KARIM 3/2016 by Care Comm s.r.o.

K ARDIOLOGICK Á

revue IN TERNÍ MEDICÍNA

ANGIOLOGIE Betablokátory u zdravých osob Familiární hypercholesterolemie – projekt MedPed Novinky z ESC 2016 a GREAT 2016

2016 / ročník 18

Riskantní, podobně jako ignorovat jeho vysoký LDL-cholesterol!

PRO PACIENTY S ISCHEMICKOU CHOROBOU SRDEČNÍ

EZETROL v kombinaci se statinem je indikován ke snížení KV rizika u pacientů s anamnézou akutního koronárního syndromu.1 Reference: 1. SPC Ezetrol.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Ezetrol® 10 mg tablety (10 mg ezetimibu v jedné tabletě) Indikace: Prevence kardiovaskulárních příhod – Ezetrol je indikován ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a s anamnézou akutního koronárního syndromu, a to je-li přidán k už probíhající léčbě statinem nebo je-li jeho užívání zahájeno zároveň se statinem. Primární hypercholesterolémie – spolu se statinem jako přídatná terapie k dietě u pacientů bez dostatečné odpovědi na léčbu samotným statinem. V monoterapii jako přídatná terapie k dietě u pacientů, kde není podávání statinu vhodné nebo není tolerováno. Homozygotní familiární hypercholesterolémie – spolu se statinem jako přídatná terapie k dietě. Homozygotní sitosterolemie (fytosterolemie) – jako přídatná terapie k dietě. Dávkování a způsob podání: 10 mg jednou denně. Ezetrol by měl být podáván buď alespoň 2 hodiny před, nebo nejdříve 4 hodiny po podání sekvestrantů žlučových kyselin. Bezpečnost a účinnost ezetimibu u dětí do 17 let nebyla dosud stanovena. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo s mírnou poruchou funkce jater není nutno dávku nijak upravovat. Léčba přípravkem Ezetrol se nedoporučuje u pacientů se středně závažnou nebo závažnou jaterní dysfunkcí. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství a kojení. Aktivní jaterní onemocnění nebo nevysvětlené přetrvávající zvýšení sérových transamináz. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: V kontrolovaných studiích společného podávání přípravku Ezetrol se statinem bylo opakovaně pozorováno zvýšení transamináz. Pokud se Ezetrol podává současně se statinem, je nutno provést při zahájení terapie jaterní testy a řídit se doporučeními pro daný statin. Po uvedení přípravku Ezetrol na trh byly popsány případy myopatie a rhabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, užívala spolu s přípravkem Ezetrol i statin. Pokud existuje podezření na myopatii, je nutno Ezetrol, všechny statiny a veškeré jiné léky, u kterých existuje podezření na riziko rhabdomyolýzy, okamžitě vysadit. Všechny pacienty, u nichž se zahajuje léčba přípravkem Ezetrol, je nutno upozornit na riziko myopatie. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: Pokud jsou užívány cyklosporiny, je třeba dbát opatrnosti při zahájení podávání přípravku Ezetrol. Pokud se přípravek Ezetrol přidá k warfarinu, jiným kumarinovým antikoagulanciím nebo fluindionu, je nutno sledovat INR. Současné podávání kolestyraminu snížilo průměrnou AUC celkového ezetimibu přibližně o 55 %. Současné podávání fenofibrátu nebo gemfibrozilu mírně zvýšilo celkové koncentrace ezetimibu. Současné podávání přípravku Ezetrol s jinými fibráty nebylo studováno. Nežádoucí účinky: Nežádoucí účinky byly obvykle mírné a přechodné. Celková incidence uváděných nežádoucích účinků byla u přípravku Ezetrol podobná jako u placeba. Mezi nežádoucími účinky, hlášenými jako časté, byly bolest břicha, průjem, flatulence, únava, při podávání přípravku Ezetrol současně se statinem dále zvýšení ALT/AST, bolest hlavy, myalgie. Zkušenosti po uvedení na trh: trombocytopenie; přecitlivělost, včetně vyrážky, kopřivky, anafylaxe a angioedému; deprese; dyspnoe; závrať; parestezie; pankreatitida; zácpa; hepatitida; cholelitiáza; cholecystitida; myalgie; myopatie/rhabdomyolýza; astenie; erythema multiforme. Zvláštní opatření pro uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 ºC, chraňte před vlhkostí. Druh obalu a velikost balení: Protlačovací blistry 30x 10 mg a 98x 10 mg tbl. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemsko. Registrační čísla: 31/267/03-C. Poslední revize textu: 4. 2. 2016. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2016. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

03-2017-CARD-1176632-0000

OBSAH Editorial – Komplexní vaskulární centrum – záruka účinné a efektivní léčby pacientů s cévním onemocněním

149

D. Kučera

Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody ,

151

J. Kozák12, R. Kozáková2, D. Kučera13

Organizace karotického programu a výsledky endovaskulární léčby karotické stenózy ve Vítkovické nemocnici

157

O. Pavlík1, D. Kučera2,3

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

163

D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Kozák1, J. Bezecný1, J. Krátký1, V. Jetmar1

Disekce aorty typu B s těžkou viscerální a končetinovou ischemií řešená kompletní endovaskulární revaskularizací – kazuistika

173

T. Eckhardt1, D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Bezecný1, J. Kozák1, D. Maděřič1, J. Krátký1, V. Jetmar1, M. Mazur3

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

179

J. Krátký1, D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Kozák1, D. Maděřič1, V. Jetmar1, J. Bezecný1

Organizace podiatrické péče u pacientů s kritickou končetinovou ischemií

187

V. Jetmar1, D. Kučera12, M. Válka1, J. Kozák1, J. Bezecný1, J. Krátký1, D. Maděřič1, D. Foral1

Komplexní endovaskulární revaskularizace aterotrombotického uzávěru popliteální tepny a bércových tepen u polymorbidního pacienta – kazuistika

191

M. Válka1, L. Puszkailer2, D. Kučera13, J. Bezecný1, J. Kozák1, D. Maděřič1, J. Krátký1, V. Jetmar1, D. Boháčová4

Endovaskulární léčba ileofemorální hluboké žilní trombózy

195

J. Bezecny1, D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Kozák1, V. Jetmar1, J. Krátký1

Toto číslo vychází díky laskavé podpoře společností

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3)

147

OBSAH

Betablokátory, které nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost u zdravých osob

199

E. Sovová, L. Štégnerová, M. Sovová, M. Koudelka, D. Tučková, R. Jochcová, M. Klugar

Projekt MedPed – pacienti s familiární hypercholesterolemií ve středu pozornosti

203

M. Vaclová, M. Vrablík, T. Freiberger, R. Češka

Význam periprocedurálního poklesu tlakového gradientu ve výtokovém traktu levé komory po alkoholové septální ablaci u pacientů s hypertroﬁckou obstrukční kardiomyopatií

208

T. Honek1,2, J. Krejčí1,2, J. Máchal3,4, L. Groch1,4, J. Sitar1,4, J. Meluzín1,24, L. Špinarová1,2

Co zaznělo na sjezdu ESC 2016 v Římě

214

J. Špinar1, J. Vítovec2, L. Špinarová2

GREAT Meeting se zaměřil na biochemické působky a podpořil mladé kardiology

218

J. Špinar1, L. Špinarová2, J. Pařenica1

Všechny dosud publikované články naleznete na webových stránkách časopisu www.kardiologickarevue.cz 148

www.kardiologickarevue.cz

Editorial Komplexní vaskulární centrum – záruka účinné a efektivní léčby pacientů s cévním onemocněním D. Kučera Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s, Ostrava II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Milí čtenáři, dovolte, abych zde prezentoval náš pohled a zkušenosti s organizací vaskulárního centra, které zabezpečuje diagnostiku a léčbu širokého spektra cévních onemocnění.

Organizace vaskulárního centra Základním požadavkem dobře fungujícího vaskulárního centra je účinná organizace péče směrem navenek sloužící k záchytu pacientů od spolupracujících praktických lékařů, ambulantních specialistů a nemocničních zařízení. Za tímto účelem naše centrum, které je akreditovaným pracovištěm pro obor angiologie, intervenční angiologie a cévní chirurgie, pravidelně pořádá pro odesílající lékaře a nemocniční zařízení odborné semináře s cévní problematikou a jednou za dva roky celorepublikový kongres na vaskulární téma doplněný o přímé přenosy z katetrizačních a cévně-chirurgických operačních sálů. Pro kontaktující lékaře jsou k dispozici pohotovostní telefony, kde mohou 24 hodin denně konzultovat akutní cévní případy. Směrem dovnitř centra je organizace založena na rychlé diagnostice pacientů s cévní problematikou, k čemuž slouží dvě angiologické, jedna cévně-chirurgická ambulance, funkční vyšetřovna, podiatrická ambulance a čtyři ultrazvukové vyšetřovny. Vzhledem k multioborovému typu vaskulární problematiky je nutná velmi úzká spolupráce angiologů, endovaskulárních specialistů a cévních chirurgů s radiology (CT a MR angiografie) a neurology – problematika postižení karotického řečiště a akutní iktový program. Základním stavebním kamenem této spolupráce je multidisciplinární indikační komise, která se pro periferní cévní problematiku skládá z angiologa, intervenčního specialisty a cévního chirurga

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 149– 150

a pro problematiku neurovaskulární z neurologa, endovaskulárního specialisty a cévního chirurga. Záměrně užívám v souvislosti s endovaskulární léčbou termín endovaskulární specialista, jelikož dle našeho mínění je jedno, jestli je to angiolog, radiolog či kardiolog. Základním požadavkem je, aby byl schopen obsáhnout kompletní spektrum periferních endovaskulárních výkonů, a to v dostatečném počtu a s adekvátním rizikem komplikací. Při řešení problematiky cerebrovaskulární, ať už je to problematika karotického postižení nebo problematika akutních ischemických iktů, je zcela zásadní role neurologa s odpovídající neurovaskulární erudicí, který je odpovědný za indikaci k výkonu a beneﬁtu léčby pro pacienta.

Jednotlivé vaskulární programy Sdělení prezentovaná v tomto čísle časopisu Kardiologická revue – Interní medicína jsou průřezem a ukázkou organizace periferní vaskulární péče v našem centru, které zahrnuje komplexní problematiku tepenných i žilních onemocnění se zaměřením na endovaskulární typ léčby. Na poli léčby akutního ischemického mozkového iktu jsme svědky zcela zásadního přelomu, který je spojen s významným zlepšením výsledků léčby tohoto invalidizujícího onemocnění. Několika randomizovanými studiemi (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME a REVASCAT) byla prokázána superiorita endovaskulární léčby mechanickou extrakcí embolu oproti léčbě systémovým podáním trombolytika, a to nejen co se týče procenta rekanalizací uzávěrů, ale i zlepšením klinického stavu a dlouhodobého vývoje onemocnění, a to na úrovni IA „Evidence Base Medicine“. Na základě metaanalýz studií hodnotících léčbu akutních mozkových iktů se v dnešní

době za optimální postup považuje u indikovaných případů podání systémové trombolýzy a neprodlený transfer pacienta k mechanické perkutánní extrakci či rekanaliazaci intrakraniálního tepenného uzávěru. Problematikou úzce spjatou s iktovým programem je léčba postižení karotických tepen, kde zásadní úlohu v indikačním procesu hraje neurolog. Rozhodnutí, jaký typ léčby bude u pacienta užit, je poté na diskuzi mezi endovaskukárním specialistou a cévním chirurgem, kde vedle výsledku randomizovaných studií by měl být při výběru typu léčby brán zřetel na komorbidity pacienta, anatomické charakteristiky karotického postižení a objektivní výsledky cévně-chirurgické a endovaskulární léčby ve vaskulárním centru hodnocené nezávislým neurologickým sledováním. V přehledném článku Pavlíka et al je nastíněna organizace péče v našem centru o pacienty s karotickým postižením, prezentace strategie a techniky endovaskulární léčby a výsledky karotického stentingu v letech 2010–2014. Dominantní roli hraje endovaskulární léčba v postižení sestupné hrudní aorty, ať už se jedná o problematiku aortálních aneuryzmat, traumatických disekcí či disekcí aorty typu B Stanfordské klasiﬁkace. Zde, pokud je to technicky možné, je endovaskulární léčba metodou volby. Zajímavý vývoj zaznamenáváme především v léčbě aortálních disekcí typu B, kde se na základě studie INSTEAD-XL začíná opět diskutovat o endovaskulární léčbě pacientů stabilních s nepřítomností ischemických komplikací. Tato studie prokázala ve střednědobém horizontu snížení celkové mortality a mortality spojené s disekcí u nekomplikovaných pacientů léčených implantací stentgraftu do oblasti primárního entry oproti pacientům léčeným konzervativně. Vzhledem

149

Edirorial – Komplexní vaskulární centrum – záruka účinné a efektivní léčby pacientů s cévním onemocněním

k malému počtu pacientů zařazených do této studie a absenci metaanalýz studií zabývajících se problematikou endovaskulární léčby u nekomplikovaných pacientů jsou na našem pracovišti nadále léčeni pouze pacienti s ischemickými komplikacemi provázejícími aortální disekci. V oblasti břišní aorty si vzhledem k velmi příznivým výsledkům elektivní otevřené operace břišního aneuryzmatu udržuje cévně chirurgická operativa dominantní roli. Perkutánní zavedení stentgraftu je voleno především u vysoce rizikových, polymorbidních pacientů s vysokým rizikem otevřené operace. S neustále se zdokonalujícím instrumentáriem pro endovaskulární léčbu se poněkud mění situace v léčbě juxtarenálních, torakoabdominálních a rupturovaných břišních aneuryzmat. Perkutánní řešení prasklých břišních aneuryzmat s možností užití „chimney“ či jiných endovaskulárních technik, které jsou schopny eliminovat nepříznivé anatomické poměry pro zavedení stentgraftu, staví výsledky endovaskuární léčby na úroveň léčby chirurgické především z důvodu její minimální invazivity. Stejná situace je v elektivní léčbě juxtarenálních a torakoabdominálních aneuryzmat, kdy poměrně významné komplikace provázející cévně-chirurgickou léčbu opravňují zvážení léčby endovaskulární formou fenestrovaných či větvených stentgrafů či užití „chimney“ či „telescope“ technik. Největší objem práce vaskulárního centra však tkví v řešení problematiky ischemické choroby dolních končetin, a to především v jejich nejzávažnějších stadiích – akutní a kritické končetinové ischemie. Zatímco ve stadiu končetinových klaudikací je naše léčba vedena s cílem zmírnění symptomů bez vlivu na pro-

150

gnózu končetiny či celkovou mortalitu, ve stadiu akutní či kritické končetinové ischemie jde nejen o záchranu končetiny, ale i ovlivnění celkové mortality pacienta. U těchto kriticky ohrožených pacientů je bezpodmínečně nutná mezioborová spolupráce endovaskulárních specialistů s cévními chirurgy a dalšími odbornostmi. Výběr léčebné metody volíme dle zhodnocení největší pravděpodobnosti primárního úspěchu a maximální dlouhodobé průchodnosti revaskularizace. Intervenční pracoviště, které léčí pacienty ohrožené ztrátou končetiny, by mělo disponovat širokým spektrem intervenčních metod s možností implantace různých druhů stentů, metodami rekanalizace chronických uzávěrů, aplikací farmakologické lokální trombolýzy či mechanické trombektomie a v neposlední řadě technologií potahovaných stentů a balonkových katetrů, jejich užití především v problematické oblasti bércového řečiště je velmi nadějné. S problematikou kritické končetinové ischemie je velmi úzce spjata problematika podiatrické péče. Systém podiatrických ambulancí vedených erudovaným specialistou a úzce navázaných na kvalitní diagnostický komplet, mikrobiologickou laboratoř a protetickou péči spolu s možností účinné a efektivní cévně-chirurgické či endovaskulární léčby zásadním způsobem ovlivňuje zhojení defektu a mobilitu pacienta. V posledních letech, vzhledem k rychle vzrůstajícímu počtu diabetiků, jsme svědky exponenciálně vzrůstajícího počtu pacientů s diabetickým defektem, kdy se špatně vedená léčba projeví nejenom ve velké ekonomické zátěži našeho zdravotního a sociálního systému, ale často vede i ke ztrátě končetiny a podstatnému zhoršení kvality života pacienta.

Stejně jako v problematice léčby sestupné hrudní aorty hraje endovaskulární léčba dominantní roli v léčbě akutní ilikofemorální trombózy. Zde cílená, katetrem vedená lokální trombolýza, event. potencovaná intravaskulárním ultrazvukem, vede ve více než 80 % k úspěšné rekanalizaci trombózy, a tím k významnému ovlivnění rozvoje posttrombotického syndromu, který je obávanou komplikací. Stále více se endovaskulární techniky rekanalizace chronických uzávěrů využívají u vysoce symptomatických pacientů s posttrombotickým syndromem, kde snížení závažné žilní hypertenze na dolních končetinách vede u velké většiny pacientů k vyhojení chronických bércových defektů, zmírnění otoků dolních končetin, žilních klaudikací, a tím i ke zlepšení kvality života.

Shrnutí Je zcela zřejmé, že komplexní specializace vaskulární medicíny je zcela nezbytná. V současné době žádný jednotlivý lékař či odbornost nedokáže poskytnout péči v tak rozsáhlém spektru výkonů jako multidisciplinární vaskulární tým. Tímto základním mottem se řídí taktéž Vaskulární centrum Vítkovické nemocnice a. s., které v tomto čísle Kardiologické revue – Interní medicíny prezentuje komplexní přístup k endovaskulární léčbě tepenných a žilních onemocnění a taktéž systém kolektivní, multioborové spolupráce odborností spolupodílejících se na diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacientů s cévními onemocněními. MUDr. Dušan Kučera, Ph.D. nemocnicevitkovice.agel.cz dusan.kucera@vtn.agel.cz

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody J. Kozák1,2, R. Kozáková2, D. Kučera1,3 1

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Fakulta zdravotních věd, UP v Olomouci 3 II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze 2

Souhrn Cévní mozkové příhody (CMP) patří k nejčastějším příčinám morbidity, mortality a invalidity pacientů především v rozvinutých zemích. Ischemická CMP (iCMP) tvoří 80–85 % všech CMP a její nejčastější příčinou je akutní uzávěr mozkové tepny, který lze prokázat u více než 70 % pacientů v prvních hodinách od začátku příznaků. Co nejčasnější rekanalizace mozkové tepny je spojena se snížením mortality a s vyšší šancí na dosažení soběstačnosti pacientů po třech měsících od iktu. V současné době se v léčbě iCMP mimo farmakologických metod (systémového, lokálního, event. kombinovaného podání trombolytika) uplatňují především endovaskulární techniky a metody, které během posledních deseti let prošly dynamickým vývojem a na základě velkých klinických randomizovaných studií mají jednoznačně pozitivní vliv na včasné zprůchodnění uzavřené mozkové tepny a s tím související lepší prognózu pacientů po iCMP. V práci jsou ve stručnosti popsána jednotlivá endovaskulární instrumentária a výsledky studií, které prokázaly bezpečnost a účinnost jednotlivých mechanických instrumentárií s neustále se zvyšujícím procentem úspěšných rekanalizací a relativně nízkým rizikem jak periprocedurálních, tak postprocedurálních komplikací. V současnosti (od roku 2015) je kombinovaná systémová trombolýza s mechanickou trombektomií léčbou volby uzávěru velkých mozkových tepen do prvních 4,5 hod od vzniku klinických příznaků a samotná mechanická trombektomie s použitím stent-retrieverů je standardní terapií akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny do 6 hod od vzniku iCMP. Klíčová slova ischemická cévní mozková příhoda – mechanická trombektomie – stent-retrievery

Endovascular treatment of cerebrovascular accident Abstract Cerebrovascular accident (CVA) is one of the leading causes of patient morbidity, mortality and disability, especially in developed countries. Ischaemic CVA (iCVA) constitutes 80–85% of all CVA, the most common cause being an acute occlusion of cerebral artery, proved in more than 70% of patients within the first few hours after the onset of symptoms. An early cerebral artery recanalisation leads to reduced mortality and increased chance of patients’ self-sufficiency within 3 months after the stroke. Apart from pharmacological approaches to iCVA treatment (i.e. systemic, local, or combined administration of thrombolytics), endovascular techniques and methods are currently used. These methods have been undergoing a dynamic development during the last decade, and extensive clinical randomised trials prove their clear positive impact on the early reperfusion of the occluded cerebral artery, and, consequently, on a better prognosis for iCVA patients. The article describes individual endovascular instruments and the results of studies that demonstrated safety and efficacy of individual mechanical instruments proved by the ever-increasing proportion of successful recanalisations and relatively low risk of both periprocedural and postprocedural complications. Nowadays (since 2015) systemic thrombolysis combined with mechanical thrombectomy represents the method of choice for the treatment of major cerebral arterial occlusions within 4.5 hours after the onset of clinical symptoms, while mechanical thrombectomy alone with stent-retrievers is the standard treatment of acute symptomatic cerebral artery occlusion within 6 hours after the iCVA event. Keywords ischaemic stroke – mechanical thrombectomy – stent-retrievers

Úvod Cévní mozkové příhody (CMP) patří k nejčastějším příčinám morbidity, mortality a invalidity pacientů především v rozvinutých zemích. Ischemická CMP (iCMP) tvoří 80–85 % všech CMP a její nejčastější příčinou je akutní uzávěr mozkové tepny, který lze prokázat u více než 70 % pacientů v prvních hodinách od začátku příznaků [1,2]. Mortalita se pohybuje v roz-

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 151– 156

mezí 20–30 % a u většiny pacientů zůstávají po prodělaném ischemickém iktu trvalé následky, které způsobují závažné omezení nebo trvalou invaliditu. Mozkový infarkt vzniká na podkladě uzávěru mozkové tepny zásobující krví příslušnou část mozkové tkáně. Nejčastěji se jedná o uzávěr arteria cerebri media (ACM) – 30–35 % všech iCMP, méně často dochází k okluzi krční tepny – arteria carotis

interna (ACI). Uzávěr a. vertebralis (AV) – incidence 5–6 % všech iCMP může mít pro pacienta fatální průběh, kdy mortalita dosahuje téměř 100 % [3]. K nejdůležitějším prognostickým faktorům u pacientů s iCMP patří kromě lokalizace uzávěru mozkové tepny a stavu kolaterálního řečiště především čas do dosažení opětovné rekanalizace tepny. Časná rekanalizace v prvních 6 hod od vzniku pří-

151

Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody

Obr. 1. Šestačtyřicetiletá pacientka s akutně vzniklou poruchou řeči a hybností levostranných končetin (12.00 hod), vstupně NIHSS 13 b., dle CTA uzávěr M1 ACM l.dx. DSA prokazuje uzávěr v úseku M1 ACM l.dx. s chabým plněním periferie ACM přes kolaterály. znaků je spojena s vyšší šancí na dosažení soběstačnosti pacienta po třech měsících a snížení mortality, přičemž s prodloužením doby do rekanalizace tepny tato šance klesá [4].

Diagnostika V diagnosticko-terapeutickém algoritmu u pacientů s akutně vzniklou CMP hraje hlavní roli rychlost. Velký podíl na včasném „přesunu“ pacienta s CMP do zdravotnického zařízení má laická veřejnost, kde je důležité rozeznání pěti náhlých varovných příznaků (náhlá slabost končetin, náhlá porucha řeči, náhlá ztráta zraku, náhlá porucha rovnováhy a náhlá velká bolest hlavy). Stejně tak kampaň FAST (Face Arm Speech Time) vede k jednoduchému návodu, jak zacházet s nemocnými s akutní CMP. Pro stanovení diagnózy iCMP a vyloučení jiných příčin akutní neurologické symptomatologie je nutné urgentní zobrazení mozku. Včasná diagnostika je nezbytným předpokladem úspěšné terapie. K základním zobrazovacím metodám patří počítačová tomografie (computed tomography – CT) mozku. Nativní (nekontrastní) CT mozku je nezbytné pro vyloučení intrakraniálního krvácení, případně dalších patologií (tumor, absces) [5]. Z nativního vyšetření lze taktéž někdy diagnostikovat hyperdenzní změny v oblasti průběhu střední mozkové tepny (dense artery sign) a především hodnotit ASPECT score (Alberta Score Program

152

Obr. 2. Kontrolní angiografie periferních větví ACM po průchodu mikrokatetrem přes uzávěr v úseku M1. ACM – a. cerebri media, DSA – distální subtrakční angiograﬁe, CTA – CT angiograﬁe, NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale

Early CT Score) [6]. K zobrazení uzávěru, stenózy či jiné patologie krčních a mozkových tepen je také využíváno ultrazvukové vyšetření. K zobrazení intra- i extrakraniálního cévního řečiště je využívána CT angiografie a k hodnocení mozkové perfuze se využívá CT perfuzní vyšetření mozku, které díky detekci průtoku kontrastní látky mozkem umožňuje kvantitativní hodnocení mozkové perfuze pomocí několika parametrů: cerebral blood ﬂow (CBF), cerebral blood volume (CBV), mean transit time (MTT) a time-to-peak (TTP), a to ve formě barevných map. Tyto mapy umožňují odlišit zónu ischemického polostínu (penumbra) od jádra infarktu, kde je již přítomna nekróza. Magnetická rezonance (MR) je na rozdíl od CT schopná zobrazit pomocí difuzí vážených obrazů (DWI) velmi časné ischemické změny mozkové tkáně, a to již několik minut po vzniku mozkové ischemie. Na základě výsledků zobrazovacích modalit, zhodnocení klinického stavu pacienta NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), biochemických a hematologických vyšetření (především hladina glukózy) je indikována digitální subtrakční angiografie (DSA) s následnou mechanickou rekanalizací [7].

Léčba iCMP V současné době je standardní léčbou akutní iCMP intravenózní trombolýza (IVT) do 4,5 hod

od začátku prvních příznaků (třída I, úroveň A – dle European Stroke Organization) pomocí rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (rt-PA). Výjimku představuje uzávěr a. basilaris, kdy je možno IVT podat i po 4,5 hod [8]. Doporučené dávkování rt-PA (Actilyse®) je 0,9 mg/kg tělesné váhy s maximem 90 mg. 10 % dávky se podává bolusově a zbylých 90 % dávky v následné 60min infuzi. Účinnost systémové trombolýzy rekombinantním aktivátorem tkáňového plazminogenu aplikovaným v dávce 0,9 mg/kg v hodinové infuzi v léčbě iCMP do 3 hod od vzniku příznaků bylo prokázáno v roce 1995 ve studii NINDS [9]. Studie ECASS 3 z roku 2008 prokázala účinnost této léčby i v prodlouženém časovém okně do 4,5 hod [10]. Počet soběstačných pacientů po léčbě systémovou trombolýzou však nepřesahuje 55 % [11], přičemž k selhání léčby dochází především u pacientů s uzávěrem velké mozkové tepny (T okluze vnitřní karotidy, a. basilaris) [12]. V důsledku těchto ne příliš lichotivých čísel v léčbě iCMP pomocí rt-PA je v posledním desetiletí snaha o co nejrychlejší rekanalizaci uzávěru mozkové tepny za využití endovaskulárních metod. Dle metaanalýzy z 53 klinických studií zahrnujících 2 066 pacientů bylo zjištěno, že k časné rekanalizaci dochází pouze u 24,1 % pacientů spontánně bez aplikace speciﬁcké léčby, 46,2 % u pacientů léčených

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody

Obr. 3. Rozvinutý stent-retriever Solitaire AB 6 × 20 mm v místě uzávěru M1 úseku ACM l.dx. po dobu 5 min. ACM – a. cerebri media, DSA – distální subtrakční angiografie, CTA – CT angiografie, NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale IVT, 63,2 % u pacientů léčených IAT, 67,5 % u pacientů léčených kombinací IVT-IAT, avšak až 83,6 % u pacientů léčených mechanickými metodami [4]. Endovaskulární léčba akutní iCMP bývá prováděna většinou v analgosedaci. Použití celkové anestezie by mělo být vždy pečlivě posouzeno s přihlédnutím k možným nežádoucím účinkům, které zvyšují riziko mortality a komplikací po výkonu. V celkové anestezii by měli být intervenováni pacienti nespolupracující, pacienti se zhoršeným stavem vědomí (Glasgow Coma Score – GCS < 8), pacienti s respirační insuficiencí a u těžkých ischemií ve vertebrobazilárním povodí.

Mechanická trombektomie Jednou z možností extrakce intrakraniálně uložených embolů je využití mikrolasa na vytahování cizích těles [13]. Od roku 2015 je kombinovaná systémová trombolýza s mechanickou trombektomií (MT) léčbou volby uzávěru velkých mozkových tepen do prvních 4,5 hod od vzniku klinických příznaků a samotná MT s použitím stent-retrieverů je standardní terapií akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny do 6 hod od vzniku iCMP (obr. 1, 2). V současné době je na trhu velké množství endovaskulárních extrakčních trombembolických zařízení používaných k rekanalizaci uzávěru mozkových tepen. Většina používaných

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 151– 156

Obr. 4. Kontrolní DSA po extrakci embolu se zprůchodněním tepny a rychlým tokem do periferie ACM l.dx. – TICI 3. Pacientka po aplikaci trombolýzy i.v. (celkově 62 mg Actilyse) a zprůchodněním tepny za 2,5 hod od vzniku potíží. 4. den při propuštění NIHSS 0 b, mRS 5.

extrakčních zařízení je založena na principu zachycení a vytažení embolu z tepny, případně aspirace embolu nebo jeho fragmentace. Zařízení, které získalo v USA jako první certifikát k extrakci embolů z intrakraniálních tepen, bylo v roce 2004 spirálovité zařízení MERCI Retriever® (Concentric Medical, Mountain View, CA, USA), jež prokázalo pozitivní klinický efekt ve studiích MERCI I, II (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia I, II) a Multi MERCI [14,15]. Dalším zařízením určeným k otevření uzavřené mozkové tepny je systém Penumbra System® (Penumbra Inc., Alameda, CA, USA). Tento systém je založen na kontinuální aspiraci trombembolu z mozkové tepny. Skládá se z reperfuzního mikrokatetru, který je napojen na aspirační pumpu vytvářející sací tlak okolo 50 mm Hg. Kromě sání se zde uplatňuje také speciální vodič (tzv. separátor) sloužící k rozmělnění trombu či embolu. Podobně jako ve studiích s MERCI Retrieverem byl i zde výsledný klinický stav pacientů s úspěšnou rekanalizací mozkové tepny signifikantně lepší [16,17]. EkoSonicTM Endovascular System (EKOS Corporation, Bothell, WA, USA) je další zařízení dříve užívané ke zprůchodnění uzávěru mozkové tepny. Princip metody spočíval v kombinaci ultrazvukového mechanického vlnění potencující lokální fibrinolýzu v trombu či embolu přes zavedený speciální mikrokatetr v místě uzávěru tepny [18].

V posledních letech získaly dominantní postavení v léčbě iCMP tzv. stent-retrievery. Jde většinou o samoexpandibilní stenty ﬁxované k vodiči, které umožňují po umístění a rozvinutí stentu v místě uzávěru dočasný intrakraniální bypass vedoucí k okamžitému obnovení toku přes místo uzávěru tepny. Při rozvinutí stentu v místě uzávěru dojde po několika minutách (2–5 min) k protlačení embolu (trombu) do lumen stentu a následně k jeho vytažení z tepny pomocí 6–8F (French) vodicího pracovního katetru, na jehož konci je balonek. Tento balonek slouží ke krátkodobému zastavení toku v tepně při stahování stentu s embolem, čímž se snižuje riziko reembolizace z embolu. Během extrakce stent-retrieveru a insuﬂace obturačního balonku je zároveň aspirována krev s možnými fragmenty embolu či trombu [19]. Mezi nejčastěji používané stent-retrievery v Evropě patří bezesporu Solitaire™ Stent (Ev3, Irvine, CA, USA). Solitaire™ AB Stent je zaváděn přes 0,021“ nebo 0,027“ mikrokatetr a je dostupný v několika velikostech – průměr 3–6 mm. Unikátnost stentu Solitaire™ je v jeho dvojí funkci – jednak může fungovat jako dočasný intrakraniální bypass k okamžitému obnovení toku přes místo uzávěru tepny a následně jej lze využít k vytažení trombembolu z tepny (obr. 3–5). Ve druhém případě, pokud není možno trombembolus stáhnout, lze stent

153

Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody

Obr. 5. Fotografie stent-retrieveru s embolem po vytažení z M1 úseku ACM l.dx. ACM – a. cerebri media Solitaire™ odpoutat a ponechat v místě uzávěru podobně jako jiné stenty. Úspěšnost rekanalizace pomocí stentu Solitaire™ se pohybuje dle publikovaných studií v rozmezí 89–100 % [20–22]. Z dalších stent-retrieverů je hojně používaný Trevo Pro® (Concentric Medical, Mountain View, CA, USA). Trevo System® je dodáván ve velikostech 4–6 mm a je zaváděn mikrokatetrem o vnitřním průměru 0,021“. Samotné zavedení a extrakce trombembolu jsou prováděny podobně jako u stentu Solitaire™. Bezpečnost a účinnost tohoto systému stejně jako stentu Solitaire™ byly testovány v randomizovaných klinických studiích TREVO 2 Clinical Trial (TREVO versus MERCI retrievers for thrombectomy REvascularization of large Vessel Occlusions) [23] a SWIFT (Solitaire With the Intention For thrombectomy) [24] srovnávajících tyto stent-retrievery s MERCI retrieverem, kde oba stent-retrievery prokázaly významně vyšší technickou úspěšnost a lepší klinické výsledky při použití těchto stentů u pacientů s akutní iCMP než při použití MERCI retrieveru. Mezi další používané stent-retrievery používané v endovaskulární léčbě iCMP patří Catch Device® (Balt Extrusion, Montmorency, Francie), což je malý nitinolový košík velikosti 4 mm. Zavádí se přes mikrokatetr s vnitřním průměrem 0,024“. Košiček je zaveden za trombus, pak se otevře a celý systém i s trombem je stažen přes 6F vodicí katetr. Dle retrospektivní studie se 40 pacienty s akutní iCMP bylo dosaženo rekanalizace TIMI 2–3 (Thrombolysis In Myocardial Ischemia) v 65 % případů. Subarachnoidální hemoraghie (SICH) se vyskytla u 18 % pacientů. Soběstačnosti po třech měsících (modiﬁko-

154

vané Rankonovo skóre (mRS) ≤ 2) dosáhlo 39 % pacientů. Soběstačnost (56,5 vs. 7,7 % pacientů) i mortalita (30,0 vs. 61,5 % pacientů) byly signifikantně lepší u pacientů s úspěšnou rekanalizací [25]. Mezi nepříliš frekventovaná extrakční zařízení v endovaskulární léčbě iCMP patřily systémy BONNET Intracranial Flow Restoration Device® (Phenox GmbH, Bochum, Německo), což je nitinolový samoexpandabilní výplet s polyamidovými filamenty, sloužící k extrakci embolu či trombu, dodáván ve velikosti 5 × 35 mm a pro tepny o rozměrech 1–3 mm byl používán k vytažení embolu speciální systém podobný kartáčku s nylonovými vlákny – Phenox Clot Retriever® (Phenox GmbH, Bochum, Německo). Tyto dvě extrakční zařízení byly nahrazeny dnes hojně užívaným extrakčním zařízením pREset Thrombectomy Device (Phenox GmbH, Bochum, Německo). pREset je laserově vyřezávaný, samoexpandibilní nitinolový systém velikosti 4 × 20 a 6 × 30 mm za použití mikrokatetru o průměru 0,021“ pro proximální okluze arteria cerebri media (ACM) a T uzávěr vniřní karotidy. Modifikovaná verze pREset LITE je dodávána ve velikostech 3 × 20 a 4 × 20 mm, je kompatibilní s mikrokatetry o průměru 0,0165" a určena pro menší průměry tepen [26]. Z dalších stent-retrieverů používaných k endovaskulární mechanické embolektomii u pacientů léčených pro iCMP je třeba zmínit Revive (Codman), MindFrame (MindFrame Inc.), ReStore (Reverse Medical), ERIC Retrieval Device (Microvention). V roce 2013 byly publikovány výsledky tří randomizovaných studií (IMS III, SYNTHESIS

a MR RESCUE), které srovnávaly mechanickou endovaskulární léčbu uzávěru mozkové tepny s IVT [27–29]. I přesto, že primární výsledky neprokázaly superioritu endovaskulární léčby, sekundární analýzy ukázaly mnohem lepší klinický efekt pro pacienty léčené endovaskulárně včas v porovnání se samotnou IVT. Zcela nový pohled na superioritu endovaskulární léčby v léčbě iCMP v přední mozkové cirkulaci přinesly výsledky pěti randomizovaných studií v roce 2015. V nizozemské studii MR CLEAN (Multicentric Randomized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in Netherlands) [30] bylo 500 pacientů rozděleno do dvou skupin. V první skupině byla použita intraarteriální léčba (vč. intraarteriální trombolýzy či mechanické extrakce embolu do 6 hod od začátku příznaků) a běžná léčba (vč. IVTL). V kontrolní skupině byla použita běžná léčba (vč. IVTL). Ve skupině 233 nemocných randomizovaných pro endovaskulárni léčbu byla tato použita v 84,1 %. Mechanická embolektomie pomocí stent-retrieverů byla použita v 81,7 %. Výborné rekanalizace (TICI 2b a 3) bylo dosaženo v 58,7 % ve skupině nemocných léčených endovaskulárně. Výsledky studie hodnocené po 90 dnech od léčby prokázaly vyšší soběstačnost nemocných (mRS 0–2) ve skupině endovaskulárně léčených (32,6 %) v porovnání s 19,1 % pacientů léčených běžnou léčbou. Mezi skupinami nebyl rozdíl v mortalitě či v četnosti symptomatické intracerebrální hemoragie. Australská studie EXTEND-IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deﬁcits with Intra-Arterial therapy) sledovala, zda pokročilý zobrazovací protokol, použití stent-retrieveru a včasná intervence zlepší klinické výsledky. Výsledkem studie bylo časné zlepšení (o více než 8 bodů NIHSS) ve třech dnech u 80 % pacientů léčených endovaskulárně v porovnání s kontrolní skupinou (37 %) léčenou standardními farmakologickými postupy [31]. Do studie ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anterior Circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) bylo zařazeno 316 nemocných s ukončením dalšího náboru pacientů pro jednoznačně lepší klinický výsledek endovaskulární léčby v porovnání s kontrolní skupinou, kde slušného klinického výsledku mRS 0–2 bylo dosaženo u 53 % pacientů léčených trombektomií v porovnání s 29,3 % pacientů v kontrolní skupině [32].

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody

Podobného výsledku bylo dosaženo v další studii SWIFT PRIME (Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokE), která byla zastavena po náboru 196 pacientů, taktéž rozdělených do dvou skupin. Výsledkem této studie bylo dosažení mRS 0–2 po 90 dnech od výkonu u 60,2 % pacientů léčených endovaskulárně v porovnání s 35,5 % nemocných léčených v kontrolní skupině [33]. Studie REVASCAT (Randomized trial of Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within 8 Hours of Symptom Onset) randomizovala 206 pacientů s iCMP rozdělených do dvou skupin, kde výsledkem bylo dosažení fyzické soběstačnosti (mRS 0–2) po 90 dnech od výkonu v poměru 43,7 % vs. 28,2 % ve prospěch endovaskulární léčby [34]. V porovnání se studiemi z roku 2013 využívajícími první generaci mechanických trombektomických zařízení (IMS III, SYNTHESIS a MR RESCUE) prokázalo pět randomizovaných klinických studií z roku 2015 (MR CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE, SWIFT PRIME a REVASCAT) jednoznačně superioritu endovaskulární léčby iCMP v porovnání s intravenózní trombolýzou za použití rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu bez signiﬁkantně zvýšené četnosti mortality či intracerebrální hemoragie [35]. Výsledky metaanalýzy těchto studií ukazují zlepšení funkčních výsledků a dosažení vyšší míry funkční nezávislosti po 90 dnech u pacientů léčených endovaskulární terapií s převažujícím využitím druhé generace mechanických trombektomických zařízení v porovnání se systémovou trombolytickou terapií. Ve vertebrobazilárním povodí je neléčený, akutní uzávěr spojen s téměř 100% mortalitou [3]. Intravenózní trombolýza je tedy i v zadním povodí standardní léčbou iCMP a včasná rekanalizace zde hraje zásadní roli v ovlivnění morbidity a mortality pacienta. I proto je zde jednoznačně doporučována endovaskulární rekanalizace uzávěru, i když dle metaanalýzy 45 klinických studií při iCMP v bazilárním povodí bylo zjištěno, že k prevenci jedné smrti a funkční soběstačnosti pacienta je nutno léčit tři nemocné s touto život ohrožující diagnózou [36]. Další možností rekanalizace uzávěru mozkových tepen je technika přímé aspirace trombu či embolu. Ve studii ADAPT (A Direct Aspira-

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 151– 156

tion, First Pass Technique) bylo porovnáváno 243 pacientů, z nichž 124 bylo léčeno aspirací a 119 pacientů ME pomocí stent-retrieveru Solitaire FR. NIHSS skóre bylo u obou skupin podobné, podobná byla i doba od punkce do rekanalizace. Technika přímé aspirace měla v porovnání s MT vyšší úspěšnost rekanalizace 82,3 vs. 68,9 % za srovnatelného počtu komplikací [37].

Závěr Od roku 2015 je kombinovaná systémová trombolýza a v co nejkratším čase prováděná MT, event. kombinovaná s lokální intraarteriální aplikací trombolytika, léčbou volby uzávěru velkých mozkových tepen v předním i zadním povodí do prvních 4,5 hod od vzniku klinických příznaků. Tato kombinace spojuje výhody všech metod a zvyšuje šanci na rychlé dosažení rekanalizace. Z faktorů ovlivňujících klinický výsledek u pacientů s iCMP (v době zahájení terapie NIHSS skóre, věk, lokalizace a délka uzávěru tepny, přítomnost kolaterál) hraje nejvýznamnější roli především čas od vzniku příznaků do rekanalizace a dosažení vlastní rekanalizace. Z technického hlediska tedy vede k nejefektivnějšímu zlepšení rekanalizačního času a počtu dosažených rekanalizací použití MT v kombinaci s iniciální intravenózní trombolýzou. Heslo „Čas je mozek“ je tedy klíčem k včasné rekanalizaci akutního symptomatického uzávěru mozkové tepny, které významně zvyšuje šanci na dobrý klinický výsledek a zotavení pacientů po prodělané iCMP.

Literatura 1. Truelsen T, Piechowski-Jóźwiak B, Bonita R et al. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol 2006; 13: 581–598. 2. Fieschi C, Argentino C, Lenzi GL et al. Clinical and instrumental evaluation of patients with ischemic stroke within the ﬁrst six hours. J Neurol Sci 1989; 91: 311–321. 3. Mattle HP, Arnold M, Lindsberg PJ et al. Basilar artery occlusion. Lancet Neurol 2011; 10: 1002–1014. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70229-0. 4. Rha JH, Saver JL. The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke 2007; 38: 967–973. 5. von Kummer R, Holle R, Gizyska U et al. Interobserver agreement in assessing early CT signs of middle cerebral artery infarction. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 1743–1748. 6. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000; 355: 1670–1674.

