Florence 6/13 by Care Comm s.r.o.

6/13

florence vychází pod patronací České asociace sester červen 2013 / ročník IX / 60 Kč, 2,90 € / www.florence.cz

ODBORN Ý Č A SOPIS PRO OŠE T ŘOVAT EL S T VÍ A OS TAT NÍ ZDR AVOT NICK É PROF E SE

s. 4 / Rozhovor

s. 23 / Přehledová studie

s. 38 / Zpravodaj ČAS

V ŽIVOTĚ JE POŘÁD NA CO SE TĚŠIT

SLEDOVÁNÍ PÁDŮ U HOSPITALIZOVANÝCH PACIENTŮ V LETECH 2011–2012

XIII. KONFERENCE PNEUMOLOGICKÉ SEKCE ČAS BYLA NEJEN O ASTMATU

s. 8 / Odborné téma

SPECIFIKA OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACIENTY S IMUNOSUPRESIVNÍ TERAPIÍ

ODBORNÉ TÉMA

Nefrologie časopis obsahuje recenzované články

RECENZOVANĂ&#x2030; Ä&#x152;LĂ NKY XXXX

florence 6/13

! $ $ #

! " % Â&#x192; +,2 0&2+? *>((= "%#6&2+? /-,'#+? /;<(1 -,"),9(5 Â&#x192; >((B -) /0,2B * 0#.&;) %) "8? -,"" '+>'8? Â&#x192; 5+&( '?!? -@&6-A/, &2,/0 -,*A!(5 >%#* -,%5 1 Â&#x192; 2,'&0; +#0( +; 0#40&)&# /;<(1 #-,.0 ,+ - 0&#+0 /1.2#5 )#4&* : ,$0&* : #5 .,

. 1+ #"&! ) / . , 7 &2&6# .(1

7 . % #) 7 4 333 . 1+ !6

editorial florence 6/13

Ledviny jsou jako lidský pár – můžete žít i sami, ale není to ono

akryj si ta záda. Nastydnou ti ledviny! Kdo z nás by někdy tohle poučení neslyšel z úst starostlivých maminek nebo babiček? A i když jde podle lékařů spíše o pověru, něco pravdy na jejich tvrzení bylo. Expozice chladu totiž může vést ke snížené rezistenci močových cest vůči infekci. Příčiny onemocnění ledvin, kterým u nás trpí podle odhadů odborníků každý desátý Čech, jsou však zpravidla jiné. A protože, jak se říká, ledviny nebolí, lidé o svém onemocnění zpravidla ani nevědí a do ordinace k lékařům se dostávají až ve chvíli, kdy je jejich nemoc natolik pokročilá, že je pro ně dialýza nebo transplantace ledvin nevyhnutelná. Včasná diagnostika by je přitom mohla těchto postupů ušetřit. Podle lékařů dramaticky stoupá i počet těch, kterým ledviny selhaly. Onemocnění ledvin přitom není nic nového. Trpěli jím a zřejmě na něj i zemřeli například slavný dánský astronom Tycho de Brahe, francouzský vojevůdce, státník a císař Napoleon Bonaparte či britský a americký filmový režisér a producent Alfred Hitchcock. Ale protože vývoj ve zdravotnictví jde neustále dopředu, možná, že i lidem se selháním ledvin se blýská na lepší časy. Letos v dubnu totiž američtí vědci předvedli uměle vytvořené biologické ledviny, které po transplantaci krysám začaly filtrovat krev a produkovat moč. Zda se začnou vyrábět a transplantovat i lidem, na to si musíme počkat. Co se však můžete dozvědět hned, je, jak se žĳe lidem s transplantovanými ledvinami. V tomto čísle Florence, které je kromě nefrologie zaměřené i na stomie, jsme pro vás připravili rozhovor s klinickým psychologem Mgr. Martinem Šťastným, který v roce 1989 podstoupil první transplantaci ledviny, kterou dostal od matky, a o devatenáct let později dostal druhou ledvinu od své sestry. V rámci odborných článků se dozvíte mj., v čem je specifická ošetřovatelská péče o pacienty s imunosupresivní terapií, a také kazuistiku mladé ženy s Crohnovou chorobou, které musela být vyvedena stomie. V recenzovaných článcích vás koordinátorka projektu Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů Mgr. Dita Svobodová seznámí s výsledky studie za roky 2011–2012 a v rubrice historie se dozvíte o tom, jakým vývojem prošlo vzdělávání nutričních terapeutů za posledních 80 let. Nechybí samozřejmě ani náš kvíz o ceny a spousta dalšího. Hezké čtení!

Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

florence Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence +

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

obsah

florence 6/13

3 / Seriál Životopis odeslán, a co teď? 4 / Rozhovor / Mgr. Martin Šťastný V životě je pořád na co se těšit 7 / Kvíz

téma čísla

Nefrologie

Pacientů s onemocněním ledvin podle zkušeností lékařů v Česku přibývá. Jedním z důvodů je i stárnutí populace, u starších lidí je pravděpodobnost onemocnění ledvin vyšší. Pacienti s chronickým selháním ledvin mají mnohem vyšší riziko předčasného úmrtí a navíc se jim výrazně zhoršuje kvalita života. Na onemocnění ledvin každoročně upozorňuje Světový den ledvin, který připadá vždy na druhý čtvrtek v březnu.

Odborné téma

8/ 11 /

14 / 17 / 19 /

Nefrologie Specifika ošetřovatelské péče o pacienty s imunosupresivní terapií Využití imunoadsorpce při AB0 inkompatibilních transplantacích ledvin od žĳících dárců Stomie Individuální přístup stomické sestry LIPOSTOM – nový pás pro stomiky Hernie v parastomální oblasti

Recenzované články

Zkušenosti z praxe 21 / Implantace Argus adjustable male sling z pohledu perioperační sestry v MOÚ Přehledová studie 23 / Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v letech 2011–2012

LIPOSTOM – nový pás pro stomiky

z dalšího obsahu

Praxe

34 / Zvyšování kvality a bezpečnosti je nezbytné Zvyšování kvality 34 a bezpečnosti je nezbytné

Pro školy 36 / Finské ošetřovatelství z pohledu české studentky

Zpravodaj ČAS

38 / XIII. konference pneumologické sekce ČAS byla nejen o astmatu 40 / Ruční ovládání koní aneb management dnešních dnů… 41 / Interní obory se sešly na konferenci v Praze

38 XIII. konference pneumologické sekce ČAS byla nejen o astmatu

Servis

43 / Řetězové transplantace plánuje IKEM letos ještě několikrát 43 / Rozvíjení principů kontinuálního zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů v Hamzově léčebně

www.florence.cz Ročník IX., číslo 6, červen 2013 Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 5. 2013 Foto na titulní straně: Profimedia

fota: Profimedia a archiv

Historie Odborníci na klinickou výživu se vzdělávají už 80 let

45 / Právo Neobvyklý úraz pacientky při hospitalizaci 46 / Historie Odborníci na klinickou výživu se vzdělávají už 80 let 48 / Lekce angličtiny

seriál / personalistika text: Mgr. Radka Lankašová, www.mblue.cz, foto: Profimedia

Životopis odeslán, a co teď?

Našli jste zajímavě znějící nabídku zaměstnání, odeslali jste životopis, který jsme se v minulém díle naučili psát, a máte pocit, že je hotovo? Chyba lávky. Vše teprve začíná. Musíte mít přehled, kam všude jste svůj životopis poslali. Veďte si proto evidenci, jaké společnosti či personální agentuře jste psali (inzerát si uložte, abyste se k němu mohli vrátit), na jakou pozici jste se hlásili a kdy a jakou odpověď jste obdrželi. Ptáte se proč?

rotože firmy komunikují s uchazeči různě. Ty skutečně profesionální vás po přečtení životopisu kontaktují a dají vám konkrétní zpětnou vazbu. Většina společností odpovídá automatickým e-mailem, ve kterém popíší jednotlivé fáze výběrového řízení a jak dlouho budete čekat na odpověď. Případně v e-mailu jasně specifikují, že pokud se vám neozvou např. do tří týdnů, znamená to, že jste v prvním kole neprošli. Nebudete tedy, bohužel, přizváni k osobnímu pohovoru. Ty neprofesionální se neozvou vůbec. Ničí si tím samozřejmě pověst a na reputaci budou muset v budoucnu vynaložit velké prostředky. Pro takovou firmu je výhodné nepracovat. Nemají-li zvládnutou komunikaci s uchazeči, jak se asi chovají k zaměstnancům. Některé společnosti jsou v reakcích velmi rychlé, dalším trvá rozhodnutí měsíce. Obrňte se proto trpělivostí. Většina uchazečů nespadá do kategorie trpěliví, ale pasivní. Posílají životopisy „na všechny strany“ a během chvíle ztratí přehled, kam všude už vlastně psali. Budete-li mít přehled a vezmete věci do svých rukou, začnou se dít téměř zázraky. Nebuďte pověstnou panenkou v koutě a nečekejte, jestli obdržíte pozvánku na schůzku. Nepřĳde-li vám vyrozumění do dvou týdnů od odeslání, buďte aktivní a do firmy zavolejte. Váš telefonát může rozhodnout o tom, zda na interview budete či nebudete pozváni. A jak tedy postupovat? Před telefonátem mějte připravený inzerát, na který jste odpovídali a verzi životopisu, jenž

jste do oslovené společnosti poslali a kterou v průběhu komunikace s personalistkou můžete poslat znovu. Váš životopis se mohl ztratit a je možné, že personalistka je velmi rychlá a během rozhovoru váš životopis otevře a ihned vás pozve na pohovor. Samozřejmě musíte vědět přesný název pozice, pracovní náplň a požadavky. Buďte připraveni na mini interview po telefonu a pozvání k pohovoru, ale i na jednoznačné zamítnutí. Váš telefonát může začínat například takto: „Petra Nováková, dobrý den. Před týdnem jsem vám zasílala životopis na pozici staniční sestry. O tuto pozici mám velký zájem, proto bych se chtěla ujistit, že jste můj životopis v pořádku obdrželi. Ráda bych se také zeptala, kdy mohu očekávat případnou pozvánku na pohovor.“

V každém případě buďte vstřícní, profesionální a struční. Jestliže personalistka, případně jiná manažerka životopis ihned nenajde, zeptejte se, jestli ho máte obratem zaslat a kdy můžete zavolat znovu. Budete-li životopis posílat opětovně, uveďte opět všechny informace z předchozího e-mailu i telefonátu. V komunikaci zkrátka předpokládejte, že předchozí e-mail nedošel a že si informace z telefonu nemusí dotyčná přiřadit k vašemu e-mailu. Budoucí zaměstnavatel má díky současné situaci na trhu práce obvykle dostatečný počet odpovědí a tedy i kandidátů, ze kterých si může vybírat. Neplatí to samozřejmě pro všechny profese, někde je kandidátů nedostatek. V každém případě vyhraje ten, kdo má požadovanou kvalifikaci a předchozí pracovní zkušenosti, a pak ten, kdo nejvíc prokáže, že má o to místo opravdu zájem.

florence 6/13

rozhovor s Mgr. Martinem Šťastným Ptala se: Magda Hettnerová, fota: Magda Hettnerová

V životě je pořád na co se těšit Transplantace ledvin je nejlepší léčebnou možností pro pacienty s chronickým selháním ledvin. Ačkoli je pro pacienta výhodnější získat orgán od žijícího dárce, protože taková ledvina vydrží až dvakrát déle než ta od dárce kadaverózního, v Česku se takovéto transplantace provádějí zatím jen u zhruba desetiny pacientů. Sedmačtyřicetiletý klinický psycholog Mgr. Martin Šťastný je jedním z těch, kteří příbuzenskou transplantaci podstoupili už v 90. letech minulého století. Ledvinu dostal nejprve od matky, další později od sestry. Kdy jste zjistil, že trpíte onemocněním ledvin? Ve věku asi dvanácti let jsem prodělal streptokokovou angínu. Byla to, pokud si dobře vzpomínám, snad jediná angína v mém životě, ale od té doby jsem měl pořád nějaké nálezy v moči. Postupně se u mě rozvinula chronická glomerulonefritida, která se později potvrdila biopsií. To bylo někdy v polovině 80. let minulého století. Takže to vedlo k selhání ledvin? Ano. To byl zřejmě důvod postupného zhoršování filtrační funkce ledvin, která se pak dramaticky zhoršila natolik, že už bylo potřeba ji řešit. To bylo v roce 1988. Samozřejmě, že možností byla dialýza, na kterou jsem zpočátku

Chronická glomerulonefritida se u sedmačtyřicetiletého Mgr. Martina Šťastného rozvinula nejspíš na základě streptokokové angíny, kterou onemocněl v dětství

docházel, ale už od samého začátku se mluvilo o tom, že je možná transplantace. Tehdejší primář interního oddělení v Jihlavě měl kontakty v pražském IKEM, kde se také zeptal, jaké možnosti by byly. A byly? Ano. S rodiči jsme tam byli na několika předběžných vyšetřeních, ze kterých vyplynulo, že vhodnějším dárcem by byla matka. Ta s tím okamžitě souhlasila, takže jsme se začali připravovat na transplantaci. Kolik vám bylo let? V té době mi bylo už 23 let. Studoval jsem, chodil jsem do druhého ročníku na psychologii.

Jak vám bylo, když vám sdělili diagnózu a prognózu? Asi jsem si to nepřipouštěl. Když jsem nad tím později přemýšlel, tak jsem zjistil, že jsem spíš potlačoval myšlenky na to, že by to mohl být nějaký závažný problém. Tím, že se záhy ukázalo, že existuje nějaké řešení, jsme se na ně upnuli a brali jsme to jako nejlepší a do jisté míry i trvalé řešení problému. Lékaři náš ujišťovali, že příbuzenské transplantace jsou velmi úspěšné. S riziky jsme se seznamovali až později, ale to k tomu patří. Když jsem se o tom bavil s mámou, tak říkala, že jí to bylo strašně líto. Nevypadal jsem dobře. Navíc jsem krátce před tím, než k transplantaci došlo, chodil na hemodialýzu, kterou jsem psychicky špatně snášel, takže ji

to trápilo. Já jsem to takhle nevnímal. Myslím, že jsem spíš potlačil emoce. Když už se pak začala připravovat operace, bylo to lepší, protože jakmile se něco děje a spěje to k nějakému výsledku, je to vždycky lepší. Myslím si, že to musela být spíš velká zátěž pro mou rodinu a okolí. Bavil jste se někdy s maminkou o jejích pocitech a rozhodnutí darovat vám ledvinu? Říkala, že se nad tím ani nerozmýšlela, že je to samozřejmost, kterou pro své dítě udělá každá máma, ale já vím, že to samozřejmost není, a moc si toho vážím. Vím, že dost lidí má opačné postoje a spíš naopak hledají jiné řešení než tohle, které je však přirozené a dodnes nejefektivnější. Právě příbuzenské transplantace, resp. transplantace od živých dárců jsou pro nemocného člověka dobrým řešením a i pro živé dárce je tam snesitelné riziko. Změnila vám nemoc a následná transplantace pohled na svět? Určitě. Jsem vděčný za to, že jsem dostal několik let navíc, a zároveň v tom cítím jistý závazek, že mi ten život tak úplně nepatří. Když už jsem tu šanci dostal, je třeba o sebe taky pečovat. Proto si myslím, že jsem celkem vzorný pacient. Beru všechny léky pravidelně, jak mám, nehazarduji se svým životem a snažím se plnit všechno, co mám. A konec konců i ve své práci se to snažím oplatit tím, že se snažím pomáhat druhým. Vždycky jsem chtěl dělat nějakou pomáhající profesi, a když jsem se potkal s psychology, pochopil jsem, že to je to pravé.

jsem to štěstí, že mě vybrali. V ročníku nás tehdy bylo osm nebo devět. Pomohly vám znalosti z medicíny i během přípravy na transplantaci? Asi ano. Tím, že jsem měl z medicíny nějaké základní poznatky a znal jsem anatomii, věděl jsem, co se děje a proč, a cítil jsem i trochu větší kompetenci. Možná mi to pomohlo udržet si trochu větší odstup. On ten expertní pohled je vždycky trochu lepší a schůdnější, než když se do toho člověk emočně ponoří. Já jsem navíc v rámci studia medicíny pracoval jako sanitář v kardiocentru v Brně, kde se prováděly transplantace srdcí, takže transplantace pro mě nebyla nic magického. Vnímal jsem to jako normální zákrok. A co psychologie? Pomohla vám? Jde to vůbec, aby byl člověk sám sobě psychologem? Tam je to trochu složitější. I když člověk ví, tak to, aby se v tom vyznal, záleží na něčem trochu jiném. Myslím si, že

je hodně důležitá podpora zvenčí, což v mém případě byla rodina. A jsem rád, že se to nestalo zdrojem nějakých manipulací nebo výčitek. Pozoroval jste na sobě nějak, že vám postupně selhávají ledviny? Jak se říká, ledviny nebolí. Ani já jsem proto neměl žádné příznaky. Možná jsem se o sebe mohl víc starat a mohlo se to selhání o nějaký rok oddálit. Ale na to, že ten stav je kritický, se přišlo více méně náhodou. Už v době, kdy jsem rok pracoval tady v Psychiatrické léčebně jako ošetřovatel, jsme si čas od času z legrace měřili tlak. Tušil jsem, že něco není v pořádku, protože jsem ho měl pokaždé hodně vysoký, ale vyřešil jsem to tak, jak je typické – přestal jsem si ho měřit. Až když do nefrologické ambulance nastoupil stávající primář MUDr. Točík, rozhodl se udělat si pořádek v kartotéce, a protože jsem tam figuroval jako pacient, pozval si mě na prohlídku. A při ní se ukázalo, že funkce ledvin je už opravdu mizerná a musí se začít řešit.

inzerce

Proč jste se rozhodl právě pro psychologii? Já jsem asi tři roky studoval medicínu, ale nebavilo mě to, tak jsem ze školy odešel. Rok jsem pak pracoval tady v Psychiatrické léčebně v Jihlavě, kde jsem se setkal s psychology a řekl jsem si, že to je přesně to, co hledám. Něco na pomezí lékařské vědy a pomáhajících profesí, něco, co stále ještě spadá do zdravotnictví, ale není to medicína v pravém slova smyslu. Tak jsem se přihlásil ke studiu na tehdejší Univerzitě Jana Evangelisty Purkyně, což je dnešní Masarykova univerzita v Brně, a měl

2013 inzerce do Florence - 86x120.indd 1

21.5.2013 10:28:16

florence 6/13

rozhovor s Mgr. Martinem Šťastným

Psychiatrická léčebna v Jihlavě, ve které pracuje Mgr. Martin Šťastný už téměř dvacet let. Zaměřuje se na rehabilitaci duševně nemocných převážně s psychotickými poruchami

První transplantaci jste podstoupil v roce 1989. Jak to probíhalo? Operovali mě začátkem října. Na začátku byl trochu problém, protože nová ledvina se začala rozbíhat pomalu a chvíli trvalo, než se zadaptovala. Naštěstí se ale vzpamatovala, takže listopadové události jsem už jako student strávil v ulicích Brna. Pak však došlo ke krátkému výpadku v dodávce imunosupresivních léčiv, což u mě vedlo k tomu, že se ledvina začala odhojovat. Asi rok po transplantaci jsem proto prodělal poměrně intenzivní léčbu, díky které se ledvina sice neodhojila úplně, ale snížila se její funkce. I tak mi však fungovala celých devatenáct let. Co se stalo potom? Úspěšně jsem se zapojil do života. Dostudoval jsem, pracoval, založil rodinu, ale funkce ledviny se začala postupem času pomalu snižovat, až přišel čas znovu to řešit. Je to paradox, ale léky, které člověk bere, aby se ledvina neodhojila, jsou pro ni toxické, takže se postupně otráví. Když bylo jasné, že už přišel její čas, začal jsem znovu chodit na hemodialýzu a lékaři mi řekli, že se můžu znovu přihlásit do transplantačního programu. Ptali se mě sice, jestli nemáme v rodině nějakého vhodného dárce,

ale já jsem se nechtěl ptát. Řekl jsem si, že se nechám do programu zapsat a počkám si, až se najde vhodný dárce. A pak za vámi přišla sestra? Ano, byl to její nápad. Zřejmě si to dobře rozmyslela. Měla už velké děti, dnes je jim 23 a 25 let, a její manžel a děti s tím souhlasili, takže mi nabídla, že mi ledvinu daruje. To už jsem na hemodialýzu chodil rok. Vůbec jsem s tím nepočítal a jsem jí za to moc vděčný. Kdy to bylo? V roce 2009. Máte pocit, že vás to stmelilo? V praxi se to nĳak neprojevuje a já jsem rád, že to není předmětem nějakých rozprav nebo patosu, ale určitě ano. Mamince bude letos 70 let a ona i sestra jsou na tom zdravotně dobře. Jak jste snášel hemodialýzu? Když to bylo poprvé, tak špatně. Pořád do vás píchají velké jehly a to není nic příjemného. Když to bylo podruhé, tak už nešlo ani tak o tu bolest jako o to, že je to strašná zátěž. Chodil jsem na ni třikrát v týdnu a přitom jsem pracoval, takže to bylo náročné. Chodil jsem buď na dialýzu a potom do práce, nebo

z práce rovnou na dialýzu. Myslím si, že dělat jinou práci, určitě by to nešlo dohromady. Další, co mi vadilo, byl omezený přísun vody. Vždycky jsem byl zvyklý hodně pít a najednou jsem směl denně vypít jen tři deci nebo půl litru. Zajímavým zážitkem bylo také to, že najednou nechodíte na záchod. Je to nepříjemné, protože to narušuje takové to vaše vnější sebepojetí. Nepřemýšlel jste nad peritoneální dialýzou? Přemýšlel, ale už nevím, proč jsme do toho nešli. Možná proto, že už byla jasná druhá transplantace. Ale vím, že jsme se o ní s lékaři bavili. Jak vypadá váš život dnes, po druhé transplantaci? Beru trvale a pravidelně imunosupresivní léky. Jak už jsem říkal, snažím se být vzorný pacient, takže jsem si nastavil pravidelný režim, který dodržuju. Některé léky mají vedlejší účinky, takže na některé léky beru zase jiné léky, ale beru to, jak to leží a běží. Občas mívám zdravotní potíže, protože imunita je oslabená, ale snažím se vyhýbat infekcím, proto se nechávám pravidelně očkovat a podobně. Při té minulé ledvině jsem měl několikrát Campylobacter,

který vyvolává nepříjemné průjmy, a to je problém, protože při každé viróze nebo takovémhle onemocnění dostává ledvina pořádně zabrat. Nějaká omezení to přináší, ale to je všechno v rámci toho, aby ledvina fungovala, jak má. Momentálně jezdím jednou za tři měsíce na kontroly do IKEM, protože když nejsou žádné problémy, úplně to stačí. A co vaše rodina, jak to snáší? Ženil jsem se v roce 1995, tedy v době, kdy jsem byl relativně v pořádku. Samozřejmě, že jsem řešil, jestli to má vůbec smysl, protože je to velká zátěž i pro partnerku. Děti, když se narodí, už to berou, jak to je. Ale má žena věděla o rizicích, o tom, že můj zdravotní stav se může kdykoli zhoršit, a o všem, co to s sebou přináší. Přesto do toho šla a dneska děláme všechna rozhodnutí společně. A pro mě je to velká motivace, udržet se co nejdéle ve formě. Když jsou děti, tak si člověk říká: hlavně vydržet až jim bude pět, až jim bude deset… A najednou je jim patnáct a sedmnáct let a ono je pořád na co se těšit.

k věci

→ Kdo je Mgr. Martin Šťastný Klinický psycholog, který už 20 let pracuje v Psychiatrické léčebně v Jihlavě, kde se zabývá rehabilitací duševně nemocných pacientů, převážně s psychotickými poruchami. V roce 1998 v rámci programu nizozemského ministerstva zahraničních věcí MATRA II (program na podporu rozvoje péče o duševní zdraví ve východní Evropě) založila léčebna denní stacionář, Občanské sdružení pro podporu a péči o duševně nemocné VOR Jihlava a snaží se o vytvoření podmínek pro vznik sítě služeb pro duševně nemocné. Mgr. Martin Šťastný se na tom všem podílí. Mgr. Martin Šťastný se narodil v roce 1966. V dětství se u něj rozvinula chronická glomeluronefritida, která vedla až k selhání ledvin. V roce 1989 podstoupil v IKEM transplantaci ledviny, kterou dostal od matky. V roce 2009 podstoupil druhou transplantaci, kdy mu byla transplantována ledvina od sestry. Od dětství žije v Jihlavě, je ženatý, má dva syny.

kvíz Pomůcka z minulého dílu sloužila k transfuzi krve. Kosmetický balíček od nás získali: Marie Brilová, Markéta Vojtová a Jiří Hrubý. Gratulujeme!

Četli jste pozorně? 1. Kdy a kde bylo poprvé otevřeno bakalářské studium pro nutriční terapeuty na VŠ? 2. Jak klasifikuje pády Evžen Růžička? 3. Jak častý je výskyt parastomální kýly u operovaných stomiků? Tři vylosovaní výherci od nás dostanou balíček očních kapek Systane od firmy Alcon Cusi, s. a.

Své odpovědi na všechny tři otázky pište na adresu florence.redakce@ambitmedia.cz a do předmětu napište „kvíz“. Soutěž trvá do 24. června 2013.

inzerce

... karta plná výhod 9ÊFH QH{ 10.000 PR{QRVWÊ 3ľÊPH VOHY\ FFD D{ 3ODWÊ Y á5 L 65 9ÚKRG\ Y ND{GÆP okrese Registrujte e-mail Registrujte Váš VášVáš e-mail a hrajtea hrajte Registrujte e-mail zajímavé nanawww.sphere.cz oo zaujímavé ceny www.sphere.sk zajímavéceny ceny na www.sphere.cz

3Ė¯NODG\ QDĞLFK SDUWQHUĬ

3ľHVQÆ ]QćQÊ VOHY L GDOxÊ WLVÊFH SDUWQHUŒ QDOH]QHWH QD

www.sphere.cz

→ Ošetřovatelská péče o pacienty s imunosupresivní terapií

foto: Profimedia

→ Využití imunoadsorpce při AB0 inkompatibilních transplantacích ledvin

odborné téma nefrologie

Specifika ošetřovatelské péče o pacienty s imunosupresivní terapií

Mgr. Marie Kolářová Klinika nefrologie IKEM, Praha

Hlavním úkolem imunitního systému člověka je obrana organismu proti antigenům a patogenům či pozměněným buňkám vlastního těla (nádorové buňky). Imunitní systém člověka je vybaven rozsáhlými schopnostmi reakce na nežádoucí vlivy. Přesto není v určitých případech schopen sám vybalancovat zátěžové situace, kterým je organismus vystaven. Někdy je vhodné jej v imunitní aktivitě posílit (imunopotenciace), jindy pouze obnovit vychýlenou rovnováhu (imunorestaurace).

icméně v široké medicínské problematice existují situace, kdy je vlastní obranyschopnost ve svém důsledku nežádoucí. Potlačením imunity stabilizujeme průběh řady onemocnění autoimunitního, případně chronického zánětlivého původu a také předcházíme rejekci transplantovaných orgánů, v těchto případech hovoříme o imunosupresi.

Tato léčba se používá všude tam, kde je potřeba: → zabránit odmítnutí transplantovaných orgánů a tkání; → léčit autoimunitní onemocnění nebo onemocnění, která jsou z největší pravděpodobností autoimunitního původu (např. revmatoidní artritida, roztroušená skleróza, myasthenia gravis, systémový lupus erythematodes, Crohnova choroba, pemfigus a ulcerózní kolitida);

NEFROLOGIE ODBORNÉ TÉMA

V ošetřovatelském procesu u nemocných s imunosupresivními léky hraje velký význam prevence infekcí.

→ léčit některá neautoimunitní zánětlivá onemocnění. Imunosupresiva jsou léky omezující aktivity systému obranyschopnosti, které jsou pro organismus škodlivé. Imunosupresivní vlastnosti má řada léků, například některé protizánětlivé léky označované jako nesteroidní antirevmatika. V užším smyslu patří k imunosupresivům kortikosteroidy a dále lékové skupiny zasahující nejrůznějším způsobem do imunitních reakcí. Jejich škála je dnes velmi široká. Indikaci k této léčbě musejí vždy zvažovat specialisté – ne každé stadium nemoci je pro tuto léčbu vhodné. Na klinice nefrologie IKEM podáváme imunosupresivní léky všem pacientům po transplantaci ledvin a máme v této oblasti ošetřovatelské péče velké zkušenosti.

