FLORENCE 3/2012 by Care Comm s.r.o.

Florence

č a sopis moderního oše t řovat el s t v í s. 3

s. 4

s. 28

s. 34

Téma: Co získají členové ČAS?

Praxe: Transport vzorků do laboratoře

Kongresový list: Pardubice: Quo vadis hojení ran?

Odborné téma: Výživa pacientů

Vychází pod patronací České asociace sester březen 2012, ročník VIII, 60 Kč/2,90 €, www.florence.cz

48 FLORENCE 3/2012

Můj příspěvek k Roku seniorů Když přemýšlím nad tím, co se za celý můj život nejvíc změnilo, pak docházím k závěru, že je to stárnutí populace. Přibývání staříků a stařenek. Pamatuju ještě svého pradědu, který umřel v 83 letech a celá rodina jeho věk považovala za naprostý zázrak. Dnes je to spíš běžné. Odborníci říkají, že život člověka je determinován 120 lety. Někteří optimisté se dokonce domnívají, že naši vnuci budou nesmrtelní, protože medicína bude schopná vyléčit všechny nemoci a nahradit všechny orgány. Hurá, já tomu věřím! Ale jak žít tento nadstavbový život? To je otázka. Je to otázka už pro dnešní sestry, které profese vede osudově na obě strany lůžka. A lidé na obou těchto stranách opravdu stárnou. Je to zkušenost úplně nová a vyrovnáváme se s ní nejen u nás. Letošní rok byl mezinárodně vyhlášen Rokem seniorů (u nás začal v říjnu loňského roku a potrvá ještě celý letošní rok), tak třeba něco napoví. V náročném povolání, jako je ošetřovatelství, je kondice a zdraví sestry denně atakováno zvedáním, přemisťo-

váním a polohováním pacientů, manipulací s těžkými předměty, v psychické rovině střetáváním se se skutečnými problémy jiných lidí, kontaktem s chemikáliemi a infekcemi. Není výjimkou, že i relativně mladá sestra se cítí opotřebovaná a vyhořelá. Její pochopitelnou snahou je v jistém věku se přesunout na méně exponovaná místa a rozumný zaměstnavatel jí to umožní. Na stárnutí populace reagují také politici a prodlužují věk odchodu do důchodu. Už dnešní mladé sestry budou, vydrží-li, sestrami šedesátnicemi a míst s menší zátěží, například v administrativě, určitě nebude na rozdávání. Nastal tedy čas klást si otázky, jak rozložit síly, aby vydržely. Je mnoho věcí, které nás rozrušují. Nic ale není důležitějšího než vlastní zdraví. Proto se nenechme vykolejit malichernostmi. Klidný stav mysli našemu zdravotnímu stavu přináší užitek. Vracejme se k němu vědomě a stále. Negativní emoce (je to vědecký fakt) mají nespravedlivě delší výdrž než kladné, přicházejí velmi ochotně a nevolány

Editorial

a pocity, jako je zášť, utrpěná křivda, antipatie, závist škodí jejich nositeli víc a zákeřněji než mnohá bakterie. Po mnoha létech bezplatného zdravotnictví jsme se naučili brát právo na zdraví jako samozřejmost. Ale teď doba her a malin nezralých skončila. Přišel čas, kdy je každý náš zub přepočitatelný na peníze a každé kilo navíc nás znevýhodní na trhu práce. Necháme-li všechno při tom, že se nám nechce hýbat, pracovat na sobě, správně se stravovat apod. (znáte to líp než já), a řekneme si, že jsme mladí a je čas, udržení a náprava náprava zdraví se nám prodraží. Možná pak i statisticky přispějeme k tomu, že nám osmdesátník opět bude připadat jako zázrak přírody a slovo důchod pomalu vymizí z českého slovníku. Klidný stav mysli, radost ze vztahů s lidmi, vůli k realizaci zdravého způsobu života a práci na sobě všem současným i budoucím seniorům v Roce seniorů přeje Jarmila Škubová

Jarmila Škubová

Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz. Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice

Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám!

Nelékaři se přiblížili komoře Dne 8. února se sešel na pravidelné schůzce přípravný výbor komory zdravotnických nelékařských pracovníků, zástupců profesních organizací nelékařů. Jednalo se o mnohém, mj. organizační struktuře komory složené ze skupin, pracovně nazývaných podkomory. Byl předložen návrh, po jehož projednání došlo ke shodě na šesti až sedmi podkomorách rozčleněných podle povolání, která budou zastřešovat. Například první podkomora by měla zastřešovat všeobecné sestry, porodní asistentky a zdravotnické asistenty. V návaznosti na tom se jednalo o konkrétních jménech nominovaných do vedení komory. Dále byly pojmenovány vnitrokomorové předpisy, které bude třeba vytvořit (řády organizační, volební, jednací, disciplinární a další) a organizace začaly vytvářet jejich pracovní verze. Během jednání byl předložen podkladový materiál, který formuloval hlavní úkoly komory a z toho plynoucí kompetence a oprávnění. Bylo rozhodnuto, že základní struktura komory bude regionální, byl odhlasován název komory, který bude po registraci zveřejněn, včetně loga komory. Následně budou připravovány

webové stránky komory, kde budou nelékařům představovány jednotlivé etapy vzniku komory.

Otázky Florence Pro Bc. Ludmilu Kondelíkovou, prezidentku Asociace domácí péče ČR, o. s.: Jaké je složení vaší organizace? Asociace domácí péče ČR, o. s., sdružuje 86 agentur domácí péče z celé ČR, které zaměstnávají téměř 400 zdravotních sester a dalších zdravotnických pracovníků. Řádnými členy Asociace se mohou stát fyzické a právnické osoby, které dle platné registrace poskytují domácí zdravotní péči. Co vám v současnosti působí největší potíže? Jsou to obtížná jednání se zdravotními pojišťovnami a ministerstvem zdravotnictví o cenách poskytované zdravotní péče. Přes značný nárůst nákladů, spojených s poskytováním domácí

zdravotní péče, úhrady přímých i nepřímých nákladů již řadu let stagnují. V současné době řešíme úpravy – kultivaci Seznamu zdravotních výkonů. Co si slibujete od členství v komoře? Asociace domácí péče ČR, o. s., sdružuje jak zaměstnavatele, tak jejich zaměstnance. Z tohoto plynou různé priority zájmů. Komora by měla poskytnout větší legislativní oporu všem. Předpokládáme, že Asociace domácí péče ČR, o. s., by měla své poslání i po ustavení komory.

Bc. Ludmila Kondelíková prezidentka Asociace domácí péče ČR, o. s.

Víte, jak zareagují jednotlivé agentury? Zatím se snažíme členskou základnu informovat o jednotlivých přípravných krocích souvisejících s ustavením komory. Na valné hromadě ADP ČR, o. s., v dubnu tohoto roku budou přijata zásadní stanoviska. Většina členů vnímá ustavení komory jako potřebný akt. Text a foto jš

FLORENCE 3/2012 1

obsah

časopis s nadpoloviční většinou recenzovaných článků

Foto na titulní straně Profimedia

Vychází pod patronací České asociace sester www.florence.cz Ročník VIII., číslo 3, březen 2012 Adresa redakce: Klicperova 8, 150 00 Praha 5 florence.redakce@ambitmedia.cz tel.: +420 222 352 578 Šéfredaktorka: PhDr. Jarmila Škubová e-mail: jarmila.skubova@ambitmedia.cz Redakce: PhDr. Eva Wićazová e-mail: eva.wicazova@ambitmedia.cz Redakční rada: Mgr. Dana Jurásková, Ph.D.,MBA, předsedkyně, Bc. Mária Dobešová, Jana Dvořáková, Jana Farkačová, doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D., Anna Chrzová, Jindra Pavlicová, Mgr. Eva Prošková, Hana Rittsteinová, Milica Sklenčková, Mgr. Hana Svobodová, Prof. PhDr. Valérie Tóthová, Ph.D., Růžena Wagnerová

Editorial.................................................................................................................................................................................................1 Nelékaři se přiblížili komoře............................................................................................................................................................1

Grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník Vydavatel: Ambit Media, a. s. www.ambitmedia.cz

Téma Více výhod z členství v České asociaci sester...............................................................................................................................3 Odborná způsobilost adiktologa....................................................................................................................................................3

Ředitel vydavatelství: RNDr. Martin Slavík

Praxe Transport vzorků do laboratoře pneumatickou potrubní poštou..........................................................................................4

Šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz

Recenzované články Zkušenosti z praxe Salmonelózy v dětském věku..........................................................................................................................................................6 Přehledová studie Skorá rebound adipozita a jej príčiny............................................................................................................................................9 Výzkumná zpráva Úroveň vzdelania versus úroveň selfmanažmentu chorého s dg. arteriálna hypertenzia............................................ 13 Zkušenosti z praxe Realizace opatření na prevenci dekubitů.................................................................................................................................. 19 Péče o jizvy po termickém úrazu................................................................................................................................................. 24 Kongresový list Pardubice jubilejně ve znamení hojení ran............................................................................................................................... 28 Quo vadis, hojení ran?.................................................................................................................................................................... 29 Peritoneální dialýza dává šanci na léčbu v domácím prostředí........................................................................................... 33 Odborné téma Výživa pacienta Výživa a onkologicky nemocný.................................................................................................................................................... 34 Parenterální výživa.......................................................................................................................................................................... 36 Komplexní léčba dekubitů u geriatrických pacientů.............................................................................................................. 38 Zpravodaj ČAS Kreditní komise ČAS........................................................................................................................................................................ 40 Výměna generací............................................................................................................................................................................. 41 Pracovní den EDTNA /ERCA........................................................................................................................................................... 42 Sestry na sále ve společenském................................................................................................................................................... 42 Informace o obnovení činnosti plzeňského regionu ČAS..................................................................................................... 43 Errare humanum est Zneužití osobních údajů................................................................................................................................................................ 44 Lekce angličtiny.......................................................................................................................................................................... 44

Marketing: Bc. Julie Langerová, DiS., gsm.: +420 725 826 434 e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz Obchod: Alexandra Manová tel.: +420 724 811 983 e-mail: alexandra.manova@ambitmedia.cz Marie Janovicová tel.: +420 602 386 866 e-mail: marie.janovicova@ambitmedia.cz Personální inzerce: fax: +420 222 352 572 e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Tisk: PROTISK spol. s r. o., Pod Zlatou horou 1414 684 01 Slavkov u Brna Předplatné: ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz SK: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk Cena výtisku: 60 Kč Roční předplatné: 550 Kč / 31,90 eur Časopis vychází 11krát ročně. (v červenci vychází letní dvojčíslo) Registrace: MK ČR-E 16134, ISSN 1801-464X Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 2. 2012 Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Copyright © Ambit Media, a. s., 2011

Akcent – Informační kanál Všeobecné zdravotní pojišťovny..............................................................................................1–4

Oranžová: CMYK 0-72-100-0

Oranžová: PM

Více výhod z členství v České asociaci sester

TÉMA

Ze sněmu předsedkyň a předsedů sekcí a regionů ČAS Zajímavé nové nabídky pro sestry a jejich kolegyně a kolegy z ostatních nelékařských zdravotnických oborů připravil a odhlasoval sněm předsedkyň a předsedů České asociace sester, který se sešel 11. února v Brně. Významnou příležitost mají ti, kteří se v letošním roce poprvé rozhodnou vstoupit do ČAS. Tito „novicové“ budou pro tento rok osvobozeni od zaplacení členského příspěvku. Je potřeba dodat, že tato výhoda platí jen pro jednu sekci nebo region. Smyslem tohoto přechodného opatření je stabilizace členské základny.

Rozšíření benefitů pro členy ČAS Mezi další novinky pro členy bude patřit přístup do internetové učebny zdarma, právní poradenství za zvýhodněných podmínek, přístup na webové stránky www.cnna.cz, členové ČAS se budou moci přihlásit on-line na vzdělávací akce. Dále je v jednání sleva na předplatném odborného časopisu Florence, domluvena zvýhodněná sleva na vzdě-

Jednání předsedkyň a předsedů sekcí a regionů ČAS

lávacích akcích ČAS, 10procentní sleva na knihy z vydavatelství Grada. Mnohé sekce a regiony ČAS spolupracují s IPVZ na vzdělávacím programu z ESF, podílejí se na vzdělávacích akcích, kterých je možno zúčastnit se zdarma. V tomto roce bude ČAS jako každoročně realizovat dvě velké odborné konference – jarní a podzimní. Uskuteč-

ní se oslavy Mezinárodního dne sester (7. června), během nichž budou ve čtyřech kategoriích významným sestrám udělovány ceny Florence Nightingale. Jako dárek zhlédnou účastníci oslav divadelní představení Charleyova teta. Vzápětí se pro zájemce uskuteční zahraniční cesta s odborným programem (Švédsko, 9. 6. – 17. 6.). Přihlašování na tuto akci je již uzavřeno, nicméně cesty za poznáním ošetřovatelství v zahraničí patří k pravidelným každoročním akcím ČAS. Prezidentka ČAS Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, na sněmu v reakci na časté dotazy informovala, že ČAS bude fungovat a pracovat i po založení komory zdravotnických pracovníků a bude s ní spolupracovat. Text a foto jš

Odborná způsobilost adiktologa

Úřad MZ ČR

Dotaz: Jsem všeobecná sestra, vykonávám toto povolání ve zdravotnickém zařízení, kde se léčí drogově závislí. Mohu si požádat o odbornou způsobilost adiktologa? Odpověď: Adiktolog je relativně nové nelékařské zdravotnické povolání – za výkon povolání adiktologa se považuje činnost v rámci preventivní, léčebné a rehabilitační péče v oboru adiktologie, t.j. prevence a léčba závislostí na návykových látkách a dalších závislostí. Vzniklo v roce 2008, bylo zařazeno do novely zákona č. 96/2004 Sb. o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnic-

kých povolání a některých souvisejících zákonů ve znění zákona č. 189/2008 Sb., účinného od 1. 7. 2008. Podle přechodných ustanovení tohoto zákona může Ministerstvo zdravotnictví přiznat na základě žádosti rozhodnutím odbornou způsobilost k výkonu adiktologa (§ 21 a): absolventům nejméně 3letého studia v oborech sociálního, psychologického nebo speciálně pedagogického zaměření, po prokázání alespoň 5 let výkonu činností, které odpovídají povolání adiktologa, ke dni nabytí účinnosti zákona, tj. k 1. 7. 2008, dále všeobecným sestrám po prokázání alespoň 5 let výkonu činností, které odpovídají povolání adiktologa, ke dni nabytí účinnosti zákona, tj. k 1. 7. 2008. K prokázání činností, které odpovídají výkonu povolání adiktologa, vyžaduje ministerstvo pracovní náplň z požadovaného období, tj. z období 1. 7. 2003 – 1. 7. 2008, eventuálně z dřívějšího období v součtu 5 let, vystavenou zaměstnavatelem. Pro posouzení nestačí současná pracovní náplň. Pokud tedy splňujete podmínky dané tímto přechodným ustanovením, může-

te požádat Ministerstvo zdravotnictví o přiznání odborné způsobilosti adiktologa. Žádost najdete na www.mzcr.cz – odborník zdravotník – EZP – nelékařská povolání – žádost o přiznání odborné nebo specializované způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání. Žádost je nutné vyplnit, uložit, vytisknout, podepsat, nechat potvrdit zaměstnavatelem, doplnit pracovní náplní, opatřit 500korunovým kolkem a s úředně ověřenými doklady o vzdělání zaslat odboru vzdělávání a vědy Ministerstva zdravotnictví. Pokud podmínky přechodných ustanovení nesplňujete, můžete získat odbornou způsobilost k výkonu povolání adiktologa pouze v souladu s § 21 a) zákona, a to absolvováním akreditovaného zdravotnického bakalářského studia pro přípravu adiktologů (pokud již nejste zapsána do akreditovaného kvalifikačního kursu zahájeného ještě v roce 2011). Jana Dvořáková, MZ ČR (jana.dvorakova@mzcr.cz)

