Kardiologická revue - Interní medicína 1/2020 by Care Comm s.r.o.

K ARDIOLOGICK Á

revue IN TERNÍ MEDICÍNA

KARDIOVASKULÁRNÍ REHABILITACE V KLINICKÉ PRAXI Pohybová aktivita Prevence v nutričním kontextu Kardiovaskulární rizika DOPORUČENÁ OČKOVÁNÍ A VYŠETŘENÍ u osob s kardiovaskulárním onemocněním

2020 / ročník 22

Vaše srdcovka

Editorial Doba kardiokoronarovirová – jak moc v tom lítáme? A. Linhart, J. Bělohlávek II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Je vlastně velice paradoxní, jak taková malá věc jako je virus SARS-CoV-2 může položit na kolena pomalu celou planetu. Můžeme se sice uklidňovat tím, že pandemie minulosti byly daleko smrtonosnější, nejde ale jen o počty obětí, jde o ekonomický a sociální dopad. Problémy přitom nemusí mít jen chudé země. Chudoba je všudypřítomná i v těch nejbohatších zemích. Ekonomická rovnováha je velmi křehká a s nevyhnutelnými restrikcemi, které zásadně ovlivňují ekonomický a společenský život, se může socioekonomické postavení řady lidí rychle zhoršit i v zemích, jako je ta naše. Možná si kladete otázku, jak to souvisí s kardiologií. Souvisí a velmi těsně. Kromě tradičních rizikových faktorů aterosklerózy jsou to právě socioekonomické postavení a prosperita, které rovněž zásadně determinují kardiovaskulární riziko. Po mnoha letech systematického úsilí, které vedlo k významnému poklesu morbidity a mortality na srdečně-cévní onemocnění, se křivky mohou rychle obrátit směrem vzhůru. Samozřejmě nám teď na srdci leží šířící se infekce, nemocní s manifestní chorobou, dostupnost komplexní péče o ně a zachování stability celého zdravotnického systému. Bohužel, restrikce a vynucená reorganizace péče, zejména omezení elektivních kontrol, vyšetření a výkonů, mohou vést k paradoxnímu jevu. Nemocní s kardiovaskulárními chorobami mohou začít plnit čekárny urgentních příjmů a riziko, že se zde inﬁkují, bude enormní. Otázkou je, jak moc je tedy účelné omezit ambulantní provozy. Toto zdánlivě logické opatření má i další významné úskalí. Celková péče o kardiaky se nepochybně zhorší. Abychom však k tomu nemuseli přikročit, musela by být dostatečně dostupná ochrana zdravotníků kvalitními osobními ochrannými pomůckami. A jak všichni víme, tady jsme zaspali na startovní linii.

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 3

Wu-chan se všem jevil daleko a ani profesionálové z oblasti epidemiologie neměli dostatečně silný hlas a nebyli vyslyšeni, aby se stát předzásobil. Dalším neštěstím je samotná choroba jako taková. Všichni víme, že její manifestace zahrnují febrilie, respirační tíseň a rozvoj bronchopneumonie nebo ARDS. Koronární jednotky jsou ale běžnou destinací nemocných s respirační tísní. I tady je otázkou, nakolik jsou tyto jednotky vybaveny ochrannými prostředky a jak ﬂexibilní je testování nemocných, které přijímají. Problém je i v hrozbě prodlení. Ukazuje se, že v době pandemie se u nemocných s akutním infarktem myokardu negativně podepisují preventivní ochranné postupy personálu na všech časových intervalech v přednemocniční i nemocniční fázi [1]. Někteří dokonce navrhují vrátit se k trombolytické léčbě u nemocných se STEMI a daleko častěji postupovat konzervativně u pacientů s nonSTEMI, u kterých by přinejmenším vyloučení COVID-19 před koronární intervencí mělo být běžnou strategií [2]. Nesmíme zapomínat, že nemocní s COVID-19 mohou být často posíláni na kardiologická oddělení celkem legitimně. Procento nemocných s elevací troponinu je velké (až 36 % u nemocných s těžkým průběhem, asi 12 % mezi všemi případy) a někteří skutečně mohou mít projevy fulminantní myokarditidy s nutností specializované péče, vč. mechanických podpor oběhu [3–5]. Nakonec se nelze nezmínit o jistém stupni paniky, který vyvolala hypotéza, že nemocní užívající ACE inhibitory a/ nebo sartany mohou být ve vysokém riziku pro těžký průběh infekce, neboť virus vstupuje do buněk přes ACE2 receptor (mimochodem jej exprimují nejen buňky v plicích, ale i kardiomyocyty) [6]. Stávající stanovisko ESH (European Society of Hypertension) zdůrazňuje potenciální riziko

přerušování léčby těmito preparáty a tento krok nedoporučuje. Problémem je, že epidemiologická data nám moc nepomohou. Ohroženou skupinou jsou starší a jinak nemocní lidé, často trpící právě hypertenzí, srdečním selháním nebo jsou po prodělané kardiovaskulární příhodě. Tedy trpí stavy, které jsou právě indikací k podávání ACE inhibitorů a sartanů. Paradoxně se objevují i názory, že podávání sartanů by naopak mohlo být léčebným opatřením [7]. Každopádně nemáme mnoho dat, která by nás opravňovala začít manipulovat s léčbou našich nemocných jen proto, že byla vyslovena hypotetická domněnka, že by u nich průběh COVID-19 mohl být horší. Je nutno sledovat literaturu a nové poznatky. Je celkem dobře možné, že vbrzku budeme vědět víc a naše postupy přehodnotíme. Podtrženo, sečteno, jako kardiologové jsme v tom až po uši. Naše pečlivě vypracované postupy u akutních nemocných jsou v době epidemie méně efektivní. Budeme čelit přílivu nemocných s postižením myokardu a při neopatrnosti v protektivních postupech či nedostupnosti ochrany personálu může být akutní kardiologická péče ohrožena. Omezili jsme péči o ambulantní nemocné, což se časem pravděpodobně projeví nárůstem komplikací. To, co nás čeká, až pandemie pomine, je nepochybně ekonomická recese, která bude mít dopad na celkové zdraví populace a bude doprovázena nárůstem kardiovaskulární morbidity. Počet obětí COVID-19 v důsledku přímé infekce tak může být jen vrcholkem ledovce, celková bilance bude daleko tragičtější.

Literatura Seznam použité literatury je u editorialu v elektronické podobě na www.kardiologicarevue.cz.

OBSAH Co je to komplexní kardiovaskulární rehabilitace?

E. Sovová

Kardiorehabilitace v klinické praxi

R. Husár

Vliv pohybové aktivity na snížení hodnot krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí

O. Mikeš1, V. Tuka2

Možnosti kardiovaskulární prevence v nutričním kontextu

I. Mach

Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad

I. Karel, H. Skalická

Nové vzorce pro výpočet maximální spotřeby kyslíku při zátěžových testech podle registru FRIEND

M. Sovová

Nikotin, kouření a kardiovaskulární rizika – základní pojmy

E. Králíková

Novinky ve farmakoterapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí

T. Andreasová, F. Málek

EKG diagnostika prvního kontaktu v osmi krocích

D. Peřan13, P. C. Cmorej4,5, M. Nesvadba6, J. Pekara1,3, T. Bulíková7,8

Doporučená očkování pro osoby s kardiovaskulárním onemocněním

J. Dvořák

Doporučená vyšetření v infekční sérologii u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

B. Boualay

Toto číslo vychází díky laskavé podpoře společnosti

Všechny dosud publikované články naleznete na webových stránkách časopisu www.kardiologickarevue.cz

www.kardiologickarevue.cz

Co je to komplexní kardiovaskulární rehabilitace? E. Sovová Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc

Souhrn Článek popisuje základní součásti kardiovaskulární rehabilitace, kam patří nejen předpis pohybové aktivity, ale i pomoc při odvykání kouření, nastavení dietního režimu, kontrola rizikových faktorů a psychosociální podpora. Dále uvádí její indikace, kontraindikace a fáze. Klíčová slova kardiovaskulární rehabilitace – komplexní přístup – indikace – fáze

What is complex cardiovascular rehabilitation? Abstract The article describes the basic components of cardiovascular rehabilitation, which include not only prescription of physical activity, but also assistance in quitting smoking, dietary regimen, control of risk factors and psychosocial support. It also lists its indications, contraindications and phases. Key words cardiovascular rehabilitation – comprehensive approach – indication – phase

Úvod Sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO), která zahrnuje kardiovaskulární rehabilitaci (KVR), je deﬁnována jako komplexní multidisciplinární intervence za účelem zlepšení KV zdraví. Zahrnuje nejen profesionální intervenci změny životního stylu, ale i užívání farmakoterapie ke snížení rizikových faktorů KVO. Sekundární prevence, vč. KVR, je kompletní servis, který se snaží za užití behaviorálních metod ovlivnit nejen výskyt kouření, výběr zdravé stravy a pohybovou aktivitu, ale i efektivně kontrolovat krevní tlak (TK), hladiny lipidů a glykemie [1]. V poslední době se ukazuje beneﬁt preventivních center (PC), nicméně podle literatury méně než 30 % pacientů po KV příhodě je zařazeno do těchto programů. Důvodů je několik, nejčastější je neodeslání pacienta do PC.

tervence. Rizikoví pacienti (klinická nestabilita, srdeční selhání NYHA III–IV, po srdeční transplantaci, se srdeční náhradou) jsou hospitalizování v nemocnici. Stabilní pacienti rehabilitují během prvních 3–6 měsíců, nejméně 8–12 týdnů ambulantně nebo v domácím modelu. Fáze 3 – dlouhodobá. KVR – preventivní a opatření KVR v ambulanci nebo komunitě. Základní prvky v KVR jsou uvedeny v tab. 1.

Fáze 1 – časná. Jde o intervenci během pobytu v nemocnici. Fáze 2 – klinická stabilizace. Jedná se o rizikovou stratiﬁkaci a podporu dlouhodobé in-

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 5– 7

Zhodnocení stavu pacienta, vč. medikace 

  

Indikace ke kardiovaskulární rehabilitaci (během posledních 12 měsíců)      

Fáze kardiovaskulární rehabilitace

Pacienti mají být indikováni ke KVR buď v nemocnici, nebo pokud příhodu prodělali během minulého roku a neprodělali KVR, tak co nejdříve.

 

Ischemická choroba srdeční Kardiochirurgická operace nebo intervence Chronické srdeční selhání Srdeční transplantace Diabetes mellitus a metabolický syndrom Ischemická choroba dolních končetin, vč. stavu po operaci Pacient se srdeční náhradou Pacient s implantovaným kardiostimulátorem (PM), implantabilním kardioverter-deﬁbrilátorem (ICD) a srdeční resynchronizační léčbou (CRT)

  

 

Anamnéza (rizikové faktory, komorbidity, psychosociální stres, pracovní anamnéza) Symptomy, vč. hodnocení NYHA nebo CCS Adherence a selfmonitoring Fyzikální vyšetření EKG Zobrazovací metody (echokardiografie aj.) Laboratorní vyšetření (krevní obraz, minerály, ledvinné a jaterní funkce, glykemie, glykovaný hemoglobin, cholesterol, LDL, HDL cholesterol, triglyceridy) Zhodnocení dosavadní pohybové aktivity Zátěžový test symptom limited (výjmečně submaximální) Edukace Formulovat cíle

Doporučení pohybové aktivity Pohybová aktivita snižuje celkovou a KV mortalitu, zlepšuje zdatnost a zlepšuje mentální

Co je to komplexní kardiovaskulární rehabilitace?

Tab. 1. Základní prvky komplexní kardiovaskulární rehabilitace. zhodnocení stavu pacienta vč. medikace

obsah nasycených MK < 10 % celkového energetického příjmu, náhrada polynenasycenými MK

doporučení pohybové aktivity

snížit příjem trans MK na minimum (< 1 % celkového energetického příjmu z přírodních potravin)

předpis tréninku

příjem soli pod 5 g/den

doporučení diety/výživy

30–45 g vlákniny denně, zejména z celozrnných obilovin

kontrola hmotnosti

≥200 g ovoce denně (2–3 porce)

kontrola hladiny lipidů

≥200 g zeleniny denně (2–3 porce)

monitoring krevního tlaku a jeho terapie

1–2× týdně ryba

odvykání kouření

alkohol do 20g/den u mužů, 10 g/den žen

doporučení pracovních aktivit

omezovat spotřebu sladkých nápojů a alkoholických nápojů

psychosociální podpora

zdraví, dále má pozitivní vliv na rizikové faktory (hypertenze, LDL cholesterol, tělesnou hmotnost, diabetes mellitus 2. typu) [2,3]. Kardiorespirační zdatnost, měřená pomocí maximální spotřeby kyslíku, je pravděpodobně lepší prediktor mortality, než „klasické“ rizikové faktory [4]:  zvyšovat pohybovou aktivitu během dne – minimum 2,5 hod/týden střední aerobní aktivity, v délce nad 10 min, nejlépe 4–5 dní/týdnu.

Předpis tréninku Předpis tréninku (podkategorie pohybové aktivity, která je plánovaná, strukturovaná, po určitou dobu) má zahrnovat zhodnocení současné pohybové aktivity, výběr aktivit, které pacienta baví a které může zahrnout do denní rutiny a dále předpis FITT – frekvence, intenzita, trvání pohybové aktivity a typ pohybové aktivity:  frekvence 4–5× týdně;  intenzita 50–60 % maximálního výkonu nebo VO2 max, postupně zvyšovat; převážně pod ventilačním (anaerobním) prahem;  typ pohybové aktivity – kombinace aerobního a odporového tréninku (2×/týdně), ﬂexibilita, balance;  trvání 10–60 min. Všichni pacienti s prokázanou ischemickou chorobou srdeční musí být hodnoceni individuálně, a to s ohledem na přítomnost zátěžově vyvolané ischemie, zátěžově vyvolaných arytmií, přítomnosti myokardiální dysfunkce, typu a úrovni sportovní soutěže, tělesné zdatnosti a přítomnosti rizikových faktorů [5].

Tab. 2. Doporučení dietních opatření u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním.

30 g nesolených ořechů denně

MK – mastné kyseliny

Tab. 3. Krátká intervence k nekuřáctví. ASK – PTÁT SE

ptát se při každé příležitosti na kuřáctví a zaznamenat do dokumentace

ADVISE – PORADIT

jasně doporučit kuřákům přestat

ASSESS – POSOUDIT

posoudit závislost a ochotu přestat

ASSIST – POMOCI

pomoci kuřákům, co chtějí přestat (stanovit den D, behaviorální přístup, farmakoterapie)

ARRANGE – PLÁNOVAT

plánovat kontroly

Na základě vyšetření pak pacienty rozdělíme na pacienty:  s nízkou pravděpodobností zátěží vyvolané nežádoucí kardiální události  vysokou pravděpodobností zátěží vyvolané nežádoucí kardiální události.

Strava a dietní opatření Stravovací zvyklosti ovlivňují riziko KVO stejně jako riziko nádorů. Energetický příjem má být upraven tak, aby se udržela „zdravá hmotnost“tj. BMI mezi 20–25 kg/m2. Při zdravé dietě není třeba používat žádné potravní doplňky. Doporučení pro zdravou stravu je uvedeno v tab. 2. V poslední době se objevují práce, které ukazují negativní vliv požívání alkoholu i v malém množství, a tak je ke zvážení doporučení abstinence [6].

Kontrola hmotnosti Cílem je dosáhnout přiměřenou hmotnost (BMI 18,5–24,9 kg/m2). Měřit obvod pasu, pokud je větší než 80 cm u žen a 84 u mužů, tak zahájit terapii metabolického syndromu. Doporučujeme redukovat 5–10 % hmotnosti za 6 měsíců.

Kontrola hladiny lipidů Dosažení cílových hodnot podle platných doporučení

Monitoring krevního tlaku a jeho terapie Hodnocení TK v klidu a v zátěži. Dosažení cílových hodnot podle platných doporučení.

Kouření Kouření zvyšuje 10leté riziko fatální KV příhody 2násobně a relativní riziko u kuřáka mladšího 50 let je 5× vyšší než u nekuřáka. Proto je zanechání kouření v současné době nejvíce nákladově-efektivní strategie prevence KVO. Máme silnou evidenci na to, že nejúčinnější je krátká intervence (5A-5P) s doporučením přestat kouřit, spojená s doporučením náhradní nikotinové terapie (náplasti, žvýkačky, apod.) a farmakoterapie (bupropion, vareniclin) spojená s dalším sledováním a podporou pacienta. Elektronické cigarety mohou pomoci v zanechání kouření, ale musí podléhat stejným pravidlům pro tržní restrikci jako cigarety. Pa-

www.kardiologickarevue.cz

Co je to komplexní kardiovaskulární rehabilitace?

sivní kouření zvyšuje riziko KVO, proto musíme nekuřáky cíleně chránit. Krátká intervence je uvedena v tab. 3 [7].

Práce byla vytvořena v rámci projektu Univerzity Palackého IGA_LF_2019_028.

Literatura

Změna chování a psychosociální faktory Pro změnu chování a udržení změny jsou doporučovány kognitivně behaviorální přístupy. Do procesu má být zapojen multidisciplinární tým (lékař, sestra, dietolog, psycholog). Základní úlohu hraje stanovení realistických cílů spolu se selfmonitoringem změny chování (strava, pohybová aktivita, trénink relaxace, optimální hmotnost a u kuřáků odvykání kouření). [3]. Léčba psychosociálních rizikových faktorů může snížit výskyt psychosociálního stresu, depresí a anxiety. Pro speciální psychologické intervence je doporučováno použití různých programů pro snížení stresu, meditace, autogenní trénink, biofeedback, dýchání, jóga a svalová relaxace [3].

Doporučení pracovních aktivit Podpora návratu do pracovního procesu.

1. Piepoli MF, Corrà U, Adamopoulos S et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol 2014; 21(6): 664–681. doi: 10.1177/2047487312449597. 2. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004; 116(10): 682–692. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.01. 009. 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the ESC and other Societies on cardiovascular disesase prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37(29): 2315–2381. doi: 10.1093/eurheartj/ ehw106. 4. Ross R, Blair SN, Arena R et al. Importance of assessing cardiorespiratory ﬁtness in clinical practice:

a case for ﬁtness as a clinical vital sign: a scientiﬁc statement from the american heart association. Circulation 2016; 134(24): e653–e699. 5. Borjesson M, Dellborg M, Niebauer J et al. Recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J 2019; 40(1): 13–18. doi: 10.1093/eurheartj/ehy 408. 6. Wood AM, Kaptoge S, Butterworth AS et al. Risk thresholds for alcohol consumption: combined analysis of individual-participant data for 599 912 current drinkers in 83 prospective studies. Lancet 2018; 391(10129): 1513–1523. doi: 10.1016/S0140-6736(18)30134-X. 7. Králíková E, Češka R, Pánková A et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitř Lék 2015; 61 (5 Suppl 1): 1S4–1S15. Doručeno do redakce: 30. 10. 2020 Přijato po recenzi: 10. 11. 2020

prof. MU Dr. Eliška Sovová, Ph.D, MBA www.fnol.cz eliska.sovova@fnol.cz

www.e-interna.cz Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 5– 7

Kardiorehabilitace v klinické praxi R. Husár Odborný léčebný ústav pro kardiorehabilitaci, Lázně Teplice nad Bečvou

Souhrn Význam kardiorehabilitace se poslední dobou zvyšuje a kardiorehabilitace se stává nedílnou součástí sekundární a de facto i primární prevence heterogenní populace pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Pojem kardiorehabilitace v sobě zahrnuje časnou kardiorehabilitaci, která navazuje na kardiochirurgický výkon, dále kardiorehabilitaci pacientů po prodělaném infarktu myokardu a pacientů s chronickým srdečním selháním. Kardiorehabilitace představuje významný ekonomický beneﬁt ve smyslu snížení rizika rehospitalizace rizikových pacientů a významnou měrou přispívá k redukci kardiovaskulární mortality, zejména v sekundární prevenci. Klíčová slova kardiorehabilitace – infarkt myokardu – srdeční selhání

Cardiorehabilitation in clinical practice Abstract The importance of cardiorehabilitation has been increasing recently and cardiorehabilitation has become an integral part of the secondary and de facto primary prevention of a heterogeneous population of patients at high cardiovascular risk. The term ‘cardiorehabilitation’ includes early cardiorehabilitation following cardiac surgery, cardiorehabilitation of patients after myocardial infarction and patients with chronic heart failure. Cardiorehabilitation represents a significant economic benefit in terms of reducing the risk of rehospitalisation of at-risk patients and contributes significantly to reducing cardiovascular mortality, particularly in secondary prevention. Key words cardiorehabilitation – myocardial infarction – cardiac failure

Úvod Kardiovaskulární onemocnění (KVO) představují z populačního hlediska značnou ekonomikou zátěž. V souvislosti s aktuálním demograﬁckým trendem se jeví jako nezbytné vypracovaní nových aktivních postupů k prevenci KVO. Efektivní přístup k prevenci těchto onemocnění se jeví jako aditivní i v prevenci nádorových onemocnění, což z populačního hlediska může vést v širším měřítku i k nižší ﬁnanční náročnosti léčby daných onemocnění. Dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistky ČR bylo v roce 2016 v ČR celkem 2,37 milionu ukončených případů hospitalizace a meziroční pokles činil 13,8 tisíc případů (0,6 %). Vzhledem k výraznému poklesu průměrné ošetřovací doby – téměř o polovinu z 11,8 dne v roce 1992 až na současných 6,2 dne – se celkový objem poskytované lůžkové péče v nemocnicích z hlediska počtu ošetřovacích dní snížil v průběhu celého období již více než o třetinu [1].

Nejvíce hospitalizací (17,2 %) proběhlo na interních odděleních s průměrnou ošetřovací dobou 6,3 dne. Z hlediska objemu poskytované péče v počtu ošetřovacích dní, nejvýznamnějším a počtem případů druhým nejčetnějším důvodem pro hospitalizaci byly nemoci oběhové s průměrnou ošetřovací dobou 7,6 dne. Pacienti byli především hospitalizováni pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS) (19,1 %), z toho 7,8 % činil infarkt myokardu (IM), dále jiné choroby srdeční (35,5 %), cévní nemoci mozku (16,7 %), ateroskleróza (8,4 %), žilní městky dolních končetin (5,0 %) a arteriální hypertenzi (4,7 %). Nejčastěji končily úmrtím hospitalizace pro cévní nemoci mozku, a to v 9,7 % případů. Cévní nemoci mozku se zároveň vyznačovaly výrazně nadprůměrnou ošetřovací dobou 12,9 dne. Z celkového počtu hospitalizovaných pro nemoci oběhové soustavy bylo operováno 14,7 % pacientů a 5,3 % zemřelo [1]. Výše zmíněná fakta by měla v klinické praxi vést v aktivním přístupu preventivní medi-

cíny k pacientům, s nimiž se každodenně setkáváme v našich ordinacích.

Metodika provádění kardiorehabilitace U nemocných po prodělané KV příhodě na podkladě aterosklerózy pracujeme s faktem vysoké pravděpodobnosti recidivy další KV příhody, tedy s faktem nutnosti akcentace sekundární prevence, resp. modiﬁkace životního stylu s farmakologickou intervencí dle současných doporučení. Nicméně i u jedinců, kteří zatím neprodělali žádnou KV příhodu a nemají žádné příznaky, ani subklinicky probíhající aterosklerózy, pracujeme s konceptem predikce KV rizika [2]. Přístup k prevenci KVO by měl být kontinuální, celoživotně vnímaný proces, především z pozice populačního modelu prevence těchto onemocnění [2]. V našem Odborném léčebném ústavu pro kardiorehabilitaci v Teplicích nad Bečvou jsou pacienti stratiﬁkováni většinou v populaci s velmi vysokým KV rizikem společně s popu-

www.kardiologickarevue.cz

Kardiorehabilitace v klinické praxi

Tab. 1. Srovnání odléčených pacientů v OLÚ a KLP v jednotlivých indikacích. rok

OLÚ

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

celkem

1 251

1 180

1 045

1 161

1 271

1 292

1 145

8 345

rok indikace

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

celkem

I/1

226

II/1

101

100

572

II/2

699

709

698

691

701

631

624

4 753

II/3

516

845

799

635

552

523

440

4 310

II/4

366

II/5

II/6

529

594

629

597

565

2 966

II/7

500

693

149

1 387

II/8

102

240

229

166

175

1262

II/9

OLÚ – Odborný léčebný ústav pro kardiorehabilitaci, Lázně Teplice nad Bečvou; KLP – pacient v režimu komplexní lázeňské léčby

lací ve vysokém KV riziku. Jedná se o populaci pacientů, kde je již nutná prakticky vždy farmakologická terapie hyperlipoproteinemie, která je rizikovým faktorem ICHS a dalších nemocí. Struktura populace našich pacientů v závislosti na pohlaví potvrzuje výsledky zahraničních autorů, kteří dokumentují cca třetinový podíl žen a dvoutřetinový podíl mužské populace, která participuje na kardiorehabilitaci v časném pooperačním období [3]. Při daném demograﬁckém vývoji populace samozřejmě evidujeme i seniory ve vyšším věku nad 80 let, kde musíme přísně individualizovat cíle kardiorehabilitace, které jsou limitovány hlavně biologickým stavem pacientů. Ve světle medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine – EBM) je často právě vysoký věk vyřazovacím kritériem mnohých klinických studií. Farmakoterapie v této skupině populace pacientů nemá tak robustní data z velkých klinických studií jako jiné populace pacientů. Přes tento fakt naprostá většina populace umírá na komplikace KVO a výjimkou nejsou ani senioři ve vyšším věku nad 80 let s recidivujícimi IM, resp. opakovanou kardiochirurgickou operaci i ve vyšším věku [4]. Kardiorehabilitace s akcentací pohybové aktivity je bezpečná pro pacienty za podmínek zachování možnosti časné deﬁbrilace na pracovišti [5]. Skupiny pacientů, kteří nejvíc pro-

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 8– 12

fitují z kardiorehabilitace, se kumulují hlavně ze skupin pacientů po kardiochirurgických výkonech, po koronárních angioplastikách, dále s arteriální hypertenzí, po transplantaci srdce, po implantaci trvalé kardiostimulace s možností resynchronizační terapie, event. defibrilace, resp. u pacientů s kombinovanými KV riziky [6]. Některé práce benefitní efekt kardiorehabilitace ve smyslu redukce mortality relativizují v populaci pacientů po prodělaném IM. Limitací této práce je právě vyloučení starších fragilních pacientů a pacientů se závažnými komorbiditami, kteří daný výsledek mohly ovlivnit [7]. Jedním z příznivých efektů balneologických procedur během kardiorehabilitace je využití unikátního přírodního minerálního zdroje formou celkové vodní uhličité lázně, která využívá vazodilatační účinek oxidu uhličitého indukující vytvoření vazodilatačního kožního erytému a pokles periferního odporu (rozšíření arteriol, přesunutí krve na periferii, zvýšení svalového prokrvení), který má za následek pokles jak systolického, tak i diastolického krevního tlaku (TK) se zvýšením minutového srdečního výdeje o cca 30–50 %. Jako další benefitní účinek se jeví zvýšení natriurézy, pokles sérové hladiny adrenalinu a noradrenalinu s poklesem plazmatické hladiny reninu a inhibicí systému renin aldosteron [8].