7. Jauch EC, Saver JL, Adams HP et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2013; 44: 870–947. 8. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Should the time window for intravenous thrombolysis be extended? Available from: http://www.eso-stroke. org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf. 9. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581–1588. doi: 10.1056/NEJM19 9512143332401 10. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. ECASS 3 Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359: 1317–1329. doi: 10.1056/NEJMoa0804 656. 11. Külkens S, Hacke W. Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: review of SITS-MOST and other Phase IV studies. Expert Rev Neurother 2007; 7: 783–788. 12. Lee KY, Han SW, Kim SH et al. Early recanalization after intravenous administration of recombinant tissue plasminogen activator as assessed by pre- and post-thrombolytic angiography in acute ischemic stroke patients. Stroke 2007; 38: 192–193. 13. Krajina A, Krajíčková D, Špriňar Z et al. Mechanická perkutánní extrakce embolu při akutní cévní mozkove přihodě: kasuistika a přehled literatury. Cesk Slov Neurol 2005; 65/101: 51–57. 14. Smith WS. Safety of mechanical thrombectomy and intravenous tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke. Results of the multi Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) trial part I. AJNR Am J Neuroradiol 2006; 27: 1177–1182. 15. Smith WS, Sung G, Saver J et al. Multi MERCI Investigators. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: ﬁnal results of the Multi MERCI Trial. Stroke 2008; 39: 1205–1212. doi: 10.1161/STROKEAHA.107.497115. 16. Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators. The penumbra pivotal stroke trial: safety and eﬀectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 2009; 40: 2761–2768. doi: 10.1161/STROKEAHA.108.544957. 17. Widimský P, Kožnar B, Vaško P et al. Acute myocardial infarction and acute stroke: what are the differences? Focus on reperfusion therapy. Cor Vasa 2013; 55: e111–e116. 18. Mahon BR, Nesbit GM, Barnwell SL et al. North American clinical experience with the EKOS MicroLysUS infusion catheter for the treatment of embolic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24: 534–538. 19. Krajina A, Krajíčková D, Lojík M et al. Endovaskularni rekanalizace při lečba akutnich uzavěrů mozkovych tepen. Cesk Slov Neurol N 2010; 73/106: 678–684. 20. Machi P, Costalat V, Lobotesis K et al. Solitaire FR thrombectomy system: immediate results in 56 consecutive acute ischemic stroke patients. J Neurointerv Surg 2012; 4: 62–66. doi: 10.1136/jnis. 2010.004051. 21. Roth C, Papanagiotou P, Behnke S et al. Stent-assisted mechanical recanalization for treatment of

155

Endovaskulární léčba ischemické cévní mozkové příhody

acute intracerebral artery occlusions. Stroke 2010; 41: 2559–2567. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.592071. 22. Seifert M, Ahlbrecht A, Dohmen C et al. Combined interventional stroke therapy using intracranial stent and local intra-arterial thrombolysis (LIT). Neuroradiology 2011; 53: 273–282. doi: 10.1007/s00234-010-0719-0. 23. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 2012; 380: 1231–1240. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61299-9. 24. Saver JL, Jahan R, Levy EI et al. Solitaire ﬂow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012; 380: 1241–1249. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61 384-1. 25. Mourand I, Brunel H, Costalat V et al. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke: catch device. AJNR Am J Neuroradiol 2011; 32: 1381–1385. doi: 10.3174/ajnr.A2563. 26. Leading Product Innovatorin Interventional Neuroradiology. Available from: www.phenox.net. 27. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM et al. Endovascular therapy after intravenous rt-PA versus t-PA

alone for stroke. N Engl J Med 2013; 368: 893–903. doi: 10.1056/NEJMoa1214300. 28. Kidwell SC, Jahan R, Gornbein J et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368: 914–923. doi: 10.1056/NEJMoa1212793. 29. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M et al. Endovascular Treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013; 368: 904–913. doi: 10.1056/NEJMoa1213701. 30. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 11–20. doi: 10.1056/NEJMoa1411587. 31. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009–1018. doi: 10.1056/NEJMoa1414792. 32. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019–1030. doi: 10.1056/NEJMoa1414905. 33. Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285–2295. doi: 10.1056/NEJMoa1415061.

34. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2296–2306. doi: 10.1056/NEJMoa1503780. 35. Bush CK, Kurimella D, Cross LJ et al. Endovascular treatment with stent-retriever devices for acute ischemic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2016; 11: e0147287. doi: 10.1371/journal.pone.0147287. 36. Kumar G, Shahripour RB, Alexandrov AV. Recanalization of acute basilar artery occlusion improves outcomes: a meta-analysis. J Neurointervent Surg 2015; 7: 868–874. doi: 10.1136/neurintsurg-2014-011418. 37. Lapergue B, Blanc R, Guedin P et al. A Direct Aspiration, First Pass Technique (ADAPT) versus stent retrievers for acute stroke therapy: an observational comparative study. AJNR Am Neuroradiol 2016. [Epub ahead of print]. Doručeno do redakce: 29. 7. 2016 Přijato po recenzi: 10. 8. 2016 MU Dr. Jiří Kozák nemocnicevitkovice.agel.cz dr.jurka@seznam.cz

www.csnn.eu 156

www.kardiologickarevue.cz

Organizace karotického programu a výsledky endovaskulární léčby karotické stenózy ve Vítkovické nemocnici O. Pavlík1, D. Kučera2,3 1

Vzdělávací a výzkumný institut Agel, Neurologické oddělení, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava 3 II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze 2

Souhrn Stenóza vnitřní karotické tepny (ACI) je jednou z nejčastějších příčin ischemické cévní mozkové příhody (CMP). V léčbě stenózy ACI dlouhodobě dominuje karotická endarterektomie (CEA), alternativní metodou je karotický stenting (CAS). Indikacemi CAS je restenóza po CEA, postradiační stenóza ACI, vysoko uložená bifurkace, tandemové stenózy, parézy hlavových nervů kontralaterálně, disekce ACI či předchozí operace na krku. Bezpečnost CAS byla ověřena v mnoha studiích. Na našem pracovišti máme dlouhodobé zkušenosti s CAS. Na indikaci k výkonům se podílí komise složená z neurologa, cévního chirurga a endovaskulárního specialisty. Hospitalizace pacientů probíhá na neurologickém oddělení, po výkonu jsou pacienti pozorováni na neurologické jednotce intenzivní péče. Dlouhodobě vedeme vlastní registr komplikací a restenóz po CAS, který nám pomáhá ve zlepšování péče. V letech 2010–2014 jsme zavedli celkem 242 stentů do ACI, celkový výskyt komplikací do 30 dnů od výkonu (úmrtí, CMP, infarkt myokardu) byl 4,96 %, ve skupině asymptomatických stenóz 2,88 %, ve skupině symptomatických stenóz 7,77 %. Významnou restenózu jsme nezachytili ani jednou. Při dobře zvolené indikaci považujeme CAS za bezpečnou alternativu CEA. Klíčová slova karotická stenóza – stent – komplikace – restenózy

Results of endovascular treatment and management of carotid stenosis at the Vítkovice Hospital Abstract Internal carotid artery (ICA) stenosis is one of the most common causes of ischaemic stroke. The gold standard in the treatment of ICA stenosis is carotid endarterectomy (CEA), while carotid artery stenting (CAS) is considered as an alternative. Indications for CAS are restenosis after prior CEA, stenosis after radiotherapy, high position of carotid bifurcation, tandem stenosis, contralateral head nerves palsies, ICA dissection or previous neck surgery. CAS safety has been well studied in many trials. In our hospital we have long-term experience with CAS. Particular cases are discussed and the best method for ICA stenosis treatment is chosen by a board composed of a neurologist, vascular surgeon and interventional radiologist. We observe the patients at the neurology department and immediately after CAS, patients are observed at the neuro-intensive care unit for one day. We have our own registry of complications and restenosis cases after CAS, which helps us improve our eﬀorts. Between 2010 and 2014, we implanted 242 stents into ICA. The 30-day overall mortality and morbidity (death, stroke, acute myocardial infarction) was 4.96%, in the asymptomatic ICA stenosis group it was 2.88%, in symptomatic 7.77%. We did not ﬁnd any in-stent restenosis. We consider well-indicated CAS as a safe alternative to CEA. Keywords carotid stenosis – stents – registries – postoperative complications

Cévní mozková příhoda (CMP) je třetí hlavní příčina mortality a první příčina trvalé invalidity u pacientů v ČR. Mezi hlavní příčiny ischemické CMP patří onemocnění malých tepen (tzv. mikroarteriopatie), onemocnění velkých tepen (makroarteriopatie) a embolizace do mozkových tepen ze srdce [1]. Makroarteriopatie, mezi které se řadí i stenóza vnitřní krkavice (ACI), se podílí na vzniku ischemických CMP dle různých zdrojů v až 50 % [1,2]. Výskyt

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 157– 162

asymptomatické stenózy ACI v populaci pod 50 let věku se udává 0,1 % u mužů a 0 % u žen, v populaci nad 80 let je to už 3,1 % u mužů a 0,9 % u žen. [3]. U pacientů s CMP lze stenózu ACI najít až v 10 % případů [4]. Zlatým standardem v intervenční léčbě stenózy ACI je karotická endarterektomie (CEA) [5], která se používá v této indikaci již od 50. let minulého století. Alternativní metodou k CEA je karotický stenting (CAS), metoda o tři

dekády mladší, jejíž první provedení se připisuje Kerberovi v roce 1980 [6]. Od té doby prošel CAS bouřlivým vývojem, jeho bezpečnost se ověřovala a srovnávala s CEA v mnoha studiích (z těch nejznámějších to jsou studie CAVATAS, CREST, SAPPHIRE, SPACE, EVA-3S, ICSS) a řadí se k nejvíc studovaným medicínským metodám vůbec. Za dobu své existence se CAS etabloval v určitých indikacích jako metoda volby v léčbě karotické stenózy. Mezi

157

Organizace karotického programu a výsledky endovaskulární léčby karotické stenózy ve Vítkovické nemocnici

Obr. 1. Nejčastěji užívaná mozková protekce tzv. filter wire, která se skládá z nitinolového košíčku upevněného na ultratenkém vodiči. Filtr zabraňuje embolizaci aterosklerotických hmot do mozku během implantace stentu. tyto indikace patří restenóza a postradiační stenóza ACI, vysoko uložená bifurkace, tandemové stenózy, parézy hlavových nervů kontralaterálně, disekce ACI či předchozí operace na krku [7]. Publikace českých autorů postavení CAS jako alternativní a bezpečné metody v léčbě karotické stenózy potvrzují. Dle Bradáče [7] je CAS vyhrazen pouze pro přísně indikované případy (viz výše) a výsledky z jejich pracoviště, kdy retrospektivně analyzovali 815 případů CEA a 656 případů CAS, jasně favorizují CEA. Dle Kulihy je u CEA významně nižší riziko výskytu nových ischemických lézí na magnetické rezonanci (MR) mozku po výkonu než u CAS [8]. Krajíčková popisuje na souboru 442 pacientů bezpečnost a účinnost CAS u správně indikovaných pacientů [9] stejně jako Lacman na souboru 444 pacientů po CAS ze svého pracoviště [10].

Organizace karotického programu Pacienti se stenotickým postižením extrakraniálních i intrakraniálních tepen a jejich nálezy na zobrazovacích metodách z různých ambulancí a oddělení ve spádové oblasti Vítkovické nemocnice, Vaskulárního a Iktového centra, jsou konzultováni na neurovaskulárním semináři. Seminář probíhá jednou týdně za účasti neurologa zaměřeného na cerebrovaskulární problematiku, cévního chirurga a endovaskulárního specialisty. Hlavním přínosem této multidisciplinární diskuze je zvolení optimální metody k řešení stenotického postižení. Samotná indikace k výkonu je obvykle v rukou neurologa, jehož úkolem je zhodnotit klinické nálezy u pacienta v souladu se zobrazovacími metodami a odpovědět na otázku, jestli se jedná o stenózu symptomatickou či asymptomatickou. Indikační kritéria obvykle přejímáme z nejnovějších doporučení American Heart a American Stroke Association [11]. V případě asymptomatických nálezů, které jsou hraniční ve své významnosti, indikuje neurolog další vyšetření, která pomohou lépe charakterizovat význam-

158

nost stenózy. Mezi tato vyšetření patří nativní vyšetření mozku počítačovou tomografií (CT) či MR, kde pátráme zejména po němých infarktech mozku, dále posouzení perfuze mozku v povodí stenotické tepny pomocí CT perfuze, vyšetření vazoreaktivity mozkových tepen pomocí transkraniálního dopplerovského vyšetření (TCD) a také sonografické vyšetření tepny k posouzení charakteristiky plátu, kdy za rizikové považujeme převážně anechogenní a exulcerované pláty. Dalším krokem u pacienta, který byl na základě zhodnocení dostupných dat indikován k revaskularizačnímu výkonu, je výběr optimální metody. Zcela zásadní je zhodnocení dostupné obrazové dokumentace (nejčastěji CT angiografie v korelaci se sonografickým vyšetřením tepen, méně často MR angiografie či panangiografie mozkových tepen) a její opětovná analýza se zaměřením na zhodnocení významnosti stenózy zkušenými vaskulárními specialisty a řady dalších parametrů. Mezi ně patří poloha karotické bifurkace a její vztah k úhlu mandibuly, typ plátu, jeho velikost a přítomnost kalcifikací, stav kontralaterálního řečiště a anamnestická data pacienta (restenóza po předchozí operaci, postradiační stenóza, parézy hlavových nervů, operace na krku, významné komorbidity, neurologický status). Na základě shody mezi neurologem, cévním chirurgem a endovaskulárním specialistou je následně vybrána vhodná metoda léčby karotického postižení.

Karotický stenting Pacient je na výkon připraven duální antiagregační léčbou – kyselina acetylsalicylová v dávce 100 mg a klopidogrel v dávce 75 mg na den. K výkonu pacient přichází nalačno. Některá pracoviště z obavy protrahované vazovagální reakce vysazují ranní antihypertenzní a bradykardizující medikaci. Vzhledem k velkému procentu pacientů s prognosticky významnou kardiální anamnézou podstupující CAS vysazení těchto látek na našem pracovišti nedoporučujeme, a to jednak pro nebezpečí rozvoje akutního srdečního selhání při nekontrolované hy-

Obr. 2. Konstrukčně odlišný typ tzv. filter wire, kdy je košíček zaváděn až po průchodu ultratenkého vodiče stenózou. Výhodou je možnost zavedení protekce i do vinutých a velmi těsných stenóz. pertenzi a jednak pro vznik refrakterní anginy pectoris a infarktu myokardu (IM) při vysazení betablokátoru a nitrátů. Nezanedbatelné je taktéž nebezpečí vzniku mozkového krvácení při obnovení toku krve do oblasti mozkové cirkulace s vyčerpanou vazoreaktivitou na podkladě těsné stenózy krkavice s absencí kolaterálního toku z druhostranného karotického povodí či vertebro-bazilární cirkulace. Nejčastějším přístupovým místem do cévního řečiště je společná femorální tepna, méně častým přístupem je radiální či brachiální tepna či přímý přístup přes společnou karotidu. Výkon je prováděn v lokální anestezii a periprocedurálně se k zabránění trombotických komplikací jak v místě přístupu, tak v místě implantace stentu aplikuje 100 j/kg váhy nefrakcionovaného heparinu i.v. či i.a. Vlastní výkon na karotické tepně začíná kontrolní karotickou angiografií se znázorněním nejen místa stenotizace vnitřní krkavice, ale i odpovídající mozkové cirkulace z důvodu detekce možné periferní embolizace, která může doprovázet implantaci stentu. Následně se pod oblast stenózy zavede z třísla dlouhý zavaděč (sheath) nebo preformovaný vodicí katetr (guiding katetr), přes které se vlastní výkon provádí. Po zavedení sheathu se zavede do místa intervence mozková protekce, která brání mozkové embolizaci během vlastního výkonu. Nejčastějším typem protekce je nitinolový košíček umístěný na ultratenkém vodiči, který zachovává tok krve v oblasti krkavice během výkonu (obr. 1, 2). Výhodami tohoto typu protekce jsou jednoduchá manipulace a dobrá tolerance pacientem. Nevýhodou je nemožnost proniknout přes těsnou, kalciﬁkovanou stenózu a v některých případech nedostatečné doléhání košíčku ke stěně tepny s možností peri-

www.kardiologickarevue.cz

Organizace karotického programu a výsledky endovaskulární léčby karotické stenózy ve Vítkovické nemocnici

Obr. 3. Mozková protekce založená na otočení průtoku krve v místě karotického postižení. Obturační balonky se zavádí do odstupu zevní karotické tepny a do oblasti společné karotické tepny, čímž se docílí otočení toku krve v místě intervence.

Obr. 4. Nitinolový, samoroztažitelný stent s otevřenými buňkami.

Obr. 5. Stent s uzavřenými buňkami z ušlechtilé ocele.

Obr. 6. Tzv. hybridní typ stentu, který kombinuje otevřené buňky na okrajích stentu s uzavřenými buňkami uprostřed, čímž se docílí lepšího pokrytí aterosklerotického plátu.

Obr. 7. Tzv. Double Layer Mesh Stent Technology kombinující samoroztažitelný stent s uzavřenými buňkami s hustou nitinolovou sítí uvnitř stentu, kterou se dociluje optimálního pokrytí aterosklerotické léze.

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 157– 162

ferní embolizace. Odlišným způsobem protekce je systém založený na otočení toku krve ve vnitřní krkavici uzavřením toku v oblasti společné a zevní krkavice balonky, které velmi účinně brání periferní embolizaci, ale které nemusí být tolerovány především pacienty s kontralaterální okluzí krkavice (obr. 3). Další nevýhodou je technicky složitější manipulace se systémem, která je však vykompenzována účinnější mozkovou protekcí především u symptomatických stenóz. Stejně jako si můžeme vybrat pro pacienta nejvhodnější systém protekce, můžeme si vybrat i z různých druhů stentů, které mají odlišné charakteristiky i vlastnosti. Tak jako v periferním cévním řečišti jsou i v karotickém povodí postupně vytlačovány stenty z ušlechtilé ocele stenty nitinolovými, které mají lepší fyzikální i mechanické vlastnosti, a to především radiální sílu (odolnost vůči tlaku zvenčí) a schopnost samovolně se v čase rozpínat na rozměr udaný výrobcem. Zásadním konstrukčním prvkem,

který ovlivňuje dobré pokrytí aterosklerotického plátu stentem, je jejich technické řešení charakteru otevřených (obr. 4) či uzavřených (obr. 5) buněk, které taktéž významně ovlivňuje jejich fyzikální vlastnosti. Kombinací je tzv. hybridní stent, kde se na krajích stentu nacházejí otevřené buňky a uprostřed, v místě, které by mělo naléhat přímo na sklerotický plát, se nalézají buňky uzavřené (obr. 6). Konstrukční vlastnosti zásadním způsobem ovlivňují nejen chování stentu v cévě, ale i kvalitu pokrytí aterosklerotického plátu, a tím i nebezpečí periprocedurální či odložené periferní embolizace po implantaci stentu. Ve své podstatě otevřené buňky umožňují větší ohebnost stentu, ale hůře pokrývají aterosklerotický plát a implantují se především do vinutých, stabilních, asymptomatických lézí, zatímco uzavřené buňky vedou k větší rigiditě stentu, ale lépe pokrývají sklerotický plát, takže se implantují především do stenóz symptomatických, nestabilních, v rovnějších úsecích cév. Hybridní řešení stentu je dobrým kompro-

159

Organizace karotického programu a výsledky endovaskulární léčby karotické stenózy ve Vítkovické nemocnici

těsná stenóza ACI SIN

stenóza ACI SIN

Obr. 8. CT angiografie karotické tepny. Počítačové zpracování CT obrazu nazývané volume rendering, které zobrazuje stenózu levé vnitřní krkavice a její vztah k ostatním cévním a kostním strukturám.

Obr. 9. Zobrazení stejné stenózy jako na obr. 8, ale systémem zdrojových axiálních řezů, které nám dávají nejpřesnější informace o charakteru aterosklerotického plátu a množství kalcia.

zavedená cerebrální protekce EZ filtr symptomatická stenóza ACI SIN

Obr. 10. DSA angiografie. Perioperační angiografie znázorňující těsnou stenózu ACI vlevo. DSA – digitální subtrakční angiograﬁe, ACI – vnitřní karotická tepna

misem spojujícím především výhody konstrukčního řešení otevřených a uzavřených buněk. Úplně novým typem stentu, který by mohl podstatně zlepšit klinické výsledky CAS, je tzv. Double Layer Mesh Stent Technology (obr. 7), což je kombinace nitinolového samoexpandibilního stentu, který je směrem zvnitřku cévy

160

Obr. 11. Skiaskopický snímek znázorňující zavedenou mozkovou protekci (filter wire) do oblasti nad stenózu vnitřní krkavice.

pokryt hustou nitinolovou sítí, čímž se dociluje optimálního pokrytí aterosklerotického plátu se zabráněním prolapsu plátu skrz oka stentu a periferní embolizaci. Je zřejmé, že na základě anatomických charakteristik přístupového řečiště a karotického postižení (obr. 8, 9) musíme pro každého pacienta naplánovat

optimální strategii výkonu, typ karotické protekce i typ užitého stentu, čímž můžeme docílit podstatně lepších výsledků CAS. Po zavedení námi zvolené karotické protekce (obr. 10, 11) je implantován do místa postižení stent, a to buď bez predilatace stenózy, což je postup preferovaný většinou pra-

www.kardiologickarevue.cz

Organizace karotického programu a výsledky endovaskulární léčby karotické stenózy ve Vítkovické nemocnici

stav po zavedení karotického stentu postdilatace stentu balonkem

Obr. 12. Skiaskopický snímek znázorňující dodilataci implantovaného stentu balonkovým katetrem.

covišť, anebo při těsné, kalciﬁkované stenóze se léze nejprve predilatuje a následně implantuje stent. Před dodilatací stentu na optimální referenční průměr (obr. 12) aplikujeme 0,5 mg atropinu i.v. jako prevenci možné vazovagální reakce. Výkon ukončujeme stažením protekce a kontrolní angiografií jak oblasti implantovaného stentu (obr. 13), tak odpovídající intrakraniální cirkulace k vyloučení mozkové embolizace v průběhu výkonu. Za zásadně nevhodné anatomické indikace k CAS považujeme především masivně kalciﬁkované stenózy karotid, kde hrozí riziko, že stenózu po implantaci stentu nebudeme moci roztáhnout na odpovídající průměr cévy, a extrémně vinuté karotické řečiště s nemožností zavedení mozkové protekce či stentu a s rizikem zalomení stentu po implantaci. Z klinických indikací je poté absolutní kontraindikací alergie na kontrastní látku s rozvojem anafylaktického šoku a nespolupráce pacienta při výkonu.

Organizace péče o pacienta Pacienti jsou před výkonem i po výkonu hospitalizováni na neurologickém oddělení zejména z důvodu výskytu komplikací, které jsou nejčastěji neurologické povahy. Ihned po výkonu je pacient pozorován na neurologické jednotce intenzivní péče, nejčastěji do druhého dne. Mezi nejzávažnější komplikace patří nově vzniklý neurologický deﬁcit, který může mít

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 157– 162

Obr. 13. Kontrolní DSA angiografie po implantaci stentu. Implantovaný stent je systém „Double Layer Mesh Stent Technology“. DSA – digitální subtrakční angiograﬁe

několik příčin. Nejčastěji se jedná o embolizaci do mozkových tepen během výkonu, vzácněji o intracerebrální hemoragii v rámci hyperperfuzního syndromu, trombózu ve stentu, disekci, rupturu či spazmus tepny [1]. V poslední době jsme zaznamenali i třikrát status epilepticus v návaznosti na revaskularizační výkon. Z extracerebrálních komplikací je nejzávažnější pokles krevního tlaku (TK) po výkonu, který je v nejtěžších případech nutno řešit i farmakologicky. Pokles TK po výkonu snižuje perfuzi mozkových tepen a schopnost vymýt emboly z mozkového řečiště a podílí se na zvýšeném výskytu nových ischemických lézí mozku po CAS [12], které nicméně zůstávají ve většině případů asymptomatické [13]. Do 48 hod po výkonu provádíme sonograﬁcké vyšetření implantovaného stentu a cerebrálního řečiště. Pacienta obvykle druhý pooperační den propouštíme do domácí péče. Kontrolní neurologické vyšetření, kontrolní sonograﬁcké vyšetření stentu a extrakraniálního řečiště provádíme přibližně měsíc po výkonu a dále v 6–12měsíčních intervalech. Do první kontroly pacienta ponecháváme na kombinované antiagregaci, poté doživotně na prosté antiagregaci.

Registr karotid a výsledky endovaskulární léčby Pravidelné sledování klinického stavu pacienta a sonograﬁcký nález na tepnách je podkladem

pro registr karotických intervencí naší nemocnice, který dlouhodobě vedeme. Společně s pacienty po CAS sledujeme i pacienty, kteří podstoupili CEA. Registr je výsledkem retrospektivního sběru dat a jeho každoroční analýzy. Klasiﬁkace sledovaných komplikací po revaskularizačních výkonech obecně není standardizovaná a je v různých studiích koncipována jinak. V našem registru jsou hlavní sledované parametry výskyt nové CMP jakéhokoli typu, akutního IM a úmrtí pacienta z jakékoli příčiny ( major adverse cardiac and cerebrovascular event – MACCE), nicméně sledujeme např. i výskyt tranzitorní ischemické ataky (TIA) periprocedurálně. Úmrtí pacienta do 30 dnů v souvislosti s akutní CMP vzniklou po výkonu chápeme jako jednu komplikaci. Pacienti také podstupují pravidelné sonograﬁcké kontroly ke sledování počtu restenóz. V letech 2010–2014 jsme v naší nemocnici plánovaně zavedli celkem 242 stentů do ACI. Z indikace symptomatické stenózy ACI bylo provedeno 103 výkonů, 139 z indikace asymptomatické stenózy. Celkový výskyt komplikací do 30 dnů od výkonu v našem uvedeném souboru je 4,96 % (tab. 1). Zaznamenali jsme úmrtí dvou pacientů do 30 dnů od výkonu, jednou v souvislosti s fatální intracerebrální hemoragií po CAS, druhý pacient zemřel na kardiální selhání při tachyarytmii. Výskyt CMP po výkonu jsme zaznamenali u devíti pacientů, z toho se jed-

161

Organizace karotického programu a výsledky endovaskulární léčby karotické stenózy ve Vítkovické nemocnici

Tab. 1. Třicetidenní kombinovaná morbidita a mortalita.

počet CAS MACCE do 30 dnů restenóza

celkem

asymptomatické stenózy

symptomatické stenózy

242

139

103

4,96 %

2,88 %

7,77 %

CAS – karotický stenting, MACCE – major adverse cardiac and cerebrovascular event – úmrtí z jakékoliv příčiny, cévní mozková příhoda, infarkt myokardu Tab. 2. Výskyt jednotlivých typů komplikací po CAS. celkem (n = 242)

asymptomatické stenózy

symptomatické stenózy

úmrtí

ischemická CMP

hemoragická CMP

infarkt myokardu

TIA

CAS – karotický stenting, CMP – cévní mozková příhoda, TIA – tranzitorní ischemická ataka

nalo o pět tzv. minor stroke (odeznění neurologického deficitu do 30 dnů) a čtyři případy major stroke (neurologický deficit přetrvává více než 30 dnů). TIA jsme zaznamenali celkem v šesti případech (2,48 %), vždy se ale jednalo o přechodný neurologický deficit periprocedurálně s krátkým nebo žádným postprocedurálním trváním, žádná TIA nebyla zachycena více než 24 hod po výkonu. Ve skupině asymptomatických stenóz (n = 139) jsme zaznamenali celkově 2,88 % sledovaných komplikací do 30 dnů od výkonu, z toho dvě ischemické CMP (1× minor stroke, 1× major stroke), 1× fatální intracerebrální hemoragii, 2× akutní IM. Výskyt TIA byl 2,88 %. Ve skupině symptomatických stenóz (n = 103) jsme zaznamenali celkově 7,77 % sledovaných komplikací do 30 dnů od výkonu, z toho jedno úmrtí pacienta na srdeční selhání u tachyfibrilace, jeden akutní IM a šest ischemických CMP (4× minor stroke, 2× major stroke). Výskyt TIA byl 1,94 % (tab. 2). Pacienty po CAS se snažíme i nadále dispenzarizovat a provádět i dlouhodobé sledování. U celkem 170 pacientů z uvedeného souboru jsme po roce či více zaznamenali sonografické vyšetření karotických tepen bez jediné významné restenózy ve stentu, tj. restenóza > 70 %. U 184 pacientů máme zdokumentovaný zdravotní stav jeden rok či více po výkonu z pravidelných kontrol či záznamů v doku-

162

mentaci. Ze sledovaných parametrů jsme nezaznamenali žádnou ze sledovaných komplikací v rozsahu jeden měsíc až přibližně jeden rok po výkonu. Všechny komplikace, které byly výše uvedeny, proběhly do 30 dnů od CAS. Nashromážděná data v registru každoročně analyzujeme. Významné případy komplikací po výkonu jsou přezkoumány, vč. správné indikace a technického provedení CAS. Takto získané informace nám slouží k dalšímu upřesňování indikačních kritérií, zlepšování managementu péče o pacienty před výkonem i po výkonu a volbě doplňkových vyšetření k vytipování komplikovaných pacientů ještě před výkonem.

Závěr Karotický stenting je zavedenou a bezpečnou alternativou ke karotické endarterektomii. V centrech s vysokým objemem pacientů lze dosáhnout dobrých výsledků v efektu CAS, minimalizaci komplikací po výkonu a výskytu restenóz. Indikace k výkonu by však měla být pacientovi ušita na míru na základě mezioborové shody.

the general population: an individual participant data meta-analysis. Stroke 2010; 41: 1294–1297. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.581058. 4. Lojík M, Krajíčková D, Krajina A. Stenózy karotických tepen – endovaskulární léčba. Postgrad Med 2008; 2: 143–147. 5. Liistro F, Di Mario C. Carotid artery stenting. Heart 2003; 89: 944–948. doi: 10.1136/heart.89.8.944. 6. Stankovic G, Liistro F, Moshiri S et al. Carotid artery stenting in the ﬁrst 100 consecutive patients: results and follow-up. Heart 2002; 88: 381–386. doi: 10.1136/heart.88.4.381. 7. Bradáč O, Mohapl M, Kramář F et al. Carotid endarterectomy and carotid artery stenting: changing paradigm during 10 years in a high-volume centre. Acta Neurochirurgica 2014; 156: 1705–1712. doi: 10.1007/s00701-014-2166-x. 8. Kuliha, M, Roubec, M, Procházka V et al. Randomized clinical trial comparing neurological outcomes after carotid endarterectomy or stenting. Br J Surg 2015; 102: 194–201. doi: 10.1002/bjs. 9677. 9. Krajíčková D, Krajina A, Lojík M et al. Periprocedurální komplikace a dlouhodobý efekt karotických angioplastik – výsledky z praxe. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112: 317–322. 10. Lacman J, Charvát F, Mašková J et al. Léčba aterosklerotických stenóz bifurkace karotických tepen: sedmileté zkušenosti z jednoho pracoviště. Ces Radiol 2009; 63: 113–121. 11. Brott TG, Halperin JL, Abbara S et al. 2011 ASA/A CCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/ /SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American Association of Neurological Surgeons, American College of Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. Circulation 2011; 124: 54–130. doi: 10.1161/CIR.0b013e31820d8c98. 12. Altinbas A, Algra A, Bonati LH et al. Periprocedural hemodynamic depression is associated with a higher number of new ischemic brain lesions after stenting in the International Carotid Stenting Study – MRI substudy. Stroke 2013; 45: 146–151. doi: 10.1161/STROKEAHA.113.003397. 13. Bijuklic K, Wandler A, Tübler T et al. Impact of asymptomatic cerebral lesions in diﬀusion-weighted magnetic resonance imaging after carotid artery stenting. JACC Cardiovasc Interv 2013; 6: 394–398. doi:10.1016/j.jcin.2012.10.019. Doručeno do redakce: 1. 8. 2016 Přijato po recenzi: 12. 8. 2016

Literatura 1. Bednařík J, Ambler Z, Růžička E et al. Klinická neurologie. 1. vyd. Praha: Triton 2010. 2. Kalina M. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. 1. vyd. Praha: Triton 2008. 3. de Weerd M, Greving JP, Hedblad B et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in

MU Dr. Ondřej Pavlík nemocnicevitkovice.agel.cz ondrej.pavlik@vtn.agel.cz

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Kozák1, J. Bezecný1, J. Krátký1, V. Jetmar1 1 2

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s, Ostrava II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Tématem sdělení je endovaskulární léčba disekcí hrudní aorty typ B Stanfordské klasiﬁkace a léčba ischemických komplikací provázejících aortální disekce. Tato metoda vede k trombóze falešného lumen v oblasti sestupné hrudní aorty s její stabilizací, remodelací a prevencí následné ruptury. V naší práci jsme demonstrovali pozitivní vliv úspěšné endovaskulární léčby na remodelaci a konsolidaci aorty v rozmezí tří let po implantaci stentgraftu. Prokázali jsme postupné zmenšování celkového průměru aorty v oblasti sestupné hrudní aorty, a to především na úkor zmenšování objemu falešného kanálu s postupným nárůstem velikosti pravého kanálu. Tento pozitivní trend byl přítomen jak u pacientů léčených v akutním či subakutním stadiu disekce, tak i ve stadiu chronické dilatace aorty. Velmi zajímavý a pro nás důležitý je následný vývoj celkové šíře aorty, falešného a pravého kanálu v oblasti abdominální aorty, která není stentgraftem ošetřena a ve většině případů zde z důvodu reentry v místě odstupu viscerálních a ledvinných tepen přetrvává perfuze falešného kanálu. I přes perfuzi falešného kanálu však nedochází k dilataci aorty a velikost pravého a falešného kanálu se v čase nemění. Klíčová slova aortální disekce typ B – pravé lumen – falešné lumen

Endovascular treatment of type B aortic dissection and ischaemic complications accompanying aortic dissections Abstract The topic of this paper is the endovascular treatment of thoracic aortic dissection Stanford type B and treatment of ischaemic complications associated with aortic dissection. This method leads to thrombosis of the false lumen in the descending thoracic aorta and its stabilisation, remodelling and prevention of subsequent rupture. We have demonstrated the positive impact of a successful endovascular treatment of aortic remodelling and consolidation within 3 years after the implantation of the stent graft. We have shown a gradual decline of the overall diameter of the aorta in the descending thoracic aorta, especially at the expense of reducing the volume of the false channel, with a gradual increase in the size of the true channel. This positive trend was present in patients treated in acute or subacute stages of dissection as well as in the chronic stage of aortic dilatation. Very interesting and important to us is the subsequent development of the overall width of the aorta, the false and true channel in the abdominal aorta, which is not treated with a stent graft, and in most cases, a perfusion of the false channel persists due to a re-entry at the site of a distance between visceral and renal arteries. Despite the false channel perfusion, however, there is no dilatation of the abdominal aorta, and the size of the true and false channel does not change in time. Keywords aortic dissection type B – true lumen – false lumen

Úvod Incidence aortální disekce typu B čítá v populaci 1–2 pacienty na 1 mil. obyvatel s prevalencí mužského pohlaví 2–3 : 1 [1,2]. I přes tuto velmi nízkou incidenci si však vzhledem ke své mortalitě a morbiditě jak v akutní fázi, tak v následném průběhu jistě zaslouží naši pozornost. Doposud byla disekce hrudní aorty typu B léčena ve velké většině případů konzervativně s cca 10–20% mortalitou [3]. Komplikace spojené s tímto onemocněním v akutní fázi, jako

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 163– 172

projevy ischemie v oblasti orgánů zásobované viscerálními větvemi abdominální aorty či končetinová ischemie, jsou řešeny akutním chirurgickým výkonem s mortalitou 25–35 % [4]. Navíc i u stabilizovaných pacientů léčených konzervativně dochází v následném období až v 35 % k progresivní dilataci sestupné hrudní aorty s velmi špatnou prognózou a exponenciálně se zvyšujícím rizikem ruptury, pokud celkový rozměr aorty překročí hranici 50 mm.

Vzhledem k poměrně složité operační technice resekce disekce či aneuryzmatu sestupné hrudní aorty a s obavou před rozvojem spinální ischemie se od poloviny 80. let minulého století rozvíjí nová miniinvazivní metoda – perkutánní endovaskulární léčba. První větší soubory pacientů s aneuryzmatem sestupné hrudní aorty léčených endovaskulárně byly publikovány začátkem 90. let minulého století. Vedoucí roli v rozvoji této techniky mělo Stanfordské pracoviště kolem doktora M. Dake. Zpo-

163

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

media

trhlina umožňující vniknutí krve

zúžení true lumen

adventitia

intima vysoký tlak krve v lumen Obr. 1. „Valiant“ stentgraft firmy Medtronic. Průmyslově vyráběný stengraft, jenž je tvořen nitinolovou kostrou, na kterou je připevněna cévní protéza.

čátku to byly především tzv. home made stentgrafty, které byly připravovány pacientům na míru samotnými lékaři ve spolupráci s jednotlivými firmami. Tomu odpovídalo jak technicky nedokonalé zpracování stentgraftu, většinou samoexpandabilní „Z“ stent fixovaný na dacronové či PTFE cévní protéze, tak kvalita zavádějícího systému. Následná léta jsou charakteristická rychlým rozvojem vysoce propracovaných zaváděcích systémů a průmyslovou výrobou hrudních tubulárních stentgraftů (obr. 1). Postupně jsou selektovány jak skupiny pacientů, tak i patologických stavů, které jsou pro endovaskulární léčbu nejvhodnější. Při rychlém technickém rozvoji vlastních stentgraftů a zavádějícího instrumentária s důrazem na větší flexibilitu systému, atraumatičnost a co možná nejmenší průměr se stále více a více rozšiřují indikace a možnosti tohoto typu léčby, která je ve srovnání s otevřenou chirurgií sestupné hrudní aorty zatížena menším rizikem komplikací, kratším pobytem na jednotkách intenzivní pooperační péče, celkovou dobou hospitalizace a dobou opětovného zapojení se do pracovního procesu [5]. Endovaskulární léčba má poněkud benevolentnější kritéria indikace k léčbě ve srovnání s otevřenou chirurgií, což je dáno její miniinvazivitou, menším počtem komplikací, nižší periprocedurální a hospitalizační morbiditou a mortalitou. Jedinou limitací endovaskulární léčby jsou v dnešní době nevhodné anatomické poměry a dokumentovaný anafylaktický šok po podání kontrastní láky. Relativní kontraindikací endovaskulární léčby jsou pa-

164

intimal flap

false lumen (krev nebo sraženina)

Obr. 2. Princip vzniku disekce aorty. Disekce se začíná ve stěně cévy šířit z oblasti primární trhliny „intimal tear“ se vznikem pravého „true“ a falešného „false“ lumen. Pravý a falešný kanál je od sebe oddělen membránou „intimal flap“.

tologie vzniklé na podkladě vrozeného onemocnění pojiva (Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom) z důvodu předpokládané dilatace aorty jako projev přirozeného vývoje onemocnění, což by v dlouhodobém průběhu mohlo vést k nebezpečí migrace stentgraftu.

Základní názvosloví spojené s aortální disekcí a endovaskulární léčbou Disekce – rozdělení původně jediného lumen cévy na dvě části z důvodu podélného natržení stěny cévy, primární entry – místo původního natržení stěny cévy, od kterého se disekce začíná šířit, reentry – místo komunikace mezi pravým a nepravým lumen mimo primární entry, intimal flap – membrána oddělující pravé a nepravé lumen tvořená endotelem a různě silnou vrstvou médie cévy podle toho, jak hluboko zasáhl primární disekční inzult stěnu cévy, pravé (true) lumen (kanál) – původní lumen cévy tvořené po obvodu jednak všemi strukturami cévní stěny a jednak intimal ﬂapem, nepravé (false) lumen (kanál) – lumen vytvořené ve stěně cévy ohraničené po obvodě intimal ﬂapem a zbytkem médie cévy s adventicií (obr. 2).

Terminologie související s endovaskulárním výkonem zahrnuje Přístupová cesta – cévní řečiště, kterým procházíme zaváděcím systémem do místa implantace stentgraftu, proximální krček – je úsek cévy (kotvicí zóna) mezi první, směrem k srdci uloženou funkčně důležitou tepnou,

kterou nelze překrýt stentgraftem a primárním entry či začátkem disekce (u disekcí sestupné hrudní aorty je to povětšinou úsek aorty mezi proximálním ohraničením disekce a levou podklíčkovou či společnou karotickou tepnou), distální krček – úsek sestupné hrudní či břišní aorty mezi nejvíce distálně uloženým významným reentry a první tepnou nacházející se pod tímto reentry, jejíž překrytí by vyvolalo významné ischemické komplikace (pro disekce sestupné hrudní aorty je to vzdálenost distálního reentry k odstupu a coeliaca), proximální kotvicí zóna – předpokládaný úsek proximálního krčku, který bude překryt stentgraftem, distální kotvicí zóna – předpokládaný úsek distálního krčku, který bude překryt graftem, stentgraft – cévní protéza vyztužená povětšinou samoexpandabilním ocelovým či nitinolovým stentem, zaváděcí instrumentárium – speciálně upravený zavaděč uzpůsobený k atraumatickému zavedení a vypuštění stentgraftu v místě primárního entry, modulační balon – latexový, nízkotlaký dilatační katetr používaný k dodilataci stentgaftu v oblasti proximálního a distálního krčku. Při sledování úspěšnosti léčby se hodnotí úplnost trombózy falešného kanálu aortální disekce či zatékání krve do vaku falešného kanálu – tzv. endoleak. Ten může být dle mechanizmu vzniku několikerého typu. Prognosticky nejzávažnější je endoleak I. typu, který vzniká plněním vaku false lumen z důvodu netěsnosti stentgraftu v oblasti proximální či distální kotvicí zóny. Při endoleaku II. typu dochází k plnění false lumen z kolaterálního toku

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

Obr. 3. Spirální CT angiografie se zobrazením širokého primárního entry tear a jeho vztahu k levé podklíčkové tepně.

Obr. 4. Stejný pacient jako na obr. 3; 18. měsíců po implantaci hrudního stentgraftu s překrytím primární trhliny. Kontrolní CT angiografie zobrazuje plně rozepnutý stentgraft s trombózou false lumen v oblasti sestupné hrudní aorty. Z důvodu reentry v oblasti mezenterické a levé renální tepny se plní falešný kanál v oblasti břišní aorty a levé společné ilické tepny.

či intravaskulárním ultrazvukem.

