Listovacka amr 17 18

AMReview 17!18 AK TUALIT Y Z MEDICÍNY A SYSTÉMU ZDR AVOTNÍ PÉČE / 5. září 2016 / cena 26 Kč / ISSN 2336-7326

MEDICÍNSK Á REVIEW

KONGRESOVÁ REVIEW

TÉMA eHEALTH

EULAR 2016

Jedničky a nuly pro české zdravotnictví

1

VĚDA A V ÝZKUM

Přežívání buněk 20 Ca ovaria při cytotoxické léčbě souvisí s vypnutím genu TUSC3 FARMAKOTERAPIE

Studie LEADER: úspěch liraglutidu přepisuje to, co lze očekávat od moderních antidiabetik

22

Léčba k cíli – čemu se 8 revmatologie učí z terapie revmatoidní artritidy? „To, že definování léčebných cílů přináší v managementu chronických onemocnění lepší výsledky, bylo již známo z diabetologie či léčby hypertenze. Po úspěšné implementaci v oblasti revmatoidní artritidy je třeba uvést koncept T2T i do problematiky spondyloartritid.“ Prof. Josef Smolen, Medizinische Universität Wien, Rakousko

Biosimilars v revmatologii: u koho, proč a jak?

13

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

Pacient s RS v ordinaci praktického lékaře

29

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

Peníze na zvýšení platů – 32 hlavní důvod nedohody v segmentech lůžkové péče

Diabetes Nutrition Study Group 2016 Meeting

Spokojenost diabetika 17 s vegetariánskou stravou je častá – a motivuje jej dietu dodržovat „V naší studii jsme došli k závěru, že pro nízký BMI je optimální jíst 1–2× denně, rozhodně ne více než 3× denně. S nízkým BMI byla spojena také dlouhá doba nočního lačnění.“

HISTORIE

Profesor chirurgie Rudolf Jedlička

33

MUDr. Hana Kahleová, Ph.D., Loma Linda University, USA, a IKEM, Praha

Téma

TÉMA

|

|

Téma eHEALTH

Odchody lékařů do zahraničí a jejich nahrazení cizinci lze hodnotit z různých zorných úhlů

4

|

Kongresová review

EULAR 2016 Léčba k cíli – čemu se revmatologie učí z terapie revmatoidní artritidy?

8

Dobře známý svět biologických léků – ovšem s řadou dalších neznámých

11

Biosimilars v revmatologii: u koho, proč a jak?

13

Diabetes Nutrition Study Group 2016 Meeting Spokojenost diabetika s vegetariánskou stravou je častá – a motivuje jej dietu dodržovat 17

Medicínská review

|

Přežívání buněk Ca ovaria při cytotoxické léčbě souvisí s vypnutím genu TUSC3

20

IKEM: transplantace ledviny i při hepatitidě C

20

PredictSNP předpoví dědičně podmíněnou nemoc

21

Studentská kampaň odhalila i pravděpodobné diabetiky

21

CEITEC zkoumá cytostatické vlastnosti rutenia

21

Studie LEADER: úspěch liraglutidu přepisuje to, co lze očekávat od moderních antidiabetik

22

Používání pembrolizumabu při pokročilém NSCLC exprimujícím PD-L1 má posvěcení EK

24

MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D.: Jaké důkazy potřebujeme pro klinický standard?!

28

Pro lékařské praxe Pacient s RS v ordinaci praktického lékaře

29

Pro lůžková zařízení Peníze na zvýšení platů – hlavní důvod nedohody v segmentech lůžkové péče

32

Profesor chirurgie Rudolf Jedlička

33

Personální inzerce

35

AM REVIEW

Z OBSAHU

1

|

Jedničky a nuly pro české zdravotnictví Hlavním výstupem elektronizace zdravotnictví má být Národní zdravotnický informační portál, který bude zdrojem informací nejen pro pacienty, ale i pro profesionály. Vzniknout má i nový úřad – Národní centrum elektronického zdravotnictví. Starat se bude o zavádění elektronizace, její správu a infrastrukturu.

Před několika týdny ministerstvo zdravotnictví rozeslalo do připomínkovacího procesu návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví.

Odpor části lékařů na sebe nenechal dlouho čekat. Jako první se ozvala Koalice soukromých lékařů, která zastupuje ambulantní specialisty, zubní lékaře, soukromé gynekology, praktické lékaře pro dospělé i děti. Koalice doporučuje materiál jako celek odmítnout, případně zásadně přepracovat. Naopak Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně ministerský návrh podpořila.

Materiál obšírně na více než 150 stranách popisuje, jaké všechny IT technologie by měly v českém zdravotnictví fungovat. Ideálně mají vzniknout v roce 2020, jak ukazuje strohý harmonogram. Vyjma kapitoly o ePreskripci ale nepřináší jasné zadání, rozvržení úkolů a konkrétní plán akcí v čase. Jak sami jeho autoři připouštějí, návrh není bez rizik, protože předpokládá komplexní změny legislativy včetně nového zákona o elektronizaci zdravotnictví, které se nemusí v politickém soukolí prosadit. Stejně tak může být brzdou finanční náročnost klíčových prvků. „Přínosy elektronizace zdravotnictví jsou v zemích, kde se již prosadila, zjevné a nezpochybnitelné. Přináší významné finanční úspory ve spotřebě léčiv, snižuje duplicitu vyšetření, napomáhá zkracovat délku pobytu pacientů v nemocnicích a snižuje frekvenci návštěv v ambulancích. Zlepšuje přístup ke zdravotním službám pro všechny skupiny občanů,“ obhajuje materiál svou vizi.

Zdravotnická data se budou sbíhat na jednom portálu

Vlajkovou lodí elektronického zdravotnictví má být Národní zdravotnický informační por-

tál. Má přispět ke zlepšení orientace občanů ve zdravotním systému a povzbudit jejich aktivity k péči o vlastní zdraví, omezení rizikového chování, rozvoji osobní zodpovědnosti a účelnému přístupu ke zdrojům zdravotnického systému. „To jsou faktory, které pozitivně ovlivní zvládnutí rostoucí incidence chronických onemocnění u stárnoucí populace,“ míní autoři strategie.

Portál bude také zveřejňovat volnou kapacitu sítě primární péče (praktický lékař, zubní lékař, gynekolog) pro možnost registrace. Vytvoří také chráněný komunikační kanál mezi pacienty a poskytovateli zdravotních služeb a prostředí pro čerpání zdravotních služeb, např. pro objednávání, konzultace, výpisy z dokumentace.

Ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami začnou vznikat disease management programy pro chronicky nemocné, zpřístupněny budou autorizovaným osobám i individuální léčebné plány péče. „Stane se významným nástrojem podpory a propagace péče o vlastní zdraví, informovanosti občanů o dostupnosti a kvalitě poskytovaných zdravotních služeb a bude mít dopad na zvýšení kvality zdravotní péče, bezpečí pacientů a v konečném důsledku i na růst efektivity zdravotnického systému,“ plánují autoři materiálu. Řídicí úřad je podmíněn politickou shodou

Dalším viditelným prvkem bude vedle zdravotního portálu vznik nového úřadu – Národního centra elektronického zdravotnictví. To bude zodpovídat za efektivní, kontrolované a koordinované zavádění elektronizace, za správu a infrastrukturu elektronického zdravotnictví.

Bude řízen a kontrolován ministerstvem zdravotnictví. „Hlavním rizikem je nenalezení politické shody na vytvoření Národního centra

AM Review | číslo 17–18/2016, vyšlo 5. září 2016 | ISSN 2336-7326 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2016 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele 23 Kč | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.amreview.cz | tel.: 222 352 576, fax: 222 352 572 | amreview.redakce@ambitmedia.cz | šéfredaktor: Jan Kulhavý (jak), jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupkyně šéfredaktora: Mgr. Kristýna Čillíková (čil), kristyna.cillikova@ambitmedia.cz | Ing. Marcela Alföldi Šperkerová (maš), marcela.alfoldi@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák (top), tomas.polak@ambitmedia.cz | Eva Srbová (esr), eva.srbova@ambitmedia.cz | Mgr. et Mgr. Kristýna Tesařová (tek), kristyna.tesarova@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková (jat), jana.tlapakova@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: MUDr. Klára Picková (kip) | PhDr. Helena Chvátalová (hech) | PhDr. Jaroslav Houštecký (jh) | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahraník | jazyková redakce: Jiří Lisec | obchodní ředitel: Martin Kula, martin.kula@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Blanka Turinová, MBA, group sales manager, blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Eva Sádlová, key account manager, eva.sadlova@ambitmedia.cz, tel.: 605 208 985 | Štěpánka Korbová, sales manager personální inzerce: stepanka.korbova@ambitmedia.cz, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 737 178 313 | marketing: Mgr. Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel.: 725 826 434 | Marta Hladíková, produkční marketingu, marta.hladikova@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 002 | Lenka Vimmerová, referent předplatného, distribuce a výroby, lenka.vimmerova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa – Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel.: +421 244 458 821, fax: +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | dáno do tisku: 1. září 2016 | příští číslo vychází: 26. září 2016 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti.

Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno.

www.amreview.cz

www.facebook.com/AMReview.cz

http://twitter.com/amreview_ambit

2 Téma

AM Review 17–18 2016

TA B . 1

Zdroj: Návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví

Národní strategie elektronického zdravotnictví a její cíle Globální cíl rozvoj informačních technologií, který přinese do českého zdravotnictví růst dostupnosti, kvality, bezpečí a efektivity zdravotních služeb Cíl 1 Zvýšení zainteresovanosti občana na péči o vlastní zdraví

Cíl 2 Zvýšení efektivity zdravotnického systému

Cíl 3 Zvýšení kvality a dostupnosti zdravotních služeb

Snadný a rovný přístup k informacím o poskytovatelích a dostupnost zdravotních služeb.

Sdílení dat a komunikace mezi poskytovateli.

Telemedicína a mHealth.

Rozvoj infrastruktury pro sdílení a poskytování zdravotních služeb.

Informace o zdravotním stavu a léčebném plánu.

Efektivita systému a poskytované péče.

Dostupnost péče.

Standardy a interoperabilita.

Informační podpora péče o vlastní zdraví a zvyšování zdravotní gramotnosti.

Informační a znalostní podpora zdravotnických pracovníků a uživatelů elektronického zdravotnictví.

Cíl 4 Infrastruktura a správa elektronického zdravotnictví

Zvyšování kvality a bezpečného poskytování zdravotních služeb.

TA B . 2

Správa elektronického zdravotnictví.

Zdroj: Návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví

Informace v Národním zdravotnickém informačním kanále O interaktivních preventivních programech zaměřených na zvyšování zdravotní gramotnosti.

Navigátor pro poradenskou, konzultační a intervenční činnost v oblasti prevence rizikových faktorů životního stylu.

Epidemiologické prevalenční studie.

Modelování prognóz onemocnění, efektivity preventivních programů.

Věcně příslušné analýzy a legislativa.

Vhodné nástroje sociálního marketingu.

Navigátor komunitních programů s využitím geografického informačního systému.

Chráněný komunikační kanál mezi pacienty a poskytovateli.

Prostředí pro čerpání zdravotních služeb (objednávání, konzultace, výpisy z dokumentace apod.).

Informace o dostupnosti a kvalitě zdravotních služeb.

a jeho ustanovení. Pokud se nepodaří centrum vytvořit, stát nebude moci naplnit cíle této strategie, ani závazky vyplývající ze strategie Zdraví 2020,“ varuje se v materiálu.

Centrum má například vytvořit a vést zdravotní registry, elektronickou identitu, správu souhlasů a mandátů, spravovat a rozvíjet zdravotnické klasifikace a terminologie. Má také vzniknout bezpečná infrastruktura pro výměnu a sdílení zdravotnických informací a dokumentů.

V návrhu strategie elektronizace zdravotnictví ovšem není specifikováno, jak by měl úřad vypadat, kolik by měl zaměstnávat lidí ani kolik by stál státní rozpočet jeho další provoz. Stejně tak v kapitole o rozpočtu a zdrojích financování se neuvádí ani odhad celkových nákladů.

Primárním zdrojem peněz má být státní kasa, případně krajské rozpočty. Jak řekla ČTK náměstkyně ministra Mgr. Lenka Ptáčková Melicharová, resort předpokládá na podporu elektronizace uvolnit miliardu korun. Další peníze by měly plynout z evropských fondů, Norských fondů, z nástroje pro propojení Evropy CEF či z WHO. „V určitých případech budou podstatným motivátorem iniciujícím pozitivní změny vedoucí k úsporám zdroje zdravotních pojišťoven,“ doplňuje se v návrhu strategie.

Ani harmonogram není detailní, podle přiložené tabulky by měly do konce letošního roku, případně do poloviny příštího vznikat implementační plány pro jednotlivé cíle. Zároveň má do prosince vzniknout Národní centrum elektronického zdravotnictví a začne se pracovat na ustanovení kompetenčního centra a na infrastruktuře pro výměnu zdravotnických informací na regionální a národní úrovni. „Strategie dává úkoly pro léta 2016 až 2020. Na zákoně o elektronickém zdravotnictví se už začíná pracovat,“ řekla náměstkyně Ptáčková Melicharová. Nemá přitom jít o jednu velkou IT zakázku pro jednu firmu a nebude se budovat centrální úložiště všech dat.

