Listovacka amr 14 16 amr[1] by Care Comm s.r.o.

AMReview 14 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 18. července 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA eHEALTH

52nd Annual Meeting of ASCO

Elektronická forma zdravotnické dokumentace

Čtyři indikace, v nichž imunoterapie míchá karty ve prospěch prognózy pacientů

VĚDA A VÝZKUM

„Cukerný lipid“ zřejmě brzdí Alzheimerovu nemoc

Studie českých 49 výzkumníků: lenalidomid účinný u lymfomu z plášťových buněk Z ODBORNÉHO TISKU

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Snížení hmotnosti při morbidní obezitě zlepšilo renální funkce

76th Scientific Sessions of American Diabetes Association

Studie LEADER: nejočekávanější událost letošního kongresu ADA

„Na první pohled lze pozorovat určité rozdíly mezi výsledky studie LEADER a EMPA-REG OUTCOME. Redukce KV rizika podle 3bodového MACE má ve studii LEADER uniformní trend, zatímco ve studii s empagliflozinem měla nefatální CMP opačný trend než ostatní dvě složky MACE. Křivky rizika se ve studii LEADER také začínají oddělovat mnohem později než v EMPA-REG OUTCOME, což naznačuje možný rozdílný mechanismus pozitivního účinku těchto léků.“ Prof. Steven Marso, University of Texas Southwestern Medical Center, USA

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Psychosomatika: Hnus – morální emoce

Antonín Frič – od medicíny k paleontologii

Inzerce

EULAR 2016

Inhibice IL-17A 42 posouvá hranice léčby psoriatické artritidy

Téma

TÉMA

Téma eHEALTH

Elektronická forma zdravotnické dokumentace

52 Annual Meeting of ASCO Nové technologie zefektivňují dosavadní léčbu

Mozaika poznání protinádorové imunoterapie je opět o něco ucelenější

Z udržovací léčby inhibitory PARP profitují pacientky i po 5 letech

Sekvence biologické léčby a celkové přežití pacientů s metastazujícím kolorektálním karcinomem 14 76th Scientific Sessions of American Diabetes Association Nový agonista receptoru GLP-1 přesvědčil ADA a ještě více toho prozradí během letošního EASD

Letem diabetologickým světem

Kombinační léčba si v diabetologii upevňuje pozici

Celou šíři komplexních účinků gliflozinů medicína teprve postupně odhaluje

Glargin + lixisenatid = lepší glykemická kontrola, zejména cestou ovlivnění postprandiální glykémie

EULAR 2016 Revmatologie kráčí zase o něco lépe

Perzistence na léčbě – klíč ke spokojenosti pacienta a úspěchu revmatologa

Sdílené rozhodování mezi lékařem a pacientem – cesta k lepším výsledkům léčby RA 36 Spolupráce revmatologů s oftalmology při uveitidě = samá pozitiva pro pacienta

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Medicínská review

Kongresová review

AM REVIEW

Z OBSAHU

FN Brno diagnostikuje houbové infekce rychleji

Student ČVUT vyvinul glukometr, který si rozumí se smartphonem

Studie RE-COVERY DVT/PE se zaměří na antikoagulační léčbu v reálné praxi

Personální inzerce

V tomto čísle také: Nežádoucí účinky léků Farmakoterapeutické informace SÚKL

61 65

Elektronická forma zdravotnické dokumentace Elektronizace zdravotní péče je logickým důsledkem proniknutí informačních technologií do většiny oborů lidské činnosti a medicínská informatika jde tomuto nezvratnému trendu v posledních dvou desetiletích vstříc. Pilířem elektronizace zdravotních procesů jsou zdravotnické informační systémy a v nich elektronicky vedená zdravotnická dokumentace (EZD). Využívání EZD v rámci digitálních informačních systémů v procesu léčebné péče namísto analogové (listinné) formy bývá paušálně považováno za samozřejmý přínos pro zdravotníky i pacienty. Velmi podstatné je vnímat roli EZD v kontextu reálného provozu zdravotnického zařízení a ostatních procesů eHealth, a to jak z důvodu korektní technické implementace, tak z důvodu naplnění požadavků současné legislativy na ochranu práv a svobod občana – lékaře i pacienta. Článek uvádí zkušenosti společnosti STAPRO s. r. o. s implementací EZD v reálných podmínkách zdravotnických zařízení na území České republiky. Jak jsme začínali

Počátkem roku 2009 společnost STAPRO s. r. o., dodavatel informačních systémů pro zdravotnická zařízení, na popud svého zákazníka začala připravovat koncepci a následně i realizační projekt vedení zdravotnické dokumentace v čistě elektronické formě v rámci nemocničního informačního systému ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) v Praze. Základním zadáním a cílem pro tuto koncepci byla snaha minimalizovat množství tištěné dokumentace, která vzniká v rámci procesu léčebné péče na jednotlivých klinikách. Otázek, které s přípravou projektu vyvstaly, byla celá řada, protože šlo o ojedinělý počin v rámci celé republiky. Bylo třeba analyzovat a rozhodnout o řešení následujících oblastí: shoda s legislativou, formát dokumentace, formát a míra důvěryhodnosti elektronického podpisu a časového razítka, koncepce dlouhodobé archivace, proces správy životního cyklu kvalifikovaných certifikátů a bezpečnostních předmětů, příprava uživatelů a správců na změny v již zavedených procesech. Řešení jednotlivých oblastí byla limitována finančními prostředky a lidskými zdroji přidělenými k danému projektu a kompromisy byly nezbytné (např. nekvalifikované časové razít-

ko). Přesto projekt získal titul vítěze v soutěži „IT projekt roku 2010“ pořádané společností CACIO. Ovšem v těchto a následujících letech došlo k výrazné legislativní aktivitě a ke zprovoznění nových systémů v rámci elektronizace státní správy (např. Integrovaný systém datových schránek, autorizovaná konverze dokumentů na přepážkách Czech POINT), které udaly další směry pro rozvoj EZD. V první polovině roku 2012 proběhla implementace EZD v relativně malém, nikoli však nevýznamném jihočeském zdravotnickém zařízení, Psychiatrické léčebně Červený Dvůr. Tentokrát šlo o výraznou změnu v koncepci dlouhodobé archivace EZD. Do řešení byl integrován komerční elektronický archiv společnosti Software602, který umožňuje automatické prodlužování ověřitelnosti uznávaného elektronického podpisu na elektronickém dokumentu přidáváním elektronických kvalifikovaných časových razítek. Archiv také podporuje sestavení skartačního plánu a navazuje na něj i elektronický systém spisové služby, který umí využívat Integrovaný systém datových schránek. Na setkání managementu zdravotnických zařízení „NIS VIP“ konaném 12. 5. 2016 v Třebíči uvedl zástupce Psychiatrické léčebny Červený Dvůr, MUDr. Martin Kozák, ve své prezentaci ke čtyřletému využívání EZD následující slogan: „Pořídili bychom si znovu EZD? Ano, a to bez diskuse!“1

AM Review | číslo 14/2016, vyšlo 18. července 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | PaedDr. Lenka Šámalová (šal), lenka.samalova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef Gabriel | jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Ing. Ivana Drahotová, key account manager, ivana.drahotova@ambitmedia.cz, tel.: 603 884 665 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 14. července 2016 | příští číslo vychází: 8. srpna 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 14 2016

mou školení a rychle dostupných návodů, popř. přímou intervencí ze strany klíčových uživatelů. EZD vs. současná legislativa

Ilustrační foto: STAPRO s. r. o.

Dnes již zrušeným zákonem č. 260/2001 Sb.2 byl novelizován zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, kromě jiného i v tom, že poprvé v našem právním řádu byla explicitně definována povinnost vést zdravotnickou dokumentaci a současně byly stanoveny požadavky na její čistě elektronickou podobu. Může se proto zdát zbytečné tázat se, zda současný právní řád umožňuje vedení zdravotnické dokumentace v této formě. Přesto tato otázka čas od času v odborné zdravotnické veřejnosti vzniká a má své opodstatnění. Než se pokusíme nalézt uspokojivou odpověď, naznačíme několik faktů ohledně vztahu současné právní úpravy, kterou je především zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách3, a vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci4, k vývoji využívání prostředků elektronizace zdravotní péče (eHealth). Domníváme se, že v tomto vývoji lze spatřovat tři na sebe navazující stadia elektronizace dokumentace: I. STADIUM – „BEZPAPÍROVÁ NEMOCNICE“

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

EZD v současnosti

Během posledních sedmi let společnost STAPRO s. r. o. rozšířila možnost využívání EZD na všechny své prodávané systémy (EZD pro ambulantní systém je ve fázi analýzy). Umožňuje tak vznik ekosystému, v němž přestává být potřeba předávat informace na papíře. Příkladem může být vydávání laboratorních výsledkových listů označených uznávanou elektronickou značkou, resp. podpisem, které jsou následně dostupné žádajícímu uživateli přímo v nemocničním informačním systému (NIS). Je vyvinut nástroj automatické obnovy kvalifikovaného certifikátu uloženého na čipové kartě, který přímo spolupracuje s NIS tak, aby uživatel byl tímto procesem minimálně zatěžován. Z dalších koncepcí, které jsou připraveny pro uživatele EZD, uvádíme následující: digitalizace papírové dokumentace přicházející z externího prostředí a její zavedení do NIS, využití vlastnoručního biometrického podpisu elektronického dokumentu určeného pro pacienta, možnost využívat cloudové služby společnosti Techniserv, a. s., na území České republiky pro archivaci dokumentace vznikající v ambulantním informačním systému. Jak je patrné z výše uvedeného, inovace v oblasti EZD se řídí následujícími principy: 1. Maximální ergonomie využívání EZD založená na zpětné vazbě uživatelů. 2. Vytváření ekosystému EZD zvyšující využitelnost investovaných prostředků. 3. Shoda s požadavky aktuálně platné legislativy.