Jana Dvořáková MZ ČR

FLORENCE 3/2012 3

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Salmonelózy v dětském věku

Bc. Kateřina Krátká, DiS. Klinika dětských infekčních nemocí, FN Brno 2002: ukonč. SZŠ, Nový Jičín – všeob. sestra; 2006: ukonč. VOŠZ, Zlín – dět. sestra; 2006: registrace v oboru všeob. sestra; od 2006: KDIN, FN Brno, dětská sestra u lůžka

Souhrn: Alimentární infekce jsou celosvětovým problémem. Mezi nejčastější alimentární agens řadíme také rod salmonella. Způsobují gastrointestinální problémy, které ve většině případů nekončí pro postiženého fatálně, přinášejí ovšem vysoké socioekonomické ztráty. Salmonely jsou schopny přežívat v rozmanitém prostředí, jako jsou např. voda, vzduch, půda aj. Epidemie salmonelóz bývají často spojeny s lidským faktorem (hygienicky nesprávná manipulace s potravinami). Nutné je také zamyslet se nad formami bufetů, rychlého občerstvení v letních měsících, a to hlavně při úpravě a skladování syrového masa, které by se mělo skladovat při teplotě nad 60 °C nebo naopak při chladničkové teplotě. Jedině tak lze zabránit hromadnému výskytu salmonelóz. Připojená kazuistika popisuje případ tříletého dětského pacienta postiženého salmonelovou infekcí. Je zde popsán průběh, léčba i ošetřovatelský postup. Klíčová slova: salmonelózy – alimentární infekce – klinický obraz. (Salmonella infections in children) Summary: Alimentary infections are a worldwide problem, one of the most frequent causative agents being bacteria of the genus Salmonella. They cause gastrointestinal problems, which in most cases are not fatal, but bring about high socio economic loss. Salmonellas are able to survive in various environments, such as water, air, soil, etc. Outbreaks of Salmonella infections are frequently associated with a human factor (wrong hygiene of food). It is necessary to consider preparation and storage of food, especially during summer months – it should be kept at temperatures above 60 °C or refrigerated. This is the only way to prevent mass occurrence of Salmonella infections. The enclosed case report deals with the case of a threeyear old child affected with Salmonellosis – it describes the course of the disease, its treatment and nursing care. Key words: Salmonella infections – alimentary infections – clinical manifestation.

Úvod

6 FLORENCE 3/2012

Salmonelózy patří mezi jedny z mnoha alimentárních infekcí, které se vyskytují celosvětově. Jsou to typické zoonózy (přenos se děje ze zvířete na člověka). V České republice bylo v roce 2009 hlášeno 10 805 případů infekcí způsobených salmonelami. Některé salmonelové infekce mohou mít ovšem asymptomatický průběh, takže skutečný počet nakažených může být ještě vyšší. Problematika salmonelóz je velice diskutovaným problémem, týká se mnoha vědních disciplín, např. mikrobiologie, farmakologie či veterinárního lékařství. Etiologie. Salmonella je rod, který obsahuje dva druhy – Salmonella enterica a Salmonella bongori. Salmonella enterica se pak dále dělí do 6 poddruhů a více než 2 579 sérotypů. Salmonelózy oproti jiným bakte riálním či virovým onemocněním vykazují poměrně malou mortalitu, ale stávají se stále silnějším problémem v sociální a ekonomické sféře. U salmonelóz je k vyvolání příznaků choroby nezbytné obrovské množství živých mikrobů (106 až 109 i více). Přesto však infekční dávka kolísá nejen v závislosti na druhu salmonely, ale hlavně na jejím kmeni. Zdroj a přenos nákazy. Rezervoárem nákazy jsou teplokrevní i studenokrevní obratlovci. Drůbež a dobytek jsou nejčastěji nakaženi kontaminovaným krmivem (rybí, kostní a jiné

moučky). Nákazy rozšiřují i hlodavci či ptáci. K nákaze dochází buď primárně po požití potravin vyrobených převážně ze syrových vajec, dále potravin, které se nezpracovávají za vyšší teploty (salámy, sekaná, pomazánky, zmrzlina), nebo sekundárně při porcování na nečistých pultech, použitím kontaminovaných nástrojů (např. nože) či při transportu a skladování masa kontaminovaného močí a výkaly hlodavců. Poměrně vzácný je interhumánní přenos fekálně-orální cestou. Inkubační doba: 6–72 hod., průměrně 12–36 hod. Klinický obraz. Rozeznáváme několik forem: A) Forma asymptomatická – u zdravých osob vede nízká dávka k bezpříznakovému průběhu nemoci, při němž jsou salmonely vylučovány stolicí, eventuálně dojde i k tvorbě protilátek, ale postižený člověk nevykazuje žádné potíže. Asymptomatická forma salmonelóz nevyžaduje léčení. B) Forma gastroenteritická – je pro salmonelózu nejtypičtější. Závažnost: od lehkého průjmu až k cholera nostras. Za 8–10 hod. dochází ke zvracení, bolestem břicha a horečce až 39 °C. Stolice je kašovitá, postupně až vodnatá, zelená. Krev a hlen nejsou typické, vyskytují se jen asi v 8 % případů. U dětí mohou být někdy i krátkodobé křeče. Zvra-

cení a průjmy bývají hodně únavné, rychle dochází, zvláště u malých dětí a starých osob, k dehydrataci. Horečka a zvracení ustupuje většinou do 48 hod., průjem přetrvává i několik dnů. U cholera nostras dochází k těžké dehydrataci až k zástavě močení. Pokud není rychle přistoupeno k rehydrataci, může dojít k ireverzibilnímu poškození ledvin a šoku. C) Tyfoidní forma – dominují zde vysoké horečky, nechutenství či zvracení, břicho bývá citlivé. Tento průběh salmonelózy bývá častější u lidí trpících jinou základní chorobou. D) Forma s lokální manifestací – závažná forma, která svým průběhem ohrožuje život postiženého. Tvoří méně než 1 % případů. Hlavním příznakem jsou skákavé horečky. Život ohrožuje endokarditida a meningitida. U novorozenců dochází i při asymptomatickém průběhu u matky k meningitidám s velmi špatnou prognózou. Terapie. Rozhodující úlohu má rehydratace, buď perorální formou (čaj, minerálky bez CO2), nebo při netoleranci tekutin formou parenterální. Z léků se podává Endiaron tbl., u dětí ve formě suspenze. Dále jsou vhodná adsorbencia jako Smecta či aktivní uhlí. Antibiotika (ATB) se u gastroenteritické formy nepodávají, protože prodlužují dobu vylučování salmonel

recenzovaný článek

Výzkumná zpráva

Úroveň vzdelania versus úroveň selfmanažmentu chorého s dg. arteriálna hypertenzia Souhrn: Kardiovaskulárne ochorenia sú najčastejšou príčinou morbidity a mortality v populácii. Svojím výskytom a závažnosťou dôsledkov tvoria veľmi závažný problém v spoločnosti. Jedným z najčastejších kardiovaskulárnych ochorení je hypertenzia, ktorá je rizikovým faktorom poškodenia orgánov a orgánových systémov. Aktívnym prístupom pacienta k liečbe hypertenzie, preventívnym opatreniam sa môžu tieto rizikové faktory eliminovať a tým znížiť morbiditu a mortalitu a závažné následky na kardiovaskulárnom systéme. Kľúčové slová: vzdelanie – osobnosť – pacient – prínos – hypertenzia – životospráva. (Education level versus the level selfmanagment patient with diagnosis arterial hypertension) Summary: Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality in the population. Its incidence and severity of the consequences are very serious problem in society. One of the most common cardiovascular disease is hypertension, which is a risk factor of damage to organs and organ systems. Proactive approach to patient treatment of hypertension, preventive measures can eliminate these risk factors and thereby reduce morbidity and mortality and serious consequences on the cardiovascular system. Key words: education – personality – patient – benefits – hypertension –lifestyle. Artériová hypertenzia je jedným z najčastejších ochorení, ktoré významným spôsobom ovplyvňuje zdravie obyvateľstva. Výška krvného tlaku je odvodená od veľkosti srdcového výdaja a periférnej cievnej rezistencie. Oba komponenty sú nezávisle na sebe ovplyvňované orgánmi a systémami – centrálneho a periférneho nervového systému, kardiovaskulárnej sústavy, niektorých endokrinných orgánov a obličiek. Ku vzniku hypertenzie podľa Monharta (2007) dochádza pri poruche funkcie niektorého z týchto orgánov alebo pri nevyváženosti ich vzájomného pôsobenia. Podľa kritérii WHO/ISH z roku 1999 považujeme za artériovú hypertenziu opakované zvýšenie systolického TK ≥ 140 mm Hg a diastolického TK ≥ 90 mmHg, zisteného aspoň v 2 z 3 meraní TK s tým, že skutočný prah pre hypertenziu sa musí považovať za pohyblivú hodnotu, či už vyššiu alebo nižšiu, s prihliadnutím na individuálny profil celkového kardiovaskulárneho rizika (Sninčák, 2005). Artériová hypertenzia má úzky vzťah k veku, pohlaviu, etnicite a rase, nutrícii a spotrebe alkoholu, ku socioekonomickej úrovni, k nízkej fyzickej aktivite, k intrauterinnemu rastu a postnatálnemu obdobiu, nadmernej telesnej hmotnosti, nadmernému príjmu potravy (Babčák et al., 2009 ).

Etiopatogenetická klasifikácia rozlišuje: • primárnu, alebo esenciálnu hyper tenziu; • sekundárnu hypertenziu, alebo symptomatickú hypertenziu. Primárna hypertenzia je najčastejším chronickým ochorením v priemyselných krajinách. Patogenéza esenciálnej hypertenzie zostáva predbežne nejasná. Pravdepodobne je to však multifaktoriálne ochorenie dané rôznymi vplyvmi prostredia v interakcii ešte nedeterminovanou genetickou predispozíciou (Sninčák, 2005).

Ilustrační foto Profimedia

Sekundárne hypertenzie sú do určitej miery modelové formy vysokého krvného tlaku, pri ktorých je príčina ochorenia známa aspoň do určitej miery. Príčinou býva nefrogénna hypertenzia, renovaskulárna, endokrinne podmienená hypertenzia, feochromocytóm, Connov syndróm, Cushingov syndróm, hypertenzia polieková, v tehotenstve a koarktácia aorty (Lacko, 2007). Hypertenzia tlakovo zaťažuje srdce aj cievny systém. Dôsledky delíme na hypertenzné (hypertrofia ľavej ko-

PhDr. Iveta Ondriová, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove

PhDr. Silvia Cibríková, PhD. Fakulta zdravotníckych odborov PU v Prešove

FLORENCE 3/2012 13

recenzovaný článek

Tab. 6. Vedomosť o hodnote hypertenzie Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

68 %

71 %

32 %

23 %

počet

% podiel

počet

% podiel

140/90

73 %

130/85

160/100

15 %

120/80

Spolu

100 %

Tab. 7. Rizikové faktory vzniku hypertenzie Vzorka A

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

počet

% podiel

počet

% podiel

Obezita

87 %

71 %

80 %

Nepravidelné stravovanie

21 %

15 %

18 %

Nízka fyzická aktivita

38 %

27 %

33 %

Fajčenie

69 %

46 %

59 %

Konzumácia alkoholu

54 %

29 %

43 %

Stres

85 %

73 %

80 %

Nedostatočný pitný režim

10 %

Genetika

54 %

41 %

48 %

Spolu počet

% podiel

Tab. 8. Príznaky blížiacej sa hypertenznej krízy Vzorka A

Vzorka B

počet

% podiel

počet

% podiel

Poruchy vedomia

21 %

20 %

Zápcha

Poruchy srdcovej frekvencie

58 %

44 %

52 %

Bolesti hlavy

83 %

76 %

80 %

Nauzea a vracanie

52 %

37 %

45 %

Poruchy zraku

29 %

10 %

20 %

Kŕče

Spolu počet

% podiel

Tab. 9. Požiadavky dodržiavania diétneho režimu Vzorka A

Vzorka B

počet

% podiel

počet

% podiel

Obmedzenie príjmu soli

87 %

88 %

87 %

Vyrovnaný príjem a výdaj energie

23 %

12 %

18 %

Obmedzenie príjmu tukov

60 %

27 %

45 %

Obmedzenie príjmu cukrov

15 %

Tab. 10. Pravidelnosť vytrvalostnej športovej aktivity Vzorka A

16 FLORENCE 3/2012

Vzorka B

Spolu počet

% podiel

14 %

počet

% podiel

počet

% podiel

Áno, denne

Áno, 3 x týždenne

Áno, týždenne

19 %

Áno, 2x mesačne

13 %

Nie, nevykonávam

52 %

80 %

65 %

Položka č. 6: Od akých hodnôt hovoríme o hypertenzii (vysoký tlak krvi) Tab. 6. Vedomosť o hodnote hypertenzie Tlak krvi má výpovednú hodnotu o funkčnosti srdca a stave ciev. Akákoľvek porucha jedného alebo druhé-

ho sa prejaví na tlaku krvi. Vo vzorke A sa vyjadrilo správne 73 % opýtaných. Hodnotu krvného tlaku od 160/100 považuje za hypertenziu 15 % respondentov, 8 % opýtaných pokladá tlak krvi 130/85 a 4 % tlak krvi 120/80 za hypertenziu. Vo vzorke B vyjadri-

