téma
Glykovaný hemoglobin – ukazatel kvality léčby u DM2
místo a čas
13. 9. 2010 14 h
Mövenpick Hotel Prague Mozartova 261/1 Praha 5-Smíchov
2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 27 | 2010
◗ ◗ lékařské listy
ČÍsLO 21 n 27. ZáŘÍ 2010
◗ Kulatý stůl ZN
Glykovaný hemoglobin na cestě z laboratoří do ambulancí Neustálý nárůst podílu diabetiků v populaci vedl k úvahám o změně algoritmu jejich dispenzarizace a o jisté míře dělby léčby diabetických pacientů mezi diabetology, respektive internisty, a praktické lékaře. V této souvislosti byl také navržen nový kód pro měření glykovaného hemoglobinu v ambulancích. O tom a o věcech souvisejících diskutovali u kulatého stolu Zdravotnických novin (na fotografii zprava) MUDr. Jiří Bek, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči, MUDr. Jiří Hradec, člen koordinačního výboru Občanského sdružení ambulantních diabetologů, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., prezident Diabetické asociace ČR a místopředseda České diabetologické společnosti, prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., předseda České společnosti klinické biochemie a děkan 1. LF UK, a MUDr. Ludmila Plšková, zdravotní ředitelka Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP). Diskusi moderoval šéfredaktor ZN Jan Kulhavý. Každá léčba obecně by měla mít určitou formu kontroly výsledkem. Diabetologie má k dispozici jeden obecně použitelný parametr – glykovaný hemoglobin. S určitými výjimkami a specifiky slouží ke třem základním účelům. Za prvé je to kontrola výsledků léčby, za druhé je popudem ke změně léčebné taktiky a někdy dokonce i strategie a za třetí plní funkci prognostického ukazatele – naznačuje určitý stupeň rizika rozvoje komplikací diabetu. Ovšem z dat VZP i z jiných zdrojů víme, že jsou-li doporučena dvě až čtyři měření podle typu diabetu jako minimální frekvence pro daného pacienta za rok, pak v naší republice se proměří asi třetina potřebného množství. Dnes už existují tak pokročilé technologie, že některé přístroje umožňují měřit hladinu glykovaného hemoglobinu s poměrně vysokou mírou přesnosti přímo v ambulanci, což má dvě výhody. Jednak pacient nemusí
jednou na odběr a jednou k lékaři na vyšetření, jednak tím v některých lokalitách částečně odpadnou problémy pacientů s dopravou. V poslední době došlo k poklesu cen, takže cena tohoto vyšetření je srovnatelná nebo možná i nižší než to, co platí pojišťovny laboratořím. Kód pro vyšetření glykovaného hemoglobinu je navržen, i když musí být ještě přesněji upraven, a bude se o něm dále jednat.
lanci, zapojení do externí kontroly kvality a proškolení personálu. V první řadě jde o přesnost měření a přístroje pro měření glykovaného hemoglobinu by měly mít variabilitu nižší než tři procenta. S tím souvisí, že v návrhovém listu pro tento kód, který zpracovala Společnost všeobecného lékařství, je uveden konkrétní přístroj. Evropská referenční laboratoř pro glykovaný hemoglobin v Nizozemí provedla studii na osmi přístrojích pro POCT (point of care testing) měření glykovaného hemoglobinu a přístroj, který je v návrhovém listu uveden, skončil v tomto testu nejhůře. My jsme samozřejmě pro to, aby pacientům byla poskytována kvalitní péče při co možná nejméně sezeních. Ale je třeba, aby ze strany plátců byly stejné požadavky na kvalitu jako v laboratořích a aby používané přístroje měly jednoznačně návaznost na referenční metodu. Když je číslo, které přístroj ukáže, neúnosně nepřesné, může to vést na scestí – buď se lékař uklidní, že je pacient dobře léčen, nebo v něm naopak vzbudí obavy, že je léčen špatně. Pak je lepší nemít číslo žádné.