Hnacím motorem všech těchto inovací jsou (kromě nových obchodních příležitostí) očekávané přímé či nepřímé přínosy jak pro zdravotnická zařízení, tak pro pacienty, mezi něž patří zejména: úspory v nákladech na tisk, distribuci a archivaci papírové dokumentace, usnadnění a zároveň vynucení pravidel přístupu ke zdravotnické dokumentaci vedoucí k úsporám času zdravotníků a k řízené ochraně soukromí pacientů, automatizace práce se zdravotnickou dokumentací (v oblasti kontroly kvality, archivace aj.), snížení chybovosti informací odstraněním ručních zápisů, využití synergie se systémy a procesy eGovernmentu. Zda tato očekávání budou ve skutečnosti naplněna, nezávisí pouze na kvalitě a sofistikovanosti dodávaných technologických celků a informačních systémů pro vedení EZD. Zkušenosti ukazují, že klíčovou roli hrají následující faktory: kvalifikovaný projektový tým sestavený ze zástupců dodavatele i objednavatele, jehož členové disponují dobrými komunikačními schopnostmi a dokáží srozumitelně komunikovat očekávané přínosy a požadavky na řešení EZD, vzájemná důvěra a kvalitní komunikace mezi IT pracovníky zdravotnického zařízení a klíčovými uživateli informačních systémů, ochota uživatelů měnit navyklé postupy a učit se pracovat s novými prostředky ICT, posilování důvěry uživatelů v projekt EZD dostatečnou informovaností uživatelů for-

1. Zdravotnická zařízení nahrazují listinnou formu zdravotnické dokumentace formou elektronickou. 2. Elektronická podoba má tyto definiční znaky: lze ji používat nezávisle na informačním systému, v němž vznikla (je čitelná v běžně dostupném prohlížeči dokumentů – např. Adobe Acrobat Reader, webový prohlížeč), obsahuje náležitosti stanovené vyhláškou č. 98/2012 Sb., je elektronicky podepsaná ověřitelným a nezpochybnitelným způsobem, je možná její dlouhodobá archivace tak, aby zůstala čitelná a důvěryhodná po celou dobu skartační lhůty. II. STADIUM – „ELEK TRONICK Á V ÝMĚNA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE MEZI ZDRAVOTNICK ÝMI ZAŘÍZENÍMI“

1. Elektronická dokumentace je čitelná pro člověka a současně strojově zpracovatelná a splňuje výše uvedené definiční znaky. 2. Existuje závazný datový standard a současně všeobecně dostupný prohlížeč dokumentace prezentované v tomto standardu. 3. Je možné jednoznačně určit původce i adresáta v rámci elektronické výměny – existuje obecně sdílená jednotná elektronická identita zdravotnického profesionála. III. STADIUM – „ELEK TRONICK Ý ZDRAVOTNÍ ZÁZNAM PACIENTA (EHR/PHR)“

V tomto stadiu se již nejedná o primární dokumentaci bezprostředně spojenou s danou léčebnou kauzou, nýbrž o dokumentaci aktuálního zdravotního stavu, popř. zdravotní historie, lékové historie apod. konkrétního pacienta, která je z primární dokumentace odvozená. Pacient má kontrolu nad svým záznamem ve smyslu

4 Téma

AM Review 14 2016

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Současný stav využívání elektronické zdravotnické dokumentace v ČR odpovídá stadiu I a částečně i stadiu II (výměna obrazové dokumentace ve formátu DICOM). Občas dochází k nesprávnému splynutí významu pojmů „elektronická výměna zdravotnických dat“ a „výměna elektronické zdravotnické dokumentace“. V prvním případě se jedná o intersystémovou komunikaci založenou na strojově zpracovatelných datových formátech, jež jsou pro člověka obecně nečitelné. Je pravda, že v některých případech se v rámci této intersystémové komunikace přenáší jako „příloha“ i EZD. Nicméně sama strojově zpracovatelná datová zpráva ještě nepředstavuje EZD, pokud není pro člověka čitelná v té formě, v jaké ji podepisuje, protože pak nemůže dojít k právnímu aktu podepsání (vyjádření svobodné a vážné vůle podepisující osoby). Současná právní úprava tedy plně pokrývá stadium I, nicméně v některých ustanoveních předbíhá přirozený vývoj a podchycuje i koncepty potřebné pro další stadia, jenomže nekonzistentně. Příkladem je jednoznačný „identifikátor záznamu“, který má být obsažen v každém zápise do zdravotnické dokumentace, který ale není v prováděcím předpisu vůbec specifikován, ačkoli to zákon předpokládá. Obdobně i koncept „speciální kopie“ dat, jež musí být z pohledu zpracovatelnosti nezávislá na konkrétním informačním systému. Oba tyto koncepty jsou nezbytné (nikoli však postačující) pro univerzální výměnu EZD mezi zdravotnickými zařízeními a pro vytvoření sdíleného zdravotního záznamu pacienta. Blízká budoucnost EZD aneb legislativní vlnobití

V odborných kruzích panuje shoda o výrazném zaostávání rozvoje elektronizace zdravotnictví v ČR za ostatními zeměmi EU. Většina zúčastněných stran (odborné lékařské společnosti, zástupci zdravotních pojišťoven, dodavatelů ICT aj.) se shoduje na tom, že stát zhruba v posledním desetiletí dostatečně neplnil svou roli koordinátora a regulátora procesu budování eHealth. Aniž bychom se pouštěli do dalších spekulací, je nutno konstatovat, že se na půdě MZ ČR aktuálně s velkým pracovním nasaze-

Ilustrační foto: STAPRO s. r. o.

zpřístupnění citlivých informací o své osobě někomu dalšímu. V tomto stadiu jsou zapotřebí nejméně následující koncepty: 1. Globálně dostupný rejstřík zdravotnických záznamů dané osoby vznikajících v rámci primární zdravotnické dokumentace v různých zdravotnických zařízeních. 2. Provozovatel(é) systému EHR/PHR. 3. Sémantická kompatibilita záznamů. 4. Řízení přístupu a důvěryhodné autentizační služby pro zabezpečení vzdáleného přístupu oprávněných osob k EHR/PHR. 5. Zajištění odpovědnosti za úplnost, aktuálnost a důvěryhodnost záznamu. 6. Standardizace formátu a přístupu v rámci EU. 7. Správa souhlasů pacientů s poskytováním údajů ve formě EHR/PHR.

ním rozpracovává program „Národní strategie elektronického zdravotnictví“5 ke schválení vládou ještě v tomto roce. Ta samozřejmě pokrývá i zde diskutovanou problematiku elektronické zdravotnické dokumentace a sdíleného zdravotního záznamu pacienta. V rámci příslušné studie byla identifikována legislativně nepokrytá místa, která nutně v horizontu několika let povedou k doplnění a postupnému přepracování zdravotnické legislativy a souvisejících zákonů tak, aby používání elektronizace dokumentace mohlo vývojově dospět až k EHR/PHR. Že tato vize není lichá, dokazují již fungující systémy EHR/PHR v některých evropských zemích (např. Estonsko, Finsko, Norsko). Dalším faktorem výrazně posilujícím praktické používání elektronické dokumentace je nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 910/2014 o elektronické identifikaci a službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce na vnitřním trhu (eIDAS)6, jehož povinná platnost (pokud se týče elektronických dokumentů) začala 1. 7. 2016. Tato evropská právní norma explicitně deklaruje právní ekvivalenci elektronicky podepsaných a papírových dokumentů za předpokladu využívání evropských technických standardů pro elektronické podpisy. Pod vlivem nařízení eIDAS bude docházet k úpravám mnoha zákonů včetně zrušení zákona č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu, a jeho nahrazení „zákonem o službách vytvářejících důvěru“, který je v současnosti diskutován v parlamentu. I tento právní akt potvrzuje jednoznačný trend směrem k elektronizaci státních agend a s nimi souvisejících oblastí, zdravotnictví nevyjímaje. Závěr

Vždy se vrací otázka, zda je s novými trendy v medicínské informatice vhodné čekat na ideál-

ní ekonomické, politické, legislativní, společenské a jiné podmínky, anebo jít a s pomyslnou mačetou prosekávat stezku džunglí zákonů, dezinformací, překážek racionálního i iracionálního charakteru a prokazovat, že cesta vede tudy a ne jinudy, i za cenu rizika dočasného nezdaru. Domníváme se, že aktivita, nikoli vyčkávání, vede ke vzniku zkušeností, následnému pokroku a měřitelným výsledkům. Zkušenosti ukazují, že kromě úspěšných příkladů z jiných evropských zemí jsou to převážně ICT projekty, za nimiž stojí soukromé IT společnosti a charismatické osobnosti z řad odborné lékařské veřejnosti a státní správy, jež reálný rozvoj elektronizace zdravotnictví v České republice inspirují. Ing. Miroslav Novotný, STAPRO s. r. o.

Literatura a zdroje: 1. Dvořáček, J., Kozák, M.: EZD v PL Červený Dvůr, prezentace na setkání “NIS VIP 2016 v Třebíči” 2. Zákon č. 260/2001 Sb., kterým se mění zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Dostupné z: http://www.esipa.cz/ sbirka/sbsrv.dll/sb?DR=SB&CP=2001s260 3. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Dostupné z: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2011-372 4. Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Dostupné z: https://www.zakonyprolidi.cz/cs/2012-98 5. http://www.mzcr.cz/dokumenty/narodni-strategieelektronickeho-zdravotnictvi_9813_3216_1.html 6. Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 910/2014 o elektronické identifikaci a službách vytvářejících důvěru pro elektronické transakce na vnitřním trhu a o zrušení směrnice 1999/93/ES. V příslušné jazykové verzi dostupné z: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ TXT/?uri=uriserv:OJ.L_.2014.257.01.0073.01.ENG

AM REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

52nd Annual Meeting of ASCO

3.–7. června 2016 Chicago, USA

Nové technologie zefektivňují dosavadní léčbu Díky rozšiřujícímu se portfoliu nových imunoterapeutik i prostředků cílené terapie se kontinuálně daří získávat zkušenosti s nejnovější léčbou, ať již jde o zvládání nežádoucích účinků léčby ovlivňující imunitu, nebo o co nejpřesnější míření na cíl. Tato situace zároveň přispívá k využití nových technologií pro maximalizaci efektivity dosavadní léčby. Několik způsobů, jak tyto snahy realizovat, bylo představeno i na letošním kongresu Americké společnosti pro klinickou onkologii (ASCO).

běr tkáně kvůli jejich celkovému zdravotnímu stavu vyloučený, podařilo se detekovat také řadu rezistentních alterací (např. T790M), které se vyvinuly teprve v průběhu léčby a které mohou stát za snížením její efektivity. Metoda tak může být použita k monitoringu progrese onemocnění, odpovědi na léčbu a vývoje rezistence na ni. Díky tekuté biopsii lze navíc předejít zkreslení, které vzniká při klasickém odběru tkáně, při němž jsou identifikovány mutace vyskytující se v odebrané části nádoru a nemusí být vzhledem k nádoru jako celku dominantní. CtDNA se podařilo detekovat v 83 % případů, nižší schopnost detekce byla zaznamenána u pacientů s glioblastomem, pravděpodobně kvůli nižší propustnosti hematoencefalitické bariéry.

Přístup precizní medicíny pomůže rozšířit terapeutické možnosti

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Otevřená studie fáze IIa Mypathway si položila za cíl najít pro pacienty s pokročilým solidním tumorem s genetickými abnormalitami HER2, BRAF, Hedgehog nebo EGFR tu nejvhodnější cílenou terapii, a to i přesto, že v dané indikaci nebyla ještě schválena FDA. Na takto cílenou léčbu odpovědělo 29 ze 129 pacientů s 12 různými typy pokročilých karcinomů. K progresi došlo u 14 respondérů po v mediánu 6 měsících léčby. Trvalé odpovědi na léčbu byly zaznamenány u 4 typů nádorů se specifickými molekulárními alteracemi, což vedlo k rozšíření těchto kohort o další nemocné. Studie například přinesla signály, že léčba cílící na nádory nadměrně exprimující HER2 by mohla být v budoucnu rozšířena na kolorektální karcinom, karcinom močového měchýře a karcinom biliárního traktu. U těchto diagnóz bylo totiž pozorováno nejméně 30% zmenšení nádoru (objektivní odpověď na léčbu). Další kohortou, u níž byly výsledky vyhodnoceny jako slibné, byli nemocní s BRAF-pozitivním nemalobuněčným karcinomem plic. Ve skupině 15 pacientů byla u 3 identifikována objektivní odpověď na léčbu a u dalších 2 stabilizace onemocnění po dobu alespoň 4 měsíců. Unikátní projekt přímé pomoci urychlí výzkum Ca prsu

V říjnu 2015 byl zahájen projekt sloužící k akceleraci výzkumu v oblasti karcinomu prsu. Okolo 150 000 žen a mužů v USA žije s metastatickým karcinomem prsu. Jejich přežití je v mediánu 3 roky a 40 000 Američanů ročně na tuto diagnózu zemře. Většina odebraných vzorků nádorů nicméně není dále využívána pro výzkumné účely. Projekt má skrze různé kanály, včetně sociálních médií a newsletterů, propojit pacienty s pacientskými organizacemi a pacienti napříč USA se do projektu zapojí skrze speciální webovou stránku. Cílem je kromě rychlého shromáždění dat o pacientech s touto diagnózou identifikovat zejména ty skupiny nemocných, které významně dobře odpovídaly na léčbu, byly diagnostikovány v mladém věku nebo měly již v okamžiku diagnózy metastatické onemocnění.

