Kardiologická revue - Interní medicína 2/2019 by Care Comm s.r.o.

K ARDIOLOGICK Á

revue IN TERNÍ MEDICÍNA

Betablokátory u kardiovaskulárních onemocnění – PRO a PROTI Novinky o familiární hypercholesterolemii pro kardiology Role Lp (a) při určení kardiovaskulárního rizika Management dyslipidemií u žen Účinnost a bezpečnost nových antikoagulancií Minimum o mechanických podporách srdce

2 karim 2 2019.indb 53

2019 / ročník 21

Vaše srdcovka

8.7.2019 14:58:15

Diskusní televizní pořad redakce Terapie

VIROVÉ HEPATITIDĚ C BRZY ODZVONÍ Šíření nemoci by podle plánu WHO mělo být do roku 2030 globálně zcela zastaveno. Jak jsme na zajištění eliminace, zejména screeningu a léčby připraveni v ČR? Hosté: MUDr. Alena Šteflová, prof. Petr Urbánek, MUDr. Jindřich Kotrba

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV a UPC anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

V archivu ke zhlédnutí mimo jiné:

KREV JAKO POLITICKÁ PRIORITA EU Proč Evropská komise doporučuje zavést ve všech státech EU koncept „patient blood management"? PNEUMOKOK JE SKRYTÝ ZABIJÁK I proto mají senioři očkování zdarma – ale nevyužívají jej...

T ERAPIE karim 2 2019.indb 54

8.7.2019 14:59:41

OBSAH Vzpomínka na prof. Miloše Štejfu (28. 5. 1929–20. 5. 2015)

J. Vítovec

Tak s čím jste, pánové, přišli? aneb prof. Štejfa u kolébky Kardiologické revue

M. Lekeš

Novinky o familiární hypercholesterolemii pro kardiology

M. Vaclová, M. Vrablík

Update role Lp (a) při určení kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění

L. Zlatohlávek

Variabilita lipidov

A. Dukát, M. Kriška, J. Payer

Management dyslipidemií u žen

M. Šatný, M. Vrablík

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

E. Goncalvesová

Mechanická podpora ľavej komory očami pacienta

E. Goncalvesová

Toto číslo vychází díky laskavé podpoře společnosti

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2)

karim 2 2019.indb 55

8.7.2019 14:59:45

OBSAH

Betablokátory u kardiovaskulárních onemocnění – pro a proti 1

J. Vítovec, J. Špinar, L. Špinarová,

Evropský kongres chronického srdečního selhání a Světový kongres akutního srdečního selhání – Atény 2019

J. Špinar, L. Špinarová, J. Vítovec

Účinnosť a bezpečnosť nových antikoagulancií v reálnej klinickej praxi

P. Olexa

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

J. Doležel, D. Jarošová

Kouření – ovlivnitelný rizikový faktor nemocí srdce a cév

106

L. Šedová1, V. Tóthová1, I. Chloubová1, H. Michálková1, V. Olišarová1, S. Bártlová1, V. Urbanová2, V. Adámková3

Všechny dosud publikované články naleznete na webových stránkách časopisu www.kardiologickarevue.cz 56

karim 2 2019.indb 56

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 14:59:50

Vzpomínka na prof. Miloše Štejfu (28. 5. 1929–20. 5. 2015) Jsou to již tři roky, kdy nás navždy opustil lékař, učitel, milý kolega a také zakladatel a dlouholetý šéfredaktor Kardiologické revue, prof. MU Dr. Miloš Štejfa. V letošním roce, 28. května, by se dožil úctyhodných 90 let. Zdá se, jako by to bylo nedávno, kdy jsme spolu ještě debatovali o životě i o medicíně. I v pokročilém věku rád cestoval, užíval si každého dne a čile se zajímal o dění v oboru, do jehož historie se nesmazatelně zapsal. Jméno Štejfa mělo, má a bude mít v československé kardiologii natrvalo značku nejvyšší kvality. Zapsal se však především do srdcí a myslí svých kolegů a žáků, které – stejně jako nás – pan prof. Štejfa uvedl do světa kardiologie a interní medicíny. Velký dík patří panu profesorovi za trpělivé vedení v našich medicínských začátcích i za jeho nesmlouvavé recenze našich prací. Znalosti pana profesora z celé oblasti interní medicíny, oboru, který lze dnes již těžko pojmout v celé své šíři, byly vždy obdivuhodné. Vždy viděl nemocného komplexně, nejen jako člověka s postižením srdce, a vždy nám říkával: „Dříve než začneš vyvozovat důsledky ze složitých laboratorních údajů, podívej se na svého nemocného a promluv s ním.“ Mohli jsme čerpat z jeho nepřeberných moudrostí, které nám předával jak v práci, tak i na mnohých společných cestách. I přes velký okruh oborů a zájmů měl Miloš Štejfa od svých mladých lékařských let velkou slabost pro kardiologii. Zamiloval si ji a ano jeho. Byla pro něho inspirací a tajemnou kráskou, ke které se vždy rád vracel. Obdarovala ho snad vším, co mohla nabídnout, a on jí to celý život vracel. Z různých oblastí se nejvíce věnoval ischemické chorobě srdeční a angině pectoris, akutnímu koronárnímu syndromu. Zabýval se srdečním selháním, kardiovaskulární farmakoterapií a prevencí. Publikoval, přednášel, pracoval na vědeckých projektech, rozvíjel kardiologii na klinikách, učil a předával bohaté zkušenosti u nás i v zahraničí. Jako první prezident České lékařské komory vybudoval, tzv. na zelené louce, bez sekretariátu a ﬁnančního zázemí, fungující instituci. Vedl mnoho zdlouhavých debat o postavení profesní komory či o dalším vzdělávání lékařů, jednal s ministry i premiéry. Lékařská pouť Miloše Štejfy započala v roce 1953, kdy promoval na LF Masarykovy univerzity

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 57

karim 2 2019.indb 57

Obr. 1. Prof. Miloš Štejfa se svými spolupracovníky prof. Jiřím Vítovcem a prof. Lenkou Špinarovou. v Brně. Do roku 1957 působil na Slovensku, kde si prošel nejrůznějšími obory: interna, chirurgie, pediatrie, infektologie, praktický a závodní lékař, aby se poté vrátil zpět do Brna na II. interní kliniku FN u sv. Anny v Brně, se kterou spojil téměř celý svůj profesní život. Začínal zde jako sekundář a po mnoha letech zde byl jmenován profesorem kardiologie. Mezitím stihnul také pětiletý pobyt jako expert na Lékařské fakultě Univerzity v Oranu v Alžírsku. Druhým milníkem v životě Miloše Štejfy byl rok 1979, kdy se stal vedoucím JIP na II. interní klinice v Brně, kam byla téhož roku přechodně přemístěna koronární jednotka z I. interní kliniky. Vzniklo zde nové oddělení jednotky intenzivní kardiologické péče, oddělení 65, o jehož vybudování se zasloužil především Miloš Štejfa. Právě na naše společné začátky na této klinice rádi vzpomínáme. Začala léta společné klinické i výzkumné práce, kdy jsme se věnovali akutní kardiologii, sledovali hemodynamicky počáteční fáze srdečního infarktu či zkoumali účinky léků. V roce 1990 byl prof. Štejfa vyzván, aby převzal vedení I. interní kliniky a začala další významná etapa jeho působení. Klinika byla přejmenována na I. interní kardioangiologickou kliniku, podařilo se zrealizovat spoustu nových nápadů, vč. komplexního řešení kardiologie, dobudování lůžkových i ambulantních provozů, speciálních poraden, vybudování echokardiograﬁckého a katetrizačního pracoviště, prohloubení spolupráce s Centrem kardiovaskulární a transplan-

tační chirurgie. Počátky srdečních transplantací v Brně, přebudování angiologie a rozvoj invazivní a intervenční kardiologie jsou natrvalo spojeny se jménem prof. Štejfy. Za svou práci i za celý svůj postoj k medicíně, nemocným i studentům a mladým lékařům byl oceněn titulem Rytíř ČLK a v roce 2007 oceněn Českou kardiologickou společností (ČKS) Libenského zlatou medailí. Byl členem korespondentem Pařížské lékařské společnosti, členem klubu Asclepios (nyní ENOTT) a Fellow Evropské kardiologické společnosti. Byl aktivním členem ČKS i České internistické společnosti a členem několika redakčních rad, působil na LF Masarykovy univerzity, mj. jako člen atestačních komisí kardiologie a vnitřního lékařství. Jeho nástupci – prof. Jiří Toman, prof. Jiří Vítovec i současná přednostka prof. Lenka Špinarová – jsou jeho žáci a následovníci, patří sem též dlouholetý přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno prof. Jindřich Špinar. K jeho žákům se řadí rovněž prof. Miroslav Souček, přednosta II. interní kliniky, obdobně jako emeritní děkan LF Masarykovy univerzity prof. Jiří Vorlíček, který se hrdě hlásí k prof. Štejfovi jako ke svému učiteli, a samozřejmě řada dalších lékařek a lékařů. Takže v den jeho nedožitých 90. narozenin vzpomínáme na pana profesora při sklence dobrého vína a připomínáme si všechny jeho komentáře, rady a poznámky o životě, kterými nás velmi obohatil. Díky pane profesore! Jiří Vítovec, Lenka Špinarová, Jindřich Špinar

8.7.2019 14:59:50

Tak s čím jste, pánové, přišli? aneb prof. Štejfa u kolébky Kardiologické revue Když jsem byl osloven, abych napsal článek k 20. výročí prvního vydání časopisu Kardiologická revue, myslel jsem si nejdříve, že to bude jednoduché. Ale čím vlastně začít? Po chvíli přemýšlení to bylo jasné. Ať jsem si totiž vzpomněl na cokoli z počátků tohoto časopisu, vždy jsem se ve svých vzpomínkách vrátil k jediné osobě – či spíše osobnosti Miloše Štejfy. Záměrně nevypisuji jeho tituly, neboť si ho stále pamatuji spíše jako člověka, přítele a někoho, koho stojí za to v životě potkat. Vraťme se však na začátek. Společnost Medica Publishing vydávala před 20 lety, jako mladé a začínající vydavatelství, „již” rok časopis Miniinvazivní terapie a půl roku časopis Praktická gynekologie. Byl konec 90. let minulého století, největší éra Internetu byla před námi a nedalo se vše „vygůglit”. Google měl teprve půl roku… Ve vydavatelství se tehdy zrodila myšlenka začít nějaký další časopis. Tak jsme všichni tři, co tvořili vydavatelství, dali hlavy dohromady a hledali jsme, kdo zná jakého lékaře. Nebylo v té době jednoduché přesvědčit kohokoliv, aby se angažoval. Spíše jsme se setkávali s názory, proč to nejde… Kolega Pepa Minář vytáhl trumf ve jménu profesora Štejfy (obr. 1). Dost jsme se zalekli tak velkého jména, ale řekli jsme si, že odmítnutí u takové osobnosti nebude ostuda. První naše schůzka byla v profesorově pracovně v brněnské FN u sv. Anny. První pocit opravdu nebyl nic moc, s žádným výsledkem jsme proto nepočítali. Uvítal nás zvoláním: „Tak s čím jste, pánové, přišli!?”, a my ze sebe

Obr. 1. První šéfredaktor Kardiologické revue prof. MUDr. Miloš Štejfa, CSc.

karim 2 2019.indb 58

začali soukat náš nápad nového kardiologického časopisu. Velmi opatrně jsme sledovali profesorovu nonverbální komunikaci, ale nic jsme z jeho tváře ani gest nevyčetli. Když jsme uzavřeli náš nesmělý monolog, nastalo krátké ticho. Nám se však zdálo nekonečné. Napjatou atmosféru rozčísnul až profesorův zvučný hlas: „Výborně… a jak se budeme jmenovat?” Reakce to byla nečekaná, ale pro nás klíčová. Ze schůzky jsme odcházeli nejenom s konceptem a názvem, ale i s návrhem na redakční radu. Do 5 měsíců vzniklo 1. číslo Kardiologické revue (obr. 2), které jsme slavnostně pokřtili na tradičním kongresu České kardiologické společnosti (obr. 3). Realizace nebyla jednoduchá, neboť vedle tak významného časopisu jako je Cor et Vasa se lehko nežije, ale díky zápalu Miloše Štefy pro nový časopis se nám ho podařilo nejen „rozjet”, ale i postupně rozvíjet. Dal mj. dohromady ty nejlepší odborníky, kteří pravidelně přispívali a přinášeli čtenářům články, které v té době byly velice aktuální. Díky tomu existuje Kardiologická revue dodnes, i když v trochu jiné, pozměněné podobě. Jeho následovníci, současní šéfredaktoři prof. Vítovec a prof. Špinar, se od prof. Štejfy hodně naučili, časopis postupně převzali a v duchu pana profesora, tedy s naprostou lehkostí a rutinou, posouvají časopis dále pod titulem Kardiologická revue – Interní medicína. Jsem rád, že se můj vztah s Milošem Štejfou posunul z čistě profesní do přátelské roviny. Mohli jsme společně diskutovat i o tématech mimo medicínu. Jeho přehled a nadšení z jakékoliv oblasti mě fascinoval. Nejraději mluvil o svých cestách a hlavně o těch, které chtěl uskutečnit. Dodnes mě mrzí, že nebyla příležitost trávit spolu více času, a více tak čerpat z jeho zkušeností a postřehů. Dovolím si zde jako příklad moudrosti, rozsáhlých znalostí a všeobecného přehledu prof. Štejfy ocitovat část jeho úvahy uveřej-

něné v roce 2013 k 15. výročí Kardiologické revue. Je věčná škoda, že právě taková nadčasová témata již spolu nemůžeme prodiskutovat osobně. „… Jsme ve třetím miléniu a ukazuje se, že 21. století bude tavicím kotlem světového dění. Prohlubuje se nerovnoměrnost mezi prudkým rozvojem technických možností a zaostávající psychosociální rovinou lidstva, které zatím není schopno přiměřeně reagovat na měnící se podmínky. Populace stárne, pracovní příležitosti při snaze prodloužit dobu zaměstnání se hlavně pro mladé snižují. Vydrží však střední vrstva, která se zmenšuje, avšak je základem blahobytu, a ke které patří též zdravotníci, prodlužovat svou ekonomicky účelnou práceschopnost v rostoucím životním stresu? Národní státy se mění vlivem imigrace z jihovýchodní části světa v multietnické a multikulturní občanské státy, což dočasně nepřispívá ke zlepšení ekonomické situace vzhledem k odlišnostem v jiných zvycích, porodnosti, vzdělaní a přizpůsobivosti. Je nutno vrátit prioritní místo vzdělání a jeho odměňování. Zvýšení vzdělanosti populace předpokládá hluboké úpravy školského systému od nejnižšího až k vysokému učení. Přestávají platit starší doktríny, které zavedly společnost do slepé uličky. Na řídicí místa patří vzdělaní odborníci, kteří by dovedli domluvit demokratické řízení světa ve větších soustátích s větším manévrovacím prostorem a s významným sociálním programem pro mladistvé, seniory a nemohoucí, aniž by byly potlačeny územní kolority šedou mašinerií. Jak dalece je to reálné a jaký je časový horizont? Tvoří se bohatá horní společenská vrstva odtržená od normálního světa. Příčinou jsou neprůhledné toky ﬁnancí, k nimž přispívají tunelování a těžařské, tabákové, lékové a drogové korporace. Plenění přírodního bohatství a zevního prostředí vede ke znečištění vzduchu, vody, půdy a potravy. Toxické látky kromě mutací mohou vést i k latentní celkové zánětlivé reakci imuno-

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 14:59:58

Tak s čím jste, pánové, přišli? aneb prof. Štejfa u kolébky Kardiologické revue

Diskusní fórum českých kardiologů

1/¡©©©

Obr. 2. Titulní strana prvního vydání z roku 1999. logické povahy, o které je zatím málo informací. Napadení endotelu, epitelu či mezenchymu je jedním z dalších nových rizik vzniku civilizačních nemocí a zhoršeného průběhu stávajících kardiovaskulárních, plicních, trávicích a onkologických onemocnění, postoperačních a posttraumatických stavů aj. Beztrestně nelze narušovat

Obr. 3. Slavnostní křest časopisu sjezdu České kardiologické společnosti. Na snímku zleva: prim. Dvořák, prof. Štejfa, prof. Cífková, dr. Foglar, Ing. Minář, Ing. Lekeš. běh světa a jeho zpětné vazby, ani v přírodě ani ve společnosti. …“

se celý život staral. Chtěl bych mu poděkovat za vše, co udělal pro Kardiologickou revue a pro všechny, kteří ho i díky časopisu poznali. Kardiologické revue přeji dalších úspěšných 20 let. Miroslav Lekeš spoluzakladatel časopisu Kardiologická revue

Jsem si jist, že jméno profesora Štejfy nezůstane v budoucnu jen na obálkách kardiologických knih. Věřím, že všem, kdo ho poznali, se jeho jméno zapsalo právě do srdcí, o která

Kardiologická revue v době Matrixu Když před 20 lety vznikalo z nadšení několika lidí první číslo časopisu Kardiologická revue, chtělo to hodně úsilí, nápadů a především odvahu – tedy vlastnost, která, zdá se, je čím dál vzácnější. Byl to právě rok 1999, který přinesl řadu významných událostí a činů, které by se nikdy nestaly bez odvahy, přesvědčení a usilovné práce. Pojďme si připomenout některé z nich a zavzpomínat také na několik osobností, včetně těch, jejichž životní pouť v tomto roce skončila i těch, které se zrovna narodili a plní titulní stránky novin v současnosti:   

  

prezidentem České republiky byl Václav Havel, předsedou vlády Miloš Zeman Česká republika se spolu s Polskem a Maďarskem stala členem NATO celkem 11 členů Evropské unie (Francie, Německo, Itálie, Španělsko, Portugalsko, Finsko, Belgie, Lucembursko, Nizozemsko, Rakousko a Irsko) přijalo společnou měnu Euro vláda Miloše Zemana rozhodla o dostavbě jaderné elektrárny Temelín byla zahájena první etapa výstavby dálnice D47 Nobelovu cenu (NC) míru získali Lékaři bez hranic, NC za fyziologii a medicínu obdržel Günter Blobel za objev cílení proteinů a NC za literaturu byla udělena

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 58– 59

karim 2 2019.indb 59



 



Günteru Grassovi (např. román Plechový bubínek) poslední řádky své kroniky dopsal Jaroslav Foglar či básník Ivan Diviš, slovácké historky dovyprávěl Zdeněk Galuška, poslední klapku svého života uzavřel František Vláčil své Zavíráme! „napsal“ americký spisovatel Joseph Heller, Stanley Kubrick dokončil svoji životní Odysseu byl natočen ﬁlm Matrix čeští hokejisté pod vedením trenéra Ivana Hlinky získali titul mistra světa, kapitánem byl Pavel Patera, v brance „čarovali“ Roman Čechmánek a Milan Hnilička novorozeňata Martin Nečas, Filip Chytil, Martin Kaut či Filip Zadina netušila, že za



 

20 let budou bojovat o základní sestavu v týmech NHL cenu TýTý pro nejlepšího českého sportovního komentátora získal Pavel Poulíček z TV Nova Markéta Vondroušová dostala do kolébky volejbalový míč, až později ho vyměnila za tenisový Bill Clinton, prezident USA, ještě netušil, že mu život změní stážistka Monika Lewinská a především … vznikl časopis Kardiologická revue

Leoš Verner šéfredaktor redakce odborných titulů Ambit Media, a.s

8.7.2019 15:00:00

Novinky o familiární hypercholesterolemii pro kardiology M. Vaclová, M. Vrablík Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Familiární hypercholesterolemie (FH) je dědičné onemocnění, které prokazatelně zvyšuje riziko aterosklerotických komplikací. Prevalence FH mezi kardiologickými pacienty je vyšší než v běžné populaci. Vzhledem k dosažitelné a velmi účinné léčbě je vhodné, aby byli pacienti diagnostikováni a adekvátně léčeni dle výše kardiovaskulárního rizika. Tím lze předejít kardiovaskulárním komplikacím progredující aterosklerózy. Základem léčby je vysoko dávkovaný vysoce účinný statin v kombinaci s ezetimibem a při splnění úhradových kritérií i s inhibitory PCSK9. Pacientům s FH poskytuje péči síť pracovišť projektu MedPed (Make early diagnoses to Prevent early deaths in Medical Pedigrees). Klíčová slova familiární hypercholesterolemie – sekundární prevence – kardiovaskulární riziko – statin – ezetimib – PCSK9 inhibitor – projekt MedPed

News about familial hypercholesterolaemia for cardiologists Abstract Familial hypercholesterolaemia (FH) is an hereditary disease that has been shown to increase the risk of atherosclerotic complications. The prevalence of FH among cardiac patients is higher than in the general population. Due to achievable and very eﬀective treatment, it is advisable that patients be diagnosed and adequately treated according to the level of cardiovascular risk. This can prevent cardiovascular complications due to progressing atherosclerosis. The basis of the treatment is a highly dosed high-potency statin in combination with ezetimibe, and with PCSK-9 inhibitors if the payment criteria are met. Project MedPed (Make early diagnoses to Prevent early deaths in Medical Pedigrees) provides a care network for patients with FH. Key words familial hypercholesterolaemia – secondary prevention – cardiovascular risk – statin – ezetimibe – PCSK-9 inhibitors – MedPed project

Úvod Familiární hypercholesterolemie (FH) je nejčastějším monogenně dědičným metabolickým onemocněním člověka. Je charakterizována sníženou clearance částic LDL cholesterol (LDL-c), které tak zůstávají v oběhu. Vychytávání částic LDL-c je oproti zdravým jedincům výrazně sníženo v důsledku autozomálně dominantní (velmi vzácně i recesivní) mutace v jednom ze tří genů nezbytných k vazbě LDL částice na LDL receptor na povrchu jaterní buňky. Frekvence výskytu pacientů s heterozygotní formou FH je 1 : 250 (homozygotů 1 : 160 000–300 000). Z těchto čísel vychází i odhad počtu nemocných v ČR. Heterozygotů by mohlo být v ČR okolo 40 000 a homozygotů 30–60 [1]. Všichni tito pacienti však nemusí být odhaleni z důvodu výrazného překryvu tíže laboratorní poruchy u homozygotů FH a heterozygotů s těžkou formou FH (severe FH).

karim 2 2019.indb 60

Zvýšená hladina LDL-c v krvi způsobuje akceleraci aterosklerotického postižení tepen, zvyšuje tedy nemocnost i úmrtnost svých nositelů. Pacient s FH má při stejné hladině LDL-c 5× vyšší riziko výskytu aterotrombotické příhody než pacient s dyslipidemií jinou než FH. Důvodem je jednoznačně trvání elevace hladiny LDL-c, které je nositel mutace pro FH vystaven celoživotně [2].

Laboratorní obraz Heterozygoté FH mají hladinu LDL-c zvýšenu přibližně 2–3× oproti zdravé populaci. O FH začínáme tedy uvažovat při LDL > 5 mmol/l (při splnění ostatních laboratorních kritérií – hladina celkového cholesterolu > 8 mmol/l a triglyceridů < 3 mmol/l). Homozygoté FH mají hladinu LDL-c zvýšenu až 10× oproti zdravým dospělým. Jejich hladina LDL-c bývá obvykle okolo 13 mmol/l nebo vyšší [3]. Při této příležitosti lze zdůraznit ještě kategorii

tzv. těžké FH (severe FH), která je definována jako hodnoty LDL-c před léčbou > 10 mmol/l nebo > 8 mmol/l ve spojení s jedním vysoce rizikovým faktorem nebo > 5 mmol/l ve spojení s alespoň 2 vysoce rizikovými faktory nebo jako přítomnost pokročilé subklinické aterosklerózy nebo výskyt aterosklerotického onemocnění v osobní anamnéze. Za vysoce rizikové faktory se považují zahájení hypolipidemické léčby po 40. roce věku, kouření, mužské pohlaví, Lp (a) > 75 nmol/l, HDL-c < 1,0 mmol/l, hypertenze, diabetes mellitus, pozitivní rodinná anamnéza předčasné manifestace ischemické choroby srdeční (ICHS) (do 55 let u mužů a 60 let u žen), chronická renální insuficience (glomerulární filtrace < 0,5 ml/s/1,73 m2) a BMI > 30 kg/m2 [4].

Klinický obraz Familiární hypercholesterolemie je onemocnění probíhající převážně subklinicky.

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:08

Novinky o familiární hypercholesterolemii pro kardiology

homozygotní FH

heterozygotní FH

kumulativní LDL-c (mmol/l)

200 hranice vzniku ICHS

12,5 let

53 let 35 let

ženské pohlaví

48 let

150

55 let

zahájení vysoké dávky statinu 100 zahájení nízké dávky statinu

kouření hypertenze diabetes  TG  Lp(a)  HDL-c

50 bez FH 0 0

9 12 15 18 21 24 27 30 33 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 věk (roky)

Graf 1. Riziko vzniku ICHS při celoživotně velmi vysoké hladině LDL cholesterolu [5]. FH – familiární hypercholesterolemie; ICHS – ischemická choroba srdeční; TG – triglyceridy; LP(a) – lipoprotein(a); HDL-c – HDL cholesterol

Výskyt klinických známek (jako jsou šlachové xantomy, xantelasmata očních víček či arcus lipoides corneae) je spíše méně častý a v posledních letech při velké dostupnosti hypolipidemické léčby až vzácný. Není výjimkou, že první klinickou známkou FH je teprve manifestace aterosklerózy. Heterozygoté FH mohou mít manifestní kardiovaskulární (KV) onemocnění již ve věku mezi 30 a 50 lety, u homozygotů se první manifestace může objevit i před 20. rokem věku jedince. Vzhledem k tomu, že je FH dědičné onemocnění s vážnými dopady na zdraví nebo i život svého nositele, ale zároveň je to onemocnění v současné době velmi dobře léčitelné, je žádoucí, aby byl co největší počet pacientů s tímto onemocněním odhalen, správně diagnostikován a správně léčen. V roce 2019 máme poměrně širokou paletu hypolipidemických léků, které lze ke snížení vysokého KV rizika (cestou dlouhodobého snížení hladiny LDL-c) použít. Problém však může činit jejich intolerance (nejčastěji pro svalové obtíže) a především neinformovanost pacientů či neochota léky užívat v důsledku dezinformací šířených médii připomínající až negativní kampaň především proti skupině statinů. Na prognózu pacienta má vliv především věk, ve kterém je diagnóza stanovena (a tím daná délka léčby) a dále pak intenzita statinové terapie (graf 1) [5]. Nejdůležitější na léčbě daného pacienta je tedy na FH pomyslet a stanovit diagnózu co nejdříve.

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 60– 64

karim 2 2019.indb 61

V jaké situaci může kardiolog na FH pomyslet? Kardiolog se může s pacientem s FH setkat nejspíše ve 2 klinických situacích. U pacienta s čerstvou manifestací KV onemocnění nejčastěji v mladším nebo mladším středním věku zjistí v rámci managementu rizikových faktorů aterosklerózy izolovanou hypercholesterolemii dosahující hladiny LDL-c ≥ 5 mmol/l (hladinu celkového cholesterolu > 8 mmol/l a triglyceridů < 3 mmol/l). Mohlo by se zdát, že vyhledávání pacientů s FH ve skupině nemocných po akutním infarktu myokardu (AIM) není výtěžné. Opak je pravdou. Prevalence FH mezi pacienty, kteří prodělali AIM ve věku do 35 let, je 20 %. Riziko AIM u pacientů s FH ve věku 20–29 let je 100× vyšší než u stejně starých osob bez FH [6]. Vzhledem k tomu, že pacient v sekundární prevenci přichází ke kardiologovi často bez vstupního nativního lipidogramu již léčen a z etických důvodů tuto léčbu nemůžeme vysadit, zbývá pouze pečlivé provedení anamnézy osobní a rodinné, aby mohlo být vzneseno podezření na FH. Dalším vodítkem může být přítomnost klinických známek FH, především patognomických šlachových xantomů nebo i xantelasmat či nález arcus lipoides corneae. Všechny tyto známky jsou však spíše vzácné. V čím nižším věku jejich přítomnost zjistíme, tím větší výpovědní hodnotu o možné FH mají. V praxi se osvědčilo použití Dutch Lipid Clinic Network kritérií

(DLCN kriteria), která za pomoci jednoduché tabulky umožní bodovat jednotlivé složky diagnostiky FH (laboratorní, klinickou, rodinnou anamnézu či genetické vyšetření). Numerický výsledek pak jednoduše řadí pacienta do kategorie FH nepravděpodobné (0–2 body), možné (3–5 bodů), pravděpodobné (6–8) či jisté (> 8 bodů) (tab. 1) [7]. Mladému pacientovi s AIM je vhodné doporučit nebo realizovat vyšetření lipidového spektra u pokrevních příbuzných prvního stupně. V takovém případě je nutné přiznat, že pomyšlení na diagnózu FH nestačí a diagnostika znamená pro ošetřujícího kardiologa nemalou časovou zátěž, i když převážně jednorázově při vstupu pacienta do jeho péče. Ochotu ke spolupráci pacienta a jeho rodinných příslušníků v takové situaci lze předpokládat spíše dobrou. Druhou klinickou situací, která přichází v úvahu, je zjištění vysokých hladin LDL-c u pacienta v primární prevenci. Nejčastěji v rámci vyšetřování či dispenzarizaci pro jiné kardiologické onemocnění. V takovém případě má klinik výhodu možnosti nativních náběrů. Nevýhodou může být menší ochota pacienta a/nebo jeho rodiny spolupracovat. Dále pak se kardiolog může s FH setkat teoreticky. To nejčastěji v souvislosti s projektem MedPed (Make early diagnoses to Prevent early deaths in Medical Pedigrees) a jeho edukačními aktivitami, prostřednictvím článků a přednášek, nejlépe při návštěvě kon-

8.7.2019 15:00:09

Novinky o familiární hypercholesterolemii pro kardiology

gresu České společnosti pro aterosklerózu. V případě zájmu o spolupráci je každý lékař srdečně zván ke spolupráci v rámci projektu MedPed [8].

Přišel, viděl… a diagnostikoval V optimálním případě se stane, že kardiolog stanoví diagnózu pravděpodobné či jisté FH. A dochází na klasickou otázku: „Kam s ním?“ V tomto případě je jedinou správnou odpovědí centrum projektu MedPed (obr. 1) [8]. Tento projekt funguje v ČR více než 20 let a má hustou síť center různé velikosti od národních a regionálních center přes specializovaná pracoviště až po jednotlivé spolupracující lékaře.

Výhody dlouhodobé péče v centru projektu MedPed Dlouhodobá péče o pacienta s FH je časově velmi náročná, jedná se nejen o pečlivé provedení anamnézy, získání důvěry a navázání spolupráce pacienta pro potřeby vyšetření rodinných příslušníků, ale i o celoživotní vedení hypolipidemické léčby, která nesmí být přerušena nebo ukončena, pokud k tomu není závažný medicínský důvod. Jednou z nejdůležitějších částí vyšetření je také tvorba rodokmenu pacienta s diagnostikovanou FH (u heterozygota 50 % sourozenců a dětí je nositelem stejného onemocnění, stejně jako jeden z jeho rodičů). Výhodou je také potvrzení diagnózy pomocí genetického testování, které pak dále usnadňuje vyšetření rodinných příslušníků (tzv. kaskádový screening). Pacienti s potvrzenou mutací pro FH mají také výrazně lepší compliance k léčbě a dispenzarizaci. Diagnostika nových pacientů, obzvláště v pubertálním a mladém dospělém věku, je zásadní pro jejich prognostické vyhlídky závislé na dlouhodobé léčbě. Včasná diagnostika a dlouhodobá dostatečně intenzivní léčba těmto pacientům doslova zachrání zdraví a život (graf 1). Pacienti mívají problém s adherencí k léčbě, pokud pozorují nežádoucí účinky. Někteří dokonce otevřeně zpochybňují potřebu hypolipidemické léčby. Všechny tyto obtíže jsou řešitelné, avšak velmi časově náročné. Je potřeba vyzkoušet více statinů v různých, dokonce i alternativních dávkách (např. rosuvastatin 5 mg obden nebo ob dva dny). Nelze předpokládat, že se ošetřující kardiolog kromě svých běžných úkonů u pacienta v sekundární prevenci bude moci ještě pacientovi věnovat po všech těchto stránkách v rámci jeho diagnózy FH. Jednou z podmínek snížení rizika předčasného úmrtí je u pacientů s FH jejich celoži-

karim 2 2019.indb 62

Tab. 1. Dutch Lipid Network Criteria pro diagnostiku FH [7]. Kritérium

rodinná anamnéza

osobní anamnéza fyzikální vyšetření laboratorní vyšetření (HDL-c a TG v normě) DNA analýza

Popis

Body

prvostupňový příbuzný s předčasnou ICHS (m < 55 let, ž < 60 let) nebo vaskulárním onemocněním NEBO prvostupňový příbuzný s LDL-c > 95. percentilem

prvostupňový příbuzný se šlachovými xantomy a/nebo arcus lipoides corneae NEBO děti pod 18 let s LDL-c > 95. percentilem

má předčasnou manifestaci ICHS (m < 55 let, ž < 60 let)

má předčasnou manifestaci cerebrovaskulární nebo periferní aterotrombotické komplikace (m < 55 let, ž < 60 let)

šlachové xantomy

arcus lipoides corneae ve věku do 45 let

LDL-c ≥ 8,5 mmol/l

LDL-c 6,5–8,4 mmol/l

LDL-c 5,0–6,4 mmol/l

LDL-c 4,0–4,9 mmol/l

prokázaná mutace v genu pro LDL-receptor, apolipoprotein B nebo PCSK9

V každé z kategorií – rodinná a osobní anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření a DNA analýza je zvolena jen jedna – nejvyšší možná bodová hodnota. Diagnóza FH je jistá při stavu skóre > 8 bodů, pravděpodobná při skóre 6–8 bodů a možná při skóre 3–5 bodů. FH – familiární hypercholsetrolemie; ICHS – ischemická choroba srdeční; m – muž; ž – žena, LDL-c – LDL cholesterol; HDL-c – HDL cholesterol; TG – triglyceridy; PCSK9 – proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9

votní léčba s důrazem na dosahování cílových hladin LDL-c. Dle studií je známo, že 80 % pacientů s FH nedosahuje své cílové hladiny LDL-c pro příslušnou kategorii rizika [9]. Příčinou může být jak neochota lékařů či pacientů ke kombinační terapii, větší ﬁnanční náročnost účinné léčby, tak i domnělé či skutečné nežádoucí účinky především ve skupině statinů.

Možnosti farmakoterapie V případě, že pacient nesouhlasí s odesláním do MedPed centra, vede jeho hypolipidemickou léčbu nejspíše kardiolog (i když v nekomplikovaných případech ji může vést i jiný specialista). Nezbytnou se jeví celoživotní adherence ke zdravému životnímu stylu s dostatkem pravidelného pohybu a zdravými stravovacími návyky (s omezením příjmu cholesterolu a nasycených mastných kyselin, tedy tuků živočišného původu). Absolutním imperativem pro pacienty s FH je nekuřáctví. U pacienta-kuřáka nesmíme na tuto skutečnost rezignovat a doporučíme mu léčbu v centru pro léčbu závislosti na tabáku.

Možnosti účinné farmakoterapie FH jsou dnes poměrně široké. Základem by měl být lék ze skupiny statinů (nejlépe vysoce účinný statin – rosuvastatin či atorvastatin) v dávce dostačující k dosažení léčebného LDL cíle nebo v nejvyšší pacientem dobře tolerované dávce (tab. 2). Pouze v případě kompletní a dobře ověřené intolerance vynecháváme statin úplně. Běžnější je v případech inkompletní intolerance užití nejvyšší pacientem tolerované, byť jinak malé, dokonce často i nestandardní dávky statinu (obvykle rosuvastatin 5 mg obden nebo ob dva dny). V případě potřeby statin doplňujeme o další hypolipidemikum z jiných skupin. Nejčastější a nejběžnější je dvojkombinace statin + ezetimib, která je indikována především tam, kde nejvyšší tolerovaná dávka statinu nepostačuje k dosažení LDL cíle (často u statinové intolerance, u velmi vysokých vstupních hodnot či u nízkých cílových hodnot LDL-c v kategorii velmi vysokého KV rizika u pacientů s FH v sekundární prevenci). V dnešní době jsou na trhu i preparáty s ﬁxní kombinací statin + ezetimib v různých dávkách. Jejich využití může být výhodou u některých skupin pacientů (ob-

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:10

Novinky o familiární hypercholesterolemii pro kardiology

národní centrum regionální centrum pro dospělé regionální pediatrické centrum

specializované pracoviště pro dospělé specializované pediatrické pracoviště spolupracující lékař

Obr. 1. Mapa center projektu MedPed [8].

Tab. 2. Cílové hodnoty LDL cholesterolu při léčbě pacienta s FH. kategorie KV rizika

cílová hodnota LDL cholesterolu (mmol/l)

vysoké (FH v primární prevenci) velmi vysoké (FH v sekundární prevenci)

< 2,5 < 1,8 nebo snížení o 50 % vstupní hodnoty

KV – kardiovaskulární; FH – familiární hypercholsterolemie

zvláště v sekundární prevenci s polypragmazií, při farmakofobii či u velmi mladých pacientů). Monoterapie ezetimibem není zdaleka tak účinná jako kombinace se statinem, avšak do loňského roku to byla pro určitou část pacientů prakticky jediná možnost hypolipidemické léčby. Ezetimib v monoterapii snižuje hladinu LDL-c cca o 10 %, což u pacientů s FH nemůže být dostatečné. Léky ze skupiny pryskyřic (sekvestrantů žlučových kyselin) se v praxi používají minimálně pro obtížnou dostupnost na českém trhu a pro velmi vysoký výskyt nežádoucích účinků (především na gastrointestinální trakt). V tuto chvíli máme již 9 měsíců (od léta 2018) možnost léčit naše pacienty i inhibitory PCSK9 (proproteinkonvertáza subtilisin/kexin typu 9). Na trhu jsou t. č. dostupné

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 60– 64

karim 2 2019.indb 63

2 preparáty – evolocumab (Repatha®) a alirocumab (Praluent®), oba podávané subkutánně a v režimu 1 injekce à 14 dní. Standardem by měla být kombinace maximální tolerované dávky statinu ± ezetimib + inhibitor PCSK9. Léčba pomocí inhibitorů PCSK9 je v tuto chvíli vedena jako „centrová léčba“, to znamená že podléhá speciálnímu režimu jak při schvalování indikace preparátů konkrétním pacientům, tak i při proplácení péče. Kritéria úhrady inhibitorů PCSK9 jsou v tuto chvíli nastavena dle hladiny LDL-c u 2 skupin pacientů. Pro pacienty v sekundární prevenci je ke splnění úhradových kritérií nutná hladina LDL-c (při maximální tolerované standardní léčbě) > 3 mmol/l. Pro pacienty s FH je nutná hladina > 4 mmol/l LDL-c. Zvláštní skupinou se jeví pacienti s FH v sekundární prevenci, pro které platí kritéria jako pro FH (tedy

je nutné splnění podmínky LDL-c > 4 mmol/l). V případě nejistoty ohledně úhradových kritérií nebo jejich hraničního plnění doporučujeme podat žádost o schválení úhrady reviznímu lékaři. Dosavadní zkušenost našeho centra s tímto postupem je velmi pozitivní. Pro pokračování léčby je nezbytné po 24 týdnech terapie prokázat snížení LDL-c alespoň o 40 % výchozí hodnoty a/nebo dosažení cílové hladiny LDL-c pro příslušnou kategorii rizika. Centra pro léčbu inhibitory PCSK9 se nacházejí při komplexních kardiovaskulárních centrech v jednotlivých krajích. Zásady farmakoterapie u FH pacientů:  Pacienty s diagnostikovanou FH léčíme ihned po dovršení 18 let věku nebo ihned po stanovení diagnózy (neponecháváme mladé nemocné bez léčby v domnění, že mají nízké riziko). Vzhledem k tomu, že mají vysoké hladiny cholesterolu již od narození, je jejich riziko vždy vysoké.  Volíme vyšší či střední dávky vysoce účinných statinů (rosuvastatinu či atorvastatinu) nebo nejvyšší tolerovanou dávku jiného statinu v případě parciální intolerance.  Snažíme se dosáhnout cílové hodnoty LDL-c (pro primární prevenci pod 2,5 mmol/l a pro

8.7.2019 15:00:11

Novinky o familiární hypercholesterolemii pro kardiology

 



sekundární prevenci pod 1,8 mmol/l, v případě nemožnosti alespoň snížení vstupní hodnoty LDL-c o 50 %). Užíváme kombinací především s ezetimibem. V případě splnění kritérií indikujeme kombinační léčbu s PCKS9 inhibitory. Aktivně se ptáme na přítomnost nežádoucích účinků (jak v rámci svalových obtíží – bolest, únavu, nevýkonnost, křeče apod., tak i na ty méně běžné, jako jsou poruchy paměti, sexuální obtíže apod.). Pacientky ponecháváme zcela bez léčby pouze v době aktivní snahy o graviditu a v graviditě. Při kojení není hypolipidemická léčba vhodná, lze však po dohodě s pediatrem zvážit převedení dítěte po krátké době kojení (např. 3–6 měsíců) na umělou kojeneckou výživu a zahájení léčby matky. Jednou z možností je i podávání pryskyřice, která působí lokálně a nevstřebává se. Rozhodně není žádoucí několikaleté kojení s úplným vysazením léčby.