U pacientů, kteří se snaží přestat kouřit, indikujeme opakovanou intervenci stran odvykání kouření. V rámci snahy o zvýšení adherence pacienta k režimovým opatřením jsou pro pacienty organizovány edukační přednášky o hlavních zásadách sekundární prevence ICHS, dále o hlavních zásadách stravování i pohybové aktivit. Na závěr pobytu, v rámci zvýšení adherence k terapii je pacient vybaven i písemným rozpisem medikace s poučením o medikaci, což zvyšuje šanci na lepší spolupráci pacientav ambulantním režimu klinických kontrol. Od 1. 1. 2015 došlo ke změně indikačního seznamu pro lázeňskou péči pro dospělé, kde dochází k omezení péče pro pacienty zejména v sekundární prevenci po prodělaném IM indikace II/2, resp. indikace II/1 symptomatická ICHS, bez možnosti opakování kardiorehabilitačního pobytu na danou indikaci. Především u rizikové populace pacientů po prodělané perkutánní koronární angioplastice (indikace II/7) je zaznamenán výrazný pokles v meziročním srovnání od 1. 1. 2013 do současnosti (tab. 1).

Adherence k rehabilitaci Ovlivnění chování populace nemocných pacientů stran změny životního stylu je proces s omezenou efektivitou. Např. v americké populaci u skupiny pacientů s dokumentovanou intervencí bylo jen 5 % populačního vzorku schopno změnit tři životní návyky současně, tj. kouření, dietní a pohybový režim. Jako možný příklad inovativního přístupu ke změně životních návyků pacientů je nabídnout pacientovi modul parciální změny, který má lepší výsledky [9]. Jako další důležitý fakt se jeví pokles adherence k léčbě hypertenze v časovém rámci 2 let na 50 %, což může znamenat alarmující fakt, že naši pacienti v průběhu času přestávají příznivě adherovat k medikaci a dostávají se do skupin populace pacientů s vyšším KV rizikem [10], což de facto potvrzuje i práce srbských autorů, kteří srovnávali beneﬁt v období kardiorehabilitace v ambulantním režimu. Dokumentovali zlepšení funkčních parametrů během kardiorehabilitace, nicméně v delším časovém rozmezí docházelo postupně ke zvyšování hladiny glykemií a sérového LDL cholesterolu jako dalšího robustního markeru stratiﬁkace KV rizika pacienta [11]. Výsledky kardiorehabilitace ve smyslu zlepšení dlouhodobé prognózy potvrzuje i práce amerických autorů v jejich retrospektivní

Kardiorehabilitace v klinické praxi

analýze pacientů po prodělaném aortokoronárním bypassu (celkem 846 osob). Tato práce dokumentuje redukci relativního rizika celkové mortality o 46 % a redukce absolutního rizika mortality o 12,7 % bez závislosti na věku [12].

Časná kardiorehabilitace u pacientů po akutním IM Z kardiorehabilitace proﬁtuje prakticky každý pacient. Existují skupiny nemocných, kteří z ní mají zisk největší. Jedná se zejména o pacienty po akutním IM, po přestálém akutním koronárním syndromu, po revaskularizaci myokardu ať už katetrizační (PCI) nebo kardiochirurgické (CABG), po výkonech na srdečních chlopních nebo na hrudní aortě. Mezi další nemocné patří osoby s arteriální hypertenzí, se stabilizovanými formami chronického srdečního selhání (SS) (do stupně NYHA III), rovněž pacienti po transplantaci srdce [13]. Časnou posthospitalizační fázi po prodělaném IM chápeme jako ambulantně řízený trénink v kombinaci s individuálním domácím tréninkem a lázeňskou léčbou v délce 28 dní. Mělo by se jednat o aditivní efekt kardiorehabilitace v sekundární prevenci nemocných pacientů. Pro ambulantní trénink jsou pacienti rozděleni do tří skupin – pacienti s nízkým, středním a vysokým rizikem. Mezi hodnotící parametry patří funkce levé komory (LK) (stanoveno jako ejekční frakce – EF) a kategorizace rizika pacienta [14] (tab. 2). Intenzita zátěže musí být pro požadovaný efekt tréninku dostatečná, nesmí pacienta ohrožovat a měla by se blížit anaerobnímu prahu. Pro stanovení optimální intenzity zátěže používáme tréninkovou tepovou frekvenci, jejíž hodnotu můžeme určit:  z procenta maximální spotřeby kyslíku – stanovuje se spiroergometricky (na základě relativně lineární závislosti spotřeby kyslíku a tepové frekvence – TF)  z procenta tepové rezervy – ve výpočtu ﬁguruje maximální TF (TFmax) a klidová TF (KTF). Vztah na výpočet tréninkové tepové frekvence (TTF):

v časovém horizontu 60–90 min. Záleží samozřejmě na individualitě pacienta. U pacientů s klidovou dušností (NYHA IV), u kterých je fyzická aktivita obecně problematická se iniciálně jedná spíše o komplex dechových cvičení a nácviku zvládání běžných denních činností. Před začátkem fyzické aktivity je nutno změřit TK a TF a všímat si klinického stavu pacienta a jeho subjektivní reakci na fyzickou zátěž. Měření TK a TF se provádí i během aerobní části cvičební jednotky a bezprostředně po ní, u rizikovějších pacientů je možnost napojení pro stálou kontrolu na monitor.

Charakteristika jednotlivých částí cvičební jednotky

Rozdělení tréninkové jednotky

Zahřívací část – obsahuje cvičení menší intenzity o délce trvání 10–15 min; má význam v prevenci KV i muskuloskeletálních poškození – zlepšuje prokrvení a tonus kosterních svalů, zvyšuje metabolizmus potřebný k následné anaerobní aktivitě, také zlepšuje přechod z klidu do plného zatížení; vhodnými aktivitami jsou dynamická rozcvička, strečink, pomalejší chůze, cviky udržující potřebný rozsah pohybů v kloubech apod. Aerobní trénink – tvoří stěžejní část cvičební jednotky, pacienti většinou využívají k cvičení rotoped nebo běžící pás (u těchto strojů je často funkce kontroly zátěže, TK a TF), může se cvičit kontinuálně nebo i intervalově; jinou možností je kruhový trénink, při kterém se mohou využít i jiné typy trenažéru, např. kolo, steeper, vesla atd. – tady pacient střídá trenažéry po 10–15 min a trénuje vytrvalost i sílu. Relaxační část – obsahuje strečinkové cviky či pomalou chůzi na správné vyladění organizmu po zátěži (pozvolný návrat TK a TF ke klidovým hodnotám tak brání hypotenzi a kolapsovým stavům, též zlepšuje odvod přebytečného tepla, urychluje odbourávání laktátu z krevní plazmy i nebezpečí škodlivých účinků pozátěžového vzestupu katecholaminů v plazmě). Silový trénink – je vhodný v rámci prevence svalové atrofie, zařazuje se po 14 dnech aerobního tréninku, zařazuje se aspoň 2× týdně po 3 cvicích; silová cvičení mají svá speciﬁka – pacient cvičí pomalu, plynule, nezadržuje dech, čas cvičení střídá čas odpočinku (po 30 s), pacient necvičí s maximálním úsilím apod. (kontrola TK a TF zůstává).

Tréninková jednotka se dělí na 3 (nebo 4) části. Zahřívací (warm-up) část, aerobní trénink, relaxační (cool-down) část a silový trénink. Celkové trvání jedné tréninkové jednotky se pohybuje

V konečném důsledku kardiorehabilitace po prodělaném IM dokumentuje zlepšení funkčních parametru ve smyslu zlepšení EF LK, sní-

TTF = (TFmax – KTF) × 0,7(0,8) + KTF (procenta tepové rezervy jsou zvýrazněna).

žení rizika rekurence anginy pectoris, zlepšení i funkční klasiﬁkace NYHA. Po fyzickém tréninku bylo pozorováno snížení anginózních obtíží, a to s větším efektem, než při léčbě betablokátory [15]. To jistě souvisí i s pozorováním zlepšené perfuze myokardu prokázané při thaliové scintigraﬁi [16]. Snížení TK po pravidelné zátěži je známo již delší dobu a je opětovně prokazováno. U pacientů, kteří podstoupili kardiorehabilitaci, byl popsán menší výskyt ektopických komorových aktivit než u těch, kteří netrénovali [17]. Příznivý metabolický efekt byl již rovněž prokázán v mnoha oblastech. Dochází ke zlepšení lipidového spektra se vzestupem HDL cholesterolu, k poklesu celkového a zejména LDL cholesterolu

Časná kardiorehabilitace u pacientů po kardiochirurgickém výkonu V této skupině nemocných je výraznou limitací hojení jizvy stereotomie, resp. jizev po odběrech žilních štěpů, zvláště ve vyšším věku, kde dochází k progresi dekondice, zvláště u fragilních seniorů. Iniciálně je nutná úprava a individualizace kardiorehabilitace pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta. Rehabilitace se zaměřuje na nácvik mobilizace pacientů s dopomocí a prevencí komplikujícícho pádu. Jako přínosné hodnotíme miniinvazivní přístupy kardiochirurgických výkonů u seniorské populace, které umožňují akcentovat a urychlit kvalitu prováděné kardiorehabilitace např. u pacientů po náhradě aortální chlopně z ministernotomie, po katetrizačně implantované aortální chlopni (TAVI), event. arteriální revaskularizaci myokardu, po endoskopicky provedenému odběru žilních štěpů z dolních končetin, které umožňují rychlejší zahájení balneologických procedur a kardiorehabilitace.

Pooperační komplikace časné kardiorehabilitace V období časné kardiorehabilitace jsou registrovány relativně nejčastěji komplikace ve smyslu registrace paroxysmální fibrilace/flutteru síní (cca 30 % našich pacientů). Jako etiopatogenetický podklad se zvažuje oxidativní stres v síních, systémová zánětlivá reakce po kardiochirurgickém výkonu, vysoký tonus sympatiku jako reakce organizmu na kardiochirurgický výkon [18], často s nutností eskalace antiarytmické terapie a zhodnocení dalšího benefitu antiagregační, resp. antikoagulační terapie se zvážením individuálního krvácivého rizika jednotlivého pacienta.

www.kardiologickarevue.cz

Kardiorehabilitace v klinické praxi

Tab. 2. Stanovení rizika u nemocných po IM. nízké riziko

střední riziko

vysoké riziko

≥ 45 %

31–44 %

30%

klinické projevy

bezklidové nebo zátěžové ischemie bez arytmie

známky ischemie při větším stupni zátěže (> 100 W)

komorové arytmie pokles TK > 15 mm Hg při zátěži IM komplikovaný srdečním selháním výrazné projevy ischemie

zátěžová kapacita

> 100 W (> 6 METs)

< 100 W (< 6 METs)

–

IM – infarkt myokardu; EF – ejekční frakce levé komory; TK – krevní tlak; MET – metabolické ekvivalenty

sokým KV rizikem bez závislosti na věku. Je nedílnou součástí nefarmakologické léčby pacientů s ICHS, po cévní mozkové příhodě, po IM s kardiometabololickým syndromem, zvláště u opakovaných pobytů. Kardiorehabilitace musí probíhat dlouhodobě s cílem maximalizování benefitního efektu kardiorehabilitace u této rizikové populace. Nadále nám však chybí další randomizované studie, které by dále lépe stratifikovaly definovanou heterogenní populaci pacientů s cílem zlepšit jejich prognózu zejména v delším časovém horizontu.

Literatura Klinický stav pacientů po kardiochirurgickém výkonu je charakterizován nutností častějších echokardiograﬁckých kontrol v souvislosti s časnou diagnostikou komplikujícího rozvoje postkardiotomického syndromu, dále možností recidivujících pleurálních výpotků, event. komplikujícího krvácení s nutností časné diagnosticky a odeslání daného pacienta na kardiochirurgické pracoviště. Dalším faktorem zůstává časná diagnostika a ovlivnění časných komplikací jako jsou např. zánětlivé komplikace ve smyslu infektu dýchacích cest/akutní exacerbace chronické obstrukční bronchitidy u pacientů s plicním postižením, dále diagnostika lokálních komplikací po invazivních vstupech (jako je např. diagnostika AV ﬁstuly, pseudoaneuryzma po TAVI, žilní trombóza dolních končetin atd.)

Kardiorehabilitace pacientů s chronickým srdečním selháním V současné době se pacienti se základní diagnózou chronického SS (CHSS) stávají dominantní skupinou populace pacientů na našem pracovišti i vzhledem k narůstající incidenci této nemoci v naší populaci. Odhaduje se, že incidence SS v ČR je kolem 0,4 %, což prakticky znamená cca 40 000 nových případu ročně. Navzdory pokroku v léčbě a diagnostice je prognóza tohoto onemocnění nepříznivá. Z hlediska lázeňské léčby je důležitý fakt komplexního přístupu k této rizikové populaci nemocných s uplatněním kombinace nefarmakologických a farmakologických přístupů a uplatněním personalizovaného přístupu k terapii. Metaanalýza studií zabývajících se tréninkem u pacientů s CHSS a systolickou dysfunkcí LK s EF < 35 % (ExTraMATCH), zahrnula 801 pacientů. Aerobním tréninkem se snížilo riziko mortality pacientů o 35 % (p < 0,05)

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 8– 12

a kombinovaný cíl rizika mortality nebo hospitalizací o 28 % (p < 0,05). Jako klíčový prvek k dosažení pozitivního efektu tréninku je vnímaná adherence pacientů [19]. Na trh se postupně dostávají nové léky s příznivými morbidními a mortalitními daty, které se snažíme rovněž uplatňovat u těchto pacientů. V praxi se však setkáváme s heterogenní skupinou pacientů v různém stadiu fyzické výkonnosti, která je limitována nejenom sníženou systolickou nebo diastolickou funkcí LK, ale rovněž taky stavem pohybového aparátu a výraznou dekondicí. Iniciálně během časného období kardiorehabilitace se snažíme individualizovat přístup u takové skupiny nemocných s akcentem na stratiﬁkaci výkonnosti daného pacienta a sledování základních hemodynamických parametrů během kardiorehabilitace. Samozřejmostí je echokardiograﬁcké vyšetřeni, vyšetření zátěžovým testem, event. spiroergometrií se stanovením základních funkčních parametrů. Během pobytu opakovaně titrujeme terapii CHSS, arteriální hypertenze, hyperlipoproteinemie do maximalizovaných dávek pro pacienta. Cílem pohybové terapie pacientů po kardiochirurgických výkonech je zvýšení kardiopulmonálních rezerv pacienta [20]. Během kardiorehabilitace je pacientovi monitorována TF před i po zátěži, dále pravidelně absolvuje monitorovanou ergometrii limitovanou doporučenou TF a doporučenou zátěži, dle výsledku zátěžového testu. U pacientů po prodělané recentní perioperační cévní mozkové příhodě je nastavována individuální rehabilitace v kombinaci s intervencí ergoterapeuta dle klinické potřeby pacienta.

Závěr Kardiorehabilitace zůstává důležitou součásti prevence i léčby populace u pacientů s vy-

1. ÚZIS. Hospitalizace v nemocnicích ČR v roce 2016. Dostupné na: https://www.uzis.cz/sites/default/files/knihovna/hospit2016_text.pdf. 2. Rosolová H a kol. Preventivní kardiologie v kostce. Praha: Axonite CZ 2013: 38. 3. Feola M, Garnero S, Daniele B et al. Gender differences in the eficacy od cardovascular rehabilitation in patients after cardiac surgery procedures. J Geriatr Cardiol 2015; 12(5): 575–579. doi: 10.11909/j. issn.1671-5411.2015.05.015. 4. Rosengren A. Better treatment and improved prognosis in elderly patients with AMI: but do registers tell the whole truth? Eur Heart J 2012; 33(5): 562–563. doi: 10.1093/eurheartj/ehr364. 5. Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation programmes. JAMA 1986; 256(9): 1160–1163. doi: 10.1001/jama.256.9.1160. 6. Lavie CJ, Milani RV, Littman AB. Benefits of cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary prevention in the elderly. J Am Coll Cardiol 1993; 22(3): 678–683. doi: 10.1016/0735-1097(93)90176-2. 7. West RR, Jones DA, Henderson AH. Rehabilitation after myocardial infarction trial (RAMIT): multi-centre randomised controlled trial of comprehensive cardiac rehabilitation in patients following acute myocardial infarction. Heart 2012; 98(8): 637–644. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300302. 8. Jandová D. Balneologie. Praha: Grada 2009: 15. 9. Miller RR, Sales AE, Kopjar B et al. Adherence to heart-healthy behaviors in a sample of the U.S. population. Prev Chronic Dis 2005; 2(2): A18. 10. Cramer JA, Roy A, Burrell A et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health 2008; 11(1): 44–47. doi: 10.1111/j.1524-4733.2007.00213.x. 11. Spiroski D, Andjić M, Stojanović O et al. Very short/short-term benefit of inpatient/outpatient cardiac rehabilitation programs after coronary artery bypass grafting surgery. Clin Cardiol 2017; 40(5): 281–286. doi: 10.1002/clc.22656. 12. Pack QR, Goel K, Lahr BD et al. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery: a community-based study. Circulation 2013; 128(6): 590–597. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.001365. 13. Stewart KJ. Role of exercise training on cardiovascular disease in persons who have type 2 diabetes and hypertension. Cardiol Clin 2004; 22(4): 569–586. doi: 10.1016/j.ccl.2004.06.007.

Kardiorehabilitace v klinické praxi

14. Chaloupka V, Siegelová J, Špinarová L et al. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006; 48(7–8): K127–K145. 15. Todd I, Ballantyne D. Antianginal eﬃcacy of exercise training: a comparison with betablockade. Br Heart J 1990; 64(1): 14–19. doi: 10.1136/hrt. 64.1.14. 16. Schuler G, Hambrecht R, Schlierf G et al. Myocardial perfusion and regression of coronary artery disease in patients on a regime of intensive physical exercise and low fat diet. J Am Coll Cardiol 1992; 19(1): 34–42. doi: 10.1016/0735-1097(92)90048-r.

17. Liu Z, Gu H, Dai Q et al. Exercise exerts its beneficial effects on acute coronary syndrome: clinical evidence. Adv Exp Med Biol 2017; 1000: 9–29. doi: 10.1007/978-981-10-4304-8_2. 18. Čihák R, Haman L, Táborský M et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor Vasa 2016; 58: e636–e683. 19. Piepoli MF, Davos C, Francis DP et al. Exercise training meta-analysis of trials in patiens with chro-

nic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 2004; 328(7433): 189–196. doi: 10.1136/bmj.37938.645220.EE. 20. Kolář P et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén 2009: 574. Doručeno do redakce: 10. 12. 2019 Přijato po recenzi: 6. 1. 2020

MU Dr. Roman Husár www.ltnb.cz r.husar@ltnb.cz

MEDICÍNA NA VLASTNÍ OČI IO ST U D N A Í MEDIC

ch otázká ořad o p í n s u Disk e v ČR tní péč zdravo

Ž I V OT Ó Z O U N S DIAG

čba a její lé ta Nemoc očima pacien ě n primár

FO R U

ráč ovými h č lí k s w Intervie o systému íh n t o v a r zd

LNÍ AKTUÁ VKY Ě PŘÍSP í odajstv

rav sové zp t Kongre nou veřejnos r o b d pro o

ČESKÁ VÁ! E S Á H L E D N . : S V Ě TO Z , VĚDA . rojektů jných p

adě í vědci avení n Předst h pracují češt ýc na kter

www.terapie.tv

www.kardiologickarevue.cz

Vliv pohybové aktivity na snížení hodnot krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí O. Mikeš1, V. Tuka2 1 2

III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze Centrum zátěžové kardiologie, 2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Pohybovou aktivitu (PA) řadíme společně s dietními opatřeními a redukcí hmotnosti mezi základní nefarmakologická opatření při léčbě arteriální hypertenze. Na základě observačních studií je prokázáno, že muži a ženy, kteří se pravidelně věnují PA, mají o 24 % a 27 % nižší riziko kardiovaskulárního onemocnění, oproti jedincům, kteří žádnou aktivitu nevykonávají. Pravidelná PA je při léčbě arteriální hypertenze stejně účinná jako farmakoterapie. Výše redukce systolického krevního tlaku (TK) po fyzické aktivitě závisí na hodnotě systolického TK před zahájením PA a přímo úměrně stoupá se vzestupem hodnot TK. Míra redukce TK se odvíjí i od typu pohybové aktivity, kterou daný jedinec provádí. Mezi základní typy PA patří vytrvalostní trénink a odporový trénink. K největšímu poklesu TK dochází při kombinaci obou výše zmíněných typů zátěže. Klíčová slova hypertenze – pohybová aktivita – nefarmakologická léčba

Influence of physical activity on lowering blood pressure in patients with arterial hypertension Abstract Along with dietary measures and weight reduction, physical activity (PA) is one of the basic non-pharmacological measures in the treatment of arterial hypertension. Observational studies have shown that men and women who regularly attend PA have a 24% and 27%, respectively, lower risk of cardiovascular disease than those who do not. Regular PA is as eﬀective as pharmacotherapy in the treatment of arterial hypertension. The amount of systolic blood pressure reduction after physical activity depends on the systolic BP value before the onset of PA and increases in proportion to the rise in BP. The degree of BP reduction also depends on the type of physical activity that the individual performs. The basic types of PA include endurance training and resistance training. The greatest decrease in blood pressure occurs when the two types of exercise mentioned above are combined. Key words hypertension – physical activity – non-pharmacological treatment

Úvod Arteriální hypertenzi řadíme společně s diabetem, kouřením a obezitou mezi hlavní rizikové faktory rozvoje kardiovaskulárních (KV) onemocnění, která jsou i nadále nejčastější celosvětovou příčinou úmrtí [1]. O arteriální hypertenzi hovoříme v případě vzestupu klidového systolického krevního tlaku (sTK) > 140 mm Hg a/nebo diastolického krevního tlaku (dTK) > 90 mm Hg. Prevalence arteriální hypertenze narůstá celosvětově, v nižších věkových kategoriích je incidence hypertenze vyšší u mužů než u žen, ve stáří je to naopak, hypertenze se více vyskytuje u žen než u mužů. V roce 2017 byla prevalence arteriální hypertenze v ČR u osob ve věkovém

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 13– 16

rozmezí 25–64 let přibližně 40 % a měla vzrůstající tendenci ve vyšších věkových kategoriích. U jedinců ve věku ± 70 let se pohybuje kolem 70 %. Ke zvýšení prevalence arteriální hypertenze dochází i v důsledku změny doporučených postupů předních světových organizací věnujících se hypertenzi. V doporučeních z roku 2017 AHA (American Heart Association) a ACA (American College of Cardiology) došlo k úpravě klasiﬁkace hypertenze. Nově je v USA diagnostikována arteriální hypertenze již při hodnotách sTK > 130 mm Hg a/nebo při diastolických hodnotách TK > 80 mm Hg. Důvodem snížení hranice deﬁnice hypertenze z hodnot TK ze 140/90 mm Hg bylo snížení

rizika onemocnění srdce a ledvin a rozvoje subklinické aterosklerózy, které se v metaanalýzách prokázalo. Jen v USA však změnou klasiﬁkace přibylo 15 % pacientů, což mělo za příčinu větší preskripci léků na hypertenzi a s tím spojené i vyšší ﬁnanční náklady. Průměrná výše úhrad léků v zemích Evropské unie tvoří kolem 18 % celkových nákladů na léčbu hypertenze [2]. Vyšší míra užívání léků rovněž vede k polypragmazii, která při nesprávné kombinaci léků zvyšuje morbiditu i mortalitu nemocných [3]. V současné době je kladen velký důraz na farmakoterapii arteriální hypertenze, malý důraz je přikládán nefarmakologické intervenci, která je neméně důležitá.

Vliv pohybové aktivity na snížení hodnot krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí

< 130

≥ 140

≥ 130

≥ 150

míra redukce sTK (mm Hg)

–2 –4 – 4,84

–6

–6,84

–8

–8,80

– 8,70 –10 –10,74 –12 pohybová aktivita

léky

Graf 1. Hodnoty sTK za klidových podmínek (mm Hg). sTK – systolický krevní tlak

0 –2

míra redukce sTK (mm Hg)

–4 –4,92

–6 –8 –10

–7,23 –8,69

–12 –14

–13,51

–16 vytrvalostní typ zátěže kombinovaný typ zátěže

odporový typ zátěže silový typ zátěže

Graf 2. Vliv jednotlivých typů zátěže na pokles hodnot TK (mm Hg). sTK – systolický krevní tlak

Pohybová aktivita Pohybovou aktivitu (PA) řadíme společně s dietními opatřeními a redukcí hmotnosti mezi základní nefarmakologická opatření při léčbě arteriální hypertenze. Na základě observačních studií je prokázáno, že muži a ženy, kteří se pravidelně věnují PA, mají o 24 % a 27 % nižší riziko KV onemocnění, oproti jedincům, kteří žádnou aktivitu nevykonávají [4]. Metaanalýzy rovněž prokázaly pozi-

tivní vliv na další rizikové KV faktory – obvod pasu [5], zlepšení glykovaného hemoglobinu u pacientů s diabetem (HbA1c) [6], snížení hladiny triacylglycerolů [7]. V roce 2018 byla provedena metaanalýza, která srovnávala vliv různých typů PA na pokles hodnot TK u pacientů s hypertenzí, prehypertenzí a normálním TK v porovnání s jedinci, kteří užívali antihypertenziva [8]. Pravidelná PA i antihypertenzní terapie prokazatelně sní-

žily hodnoty sTK. Větší pokles nastal u pacientů s arteriální hypertenzí, kdy po podání antihypertenzní terapie došlo průměrně k poklesu hodnot sTK o 8 mm Hg v porovnání s jedinci, kteří pravidelně cvičili, kde byl pokles sTK jen 4 mm Hg. Výše redukce sTK po fyzické aktivitě závisí na hodnotě sTK před zahájením PA a přímo úměrně stoupá se vzestupem hodnot TK. U jedinců s sTK ≤ 130 mm Hg dochází k poklesu průměrně o 4,8 mm Hg, u pacientů s sTK vyšším než 130 mm Hg pak průměrně o 6,8 mm Hg, u jedinců s sTK nad 140 mm Hg průměrně o 8,7 mm Hg, pacienti s sTK nad 150 mm Hg 10,7 mm Hg [8] (graf 1). Dle americké kardiologické asociace snižuje aerobní cvičení hodnotu TK o 5–8 mm Hg u dospělé populace s hypertenzí [9,10]. V případě, že dojde k poklesu výše zmíněných hodnot sTK, sníží se tím i riziko výskytu cévní mozkové příhody o 14 %, onemocnění srdce o 9 % a celková mortalita o 7 % [11,12]. V případě, že se na rozbor metaanalýzy podíváme podrobněji, tak uvidíme, že výše redukce hodnot TK se také odvíjí od typu PA, kterou daný jedinec prováděl (graf 2). Mezi základní typy PA řadíme vytrvalostní trénink a odporový trénink. Vytrvalostní trénink vede ke zvýšení zdatnosti pacienta. U posilování rozlišujeme silový trénink (malý počet opakování s velkými zátěžemi) a odporový trénink (větší počet opakování za použití menších zátěží). Při porovnání všech aktivit u pacientů s arteriální hypertenzí (TK > 140/90 mm Hg) došlo průměrně u vytrvalostního tréninku k poklesu hodnot sTK o 8,69 mm Hg, u odporového typu zátěže pak k poklesu hodnot TK o 7,23 mm Hg. V případě kombinace vytrvalostního a dynamického odporového typu zátěže se průměrně snížila hodnota TK o 13,51 mm Hg. Nejmenší pokles nastal po silovém typu zátěže, kdy hodnota sTK průměrně snížila „jen“ o 4,92 mm Hg. Pravidelná PA je tudíž při léčbě arteriální hypertenze stejně účinná jako farmakoterapie. Mezi další beneﬁty PA v porovnání s farmakoterapií arteriální hypertenze patří minimální výskyt nežádoucích účinků, bezpečnost, minimální náklady na léčbu a nespočet pozitivních účinků nejen na kardiovaskulární aparát daného pacienta.