Spirální CT angiografie Má vzhledem k své všeobecné rozšířenosti a dostupnosti zásadní význam jednak při diagnostice disekcí aorty typu B, ale jednak i při plánování vlastní endovaskulární proceObr. 5. Speciální počítačové zpracování CT angiografie zvané dury. Její význam je Volume Rendering u pacienta prezentovaného na obr. 3 a 4. v určení rozsahu disekce, stanovení dicestou cév, které vystupují z falešného kanálu. latace aorty, event. její ruptury, zhodnocení Endoleak III. typu je vázán na poruchu intetrombózy false lumen, vzájemného poměru grity stentgraftu, a tím i cévní protézy, a envelikosti pravého a falešného lumina, kodoleak IV. typu je spojen s propustností cévní lapsu pravého lumen, lokalizace primárního protézy z důvodu její zvýšené porozity. entry, a reentry site, odstupu jednotlivých větví aorty z pravého či falešného kanálu či Diagnostika aortální disekce přítomnosti statické obstrukce větví aorty. typu B CTA je přesná především v hodnocení veliDiagnostika aortální disekce typu B se zakládá kosti a rozsahu disekce, ruptury aorty a odpředevším na vyšetření spirální CT angiografií stupu jednotlivých větví z pravého či faleš(CTA), jícnovou echokardiografií, digitální ného kanálu (obr. 3–5). Zhodnocení lokalizace subtrakční angiografií (DSA), MR angiografií primárního entry, reentry či přítomnosti dy-

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 163– 172

namické či statické obstrukce větví aorty již vyžaduje jednak kvalitní multirovinný CT přístroj a jednak velkou zkušenost vyšetřujícího. CTA byla taktéž základním paraklinickým vyšetřením pro diagnostiku, plánování a kontrolu našich pacientů. Aby byla co nejvíce eliminována chyba měření jednotlivých pacientů v čase týkající se měření v přesně anatomicky definovaných oblastech a chyba měření odvislá od vyhodnocující osoby, byla určena následující pravidla. Jako anatomicky definovaná místa pro jednotlivá měření aorty byly určeny: oblast oblouku aorty mezi odstupy arteria carotis communis (ACC) sin a arteria subclavia (AS) sin, a to co možná nejblíže odstupu AS sin. Tento rozměr ve většině případů určoval proximální anatomický krček pro implantaci stentgraftu a jeho plocha byla brána jako referenční rozměr pro plánování průměru graftu. Další anatomická místa pro následné sledování byla vztažena k odstupu velkých tepen aorty, a to k odstupu AS sin, a. celiaca a renálních tepen (AR) z důvodu standardizace a opakovatelnosti měření se snahou o maximální eliminaci chyby. Pro měření rozměrů aorty (mm) a velikosti plochy true a false lumen (mm2) byla definována tři anatomická místa v průběhu sestupné hrudní aorty, a to v oblasti horní části – 5 cm za odstupem AS sin,

165

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

Obr. 7. Obraz transezofageální ultrasonografie zobrazující disekci sestupné hrudní aorty s velkým primárním entry (šipka) za odstupem levé podklíčkové tepny.

z důvodu jednak stratifikace rizikovosti pacienta vzhledem Obr. 6. Znázornění anatomicky definovaných míst pro kontrolní k zamýšlenému výměření průměru aorty a plochy pravého a nepravého kanálu konu a jednak pro direkce. potenciální nebezpečí konverze endostřední části sestupné hrudní aorty – 13 cm vaskulárního výkonu na výkon otevřený při za odstupem AS sin a dolní části 7 cm nad selhání endovaskulární procedury či při záodstupem a. celiaca. Pro sledování rozměrů važných komplikacích během výkonu. Za zábřišní aorty byla zvolena oblast břišní aorty kladě našich zkušeností můžeme konstatovat, bezprostředně pod odstupy renálních tepen. že DSA spolu s proměřením tlakových gradientů v různých etážích aorty, pravého a faVšechna měření byla prováděna v programu, který umožňuje přesné, na osu aorty kolmé lešného lumen, nejlépe objasní plnění jednotměření v předdefinované vzdálenosti od urlivých větví aorty z pravého či falešného kanálu čených anatomických bodů (obr. 6). a taktéž v určení místa obstrukce v cévním řeMěření průměru aorty probíhalo mačišti. Na druhé straně muže být zdrojem fanuálním obkreslením kolmé plochy aorty v urlešně negativních nálezů u disekcí, které postičeném bodě s následným přepočtem plochy hují jen omezenou část aorty, např. omezenou část sestupné hrudní aorty, u kterých není přína průměr aorty podle vzorce: d = (√plocha / tomno reentry, a tudíž není dostatečný průtok π) × 2. Po určení průměru aorty se manuálně obkreslila plocha true lumen a opět z důvodu falešným kanálem. maximální eliminace chyby bylo ve všech případech false lumen dopočítáno jako rozdíl Transezofageální ultrasonografie (TEE) plochy aorty minus plocha true lumen. Tímto TEE má nezastupitelnou úlohu v diagnostice, systémem měření jsme se snažili dosáhplánování a kontrole výsledku implantace stentnout maximální eliminace chyby vyplývající graftu [6,7]. Je suverénní metodou na detekci z měření v odlišných bodech aorty při kontprimárního entry (obr. 7) a přítomnost reentry rolních měřeních a taktéž maximálně elimiv oblasti sestupné hrudní aorty mezi levou novat chybu vyšetřujícího při měření průměrů podklíčkovou tepnou a ledvinnými tepnami. aorty a ploch pravého a falešného kanálu. Pro Další neocenitelnou informací této metody je falešný a pravý kanál jsme místo hodnoty průozřejmění charakteru chování pravého a neměru užili hodnoty plochy z důvodu jejich růzpravého lumina během srdečního cyklu, kdy ného tvaru, který se velmi problematicky vyjaje možné zachytit dynamický kolaps pravého dřuje lineární hodnotou průměru. lumen z důvodu útlaku false lumen v diastole. Tento stav může být zodpovědný za jinak těžko Digitální subtrakční angiografie detekovatelný obraz dynamické obstrukce větví DSA byla vždy provedena jako diagnostický aorty. TEE nám tímto identifikuje pacienty s rivýkon u pacientů s předpokládanou léčbou zikem úplného kolapsu pravého lumen, to znastentgraftem a vždy byla spojena s promená pacienty rizikové, a tudíž vhodné k aktivní formě léčby. TEE bylo taktéž základní vyšetření, vedením selektivní koronarografie (SKG)

166

které nám určovalo, jak velká část sestupné hrudní aorty má být stentgraftem ošetřena, aby v dalším průběhu onemocnění nedošlo ke vzniku endoleaku v oblasti sestupné hrudní aorty z důvodu retrográdního toku do false lumen přes nepokryté reentry pod implantovaným stentgraftem. Máme zkušenost, že malé reentry vzniklé z důvodu odtržení interkostálních tepen nevede k endoleaku a k retrográdnímu plnění false lumen.

MR angiografie Její využití u diagnostiky a plánování léčby je podobné jako při CT. Jejími výhodami jsou především absence radiační zátěže a minimální riziko kontrastní nefropatie, nevýhodami především podstatně horší dostupnost, malá zkušenost lékařské veřejnosti s využitím MRA v rámci tohoto onemocnění a delší doba vyšetření. Pro kontrolní vyšetření je hlavní limitací jednak relativní kontraindikace vyšetření u pacientů s implantovaným graftem, jehož skelet je tvořen ocelovým materiálem, a malá výpovědní hodnota vyšetření z důvodu artefaktů, které vyvolává feromagnetický materiál. V našem sledování byla MRA využívána pouze výjimečně, a to u pacientů s pokročilou renální insuﬁciencí a u pacientů s implantovaným stentgraftem se skeletem z nitinolu, kteří odmítli standardní CTA.

Intravaskulární ultrazvuk Význam intravaskulárního ultrazvuku je podobný jako význam TEE – zhodnocení dynamiky chování pravého a falešného lumen, a to hlavně v místě, které již nelze zobrazit metodou TEE – tj. v místě břišní aorty a ilického řečiště a taktéž v oblasti aortálního oblouku, který je metodou TEE těžko zobrazitelný. Intravaskulární ultrasonografie je na našem pracovišti nedílnou součástí diagnostické DSA u pacientů s disekcí typu B.

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

zoval graft konický. stehenní tepna v takovém rozsahu, aby umožTímto jsme předchánila pod kontrolou zraku bezpečné zavedení zeli deformaci distál22–24F instrumentária. Od roku 2009 jsme ního konce stentu některých pacientů volili perkutánní zavedení stentgraftu s uzávěrem místa kanylace graftu při velkém nepoměru průměru dvěma systémy Prostar XL či Perclose Prograftu a průměru Glide. Po zavedení angiografického katetru true lumen. Tato takz kontralaterálního třísla k provádění konttika má dle našich rolních angiografií byla provedena pod konzkušeností velký výtrolou zraku punkce vypreparované společné znam v prevenci perstehenní tepny se zavedením 8–10F zavaděče. forace intimal flap Přes zavaděč za pomocí angiografického katetru je umístěn do oblasti vzestupné aorty distálním koncem stentgraftu v dalším pevný ultra či super stiff 0,035–0,038 vodič, průběhu onemockterý se většinou svým koncem opírá o aortální chlopeň. V některých případech k zajišnění. Délku stenta b c graftu jsme plánovali tění optimální podpory pro zavedení stentObr. 8. Schéma endovaskulární léčby disekce typu B: tak, aby byl kotven graftu procházíme přes aortální chlopeň do a) disekce B s primárním entry tear za levou podklíčkovou tepnou, levé srdeční komory. Zde je však bezpodmído oblasti nepostib) stentgraft zavedený do oblasti primárního entry tear, c) implanžené aorty, většinou nečně nutná monitorace pacienta se zajištace stentgraftu s překrytím primárního entry tear a navozením mezi odstup levotěním možnosti řešení maligních arytmií vytrombózy falešného kanálu v oblasti sestupné hrudní aorty. provokovaných drážděním vodičem. Buď stranné společné přímo, nebo po šetrné aterotomii je pronikkrkavice a podklíčMateriál a technika implantace kové tepny, a aby pokryl jak primární entry, nuto zaváděcím systémem do oblasti proxitak všechny další významné reentry dle TEE mální kotvicí zóny. Následuje kontrolní angiostentgraftu Cílem endovaskulární léčby disekcí hrudní mezi levou podklíčkovou tepnou a bránicí. grafie s korekcí pozice stentgraftu a postupné aorty typu B je překrytí primárního entry tear Endovaskulární výkon se prováděl v celuvolnění ze zavádějícího systému. Před vlastní s navozením trombózy falešného kanálu v obkové, lokální či epidurální anestezii v závisimplantací je nutné snížit systémový tlak na lasti sestupné hrudní aorty, zpevnění a stabililosti na celkovém stavu pacienta a přidruhodnoty kolem 60–70 mm Hg systolického zace falešného kanálu se zabráněním následné žených onemocněních. Pacienti byli během tlaku k zabránění migrace stentgraftu během dilatace aorty (obr. 8). Plánování vlastního výkonu plně antikoagulováni nefrakcionovypouštění. Do roku 2005 jsme k tomuto účelu výkonu – implantace stentgraftu do oblasti vaným heparinem a byla jim podána prevenužívali parenterálně podávané nitráty. Od roku primárního entry – stejně jako plánování typu 2005 užíváme systém pravokomorové stimutivní dávka antibiotika penicilinové či cefaloa délky stentgraftu se děje na základě všech sporinové řady. Byly monitorovány základní lace, kdy z jugulárního přístupu dočasnou kovyjmenovaných vyšetření, kde vedoucí roli vitální funkce – EKG, invazivní měření TK, samorovou stimulací o frekvenci 160–200/min hraje v dnešní době spirální CTA. turace. Jako nejčastější přístup do cévního ředosahujeme kontinuálního snížení tlaku na Pacienti, kteří podstoupili endovaskulární čiště jsme volili společnou femorální tepnu hodnoty kolem 60 mm Hg. Velkou výhodou výkon, byli k výkonu připraveni podobně jako (AFC). Po zvolení přístupové cesty pro zavetéto metody je vyvarování se nekontrolovake standardnímu cévně chirurgickému výkonu. dení stentgraftu byla vypreparována společná ných hypotenzí a následných hypertenzí při Bylo provedeno základní biochemické vyšetTab. 1. Nejčastější komplikace spojené s instrumentací, vlastním výkonem a zaváděným ření a vyšetření hemokoagulace, vyšetření instrumentáriem. krevní skupiny a nakříženy skupinové krve. Všichni pacienti podstoupili CTA a DSA celé aorty, která byla spojena s vyšetřením selektivní koronarografie. Pacientům před výkonem nebyla vysazena jejich chronická antihypertenzní ani protidestičková léčba. Proximální průměr graftu jsme volili o 10–25 % větší, než je referenční průměr proximálního krčku. Distální průměr stentgraftu jsme volili podle průměru true lumen v místě předkládaného konce graftu. Vzhledem k malému průměru true lumen v místě distálního konce graftu byl ve 14 případech implantován buď jeden kónicky se zužující stentgraft, tzv. tapered design graft, nebo na tubulární graft nava-

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 163– 172

tepenná perforace periprocedurální instrumentace

tepenná perforace odložená disekce tepny periferní embolizace zalomení zaváděcího systému

zaváděcí systém

kolaps stentgraftu fraktura stentgraftu s kolapsem embolizační cévní mozková příhoda

klinické

renální selhání spojené s kontrastní nefropatií spinální ischemie akutní mozková či viscerální ischemie při překrytí tepen graftem

167

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

statická obstrukce

dynamická obstrukce Obr. 10. Obraz statické obstrukce řešený implantací stentu. kombinace statické a dynamické obstrukce Obr. 9. Typy šíření disekce na větve aorty. Šíření disekce do nitra tepny s jejím útlakem – statická obstrukce. Útlak pravého lumen z důvodu absence reentry a překrytí odstupu tepny intimal flapem – dynamická obstrukce. Kombinace dynamické a statické obstrukce omezující průtok tepnou.

užití parenterálních farmak. Po uvolnění stentgraftu v optimální pozici je provedena kontrolní angiografie a následně TEE k průkazu dobře rozepnutého graftu a vyloučení endoleaku. Při TEE obraze úplného rozepnutí stentgraftu a známkách trombotizace falešného kanálu v oblasti sestupné hrudní aorty neprovádíme modulaci stentgraftu latexovým balonkem, aby nedošlo k iatrogenímu natržení intimal ﬂap a vzniku nové komunikace mezi oběma kanály. Pokud je detekovatelný proximální typ endoleaku, provede se při snížení systémového tlaku dodilatace a modulace stentgraftu v oblasti proximální kotvicí zóny. Následuje kontrolní angiografie břišní aorty a pánevního řečiště k vyloučení útlaku či nedostatečného plnění viscerálních, ledvinných a končetinových tepen. Výkon je ukončen suturou arteriotomie a třísla a dle rozhodnutí cévního chirurga je neutralizován heparin protamin sulfátem. Pacient je odeslán na jednotku intenzivní péče k sledování vitálních funkcí. Nejčastější komplikace provázející implantaci stentgraftů shrnuje tab. 1. Na jednotce kardio-angiologické intenzivní péče jsou u pacienta monitorovány vitální funkce, neprodleně po odeznění celkové či epidurální anestezie je provedeno neurologické vyšetření k vyloučení rozvoje spinální ischemie a tlakové hodnoty u pacienta jsou kontrolovány v pásmu normotenze. Kontrolní neurologické vyšetření je indikováno u pacientů taktéž 2. a 3. pooperační den, pro

168

možnost odloženého rozvoje příznaků spinální ischemie [8–10]. Během pobytu na JIP jsou sledovány základní vitální funkce, hemogram, koagulace, pacient je na preventivní dávce nízkomolekulárního heparinu z důvodu prevence trombembolické nemoci. Po stabilizaci vitálních funkcí a zrušení drénů je nekomplikovaný pacient v průměru 2.–3. den přeložen na standardní jednotku. Na standardní jednotce je pacient intenzivně rehabilitován a je mu pravidelně kontrolována a upravována antihypertenzní medikace. Při nekomplikovaném průběhu je propuštěn 6.–7. den. Před propuštěním se provádí kontrola rány po chirurgickém přístupu a kontrolní CTA celé aorty k zhodnocení úspěšnosti léčby. Na základě našich dlouhodobých zkušeností s hrudními stentgrafty, kdy jsme u dvou pacientů prokázali infekci protézy s odstupem tří a pěti let po implantaci, doporučujeme pacientům stejnou antibiotickou profylaxi jako u pacientů s umělými chlopňovými náhradami.

Řešení ischemických komplikací aortálních disekcí V rámci komplexní péče o pacienty s disekcí aorty typu B je třeba se taktéž zmínit o ischemických komplikacích, které provázejí toto onemocnění, a o možnostech jejich řešení. Z registrů aortálních disekcí vyplývá, že klinický průběh aortální disekce typu A i B je až u jedné třetiny pacientů komplikován rozvojem orgánové ischemie. Jednotlivé orgány

Obr. 11. Obraz intravaskulárního ultrazvuku v místě odstupu levé ledvinné tepny. Disekce amputovala ostium tepny a vytvořila zde přirozené funkční reentry. jsou postiženy následovně: ledviny 8 %, játra 5 %, dolní končetiny 24 % [11]. Pokud jsou přítomny klinicky významné projevy orgánové ischemie, podstatně se zhoršuje prognóza pacienta a hospitalizační mortalita stoupá nad 50 % [12]. Je tedy nutné po počátečních příznacích orgánové ischemie aktivně pátrat a být připraveni na jejich účinnou léčbu. Projevy orgánové ischemie jsou dány nedostatečným zásobením příslušných orgánů z důvodu statické či dynamické obstrukce mobilním intimal ﬂapem, který buď intermitentně, či trvale zužuje či úplně uzavírá aortální větve (obr. 9). Prvotním léčebným úkonem při rozvoji statické či dynamické obstrukce je překrytí primárního entry implantací stentgraftu a vyřazení falešného kanálu z oběhu, čímž dosáhneme zlepšení perfuze pravého kanálu, a většina takto vzniklých obstrukcí sama odezní. Někdy i přes ošetření primárního entry však nemusí k odeznění statické obstrukce dojít. V těchto případech je poté jedinou možností, pokud pomineme zatěžující chirurgické spoj-

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

kové operace, provedení implantace stentu s obnovením průtoku tepnou (obr. 10). Z našich zkušeností doporučujeme implantovat stenty spíše delší, které je nutné kotvit ve zdravé části utlačované tepny, aby se předešlo progresi disekce do nitra tepny a také překlopení slepého chobotu disekce přes konec stentu s opětovným uzávěrem tepny. Dalším možným mechanizmem vzniku nedokrevnosti orgánů či končetin při aortální disekci je útlak odstupu tepen mobilním intimal ﬂapem. Velmi často jsme při vyšetření intravaskulárním ultrazvukovým sonografem (IVUS) detekovali cirkulárně odtržený odstup renální tepny při rozepjatém jak pravém, tak falešném kanálu (obr. 11). Přes toto funkční reentry se dostatečně plnil jak falešný kanál, tak i ledvina, což jsme opakovaně potvrdili jak dopplerovským vyšetřením ledvinných tepen, tak provedenou dynamickou scintigrafií ledvin. Tyto funkční reentry, které jsou velmi často přítomny právě v oblasti odstupu velkých tepen abdominální aorty – a. celiaca, AMS a ledvinných tepen – jsou zodpovědné za dostatečné plnění viscerálních orgánů, ale na druhé straně jsou důvodem, proč u pacientů v následném období nedochází k trombóze falešného kanálu v oblasti abdominální aorty. Možný kolaps pravého lumen si vysvětlujeme především nepřítomností dostatečně velkého, a tím funkčního reentry, kdy více poddajné falešné lumen je primárně lépe plněno než rezistentní pravé lumen, a na základě tlakového gradientu mezi oběma kanály dojde ke kolapsu pravého lumen. Zde pokus o fenestraci intimal ﬂap (obr. 12) či lokální implantace stentu do oblasti true lumen (obr. 13) většinou nezabezpečí dostatečný průtok krve pravým kanálem a může dojít ke kolapsu stentu. Je zřejmé, že jedině komplexní přístup s využitím různých vyšetřovacích procedur, přesné určení místa primárního entry, přítomných reentry a podrobná a přesná lokalizace místa obstrukce může velmi účinně ovlivnit rozvoj a léčbu závažných, život ohrožujících ischemických komplikací provázejících aortální disekce.

Výsledky léčby K endovaskulární léčbě byli indikováni pacienti splňující kritéria tzv. high risk patient, tj. pacienti s projevy ischemie viscerálních orgánů či končetinové ischemie v akutní či chronické fázi onemocnění, pacienti s dilatací sestupné hrudní aorty nad 50 mm a pacienti s rychlou progresí dilatace aorty více než 10 mm/rok.

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 163– 172

Obr. 12. Fenestrace intimal flap. Z pozice utlačeného pravého kanálu je transeptální jehlou propíchnut pod skiagrafickou či IVUS kontrolou intimal flap se zavedením intervenčního vodiče, po kterém je zaveden do oblasti fenestrace balonkový katetr s vytvořením dostatečné komunikace mezi pravým a falešným kanálem. IVUS – intravaskulární ultrazvukový sonograf

Obr. 13. Schéma provedení fenestrace intimal flap a následné zavedení cévního stentu, který má udržet pravý kanál průchodný.

Vzhledem k výsledkům studie INSTEAD, která byla prozatím jedinou randomizovanou multicentrickou studií srovnávající pacienty se stabilní, nekomplikovanou disekcí aorty typu B léčených implantací stentgraftu či intenzivní medikamentózní terapií a která neprokázala beneﬁt endovaskulární léčby oproti léčbě konzervativní [13], léčíme na našem pracovišti pouze případy spojené s projevy akutní ischemie. Je možné, že v blízké budoucnosti budou indikace k aktivní léčbě nekomplikovaných pacientů s disekcí typu B přehodnoceny na základě výsledků dlouhodobého sledování pacientů studie INSTEAD XL, která byla pokračováním studie INSTEAD a která proká-

zala snížení jak celkové mortality, tak mortality spojené s aortální disekcí v dlouhodobém sledování nekomplikovaných pacientů léčených implantací stengraftu oproti pacientům léčeným konzervativně [14]. Námi sledovaní pacienti byli rozděleni do souboru pacientů léčených do 12 měsíců od vzniku disekce a na soubor pacientů léčených po 12. měsíci od vzniku disekce.

Hodnocení souboru pacientů (do 12 měsíců) Hodnocení souboru pacientů léčených implantací stentgraftu do oblasti primárního entry v časovém období do 12 měsíců od

169

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

40 průměr Ao úroveň ren. tepen (mm)

průměr Ao (hrudní) (mm)

30 20 Ao_0 Ao_24

Ao_12 Ao_36

Graf 1. Soubor pacientů léčených do 12 měsíců od vzniku disekce v oblasti sestupné hrudní aorty.

Ao_ren_tepen_0 Ao_ren_tepen_24

Ao_ren_tepen_12 Ao_ren_tepen_36

Graf 2. Soubor pacientů léčených do 12 měsíců od příhody v oblasti břišní aorty.

35 průměr Ao úroveň ren. tepen (mm)

průměr Ao (hrudní) (mm)

20 Ao_0 Ao_24

Ao_12 Ao_36

Graf 3. Soubor pacientů léčených po 12. měsíci od vzniku disekce v oblasti sestupné hrudní aorty.

vzniku onemocnění. U souboru pacientů léčených do 12 měsíců od vzniku disekce v oblasti sestupné hrudní aorty byl zjištěn statisticky významný rozdíl celkového průměru aorty mezi hodnotami na začátku sledování a hodnotami po 12 měsících (p = 0,0355), po 24 měsících (p = 0,0186) a po 36 měsících (p = 0,0154), a to ve smyslu zmenšení průměru hrudní aorty (graf 1). Mezi hodnotami po 24 měsících a 36 měsících už rozdíl nebyl statisticky významný.

170

Ao_ren_tepen_0 Ao_ren_tepen_24

Ao_ren_tepen_12 Ao_ren_tepen_36

Graf 4. Soubor pacientů léčených po 12. měsíci od vzniku disekce v oblasti břišní aorty.

U souboru pacientů léčených do 12 měsíců od příhody v oblasti břišní aorty nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl celkového průměru aorty v oblasti břišní aorty mezi hodnotami na začátku sledování a hodnotami po 12–36 měsících (graf 2).

Hodnocení souboru pacientů (po 12. měsíci) Hodnocení souboru pacientů léčených implantací stentgraftu do oblasti primárního

entry v časovém období po 12. měsíci od vzniku onemocnění. U souboru pacientů léčených po 12. měsíci od vzniku disekce v oblasti sestupné hrudní aorty nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi hodnotami na začátku sledování a hodnotami po 12 měsících, které se týkají změny celkového průměru sestupné hrudní aorty, významný rozdíl byl zjištěn až po 24 měsících (p = 0,0356 v případě jednostranné hyp.) a po 36 měsících (p = 0,0043), a to

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 163– 172

400

300 CRP (mg/l)

ve smyslu zmenšení celkového průměru sestupné aorty. Významný rozdíl byl také zjištěn mezi hodnotami po 24 měsících a 36 měsících (p = 0,0396) (graf 3). U souboru pacientů léčených po 12. měsíci od vzniku disekce v oblasti břišní aorty nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi hodnotami průměru celkové šíře břišní aorty na začátku sledování a hodnotami po 12–36 měsících (graf 4). Z celkového souboru 48 pacientů léčených implantací stentgraftu do oblasti primárního entry v letech 2000–2014 dokončilo sledování celkem 38 pacientů (79,2 %). Průměrná doba sledování souboru byla 88,3 (6–168) měsíce, průměrná doba trvání onemocnění byla 99,4 (1–196) měsíce. Zastoupení pohlaví muži/ženy bylo v poměru 39 : 9, tj. v 81,2 % převládalo mužské pohlaví. Dva pacienti byli z evidence ztraceni po čtyřech a šesti letech sledování a osm pacientů zemřelo v průběhu sledování. Ve čtyřech případech byl příčinou úmrtí nově vzniklý novotvar, u jednoho pacienta srdeční selhání po náhradě aortální chlopně pro významnou aortální insuﬁcienci, jeden pacient zemřel na krvácení do mozku při chronické antikoagulační terapii, jeden na bronchopneumonii a jeden do 24 hod po implantaci stengraftu na multiorgánové selhání z důvodu proběhlé těžké ischemie viscerálních orgánů a dolních končetin. Celková mortalita našeho souboru je tedy 8 : 46, tj. 17,4 %. Mortalita spojená s aortální disekcí je poté 1 : 46, tj. 2,2 %. Statickou obstrukci viscerálních a ledvinných tepen s projevy orgánové ischemie jsme řešili celkem u šesti pacientů, a to provedením stent PTA renálních tepen v pěti případech, u dvou případů byl stent implantován do odstupu AMS a a. celiaca. Ve všech 48 případech se nám podařilo zavést stentgraft do místa určení, v 34 případech byl překryt odstup AS sin. U všech pacientů se v průběhu hospitalizace objevil „postimplantační syndrom“ charakterizovaný přechodným vzestupem teploty, lehkou leukocytózou a elevací CRP. K normalizaci CRP došlo až v šestém měsíci po zavedení stentgraftu (graf 5). Z technických komplikací došlo ve čtyřech případech ke kolapsu stentgraftu (staré, nedokonalé, „home made“ grafty implantované v počátku našeho sledování) a 1× k hemodynamicky nevýznamné perforaci aorty. Všechny tyto komplikace byly úspěšně vyřešeny implantací dalšího stentgraftu či implantací balon

200

100

0 CRP_0 CRP_5d CRP_1m

CRP_2d CRP_kh CRP_6m

Graf 5. Časový průběh normalizace CRP po implantaci stentgrafu. expandabilního stentu. Z dalších periprocedurálních komplikací uvádíme 1× překrytí odstupu ACC sin s nutností provedení akutního karoticko-karotického bypassu bez rozvoje mozkové ischemie, u jednoho pacienta se v pooperačním období objevily středně závažné projevy nedokrevnosti levé horní končetiny vyžadující provedení karotiko-subklaviální transpozice. V devíti případech (18,7 %) musela být provedena reintervence, většinou implantace extenze z důvodu perforace intimal ﬂap na dolním konci stentgraftu, či implantace stentu do zkolabovaného stentgraftu. Jednou byla provedena embolizace AS sin k zamezení zpětnému toku do oblasti falešného kanálu z oblasti levé podklíčkové tepny. V jednom případě došlo k ruptuře sestupné hrudní aorty nad bránicí po 21 měsících od úspěšné implantace stentgraftu, která byla úspěšně řešena chirurgickou torakoabdominální náhradou. Ani v jednom případě jsme u aortální disekce typu B léčené zavedením stengraftu nedetekovali rozvoj obávané spinální ischemie. Akutní úspěšnost procedury, kterou jsme hodnotili jako trombózu false lumen v oblasti sestupné hrudní aorty v čase propuštění z nemocnice, byla v našem souboru 43 : 48, tj. 89,6 %. Dlouhodobá úspěšnost léčby, kterou jsme hodnotili jako trombózu false lumen sestupné aorty na konci sledování jednotlivého pacienta, byla 48 : 48, tj. 100 %, což znamená, že přídatnými procedurami se nám u všech našich pacientů podařilo dosáhnout trombózy false lumen

v oblasti sestupné hrudní aorty. Pouze u pěti pacientů (10,4 %) došlo ke kompletní trombóze false lumen v oblasti přítomné disekce.

Závěr Na základě našich dlouholetých zkušeností hodnotíme endovaskulární léčbu disekcí aorty typu B Stanfordské klasiﬁkace jako léčbu vysoce účinnou, s minimálním rizikem komplikací. Hlavní výhodou oproti léčbě chirurgické je její miniinvazivnost a především malá pravděpodobnost rozvoje spinální ischemie. Endovaskulární léčba disekcí hrudní aorty typu B Stanfordské klasiﬁkace se dle dostupných střednědobých výsledků zdá nadějným a bezpečným typem léčby selektované skupiny pacientů. Trombózou falešného kanálu v oblasti sestupné hrudní aorty dochází k její remodelaci a stabilizaci se zabráněním následné dilatace, a to nejenom v oblasti sestupné hrudní aorty, ale i v oblasti aorty břišní, kde většinou přetrvává perfuze false lumen. Zlepšením perfuze pravého lumen dochází k prevenci či odstranění ischemie viscerálních větví břišní aorty a končetinových tepen.

Literatura 1. Griepp RB, Ergin MA, Galla JD et al. Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1927– 1930. 2. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) – new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897– 903.

171

Endovaskulární léčba disekce aorty typ B a ischemických komplikací provázejících aortální disekce

3. Hata H, Shiono M, Inoue T et al. Optimal treatment of type B acute aortic dissection: long-term medical follow-up results. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1781– 1784. 4. Hsu RB, Ho YL, Chen RJ et al. Outcome of medical and surgical treatment in patients with acute type B aortic dissection. Ann Thorac Surg 2005; 79: 790– 794. 5. Nienaber CA, Fattori R, Lund G et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340: 1539– 1545. 6. Lee DY, Williams DM, Abrams GD. The dissected aorta. part II. Diﬀerentiation of the true from the false lumen with intravascular US. Radiology 1997; 203: 32– 36. 7. Schutz W, Gauss A, Meierhenrich R et al. Transesophageal echocardiographic guidance of thoracic aortic stent-graft implantation. J Endovasc Ther 2002; 9 (Suppl 2): 14– 19.

172

8. Kato N, Shimono T, Hirano T et al. Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with descending tear: the complication speciﬁc approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 306– 312. 9. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491– 499. 10. Swee W, Dake MD. Endovascular management of thoracic dissections. Circulation 2008; 117: 1460–1473. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.107.690966. 11. Geirsson A, Szeto WY, Pochettino A et al. Signiﬁcance of malperfusion syndromes prior to contemporary surgical repair for acute type A dissection: outcomes and need for additional revascularizations. Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 255– 262. 12. Garrett HE Jr., Wolf BA. Management of acute infrarenal aortic occlusion secondary to type A dissection. Ann Thorac Surg 2006; 81: 1500– 1502.

13. Nienaber CA, Zannetti S, Barbieri B et al. INSTEAD Study Collaborators. INvestigation of STEnt grafts in patients with type B Aortic Dissection: design of the INSTEAD trial: a prospective, multicenter, european randomized trial. Am Heart J 2005; 149: 592– 599. 14. Nienaber CA, Kische S, Rousseau H et al. Endovascular repair of type B aortic dissection long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 407–416. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.113.000463. Doručeno do redakce: 7. 8. 2016 Přijato po recenzi: 19. 8. 2016

MU Dr. Dušan Kučera, Ph.D. nemocnicevitkovice.agel.cz dusan.kucera@vtn.agel.cz

www.kardiologickarevue.cz

Disekce aorty typu B s těžkou viscerální a končetinovou ischemií řešená kompletní endovaskulární revaskularizací – kazuistika T. Eckhardt1, D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Bezecný1, J. Kozák1, D. Maděřič1, J. Krátký1, V. Jetmar1, M. Mazur3 1

Vaskulární centrum, interní oddělení, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze 3 Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava 2

Souhrn Akutní disekce aorty je emergentní stav vyžadující okamžitý multidisciplinární přístup zdravotnického personálu vzhledem k vysoké mortalitě, kterou je tato diagnóza zatížena. V naši práci prezentujeme případ pacientky s arteriální hypertenzí, dlouhodobě špatně korigovanou, přijatou překladem na naše pracoviště poté, co jí byla diagnostikována akutní disekce aorty typu B dle Stanfordské klasiﬁkace. Při angiograﬁckém vyšetření byly u pacientky zjištěny známky viscerální, renální a končetinové ischemie. Stav byl konzultován s kardiochirurgem a cévním chirurgem, který operační řešení zhodnotil jako vysoce rizikové. Pacientka byla indikována k endovaskulární intervenci. Při výkonu byla provedena implantace hrudního stentgraftu, stentáž a. mesenterica superior a a. renalis dextra a extenzivní stentáž levého ilického a femorálního řečiště. V textu se zabýváme intervenčním výkonem, obdobím po výkonu a nejzávažnějšími komplikacemi, které souvisely se základní diagnózou a angiologickým zákrokem. Klíčová slova disekce (natržení) aorty – endovaskulární léčba – stentgraft – rozsáhlý stenting

Type B aortic dissection with severe visceral and limb ischaemia treated with a complete endovascular revascularisation – a case report Abstract Acute aortic dissection is an emergency condition requiring an immediate intervention by multidisciplinary medical staﬀ due to the high mortality associated with this diagnosis. We present a case report of a patient with a history of hypertension, undertreated because of non-cooperation. The patient was referred to our centre after she was diagnosed with acute aortic dissection type B according to the Stanford classiﬁcation. The angiography showed signs of visceral, renal and limb ischaemia. The patient’s condition was discussed with a vascular surgeon, who assessed surgical treatment as highly risky. The patient was indicated for endovascular intervention. A thoracic stent graft was implanted, a stent was placed in the superior mesenteric artery and right renal artery and an extensive stenting of the left iliac and femoral arteries was executed. In the following text, we deal with the interventional procedure, the period after the procedure and we discuss the most serious complications associated with the diagnosis and the endovascular procedure. Keywords aortic (rupture) dissection – endovascular repair – stent graft – extensive stenting

Akutní disekce (natržení) aorty je akutní, život ohrožující stav zatížený vysokou mortalitou, který vyžaduje okamžitý multidisciplinární přístup a úzkou mezioborovou spolupráci. Podstatou stavu je rozpolcení nativní stěny aorty na rozhraní vnitřní a zevní vrstvy medie s vytvořením nepravého falešného kanálu. Místem vstupu – tzv. primární entry – odkud disekce vzniká, je trhlina do vrstev stěny z vnitřní strany aortální trubice [1]. Samotné stanovení diagnózy je někdy náročné a obvykle činí 50 % [2]. Podle lokalizace postižení se dělí podle Stanfordské klasiﬁkace na typ A nebo B nebo dle DeBakeyho na stupeň I–III. Na našem pracovišti používáme Stanfordskou klasiﬁkaci. U disekce

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 173– 178

typu A v případě abscence terapie do 14 dnů umírá 80 % postižených. V případě disekce typu B je 30denní mortalita minimálně u 10 % postižených [3]. Stanovení správné diagnózy a okamžitá léčba jsou kritické pro přežití [4].

Kazuistika Předkládáme případ pacientky, čtyřicetileté ženy, s anamnézou dlouhodobě špatně korigované arteriální hypertenze pro non-compliance k terapii, která byla na naše pracoviště přijata překladem z urgentního příjmu sousední nemocnice. Byla vyšetřena cestou urgentního příjmu pro dekompenzaci hypertenze s projevy suspektními pro akutní di-

sekci aorty. Diagnóza byla potvrzena provedenou CT aortografií. Byla veriﬁkována akutní disekce aorty typu Stanford B s úplným kolapsem pravého lumen. Disekční kanál začínal za odstupem levé podklíčkové tepny a zaujímal a. mesenterica superior a pravou a. renalis, na levé dolní končetině sahal až do a. femoralis superﬁcialis (nově správně a. femoralis – pozn. autora). Primární entry jsme lokalizovali přibližně 5 cm za levou podklíčkovou tepnou (obr. 1, 2). Pro nekontrolovatelnou hypertenzi byla pacientka tlumena, byla provedena endotracheální intubace a po kontaktování našeho pracoviště byla pacientka na umělé plicní ven-

173

Disekce aorty typu B s těžkou viscerální a končetinovou ischemií řešená kompletní endovaskulární revaskularizací – kazuistika

uzávěr a. celiaca a AMS

kolaps true lumen uzávěr subrenální aorty

Obr. 1. CT angiografie zobrazující disekci aorty typ B začínající za levou podklíčkovou tepnou, s kolapsem pravého lumen v o blasti břišní aorty a útlaku odstupů a. celiaca a horní mezenterické tepny.

Obr. 2. CT angiografie zobrazující oblast břišní aorty s úplným kolapsem pravého kanálu v místě pod úrovní ledvinných tepen. Z kolaterálního toku se plní část levé společné ilické tepny.

zavedený stentgraft uzávěr AMS

uzávěr pravé AR

Obr. 3. Hrudní stentgraft zavedený z oblasti pravého třísla do místa „primárního entry“ za levou podklíčkovou tepnou. Angiografie zobrazuje plně rozepnutý graft, který překrývá levou podklíčkovou tepnu s ještě přítomným plněním. Je patrný společný odstup levé společné karotidy a a. anonyma a v této době se již neplní falešný kanál v místě zavedeného stentgraftu. tilaci (UPV) převezena na katetrizační sál, kde jí byl implantován stentgraft do oblasti hrudní aorty, dva stenty do a. mesenterica superior a stent do pravé a. renalis. Pro přetrvávající ischemii levé dolní končetiny byl proveden ex-

174

Obr. 4. Kontrolní angiografie břišní aorty po zavedení stentgraftu. Dobře se plní a. celiaca, levá renální tepna a proximální část ilického řečiště vlevo. Neplní se horní mezenterická tepna a pravá ledvinná tepna. Uzávěr pravého ilického řečiště je dán zavedeným instrumentáriem. AMS – a. mesenterica superior, AR – a. renalis

tenzivní stenting sahající od levé a. iliaca communis přes a. iliaca externa až do a. femoralis (superﬁcialis). Z hlediska anamnézy se jednalo o pacientku na pětikombinaci antihypertenzní medi-

kace (telmisartan, lercanidipin, indapamid, nebivolol, rilmenidin). Pacientka byla nekuřačka, obézní (BMI 38), s dyslipidemií, bez jiných závažných interních nemocí. Z rodinné anamnézy stojí za zmínku diabetes mellitus

www.kardiologickarevue.cz

Disekce aorty typu B s těžkou viscerální a končetinovou ischemií řešená kompletní endovaskulární revaskularizací – kazuistika

uzávěr AFP

uzávěr AFS uzávěr levého ilického řečiště

Obr. 5. Angiografie ilického řečiště. Je patrná porucha prokrvení především v oblasti levé zevní ilické tepny. Pravé ilické řečiště uzavřené zavedeným instrumentáriem. u obou rodičů. Nedostatečnou spolupráci při léčbě hypertenze pacientka argumentovala vlastní nezodpovědností. Nespolupráci dále subjektivně spojovala s nedostatkem času na zabývání se vlastním zdravím při svém zaměstnání podnikatelky.

Průběh endovaskulárního výkonu Po ověření údajů pacientky byla v celkové anestezii provedena chirurgická preparace pravého třísla a pod kontrolou zraku punkce pravé a. femoralis communis se zavedením 6F sheatu. Poté bylo za pomoci vertebrálního katetru pronikáno za kontrolních angiograﬁckých (AG) nástřiků přes uzavřené pravé ilické řečiště do subrenální aorty a do oblasti hrudní aorty a aortálního oblouku. Při nástřicích byl obraz uzavřené pravé a. iliaca communis a břišní aorty, zde se plnila z pravého lumen pouze levá a. renalis a a. coeliaca, neplnila se pravá a. renalis a a. mesenterica superior. Dále byla provedena kanylace pravé a. brachialis se zavedením 6F sheatu a kanylace pravé v. jugularis interna se zavedením 8F sheatu, přes který byla do hrotu pravé komory srdeční zavedena stimulační elektroda ke komorovému overpacingu. Do oblasti ascendentní aorty zprava byl zaveden Ultra Stiﬀ 0,035 vodič a po něm stentgraft 32–167 mm Captiva. Při kontrolní AG byla provedena implantace stentgraftu přes primární entry, které se nacházelo cca 4 cm za levou a. subclavia. Kontrolní AG prokázala

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 173– 178

Obr. 6. Trombotický uzávěr společné, hluboké i povrchní stehenní tepy vlevo disekcí. AFS – a. femoralis superﬁcialis, AFP – a. f. profunda

oboustranně průchodné aa. carotides communes a přestentovanou levou a. subclavia a přestalo se plnit falešné lumen v oblasti sestupné hrudní aorty (obr. 3). V oblasti břišní aorty a ilických tepen došlo k rozepnutí zkolabovaného pravého kanálu abdominální aorty a pravého ilického řečiště. Přetrvávala statická obstrukce a. mestenterica superior, pravé a. renalis a uzávěr tepen levé dolní končetiny (LDK) od oblasti distální a. iliaca externa do poloviny povrchní stehenní tepny (obr. 4–6). Za pomoci 8F RDC guiding katetru byla realizována selektivní sondáž a. mesenterica superior s nástřikem, který prokázal statickou obstrukci do vzdálenosti cca 6–7 cm do nitra tepny. Stav byl vyřešen zavedením ultratenkého vodiče do periferie a. mesenterica superior a implantací karotického stentu Precise 7 × 40 mm a poté dalšího stentu Precise 8 × 40 mm, který končil vyvedený v pravém lumen. Kontrolní AG prokázala kompletní reperfuzi horní mezenterického tepny (obr. 7). Stejným způsobem byla provedena sondáž pravé a. renalis s implantací stentu Palmaz Blue 7 × 24 mm, který byl vyveden do pravého lumen s obnovením toku do pravé ledviny (obr. 8). Po obnovení krevního zásobování viscerálních orgánů byl zaveden 8F zavaděč do levého ilického řečiště a provedena AG, která prokázala statickou obstrukci v oblasti distální a. iliaca externa, a. femoralis communis a a. femoralis (superﬁcialis) v proximální třetině.