Elektronickou preskripci potáhne motivační program

TA B . 3

Zdroj: Návrh Národní strategie elektronického zdravotnictví

Zavádění eReceptu Popis kroku/etapy

Zahájení

Dokončení

Etapa I – implementace systému elektronizace preskripce dle požadavků stávající legislativy

1. 4. 2016

31. 12. 2017

Příprava legislativních změn

1. 5. 2016

31. 7. 2016

Projednání a přijetí legislativních změn s účinností od 1. 1. 2018

1. 1. 2018

Příprava druhé implementační etapy

1. 8. 2017

31. 12. 2017

Implementace druhé etapy systému

1. 1. 2018

31. 12. 2018

Pilotní provoz

1. 1. 2019

30. 6. 2019

Přechodné období / náběh systému do produkčního prostředí

1. 7. 2019

31. 12. 2019

Povinné plošné využívání systému elektronizace preskripce

1. 1. 2020

1. 1. 2020

30. 6. 2018

...

Příprava a realizace další etapy implementace systému elektronizace preskripce

Jediné detailnější načasování najdeme v kapitole o eReceptu. Zákon totiž zavádí povinné používání elektronického receptu od počátku roku 2018. „Současný systém eReceptu není schopen naplnit plný potenciál elektronické preskripce,“ zdůrazňují autoři návrhu. Proto je nezbytné jej doplnit řadou vlastností a nadstaveb a zároveň legislativními změnami.

Aby mohlo být zavedení eReceptu povinné, je podle nich třeba splnit tyto minimální podmínky: Jednotný identitní prostor resortu, tedy jednotná identifikace zdravotnického pracovníka, poskytovatele a pacienta.

Lékař bude moci předepsat lék a lékárna jej umožní vydat i v případě, že nebude možné využít elektronickou preskripci.

Povinnost bude doplněna motivačním programem pro lékárníky i lékaře.

Dostupnost technické infrastruktury (sítí) v ordinacích, kde není komerčně dosažitelná.

Téma 3

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Elektronické recepty přitom ministerský materiál označuje za jednu z oblastí slibujících nejvyšší přínosy z hlediska všech hlavních aktérů zdravotního systému. „Potenciál úspor je v racionálnějším předepisování léčiv, přiměřené diagnostice a počtu lékařských výkonů,“ vysvětluje se ve strategii. Pacienti budou moci získat recept i bez návštěvy lékaře. Lékaři a lékárníci budou disponovat informací o lékové historii pacienta, zvýší se bezpečnost léčby, protože budou moci kontrolovat interakce mezi léčivy. Lékárnám se zrychlí zpracování receptu i další administrativa, eliminují se falešné recepty a vyhnou se chybám při výdeji léku. Státu a pojišťovnám zase přinese snadnější kontrolu receptů a skutečného výdeje léčiv a shromážděná data mohou být v anonymizované podobě využívána k vědeckým, výzkumným či statistickým analýzám.

Elektronický recept bude proto zaváděn ve dvou etapách. V té první, tedy do konce následujícího roku, bude systém připraven v souladu s nyní platnou legislativou, která se ale má zároveň do té doby také změnit, aby umožnila uvedené nadstavbové funkce, a to včetně elektronizace lékařských poukazů. To bude signálem k přípravě druhé etapy, která by měla po pilotním provozu vyústit v povinné plošné používání elektronické preskripce k počátku roku 2020 (viz tabulku). Zavede také výměnu předpisů v přeshraničním styku a existenci dlouhodobého záznamu eReceptů pacienta.

Elektronicky přitom nemají obíhat jen předpisy a poukazy, ale také žádanky. Koncept má vzniknout v prvním kvartále roku 2017 a pilotní ověření, uvedení do rutinního provozu a vyhodnocení projektu eŽádanek proběhne v roce 2020. Administrativní zátěž má rovněž snížit i zavedení elektronické neschopenky.

Elektronický recept je součástí strategického cíle 2: zvýšení efektivity zdravotnického systému. K tomu má také pomáhat sdílení informací a komunikace mezi poskytovateli či rozšíření elektronického objednávání zdravotní i zdravotně-sociální péče. Pacientův zdravotní záznam zase umožní s jeho souhlasem sdílet především tzv. emergentní údaje, lékové záznamy a další klinická data a základní zdravotně-sociální potřeby občanů. Zajistí se tak přístup pacientů k údajům o vlastní zdravotní péči a přístup zdravotníků ke klíčovým informacím, čímž se zvýší efektivita, kvalita a bezpečnost zdravotních služeb. Tyto systémy budou zpřístupněny i prostřednictvím Portálu. „Zároveň je nezbytné vytvořit účinný motivační nástroj, který zajistí, aby data v elektronickém záznamu byla aktuální, úplná a spolehlivá,“ doplňuje návrh strategie.

Efektivitu a kvalitu systému má rovněž podpořit standardizace zdravotních a zdravotně-sociálních služeb a podpora vzdělávání zdravotnických pracovníků. Mají vzniknout také mechanismy pro národní a mezinárodní po-

Ilustrační foto: Profimedia

Dostatečné ověření pilotním provozem.

Systém bude umožňovat náhled pro pacienty, lékaře i lékárníky do elektronického záznamu receptu.

rovnávání efektivity a kvality léčby. Komparace bude přístupná poskytovatelům péče na všech úrovních, aby mohli porovnat efektivitu vlastního pracoviště s anonymizovanými daty od jiných zařízení v Česku i ze zahraničí. Výsledky vybraných ukazatelů, srozumitelných veřejnosti, budou prezentovány občanům.

Vytvoří se také systém pro sledování nákladů ve zdravotnictví, výsledky šetření budou přístupné odborníkům a budou sloužit nejenom ke sledování efektivity léčby, ale také pro stanovení motivující a spravedlivé úhrady.

Telemedicína vstoupí do úhrad

K širší dostupnosti zdravotních služeb mají přispět i telemedicínská řešení. „Zásadně totiž rozvíjejí komunikaci mezi zdravotníkem a pacientem, a jsou cestou ke snížení počtu ambulantních návštěv a hospitalizací,“ uvádí ministerská strategie. Budou podporovány například postupy, které umožní diagnostiku, léčbu a kontrolu stavu pacientů na dálku, on-line edukace, koučování, rehabilitace a doplňkové sledování vývoje fyziologických parametrů pacientů na dálku, včetně video či telekonzultací s lékařem a telemonitoringu či mHealth řešení na podporu prevence, informovanosti a udržování zdravotního stavu (dobrovolné aplikace, měření vybraných fyziologických parametrů). Zároveň strategie plánuje, že budou některé metody, které prokázaly svůj přínos, hrazeny ze zdravotního pojištění.

Elektronicky bude vedena i poptávka občanů po zejména plánovaných nákladných operacích a čekací listy na ně, a to napříč všemi poskytovateli. „Lépe než dosud je potřeba identifikovat poptávku po zdravotních službách a hodnotit její převis. Současně je potřeba umožnit lepší alokaci zdrojů a řízení zdravotních služeb ve prospěch optimálního využití nasmlouvaných ka-

pacit pro zajištění místní a časové dostupnosti zdravotních služeb,“ doplňují autoři strategie.

Zdravotní pojišťovny totiž budou poskytovatelům přidělovat finanční zdroje, aby je motivovaly, případně demotivovaly k přizpůsobení své nabídky aktuální poptávce.

K růstu kvality zdravotních služeb má přispět i standardizace zdravotnické dokumentace a terapeutických postupů. Vznikne také odborný panel, jehož hlavním úkolem bude navrhnout sadu národních ukazatelů kvality a způsob jejich měření.

Elektronické pojetí zdravotnického systému ale může být pro řadu občanů obtížně srozumitelné. Proto autoři strategie počítají s širokou kampaní cílenou na různé sociální a vzdělanostní skupiny (občany, cizince, pacienty, chronické pacienty, rodinu, zdravotnické profesionály, plátce, regulátory či politiky atd.).

Bude podpořen vznik informačních, popularizačních a vzdělávacích nástrojů a materiálů (informačních spotů a videí, informačních brožur a elektronických návodů) pro širokou veřejnost – uživatele systému elektronického zdravotnictví, a to včetně jazykových variant pro cizince.

Informační kampaň má zajistit veřejnosti všechny informace o přínosech i rizicích elektronizace zdravotnictví a jednotlivých elektronických služeb, o způsobu řešení rizik a dlouhodobém plánu státu v této oblasti. „Musí zahrnovat široké spektrum nástrojů, od informačních brožur přes média, internetové zdroje až po sociální sítě, musí být vynalézavá a dlouhodobá.

Do její přípravy musejí být zapojeni jak odborníci na marketing, tak zástupci klíčových cílových skupin, tedy pacientů, občanů a zdravotnických pracovníků. Bez těchto kroků je ohrožena akceptovatelnost budovaných systémů veřejností, odbornou i laickou,“ uvědomují si autoři strategie.

MAŠ

4 Téma

AM Review 17–18 2016

|

Téma PERSONÁLNÍ SITUACE VE ZDRAVOTNICTVÍ

|

Odchody lékařů do zahraničí a jejich nahrazení cizinci lze hodnotit z různých zorných úhlů Česká lékařská komora (ČLK) ústy svého prezidenta MUDr. Milana Kubka opakovaně deklaruje, že v současné personální devastaci českého zdravotnictví již nemůže garantovat ani kvalitu, ani optimální dostupnost zdravotní péče. Jednou z podstatných příčin stavu, kdy prý v zemi fyzicky chybí nejméně 3000 lékařů, je podle ní exodus jak čerstvých absolventů medicíny, tak zkušených lékařů do ciziny.

Argumentace komory je neměnná – české lékaře odvádějí do germano- či anglofonní ciziny především násobně vyšší výdělky, obvykle doplněné očekáváním korektnějších pracovních podmínek (pracovní dobou počínaje a administrativní zátěží konče), u absolventů pak např. i vize „normálního“ průběhu specializační přípravy. Tyto komorou identifikované hlavní „příjmově-vzdělávací“ příčiny personálních problémů mají samozřejmě i oponenty. Existuje například názor, že na vině je především velice neracionální organizační struktura našeho zdravotnictví, názor, že systém není podfinancován, nýbrž nekontrolovaně „drancován“ atd.

Prezident Kubek také tvrdí, že z nejhoršího marasmu nám pomáhají lékaři z ciziny, kterých podle březnových statistik ČLK k prvnímu letošnímu kvartálu pracovalo v českých nemocnicích 2557. Většinu tvořili Slováci (1963), ale podle M. Kubka se v jejich případě jedná o končící záležitost, rozdíl v lékařských platech mezi ČR a SR už je minimální, takže zájem Slováků klesá. Ředitelé proto shánějí lékaře na Ukrajině, v Rusku či Kazachstánu. Na rozdíl od českých lékařských fakult, které splňují přísné vzdělávací standardy, je lékařské školy v těchto zemích podle Kubka většinou nesplňují.

„Ne že by žádný cizinec neuměl medicínu, ale vždy je tu určitá pochybnost o jejich kvalitách,“ řekl. „Pro lékaře z těchto zemí je Česká republika jen přestupní stanicí, pokud jsou schopní, složí aprobační zkoušky a odjedou za prací do některého ze států západní Evropy,“ doplnil.

TA B . 2

Lékaři cizinci v ČR podle státní příslušnosti Země

TA B . 1

Zdroj: registr ČLK

Kolik ČLK vystavuje certifikátů nutných pro práci v zahraničí

Zdroj: registr ČLK

Slovensko

Počet lékařů 1963

Ukrajina

246

Rusko

133

angličtina

němčina

ostatní

celkem

2008

189

83

26

263

Bělorusko

29

2009

176

98

39

272

Polsko

17

2010

385

260

39

557

Uzbekistán

16

2011

268

267

42

501

Bulharsko

13

2012

194

132

24

339

Německo

10

2013

192

147

32

330

Kazachstán

9

2014

213

144

31

361

ostatní

121

2015

212

137

23

354

celkem

2557

Prof. V. Beneš: Po promoci by měl na rok dva jít do ciziny každý Jak již bylo výše řečeno, pohled na migraci lékařů, na její motivační sféru a také na její důsledky pro české zdravotnictví může být různý. Velmi jednoznačně například sdělil nejširší veřejnosti svůj postoj k této záležitosti neurolog prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., který je ostatně znám jako nekompromisní komentátor. V interview pro květnové, 19. číslo časopisu Reflex mimo jiné řekl: „... Odcházejí proto, že jsme si v Unii vymysleli něco jako je zákoník práce, European Working Time Directive. Nesmíme pracovat déle než šest hodin v jednom tahu a déle než 42,5 hodin týdně. Pořád je někdo doma a odpočívá. Důsledkem je, že tam, kde dřív bylo třeba pět doktorů, je jich třeba patnáct, protože musejí domů. Po celé Evropě je tak spousta volných lékařských míst. Po-

Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.

vím vám jeden tragikomický příběh. Kamarád šéfuje velké klinice v Mnichově a jeho doktoři mají jakési ‚tachografy‘. Přišla dáma z magistrátu na kontrolu a povídá: ‚Vaši mladí doktoři jsou v práci příliš dlouho.‘ Vyprovodil ji se slovy, že je to baví. Přišla podruhé a už s pokutou. Musel zaplatit z vlastní kapsy patnáct tisíc eur, protože jeho lékaři chtěli pracovat. Absurdní.“

Následovala otázka: „Není snad dobře, když lékař odpočívá?“, na kterou prof. Beneš zareagoval expresivně: „Vy na mě máváte červeným hadrem! První půlku života mě hlídali, jestli neutíkám domů, a druhou mě budou hlídat, jestli nejsem v nemocnici moc dlouho. To je zrůdnost. My máme 42,5 hodiny za týden, Američané mají 80 hodin, Japonci jedou bez omezení. Přesto je statisticky prokázáno, že se péče spíš zhoršila. Mladí lékaři nemají čas se medicínu dobře naučit, trpí i pacienti. Lékaři musí stále odpočívat, jeden pacienta obstará na příjmu, druhý mu naordinuje léky, třetí ho operuje, čtvrtý propouští ze špitálu – a žádný ho pořádně nezná. Je to nesmysl, ale bohužel panu Špidlovi, který byl v EU, když se o nařízení diskutovalo, se to líbilo...“