Závěr Kardiolog se s pacienty s FH ve své praxi nutně musí setkávat, a to jistě častěji, než udává obecná prevalence heterozygotů FH v běžné

populaci. Nejdůležitější je tyto pacienty identiﬁkovat. Zda se problematice FH bude věnovat sám nebo pro pacienta vyhledá nejbližší a nejvhodnější centrum projektu MedPed, je na něm. Centra projektu MedPed se o pacienty s FH ráda postarají. Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165

Literatura 1. Freiberger T, Vaclová M, Tichý L et al. Familiární hypercholesterolemie v České Republice v roce 2016. Vnitr Lek 2016; 62(11): 924–928. 2. Khera AV, Won HH, Peloso GM et al. Diagnostic yield and clinical utility of sequencing familial hypercholesterolemia genes in patients with severe hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2016; 67(22): 2578–2589. doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.520. 3. Vrablík M, Češka R, Freiberger T et al. Souhrn konsenzu panelu expertů European Atherosclerosis Society k otázce diagnostiky a klinickému vedení nemocných s homozygotní formou familiární hypercholesterolemie. Hypertenze a KV prevence 2015; 4(1): 54–56. 4. Freiberger T, Bláha V, Soška V et al. Souhrn konsenzu panelu expertů International Atherosclerosis Society k problematice deﬁnice, diagnostiky a léčby těžké formy familiární hypercholesterolemie. Hypertenze a KV prevence 2016; 5(2): 47–52. 5. Vrablík M, Freiberger T, Bláha V et al. Souhrn konsenzu panelu expertů European Atherosclerosis

Society k otázce diagnostiky a klinickému vedení nemocných s familiární hypercholesterolemií. Hypertenze a KV prevence 2015; 4(2): 44–48. 6. Sha L, Hui-Wen Z, Yuan-Lin G et al. Familial hypercholesterolemia in very young myocardial infarction. Sci Rep 2018; 8: 8861. doi: 10.1038/s41598018-27248-w. Available at: https://www.nature. com/articles/s41598-018-27248-w. 7. van Aalst-Cohen ES, Jansen AC, Tanck MW et al. Diagnosing familial hypercholesterolaemia: the relevance of genetic testing. Eur Heart J 2006; 27(18): 2240–2246. doi: 10.1093/eurheartj/ehl113. 8. Projekt MedPed. Česká společnost pro aterosklerózu. Dostupné na: http://www.athero. cz/projekt-medped/pro-odborníky. 9. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE et al. Consensus statement of the European Atherosclerosis Society: Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease. Eur Heart J 2013; 34(45): 3478–3790. doi: 10.1093/ euroheart/ eht273. Doručeno do redakce: 25. 4. 2019 Přijato po recenzi: 30. 4. 2019

MU Dr. Martina Vaclová, Ph.D. www.vfn.cz vaclova.martina@seznam.cz

www.csgh.info 64

karim 2 2019.indb 64

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:14

Update role Lp (a) při určení kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění L. Zlatohlávek 3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Souhrn Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou mortality a morbidity. Kromě „klasických“ rizikových faktorů aterosklerózy jsou známy další rizikové faktory aterosklerózy. Mezi ně patří lipoprotein (a) – Lp (a). Za rizikové hodnoty jsou považovány hladiny přes 80. percentil, tj. 50 mg/dl. Lp (a) se skládá z apoliporoteinu (a) a LDL částice (apolipoprotein B100). Za rizikovou je zodpovědná nejen zvýšená hladina, ale i velikost Lp (a). Pravděpodobně rizikové jsou vysoké hladiny krátkých izoforem, naopak protektivní mohou být vysoké hladiny dlouhých izoforem. Farmakologicky je dnes možno hladiny Lp (a) ovlivnit PCKS9 inhibitory a pravděpodobně novými léky v klinických studiích. Klíčová slova lipoprotein (a) – kardiovaskulární riziko – ateroskleróza – terapie

Update of the role of Lp(a) in determination of the CV risk and methods of influencing it Abstract Lipids are transported by lipoproteins in the blood system. Lipoprotein (a) is a unique lipoprotein of the human plasma discovered by Professor Kåre Berg in 1963. Lp(a) is composed of apoliprotein (a) and LDL. In comparison with the other lipoprotein particles, the lipoprotein (a) plasma level is rather constant, only slightly aﬀected by endogenous and exogenous factors. Elevated Lp(a) levels are considered to be a risk factor for atherosclerosis and aortic stenosis. The risk level is over 50 mg/dl. High levels of Lp(a) have been detected in elderly patients, it is possible that this protective eﬀect supports the reparation of tissue and anticancer activity. Key words lipoprotein (a) – cardiovascular risk – atherosclerosis – therapy

Úvod Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou nejčastější příčinou mortality a morbidity. Jistě nejsou v dnešní době již zpochybnitelné jasné rizikové faktory aterosklerózy, ať neovlivnitelné (pohlaví, věk, genetická výbava, aj.) nebo ovlivnitelné (dyslipidemie, kouření, nízká pohybová aktivita, obezita, diabetes mellitus, arteriální hypertenze aj.). Nicméně u některých pacientů se stejnými rizikovými faktory je manifestace aterosklerózy různorodá (časností manifestace, rozsahem a místem postižení, aj.). Proto jsou hledány stále nové rizikové faktory, které akcelerují projevy aterosklerózy. Jedním z potencionálních kandidátů je lipoprotein (a) – Lp (a), který se po objevení v 70. letech dostává zpět do světla vědeckého zájmu.

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 65– 69

karim 2 2019.indb 65

Lp (a) je plazmatický lipoprotein tvořený z apoliporoteinu (a) – apo (a) a LDL částice (apolipoprotein B100 – apoB-100). Dle klinických studií a studií na zvířecích modelech jsou zvýšené hladiny Lp (a) spojené se zvýšeným rizikem aterosklerózy a stenózy aortální chlopně. Za rizikové hodnoty jsou považovány hladiny přes 35 mg/dl, resp. 80. percentil, tj. 50 mg/dl. Princip jakým se Lp (a) uplatňuje v procesu aterogeneze není zcela znám. Roli hraje pravděpodobně jeho funkce při reparaci a hojení ran, kdy Lp (a) „přináší“ do poškozeného endotelu lipidy jako substrátu k hojení, čímž paradoxně přispívá k ukládání dalších lipidů do ateroslerotického plátu. Další jeho jistě významnou rolí je vysoká homologie s plazminogenem. Jeho vazbou na receptory pro plazminogen inhibuje jako

afunkční molekula ﬁbrinolýzu a tím napomáhá trombogenezi. Naopak překvapivě vysoké hladiny Lp (a) ve stáří jsou asociovány s dlouhověkostí. Vysvětlení tohoto faktu je možno hledat právě v jeho roli při reparaci tkání, hojení ran a protinádorovém působení. Hladina a velikost Lp (a) jsou u člověka velmi variabilní a jsou dány množstvím syntetizovaného apo (a). Gen pro Lp (a) je lokalizován na 6. chromozómu. Hladina Lp (a) je z více jak 95 % dány geneticky a poměrně stabilní po celou dobu života., Mohou ovlivňovat následující faktory – pohlaví, některé hormony a léky. Hladina není prakticky ovlivnitelná dietou. Lp (a) je přítomen u člověka, primátů a ježka evropského, jeho fyziologické a patofyziologické funkce nebyly stále jasně objasněny.

8.7.2019 15:00:14

Update role Lp (a) při určení kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění

Obr. 1. Struktura Lp (a) částice. Lp (a) – lipoprotein (a); apo (a) – apolipoprotein (a); apoB-100 – apolipoprotein B-100, LDL – lipoprotein s nízkou hustotou Lp (a) je jeden z dalších potenciálních kandidátů ať aditivního či samostatného rizikového faktoru aterosklerózy.

Lipoprotein (a) První, kdo nevědomky objevil Lp (a), byl prof. Berg v roce 1963. Objevil v plazmě antigen, který přiřadil do oblasti lipoproteinů [1]. Původně byl tento antigen spojován s LDL (lipoprotein s nízkou hustotou) částicí, ale Berg ukázal, že tomu tak není, že se jedná o antigen reprezentující odlišnou lipoproteinovou částici a označil ji jako Lp (a) [2]. Po zveřejnění výsledků prof. Berga objevil prof. Seeger [3] pomocí elektroforézy lipoprotein, o kterém se domníval, že se jedná o genetickou variantu β-migrující LDL. Následně bylo dokázáno, že se jedná o nový lipoprotein pohybující se v oblasti pre β [4]. V roce 1970 popsal prof. Rider lipoprotein, který se sice elektroforeticky choval jako lipoproteiny o velmi nízké hustotě (VLDL), ale ultracentrifugací byl porovnatelný s LDL. Všechny práce popisovaly ve skutečnosti Lp (a). Název Lp „(a)“ vznikl jako označení lipoproteinu s antigenními vlastnostmi. Lp (a) má zhruba sférický tvar, o průměru 21 nm [5]. Skládá se z "low-density" jádra obaleného "high-density" pláštěm [6]. Stejně jako LDL částice obsahuje apoB-100 a dále druhý, disulfidicky vázaný polypeptid-apolipoprotein (a) [7]. Apo (a) je vysoce glykosylovaný, hydrofilní protein s velmi malou afinitou k lipidům, který vykazuje rozmanitou délkovou variabilitu [8]. Sestává se z domén, tzv. kringlů (kringl = z dánštiny preclík) a serin-proteázové domény. Kringly mají strukturu trojité smyčky, která je stabilizována třemi disulfidickými vazbami.

karim 2 2019.indb 66

Kringly se vyskytují také v plazminogenu, protrombinu, tkáňovém aktivátoru plazminogenu a dalších proteázách podílejících se na koagulaci a fibrinolýze. Lp (a) obsahuje 11 variant kringlů [9]. Poslední z nich je z 85 % homologní s kringlem V. plazminogenu. Zbývajících deset je podobných, ale nikoli identických, s kringlem IV. plazminogenu. Těchto deset je označeno jako kringl IV typy 1–10. Kringly IV typ 1 a 3–10 jsou přítomny pouze v jedné kopii, oproti tomu typ 2 se vyskytuje v různých počtech opakování, a to 3–43× [10]. A právě tato repetice kringlu IV typ 2 udává rozdílnou velikost apo (a). Plazminogen se díky své vlastnosti vázat lysin váže na řadu specifických substrátů [11] (např. fibrin, buněčné receptory, endotelové buňky tepen). Kringl IV typ 10 lidského apo (a) má taktéž schopnost se vázat na stejné substráty jako plazminogen, s nímž interferuje jako nefunkční proteáza, zejména při trombolýze. Gen pro apo (a) je lokalizován na 6. chromozomu v oblasti 6q26-q27 asi 50 kb od genu pro plazminogen, se kterým sdílí asi 80% homologii. Jeho rozsáhlost je dána mnohonásobným opakováním 5,5 kb dlouhé jednotky kódující kringl IV typ 2 [12,13] objevující se v rozdílném počtu repetic. Exprese genu probíhá v jaterní buňce. Míra exprese genu je ovlivňována jeho regulačními oblastmi, dominantně v promotorové oblasti a oblasti zesilovačů, kde se pravděpodobně uplatňují farmakologické vlivy a vlivy vnitřní regulace [14].

Metabolizmus Množství kolujícího Lp (a) je dáno zejména množstvím produkce, nikoliv jeho degradace [15]. Lp (a) je syntetizován dominantně v játrech [16]. Určujícím faktorem hladiny Lp (a) je množství apo (a), jehož hladiny v jaterní buňce jsou individuální dle míry transkripce a stability příslušné mRNA. V endoplazmatickém retikulu každý kringl prochází sérií posttranslačních modiﬁkací vč. formace tří disulﬁdických vazeb a přidání N-vázaných glykanů. Delší formy apo (a) jsou během transportu z endoplazmatického retikula déle zadržovány a mohou být degradovány proteozomy. Malé formy jsou efektivněji transportovány na místo dalšího zpracování, do Golgiho komplexu, kde dochází k dalšímu navázání na N- a O- vázaných glykanů. Nově syntetizovaný apo (a) je transportován na povrch jaterní buňky, kde je shromažďován s lipoproteiny bohatými na apo-B100. Jak bylo popsáno výše, velké formy

jsou během posttranslačních úprav více náchylné k degradaci, a proto jsou spojeny s nižšími sérovými hladinami Lp (a), u malých forem je tomu naopak. Celkem 10–25 % Lp (a) je konvertováno na LDL částice, které jsou z oběhu odstraňovány LDL-receptorem [17]. Při pokusech na tkáňových kulturách VLDL [18] receptor internalizoval Lp (a). U myší s "knockoutovaným" VLDL receptorem dochází ke zvýšení hladin Lp (a). Ledviny se také podílí na odstranění Lp (a) z oběhu [19]. Byl zjištěn arterio-venózní gradient v hladinách Lp (a) ledvinných tepen a žil. Pacienti s renální insuﬁciencí mají zvýšené hladiny Lp (a). Princip jakým velké glykosylované substráty prochází do moče, není přesně znám. Hladina Lp (a) minimálně ovlivnitelná věkem, pohlavím či dietou a jeho hladina je poměrně stabilní po celou dobu života. U žen po menopauze dochází pravděpodobně vlivem nedostatku estrogenů k vzestupu hladiny Lp (a) o 10–30 %. Estrogeny a kyselina nikotinová působí na úrovni transkripce snížením hladiny příslušné mRNA. Růstový hormon působí opačně.

Fyziologické funkce Lp (a) je především považován za aterogenní rizikový faktor, nicméně má pravděpodobně i fyziologické funkce. Jedna z možných rolí Lp (a) je jeho úloha při reparaci a hojení ran [17]. Lp (a) vstupuje do procesu hojení po kontaktu extracelulární matrix poraněné tkáně s krevním proudem [20]. LDL část Lp (a) dodává lipidy pro reparaci tkáně. Lp (a) podporuje další inﬂux ostatních zánětlivých buněk, např. má chemotaktický vliv na monocyty. Dle studií in vitro [21] je Lp (a) schopen fungovat jako scavenger akumulovaných a nadbytečných biologických lipidů. Pomocí repetic domény kringl IV je schopen navázat zbytky metabolizmu (vč. oxidovaných lipidů) a nabídnout je k dalšímu zpracování. Lp (a) je přítomen v blízkosti endoteliálních buněk novotvořených cév, avšak nebyl již detekován v lézích po epiteliální regeneraci [22]. In vitro dochází vlivem Lp (a) k inhibici novotvorby cév v nádorovém procesu pravděpodobně zablokováním receptorů pro angiostatin, kterému je strukturou podobný. Pozoruhodné jsou studie se stoletými lidmi [23] u nichž byla zjištěna spíše vyšší hladina Lp (a) než u srovnávací skupiny středního věku. Zdá se, že pokud nejsou přítomné jiné

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:15

Update role Lp (a) při určení kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění

Tab. 1. Výběr studií sledujících vliv koncentrace Lp(a) na ICHS. Počet pacientů

Počet kontrol

Sledovaný parametr

Typ studie

Asociace

Assmann

828

4 849

ICHS

0,011

Armstrong

428

142

ICHS

case-control koronarograﬁcká

0,0001

Berg

188

1 108

ICHS

case-kontrol koronarograﬁcká

významná

Buscaglia

188

330

ICHS

case-control koronarograﬁcká

0,001

Cremer

5 124

5 728

ICHS

prospektivní

nevýznamná

Genest

180

459

ICHS

case-control koronarograﬁcká

0,01

Marburger

restenóza

prospektivní koronarograﬁcká

nevýznamná

Moliterno

68 70 % stent

restenóza

case-control koronarograﬁcká

nevýznamná

Autor

Nieminen

111

Parlavecchia

Rocker

296

ICHS

case-control koronarograﬁcká

nevýznamná

ICHS, progrese

case-control koronarograﬁcká

0,01

4 849

prospektivní

nevýznamná

Rosengren

109

776

ICHS

prospektivní

0,01

Sigurdson

1 228

1 332

prospektivní

nevýznamná

Simons

122

108

ICHS

case-control

nevýznamná

Tamura

ICHS, restenóza

prospektivní koronarograﬁcká

0,003

36 DM 2

progrese

cross-section koronarograﬁcká

významná

Watts

Lp (a) – lipoprotein (a); ICHS – ischemická choroba srdeční; IM – infarkt myokardu; DM2 – diabetes mellitus 2. typu

rizikové faktory aterosklerózy, Lp (a) se spíše uplatňuje v procesu hojení ran a svými možnými antineoplazmatickými vlastnostmi. Pravděpodobně ochranný, protektivní vliv mají vyšší hladiny středně dlouhých délkových variant Lp (a).

Aterogeneze Řadou studií a pokusy in vitro bylo prokázáno, že se Lp (a) akumuluje v aterosklerotickém plátu, ale nikoli ve zdravé stěně cév. Většina prací studujících aterogenezi Lp (a) byla prováděna in vitro, kde byly sledované parametry izolované, a tudíž plně neodráží situaci in vivo. V časné fázi tvorby plaku se Lp (a) nalézá v blízkosti endoteliálních buněk, transport je pravděpodobně zprostředkován VLDL receptory, které jsou přítomny na kapilárách a drobných cévách. Lp (a) je zachycen v lézích vazbou na komponenty extracelulární matrix. Lp (a) zde zvyšuje expresi adhezivních molekul a napomáhá chemotaxi zánětlivých buněk [25]. Výsledkem interference s plazminem dochází k snížení aktivity TGF (transformující růstový faktor) a tím ke zvýšení proliferace buněk hladké svaloviny. Lp (a) je v plaku často lokalizován v blízkosti pěnových buněk, s jejichž zbytky a dalšími látkami (např. oxidovanými lipidy) je "scavengován" do makrofágů [26].

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 65– 69

karim 2 2019.indb 67

Tím zvyšuje Lp (a) lokální depozita cholesterolu v lézích a napomáhá k rozvoji plaku. Lp (a) se dále akumuluje v blízkosti krevních destiček [27], kompetuje s plazminogenem o vazbu na ﬁbrin a zpomaluje aktivaci tkáňového aktivátoru plazminogenu, inhibuje lokálně trombolýzu [28]. V pokročilých lézích je apo (a) predominantně lokalizován extracelulárně ve ztluštělé intimě. Lp (a) nebyl nalezen ve zdravé intimě cév, ale vždy v aterosklerózou poškozených cévách.

Lp (a) a kardiovaskulární riziko Brzy po objevení Lp (a) se tento lipoprotein dostal do světla zájmu ve vztahu k procesu aterosklerózy. Byla provedena řada studií, hledajících vztah Lp (a) k ICHS. Vzhledem k rozdílné izolaci, skladování a chemické analýze Lp (a), i k odlišnému designu studií, počtu vyšetřených pacientů a různé statistické analýze jsou výsledky provedených klinických studií obtížně srovnatelné, ale lze říci, že Lp (a) je nezávislý rizikový faktor v rozvoji aterosklerózy, okluzi periferních tepen a stenózy aortální chlopně [29,30]. Podobné výsledky vyšly z retrospektivních a case-control studií (tab. 1). Některá věrohodná data ukazují, že zvýšené hladiny Lp (a) jsou prediktorem progrese preexistujích změn, které byly monitorovány angiograﬁcky.

Vztah Lp (a) a cévní mozkové příhody byl studován [31] v 16 epidemiologických studiích, z jejichž závěrů nevyplynul Lp (a) jako prediktor ischemické mozkové příhody, ale může být pomocný rizikový faktor iktu u pacientů s jiným metabolickým postižením. Jisté podezření vztahu embolických příhod a Lp (a) vzhledem k "oslabené" fibrinolýze nelze opominout. Jistě významnou a velice často v odborné literatuře citovanou rolí Lp (a) je jeho vztah k okluzivním komplikacím po různých intervenčních výkonech jako je: perkutánní transluminální koronarografická angioplastika [32], stentování koronárních tepen, kde se uplatňuje samostatně, či samozřejmě v kombinaci s ostatními rizikovými faktory. Vysvětlením těchto komplikací je zřejmě inkorporace Lp (a) do stěn tepen během novotvoření intimy po poškození zákrokem. Z provedených studií lze říci, že hladina Lp (a) přes 30 mg/dl je rizikovým faktorem okluze, samozřejmě potencována ostatní rizikovými faktory jako jsou např.: vysoké hladiny LDL, nízké hladiny HDL. Vzhledem k možnému negativnímu vlivu na fibrinolýzu je diskutován vztah Lp (a) k žilním trombózám [33], uzávěrům retinálních žil a placentární cirkulace jako příčině retardace růstu plodu. Nelze ale jednoznačně říci, že Lp (a) má

8.7.2019 15:00:16

Update role Lp (a) při určení kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění

Tab. 2. Pacienti indikovaní k vyšetření hladiny Lp (a). s předčasnou manifestací KVO s familiární hypercholesterolemií s rodinnou anamnézou předčasné manifestace KVO či elevací Lp (a) s recidivujícími KVO i přes optimální hypolipidemickou terapii s ≥5% 10letým rizikem fatálních KVO dle SCORE Lp (a) – lipoprotein (a); KVO – kardiovaskulární onemocnění; SCORE – skórovací systém preventivní kardiologie

jasný synegrický efekt spolu s dříve deﬁnovanými a známými protrombotickými prediktory.

Hladiny Lp (a) a možnosti jejich ovlivnění Bylo provedeno mnoho studií zkoumajících vliv diety na hladinu Lp (a). Byl zkoumán vliv vysokocholesterolové diety [34], po které došlo ke zvýšení apo-B100, ale nikoliv Lp (a). Stejně tak nízkokalorická dieta ani rybí olej neměly vliv na hladinu Lp (a). U žen, po redukci váhy o 10 kg došlo k statisticky významnému poklesu Lp (a), ale nebyl pozorován efekt u žen se stejným váhovým úbytkem, které měly hladinu Lp (a) pod 30 mg/dl. Kyselina nikotinová byl první objevený lék ovlivňující hladinu Lp (a). U hypercholesterolemických pacientů s hladinou Lp (a) přes 30 mg/dl došlo k poklesu Lp (a) o 36 %, avšak 45 % pacientů studii pro nežádoucí účinky nedokončilo [35]. Analog kyseliny nikotinové Acipimox v dávce 1g redukuje hladinu Lp (a) o 8 % méně než kyselina nikotinová. Snížení hladiny Lp (a) bude zřejmě způsobeno ovlivněním jeho syntézy na úrovni regulačních oblastí genu pro apo (a). Kyselina nikotinová také snižuje lipolýzu tukové tkáně, a tím dodání mastných kyselin do jater. Následkem je snížená hladina VLDL částic a vzestupu počtu VLDL receptorů, pomocí kterých je Lp (a) pravděpodobně také vychytáván. Tento druhý princip se ovšem na snížení Lp (a) podílí minimálně. Ve dvojitě slepé, placebem kontrolované studii [36] při podávání gemﬁbrozilu v dávce 50 mg/kg/den došlo ke snížení Lp (a) o 16 %. Po podávání probukolu nebyl pozorován vliv na hladinu Lp (a). Statiny dle většiny studií neovlivňují hladinu Lp (a) a v několika menších pozorováních došlo dokonce ke zvýšení Lp (a) [37]. Zaručenou metodou snižující hladinu Lp (a) je aferéza [38]. Princip je stejný jako při LDL-aferéze. V preventivní studii sledující reste-

karim 2 2019.indb 68

nózu po PTCA (perkutánní transluminární koronární angiograﬁi) bylo sledováno výrazné snížení těchto příhod o více než 50 % po redukci koncentrace Lp (a) aferézou. Prvním hormonem, se kterým byla provedena studie prokazující pozitivní vliv na Lp (a), byl analog androgenu stanozol, ale i jiné androgeny snižují hladiny Lp (a). U pacientů s karcinomem prostaty dochází po orchiektomii ke zvýšení hladin Lp (a), kdežto u pacientů léčených estrogeny dochází k poklesu Lp (a) [39]. V mnoha studiích postmenopauzálních žen bylo po podávání monoterapie estrogeny či kombinované terapie s progesteronem pozorováno snížení Lp (a). Stejný vliv byl pozorován po podávání antiestrogenu tamoxifenu. Z ostatních hormonů zvyšuje hladinu Lp (a) např. růstový hormon, naopak dexametazon nebo adenokortikotropní hormon hladinu Lp (a) snižují. Nálezy u thyreoidních hormonů jsou rozporuplné. Nadějnou lékovou skupinou jsou inhibitory PCSK9. Již v roce 2015 publikovaná metaanalýza 6 566 pacientů potvrdila pokles Lp (a) o 26 % po podávání této skupiny léčiv [40]. Nicméně pokles KV mortality nebyl asociován s poklesem Lp (a) v těchto metaanalýzách. Ve studii ODYSSEY [41] s alirocumabem došlo k výraznému snížením Lp (a), bez ohledu na počáteční dávku a užívání statinů. Ve 24. týdnu došlo ke snížení Lp (a) oproti výchozím hodnotám o 23–29 % dle síly preparátu v dávce 75 či 150 mg podávaný 1× za 14 dní (všechna srovnání p < 0,0001 oproti kontrolám). Snížení bylo udržováno v průběhu sledování až do 104. týdne. Pokles Lp (a) byl nezávislý na rase, pohlaví, přítomnosti familiární hypercholesterolemie, výchozích koncentracích Lp (a) a LDL cholesterolu nebo použití statinů. Identicky ve studii s evalocumabem [42] došlo po 48 týdnech k poklesu Lp (a) o 26,9 %. Evolocumab snížil riziko vzniku ICHS, infarktu myokardu nebo urgentní revaskularizace

o 23 % u pacientů s výchozím Lp (a) > medián a o 7 % u pacientů s hodnotami ≤ medián. Tedy, evalocumab významně snížil hladiny Lp (a) a pacienti s vyššími hodnotami Lp (a) zaznamenali větší absolutní snížení Lp (a) a inklinovali k většímu koronárnímu prospěchu z inhibice PCSK9. Další novou nadějí a úspěšnou farmakoterapii má ve svém vývoji ﬁrma Ionis Pharmaceuticals, a to preparát IONIS-APO(a)LRx podávaný 1× týdně subkutánně [43]. Jedná se o antisense oligonukleotidy RNA. Ve druhé fázi klinického zkoušení došlo dle dávky k poklesu hladiny Lp (a) od 66 do 92 %, bez významných vedlejších nežádoucích efektů. Tento preparát je nyní v dalších fázích klinického výzkumu. Antisense terapie je tedy nejen potenciálně léčebná metoda aterosklerózy, ale i vysokých hladin Lp (a).

Doporučení konsensu EAS Dle tohoto doporučení by vzhledem k t. č. nemožnosti dostatečného farmakologického ovlivnění neměl být prováděn plošný screening Lp (a), avšak měření Lp (a) by mělo být systematicky zvažováno u osob s vysokým rizikem KVO nebo s pozitivní rodinnou anamnézou předčasné manifestace ICHS či vysokých hladin Lp (a) (tab. 2) [44]. Riziko je považováno za významné, pokud je hladina Lp (a) nad 80. percentilem, tj. nad 50 mg/dl. U těchto pacientů by mělo dojít k překlasiﬁkování jejich rizika a měli by být považováni za pacienty s vysokým rizikem. Vhodná volba pro pacienty s rizikem a vysokou hladinou Lp (a) je intenzivní léčba rizikových faktorů.

Závěr Lp (a) je unikátní lipoproteinová částice jednak svou genetickou determinací, ale i strukturou. Lp (a) hraje zřejmě významnou úlohu při hojení poškozených tkání. Naopak svým působením v poškozeném endotelu zhoršuje proces aterogeneze a homologií s plazminogenem inhibuje ﬁbrinolýzu. Na základě studií sledujících asociaci mezi zvýšenými koncentracemi Lp (a) a zvýšeným rizikem ischemické choroby lze Lp (a) považovat za samostatný rizikový faktor aterosklerózy a stenózy aortální chlopně. V léčbě zvýšených hladin Lp (a) máme omezené možnosti. Dietní intervence není úspěšná, z farmakologických prostředků snižuje hladinu Lp (a) významně kyselina nikotinová a její deriváty, které nejsou t. č. k dispozici, statiny jsou bez efektu. Novou nadějí jsou PCSK9 inhibitory a antisense apo(a) RNA terapie.

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:16

Update role Lp (a) při určení kardiovaskulárního rizika a možnosti jeho ovlivnění

Literatura 1. Berg K. A new serum type system in man: the Lp sytem. Acta Pathol Microbial Scand 1963; 59: 369–382. 2. Morrisett JD, Guyton JR, Gaubatz JW et al. Lipoprotein (a): structure, metabolism and epidemiology. In: Plasma lipoproteins. Gotto AM. (ed). New Comprehensive Biochemistry. Elsevier Sci Publ 1987; 14: 129–152. doi: 10.1016/S0167-7306(08)60198-2. 3. Seegers W, Hirschhorn K, Burnett L et al. Double beta-lipoprotein: a new genetic variant in man. Science 1965; 149(3681): 303–304. doi: 10.1126/science.149.3681.303. 4. Dahlén G, Ericson C, Furberg C et al. Studies on an extra pre-beta lipoprotein fraction. Acta Med Scand Suppl 1972; 531: 1–29. 5. Sines J, Rothnagel R, van Heel M et al. Electron cryomycroscopy and digital image processing of Lp(a). Chem Phys Lipids 1994; 67/68: 81–89. 6. Marcovina SM, Morrisett JD. Structure and metabolism of lipoprotein (a). Curr Opin Lipidol 1995; 6(3): 136–145. 7. Koschinsky ML, Cote GP, Gabel B et al. Identification of the cystein residue in apolipoprotein(a) that mediates extracellular couping with apolipoprotein B-100. J Bioch Chem 1993; 268(26): 1819–19825. 8. Hixson JE, Britten ML, Manis GS et al. Apolipoprotein(a) glycoprotein isoform result from size differences in Apo(a) mRNA in baboons. J Biol Chem 1989; 264(11): 6013–6016. 9. Morrisett JD, Gaubatz JW, Knapp RD et al. Structural properties of apo (a): a major apoprotein of human lipoprotein (a). In: Lipoprotein (a). Scanu AM (ed). San Diego: Academic Press Ic. 1990: 53–74. 10. Lackner C, Cohen JC, Hobs HH. Molecular definition of the extreme size polymorphism in apolipoprotein(a). Hum Mol Genet 1993; 2(7): 933–940. doi: 10.1093/hmg/2.7.933. 11. Eaton DL, Fless GM, Kohr W jet al. Partial amino acid sequence of apolipoprotein(a) shows that it is homologous to plasminogen. Proc Natl Acad Sci USA 1987; 84(10): 3224–3228. doi: 10.1073/pnas.84.10.3224. 12. White AL, Hixson JE, Rainwater DL et al. Molecular basis for „null“ lipoprotein(a) phenotyps and influence of apolipoprotein(a) size on plasma lipoprotein(a) level in the baboon. J Biol Chem 1994; 269(12): 9060–9066. 13. Lackner C, Boerwinkle E, Leffert C et al. Molecular basis of apolipoprotein(a) isoform size heterogenity as revealed by pulsed-field gel electrophoresis. J Clin Invest 1991; 87(6): 2153–2161. doi: 10.1172/JCI115248. 14. Boerwinkle E. Genetics of plasma lipoprotein (a) concentrations. Curr Opin Lipidology 1992; 3: 128–136. 15. Krempler F, Kostner GM, Bolzano K et al. Turnover of lipoprotein (a) in man. J Clin Invest 1980; 62(6): 1483–1490. doi: 10.1172/JCI109813. 16. Kraft HG, Menzel HJ, Hoppichler F et al. Changes of genetics apolipoprotein phenotypes caused

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 65– 69

karim 2 2019.indb 69

by liver transplantation. Implication for apolipoprotein synthesis. J Clin Invest 1989; 83(1): 137–142. doi: 10.1172/JCI113849. 17. Hobbs HH, White AL. Lipoprotein(a): intrigues and insights. Curr Opin Lipidol 1999; 10(3): 225–236. 18. Argraves KM, Kozarsky KF, Fallon JT et al. The atherogenic lipoprotein Lp(a) is internalized and degraded in a process mediated by the VLDL receptor. J Clin Invest 1997; 100(9): 2170–2181. doi: 10.1172/JCI119753. 19. Parra HJ, Mezdour H, Cachera C et al. Lp(a) lipoprotein in patients with chronical renal failure treated by hemodialysis. Clin Chem 1987; 33(5): 721. 20. Higazi AA, Lavi E, Bdeir K et al. Defensin stimulated the binding of lipoprotein (a) to human vascular endothelial and smooth muscle cells. Blood 1997; 89(12): 4290–4298. 21. Philips ML, Lembertas AV, Schumaker VN et al. Physical properties of recombinant apo(a) and its association with LDL to form an Lp(a)-like complex. Biochemistry 1993; 32(14): 3722–3728. 22. Yano Y, Shimokawa K, Okada Y et al. Immunolocalizacion of lp(a) in wounded tissues. J Histochem Cytochem 1997; 45(4): 559–568. doi: 10.1177/002215549704500408. 23. Baggio G, Donazzan S, Monti D et al. Lipoprotein(a) and lipoprotein profile in healthy centenarians: a reappraisal of vascular risk factor. FASEB J 1998; 12(6): 433–437. doi: 10.1096/fasebj.12.6.433. 24. Marcovina SM, Albers JJ, Wijsman E et al. Differences in Lp(a) concentrations and apo(a) polymorphysm between black a white Americans. J Lipid Res 1996; 37(12): 2569–2585. 25. Kojima S, Harpel PC, Rifkin DB et al. Lipoprotein (a) inhibits the generation of trasforming growth factor beta: an endogenous inhibitor of smooth muscle cell migration. J Cell Biol 1991; 113(6): 1439– 1445. doi: 10.1083/jcb.113.6.1439. 26. Heberland ME, Fless GM, Scanu AM et al. Malondialdehyde modification of lipoprotein(a) produces avid uptake by human monocytemacrophages. J Biol Chem 1992; 267(6): 4143–4151. 27. Nachman RL. Thrombosis and atherogenesis: molecular connections. Blood 1992; 79(8): 1897–1906. 28. Hajjar KA, Nachman RL. The role of lipoprotein(a) in atherogenesis and thrombosis. Annu Rev Med 1996; 47: 423–442. doi: 10.1146/annurev. med.47.1.423. 29. Cooke JP. The pathophysiology of periferal arterial disease: rational targets for drug intervention. Vasc Med 1997; 2: 227–230. 30. Seman LJ, DeLuca C, Jenner JL et al. Lipoprotein(a)-cholestrol and coronary heart disease in the Framingham Heart Study. Clin Chem 1999; 45(7): 1039–1046. 31. Milionis HJ, Winder AF, Mikhailidis DP et al. Lipoprotein(a) and stroke. J Clin Pathol 2000; 53(7): 487– 496. doi: 10.1136/jcp.53.7.487. 32. Miner SE, Hegele RA, Sparkes J et al. Homocystein, lipoproteine(a) levels and restenosis after

PTCA: a prospective study. Am Heart J 2000; 140: 272–278. 33. von Depka M, Nowak-Göttl U, Eisert R et al. Increased lipoprotein (a) levels as an indipendent risk factor for venous tromboembolism. Blood 2000; 96(10): 3364–3368. 34. Angelin B. Therapy for lowering lipoprotein (a) levels. Curr Opin Lipidol 1997; 8(6): 337–341. 35. Seed M, O’Connor B, Perombelon N et al. The effect of nicotin acid and acipimox on lipoprotein (a) concentration and turnover. Atherosclerosis 1993; 101(1): 61–68. 36. Ramharack R, Spahi MA, Hicks GW et al. Gemfibrozil significantly lowers cynomolgus monkey plasma lipoprotein (a)-protein and liver apolipoprotein (a) mRNA levels. J Lipid Res 1995; 36(6): 1294–1304. 37. Galetta F, Sampietro T, Basta G et al. Effects of simvastatin on blood levels of lipoprotein (a). Minerva Med 1995; 86(7–8): 299–303. 38. Bambauer R, Schiel R, Keller HE et al. Low-density lipoprotein apheresis in the treatment of two patients with coronary heart disease and extremely elevated lipoprotein (a) levels.. Artif Organs 1996; 20(4): 340–343. 39. Henriksson P, Angelin B, Berglund L. Hormonal regulatulation of serum Lp (a) levels. Opposite effects after estrogen treatment and orchidectomy in males with prostatic carcinoma. J Clin Invest 1992; 89(4): 1166–1171. doi: 10.1172/JCI115699. 40. Navarese EP, Kolodziejczak M, Schulze V et al. Effects of proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 antibodies in adults with hypercholesterolemia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163(1): 40–51. doi: 10.7326/M14-2957. 41. Gaudet D, Watts GF, Robinson JG et al. Effect of alirocumab on lipoprotein(a) over ≥1.5 years (from the Phase 3 ODYSSEY Program). Am J Cardiol 2017; 119(1): 40–46. doi: 10.1016/j.amjcard.2016.09.010. 42. O'Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk. Circulation 2019; 139(12): 1483–1492. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037184. 43. Viney NJ, van Capelleveen JC, Geary RS et al. Antisense oligonucleotides targeting apolipoprotein(a) in people with raised lipoprotein(a): two randomised, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging trials. Lancet 2016; 388(10057): 2239–2253. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31009-1. 44. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 2999–3058. doi: 10.1093/eurheartj/ehw272. Doručeno do redakce: 29. 5. 2019 Přijato po recenzi: 6. 6. 2019

doc. MU Dr. Lukáš Zlatohlávek, Ph.D. www.lf1.cuni.cz lukas.zlatohlavek@lf1.cuni.cz

8.7.2019 15:00:17

Variabilita lipidov A. Dukát¹, M. Kriška², J. Payer¹ ¹ V. interná klinika LF UK a UN Bratislava ² Ústav farmakológie a klinickej farmakológie LF UK, Bratislava

Súhrn Všeobecnou charakteristikou všetkých biologických systémov sú ich vlastné biologické rytmy a biologická variabilita. Táto variabilita je podmienená viacerými faktormi, ktoré je možné rozdeliť na faktory vnútorné a faktory vonkajšie. Genetické faktory a faktory vonkajšieho prostredia navzájom interferujú a vzájomne sa ovplyvňujú. Ich výslednými prejavmi je potom variabilita prejavov a činností celého živého organizmu. Predkladaný prehľad rozoberá fakty, ktoré sú dôležité z prognostického hľadiska a pre stanovenie globálneho kardiovaskulárneho rizika pacienta. Kľúčové slová ateroskleróza – rizikové faktory – dyslipidémia – variabilita – prognóza

Lipid variability Abstract All biological systems share the common characteristic of having biological rhythms and variability. This variability is determined by several factors, which can be categorised as intrinsic and extrinsic factors. Genetic and environmental factors interact with and inﬂuence one another. This results in the variability of expressions and actions of the living organism as a whole. This overview discusses those facts that are of importance in terms of the prognosis and for determining a patient’s global cardiovascular risk. Key words atherosclerosis – risk factors – dyslipidaemia – variability – prognosis

Úvod V súčasnosti sa záujem teoretikov i klinikov zameriava aj na variabilitu biologických systémov. Kým o variabilite frekvencie srdca, variabilite krvného tlaku či variabilite glykémie a urikémie vieme podstatne viac, o variabilite lipidov v krvi toho zatiaľ vieme podstatne menej. Viacero štúdií sledovalo vzťahy medzi hladinami celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu (LDL-c) a rizikom kardiovaskulárnych ochorení (KVO) ešte v polovici 20. storočia. Randomizované klinické štúdie so statínmi konzistentne dokázali beneﬁt tejto liečby v primárnej i sekundárnej prevencii. Na základe epidemiologických sledovaní boli zvýšené hladiny LDL-c označené ako kauzálny rizikový faktor pre KVO [1]. Namerané koncentrácie sa v klinike klasiﬁkujú ako vysoké, hraničné a optimálne, nezriedka však iba na základe často jedného jediného merania. V biologických systémoch hladiny lipoproteínov séra majú svoju dynamiku, ktorá komplexne odráža homeostázu syntézy cholesterolu, jeho absorpciu z čreva, klírens v pečeni a vylučovanie sto-

karim 2 2019.indb 70

licou [2]. Zistený fakt reziduálneho KV rizika LDL-c aj pri maximálnej intenzívnej liečbe statínom zdôvodňuje stále neuspokojivo veľmi vysoký výskyt aterotrombotických príhod [3]. Variabilitu lipidov ovplyvňuje viacero faktorov. Jednou z nich je variácia lipidov v sére. Variácie sérových hladín lipidov môžu byť zapríčinené dvoma dôležitými faktormi: biologickými a analytickými. Okrem týchto dvoch je potrebné ešte uvažovať aj o treťom faktore, ktorý predstavujú sekundárne príčiny dyslipidémií [4].