lo svoj názor na hodnotu hypertenzie 140/90 mmHg 68 % opýtaných , za hodnotu 160/100 bolo 32 % respondentov. Položka č. 7: Vyberte rizikové faktory vzniku hypertenzie ( také, ktoré prispievajú k vzniku hypertenzie) Tab. 7. Rizikové faktory vzniku hypertenzie Kardiovaskulárne ochorenia úzko súvisia so životným štýlom. Napriek tomuto zisteniu, svoj nezdravý životný štýl ťažko meníme. Vo vzorke A respondenti uvádzajú za najväčší rizikový faktor obezitu – 87 % a stres – 85 %. Súvislosť medzi hypertenziou a fajčením udáva 69 % respondentov. Rovnaké percento opýtaných t.j. po 54 % pokladá za riziko genetiku a konzumáciu alkoholu. U 38 % je odpoveďou nízka fyzická aktivita, nepravidelné stravovanie u 21 % opýtaných. Posledná priečka patrí „nedostatočnému pitnému režimu“ – 10 %. Vzorka B: Aj táto skupina podobne ako predošlá považuje za najväčší rizikový faktor stres 73 % a obezitu 71 % . Ďalej nasleduje fajčenie: 46 %. O 5 % mennej respondentov (41 %) udáva za riziko vzniku hypertenzie genetiku. Oproti vzorke A len 29 % opýtaných uviedlo za rizikový faktor alkohol. Nízka fyzická aktivita sa objavuje len u 27 % . Položka č. 8: Označte príznaky, ktoré svedčia o blížiacej sa hypertenznej kríze. Tab. 8. Príznaky blížiacej sa hypertenznej krízy Pre pacienta ale aj jeho rodinu je dôležité poznať príznaky hypertenznej krízy a postupy, ktorými môže zvládnuť tento stav. Vzorka A: Za príznak blížiacej sa hypertenznej krízy považuje 83 % respondentov bolesti hlavy, 76 % z B vzorky. Blížiaca sa hypertenzná kríza sa prejavuje poruchami srdcového rytmu. Toto tvrdenie je vyjadrené 58 % opýtaných a 10 % opýtaných z B vzorky. Za príznak, ktorý svedčí o blížiacej sa hypertenznej kríze udáva 21 % zo vzorky A a 20 % zo vzorky B poruchy vedomia. Skúmané vzorky nepovažujú za príznak kŕče a zápchu. Položka č. 9: Čo patrí medzi základné požiadavky dodržiavania diétneho režimu pri hypertenzii? Tab. 9. Požiadavky dodržiavania diétneho režimu Najvyššie zastúpenie respondentov vo vzorke A je 87 % a to uvádza požiadavku dodržiavania diétneho režimu obmedzením príjmu soli. 60 % z tejto vzorky považuje za správnu odpoveď obmedzenie príjmu tukov. Za požiadavku vyrovnaného príjmu a výda-

recenzovaný článek

Zkušenosti z praxe

Realizace opatření na prevenci dekubitů Každý rok zemřou v USA tisíce pacientů na komplikace dekubitů, které se těmto pacientům vytvoří v nemocnici a kterým by se dalo předejít. Dekubity nejen psychicky a fyzicky devastují pacienty, ale jejich terapie a případné soudní spory stojí miliardy dolarů, což je další zátěž pro již tak velmi zatížený zdravotnický systém. Realizace praxe založené na důkazech a efektivních preventivních opatřeních a postupech může pomoci nemocnicím předcházet vzniku dekubitů a vyhovět předpisům amerických Center služeb zdravotních pojišťovacích systémů Medicare a Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services – CMS), které již nemocnicím nehradí léčbu dekubitů stadia III a IV, vzniklých během hospitalizace. U mnoha pacientů na jednotce progresivní kardiovaskulární péče, kde pracuje autorka článku, je vysoké riziko vzniku dekubitů kvůli kardiovaskulárnímu onemocnění, vyššímu věku, kompromitovanému krevnímu oběhu, imobilitě a průvodnímu onemocnění, jako je obezita a diabetes. Kvůli prevenci dekubitů její jednotka realizovala několik strategií vycházejících z nejnovějšího výzkumu a z doporučení National Pressure Ulcer Advisory

Ilustrační foto Jan Rasch

Panel (NPUAP). Tato doporučení mohou využít všichni kliničtí pracovníci, ať pracují v zařízeních akutní péče, v domácí péči, nebo v zařízeních dlouhodobé péče.

Krok 1: Proveďte vyhodnocení rizika Při přijetí do nemocnice je nutné zhodnotit stav kůže pacienta od hlavy k patě. Kůže je indikátorem celkového zdraví pacienta. Prohlédněte a palpačně vyšetřete kůži pacienta a pátrejte při tom po všech změnách její integrity, textury, turgoru, teploty a hydratace, všímejte si změny barvy, výskytu erytému, který při stisku nebledne, případně edému a indurace. Erytém, který při stisku bledne, je první známkou toho, že je třeba postarat se o redistribuci tlaku, erytém, který po stlačení nebledne, znamená, že již došlo k poškození tkáně.

Ptejte se pacienta na případné dekubity v anamnéze, vyptejte se, zda někde nemá špatný cit, zda ho někde něco nebolí, případně zda někde neměl nebo nemá dekubity, zda někde nemá snadno zranitelnou kůži nebo zda se mu někde nedělají snadno modřiny. Zjistěte také, jaké léky užívá a zda netrpí onemocněním, které zvyšuje riziko poškození kůže. Dále proveďte zhodnocení rizika vzniku dekubitů pomocí nějakého nástroje, jako je například škála Barbary Braden, která vyhodnocuje 6 ukazatelů: senzorickou percepci, vlhkost, stupeň fyzické aktivity, pohyblivost, stav výživy a tření kůže (nůžkový efekt). Maximální skóre je 23 bodů; 18 a méně bodů znamená, že je pacient ohrožen vznikem dekubitu. Jakmile u pacienta stanovíte míru rizika vzniku dekubitu, můžete se svými kolegy začít reali-

Nursing2010, 2010, 40, č. 3

FLORENCE 3/2012 19

VFN v Praze a ČAS: sekce managementu

ČAS: sekce soc. pracovníků

Šumperská nemocnice, a. s., Šumperk

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Ústř. vojen. nemocnice Praha

VFN v Praze, ČAS, IKEM, Praha

Oblastní nemocnice Kolín, a. s.

Česká spol. alergol. a klin. imunol., MSD.

Neurochirurgická klinika FN Brno

FTNsP, Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Linet

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ)

Council on Cardiovasc. Nursing and Allied Professions of the Europ. Society of Cardiol., the Danish Nursing Council

Sekce sester ČSAKI

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

ConvaTec Academy

Ústř. vojen. nemocnice Praha

FNsP Ostrava–Zábřeh, PhDr. Dana Streitová, vrchní sestra ARO

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

FTNsP, Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

6. 3. (8–15 hod.)

6. 3.

7. 3. (13–17 hod.)

7.–9. 3., 7.–9. 11.

8. 3.

8.–9. 3.

10. 3.

13. 3. (13–17 hod.)

13. 3.

14. 3. (13–15 hod.)

15. 3.

16.–17. 3.

17. 3.

19. 3. (10–15 hod.)

19. 3.

19.–23. 3.

21. 3.

22. 3. (9–16 hod.)

Pořadatel

6. 3., 20. 3., 3. 4.

Datum

Funkční hodnocení v rehabilitaci (určeno pro fyzioterapeuty)

Školicí akce: Přístup k pacientům v senior

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

Sympozium: Bezpečná infúz. linka a prevence infekcí

Certif. kurs: Perioper. péče v ORL

Vzdělávací akce pro sestry

Psychohygiena

6. konference sekce alergoimunologických sester

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Jičín

Vojen. nemocnice Olomouc, Klášterní Hradisko – Konfer. místnost (vchod D, 1. p.; 16.00 – 20.00 hod.)

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

velká posluchárna FN v Motole, Praha

Copenhagen, Denmark

12 Annual Spring Meeting on Cardiovascular Nursing

Ústí nad Labem

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Linet, Želevčice 5

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Mikulov

Hotel Diplomat, Praha

ONK, a.s., ředitelství – 2. patro

Všeobecná FN, Praha 2

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Krajská zdrav. a. s. Ústí n. L., Masarykova nemocnice, o. z.

Kongresový sál, Šumper. nemocnice, a.s., Nerudova 640/41, Šumperk

Divadlo PL Praha-Bohnice

Odbor vzdělávání VFN, Na Bojišti 1, Praha 2

Místo

Role NLZP v léčbě pacientů s onkol. onem.

Novinky v kardiologii pro nelékaře

Den otevřených dveří Linet Scholaris

Konference: Mamologický den

Školicí akce: Grafologie aneb rukopisem k rozvoji osobnosti

Prac. konference: Teorie a praxe v neurointenzivní péči

Alergie 2012

Konference: Kardiopulm. resuscitace

Konference: Co v učebnicích možná nebylo II.

Certif. kurs: Péče o pacienta s bolestí

Konference: Spirituální péče

Péče o psychiatrického pacienta

Jarní konf.: Aktuální legislativa

Kurs: Vyjednávání a zvládání konflikt. situací pro řídicí prac. zdrav. zařízení: Podst., principy, proces a strategie vyjedn., lid. faktor ve vyjednávání

Název akce (téma)

Přehled vzdělávacích akcí (březen–duben 2012)

22 FLORENCE 3/2012 tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

zrnikovah@vnol.cz, tel.: 973 407 061, 723 954 651, www.vnol.cz

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

Přihl. k akt. účasti do 31. 1. 12, k pas. účasti do 1. 3. 12. Členky ČSAKI bez popl., členky ČAS 200 Kč, ostatní 300 Kč zelenkova.alergo@post.cz

http://www.escardio.org, For General Information: Tel: +33 (0) 4 92 94 76 00 Fax: +33 (0) 4 92 94 76 01, ccnap@escardio.org

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

Linet, 274 01 Želevčice 5, www.linet.cz

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání

jbezrouk@fnbrno.cz

Prof. MUDr. Václav Špičák, CSc., tel: 266 082 607, vspicak@email.cz

Stáňa Kubincová, 321 756 505, stanislava.kubincova@nemocnicekolin.cz

zuzana.machova@vfn.cz, tel: 224 964 913

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

tel.: 477 112 046, hana.hostasova@kzcr.eu

Mgr. Eva Pavelková, 583 335 003, přihlášky: www.nemspk.cz

Anna Hubertová, tel.: 724 189 490, hubertova@fnhk.cz

Mgr. Zuzana Máchová, tel.: 224 964 913, zuzana.machova@vfn.cz. Pozn.: certifikát v hodnotě 25 kred. pro mimopraž. účastníky zdarma

Kontakt

FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5, velká posluchárna

FN Motol

Celostátní konference

Vzdělávací akce pro sestry

Vzdělávací akce: cerebro

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

Pařízkovy dny XVIII. 2012 Téma: Hemokoagulace a kmen. buňky

13. celostát. konfer. o nemocech prsu: Nemoci prsů v každodenní praxi

ČAS: sekce zdrav. laborantů

ConvaTec Academy

IPVZ

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

ÚKH FN Ostrava

Senologická sekce ČGPS ČLS JEP a Gyn.-por. klinika 2. LF UK a FN Motol

Nástavbový kurs bazální stimulace

FTNsP, Praha, Institut bazál. stimulace

B. Braun Medical s.r.o., CAS (projekt MZ ČR/IPVZ).

Česká Lípa Výstaviště Incheba Expo, Praha – Holešovice

Cerebrovask. onem. jako výzva pro NLZP

Pragomedica – 34. ročník zdravotnického veletrhu

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Centrum pro vzděl. a vědu FTNsP, Praha

Vzděl. centrum Na Karmeli, Mladá Boleslav (180 účastníků)

ÚHKT, U Nemocnice 1, 128 20 Praha 2

Clarion Congress Hotel Ostrava

Benešov

Ostrava

Brno, FN u sv. Anny

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

Poznámka: podbarvené akce pořádá ČAS. Vzdělávací akce IPVZ pro zdravotníky nelékaře na 1. pololetí 2012, přihlášky a další informace najdete na www.ipvz.cz.

3.–5. 4.

3. 4.

Certif. kurs: Sestra v transfúzní službě

Gynekologické ošetřovatelství

2.–6. 4., 14.–18. 5., Ústř. vojen. nemocnice Praha 17.–21. 9.

2.–3. 4.

jaro – čtvrtek

ON MB, gynekol. odd., ČAS: region Mladá Boleslav

březen–květen,

termín bude upřesněn

Funkce štítné žlázy a obezita

Certifikovaný kurs: Ošetřovatelská péče o pacienta v hematoonkologii

ČAS: region Motol

Ústav hematologie a krevní transfúze, Praha

březen

31. 3. (od 8 h.)

29.–30. 3.

29. 3.

27. 3.

Certif. kurs: Asistence sestry při terap. digest. endoskopii – prakt. nácvik na zvíř. modelu

Ústř. vojen. nemocnice Praha

Kongr. centrum, Ústř. vojen. nemocnice Praha

26.–28. 3. 25.–27. 6. 26.–28. 11.

Certif. kurs: Asistence sestry při terap. digest. endoskopii – prakt. nácvik na zvíř. modelu

Ústř. vojen. nemocnice Praha

Vídeňská 800, Praha 4 (FTNsP, pavilon A1, 1. patro)

26.–28. 3. 25.–27. 6. 26.–28. 11.

Alternativní metody vyučování – nové možnosti (akredit. kurs)

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK v Praze

22.–24. 3.