Téma 5

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Odpověď na otázku, zda považuje či nepovažuje za špatné, když čeští lékaři odcházejí a nahrazují je cizinci, profesor Beneš formuloval takříkajíc pohádkově: „... I hloupej Honza šel do světa. Mělo by to být naopak povinné, aby každý po promoci vypadl na rok dva do ciziny, nabral zkušenosti. Víc než polovička se vrátí. Já taky neutekl za komunistů, protože jsem tady doma. Byli by naučení, přivedli by si princezny, měli by půlku království a bylo by to jen dob-

ře. U nás není problém s doktory, ale se sestrami. Jestli bude zdravotnictví na něčem haprovat, tak na nich. A že lékaři někde chybějí? No tak vezmu cizince! Pan Kubek nám přece nemůže vyhrožovat, že nejsou tak kvalifi kovaní jako ti zdejší. Od toho tu ta komora je – když dá cizinci licenci, ručí za to, že je na naší úrovni.“ Hodně nekompromisně se Vladimír Beneš staví k odborovému a komorovému tlaku na periodické zvyšování lékařských platů i v příštích

letech. Ve zmíněném interview to nazval vydíráním. Mimo jiné řekl: „Ani v cizině nemá mladý doktor žádné horentní příjmy. Ale medicína akumuluje peníze zcela spolehlivě, byť velmi pomalu. Do penze nejde žádný lékař chudý. (…) Hádat se o deset procent je hluboko pod mou úroveň. (…) Pro mladého lékaře sice může být pár tisícovek navíc dobrých, ale když tu práci někdo chce opravdu dělat, bude ji dělat i za cenu, že u nás nebude mít peníze, které by mít chtěl.“

Prof. J. Žaloudík: Univerzálně motivačně předplácet mediky je pitomost AM Review i další zdravotnická média občas informují o tom, že některý kraj nebo i konkrétní zdravotnická zařízení se pokoušejí zavázat si různými finančními bonusy (stipendii, jednorázovými částkami atd.) už studenty medicíny k nástupu a několikaletému setrvání po ukončení studia. Zatím pouze v prvoplánové a obecné rovině se už také objevily úvahy, že princip takového „mimoplatového“ finančního motivování k následnému setrvání v ČR by mohl v současné personální krizi zdravotnictví mimořádně u studentů aplikovat i stát. Na osobní názor jsme se zeptali předsedy senátního Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku prof. MUDr. Jana Žaloudíka, CSc. Konkrétní otázka zněla, zda tento státní zásah – byť samozřejmě nejde o řešení systémové – vidí jako uskutečnitelný, resp. přínosný.

Profesor Žaloudík nám písemně odpověděl: „My jsme taková veselá socialisticko-neoliberální země, která se stále poněkud pubertálně hledá. Když něco ve státě běží hladce a lépe s profitem, stát rádi nemáme a nenávidíme jeho intervence, neboť máme přece svobodu v podnikání i rozhodování. Když něco náhle drhne, třeba chybějí tam či onde lékaři, voláme stát, aby pomohl, zaplatil, uplatil, předplatil nebo tzv. „mimoplatově fi nančně motivoval“.

A to třeba i nad rámec dosavadních pravidel, ovšem z daní. Zvýšení daní nechceme. Ať pla-

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

tí stát. Jenže to jsme už po pádu Ludvíka XIV. jen my sami, stát jako instituce nic neprodukuje, jen spotřebovává, co do něj vložíme. Zjevně však nechybějí lékaři všude a ve všech specializacích stejně. Pokud ta či ona nemocnice nebo zřizovatel shání toho či onoho lékaře nebo již atestovaného odborníka, je na něm, aby hledal způsob, jak dotyčného najít, přitáhnout a motivovat. Existují jako i v minulosti obory a místa více a méně atraktivní. Zjevně je paušálně už označovat neumíme, možná nechceme. Univerzálně motivačně předplácet mediky je nemoudrost, nehezky řečeno pitomost. Na medicínu šli snad primárně s motivací dělat medicínu. Zpravidla ale dlouho sami nevědí, jak se budou specializovat a kam vlastně půjdou. A pokud má někdo zcela jasno, že chce být kardiochirurgem, patologem či gynekologem, je zajisté už sám nefi nančně motivován.

Finanční motivace se asi týká jen shánění mladých lékařů do aktuálně neatraktivních oborů nebo míst v době, která by nějaké direktivní umístěnky už zajisté neunesla. Pokud si nějaké pracoviště vytipovává budoucí lékaře, loví mezi mediky ty schopnější a motivuje je tím či oním způsobem, věhlasem, sliby, zajímavostí místa nebo penězi, které pak umí vyúčtovat, vidím to jako normální a nedělal bych z toho celoplošný problém nebo program. I námluvy probíhají odedávna podobně. Ať tedy některá zdravotnická zařízení nebo některé regiony dělají, co v soutěži o kvalifi kovanou pracovní sílu uznají a umějí. Někde bude výhoda stipendia či příplatku, jinde hvozdů vůkol a jinde třeba cestování do práce metrem pod siluetou Hradčan.“ Ověřujeme stejně jen platnost a uznatelnost diplomů a certifikátů

Přejeme ti, synku, aby sis v té cizině vydoktoroval půl kliniky a krásnou óbršvestru za ženu.

Ke druhé otázce profesoru Žaloudíkovi nás inspirovalo tvrzení ČLK, že naše zdravotnictví v současné situaci sice zahraniční lékaře po-

třebuje, nicméně je zřejmé, že někteří nedosahují potřebné odborné úrovně, a také výrok profesora Beneše o tom, že šéf ČLK MUDr. Milan Kubek „... nám přece nemůže vyhrožovat, že nejsou (lékaři z ciziny) tak kvalifikovaní jako ti zdejší. Od toho tu ta komora je – když dá cizinci licenci, ručí za to, že je na naší úrovni.“ Otázka tedy zněla: Myslíte si, že ČLK má nějakou možnost, jak účinně ověřovat (kontrolovat) reálnou úroveň odbornosti cizinců (hlavně ze zemí mimo EU), kteří dostanou povolení v ČR vykonávat lékařské povolání?

Prof. Žaloudík odpověděl: „Nejsem si jist, že ústa prezidenta komory právě takto promlouvala o podstatě našich současných problémů, které jsou spíše spojeny se strukturálním než absolutním nedostatkem lékařů. Privilegovaných lékařů je dost, deficit cítíme v exponovaných provozech. Stále více se jim asi nechce do ,cvrkotu‘. Společnost ráda přijímá koncept komfortu, příjemnějšího života až blahobytu.

Přibývá zájem o samostatnější, specializované a klidné činnosti a pozice, obory bez služeb a přesčasů, bez přemíry urgentní práce.

Neboť kdo příliš pracuje, nemá pak čas vydělávat a je dříve opotřebován i pro sport a zábavu. Z dřívější chirurgické praxe vím, že někdy nebyl ani čas si na to stěžovat. Třeba právě chirurgie už netáhne. Medicína se také významně feminizuje a mladé lékařky s rodinami mají samozřejmě pozici provozně daleko těžší než muži. Na mnoho zahraničních lékařů jsme u nás léta dobře navyklí, pokud jde o Slováky. Eskymáci, Afričané ani kulturně bližší Ukrajinci nás však systémově nijak nevytrhnou. Budou nadále občasnou atrakcí tam či onde, než se časem asimilují i jazykově a pak funkčně splynou s tuzemci. Mechanismy pro uznávání lékařské kvalifi kace cizinců máme zavedeny, z řady států je to bezproblémové, z exotičtějších končin může být nostrifi kace složitějším procesem. Je třeba také sledovat, jak jsou naši lékaři pro praxi uznáváni jinde, třeba v USA. Ve skutečnosti ověřujeme stejně jen platnost a uznatelnost diplomů a certifi kátů, kvalitu práce certifi kovaných lékařů, a to včetně těch našich, pak prověří až praxe.

Nicméně nahrazování tuzemských lékařů zahraničními a obavy z úpadku kvality péče vidím pro blízká léta jako téma spíše jen velmi doplňkové a neklíčové.“

6 Téma

AM Review 17–18 2016

Prof. R. Vyzula: Stát by mohl podpořit regiony s rizikem nedostatku lékařů Stejné otázky jako šéf senátního výboru dostal od AM Review i jeho sněmovní kolega, neboli předseda Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc. K možnosti, že by určité „mimoplatové“ finanční motivování k následnému setrvání v ČR mohl u studentů aplikovat i stát, napsal: „Nemyslím si, že by takovou aktivitu měl přímo řídit stát, ale věřím tomu, že by se stát mohl podílet na finanční podpoře regionů s rizikem nedostatku lékařů nebo zubařů. Jsou to zvláště regiony pohraniční a krajům by se mělo v tomto případě pomoci. Praktický způsob může být aplikován i přes pojišťovny, které dobře vědí,

Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.

v jakém stavu jsou poskytovatelé zdravotní péče, ale myslím, že bez součinnosti s krajskými politiky to nepůjde. Konečně podobné aktivity v podobě finančních stimulů nebo i možností ubytování vidíme v řadě zemí Evropy, protože problém stárnoucí populace lékař, a tím

jejich nedostatek, není jen u nás, ale vyskytuje se i v Německu, Švýcarsku a jiných zemích.“ Na otázku, zda má představu, jak ověřovat odbornou úroveň cizinců, kteří dostanou povolení v ČR vykonávat lékařské povolání, poslanec odpověděl: „Náš stát má sice jisté možnosti, jak přezkoušet lékaře cizince, pokud chtějí u nás působit ve funkci lékaře, ale taky je pravda, že úroveň těchto lékařů mnohdy neodpovídá našemu standardu. Tato záležitost by měla být plně v kompetenci státu s rea lizací komplexního nostrifi kačního programu, který by byl ukončen testy, jejichž zvládnutí by zaručilo náš standard, a to nejen odborný, ale i jazykový.“

Prof. R. Češka: Znáte jiné takto na Západě úspěšné „české produkty“?

Předseda České internistické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Richard Češka, CSc., zveřejnil 15. července na webu e-interna.cz článek s názvem „Nejlepší český exportní artikl aneb O úspěchu našeho medicínského školství“, který představuje další možný zorný úhel na danou problematiku. Se svolením autora text zveřejňujeme v plném znění.

Při diskusi se dvěma moc moudrými (a také v našem školsko-zdravotnickém systému hodně vysoce postavenými pány) jsme se dostali na otázku odchodu našich studentů a mladých lékařů do zahraničí. Pohledů na daný problém je mnoho.

Jeden je ale hodně zajímavý. Píše se, a je to zřejmě pravda, že 20 % absolventů odchází do zahraničí a dalších 10 % mladých lékařů mizí po specializaci. Tedy 30 % absolventů našich lékařských fakult (na které si všichni stěžují) nachází uplatnění mimo naší zemi. A není to ani v Číně, ani v zemích bývalého Sovětského svazu. Právě naopak. Končí, respektive zahajují svojí činnost v Německu, Rakousku, Švýcarsku, Velké Británii… Tedy v nejvyspělejších zemích EU. Znáte hodně jiných „českých produktů,“ které by takhle bodovaly na Západě? Ano, máme schopný export a určitě bychom našli nějaké dílčí úspěchy srovnatelné, nebo dokonce jednotlivě větší. Ale v takovém rozsahu? A uvědomme si také, že se uplatní téměř všichni, kteří odcházejí. A kdyby odcházelo mnohem víc, uplatnili by se také. Ano, je pravda, že k odchodu se rozhodují mnozí aktivnější, průraznější kolegové. Na druhé straně mnozí z nejlepších zůstávají (bůh ví proč ?) na stařičkých, hůře vybavených klinikách i v nemocnicích a starají se o svěřené nemocné a získávají zkušenosti s medicínou i improvizací.

A naopak někteří kolegové, které by jejich učitelé označili za průměrné, se uplatní i na Západě velmi dobře.

Můžeme našim mladým kolegům vyčítat, že se obracejí k vlastní zemi zády a vydávají se hledat štěstí do světa? Ano, vyčítat jim to

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.

můžeme, ale stejně dobře je můžeme pochopit. Opravdu to chce velký patriotismus, nějakou vazbu na místo, kde jsme se narodili, aby převážila potřeba zůstat doma. Jindy může jít třeba o vazbu ekonomickou na rodinný majetek, na práci partnera nebo třeba o nezbytnost péče o rodiče.

Ale to vše musíme postavit proti tomu, že v dnešní propojené Evropě mohou pracovat hodinu letadlem či pár hodin vlakem či autem od svého rodného domu a dostanou čtyřikrát vyšší plat (i při přepočítání na spotřební koš), lepší společenské postavení (vnímání postavení lékaře je určitě na západ od našich hranic výrazně lepší), minimálně část administrativy bude vykonávat sekretářka, dostanou se dříve k nejmodernějším technologiím a pravděpodobně budou zařazeni ve stabilnějším a jasnějším systému vzdělávání. Samozřejmě, není vše zlato, co se třpytí. Problémy západoevropského (o americkém ani nemluvím) zdravotnictví existují, známe je a beru je v potaz.