Tisková konference ASCO. Foto: AM Review

Během prvních 7 měsíců se do projektu zapojilo na 2000 účastníků. Sdílení dat předcházela online distribuce informovaného souhlasu, sběr slin, lékařských záznamů a vzorků tkání, jejich genetická analýza a interpretace dat. Tekutá biopsie ulehčí rozhodování o léčbě pokročilých solidních tumorů

Analýzu cirkulující nádorové DNA (ctDNA) z krevních vzorků od více než 15 000 pacientů s 50 různými typy nádorů zahrnovala jedna z největších studií zaměřených na potvrzení přesnosti a klinické použitelnosti tekuté biopsie v praxi. Výhodou metody je kromě minimální invazivity i její vysoká senzitivita, alterace mohou být detekovány z velmi malého vzorku krve, jenž by v případě klasické tkáňové biopsie nebyl dostačující (50 % alterací bylo detekováno při koncentracích frakce ctDNA nižší než 0,39 %). Ukázalo se, že frekvence mutačních vzorců zjištěné pomocí této metody jsou vysoce konzistentní s těmi, které byly zmapovány analýzou odebrané nádorové tkáně v rámci veřejně prospěšných projektů, jako např. The Cancer Genome Atlas. Protože je možno tekutou biopsii provádět i u pacientů, u nichž by byl od-

Webová aplikace prodlužuje přežití u pacientů s pokročilým Ca plic

Pacienti s Ca plic stadia III/IV mohou v období sledování používat novou mobilní aplikaci Moovcare, jejímž prostřednictvím lékaři monitorují vývoj a souvislosti některých symptomů relapsu onemocnění. Oproti standardnímu sledování zahrnujícímu návštěvy lékaře včetně CT skenu jednou za 3–6 měsíců přispívá aplikace k prodloužení celkového přežití. Probandi ve francouzské multicentrické randomizované studii fáze III (n = 133), kteří aplikaci používali, dosáhli 19 měsíců života v porovnání s 12 měsíci u těch, kteří absolvovali standardní sledování (roční celkové přežití 75 vs. 49 %). Díky pravidelným záznamům mohou totiž pacienti obdržet potřebnou péči dříve. V první kohortě sice navštěvovali svého lékaře stejně často jako pacienti se standardní péčí, ale díky týdennímu vyhodnocování symptomů u nich bylo provedeno třikrát méně pravidelných CT skenů. Aplikace obsahovala algoritmus na vyhodnocení symptomů, který prostřednictvím e-mailu automaticky lékaře upozornil na potřebu pacienta vyšetřit. Poměr relapsů byl v obou skupinách srovnatelný (51 vs. 49 %), ale pacienti z první kohorty měli v okamžiku relapsu lepší výkonnostní stav, takže byli ve většině (74 %) případů schopni plně absolvovat léčbu pro rekurenci. TEK

20 Kongresová review

rů DPP-4 na blokaci enzymu může být přímo spojen s jejich schopností redukovat glykemickou variabilitu. O potentních lécích ze skupiny inhibitorů DPP-4 je tak možné uvažovat jako o farmakách s potenciálem pozitivně ovlivnit glykemickou variabilitu. 9. Inkretiny podle metaanalýzy nezvyšují riziko karcinomu

V některých epidemiologických datech a tkáňových studiích lze najít náznaky souvislosti expozice lékům ovlivňujícím inkretinový systém se zvýšeným rizikem malignit, např. karcinomu pankreatu. Velká metaanalýza klinických studií porovnala agonisty receptoru GLP-1 (exenatid, liraglutid, exenatid ER, dulaglutid a albiglutid) a inhibitory DPP-4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, alogliptin a linagliptin) ve všech používaných dávkách s placebem či neinkretinovými komparátory. Léčba agonisty receptoru GLP-1 byla zastoupena 23 912 pacienty a léčba inhibitory DPP-4 celkem 62 869 pacienty. Pro

AM Review 14 2016

všechnu inkretinovou léčbu souhrnně nebylo pozorováno zvýšené riziko nádorového onemocnění. Nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v porovnání inhibitorů DPP-4 a agonistů receptoru GLP-1. Závěr této metaanalýzy zní, že na základě databáze klinických dat velkého množství pacientů z randomizovaných kontrolovaných prospektivních studií nebylo zaznamenáno zvýšené riziko malignit. 10. Klinická netečnost – častý fenomén léčby diabetu 2. typu

Klinická netečnost či opoždění intenzifikace léčby diabetu je častou příčinou nedostatečné kompenzace glykémie u pacientů s diabetem 2. typu. Týká se to pacientů léčených nejen u praktických lékařů, ale i u specialistů v ambulancích a nemocničních zařízeních. Petruso et al. analyzovali v průběhu let 2009–2013 data pacientů s diabetem 2. typu z velké integrované databáze zdravotních dat pojišťovacího systému Carolinas Healthcare System. Do analýzy byli zahrnuti pacienti

ve věku 18–85 let léčení metforminem v monoterapii, kteří dosáhli HbA1c ≥ 64 mmol/mol po minimálně tříměsíční léčbě metforminem. Pro sekundární analýzy byla použita cílová hranice HbA1c < 7, i s vědomím toho, že někteří pacienti mají cíle kompenzace individualizované, a tudíž úmyslně nastavené o něco výše. Klinická netečnost byla definována jako absence intenzifikace léčby přidáním nového léku do kombinační terapie do uplynutí 180 dní od prvního neuspokojivého výsledku HbA1c. Do první kohorty studie bylo zařazeno 996 pacientů průměrného věku 53 let. U 49,8 % z nich byla na straně lékaře detekována klinická netečnost ke zhoršení kompenzace. V druhé kohortě bylo 3209 pacientů mírně vyššího věku než v první skupině. Míra klinické netečnosti byla v této skupině dokonce 67,9 %. Není to poprvé, co retrospektivní analýzy dat upozorňují na opožděnou intenzifikaci terapie u pacientů s diabetem 2. typu. I podle této práce je zde velký prostor ke zlepšení. KIP

76th Scientific Sessions of American Diabetes Association

Letem diabetologickým světem Horké louisianské počasí střídané s krátkými bouřkami, ani hudba na Bourbon Street neodlákaly šestnáct tisíc účastníků letošního výročního vědeckého setkání ADA od novinek z oblasti kliniky i výzkumu. Žhavými tématy byly nové poznatky o agonistech receptoru GLP-1, inhibitorech SGLT2, ale i o tak zavedeném léku, jako je metformin.

Zájmu se těšila i sympozia věnovaná moderním technologiím — pokrokům v klinických studiích s umělou slinivkou či významu kontinuální monitorace glykémie u pacientů léčených inzulinovými pery. A kdo navštěvoval i méně klasické meetingy, mohl se například dozvědět, že trénovaní asistenční „hypo“ psi bohužel zřejmě nedokážou u pacientů s diabetem detekovat hypoglykémii dostatečně včas, ani příliš spolehlivě.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Riziko KV úmrtí ve studii EXAMINE

Nový pohled na data ze studie EXAMINE s alogliptinem zjistil, že pacienti s diabetem 2. typu, kteří byli v předchozím období hospitalizováni pro srdeční selhání či prodělali kardiovaskulární příhodu, měli vyšší riziko kardiovaskulárního úmrtí. První výsledky studie EXAMINE ukázaly, že alogliptin nezvyšuje riziko smrti či nefatálních kardiovaskulárních příhod. Analýza se zaměřila na následné riziko KV mortality. Během studie prodělalo 736 (13,7 %) pacientů alespoň jednu nefatální kardiovaskulární příhodu (5,9 % infarkt myokardu, 1,1 % CMP, 3 % hospitalizaci pro srdeční selhání, 3,8 % nestabilní anginu pectoris). Ve studii EXAMINE zemřelo 326 pacientů. Riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin bylo zvýšené u pacientů, kteří v předchozí době prodělali nefatální KV příhodu, nejvíce u pacientů s anamnézou hospitalizace pro srdeční selhání či infarkt myokardu. Prof. William B. White, hlavní investigátor studie, považuje srdeční selhání za silný prediktor

mortality u pacientů s diabetem 2. typu a koronárním postižením. Metformin je spojen se sníženým rizikem demence

Podle retrospektivní studie analyzující souvislost metforminu s neurodegenerativními onemocněními je možné, že tento lék má v dlouhodobém měřítku neuroprotektivní vlastnosti a zpomaluje nástup onemocnění typu Alzheimerovy či Parkinsonovy choroby. Pleiotropní účinky metforminu jsou dokladovány už z jiných oborů, v poslední době je ve středu zájmu zejména díky možným kanceroprotektivním vlastnostem. Nyní bylo zjištěno, že expozice metforminu delší než dva roky je spojena s nižším výskytem neurodegenerativních onemocnění. Mechanismus účinku metforminu není v tomto případě znám. Předchozí vědecká evidence o vlivu metforminu na mozek byla smíšená. Některé studie prokazovaly mírný benefit, jiné naopak zhoršení kognitivních funkcí či mírné zvýšení rizika Alzheimerovy choroby. Prezentovaná velká studie analyzující pětileté elektronické záznamy 6046 pacientů s diabetem 2. typu průměrného věku 63 let však zjistila, že se incidence adjustovaná na možné zavádějící faktory významně snížila po 2 letech užívání metforminu (výchozí incidence 2,08/100 000 pacientoroků, po 2–4 letech na metforminu 1,3/100 000 pacientoroků, po 4 a více letech 0,49/100 000 pacientoroků). Pozitivní vliv vyšel statisticky významně i u jednot-

livých chorob. Poměr rizik (hazard ratio, HR) byl u Alzheimerovy choroby snížený po 4 letech (HR 0,229), stejně tak u Parkinsonovy choroby (HR 0,038). U samotné demence byly výsledky statisticky signifikantní už po 2 letech expozice metforminu (HR 0,567 po 2 letech, 0,252 po 4 a více letech). „Aby bylo možné tuto asociaci potvrdit, bude třeba zorganizovat velkou randomizovanou prospektivní studii sledující expozici metforminu a riziko rozvoje neurodegenerativních onemocnění,“ uvedla Dr. Shiová z Tulane University v New Orleans. Look AHEAD: na kvalitě života pacientů s diabetem záleží