Angiografický nález byl potvrzen provedeným vyšetřením – intravaskulární ultrazvuk (intravascular ultrasound – IVUS). Na základě AG a IVUS bylo rozhodnuto o extenzivním stentingu. Cévně chirurgické řešení bylo vzhledem k přítomné disekci zhodnoceno jako technicky vysoce rizikové. Za pomoci hydrofilního vodiče zavedeného do periferie a. poplitea byla provedena implantace stentu Life stent 6 × 170 mm do oblasti a. femoralis (superficialis) s koncem na začátku a. femoralis communis. Při kontrolním nástřiku se uzavřela a. femoralis communis nad stentem, proto byla provedena implantace dalšího samoroztažitelného stentu Epig 8 × 120 mm přes a. femoralis communis do a. iliaca externa. Kontrolní AG prokázala chabé plnění levé dolní končetiny. Bylo opětovně provedeno vyšetření intravaskulárním ultrazvukem, které detekovalo jako příčinu špatného plnění dynamickou obstrukci v oblasti dolní poloviny a. iliaca communis. Byla provedena implantace stentu Epic 10 × 80 mm, který pokryl celý průběh a. iliaca communis a napojil se na stent umístěný na zevní ilické tepně. Kontrolní AG LDK poté prokázala dobrou perfuzi do periferie LDK, která byla rovněž potvrzena provedeným IVUS vyšetřením (obr. 9, 10). Stejně dobrý výsledek prokázalo také IVUS vyšetření v oblasti zavedeného stentgraftu, sestupní hrudní aorty a břišní aorty, kde byl stentgraft dobře rozvinutý. Pravé lumen bylo bez známek kolapsu

175

Disekce aorty typu B s těžkou viscerální a končetinovou ischemií řešená kompletní endovaskulární revaskularizací – kazuistika

rekanalizace AR DX.

rekanalizace AMS

Obr. 7. Kontrolní angiografie po zavedení dvou stentů do oblasti horní mezenterické tepny s dosažením úplné rekanalizace tepny. AMS – a. mesenterica superior

Obr. 8. Kontrolní angiografie po zavedení stentu do pravé renální tepny s obnovením plnění parenchymu ledviny. AR – a. renalis

rekanalizace ilického řečiště vlevo rekanalizace AFS a AFP vlevo

Obr. 9. Angiografie po zavedení dvou stentů do levého ilického řečiště s obnovením úplné perfuze vč. oblasti vnitřní ilické arterie.

či většího dynamického pohybu, což svědčilo o úspěšné proceduře se stabilizací pravého lumen s dostatečnou perfuzí viscerálních, renálních a končetinových tepen. Výkon byl ukončen chirurgickou suturou pravého třísla. Celkový endovaskulární výkon trval 165 min. Pacientka byla následně předána

176

Obr. 10. Kontrolní angiografie tepen levé dolní končetiny s implantovanými stenty do oblasti AFC a AFS s obnovením prokrvení končetiny a spontánní rekanalizací hluboké stehenní tepny. AFc – a. femoralis communis, AFP – a. f. profundum

k další péči na oddělení Anesteziologie a resuscitační medicíny (ARO) naší nemocnice. Byla doporučena brzká kontrola nálezu na břiše chirurgem se zvážením probatorní laparoskopie pro nebezpečí ireverzibilní ischemie střev vzhledem k délce střevní ischemie a kontrola klinického stavu LDK z důvodu rozvoje re-

perfuze a vzniku compartment syndromu na periferii LDK. Dále byla doporučena kontrola koagulačních parametrů s následným vytažením sheatu z pravé pažní tepny po normalizaci parametrů. Do medikace byla doporučena redukovaná dávka nízkomolekulárního heparinu (LMWH), z antiagregace intravenózní

www.kardiologickarevue.cz

Disekce aorty typu B s těžkou viscerální a končetinovou ischemií řešená kompletní endovaskulární revaskularizací – kazuistika

preparát s obsahem kyseliny acetylsalicylové v dávce 500 mg každých 24 hod.

Průběh hospitalizace po endovaskulárním výkonu Pacientka byla po rozsáhlé endovaskulární intervenci přeložena na oddělení ARO, poté na jednotku intenzivní péče (JIP) interního oddělení a následně na standardní lůžkové oddělení interního oddělení Vaskulárního centra. Vzhledem k nutnosti komplexní péče a více komplikacím se v následujícím textu zaměříme na ty nejvýznamnější, které souvisí jak se základní diagnózou, tak s komplikacemi této diagnózy. Ve snaze o zachování přehlednosti budeme jednotlivé komplikace uvádět v bodech, i když je zřejmé, že některé z procesů probíhaly současně. 1. Na oddělení ARO došlo u pacientky k rozvoji těžkého ischemicko-reperfuzního syndromu s obrazem syndromu multiorgánové dysfunkce (multi organ dysfunction syndrome – MODS) až mnohočetného orgánového selhání (multiple organ failure – MOF). Druhý den po intervenci došlo u pacientky k rozvoji edémů dolních končetin s projevy compartment syndromu. Stav si vyžádal provedení akutní fasciotomie obou lýtek. Jako komplikace výkonu vznikla u pacientky na levé dolní končetině paréza nervus fibularis. Pacientka byla vyšetřena neurologem a v odstupu podstoupila EMG vyšetření. Posléze byla zahájena rehabilitace a pacientka byla postupně mobilizována. V současnosti je plně mobilní s dopomocí jedné francouzské hole a nosí kompenzační pomůcku – peroneální pásku. 2. V prvních dnech po výkonu se u pacientky objevily průjmy s enteroragií a příměsí hlenu, které byly důsledkem prodělané střevní ischemie. Chirurg vzhledem ke kritickému stavu pacientky, kompletně obnovené perfuzi a. mesenterica superior a příznivému lokálnímu nálezu na břiše neindikoval další zatěžující revizi dutiny břišní. Během čtyř dnů odezněly krvavé průjmy, ale při vyšetření stolice byla zjištěna superinfekce Clostridium difficile. Do medikace byl nasazen metronidazol, probiotikum, byla intenzifikována hydratace, byl zahájen zvýšený hygienický režim a pacientka byla izolována. Postupně došlo k regresi průjmů. Kontrolní odběry na klostridiovou infekci byly negativní. 3. V průběhu hospitalizace se u pacientky podařilo obnovit diurézu, nicméně v rámci preexistující hypertenzní nefrosklerózy, podání

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 173– 178

velkého množství kontrastní látky a myoglobinemie došlo k rozvoji non-oligoanurického selhání ledvin. Laboratorně kulminovaly renální parametry na hodnotách močoviny 49 mmol/l a kreatininu 600 μmol/l. Vzhledem k renálnímu selhání bylo u pacientky nutné celkem třikrát provést akutní hemodialýzu. Renální parametry se během hospitalizace zlepšily prakticky ad integrum. 4. První pokus o odtlumení pacientky selhal, pacientka se budila do neklidu. Dle provedeného CT mozku byl popsán suspektní obraz edému mozku. Bylo pokračováno v sedaci a UPV. Při vyšetření po odtlumení pacientky byly zjištěny projevy poruchy hybnosti levostranných končetin. Dle kontrolního CT mozku (11. den po intervenci) se nález na mozku nemění a zůstává prakticky totožný s předchozím vyšetřením. Kontrolní neurologické vyšetření konstatuje obraz kvadruparézy končetin s prevalencí vlevo – levostranná hemiplegie. Vzhledem k faktu, že na CT mozku nebyly opakovaně popsány známky ischemie, bylo vysloveno podezření na proběhlou ischemii míchy, což odpovídalo chabému obrazu. Byla doplněna MR mozku, kde byla popsána subakutní léze mezencefala vpravo v oblasti motorických drah, která mohla teoreticky vysvětlovat aktuální levostrannou hemiparézu. Obraz nicméně nevysvětloval v úvodu popsanou těžkou kvadruparézu bez nálezu na hlavových nervech. Proto jsme doporučili doplnění MR krční a horní části hrudní páteře. Vyšetření bylo bez známek myelopatické léze v rozsahu zachycené míchy až do sedmého hrudního stavce. Byla zahájena intenzivní rehabilitace. V dalším průběhu dochází k postupnému zlepšování celkové mobility všech končetin. Pacientka byla vertikalizována, plně mobilizována, celková svalová síla byla zvýšena. Přetrvávala paréza n. ﬁbularis. 5. U pacientky přetrvávala těžká hypertenze s hodnotami systolického tlaku kolem 200 mm Hg prakticky v průběhu prvních dvou třetin hospitalizace. V úvodu byla nutná intravenózní terapie kontinuálním nitrátem. Pacientce byla postupně nasazena supramaximální terapie hypertenze vzhledem k absenci adekvátní reakce na zavedenou podávanou terapii. Bylo vysloveno podezření na ﬁxovanou hypertenzi s podílem renoparenchymatozním (odpady bílkovin byly pod hranicí pro nefrotický syndrom). V průběhu dalších dní hospitalizace docházelo pomalu k postupné normalizaci hodnot krevního tlaku. Pacientka byla propuštěna na maximálních dávkách léku

ze skupiny betablokátoru, sartanu a vápnikového blokátoru. Do medikace byla nasazena i dvě centrálně působící antihypertenziva, doxazosin a urapidil. Obě z nich měla pacientka v maximální doporučené denní dávce. Hodnoty krevního tlaku na výše uvedené medikaci byly u pacientky při propuštění o průměrné hodnotě systolického tlaku kolem 150 mm Hg. 6. Rána po chirurgické preparaci pravého třísla byla ošetřována lokálně a pravidelně kontrolována chirurgem. Vzhledem k vzestupu C-reaktivního proteinu v průběhu hospitalizace byly provedeny stěry z rány, která byla zhodnocena jako jediný eventuální zdroj infekce. (Pacientka jinak nevykazovala jiné klinické projevy infekce). Dle výsledků byla zjištěna pozitivita na přítomnost MRSA (metecilin rezistentní zlatý stafylokok). Po konzultaci s klinickým mikrobiologem byla upravena antiobiotická terapie a lokální stav rány se zlepšil. Kontrolní stěr na MRSA byl negativní. Nakonec byl proveden adaptační steh rány v třísle a pomalé přibližování okrajů rány v režii chirurga za pravidelného lokálního ošetřování a aplikaci antiseptik. Následně byla provedena deﬁnitivní sutura. 7. Před propuštěním do domácího ošetřování byla doplněna kontrolní CT angiografie aorty, kde bylo popsáno překrytí odstupu levé podklíčkové tepny stentgraftem, dobrá průchodnost stentgraftu, všech stentů, celé aorty i zobrazeného řečiště tepen dolních končetin.

Následná péče Celkové období hospitalizace trvalo od 3. 11. 2015 do 22. 12. 2015. V průběhu hospitalizace byla pacientce poskytnuta komplexní péče vč. ošetřovatelské. Vzhledem ke krevním ztrátám při endovaskulárním výkonu, nutnosti pravidelných opakovaných venepunkcí a následkem infuzní terapie byl u pacientky postupný pokles v krevním obrazu. Hemogram byl proto saturován podáním celkově dvou krevních konzerv deleukotizovaných erytrocytů. V dalším průběhu byl již krevní obraz stacionární. Echokardiograﬁcké vyšetření za hospitalizace prokázalo těžkou hypertroﬁckou levou komoru s hraniční systolickou funkcí, bez regionální poruchy kinetiky či významného nálezu na chlopňovém aparátu. Nutrice byla pravidelně posuzována nutričním terapeutem. Pacientka podstoupila fyzioterapii a rehabilitaci a byla plně mobilizována. V plánu byl překlad na lůžka reha-

177

Disekce aorty typu B s těžkou viscerální a končetinovou ischemií řešená kompletní endovaskulární revaskularizací – kazuistika

kontrola po 6 měsících

stenty AMS

stent AR DX

Obr. 11. Přehledná CT angiografie po šesti měsících od výkonu zobrazující úspěšnou implantaci stentgraftu u disekce aorty typu B. Je patrné dobré plnění pravého lumen ve všech úrovních, falešné lumen se plní jen v malém okrsku kolem dolního konce stentgraftu, funkční stenty zavedené do AMS, pravé renální tepny i ilického a femorálního řečiště vlevo. AMS – a. mesenterica superior bilitačního oddělení, které však pacientka vzhledem k blížícím se svátkům odmítla a upřednostnila domácí péči. V průběhu hospitalizace byla pacientce aplikována profylaktická dávka LMWH. Propuštěna byla na antiagregační terapii kyselinou acetylsalicylovou v dávce 100 mg/den. Vzhledem k rozsahu zavedených stentů v tepenném povodí na LDK byla pacientka poučena o nutnosti omezit ﬂexi a rotacii v levém kyčelním kloubu stejně tak jako jakékoli extrémní polohy nebo zátěž v dané lokalizaci. Při následných ambulantních kontrolách pacientky bylo možné pozorovat dobrý efekt provedené endovaskulární intervence. Kontroly krevního tlaku prokázaly hodnoty v pásmu normotenze. Kontrolní CT angiograﬁcké vyšetření se zaměřením na stav po intervenci, které proběhlo dva a šest měsíců od propuštění, prokázalo dobře rozvinutý stentgraft v celém průběhu. Falešné lumen bylo zásobeno pouze v malém okrsku sestupné hrudní aorty pod stentgraftem, jinak bylo trombotizované, průměr aorty byl během šesti měsíců stabilní, bez známek dilatace. Přetrvával uzávěr a. subclavia následkem překrytí stentgraftem. Byla popsána zachovaná průchodnost všech zavedených stentů (obr. 11, 12).

178

Obr. 12. Kontrolní CT angiografie po šesti měsících od zákroku. Průchodné stenty v horní mezenterické tepně i pravé ledvinné tepně. Je patrná atrofie pravé ledviny, která je důsledkem ztráty funkce v rámci ischemie proběhlé během disekce.

Závěr Endovaskulární léčba akutní disekce aorty je stav vyžadující úzkou mezioborovou spolupráci. V ideálním případě by terapie měla probíhat ve specializovaných centrech, kde je neustále k dispozici tým lékařů sestávající z anesteziologa-intenzivisty, cévního chirurga a zkušeného intervenčního angiologa nebo radiologa. Základem se přitom stává již iniciální vyslovení podezření na diagnózu akutní disekce aorty, s pestrou škálou možné klinické manifestace. Lékaři, zejména ti, kteří přicházejí do kontaktu s pacienty v první linii, by měli na tuto diagnózu myslet vzhledem k její vysoké mortalitě. V našem případě se jednalo o pacientku s disekcí aorty typu B, která, i když není zatížena mírou smrtnosti jako disekce typu A, může ohrozit pacienta akutně na životě [5]. Vzhledem k velmi příznivým výsledkům endovaskulární léčby aortální disekce typu B Stanfordské klasiﬁkace je v dnešní době považována implantace stentgraftu do oblasti primárního entry jako léčba volby u selektovaných souborů pacientů, u kterých je přítomna orgánová či končetinová ischemie. Speciﬁcitou v námi prezentovaném případě byla viscerální, renální a končetinová ischemie, která patří k závažným komplikacím tohoto stavu. Intervenční angiolog byl schopen vyřešit pro-

jevy multiorgánové ischemie implantací stentgraftu do oblasti primárního entry a následnou implantací stentů a díky komplexní péči dalších odborníků byly zvládnuty všechny závažné komplikace, které tento případ s sebou nesl. Pacientku se podařilo propustit v kardiopulmonálně kompenzovaném stavu, plně soběstačnou a mobilní do domácí péče.

Literatura 1. Krajíček M, Peregrin JH, Roček M et al. Chirugická a intervenční léčba cévních onemocnění. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2007: 135–136. 2. Karetová D, Staněk F et al. Angiologie pro praxi. 2. vyd. Praha: Maxdorf 2007: 155. 3. Criado FJ. Aortic dissection: a 250-year perspective. Tex Heart Inst J 2011; 38: 694–700. 4. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al. International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights from an old disease. JAMA 2000; 283: 897–903. 5. Štásek J, Němec P, Vítovec J. Summary of the 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2015; 57: e297–e319. Doručeno do redakce: 1. 8. 2016 Přijato po recenzi: 15. 8. 2016

MU Dr. Tomáš Eckhardt nemocnicevitkovice.agel.cz tomas.eckhardt@vtn.agel.cz

www.kardiologickarevue.cz

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie J. Krátký1, D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Kozák1, D. Maděřič1, V. Jetmar1, J. Bezecný1 1 2

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Akutní končetinová ischemie je vážná zdravotní komplikace, která bez adekvátní terapie ohrožuje životaschopnost končetiny. Pokud není pacient adekvátně léčen, k amputaci dochází v rozmezí od 5 do 30 % a úmrtnost těchto pacientů dosahuje až 18 %. Poruchy prokrvení dolních končetin jsou způsobeny buď trombózou, a/nebo embolizací do arteriálního kmene tepen dolních končetin. Ve většině případů je akutní končetinové ischemie způsobena periferní embolizací intrakardiálního trombu, obvykle v důsledku ﬁbrilace síní. Klinická manifestace se odvíjí od lokalizace a rozsahu tepenného uzávěru. Klinický stav pacientů, fyzikální vyšetření a diagnostika pomocí zobrazovacích metod postižené končetiny mají rozhodující význam pro strategii další léčby. Co se týče možností léčby, je možné v dnešní době volit mezi endovaskulárními technikami, chirurgickou revaskularizací či antikoagulační terapií. Tato práce je zaměřena na možnosti endovaskulární rekanalizace akutních tepenných uzávěrů za použití farmakologických či mechanických endovaskulárních způsobů léčby. Farmakologickou endovaskulární léčbu představuje aplikace rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu přímo do uzávěru za pomoci speciálních perforovaných trombolytických katetrů. Mechanická endovaskulární rekanalizace je zastoupena systémem Rotarex. Sdělení prezentuje soubor pacientů léčených endovaskulárními postupy ve Vaskulárním centru Vítkovické nemocnice a. s. Klíčová slova akutní končetinová ischemie – endovaskulární rekanalizace – lokální trombolýza – Rotarex®

Possibilities of endovascular treatment of acute limb ischaemia Abstract Acute limb ischaemia (ALI) is a serious health complication that threatens limb viability if no adequate therapy is provided. If the patient is not sufficiently treated, an amputation is required in 5% to 30% of cases, and mortality is up to 18%. Circulatory disorders of the lower extremities are either caused by thrombosis and/or by embolisation in the arterial trunk of the lower limb arteries. Most ALI cases are caused by a peripheral embolisation of the intracardiac thrombus, usually as a result of atrial fibrillation. Clinical manifestations depend on the location and the extent of the arterial closure. The patient’s clinical condition, physical examination and diagnosis through imaging of the affected limb are crucial for further treatment strategy. At present, we can choose between endovascular techniques, surgical revascularisation or anticoagulant therapy. This article focuses on the possibility of endovascular recanalisation of acute arterial closures using pharmacological or mechanical endovascular systems. Pharmacological endovascular treatment consists of the application of recombinant tissue plasminogen activator directly into the closure using special perforated thrombolytic catheters. A mechanical endovascular recanalisation system is achieved using the Rotarex system. This article also presents a group of patients treated with endovascular procedures at the Vascular Centre of the Vítkovice Hospital. Keywords acute limb ischaemia – endovascular recanalisation – local catheter thrombolysis – Rotarex®

Úvod Akutní končetinová ischemie (acute limb ischeamia – ALI) je deﬁnována jako náhlý pokles perfuze končetiny, anamnesticky ne starší než 14 dnů [1–3], která ohrožuje životaschopnost končetiny. Tato situace je spojena s vážnou prognózou. K amputaci dochází v rozmezí od 5 do 30 % a úmrtnost těchto pacientů dosahuje až 18 % [4,5]. Poruchy prokrvení dolních končetin jsou způsobeny buď trombózou tepny, nebo embolizací do periferní tepny. Poměr embolických a aterotrombotických uzávěrů periferních tepen se uvádí

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 179– 186

v poměru 4 : 1 [6]. Ve většině případů je ALI způsobena periferní embolizací intrakardiálního trombu, obvykle v důsledku ﬁbrilace síní. Méně časté mechanizmy embolie jsou trombemboly z trombotizovaných tepenných aneuryzmat, z oblasti trombotizovaných pseudoaneuryzmat anastomoz bypassů, paradoxní embolizace či iatrogenní embolizace po katetrizačních výkonech. Trombotický uzávěr vzniká nejčastěji u pacientů s preexistující aterosklerózou tepen, kdy uzávěr nasedá na aterosklerotický plát. Z klinického hlediska bývá embolizační uzávěr charakterizován rychlým

rozvojem projevů ischemie, neboť embolie často postihuje cévní řečiště bez vytvořeného kolaterálního oběhu. Klinická manifestace se odvíjí od lokalizace tepenného uzávěru či místa embolizace. K embolickému uzávěru nejčastěji dochází v místech větvení tepen, na kterých se embolus uchytí (aortální či femorální bifurkace, větvení distální popliteální tepny na bércové tepny). Aterotrombotický uzávěr je nejčastěji lokalizován v oblasti arteria femoralis superﬁcialis (AFS). Symptomy bývají přítomny po dobu několika hodin až dnů. Klinicky je přítomno typických

179

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

67 47 34 36 37

2011

38 35

2012 20

7 9 7

4 2

5 7 4

4 2 4

AIE

AFC

10 7 10

0 3 2

2013

0 Ao-Bif

F-P bypass

AIC

AFS

APo

bérec

AFP

Graf 1. Celkový počet trombolýz dle anatomických lokalizací v letech 2011–2013. 6P = paresthesia, pain, pallor, paralysis, poikilothermia, and pulselessness [7]. Klinický stav pacientů a fyzikální vyšetření postižené končetiny mají velký význam pro strategii další léčby. Rutherford et al [7] navrhli klasifikaci, která je nejčastěji používanou metodou pro popis ALI. Podle klasifikace Rutherford je ALI rozdělena do tří hlavních tříd: pacienti s životaschopnou končetinou (stupeň I), pacienti s ohroženou končetinou jsou dle míry ischemie děleni na stupeň IIa (přítomen senzitivní deficit, bez motorického deficitu) a IIb (přítomen senzitivní i motorický deficit) a konečně stupeň III (neviabilní končetina, kompletní senzomotorický deficit, dopplerometricky není detekovatelný tepenný ani žilní tok). Pacienti ve stupni I nevyžadují emergentní revaskularizační zákrok, je možné nasadit antikoagulační terapii (LMHW nebo heparin) a strategii revaskularizace určit až po kompletním diagnostickém procesu. U pacientů ve stupni ALI II již je bezprostřední ohrožení končetiny, a proto vyžadují urgentní revaskularizační výkon. Dle charakteru postižení je možné užít endovaskulární či chirurgickou léčbu. Endovaskulární techniky jsou preferovány ve stadiu I a IIa a u stadia IIb jsou upřednostňovány chirurgické zákroky. Nicméně díky zlepšení možností endovaskulární terapie v poslední době je možné užít endovaskulární léčbu i ve stadiu IIb [7–12]. Ve stadiu III již revaskularizace není možná a je indikována amputace postižené končetiny [7].

Diagnostika Diagnostiku zahajujeme především pečlivým odběrem anamnézy a fyzikálním vyšetřením. Přítomnost pulzu či jeho absence napovídá o přibližné lokalizaci uzávěru. Zhodnocení „6P“ umožňuje určit stupeň ischemie. Metodou volby je dopplerovské sonograﬁcké vyšetření, které nás spolehlivě informuje o přítomnosti, lokalizaci a velikosti uzávěru. Dle charakteru

180

sonografického obrazu lze velmi často rozpoznat, zda se jedná o embolický či aterotrombotický uzávěr (při embolickém uzávěru vidíme hladkou intimu, při aterotrombotickém uzávěru je přítomno aterosklerotické postižení, kalcifikované pláty). Senzitivita a specifita ultrazvukového vyšetření při diagnostice tepenných postižení je 70, resp. 90 % [13,14]. Další metodou volby při diagnostice ALI je provedení CT angiografie. Technologický pokrok vedoucí ke zvýšení počtu detektorových řad z 16 až na 64, 128 či 265 zlepšil zobrazení a zkrátil vyšetření. Současné přístroje umožňují přesnější zobrazení bércových tepen, což bylo dříve značnou limitací [15]. Nejpřesnější metodou diagnostiky rozsahu uzávěru je invazivní angiografické vyšetření [16], které ukazuje přesný rozsah a lokalizaci uzávěru a velikost kolaterálního oběhu. Dle charakteru angiografického nálezu jsme často schopni posoudit, zda se jedná o embolizační či aterotrombotický uzávěr.

Terapie Léčba akutní končetinové ischemie spočívá v užití: 1. endovaskulární techniky s farmakologickým či mechanickým odstraněním trombembolických hmot, 2. chirurgické revaskularizace a 3. antikoagulační terapie. V rámci endovaskulární léčby můžeme užít farmakologickou terapii pomocí rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (rt-PA) s provedením lokální trombolýzy (LKT) a/nebo mechanickou rekanalizaci uzávěru za pomocí systému Rotarex®. Obě metody mají své výhody i nevýhody.

Lokální kontinuální trombolýza LKT je efektivní metodou k revaskularizaci aterotrombotického či embolického uzávěru na-

tivních tepen či bypassů na dolních končetinách. Mezi rozhodující výhody této metody patří možnost aplikace léčiva přímo do místa uzávěru. Hlavní nevýhodou této metody jsou možné krvácivé komplikace. I když se LKT používá obvykle u pacientů se stářím uzávěru do 14 dnů, byl prokázán úspěch této terapie i u pacientů se stářím uzávěru až šest týdnů [12,17,18]. LKT je vyhrazena pro pacienty, kde bezprostředně nehrozí ztráta končetiny, a lze tedy vyčkat efektu vlastní trombolýzy. Je volena zejména u pacientů s klinickým stadiem ALI I a IIa. Vlastní podstatou terapie je aplikace rt-PA (Actilyse®) do trombu, kde usnadňuje lýzu sraženin přeměnou plazminogenu na plazmin, který dále degraduje fibrin a fibrinogen na jejich další produkty [1,12]. Přímé podání rt-PA do trombu za pomoci trombolytického katetru při lokální trombolýze je spojeno s větším lytickým efektem než systémové podání trombolytika [19]. Zároveň je oproti systémové trombolýze díky nižší celkové dávce rt-PA sníženo riziko krvácivých komplikací [20,21]. Není samozřejmě možné použít tuto techniku u všech pacientů s akutní končetinovou ischemií. Mezi absolutní kontraindikace patří aktivní krvácení do gastrointestinálního traktu, proběhlá hemoragická cévní mozková příhoda (CMP) a gravidita. Relativní kontraindikace LKT tvoří všechny stavy, které by mohly vést ke vzniku krvácivých komplikací, např. recentně proběhlé chirurgické zákroky, přítomnost onkologických onemocnění, anamnesticky prodělaná vředová choroba gastroduodenální, traumata, ischemická CMP v průběhu posledních šesti měsíců, chronická renální insuficience, obtížně korigovatelná hypertenze či věk pacienta. V neposlední řadě je nutno zhodnotit spolupráci pacienta a jeho schopnost absolvovat často několikadenní proceduru. Všechny tyto stavy je pak

www.kardiologickarevue.cz

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

nutné individuálně posuzovat u každého pacienta. Ve studiích STILE (the Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity) [22] a TOPAS (the Thrombolysis Or Peripheral Arterial Surgery) [23] byl prokázán pozitivní vliv lokální trombolýzy u pacientů, kteří se následně podrobili chirurgickému zákroku, a to ve smyslu redukce rozsahu a náročnosti zákroku pacientů s ALI. Ve studii STILE byli randomizováni pacienti s projevy akutní ischemie < 14 dnů. Po šesti měsících sledování byla intervenovaná končetina zachráněna v 89 % případů v endovaskulární větvi oproti 70 % ve větvi chirurgické [24]. Ve studii TOPAS byli randomizováni pacienti s projevy ALI < 14 dnů s uzávěry nativních tepen či bypassů s provedením LKT či chirurgické revaskularizace. Během 12 měsíců od intervence došlo k amputaci intervenované končetiny ve 35 % případů v endovaskulární větvi proti 31,1 % v chirurgické větvi, krvácivé komplikace ve 12 % případů v endovaskulární větvi oproti 5,05 % v chirurgické větvi [23,25]. Lokální kontinuální trombolýza je ve Vaskulárním centru Vítkovické nemocnice a. s., užívána jako standardní metoda od jeho vzniku v roce 2001. Nejprve je na katetrizačním sále provedena angiografie tepen dolních končetin. Přístup do tepenného řečiště je určen lokalizací uzávěru. Nejčastější přístupovou cestou je a. femoralis communis (AFC), a to buď ipsilaterálně s antegrádním přístupem nebo retrográdně s cross-over přístupem do kontralaterální končetiny. Další možností je přístup z a. brachialis (nejčastěji používány při LKT uzávěru ramének Ao-bifem bypassů). Při angiografii je verifikován rozsah uzávěru. Poté za pomoci endovaskulárních vodičů a katetrů pronikáme do uzávěru, kde umístíme katetr k lokální trombolýze. Na našem pracovišti jsou používány trombolytické katetry Fountain® se speciálním perforovaným koncem pro aplikaci rt-PT o pracovním konci 5–50 cm. V průběhu lokální trombolyzy je pacient hospitalizován na JIP, kde je kontinuálně do trombolytického katetru aplikována Actilyse® v dávce 0,2–1,0 mg/hod a heparin v dávce 300 j/hod, do sheatu je aplikován heparin v dávce 500–1 200 j/hod k prevenci perikatetrální trombózy. Během trombolýzy je v šestihodinových intervalech kontrolována koagulace pacienta s tím, že hodnota sérového fibrinogenu by neměla klesnout pod 1 g/l a hodnotu aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinovaný čas) se snažíme držet v optimálním terapeutické rozmezí 60–90 s. Pokud

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 179– 186

200 162 150 100

69,5

82,5

95 88,9

90 91,9

100

88,9

celkem %

24 5

0 Ao-bif F-P bypass

Ilické řečiště

AFS

APo

bérec

AFP

Graf 2. Graf zobrazuje procentuální úspěšnost lokální kontinuální trombolýzy v jednotlivých anatomických oblastech tepen dolních končetin.

30 24

25 20 15 10

krvácení do retroperitonea 0,6 %

lokální krvácení 0,4 %

0 krvácení do plic 0,2 %

kr vácení do třísla 4,8 %

krvácení do GIT 1,2 %

Graf 3. Procentuální zastoupení závažných krvácivých komplikací z celkového počtu pacientů léčených lokální kontinuální trombolýzou.

35 31,25

30 25 %

20 15 10 5

4,90 0,00

0,00

31–40

41–50

11,40

2,20

0 51–60

61–70

71–80

81–90

věk

Graf 4. Krvácivé komplikace v závislosti na věku pacienta. Graf zobrazuje předpokládaný nárůst krvácivých komplikací především ve věkové skupině > 80 let v %. je hodnota aPTT nízká i při vysokých dávkách podávaného heparinu, je pacient převeden na parenterální aplikaci nízkomolekulárního heparinu. Kontrolní angiografie (AG) je většinou prováděna následující den po zahájení trombolýzy, obvykle po 24 hod. Dle nálezu na kontrolní AG je indikováno buď pokračování trombolýzy, nebo se trombolýza ukončuje a podle potřeby je prováděn další endovaskulární výkon. Při embolických uzávěrech většinou není nutný další endovaskulární výkon. Při aterotrombo-

tických uzávěrech naopak musí být ve většině případů provedena buď prostá balonková plastika, či implantace stentu do oblasti reziduálních stenóz, které jsou ve valné většině případů příčinou aterotrombotických uzávěrů. V případě trombolytické terapie bypassů jsou po úspěšné lýze indikovány buď angioplastiky stenotizací na anastomózách (nejčastěji za pomoci lékem potahovaných balonkových katetrů), nebo je indikována chirurgická revize anastomóz. Po ukončení endovaskulár-

181

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

Obr. 1. Angiografie levé povrchní femorální tepny, která je bez známek výraznějšího aterosklerotického postižení.

Obr. 2. Uzávěr popliteální tepny s přesahem do odstupu bércových tepen. Na začátku uzávěru je charakteristický obraz „račích klepet“ typický pro embolický původ uzávěru.

Obr. 3. Výtokový trakt na bérci před lokální trombolýzou.

Obr. 4. Zavedený katetr k lokální trombolýze Fountain s 5cm pracovní plochou.

ního výkonu je po poklesu aPTT vytažen sheat s naložením komprese systémem Femostop a 24hod klidem na lůžku. V některých případech je místo punkce ošetřeno pomocí techniky clossure device, na našem pracovišti užíváme systém Angioseal®. Během let 2011–2013 byla ve Vaskulárním centru Vítkovické nemocnice a. s., užita lokální

182

kontinuální trombolýza k léčbě akutní končetinové ischemie celkem ve 491 případech. Byly prováděny trombolýzy ve všech etážích tepen dolních končetin (graf 1). Lokální trombolýza byla úspěšná v 425 případech (86,5 %). Rekanalizace uzávěrů pomocí LKT dle jednotlivých etáží arteriálního systému dolních končetin je prezentována v grafu 2. Během sledovaného

období nedošlo k žádnému úmrtí pacienta, které by bylo v přímé souvislosti s prováděnou trombolytickou terapií. Nezaznamenali jsme žádný případ intrakraniálního krvácení. Pokud se zaměříme na významné krvácivé komplikace (major bleeding complications), mezi které jsme zařadili krvácení do plic, do retroperitonea, krvácení do třísla vyžadující chirurgickou

www.kardiologickarevue.cz

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

Obr. 5. Kontrolní angiografie po 24 hod trvání trombolýzy prokazuje přítomné reziduální nástěnné tromby ve střední části podkolenní tepny, pro které bylo indikováno pokračování v lokální trombolýze.

Obr. 6. Kontrolní angiografie místa uzávěru při větším zvětšení obrazu po 48 hod trvání trombolýzy prokazuje kompletní lýzu trombotických hmot, bez přítomnosti reziduálních stenotizací, bez nutnosti provedení další intervence.

Obr. 8. Detail pracovního konce systému Rotarex® k mechanické rekanalizaci akutních a subakutních tepenných uzávěrů.

Obr. 7. Angiografie výtokového traktu po ukončení trombolýzy prokazuje průchodnou ATA a AFIb bez známek periferní embolizace, je přítomný chronický uzávěr ATP, na kterém pro odeznění akutní ischemie neintervenováno. ATA – a. tibialis anterior, AFIb – a. ﬁbularis, ATP – a. tibialis posterior

revizi, krvácení do gastrointestinálního traktu a lokální krvácení, tyto komplikace se v našem souboru vyskytly celkem u 36 pacientů, což je 7,3 % (graf 3). Pacienti, u kterých je plánovaná trombolytická terapie, jsou samozřejmě

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 179– 186

již předem selektováni a jsou vyloučeni všichni pacienti s kontraindikací této terapie. Přesto jsme v našem souboru pacientů zaznamenali signiﬁkantní nárůst krvácivých komplikací u pacientů starších 80 let (graf 4).

Kazuistika 1 Šestašedesátiletá pacientka, doposud bez cévních onemocnění, přichází k dopplerovskému vyšetření pro akutně vzniklé, asi týden trvající krátké klaudikace pravé dolní končetiny (PDK)

po 15 m chůze. Bez klidových bolestí. Dle klinického vyšetření je absence hmatných pulzací na periferii PDK, bez vyjádřeného senzomotorického deficitu, stav hodnocen jako ALI stadium I. Dle provedeného dopplerovského vyšetření verifikace uzávěru popliteální tepny a odstupu bércových tepen, etiologicky vs. embolizační. Při absenci kontraindikací bylo indikováno provedení LKT. Tato provedena z antegrádního přístupu z pravé AFC. Angiografický nález verifikuje hladkou povrchní stehenní tepnu bez výraznějších aterosklerotických změn, uzávěr popliteální tepny (obr. 1–3). Do uzávěru zaveden trombolytický katetr Fountaine® s pěticentimetrovým pracovním koncem (obr. 4). Kontrolní AG po 24 hod zobrazuje rekanalizovaný uzávěr (obr. 5), pro reziduální trombo-

183

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

Obr. 9. Angiografie aterotrombotického uzávěru střední části levé povrchní stehenní tepny.

Obr. 10. Do místa uzávěru zaveden systém Rotarex® 6F k provedení mechanické rekanalizace. Zařízení je zavedeno po ultratenkém vodiči, který musí projít uzávěrem intraluminálně.

Obr. 11. Kontrolní angiografie po opakovaných pasážích systému Rotarex® 6F skrz uzávěr prokazuje reziduální stenotizace v proximálním a distálním konci uzávěru.

Obr. 12. Výsledná angiografie po implantaci stentů Lifestent® 5 × 60 mm a 5 × 40 mm do proximálního a distálního konce původního uzávěru.

tické hmoty LKT pokračuje. Kontrolní AG po 48 hod s optimálním nálezem (obr. 6), plná rekanalizace uzávěru APo, bez přítomnosti reziduální stenotizace či trombembolických hmot. Na bérci chronický uzávěr distální ATP, bez známek periferní embolizace (obr. 7). Po výkonu pacientka nastavena na antikoagulační

184

terapii a v ambulantním režimu naplánováno došetření zdroje embolizace.

Mechanická rekanalizace systémem Rotarex® Endovaskulární mechanická trombektomie je další metodou arteriální rekanalizace, která

se používá při léčbě akutní končetinové ischemie [26]. Účinnost mechanické trombektomie s aspirací uvolněného materiálu pomocí katetru ROTAREX® se odhaduje v literatuře až na 97,5 % [26–29]. Je to rychlá a efektivní metoda umožňující obnovení průchodnosti cév často již do 30 min. Z těchto

www.kardiologickarevue.cz

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

důvodů je možno užít mechanickou rekanalizaci i u pacientů se závažnou mírou akutní ischemie stadia IIb, u kterých není možné provádět LKT, při které efekt nastupuje až s odstupem několika hodin. Perkutánní systémem Rotarex® (obr. 8) pracuje, podobně jako Archimedův šroub, na podkladě spirálovitého konce rotujícího vysokou rychlostí. Konec katetru se skládá z dvojitého válce zaostřeného na okrajích a šroubovitého dopravníku, který se nachází uvnitř katetru a je spojen s hnací jednotkou pomocí magnetické spojky. Rotační zařízení vytváří vír a podtlak, který v kombinaci se speciální strukturou katetru způsobuje uvolnění, aspiraci, fragmentaci a odstranění tromboembolického materiálu z tepny přes katetr do sběrného vaku. Katetr se musí v tepně pohybovat po vodicím drátu, což výrazně zvyšuje bezpečnost postupu a minimalizuje možnost perforace tepny. V současné době jsou k dispozici dvě velikosti zařízení 8F a 6F, které se používají v závislosti na průměru postižené tepny. Rychlost rotace systému 8F je cca 40 000 ot/min, zatímco 6F je cca 60 000 ot/min. Maximální kapacita pro aspiraci tekutiny z tepenného systému je 45 ml/min v případě systému 6F a 75 ml/min při použití 8F systému. I tento systém má své limity. Není vhodný v situacích, kdy došlo k subintimálnímu průchodu uzavřenou tepnou, pokud jsou přítomny tepenné spazmy, došlo-li k okluzi na podkladě fraktury stentu nebo při postižení bércových tepen. V těchto případech je riziko perforace tepenného systému, což je hlavní komplikace při této formě terapie. V malém procentu případů se setkáváme s tím, že pracovní konec systému „přetne“ vodič, jehož distální část je poté nutno odstranit z tepenného systému. Na rozdíl od lokální trombolýzy je při užití systému Rotarex® vyšší riziko vzniku periferní embolizace rozdrcenými trombotickými hmotami z původního uzávěru. Embolizace je však dobře řešitelná následnou aspirací k tomu uzpůsobenými aspiračními katetry. I při úspěšné rekanalizaci uzávěru je často nutné výkon doplnit o provedení perkutánní transluminární angioplastiky či implantaci stentu. Na základě našich dlouholetých zkušeností považujeme lokální kontinuální trombolýzu za metodu spojenou s kompletnější lýzou tepenného uzávěru vč. kolaterální cirkulace a z tohoto důvodu mechanickou rekanalizaci užíváme při velmi krátkých akutních uzávěrech či u pacientů, kde je trombolytická terapie kontraindikována.

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 179– 186

Kazuistika 2 Jedenašedesátiletá pacientka přijata pro anamnézu čtyři dny trvající krátké klaudikace levé dolní končetiny. Dle dopplerovského vyšetření byl verifikován aterotrombotický uzávěr střední části povrchní stehenní tepny vlevo. Pacientka byla indikována k endovaskulární revaskularizaci. Z antegrádního přístupu přes levou AFC zobrazen uzávěr (obr. 9), přes který bylo intraluminárně proniknuto vodičem. Následoval Obr. 13. Angiogfrafie bércového řečiště zobrazuje volně průopakovaný průchod chodné dvě bércové tepny, bez průkazu periferní embolizace po uzávěrem systémem úspěšné mechanické rekanalizaci. Rotarex® 6F (obr. 10). Kontrolní angiogra2. Malgor RD, Alalahdab F, Elraiyah TA et al. A sysfie zobrazuje zprůchodněnou tepnu, ale tematic review of treatment of intermittent claus přítomnými stenotizacemi na proximálním dication in the lower extremities. J Vasc Surg 2015; i distálním konci původního uzávěru (obr. 10). 61 (3 Suppl): 54S–73S. doi: 10.1016/j.jvs.2014.12.007. Provedena angioplastika balonkovým kate3. Ravari H, Pezeshki Rad M, Bahadori A et al. Comparison of conventional angiographic findings betrem 5 × 120 mm. Pro přetrvávající stenotitween trauma patients with or without runoff. Bull zace byly implantovány samoroztažitelné Emerg Trauma 2014; 2: 72–76. stenty velikosti 5 × 60 a 5 × 40 mm. Angio4. Eliason JL, Wainess RM, Proctor MC et al. A natiografie prokazuje optimální nález bez stenal and single institutional experience in the connotizace či disekcí (obr. 12). Angiografie temporary treatment of acute lower extremity ischemia. Ann Surg 2003; 238: 382–389. doi: 10.1097/01. bércového řečiště neprokazuje periferní emsla.0000086663.49670.d1. bolizaci (obr. 13). Pacientka byla po výkonu 5. Earnshaw JJ, Whitman B, Foy C. National Audit of nastavena na antiagregační terapii kyselinou Thrombolysis for Acute Leg Ischemia (NATALI): cliniacetylsalicylovou. cal factors associated with early outcome. J Vasc Surg

Závěr Farmakologická i mechanická endovaskulární rekanalizace akutních uzávěrů tepen dolních končetin jsou bezpečnou a efektivní metodou terapie akutní končetinové ischemie. Představují pro pacienta menší zátěž než chirurgické formy terapie a umožňují cílené ošetření příčiny akutní končetinové ischemie. Pokud jsou adekvátně dodržována indikační kritéria, jsou tyto metody zatíženy nízkým rizikem závažných komplikací.

Literatura 1. Lurie F, Vaidya V, Comerota AJ. Clinical outcomes and cost-eﬀectiveness of initial treatment strategies for nonembolic acute limb ischemia in real-life clinical settings. J Vasc Surg 2015; 61: 138–146. doi: 10.1016/j.jvs.2014.07.086.

2004; 39: 1018–1025. doi: 10.1016/j.jvs.2004.01.019. 6. Karetová D, Staněk F et al. Angiologie pro praxi. 2. rozšířené vyd. Praha: Maxdorf 2007. 7. Rutherford RB. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin Vasc Surg 2009; 22: 5–9. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2008.12.003. 8. Creager MA, Kaufman JA, Conte MS. Clinical practice. Acute limb ischemia. N Engl J Med 2012; 366: 2198–2206. doi: 10.1056/NEJMcp1006054. 9. Acosta S, Kuoppala M. Update on intra-arterial thrombolysis in patients with lower limb ischemia. J Cardiovasc Surg (Torino) 2015; 56: 317–324. 10. Byrne RM, Taha AG, Avgerinos E et al. Contemporary outcomes of endovascular interventions for acute limb ischemia. J Vasc Surg 2014; 59: 988–995. doi: 10.1016/j.jvs.2013.10.054. 11. Grip O, Kuoppala M, Acosta S et al. Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia with or without continuous heparin infusion. Br J Surg 2014; 101: 1105–1112. doi: 10.1002/bjs.9579.