Doporučení pohybové aktivity Na základě doporučení světových zdravotnických organizací bychom se měli jakékoliv PA věnovat denně alespoň 30 min po většinu dnů v týdnu, intenzita zátěže by měla být středně

www.kardiologickarevue.cz

Vliv pohybové aktivity na snížení hodnot krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí

Tab. 1. Preskripce pohybové aktivity – FITT (F – frekvence; I – intenzita; T – typ; T – trvání). Frekvence/týden

Intenzita

Typ

Trvání

Příklad aktivity

3–5× střední intenzity

střední: 50–80 % VO2max/tepové rezervy

aerobní

střední intenzita > 30 min/cvičební jednotku nebo150 min/týden

chůze, cyklistika, plavání, běh, běžky

3× vysoké intenzity nebo 40–70 % TFmax RPE > 12–14 vysoká: 75–85 % tepové rezervy 2–3×

70 % 1-RP

vysoká intenzita > 25 min cvičební jednotku nebo 75 min/týden odporový

10–15 opakování 1–3 série

kruhový trénink, posilovna, teraband

VO2max – maximální spotřeba kyslíku, TFmax – maximální tepová frekvence, RPE – míra vnímané námahy, 1-RP – one repetition maximum

těžká. Všechny organizace pak doporučují aerobní typ zátěže (plavání, jízda na kole). Před zahájením cvičení u pacienta s hypertenzí je někdy vhodné nejprve provést zátěžové vyšetření. Nicméně pro většinu pacientů s kontrolovanou hypertenzí či prehypertenzí je možno zahájit PA o nízké či střední intenzitě (např. chůze) bez zátěžového vyšetření [13].

tická terapie změnami v hladinách elektrolytů můžou vést k arytmiím a falešně pozitivním zátěžovým testům [17].

Zátěžové vyšetření u pacientů s arteriální hypertenzí

Frekvence

Pacienti s hypertenzí můžou mít neadekvátní vzestupy TK, přestože v klidu mají hypertenzi kontrolovanou, a obdobou hypertonickou reakci můžeme objevit u jedinců s prehypertenzí [14,15]. Před vlastním zátěžovým testem, resp. zahájením cvičení, je vhodné, aby bylo dosaženo kontroly hypertenze, tj. sTK < 140 mm Hg a dTK < 90 mm Hg. Výjimku tvoří pacienti s hypertenzí 1. stupně a celkovým nízkým rizikem úmrtí z KV příčin < 5 % vypočítaném z tabulek SCORE, kde můžeme dosáhnout kontroly hypertenze právě režimovými opatřeními [16]. Jedinci s hypertenzí 2. stupně (sTK ≥ 160 mm Hg nebo dTK ≥ 100 mm Hg) nebo s poškozením cílových orgánů (hypertrofie levé komory, retinopatie, nefropatie) můžou podstoupit zátěžové vyšetření a zahájit PA až po zhodnocení stavu lékařem. I někteří tito pacienti, např. s rezistentní hypertenzí s prokázanou compliance s léčbou, můžou i přes trvale zvýšené hodnoty TK z pohybu o nízkých intenzitách proﬁtovat. Pokud je důvodem provedení zátěžového testu preskripce PA, je vhodné, aby pacienti nevysazovali medikaci a v ideálním případě byl test proveden ve stejnou denní dobu, jako bude probíhat cvičení. I v tomto případě platí, že adekvátní terapie betablokátory vede ke snížení maximální srdeční frekvence a diure-

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 13– 16

V rámci PA je frekvence jedním ze základních měřítek, na která bychom měli klást důraz, jelikož beneﬁt příznivých účinků PA přetrvává jen určitou dobu. Typickým příkladem je pozátěžová hypotenze, která po fyzické zátěži přetrvává jen 24 hod. Dalším příkladem je inzulinová senzitivita. Po fyzické zátěži dochází ke zlepšení inzulinové senzitivity, což vede u diabetiků na inzulinoterapii k nutnosti snížení dávek inzulinu a zlepšení hodnot glykemií [18]. Z tohoto důvodu se doporučuje PA každý den.

maximální. Preskripci pohybu začínáme na hodnotách 10–12, tj. docela lehká zátěž a postupně zvyšujeme na hodnoty 13–14, tj. poněkud těžké. Přesnější je určit rozsah tréninkových srdečních frekvencí, které se dají vypočítat z klidových hodnot a hodnoty v maximu zátěže. Klidová hodnota srdeční frekvence je hodnota, kterou si naměří jedinec ráno v klidu po probuzení. Maximální srdeční frekvenci je potřeba změřit testem do maxima. Použití jakýchkoli rovnic je zavádějící. Maximální srdeční frekvence může od takto vypočítaných hodnot mít odchylku až 12 tepů/minutu a to tím větší, čím starší je jedinec. Neměli bychom také zapomínat na ovlivnění vzestupu tepové frekvence při fyzické zátěži betablokátory. Intenzitu posilování hodnotíme pomocí tzv. 1-RP (one repetition maximum). Jedná se o takovou zátěž, při které jsme schopni daný cvik provést správně právě jednou.

Intenzita

Trvání

Intenzita je dalším stěžejním bodem při vykonávání PA. Doporučuje se střední intenzita zátěže mezi 40–60 % maximální aerobní kapacity vyjádřené v maximální spotřebě kyslíku, tzv. VO2max. Jelikož stanovení VO2max není zatím rutinně dostupné, je možné v rutinní praxi pacientům doporučit takovou intenzitu zátěže, při které jsou pacienti schopni říkat krátké věty. Tomu u osob do 50 let odpovídá např. chůze o rychlosti 5–6 km/hod. Ve vyšších věkových kategoriích (70–80 let) by takto rychlá chůze již mohla představovat vysokou intenzitu zátěže, která by se mohla blížit či přesáhnout maximální aerobní kapacitu seniora. K subjektivnímu hodnocení intenzity zátěže můžeme použít Borgovu škálu subjektivně vnímaného úsilí zátěže. Jedná se o škálu od 6 do 20. Hodnota 6 odpovídá žádné zátěži, naopak hodnota 20 zátěži

Jako minimální trvání PA u jedinců ve věkovém rozmezí od 18–64 let se doporučuje aerobní aktivita o střední intenzitě v rozsahu 150 min/týden. V případě vysoké intenzity zátěže pak stačí 75 min aerobní aktivity za týden. Dvakrát do týdne se doporučuje zařadit i odporový trénink [19].

Preskripce pohybové aktivity V preskripci pohybové aktivity nám pomáhá zkratka FITT (frekvence, intenzita, typ, trvání) (tab. 1).

Typ Rozlišujeme u PA mezi aerobním a odporovým typem zátěže. Aerobní typ (např. běhání, plavání) má vliv na zvýšení zdatnosti organizmu. Odporový trénink zvyšuje svalovou sílu. K nárůstu svalové síly dochází jak u posilování s velkými zátěžemi (silový trénink), tak i menšími zátěžemi (odporový trénink). Hlavním přínosem odporového tréninku patří prevence sarkopenie, úrazů a osteoporózy [20].

Vliv pohybové aktivity na snížení hodnot krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí

Speciﬁka pohybové aktivity u pacientů s arteriální hypertenzí Betablokátory a diuretika mohou nepříznivě vstupovat do termoregulačních mechanizmů a zejména u seniorů je potřeba dát pozor na hypotermii. Betablokátory navíc mohou u pacientů s diabetes mellitus maskovat klinické projevy hypoglykemie (zejména tachykardii). Užívání vazodilatačních antihypertenzív (alfa-blokátory, blokátory kalciových kanálů) mohou při skokovém ukončení zátěže vést k obleněnému návratu periferní cévní rezistence, a tím k výraznému poklesu TK a k protrahované pozátěžové hypotenzi. Prevencí je fáze zotavení, při které pacienti sníží intenzitu zátěže na velmi lehkou, tzv. vyklusání.

Kontraindikace pohybové aktivity K absolutním kontraindikacím PA patří recentní infarkt myokardu (v posledních 2 dnech), dekorigovaná arteriální hypertenze (TK > 180/110 mm Hg), nestabilní angina pectoris, kompletní převodní porucha nebo akutní srdeční selhání. Samozřejmě jakékoli akutní onemocnění, zejména infekční. Preskripce PA u pacientů s významným stenotickým či regurgitačním postižení chlopní, hypertroﬁckou kardiomyopatii, apod. patří do rukou kardiologa se zkušeností s těmito pacienty.

Závěr Přestože jsou režimová opatření a mezi nimi PA velmi účinnými prostředky v kontrole arteriální hypertenze, je škoda, že se jim nevěnuje dostatečný prostor. A přitom stačí doporučit 12 pacientům více pohybu, aby nás jeden z nich uposlechl. Která jiná intervence má hodnotu NNT (number needed to treat/ counsel) 12?

Literatura 1. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE et al. Heart disease and stroke Statistics 2017. Update: a report from the American Heart Association. Circulation 2017; 135(10): e146– e603. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000485. 2. OECD.Health at a Glance. Available at: http://oecd-library.org/ social-issues-migration-health/ health-at-a-glance_1999 2017. 3. Kantor ED, Rehm CD, Haas JS et al. Trends in Prescription drug use among adults in the United States from 1999– 2012. JAMA 2015; 314(17): 1818– 1831. doi: 10.1001/ jama.2015.13766. 4. Li J, Siegrist J. Physical activity and risk of cardiovascular disease – a meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Environ Res Public Health 2012; 9(2): 391– 407. doi: 10.3390/ ijerph9020391. 5. Murtagh EM, Nichols L, Mohammed MA et al. The effect of walking on risk factors for cardiovascular disease: an updated systematic review and meta-analysis of randomised control trials. Prev Med 2015; 72: 34– 43. doi: 10.1016/ j.ypmed.2014.12.041. 6. Chudyk A, Petrella RJ. Effects of exercise on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2011; 34(5): 1228– 1237. doi: 10.2337/ dc10-1881. 7. Kelley GA, Kelley KS, Franklin B. Aerobic exercise and lipids and lipoproteins in patients with cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiopulm Rehabil 2006; 26(3): 131– 139; quiz 40– 41, discussion 42– 44. doi: 10.1097/ 00008483-200605000-00002. 8. Naci H, Salcher-Konrad M, Dias S et al. How does exercise treatment compare with antihypertensive medications? A network meta-analysis of 391 randomised controlled trials assessing exercise and medication effects on systolic blood pressure. Br J Sports Med 2019; 53(14): 859– 869. doi: 10.1136/ bjsports-2018-099921. 9. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/ AHA/ AAPA/ ABC/ ACPM/ AGS/ APhA/ ASH/ ASP C/ NMA/ PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Circulation 2018; 138(17): e426– e483. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000597. 10. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R et al. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension. Med Sci Sports Exerc 2004; 36(3): 533– 553. doi: 10.1249/ 01.mss.0000115224.88514.3a.

11. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003; 42(6): 1206–1252. doi: 10.1161/ 01.HYP.0000107251.49515.c2. 12. Whelton PK, He J, Appel LJ et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288(15): 1882– 1888. doi: 10.1001/ jama.288.15.1882. 13. Börjesson M, Assanelli D, Carre F et al. ESC Study Group of Sports Cardiology: recommendations for participation in leisure-time physical activity and competitive sports for patients with ischaemic heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006; 13(2): 137– 149. doi: 10.1097/ 01.hjr.0000199494.46708.5a. 14. Kokkinos P. Cardiorespiratory ﬁtness, exercise, and blood pressure. Hypertension 2014; 64(6): 1160–1164. doi: 10.1161/ HYPERTENSIONAHA.114.03616. 15. Kokkinos P, Pittaras A, Narayan P et al. Exercise capacity and blood pressure associations with left ventricular mass in prehypertensive individuals. Hypertension 2007; 49(1): 55– 61. doi: 10.1161/ 01. HYP.0000250759.71323.8b. 16. Widimský J, Filipovský J, Ceral J et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék 2018; 64(7– 8): 771– 796. 17. Tuka V. Neinvazivní kardiologie. In: Táborský M, Linhart A, Kautzner J (eds). Kardiologie. Praha: Mladá Fronta 2018. 18. Mayer-Davis EJ, D'Agostino R Jr, Karter AJ et al. Intensity and amount of physical activity in relation to insulin sensitivity: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. JAMA 1998; 279(9): 669– 674. doi: 10.1001/ jama.279.9.669. 19. Choices N. Physical activity guidelines for adults. Available at: http:/ / www.nhs.uk/ live-well/ exercise. 20. Máček M, Máčková J, Radvanský J. Proč a jakou pohybovou aktivitu ve vyšším věku? Prakt Lék 2006; 86(6): 336– 340. Dor učeno do redakce: 30. 11. 2019 Přijato po recenzi: 10. 1. 2020

MU Dr. Ondřej Mikeš www.vfn.cz ondrej.mikes@lf1.cuni.cz

www.kardiologickarevue.cz

Možnosti kardiovaskulární prevence v nutričním kontextu I. Mach Odborný garant vzdělávání o výživě www.nutris.net Aliance výživových poradců ČR

Souhrn V přehledném článku jsou uvedeny nutriční faktory ovlivňující zánětlivé procesy, ﬂexibilitu cévního systému, dyslipidemii, oxidační stres a glykaci. Dále se autor věnuje rozboru možných dietních režimů vhodných a méně vhodných pro kardiovaskulární prevenci a rehabilitaci. Klíčová slova nutriční faktory – vhodné diety – kardiovaskulární rehabilitace

Possibilities of cardiovascular prevention in nutritional context Abstract The review article presents nutritional factors affecting inflammatory processes, vascular system flexibility, dyslipidaemia, oxidative stress and glycation. Furthermore, the author analyses possible diet regimens suitable and less suitable for cardiovascular prevention and rehabilitation. Key words nutritional factors – suitable diets – cardiovascular rehabilitation

Jako výživový poradce se jen zřídkakdy setkávám s náročnějšími požadavky lékařů na individuálně vyváženou stravu klientů jako na preventivní nástroj k oddálení kardiovaskulárních onemocnění (KVO) stále s nejvyšší mortalitou mezi tzv. civilizačními nemocemi, způsobenými sedativním životním stylem a nepříznivými environmentálními faktory, vč. nevhodného složení stravy [1].

Nutriční faktory podporující záněty dásní a cévní výstelky Soubor preventivních opatření namířených proti rozvoji KVO by měl „začít“ už na samém začátku trávicí trubice, kde u většinové dospělé populace dochází v důsledku dysbiózy, vyvolané převahou acidoﬁlních bakterií anaerobně metabolizujících zbytky sacharidů v ústech, k chronickým zánětlivým změnám na parodontu – parodontóze [2]. Zánět závěsného aparátu zubů je jen obtížně léčitelný perfektním čistěním zubů, mezizubních prostorů a výplachy ústní dutiny za podmínek přísného omezení tzv. kariézních sacharidů ve stravě (zejména sacharózy) a podpůrné suplementace koenzymem Q10, zvyšujícím tro-

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 17– 20

fiku dásní [3], které pak lépe odolávají zánětu. Existuje podezření podepřené mnoha observačními studiemi, že zánět se může krevními cestami šířit z úst do celé srdečně-cévní soustavy [4]. Zvýšenou cévní turbulencí, podporovanou vyšší hustotou krve, nepoměrem hladin HDL cholesterolu (HDL-c) a LDL cholesterolu (LDL-c), jenž má tendenci se oxidovat, oxidačním stresem, spojeným s vyšší hladinou volných radikálů a rostoucím s deficitem antioxidačních složek ve stravě, a sníženou trofikou cévní stěny dochází zejména v zúžených částech cév k zánětlivým změnám cévní výstelky – lézím [1]. Přirozeným aterosklerotickým změnám, patrným např. při preventivním ultrasonografickém vyšetření karotid, lze s postupujícím věkem, kdy přirozeně klesá tělesná kondice i antioxidační ochrana organizmu, zabránit jen stěží [5]. Přesto právě tato diagnostika nebývá vždy při preventivním odhalování nebezpečných zánětlivých změn doceňována. Společným cílem KV prevence ze strany dosud relativně zdravého klienta, praktického lékaře i výživového poradce, jako pomáhají-

cích profesí pečujících o klienta, by mělo být v první řadě zachování přiměřené flexibility cévní stěny. Ta by měla být při aktivizaci životního stylu klienta vystavena periodickým tlakovým změnám vyvolaným pravidelným pohybem. Proti sklerotizaci cévní stěny působením oxidovaného a glykovaného LDL-c jsou přirozeně namířeny antioxidačně působící složky stravy, jako jsou např. fytoflavonoidní glykosid rutin [6] vyskytující se v pohance, jablkách, citrusech a čaji (k dispozici je též léčivý přípravek Ascorutin), dále kyselina askorbová v ovoci a v zelenině [7] a další antioxidační vitamíny D [8] a E [9]. Vitamín C podporuje flexibilitu cévní stěny i tím, že v kritických místech zúžení a turbulence přispívá k obnově a tvorbě kolagenu v cévní stěně, který jí propůjčuje flexibilitu [10]. Protože kolagen je funkční bílkovina, dominující všem tkáňovým bílkovinám, měl by být přívod vitamínu C z hlediska jeho antioxidačního a regenerativního účinku, a to nejenom na KVO, významně vyšší, než jeho denní referenční hodnota příjmu stanovená v ČR na 80–100 mg, a to zejména u osob v oxidačním stresu, jako jsou např. kuřáci [11].

Možnosti kardiovaskulární prevence v nutričním kontextu

Nutriční faktory ovlivňující vnitřní tlak a flexibilitu cévní stěny Tvorba KV plaku a ateromů je často provázena kalcifikací. Disponibilní vápenaté soli propůjčují plaku tvořenému z tuků, oxidovaného i glykovaného LDL-c, ulpívajících na cévní stěně, nestabilní charakter [12]. Paralelně může docházet k demineralizaci kostí, kterou podporuje sedativní životní styl, jakmile opěrný aparát přestane být vystavován pravidelné pohybové zátěži spojené s kontrakcí kosterních svalů, upínajícím se ke kostem [13]. Kalcifikaci při KVO také podporuje konzumace acidofilní stravy s nadbytkem cukrů, masa a uzenin [14]. Turbulentní proudění je z hlediska akutních KV poruch až selhání obzvláště rizikové. Riziko zvyšují bezúčelné změny krevního tlaku spojené s psychickým stresem [15], sedativním způsobem života a dyskondicí, kdy srdeční sval pumpuje krev do celého cévního a kapilárního systému, aniž by mu hladké svaly uložené podél cévních stěn s vazodilatačním účinkem vycházely vstříc. Pokud je v bazálním energetickém systému dostatek energie, což také znamená, že průběžná energetická hodnota stravy je odpovídající potřebě energie na bazální tělesné funkce, k nimž patří i energetické pokrytí vazodilatace, céva se na vnitřní tlakový podnět reaktivně roztáhne, čímž krevní tlak opět klesne. Tak je tomu vždy při „tréninku“ cévní roztažnosti přirozenými pohybovými impulsy a cvičením [16] a při dostatečné energetické hodnotě jídelníčku. Proto pravidelný pohyb, přiměřený kondici a věku, a plnohodnotná, nepřekyselující, energeticky přiměřená strava, obohacená antioxidanty, zůstávají základními nástroji prevence KVO. Tlakové poměry jsou v KV systému také ovlivněny příjmem sodíku [17], jehož nejbohatším zdrojem ve stravě je chlorid sodný. Ukazuje se, že v nepoměru k fyziologické potřebě sodíku tj. asi 750 mg denně, přijímáme jeho nadbytek především z technologicky zpracovaných potravin, do nichž je technologicky, tj. za účelem konzervace a zvýšení schopnosti vázat vodu, a jako ochucovadlo přidáván, přičemž v průměru 80 % veškerého přijatého sodíku pochází z tzv. přidané soli [18]. Kdybychom při stravování byli odkázáni jen na tzv. základní potraviny s přirozeným obsahem soli nedochucené přidanou solí, což bylo v dobách, kdy byla „sůl nad zlato“, naprosto běžné, fyziologickým nedostatkem sodíku bychom zřejmě netrpěli. Za to mnozí z nás, zvyklí na pravidelné dochucování jídel solí, by trpěli chybějícím, avšak návykovým po-

citem slanosti pokrmů. Tento návyk na další a další přisolování potravin, často už obsahujících technologicky přidanou sůl, ovšem v populačním průměru znamená nadměrný neadekvátní příjem soli okolo 16 g denně, zatímco za doporučený příjem soli se považuje nejvýše 5 g na osobu denně [19]. Na hyperosmolaritu sodíku v těle reaguje tělo žíznivostí, následným zadržováním vody a růstem krevního tlaku. Přitom se mnohdy jedná o systémovou fyziologickou nerovnováhu, odstranitelnou postupným odvykáním na nadměrně slanou chuť, ale i na jiné silně návykové chuti spojené se solemi sodíku, např. glutamátu (návyk na chuť umami, tzv. syndrom čínské kuchyně), dále vhodným a dostatečným pitným režimem a pohybem.

Nutriční faktory ovlivňující dyslipidemii, oxidační stres a glykaci Značný význam v prevenci KVO má systémová regulace tzv. aterosklerotického poměru LDL-c a HDL-c, který by měl být preventivně vyšetřován častěji než démonizovaný celkový cholesterol. Žádoucí vyšší hladinu HDL-c, znamenající vyšší cirkulaci a redistribuci lipoproteinových frakcí, zaznamenáváme u osob pohybově aktivních [20], zejména kondičně sportujících, s vyšším příjmem vlákniny [21], vitamínů B3 [22] a D [23], omega-3 tuků [24] a fytoflavonoidů např. z česneku [25]. Aterosklerotický index daný poměrem sérových koncentrací lipoproteinů LDL/HDL je u těchto osob obvykle nižší než 3 [26], což je z hlediska redistribuce lipoproteinových částic v těle v pořádku, i když někteří jedinci mají mírně zvýšený tzv. celkový cholesterol. To by však nemuselo být vždy důvodem k zahájení trvalé statinové léčby, spočívající ve farmakologickém přerušení tzv. mevalonátového cyklu v játrech, který jaterní tvorbu cholesterolu, doplňujícího jeho alimentární příjem, chemicky blokuje [27]. Tato léčba někdy přináší známé negativní vedlejší účinky spočívající v myopatické ochablosti svalů [28], následné svalové únavě, a tím i k vynucenému omezení jinak žádoucích pohybových aktivit, o nichž je známo, že tvorbu HDL částic, tedy koloběh cholesterolu, podporují. Statinová léčba ovšem také blokuje jaterní tvorbu koenzymu Q10 [29], který má antioxidační účinky a na mitochondriální úrovni stimuluje trofiku všech tkáňových buněk, vč. buněk zmíněného parodontu, buněk hladkých svalů podél cév a buněk srdečního svalu. Deficit koenzymu

Q10 při statinové farmakoterapii zvyšuje riziko srdečního selhání a tzv. rhabdomyolýzy srdečního svalu [30]. Namísto dosavadního plošného „zakazování“ příjmu tzv. aterogenních tuků, doprovázených cholesterolem živočišného původu, je třeba zamyslet se nad tím, zda vžité výživové doporučení přijímat denně asi 55–60 % energie ze sacharidů ve 4–6 dávkách denně je ještě na místě. Nadbytek sacharidů ve stravě a jejich doporučovaný průběžný příjem, spojený s vyloučením inzulinu, totiž vede po naplnění tzv. glykogenových zásob v játrech a ve svalech nejenom k ukládání energie z cukrů a škrobů do tukových zásob (to je patrné např. při nadbytku fruktózy, vychytávané játry, v nichž se fruktóza přeměňuje na tuk, čímž stoupají nároky na transportní LDL-částice, jejichž hladina v séru roste), ale i ke zvýšené reaktivitě glycidů a k tvorbě tzv. glykačních produktů [31], kdy se sacharidy navazují na molekuly proteinů a vznikají tzv. konečné produkty pokročilé glykace AGE (Advanced Glycation End Products). K nim patří např. glykovaný hemoglobin, sledovaný při diabetu 2. typu, a glykovaný kolagen [32], porušující kvalitu kolagenní matrice, propůjčující cévám jejich pružnost. AGE produkty také vznikají v potravinářském průmyslu za vyšších teplot při tzv. Maillardových reakcích proteinů se sacharidy (např. akrylamid v bramborových hranolkách a kávě) nebo nešetrnými domácími kuchyňskými úpravami, jako je smažení a grilování [33]. S rostoucí spotřebou sacharidů roste míra glykace proteinů, cholesterolu, tuků a dále hladina nestabilních AGE látek, které se rozpadají na cirkulující volné radikály oxidační povahy. Ty pak dále oxidují LDL-c [34] a spolu s dalšími volnými radikály vznikajícími při oxidačním stresu omezují jeho schopnost přenášet tuk z jater, za to zvyšují přilnavost a schopnost oxidovaného LDL-c iniciovat léze a záněty na cévní stěně, což vede k ateroskleróze. Když změněné LDL-částice neplní svoji transportní funkci, játra jsou nucena jejich tvorbu zvyšovat a vzniká obávaná dyslipidemie, nikoliv však z nadbytku nasycených tuků ve stravě provázených cholesterolem (pocházejícího, jak se soudilo, např. z vajec, která se měla dříve omezit na nejvýše 3 ks/týden), ale z dlouhodobého přebytku sacharidů (glykace) a vlivem oxidačního stresu. Ten nebývá dostatečně kompenzován antioxidačně působícími fytonutrienty ve stravě nebo aktivitou přirozených antioxidačních enzymů superoxiddismutázou

www.kardiologickarevue.cz

Možnosti kardiovaskulární prevence v nutričním kontextu

SOD a glutathionperoxidázou GPx stimulovaných stopami zinku a selenu [35], na které bývá technologicky zpracovaná strava často chudá. Zvláště významná je role vlákniny, pocházející hlavně ze zeleniny a z ovoce, které nemá charakter potraviny s koncentrovaným obsahem sacharidů, tedy s vysokou glykemickou náloží, protože v ovoci jsou sacharidy „naředěny“ vodou. Prebioticky aktivní rozpustná vláknina jako inulin nebo pektin přispívá k udržení normální hladiny LDL-c, tedy podporuje normální koloběh a redistribuci lipoproteinových částic [36].