Přestože pacienti s diabetem 2. typu v intervenční studii Look AHEAD zaměřené na redukci hmotnosti a KV výsledky nedosáhli výrazné redukce hmotnosti ani primárního kardiovaskulárního cíle, podle dat prezentovaných v průběhu letošního kongresu ADA měli v porovnání s kontrolní skupinou lepší kvalitu života, konkrétně v oblastech fyzického i sociálního fungování a deprese. Podle Dr. Gartha R. Duttona, PhD., psychiatra z University of Alabama, byli pacienti v intervenční větvi studie Look AHEAD lépe schopni provádět činnosti běžného denního života, byli lépe pohybliví a měli lepší náladu. Tyto výsledky byly prezentovány na sympoziu nazvaném „Více než A1c – proč je důležitá kvalita života“. Zatímco měření glykovaného hemoglobinu se již stalo standardním parametrem posouzení efektivity antidiabetické léčby,

Kongresová review 21

kvalita života je měřítko, které je stále velmi často rezervováno jen pro klinické studie a výzkumy. A přitom podle Dr. Duttona nemusí lékař v ambulanci posuzovat kvalitu života pacienta na základě sofistikovaných dotazníků a škál: „Mnohdy se stačí pacienta zeptat, jak se má, jaký vliv má nová léčba na jeho spokojenost a schopnost fungovat v běžném životě.“ Cílem studie Look AHEAD publikované v roce 2013 bylo zjistit, zda intenzivní intervence životního stylu za účelem redukce tělesné hmotnosti povede ke snížení kardiovaskulární a celkové mortality u osob s diabetem 2. typu a nadváhou či obezitou. Do studie bylo zařazeno 5145 pacientů ve věku mezi 45 a 74 lety. Studie byla ovšem po 9,6 letech předčasně ukončena pro nedosažení primárního složeného cíle redukce KV příhod (nefatální IM, nefatální CMP, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris). Ačkoliv intervenční skupina dosáhla výraznější redukce tělesné hmotnosti než skupina kontrolní (–8,6 % tělesné hmotnosti v 1. roce a –6 % na jejím konci, oproti 0,7% redukci v 1. roce a 3,5% snížení hmotnosti na konci studie u kontrolní skupiny), očekávaných cílů dosaženo nebylo. Jedním z vysvětlení může být, že v 1. roce bylo nasazení intervenční skupiny velmi vysoké, ovšem postupem času „vyšumělo“ a rozdíly mezi skupinami se začaly stírat. U pacientů v intervenční větvi však došlo ke zlepšení fyzických funkcí a tento rozdíl vydržel až do konce sledování – intervenční skupina měla o 48 % nižší riziko ztráty mobility. Po 8 letech trvání studie měli pacienti v intervenční skupině o 15 % nižší riziko rozvoje depresivních symptomů. Na základě výsledků studie Look AHEAD tak lze usoudit, že i mírná redukce tělesné hmotnosti a mírné zvýšení fyzické aktivity může vést ke zlepšení fyzického i psychického fungování a ke zvýšení kvality života pacientů s diabetem 2. typu.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

HypoAware obnovuje schopnost vnímat hypoglykémie

Kombinace osobní a on-line edukace dokáže pomoci pacientům se syndromem nerozpoznávání hypoglykémie. Edukační program HypoAware byl vyvinut na univerzitě v Amsterdamu s cílem naučit pacienty s diabetem znovu poznávat hypoglykémie. Sestává ze tří osobních skupinových workshopů a dvou on-line modulů, které účastník absolvuje v průběhu čtyř týdnů. V pilotní studii byla otestována efektivita programu na pacientech s diabetem 1. i 2. typu, kteří byli randomizováni do skupiny dostávající běžnou péči a do skupiny absolvující program HypoAware. Studie se účastnilo 121 pacientů s diabetem 1. typu a 14 pacientů s diabetem 2. typu. Průměrný věk účastníků byl 28 let, jednalo se tedy o věkově mladou populaci diabetiků. Půl roku po dokončení programu byly zhodnoceny výsledky. Nebyla pozorována změna v HbA1c, ale v intervenční skupině došlo k redukci počtu těžkých hypoglykémií o 35–37 %. Neschopnost poznat hypoglykémii se snížila o 62 % a poklesl i stres spojený s hypoglykémií či obavami z ní. Prof. Frank Snoek z VU University Medical Center v Amsterdamu vysvětlil, že pozitivní výsledky edukačního programu, i toho,

Foto: AM Review

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

který je částečně prováděn on-line, jsou založeny především na zvýšení pozornosti věnované diabetu, zlepšení vnímání signálů vlastního těla, bližšího kontaktu pacienta s okolím a především eliminaci rizikového chování, které může k hypoglykémii vést. Působivý byl i počet pacientů, které je podle výsledků této studie nutné léčit, aby bylo zabráněno jedné příhodě těžké či nepoznané hypoglykémie – jen 0,7! Lze tedy říci, že program HypoAware pomohl každému pacientovi s diabetem, který se jej účastnil. Klinické studie se systémy umělé slinivky – s glukagonem, či bez něj?

Klinický výzkum v oblasti uzavřených okruhů schopných samostatně kompenzovat glykémii pomocí inzulinu, popř. kombinace inzulinu a glukagonu, se v posledních letech bouřlivě rozvíjí. Prof. Edward Damiano, PhD., z Boston University prezentoval výsledky multicentrické studie s 39 pacienty s diabetem 1. typu, kteří nosili bihormonální umělou slinivku iLet během 11 dnů strávených doma s běžnými aktivitami a bez omezení stravování či fyzické aktivity. Primárním sledovaným cílem byla průměrná glykémie a čas strávený v hypoglykémii (< 3,3 mmol/l). Použití umělé slinivky bylo spojeno se snížením průměrné koncentrace glukózy (9 mmol/l vs. 7,8 mmol/l) a snížením času stráveného v hypoglykémii (1,9 % vs. 0,6 %) v porovnání s léčbou pumpou a senzorem, kterou si řídil pacient sám. Došlo i ke snížení počtu symptomatických hypoglykémií za den (0,9 vs. 0,59 epizody/den). Celková denní dávka inzulinu byla u skupiny léčené umělou slinivkou o 6 % vyšší. Řada odborníků pochybuje o tom, zda je nutná přítomnost glukagonu v systému umělé slinivky. Jiná studie od autorů téže výzkumné skupiny prezentovala data významu přidání glukagonu podávaného automaticky pomocí umělé slinivky ke standardní léčbě pacientů na inzulinové pumpě či inzulinových perech. Zatímco léčbu inzulinem si řídili pacienti sami, dodávka glukagonu byla v této týdenní dvojitě zaslepené randomizované překřížené klinické studii řízena automaticky matematickým algoritmem. Dvacet dva diabetiků 1. typu s poruchou rozpoznávání hypoglykémie bylo randomizováno k přidání glukagonu (v průměrné dávce 0,5 mg/den), či placeba. Glukagon snížil čas strávený v hypoglykémii pod 3,3 mmol/l o 75 %. Výskyt noční hypoglykémie

byl zredukován o 91 %. Při stejné průměrné koncentraci glukózy na kontinuálním monitoru glykémie 8,5 mmol/l měli pacienti s aktivní léčbou glukagonem 2krát méně symptomatických hypoglykémií v porovnání s placebem (0,6 vs. 1,2 epizody/den). Pacienti tolerovali léčbu glukagonem dobře, vzhledem k malé dávce (přibližně polovina záchranné dávky aplikované v HypoKitu) nebyl pozorován výskyt nauzey, zvracení, bolesti hlavy či jiných nežádoucích účinků. Je možné usuzovat, že přidání glukagonu k léčbě inzulinem umožní těsnější glykemickou kontrolu při menším výskytu hypoglykémií, a to zejména u osob se sníženou schopností poznávat hypoglykémie. S hybridním uzavřeným okruhem se chystá přijít na trh společnost Medtronic. První zemí, kde se systém Medtronic 670G objeví, budou pravděpodobně Spojené státy. Dr. Richard Bergenstal z Park Nicollet Methodist Hospital v Minnesotě prezentoval výsledky klinické studie se 124 adolescenty a dospělými pacienty s diabetem 1. typu, kteří používali hybridní uzavřený okruh nejprve 6 dní v nemocnici a pak následné 3 měsíce doma. Použití hybridní umělé slinivky vedlo k 2,9% redukci času stráveného v hyperglykémii (> 10 mmol/l) a 2,6% redukci času stráveného v hypoglykémii (< 3,9 mmol/). Během studie se nevyskytl žádný případ těžké hypoglykémie či diabetické ketoacidózy. Po ukončení tříměsíčního programu se 99 % pacientů dobrovolně zařadilo do follow-up programu, který jim umožnil si hybridní uzavřený okruh ponechat a používat jej doma i po skončení studie. Podle viceprezidentky Medtronic Diabetes Dr. Francine R. Kaufmanové nyní systém Medtronic 670G míří k získání povolení FDA. Vývoj a testování polouzavřených či uzavřených okruhů umělé slinivky oznámilo ještě několik dalších týmů a společností, např. Tandem či Bigfoot Biomedical. Z úvahy, zda se vůbec podaří vyvinout chytrý algoritmus pro kompenzaci glykémie u diabetu 1. typu, se nynější otázky zaměřují spíše na to, jak rychle se podaří americké FDA tyto systémy schválit, a především jak bude jejich užívání financováno. Například v případě bihomormonální umělé slinivky se totiž očekávají zvýšené náklady na léčbu z důvodu použití stabilního roztoku glukagonu, který je v současné době ve fázi vývoje a v porovnání s inzulinem bude jeho používání výrazně nákladnější. KIP

30 Kongresová review

AM Review 14 2016

Rosenstock z University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, USA. Průměrný věk účastníků studie byl 58 let, průměrná délka trvání diabetu byla okolo 8 let a vstupní glykovaný hemoglobin byl 66 mmol/mol při screeningu a 65 mmol/mol na začátku studie o několik týdnů později, kdy byla vysazena všechna PAD kromě metforminu. Všichni pacienti při vstupu užívali metformin, v 57 % k němu měli původně předepsané ještě další PAD, nejčastěji deriváty sulfonylurey. Po 30 týdnech studie došlo ke snížení HbA1c ze vstupních 64 mmol/mol na 48 mmol/mol na léčbě iGlarLixi, 51 mmol/mol na léčbě pouze glarginem a 56 mmol/mol ve větvi s lixisenatidem. Největší pokles glykémie nalačno byl zaznamenán ve větvi iGlarLixi a ve větvi se samotným glarginem.

„Důležité je všimnout si snížení postprandiálních výkyvů glykémie při této kombinační terapii, což je dáno specifickým efektem lixisenatidu,“ připomněl prof. Rosenstock. Větší procento pacientů na fixní dvojkombinaci dosáhlo cílového HbA1c. Pokles tělesné hmotnosti byl nejvýraznější u větve léčené pouze lixisenatidem, mírný pokles byl také zaznamenán u větve s iGlarLixi. U pacientů léčených pouze glarginem tělesná hmotnost o 1 kilogram vzrostla. Kompozitního cíle poklesu glykovaného hemoglobinu bez nárůstu tělesné hmotnosti či výskytu významné hypoglykémie dosáhlo ve větvi iGlarLixi 32 % pacientů, 26 % pacientů na léčbě lixisenatidem a 19 pacientů léčených glarginem. Necelých 10 % pacientů na kombinační terapii zaznamenalo během léčby nauzeu, 9 % uvedlo

průjem a 3,2 % pacientů zvracelo. Na léčbě samotným lixisenatidem se však nauzea vyskytovala častěji, v 24 % případů. Pouze 3,6 % pacientů léčených glarginem zaznamenalo během studie nauzeu. Léčba titrovatelnou kombinací subkutánně podávaných léků, bazálního inzulinového analoga glarginu a prandiálního agonisty receptoru GLP-1 lixisenatidu přidanou k metforminu vedla ke snížení glykovaného hemoglobinu o 16 mmol/mol a 76 % pacientů dosáhlo na této terapii cílového HbA1c < 53 mmol/mol. Tato léčba byla spojena s poklesem tělesné hmotnosti a nezvyšovala riziko hypoglykémie. Nejčastěji udávaným nežádoucím účinkem byla nauzea vyskytující se v 9,6 %, výskyt nežádoucích účinků však byl nižší než na terapii samotným lixisenatidem. KIP

EULAR 2016

8.–11. června 2016 Londýn, Velká Británie

Revmatologie kráčí zase o něco lépe Výroční kongresy European League Against Rheumatism (EULAR) se od roku 2000, kdy odstartovaly, staly stěžejní událostí ve světě revmatologie. Na ten letošní se do ExCeL London ležícím v srdci London‘s Royal Docks sjelo zhruba 14 000 delegátů z více než 120 zemí. Bezprostředně na břehu Temže se opět měli na co těšit.