Hygienická péče Ne všichni nemocní mají správné návyky v rámci osobní a zubní hygieny. Proto hraje v prevenci infekce významnou roli zvýšený dohled nad osobní hygienou a důslednou péčí o dutinu ústní. V osobní hygieně pacienta dáváme přednost sprše s mýdlem z dávkovače. Pacientům denně měníme ručníky a vedeme je k pravidelnému mytí rukou po použití toalety a před jídlem s používáním dezinfekce. K hygienické péči patří také péče o čistotu nehtů a vlasů.

Výživa

Specifika ošetřovatelské péče Imunosupresiva nejsou bez vedlejších účinků a rizik. Jelikož většina z nich působí neselektivně, není imunitní systém plně schopen odolávat infekcím a šíření nádorových buněk. Léky mají i další vedlejší efekty, jako je hypertenze, dyslipidémie, hyperglykémie, žaludeční vředy či poškození jater nebo ledvin. Imunosupresiva se rovněž vzájemně ovlivňují s jinými léky, čímž působí na jejich metabolismus a činnost. Specifika ošetřovatelské péče o tyto pacienty spočívají především v prevenci vzniku těchto vedlejších nežádoucích účinků.

Při léčbě imunosupresivními léky nesmějí nemocní konzumovat třezalku, grapefruity, pomelo ani výrobky, kde jsou obsaženy

foto: Profimedia

Prevence infekce V ošetřovatelském procesu u nemocných s imunosupresivními léky hraje velký význam prevence infekcí. Každá manipulace s invazivními vstupy musí být prováděna přísně asepticky, protože jde o přímý vstup do krevního řečiště a při manipulaci vzniká vysoké riziko infekce. Uzavřený systém linky nerozpojujeme, léky podáváme přes antibakteriální filtr. Převazy centrálních žilních kanyl provádíme podle současných doporučení, ale kromě běžných postupů se sestra k výkonu obléká do jednorázového ochranného oděvu a ústenky. Po odstranění starého krytí si sestra vymění rukavice a pokračuje v převazu. Obdobně postupujeme při převazech periferních kanyl, drénů a operační rány. Převazový materiál se vyměňuje také okamžitě při znečištění, zvlhnutí nebo uvolnění obvazu. Někteří pacienti mají zejména v průběhu indukční léčby v laboratorních nálezech leukopenii. Tito pacienti mají vysoké riziko přenosu infekce,

proto je izolujeme na jednolůžkový pokoj a uplatňujeme u nich bariérový ošetřovatelský proces se všemi aspekty s tím spojenými.

Jedním z účinků, který pozorují takřka všichni pacienti užívající kortikosteroidy, je dramatický vzestup chuti k jídlu. Přibývání na hmotnosti je pro mnoho pacientů vždy dlouhodobý problém. Úpravou stravovacího režimu dochází k prevenci metabolického syndromu. Při léčbě imunosupresivními léky nesmějí nemocní konzumovat třezalku, grapefruity, pomelo ani výrobky, kde jsou obsaženy. Obsahují totiž enzymy, které inhibují metabolismus imunosu-

ODBORNÉ TÉMA NEFROLOGIE

florence 6/13

presí a ovlivňují tak jejich hladinu v krvi. Nedoporučujeme jíst ani velké množství plísňových sýrů. Imunosupresivní léky se mají užívat hodinu před jídlem nebo 2–3 hodiny po něm, v pravidelných intervalech.

Podávání léků Imunosupresivní léky je naprosto nezbytné brát podle pokynu lékaře. Jejich vysazení, byť na krátkou dobu, může během několika dnů způsobit epizodu odhojování nebo návrat základního onemocnění. Pokud nemocný zapomene užít pravidelnou dávku, je nutné pečlivě užít následující dávku v pravidelném čase. Při podávání a přípravě zejména intravenózních preparátů musí sestra používat jednorázové osobní ochranné pomůcky. Je důležité umět s léky správně nakládat a naučit to i pacienty.

Edukace nemocných Edukační proces se stává standardní součástí léčebného a ošetřovatelského procesu a je na něj kladen velký důraz. Při rozhovoru s chronicky nemocným musíme mít na paměti, že

východiskem pro účinný proces edukace je partnerský vztah mezi nemocným a zdravotníkem. U nemocných s imunosupresivní léčbou máme přesně stanovené edukační oblasti, a to ve vztahu k léčebnému a preventivnímu režimu. Oblasti vycházejí z rizik a vedlejších nežádoucích účinků této léčby, jak bylo uvedeno výše. V ideálním případě je ústní edukace podpořena edukací v písemné formě, kterou si nemocný odnáší domů. Na naší klinice máme sestru specialistku – „klinickou koordinátorku“, která má v náplni práce jednak zodpovědnost za edukační proces u hospitalizovaných nemocných, ale také je s pacienty v telefonickém kontaktu po jejich propuštění do domácí péče. Cílem důsledné individuální edukace je vést nemocné k zodpovědnosti za své zdraví, snížit rehospitalizace a velké náklady na sekundární zdravotní péči. Dobře vedený ošetřovatelský proces o pacienta, kterému jsou podávána imunosupresiva, sníží výskyt vedlejších nežádoucích účinků spojených s touto léčbou anebo vede k jejich včasnému odhalení. Sestra v péči o tyto pacienty hraje významnou roli.

Literatura

Více o autorce

1. Viklický O et al. Transplantace ledviny v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, a. s., 2008. ISBN 978-80-247-2455-3. 2. Třeška V a kol. Transplantologie pro mediky. Praha: Karolinum, 2002. 3. Kessels RPC. Patients Memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine, 2003, roč. 96, č. 5, s. 219–222. 4. Viklický O. Imunosupresivní léčba. Postgraduální medicína. [Online] 11. 11. 2008. [Citace: 2013-03-20] Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/imunosupresivnilecba-410987.

5. Haškovcová H. Lékařská etika. 3. vydání, Praha: Galén, 2002. ISBN 80-7262-132-7. 6. Česká transplantační společnost pacientům. [Online] [Citace: 2009-0613] Dostupné z: http://www.transplantace.eu/. 7. Haškovcová H. Práva pacientů. Komentované vydání. Havířov: Nakl. A. Krtolové, 1996. ISBN 80-902163-0-780. 8. Sigardson K, Haggerty L. Nursing Care of the Transplant Recipient. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990. ISBN 0-7216-2882-6.

Mgr. Marie Kolářová 1986: ukonč. SZŠ, Havlíčkův Brod – dětská sestra; 2000: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; 2010: ukonč. Mgr. studium – obor Řízení a supervize v sociálních a zdravotnických organizacích, FHS UK, Praha; 1986– 1998: FTN Praha, Pediatrická klinika, sestra; od 1998: IKEM, Praha, Klinika nefrologie; 1998–1999: IKEM Praha, Klinika nefrologie, standardní oddělení – sestra; 1999–2001: IKEM, Praha, Klinika nefrologie, JIP – sestra; od 2002: IKEM, Praha, koordinátorka klinických studií; od 2008: IKEM Praha, manažerka jakosti

inzerce

0,/,2129e 52ÿ1Ì 3ĕÌ-0< LukraƟvní pracovní pobyty v presƟ ǎŶşĐŚ ǌĂŚƌĂŶŝēŶşĐŚ ŶĞŵŽĐŶŝĐşĐŚ ƉƌŽ ƐĞƐƚƌǇ͕ ƉŽƌŽĚŶş ĂƐŝƐƚĞŶƚŬǇ͕ ĨǇǌŝŽƚĞƌĂƉĞƵƚǇ͕ ĞƌŐŽƚĞƌĂƉĞƵƚǇ͕ ǌĄĐŚƌĂŶĄƎe, laboranty, lékaƎĞ Ă ĚĂůƓş ǌĚƌĂǀŽƚŶŝĐŬǉ ƉĞƌƐŽŶĄů ^ĂƷĚƐŬĄ ƌĄďŝĞ͕ ĂŚƌĂũŶ͕ <ĂƚĂƌ͕ ƵďĂũ͕ ŶŐůŝĞ Ă ĚĂůƓş ĚĞƐƟnace RovnĢǎ ƉƌŽ ƵĐŚĂǌĞēĞ Ɛ ŶşǌŬŽƵ ƷƌŽǀŶş ǌŶĂůŽƐƟ ĂŶŐůŝēƟny! <ŽŵƉůĞǆŶş ƉƎĞĚŽĚůĞƚŽǀĄ ƉƎşƉƌĂǀĂ ǀ ĂŬƌĞĚŝƚŽǀĂŶǉĐŚ ŬƵƌǌĞĐŚ ZprostƎĞĚŬŽǀĄŶş ǌĂŵĢƐƚŶĄŶş ũĞ ƉƌŽ ƵĐŚĂǌĞēĞ W> dE

ǁǁǁ͘ŐϱƉůƵƐ͘ĐŽŵ ďĞǌƉůĂƚŶĄ ŝŶĨŽůŝŶŬĂ ϴϬϬ ϴϴ ϴϴ ϵϲ inz_192x70mm_G5.indd 1 Výtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková erná

2011-03-21 18:02:15

NEFROLOGIE ODBORNÉ TÉMA

Využití imunoadsorpce při AB0 inkompatibilních transplantacích ledvin od žijících dárců Mgr. Zuzana Eretová Klinika nefrologie – hemodialyzační oddělení, IKEM, Praha

Úvod Imunoadsorpce, původně nazývaná léčebná afinitní chromatografie, byla vyvinuta německým biochemikem Wilhelmem Stoﬀelem v roce 1981 a téhož roku zavedena do klinické praxe prof. Helmutem Borbergem. Zatímco plazmaferéza, představující alternativní řešení léčby, je již zavedenou léčebnou metodou, imunoadsorpce nám nabízí poměrně novou léčebnou možnost. Jedná se o mikrometodu, při které neodstraňujeme ani nenahrazujeme plazmu (na rozdíl od výměnné plazmaferézy), ale pouze z plazmy vychytáváme protilátky s minimem vedlejších účinků. Dosud zjištěné výsledky jsou popsány v řadě prací. Imunoadsorpce je tedy léčebná Tab. 1

Souhrn / AB0 inkompatibilní transplantace ledviny znamená, že dárce a příjemce orgánu mají odlišné krevní skupiny. V České republice se až do roku 2011 prováděly transplantace ledvin od žĳících dárců příjemcům pouze se stejnými krevními skupinami. AB0 inkompatibilní transplantace byly dosud provedeny u čtyř pacientů. V zahraničí jsou v současné době AB0 inkompatibilní transplantace ledvin od žĳících dárců téměř rutinním výkonem s výsledky srovnatelnými s transplantacemi jedinců se shodnou krevní skupinou. U AB0 inkompatibilní transplantace ledviny je vždy nutné přihlédnout k vyššímu imunologickému riziku a vyšší ceně transplantace, ale na druhé straně je tato transplantace pro řadu nemocných životní šancí. Klíčová slova / AB0 inkompatibilní transplantace ledviny – imunoadsorpce – protilátky.

eliminační metoda, při níž se naváže (adsorbuje) zvolený substrát na specifickou náplň imunoadsorpční kolony (filtru). Využívá se specifických protilátek ovčího původu, které jsou kovalentně vázány na Sepharose. Jestliže je filtr naplněn ovčí protilátkou proti lidskému apoproteinu B, je to skvělý absorbér LDL cholesterolu v případech těžké hypercholesterolémie. Náplní může být také protilátka proti lidskému imunoglobulinu, takže váže imunoglobuliny, jejich fragmenty a cirkulující imunokomplexy. Výhodou imunoadsorpčních filtrů některých firem je možnost filtry po použití promýt speciálními roztoky a připravit je k opětovnému použití, takže jejich kapacita je omezena pouze dobou exspirace, která je většinou 12 měsíců.

Imunoadsorpce – indikace

Kardiologie → Dilatační kardiomyopatie → Plicní hypertenze Hematologie → Hemofilie → Tromboticko-trombocytopenická purpura → Chemoterapie při HUS → Antifosforoidní syndrom Dermatologie → Autoimunitní bulózní onemocnění (pemfigus) Revmatologie → Wegenerova granulomatóza → Revmatoidní artritida → Systémový lupus erythematodes

Nefrologie → Rychle progredující glomerulonefritis → Goodpasteurův syndrom → Rekurentní segmentální glomeruloskleróza (FSGS) Transplantologie → anti-HLA hyperimunizace → Akutní humorální rejekce → Tx ledvin → Tx srdce

Budoucnost transplantologie patří selektivním metodám, které budou moci zachytit z plazmy nebo přímo z krve pouze určitý faktor s minimem vedlejších účinků, ovšem za ekonomicky přijatelných podmínek.

ODBORNÉ TÉMA NEFROLOGIE

florence 6/13

Imunoadsorpce při AB0 inkompatibilitě Využití imunoadsorpce při transplantaci ledviny od žĳícího dárce s AB0 inkompatibilitou (AB0i) spočívá ve vyvázání hladiny imunoglobulinů z plazmy u příjemce ledviny a tím snížení hladiny protilátek anti-A nebo anti-B proti aglutinogenům AB0 systému dárce. Žádoucí imunoadsorpční kolona je proto vybírána v závislosti na krevních skupinách dárce a příjemce. Nevýhodou je, že tato kolona je pouze na jedno použití. Celkový počet procedur a jejich frekvence jsou podmíněny aktuální hladinou protilátek. Před transplantací a v prvních dvou týdnech po transplantaci ledviny jsou imunoadsorpce prováděny při překročení titru protilátek 1:8. K provedení výkonu jsme převzali tzv. Švédský protokol. První výkon imunoadsorpce při transplantaci ledviny od žĳícího dárce s AB0i byl proveden v České republice na hemodialyzačním oddělení kliniky nefrologie IKEM 5. ledna 2011. Další výkony následovaly v říjnu 2011, v březnu a květnu 2012. Metoda byla použita u čtyř pacientů, celkem bylo provedeno 24 výkonů. Všichni transplantovaní pacienti se v současné době těší dobrému zdraví a žĳí plnohodnotný život. Výkony jsou hrazeny pojišťovnou, k úhradě kolon je však nutný souhlas revizního lékaře pojišťovny pacienta ještě před započetím léčby. Tab. 2

Použití imunoadsorpčních kolon v závislosti na krevních skupinách

Krevní skupina dárce

Krevní skupina příjemce

Imunoadsorpční kolona

0 nebo B

Glycosorb AB0 A kolona

0 nebo A

Glycosorb AB0 B kolona

Glycosorb AB0 A kolona

Glycosorb AB0 A kolona B kolona

Princip eliminace Imunoadsorpci provádíme na separátoru krevní plazmy s centrifugou (přístroj Fresenius Com. Tec.) za použití jednorázového odběrového setu (P1R), který po založení do přístroje propláchneme fyziologickým roztokem. Přístroj má tři peristaltické pumpy – krevní (vede plnou krev), plazmatickou (vede odseparovanou plazmu) a citrátovou (přivádí antikoagulaci). K separaci plazmy od červené krevní řady dochází v centrifuze při 2000 otáčkách/min. Oddělená plazma následně protéká rychlostí 40 ml/min. nejdůležitější částí mimotělního oběhu – adsorpční

Obr. 1 / Centrifuga Obr. 2 / Centrifugační přístroj k IA v provozu Obr. 3 / Detail mimotělního oběhu Obr. 4 / Kolona během eliminace naplněná plazmou Obr. 5 / Kolona k IA

Obr. 6 / Uložení do centrifugy Obr. 7 / Založení setů do centrifugy fota: archiv autorky

foto: archiv autorky

NEFROLOGIE ODBORNÉ TÉMA

Schéma 1

Schéma mimotělního oběhu CALCIUM GLUCONICUM

PACIENT

VENÓZNÍ KOMŮRKA

KOLONA GLYCOSORB

CITRÁT CENTRIFUGA

První výkon IA v ČR

kolonou, zde dochází k odstranění požadovaných imunoglobulinů, tj. k navázání protilátek na specifický adsorbent, který je v tomto případě tvořen nízkomolekulárními uhlovodíky v agaróze. Kolona je vřazena do mimotělního oběhu a před použitím je nutné ji propláchnout stabilizačním roztokem (Buﬀer FR 1000 ml – zajistí neutrální pH 7,0) a fyziologickým roztokem. Obsah kolony je 60 ml a během procedury jí proteče 6–12 l plazmy. Takto očištěná plazma proudí do venózní komůrky, kde se opět spojuje s červenými krevními elementy a je vrácena mimotělním oběhem s krevním průtokem 70 ml/min. zpět pacientovi. Během výkonu je nutná antikoagulace, používáme natrium citricum (ACD-A 1000 ml) a účinnost zjišťujeme sledováním hodnot ionizovaného kalcia v krvi (0,25–0,45 mmol/l). Kalcium vyvázané antikoagulací je nutné substituovat kontinuálním podáváním Calcia gluconica do návratové linky. Cévními přístupy používanými při eliminaci jsou arteriovenózní fistule (AVF) nebo hemodialyzační centrální žilní katetry. Doba trvání procedury závisí na požadovaném objemu vyčištěné plazmy a BSA (tělesný povrch) pacienta. Výkon může trvat 3–5 hodin. Imunoadsorpce je pacienty dobře snášena, vedlejší účinky jsou minimální. Výjimečně může nastat hypokalcémie při účinku citrátu nebo přechodné snížení TK, projevující se slabostí či kolapsovým stavem, které většinou rychle spontánně odezní. Po dobu výkonu jsou u pacienta sledovány fyziologické funkce a odebírány specifické náběry.

Literatura 1. Braun N. Fundamentals and Applications of Immunoadsorption. Bremen: Uni-med, 2009, 95 s. ISBN 978-3-8374-1163-8. 2. Bláha M a kol. Plazmaferéza a specifičtější léčebné modifikace, Imunoadsorpce. [Online] Dostupné z: http://www.fnhk.cz/kliniky/okh/ konference1.html. 3. Viklický O. Transplantace ledviny od žijících dárců. 2010. [Online] Dostupné z: http://zdravi. e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/transplantace-ledviny-od-zijicich-darcu-451632.

Ošetřovatelský management

→ Příprava pacienta před výkonem → podpis informovaného souhlasu a seznámení s výkonem; → aktuální výška a váha; → odběry – KO, hladiny Ca (ionizované + sérové); → vedení dokumentace k výkonu; → monitorace vitálních funkcí (TK, P, TT, EKG křivka); → aktuální stav pacienta; → odběry ½ hod. po začátku výkonu, dále à 1 hod – Astrup, Ca++ (periferní kanyla nebo nutriční CŽK, modrá návratová linka); → sledování a zaznamenávání parametrů přístroje – krevní průtok, průtok plazmy, vstupní (arteriální) tlak, výstupní (venózní) tlak, TMP – transmembránový tlak (tlak v koloně), poměr a rychlost citrátu, otáčky centrifugy, množství ošetřené plazmy, čas separace; → po ukončení výkonu odběr krve ke zjištění titru protilátek.

Závěr V západní Evropě, Americe a Japonsku se používají imunoadsorpce při transplantacích ledvin od žĳících dárců s AB0 inkompatibilitou více než deset let s velmi dobrými výsledky. O postupech u těchto metod existuje řada vědeckých dokladů. Budoucnost transplantologie patří selektivním metodám, které budou moci zachytit z plazmy nebo přímo z krve pouze určitý faktor s minimem vedlejších účinků, ovšem za ekonomicky přĳatelných podmínek. V současné době je brzdícím činitelem rozvoje vysoká cenová nákladnost metody.

Více o autorce Mgr. Zuzana Eretová 1982: ukonč. SZŠ, Opava – všeobecná sestra; 1995: ukonč. PSS – obor sestra pro intenzivní péči; 2008: ukonč. Bc. studium – ošetřovatelství, ZSF JU; 2011: ukonč. Mgr. studium – ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech, ZSF JU; 1982–1987: OÚNZ Opava, urologické oddělení – všeobecná sestra; 1987–1988: VFN Praha, resuscitační oddělení, operační sály – všeobecná sestra; 1996–2000: FN Bulovka Praha, ARO – anesteziologická sestra; 2000–2006: FMC Praha, hemodialyzační středisko – dialyzační sestra; 2006–2009: IKEM Praha, klinika nefrologie – hemodialyzační oddělení – dialyzační sestra; od 2009: IKEM Praha, klinika nefrologie – hemodialyzační oddělení – staniční sestra

→ Individuální přístup stomické sestry → LIPOSTOM – nový pás pro stomiky

foto: Profimedia

→ Hernie v parastomální oblasti

odborné téma stomie

Individuální přístup stomické sestry

Mgr. Iva Otradovcová Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

Založení derivační stomie na trávicím nebo močovém traktu výrazně ovlivní kvalitu života nejen u pacienta, ale i u jeho blízkých – v negativním i pozitivním smyslu. Záleží na příčině, pro kterou se stomie vyúsťuje. Vhodně zvolená předhospitalizační edukace lékařem a stomickou sestrou a předoperační příprava Fast Track (pacient se nevyprazdňuje a nehladoví) minimalizují předoperační stres a motivují pacienta ke spolupráci. Plně informovaný pacient chápe souvislosti a má možnost se dostatečně psychicky i fyzicky připravit na plánovanou operaci a následnou pooperační rekonvalescenci.

aždý týden nastupuje na naši kliniku několik pacientů, u kterých je plánován operační výkon s dočasnou nebo trvalou stomií. Zvyšuje se procento těch, kteří mají dvě stomie současně (ileostomie a kolostomie). Příčinou pro vyústění stomie u mladších jedinců bývá nejčastěji Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, u starších kolorektální karcinom nebo karcinom anu. Stomická sestra provází pacienta před hospitalizací (při ambulantních konzultacích), během hospitalizace (předope-

rační a pooperační edukace k sebepéči, edukační proces), při propuštění (je garantem, že pacient je soběstačný a má vhodný stomický systém) a po operaci při ambulantních kontrolách. Je s pacientem a jeho blízkými ve velmi úzkém kontaktu.

Kazuistika Mladá žena, narozená v r. 1991, svobodná, studuje, žĳe s rodiči na severu Čech. Nepĳe alkohol, nekouří a neužívá žádné návykové látky. Váží 40 kg při výšce 149 cm.

STOMIE ODBORNÉ TÉMA

Obr. 1 / Označení (zakreslení) pro budoucí ileostomii – pro vyústění zakresleno více možností

Obr. 2 / Derivace abscesu. Opět resutura ileostomie a VAC do rány fota: archiv autorky

Rodinná anamnéza: otec – ID, pravidelně dialyzován, jaterní cirhóza, matka – pracuje, asthma bronchiale. Alergická anamnéza: pyl, prach, zvířecí srst a seno. Pacientka je od 14 let sledována a léčena pro Crohnovu chorobu tlustého střeva. Současná léčba: Humira, Pentasa, Ortanol. Poslední vyšetření na magnetické rezonanci (NMR) potvrdilo postižení celého tračníku a terminální ileum je prestenoticky dilatované. Ošetřující lékařka prezentuje nález na mezioborovém indikačním semináři. Doporučeno operační řešení – subtotální kolektomie s terminální ileostomií. Pacientka je pozvána na chirurgickou ambulanci do IBD poradny. Přichází společně s maminkou. Lékařka je podrobně informuje o možnostech chirurgické léčby, vysvětluje předoperační a nutriční přípravu, operační výkon včetně nákresu, vyústění ileostomie, pooperační rekonvalescenci a rehabilitaci na JIP i standardním oddělení, délku hospitalizace. Odpovídá na položené otázky. Pacientka s operací souhlasí, dostává seznam předoperačních vyšetření pro praktického lékaře a informace k pobytu v nemocnici, vše písemně. Následuje předhospitalizační edukace u stomické sestry – ukázka stomických prostředků, ošetřování stomie na modelu a zodpovězení položených otázek. Domů si pacientka odnáší edukační balíček se stomickými prostředky, písemné edukační materiály a vizitku s kontaktem na stomickou sestru. V den příjmu se pacientka obrací na stomickou sestru a nechává si dovysvětlit některé podrobnosti (předoperační edukace). Ráno v den operace provede stomická sestra na břiše označení (zakreslení) pro budoucí ileostomii – pro vyústění zakresluje více možností (foto 1). 0. den: subtotální kolektomie s terminální ileostomií vpravo. Pro poruchu stapleru pahýl přešit

ručně ve dvou vrstvách. Pacientka přeložena na chirurgickou JIP. Večer stoj u lůžka a sipping. Stomická sestra vybavuje pacientku stomickým košíčkem s vhodným pooperačním stomickým systémem. 1. pooperační den (POD): stomie vitální, nad úrovní kůže, hojně odvádí. Peristomální kůže je klidná. Edukace stomickou sestrou – teoretické informace, názorná ukázka celého postupu výměny stomického systému vleže, výběr vhodného typu stomického systému. Pacientka pouze sleduje sestru. 2. POD: výměna stomického sáčku vleže. Pacientka sleduje sestru. Čte si informační brožury. Učí se manipulaci s výpustí sáčku. 3. POD: překlad na standardní oddělení. Výměna jednodílného výpustného sáčku vsedě – na ileostomii i na drénu. Pacientka si chodí na WC sama vypouštět sáček. 4. POD: výměna jednodílného výpustného sáčku vstoje u zrcadla v koupelně po sprše. Pacientka provedla přípravu pomůcek a po osprchování si s dopomocí stomické sestry nalepila nový sáček. Je šikovná a manuálně zručná. 5. POD: po zakašlání dehiscence laparotomie. Těžká fasciitida. Převaz na operačním sále – derivace abscesu, nekrektomie spodiny rány a aplikace VAC systému. Pacientka zpět na oddělení, leží. Sáček nalepený stomickou sestrou po příjezdu ze sálu. 6. POD: VAC systém je blízko ileostomie, proto je aplikován jednodílný výpustný stomický sáček s vhodným tvarem podložky. Sáček musíme dobře fixovat, aby nedocházelo k nasávání stolice pod fólii VAC systému. K fixaci jsme použili flexibilní alginátové pásky. Výměny stomického systému provádíme vždy s převazem VAC systému. Další výměny stomického sáčku provádí stomická sestra individuálně. Pacientka je velmi

Příčinou pro vyústění stomie u mladších jedinců bývá nejčastěji Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, u starších kolorektální karcinom nebo karcinom anu.

ODBORNĂ&#x2030; TĂ&#x2030;MA STOMIE

florence 6/13

unavenĂĄ, praktickou edukaci po domluvÄ&#x203A; odklĂĄdĂĄme do doby uzavĹ&#x2122;enĂ laparotomie. VĂĄha pacientky je 38 kg. Konzultace nutriÄ?nĂho specialisty â&#x20AC;&#x201C; nutnĂĄ je maximĂĄlnĂ nutriÄ?nĂ podpora. 7. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho VAC systĂŠmu, nekrektomie a resutura fascie, VAC systĂŠm. PĹ&#x2122;eĹĄitĂ okraje ileostomie pro defekt. 10. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho VAC systĂŠmu, spodina rĂĄny klidnĂĄ s granulacemi. Derivace parastomĂĄlnĂho abscesu a sutura dehiscence okraje ileostomie. Aplikace VAC systĂŠmu. 12. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho VAC. Kolem ileostomie defekt, pĹ&#x2122;es kterĂ˝ derivovĂĄn absces z epigastria. NovĂ˝ VAC systĂŠm a resutura stomie. 14. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho VAC systĂŠmu. Derivace abscesu. OpÄ&#x203A;t resutura ileostomie a VAC do rĂĄny. VĂĄha pacientky 34 kg (foto 2). 7.â&#x20AC;&#x201C;14. POD: fyzickĂŠ a psychickĂŠ moĹžnosti pacientky jsou omezenĂŠ. Je unavenĂĄ, stĂ˝skĂĄ se jĂ po rodiÄ?Ăch, cĂtĂ se osamÄ&#x203A;lĂĄ a je psychicky vyÄ?erpanĂĄ. PraktickĂĄ edukace sebepĂŠÄ?e nenĂ moĹžnĂĄ. PĹ&#x2122;esto stomickĂĄ sestra pacientku dennÄ&#x203A; navĹĄtÄ&#x203A;vuje, hodnÄ&#x203A; si povĂdajĂ. Pacientka chĂĄpe svĹŻj stav i komplikace a prodluĹžovĂĄnĂ hospitalizace, ale neumĂ se s tĂmto stavem smĂĹ&#x2122;it. Dominuje fixace na rodiÄ?e, kterĂ˝m ekonomickĂŠ a zdravotnĂ podmĂnky nedovolujĂ nĂĄvĹĄtÄ&#x203A;vy. Pacientka je hodnÄ&#x203A; dÄ&#x203A;tskĂĄ, vizĂĄĹž (12â&#x20AC;&#x201C;14 let) neodpovĂdĂĄ jejĂmu skuteÄ?nĂŠmu vÄ&#x203A;ku (21 let). Pomoc psychologa uvĂtala, dochĂĄzĂ dennÄ&#x203A;. Pacientka si rĂĄda kreslĂ a vybarvuje omalovĂĄnky, to zde nemĂĄ, proto jĂ stomickĂĄ sestra zajistila blok, omalovĂĄnky, tuĹžky i pastelky. 16. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho a aplikace novĂŠho VAC systĂŠmu.

18. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho a aplikace novĂŠho VAC systĂŠmu. 21. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho a aplikace novĂŠho VAC systĂŠmu. 23. POD: odstranÄ&#x203A;nĂ pouĹžitĂŠho VAC systĂŠmu, sutura podkoĹžĂ a kĹŻĹže. 24. POD: zaÄ?ĂnĂĄme znovu s praktickou edukacĂ sebepĂŠÄ?e. ProvĂĄdĂme celĂ˝ postup vĂ˝mÄ&#x203A;ny jednodĂlnĂŠho stomickĂŠho systĂŠmu vsedÄ&#x203A; proti zrcadlu. Pacientka sleduje stomickou sestru a zkouĹĄĂ si manipulaci se sĂĄÄ?kem. UÄ?Ă se sklĂĄdat si balĂÄ?ky pro oĹĄetĹ&#x2122;enĂ, vystĹ&#x2122;ihovat podloĹžku a manipulovat s vĂ˝pustĂ sĂĄÄ?ku. Motivuje ji brzkĂ˝ odchod domĹŻ, hodnÄ&#x203A; se snaĹžĂ. 25. POD: pacientka si pĹ&#x2122;ipravila pomĹŻcky na oĹĄetĹ&#x2122;enĂ ileostomie, osprchovala se a nalepila si novĂ˝ sĂĄÄ?ek sama. StomickĂĄ sestra ji jen sledovala a pomĂĄhala radou. SpoleÄ?nÄ&#x203A; provedly vĂ˝bÄ&#x203A;r vhodnĂŠho typu sĂĄÄ?ku. 26. POD: pacientka si vymÄ&#x203A;nila stomickĂ˝ systĂŠm sama, je schopna sebepĂŠÄ?e v plnĂŠm rozsahu. StomickĂĄ sestra ji jen sledovala. DalĹĄĂ den je v plĂĄnu dimise. 27. POD: pacientka je propuĹĄtÄ&#x203A;na. StomickĂĄ sestra zajistila vybavenĂ poukazy na stomickĂŠ prostĹ&#x2122;edky na jeden mÄ&#x203A;sĂc, vydala stomickou taĹĄtiÄ?ku, kontakt na stomickou sestru a IBD poradnu vÄ?etnÄ&#x203A; termĂnu kontroly. Pacientka ĹžÄłe s ileostomiĂ pĹ&#x2122;ibliĹžnÄ&#x203A; pĹŻl roku, vĂĄĹžĂ 45 kg a je plnÄ&#x203A; sobÄ&#x203A;staÄ?nĂĄ. Studuje, chodĂ do spoleÄ?nosti a za ileostomii se nestydĂ. Ileostomie zvĂ˝ĹĄila kvalitu jejĂho Ĺživota a podpoĹ&#x2122;ila jejĂ samostatnost, je s nĂ velmi spokojenĂĄ. Se stomickou sestrou je v kontaktu a pĹ&#x2122;ibliĹžnÄ&#x203A; kaĹždĂ˝ mÄ&#x203A;sĂc jĂ posĂlĂĄ informaÄ?nĂ e-mail o svĂ˝ch aktivitĂĄch. Na kontroly dojĂĹždĂ sama pravidelnÄ&#x203A;.

inzerce

% ( # $ " % ( ! # & $ ) , & $ , $ ( ! * ) # ( $ " & ( * ' # #( %! * % $ ( & * ! ( ! & & $ ! ( % ( ( ( ( " ( & ( * ' ! " +

, , , $

( (

( ( ! !

STOMIE ODBORNÉ TÉMA

LIPOSTOM – nový pás pro stomiky Věra Hradilová Středomoravská nemocniční, a. s., odštěpný závod Nemocnice Přerov

O pomůckách, jaké jsou k dispozici dnes, se stomikům dříve ani nesnilo. Zpočátku se na ošetřování stomií používala buničitá vata, Schmidenova pasta a Jánošíkův pás. Ale protože vývoj jde naštěstí kupředu, mají dnes pacienti k dispozici pomůcky, které činí jejich život komfortnějším a snadnějším.

e stomaporadně Nemocnice Přerov a v klubu stomiků pracuji od roku 1994. K mým pracovním povinnostem patří edukace nově operovaných stomiků a nácvik péče o stomii. Mám upřímnou radost z jejich návratu k plnohodnotnému způsobu života, k práci na zahradě, jízdě na kole, kulturnímu vyžití a dalším činnostem. Tyto aktivity se však mohou podílet na vzniku parastomální kýly. Zpočátku se jedná o malé vyklenutí v okolí stomie, které se může časem zhoršovat a vznikne různě velká parastomální hernie. Řešit problém v začátku nebo již preventivně používat stomický břišní pás je vždy jednodušší než podstupovat riziko další operace.

1. Manipulační poutko pro snazší upínání pásu 2. Krytka pro diskrétní zakrytí pomůcky; Přitlačuje sáček k tělu a zabraňuje jeho prověšení

Parastomální kýla Vyskytuje se u téměř 60 % operovaných stomiků. Častým dotazem je, proč tato kýla vzniká. Při operaci se protínají břišní svaly a vytváří se otvor pro stomii. Tím dojde k oslabení stěny břišní

a k možnosti vzniku parastomální kýly. Samozřejmě se na jejím vzniku podílí i řada jiných faktorů. Jedním z nich je i to, jaký život vedl stomik před operací – zda byl aktivní, sportoval, jezdil na kole apod., nebo vedl pasivní život s povolenou břišní stěnou. Vyklenutí stěny břišní vpravo či vlevo je zpočátku hlavně estetickou vadou, později může mít vliv na vyprazdňování střeva. Pro stomiky je tato komplikace velmi nepříjemná. Hlavně ženy udávají problémy s oblečením, nejsou spokojené se svým vzhledem, což se projevuje hlavně na jejich psychice. Snahou stomasester je, abychom jim toto psychické trauma co nejvíce zmírnily. Katalogy nabízejí několik druhů stomických pásů. Jsou z různých materiálů, s otvorem i bez něj, hrazené pojišťovnou či s doplatkem. Stomický pás bývá často zaměňován za pás břišní. Ten se používá několik měsíců po operacích na břiše, musí být široký alespoň 25 cm, stahuje celé břicho plošně po obvodu. Pokud bychom tento pás použili u stomiků, vznikne problém s odchodem stolice do stomického sáčku.

Stomický pás Je určen výhradně pro stomiky. Otvorem v pásu je vyveden stomický sáček, takže není bráněno odchodu stolice. Těsné okolí otvoru je vyztuženo, aby otvor při utažení pásu neměnil tvar ani

2 1

ODBORNĂ&#x2030; TĂ&#x2030;MA STOMIE

velikost. Vzhledem k tomu, Ĺže je urÄ?en hlavnÄ&#x203A; aktivnĂm stomikĹŻm, musĂ bĂ˝t ĂşzkĂ˝, aby neÄ?inil potĂĹže pĹ&#x2122;i pĹ&#x2122;edklonu, jĂzdÄ&#x203A; na kole a aby se neshrnoval v kĹ&#x2122;ĂĹžovĂŠ oblasti. VĹĄechny tyto poĹžadavky splĹ&#x2C6;uje stomickĂ˝ pĂĄs Lipostom. VyrĂĄbĂ jej firma Lipoelastic, a. s., jejĂmĹž hlavnĂm pĹ&#x2122;edmÄ&#x203A;tem Ä?innosti je vĂ˝roba zdravotnickĂ˝ch kompresnĂch bandĂĄĹžĂ urÄ?enĂ˝ch k pooperaÄ?nĂ pĂŠÄ?i. V Ä&#x152;R je tato spoleÄ?nost vĂ˝hradnĂm distributorem stomickĂ˝ch pomĹŻcek STOMOCUR. K prototypu stomickĂŠho pĂĄsu Lipostom se na seminĂĄĹ&#x2122;i ve ValaĹĄskĂŠm MeziĹ&#x2122;ĂÄ?Ă mÄ&#x203A;ly moĹžnost vyjĂĄdĹ&#x2122;it zkuĹĄenĂŠ stomasestry, jejichĹž hodnocenĂ dopadlo na vĂ˝bornou.

PĹ&#x2122;ednosti a charakteristika Lipostomu

â&#x2020;&#x2019; hygienickĂ˝ nĂĄvlek v oblasti kĹ&#x2122;ĂĹžovĂŠ odvĂĄdĂ vlhkost, je moĹžnĂŠ ho prĂĄt; â&#x2020;&#x2019; pĂĄs nepodlĂŠhĂĄ schvĂĄlenĂ reviznĂho lĂŠkaĹ&#x2122;e, nenĂ souÄ?ĂĄstĂ Ä?ĂselnĂku VZP; â&#x2020;&#x2019; lze ho zakoupit ve firmÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; volat mĹŻĹžete na stomalinku 800 900 209; â&#x2020;&#x2019; zatĂm v barvÄ&#x203A; Ä?ernĂŠ, v budoucnu i tÄ&#x203A;lovĂŠ. V pĹ&#x2122;ĂpadÄ&#x203A;, Ĺže by stomici mÄ&#x203A;li zĂĄjem o tuto novinku, mÄ&#x203A;li by navĹĄtĂvit svou stomaporadnu. ErudovanĂĄ stomasestra je schopnĂĄ stomikovi pomoci pĹ&#x2122;i mÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;enĂ velikosti vhodnĂŠ stomickĂŠ pomĹŻcky i velikosti stomickĂŠho pĂĄsu.

â&#x2020;&#x2019; pĹ&#x2122;ĂjemnĂ˝, prodyĹĄnĂ˝, kvalitnĂ materiĂĄl se snĂĹženĂ˝m rizikem vĂ˝skytu koĹžnĂch reakcĂ; â&#x2020;&#x2019; velikost pĂĄsu Sâ&#x20AC;&#x201C;XXXL, vĂ˝ĹĄka stĹ&#x2122;edovĂŠ Ä?ĂĄsti s otvorem 15â&#x20AC;&#x201C;17â&#x20AC;&#x201C;19 cm; â&#x2020;&#x2019; otvor pro stomickĂ˝ sĂĄÄ?ek ve velikosti 6 a 7 cm, okolĂ vyztuĹženo; â&#x2020;&#x2019; pĂĄs je anatomicky tvarovanĂ˝; â&#x2020;&#x2019; manipulaÄ?nĂ poutko pro snazĹĄĂ upĂnĂĄnĂ pĂĄsu (obr. 1); â&#x2020;&#x2019; krytka pro diskrĂŠtnĂ zakrytĂ pomĹŻcky, pĹ&#x2122;itlaÄ?uje sĂĄÄ?ek k tÄ&#x203A;lu a zabraĹ&#x2C6;uje jeho provÄ&#x203A;ĹĄovĂĄnĂ (obr. 2);

VĂce o autorce VÄ&#x203A;ra HradilovĂĄ 1974: ukonÄ?. SZĹ , Hranice na MoravÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; vĹĄeob. zdrav. sestra; 1989: ukonÄ?. PSS â&#x20AC;&#x201C; OĹĄetĹ&#x2122;. pĂŠÄ?e o dospÄ&#x203A;lĂŠ; 1989â&#x20AC;&#x201C;2006: Nemocnice PĹ&#x2122;erov â&#x20AC;&#x201C; staniÄ?nĂ sestra, sept. chirurgie; od 2006: sestra ve smÄ&#x203A;nnĂŠm provozu na chirurgickĂŠ ambulanci; od 2006: registrovanĂĄ sestra; 2007: Sestra roku 2007 v kategorii Sestra v nemocniÄ?nĂ a ambulantnĂ pĂŠÄ?i

inzerce

VzdÄ&#x203A;lĂĄvacĂ akce na II. pololetĂ 2013

florence 6/13

63(&,$/,=$Ă&#x160;1Â? 9='Ă&#x2013;/Â&#x192;9Â&#x192;1Â? 1Â&#x192;=(9 2Ä&#x2026;HWĂżRYDWHOVNÂŁ SÂŤĂ&#x2039;H Y DQHVWH]LRORJLL UHVXVFLWDFL D LQWHQ]LYQÂŻ SÂŤĂ&#x2039;L ,QWHQ]LYQÂŻ SÂŤĂ&#x2039;H

,QWHQ]LYQÂŻ SÂŤĂ&#x2039;H Y SHGLDWULL $.5(',729$1Â&#x2039; &(57,),.29$1Â&#x2039; .85=< 0DQDJHPHQW D OHDGHUVKLS YH ]GUDYRWQLFNÂŤP ]DĂżÂŻ]HQÂŻ =ÂŁNODG\ (.* D DNXWQÂŻ NDUGLRORJLH SUR YÄ&#x2026;HREHFQÂŤ VHVWU\ D SRURGQÂŻ DVLVWHQWN\ MHGQRWHN LQWHQ]LYQÂŻ SÂŤĂ&#x2039;H .XU] SUR YÄ&#x2026;HREHFQÂŤ VHVWU\ Y JDVWURHQWHURORJLL D KHSDWRORJLL 3ÂŤĂ&#x2039;H R SDFLHQWD OÂŤĂ&#x2039;HQÂŤKR DVLVWRYDQRX SHULWRQHÂŁOQÂŻ GLDOÂż]RX 8OWUDVRQRJUDĘźH SUR SRURGQÂŻ DVLVWHQWN\ 3ÂŤĂ&#x2039;H R VWRPLND

0HQWRU NOLQLFNÂŤ SUD[H RÄ&#x2026;HWĂżRYDWHOVWYÂŻ D SRURGQÂŻ DVLVWHQFH 5DGLRORJLFNÂŁ I\]LND Y UDGLRGLDJQRVWLFH .9$/,),.$Ă&#x160;1Â? .85=< 6DQLWÂŁĂż 267$71Â? .85=< 3UH]HQWDĂ&#x2039;QÂŻ GRYHGQRVWL

7(50Â?1 60 Č? Â&#x153;39 Č?

&(1$ 9 .Ă&#x160;

20 Č? =0 Č? 20 Č? 20 Č? 20 Č? 7HUPÂŻQ\ EXGRX XSĂżHVQĂ&#x2014;Q\

E-MAIL MDQD HQGOLFKHURYD#YIQ F] VRQD PDONRYD#YIQ F] MDQD HQGOLFKHURYD#YIQ F] VRQD PDONRYD#YIQ F]

3K'U -DQD (QGOLFKHURYÂŁ

MDQD HQGOLFKHURYD#YIQ F]

.XU] , =DKÂŁMHQÂŻ ]ÂŁĂżÂŻ 8NRQĂ&#x2039;HQÂŻ Ă&#x2039;HUYHQ

0JU =X]DQD 0ÂŁFKRYÂŁ

]X]DQD PDFKRYD#YIQ F]

0JU 0DUWLQD 6WĂżÂŻWHVNÂŁ 3K'U -DQD (QGOLFKHURYÂŁ

PDUWLQD VWULWHVND#YIQ F] MDQD HQGOLFKHURYD#YIQ F]

Č?

6RĂłD 0ÂŁONRYÂŁ

VRQD PDONRYD#YIQ F]

Č?

0JU =X]DQD 0ÂŁFKRYÂŁ

]X]DQD PDFKRYD#YIQ F]

3RGOH SRĂ&#x2039;WX ]ÂŁMHPFÄ? .XU] 9 Č? Č? WHRULH Č? Č? SUD[H Č? ]ÂŁY ]N Č?

3K'U -DQD (QGOLFKHURYÂŁ 0JU =X]DQD 0ÂŁFKRYÂŁ

MDQD HQGOLFKHURYD#YIQ F] ]X]DQD PDFKRYD#YIQ F]

3K'U -DQD (QGOLFKHURYÂŁ

MDQD HQGOLFKHURYD#YIQ F]

=DKÂŁMHQÂŻ OLVWRSDG

6RĂłD 0ÂŁONRYÂŁ

VRQD PDONRYD#YIQ F]

.XU] 6 Č?

3K'U -DQD (QGOLFKHURYÂŁ

MDQD HQGOLFKHURYD#YIQ F]

0JU =X]DQD 0ÂŁFKRYÂŁ

]X]DQD PDFKRYD#YIQ F]

.XU] , D .XU] ,, D

3RGUREQĂ&#x2014;MÄ&#x2026;ÂŻ LQIRUPDFH R MHGQRWOLYÂżFK NXU]HFK QDOH]QHWH QD ZHERYÂżFK VWUÂŁQNÂŁFK 9Ä&#x2026;HREHFQÂŤ IDNXOWQÂŻ QHPRFQLFH Y 3UD]H ZZZ YIQ F] QHER SĂżÂŻPR Y WHPDWLFNÂŤP SOÂŁQX Â&#x153;SOQĂ&#x2014; Y\SOQĂ&#x2014;QRX SĂżLKOÂŁÄ&#x2026;NX ]DÄ&#x2026;OHWH H PDLOHP SĂżÂŻVOXÄ&#x2026;QÂŤ NRQWDNWQÂŻ RVREĂ&#x2014;

.217$.71Â? 262%$ 3K'U -DQD (QGOLFKHURYÂŁ 6RĂłD 0ÂŁONRYÂŁ 3K'U -DQD (QGOLFKHURYÂŁ 6RĂłD 0ÂŁONRYÂŁ

3ĂżLSRMWH VH N QÂŁP QD )DFHERRNX

STOMIE ODBORNÉ TÉMA

Hernie v parastomální oblasti Mgr. Veronika Zachová I. chirurgická klinika 1. LF UK, VFN Praha

Parastomální hernie je jednou z nejčastějších komplikací v pozdním pooperačním období, která stomiky sužuje. Důvodem je oslabení břišní stěny v místě jizev, včetně místa vyvedení stomatu. Peritoneum se vyklenuje jako kýlní vak skrze štěrbinu v břišní stěně, kterou nazýváme kýlní brankou. Obsahuje obvykle střevo nebo tukovou tkáň.

znik hernie může podnítit celá řada faktorů, např. zvýšení nitrobřišního tlaku či vrozené nebo získané oslabení pojivových tkání. Je třeba připomenout souvislosti s léčbou základního onemocnění i konstrukcí stomie, neboť kýlní branka se může vytvořit právě u vyústění střeva. Rovněž užívání kortikoidů či onkologická léčba organismus oslabují a vedou k méněcennosti vaziva. Před faktory, které se na vzniku kýly podílejí, je třeba stomiky v rámci edukačních pohovorů důkladně varovat a následně je i dispenzarizovat v poradně. Není třeba stomikům zakazovat pohybovou aktivitu, ale právě naopak je upozornit na vhodné činnosti. Kýla se může vyskytovat i při oslabení svalstva, k němuž dochází při neaktivitě. Proto je doporučováno posilování tzv. svalového korzetu zahrnujícího svaly trupu, svaly podél páteře a břišní svaly. Vhodné cviky zahajují již fyzioterapeuti během hospitalizace a doporučují i aktivity vhodné v období rekonvalescence. První 2–3 měsíce po operačním výkonu se kromě specifických cviků doporučuje přirozený pohyb, chůze, dechová rehabilitace a uvolňování svalstva. Vždy ale zcela individuálně a s ohledem na souvislosti s léčebným programem základního onemocnění, pro které byla stomie konstruována. Rizikové náhlé a nadměrné zvýšení nitrobřišního tlaku doprovází např. silný kašel nebo

zvedání nadměrných břemen (štípání dříví, těžší domácí práce), pád osoby či chytání padajících předmětů. Při kašli je tedy vhodné břišní stěnu zatnout nebo použít břišní pás jako oporu. Kýlní pás by měl sloužit jako prevence vzniku kýly, jako opora při rizikových činnostech a nosit by se měl jen po nejnutnější dobu. Pás se sundává, aby svalstvo neochablo. Odlišná je situace, pokud již kýla vznikla a pás se nosí po většinu času jako opora při komplikacích.

Typy kýlních pásů Stomikům jsou k dispozici pásy, které již mají vystřižený a zpevněný okraj otvoru pro stomii s pomůckou. Tyto pásy je třeba vybrat dle velikosti stomické pomůcky a šířky trupu a boků. Jiné druhy pásů mají plochu ze speciálního nepratelného materiálu, do něhož se obvykle s pomocí stomasestry vystřihne otvor do požadované velikosti na místě stomie. Pás by měl fixovat bezprostřední parastomální okolí, proto otvor nesmí být příliš velký. Při vystřihování musíme pamatovat na pružnost materiálu, z něhož je pás vyroben, a napnutí, kterého docílíme upevněním pásu pomocí suchých zipů. Břišní opora, jak také můžeme pás nazývat, sníží pohodlí stomika. Proto je třeba s rozmyslem vybrat vhodný pás. Pás také nesmí tlačit na stomickou pomůcku nebo ji odlepovat.

Kýlní pás by měl sloužit jako prevence vzniku kýly, jako opora při rizikových činnostech a nosit by se měl jen po nejnutnější dobu. fota: archiv autorky

Obr. 1 / Tlakové poškození a dlouhodobé užívání antikoagulancií a chemoterapie způsobilo krvácení kůže kolem stomie. Vidět je i rozsáhlá parastomální kýla

Obr. 2 / Na tomto obrázku je patrná parastomální kýla, která působí prolaps a nestabilní velikost transverzostomie.

ODBORNÉ TÉMA STOMIE

Pro preskripci pásu je kompetentní lékař specialista (chirurg, internista, urolog, onkolog, hematolog), ale i praktický lékař. Schválení poukazu podléhá rozhodnutí příslušného revizního lékaře. Pás je hrazen pojišťovnou v limitu 600 Kč, max. 2 ks za rok, stomik doplácí variabilní částku podle ceny konkrétního druhu pásu. Kromě pásů šitých přímo na míru můžeme jmenovat stomické pásy Ortika, Stomex, Panop, Eakin atp. Velikost parastomální kýly ovlivňuje klinické obtíže pacienta. Parastomální hernie se může manifestovat jako drobné vyklenutí břišní stěny, kdy se nevyskytují subjektivní stesky a ani péče o stomii, včetně bezpečné fixace stomických pomůcek, není ovlivněna. U stomiků, kdy je stomie retrahována, může dokonce dojít k částečné žádoucí úpravě stavu okolí stomie, která tím pádem dosahuje niveau břišní stěny a ošetřování vývodu je tak paradoxně usnadněno. Stomik pak obvykle nepotřebuje konvexní pomůcky, vkládací kroužky nebo pasty pro utěsnění pomůcky kolem vývodu. Naopak setrvání u tohoto sortimentu pomůcek může způsobit tlak na kůži v okolí stomie a tím další potíže pacienta (foto 1). Na fotografii je zobrazena stomie a rozsáhlá parastomální kýla. Krvácení z kůže kolem stomie bylo způsobeno jejím tlakovým poškozením současně s dalším faktorem, kterým bylo dlouhodobé užívání antikoagulancií a chemoterapie. Cílem je v tomto případě zhojení peristomální kůže pomocí hydrokoloidního zásypu (případně dalšího příslušenství) a vhodné stomické pomůcky. Proto byl použit velkoobjemový jednodílný sáček, jehož hydrokoloidní plocha je větších rozměrů. Hydrokoloidy jsou totiž suverénně nejlepším materiálem pro hojení peristomálních defektů a velká plocha se dobře přizpůsobuje i nerovnému terénu. Po zhojení akutního stavu se můžeme se stomikem rozhodovat o dalších možnostech ošetřování vývodu vzhledem k jeho soběstačnosti a charakteru vyprazdňování. Na druhém obrázku (foto 2) je patrná parastomální kýla, která působí prolaps nestabilní velikosti transverzostomie. V blízkosti stomie se nachází i operační a pupeční jizva, v jejichž důsledku dochází k podtékání stomických pomůcek. V tomto případě se vzhledem k požadavkům a možnostem pacienta zvolil dvoudílný systém dostatečné velikosti přírubového kroužku. Péče o stomii s touto komplikací byla zajištěna sestrou agentury domácí péče. Chirurgická léčba vzniklé parastomální kýly s sebou může nést jisté komplikace. Často bývá operační léčba posunuta až do

florence 6/13

období po ukončení např. onkologické léčby. Stomik si často na způsob života a specifika péče o stomii s parastomální kýlou zvykne. Operace se také může odložit s cílem zanoření stomie a zpevnění oslabené břišní stěny pomocí síťky. Chirurg rovněž operaci parastomální kýly ve vybraných případech neiniciuje z důvodu rizika recidivy stavu a zaměřujeme se na prevenci komplikací (uskřinutí kýly). Na rozdíl od parastomální kýly je prolaps stomatu, kdy může dojít rovněž k uskřinutí střeva, situací vyžadující okamžitou návštěvu lékaře. Prolaps můžeme považovat za jistou formu zevní herniace. Včasnou intervencí se předejde uskřinutí střeva, které se reponuje zpět do dutiny břišní manuálně, operační úpravu lze naplánovat podle vývoje stavu. Prolaps se může vyskytnout přechodně, např. při těhotenství stomičky, objevení ascitu, kašli atp. I v tomto případě jsou stomici poučeni, jak se s novou situací vyrovnat nejen z hlediska prevence, ale i například samostatné repozice stomatu. Samostatnost stomika závisí na jeho schopnostech, dovednostech (kognitivních i manuálních), případně na těchto předpokladech u blízkých osob, které o stomika pečují a pochopitelně jsou do edukačního procesu aktivně zařazeny.

Závěr Jak vyplývá z etiologických faktorů, parastomální hernii nemůžeme vždy dostatečně předcházet, ale pro prevenci je třeba udělat maximum. Opakovaná edukace, která se může zdát nadbytečná, je ale vzhledem k náročnosti zdravotního stavu stomiků po operaci a množství informací naprosto nezbytná. Stomici by měli navštěvovat osobně dispenzář stomické poradny alespoň jednou ročně a vždy při potížích. Důvodem je příležitost pro kladení otázek, které souvisejí s jejich životním stylem a životosprávou. Kromě toho se vyskytuje i celá řada nových a pro stomiky často vhodnějších pomůcek než ty, které používali v časném období po operaci.

Více o autorce Mgr. Veronika Zachová 1997: ukonč. SZŠ, Praha – všeobecná sestra; 2009: ukonč. SS – ARIP; 2000: ukonč. Bc. studium – Ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha; 2005: ukonč. Mgr. studium – Učitelství odborných předmětů na SZŠ, 1. LF UK, Praha; od 2000: I. chirurgická klinika VFN Praha, sestra pro JIP; od 2002: I. chirurgická klinika VFN Praha, stomasestra

obsah

recenzované části ZKUŠENOSTI Z PRAXE 21 / Implantace Argus adjustable male sling z pohledu perioperační sestry v MOÚ

PŘEHLEDOVÁ STUDIE 23 / Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v letech 2011–2012

ZKUŠENOSTI Z PRAXE RECENZOVANÉ ČLÁNKY

Implantace Argus adjustable male sling z pohledu perioperační sestry v MOÚ Jitka Zámečníková COS, Masarykův onkologický ústav

Petra Čermáková COS, Masarykův onkologický ústav

Souhrn / Argus sling je miniinvazivní slingová technika léčby mužské inkontinence. Principem této metody je měkká komprese bulbární uretry silikonovým polštářkem, který je zavěšen z obou stran na vrapovaném silikonovém závěsu, ten je protažen z každé strany pomocí speciálních protahovacích jehel (součást setu) nad sponou stydkou do stěny břišní, kde je zakotven a fixován silikonovými kroužky. Klíčová slova / implantace – argus páska – inkontinence – silikonový polštářek – protahovací jehly. Implantation Argus male sling adjustable in terms of perioperative nurses MOÚ Summary / Argus sling technique is minimally invasive technique available for the male incontinence treatment. The principle of the implantation method is soft bulbar urethral compression with silicone pad, which is suspended from the both sides of the silicon corrugated hinge that is pulled from each side using special stretching needles (part of set) above the pubic symphysis to the abdominal wall, where it is anchored and fixed with silicone rings. Keywords / implantation – argus tapes – incontinence – silicone cushion – stretching needles.

Úvod

Argus sling je nová metoda v léčbě mužské inkontinence. Provádí se u mužů zejména po operaci prostaty. V Masarykově onkologickém ústavu provádíme tento typ operace od konce roku 2009 a dosud jsme implantovali 23 Argus adjustable male sling.

Inkontinence je charakterizována samovolným odtékáním nebo odkapáváním moči. Nemocný si odtok moči uvědomuje, ale nemůže mu zabránit (Pacík a kol., 1996). K močové inkontinenci u mužů dochází zejména po operačních výkonech prostaty. Inkontinence má nesmírný dopad foto: archiv autorek

1 4 2

na psychiku muže a výrazně ovlivňuje kvalitu jeho života.