Biochemické príčiny variácie lipidov Variácie od jedného dňa ku druhému pri hladinách celkového cholesterolu, LDL-c a HDL-c sa pohybujú medzi 3–5 %, pričom sú dokázané ich sezónne variácie. Hladiny celkového cholesterolu majú tendenciu stúpať v zimných mesiacoch a klesať v letných mesiacoch. Sú aj nezávislé od krajiny, etnicity, veku východiskovej hodnoty lipidov. Sezónne variácie lipidov dosahujú 12 %. Medzi biologické faktory sa tiež zahrňujú variácie počas dňa, ktoré predstavujú

2–3 %. Ich krátkodobá odpoveď môže závisieť od prítomnej silnejšej bolesti, chirurgického ošetrenia či zákroku alebo fyzického zaťaženia. Hladiny cholesterolu sa menia aj v závislosti od veku a pohlavia. U žien vo veku do 20 rokov sú tieto hladiny vyššie ako u mužov. U dospelých mužov vo veku medzi 20–45 rokov sú hladiny vyššie než u žien v rovnakých kategóriách. S vekom hladiny celkového cholesterolu, LDL-c a triacylglycerolov stúpajú u oboch pohlaví. Vrcholové hladiny sa u mužov dosahujú medzi 40.–60. rokom života, u žien medzi 60.–80. rokom života. Hladiny ďalej závisia aj od techniky odberu. Hladina cholesterolu významne klesá už po piatich minútach v sede (zmena môže predstavovať 10–15 %). Oklúzia žily po dobu 5 min zvyšuje hladiny v priemere o 10–15 %, pričom zvýšenie medzi 2–5 % sa pozorovalo už po 2 min. Ovplyvnenie pri antikoagulanciách môže viesť ku poklesu hladín do 10 % (je potrebné dať pozor na skúmavky s citrátom, ﬂuoridom alebo oxalátom). Heparín nemá významnejší vplyv na koncentráciu cholesterolu, EDTA ho znižuje v priemere o 3 %. Vo vzorke

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:17

Variabilita lipidov

z kapilárnej krvi sú hladiny o 2–4 % vyššie než u venóznej krvi. Variabilita triacylglycerolov je vysoká a od dňa ku dňu predstavuje až 20–30 %. Pre klinika to znamená určiť, či je pacient už na liečbe pre hypertriacylglycerolémiu, a teda sledovať ich trend. Jednotlivé namerané vysoké alebo nízke hladiny triacylglycerolov môžu predstavovať variabilitu a nie zlepšenie (zhoršenie) účinnosti liečby. Ak sa hladina LDL-c vyráta z Friedewaldovho vzorca (LDL = TC–HDL–TGL/5), potom sa biologická variácia TGL pridá ku kalkulácii LDL variability. Keďže sa TGL vo vzorci delia 5, výsledok minimalizuje vplyv triacylglycerolov na prepočet LDL, ale pridá 4–6 % LDL variability navyše, na jeho samotnú 3–4% variáciu.

Variácie, kde je príčinou analýza vzoriek (systematické a randómové chyby) Referenčnou metódou alebo tzv. zlatým štandardom merania LDL-c je beta-kvantiﬁkačná metóda. Ultracentrifugovaním sa oddelí VLDL od LDL a HDL. LDL v skutočnosti obsahuje IDL, LDL a Lp(a). Je preto dôležité vedieť, že pri tejto metóde LDL-c obsahuje aj iné lipoproteíny. Štandardná chyba (SE) je 12 % z jej skutočnej hodnoty. Variabilita prepočítavanej hladiny LDL-c medzi klinickými laboratóriami je okolo 12 %. Uvedená rovnica je najpresnejšia, ak je hladina triacylglycerolov < 250 mg/dl, a je nepresná, ak je hladina > 400 mg/dl. Teda postprandiálnu lipémiu nemožno v tomto prípade použiť na výpočet LDL. Počas posledného desaťročia sa uviedli do klinického použitia priame metódy (už ich 3. generácia) na stanovenie LDL-c. Tieto metódy už merajú LDL-c priamo a neobsahujú v sebe IDL a Lp (a) a sú v priemere o 5–10 mg/dl nižšie ako pri prepočítavaní LDL-c. Zároveň sú oveľa menej ovplyvnené triacylglycerolmi a je ich možné pomerne presne vyšetriť aj postprandiálne [5].

Vplyvy sekundárnych príčin dyslipidémií Je viacero faktorov, ktoré ich ovplyvňujú, predovšetkým sú to diety a príjem alkoholu. Z tohto dôvodu sa pred vyšetrením doporučuje, aby bol pacient na svojej pôvodnej diete a kalorickom príjme počas 2 týždňov pred vyšetrením. Príjem alkoholu zvyšuje hladinu triacylglycerolov a HDL, ktoré pretrvávajú približne 2–3 dni po konzumácii alkoholu. Ďalším faktorom je telesná záťaž, ktorá znižuje koncentrácie triacylglycerolov, VLDL, LDL a zvy-

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 70– 72

karim 2 2019.indb 71

šuje HDL. Veľmi dôležitým faktorom sú tiež lieky, medzi ktoré patria napr. antihypertenzíva, neselektívne betablokátory, diuretiká, estrogény, inhibítory proteáz alebo glukokortikoidy. K poklesu hladiny cholesterolu dochádza aj pri akútnej ťažkej traume (o 40 %) alebo akútnej infekcii. Tieto zmeny môžu pretrvávať aj počas niekoľkých týždňov. Počas tehotenstva dochádza ku vzostupu hladín cholesterolu, LDL a VLDL (o 20–35 %). Potrebné je uvažovať aj o poruchách metabolizmu glycidov. Z ďalších ochorení sú to tyreopatie (hyper- a hypotyreóza), ochorenia pečene a obličiek, malnutrícia a neoplazmy. Sérové lipidy významne kolíšu u každej osoby aj počas krátkeho časového obdobia. Sú dané aj tzv. vnútornými (intrinsic) faktormi, ako sú hormonálne variácie a prítomnosť nejakého ochorenia, ale tiež dietou. O možnom vplyve biologických, behaviorálnych a genetických faktorov, ktoré vplývajú na intraindividuálnu variabilitu lipidov v sére, sa vie iba veľmi málo. V tomto kontexte je zaujímavé pripomenúť sledovanie 458 osôb, ktoré prebehlo v Holandsku v rokoch 1976– 1995. Intraindividuálna variácia mediánov v štyroch dňoch pre smerodajné odchýlky bola 0,13 mmol/l (koeficient variácie 3 %) pre celkový cholesterol a 0,04 mmol/l (koeficient variácie 3 %) pre HDL-c. Polymorfizmy APOA4347 (12/22 genotyp) a MTP-493 (11 genotyp) zvyšovali intraindividuálnu variabilitu celkového cholesterolu v sére [6].

tácii na hladinu cholesterolu a diabetes mellitus na každý vzostup cVIM 0,01 variability LDL je zvýšené riziko závažných príhod o 3,4 % (HR 1,034; 95% CI 1,004–1,065; p = 0,025). Podobné výsledky sa zistili aj pri variačných koeficientoch a smerodajných odchýlkach [8,9]. Variabilita lipidov teda od návštevy k návšteve je citlivým prediktorom dlhodobého rizika závažných KV príhod u pacientov po prekonanom akútnom STEMI infarkte myokardu [7]. V publikovanej analýze štúdie TNT (Treat to New Targets), kde sa porovnávala liečba atorvastatínom 80 a 10 mg denne u pacientov s koronárnou chorobou srdca pri hladinách LDL-c < 130 mg/dl, sa zhodnotila aj jeho variabilita vo vzťahu ku KV príhodám u 9 572 pacientov. Variabilita LDL-c sa kvantifikovala v smerodajných odchýlkach, priemeroch následnej variability, koeficientom variácie a variability nezávislej od priemeru. Každá z použitých metód ukázala na fakt, že čím je vyššia variabilita LDL-c, tým vyššie je riziko KV príhod. Riziko KV príhod stúpa lineárne s každou 1 smerodajnou odchýlkou variability LDL-c (p < 0,0001). Platí to aj po adjustácii na dávku atorvastatínu, priemerné hodnoty LDL-c, kompliancie na liečbu statínmi aj na faktor času [10,11].

Klinické aspekty variability lipidov

Táto uvažovaná nová koncepcia stavia nové otázky aj z hľadiska štandardov liečby, pretože doteraz sa klinická prax zameriavala na dosahovanie odporúčaných cieľových hodnôt LDL-c [12,13]. Pre niektoré fyziologické hodnoty (napr. HRV) je vysoká variabilita frekvencie srdca funkciou zdravého fyziologického stavu. Pre iné (napr. BPV) je zvýšená variabilita krvného tlaku spojená s poškodením cieľových orgánov, KV a celkovou mortalitou. Podobne je to i pri variabilite glykémie a urikémie u pacientov s diabetes mellitus [14,15]. Vysoká variabilita LDL-c predikuje ako závažné KV, tak aj cerebrovaskulárne príhody. Retrospektívna analýza zo štúdie PROSPER u 4 428 pacientov liečených pravastatínom (PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) ukázala, že vysoká variabilita LDL-c asociuje so zníženými kognitívnymi funkciami a zníženým cerebrálnym prietokom [16]. Variabilita LDL-c je aj vo vzťahu ku zvýšenému KV riziku aj u pacientov na statínovej liečbe a predstavuje celkom nezávislý mechanizmus KV rizika [17].

Najdôležitejšia popisovaná asociácia variability krvných lipidov ku KVO je infarkt myokardu. Publikované 5-ročné sledovanie 130 pacientov s akútnym infarktom myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI) z hľadiska variability LDL-c a HDL-c preukázalo, že ich variabilita sledovaná po 2 mesiacoch po prepustení korigovaná na priemery (cVIM), koeﬁcient variácie a smerodajné odchýlky (SD) bola dôležitým nezávislým prognostickým prediktorom. Medzi tieto ukazovatele boli zaradené závažné KV príhody, vrátane úmrtia, infarkt myokardu, neplánovaná revaskularizácia a hospitalizácia pre srdcové zlyhanie. Po 62,4 ± 30 mesiacoch sledovania sa u 41 pacientov (31,5 %) vyskytla závažná príhoda. U týchto pacientov bola významne vyššia variabilita LDL-c (cVIM: 0,23 ±0,11 oproti 0,19±0,08; p = 0,049), koeﬁcient variácie 0,24 ± 0,12 oproti 0,19 ± 0,0; p = 0,019) a SD: 24,1 ± 14,4 oproti 17,6 ± 10,0; p = 0,006) [7]. U týchto pacientov bol aj vyšší výskyt diabetes mellitus (p = 0,012). Po adjus-

Možné perspektívy využitia uvedeného nového prognostického ukazovateľa pre klinickú prax

8.7.2019 15:00:18

Variabilita lipidov

Doposiaľ však plauzibilné vysvetlenie tohto fenoménu nepoznáme. Nie je isté, či môže predstavovať chýbanie benefitu pri liečbe statínmi (jeho pleiotrópnych účinkov). Alebo či kolísanie hladín LDL-c v sére pri liečbe statínmi odráža paralelné kolísanie iných (extrinsic) biologických procesov, ktoré nie sú ovplyvniteľné samotnou liečbou [18]. Vieme však, že liečba statínmi znižuje tuhosť artérií a znižuje centrálny krvný tlak v aorte. Toto sú rizikové faktory pre rozvoj hypertrofie ľavej komory srdca, ischémie myokardu a rozvoj do chronického srdcového zlyhávania. Statíny tiež znižujú systémový zápal, ktorý sa tiež môže podieľať aj na variabilite krvného tlaku. Výsledky štúdie ASCOT-BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm) – liečba s atorvastatínom 10 mg denne u pacientov s hypertenziou významne znížila variabilitu krvného tlaku. Z už spomenutej štúdie TNT bolo vidieť, že aj nemerateľné biologické systémy sa podieľajú na variabilite LDL-c i pri intenzifikovanej statínovej liečbe. Táto odráža zrejme aj behaviorálne aj klinické faktory, ktoré sú spojené s touto liečbou [19]. Navyše genetické polymorfizmy v alélach, ktoré regulujú funkcie LDL-c receptorov, statín a apolipoproteín E sú tiež dôležité faktory, ktoré sa na uvedenej variabilite lipidov môžu podieľať. Vo všeobecnosti platí, že celá tretina pacientov na liečbe s vysokými dávkami statínov v monoterapii nedosiahne potrebných viac ako 50% zníženie hladín LDL-c. Kombinovaná hypolipidemická liečba statínu s ezetimibom je v tejto súvislosti výhodnejšia [11]. Zníženie hladín LDL-c pri strednej dávke statínu a statínu s ezetimibom dochádza ku viac ako 30% poklesu (je rovnaká pri oboch týchto spôsoboch liečby). Pre vysokorizikové skupiny pacientov je preto potrebné uvažovať aj o iných spôsoboch hypolipidemickej liečby. Napokon sú to aj klinické charakteristiky, ako pohlavie, BMI, telesný pohyb alebo fajčenie, ktoré sa taktiež môžu podieľať na odpovedi na liečbu statínom. Tieto výsledky sú dôležité aj pre potreby bežnej klinickej praxe: použitie liečiv a dávkovacích intervalov v osvedčených liekových formuláciách aj z hľadiska stability. Perspektívou zníženia popisovanej variability lipidov je použitie kombinovanej hypolipidemickej liečby (statín s inhibítorom PCSK9). S takouto liečbou sú dôkazy, že dokáže ovplyvniť vysokú variabilitu LDL-c (napr. evolocumab, alirocumab), a tým prispieť ku vyššiemu benefitu z liečby oproti porovnateľnej liečbe s vysokodávkovaným statínom v monoterapii. Dlhodobé vplyvy podávania vyšších dávok inhibítora

karim 2 2019.indb 72

PCSK9 na ﬂuktuácie LDL-c prinesie budúcnosť. Predbežné výsledky štúdií s PCSK9 inhibítormi sú však povzbudivé [20].

Záver Determinantami hladiny lipidov v sére sú ako genetické faktory, tak aj faktory vonkajšieho prostredia a ich vzájomná interakcia. S metabolizmom lipidov tesne asociujú polymorfizmy štyroch génov (p < 0,001), ako ukázala analýza 13 študovaných génov v programe STANISLAS [21]. Z nich tri (APOB, APOE, APOC3) sú zapojené v metabolizme lipidov a štvrtý (SELE) v patofyziológii adhézii molekúl. APOE kodón 112/158 a polymorfizmy APOC3 1100C/T sú identifikované ako najdôležitejšie miesta, ktoré ovplyvňujú variabilitu krvných lipidov v populácii. Tieto uvedené faktory sa svojimi vzájomnými interakciami podieľajú na celkovej variabilite lipidov v krvi a ovplyvňujú aj KV riziko daného pacienta. Identifikácia genetických faktorov spolu s faktormi vonkajšieho prostredia môže pomôcť nielen pri lepšej stratifikácii KV rizika, aj pri usmernení liečby.

Literatúra 1. Yusuf S, Cairins JA, Camm AJ et al. (eds) Evidence based cardiology. 3rd ed. London: BMJ Books 2003. 2. Kelly GS. Seasonal variations of selected cardiovascular risk factors. Altem Med Rev 2005; 10(4): 307–320. 3. Deeg M. Lipid topics. Variations in lipid values. Clin Chem 1990: 1(3): 1–4. Available at: http://www.testsymptomsathome.com/pol01_arc_cardiochek-variations-in-lipid-values.pdf. 4. Myers GL, Cooper GR, Winn CL et al. The Centers for Disease Control National Heart, Lung and Blood Institute Lipid Standardization Program. An ap-proach to accurate and precise lipid measurements. Clin Lab Med 1989; 9(1): 105–135. 5. Pereira MA, Weggemans RM, Jacobs DR et al. Within-person variation in serum lipids: implications for clinical trials. Int J Epidemiol 2004; 33(3): 534– 541. doi: 10.1093/ije/dyh057. 6. Mann DM, Glazer NL, Winter M et al. A pilot study identifying statin non-adherence with visit-to-visit variability of low density lipoprotein-choleste-rol. Am J Cardiol 2013; 111(10): 1437–1442. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.01.297. 7. Boey E, Gay GM, Poh KK et al. Visit-to-visit variability in LDL- and HDL-cholesterol is associated with adverse events after ST-segment elevation myocardial infarction: A 5-year follow-up study. Atherosclerosis 2016; 244: 86–92. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2015.10.110. 8. Sathyapalan T, Atkin SL, Kilpatrick ES et al. Low density lipoprotein-choles-terol variability in patients with type 2 diabetes taking atorvastatin compared to simvastatin: justiﬁcation for direct measurement? Diab Obes Metabol 2010; 12(6): 540–544. doi: 10.1111/j.1463-1326.2009.01190.x. 9. Sathyapalan T, Atkin SL, Kilpatrick ES. Variability of lipids in patients with type 2 diabetes

taking statin treatment: implications for target setting. Diab Med 2008; 25(8): 909–915. doi: 10.1111/j.1464-5491.2008.02519.x. 10. Bangalore S. Visit-to-visit low density lipoprotein-cholesterol variability and risk of cardiovascular outcomes: insights from the treating to new tar-gets trial. ESC lecture 2012. Available at: www. escardio.org. 11. Toth PP, Bays H, Farnier M et al. Variability of LDL-C lowering responses to statin and eze+statin therapy in achievement of ACC/AHA Target Levels. AHA 2015. Available at: www.lipid.org. 12. Baber U, Halperin JL. Variability in low-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular risk. Should consistency be a new target? J Amer Coll Cardiol 2015; 65(15): 1549–1551. doi: 10.1016/j. jacc.2015.02.048. 13. Lefevre M, Champagne CM, Tulley RT et al. Individual variability in car-diovascular disease risk factor responses to low-fat and low-saturated-fat diets in men: body mass index, adiposity, and insulin resistance predict changes in LDL cholesterol. Am J Clin Nutr 2005; 82(5): 957–963. 14. Tsalamandris C, Panagiotopoulos S, Allen TJ et al. Long-term intraindivi-dual variability of serum lipids in patients with type I and type II diabetes. J Diabetes Complications 1998; 12(4): 208–214. 15. Yildirimkaya M, Bil GC, Ozata M et al. Biological variation of serum lipids and lipoproteins in patients with clinically well controlled non insulin dependent diabetes mellitus. Endocr J 1996; 43(3): 345–351. 16. Smit RA, Trompet S, Sabayan B et al. Higher visit-to visit low-density lipoprotein cholesterol variability is associated with lower cognitive perfor-mance, lower cerebral blood flow, and grater white matter hyperintensity load in older subjects. Circulation 2016; 134(3): 212–221. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020627. 17. Yang N, Feng JP, Chen G et al. Variability in lipid profile among patients presented with acute myocardial infarction, unstable angina and stable angina pectoris. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18(24): 3761–3766. 18. Karlson BW, Wiklund O, Palmer MK et al. Variability of low-density lipo-protein cholesterol response with different doses of atorvastatin, rosuvastatin, and simvastatin: results from VOYAGER. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2016; 2(4): 212–217. doi: 10.1093/ehjcvp/pvw006. 19. Pereira MA, Weggemans RM, Jacobs DR et al. Within-person variation in serum lipids: implications for clinical trials. Int J Epidemiol 2004; 33(3): 534–541. doi: 10.1093/ije/dyh057. 20. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD et al. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med 2015; 372: 1500–1509. doi: 10.1056/NEJMoa1500858. 21. Pallaud C, Gueguen R, Sass C et al. Genetic influences on lipid metabolism trait variability within the Stanislas Cohort. J Lipid Res 2001; 42(11): 1879–1890. Doručeno do redakce: 9. 6. 2019 Přijato po recenzi: 13. 6. 2019

prof. MU Dr. Andrej Dukát, CSc. www.fmed.uniba.sk andrej.dukat@fmed.uniba.sk

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:18

Management dyslipidemií u žen M. Šatný, M. Vrablík Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Přestože byl v posledních desetiletích zaznamenán výrazný pokles mortality spojené s kardiovaskulárními onemocněními (KVO), zůstávají tyto i přes rozsáhlá preventivní opatření a nové léčebné modality vedoucí příčinou úmrtí v rozvinutých zemích, a to zejména u žen. Je známo, že pro ženskou populaci představuje dyslipidemie (DLP) nejvýznamnější rizikový faktor aterosklerotických KVO, které se spolu s DLP typicky manifestují až v průběhu menopauzy. Hlavním sledovaným parametrem lipidogramu je nezávisle na pohlaví LDL cholesterol, přičemž u žen se v některých studiích objevuje také úzká asociace KV rizika s hladinami HDL cholesterolu či triglyceridů. Ze současných guidelines pro management DLP z roku 2016 nevyplývají žádné pohlavně speciﬁcké výstupy, resp. samostatnými kapitolami jsou období menopauzy, indikace hormonální substituční léčby, užívaní hormonální antikoncepce či těhotenství. Explicitně doporučení zmiňují důkladné zhodnocení KV rizika, abychom předcházeli zbytečnému zahájení léčby u nízce rizikových pacientek. U žen, tak jako je tomu u obecné populace, platí cílové hodnoty LDL cholesterolu dle kategorie KV rizika; zlatý standard léčby DLP pak představují statiny, které lze dle potřeby kombinovat s dalšími preparáty. Klíčová slova kardiovaskulární riziko – dyslipidemie – kardiovaskulární onemocnění – ženská populace – diagnostika a léčba dyslipidemie – hormonální antikoncepce – hormonální substituční léčba – těhotenství

Management of dyslipidaemia in women Abstract There has been a marked decline in cardiovascular (CV) mortality in recent decades, but despite extensive preventive measures and new treatment modalities, these are the leading cause of death in developed countries, especially among women. It is known that dyslipidaemia is the most significant risk factor of atherosclerotic CV diseases for the female population, which typically occur together with dyslipidaemia during menopause. The key parameter of the lipid profile is LDL-cholesterol (independent of gender), but in some studies, a narrow association of CV risk with HDL-cholesterol or triglycerides is also found in women. According to the current guidelines for the management of dyslipidaemia there are no specific outputs for the female population; separate chapters are menopause, indication of oral contraceptives, hormonal replacement therapy or pregnancy. The guidelines explicitly mention a thorough CV risk assessment to avoid unnecessary initiation of treatment in low-risk patients. The LDL-cholesterol goals correspond to the CV risk categories; the basis of the treatment are statins, which can be combined with other lipid-lowering drugs as needed. Key words CV risk – dyslipidaemia – cardiovascular disease – female population – diagnosis and treatment of dyslipidaemia – oral contraceptives – hormonal replacement therapy – pregnancy

Trocha epidemiologie úvodem… Pokud se podíváme na poslední dostupná data Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku z roku 2017, zůstávají kardiovaskulární onemocnění (KVO) (dlouhodobě) hlavní příčinou úmrtí v ČR, kdy se podílely na standardizované úmrtnosti 40 % mužů a 48 % žen [1]. Obdobná situace panuje ve všech rozvinutých zemích Evropy i USA [2]. Uvádí se, že až polovina KV úmrtí je podmíněna ischemickou chorobou srdeční (ICHS), přičemž u žen je typicky její rozvoj opožděn přibližně o 10 let; manifestuje se tedy nejčastěji v době nástupu menopauzy [3]. Předpokládá se ochranný vliv estrogenů, jejichž pokles v tomto období nepřímo koreluje s nárůstem KV rizika. Z práce Vaccarina et al zabý-

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 73– 77

karim 2 2019.indb 73

vající se výskytem infarktů myokardu (IM) v závislosti na pohlaví vyplynulo, že ženy umírají na první IM častěji než muži. Následně mají až 2× vyšší riziko rozvoje srdečního selhání či recidivy IM [4]. Framinghamská studie doložila, že ženy mají vyšší celoživotní riziko cévní mozkové příhody (CMP); například v populaci 55–70 let se předpokládá o 3–7 % vyšší riziko CMP než u mužů [5]. Celosvětově je až 75 % všech KVO způsobeno třemi rizikovými faktory (RF) – DLP, kouřením, arteriální hypertenzí či jejich kombinacemi, přičemž pro populaci žen představuje nejvýznamnější RF právě DLP [6]. Její prevalence je však těžko stanovitelná, jelikož nemáme přesnou deﬁnici – spíše hovoříme

o cílových hodnotách lipidů a lipoproteinových částic pro jednotlivé kategorie KV rizika. Z české studie zabývající se léčbou arteriální hypertenze a mimo jiné sledující výskyt dalších RF vyplynulo, že DLP se vyskytovala u 94,7 % mužů, resp. 93,7 % žen s arteriální hypertenzí. Vztaženo tedy obecně na naší populaci hypertoniků, kde udávaná prevalence hypertenze je přibližně 40 % u osob ve věku 25–64 let, má valná většina z nich současně DLP [7]. Za hlavní sledovaný parametr lipidového spektra podílející se na vzniku a progresi KVO je považován nezávisle na pohlaví LDL cholesterol (LDL-c), avšak u žen se dle některých studií objevuje také úzká asociace KV rizika s hladinami HDL cholesterolu (HDL-c) či triglyceridů (TG). Dle studie Lipid Research Cli-

8.7.2019 15:00:19

Management dyslipidemií u žen

Tab. 2. Faktory modifikující riziko vypočtené dle SCORE. Upraveno dle [12]. socioekonomický status, sociální izolace, nebo nedostatek sociální podpory předčasná manifestace KVO v rodinné anamnéze (u prvostupňových příbuzných – muž < 55 let, žena < 65 let) BMI a centrální typ obezity kalciové skóre dle CT koronarograﬁe aterosklerotické pláty zobrazené při vyšetření karotid Ankle Brachial Index < 0,9 KVO – kardiovaskulární onemocnění; BMI – Body Mass Index

Tab. 1. Tabulka SCORE. Převzato z [12].

nics Follow-up Study byla hypertriglyceridemie > 2,25 mmol/l asociována se zvýšeným rizikem KV mortality [2].

Liší se lipidogram u žen? Do puberty se lipidový proﬁl dívek a chlapců liší zcela minimálně, avšak s jejím nástupem dochází díky ženským pohlavním hormonům k řadě změn – zvýší se HDL-c, nepatrně klesne LDL-c, nonHDL-c i TG; současně je popisována také větší průměrná velikost LDL partikulí. S počátkem menopauzy a poklesem „ochranně“ působících estrogenů nastávají změny vyúsťující až do vzniku aterogenní dyslipidemie, avšak v literatuře popisované odchylky lipidogramu jsou relativně malé a často nekonzistentní. Některé práce dokumentují nárůst LDL-c, vystupňovanou syntézu malý denzních LDL částic či nepatrný pokles HDL-c, což bývá markantnější u žen s tzv. arteﬁciální menopauzou, u nichž je navíc zaznamenávána zvýšená kon-

karim 2 2019.indb 74

centrace lipoproteinu (a) (Lp (a)). Na vzniku DLP u postmenopauzálních žen se mohou podílet další doprovodné změny spojené s tímto stavem, a sice nárůst tělesného, resp. viscerálního tuku či inzulinová rezistence [8]. Pokud se zabýváme DLP u žen, je nutno zmínit i jednu zcela speciﬁckou, ale fyziologickou situaci – těhotenství, během kterého dochází vlivem hormonálních změn k nárůstu celkového cholesterolu, LDL-c, HDL-c i TG.

Jakou roli hraje hormonální antikoncepce či hormonální substituční léčba? Léčba estrogeny vede k alteraci metabolizmu lipidů – při jejím podávání je pozorován nárůst HDL-c (až o 15 %), pokles LDL-c (až o 15–20 %), Lp (a) (až o 20–25 %), dále pak nárůst TG, apolipoproteinu AI za současného poklesu apolipoproteinu B. Svým působení mohou estrogeny vést u predisponovaných jedinců k manifestaci

těžké hypertriglyceridemie či chylomikronemického syndromu. Stran ovlivnění hladin krevních tuků je zásadní způsob podání exogenních estrogenů. Platí, že nejmenší efekt na lipidogram mají estrogeny podávané transdermálně, které lze proto s výhodou využít zejména u pacientek se známou abnormalitou metabolismu TG [9]. Další diskutovanou skupinou ženských steroidních hormonů jsou progestiny, jimž jsou připisovány účinky podobné androgenům, tj. při jejich podávání dochází k poklesu HDL-c a TG bez větší změny LDL-c, což může být mitigováno současným podáváním s estrogeny [8]. U fertilních žen užívajících kombinované hormonální preparáty je nutné brát v potaz, že během menstruačního cyklu ﬂuktuuje nejen plazmatická koncentrace hladin lipidů a lipoproteinových částic, ale i objem plazmy, proto by měly být odběry prováděny vždy ve stejné fázi cyklu, abychom získali srovnatelné výsledky [2,8]. Stran rizika ICHS spojeného s hormonální antikoncepcí (HAK) je k dispozici rozporuplná evidence. Výsledky starších prospektivních studií poukazovaly na zvýšení rizika IM u pacientek užívajících HAK, zejména pak těch současně kouřících, avšak například velká švédská populační studie s novějšími typy HAK (nízké dávky estrogenů v kombinaci s progestiny 2. či 3. generace) nedokumentovala žádný vztah mezi užíváním HAK a výskytem IM [10]. Chakhtoura et al v roce 2011 publikovali práci, která si kladla za cíl zhodnotit možný vliv progesteronové HAK na výskyt IM; ten opět prokázán nebyl [11]. Poněkud odlišná je situace u CMP, kdy je popisován až 2× vyšší výskyt CMP u žen užívajících HAK [2].

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:20

Management dyslipidemií u žen

Jak tedy postupovat při diagnostice a léčbě DLP u žen? Současná evropská doporučení pro management DLP nerozlišují žádné pohlavně speciﬁcké diagnostické, režimové či léčebné postupy, avšak z epidemiologických dat je zřejmé, že právě u žen je zcela zásadní role primární prevence KVO, tj. časné rozpoznání KV rizika a na něj navazující adekvátní léčebná intervence. Pokud je zjištěna jakákoliv forma DLP, musíme vždy v úvodu vyloučit její možnou sekundární etiologii. Nejčastěji pomýšlíme na hypotyreózu, primozáchyt diabetes mellitus, onemocnění ledvin, jater, abúzus alkoholu či na polékovou etiologii (HAK, psychofarmaka, betablokátory, kortikoterapie, …). Vstupní laboratorní náběry by proto měly zahrnovat kromě lipidogramu také vyšetření jaterních testů, renálních funkcí vč. vyšetření moči, glykemie (případně glykovaného hemoglobinu) či funkce štítné žlázy. Je-li sekundární DLP vyloučena, cíleně pátráme po dalších RF KVO a hodnotíme celkové KV riziko. K jeho určení slouží u jinak zdravých pacientek starších 50 let, případně postmenopauzálních, tabulky SCORE (tab. 1); dle nich vypočtené riziko může být dodatečně modiﬁkováno například pozitivní rodinnou anamnézou KVO či dalšími parametry uvedenými v tab. 2. U mladších žen pak můžeme s výhodou využít také tabulky relativního rizika (tab. 3). V posledních doporučených postupech je explicitně zmíněno důkladné zhodnocení KV rizika, abychom předcházeli zbytečnému zahájení léčby u nízce rizikových pacientek. Pro přehlednost jsou v tab. 4 shrnuty klinické situace, kdy nemocné automaticky řadíme do kategorie vysokého či velmi vysokého KV rizika.

Jaké jsou cílové hodnoty krevních lipidů? Jakými prostředky jich dosáhnout? V souladu s posledními poznatky zůstává i nadále hlavním sledovaným lipidovým parametrem LDL-c, pro který jsou stanoveny cílové

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 73– 77

karim 2 2019.indb 75

Tab. 3. Tabulka relativního rizika. Upraveno dle [12]. nekuřák systolický tlak (mm Hg)

Máme k dispozici řadu studií, jež hodnotily „risk vs. beneﬁt“ hormonální substituční terapie (HRT) ve vztahu ke KVO; souhrnně lze konstatovat, že u mladších žen, které jsou krátkou dobu v klimakteriu, lze očekávat při HRT žádný, nebo mírně pozitivní vliv této léčby na výskyt KVO, zatímco u těch již delší dobu postmenopauzálních bude dopad léčby spíše negativní [9]. Dle aktuálních guidelines není HRT doporučována v rámci prevence KVO [12].

kuřák

180

160

140

120

cholesterol (mmol/l)

Tab. 4. Kategorie KV rizika. Upraveno dle [12]. Kategorie KV rizika velmi vysoké riziko

dokumentovaná KV příhoda – akutní koronární syndrom, CMP, tranzitorní ischemická ataka, ischemická choroba dolních končetin, aneuryzma aorty diabetes mellitus s orgánovým poškozením, např. proteinurie nebo diabetes mellitus v kombinaci s dalšími RF jako kouření, hypertenze či hypercholesterolemie chronické onemocnění ledvin s GFR < 30 ml/min/1,73m2 SCORE > 10 %

vysoké riziko

markantně zvýšený jeden RF – celkový cholesterol > 8 mmol/l nebo krevní tlak > 180/110 mm Hg diabetes mellitus chronické onemocnění ledvin s GFR 30–59 ml/min/1,73m2 SCORE ≥ 5 % a < 10 %

střední riziko

SCORE ≥ 1 % a < 5 %

nízké riziko

SCORE < 1 %

KV – kardiovaskulární; CMP – cévní mozková příhoda; RF – rizikový faktor; GFR – glomerulární ﬁltrace

hodnoty dle kategorie KV rizika, tj. pro kategorii velmi vysokého rizika pod 1,8 mmol/l (nebo snížení hladiny LDL-c alespoň o 50 %, pokud byla výchozí hodnota mezi 1,8–3,5 mmol/l), resp. pod 2,6 mmol/l (nebo snížení hladiny LDL-c alespoň o 50 %, pokud byla výchozí hodnota mezi 2,6–5,2 mmol/l) pro kategorii rizika vysokého. Ženy ve středním či nízkém KV riziku bychom pak měli směřovat k cílovým hodnotám LDL-c pod 3 mmol/l. Jako sekundární léčebný cíl byl stanoven non-HDL-c, jehož cílové hodnoty opět zohledňují kategorie KV rizika, a to < 2,6 mmol/l pro velmi vysoké KV riziko, < 3,4 mmol/l pro riziko vysoké a < 3,8 mmol/l pro riziko střední [12]. Doporučené hodnoty HDL-c a TG jsou pak > 1,2 mmol/l, resp. < 1,7 mmol/l na lačno. Základem léčby u každé pacientky s DLP by měla být nefarmakologická, resp. režimová opatření – tj. zanechání kouření či zabránění

jeho expozici, pravidelná pohybová aktivita (dbát pravidla: „Každý pohyb se počítá“) a samozřejmě vhodná dieta. Práce zabývající se dietními zvyklostmi napříč evropským kontinentem došly k závěru, že jako nejvhodnější se jeví dieta středomořská, a to hlavně díky vysokému obsahu zeleniny, ovoce, celozrnných produktů, ryb, nenasycených mastných kyselin obsažených v olivovém oleji, malé konzumaci alkoholu a červeného masa, avšak nutno podotknout, že efekt diety na ovlivnění KV rizika se u žen dosud jednoznačně neprokázal (tab. 5) [12]. Pokud není dosaženo cílových hodnot LDL-c režimovými opatřeními zahajujeme medikamentózní terapii, přičemž máme k dispozici celou škálu terapeutických možností. Zlatým standardem léčby jsou statiny (v ČR – atorvastatin, rosuvastatin, simvastatin, ﬂuvastatin), které se ukázaly být dostatečně účinné

8.7.2019 15:00:23

Management dyslipidemií u žen

Tab. 5. Doporučené složení diety. Upraveno dle [12]. nasycené mastné kyseliny

< 10 % denního energetického příjmu

trans nasycené mastné kyseliny

< 1 % denního energetického příjmu

cholesterol

< 300 mg/den

sodík

3–5 g/den

vitaminy

nejsou speciﬁcká doporučení

vláknina

30–45 g/den

ořechy

30 g/den

ovoce

≥ 200 g/den (2–3 porce)

zelenina

≥ 200 g/den (2–3 porce)

ryby

1–2× týdně

alkohol

10 g/den, ideálně úplná abstinence

atorvastatin + ezetimib rosuvastatin + ezetimib simvastatin + fenoﬁbrát perindopril + amlodipin + atorvastatin amlodipin + atorvastatin

Tab. 6. Redukce relativní rizika (RRR) ve „statinových studiích“ u žen. Upraveno dle [14]. Studie

Typ intervence

Léčba

Zastoupení žen (%)

Primární endpoint

RRR

JUPITER

primární

rosuvastatin 20 mg/den

IM, CMP, NAP, úmrtí na ICHS, revaskularizace

46 %

AFCAPS/ TexCAPS

primární

lovastatin 20–40 mg/ den

IM, NAP, náhlá smrt

46 %

CARE

sekundární

pravastatin 40 mg/den

úmrtí na ICHS, IM

43 %

LIPID

sekundární

pravastatin 40 mg/den

úmrtí na ICHS, IM

11 %

HPS

primární/ sekundární

simvastatin 40 mg /den

úmrtí na ICHS, IM, CMP, revaskularizace

20 %

NAP – nestabilní angina pectoris; ICHS – ischemická choroba srdeční; IM –infarkt myokardu; CMP – cévní mozková příhoda

Tab. 7. Rizikové faktory KVO a jejich cílové hodnoty. Upraveno dle [12]. Rizikový faktor

Cíle

kjouření

vyhnout se expozici tabáku v jakékoliv podobě

fyzická aktivita

2,5–5 hodin fyzické aktivity týdně, alternativou 10 000 kroků denně, ale obecně: „Každý pohyb se počítá“

hmotnost

BMI 20–25 kg/m2

obvod pasu

< 80 cm

krevní tlak

< 140/90 mm Hg

diabetes mellitus

glykovaný hemoglobin < 53 mmol/l

BMI – Body Mass Index

u obou pohlaví, a to jak v primární, tak sekundární prevenci (tab. 6). Při podávání statinů u pacientek ve fertilním věku se doporučuje současná antikoncepce, jelikož nejsou dostupná data o možné teratoge-

karim 2 2019.indb 76

Tab. 8. Fixní kombinace využitelné při léčbě dyslipidemie, event. dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.

nitě těchto preparátů. Avšak velká kohortová studie, která zahrnovala takřka 900 000 dokončených těhotenství – z nich 0,13 % u pacientek léčených statiny, prokázala relativní riziko malformace plodu 1,07, tj. takřka zanedbatelné [13].