Ať tak či tak, „řešitelé“ už vědí, jak z nastalé šlamastiky ven. Zakážeme mladým lékařům nejméně 5 let pracovat v zahraničí. Eventuálně budeme chtít, aby vraceli peníze, které do jejich vzdělání věnoval stát. Jak snadné! Že je to bezprecedentní diskriminace jedné skupiny osob, nikoho nezajímá. V supermarketech se nebude smět pracovat o víkendech (i když to zaměstnanci chtějí), v nemocnicích budou nevolničtí lékaři nejen o víkendech (tedy jestli nějakého mudrce nenapadne zavřít o víkendech i zdravotnická zaříze-

ní), ale navzdory volnému pohybu pracovní síly v EU i v zásadě podle „umístěnky“. (Generace našich rodičů tento princip zažila, jen jsme si nějak mysleli, že ta doba už je pryč).

Taková zákonná norma by nám opravdu pomohla. Když bude IT odborník pracovat pro zahraniční firmu v Čechách nebo v zahraničí, je to OK, když lékař bude pracovat v Drážďanech na univerzitě, bude kriminálník nebo nejméně vyvrhel.

Ona je ještě možnost, jak motivovat mladé kolegy, aby zůstali v Čechách a na Moravě. Snadná. Je potřeba jim vytvořit podmínky.

Ekonomické především, snažit se zlepšit postavení lékaře ve společnosti. Zjednodušit a zprůhlednit (stabilizovat) vzdělávací systém. Bojovat proti nesmyslné administrativě. Vrátit lékaře (i sestry) tam, kam patří, od monitorů počítačů k pacientům.

A já bych se dokonce nebránil ani jisté povinnosti pracovat v Čechách. Ale muselo by to být něčím vyvážené. Co třeba platit „stipendium“ v posledních třech letech studia (třeba 5, 10 a 15 tisíc Kč) těm, kteří opravdu slíbí, že budou pracovat 5 nebo 7 let po promoci v ČR? To by se pak mohlo v případě neplnění vracet, ne?

V každém případě si myslím, že když máme tak dobrý vývozní artikl, jako jsou mladí lékaři, měli bychom si ho trochu víc vážit.

A jestli může pomoci doma, neměli bychom dovolit (to nemyslím zákonem, ale vytvořením podmínek), aby nám jako bezcenný mizel za hranicemi.

Ono to celé má ještě jeden aspekt. Ono to naše zdravotnictví a medicínské školství asi opravdu nebude tak špatné, jak si někteří myslí a jak ho sami často trochu „švejkovsky“ pomlouváme. Možná je to to, na co můžeme být hrdí. Určitě ano.

P.S.: Jestli se můj článek stane stejně jen inspirací k úvaze o odchodu pro některé mladé kolegy, mrzí mě to, ale nepsat vše objektivně by mě asi netěšilo.

TOP

Kongresová review 17

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

Diabetes Nutrition Study Group 2016 Meeting

|

29. června – 2. července 2016 Praha

|

Spokojenost diabetika s vegetariánskou stravou je častá – a motivuje jej dietu dodržovat Mezi čtyři sta let starými zdmi hotelu Lindner na Pražském hradě se na konci června sešli odborníci na výživu a diabetes z celého světa, aby se v extrémně nabitém programu vzájemně podělili o aktuální výživové trendy a novinky ve výzkumu využití rostlinné stravy jako léčebného prostředku u obezity, diabetu 2. typu a jeho komplikací.

Přínos vegetariánských a veganských diet v léčbě diabetu

Dr. Neal Barnard z George Washington University School of Medicine, USA, podrobně vysvětlil pleiotropní účinky různých typů vegetariánství či veganství na patofyziologii diabetu 2. typu i klinické potíže s ním spojené. Připomněl, že základními terapeutickými cíli při snížení vaskulárního rizika u pacienta s diabetem 2. typu jsou optimalizace glykémie, snížení tělesné hmotnosti, redukce krevního tlaku a úprava lipidového spektra. Lze najít řadu studií, které se pomocí rostlinné stravy snažily tyto parametry zlepšit.

Již v roce 2006 publikoval Dr. Barnard v časopise Diabetes Care výsledky 22týdenní intervence a následného ročního sledování porovnávajícího veganskou stravu s nízkým obsahem tuků (a zcela bez živočišných tuků) oproti klasické diabetické dietě doporučované Americkou diabetologickou asociací (ADA). Z 99 pacientů bylo 49 randomizováno na veganskou stravu a 50 na standardní dietu podle ADA. Koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA1c, vstupní hodnota 63,2 mmol/mol u skupiny s dietou podle ADA a 64,5 mmol/mol u skupiny s veganskou stravou) nejprve u obou skupin klesla, ale po 11. týdnu intervence již další pokles pokračoval pouze u skupiny s veganskou stravou, zatímco u skupiny na dietě podle ADA začaly hodnoty HbA1c stagnovat. Ve 22. týdnu měla veganská skupina průměrnou koncentraci HbA1c 51,3 mmol/mol a skupina s dietou podle ADA 58,5 mmol/mol. Účastníci studie byli sledováni další rok a 74 týdnů po primární dietní intervenci se u skupiny stravující se podle ADA vrátila hodnota HbA1c prakticky zpět na výchozí hodnotu (63,3 mmol/mol), zatímco osoby s veganskou stravou byly schopny si původní zlepšení kompenzace částečně udržet (60,1 mmol/mol).

Dr. Barnard se zamyslel nad tím, jak je možné, že když jsou pacienti s diabetem převedeni na veganskou stravu, kompenzace jejich onemocnění se zlepší a sníží se tělesná hmotnost – navzdory tomu, že jejich kalorický příjem nemusí být odlišný od normální stravy. „U izokalorických diet tento efekt nemůžeme vysvětlit snížením celkového příjmu energie. Proto věřím, že odpověď se nachází uvnitř buňky. Aby se glukóza mohla dostat do buňky, potřebuje inzulin, který jí jako klíč otevírá cestu. U diabetu

2. typu je hlavní problém v poruše nitrobuněčné signalizace. Účinek inzulinu uvnitř buňky je založen na signalizační kaskádě, s níž úzce interagují intramyocelulární lipidy,“ uvedl Dr. Barnard. Právě intramyocelulární lipidy, neboli tuk uvnitř buňky, mohou stát za rozdílem pozorovatelným u srovnání konzumace izokalorických porcí rostlinné a živočišné stravy. Hypotéza udává, že úprava složení intramyocelulárních lipidů může vést ke zlepšení inzulinové senzitivity u diabetiků 2. typu a k alteraci řady metabolických dějů.

Efekt rostlinné stravy na glykémii i další parametry kompenzace diabetu

Před několika lety byla Yokoyamou et al. publikována práce posuzující efekt rostlinné stravy na ovlivnění koncentrace HbA1c. Jednalo se o metaanalýzu šesti randomizovaných klinických studií testujících nízkotukovou veganskou stravu či lakto-vegetariánskou dietu. Dodržování vegetariánské diety vedlo ke snížení HbA1c o 4,3 mmol/mol. Pokles glykémie na lačno ovšem nebyl signifikantní (–0,36 mmol/l).

U pacientů byly sledovány i neglykemické parametry. Ve vývoji tělesné hmotnosti nebyl u pacientů na zmíněných dvou dietách nalezen významný rozdíl. „Z předchozích studií však víme, že vegetariánská strava vede ke zdravější tělesné hmotnosti. Podílí se na tom řada mechanismů, např. vyšší konzumace vlákniny a nižší příjem tuků, což vede ke snížení energetické denzity jídla i při zachování množství sacharidů ve stravě. Mění se také postprandiální metabolismus, který bývá u vegetariánů díky termickému efektu jídla vyšší,“ vysvětlil Dr. Barnard.

Nedávná práce provedená v asijské populaci a publikovaná v PLoS ONE randomizovala 93 pacientů s diabetem na konvenční stravu a stejný počet na veganskou dietu založenou na hnědé rýži. Po 12 týdnech intervence byla průměrná koncentrace HbA1c u osob s veganskou dietou o 5,5 mmol/mol nižší a u osob s konvenční stravou o 2,2 mmol/mol nižší. Při analýze compliance se však zjistilo, že výborně spolupracující pacienti na veganské stravě snížili HbA1c dokonce o 9,9 mmol/mol. „Když je pacient spokojen s výsledkem, což bývá u vegetariánské či veganské stravy relativně často, zvyšuje se tím jeho motivace dietu dodržovat,“ vysvětlil Dr. Barnard.

Existují i jiné, neglykemické parametry úspěšné léčby diabetika 2. typu, u jejichž ovlivnění může být rostlinná strava nápomocna. Vegetariánská strava vede ke snížení koncentrace celkového i LDL cholesterolu (LDL-c). Základním mechanismem tohoto účinku je zřejmě snížení konzumace nasycených tuků a snížení příjmu cholesterolu v dietě doprovázené zvýšeným příjmem rozpustné vlákniny, sóji a ořechů. „Je důležité si uvědomit, že příznivý efekt na cholesterol má i pouhé přidání těchto látek a potravin k jiné zdravotní dietě,“ poznamenal Dr. Barnard.

Na případném snížení hodnot triglyceridů se může podílet i nízký glykemický efekt diety založené na rostlinách. V metaanalýze deseti studií sledujících efekt vegetariánské stravy na koncentraci triglyceridů vyšla její jednoznačná superiorita, podobně tomu bylo i u LDL-c, který byl analyzován celkem v sedmi studiích (Wang, Journal of American Heart Association 2015).

Podle jiné, tentokrát Yokoyamovy, metaanalýzy byl u osob s vegetariánskou stravou významně snížen systolický i diastolický krevní tlak. „U posuzování těchto metabolických parametrů je však třeba mít na paměti, že v naprosté většině případů byli pacienti pro tyto rizikové faktory již léčeni, nebo dostávali léky, které mohly mít na výsledky vliv. A během studií se tato medikace měnila,“ vysvětlil Dr. Barnard, proč jednotlivé výsledky menších studií s vegetariánskou stravou nemají vždy konzistentní výsledky.

Vegetariánstvím proti neuropatii

Na základě několika klinických studií se zdá, že rostlinná strava může být přínosná v léčbě diabetiků s bolestivou formou diabetické neuropatie. Malá studie s 21 pacienty publikovaná Cranem již v roce 1994 uvedla totální remisi neuropatie u 17 pacientů při intervenci veganskou dietou s nízkým obsahem tuků. Recentní studie dietní intervence u pacientů s diabetem 2. typu a chronickou bolestivou neuropatií (Bunner, Nutrition & Diabetes 2015) otevřela nový směr ovlivnění této nepříjemné pozdní komplikace diabetu. Třicet čtyři pacientů ve věku 18–65 let bylo randomizováno k 20týdenní intervenci nízkotukovou veganskou stravou, či kontrolní běžnou dietou. Oběma skupinám byl suplemento-

18 Kongresová review

AM Review 17–18 2016

ván vitamin B12. Kromě metabolické kontroly a posouzení závažnosti neuropatie byla v této pilotní studii sledována i bolest a řada parametrů kvality života.

U intervenované skupiny byla na konci studie zredukována tělesná hmotnost o 7 kg, u kontrolní pouze o 0,6 kg. Došlo i ke zlepšení galvanické odpovědi na kůži nohy testované Sudoscanem s rozdílem mezi sledovanými skupinami o 12,4 mikrosiemensů.

Nejzajímavějším výsledkem této studie je ovšem významný rozdíl pozorovaný ve výskytu bolesti (rozdíl mezi sledovanými skupinami v McGillově dotazníku bolesti o –8,2 bodu a v Michigan Neuropathy Screening Questionnaire o –1,6 bodu). U intervenované skupiny došlo i ke zlepšení kvality života, parametr ovšem nedosáhl statistické významnosti. „Můžeme spekulovat, zda jsou výsledky způsobeny něčím, co ve veganské stravě chybí, či co je v ní naopak navíc, event. něčím úplně jiným. Důležitý je však výsledek studie – pacientům s bolestivou formou diabetické neuropatie se ulevilo, měli méně symptomů, byli spokojenější a snad měli i prokazatelně lepší funkci malých nervových vláken zajišťujících potní reakci na nohou,“ shrnul Dr. Barnard.

Připomněl, že léčebných intervencí schopných ovlivnit diabetickou neuropatii je málo, a proto jsou výsledky této pilotní studie využívající rostlinnou stravu s nízkým obsahem tuků velmi zajímavé.

Snídat je zdravé, jíst méně a často nikoli

MUDr. Hana Kahleová, Ph.D., z Loma Linda University, USA, a IKEM, Praha, představila výsledky studie zkoumající optimální frekvenci a načasování jídel během dne ve vztahu k dosažení metabolických cílů kompenzace diabetu 2. typu. Je známo, že konzumace více než tří jídel za den je spojena s vyšším celkovým příjmem energie a vyšším rizikem obezity a diabetu 2. typu u predisponovaných osob. Dále existují práce dokládající inverzní asociaci kalorického objemu snídaně a BMI – větší snídaně je spojena s nižším BMI. Cílem práce MUDr. Kahleové bylo komplexně analyzovat souvislost frekvence a načasování jídel se změnami BMI ve sledované populaci více než 50 000 pacientů průměrného věku 57 let s nadváhou (průměrný vstupní BMI 26,61 kg/m2).

Během sedmi let sledování byla prokázána jasná pozitivní korelace počtu jídel a svačin za den s BMI. Čím častěji člověk jí, tím vyšší je jeho body mass index. Vyšší BMI měli také lidé, kteří nesnídali, a ti, jejichž největším jídlem byla večeře. „V naší studii jsme došli k závěru, že pro nízký BMI je optimální jíst 1–2× denně, rozhodně ne více než 3× denně. S nízkým BMI byla spojena také dlouhá doba nočního lačnění,“ komentovala výsledky MUDr. Kahleová.