Instrumentárium a pomůcky

→ kontejner se základním instrumentáriem; → perineální rozvěrač; → jednorázové katetry; → balónkový katetr; → džbán; → elektrokoagulace; → šicí materiál; → flexibilní cystoskop s příslušenstvím; → fyziologický roztok; → infuzní set; → Gentamycin 320 mg.

Příprava

Nezbytná je antibiotická profylaxe. Na našem pracovišti se podává 30 minut před výkonem Augmentin 1 g i.v.

5 3

Recenzovali Argus adjustable male sling

1 / Argus adjustable male sling

3 / Protahovací jehly

2 / Utahováky

5 / Měřítko

4 / Silikonové kroužky

MUDr. Ivan Pavlík, MBA Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze doc. MUDr. Jan Doležel, PhD. primář Oddělení urologické onkologie, MOÚ, Brno

RECENZOVANÉ ČLÁNKY ZKUŠENOSTI Z PRAXE

florence 6/13

Obr. 1 / Litotomická poloha Obr. 2 / Perineální rozvěrač Obr. 3 / Peroperační cystoskopie Obr. 4 / Dotahovací kroužek

Obr. 5 / Před uzavřením operační rány

fota: archiv autorek

Před implantací naměří operatér hladinu vodního sloupce irigačního roztoku, což se provede na infuzním stojanu, který je umístěn na operačním stole. Horní okraj stydké kosti určuje 0 cm vodního sloupce. Hladina vodního sloupce je 39 cm nad stydkou kostí. Operaci provádíme v celkové anestezii v litotomické poloze. Břicho a perineum musí být důkladně oholeno. Dle doporučení instruktážního videa výrobce omývá asistence operační pole houbičkou s Braunolem po dobu deseti minut a dalších deset minut dezinfikuje pomocí tamponů. Pak následuje pečlivé zarouškování včetně konečníku.

Operační technika v MOÚ

Na perineu provedeme střední řez a uvolníme bulbus uretry od okolních tkání. Následují dvě krátké suprapubické incize, ze kterých se na každé straně uvolní podkoží letálně od tuberculum publicum až na Cooperovy vazy. Poté jsou z perinea zavedeny retropubickou cestou protahovací jehly a jimi vytaženy oba vrapované silikonové závěsy slingu. Následuje

kontrola neporušenosti stěny měchýře a uretry, kterou provedeme pomocí peroperační cystoskopie flexibilním cystoskopem. Na vrapované závěsy navlečeme dotahovací kroužky. Do penilní uretry je zaveden jednorázový katetr CH 16, na který je napojen infuzní set s fyziologickým roztokem. Sling je dotahován za kontroly irigace uretry gravitačním tlakem 39 cm fyziologickým roztokem až do zástavy kapání. Tato část se pro kontrolu opakuje třikrát. Nakonec zavedeme balónkový katetr Tieman CH 16–18. Poté implantát před uzavřením obložíme houbičkou Garamycinu, která slouží jako nosič antibiotika. Následuje sutura ran vstřebatelným šicím materiálem. Po celou dobu proplachujeme gentamycinem zředěným fyziologickým roztokem.

Výsledky

Plně kontinentní 2 (9,5 %) Snížení počet plen o 70–90 % 8 (38 %) Snížení počet plen o 50 % 5 (23,8 %) Minimální nebo žádné zlepšení 4 (19 %)

Závěr

Za předpokladu pečlivé indikace je implantace Argus adjustable male sling jednoduchým a efektivním řešením v léčbě mužské inkontinence. Výhodou této metody je možnost v pooperačním období upravit tlak polštářku na bulbární uretru povolením nebo dotažením silikonových kroužků a tím upravit případnou hyperkorekci s obstrukční mikcí nebo přetrvání inkontinence. U této úpravy není vždy nutná celková anestezie.

Více o autorkách Jitka Zámečníková 2003: ukončena SZŠ Jaselská, Brno; 2010: ukončeno PSS – perioperační sestra; od 2006: perioperační sestra COS, MOÚ Brno Petra Čermáková 1982: ukončena SZŠ Jaselská, Brno; 1993: ukončeno PSS – perioperační sestra; od 2002: perioperační sestra COS, MOÚ Brno

PŘEHLEDOVÁ STUDIE RECENZOVANÉ ČLÁNKY

Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů v letech 2011–2012 Mgr. Dita Svobodová Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP Olomouc, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Souhrn / Cílem studie je představit výsledky sledování pádů u hospitalizovaných pacientů z let 2011 a 2012. Prevence pádů v ošetřovatelské praxi představuje závažné téma, neboť následky pádů mohou být dlouhodobé a mnohdy je doprovází snížená mobilita. Jednou z možností, jak hodnotit kvalitu ošetřovatelské péče, je vyhodnocování indikátorů kvality – jedním z nich jsou i pády u hospitalizovaných pacientů, jež jsou v českém zdravotnictví nejčastější mimořádnou událostí; projekt jejich sledování koordinuje Česká asociace sester. V letech 2011 a 2012 participovalo na projektu 45 zdravotnických zařízení. Získaná data byla využita pro standard Prevence a péče o pacienty, kteří prodělali během hospitalizace pád. Studie chce rovněž stimulovat zdravotnická zařízení, aby usilovala o vyšší úroveň poskytované péče a spokojené pacienty i zaměstnance. Klíčová slova / pády – zdravotní péče – ošetřovatelství – kvalita péče – gerontologie – indikátor kvality – standard – zranění. Monitoring falls in hospitalized patients between 2011 and 2012 Summary / The purpose of this study is to demonstrate results of the falls in hospitalized patients that had been monitored between 2011 and 2012. Prevention of falls in nursing practice is a serious issue because such injuries usually have long-term consequences and are accompanied by reduced mobility. The quality of nursing care is measured by numerous indicators: one of them is number of falls with injuries per thousand nursing days. This most prevalent event – from the point of view of nursing care – has been monitored in the Czech Republic since 2002. By 2012, 45 healthcare facilities has been involved in this project, which main objectives were to acquire data for setting standard for Prevention and care of patients in connection with falls. Outcomes of this study are to stimulate healthcare institutions to improve their eﬀort in reaching a higher level of customer and employee satisfaction and in having a positive eﬀect on profits and society. Keywords / fall – health care – nursing – quality of care – gerontology – quality indicator – standard – injury.

Úvod

Projekt Sledování pádů u hospitalizovaných pacientů je v ČR realizován na základě rozhodnutí Sdružení fakultních nemocnic (v současnosti Asociace nemocnic) od roku 2002. V prvním roce se jej zúčastnilo 15 zdravotnických zařízení (ZZ), v roce 2012 již 45 – tj. více než 1/3 lůžkové kapacity v ČR. První výsledky byly zveřejněny na základě údajů z let 2002–2003. Od roku 2008 projekt koordinuje Česká asociace sester (ČAS). S ohledem na náročné zpracovávání čtvrtletních výsledků (prostřednictvím standardních šablon textového editoru) byl projekt naposledy vyhodnocen v roce 2010. Od roku 2011 je sledování pádů realizováno ve spolupráci s firmou Linet prostřednictvím elektronické aplikace na www.padovastudie.com. Každé zapojené zdravotnické zařízení může v aplikaci v anonymizované podobě vidět přehled výskytu pádů v zapojených nemocnicích. Cíle projektu jsou následující: získat relevantní data pro pravidelné přehodno-

cování doporučeného standardu Prevence a péče o pacienty v souvislosti s pády, podpořit sledování mimořádných událostí, stanovit a dále upravovat metodiku efektivního nástroje srovnávání výsledků a zkušeností při sledování indikátoru, navrhnout a rozšiřovat vzdělávací program pro pacienty a zdravotníky.

Epidemiologie pádů

V českém zdravotnictví se v souvislosti s implementací kvalitativních systémů a kontinuálním sledováním kvality ošetřovatelské péče prosazuje od druhé poloviny 90. let princip zajištění odpovídající bezpečnosti při jejím poskytování. Jednou z nejdiskutovanějších oblastí týkajících se kvality a bezpečí péče je problematika pádů – a to jak v kontextu péče ambulantní, tak i péče, kterou zdravotnické a sociální instituce poskytují hospitalizovaným pacientům na lůžkách. U věkové skupiny nad 65 let patří pády nejen mezi nejčetnější a nejrizikovější mimořádné události, které komplikují hospitalizaci, ambulantní léčbu, péči v domě

pro seniory či v domácím prostředí, ale jsou rovněž hlavním etiologickým faktorem smrti zapříčiněné úrazem. Jejich důsledky mohou být různé – od bezvýznamné oděrky až po invaliditu či dokonce smrt. S ohledem na rozvoj vědy a techniky (především v oblasti lékařských věd), zlepšení životního stylu a proměny sociokulturních vztahů se téma pádů úspěšně prosazuje do celospolečenského diskurzu a v jistém slova smyslu se stává jedním z referenčních rámců debaty o kvalitě ošetřovatelské péče. Společným jmenovatelem uvedené problematiky je prodlužování délky lidského života (graf 1) (1), které – navzdory nezpochybnitelným pozitivům – přináší

Recenzovali Doc. PhDr. Lada Cetlová, Ph.D. Vysoká škola polytechnická Jihlava Mgr. David Rezničenko Nemocnice Havlíčkův Brod, p. o.

RECENZOVANÉ ČLÁNKY PŘEHLEDOVÁ STUDIE

v ošetřovatelské péči mnohé problémy: např. narůstá počet polymorbidních nemocných s polypragmazií, mobilitou, nesoběstačností, soustavně se zvyšují náklady na zdravotní a sociální péči. (2) Úrazy seniorů se proto stávají vážným problémem současné medicíny. Podle aktuálních statistik upadne každá ze čtyř osob ve věku 65 až 75 let a polovina osob ve věku 75 let a více nejméně jednou ročně (v domovech důchodců je počet pádů dvojnásobný). Odhaduje se, že až 87 % všech fraktur ve stáří nastává v důsledku pádu. Pády jsou časté u starých lidí i v nemocnicích, kde pracují profesionální zdravotnické týmy a preventivní opatření jsou důslednější, včetně okamžitého poskytnutí odborné lékařské péče. (3) Častou a obávanou komplikací při pádu jsou zlomeniny, jejichž riziko zvyšuje osteoporóza, která se ve vyšším věku často vyskytuje. Nebezpečná však mohou být i jiná poranění způsobená pádem, např. prochladnutí při déletrvajícím ležení na podlaze, ztráta soběstačnosti či psychosomatické obtíže, jako jsou deprese, úzkosti, omezení životních aktivit. Opakované pády a strach z nich jsou posléze častou příčinou přijetí do zdravotnických a ošetřovatelských zařízení. (4) Traumatická zranění osob nad 65 let tvoří 25 % všech zranění a jejich léčba si vyžaduje 33 % nákladů, které jsou alokovány na léčbu všech zranění. (5) Pády ohrožují seniory v bezpočtu životních situací, a to nejen v domácnosti, při venkovních aktivitách, ale i ve zdravotnických či sociálních zařízeních. U geriatrických pacientů, kteří jsou hospitalizováni v nemocnicích, je situace mnohem závažnější, protože pády postihují (a to i přes krátkodobou hospitalizaci) až 20 % osob, v ošetřovatelských domech, léčebnách dlouhodobě nemocných a domovech pro seniory až 50 % osob. (6) Podle Americké geriatrické společnosti (American Geriatrics Society) (7) je frekvence pádů u hospitalizovaných pacientů starších 65 let na lůžkách akutní a chronické péče takřka třikrát vyšší než u populace, která žije mimo zdravotnická zařízení. Další studie (statistiky se týkají Spojených států amerických) dokumentují, že na lůžkách chronické péče je incidence pádů až padesátiprocentní; ve 40 % případů jde v těchto za-

řízeních o pády opakované. Standardní dům ošetřovatelské péče se sto lůžky nahlásí ročně 100 až 200 pádů. (8) Starší pacienti se ovšem lékařům a ošetřovatelskému personálu mnohdy nesvěří, že upadli, a tak jsou uvedená procenta jistě podhodnocena; podle dostupných údajů lékaři a sestry registrují pouze jednu čtvrtinu všech pádů. Zranění při pádech jsou rovněž šestou, respektive sedmou hlavní příčinou smrti u populace starší 65 let; mortalita v této souvislosti roste exponenciálně s věkem pro obě pohlaví od 75. roku. Podle statistických ukazatelů nevyústí 40–60 % pádů v žádné zranění, ve 30–50 % jde „pouze“ o drobné následky ve formě oděrek či povrchových škrábanců. V České republice je zaznamenáno okolo 650 pádů na tisíc obyvatel. (9) V rámci celoevropského projektu Senioři v domácí péči (The Aged in Home Care) bylo realizováno šetření výskytu pádů v domácím prostředí, při kterém se zjistilo, že ze 430 sledovaných osob s průměrným věkem 82 let pád postihl 36,7 %. Výsledky potvrdily, že populace seniorů v domácí péči představuje rizikovou skupinu se zvýšeným rizikem pádu a s ním spojených komplikací. (10) Lékaři a zdravotnický personál věnují pozornost tématu pádů také v léčebnách pro dlouhodobě nemocné; (výběrově) například Alena Holoušová ve své diplomové práci (2009) (11) uvádí, že u sledovaného vzorku pacientů šlo ve 32 % případů o pády opakované v předchozích 30 dnech, 68 % pádů bylo nově vzniklých; ve 21 % případů to byly pády, jež se udály během prvních 24 hodin hospitalizace v LDN. Autorka se dále zabývá otázkou vnitřních a vnějších (rizikových) faktorů a dokládá, že ze sta pádů šlo ve 31 % případech o pády, které postihly orientované seniory, 45 % pádů vzniklo u zmatených seniorů, 24 % u seniorů neklidných. Významný příspěvek v oblasti sledování pádů v podmínkách českého zdravotnictví představuje disertace Dany Juráskové (2006) (12), jejíž výstupy přispěly k zevrubné analýze pádů a následných zranění. Za významný krok v prevenci pádů autorka považuje jednak schopnost identifikovat rizikového pacienta bezprostředně po přijetí do zdravotnického zařízení, jednak vymezení preventivních opatření, která vycházejí

florence 6/13

ze znalostí ošetřovatelského personálu. V průběhu dvanáctiměsíčního sledování (2002–2003) bylo v 15 zdravotnických zařízeních monitorováno 335 945 hospitalizovaných pacientů, z nichž téměř 4000 (1,17 %) postihl pád – celkový podíl zraněných k počtu pádů byl 46,92 %; nejvíce pádů se událo na interních odděleních a odděleních dlouhodobé péče, věkový průměr pacientů, kteří prodělali pád, byl 73,9 roku.

Vymezení pádu

Na definování pádu se relevantní literatura plně neshoduje, a tak neexistuje žádná všeobecně přijatá klasifikace; pády tak zůstávají definovány a řešeny rozličnými způsoby. I přesto je však důležité, aby každé zdravotnické zařízení mělo alespoň rámcovou definici – pokud ji nemá, nemůže sledovat a vyhodnocovat získaná data o této nežádoucí události. Zobecňující definici předložili v roce 1980 lékaři E. V. Morris a B. Isaacs, podle nichž je pád nežádoucí událost, při níž pacient neplánovaně klesne k zemi. (13) Pro lékaře a zdravotnický personál je ovšem tato definice dosti problematická, protože nezohledňuje variabilitu situací, které mohou v souvislosti s pádem nastat. Vyvstávají tak otázky, zda mezi pády patří například situace, kdy se pacienta podařilo při pádu zachytit a následně bezpečně usadit do křesla. (14) Rovněž zobecňující je definice, která pádem rozumí událost, která vyústí v nezamýšlené spočinutí pacienta nebo části jeho těla na zemi či jiné podložce, která je níže než pacient. (15) Následující charakteristika pádu je již specifičtější – pádem se rozumí nezamýšlená událost, kdy se člověk ocitne na zemi či na nižším povrchu (se svědkem) nebo takovouto událost oznámí (beze svědků); pád není způsoben žádným záměrným pohybem nebo jinou příčinou, jako je cévní mozková příhoda, mdloba, epileptický záchvat. (16) Z trojice představených definic je podstatné, že pád představuje nezamýšlenou událost, kterou dotyčný člověk nedokáže ovlivnit či jí zabránit. Je-li definice pádů vytvořena, je nezbytné, aby ji přijali zdravotničtí pracovníci a vhodně ji používali při zpracování nahlášených pádů.

PŘEHLEDOVÁ STUDIE RECENZOVANÉ ČLÁNKY

Naděje dožití žen a mužů v Česku v letech 1993–2010

Chirurgické obory

8558

8000

790 006

7660

6000

600 000 400 000

2646

2000

2154

724

Graf 4

Následné obory

800 000 755 498

4000

1 000 000

200 000

693

2011

Podíl zranění k celkovému počtu pádů

Interní obory

10 000

80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Graf 3

Přehled pádů v letech 2011 a 2012

Počet pádů Počet lehkých zranění Počet těžkých zranění Počet hospitalizovaných pacientů

Muži

Počet pádů

Ženy

Graf 2

2012

Místo pádu

2011

2012

45 41,86 36,96

39,1 36,01

35,4 34,6

3000 2626

2500

2355

2000

1500

20 15

1000

10 5

2012

500

298 316

0 2011

Počet hospitalizovaných

Graf 1

0 na pokoji

na chodbě

na WC / v koupelně

v jiné budově

v areálu nemocnice

zdroj: Graf 1 – Český statistický úřad, Grafy 2, 3, 4 – www.padovastudie.com

Klasifikace pádů a jejich rizika

Pro seniory představují pády velmi vážnou prognózu a významný je symptom křehkosti (fragility) pozdního věku. Příčiny pádů jsou – jak jsme již konstatovali – různorodé a ovlivňují je vnitřní a vnější faktory (viz dále). K systematickému pochopení příčin pádů ustavují zdravotnická zařízení jejich klasifikaci. Mezinárodního uznání se dočkala klasifikace americké badatelky J. Morse, (17) která oproti členění vycházejícímu z vnitřních a vnějších faktorů navrhuje dělit pády následovně: → Náhodné pády (Accidental Falls) – představují neúmyslné upadnutí pacienta; pacient může uklouznout/zakopnout v důsledku selhání pomůcek nebo kvůli faktorům prostředí (např. rozlitá tekutina na podlaze). 14 % pádů ve zdravotnických zařízeních je tohoto typu. (18) → Nepředvídatelné fyziologické pády (Unanticipated Physiologic Falls) – nastávají, když není fyzická příčina

pádu součástí rizikového faktoru pádu pacienta. Pád je způsoben fyzickým stavem, který nemohl být do vzniku pádu předvídatelný; např. mdlobou, epileptickým záchvatem či patologickou zlomeninou krčku. 8 % pádů je tohoto typu. (19) → Předvídatelné fyziologické pády (Anticipated Physiological Falls) – vznikají u pacientů, kteří jsou podle bodů na stupnici rizika pádu pro pád rizikoví. Podle Stupnice pádů (Morse Fall Scale – MFS) se tito pacienti dají charakterizovat následovně: pád v anamnéze, zhoršená chůze, užívání pomůcek k chůzi, intravenózní kanyla, porucha psychických funkcí. 78 % pádů je uvedeného typu. (20) Jiná klasifikační metoda se zakládá na předpokladu, že jednou z příčin pádu je komplexní interakce vnitřních a vnějších faktorů – tzv. symptomatické a mechanické pády. Následující seznam shrnuje různé studie, které v sobě zahrnují roz-

ličné metodologické přístupy a prostředí, v nichž je badatelé vytvořili. Z těchto důvodů nelze jednotlivé rizikové faktory uplatňovat pro různá prostředí, respektive všechna zdravotnická zařízení. (21) Vnitřní rizikové faktory závisejí na druhu poskytované péče; tyto faktory souvisejí se změnami, které závisejí na věku pacientů, stárnutí, nemocích, farmakologii aj.; zapříčiňují 50–70 % pádů. Jejich klasifikace je následující: → Předchozí pád – vyšší pravděpodobnost pádu je spojena s úrazy v anamnéze. → Nejistá chůze – lékaři a zdravotnický personál posuzují způsob a typ chůze. → Pohybový aparát – jeho poškození může nastat v důsledku svalové atrofie, zvápenatěním vazů a šlach, zvýšeným zakřivením páteře, tj. osteoporóza, revmatoidní artritida a stavy po ortopedických operacích; uvedené faktory vedou ke změně těžiště celého těla a k nestabilní chůzi.

RECENZOVANÉ ČLÁNKY PŘEHLEDOVÁ STUDIE

Graf 5

florence 6/13

Graf 6

Příčina pádu

2011

Stav lůžka

2011

2012

900 771

751 678

748 663

800

2011

700

695

600 521

467 395 238

461

1475

500 400 300 200

199

474 493

100 0 pád z lůžka

Graf 7

vstávání z lůžka

opření se nestabilita zakopnutí o nestabilní při chůzi uklouznutí oporu a nestačil se při chůzi zachytit opěry

zabržděné

jiné

Graf 8

Psychický stav

2011

2012

2037

nezabržděné

s postranicemi

bez postranic

2012

2626

2000 1812

1500

856

1000

orientovaný (nedovede si vysvětlit, jak k pádu došlo)

316 298

500 0

psychicky orientovaný (dovede si vysvětlit, jak k pádu došlo)

2355

766

560 504

zmatený (neví, jak k pádu došlo)

bezvědomí

jiné

Vyšetření

2011 2500

319 348

2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 334 200 58 0

498 97 115

0 žádné

konzilium

RTG

2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 439 400 334 200 0 jiné

zdroj: www.padovastudie.com

→ Duševní stav – stavy zmatenosti, dezorientace, neschopnosti porozumět, poruchy paměti a demence (např. Alzheimerova choroba aj.). → Akutní onemocnění – epilepsie, porucha mozkové perfuze manifestující se jako synkopa, tranzitorní ischemická ataka či mozkový iktus; pády mohou postihnout též nemocné s trvalým neurologickým deficitem (s hemiparézou, periferní neuropatií nebo cerebrální poruchou – Parkinsonova choroba). → Chronická onemocnění – ortostatická hypotenze; zvýšené riziko je rovněž u nemocných s diabetem mellitem, s rozsáhlými varixy dolních končetin, pacientů dehydratovaných, po delším klidu na lůžku a po některých farmakách. Povaha vnitřních rizikových faktorů je spjata individuálně s každým jedincem a je výsledkem změn, které souvisejí se

stárnutím, nemocemi a případnou farmakologickou léčbou. Uvedený model však podle mnoha badatelů (např. J. Morse) neklasifikuje veškeré pády a nepredikuje relevantní způsoby intervence. Americký lékař K. K. Steinweg v článku Změna přístupu k pádům pacientů (The Changing Approach to Falls in Elderly) dokumentuje, že existují i jiné fyziologické faktory, které závisejí na věku pacienta a jež se svým komplexním vlivem na tyto propojené systémy podílejí na celkové nestabilitě, respektive pádech. (22) S narůstajícím věkem lze u mnoha seniorů pozorovat např. poruchu chůze (u žen hovoříme o tzv. kolébavé chůzi, o úzké bázi, u mužů o snížené výšce kroku). Podstatnou úlohu při udržení rovnováhy sehrává dále též zrak; podle K. Steinwega dochází u devadesátiletého člověka ke snížení zrakové ostrosti až o 80 %, což pochopitelně vede k nedostatečnému vnímání prostoro-

vých kontrastů; starší lidé přitom potřebují k rozlišení předmětů až třikrát větší kontrast a adaptace na změnu intenzity světla je u nich mnohem pomalejší. Údaje z jiné studie (23) dokládají, že 24 % pádů je zapříčiněno poruchou chůze či rovnováhy, 24 % náhlou ztrátou posturálního tonu s nečekaným pádem bez ztráty vědomí; dále vertigo (15 %), psychiatrické choroby (4 %), posturální hypotenze (2 %), neostré, dvojité vidění, synkopální stavy, akutní choroby a další vnitřní faktory (31 %). Příčinou pádu může být i nadměrná konzumace alkoholu či jeho kombinace s léky – 5 až 10 % seniorů jsou silní pijáci, až 40 % seniorů alkoholické nápoje konzumuje v zásadě pravidelně. (24) Uvážíme-li veškeré změny, které nastávají během procesu stárnutí, a připočteme-li navazující rizikové faktory, pak uvedené stavy ovlivňují smyslové vnímání, zpracování informací na úrovni CNS a koordinaci pohybového aparátu;

PŘEHLEDOVÁ STUDIE RECENZOVANÉ ČLÁNKY

významné jsou především změny, které zasahují dolní končetiny. K. Steinweg dokládá, že s postupujícím věkem nastávají i změny, které mohou vyústit v ortostatickou či postprandiální hypotenzi. S narůstajícím množstvím vnitřních rizikových faktorů tak pochopitelně narůstá riziko pádů. (25) Ačkoli pádům u starších pacientů nelze ve všech případech preventivně čelit, je zřejmé, že lze identifikovat skupinu nejrizikovějších pacientů a uvážit vhodnou metodiku k alespoň částečné minimalizaci pádů – konkrétně například důslednou eliminací vnějších rizikových faktorů. Vnější rizikové faktory se nevztahují přímo ke stavu organismu pacientů, nýbrž k prostředí, které může významně ovlivnit incidenci pádů; podle některých studií (26) je až 50 % pádů podmíněno následujícími faktory: → Léky – ovlivňují centrální nervový systém; jsou to např. sedativa, anxiolytika, benzodiazepiny, a dále množství léků užívaných současně (tzv. polypragmazie). → Vany a toalety – vybavení bez jakékoli opory, která by napomohla při vstávání (např. madla). → Tvar nábytku – tj. výška židlí a lůžek. → Kvalita povrchu – podlahové krytiny s uvolněnými nebo vyčnívajícími prkny, vlhké a leštěné povrchy, zvýšené dveřní prahy, schody, předměty na podlaze (např. kabeláž elektrospotřebičů). → Nedostatečné osvětlení – nedostatečná intenzita osvětlení v prostorách s nedostatkem přirozeného světla. → Druh a stav obuvi – nevhodné, malé či naopak velké boty, nevyhovující podrážka (např. z přírodní gumy, která se může na některých površích lepit k podlaze), vysoký podpatek. → Nesprávné používání různých zařízení – postranní zábrany lůžek, zábradlí a jiná zadržovací zařízení, která mohou při špatném pochopení jejich funkce zvýšit riziko vzniku pádu. → Nevhodné pomůcky – vysoké či naopak příliš nízké berle, opotřebované gumové chrániče berlí, chodítka, invalidní vozíky, zvedací zařízení. → Rizikové aktivity – nekontrolované pády ze žebříku nebo z vysoké stoličky, v prostředcích hromadné dopravy, při dlouhotrvající opilosti.

→ Neznalost prostředí – nedostatečná obeznámenost s prostředím (především u hospitalizovaných pacientů). → Omezující prostředky – u neklidných pacientů. Vnější faktory sehrávají při pádech nezpochybnitelnou úlohu; při anamnéze jsou takové pády evidovány jako „náhodné pády“. Časté zevní příčiny jsou malé koberce či předložky, které mohou při kontaktu s nohou sklouznout po podlaze, dále zvýšené dveřní prahy či kluzké podlahy. Ke zvýšení rizika pádu přispívá též nedostatečné osvětlení v kombinaci se zhoršováním zraku atd. Diskuze se seniory o uvedených rizikových faktorech napomáhá zhodnotit úroveň bezpečí domova a porozumět příčinám potenciálních pádů. V kontextu prevence pádů nelze opomíjet ani farmakologickou terapii. Nejnovější studie v USA uvádějí, že v některých případech až 30 % klientů domů s ošetřovatelskou péčí ohrožují chyby v užívání léků. (27) Podle Americké lékové agentury pro bezpečné užívání léků (US Pharmacopoeia Safe Medication Use Expert Committee) jsou jejich obyvatelé takto ohroženi z několika důvodů: většina z nich je již velmi starých (více než 80 let), mají chatrné zdraví a užívají více léků najednou. Je proto nevyhnutelné, aby organizace, které poskytují odbornou péči v domech s ošetřovatelskou péčí, sledovaly chyby v užívání léků a vytvořily programy, které by riziko potenciálních chyb snižovaly. Odlišnou klasifikaci, která zohledňuje příčiny pádů, předkládá Evžen Růžička. (28) Z jeho perspektivy lze pády dělit následovně: → Pády zhroucením – pád spojen s akutním zhoršením chronického onemocnění, kdy postižený ztrácí ve stoji či chůzi svalový tonus a klesá k zemi; příčiny mohou být cerebrální (epilepsie, náhlý vzestup nitrolebního tlaku, tranzitorní ischemická ataka) či extracereberální (ortostatická hypotenze, kardiální synkopa). Při prevenci tohoto typu pádů je důležité znát zevrubnou anamnézu pacienta. → Pády skácením – příčinou je těžká porucha rovnováhy, kdy pacient rychle klesá k zemi bez jakýchkoli obranných reflexů; takové pády vznikají násled-

kem ischémie a hemoragie mezencefalu, putamen a talamu, léze frontálních laloků a podkorové bílé hmoty. Při tomto typu pádu je pro pacienta riziko zranění velké. → Pády zakopnutím – pacient padá dopředu většinou s nataženými horními končetinami, a to v důsledku zakopnutí palcem či špičkou nohy o povrch či překážku, kterou se nedalo včas překonat; viníkem může být např. peroneální paréza nebo elasticita nohy, dále tzv. šouravá chůze – Parkinsonova choroba a frontální apraxie chůze. → Pády zamrznutím – podobně jako v případě zakopnutí směřuje postižený při pádu dopředu a dochází k „zárazu“ dolní končetiny v průběhu chůze, kdy noha zůstává „přilepena“ k povrchu a tělo pokračuje v pohybu, aniž by nastalo kompenzační vykročení. → Nediferencované pády – do této skupiny spadají atypické pády, které nelze jednoznačně zařadit do předchozích kategorií; příčinou pádů může být např. nepozornost při chůzi, nepřizpůsobení stylu chůze povrchu či překážkám. R izikovou skupinou jsou pacienti, které postihla demence či léze frontálního a parietálního laloku. Klasifikace pádů podle Evžena Růžičky (29) se v některých případech setkává s kritikou, a to především proto, že nezohledňuje hlavní příčiny pádů, jak činí klasifikace podle vnitřních a vnějších faktorů.