V případě plánovaného těhotenství je pak nutno statiny alespoň 3 měsíce předem vysadit; jejich navrácení je možné po ukončení laktace. V průběhu těhotenství lze bezpečně využít pouze 2 léčebné modality, a sice sekvestranty žlučových kyselin (cholestyramin) a u nemocných se závažnou DLP (např. homozygotní familiární hypercholesterolemie) pak LDL-aferézu, která se provádí na několika pracovištích v ČR. Dalším, velmi účinným a často opomíjeným lékem je ezetimib, který blokuje absorpci cholesterolu a rostlinných sterolů ze střeva, proto je dobře využitelný v kombinacích se synergicky působícími statiny (ty by měly být v případě indikace ezetimibu použity vždy, i ve velmi malé dávce či v rámci alternativního způsobu podávání). U pacientek se smíšenou DLP (případně diabetes mellitus 2. typu) doprovázenou těžší hypertriglyceridemií lze s výhodou přidat do kombinace ke statinu také fenoﬁbrát, který mimo jiné zabraňuje vzniku, resp. progresi diabetické retinopatie. Od léta 2018 máme pro nejrizikovější pacientky, které nedosahují konvenční léčbou cílových hodnot LDL-c či tuto netolerují, k dispozici také subkutánně aplikovanou léčbu inhibitory PCSK9; na trhu jsou t. č. 2 preparáty – alirocumab a evolocumab, podávané ve 14 denních intervalech. Nikdy však neléčíme pouze „cholesterol“, ale jedince jako celek, proto aktivně pátráme po dílčích RF a snažíme se všechny dostat „pod kontrolu“, tj. dosáhnout kýžených cílových hodnot pro daný RF (tab. 7). Ke zvýšení adherence k léčbě je vždy nasnadě se zamyslet, zda na trhu nemáme k dispozici ﬁxní kombinace léčiv, kterými bychom stávající hypolipidemika či antihypertenziva u léčených pacientek nahradili (tab. 8).

„Take home message“ I přes veškeré snahy zůstávají KVO vedoucí příčinou úmrtnosti v rozvinutých zemích, a to pře-

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:24

Management dyslipidemií u žen

devším u žen, u nichž se právě DLP považuje za nejvýznamnější RF KVO. S nástupem menopauzy jejich KV riziko prudce stoupá – uvádí se, že první manifestace KVO, často smrtelná, je opožděna přibližně o 10 let oproti mužům, což poukazuje na zásadní roli primárně preventivních opatření. V současnosti máme efektivní léčbu, která je schopna KV riziko významně snížit; kruciálním však zůstává jeho časná identiﬁkace a navazující adekvátní léčebná intervence. Podpořeno MZ ČR – RVO VFN64165

Literatura 1. Zemřelí 2017. Praha: ÚZIS ČR 2018. 2. Cífková R, Krajčoviechová A. Dyslipidemia and cardiovascular disease in women. Current cardiology reports 2015; 17(7): 609. doi: 10.1007/s11886-015-0609-5. 3. Yusuf S, Hawken S, Ôunpuu S et al. Eﬀect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364(9438): 937–952. doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9.

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 73– 77

karim 2 2019.indb 77

4. Vaccarino V, Parsons L, Every NR et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. N Eng J Med 1999; 341(4): 217–225. doi: 10.1056/NEJM199907223410401. 5. Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M et al. The lifetime risk of stroke: estiamates from the Framingham Study. Stroke 2006; 37(2): 345–350. doi: 10.1161/01. STR.0000199613.38911.b2. 6. World Health Organization. The world health report 2002: Reducing risk, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization 2002. 7. Jozífová M, Cífková R, Lánská V et al. Porovnání léčby hypertenze a rizikového profilu hypertoniků v obecné populaci a na specializovaném pracovišti. Cor Vasa 2003; 45(11): 533–541. 8. Feingold K, Brinot EA, Grunfeld C. The effect of endocrine disorders on lipids and lipoproteins. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K et al. (eds) Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK409608. 9. Šatný M, Vrablík M. Dyslipidemie u vybraných endokrinopatií. Kardiol Rev Int Med 2018; 20(3): 188–196. 10. Margolis K, Adami H, Lou J et al. A prospective study of oral contraceptive use and risk of myocardial infarction among Swedish women. Fertil Steril 2007;

88(2): 310–316. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.11. 206. 11. Chakhtoura Z, Canonico M, Gompel A et al. Progestogen-only contraceptives and the risk of acute myocardial infarction: a meta-analysis. J Clinl Endocrinol Metab 2011; 96(4): 1169–1174. doi: 10.1210/jc.2010-2065. 12. Catapano AL, Graham I, De Backer G et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016; 37(39): 2999–3058. doi: 10.1093/eurheartj/ehw272. 13. Bateman BT, Hernandez-Diaz S, Fischer MA et al. Statins and congenital malformations: cohort study. BMJ 2015; 350: 1035. doi: 10.1136/bmj.h1035. 14. Toth P, Phan BA. Dyslipidemia in women: etiology and management. Int J Womens Health 2014; 6: 185–194. doi: 10.2147/IJWH.S38133. Doručeno do redakce: 23. 4. 2019 Přijato po recenzi: 2. 5. 2019

MU Dr. Martin Šatný www.vfn.cz martin.satny@vfn.cz

8.7.2019 15:00:24

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti E. Goncalvesová Oddelenie pre zlyhávanie a transplantáciu srdca, Kardiologická klinika LF UK a NUSCH, Bratislava Národný ústav srdcových a cievnych chorôb, Bratislava

Súhrn Pod pojem mechanické podporné systémy srdca spadajú zariadenia, ktoré dokážu podporiť alebo aj úplne nahradiť činnosť srdca ako pumpy. Ich technická konštrukcia je rôznorodá, ale základný funkčný princíp či cieľ je jednotný a tým je zabezpečiť prečerpávanie okysličenej krvi do arteriálneho riečiska. Zlyhávanie srdca so známkami kardiogénneho šoku či už pri akútnej lézii myokardu alebo v kontexte chronického srdcového zlyhávania je syndróm s veľmi zlou prognózou. Jediným riešením je v súčasnosti použitie zariadenia, ktoré preberie činnosť srdca. Podľa základného liečebného zámeru ich rozdeľujeme na 1. krátkodobé – aplikované s prvotným zámerom zabezpečiť cirkuláciu do zotavenia srdca (bridge to recovery) alebo do obdobia rozhodnutie o ďalšej liečbe (bridge to decision) a 2. dlohodobé, ktorých cieľom je nahradiť činnosť srdca do doby transplantácie (brigdge to transplant) alebo deﬁnitívne ako jeden zo spôsobov liečby pokročilého srdcového zlyhávania (destination therapy). Krátkodobé podpory , sú väčšinou prístroje, pri ktorých sú mechanické komponenty (čerpadlá) uložené extrakorporálne. U dlhodobých mechanických podpôr, kde sa plánuje dlhšie čakanie a nezávislý život s prístrojom v ambulantných podmienkach, sú mechanické komponenty (čerpadlo) umiestnené intratorakálne. Extrakorporálne ostávajú elektronické ovládače na zdroje energie. Článok poskytuje stručný prehľad základných princípov a výsledkom použitia krátkodobých aj dlhodobých mechanických podpôr cirkulácie. Kľúčové slová mechanické podpory obehu – klasiﬁkácia – indikácie – dlhodobé podpory ľavej komory

Abstract Mechanical circulatory supports – basic principles and clinical evidence Severe heart failure with signs of cardiogenic shock, whether in cases of acute myocardial lesion or in the context of chronic heart failure, is a syndrome with a very poor prognosis. The only solution today is the use of a device that takes over the heart’s function. Mechanical circulatory supports are devices designed in a variety of ways to support or replace heart function as pumps, to a greater or lesser extent, for a longer or shorter period of time. In acute conditions, short-term support is being used to create a setting for myocardial recovery and/or a decision on further treatment. In highly selected patients with terminal chronic heart failure, the implantation of a long-term left ventricular assist device for bridging to heart transplantation or as a deﬁnitive treatment solution of left ventricular failure is usually indicated. The article provides a brief overview of the basic principles and results of the use of both short- and long-term mechanical circulatory support. Key words mechanical circulatory supports – classiﬁcation – indications – durable devices

Mechanické podporné systémy srdca (mechanical circulatory support – MCS) sú rôznym spôsobom konštruované zariadenia, čerpadlá, ktoré sú schopné vo väčšej alebo menšej miere, na dlhšiu alebo kratšiu dobu podporiť alebo aj nahradiť funkciu srdca ako pumpy. Princípom MCS je vytvorenie cirkulačného okruhu, pri ktorom sa obchádza celé srdce (veno-arteriálna exkorporálna membránová oxygenácia – ECMO) alebo sa prečerpáva krv z ľavej komory/predsiene do aorty (left ventricular assist device – LVAD) či z pravej predsiene

karim 2 2019.indb 78

do pľúcnice (right ventricular assist device – RVAD). Tým sa zabezpečí efektívna cirkulácia a odbremenenia komory srdca. V súčasnosti je k dispozícii široká škála zariadení, množstvo ďalších je vo vývoji. Pri výbere vhodného MCS pre konkrétneho pacienta v konkrétnej klinickej situácii je nutné zvážiť množstvo faktorov. Je to predovšetkým cieľ liečby (čas na zotavenie myokardu, premostenie k transplantácii či inému riešeniu); predpokladané trvanie podpory (hodiny, dni, týždne či mesiace až roky); miesto komorovej

podpory (ľavá komora, pravá alebo obe) veľkosť tela; kontraindikácie k antikoagulačnej terapii a v neposlednom rade skúsenosti a možnosti pracoviska.

Krátkodobé podpory Certifikovaný čas použitia krátkodobých podpôr závisí od typu zariadenia a pohybuje sa od niekoľkých dní do jedného mesiaca. Indikáciou sú stavy pri akútnom (a teda pravdepodobne reverzibilnom) zlyhaní srdca, postkardiotomický kardiogénny šok, primárne zlyhanie

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:27

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

Tab. 1. Hemodynamický efekt jednotlivých perkutánnych mechanických podpôr obehu. Modifikované podľa [3]. IABP

ECMO

TandemHeart

Impella

znížený

zvýšený

nezmenený

vývrhový objem ĽK

ľahko zvýšený

znížený

koronárna perfúzia

ľahko zvýšená nepreskúmané nepreskúmané nepreskúmané

pre-load

ľahko znížený

znížený

ľahko znížený

PCWP

ľahko znížený

znížený

ľahko znížený

nezmenená

zlepšená

after-load

perfúzia periférie

PCWP − tlak v pľúcnici v zaklinení; IABP − intraaortálna balóniková kontrapulzácia; ECMO − extrakorporálna membránová oxygenácia, ĽK − ľavá komora

Obr. 1 Schéma umiestenia a funkcie intraortálnej balónikovej kontrapulzácie (IABP). štepu alebo zlyhanie pravej komory darcovského srdca po transplantácii srdca. V kontexte chronického terminálneho srdcového zlyhania (SZ) je indikáciou na implantáciu krátkodobej podpory multiorgánové zlyhanie s cieľom jeho úpravy a následnej implantácie dlhodobého LVAD. Výhodou týchto systémov je relatívna jednoduchosť zavedenia, často možnosť perkutánnej implantácie a výrazne nižšia cena oproti dlhodobým VAD systémom. Najpriaznivejšie výsledky sú pri použití po kardiochirurgických výkonoch s omráčeným („stunning“) myokardom. Často sa používajú u pacientov s kardiogénnym šokom pri akútnom infarkte myokardu. Tieto spôsoby dočasnej mechanickej podpory cirkulácie sa využívajú aj pre zaistenie rizikových invazívnych diagnostických či liečebných intervenčných výkonov. Krátkodobé podpory sú perkutánne alebo chirurgicky implantované. Perkutánne sú schopné podporiť cirkuláciu na niekoľko hodín až dní,

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 78– 85

karim 2 2019.indb 79

chirurgicky implantované, na niekoľko dní až týždňov. Spoločným znakom všetkých krátkodobých podpôr je to, že pohonná jednotka je umiestnená extrakorporálne. Zásadnou otázkou na ktorú treba nájsť odpoveď pri indikovaní týchto relatívne zložitých personálne aj ﬁnančne náročných metód je, či pacient, u ktorého sa plánuje tento postup, má reálne vyhliadky na predĺženie života primeranej kvality. Vo všeobecnosti sa má MCS zvážiť u chorých s minimálnymi komorbiditami, ktorí sú v kardiogénnom šoku krátky čas a majú reálne korigovateľnú príčinu (napr. krátkotrvajúcu akútnu koronárnu oklúziu) a súčasne nemajú zjavné kontraindikácie k transplantácii srdca alebo dlhodobej mechanickej podpore pokiaľ nedôjde k zotaveniu myokardu.

Perkutánne krátkodobé podpory Primárnym zámerom použitia perkutánnych mechanických podporných systémov srdca

(percutaneous ventricular assist device – Pc-VAD) je podporiť a udržať kriticky ohrozenú cirkuláciu a vytvoriť tak časový priestor na zotavenie myokardu alebo aplikáciu iného liečebného zákroku. Sú rôznej konštrukcie a spôsob, ktorým podporujú funkciu komory, zlepšujú cirkuláciu a pomáhajú zvyšovať perfúziu periférnych tkanív, je rozdielny (tab. 1). Prednosťou Pc-VAD v porovnaní s chirurgicky implantovanými krátkodobými podporami je podstatne menšia invazivita zákroku a s tým súvisiaca možnosť rýchleho použitia, ktorá nie je limitovaná výhradne na pracoviská s kardiochirurgickým zázemím. Perkutánne mechanické podpory majú tri základné okruhy indikácií: 1. Kardiogénny šok spôsobený akútnou koronárnou príhodou alebo iným akútnym zhoršením kontraktility (napríklad fulminantná myokarditída). V týchto situáciách sa používajú s očakávaním zotavenia myokardu po príslušnej cielenej liečbe [1]. 2. Prudké zhoršenie známeho chronického SZ nereagujúce na farmakologické intervencie. Pri tomto klinickom postupe je úlohou Pc-VAD stabilizovať cirkuláciu a vytvoriť podmienky na dožitie do transplantácie („bridge to transplant“) alebo do aplikácie iného dlhodobého podporného systému („bridge to bridge“). Často ide o opatrenie u kriticky chorého pacienta s cieľom umožniť ďalšie diagnostické a liečebné rozhodnutia („bridge to decision“). 3. Pc-VAD sa používajú aj elektívne alebo semielektívne na zabezpečenie obehu u chorých podstupujúcich iné rizikové perkutánne intervencie (koronárne, valvulárne alebo arytmologické) [2]. Spoločnými podmienkami na ich použitie sú vhodný cievny prístup (najčastejšie femorálna tepna) a prípustnosť antikoagulačnej liečby heparínom.

Intraaortálna balóniková kontrapulzácia Najstaršou intravaskulárnou podpornou metódou je intraaortálna balóniková kontrapulzácia (IABP) (obr. 1). Princíp IABP spočíva v nafúknutí dlhého balónika umiestneného v descendentnej aorte na začiatku diastoly a jeho rýchlom odsatí tesne pred začiatkom systoly. Plniacim plynom je hélium. Najčastejšie sa umiestňuje perkutánnou Seldingerovou technikou, pričom začiatok balóna má byť uložený tesne pod odstupom ľavej subklaviálnej tepny. Veľkosť balóna sa vyberá podľa výšky pa-

8.7.2019 15:00:27

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

Tab. 2. Porovnanie jednotlivých mechanických systémov. Modifikované podľa [3]. IABP

ECMO

TandemHeart

Impella 2,5

mechanizmus

pneumatický

centrifugálny

axiálny

veľkosť kanýl

7−9 Fr

18–22 Fr

15–21 Fr

13 Fr

hemodynamická podpora (l/min)

0,5−1,0

> 4,5

4−5

2,5

implantačný čas

+++

riziko končatinovej ischémie

+++

antikoagulácia

+++

hemolýza

zložitosť obsluhy

+++

++++

IABP − intraaortálna balóniková kontrapulzácia; ECMO – extrakorporálna membránová oxygenácia; Fr – škála na vyjadrenie priemeru katétrov a kanýl – 1 mm = 3 F; + – relatívna semikvantitatívna škála cienta. IABP zvyšuje stredný systémový tlak krvi, perfúziu cez otvorené koronárne tepny predovšetkým prostredníctvom zvýšenie diastolického tlaku. Pokles spotreby kyslíka v myokarde sa pri IABP dosahuje aj prostredníctvom zníženia afterloadu deﬂáciou balóna na začiatku systoly. Zníženie afterloadu je pravdepodobne najdôležitejší účinok IABP, ktorý vedie k zvýšeniu vývrhového objemu, srdcového výdaja, stredného systémového tlaku aj systémovej perfúzie. Zlepšenie hemodynamických pomerov je zreteľnejšie pri SZ spojenom s ischémiou myokardu, ako pri iných príčinách SZ, kde je pokles afterloadu jediným mechanizmom podpory srdcovej činnosti. Hemodynamické zmeny pri IABP sú veľmi variabilné a závisia od objemu balóna, jeho pozície, systémovej rezistencie a poddajnosti aorty, ale vo všeobecnosti sa systolický tlak znižuje asi o 20 %, diastolický tlak narastá asi o 30 % a stredný arteriálny tlak o 20 %. Dochádza tiež približne k 20% redukcii tlaku v pľúcnici v zaklinení a tiež k 20% zvýšeniu srdcového výdaja [3]. Najčastejšou komplikáciou je ischémia končatiny, cez ktorú je zavedená kanyla kontrapulzátora. Ďalšími komplikáciami je krvácanie, ruptúra alebo perforácia aorty, periférna embolizácia, viscerálna ischémia, infekcie, prípadne mechanické poruchy, ako napríklad ruptúra balóna. Kontraindikáciami IABP sú významná aortálna regurgitácia, disekcia aorty, obliterujúca ateroskleróza periférnych tepien a všeobecné kontraindikácie i. v. antikoagulačnej liečby. Napriek dobre dokumentovanému zlepšeniu hemodynamiky ostáva reálny klinický prínos IABP v zmysle redukcie mortality

karim 2 2019.indb 80

stále nejasný. Výsledky klinických pozorovaní, registrov aj niekoľkých metaanalýz sú konﬂiktné. Potvrdzujú síce zlepšenie hemodynamických ukazovateľov a aj napriek tomu, že niektoré z nich dokazujú zníženie hospitalizačnej aj 30-dňovej mortality u chorých s kardiogénnym šokom pri infarkte myokardu, zdá sa, že tieto výsledky skôr súvisia so selekčným skreslením (pacienti s IABP majú celkovo lepšiu prognózu aj sú častejšie revaskularizovaní), ako by predstavovali skutočný prínos IABP [4–6]. V súlade s týmito závermi je aj výsledok jedinej randomizovanej klinickej skúšky IABP. V tejto štúdii (SHOCK II) bolo 600 pacientov s kardiogénnym šokom pri infarkte myokardu, ktorí boli riešení včasnou revaskularizáciou; 301 z nich boli náhodne vybraní a použila sa IABP, 299 bolo liečených bez IABP. Nezistil sa rozdiel v 30-dňovej mortalite medzi týmito skupinami (39,7 vs. 41,3 %) [7]. Kvantitatívny rozsah hemodynamickej podpory, ktorý poskytuje IABP, je malý a v mnohých prípadoch nedostatočný na podporu perfúzie periférnych tkanív. Odľahčenie práce ľavej komory je tiež malé a nedostatočné na vytvorenie optimálnych podmienok na zotavenie myokardu. Novšie intravaskulárne podporné systémy sú miniatúrne čerpadlá zavedené transkutánne, pričom krv sa z ľavej predsiene alebo komory prečerpáva do aorty. Porovnanie základných charakteristík jednotlivých Pc-VAD je v tab. 2.

TandemHeart a Impella TandemHeart (obr. 2) je mechanická podpora cirkulácie, kde krv kontinuálne prečerpáva extrakorporálne uložená centrifugálna

Obr. 2. Perkutánny podporný obehový systém TandemHeart. Okysličenú krv odčerpáva pumpa cez kanylu umiestnenú do ľavej predsiene do descendentnej aorty. Tým sa odľahčuje ľavá komora a nahrádza sa jej činnosť [29]. pumpa. Prívodná kanyla sa zavádza cez femorálnu vénu transseptálne do ľavej predsiene. Odtiaľ sa odvádza okysličená krv cez pumpu a ďalšie kanyly do abdominálnej aorty, alebo oboch iliackých artérií v objeme do 5 l/min. Uznaná dĺžka použitia je do 14 dní. Systém umožňuje účinnejšiu podporu obehu ako IABP. Skúsenosti sú predovšetkým z USA. Komplikácie sú podobné ako pri IABP, častejšie je krvácanie a ischémia končatiny [3]. Na Slovensku sa úspešne niekoľkokrát použil perkutánny podporný systém Impella 2.5 (obr. 3) [1,2]. Impella je mikroaxiálna rotačná pumpa, ktorá sa zavádza bežnou technikou cez femorálnu tepnu. Rotujúca závitnica, ktorá generuje axiálny prietok, je uložená cez aortálnu chlopňu. Vstupný otvor čerpadla má byť vo výtokovom trakte ľavej komory asi 4 cm pod aortálnou chlopňou, výstupný niekoľko centimetrov nad cípmi aortálnej chlopne. Perkutánne použiteľná Impella má maximálny prietok 2,5 l/min. Existuje aj verzia, ktorá poskytuje prietok do 5 l/min, táto si však vyžaduje chirurgické zavedenie. Uznaná dĺžka použitia je do 7 dní. Kontraindikáciou použitia systému

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:29

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

Obr. 3. Systém Impella 2.5. Mikroaxiálna pumpa je uložená cez aortálnu chlopňu a prečerpáva krv z dutiny ľavej komory do aorty.

Obr. 4. Extrakorporálna membránová oxygenácia. Venózna krv sa odsáva z pravej predsiene, prechádza oxygenátorom a prečerpáva sa do arteriálneho systému. Systém prakticky nahrádza funkciu srdca aj pľúc. Z kardiologického hľadiska ide o biventrikulárnu podporu. sú periférne artériové ochorenie, ťažko kalciﬁkovaná aorta a mechanická aortálna protéza. V porovnaní s IABP poskytuje Impella efektívnejšie zvýšenie srdcového výdaja [8]. Tridsaťdňová mortalita u pacientov s kardiogénnym šokom a použitou podporou Impella

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 78– 85

karim 2 2019.indb 81

2.5 alebo 5 bola 25 % [9]. Impella v porovnaní s IABP umožňuje dosiahnuť lepšie výsledky ako hemodynamická podpora pri vysokorizikových perkutánnych koronárnych intervenciách [10]. Použitie Impelly 2.5 u pacientov v kardiogénnom šoku na umelej pľúcnej ventilácii neprinieslo v porovnaní s IABP zlepšenie 30 dňovej mortality [11].

ralis (prípadne a. axilaris). Komplikácie ako krvácanie, hemolýza alebo ischémia končatiny s kanylovanou tepnou sú podobné ako pri iných Pc-VAD. Špeciﬁcké komplikácie ECMO sú hypoxia mozgu až tzv. harlekýnov syndróm. Je spôsobený tým, že horná časť tela a predovšetkým jeho pravá strana sa zásobia krvou z vlastného obehu, ktorá nemusí byť dostatočne oxygenovaná, kým ľavá a dolná časť tela sa prednostne zásobia mimotelovým obehom. Riešením je intenzívnejšia ventilačná podpora a/alebo zavedenie ďalšej kanyly, ktorá privádza oxygenovanú krv do a. subclavia alebo do žilového systému. Inou možnou komplikáciou spojenou s ECMO je distenzia výrazne oslabenej ľavej komory v dôsledku zvýšenia afterloadu pri neadekvátne vysokom extrakorporálnom prietoku. Napriek týmto problémom je použitie ECMO často preferované pre možnosť rýchlej inzercie, poskytnutia plnej cirkulačnej podpory a dosiahnutia dobrej oxygenácie tkanív najmä v situáciách súčasnej respiračnej insuﬁciencie, ktorá je v súvislosti s akútnym SZ častá [12,13].

Extrakorporálna membránová oxygenácia

Chirurgicky implantované krátkoaž strednodobé podpory

V súčasnosti sa v indikácii dočasnej perkutánnej podpory obehu čoraz častejšie používa extrakorporálna membránová oxygenácia (ECMO). Jej rozšírenie umožňuje konštrukcia kompaktného malého rýchlo zostaviteľného systému. Pri akútnom SZ s charakteristikami kardiogénneho šoku, či už v teréne známeho chronického SZ, alebo de novo SZ sa používa tzv. veno-arteriálne ECMO. Pri ňom sa krv z pravej predsiene vháňa extrakorporálnou pumpou do oxygenátora. Tu sa jej okysličí a zbaví oxidu uhličitého a vracia sa do krvného obehu cez veľké tepny (obr. 4). Ide o biventrikulárny nepulzatilný podporný systém schopný dočasne prakticky nahradiť funkciu oboch komôr. Okrem kardiológie sa často využíva aj v kardiochirurgii v prípadoch, kedy nemožno pacienta odpojiť z mimotelového obehu pre nedostatočný vlastný srdcový výdaj. V týchto prípadoch sa kanyly zavádzajú do centrálnych žíl a aorty. Pri už spomínaných „kardiologických“ indikáciách sa kanyly zavádzajú perkutánne punkciou alebo po predchádzajúcej preparácii cievnych vstupov. Nasávajúca, teda žilová kanyla sa zavádza obyčajne cez v. femoralis (prípadne v. jugularis). Koniec žilovej kanyly sa umiestňuje do pravej predsiene alebo tesne pod vyústenie do dutej žily. Výstupná kanyla sa umiestňuje do a. femo-

U pacientov, kde sa nepredpokladá rýchle zotavenie myokardu alebo u chorých s postkardiotomickým zlyhaním srdca, ktorí majú priaznivú dlhodobú perspektívu (sú kandidáti transplantácie alebo implantácie dlhodobej mechanickej podpory), možno mechanickú podporu obehu zabezpečiť chirurgicky implantovaným exktrakorporálnym systémom. Podporované môžu byť obidve komory izolovane alebo aj súčasne. Zapojenia kanýl sú z ľavej predsiene alebo komory do aorty a z pravej predsiene do pľúcnice. Najčastejšie používaným systémom je Levitronix Centrimag (obr. 5). Tento systém poskytuje vysoký prietok, trombózy systému sú veľmi zriedkavé. Poskytuje účinnú podporu niekoľko týždňov a vytvára tak dostatočný časový priestor na zotavenie myokardu (napr. pri fulminantých myokarditídach či zlyhaní špet po transplantácii) alebo na rozhodnutie o ďalšej liečbe.

Obr. 5. Biventrikulárne zapojenie extrakorporálnej mechanickej podpory Centrimag [30].

Dlhodobé podpory Dlhodobé implantabilné mechanické podpory ľavej komory sú preferenčne indikované u chorých s ťažkým pokročilým chronickým SZ. Sú určené na komorovú podporu v dĺžke až niekoľko rokov. Prehľad používaných LVAD je na obr. 6. Do klinickej praxe ako prvé prenikli LVAD, ktoré vytvárali pulzatilný prietok,

8.7.2019 15:00:31

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

a napodobňovali fyziologickú funkciu ľavej komory. Pulzatilný tok sa generoval zmenou polohy membrány umiestnenej v komore čerpadla, ktorá sa presúvala prečerpávaním plynu. Komora sa plnila a vyprázdňovala cez umelými chlopňami opatrené ústia, podobne ako v srdci. V posledných rokoch úplne prevládlo používanie mechanických podpôr, ktoré vytvárajú kontinuálny prietok. Hnacím princípom v prípade púmp druhej generácie je axiálne uložená závitnica. Táto svojim rotačným pohybom v osi pumpy zaisťuje nasávanie krvi v oblasti prívodnej kanyly a jej pretláčanie do odvodnej kanyly (obr. 7). Podstatou kontinuálnych púmp 3. generácie je proﬁlovaný disk rotujúci v magnetickom poli komôrky, ktorý tvorí prietok na princípe centrifúgy (obr. 8). V absolútnej väčšine sa dnes používajú LVAD s kontinuálnym prúdením. Prietok je u púmp s kontinuálnym prúdením regulovaný rýchlosťou rotora (počtom otáčok), ale významne závisí na tlakovom gradiente cez pumpu (čím vyšší gradient tým menší prietok). Je výrazne ovplyvňovaný zmenami preloadu a afterloadu, pričom prietok klesá pri znižovaní preloadu a zvyšovaní afterloadu [14]. Indikácie LVAD ako aj taktika následnej starostlivosti sa hodnotia s ohľadom na cieľ, ktorý sa má implantáciou VAD dosiahnuť. Takýmito dvomi základnými indikáciami implantácie dlhodobých mechanických podpôr obehu je premostenie k transplantácii („bridge to transplant“) a destinačná liečba („destination therapy“). Pod pojmom premostenie k transplantácii (bridge to transplant – BTT) sa chápe klinická situácia, kedy je LVAD implantovaný pacientom, ktorí sú na čakacom liste na transplantáciu srdca. V období čakania sa však jeho stav natoľko zhorší, že na zvýšenie pravdepodobnosti dožitia sa vhodného darcu je potrebné pre udržanie cirkulácie implantovať mechanickú podporu. U pacientov, ktorí majú pravdepodobne reverzibilné alebo dočasné kontraindikácie na transplantáciu srdca (vysoká pľúcna vaskulárna rezistencia, nejasná renálna insuﬁciencia, nedávne malignity) sa niekedy indikuje implantácia LVAD ako premostenie k zaradeniu na čakaciu listinu („bridge to candidacy“). Pojmom destinačná liečba (destination therapy – DT) sa chápe implantácia VAD ako konečné riešenie terminálneho zlyhávania srdca. Dnešná klinická prax ukazuje, že toto triedenie je do veľkej miery umelé, pretože u čoraz viac pacientov sa pristupuje k implantácii LVAD ako primárnemu opatreniu a až neskôr sa pristupuje

karim 2 2019.indb 82

mechanické implantabilné podpory ľavej komory

prvá generácia pulzatilné pneumoelektrické pumpy HeartmateXVE, Novacor

druhá generácia kontinuálne axiálne pumpy Heartmate II, Jarvik 2000

tretia generácia kontinuálne magnetické

centrifugálne

hydrodynamicky levitujúce Heartware HVAD

axiálne Incor Berlin Heart

magneticky levitujúce Duraheart, Terumo heart Levacor, Heartmate III

Obr. 6 . Prehľad a vývoj mechanických podpôr ľavej komory (LVAD).

Obr. 7. Kontinuálna mechanická podpora ľavej komory Heartmate II a jej zapojenie [31].

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:33

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

Obr. 8 . Kontinuálna mechanická podpora HVAD.

k rozhodnutiu o indikácii transplantácie srdca [15]. Pri širšom používaní mechanických podporných systémov sa zistilo, že aj niektoré poškodenia myokardu, doteraz považované za nezvrátiteľné, sú po účinnej, nezriedka dlhodobej mechanickej podpore cirkulácie, reverzibilné. Po zrušení podpory môže dôjsť aj k dlhodobej stabilizácii krvného obehu a pôvodná úvaha o transplantácii nie je aktuálna. Tieto pozorovania sa vysvetľujú priaznivým účinkom odbremenenia ľavej komory („unloading“) s jej následnou reverznou remodeláciou a obnovením jej systolickej funkcie. Zotavenie („recovery“) funkcie ľavej komory sa pozoruje asi do 5 % pacientov, ktorí majú implantované LVAD pre SZ na podklade kardiomyopatie. Prebiehajú pokusy o navodenie „recovery“, kedy sa dôsledné odľahčenie ľavej komory kombinuje s intenzívnou farmakologickou liečbou v podobe vysokých dávok ACE inhíbitorov, betablokátorov, antagonistov angiotenzínových receptorov a clembuterolu. Počiatočné výsledky sú povzbudivé, širšie skúsenosti však chýbajú [16]. O implantácii VAD sa uvažuje u čakateľov na transplantáciu srdca, ktorí sú vo funkčnom štádiu NYHA IV a u ktorých sa napriek komplexnej konzervatívnej liečbe vrátane ino-

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 78– 85

karim 2 2019.indb 83

tropnej podpory nedarí udržať prijateľnú orgánovú perfúziu. Implantácia LVAD až vo fáze multiorgánového zlyhávania sa však považuje za nevhodnú. Pokiaľ sa uvažuje o implantácii LVAD ako o konečnom riešení (destinačná liečba), je možno výkon lepšie plánovať a pacienta pripraviť.

Klinické výsledky dlhodobých mechanických podpôr ľavej komory Prvá a jediná randomizovaná kontrolovaná štúdia zaoberajúca sa použitím implantovateľného LVAD u pacientov so srdcovým zlyhaním štádia D (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure Trial) porovnávala farmakoterapiu s implantáciou prístroja HeartMate XVE s pulzatilným prietokom. Štúdia preukázala jednoročné prežitie 52 % u pacientov s implantáciou oproti 25 % u farmakologicky liečených pacientov [17]. Výsledkom tejto štúdie bolo schválenie prístroja HeartMate XVE pre DT pokročilého SZ. Širšie využitie pulzatilných prístrojov obmedzili pomerne vysoká pooperačná mortalita a vysoké percento komplikácií po implantácii, ako aj technických porúch pri dlhodobom fungovaní.

Nová éra LVAD sa otvorila po zavedení novej generácie púmp, čo boli prístroje s kontinuálnym prietokom (CF LVAD). Charakteristickým rysom týchto púmp sú významne menšie rozmery. Navyše sú CF LVAD tiché alebo len minimálne hlučné či vibrujúce, poskytujú pacientom väčšie pohodlie, zvyšujú kvalitu života a znižujú riziko infekcie. Prospektívna multicentrická štúdia s 133 kandidátmi transplantácie srdca, ktorým bola implantovaná CF LVAD (HeartMate II) [18], preukázala 75% prežitie po 6 mesiacoch a 68% prežitie po 12 mesiacoch. Po tejto štúdii boli publikované aktualizované údaje o celkovo 281 pacientoch operovaných ako BTT. Po 18 mesiacoch žilo 72 % chorých [19]. Iné štúdie boli zamerané na štúdium implantácií CF LVAD u pacientov nevhodných pre transplantáciu, teda DT. V jednej z nich bolo 134 pacientov zaradených do skupiny s implantáciou CF LVAD (HeartMate II) a 66 pacientov do skupiny s implantáciou prístrojov s pulzatilním prietokom. Primárne sledovaným parametrom bolo prežívanie bez indisponujúcej cievnej mozgovej príhody (CMP) a reoperácia z dôvodu opravy alebo výmeny prístroja do 2 rokov. Dvojročné prežitie bez príhody sa dosiahlo v 58 % (CF) vs. 24 % (pulzatilné LVAD) [20]. Na základe tejto štúdie schválil FDA prístroj LVAD HeartMate II na použitie ako DT. Ďalšie štúdie vykonané po schválení prístroja opäť preukázali prednosti LVAD HeartMate II oproti pulzatilným prístrojom u pacientov s BTT [21] aj DT [22]. V prípade DT sa dĺžka jednoročného prežitia zlepšila zo 68 % na 73 %. Podobné výsledky uviedlo niekoľko európskych pracovísk [23]. V posledných rokoch bola do klinickej praxe zavedená 3. generácia LVAD. Pumpa HeartWare je menšia a možno ju umiestniť intraperikardiálne. Krv v nej prúdi centrifugálne a rotujúci disk levituje v hydromagnetickom poli. V klinickej štúdii, ktorú vykonali Aaronson et al [24], boli takéto pumpy implantované 140 kandidátom pre transplantáciu srdca. Postimplantačný priebeh bol porovnaný s priebehom u pacientov po implantácii komerčne dostupných prístrojov. Primárne sledovaný parameter, teda úspešnosť výkonu, bol deﬁnovaný ako prežitie pri použití pôvodne implantovaného zariadenia, transplantácia alebo explantácia pre zotavenie komôr do 180 dní. Úspech bol zaznamenaný u 90,7 % pacientov s testovanou pumpou a u 90,1 % pacientov slúžiacich ako kontroly. Uvedená veľká štúdia potvrdila pozitívne výsledky predchádzajúcich men-

8.7.2019 15:00:35

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

ších štúdií s implantáciou týchto prístrojov v Európe i Austrálii [25]. Poslednou inováciou, ktorá prenikla do širokej klinickej praxe je LVAD HeartMate III. Ide o centrifugálnu pumpu, kde rotujúci disk levituje v plne magnetickom poli. V porovnaní so axiálnymi formami LVAD bolo 6mesačné prežívanie bez vážnej CMP alebo nutnosti náhrady pumpy 86,2 % pri HearMate III oproti 76,8 % pri použití axiálnych prístrojov (p < 0,01) [26]. Prístroje LVAD s kontinuálnym prietokom nielen zlepšujú veľmi nepriaznivú prognózu pacientov s pokročilým SZ, ale aj kvalitu ich života. Analýza štúdií s BTT a DT, do ktorých bolo zaradených viac ako 600 pacientov s implantovanou LVAD HeartMate II, preukázala, že u 82 % (BTT) a 80 % (DT) pacientov do 6 mesiacov, u 79 % (DT) do 24 mesiacov došlo k zlepšeniu na funkčný stupeň I alebo II podľa klasiﬁkácie NYHA [27]. Otázkou ostáva, ako sa výsledky prospektívnych registračných štúdií premietnu do reálnej klinickej praxe. Podľa aktuálnych údajov z registrov sa prežívanie po implantácii LVAD pohybuje okolo 80 % v 1. roku a 70 % po 2 rokov od implantácie [28]. Mechanické podpory ľavej komory napriek všetkým komplikáciám, nárokom na ekonomiku aj prácu, získavajú čoraz väčšie uplatnenie a počet implantácií v niektorých krajinách prekračuje počet transplantácií srdca. Technika v tejto oblasti dramaticky napreduje a miniaturizuje. Asi najväčšou prekážkou na naozaj široké uplatnenie týchto metód je závislosť na pripojení k energetickým článkom prostredníctvom cez kožu vyvedeného kábla a sústavnom nosení externe uloženého príslušenstva. Intenzívne sa pracuje na plne implantabilných systémoch s možnosťou transkutánneho nabíjania implantovanej batérie. Ak tieto systémy budú v náročnom klinickom skúšaní úspešné, môžeme predpokladať revolučnú zmenu v liečbe pokročilého SZ.

