Florence 3/2019

3/19

Odbor n ý č asopis pro nel ék a řsk é zdr avot nic k é pr acov ník y

květen–červen 2019 / ročník XV

florence 60 Kč / 3,50 € / www.florence.cz

rozhovor

Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci odborné téma

Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid praxe

Co je to psoriáza a jaká onemocnění ji doprovázejí? časopis obsahuje recenzované články

odborné téma

Revmatologie, autoimunitní onemocnění

OBLÍBENÉ KALHOTY S ÚPLETEM V PASE NYNÍ TAKÉ V 3/4 DÉLCE

VEGA

LUKIDA

DOPRAVNÉ OD 1000 Kč ZDARMA

40

editorial Vážené čtenářky, vážení čtenáři, vydání časopisu Florence, které držíte v rukou, je věnováno revmatologii. Tradiční úvodní roz­ hovor jsme vedli s předsedou České revmato­ logické společnosti ČLS JEP prof. Jiřím Ven­ covským o tom, jaká témata jsou aktuálně na­ stolena v péči o pacienty s revmatickými one­ mocněními. Velice rádi jsme také za rozhovor s paní Editou Müllerovou, předsedkyní spolku Revma Liga, který pomáhá nemocným už 25 let a letos se mu podařilo dosáhnout významného průlomu v dostupnosti biologické léčby. Více se dočtete na str. 7.

Kromě několika zajímavých odborných člán­ ků z revmatologie bych Vás ještě ráda upozor­ nila na příspěvek v rubrice Historie – tentokrát se ohlížíme za zajímavým profesním životem paní Rúth Tobolářové, obětavé sestry a učitel­ ky, která celý život hájila zájmy sester, připra­ vovala budoucí sestřičky na jejich náročnou profesi a výtečně prosazovala zájmy českých sester i na mezinárodním poli.

Protože Florence píše nejen pro Vás, ale i o Vás, dovoluji si připomenout, že budeme velmi rádi za jakékoli příspěvky, které upozorní na jedinečnost některé z osobností mezi Vámi, ale i za takové, které budou informovat o Vašich projektech a aktivitách inspirativních pro ostat­ ní. Přijímáme také původní práce k recenznímu řízení a následnému publikování v časopise Florence – tato nabídka platí i pro sestřičky ze Slovenska.

S přáním inspirativního čtení a krásného začátku léta

obsah

9

Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid

rozhovor 2 nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci

rozhovor Kristýna Čillíková, šéfredaktorka kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

7 Hlas pacientů s revmatickými nemocemi je více slyšet a věřím, že je i dostatečně srozumitelný

odborné téma

revmatologie, autoimunitní onemocnění 9 časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid 12 dieta při dně a hypercholesterolemii

praxe

www.florence.cz Ročník XV, číslo 3, květen–červen 2019 redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 5. 2019 Foto na titulní straně: profimedia Staňte se naším fanouškem na Facebooku www.facebook.com/Florencecasopis

florence 3/19

14 analýza pádů u seniorů v lůžkových zařízeních 16 Ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin 20 co je to psoriáza a jaká onemocnění ji doprovázejí?

z konferencí

23 podání biologické léčby z perspektivy tří klíčových aktérů

kazuistika 26 pacient s japonskou encefalitidou

právo 30 kdy zdravotník není vázán povinností mlčenlivosti?

historie 32 český červený kříž: Už sto let nečekáme, až pomůže někdo jiný 36 angličtina

rozhovor

florence 3/19

Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci Revmatická onemocnění zahrnují celou škálu chorob, mezi nejzávažnější patří revmatoidní artritida, která je již běžně léčena moderní biologickou léčbou. S předsedou České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiřím Vencovským, DrSc., jsme hovořili nejen o tom, jak se dnes zlepšuje dostupnost této léčby a jak v praxi probíhá zavádění biosimilars, ale i o tom, že sestra hraje zásadní roli v edukaci revmatického pacienta a může včas odhalit nežádoucí účinky léčby.

Adam Folta, redakce Florence Podle statistik trpí revmatoidní artritidou jedno procento populace, tedy asi 100 000 lidí.

Jaká další revmatická onemocnění jsou nejvíce zastoupená?

Mezi nejčastější revmatické cho­ roby patří takzvaná degenerativní onemocnění, kdy u pacientů dochá­ zí k mechanickému opotřebení klou­ bů a chrupavek. K takovým opotře­ bením však nedochází u každého člověka, protože podle výzkumů je to nejspíše způsobeno genetickým založením tkání, které se snadněji poškozují. Jedná se tedy o nemoc, jelikož nadpoloviční většina lidí ta­ kovýmito příznaky netrpí. Pak se také celkem hojně vyskytují meta­ bolická onemocnění jako například dna, kterou má řádově několik pro­ cent obyvatel. Existují i zánětlivá onemocnění, jejichž nejčastějším reprezentantem je vámi zmiňova­ ná revmatoidní artritida. Pak je tu ovšem celá řada dalších chorob, které se týkají revmatologie. Jedna část je způsobena poruchou imu­ nitního systému, který se chová odlišně a přestává tolerovat vlast­ ní tkáně. Vznikne tak autoimunitní ­onemocnění.

Jaký můžeme sledovat celosvětový trend v prevalenci a incidenci revmatických onemocnění?

Zdá se, že se tyto choroby diagnos­ tikují častěji, ale pravděpodobně to nebude zvýšeným výskytem těch­ to onemocnění, nýbrž jejich lepší diagnostikou a faktem, že se lépe a více sledují. Nutno dodat, že ně­ která revmatická onemocnění jsou častější s vyšším věkem, a tudíž s prodlužujícím se věkem dožití jich logicky v celkové populaci při­ bývá. Nechci tím ovšem vyvolat

2

dojem, že revmatické choroby jsou pouze záležitostí vysokého věku, vzácností totiž nejsou ani případy studentů vysokých škol nebo lidí ve středním věku. Zřídka onemoc­ ní i děti.

Můžeme sledovat i komordibity s ostatními onemocněními?