Změny organismu u starších lidí

Stárnutí – tzv. gerontogeneze – je přirozený a biologicky zákonitý proces, při němž se snižují adaptační schopnosti a ubývají funkční rezervy organismu. Změny v důsledku stárnutí jsou ve vyšším věku jednou z hlavních příčin výskytu pádů; konkrétně to jsou změny funkcí, které se významně podílejí na udržování rovnováhy: jde o změny aferentní (přenos informací), centrální (zpracování informací) a ejektorové (zpomalení vedení vzruchů). (30) S postupujícím věkem se rovněž zhoršuje stabilita ve vzpřímené poloze a ubývá schopnost organismu vyrovnat se s její poruchou. Typická je porucha chůze a senilní poruchy mobility; tuto změnu lze charakterizovat jako

RECENZOVANÉ ČLÁNKY PŘEHLEDOVÁ STUDIE

kombinaci lehkého frontálního syndromu, parkinsonského a paleocerebrálního syndromu. (31) Stárnutí lidského organismu doprovázejí i další fyziologické změny, které zvyšují nebezpečí pádů, například zhoršené nervové čití (porucha polohocitu a pohybocitu), aterosklerotické poruchy prokrvení částí mozku odpovědných za udržování rovnováhy, pokles tlaku při vstávání, poruchy krční páteře, cévní mozkové příhody s následným ochrnutím, artróza kolen a kyčlí, úbytek svalové hmoty a poruchy dolních končetin či vady zraku (prostorového vnímání). (32)

Následky pádů

Konstatovali jsme, že pády patří k nejčastějším příčinám úrazu a smrti u lidí ve věku nad 65 let (od tohoto roku se riziko s každou následující dekádou zdvojnásobuje). V roce 1997 zemřelo v USA v této věkové kategorii v důsledku úrazu souvisejícího s pádem na 9000 lidí. (33) Senioři, kteří následky pádu přežijí, trpí také vyšší nemocností. Oproti seniorům hospitalizovaným z jiného důvodu je hospitalizace seniorů po pádu takřka dvojnásobná. (34) Senioři, kteří upadnou, jsou také mnohem méně aktivní v sociální oblasti a dochází u nich k úbytku fyzické aktivity a intenzity každodenní činnosti. (35) Až 15 % pádů doprovázejí větší poranění včetně poranění hlavy, měkkých tkání, zlomenin a luxací; na vážných zraněních se zlomeniny podílejí 75 % (zlomeniny krčku stehenní kosti, které jsou nejčastějším poraněním rezultujícím z pádu, se vyskytují v 1–2 % případů). (36) Častá jsou i zranění hlavy coby důsledek oslabení reflexních pohybů. (37) Závažným důsledkem poúrazového stavu je i tzv. imobilizační syndrom (též hypokinetický syndrom), jehož rizikovými faktory jsou vedle vysokého věku i pády s následným poraněním, snížené rezervy kardiovaskulárního systému, hypoventilace s rizikem rozvoje bronchopneumonie, dekubity, porucha vyprazdňování, inkontinence či celkové postižení pohybového aparátu. (38)

Metodika sledování pádů u hospitalizovaných pacientů

ZZ, která sledují pády u hospitalizovaných pacientů, disponují doporučeným

standardním postupem Prevence pádu a zranění pacienta, který vypracovala ČAS. Odpovědní pracovníci hlásí výsledky sledování každé čtvrtletí v měsíčním členění elektronickou poštou, a to nejpozději do 15. dne následujícího měsíce. Zpracované údaje se odesílají zpět koordinátorovi projektu ČAS (pozn. – autorka článku) nejpozději poslední den následujícího měsíce po ukončeném čtvrtletí. Projektu se mohou zúčastnit zdravotnická zařízení, jež splňují požadavky pro sledování. Sledovaný údaj je hodnocen jako indikátor kvality péče – podíl zraněných z pádu na 1000 ošetřovacích dnů. Pacienti jsou z důvodu srovnání s již publikovanými výsledky rozděleni do dvou věkových skupin – do 65 let a nad 65 let. Indikátor se dále vztahuje na skupiny oborů, jak byly rozděleny ve studii v letech 2002–2003 – interní obory, chirurgické obory, pediatrické obory a lůžka následné péče. Od roku 2011 sledují zdravotnická zařízení rozšiřující ukazatele u konkrétního pádu – místo pádu, příčina pádu, stav lůžka, psychický stav, vyšetření, ošetření, další vývoj, doba pádu. Zranění se podrobněji nespecifikují. Rozdělují se na lehká a těžká; za lehká označujeme povrchové odřeniny, hematomy a blíže nespecifikované bolesti končetin nebo dalších částí těla, za těžká zranění bezvědomí, komoce a kontuze mozku (jež vznikla v souvislosti s pádem), fraktury, tržné rány včetně těch, jež se šijí náplasťovými stehy. Pro efektivní sledování uvedeného indikátoru realizovala ČAS s podporou Ministerstva zdravotnictví ČR Regionální projekt vzdělávání (2008), jehož cílem bylo proškolit koordinátory ošetřovatelské péče, všeobecné sestry, fyzioterapeuty a zdravotně-sociální pracovníky v oblasti Bezpečí pacientů s ohledem na prevenci pádu a zranění při hospitalizaci a používání omezovacích pomůcek. Ve 14 krajích ČR se uskutečnilo 14 seminářů, kterých se zúčastnilo 717 zájemců.

Hlášení pádů pacientů v letech 2011 a 2012

Pro relevantní srovnání předkládáme rovněž výsledky sledování indikátoru kvality Pády u hospitalizovaných pacientů z let 2004–2010 (tab. 1), kdy zdravotníci zaznamenali z celkového počtu 5 775 758 hospitalizovaných pacientů

florence 6/13

45 897 pádů (0,79 %); z toho pádů s lehkým zraněním 17 407 (38 %), se zraněním těžkým 4296 (9,36 %). Podíl zranění na celkovém počtu pádů činil 47,2 %. (39) Indikátor kvality za sledované období dosáhl v průměru hodnoty 0,5. V roce 2011 se do projektu zapojilo 45 zdravotnických zařízení. Celkový počet hospitalizovaných činil 790 006 pacientů, z toho 288 542 (37 %) ve věku nad 65 let. Zdravotníci zaznamenali celkem 8558 pádů; s lehkým zraněním vykázali 2646 pádů (31 %), s těžkým zraněním 724 (8 %) – dohromady tedy 3370 (39 %). Pádů bez zranění se událo 5188 (61 %). Podíl pacientů ve věku nad 65 let na celkovém počtu pacientů byl 37 %; podíl pádů k počtu pacientů ve věku 65 let a více 3 % (tab. 2). Indikátor kvality dosáhl v roce 2011 hodnoty 0,59. V oblasti sledování pádů tato hodnota představuje pozitivní zjištění; za optimální se považují hodnoty v rozmezí 0,4–0,8. Při srovnání s indikátorem kvality z let 2004–2010 (tab. 1) je hodnota z roku 2011 jen mírně vyšší (srovnej: 2004 – 0,4; 2005 – 0,44; 2006 – 0,52; 2007 – 0,54; 2008 – 0,56; 2009 – 0,55; 2010 – 0,56). V roce 2012 se projektu zúčastnilo rovněž 45 zdravotnických zařízení. Počet hospitalizovaných činil 755 498 pacientů, z toho 277 798 (37 %) ve věku nad 65 let. Zdravotníci evidovali celkem 7660 pádů; s lehkým zraněním vykázali 2154 pádů (28 %), s těžkým zraněním 693 (9 %) – dohromady tedy 2847 (37 %). Pádů bez zranění se událo 4813 (63 %). Podíl pacientů ve věku nad 65 let na celkovém počtu pacientů činil 37 %; podíl pádů k počtu pacientů ve věku 65 let a více 3 %. Indikátor kvality dosáhl v roce 2012 hodnoty 0,57. V oblasti sledování pádů tato hodnota opět představuje pozitivní zjištění, neboť hodnota se pohybuje v rozmezí 0,4–0,8. Od roku 2011 sleduje 15 zdravotnických zařízení rozšiřující ukazatele u konkrétního pádu – místo pádu, příčina pádu, stav lůžka, psychický stav, vyšetření, ošetření, další vývoj, doba pádu. → Místo pádu – zdravotníci mohli určit možnosti „na pokoji“, „na chodbě“, „na WC/v koupelně“, „v jiné budově“, „v areálu nemocnice“. V obou sledovaných letech byl nejčastěji hlášeným místem pádu „pokoj pacienta“

PŘEHLEDOVÁ STUDIE RECENZOVANÉ ČLÁNKY

Graf 9 2011 2279

Graf 10

Ošetření 2012

2011

2154

776 711

145 98 žádné

Graf 11 2011

ošetření rány

chirurgické šití

fixace sádrovým obinadlem

fixace elastickým obinadlem

0 jiné

2012 3500

3122

3000

2924

2500 2000 1500 1000 500 79 žádný

překlad

prodloužení pobytu

operace

úmrtí

Doba pádu 2012 2643

615 155

2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Další vývoj

358

ráno (6:00–8:59)

138

297

dopoledne (9:00–11:59)

217 odpoledne (12:00–17:59)

416 174 večer (18:00–21:59)

3000 2700 2400 2100 1800 1500 1350 1200 900 600 300 0

noc (22:00–5:59)

zdroj: www.padovastudie.com

(2626 hlášení – 79 %, respektive 2355 hlášení – 77 %). → Příčina pádu – zdravotníci mohli zadat „pád z lůžka“, „vstávání z lůžka“, „opření o nestabilní oporu“, „nestabilita při chůzi a nestačil se chytit opěry“, „zakopnutí, uklouznutí při chůzi“. Zatímco v roce 2011 představoval nejčastější příčinu „pád z lůžka“ (771 hlášení – 23 %), v roce následujícím šlo o „nestabilitu při chůzi a nestačil se chytit opěry“ (695 hlášení – 23 %). → Stav lůžka – zdravotníci mohli určit, jestli šlo o postel „zabrzděnou“, „nezabrzděnou“, „s postranicemi“, „bez postranic“ nebo „jiné“. V letech 2011 i 2012 šlo nejčastěji o „zabrzděné lůžko“ (2011 hlášení – 67 %, respektive 1475 hlášení – 49 %). → Psychický stav – zdravotníci mohli zaznamenat „psychicky orientovaný (dovede si vysvětlit, jak k pádu došlo)“, „orientovaný (nedovede si vysvětlit,

jak k pádu došlo)“, „zmatený (neví, jak k pádu došlo)“, „bezvědomí“. Nejčastěji zaznamenaným psychickým stavem byl v obou letech „psychicky orientovaný (dovede si vysvětlit, jak k pádu došlo)“ (2037 hlášení – 62 %, respektive 1812 hlášení – 60 %). → Vyšetření – zdravotníci mohli zaznamenat „žádné“, „konzilium“, „RTG“, „CT“, „jiné“. V obou sledovaných letech nebylo po pádu nutné „žádné vyšetření“ (2048 –62 %, respektive 1479 hlášení – 49 %). → Ošetření – zdravotníci mohli zaznamenat „žádné“, „ošetření rány“, „chirurgické šití“, „fixace sádrovým obinadlem“, „fixace elastickým obinadlem“; „jiné“. V roce 2011 i 2012 nebylo po incidentu třeba „žádné ošetření“ (2279 hlášení – 69 %, respektive 2154 hlášení – 71 %). → Další vývoj – zdravotníci mohli zaznamenat „žádný“, „překlad“, „prodloužení pobytu“, „operace“, „úmrtí“.

V obou letech nedocházelo k „žádnému vývoji“ (3122 hlášení – 94 %, respektive 2924 hlášení – 96 %). → Doba pádu – zdravotníci mohli zaznamenat „ráno (6,00–8,59)“, „dopoledne (9,00–11,59)“, „odpoledne (12,00–17,59)“, „večer (18,00–21,59)“, „noc (22,00–5,59)“. V roce 2011 i 2012 byla nejčastější dobou pádu „noc“ (2643 hlášení – 80 %, respektive 1350 hlášení – 45 %).

Závěr

Pády pacientů se považují za nežádoucí událost, která negativně působí na psychiku nemocného i na zdravotnický personál. Pády s následným zraněním totiž s sebou mohou nést velké riziko krátkodobých i dlouhodobých zdravotních následků, prodloužení hospitalizace či narušení vztahu s rodinnými příslušníky. Zdravotníci během sledování indikátoru kvality Pády u hospitalizovaných pa-

RECENZOVANÉ ČLÁNKY PŘEHLEDOVÁ STUDIE

Tab. 1

florence 6/13

Shrnující údaje za léta 2004–2010

Počet hospitalizovaných pacientů

Počet ošetřovacích dnů

Počet pádů

Lehká zranění

Těžká zranění

Podíl zranění k počtu pádů v %

Indikátor kvality

5 775 758

41 886 105

45 897

17 407

4296

47,2

0,5

Tab. 2

Srovnávání hlášení pádů pacientů v letech 2011 a 2012 2011

2012

zvýšení/snížení

Celkem pádů pacientů

8558

7660

↓

Podíl pacientů nad 65 let na celkovém počtu pacientů v %

36,5

36,8

↑

Podíl pádů k počtu pacientů ve věku nad 65 let v %

2,97

2,8

↓

Podíl zranění k počtu pádů pacientů v %

39,4

37,2

↓

Podíl těžkých zranění k počtu pádů pacientů v %

↑

Podíl lehkých zranění k počtu pádů pacientů v %

↓

0,59

0,57

↓

Indikátor kvality péče (podíl zranění na 1000 ošetřovacích dní)

Tab. 3

Shrnující údaje za léta 2011 a 2012

Počet hospitalizovaných pacientů

Počet ošetřovacích dnů

Počet pádů

Lehká zranění

Těžká zranění

Podíl zranění k počtu pádů v %

Indikátor kvality

1 504 505

10 726 576

16 218

4800

1417

37,9

0,58

zdroj: www.padovastudie.com

cientů v letech 2011 a 2012 zaznamenali z celkového počtu 1 545 504 hospitalizovaných pacientů 16 218 pádů (1 %); z toho pádů s lehkým zraněním 4800 (30 %), se zraněním těžkým 1417 (9 %). Podíl zranění na celkovém počtu pádů činil 39,38 % (2011), respektive 37,17 % (2012). Indikátor kvality za sledované období dosáhl hodnoty 0,57 (2011), resp. 0,59 (2012). Nejvyšší hodnoty dosahoval v oborech následné péče (0,83 – 2011; 0,89 – 2012), což prokazuje, že pádem a případným zraněním jsou v nemocnicích ohroženi především pacienti ve věku nad 65 let a pacienti, kteří jsou hospitalizováni dlouhodobě. Z celkového počtu 57 351 pacientů, které obory následné péče hospitalizovaly, upadlo 8 %. Hodnoty indikátoru kvality v oborech následné péče se tedy drží na horní hranici akceptovatelného rozmezí 0,4–0,8. Vyšší hodnoty v oborech následné péče (pozn.: obdobné hodnoty jsme ovšem zaznamenali i v interních oborech – 0,84 – 2011; 0,76 – 2012) ovlivňují kromě pečlivého nahlašování i následující rizikové faktory, specifické

především pro pacienty ve věku 65 let a více: → Změna prostředí pro pacienty (delší proces adaptace, zhoršená orientace, vybavení pokoje, předměty v cestě, dlouhá cesta na toalety, rizikové schodiště); → změna zdravotního stavu (zhoršení smyslového vnímání, bolest – změna lokomoce chůze); → zahájení používání kompenzačních pomůcek v souvislosti se změnou zdravotního stavu (chodítka, berle, hole či protézy); → zahájení rehabilitace, nácvik chůze; → zahájení medikace – interakce medikace, vedlejší účinky léčivých přípravků. Výsledky z let 2011 a 2012 potvrzují, že prevence pádů je závažnou problematikou, neboť poranění tohoto typu mají dlouhotrvající charakter a jsou doprovázena sníženou mobilitou pacientů. V některých výjimečných případech mohou následky pádu vést i ke smrti. U seniorů jsou pády nejčastější příčinou úrazu. Vzhledem k tomu, že fyziologické změ-

ny ve stáří představují sníženou adaptabilitu na změny vnějšího a vnitřního prostředí, zvyšují výskyt pádů např. práce ve výškách, neúměrně dlouhé stání v prostředcích hromadné dopravy, chůze po zledovatělém povrchu či nepřiměřené aktivity ve stavech zmatenosti a deprese. Jinými faktory, které výskyt pádů ovlivňují, jsou neutěšený technický stav zdravotnických zařízení, nedostačující počet ošetřujícího personálu, nepostačující vzdělávání zdravotníků v oblasti prevence pádů vedoucí k neuspokojivé míře prevence pádů celkově. U seniorů jsou pády velmi vážnou prognózou, protože mají až šestinásobnou mortalitu, která navíc s věkem stoupá; po 65. roce života se s každou dekádou zvyšuje. Koordinátor projektu proto ošetřující personál nabádá, aby dbal následujících opatření: → Informovanost pacientů. → Pravidelné vzdělávání ošetřovatelského personálu. → Dostatek vybavení ošetřujícího personálu.

PŘEHLEDOVÁ STUDIE RECENZOVANÉ ČLÁNKY

→ Bezbariérová úprava prostředí – tj. odstranit překážky, které je třeba překračovat (nábytek, kabeláž, nevhodné schodiště…), zajistit kulaté rohy a hrany, obstarat židle a křesla se stabilnější základnou, přísuvné stolky na jídlo… → Viditelné označení rizikových míst (např. schodiště, mokrá podlaha…). → Vhodné a dostatečné osvětlení prostoru (lokální osvětlení, noční osvětlení pokoje…). → Nastavitelná výška lůžka, postranní zábrany (dělené, průběžné), automatická brzda, držáky, rám postele s úchyty pro omezovací prostředky,

vhodné umístění osobních věcí, zvonky na dosah ruky. Protiskluzná úprava povrchu v koupelnách, opěrné pomůcky – madla, pevná zábradlí, chodítka, hole s protiskluznými hroty. Opatrné vstávání, a to především po nočním klidu. Péče o pohybový aparát – tj. zajistit rehabilitační péči a kvalitní rehabilitační ošetřovatelství obecně. Identifikace rizikového pacienta ihned po přijetí. Odpovídající bezpečnostní opatření a zvýšený dohled personálu.

→ Umožnit dostatečnou adaptaci pacientů na nové prostředí (prohlídka oddělení, jídelny, vyšetřoven a dalších prostor). → Poučit pacienta o riziku pádu a souvisejících okolnostech – např. při podávání léků v určitých skupinách (analgetik, anestetik, opiátů, diuretik, antiepileptik, antihypertenziv, antiparkinsonik, psychotropních látek a benzodiazepinů) nebo u pacientů se smyslovými poruchami a kognitivním deficitem. → Nastane-li pád, revidovat stávající opatření.

HomeandRecreationalSafety/Falls/nursing. html. [Cit. 2013–01–24]. Souhrnně též Joint Commission Resources. Prevence pádů ve zdravotnickém zařízení – cesta k dokonalosti a zvyšování kvality. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005, s. 22–23. 9. Weber P, a kol. Minimum z klinické gerontologie. 1. vyd. Brno: Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, 2000, s. 70. Dále v textu jen „Minimum z klinické gerontologie“, číslo strany. 10. Klán J, Klevetová D, Topinková E, Falová D. Pády u seniorů v domácí péči. Sestra, 2003, roč. 13, č. 1, s. 29–30. 11. Holoušová A. Příčiny pádů u seniorů. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2009, s. 66–69. Dostupné na URL: http://is.muni.cz/th/101109/lf_m/Diplomova_prace_Holousova.pdf. [Cit. 2012–04–26]. K tématu dále např. Pipková P. Příčiny pádů pacientů ve Fakultní nemocnici Motol. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2009. Dostupné na URL: http://is.muni.cz/ th/258700/lf_m. [Cit. 2013–01–29]. 12. Sikorová N. Management pádů u seniorů. Diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, 2010. Dále v textu citace jen „Management pádů u seniorů“, číslo strany. Rezová J. Rozbor příčin pádů pacientů hospitalizovaných na PMVD FN Brno-Bohnice za období jednoho roku. Bakalářská práce. Brno: Masarykova univerzita, 2006. Dostupné na URL: http://is.muni.cz/th/69980/lf_b. [Cit. 2013–01–29]. 13. Jurásková D. Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče. Disertační práce. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006. Dále v textu citace jen „Pády a zranění pacientů v souvislosti s poskytováním zdravotní a sociální péče“, číslo strany. 14. Morris EV, Isaacs B. The prevention of falls in geriatric hospital. Age and Ageing, 1980, roč. 9, č. 3, s. 181–185. [Původní anglická citace – “An untoward event in which the patient comes to rest unintentionally on the floor”].

15. Morse JM. Preventing Patient Falls: Establishing a Fall Intervention Program. New York: Springer Publishing Company, 2009, s. 6. 16. Ibid, s. 6. 17. Patient Safety Steering Committee. Chapter on Falls Prevention Initiative. Building the Foundations for Patient Safety. Florida Hospital Association, 2001, s. 11. [Původní anglická citace – “An unintended event resulting in a person coming to rest on the ground/floor or other lower level (witnessed), or is reported to have landed on the floor (unwitnessed); not due to any intentional movement or extrinsic force such as stroke, fainting, seizure.”]. Dostupné na URL: https://premierinc.com/safety. [Cit. 2013– 01–25]. 18. Morse J. Enhancing the Safety of hospitalization by Reducing Patient Falls. American Journal of Infection Control, 2002, roč. 30, s. 376–380. Dostupné na URL: https://www. fallshaw.com.au/attachments/Page/218/ Enhancing%20the%20safety%20of%20 hospitalization%20by%20reducing%20patient%20falls.pdf?ts=1330986991. [Cit. 2013– 01–25]. 19. Ibid, s. 376–377. [Původní anglická verze – “Accidental falls occur when patients fall unintentionally (e.g. they may trip, slip, or fall because of a failure of equipment). Although approximately 14% of all falls are accidental, most fall prevention strategies are targeted toward this type of fall.”]. 20. Ibid, s. 377. [Původní anglická verze – “Unanticipated physiologic falls occur when the physical causes of the falls are not reflected in the patients’ risk factors for falls. A fall in one of these patients is caused by physical conditions that cannot be predicted until the patient falls. For example, the fall may be due to fainting, a seizure, or a pathologic fracture of the hip. Unanticipated physiologic falls constitute 8% of all falls in the hospital.”]. 21. Ibid, s. 377. [Původní anglická verze – “An-

→

→ →

Literatura a poznámky 1. Střední délka života [definice: střední hodnota počtu let zbývajících do smrti x-letému člověku za předpokladu zachování úmrtnosti z období výpočtu (při narození x=0)]. Střední délka života při narození pro muže v roce 2002 v ČR byla 72,1 roku; dívky narozené ve stejném roce mají naději vyšší, a to 78,5 roku. Podrobněji Český statistický úřad. Dostupné na URL: http://www.czso.cz. [Cit. 2013–01–24]. 2. Doležalová I, Topinková E, Mádlová P. Funkční geriatrické vyšetření a kvalita života diabetika. Sestra v diabetologii 2005, roč. 1, č. 1, s. 24–27; srovnej Malý K, Jaganjacová D. Pády v nemocničních zařízeních pro starší lidi. Lékařské listy, 2004, č. 8, str. 20. Dostupné na URL: http://www.zdn.cz/ clanek/priloha-lekarske-listy/pady-v-nemocnicnich-zarizenich-pro-starsi-lidi-159434. [Cit. 2013–01–24]. 3. Ibid, str. 20. Srovnej s Rubenstein LZ, Josephson KR, Robbins AS. Falls in the Nursing home. Annals of Internal Medicine, 1994, roč. 121, č. 6, s. 442–451; či s Rubenstein LZ, Powers CM, MacLean CH. Quality Indicators for the Management and Prevention of Falls and Mobility Problems in Vulnerable Elders. Annals of Internal Medicine, 2001, roč. 135, č. 8 (part 2), s. 686–693. Dostupné na URL: http://mcintranet.musc.edu/agingq3/documents/images/Rubenstein_Quality%20 Indicators%20for%20the%20management. pdf. [Cit. 2013–01–24]. 4. Hošková B, Kalvach Z. Pády ve stáří. Cvičební program k jejich prevenci a zvládání. 1. vyd. Praha: Státní zdravotní ústav, 1999, s. 7. 5. Benešová V, a kol. Úrazy seniorů a možnosti jejich prevence. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, 2003. 6. Ibid. 7. American Geriatrics Society. Dostupné na URL: http://www.americangeriatrics.org. [Cit. 2013–01–24]. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Falls in Nursing Homes Fact Sheet. Dostupné na URL: http://www.cdc.gov/

RECENZOVANĂ&#x2030; Ä&#x152;LĂ NKY PĹ&#x2DC;EHLEDOVĂ STUDIE

ticipated physiologic falls occur in patients whose score on the MFS indicates that they are at risk of falling. According to the scale, these patients have some of the following characteristics: a prior fall, weak or impaired gait, use of a walking aid, intravenous access, or impaired mental status. These patients are expected to fall. Even if the actual â&#x20AC;&#x2DC;triggerâ&#x20AC;&#x2122; for the fall may be that a patient with an impaired gait tripped, because of the impaired gait, it is expected that the patient will trip; therefore, the cause of the fall is classified as anticipated rather than accidental. Anticipated physiologic falls constitute 78% of all falls in the hospital population.â&#x20AC;?]. 22. PĂĄdy a zranÄ&#x203A;nĂ pacientĹŻ v souvislosti s poskytovĂĄnĂm zdravotnĂ a sociĂĄlnĂ pĂŠÄ?e, s. 24. 23. Steinweg KK. The Changing Approach to Falls in the Elderly. American Family Physician, 1997, roÄ?. 56, Ä?. 7, s. 1815â&#x20AC;&#x201C;1823. 24. Tinneti ME, et al. Shared risk factors for falls, incontinence, and functional dependence: Unifying the approach to geriatric syndromes. JAMA, 1995, roÄ?. 273, s. 1348â&#x20AC;&#x201C;1353. 25. Viz Minimum z klinickĂŠ gerontologie, s. 71â&#x20AC;&#x201C;73. 26. Robbins AS, et al. Predictors of falls among elderly people: Results of two population-based studies. Archives of Internal Medicine, 1989, roÄ?. 149, s. 1628â&#x20AC;&#x201C;1633. DostupnĂŠ na URL: http://www.motionhealth.com/pdf/ Leo-articles/1007.pdf. [Cit. 2013â&#x20AC;&#x201C;01â&#x20AC;&#x201C;25]. 27. Weber P, a kol. Minimum z klinickĂŠ gerontologie. 1. vyd. Brno: Institut postgraduĂĄlnĂho vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ ve zdravotnictvĂ, 2000, s. 71. Srovnej s Fuller GF. Falls in the Elderly. American Family Physician, 2000, roÄ?. 61, Ä?. 7, s. 2159â&#x20AC;&#x201C;2168. DostupnĂŠ na URL: 28. Viz napĹ&#x2122;. Meredith S, Feldman PH, Frey D, Hall K, Arnold K, Brown NJ, Ray WA.