Trvale udržitelné kardiopreventivní stravovací režimy Zatím jako jediný soubor dietárních opatření a pravidel, která by měla prokazatelně přispívat k prevenci KVO, resp. hypertenze, se prezentuje tzv. DASH dieta. K její charakteristice připojuji stručný přehled diet, redukujících sacharidy ve prospěch bílkovin nebo tuků, které snižovaly některé parametry KV rizika. Lze na ně v individuálních případech pohlížet jako na trvale udržitelné preventivní stravovací režimy přispívající ke KV kondici jedince.

DASH dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) dieta doporučuje konzumaci takových potravin, které pomáhají snižovat vysoký krevní tlak. Je třeba zvýšit příjem zeleniny a ovoce na 8–10 porcí denně. Konzumují se 2–3 porce fermentovaných mléčných výrobků s nízkým obsahem tuku a bez přidaného cukru. Lze jíst celozrnné potraviny, drůbež, ryby a ořechy. Maso a ryby je třeba omezit na 2 porce denně, potraviny bohaté na tuky a oleje na 2–3 porce denně a vylučují se sladkosti. Během dodržování DASH diety se obvykle také sníží hladina LDL-c [37].

Ketogenní dieta (nízkosacharidová) Při radikálním omezení příjmu sacharidů, snižujícím riziko tvorby AGE produktů, tělo potřebuje nějakou energetickou alternativu, aby mělo ke svému fungování energii, jinak si ji „opatří“ odbouráním svalové hmoty. Při adekvátním příjmu bílkovin se tělo postupně „naučí“ místo svalových bílkovin energeticky využívat uložený tuk. Ketogenní dieta je způsob, jak se dostat do režimu odbourávání tuků na ketony, zatímco se stále doplňují bílkoviny, které mají sytící schopnost a udržují

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 17– 20

svalovou hmotu. Svaly už nejsou metabolicky závislé na sacharidech a k jejich „pohonu“ se používá tuk. Přednostně se konzumuje maso, mořské plody, sýry, oleje, ryby, vejce a nízkosacharidové potraviny, vyloučit je třeba cukr, škrob, cereálie a na začátku diety zeleninu a ovoce [38].

Strava s vyšším podílem bílkovin Nahrazuje část sacharidů bílkovinami, a protože sacharidy mají stejnou energetickou hodnotu jako bílkoviny 4 kcal/g, energetická hodnota stravy se nezmění. Energie ze sacharidů, bílkovin a tuků je v poměru 4 : 3 : 3. Tato strava upřednostňuje rostlinné oleje, ořechy, celozrnné potraviny, ovoce, zeleninu, luštěniny, libové červené a drůbeží maso, ryby, vejce, odtučněné mléko a nízkotučný sýr [39].

Strava založená na rostlinných potravinách Jde o stravu s velmi nízkým příjmem živočišných potravin (do 10 %) a s vyřazením raﬁnovaných sacharidů, která je bohatá na rostlinné potraviny. Upřednostňuje se konzumace zelené a bezškrobové zeleniny, jako např. cibule, salát, houby, lilek, papriky, rajčata a květák (v neomezeném množství) a jako zdroj sacharidů fazole, hrášek, dýně a nezpracované obilí. Technologicky zpracované potraviny s vysokým glykemickým indexem i náloží (mouka, sladkosti) jsou omezeny, denně se konzumují 3–4 ks ovoce. Hlavními zdroji tuků jsou semena a ořechy, raﬁnované oleje jsou vyřazeny [40].

Literatura 1. Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L. Components of a cardioprotective diet – new insights. Circulation 2011; 123(24): 2870–2891. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.968735. 2. Nath SG, Raveendran R. Microbial dysbiosis in periodontitis. J Indian Soc Periodontol 2013; 17(4): 543–545. doi: 10.4103/0972-124X.118334. 3. Prakash S, Sunitha J, Hans M. Role of COQ10 as an antioxidant and bioenergizer in periodontal diseases. Indian J Pharmacol 2010; 42(6): 334–337. doi: 10.4103/0253-7613.71884. 4. Mustapha IZ, Debrey S, Oladubu M et al. Markers of systemic bacterial exposure in periodontal disease and cardiovascular disease risk: a systematic review and meta-analysis. J Periodontol 2007; 78(12): 2289–2302. doi: 10.1902/jop.2007.070 140. 5. Head T, Daunert S, Goldschmidt-Clermont PJ. The aging risk and atherosclerosis: a fresh look at arterial homeostasis. Front Genet 2017; 8: 216. doi: 10.3389/fgene.2017.00216. 6. Salvamani S, Gunasekaran B, Shaharuddin NA et al. Antiartherosclerotic effects of plant flavonoids. Biomed Res Int 2014; 2014: 480258. doi: 10.1155/2014/480258.

7. Lynch SM, Gaziano JM, Frei B. Ascorbic acid and atherosclerotic cardiovascular disease. Subcell Biochem 1996; 25: 331–367. doi: 10.1038/ nrcardio2012.45. 8. Kassi E, Adamopoulos C, Basdra EK et al. Role of vitamin D in atherosclerosis. Circulation 2013; 128(23): 2517–2531. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 113.002654. 9. Chan AC. Vitamin E and atherosclerosis. J Nutr 1998; 128(10): 1593–1596. 10. Libby P, Aikawa M. Vitamin C, collagen, and cracks in the plaque. Circulation 2002; 105(12): 1396–1398. doi: 10.1161/01.cir.0000012513.58079.ea. 11. Schectman G. Estimating ascorbic acid requirements for cigarette smokers. Ann N Y Acad Sci 1993; 686: 335–345. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993. tb39197.x. 12. Watson KE. Pathophysiology of coronary calcification. J Cardiovasc Risk 2000; 7(2): 93–97. doi: 10.1177/204748730000700202. 13. Karlsson MK, Nordqvist A, Karlsson C. Physical activity increases bone mass during growth. Food Nutr Res 2008; 52. doi: 10.3402/fnr.v52i0.1871. 14. Nicoll R, Howard JM, Henein MY. A review of the effect of diet on cardiovascular calcification. Int J Mol Sci 2015; 16(4): 8861–8883. doi: 10.3390/ijms16048861. 15. Steptoe A, Kivimäki M. Stress and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2012; 9(6): 360–370. doi: 10.1038/nrcardio.2012.45. 16. Tanaka H, Dinenno FA, Monahan KD et al. Aging, habitus exercise and dynamic arterial compliance. Circulation 2000; 102(11): 1270–1275. doi: 10.1161/01.cir.102.11.1270. 17. Jones DW. Dietary sodium and blood pressure. Hypertension 2004; 43(5): 932–935. 18. Légl M. Vaříme bez soli. Praha: Eminent 2013. 19. Ha SK. Dietary salt intake and hypertension. Electrolyte Blood Press 2014; 12(1): 7–18. doi: 10.5049/EBP.2014.12.1.7. 20. Ahn N, Kim K. High-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) in cardiovascular disease: effect of exercise training. Integr Med Res 2016; 5(3): 212–215. doi: 10.1016/j.imr.2016.07.001. 21. Zhou Q, Wu J, Tang J et al. Beneficial effect of higher dietary fibre intake on plasma HDL-C and TC/HDL-C Ratio. Int J Environ Res Public Health 2015; 12(5): 4726–4738. doi: 10.3390/ijerph120504726. 22. AIM HIGH Investigators. The role of niacin in raising high-density lipoprotein cholesterol to reduce cardiovascular events in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Am Heart J 2011; 161(3): 471–477. doi: 10.1016/j.ahj.2010.11.017. 23. Alkhatatbeh M, Amara NA, Abdul-Razzak KK. Association of 25-hydroxyvitamin D with HDL-cholesterol and other cardiovascular risk biomarkers. Lipids Health Dis 2019; 18(1): 27. doi: 10.1186/s12944-019-0961-3. 24. Franceschini G, Calabresi L, Maderna P et al. Omega-3 fatty acids selectively raise high-density lipoprotein 2 levels in healthy volunteers. Metabolism 1991; 40(12): 1283–1286. 25. Bordia A. Effect of garlic on blood lipids in patients with coronary heart disease. Am J Clin Nutr 1981; 34(10): 2100–2103. doi: 10.1093/ajcn/34.10.2100. 26. Müller H, Lindman AS, Brantsæter AL et al. The serum LDL/HDL cholesterol ratio is influenced more favorably by exchanging saturated with unsaturated fat. J Nutr 2003; 133(1): 78–83. doi: 10.1093/jn/133.1.78.

Možnosti kardiovaskulární prevence v nutričním kontextu

27. Mansueto P, Vitale G, Seidita A et al. Mevalonate pathway: role of biphosphonates and statins. Acta Medica Mediterranea 2011; 27: 85. 28. Gluba-Brzozka A, Franczyk B, Toth PP et al. Molecular mechanisms of statin intolerance. Arch Med Sci 2016; 12(3): 645–658. doi: 10.5114/aoms.2016.59938. 29. Okuyama H, Langsjoen PH, Hamazaki T et al. Statins stimulate atherosclerosis and heart failure: pharmacological mechanisms. Expert Rev Clin Pharmacol 2015; 8(2): 189–199. doi: 10.1586/17512433.2015.1011125. 30. Langsjoen H, Langsjoen P, Langsjoen P et al. Usefulness of coenzyme Q10 in clinical cardiology: a long-term study. Mol Aspects Med 1994; 15 (Suppl): 165–175. 31. Gkogkolou P, Böhm M. Advanced glycation end products: key players in skin aging? Dermatoendocrinol 2012; 4(3): 259–270. doi: 10.4161/derm.22028. 32. Reiser KM. Nonenzymatic glycation of collagen in aging and diabetes. Pro Soc Exp Biol Med 1999; 196(1): 17–29. doi: 10.3181/00379727-196-43158c. 33. Tamanna N, Mahmood N. Food processing and maillard reaction products: Eﬀect on human

health and nutrition. Int J Food Sci 2015; 526762. doi: 10.1155/2015/526762. 34. Hunt KJ, Baker N, Cleary P et al. Oxidized LDL and AGE-LDL in circulating immune complexes strongly predict progression of carotid artery. Atherosclerosis 2013; 231(2): 315–322. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2013.09.027. 35. Rükgauer M, Neugebauer RJ, Plecko T. The relation between selenium, zinc and copper concentration and the trace element dependent antioxidative status. J Trace Elem Med Biol 2001; 15(2–3): 73–78. doi: 10.1016/S0946-672X(01)80046-8. 36. Guo Z, Liu XM, Zhang QX et al. Effects of inulin on the plasma lipid profile of normolipidemic and hyperlipidemic subjects: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Lipidol 2012; 7(2): 215–222. 37. Hikmat F, Appel LJ. Effects of the DASH diet on blood pressure in patients with and without metabolic syndrome: results from the DASH trial. J Hum Hypertens 2014; 28(3): 170–175. doi: 10.1038/jhh.2013.52. 38. Paoli A, Rubini A, Volek JS et al. Beyond weight loss: a review of the therapeutic uses of very-low-

-carbohydrate (ketogenic) diets. Eur J Clin Nutr 2013; 67(8): 789–796. doi: 10.1038/ejcn.2013. 116. 39. Stentz FB, Brewer A, Wan J et al. Remission of pre-diabetes to normal glucose tolerance in obese adults with high protein versus high carbohydrate diet: randomized control trial. BMJ Open Diabetes Research and Care 2016; 4(1): e000258. doi: 10.1136/bmjdrc-2016-000258. 40. Dunaief DM, Fuhrman J, Dunaief JL et al. Glycemic and cardiovascular parameters improved in type 2 diabetes with the high nutrient density (HND) diet. Open J Prev Med 2012; 2(3): 364–371. Doručeno do redakce: 30. 10. 2019 Přijato po recenzi: 10. 11. 2019

Ing. Ivan Mach, CSc. ivan.mach@nutris.net www.aliancevyziva.cz

www.kardiologickarevue.cz

Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad I. Karel, H. Skalická Kardioambulance s.r.o.

Souhrn Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad nemá jednoznačná Doporučení, jsou využívána Doporučení pro kardiovaskulární rehabilitaci pacientů po chirurgické revaskularizaci myokardu a Doporučení pro pacienty s chronickým srdečním selháním. Data o kardiovaskulární rehabilitaci pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad se opírají o tři prospektivní randomizované studie, dále jen o malé studie. Výsledky těchto studií ukazují prospěšnost této rehabilitace, zejména však v časných fázích do 4 měsíců po operaci, v delším časovém období se stírá rozdíl mezi výsledky pacientů, kteří kardiovaskulární rehabilitaci podstoupili a kteří ne. Klíčová slova kardiovaskulární rehabilitace – chlopenní vady – vrozené srdeční vady – kardiochirurgické operace – tolerance zátěže – kvalita života.

Cardiovascular rehabilitation for patients after surgical corrections of valve diseases and congenital heart diseases Abstract Cardiovascular rehabilitation for patients after surgical corrections of valvular and congenital heart diseases does not have uniform Guidelines; the Guidelines for cardiovascular rehabilitation for patients after surgical revascularisation of the myocardium and the Guidelines for patients with chronic heart failure are used instead. Three prospective randomised trials and several smaller trials are the source of data on cardiovascular rehabilitation for patients after surgery for valvular and congenital heart diseases. The results of these trials reveal the beneficial effects of this rehabilitation, especially in the early stages up to four months after the surgery. If the rehabilitation is applied only after longer time periods, the difference between the results of patients who have and those who have not undergone it becomes unclear. Key words cardiovascular rehabilitation – valve diseases – congenital heart diseases – cardio-surgery – load tolerance – quality of life

Úvod Chlopenní srdeční vady představují v současnosti asi jednu třetinu všech kardiovaskulárních onemocnění (KVO). V současné době, zejména v Evropě a v Severní Americe, převládají zejména degenerativní chlopenní vady, podíl revmatických chlopenních vad je v těchto oblastech minimální. Musíme na ně ale myslet u pacientů z Asie nebo z Afriky, u kterých se s nimi stále můžeme setkat. Rozlišujeme chlopenní vady „levého srdce“, nejčastěji aortální stenózu a aortální regurgitaci, dále mitrální regurgitaci a v menší míře i mitrální stenózu. Obdobně jsou i vady „pravého srdce“ – pulmonální stenóza a regurgitace, trikuspidální regurgitace a méně častá trikuspidální stenóza. V současnosti nejsou jednoznačná Doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC)

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 21– 23

ani národních kardiologických společností pro vedení kardiovaskulární rehabilitace (KV RHB) u pacientů po chirurgické korekci chlopenních vad. Jsou data z ESC z roku 2005 [1] a jsou i Doporučení České kardiologické společnosti (ČKS) z roku 2006 [2], kde je kapitola věnovaná této problematice. V novějších verzích Doporučení ESC i ČKS je podrobně rozebírána problematika zejména pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) – po infarktu myokardu (IM) nebo po chirurgické revaskularizaci myokardu – aorto-koronárních bypassech (coronary artery bypass graft – CABG), ale již ne po chirurgii chlopní. Pro tyto pacienty jsou všeobecně používána Doporučení pro pacienty po CABG [1]. Je dosud málo poznatků o efektu KV RHB u pacientů po chirurgické korekci chlopenních vad. V literatuře jsou uváděny jen tři prospektivní randomizované studie [3], v ostat-

ních případech se jedná o retrospektivní data nebo malé, nekontrolované skupiny (tab. 1). Stejně jako i u ostatních skupin pacientů, sledujeme i u pacientů po operaci chlopní fyzickou výkonnost zjišťovanou při testování, např. při spiro-ergometrii. Stanovuje vrcholovou spotřebu O2 (peakVO2), ventilační aerobní a anaerobní práh a toleranci zátěže ve wattech (W). Někdy měříme i vzdálenost v metrech při 6minutovém testu chůzí (6MWT). Po všech kardiochirurgických výkonech, tedy i po operaci chlopní, dochází v určitém procentu k poklesu kvality života, k rozvoji pooperačního stresu, depresím a úzkostem [4]. Pooperační stav, se všemi jeho negativními důsledky, se snažíme ovlivnit všemi možnými léčebnými prostředky, kam do nefarmakologické léčby řadíme i KV RHB. Z deﬁnice víme, že KV RHB je deﬁnována jako proces, pomocí

Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad

Tab. 1. Porovnání výsledků tří prospektivních randomizovaných studií KV RHB po náhradě chlopní. Upraveno podle [3]. Autor

Počet pacientů (muž/žena)

Doba trvání KV RHB

Vzestup tolerance zátěže

Doba sledování

Další

Sire (1987)

44 (36/8) samostatná aortální chlopeň

4 týdny 4 hod denně

kumulativní práce v KJ zlepšení o 38 % v 6 měsících zlepšení o 37 % ve 12 měsících

2, 6 a 12 měsíců

návrat do práce 81 % cvičících proti 68 % necvičícím (n.s.)

Lin (2004)

105 (57/47) náhrada mitrální chlopně

20–30 min 2–3× týdně celkem 3 měsíce

(4,98 ± 0,41) až (4,21 ± 0,53) METs; (p = 0,05); po 3 měsících (8,67 ± 0,74) METs až (6,86 ± 0,63) METs, (p = 0,01)

3 měsíce

plicní komplikace u 8 % cvičících proti 24 % u necvičících (p = 0,05)

Sibilitz (2016, 2017)

147 (54/93) náhrada aortální chlopně 62 %, mitrální 26 %, plicnice 2 %

12 týdnů

peakVO2 z 22,5 ml/kg/min po 4 měsících na 24,8 ml/kg/min (p = 0,045) žádný rozdíl po 12 měsících

12 měsíců

dotazník SF-36 v 6 měsících 53,7 vs. 55,2 (n.s.) vzestup nezávažných příhod (11/72 vs. 3/75; p = 0,02)

KV RHB – kardiovaskulární rehabilitace kterého se u nemocných se srdečními chorobami snažíme navodit a udržet jejich optimální fyzický, psychický, sociální, pracovní a emoční stav. Jde o komplexní přístup k nemocným, který zahrnuje nejen fyzickou aktivitu, ale klade důraz i na dodržování zásad sekundární prevence, změnu životního stylu a ovlivnění psychického stavu a sociálních vztahů. Výsledek chirurgické korekce chlopní a tedy i celkového stavu pacienta závisí nejen na technickém provedení operace, ale na mnoha dalších parametrech. Mezi ně patří přidružená onemocnění, jejichž počet stoupá s věkem nemocných. Musíme brát v úvahu ICHS, onemocnění periferních cév a postižení centrálního nervového systému (CNS), ale i přítomnost diabetes mellitus (DM). Velkou roli hraje výchozí stav KV systému, ejekční frakce (EF) obou srdečních komor, zejména levé, ale samozřejmě i typ chlopenní vady a rychlost jejího vzniku. Jiná je situace u pacientů urgentně operovaných, např. při infekční endokarditis (IE) nebo při ischemické ruptuře závěsného aparátu mitrální chlopně, a jiná je situace u postupně vznikajících degenerativních vad. Stenotické vady, zejména stenóza aortální chlopně, mají převážně lehčí pooperační průběh než vady regurgitační. U regurgitačních vad se setkáváme s různě dlouhým pooperačním obdobím, kdy dochází ke zvýraznění dušnosti a snížení tolerance zátěže tak, jak byla korigována

chlopenní regurgitace. Zejména u mitrální regurgitace docházelo před korekcí k „ulevování“ levé komoře srdeční (LK) o regurgitační frakci, takže byly snížené nároky na kontraktilitu myokardu LK. Po operaci již nedochází k regurgitaci a levá LK musí zvládat přechodně vyšší odpor při vyšším tlaku v plicním řečišti. Toto období je u každého pacienta různě dlouhé [5]. Velký vliv na pooperační průběh má samozřejmě věk nemocných a jejich fyzická zdatnost před operací. Se zvyšujícím se věkem operovaných nemocných stoupá počet komorbidit a klesá fyzická zdatnost. To vedlo k rozvoji méně invazivních operačních metod, jako je transkatetrizační implantace aortální chlopenní náhrady (TAVI) a korekční výkon na mitrální chlopni, „mitralclip“. U těchto nemocných převážně odpadá centrální sternotomie se všemi jejími důsledky. Pro mitralclip je často používaná miniinvazivní laterální torakotomie. Věk takto operovaných nemocných je převážně nad 80 let, ale často i nad 90 let, i když v poslední době se tyto metody začínají používat i u mladších pacientů. KV RHB vždy začínáme až po celkovém klinickém vyšetření nemocných včetně vyšetření echokardiograﬁckého (ECHO) a po provedení zátěžového testu. Využíváme zejména spiro-ergometrii, u starších nemocných, kde někdy nelze provést spiro-ergometrii, pak provádíme alespoň 6MWT [3].

KV RHB u pacientů po chirurgických chlopenních korekcích zahajujeme s nižší intenzitou zátěže, často na úrovni 40–60 % výsledku vstupního zátěžového testu, zejména u pacientů se sníženou EF LK a po korekci regurgitačních vad. Jizva po sternotomii vyžaduje šetření horních končetin a nezapojování silových cviků v prvních 6–8 týdnech. Pacienti jsou v průběhu KV RHB pravidelně kontrolováni, dle potřeby i včetně ECHO. Individuální přístup je často nezbytnou podmínkou úspěšné KV RHB [6]. V různě dlouhém pooperačním období se setkáváme se srdečními arytmiemi, nejčastěji s fibrilací a flutterem síní. Tyto arytmie se snažíme korigovat dle platných Doporučení. Dalším specifikem nemocných po operaci pro chlopenní vadu je antikoagulační léčba. Ta je trvale zavedena u všech nemocných s mechanickými chlopenními náhradami, u pacientů s bioprotézami v úvodu po operaci. Pokud se však vyskytuje zejména fibrilace síní, pak i u těchto nemocných pokračujeme v antikoagulační léčbě trvale. Antikoagulační léčba nese svá rizika, zejména krvácení, které se může objevit při náhodném poranění při KV RHB. Nemocní musí být o této skutečnosti informováni. Dle dosud publikovaných dat [3,7–12] (tab. 2) profitují z KV RHB prakticky všichni nemocní, největší efekt na snížení KV mortality a morbidity byl však pozorován v prv-

www.kardiologickarevue.cz

Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad

Tab. 2. Porovnání pacientů po chirurgii chlopní, kteří se účastnili KV RHB, a těch, kteří se KV RHB neúčastnili. Upraveno podle [12]. Výsledky

Ilustrativní srovnávací rizika (95% CI) předpokládané riziko KV RHB – ANO

zjištěné riziko KV RHB – NE

mortalita (3–6 měsíců)

Počet pacientů (počet studií)

0/49 (0 %)

2/55 (3,6 %)

RR 4,46 (0,22–90,78)

104 (1 studie)

5/72 (6,9 %)

6/76 (7,9 %)

RR 1,15 (0,37–3,62)

148 (2 studie)

6,86–84

8,67–111,6

směrodatná odchylka –0,47 (–0,81 až –0,13)

140 (2 studie)

8/23 (34,7 %)

4/21 (19 %)

RR 0,55 (0,19–1,56)

44 (1 studie)

závažné příhody (3–6 měsíců) tolerance zátěže po cvičení (sledování 3–6 měsíců) návrat do práce (sledování až 12 měsíců)

Relativní efekt (95% CI)

KV RHB – kardiovaskulární rehabilitace; RR – relativní riziko

ních 4 měsících od operace. Po 12 měsících již nebyl významnější rozdíl mezi pacienty, kteří KV RHB podstoupili a kteří ne [13], zejména již nedocházelo k rozdílu v peakVO2 při spiro-ergometrii. KV RHB významně urychlila návrat pacientů k jejich běžnému životu, umožnila návrat do domácího prostřední a měla vliv i na psychickou pohodu. V průběhu KV RHB, a to i u pacientů po chirurgické léčbě chlopní, ovlivňujeme životní styl, stravovací návyky, zdůrazňujeme nekouření. Toto vše vede k optimalizaci krevního tlaku, hladiny lipidogramu a glykemie, ke snížení KV rizika. Jiná je situace u pacientů s vrozenými srdečními vadami v dospělém věku [2,14,15]. Nejčastěji se jedná o pacienty po korekci defektu septa síní nebo komor, po operaci pro koarktaci aorty, ale i o pacienty po korekci Fallotovy tetralogie, transpozice velkých tepen, stenózy aorty a plicnice. Další vady se vyskytují vzácněji. Pacienti, kteří byli komplexně vyřešeni v dětství a nemají významnější reziduální nález, mají možnost se plně zapojit do KV RHB. Před zařazením do KV RHB provádíme klinické vyšetření včetně ECHO, EKG Holter a rovněž spiro-ergometrické vyšetření. Ve skupině pacientů po korekci komplexních vrozených vad (Fallotovy tetralogie, transpozice velkých tepen, aj.) obyčejně zahajujeme intenzitu zátěže při KV RHB na úrovni 40–60 % vstupního zátěžového testu. V průběhu KV RHB se mohou vyskytovat srdeční arytmie, proto je vhodná monitorace EKG. Do KV RHB se snažíme zapojit i pacienty, kteří mají reziduální nález nebo nemocné po paliativních výkonech. Zde je velmi důležitý individuální přístup a optimální nastavení zátěže dle výsledku vstupních vyšetření (často namísto spiro-ergometrie jen 6MWT). Zde kromě vzestupu tolerance zátěže spíšeme očekáváme zlepšení psychické a sociální pohody a udržení určité míry soběstačnosti [2,5,6].

