AMReview KONGRESOVÉ NOVINY
29. dubna 2017
sobota Stáhněte si do svého mobilu: kongresové noviny program video
Paliativní péče: třaskavé téma současné onkologie
J
ak optimálně integrovat paliativní péči o onkologické pacienty s nepříznivou prognózou, aby byla přínosná pro ně samé a jejich rodiny, lékaře a ostatní zdravotníky i pro zdravotní systém? Výzva současné onkologie, jíž se zabýval jeden z edukačních seminářů zakončený živou panelovou diskusí. Nastavení optimálního systému paliativní péče je skutečně třaskavé téma v mnoha zemích s vyspělou onkologickou péčí. Českou republiku nevyjímaje. Bohužel v současnosti funguje velmi nevyrovnaně. „Jsou onkologická pracoviště, která budují a rozvíjejí systematické paliativní programy s cílem dobře se postarat o pacienty s pokročilým
Anketa V jakých oblastech spatřujete úspěchy a v jakých rezervy české onkologie a péče o onkologické pacienty?
hospicová služba, ať už formou lůžkových, či mobilních zařízení. Ovšem v současnosti je dostupná pouze pro několik procent pacientů, a to obvykle jen v té zcela terminální fázi posledních dnů či týdnů. Také chybí systém úhrady pro mobilní hospicovou péči. Teprve v loňském roce byl totiž testovaný pilotní projekt, jehož cílem bylo nalézt způsob financování prostřednictvím veřejného zdravotního pojištění. Podle optimistických prognóz by snad mohl být zaveden do praxe během roku 2018. Jedním z hlavních cílů moderní paliativní péče je plynule navazovat na onkologickou terapii a vhodně a včas ji doplňovat.
onemocněním a zároveň pro ně naplánovat takovou péči, která by respektovala jejich přání. Naopak jiná pracoviště mají tendenci v momentě, kdy onkologická léčba skončí, nespecificky předávat pacienty do péče praktiků.
Úroveň péče v těchto případech není vždy optimální,“ porovnal MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně, který semináři předsedal. Paliativní péči by měla v České republice obstarávat
MUDr. Robert Novák, onkologicko-
MUDr. Olga Dolišová,
MUDr. Marcel Matzenauer, Onkolo-
-chirurgické oddělení Fakultní ne-
Urologická klinika FN Plzeň
gická klinika LF UP a FN Olomouc
mocnice u svaté Anny v Brně
Největším problémem je start samotné péče, tedy indikovat správně nemocného ke správné onkologické léčbě, odhadnout rozsah choroby a zvolit nejoptimálnější řešení. Co se týče úspěchů, v poslední době zaznamenáváme velice dobré výsledky v onkologické léčbě metastazujících testikulárních tumorů.
V české onkologii je to určitě kontrast mezi množstvím nových léčebných postupů a jejich dostupností. Existuje velká propast mezi tím, jaké má pacient možnosti, a co si ve výsledku může dovolit. Přirozeně bychom chtěli nejlepší dostupnou léčbu pro všechny pacienty, za současných finančních podmínek to ale není možné. Naopak se velice dobře daří udržovat vysokou úroveň zdravotní péče na to, jak malé prostředky jsou do ní vkládány.
Největší úskalí vidím v nákladech. Onkologická péče je obecně velmi nákladná, některé přípravky musejí být schváleny revizními lékaři. Disponujeme také malým množstvím zařízení podpůrné a paliativní péče – hospicových lůžek ani zdaleka není dostatek. Jinak je ale v současnosti celkově česká onkologie na velice dobré úrovni srovnatelné s vyspělými západními zeměmi.