Possible medication errors in home healthcare patients. Journal of American Geriatrics Society, 2001, roÄ?. 49, Ä?. 6, s. 719â&#x20AC;&#x201C;724. DostupnĂŠ na URL: http://www.heleo.org/ sitebuildercontent/sitebuilderfiles/possiblemedicationerrors.pdf. [Cit. 2013â&#x20AC;&#x201C;01â&#x20AC;&#x201C;25]. Studie se zĂşÄ?astnilo celkem 6718 respondentĹŻ s prĹŻmÄ&#x203A;rnĂ˝m vÄ&#x203A;kem 80 let; nejÄ?astÄ&#x203A;ji byly diagnostikovĂĄny kardiovaskulĂĄrnĂ choroby. PravdÄ&#x203A;podobnost chyby stoupala s poÄ?tem uĹžĂvanĂ˝ch lĂŠkĹŻ; u pacientĹŻ, kteĹ&#x2122;Ă uĹžĂvali devÄ&#x203A;t Ä?i vĂce lĂŠkĹŻ, byla pravdÄ&#x203A;podobnost chyby aĹž 32 %. 29. Kalvach Z a kol. Geriatrie a gerontologie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, s. 208â&#x20AC;&#x201C;209. 30. Viz napĹ&#x2122;. SikorovĂĄ N. Management pĂĄdĹŻ u seniorĹŻ. DiplomovĂĄ prĂĄce. Brno: Masarykova univerzita, 2010, s. 48. 31. TopinkovĂĄ E, Neuwirth J. PĂĄdy u hospitalizovanĂ˝ch nemocnĂ˝ch vyĹĄĹĄĂho vÄ&#x203A;ku. PraktickĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;, 1986, Ä?. 5, s. 176â&#x20AC;&#x201C;181. 32. Ibid, s. 176â&#x20AC;&#x201C;181. 33. PĂĄdy ve stĂĄĹ&#x2122;Ă, s. 2. 34. Perry BC. Falls among elderly: a review of the methods and conclusions of epidemiologic studies. Journal of the American Geriatrics Society, 1982, roÄ?. 30, Ä?. 6, s. 367â&#x20AC;&#x201C;371. Srovnej s Tideiksaar R. Falls in the elderly. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1988, roÄ?. 64, Ä?. 2, s. 145â&#x20AC;&#x201C;163. DostupnĂŠ na URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC1629317. [Cit. 2013â&#x20AC;&#x201C;01â&#x20AC;&#x201C;25]. 35. Dunn JE, Rudberg MA, Furner SE, Cassel CK. Mortality, Disability, and Falls in Older Person: The Role of Underlying Disease and Disability. American Journal of Public Health, 1992, roÄ?. 82, Ä?. 3, s. 395â&#x20AC;&#x201C;400. DostupnĂŠ na URL: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC1694374. [Cit. 2013â&#x20AC;&#x201C;01â&#x20AC;&#x201C;24].

florence 6/13

36. Kiel DP, Oâ&#x20AC;&#x2122;Sullivan P, Teno MJ, Mor V. Health Care Utilization and Functional Status in the Aged Following a Fall. Medical Care, 1991, roÄ?. 29, Ä?. 3, s. 221â&#x20AC;&#x201C;228. DostupnĂŠ na URL: http://www.jstor.org/discover/10.2307/3766010?uid=3737856&uid=2129&uid=2&uid=70&uid=4&sid=21100784786541. [Cit. 2013â&#x20AC;&#x201C;01â&#x20AC;&#x201C;25]. 37. King MB, Tinetti ME. A multifactorial approach to reducing injurious falls. Clinics in Geriatrics Medicine, 1996, roÄ?. 12, Ä?. 4, s. 745â&#x20AC;&#x201C;759. 38. TopinkovĂĄ E, Neuwirth J. Geriatrie pro praktickĂŠho lĂŠkaĹ&#x2122;e. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1995, s. 64â&#x20AC;&#x201C;65. 39. Ibid, s. 64â&#x20AC;&#x201C;65. 40. VĂ˝sledky lze dĂĄle srovnat s daty, kterĂĄ zĂskala v disertaÄ?nĂ prĂĄci Dana JurĂĄskovĂĄ â&#x20AC;&#x201C; poÄ?et zaznamenanĂ˝ch pĂĄdĹŻ (1,17 %), podĂl zranÄ&#x203A;nĂ na celkovĂŠm poÄ?tu pĂĄdĹŻ (46,92 %).

VĂce o autorce Mgr. Dita SvobodovĂĄ 1998: ukonÄ?. SZĹ , Jihlava â&#x20AC;&#x201C; vĹĄeobecnĂĄ sestra; 2001: ukonÄ?. Bc. studium â&#x20AC;&#x201C; oĹĄetĹ&#x2122;ovatelstvĂ, LF UP, Olomouc; 2005: Mgr. studium â&#x20AC;&#x201C; uÄ?itelstvĂ zdravotnickĂ˝ch pĹ&#x2122;edmÄ&#x203A;tĹŻ, 1. LF UK, Praha; od 2008: Ph.D. studium â&#x20AC;&#x201C; systĂŠmy Ĺ&#x2122;ĂzenĂ a zajiĹĄĹĽovĂĄnĂ kvality ve zdravotnickĂ˝ch zaĹ&#x2122;ĂzenĂch, Ă&#x161;SLZP UP, Olomouc; 2001â&#x20AC;&#x201C;2002: IKEM, Praha, vĹĄeobecnĂĄ sestra na ARO; 2002â&#x20AC;&#x201C;2005: Klinika GHC, Praha, vĹĄeobecnĂĄ sestra na lĹŻĹžkovĂŠm oddÄ&#x203A;lenĂ a vedoucĂ sestra na ambulanci; 2005â&#x20AC;&#x201C;2009: FTNsP, Praha, manaĹžerka kvality; od 2009: VFN Praha, nĂĄmÄ&#x203A;stkynÄ&#x203A; pro nelĂŠkaĹ&#x2122;skĂĄ zdravotnickĂĄ povolĂĄnĂ a kvalitu

inzerce

2 1 (3*"& & 5 )*30 , 6$ "+ )* % (*%7 8 % %4%7 & & %& %7 &,5 ."+/ %&)*! " (! (%7 $&0%&)*! '& %3,( *+ --- $ % * !%* (% *!&% # + $ !# & 8 $ % * !%* (% *!&% # +

Předplaťte si časopis Florence

a získejte věrnostní kartu Sphere card

Sphere card ...karta plná výhod

Nabídka s kódem AM513SC platí pouze pro standardní roční předplatné do 6. 7. 2013 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Dárky jsou rozesílány do 5 týdnů od přĳetí platby za předplatné.

→ Přímé výhody a slevy cca 5 až 30 % na zboží i služby → Více než 10.000 míst v ČR i SR → V každém okrese, v každém kraji Stačí předložit kartu před placením a rovnou platíte méně. Více na www.sphere.cz

Předplatitelé mají nově přístup do elektronického archivu časopisu na www.florence.cz

Z partnerů Sphere card pro Vás vybíráme:

objednávám předplatné časopisu Florence s věrnostní kartou Sphere card 570 Kč / 31,9 EUR 455 Kč / 28,05 EUR 299 Kč /17 EUR

AM513SC Objednávky předplatného pro ČR poštou: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, e-mailem: predplatne@ambitmedia.cz, telefonem: 800 300 302 (zdarma) Objednávky předplatného pro SR e-mailem: predplatne@abompkapa.sk, telefonem: 02/444 42 773, 02/444 58 821

Předplatné zahrnuje 10 vydání časopisu Florence. Sphere card platí pouze pro standardní roční předplatné. Předplatné si můžete objednat také na www.florence.cz.

ODBĚRATEL

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

TITUL

ORGANIZACE

JMÉNO A PŘÍJMENÍ

ADRESA

ORGANIZACE

PSČ A MĚSTO

OBOR ČINNOSTI

IČ

ADRESA

DIČ

PSČ A MĚSTO

TELEFON

E-MAIL

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

E-MAIL DATUM

PODPIS

tento kód uvádějte při objednávce

ZPŮSOB ÚHRADY

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

složenka

faktura

Nabídka s kódem AM513SC platí pouze pro standardní roční předplatné do 6. 7. 2013 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

Standardní, roční Studentské, roční * Elektronická verze, roční

Kód nabídky

PREXE AKREDITACE KLINICKÝCH LABORATOŘÍ FN PLZEŇ

florence 6/13

Zvyšování kvality a bezpečnosti je nezbytné Akreditace je proces, jehož cílem je poskytování bezpečné zdravotní péče na nejvyšší možné úrovni kvality. Počet akreditovaných pracovišť neustále roste, k 1. lednu letošního roku evidovala Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) 57,3 % pracovišť laboratorního komplementu, která měla akreditaci podle ISO 15189 nebo absolvovala Audit II NASKL. Fakultní nemocnice Plzeň se do ověření systému řízení kvality laboratorních služeb zapojila v roce 2010. Dnes mají všechny její klinické laboratoře osvědčení o Auditu I a II NASKL a genetická laboratoř má certifikát ČIA. (Pozn.: Pro účely článku je dále v textu používán pouze termín „akreditace“.)

roce 2009 vyhlásila VZP jako podmínku pro uzavření smlouvy o úhradě zdravotní péče na další období doložení certifikátu ČIA nebo osvědčení NASKL o zajištění systému řízení kvality v klinických laboratořích. Proto jsme byli nuceni přĳmout strategické rozhodnutí a učinit všechny kroky pro to, abychom tuto podmínku splnili, vysvětluje Mgr. Nina Müllerová, vedoucí oddělení Centra řízení kvality FN Plzeň s tím, že proces se týkal 11 laboratorních provozů. „Všechny musely nejprve projít vnitřní analýzou, která měla prokázat stav jejich připravenosti buď k získání certifikátu ČIA podle normy 15189, nebo podle národních standardů, které byly zpracovány Národním střediskem pro klinické laboratoře (NASKL),“ říká Müllerová. Příprava začala v květnu roku 2010 a na její zvládnutí měla nemocnice půl roku.

Akreditace si vyžádala tuny papírů „Byl to náročný úkol mimo jiné i proto, že naše nemocnice, která je třetí největší v republice, je rozdělena do dvou lokalit – Bory a Lochotín, takže některé laboratoře jsou v borské části (původní areál nemocnice), některé v lochotínské. Některé jsou zaměřené na kvalitativní metody, jiné na kvantitativní, což s sebou nese i trochu jiný přístup při tvorbě standardních postupů, které musejí laboratoře zpracovat, a kromě toho se liší i v odbornostech, takže nebylo možné vytvořit všechny standardy jednotně, ale laboratoře se musely rozhodnout, které postupy si vytvoří samy a které budou na celonemocniční úrovni,“ popisuje Müllerová. Po vyhodnocení časových a finančních nároků se nemocnice rozhodla pro získání osvědčení NASKL. Jako první byly vytvořeny týmy odpovědných osob, které se začaly zabývat managementem kvality v klinických laboratořích. „Byli jmenováni manažeři kvality, auditoři pro klinické laboratoře a metrologové klinických laboratoří, což jsou osoby odpovědné za vedení veškeré dokumentace, která se vztahuje k přístrojové laboratorní technice, zajišťují jejich pravidelnou kontrolu a proškolování zaměstnanců,“ pokračuje Müllerová. Jakmile byly vytipovány tyto skupiny, které tvořili zaměstnanci různých odborností, jako například zdravotní laboranti, biomedicínští inženýři, lékaři či odborní pracovníci v laboratorních metodách apod., byli všichni vyškoleni lektorem společnosti Systémy ja-

kosti s r. o. „Díky tomu se nám tu vytvořila skupina odborníků, kteří se předtím téměř neznali, a dnes jsou z nich týmy, které si vzájemně pomáhají,“ pochvaluje si Müllerová. Byly jim upraveny pracovní náplně, byl nastaven systém řízení dokumentace a vznikla celá řada nových dokumentů. Tam, kde byly nevyhovující přístroje, bylo nutné nakoupit nové, u všech ostatních byly zajištěny preventivní technické kontroly u akreditovaných servisů a kalibrace v akreditovaných laboratořích tak, aby jejich kalibrační listy prošly auditem. V lednicích, kde se dosud prováděl monitoring teploty pouhým teploměrem, byly zavedeny automatické monitoringy a na všechny tyto změny dohlížel externí poradce, který společně s manažerem kvality a Centrem řízení kvality všechny laboratoře procházel a kontroloval, do jaké míry jsou nastavené úkoly plněny. „Z těchto konzultačních návštěv vyplynulo 19 cvičných interních auditů, které prováděli naši nově vyškolení auditoři. Z nich pak vyplynulo 233 doporučení, která musela být do stanoveného termínu vyřešena,“ pokračuje Müllerová. Jedním z nejdůležitějších úkolů bylo vytvoření a úprava některých dokumentů, ať už šlo o organizační řád, příručku kvality nebo směrnice pro externí hodnocení kvality v klinických laboratořích. „Laboratorní příručky dávají externím uživatelům služeb možnost lépe se orientovat v požadavcích, které má laboratoř na provedení vyšetření. Je v nich popsáno, jakým způsobem mají být prováděny odběry, do jakých zkumavek, jaká pravidla pro transport se musejí dodržet, a další informace, které se vztahují k preanalytické části odběrů. Navíc je v nich obsažena informace o tom, jaké spektrum vyšetření laboratoř nabízí a jaké služby nabízí například z hlediska konzultace nebo z dodání výsledků,“ říká Müllerová. Na podzim roku 2010 laboratoře Auditem I NASKL prošly a získaly osvědčení.

Příprava včetně akreditace stála 5 miliónů korun „Na konci roku jsme byli spokojeni, že se nám podařilo osvědčení získat, a udělali jsme si sami vlastní zhodnocení přínosů. V každém případě se zlepšila informovanost zaměstnanců o určitých činnostech, podařilo se nám dovybavit některé laboratoře, více se konkretizovaly náplně práce jednotlivých

AKREDITACE KLINICKÝCH LABORATOŘÍ FN PLZEŇ PREXE

Koho se audit týkal → → → → → → →

Ústav klinické biochemie a hematologie; Ústav mikrobiologie; Ústav imunologie a alergologie; Transfuzní oddělení; Ústav lékařské genetiky; Šiklův patologicko-anatomický ústav; laboratoře imunochemické diagnostiky Oddělení nukleární medicíny; → laboratoře Hematologicko-onkologického oddělení; → laboratoře reprodukční imunologie Gynekologicko-porodnické kliniky; → pracoviště toxikologické laboratoře Ústavu soudního lékařství. Magda Hettnerová, redakce Florence

k věci

→ Cesta vzorků v laboratoři V laboratoři Ústavu klinické biologie a hematologie borské části FN Plzeň pracuje 26 zaměstnanců. Každý cizí návštěvník laboratoře se musí hned u vchodu zapsat. Je to prostor, kde se zapisují i zaměstnanci při nástupu do směn, laborantky si tu předávají důležité informace o průběhu směny. Informační tabule slouží k předávání všech zásadních informací vedení nemocnice nebo ústavu. Zdravotničtí pracovníci používají bílý pracovní oděv a bílý plášť obdrží také každý návštěvník. Laboratoř se skládá ze tří průchozích místností. V první a největší jsou rozmístěny analyzátory, počítače a další přístroje, v prostřední místnosti je přijímán biologický materiál a třetí místnost patří hematologii. U příjmu vzorků jsou příchozí odděleni od laborantů prosklenou přepážkou s okénkem, kterým materiál podávají. „Pracovnice, která vzorky přijme, je zkontroluje, seřadí a podá je vedle sedící kolegyni, která ze žádanek pomocí čtečky čárových kódů načte informace o pacientovi a současně pomocí optické čtečky požadované metody do laboratorního informačního systému,“ popisuje zdravotní laborantka Jaroslava Čejková. Pokud je kód špatně vytištěný nebo nalepený a nelze jej načíst, zaznamená to laborantka do laboratorního informačního systému jako „neshodu“ a napíše k ní, o jaký problém šlo. „Všechny tyto neshody se zaznamenávají a na konci každého měsíce dostanou vrchní sestry jednotlivých oddělení informace o tom, kolik neshod od nich do laboratoře přišlo. Sledujeme samozřejmě i trendy, o které neshody jde nejčastěji, a na základě toho pak přijímáme příslušná opatření,“ popisuje Mgr. Nina Müllerová, vedoucí Centra řízení kvality ve FN Plzeň. „Naším cílem je neshody maximálně eliminovat, například zavedením čárových kódů a elektronických žádanek,“ dodává. Pokud je identifikační štítek v pořádku a data se do systému načtou, vytiskne se ke každému vzorku čárový kód, kterým se zkumavky polepí, a vzorky se rozešlou buď na biochemii, nebo na hematologii. Obdobně je přijímán biologický materiál v dalších laboratořích.

fota: FN Plzeň, Magda Hettnerová

zaměstnanců a samozřejmě se zvýšila bezpečnost v oblasti zdravotní péče, protože se odhalily určité nedostatky, začaly se například sledovat neshody při příjmu vzorků do laboratoře a jednotlivá oddělení začala dostávat zpětnou vazbu, jak často k těmto neshodám z jejich pracoviště dochází,“ vyjmenovává Müllerová. Finanční náklady, které si příprava k auditu vyžádala, se vyšplhaly na částku pět miliónů korun a změny, které se v laboratořích v souvislosti s přípravou na akreditaci udály, se týkaly více než tří set zaměstnanců. Získané osvědčení má však platnost pouze dva roky, proto loni proběhl v devíti laboratořích Audit II NASKL. „V případě biochemické laboratoře Ústavu klinické biochemie a hematologie byl z provozních důvodů opakován Audit I NASKL a letos se společně s toxikologickou laboratoří Ústavu soudního lékařství připravují na Audit II NASKL,“ říká Müllerová. V květnu loňského roku navíc proběhlo v souvislosti s platností zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ještě hodnocení systému řízení kvality podle normy ISO 15 189:2007 Českým institutem pro akreditaci (ČIA) a byl udělen certifikát kvality genetické laboratoři Ústavu lékařské genetiky. V rámci zvyšování kvality a bezpečnosti poskytované zdravotní péče chce nemocnice vybudovat v letošním roce potrubní poštu na transport vzorků do laboratoře v lochotínském areálu. „Nejenže se tím zrychlí transport vzorků, ale také se tím ušetří čas zaměstnanců a sníží se využívání výtahů pro transport vzorků ve prospěch transportu pacientů,“ uzavírá Müllerová. Kromě toho nemocnice své zaměstnance neustále vzdělává a pravidelně provádí hodnocení spokojenosti klientů s klinickými laboratořemi.

„Zkumavky vložíme do analyzátoru, který si ze štítku načte informace o pacientech a prostřednictvím laboratorního informačního systému i požadované metody, vzorky zanalyzuje a výsledky pošle zpět do systému,“ popisuje vedoucí úseku klinické biochemie Ing. Svatopluk Novák. Výsledky pacienta laborantka v PC zkontroluje a potvrdí, poté projdou ještě automatickou kontrolou podle předem nastavených kritérií. „Pokud nejsou tato kritéria dodržená, výsledky se zadrží a musí je zkontrolovat a potvrdit pověřený lékař ÚKBH společně pro borskou i lochotínskou část naší laboratoře,“ vysvětluje Ing. Novák. Analyzátory se podle jeho slov denně kontrolují a pravidelně kalibrují. „Máme vlastní interní kontrolu – platí, že analyzátor nesmí být spuštěn, dokud není zkontrolovaný, a pravidelně se u nás provádí i externí hodnocení kvality,“ dodává Ing. Novák. Denně tu podle jeho slov zanalyzují asi 600 vzorků krve. Cíl všech těchto postupů je jednoduchý – maximálně eliminovat chyby a maximálně naplňovat cíl nemocnice, kterým je ekonomicky úspěšná nemocnice na vysoké odborné úrovni, v níž je bezpečí, spokojenost a kvalitní péče o pacienta prvořadým zájmem.

florence 6/13

pro školy / příspěvek studentky text: Bc. Aneta Kubátová, fota: archiv autorky a Wikimedia

Finské ošetřovatelství z pohledu české studentky V rámci bakalářského studia Všeobecná sestra na Zdravotně sociální fakultě Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích jsem ve 2. ročníku odjela na stáž do finského města Kemi, kde jsem vykonávala ošetřovatelskou praxi. Na stáži jsem strávila tři měsíce a do ČR jsem se vrátila bohatší o spoustu krásných zážitků a zajímavé poznatky z praxe.

rvní den jsem se seznámila se svojí mentorkou Hannele, která mě provázela po celou dobu v Kemi. Hannele byla velmi přátelská a ochotná. Během tří měsíců jsem poznala mnoho Finů a překvapili mě svou srdečností a otevřeností, i když se o nich tvrdí pravý opak, např. že jsou odměření a trvá delší dobu, než s nimi navážete přátelství. Tento „přežitek“ neplatí ani v nemocnici, protože pacienti přirozeně vnímají, když je sestry i studenti oslovují křestním jménem. Ošetřovatelskou praxi jsem začala na Health Care Unit hned druhý den po příjezdu. Nestihla jsem se ještě ani aklimatizovat na nepopsatelnou zimu (–30 °C) a nové prostředí, a už mě čekaly po-

vinnosti. Tato „ošetřovatelská stanice“ je součástí místní univerzity a slouží jako zařízení preventivního charakteru, kam si lidé docházejí v rámci primární prevence změřit např. krevní tlak, krevní cukr nebo cholesterol. Zaujalo mne, jak se lidé ve Finsku starají o své zdraví a na prevenci různých onemocnění opravdu dbají. Byl to první okamžik, kdy jsem mohla začít srovnávat finské a české ošetřovatelství a přístup obyvatel ke svému zdraví. Další oddělení, která jsem navštívila, byla chirurgie, gynekologie a ambulantní zařízení Casualty and Emergency Department. Přestože Kemi je malé město s přibližně 20 000 obyvateli, místní nemocnice na mne působila

velmi příjemným a domácím dojmem. Květinářství v přízemí nemocnice bylo pro mě jedním z mnoha překvapení a další měla následovat. Čerstvé květiny ze zmiňovaného květinářství byly téměř v každém nemocničním pokoji. V ČR je zvykem, že květiny do nemocničního prostředí nepatří, a v místní nemocnici byly náhle běžnou věcí. Dalším příjemným zážitkem byl pro mne doprovod pacienta do sprchy, při němž mě sestřička poučila, že si mám vzít gumové holínky a igelitovou „zástěru“ – abych se při sprchování pacienta nezmáčela. V porovnání s dopomocí při sprchování pacientů v ČR, kdy se s podobným přístupem nesetkáváme tak běžně, to bylo opět překvapující a příjemné. Při každém takovém příjemném zážitku jsem si kladla otázku – proč to takhle nefunguje i u nás? Podobné otázky mě provázely po celou dobu mého pobytu a týkaly se především odlišného postoje finských a českých sester k oblasti intimity pacientů, režimu a pracovního klimatu na oddělení a také supervize na odděleních.

Intimitu pacientů Finové střeží S intimitou pacientů souvisí nošení „anděla“ v nemocničních zařízeních. Myslím si, že je pod pacientovu důstojnost chodit po oddělení „oblečený-neoblečený“ a celkově být takto odhalený před ostatními pacienty. Proč je pro muže klasické pyžamo – kabátek a kalhoty na odděleních v ČR k dostání (přestože jsou většinou téměř rozebraná a většinou v jedné – nadměrné velikosti), ale pro

ženy zbývá pouze neforemná bílá košile a „anděl“ i v případech, kdy by pyžamo viditelně nebránilo lékařským ani ošetřovatelským úkonům? V místní nemocnici bylo zvykem dostat pyžamo pro muže i pro ženy v každé velikosti, dokonce k němu pacienti dostali při příjmu ještě ponožky a pantofle. V tamní nemocnici bylo zachování intimity pacienta přirozenou záležitostí. Na každém pokoji, mezi každým lůžkem byl například závěs. Pokud šla sestra k pacientovi vykonávat jakýkoli výkon, závěs vždy striktně zatahovala, aby měl dotyčný pacient dostatečné soukromí a byla tak chráněna jeho intimita. Přĳde mi hrozné a opět nedůstojné, pokud se pacient musí ze zdravotních důvodů „vyprázdnit“ na lůžku a svou potřebu vykonávat před přítomnými pacienty na nemocničním pokoji – bez zataženého závěsu, bez jakéhokoli soukromí. Ano, pokud jsou ostatní pacienti soběstační a chodící, vyzvou se, aby na chvíli z pokoje odešli, ale co ostatní pacienti, kteří jsou také upoutáni na lůžko? V ČR se s podobnými závěsy mezi lůžky pacientů setkáváme spíše na odděleních, jako je např. JIP, ale na standardních odděleních často chybějí.

Ráno bez stresu sester a pacientů? Jde to Finové mají na odděleních úplně jinak nastavený pracovní režim, než jak je zvykem v ČR. Tomu je přizpůsobeno i tempo práce, které mají stálé a trvalé. Pracovní doba na odděleních obvykle začíná v 7 hodin ráno, kdy se pacientům v klidu rozdají snídaně (krásně upravené), a než se pacienti nasnídají, sestry si předávají hlášení. Po hlášení následuje dopomoc při hygieně a úprava pokojů. V porovnání s ranní směnou na oddělení v ČR jsem byla opět překvapená, jak klidně a bez stresu pacientů i sester to může probíhat, aby byly obě strany spokojené, tzn. pacienti měli saturované potřeby a na personálu bylo vidět uspokojení z práce. Udivilo mě také, že ve Finsku nemají 12hodinové směny, ale nejvýše 10hodinové. Když jsem sestrám vyprávěla, že v ČR na takové směny chodíme běžně, nedokázaly si představit, jak může sestra skloubit svou práci například s vyzvednutím dětí ze školky.

Vlevo nahoře: část Health Care Unit (Stanice zdravotní péče) Vpravo nahoře: nemocniční chodba na oš. jednotce Dole: standardní nemocniční pokoj

Supervize na odděleních Na každém oddělení jsem měla přidělenou sestru, která byla mojí mentorkou a pod jejímž dohledem jsem vykonávala praktické výkony. Před ukončením praxe na oddělení se vždy konalo hodnocení, kterého se účastnila již zmíněná Hannele (mentorka celé mé praxe), mentorka z oddělení a já, kdy jsme si společně vyměnily názory na vzájemnou spolupráci. Nebylo pro mne zvykem, aby byl na zpětnou vazbu od studenta kladen takový důraz. Měla jsem možnost ohodnotit spolupráci s mentorkou z oddělení – hodnotila jsem např. vzájemné porozumění v angličtině, ale i to, zda jsem se od ní mohla naučit pracovat s novými pomůckami atd. Tento způsob hodnocení jsem vnímala jako velmi objektivní, protože jsme společně pracovaly téměř každý den, a opět se velmi lišilo od hodnocení praxe v ČR. I když se situace už zlepšuje, stále se během své praxe setkávám s tím, že jsem v jejím závěru hodnocena staniční nebo vrchní sestrou, přestože jsme se při daných výkonech setkaly málokdy, což osobně

nevidím jako příliš efektivní v rámci svého profesního a osobního rozvoje.

Závěr Přála bych si, aby získané poznatky byly jednoho dne aplikovatelné i na našich odděleních, jako například zmíněná intimita pacientů. Nasbíraných zkušeností si velmi vážím a výjezdy studentů na podobné stáže mohu jen doporučit. Získané zkušenosti se budu snažit použít ve své budoucí ošetřovatelské praxi, protože uspokojení z poskytnuté péče a především spokojeného pacienta považuji za důležitý motivační prvek, bez kterého si nedokážu své budoucí zaměstnání představit.

Bc. Aneta Kubátová studentka magisterského programu Ošetřovatelství, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

zpravodaj

florence 6/13

ČAS

XIII. konference pneumologické sekce ČAS byla nejen o astmatu nětlivých léků, hovořila MUDr. Novotná ve svém druhém sdělení. Přítomné seznámila s klinickými projevy, diagnostikou i léčbou pacientů s AIA. Tento typ astmatu vzniká většinou v dospělosti, mívají ho častěji ženy a bývá provázen chronickou rinosinusitidou, nosní polypózou a častými exacerbacemi. S kazuistikou právě takové pacientky s AIA s výše uvedenými fenotypy vystoupila Eva Kašáková ze společnosti Lerymed spol. s r. o., Praha.