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 21– 23

Závěr Data o KV RHB pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad, která vycházejí zejména z výsledků tří prospektivních randomizovaných studií, ukazují prospěšnost této rehabilitace. Největší efekt je však pozorován v časných fázích do 4 měsíců po operaci, kdy dochází k signiﬁkantnímu vzestupu peakVO2 při spiro-ergometrických testech, ke zvýšení tolerance zátěže a ke zlepšení kvality života. Při zahájení KV RHB po delším časovém odstupu od operace (po 12 měsících) se již stírá rozdíl mezi výsledky pacientů, kteří KV RHB podstoupili a kteří ne. KV RHB u pacientů po chirurgické korekci chlopenních vad urychluje návrat k běžnému životu. U pacientů po korekci vrozených srdečních vad, zejména komplexních, vede v dospělosti ke zvýšení soběstačnosti a ke zlepšení kvality života.

Literatura 1. Butchart EG, Gohlke-Bärwolf C, Antunes MJ et al. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26(22): 2463–2471. doi: 10.1093/eurheartj/ehi426. 2. Chaloupka V, Sieglová J, Špinarová L et al. Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006; 48(7–8): K127–K145. 3. Nechwatal RM. Cardiac rehabilitation after surgical and transcatheter valve replacement and repair. Dtsch Z Sportmed 2018; 69: 285–292. doi: 10.5960/dzsm.2018.343. 4. Dao TK, CHu D, Springer J et al. Clinical depression, posttraumatic stress disorder, and comorbid depression and posttraumatic stress disorder as risk factors for in-hospital mortality after coronary artery bypass grafting surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140(3): 606–610. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.10.046. 5. Karel I, Skalická H. Kardiovaskulární rehabilitace. In: Skalická H, Táborský M et al. Manuál ambulantního specialisty – kardiologa. Praha: Mladá Fronta 2016: 214–231. 6. Karel I, Skalická H. Kardiovaskulární rehabilitace. In: Táborský M, Kautzner J, Linhart A et al. Kardiologie. Praha: Mladá Fronta 2018: 1147–1157.

7. Schwaab B. Cardiovascular rehabilitation. Internist (Berl) 2010; 51(10): 1231–1238. doi: 10.1007/s00108-010-2623-4. 8. Karel I, Bukatová L, Zeleňák J et al. Časná lázeňská rehabilitace nemocných po kardiochirurgických výkonech. Cor Vasa 2006; 48(9): 312–316. 9. Russo N, Compostella L, Tarantini G et al. Cardiac rehabilitation after transcatheter versus surgical prosthetic valve implantation for aortic stenosis in the elderly. Eur J Prev Cardiol 2014; 21(11): 1341–1348. doi: 10.1177/2047487313494029. 10. Savage PD, Rengo JL, Menzies KE et al. Cardiac rehabilitation after heart valve surgery: comparison with coronar artery bypass graft patients. J Cardiopulm Rehabil Prev 2015; 35(4): 231–237. doi: 10.1097/HCR.0000000000000104. 11. Pack QR, Lahr BD, Squires RW et al. Survey reported participation in cardiac rehabilitation and survival after mitral or aortic valve surgery. Am J Cardiol 2016; 117(12): 1985–1991. doi:10.1016/j. amjcard.2016.03.052. 12. Sibilitz KL, Berg SK, Tang LH et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults after heart valve surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016; 3: CD010876. doi: 10.1002/14651858.CD010876. 13. Sibilitz KL, Berg SK, Tang LH et al. Is cardiac rehabilitation after heart valve surgery redundant? Long-term results from the randomized CopenHeartVR trial. P2492. Poster session presented at ESC Congress 2017. Available at: https://www.ucviden.dk/p ortal/ﬁles/46976305/Abstract_P2492.pdf 14. Kovacs AH, Kaufman TM, Broberg CS. Cardiac rehabilitation for adults with congenital heart disease: physical and psychosocial considerations. Can J Cardiol 2018; 34 (10 Suppl 2): S270–S277. doi: 10.1016/j. cjca.2018.07.016 15. Amedro P, Gavotto A, Bredy C et al. Cardiac rehabilitation for children and adults with congenital heart disease. Presse Med 2017; 46(5): 530–537. doi: 10.1016/j.lpm.2016.12.001. Doručeno do redakce: 30. 10. 2019 Přijato po recenzi: 15. 12. 2019

MU Dr. Ivan Karel www.kardioambulance.cz ivan.karel@gmail.com

Nové vzorce pro výpočet maximální spotřeby kyslíku při zátěžových testech podle registru FRIEND M. Sovová Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc

Souhrn Standardním testem pro zjištění kardiorespirační zdatnosti je zátěžový test do maxima spojený s měřením různých kardiorespiračních parametrů, vč. maximální spotřeby kyslíku (VO2 max (peak)). VO2 max je parametr, který lze použít nejen pro stanovení funkční zdatnosti jedince, ale také pro prognózu pacienta a k předpisu pohybové aktivity. Přímé stanovení VO2 max bylo v minulosti složité a ﬁnančně náročné a proto byly v minulosti vytvořeny regresní rovnice, které VO2 max odhadovaly. Nejvíce používaná je rovnice American College of Sports Medicine (ACSM). V roce 2014 byla založena iniciativa The Fitness Registry and the Importance of Exercise National Database (FRIEND). FRIEND je multiinstitucionální projekt, který si kladl za cíl stanovit nové normativy pro kardiorespirační zdatnosti pro USA. Na základě zpracování výsledků byly vytvořeny nové rovnice pro výpočet maximální spotřeby kyslíku pro zátěžový test na bicyklovém ergometru a na tzv. běhátku. Klíčová slova kardiorespirační zdatnost – maximální spotřeba kyslíku – FRIEND registr – vzorec pro výpočet

New equation for the prediction of maximum oxygen consumption by exercise testing – FRIEND registry Abstract The standard test for the assessment of cardiorespiratory ﬁtness (CRF) is the exercise test measuring the maximum oxygen consumption (VO2max) and other cardiorespiratory parameters. VO2max is a parameter related to the functional capacity of an individual and it helps set adequate physical exercise for them. The direct measurement of VO2max was complicated and expensive in the past, therefore regression formulas were created estimating VO2max. The most frequently used formula is the one by the American College of Sports Medicine (ACSM). The Fitness Registry and the Importance of Exercise National Database (FRIEND) was established in 2014. FRIEND is a multi-institutional initiative established with the primary objective of establishing normative CRF values for the United States. Based on the processed results, new formulas were created for the prediction of maximum oxygen consumption during exercise testing on the basis of the FRIEND registry for bicycle ergometry and the treadmill. Kew words cardiorespiratory ﬁtness – maximum oxygen consumption – FRIEND registry – new equation for prediction

Úvod Kardiorespirační zdatnost je deﬁnována jako schopnost kardiovaskulárního (KV) a plicního systému pokrýt nároky pracujících svalů na spotřebu kyslíku. Standardním testem pro zjištění kardiorespirační zdatnosti je zátěžový test do maxima spojený s měřením různých kardiorespiračních parametrů, vč. maximální spotřeby kyslíku (VO2 max (peak)). VO2 max je parametr, který lze použít nejen pro stanovení funkční zdatnosti jedince, ale také pro prognózu pacienta či k předpisu pohybové aktivity [1]. Přímé stanovení VO2 max bylo v minulosti složité a ﬁnančně náročné, a proto byly v minulosti vytvořeny regresní rovnice, které od-

hadovaly VO2 max ze spotřeby kyslíku při submaximálním výkonu (steady state), který je ale ovlivněn více faktory, jako je věk, zdravotní stav a trénovanost. Pro stanovení těchto rovnic byly použity relativně malé soubory mladých jedinců, a to vedlo k tomu, že tyto rovnice nadhodnocovaly spotřebu kyslíku zejména u osob středního a vyššího věku [1]. Nejvíce používaná je rovnice American College of Sports Medicine (ACSM). V roce 2014 byla proto založena iniciativa The Fitness Registry and the Importance of Exercise National Database (FRIEND). FRIEND je multiinstitucionální projekt, který si kladl za cíl stanovit normativy pro kardiorespirační

zdatnosti pro USA. Do projektu se zapojilo primárně osm amerických pracovišť a v podprojektech i pracoviště evropská [2]. Tato pracoviště od roku 2014 do roku 2016 postupně, podle společných indikačních kritérií, vyšetřovala účastníky studie pomocí zátěžového testu spojeným s měřením VO2 max. Všechny laboratoře používaly validní kalibraci a testy prováděli zkušení odborníci. Základním vstupním kritériem účasti ve studii byl věk ≥ 20 roků a nepřítomnost KV onemocnění nebo chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Další vstupní nebo vylučovací kritéria se pak lišila podle podskupin. Maximální zátěž byla deﬁnována jako RER (respiratory exchange ratio) ≥1,0.

www.kardiologickarevue.cz

Nové vzorce pro výpočet maximální spotřeby kyslíku při zátěžových testech podle registru FRIEND

V rámci projektu byly pak na základě změření skutečné maximální spotřeby kyslíku stanoveny nové regresní rovnice pro stanovení (výpočet) VO2 max pro bicyklovou ergometrii [3] a pro běhátko [4].

Bicyklová ergometrie Vylučovací kritéria byla stanovena jako: a) anamnéza nádorového onemocnění, b) ischemická choroba srdeční (ICHS), c) CHOPN, d) chronické onemocnění ledvin, e) ischemická choroba periferních tepen, f ) dále osoby, které test ukončily pro abnormální nález nebo před dosažením maximálního výkonu. Celkově soubor obsahoval 5 100 osob (3 378 mužů, průměrného věku 35,9 ± 12,1 let a 1 722 žen průměrného věku 47,5 ± 14,0 let). Tyto osoby absolvovaly stupňový zátěžový test v jednom ze středisek v USA, v Nizozemí nebo ve Španělsku. Zátěžové testy byly provedeny v souladu s posledními platnými doporučeními pro provádění zátěžových testů. Všechna centra měla souhlas etické komise. Pro statistiku byla použita multivariabilní lineární regresní analýza, model byl vytvořen na základě 70 % osob ze souboru.

Nové rovnice Maximální spotřeba kyslíku (VO2 max, ml/kg/min). Muži = 1,76 × (watt × 6,12/ hmotnost (kg)) + 3,5 Ženy = 1,65 × (watt × 6,12/ hmotnost (kg)) + 3,5 Bez zohlednění pohlaví = 1,74 × (watt × 6,12/ hmotnost (kg)) + 3,5 Zatímco původní rovnice používaná ACSM nadhodnocovala VO2 max u celého souboru o 15 %, u mužů o 23,77 % a u žen o 11,23 %,

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 24– 25

FRIEND rovnice nadhodnocuje VO2 max u celého souboru pouze o 0,51 %, u mužů u 0,26 % a u žen podhodnocuje o 1,37 %. V diskuzi autoři komentují i některé limitace FRIEND registru, jako jsou různé důvody provedení zátěžového testu, volba zátěžového protokolu, použití různých přístrojů

Běhátko Vstupní kritéria byla stanovena jako: a) věk nad 20 let, b) nepřítomnost KV onemocnění (ICHS, ischemická choroba periferních tepen, srdeční selhání), c) nepřítomnost CHOPN, d) dále osoby, které test ukončily pro abnormální nález nebo před dosažením maximálního výkonu. Celkově soubor obsahoval 7 983 osob průměrného věku 47±13 let (4 798 mužů, 3 183 žen). Tyto osoby absolvovaly stupňový zátěžový test v jednom ze středisek v USA. Zátěžové testy byly provedeny v souladu s posledními platnými doporučeními pro provádění zátěžových testů. Byly použity různé protokoly testů jako je BRUCE, BALKE, modiﬁkovaný test podle NAUGHTONa, rampový protokol. Pro statistiku byla použita multivariabilní lineární regresní analýza, model byl vytvořen na základě 70 % osob ze souboru.

Nová rovnice Maximální spotřeba kyslíku (VO2 max, ml/kg/min) rychlost (m/min) × (0,17 + procenta sklonu × 0,79) + 3,5 Celkově původní rovnice používaná ACSM nadhodnocuje VO2 max u celého souboru o 21,4 ± 24,9 %, FRIEND rovnice nadhodnocuje VO2 max u celého souboru pouze

o 5,1 ± 18,3 %. Dále práce rozvádí rozdíly u různých protokolů. V diskuzi autoři komentují i některé limitace studie a u této podskupiny zejména nepřítomnost nemocných osob.

Závěr Vzhledem k moderní metodice, velikosti a složení zkoumaného souboru je ke zvážení použití nových rovnic pro výpočet maximální spotřeby kyslíku při zátěžových testech bez přímého stanovení tohoto parametru. Práce byla vytvořena v rámci projektu Univerzity Palackého IGA_LF_2019_028.

Literatura 1. American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. 10th ed. Philadelphia: Woltesr Kluwer 2017. 2. Kaminsky LA, Arena R, Beckie TM at al. The importance of cardiorespiratory fitness in the United States: the need for a national registry: a policy statement from the American Heart Association. Circulation 2013; 127(5): 652–662. doi: 10.1161/CIR.0b013e31827ee100. 3. Kokkinos P, Kaminsky LA, Arena R et al. New generalized equation for predicting maximal oxygen uptake. The Fitness registry and the importace od exercise national database (FRIEND). Eur J Prev Cardiol 2018; 25(10): 1077–1082. doi: 10.1177/2047487318772667. 4. Kokkinos P, Kaminsky LA, Arena R et al. New generalized equation for predicting maximal oxygen uptake (from the Fitness registry and the importace od exercise national database. Am J Cardiol 2017; 120(4): 688–692. doi: 10.1016/j.amjcard.2017.05.037. Doručeno do redakce: 30. 10. 2019 Přijato po recenzi: 15. 12. 2019

MU Dr. Markéta Sovová www.fnol.cz marketa.sovova@fnol.cz

Nikotin, kouření a kardiovaskulární rizika – základní pojmy E. Králíková Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN v Praze Centrum pro závislé na tabáku, III. interní klinika– klinika endokrinologie a metabolizmu 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Kouření zhruba zdvojnásobuje kardiovaskulární (KV) riziko. Kuřáci po KV příhodě se v prvních dnech kouření většinou zdrží, ale po delší době po cigaretě opět velmi snadno sahají – po roce opět kouří většinou polovina z nich. Závislost na tabáku je chronické, relabujcí onemocnění. Měli bychom se na kouření aktivně ptát při každém kontaktu s každým pacientem, ale s pacientem po KV příhodě zejména (cévy poškozuje i malá dávka tabákového kouře), nekuřáky podpořit v abstinenci, vč. pasivní expozice kouři, kuřákům bychom měli nabídnout pomoc během krátké intervence, v případě nedostatku času doporučit nejbližší možnost intenzivní léčby, mobilní aplikaci či telefonní linku. Nikotin samotný není bez KV vlivu (především srdeční akce, sympatomimetikum), ale toxický je především vliv látek vznikajících při hoření, ať již volné radikály, oxid uhelnatý, polyhalogenované uhlovodíky, nebo další z několika tisíc látek obsažených v tabákovém kouři. Pokud pacient nechce nebo nedokáže přestat kouřit, resp. užívat nikotin, můžeme nabídnout jeho méně rizikovou formu bez látek obsažených v kouři. Klíčová slova kouření – nikotin – kardiovaskulární rehabilitace – snížení míry rizika

Nicotine, smoking and cardiovascular risks – basic concepts Abstract Smoking roughly doubles the risk of a cardiovascular (CV) event. Smokers usually abstain from smoking in the first days following a CV event, but after a longer period of time they relapse to smoking again very easily– after a year, one-half of them are smoking again. Tobacco dependence is a chronic, relapsing disease. We should actively ask about smoking during every contact with every patient, but especially with patients after a CV event – even a small amount of tobacco smoke damages the blood vessels. We should support non-smokers in abstinence, including exposure to passive smoking, prevent smoking relapses , offer assistance to smokers during a short intervention, or in cases of a lack of time, recommend the nearest intensive treatment option, mobile app or telephone quitline. Nicotine alone is not without cardiovascular effects (mainly cardiac action, sympathomimetic), but what is toxic is primarily the effect of substances produced by combustion, whether free radicals, carbon monoxide, polyhalogenated hydrocarbons or any of the several thousand other substances contained in tobacco smoke. If the patient does not want or is unable to stop using nicotine, we can offer a less risky form without the substances contained in the smoke. Key words smoking – nicotine – cardiovascular rehabilitation – damage reduction

Úvod

Kouření

Mnoho publikací začíná obligátní větou, že kouření je hlavním rizikovým faktorem neinfekčních onemocnění včetně kardiovaskulárních (KV). Ale promítáme to reálně do vztahu k pacientům? V době soﬁstikovaných postupů invazivní kardiologie a široké nabídky farmakoterapie se možná nechce věřit, že abstinence od kouření sníží KV riziko o polovinu. Kolik tak účinných intervencí v kardiologii známe? Přitom můžeme tento fakt snadno demonstrovat sobě i svým pacientům na interaktivních tabulkách SCORE, kam zadáváme pohlaví, věk, hodnoty krevního tlaku a celkového cholesterolu – pokud přidáme i zaškrtnuté políčko, že pacient je kuřák, riziko je rázem 2násobné a vice versa [1].

Kouřit lze leccos, nemusí to být jen tabák. Kouř (jakýkoli) obsahuje řádově několik tisíc látek. Vliv kouření se v publikacích často zaměňuje za vliv nikotinu a naopak.

Tabák Nevinná rostlina, toxické je především její spalování a stovky aditiv v tabákových výrobcích. Obsahuje nikotin, který je v závislosti na rychlosti a míře vstřebání návykový.

žení. To je podstatný důvod kouření, resp. užívání nikotinu a fyzické závislosti. Letální dávka nikotinu pro dospělého člověka se dlouho uváděla kolem 40–60 mg, ale když si jeden autor dal tu práci vystopovat zdroj, dostal se o více než století zpět, a to navíc k dubiózním pokusům. Záleží také na způsobu příjmu, i když inhalace bývá nejčastější. Faktem je, že lidé přežili i 10násobné dávky, a tak se zdá, že by se nejspíš měla posunout desetinná čárka podobně jako u obsahu železa ve špenátu, propagovaného Pepkem námořníkem [2].

Nikotin Alkaloid, důvod kouření. Váže se na acetylcholinové receptory zejména ventrální tegmentální oblasti, což vede k masivnímu vyplavení dopaminu v nucleus accumbens cca 10 s po pota-

Harm reduction v užívání tabáku Extrémně kontroverzní téma v medicíně. Jsou to výrobky na bázi čistého nikotinu nebo

www.kardiologickarevue.cz

Nikotin, kouření a kardiovaskulární rizika – základní pojmy

tabáku a buď se zahřívají, nebo ne. Nezahřívaný nikotin je náhradní terapie nikotinem z lékárny (náplast, žvýkačky, pastilky, ústní sprej a další formy). Zahřívaný nikotin je elektronická cigareta (viz dále). Nezahřívaný tabák je snus či porcovaný tabák, zahřívané či nahřívané tabákové výrobky jsou u nás dostupné IQOS nebo GLO (viz dále).

Elektronická cigareta Tekutina (glycerin, propylenglykol, voda) s nikotinem (nebo i bez nikotinu) se v elektronické cigaretě (EC) zahřeje na teplotu >100 °C za vzniku aerosolu, který konzument vdechne, vydechne a pak se rozplyne. Kromě případné dávky drogy (nikotin) tak pokrývá i psychobehaviorální potřeby kuřáka. Zkratky ENDS (Electronic Nicotine Delivery System), případně ENNDS (Electronic Non-Nicotine Delivery System) se již moc neužívají, stejně jako se ukazuje potřeba změny názvosloví. Dříve užívaný výraz vapování (viz dále) totiž dnes pokrývá i jiné možnosti než EC. Dávka absorbovaného nikotinu nezáleží jen na jeho koncentraci v tekutině (liquidu) a jejím objemu, ale i na způsobu zahřátí. EC zahrnuje stovky velmi různých výrobků od těch podobných cigaretám, z nichž se nikotin vstřebával málo a pomalu (nepomáhaly přestat kouřit), až po nejrůznější doplnitelné tanky, které dodávají nikotin více a rychle (pomáhají přestat kouřit). Posledních zhruba 13 let užívají EC desítky milionů lidí. Zhruba ve 40 zemích jsou EC či některá jejich forma zakázané, jinde naopak podporované (UK, NZ) i jako pomoc při odvykání kouření. Toxických látek vzniká minimum v porovnání s kouřem cigarety, odhaduje se, že o 95 % méně [3,4]. Jistě nejsou neškodné či „zdravější“ než kouření, ale musíme vždy vážit míru rizika – v porovnání s kouřením je minimální. Zajisté nikdo nedoporučuje EC dětem nebo nekuřákům.

Nahřívaný (zahřívaný) či správně tlející tabák Speciálně upravený tabák v tyčince podobné cigaretě – nahřívaný (zahřívaný) či správně tlející tabák (tobacco heated products – HTP). Ta se vloží do pouzdra, které se nabije. Po zapnutí zahřívání (kolem 350 °C, tedy těsně pod teplotou, kdy by začalo hoření) se potahuje podobně jako z cigarety. Většinu toxických látek obsahuje tato forma v menší míře než kouř cigarety, jiných ale naopak víc [5]. Kromě značek IQOS a GLO u nás dostupných existuje v současnosti i PLOOM. Tyto výrobky mají inten-

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 26– 28

zivní marketing navozující pocit zdravého životního stylu.

Vapování Obecně vdechování různých látek, které se uvolňují ze zahřívaných směsí. Původně se výraz týkal uživatelů EC, ale v posledních letech existují nejrůznější aparatury, z nichž je možné vapovat. Nebezpečné je zejména vapování olejnatých směsí, zejména s výtažky z marihuany. Oleje se v klasických EC nevyskytují a pokud by se do doplnitelné EC nalil olej, atomizér se při zahřívání téměř jistě poškodí a mohou vznikat další toxické látky. Právě vapování olejů s výtažky z marihuany, nikoli EC, je velmi pravděpodobně odpovědné za současnou epidemii záhadných poškození plic v USA – s koncem října však stále není jasné, čím byly směsi kontaminované, i když hlavním podezřelým je acetát tokoferolu.. Recentní informace lze nalézt na www.cdc.gov/tobacco.

E-cigarety a KV riziko Potenciálně mohou hrát roli oxidanty, aldehydy, pevné částice a příchutě, u nichž zatím studie nemáme, ale prakticky je to především nikotin. Může zvyšovat riziko zejména akutních KV příhod i akcelerovat aterosklerózu [6]. Epidemiologické studie se švédským snusem, který exponuje uživatele nikotinu bez spalování, v zásadě neukázaly vyšší riziko infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, ale nikotin může přispívat k akutním KV příhodám zejména u pacientů s existujícím koronárním onemocněním. Podle kvalitativních i kvantitativních studií porovnávajících aerosol EC s cigaretovým kouřem je ale toto riziko významně nižší, tedy pokud pacient nedokázal přestat kouřit, je přechod z cigaret na EC beneﬁtem [7].

Kouření po akutní KV příhodě Bezprostředně po KV příhodě většina kuřáků po cigaretách nesáhne, ale časem se k nim často vrací. Po roce opět kouří více než polovina [8], přičemž větší šanci na roční abstinenci mají ti, kdo přestali bezprostředně po akutní KV příhodě. Zhruba 15 % pacientů kouří dokonce i po transplantaci srdce [9,10]. Publikace se shodují v potřebě empatického screeningu a nabízené léčby závislosti na tabáku. Kouření je kontraindikací lázeňského pobytu z indikace skupiny II při opakovaném pobytu, při prvním lázeňském pobytu bychom měli kuřáka motivovat k abstinenci a nabízet léčbu [11]. Kouření má také řadu farmakologických interakcí ve smyslu snížení účinnosti, urych-

lení clearence. Týká se to řady psychofarmak, cytostatik i biologické léčby, ale také např. warfarinu. Znamená to, že v týdnech po zanechání kouření bychom měli častěji kontrolovat srážlivost a podle výsledků případně snížit dávkování.

Jak se ptát na kouření? Dotaz „Kouříte?“ může kuřáka po akutní KV příhodě uvést do rozpaků. Pravděpodobně ví, že by kouřit neměl, pravděpodobně by rád nekouřil a pravděpodobně se mu to nedaří. Kuřáci mívají za život průměrně desítky pokusů přestat kouřit. Tedy může mít tendenci kouření negovat, může mít v tu chvíli upřímné přání už si opravdu nezapálit. Měli bychom se ptát tak, aby měl pacient důstojnou možnost o svém kouření pravdivě mluvit – nejspíš to uvítá. Jak tedy na to? Zde návrh některých otázek: Kouřil/a jste někdy?, Kdy jste měl/a naposledy cigaretu?, Vím, že přestat kouřit není snadné, ale mohu vám pomoci. Pokud skutečně nekouří, je dobré podpořit jej v abstinenci a snažit se o prevenci relapsu, např. Jak se cítíte? Máte některé z těchto abstinenčních příznaků? (viz níže), Máte někdy chuť kouřit? V jakých situacích? Co v těch chvílích místo kouření děláte?

Abstinenční příznaky z nedostatku nikotinu Objevují se po hodinách abstinence a mohou zahrnovat zlost, podrážděnost, nespokojenost, úzkost, nervozitu, špatnou náladu, smutek, touhu kouřit, obtížné soustředění, zvýšenou chuť k jídlu a zvyšování hmotnosti, nespavost, neschopnost odpočívat, netrpělivost, zácpu, závratě, kašel, neobvyklé sny, nevolnost či bolení v krku. Abstinenční příznaky většinou trvají 2–4 týdny, pouze zvyšování hmotnosti/hlad a touha kouřit mohou trvat déle.

Léky závislosti na tabáku K potlačení abstinenčních příznaků můžeme doporučit léky – u KV pacientů jistě na prvním místě vareniklin, případně náhradní terapii nikotinem, která sice není vhodná zejména v nejbližších týdnech po akutní KV příhodě, ale vždy znamená významně menší riziko než kouření. Podstatné je spojení farmakoterapie s alespoň krátkou intervencí – hledání nekuřáckých řešení pro obvyklé kuřácké situace, radost z abstinence, motivace [12]. U žádného ze tří léků 1. linie (nikotin, vareniklin, bupropion) nebylo prokázáno zvýšení KV rizika [13].

Nikotin, kouření a kardiovaskulární rizika – základní pojmy

Kontakty a možnosti v ČR Pokud pacient potřebuje delší intervenci, na kterou nemáme čas, měli bychom doporučit nejbližší možnost léčby závislosti na tabáku. Na webu Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku jsou kontakty na více než 40 center pro závislé na tabáku, více než 200 ambulantních lékařů, cca 150 lékáren poskytujících poradenství, několik mobilních aplikací, telefonní linku 800 350 000, příspěvky zdravotních pojišťoven na léky závislosti na tabáku a další informace.