V průběhu let kongres EULAR získal pověst klíčové platformy pro osvětu v oblasti inovací v revmatologii s důrazem na nejnovější pokroky a podporu nového výzkumu i osvědčených postupů, a to zejména v klinické praxi, a jeho návštěvníci pravidelně dostávají jedinečnou příležitost pro výměnu vědeckých a klinických informací.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Molekuly jako detektory RA a dopravníky léku

Nanočástice vytvořené z biologicky odbouratelného polymeru (biodegradable polymer nanoparticles, BNPs) mají, zdá se, potenciál citelně přispět k časné detekci a účinnosti dlouhodobé léčby revmatoidní artritidy (RA). Nežádoucí účinky této léčby přitom dokážou omezit na minimum. Dokládá to alespoň experimentální výzkum, jehož výsledky v rámci odborného programu kongresu EULAR prezentoval Dr. Paolo Macor z Università degli Studi di Trieste, Itálie. „Léčba RA dramaticky pokročila. I současná terapie však má řadu nedostatků – může působit nežádoucí účinky, mnozí pacienti na ni nereagují a skutečné remise je dosaženo pouze u menšiny nemocných,“ prohlásil. Důvodem je podle něj skutečnost, že RA je často diagnostikována pozdě. Časná diagnóza a léčba byly přitom u RA identifikovány jako klíčové kroky pro dosahování optimální kontroly progrese onemocnění a co nejlepší prognó-

zu. „Potřebujeme tedy vyvinout nový nástroj umožňující včasnou diagnózu a také tkáňově specifické látky schopné redukovat systémové vedlejší účinky. Tím by se zvýšila účinnost léku při nižších dávkách a také by potenciálně klesly náklady na léčbu,“ vysvětlil Dr. Macor. Jak uvedl, BNPs mohou být na rozdíl od běžných léků navrženy tak, aby léčivá látka byla dopravena na konkrétní místo. Potažením těchto molekul peptidem, který je schopný zacílit zanícenou tkáň kloubu, tak lze získat nástroj, který dokáže účinně a selektivně dopravit léčivé látky a diagnostické sondy do artritických kloubů. A co víc – BNPs mohou být naplněny kontrastní látkou, třeba gadoliniem, a pak použity pro rychlou a funkční diagnostiku zánětu kloubů. Účinnost této metody již výzkum prokázal – byť zatím na preklinické úrovni –, a to hned dvakrát. Za použití imunofluorescenční techniky bylo potvrzeno, že: na krysím modelu artritidy indukované antigenem dokázala jediná injekce cílených BNPs naplněných metotrexátem zcela eliminovat zánět, zatímco stejná dávka volného metotrexátu vstříknutá do cévního řečiště krysy byla neúčinná; u myšího modelu chronické artritidy indukované kolagenem byl pozorován terapeutický účinek podobný výše uvedenému – taktéž při porovnávání BNPs naplněných metotrexátem oproti volnému metotrexátu.

V popisovaném animálním výzkumu nebyly zjištěny žádné toxické účinky. „Výhodou cílené dodávky metotrexátu je možnost vytěžit přínosy této klíčové léčby RA a zároveň snížit riziko nežádoucích účinků, které jsou častější při vysokých dávkách,“ uzavřel Dr. Macor. Komorbidity jako predikční nástroj při PsA?

Psoriatická artritida (PsA) je častou komplikací psoriázy. Psoriáza se vyskytuje u 1–3 % populace, odhadovaná prevalence PsA u pacientů s psoriázou se nicméně pohybuje v širokém rozmezí 6–42 % – důvodem je heterogenita studijních metod a absence široce přijímané klasifikace nebo diagnostických kritérií. U pacientů s PsA je pozorována horší kvalita života než u osob postižených samotnou psoriázou. Kromě zasažení kůže a kloubů se PsA pojí s větším počtem přidružených onemocnění včetně metabolického syndromu, autoimunitních onemocnění a lymfomů. Zátěž komorbidit se zvyšuje s závažností psoriázy a PsA a zvyšuje úmrtnost. „K dnešnímu dni nebyly vyvinuty žádné modely se specifickým vztahem k onemocnění, které by identifikovaly komorbidity s největším vlivem na zdravotní stav pacienta s psoriatickou artritidou,“ upozornil Dr. Yasser El Miedany z Darent Valley Hospital, Velká Británie. Jeho tým proto vyvinul a ověřil index komorbidit PsA (PsACI), který „lékařům výhle-

32 Kongresová review

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Foto: AM Review

AM Review 14 2016

dově umožní začlenit posouzení a léčbu komorbidit do standardní praxe“, jak dodal Dr. El Miedany. Zatím se ukazuje, že tato nová metoda hodnocení vlivu různých komorbidit u pacientů s PsA může být použita k prospektivní identifikaci pacientů, kteří mají větší riziko hospitalizace a předčasného úmrtí. Retrospektivní multicentrická analýza údajů 1707 pacientů s PsA, kteří byli sledováni po dobu 10 let, odhalila vyšší výskyt komorbidit a vyšší riziko hospitalizace u mužského pohlaví, zejména pak u mužů, v jejichž případě došlo k nástupu onemocnění ve vyšším věku a kteří měli vysokou hodnotu BMI před zahájením léčby (p < 0,05). Z komorbidit byly s rizikem úmrtí nebo hospitalizace do 10 let u pacientů s PsA významně spojeny především kardiovaskulární nemoci, osteoporóza, vyšší riziko pádů, deprese či úzkost, diabetes mellitus, renální a jaterní nemoci, plicní a gastrointestinální onemocnění a infekce (p < 0,001) a také hodnota skóre, které vzniklo mnohorozměrným škálováním závažnosti nemoci (Multidimensional Disease Severity score, MDS, p = 0,002). Toto skóre vycházelo z 5 různých ukazatelů aktivity onemocnění (index aktivity nemoci u psoriatické artritidy – DAPSA, skóre funkčního postižení – PASI, entezitida a sedimentace erytrocytů / koncentrace C-reaktivního proteinu). Škála PsACI váženého podle analýzy výše uvedených veličin se pohybovala v rozmezí od 0 do 36. Senzitivita PsACI dosáhla až 97,5 %, specificita až 87 %. „Doufáme, že jakmile bude PsACI k dispozici revmatologům po celém světě, ukáže se jako efektivní vodítko pro optimalizaci léčby psoriatické artritidy,“ podotkl Dr. El Miedany. Ženy se SLE mají zvýšené riziko karcinomu cervixu

Švédští vědci zjistili vyšší riziko premaligních změn děložního hrdla, a případně také karcinomu děložního čípku u žen se systé-

movým lupus erythematodes (SLE) v porovnání s obecnou ženskou populací. Zejména se to týkalo pacientek podstupujících systémovou imunosupresivní léčbu. Tato zjištění podle názoru Dr. Hjalmara Wadströma z Karolinska Institutet, Stockholm, zdůrazňují význam pravidelného cervikálního screeningu u všech žen se SLE, bez ohledu na to, zda zvýšené riziko souvisí se závažností onemocnění nebo jeho léčbou. „Naše výsledky prokázaly, že SLE je rizikovým faktorem pro malignity cervixu,“ prohlásil Dr. Wadström, vedoucí výzkumu. Mezi roky 2006 až 2012 byl výskyt cervikální dysplazie či invazivního cervikálního karcinomu v kohortě žen se SLE dvojnásobný oproti kohortě vzniklé spárováním s osobami z obecné populace (při zohlednění věku, pohlaví, úrovně vzdělání, využití zdravotní péče, počtu dětí, rodinného stavu, rodinné anamnézy karcinomu děložního čípku a předchozího podstoupení cervikálního screeningu). Smyčkový nahrávač jako naděje při systémové skleróze

Během odborného programu EULAR 2016 byla představena i první studie, která prokazuje potenciální význam využívání podkožního implantabilního smyčkového nahrávače („loop recorder“), tj. jednoho z typů Holterovy monitorace EKG, u pacientů se systémovou sklerózou (SSc) bez známého kardiálního onemocnění. Podle závěrů studie toto zařízení u zmíněné skupiny nemocných umožňuje včasnou detekci a léčbu potenciálně fatální srdeční arytmie. „Postižení srdce při této diagnóze je spojeno s velmi špatnou prognózou a podílí se na 14 až 55 % všech úmrtí pacientů se systémovou sklerózou,“ upozornila Dr. Lesley Anne Bissellová z University of Leeds, Velká Británie, a dodala, že „časná diagnóza a léčba s cílem snížit riziko komplikací je proto zásadní a rozhodující pro pozitivní výsledek“. Poškození srdce jako přímý důsledek SSc může za-

sáhnout převodní systém, myokard, srdeční chlopně anebo perikard. V pilotní studii, kterou Dr. Bisselová v průběhu kongresu EULAR představila, smyčkový nahrávač zachytil abnormality srdečního rytmu u více než poloviny sledované kohorty, kterou tvořilo 19 pacientů se SSc, včetně supraventrikulární ektopie, ventrikulární ektopie, ventrikulární tachykardie a kompletního srdečního bloku. Údaje o vyšetření srdce magnetickou rezonancí, které byly k dispozici u 15 pacientů, ukázaly, že markery poškození srdce významně korelovaly se zjištěnými abnormalitami srdečního rytmu. Podle Dr. Bissellové se tak potvrzuje nutnost identifikovat skupinu pacientů se SSc a rizikem postižení srdce, kteří by ze zmíněného implantovaného přístroje mohli mít prospěch. Je na obzoru hormonální terapie systémové sklerózy?