185

Možnosti endovaskulární léčby akutní končetinové ischemie

12. Khosla S, Jain P, Manda R et al. Acute and long-term results after intra-arterial thrombolysis of occluded lower extremity bypass grafts using recombinant tissue plasminogen activator for acute limb-threatening ischemia. Am J Ther 2003; 10: 3–6. 13. Leiner T, Kessels AG, Nelemans PJ et al. Peripheral arterial disease: comparison of color duplex US and contrast-enhanced MR angiography for diagnosis. Radiology 2005; 235: 699–708. 14. Favaretto E, Pili C, Amato A et al. Analysis of agreement between duplex ultrasound scanning and arteriography in patients with lower limb artery disease. J. Cardiovasc Med 2007; 8: 337–341. 15. Shareghi S, Gopal A, Gul K et al. Diagnostic accuracy of 64 multidetector computed tomographic angiography in peripheral vascular disease. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75: 23–31. doi: 10.1002/ccd.22228. 16. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML et al. European Stroke Organisation. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32: 2851–2906. doi: 10.1093/eurheartj/ehr211. 17. Wongwanit C, Hahtapornsawan S, Chinsakchai K et al. Catheter-directed thrombolysis for acute limb ischemia caused by native artery occlusion: an experience of a university hospital. J Med Assoc Thai 2013; 96: 661–668.

18. Pascoe H, Robertson D. Catheter-directed thrombolysis for acute limb ischaemia: An audit. Australas Med J 2014; 7: 471–475. doi: 10.4066/AMJ.2014.2065. 19. Zhang F, Zhang H, Luo X et al. Catheter-directed thrombolysis-assisted angioplasty for chronic lower limb ischemia. Ann Vasc Surg 2014; 28: 590–595. doi: 10.1016/j.avsg.2013.05.015. 20. Kearon C, Akl E, Comerota A et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice Guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl 2): e419S–e494S. 21. Alonso-Coello P, Bellmunt S, McGorrian C et al. antithrombotic therapy in peripheral artery disease: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl 2): e669S–e690S. doi: 10.1378/chest.11-2307. 22. Graor R, Comerota A, Douville Y et al. Results of a prospective randomized trial evaluating surgery versus thrombolysis for ischemia of the lower-extremity-the stile trial. Ann Surg 1994; 220: 251–266. 23. Ouriel K, Veith FJ, Sasahara AA. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery (TOPAS) Investigators. N Engl J Med 1998; 338: 1105–1111. 24. Weaver FA, Comerota AJ, Youngblood M et al. Surgical revascularization versus thrombolysis for nonembolic lower extremity native artery occlusions: results of a prospective randomized trial. The STILE Investigators. Surgery versus Thromboly-

sis for Ischemia of the Lower Extremity. J Vasc Surg 1996; 24: 513–521. 25. Berridge DC, Kessel DO, Robertson I. Surgery versus thrombolysis for initial management of acute limb ischaemia. Cochrane Database Syst Rev 2013; 6: CD002784. doi: 10.1002/14651858.CD002784.pub2. 26. Duc SR, Schoch E, Pfyﬀer M et al. Recanalization of acute and subacute femoropopliteal artery occlusions with the rotarex catheter: one year follow-up, single center experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2005; 28: 603–610. 27. Wissgott C, Kamusella P, Andresen R. Recanalization of acute and subacute venous and synthetic bypass-graft occlusions with a mechanical rotational catheter. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36: 936–942. doi: 10.1007/s00270-012-0507-9. 28. Zeller T, Frank U, Bürgelin K et al. Langzeitergebnisse nach Rekanalisation akuter und subakuter thrombotischer arterieller Verschlüsse der unteren Extremitäten mit einem Rotations Thrombektomiekatheter. Rofo 2002; 174: 1559–1565. 29. Wissgott C, Kamusella P, Richter A et al. Mechanical rotational thrombectomy for treatment thrombolysis in acute and subacute occlusion of femoropopliteal arteries: retrospective analysis of the results from 1999 to 2005. Rofo 2008; 180: 325–331. doi: 10.1055/s-2008-1027144. Doručeno do redakce: 6. 8. 2016 Přijato po recenzi: 18. 8. 2016 MU Dr. Jaroslav Krátký nemocnicevitkovice.agel.cz j.kratky@vtn.agel.cz

www.csgh.info 186

www.kardiologickarevue.cz

Organizace podiatrické péče u pacientů s kritickou končetinovou ischemií V. Jetmar1, D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Kozák1, J. Bezecný1, J. Krátký1, D. Maděřič1, D. Foral1 1 2

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Kritická končetinová ischemie (CLI) je závažným stupněm ischemické choroby dolních končetin. Významně zhoršuje morbiditu a mortalitu pacientů. Nezřídka končí amputačním výkonem na dolní končetině. CLI významně zhoršuje prognózu pacientů, která je srovnatelná s prognózou některých závažných onkologických onemocnění. Roční mortalita u pacientů s CLI je 25 %. V praxi až tři čtvrtiny pacientů, kteří jsou ošetřeni na našem Vaskulárním centru s diagnózou CLI, jsou diabetici s defektem na dolní končetině. U diabetiků se jedná o syndrom diabetické nohy (SDN). Kardiovaskulární a vaskulární centra spolu s pracovišti intervenční radiologie poskytují vysoce odbornou péči ve smyslu revaskularizačních zákroků. Nabízejí široké spektrum chirurgických, endovaskulárních či kombinovaných výkonů na tepnách dolních končetin. Úspěšná revaskularizace je však jen jednou z několika podmínek k zajištění zhojení defektu v co nejkratší době. Proto je při léčbě CLI a SDN nutný multioborový přístup s těsnou spoluprací jednotlivých specialistů. K tomu, aby byly individuálně zajištěny nejlepší podmínky pro zhojení defektu na dolní končetině, je pacient na našem centru dispenzarizován v podiatrické ambulanci. Podiatrická ambulance provádí komplexní diagnostiku při primozáchytu pacienta s defektem s posouzením podílu ischemie. Dále zajišťuje terapii infekce, lokální terapii defektu, revaskularizaci a následující sledování intervenovaných tepen dolních končetin triplexním ultrazvukovým vyšetřením, odlehčení, edukaci a koordinuje vyšetření jednotlivými specialisty. Tím, že je komplexnost léčby soustředěna v jedné ambulanci a je vedena jedním lékařem, jsou vytvořeny optimální podmínky pro rychlé a co nejméně komplikované hojení rány na dolní končetině. V případě komplikací pak pro jejich rychlé a včasné řešení. Klíčová slova syndrom diabetické nohy – kritická končetinová ischemie – triplexní ultrazvukové vyšetření – infekce – antibiotická terapie – odlehčení – revaskularizace – dispenzarizace

Organisation of podiatric care in patients with critical limb ischaemia Abstract Critical limb ischaemia (CLI) is a severe stage of peripheral artery disease, significantly heightening the risk of patient morbidity and mortality with a high risk of amputations. Critical limb ischaemia has a significantly negative effect on the patient prognosis, which is comparable to that of severe oncological diseases. The yearly mortality of CLI patients is 25%. In practice, up to 75% of patients who are treated at our vascular centre with the diagnosis of a critical limb ischaemia defect are diabetic patients suffering from diabetic foot syndrome. Cardiovascular and vascular centres in the Czech Republic provide highly specialised treatment of peripheral arterial disease. They offer a wide range of surgical, endovascular and combined procedures in the arteries of the lower extremities. However, a successful revascularisation is only one of several conditions for healing the defect in the shortest possible time. Therefore, the treatment of critical limb ischaemia and diabetic foot syndrome requires a multidisciplinary approach, with close cooperation between various specialists. The patients are therefore dispensed in the podiatric outpatient department of our vascular centre to ensure individualised care and the best conditions for healing the defect. The department’s medical staff conduct a comprehensive diagnosis of the patient with an assessment of the proportion of ischaemia, providing therapy for infections, topical wound therapy, revascularisation, offloading, ensuring patient education and coordinating examinations with other specialists. Comprehensive therapy provided by one inpatient department and by one physician ensures optimal conditions for quick and uncomplicated lower extremity wound healing, with fast intervention in the case of complications. Keywords diabetic foot syndrome – critical limb ischaemia – triplex ultrasound – infection – antibiotic therapy – relief – revascularisation – dispensary

Záchyt pacientů a diagnostika Každý pacient s defektem na dolní končetině, který se léčí s diabetem nebo má v anamnéze jakoukoli ischemickou chorobu při aterosklerotickém postižení tepen a objektivně nelze posoudit pulzace na periferii, by měl být odeslán k triplexnímu ultrazvukovému vyšetření. Dále by měl být odeslán do specializované ambulance ke komplexnímu zajištění podmínek pro

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 187–190

zhojení defektu. Zde, z pohledu reálné praxe, vyvstává první problém. Lékařem prvního kontaktu je většinou praktik nebo v menším počtu případů ošetřující diabetolog a pacient je v drtivé většině případů odeslán do všeobecné chirurgické ambulance. Objektivní nález na noze v prvopočátku není mnohdy alarmující a stává se, že je neúmyslně podceněn a není komplexně léčen. Kritická končetinová

ischemie (CLI) je definována jako klidové ischemické bolesti více než dva týdny či přítomnost trofického defektu. Syndrom diabetické nohy (SDN) je definován jako postižení tkání od kotníku distálně, vč. kotníku, spojené s různým stupněm ischemie a neuropatie u pacientů s diabetem. Velmi často je také přítomna infekce. SDN se vyskytuje asi u 10 % diabetiků [2]. Minimálně o těchto jednotkách by měli vědět

187

Organizace podiatrické péče u pacientů s kritickou končetinovou ischemií

Obr. 2. Úsek P2–3 po úspěšné revaskularizaci a následné implantaci stentu. Obr. 1. Uzávěr popliteální tepny PDK u pacienta s CLI v úseku P2–3 v angiografickém obraze. PDK – pravá dolní končetina, CLI – kritická končetinová ischemie všichni diabetologové, chirurgové a praktici. Pacienti, kteří jsou dispenzarizováni v naší podiatrické ambulanci, jsou převážně zachyceni až po revaskularizaci na tepnách dolních končetin. V ideálním případě by to mělo být právě naopak. Pacient s primozáchytem defektu je v naší podiatrické ambulanci komplexně vyšetřen vč. lokálního vyšetření defektu. Další vyšetření vyplývají z lokálního a objektivního nálezu. Při podezření na CLI je vždy ještě v den vyšetření nebo den následující doplněno triplexní ultrazvukové vyšetření tepen dolních končetin (DK). Rozhodne se o doplnění krevních odběrů k posouzení zánětlivé aktivity, nutričních parametrů, event. posouzení anémie. Je doplněno měření rozdílu teplot k posouzení závažnosti zánětlivého procesu na periferii dolních končetin. Lokální rozdíl od dvou stupňů se hodnotí jako významný. Dále standardně provádíme RTG vyšetření nohou k posouzení osteolytických změn na skeletu. Magnetickou rezonanci (MR) či scintigraﬁi skeletu indikujeme při podezření na Charcottovu osteoartropatii nebo při vysoce suspektním podezření na osteomyelitidu s negativním RTG vyšetřením a negativním probe to bone testem. Je do-

188

plněn odběr biologického materiálu z rány, posouzení poruchy čití monoﬁlamenty nebo vibrametrem u diabetiků, kteří nemají potvrzenou polyneuropatii v anamnéze. Součástí primovyšetření je maximální debridement defektu a pořízení fotodokumentace. Pokud je nutná, lékař zajistí hospitalizaci s indikací k revaskularizaci, akutní odlehčení končetiny či konzultaci ortopeda protetika.

Terapie Jen komplexní individuální přístup k pacientovi zajistí zhojení defektu v co nejkratší době. V terapii defektu hrají klíčovou roli tyto složky: ischemie, infekce, odlehčení, amputace, lokální terapie, edukace a kompenzace diabetu.

Ischemie U pacientů s CLI či SDN se spoluúčastí ischemie je v našich podmínkách revaskularizace prováděna co nejdříve, pokud je nutné, tak i do 24 hod. Naléhavost výkonu je určena dle lokálního nálezu a vývoje defektu i celkového stavu pacienta individuálně. Je třeba si uvědomit, že kvalitní triplexní ultrazvukové vyšetření je u dobře vyšetřitelného pacienta absolutně dostačující k provedení endovaskulárního výkonu distálně od společné femorální tepny či při lokálním postižení ilického řečiště. Častými případy jsou pacienti s SDN

Obr. 3. Individuální ortéza – vyrobena na základě měrných podkladů jednotlivého pacienta. a periferním postižením tepen DK, kdy společná femorální tepna a minimálně povrchová femorální tepna je většinou bez významné stenotizace a hlavní postižení se týká úseku od podkolenní tepny distálně na bérec. V těchto případech není nutno doplňovat CT angiografii a vystavovat zbytečně pacienta nebezpečí rozvoje postkontrastní nefropatie. Pokud zákrok vyžaduje cévně chirurgické řešení, pak je CT angiografie nutností k optimálnímu naplánování výkonu. Dle nálezu na CT angiografii je v rámci multioborové indikační komise zvolen endovaskulární, chirurgický nebo hybridní výkon s maximálním benefitem a minimálním rizikem pro pacienta. Z výše uvedeného vyplývá, že ultrazvukové vyšetření tepen DK by měl při CLI či SDN nejlépe provádět sonografista angiolog se zkušenostmi s revaskularizačními výkony tak, aby byl schopen indikovat charakter výkonu. Po výkonu je plánovaná ultrazvuková kontrola intervenovaných tepen za dva měsíce nebo při zhoršení lokálního nálezu. Pokud je při kontrolním vyšetření zjištěn opětovný uzávěr bércových tepen v době, kdy defekt ještě není zhojen, je indikována reintervence. V případě neúspěchu nebo nemožnosti revaskularizace vyšetřujeme u pacientů hodnotu tkáňového kyslíku a zvažujeme doplnění terapie o hyperbaroxii. Pokud jsou přítomny kontraindikace hyper-

www.kardiologickarevue.cz

Organizace podiatrické péče u pacientů s kritickou končetinovou ischemií

Obr. 4. Sériová odlehčovací pomůcka k odlehčení přednoží – pooperační polobota. Používá se vždy s berlemi.

baroxie, pak indikujeme alespoň infuze s prostaglandiny k dočasnému zlepšení ischemie (obr. 1, 2).

Infekce Infekce – ﬂegmona, povrchová inﬁkovaná rána, absces nebo známky celkové infekce se zdrojem v defektu na dolní končetině jsou indikace k urgentnímu lokálnímu ošetření a zahájení celkové terapie antibiotiky. Vzhledem k tomu, že jde ve většině případů o polymorbidní pacienty, je vhodné odebrat vstupní odběry k posouzení zánětlivé aktivity, jaterních a renálních parametrů k event. redukci nastavované antibiotické terapie. Při febriliích jsou doplněny odběry hemokultur. Odběr kultivace z defektu je na zvážení vyšetřujícího lékaře, není indikován vždy. Při hlubších defektech či výtoku hnisu používáme klasický stěr, pokud se jedná o plošnější defekt pak otisk defektu. Odběr se vždy provádí až po debridementu. K odběru uvádíme místo odebrání a informaci, jestli jde o pacienta s CLI nebo SDN. V našem zařízení úzce spolupracujeme s mikrobiologickým pracovištěm při vyhodnocování mikrobiologického nálezu a indikaci k cílené antibiotické terapii. Především u SDN probíhá prodloužená kultivace k odhalení možných skrytých patogenů.

Odlehčení Charakter odlehčení se dá rozdělit na akutní, dočasný a trvalý po zhojení defektu. Akutní formou odlehčení jsou nejčastěji hospitalizace na lůžku a berle. S ohledem na stavy po cévní mozkové příhodě či jiných poruchách mobility indikujeme podpažní nebo francouzské hole. Pokud jsou postiženy obě končetiny, pak se nejefektivnějším odlehčením jeví invalidní vozík, který zajišťujeme ve spolupráci s rehabilitačním

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 187–190

Obr. 5. Infikovaný defekt po amputaci IV. a V. prstce.

oddělením naší nemocnice. V případě invalidního vozíku je vždy nutné zjistit, zda jej má možnost pacient doma používat. Na akutní odlehčení bezprostředně navazuje zajištění vyšetření ortopedem-protetikem s návrhem dočasného odlehčení do zhojení defektu. Nejčastěji je indikována, a dle našeho názoru i nejefektivnější, individuální ortéza. Výhodou je respektování individuálního nálezu a stavu pacienta a možnost úpravy v závislosti na změně zdravotního stavu [3]. Její nevýhoda spočívá v delší časové prodlevě při výrobě. Do té doby pacient nosí sériovou ortézu typu walker, pooperační boty a používá berle. Po zhojení defektu je indikována úprava nebo zhotovení individuální obuvi v závislosti na deformitě nohy či proběhlé amputaci. Při vysokých amputacích je doporučována rehabilitace a výroba protézy, pokud je pacient schopen ji používat (obr. 3, 4).

Amputace Amputaci indikujeme po konzultaci s lékaři chirurgického oddělení v případě nerevaskularizovatelného nálezu s progresí ischemie nebo ﬂegmony nereagující na antibiotickou terapii. Další indikace k operačnímu zákroku je odstranění inﬁkované nekrotické tkáně. Preferuje se nízká amputace nebo amputace v minimálně nutném rozsahu z hlediska postižené tkáně a technických možností zákroku. Transkutánní kyslík pod 30 mm Hg nebo hodnota kotníkového tlaku pod 50 mm Hg zhoršuje prognózu po amputaci [3]. Je maximální snaha, aby po amputaci byla zachována schopnost použití nohy pro chůzi. Je zde ale nutno počítat s rozvojem deformity končetiny, kterou pak musíme maximálně kompenzovat individuální obuví. Pokud je to možné, odesíláme vzorek z amputační linie ke kultivaci na mikrobiologii a k histologickému vyšetření k posou-

Obr. 6. Zlepšení po komplexním zaléčení a zvládnutí infekce (postupně provedena perkutánní angioplastika (PTA) s implantací stentu do ilického řečiště vlevo, distální bypass, PTA ilického řečiště vlevo pro restenózu, terapie anemického syndromu, nutriční podpora pro hypalbuminemii, dlouhodobá cílená antibiotiková terapie pro recidivy flegmony, 2× série hyperbaroxické terapie, několikanásobná aplikace autologní plazmy). Vidíme zmenšení plochy vyčištění a červenou granulační tkáň. Doba léčení devět měsíců.

189

Organizace podiatrické péče u pacientů s kritickou končetinovou ischemií

zení osteomyeltických změn. Tímto zajistíme cílenou antibiotickou terapii při pozitivní kultivaci vzorku kosti. Nehojící se ulcerace nejsou indikací k vysoké amputaci [4].

Lokální terapie Základem lokální terapie je chirurgický debridement, který vytváří z chronické rány ránu akutní. Dále pak enzymatický a autolytický debridement při použití principu vlhkého hojení rány. Krytí volíme dle charakteru spodiny rány, množství exsudátu a hloubky rány. V případě, že není kontraindikace a pacient souhlasí, používáme biologický debridement – larvální terapii. K dispozici je i terapie řízeným podtlakem či lokání aplikace autologní plazmy po odstředění pacientovy krve. Je třeba si uvědomit, že lokální terapie je pro hojení rány důležitá, avšak bez vyřešení infekce, zlepšení perfuze a odlehčení sama o sobě ve většině případů pacientů s SDN a CLI ke zhojení defektu nevede. Převazy zajišťujeme cestou praktického lékaře domácí převazovou službou, která má přesné instrukce stran formy převazu a použití materiálu, který je pacientovi v ambulanci zajištěn (obr. 5, 6).

tkají poprvé, mají nereálné představy o délce hojení rány. Jsou seznámeni s nutnosti omezení chůze na minimum, důsledném používání odlehčení, možných rizicích při nedodržování doporučeného režimu a komplikacích. V případě hrozící amputace jsou informováni o jejím možném rozsahu. Důležitá je motivace k dodržování terapeutického režimu pozitivním zhodnocením pacientovy práce a informace o pokrocích ve velikosti či vzhledu rány během ošetřování defektu. Po zhojení defektu je pacient při každé kontrole edukován v lokální péči o dolní končetiny ve smyslu prevence recidivy defektu.

Kompenzace diabetu Vždy se snažíme, aby byl ošetřující diabetolog informován o aktuálním zdravotním problému pacienta. Jde hlavně o významnou změnu denního režimu, která se týká doby hojení defektu. Pacient významně omezuje svou pohybovou aktivitu. Většinou je třeba změna diabetologické terapie ve smyslu převedení na inzulin nebo intenziﬁkování stávající terapie inzulinem.

Edukace

Závěr

Edukace je jednou ze zásadních věcí u pacienta s CLI a SDN. Pacient je srozumitelně obeznámen o závažnosti svého stavu, komplexní terapii, frekvenci návštěv, prognóze hojení a hlavně její délce. Prakticky všichni pacienti, kteří se s defektem na nohou se-

Zajištění komplexního multidisciplinárního přístupu pod vedením lékaře, který sám přispívá svou specializací k terapii CLI nebo SDN s ischemickým podílem, se jeví jako optimální postup z hlediska co nejrychlejšího a nejméně komplikovaného dosažení cíle léčby,

190

a to zhojení defektu a následné prevence recidivy. Zajišťuje, aby náročné a drahé revaskularizační výkony nebyly jen efektní, ale i efektivní, a v co největší míře vedly k záchraně končetiny a její funkce. Mezi lékařem, který vede terapii, a pacientem vzniká optimální vztah lékař – pacient, který zvyšuje compliance pacienta při dodržování režimových opatření. U pacientů s SDN tyto předpoklady splňují podiatrické ambulance. U pacientů s kritickou končetinovou ischemií v ČR je komplexní centralizovaný přístup k léčbě spíše ojedinělý a je třeba tuto situaci zlepšit. Zásadním problémem zůstává, aby se pacienti se SDN a CLI dostali ke komplexně zaměřené terapii včas.

Literatura 1. Češka R et al. Interna. 1. vyd. Praha: Triton 2010: 183. 2. Karetová D, Staněk F. Angiologie pro praxi. 2. vyd. Praha: Maxdorf 2007: 98. 3. Fejfarová V, Jirkovská A et al. Léčba syndromu diabetické nohy odlehčením. Praha: Maxdorf 2015: 16. 4. Jirkovská A, Bém R et al. Praktická podiatrie. Praha: Maxdorf 2011. Doručeno do redakce: 5. 8. 2016 Přijato po recenzi: 17. 8. 2016

MU Dr. Vladimír Jetmar nemocnicevitkovice.agel.cz vladimir.jetmar@vtn.agel.cz

www.kardiologickarevue.cz

Komplexní endovaskulární revaskularizace aterotrombotického uzávěru popliteální tepny a bércových tepen u polymorbidního pacienta – kazuistika M. Válka1, L. Puszkailer2, D. Kučera1,3, J. Bezecný1, J. Kozák1, D. Maděřič1, J. Krátký1, V. Jetmar1, D. Boháčová4 1

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava Chirurgicko-traumatologické oddělení, Středomoravská nemocniční a. s. – Nemocnice Šternberk 3 II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze 4 Angiologie Opava s. r. o. 2

Souhrn Prezentujeme kompletní endovaskulární revaskularizaci aterotrombotického uzávěru popliteální tepny (APo) a bércových tepen u polymorbidního pacienta za použití několika endovaskulárních technik, a to lokální kontinuální trombolýzou, mechanickou trombektomií, aspirační trombektomií a perkutánní transluminální angioplastikou bércových tepen s implantací stentů. Klíčová slova lokální trombolýza – balonková angioplastika léčivem potaženým balonkem – léčivem potažený stent

A complete endovascular revascularisation of atherothrombotic occlusion of popliteal artery and below-the-knee arteries in a polymorbid patient – a case report Abstract We present a complete endovascular revascularisation of an atherothrombotic occlusion of the popliteal artery (APo) and below-the-knee arteries in a polymorbid patient, using several endovascular techniques, speciﬁcally local continual pharmacological thrombolysis, mechanical thrombectomy (Rotarex), aspiration thrombectomy and PTA of the below-the-knee arteries with stent deployment. Keywords local thrombolysis – drug-coated balloon angioplasty – drug-eluting stenting

Úvod Vaskulární centrum Vítkovické nemocnice a. s. bylo založeno s cílem léčit komplexně pacienty s cévní problematikou v úzké spolupráci s cévními chirurgy, radiology, neurology a dalšími specialisty. Obsahem sdělení je prezentace polymorbidního pacienta, kterému jsme zachránili pravou dolní končetinu (PDK) před amputačním zákrokem, a to hned několika metodami endovaskulární rekanalizace při nemožnosti chirurgické revaskularizace.

Kazuistika Jedenasedmdesátiletý muž, polymorbidní s morbus Crohn t. č. v remisi na kortikoterapii, vředová choroba gastroduodena v remisi, st.p.

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 191– 194

CHCE, prostatektomie pro benigní hyperplazii prostaty, ess. hypertenzí II. st. Pacient byl přijat do spádové nemocnice pro asi měsíc léčenou femoropopliteální a bércovou ﬂebotrombózu PDK warfarinem. Klinické zhoršení bolestí PDK bylo mylně hodnoceno jako progrese femoropopliteální trombózy na standardní antikoagulační terapii. Subjektivně udával dlouhodobou bolest PDK horší v leže a teple pod peřinou, při svěšení končetiny byla bolest mírnější. Lýtkové klaudikace po pár metrech s progresí zarudnutí a bolestivostí nejprve I. prstu a postupně dalších prstů PDK. V objektivním nálezu PDK dominoval otok do poloviny bérce, zarudnutí kolem prstů a nártu s odlupováním kůže a malým defektem

mezi 4. a 5. prstem. Pulzace hmatné jen v třísle, po vertikalizaci prsty chladnější, bledé, kapilární návrat zpomalený. Paraklinické vyšetření duplexním ultrazvukem (DUS) – vpravo AFC (a. femoralis comunis), AFS (a. femoralis superﬁcialis) trifázický tok s amplitudou 102 cm/s, APo trifázický tok 99 cm/s, a. tibialis posterior (ATP) v periferii monofázický tok 40 cm/s, a. tibialis anterior (ATA) s difuzním postižením monofázický tok 20 cm/s. Stav hodnocen jako ischemická choroba dolní končetiny (ICH DKK) Fontaine IIb s difuzním postižením bércového řečiště, zhoršená vazospazmem při ﬂebotrombóze. Byla doporučena léčba hluboké žilní trombózy a lo-

191

Komplexní endovaskulární revaskularizace aterotrombotického uzávěru popliteální tepny a bércových tepen u polymorbidního pacienta

Obr. 1. Obraz kritické končetinové ischemie s lividním zbarvením prstů a gangrenou V. prstu pravé dolní končetiny. kální léčba. Pacientovi změněna antikoagulační léčba z warfarinu na rivaroxaban, nasazena antibiotika (Dalacin) a pacient propuštěn po týdnu hospitalizace do domácího ošetřování a předán do péče ambulance chronických ran. Po deseti dnech od propuštění proběhla kontrola u spádového angiologa s lokálním zhoršením nálezu na prstech PDK, což bylo hodnoceno jako progrese ICH DKK do stadia kritické končetinové ischemie s provedením kontrolního duplexního vyšetření tepen DK. Při něm byl detekován pokles průtoku v oblasti APo vpravo, kde byl přítomen monofázický tok 40 cm/s, urychlení toku za odstupem ATA na 200 cm/s a v periferii ATA monofázický

tok 30 cm/s, ATP v periferii monofázický tok 30 cm/s. Bylo provedeno pletyzmograﬁcké vyšetření kapilární s nálezem subkritické mikrocirkulace pro první prst a kritické mikrocirkulace pro druhý prst PDK. Poté kontaktováno naše pracoviště, kde byla objednána časná hospitalizace. Při příjmu na naše pracoviště doplněn kontrolní DUS tepen DK s nálezem aterotrombotického uzávěru APo l.dx. v celém rozsahu s progresí na odstupy bércových tepen s monofázickým tokem na a. dorsalis pedis (ADP) 20 cm/s, ATP uzavřena. V objektivním lokálním nálezu na PDK dominuje lividita prstů se suchou nekrózou V. prstu a drobnou 0,5 × 0,5 cm velkou nekrózou paty (obr. 1). Multidisciplinární indi-

Obr. 2. Aterotrombotický uzávěr popliteální arterie vpravo.

192

kační seminář indikuje pacienta k pokusu o endovaskulární revaskularizaci. V lokální anestezii byla provedena antegrádní angiografie PDK s nálezem uzávěru APo s kolaterálním oběhem, kterým se plní ATA na rozhraní proximální a střední a třetiny bérce s chabým výtokem do difuzně ateroskleroticky postižené ADP. A. fibularis (AFIb) se plní od proximální třetiny s difuzním postižením v celém průběhu až nad kotník (obr. 2–4). Poměrně snadno se daří proniknout uzávěrem APO směrem do ATA se zavedením katetru k lokální kontinuální trombolýze. Angiografická kontrola po 24 a 48 hod ukazuje jen k minimální rekanalizaci s patrnou perikatetrální trombózou. Lokální trombolýza ukončena a provedena mechanická rekanalizace uzávěru systémem Rotarex®, která byla doplněna aspirační trombektomií cca 15 mm velkého trombu z trunku tibiofibulárního (TTF) (obr. 5). Následně dilatovány ATA a AFib v celé délce balonkovými katetry 3,0 × 300 mm a 2,5 × 300 mm. Kontrolní angiografie prokazuje významné zlepšení perfuze bércových tepen s významnou reziduální trombózou. K optimalizaci nálezu a lýze reziduální trombózy byl znovu zaveden trombolytický katetr a během následných 24 hod dochází k úplné rekanalizaci APo s táhlou reziduální 60–70% stenózou, která byla ošetřena lékem potahovaným balonkovým katetrem 5,0 × 100 mm. Na bércovém řečišti byly detekovány reziduální stenózy jak v odstupu ATA, tak v oblasti

Obr. 3. Uzávěry odstupů bércových tepen.

www.kardiologickarevue.cz

Komplexní endovaskulární revaskularizace aterotrombotického uzávěru popliteální tepny a bércových tepen u polymorbidního pacienta

Obr. 4. Do periferie průchodná jen ATA (arteria tibialis anterior) a AFib (arteria fibularis), ATP (arteria tibialis posteriori) uzavřena v celém rozsahu.

Obr. 5. Aspirovaný cca 15mm červenobílý trombus.

Obr. 6–8. Zrekanalizovaná popliteální arterie po DCB PTA a zrekanalizované ATA (arteria tibialis anterior), TTF trunku (trunkus tibiofibularis) se stenty. TTF a proximální AFIb s nutností implantací stentů. Pro zajištění dlouhodobé průchodnosti zprůchodněných tepen byl užit k ošetření odstupu ATA, která hlavní tepnou bérce jdoucí až na nohu, lékem potahovaný stent a do oblasti TTF trunku a proximální AFIb byl naimplantován samoexpandabilní stent (obr. 6–8). Kontrolní angiografie na konci výkonu proka-

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 191– 194

zuje kompletně rekanalizovanou APo a dvě bércové tepny do periferie PDK. Klinicky došlo k výraznému zlepšení prokrvení končetiny s vymizením klidových bolestí, s rychlou demarkací suché gangrény V. prstu, který byl následně chirurgicky snesen (obr. 9). Při kontrole v naší podologické ambulanci za dva měsíce od výkonu je klinicky patrné vý-

razné zlepšení prokrvení periferie PDK s odezněním kritické ischemie a zhojeným defektem po amputaci V. prstu, pacient je bez bolestí, laboratorně bez známek zánětlivé aktivity. Kontrolní duplexní ultrazvuk prokazuje volně průchodnou popliteální tepnu bez známek restenózy a stejně tak průchodné bércové tepny ATA a AFIb. Přetrvává nerevasku-

193

Komplexní endovaskulární revaskularizace aterotrombotického uzávěru popliteální tepny a bércových tepen u polymorbidního pacienta

Obr. 9. Končetina po zákroku.

larizovatelný uzávěr ATP. Rentgenový snímek nohy PDK je bez známek osteomyelitidy (obr. 10).

Závěr Komplexní endovaskulární léčba, především při nemožnosti léčby chirurgické, má své nezastupitelné místo v pokusu o revaskularizaci především u kriticky nemocných pacientů, kde je končetina ohrožena na své vitalitě. Vaskulární centra disponující širokým spektrem diagnostických a terapeutických metod od léčby chirurgické přes léčbu endovaskulární a farmakologickou hrají nezastupitelnou roli v péči o pacienty v konečném stadiu obliteračních chorob tepen DK. Bohužel je naší nepříjemnou zkušeností, že jen několik málo center v naší zemi je schopno poskytnout opravdu kom-

194

Obr. 10. Skiagram pravé nohy dva měsíce po zákroku.

plexní péči o tyto kriticky nemocné pacienty ohrožené vysokou amputací, a to především v kontextu multidisciplinární spolupráce cévních chirurgů a endovaskulárních specialistů s využitím kompletního spektra jak cévně chirurgických, tak endovaskulárních výkonů, čítající kromě proximálních bypassů i bypassy crurální a pedální, možnosti užití farmakologické a mechanické trombolýzy či technik rekanalizace chronických totálních okluzí a v neposlední řadě užití lékem potahovaných balonkových katetrů a stentů. Základním standardem by měla být centralizace pacientů kriticky ohrožených amputací do těchto center, které jsou schopny zajistit nejen vysokou primární úspěšnost komplexní léčby, ale i její dlouhodobou průchodnost a vysoce odbornou dispenzarizaci.

Literatura 1. Schmidt A, Piorkowski M, Görner H et al. Drug-coated balloons for complex femoropopliteal lesions: 2-year results of a real-world registry. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 715–724. doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.267. 2. Jaﬀ MR, Rosenfield K, Scheinert D et al. Drug-coated balloons to improve femoropopliteal artery patency: rationale and design of the LEVANT 2 trial. Am Heart J 2015; 169: 479–485. doi: 10.1016/j.ahj.2014.11.016. 3. Mosquera Arochena NJ. Drug eluting stents remain the golden standard for below-the-knee occlusive disease. J Cardiovasc Surg (Torino) 2016; 57: 677–682. Doručeno do redakce: 1. 8. 2016 Přijato po recenzi: 18. 8. 2016

MU Dr. Martin Válka nemocnicevitkovice.agel.cz martin.valka@vtn.agel.cz

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba ileofemorální hluboké žilní trombózy J. Bezecny1, D. Kučera1,2, M. Válka1, J. Kozák1, V. Jetmar1, J. Krátký1 1 2

Vaskulární centrum, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

Souhrn Akutní ileofemorální hluboká žilní trombóza a její komplikace jsou závažnými onemocněními ohrožujícími pacienta na životě. Chronická vysoká ﬂebotrombóza je nezřídka příčinou posttrombotického syndromu. Konzervativní léčba antikoagulací je bezpečná, nicméně nevede k aktivní degradaci trombu, ale zabraňuje jeho dalšímu nárůstu. Samotná rekanalizace je dílem ﬁbrinolytické schopnosti lidského těla a organizací samotného trombu. Intervenční terapie hluboké žilní trombózy zahrnuje odstranění trombů lokální trombolytickou terapií, mechanickou trombektomií, angioplastikou a zavedením stentu do žilních stenóz a uzávěrů. Použití lokálního trombolytika zvyšuje riziko krvácení a lze jej doporučit pouze u symptomatických pacientů s nízkým rizikem krvácení. Mechanická rekanaliziace může vést k poškození cévní stěny, žilního chlopenního aparátu nebo k nedostatečnému odstranění trombů. Přestože doposud nebyly provedeny dostatečně velké prospektivní randomizované studie srovnávající dlouhodobou účinnost antikoagulace a intervenční terapie a doporučení použití endovaskulární terapie je výsledkem konsenzu, má tato léčba v indikovaných případech své nepostradatelné místo. Klíčová slova hluboká žilní trombóza – intervenční terapie

Endovascular treatment of iliofemoral deep venous thrombosis Abstract Thromboembolic disease and its complications can be life threatening. Chronic proximal deep venous thrombosis can lead to the development of post-thrombotic syndrome. Conservative therapy with anticoagulation is effective in preventing negative outcomes. It does not, however, lead to thrombus dissolution, although it stops its growth. The recanalisation is therefore spontaneous, resulting from the fibrinolytic ability of human tissues and thrombus remodelling. Percutaneous trans-catheter treatment of DVT patients involves thrombus removal using local thrombolysis, mechanical thrombectomy, angioplasty, and stenting of venous stenosis or obstruction. Local thrombolytic therapy can be recommended for symptomatic patients with low risk of bleeding. Mechanical recanalisation can cause injury to the vessel wall, valves or be insufficient in thrombus removal. Although no large, prospective, randomised studies comparing anticoagulation and interventional treatment of proximal DVT have been conducted so far, interventional treatment has its place and can be considered in certain clinical situations. Keywords deep venous thrombosis – interventional treatment

Úvod Hluboká žilní trombóza (HŽT) je onemocněním hlubokého žilního systému, jehož klinický obraz souvisí se vznikem krevních sraženin částečně nebo zcela obturující žíly – nejčastěji v oblasti dolních končetin. Postižena může být ale kterákoli žíla lidského těla. Není výjimkou, že klinicky více symptomatická povrchová flebitida se vyskytuje současně s méně symptomatickou flebotrombózou. Počet klinicky oligosymptomatických plicních embolizací spojených s flebotrombózou může dosahovat 30 % případů [1]. Trombembolická nemoc je závažným kardiovaskulárním onemocněním a spolu se

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 195– 198

svými komplikacemi (zejména plicní embolií) je třetí nejčastější příčinou úmrtí v západních zemích. Pojem trombembolická nemoc zahrnuje tromboflebitidu i flebotrombózu a dále pak jejich kauzálně následné stavy jako plicní embolie a její komplikace (trombembolickou plicní hypertenzi, cor pulmonale) nebo posttrombotický syndrom. Trombembolická nemoc postihuje všechny věkové skupiny. U mladších jedinců dominují spíše subjektivně symptomatické flebotrombózy (bolestivé jsou zejména trombózy svalových žil lýtka). Ve vyšších věkových skupinách jsou trombózy méně symptomatické

nebo zcela asymptomatické a prvním projevem se stává nezřídka fatální plicní embolie (udává se, že je zodpovědná za 10 % hospitalizačních úmrtí). Nutno podotknout, že riziko plicní embolie je vyšší u asymptomaticky probíhajících flebotrombóz. Nejčastější jsou bércové flebotrombózy. U proximálních ileofemorálních flebotrombóz dominuje levostranné postižení (vyskytují se o 1/3 častěji v levostranných ilických žilách nežli vpravo). Častější levostranný výskyt pozorujeme zejména u žen před 40. rokem života. Pokud je příčinou trombózy intimální hyperplazie společné ilické žíly, způsobená pulzatilní kompresí žíly mezi

195

Endovaskulární léčba ileofemorální hluboké žilní trombózy

pravou ilickou tepnou a bederní páteři, hovoříme o May-Thurnerově syndromu.

Diagnostika HŽT V primární péči lze použít skórovací systémy, kde lze na základě klinického nálezu a hladiny D dimerů odhadovat pravděpodobnost výskytu flebotrombózy. Při dnešní dostupnosti ultrazvukových vyšetřovacích metod lze říci, že po vyslovení klinického podezření na povrchovou či HŽT je v diagnostice první volbou sonografie žil dolních končetin. V případě rozsáhlé nebo rekurentní vysoké flebotrombózy nebo u trombóz klinicky významných (např. syndrom pánevní kongesce, flegmasia caerulea dolens) je pro určení strategie další léčby vhodné doplnit zobrazovací metodu – tedy doplnění obligátní sonografie o (nejlépe) CTA vyšetření (CT angiografie), event. MRI angiografii (k zobrazení anatomických souvislostí a vyloučení malignity v dutině břišní). Asi u 19–30 % pacientů s trombotickým postižením žil diagnostikujeme maligní onemocnění [2]. Z malignit je žilní trombóza nejčastěji popisována u nádorů genitourologických a gastrointestinálních [3]. Zejména ve vyšších věkových skupinách je třeba při určování strategie další léčby (druh léčby, délka následné antikoagulace) vždy myslet na paraneoplazii. V diagnostických rozpacích (rekurentní trombózy v terénu po proběhlé trombóze) může pomoci vyšetření D dimerů (při negativitě testu má vysokou negativní prediktivní hodnotu). Z hlediska doby vzniku hovoříme o flebotrombozách akutních (do 14 dnů od vzniku symptomů nebo pokud byla před 14 dny negativní vyšetření zobrazovací metodou). Pokud stáří flebotrombózy odhadujeme (klinicky nebo dle zobrazovací metody) na 15–28 dnů, hovoříme o subakutní flebotrombóze. Pokud je stáří > 28 dnů, pak hovoříme o flebotrombóze chronické [4]. Konzervativní léčba akutní a subakutní flebotrombózy antikoagulací, kompresí a venotiky účinně zabraňuje progresi velikosti trombu, jeho migraci (plicní nebo paradoxní embolizaci). Proximální flebotrombózy regredují na konzervativní terapii jen velmi zvolna. Přítomnost trombů můžeme prokázat i po roce u poloviny léčených antikoagulací. Spontánní rekanalizace ilických žil je pomalejší u rozsáhlých trombóz nebo u pacientů s malignitou. U 10 % pacientů se symptomatickou HŽT se během pěti let rozvine těžký posttrombotický syndrom (PTS) [5].

196

U chronických flebotrombóz cílíme konzervativní terapii na:  prevenci progrese nebo recidivy flebotromózy,  zmírnění symptomu žilní insuficience.

Základní terapií ﬂebotrombózy je i nadále antikoagulace. U pacientů s akutní ileofemorální HŽT se doporučuje antikoagulační léčba raději než léčba intervenční (úroveň znalostí 2C) [7].

Posttrombotický syndrom

Endovaskulární výkony

Riziko vývoje PTS můžeme odhadovat jen obtížně. Uvádí se, že postihuje čtvrtinu všech symptomatických flebotrombóz dolních končetin a polovinu trombóz ileofemorálních [6]. PTS je charakterizován vývojem varikozit, otoky, bolestivostí, vývojem hyperpigmentací a jiných kožních změn a v nejhorším případě vývojem bércových ulcerací jako následek proběhlé HŽT. Vzhledem k vysoké interpersonální variabilitě klinického obrazu daného širokou paletou klinických projevů, které jsou navíc u různých jedinců vnímaný s různou intenzitou, byly k objektivizaci a kvantifikaci PTS vytvořeny skórovací systémy – např. Villalta skórovací systém – našly však praktické uplatnění jen v klinických studiích. Po zaléčení akutní fáze flebotrombózy je základem dalšího postupu prevence vzniku nebo progrese již manifestního posttrombotického syndromu (komprese, venotika, režimová opatření) a prevence rekurence trombózy (např. ad hoc anitkoagulace + komprese – zejména v rizikových situacích, anopyrin, sulodexid, režimová opatření aj.). Ve snaze zabránit vzniku PTS, a zlepšit tím kvalitu života pacientů, můžeme ve specifických případech akutní ileofemorální flebotrombózy (postižení kteréhokoli úseku ilické žíly a/nebo společné femorální žíly) a také u zvláště symptomatických pacientů i v případě trombózy povrchové femorální žíly zvažovat léčbu endovaskulární. Doposud bylo provedeno jen několik studií na malých počtech pacientů srovnávajících perorální antikoagulační terapii s terapií intervenční (studie CAVENT – na malém počtu pacientů sice dokazuje pokles vývoje PTS o 14 %, ale neprokázala zlepšení kvality života po dvou letech a ani ve svém prodlouženém sledování po dobu pěti let). Doposud publikované studie byly vesměs prováděny na malém počtu pacientů a trvaly příliš krátce na to, aby se dal zhodnotit přínos intervenční terapie s dostatečnou statistickou významností. Pro nedostatek nových dostatečně validních důkazů zůstávají doporučení ohledně indikace k intervenční ileofemorální HŽT i v roce 2016 neměnné.