Literatúra 1. Studenčan M, Jesenský T, Notovný R et al. Perkutánna mechanická podpora obehu u 21-ročnej ženy s kardiogénnym šokom. Cardiol 2008; 17(2): 86–89. 2. Pacák J, Fridrich V, Zelenay J et al. Perkutánny dočasný mechanický ľavokomorový podporný obeh Impella Recover LP 2. 5. pri rizikovej perkutánnej koronárnej intervencii. Opis prvej skúsenosti na Slovensku. Cardiol 2007; 16(4): 172–176. 3. Werdan K, Gielen S, Ebelt H et al. Mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Eur Heart J 2014; 35(3): 156–167. doi: 10.1093/eurheartj/eht248. 4. Unverzagt S, Machemer MT, Solms A et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP)

karim 2 2019.indb 84

for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Cochrane Database Syst Rev 2011; (7): CD007398. doi: 10.1002/14651858.CD007398.pub2. 5. de Waha S, Desch S, Eitel I et al. What is the evidence for IABP in STEMI with and without cardiogenic shock? Ther Adv Cardiovasc Dis 2012; 6(3): 123– 132. doi: 10.1177/1753944712446669. 6. Sjauw KD, Engstrom AE, Vis MM et al. A systematic review and meta-analysis of intra-aortic balloon pump therapy in ST-elevation myocardial infarction: should we change the guidelines? Eur Heart J 2009; 30(4): 459–468. doi: 10.1093/eurheartj/ehn602. 7. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ et al. Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Lancet 2013; 382(9905): 1638–1645. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61783-3. 8. Lemaire A, Anderson MB, Lee LY et al. The Impella device for acute mechanical circulatory support in patients in cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 2014; 97(1): 133–138. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.07.053. 9. Dangas GD, Kini AS, Sharma SK et al. Impact of hemodynamic support with Impella 2. 5 versus intra-aortic balloon pump on prognostically important clinical outcomes in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention (from the PROTECT II randomized trial). Am J cardiol 2014; 113(2): 222–228. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.09.008. 10. Flaherty MP, Pant S, Patel SV et al. Hemodynamic support with a microaxial percutaneous left ventricular assist device (Impella) protects against acute kidney injury in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention. Circ Res 2017; 120(4): 692–700. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.309738. 11. Ouweneel DM, Eriksen E, Sjauw KD et al. Percutaneous mechanical circulatory support versus intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2017; 69(3): 278–287. doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.022. 12. Ošťádal P, Bělohlávek J. ECMO – Extrakorporální membránová oxidace. 1. vyd. Praha: Maxdorf 2013. 13. Nagpal AD, Singal RK, Arora RC et al. Temporary mechanical circulatory support in cardiac critical care: a state of the art review and algorithm for device selection. Can J Cardiol 2017; 33(1): 110–118. doi: 10.1016/j.cjca.2016.10.023. 14. Lee S, Fukamachi K, Golding L et al. Left ventricular assist devices: from the bench to the clinic. Cardiology 2013; 125(1): 1–12. doi: 10.1159/000346 865. 15. Goncalvesová E, Hulman M, Olejárová I et al. Iniciálne skúsenosti s implantabilnými mechanickými podporami ľavej komory v programe transplantácie srdca v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb. Cardiol 2008; 17(3): 101–108. 16. Birks EJ, George RS, Hedger M et al. Reversal of severe heart failure with a continuous-flow left ventricular assist device and pharmacological therapy: a prospective study. Circulation 2011; 123(4): 381– 390. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.933960. 17. Rose EA, Gelijns AC, Moskowitz AJ et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med 2001; 345(20): 1435–1443. doi: 10.1056/NEJMoa012175. 18. Miller LW, Pagani FD, Russell SD et al. Use of a continuous-flow device in patients awaiting heart transplantation. N Engl J Med 2007; 357(9): 885–896. doi: 10.1056/NEJMoa067758.

19. Pagani FD, Miller LW, Russell SD et al. Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol 2009; 54(4): 312–321. doi: 10.1016/j.jacc.2009.03.055. 20. Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med 2009; 361(23): 2241–2251. doi: 10.1056/NEJMoa0909938. 21. John R, Naka Y, Smedira NG et al. Continuous flow left ventricular assist device outcomes in commercial use compared with the prior clinical trial. Ann Thorac Surg 2011; 92(4): 1406–1413. doi: 10.1016/j. athoracsur.2011.05.080. 22. Park SJ, Milano CA, Tatooles AJ et al. Outcomes in advanced heart failure patients with left ventricular assist devices for destination therapy. Circ Heart Fail 2012; 5(2): 241–248. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.111.963991. 23. Strüber M, Sander K, Lahpor J et al. HeartMate II left ventricular assist device; early European experience. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34(2): 289–294. doi: 10.1016/j.ejcts.2008.05.011. 24. Aaronson KD, Slaughter MS, Miller LW et al. Use of an intrapericardial, continuous-flow, centrifugal pump in patients awaiting heart transplantation. Circulation 2012; 125(25): 3191–3200. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.058412. 25. Strueber M, O'Driscoll G, Jansz P et al. Multicenter evaluation of an intrapericardial left ventricular assist system. J Am Coll Cardiol 2011; 57(12): 1375– 1382. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.040. 26. Rogers JG, Aaronson KD, Boyle AJ et al. Continuous flow left ventricular assist device improves functional capacity and quality of life of advanced heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2010; 55(17): 1826–1834. doi: 10.1016/j.jacc.2009.12.052. 27. Mehra MR, Naka Y, Uriel N et al. A fully magnetically levitated circulatory pump for advanced heart failure. N Engl J Med 2017; 376(5): 440–450. doi: 10.1056/NEJMoa1610426. 28. Kirklin JK, Naftel DC, Pagani DF et al. Seventh INTERMACS annual report: 15,000 patients and counting. J Heart Lung Transplant 2015; 34(12): 1495–1504. doi: 10.1016/j.healun.2015.10.003. 29. Yourex-West H. TandemHeart’ helps make high-risk heart patients strong enough for surgery. Global News 2017. Available at: https://globalnews. ca/news/3369545/tandemheart-helps-make-high-risk-heart-patients-strong-enough-for-surgery. 30. Takeda K, Garan AR, Ando M et al. Minimally invasive CentriMag ventricular assist device support integrated with extracorporeal membrane oxygenation in cardiogenic shock patients: a comparison with conventional CentriMag biventricular support configuration. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52(6): 1055–1061. doi:10.1093/ejcts/ezx189. 31. Casida J, Pagani FD, Aikens J. An evaluation of mobile care app as self-management tool in patients with left-ventricular assist devices. SSCD Center 2019. Available at: http://www.socr.umich. edu/CSCD/html/Projects/PP1.html. Doručeno do redakce: 13. 2. 2019 Přijato po recenzi: 21. 2. 2019 doc. MU Dr. Eva Goncalvesová, CSc., FESC www.nusch.sk eva.goncalvesova@nusch.sk

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:40

Minimum o mechanických podporách srdca – klasiﬁkácia, indikácie, princípy, klinické skúsenosti

Mechanická podpora ľavej komory očami pacienta Žil som ako veľa iných ľudí, v zamestnaniu s veľkou psychickou a fyzickou záťažou, 24 hodín služby plus štúdiom. Často som pociťoval po práci chvenie a vyčerpanosť. K nahromadeniu stresu prispela aj stavba rodinného domu. Do práce 3–5 km som chodil peši, rýchlou chôdzou. Žiaden autobus, električka, každý deň okrem zlého počasia. V strave som sa vyhýbal mastným jedlám, alkoholu. Len príležitostne pri oslavách 1–2 štamperlíky, prípadne víno. Snažil som sa žiť zdravo. Chorobu som nepoznal, len každé 2 roky som robil preventívnu prehliadku. Práce stále pribúdalo a ľudí na ňu ubúdalo. Stres sa zvyšoval geometrickým radom, rôznymi administratívnymi nariadeniami a zostavovaním rôznych a zbytočných štatistík. Po odchode zo zamestnania všetko prestalo a cítil som sa veľmi dobre, práca v záhrade, včelárenie, turistika. Žiaden stres. Po štyroch kľudných rokoch ma nahovorili, aby som v obci zobral funkciu hlavného kontrolóra. Znovu stres, nikto nebol s ničím spokojný. Boje skupiniek poslancov medzi sebou, starostom a občanmi. Kontrolór, rieš to! Po jednom a pol roku som to chcel nechať, ale ťažký infarkt ma predbehol. Raz v noci som sa zobudil spotený a prišla na mňa slabosť. Napil som sa vody a po chvíli ma to prešlo. Ráno som mal zvýšený tlak. Nepokladal som to za niečo vážne, ale šiel som k lekárovi, kde som dostal lieky na tlak. Mali sme predplatenú týždňovú rekreáciu s manželkou a tak sme asi o 4 dni aj na ňu odišli. Mal som zvýšenú teplotu 37,3 a cítil som únavu. Po návrate som znovu zašiel za lekárom a v jeho ordinácii ma na stoličke zalial pot, skoro som padol na zem. Dostal som ťažký infarkt. Asi za 3 minúty tam bola záchranka a o ďalších 5–6 minút som už ležal v operačnej sále, kde mi prepchali všetky upchaté cievy, okrem jednej. Ostal som žiť. Dozvedel som sa, že takýto infarkt neprežije ani 5 % ľudí. Nasledovala niekoľko týždňová liečba v nemocnici. Mal som dojem, že z najhoršieho som sa dostal a žijem. Po príchode domov asi po týždni sa mi začalo zhoršovať dýchanie. Každý deň sa mi dýchalo ťažšie. Trvalo to asi týždeň, pričom posledné 2 dni som už vleže nemohol spať ani dýchať. Syn ma zaviezol ku kardiológovi a ten ma poslal ihneď do nemocnice, kde mi zistili vodu v pľúcach. Došiel som tam v poslednú chvíľu, takmer už bez nádeje. Vytiahli mi 5 litrov vody na 3krát, už bola zafarbená do červena. Po asi 3týždňovej liečbe sa mi uľavilo a odišiel som domov. Znovu som to prežil. Ale po pár dňoch sa to zopakovalo a zase som šiel do nemocnice, kde mi vytiahli asi 2,5 litra vody. Nevládal som už takmer nič. Dýchalo sa mi ťažko a už sa mi ani nechcelo, psychicky som bol na dne a cítil som, že to je koniec. Nepomohlo ani obrovské úsilie všetkých lekárov, sestier, záchranárov a ostatného personálu. Veľmi som schudol. Bol som

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 78– 85

karim 2 2019.indb 85

prijatý do Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb. Po vyšetreniach som bol hneď operovaný. Zaplátali srdce a dostal som podporný prístroj (LVAD) Heart Mate II (čerpadlo). Toto bol najväčší zlom v mojom živote. Večer pred operáciou som volal domov, rozlúčil sa s rodinou, zariadil ešte všetky potrebné veci, ako majú naložiť so mnou až bude koniec. Otec mi zomrel na rakovinu a veľmi dlho sa trápil, morfium a pod. Ja to budem mať za sebou rýchlo a bezbolestne. I keď som chcel žiť, už som v to neveril. Celú noc som nespal a hlavou sa mi premietal celý život. Na samotnú operáciu som už išiel unavený, otupený a už som to ani nevnímal. Nepamätám si z toho nič. Zobudil som sa až o 3 dni . Do izby svietilo cez okno slnko. Stratil som orientáciu o čase. Až sestrička mi vysvetlila, aký je deň a že prichádza večer. Okolo mňa bolo veľa prístrojov, hadíc, infúzií, kyslík v nose... To bol pre mňa štart do nového života. Začali prevládať nové pozitívne myšlienky. Len to všetko vydržať. Cesta bola ešte veľmi dlhá. Starostlivosť lekárov, sestričiek a celého personálu bola obrovská. Po 8 dňoch strávených na „JIS-ke,“ kde sa môj stav stabilizoval, som začal postupne chodiť. Taktiež sa začala rehabilitácia. Po čase som sám začal chodiť po chodbe oddelenia, ale len popri stene, kde som sa stále pridržiaval rukou. Na otvorené priestranstvo som sa bál s prístrojom v kapse (4,5 kg) chodiť, lebo som bol slabý a niekedy mi prichádzalo zle. V prípade pádu by to pre mňa asi bola katastrofa, poškodenie batérií a riadiacej jednotky. Na tom záležal môj život. To ma stále psychicky zaťažovalo. Stav sa však zlepšoval. Po preškolení so zaobchádzaním s prístrojom som bol po mesiaci prepustený do domáceho liečenia. Čerpadlo fungovalo bez poruchy až do transplantácie srdca. V prípade poruchy som mal záložný prístroj, ale sám doma pod psychickým tlakom sa odpojiť od batérií a zapojiť nový, neviem či by som to zvládol. Pri odpojení je to cítiť v srdci. Prepojenie musí byť veľmi rýchle. Prvýkrát som sa z čerpadlom vybral na prechádzku po ulici asi po týždni. Prešiel som od domu 200 metrov a 200 naspäť. Cítil som sa dobre, a preto som zašiel opačným smerom ešte ďalších 100 metrov. Precenil som svoje sily, došlo mi zle a naspäť ma doviezol sused autom. V druhom prípade, pri kontrole u kardiológa, som sa zdržal dlhšie, bolo mi treba vymeniť batérie, ale tie ostali v aute. Syn odišiel autom do práce a mal pre mňa na požiadanie prísť. Boli to pre mňa veľmi dlhé chvíle v živote, začali sa mi triasť ruky a zovrel ma obrovský psychický tlak. Čakal som na ceste. V treťom prípade, asi o 2. hodine v noci, som sa prepojil od pevného kábla na batérie a šiel na WC. Po návrate som už ostal na batériách. Boli nabité a vydržať mali minimálne do 6. hodiny. Nechcelo sa mi znova prepájať, ale zaspal som, aj manželka. Batérie som mal pod paplónom. Asi

o 7. hodine ma zobudila manželka, že v dome niečo slabo pípa. Až vtedy som zistil, že batérie sú takmer vybité. Na lenivosť som takmer doplatil životom. Asi 3krát v noci vypli elektrický prúd a spustil sa „ alarm“, zobudil asi aj susedov. Vďaka vedcom, ktorí skonštruovali takéto čerpadlo, a lekárom som ostal žiť. Pravidelne som chodil na kontroly. Pri poslednej kontrole, asi po 4,5 mesiacoch, mi pri vývode kábla začalo hnisať a zostal som v nemocnici na oddelení chirurgie. Po menšom chirurgickom zákroku som sa liečil 2 týždne v nemocnici. Už som mal ísť domov, keď mi v nedeľu večer lekár oznámil, že ráno dostanem srdce. Veľmi som sa tomu potešil, pretože s čerpadlom je človek stále v strese, aby na niečo nezabudol. Po chvíli som si ale uvedomil, že teraz žijem a nič nie je na 100 %. Je to veľmi ťažká operácia a môžu nastať komplikácie. Zalial ma pot. Po nejakých 15 minútach došla sestrička odobrať mi krv do 8–10 ampuliek na rozbor. Ani po štvrtom pokuse zo mňa nedostala ani kvapku. Musel som sa uvoľniť zo stresu. Pochodil som po chodbách nemocnice a pozeral na nočnú Bratislavu. Až potom sestrička bez problémov odobrala krv. Dostal som tabletku na spanie a všetko už išlo bez problémov. Operácia trvala cca 9 hodín. Zobudil som sa niekedy v noci. Čerpadlo bolo preč. V hrudi mi bilo cudzie srdce. Už som nepočul za tichej noci bzukot čerpadla. Bol som ale zase napojený na 11 hadíc. Stav sa ale rýchlo zlepšoval a po 7 dňoch som už normálne chodil . Môj stav od tejto doby sa neustále zlepšuje. Denne prejdem 3–5 km, niekedy aj viac. Robím bežné práce okolo domu. Žijem životom bežného človeka. Užívam pravidelne lieky, riadim sa pokynmi lekárov. Chodím na pravidelné kontroly. Zo začiatku som si myslel, že som mal veľké šťastie, a preto som ostal žiť. Ale po takmer 5 mesiacoch strávených v nemocniciach som zistil, že to bola len malá kvapka šťastia. Boli to vysoko kvalifikovaní lekári, zdravotné sestry, ostatný personál, záchranári, darcovia krvi, darca srdca a transplantačný program. Náhoda tam neprichádza do úvahy. Je tam vysoká zodpovednosť všetkých týchto ľudí ako celku. Stačí zabudnúť na maličkosť, a výsledok je smrť pacienta. Ďakujem všetkým, ktorí sa podieľajú na záchrane všetkých pacientov. Spoznal som ich veľmi veľa. Keď k ním chodím na pravidelné kontroly, idem ako do druhého domova k dobrým známym. Vďaka darcovstvu ľudských orgánov som ostal žiť. Ďakujem jemu aj jeho rodine. Jeho srdce nahradilo moje. Teda žije aj časť z neho. Nech tento môj životný príbeh slúži na výstrahu ostatným. Na to, kde všade som urobil chybu, príde asi každý sám. Zapsala doc. MUDr. Eva Goncalvesová, CSc., FESC

8.7.2019 15:00:41

Betablokátory u kardiovaskulárních onemocnění – pro a proti J. Vítovec1, J. Špinar2, L. Špinarová1, 1 2

I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně Lékařská fakulta MU Brno

Souhrn Betablokátory se podávají u celé řady kardiovaskulárních onemocnění – od arteriální hypertenze až po srdeční selhání. V poslední době se však objevuje celá řada analýz a informací, které v některých indikacích roli betablokátorů zpochybňují. Podáváme přehled kontroverzí, které se kolem betablokátorů objevily v léčbě srdečního selhání, hypertenze, arytmií, v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční, v perioperačním podávání nemocným při nekardiálních operacích. Klíčová slova betablokátory – srdeční selhání – hypertenze – arytmie – ICHS – perioperační péče

Beta-blockers in cardiovascular diseases – Pros and Cons Abstract Beta-blockers are administered to treat a number of cardiovascular diseases – from arterial hypertension to heart failure. Recently, however, there have been a number of analyses and information that question the role of beta-blockers in some indications. We provide an overview of controversies associated with beta-blockers in the treatment of heart failure, hypertension, arrhythmia, secondary prevention of ischaemic heart disease and perioperative administration to patients with non-cardiac surgery. Key words beta-blockers – heart failure – hypertension – arrhythmia – CAD – perioperative care

Mechanizmus účinku betablokátorů Většina léčebných účinků je dána blokádou beta 1 receptorů ("kardioselektivita"), naopak vyšší výskyt vedlejších účinků je dán blokádou beta 2 receptorů. Beta 1 receptory se vyskytují postsynapticky především v srdci, dále v gastrointestinálním traktu (GIT), v ledvinách a v tukových buňkách. Beta 2 receptory jsou umístěny postsynapticky především v bronchiálním traktu, cévách, děloze, pankreatu, játrech a také ve žlázách s vnitřní sekrecí. Dnes už jsou také známy beta 3 receptory nejen v tukové tkáni, ale také v srdci, kde ovlivňují stažlivost. O farmakologických vlastnostech betablokátorů (BB) rozhoduje jejich hydrofilita či lipofilita a tzv. efekt stabilizace membrán s chinidinovým nebo lokálním anestetickým účinkem. V neposlední řadě také musíme vzít v úvahu polymorfizmus betareceptorů a to, jak beta 1, tak i beta 2, který se více vyskytuje u afroamerické populace.

karim 2 2019.indb 86

Mechanizmus účinku BB zahrnuje více biologických efektů:  snížení minutového srdečního výdeje,  inhibice tvorby reninu,  snížení aktivity centrálního sympatického tonu,  snížení periferní sympatické aktivity,  snížení žilního návratu a plazmatického objemu,  změna citlivosti baroreceptorů,  snížení uvolňování noradrenalinu,  zvýšení uvolňování prostaglandinů,  zvýšení produkce atriálního natriuretického peptidu (ANP),  snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze a stresu.

Klasiﬁkace betablokátorů Podle jejich vazby na beta 1 a beta 2 receptory dělíme BB na: 1. neselektivní BB – účinkují na beta 1 i beta 2 receptory. Beta 1 receptory jsou primárně

lokalizovány v myokardu a v ledvinách, beta 2 v bronších. Patří mezi ně metipranolol, dále nadolol, propranolol, sotalol, timolol; 2. kardioselektivní BB – účinkují především na beta 1 receptory, ale vyšší dávky inhibují i beta 2 receptory. Patří mezi ně např. acetabutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol; 3. BB s vnitřní sympatomimetickou aktivitou – ISA (intrinsicoid sympathomimetic activity), v současné době v ČR je k dispozici pouze kardioselektivní acebutolol; 4. BB s vazodilatačním účinkem. Této vlastnosti lze dosáhnout různým mechanizmem: a) schopností současné blokády beta 1 a alfa 1 receptorů (carvedilol), b) blokádou beta 1 + beta 2 + alfa 1 receptorů (labetalol), c) blokádou beta 1 + alfa 2 a částečně beta 2 agonista (celiprolol), d) blokádou beta 1 + vazodilatace prostřednictvím oxidu dusného (nebivolol).

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:41

Betablokátory u kardiovaskulárních onemocnění – pro a proti

Carvedilol a nebivolol se používá v léčbě chronického srdečního selhání (CHSS). Labetalol se úspěšně používá v léčbě těžších hypertenzí a je vhodný i v léčbě hypertenzní krize a není v současné době k dispozici v ČR. Betablokátory se také dělí na lipofilní a hydrofilní: 1. Lipofilní BB (betaxolol, carvedilol, metoprolol, propranolol):  mají rychlejší a kompletní resorpci z GIT,  jsou plně metabolizovány ve střevní stěně a játrech – “ﬁrst pass efect“ = nízká bioavailabilita (10–30 %),  mají kratší dobu t1/2 1–5 hod,  mohou se kumulovat při nízkém hepatálním průtoku (stáří, CHSS, cirhóza atd.),  procházejí hematoencephalickou bariérou (vedlejší centrální účinky). 2. Hydrofilní BB (acebutolol, atenolol, sotalol):  mají pomalejší a menší resorpci z GIT,  málo se váží na bílkoviny plazmy (lze je odstranit dialýzou),  mají delší dobu t1/2 6–24 hod,  neprocházejí hematoencefalickou bariérou (nejsou účinky na centrální nervový systém),  vylučují se hlavně ledvinami (redukce dávky při chronické renální insuﬁcienci či u starších). Ostatní BB mají více méně stejnou eliminační cestu jak játry, tak ledvinami – bisoprolol, celiprolol, nebivolol [1,2].

Chronické srdeční selhání Betablokátory jsou dnes jednoznačně indikované v léčbě CHSS, což bylo ověřeno řadou klinických studií [1–3]. Jaké kontroverze však přicházejí v úvahu?

Proč jsou doporučeny pouze bisoprolol, carvedilol, retardovaný metoprolol ZOK a nebivolol? Je to dáno výsledky pozitivních mortalitních studií s těmito BB. Např. ve studii BEST bucindolol ve skupině Afroameričanů funkční třídy NYHA IV neměl pozitivní vliv na úmrtnost, a proto tento BB není pro léčbu doporučen [4], také neretardovaný metoprolol není v doporučeních uveden [3].

Proč není dosaženo v léčbě SS cílových dávek BB? Proč není dosaženo v léčbě SS cílových dávek BB – bisoprolol 10 mg, carvedilol 2 × 25 mg, metoprolol ZOK 200 mg a nebivolol 10 mg?

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 86– 89

karim 2 2019.indb 87

Tab. 1. Betablokátory s dilatačním účinkem. beta 1

beta 2

alfa 1

alfa 2

oxid dusný (NO)

carvedilol

–

celiprolol

agonista

–

labetalol

–

nebivolol

–

Je to dáno tím, že mnozí nemocní netolerují cílové dávky doporučené pro léčbu SS, např. ve studii SHIFT to bylo pouze 26 % nemocných na cílové dávce BB, hlavní důvody byly hypotenze a únava [5].

Jaká je úloha BB u SS se zachovalou ejekční frakcí? Švédští autoři vzali data ze švédského registru SS za období 2005 a celkem hodnotili konsekutivní vzorek 41 976 pacientů. SS se zachovalou ejekční frakcí (hert failure with preserved ejection fraction – HFpEF) mělo 19 083 nemocných a z těch spárovali dle propenzity skóre 8 244 nemocných v poměru 2 : 1, kdy léčbu BB mělo 5 496 a BB nebralo 2 748. Závěr studie byl, že pacienti, kteří užívali BB měli nižší celkovou úmrtnost, ale kombinovaný cíl (mortalita a hospitalizace pro SS) se nelišily proti kontrolám bez BB. K prověření této skutečnosti doporučují autoři velkou randomizovanou studii [6].

lují to především tepovou frekvencí, a to tak, že u sinusového rytmu je doporučena tepová frekvence < 70/min, kdyby ale podobná tepová frekvence byla i u FS, docházelo by pravděpodobně k delším pauzám, které by mohly být poškozující. Toto potvrzuje i poslední práce z letošního roku, která udává, že u nemocných se SS a FS by měla být iniciální tepová frekvence vyšší (kolem 90–100/min) a pak i u BB bude pozorován pozitivní efekt [12]. Každopádně ale BB morbiditu ani mortalitu nezhoršují, ani u nemocných s nižší tepovou frekvencí a FS, proto jsou doporučeny všem nemocným bez ohledu na rytmus a tepovou frekvenci.

Jak s nemocným léčeným BB v očních kapkách při léčbě glaukomu? Zde dost často kardiolog či internista podcení bradykardizující účinek očních BB a snaží se podat plnou dávku BB a nemocný přichází se symptomatickou bradykardií [2].

Arytmie

Hypertenze

Antiarytmický efekt BB je především v inhibici srdečních beta receptorů. Blokáda beta 1 postsynaptických receptorů potlačuje arytmogenní působení adrenalinu a noradrenalinu Antiarytmický efekt BB tedy výrazně závisí na aktivaci sympatiku. Jsou indikovány jak u supraventrikulárních, tak komorových arytmií [1,2]. Zde jsou tyto kontroverze k úvaze.

Betablokátory patří k pěti základním lékovým skupinám, které stále patří mezi základní léky u hypertenze [13,14]. Jejich antihypertenzní účinek je komplexní a byl doložen mnoha klinickými studiemi. Ale v poslední době je silně zpochybňováno jejich užití jako antihypertenziva první volby. Kontroverze nastaly na základě metaanalýz s atenololem.

Jak postupovat u starších pacientů s ﬁbrilací síní a SS?

Je atenolol moudrá volba v léčbě hypertenze?

V metaanalýze Kotechy et al z roku 2014 publikovaném v Lancetu, autoři uzavírají na základě svých nálezů, že BB by měly být opatrně užity v kontrole srdeční frekvence u těchto nemocných [7]. Nutno však říci, že BB v kontrole srdeční frekvence u nemocných s ﬁbrilací síní (FS) a SS jsou zatím nenahraditelné a jistě vhodnější než např. použití digoxinu, kde jsou data mnohem kritičtější [8,9]. V posledních letech se objevilo několik prací, které nepotvrzují význam BB u nemocných se systolickým SS a FS [10–12]. Vysvět-

Ve zmíněné metaanalýze se ukázalo, přestože atenolol úspěšně snížil krevní tlak, nebyl při něm proti placebu pozorován významný rozdíl v celkové ani kardiovaskulární (KV) mortalitě nebo ve výskytu infarktů myokardu (IM). Atenolol pouze snížil výskyt cévních mozkových příhod (CMP). Při srovnání atenololu s jinými antihypertenzivy byla celková mortalita při atenololu vyšší než při léčbě jinými antihypertenzivy a byl při něm také trend k vyšší KV mortalitě [15].

8.7.2019 15:00:41

Betablokátory u kardiovaskulárních onemocnění – pro a proti

Jsou BB vhodné léky první volby u hypertoniků? U nemocných s hypertenzí, u kterých jsou BB jednoznačně indikovány i z jiného důvodu, určitě ano. Jsou to pacienti, kteří současně mají zvýšenou sympatickou aktivitu, CHSS, tachyarytmie nebo glaukom. Také u hypertenze v těhotenství jsou BB jako antihypertenziva první volby jednoznačné. Naopak, BB by neměly být léky první volby pro léčbu hypertenze u diabetiků, zejména mají-li nefropatii s proteinurií, a u nemocných s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus, jako jsou nemocní s metabolickým syndromem [16].

Jak dlouho po IM podávat BB?

Předoperační podávání BB

K jednoznačnému zodpovězení otázky, jak dlouho je prospěšné podávat BB nemocnému po IM, který má normální systolickou funkci levé komory, by bylo nutné provést novou prospektivní randomizovanou klinickou studii, kdy je prováděna primární perkutánní koronární intervence (PCI) a podávána moderní sekundární farmakologická prevence. V posledních evropských doporučeních pro léčbu IM bylo doporučení k dlouhodobému podávání BB oslabeno na třídu IIa a zkráceno na dobu 1 roku po IM [18]. Ale bez randomizované dvojitě slepé studie je to spíše pocitové rozhodnutí na základě metaanalýz a konsenzu expertů [18].

Teoretickým podkladem pro perioperační podávání BB je stres způsobený vyplavením katecholaminů s následkem tachykardie, zvýšenou stažlivostí myokardu a zvýšením spotřeby kyslíku. Doporučené postupy ESC z roku 2009 perioperační podávání BB odůvodňovaly tím, že začátek podávání a optimální dávka musí být voleny opatrně, aby se předešlo bradykardii a hypotenzi. Byly doporučovány nízké počáteční dávky BB (např. 2,5 mg bisoprololu nebo 50 mg metoprololu) a titrace má být postupná a optimálně zahájena 30 dnů až nejpozději 1 týden před plánovanou operací [22]. Avšak ve studii POISE tento postup nebyl dodržen a byl před nekardiální operací podáván metoprolol sukcinát se zpomaleným uvolňováním až 2–4 hod před operací, navíc v počáteční dávce 100 mg. Závěr této studie je, že perioperativní podávání BB snížilo výskyt IM, ale zvýšil se výskyt CMP [23]. Co je však opět kontroverzní?

Výběr vhodného BB Další otázkou podávání BB v léčbě hypertenze je výběr vhodného BB, zvlášť po metaanalýzách s atenololem. Jak je zmíněno v úvodu, jednotlivé BB se farmakologicky liší a podle toho by měl být vybírán nejvhodnější BB pro konkrétního nemocného. Z hlavních námitek proti BB je, že mají nežádoucí účinky na lipidový a glycidový metabolizmus. Ale výběr novějších BB jako jsou carvedilol, celiprolol či nebivolol, mají metabolické nežádoucí účinky minimální. Jen jim chybí rozsáhlé klinické studie v léčbě hypertenze [14].

Ischemická choroba srdeční – chronická forma bez známek SS

Ischemická choroba srdeční – akutní koronární syndrom

Má smysl podávat u chronické formy ICHS dlouhodobě BB?

Prospěch z dlouhodobé léčby BB u nemocných po prodělaném IM je dobře dokumentován klinickými studiemi provedenými v 70. letech minulého století, tedy ještě před érou moderní katetrizační reperfuzní léčby a také před érou moderní farmakoterapie (duální antiagregační léčba, statiny, inhibice RAAS). Nedávno byla publikována metaanalýza 60 studií s celkem 102 003 nemocnými po IM. Zařazené studie byly rozděleny na ty, které byly provedeny v době před reperfuzní léčbou IM a ty, které byly provedeny v době, kdy již reperfuzní léčba akutního IM byla běžná. Primárním sledovaným ukazatelem byla celková mortalita, ale sledován byl i výskyt velkých KV příhod. Celkem přesvědčivě se ukázalo, že zatímco v době před reperfuzní léčbou IM přinášely BB prospěch v podobě poklesu celkové i KV mortality a výskytu reinfarktů, v současné době BB již nemají na mortalitu statisticky významný vliv. Snižují sice výskyt reinfarktů a anginy pectoris, ale za cenu nárůstu SS a kardiogenního šoku [17,18]. Takže kontroverze jsou nasnadě.

Výše zmíněné analýzy neprokázaly, že by dlouhodobé užívání BB bylo spojeno s nižším výskytem KV příhod ani u nemocných s vysokým KV rizikem v primární prevenci ani u nemocných v sekundární prevenci s manifestní ICHS vč. těch, kteří prodělali IM. Za povšimnutí stojí fakt, že užívání BB v primární prevenci bylo spojeno s trendem k vyššímu výskytu CMP. To ukazuje na jednoznačnou potřebu randomizované klinické studie, která by odpověděla na otázku, zda a kteří nemocní v této klinické situaci mohou opravdu z léčby BB proﬁtovat. Ze všeho výše řečeného je naprosto jasné, že úloha BB v sekundární prevenci by měla být přehodnocena. Pravděpodobně i většina nemocných po prodělaném IM bez ohledu na hodnotu ejekční frakce může mít z podávání BB po určitou dobu prospěch. Trvání té doby však není úplně jasné. Nyní se budeme spoléhat na svou klinickou zkušenost a doufat, že bude uspořádána klasická randomizovaná studie, která dá jasnou odpověď na tuto otázku [20,21].

karim 2 2019.indb 88

Význam dlouhodobého podávání BB v sekundární prevenci nemocným s manifestním koronárním nebo cerebrovaskulárním onemocněním, ať již po IM nebo ischemické CMP nebo bez nich a v primární prevenci u nemocných s vysokým KV rizikem byl hodnocen také v řadě postanalýz studií, kde výsledky jsou rozporuplné [16,19]. To samozřejmě opět nastoluje zásadní kontroverzi.

Kdy, komu a jak podávat BB v předoperační přípravě u nekardiálních operací? V nových doporučeních ESC ve spolupráci s Evropskou anesteziologickou společností se uvádí, že perioperační podávání BB by nemělo být rutinní [24]. U nemocných, kteří podstupují operaci s nízkým nebo středním rizikem, se perioperační podávání BB vůbec nedoporučuje. Naopak, u nemocných, kteří jsou z jakéhokoliv důvodu léčeni dlouhodobě, by BB perioperační neměl být vysazen. Předoperační nasazení BB by mělo být zváženo u všech nemocných, kteří mají absolvovat operaci s vysokým rizikem a také u těch, kteří mají známou ICHS nebo dokumentovanou ischemii myokardu. Léčba by měla být zahájena nejpozději týden před plánovanou operací malou dávkou BB, a ta by měla být opatrně titrována [24,25].

Kontraindikace a nežádoucí účinky Kontraindikace a nežádoucí účinky BB vyplývají z jejich farmakologických účinků a jsou všeobecně známé. Všechny typy BB (i selektivní) mohou vyvolat bronchospazmus, a proto jsou kontraindikovány u bronchiálního astmatu. U chronické choroby bronchopulmonální můžeme výjimečně podávat kardioselektivní BB po předchozím spirometrickém vyšetření před a po aplikaci BB. Další kontraindikace BB jsou bradykardie pod 50 tepů za minutu, závažné sinoatriální blokády, atrioven-

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:42

Betablokátory u kardiovaskulárních onemocnění – pro a proti

trikulární blokády II. a III. stupně, šokový stav a akutní SS. U nemocných se SS mohou způsobit symptomatickou hypotenzi, často únavu, u mužů erektilní dysfunkci, u hypertoniků při dlouhodobém podávání zhoršit lipidový a glycidový metabolizmus.

Závěr Betablokátory patří mezi účinné KV léky, které mají jednoznačná data ve snížení úmrtnosti u nemocných s KV postižením. U SS užijeme doporučené BB v maximálně tolerované dávce, u hypertenze se s komorbiditami či zvýšenou sympatickou aktivitou, u tachyarytmií tam, kde budou mít příznivý klinický účinek, po IM bez dysfunkce levé komory minimálně 3 roky, u chronické ICHS bez dysfunkce dle klinického stavu a dle naší klinické zkušenosti. Budeme respektovat kontraindikace a nežádoucí účinky.

Literatura 1. Vítovec J, Špinar J, Špinarová L et al. Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění. 3. vyd. Praha: Grada Publishing 2017. 2. Vítovec J, Špinar J. Betablokátory v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Acta Med 2015; 8: 32–34. 3. Špinar J, Hradec J, Špinarová L et al. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Cor Vasa 2016; 58(5): e530–e568. doi: 10.1016/j. crvasa.2016.09.004. 4. Eichhorn EJ, Domanski MJ, Krause-Steinrauf H et al. The BEST Investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 344(22): 1659–1667. doi: 10.1056/NEJM200105313442202. 5. Swedberg K, Komajda M, Bohm M et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT ): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 376(9744): 875–885. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61198-1. 6. Lund LH, Benson L, Dahlstrom U et al. Association between use of b-blockers and outcomes

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 86– 89

karim 2 2019.indb 89

in patients with heart failure and preserved ejection fraction. JAMA 2014; 312(19): 2008–2018. doi: 10.1001/jama.2014.15241. 7. Kotecha D, Holmes J, Krum H et al. Efficacy of b blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014; 384(9961): 2235–2243. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61373-8. 8. Fauchier L, Laborie G, Clementy N et al. Beta-blockers or digoxin for atrial fibrillation and heart failure? Cardiac Fail Rev 2016; 2(1): 35–39. doi: 10.15420/cfr.2015:28:2. 9. Allen LA, Fonarow GC, Simon DN et al. Digoxin use and subsequent outcomes among patients in a contemporary atrial fibrillation cohort. J Am Coll Cardiol 2015; 65(25): 2691–2698. doi: 10.1016/j. jacc.2015.04.045. 10. Kotecha D, Flather MD, Altman DG et al. Heart rate, heart rhythm, and prognostic benefits of beta-blockers in heart failure: individual patient-data meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2017; 69(24): 2885– 2896. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.001. 11. Rienstra M, Damman K, Mulder BA et al. Beta-blockers and outcome in heart failure and atrial fibrillation: a meta-analysis. JACC Heart Fail 2013; 1(1): 21–28. doi: 10.1016/j.jchf.2012.09.002. 12. Mordi IR, Santema BT, Kloosterman M et al. Prognostic significance of changes in heart rate following uptitration of beta-blockers in patients with sub-optimally treated heart failure with reduced ejection fraction in sinus rhythm versus atrial fibrillation. Clin Res Cardiol 2019. doi: 10.1007/s00392-018-1409-x. 13. Vítovec J, Widimský J jr. Betablokátory. In: Widimský J. jr a spol. Hypertenze. 4. vyd. Praha: Triton 2014: 247–256. 14. Widimsky J jr, Filipovsky J, Ceral J et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze & kardiovaskularni prevence 2018; 7 (Suppl): 3–20. 15. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta-blockers remain first choice in the treatment of arterial hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366(9496): 1545–1553. 16. Hradec J. Kontroverze kolem betablokátorů. Vnitř Lék 2015; 61: 410–416. 17. Bangalore S, Makani H, Radford M et al. Clinical outcomes with b-blockers for myocardial infarction: a metanalysis od randomized trials. Am

J Med 2014; 127(10): 939–953. doi: 10.1016/j. amjmed.2014.05.032. 18. Kala P, Mates M, Želízko M et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Cor Vasa 2017; 59(6): e613–e644. doi: 10.1016/j. crvasa.2017.10.008. 19. Bangalore S, Steg PG, Deedwania P et al. B-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012; 308(13): 1340–1349. doi: 10.1001/jama.2012.12 559. 20. Danchin N, Laurent S. Are beta blockers truly helpful in patients with CAD? Nat Rev Cardiol 2013; 10(1): 11–12. doi: 10.1038/nrcardio.2012.159. 21. Steg PG, De Silva R. Beta-Blockers in asymptomatic coronary artery disease. No beneﬁt or no evidence? J Am Col Cardiol 2014: 64(3): 253–255. doi: 10.1016/j.jacc.2014.04.043. 22. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E et al. Guidelines for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009; 30(22): 2769–2812. doi: 10.1093/eurheartj/ehp337. 23. Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S et al. POISE Study Group. Eﬀects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial). Lancet 2008; 371(9627): 1839–1847. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60601-7. 24. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35(35): 2383–2431. doi: 10.1093/eurheartj/ehu282. 25. Friedell ML, Van Way CW 3rd, Freyberg RW et al. Beta-blockade and operative mortality in noncardiac surgery. Harmful or helpful? JAMA Surg 2015; 150(7): 658–663. doi: 10.1001/jamasurg.2015.86. Doručeno do redakce: 22. 5. 2019 Přijato po recenzi: 30. 5. 2019

prof. MU Dr. Jiří Vítovec, CSc., FESC jvitovec@med.muni.cz www.med.muni.cz

8.7.2019 15:00:42

Evropský kongres chronického srdečního selhání a Světový kongres akutního srdečního selhání – Atény 2019 J. Špinar1, L. Špinarová2, J. Vítovec2 1 2

Lékařská fakulta MU Brno I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Ve dnech 25.–28. 5. 2019 se v Aténách uskutečnil Evropský kongres chronického srdečního selhání a Světový kongres akutního srdečního selhání. Při zahájení prezident Evropské asociace srdečního selhání prof. Petar M. Seferovič oznámil, že k zahájení sjezdu bylo registrováno 5 400 účastníků, v průběhu sjezdu pak počet účastníků dosáhl k 6 000. Velmi dobrá byla i aktivní účast českých kardiologů. Z více než padesátky českých lékařů měly výrazné zastoupení IKEM Praha (8 prezentací), FN u sv. Anny v Brně (5 účastníků, z toho 1 přednáška), FN Hradec Králové (2, vč. 1 přednášky), Nemocnice na Homolce (2), FN Brno (2), 1. LF UK Praha (1), FN Olomouc (1). Celkem 21 prezentací. Současně s kongresem se na webových stránkách ESC objevil článek Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management: An expert consensus meeting report of The HFA of the ESC, tedy dá se říci inovace Evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání (SS), o kterém přinášíme samostatnou informaci a zkrácená verze jak v angličtině, tak češtině bude publikována v Cor et Vasa. Nosná témata kongresu lze rozdělit do několika oblastí: 1. sacubitril valsartan, 2. SGLT2 a nová perorální antidiabetika, 3. nové léky na srdeční selhání, 4. neurohumorální aktivace, 5. HFpEF a HFmrEF, tedy srdeční selhání se zachovanou a tzv. mid range ejekční frakcí.