Význam snídaně a konzumace největšího množství kalorií ráno je znám již z dřívějších prací na toto téma. Mění se však paradigma počtu jídel. Dříve byla prosazována zása-

da jíst často a málo. Ukazuje se však, že řada lidí není schopná kontrolovat množství zkonzumované stravy a s frekvencí jídel tak může stoupat množství snědených kalorií. Oproti tomu názor, že snídat je zdravé, zřejmě zůstává aktuální.

Role nízkokalorických sladidel v modulaci chuti k jídlu a kontrole hmotnosti

Nahrazením řepného cukru nízkokalorickými sladidly se snižuje celková kalorická nálož jídla a zejména pití. Předpokládá se, že to vede k celkově nižšímu příjmu energie i nižší tělesné hmotnosti. Na druhé straně ovšem také existuje evidence, že konzumace nízkokalorických sladidel vede k narušení vztahu mezi sladkou chutí navozenou uměle a skutečným kalorickým obsahem daného pokrmu, což může následně vést ke zvýšenému příjmu cukru z jiných zdrojů. Experimentálně to však bylo dosud prokázáno pouze u zvířat. Zvýšená chuť na sladké, a tím i tendence k vyššímu příjmu energie, je s nízkokalorickými sladidly v médiích často spojována. Studie však ukazují, že krátkodobá substituce cukru umělým sladidlem v nápojích celkový příjem kalorií snižuje a pomáhá udržet negativní energetickou bilanci.

Sladidla jsou látky, které mají sladkou chuť.

Je možné je rozdělit na vysokokalorická (cukry) a nízkokalorická. Aktuální otázkou je, zda nízkokalorická sladidla ovlivňují lidský mozek, chuť k jídlu, celkový příjem energie z potravy

Prof. Jennie Brand-Millerová z australského Charles Perkins Centre, University of Sydney, je známa zejména díky svému extenzivnímu výzkumu glykemického indexu potravin. Ve své přednášce nazvané Carbohydrates in Paleolithic se však zaměřila na téma stravy našich prapředků v kontextu evolučního vývoje lidského organismu a zejména mozku.

Klasická představa potravy pravěkého člověka sběrače/lovce předpokládá nízký obsah sacharidů, především škrobů, a konzumaci zejména syrové stravy. Nová hypotéza však naznačuje, že dostupnost rostlin bohatých na škrob i schopnost lidí vařit byla v době paleolitu zcela zásadní pro vývoj moderního člověka, zejména pro současnou velikost lidské mozkovny a jejího obsahu.

Lidé jsou jediným druhem živočicha, který své jídlo vaří. Již před 400 000 lety lidé prokazatelně používali oheň k tepelné úpravě jídel. Důvod pro vaření se nabízí – tepelná úprava zvyšuje stravitelnost sacharidů a dalších složek a také zvyšuje chutnost potravy. „Syrové brambory či syrová rýže jsou nejen nedobré na chuť, ale také nepoživatelné, či dokonce zdraví škodlivé,“ uvedla příklady prof. Brand-Millerová. Schopnost získat z potravin škrob ve formě, v níž jej tělo

Ilustrační foto: Profimedia

Vaření v paleolitu ovlivnilo vývoj lidského mozku

dokáže energeticky využít, byla zřejmě aktuální již před čtyřmi sty tisíci lety, což dokazuje nález škrobových granulí v zubních pozůstatcích obyvatel Qesemské jeskyně v Izraeli. Využití tepelně upravených škrobovin dává také smysl z energetického hlediska. „Pokud by se člověk chtěl kaloricky uživit pouze na syrové stravě, musel by jíst nepřetržitě celý den – podobně jako to dělají např. přežvýkavci,“ uvedla prof. Brand-Millerová.

Pro člověka je důležitý škrob v gelatinizované formě, která vzniká tepelnou úpravou za přidání vody. Jedině ten totiž dokáže být stráven enzymem amylázou, která má několik izoforem. V dutině ústní

se nachází slinná amyláza, která je kódována genem AMY1. Počet kopií tohoto genu je u lidí variabilní, pohybuje se mezi 2–20, ostatní primáti mají zpravidla pouze 2 kopie.

Množství kopií genu AMY1 má vliv na koncentraci slinné amylázy, která dále koreluje se schopností trávit škroby. „Je na místě se ptát, zda může zvýšení počtu kopií genu AMY1 u člověka v porovnání s jinými primáty představovat adaptační odpověď organismu na zvýšený příjem stravitelné formy škrobu v potravě,“ uvažovala prof. Brand-Millerová. Studie porovnávající současné populace s různým obsahem škrobu v jejich typické stravě

zjistily, že národy s nízkou spotřebou škrobu (např. turecká populace Yakut) mají méně kopií genu AMY1 než národy s vysokou spotřebou (např. Japonci). Byly prokázány významné rozdíly v množství genu AMY1 i mezi kavkazskou a asijskou populací. Vyšší počet kopií genu AMY1 koreluje s vyšší aktivitou amylázy a s vyšší postprandiální glykémií při expozici bílému chlebu i bramborám. Je tedy možné spekulovat o tom, že lidé s vyšším počtem AMY1 rychleji tráví a vstřebávají složité cukry. „Je to důkaz souvislosti genetického pozadí a evoluce lidské stravy v různých kulturách odrážející se v rozdílné metabolické reakci na zkonzumovanou potravu,“ řekla prof. Brand-Millerová. Evoluce množství kopií genu AMY1 šla zřejmě ruku v ruce s rozvojem vaření a tepelné úpravy škrobů, což v průběhu posledních 800 000 let mohlo facilitovat zvětšení objemu lidské mozkovny. Podle analýzy vývoje mutací se odhaduje, že množství kopií genu AMY1 začalo v genomu expandovat zhruba před miliónem let. „Nyní ještě zbývá prozkoumat možnou souvislost tohoto fenoménu s rizikem obezity a diabetu 2. typu, jak naznačují některé již dokončené práce,“ uzavřela prof. Brand-Millerová svou vědeckou exkurzi do pravěké kuchyně.

KIP

Kongresová review 19

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

a tělesnou hmotnost významně odlišně oproti jednoduchým cukrům. Východiskem pro využití nízkokalorických sladidel je snížení energetického obsahu jídel a zejména nápojů, a tím i celkového energetického příjmu člověka za den.

Celková denní potřeba kalorií pro aktivního štíhlého člověka vážícího 65 kilogramů je 2300 kcal. Zásoby energie v lidském těle jsou přibližně 75× vyšší. Zásoby tuku převyšují jeho denní příjem 55× a tělesné zásoby bílkovin 20×. U sacharidů je tomu jinak. Množství sacharidů uskladněných v lidském organismu je menší, než jich člověk přijme za den v dietě. Volná glukóza v cirkulaci stačí člověku přibližně na 30 minut aktivity, zásoby glykogenu pak na dalších 18 hodin. V porovnání se zásobami proteinů a tuků je energie uložená v cukrech velmi malá. Podle Levitskyho (Physiology and Behavior 2005) je nejefektivnějším způsobem snížení množství přijaté energie vynechání některého hlavního jídla. Osoby, které vynechaly snídani (625 kcal), sice zvýšily svůj příjem energie připadající na oběd o 135 kcal, ale množství kilokalorií zkonzumovaných v dalších jídlech se již nelišilo a celková denní energetická bilance tak byla o 495 kcal nižší než ve dnech, kdy snídani nevynechali.

Systematický přehled publikovaný v roce 2016 v International Journal of Obesity zkoumal, jak je efektivní snažit se snížit denní příjem energie pomocí substituce cukru za nízkokalorická sladidla.

U dětí i u dospělých se množství kcal zkonzumovaných za den statisticky významně snížilo, u dětí o 39 kcal/den a u dospělých o 119 kcal/den.

Krátkodobé intervenční studie také sledovaly míru kompenzace příjmem kalorií z jiného zdroje při využívání nízkokalorických sladidel a ukázalo se, že zatímco děti kompenzují energetický deficit v průměru až ze 70 %, dospělí pouze ze 43 %. „Nejnovější data ukazují, že nízkokalorická sladidla podporují redukci hmotnosti, zejména jsou-li použita v rámci strukturovaného hubnoucího programu,“ řekl prof. James Hill, Ph.D., z University of Colorado, Denver, USA. Konzumace ořechů není spojena s vyšším rizikem obezity

Zařazení ořechů do každodenního jídelníčku je spojeno s nižším výskytem kardiovaskulárních onemocnění a diabetu 2. typu. Ačkoli celosvětová konzumace ořechů (rostoucích na stromě + burských oříšků) kontinuálně stoupá, stále nedosahuje ani poloviny doporučeného denního množství na osobu podle amerického Úřadu pro potraviny a léky (FDA). „Hledáme-li příčinu toho, proč současný příjem ořechů není dostatečný, je dobré se podívat na doporučení i jiných autorit než jen FDA,“ upozornila Dr. Stephanie Nishiová z University of Toronto, Kanada. Evropská kardiologická společnost ve svých nejnovějších doporučených postupech pro prevenci kardiovaskulárních one-

mocnění v klinické praxi sice udává, že denní příjem 30 g ořechů snižuje kardiovaskulární riziko až o 30 %, ale zároveň varuje, že ořechy mají vysokou energetickou denzitu. Podobně se k tomu staví i američtí kardiologové v American Heart Association, kteří ve svých doporučeních pro pacienty nazvaných „Go Nuts (but just a little!)“ ořechy podporují, ale doporučují omezit jejich množství. Stejné stanovisko zaujímá i Americká diabetologická asociace, která varuje před kalorickou hodnotou jinak kardiovaskulárně příznivých ořechů. „Stanoviska odborných společností pochopitelně následně rezonují i v laických médiích,“ uvedla Dr. Nishiová a dodala, že některé experimentální studie poukazují na to, že čistá kalorická hodnota ořechů nemusí být identická se skutečným množstvím kalorií, které člověk dokáže využít.

Byl proveden systematický přehled a metaanalýza vlivu pravidelné konzumace ořechů na tělesnou hmotnost, obvod pasu a změnu BMI. Z 26 studií zahrnutých do analýzy, které dohromady čítaly 1806 účastníků, vyšel celkový vliv ořechů na tělesnou hmotnost neutrální, s nesignifikantním trendem k nižší hmotnosti. Většina studií byla sice prováděna na relativně malých populacích, ale na základě post-hoc analýz spolehlivosti bylo uzavřeno, že kvalita vědecké evidence je v tomto případě vysoká. Lidé, kteří konzumují ořechy několikrát týdně, mají nižší riziko nárůstu tělesné hmotnosti či rozvoje obezity v porovnání s lidmi, kteří nejedí ořechy vůbec.

KIP

Aktuální přehled kongresů a sympozií v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

Sympozium klinické biochemie FONS 2016

11.–13. září

Univerzita Pardubice

Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP

www.sympoziumfons.cz

Epilepsy Congress Prague 2016

11.–15. září

Kongresové centrum Praha

Commission on European Affairs of the International League Against Epilepsy

www.epilepsyprague2016.org

66. česko-slovenské farmakologické dny

13.–15. září

Univerzitní kampus Brno

Česká společnost pro experimentální a klinickou farmakologii a toxikologii ČLS JEP Česká odborná společnost klinické farmacie ČLS JEP Slovenská farmakologická společnost

www.farmadny2016.cz

XXV. biochemický sjezd

13.–16. září

Národní technická knihovna, Praha

Česká společnost pro biochemii a molekulární biologii Slovenská společnost pro biochemii a molekulární biologii

www.csbmb2016.cz

42. česko-slovenský chirurgický kongres

14.–16. září

Orea Hotel Pyramida, Praha

Česká chirurgická společnost ČLS JEP Slovenská chirurgická společnost SLS

www.chirurgie.cz

12. kongres českých pediatrů a sester

15.–17. září

Kogresové centrum Aldis, Hradec Králové

Česká pediatrická společnost ČLS JEP

www.pediatrie2016.cz

Ultrazvuk a zobrazování v gynekologii a porodnictví 2016

15.–17. září

Clarion Congress Hotel Olomouc

Česká společnost pro ultrazvuk v porodnictví a gynekologii ČLS JEP

www.csupg.cz

Biologická léčba IBD 2016

16. září

Lighthouse, Praha

ISCARE klinické centrum Nadační fond IBD Comfort Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP

ibd.gsymposion.cz

58. doškolovací seminář SSG ČR ve spolupráci se Sekcí ambulantních gynekologů ČGPS ČLS JEP

16.–18. září

Hotel Devět Skal, Milovy

Sdružení soukromých gynekologů ČR Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

www.cgps.cz

XXIV. cytologický den

20. září

Kaiserštejnský palác, Praha

Společnost klinické cytologie ČLS JEP

www.cyt.cz

Datum a místo konání vybrané akce si raději ověřte na příslušné webové adrese.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

20 AM REVIEW

MEDICÍNSKÁ REVIEW

VĚDA A VÝZKUM

|

Přežívání buněk Ca ovaria při cytotoxické léčbě souvisí s vypnutím genu TUSC3 Mladá talentovaná vědkyně Mgr. Kateřina Kratochvílová z Mezinárodního centra klinického výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA-ICRC) ve spolupráci s kolegy z Medizinische Universität Wien, Rakousko, popsala význam kandidátního tumor supresorového genu 3 (TUSC3) při cytotoxické léčbě karcinomu ovaria. Jak vyplývá z jejích zjištění, TUSC3 může být jedním z přepínačů adaptivní a sebevražedné odpovědi nádorových buněk. Práce získala prestižní ocenění a byla publikována v International Journal of Cancer.