Velká část zánětlivých revmatických chorob nepostihuje pouze musku­ loskeletální systém, tedy klouby a svaly, ale řada z nich je multior­ gánová nebo systémová. Záněty se často přesouvají do trávicího traktu, srdce nebo očí. Velká část těchto chorob vyvolává systémové příznaky jako únavu, zvýšenou tep­ lotu, slabost a tak dále. V kloubech nezřídka probíhá dlouhodobý chro­ nický zánět, který může mít účinky na kardiovaskulární systém. I proto u těchto pacientů dříve začíná ate­ roskleróza čili ischemická choroba srdeční.

Revolucí v léčbě revmatických chorob byla před několika lety bio­ logická léčba, která významně zlep­ šila průběh a prognózu onemoc­ nění. Registry ukazují, že je navíc bezpečná a dobře tolerovaná. K této

léčbě se mají nově dostat i pacienti s takzvaně středně těžkou závaž­ ností choroby, což je průlom.

Biologická léčba, nejen u revma­ tických onemocnění, je převratem v medicíně, je téměř revolučním sko­ kem. V revmatologii se začala použí­ vat jako v jednom z prvních odvětví medicíny, a především díky tomu je v něm dnes tolik rozšířena. Vel­ kou nevýhodou je fakt, že tato léčba vždy byla a stále je drahá. Na druhou stranu je bezpečná, nicméně není

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.

rozhovor

úplně bez rizik a nežádoucích účin­ ků. Proto je vždy nutné u pacienta vyvažovat možné riziko a možný pro­ spěch. V neposlední řadě je zapotře­ bí zohlednit i cenu. Biologická léčba má proto určitá pravidla, za jakých okolností a jakým pacientům může být podávána, nejčastěji ji dostáva­ jí pacienti s revmatoidní artritidou.

Revmatoidní artritida může být buď v remisi, což znamená, že se pacienti léčbou dostanou do stavu, kdy ne­ mají žádné obtíže nebo mají nízkou klinickou aktivitu onemocnění, které se navenek neprojevuje. Pak mohou mít střední aktivitu, onemocnění se tedy projevuje, pacient pociťuje pří­ znaky, ale nijak zásadně není ome­ zován jeho život. My ovšem víme, že postupně progreduje a může v delším časovém úseku vyvolat po­ škození ve tkáních. Z pacientů se potom stanou invalidé. Nakonec je tu onemocnění vysoké aktivity, kde ke všemu dříve zmíněnému dojde velmi rychle, pacient trpí bolestmi a dochází u něj k výraznému ome­ zení v běžném životě. Do konce mi­ nulého roku byla biologická léčba pojišťovnami hrazena pouze pacien­

Pokud je biologická léčba zavedena u pacienta se středně těžkou aktivitou nemoci, jsou degenerativní změny na jeho kloubech a chrupavkách částečně vratné?

Dojde-li jednou k poškození kloubů a chrupavek, tak je to velmi prav­ děpodobně nevratné poškození.

My především léčíme zánět, kte­ rý je potlačen a odstraněn, nemoc jako taková vyléčena být nemůže, dojde pouze k zastavení jejího prů­ běhu a nedochází k dalšímu poško­ zení. Degradace vzniklá zánětem se tedy nikdy úplně nezahojí. Od­ borná veřejnost diskutuje o tom, jestli vůbec kdy může dojít k obno­ vení původní chrupavky a původní funkce, ale obecně se k tomu, že by změny mohly být reverzibilní, staví ­skepticky.

Jinými slovy, s léčbou je zapotřebí začít co nejdříve?

Je zapotřebí začít co nejdříve, než k nevratnému poškození dojde. Na­ víc existuje u velmi malého procen­ ta pacientů – uvádí se asi 10 pro­ cent – možnost, že dojde nejen k za­

foto: archiv prof. MUDr. Jiřího Vencovského, DrSc.

Biologická léčba, nejen u revmatických onemocnění, je převratem v medicíně, je téměř revolučním skokem.

V revmatologii se začala používat jako v jednom z prvních odvětví medicíny, a především díky tomu je v něm dnes tolik rozšířena. tům s těžkou formou onemocnění. Česká revmatologická společnost i světové revmatologické asociace doporučovaly zavádět biologickou léčbu i u pacientů se středně těžkým postižením, protože je dokázané, že v průběhu času má onemocnění těž­ ké následky. V České republice, pře­ devším vlivem ekonomických fakto­ rů, trvalo déle než v západní Evropě, než tuto léčbu pacienti se středně těžkou aktivitou nemoci dostali. Vý­ znamně se na tomto posunu podí­ lely i pacientské organizace. V sou­ časnosti mohou pacienti dostat lék od jedné firmy, která předložila jako první nákladovou efektivitu svého přípravku. V nejbližších letech bu­ dou následovat léky dalších firem, které mají stejnou účinnost. Cena se tudíž i vlivem konkurence bude na­ dále snižovat, což otevře dveře léčbě dalších pacientů.

stavení rozvoje nemoci, ale i k úpl­ nému vyléčení. Naprosté většině nemocných by se nemoc po ukon­ čení medikace vrátila zpět a pří­ znaky by se znovu manifestovaly.

I z toho důvodu je žádoucí, aby byla léčba, nejen biologická, nasazena co nejčasněji, aby existovala něja­ ká šance, že se nemoc úplně vyléčí.

Ale jak říkám, jedná se o skutečně malé procento případů.

Bude posun indikace biologické léčby do časnějšího stadia znamenat větší zátěž pro centra, nebo jde o zbytečné obavy?

V České republice se momentálně léčí biologickými léky něco okolo 8000 revmatologických pacien­ tů. Je tu určitě velké množství pa­ cientů, kteří by si léčbu „zasloužili“, ale z důvodů buď ekonomických, nebo toho, že spadali do skupiny

se středně těžkým onemocněním, léčbu nedostali. V současnosti se situace začíná měnit a pacien­ tů, kterým bude léčba umožně­ na, přibude. Rozšíření nastane o ty se s ­ tředně těžkým průběhem ­onemocnění.

Jak jste spokojen s pokrytím center v České republice a s jejich léčebnými možnostmi?