Sacubitril valsartan Přednášky o sacubitril valsartanu samozřejmě vždy začínaly informací o studii PARADIGM-HF,

karim 2 2019.indb 90

která byla publikována již v roce 2014. Duální antagonista receptorů AT1 pro angiotenzin II (ARB) a neprilysinu s generickým názvem sacubitril valsartan (dříve LCZ 696 nebo také angiotenzin receptor blocker and neprilysin inhibitor – ARNI) byl klinicky ověřován pro léčbu hypertenze a srdečního selhání. Mechanizmus účinku je v blokádě receptorů AT1 valsartanem v kombinaci s blokádou rozpadů vazodilatačních natriuretických peptidů, a tím intenziﬁkované vazodilatace. Klinická studie PARADIGM-HF u nemocných se sníženou ejekční frakcí a vysokými hodnotami natriuretických peptidů byla předčasně ukončena pro příznivý vliv LCZ 696 ve srovnání s enalaprilem jak na mortalitu, tak na hospitalizace. Kardiovaskulární (KV) mortalita byla snížena o 20 %, první hospitalizace pro srdeční selhání o 21 %. Další nosnou informací byly studie u akutního SS. Studie TRANSITION byla prospektivní, multicentrická, randomizovaná, open-label, parallel-group studie, porovnávající nasazení sacubitril valsartanu u pacientů hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci SS se sníženou ejekční frakcí (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF) po hemodynamické stabilizaci ještě za hospitalizace nebo krátce po propuštění. Celkem bylo randomizováno 893 pacientů, kteří byli starší, s těžšími příznaky a více komorbiditami oproti pacientům ve studii PARADIGM-HF. U 29 % pacientů se jednalo o prvozáchyt SS, 24 % neužívalo při vstupu do studie ACEI/ARB. Pacienti nesměli dostávat i.v. inotropika a vazodilatancia s výjimkou nitrátu. Před zahájením sacubitril valsartanu museli být alespoň 24 hod bez i.v. diuretik, posledních 6 hod se systolickým krevním

tlakem ≥ 110 mm Hg. Mezi oběma větvemi (nasazení sacubitril valsartanu za hospitalizace nebo do 14 dní po propuštění) nebyl významný rozdíl ve sledovaných cílech (podíl pacientů s dosaženou cílovou dávkou sacubitril valsartanu v 10. týdnu, podíl pacientů s dosažením a udržením střední a maximální, resp. jakékoli dávky mezi 8.–10. týdnem). Nebyl rozdíl ani v četnosti vysazení pro nežádoucí účinky. Při analýze biomarkerů došlo v obou větvích po nasazení sacubitril valsartanu k významnému poklesu NT-proBNP i hs-TnT. Studie TRANSITION ukázala, že u pacientů s chronickým HFrEF hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci, je zahájení léčby sacubitril valsartanem po hemodynamické stabilizaci ještě za hospitalizace či bezprostředně po propuštění, vč. následné titrace dávky, možné a dobře tolerované. Studie PIONEER-HF byla 12týdenní, prospektivní, multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, aktivně kontrolovaná studie, jejímž cílem bylo zhodnotit účinnost a bezpečnost sacubitril valsartanu ve srovnání s enalaprilem u 881 dospělých pacientů, hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci HFrEF. Celkem 52 % pacientů před vstupem do studie neužívalo ACEI/ARB. Ke studijní léčbě byli pacienti randomizováni ještě za hospitalizace (medián 68 hod od přijetí) po vstupní hemodynamické stabilizaci (TKs ≥ 100 mm Hg bez symptomatické hypotenze v posledních 6 hod, bez i.v. inotropik v posledních 24 hod, bez i.v. vazodilatační léčby a bez navýšení dávky i.v. diuretik v posledních 6 hod). Primární endpoint, pokles hladiny NT-proBNP oproti vstupní hodnotě, byl statisticky významně lepší u sacubitril valsartanu (p < 0,001). V bezpečnostních pa-

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:43

Evropský kongres chronického srdečního selhání a Světový kongres akutního srdečního selhání – Atény 2019

Tab. 1. Antidiabetika a riziko srdečního selhání. antidiabetika s nepříznivým efektem na SS

antidiabetika s neutrálním efektem na SS

antidiabetika s pozitivním efektem na SS

thiazilodindiony (pioglitazon, rosiglitazon)

inzulin glargin

metformin

sulfonylurea

GLP-1 (lixisenatid, liraglutid, semaglutid, exenatide)

SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin, apagliflozin)

DPP4 (saxagliptin, alogliptin)

DPP4 (sitagliptin)

SS – srdeční selhání; DPP4 – enzym dipeptidyl-peptidázy 4; GLP-1 – analoga glukagon-like peptidu-1; SGLT2 – společný transportér pro sodík a glukózu typu 2

Tab. 2. Antidiabetika a hospitalizace pro SS. studie

lék

srovnávající lék

výsledek

saxagliptin

placebo

zvýšení hospitalizací pro SS

EXAMINE

alogliptin

placebo

statisticky nesigniﬁkantní zvýšení hospitalizací pro SS

TECOS

sitagliptin

placebo

žádný efekt na hospitalizace pro SS

CARMELINA

linagliptin

placebo

žádný efekt na hospitalizace pro SS

ELIXA

lixisenatid

placebo

žádný efekt na hospitalizace pro SS

LEADER

liraglutid

placebo

žádný efekt na hospitalizace pro SS + snížení KV úmrtí + snížení celkové mortality

DPP4 inhibitory SAVOR TIMI 53

GLP-1 agonisté

SUSTAIN-6

semaglutide

placebo

žádný efekt na hospitalizace pro SS

EXSCEL

exenatide

placebo

žádný efekt na hospitalizace pro SS

HARMONY

albiglutid

placebo

snížení hospitalizací pro SS + snížení infarktů myokardu

EMPA-REG OUTCOME

empagliﬂozin

placebo

snížení hospitalizací pro SS + snížení KV úmrtí

CANVAS

canagliﬂozin

placebo

snížení hospitalizací pro SS

CREDENCE

canagliﬂozin

placebo

snížení hospitalizací pro SS + významný renoprotektivní efekt (primární cíl)

DECLARE

dapagliﬂozin

placebo

snížení hospitalizací pro SS + významný renoprotektivní efekt

SGLT-2 inhibitory

KV – kardiovaskulární; SS – srdeční selhání

rametrech (zhoršení renálních funkcí, hypotenze, hyperkalemie, angioedém) nebyl mezi léčebnými větvemi významný rozdíl. K explorativním cílům patřil složený cíl (úmrtí, rehospitalizace pro SS, implantace levostranné oběhové podpory, zařazení na waiting-list k transplantaci srdce), který byl významně redukován u sacubitril valsartanu (46 %; p = 0,001), a to převážně díky poklesu počtu rehospitalizací pro SS a úmrtí. Po 8 týdnech dvojitě zaslepené léčby následovaly další 4 týdny, kdy všichni pacienti užívali open-label sacubitril valsartan. Došlo k poklesu NT-proBNP v původně enalaprilové větvi, rozdíl v klinicky významném explorativním endpointu mezi oběma větvemi

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 90–94

karim 2 2019.indb 91

zůstal nadále významný. Studie PIONEER-HF prokázala, že zahájení léčby sacubitril valsartanem u pacientů hemodynamicky stabilizovaných po akutní dekompenzaci SS ještě za hospitalizace je bezpečné a vede ke snížení rehospitalizací. Probíhá studie PARAGON-HF u SS se zachovanou ejekční frakcí (heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF). Výsledky této studie se očekávají na kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži na konci srpna letošního roku. Studie probíhala i v ČR a národním koordinátorem byl prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. Pokud se splní předpoklady (a zatím neoﬁciální infor-

mace tomu odpovídají), tak bychom mohli mít první lék s prokázanou účinností na morbiditu a mortalitu u nemocných se HFpEF.

SGLT2 a nová perorální antidiabetika Již v roce 2008 Americký úřad pro kontrolu potravin a léčiv (Food and Drug Administration – FDA) vyhlásil, že KV bezpečnost po perorálních antidabeticích je významnější cíl než snížení glykemie, což byl začátek pro rozsáhlý program klinických studií s perorálními antidiabetiky a KV cíly. V roce 2016 pak doporučení pro KV prevenci a pro SS zdůrazňují především pozitivní KV účinky SGLT2 inhibitorů,

8.7.2019 15:00:43

Evropský kongres chronického srdečního selhání a Světový kongres akutního srdečního selhání – Atény 2019

Tab. 3. Osmnáct probíhajích studií s SGLT2 inhibitory u nemocných se SS. SGLT2 inhibitor

název studie

primární cíl

onemocnění

empagliﬂozin

EMPEROR-Preserved

doba do KV úmrtí nebo první hospitalizace pro SS

HFpEF

asi 5 500

dapagliﬂozin

DAPA-HF

doba do KV úmrtí nebo první hospitalizace pro SS nebo urgentní návštěva pro SS

HFrEF

4 744

dapagliﬂozin

DELIVER

doba do KV úmrtí nebo první hospitalizace pro SS nebo urgentní návštěva pro SS

HFpEF

asi 4 700

sotagliﬂozin

SOLOIST-WHF

doba do KV úmrtí nebo první hospitalizace pro SS

EF < 50 %

4 000

empagliﬂozin

EMPEROR-Reduced

doba do KV úmrtí nebo první hospitalizace pro SS

HFrEF

asi 3 350

dapagliﬂozin

PRESERVED-HF

změna v NT-proBNP

HFpEF

320

empagliﬂozin

EMPERIAL-Reduced

změna v 6minutovém testu chůzí

HFrEF

300

empagliﬂozin

EMPERIAL-Preserved

změna v 6minutovém testu chůzí

HFpEF

300

dapagliﬂozin

DETERMINE-Reduced

změna v 6minutovém testu chůzí

HFrEF

300

dapagliﬂozin

DETERMINE-Preserved

změna v 6minutovém testu chůzí

HFpEF

400

dapagliﬂozin

DEFINE-HF

změna v NT-proBNP

HFrEF

263

empagliﬂozin

Empire HF

změna v NT-proBNP

HFrEF

189

empagliﬂozin

SUGAR

endsystolický objem a napětí

HFrEF

130

ERTU-GLS

endsystolický objem a napětí

120

empagliﬂozin

NCT03753087

změna v 6minutovém testu chůzí

HFpEF

100

empagliﬂozin

NCT03332212

změna v PCr/ATP poměru

empagliﬂozin

ELSI

obsah sodíku v kůži

HFrEF

empagliﬂozin

EMBRACE-HF

změna v plicním diastolickém tlaku

ertugliﬂozin

KV – kardiovaskulární; SS – srdeční selhání; HFpEF – srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí; HFrEF – srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí; NT-proBNP – mozkový natriuretický peptid

které mají indikaci IIa. V roce 2018 byly prezentovány dva významné dokumenty ESC, tzv. position statement, o nových antidiabeticích a KV onemocněních obecně a speciálně o ovlivnění SS. V listopadu 2018 byla prezentována studie DECLARE, která potvrzuje významné postavení SGLT2 u nemocných se SS. V průběhu sjezdu byl na internetu zveřejněn další position statement ESC Clinical practice update on heart failure 2019. V popředí jsou především tři lékové skupiny – GLP-1 agonisté, DPP4 inhibitory a především SGLT2 inhibitory, které mají první pozitivní data u nemocných s diabetes mellitus 2. typu (DM2) v primární i sekundární prevenci. Nezastupitelným stále zůstává metformin. Pacienti s DM2 a post ischemickým srdečním onemocněním (ICHS) mají vysokou pravděpodobnost recidiv KV příhod. Ve srovnání s ICHS bez diabetu je riziko 1,7× vyšší. Udává se, že DM2 je dokonce významnější rizikový faktor, než vlastní nález na koronarograﬁi. Proto je základem léčby DM2 právě snížení rizika KV příhod. ESC doporučuje snížení glykovaného hemoglobinu < 7 % (70 mmol/mol) u všech nemocných s prokázanou ICHS. Do-

karim 2 2019.indb 92

poručení České diabetologické společnosti vycházejí ze závěrů několika rozsáhlých klinických studií a jsou poměrně přísná. Podle nich by hladina glykovaného hemoglobinu neměla přesahovat 45 mmol/mol u pacientů bez vážnějších přidružených komplikací. Ze studií totiž vyplývá, že jen při takto dobře léčeném diabetu je jen malé riziko rozvoje mikro- a makrovaskulárních komplikací. Vzhledem k riziku hypoglykemií, které u starších a více nemocných osob mohou být nebezpečné, je ale v praxi vhodné z takto přísných požadavků do určité míry slevit. Zejména u osob staršího věku a pacientů s významným KV onemocněním proto vyhovují hodnoty do 60 mmol/mol. Autoři evropských doporučení rozdělují klinické studie s perorálními antidiabetiky u SS na negativní, neutrální a pozitivní. Většina doporučení pro léčbu DM2 na prvním místě u nemocných se SS zdůrazňují metformin, naopak sulfonylurea je na ústupu. DPP4 a GLP-1 mají neutrální, někdy dokonce mírně negativní účinek na SS, proto se názory na tyto lékové skupiny různí. Thiazolidindiony nejsou u nemocných se SS doporučeny, naopak SGLT2 získávají stále nová data o prospěšnosti u nemoc-

ných se SS, o snížení hospitalizací i mortality, renoprotektivitě atd. (tab. 1 a 2). Evropská léková asociace (European Medical Association – EMA) uvádí, že snížení KV příhod je hlavní cíl léčby DM2, a proto upřednostňuje SGLT2 inhibitory empagliflozin, canagliflozin a dapagliflozin a GLP-1 agonisty liraglutid, semaglutid, exenatide a albiglutide, protože mají tento efekt prokázán. U canagliflozinu je ovšem limitující možný výskyt amputací dolních končetin a u semaglutidu není dosud postavení zcela jasné. Již v roce 2016 Evropská doporučení pro KV prevenci i Evropská doporučení pro SS upřednostňují SGLT2 inhibitory, ke snížení KV mortality – indikace IIa, B. Není doporučena kombinace GLP-1 agonistů a DPP4 inhibitorů. V současné době je nejvíce probíhající klinických studií věnováno SGLT2 inhibitorům, protože se zdají být nejperspektivnější. I zde je ještě mnoho nezodpovězených otázek. Stručně můžeme shrnout, že jsou to perorální antidiabetika, ale současně i antihypertenziva a léky na SS. Otázkou je, jak bude ovlivněn jejich účinek u nemocných bez DM2, tedy bez hyperglykemie, a zda jejich diuretický (glykosurický) efekt zůstane zachován.

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:43

Evropský kongres chronického srdečního selhání a Světový kongres akutního srdečního selhání – Atény 2019

Přehled probíhajících studií s SGLT2 uvádí tab. 3.

rají, že istaroxim byl bezpečný a významně zlepšil systolickou i diastolickou funkci levé komory srdeční.

Nové léky na srdeční selhání Cílem léčby SS je snížení mortality i snížení morbidity, především zlepšení kvality života a snížení hospitalizací. Základem léčby jsou ACEI, ke kterým přidáváme blokátory mineralokortikoidních receptorů (MRA). V případě intolerance ACEI jsou indikovány sartany – blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARB). K blokátorům renin angiotenzinového systému přidáváme betablokátory opět v maximálně tolerované dávce. K odstranění symptomů – otoků či dušnosti – jsou doporučena diuretika. U vybraných nemocných je vhodné přidat digoxin. Objevují se dvě nové lékové skupiny se slibnou budoucností: 1. Na základě výsledků studie PARADIGM-HF mohou být ACEI u symptomatických nemocných nahrazeny ARNI, genericky sacubitril valsartan. 2. U diabetes mellitus jsou současně vhodnými léky na SS skupina inhibitorů receptorů pro SGLT2. O obou se zmiňujeme v úvodu článku. Na kongresu v Aténách se objevily první zkušenosti s istaroximemem u akutního SS. Istaroxim je luso-inotropní látka působící dvěma mechanizmy cestou ovlivnění vápníku, a to jednak inhibicí sarkolematické Na+/K+ ATPázy a současně aktivací SERCA 2. Studie CVT-CV 02 byly klinickou studií 2. fáze se dvěma dávkami istaroximu (0,5 a 1,0 μg/kg/min) oproti placebu. Sledován byl klinický stav, především dušnost, echoparamatery, biomarkery, renální funkce, krevní tlak a tepová frekvence, vč. 24 hod Holterova monitorování. Infuze trvala 24 hod a doba sledování byla 30 dní. Zařazeni byli nemocní s akutním SS, ale klinicky stabilní s TKs 90–125 mm Hg, ejekční frakcí < 40 % a NT-proBNP > 1 400 pg/ml. Mezi vylučovací kritéria patřila např. renální insuﬁcience nebo infarkt myokardu či cévní mozková příhoda (CMP) v posledních 3 měsících. Randomizováno bylo 60 nemocných v první větvi (41 na istaroxim 0,5 μg/kg/min a 19 na placebo) a 62 nemocných v druhé větvi (42 na istaroxim 1,0 μg/kg/min a 22 na placebo). Istaroxim zlepšil poměr E/e, zvýšil tepový objem, snížil tepovou frekvenci, zvýšil krevní tlak a neovlivnil natriuretické peptidy ani renální funkce. Na Holterově monitorování významně snížil výskyt arytmií. Autoři uzaví-

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 90–94

karim 2 2019.indb 93

Neurohumorální aktivace Velmi důležitá je neurohumorální aktivace, z prognostického i diagnostického hlediska je zcela zásadní mozkový natriuretický peptid (Brain Natriuretic Peptide – BNP), resp. jeho prekurzor NT-proBNP secernovaný v srdečních komorách, který se stal i základním kamenem pro diagnostiku, a jeho snížené odbourávání je součástí moderní léčby. Neurohumorální působení je zpočátku lokání a efektivní, z dlouhodobého hlediska však značně vyčerpává srdeční funkční rezervy, efekt se generalizuje a má negativní dopad jak na srdce, tak i na celý organizmus. Nejdříve dochází při vzniku systolické dysfunkce k lokální aktivaci sympatiku v srdci, projevující se zvýšenou hladinou noradrenalinu. Časně se též aktivuje atriální natriuretický faktor. Postupně však vůči němu vzniká rezistence, která koreluje s aktivací renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS). Stimulace sympatického nervového systému – sympatická nervová odpověď je univerzální odezva organizmu na stresovou situaci. Vede k uvolňování noradrenalinu a k vazokonstrikci tepen i žil, tedy zvýšení preloadu i afterloadu. Negativním dopadem je jeho toxický vliv na buňky myokardu ve smyslu fibrotických změn myokardu a stimulace apoptózy. V periferních cévách jeho působením dochází ke zvýšení hladiny endotelinu a k hypertrofii cévní stěny arteriol. V ledvinách vede k aktivaci RAAS. RAAS je aktivován u SS velmi časně. Je aktivován poklesem perfuzního tlaku a průtoku krve ledvin. Vede ke zvyšování hladiny angiotenzinu s následnou vazokonstrikcí. Aktivace koreluje se zvýšenou sekrecí aldosteronu, který způsobuje zadržení natria a vody v těle. Výsledkem je snížení glomerulární filtrace a pokles průtoku krve ledvinami. Mezi jeho negativní systémové účinky patří celkové zvýšení obsahu tekutin v těle, zvýšení extravazálního i plazmatického objemu. Množství tekutin vede k volumovému přetížení a ke zhoršování hemodynamiky. Klinicky je působení patrné na vzniku hyponatremie a otoků. V srdci indukuje hypertrofii buněk v cévách a stimuluje proliferaci myocytů. V poslední době je zkoumáno několik dalších neurohumorálních parametrů, velmi pěkně jejich postavení shrnul prof. Di Somma z Říma a Alan Maisel ze San Diega, kteří uvedli, že biomarkery jsou ukazatelem závažnosti onemocnění, ale i nežádou-

cích reakcí, ale že na druhé straně mohou být rizikovým faktorem sami o sobě. Di Somma ve své přednášce ukazoval klinické studie, které opakovaně prokázaly, že především natriuretické peptidy BNP i NT-proBNP jsou důležitým diagnostickým markerem a že stále ještě neumíme dostatečně využívat natriuretickými peptidy řízenou (guided) léčbu. Dále upozornil na význam anémie, která se vyskytuje u 55–62 % nemocných se SS a že snížený hemoglobin (pod 120 g/l u žen a pod 130 g/l u mužů) je spojen se špatnou prognózou. Objevují se ale i další biomarkery, jako mid-regionální pro-adrenomedulin a prokalcitonin, které mohou být cenné při diferenciální diagnostice dušnosti, ale jejich význam je mnohem menší než natriuretických peptidů. Upozornil třeba na studii BACH (Biomarkers in ACute Heart failure) či na studii IMPACT-EU trial s prokalcitoninem. Neopomenul ani význam troponinu, především pro stanovení akutní ischemie. Z dalších markerů zmínil galactin a studie COACH či TRIUMPH či na nový marker sST2 (soluble suppression of tumourigenicity 2), o kterém byl na kongresu i velký stánek. Relativně nový biomarker sST2 je zřejmě ukazatelem stresu myokardiálního svalu a aktivace ﬁbrózy. Zvýšené sST2 hodnoty u akutního SS mají předpovědní význam jak pro morbiditu, tak pro mortalitu. Podobně je tomu i u chronického SS, kde mohou ukazovat i na selhávání léčby. Na druhé straně je ale asi hodně nemocných, kteří i přes jasné SS nemají elevovaný sST2, což limituje jeho diagnostický význam. Samozřejmě se věnoval i renálním funkcím, kde opět ukázal, že nejcennější parametr je kreatinin a že výpovědní hodnota mnohem dražšího NGALu nepřináší žádné další podstatné informace. Prezentaci pak uzavřel tím, že stanovení NGALu pro diagnostiku akutního renálního selhání nemůžeme v dnešní době doporučit. Dalším renálním biomarkerem je proenkephalin (PENK), který ve studii GREAT AHF byl silným prediktorem zhoršení renálních funkcí a hospitalizační mortality u nemocných s akutním SS. Nedostatkem je, že studie měla jen 264 pacientů, avšak podle výsledků studie byl PENK lepším prediktorem zhoršení renálních funkcí než kreatinin. Za nejvýznamnější biomarker vaskulární funkce označil bio -adrenomedullin, jehož zvýšení je především spojeno s kongescí, a mohl by tedy být ukazatelem úspěšnosti léčby dekongesce. Kardiovaskulární biomarkery mají asi zásadní roli v diagnostice a v rizikové stratiﬁkaci

8.7.2019 15:00:44

Evropský kongres chronického srdečního selhání a Světový kongres akutního srdečního selhání – Atény 2019

nemocných se srdečním onemocněním, především se SS. Jejich přesnost a přínosnost je ale velmi silně ovlivněna komorbiditami, což značně limituje jejich užití.

HFpEF a HFmrEF Prevalence SS v dospělé populaci průmyslově rozvinutých zemí je přibližně 1–2 %; u osob ve věku > 70 let se zvyšuje na hodnotu ≥ 10 %. Podíl pacientů s HFpEF se pohybuje v rozmezí 22–73 %. Zdá se, že HFpEF a HFrEF mají různé epidemiologické a etiologické proﬁly. Ve srovnání s HFrEF jsou nemocní s HFpEF starší, častěji se jedná o ženy a častěji mají v anamnéze hypertenzi a ﬁbrilací síní, zatímco infarkt myo-

kardu se v jejich anamnéze objevuje méně často. Srdeční selhání je považováno za hemodynamickou poruchu, jejíž patofyziologický základ vychází z parametrů určujících srdeční výdej, tj. ze srdeční stažlivosti, náplně komory na konci diastoly, napětí stěny komory během systoly a srdeční frekvence. V roce 2016 se k tomuto rozdělení přidala ještě HFmrEF, SS s mid range ejekční frakcí. HFrEF je tedy ejekční frakce < 40 %, HFpEF je ejekční frakce > 50 % a HFmrEF je ejekční frakce 40–49 %. Podstatné je, že u HFpEF nemáme žádné pozitivní klinické studie a léčba je tedy vždy na úrovni znalostí C – tedy domníváme se, že je prospěšná a používáme léky vyzkoušené u HFrEF.

Důležité je u těchto pacientů léčení komorbidit, které k tomuto typu SS přispívají. Pacienti s HFmrEF byli sice do některých studií zavzati, velká mortalitní studie ale taktéž chybí. Hodně se diskutovalo, zda je toto dělení praktické a zda zůstane i v příštích doporučeních, nakonec převládl názor, že zůstane. Prof. Muller z Genevy však tento stav parodoval slovy, že HFmrEF neexistuje, že buď jde o zhoršenou HFpEF, nebo o zlepšenou HFrEF.

prof. MU Dr. Jindřich Špinar, CSc., FESC www.fnusa.cz jindrich.spinar@gmail.com

www.kardiologickarevue.cz 94

karim 2 2019.indb 94

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:44

karim 2 2019.indb 95

8.7.2019 15:00:49

Účinnosť a bezpečnosť nových antikoagulancií v reálnej klinickej praxi P. Olexa Gerontologická a geriatrická klinika LF UPJŠ a LVN, Košice

Súhrn Výsledky série štyroch veľkých randomizovaných klinických štúdií s dabigatranom, rivaroxabanom, apixabanom a edoxabanom v porovnaní s warfarínom potvrdili vyššiu účinnosť a bezpečnosť inovatívnej liečby voči warfarínu. Hlavný prínos spočíva predovšetkým v dramatickej redukcii výskytu intrakraniálneho krvácania, ako aj v účinnejšej redukcii tromboembolizmu. Údaje z klinickej praxe (z anglického tzv. real world data – RWD) predstavujú doplnkový zdroj informácií o bezpečnosti a účinnosti jednotlivých molekúl antagonistov vitamínu K (NOAK). Treba ich vnímať ako komplementárnu informáciu doplňujúcu výsledky randomizovaných štúdií. S výnimkou edoxabanu už máme v súčasnosti k dispozícii dostatok informácií o efektivite a bezpečnosti liečiv z RWD analýz. Cieľom tejto prehľadovej práce je prezentovať stále bohužiaľ málo známe, ale dôležité výsledky analýz bezpečnosti a účinnosti NOAK z reálnej klinickej praxe a apelovať na ich prínos k zodpovedaniu otázok o skutočnej účinnosti a bezpečnosti jednotlivých molekúl NOAK v klinickej praxi. Kľúčové slová direktné antikoagulanciá – randomizované kontrolované štúdie – analýzy z klinickej praxe

Safety and efficacy of new anticoagulants in real world clinical practice Abstract The results of a series of four large randomised clinical studies of dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban vs. warfarin have confirmed a higher efficacy and safety of the innovative treatments compared to warfarin. Their main benefit stems primarily from a dramatic reduction in the incidence of intracranial bleeding, as well as from greater effectiveness in reducing thromboembolism. Real-world data (RWD) represent an additional source of information about the safety and efficacy of each non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOAC). RWD should be seen as complementary information, adding to the results of randomised studies. With the exception of edoxaban, there is currently sufficient information on the effectiveness and safety of these products from RWD analyses. The objective of this retrospective review analysis is to present the results, unfortunately still little known but important, of the completed RWD safety and efficacy analyses of the NOACs and to highlight their contribution to answering the questions concerning the true efficacy and safety profiles of the individual NOAC molecules in clinical practice. Key words direct anticoagulants – randomised controlled studies – real word data analyses

Úvod Zavedenie perorálnych antikoagulancií (OAK) nahradzujúcich antagonistov vitamínu K (NOAK) do klinickej praxe v ostatných rokoch predstavuje jednu z najvýznamnejších inovácií kardiovaskulárnej terapie súčasnosti. Výsledky randomizovaných štúdií porovnávajúcich účinnosť a bezpečnosť na skupine viac ako 80 tisíc pacientov preukázali významnú superioritu NOAK voči warfarínu predovšetkým vo výraznom znížení výskytu intrakraniálneho krvácania [1–5], superioritu (dabigatran), resp. non-inferioritu voči warfarínu v redukcii ischemických CMP (platí pre ostatné NOAK) [2–5]. Tieto výsledky medicíny dôkazov sa rýchlo premietli do odporúčaní svetových odborných spoločností a následne do našej klinickej praxe [1]. V súčasnosti sú NOAK aplikované už

karim 2 2019.indb 96

u miliónov pacientov a analýza ich používania nám dáva možnosť získať informácie, ktoré sme doteraz k dispozícii nemali.

Údaje z klinickej praxe týkajúce sa nových direktných antikoagulancií Mnoho diskusií vyvolali výsledky randomizovaných klinických štúdií (RKŠ) s jednotlivými NOAK-mi, resp. metaanalýzy týchto prác, ktoré ukázali zvýšený výskyt gastrointestinálneho (GIT) krvácania u pacientov užívajúcich NOAK v porovnaní s terapiou warfarínom [6,7]. Liečba NOAK globálne zvyšovala toto riziko až 1,25násobne. Tieto prekvapivé výsledky boli impulzom spustenia ďalších sledovaní zameraných primárne na problematiku bezpečnosti inovatívnej terapie. Ide predovšetkým o ana-

lýzy údajov z registrov zdravotných poisťovní a iných pacientskych organizácií, ktoré sú prezentované vo forme tzv. real world data (RWD) analýz. Výsledky týchto prác nie sú odbornej verejnosti tak známe, ako výsledky RKŠ. Predstavujú však dôležitý zdroj informácií predovšetkým o bezpečnosti jednotlivých NOAK. Tieto práce prinášajú nové významné informácie dôležité pre každého lekára, ktorý samostatne indikuje antikoagulačnú liečbu. I na Slovensku platí, že každý lekár, ktorý sleduje pacienta liečeného NOAK, je zo zákona povinný hlásiť každý nežiadúci či vedľajší účinok alebo významnú liekovú interakciu Štátnemu úradu pre kontrolu liečiv (ŠÚKL). Tým sa všetci, ktorí týchto pacientov manažujeme, podieľame na vytváraní bezpečnostných RWD analýz v našich domácich podmienkach.

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:53

Účinnosť a bezpečnosť nových antikoagulancií v reálnej klinickej praxi

Dabigatran v klinickej štúdii RE-LY preukázal v porovnaní s warfarínom priaznivý účinnostný a bezpečnostný profil [2]. Toto priaznivé pôsobenie dabigatranu potvrdili RWD analýzy z nezávislých zdrojov. Larsen et al [8] publikovali výsledky prospektívneho sledovania troch dánskych a nórskych zdravotníckych registrov z rokov 2011–2015, v ktorých autori porovnávali účinnosť a bezpečnosť liečby chorých s fibriláciou predsiení (FP). Išlo o pacientov s nevalvulárnou FP, ktorí doteraz neužívali žiadne OAK. Pacienti boli de novo liečení dabigatranom, apixabanom, rivaroxabanom alebo warfarínom (n = 61 678; z toho 12 701 dabigatran, 6 349 apixaban, 7 192 rivaroxaban, 35 436 warfarín). Pacienti užívajúci dabigatran alebo apixaban mali signifikantne menej krvácaní a úmrtí v porovnaní s liečbou rivaroxabanom a warfarínom. Podobné výsledky priniesla aj analýza údajov z troch dánskych registrov publikovaná Gorst-Rasmussenom et al v roku 2016 [9]. Aj tu išlo o chorých de novo nastavených na OAK. Spolu sledovali 22 358 chorých, z toho 3 588 užívalo dabigatran 110 mg, 5 320 dabigatran 150 mg, 776 rivaroxaban 15 mg, 1 629 rivaroxaban 20 mg, a 11 045 warfarín. Skupina liečených dabigatranom preukázala nižší výskyt krvácania a mortalitu ako rivaroxaban. Obe citované škandinávske práce vznikli bez podpory farmaceutických firiem. Podobnú analýzu publikovali Tepper et al v novembri 2018 [10]. Išlo o retrospektívne sledovanie pacientov z registra zdravotníckej databázy MarketScan. Analyzovaná bola preskripcia NOAK v rokoch 2013–2014. Podobne ako v predošlých prípadoch išlo primárne o analýzu bezpečnosti liečby u de novo antikoagulovaných pacientov (n = 60 277; z toho 20 963 užívalo dabigatran, 30 529 rivaroxaban, 8 785 apixaban). Táto RWD štúdia priniesla významné poznatky o bezpečnosti antikoagulancií v skupine starých a veľmi starých pacientov, priemerný vek v súbore bol 70 rokov. Liečba dabigatranom bola v porovnaní s apixabanom rovnako bezpečná, v oboch skupinách pacientov bol dokumentovaný rovnaký výskyt intrakraniálneho, veľkého alebo akéhokoľvek krvácania. V sledovanom rozsiahlom súbore viedla liečba rivaroxabanom k signifikantne vyššiemu počtu všetkých typov krvácaní ako liečba oboma komparatórmi. Prácu s podobným dizajnom zameraným primárne na analýzu bezpečnosti, tj. výskyt krvácaní publikovali i Lin et al v roku 2015 [11]. Do sledovania bolo zaradených spolu 35 757 pacientov

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 96– 98

karim 2 2019.indb 97

(2 440 dabigatran, 6 407 rivaroxaban, 2 038 apixaban, 24 872 warfarín). Ich priemerný vek bol 70 rokov. Analýza údajov ukázala, že dabigatran a apixaban sa spájal so signifikantne nižším rizikom krvácania oproti liečbe rivaroxabanom alebo warfarínom [11]. Bezpečnosť inovatívnej terapie sledovali práce Amina et al a Lipa et al [12,13]. Amin na rozsiahlom súbore (n = 48 962) a Lip na menšom súbore (n = 4 828) ukázali, že liečba dabigatranom bola spojená s rovnakým rizikom veľkého krvácania ako liečba apixabanom, naopak rivaroxaban a warfarín mali vyšší výskyt veľkých krvácaní. V roku 2016 Graham et al [14] publikovali analýzu údajov získaných z databázy americkej poisťovne Medicare. Išlo o rozsahom doteraz najrozsiahlejšiu analýzu – zahrnula viac ako 118 000 pacientov liečených v rokoch 2011– 2014. Prácu, na rozdiel od vyššie citovaných prác, organizačne a finančne zabezpečoval americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) s cieľom zabezpečiť neutralitu a objektivitu výsledkov. Sledovaní boli len novonastavení chorí s FP vo veku ≥ 65 rokov. Začali užívať dabigatran 150 mg, alebo rivaroxaban 20 mg (52 240 vs. 66 651). V tomto súbore bol sledovaný výskyt ischemickej cievnej mozgovej príhody (iCMP, intrakraniálneho krvácania, veľkého extrakraniálneho krvácania, veľkého GIT krvácania a mortalita. Výsledky ukázali, že liečba rivaroxabanom bola spojená so štatisticky signifikantne vyšším rizikom vzniku veľkého extrakraniálneho krvácania, veľkého GIT krvácania a intrakraniálneho krvácania v porovnaní s dabigatranom. V podskupine pacientov >75 rokov sa liečba rivaroxabanom spájala aj s horšou prognózou seniorov. Apixaban – nezávislá analýza údajov z databázy Optum Labs Data Warehouse, publikovaná Yao X et al [15] s finančnou a organizačnou podporou Mayo Clinic, hodnotila efektivitu a bezpečnosť použitia dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu vs. warfarín u pacientov s FP. Štúdia overovala implementáciu údajov z RKS v podmienkach reálnej klinickej praxe. Bola to zatiaľ najväčšia nezávislá RWD analýza OAK z hľadiska účinnosti aj bezpečnosti. Z databázy súkromných poisťovní sa podarilo získať údaje od 125 243 pacientov liečených v rokoch 2010–2015. Výsledky tejto real life analýzy boli nasledovné: podobne ako v študii ARISTOTLE mal apixaban signifikantne nižší výskyt tromboembolizmu oproti warfarínu. Dabigatran a rivaroxaban mali porovnateľný výskyt tromboembolizmu ako skupina

s warfarínom. Z hľadiska výskytu závažných krvácaní sa ukázalo, že apixaban a dabigatran mali signiﬁkantne nižší výskyt závažných krvácaní vs. warfarín, rivaroxaban mal výskyt závažných krvácaní porovnateľný s warfarínom. Podobná, tiež nezávislá americká real life analýza údajov autorov Noseworthy et al [16] ukázala rovnakú účinnosť všetkých troch porovnávaných molekúl z hľadiska výskytu tromboembolizmu, no z hľadiska výskytu závažných krvácaní bol apixaban bezpečnejší ako dabigatran, a ten bezpečnejší ako rivaroxaban. Tretia americká RWD analýza publikovaná Abrahamovou et al [17] sa zameriala na výskyt GIT krvácaní. Táto veľká populačná štúdia zahŕňala súbor pacientov s FP užívajúcich dabigatran, rivaroxaban a apixaban medzi rokmi 2010 a 2015. Z jej výsledkov vyplynulo, že najmenej GIT krvácaní sa vyskytovalo u chorých liečených apixabanom. Apixaban sa ukázal byť bezpečnejší ako warfarín aj u seniorov nad 65 rokov, ako aj u chorých nad 75 rokov s vysokým podielom tzv. fragilných pacientov v analýze Kamblea et al. V tejto práci si apixaban zachoval lepšiu účinnosť, ale aj bezpečnosť aj u fragilných pacientov [18]. Rivaroxaban – aj tento preparát má k dispozícii údaje medicíny dôkazov z registrov XANTUS, REVISIT-US a RELIEF [19,20]. Cieľom týchto prác bolo overiť výsledky štúdie ROCKET-AF aj v každodenne praxi. Vzhľadom na nižšie riziko populácie liečenej rivaroxabanom v reálnej klinickej praxi sa vyskytovali sledované ukazovatele porovnateľne alebo menej často v reálnom živote ako bol ich výskyt v štúdii ROCKET-AF. XANTUS a ostatné dva registre tak rozšírili dostupné dôkazy pre použitie rivaroxabanu u pacientov s nižším rizikom CMP a potvrdili nízky výskyt iCMP a závažných krvácaní v reálnej klinickej praxi. Štúdia REVISIT-US spracovala údaje o používaní NOAK a warfarínu počas 35mesačného sledovania u takmer 31 tisíc pacientov. Porovnávala výskyt tromboembolických komplikácií u pacientov s FP užívajúcich rivaroxaban alebo apixaban. Získané údaje boli porovnávané s warfarínom. Analýza potvrdila, že tromboprofylaxia rivaroxabanom a apixabanom má v porovnaní s warfarínom dramaticky nižšiu incidenciu obávaného intrakraniálneho krvácania – riziko obávaných intrakraniálnych krvácaní znižujú v porovnaní s warfarínom až viac ako o polovicu (47–62 %). Štúdia REAFFIRM [21] porovnávala účinnosť a bezpečnosť liečby rivaroxabanom, apixabanom a dabigatranom oproti warfarínu u vysokori-

8.7.2019 15:00:53

Účinnosť a bezpečnosť nových antikoagulancií v reálnej klinickej praxi

zikových chorých po prekonanej iCMP a súčasným výskytom nevalvulárnej FP. Išlo o pacientov z americkej databázy MarketScan z obdobia rokov 2012–2015. Výsledky ukázali, že použitie inovatívnej terapie vo všeobecnosti malo výsledky konzistentné s ich účinkami v základných RKŠ. Edoxaban – nedávne zavedenie medikamentu do klinickej praxe je príčinou toho, že v súčasnosti ešte nemáme publikované údaje z registrov zdravotných poisťovní o efektivite a bezpečnosti edoxabanu v každodennej praxi. V súčasnosti prebiehajú vstupné vyšetrenia chorých, ktorí budú zaradení do globálneho tzv. ETNA (Edoxaban Treatment in routiNe clinical prActice) programu, ktorý vznikol s cieľom poskytnúť tzv. RWD týkajúce sa predovšetkým bezpečnosti, ale aj účinnosti terapie edoxabanom u chorých s FP. Štúdia ENGAGE AF-TIMI 48 (Eﬀective aNticoaGulAtion with Factor Xa next GEneration in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction study 48) ukázala, že edoxaban bol noniferiórny voči warfarínu v prevencii tromboembolizmu. Bezpečnosť inovatívnej terapie edoxabanom však bola významne vyššia. Liečba edoxabanom viedla k nižšiemu výskytu závažných krvácaní. Cieľom organizátorov ETNA-AF je zaradiť a sledovať viac ako 28 000 pacientov užívajúcich edoxaban a porovnať bezpečnosť a účinnosť takejto terapie s liečbou warfarínom, alebo ostatnými NOAK [22].