Závěr Prodělané KV onemocnění může být silnou motivací ke změně, tzv. teachable moment, moment poučitelnosti, což bychom měli využít. Kromě lékařů mohou intervenovat i vyškolené sestry či kterýkoli zdravotník [14,15].

Literatura 1. Národní autorizační středisko pro klinické laboratoře při ČLS JEP: „SCORE algoritmus“ pro výpočet desetileté pravděpodobnosti fatální kardiovaskulární příhody. Dostupné na: http://www.naskl.cz/score-algoritmus-pro-vypocet-desetilete-pravdepodobnosti-fatalni-kardiovaskularni-prihody. 2. Mayer B. How much nicotine kills a human? Tracing back the generally accepted lethal dose to dubious self-experiments in the nineteenth century. Arch Toxicol 2014; 88(1): 5–7. doi: 10.1007/s00204-013-1127-0.

3. McNeillA, Brose LS, Calder R et al. E-cigarettes: an evidence update. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England 2015. Available at: https://assets.publishing.service. gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/ﬁle/733022/Ecigarettes_an_evidence_ update_A_report_commissioned_by_Public_Health_ England_FINAL.pdf. 4. McNeill A, Brose LS, Calder R et al. Vaping in England:an evidence update February 2019. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England 2019. Available at: https://assets.publishing.service.gov. uk/government/uploads/system/uploads/attachment_ data/ﬁle/781748/Vaping_in_England_an_evidence_ update_February_2019.pdf. 5. St Helen G, Jacob IP, Nardone N et al. IQOS: examination of Philip Morris International's claim of reduced exposure. Tob Control 2018; 27 (Suppl 1): S30–S36. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2018-054321. 6. Králíková E, Zvolská K. Kardiovaskulární rizika kouření, nikotinu a jeho nových forem. Kap Kardiol 2017; 9(2): 64–68. 7. Benowitz NL, Burbank AD. Cardiovascular toxicity of nicotine: implications for electronic cigarette use. Trends Cardiovasc Med 2016; 26(6): 515–523. doi: 10.1016/j.tcm.2016.03.001. 8. Snaterse M, Scholte Op Reimer WJ, Dobber J et al. Smoking cessation after an acute coronary syndrome: immediate quitters are successful quitters. Neth Heart J 2015; 23(12): 600–607. doi: 10.1007/s12471-015-0755-9. 9. Botha P, Peaston R, White K et al. Smoking after cardiac transplantation. Am J Transplant 2008; 8(4): 866–871. doi: 10.1111/j.1600-6143.2007.02 119.x.

10. Hofmann P, Benden C, Kohler M et al. Smoking resumption after heart or lung transplantation: a systematic review and suggestions for screening and management. J Thorac Dis 2018; 10(7): 4609–4618. doi: 10.21037/jtd.2018.07.16. 11. Chaloupka J, Siegelová J, Špinarová L et al. Doporučení pro rehabilitaci u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa 2006; 48(7–8): K127–K145. 12. Králíková E, Češka R, Pánková A et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitr Lek 2015; 61 (5 Suppl 1): 1S4–1S15. 13. Benowitz NL, Pipe A, West R et al. Cardiovascular safety of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2018; 178(5): 622–631. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.0397. 14. Šedová L, Tóthová V, Chloubová I et al. Kouření – ovlivnitelný rizikový faktor nemocí srdce a cév. Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 106–110 15. Rosolová H. Kouření tabáku a individualizovaný přístup v prevenci a léčbě. Kardiol Rev 2011; 13(2): 96–98. Podpořeno projektem PROGRES Q25/LF1. Doručeno do redakce: 30. 10. 2019 Přijato po recenzi: 15. 11. 2019

prof. MU Dr. Eva Králíková, CSc. www.slzt.cz eva.kralikova@lf1.cuni.cz

www.slzt.cz 28

www.kardiologickarevue.cz

Novinky ve farmakoterapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí T. Andreasová, F. Málek Nemocnice Na Homolce, Praha

Souhrn Srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí (EF) se vyskytuje v populaci pacientů s tímto klinickým syndromem často a léčba je obtížná. Léky modiﬁkující průběh onemocnění u nemocných se srdečním selháním a sníženou EF se ukázaly být u pacientů se zachovalou EF neefektivní. Doporučena je léčba ischemické choroby srdeční, arteriální hypertenze a kontrola rytmu nebo frekvence u ﬁbrilace síní jako hlavní principy terapie této populace nemocných. Naděje byla vkládána do duální inhibice systému renin-angiotenzin na úrovni receptoru pro angiotenzin II a inhibitoru neprilysinu. Výsledky randomizované studie sakubitril-valsartanu u srdečního selhání se zachovalou EF nedopadly jednoznačně příznivě. Ve stadiu klinického výzkumu jsou nové léky, jejichž efekt vychází ze zcela odlišných mechanizmů. Klíčová slova srdeční selhání – zachovalá ejekční frakce – farmakoterapie – nové léky

Novel approaches in the pharmacotherapy of heart failure with preserved ejection fraction Abstract Heart failure with preserved ejection fraction (EF) is common in the population of subjects with this clinical syndrome and treatment is difficult. Disease-modifying drugs in heart failure with reduced EF have not been effective in subjects with preserved EF. Treatment of ischaemic heart disease, arterial hypertension and rhythm and rate control in atrial fibrillation are the recommended therapeutic approaches in this patient population. Dual inhibition of the renin-angiotensin system at the level of the angiotensin II receptor together with neprilysin inhibitor looked promising. The results of the randomised study of sacubitril/ valsartan in patients with heart failure and preserved left ventricular EF were not uniquely favourable. There are new drugs in clinical research and their mechanism of action is completely different. Key words heart failure – preserved ejection fraction – pharmacotherapy – new drugs

Úvod Evropská kardiologická společnost klasiﬁkuje srdeční selhání (SS) podle ejekční frakce (EF) levé komory do tří skupin: SS se sníženou EF (heart failure with reduced ejection ﬁction – HFrEF) s EF levé komory (LK) < 40 %, s mírně sníženou EF (heart failure with midrange ejection fraction – HFmrEF) s EF LK 41–50 % a SS se zachovalou EF (heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF) s EF LK > 50 % [1,2]. HFpEF je klinický syndrom charakterizovaný normální nebo téměř normální systolickou funkcí LK. Tato jednotka představuje zásadní a narůstající medicínský problém především díky vzestupu prevalence. Významná část nemocných s klinickým syndromem SS má normální nebo zachovalou EF LK. Prevalence SS s normální nebo se zachovalou EF LK se v populaci pacientů se syndromem chronického SS

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 29–32.

(CHSS) odhaduje až na 50 %. Prognóza nemocných s HFpEF je po hospitalizaci pro akutní SS stejná jako u pacientů s HFrEF. Riziko úmrtí je 65% během 5 let [3–6]. HFpEF je odpovědné za 50 % hospitalizací pro SS, incidence HFpEF ve světě stoupá [4,7]. Léčebné strategie, které byly u pacientů s HFrEF spojeny se snížením nemocnosti a se zlepšením prognózy, se ukázaly být u nemocných s HFpEF neúspěšné. V dosud provedených studiích u pacientů s HFpEF se ukázalo, že léky modiﬁkující průběh onemocnění u HFrEF, mají u pacientů s HFpEF dopad na snížení mortality a morbidity ve srovnání s placebem neutrální [8]. Například terapie pomocí léků, které inhibují renin-angiotenzin-aldosteronový systém (RAAS), nebyla u pacientů s HFpEF spojená s očekávaným snížením rizika úmrtí a hospitalizace [9–11]. Na základě těchto výsledků se doporučení

odborných společností zaměřují na léčbu komorbidit – arteriální hypertenze, ischemické choroby srdeční a ﬁbrilace síní, které jsou nejčastějšími komorbiditami HFpEF [1,2]. Selhání principů neurohumorální blokády, zejména inhibice RAAS u HFpEF, by mohlo být vysvětleno odlišnou patofyziologií HFrEF a HFpEF.

Terapie HFpEF Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu SS se v případě terapie HFpEF již několik let nemění. Hlavními principy léčby jsou nadále – agresivní kontrola krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí v prevenci nebo k zábraně progrese srdeční hypertrofie, koronární revaskularizace u pacientů s prokázanou ischemií myokardu s cílem zlepšit relaxaci komor, kontrola tepové frekvence u pacientů s chronickými formami ﬁbrilace síní s cílem

Novinky ve farmakoterapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí

Efekt léčby

Léková skupina

Účinnost léčby

Studie

symptomy

diuretika BB, MRA ARB kandesartan ACEI

zlepšení chybí evidence zlepšení NYHA různé výsledky

CHARM PEP-CHF

nebivolol, digoxin, spironolakton, kandesartan ARNI

snížení rizika, (pouze sinus) důkazy chybí u ﬁs snížení rizika u žen a EF LK < 57 %

SENIORS TOPCAT

snížení rizika úmrtí a hospitalizace chybí důkazy. snížení rizika u žen a EF LK < 57 %

SENIORS

mezi oběma skupinami rozdílný, snížení rizika (HR = hazard ratio) bylo u HFrEF 0,86 a u HFpEF 0,81. Stejně tak nebyl rozdíl ve snížení rizika sekundárního ukazatele – úmrtí z jakékoli příčiny mezi oběma skupinami. Efekt betablokády pomocí nebivololu u starších nemocných se SS byl pozitivní jak u nemocných se sníženou, tak u pacientů se zachovalou EF LK [17]. Doplňující post-hoc analýza této studie ukázala, že efekt nebivololu na snížení rizika byl patrný i u pacientů s EF LK ≥ 40 % (n = 643) a nelišil se od pacientů s EF LK ≥ 35 %. Přehled farmakoterapie HFpEF ukazuje tab. 1.

PARAGON-HF

Novinky ve farmakoterapii HFpEF

Tab. 1. Efekt farmakoterapie HFpEF na definované klinické cíle.

hospitalizace

úmrtí

nebivolol u starších pacientů ACEI, ARB, MRA ARNI

PARAGON-HF

HFpEF – srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí; BB – betablokátory; MRA – antagonisté mineralokortikoidních receptorů; ARB – antagonisté AT1 receptoru angiotenzinu II; ACEI – inhibitor enzymu konvertující angiotenzin; ARNI – inhibitory receptoru angiotenzinu a neprilysinu; EF LK – ejekční frakce levé komory

zpomalit komorovou odpověď a zlepšit diastolické plnění komor a koronární perfuzi a těsná kontrola retence tekutin pomocí diuretik k odstranění kongesce s plným vědomím toho, že výrazné snížení preloadu při nadměrné diuretické terapii je spojeno s rizikem symptomatické hypotenze. Žádná farmakologická léčba dosud jednoznačně neprokázala schopnost snížit morbiditu a mortalitu pacientů s HFpEF. Vzhledem k tomu, že typicky se jedná o starší nemocné s řadou komorbidit a pokročilými symptomy, je důležitým léčebným cílem i zlepšení kvality života.

Farmakoterapie HFpEF spojená se zlepšením symptomů a snížením hospitalizace pro SS Diuretika zlepšují symptomy srdečního selhání s plicní nebo systémovou kongescí jak u nemocných s HFrEF, tak i u pacientů s HFpEF. Vliv na zlepšení symptomů je nezávislý na EF LK. Je nutné mít na mysli, že u pacientů s HFpEF může být příliš agresivní diuretická terapie spojená s významným poklesem žilního návratu a rozvojem symptomatické hypotenze. Chybí důkazy o zlepšení příznaků při léčbě betablokátory (BB) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA). Existují důkazy pro zlepšení symptomatologie u pacientů s HFpEF léčených antagonistou AT1 receptoru angiotenzinu II (ARB) kandesartanem a inhibitorem enzymu konvertující angiotenzin (ACEI) perindoprilem [12,13].

Snížení rizika hospitalizace pro SS je důležitým klinickým cílem, jedná se o hlavní parametr morbidity. V případě pacientů s HFpEF existují důkazy o snížení rizika hospitalizace pro nebivolol, digoxin, spironolakton a kandesartan [12,14–16]. Tyto závěry ovšem platí pouze pro pacienty se sinusovým rytmem. U pacientů s ﬁbrilací síní důkazy pro BB, digoxin, ACEI a ARB chybí.

Farmakoterapie HFpEF s účinkem na snížení mortality Studie s ACEI, ARB, BB a MRA neprokázaly jednoznačné snížení mortality. Pouze ve studii SENIORS nebivolol u starších pacientů snížil riziko úmrtí a hospitalizace z kardiovaskulárních (KV) příčin bez ohledu na EF LK [14]. Subanalýza studie SENIORS si položila za úkol zjistit, zda je efekt nebivololu na snížení rizika úmrtí a KV hospitalizace nezávislý na EF LK. Do subanalýzy bylo zahrnuto 2 111 pacientů, z nichž 1 359 (64 %) mělo sníženou EF LK ≤ 35 % a 752 (36 %) mělo mírně sníženou nebo zachovalou EF LK > 35 %. Průměrná EF LK první skupiny byla 28,7 % a u druhé skupiny 49,2 %. Pacienti s HpEF byli častěji ženy, měli méně pokročilé symptomy, častěji hypertenzi a méně často byli po infarktu myokardu. Primární kombinovaný sledovaný ukazatel úmrtí a hospitalizace z KV příčin se vyskytl u 34,2 % pacientů s HFrEF a u 31,2 % pacientů s HFpEF. Efekt nebivololu na snížení rizika primárního sledovaného ukazatele ve srovnání s placebem nebyl

V indikaci HFpEF se testovala řada léků s různým mechanizmem účinku, např. donátory oxidu dusnatého NO (např. Nitroprusid), nitráty a hydralazin [18]. Dále aktivátory a stimulátory guanylátcyklázy (sGC), které mají silný vazodilatační a antihypertenzní potenciál při zachování kardioprotektivních i nefroprotektivních účinků. Riociguat je prvním orálním stimulátorem sGC, byl testován u pacientů s HFpEF s plicní hypertenzí. Zlepšil srdeční výdej a snížil dotížení komor, ale neměl vliv na tlak v plicnici, ani na plicní vaskulární rezistenci [19]. V rámci programu SOCRATES (Soluble Guanylate Cyclase stimulator Heart Failure Studies, ClinicalTrials.gov NCT101951638) ve studii SOCRATES-PRESERVED – randomizované, dvojitě slepé studii – byla hodnocena účinnost a bezpečnost vericiguatu (BAY1021189), stimulátoru sGC u hospitalizovaných pacientů s HFpEF (EF LK ≥ 45 %) [17]. V této studii nedošlo k významnému snížení koncentrace NT-proBNP, ale ke zlepšení kvality života pacientů s HFpEF. Aktivita cGMP může být ovlivněna inhibitory fosfodiesterázy-5 (PDE-5). Testovaným lékem byl v několika studiích u pacientů s HFpEF sildenaﬁl, který má selektivní vazodilatační efekt na plicní cirkulaci. V menší studii pacientů s HFpEF a plicní hypertenzí vedl sildenaﬁl ke snížení tlaku v plicnici, tlaku v plicnici v zaklínění a došlo ke zlepšení funkce levé i pravé komory. Tyto příznivé výsledky však nebyly ve studii fáze III RELAX (Phosphodiesterase-5 Inhibition to Improve Clinical Status and Exercise Capacity in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) potvrzeny [20]. Naděje byla vkládána do možnosti ovlivnění degradace natriuretických peptidů, a tím využití jejich fyziologické vlastnosti také v populaci pacientů s HFpEF. Sakubitril-valsartan je zatím jediným představitelem lékové skupiny inhibitorů receptoru angiotenzinu

www.kardiologickarevue.cz

Novinky ve farmakoterapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí

a neprilysinu (angiotensin receptor and neprilysin inhibitors – ARNI). U pacientů s HFrEF bylo prokázáno, že duální inhibice neprilysinu a receptoru angiotenzinu II je mnohem efektivnější na snížení rizika úmrtí a hospitalizace pro SS než konvenční léčba inhibitorem ACE enalaprilem. Randomizovaná srovnávací studie PARAMOUNT II. fáze klinického výzkumu ukázala, že sakubitril-valsartan 97/103 mg 2× denně, ve srovnání s valsartanem 160 mg 2× denně, významně snížil průměrnou koncentraci NT-proBNP o 23 % (p = 0,005) u 283 pacientů s CHSS NYHA II a III a EF LK ≥ 45 % [21]. Cílem studie PARAGON-HF bylo zjistit dopad sakubitril-valsartanu na riziko úmrtí z KV příčin a hospitalizace pro SS ve srovnání s valsartanem u pacientů s HFpEF (NYHA II a III a EF LK ≥ 45 %) [22]. Sakubitril-valsartan 97/103 mg 2× denně ve srovnání s valsartanem 160 mg 2× denně snížil riziko KV úmrtí a hospitalizace pro SS o 13 % (HR 0,87), tento rozdíl však nedosáhl statistické významnosti (p = 0,059). Při analýze podskupin pak bylo zjištěno, že snížení primárního sledovaného výsledku bylo statisticky významné u žen a u pacientů s EF LK < medián 57 %. Sakubitril-valsartan tak tedy zůstává nadějí pro pacienty se HFmrEF. Dalším zajímavým přístupem k léčbě pacientů se SS jsou léky ze skupiny antidiabetik, které blokádou reabsorpce glukózy v proximálním tubulu vedou ke snížení glykemie navozením glykosurie. Tyto tzv. inhibitory sodíkoglukózového ko-transporteru 2 (iSGLT2) – glifloziny – byly testovány v několika studiích u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2) a vysokým KV rizikem. V první z těchto studií EMPA-REG OUTCOME vedl empagliflozin nejen ke zlepšení kompenzace diabetu, ale i k významnému snížení rizika KV úmrtí a ke snížení rizika hospitalizace pro SS [23]. A na Evropském kardiologickém kongresu v Paříži v srpnu 2019 byly prezentovány pozitivní výsledky studie DAPA-HF, ve které byl testován další ze skupiny iSGLT2 dapagliflozin u pacientů s HFrEF (EF LK ≤ 40 %) NYHA II–IV bez ohledu na přítomnost DM2. Dapagliflozin ve srovnání s placebem snížil u pacientů s HFrEF riziko KV úmrtí a zhoršení průběhu SS (hospitalizace nebo mimořádné návštěvy ambulance) o 26 % a tento rozdíl byl velmi významný (p < 0,001) [24]. Tento efekt nebyl ovlivněn přítomností DM2, tzn. že byl příznivý efekt dapagliflozinu pozorován jak u diabetiků, tak u nediabetiků s HFrEF. Přesný mechanizmus účinku iSGLT2 u pacientů se SS není znám a nelze jej vysvětlit pouze diuretickým

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 29–32.

účinkem, příznivým ovlivněním krevního tlaku a kompenzace diabetu. Zřejmě dochází k pozitivnímu ovlivnění metabolizmu kardiomyocytů a intersticiálních buněk, což dává naději na úspěšnost této léčby i u pacientů s HFpEF. Rozsáhlý klinický výzkum v této oblasti probíhá (studie EMEROR-PRESERVED a DELIVER) [25,26].

Závěr Farmakoterapie HFpEF se zatím nemůže opřít o tak průkazné výsledky klinických studií zaměřených na ovlivnění mortality a morbidity, které známe z výzkumu léčby HFrEF. Studie se sakubitril-valsartanem nepřinesla jednoznačně pozitivní výsledky, nicméně zůstává naděje pro pacienty s HFmrEF (EF LK 40–50 %). Ovlivnění dalších patofyziologických procesů v této populaci pacientů pokračuje i s hledáním nových cest, vyčkáme výsledků studií s gliﬂoziny. Důvod pokračujícího zájmu o tuto populaci nemocných je nasnadě – prevalence a incidence tohoto syndromu stoupá a dlouhodobá prognóza se příliš od osudu nemocných s HFrEF neliší. Podpořeno MZ ČR – RVO (Nemocnice Na Homolce – NNH, 00023884), IG160502

Literatura 1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37(27): 2129–2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128. 2. Špinar J, Hradec J, Špinarová L et al. Souhrn Doporučených postupů ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2016. Cor Vasa 2016; 58(5): e530–e568. 3. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW et al. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (AD-HERE) Database. J Am Coll Cardiol 2006; 47(1): 76–84. doi: 10.1016/j. jacc.2005.09.022. 4. Lam CS, Donal E, Kraigher-Krainer E et al. Epidemiology and clinical course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail 2011; 13(1): 18–28. doi: 10.1093/eurjhf/hfq121. 5. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006; 355(3): 260–269. doi: 10.1056/NEJMoa051530. 6. Steinberg BA, Zhao X, Heidenreich PA et al. Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: prevalence, therapies, and outcomes. Circulation 2012; 126(1): 65–75. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.080770.

7. Solomon SD, Dobson J, Pocock S et al. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation 2007; 116(13): 1482–1487. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.696906. 8. Paulus WJ, van Ballegoij JJ. Treatment of heart failure with normal ejection fraction: an inconvenient truth! J Am Coll Cardiol 2010; 55(6): 526–537. doi: 10.1016/j.jacc.2009.06.067. 9. Massie BM, Carson PE, McMurray JJ et al. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med 2008; 359(23): 2456–2467. doi: 10.1056/NEJMoa0805450. 10. Campbell RT, Jhund PS, Castagno D et al. What have we learned about patients with heart failure and preserved ejection fraction from DIG-PEF, CHARM-Preserved, and I-PRESERVE? J Am Coll Cardiol 2012; 60(23): 2349–2356. doi: 10.1016/j. jacc.2012.04.064. 11. Pitt B, Pffefer MA, Assman SF et al. The TOPCAT Investigators Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2014, 370(15): 1383–1392. doi: 10.1056/NEJMoa1313 731. 12. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. for the CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362(9386): 777–781. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14 285-7. 13. Cleland JG, Tendera M, Adamus J et al. The PEP-CHF Investigators. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006; 27(19): 2338–2345. doi: 10.1093/eurheartj/ehl250. 14. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ et al. The SENIORS Investigators. Randomised trial to determine the effect of nebivolol on mortality and hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26(3): 215–225. doi: 10.1093/eurheartj/ehi115. 15. Ahmed A, Rich MW, Fleg JL et al. The Ancillary Digitalis Investigation Group. Effect of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure Trial. Circulation 2006; 114(5): 397–403. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.628347. 16. Van Veldhuisen DJ, Cohen-Solal A, Bohm M et al. The SENIORS Investigators Beta-blockade with nebivolol in elderly heart failure patients with impaired and preserved left ventricular ejection fraction. J Am J Cardiol 2009; 53(23): 2150–2158. doi: 10.1016/j. jacc.2009.02.046. 17. Bonderman D, Pretsch I, Steringer-Mascherbauer R et al. Acute hemodynamic effects of riociguat in patients with pulmonary hypertension associated with diastolic heart failure (DILATE-1): a randomized, double-blind, placebo-controlled, single-dose study. Chest 2014; 146(5): 1274–1285. doi: 10.1378/chest.14-0106. 18. Zamani P, Rawat D, Shiva-Kumar P et al. Effect of inorganic nitrate on exercise capacity in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation 2015; 131(4): 371–380. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.012957. 19. Pieske B, Maggioni AP, Lam CS et al. Vericiguat in patients with worsening chronic heart failure and preserved ejection fraction: results of the SOluble guanylate Cyclase stimulatoR in heArT fail-

Novinky ve farmakoterapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí

urE patientS with PRESERVED EF (SOCRATES-PRESERVED) study. Eur Heart J 2017: 38(15): 1119–1127. doi: 10.1093/eurheartj/ehw593. 20. Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA et al. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA 2013; 309(12): 1268–1277. doi: 10.1001/jama.2013.2024. 21. Solomon SD, Ziele M, Pieske B et al. The Prospective comparison of ARNI with ARB on Management Of heart failUre with preserved ejectioN fracTion (PARAMOUNT) Investigators. The angiotensin receptor neprilysin inhibitor LCZ696 in heart failure with preserved ejection fraction: a phase 2 double-blind randomised control-

led trial. Lancet 2012; 380(9851): 1387–1395. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61227-6. 22. Solomon SD, McMurray JJ, Anand IS et al. The PARAGON-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381(17): 1609–1620. doi: 10.1056/NEJMoa1908655. 23. Zinman B, Lachin JM, Inzucchi. Empagliﬂozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 374(11): 1094. doi: 10.1056/NEJMc1600827. 24. McMurray JJ, Solomon SD, Inzucchi SE et al. The DAPA-HF Trial Investigators.Dapagliﬂozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381(21): 1995–2008. doi: 10.1056/NEJMoa1911303.

25. EMPagliﬂozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Preserved Ejection Fraction (EMPEROR-Preserved). Available at: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03057951. 26. Dapagliﬂozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure. (DELIVER). Available at: https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT03619213. Doručeno do redakce: 11. 11. 2019 Přijato po recenzi: 22. 11. 2019 doc. MU Dr. Filip Málek, Ph.D.,MBA www.homolka.cz filip.malek@homolka.cz

www.kardiologickarevue.cz

EKG diagnostika prvního kontaktu v osmi krocích D. Peřan1–3, P. C. Cmorej4,5, M. Nesvadba6, J. Pekara1,3, T. Bulíková7,8 1

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy Kabinet veřejného zdravotnictví, 3. LF UK, Praha 3 Vysoká škola zdravotnická, Praha 4 Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje, p. o. 5 Fakulta zdravotnických studií, UJEP v Ústí nad Labem 6 Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava 7 Katedra urgentnej zdravotnej starostlivosti, SZU Bratislava 8 ZZS Life Star Emergency, Limbach 2

Souhrn Článek popisuje vznik algoritmu pro základní hodnocení elektrokardiogramu (EKG) pomocí osmi kroků, ve kterém je hodnocen jak rytmus, tak ischemické změny. Úprava způsobu hodnocení EKG pomocí osmi kroků a tvorba algoritmu probíhala formou akčního výzkumu a modiﬁkované Delphi metody. Postup může být využit všemi zdravotnickými pracovníky v primární péči, tedy jak všeobecnými sestrami, zdravotnickými záchranáři, tak praktickými lékaři. Tento způsob hodnocení EKG je modiﬁkovanou interpretací EKG záznamu. Nenahrazuje konvenční hodnocení elektrokardiogramu, ale umožňuje být užitečným diagnostickým nástrojem pro zdravotnické pracovníky s menšími zkušenostmi s touto problematikou. Klíčová slova standardizace – primární péče – hodnocení EKG – arytmie – ischemické změny

ECG diagnostic of first contact by means of eight steps Abstract The paper describes the development of an algorithm for the basic evaluation of the electrocardiogram (ECG) by means of eight steps, in which both rhythm and ischaemic changes are evaluated. The eight-step ECG evaluation method was modified and the algorithm was developed through action research and a modified Delphi method. The procedure can be used by all healthcare professionals in primary care, i.e. nurses, paramedics and general practitioners. This method is a modified interpretation of the ECG. It is not a substitute for conventional electrocardiogram assessment, but makes it a useful diagnostic tool for healthcare professionals with less experience in this area. Key words standardisation – Primary Care – ECG evaluation – arrhythmias – ischaemic change

Úvod Základní dovednosti v EKG diagnostice (elektrokardiogram) u stavů, které ohrožují pacienta na životě, jsou nezbytnou kompetencí pro širokou skupinu zdravotnických pracovníků. Jednoduchost v interpretaci EKG záznamu je podmínkou pro efektivní využití této metody napříč klinickými obory. Manuál kurzu „Advanced Life Support Provider“ Evropské resuscitační rady popisuje systém hodnocení arytmií v šesti krocích [1]. Hodnocení ischemických změn není v manuálu systematicky popisováno, ani není uvedeno v algoritmu. Článek popisuje vznik algoritmu pro základní hodnocení EKG pomocí osmi kroků, ve kterém

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 33– 35

je hodnocen jak rytmus, tak ischemické změny. Postup může být využit všemi zdravotnickými pracovníky v primární péči, tedy jak všeobecnými sestrami, zdravotnickými záchranáři, tak praktickými lékaři. V úvodu algoritmu je kladen důraz na systematické vyšetření pacienta, jehož cílem je identiﬁkace potenciálních příčin ohrožujících pacienta na životě. K tomuto vyšetření je vhodné využít akronym ABCDE [2,3]. Jednotlivá písmena algoritmu představují zkratky anglických slov Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure. V českém jazyce nejčastěji uváděno jako dýchací cesty, dýchání, krevní oběh, neurologické vyšetření a vyšetření od

hlavy k patě. Tento akronym je využíván pouze u pacientů se zachovanými životními funkcemi (dýchání a krevní oběh). Použití algoritmu pro hodnocení EKG tedy předchází základní vyšetření a zhodnocení pacienta. V rámci resuscitačních algoritmů tak tento postup logicky není uveden.