FLORENCE 3/2012 23

INZERCE

Incheba Praha s. s r. o., Areál Výstaviště 67, P. O. BOX 44, 170 90 Praha 7 – Holešovice, tel.: +420 220 103 111, m.benesova@incheba.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

jaroslava.polakova@ftn.cz, 261 083 252, www.ftn.cz/vzdělávání

Mgr. L. Kopalová, SZŠ a VOŠZ M. Boleslav, B. Němcové 482, 293 01 M.á Boleslav, tel.: 607 258 338, lucie.kopalova@seznam.cz, www.casmb.org

simona.brixiova@uhkt.cz, tel.: 602 754 380, www.uhkt.cz

Sylvie.kreckova@seznam.cz, 724 115 175

Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc., předs. senol. sekce ČGPS; org. konfer.: Lenka Vasková, ambul. pro nem. prsu GPK FN Motol, tel: 224 434 295, GPK FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5, Fax: 224 434 220, Pavel.Strnad@lfmotol.cuni.cz, www.senologie.cz

Kontakt: Zdražilová Kateřina, 59 737 4195, katerina.zdrazilova@fno.cz

aesculap-akademie.cz@bbraun.com

Ing. Martina Mainzerová, Customer Service Manager, tel.: 225 109 165

scerna@fnbrno.cz

pavla.dvorska@uvn.cz, tel.: 973 208 400, 775 133 671

http://utpo.lf1.cuni.cz/, miluše.kulhava@lf1.cuni.cz, tel.: 261 083 395, www.facebook.com

recenzovaný článek

ZKUŠENOSTI Z PRAXE

Péče o jizvy po termickém úrazu

Jana Přecechtělová Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie, FN Brno 1997: ukonč. SZŠ Vyškov – všeob. zdrav. sestra; 2003: ukonč. kurs psychologie a pedagogika dítěte; 1997–2010: KDIN, FN Brno, dětská sestra u lůžka; 2009–2011: PSS – ošetř. péče v pediatrii, FN Brno, od 2011: KPRCH FN Brno, dětská sestra na JIP; 2011: PSS – ARIP, NCONZO, Brno; 2012: certifikovaný kurs Zajištění průchodnosti dýchacích cest, NCONZO, Brno

24 FLORENCE 3/2012

Souhrn: Popáleniny jsou poranění tkání, vzniklá kontaktem s vysokou teplotou, chemikáliemi, elektrickým proudem nebo plynem. Patří k nejtěžším úrazům lidské traumatologie, často zanechávají nejen fyzické, ale i psychické jizvy. Vyžadují nejkomplikovanější, nejdelší a nejnákladnější léčbu. Popáleninové trauma často vede k závažným trvalým následkům. Při velkém rozsahu nebo těžkém stupni popálení mohou být následky fatální. Naděje na přežití závisí na stabilizaci stavu pacienta během prvních několika hodin. Komplexní léčba skládající se z chirurgických výkonů, péče o vnitřní prostředí a intenzivní rehabilitace si klade za cíl minimalizaci těchto následků. V článku jsou uvedeny některé základní principy prevence vzniku hypertrofických jizev a jizevnatých kontraktur. Klíčová slova: kůže – popáleninové trauma – hypertrofické jizvy – keloidní jizvy – jizevnaté kontraktury. (Care of scars after thermal injuries) Summary: Burns are tissue injuries caused by contact with high temperature, chemicals, electricity or gas. They rank among the most severe injuries in human traumatology and they often leave not only physical but also psychological scars. They require the most complex, the longest and the most expensive treatment. Burn injuries often lead to severe permanent consequences. In case of burns of large extent or high degree the consequences can be fatal. The hope for survival depends on stabilization of the patient´s state during several initial hours. The goal of the comprehensive treatment consisting of surgical interventions, care of the internal environment and intensive physiotherapy is to minimize the consequences. The article outlines some basic principles of prevention of the development of hypertrophic scars and cicatricial contractures. Key words: skin – burn trauma – hypertrophic scars – keloid scars – cicatricial contractures.

Úvod Kůže je největším orgánem těla, zabezpečujícím schopnost existence v zevním prostředí. Slouží jako identický obal jedince, ochrana vnitřních orgánů, bariéra vstupu infekce, termoregulace, regulace ztráty tekutin. Poranění je vždy bolestivé, šokující a život ohrožující. Popáleninové trauma je nejen život ohrožující stav, ale může se stát i úrazem se značně mutilujícími následky. Deformity končetin a kloubů, vznik jizevnatých kontraktur a hypertrofické jizvy patří mezi nejčastější pozdní následky těchto úrazů. Zvláště závažné se stávají na místech exponovaných v běžném životě (obličej a ruce). Součástí péče o popálené pacienty je i prevence vzniku jizev a časná a pozdní rehabilitace. Patofyziologie. Po každém úrazu, tedy i po termickém, dochází k vyplavení zánětlivých mediátorů a k aktivaci koagulačních kaskád, chemotaxi leukocytů a mikrofágů. Dochází k obecným pochodům hojení rány. Jejich rozsah roste lineárně se stupněm závažnosti traumatu, tzn. nejen s hloubkou, ale také s rozsahem (větší plocha – více mediátorů – těžký popáleninový šok – větší nároky na metabolismus). Plochy se jizví, kontrahují. Jizvy mohou být zpočátku méně kvalitní, plošné a může dojít k jejich snadnému mechanickému poškození. To přispívá k rekurenci zánětlivých pochodů ve zhojené ploše, následně k další fibroprodukci a kontrakci tká-

ně. Výsledkem hojení mohou být následně fibrózní kontraktury v oblasti kloubů, později se stále lepším anabolickým stavem zhojeného organismu dochází k nárůstu hypertrofických jizev. Žádoucí epitelizace je vystřídána nežádoucí kontrakcí při přeměně fibroblastů v myofibroblasty. Patologická anatomie. U termických úrazů dochází k nekróze tkáně. Rozsah nekrózy je určující pro klasifikaci hloubky postižení od I. do III. stupně. U I. stupně dochází jen ke vzniku mezibuněčného edému a dilataci kapilár. Klinicky se projeví jako zarudnutí, které ustupuje během několika dnů. Nedochází zde k nekróze buněk a poškození kůže nepřesahuje bazální membránu epidermis. Proto nezanechává trvalé následky. Hyperpigmentace spojená s akumulací většího množství pigmentu je přechodná. U stupně II A již dochází k parciál ní nekróze povrchových vrstev epidermis. Poranění se vesměs hojí do 14 dnů spontánní epitelizací z buněk bazální vrstvy, pokud není komplikováno infekcí. Zánětlivé pochody jsou mírné, proto i jizvy jsou nenápadné a ve většině případů dojde ke zhojení bez trvalých následků, někdy může přetrvávat jen odlišná pigmentace vzniklých jizev. U stupně II B zasahuje poškození až do hlubokých vrstev kůže, poraněná plocha má cihlově červenou nebo mramorově bledou barvu, bolestivost bývá menší. Zhojení trvá řadu týdnů a v některých pří-

padech je potřeba přistoupit k operační léčbě, která spočívá v odstranění neživých částí kůže (nekrektomii) a jejich nahrazení přenosem tenkých kožních štěpů (dermoepidermální autotransplantací). Místo autotransplantace lze použít i další biologické kožní kryty a náhrady. V případě III. stupně je kůže zcela poškozena, obvykle i s částí podkožní tukové tkáně. Barva poranění je voskově bílá, perleťová, žlutá, tmavě hnědá až černá. Popálené místo je na dotek nebolestivé a necitlivé. Tyto nejzávažnější popáleniny nemají tendenci ke zhojení ze spodní části tkáně, pouze drobné plošky se mohou zhojit přerůstáním pokožky ze zdravých okrajů. Jediný možný způsob rekonstrukce popáleného místa je operační řešení, které spočívá v odstranění neživé tkáně a v náhradě výsledného defektu tenkými štěpy, obvykle síťovanými pláty kůže, které se odebírají ze zdravé a nepoškozené části kůže. Plocha po odběru štěpů se hojí spontánně do 10 dnů. Hojení transplantovaného místa pak trvá obvykle 10 až 14 dní. Doba jizevnatého hojení rány je závislá na době reepitelizace. Vztah jizevnatého hojení po popálení k době reepitelizace: a) hojení do 2 týdnů – minimální tvorba jizev; b) hojení do 3 týdnů – minimální tvorba jizev s výjimkou rizikových skupin (osoby s tmavší až tmavou pokožkou apod.);

recenzovaný článek

Obr. 1a. Primární ošetření po termickém úrazu

Obr. 1b. Primární ošetření po termickém úrazu

Obr. 2a. Průběh nefrektomie

Obr. 2b. Průběh nefrektomie

c) hojení delší než 3 týdny – jizevnaté hojení (hypertrofické jizvení u více než 50 % pacientů).

Péče o jizvy Jizvy vznikají vždy u popálenin II. stupně, kdy je nezbytné chirurgické řešení nekrektomií a dermoepidermální autotransplantací. (Nekrektomie – odstranění mrtvé tkáně: kůže, případně podkoží nebo i hlubších neživých struktur. Dermoepidermální autotransplantace – chirurgický přenos vlastního kožního štěpu z dárcovského místa na část těla, kde kožní kryt chybí). Jizvy však mohou vzniknout i při protrahovaném hojení stupně II A či II B. Již v akutní fázi se snažíme předejít tvorbě hypertrofických jizev správným načasováním i volbou terapie (konzervativní či chirurgická). Zde jsou uvedeny příklady péče o jizvy: Promašťování – jizvy mažeme 2krát až 3krát denně změkčujícím (hydratačním) krémem, mastí nebo pleťovým mlékem (Unguentum leniens, Excipial, modrá Indulona). Zmírní se tím svědění a svrašťování jizev. Doma se mohou pacienti běžně sprchovat vodou, dospělý pacient může používat sprchové gely s mírným pH (nejlépe stupeň 5,5), které jsou volně prodejné v lékárnách. U pacientů, u nichž je práce s jizvami silně bolestivá, je vhodné aplikovat na jizvy mast s obsahem kostivalu (Trauma-

plant), která výrazně potlačuje bolestivost a umožňuje tak adekvátní tlakové masáže. U dětí i dospělých, zejména v obličeji, je vhodné užití kalcia – Calcium pantothenicum, které se dobře aplikuje, jizvu chrání, nestéká a ani se nevstřebává do krycího materiálu. Tlakové masáže – provádí je zpočátku rehabilitační pracovník (instruo vaná osoba) po natření jizvy krémem, později je možné, aby masáže prováděl sám pacient. Postup: rukou je vyvíjen takový tlak na jizvu, který vyvolá její zesvětlení, zbělení. Masáž se provádí přibližně 10 sekund, poté se tlak na 10 sekund uvolní a tento postup se opakuje celkem 10krát. Celý postup se provádí 3krát denně – ráno, v poledne a večer. Po několika měsících tlakových masáží se jizva stává měkčí, světlejší a pružnější. Tyto masáže se provádějí do doby, než jizva změkne, barvou přibližně odpovídá barvě nepopálené kůže nebo je světlejší (tj. za 1 až 2 roky po popálení). Elastické kompresivní návleky – speciální návleky působí na jizvy příznivě svým trvalým tlakem. Dlouhodobý tlak vede ke snížení překrvení jizvy. Dochází tak k vyblednutí, k omezení nadměrné tvorby vaziva v jizvě a jejímu rychlejšímu vyzrávání. Návleky by proto měl pacient nosit oblečeny podstatnou část dne. Kompresivní návleky se obvykle používají do doby zralos-

ti jizvy, tedy po dobu jednoho až dvou let po úrazu. Návleky se zhotovují na míru pacienta. Silikon – ve formě silikonových plátků, gelu nebo krému je v poslední době využíván často u čerstvých jizev, ale i jako prevence po užití některých chirurgických metod. Mechanismus nebyl dosud objasněn. Jeho aplikace je jednoduchá, ale musí být dlouhodobá a důsledná. Pacient by měl ponechat silikonový preparát v jizvě minimálně 12 hodin denně a aplikovat je po dobu několika měsíců. Symptomatická úleva je poměrně rychlá, ale trpělivost pacientů bývá při takovém ošetřování omezená. Nejčastěji užívané jsou plátky ze silikonového gelu. Vyrábí se ze silikonového eleastomeru pro lékařské použití. Silikonový plátek je měkký, mírně přilnavý, polyesterovou síťkou zpevněný výrobek. Byl vyvinut pro léčbu hypertrofických a koloidních jizev, ale také pro rehabilitaci popálenin a jiných poranění kůže. Mírní bolestivost, snižuje na minimum tvorbu vystouplých jizev, změkčuje stažené svaly a zlepšuje rozsah pohybu. Plátky gelu lze přizpůsobit podle tvaru a velikosti jizvy, poté přiložit na kůži a upevnit nejlépe náplastí. Plátky lze omývat, nejlépe nedráždivým mýdlem, opláchnout vodou a po vysušení je znovu aplikovat na očištěnou jizvu. Plátek je potřeba nahradit novým až

FLORENCE 3/2012 25

kongresový list

Pardubice jubilejně ve znamení hojení ran Největší, nejznámější a letos jubilejní vzdělávací akce k problematice hojení ran v České republice, kongres Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů, proběhla již podesáté koncem ledna v Pardubicích. Uspořádala ji tradičně Česká společnost pro léčbu rány ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice a Pardubickou krajskou nemocnicí. 26.–27. ledna 2012

pardubice X. celostátní kongres ČSLR s mezinárodní účastí Mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů

Florence se i letos této akce zúčastnila v roli mediálního partnera a zároveň jako médium, které má ambice čtenáře průběžně informovat o novinkách v péči o pacienty s ranami. Připomeňme si však nejprve nejcharakterističtější rys tohoto kongresu, a tím je jeho multidisciplinárnost. Je určen pro lékaře z praxe, chirurgy,

dermatology, angiology, geriatry, dia betology, internisty a lékaře ostatních oborů, kteří se zabývají léčbou rány. Dále pro sestry jak z ambulantních i lůžkových zařízení, tak domácí péče. Okruhy přednášek zahrnující nové poznatky o problematice léčby ran se týkaly konkrétně celé řady nových materiálů a atypických postupů při hoje-

Účastníci dokázali zaplnit kongresový sál a současně i několik učeben, kde probíhaly workshopy

Česká společnost pro léčbu rány (ČSLR) byla založena v roce 2001 jako občanské sdružení. ČSLR má za cíl sdružovat zdravotníky (včetně lékařů a sester) řady profesí, kteří pečují o rány, zejména chronické. Cílem společnosti je podílet se na komplexním řešení problému hojení rány, zlepšovat kvalitu péče o nemocné s chronickými ranami v nemocniční i v ambulantní péči, včetně domá28 FLORENCE 3/2012

cí péče, podílet se na tvorbě odborných standardů péče o nemocné s chronickými defekty, na edukaci, výuce a organizaci školicích a vědeckých akcí s důrazem na meziprofesní a mezioborovou komunikaci. Členskou základnu společnosti v současné době tvoří 510 členů, kteří se rekrutují z různých oborů zdravotnictví – z chirurgických oborů, dermatovenerologie, geriatrie, interních oborů včetně diabetologie, angiologie a dalších. Od roku 2002 pořádá společnost každoroční dvoudenní celorepublikový kongres s mezinárodní účastí. Pod záštitou ČSLR

ní. Řešila se spolupráce v týmu, infekce v ráně, onemocnění periferních cév jako etiologického faktoru (chirurgické a konzervativní řešení), hovořilo se o chronické žilní insuficienci, dekubitech, diabetické noze, popáleninách, faktorech ovlivňujících hojení ran. Satelitně proběhly workshopy k jednotlivým tématům, k novinkám v mo-

Jeden ze zakladatelů a nejvýraznějších osobností kongresu prim. MUDr. Ivo Bureš, Geriatrické centrum Pardubické krajské nenocnice, a. s., člen předsednictva výboru ČSLR

jsou pořádány také nejrůznější kursy i semináře (viz www.cslr.cz). Od roku 2003 ČSLR spolupracuje s její evropskou obdobou, organizací EWMA (European Wound Management Association). Výše zmíněné organizace se spolu podílely na organizaci 16. konference EWMA konané v Praze v r. 2006 a také na mezinárodním projektu Leg Project Ulcer. Prostřednictvím aktivity Hojení 21, kterou organizuje Česká společnost podpory zdraví, pomáhá ČSLR při edukaci jak zdravotníků, tak zejména laických i profesionálních pečujících a nemocných.

derních terapeutických obvazech, byly předneseny kazuistiky. V závěru vyjádřil své uspokojení z kongresu uznávaný odborník na hojení ran a duchovní otec akce MUDr. Ivo Bureš. Uvedl, že počet účastníků v letošním jubilejním ročníku oproti loňskému vzrostl, a to v době, kdy všeobecně zájem zdravotníků o vzdělávání klesá. Na druhé straně ho nepřekvapilo, že kongres má stále co nabízet v oblasti odborné. V průběhu kongresu vedle českých a slovenských specialistů přednesli svá sdělení i špičkoví odborníci z Velké Británie a Polska. Text a fota jš

kongresový list

Na kongresu se potkaly sestry z osmi agentur domácí péče z celé ČR. Na snímku zástupkyně čtyř z nich

Quo vadis, hojení ran? Pro ty, pro něž je hojení ran pracovní náplní i koníčkem, jistě není překvapením, že historie ošetřování ran je spojena se samotnými počátky lidské civilizace. S postupnou změnou zdrojů obživy a způsobem života druhu homo sapiens se měnily i zdravotní problémy a nemoci, jimiž lidé trpěli. Boj (o život i o potravu) byl důležitou součástí pravěkého života lidí, jak dokládají i nástěnné malby v řadě jeskynních systémů po celém světě. Rozmach civilizací starověkého Řecka a Říma znamenal i rozvoj přírodních věd a medicíny. Již v této době se věřilo na ochranný vliv stříbra na lidské zdraví a jako léčivé prostředky k ošetřování poranění se používaly mořské řasy, víno nebo med. Ve středověku byl vyzdvihován především účinek nejrůznějších rostlinných a živočišných léčiv přírodního původu. Centry vědění se kromě univerzit staly také církevní instituce. Nejen díky tomu bylo často vyléčení považováno za zázrak, jak dokumentuje řada obrazů a maleb našeho kulturního dědictví. Války představovaly v historii lidstva genocidu pro vojáky i civilní obyvatelstvo. Tato těžká období plná lidského utrpení ale také přispěla k objevu nových léčebných postupů, které vedly ke zlepšení výsledků léčby válečných poranění. Jedním z průkopníků chirurgie se stal Ambriose Paré, který v druhé polovině 16. století vytvořil základy ošetření válečných poranění a traumatických amputací. Podle dochovaných písemností aplikoval na nekrotické rány larvy a stanovil také zásady débridementu.