V Londýně byl poprvé přiblížen také příznivý účinek estrogenů na fibrózu kůže, typický rys SSc, prokázaný na experimentálních modelech. Do jisté míry se tím vysvětluje zvýšený výskyt SSc v populaci postmenopauzálních žen i větší závažnost sklerózy u mužů a – co je důležité –, uvedené zjištění by mohlo potenciálně nastartovat vývoj případné hormonální terapie. V současné době neexistuje léčba s přijatelným profilem toxicity, která by prokázala účinnost při léčbě fibrózy kůže u SSc. SSc je autoimunitní onemocnění, které postihuje převážně ženy (v poměru až 9 : 1) a u některých pacientů velmi rychle progreduje. Rozsah postižení kůže při SSc je považován za cenný marker celkové závažnosti stavu. „Vzhledem k jasné vazbě systémové sklerózy na ženské pohlaví jsme se rozhodli posoudit, zda blokace působení estrogenů hraje roli v rozvoji této nemoci nebo náchylnosti k ní,“ vysvětlil Dr. Jerome Avouac z Université Paris Descartes a výzkumného centra Institut Cochin, Paříž, Francie. Inhibiční účinek estrogenu byl hodnocen na myších modelech fibrózy kůže ve dvou odlišných experimentech. Za prvé se jednalo o populaci myší, u kterých byl klíčový receptor estrogenu genově inaktivován. V druhém případě byly kožní fibroblasty myší se SSc stimulovány cytokinem TGF-β, který je mj. zodpovědný za aktivaci fibrózy kůže, a následně byl zkoumán efekt použití 17-estradiolu anebo tamoxifenu, hormonální terapie blokující působení estrogenu. Jak měření uvolňování kolagenu z fibroblastů, tak diferenciace těchto fibroblastů do myofibroblastů a důkazy o aktivaci signální dráhy TGF-β potvrdily, že estrogen fibrózu výrazně zpomalil. Výsledky ukázaly, že inhibice estrogenu konzistentně a výrazně zhoršuje proces fibrózy kůže. „Po potvrzení, že estrogeny skutečně chrání před fibrózou kůže, získaném na experimentálních modelech, bude následovat zahájení výzkumu potenciální úlohy hormonální terapie v léčbě onemocnění kůže při systémové skleróze,“ uzavřel téma Dr. Avouac. ESR

48 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

VĚDA A VÝZKUM

„Cukerný lipid“ zřejmě brzdí Alzheimerovu nemoc Mezinárodní skupina prof. Dr. rer. nat. Martina Hofa, DSc., z Ústavu fyzikální chemie J. Heyrovského v Praze (dále Ústav Heyrovského) objasnila klíčovou roli molekul mono(sialo)gangliosidu GM1 v procesu vývoje Alzheimerovy nemoci (AN). Práce, kterou tým publikoval 13. června online na serveru Angewandte Chemie, pomáhá pochopit neuroprotektivní roli GM1 v živých organismech a podává první dokumentovaný důkaz, že fyziologické hodnoty GM1 potlačují oligomeraci peptidů do β-amyloidu (Aβ).

V oblasti patogeneze AN, jak známo, přetrvává mnoho nejasností, což ztěžuje vývoj účinné terapie. Počet pacientů s tímto nadále nevyléčitelným onemocněním tak stále roste. V současnosti AN podle odhadů postihuje přibližně 44 miliónů lidí a stala se nejběžnější formou demence. Za bezpečně prokázané se má, že vývoj AN provází vznik oligomerů Aβ v mozku. Právě na tento poznatek navázali vědci z Ústavu Heyrovského. Prof. Hof upozornil, že plazmatické membrány neuronů se oligomeraci peptidů přirozeně brání. Jak prokázal jeho tým, zásadní význam má množství mono(sialo)gangliosidu GM1, „cukerného lipidu“. Gangliosid je obecně tvořen glykosfingolipidem (ceramid + oligosacharid), na jehož sacharidový řetězec je napojen jeden nebo více molekulových zbytků kyseliny sialové. GM1 se v hojném množství vyskytuje v plazmatické membráně neuronů. S přibývajícím věkem u člověka množství tohoto monogangliosidu klesá, což pravděpodobně zvyšuje riziko rozvoje AN. „Když se podíváme na mozek pacienta, který zemřel na Alzheimerovu nemoc, a pacienta, který zemřel na něco jiného, je vidět, že při Alzheimerově nemoci je přítomno méně procent cukerných lipidů,“ vysvětlil prof. Hof. Výzkum iniciovala Mariana Amarová, Ph.D., portugalská

vědkyně z Ústavu Heyrovského, která se agregací peptidů do oligomerů Aβ zabývá. Vědecký tým prof. Hofa se zaměřuje na vývoj nových fluorescenčních technik, a obzvláště jejich biofyzikální aplikace. Pro potřeby zamýšleného výzkumu si sám vyvinul moderní mikroskopickou metodu schopnou přiblížit principy fungování zmíněných molekul. Tuto stránku výzkumu měli na starosti RNDr. Radek Šachl, Ph.D., český vědec zabývající se vývojem nových fluorescenčních technologií, a Bc. Gokcan Aydogan, technik, oba z Ústavu Heyrovského. Skupině pomáhali doc. RNDr. Robert Vácha, Ph.D., ze Středoevropského technologického institutu (CEITEC) Masarykovy univerzity v Brně a Dr. Ilja Michajlov z Ústavu bioorganické chemie Šemjakina a Ovčinnikova Ruské akademie věd, Moskva. Fyziologické hodnoty GM1 – klíč k ochraně

Vědci v úvodu ke své práci upozorňují, že dosavadní studie zkoumající GM1 in vitro nedodržovaly fyziologické podmínky, například pracovaly s vyšší koncentrací GM1 oproti fyziologické. „Oligomery β-amyloidu jsou neurotoxické a zapojené v procesu vzniku Alzheimerovy nemoci. Plazmatické membrány neuronů mohou in vivo zprostředkovat formování oligomerů Aβ. Bylo

prokázáno, že membránové komponenty sfingomyelin a GM1 podporují agregaci Aβ, avšak tyto studie byly prováděny za extrémních, nefyziologických podmínek. Demonstrujeme, že fyziologické hodnoty GM1, organizované v nanodoménách, nevedou k oligomeraci monomerů Aβ40. Prokazujeme, že oligomeraci Aβ40 spouští sfingomyelin a že GM1 působí opačně a jeho účinek slouží jako prevence oligomerace. … Preventivní úloha GM1 před oligomerací Aβ40 naznačuje, že klesající koncentrace GM1 v mozku, např. vzhledem ke stárnutí, by mohly snížit ochranu před oligomerací Aβ a přispět k nástupu Alzheimerovy nemoci,“ píší vědci v abstraktu ke své práci (viz webovou adresu onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/anie.201603178/full). Tým prof. Hofa tedy díky lépe vedenému experimentálnímu výzkumu prokázal, že fyziologické hodnoty „cukerných lipidů“ dokážou nebezpečné shlukování peptidů zastavit. „Jednu cestu, která je spojena s Alzheimerovou nemocí, tak můžeme trošku zpomalit,“ tvrdí Dr. Mariana Amarová. Tým musí výsledky ještě prokázat na vzorcích pacientů, které poskytne Ústav experimentální neurobiologie Národního ústavu duševního zdraví. Naději pro dobrý výsledek má ale podle prof. Hofa velkou. ESR

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

FN Brno diagnostikuje houbové infekce rychleji Nový způsob identifikace invazivních mykotických infekcí zkracuje dobu vyšetření ze 48 na 3 hodiny a současně je výrazně levnější než dnes běžně používaná sekvenace DNA. Díky objevu se daří snižovat úmrtnost infikovaných pacientů, jak potvrdil prof. MUDr. Zdeněk Ráčil, Ph.D., z Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno, pracoviště, které společně s Masarykovou univerzitou v Brně postup vyvinulo.

Houby a kvasinky napadají pacienty s oslabenou imunitou, zejména pak jedince s onkologickým onemocněním, uživatele kortikoidů, diabetiky či osoby oslabené pobytem na JIP. Zmíněné mikroorganismy u nich mohou během velice krátké doby způsobit život ohrožující infekce. Například úmrtnost pacientů, kteří se léčí s akutní leukémií a napadne je houba či kvasinka, dosahuje až 50 %. „Pacient totiž mívá nespecifikované příznaky, jako je horečka, a dostává širokospektrá antibiotika,“ vysvětlil prof. Ráčil. S akutní leukémií se v Česku léčí ročně několik set lidí, přičemž 5–10 % z nich dostane i houbovou infekci.

Diagnostika mykotických infekcí dosud obnáší sekvenaci DNA, tedy určování pořadí nukleotidů v její molekule, a následné porovnávání v databázích. Druh houby lze ale určit i mnohem rychleji – zjištěním teploty tání molekul DNA, neboť ta se při různém pořadí nukleotidů liší. „Výrazně se tak urychluje doba, kdy můžeme pacientovi podat účinné léky, které zabírají proti konkrétní houbě,“ řekl prof. Ráčil. „Nově vyvinutá metoda je založena na detekci evolučně konzervativních, společných úseků DNA v genomu kvasinek a plísní a jejich podrobné analýze pomocí tzv. analýzy křivek tání. Jedná se o vysoce citlivou a rychlou metodu, kterou lze využívat k záchytu jedno- i vícenukleotidových záměn,

které jsou specifické pro jednotlivé rody a druhy,“ uvedl přednosta jmenované kliniky prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc. Jedno vyšetření sekvenací DNA stojí 1000 korun, zatímco vyšetření novou metodou vychází na 50 až 100 korun. V Brně již výše popsaný postup rutinně používají dva roky a klinicky testovali přes 500 vzorků. „Metodu jsme publikovali v mezinárodním časopise, takže ji mohou používat i v ostatních nemocnicích. Záleží však na vybavení laboratoře,“ doplnila Mgr. Martina Lengerová, Ph.D., která na klinice působí jako vedoucí sekce oportunních infekcí. K 15. březnu letošního roku byla novinka zapsána jako užitný vzor na Úřadu průmyslového vlastnictví ČR. ESR, RED

Medicínská review 49

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Student ČVUT vyvinul glukometr, který si rozumí se smartphonem Vejde se do peněženky, měří glykémii, zjištěné hodnoty ukládá do „chytrého“ mobilního telefonu i do cloudového úložiště a nepotřebuje ani baterii, protože se nabíjí z telefonu – to je nový glukometr, který vyvinul student Fakulty elektrotechnické Českého vysokého učení technického v Praze (FEL ČVUT) Marek Novák. Jako start-upový projekt X.GLU toto zařízení představil na konferenci Pioneers 2016 ve Vídni. V horizontu dvou let je již plánováno jeho uvedení na trh.