V Prof. T. Zima
K jednáním o tomto kódu ministerstvo zdravotnictví Společnost klinické biochemie nepozvalo. S diabetologickou společností jsme realizovali studii, která přinesla příznivá data. Diabetologové navrhují, a my s tím souhlasíme, aby požadované parametry vyšetření byly pro ambulance stejné jako pro laboratoře, od nichž zdravotní pojišťovny vyžadují certifikát. To znamená vnitřní kontrolu kvality v ambu-
V MUDr. J. Hradec
Foto: ZN
V Prof. M. Kvapil
Podle zdrojů Diabetické asociace z roku 2008 se u 18,5 procenta našich diabetiků vyskytuje nefropatie, dialyzováno je 1,4 procenta, postižení očí méně závažnými afekcemi je u 20 procent diabetiků, z čehož 4,5 procenta vyžaduje laserové ošetření. Když to pronásobíme počtem diabetiků, dostáváme se co do nákladů do téměř astronomických čísel. A pokud jde o neuropatie, týkají se třetiny diabetiků. Čtvrtina diabetiků má ischemickou chorobu srdeční, postižení dolních končetin každý desátý, diabetickou nohu každý dvacátý. Přitom jestliže se nám podaří v léčbě snížit glykovaný hemoglobin o jedno procento, sníží se například relativní riziko mikrovaskulárních onemocnění o 37 procent, u ischemické choroby
ČÍsLO 21 n 27. ZáŘÍ 2010
◗ ◗ lékařské listy
PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 27 | 2010
3
vyšetření jednou za tři měsíce. Z 33 tisíc diabetiků v našem portfoliu mají čtyřikrát ročně vyšetřen glykovaný hemoglobin pouze 3000, ale 9000, tedy téměř třetina, ani jednou. Jednou za rok je to také u 9000 pacientů a to znamená, že dvě třetiny nejsou vyšetřovány tak, jak být mají. Diabetes vede v řadě případů ke vzniku komplikací, a náklady na diabetiky jako celkem mohou u naší pojišťovny být až dvě miliardy korun ročně. Glykovaný hemoglobin ukazuje, zda je pacient adekvátně léčen, ale v Německu jsou na stupni kompenzace dokonce postaveny úhrady. Je-li diabetik dispenzarizován u lékaře, který výsledkem vyšetření glykovaného hemoglobinu zjevně dokladuje dekompenzaci, má lékař výrazně snížené úhrady. To je pro pojišťovnu do jisté míry zajímavé. A domnívám se, že čím dříve bude diabetik diagnostikován, čím dříve začne být adekvátně léčen, tím později se objeví komplikace, což prospektivně pro pojišťovnu znamená nižší náklady. „Společnost, která návrh kódu předkládá, pak zodpovídá za jeho inovaci, kvalitu a dodržování,“ připomněl prof. Milan Kvapil (vpravo naslouchá MUDr. Jiří Hradec). Foto: ZN dolních končetin o 43 procent. Celková úmrtnost se sníží o 14 procent, stejně jako riziko infarktu myokardu. Hodnoty glykémie, které ještě před dvaceti lety byly základním kontrolním parametrem, výrazně kolísají. Od roku 1993 je však prokázána přímá souvislost mezi hladinou glykovaného hemoglobinu a výskytem komplikací. Hodnoty glykovaného hemoglobinu jsou přitom poměrně stabilní. Mám-li hovořit o dispenzarizaci, jde především o frekvenci vyšetření. Stanovení glykémie nalačno, postprandiální glykémie a glykemického profilu doporučujeme jednou za tři měsíce, pokud je pacient alterovaný nebo významněji měníme léčbu, pak samozřejmě dřív. Glykovaný hemoglobin by měl být vyšetřen jednou za tři měsíce, protože jeho výpovědní hodnota je zhruba osm týdnů. Protože máme co do činění s makrovaskulárními komplikacemi, podle doporučení diabetologické společnosti vyšetřujeme jednou za šest měsíců krevní tlak a krevní tuky. A samozřejmé je vyšetření hmotnosti, případně BMI, při každé návštěvě. Dále se podle doporučení jednou za šest měsíců vyšetřuje mikroalbuminurie, proteinurie, stejně jako moč bakteriologicky. Při každé návštěvě bychom měli kontrolovat nohy pacienta. Oční vyšetření podle patofyziologie stačí jednou za rok, při zjištění komplikací individuálně podle doporučení očního lékaře. Celkové vyšetření, jehož součástí je EKG a orientační neurologické vyšetření, rovněž jednou ročně. U opakovaně dobře kompenzovaných pacientů se z klinického hlediska zdá, že by stačila kontrola jednou za šest měsíců. Při vyšetření glykovaného hemoglobinu preferuji laboratorní stanovení, protože je pochopitelně přesnější. V posledních třech měsících jsem měl možnost vyzkoušet dva přístroje pro ambulantní vyšetřování glykovaného hemoglobinu. Jeden jsem po dvaceti vyšetřeních za-
hodil, protože vykazoval takové odchylky, že vyšetření bylo naprosto nespolehlivé. Nyní mám jiný, u nějž je podle naší laboratoře odchylka asi 0,2 procenta. Když přijde pacient a zeptám se ho, zda byl opravdu před třemi dny na vyšetření v laboratoři, řekne, že na to zapomněl. A proto si myslím, že toto vyšetření by mělo být dostupné v ambulancích jak praktických lékařů, tak diabetologů a pochopitelně i internistů, i když s vědomím všech omezení.