Metoda Úprava způsobu hodnocení EKG pomocí osmi kroků a tvorba algoritmu probíhala formou akčního výzkumu a modiﬁkované Delphi metody. Cílem bylo získat a upravit nástroj vhodný pro jednoduché hodnocení arytmií a ischemických změn v primární péči.

EKG diagnostika prvního kontaktu v osmi krocích

Delphi metoda je technika využití subjektivních názorů skupiny lidí za účelem nalezení společného konsenzu ohledně přítomnosti nebo budoucnosti [4]. Modiﬁkovaná Delphi metoda spočívá v zapojení skupiny odborníků do procesu akčního výzkumu.

ABCDE vyšetření pacienta 1

Je přítomna elektrická aktivita?

Jaká je frekvence QRS komplexů?

Je rytmus pravidlený?

Jaká je šířka QRS komplexů?

Jaká je aktivita síní?

Jaký je vztah mezi aktivitou síní a komor? (P-Q interval, poměr P : QRS)

Je ST úsek v izoelektrické linii?

Vlny T jsou pozitivní?

Výsledky V prvním kole byl všem autorům rozeslán základní algoritmus pro hodnocení arytmií v šesti krocích. Úkolem každého autora bylo navrhnout doplňující oblasti hodnocení EKG. Na základě připomínek všech autorů (4 poznámky) bylo následně vypsáno hlasování o zachování nebo vypuštění hodnocené oblasti. V prvním kole byly vyloučeny oblasti –

Tab. 1. Zjednodušená podoba EKG diagnostiky v osmi krocích.

hodnocení sklonu srdeční osy a hypertrofie komor. Ponecháno bylo hodnocení elevací úseku ST a hodnocení patologií vln T. Ve druhém kole byli autoři požádáni o graﬁcký návrh algoritmu. Z uvedených návrhů (n = 4) byly nakonec dále rozpracovány dva návrhy – zjednodušená podoba (tab. 1) a detailní podoba (schéma 1). Zjednodušená podoba představuje graﬁcké znázornění pokládaných otázek bez další vazby. Detailní podoba naznačuje i další myšlenkový tok, tedy odkazy na jednotlivé léčebné algoritmy nebo konkrétní patologie. Pro práci s detailní podobou je nutné pochopit celý postup hodnocení, jinak se může tato podoba zdát nepřehledná.

Diskuze ABCDE vyšetření pacienta

Je přítomna elektrická aktivita?

kontrola pacienta, přístroje a napojení

ANO Jaká je frekvence QRS komplexů? 60–100

<60 algoritmus bradykardie

>100 Je rytmus pravidlený?

ANO

NE nepravidelně nepravidelný

Jaká je šířka QRS komplexů? <0,12 s

>0,12 s

algoritmus úzkokomplexové tachykardie

algoritmus širokomplexové tachykardie

pravidelně nepravidelný

ﬁbrilace Jaká je aktivita síní? ﬂutter

p vlny Jaký je vztah mezi aktivitou síní a komor? (P-Q interval, poměr P : QRS)

AV blokády

Algoritmus představuje ucelený pohled na základní prvky hodnocení EKG v prvním kontaktu s pacientem. Prvních šest kroků představuje hodnocení arytmií, které lze v základu vyhodnotit i ze čtyřsvodového záznamu. Další dva kroky jsou určeny pro zhodnocení ischemických změn. Výhodou tohoto schématu je fakt, že odkazuje uživatele na obecný léčebný postup vyplývající z doporučených postupů [3]. Není ani podmínkou, aby uživatel určil konkrétní typ arytmie. V rámci přednemocniční péče mnohdy stačí určení kategorie a zdravotnický pracovník může začít s případnou základní terapií. Další část diskuze představuje interpretaci detailní podoby schématu hodnocení EKG.

1. Je přítomna elektrická aktivita? Otázka cílí na kontrolu umístění elektrod, spojení s přístrojem a nastavení přístroje.

2. Jaká je frekvence QRS komplexů? Fyziologická frekvence QRS komplexů je stanovena v rozmezí 60–100/min. V případě srdeční frekvence < 60/min je uživatel již v tomto kroku odkázán na algoritmus bradykardie.

3. Je rytmus pravidelný? Je ST úsek v izoelektrické linii?

STEMI

NONSTEMI

ANO Vlny T jsou pozitivní?

Vždy je potřeba kromě EKG zhodnotit především klinický stav pacienta!

Schéma 1. Detailní podoba EKG diagnostiky v osmi krocích.

V tomto kroku rozlišujeme rytmy nepravidelně nepravidelné (nejčastěji ﬁbrilaci síní) a rytmy pravidelně nepravidelné (např. atrio-ventrikulární blokády II. stupně). V detailní podobě je toto myšlenkové spojení naznačeno přerušovanou linkou.

4. Jaká je šířka QRS komplexů? Fyziologická doba trvání QRS komplexu je 0,12 s (120 ms), při standardním posunu 25 mm/min jsou to tři malé čtverečky.

www.kardiologickarevue.cz

EKG diagnostika prvního kontaktu v osmi krocích

Srdeční frekvence >100/min s určením doby trvání QRS komplexu nasměrují uživatele do algoritmu tachykardie. V případě doby trvání QRS komplexu do 120 ms je uživatel odkázán na část algoritmu řešící úzkokomplexovou tachykardii. Doba trvání QRS komplexu > 120 ms odkazuje uživatele na část algoritmu řešící širokokomplexovou tachykardii. Při srdeční frekvenci 60–100/min může prodloužení QRS komplexu poukazovat na poruchu nitrokomorového vedení.

5. Jaká je aktivita síní? Aktivita síní je prezentovaná na elektrokardiogramu přítomností P vlny. Absence P vlny při nepravidelně nepravidelném rytmu s velkou pravděpodobností bude způsobena fibrilací síní. U typického flutteru síní jsou na EKG záznamu patrné negativní flutterové P vlny ve svodech II, III a aVF a pozitivní ve V1.

6. Jaký je vztah mezi aktivitou síní a komor? V tomto kroku hodnotíme vztah vlny P a QRS komplexu, tedy PQ (PR) interval. Dalším hodnoceným kritériem v tomto bodě je poměr počtu P vln a QRS komplexů. Uvedený krok slouží k diagnostice atrio-ventrikulárních (AV) blokád. Bradykardie způsobené AV blokádami jsou řešeny již ve druhém kroku. S využitím šestého kroku jsme schopni blíže určit typ bradykardie.

7. Je ST úsek v izoelektrické linii? Cílem tohoto kroku je pátrat po elevacích nebo depresích úseku ST, a tedy po probíhající ischemii myokardu. Při ST elevacích s klinickou manifestací akutního koronárního syndromu poskytujeme péči podle aktuálního doporučeného postupu [5].

předurčuje jak pro použití v přednemocniční neodkladné péči, tak v primární péči.

Poděkování Autoři by rádi poděkovali Evropské resuscitační radě za vytvoření prvních šesti kroků hodnocení EKG, které daly základ k vytvoření tohoto uceleného postupu, a také Jiřímu Stašovi, který připravil graﬁckou podobu postupu.

8. Jsou vlny T pozitivní? Za fyziologických podmínek je negativní vlna T přítomna vždy ve svodu aVR. Naopak pozitivní vlna T je fyziologicky přítomna v končetinových svodech I, II a v prekordiálních svodech V3–V6. Negativní vlna T v těchto svodech může signalizovat ischemii myokardu. Vedle ischemie myokardu může být negativní vlna T v prekordiálních svodech způsobena plicní embolií a další patologií.

Závěr Hodnocení EKG v osmi krocích je modifikovaným způsobem interpretace EKG záznamu. Nenahrazuje konvenční hodnocení elektrokardiogramu [6], ale umožňuje být užitečným diagnostickým nástrojem pro zdravotnické pracovníky s menšími zkušenostmi s touto problematikou. V současné době je způsob hodnocení EKG v osmi krocích již standardně zařazen do postgraduální výuky zdravotnických záchranářů na některých zdravotnických záchranných službách s pozitivní odezvou posluchačů. Jednoduchost vyšetření a benefit identifikace závažných klinických stavů jej

Literatura 1. Lott C et al. Advanced Life Support: Course Manual. Niel: European Resuscitation Council 2015. 2. Peřan D, Mathauser R, Kodet J. Vyšetření pacienta postupem ABCDE. Urgentní medicína. Časopis pro neodkladnou lékařskou péči 2017; 20(1): 24–27. 3. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 2015; 95: 100–147. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.016. 4. Wildemuth BM. Applications of social research methods to questions in information and library science. Westport: Libraries Unlimited 2009. 5. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40(2): 87–165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. 6. Bulíková T. EKG pro záchranáře nekardiology. Praha: Grada 2015. Doručeno do redakce: 31. 1. 2020 Přijato po recenzi: 10. 2. 2020

Mgr. David Peřan www. zzshmp.cz david.peran@zzshmp.cz

www.csnn.eu Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 33– 35

Doporučená očkování pro osoby s kardiovaskulárním onemocněním J. Dvořák Centra očkování a cestovní medicíny Avenier

Souhrn V Evropě zemře ročně na kardiovaskulární onemocnění 3,9 milionu lidí. Mezi faktory vedoucí k rozvoji aterosklerotických plátů patří také zánětlivý proces a pravděpodobně též infekční onemocnění. Akutní infekční onemocnění je u osob s onemocněním srdce a cév spojeno s vysokým rizikem komplikací, především akutního infarktu myokardu a jiných srdečních příhod. Mezi nejzávažnější infekční onemocnění, která jsou spojována s vysokým rizikem akutního infarktu myokardu, arytmií či selhání srdce, náleží chřipka a pneumokoková onemocnění. Klíčová slova kardiovaskulární onemocnění – infekční onemocnění – chřipka – pneumokoková onemocnění – očkování

Recommended vaccinations for people with cardiovascular disease Abstract In Europe, 3.9 million people die of cardiovascular disease each year. The factors leading to the development of atherosclerotic plaques also include the inflammatory process and possibly also an infectious disease. Acute infectious diseases are associated with a high risk of complications, particularly acute myocardial infarction and other cardiac events, in persons with cardiovascular disease. Influenza and pneumococcal diseases are among the most serious infectious diseases associated with a high risk of acute myocardial infarction, arrhythmias or heart failure. Key words cardiovascular diseases – infectious diseases – influenza – pneumococcal diseases – vaccination

Rizikové faktory kardiovaskulárního onemocnění (KVO) jsou dobře známy. Patří mezi ně zvýšená hladina lipidů a cholesterolu v krvi, hypertenze, obezita, diabetes mellitus, nedostatečná pohybová aktivita, kouření, nadměrná konzumace alkoholu a genetická predispozice. Onemocnění srdce a cév je nejzávažnější civilizační chorobou, způsobuje 31 % všech celosvětových úmrtí a řadí se tak na 1. místo v příčinách úmrtnosti. V Evropě zemře ročně na KVO 3,9 milionu lidí. Mezi další faktory vedoucí k rozvoji aterosklerotických plátů patří zánětlivý proces a pravděpodobně též infekční onemocnění. Akutní infekční onemocnění je u osob s onemocněním srdce a cév spojeno s vysokým rizikem komplikací, především akutního infarktu myokardu a jiných srdečních příhod [1,2]. Mezi nejzávažnější infekční onemocnění, která jsou spojována s vysokým rizikem akutního infarktu myokardu, arytmií či selhání srdce, náleží chřipka a pneumokoková onemocnění. Akutní infekce může spustit

systémovou zánětlivou odpověď, jejímž následkem je destabilizace aterosklerotického plátu, rozvoj arytmie (především ﬁbrilace síní) či akutního srdečního selhání.

Chřipka a význam očkování u osob s kardiovaskulárním onemocněním Chřipka je akutní virové onemocnění (obr. 1), které probíhá zpravidla pod obrazem výrazných celkových příznaků – typicky vysokých horeček, myalgií, bolestí hlavy, kašle a případně dechových obtíží. Nezřídka dochází ke komplikovanému průběhu, bakteriální superinfekci i k úmrtí. V populaci kolují celkem tři druhy chřipkových virů: A a B, které vyvolávají epidemie, a virus chřipky C, představující odlišný druh a vyvolávající jen mírné infekce dýchacích cest bez epidemického potenciálu. Nejvyšší nemocnost je v dětském věku a u mladistvých, nejvyšší míra komplikací a úmrtnost je zpravidla u seniorů, těhotných žen a chronicky nemocných lidí vč. kardiaků.

Chřipka se objevuje v mírném podnebném pásmu typicky v sezonních epidemiích. Sezona onemocnění chřipkou nastává v prvních týdnech prosince. Onemocnění vrcholí mezi prvním a třetím měsícem následujícího roku. Chřipka tak přispívá k pozorované vyšší morbiditě a mortalitě na KVO v průběhu chladných měsíců roku [3,4]. Inkubační doba chřipky se pohybuje mezi 18 a 72 hod. Zdrojem infekce je nemocný člověk před koncem inkubační doby a v průběhu akutního onemocnění. Virus se šíří mezilidsky kapénkovou cestou. Viry chřipky se množí primárně v respiračním epitelu a posléze dochází k virémii. To vše je doprovázeno bouřlivou reakcí imunitního systému, jež se projevuje typickými celkovými příznaky. Předpokládá se, že uvolnění zánětlivých cytokinů při onemocnění chřipkou způsobuje mimo jiné protrombotický stav a destabilizaci koronárních plátů. Mezi další mechanizmy negativního působení na koronární řečiště patří aktivace sympatiku s následnou vazokonstrikcí,

www.kardiologickarevue.cz

Doporučená očkování pro osoby s kardiovaskulárním onemocněním

Obr. 1. Virus chřipky. 3D ilustrace ukazující povrch glykoproteinové hroty hemaglutininu fialové a neuraminidázy oranžové. Zdroj: shutterstock.com.

Samotné očkování proti chřipce má i speciﬁcký kardioprotektivní účinek. Výzkumy naznačují, že IgM postvakcinační protilátky zkříženě reagují s receptorem pro bradykinin 2, a působí tak jako jeho agonisté. Stimulace receptorů pro bradykinin 2 se podílí nejen na patogenezi zánětu, ale má také kardioprotektivní efekt [6,7]. Očkování proti chřipce je dostupné pro osoby od 6 měsíců věku a starší. Nejvhodnější je očkovat 1–3 měsíce před předpokládaným začátkem chřipkové sezony, za tento interval je imunita nejvyšší. Zejména se očkování doporučuje jedincům s vysokým rizikem onemocnění (zdravotníci, pracovníci v sociálních službách, děti) a osobám s vysokým rizikem komplikovaného či smrtelného průběhu (pacienti s KV a respiračními chorobami, diabetici, gravidní ženy, osoby s vrozeným nebo získaným imunodeﬁcitem, s onemocněním ledvin a jater). Podle ustanovení § 30 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících předpisů, v aktuálním znění (dále „zákon č. 48/1997 Sb.“), rizikovým osobám je očkování hrazeno z veřejného zdravotního pojištění.

Pneumokokové nákazy a jejich primární prevence

Obr. 2. 3D ilustrace ukazující bakterie Streptococcus pneumoniae. Zdroj: shutterstock.com. epiteliální dysfunkce, zvýšení metabolických nároků, snížení saturace kyslíku a hypotenze se sekundární vazokonstrikcí. Aktivace sympatiku také zvyšuje riziko vzniku ﬁbrilace síní [5]. Mezi nejčastější komplikace chřipky řadíme primární virovou pneumonii a bakteriální tracheobronchitidu či pneumonii. Všechny tyto komplikace jsou spojeny se závažným průběhem a vysokou letalitou. Nejúčinnější prevencí nákazy chřipkou A a B je očkování. Obecně snižuje potřebu hospitalizace o 30–70 % a úmrtí až o 80 %. Vzhledem ke genetické rozmanitosti a nestálosti chřipkových virů je zapotřebí každoročně očkovat nově

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 36– 38

vytvořenou vakcínou, jejíž složení reaguje na předpokládanou epidemiologii virů. Účinnost vakcíny tak záleží na antigenní shodě mezi vakcinálními a „divokými“ viry. Současné vakcíny proti chřipce jsou tetravalentní, obsahující antigeny dvou virů chřipky A a dvou virů chřipky B. Světová zdravotnická organizace i Česká vakcinologická společnost doporučují očkovat přednostně tetravalentními vakcínami. Oproti trivalentním (s antigeny jen jednoho viru chřipky B) mají větší potenciál účinku. U chronicky nemocných osob a seniorů jsou pro svou vyšší imunogenicitu upřednostňovány štěpené vakcíny nad subjednotkovými [3].

Bakterie Streptococcus pneumoniae (obr. 2) často přechodně kolonizuje horní dýchací cesty. Na druhou stranu je významným patogenem člověka. Vyvolává nejčastěji záněty zvukovodu, středního ucha nebo pneumonie. Často jde o komplikaci nasedající na virové onemocnění, např. právě na chřipku. Pneumokokové nákazy však mohou mít vážný a rychle progredující průběh. Hovoříme pak o invazivním pneumokokovém onemocnění (IPO). Mezi ně řadíme sepsi, purulentní meningitidu a těžce probíhající pneumonii s přítomnou bakteriemií. Právě invazivní onemocnění je nejčastějším důvodem úmrtí na pneumokokovou infekci. I přes možnosti účinné antibiotické a komplexní terapie mají IPO vysokou smrtnost, především u dospělých nad 65 let věku. Pohybuje se kolem 25 %. Před zavedením vakcinace proti pneumokokům do pravidelného dětského očkování patřily děti do stáří 1 roku ke skupině s nejvyšší nemocností. V posledních letech je nejvyšší incidence i mortalita u lidí starších 65 let. Vakcíny, vzhledem ke genetické rozmanitosti této bakterie, obsahují antigeny více

Doporučená očkování pro osoby s kardiovaskulárním onemocněním

pneumokokových sérotypů. V současnosti je dostupná 13valentní konjugovaná vakcína. Kromě dětí do stáří 6 týdnů je doporučené očkování pro dospělé a rizikové osoby (s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny, imunokompromitované, chronicky nemocné a osoby starší 65 let). Rovněž u postvakcinačních protilátek proti pneumokokům byl popsán kardioprotektivní efekt, především v redukci tvorby aterosklerotických plátů [8]. Podle ustanovení § 30 zákona č. 48/1997 Sb. je očkování plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění standardně u dětí do věku 15. měsíců a u dospělých nad 65 let.

Ostatní doporučená očkování Jak bylo zmíněno, kardiaci mají obecně vysoké riziko komplikací infekčních onemocnění. Proto lze jen doporučit vakcinaci proti dalším přenosným chorobám s ohledem na

epidemiologickou situaci či individuální riziko. Mezi ta nejdůležitější patří očkování proti virovým hepatitidám A a B, spalničkám, pertussi (v kombinované trivalentní vakcíně proti tetanu a difterii) a klíšťové encefalitidě.

Literatura 1. WHO. Cardiovascular diseases (CVDs) fact sheet. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases(cvds). 2. European heart network. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. Available at: http://www. ehnheart.org/cvd-statistics.html. 3. Chlíbek R et al. Očkování dospělých. Praha: Mladá Fronta 2018: 200–205. 4. Marti-Soler H, Gonseth S, Gubelmann C et al. Seasonal variation of overall and cardiovascular mortality: a study in 19 countries from diﬀerent geographic locations. PLoS One 2014; 9(11): e113500. doi: 10.1371/journal.pone.0113500. 5. MacIntyre CR, Mahimbo A, Moa AM et al. Inﬂuenza vaccine as a coronary intervention for preven-

tion of myocardial infarction. Heart 2016; 102(24): 1953–1956. doi: 10.1136/heartjnl-2016-309983. 6. Veljkovic V, Glisic S, Veljkovic N et al. Colombatti. Inﬂuenza vaccine as prevention for cardiovascular diseases: Possible molecular mechanism. Vaccine 2014; 32(48): 6569–6575. doi: 10.1016/j. vaccine.2014.07.007. 7. Naghavi M, Barlas Z, Siadaty S et al. Association of inﬂuenza vaccination and reduced risk of recurrent myocardial infarction. Circulation 2000; 102(25): 3039–3045. doi: 10.1161/01.CIR.102.25.3039. 8. Lamontagne F, Garant FM, Carvalho JC et al. Pneumococcal vaccination and risk of myocardial infarction. CMAJ 2008; 179(8): 773–777. doi: 10.1503/cmaj.070221. Doručeno do redakce: 20. 2. 2020 Přijato po recenzi: 28. 2. 2020

MUDr. Jan Dvořák www.ockovacicentrum.cz jan.dvorak@avenier.cz

www.kardiologickarevue.cz 38

www.kardiologickarevue.cz

Doporučená vyšetření v infekční sérologii u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním B. Boualay Centrum cestovní medicíny a očkování Avenier a.s.

Shrnutí Mezi nejčastější civilizační choroby patří bezesporu kardiovaskulární onemocnění. Pacienti s tímto onemocněním jsou rizikovou skupinou, která by měla klást důraz na prevenci proti infekcím. Následující příspěvek by měl kolegům – klinickým lékařům sloužit jako určitý návod při rozhodování, zda očkovat nebo ne, a jak správně zvolit příslušné laboratorní vyšetření. Klíčová slova vakcinace – vyšetření protilátek – interpretace výsledků – sérologické nálezy

Recommended examination in infectious serology in patients with cardiovascular disease Abstract Cardiovascular diseases are undoubtedly the most common diseases of civilisation. Patients with this disease are a risk group that should emphasise infection prevention. The following article should serve as a guide to our colleagues and clinical doctors to make a decision whether or not to vaccinate and how to choose the appropriate laboratory testing. Key words vaccination – detection of antibodies – description of the results – serological ﬁndings

Mezi nejčastější civilizační choroby patří bezesporu kardiovaskulární onemocnění (KVO). Pacienti s tímto onemocněním jsou rizikovou skupinou, která by měla klást důraz na prevenci proti infekcím [1,2]. Souvisí s tím dodržování základních hygienických zásad a vakcinace, jak na území ČR, tak i při cestách do zahraničí. Stále častěji pak cestují i lidé s chronickými nemocemi, vč. kardiovaskulárních. Jak se chránit před zdravotními riziky v daných oblastech ve světě mohou doporučit např. lékaři v Centrech cestovní medicíny a očkování. Nicméně pravděpodobnost, že se s dotazy na vyšetření protilátek po vakcinaci nebo po prodělané infekci setkají i lékaři jiných specializací, vč. kardiologů a internistů, je čím dál vyšší.

Tetanus Základním a povinným očkováním je očkování proti tetanu. V současnosti mají lékaři k dispozici v laboratořích spolehlivou diagnostickou soupravu, která dle výsledku laboratorního vyšetření ukáže, jak má lékař dál postupovat.

Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 39– 41

Zda zvolit přeočkování 1 dávkou vakcíny nebo zahájit vakcinaci dle základního očkovacího schématu (tab. 1) – 3 dávky vakcíny (z toho 1 dávka – Boostrix/TET, Diphtheria, Pertussis).

Virová hepatitida B Jde o infekci, která se přenáší krví a sexuální cestou. Pacienti, i ti narození před rokem 1989, by měli být proti virové hepatitidě B očkovaní, a neměli by toto onemocnění podceňovat. Bohatá antigenní struktura viru hepatitidy B je důležitá pro diagnostiku. Panel pro sérologické vyšetření virové hepatitidy B obsahuje šest markerů, ale pouze jeden z nich (anti-HBs) je ukazatelem protekce proti této infekci. Jedná se o průkaz speciﬁckých protilátek a antigenů panelu hepatitidy moderní a přesnou chemiluminiscenční imunoanalýzou.

Interpretace výsledků vyšetření na virovou hepatitidu B Marker HBsAg je ukazatelem akutní infekce. Vymizí zpravidla do půl roku. V případě, že

je přítomen déle než půl roku, tak se jedná o chronické nosičství nebo asymptomatické nosičství (bez známek jaterního poškození) nebo o chronickou hepatitidu B (patrné jsou známky jaterního poškození). Přítomnost HBeAg charakterizuje akutní infekci nebo chronickou hepatitidu B spojenou s vysokou nakažlivostí. Marker anti-HBc IgM signalizuje akutní nebo postakutní infekci a anti-HBc total taky akutní, chronickou nebo prodělanou hepatitidu B, tyto protilátky přetrvávají doživotně. Anti-HBe je marker chronické nebo prodělané hepatitidy B a markery anti-HBs spolu s anti-HBc a anti-HBe jsou známkou prodělané hepatitidy B. Samostatně představuje anti-HBs marker úspěšně provedené očkování. Interpretace – protilátky nezjištěny ≤0 IU/L, negativní nález – není zajištěna dostatečná ochrana 0–10,0 IU/L, jedná se o nízkou hladinu protilátek, doporučujeme přeočkovat 10,0–20,0 IU/L, dostatečná hladina protilátek ≥ 20,0 IU/L [3,4].