Co je v této oblasti nutné učinit?

V České republice je v současnosti v provozu asi mezi čtyřiceti a pade­ sáti centry, ovšem ne všechna mají smlouvu s pojišťovnami. Je tu tedy diskrepance mezi tím, co schválí Česká revmatologická společnost, a tím, s jakým centrem a za jak dlou­ ho pojišťovny uzavřou smlouvu.

Aktivních center, která mají smlou­ vu s pojišťovnou, a mohou tedy v rámci standardního zdravotního pojištění léčit nemocné, je asi tři­ cet. Je tu ovšem určitá geografic­ ká nerovnováha. Na Moravě máme velmi dobré pokrytí center, naopak existují kraje, jmenovitě Jihočeský a Západočeský, kde je center posky­ tujících biologickou léčbu poměrně málo. Nedávno měla Česká revma­ tologická společnost schůzku se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou na téma hustoty pokrytí revmatolo­ gických center a dospěla k závěru, že je zapotřebí aktivně vstoupit do procesu vzniku center a podporovat jejich rozvoj v lokalitách, kde jich je ­nedostatek.

Dalším velkým tématem dneška je vstup biosimilars do léčby revmatických onemocnění.

Dělí pohled na jejich účinnost a bezpečnost odbornou veřejnost?

Jak biosimilars vidíte vy? Srovnal byste plusy a minusy?

Biosimilární léky jsou v podstatě kopií originálních přípravků užíva­ ných při biologické léčbě. Zdá se, že zkopírovat originál a vytvořit biosimilární léky asi není tak obtíž­ né. V České republice jich máme schválených a dostupných dva­ náct. Dalších pět nebo šest tako­ vých léků bude schválených během roku 2019. Budeme mít tedy cirka dvacet léků biosimilárních k devíti lékům originálním, což je skuteč­ ně velká škála léčebných možnos­ tí. U biosimilárních léků platí to, že jsou stejně účinné a mají srovna­ telnou bezpečnost jako originální biologické léky. Odborná veřejnost v tom tedy nevidí žádný markant­ ní rozdíl. Zatím se neukazuje, že by existoval nějaký rozdíl v zavedení originálního a biosimilárního léku,

3

rozhovor

florence 3/19

Biologická léčba nově dostupná i pro pacienty se středně závažnou RA

Účinná biologická léčba byla pro pacienty s revmatoidní artritidou (RA) až dosud dostupná pouze tehdy, pokud se jednalo o osoby s nejvyšší aktivitou nemoci.

Nově by ji v České republice mohlo užívat přibližně o 8000 pacientů více.

Jaké sporty, respektive jaký druh pohybu je nejvhodnější? Rychlá chůze v terénu?

Chůze v přírodě na měkkém pod­ kladu je asi nejvhodnější. Nedopo­ ručoval bych běhat maratony ani hrát ragby. My lidem nejčastěji do­ poručujeme plavání, jízdu na kole či rotopedu nebo zmiňovanou chů­ zi. Nejvhodnější jsou činnosti, kde nedochází k plnému statickému zatížení kloubů. Sportovní aktivity se ovšem také musejí přizpůsobit lokalitě bydliště – určitě je rozdíl, jestli někdo bydlí kousek od plovár­ ny v Podolí, nebo někde na vesnici v Beskydech.

chvaty. Zdá se, že alkohol v malé míře je pro některá jiná revmato­ logická onemocnění snad dobrý.

Naopak kouření, to ani v malé míře není dobré, speciálně pro pacienty s revmatoidní artritidou. Je dokon­ ce prokázané, že ­mají-li lidé gene­ tickou predispozici pro revmatoidní artritidu, kouření jim nemoc vyvolá.

Dále zhoršuje i samotnou prognó­ zu onemocnění. Já sám to vidím na pacientech. Kuřákův stav se oprav­ du zhoršuje rychleji než stav neku­ řáka. Čtyřicetiletá praxe v ordinaci mě přesvědčila, že kouření je mno­ hem horší, než se o něm běžně tra­ duje. A to nejen u revmatologických ­onemocnění.

Má na průběh revmatoidní artritidy vliv výživa? Jaké potraviny by měl pacient konzumovat a jakým potravinám by se měl vyhnout?

Jen u skutečně malé části revma­ tologických onemocnění hraje zá­ sadní roli jídelníček. Zásadní je ovšem BMI, protože obezita zatě­ žuje klouby, a tudíž dochází k jejich rychlejšímu opotřebení. Je tedy tře­ ba přizpůsobit stravu tak, aby pa­ cient netrpěl obezitou. Mluvil jsem o dně, při níž je nutná dieta. P ­ acient musí omezit potraviny, v nichž je přítomný purin. Nesmí tedy tolik konzumovat maso, luštěniny a sýry.

Vyhýbat se musí i alkoholu, který může vyvolávat akutní dnavé zá­

V lidových receptech a babských radách na léčbu „revmatu“ se často objevují ingredience jako kostival, vrba, třezalka nebo odvary z pupínků borovice či kopřivy. Jedná se skutečně o látky, které mohou ulevit od bolesti, nebo dokonce pomoci k léčbě zánětu? Nejde pouze o placebo efekt sdílený v kolektivním vědomí? Jakou doplňkovou nebo podpůrnou léčbu můžete s klidem doporučit?

Vy jste zmínil vrbu. Z její kůry byla extrahována látka podobná aspi­ rinu, takže různé odvary mohou při léčbě pomoci. My ovšem žád­ ná taková doporučení pacientům ­nedáváme.

6

Účinná biologická léčba byla pro pacienty s revmatoidní artritidou (RA) až dosud dostupná pouze tehdy, pokud se jednalo o osoby s nejvyšší aktivitou nemoci. Nově by ji v České republice mohlo užívat přibližně o 8000 pacientů více. Od 1. února je totiž hrazeno podávání etanerceptu v 1. linii léčby i nemocným, kteří spadají do kategorie „střední závažnost nemoci“. „O dostupnost biologických léků pro pacienty v časnějších stadiích nemoci jsme bojovali od roku 2015 a jsme nadšeni, že Státní ústav pro kontrolu léčiv jeden z těchto léků v 1. linii pro pacienty uvolnil.