V aktualizovaných doporučeních pro léčbu HŽT publikovaných v únoru 2016 v časopise CHEST je CDT (catether directed trombolysis) metodou volby pro ileofemorální HŽT, jejíž symptomy trvají méně než 14 dnů, pacient je v dobrém celkovém stavu s očekávanou dobou života přes jeden rok a nízkým rizikem krvácení. Jestliže je léčba HŽT heparinem spojena s 2% rizikem vývoje plicní embolie, 4% rizikem rekurence HŽT a 5% rizikem velkého krvácení [6], pak by intervenční terapie neměla způsobovat větší počet komplikací. Mezi nesporné výhody endovaskulárních výkonů patří jejich minimální invazivita a kromě chemického či mechanického odstranění trombózy taky možnost provedení ad hoc PTA (perkutánní transluminální angioplastikou) nebo implantace stentu do postiženého místa (např. stenóza ilické žíly u May-Thurnerova syndromu nebo přítomnost perzistujících trombotických hmot po chemické či farmakomechanické intervenci). Endovaskulární výkony jsou prováděny většinou v lokální anestezii. Výjimkou jsou rekanalizace chronické okluze ilických žil nebo dolní duté žíly prováděné v celkové anestezii pro svou bolestivost během dilatace balonu na cílový diametr. Bylo vyvinuto mnoho endovaskulárních systémů pro léčbu HŽT. Dostupné jsou systémy: 1. chemické – lokální trombolytická terapie, 2. čistě mechanické – fragmentace a aspirace trombu, 3. systémy pracující na kombinovaném principu. Níže zmíníme jen některé, nejčastěji používané. Endovaskulární řešení je indikováno v léčbě:  ﬂegmasia caerulea dolens, ﬂegmasia alba dolens – jedná se o léčbu k záchraně končetiny. Způsob léčby volíme dle rizika krvácení. Při nízkém a středním riziku krvácení je indikována léčba endovaskulární. Při vysokém riziku krvácení a/ nebo kontraindikaci antikoagulační terapie je indikována chirurgická trombektomie (nejlépe doplněna endovaskulárním ošetřením „culprit lese“),  akutní či subakutní trombózy VCI s vývojem symptomů pánevní kongesce, končetinových žilních symptomů nebo ohrožené žilní drenáže z viscerálních orgánů,

www.kardiologickarevue.cz

Endovaskulární léčba ileofemorální hluboké žilní trombózy

Tab. 1. Hlavní a relativní kontraindikace trombolytické terapie. Hlavní (absolutní) kontraindikace • strukturální onemocnění mozku • intrakraniální hemoragie v anamnéze • ischemická cévní mozková příhoda v posledních třech měsících • aktivní krvácení nebo disseminovaná intravaskuální koagulace • recentní operace mozku nebo páteře • recentní úraz hlavy s přítomností fraktury nebo poranění mozku • absolutní kontraindikace antikoagulace • infekční endokarditida • hemoragická diathesa

Obr. 1. Angiografie žil pánve vedena z punkce VPo sin znázornujcí vysokou ilrofemorální obtrativní flebotromosu před zahajením trombolytické terapie. 



progredující symptomatické ﬂebotrombózy na antikoagulační terapii, syndromu pánevní kongesce.

Syndrom pánevní kongesce Je deﬁnován jako klinicko-anatomický syndrom charakterizovaný chronickou pánevní bolestí, perineálním dyskomfortem, mikčními obtížemi a postkoitální bolestí, které jsou způsobeny ovariálním a/nebo pánevním žilním reﬂuxem. Bývá příčinou varixů vulvy, perinea, hýždí a dolních končetin. Těsný vztah je mezi symptomatickými pánevními varixy a renálním syndromem louskáčku [8]. V ostatních indikacích lze endovaskulární léčbu hodnotit jako léčbu pravděpodobně zlepšující kvalitu života (stejně jako třeba operace kyčelního kloubu) a uvažujeme o ní pouze v případech, pokud je riziko krvácení nízké. Řídíme se zásadou „primum non nocere“. Naše snaha zlepšit kvalitu života by zde neměla vést k jeho ohrožení. Intervenční terapie se však neomezuje jen na terapii s použitím trombolytika, ale jsou dostupné i systémy nebo léčebné postupy fungující na čistě mechanických principech. „Mechanický“ přístup zvažujeme také u vysoce symptomatických chronických proximálních žilních trombóz.

Jak by měl vypadat pacient s nízkým rizikem krvácivých komplikací? V již výše zmiňovaných aktualizovaných guidelines pro léčbu HŽT se objevuje pojem

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 195– 198

Relativní kontraindikace • systolický krevní tlak > 180 • diastolický krevní tlak > 110 • recentní krvácení (kromě intrakraniálního) • recentní operace • recentní intervenční výkon • ischemická cévní mozková příhoda před více jak třemi měsíci • antikoagulovaný pacient • traumatická kardiopulmonální resuscitace • perikarditida nebo perikardialní výpotek • diabetická retinopatie • těhotenství • věk >75 let • nízká tělesná váha (< 60 kg) • ženské pohlaví • černá rasa

„high risk of bleeding for trombolytic therapy“. Přítomnost jedné a více absolutních kontraindikací přiřazuje pa cienta do skupiny s vysokým rizikem krvácení („high risk“) a diskvaliﬁkuje je prakticky pro trombolytickou terapii (tab. 1). Kromě vyjmenovaných relativních kontraindikací zde patří také kontraindikace antikoagulační terapie. Za pacienty s nízkým rizikem krvácení můžeme považovat ty bez rizikových faktorů. Pokud jde o ženy a/nebo afroameričany (bez přítomnosti jiného rizikového faktoru), můžeme je také považovat za nízkorizikové. Nutno podotknout, že stejné kontraindikace platí pro podání systémové trombolytické terapie u plicní embolie. Tyto kontraindikace nevycházejí z klinických studií, ale z analýzy 32 000 pacientů amerického systému Medicare léčených pro srdeční infarkt pomocí trombolytické terapie.

Flegmasia Coerulea dolens – nejtěžší forma hluboké ﬂebotrombózy. Trombotické hmoty brání odtoku žilní krve z končetiny. Je zde obturace hlubokých žil i kolaterál (povrchového žilního systému) s následnou hyperemií a cyanózou končetiny spojenou s klidovými bolestmi, vedoucí k útlaku arterií a vývoji kompartment syndromu nebo ischemické gangrény s nutností amputace končetiny.

Alba dolens – končetina je masivně oteklá, bledého koloritu a předchází ﬂegmasia caerulea dolens.

Intervenční terapie žilních onemocnění Chemická rekanalizace a chemická rekanalizace potencovaná ultrazvukovým vlněním (EKOS) V obou případech podáváme trombolytikum kontinuálně do dedikovaného katetru zavedeného po vodiči přes trombotizovanou oblast. Dle rozsahu trombózy zavádíme konce katetru vždy nad proximální a za distální konce trombu (maximálně po úroveň proximální popliteální žíly– tedy po místo zavedení systému do pacienta přes podkolenní žílu punktovanou přístupem z podkolenní jamky). V případě ultrazvukem potencované trombolytické terapie (EKOS) je trombolytický katetr navíc doplněn vodičem opatřeným piezoelektrickými krystaly v pravidelných intervalech kolem. Tyto krystaly jsou zdrojem ultrazvukového vlnění, které vede k mechanickému narušení trombu a k tomu pomáhá v pronikání trombolytika dovnitř trombu. Vede tedy zejména u akutních ﬂebotrombóz ke zkrácení trvání lokální trombolytické terapie.

197

Endovaskulární léčba ileofemorální hluboké žilní trombózy

Obr. 2. Angiografie ileofemorální trombózy během lokální trombolitické terapie (LKT) – parciální lýza vysoké trombózy levé dolní končetiny (v levostranných hlubokých žilách zaveden katetr systému EKOS – ultrazvukem enhancovaná LKT.

Obr. 3. Výsledná angiografie ileofemorální trombózy po ukončení lokální trombolitické terapie a zavedení tří stentů do levostranných ilických žil.

LKT – lokální kontinuální trombolýza

Pacient výsledně dostává nižší celkovou dávku trombolytika.

Farmakomechanická rekanalizace Další možností je farmakomechanická rekanalizace, např. systém Angiojet pracuje na principu farmako (lokálně podávané trombolytikum) – mechanické rekanalizace akutní žilní trombózy za využití Bernoulliho efektu, kdy podtlak v katetru způsoben retrográdní instilací fyziologického roztoku pod vysokým tlakem zajistí mechanické přisávaní trombu ke katetru, dále jeho fragmentaci a aspiraci katetrem mimo cévu. Systém Trelis používá oscilující kličku pohybující se mezi dvěma nafoukntuými balony za současného podávání trombolytika.

Mechanická rekanalizace Za využití systémů Trerotola device, Amplatz trombectomy device fungují na principu rychle rotující kličky fragmentující trombus na velmi drobné částice. Používají se spíše pro léčbu drobnějších trombóz (zejména odvodné žíly AV shuntu) (obr. 1–3).

Závěr Akutní ileofemorální HŽT a její komplikace jsou závažnými onemocněními ohrožujícími

198

pacienta na životě. Chronická vysoká ﬂebotrombóza je nezřídka příčinou PTS. Konzervativní léčba antikoagulací je bezpečná, nicméně nevede k aktivní degradaci trombu, ale zabraňuje jeho dalšímu nárůstu. Samotná rekanalizace je dílem ﬁbrinolytické schopnosti lidského těla a organizací samotného trombu. Intervenční terapie HŽT zahrnuje odstranění trombů lokální trombolytickou terapií, mechanickou trombektomií, angioplastikou a zavedením stentu do žilních stenóz a uzávěrů. Použití lokálního trombolytika zvyšuje riziko krvácení a lze jej doporučit pouze u symptomatických pacientů s nízkým rizikem krvácení. Mechanická rekanaliziace může vést k poškození cévní stěny, žilního chlopenního aparátu nebo k nedostatečnému odstranění trombů. Přestože doposud nebyly provedeny dostatečně velké prospektivní randomizované studie srovnávající dlouhodobou účinnost antikoagulace a intervenční terapie a doporučení použití endovaskulární terapie je výsledkem konsenzu, má tato léčba v indikovaných případech své nepostradatelné místo.

Literatura 1. Jiménez D, Díaz G, Marín E et al. The risk of recurrent venous thromboembolism in patients with unprovoked symptomatic deep vein thrombosis and

asymptomatic pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006; 95: 562–566. 2. Monreal M, Lafoz E, Casals A et al. Occult cancer in patients with deep venous thrombosis: a systematic approach. Cancer 1991; 67: 541–545. 3. Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D et al. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a deﬁned urban population. J Intern Med 1992; 232: 155–160. 4. Vedantham S, Sista AK, Klein SJ et al. Quality improvement guidelines for the treatment of lower-extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv Radiol 2014; 25: 1317–1325. doi: 10.1016/j.jvir.2014.04. 019. 5. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107 (Suppl): 22–30. 6. Schreiber D. Percutaneous transcatheter treatment of deep venous thrombosis. Medscape 2015. Available from: http://emedicine.medscape. com/article/1921338-overview. 7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149: 315–352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026. 8. Holý M. Syndrom pánevní kongesce. Kardiol Rev Int Med 2014, 16(4): 321–329. Doručeno do redakce: 7. 8. 2016 Přijato po recenzi: 16. 8. 2016

MU Dr. Jerzy Bezecny nemocnicevitkovice.agel.cz jerzy.bezecny@vtn.agel.cz

www.kardiologickarevue.cz

Betablokátory, které nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost u zdravých osob E. Sovová, L. Štégnerová, M. Sovová, M. Koudelka, D. Tučková, R. Jochcová, M. Klugar Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc I. interní klinika – kardiologická LF UP a FN Olomouc

Souhrn Pohybová aktivita patří k základním preventivním a léčebným postupům v kardiologii. Správné nastavení pohybové aktivity je základem pro zvýšení compliance pacienta a účinku terapie. Některé léky mohou ale ovlivňovat tělesnou zdatnost a výkonnost pacienta. Mezi takové patří zejména betablokátory, které se používají u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním, hypertenzí a dalšími chorobami. Cílem tohoto literárního přehledu bylo přinést informaci o tom, které betablokátory (případně jejich formy) nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost zdravých osob. Metodika: Review otázka „Které betablokátory nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost u zdravých osob?“ byla vytvořena pomocí nástroje PICO a klíčová slova v PICO byla použita pro vyhledávací strategii, upravena podle odborných termínů a tezaurů použitých databází. Zkoumání bylo provedeno v květnu 2015 s použitím databází Ovid Medline, Embase a Cinahl. Relevance studií byla hodnocena dvěma nezávislými hodnotiteli. Výsledky: Bylo nalezeno 842 záznamů v Ovid Medline, 1 174 v Embase a pět v databázi Cinahl (celkem 2 021). Bylo vyloučeno 417 duplikátů. Bylo nalezeno pět relevantních studií, které celkem u 64 zdravých osob srovnávaly účinek podání nejméně dvou různých betablokátorů na zátěžové kardiorespirační parametry. Z těchto studií pouze jedna hodnotila vliv podání betablokátorů na maximální (peak) spotřebu kyslíku. Závěr: Podle hodnocených studií vykazuje nejlepší kombinaci vlastností s nejmenším ovlivněním kardiorespirační zdatnosti u zdravých osob carvediol a nebivolol. Klíčová slova betablokátory – pohybová aktivita – ovlivnění kardiorespirační zdatnosti

Beta-blockers with the smallest negative impact on cardiorespiratory fitness in healthy people Abstract Physical activity belongs to the basic preventive and therapeutic methods in cardiology. A correct setup of physical activity is the base for better patient compliance and a better therapeutic effect. However, certain drugs can affect patients’ physical ability and performance. This applies especially to beta-blockers, which are used in patients with ischaemic heart disease, hypertension, heart failure and other diseases. The aim of this literary review was to find which beta-blockers (or their forms) have the smallest negative effect on cardiorespiratory fitness in healthy patients. Methods: The review question “Which beta-blockers have the smallest negative effect on cardiorespiratory ability in healthy patients?” was created using the PICO instrument and the keywords in PICO were used for the search strategy, corrected according to medical terms and thesaurus used in the databases. The search was done in May 2015 in databases Ovid Medline, Embase and Cinahl. The relevance of the studies was assessed by two independent reviewers. Results: 842 studies were found in Ovid MedLine, 1174 in Embase and 5 in Cinahl (a total of 2021). A total of 417 duplicated studies were excluded. We found 5 relevant studies comparing the effect of administration of at least 2 different beta-blockers on the respiratory stress test in 64 healthy persons. Only 1 of these studies assessed the influence of beta-blockers on the maximum (peak) oxygen consumption. Conclusion: According to the reviewed studies, carvedilol and nebivolol were showed to have the best combination of properties with the lowest influence on the cardiorespiratory ability in healthy patients. Keywords beta-blockers – physical activity – affecting of cardiorespiratory fitness

Úvod Betablokátory patří již léta k základním pilířům léčby nejrůznějších srdečních onemocnění. Jedná se o velmi různorodou skupinu, do které jsou zařazeny látky s různým farmakokinetickým a farmakodynamickým účinkem, vlastnostmi jako je lipoﬁlita, hydroﬁlita, doba účinku,

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 199– 202

vnitřní sympatomimetická aktivita, vazodilatace a vliv na metabolizmus. V poslední době se objevují četné studie, které zpochybňují některé dříve uváděné indikace jejich podání [1]. Mezi nejčastější otázky, které se řeší, je jejich podání u pacientů s hypertenzí, vzhledem k tomu, že řada studií prokázala, že betablo-

kátory jsou v léčbě hypertenze méně účinné než jiné preparáty [2]. Podle platných evropských guidelines se betablokátory stále považují za lék první volby [3], ale některé odborné společnosti, jako např. kanadská, je doporučují jako lék první volby pouze u mladších pacientů pod 60 let [2]. Otázkou je také, jaké preparáty

199

Betablokátory, které nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost u zdravých osob

Tab. 1. Základ vyhledávací strategie. 1

dospělý

mladý dospělý

středně

1 OR 2 OR 3

betablokátor

betaadrenergní blocking agents

betaadrenergní antagonisté

betaadrenergní receptor antagonisté

propranolol

metipranolol

nadolol

sotalol

pindolol

bopindolo

betaxolol

atenolol

metoprolol

bisoprolol

nebivolo

talinolol

esmolol

acebutolol

celiprolol

alfabeta carvedilol

5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21 OR 22 OR 23 OR 24

tělesná aktivita

tělesné cvičení

spotřeba kyslíku

maximální stres test

šestiminutový test chůzí

31 OR 32 OR 33 OR 34 OR 35 OR 35

4 AND 25 AND 31

vzhledem k jejich různému účinku použít. V poslední době se objevily nové preparáty, které mají menší nežádoucí účinky, jako je např. zhoršení glukózové tolerance, aterogenní dyslipidemie nebo nárůst hmotnosti, a mají i příznivější vliv na metabolické parametry anebo centrální krevní tlak [2]. V neposlední řadě má mnoho preparátů různé formy podání, a tak se jejich účinek může lišit i vzhledem k této vlastnosti.

200

počet studií celkem (n = 2 012)

Embase (n = 1 174)

Medline (n = 842)

Cinahl (n = 5)

volol, talinolol, esmolol, acebutolol, celiprolol a alfabeta carvedilol). C (comparison/komparace) – s jiným druhem betablokátoru. O (outcome/výstup) – která farmakologická léčba nejvíc pozitivně ovlivňuje výkonnost měřenou pomocí zátěžového vyšetření – maximální zátěžový test nebo jiný test zdatnosti.

počet studií bez duplikátů (n = 1 603)

Vylučující kritéria studie, které nesplnily kritéria pro zařazení (n = 1 476)

1 fáze hodnocení relevance (název/abstrakt) (n = 127)

2 fáze hodnocení relevance (plnotext) (n = 5) Schéma 1. Výsledky vyhledávací strategie. Pohybová aktivita patří k základním preventivním opatřením ke snížení vzniku kardiovaskulárních onemocnění [4]. Kardiorespirační zdatnost hodnocená pomocí aerobní respirační kapacity je jedním z nejlepších parametrů predikce mortality [5]. Podání betablokátorů může snížit kardiorespirační zdatnost [6], jak prokázaly některé starší studie, napří. studie s propranololem a atenololem [7] nebo atenololem a nadololem [8]. V době nových preparátů je otázkou, který betablokátor a v jaké formě nejméně ovlivňuje tento parametr. Cílem tohoto literárního přehledu je zjistit, které betablokátory (případně jejich formy) nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost zdravých osob.

Metodika Review otázka „Které betablokátory nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost u zdravých osob?“ byla vytvořena pomocí nástroje PICO. Vylučovací a zahrnovací kritéria byla stanovena podle formátu PICO [9,10].

Zahrnující kritéria P (populace/problém/pacient) – dospělý, 18–99 let, bez rozdílu pohlaví, bez onemocnění. I (intervence) – farmakologická léčba pomocí betablokátorů (propranolol, metipranolol, nadolol, sotalol, pindolol, bopindolol, betaxolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol, nebi-

P (populace/problém/pacient) – animální modely, lidská populace: děti do 18 let, diagnostikované onemocnění. Byly vyhledávány všechny typy studií, avšak s preferencí systematických review a randomizovaných kontrolovaných studií. V případě, že by nebyly vyhledány, byly by použity studie s nižší úrovní vědeckého důkazu, dle hierarchie obsažené v metodice Joanna Briggs Institute [11]. Vyhledávání bylo časově omezeno od roku 2000 a proběhlo v anglickém jazyce. Klíčová slova použitá pro vyhledávací strategii byla upravena podle odborných termínů a tezaurů použitých databází, vyhledávání bylo provedeno v květnu 2015, použité databáze byly Ovid Medline, Embase a Cinahl. Hodnocení relevance vyhledaných studií probíhala pomocí EndNoteX7 ve dvou fázích dvěma nezávislými odborníky v oblasti hypertenze. První fáze hodnocení relevance vyhledaných vědeckých důkazů je založena na analýze jejich názvu a abstraktu [11]. Pokud v první fázi není možné určit, zda je k postavené otázce a zahrnovacím/vylučujícím kritériím studie relevantní, hodnotí se v druhé fázi plnotext. Vyhledávací strategie je uvedena v tab. 1.

Výsledky Bylo nalezeno 842 záznamů v Ovid Medline, 1 174 v Embase a pět v databázi Cinahl (celkem 2 021). Bylo vyloučeno 417 duplikátů. Od roku 2000 bylo nalezeno celkem pět studií, které celkem u 64 zdravých osob srovnávaly účinek podání nejméně dvou různých betablokátorů na zátěžové kardiorespirační parametry (schéma 1). V první studii, která byla randomizovaná, dvojitě zaslepená a zkřížená, Billeh et al [12] studovali u 12 zdravých osob (10 mužů) vliv podání 25 mg carvediolu proti podání 50 mg metoprololu. Protokol se sestával z tří zátěžových spiroergometrických testů do maxima podle Bruce, první byl proveden bez medikace. Pak subjekty randomizovaně obdržely medikaci a test byl proveden dvě hodiny po

www.kardiologickarevue.cz

Betablokátory, které nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost u zdravých osob

medikaci. Metoprolol ve srovnání s carvediolem signifikantně snižoval více tepovou frekvenci při 40%, 70% VO2 max a maximální tepovou frekvenci (p < 0,05). Maximální spotřebu O2 snižoval signifikantně metoprolol (p < 0,03), ale ne carvediol (p < 0,054). Změna maximální spotřeby O2 signifikantně korelovala se stupněm betablokády (redukce tepové frekvence při zátěži) (r = 0,45; p < 0,027). Autoři v diskuzi uzavírají, že tento vliv je možné přisoudit spíše výši dávky než rozličnému působení léků. Stejné betablokátory srovnávali ve své práci Stoschitzky et al [13]. V randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované zkřížené studii 12 zdravých mužů sledovali vliv podání 50, 100, 200 mg metoprololu a 25, 50, 100 mg carvediolu ve srovnání s placebem. Metoprolol snižoval tepovou frekvenci při zátěži (–21, –25, –24) více než carvediol (–16, –16, –18 %). Se zvyšováním dávky metoprololu se snižovala klidová tepová frekvence, zatímco se zvyšováním dávky carvediolu se klidová tepová frekvence zvyšovala. Autoři to přičítají hlavně vazodilatačnímu účinku látky. Bohužel v této studii nebyla provedena spiroergometrie se změřením VO2 max. Ve stejném roce publikovala stejná vědecká skupina další studii [14], kdy srovnávali ve stejně designované studii bisoprolol (2,5, 5, 10 mg) a carvediol (25, 50, 100 mg). Bisoprolol snižoval tepovou frekvenci při zátěži (–17, –21, –25 %) statisticky významně více než carvediol (–17, –18, –21 %). Se zvyšováním dávky bisoprololu se snižovala klidová tepová frekvence, zatímco se zvyšováním dávky carvediolu se klidová tepová frekvence zvyšovala. Poslední publikovanou studií této vědecké skupiny [15] je práce z roku 2006, kdy v randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované zkřížené studii u 16 zdravých mužů byly srovnávány účinky bisoprololu (vstupní dávka 10 mg, pak týden 5 mg denně), carvediolu (50 mg; 2 × 25 mg), nebivololu (10 mg; 1 × 5 mg) a placeba. Zátěžový test se změřením tepové frekvence a krevního tlaku byl proveden 3 a 24 hod po podání první dávky a 3 hod po podání poslední dávky za týden užívání. Tepová frekvence při zátěži poklesla po 3 hod po prvním požití u bisoprololu o 24 %, u carvediolu o 17 %, u nebivololu o 15 % – efekt bisoprololu statisticky významně vyšší než nebivolol, po týdnu užívání u bisoprololu o 14 %, carvediolu o 15 % a nebivololu o 13 % (není statisticky významný rozdíl).

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 199– 202

Všechny medikamenty snižovaly signifikantně systolický tlak v zátěži. Další parametr, který byl sledován, byla hladina melatoninu, která poklesla po bisoprololu, podání carvediolu a nebivololu nemělo žádný efekt. V rámci hodnocení kvality života (QoL) se nebivolol a bisoprolol nelišil od placeba, avšak carvediol zhoršoval QoL ve srovnání s ostatními medikamenty a placebem, autoři ale zdůrazňují, že soubor měl jen 16 osob, a to zdravých mužů, a tak je třeba brát tento výsledek s rezervou. Herman et al [16] provedli dvojitě zaslepenou randomizovanou zkříženou studii u 12 zdravých mužů a sledovali vliv dvoutýdenního podání carvediolu v dávce 25 mg/den ve srovnání s atenololem v dávce 50 mg/den na zátěžové parametry a hladinu noradrenalinu v krvi. Bylo prokázáno, že v hemodynamických parametrech v klidu a po zátěži nebyl statisticky signifikantní rozdíl mezi carvediolem a atenololem. Carvediol signifikantně snižoval nárůst hladiny noradrenalinu při zátěži proti atenololu. Autoři to vysvětlují pravděpodobným sympatoinhibičním efektem, který může také snižovat kardiotoxicitu způsobenou adrenergní stimulací.

Diskuze Kardiorespirační zdatnost je jedním z nejlepších prediktorů mortality. Jedním z parametrů, který je možno použít při stanovení kardiorespirační zdatnosti, je maximální (peak) spotřeba kyslíku (VO2 max peak). Autoři recentní populační studie [17] provedli zátěžový test u souboru 579 mužů vstupně, pak po 11 letech a následně tento soubor sledovali průměrně 13 let. Průměrný pokles v maximální spotřebě O2 byl 5,2 ml/min/kg. Po adjustaci na základní rizikové faktory zjistili, že pokud byl pokles o 1 ml/kg/min VO2 max nižší, vedlo to k 9% relativnímu snížení mortality. Bohužel tento parametr sledovala jen jedna nalezená studie, kde carvediol nesnižoval signiﬁkantně tento parametr. Ostatní studie sledovaly pouze vliv na hemodynamické parametry, jako je srdeční frekvence a krevní tlak. Hodnota srdeční frekvence ovlivňuje hodnotu srdečního výdeje, který úzce souvisí s VO2 max, a srdeční výdej u některých pacientů (např. u srdečního selhání) může být ještě lepším prediktorem prognózy než právě VO2 max [18]. Ve Framinghamské studii bylo prokázáno, že vyšší klidová tepová frekvence je spojena s vyšším rizikem mortality [19]. Podle toho by se dalo předpokládat, že pokud podáním beta-

blokátoru snížíme klidovou tepovou frekvenci, dojde ke snížení mortality. Podle systematického review, které provedl Bangalore et al [20], je opak pravdou. Tito autoři prokázali v metaanalýze devíti studií u osob s hypertenzí, že podání betablokátoru (34 096 osob), které vede ke snížení klidové tepové frekvence, ve srovnání s jinou antihypertenzní terapií (30 139 osob), statisticky zvyšuje riziko celkové mortality, kardiovaskulární mortality, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a srdečního selhání. Z toho lze odvodit, že čím méně snižuje betablokátor srdeční frekvenci (v klidu nebo při zátěži), bude jeho účinek méně negativně ovlivňovat mortalitu. Z výše uvedených studií u zdravých osob tak nejlépe působí carvediol nebo nebivolol. Některé betablokátory snižují noční hladinu melatoninu, což může vést k poruchám spánku. V nalezené studii [15] podání carvediolu a nebivololu nemělo žádný efekt ve srovnání s bisoprololem, který hladinu snižoval. Plazmatická hladina adrenalinu je během cvičení zvýšena, a to zejména u osob se srdečním selháním. Vysoké hladiny noradrenalinu mohou vést k systémové vazokonstrikci s další následnou redukcí tkáňového prokrvení, jak bylo prokázáno u osob se srdečním selháním [21]. Ve studii Hermana et al [16] carvediol signiﬁkantně snižoval nárůst hladiny noradrenalinu při zátěži proti atenololu, což by mohlo ukazovat na jeho lepší účinek. Některé studie prokázaly, že se při zátěži zvyšuje plazmatická hladina betablokátorů, jako je propranolol, atenolol, bisoprolol, na druhé straně zátěž neovlivňuje hladinu carvediolu, nebivololu a bisoprololu [22].

Závěr Pokud shrneme výše uvedené studie, nejlepší kombinací vlastností s nejmenším ovlivněním kardiorespirační zdatnosti vykazuje u zdravých osob carvediol a nebivolol.

Doporučení pro další výzkum Randomizovaných kontrolovaných studií na toto téma bylo provedeno velmi málo a pouze jedna nalezená studie hodnotila kardiorespirační zdatnost pomocí stanovení maximální spotřeby kyslíku. V dalším výzkumu by bylo třeba provést nejen srovnávací studie mezi jednotlivými látkami, ale i studie vlivu různých farmakodynamických vlastností jednotlivých látek. Práce byla podpořena grantem Komplexní pohled na diagnostiku a léčbu hypertenze jako základního rizikového faktoru kardiovaskulárních onemocnění IGA_ LF_2016_024.

201

Betablokátory, které nejméně negativně ovlivňují kardiorespirační zdatnost u zdravých osob

Literatura 1. Widimský J Sr. Postavení betablokátorů v léčbě hypertenze, ICHS a srdečního selhání. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2015; 2: 4– 7. 2. Larochelle P, Tobe SW, Lacourciere Y. Beta blockers in hypertension: studies and meta-analyses over the years. Can J Cardiol 2014; 30 (5 Suppl): S16– S22. doi: 10.1016/ j.cjca.2014.02.012. 3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. Task Force Members. 2013 ESH/ ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31: 1281– 1357. doi: 10.1097/ 01. hjh.0000431740.32696.cc. 4. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall SA at al. 2016 European Gudelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315–2381. doi: 10.1093/eurheart/ehw106. 5. Chaloupka V. Aerobní kapacita u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Kardiol Rev 2008; 10: 92– 95. 6. Van Baak MA. Beta-adrenoceptor blockade and exercise. An update. Sports Med 1988; 5: 209– 225. 7. Anderson RL, Wilmore JH, Joyner MJ et al. Eﬀects of cardioselective and nonselective beta- adrener-

202

gic blocade on the performance of highly trained runners. Am J Cardiol 1985; 55: 149– 154. 8. Wolfel EE, Hiatt WR, Brammell HL et al. Effects of selective and nonselective beta adrenergic blocade on mechanisms of exercise conditioning. Circulation 1986; 74: 664– 674. 9. Marečková J, Klugarová J, Klugar M et al. Evidence-Based Healthcare: Zdravotnictví založené na vědeckých důkazech. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého 2015. 10. Glasziou P, Del Mar C, Salisbury J. Evidence-based practice workbook. John Wiley & Sons 2009. 11. Campbell JM, Klugar M, Ding S et al. Diagnostic test accuracy: methods for systematic review and meta-analysis. Int J Evid Based Healthc 2015; 13: 154– 162. doi: 10.1097/ xeb.0000000000000061. 12. Billeh R, Hirsh D, Barker C et al. Randomized, double blind comparison of acute beta-blockade with 50 mg metoprolol tartate vs 25 mg carvediol in normal subjects. Conquest Heart Fail 2006; 12: 254–257. 13. Stoschitzky K, Koshucharova G, Zweiker R et al. Differing beta-blocking effects of carvediol and metoprolol. Eur J Heart Fail 2001; 3: 343– 349. 14. Koshucharova G, Klein W, Lercher P et al. Different beta blocking effects of carvediol and bisoprolol in humans. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: 53– 56. 15. Stoshitzky K, Stoschitzky G, Brussee H et al. Comparing beta-blocking effects of bisoprolol, carvediol and nebivolol. Cardiology 2006; 106: 199– 206. 16. Herman RB, Jesudason PJ, Mustafa AM et al. Differential effects of carvediol and atenolol on plasma nodadrenaline during exercise in humans. Br J Clin Pharmacol 2003; 55: 134– 138.

17. Laukkanen JA, Zaccardi F, Khan H et al. Long-term change in cardiorespiratory fitness and all cause mortality: a population based follow up study. Mayo Clin Proc 2016; 91(9): 1183–8. doi: 10.1016/ j. mayocp.2016.05.014. 18. Chomsky DB, Lang CC, Rayos GH et al. Hemodynamic exercise testing. A valuable tool in the selection of cardiac transplantation candidates. Circulation1996; 94: 3176– 3183. 19. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr et al. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489– 1494. 20. Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH. Relation of beta-blocker induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1482– 1489. doi: 10.1016/ j.jacc.2008.06.048. 21. Lang CC, Chomsky DN, Rayos G et al. Effects od sympathoinhibition on exercise performance in heart failure. Circulation 1997; 96: 238– 245. 22. Stoschitzky K, Stoschitzky G, Klein W et al. Different effects of exercise on plasma concentrations of nebivolol, bisoprolol and carvediol. Cardiovasc Drug Ther 2004; 18: 135– 138. Doručeno do redakce: 30. 8. 2016 Přijato po recenzi: 9. 9. 2016

prof. MU Dr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA www.fnol.cz eliska.sovova@fnol.cz

www.kardiologickarevue.cz

Projekt MedPed – pacienti s familiární hypercholesterolemií ve středu pozornosti M. Vaclová¹, M. Vrablík¹, T. Freiberger², R. Češka¹ ¹ III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze ² Genetická laboratoř, Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Souhrn Familiární hypercholesterolemie je vrozené onemocnění metabolizmu cholesterolu, které je mnohem častější, než se publikovalo dříve. Při nově stanovené frekvenci heterozygotů 1 : 250 je možné, že se v ČR jedná zhruba o 40 000 jedinců postižených tímto onemocněním. Je více než žádoucí, aby co největší část těchto jedinců byla diagnostikována, o svém onemocnění informována a adekvátně léčena. K tomuto účelu již více než 17 let slouží síť projektu MedPed a velké množství lékařů, kteří jsou do projektu zapojeni. Klíčová slova MedPed – familiární hypercholesterolemie – kaskádový screening – kardiovaskulární riziko – mutace – ScreenPro FH

Project MedPed – spotlight on patients with familial hypercholesterolaemia Abstract Familial hypercholesterolaemia is an inborn defect of cholesterol metabolism, which seems to be considerably more prevalent than previously thought. Given the recently proposed prevalence of 1 : 250 in the general population, we estimate up to some 40,000 individuals are aﬀected in the Czech Republic. FH patients should be diagnosed, adequately informed and treated as early as possible. Comprising of a number of specialised outpatient centres, the MedPed network has been successfully working to this objective for the last 17 years. Keywords MedPed – familial hypercholesterolaemia – cascade screening – cardiovascular risk – mutation – ScreenPro FH

Úvod Projekt MedPed (Make early diagnosis to Prevent early deaths) vznikl v roce 1994 a dosud se do něj zapojilo více než 30 zemí po celém světě. Cílem tohoto projektu je snížení rizika předčasného úmrtí u pacientů s familiární hypercholesterolemií (FH) [1]. Síť projektu MedPed v ČR je dynamická, vznikla v roce 1998 a od té doby se neustále zapojují nová pracoviště a někdy naopak některá končí. V tuto chvíli je síť projektu MedPed v ČR tvořena dvěma národními centry v Praze a v Brně, dále ji tvoří 15 regionálních center pro dospělé, 10 center pro děti a 18 specializovaných pracovišť pro dospělé a sedm pro děti, dále s projektem spolupracuje devět lékařů. Do projektu jsou zapojeni lékaři mnoha odborností, kteří přicházejí do styku s pacienty s FH, např. internisté, kardiologové, pediatři, biochemici a genetici. Projekt funguje pod záštitou České společnosti pro aterosklerózu a je založen na dobrovolné a bezplatné spolupráci zúčastněných lékařů. Cílem projektu je vyhledávání

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 203– 207

postižených jedinců, jejich diagnostika a léčba. Dále snaha o kontaktování a diagnostiku jejich dosud nediagnostikovaných příbuzných. Nejen k těmto aktivitám slouží celonárodní databáze MedPed, která umožňuje vyhledávání jednotlivých pacientů a event. jejich ošetřujících lékařů. Tím lze dosáhnout komplexní erudované péče i u rodinných příslušníků žijících v odlišných regionech. Lékaři tak mají přehled i o rodinných příslušnících svého pacienta vč. výsledků genetických vyšetření a nemusí se spoléhat na anamnestická data uváděná pacientem. Nedílnou součástí projektu MedPed jsou také vzdělávací aktivity jeho spolupracovníků a snaha udržet spolupracující lékaře na vysoké odborné úrovni. S tím souvisí i snahy o zlepšení povědomí o FH jak mezi laickou veřejností, tak i mezi lékaři 1. linie (praktickými, kožními či očními lékaři), kteří mohou pacienta s FH odhalit jako první. Projekt MedPed má v budoucnu ambice rozšířit svou působnost i na všechny těžké hyperlipoproteinemie a dyslipidemie. Všechny výše uve-

dené aktivity projektu MedPed vedou k jednomu cíli: zajistit diagnostiku a dlouhodobé sledování vč. nejlepší možné dostupné léčby co největšímu počtu pacientů (především s FH), a tím snížit riziko předčasného kardiovaskulárního (KV)úmrtí v této populaci.

Deﬁnice FH FH je jedno z nejčastějších metabolicky podmíněných vrozených onemocnění člověka. Je podmíněna genetickou poruchou některého z genů uplatňujících se v metabolizmu LDL cholesterolu (LDL-c). Je to tedy monogenní autozomálně dominantní (výjimečně se může jednat i o recesivní) onemocnění, v jehož důsledku dochází od narození k hromadění LDL-c v cirkulaci a ve tkáních. Tak dochází k urychlení rozvoje aterosklerózy.

Epidemiologie FH Práce Goldsteina et al ze 70. let minulého století uváděla prevalenci FH heterozygotů 1 : 500 a homozygotů 1 : 1 milionu oby-

203

Projekt MedPed – pacienti s familiární hypercholesterolemií ve středu pozornosti

vatel [2]. Studie z roku 2012 provedená u rozsáhlého vzorku více než 69 000 osob dánské populace však prokázala prevalenci mnohem vyšší [3]. Tato studie byla založena na stanovení diagnózy FH pomocí běžně užívaných kritérií (Dutch Lipid Network Criteria), zatímco nizozemská studie na molekulárně genetické analýze více než 104 000 osob [4]. Tyto nové studie prokázaly prevalenci FH s frekvencí přibližně 1 : 250 u heterozygotů. Homozygotní postižení bylo zjištěno s frekvencí 1 : 160 000–300 000 osob [4]. Tato čísla tedy prokazují přibližně 2–6× vyšší prevalenci tohoto onemocnění v běžné populaci než uváděl Goldstein et al. Takto frekventní výskyt se dříve připouštěl jen u populací zatížených efektem zakladatele rodu, jako je např. bělošská populace v Jihoafrické republice, populace francouzských Kanaďanů či populace v Libanonu [5–7]. Toto zjištění dělá z FH nejčastější vrozené metabolicky podmíněné onemocnění známé u člověka.

Fenotyp FH Fenotypické známky tohoto onemocnění jsou známy a popsány mnoho desítek let. Patří mezi ně výskyt šlachových xantomů, které jsou pro FH patognomické. Nejčastěji bývá postižena Achillova šlacha a šlachy extenzorů především na hřbetech rukou. U Achillovy šlachy se také může jednat o její rupturu – traumatické změny kvalitativně poškozené šlachy. Xantelazma palpebrarum jsou méně speciﬁcké pří-

znaky FH, ale jejich výskyt v mladších věkových kategoriích, obzvláště s recidivami i po plastických chirurgických výkonech, by měl na možnost FH upozornit. Zde jsou 1. linií kožní lékaři a specialisté v oboru plastické chirurgie, kteří by měli zajistit vyšetření lipidogramu k vyloučení či potvrzení suspekce na FH. Arcus lipoides corneae je příznak nespeciﬁcký, u pacientů ve vysokém věku se často vyskytuje i při nepříliš vysoké cholesterolemii, avšak ve věku do 50 let by měl opět vést k vyšetření lipidogramu. Klinické projevy závisí na tíži cholesterolemie a délce doby, po kterou je jí tělo vystaveno. Nepřekvapí tedy, že většina dětí a mladistvých klinické známky spíše nemá nebo je má pouze při velmi vysokých hodnotách lipidogramu, např. jedná-li se o homozygoty. Stejně tak při dobře vedené a dobře tolerované mnohaleté léčbě se některé klinické příznaky vytrácí. To je jistě jeden z důvodů, proč již těžké a jasné klinické příznaky FH – obzvláště šlachové xantomy – vidíme v klinické praxi spíše zřídka. Ta část pacientů s FH, která je mnoho let léčena i „symptomaticky“ statiny pro hypercholesterolemie bez potvrzení diagnózy FH, je např. ani nevyvine. U homozygotů s FH se klinické příznaky objevují v mladším věku než u heterozygotů, často v mnohem větším rozsahu, a můžeme vidět i kožní xantomy. Předčasný výskyt KV příhod v rodinné i osobní anamnéze je u heterozygotů s FH běžný. Za předčasný výskyt KV příhody pova-

homozygotní FH

žujeme věk u mužů do 55 let a u žen do 60 let. Výjimkou však není ani KV příhoda (často fatální) ve věku okolo 30 let. Zda a v kolika letech se u daného jedince KV onemocnění rozvine, záleží na řadě okolností, např. na typu mutace a jejím dopadu na metabolizmus cholesterolu nebo na koexistenci ostatních rizikových faktorů (např. mužské pohlaví, kouření, obezita apod.). U homozygotů se může manifestní KV onemocnění posunout až do prepubertálního věku (např. méně než 10 let). Takto postižení jedinci často umírají ve druhé či třetí dekádě svého života po četných recidivách KV příhod. U homozygotů je také častá akcelerovaná ateroskleróza kořene aorty a aterosklerotické postižení aortální chlopně. Pouze účinná a velmi časně zahájená léčba jim dává naději na prodloužení předpokládané doby dožití. Předčasný rozvoj KV onemocnění se dá zvrátit či odsunout do vyšších věkových kategorií. Výsledek závisí na tíži postižení jednotlivce, na jeho ostatních rizikových i protektivních faktorech a na věku zahájení léčby (graf 1). Důležitou zůstává i strategie léčby a její dávkování. Farmakologická léčba by měla být vedena odborníkem, vždy nejpozději od věku 18 let (pokud není indikována léčba již v dětském či pubertálním věku). Cílem léčby u pacienta s FH v primární prevenci by měla být hodnota LDL-c pod 2,5 mmol/l. Cílem léčby u pacientů s FH v sekundární prevenci je hodnota LDL-c pod 1,8 mmol/l. Pokud těchto

heterozygotní FH

kumulativní LDL-c (mmol/l)

200 hranice vzniku ICHS

12,5 let

53 let 35 let

150

ženské pohlaví

48 let 55 let

zahájení vysoké dávky statinu 100 zahájení nízké dávky statinu

kouření hypertenze diabetes  TG  Lp(a)  HDL-c

50 bez FH 0 0

9 12 15 18 21 24 27 30 33 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 věk (roky)

Graf 1. Kumulativní zátěž LDL cholesterolem (LDL-c) u osob s a bez FH se vztahem k době zahájení léčby statiny [8]. FH – familiární hypercholesterolemie, ICHS – ischemická choroba srdeční, TG – triglyceridy, LP(a) – lipoprotein(a), HDL-c – HDL cholesterol

204

www.kardiologickarevue.cz

Projekt MedPed – pacienti s familiární hypercholesterolemií ve středu pozornosti

cílů nelze dosáhnout ani při maximální farmakologické léčbě, pak usilujeme o dosažení sekundárního léčebného cíle, tj. snížení hladin LDL-c o nejméně 50 %. Každé snížení LDL-c o 1 mmol/l i u běžné populace je spojeno s redukcí KV mortality o 22 % a celkové mortality o 12 % za pět let [8].