pokračování na straně 2
sobota 2
BOD 2017
29. dubna
Zaznělo v panelové diskusi semináře o paliativní péči: „Myslím, že není špatně, aby se onkolog zeptal svého pacienta, jak si představuje zbytek své existence, protože řada lidí by si jednoduše přála ještě zažít to, co měla v životě ráda.“ Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., dokončení ze strany 1
Paliativní péče: třaskavé téma současné onkologie Podílet by se na ní tedy pochopitelně měli i onkologové. Jenže jak sami přiznávají, jednat s pacienty v mnoha případech jednoduše neumějí. „Bohužel si myslím, že s pacienty stále neumíme dobře komunikovat, neumíme s nimi otevřeně a férově mluvit o jejich nepříznivé prognóze. To často vede k tomu, že řada z nich prožívá závěr svého života v určité zvláštní infor-
Kongresové noviny pro vás připravila redakce AM Review (Marcela Alföldi Šperkerová, Kristýna Čillíková, Lenka Kadeřávková, Eva Srbová, Anna Šolcová, Karel Zahradník, Dominik Böttger). Zdroj fotografií: archiv, Profimedia
mační mlze a bývají zbytečně umístěni na akutních lůžkách nemocnic. Výsledkem je frustrace všech zúčastněných. Domnívám se, že neschopnost onkologů férově komunikovat je klíčovou bariérou pro rozvoj paliativní péče,“ konstatoval MUDr. Sláma. V Masarykově onkologickém ústavu v současnosti probíhá klinická studie Palint, která by měla primárně zmapovat, do jaké míry ovlivňuje integrace včasné paliativní péče u pacientů s pokročilými solidními nádory kvalitu jejich života. Vedlejšími výstupy by měly být i ekonomické aspekty této péče. Na výsledky si však budeme muset ještě nějakou dobu počkat.
KE STAŽENÍ Odborný program je k dispozici i pro vaše mobilní telefony. Tradiční aplikaci SmartCongress BOD 2017 získáte zdarma ve svých mobilních zařízeních v aplikačních storech APPSTORE, GOOGLEPLAY a WINDOWSPHONE nebo na stánku společnosti C4P.
ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně
„V současnosti vytváříme novou koncepci onkologické léčby, v níž počítáme s přirozenou návazností paliativní péče. Podle mě je největším úskalím definovat, v jaké fázi by měl lékař začít s pacientem komunikovat o paliativní péči tak, aby to nebylo příliš brzy a zbytečně jej nevyděsil, ale zároveň aby to nebylo moc pozdě.“ Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP
„Jsem zástupcem spíše typického českého pracoviště, které paliativní lůžkové oddělení vůbec nemá. Osobně si myslím, že hlavním problémem je ekonomická únosnost paliativní péče. Než dosáhneme její ekonomické soběstačnosti, nemocnice se jí výrazněji věnovat nebudou.“ Doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky Thomayerovy nemocnice v Praze
„Myslím, že paliativní péče je především o personalizované medicíně. Nově se na pacienta díváme jako na konkrétní osobu, což na první pohled vypadá jako velmi časožroutské. Ovšem komunikací nastavíme racionální péči, což ve finále bude z hlediska zdravotního zařízení velice cost-saving.“ MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D., Masarykův onkologický ústav v Brně
„Před lety jsme v regionu postrádali hospic, ovšem po etapách nejprve mobilního a poté kamenného hospice to nyní krásně zapadlo. Princip neopouštění pacienta považuji za zásadní. “ MUDr. Jiří Bartoš, přednosta Komplexního onkologického centra, Krajská nemocnice Liberec
Brněnské onkologické dny 2017 v číslech
2180
85
registrovaných účastníků (bez doprovodu a zástupců firem)
8
posterů
13 16 8 375 3 43 lékařských bloků
workshopů
edukačních seminářů
bloků KNZP
Kontakty: marcela.alfoldi@ambitmedia.cz kristyna.cillikova@ambitmedia.cz