Je to také díky intenzivní práci pojišťoven na dohodě o ceně. Dosud se takto léčilo pouze pět procent revmatiků – zlomek vhodných pacientů ve srovnání se zbytkem Evropy, a to i přes neustále klesající cenu léků,“ uvedla Edita Müllerová, předsedkyně pacientské organizace Revma Liga ČR. V tuzemsku trpí RA přibližně 69 000 osob.

Předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP (ČRS) prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., je přesvědčen, že uvolnění léčby znamená krok dobrým směrem a odpovídá evropským i národním doporučeným postupům. „Zatím se tato změna týká jednoho léku, ale je pravděpodobné, že bude následovat uvolnění dalších léků ze stejné skupiny blokátorů TNF pro léčbu revmatoidní artritidy střední závažnosti,“ domnívá se. Současně však upozorňuje, že je potřeba zajistit rovnoměrné pokrytí republiky centry pro biologickou léčbu, „protože někde mohou být přetížena, a na druhou stranu v současné době víme o centrech, která nemohou pracovat, jak by chtěla, kvůli absenci smluv se zdravotními pojišťovnami“. V současnosti v ČR funguje 46 center pro biologickou léčbu a další čtyři dětská centra pro biologickou léčbu.

Revma Liga ČR společně s ČRS a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou se již dohodly, že péči o pacienty zmapují. Podle dat pojišťovny vyhodnotí nejen rozmístění pacientů, jejich přístup k centrům biologické léčby a k revmatologům, ale i informace o používané medikaci nebo tzv. migraci za lékařem. „Na základě těchto dat pak nastavíme síť tak, aby odpovídala reálným potřebám. Potřebujeme racionálně postavenou síť. Chceme dokázat, že je možné pracovat i v širší platformě rychle, systematicky a najít vzájemnou shodu ve prospěch pacientů. Již jsme podnikli první kroky, pracujeme jak s pacienty, tak s ČRS,“ přiblížil náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči Ing. David Šmehlík, MHA.

fota: Profimedia, archiv Edity Müllerové

Zdroj: Terapie

rozhovor

Hlas pacientů s revmatickými nemocemi je více slyšet a věřím, že je i dostatečně srozumitelný Paní Edita Müllerová je předsedkyní spolku Revma Liga Česká republika, z.s., který hájí zájmy pacientů s revmatickými onemocněními již téměř třicet let. Za tu dobu se podařilo zlepšit informovanost populace i samotných pacientů o revmatických chorobách. Zejména v poslední době spolek dosahuje významných cílů také v oblasti dostupnosti moderní léčby.

Kristýna Čillíková, Adam Folta, redakce Florence Revma Liga ČR za dva roky oslaví třicáté výročí svého působení. Můžete jmenovat největší úspěchy, kterých za poslední léta dosáhla?

Především je to kampaň Revma vý­ zva. Ta byla a je nepřehlédnutelná, stejně jako její výsledek – úhrada biologické léčby u revmatoidní artri­ tidy (RA) ve střední závažnosti. Díky tomu jsme se v možnostech léčby RA posunuli o dost dopředu. Na co jsme také velmi hrdí, to je úspěšná spolupráce s Českou revmatologic­ kou společností a zastoupení pacien­ tů s revmatickými nemocemi v Paci­ entské radě ministra zdravotnictví.

Měla bych jistě zmínit i naši činnost v oblasti vzácných revmatických onemocnění – nově vznikla skupina pro systémovou sklerodermii a byla obnovena činnost skupiny zabývající se juvenilní idiopatickou artritidou.

Edita Müllerová, předsedkyně spolku Revma Liga Česká republika, z.s.

Na biologickou léčbu RA mohou nově dosáhnout už pacienti se středně těžkým onemocněním.

Je to bezpochyby velký průlom vzhledem k podléčenosti biologickou léčbou v Česku.

Jak na navýšení počtu léčených pacientů reagovaly pojišťovny? Úhrada biologické léčby z veřejného zdravotního pojištění při střední zá­ važnosti RA platí od února 2019 a je výsledkem vyjednávání všech zúčast­ něných stran. K rozhodnutí velmi při­ spělo jednání na ministerstvu zdra­ votnictví v září 2018. Všechny zainte­ resované strany deklarovaly, že včas­ ná léčba je skutečně potřeba a že pro stanovení ceny a úhrady udělají maxi­ mum. Zpočátku panovaly obavy z ra­ pidního nárůstu nákladů v budgetu centrové péče, ale to se vzhledem ke kapacitě a již danému budgetu center biologické léčby nepotvrzuje. Reálná data o nárůstu počtu pacientů s ohle­ dem na vykázanou péči zdravotním pojišťovnám se dozvíme s určitým zpožděním a teprve pak budeme moci hodnotit. Pracujeme s VZP, která je největším plátcem zdravotního po­ jištění, ÚZIS (Ústavem zdravotnických informací a statistiky) a Českou rev­ matologickou společností ČLS JEP na společném projektu v oblasti RA. Zlepšuje se podle vás informovanost pacientů o revmatických onemocněních?

Určitě se informovanost zlepšuje, ale je to nikdy nekončící práce. Pevně věřím, že je to i vidět, protože zvyšo­ vání povědomí veřejnosti o revma­ tických nemocech věnujeme v Rev­ ma Lize dost času a energie jak na centrální celorepublikové úrovni, tak na úrovni regionální.

Mají na tom tedy podíl i pacientské organizace?

Jednoznačně! Právě pacientské or­ ganizace jsou tím subjektem, který

by měl aktivity ve prospěch zvyšo­ vání povědomí a prevence iniciovat a podporovat. Samozřejmostí by přitom měla být spolupráce mezi všemi subjekty ve zdravotnictví – tím myslím opravdu všechny, tedy pacienty, odbornou společnost lé­ kařů a nelékařských profesionálů, státní instituce, plátce z veřejného zdravotního pojištění a poskytova­ tele zdravotní péče. Toto ostatně platí pro všechny terapeutické ob­ lasti, nejen pro revmatologii.