MUDr. Jan Stryja

Přelomový objev – vlhké hojení Novodobá medicína 19. století byla zaměřena především na rozpoznání příčiny infekcí a boj s nimi. Rozvoj medicíny umožnil poznat příčinu řady onemocnění včetně nehojících se ran a začít léčit rány kauzálně. Ve 20. století do arzenálu léčiv přibyla antibiotika, moderní antiseptika typu jódu, polyhexametylen biguanidu, chlorhexidinu a později i preparáty se stříbrem. Pro vznik a další rozvoj wound managementu měla zásadní význam v 60. letech nově objevená tzv. vlhká terapie ran (Winter, 1962).

Průkopníci vlhkého hojení Léčba ran v Československu byla v minulosti tradičně těsně navázána na jednotlivé medicínské obory. Zatímco chirurgické obory se věnovaly především akut-

ním ranám a komplikacím jejich léčby, ulcerace na dolních končetinách byly doménou dermatovenerologie. Tato úzká specializace vedla bohužel k tomu, že zavádění nových krytí k lokálnímu ošetřování ulcerací probíhalo velmi pomalu a neochotně. Teprve krytí vlhké terapie a definování moderních postupů v péči o chronickou ránu umožnily vzniknout mezioborovým centrům pro pacienty s nehojící se ránou. Mezi první moderní preparáty k lokální léčbě ran u nás patřily hydrokoloidy (Granuflex), krytí s povidonjódem (Inadine), aktivním uhlím (Actisorb) a hydrogely (Aqua-Gel).

Rány – typické mezioborové téma Již od počátku bylo zřejmé, že péče o ránu má mezioborový přesah a že těsná spolupráce lékařů a zdravotních sester je nezbytná. Edukace zdravotníků se do značné míry ujaly firmy dodávající materiály k ošetřování chronických ran. Zvyšující se zájem o tuto problematiku vedl v roce 2001 k založení České společnosti pro léčbu rány.

Potřeba se scházet – první mezioborový kongres k hojení ran v Pardubicích V r. 2002 zorganizoval v Pardubicích primář Geriatrického centra Pardubické krajské nemocnice, a. s., MUDr. Ivo Bureš první celorepublikový kongres hojení ran s názvem Mezioborová spo-

FLORENCE 3/2012 29

Odborné téma

výživa pacientů Oddělení klinické výživy, Thomayerova nemocnice, Praha. Foto Jan Rasch

praxe

Výživa a onkologicky nemocný Problematika výživy u pacientů s onkologickou diagnózou je v posledních několika letech tématem zmiňovaným a v odborných kruzích řešeným. Onkologicky nemocný se však odlišuje od ostatních pacientů tím, že často větší část jeho léčby probíhá ambulantně, pokud je hospitalizován, pobývá na mnoha odděleních a obvykle je součástí jeho léčby i chirurgický zákrok.

Tamara Starnovská vrchní nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

Nelze tedy v této oblasti aplikovat běžná kritéria hodnocení a řešení stavu výživy, která se vztahují na hospitalizované nemocné. Je třeba si odpovědět na tyto otázky: jaká by měla být pravidla péče o výživu v ambulantní péči, v nemocnici za hospitalizace? Jaká při akutní fázi léčby, jaká po jejím ukončení? A poté, co na ně odpovíme, vytvořit pravidla pro využití v každodenní praxi.

Význam včasné investice do výživy

Eva Chocenská nutriční terapeutka Thomayerova nemocnice, Praha

FLORENCE 3/2012

Význam výživy je dnes často skloňován v médiích, ale hlavně ve vztahu k nadbytku živin či s ohledem na některou složku výživy (například tuky, vitamíny). O opačném problému, nedostatku živin, se mluví jen výjimečně. Přiměřená výživa je bezesporu základním předpokladem jakékoliv léčby, bez ní nemůže být léčba účinná a rekonvalescence úspěšná. Je opakovaně rozsáhlými zahraničními studiemi doloženo, že včasná investice do výživy uspoří ohromné náklady na následnou léčbu komplikací z nedostatečné výživy a u onkologicky nemocných to samozřejmě platí také. „Více než 58 procent onkologických pacientů v Česku je podle nedávno provedeného průzkumu ohroženo podvýživou. Ta má přitom významný negativní dopad jak na průběh léčby a její výsledek, tak i na délku hospitalizace či úmrtnost pacientů s rakovinou.“ (Aktuálně.cz, 8. 11. 2011) Je třeba si uvědomit, že se s onkologicky nemocným setkáváme běžně na lůžkách odděle-

ní plicních, interních, gynekologických, ORL, urologických, geriatrických a dalších. Na rozdíl od specializovaných oddělení onkologických jsou to pacienti, kteří k onkologické léčbě teprve směřují nebo jim naopak agresivní onkologická léčba již nemá co nabídnout. Stav výživy těchto pacientů je ale neméně důležitý jako při realizované onkologické léčbě. V prvním případě proto, aby byl pacient kvalitně připraven pro další léčebnou intervenci, ve druhém proto, aby se zvýšila kvalita jeho života a nevzrůstala cena za léčení komplikací vzniklých z nedostatečné výživy. Není úplně neobvyklé, že pacientovi není možné podat onkologickou léčbu nebo ji realizovat v potřebném rozsahu, protože jeho organismus ji pro špatný stav způsobený nedostatečnou výživou nezvládne. V tu chvíli jsou otázky: „Kdy došlo ke zhoršení stavu výživy? Dalo se tomuto stavu zabránit?“ sice na místě, ale pro pacienta už je jejich zodpovězení bezpředmětné. Proto je třeba stále myslet na to, že podvýživa není automatickou součástí onkologického onemocnění! Jde o komplikaci, které je třeba předcházet, a to včasnou identifikací jejího rizika a okamžitým řešením identifikovaného rizika. Stejně jako v jiných oblastech platí i zde, že řešit riziko a předejít vzniku komplikací je efektivnější než řešení následků, které už jsou mnohdy nevratné i při vynaložení vysokých nákladů.

Odborné téma

Hospitalizovaný pacient. Základní vyšetření stavu výživy sestrou Ve stále větším počtu lůžkových zařízení se sleduje stav výživy pacientů při hospitalizaci, v těch s kvalitnější péčí o pacienty i v ambulancích. Nástrojem pro základní zhodnocení stavu výživy je nutriční screening využívaný zatím především při hospitalizaci, optimálně i v ambulantní péči, pochopitelně v rozdílné formě. Nejefektivnější je, pokud jej provádí ošetřující sestra při příjmu pacienta. Pomocí standardizovaného dotazníku se v první řadě zjišťuje riziko podvýživy. Vyplnění formuláře s pa cientem trvá okolo tří minut a podle výsledku (výsledkem je vždy číselné skóre) sestra zjistí, jak rizikový je stav výživy pacienta. Podle vnitřních pravidel zařízení zajistí další péči, a to nejčastěji prostřednictvím péče nutričního terapeuta. Odborné guidelines Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní péči stanoví i frekvenci opakování screeningovým dotazníkem (www.skvimp.cz). Screeningový dotazník vždy obsahuje údaje o výšce, váze, věku, vývoji a změnách hmotnosti, zažívacích obtížích, schopnosti konzumovat stravu, chuti k jídlu. Velkým rizikem vedoucím k podcenění stavu výživy je některá z následujících chyb: nezhodnocení aktuálního stavu, nesprávné zhodnocení stavu, předpoklad, že hospitalizace na daném oddělení bude krátká, a proto nemá smysl výživu řešit. Pokud pacient absolvuje diagnostické „kolečko“ po nemocnici, může se ocitnout bez vhodného nutričního zajištění třeba měsíc.

Hospitalizovaný pacient – Péče o stav výživy nutričním terapeutem O pacienty s identifikovaným rizikem nebo jakýmkoliv problémem při příjmu stravy se má starat nutriční terapeut (NT). Prvním krokem jeho péče je stanovení potřeby výživy u pacienta ve vazbě na nutriční anamnézu, kterou odebírá, a aktuální zdravotní stav pacienta. NT stanoví nejen cíl a postup nutriční péče, ale může upravit dietu, výběr stravy nebo doplnit chybějící živiny. Nestará se pouze o podvýživu, ale také o složení stravy při alergii nebo intoleranci některých potravin a o potíže spojené s příjmem stravy. S pacientem, případně jeho blízkými, řeší úpravu stravování, možnost obohacování jídelníčku vhodnými potravinami a doplňky výživy. Pokud musí pacient dodržovat speciální úpravu stravování nebo dietu, NT jej s ní seznamuje a pomůže s praktickým zavedením režimu do praxe (dieta při stomii, diabetická dieta apod.). Další oblastí jeho činnosti je edukace o výživě a souvislostech výživy a léčby (například interakce potravin s léčbou, řešení obtíží se stravováním v průběhu léčby). Jde o odborně samostatnou činnost, která ale současně plně závisí

na spolupráci s celým týmem zdravotníků, který pacienta léčí a je s ním v celodenním kontaktu. Nezbytné je sdílení informací a objektivizace údajů – například o množství a druhu pacientem snědených jídel, příjmu tekutin, ale i nevolnosti, průjmu a podobně. V případě, kdy nelze uhradit potřebné živiny běžnou stravou, je třeba její doplnění formou enterální nebo parenterální výživy. Běžně je na základě medicíny založené na důkazech preferována enterální výživa a doplňky stravy na bázi enterální výživy. Pokud však její podávání není možné nebo nelze zajistit touto formou dostatečné množství živin, je na místě výživa parenterální. Jde o oblast, která nespadá do kompetence NT, pokud parenterální výživa hradí kompletní potřebu živin pacienta. V případě, kdy jde o kombinovanou formu úhrady živin nejen parenterální výživou, musí nutriční terapeut znát obsah živin v parenterální výživě a pracovat s tímto údajem při bilancování příjmu živin ve vazbě na navrhovaná výživová opatření v dalších segmentech úhrady živin.

Ambulantní pacienti – základní vyšetření stavu výživy Pacient s onkologickou diagnózou je ambulantně léčen onkologickým pracovištěm. Některá z nich používají jednoduchý screening nutričního rizika, který předpokládá vyplnění části údajů pacientem – obvykle realizuje s pacientem sestra –, další části pak lékařem, včetně celkového zhodnocení rizika. Tento formulář podle získaného skóre doporučuje řešení: bez obtíží, s potřebou poskytnutí obecné dietní rady, s potřebou intervence NT, s potřebou řešení prostřednictvím lékaře nutricionisty v nutriční ambulanci. Péče nutričního terapeuta v tomto segmentu péče je využívána minimálně. Jedním z důvodů je špatná dostupnost nutričních terapeutů v ambulantní klinické praxi. Často pak dochází k tomu, že lékař-onkolog odesílá pacienta rovnou k lékaři-nutricionistovi pro předpis enterální výživy. Potřeba úpravy a významu samotného stravování se v algoritmu předepisování léků vytrácí. Pacient tak zůstává pasivním článkem užívajícím léky a podstupujícím léčbu, často s informací, že se musí snažit jíst, ale jak to má udělat, mu nikdo poradit nedokáže. Konzultaci nutričních terapeutů tak vyhledávají většinou sami pacienti nebo jejich rodiny poté, co se snažili úpravu stravování objevit na internetu a v různé literatuře. Někteří až poté, co si vyzkoušeli různé deficitní formy stravování, vylučující často základní živiny, čímž si zhoršili výživový stav. Často získali mnoho informací a nevědí, jak s nimi naložit, jak je utřídit a vytvořit z nich pro ně osobně nejvhodnější režim. Obzvlášť, pokud už na počátku není jejich výživový stav optimální.

Další skupinou jsou pacienti, které nutriční terapeuti již řeší během jejich hospitalizace na různých odděleních a po propuštění je směřují k další úpravě a sledování výživy. Někteří lékaři už dnes činnost nutričních terapeutů znají, jsou s nimi zvyklí pracovat a dokáží jejich odborné činnosti v ambulanci využít.