Diagnostická kritéria FH Zda bychom o FH měli začít uvažovat, nám na první pohled ozřejmí koncentrace celkového a LDL-c bez léčby. Podmínkou jsou nejméně dvě měření lipidogramu s časovým odstupem alespoň jeden měsíc po poučení a dodržování diety ke snížení hladin cholesterolu. Diagnózu FH připouští hodnoty LDL-c vyšší než 95. percentil pro danou populaci, věk a pohlaví. Podmínkou je normotriglyceridemie nebo hypertriglyceridemie nepřekračující hodnoty 3 mmol/l a vyloučení sekundární příčiny hypercholesterolemie (např. hypotyreózy, Cushingova syndromu, užívání hormonální antikoncepce, mentální anorexie, cholestázy nebo nefropatie). Orientačně bychom o FH měli začít uvažovat při překročení 8 mmol/l u celkového cholesterolu a zároveň překročení 5 mmol/l u LDL-c nebo při koncentraci LDL-c nad 6 mmol/l. Laboratorní kritéria projektu MedPed byla vypočtena pro pacienty, u kterých je již známý příbuzný s tímto onemocněním, a u kterých je tedy jejich vlastní riziko přítomnosti FH větší než u obecné populace. Tito pacienti mají odlišné hranice LDL-c rozhodné pro diagnózu FH, a to v závislosti na svém stupni příbuznosti k nemocnému s prokázanou FH a v závislosti na věku, ve kterém byl odběr krve bez léčby proveden (tab. 1) [9]. Nejpřesnějším se ale jeví využití komplexních diagnostických kritérií, která v sobě zahrnují i osobní, rodinnou anamnézu, výsledek genetického testování apod. Jedněmi z prvních komplexních kritérií byla britská, založená na datech ze Simone Broome registru (tab. 2) [10]. Nejrozšířenější je však nejspíše nizozemský systém skórování (Dutch Lipid Network Criteria – DLNC) (tab. 3) [11]. Tento systém se jeví nejkomplexnější, zahrnuje informace z rodinné i osobní anamnézy jedince, jeho fyzikální i laboratorní vyšetření a výsledek DNA analýzy, je-li k dispozici.

Genetický podklad FH Mnoho let byla FH považována za jasný příklad onemocnění děděného autozomálně dominantním typem dědičnosti. Rozlišujeme tři

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 203– 207

Tab. 1. MedPed kritéria: koncentrace LDL cholesterolu v mmol/l (a celkového cholesterolu) rozhodné pro stanovení diagnózy FH. Podmínkou je normální triglyceridemie a vyloučená sekundární příčina hypercholesterolemie. Věk

Stupeň příbuznosti první

druhý

třetí

Obecná populace

100% pravděpodobnost

< 20

4,0 (5,7)

4,3 (5,9)

4,4 (6,2)

5,2 (7,0)

6,2

20–29

4,4 (6,2)

4,7 (6,5)

4,8 (6,7)

5,7 (7,5)

6,7

30–39

4,9 (7,0)

5,2 (7,2)

5,4 (7,5)

6,2 (8,8)

7,2

> 39

5,3 (7,5)

5,6 (7,8)

5,8 (8,0)

6,7 (9,3)

7,8

Tab. 2. Diagnostická kritéria FH dle Simone Broome registru pro probandy [10].

Diagnóza definitivní

Diagnóza možná

šlachové xantomy u probanda nebo 1. či 2. st. příbuzného + LDL-c v mmol/l (TC) dítě < 16 let dospělý ≥ 4,0 (6,7) ≥ 4,9 (7,5) nebo prokázaná mutace v LDL receptoru, v genu pro Apo B-100 nebo v PCSK9 IM ≤ 50 let věku u 1. st. příbuzných nebo LDL-c v mmol/l (TC) + dospělý IM ≤ 60 let věku u 2. st. příbuzných nebo dítě < 16 let příbuzný s LDL-c ≥ 4,9 (7,5) u dospělého ≥ 4,0 (6,7) ≥ 4,9 (7,5) nebo ≥ 4,0 (6,7) u dítěte do 16 let věku

TC – celkový cholesterol, Apo B-100 – apolipoprotein B-100, PCSK9 – proprotein konvertáza subtilizin/kexin typu 9, IM – infarkt myokardu, LDL-c – LDL cholesterol

Tab. 3. Dutch Lipid Network Criteria pro diagnózu familiární hypercholesterolémie [11]. Kritérium

rodinná anamnéza

osobní anamnéza fyzikální vyšetření laboratorní vyšetření (HDL-c a TG v normě) DNA analýza

Popis 1. st. příbuzný s předčasnou ICHS (m < 55 let, ž < 60 let) nebo vaskulárním onemocněním nebo 1. st. příbuzný s LDL-c > 95. percentilem 1. st. příbuzný se šlachovými xantomy a/nebo arcus lipoides corneae nebo děti pod 18 let s LDL-c > 95. percentilem má předčasnou manifestaci ICHS (m < 55 let, ž < 60 let) má předčasnou manifestaci cerebrovaskulární nebo periferní aterotrombotické komplikace (m < 55 let, ž < 60 let) šlachové xantomy arcus lipoides corneae ve věku do 45 let LDL-c nad 8,5 mmol/l LDL-c 6,5–8,4 mmol/l LDL-c 5,0–6,4 mmol/l LDL-c 4,0–4,9 mmol/l prokázaná mutace v genu pro LDL receptor, apolipoprotein B nebo PCSK9

body 1

2 2 1 6 4 8 5 3 1 8

V každé z kategorií – rodinná a osobní anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření a DNA analýza je zvolena jen jedna – nejvyšší možná bodová hodnota. Diagnóza FH je jistá při stavu skóre > 8 bodů, pravděpodobná při skóre 6–8 bodů a možná při skóre 3–5 bodů. ICHS – ischemická choroba srdeční, m – muž, ž – žena, LDL-c – LDL cholesterol, HDL-c – HDL cholesterol, TG – triglyceridy, PCSK9 – proprotein konvertáza subtilizin/kexin typu 9

205

Projekt MedPed – pacienti s familiární hypercholesterolemií ve středu pozornosti

základní geny, ve kterých může být přítomna mutace podmiňující FH. Jedná se o gen pro LDL receptor. Zde je známo více než 1 800 různých mutací. Dále je to gen pro apolipoprotein B-100 (FDB). Zde je dominantně se vyskytující mutací způsobující fenotyp FH aminokyselinová záměna v pozici 3 527 peptidové sekvence (p.Arg3527Gln). Dále mohou být zjištěny i tzv. gain-of-function mutace genu pro PCSK9 (proprotein konvertázu subtilizin/kexin typu 9) (zvyšují transkripci genu), těch bylo popsáno již více než 20 [8]. S postupujícími možnostmi genetického vyšetřování a technologickým pokrokem bylo zjištěno, že se velmi výjimečně může jednat i o onemocnění recesivní (mutace obou alel genu pro LDL receptor adaptorový protein). Naprostá většina případů FH je ovšem děděna autozomálně dominantně. Důkazem toho jsou v praxi sestavené rodokmeny, kde by měl být postižen vždy jeden z rodičů a průměrně polovina sourozenců a potomků. Proto byl ustanoven pojem autozomálně dominantní hypercholesterolemie (ADH) [12]. Dle genetické analýzy pak toto onemocnění můžeme dělit na:  tzv. klasickou FH podmíněnou mutacemi v genu pro LDL receptor,  familiární defekt apolipoproteinu B-100 – zapříčiněný výše zmíněnou mutací v genu pro Apo B,  tzv. non-FH/ non-FDB ADH – někdy také označovanou jako FH3 či ADH3, která je způsobena mutací v genu PCSK9 nebo

mutacemi jiných genů, které nejsou dosud známy. U dvou heterozygotních rodičů je 25% riziko, že se jim narodí potomek s homozygotní konstitucí mutace, a 50% riziko narození potomka s heterozygotní konstitucí. V tomto případě průměrně pouze 25 % potomků nebude nositelem FH. Jak již bylo zmíněno výše, FH může být i onemocněním způsobeným recesivní dědičností. Příčinou je v tomto případě defekt genu LDLRAP1 (LDL receptor adaptor protein 1). Toto onemocnění se pak nazývá autozomálně recesivní hypercholesterolemie (ARH). Toto onemocnění je velmi vzácné a klinicky může odpovídat homozygotní formě ADH. V rodokmenu nenacházíme typickou přítomnost onemocnění ve všech generacích, naopak rodiče fenotypově zdraví mají 25 % potomků s těžkou hypercholesterolemií [13]. Výsledek DNA analýzy musí být vždy hodnocen v kontextu klinických informací – precizně vypracovaného rodokmenu, informací z rodinné anamnézy, klinického stavu a laboratorních výsledků. DNA analýza také může mnohdy osvětlit situaci u klinicky a laboratorně nejasných případů. Důležitou součástí genetického vyšetřování je i kaskádový screening. Pokud je v rodině znám proband a jeho konkrétní mutace, lze velmi snadno a relativně rychle vyšetřit jeho suspektní rodinné příslušníky, a tak se

rychle a jednoduše dobrat odpovědi, kteří rodinní příslušníci jsou nositeli FH a kteří nikoli.

Projekt MedPed v ČR Jak bylo řečeno výše, projekt MedPed je na světě od roku 1994 a od roku 1998 je v ČR funkční síť jeho center. K polovině roku 2016 je v projektu zadáno 12 246 záznamů jednotlivých pacientů. Z toho je pacientů s FH 6 889 (z toho dětí do 19 let v době diagnózy je 669 a dětí do 19 let dosud je 427). V databázi je zadáno celkem 5 181 probandů s FH, jejich příbuzných s FH 1 670. Dále je tam zadáno 1 356 zdravých příbuzných. Tato čísla řadí ČR na první místa v Evropě i ve světě. Při původně odhadované frekvenci heterozygotů 1 : 500 by mělo být v ČR přítomno cca 20 000 pacientů s FH. Uvedených 6 889 pacientů s FH tedy představuje 34 % odhadovaného celkového počtu. Proto lze ČR hodnotit jako třetí nejlepší zemi ve vyhledávání pacientů s FH v Evropě i na světě za Nizozemskem (se 71 %) a Norskem (se 43 %) (obr. 2) [8].

Závěr FH je metabolické vrozené onemocnění, které je mnohem častější, než se původně myslelo. Při nově stanovené frekvenci heterozygotů 1 : 250 je možné, že se v ČR jedná zhruba o 40 000 jedinců postižených tímto onemocněním. Je více než žádoucí, aby co největší část těchto osob byla diagnostikována,

80 71 70 60 50

40 30 20

31 19 13

12 6

<1%

Graf 2. Odhad počtu diagnostikovaných FH na světě v jednotlivých státech. Převzato a upraveno dle [8]. FH – familiární hypercholesterolemie

206

www.kardiologickarevue.cz

Projekt MedPed – pacienti s familiární hypercholesterolemií ve středu pozornosti

o svém onemocnění informována a adekvátně léčena. K tomuto účelu již přes17 let slouží síť projektu MedPed a velké množství lékařů, kteří v rámci projektu dobrovolně a bezplatně spolupracují. Děkujeme všem centrům a spolupracujícím lékařům projektu MedPed v ČR. Projekt MedPed v ČR podporují společnosti Amgen, AOP Orphan, KRKA, MSD, Pﬁzer a Sanoﬁ. Práce byla podpořena grantem AZV č. 15-28277A.

Literatura 1. World Health Organization: Familial hypercholesterolemia – report of a second WHO Consultation. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1999 (WHO publication No. WHO/HGN/ /FH/CONS/99.2). Available from: http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/66346/1/ WHO_HGN_ FH_CONS_99.2.pdf. 2. Goldstein JL, Brown MS. Familial hypercholesterolemia: identiﬁcation of a defect in the regulation of 3-hydroxy-3-metylglutaryl coenzyme A reductase aktivity associated with overproduction of cholesterol. Proc Natl Acad Sci USA 1973; 70: 2804–2808. 3. Benn M, Watts GF, Tybjaerg-Hansen A et al. Familial hypercholesterolemia in the danish ge-

neral population: prevalence, coronary artery disease, and cholesterol-lowering medication. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 3956–3964. doi: 10.1210/jc.2012–1563. 4. Sjouke B, Kusters DM, Kindt I et al. Homozygous autosomal dominant hypercholesterolemia in the Netherlands: prevalence, genotype-fenotype relationship, and clinical outcome. Eur Heart J 2015; 36: 560–565. doi: 10.1093/eurheartj/ehu058. 5. Delport R. Familial hypercholesterolaemia in South Africans: tracking ﬁndings and developments over time – with reference to: prevalence of hypercholesterolaemia in young Afrikaners with myocardial infarction. Ischaemic heart disease risk factors. Cardiovasc J Afr 2009; 20: 18–22. 6. Simard LR, Viel J, Lambert M et al. The Delta >15 Kb deletion French Canadian founder mutation in familial hypercholesterolemia: rapid polymerase chain reaction-based diagnostic assay and prevalence in Quebec. Clin Genet 2004; 65: 202–208. 7. Fahed AC, Safa RM, Haddad FF et al. Homozygous familial hypercholesterolemia in Lebanon: a genotype/phenotype correlation. Mol Genet Metab 2011; 102: 181–188. doi: 10.1016/j.ymgme.2010.11.006. 8. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE et al. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013; 34: 3478–3490. doi: 10.1093/eurheartj/eht273.

9. Williams RR, Hunt SC, Schumacher MC at al. Diagnosing heterozygous familial hypercholesterolemia using new practical criteria validated by molecular genetics. Am J Cardiol 1993, 72: 171–176. 10. Identiﬁcation and Management of Familial Hypercholesterolaemia (FH). NICE Clinical Guidelines, No. 71. National Collaborating Centre for Primary Care (UK). London: Royal College of General Practitioners (UK) 2008. 11. van Aalst-Cohen ES, Jansen AC, Tanck MW et al. Diagnosing familial hypercholesterolaemia: the relevance of genetic testing. Eur Heart J 2006; 27: 2240–2246. doi: 10.1093/eurheartj/ehl113. 12. Varret M, Abifadel M, Rabès JP et al. Genetic heterogeneity of autosomal dominant hypercholsterolemia. Clin Genet 2008; 73: 1–13. doi: 10.1111/j.1399-0004.2007.00915.x 13. Rader DJ, Cohen J, Hobbs HH. Monogenic hypercholesterolemia: new insights in pathogenesis and treatment. J Clin Invest 2003; 111: 1795–1803. doi: 10.1172/JCI20031892. Doručeno do redakce: 18. 8. 2016 Přijato po recenzi: 31. 8. 2016

MU Dr. Martina Vaclová, Ph.D. www.vfn.cz vaclova.martina@seznam.cz

www.kardiologickarevue.cz Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 203– 207

207

Význam periprocedurálního poklesu tlakového gradientu ve výtokovém traktu levé komory po alkoholové septální ablaci u pacientů s hypertroﬁckou obstrukční kardiomyopatií T. Honek1,2, J. Krejčí1,2, J. Máchal3,4, L. Groch1,4, J. Sitar1,4, J. Meluzín1,2,4, L. Špinarová1,2 1

I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny v Brně Lékařská fakulta MU, Brno 3 Ústav patologické fyziologie, LF MU, Brno 4 Mezinárodní centrum klinického výzkumu, FN u sv. Anny v Brně 2

Souhrn Úvod: Alkoholová septální ablace (ASA) je jednou z možností nefarmakologické léčby vysoce symptomatických pacientů s hypertrofickou obstrukční kardiomyopatií rezistentních na farmakoterapii. Cíl: Cílem práce bylo zhodnotit vztah intraprocedurálního poklesu gradientu ve výtokovém traktu levé komory (LVOTG) měřeného invazivně v průběhu výkonu na vývoj klinických a echokardiografických parametrů v časném (3 měsíce) a pozdějším období (12 měsíců) po ASA. Soubor a metodika: Soubor zahrnul 32 pacientů průměrného věku 58,6 ± 12,6 let, kteří podstoupili ASA pro farmakorezistentní limitující symptomy. Sledované parametry byly následující – hodnota klidového LVOTG, tloušťka mezikomorového septa a zadní stěny levé komory, enddiastolický rozměr levé komory, velikost levé síně, ejekční frakce levé komory a třída NYHA klasifikace – hodnocené ve 3. a 12. měsíci po výkonu. Výsledky: Intraprocedurální změna LVOTG (iLVOTG) korelovala se změnou echokardiograficky měřeného LVOTG v období 0–3 měsíců (r = 0,56; p < 0,001) a 0–12 měsíců (r = 0,40; p < 0,05). Korelace mezi změnou iLVOTG a změnou ostatních echokardiografických parametrů a funkčního stavu nebyla nalezena, s výjimkou změny enddiastolického rozměru levé komory v období 0–12 měsíců (r = –0,39; p < 0,05) a 3–12 měsíců (r = –0,41; p < 0,05). Závěr: Invazivně hodnocený intraprocedurální pokles LVOTG predikuje pozdější vývoj LVOTG. Hodnotu LVOTG dosaženou ve 3. měsíci již můžeme použít pro odhad dlouhodobého efektu ASA. Klíčová slova hypertrofická obstrukční kardiomyopatie – alkoholová septální ablace – echokardiografie

Significance of periprocedural decrease in left ventricular outflow tract gradient after alcohol septal ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy Abstract Introduction: Alcohol septal ablation (ASA) is one of the non-pharmacological treatment options for highly symptomatic patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy resistant to pharmacotherapy. Objective: The aim of our study was to evaluate the relationship between an intraprocedural decrease in the left ventricular outﬂow tract gradient (LVOTG) measured invasively during the procedure and the development of clinical and echocardiographic parameters in the early period (3 months) and the later period (12 months) after ASA. Patients and methods: Our study included 32 patients, mean age 58.6 ± 12.6 years, who underwent ASA for pharmacoresistant limiting symptoms. The investigated parameters were the following: resting LVOTG, thickness of the interventricular septum and left ventricular posterior wall, left ventricular end-diastolic diameter, left atrium size, left ventricular ejection fraction and NYHA class; evaluated in the 3rd and 12th month after the procedure. Results: Intraprocedural LVOTG (iLVOTG) change correlated with a change of echocardiographically measured LVOTG during a 0–3-month period (r = 0.56; p < 0.001) and 0–12-month period (r = 0.40; p < 0.05). Correlation between iLVOTG change and change of other echocardiographic parameters and functional status was not found, with the exception of an end-diastolic diameter change in a 0–12-month period (r = –0.39; p < 0.05) and 3–12-month period (r = –0.41; p < 0.05). Conclusion: Invasively evaluated intraprocedural decline of LVOTG predicts the later development in LVOTG. The value of LVOTG in the 3rd month can be used to estimate the long-term eﬀect of ASA. Keywords hypertrophic obstructive cardiomyopathy – alcohol septal ablation – echocardiography

208

www.kardiologickarevue.cz

Význam periprocedurálního poklesu tlakového gradientu ve výtokovém traktu levé komory

Úvod Hypertrofická kardiomyopatie (HKMP) je charakterizována hypertrofií myokardu nedilatované levé komory srdeční (LK) bez vysvětlujících hemodynamických příčin (např. hypertenze či chlopenní vady) schopných způsobit danou míru hypertrofie [1,2]. Jedná se o nejčastější geneticky podmíněné onemocnění srdce s prevalencí 1 : 500 v dospělé populaci [1–3]. Na podkladě přítomnosti obstrukce ve výtokovém traktu levé komory (LVOT) rozlišujeme obstrukční a neobstrukční typ HKMP. Obstrukční typ, charakterizovaný hodnotou maximálního gradientu v LVOT ≥ 30 mm Hg, se vyskytuje přibližně u dvou třetin pacientů, z nichž polovina má přítomnu obstrukci v klidu (klidová obstrukce) a druhá polovina po zátěži (latentní obstrukce) [2] (obr. 1). Obstrukce v LVOT je často spojena s přítomností systolického dopředného pohybu předního cípu mitrální chlopně, tzv. SAM (systolic anterior motion) (obr. 2). Klinická diagnóza HKMP je založena na detekci typického fenotypu nejčastěji pomocí echokardiografie, s obrazem hypertrofie stěn LK (nejčastěji mezikomorového septa) a nedilatované dutiny LK [4]. Nitrokomorová obstrukce, způsobená hypertrofií mezikomorového septa (IVS), elongovanými cípy mitrální chlopně a abnormalitami papilárních svalů, je jednou z hlavních příčin klinických potíží pacientů, kterými jsou dušnost, stenokardie, palpitace, zátěží indukovaná syn-

kopa či náhlá srdeční smrt [5–7]. Podle závažnosti symptomů a také podle přítomnosti či absence gradientu v LVOT je volena příslušná farmakoterapie. Základem léčby jsou farmaka s negativně inotropním efektem, která snižují spotřebu kyslíku v myokardu a prodlužují fázi diastolického plnění LK [5]. Léky první volby u pacientů s hypertroﬁckou obstrukční kardiomyopatií (HOKMP) jsou betablokátory snižující především zátěží indukovaný gradient ve výtokovém traktu levé komory (LVOTG) [8]. Lékem druhé volby je verapamil, non-dihydropyridinový antagonista kalciových kanálů, který obvykle snižuje klidový LVOTG [3], ale vzhledem k jeho vazodilatačnímu efektu může dojít v některých případech k nárůstu gradientu v LVOT. Proto je při jeho podání nutná opatrnost, zejména u jedinců s vysokým LVOTG [9]. U obou skupin léků bylo popsáno zlepšení klinické symptomatologie nemocných. U obstrukčních typů HKMP při přetrvávající symptomatologii i přes maximálně tolerovanou farmakologickou léčbu je možné použít některou z intervenčních metod redukce LVOTG. Vedle chirurgické myektomie [1,2,10,11] a implantace dvoudutinového kardiostimulátoru či deﬁbrilátoru (PM/ICD DDD) s apikální preexcitací [12–14] je při vhodné koronární anatomii možné indikovat alkoholovou septální ablaci (ASA). ASA byla poprvé provedena Ulrichem Sigwartem v roce 1994, jde tedy o „nejmladší“ metodu nefarmakologické léčby

Obr. 1. Maximální gradient ve výtokovém traktu levé komory měřený echokardiograficky pomocí kontinuální dopplerovské echokardiografie.

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 208– 213

HOKMP [15]. Jedná se o intervenčně kardiologickou metodu, při které je nejčastěji do první septální větve zásobující bazální část IVS aplikován absolutní alkohol, čímž je vyvolána nekróza v daném povodí. To má za následek vytvoření jizvy se ztenčením hypertroﬁckého IVS (obr. 3a, b) vedoucí k rozšíření výtokového traktu, snížení gradientu v LVOT, poklesu nitrokomorového tlaku a zlepšení klinického stavu. Dále dochází k remodelaci LK s regresí její hypertrofie, a to i mimo intervenované segmenty LK [3,4,6].

Cíl Cílem naší práce bylo zjistit, zda intraprocedurální pokles gradientu v LVOT predikuje další vývoj LVOTG, a zhodnotit jeho vliv na další vývoj klinických a echokardiograﬁckých parametrů v časném (3 měsíce) a pozdějším období (12 měsíců) po ASA.

Metodika Soubor pacientů a hodnocené parametry K vyhodnocení byla použita data z monocentrického registru nemocných s HOKMP léčených pomocí ASA v letech 2001–2013 na I. interní kardioangiologické klinice, FN u sv. Anny v Brně. Do souboru byli zařazeni pacienti po ASA splňující následující kritéria: 1. echokardiografický obraz HOKMP s ejekční frakcí LK ≥ 55 %, 2. invazivně měřený klidový LVOTG ≥ 30 mm Hg, 3. třída NYHA klasifikace > 2, 4. provedené echokardiografické a klinické vyšetření ve 3. a 12. měsíci.

Obr. 2. „Systolic anterior motion“ předního cípu mitrální chlopně (šipka) s dotykem mezikomorového septa.

209

Význam periprocedurálního poklesu tlakového gradientu ve výtokovém traktu levé komory

Vyloučeni byli pacienti s přítomností: 1. prokázaného střádavého či infiltrativního onemocnění myokardu, 2. implantovaného PM/ICD DDD pre- či postprocedurálně, 3. provedené chirurgické myektomie. Soubor zahrnul 32 pacientů (21 mužů a 11 žen) průměrného věku 58,6 ± 12,6 let, kteří podstoupili ASA pro přetrvávající limitující symptomy i přes maximální tolerovanou farmakoterapii. Sledovány byly následující parametry: echokardiograficky měřený maximální klidový LVOTG, tloušťka IVS, tloušťka zadní stěny (ZS) LK, enddiastolický rozměr (Dd) LK, velikost levé síně (LS), ejekční frakce (EF) LK a třída funkční klasifikace NYHA.

Statistika Změny sledovaných parametrů byly hodnoceny Friedmanovým testem a Nemenyiho post hoc testem (LVOTG, třída NYHA) nebo u parametrů s normálním rozložením analýzou rozptylu (ANOVA) pro opakovaná měření a Tukeyovým post hoc testem (IVS, ZS, Dd, LS, EF). Ke zhodnocení vlivu intraprocedurálního poklesu LVOTG na jeho další vývoj byl vzhledem k rozložení dat použit Spearmanův koeﬁcient pořadové korelace, stejně jako k vyjádření vztahu intraprocedurálního poklesu LVOTG ke změnám ostatních parametrů. Spearmanův korelační koeﬁcient byl rovněž použit ke zhodnocení vlivu dávky alkoholu na sledované parametry. Vliv změny

Obr. 3a) Hypertrofie bazální části mezikomorového septa podílející se na nitrokomorové obstrukci před alkoholovou septální ablací; b) jizva v bazální části mezikomorového septa s rozšířením výtokového traktu levé komory po septální ablaci. LVOTG a množství použitého alkoholu na výskyt bradyarytmií byl hodnocen Mann-Whitneyovým U-testem. Pro všechny analýzy byla použita hladina statistické významnosti α = 0,05. Statistické analýzy byly provedeny za pomoci programu STATISTICA (StatSoft, verze 12).

Alkoholová septální ablace Před samotným výkonem byla zavedena dočasná kardiostimulace (DKS) v rámci prevence případných periprocedurálních poruch síňokomorového převodu. Poté byl transfemorálním přístupem proveden selektivní nástřik levé koronární tepny k posouzení anatomie jejich větví. Pigtail katetrem zavedeným do

LK byl změřen tlakový gradient mezi hrotem a výtokovým traktem LK (subvalvulární oblastí) v klidu a po provokaci komorovou extrasystolou či Valsalvovým manévrem (obr. 4a), méně často aplikací nitrátů. Poté byl do septální větve zásobující oblast podílející se na zúžení LVOT (nejčastěji bazální IVS) zaveden speciální over-the-wire balonkový katetr uzavírající lumen této cévy a následně byla aplikována echokontrastní látka s echokardiograﬁckým posouzením rozsahu a lokalizace perfuzní oblasti vybrané septální větve [16]. Po identiﬁkaci vhodné septální větve byl do ní aplikován 96% alkohol. Množství aplikovaného alkoholu bylo zvoleno na základě kalibru septální větve a velikosti jí zásobovaného

Obr. 4a) Invazivně měřený gradient ve výtokovém traktu levé komory (rozdíl tlakových křivek v hrotu levé komory (horní šipka) a výtokovém traktu (dolní šipka) před septální ablací; b) vymizení gradientu po septální ablaci.

210

www.kardiologickarevue.cz

Význam periprocedurálního poklesu tlakového gradientu ve výtokovém traktu levé komory

Tab. 1. Korelace intraprocedurální změny LVOTG se změnami vybraných echokardiografických a klinických parametrů. Parametr

Změna parametru 0–3 měsíce r

LVOTG (mm Hg)

0,56

IVS (mm)

–0,06

ZS (mm)

Změna parametru 0–12 měsíců r

< 0,001

0,40

0,75

–0,08

0,09

0,64

Dd (mm)

0,08

LS (mm) EF LK (%) třída NYHA

Změna parametru mezi 3 a 12 měsíci r

0,025

0,22

0,65

–0,09

0,61

0,10

0,58

0,17

0,35

0,67

–0,38

0,031

–0,41

0,020

0,06

0,76

0,10

0,58

0,26

0,16

0,05

0,79

0,06

0,74

–0,01

0,97

0,10

0,60

–0,06

0,76

–0,27

0,14

LVOTG – gradient ve výtokovém traktu levé komory, IVS – mezikomorové septum, ZS – zadní stěna levé komory, Dd – enddiastolický rozměr levé komory, LS – levá síň, EF LK – ejekční frakce levé komory, NYHA – New York Heart Association, r – korelační koeﬁcient

Výsledky

povodí (přibližně 1,0 ml na 10 mm tloušťky IVS). Po 10 min byl balon desuﬂován, změřen reziduální tlakový gradient mezi hrotem LK a LVOT v klidu a po výše uvedených provokačních manévrech (obr. 4b) a na závěr byl proveden selektivní nástřik levé věnčité tepny k potvrzení ablace septální větve a vyloučení případného ústřiku alkoholu do jiné části koronárního řečiště se vznikem no-reﬂow fenoménu [5,6]. Elektroda DKS byla ponechána min. 24 hod, v případě bradyarytmií i déle. Pacient zůstával při nekomplikovaném průběhu observován 24–48 hod na koronární jednotce a následně na standardním oddělení do celkové délky alespoň pěti dnů za kontinuální monitorace srdečního rytmu [17].

Změna invazivně měřeného intraprocedurálního LVOTG (iLVOTG) korelovala se změnou echokardiograﬁcky měřeného LVOTG v období 0–3 měsíce (r = 0,56; p < 0,001) a 0–12 měsíců (r = 0,40; p < 0,05). Korelace mezi změnou iLVOTG a změnou ostatních echokardiograﬁckých parametrů a funkčního stavu nebyla nalezena, s výjimkou změny Dd v období 0–12 měsíců (r = –0,39; p < 0,05) a 3–12 měsíců (r = –0,41; p < 0,05). Kompletní data jsou uvedena v tab. 1. Po ASA došlo k poklesu LVOTG z 85,7 ± ± 40,8 mm Hg na 31,3 ± 28,3 mm Hg ve 3. měsíci (p < 0,001), resp. na 27,4 ± 19,3 mm Hg ve 12. měsíci (p < 0,001), zlepšení třídy

NYHA z 2,9 ± 0,2 na 1,8 ± 0,5 ve 3. měsíci (p < 0,001), resp. na 1,9 ± 0,5 ve 12. měsíci (p < 0,001) a ztenčení IVS z 21,3 ± 2,9 mm na 17,7 ± 3,5 mm ve 3. měsíci (p < 0,001), resp. na 16,7 ± 3,2 mm ve 12. měsíci (p < 0,001). Srovnání změn výše uvedených parametrů mezi 3. a 12. měsícem nebylo statisticky významné (p = ns). Vývoj všech sledovaných echokardiograﬁckých parametrů a funkčního stavu je uveden v tab. 2. Korelace změn echokardiograﬁckých parametrů a NYHA třídy v období před výkonem a 3. měsícem po výkonu a mezi obdobím před výkonem a 12. měsícem po výkonu byla prokázána u všech sledovaných veličin (r > 0,6; p < 0,001). Naproti tomu korelace změn parametrů v období 0–3 měsíců a 3–12 měsíců byla zjištěna pouze u ZS (r = 0,46; p < 0,05) a Dd (r = 0,45; p < 0,05). Průměrná dávka alkoholu v celém souboru byla 2,3 ± 0,7 ml. U pacientů s výskytem jakýchkoli bradyarytmií po ASA byla průměrná dávka 2,0 ± 0,8 ml, u pacientů bez dokumentovaných bradykardických poruch rytmu 2,4 ± 0,7 ml; p < 0,05. Množství použitého alkoholu nekorelovalo se změnami sledovaných parametrů (p = ns). Kompletní data jsou uvedena v tab. 3.

Diskuze Pokles LVOTG, zlepšení klinického stavu a remodelace LK jsou hlavními ukazateli, které sledujeme po ASA a které určují úspěšnost této metody. Literární prameny dokládají příznivý vliv ASA na krátkodobý i dlouhodobý vývoj echokardiograﬁckých parametrů, klinický stav pacienta a pokles LVOTG [18–21]. Méně jasné

Tab. 2. Vývoj sledovaných echokardiografických a klinických parametrů. časové údaje (měsíce) třída NYHA (průměr) ± SD třída NYHA > II, n (%)

p**

p***

0–3

0–12

3–12

2,9 ± 0,2

1,8 ± 0,5

1,9 ± 0,5

< 0,001

32 (100)

4 (13)

6 (19)

< 0,001

LVOTG (průměr) ± SD (mm Hg)

85,7 ± 40,8

31,3 ± 28,3

27,4 ± 19,3

< 0,001

IVS (průměr) ± SD (mm)

21,3 ± 2,9

17,7 ± 3,5

16,7 ± 3,2

< 0,001

ZS (průměr) ± SD (mm)

16,3 ± 3,6

14,4 ± 2,7

14,3 ± 2,1

< 0,001

LS (průměr) ± SD (mm)

45,6 ± 7,4

43,4 ± 5,8

43,3 ± 5,0

< 0,05

Dd (průměr) ± SD (mm)

41,5 ± 5,1

43,2 ± 4,9

44,1 ± 4,6

< 0,05

EF LK (průměr) ± SD (%)

64,7 ± 6,8

59,6 ± 7,7

60,4 ± 6,8

< 0,001

< 0,01

p* – statistická významnost změn parametrů mezi 0 a 3 měsíci, p** – statistická významnost změn parametrů mezi 0 a 12 měsíci, p*** – statistická významnost změn parametrů mezi 3 a 12 měsíci LVOTG – gradient ve výtokovém traktu levé komory, IVS – mezikomorové septum, ZS – zadní stěna, Dd – enddiastolický rozměr levé komory, LS – levá síň, EF LK – ejekční frakce levé komory, NYHA – New York Heart Association, SD – směrodatná odchylka, ns – nesigniﬁkantní

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 208– 213

211

Význam periprocedurálního poklesu tlakového gradientu ve výtokovém traktu levé komory

je, zda intraprocedurální pokles LVOTG predikuje další vývoj echokardiografických a klinických ukazatelů. V naší práci jsme se proto zaměřili především na zhodnocení vztahu intraprocedurálního poklesu gradientu v LVOT měřeného invazivně v průběhu výkonu a na vývoj klinických a echokardiografických parametrů v časném (3 měsíce) a pozdějším období (12 měsíců) po ASA s cílem predikce pozdějšího efektu již při samotném výkonu. Zlepšení parametrů ve smyslu poklesu LVOTG a třídy NYHA bylo pozorováno v našem souboru pacientů v časném období s přetrvávajícím zlepšením i v jednoročním sledování. Vyjma zlepšení třídy NYHA došlo po ASA rovněž k vyššímu zastoupení pacientů ve skupině s mírnými symptomy (NYHA ≤ 2), a to v 87 % (3. měsíc), resp. 81 % (12. měsíc) v porovnání se vstupními daty, kde byli všichni pacienti ve skupině s těžkými symptomy (NYHA > 2). V rámci remodelace LK po ASA došlo současně se ztenčením IVS a s tím spojeným rozšířením LVOT s následným poklesem gradientu také ke statisticky signifikantnímu ztenčení ZS v obou sledovaných obdobích. To potvrzuje hypotézu, že dochází k celkové regresi hypertrofie stěn LK i mimo intervenované segmenty LK, nejspíše v důsledku poklesu afterloadu vyplývajícího z odstranění či snížení míry obstrukce v LVOT. V rámci remodelace LK se ztenčením stěn (IVS a ZS) dochází také k nárůstu rozměru její dutiny. Pro pacienty s HKMP je typická normální až supranormální EF LK, diastolická funkce však bývá u těchto pacientů často porušená, což je také příčinou klinických obtíží. Z důvodu nedostupnosti nálezů měření transmitrálního toku a tkáňově dopplerovského zobrazení u všech našich pacientů jsme jako marker odrážející diastolickou funkci zvolili velikost LS [22,23]. Zvětšená LS, stejně jako porucha diastolické funkce, je častým nálezem u pacientů s HOKMP. Příčinou jejího zvětšení může být jednak zmiňovaná diastolická dysfunkce spojená s dlouhodobě zvýšenými plnicími tlaky LK, další možností zejména u obstrukčních typů je přítomnost mitrální regurgitace v důsledku SAM. Velikost LS také koreluje se závažností symptomů, výskytem fibrilace síní, závažností LVOTG a především mortality [24]. Dilatovaná LS byla přítomna také v našem souboru na počátku sledování a během 12měsíčního období po ASA došlo ke statisticky významnému zmenšení jejího diametru. Z výše uvedených výsledků je patrné, že většina sledovaných parametrů zaznamenala statistickou

212

Tab. 3. Korelace použité dávky alkoholu se změnami vybraných echokardiografických a klinických parametrů. Parametr

Změna parametru 0–3 měsíce r

Změna parametru 0–12 měsíců r

Změna parametru mezi 3 a 12 měsíci r

LVOTG (mm Hg)

0,12

0,50

0,01

0,95

–0,09

0,61

IVS (mm)

–0,13

0,47

–0,20

0,27

–0,13

0,49

ZS (mm)

0,13

0,47

–0,03

0,88

–0,43

0,014

Dd (mm)

0,34

0,06

0,25

0,17

–0,05

0,78

LS (mm)

0,30

0,10

–0,09

0,62

–0,29

0,62

EF LK (%)

0,16

0,39

0,09

0,61

0,02

0,92

třída NYHA

–0,33

0,07

–0,33

0,06

–0,03

0,87

změnu již časně po ASA, která přetrvávala také na konci sledování. Avšak přes pokračující příznivý vývoj parametrů nebyly změny v období 3–12 měsíců již statisticky významné. Převážná část hodnocených parametrů zaznamenala největší změnu během prvních tří měsíců, což je, jak se zdá, již dostatečná doba k posouzení dlouhodobého efektu ASA. Navíc pokles hodnoty parametru, který byl významný ve třetím měsíci, zůstal signifikantní také ve 12. měsíci. Pro indikaci případné reintervence v případě suboptimálního efektu primárního zákroku by měly být tři měsíce dobou, kdy by tato mohla začít být zvažována. V řadě prací, vč. tohoto našeho sledování, dochází po ASA k poklesu EF LK [20,25]. Přestože je tento statisticky významný, zachovalá EF LK na konci sledování dokladuje bezpečnost této metody, a její pokles po ASA tedy nepokládáme za klinicky významný. V naší studii k poklesu EF LK jistě přispěla bezprostřední technická komplikace samotného výkonu u jednoho pacienta, u kterého došlo k pravděpodobnému ústřiku alkoholu do distální části ramus interventricularis anterior s navozením no-reflow fenoménu a vytvořením infarktového ložiska v oblasti hrotu a přilehlé části přední stěny s poklesem EF LK na 40 %. Nicméně i u tohoto nemocného s takto závažnou komplikací bylo zaznamenáno klinické zlepšení. Periprocedurální pokles invazivně měřeného LVOTG koreloval s poklesem echokardiograficky měřeného LVOTG ve 3. i 12. měsíci, ale již nekoreloval se změnou LVOTG mezi 3. a 12. měsícem. Výraznější periprocedurální pokles LVOTG znamenal větší pokles LVOTG

během dalšího sledování, a proto, na rozdíl od některých názorů, naše výsledky naznačují, že má smysl snažit se o co nejvýraznější snížení gradientu již na katetrizačním sále. Nicméně u ostatních echokardiografických parametrů či klinického stavu korelace prokázány nebyly. Výjimkou byl enddiastolický rozměr LK, jehož změna v období 0–12 měsíců a 3–12 měsíců vykázala sice méně těsnou, ale statisticky významnou korelaci. V současné době je hodně diskutováno optimální množství podaného alkoholu, neboť řada prací potvrzuje spojitost vyšší dávky alkoholu s vyšším počtem síňokomorových blokád vyššího stupně s nutností implantace trvalé kardiostimulace. V současné době je trendem snižovat dávku alkoholu pod 2 ml na ablaci jedné septální větve [26–28]. V našem souboru jsme se proto zaměřili také na výskyt bradykardických poruch rytmu (síňokomorové blokády vyššího stupně či junkční rytmus) a překvapivě jsme pozorovali, že u pacientů s bradyarytmiemi byla nižší průměrná spotřeba alkoholu než u pacientů bez dokumentovaných poruch rytmu. Korelace mezi množstvím podaného alkoholu a změnami sledovaných echokardiografických parametrů a funkčního stavu nebyla prokázána. Větší množství podaného alkoholu nemělo tedy v tomto souboru nemocných vliv na případný výraznější efekt ASA. Nicméně, na hranici statistické významnosti byl pozorován jistý trend výraznějšího zlepšení ve funkční třídě NYHA u pacientů, kteří obdrželi vyšší dávku alkoholu; tento poznatek bude jistě do budoucna nutné verifikovat na větším vzorku pacientů.

www.kardiologickarevue.cz

Význam periprocedurálního poklesu tlakového gradientu ve výtokovém traktu levé komory

Limitace Hlavní limitací naší studie je fakt, že se jedná o monocentrickou, retrospektivní, nerandomizovanou studii s malým počtem pacientů. Další výraznou limitací je nepřímé posuzování diastolické funkce pomocí velikosti LS, kterou jsme si zvolili jako její korelát i s vědomím jisté nepřesnosti takového postupu, protože u pacientů z počátečního období této studie nebyly vždy k dispozici spolehlivě doložené hodnoty z měření transmitrálního toku či dokonce tkáňově dopplerovské parametry, které používáme v posledních letech. Velikost souboru byla negativně ovlivněna tím, že jsme vyřadili nemocné (celkově sedm), kterým byl implantován dvoudutinový PM/ICD z důvodu poruchy síňokomorového převodu, a byla jim tak navozena apikální preexcitace, která modiﬁkuje další vývoj echokardiograﬁckých parametrů nad rámec změn vyvolaných samotnou ASA.

Závěr Alkoholová septální ablace je efektivní a bezpečná metoda léčby symptomatických pacientů rezistentních na farmakoterapii. Vede k významnému a setrvalému poklesu LVOTG a třídy NYHA klasiﬁkace, stejně jako k příznivé remodelaci LK. Periprocedurální pokles invazivně měřeného LVOTG predikuje pozdější vývoj LVOTG. Hodnotu LVOTG dosaženou ve třetím měsíci již můžeme použít pro odhad dlouhodobého efektu ASA, byť k další remodelaci LK dochází i po tomto časovém období. Podpořeno Grantem na podporu projektů speciﬁckého výzkumu MUNI/A/1270/2015 a projektem číslo LQ1605 z Národního programu udržitelnosti II (MŠMT) a projektem FNUSA-ICRC číslo CZ.1.05/1.1.00/02.0123 (OP VaVpI).