Je hlas pacientů trpících revmatickými chorobami slyšet v současnosti hlasitěji, než tomu bývalo?

Troufám si říci, že ano. Hlas pacien­ tů s revmatickými nemocemi je více slyšet a věřím, že je i dostatečně srozumitelný.

Přihlíží k němu ministerstvo zdravotnictví při tvorbě plánů, do jakých oblastí investovat?

Revmatická onemocnění jsou stále takovou popelkou. Revma Liga byla a je spojována především s revma­ toidní artritidou, což je nejčastější z mnoha zánětlivých onemocnění svalové a kosterní soustavy a poji­ vové tkáně. Tyto nemoci jsou nejčas­ tější příčinou zdravotního postižení v evropském regionu. Nemoci sva­ lové a kosterní soustavy ovlivňu­ jí všechny věkové kategorie a jsou hlavní příčinou bezmocnosti a ztráty nezávislosti ve vyšším věku. Dobrý stav pohybového aparátu je před­ pokladem mobility, ekonomické ne­ závislosti a aktivního zdraví ve stáří.

Ve strategických plánech Světové zdravotnické organizace jsou nemo­ ci svalové a kosterní soustavy a po­ jivové tkáně zařazeny v podpůrných opatřeních společně s prevencí v ob­ lasti zubní péče. V českých plánech Zdraví 2020 nejsou zmíněny vůbec, přitom jde o nemoci, které znač­

7

rozhovor

florence 3/19

Pacienti jsou slyšeni, účastní se mnoha procesů a mohou ovlivňovat, připomínkovat, tvořit… Zároveň s možnostmi ale přichází zodpovědnost a nutnost učit se nové věci, strategicky plánovat a vzájemně spolupracovat. ně ovlivňují kvalitu života a většina z nich je preventabilní! V České re­ publice jsou nemoci pohybové sou­ stavy druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti, v prvním po­ loletí roku 2018 tvořily 16,6 procen­ ta všech případů dočasné pracovní neschopnosti. Tyto nemoci se vyzna­ čují poměrně dlouhou průměrnou délkou trvání jednoho případu – více než dva kalendářní měsíce, resp.

66 dní. Na celkovém počtu prosto­ naných dnů se tato kategorie podílí téměř třetinou, což je dlouhodobě nejvyšší podíl. Věřím, že se nám po­ daří dostat tyto nemoci do formulací strategických plánů zdravotnictví na následující období.

Jakou roli hraje činnost Pacientské rady ministra zdravotnictví?

Obrovskou. Pacienti jsou slyšeni, účastní se mnoha procesů a mo­ hou ovlivňovat, připomínkovat, tvo­ řit… Zároveň s možnostmi ale při­ chází zodpovědnost a nutnost učit se nové věci, strategicky plánovat a vzájemně spolupracovat.

Jaké jsou dosavadní zkušenosti pacientů, kteří podstoupili biologickou léčbu? Kolují o této léčbě nějaké mýty?

Bohužel ano – a ne pouze mezi pa­ cienty. Omyly a mýty kolují i mezi lékaři. Překvapuje mě to téměř

8

­ aždý den… Biologická léčba je cíle­ k ná na specifické zánětlivé procesy, ale není vhodná pro každého a není samospasitelná. Jako každá léčba s sebou nese rizika, která je nutno odborně vyhodnotit. Nasazení léčby by vždy mělo být založeno na sdíle­ ném rozhodnutí lékaře a pacienta, takzvaném „shared decision“. Platí, že pokud není dostatečně účinná konvenční léčba, měla by být zvá­ žena cílená léčba. Pacienti na ni reagují různě, většina mluví o velké úlevě, mnohdy až o zázraku.

Jak se může pacient angažovat v Revma Lize?

Základem je členství. Nabízíme člen­ ství klubové a spolkové, rozdíl je v tom, jaké aktivity pacient upřed­ nostňuje. V klubu jde především o setkávání, které probíhá v regio­ nech, kde se naše kluby nacházejí.

Spolkové členství je založeno spíš na aktivitách na sociálních sítích a je vhodné pro lidi, kteří se nemohou nebo nechtějí účastnit setkávání v re­ gionálních klubech, ale chtějí čerpat výhody členství. Stále hledáme aktiv­ ní členy, kteří mají vizi, chtějí změnit svět revmatiků k lepšímu. Nabízíme možnosti zapojení takřka na všech úrovních, jak regionální, tak celostát­ ní a mezinárodní. Aktivní jsme všude a stále se posouváme dál, takže spo­ lupráce s námi je perspektivní.

Jaké máte cíle pro zbytek letošního roku a jaké úspěchy byste si rádi nadělili ke třicátému výročí?

Naše aktivity se budou točit kolem výzev (samozřejmě mám na mysli Revma výzvu), a to hned v několika oblastech. Základem jsou již reali­ zované projekty Revma v pohybu, dále série workshopů Selfmanage­ ment (ne)moci, které se zaměřují na osobní rozvoj pacienta, a konečně letošní zastřešující projekt Revma výzvy Revma mapa, na kterém spo­ lupracujeme s odbornou společnos­ tí, Všeobecnou zdravotní pojišťov­ nou a ÚZIS. Jeho cílem je zmapová­ ní rozmístění pacientů s revmatoid­ ní artritidou, jejich přístupu k cent­ rům biologické léčby a k oblastním revmatologům nebo tzv. migrace za lékařem. Na základě těchto dat pak ve spolupráci nastavíme síť tak, aby odpovídala reálným potřebám pa­cientů. V rámci tohoto projektu chystáme i aktivity ke světovému dni artritidy. Jaké konkrétně ne­ chci prozrazovat, ale budou se týkat včasného záchytu revmatických ne­ mocí a osvěty. Rádi bychom se ofi­ ciálně připojili ke kampaním EULAR (Evropská liga proti revmatismu).

K narozeninám bychom si přá­ li, aby nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně přestaly být podceňované a opomíjené. Aby získaly pozornost laické i odborné veřejnosti včetně politiků. V souvis­ losti s těmito nemocemi je zásad­ ní vnímat spojení mezi sociálním a zdravotním systémem.