Svou velikostí kreditní karty představuje X.GLU nejmenší glukometr na světě. Funguje po celou dobu, kdy je telefon nabitý. Schopností uložit údajů nejen do telefonu, ale i „do cloudu“, tedy na místo přístupné kdykoli a kdekoli, a jejich sdílení touto cestou s lékařem poskytuje možnost rychle reagovat na změnu hodnoty glykémie optimalizací léčby. A navíc podle sdělení mluvčí FEL ČVUT Ing. Libuše Petržílkové X.GLU vyžaduje poloviční výrobní náklady v porovnání s běžnými zařízeními tohoto typu. Práce s údaji je stoprocentně bezpečná. Bezdrátové spojení mezi zařízením a smartphonem zajišťuje technologie NFC. Ta, na rozdíl od Bluetooth, Wi-Fi a podobných bezdrátových technologií, neumožní připojení na vzdálenost menší než několik palců. X.GLU doprovodí aplikace pro smartphony, která zahrnuje instruktážní video s podrobným návodem, jak správně odebrat vzorek krve, připomíná uživateli termín příštího měření, posky-

tuje potřebné informace o doporučeních lékaře z hlediska vhodných potravin a denních aktivit, a dále např. pomáhá pacientovi interpretovat výsledky měření formou grafů. Správné kódování probíhá automaticky, čímž je účinně eliminována možnost chybného měření způsobeného lidským faktorem. Marek Novák se medicínskými aplikacemi zabývá už od střední školy. Dvakrát za sebou uspěl ve finále prestižní mezinárodní soutěže Intel ISEF. Věnoval se mimo jiné vývoji technologií pro zařízení využívaná na novorozeneckých odděleních. „Nyní mě velice zaujala problematika celosvětové pandemie diabetu, jehož definitivní vyléčení zatím není možné. Proto jsem vyvinul zařízení, které diabetikům usnadní měření glykémie. Diabetik u sebe obvykle má smartphone a vedle toho pouzdro s glukometrem. Vizí X.GLU je pouzdro zcela vyřadit a nabídnout kompletní řešení ve formátu pouzdra na smartphone,“ doplnil M. Novák. ESR, RED

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Studenti Univerzity Pardubice získali ceny za vědecké práce Látky, které by mohly nahradit antibiotika při léčbě gynekologických zánětů, nové možnosti syntetických postupů při výrobě léčiv nebo využití energie slunečního záření v organické chemii – nejen magisterské tituly, ale také ocenění za nejlepší vědecké práce si odnesla trojice studentů Univerzity Pardubice. Cenu společnosti Pfizer jim předal děkan Fakulty chemicko-technologické prof. Ing. Petr Kalenda, CSc. Slavnostní vyhlášení proběhlo v pátek 24. června v aule univerzity.

„Cílem udílení cen je nejen motivace studentů k jejich další vědecko-výzkumné činnosti, ale také popularizace a propagace studia chemie jako oboru, bez kterého se náš každodenní život neobejde,“ řekl koordinátor projektu a proděkan Fakulty chemicko-technologické prof. Ing. Petr Mošner, Dr. Univerzita Pardubice a farmaceutická společnost Pfizer působící v České republice podepsali memorandum o vzájemné spolupráci v říjnu 2015. Předmětem spolupráce je udělení finančního ocenění pro autory nejlepších studentských prací v oblasti biotechnologií a farmakochemie. V letošním roce tak společnost rozdělí mezi úspěšné studenty celkem 30 tisíc korun. Ceny společnosti Pfizer získali Věra Pajkošová za diplomovou práci „Antimikrobiální účinek chalkonů“ ve studijním programu Speciální che-

micko-biologické obory, studijním oboru Analýza biologických materiálů, dále Jakub Valtr za diplomovou práci „Syntéza sloučenin obsahujících 2-nitro-2,3-dihydro-1H-inden-1-olový skelet s využitím intramolekulární Henryho reakce“ ve studijním programu Chemie a technologie materiálů, studijním oboru Technologie organických specialit, a jako třetí Zuzana Hloušková za diplomovou práci „Organické push-pull chromofory pro fotoredox katalýzu“ ve studijním programu Chemie, studijním oboru Organická chemie. „Studenti byli oceněni na základě vynikající úrovně předložené diplomové práce, její obhajoby, oponentských posudků a doporučení vedoucího. Významným kritériem pro hodnocení byla také aktuálnost studované problematiky a možnost využití získaných výsledků v praxi,“ dodal proděkan Mošner. ŠAL, RED

Studie českých výzkumníků: lenalidomid účinný u lymfomu z plášťových buněk Přednosta I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., vedl mezinárodní multicentrickou, randomizovanou studii fáze II, která prokázala, že imunomodulační látka lenalidomid snižuje u pacientů s recidivujícím nebo refrakterním lymfomem z plášťových buněk riziko progrese či úmrtí o 39 % proti skupině nemocných léčených standardně. Výsledky povedou v Evropě k registraci léku v dané indikaci.

Závěry studie, jež probíhala ve 12 zemích (v 67 klinických či akademických centrech) u skupiny 254 pacientů, publikoval tým v prestižním časopise Lancet Oncology. Zařazeni byli dospělí jedinci, u nichž došlo k relapsu v jednom až třech případech, měli ECOG PS 0–2, minimálně jednu měřitelnou lézi a kteří nemohli podstoupit intenzivní chemoterapii nebo transplantaci kmenových buněk. Randomizováni byli v poměru 2 : 1 k podávání lenalidomidu (25 mg perorálně ve dnech 1–21 každých 28 dní) až do progrese choroby či intolerance, nebo k podávání monoterapie rituximabem, gemcitabinem, fludarabinem, chlorambucilem či cytarabinem – podle volby zkoušejícího lékaře. Medián věku souboru byl 68,5 roku a medián doby sledování 15,9 měsíce. Ukázalo se, že lenalidomid statisticky signifikantně prodloužil přežití bez progrese ve srovnání s monoterapií podle zkoušejícího lékaře, konkrétně 8,7 versus 5,2 měsíce (HR 0,61; p = 0,004). Mezi nejčastější nežádoucí účinky 3.–4. stupně patřily v obou ramenech neutropenie bez zvýšeného rizika infekce, trombocytopenie, leukopenie a anémie. V České republice je ročně diagnostikováno téměř 4000 nových případů nádorového onemocnění vycházejícího z krevních buněk, nejčastějším typem jsou non-Hodgkinovy lymfomy. Jak připomněl prof. Trněný, ve srovnání s rokem 1980 je dané onemocnění v současnosti diagnostikováno u zhruba 2,5násobně vyššího počtu nemocných. Úmrtnost v důsledku non-Hodgkinova lymfomu v posledních 15 letech klesá právě díky objevům nových léků. JAT Trneny M et al.: Lenalidomide versus investigator‘s choice in relapsed or refractory mantle cell lymphoma (MCL-002; SPRINT): a phase 2, randomised, multicentre trial. Lancet Oncology 2016; DOI: 10.1016/S1470-2045(15)00559-8.

56 Medicínská review

AM Review 14 2016

Antonín Frič – od medicíny k paleontologii „Dne 30. července roku 1832 narozen, v chrámu Páně u Panny Marie Sněžné pokřtěn, jméno Antonína Jana jsem obdržel.“ To je prvá věta deníku, který si psal Antonín Frič – syn pražského advokáta J. F. Friče, docenta právnické fakulty a obhájce Karla Havlíčka Borovského.

Josef František Frič byl otcem dvanácti dětí. Nejznámější z nich je patrně nejstarší syn Josef Václav, literát, básník a především republikánský radikál. Ten za Svatodušních bouří roku 1848 jako důstojník studentských legií projížděl na koni od staroměstské mostecké věže přes Klementinum na Staroměstské náměstí a zajal hlavu pražského gubernia hraběte Thuna, když přelézal barikádu na Karlově mostě, aby šel vyjednávat s povstalci. Antonín přitom pro svého bratra doma vyráběl náboje a nosil mu je do Klementina. Po potlačení povstání byl jako šestnáctiletý dokonce vyslýchán policií. V mládí na něj hluboce zapůsobily také zážitky z prázdnin, které trávil u strýce na Hluboké. Tam ho lesníci učili poznávat každého ptáka nejen podle vzhledu, ale i podle zpěvu. Když mu Karel Alois Vinařický, vlastenecký kněz, literát a amatérský sběratel zkamenělin, ukazoval na Boleslavsku křídové zkameněliny, netušil, že má před sebou budoucího mezinárodně uznávaného paleontologa. Podle přání otce se Antonín zapsal na právnickou fakultu. Po třech letech ale zájem o přírodní vědy zvítězil a on vstoupil na lékařskou fakultu. Fričovi se stýkali s Purkyněm, který studenta Antonína doporučil za asistenta Národního muzea. Byla to práce bezplatná, ale Friče zcela zaujala a brzy zde převzal povinnosti kustoda zoologických sbírek. Po promoci v roce 1862 ho vyslalo město Praha na světovou výstavu do Londýna, aby odtud přivezl novinky. Po návratu s Vojtěchem Náprstkem uspořádali na Střeleckém ostrově v Praze I. průmyslovou výstavu.

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

Museum Regni Bohemiae

S čerstvým lékařským diplomem přijímá Antonín místo asistenta v Purkyňově fyziologickém ústavu, kde však zůstává jen dva roky. Jeho věcná, střízlivá, systematickou práci vyznávající povaha se neshoduje s Purkyňovou genialitou, jež sice srší stále novými nápady, ty však vždy nejsou důsledně dovedeny ke konečným závěrům. Antonín dostává nabídku přednášet na technice zoologii a paleontologii a později i na filozofické fakultě, kde získává mimořádnou profesuru zoologie. Po devíti letech je jmenován profesorem řádným, později je opakovaně volen děkanem filozofické fakulty a v roce 1881 se stává rektorem univerzity. Jeho zájem však patří hlavně muzeu, tehdy ještě sídlícím ve starém paláci Na Příkopě. Tam našel místo i Přírodovědecký klub, jehož byl Frič ochráncem a mecenášem. Ačkoliv Frič lékařskou praxi nikdy neprovozoval, byl spoluzakladatelem Spolku českých lékařů a svými články přispíval do Časopisu lékařů českých. Podnětem k jeho vstupu na medicínu byla i jeho touha cestovat a poznat svět.

Antonín Frič (30. 7. 1832 – 15. 11. 1913). Repro: archiv autora

To mu mělo umožnit místo lodního lékaře v holandských službách, začal proto studovat i exotické řeči. Tento plán se nakonec neuskutečni, nicméně Frič podnikal opakovaně studijní cesty do Anglie, Francie, Dánska, Holandska, rozjel se i za oceán a své dojmy vydal jako Cesty po Evropě a Americe. Styky se zahraničními ústavy mu umožnily vyměňovat nebo získávat zajímavé exponáty do muzejních sbírek, které neustále doplňoval a rozšiřoval. Do svízelné situace ho přivedl návrh cestovatele Emila Holuba, který mu nabídl, aby do muzea převzal jeho africké sbírky. Byl to dar velkolepý a rozsáhlý, ale Frič neměl dostačující prostory, aby je mohl umístit. Navíc budoval tuto instituci především jako Museum Regni Bohemiae – tedy muzeum českého království. Frič vedl bohatou korespondenci s evropskými institucemi, v dopisech do zahraničí se však někdy omlouval za svou ne zcela bezvadnou znalost gramatiky. Tou si ostatně nebyl jist ani v rodném jazyce, při přednáškách o pravěkých rybách se posluchači bavili, když četli na tabuli jím napsaná klíčová slova, kde se střídaly „ryby, ribi, riby, rybi“. Významné spisy o evropském ptactvu či fauně českého uhlí

Frič nebyl suchopárným vědcem, zcela vzdáleným praktického života. Jeho vědecký zájem o ichtyologii a hydrobiologii se promítl i do praxe. Třicet let věnoval povznesení rybářství v Čechách, napsal knihu o výživě a chovu kaprů, zasazoval se o zarybnění našich vod lososem, doporučil rozšiřování umělého chovu ryb, budoval stanice pro výzkum vod, zkoumal šumavská jezera. Když svůj provoz v Praze zahájila plynárna, její zásobení zajišťoval zvýšený dovoz nýřanského uhlí. To pak používali i domácnosti obyvatel metropole. Frič si na uhlí povšiml stop bohaté fauny svrchního prvohorního útvaru, což bylo podnětem k sepsání Fauna der Gaskohle und der Kalksteine der Performation Böhmens. Tento jeho spis byl ceněn stejně jako Barrandova encyklopedie Système silurien du centre de la Bohême. Frič zmíněné dílo publikoval v němčině, neboť očekával jeho mezinárodní ohlas.