Glykovaný hemoglobin může být i podkladem pro úhrady V MUDr. L. Plšková
Já mám možnost pohledu ze dvou úhlů, protože kromě práce v pojišťovně se podílím i na činnosti druhé pracovní skupiny při ministerstvu zdravotnictví a byla jsem svědkem projednávání návrhu nového kódu. Profesor Kvapil obhajoval variantu, kterou jsme podporovali jako pojišťovny, a Společnost klinické biochemie nebyla přizvána. Projednávání kódu nebylo uzavřeno a pro další jednání byl jako základ přijat registrační list, který zpracovali praktičtí lékaři. Bude se projednávat pravděpodobně ještě na zářijovém jednání pracovní skupiny. Ovšem v souvislosti se změnou jednacího řádu už není každý kód schvalován dohodovacím řízením, a pokud nedojde ke konsensuální dohodě o změně registračního listu, je s rozporem předáván k rozhodnutí ministerstvu. Pokud bude kód podpořen třeba z důvodu veřejného zájmu, dostal by se nejdříve do novely seznamu výkonů, která by se měla vydávat k 1. lednu 2011. V opačném případě má pravděpodobně šanci až následující rok. Pokud jde o pohled pojišťoven, OZP má zhruba desetiprocentní podíl na trhu zdravotního pojištění, takže snad lze její čísla extrapolovat na celý systém. Bylo řečeno, že optimální je
V MUDr. J. Bek
Že pouze třetina diabetiků je nějakým způsobem dispenzarizována, hlídána, kontrolována, to jistě nejde na vrub jenom systému, diabetici jsou někdy ke svému handicapu nekritičtí. Nicméně víme, že abychom toto všechno ufinancovali, musíme se domluvit na nějakých podmínkách, za kterých péče ufinancovatelná je. Je nutné se domluvit s lékaři na frekvenci vyšetření, na finančně únosné indikační intervenci pro diabetes.
Návrh kódu předložili jak diabetologové, tak praktici V MUDr. L. Plšková
Nechci mluvit o tom, čím se oba návrhy kódu liší, protože sledují společný cíl. Společnost všeobecného lékařství si dala velký pozor, aby byl registrační list ve všech položkách precizně vyplněn. Jako základ pro další jednání může posloužit, ale rozhodně by měl vzít v potaz námitky a připomínky prof. Kvapila jako garanta za diabetologickou společnost a určitě by k tomu měla mít co říci i Společnost klinické biochemie. Na zářijovém jednání se budeme se snažit aspoň za pojišťovny tento požadavek znovu revokovat, protože v našem zájmu je, aby došlo k dohodě všech tří společností. Diskutuje se o tom, který přístroj má být kalkulován. Nemyslím, že by všeobecní lékaři preferovali konkrétní firmu, spíše asi byli vedeni snahou, aby došli k co nejmenším nákladům.
V Prof. T. Zima
Cenu přístroje lze ovlivnit například tím, že výrobci sdělíme, že o jeho přístroj bude mít zájem 5000 praktických lékařů plus 500 nebo 700 diabetologů. Ale na druhou stranu systémy POCT většinou bývají dražší než laboratorní, protože výrobci prosazují, že přístroj pro POCT měření musí být přizpůsoben pro jednodušší obsluhu. Budiž, pro lékaře je priorita vyšetřovat a on potřebuje robustní přístroj, který například nebude podléhat vlivům teploty. Řada lékařů by ovšem
4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 27 | 2010
◗ ◗ lékařské listy
ČÍsLO 21 n 27. ZáŘÍ 2010
nepostupovala jako doktor Hradec, který si vyzkoušel dva přístroje, rozložení lékařů probíhá po Gaussově křivce – jsou lékaři špičkoví, průměrní a podprůměrní. Pokud bude v ambulanci špatný přístroj, lze na SÚKL hlásit nežádoucí událost, a SÚKL pak může podniknout příslušné kroky. Pravdou zůstává, že se bojíme, aby nesprávná čísla nevedla ke špatné péči o pacienta.
kováno kupříkladu ve chvíli, kdy byla vyžadována laboratoř ze žilní krve. Není logické provést vyšetření v laboratoři a současně z kapilární krve v ambulanci.