Záver Výsledky analýz údajov z rôznych zdravotníckych registrov a zdravotných poisťovní môžu zlepšiť naše poznanie o bezpečnosti a účinnosti inovatívnych antikoagulancií. Údaje RWD však treba vnímať ako komplementárnu informáciu, ktorá len dopĺňa výsledky RKŠ v bežnej každodennej praxi. Tieto databázy zahŕňajú údaje o pacientoch s rôznym rizikovým proﬁlom tromboembolizmu i krvácania užívajúcich rôzne dávky účinných látok. Vyššie dávky liečiva sú samozrejme spojené s vyšším rizikom vzniku krvácaní. Podobne aj výskyt rôznych komorbidít ovplyvňujúcich vznik krvácaní, ale i CMP bol v rôznych RWD analýzach rôzny. Preto je nutné zdôrazniť, že tento typ analýz nedovoľuje extrapolovat' zistené výsledky na priame porovnávania medzi jednotlivými molekulami NOAK. Inými slovami, posolstvo týchto údajov nie je možné zjedno-

karim 2 2019.indb 98

dušiť na konštatovanie, že niektorá molekula je lepšia či horšia, bezpečnejšia vs. rizikovejšia ako konkurencia. Hlavným faktorom rozhodujúcim o použití určitého antikoagulancia musí byť predovšetkým výborná znalosť výsledkov RKŠ, výsledky RWD poskytujú dôležité doplnkové informácie.

Literatúra 1. Kirchhoff P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 38(38): 2893–2962. doi: 10.1093/eurheartj/ehw210 2. Conolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361(12): 1139–1151. doi: 10.1056/NEJMoa0905561. 3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(10): 883–891. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. 4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365(11): 981–992. doi: 10.1056/NEJMoa1107039. 5. Kato ET, Giugliano RP, Ruff CT et al. Efficacy and safety of edoxaban in elderly patients with atrial fibrillation in the ENGAGE AF–TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc 2016; 5(5): pii: e003432. doi: 10.1161/JAHA.116.003432. 6. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383(9921): 955–962. doi: 10.1016/ S0140-6736(13)62343-0. 7. Coleman CI, Antz M, Ehlken B et al. Real-world evidence of stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation. Int J Cardiol 2016; 203: 882– 884. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.09.037. 8. Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB et al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016; 353: i3189. doi: 10.1136/bmj.i3189. 9. Gorst-Rasmussen A, Lip GY, Bjerregaard Larsen T. Rivaroxaban versus warfarin and dabigatran in atrial fibrillation: comparative effectiveness and safety in Danish routine care. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2016; 25(11): 1236–1244. doi: 10.1002/pds.4034. 10. Tepper PG, Liux X, Mardekian J et al. Ischemic stroke in nonvalvular atrial fibrillation at warfarin initiation: assessment via a large insurance database. Stroke 2017; 48(6): 1487–1494. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015535. 11. Tepper PG, Mardekian J, Masseria C et al. Real-world comparison of bleeding risks among non-valvular atrial fibrillation patients prescribed apixaban, dabigatran, or rivaroxaban. PLoS One 2018; 13(11): e0205989. doi: 10.1371/journal.pone.0205 989. 12. Amin A, Bruno A, Trocio J et al. Real-world medical cost avoidance when new oral anticoagulants

are used versus warfarin for venous thromboembolism in the united states. Clin Appl Thromb Hemost 2016; 22(1): 5–11. doi: 10.1177/1076029615585 991. 13. Lip GY, Keshishian A, Kamble S et al. Comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin. A propensity score matched analysis. Thromb Haemost 2016; 116(5): 975–986. doi: 10.1160/TH16-05-0403. 14. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M et al. Stroke, bleeding, and mortality risks in elderly medicare beneficiaries treated with dabigatran or rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation. JAMA Intern Med 2016; 176(11): 1662–1671. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.5954. 15. Yao X, Abraham NS, Alexander GC et al. Effect of adherence to oral anticoagulants on risk of stroke and major bleeding among patients with atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2016; 5(2): pii: e003074. doi: 10.1161/JAHA.115.003074. 16. Noseworthy PA, Yao X, Abraham NS et al. Direct comparison of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban for effectiveness and safety in nonvalvular atrial fibrillation. Chest 2016; 150(6): 1302–1312. doi: 10.1016/j.chest.2016.07.013. 17. Abraham NS, Noseworthy PA, Yao X et al. Gastrointestinal safety of direct oral anticoagulants: a large population-based study. Gastroenterology 2017; 152(2): 1014–1022. doi: 10.1053/j. gastro.2016.12.018 18. Kamble S, Pan X, Phatak H et al. Real world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients newly initiated on warfarin versus Apixaban 5mg BID, Dabigatran 150 mg BID, or Rivaroxaban 20 mg QD. Circulation 2015; 132 (Suppl 3): A18465. 19. Camm AJ, Amarenco P, Haas S et al. XANTUS: rationale and design of a noninterventional study of rivaroxaban for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Vasc Health Risk Manag 2014; 10: 425–434. doi: 10.2147/VHRM.S63 298. 20. Coleman CI, Antz M, Ehlken B et al. Real-lifed evidence of stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol 2015; 203: 882–884. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.09.037. 21. Coleman CI, Peacock WF, Bunz TJ et al. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation and prevous stroke or transient ischemic attack. Stroke 2017; 48(8): 2142–2149. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017474. 22. Edoxaban Treatment in Routine Clinical Practice for Patients With Non Valvular Atrial Fibrillation (ETNA-AF-EU). Available at: https://clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT02944019. Doručeno do redakce: 7. 1. 2019 Přijato po recenzi: 29. 1. 2019

MU Dr. Peter Olexa, PhD. www.lvn.cz olexapet@yahoo.com

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:54

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu J. Doležel, D. Jarošová Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, LF OU, Ostrava

Souhrn Úvod: Edukační činnost sester v oblasti změny stravovacích návyků, navýšení fyzické aktivity a zanechání kouření u pacientů po infarktu je vysoce účinná. K zvýšení efektivity a dopadu edukace zaměřené na sekundární prevenci u pacientů po infarktu myokardu má zásadní vliv standardizace edukačního procesu. Cíl: Cílem bylo vytvořit ošetřovatelský standard Edukace pacientů po infarktu myokardu a ověřit dodržování standardu v klinické praxi na vybraném pracovišti. Metodika: Prvním krokem bylo vytvoření standardu. Na základě literárního přehledu byly analyzovány a evaluovány vyhledané důkazy pro sestavení postupů ošetřovatelského standardu. Dále byla formulována základní deﬁnice STANDARD podle Standard nursing care: an asset. Následně proběhlo deﬁnování, měření a výběr intervencí podle metody Dynamic Standard Setting System. Poté byl vytvořen vlastní standard a auditní protokol. Druhým krokem bylo ověřit dodržování standardu v klinické praxi. Na vybraném pracovišti byl zaškolen ošetřovatelský personál a proběhlo testování vytvořeného standardu. Zhodnocení dodržování standardu bylo realizováno prostřednictvím auditního šetření zaměřeného na plnění kritérií standardu. Výsledky: Výsledný standard se skládá z devíti ošetřovatelských postupů, které jsou doplněny zdůvodněním, odkazem na příslušné literární zdroje a označením úrovně důkazu. Součástí standardu je auditní protokol a edukační materiál pro pacienty. Standard byl testován ve Fakultní nemocnici Ostrava. Následně bylo realizováno auditní šetření. Celkové hodnocení kritérií dodržování standardu dosáhlo hodnoty 86,31 %, což bylo v mezích stanovených kritérií (≥ 80 %) hodnoceno jako akceptovatelná úroveň plnění kritérií standardu. Závěr: Vytvořený standard byl ověřován v klinické praxi na vybraném pracovišti. Provedené auditní šetření prokázalo, že jednotlivé kroky standardu jsou dodržovány v klinické praxi. Klíčová slova ošetřovatelský standard – audit – sestra – pacient – edukace – infarkt myokardu

Creation and verification of a nursing standard of patient education after myocardial infarction Abstract Introduction: In post-myocardial infarction patients, education provided by nurses on dietary changes, increased physical activity and smoking cessation is highly effective. The effectiveness and impact of education focussing on secondary prevention following myocardial infarction may be increased substantially by standardisation of the educational process. Objective: The objectives were to develop a nursing care standard called Education of Post-Myocardial Infarction Patients and to test adherence to the standard in clinical practice in a particular centre. Methods: The first step was the development of a nursing care standard. Following a search of literature, evidence was analysed and evaluated for defining the processes of the standard. The basic STANDARD definition was formulated in accordance with Standard nursing care: an asset. Subsequently, interventions were defined, measured and selected using the Dynamic Standard Setting System. Then the standard itself and an audit protocol were developed. The second step was to test adherence to the standard in clinical practice. In a selected centre, the nursing staff were trained and the standard was tested. The adherence to the standard was assessed through an audit focussed on meeting the standard criteria. Results: The developed standard comprises nine nursing processes complemented by justification, references to relevant literature and levels of evidence. The standard includes an audit protocol and educational materials for patients. The standard was tested in University Hospital Ostrava. The overall rating for the adherence criteria was 86.31%, which is consistent with the acceptable level of meeting the standard criteria of ≥ 80%. Conclusion: The developed standard was tested in clinical practice in a particular centre. The audit showed that individual steps of the standard can be adhered to in clinical practice. Key words nursing care standard – audit – nurse – patient – education – myocardial infarction

Úvod U české populace středního věku byla ve studii Czech post-MONICA nalezena vysoká prevalence základních rizikových faktorů kardiovaskulárních (KV) onemocnění [1]. Rovněž výsledky studie EUROASPIRE IV ukazují, že preventivní péče v oblasti KV onemocnění není

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 99– 105

karim 2 2019.indb 99

vhodně prováděna. Mnozí pacienti po infarktu myokardu (IM) nedodržují správný životní styl, neznají rizikové faktory a není jim poskytnuta vhodná léčba [2]. K zvýšení efektivity a dopadu klinických intervencí zaměřených na sekundární prevenci po IM slouží mimo jiné také ošetřova-

telské standardy [3]. Ošetřovatelské standardy jsou závazné normy, které umožňují objektivní hodnocení poskytované péče [4]. Pro účinnou a efektivní edukaci se vypracovávají edukační standardy, které obsahují zaměření edukace, míru závažnosti, cíle edukace, způsob hodnocení a audit hodnoceného stan-

8.7.2019 15:00:54

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

Tab. 1. Tvorba standardu dle Standard nursing care: an asset (Danasu, 2007) S

successful termination of helping relationship for client/tvorba standardu ve vztahu k pacientovi

to have clear idea or conception of the distinct goal, nursing the patient and health needs of society/stanovení postupů se zdůvodněním ve vztahu k potřebám pacienta

assertive planning/asertivní plánování

nature of client nurse interaction/interakce klient – sestra

directing others/výsledná doporučení

analytical thinking/analytické myšlení

respect status and policies/respektování statusu a zásad

data collection in accordance with goal/sběr dat v souladu s cíli

Tab. 2. Tvorba standardu dle Standard Setting Systém [9]. 1. fáze

zaměření: Ošetřovatelský standard pro pacienty po infarktu myokardu

2. fáze

kontrolní kritéria pro audit: S1 – S4, P1 – P4, V1 – V4

3. fáze

diskuze k vytvořenému standardu, posouzení kritérií a cílů

4. fáze

pilotní evaluace standardu v klinické praxi

5. fáze

označení a zavedení standardu

6. fáze

vyhlášení platnosti standardu dle RUMBA kritérií (relevant/odpovídající, understandable/pochopitelný, měřitelný/measurable, behaviourable/akceschopný, achievable/dosažitelný)

7. fáze

schéma kontrol, hodnocení standardu (kontrolní kritéria)

8. fáze

periodické kontroly, aktualizace standardu

dardu [5]. Uplatnění standardů v edukační činnosti sester výrazně ovlivňuje kvalitu poskytnuté edukace [6]. Abychom u pacientů po IM snížili výskyt rizikových faktorů a podpořili změnu životního stylu, vytvořili jsme ošetřovatelský standard zaměřený na edukační činnost sester u pacientů po IM. Výsledný standard byl vytvořen na principu praxe založené na důkazech a reﬂektuje aktuální klinické doporučené postupy. Součástí vytvořeného standardu je také auditní protokol, který umožní zhodnocení míry dodržování standardu v praxi. Vytvořený standard je určen pro kardiologické sestry pracující v komplexních KV centrech v ČR. Cílem bylo vytvořit ošetřovatelský standard Edukace pacientů po IM a ověřit dodržování standardu v klinické praxi na vybraném pracovišti

Materiál, metodika Prvním krokem byla tvorba standardu zaměřeného na edukaci pacientů po IM. Tvorba standardu proběhla na základě provedené literární rešerše [7]. V rámci přehledové studie byly analyzovány použité formy edukace, metody edukace, délka edukace, obsah edukace, frekvence

100

karim 2 2019.indb 100

edukačních sezení, edukační anamnéza, edukační plán a hodnocení edukační činnosti. Na základě analýzy těchto položek byly vytyčeny stěžejní prvky pro tvorbu standardu a následná východiska pro jeho obsah. Na tvorbě ošetřovatelského standardu se podílel odborný panel. Multidisciplinární pracovní skupina byla složena ze zástupců České kardiologické společnosti, akademických pracovníků oboru Ošetřovatelství, všeobecných sester a lékařů komplexních KV center. Rozhodnutí panelů byla prováděna procesem neformálního konsenzu většinovým hlasováním. Při tvorbě standardu byla nejprve formulována základní definice STANDARD podle Standard nursing care: an asset [8] (tab. 1). Následně proběhlo definování, měření a výběr činností podle metody Dynamic Standard Setting Systém [9]. Proces tvorby standardu probíhal v osmi fázích (tab. 2). Zvolená metoda zachycovala kontinuální cyklus tří oblastí – definovaní, měření a výběr činností. Proces tvorby měl společné východisko – byly definovány oblasti, které jsme chtěli zlepšit, a kritéria, jak budou tyto oblasti měřeny. Sledované oblasti byly následně hodnoceny v ošetřovatelské praxi a podle toho byly činnosti dále

upravovány. Součástí vytvořeného ošetřovatelského standardu byl také auditní protokol. Při tvorbě auditního protokolu byla stanovena popisná kritéria pro strukturu, proces a výsledek a jednotlivé bodové ohodnocení. Vyhodnocení auditu proběhlo dle námi vytvořené přijatelné úrovně výkonnosti na podkladě tzv. Acceptable Level of Performance (ALP) [10]. Odborný panel odsouhlasil většinovým hlasováním akceptovatelnou úroveň plnění kritérií standardu na ≥ 80 %. Druhým krokem bylo ověřit dodržování standardu v klinické praxi na vybraném pracovišti. Testování standardu probíhalo na Kardiovaskulárním oddělení Fakultní nemocnice Ostrava. Nejprve byl proškolen ošetřovatelský personál. Školení personálu sestávalo z teoretické a praktické části. V další fázi bylo realizováno auditní šetření zaměřené na ověření dodržování vytvořeného standardu v klinické praxi. Hodnoceno bylo provádění edukační činnosti sester u pacientů po IM. Výsledky auditního šetření byly následně vyhodnoceny. Pro audit byla použita jednotná hodnotící škála k vyhodnocení dodržování jednotlivých kritérií standardu. Hodnocení kritérií probíhalo prospektivně. V rámci auditu bylo zvoleno bodové hodnocení 1–4. Bodová hodnocení byla zaznamenána u každého provedeného auditu do vytvořeného auditního formuláře. Součet získaných bodů tvoří celkové bodové hodnocení pro kritéria struktury, procesu a výsledku. Celková bodová hodnota provedeného auditu vychází na 32 bodů (100 %).

Výsledky Na základě tvorby literárního přehledu [7] byly analyzovány a evaluovány vyhledané důkazy pro tvorbu postupů ošetřovatelského standardu. Na podkladě výsledků přehledové studie byly definovány stěžejní prvky pro tvorbu standardu a následná východiska. Pro dosažení validity námi vytvořeného standardu bylo použito třídění vybraných studií podle klasifikace úrovně důkazů od Joanna Bridges Institute [11]. Výsledný standard Edukace pacientů po IM se skládá z devíti ošetřovatelských postupů, které jsou doplněny o zdůvodnění, odkaz na příslušné studie a označení úrovně důkazu (tab. 3). Vytvořený standard byl testován na standardní lůžkové stanici a Jednotce intenzivní péče Kardiovaskulárního oddělení Fakultní nemocnice Ostrava. Součástí standardu byl vytvořený edukační materiál, který reflektoval aktuální klinické do-

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:54

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

Tab. 3. Ošetřovatelské postupy edukační činnosti sester u pacientů po IM. Ošetřovatelský postup

Zdůvodnění

Autor, rok, výsledky

sestra edukuje pacienta po IM do 3 dnů od srdeční příhody

včasná edukace před překladem nebo propuštěním pacienta

Jorstad et al [27] respondenti po IM edukováni sestrou během hospitalizace v kardiocentru (n = 375), měli menší počet rehospitalizací v souvislosti se základním onemocněním než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 379)

sestra provede ošetřovatelské posouzení na základě edukační anamnézy

systematické získání informací v souvislosti s poskytovanou edukační činností

Giannuzzi et al [28] respondenti po IM, u kterých byla sestrou odebrána edukační anamnéza a následně byli edukováni (n = 1 620), měli nižší úmrtnost na KV onemocnění, nižší riziko fatálního IM a CMP, výrazné zlepšení v oblasti dodržování režimových opatření než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 1 621)

Harbman et al [33] respondenti po IM, u kterých byly posouzeny dosavadní znalosti související se základním onemocněním a poté byli edukováni (n = 32), měli nižší morbiditu a mortalitu na ICHS než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 33)

Gallagher et al [34] respondenti po IM edukováni sestrou na základě individuálního edukačního plánu (n = 149) prokazovali po 2 měsících od příhody lepší znalosti o příznacích IM a měli vhodnější přístup k rekonvalescenci

Hwang et al [35] respondenti po IM edukováni sestrou na základě individuálního edukačního plánu (n = 34) dosahovali efektivnější spolupráce v oblasti léčebného režimu než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 40)

O’Brien et al [36] respondenti po IM edukováni sestrou metodou motivačního rozhovoru respektujícího individuální přístup (n = 585) měli signiﬁkantně vyšší míru znalostí ve vztahu k základnímu onemocnění a jeho léčbě než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 551)

Harbman et al [33] respondenti po IM edukováni sestrou o změně životního stylu po dobu 30–60 min (n = 32) měli nižší morbiditu a mortalitu na ICHS než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 33)

O’Brien et al [36] respondenti edukováni sestrou na základě individuálního edukačního plánu v délce 40 min (n = 585) měli nižší výskyt komplikaci v souvislosti se základním onemocněním než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 551)

Hwang et al [35] respondenti po IM edukováni sestrou o režimových opatřeních (n = 34) vykazovali výrazně vyšší soulad s dodržováním léčebného režimu a doporučenými dietními opatřeními, fyzickou aktivitou a sledováním varovných příznaků základního onemocnění než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 40)

Gallagher et al [34] respondenti po IM edukováni sestrou o varovných příznacích (n = 149) dokázali lépe rozpoznat závažné stenokardie a dušnost a včas si zavolat první pomoc nebo kontaktovat ošetřujícího lékaře

sestra stanoví u pacienta individuální edukační plán

sestra edukuje pacienty metodou motivačního rozhovoru

sestra edukuje pacienta po IM v časovém rozmezí 30–60 min

sestra edukuje pacienta po IM ohledně základního onemocnění, varovných příznaků, léčebného režimu, užívání léků, dodržování režimových opatřeních

plánování ošetřovatelské péče k uspokojení potřeb pacienta

podpora vnitřní motivace ve změně chování v souvislosti se základním onemocněním

dodržení časového rozmezí k poskytnutí edukace

vymezení obsahu poskytované edukační činnosti

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 99– 105

karim 2 2019.indb 101

Úroveň důkazů*

101

8.7.2019 15:00:55

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

Tab. 3 – pokračování. Ošetřovatelské postupy edukační činnosti sester u pacientů po IM. Ošetřovatelský postup

edukace pacienta po IM sestrou v rámci režimových opatření zahrnuje doporučení zaměřené na stravování, pohybovou aktivitu, zanechání kouření, snížení nadváhy a stabilizaci krevního tlaku

sestra zhodnotí, zda bylo dosaženo stanovených cílů a posoudí efektivitu edukace

sestra provede reedukační sezení a vyhodnotí edukační činnost s odstupem 30 dní, 6 měsíců a 12 měsíců

Zdůvodnění

vymezení obsahu poskytované edukační činnosti v oblasti režimových opatření

ověření získaných znalostí o základním onemocnění

prohloubení a ověření získaných znalostí o základním onemocnění

Úroveň důkazů*

Autor, rok, výsledky Bellman et al [37] respondenti po IM edukováni sestrou o škodlivosti kouření (n = 1 349) zanechali kouření častěji než respondenti v kontrolním souboru bez edukace o škodlivosti kouření (n = 1 473)

Lachman et al [26] respondenti po IM edukováni sestrou o nutnosti zanechání kouření, snížení nadváhy a přiměřené fyzické aktivitě (n = 500) dosahovali vyšší úrovně kvality života a docházelo u nich k menšímu výskytu rizikových faktorů než u respondentů v kontrolním souboru bez edukace (n = 500)

Harbman et al [33] respondenti po IM edukováni sestrou o zanechání kouření, léčbě hypertenze, dostatečné fyzické aktivitě a stravování (n = 32) měli nižší morbiditu a mortalitu na ICHS než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 33)

3.c

Kirchberger et al [38] respondenti po IM edukováni sestrou o režimových opatřeních (n = 99) měli nižší výskyt rehospitalizací a úmrtí, kompenzovanější hypertenzi, nižší hladinu cholesterolu, vyšší funkční stav a menší výskyt deprese než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 100)

1.c

O’Brien et al [36] respondenti po IM, kteří byli edukováni sestrou, a u kterých byla poskytnutá edukace zhodnocena (n = 585), měli signiﬁkantně vyšší míru znalostí ve vztahu k základnímu onemocnění a jeho léčbě než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 551)

Hanssen et al [39] systematicky edukováni respondenti po IM sestrou (n = 156) měli významně lepší fyzickou kondici a přistupovali k léčbě základního onemocnění zodpovědněji než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 132)

Kirchberger et al [38] edukace respondentů po IM sestrou s odstupem 3, 6, 9, 12, 24 a 36 měsíců (n = 99) výrazně neovlivnila počet rehospitalizací či výskyt úmrtí, nicméně vedla k snížení rizika podvýživy a zlepšení funkčního stavu než u respondentů v kontrolním souboru bez edukace (n = 100)

Lachman et al [26] respondenti po IM, kteří byli edukováni sestrou o nutnosti zanechání kouření, snížení nadváhy a přiměřené fyzické aktivitě (n = 500), dosahovali po 12 měsících vyšší úrovně kvality života a došlo u nich k menšímu výskytu rizikových faktorů než u respondentů v kontrolním souboru bez edukace (n = 500)

Hwang et al [35] respondenti po IM průběžně edukováni sestrou (n = 34) měli s odstupem 12 měsíců nižší výskyt deprese v souvislosti se základním onemocněním a dosahovali vyšší úrovně sebepéče než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 40)

Yan et al [40] Respondenti po IM, kteří byli průběžně telefonicky edukováni sestrou (n = 62), vnímali léčbu svého základního onemocnění více pozitivně, dokázali rozpoznat varovné příznaky, lépe dodržovali opatření zaměřená na vhodný životní styl a měli vyšší úroveň kvality života než respondenti v kontrolním souboru bez edukace (n = 62)

* úroveň důkazů podle klasiﬁkace od Joanna Bridges Institute (2014) IM – infarkt myokardu; KV – kardiovaskulární; CMP – cévní mozková příhoda; ICHS – ischemická choroba srdeční

102

karim 2 2019.indb 102

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:55

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

Tab. 4. Stanovení kritérií struktury, procesu a výsledku. Kód

Kontrolní kritéria

Metoda hodnocení

Poskytuje speciﬁckou ošetřovatelskou péči kompetentní osoba?

dle stanovené kompetence

Obdržel pacient edukační materiály?

dotaz na klienta

Je vedena dokumentace o edukační činnosti?

kontrola dokumentace

Edukovala sestra pacienta po IM do 3 dnů?

kontrola dokumentace

Provedla sestra ošetřovatelské posouzení prostřednictvím edukační anamnézy?

kontrola dokumentace

Stanovila sestra u pacienta individuální edukační plán?

kontrola dokumentace

Edukovala sestra pacienta metodou edukačního rozhovoru?

pozorování sestry při edukaci

Edukovala sestra pacienta v rozmezí 30–60 min?

kontrola dokumentace

Zhodnotila sestra poskytnutou edukační činnost?

kontrola dokumentace

Zrealizovala sestra u pacientů po IM reedukační sezení?

Edukovala sestra pacienta po IM ohledně základního onemocnění, varovných příznaků, léčebného režimu, užívání léků a dodržování režimových opatřeních? Edukovala sestra pacienta v rámci režimových opatření ohledně stravování, pohybové aktivity, zanechání kouření, snížení nadváhy a stabilizace krevního tlaku?

Jsou v dokumentaci zaznamenány veškeré požadované položky o edukační činnosti?

kontrola dokumentace

dotaz na klienta

kontrola dokumentace

Body

edukaci poskytovala sestra bez stanovené kompetence – neproškolená sestra

edukaci poskytovala sestra se stanovenou kompetencí – proškolená sestra

pacient neobdržel edukační materiály

pacient obdržel edukační materiály

sestra neprovedla žádný zápis do dokumentace

sestra provedla zápis pouze do edukačního záznamu

sestra provedla komplexní zápis do dokumentace

pacient nebyl edukován do 3 dnů od IM

pacient byl edukován do 3 dnů od IM

sestra neprovedla ošetřovatelské posouzení na základě edukační anamnézy

sestra provedla ošetřovatelské posouzení na základě edukační anamnézy a provedla o tom záznam

sestra nestanovila u pacienta individuální edukační plán

sestra stanovila u pacienta individuální edukační plán a provedla o tom záznam

sestra needukovala pacienta metodou edukačního rozhovoru

sestra edukovala pacienta metodou edukačního rozhovoru a provedla o tom záznam

sestra needukovala pacienta v rozmezí 30–60 min

sestra edukovala pacienta v rozmezí 30–60 min a provedla o tom záznam

sestra nezhodnotila poskytnutou edukační činnost

sestra zhodnotila poskytnutou edukační činnost a provedla o tom záznam

sestra nezrealizovala reedukační sezení

sestra zrealizovala pouze reedukační sezení s odstupem 30 dní a provedla o tom záznam

sestra zrealizovala reedukační sezení s odstupem 30 dní a 6 měsíců a provedla o tom záznam

sestra zrealizovala reedukační sezení s odstupem 30 dní, 6 měsíců, 12 měsíců a provedla o tom záznam

sestra needukovala pacienta po IM v uvedených oblastech

sestra edukovala pacienta po IM v uvedených oblastech částečně

sestra edukovala pacienta po IM ve všech uvedených oblastech

sestra needukovala pacienta po IM v uvedených oblastech

sestra edukovala pacienta po IM v uvedených oblastech částečně

sestra edukovala pacienta po IM ve všech uvedených oblastech

sestra zaznamenala do dokumentace veškeré požadované položky o edukační činnosti

sestra zaznamenala do dokumentace pouze část požadovaných položek o edukační činnosti

sestra zaznamenala do dokumentace veškeré požadované položky o edukační činnosti

IM – infarkt myokardu

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 99– 105

karim 2 2019.indb 103

103

8.7.2019 15:00:55

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

Tab. 5. Vyhodnocení auditu podle jednotlivých kritérií. Kritéria standardu

Maximum bodů

Dosažené body

Výsledek v %

struktura

350

321

91,71

proces

800

663

82,88

výsledek

450

397

88,22

celkem

1 600

1 381

86,31

poručené postupy Evropské kardiologické společnosti pro prevenci KV onemocnění [12], pro diagnostiku a léčbu pacientů s akutním IM [13], klinický doporučený postup Evropské resuscitační rady pro kardiopulmonální resuscitaci [14], klinický doporučený postup České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně pro léčbu závislosti na tabáku [15] a praktickou příručku pro pacienty po IM [16]. Před ověřováním ošetřovatelského standardu na pracovišti proběhlo školení ošetřovatelského personálu. Edukaci pacientů po IM podle vytvořeného standardu prováděly dvě vysokoškolsky vzdělané sestry. Školení personálu probíhalo v teoretické a praktické rovině. Délka školení byla přibližně 60 min. Následně proběhlo auditní šetření. Audit byl realizován prostřednictvím auditního protokolu k vytvořenému standardu. Auditní šetření bylo zaměřeno na dodržování jednotlivých kroků standardu při poskytnutí edukační činnosti sester u pacientů po IM. Celkem proběhlo 50 auditů, které byly vyhodnoceny podle jednotlivých kritérií standardu v procentních bodech (tab. 4). Na základě dosažených výsledků nebylo opakování auditu shledáno nezbytným, protože nebyla porušena zásadní stanovená kritéria v dodržování standardu (S2 – pacient obdržel edukační materiály, P1 – sestra edukovala pacienta do 3 dnů od IM, V3 – sestra provedla záznam do dokumentace). Celkové hodnocení kritérií (struktury, procesu, výsledku) dosáhlo hodnoty 86,31 % (tab. 5), což bylo v mezích stanovených kritérií (≥ 80 %) hodnoceno jako akceptovatelná úroveň plnění kritérií standardu [10].

Diskuze Problematika standardizace ošetřovatelské péče se promítá i do edukace v ošetřovatelství [17]. Dle dohledaných zahraničních odkazů by měly ošetřovatelské standardy vycházet z praxe založené na důkazech [18]. Tato metodika byla použita i při tvorbě standardu pro potřeby této studie, protože ošetřovatelská

104

karim 2 2019.indb 104

péče založená na důkazech vede, ve srovnání s tradičním přístupem, ke zvýšení kvality péče, zlepšení výsledků u pacienta, snížení nákladů a zvýšení spokojenosti sester [19]. Pro lepší zapojení sester a dalších zdravotnických pracovníků do procesu praxe založené na důkazech navrhují Sherwood a Drenkard [20] inovativní akademicko-klinické partnerství s cílem pomoci sestrám „zažít“ proces implementace důkazů do praxe. Na tvorbě edukačního standardu se proto podílel odborný panel složený ze zástupců České kardiologické společnosti, akademických pracovníků pro obor Ošetřovatelství, všeobecných sester komplexních KV center a lékařů komplexních KV center. Vysoká odbornost a profesionalita je vždy spojená s uplatňováním nejnovějších vědeckých důkazů v praxi [21]. Jednotlivé kroky ve vytvořeném standardu byly proto doloženy literárním odkazem [11] a úrovní důkazů dané studie podle námi vypracované přehledové studie [7]. Součástí standardu byl také edukační materiál reﬂektující aktuální klinické doporučené postupy. Bylo prokázáno, že nízká kvalita doporučených postupů snižuje jejich účinnost při zlepšování kvality zdravotní péče [22]. Výše uvedené zahraniční doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti [12,13] a Evropské resuscitační rady [14] byly vybrány z toho důvodu, že české národní společnosti se zavázaly přebírat doporučené postupy těchto nadnárodních společností [23,24]. Doporučený postup pro prevenci KV onemocnění byl vybrán také s ohledem k optimálním socioekonomickým a organizačním podmínkám v ČR [25] a rovněž proto, že byl využit jako podklad k edukační činnosti sester u pacientů po IM ve vybraných analyzovaných studiích [26–28]. Nezbytnou součástí procesu standardizace ošetřovatelské péče je také audit, který obsahuje metodu monitorování jednotlivých kritérií struktury, procesu a výsledku [29]. Audit je základním nástrojem k prosazování a udr-

žení změn, které jsou zaváděny v souvislosti se zvyšováním kvality a bezpečí poskytovaných služeb [30]. Z tohoto důvodu byl námi vytvořený standard následně podroben auditnímu šetření. Auditní šetření by mělo být zaměřeno na hodnocení jednotlivých kritérií struktury, procesu a výsledku [31]. Proto byl vytvořen auditní protokol, který vymezil kritéria struktury (S1–S3), procesu (P1–P7) a výsledku (V1–V3). Sběr dat v rámci auditního šetření byl realizován metodou přímého pozorování, metodou strukturovaného rozhovoru a metodou sběru biomedicínských údajů [32]. Celkové hodnocení kritérií dosáhlo hodnoty 86,31 %, což je podle námi stanovených kritérií ≥ 80 % akceptovatelná úroveň plnění kritérií standardu [10].

Závěr Vytvořený standard je zaměřený na vymezení norem vztahujících se k poskytování speciﬁcké ošetřovatelské péče metodou edukačního procesu u pacientů po IM. Tento standard slouží také jako nástroj pro kontrolu a řízení kvality ošetřovatelské péče a poskytuje návod k provádění auditního šetření. Ošetřovatelský standard se skládá z jednotlivých ošetřovatelských postupů doplněných zdůvodnění a významností daných postupů, literárním odkazem a úrovní důkazu citovaných studií. Dílčí ošetřovatelské postupy a jejich posloupnost byly stanoveny členy odborného panelu. Výsledný standard byl ověřován v klinické praxi na vybraném pracovišti. Provedené auditní šetření prokázalo, že jednotlivé kroky standardu lze dodržovat v klinické praxi. Ošetřovatelský standard s auditním protokolem a edukačním materiálem pro pacienty byl společně s nástrojem k auditu předán zástupcům vybraných komplexních KV center v ČR a zástupcům výboru pracovní skupiny Kardiologických sester a spřízněných profesí České kardiologické společnosti k aplikaci do praxe.

Literatura 1. Cífková R, Škodová Z, Bruthans J et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA. Atherosclerosis 2010; 211(2): 676–681. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2010.04.007. 2. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016; 23(6): 636–648. doi: 10.1177/2047487315569401.