Ten byl opravdu veliký a Frič získal Cuvierovu cenu Francouzské akademie v Paříži a Leyellovu medaili Londýnské geologické společnosti. Další významný spis, Evropské ptactvo, vycházel postupně v české i německé verzi a Frič jej chtěl doplnit barevnými ilustracemi. Jako zručný kreslíř začal dílo ilustrovat vlastní rukou, posléze je však svěřil profesionálním umělcům. Obrázky pocházejí téměř výhradně od malířů Petra a Karla Maixnerových, jejich kolorování se však nedařilo. Nespokojenému Fričovi přineslo nečekané vyřešení tohoto problému pozvání na oslavu křtin potomka jeho přátel. Když hosté připíjeli francouzským šampaňským, Friče upoutaly etikety lahví provedené dokonalým pestrým barvotiskem. A tak se spojil s příslušnou tiskárnou a úspěšným výsledkem bylo 61 tabulí zobrazujících 708 evropských ptáků. Vydání Evropského ptactva bylo finančně nákladné a Frič ho zčásti sám sponzoroval. I pro zájemce o koupi byla cena vysoká, a tak německou verzi zachránilo doporučení ministra školství Lva Thuna používat knihu na všech gymnáziích v celém Rakousku. Skromná paleontologická „rasovna“

Národní muzeum bylo před postavením velkolepé budovy, která dnes dominuje Václavskému náměstí, umístěno v Nostickém paláci Na Příkopě. Tam působil i Frič, a to za neuvěřitelně skromných podmínek. Jeho synovec Josef Jan Frič, který se strýcem po jistou dobu v muzeu pracoval, popisuje místnost v koutě dvora muzea, kde měl Frič pracovnu a kde vznikaly základy české přírodovědecké školy: „Na prostoře tři krát čtyři metry byla stěsnána u jednoho okna přípravna s různými zbytky tvorů žijících i vymřelých, stůl s kovadlinkou, kladivem, kleštěmi, špalíky a mikroskopem. A dále už jen nízká skříň a několik polic, již byly soukromou i úřední kanceláří, spisovnou, účtárnou i bibliotékou zároveň. Vzadu začouzená kamna a v koutě druhá židle jako přijímací síň pro vzácné hosty.“ Není divu, že Fričovi spolupracovníci tuto místnost nazývali „rasovna“ – upravoval tam exponáty paleontologických sbírek oblečen v dělnické haleně a se zástěrou kolem pasu. Fričovi byli zámožná rodina, proto si Antonín mohl dovolit vkládat do svých výzkumů i vlastní prostředky a podporovat nadané žáky. Byl zvyklý vést mladé spolupracovníky, ale neuvědomoval si, že i oni rozšiřují své vzdělání a rostou jejich zkušenosti – ti pak obtížně snášeli jeho autoritu, která se měnila v autokracii. Jeho synovec Josef Jan Frič vzpomíná: „Silnou strýcovu vůli jsem také sám těžce na sobě pocítil, avšak třeba jako žák s učitelem jsme se rozešli, nikdy jsem ho nepřestal milovat.“ Frič posléze opustil svou tichou muzejní pracovnu více z tlaku okolí než z vlastní vůle. Doc. MUDr. Otakar Brázda CSc.

58 Medicínská review

AM Review 14 2016

ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Fond pro kliniku čínské medicíny

Změny specifických zdravotních služeb

–Vláda schválila založení Nadačního fondu tradiční čínské medicíny (TČM) pro realizaci výstavby kliniky TČM v areálu Fakultní nemocnici Hradec Králové (FN HK). Účast ministerstva zdravotnictví je pro tento projekt ze zákona nezbytná, budova kliniky bude na pozemku ve vlastnictví státu, se kterým je příslušná hospodařit FN HK – stejná práva budou platit i u výsledné stavby. V souvislosti s výstavbou nevznikají státu jakékoliv závazky, 100 % nákladů na stavbu – tedy 10 miliónů eur – bude pokryto z daru CEFC (China Energy Company Limited), který bude alokován na účet Nadačního fondu TČM. „Ačkoliv české zdravotnictví stojí na základech západní medicíny, chceme výstavbou kliniky podpořit tradiční čínskou medicínu jako jeden z možných podpůrných prostředků pro další úlevu od bolestí a obtíží. Podle doposud projevovaného obrovského zájmu si troufám předpovědět klinice úspěch u pacientů,“ řekl ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA.

7. ČERVENEC – Kabinet schválil novelu zákona

27. ČERVEN

Prof. Prymula odvolán

Další šíření tohoto periodika je nezákonné.

30. ČERVEN – Ministr zdravotnictví MUDr. Sva-

topluk Němeček, MBA, s okamžitou platností odvolal pro střet zájmů z funkce ředitele Fakultní nemocnice v Hradci Králové prof. MUDr. Romana Prymulu, CSc., Ph.D. Mluvčí ministerstva Ladislav Šticha jako důvod uvedl že „... v pozici ředitele veřejné fakultní nemocnice inkasoval R. Prymula desítky miliónů korun od společnosti Biovomed s. r. o., kterou vlastnila a zřejmě doposud vlastní jeho dcera“. Prof. Prymula to odmítá a hodlá se bránit právní cestou. Za odvoláním je prý jeho osobní spor s ministrem Němečkem.

o specifických zdravotních službách (zák. č. 373/2011 Sb., v platném znění), která mj. mění úpravu sterilizací, kastrací a ochranného léčení (OL). Změny se dotknou i asistované reprodukce, změny pohlaví nebo posudkové péče u pracovně-lékařských služeb. Poskytovatelé, kteří zajišťují OL, budou mít nově povinnost hlásit policii, že pacient k výkonu OL nenastoupil, že se z nemocnice svévolně vzdálil nebo že nedochází na kontroly. U nezletiletého pacienta se ukládá povinnost oznamovat orgánu sociálně-právní ochrany dětí jeho nadcházející propuštění z ústavní OL. Novela umožní provádět výkony asistované reprodukce také gynekologům a porodníkům. U sterilizací nově platí, že pokud je prováděna ze zdravotních důvodů muži s omezenou svéprávností nebo nezletilému pacientovi, bude nutné ustavit ještě odbornou komisi, jejímiž členy jsou 3 lékaři se specializovanou způsobilostí v oboru urologie. O kastraci budou nově moci pacienti žádat už v 21 letech (dnes v 25 letech). Tento výkon bude možné provést i pacientům, kteří dosud nespáchali sexuálně motivovaný trestný čin, ale existují vážné důvody, proč se domnívat, že tento čin v budoucnosti spáchají. Kastrace bude také možná u pacientů, kteří z důvodů zdravotních kontraindikací nemohou podstoupit jinou léčbu. Změna pohlaví bude umožněna i u pacienta, který je ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody, zabezpečovací detence nebo v ochranném léčení. U posudkové péče a poskytování pracovně-lékařských služeb dojde ke snížení administrativní i ekonomické zátěže v návaznosti na zrušení povinnosti pracovně-lékařských prohlídek, dohledu na pracovištích a poskytování poradenství při výkonu práce.

tu řízení nemocnic pak např. komplexní vyhodnocování ekonomiky a benchmarking jednotlivých zařízení. Ve sféře správy jde především o zajištění spravedlivé úhrady akutní lůžkové péče prostřednictvím výsledků projektu DRG Restart, které budou implementovány do úhradové praxe. Podobně se bude MZ věnovat i seznamu zdravotních výkonů. MZ bude usilovat o snížení administrativní zátěže zdravotníků – prvním krokem bude revize ošetřovatelské dokumentace. V roce 2017 bude rovněž zvýšeno financování zdravotních služeb poskytovaných ve specializovaných zařízeních.

Nová pravidla pro umělé oplodnění 7. ČERVENEC – V ČR by možná v budoucnu moh-

ly ženy podstoupit umělé oplodnění, aniž by k tomu jako nyní musely mít souhlas muže. Je to jeden z návrhů koncepce rodinné politiky, na které nyní podle ministryně práce a sociálních věcí Mgr. Michaely Marksové pracuje expertní komise. Jak známo, návrh, aby umělé oplodnění bylo i pro samotné ženy, předložil téměř před 10 lety ministr zdravotnictví MUDr. Tomáš Julínek, MBA, koaliční lidovci v tehdejší Topolánkově vládě ale záměr ze zdravotnické reformy vytlačili. Návrh se podle M. Marksové týká i věku pro umělé oplodnění a počtu oplodňovacích cyklů proplácených ze zdravotního pojištění. Nyní jsou tři, a to do 39 let ženy. Poslední novela věk snížila. Podle návrhu by to mohlo být do 43 let. Ministryně míní, že by se pokusy neměly hradit jen u prvního potomka, ale i u dalších. Ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, v komentáři pro ČT konstatoval, že by se zvyšování věku z medicínských důvodů obával. Opoziční politici návrh kritizují – vychází prý vstříc vicepremiérovi Ing. Andreji Babišovi. Ten založil před několika lety fond, pod který spadají některé kliniky asistované reprodukce.

Zdravotnictví SZP chce „přístrojové“ do roku 2017 právo veta

Lékaři platili za práci (v Kyjevě)

4. ČERVENEC – Prezident Svazu zdravotních po-

7. ČERVENEC

jišťoven ČR (SZP) Ing. Ladislav Friedrich, CSc., oznámil, že zaměstnanecké pojišťovny hodlají získat větší vliv na rozhodování o tom, jaké nákladné přístroje si nemocnice koupí – SZP chce prosadit pro pojišťovny blokační právo veta pro nákup přístroje. „Pokud se na tomto návrhu shodnou všechny pojišťovny, jsem připraven o něm jednat,“ řekl ČTK ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. Všeobecná zdravotní pojišťovna podle mluvčího Mgr. Oldřicha Tichého požadavek svazu chápe, nicméně by neměl být vznášen jako ultimátum, ale měl by být předmětem korektního projednání.

7. ČERVENEC – Vláda schválila návrhy opatření v oblasti zdravotnictví, která mají být uskutečněna do konce roku 2017. Opatření, jejichž realizaci či alespoň započetí zahájí ministerstvo zdravotnictví (MZ) do konce současného volebního období, zasáhnou sféru personální, oblast efektivity a oblast správy. „V personální sféře je prioritou zatraktivnit zdravotnictví pro zdravotníky mj. reformou postgraduálního vzdělávání lékařů, reformou vzdělávání sester a dalším navyšováním platů a mezd – v příštím roce opět o 10 %,“ informoval ministr MUDr. Svatopluk Němeček, MBA. Nákladovou efektivitu by mělo posílit významné rozšíření centrálních nákupů, efektivi-

– Ukrajinská policie zatkla náměstka ministra zdravotnictví Romana Vasylyšyna pro podezření z korupce spočívající ve vymáhání úplatků od lékařů. Podle kyjevské prokuratury Vasylyšyn zavedl „systém vydírání lékařů“, kteří museli dávat úplatky, aby mohli vykonávat svou lékařskou praxi. Týkalo se to zejména chirurgů v Oleksandrovské nemocnici – platili, aby směli operovat. „Byli jsme šokováni, při zadržení a domovních prohlídkách jsme zabavili 50 000 dolarů a 320 000 hřiven (314 000 Kč),“ informoval na tiskové konferenci šéf ukrajinské kontrarozvědky (SBU) Vasyl Hrycak.