Nutriční terapeut v ambulantní péči V rámci ambulantní péče NT hodnotí aktuální i dlouhodobý stav výživy, rámcově hodnotí složení těla, stanovuje potřebu živin nemocného. Poté nastaví potřebná pravidla pro úpravu stravování vzhledem k celkovému stavu, pomůže s výběrem potravin, vysvětlí vhodné technologické úpravy. Pacientovi pomůže složit jídelníčky v souladu s jeho možnostmi, a to jak technickými, tak ekonomickými. Během ambulantní péče sleduje vývoj výživového stavu nemocného. V případě potřeby doporučí vhodné doplňky výživy a spolupracuje s ambulancí lékařenutricionisty jak při bilancování příjmu živin, tak při modifikaci konzumace enterální výživy formou sippingu. Mnohdy jde o velmi tvůrčí práci, která vyžaduje kreativní myšlení a kulinární dovednosti. Ambulantní péče pokrývá oblast úpravy stravování a nutričního zajištění jak před onkologickou léčbou, tak při léčbě nebo při paliativní terapii. Je třeba říci, že někteří pacienti s onkologickou diagnózou mají problém se zvýšením své hmotnosti a chtějí ji normalizovat (například pacientky s karcinomem prsu). Je jistě pochopitelné, že v takovém případě není na místě „nějaká redukční dieta“, ale je třeba sestavit takovou variantu, která povede k postupné normalizaci hmotnosti bez rizika odbourávání svalové hmoty. Pacienti po ukončení onkologické léčby vyhledávají péči nutričních terapeutů v době, kdy si uvědomují, že je třeba, aby se jejich výživa upravila tak, aby byla možná optimální rekonvalescence, a často si uvědomují, že jejich běžné stravování by v budoucnosti mělo být sestavené tak, aby minimalizovali škodlivé důsledky nevyváženého stravování. Péče o výživu onkologického pacienta stále není standardizována a její kvalita se velmi liší. Je proto na nás všech, abychom začali výživu těchto pacientů vnímat jako nedílnou součást péče a častý problém pacientů, který je nutné řešit včas a prostřednictvím kvalifikovaných pracovníků. Tato změna myšlení nestojí žádné náklady. Ekonomická náročnost léčby pacienta je tak vysoká, že snížení jejího efektu prostřednictvím nedostatečného zajištění potřebné výživy je mrháním vynaložených prostředků. (tamara.starnovska@ftn.cz)

FLORENCE 3/2012

Odborné téma praxe

Komplexní léčba dekubitů u geriatrických pacientů Dekubity jsou jedním z důsledků dlouhodobého pobytu pacienta na lůžku, tzv. imobilizačního syndromu. Geriatrická zařízení se s touto obávanou komplikací setkávají často a také s ní umějí úspěšně bojovat. C-reaktivní protein (CRP), tranferin, prealbuminy, hormony štítné žlázy, • nutriční screening – základní, rozšířený, v průběhu léčby je nutné ho opakovat.

Nutriční intervence u dekubitů MUDr. Eva Balnerová primářka oddělení dlouhodobě nemocných Nemocnice Jihlava

Rizikové faktory vzniku dekubitů: • stav mobility a mechanické zátěže pacienta, • věk, hlavně pokročilý – syndrom křehkosti (frailty syndrome), • inkontinence moči a stolice, agresivní výměšky dráždí pokožku, umožňují vznik opruzenin a riziko infekcí, • stav kůže – ve stáří se mění kvalita kůže, která bývá atrofická, suchá, mívá sklon ke snadnějšímu mechanickému poškození (tzv. pergamenová kůže), je horší prokrvení, dochází ke svalové hypotrofii, • stav výživy a hydratace.

Sledování stavu výživy Sledování stavu výživy patří na oddělení s ge riatrickými pacienty k prioritám. Správná výživa významně ovlivňuje celkový stav organismu, podílí se na kondici pacienta, na jeho odolnosti vůči infekci, ovlivňuje hojení ran a má celkově pozitivní vliv na kvalitu života. Včasné odhalení malnutrice a její léčení pak vede nejen ke zlepšení zdravotního stavu, ale zkracuje i dobu hospitalizace a snižuje náklady na léčení. Vyšetření stavu výživy: • Anamnestické údaje, stravovací návyky, ujedenost porce, dieta, kvalita chrupu, polykací potíže, léky ovlivňující chuť k jídlu, • fyzikální vyšetření, • hmotnost, výška, BMI, • měření podkožního tuku, • laboratorní vyšetření: KO, biochemie, urea, kreatinin, základní ionty, železo, cholesterol, celková bílkovina, albumin, dle potřeby 38

FLORENCE 3/2012

Jaká je potřeba tekutin a základních živin u pacientů ohrožených dekubity? Tekutiny je nutno dodávat v množství 30–35 ml/kg hmotnosti/den (důvodem je zvýšená ztráta tekutin z defektů). Jsou i zvýšené nároky energetické a vyživovací s potřebou 30–35 kcal/kg hmotnosti/den a potřebou bílkovin 1–1,5 g/kg hmotnosti. Například pacient o hmotnosti 60 kg potřebuje denně 1,8–2,1 litru tekutin, 1 800–2 100 kcal, 60–90 g bílkovin. Pokud nemá pacient dostatečnou výživu, dostává se do katabolismu, vyčerpá se tuková tkáň, takže pak tělo využívá bílkoviny hlavně ze svalů, dochází ke zhoršení hypotrofie, následuje imobilita s obnažením kostních výčnělků a terén pro vznik dekubitů je připraven. Nesmíme zapomínat ani na přísun vitamínů: hlavně C, A, E – podporují hojení – a přísun minerálů a stopových prvků, jako jsou Zn, Cr, Mg, Fe. Důležité jsou také antioxidanty a nutriční podpora ve formě sippingu.

Cubitan jako zdroj bílkovin Na našem oddělení dlouhodobě nemocných Nemocnice Jihlava patří do spektra komplexní léč-

by pacientů s proleženinami Cubitan jako zdroj bílkovin a energie. Je to podpůrný nutriční přípravek, který obsahuje zvýšené množství bílkovin, arginin, vitamíny, minerály a stopové prvky. Vyrábí se s různými příchutěmi. Doporučuje se popíjet 1–3 Cubitany denně mezi jídly. Provedli jsme studii, při níž jsme používali přípravek Cubitan celkem u 12 pacientů a hodnotili jeho přínos v komplexní léčbě. Vstupní parametry studie: • celková doba sledování byla 5 měsíců, • Cubitan jako podpůrný nutriční přípravek byl užíván nejméně 1 měsíc, • dávkování v množství 1–3 ks/den, • současně probíha la komplexní léčba dekubitů. Sledované parametry: hmotnost, BMI; soběstačnost testovaná Barthelovým testem; chuť k jídlu; kognitivní funkce; kožní defekty; laboratorní výsledky. Další nutriční intervence: PEG, nazogastrická sonda; současná parenterální výživa. Nežádoucí účinky. (Tab. 1) Závěr studie: Přípravek Cubitan pozitivně ovlivňuje malnutrici. Vede k hojení defektů, zlepšení soběstačnosti, zlepšení chuti k jídlu i psychiky. Nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky. Nebyl odmítnut z důvodu špatné chuti. Rozhodně patří do komplexní léčby dekubitů geriatrických pacientů. Jako příklad uvá-

Tab. 1. Sledované parametry Hmotnost BMI

Barthelův test

Chuť k jídlu

Kognitivní funkce

–

Nežádoucí účinky

–

Nutrison Nutridrink

–

Nutridrink

–

Colagen

–

7. 0

9. 10.

Nutriční intervence

–

Laboratoř

Kožní defekty

0 –

Nutrison

–

11.

12.

(Vysvětlivky: zlepšení, zvýšení; zhoršení, snížení; – příznaky nepřítomny nebo nebyly hodnoceny; 0 žádná změna)

Odborné téma

Tab. 2. Porovnání laboratorních hodnot Přijetí

Propuštění

106

erytrocyty

3,14

3,56

leukocyty

10,70

6,4

trombocyty

133

278

CRP

138

urea

7,7

3,9

hemoglobin

16. 2. 2010

13. 4. 2010

16. 2. 2010

13. 4. 2010

16. 3. 2010

20. 4. 2010

16. 3. 2010

14. 5. 2010

dím kazuistiku doplněnou fotodokumentací, kdy při komplexní léčbě včetně použití nutriční podpory Cubitanem došlo k úplnému zhojení četných dekubitů.

Medikace: doma léky neužívala, při přijetí: Clexane, analgetika, Neurol. Nynější onemocnění: pacientka upadla na sněhu a došlo k fraktuře stydké kosti vlevo, hospitalizaci na chirurgii odmítla. Týden byla doma za pomoci sestry, celkově nesoběstačná. Kuriózně došlo ke vzniku dekubitů při dlouhodobém sezení na WC, kdy se vytvořily pásovité dekubity kopírující otisk prkénka. Poté byla přijata na oddělení dlouhodobě nemocných.

Kazuistika

Žena, nar. 1929 (81 let) Osobní anamnéza: neprodělala žádná vážná onemocnění, do úrazu nebyla hospitalizována. Sociální anamnéza: důchodkyně, vdova, bezdětná, žije sama.

kreatinin

kyselina močová

115

251

natrium

140

138

kalium

4,1

4,0

chloridy

108

106

kalcium

1,86

2,37

celková bílkovina

albuminy

29,3

železo

10,6

glykémie

4,3

4,9

Nález při přijetí Hmotnost: 65,5 kg; imobilní; Barthelův test: skóre 20 bodů, nutriční skóre: 1. Pacientka hraničně hydratovaná, s malou chutí k jídlu, má bolesti dle 5stupňové VAS škály 3–4, psychicky alterovaná, má stavy úzkosti a občasné amentní stavy. Pro inkontinenci a lokalizaci defektů zaveden permanentní katetr. Lokální nález: pásovité dekubity do šíře 6 cm na obou hýždích až do gluteální rýhy, přes anální otvor na vnitřní stranu stehen do oblasti zevního genitálu, stupeň 3, postupně 4. Průběh léčby Po demarkaci došlo k vystříhání dekubitů, probíhala lokální léčba. Pro anémii pacientka dostala opakované transfúze erymasy. Probíhala komplexní rehabilitace, aktivizace pacientky, takže se postupně stala mobilní. S postupným hojením a mobilizací pacientky mohl být odstraněn permanentní katetr a došlo ke zlepšení laboratorních hodnot (tab. 2). Cubitan pacientka užívala 2krát denně po dobu 2 měsíců, dále až do propuštění jednou denně. Stav pacientky při propuštění byl celkově výrazně zlepšen: hmotnost: 62 kg; Barthelův test: skóre 85 bodů. Pacientka byla mobilní, psychicky komponovaná, opět se stala kontinentní, došlo k ústupu bolestí. Zlepšily se laboratorní parametry, dekubity byly ve fázi pokročilého hojení. Celkem byla pacientka hospitalizována téměř 5 měsíců, k úplnému dohojení všech defektů došlo za 7 měsíců. Poslední 2 měsíce pacientka docházela na převazy do geriatrické ambulance. (balnerovae@nemji.cz) Fota archiv ODN Nemocnice Jihlava

FLORENCE 3/2012

zpravodaj ČAS

zpravodaj čas Kreditní komise ČAS Kreditní komise ČAS vznikla v roce 2004, kdy byl přijat zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče. Jaký je tedy úkol komise? Zákon mimo jiné pro nelékařské zdravotnické pracovníky zavedl povinnost soustavného, celoživotního vzdělávání. Celoživotním vzděláváním se rozumí průběžné obnovování, zvyšování, prohlubování a doplňování vědomostí a dovedností v příslušném oboru v souladu s rozvojem oboru a nejnovějšími vědeckými poznatky. Plnění povinností celoživotního vzdělávání se prokazuje na základě kreditního systému. Získání stanoveného počtu kreditních bodů je podmínkou registrace zdravotníků. Kreditní komise České asociace sester (ČAS) jako největšího profesního sdružení zdravotníků nelékařů je oprávněna vydat, či nevydat souhlasné stanovisko se zařazením vzdělávací akce do kreditního systému (není ale zmocněna přidělovat, udělovat či souhlasit s počty kreditů).

Žádosti o akreditaci akce

40 FLORENCE 3/2012

Pořadatel vzdělávací akce musí v dostatečném předstihu před datem jejího konání podat žádost, kterou kreditní komise posoudí. Závazná pravidla pro podání žádostí o přidělení kreditních bodů jsou stejně jako řada dalších dokumentů a praktických rad k dispozici na webových stránkách komise: http://www.cnna.cz/prezidium/komise-pri-prezidiu/kreditni-komise. Proto jen stručně připomínám: vyplněný formulář žádosti je třeba poslat vždy ve dvojím vyhotovení. Při žádosti o akreditaci hromadné akce (vícekrát opakované) je třeba použít zvláštní formulář, který lze rovněž stáhnout na webu komise. Při akreditaci e-learningového vzdělávání je nutno k žádosti o schválení poslat vyplněný formulář rovněž ve dvojím vyhotovení. Veškeré náležitosti k vyplnění jsou stejné jako u jiných forem vzdělávání, pouze u názvu akce

Členky kreditní komise: zleva sedí Anna Skalická a Jana Farkačová, za nimi stojí Jana Vlková a Miloslava Machovcová. Foto Václav Kříž

je třeba doplnit, že jde o formu e-learningu. Zároveň s tímto formulářem žadatel odešle k odbornému posouzení obsah kursu, a to na e-mailovou adresu e-learning@cnna.cz. K obsahu je vždy nutné uvést, komu je kurs určen. Po splnění těchto podmínek bude kursu do jednoho měsíce vydáno souhlasné/nesouhlasné stanovisko. Kreditní komise ČAS nepřiděluje kreditní body jazykovým a počítačovým kursům.