O Revma Lize „Jsme pomocníkem pro všechny revmatiky – informujeme, podporujeme, sdílíme, aktivizujeme a spojujeme se se silnými partnery. Spolu vše zvládneme lépe,“ říká o sobě Revma Liga Česká republika, z.s. Zástupce této pacientské organizace najdete v regionech, na sociálních sítích, v novinách, na internetu (www.revmaliga.cz). Revma Liga funguje již od roku 1991 a dosáhla mnoha úspěchů, protože se nevzdává. Pomáhá připravit a prosazovat strategické změny v oblasti léčby revmatických nemocí tak, aby byli pacienti léčeni včas a efektivně, aby znali svá práva a povinnosti, aby spolupracovali na vlastní léčbě. Ví, že boj s nemocí není jednoduchý a že každý úspěch se počítá.

revmatologie, autoimunitní onemocnění

odborné téma

Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid Bolesti v zádech jsou v ČR druhým nejčastějším důvodem pracovní neschopnosti a prvním pro přiznání invalidity.

Kristýna Čillíková, redakce Florence

fota: Revma Liga Česká republika, z.s., Profimedia

E

tiologie bolestí v zádech je velmi heterogenní – verte­ brogenní, svalová, zánětli­ vá, viscerální, psychogen­ ní atd. Bechtěrevova nemoc neboli ankylozující spondylitida (AS) je zá­ nětlivé autoimunitní chronické rev­ matické onemocnění, jímž trpí každý stý Čech. Postihuje tzv. osový ske­ let – především páteř a křížokyčelní skloubení. Je to nemoc nenápadná, ale zákeřná. Zpočátku se projevu­ je únavou, zvýšenou teplotou nebo nočním pocením. Pak se přidá bolest zad v okolí páteře. Tento typ bolesti se na rozdíl od jiných projevuje v kli­ du, zejména v noci. Pacienta může dokonce budit a úleva přichází ob­ vykle po rozcvičení, ale ne v klidu.

Nemoc vypukne většinou již v mládí a vyskytuje se dvakrát až třikrát čas­

těji u mužů než u žen. Páteř se po­ stupně stává méně ohebnou, časem se pacient nemůže vůbec předklonit.

V konečném stadiu choroby dochází k úplnému ztuhnutí páteře a nehyb­ nosti hrudníku.

Při podezření na AS by praktický lékař měl provést fyzikální vyšetře­ ní hybnosti páteře, vyšetření páteře zobrazovací metodou (může indiko­ vat jak rentgen, tak v odůvodněných případech i magnetickou rezonan­ ci – viz dále) a vyšetření krve na de­ tekci antigenu HLA B-27. Indikací pro vyšetření u revmatologa jsou chronická bolest zad trvající déle než tři měsíce se začátkem před 45. ro­ kem věku plus alespoň jedno další z následujících kritérií: zánětlivá bo­ lest v zádech, přítomnost antigenu HLA B-27 anebo sakroiliitida potvr­ zená zobrazovacími metodami.

AS je potenciálně invalidizují­ cí onemocnění, které může vést ke ztrátě práceschopnosti, sebeobslu­

hy a soběstačnosti pacienta. Proto je důležitá jeho včasná diagnóza. Bo­ hužel její zpoždění od prvních pří­ znaků činí v ČR v průměru 7–9 let (podle průzkumu Klubu bechtěrevi­ ků z roku 2008 až 10 let). Prostor pro zlepšení určitě nabízí racionální vyu­ žití magnetické rezonance v tzv. non­ -radiografickém stadiu AS, kdy sice jsou přítomny klinické příznaky (viz box Pro podezření na AS svědčí), ale ještě nejsou radiograficky potvrze­ ny změny svědčící pro sakroiliitidu (či v pokročilejší fázi onemocnění kostěné výběžky obratlů, tzv. syn­ desmofyty). Magnetická rezonan­ ce ovšem již v této fázi onemocnění dokáže identifikovat kostní edém, který patologickým změnám před­ chází. Využití magnetické rezonance u spondyloartritid se neomezuje jen na diagnostiku, kde je součástí kla­ sifikačních kritérií ASAS pro ­axiální spondyloartritidy a slouží k zachyce­ ní jejich non-radiografické formy. Má

9

odborné téma revmatologie, autoimunitní onemocnění

florence 3/19

Tabulka Vhodné a nevhodné potraviny při dně

Pacienti ohrožení dnou jsou často současně obézní, mají diabetes a hypercholesterolemii, a jsou tedy významně ohroženi kardiovaskulárními příhodami.

U těchto pacientů je třeba dietní opatření cílená na snížení cholesterolu v krvi vysvětlit podrobněji, neboť obecné doporučení diety zaměřené pouze na snížení krevních tuků by mohlo způsobit záchvat dny.

Kristýna Čillíková, redakce Florence

V

současnosti je přes 50 % všech úmrtí v České re­ publice způsobeno srdeč­ ně­cévními onemocnění­ mi, především infarkty myokardu.

Základem prevence těchto onemoc­ nění jsou vždy dietní opatření s cí­ lem snížit koncentraci nebezpeč­ ných tuků, především cholesterolu, v krvi. Zásadní je omezení živočiš­ ných tuků ve stravě a jejich nahra­ zení tuky rostlinnými. Řada jídel je považována za nevhodná, řada jídel je naopak doporučována.

Ohromnou výhodou dietních opatření je, že na rozdíl od ostat­ ních léčebných postupů nemají téměř žádné nežádoucí účinky. Jis­ tou výjimkou jsou pacienti s dnou,

12

tedy s vysokou krevní koncentrací kyseliny močové, která za určitých okolností může způsobit záchvato­ vitý a velice bolestivý otok některé­ ho kloubu, nejčastěji palce u nohy.

Pacienti ohrožení dnou jsou čas­ to současně obézní, mají diabetes a také hypercholesterolemii – jsou tedy významně ohroženi kardio­ vaskulárními příhodami. U těchto pacientů je třeba dietní opatření cí­ lená na snížení cholesterolu v krvi vysvětlit podrobněji, neboť obecné doporučení diety zaměřené pouze na snížení nebezpečných krevních tuků by mohlo způsobit záchvat dny.