Ovariální karcinom, jedno z nejzávažnějších gynekologických nádorových onemocnění, je každoročně v České republice diagnostikován u více než tisícovky žen. Ve značném procentu případů je ale odhalen bohužel již v pokročilejším stadiu, neboť diagnostika je ztížena nedostatkem časných symptomů tohoto onemocnění. To se odráží i v obtížnosti léčby. Účinnost farmakoterapie nasazované při karcinomu ovaria se stále zvyšuje, přesto i dnešní cytotoxické léčbě stále část nádorových buněk uniká, a nemoc tudíž po období remise recidivuje. Příčinu zjišťovali výzkumníci z Ústavu histologie a embryologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity (LF MU) a FNUSA-ICRC pod vedením RNDr. Petra Vaňhary, Ph.D. Podařilo se jim popsat změny v nádorových buňkách, jež části z nich umožňují přizpůsobit se cytotoxickému stresu a vytvořit si rezistenci vůči chemoterapii. Mechanismus těchto adaptačních změn úzce souvisí se změnami probíhajícími v endoplazmatickém retikulu: cytotoxická terapie vyvolá chybu v syntéze proteinů, a ta spustí kaskádu opravných procesů, díky kterým se buď buňka s touto chybou vyrovná a přežije, nebo v důsledku silného stresu zanikne apoptózou.

marker celkového přežití a přežití bez známek onemocnění u pacientek s karcinomem vaječníku. TUSC3 je lokalizován v komplexu oligosacharyltransferázy, který je v endoplazmatickém retikulu zodpovědný za N-glykosylaci proteinů. Přesná molekulární úloha TUSC3 při karcinomu vaječníku nicméně zůstává nejasná. V této studii jsme s využitím xenograftového myšího modelu prokázali funkci TUSC3 jako nového nádorového supresoru karcinomu ovaria a demonstrovali, že ztráta TUSC3 mění molekulární odpověď na stres endoplazmatického retikula a vyvolává charakteristické znaky epiteliálně-mezenchymální tranzice v ovariálních nádorových buňkách. Souhrnně řečeno, potvrdili jsme nádorově supresivní funkci TUSC3 a upozornili jsme na možný řídicí mechanismus vzniku maligního fenotypu v TUSC3-deficientních buňkách karcinomu ovaria,“ píší Mgr. Kratochvílová a spol. v abstraktu k publikované práci. Autoři za ni získali ocenění v konkurenci téměř 400 příspěvků na letošním, 12. mezinárodním kongresu buněčné biologie konaném pod záštitou Mezinárodní federace pro buněčnou biologii (IFCB) v Praze.

„Přepínač“ TUSC3

Podobný mechanismus, jejž využívají nádorové buňky k adaptaci na cytotoxickou terapii, je zřejmě důležitý i pro obnovu normální povrchové epitelové tkáně vaječníků, která je vystavena podobným stresovým změnám při periodickém poškozování a hojení během ovulačních cyklů. Prokazují to alespoň průběžné závěry další, ještě probíhající studie, v níž jsou zkoumány pochody v normální, nenádorové tkáni.

Popsaný výzkum by tak mohl objasnit prvotní příčiny vzniku karcinomu vaječníků z těchto buněk. Porozumění procesu, jímž se buňky vypořádávají se stresem ovlivňujícím jejich metabolismus, navíc může přispět k vyšší efektivitě moderní protinádorové léčby.

ESR, RED

Mgr. Kratochvílové z týmu RNDr. Vaňhary se dále podařilo prokázat, že větší tendenci přežívání, dělení a šíření v podobě metastáz v podmínkách cytotoxického stresu jeví nádorové buňky, které v důsledku maligního procesu ztratily TUSC3. Odhalila, že TUSC3 zaujímá důležitou úlohu v procesu adaptace buněk karcinomu ovaria na poruchy syntézy proteinů navozené cytotoxickou léčbou. „Tumor supresorový kandidát 3 je domnělý tumor supresorový gen umístěný v oblasti chromozomu 8p22, který často chybí u epiteliálních nádorů. Epigenetické umlčení TUSC3 bylo spojeno se špatnou prognózou a hypermetylace jeho promotoru poskytuje nezávislý bio-

Výzkum pokračuje

IKEM: transplantace ledviny i při hepatitidě C Nejnovější možnost léčby chronické virové hepatitidy C (HCV) – podávání přímo působících antivirotik – znamená naději i pro populaci nemocných, kteří se kromě tohoto onemocnění potýkají i s chronickým renálním selháním.

Umožňují totiž, aby pacient s oběma zmíněnými diagnózami úspěšně podstoupil transplantaci ledviny.

Informaci sdělila tisková mluvčí Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, Veronika Velcová.

„Chronické virové hepatitidy B nebo C představovaly v minulosti pro pacienty před nebo po transplantaci závažnou komplikaci, která jim zkracovala život,“ upozornil přednosta Kliniky hepatogastroenterologie IKEM prof.

MUDr. Julius Špičák, CSc. Důvodem byl princip dřívější léčby chronické HCV, používané v posledních 20 letech. Spočívala v posílení pacientovy imunity, a tím potlačení viru, byla však málo účinná, dlouhá a nepříjemná. „Naše výsledky před zavedením nové léčby byly ve srovnání s jinými centry vynikající, podařilo se nám ale vyléčit jen zhruba polovinu pacientů.

Někteří z obav před nežádoucími účinky léčbu odmítli, nejméně třetina musela léčbu ukončit předčasně pro neúčinnost nebo nežádoucí účinky,“ popsal MUDr. Jan Šperl, CSc., ze stejné kliniky. U pacientů, kteří podstoupili transplantaci, a tudíž jim musela být nasazena imunosupresiva, navíc docházelo k aktivaci viru. Řada světových transplantačních center proto ukončila program transplantací ledviny pro pacienty s chronickou HCV. Příchod přímo působících virostatik schopných blokovat množení viru hepatitidy C znamenal v léčbě tohoto onemocnění revoluci. Nová léčba je výrazně účinnější a pacienti ji snášejí velmi dobře. „Setkali jsme se jen s drobnými a nezávažnými nežádoucími účinky, které nevedly k předčasnému ukončení léčby,“ dodala MUDr. Soňa Fraňková z téhož pracoviště s upřesněním, že při volbě postupu se zohledňuje na prvním místě genotyp viru a skutečnost, zda nemocný podstupuje hemodialýzu, nebo už absolvoval transplantaci.

V letošním roce byla přímo působící virostatika podávána dvěma desítkám pacientů s chronickou HCV a chronickým renálním selháním a pouze u jedné osoby z tohoto souboru zmíněná léčba neúčinkovala. Vyléčení jedinci už byli zapsáni na čekací listinu na transplantaci ledviny.

RED

Medicínská review 29

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

|

PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE MEZIOBOROVÁ SPOLUPRÁCE

Pacient s RS v ordinaci praktického lékaře Roztroušená skleróza (RS) je autoimunitní zánětlivé onemocnění centrálního nervového systému. V důsledku zánětlivých změn dochází k demyelinizaci až zániku nervových vláken a neuronů CNS. To se může projevit poruchami zraku, hybnosti, citlivosti, rovnováhy, koordinace a sfinkterů, v pozdějších stadiích i poruchami polykání a artikulace. U většiny pacientů probíhá onemocnění formou atak a remisí, někteří pacienti jsou však postiženi formou primárně progresivní.

RS postihuje zejména mladé lidi ve věku mezi 20. a 40. rokem věku, přičemž ženy jsou postiženy 2× častěji než muži. K manifestaci onemocnění dochází většinou při stavech oslabení organismu – infekty, stresem, operací, porodem.

Základem terapie při akutním vzplanutí nemoci (atace) je kortikoterapie, chronicky se u pacientů podávají léky modifikující chorobu (disease modifying drugs, DMDs) jako interferon beta či glatimer acetát. Při splnění určitých kritérií mohou být pacienti léčeni tzv. biologickou léčbou. Pacienti s diagnózou RS jsou sledováni v centrech pro demyelinizační onemocnění.

Desatero minikazuistik...

Při prevalenci roztroušené sklerózy 170/100 000 obyvatel lze očekávat v ordinaci praktického lékaře s průměrným počtem 1700–1800 pacientů přibližně 3 nemocné s RS. V naší ordinaci bylo identifikováno takových osob deset. Vzhledem k tomu, že ne u všech pacientů máme v databázi zadanou diagnózu G35, jsme si jisti, že nám část pacientů unikla, a počet tedy není kompletní. Na druhou stranu pacienti s roztroušenou sklerózou často zmiňují svoji základní diagnózu při různých infektech (respiračních, močových), plánovaném očkování, předoperačním vyšetření či při nasazování medikace z důvodu léčby jiného onemocnění (hypertenze, hyperlipidémie). Jsou pro nás tedy snáze zapamatovatelní.

Na uvedeném souboru pacientů bychom rádi demonstrovali pole působnosti praktického lékaře při péči o nemocné s RS. Soubor obsahuje 7 žen a 3 muže, což dokonce kopíruje i výše zmíněný poměr žen k mužům 2 : 1.

PACIENT 1, ročník 1975

Pacient přichází v listopadu 2013 do naší ordinace pro pálení plosek dolních končetin, obtíže trvají déle než 1 měsíc. Domnívá se, že jeho obtíže souvisejí se sportem, pobolívá ho také v bedrech. Fyzikálním vyšetřením byla zjištěna hypestézie do třetiny lýtek. Pacient byl odeslán k neurologickému vyšetření. Obtíže odezněly a pacient nepovažoval za nutné neurologické vyšetření podstoupit. Dostavil se v dubnu 2015 pro analogické obtíže trvající 3 měsíce. Neurolog následně diagnostikova roztroušenou sklerózu. Toho času pacient čeká na schválení biologické léčby. Poslední návštěva pacienta v naší praxi byla z důvodu respiračního infektu.

Vznáší dotaz na očkování proti pertusi. Plánuje založení rodiny.

PACIENT 2, ročník 1968

Pacient s diagnózou RS si k nám přichází pro posudek o zdravotní způsobilosti k řízení motorových vozidel. Diagnostikován v roce 2009 pro náhlou poruchu vizu, neostré vidění, t. č. zcela bez poruchy zraku. Jeho další návštěva u nás se týká urologických obtíží, stěžuje si na kratší výdrž při pohlavním styku, urologem byla diagnostikována erektilní dysfunkce neurogenně podmíněná, která byla léčena medikamentózně.

PACIENT 3, ročník 1972

U tohoto pacienta propukla roztroušená skleróza po významném stresu. V roce 2004 se objevily parestézie dolní poloviny těla, opakované retrobulbární neuritidy. K nám přichází pro recidivující herpes zoster intercostalis.

PACIENTKA 1, ročník 1989

Pacientka byla u nás vyšetřena v roce 2011 pro necitlivost na levé dolní končetině (LDK) od kolena distálně, dále pro stěhovavé parestézie na celé LDK. Byla opakovaně neurologicky vyšetřena, vzhledem k souběhu s lumbalgiemi se jako příčina jevilo obtíží plochonoží a blok SIS vlevo. Několik let byly obtíže stacionární.

V r. 2015 opět neurologicky vyšetřena včetně MR LSp s nálezem protruze ploténky vlevo se stenózou foramina s odstupujícím nervovým kořenem. Obtíže uzavřeny jako iritačně zánikový syndrom L5 l. sin. Náhle se však objevily parestézie kolem levého koutku a posléze levé tváře, diplopie, závratě, instabilita při stoji na jedné noze. Po absolvování MR mozku a míchy byla konečná diagnóza RS potvrzena. Pacientka k nám t. č. pravidelně dochází z důvodu léčby depresivního syndromu. Při poslední návštěvě kvůli respiračnímu infektu vznesla obavy stran nežádoucích účinků biologické léčby.

PACIENTKA 2, ročník 1973

Pacientka se k nám s diagnózou RS již registrovala, nyní na terapii interferonem a kortikoidy.

Je kuřačka, užívá hormonální antikoncepci, proto byla z důvodu rizika tromboembolické příhody doporučena do poradny pro odvykání kouření. Pro opakované respirační infekty vznesla žádost o „něco na imunitu“, ze starší dokumentace vyplývá, že již dříve brávala imunoterapeutikum (bakteriální lyzát).

PACIENTKA 3, ročník 1982

Pacientka je sledována v centru pro demyelinizační onemocnění od r. 2012, kdy byla z naší ordinace odeslána na neurologii pro paresté-

zie v oblasti Th7, L2 a hypestézie v mezogastriu.

K nám přichází o několik let později pro výsev herpes zoster interkostálně vlevo v důsledku nasazení kortikoterapie při atace.

PACIENTKA 4, ročník 1970

Pacientka je léčena pro RS od r. 1993 interferonem. T. č. pociťuje bolesti dolních končetin při delší chůzi. U nás je dispenzarizována pro depresivní syndrom. Nově po parciální resekci prsu l. dx. pro karcinom prsu. Absolvovala adjuvantní chemoterapii, zajímá se o možné nežádoucí účinky souběžně probíhající terapie.

PACIENTKA 5, ročník 1956

Pacientka je léčena pro RS od r. 1994. Jedná se o polymorbidní pacientku s metabolickým syndromem, depresivně úzkostným syndromem, polytopním vertebrogenním algickým syndromem a nikotinismem. Pacientka s reziduální paraparézou dolních končetin, syndromem zadních provazců, poslední ataka v roce 2007 s poruchou jemné motoriky (nenavlékne nit, šálek drží oběma rukama). Dle neurologických nálezů je stav pacientky hodnocen jako pozvolná progrese. Chodí s jednou francouzskou holí, chůze cca do 500 m, jinak nutný vozík. V současné době dominuje ztuhlost DKK, více vpravo, a imperativní nucení na močení (používá inkontinenční pomůcky – vložky). Je v plném invalidním důchodu.