XIII. konference pneumologické sekce ČAS se konala 13. dubna v Kongresovém centru Nemocnice Na Homolce a zúčastnilo se jí 80 sester z České republiky a Slovenska.

rvní část konference měla téma Astma ve zvláštních situacích. Pozvání k aktivní účasti přĳala MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D., z Alergologické ambulance Interní gastroenterologické kliniky FN Brno, která se problematice astmatu v těhotenství, což bylo i náplní jejího sdělení, věnuje již mnoho let. Ve své přednášce uvedla, že více než 12 % žen má v těhotenství astma. Léčba astmatu v těhotenství je stejná jako mimo ně. U dvou třetin žen se v těhotenství změní jeho tíže a podle toho je třeba léčbu upravit. Obecně platí, že astma se má léčit nejmenší možnou dávkou léku, která je udrží pod kontrolou. Pro těhotné astmatičky je důležité dodržovat režimová opatření, samozřejmostí by mělo být nekouřit, nepřerušovat léčbu kontrolujícími (preventivními) antiastmatiky, astma častěji kontrolovat a dostatečně léčit exacerbace. Kazuistiky dvou těhotných astmatiček, které byly hospitalizovány pro akutní exacerbaci astmatu, připravily Bc. Vierka Szĳártová a Mgr. Alžběta Machálová z KP a F – JIS, UNB Ružinov v Bratislavě. O astmatu indukovaném aspirinem (AIA) u osob, které trpí nesnášenlivostí kyseliny acetylsalicylové a ostatních nesteroidních protizá-

Obézních astmatiků přibývá

XIII. konference pneumologické sekce ČAS se konala v Kongresovém sále Nemocnice Na Homolce

foto: Profimedia

Obezitou u astmatiků se ve své přednášce zabýval prim. MUDr. Viktor Kašák (Lerymed Praha), který byl již tradičně i odborným garantem konference. V České republice trpí obezitou 30 % dospělé populace a stále se zvyšuje počet dětí a mladistvých, kteří jsou obézní nebo mají nadváhu. Obezita a zvláště obezita abdominální a nadváha jsou rizikovým faktorem pro vývoj astmatu zvláště u žen. Obézní astmatici mají nižší ventilační hodnoty, vyšší výskyt komorbidit a horší odpověď na léčbu inhalačními kortikosteroidy. Obezitu u astmatiků je nutno diagnostikovat, monitorovat a léčit, ovšem nejlepší by bylo jí předcházet. Kazuistiku pacientky s astmatem po bariatrické operaci připravila Monika Macháčková ze společnosti Lerymed Praha, která úvod své přednášky věnovala možnostem chirurgické (bariatrické) léčby obézních pacientů. Primář Kašák pak pokračoval sdělením o plánovaných chirurgických výkonech u pacientů s astmatem. Chirurgický výkon v celkové anestezii přináší u pacientů s astmatem zvýšené riziko respiračních komplikací, proto je nutné předoperační astmatologické vyšetření včetně spirometrie, předoperační příprava pacienta a preventivní podání systémových kortikosteroidů v den operace. Pro bezpečný průběh chirurgického výkonu u astmatických pacientů je nezbytná komunikace mezi pacientem, praktickým lékařem, astmatologem, internistou, anesteziologem a chirurgem, která zatím nefunguje tak, jak by si naši pacienti zasloužili. První část konference uzavřela Jana Chrudimská z Dětského oddělení Nemocnice Na Bulovce, která si připravila kazuistiku dětského pacienta – astmatika, který trpěl refluxní chorobou jícnu (GERD), což je častá komplikace astmatu nejen v dětském věku.

ZPRAVODAJ ČAS

fota: Eva Kašáková

Odborným garantem konference byl již tradičně prim. MUDr. Viktor Kašák ze společnosti Lerymed spol. s r. o.

Na konferenci přĳelo 80 sester z ČR a SR

CHOPN ze všech úhlů pohledu Druhý blok přednášek byl věnován chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Zahájil jej MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., z Plicní kliniky FN Hradec Králové, který přítomné seznámil s novým doporučeným postupem pro diagnostiku a léčbu CHOPN v ČR, jehož je hlavním autorem. Ve své druhé přednášce se věnoval nové klasifikaci a léčbě CHOPN. Obecné přednášky byly doplně-

Plzeň / 24.–25. duben 2013

Sestru Jindřišku Pavlicovou ocenili lékaři Zásluhou Jindřišky Pavlicové se v roce 1973 zapojily československé nefrologické sestry do evropské asociace EDTNA/ERCA.

Není tak časté, aby lékaři oceňovali sestry. A přece se tak stalo. V rámci významné akce 12. Jan Brod Memorial Lecture, která se konala ve dnech 24.–25. dubna 2013 v Plzni, udělili lékaři čestné členství v České nefrologické společnosti Jindřišce Pavlicové.

ny výsledky dvou průzkumů nové kombinované klasifikace CHOPN z praxe. První se týkala hospitalizovaných pacientů s CHOPN a prezentovali ji Mgr. Zuzana Varjasiová a MUDr. Štefan Laššán z UNB Ružinov v Bratislavě. Druhá byla sondou z terénního pneumologického pracoviště a týkala se ambulantních pacientů s CHOPN, s jejími výsledky posluchače seznámila Eva Kašáková. Závěr konference patřil sestřičkám z Plicní kliniky FN Hradec Králové. První dvě, Zlata Hýsková a Jitka Grundová, se věnovaly fenotypické léčbě CHOPN, konkrétně endobronchiální volumredukci, která spočívá v bronchoskopickém zavedení chlopně do průdušek a používá se u pacientů s CHOPN, kteří mají těžkou formu emfyzému plic. Tímto intervenčním bronchoskopickým zákrokem se pacientům mimo jiné zlepší plicní funkce, zvýší se možnosti jejich denních aktivit a zvýší se tolerance fyzické námahy. Zavádění endobronchiální chlopně měli posluchači možnost sledovat na videu, kterým autorky doplnily teoretickou část. Pro pacienty s CHOPN je velmi důležitá pulmonální rehabilitace. Vrchní sestra Plicní kliniky FN Hradec Králové Bc. Jana Kollarová proto přítomné seznámila s rehabilitačním programem pro tyto pacienty, který probíhá na jejich pracovišti od roku 2006, trvá 8 týdnů a absolvovalo ho již více než 300 pacientů s CHOPN. Po obou blocích se rozvinula zajímavá diskuze, z čehož je patrné, že prezentovaná témata posluchače zaujala. Eva Kašáková, předsedkyně pneumologické sekce ČAS

Bylo to poprvé, kdy se sestře dostalo významného uznání za dlouholetou činnost v oblasti nefrologie. V rámci slavnostního aktu zazněl výčet nejdůležitějších aktivit, které Jindřiška Pavlicová ve svém profesním životě vykonávala. Především byla vyzdvižena její činnost v letech 1971–1988 ve funkci staniční sestry hemodialyzačního střediska v tehdejší Fakultní nemocnici a poté IKEM – v dialyzačně-transplantačním centru. Ve své funkci proškolila desítky sester v teorii i praxi nefrologické a dialyzační ošetřovatelské péče a byla též školitelkou začínajících lékařů. Doposud se tak k ní hlásí nejen sestry, ale i řada lékařů. S lékaři dále spolupracovala v oblasti klinické, vědecké, výzkumné, organizační a výukové činnosti a jako členka výboru Československé nefrologické společnosti

Obezita a zvláště obezita abdominální a nadváha jsou rizikovým faktorem pro vývoj astmatu zvláště u žen.

JEP a předsedkyně nefrologické sekce sester se významně účastnila národních i mezinárodních aktivit. Při slavnostním aktu bylo připomenuto i to, že její zásluhou se v roce 1973 československé nefrologické sestry zapojily do evropské asociace EDTNA/ERCA, a vyzdviženo bylo i její spoluautorství na první učebnici pro specializační studium v nefrologii a její neutuchající aktivita, která přetrvává i do současnosti. Ocenění za celoživotní přínos v nefrologii předala Jindřišce Pavlicové jménem výboru České nefrologické společnosti prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MBA. Za nefrologické sestry paní Jindřišce Pavlicové blahopřejeme. Bc. Jindra Kracíková, předsedkyně nefrologické sekce ČAS

ZPRAVODAJ ČAS

florence 6/13

Ruční ovládání koní aneb management dnešních dnů… Management je umění řízení a ovládání činností. Slovo samotné má původ v anglickém to manage – řídit, které pochází z francouzského ménagement – řízení, vedení, které má zas kořen v latinském slově manus – ruka, jehož prazákladem bylo ruční ovládání koní. Management má počátky již ve starověku a středověku, kdy bylo důležité zvládat řízení armád.

e VFN v Praze jsme vzdělávání pro nelékaře v oblasti managementu začali realizovat před 17 lety. Tento typ vzdělávání zdravotníkům dříve chyběl, proto o něj byl mimořádný zájem a ohlasy na něj byly pozitivní. Kurzy „Management a leadership ve zdravotnickém zařízení“ a „Vyjednávání a zvládání konfliktních situací ve zdravotnickém zařízení“ byly certifikovány MZ ČR. Když se v květnu 2010 stal Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví

V kurzech managementu proškolila VFN v Praze od května 2010 do dubna 2013 celkem 120 mimopražských účastníků. fota: VFN v Praze

generálním dodavatelem projektu Ministerstva zdravotnictví „Prohlubování a zvyšování úrovně odborných znalostí nelékařských zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví se zaměřením na odborně profesní vzdělávání a na vzdělávání v manažerských dovednostech“ (projekt číslo CZ.1.04/1.1.00/46.00001), bylo jasné, že se do projektu zapojíme. Cílem projektu bylo v průběhu tří let jeho realizace, tj. květen 2010 až duben 2013, úspěšně podpořit celkem 38 000 zdravotníků, přičemž plánovaný počet úspěšných absolventů z řad nelékařů byl 32 475 osob. Díky finanční podpoře EU byla účast ve všech vzdělávacích aktivitách pro mimopražské zájemce bezplatná. Během trvání projektu jsme v kurzech managementu proškolili 120 mimopražských účastníků, vyjednávání a zvládání konfliktních situací absolvovalo 72 nelékařů. Celkem proběhlo 19 školicích akcí v 65 vyučovacích dnech, lektoři přednášeli 520 hodin. Kromě oblasti managementu zajišťoval Odbor vzdělávání VFN v Praze pro IPVZ také certifikovaný kurz „Péče o pacienta léčeného asistovanou peritoneální dialýzou“, který v rámci projektu absolvovalo 28 účastníků, a kurz „Péče o stomika“, který ukončilo 21 absolventů. EU si systémem anonymních dotazníků prověřuje zpětnou vazbu, spokojenost s úrovní kurzu, s lektory, s organizačním zajištěním atd. Ve všech zmiňovaných kurzech jsme dosáhli 98–99% spokojenosti a pozitivního hodnocení od absolventů kurzů. Za to patří velké poděkování všem lektorům, organizátorům a zdravotníkům v provozu, kteří našli chuť, elán a nelitovali času k předání svého know-how. A o to jde především – neudělat si „čárku“ navíc, ale něco praktického svoje kolegy naučit. Mgr. Zuzana Máchová, vrchní sestra Foniatrické kliniky VFN v Praze Anna Chrzová, odborný garant vzdělávání pro NLZP ve VFN v Praze, předsedkyně sekce managementu ČAS

ZPRAVODAJ ČAS

Interní obory se sešly na konferenci v Praze

ako první vystoupil v dopoledním programu MUDr. Milan Flekač, Ph.D., který svou přednášku věnoval moderním technologiím v diabetologii. Dříve však, než se k nim dostal, připomněl několik statistických dat. „V souvislosti s diabetem hovoříme nejčastěji o diabetu mellitu 2. typu, který v ČR tvoří 93 % všech diabetů. Jen v České republice se počet diabetiků za posledních dvacet let zdvojnásobil,“ upozornil lékař. Zatímco v roce 2001 ještě Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) evidoval 650 tisíc všech diabetiků, v roce 2010 jich bylo již 750 tisíc a k 31. 12. 2012 je jich už zhruba 850 tisíc. Na celém světě je pak podle údajů Mezinárodní diabetické federace 371 miliónů diabetiků, což je zhruba 8,3 % světové populace. Alarmující je také fakt, že podle odhadů federace až 50 % pacientů s diabetem není správně diagnostikováno a léčeno. „Pozitivní je pokles úmrtnosti na různé komplikace diabetu, která u nás poklesla od roku 2003 do současné doby ze zhruba 3,5 % na 2,5 %,“ uvedl Flekač. Podle jeho slov klesá i prevalence makroangiopatických komplikací diabetu. Naopak narůstá výskyt mikroangiopatických komplikací diabetu a mnoho diabetiků se dostává do stadia chronické renální insuficience. MUDr. Flekač dále připomněl, že na základě výsledků velkých mezinárodních studií bylo prokázáno, že intenzivní léčba diabetiků zahájená již v počátku onemocnění oddaluje vznik a rozvoj komplikací diabetu. „Ovšem proti tomu byly zhruba před pěti lety publikovány výsledky jiných studií, které prokázaly, že intenzivní léčba je spojena s vyšším rizikem infarktu a cévních mozkových příhod,“ řekl Flekač. Důvodem byla zřejmě hypoglykémie, se kterou byla intenzivní léčba spojena. „Proto se lehce pozměnila doporučení diabetických společností a bylo doporučeno brát ohled na to, o jakého pacienta se jedná – tj. zda jde o staršího člověka po cévní mozkové příhodě či po infarktu, nebo o mladého člověka, resp. nově diagnostikovaného diabetika, u kterého by měla být léčba intenzivnější, cílové hodnoty glykovaného hemo-

fota: Magda Hettnerová

Desítky posluchačů přivítal v sobotu 20. dubna Kongresový sál Nemocnice Na Homolce, ve kterém se konala Konference interních oborů. Pořadatelem byla interní sekce ČAS v čele s předsedkyní Mgr. Janou Hruškovou.

globinu jsou u nich přísnější než u těch, kteří jsou už delší dobu v léčbě a mají rozvinuté komplikace ve smyslu ICHS,“ vysvětlil.

Pořadatelem konference, která se konala v Kongresovém sále NNH, byla interní sekce ČAS

Technologie jsou stále menší a přesnější Mezi technologie, kterých se jeho přednáška týkala, patřilo například kontinuální měření glykémie (CGM). „CGM je novinka posledních deseti let, která se neustále vyvíjí,“ řekl Flekač. Zlepšuje se nejen její přesnost, ale zmenšuje se i její velikost a invazivita. Systém CGM je složen ze senzoru, který se zavádí do podkoží nebo nitrožilně (invazivní systém), případně na kůži (minimálně invazivní systém), a kontinuálně měří glukózu v krvi nebo v intersticiální tekutině, dále z elektronické řídící jednotky a ze zobrazovací jednotky. Kontinuální monitoring glykémie zlepšuje možnosti léčby i kvalitu života diabetiků především 1. typu. Tento systém však není vhodný pro každého. Ideálním pacientem je suboptimálně kompenzovaný, spolupracující, motivovaný diabetik, který často provádí selfmonitoring. Aby měl z tohoto systému prospěch, musí ho totiž využívat minimálně 70 % svého času. Další nevýhodou je i velká finanční náročnost. „Většina zdravotních pojišťoven hradí čtyři CGM u pacientů léčených inzulinem za rok.

Podle údajů Mezinárodní diabetické federace je na světě asi 371 miliónů diabetiků, což je 8,3 % světové populace.

ZPRAVODAJ ČAS

florence 6/13

Senzor má omezenou životnost, v průměru 7 dní. Po dobu čtyř týdnů si tak může pacient monitorovat glykémii, což je hrazeno zdravotní pojišťovnou, zbylých 11 měsíců si to musí hradit ze svého. Průměrná cena senzoru je cca 1500 Kč, takže když budeme uvažovat sedmidenní životnost, je to za měsíc asi 4 500 korun. Za rok je to pak asi 50 tisíc korun,“ upozornil lékař, který dále pohovořil o inzulinových pumpách, které také procházejí neustálým vývojem, především co do velikosti a hmotnosti. „Cílem, k němuž všechny tyto technologie v diabetologii směřují, je vytvoření umělé slinivky,“ uzavřel Flekač.

Osteoporózou trpí 21 % žen O léčbě a prevenci osteoporózy pohovořila MUDr. Mária Rašková z III. interní kliniky VFN v Praze. „Osteoporóza je progredující systémové metabolické onemocnění, které je definováno poruchou mechanické odolnosti kosti. Tato nemoc vede ke zvýšenému riziku zlomenin,“ vysvětlila. Osteoporóza se v Evropě vyskytuje zhruba u 6 % mužů a 21 % žen ve věku 50–84 let. Typické zlomeniny u osteoporózy jsou zlomeniny obratlů, proximálního konce stehenní kosti a distálního předloktí. „V průměru mezi 50. a 60. rokem života dochází u žen převáž-

Praha / 12. duben 2013

Odborná konference – 1. sesterský chirurgický den Evy Kvasnicové – multioborová spolupráce 12. dubna 2013 uspořádala Sekce chirurgických oborů ČAS ve spolupráci s Chirurgickou klinikou 2. LF UK a ÚVN první odbornou konferenci, která má možnost mít v názvu jméno své první předsedkyně Evy Kvasnicové. Všechny účastníky konference uvítala Mgr. Lenka Gutová, MBA, náměstek ředitele pro nelékařské zdravotnické profese a řízení kvality ÚVN. Ve svém projevu vyzdvihla potřebu nezapomínat na významné osobnosti současného českého ošetřovatelství. Takovou osobností Eva Kvasnicová byla. Dopolední blok přednášek byl zaměřen na hojení akutních i nehojících se ran. V úvodní přednášce vysvětlila RNDr. Mrázová nutnost správného zhodnocení rány, načasování léčby a použití vhodného typu materiálu. Sestry z nemocnic z celé republiky prezentovaly na

ně ke zlomeninám předloktí a obratlů a se zvyšujícím se věkem se zvyšuje incidence zlomenin krčku. Podobné je to i u mužů, kdy ke zlomeninám krčku dochází nejčastěji ve vyšším věku,“ řekla Rašková s tím, že zlomeniny mohou mít pro pacienta klinicky velmi závažné důsledky. Důkazem toho je, že zlomenina krčku vede až u 20 % pacientů po jednom roce k úmrtí a další pacienti se stávají trvale nesoběstačnými. Další zajímavé přednášky pak zazněly například z úst MUDr. Jana Voříška z FN Plzeň, který hledal odpovědi na otevřené otázky v antikoagulační terapii, Bc. Marie Kratochvílové z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, která přítomné seznámila se zajímavou kazuistikou mladé ženy, u níž došlo k neobvyklé příčině hluboké žilní trombózy, Mgr. Ondřeje Ulrycha, který přiblížil ošetřovatelskou péči o porty, nebo Evy Kasalové, která si připravila příspěvek s názvem Jak poznáte familiární hypercholesterolémii u dětí. O dietních opatřeních při celiakii promluvila Jitka Dlabalová a na závěr Jana Tvrdíková seznámila přítomné s domácím měřením TK. Magda Hettnerová, redakce Florence

Na odbornou konferenci Sekce chirurgických oborů ČAS se sjely sestry z celé ČR

foto: Mgr. Iva Otradovcová

kazuistikách své zkušenosti s léčbou. Velmi přínosné byly prezentace o léčbě a výživě u seniorů. Odpolední blok byl věnovaný IBD onemocnění a ošetřování stomií. MUDr. Šerclová seznámila přítomné s Fast Track programem, který je zaměřen na redukci předoperačního, perioperačního a pooperačního stresu a který je přínosný nejen pro pacienty, ale i pro zdravotníky. MUDr. Ryska přednesl názornou přednášku o chirurgickém řešení komplikací u Crohnovy choroby a ulcerózní kolitidy v souvislosti s dočasnou nebo trvalou ileostomií. Velmi zajímavá byla prezentace Bc. Novákové, která provedla test

se studentkami zdravotní školy – jeden den nosily stomické pomůcky s imitací střevního obsahu na svém těle. Současně si zapisovaly deníček svých pocitů. V ostatních prezentacích sestry poukazovaly na nutnost individuálního přístupu k pacientovi s novou i stávající stomií. Celodenní program zakončilo ujištění, že na podzim se sejdeme znovu, ale v Brně. V dalších letech bychom rády pořádaly konference i v menších městech a přiměli k aktivní spolupráci i sestry z menších nemocnic. Mgr. Iva Otradovcová – předsedkyně Sekce chirurgických oborů ČAS

Praha IKEM – řetězová transplantace ledvin

Košumberk Konference v Hamzově léčebně

servis krátce

Praha / IKEM

Řetězové transplantace plánuje IKEM letos ještě několikrát Smělý plán, dělat zhruba každé tři měsíce řetězovou transplantaci ledvin, mají lékaři v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Zda se jim to podaří, bude záležet mimo jiné na tom, zda se vždy najdou vhodné páry dárců a příjemců. Naposledy takovou transplantaci udělali letos v únoru, kdy během dvou dní provedli deset operací, během nichž transplantovali ledviny od pěti dárců pěti příjemcům. Jeden pár byl z dialyzačního střediska B. Braun Avitum Uherský Brod. Jednalo se o mladého pacienta a jeho družku s neshodou v krevní skupině, kteří byli zařazeni do programu párové výměny. „S pacienty na téma transplantace a dárcovství od živých dárců velmi intenzivně komunikujeme. Šíření osvěty je základem úspěchu a naše snaha začíná nést ovoce. Jeden pár tento typ transplantace úspěšně podstoupil a další dva naši pacienti jsou spolu se svými dárci do tohoto programu také zařazeni,“ říká MUDr. Markéta Kratochvilová, vedoucí lékařka dialyzačního střediska B. Braun Avitum v Uherském Brodě. „Jeden pár podstoupí transplantaci ihned v následujícím termínu řetězových transplantací,“ dodává. „Počtem dvojic nechceme lámat rekordy, jde nám především o bezpečnost a pomoc pacientům,“ zdůraznil v únoru přednosta kliniky nefrologie IKEM prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. Příprava v pořadí už druhé řetězové transplantace trvala

podle vedoucího operačního týmu a přednosty kliniky transplantační chirurgie MUDr. Jiřího Froňka, Ph.D., FRCS, tři měsíce. Plánování bylo jednodušší, protože lékaři už měli zkušenosti z první výměny, kterou provedli v listopadu 2012. „Ozývá se nám stále víc nemocných a jejich příbuzných či známých, kteří by chtěli transplantaci od živých dárců podstoupit,“ říká prof. MUDr. Viklický, CSc. Jen loni transplantovali v IKEM takovýchto orgánů 52. Výhodou této transplantace je, že ledvina od živého dárce je kvalitnější a přežívá až dvakrát déle než ledvina od kadaverózního dárce. Řetězové transplantace jsou pak výhodné mimo jiné i proto, že čím více párů dárce – příjemce se sejde, tím vyšší je šance, že se mezi nimi najde shoda a ledviny si „povyměňují“. Obě operace, odběr i transplantace, se během řetězové transplantace provádějí téměř současně. Oba týmy pracují jako jeden, časový harmonogram na sále příjemce je pevně vázán na průběh operace dárce. Orgán se mimo tělo nachází vždy jen na velmi krátkou dobu, v řádu několika desítek minut. Odběry se provádějí miniinvazivní laparoskopickou technikou a v těle příjemce začne orgán fungovat většinou okamžitě. Magda Hettnerová, redakce Florence

Košumberk / Hamzova léčebna

Rozvíjení principů kontinuálního zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů v Hamzově léčebně Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé uspořádala 24. dubna odbornou konferenci na téma Kvalita a bezpečí v následné péči. Jako čestní hosté a zároveň přednášející se konference zúčastnili MUDr. David Marx, Ph.D., ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s. (SAK), MUDr. František Vlček, Ph.D., zástupce ředitele

SAK, o. p. s., PhDr. Marie Zvoníčková z Ústavu ošetřovatelství 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Tamara Starnovská, vedoucí nutriční terapeutka z Centra výživy Thomayerovy nemoc-

Vznikl Národní program komplexní interní péče Česko / Zlepšit zdravotní péči o pacienta a zároveň uhájit obor interna jako svébytný obor by měl Národní program komplexní interní péče, který na konci května představila Česká internistická společnost ČLS JEP společně s ministrem zdravotnictví. Na tvorbě programu, podle kterého se lékaři chovají už nyní, se podíleli i praktičtí lékaři a vyjádřit se mohly i zdravotní pojišťovny. „Význam interny stoupá se stárnutím populace, kdy polovina lidí nad 65 let má alespoň tři chronické nemoci, pětina jich však má nemocí pět a více,“ upozornil předseda společnosti prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Většina proto potřebuje, aby byla jejich nemoc chápána v širších souvislostech a byly stanoveny priority léčby. Tomuto trendu odpovídají i snahy vytvářet v nemocnicích společný lůžkový fond, kde jsou společně s lékaři specialisty i internisté. mhe Pravidelně aktualizovaný přehled vzdělávacích akcí naleznete nově na našich webových stránkách www.florence.cz v sekci Kalendář.

nepropásněte Praha/ 6. 6.

Druhá konference o nemocničním kaplanství Praha/ 10. 6.

CK Zobrazovací metody v interv. radiologii a kardiologii Slapy/ 20. – 22. 6.

X. Slapské sympozium

SERVIS

anketa Přistupujete k obézním pacientům stejně jako k handicapovaným?

33 % / Ano 66 % / Ne * Anketní otázka pro příští měsíc zní: Kdo je podle vás nejvíc ohrožen nemocemi z povolání? Hlasovat můžete na našich webových stránkách www.florence.cz a na našem facebooku. Výsledky uveřejníme v příštím čísle Florence.

florence 6/13

nice v Praze, a JUDr. Karel Hlaváček z advokátní kanceláře JUDr. Petra Šustka, Ph.D. Témata všech sdělení byla zaměřena na kvalitu a bezpečí pacientů a pojetí řízení procesů v následné péči. Velmi zajímavé byly příspěvky z oblasti ošetřovatelské péče, v níž se razí trend zjednodušení procesu vedení ošetřovatelské dokumentace, většího využívání získané odbornosti všeobecných sester ve smyslu vydefinování ošetřovatelského problému a jeho záznamu do ošetřovatelské dokumentace, což se dá označit jako „návrat ke zdravému rozumu“.

Akreditovaných zařízení bude v Pardubickém kraji víc Hamzovu odbornou léčebnu pro děti a dospělé čeká v letošním roce již třetí reakreditační šetření. První certifikát kvality získala v roce 2004 jako první zařízení následné péče v ČR. Díky tomu má bohaté zkušenosti s kvalitou poskytovaných

služeb a zajištěním bezpečí pacientů. Zásadním předpokladem tohoto procesu je nikdy nekončící práce na rozvoji kvality, kontinuální vzdělávání zdravotnických pracovníků a empatický a lidský přístup k pacientům. V Pardubickém kraji však nebude brzy jediným zařízením, které tento certifikát vlastní. Předposlední týden v dubnu přistoupily nemocnice zajišťující akutní péči v Pardubickém kraji k podpisu smlouvy s ředitelem SAK MUDr. Davidem Marxem, Ph.D., v rámci projektu Akreditace – posun k vyšší kvalitě nemocnic aneb kvalita nemocniční péče v Pardubickém kraji. Jak je vidět, na relativně malém prostoru jednoho kraje tak budou Hamzovu léčebnu následovat další zařízení, která získají značku kvality a rozšíří tak nabídku kvalitně poskytovaných služeb nejen obyvatelům svého regionu, ale i občanům ze vzdálenějších míst. Mgr. Dita Dušková, manažer kvality

nové knihy * Kniha s označením náš tip je podrobněji recenzována na našem webu. / www.florence.cz

EMOČNÍ PORUCHY V DĚTSTVÍ A DOSPÍVÁNÍ 2., doplněné a aktualizované vydání / Peter Pöthe / Grada Publishing, 168 s., 249 Kč / Renomovaný český autor MUDr. Peter Pöthe předkládá čtenářům řadu nosných a inspirativních psychoanalytických objevů. Formou napínavého čtení se snaží předat co největší množství informací z oblasti psychoanalýzy dětí a dospívajících, vývojové psychologie a psychiatrie, věnuje se terapii i diagnostice. Vše doplňuje příklady ze své praxe. Publikace je zaměřena především na psychiatry, psychoterapeuty, sociální pracovníky, pediatry, pedagogy, vychovatele a učitele mateřských škol, ale v mnohém obohatí i rodiče dospívajících dětí.

SOCIÁLNÍ PÉČE O SENIORY / Martina Hrozenská, Dagmar Dvořáčková / Grada Publishing, 192 s., 269 Kč / Kniha je určena studentům sociálně-zdravotnických oborů a profesionálním pracovníkům z řad pomáhajících profesí, kterým by měla pomoci k získání vhledu do problematiky péče o seniory. Jádro knihy tvoří popis cílové skupiny a její charakteristika v duchu holistického přístupu k člověku, popis specifik práce a komunikace s touto cílovou skupinou a popis fungování systému sociální péče určené seniorské populaci. Obsah knihy vychází z českých a slovenských reálií, ale je doplněn i o poznatky ze zahraničí. Díky tomu koresponduje s trendy celoevropské sociální ochrany občanů. Publikaci doplňují případové studie, které dokreslují teoretickou část.