Dieta u pacientů ohrožených dnavým záchvatem se řídí pravidly kombinace diabetické diety v re­ dukční úpravě s omezením purinů, živočišných tuků a cholesterolu.

V těchto případech je vždy potřeba

kvasnice – kynuté a celozrnné pečivo uzeniny, játrové paštiky, jaternice, jelita vnitřnosti – brzlík, ledvinky, játra, mozeček, plíce, slezina, dršťky nakládaná masa v kořeněných směsích zvěřina, mladé maso (telecí apod.) koření – chilli, feferonky, pepř, kari, sójová omáčka, maggi, dresinky, česnek, křen mák, želatina zrající plísňové sýry luštěniny – čočka, fazole, hrách čokoláda, kakao, kofein rebarbora, špenát, červená řepa

Vhodné potraviny ovoce – třešně, jablka, hrušky, borůvky, broskve, meruňky, nektarinky, ananas, angrešt, švestky, pomeranče zelenina – celer, cuketa, lilek, cibule, brambory, zelené fazolky, kapusta, květák, rajčata, zelí, pórek, ředkvičky, salát, mrkev, sója, paprika, chřest, kedlubny, okurky, avokádo houby tmavé pečivo, knäckebrot, suchary sušenky, bábovka, croissant, perník, závin zázvor, kopr, tzatziki, petržel, pažitka, kmín, majoránka puding, zmrzlina mléko, zakysané mléčné výrobky, tvaroh, sýry, brynza, jogurty vejce bezvaječné těstoviny, jáhly, pohanka, rýže bílé konzervované fazole džem, med, rozinky, mandle hořčice koroptev, krůta, holub, králík, zajíc ryby – lín, sumec, platýz, úhoř pito, pivo a přírodní víno v omezeném množství

fota: profimedia, archiv

Dieta při dně a hypercholesterolemii

Nevhodné potraviny ryby – kaviár, jikry, halibut, pstruh, losos, kapr, sardinky, očka, ančovičky, šproty, sleď, slanečky

odborné téma revmatologie, autoimunitní onemocnění

konzultovat optimální formu diety, výběr potravin a následnou úpravu jídelníčku s nutričním terapeutem.

Strava má být střídmá, biologic­ ky vyvážená, ve vhodném poměru živin s přiměřenou energetickou hodnotou. Rozložení stravy se do­ poručuje v cca 3–4hodinových intervalech, se zamezením hlado­ vění nebo nadměrnému přejídání.

Součástí každého hlavního jídla by měla být zelenina (s výjimkou luš­ těnin, špenátu atd. – viz tabulku)

Potraviny s vysokým obsahem purinů (tučně zvýrazněny jsou potraviny, které se často doporučují jako vhodné k prevenci kardiovaskulárních onemocnění, ale současně jsou nevhodné u pacientů s dnou)

OSTATNÍ čočka, hrách, fazole, špenát, reveň, červená řepa, čokoláda, kakaový prášek, droždí, fíky, kořeněné, zrající a plísňové sýry

a ovoce v celkovém množství cca 500–600 g denně.

Velký důraz je kladen také na do­ statečný příjem tekutin. Aby se ky­ selina močová mohla z těla dobře vylučovat, je třeba přijmout v prů­ běhu celého dne 2–3 litry tekutin.

Vhodnými nápoji jsou stolní vody, čaje, ovocné šťávy, alkalické mine­ rální vody.

Alkoholické nápoje jsou nevhod­ né, zejména destiláty a pravidelná konzumace piva. Možný je příjem

menšího množství vína/vinného střiku (1 dcl denně).

V akutním stavu (klasický dnavý záchvat) je třeba přísně omezit pu­ riny v jídelníčku, vyloučit pikantní, kořeněné pokrmy a volit potraviny s velmi nízkým nebo žádným obsa­ hem purinových látek. V tomto ob­ dobí jsou vhodná lehká zeleninová jídla (opět s výjimkou luštěnin, špe­ nátu atd.), netučné mléčné výrob­ ky a důsledné dodržování pitného režimu.

RYBY A RYBÍ VÝROBKY ryby, rybí konzervy, nakládané ryby, olejovky, sardelová pasta, očka, slanečky, jikry, kaviár

VNITŘNOSTI brzlík, játra, ledvinky, mozeček, plíce, jazyk, slezina, kostní morek, krev, játrové paštiky, jaternice, jaternicové polévky, masové koncentráty

MASO A MASNÉ VÝROBKY kuřecí maso, krůtí maso, králičí maso, maso mladých zvířat (telecí, jehněčí), nakládaná masa, uzeniny, slanina

Pro pacienty s dnou obecně platí, že: → množství tuku v dietě

KOŘENICÍ SMĚSI A KONCENTRÁTY silné masové vývary – masové bujony, maggi, sójová omáčka, chilli a kari koření, grilovací koření, pikantní omáčky a dresinky

má představovat 25–35 energetických procent → nasycené mastné kyseliny (především živočišné tuky) mají tvořit méně než 1/3 z tohoto množství → udržování normální tělesné hmotnosti je požadavek na celý život → nezbytná je dostatečná pohybová aktivita

13

praxe

florence 3/19

Ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin Souhrn:

Klíčová slova:

Ischemická choroba dolních končetin je nejčastěji způsobená aterosklerotickým procesem a na jejím vzniku a vývoji se podílí řada rizikových faktorů (zejména kouření, diabetes, hypertenze). V cévní chirurgii je třeba reflektovat nejnovější trendy na základě nových výzkumů a doporučení, kdy se stále inovuje léčba u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin. Poskytování ošetřovatelské péče není založené pouze na řešení již vzniklých chorob, ale především na poskytnutí osvěty a informování laické veřejnosti. Na základě současného stavu poznání a odborné praxe v cévní chirurgii byl vytvořen edukační leták pro laickou veřejnost, který pomůže zvýšit povědomí pacientů s rizikovými faktory pro vznik ICHDK o daném onemocnění.