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:56

Tvorba a ověření ošetřovatelského standardu edukace pacientů po infarktu myokardu

3. Brownson C et al. Evidence-Based Public Health. New York: Oxford University Press 2011. 4. Válková M. Hodnocení kvality poskytovaných zdravotních služeb. Praha: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví 2015. Dostupné na: https://www.ipvz.cz/seznam-souboru/2364-hodnoceni-kvality-poskytovanych-zdravotnich-sluzeb.pdf 5. Magurová D, Majerníková L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin: Osveta 2009. 6. Juřeníková P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. Praha: Grada 2010. 7. Doležel J, Jarošová D. Edukační činnost sester u pacientů po infarktu myokardu – přehledová studie. Kardiol Rev Int Med 2017; 19(3): 205–208. 8. Danasu R. Standard nursing care: an asset. Nurs J India 2007; 98(6): 128–130. 9. Kitson A. Quality patient care: The Dynamic standard setting system/RCN Standards of Care Project. London: Scutari Press 1990. 10. Capelli O, Riccomi S, Scarpa M et al. Clinical audit in primary care: from evidence to practice. Rijeka: In Tech 2012. doi: 10.5772/47114. 11. Joanna Briggs Institute. New JBI Levels of Evidence; 2014. Available at: http://joannabriggs. org/assets/docs/approach/JBI-Levels-of-evidence_2014.pdf. 12. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37(29): 2315–2381. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. 13. Ibanez I, James J, Agewall S MJ et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2017; 39(2): 119–177. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. 14. Monsieurs KG, Nolanc JP, Bossaerte LL et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation 2015; 95: 1–80. doi: 10.1016/j. resuscitation.2015.07.038. 15. Králíková E, Češka R, Pánková A et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitř lék 2015; 61 (Suppl 1): 1S4–1S15. 16. Kaifoszová Z. Srdeční infarkt nečeká. Praha: Česká kardiologická společnost 2016. Dostupné na: www. infarktneceka.cz/data/materials/849_jednej_rychle_ zachran_zivot_brozura.pdf 17. Nemcová J, Hlinková E. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin: Osveta 2010. 18. Dang D, Dearholt SL. Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice: Model and Guidelines. Baltimore: Sigma Theta Tau 2017. 19. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Stillwell SB et al. Evidence-based practice: step by step:

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 99– 105

karim 2 2019.indb 105

the seven steps of evidence-based practice. Am J Nurs 2010; 110(1): 51–53. doi: 10.1097/01. NAJ.0000366056.06605.d2. 20. Sherwood G, Drenkard K. Quality and safety curricula in nursing education: matching practice realities. Nurs Outlook 2007; 55(3): 151–155. 21. Rolloﬀ M. A constructivist model for teaching evidence-based practice. Nurs Educ Perspect 2010; 31(5): 290–293. 22. Líčeník R, Ivanová K. Zavádění a hodnocení klinických doporučených postupů. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci 2013. 23. Widimský P. Autorům doporučených postupů ČKS. Praha: Česká kardiologická společnost 2011. Dostupné na: http://www.kardio-cz.cz/index. php?&desktop=clanky&action=view&id=996. 24. Truhlář A. Doporučené postupy. Praha: Česká resuscitační rada 2015. Dostupné na: http://www.resuscitace.cz/?page_id=31. 25. Doležel J, Jarošová D. Analysis of clinical practice guidelines for cardiovascular disease prevention. Kontakt 2015; 17(2): e96–e102. doi: 10.1016/j. kontakt.2015.05.001. 26. Lachman S, Minneboo M, Snaterse M et al. Community-based comprehensive lifestyle programs in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2015; 170(2): 216–222. doi: 10.1016/j. ahj.2015.05.010. 27. Jorstad HT, van Birgelen C, Alings AM et al. Eﬀect of a nurse-coordinated prevention programme on cardiovascular risk after an acute coronary syndrome: main results of the RESPONSE randomised trial. Heart 2013; 99(19): 1421–1430. doi: 10.1136/heartjnl-2013-303989. 28. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R et al. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008; 168(20): 2194– 2204. doi: 10.1001/archinte.168.20.2194. 29. Bartoň J. Systém managementu kvality – základní principy a slovník. Brusel: Český normalizační institut 2006. 30. Plevová I et al. Management v ošetřovatelství. Praha: Grada Publishing 2012. 31. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 2005; 83(4): 691–729. 32. Škodová Z. Praktický úvod do metodologie výskumnej práce. Martin: Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine 2013. 33. Harbman P. Development and testing of a nurse practitioner secondary intervention for patients after

acute myocardial infarction: a prospective cohort study. Int J Nurs Stud 2014; 51(12): 1542–1556. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2014.04.004. 34. Gallagher R, Roach K, Belshaw J et al. A pre-test post-test study of a brief educational intervention demonstrates improved knowledge of potential acute myocardial infarction symptoms and appropriate responses in cardiac rehabilitation patients. Aust Crit Care 2013; 26(2): 49–54. doi: 10.1016/j. aucc.2012.01.002. 35. Hwang SY, Kim JS. Risk factor-tailored small group education for patients with first-time acute coronary syndrome. Asian Nurs Res (Korean Soc Nurs Sci) 2015; 9(4): 291–297. doi: 10.1016/j.anr.2015.07.005. 36. O'Brien F, McKee G, Mooney M et al. Improving knowledge, attitudes and beliefs about acute coronary syndrome through an individualized educational intervention: A randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2014; 96(2): 179–187. doi: 10.1016/j.pec.2014.05.022. 37. Bellman C, Hambraeus K, Lindbäck J et al. Achievement of secondary preventive goals after acute myocardial infarction: A comparison between participants and nonparticipants in a routine patient education program in Sweden. J Cardiovasc Nurs 2009; 24(5): 362–368. doi: 10.1097/JCN.0b013e3181a9bf72. 38. Kirchberger I, Hunger M, Stollenwerk B et al. Effects of a 3-year nurse-based case management in aged patients with acute myocardial infarction on rehospitalisation, mortality, risk factors, physical functioning and mental health. A secondary analysis of the randomized controlled KORINNA study. PLoS One 2015; 10(3): e0116693. doi: 10.1371/journal.pone.0116693. 39. Hanssen TA, Nordrehaug JE, Eide GE. Improving outcomes after myocardial infarction: a randomized controlled trial evaluating effects of a telephone follow-up intervention. Eur J Cardiovacs Prev Rehabil 2007; 14(3): 429–437. doi: 10.1097/HJR.0b013e32801da123. 40. Yan J, You LM, Liu BL et al. The effect of a telephone follow-up intervention on illness perception and lifestyle after myocardial infarction in China: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 2014; 51(6): 844–855. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2013.10.011. Doručeno do redakce: 20. 3. 2019 Přijato po recenzi: 23. 4. 2019

PaedDr. Jakub Doležel www.osu.cz jakub.dolezel@osu.cz

105

8.7.2019 15:00:56

Kouření – ovlivnitelný rizikový faktor nemocí srdce a cév L. Šedová1, V. Tóthová1, I. Chloubová1, H. Michálková1, V. Olišarová1, S. Bártlová1, V. Urbanová2, V. Adámková3 1

Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, ZSF JU v Českých Budějovicích Ústav humanitních studií v pomáhajících profesích, ZSF JU v Českých Budějovicích 3 Pracoviště preventivní kardiologie, Kardiocentrum, IKEM, Praha 2

Souhrn Úvod: Existují nesporné důkazy, že kouření urychluje vznik předčasných kardiovaskulárních příhod a přetrvání tohoto zlozvyku vede ke zhoršení prognózy nemocí srdce a cév. Cíle: Cílem předkládaného příspěvku je popsat stav výskytu kouření v laické populaci ve věku > 40 let v České republice. Metody: Pro naplnění cíle byl proveden řízený rozhovor s reprezentativním vzorkem osob laické veřejnosti ve věku > 40 let. Osloveno bylo 1 992 osob. Výběr byl reprezentativní pro věk, pohlaví i kraj. Kritériem pro vstup do studie byla dobrovolnost, věk > 40 let, a výskyt kouření vč. souvisejícího chování byl v rozhovoru face to face sledován několika otázkami. Kromě toho jsme zjišťovali, jak veřejnost nahlíží na kouření, jakožto ovlivnitelný rizikový faktor vzniku a průběhu nemocí srdce a cév. Výsledky: Analýza výsledků ukázala, že z 1 992 oslovených respondentů ve věku > 40 let, kouří 514 (25,8 %). Z 514 kuřáků je skoro polovina (47,6 %), která se léčí pro onemocnění srdce a cév. Dílčím cílem studie bylo sledovat BMI ve vztahu ke kouření. Výsledky ukazují, že je více pravidelných kuřáků mezi respondenty s nadváhou (236; 45,9 %) (p < 0,01). Signiﬁkantní závislosti byly dále zachyceny ve vztahu k BMI a denním pobytu v zakouřeném prostředí. Zde se též týkalo častěji respondentů s BMI > 25. Zajímavým výsledkem je také to, že sami kuřáci si jsou vědomi toho, že kouření zhoršuje prognózu onemocnění srdce a cév (p < 0,01). Závěr: Všeobecná sestra sehrává důležitou roli v primární i sekundární prevenci kardiovaskulárních chorob. Opakované rozhovory, vysvětlování a motivace pacientů k zanechání kouření v léčbě KVO je nedílnou součástí nabízené komplexní ošetřovatelské praxe. Klíčová slova kouření – kardiovaskulární onemocnění – všeobecná sestra

Smoking – an influenceable risk factor in heart and vessel diseases Abstract Introduction: There is indisputable evidence that smoking accelerates the origination of premature cardiovascular incidents and the persistence of this bad habit leads to a worse prognosis of heart and vessel diseases. Goal: The goal of the article is to describe the situation of incidence of smoking in the lay population aged 40+ in the Czech Republic. Methods: To meet the goal, a structured interview with a representative sample of persons from the lay public over 40 years of age was made. 1,992 persons were approached. The selection set was representative for age, gender and region. The criteria for enrolment included voluntariness, age above 40 years and the prevalence of smoking and related behaviours, which was followed by several questions in face-to-face interviews. Additionally, we investigated how the public view smoking as an influenceable risk factor for the incidence and progress of heart and vessel diseases. Results: The analysis of the results showed that 514 (25.8%) of the 1,992 respondents above 40 years or age were smokers. Out of these 514 smokers, almost one-half (47.6%) were being treated for heart and vessel diseases. A partial goal of the study consisted in monitoring the BMI in relation to smoking. The results show that there are more regular smokers among respondents who are overweight (236; 45.9%) (p < 0.01). Significant dependences were also found in the relation between BMI and staying daily in a smoky environment, which was also reported more frequently by respondents with a BMI above 25. Interestingly, smokers are aware of the fact that smoking leads to and worsens the prognosis for heart and vessel diseases (p < 0.01). Conclusions: The nurse plays an important role both in primary and secondary prevention of cardiovascular diseases. Repeated talks, explanations and motivation of the patients to stop smoking within the therapy of cardiovascular diseases are an integral part of the comprehensive nursing practice offered. Key words smoking – cardiovascular diseases – nurse

Úvod Kouření tabáku patří mezi přední příčiny poškozující zdraví populace. Odhaduje se, že kouření způsobuje 50 % celosvětových úmrtí. V roce 2015 kouřilo tabák více než 1,1 miliardy lidí, více kouřili muži než ženy [1]. Statistika z roku 2015 ukazuje, že v ČR výskyt kuřáků od roku 2014 klesl o 6,2 %. V roce 2015 kouřilo

106

karim 2 2019.indb 106

v české populaci 24,1 % lidí [2]. Nejrozšířenější formou, a zároveň pro zdraví nejnebezpečnější, je kouření tabáku. Je potřeba však dodat, že žádná forma požití tabáku se neobejde bez poškození zdraví [3]. Kouření představuje nejvýznamnější ovlivnitelný rizikový faktor, který má vazbu na vznik i průběh kardiovaskulárních (KV) chorob. Tabá-

kový kouř poškozuje stěnu cévní. Účinek v kaskádě neurohumorálních změn má negativní dopad na funkci KV systému. V důsledku působení cigaretového kouře dochází ke ztrátě antiproﬁlačních, antitrombogenních účinků a k negativním změnám hemokoagulačních procesů [4,5]. Studie postMONICA (Monitoring trends and determinants of cardiovascular disease) sledo-

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:57

Kouření – ovlivnitelný rizikový faktor nemocí srdce a cév

Tab. 1. Složení výběrového souboru občanů dle pohlaví a věku. muži

ženy fi

40–49 let

284

14,3

275

13,8

50–59 let

242

12,1

245

12,3

60–69 let

237

11,9

270

13,6

70–79 let

126

6,3

167

8,4

≥ 80 let

2,4

4,9

ni – absolutní četnost; fi – relativní frekvence vala KV rizikové faktory v náhodném 1% vzorku českých mužů a žen (25–64 let) v letech 1982, 1985 a 1997–1998 i výskyt kouření. Výsledky ukázaly, že v letech 1985 a 1997–1998 se snížil počet kuřáků mezi muži. Výskyt kouření v ženské populaci zůstal beze změny [6]. U kuřáků je riziko vzniku ischemické choroby srdeční 2- a 4násobné, přičemž relativní riziko úmrtí na infarkt myokardu (IM) je nejvyšší u mladých kuřáků [5]. Na kouření tabáku je od roku 2005 nahlíženo jako na nemoc (F17 podle MKN-10). Komplexní léčba kuřáků je zajištěna odbornými ordinacemi pro léčbu závislosti na tabáku. Odvykání závislosti na tabáku je složitý, dlouhodobý proces, jehož výsledek se odvíjí jednak od motivace pacienta, zároveň důležitou roli zde sehrává odborné doprovázení lékařů nebo jiného zdravotnického pracovníka. K odvykání na tabáku jsou vydána Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku (2015), která vybízejí k tomu, aby se protikuřácká intervence stala běžnou součástí klinické praxe. Dle časových a expertních možností protikuřácké kompetence je možno nabízet jako krátkou intervenci, psychobehaviorální podporu a farmakoterapii. Zainteresováni by měli být zdravotníci – lékaři, sestry, lékárníci a dentisté [7]. Studie, které by se vymezily na vztah tělesné váhy u kuřáků, sice existují, nicméně výsledky jsou nejednoznačné. Z metabolického hlediska je patrné, že kouření je spojeno s nižší tělesnou hmotností. Při zanechání kouření však dochází k opačnému stavu, zpravidla k nabírání tělesné hmotnosti. Tento jev je připisován nevyrovnanému energetickému příjmu, kdy řada kuřáků substituuje závislost na cigaretách např. zvýšeným příjmem sladkostí. Nikotin zvyšuje bazální metabolizmus o 5–10 %, především tím, že dochází ke zvýšené oxidaci lipidů, dále také uvolněním dopaminu a serotoninu, které snižují chuť k jídlu [8–11].

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 106– 110

karim 2 2019.indb 107

Kombinace kouření a obezity představuje silný rizikový faktor pro vznik i zhoršení prognózy KV chorob ischemického typu [12]. „Je pravděpodobné, že kdyby všichni kuřáci přestali kouřit, mělo by to na výskyt kardiovaskulárních onemocnění (KVO) větší vliv, než všechny ostatní preventivní a léčebné strategie“ [5]. Jak uvádí Cífková, soﬁstikované statistické zahraniční analýzy potvrzují, že příčinou poklesu KV mortality je ve více než 50% změna na úrovni rizikových faktorů a ze 40 % je pokles ovlivněn změnou terapie [13]. Článek prezentuje výsledky porovnání vztahů BMI u laické veřejnosti na kouření coby významného ovlivnitelného rizikového faktoru kardiovaskulárních chorob.

Cíl Cílem bylo popsat názory české laické veřejnosti na problematiku kouření coby významného rizikového faktoru, který ovlivňuje vznik i prognózu KV chorob.

den, pobývání v zakouřeném prostředí, dále i názor na to, zda má kouření vztah ke vzniku a rozvoji KV chorob a zda kuřáci při kouření pociťují snížení napětí a stresu. Hodnoty BMI jsme stanovili z udané tělesné výšky (cm) a váhy (kg) respondenta. Otázky na kouření byly stylizované jako uzavřené s využitím Likertovy pěti-bodové škály (zcela souhlasím – spíše nesouhlasím – nevím – spíše nesouhlasím – zcela nesouhlasím). Tazateli bylo osloveno celkem 2 306 náhodně vybraných občanů. Z celkového počtu odmítlo rozhovor 314 (13,6 %) osob a s provedením rozhovoru souhlasilo 1 992 občanů. Respondenti byli vybíráni kvótním výběrem. Parametry souboru byly konstruovány na základě údajů Českého statistického úřadu (2014). Výběr tak byl reprezentativním složením podle věku, pohlaví, kraje. Podle pohlaví bylo ve výběrovém souboru zastoupeno 937 (47 %) mužů a 1 055 (53 %) žen ve věku > 40 let. Tento stav odpovídá skladbě občanů ve věku > 40 let v ČR (týká se všech regionů ČR). Statistické zpracování dat bylo provedeno programem SASD 1.4.12 (Statistical Analysis of Social Data). Zpracován byl 1. stupeň třídění a kontingenční tabulky vybraných ukazatelů 2. stupně třídění. Míra závislosti vybraných znaků byla stanovena na základě χ2, t-testu, testu nezávislosti a dalších testovacích kritérií, aplikovaných dle charakteru znaků. Na základě této analýzy byla provedena interpretace dat a zpracovány příslušné tabulky a grafy.

Výsledky Metodika Pro naplnění cíle bylo využito kvantitativních technik – nestandardizovaného dotazníku. Sběr dat byl proveden přes profesní tazatelskou síť celkem 582 profesionálními tazateli. Terénní šetření bylo provedeno technikou řízeného rozhovoru tazatele s respondentem (face-to-face). Na základě výsledků předvýzkumu byla končená forma dotazníku upravena. Dotazníkové šetření bylo anonymní, účast respondentů byla dobrovolná a vlastní šetření neobsahovalo žádné sporné etické otázky. Kritériem pro zařazení do studie byl věk > 40 let a dále dobrovolnost. Pro studii jsme stanovili souvislosti s body mass indexem (BMI) a léčbou pro KV nemoci (hypertenze, stav po IM, stav po iktu ischemického typu a onemocní cév dolních končetin ischemického typu) a položkami o kouření, tj. kuřácký status, počet vykouřených cigaret za

Z věkového hlediska byl soubor zastoupen tak, aby byl reprezentativní se složením věkových kategorií občanů ČR. Šlo o záměrný výběr, při kterém byli osloveni respondenti ve věku > 40 let, a to proto, že ve věku > 40 let se objevují první záchyty KV chorob a s věkem se jejich výskyt zvyšuje. Soubor se skládal z 937 (47 %) mužů. Věková kategorie 40–49 let byla prezentovaná 284 (14,3 %) muži, ve věku 50–59 let se zúčastnilo šetření 242 (12,1 %) mužů. Věková kategorie 60–69 let byla prezentovaná 237 (11,9 %) muži, věková kategorie 70–79 let byla zastoupena 126 (6,3 %) muži a ve věku > 80 let bylo osloveno 48 (2,4 %) mužů (tab. 1). V souboru bylo zastoupeno 1 055 (53 %) žen. Podle věku bylo ve studii zastoupeno 275 (13,8 %) žen ve věku 40–49 let, ve věku 50–59 let to bylo 245 (12,3 %) žen, ve věku 60–69 let 270 (13,6 %) žen, ve věku 70–79 let

107

8.7.2019 15:00:57

Kouření – ovlivnitelný rizikový faktor nemocí srdce a cév

167 (8,4 %) žen a ve věku > 80 let 98 (4,9 %) žen (tab. 1). V souboru (n = 1 992) bylo zastoupeno 514 (25,8 %) kuřáků. V souboru 514 respondentů kouří 277 (53,9 %) mužů a 237 (46,1 %) žen. Z hlediska věku kouří nejčastěji respondenti ve věkové kategorii 40–49 let (182; 35,4 %), ve věku 50–59 je to 125 (24,3 %) osob, ve věku 60–69 let kouří 133 (25,9 %) osob, ve věku 70–79 let 52 osob (10,1 %), a nad 80 let kouří 22 dotázaných z celkového počtu kuřáků. Z 514 kuřáků 248 (48,2 %) uvedlo, že kouří denně 6–10 cigaret. Na otázku, zda kouření snižuje pocit napětí a stresu odpovědělo 406 (79 %) respondentů souhlasně. Dále jsme se ptali, zda respondenti ví, že kouření má vliv na nemoci srdce a cév. Zde kladně odpovědělo 380 (73,3 %) dotázaných kuřáků. Kouření souvisí s otázkou pasivního kouření, proto jsme se zeptali občanů, zda pobývají v zakouřeném prostředí. V zakouřeném prostředí pobývá 612 (30,7 %) dotázaných z celkového počtu 1 992 oslovených. Z 612 respondentů pobývá denně v zakouřeném prostředí 147 (24 %) dotázaných (tab. 2). Otázka BMI byla zjišťovaná z udané váhy a výšky. Podle výpočtu BMI mělo normální váhu 620 (31,1 %) respondentů, nadváhu vykázalo 892 (44,8 %) respondentů, 470 (23,7 %) osob vykázalo podle BMI obezitu. Největší podíl respondentů s nadváhou byl zaznamenán ve věkové kategorii 40–49 let (236 osob), dále ve věkové kategorii 50–59 let (157 osob) a ve věku 60–69 let (233 osob). Největší četnost obézních respondentů byla zaznamenaná ve věkové kategorii 60–69 let (celkem 139 osob). Podle pohlaví měli nadváhu častěji muži (488) než ženy (404). Obezitu měly častěji ženy (241) než muži (229). Normální hmotnost podle BMI měly častěji ženy (403) než muži (217). V souboru se pro KVO léčilo 1 289 respondentů, ti mohli volit více odpovědí na otázku: S čím se léčí. Nejpočetnější skupina respondentů byli respondenti léčící se pro hypertenzi (693) osob, pro nemoci ischemické onemocnění cév dolních končetin se léčilo 200 osob, po IM bylo 98 osob a po prodělaném iktu bylo 41 osob. Pro onemocnění srdce se léčilo 128 mužů a 127 žen, pro nemoci cév dolních končetin se léčilo 64 mužů a 136 žen, pro hypertenzi se léčí 337 mužů a 356 žen, IM prodělalo 63 mužů a 35 žen a iktus prodělalo 21 mužů a 20 žen. V souboru bylo 244 (47,6 %) kuřáků, kteří se v době studie léčili pro nemoci srdce a cév. Nejpočetnější skupinou byli respondenti kuřáci, kteří se léčí pro vysoký krevní tlak.

108

karim 2 2019.indb 108

Tab. 2. Proměnné. Proměnná

kouření

514 (n = 1 992)

25,8 %

léčba pro KVO

939 (n =1 992)

47,1 %

léčící se kuřáci

244 (n = 514)

47,6 %

18,5–24,9 (BMI)

620 (n = 1 992)

31,1 %

25–29,9 (BMI)

892 (n = 1 992)

44,8 %

248 (n = 514)

48,2 %

6–10 cigaret za den pobyt v zakouřeném prostředí

612 (n = 1 992)

30,7 %

kouření snižuje pocit napětí a stresu

406 (n = 514)

79 %

kouření má vliv na nemoci srdce a cév

380 (n = 514)

73,3 %

ni – absolutní četnost; fi – relativní frekvence, KVO – kardiovaskulární onemocnění Tab. 3. Souvislost indexu BMI s kouřením. n

Statistická významnost

kouření

1 992

15,170

<0,01

pobyt v zakouřeném prostředí

1 992

15,783

<0,01

kouření u mě snižuje pocit stresu a napětí

514

35,926

<0,05

kouření má vliv na mé onemocnění srdce a cév

514

14,580

0,800

n.s.

BMI – body mass index; X2 – chí kvadrát; p – test nezávislosti; df – stupně volnosti; n.s. – statisticky nevýznamný rozdíl *statisticky významný rozdíl pro hladinu významnosti α = 0,05 **statisticky významný rozdíl pro hladinu významnosti α = 0,01 ***statisticky významný rozdíl pro hladinu významnosti α = 0,001

Z výše uvedených položek jsme stanovili souvislosti s body mass indexem (BMI) a léčbou pro KV nemoci (hypertenze, stav po IM, stav po iktu ischemického typu a onemocní cév dolních končetin ischemického typu) a položkami o kouření. Tab. 3 prezentuje výsledky vztahu BMI s položkami o kouření. Z výsledků je patrné, že signiﬁkantní souvislost byla zjištěna mezi BMI a kouřením (p < 0,01). Platí, že častěji kouří respondenti s nadváhou (BMI 25–29,9). Celkem jde o 236 (45,9 %) dotázaných kuřáků (n = 514). Kuřáků s normální váhou (BMI 18,5–24,9) bylo 180 (35%). Další signiﬁkantní vztah byl prokázán mezi BMI a pobytem v zakouřeném prostředí. Na tuto otázku odpovídalo 1 992 (100 %) respondentů. Ze statistické analýzy je patrné, že 612 respondentů pobývá v zakouřeném prostředí (p < 0,01). Z 612 dotazovaných denně pobývá v zakouřeném prostředí 290 (47,6 %)

s BMI v rozmezí 25–29,9 čili v rozmezí nadváhy. Další vztah byl prokázán mezi otázkou, zda kouření vede podle respondentů k eliminaci stresu (p < 0,05). Zde se ukázalo, že kladně na tuto otázku odpovídali nejčastěji respondenti s BMI v rozmezí nadváhy (25–29,9). Celkem kladnou odpověď volilo 190 (37,0 %) z 514 kuřáků. Nesigniﬁkantní vztah byl prokázán v otázce BMI a tvrzení, zda kouření ovlivňuje vznik a průběh nemocí srdce a cév (tab. 3). Tab. 4 prezentuje vztah výskytu KVO a kouření. Na tuto otázku mohli respondenti (kuřáci n = 514) volit více variant odpovědí. Z výsledku je patrné, že signiﬁkantní vztah byl zachycen v otázce pobytu v zakouřeném prostředí a výskytu KVO (p < 0,05). Z výsledků je patrné, že nekuřáci odpovídali častěji, že v zakouřeném prostředí nepobývají. Z respondentů, kteří pobývají v zakouřeném prostředí a léčí se pro KVO, byla nejpočetnější skupina hypertoniků (n = 200).

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:57

Kouření – ovlivnitelný rizikový faktor nemocí srdce a cév

Tab. 4. Souvislost kardiovaskulárního onemocnění s kouřením. n

Statistická významnost

kouření

1 992

4,680

0,456

n.s.

pobyt v zakouřeném prostředí

1 992

15,070

<0,05

kouření u mě snižuje pocit stresu a napětí

592

17,446

0,624

n.s.

kouření má vliv na mé onemocnění srdce a cév

592

42,379

<0,01

X2 – chí kvadrát; p – test nezávislosti; df – stupně volnosti; n.s. – statisticky nevýznamný rozdíl *statisticky významný rozdíl pro hladinu významnosti α = 0,05 **statisticky významný rozdíl pro hladinu významnosti α = 0,01 ***statisticky významný rozdíl pro hladinu významnosti α = 0,001

Další signiﬁkantní vztah byl zjištěn u otázky léčby pro KVO a tvrzení, že kouření ovlivňuje vznik KV chorobou ischemického typu, častěji nesouhlasili nebo nevěděli, že KVO souvisí s kouřením. S názorem o vztahu KVO a kouření se však ztotožňuje 25 (z 26) respondentů kuřáků po IM.

Diskuse V naší studii jsme se zaměřili na souvislosti mezi kouřením a BMI a zdravotním stavem. Ve studii bylo analyzováno celkem 1 992 řízených rozhovorů. Pro účely článku jsme se zaměřili na analýzu kuřáckého statusu ve vztahu k BMI a ke zdravotnímu stavu. V našem souboru bylo celkem 514 (25,8 %) kuřáků. Kuřáctví bylo klasifikováno na kuřáky současné, ex kuřáky a osoby, co nikdy nekouřili. K tématu kouření nás také zajímalo, zda se respondenti pohybují v zakouřeném prostředí, u kuřáků, zda kouření vede k eliminaci stresu a napětí a zda ovlivňuje KV zdraví. BMI bylo vypočítáno ze zjištěné tělesné výšky a váhy. Kouření je jedním z hlavních ovlivnitelných rizikových faktorů nemocnosti. V souvislosti mezi výskytem a prognózou KV chorob se zabývaly kohortové studie. Tou nejznámější je Framighamská studie. Výsledky potvrzují, že kouření přispívá ke vzniku KVO [5–7,14,15]. V naší studii se ukázalo, že z 1 992 osob kouří 514 (25,8 %) respondentů, z čehož bylo 277 (53,9 %) mužů a 237 (46,1 %) žen. Nejpočetnější věkovou skupinou kuřáků jsou respondenti ve věku 40–49 let (139). Statistika z roku 2015 ukazuje, že v ČR kouří 24,1 % populace, z čehož 27,3 % mužů a 21,1 % žen. Jak

Kardiol Rev Int Med 2019; 21(2): 106– 110

karim 2 2019.indb 109

se ukazuje, tak od roku 2014 výskyt kuřáků klesl o 6,2 % [2]. Autorský kolektiv Cífková et al uvádí ve studii post-MONICA, že v 1% náhodném výběrovém vzorku populace ČR bylo zjištěno, že pravidelně kouří 31,9 % mužů a 23,3 % žen [16]. Jak již bylo výše zmíněno, kouření úzce souvisí se vznikem i horší prognózou KV chorob. Je tedy důležité věnovat úsilí zdravotní gramotnosti široké veřejnost, stejně tak by zdravotníci měli dbát na efekt zdravotní edukace, která je běžnou součástí jejich každodenního styku s pacienty s KV potížemi [17–20]. Výsledky studie EuroAspire IV. ukazují, že ze 7 998 pacientů kouřilo cigarety 16 %, přičemž 48,6 % patřilo mezi stálé kuřáky [21]. V průřezové studii v ČR se ukázalo, že během studie byla prevalence kouření 17,4 %. Zajímavé je, že i po prodělané KV příhodě v 48,6 % případů přetrvávalo kouření [22]. V naší studii obecně respondenti (73,3 %) souhlasí s tvrzením, že kouření ovlivňuje onemocnění srdce a cév. Je zajímavé, že s tímto názorem se ztotožňují i respondenti kuřáci léčící se pro nemoci srdce a cév (244 respodentů; 47,6 %). Dá se tedy usuzovat, že informovanost o nežádoucím účinku kouření je velká. S rizikem KV chorob souvisí též pasivní kouření, především pobyt v zakouřeném prostředí. V souboru (n = 1 992) se léčí pro KVO 939 respodentů, z čehož 348 (38,4 %) pravidelně pobývá v zakouřeném prostředí. V našem souboru kouřilo denně 6–10 cigaret 248 (48,2 %) respondentů a z 514 kuřáků se většina (79 %) domnívá, že kouření snižuje pocit napětí a stres. Obecně se domníváme, že kognitivní aspekty zdravotní edukace

jsou v této skupině respondentů naplněny. Otázkou však zůstávají afektivní a behaviorální aspekty zdravotní edukace. Můžeme tedy konstatovat, že v praxi dochází k předávní informací, které veřejnost dokáže reprodukovat. Zde se přikláníme k názoru autorského týmu Bruthans et al, že v praxi selhává motivace pacientů k úpravě životosprávy. Je nutné si uvědomit, že silná závislost na tabáku vyžaduje náležitou profesionální léčbu. Jak uvádí Bruthans et al, pacienti, kteří po koronární příhodě kouří, tak činní, protože jsou silnými závislými kuřáky, nikoli z důvodu nedostatku informací o spojitosti kouření a vzniku KV nemocí. Jak ukazuje výsledek sledování výskytu kouření ve studii EUROASPIRE IV. většina závislých kuřáků by chtěla s kouřením přestat [23]. V našem souboru 1/3 respondentů nevěděla, kde hledat odborníka pro odvykání kouření. Více než 1/2 kuřáků (59,3 %) tvrdila, že největší oporou v odvykání kouření je rodina. Souvislosti BMI a kouření nejsou jasně popsané. Vztah BMI a kouření není jednoznačně popsán. Průřezové studie naznačují, že průměrné BMI má tendence být nižší než u nekuřáků. Studie Tromso [11] ukazuje, že v letech 1994–1995 měli kuřáci obou pohlaví nižší BMI, nižší stupeň fyzické akvity než nekuřáci. Nejnižší BMI se vyskytovalo u konzumentů tabáků v rozmezí 6–10 cigaret denně. Těžcí kuřáci a nekuřáci měli BMI stejně vysoké [11]. Dále se ve Framinghamské studii ukázalo, že kuřáci měli vyšší BMI a větší obvod pasu než jedinci, kteří nikdy nekouřili (p < 0,001 u obou pohlaví) [8]. Ve studii post-MONICA mělo v období 2006– 2009 průměrné BMI 28,5 ± 4,7 kg/m2 u mužů a u žen 27,1 ± 6,0 kg/m2. Podle BMI byla zjištěna obezita u 1/3 souboru [24]. Vztah kouření a BMI ukazuje, že pravidelnými kuřáky jsou respodenti s BMI nad 25 (p < 0,01), celkem šlo o 236 kuřáků s nadváhou (z 514 pravidelných kuřáků). Třetina kuřáků měla ve studii normální váhu podle BMI. Pravidelně v zakouřeném prostředí pobývá 1/3 oslovených respodentů, z čehož má 47,6 % podle BMI nadváhu. S tvrzením, že kouření snižuje napětí a stres souhlasilo 406 (79 %) respondentů kuřáků, z toho 190 mělo podle BMI nadváhu.

Závěr Z výsledků naší studie vyplývá, že výskyt kouření v populaci starší 40 let je o něco vyšší než průměr v ČR. Zajímavé je, že téměř 1/2 kuřáků se léčí pro nemoci srdce a cév a více než 45 % dotázaných kuřáků má podle BMI nadváhu.

109

8.7.2019 15:00:58

Kouření – ovlivnitelný rizikový faktor nemocí srdce a cév

Tento fakt nasvědčuje tomu, že většina z oslovených respondentů si je vědoma toho, že kouření neprospívá zdraví. Je však velice složité v praxi motivovat a udržet motivaci pacientů k odvykání kouření, což také potvrzuje fakt, že více než 1/3 respondentů neví, kde hledat odbornou pomoc. Sestra je s pacienty v intenzivnějším kontaktu než lékař a krátkou intervencí může pacienta podpořit a motivovat k odvykání kouření. Právě principy kognitivně behaviorálního přístupu a motivačních rozhovorů se zdají být v odvykání kouření účinné.

Příspěvek se vztahuje k výzkumnému grantovému projektu, který je podpořen z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 1531000A. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Literatura 1. World Health Statistics 2017: Monitoring health for the SDGs. Available at: https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2017/en. 2. Sovinová H, Csémy L. Užívání tabáku v České republice 2015. Státní zdravotní ústav 2016. Dostupné na: http://www.szu.cz/uploads/documents/czzp/zavislosti/Uzivani_tabaku_2015.pdf. 3. Fait M, Vrablík M, Češka R et al. Preventivní medicína. 2. vyd. Praha: Maxdorf 2011. 4. Rosolová H. Kouření tabáku a individualizovaný přístup v prevenci a léčbě. Kardiol Rev Int Med 2011; 13(2): 96–98. 5. Vrablík M, Králíková E, Češka R. Kouření a kardiovaskulární onemocnění se zaměřením na metabolizmus lipidů. Kardiol Rev 2004; 6(4): 166−169. 6. Rosolová H. Preventivní kardiologie v praxi. 1. vyd. Praha: Axonite 2014. 7. Králíková E, Češka R, Pánková A et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitř Lék 2015; 61 (5 Suppl 1): 1S4–1S15.

8. Keto J, Ventola H, Jokelainen J et al. Cardiovascular disease risk factors in relation to smoking behaviour and history: a population-based cohort study. Open Heart 2016; 3(2): e000358. doi: 10.1136/openhrt-2015-000358. 9. Munafò RM, Kate Tilling K, Ben-Shlomo B. Smoking status and body mass index: a longitudinal study. Nicotine Tob Res 2009; 11(6): 765–771. doi: 10.1093/ntr/ntp062. 10. Basterra-Gortari JF, Forga L, Bes-Rastrollo M et al. Eﬀect of smoking on body weight: longitudinal analysis of the SUN Cohort. Rev Esp Cardiol 2010; 63(1): 20–27. doi: 10.1016/S1885-5857(10)70 005-0). 11. Sneve M, Jorde R. Cross-sectional study on the relationship between body mass index and smoking, and longitudinal changes in body mass index in relation to change in smoking status: the Tromso Study. Scand J Public Health 2008; 36(4): 397–407. doi: 10.1177/1403494807088453. 12. Býma S, Hradec J. Prevence kardiovaskulárních onemocnění 2018. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře 2018. 13. Cífková R. Co způsobuje pokles úmrtnost ischemickou chorobu srdeční? Vnitř Lék 2011; 57(5): 435–436. 14. Gielen S, De Backer G, Piepoli FM et al. The ESC Textbook of Preventive Cardiology. Oxford: Oxford University Press 2015. 15. Piepoli MF, Hoes WH, Agewall S et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37(29): 2315–2381. doi: 10.1093/eurheartj/ehw106. 16. Cífková R, Skodová Z, Bruthans J et al. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA. Atherosclerosis 2010; 211(2): 676–681. doi: 10.1016/j. atherosclerosis.2010.04.007. 17. Prugger C, Wellmann J, Heidrich J et al. Readiness for smoking cessation in coronary heart disease patients across Europe: results from the EuroAspire III survey. Eur J Prev Cardiol 2015; 22(9): 1212–1219. doi: 10.1177/2047487314564728.

18. Bruthans J, Mayer O Jr., De Bacquer D et al. Educational level and risk proﬁle and risk control in patients with coronary heart disease. Eur J Prev Cardiol 2016; 23(8): 881–890. doi: 10.1177/2047487315601 078. 19. Doležel J, Jarošová D. Analysis of clinical practice guidelines for cardiovascular disease prevention. Kontakt 2015; 17(2): 96–102. doi: 10.1016/j. kontakt.2015.05.001. 20. Doležel J, Jarošová D. Edukační činnost sester u pacientů po infarktu myokardu – přehledová studie. Kardiol Rev Int Med 2017; 19(3): 205–208. 21. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D et al. EUROASPIRE Investigators. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016; 23(6): 636–648. doi: 10.1177/2047487315569 401. 22. Bruthans J, Cífková R, Lánská V et al. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in the Czech Republic between 1985 and 2007. Eur J Prev Cardiol 2014; 21: 829–839. doi: 10.1177/2047487312469476. 23. Bruthans J, Mayer O, Galovcová M et al. State of secondary prevention in Czech coronary patients in the EUROASPIRE IV study. Cor Vasa 2014; 56(2): e105– e112. doi: 10.1016/j.crvasa.2014.02.012. 24. Cífková R, Bruthans J, Adámková V. Prevalence základních kardiovaskulárních rizikových faktorů v české populaci v letech 2006–2009. Studie Czech post-MONICA. Cor Vasa 2011; 53(4): 220–229. doi: 10.33678/cor.2011.050. Doručeno do redakce: 21. 10. 2018 Přijato po recenzi: 18. 1. 2019

Mgr. Lenka Šedová, Ph.D. www.zsf.jcu.cz lsedova@zsf.jcu.cz

www.ﬂorence.cz 110

karim 2 2019.indb 110

www.kardiologickarevue.cz

8.7.2019 15:00:58

TIRÁŽ Časopis Kardiologická revue – Interní medicína vychází 4× ročně. Předplatné činí 600 Kč vč. DPH/rok (tištěná verze) nebo 24 eur, 450 Kč (vč. DPH)/rok (elektronická verze). Objednávka předplatného na adrese: www.centram.cz

Redakční rada Vedoucí redaktoři prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC Členové redakční rady prof. MUDr. M. Aschermann, DrSc., FESC prof. MUDr. A. Dukát, CSc. MUDr. M. Fejfuša, CSc. doc. MUDr. P. Gavorník, PhD., mim. prof doc. MUDr. E. Goncalvesová, CSc. doc. MUDr. P. Heinc, Ph.D. doc. MUDr. V. Chaloupka, CSc., FESC prof. MUDr. J. Kautzner, CSc., FESC prof. MUDr. M. Kršek, CSc. doc. MUDr. R. Lábrová, Ph.D. prof. MUDr. A. Linhart, DrSc. doc. MUDr. O. Ludka, Ph.D. prof. MUDr. M. Lukáš, CSc. doc. MUDr. F. Málek, Ph.D., MBA prof. MUDr. J. Murín, CSc., FESC prof. MUDr. P. Neužil, CSc., FESC doc. MUDr. P. Němec, CSc. doc. MUDr. M. Novák, CSc. prof. MUDr. R. Pudil, Ph.D. prof. MUDr. L. Špinarová, Ph.D., FESC prof. MUDr. M. Táborský, CSc., FESC, MBA doc. MUDr. J. Václavík, Ph.D. prof. MUDr. J. Veselka, CSc., FESC prof. MUDr. M. Vrablík, Ph.D. Odpovědný redaktor Mgr. Leoš Verner Graﬁcké zpracování Karel Zlevor Jazyková korektura Mgr. Leoš Verner, Mgr. Irena Kratochvílová Inzerce Josef Seher josef.seher@ambitmedia.cz Zkratka pro citace Kardiol Rev Int Med Excerpováno v Bibliographia Medica Čechoslovaca, v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, v Index Copernicus a Scopus Adresa vydavatele: Ambit Media, a. s. Klicperova 604/8, 150 00 Praha ISSN 2336-288X, NTK/1/2014/21-19 ISSN pro on-line přístup 2336-2898 Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2-872/99 ze dne 19. 2. 1999 Adresa pro korespondenci: Ambit Media, a. s. Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno Toto číslo vychází: 15. 7. 2019

Náš časopis je diskuzním fórem všech profesí zabývajících se kardiovaskulárními nemocemi. Přijímáme původní a přehledové články, zprávy ze sjezdů, zajímavé kazuistiky a kvízy, historické črty, společenské zprávy z regionů, dopisy redakci, komentáře, dotazy a odpovědi, medicínské vtipy atd., s graﬁckou dokumentací, které jsou součástí kardiologické publicity a podporují kardiology, internisty i praktické lékaře či další odborníky zapojené do péče o kardiaky v jejich úvahách o problematice diagnózy, terapie a směrování péče. Odesláním příspěvku do redakce autoři automaticky stvrzují původnost své práce a oprávnění zveřejnit veškeré přílohy, dále že práce nebyla a nebude zadána k publikování v jiném časopise, že jako autoři s jejím uveřejněním v časopisu Kardiologická revue – Interní medicína souhlasí, stejně jako s uveřejněním jejich e-mailové adresy.

Publikační podmínky Článek odeslaný k publikaci musí mít následující obecné náležitosti. Bez jejich úplnosti nemůže být přijat k lektorskému řízení a bude vrácen autorovi k doplnění. 1. Veškerá komunikace probíhá elektronicky. Příspěvky psané ručně nebo mechanickým psacím strojem nemůžeme přijímat. 2. Název práce musí být výstižný a stručný. Autory žádáme také o jeho anglickou verzi. 3. Je třeba uvést plná jména všech autorů s jejich tituly a pracovišti, u prvního autora vždy telefon a e-mailovou adresu. 4. První autor dodá stručný profesní životopis (do 200 slov) s fotograﬁí ve vysokém rozlišení ve formátu jpg. 5. Článek musí obsahovat souhrn a klíčová slova v češtině a angličtině (Abstract, Key words). Souhrn článku znamená obsah článku zkrácený podle jeho struktury na cca 200–250 slov. Klíčová slova zahrnují 4–6 základních pojmů, které by patřily do indexu. Klíčová slova doporučujeme čerpat z databáze Medical Subject Headings (MeSH). 6. Původní práce musí obsahovat úvod s vytknutím cíle práce, materiál a metody, výsledky, diskuzi a závěr (Conclusions, tj. praktické realizační výstupy). Přehledová práce má úvod (s odůvodněním zpracování a případně krátkým historickým přehledem), vlastní text (s podrobnějším členěním dle potřeby autora), diskuzi a závěr. Podobnou strukturu mají i kazuistiky a historické články. 7. Rozsah článků činí 3–8 normostran (normostrana má 1 800 znaků včetně mezer) bez příloh. 8. Citace se řídí normou, počet citací závisí na úsudku autora (doporučujeme do 30 citací), seznam literatury je řazen podle výskytu odkazů v textu. Je žádoucí citovat nejaktuálnější práce v bezprostřední souvislosti s publikovanou prací, doporučujeme citovat též články uveřejněné v časopise Kardiologická revue – Interní medicína. 9. Přílohy je nutno dodávat v editovatelné podobě se zdrojovými daty a odkazovat na ně v textu. Tabulky, grafy, schémata, obrázky (černobílé nebo barevné) zasílejte tedy jako přílohy, očíslované a provázené legendou, s označením jejich umístění v textu článku. 10. Článek je nutno doplnit prohlášením o originalitě ve smyslu Autorského zákona. Další podrobnosti jsou uvedeny v Pokynech pro autory na www.kardiologickarevue.cz. Články projdou anonymním lektorským řízením, budou jazykově upraveny a zformovány dle potřeb časopisu. Za publikované názory je odpovědný autor. Redakce nezodpovídá za terapeutická doporučení autorů, doporučujeme však ověřit název a dávkování v receptáři. Redakce může připsat vysvětlující poznámku nebo požádat dalšího odborníka o jeho názor v tzv. komentáři. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

111

karim 2 2019.indb 111

8.7.2019 15:00:58

karim 2 2019.indb 112

8.7.2019 15:00:59