PORUCHY METABOLIZMU VODY A ELEKTROLYTŮ S KLINICKÝMI PŘÍPADY

APLIKOVANÁ FORENZNÍ PSYCHOLOGIE

/ Otto Schück / Grada Publishing, 160 s., 349 Kč /

/ Ingrid Matoušková / Grada Publishing, 304 s., 399 Kč /

Publikace tohoto autora, který je jedním z našich nejznámějších nefrologů, je moderně pojata a pojednává o typických poruchách vodního, elektrolytového a acidobazického metabolismu, které je nutno řešit v každodenní klinické praxi. U každého případu je uveden rozbor a jeho řešení, diagnostické a léčebné možnosti a připojena je i nezbytná teorie, potřebná k pochopení postupu. Knihu ocení internisti, lékaři ARO, nefrologové, intenzivisti a samozřejmě medici.

Tato kniha je v současnosti první a jedinou publikací na našem trhu, která se zabývá nejen základními tématy a otázkami aplikované forenzní psychologie, ale také oblastmi interdisciplinárními, zejména trestněprávní, kriminalistickou a kriminologickou problematikou. Kniha je strukturována podle základních témat řazených abecedně, přičemž jednotlivé kategorie zahrnují nejen meritorně psychologické poznatky, ale i témata z uvedených hraničních oblastí.

právo text: JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček, Bc. Eva Kučková

Materiál EU uvádí, že 8–12 % hospitalizovaných pacientů utrpí během hospitalizace nějakou újmu. Této skutečnosti odpovídá povinnost poskytovatelů zdravotních služeb registrovat, evidovat a věnovat pozornost nežádoucím událostem, které při poskytování zdravotních služeb vznikly. Pozornost je věnována zejména úrazům pacientů. Požaduje se jejich pečlivé vyšetření, zjištění a odstranění skutečností, které k úrazu vedly, odstranění možných rizik poranění a zejména pak odškodnění pacienta a potrestání těch, kteří chybným postupem úraz zavinili. Zdravotní služby jsou poskytovány diferencovaně, což znamená, že pacient je vyšetřen a ošetřen zdravotnickými pracovníky příslušného oboru, a to podle závažnosti zdravotního stavu na lůžku standardního oddělení, jednotce intenzivní péče (JIP) nebo na lůžku anesteziologicko-resuscitačního oddělení (ARO), která jsou na potřebnou péči materiálně, technicky a zejména personálně vybavena. Překlad z jednoho oddělení na jiné je často pacienty a zejména jejich rodinami přĳímán negativně, i když je indikovaný a medicínsky správný.

Skutkový stav – záznam o nežádoucí události Dnes v pondělí 11. 3. 2013 se ve 14.30 hodin dozvěděla pacientka při pohovoru s lékařem, že má být v příštích dnech přeložena na jiné oddělení. Poté byla tenzní, agresivní, na oddělení mlátí rukama do zdi, nábytku i do podlahy. Medikaci na zklidnění odmítá, ošetření rukou odmítá, lékaře odmítá. V 17 hodin přišla na sesternu a požadovala ledový obklad, na pravé ruce měla hematom, udává bolestivost, volán lékař. Dle ordinace lékaře RTG a chirurgické vyšetření, při kterém byla diagnostikována uzavřená zlomenina jiných částí předloktí. Přiložena SF. Pacientka na oddělení led odmítá, analgetika odmítá.

foto: Profimedia

Neobvyklý úraz pacientky při hospitalizaci

Diskuze Překlad na jiné oddělení téhož poskytovatele zdravotní péče je postup standardní a děje se tak vždycky, když pominul medicínský důvod pro hospitalizaci na stávajícím oddělení a vznikl kvalifikovaný medicínský důvod k překladu, protože ještě nepominul důvod, který indikoval hospitalizaci, a pacient ještě nemůže být propuštěn do domácí péče. Pacient, u dětí jejich zákonný zástupce, dává při přĳetí souhlas s hospitalizací v nemocnici, nikoliv souhlas s hospitalizací na konkrétní stanici nebo oddělení. Proto bylo dostačující, že lékař a sestra pacientku informovali o plánovaném překladu, a to dostatečně dopředu. Pokud sestra poté, co lékař pacientku informoval, s ní ještě o překladu sama jednala, nelze tento postup hodnotit jinak než pozitivně. Sestra nepřekročila svou pravomoc, i když problém je, že jednání bylo beze svědků a jeho obsah a formu nemůže nikdo doložit. Sestra správně nabídla pacientce, když viděla její nepřiměřenou reakci, že zavolá lékaře a podá ordinované uklidňující léky. Pacientka obojí odmítla, sestra proto akceptovala její rozhodnutí. Diskutabilní bylo, zda neměl být volán lékař, i když to pacientka odmítala, protože její afekt byl poměrně intenzivní. Ve prospěch sestry však mluvila skutečnost, že afekt rychle odezněl. Některé skutečnosti uváděné v záznamu („mlátila rukou do nábytku a podlahy“)

se sestra dozvěděla, až když za ní pacientka přišla v 17 hodin s požadavkem ošetření ruky. I tehdy sestra postupovala správně, když zavolala lékaře, který indikoval RTG vyšetření, jež odhalilo zlomeninu, a pacientka byla bez prodlení ošetřena sádrovou fixací. V záznamu Nežádoucí události je uváděn pouze „hematom“ – bylo by vhodné uvést jeho velikost a lokalizaci. Záznam „hematom na pravé ruce“ nemá dostatečnou vypovídající hodnotu. RTG vyšetření prokázalo zlomeninu konkrétní kosti bez výraznějšího posunu úlomku – zlomena v metakarpu pravé ruky. Záznam, že byla diagnostikována „zlomenina jiných částí předloktí“, je zavádějící. Sestra pacientku v době od 14.30 do 17 hodin opakovaně kontrolovala a sledovala její psychický stav, což pacientka potvrdila. Záznam o skutečnosti, že se již chová přiměřeně, však sestra neučinila.

Závěr Sestra nepochybila, když s pacientkou hovořila o překladu na jiné oddělení. Když zjistila možné poranění ruky, bez odkladu informovala lékaře a podle ordinace zajistila ošetření. Pacientce se věnovala a její stav kontrolovala. Pacientka si způsobila poranění sama, bez cizího zavinění, a po vysvětlení problému rodina upustila od žádosti o odškodné a potrestání zaměstnanců oddělení. Toto neobvyklé poranění pacientky bylo obsahem semináře na oddělení.

Poučení Je nutné, aby vždy, když dojde ke skutečné změně zdravotního stavu, nebo je jen podezření na změnu zdravotního stavu, zejména pokud je k horšímu, informovala sestra lékaře, a to i když si to pacient nepřeje. Při změně stavu musí sestra provést kontrolu a udělat byť jen krátký, ale výstižný záznam, který dokládá, že kontrolu skutečně provedla.

florence 6/13

historie text: Tamara Starnovská, vrchní nutriční terapeutka Thomayerovy nemocnice v Praze, foto: Profimedia

Odborníci na klinickou výživu se vzdělávají už 80 let Nutriční terapeuti, dříve dietní sestry, se vzdělávají už skoro osmdesát let. Od samého počátku šlo o samostatný obor studia, který byl původně koncipován jako speciální vzdělávací program pro dospělé. Byl velmi prakticky zaměřený a organizovaný na klinickém pracovišti.

roce 1934 byla založena Vyšší škola pro vzdělávání dietních pracovnic v Praze, která byla propojená s IV. interní klinikou prof. MUDr. Bohumila Prusíka. Na této klinice probíhala praktická část výuky. Cílem této školy bylo vychovávat samostatné pracovnice v oboru dietetiky. Absolventky získaly kvalifikaci pro úpravu výživy nemocných podle pokynů ošetřujícího lékaře a pro organizaci a řízení její výroby. V prvním roce studovalo na škole 14 studentek. Věhlasní lékaři, jako např. doc. Karásek, Patočka, Richter či Švejcar, jim přednášeli první rok bezplatně. Studium pak bylo ještě o jeden semestr prodlouženo. Kromě češtiny se tu vyučovaly i počty a lékařské a praktické předměty. V roce 1937 se škola přejmenovala na Vyšší školu praktické dietetiky (VŠPD). Studium již trvalo dva roky a bylo zakončeno absolutoriem. Podmínky k přĳetí

nebyly vůbec jednoduché. Uchazečky musely mít zvládnuté 4 třídy měšťanky nebo střední školy, k tomu dvouletou ženskou odbornou školu, jeden rok vyšší školy a půlroční až roční praxi ve vaření. Během tří let školu absolvovalo 45 žen. Za druhé světové války, během okupace, pracovaly studentky na I. interní klinice prof. MUDr. Kristiána Hynka a poté na II. interní klinice prof. MUDr. Josefa Pelnáře. Ačkoli byly během protektorátu vysoké školy uzavřeny, VŠPD se podařilo zachovat jako nezbytné pomocné pracoviště II. interní kliniky prof. Antonína Vančury. Znalosti, které musely absolventky mít, byly obdobné dnešním potřebám – sestavit odpovídající pokrmy podle potřeb pacientů a sestavit a propočítat zvláštní diety a úpravy jídelních rozvrhů po dobu rekonvalescence u propuštěných pacientů. V roce 1943 byl z budovy školy vytvořen lazaret

a škola se přestěhovala do Vyšší školy dívčí ve Vodičkově ulici, kde fungovala skoro 60 let. Teorie se zpočátku vyučovala v jiných školních budovách. Po revoluci v roce 1948 byl realizován návrh prof. MUDr. Josefa Charváta, DrSc., zakladatele III. interní kliniky LF UK v Praze, a prof. MUDr. Bohumila Prusíka, DrSc., z IV. interní kliniky v Praze, aby se pro potřeby školy využily dietní kuchyně na jejich bývalých klinikách. Prostory na Charvátově klinice se ukázaly být vhodnější, a tak se ke stávajícím dvěma místnostem doplnila ještě jedna, která sloužila pro administrativní činnost. Tak to zůstalo na dalších skoro 50 let, kdy byly kuchyně využívány pro praktickou výuku studentek.

Zájem o dietní sestry muselo podpořit až ministerstvo O absolventky však nebyl v praxi zájem. Z 96 jich získalo zaměstnání v nemocni-

cích a léčebných ústavech jen 27. Teprve když po roce 1948 vydalo Ministerstvo zdravotnictví výnos, v němž doporučilo zdravotnickým zařízením v Čechách, na Moravě i na Slovensku přĳetí absolventek, podpořilo jejich uplatnění. Když pak v roce 1949–50 získala Vyšší škola výživy – větev klinické dietetiky vlastní budovu ve Školské ulici 15 v centru Prahy a byla uzákoněna jednotná škola, bylo zahájeno čtyřleté studium oboru dietní sestra, který se kromě Prahy vyučoval také v Brně a Bratislavě. Studentky byly ke studiu přĳímány v patnácti letech na základě doporučení a stejně jako nyní studovaly předměty jako např. dietní vaření, biologie, chemie a další obory se zvláštním důrazem na nezbytnou, přímo lékárnickou přesnost a přísnou hygienu. U uchazeček o studium byla požadována trpělivost, takt a láska k člověku – tedy vlastnosti, které jsou pro práci zdravotníka zásadní, ale dnes už součástí přĳímacích řízení nejsou. V roce 1949 bylo možné studovat obor dietní sestra už na deseti místech v republice. Krátce existovala i větev pro hospodářské vedoucí, ale ta byla v roce 1950–51 zrušena. V souvislosti s potřebami praxe také několikrát vzniklo a zase zaniklo přidružené vzdělávání dospělých, a to kombinovanou formou studia při zaměstnání. V roce 1955 se v tomto oboru začali vzdělávat i lékaři. V 6. ročníku studia jim bylo do výuky zařazeno studium léčebné výživy. Na to následně navázala i postgraduální forma studia, která byla určena nejen lékařům v oblasti léčebné výživy v lázních a nemocnicích, ale i dietním sestrám zařazeným jako vedoucí pracovnice.

Vysoké školy obor dlouho odmítaly O šest let později byl v rámci třetí pětiletky stanoven požadavek na další zvyšování kvalifikace dietních sester po postgraduálním vzdělávání a praxi v oboru se zaměřením na vedoucí funkce. V roce 1962 byl vypracován perspektivní dlouhodobý plán vývoje dietetiky v ČSSR v souladu s faktem, že dietetika byla celosvětově považována za léčebnou metodu, bez níž nelze zajistit racionální a komplexní provádění

léčebné péče. Byl vznesen požadavek na vytvoření ekvivalentu vysokoškolského studia podle návrhů Karlovy univerzity v Praze. Vzhledem k častému nezájmu lékařů o tento druh léčby bylo požadováno doplnit lékařům dietologii do výuky a byl vznesen požadavek na atestaci z oboru přeměny látek a výživy pro dietology. Nově byl koncipován systém školení pro dietology, specializační studium pro dietní sestry a výuka byla rozšířena o nástupní praxe v lázních a zařazení specifik lázeňské výživy do výuky praxe ve školách. Na to navázalo i nové členění funkčního zařazení dietních sester do tří stupňů. Nejvyšším byly organizátorky, které působily např. v lázních světového významu nebo ve velkých nemocnicích. U nich se předpokládalo samostatné vedení provozů po všech stránkách, včetně kvalifikace pro vzdělávání a odborné vedení. Jejich platové ohodnocení se pohybovalo na úrovni hlavních sester. Druhým stupněm byly vedoucí dietní sestry OÚNZ, lázeňských provozů a ústavů. Pokud osvědčily schopnost vést příslušné stravovací provozy, byly zařazeny jako vrchní sestry. Ostatní dietní sestry byly platově ohodnoceny jako zdravotní sestry a ty z nich, které se osvědčily a byly iniciativní, byly vybírány pro vedoucí funkce. Požadavkem doby bylo umožnit jim nástavbovou vysokoškolskou specializaci, stáže v cizině, práce ve výzkumu a vytvoření funkce krajské odbornice. Bylo třeba zabránit odlivu pracovníků a vytvořit podmínky nezbytné pro rozvoj oboru. V roce 1974 byly na 15. sjezdu dietních pracovníků formulovány požadavky na zajištění systematického postgraduálního vzdělávání, které do té doby plnily pouze celostátní sjezdy. Tím byly vytvořeny podmínky pro zajištění pravidelného systému doškolování, včetně doškolování profesorek zdravotnických škol, které posléze realizoval nově vytvořený Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně. Pod novým názvem Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů (NCO NZO) plní tuto funkci dosud. Po roce 1990 došlo v souvislosti s novou koncepcí postgraduálního vzdělávání nelékařských zdravotnických oborů ke změně dosavadní formy dlouhodobé

přípravy na pomaturitní specializační studium. Obor dietní sestra bylo možné studovat pouze na třech školách v Praze, Brně a v Bratislavě. V roce 2004 se změnil název profese dietní sestra na nutriční terapeut/ka a došlo k historicky prvnímu rozdělení kvalifikačního studia na dvě úrovně – na profesi nutriční asistent, kterou vykonávají absolventi střední zdravotnické školy (ukončeno maturitní zkouškou), a na profesi vzdělávanou v pomaturitním studiu na Vyšší odborné škole zdravotnické, která je zakončená absolutoriem a absolvent získává titul diplomovaný nutriční terapeut. Od tohoto roku se také začal zvyšovat počet škol, které tuto profesi vzdělávají. Současně bylo možné zvolit si i kombinované formy studia.

Historie se znovu opakuje Od roku 1992 se skupina odborníků snažila iniciovat vznik tohoto studĳního oboru i na vysokých školách. Ty to však i přes argumenty podpořené mezinárodními kvalifikačními parametry a vývojem zdravotnictví neustále odmítaly. Teprve v roce 2008 se podařilo dosáhnout otevření prvního vysokoškolského studia bakalářské úrovně na 1. lékařské fakultě UK v Praze. S rozvojem zájmu o problematiku výživy se v posledních dvou letech zvyšuje zájem o akreditaci tohoto studia i na dalších vysokých školách (nyní je toto studium akreditováno na pěti VŠ a další dvě o akreditaci usilují). V současné době je tento obor možné studovat jak na VOŠ, tak na VŠ a vývoj dále směřuje k vysokoškolské formě studia. Lze konstatovat, že kruh se uzavírá – péče o stravu a nutriční zajištění pacienta od plánování hospitalizace či operačního výkonu přes hospitalizaci až po ambulantní péči je požadavkem doby a potřebou komplexní zdravotní péče. Managementy zdravotnických zařízení však nechtějí zaměstnat odpovídající počet nutričních terapeutů, případně je v důsledku úsporných opatření propouštějí. Proto víte-li o kvalitní nutriční terapeutce/terapeutovi, držte se jich! Jak pro Vaše pacienty, tak pro Vás a Vaši rodinu budou dříve či později nepostradatelnými a ušetří Vám nejen mnoho peněz, ale i náklady na řešení komplikací onemocnění.

florence 6/13

na pĹ&#x2122;ĂĹĄtÄ&#x203A;

personĂĄlnĂ inzerce

TĂŠmata pĹ&#x2122;ĂĹĄtĂho Ä?Ăsla budou:

UrgentnĂ medicĂna Jak vypadĂĄ jeden den zĂĄchranĂĄĹ&#x2122;e pracujĂcĂho u zdravotnickĂŠ zĂĄchrannĂŠ sluĹžby? DoÄ?tete se v pĹ&#x2122;ĂĹĄtĂm Ä?Ăsle.

IntenzivnĂ pĂŠÄ?e

DĂtÄ&#x203A; a pĂŠÄ?e o nÄ&#x203A; DĹŻleĹžitou roli ve vĂ˝voji dĂtÄ&#x203A;te hraje i sprĂĄvnĂĄ vĂ˝Ĺživa. Ta je zĂĄkladem pro jeho optimĂĄlnĂ rĹŻst, zdravĂ a psychosociĂĄlnĂ vĂ˝voj.

IntenzivnĂ medicĂna patĹ&#x2122;Ă mezi hlavnĂ obory akutnĂ pĂŠÄ?e, kterĂŠ vyĹžadujĂ velkĂŠ nĂĄroky jak po strĂĄnce odbornĂŠ, tak po strĂĄnce psychickĂŠ a fyzickĂŠ zĂĄtÄ&#x203A;Ĺže oĹĄetĹ&#x2122;ujĂcĂho nelĂŠkaĹ&#x2122;skĂŠho personĂĄlu.

VĂ?CE POZIC KDP NADÄ&#x161;JE s. r. o. pĹ&#x2122;Äłme na vĹĄechna svĂĄ pracoviĹĄtÄ&#x203A; fyzioterapeuty a vĹĄeobecnĂŠ sestry pro domĂĄcĂ pĂŠÄ?i (Ä&#x152;eskĂĄ LĂpa, Kladno, Most, Praha, Roudnice n. L., Ă&#x161;stĂ n. L.). PoĹžadujeme: osvÄ&#x203A;dÄ?enĂ k vĂ˝konu zdravotnickĂŠho povolĂĄnĂ bez odbornĂŠho dohledu, samostatnost, spolehlivost, kladnĂ˝ vztah k prĂĄci se seniory, Ĺ&#x2122;idiÄ?skĂŠ oprĂĄvnÄ&#x203A;nĂ sk. B. NabĂzĂme: odbornou a zajĂmavou prĂĄci v rĂĄmci domĂĄcĂ pĂŠÄ?e, odpovĂdajĂcĂ finanÄ?nĂ ohodnocenĂ, 5 tĂ˝dnĹŻ dovolenĂŠ. NĂĄstup moĹžnĂ˝ ihned (HPP, VPP). Kontakt: e-mail: info@kdpnadeje.cz, tel.: 773 784 374.

CHYBĂ? VĂ M LIDI? Pro zasĂlĂĄnĂ svĂŠ personĂĄlnĂ inzerce vyuĹžÄłte naĹĄi e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

angliÄ?tina inzerce

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ partner pro odbornĂŠ

t 0ECPSOĂ? QĹźFLMBEZ t (SBmDLĂ? [QSBDPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; QĹźFLMBEĆ&#x2030; t -PLBMJ[BDF TPGUXBSF B XXX TUSĂ&#x2C6;OFL t 5MVNPĹ&#x2DC;FOĂ&#x201C; t .VMUJNFEJĂ&#x2C6;MOĂ&#x201C; TMVĂ¤CZ < 5 > < . > < & > JOGP!USBEVDUFSB DPN www.traductera.cz

INCONTINENCE DURING PREGNANCY Why is incontinence present after childbirth? During delivery, the abdominals and the muscles in the pelvic floor are under extreme pressure. The muscles weaken and if they are not exercised, there is no chance for them to regain their original strength and flexibility. That is why women may experience incontinence (involuntary loss of urine) after childbirth. This is a common condition after spontaneous delivery and the probability of experiencing it grows with the diďŹ&#x192;culty of the delivery. However, in 90% of cases urination adjusts within six months after childbirth at the latest. Nurse:

The check-up went well. Is there anything else you want to know? Patient: Well, you canâ&#x20AC;&#x2122;t imagine how bad I feel because of the urine loss. I feel like an elderly person. I know the elderly often have such problems, but me? Nurse: A lot of women experience involuntary loss of urine during and after pregnancy. I know it is uncomfortable,

but it can get better if you exercise pelvic floor muscles regularly both now during pregnancy, and immediately after giving birth. Patient: And how am I supposed to exercise with such a belly? Iâ&#x20AC;&#x2122;m afraid it will hurt the baby. Nurse: Donâ&#x20AC;&#x2122;t worry, it wonâ&#x20AC;&#x2122;t. The exercise is very easy. Lie down on your back and pull your legs tight to each other. Relax your pelvis and pull the rectum, perineum and vagina upward. You should keep this position for a few seconds. At the beginning, repeat the exercise ten times. Gradually, you should increase the number of repetitions. Patient: I see. I didnâ&#x20AC;&#x2122;t know that it was necessary to exercise the muscles, although it is quite logical, since the baby puts pressure on them. Nurse: If you are interested, I know that most expectant mothers attend special exercise classes, which are suitable for both before and after childbirth. The exercise is specifically designed to help strengthen the pelvic floor muscles. In addition, it is a great way to relax.

Patient: That would be nice; I donâ&#x20AC;&#x2122;t think I would be into doing exercise at home. And do you know where it takes place? I would like to try it. Nurse: Yes, here are some leaflets. Have a look and youâ&#x20AC;&#x2122;ll see. Patient: Wonderful! Thank you very much! Nurse: You are welcome. We are looking forward to your next visit. Have a good time. Patient: Thank you, you too! SLOVNĂ? ZĂ SOBA to weaken â&#x2020;&#x2019; zeslĂĄbnout, ochabnout to regain â&#x2020;&#x2019; zĂskat zpÄ&#x203A;t involuntary â&#x2020;&#x2019; nechtÄ&#x203A;nĂ˝, nedobrovolnĂ˝, samovolnĂ˝ however â&#x2020;&#x2019; ale, avĹĄak, nicmĂŠnÄ&#x203A; to adjust â&#x2020;&#x2019; upravit se at the latest â&#x2020;&#x2019; nejpozdÄ&#x203A;ji elderly â&#x2020;&#x2019; starĹĄĂ, postarĹĄĂ to hurt â&#x2020;&#x2019; ublĂĹžit, bolet gradually â&#x2020;&#x2019; postupnÄ&#x203A; to attend â&#x2020;&#x2019; navĹĄtÄ&#x203A;vovat, chodit (do kurzu) suitable â&#x2020;&#x2019; vhodnĂ˝ in addition â&#x2020;&#x2019; navĂc, dĂĄle to be into something â&#x2020;&#x2019; bĂ˝t pro nÄ&#x203A;co nadĹĄenĂ˝ to take place â&#x2020;&#x2019; konat se leaflet â&#x2020;&#x2019; letĂĄk, letĂĄÄ?ek you are welcome â&#x2020;&#x2019; nenĂ zaÄ? look forward to â&#x2020;&#x2019; tÄ&#x203A;ĹĄit se na nÄ&#x203A;co

www.florence.cz / Adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Ĺ ĂŠfredaktorka: Magda HettnerovĂĄ, DiS., e-mail: magda.hettnerova@ambitmedia.cz / Redakce: Jana PĹ&#x2122;ecechtÄ&#x203A;lovĂĄ, e-mail: jana.precechtelova@ambitmedia.cz / RedakÄ?nĂ rada: Mgr. Dana JurĂĄskovĂĄ, Ph.D., MBA, pĹ&#x2122;edsedkynÄ&#x203A;, Mgr. Hana SvobodovĂĄ, Mgr. Lenka GutovĂĄ, MBA, Mgr. Galina VavruĹĄkovĂĄ, Bc. VladÄ&#x203A;na HomolkovĂĄ, Tamara StarnovskĂĄ, Mgr. Ivana KirchnerovĂĄ, RNDr. Romana MrĂĄzovĂĄ, Ph.D. / GrafickĂĄ Ăşprava: Josef Gabriel, Karel ZahradnĂk / Vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / Ĺ&#x2DC;editel vydavatelstvĂ: RNDr. Martin SlavĂk / Ĺ ĂŠfredaktor zdravotnickĂ˝ch titulĹŻ: Jan KulhavĂ˝, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Bc. Julie LangerovĂĄ, DiS., gsm.: +420 725 826 434, e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz / Obchod: Alexandra ManovĂĄ, tel.: +420 724 811 983, e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz, Josef MĂźller, tel.: + 420 730 169 422, e-mail: josef.muller@ambitmedia.cz / PersonĂĄlnĂ inzerce: fax: +420 222 352 572, e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz / Tisk: AHOMI, s. r. o., U LouĹže 579, 250 67 Klecany / PĹ&#x2122;edplatnĂŠ: Ä&#x152;R: POSTSERVIS, oddÄ&#x203A;lenĂ pĹ&#x2122;edplatnĂŠho, PodÄ&#x203A;bradskĂĄ 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz; SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, VajnorskĂĄ 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk / Cena vĂ˝tisku: 60 KÄ?, roÄ?nĂ pĹ&#x2122;edplatnĂŠ: 570 KÄ? / 31,90 eur / Ä&#x152;asopis vychĂĄzĂ 10krĂĄt roÄ?nÄ&#x203A; (v lednu a v Ä?ervenci vychĂĄzĂ dvojÄ?Ăslo) / Registrace: MK Ä&#x152;R-E 16134, ISSN 1801-464X / PĹ&#x2122;etisk a jakĂŠkoliv ĹĄĂĹ&#x2122;enĂ je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. NevyĹžĂĄdanĂŠ pĹ&#x2122;ĂspÄ&#x203A;vky se nevracejĂ. Redakce neodpovĂdĂĄ za jazykovou sprĂĄvnost inzerĂĄtĹŻ. / Copyright ÂŠ Ambit Media, a. s., 2013

XXXX RECENZOVANÉ ČLÁNKY

! "

! " # #

! "#$%& ' ( ( ) * ( (+ ,

- ( . , / 0 ,

5 ( + , ( .( 0

1 2 ( , 34 , , 0 6 ( + , + 7 , 0 + 8

# 9 :4 ;3 36! < ="$ $&# "> 7 9 (

? ,

PRO-21-2013

Serenoae extractum

BOLE

Pro bezstarostnou jĂzdu! =NUiFHQi LQIRUPDFH R SÄ?tSUDYNX Prostamol uno 6ORĂŚHQt Serenoae extractum (9Â&#x2013;â&#x20AC;&#x201C;11:1) 320,0 mg v 1 mÄ&#x152;kkĂŠ tobolce. ,QGLNDFH MikĂžQt REWtĂĽH SÄ&#x153;L EHQLJQt K\SHUSOD]LL SURVWDW\ , D ,, VWXSQÄ&#x152;. 'iYNRYiQt 1x dennÄ&#x152; 1 mÄ&#x152;NNRX WRERONX SR MtGOH =DStW GRVWDWHĂžQĂŞP PQRĂĽVWYtP WHNXWLQ\ .RQWUDLQGLNDFH PÄ&#x153;ecitlivÄ&#x152;ORVW QD VORĂĽN\ SÄ&#x153;tSUDYNX 1HĂŚiGRXFt ~ĂżLQN\ 9]iFQÄ&#x152; VH PRKRX Y\VN\WQRXW ĂĽDOXGHĂžQt REWtĂĽH QDSÄ&#x153; WODN Y ĂĽDOXGNX S\Uy]D VODEp Ä&#x153;tKiQt QDX]HD %DOHQt 30 a 60 mÄ&#x152;kkĂ˝ch tobolek. 'UĂŚLWHO UHJLVWUDFH %HUOLQ &KHPLH $* 0HQDULQL *URXS %HUOtQ 1Ä&#x152;mecko. 5HJ ĂżtVOR 94/437/00-C 'DWXP SRVOHGQt UHYL]H 9. 5. 2012. PÄ&#x153;tSUDYHN MH Y\GiYiQ L EH] OpNDÄ&#x153;skĂŠho SÄ&#x153;HGSLVX D QHQt KUD]HQ ] SURVWÄ&#x153;edkÄ¤ veÄ&#x153;HMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLĂŁWÄ&#x152;nĂ.