PACIENTKA 6, ročník 1970

Pacientka s remitentní RS od r. 1992, v letech 1992–1994 recidivující ataky (13×!). Dominuje pravostranná hemiparéza, recidivující vestibulocerebelární syndrom. Dlouhodobě užívá azatioprin. V roce 2015 dvakrát ataka onemocnění s oslabením a parestéziemi levostranných končetin, instabilita při chůzi, imperativní mikce.

Pacientka má částečný invalidní důchod, pro ataky byla v dlouhodobé pracovní neschopnosti.

Stav hodnocen podle poslední zprávy jako vysoká aktivita v rámci relaps-remitentní formy RS. Pacientka je u nás sledována pro depresi, kouří.

PACIENTKA 7, ročník 1957

Pacientka s chronickou progresivní RS, těžká spastická kvadruparéza s převahou na DKK, centrální vestibulární syndrom, s těžkým hybným deficitem a sfinkterovými obtížemi. Dlouhodobě na kortikoterapii. Pacientka je léčena pro těžkou osteoporózu (2× kompresivní fraktura v oblasti bederní páteře), vředovou chorobu gastroduodena (2×), depresivní syndrom a močovou inkontinenci s recidivujícími záněty močo-

30 Medicínská review

AM Review 17–18 2016

vých cest. Ujde s jednou francouzskou holí maximálně 100 m, jinak nutný vozík. ... a co z toho vyplývá pro praktického lékaře

Pacienti s RS navštěvují praktického lékaře s analogickými obtížemi, jako je tomu u běžné populace. Z výše uvedených minikazuistik lze však usoudit, že pacienti s RS mají svá specifika, péče o ně musí mít komplexní charakter od léčení obtíží somatických a psychických až po zajištění sociálních záležitosti.

Praktický lékař jako lékař prvního kontaktu bývá často tím, kdo skládá dohromady symptomy, které vyústí v podezření na závažné neurologické onemocnění. Vzhledem k rozmanitosti příznaků, kterými se RS v počátcích manifestuje, není diagnostika mnohdy jednoduchá pro neurologa, natož pro praktického lékaře.

V České republice je 14 center pro demyelinizační onemocnění. Terapie pacientů probíhá buď v těchto centrech, nebo jsou v péči ambulantního neurologa. Ačkoli jsou pacienti vesměs dobře obeznámeni s možnými vedlejšími a nežádoucími účinky terapie, žádný praktický lékař se nevyhne dotazu na ně. V naší ordinaci se pacienti s RS zajímají především o možnou interakci nově nasazovaných léků s jejich stávající terapií, např. při léčbě arteriální hypertenze, diabetu, ale i při léčbě běžných respiračních infektů. Často se zajímají, zda potíže, se kterými k nám přicházejí, nemohou být právě projevem nežádoucích účinků léčby. Naopak praktický lékař by měl být bdělý, měl by mít přehled o aktuální terapii RS, aby mohl předcházet možným nežádoucím účinkům (např. osteoporóze či vředové chorobě gastroduodena).

Mezioborová spolupráce není frází, ale nutností

Mnohdy se obracíme na ošetřující neurology s dotazem na možnost očkování pacientů s RS. Zákon nám nařizuje očkování proti tetanu, avšak i sami pacienti se dotazují na očkování nepovinná – především proti chřipce, klíšťové encefalitidě, hepatitidám, či jak bylo demonstrováno na prvním pacientovi z našeho souboru, proti pertusi. Vzhledem k výskytu recidivujícího herpes zoster u výše uvedených pacientů by se nabízela vakcína proti varicella zoster viru.

Názory odborníků na vakcinaci pacientů s RS se bohužel velmi rozcházejí, proto i pro nás bývá obtížné podat pacientovi relevantní informace. Pacienti s recidivujícími infekty se nezřídka dožadují léků na podporu imunity, celá řada je jich však u autoimunitního onemocnění kontraindikovaná (bakteriální lyzát). Obecné doporučení nám není známo.

Pacienti k nám na začátku diagnostického procesu přicházejí často s indiferentními obtížemi a jejich cesta ke konečné diagnóze je mnohdy zdlouhavá. Vzhledem k tomu, že se jedná o závažné neurologické onemocnění s nejistou prognózou, sdělení takové diagnózy bývá pro pacienta velkou životní ranou. Jak se ukazuje i na souboru našich pacientů, velká část z nich se potýká s depresemi a pro depresivní syndrom jsou u nás také dispenzarizováni a medikamentózně léčeni. Vzhledem k tomu, že velká část pacientů je u nás registrována dlouhodobě a s celými rodinami, jsme obeznámeni s prostředím, ve kterém pacient žije, což částečně usnadňuje komunikaci při poskytování podpory – psychoterapie.

Diagnóza RS s sebou nese také další přidružené obtíže, se kterými se na nás pacienti obra-

cejí, ať už se jedná o erektilní dysfunkci, která vyžaduje mezioborovou spolupráci (neurologa, urologa, psychiatra, praktického lékaře) či sfinkterové obtíže u pacientů s pokročilejším stádiem onemocnění. Takové pacienty je třeba vhodně edukovat, zvážit možné rehabilitační procedury nebo je vybavit vhodnými inkontinenčními pomůckami. U inkontinentních pacientů velmi často řešíme recidivující infekty močových cest. Mnohdy je nutná i dlouhodobá profylaxe.

Příznačná pro pacienty s RS je také opakující se či dlouhodobá pracovní neschopnost, což často vede k obtížím se zaměstnáním. Řada pacientů pobírá invalidní důchod. Veškerá administrativa spojená s agendou dočasné pracovní neschopnosti, případně s vyplňováním žádostí o invalidní důchod, patří do kompetencí praktického lékaře. Pacienti se často neobejdou bez kompenzačních pomůcek, o které mohou svého praktického lékaře požádat (nástavce, hole).

V případě ztráty soběstačnosti poskytuje praktický lékař dostatečné informace o navazující péči.

Závěrem

Výše zmíněné stručné příběhy pacientů a jejich shrnutí dokládají, jakým závažným onemocněním roztroušená skleróza je. Existence tak široké škály příznaků a přidružených komplikací přidává na významu patřičné mezioborové spolupráci. Praktický lékař je často ten, který pojímá podezření a stojí na začátku diagnostického procesu roztroušené sklerózy. Praktický lékař je nucen mít při péči o pacienty s RS komplexní přístup a jejich základní diagnózu stále zohledňovat.

MUDr. Norbert Král, MUDr. Ilona Králová

Pohledem neurologa O problematice jsme hovořili také s prof. MUDr. Evou Havrdovou, CSc., vedoucí MS centra při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze.

Z rozhovoru vybíráme: Praktický lékař má v péči o nemocného s RS významnou roli. Nejenže koordinuje celoživotní péči o pacienta, který může mít vedle RS samozřejmě i jakoukoli jinou komorbiditu, ale velmi často stojí u samého začátku diagnózy RS. Je tedy potřeba, aby byl alespoň rámcově informován o tom, co je podstatou onemocnění, jaké má příznaky, ke komu pacienta s těmito příznaky odeslat, co od vyšetření očekávat, dále čím se RS léčí a jak postupovat v prevenci nežádoucích účinků. Pacient často nebydlí v blízkosti svého MS centra, a tak obtíže spojené s užíváním např. biologické léčby RS může snáze řešit se svým praktickým lékařem.

Je toho opravdu hodně, co by měl praktický lékař o RS vědět. Výše publikovaný článek věrně představuje spektrum pacientů s RS a demonstruje celou šíři problémů, které praktický lékař musí zvládat, např.:

Vést pacienty ke změně životního stylu, aby si sami neškodili – mj. aby neužívali kortikoidy a k tomu nekouřili a neužívali antikoncepci.

Poradit si s častými průvodními projevy léčby RS, jako jsou potíže se žaludkem nebo deprese.

Při znalosti rodinného prostředí nemocného, kterou dnes od praktických lékařů očekáváme, odhadnout, kdy jsou psychické problémy nemocného ještě řešitelné změnou situace a kdy už potřebuje antidepresiva nebo psychoterapii.

Málokdo přitom dnes již ví, že existují důkazy o tom, že psychoterapie je stejně účinná jako antidepresiva, účinky jsou aditivní a pacient profituje z toho, má-li k dispozici obě možnosti terapie.

Velmi oceňuji, že se autoři zabývají i otázkou očkování pacientů s RS, kterou vidí jako ne zcela zodpovězenou. Ani my na ni nedokážeme dát vyčerpávající odpověď.

Nejsme plošně proti očkování nemocných s RS, ale musejí být z hlediska jakýchkoli infekcí, a to i v rodině, naprosto v pořádku.

Praktický lékař vždy musí u takového pacienta vážit poměr prospěchu a rizika,

ptát se po jeho životě a běžných aktivitách a položit si otázku, zda opravdu potřebuje třeba očkování proti klíšťové encefalitidě, když nechodí do lesa a dovolenou netráví pod stanem...

Které případy mohou PL řešit sami a kdy doporučujeme konzultaci s MS centrem?

Prakticky vše, co se týká interních chorob nemocných s RS, necháváme na praktických lékařích.

Pokud pacienta hodláme léčit fingolimodem, je třeba, aby zároveň neužíval betablokátory, resp. neměl žádné léky působící bradykardii.

Rádi nabídneme konzultaci i v léčbě diabetu, protože takový nemocný je ohrožen diabetickou polyneuropatií, která může RS zhoršit.

Budeme rádi, pokud se na nás praktický lékař obrátí, pokud má jeho nemocný s RS opakované infekty – velmi často jej pak odešleme dále k imunologickému vyšetření, protože se může jednat o skrytý imunodeficit.

Protože všechny infekce aktivují imunitní systém, tzn. že mohou aktivovat

i samotnou RS (velmi často se po akutní infekci objevuje ataka), přejeme si, aby byly léčeny adekvátně a rychle. Tzn. aby se praktický lékař dlouho nerozhodoval, zda pacientovi s RS nasadit antibiotika s tím, že se jedná spíše o virové onemocnění.

Většina virových nákaz nakonec na sliznicích bakteriálně přeroste, takže u nemocných s RS je třeba použít antibiotika častěji než u běžné populace. A de facto nám nevadí, že jsou imunosupresivní, protože léky na RS většinou působí imunosupresivně také, takže je tu synergický efekt. Samozřejmě nejsme pro to, aby nemocný užíval antibiotika třikrát za čtvrt roku, ale nebráníme se jim tolik jako u ostatní populace.

Již zmíněné očkování je vždy lepší konzultovat s MS centrem – a ani to si rozhodnutí často nevezme na svou zodpovědnost a odešle nemocného k imunologovi. Dnes jsou při imunologických pracovištích i specializovaná centra pro očkování těchto problematických pacientů, kde se jim dostane té nejlepší péče.

JAK

32 Medicínská review

PRO LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ

AM Review 17–18 2016

|

Peníze na zvýšení platů – hlavní důvod nedohody v segmentech lůžkové péče Svolavatelem dohodovacího řízení (DŘ) mezi zdravotními pojišťovnami a zástupci profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče o hodnotách bodu, výši úhrad zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, je podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění Ministerstva zdravotnictví ČR. Pro rok 2017 proběhlo DŘ za předsednictví Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a bylo ukončeno jednáním 20. června.

Ze závěrečného protokolu DŘ pro rok 2017 vyplývá, že dohody bylo dosaženo v těchto segmentech poskytovatelů: poskytovatelé ambulantní hemodialyzační péče, poskytovatelé ambulantních stomatologických služeb, poskytovatelé mimolůžkových laboratorních a radiodiagnostických služeb, poskytovatelé zdravotnické záchranné služby a přepravy pacientů neodkladné péče a lékařské pohotovostní služby, vyjma stomatologické, poskytovatelé zdravotnické dopravní služby, poskytovatelé ambulantních gynekologických služeb.

Dohody naopak nebylo dosaženo v těchto segmentech: poskytovatelé mimolůžkových specializovaných služeb, vysokoškolsky vzdělaných pracovníků ve zdravotnictví (zejména klinických psychologů a klinických logopedů) a ortoptistů, praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost, poskytovatelé domácích zdravotních služeb, poskytovatelé akutní lůžkové péče a dalších zdravotních služeb, poskytovaných v nemocnicích, poskytovatelé následné lůžkové péče, poskytovatelé lázeňské léčebné rehabilitační péče a zdravotní péče v ozdravovnách. segment lékárenské péče, skupina poskytovatelů fyzioterapie – nelékařských profesí.

Komora vyzvala k bojkotu DŘ

Další postup agendy stanovení hodnot bodu, výše úhrad a regulačních omezení definuje par. 17, odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., který stanovuje, že ministerstvo zdravotnictví musí do 31. října vydat úhradovou vyhlášku.

Jak známo, Česká lékařská komora (ČLK) prosazuje novelizaci zákona o veřejném zdravotním pojištění, dosavadní formu DŘ považuje za nefunkční. Podle návrhu ČLK by bylo racionálnější, kdyby zástupci poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví jednali přímo o textu úhradové vyhlášky. Vedení komory k podpoře tohoto požadavku vyzvalo zástupce segmentů

poskytovatelů, aby letošní dohodování bojkotovali – uposlechly ale jen Sdružení soukromých očních lékařů a Profesní organizace fyzioterapeutů (UNIFY ČR).