QR kód pro sledování videozpravodajství z kongresu
přednášejících včetně posterů
přidružená jednání
vystavujících firem
sobota 29. dubna
BOD 2017
3
Z PŘEDNÁŠKY
Důležitá je znalost atypických léčebných odpovědí Pilířem imunoterapie maligního melanomu (MM) jsou ipilimumab (antiCTLA-4 protilátka) a nivolumab a pembrolizumab (antiPD-1 protilátky). Hlavní rozdíly mezi oběma lékovými skupinami popsala v bloku věnovaném imunoterapii prim. MUDr. Ivana Krajsová, MBA, z Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ipilimumab působí spíše centrálně na úrovni lymfatických uzlin, zatímco antiPD-1 protilátky na periferii v mikroprostředí nádoru.To je zřejmě i důvodem, proč se zčásti liší svými klinickými účinky. Ipilimumab začíná účinkovat nejdříve za 12–16 týdnů, antiPD-1 už za 6–10 týdnů. Ipilimumab vyvolává často tzv. pseudoprogresi a atypické léčebné odpovědi, u antiPD-1 se objevují méně často. „Jejich znalost je velmi důležitá, protože klasická hodnoticí kritéria jako WHO či RECIST nejsou příliš vhodná pro hodnocení účinnosti imunoterapie. Mnoho pacientů s pseudoprogresí přesto na léčbu odpoví, s odstupem můžeme pozo-
rovat významnou léčebnou odpověď, částečnou, nebo dokonce kompletní,“ uvedla prim. Krajsová a doplnila, že vznik nových ložisek nádoru nemusí nutně znamenat selhání léčby, důležitá je spíše celková masa nádoru. Nerozpoznaná pseudoprogrese by mohla vést k předčasnému ukončení léčby, což je nesprávné. Obě skupiny se liší i toxicitou. Nivolumab a pembrolizumab mají toxicitu výrazně nižší než ipilimumab. Pro orgánové toxicity byla vypracována jednotlivá léčebná schémata, obecně je pro management nežádoucích účinků klíčové okamžité zahájení léčby podáváním kortikoidů. Podle prim. Krajsové je důležité dostatečné dávkování (min. 1–2 mg/kg hmotnosti) a délka léčby: „V léčbě kortikoidy pokračujeme ještě tři až čtyři týdny po vymizení nežádoucích účinků či jejich zmírnění na stupeň jedna. Teprve potom pomalu vysazujeme. Tento ostup je prevencí návratu nežádoucích účinků.“
Ukazuje se, že imunoterapie je srovnatelně účinná bez ohledu na to, zda má nemocný pozitivní, nebo negativní BRAF mutaci. Objevuje se tedy otázka, zda je nutné BRAF+ pacienty vždy v 1. linii léčit BRAF inhibitory, nebo zda by pro některé nebylo výhodnější, kdyby dostali na začátku imunoterapii. Nízká toxicita antiPD-1 nabízí možnost kombinací s jinými léčebnými modalitami, např. T-vec vakcínou. Bylo by žádoucí, kdyby se našla vhodná kombinace imunoterapie a BRAF inhibitorů. „U melanomu by byla ideální kombinovaná imunoterapie,
Ukazuje se, že imunoterapie je srovnatelně účinná bez ohledu na to, zda má nemocný pozitivní, nebo negativní BRAF mutaci.
ta však nemá v ČR úhradu, ostatní kombinace probíhají spíše v klinických studiích. Monoterapie antiPD-1 je ve všech parametrech účinnější než chemoterapie a je účinnější než ipilimumab. Dnes jsou proto v první linii léčby u BRAF negativního melanomu indikovány antiPD-1 protilátky. Obě skupiny mohou být použity bez ohledu na stav BRAF mutace,“ shrnula prim. Krajsová. Lze pacienty s MM kompletně vyléčit? „Abychom mohli mluvit o opravdu kurativní terapii, musíme porozumět mikroprostředí nádoru, musíme odhalit prediktivní biomarkery léčbné odpovědi, musíme objevit nejúčinnější a nejméně toxické sekvence léčebných postupů a je velmi důležité najít účinnou a málo toxickou adjuvantní imunoterapii. Pokud bychom ji měli, odpadne nutnost léčit metastazující melanom. Ale tak daleko bohužel ještě nejsme. Zbývá také řada faktorů, o kterých dnes ještě ani nevíme a které se objeví teprve v budoucnu,“ uzavřela prim. Krajsová.