Situace nás k dělbě péče o diabetiky donutí V MUDr. J. Hradec
Diabetologická společnost navrhla schéma péče o diabetika u praktického lékaře, které zahrnuje parametry glykovaného hemoglobinu, a je tam přímo řečeno, za jakých podmínek nebo v jakých situacích by pacient měl přecházet od praktického lékaře do péče diabetologa. V našem regionu je skutečně zhruba 15 až 20 procent pacientů léčeno v ordinacích praktických lékařů. A pokládám za dosti problematické, aby dobře kompenzovaný pacient, který má svého praktika v místě, dojížděl ke mně 20 kilometrů, abych mu jednou za půl roku sdělil, že je v pořádku. To skutečně může udělat erudovaný a zodpovědný praktický lékař. Ale bude-li mít problém, může diabetologovi poslat pacienta dřív. Diabetologové se nevzdávají péče o pacienty, ale diabetiků přibývá a diabetologů spíše ubývá. Takže vývoj nás k dělbě práce dotlačí.
V Prof. M. Kvapil
Existuje postup, který umožní zlepšit život pacientů, ušetří jim dvojí cestu. Podmínky jsou dvě. Metoda nemůže být výrazně dražší než v laboratoři a musí mít minimálně stejnou kvalitu. Na tom jsme se se Společností klinické biochemie shodli, realizovali jsme studii a diabetologická společnost navrhla kód. Ministerstvo ho asi před rokem a půl nebo dvěma lety schválilo. Schválila ho komise dohodovacího řízení a posléze byl z rozhodnutí ministryně Juráskové vyřazen. Souběžně probíhalo jednání s praktickými lékaři o tom, kdo vlastně bude pečovat o pacienty s diabetem. Společnost všeobecného lékařství pojala myšlenku, že podá návrh tohoto kódu, a tady bych zdůraznil, že společnost, která návrh kódu předkládá, pak zodpovídá za jeho inovaci, kvalitu a dodržování. Potom byl mně nepochopitelným způsobem projednán pouze návrh praktických lékařů a z hlediska technologického tam proti sobě stály návrhy dva. Jeden už odsouhlasený ministerstvem, který dále nebyl diskutován, a druhý se dvěma zásadními faktickými chybami. Za prvé s uvedením konkrétního přístroje, což je nepřípustné. A za druhé v položce, která odbornost nejčastěji používá toto vyšetření, bylo napsáno,
že o diabetiky se starají z největší části praktičtí lékaři. Z dat pojišťoven vyplývá, že k vyšetření glykovaného hemoglobinu v 65 procentech indikuje diabetolog, v 15 až 20 procentech internista a teprve potom jiné odbornosti. Tudíž jsme v naprosto nesmyslné situaci, kdy ministerstvo chce projednat návrh odborné společnosti, která daný výkon indikuje nejméně často a v tuto chvíli pečuje maximálně o 10 až 20 procent pacientů. Funkčně by to nemuselo vadit, ale jde o to, že dotyčná společnost odpovídá za kvalitu kódu, za jeho provádění, takže v budoucnu by se situace mohla vymknout. Přitom rozšířit toto vyšetření je velmi důležité. Pokud budou splněny všechny podmínky pro správné provádění, budou spokojeni všichni včetně pojišťoven – v našem návrhu jsou vloženy pojistky, aby nebylo vyšetření indi-
V Prof. M. Kvapil
Základní parametry, které by mělo vyšetření splňovat, tady byly jasně řečeny a doufám, že se věc podaří. Pacientům to usnadní život a současně to zvýší pravděpodobnost záchytu té fáze diabetu, kdy bude zapotřebí intenzivnější léčba. Cesta je otevřená a zbývá jenom drobnost – všechno vyřešit. red
Algoritmus dispenzarizace diabetika 2. typu U praktického lékaře
Praktický lékař
Diabetolog
a) DM bez komplikací MI+MA Čerstvě diagnostikovaný DM DM 2 Za 6 měsíců HbA1c<5,3 %
Zůstává HbA1c<5,3 %
non-DM 2 Zahájená léčba Chronická léčba
Za 6 měsíců HbA1c>5,3 % ke konsultaci či dispenzarizaci 2x za sebou HbA1c >5,3 % ke konsultaci či dispenzarizaci
b) DM 2 s mikroangiopatickou komplikací Čerstvě diagnostikovaný DM Chronicky léčení diabetici
ke konzultaci či dispenzarizaci ke konzultaci či dispenzarizaci
c) DM s makroangiopatickou komplikací (pacient vyšetřen, diagnóza byla/nebyla stanovena) Nejsou přítomny HbA1c<5,3 % dtto HbA1c<6,0 %
Při stanovení diagnózy DM nebo délka diabetu do 15 let
Léčený diabetik Více než 15 let
Dg. ICHS, CMP nebo ICHDK, HbA1c>5,3 % ke konzultaci či disp. dtto HbA1c>6,0 % ke konzultaci či dispenzarizaci