Udělování souhlasného stanoviska ČAS v rámci svých vnitřních dokumentů vydala směrnici o vydávání souhlasného stanoviska. V ní jsou uvedena pravidla, podle kterých se posuzuje, zda kreditní komise souhlasné stanovisko se zařazením akce do kreditního systému vydá, či nikoli. Text směrnice byl počátkem tohoto roku novelizován a je rovněž uveden na webových stránkách kreditní komise ČAS. Kreditní komise ČAS pracuje ve stabilním složení a schází se jednou za měsíc. Má pět členů a její první předsed-

kyní byla Růžena Wagnerová. V roce 2006 se této funkce ujala Bc. Milada Appeltová a od roku 2008 komisi vede Bc. Anna Skalická. Členkou kreditní komise je mimo jiné i administrativní zaměstnankyně ČAS, která má za úkol vyřizovat obrovské množství administrativní práce komise. Na vyřízení žádosti o souhlasné stanovisko se vzdělávací akcí má ČAS 21 dnů, většina požadavků je ale vyřízena do týdne. Dlouhé roky administrativu kreditní komise vyřizovala Jana Vlková, která v roce 2011 odešla na zasloužený odpočinek. Za její ochotu a trpělivost, s jakou veškeré „papírování“ komise zvládala, jí patří náš obrovský dík. Nadále ale zůstává členkou kreditní komise, která jejích zkušeností bude i v budoucnu ráda využívat. Na místo J. Vlkové nastoupila v lednu 2012 Jana Farkačová. E-learningové kursy v kreditní komisi hodnotí Sylva Křečková a nutno dodat, že přečíst takové množství odborného textu si zasluhuje obdiv. Kreditní komise za kalendářní rok vydá přibližně 5 500 souhlasných stanovisek. Tento počet je poslední roky stabilní. Největším problémem pro nás, ale především pro žadatele, jsou špatně vyplněné žádosti nebo situace, kdy nejsou dodány všechny potřebné doklady. Tím se prodlužuje termín vyřízení žádosti. Kontakt: Česká asociace sester, kreditní komise, Londýnská 15, 120 00 Praha 2, e-mail: kreditni.komise@cnna.cz, tel: +420 222 514 797. Úřední hodiny: pondělí 12.30–15.30 hodin, středa 8.00–16.00 hodin, pátek 8.00–12.00 hodin. Bc. Anna Skalická, předsedkyně kreditní komise ČAS

Výměna generací Ve Všeobecné fakultní nemocnici (VFN) se 3. ledna konalo přátelské setkání se třemi vrchními sestrami a dvěma vedoucími laborantkami. Eva Červinková, Miluše Dvořáčková, Libuše Krulišová a vedoucí laborantky Jana Farkačová a Ivana Procházková. Náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Mgr. Dita Svobodová všem poděkovala za jejich dlouholeté působení ve VFN i v ČAS. Vrchní sestry a vedoucí laborantky na setkání provedly krátkou bilanci svého dosavadního profesního života. Vrchní sestra Eva Červinková přinesla zásadní změny v péči o seniory Eva Červinková patří mezi zakladatelky ČAS a 12 let byla předsedkyní sekce geriatrické – ošetřovatelská lůžka. Za tuto činnost byla vyznamenána v roce 2009 cenou Florence Nightingale. Většinu svého profesního života strávila na interních odděleních, od roku 1986 pak na geriatrickém oddělení VFN. Její činnost přinesla zásadní změny do péče o seniory, zvláště po r. 1989, kdy došlo k osamostatnění ošetřovatelské péče. Jako jedna z prvních zavedla na klinice ošetřovatelský proces, novou funkci aktivizační sestry, zavedla překladovou ošetřovatelskou zprávu a kompletní ošetřovatelskou dokumentaci. Své zkušenosti prostřednictvím ČAS předávala sestrám z jiných zdravotnických pracovišť. E. Červinková přispěla k tomu, že se na klinice jako na prvním pracovišti v ČR uskutečňují kursy pro hojení ran, které proškolují sestry z VFN, ale i z ostatních zdravotnických zařízení. Na kliniku začínají docházet dobrovolníci ze sdružení ADRA, aby zpříjemnili pobyt dlouhodobě ležícím pacientům. Za svůj největší úspěch považuje E. Červinková zviditelnění sesterské profese, osamostatnění ošetřovatelské péče, dobrou spolupráci s lékaři a udržení dobrého zdravotnic-

kého týmu.V roce 2006 byla oceněna na kongresu Ostravské gerontologické dny prestižní cenou Za mimořádný přínos v oboru gerontologie. Vrchní sestra Miluše Dvořáčková, nejdéle sloužící vrchní sestra VFN M. Dvořáčková byla ve funkci vrchní sestry VFN od roku 1978. Začátky nebyly jednoduché. Nemocnice se stále potýkala s nedostatkem sester. Pokud chtěla zajistit provoz kliniky, objížděla zdravotnické školy a snažila se získat nové sestry. Jako vrchní sestra spolupracovala s řadou přednostů klinik. Vždy kladla důraz na poskytování kvalitní profesionální ošetřovatelské péče. Podařilo se jí prosadit na klinice ošetřovatelský proces a osamostatnění ošetřovatelské profese. Během jejího působení ve funkci vrchní sestry se podařilo vybudovat na klinice čtyři jednotky intenzivní péče a rozšířit gastroenterologické oddělení včetně ambulance na fakultní poliklinice. Sestra Dvořáčková prosazovala kontinuální vzdělávání zdravotnických pracovníků nelékařů. Podílí se na výchově sanitářů a léta je garantem kursů sanitářů, kde sama sanitáře vzdělává. Z kliniky neodchází a je tomu ráda. Nadále bude předávat svoje dlouholeté zkušenosti mladé generaci. Vedoucí laborantka Jana Farkačová měla velký podíl na zřízení odběrového centra J. Farkačová je členkou výboru sekce zdravotních laborantů ČAS a laborantkou po celý profesní život. Postupně se vypracovala na vedoucí, později vrchní laborantku. Zpočátku neměla snadný úkol. Ve VFN docházelo ke slučování laboratoří a ne všichni byli z těchto kroStojící zleva: Iva Procházková, Miluše Dvořáčková, Libuše Krulišová. Sedící zleva: Jana Farkačová, Eva Červinková.

ků nadšeni. Zajištění provozu a stmelení pracovního kolektivu rozhodně nebylo snadné. Za svůj největší úspěch považuje zřízení odběrového centra na fakultní poliklinice VFN, kde se provádějí odběry pro všechna pracoviště a zkvalitňují se tak služby pacientům. Nelehké bylo i zavedení nepřetržitého provozu laboratorních provozů ve VFN, nutné vzhledem k nárůstu počtu výkonů.

zpravodaj ČAS

Vrchní sestra Libuše Krulišová – od počátku ČAS předsedkyně pediatrické sekce L. Krulišová je od vzniku ČAS předsedkyní její pediatrické sekce. Během té doby zorganizovala desítky kursů a konferencí a celou řadu dalších akcí. Spolupodílela se na knize Základní ošetřovatelská péče v pediatrii, kterou vydalo nakladatelství Galén. Za svou činnost v České asociaci sester byla vyznamenána v roce 2010 cenou Florence Nightingaleové. Sestra Krulišová nastoupila v roce 1969 na III. dětskou kliniku VFN. Později se stala vrchní sestrou. Jedním z velkých úkolů vrchní sestry bylo v té době sloučení klinik a spojení kolektivů. Nebyl to úkol jednoduchý, ale povedl se. Po r. 1989 se začaly hospitalizovat na klinice děti s doprovodem. Bylo velice důležité sestry na tuto novou situaci připravit a to byl také velký úkol vrchní sestry. Za svůj největší úspěch považuje L. Krulišová realizaci Centra pro komplexní péči pro děti. I když nyní skončila ve funkci vrchní sestry, zůstává na klinice, kde se vrátila k práci dětské sestry. Vedoucí laborantka Iva Procházková zavedla laboratorní informační systém V letech 1998–2001 byla I. Procházková předsedkyní sekce imunologických laborantů ČSAKI. Od roku 1990 pracovala jako vedoucí laborantka na oddělení klinické imunologie (později Ústav klinické imunologie). Hlavním přínosem vedoucí laborantky bylo zavedení laboratorního informačního systému v r. 1991, který v imunologických laboratořích nebyl běžný. V 90. letech se I. Procházková významně podílela na zařizování nových laboratorních prostorů a zasloužila se o modernizaci laboratoře, která v současné době patří k nejmoderněji vybaveným. Na konci roku 2004 se imunologická a alergologická laboratoř stala součástí ÚKBLD. I. Procházková dál pokračuje v progresivním trendu modernizace a racionalizace laboratorního provozu. Růžena Wagnerová Foto Václav Kříž

FLORENCE 3/2012 41

Errare humanum est kauza 9

Zneužití osobních údajů Anonymní upozornění na nástěnce v nemocnici Upozornění zaměstnanců! Protože máme zájem, abychom se nedostali do problémů, upozorňujeme na nelegální jednání sestry XY, která se v poslední době trvale, v každé volné chvíli, prohrabuje v ambulantních kartách a vypisuje si telefonní čísla a adresy pacientů a rodinných příslušníků pacientů, i když to nemá nikým dovolené. Sama se chlubí tím, že bude zaměstnaná ve velké firmě ve vedení propagace a bude nabízet produkty této firmy a telefonní čísla a adresy se jí budou hodit. Ostatní sestry s tím nemají nic společného, ale nemohou tomu zabránit a distancují se od toho. názor právníka

Skutkový stav

Sestra XY měla pracovní poměr na dobu určitou. Vzhledem k problémům, které na pracovišti měla, věděla, že nebude prodloužen a bude ukončen uplynutím sjednané doby. To jí bylo opakovaně sdělováno její nadřízenou, která s její prací nebyla spokojena. Navíc tato sestra měla problémy v interpersonálních vztazích. Sestra pracovala nejprve na ambulanci, pak i v kartotéce a je pravdou, že ve volných chvílích prohlížela ambulantní karty pacientů a jinou zdravotnickou dokumentaci a vypisovala si telefonické kontakty na pacienty a jejich rodinné

INZERCE

44 FLORENCE 3/2012

JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček

Mgr. Zuzana Volejníková

příslušníky. Nijak svoji činnost neskrývala a spolupracovnici sdělila, že si to píše proto, že bude pracovat v marketinku renomované firmy a kontakty na lidi se jí budou hodit. Jelikož sestra v činnosti pokračovala, objevilo se zanedlouho na nástěnce v ambulanci výše uvedené anonymní upozornění.

Řešení Nadřízená si sestru okamžitě zavolala k osobnímu pohovoru, při kterém sestře bylo sděleno, že její postup je nepřípustný a protiprávní a poškozuje zaměstnavatele i pacienty. Sestra odmítala, že by dělala něco špatného. O konfliktním jednání byl pořízen jen velmi krátký záznam a sestra podepsala „poučení“, ve kterém byla upozorněna na protiprávnost svého jednání a na možné sankce. Znělo takto: Slečna XY, RČ, bydliště, byla poučena o povinnosti dodržovat povinnou mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděla v souvislosti s výkonem své práce, a nesmí žádné takové informace používat nebo zneužívat ve svém novém zaměstnání. Pokračování v tomto jednání může být kvalifikováno jako trestný čin neoprávněného nakládání s osobními údaji podle § 180 TrZ.

Stanovisko Bylo diskutabilní, zda měl být se sestrou okamžitě ukončen pracovní poměr, či zda po projednání jejího postupu bylo vhodné, aby ještě měsíc na svém pracovišti setrvala do uplynutí sjednané doby. Jednání sestry nepochybně směřo-

valo k porušení povinnosti mlčenlivosti a ke zneužití osobních údajů pacientů, a to v takovém rozsahu, že by jej bylo možno považovat za zvlášť závažné porušení pracovní kázně. Sestra přitom byla pouze poučena o protiprávnosti svého jednání, ale nebyla jí ani učiněna písemná výtka. Případ byl dále řešen i na provozní schůzi a všichni zaměstnanci byli poučeni o nesprávnosti manipulace s osobními údaji i možném trestu za takové jednání. Ze strany zaměstnavatele ovšem nedošlo k žádnému, ani formálnímu odstranění následků jednání sestry, tj. např. mohlo jí být uloženo, aby získané údaje vrátila zaměstnavateli nebo zničila. Rovněž zůstala neprojednaná skutečnost, že upozornění na protiprávní jednání sestry bylo umístěno na nástěnce, tedy na místě, kde si je mohli přečíst i pacienti. To sice není protiprávní, nicméně nepřispívá to k dobrému jménu zaměstnavatele. Vedoucí zaměstnanec organizuje, řídí a kontroluje činnosti svého úseku. Diskutovalo se, zda byly, či nebyly nedostatky v kontrolní činnosti vedoucích zaměstnanců. Dá se totiž předpokládat, že když o tom, že si sestra vypisuje kontakty na pacienty, věděly ostatní sestry, je s podivem, že to nevěděla její nadřízená, a pokud to věděla, věc řešila až na výslovné písemné upozornění. Skutečnost, že upozornění bylo anonymní, je alarmující a nesvědčí pro dobré interpersonální vztahy mezi podřízenými a nadřízenými. JUDr. MUDr. L. Vondráček, Mgr. Z. Volejníková (lubomir.vondracek@fnmotol.cz)

Ty pravé s tradicí Od všeho o něco více více poradenství pro provozovatele lékařských praxí více informací pro zaměstnance i managementy zdravotnických zařízení více zpráv z domácího a zahraničního odborného tisku více aktualit z evropských i světových kongresů více výsledků z klinických studií více novinek z oblasti farmacie

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ

A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz ročník 61 r číslo 1–2 r 2. ledna 2012 cena 26 Kč r pro předplatitele 20 Kč

Elektronická aukce léků na vlastní oči a z první ruky Pokud některá ze zdravotních pojišťoven požádá podle dikce novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, „za účelem zajištění plně hrazených léčivých přípravků a úspor prostředků zdravotního pojištění“ o vypsání soutěže o nejnižší úhradu léčivého přípravku, nic už jí nebude stát v cestě. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) předvedl 20. prosince zástupcům farmaceutických společností, distributorů i médií ostrou zkoušku svého aukčního portálu, na kterém budou úhradové soutěže elektronicky probíhat.

Pojišťovny žádají... Aby mohl SÚKL soutěž vypsat, musí mu být doručena žádost zdravotní pojišťovny spolu se souhlasným vyjádřením ministerstva zdravotnictví. Žádost musí podle zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahovat: � označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se o vypsání úhradové soutěže žádá, a dále zpravidla i � požadovaný obsah léčivé látky v léčivých přípravcích, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna, nebo požadované dávky, které mají být dosaženy jednotkou lékové formy těchto léčivých přípravků nebo jejich dělením či násobným užíváním, � minimální počet obvyklých denních terapeutických dávek v balení

... SÚKL vyhlašuje

Informační systémy v intezivní péči

Výhody pro lékaře Pro lékaře je velkým benefitem, že si může s ohledem na vývoj klinického stavu pacienta jednoduše zpětně vyvolat jakoukoli situaci. Má k dispozici jedinečnou interakci všech měřených parametrů spolu s aktuálně podávanou léčbou, laboratorními výsledky,

LÉKAŘSKÉ LISTY

ODBORNÁ PŘÍLOHA ZDR AVOTNICK ÝCH NOVIN 19. prosince 2011 www.zdravky.cz

13/2011

Guidelines pro dlouhodobou péči | Máme nový specializační obor Ʉ Doporučení pro sekundární prevenci zlomenin | Váš Potřebujeme konsensus odborných společností a plátců Ʉ Guidelines pro diagnostiku idiopatických střevních zánětů Jan Kulhavý, | Při stanovení diagnózy je pokaždé nutné provést totální koloskopii Ʉ Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického šéfredaktor srdečního selhání | Pro málokterou skupinu léků existují tak jednoznačné důkazy prospěšnosti jako pro ACE-I Ʉ Trendy ve Zdravotnických novin farmakologii bolesti | Akutní bolest už umíme dobře zvládnout Ʉ Neléčená rýma u alergika a jeho pochod k astmatu | ODBORNÁ PŘÍLOHA Zhoršení rýmy vede k provokaci astmatických obtíží Ʉ Doporučené postupy v léčbě karcinomu plic | Personalizace výběru ZDR AVOTNICK ÝCH NOVIN terapie na základě histologického typu je již plně etablována Ʉ Bolesti zad | Klid na lůžku jako léčebné opatření není vhodný