sobota 4
BOD 2017
29. dubna
Z PŘEDNÁŠKY
Renesance imunoterapie akcentuje roli klinické onkologie Pokud nádorové bujení vyvolává imunitní odpověď, proč tedy stále vídáme nádory? Touto otázkou uvedl prof. B. Melichar své zamyšlení nad principy imunitního systému, které zahrnují eliminaci mikrobiálních agens nespecifickými mechanismy vrozené imunity, vysoce specifické rozpoznání cizích antigenů spojené s účinnými mechanismy eliminace mikrobů nesoucích tyto antigeny, nepřeberné spektrum rozmanitých antigenních specifit a ohromnou schopnost rozpoznávání těchto antigenů, schopnost imunologické paměti a toleranci k vlastním antigenům. Imunitní systém se tedy vyvinul v odpovědi na mikrobiální ohrožení, nikoli na nádory. Mikroorganismy jsou fylogeneticky a biologicky zcela odlišné, což je první rozdíl mezi protinádorovou a infekční imunitní odpovědí. Tato odpověď navíc zahrnuje všechny tělesné tkáně, nejen PTC_inz_Onkologicke-dny_TISK.pdf
buňky imunitního systému. To znamená, že na imunitní odpovědi se podílejí i samy nádorové buňky, které se snaží samy sebe chránit. Imunitní odpověď vede k inhibici i stimulaci nádorového onemocnění. Současná imunoterapie pomáhá maskovaný nádor odhalit a odblokovat imunitní odpověď vůči němu. Na rozdíl od cílené léčby není limitována účinností jen u úzkého 1 24.04.17 15:48
spektra nádorových onemocnění a účinnost není časově omezená. Navíc je účinná u nádorů jak citlivých, tak rezistentních k chemoterapii. Další perspektivy imunoterapie podle přednášky prof. Melichara spočívají v manipulaci nejen se získanou (tak jako dosud), ale i s vrozenou imunitou. Budoucnost je nepochybně i v kombinované léčbě,
včetně kombinací s dosud standardními léčebnými metodami. Bude třeba se zaměřit i na nové cíle a identifikovat biomarkery, které umožní určit „správné“ pacienty. Jednu myšlenku však prof. B. Melichar v závěru obzvláště zdůraznil – renesance imunoterapie akcentuje i roli klinické onkologie jako oboru odpovědného za systémovou léčbu napříč spektrem nádorů. INZERCE
Nádory u dětí
Prostata
Hlava a krk
Plíce
Zažívací trakt
Prsa
Mozek a CNS
lecimerakovinu.cz
Lymfomy
sobota 29. dubna
Anketa
BOD 2017
5
Rozhovor Prim. MUDr. Ivana Krajsová, MBA, Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., přednostka Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno
Letos v únoru Evropská komise odsouhlasila posun imunoterapie, konkrétně pembrolizumabu, do první linie léčby pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic bez mutace EGFR/ALK a s expresí PD-L1 50 % a vyšší. Jak významný je tento krok z vašeho pohledu? Vzhledem k výsledkům studie, na jejichž základě to bylo schváleno, se domnívám, že
Z PŘEDNÁŠKY
V ATB rezistenci se liší jih od severu Sekundární rezistence bakterií dnes trápí široké množství odborníků. „Musíme si přiznat, že se jedná o globální hrozbu pro zdravotní stav celé populace, hranice v tomto bohužel neexistují,“ tvrdí MUDr. Renata Tejkalová z Mikrobiologického ústavu FNuSA v Brně. V souvislosti s výskytem rezistentních mikroorganismů obecně vidíme obrovské rozdíly mezi severem a jihem. Například u kmenů Staphylococcus aureus rezistentních k methicilinu
Jediným klinicky využitelným prediktorem odpovědi na léčbu NSCLC prozatím zůstává míra exprese PD-L1 – tedy ligandu, jenž je u NSCLC zároveň zásadním terapeutickým cílem. Dá se říci, jak silně dokáže predikovat odpověď na
imunoterapii a jak silně na chemoterapii? Studie s pembrolizumabem, kterou jsem zmínila, jasně ukázala, že vysoká exprese PD-L1 dokáže predikovat odpověď na imunoterapii. Je ale pravda, že pacienti s vysokou expresí PD-L1 obecně reagují na léčbu lépe. Míra exprese PD-L1 ale nemusí být stejně vysoká v celém nádoru, na základě míry exprese v odebraném vzorku se nedá říci, jaká je v celém nádoru. Úplně všechno se tedy na expresi PD-L1 stavět nedá. Prozatím ale nic lepšího pro volbu léčby není.