Doporučená vyšetření v infekční sérologii u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

Tab. 1. Doporučení pro vakcinaci proti tetanu [3,13]. Clostridium tetani – toxoid IgG (vakcinace) Dostatečnou protekci zajišťuje hladina > 0,6 IU/ml < 0,03 IU/ml

potřeba základního očkování,

< 0,1 IU/ml

dle úvahy lékaře a anamnézy – přeočkování či základní očkování, dále dle následujícího postupu: 0–0,1

velmi nízká hladina protilátek, doporučeno přeočkovat nebo základní očkování

0,1–0,5

nízká hladina protilátek, doporučeno přeočkovat

0,5–1,0

normální hladina protilátek, neočkovat, kontrola za 2 roky

1,0–5,0

normální hladina protilátek, neočkovat, kontrola za 5–10 let

> 5,0

vysoká hladina protilátek, očkování nebezpečné, kontrola za 10 let

Virová hepatitida A Jedná se o infekci, která se stále vyskytuje i ve vyspělých zemích. Potraviny a jídlo konzumujeme všichni, proto je jedinou spolehlivou ochranou očkování. Opět se v laboratorní diagnostice jedná o průkaz specifických protilátek IgM a IgG proti viru hepatitidy A.

Interpretace výsledku vyšetření na virovou hepatitidu A Koncentrace anti-HAV IgM nad indexem cutoﬀ, indikuje akutní infekce HAV. V případech již dříve prodělané infekce HAV jsou koncentrace anti-HAV IgM obvykle pod indexem cutoﬀ 1,0. V průběhu nejakutnější infekce hepatitidy A se koncentrace anti-HAV IgM snižuje během 3–4 měsíců od projevu prvních symptomů a nemusí být dále detekovatelná. Anti-HAV IgM protilátky přetrvávají jen výjimečně a po tu dobu mohou být detekovatelné. Stanovení detekující anti-HAV je používáno při určení dřívější nebo probíhající infekce hepatitidy A. Používáno je rovněž ke sledování imunitní odpovědi na očkování proti HAV. Při kontrole hladiny IgG protilátek po očkování je dostatečná hladina > 20 IU/l [3,4].

Chřipka Nemoc, na kterou každoročně umírají lidé v ČR i ve světě. Účinnou prevencí je vakcinace, zvlášť je důležitá u pacientů s chronickým onemocněním. Postinfekční a postvakcinační detekce protilátek se provádí pomocí testu inhibice hemaglutinace (HIT) a virusneutralizace (VNT) [5].

Pneumokokové nákazy Pneumokok představuje další riziko pro chronicky nemocné pacienty i pro zdravou populaci. Streptococcus pneumoniae IgG –

metodou je stanovení hladiny speciﬁckých protilátek proti PCP (pneumokokový kapsulární polysacharid) v lidském séru metodou ELISA [3].

Interpretace výsledku při vyšetření pneumokokové nákazy Test je určen k hodnocení odezvy pacientů na vakcinaci ve formě tvorby protilátek třidy IgG proti PCP (kapsulárnímu polysacharidu pneumokoků). Test je vhodný pro vyšetření po očkování vakcínou Pneumo23, ale nehodí se pro vyšetření protilátek po očkování PCV-7 (Prevenar). Doporučujeme vyšetřit párová séra pacienta – 1. odběr před vakcinací a 2. odběr v odstupu 2–4 týdnů po vakcinaci. Séra pro souběžné vyšetření uchováváme po dobu 2 měsíců. Tento test je určen pouze jako pomocný test pro diagnostiku imunitní nedostatečnosti. Výsledky musí být potvrzeny klinickými nálezy. Výsledky nejsou diagnostickým důkazem ochrany nebo nedostatečné ochrany před pneumokokovou infekcí [3].

Černý neboli dávivý kašel Černý kašel je infekce, o které jsme se domnívali, že se již v našich zemích neobjeví. Bohužel, reálná skutečnost je jiná. Musíme myslet i na toto onemocnění, proto je doporučeno v dospělosti posílit si hladinu protilátek proti pertussis alespoň jednou dávkou vakcíny – Boostrix (tetanus, diphtheria, pertussis). Vyšetření protilátek v infekční sérologii se opírá o detekci protilátek v séru pacienta proti Bordetella pertussis. Diagnostickou soupravou B. pertussis – toxin vyšetřujeme protilátky IgG, IgA, IgM [6,7]. Vyšetření indikujeme v případech, kdy máme podezření na dávivý kašel, kdy se jedná o laboratorní potvrzení diagnózy černého kašle (kultivace bakterie je úspěšná

pouze v katarálním stádiu) anebo chceme zjistit kontrolu úspěšnosti očkování.

Interpretace výsledku vyšetření při černém kašli Interpretace vyžaduje zkušenosti a není jednoduchá. Sérologická diagnostika B. pertussis zahrnuje stanovení protilátek proti pertusovému toxinu ve třídách IgA, IgG a IgM metodou ELISA. Pro spolehlivý průkaz infekce je nutné vyšetřit druhé (rekonvalescentní) sérum s odstupem minimálně 21 dnů. Falešně negativní nálezy IgG, IgM a IgA jsou možné. Ke zvýšení senzitivity testu je lépe vyšetřovat všechny tři třídy: IgG, IgA a IgM. Dvojnásobný vzestup nebo pokles hladiny protilátek znamená pozitivní výsledek vyšetření potvrzující nedávnou nebo probíhající infekci B. pertussis, jedná se o sérokonverzi protilátek. Protilátky IgA a IgM se netvoří vždy, a jsou proto méně spolehlivými ukazateli pro existenci infekce B. pertussis než protilátky IgG. Interpretace sérologických výsledků by měla vždy zahrnovat klinický obraz, epidemiologická data a event. další laboratorní nálezy, které jsou k dispozici. Konﬁrmační vyšetření párových sér je možné zajistit v NRL pro diagnostiku B. pertussis – SZÚ Praha. Dle vyhlášky 473/208 Sb. O systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce je povinností hlášení pozitivních případů. Dostatečnou ochranu zajišťuje hladina > 0,1 IU/ml podle doporučení. Nález 0–0,1 IU/ml znamená nepřítomnost protilátek a je nutné provést základní očkování. Výsledek 0,1–1,0 IU/ml představuje velmi nízkou hladinu protilátek a je doporučeno přeočkovat pacienta. Nález v rozmezí 1,0–1,5 IU/ml znamená normální hladinu protilátek, proto je zde doporučení neočkovat a kontrolu provést za 5 let. U normální hladiny protilátek v rozmezí 1,5–2,0 IU/ml je doporučeno neočkovat a kontrolu udělat za 7 let. Hladina protilátek > 2,0 IU/ml je vysoká hladina protilátek. Není třeba očkovat a kontrolní vyšetření je dostačující za 10 let [3,8].

Záškrt Detekce protilátek proti Corynebacterium diphtheriae – toxoid IgG po vakcinaci znamená další možnost ověření přítomnosti protilátek po očkování [3].

Klíšťová encefalitida Původcem klíšťové encefalitidy je virus evropské klíšťové encefalitidy. Vzhledem k vysokému výskytu klíšťat na území ČR je doporučeno zvážit všem obyvatelům očkování proti

www.kardiologickarevue.cz

Doporučená vyšetření v infekční sérologii u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

klíšťové encefalitidě. Zásadní význam pro laboratorní diagnostiku klíšťové encefalitidy má průkaz specifických IgM a IgG protilátek metodou ELISA [9]. Laboratorní nálezy sérologických vyšetření je nutné interpretovat opatrně a obezřetně z důvodu zkřížených reaktivit v rámci rodu Flavivirus. Pozitivní nález IgG protilátek může znamenat stav po vakcinaci, pozitivní nález IgM protilátek značí podezření na infekci klíšťovou encefalitidou – testování je proto nutné po týdnu opakovat. V případě, že jsou protilátky obou tříd imunoglobulinů přítomné v nálezu, může se jednat o probíhající infekci. Konfirmaci pozitivních ELISA nálezů lze provést spolehlivě virus neutralizačním testem (VNT) v NRL pro arboviry ZÚ Ostrava. Spolehlivě lze potvrdit přítomnost IgG protilátek po vakcinaci testem VNT. Stejné doporučení platí i u všech pacientů čerstvě očkovaných proti klíšťové encefalitídě, žluté zimnici, japonské encefalitidě. U osob, které se vrátily z endemických oblastí těchto virů, horečky dengue a viru západonilské horečky, je nutné sérologické nálezy potvrdit virus neutralizačním testem [10,11].

tekovat hladinu protilátek po očkování i samotné onemocnění.

boratorního vyšetření při podezření na některé infekce.

Interpretace výsledku vyšetření při spalničkách

Literatura

Spalničky

Závěr

Nákaza spalničkami se opět stala hrozbou v ČR, ale i v jiných zemích. Spalničky (Morbilli IgM, IgG) jsou infekčním exantémovým onemocněním a diagnostickými soupravami lze de-

Toto sdělení by mělo kolegům – klinickým lékařům posloužit jako určitý návod při rozhodování, zda očkovat či nikoli. Zároveň může pomoci při volbě správného příslušného la-

Negativní nález IgM a IgG protilátek, to je situace bez známek infekce. V případě podezření na akutní infekci je doporučeno opakovat vyšetření s odstupem 1–2 týdnů. V případě pozitivních IgM/negativních IgG protilátek se jedná o pravděpodobnou infekci v časném stádiu. Opakovat vyšetření je potřeba s odstupem 1–2 týdnů pro posouzení dynamiky tvorby protilátek. Pozitivní IgM/pozitivní IgG jedná se o probíhající či nedávno prodělanou infekci nebo to může být stav po nedávném očkování. V případě podezření na akutní infekci doporučujeme opakovat vyšetření s odstupem 1–2 týdnů pro posouzení dynamiky tvorby protilátek [3,12].

Zjištění imunitního stavu Vnímavosti k nákaze (stanovení IgG protilátek) lze provést diagnostickými soupravami v laboratořích i např. u parotitidy, zarděnek – rubeoly nebo u planých neštovic (Varicella zoster virus IgG).

1. Dockrell H, Goering RV, Zuckerman M et al. Mims' Medical Microbiology. Elsevier Saunders 2018. 2. Hořejší V, Bartůňková J. Základy imunologie, Praha: Triton 2009. 3. Laboratorní příručky. Humánní medicína. Dostupné na: www.synlab.cz. 4. www.abbott.com 5. SZÚ Praha, NRL pro chřipku a nechřipková respirační virová onemocnění. Dostupné na www.szu.cz. 6. Infekční sérologie. ELISA soupravy TestLine. Dostupné na: www.testlinecd.cz. 7. ELISA – infekční sérologie. Bordetella pertusis. Dostupné na: www.vidia.cz/elisa/infekcniserologie/bordetella-pertussis 8. SZÚ Praha, NRL pro pertusi a difterii. Dostupné na www.szu.cz. 9. ELISA – infekční sérologie. Sezón klíšťat. Dostupné na: https://www.vidia.cz/elisa/infekcni-serologie/sez%C3%B3na-kl%C3%AD%C5%A1%C5%A5at. 10. Votava M a kol. Lékařská mikrobiologie speciální. 1. vyd. Brno: NEPTUN 2003. 11. Kingsbury DT, Wagner GE. Microbiology. (1st ed) Philadelphia: Harwal Publishing1991. 12. SZÚ Praha, NRL pro zarděnky, spalničky, parotitidu a parvovirus 19. Dostupné na www.szu.cz. 13. Tetannus. Available at: https://www.euroimmun. com/suche.html Doručeno do redakce: 23. 2. 2020

MU Dr. Blanka Boualay www.cokovacicentrum.cz blanka.boualay@avenier.cz

www.ockovacicentrum.cz Kardiol Rev Int Med 2020; 22(1): 39– 41

TIRÁŽ Časopis Kardiologická revue – Interní medicína vychází 4× ročně. Předplatné činí 600 Kč vč. DPH/rok (tištěná verze) nebo 24 eur, 450 Kč (vč. DPH)/rok (elektronická verze). Objednávka předplatného na adrese: www.predplatne-ambit.cz

Redakční rada Vedoucí redaktoři prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC Členové redakční rady prof. MUDr. M. Aschermann, DrSc., FESC prof. MUDr. A. Dukát, CSc. MUDr. M. Fejfuša, CSc. doc. MUDr. P. Gavorník, PhD., mim. prof doc. MUDr. E. Goncalvesová, CSc. doc. MUDr. P. Heinc, Ph.D. doc. MUDr. V. Chaloupka, CSc., FESC prof. MUDr. J. Kautzner, CSc., FESC prof. MUDr. M. Kršek, CSc. doc. MUDr. R. Lábrová, Ph.D. prof. MUDr. A. Linhart, DrSc. prof. MUDr. O. Ludka, Ph.D. prof. MUDr. M. Lukáš, CSc. doc. MUDr. F. Málek, Ph.D., MBA prof. MUDr. J. Murín, CSc., FESC prof. MUDr. P. Neužil, CSc., FESC doc. MUDr. P. Němec, CSc. doc. MUDr. M. Novák, CSc. prof. MUDr. R. Pudil, Ph.D. prof. MUDr. L. Špinarová, Ph.D., FESC prof. MUDr. M. Táborský, CSc., FESC, MBA prof. MUDr. J. Václavík, Ph.D. prof. MUDr. J. Veselka, CSc., FESC prof. MUDr. M. Vrablík, Ph.D. Odpovědný redaktor Mgr. Leoš Verner Graﬁcké zpracování Karel Zlevor Jazyková korektura Mgr. Leoš Verner Inzerce Josef Seher josef.seher@ambitmedia.cz Zkratka pro citace Kardiol Rev Int Med Excerpováno v Bibliographia Medica Čechoslovaca, v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, v Index Copernicus a Scopus Adresa vydavatele: Ambit Media, a. s. Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13-Stodůlky ISSN 2336-288X, NTK/1/2014/21-19 ISSN pro on-line přístup 2336-2898 Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2-872/99 ze dne 19. 2. 1999 Adresa pro korespondenci: Ambit Media, a. s. Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno Toto číslo vychází: 31. 3. 2020

Náš časopis je diskuzním fórem všech profesí zabývajících se kardiovaskulárními nemocemi. Přijímáme původní a přehledové články, zprávy ze sjezdů, zajímavé kazuistiky a kvízy, historické črty, společenské zprávy z regionů, dopisy redakci, komentáře, dotazy a odpovědi, medicínské vtipy atd., s graﬁckou dokumentací, které jsou součástí kardiologické publicity a podporují kardiology, internisty i praktické lékaře či další odborníky zapojené do péče o kardiaky v jejich úvahách o problematice diagnózy, terapie a směrování péče. Odesláním příspěvku do redakce autoři automaticky stvrzují původnost své práce a oprávnění zveřejnit veškeré přílohy, dále že práce nebyla a nebude zadána k publikování v jiném časopise, že jako autoři s jejím uveřejněním v časopisu Kardiologická revue – Interní medicína souhlasí, stejně jako s uveřejněním jejich e-mailové adresy.

Publikační podmínky Článek odeslaný k publikaci musí mít následující obecné náležitosti. Bez jejich úplnosti nemůže být přijat k lektorskému řízení a bude vrácen autorovi k doplnění. 1. Veškerá komunikace probíhá elektronicky. Příspěvky psané ručně nebo mechanickým psacím strojem nemůžeme přijímat. 2. Název práce musí být výstižný a stručný. Autory žádáme také o jeho anglickou verzi. 3. Je třeba uvést plná jména všech autorů s jejich tituly a pracovišti, u prvního autora vždy telefon a e-mailovou adresu. 4. Článek musí obsahovat souhrn a klíčová slova v češtině a angličtině (Abstract, Key words). Souhrn článku znamená obsah článku zkrácený podle jeho struktury na cca 200–250 slov. Klíčová slova zahrnují 4–6 základních pojmů, které by patřily do indexu. Klíčová slova doporučujeme čerpat z databáze Medical Subject Headings (MeSH). 5. Původní práce musí obsahovat úvod s vytknutím cíle práce, materiál a metody, výsledky, diskuzi a závěr (Conclusions, tj. praktické realizační výstupy). Přehledová práce má úvod (s odůvodněním zpracování a případně krátkým historickým přehledem), vlastní text (s podrobnějším členěním dle potřeby autora), diskuzi a závěr. Podobnou strukturu mají i kazuistiky a historické články. 6. Rozsah článků činí 5–8 normostran (normostrana má 1 800 znaků včetně mezer) bez příloh. 7. Citace se řídí normou, počet citací závisí na úsudku autora (doporučujeme do 30 citací), seznam literatury je řazen podle výskytu odkazů v textu. Je žádoucí citovat nejaktuálnější práce v bezprostřední souvislosti s publikovanou prací, doporučujeme citovat též články uveřejněné v časopise Kardiologická revue – Interní medicína. 8. Přílohy je nutno dodávat v editovatelné podobě se zdrojovými daty a odkazovat na ně v textu. Tabulky, grafy, schémata, obrázky (černobílé nebo barevné) zasílejte tedy jako přílohy, očíslované a provázené legendou, s označením jejich umístění v textu článku. 10. Článek je nutno doplnit prohlášením o originalitě ve smyslu Autorského zákona. Další podrobnosti jsou uvedeny v Pokynech pro autory na www.kardiologickarevue.cz.

Články projdou anonymním lektorským řízením, budou jazykově upraveny a zformovány dle potřeb časopisu. Za publikované názory je odpovědný autor. Redakce nezodpovídá za terapeutická doporučení autorů, doporučujeme však ověřit název a dávkování v receptáři. Redakce může připsat vysvětlující poznámku nebo požádat dalšího odborníka o jeho názor v tzv. komentáři. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

www.kardiologickarevue.cz

FERRER POSILUJE SVÉ POSTAVENÍ V ČESKÉ REPUBLICE JAKO LOKÁLNÍ VÝHRADNÍ DISTRIBUTOR REMODULINU® – LÉKU NA PLICNÍ ARTERIÁLNÍ HYPERTENZI Španělská farmaceutická společnost otevírá novou centrálu v rakouském Salzburgu, která bude sloužit specialistům při léčbě PAH

O společnosti Ferrer

Salzburg, Praha – Ferrer otevírá v Rakousku nové centrum, odkud bude probíhat distribuce infuzní terapie Remodulin® pro zdravotníky v České republice, Rakousku a Polsku. Cílem je zvýšit kvalitu života pacientů a nabídnout vyšší hodnotu v oblasti plicní arteriální hypertenze (PAH). Otevření nového centra znamená, že Ferrer bude mít nyní k dispozici tým v Rakousku, Polsku a České republice, jenž bude moci nabídnout řádnou péči pacientům s plicní arteriální hypertenzí, kteří se léčí treprostinilem. „Naším cílem je poskytnout v každé zemi podporu místním lékařům, kteří se specializují na PAH, a umožnit odborníkům, aby se zapojili do klinického vývoje současných a nových metod léčby tohoto závažného onemocnění,“ vysvětluje Cecilia von Ahn, Chief Affiliates Officer ve společnosti Ferrer.

lékem Remodulin® více než 25 tisíc pacientů ve 30 zemích.

Ferrer od roku 2000 spolupracuje s biotechnologickou společností United Therapeutics na lepším poznání tohoto onemocnění, společně podporují výzkum a nabízejí inovace v oblasti léčby pacientů ve Francii, Španělsku, Itálii, Portugalsku a zemích Beneluxu. V roce 2017 se Ferrer stal držitelem rozhodnutí o registraci pro všechny země EU. V roce 2018 získal Ferrer povolení k propouštění šarží pro všechny země EU a v roce 2019 obdržel autorizaci jako místo, kde se provádí kontrola kvality v rámci EU. Od roku 1999 podstoupilo léčbu

Závazek společnosti Ferrer zlepšovat kvalitu života společnosti se odráží ve stálé nabídce školení pro zdravotnický personál, zlepšování diagnostiky onemocnění a poskytování nových léčebných řešení, která vedou k prodloužení očekávané délky a zvýšení kvality života pacientů. Posílení pozice společnosti na středoevropském trhu je důkazem toho, že Ferrer plní svůj závazek rozvoje globálního i lokálního obchodního modelu.

PAH je chronické onemocnění, které má závažné důsledky a jež doprovází zhoršení kvality života pacientů. Je uvedeno na seznamu více než 7 tisíc vzácných a velmi vzácných onemocnění. Treprostinil je stabilní, dlouhodobě působící analog prostacyklinu, který se podává v podobě nepřetržité dlouhodobé subkutánní infuze a který zlepšuje klinický stav, funkční třídu, výkonnost a kvalitu života pacientů s plicní arteriální hypertenzí.1,2,3

Remodulin (treprostinil) je lék na předpis pro použití v nemocnicích.

Cílem společnosti Ferrer je zvyšovat kvalitu života, a vytvářet tak lepší společnost. Jádro našich aktivit je zaměřeno na zlepšování zdraví a kvality života, ale jsme si také velmi dobře vědomi odpovědnosti, kterou máme vůči životnímu prostředí. Naším závazkem je proto společenská, environmentální a ekonomická udržitelnost. Společnost Ferrer byla založena v roce 1959 v Barceloně a nyní funguje ve více než stovce zemí, kde zaměstnává přes dva tisíce lidí. Nabízíme řešení založená na skutečných inovacích, zejména v oblasti léčby bolesti, nervového systému, kardiometabolismu, dermatologie, plicní arteriální hypertenze a sebepéče. Snažíme se dosáhnout udržitelného růstu, a proto děláme věci dobře, děláme je správně a garantujeme odpovědný hodnotový řetězec. Ferrer for good

Reference: 1. Remodulin® (Treprostinil) – Professional information (October 2018) 2. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, et al. Continuous subcutaneous infusion of subcutaneously infused treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 15:800–804. 3. Sadushi-Koliçi R, Skoro-Sajer N, Zimmer D, Bonderman D, Schemper M, Klepetko W, et al. Long-term treatment, tolerability, and survival with sub-cutaneous treprostinil for severe pulmonary hypertension. J Heart Lung Transplant. 2012;31(7):735–43.

%HWDEORNiWRU JHQHUDFH

Nebivolol

Zkrácená informace o přípravku Nebilet Složení: Nebivolol 5 mg v 1 tabletě. Indikace: Léčba esenciální hypertenze. Léčba stabilizovaného mírného a středně závažného chronického srdečního selhání v kombinaci se standardní terapií u starších pacientů (≥ 70 let). Dávkování: U léčby hypertenze 1 tableta denně; při poruše funkce ledvin nebo věku nad 65 let je doporučená počáteční dávka 2,5 mg denně. Při chronickém srdečním selhání postupné zvyšování dávky do dosažení optimální udržovací dávky, tj. 1/4, 1/2, 1 až 2 tablety denně v 1–2týdenních intervalech podle pacientovy snášenlivosti přípravku. Kontraindikace: Hypersenzitivita na složky přípravku; porucha funkce jater; akutní srdeční selhání, kardiogenní šok nebo případy dekompenzace srdečního selhání vyžadující i.v. inotropní terapii; syndrom chorého sinu, včetně sinoatriálního bloku; AV blok druhého a třetího stupně (bez kardiostimulátoru); bronchospasmus a bronchiální astma v anamnéze; neléčený feochromocytom; metabolická acidóza; bradykardie < 60 tepů/min před zahájením léčby; hypotenze (STK < 90 mmHg); závažné poruchy periferního oběhu. Upozornění: Nebivolol nemá být užíván v těhotenství; kojení při užívání nebivololu se nedoporučuje. Kombinace nebivololu s blokátory kalciových kanálů typu verapamilu a diltiazemu, antiarytmiky I. třídy a centrálně působícími antihypertenzivy se nedoporučuje. Nebivolol může maskovat určité symptomy hypoglykemie (tachykardii, palpitace). Betablokátory mohou maskovat symptomy tachykardie při hypertyreóze. Tento léčivý přípravek obsahuje monohydrát laktosy. Při řízení motorových vozidel nebo obsluze strojů má být vzata v úvahu skutečnost, že se při užívání tohoto přípravku příležitostně může vyskytnout závrať a únava. Interakce: Obecné interakce betablokátorů viz plné znění souhrnu údajů o přípravku. Farmakokinetické interakce nebivololu: současné užívání léčiv inhibujících isoenzym CYP2D6, zvláště paroxetinu, fluoxetinu, thioridazinu a chinidinu, může vést ke zvýšení hladiny nebivololu v plasmě. Současné užívání cimetidinu zvyšuje hladinu nebivololu v plasmě, aniž by bylo ovlivněno jeho terapeutické působení. Kombinace nebivololu s nikardipinem mírně zvyšuje hladinu obou léků v plasmě, aniž by docházelo ke změnám terapeutického působení. Současná konzumace alkoholu nebo současné užívání furosemidu či hydrochlorothiazidu nemá vliv na farmakokinetiku nebivololu. Nebivolol neovlivňuje farmakokinetiku a farmakodynamiku warfarinu. Nežádoucí účinky: V indikaci léčba hypertenze – časté: bolest hlavy, závrať, parestézie; dušnost; zácpa, nevolnost, průjem; únava, edém. Méně časté a velmi vzácné, a v indikaci chronické srdeční selhání viz plné znění Souhrnu údajů o přípravku. Balení: 28 a 90 tablet. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG, Berlín, Německo. Reg. číslo: 77/380/99-C. Datum poslední revize: 24. 7. 2019. Přípravek je vydáván pouze na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku. Literatura: 1. Souhrn údajů o přípravku Nebilet, datum poslední revize: 24. 7. 2019. 2. Marketou M. et al.: Curr Hypertens Rep (2017) 19:22.

Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb. Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika s. r. o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: ofﬁce@berlin-chemie.cz

Materiál schválen: září 2019

CZ-NEB-11-2019-v01-press

Duální farmakologické působení1 • vysoce kardioselektivní2 • vazodilatační1 betablokátor

Kardiologická revue - Interní medicína 1/2020

Articles inside

Doporučená očkování pro osoby s kardiovaskulárním onemocněním

Doporučená vyšetření v infekční sérologii u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním

EKG dia gnostika prvního kontaktu v osmi krocích

Novinky ve farmakoterapii srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí

Kardiorehabilitace v klinické praxi

základní pojmyNikotin, kouření a kardiovaskulární rizika

Nové vzorce pro výpočet maximální spotřeby kyslíku při zátěžových testech podle registru FRIEND

Vliv pohybové aktivity na snížení hodnot krevního tlaku u pa cientů s arteriální hypertenzí

Kardiovaskulární rehabilitace pacientů po chirurgické korekci chlopenních a vrozených srdečních vad

Možnosti kardiovaskulární prevence v nutričním kontextu

Co je to komplexní kardiovaskulární rehabilitace?