Literatura 1. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO et al. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 124: e783–e831. doi: 10.1161/CIR.0b013e318223e2bd. 2. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2733–2779. doi: 10.1093/eurheartj/ehu284.

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 208– 213

3. Enriquez AD, Goldman ME. Management of hypertrophic cardiomyopathy. Ann Glob Health 2014; 80: 35–45. doi: 10.1016/j.aogh.2013.12.004. 4. Maron BJ, Ommen SR, Semsarian C et al. Hypertrophic cardiomyopathy: present and future, with translation into contemporary cardiovascular medicine. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 83–99. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.003. 5. Veselka J. Twenty years of alcohol septal ablation document more than a history of a single interventional procedure. Cor et Vasa 2015; 57: e16–e27. 6. Seggewiss H. Medical therapy versus interventional therapy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2000; 1: 115–119. 7. Zemánek D. Patofyziologie a diagnóza obstrukce u hypertrofické kardiomyopatie. Kardiol Rev Int Med 2015; 17: 7–10. 8. Harrison DC, Braunwald E, Glick G et al. Effects of beta adrenergic blockade on the circulation, with particular reference to observations in patients with hypertrophic subaortic stenosis. Circulation 1964; 29: 84–98. 9. Epstein SE, Rosing DR. Verapamil: its potential for causing serious complications in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1981; 64: 437–441. 10. Agarwal S, Tuzcu EM, Desai MY et al. Updated meta-analysis of septal alcohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 823–834. doi: 10.1016/j. jacc.2009.09.047. 11. Ommen SR, Maron BJ, Olivotto I et al. Long-term effects of surgical septal myectomy on survival in patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 470–476. 12. Krejci J, Gregor P, Zemanek D et al. Comparison of long-term effect of dual-chamber pacing and alcohol septal ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Scientific World Journal 2013; 2013: 629–650. doi: 10.1155/2013/ /629650. 13. Kappenberger L, Linde C, Daubert C et al. Pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A randomized crossover study. PIC Study Group. Eur Heart J 1997; 18: 1249–1256. 14. Maron BJ, Nishimura RA, McKenna WJ et al. Assessment of permanent dual-chamber pacing as a treatment for drug- refractory symptomatic patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized, double-blind, crossover study (M-PATHY). Circulation 1999; 99: 2927–2933. 15. Sigwart U. Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive myocardial infarction. Lancet 1995; 346: 211–214. 16. Popescu BA, Rosca M, Schwammenthal E et al. Dynamic obstruction in hypertrophic cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 2015; 30: 468–474. doi: 10.1097/HCO.0000000000000199. 17. Veselka J, Lawrenz T, Stellbrink C et al. Low incidence of procedure-related major adverse cardiac events after alcohol septal ablation for symptomatic hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Can J Cardiol 2013; 29: 1415–1421. doi: 10.1016/j. cjca.2013.04.027.

18. Jensen MK, Almaas VM, Jacobsson L et al. Long-term outcome of percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a Scandinavian multicenter study. Circ Cardiovasc Interv 2011; 4: 256–265. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.959718. 19. Seggewiss H, Gleichmann U, Faber L et al. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: acute results and 3-month follow-up in 25 patients. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 252–258. 20. Moss TJ, Krantz MJ, Zipse MM et al. Left ventricular systolic function following alcohol septal ablation for symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 2014; 113: 1401–1404. doi: 10.1016/j. amjcard.2014.01.417. 21. Veselka J, Lawrenz T, Stellbrink C et al. Early outcomes of alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a European multicenter and multinational study. Catheter Cardiovasc Interv 2014; 84: 101–107. doi: 10.1002/ccd.25 236. 22. Jassal DS, Neilan TG, Fifer MA et al. Sustained improvement in left ventricular diastolic function after alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Eur Heart J 2006; 27: 1805–1810. 23. Sorajja P, Nishimura RA, Ommen SR et al. Effect of septal ablation on myocardial relaxation and left atrial pressure in hypertrophic cardiomyopathy an invasive hemodynamic study. JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 552–560. doi: 10.1016/j.jcin.2008.07.004. 24. Nistri S, Olivotto I, Betocchi S et al. Prognostic significance of left atrial size in patients with hypertrophic cardiomyopathy (from the Italian Registry for Hypertrophic Cardiomyopathy). Am J Cardiol 2006; 98: 960–965. 25. Steendijk P, Meliga E, Valgimigli M et al. Acute effects of alcohol septal ablation on systolic and diastolic left ventricular function in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Heart 2008; 94: 1318–1322. doi: 10.1136/hrt.2007.139535. 26. Veselka J, Tomašov P, Zemánek D. Long-term effects of varying alcohol dosing in percutaneous septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: a randomized study with a follow-up up to 11 years. Can J Cardiol 2011; 27: 763–767. doi: 10.1016/j.cjca.2011.09.001. 27. Aqel R, Hage FG, AlJaroudi W et al. How much alcohol should we infuse in the coronary artery of hypertrophic cardiomyopathy patients? J Invasive Cardiol 2010; 22: 22–26. 28. Kuhn H, Lawrenz T, Lieder F et al. Survival after transcoronary ablation of septal hypertrophy in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (TASH): a 10 year experience. Clin Res Cardiol 2008; 97: 234–243.

Doručeno do redakce: 30. 5. 2016 Přijato po recenzi: 1. 7. 2016

MU Dr. Tomáš Honek www.fnusa.cz tomas.honek@fnusa.cz

213

Co zaznělo na sjezdu ESC 2016 v Římě J. Špinar1, J. Vítovec2, L. Špinarová2 1 2

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Na konci letošního srpna se v Římě konal tradiční kongres Evropské kardiologické společnosti (European Society of Cardiology – ESC), který je tradiční kardiologickou akcí v Evropě. Bohužel, hned na začátku musíme konstatovat, že organizace se vůbec nepovedla. Kongres byl velmi daleko od centra Říma, doprava velmi chaotická a trvající hodinu i více. Samotné uspořádání také nebylo nejvhodnější, zvláště pro starší účastníky, kteří měli problémy s chůzí a museli se přemisťovat po dlouhých trasách, aby se dostali na patřičné přednášky. Ale po odborné stránce mu nelze nic vytknout, byla představena čtyři nová doporučení, vč. možnosti kapesních vydání a stažení do mobilních aplikací. Velmi si ceníme značné účasti českých kardiologů, mladých s vlastními výsledky i těch zkušenějších, kteří byli vyzváni k přehledným sdělením, k předsedání či moderování. Jen pro zajímavost předsedání v 19 sekcích měli prof. Cífková, prof. Linhart, prof. Kautzner, prof. Táborský, prof. Widimský, doc. Vrablík, MUDr. Pazdernik a MUDr. Kala. Vlastních sdělení z Česka bylo 61, od profesorů až po mladé lékaře. Gratulujeme a děkujeme i výboru ČKS za sponzoring mladých lékařů, kteří se přihlásili k aktivní účasti (obr. 1). Z mnoha prací jsme vybrali výsledky studií, jedné v Lancet a dvou publikovaných v den prezentace v NEJM a dvou studií PRAGUE, které prezentoval prof. Petr Widimský, dále stručnou informaci o nových doporučeních. Nakonec se zmíníme o závěrečném poselství papeže Františka, který kardiology osobně pozdravil a požehnal jim i celé ESC.

beným ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je dobře znám a prověřen klinickými studiemi. Avšak evidence prospěchu profylaktické implantace ICD u systolického SS neischemické etiologie (převážně dilatační kardiomyopatie) byl prozatím jen v analýzách podskupin dřívějších studií. Bylo randomizováno celkem 1 116 nemocných se symptomatickým systolickým SS (ejekční frakce ≤ 35 %) nezpůsobeným ICHS. ICD dostalo 556 pacientů a 560 obdrželo běžnou klinickou péči (kontrolní skupina). V obou větvích dostalo 58 % nemocných resynchronizační léčbu (CRT). Primární cíl bylo úmrtí z jakýchkoli příčin. Sekundární cíl byla náhlá srdeční úmrtí a kardiovaskulární (KV) úmrtí. Po době sledování v trvání 67,6 měsíců (medián) byl výskyt primárního cíle u 120 pacientů (21,6 %) s ICD a u 131 (23,4 %) v kontrolní skupině (HR 0,87; CI 95% 0,68–1,12; p = 0,28). Náhlá smrt u 24 pacientů (4,3 %) ve

skupině ICD a u 46 (8,2 %) v kontrolní skupině (HR 0,50; CI 95% 0,31–0,82; p = 0,005). Infekce byla u 27 osob (4,9 %) s ICD a u 20 pacientů (3,6 %) v kontrolní skupině (p = 0,29).

Závěr Studie ukázala, že profylaktická implantace ICD u nemocných se symptomatickým systolickým SS nekoronární etiologie není spojena se signiﬁkantně nižším výskytem úmrtí jakékoli etiologie než běžná klinická péče [1].

Studie SAVE (CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea). Obstrukční spánková apnoe (OSA) je spojena se zvýšením rizika KV onemocnění. Je nejasné, zda léčba pomocí pozitivního tlaku na dýchací cesty (continuous positive airway pressure –CPAP) zabrání závažným KV příhodám. Po týdenní periodě, během které si nemocní zvykali na CPAP, bylo randomizováno

Studie DANISH (Deﬁbrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure). Prospěch implantabilního kardioverteru-deﬁbrilátoru (ICD) u nemocných se symptomatickým srdečním selháním (SS) způso-

214

Obr. 1. Společná večeře mladých kardiologů s předsedou ČKS na kongresu ESC.

www.kardiologickarevue.cz

Co zaznělo na sjezdu ESC 2016 v Římě

Tab. 1. Výsledky ischemické CMP – direktní trombektomie (DTB) vs trombolýza (TL) a DBT. DBT (n = 73)

TL + DBT (n =30)

dobrý funkční výsledek (mRS 0–2 po 90 dnech)

39 %

43 %

symptomatické intrakraniální krvácení (NIHSS >3)

12 %

10 %

periprocedurální komplikace (SAK, perforace či disekce cévy, symptomatická trombóza stentu během 24 hod, karoticko-kavernozní ﬁstula, embolie do jiného řečiště)

10 %

17 %

angiograﬁcký úspěch (TICI 2b–3 na konci procedury)

71 %

85 %

průměrný čas od začátku symptomů k CT (min)

105

průměrný čas od CT k punkci třísla (min)

115

Výsledek

Cíl: cévní mozková příhoda, embolizační příhoda, imfarkt myokardu nebo kardiovaskulární úmrtí

CMP – cévní mozková příhoda, DBT – direktní trombektomie, mRS – modiﬁed Rankin Scale, NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale, SAK – subarachnoideální krvácení, TICI – trombolýza při CMP, CT– počítačová tomograﬁe

ischemické cévní mozkové příhody (CMP) neuvádějí žádná data o významu trombektomie s trombolýzou, a/nebo bez trombolýzy. Pomocí dat z registru autoři identiﬁkovali 73 nemocných s akutní ischemickou CMP, kteří byli léčeni direktní katetrovou trombektomií, a 30 nemocných, kteří měli tuto léčbu jako most před trombolýzou. Všichni nemocní museli být přijati do 6 hod od vzniku příhody a na CT musela být potvrzena postižená hlavní céva a relativně přijatelné ložisko ischemie. Jednalo se tedy o registr a nikoli o randomizovanou studii, jak zdůraznil prof. Widimský. Přesto je úspěch zřetelný (tab. 1) a je škoda, že není dostatečně uznán odbornou veřejností. Některé zlepšení po zákroku by se dalo srovnat se zázrakem [3].

Studie PRAGUE 18 2,0

edoxaban enoxaparin + warfarin (mean TTR = 70,8%)

1,5

OR (95% CI) 046 (012–1,43) 1,0 %

1,0

0,5

0,0

OR (95% CI) 0,50 (0,08–2,36) OR (95% CI) 0,40 (0,04–2,47)

1,2 %

0,8 % 0,6 %

0,5 % 0,3 % 5/1 095

11/1 104

celkem z léčených

2/589

5/599

větev s TEE

3/506

6/510

větev bez TEE

mean TTR – průměrný čas v léčebném rozmezí , TEE – transezofageální echokardiograﬁe

Graf 1. Výsledky studie ENSURE. 2 717 vhodných nemocných ve věku mezi 45 a 75 lety, kteří měli střední až těžkou OSA a koronární či cerebrovaskulární onemocnění. Obdrželi CPAP plus obvyklou léčbu (CPAP skupina) či jen obvyklou léčbu (kontrolní skupina). Primární složený cíl bylo úmrtí z KV příčin, srdeční infarkt, mozková příhoda nebo hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, SS či přechodnou mozkovou ischemii (TIA). Sekundární cíle zahrnovaly jiná KV postižení, kvalitu života, syndromy chrápání, spánek ve dne či špatnou náladu. Ve skupině s CPAP byla průměrná doba adherence k CPAP 3,3 hod v noci a průměr indexu apnea-hypopnea (počet apnoí či hypopnoí za hodinu) se snížil z 29,0/hod na 3,7/hod. Po době průměrného sledování 3,7 roku se primární cíl vyskytl u 229 nemocných ve skupině CPAP (17,0 %) a u 207 v kontrolní skupině (15,4 %) (HR pro CPAP 1,10;

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 214– 217

CI 95% 0,91–1,32; p = 0,34). Nebyl zjištěn významný vliv na žádný sledovaný KV ukazatel. CPAP signiﬁkantně snížil chrápání, denní ospalost a zlepšil kvalitu života i náladu.

Závěr Léčba pomocí CPAP + obvyklá péče ve srovnání jen s obvyklou péčí nezabránila KV událostem nemocných se střední až těžkou spánkovou apnoí a prokázaným KV onemocněním, ale zlepšila kvalitu života [2].

Studie PRAGUE 16 (Feasibility and safety of direct catheter-based thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke. Prospective registry PRAGUE-16). Studie byla prezentovaná prof. Petrem Widimským. Nová evropská doporučení u akutní

(Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: Multicenter randomized PRAGUE-18 study). Jednalo se o akademickou studii s cílem prokázat účinnost a bezpečnost prasugrelu a tikagreloru u pacientů s akutním infarktem myokardu (IM) léčených primární angioplastikou (PCI). Bylo randomizováno 1 230 nemocných ve 14 centrech na léčbu prasugrelem či tikagrelorem, které byly podány ještě před PCI. Téměř 4 % byla v kardiogenním šoku a 5,2 % na umělé ventilaci. Primární cíl bylo úmrtí, reinfarkt, urgentní revaskularizace, CMP, závažné krvácení, nutnost transfuze či prodloužení hospitalizace nad sedm dnů. Prezentovaná analýza byla z prvních 30 dnů, jednoleté sledování bude ukončeno v roce 2017. Výsledky: Studie byla předčasně ukončena pro neutrálnost výsledků. Výskyt primárního cíle byl shodný u obou skupin prasugrel vs. tikagrelor (4,0 % a 4,1 %; p = 0,939). Nesigniﬁkantní výsledky byly i ve všech jednotlivých cílech. Výskyt úmrtí, reinfarktu a CMP nevykázal žádný rozdíl mezi prasugrelem a tikagrelorem (2,7 % a 2,5 %; p = 0,864). Autoři uzavírají, že výsledky studie PRAGUE 18 superioritu či inferioritu ani jednoho z uvedených preparátů, tedy tikagreloru a prasugrelu, neprokázaly. Oba preparáty byly srovnatelně účinné i bezpečné. Tyto výsledky by samozřejmě potřebovaly potvrzení velkou randomizovanou klinickou studií [4].

Studie ENSURE ENSURE byla rozsáhlou mezinárodní (19 zemí, 239 center), prospektivní, randomizovanou

215

Co zaznělo na sjezdu ESC 2016 v Římě

Obr. 2. Kardiologové vítají papeže Františka. studií srovnávající edoxaban v dávce 60 mg oproti enoxaparinu s warfarinem u pacientů podstupujících elektrickou kardioverzi. Interní kardiologická klinika FN Brno pod vedením doc. Lábrové patřila k největším centrům na světě co do počtu zařazených pacientů. Dávka edoxabanu byla snižována při renální insuﬁcienci. Primární účinnostní cíl byla CMP, embolizační příhoda, IM nebo KV úmrtí. Primární bezpečnostní cíl byla velká krvácení. Celkem bylo zařazeno 2 199 nemocných (edoxaban = 1 095, enoxaparin + warfarin = 1 104) průměrného věku 64 let. Primární účinnostní cíl byl 5 (< 1 %) nemocných v edoxabanové větvi a u 11 (1 %) nemocných ve větvi enoxaparin + warfarin (graf 1). Primární bezpečnostní cíl byl u 16 (1 %) nemocných v edoxabanové větvi a u 11 (1 %) v enoxaparin + warfarinové větvi. Studie podporuje užití nových antikoagulancií, konkrétně edoxabanu, u pacientů podstupujících elektrickou kardioverzi [5].

Nová doporučení na ESC V roce 2016 byla na ESC prezentována čtyři nová doporučení a jeden tzv. position paper. Doporučení byla připravena předními experty a budou podrobena diskuzím. Mezi nejčastěji skloňované patřila nová doporučení pro SS, která ale svou premiéru měla již na Evropskému kongresu SS ve Florencii v červnu letošního roku. O těchto doporučeních připravujeme speciální číslo jak v časopisu Kardiologická revue – Interní medicína, tak Cor et Vasa, proto jen stručně uvedeme, že nově je doporučena klasiﬁkace SS podle ejekční frakce na SS se sníženou ejekční frakcí (< 40 %), mírně sníženou (40–59 %) a zachovalou (> 50 %). Ve farmakologické léčbě se objevila nová léková skupina sakubitril valsartanu, který se jeví jako velmi slibný a mohl by částečně nahradit ACE inhibitory. Jasně je deﬁnováno

216

Obr. 3. Papež František s dárkem – fonendoskopem. taktéž postavení ivabradinu, který je doporučen všem nemocným se sinusovým rytmem a tepovou frekvencí > 70/min při maximálně tolerované dávce betablokátorů a s ejekční frakcí < 35 %. Evropská agentura pak doporučuje jako hraniční tepovou frekvenci 75. Je více zdůrazněno podávání blokátorů mineralokortikoidů (ARB) a překvapivě, kde nejsou ARB tolerovány, je doporučena kombinace ACE inhibitorů se sartany. Jako další byla uvedena Evropská doporučení pro fibrilaci siní, kdy je velká část opět věnována kombinaci antikoagulační a antiagregační léčby u nemocných s fibrilací síní a současně s ischemickou chorobou srdeční. U pacientů s nízkým rizikem krvácení je po akutní koronární příhodě doporučena šest měsíců triple terapie (antikoagulace + dvě antiagregancia), dalších šest měsíců duální terapie a po 12 měsících pouze antikoagulační léčba. U pacientů s vysokým rizikem krvácení se tyto intervaly zkracují na jeden měsíc triple. Dalších 11 měsíců duální terapie a po roce opět pouze antikoagulační léčba. Další dvě doporučení jsou velmi podobná, a to Kardiovaskulární prevence a Dyslipidemie. Doporučení opět používají tabulky SCORE pro výpočet KV rizika a používá čtyřstupňovou klasifikaci KV rizika: 1. velmi rizikový – dokumentovaná ICHS, diabetes mellitus (DM) s postižením orgánů, glomerulární filtrace (GFR) < 30 ml/min/1,73m2 a/nebo SCORE > 10 %. Cílový LDL cholesterol (LDL-c) < 1,8 mmol/l. 2. vysoce rizikoví – pacienti s výrazně zvýšeným cholesterolem (nad 8 mmol/l) nebo krevním tlakem (nad 480/110), většina nemocných DM, hraniční renální funkce a/nebo SCORE 5–10 %. Cílový LDL-c < 2,6 mmol/l. 3. středně rizikoví – SCORE 1–5 %. Cílový LDL-c < 3,0 mmol/l.

4. nízko rizikoví – SCORE < 1 %. Cílový LDL-c < 3,0 mmol/l. Posledním dokumentem řadícím se k doporučením je tzv. Position paper on Cardio-Oncology. Jde vlastně o dokument, který upozorňuje na odlišnosti a zvláštnosti léčby rakoviny u KV nemocných a na možnou kardiotoxicitu onkologických léků. Ukazuje na nutnost monitorace KV problematiky u nemocných s onkologickým onemocněním, především na výskyt arytmií či hypertenze, ale i např. na zvýšený výskyt trombembolické nemoci.

Návštěva papaeže Významným počinem byla v poslední den kongresu návštěva papeže Františka, který pronesl krátký projev pro účastníky kongresu. Jak nadšeně kardiologové vítali papeže, ukazuje obr. 2, a jakou radost měl papež ze svého dárku – fonendoskopu, obr. 3. Dámy a pánové, dobré ráno! Rád jsem přijal pozvání výkonného výboru ESC setkat se s vámi u příležitosti světového kongresu, který sdružuje kardiology z různých zemí. Jsem obzvlášť vděčný profesoru Fausto Pinto za jeho laskavá slova a skrze něj děkuji v těchto dnech studia a diskuzí každému z vás za vědeckou práci, ale především za vaši oddanost tolika lidem, kteří jsou nemocní. Pečujete o srdce. Kolik symboliky je zakotveno v tomto slově. Kolik nadějí je obsaženo v tomto lidském orgánu. Ve svých rukou máte bijící jádro lidského těla a v tomto smyslu je vaše zodpovědnost opravdu veliká. Jsem si jist, že když se nalézáte před touto knihou života s mnoha stránkami, které čekají na objevení, plní vás to nervozitou a bázní. Učení církve vždy lpělo na důležitosti vědeckého výzkumu pro lidský život a zdraví. Církev vás

www.kardiologickarevue.cz

Co zaznělo na sjezdu ESC 2016 v Římě

nejen provází na této náročné cestě, ale hájí také vaši věc a přeje si vás podpořit. Církev věří, že úsilí zaměřené na pravé dobro člověka jsou vždy činnosti inspirované Bohem. Příroda, ve vší své složitosti, a lidská mysl jsou stvořeny Bohem; jejich bohatství musí studovat kvalifikovaní muži a ženy s vědomím, že pokrok ve filozofických a empirických vědách, stejně jako v profesionální péči ve prospěch těch nejslabších a nejchuravějších, je služba, která je součástí Božího plánu. Otevřenost vůči milosti Boží, otevřenost, která přichází skrze víru, neoslabuje lidský rozum, ale spíše ho vede k poznání pravdy, která je širším a větším přínosem pro humanitu. Zároveň víme, že vědci ve svém výzkumu nejsou nikdy neutrální do té míry, jak má každý z nich svou vlastní historii, svůj způsob bytí a myšlení. Každý vědec vyžaduje, v jistém smyslu, očištění; prostřednictvím tohoto procesu se odstraňují toxiny, které otravují mysl při hledání pravdy a jistoty, a to umožňuje pronikavější pochopení smyslu věcí. Nemůžeme popřít, že naše poznání, že i naše nejpřesnější a nejvědečtější poznatky se potřebují rozvíjet kladením otázek a nacházením odpovědí týkajících se původu, smyslu a konečnosti reality; a to vč. člověka. Nicméně samotné

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 214– 217

vědy, ať už přírodní nebo fyzikální, nejsou dostačující k pochopení tajemství, které je obsažené v každém člověku. Když se na člověka pohlíží v jeho celistvosti – dovolte mi, abych tento bod zdůraznil – jsme schopni mít hluboké porozumění pro ty nejchudší, nejpotřebnější a nejvíce opomíjené. Tímto způsobem budou mít prospěch z vaší péče, podpory a pomoci poskytované veřejným a soukromým zdravotnictvím. Prostřednictvím vaší neocenitelné práce přispíváte k léčbě fyzické nemoci a jste schopni vnímat, že existují zákony vtisknuté hluboko do lidské přirozenosti, s nimiž nikdo nemůže manipulovat, ale spíše musí být „objeveny, respektovány a je třeba s nimi spolupracovat“ v tom smyslu, že život může být dokonce více v souladu se záměrem Stvořitele (srov. Gaudian et Spes, 36). Z tohoto důvodu je důležité, aby vědci a vědkyně, protože zkoumají sami sebe ve světle tohoto velkého tajemství lidské existence, odolali pokušení potlačit pravdu (srov. Rom 01:18). S těmito pocity vám znovu vyjadřuji uznání za vaši práci. Prosím Pána, aby požehnal váš výzkum a lékařskou péči, aby každý mohl získat úlevu od svého utrpení, kvalitnější život a vzrůstající pocit naděje.

Literatura 1. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC et al. Deﬁbrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. [Epub ahead of print]. doi: 10.1056/ NEJMoa1608029. 2. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2016. [Epub ahead of print]. doi: 10.1056/ NEJMoa1606599. 3. Widimsky P, Koznar B, Peisker T et al. Feasibility and safety of direct catheter-based thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke. Prospective registry PRAGUE-16. European Society of Cardiology (ESC) 2016 Congress 2016; Rome, Italy. Abstract 4204. 4. Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R et al. Prasugrel versus ticagrelor in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention: Multicenter randomized PRAGUE18 study. Circulation 2016. [Epub ahead of print]. doi: 10.1161/ CIRCULATION AHA.116.024823. 5. Goette A, Merino JL, Ezekowitz MD et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomized, open-label, phase 3b trial. Lancet 2016. [Epub ahead of print] doi:10.1016/ S0140-6736(16)31474-x.

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. www.fnbrno.cz spinar.jindrich@fnbrno.cz

217

GREAT Meeting se zaměřil na biochemické působky a podpořil mladé kardiology J. Špinar1, L. Špinarová2, J. Pařenica1 1 2

Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Ihned po skončení Evropského kardiologického sjezdu v Římě se ve stejném městě konal další významný evropský meeting, tentokrát IX. mezinárodní ročník skupiny GREAT (Global REsearch on Acute conditions Team). Skupina GREAT byla založena v roce 2006, před necelými deseti lety, prof. Alexandrem Mebazzou z Paříže, Salvatorem di Sommou z Říma a Christianem Muellerem z Ženevy a od počátku měla za cíl především podporu mladých lékařů – doktorandských studentů, a to především v oblasti, která je všem zakládajícím členům blízká, v oblasti akutního a chronického srdečního selhání s významným zaměřením na neurohumorální aktivaci. Později ve skupině začal aktivně pracovat Josep Masip z Barcelony a Američané Frank Peacock z Houstonu, Alan Maisel ze San Diega a Richard Nowak z Detroitu. V poslední době je velmi aktivní ﬁnská skupina kolem Veli-Pekka Harjoly, který je i bývalý prezident GREAT organizace, v současnosti pak převzal otěže vedení prof. Salvatore di Somma. I proto se GREAT Meeting konal již podruhé v Římě. Profesor di Somma byl letos opět zvolen prezidentem na další dva roky, příští ročník GREAT Meetingu se přesune do Barcelony a pravděpodobně bude opět navazovat na ESC kongres. Odborný program se skládá z vyzvaných přednášek významných odborníků a z tzv. „Fellows on stage“, tedy z vlastních sdělení mladých lékařů. Z letošních vyzvaných přednášek se velká část věnovala biochemickým působkům v kardiologii, kdy kromě nových působků byla velká debata především kolem NT-proBNP a kolem troponinů. Především nás zaujala diskuze o stanovování troponinu jako markeru myokardiální nekrózy. Troponin je bílkovina složená ze tří podjednotek (I, T, C), která je součástí svalových vláken a reguluje svalovou kontrakci. Za normálních okolností

218

je koncentrace troponinu v krvi velmi nízká až nulová. Dojde-li však k poškození buněk srdečního svalu, uvolňuje se ze srdce do krevního oběhu. Giuseppe Lippi z Verony v Itálii poukázal na to, že např. bilirubin jako marker poškození jater stanovujeme více než 50 let, podobně kreatinin jako marker poškození ledvin a nové působky nikdy neprokázaly větší výpovědní hodnotu (např. NGAL). Jinak je tomu ale u markeru poškození myokardu. V 50. letech 20. století se používalo AST jako nespeciﬁcký marker, pak přišla laktádehydrogenáza (LDH) následovaná v 80. letech kreatinkinázou (CK). Velkým pokrokem byla MB frakce CK, která znamenala poprvé speciﬁcký ukazatel poškození myokardu. Pak ale v 90. letech přichází troponin, který znamenal skutečný převrat v diagnostice poškození myokardu. V diagnostice je stanovován troponin I a T. Se zlepšením laboratorních metod se zvyšuje přesnost stanovení nízkých hladin troponinu, tzv. high sensitive troponiny, které jsou v současné době doporučovány, jsou schopné stanovit hladinu troponinu u 50–90 % zdravé populace, tedy že tzv. Level of Detection je tak

nízká, že lze spolehlivě stanovit hodnotu troponinu u zdravých lidí. V současné době je obecně doporučeno udávat výsledky v ng/l. Norma u hsTropT (Roche) je pro cut-oﬀ infarktu myokardu (IM) 14 ng/l – to je 99 percentil hodnoty zdravé populace. 5 ng/l představuje hodnotu, kdy při jednorázovém stanovení u pacienta s bolestí na hrudi vylučuje velmi pravděpodobně IM. Jedním ze světových lídrů ve využití troponinů u bolestí na hrudi a myšlenky rychlého vyloučení akutního infarktu myokardu (tzv. Rule-out) je Christian Muller (Basilej, Švýcarsko). Ten se na základě výsledků projektu APACE domnívá, že opakované stanovení troponinu po jedné hodině, tak jak je to uvedeno i v doporučeních Evropské kardiologické společnosti, je dostatečně senzitivní, ale hlavně vysoce speciﬁcké k vyloučení akutního IM. Gianfranco Cervellin (Parma, Itálie) poukázal kromě IM na další onemocnění, která způsobují zvýšení troponinu a mohou mít i podobné příznaky. Laboratorní rozlišení infarktu myokardu prvního typu (tedy na podkladě aterotrombotického procesu) a sekundárního infarktu myokardu (poškození myokardu je sekundární v dů-

Obr. 1. Tým zbytku světa. Uprostřed dole doc. Jiří Pařenica a MUDr. Roman Miklík, nad nimi RNDr. Jarkovský (pátý zprava).

www.kardiologickarevue.cz

GREAT Meeting se zaměřil na biochemické působky a podpořil mladé kardiology

Obr. 2. MUDr. Karel Lábr v dresu Itálie a s medailí za vítězství. sledku snížené dodávky kyslíku) zůstává nadále velkou výzvou. Salvatore di Somma (Řím, Itálie) pak upozornil na význam troponinu u akutního srdečního selhání ischemické a neischemické etiologie. Alan Maisel (jeden z objevitelů BNP) na závěr představil nový slibný neurohumorální působek, tzv. proneurotenzin, který by se mohl stát významným ukazatelem onemocnění myokardu. Další nový biomarker pro diagnózu a predikci akutního selhání ledvin – penkid – představil dr. Hartmann z Berlína a nový biomarker u septických stavů – bio-adrenomedullin – uvedl dr. Struck rovněž z Berlína.

Kardiol Rev Int Med 2016; 18(3): 218– 219

Zajímavým sdělením byla také přednáška dr. Suk Yang z Jižní Koreje, která sledovala rozdíly ve výskytu typů hypertroﬁcké kardiomyopatie u pacientů v Asii a v Evropě či USA. Zatímco u bělošské populace převažuje výskyt septální hypertrofie, u asijské populace je nejčastější forma apikální – až 30 % z celkového počtu tohoto onemocnění. Ani česká skupinka nezaostává a spolupracovat s GREAT skupinou jsme začali asi před osmi lety a před čtyřmi lety se GREAT Meeting konal dokonce v Praze na 1. LF UK. Výhodou této spolupráce jsou především výměnné stáže mladých lékařů na univerzitě v Paříži, Římě či Curychu a úžasná spolupráce při psaní odborných lékařských článků, kdy Ph.D. studenti nasbírají na svém pracovišti důležitá data, odjedou do Paříže a tam pod vedením Alexandra Mebazzy a kolegů připraví během relativně krátké doby kvalitní článek, který pak má velkou šanci být otištěn v časopise s impakt faktorem. Důležitá je samozřejmě i aktivní účast s přednáškou na GREAT Meetingu. Letos Českou republiku reprezentovalo pět mladých lékařů (MUDr. Godava, MUDr. Lábr, MUDr. Ozábalová, Ph.D., MUDr. Pavlušová, MUDr. M. Špinarová) a tři učitelé (doc. Ludka, prof. L. Špinarová a prof. Špinar). Mladí lékaři přednášeli především dílčí výsledky svých Ph.D. prací jako třeba význam pravostranného komorového stroke work indexu u nemocných před implantací levostranné srdeční podpory (Ozábalová), Takotsubo syndrom (Pavlušová), význam MRI na detekci vaskulopatie u pacientů po transplantaci srdce (Godava) či význam spánkové apnoe u akutního infarktu myokardu (doc. Ludka). Prof. Špinarová a prof. Špinar si připravili základní data z nového registru FAR NHL u pacientů s chronickým srdečním selháním

(FARmakologie a NeuroHumoráLní aktivace). Jedná se o dosud nepublikované výsledky sledování 1 100 nemocných ve třech fakultních nemocnicích v ČR: FN Brno, FN u sv. Anny v Brně a Nemocnice na Homolce, Praha, kde byla od listopadu 2014 do listopadu 2015 sbírána data, vč. komplexní neurohumorální aktivace. A právě dávky léků a neurohumorální aktivace byly tématem sdělení MUDr. M. Špinarové a MUDr. Lábra, kteří poukázali mimo jiné na to, jak závisí dávka ACE inhibitorů či betablokátorů na závažnosti onemocnění a na hladinách natriuretických peptidů, ale i na tom, jak právě tyto hladiny NT-proBNP významně souvisí i s komorbiditami. Pro popis nemocných pomocí komorbidit bylo použito AHEAD score, které jasně predikuje prognózu nemocných s akutním srdečním selháním. Letos na podzim právě čekáme první mortalitní jednoletá data z registru FAR NHL u nemocných s chronickým srdečním selháním. Celý kongres probíhal v krásném prostředí policejní akademie – Police Academy, Via Pier della Francesca, kde se konal i závěrečný galavečer. Ještě před tímto slavnostním setkáním se však uskutečnil fotbalový zápas Evropa vs. Itálie, ve kterém barvy Evropy hájili z České republiky doc. Pařenica, RNDr. Jarkovský a MUDr. Miklík (obr. 1). Itálie pak pro zkompletování svého týmu musela „zakoupit“ od zbytku světa dva hráče, brankáře Dai Saita z Tokia a zkušeného českého fotbalového útočníka MUDr. Lábra (obr. 2). Zápas skončil 3 : 2 pro Itálii. Na shledanou v roce 2017 v Barceloně. prof. MU Dr. Jindřich Špinar, CSc. www.fnbrno.cz spinar.jindrich@fnbrno.cz

219

TIRÁŽ Časopis Kardiologická revue – Interní medicína vychází 4× ročně. Předplatné činí 600 Kč vč. DPH/rok (tištěná verze) nebo 24 eur, 450 Kč (vč. DPH)/rok (elektronická verze). Informace o předplatném lze získat na e-mailu: predplatne@ambitmedia.cz.

Redakční rada Vedoucí redaktoři prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC Členové redakční rady prof. MUDr. M. Aschermann, DrSc., FESC prof. MUDr. A. Dukát, CSc. MUDr. M. Fejfuša, CSc. doc. MUDr. P. Gavorník, PhD., mim. prof doc. MUDr. E. Goncalvesová, CSc. doc. MUDr. P. Heinc, Ph.D. doc. MUDr. V. Chaloupka, CSc., FESC prof. MUDr. J. Kautzner, CSc., FESC prof. MUDr. M. Kršek, CSc. doc. MUDr. R. Lábrová, Ph.D. prof. MUDr. A. Linhart, DrSc. doc. MUDr. O. Ludka, Ph.D. prof. MUDr. M. Lukáš, CSc. doc. MUDr. F. Málek, Ph.D., MBA prof. MUDr. J. Murín, CSc., FESC prof. MUDr. P. Neužil, CSc., FESC doc. MUDr. P. Němec, CSc. doc. MUDr. M. Novák, CSc. prof. MUDr. R. Pudil, Ph.D. prof. MUDr. H. Rosolová, DrSc., FESC prof. MUDr. L. Špinarová, Ph.D., FESC prof. MUDr. M. Táborský, CSc., FESC, MBA prim. MUDr. F. Toušek, FESC doc. MUDr. J. Václavík, Ph.D. prof. MUDr. J. Veselka, CSc., FESC doc. MUDr. M. Vrablík, Ph.D. Odpovědný redaktor Mgr. Leoš Verner Graﬁcké zpracování Karel Zlevor Jazyková korektura Mgr. Irena Kratochvílová Inzerce Mgr. Blanka Turínová, MBA blanka.turinova@ambitmedia.cz Zkratka pro citace Kardiol Rev Int Med Excerpováno v Bibliographia Medica Čechoslovaca, v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR, v Index Copernicus a Scopus Adresa vydavatele: Ambit Media, a. s. Klicperova 604/8, 150 00 Praha ISSN 2336-288X, NTK/1/2014/21-19 ISSN pro on-line přístup 2336-2898 Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2-872/99 ze dne 19. 2. 1999 Adresa pro korespondenci: Ambit Media, a. s. Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno Toto číslo vychází: 20. 9. 2016

220

Náš časopis je diskuzním fórem všech profesí zabývajících se kardiovaskulárními nemocemi. Přijímáme původní a přehledové články, zprávy ze sjezdů, zajímavé kazuistiky a kvízy, historické črty, společenské zprávy z regionů, dopisy redakci, komentáře, dotazy a odpovědi, medicínské vtipy atd., s graﬁckou dokumentací, které jsou součástí kardiologické publicity a podporují kardiology, internisty i praktické lékaře či další odborníky zapojené do péče o kardiaky v jejich úvahách o problematice diagnózy, terapie a směrování péče. Odesláním příspěvku do redakce autoři automaticky stvrzují původnost své práce a oprávnění zveřejnit veškeré přílohy, dále že práce nebyla a nebude zadána k publikování v jiném časopise, že jako autoři s jejím uveřejněním v časopisu Kardiologická revue – Interní medicína souhlasí, stejně jako s uveřejněním jejich e-mailové adresy.

Publikační podmínky Článek odeslaný k publikaci musí mít následující obecné náležitosti. Bez jejich úplnosti nemůže být přijat k lektorskému řízení a bude vrácen autorovi k doplnění. 1. Veškerá komunikace probíhá elektronicky. Příspěvky psané ručně nebo mechanickým psacím strojem nemůžeme přijímat. 2. Název práce musí být výstižný a stručný. Autory žádáme také o jeho anglickou verzi. 3. Je třeba uvést plná jména všech autorů s jejich tituly a pracovišti, u prvního autora vždy telefon a e-mailovou adresu. 4. První autor dodá stručný profesní životopis (do 200 slov) s fotograﬁí ve vysokém rozlišení ve formátu jpg. 5. Článek musí obsahovat souhrn a klíčová slova v češtině a angličtině (Abstract, Keywords). Souhrn článku znamená obsah článku zkrácený podle jeho struktury na cca 200–250 slov. Klíčová slova zahrnují 4–6 základních pojmů, které by patřily do indexu. Klíčová slova doporučujeme čerpat z databáze Medical Subject Headings (MeSH). 6. Původní práce musí obsahovat úvod s vytknutím cíle práce, materiál a metody, výsledky, diskuzi a závěr (Conclusions, tj. praktické realizační výstupy). Přehledová práce má úvod (s odůvodněním zpracování a případně krátkým historickým přehledem), vlastní text (s podrobnějším členěním dle potřeby autora), diskuzi a závěr. Podobnou strukturu mají i kazuistiky a historické články. 7. Rozsah článků činí 3–8 normostran (normostrana má 1 800 znaků včetně mezer) bez příloh. 8. Citace se řídí normou, počet citací závisí na úsudku autora (doporučujeme do 30 citací), seznam literatury je řazen podle výskytu odkazů v textu. Je žádoucí citovat nejaktuálnější práce v bezprostřední souvislosti s publikovanou prací, doporučujeme citovat též články uveřejněné v časopise Kardiologická revue. 9. Přílohy je nutno dodávat v editovatelné podobě se zdrojovými daty a odkazovat na ně v textu. Tabulky, grafy, schémata, obrázky (černobílé nebo barevné) zasílejte tedy jako přílohy, očíslované a provázené legendou, s označením jejich umístění v textu článku. 10. Článek je nutno doplnit prohlášením o originalitě ve smyslu Autorského zákona. Další podrobnosti jsou uvedeny v Pokynech pro autory na www.kardiologickarevue.cz. Články projdou anonymním lektorským řízením, budou jazykově upraveny a zformovány dle potřeb časopisu. Za publikované názory je odpovědný autor. Redakce nezodpovídá za terapeutická doporučení autorů, doporučujeme však ověřit název a dávkování v receptáři. Redakce může připsat vysvětlující poznámku nebo požádat dalšího odborníka o jeho názor v tzv. komentáři. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoli formě či jakýmkoli způsobem bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění.

www.kardiologickarevue.cz

DOSTUPNÉ OD 5. 10. 20 16

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE® 10mg/5mg/5mg, 20mg/5mg/5mg, 20mg/10mg/5mg, 20mg/10mg/10mg, 40mg/10mg/10mg: SLOŽENÍ*: Lipertance 10mg/5mg/5mg, 20mg/5mg/5mg, 20mg/10mg/5mg, 20mg/10mg/10mg, 40mg/ 10mg/10mg potahované tablety obsahují 10mg atorvastatine (ator)/5mg perindopril arginine (per)/5mg amlodipine (amlo), 20mg ator/5mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/5mg amlo, 20mg ator/10mg per/10mg amlo, 40mg ator/10mg per/10mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60ml/min/1,73m2). UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, atd.). Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo insulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykémie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalémie: pravidelného monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzaci, metabolické acidóze a současné užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Dědičná porucha intolerance galaktózy, Lappova deficience laktázy nebo glukózo-galaktázová malabsorbce: přípravek by neměl být podáván. INTERAKCE*: Contraindikace: Aliskiren. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, Současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, Draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Známá interakce s přípravkem: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, Kyselina fusidová, Gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportních proteinů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), kolchicin, kolestipol, Perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/antipsychotika/anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin nebo cyklosporin, antihypertenziva a vasodilatancia. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. FERTILITA*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: nazofaryngitida, alergické reakce, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, poruchy zraku, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zčervenání, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, svalové křeče, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad, poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypoestezie, amnézie, rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, změny ve vyprazdňování střeva (včetně průjmu a zácpy), říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, poruchy močení, noční močení, zvýšená četnost močení, renální insuficience, impotence/erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, zmatenost, periferní neuropatie, cholestáza, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, tendonopatie (někdy kompliovaný rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, arytmie, cévní mozková příhoda, možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání. Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie. PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. VELIKOST BALENÍ: Krabička obsahuje 10 (pouze pro sílu 10/5/5 mg), 30, 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) nebo 100 potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 13. 5. 2016. Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku

DVĚ DIAGNÓZY – JEDNO ŘEŠENÍ

DOSTUPNÉ OD 5. 10. 2016

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