(MRSA) nacházíme ve Švédsku výskyt pod 1 %, v Rumunsku se ale jedná o 50 %. Naše republika se dlouhodobě udržuje na hodnotě 14 %. Dalším hojně sledovaným mikroorganismem je enterokok a jeho rezistence k vancomycinu. Rozdíly jsou opět podobné. Zatímco v severských zemích se tento mikroorganismus vůbec nevyskytuje, v Chorvatsku nebo Rumunsku se pohybuje okolo 25 %. Úplně extrémní je výskyt v Irsku, kde se podle údajů z roku 2015 nachází až 45 % vancomycin rezistentních enterokoků. ČR nyní zaznamenává 9,6 %, vancomycin je přesto i nadále lékem volby u některých hematoonkologických
pacientů a pacientů s klostridiovou kolitidou. V České republice je nutné zpozornět v případě G- bakterií. Na kmeny rezistentní k cefalosporinům III. generace, produkující různé typy širokospektrých β-laktamáz, jsme už poměrně zvyklí, alarmující je ale výskyt kmenů produkujících karbapenemázy. „V tomto případě nám vypadává ze hry poslední záložní skupina antibiotik – karbapenemy, pro které žádné plnohodnotné náhrady zatím nemáme,“ lituje MUDr. Tejkalová. V rozmezí let 2009–2015 se v Evropě sunou počty k nepěkným hodnotám. Alarmující je situace v Řecku, kde jsou karbapenemázy produkovány 62 % kmenů kleibsiell.
pro tyto pacienty se jedná o správnou volbu. Protože čas do progrese a všechny statistické ukazatele byly opravdu výrazně lepší oproti druhému rameni, v němž byl podáván platinový derivát s pemetrexedem.
Nahradí antiPD-1 protilátky ipilimumab? Určitě ano. V první linii léčby jsou jednoznačně účinnější a méně toxické. Myslím si, že není co řešit. Ipilimumab bude zůstávat do druhé linie pro pacienty s maligním melanomem, kteří selžou na antiPD-1 protilátkách, nebo pro kombinovanou léčbu, kde ipilimumab své opodstatnění má. Je imunoterapie v praxi dostupná pro všechny pacienty, kteří jsou k ní indikováni? Pokud vezmeme první linii léčby, kde je nyní schválen nivolumab, tak si myslím, že ano – pokud tedy pacient jednoznačně splňuje kritéria. Máme tu ale velkou skupinu nemocných, kteří buď relabovali na chemoterapii nebo jim selhala léčba ipilimumabem či BRAF inhibitory. Pro tyto nemocné nám imunoterapie v druhé linii léčby chybí, pojišťovny ji neschvalují. Jak vybíráte nemocné vhodné k léčbě imunoterapií? U starších nemocných musíme zhodnotit komorbidity, kvůli nimž by pacienti nemuseli imunoterapii snášet. Důležitá je také koncentrace LDH nebo CRP. Vysoká koncentrace LDH je prediktorem špatné léčebné odpovědi. Pacienti také nesmějí mít žádné závažné autoimunitní onemocnění, a pokud mají mozkové metastázy, musejí je mít aspoň osm týdnů před imunoterapií ve stabilizovaném stavu.
sobota 6
BOD 2017
29. dubna
XLI. BOD 2017 obrazem
sobota 29. dubna
BOD 2017
PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,
ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše. Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz
Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com ®°«°®¯·«ÁÍÐΫ¯°®·²¯³«®®®®
7