Elektronickou aukci léků si naostro vyzkoušeli i naši redaktoři. Foto: ZN úhradu léčivé látky simvastatin v potahovaných tabletách. V řadě počítačů vyhrazených pro účastníky workshopu z farmaceutických firem zůstal jeden neobsazený. A tak když se ředitel SÚKL PharmDr. Martin Beneš zeptal, zda mezi přítomnými „neobchodníky“ není někdo vybavený zaručeným elektronickým podpisem, kdo by si chtěl aukci rovněž vyzkoušet, přihlásili jsme se. Pokud by se jed-

nalo o opravdovou aukci a pokud by ZN nebyly novinami, ale držitelem pří rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, mohli bychom si v případě, že podáme nejlepší (= nejnižší) nabídku, vysoutěžit plnou úhradu námi dodávaného simvastatinu na příštích 18 měsíců. Našim méně úspěšným (= dražším) konkurentům by byla přiznána jen 75procentní úhrada… víc více k tématu na straně 5

XIV. mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů 8. až 10. září

Hradec Králové

Nejen o tom, co klinický informační systém pro oblast akutní péče ICIP (IntelliVue Clinical Information Portfolio, Philips) změnil v praxi fakultního pracoviště a jak se s jeho implementací vyrovnali zaměstnanci, ZN hovořily s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednostou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol v Praze. zdržuje od skutečné ošetřovatelské činnosti, protože převažující část své pracovní doby zapisuje data, která už někde jsou. V systému ICIP jsou všechny tyto informace uloženy a lze navíc jednoduše a podrobně sledovat, jak se data měnila v průběhu hodiny, dne či týdne… Sestra je tedy osvobozena od některých rutinních starostí a má možnost pracovat tvůrčím způsobem a dělat to, v čem je skutečně nenahraditelná.

pokud máte při pohledu na titulní stránku tohoto vydání Zdravotnických novin pocit, že je tu něco nového, ale přitom jakoby důvěrně známého, nemýlíte se. Před pár dny nám byl doručen další z řady výroků Městského soudu v Praze. Jako vždy i tentokrát se v něm konstatuje, že máme plné právo užívat pro svůj titul označení Zdravotnické noviny. Soud osvědčil, že zapsanými, a tudíž plnoprávnými vlastníky ochranné známky jsou právě ty subjekty, s nimiž má naše vydavatelství Ambit Media, a. s., podepsánu vydavatelskou smlouvu. O to nepochopitelnější je pak – rovněž již opakovaně – druhá část rozhodnutí, že název sice používat smíme, ale zároveň se máme vyvarovat užívání grafické podoby loga, která by byla zaměnitelná s hlavičkou jiného periodika stejného názvu. V právním státě se však rozhodnutí soudu respektují a činíme tak i my.

KONGRESOVÝ LIST

Prof. K. Cvachovec: Bezpapírová nemocnice je naší budoucností Před dvěma lety, v přípravné fázi zavedení systému ICIP do provozu, jste se těšil na to, jak budete pracovat v prostředí moderním a kvalitativně odlišném. Bylo vaše očekávání naplněno. Domnívám se, že bylo dokonce překonáno. Podařilo se nám v relativně krátké době klinický informační systém instalovat, spustit a především uvést do provozu tak, aby se stal nedílnou součástí naší péče. ICIP má obrovskou výhodu, že zbavuje ošetřovatelský personál povinnosti určitých mechanických úkonů – tedy opisování údajů z pacientských monitorů vitálních funkcí, plicních ventilátorů, infuzní techniky a dalších přístrojů v přesně daných intervalech. To představuje spoustu práce, která de facto sestru

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

Guidelines

léčivých přípravků, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna.

Do 30 dnů ode dne podání žádosti SÚKL ve svém Věstníku a způsobem umožňujícím dálkový přístup (tedy na svém internetovém portálu) oznámí zahájení úhradové soutěže. Oznámení musí obsahovat: � označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se úhradová soutěž vypisuje, � počet obvyklých denních terapeutických dávek této léčivé látky a lékové formy distribuovaných na českém trhu za 18 měsíců předcházejících zahájení úhradové soutěže, � podmínky kvalifikace, � lhůtu, do kdy je možné se kvalifikovat k účasti na úhradové soutěži, která činí nejméně 15 dnů ode dne zveřejnění oznámení ve Věstníku. Pro účely workshopu a cvičné elektronické eAukce byla zvolena hypotetická úhradová soutěž o nejnižší

Slovo úvodem

výstupy ze zobrazovacích modalit a dalšími údaji, které jsou k dispozici v nemocničním informačním systému. Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě a v podstatě on-line. Lékaři tak mohou dělat kvalifikovanější rozhodnutí, protože mají například výsledky z centrální laboratoře prakticky ihned k dispozici a mohou je dát do přímé souvislosti s aktuálním stavem pacienta. Důležité je, že systém je absolutně průkazný, tedy zvyšuje bezpečnost a dokladovatelnost jednotlivých úkonů. Každý, kdo do ICIP vstupuje, se musí přihlásit pod vlastním jménem a heslem, tudíž je zcela zřejmé, nejen kdo a kdy se do systému díval, ale také co tam udělal a jaký dopad to mělo. Z tohoto pohledu si myslím, že právě

v oborech s více proměnnými, jakým je i intenzivní péče, klinický informační systém jednoznačně zprůhledňuje a usnadňuje léčebný i ošetřovatelský proces. Zatím jde o dvě resuscitační oddělení pro dospělé. Je to dáno investičními možnostmi, které jsme měli při vybavování traumacentra naší nemocnice. Na informační systém ICIP bylo alokováno asi 7 miliónů korun. Budoucnost závisí na dalších možnostech nemocnice – domnívám se však, že je rozumné systém integrovat na pracoviště s náročnými provozy, s častým využitím přístrojové techniky a nutností časné monitorace… Tam je to nejefektivnější. Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě. Pracoviště, kde je pacient sledován jen minimálně nebo vůbec a záznamy podle současných akreditačních kritérií stačí dvakrát denně, se bez systému ICIP zcela jistě obejdou. více víc k tématu na straně 9

Z OBSAHU

19. prosince 2011 Ʉ www.zdravky.cz

� z medicíny Transplantace hlavy Byly uděleny ceny za rok 2011 Byly uděleny ceny za rok 2011 � z farmacie Příležitost pro manažery FDA schválila nový lék proti demenci

str. 2 str. 4 str. 5 str. 6 str. 6

� pro lékařské

praxe

Spolek pro CF 2000 FDA schválila nový lék proti demenci

str. 11 str. 11

47. výroční kongres EASD zařízení

� pro lůžková

Nové vzdělávácí aktivity str. 12 V Brně posílena 12. ažpéče18. listopadu následná str. 12 Nové vzdělávácí aktivity str. 12 V Brně posílena Lisabon, následná péče Portugalsko str. 12 � události, fakta,

názory

Byly uděleny ceny Co přinese západní vítr z hor Příležitost pro manažery Spolek pro CF 2000 Co přinese západní LL 13_2011.indd 1 vítr z hor Nové léky kupují hlavně dementi

str. 13 str. 13 str. 14 str. 14 str. 15 str. 16

24. kongres european college of neuropsychopharmacology

29.12.11 8:58

3. až 7. září Paříž, Francie

ZN 1-2_2012 .indd 1

29.12.11 9:35

KL EXtra_1 copy.indd 1

www.zdravky.cz

29.12.11 9:08

FLORENCE 3/2012 49

Zvýhodněný balíček ročního předplatného Florence se Zdravotnickými novinami! Balíček zahrnuje 11 čísel časopisu Florence a 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ

A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz ročník 61 r číslo 1–2 r 2. ledna 2012 cena 26 Kč r pro předplatitele 20 Kč

FLORENCE

Elektronická aukce léků na vlastní oči a z první ruky

Č A S O P I S M O D E R N Í H O O Š E T Ř O V A T EPokud L Sněkterá T VzeÍ zdravotních pojišťoven požádá podle dikce novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, s. 3

s. 24

s. 28

s. 35

Téma: O vzniku komory s D. Juráskovou

Výzkumné sdělení: Vliv bolesti na kvalitu života

Odborné téma: Praní prádla ze zdravotnických zařízení

Odborné téma: Pracovní oděvy nelékařů

„za účelem zajištění plně hrazených léčivých přípravků a úspor prostředků zdravotního pojištění“ o vypsání soutěže o nejnižší úhradu léčivého přípravku, nic už jí nebude stát v cestě. Vychází pod patronací

StátníČeské ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) asociace sester předvedl prosince farúnor20. 2012, ročník VIII,zástupcům far maceutických společností, distributo60 Kč/2,90 €, www.florence.cz rů i médií ostrou zkoušku svého aukčního portálu, na kterém budou úhradové soutěže elektronicky probíhat.

Pojišťovny žádají... Aby mohl SÚKL soutěž vypsat, musí mu být doručena žádost zdravotní pojišťovny spolu se souhlasným vyjádřením ministerstva zdravotnictví. Žádost musí podle zákona o veřejném zdravotním pojištění obsahovat: � označení léčivé látky a lékové for formy, pro něž se o vypsání úhradové soutěže žádá, a dále zpravidla i � požadovaný obsah léčivé látky v léčivých přípravcích, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna, nebo požadované dávky, které mají být dosaženy jednotkou lékové formy těchto léčivých přípravků nebo jejich dělením či násobným užíváním, � minimální počet obvyklých denních terapeutických dávek v balení

léčivých přípravků, jejichž plná úhra úhrada musí být úhradovou soutěží zajištěna.

... SÚKL vyhlašuje Do 30 dnů ode dne podání žádosti SÚKL ve svém Věstníku a způsobem umožňujícím dálkový přístup (tedy na svém internetovém portálu) ozná oznámí zahájení úhradové soutěže. Ozná Oznámení musí obsahovat: � označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se úhradová soutěž vypisuje, � počet obvyklých denních terapeu terapeutických dávek této léčivé látky a lékové formy distribuovaných na českém trhu za 18 měsíců předcházejících za zahájení úhradové soutěže, � podmínky kvalifikace, � lhůtu, do kdy je možné se kvalifiko kvalifikovat k účasti na úhradové soutěži, která činí nejméně 15 dnů ode dne zve zveřejnění oznámení ve Věstníku. Pro účely workshopu a cvičné elektronické eAukce byla zvolena hypo hypotetická úhradová soutěž o nejnižší

nalo o opravdovou aukci a pokud by ZN nebyly novinami, ale držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, mohli bychom si v případě, že podáme nejlepší (= nejnižší) nabídku, vysoutěžit plnou úhradu námi dodávaného simvastatinu na příštích 18 měsíců. Našim méně úspěšným (= dražším) konkurentům by byla přiznána jen 75procentní úhrada… více k tématu na straně 5

Prof. K. Cvachovec: Bezpapírová nemocnice je naší budoucností Nejen o tom, co klinický informační systém pro oblast akutní péče ICIP (IntelliVue Clinical In Information Portfolio, Philips) změnil v praxi fakultního pracoviště a jak se s jeho implementací vyrovnali zaměstnanci, ZN hovořily s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednostou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol v Praze.

Běžná cena předplatného

550 Kč + 799 Kč

zdržuje od skutečné ošetřovatelské činnosti, protože převažující část své pracovní doby zapisuje data, která už někde jsou. V systému ICIP jsou všechny tyto informace uloženy a lze navíc jednoduše a podrobně sledovat, jak se data měnila v průběhu hodiny, dne či týdne… Sestra je tedy osvobozena od některých rutinních starostí a má možnost pracovat tvůr tvůrčím způsobem a dělat to, v čem je skutečně nenahraditelná.

výstupy ze zobrazovacích modalit a dalšími údaji, které jsou k dispozici v nemocničním informačním systému. Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě a v podstatě on-line. Lékaři tak mohou dělat kva kvalifikovanější rozhodnutí, protože mají například výsledky z centrální laboratoře prakticky ihned k dispozici a mohou je dát do přímé souvislosti s aktuálním stavem pacienta. Důležité je, že systém je absolutně průkazný, tedy zvyšuje bezpečnost a dokladovatelnost jednotlivých úkonů. Každý, kdo do ICIP vstupuje, se musí přihlásit pod vlastním jménem a heslem, tudíž je zcela zřejmé, nejen kdo a kdy se do systému díval, ale také co tam udělal a jaký dopad to mělo. Z tohoto pohledu si myslím, že právě

ZN 1-2_2012 .indd 1

1 349 Kč

46 FLORENCE 3/2012

Vážené čtenářky, vážení čtenáři, pokud máte při pohledu na titulní stránku tohoto vydání Zdravotnických novin pocit, že je tu něco nového, ale přitom jakoby důvěrně známého, nemýlíte se. Před pár dny nám byl doručen další z řady výroků Městského soudu v Praze. Jako vždy i tentokrát se v něm konstatuje, že máme plné právo užívat pro svůj titul označení Zdravotnické noviny. Soud osvědčil, že zapsanými, a tudíž plnoprávnými vlastníky ochranné známky jsou právě ty subjekty, s nimiž má naše vydavatelství Ambit Media, a. s., podepsánu vydavatelskou smlouvu. O to nepochopitelnější je pak – rovněž již opakovaně – druhá část rozhodnutí, že název sice používat smíme, ale zároveň se máme vyvarovat užívání grafické podoby loga, která by byla zaměnitelná s hlavičkou jiného periodika stejného názvu. V právním státě se však rozhodnutí soudu respektují a činíme tak i my. Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin

Informační systémy v intezivní péči

Před dvěma lety, v přípravné ípravné fázi zavedení systému ICIP do provozu, jste se těšil na to, jak budete pracovat v prostředí moderním a kvalitativně odlišném. Bylo vaše očekávání naplněno. Domnívám se, že bylo dokonce překonáno. Podařilo se nám v relativně krátké době klinický informační systém instalovat, spustit a především uvést do provozu tak, aby se stal nedílnou součástí naší péče. ICIP má obrovskou výhodu, že zbavuje ošetřovatelský personál povinnosti určitých mechanických úkonů – tedy opisování údajů z pacientských monitorů vitálních funkcí, plicních ventilátorů, infuzní techniky a dalších přístrojů v přesně daných intervalech. To představuje spoustu práce, která de facto sestru

Slovo úvodem

Z OBSAHU � z medicíny Transplantace hlavy Byly uděleny ceny za rok 2011 Byly uděleny ceny za rok 2011 � z farmacie Příležitost pro manažery FDA schválila nový lék proti demenci

str. 2 str. 4 str. 5 str. 6 str. 6

� pro lékařské

praxe

Spolek pro CF 2000 FDA schválila nový lék proti demenci

str. 11 str. 11

� pro lůžková

zařízení

Nové vzdělávácí aktivity V Brně posílena následná péče Nové vzdělávácí aktivity V Brně posílena následná péče

str. 12 str. 12 str. 12 str. 12

� události, fakta,

názory

Byly uděleny ceny Co přinese západní vítr z hor Příležitost pro manažery Spolek pro CF 2000 Co přinese západní vítr z hor Nové léky kupují hlavně dementi

str. 13 str. 13 str. 14 str. 14 str. 15 str. 16

29.12.11 9:35

Balíček 1+1

1 220 Kč

Objednávejte na predplatne�ambitmedia.cz