Jak poskytovatelé lůžkové péče argumentují

Ptát se účastníků DŘ na to, proč nedošlo k dohodě, by samozřejmě vygenerovalo unifikovanou odpověď, že poskytovatelé objektivně potřebují víc peněz, než jsou pojišťovny objektivně schopny nabídnout. AM Review přesto požádala zástupce akutní lůžkové péče, následné lůžkové péče a lázeňské péče o jejich stručné zformulování hlavního důvodu, proč nedošlo v daném segmentu k průsečíku požadavku a nabídky.

Maximální stručnost reprezentuje odpověď Ing. Jaroslavy Kunové, výkonné předsedkyně Asociace nemocnic ČR (AN ČR) a předsedkyně sekce akutní lůžkové péče: „K dohodě nedošlo, protože návrhy zdravotních pojišťoven nezaručovaly finanční pokrytí nárůstu mezd, zvýšených nároků na specializovanou péči a na údržbu technického a stavebního vybavení.“ Za Asociaci českých a moravských nemocnic (AČMN) odpověděl její výkonný ředitel Dr. Stanislav Fiala: „V době dohodovacího řízení již bylo známo politické rozhodnutí o zvýšení platů a mezd v roce 2017 o 10 %. Jen na platy by tudíž úhrady nemocnicím musely být zdravotními pojišťovnami zvýšeny o 6 až 7 %. Po tříletém zmrazení úhrad, kdy veškeré zvýšení šlo na platy, pojišťovny navrhly nulové nebo nepatrné zvýšení úhrad. Od tohoto návrhu po dva měsíce neustoupily. Proč tudíž nemohlo dojít k dohodě, je jasné.“ Zástupce segmentu poskytovatelů lázeňské péče a péče v ozdravovnách MUDr. Eduard Bláha uvedl: „Lázně se snaží dosáhnout zvýšení úhrady za ošetřovací den, která až na kompenzaci regulačního poplatku u dospělých pacientů stagnuje od roku 2009. Jen z vyšší úhrady na den je možné zajistit růst mezd, který slíbila zdravotníkům vláda, a který proto od svého zaměstnavatele očekávají i zaměstnanci lázní. Pokud by měl růst mezd odpovídat slibu premiéra a dosáhnout 10 %, pak je při nákladové struktuře lázní nutné zvýšit úhradu minimálně o 5 %.

Zdravotní pojišťovny naproti tomu sledují hlavně výši výdajů na segment a mají dojem,

že když do lázní vysílají stále více pacientů, tak zajišťují lázním vyšší příjmy. Proto návrhy lázní odmítly. Jejich postoj by byl v pořádku, pokud by lázně mohly produktivitu zvyšovat donekonečna. To už ale není možné ani organizačně, a ani díky vyhlášce o personálním a věcném vybavení.“ „Svým způsobem bylo k dohodě obecně dost blízko,“ napsal MUDr. Václav Volejník, CSc., zástupce skupiny poskytovatelů následné lůžkové péče, a pokračoval: „Nicméně ve chvíli, kdy se ještě vlastně jen mluvilo o výši úprav platů pro zdravotníky a kdy bohužel nedošlo k dohodě v akutní lůžkové péči, bylo pro obě strany dle mne téměř nemožné něco jednoznačně predikovat. Samozřejmě, že zástupci poskytovatelů žádali již návrh dohody na předpoklad navýšení platů ve slibované výši 10 % na základ. Navíc tato opakovaná navýšení platů skokového charakteru mají i své další důsledky ve zvýšení všech položek osobních nákladů. Fakta byla předložena, ale nedošla plně sluchu či možnostem pojišťoven. Poskytovatelé dále navrhli změnu loni upravených tabulek vázaných na kategorie pacienta, a to ve prospěch náročnějších, tedy i nákladnějších vyšších kategorií. Tato změna byla řešena přepočtem vztahů hodnot uvnitř tabulky, na principu udržení stejného navýšení v procentech ke konkrétnímu dni. O návrhu proběhla diskuse, ale k dohodě tedy nedošlo. Jednání dle mne byla ale velmi korektní.

JUDr. Jaroslav Civín zastupující Asociaci krajských nemocnic odpověděl: „Důvodem pro nedohodu v segmentu lůžkové péče byla neochota pojišťoven navýšit úhrady pro rok 2017 na částky, které by umožňovaly nárůst mezd a platů v intencích proklamovaných jak ministrem zdravotnictví, tak i premiérem. Tuto neochotu opíraly ZP o údaje svých zdravotně pojistných plánů a dále pak o stále nevyjasněnou otázku úhrad za tzv. státní pojištěnce.

Výše úhrad navrhovaných pojišťovnami s přihlédnutím ke korekčním a regulačním mechanismům by tak jen nepatrně dosahovala úhrad za rok 2016, což s potížemi zajišťuje byť jen prostou reprodukci. Navýšení úhrad je esenciální podmínkou pro úpravy odměňování zdravotníků, zejména sester a lékařů, a zabránění nebo omezení jejich odchodu mimo resort zdravotnictví či do zahraničí.“ TOP

Medicínská review 33

Aktuality z medicíny a systému zdravotní péče

HISTORIE

|

Profesor chirurgie Rudolf Jedlička „Jako přednosta kliniky byl milován spolupracovníky. Studentům imponoval svými přednáškami, byl výborný řečník, uměl dokonale vyložit problém. Okouzloval moudrostí a širokým rozhledem světové úrovně. Jako vědec měl geniální postřeh a skvělý písemný projev.“

Tak charakterizuje osobnost chirurga Rudolfa Jedličky profesor Zdeněk Vahala ve své vzpomínce na tuto mimořádnou osobnost české medicíny. Profesor Jiří Diviš dokresluje obraz Rudolfa Jedličky následovně: „V osobním styku byl prostý a přímý, nemiloval obřadnosti, nejmladší elév měl k němu právě tak volný přístup jako nejstarší asistent. Nespokojenost nikdy nevyjadřoval přímou výtkou, taktně upozornil na chyby, poradil, popřípadě sám pomohl. Při zkouškách byl až příliš ohleduplný a při nedostatečné odpovědi se pokoušel stále novými a novými otázkami zachránit kandidáta, dokud se nepřesvědčil o marnosti svého snažení. V hrozivých situacích zachovával chladnokrevnost a pevnost ruky, čímž nejen imponoval, ale i uklidňoval okolí, a rozvahou a plánovitostí postupů vždy dovedl odvrátit nebezpečí pro operovaného.“ Od paprsků X k vedení (poli)kliniky

Rudolf Jedlička se narodil v Lysé nad Labem v rodině, kde bylo lékařské povolání tradicí. Jako medika ho uchvátila osobnost prof. Maydla a po promoci v roce 1895 nastoupil jako elév na jeho chirurgickou kliniku. Rok Jedličkovy promoce je rokem objevu paprsků X Röntgenem. Jedlička si ihned uvědomil jejich význam pro medicínu a přesvědčil Maydla, aby aparát pro kliniku získal. Právě rentgenologií se zabývala Jedličkova prvá publikace O skiagrafii a skiaskopii paprsky rentgenovými a jejich diagnostické ceně v chirurgii, uveřejněná v Časopise lékařů českých roku 1899. Intenzivní práce s paprsky X se brzy projevila i svými nežádoucími účinky – již v roce 1900 Jedlička zpozoroval první známky poškození kůže levé ruky. Změny pozorně sledoval a v probatorní excizi v roce 1905 nalezl prof.

Hlava známky malignity. Ty si vynutily nejprve amputaci článku prostředního prstu, kterou následovaly další chirurgické zásahy na levé ruce.

Jedlička do roku 1923 postupně ztrácí tři prsty, část dlaně a poslední článek ukazováku. Je neuvěřitelné, že s takto defektní rukou pokračoval ve své operační aktivitě. Usnadnila mu to pinzeta vlastní konstrukce, jíž nahrazoval ztracené prsty.

Padesátiletý prof. Maydl 8. srpna 1903 nečekaně umírá a profesorský sbor lékařské fakulty pověřuje Jedličku vedením kliniky. Místodržitelství hned v říjnu jmenuje primářem Otakara Kukulu – vzniká tak personální dualita v řízení pracoviště, která není pro atmosféru kliniky právě šťastná. Ke všeobecnému překvapení lékařské veřejnosti přichází v říjnu 1904 z Vídně jmenování přednosty kliniky. Stává se jím Kukula. Jedlička je pověřen vedením fakultní polikliniky. Ta se nacházela v domě U Hopfenštoků na rohu dnešních ulic Vodičkovy a Navrátilo-

těn „mocný politický a příbuzenský vliv i nadále působil v jeho neprospěch.“ Budování sanatoria i ústavu pro handicapované

Rudolf Jedlička (20. 2. 1869– 26. 10. 1926).

Repro: archiv autora

vy. Bylo to pracoviště více než ubohé – malá čekárna s lavicemi u stěn, dlouhá tmavá místnost s jedním oknem jako ordinační pokoj, v němž se střídaly dopoledne chirurgie a gynekologie, odpoledne oční a ORL. Když se poliklinika stěhuje do Myslíkovy ulice, Jedlička žádá alespoň několik lůžek, ale bezvýsledně.

Přesun na polikliniku zbavil Jedličku možnosti operovat, vědecky pracovat i publikovat, a to nesl velmi těžce. Výjimečně mu primáři některých mimopražských nemocnic umožnili pracovat na operačním sále, operoval i u Alžbětinek nebo v Židovské nemocnici. Zřejmě měl Jedlička zmizet z české chirurgie.

Zinscenovaná aféra s žádankami

Jeho přesunem na polikliniku se zabývá Bohuslav Niederle ve svém příspěvku uveřejněném v roce 1926 ve vydání Časopisu lékařů českých, které bylo věnováno památce právě zesnulého Jedličky. Vypráví, jak mu ředitel nemocnice řekl: „Na chirurgické klinice se dějí hrozné věci. Je o nich zpraven místodržitel Coudenhove, který si přeje je vyšetřit a přísně potrestat. Anonymní dopis oznámil, že Jedlička podepisuje žádanky na desky RTG vyšetření, které ale nikdy na kliniku nebyly dodány. Požaduje pro Jedličku přísný trest a jeho okamžité propuštění.“ Vysvětlení této „žádankové aféry“ bylo prosté. Žádosti kliniky o RTG aparát bylo vyhověno, ale nebyla povolena dotace pro nákup RTG desek. Prof. Maydl proto rozhodl, že desky budou odebírány na dluh, který bude splácen dodatečně po přidělení dotací. Desky tedy byly ve skutečnosti na kliniku dodány, ale žádanky mohl Jedlička podpisovat až po přidělení dotací. I když akademický senát vysvětlení přijal a Jedlička byl zcela očištěn, aféra ho postavila do nepříznivého světla, právě ve dnech, kdy byla ve Vídni projednávána záležitost jmenování přednosty kliniky. Také prof. Schrutz ve svém příspěvku píše o „zinscenované žádankové aféře“, která měla Jedličku zdiskreditovat. Přestože byl nakonec zcela očiš-

V letech, kdy nemohl Jedlička operovat, cestoval Evropou i Amerikou a podrobně si všímal vybavení nejlepších zdravotnických ústavů. To ho přivedlo k myšlence vybudovat v Praze zdravotnické zařízení umožňující těsnou spolupráci několika oborů a vyhovující všem požadavkům na špičkové pracoviště. Pro budoucí sanatorium nalezl vhodné místo pod vyšehradskými hradbami na jižním svahu nad Vltavou. Pozemek o ploše čtyř hektarů zakoupila právnická osoba Pražské sanatorium s. r. o. Finanční základ této společnosti založené roku 1911 tvořily úpisy lékařů, kteří vyslyšeli výzvu v Časopise lékařů českých. Finanční úpisy na dobu neurčitou brzy poskytlo jedenáct profesorů, čtyři docenti a dvacet dva praktických lékařů. Jedlička sám upsal částku 70 000 korun.

V roce 1911 byl zvolen předsedou Spolku pro tělesně a mentálně handicapované. Ten byl založen již v roce 1907, ale až Jedlička rozšířil jeho činnost. Chtěl pro postižené zajistit nejen azyl a lékařskou pomoc, ale poskytnout jim i výchovu a vzdělání, aby mohli podle svých možností žít jako užiteční příslušníci lidské společnosti. V listopadu 1913 vybudoval v domě za vyšehradskými hradbami ústav, který dodnes nese jeho jméno.

Sanatorium, jehož stavbu projektoval prof.

Kříženecký, bylo slavnostně otevřeno 22. 6. 1914.

V červenci téhož roku vypukla válka, Jedlička musel obléknout uniformu vojenského lékaře a sanatorium bylo nabídnuto Červenému kříži.

Vznik samostatného Československa přinesl Jedličkovi konečně příznivé podmínky pro práci, jeho dosud marný požadavek zřídit II. chirurgickou kliniku byl konečně splněn. Ministr zdravotnictví Dr. Vavro Šrobár ho pověřil, aby vybudoval II. chirurgickou kliniku, která bude mít sídlo v Podolském sanatoriu. Slavnostně byla otevřena 17. dubna 1922. K jejímu založení přispěla i skutečnost, že v samostatném státě rychle stoupal počet posluchačů medicíny. Zatímco ve školním roce 1910–1911 na pražské lékařské fakultě studovalo 771 řádných posluchačů, o deset let později jich bylo již 2796.

Odpočinek po vyčerpávající práci nachází Jedlička v Harrachově na Novém světě, kde si vybudoval dům pro volné dny a dovolenou. Krkonoše si zamiloval. Angina pectoris, kterou v posledních letech trpěl, se znovu přihlásila a 25. října 1926 Jedlička ve věku 57 let umírá.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.