ICHDK, ateroskleróza, cévy, ošetřovatelská péče, edukace

Nursing care of patient with peripheral vascular disease of lower extremities

Keywords:

In most cases, peripheral vascular disease of lower extremities is caused by atherosclerosis process, which is entailed with many risks factors (especially smoking, diabetes, hypertension). It is necessary to reflect the newest trends based on the new research and recommendations in vascular surgery, where the treatment of patients with peripheral vascular disease is innovative. The provision of nursing care is not only based on dealing with already emerged disease, but it has to be focused mainly on providing the education of the public and raising the awareness. The informative leaflet was created, based on the research of literature and according to professional experience with vascular surgery. It is recommended for the public, where it could raise the awareness of the patients with risk factors for an onset of the disease. peripheral vascular disease of lower extremities, atherosclerosis, blood vessels, nursing care, education

Bc. Bianka Šoókyová, Mgr. Pavla Kordulová, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK v Praze Recenzovaný článek

Úvod Ischemická choroba dolních kon­ četin (ICHDK) je systémovým one­ mocněním, na kterém se podílí řada rizikových faktorů. Řadí se mezi kardiovaskulární onemocnění, kte­ rá jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Ve srovnání s is­ chemickou chorobu srdeční nebo cévní mozkovou příhodou není ICHDK medializována na odpoví­ dající úrovni a celkové povědomí o této nemoci je nedostatečné, což vede k jejímu častému podceňová­ ní. V mnoha případech je onemoc­ nění i přes možnosti moderní medi­ cíny diagnostikováno v pokročilých stadiích. Stanoveným cílem pří­ spěvku bylo vytvoření edukačního letáku se zaměřením na prevenci ischemické choroby dolních konče­ tin, který by pomohl zvýšit povědo­ mí pacientů s rizikovými faktory pro vznik ICHDK o daném onemocnění.

Ischemická choroba dolních končetin Manifestace onemocnění se pohy­ buje od asymptomatických forem až k symptomatickým formám s ty­ pickými klaudikačními bolestmi a dalšími projevy kritické končetino­

16

vé ischemie. Prevalence onemoc­ nění všech forem stoupá s věkem a s přítomností rizikových faktorů.

Mezi základní rizikové faktory, které mají vliv na vznik ICHDK, se řadí ze­ jména nikotinismus, diabetes melli­ tus, dyslipidemie a arteriální hyper­ tenze (Karetová et al., 2011).

ICHDK je významným ukazate­ lem vysokého rizika koronárních a ischemických cévních mozkových příhod. Z tohoto důvodu je kromě intervenční léčby v oblastech tepen dolních končetin potřeba zabránit i celkovému riziku závažných kar­ diovaskulárních příhod. Důležitým krokem je nastavení režimových opatření jako např. ukončit kouření, zařadit fyzickou aktivitu, přidat anti­ hypertenzní či hypolipidemickou te­ rapii a v případě symptomatických forem je doplnit o antiagregační terapii. V případech s nerekonstru­ ovatelnými nálezy a při rizicích ztrá­ ty končetin se doporučují léčebné a paliativní postupy zahrnující apli­ kaci růstových faktorů či kmeno­ vých buněk (Roztočil et al., 2017).

Dle průběhu ICHDK rozlišujeme celkem tři hlavní formy onemocně­ ní – akutní froma, méně častá forma akutní ischemie známá jako syn­ drom modrého prstu a chronická ischemie (Bulvas, 2009).

Při akutní ischemii dolních kon­ četin dochází ke vzniku náhlých per­ fuzních poruch či ke zhoršení chro­ nické hypoperfuze. Při mírnějším

postižení dojde ke zhoršení klaudika­ cí a při akutním ohrožení končetiny je přítomna bolest klidová a poruchy senzomotorických funkcí. Zmíněnou méně častou formou akutní ische­ mie je syndrom modrého prstu, což je ischemické postižení akrální části způsobené mikroembolizací z proxi­ málně umístněného zdroje. Zapříči­ ňují ho stavy jako nitrosrdeční trom­ bóza, aneurysma či nepravidelná stenóza tepny (Bulvas, 2009).

Chronická ischemie je definová­ na přítomností klidové ischemic­ ké bolesti vyžadující analgetickou léčbu po dobu delší než dva týdny a s kotníkovým systolickým tlakem 50 mmHg či méně a tlakem na pal­ ci ≤ 30 mmHg. Dalším odpovídajícím kritériem pro tento typ ischemie je přítomnost ulcerací a gangrén na noze a prstech. Ve Fontainově kla­ sifikaci spadá chronická forma pod stadia III a IV (Češka et al., 2015).

U symptomatických forem one­ mocnění je nejběžnějším projevem chronické ischemie intermitentní klaudikace (Karetová et al., 2011).

Klaudikace jsou svíravé až kře­ čovité svalové bolesti, které se vy­ značují tím, že se objevují při chůzi a odeznějí do 10 minut po zastavení.

Klaudikační interval se pak stanovu­ je podle vzdálenosti, kterou nemoc­ ný ujde do vzniku bolesti. Bolest je způsobená ischemií zatěžovaného svalu a vzniká zpravidla o etáž níže, než bývá cévní postižení lokalizová­

foto: Profimedia

Abstract:

praxe

Sestry mohou výrazně přispět k úspěšnému záchytu ICHDK v časných stadiích.

no. Proto si nemocný při postižení tepen v tříslech stěžuje na klaudika­ ce stehenní, při postižení stehenních tepen na klaudikace lýtkové a při postižení bércového řečiště na lýtko­ vé nebo plantární bolesti. V případě, že se bolest objevuje i v klidu, jedná se o stav hlubší chronické ischemie charakteristický pro pokročilá sta­ dia onemocnění. Příčinou klidových bolestí je progresivní pokles tlaku krve za každou stenózou, který bývá nejnižší na prstech dolní končetiny a v akrální části planty. Bolest tak směřuje ke kotníku a do oblasti bér­ ce (Češka et al., 2015).

Asymptomatičtí pacienti jsou charakterističtí nízkým poměrem tlaků v oblasti kotníku a paže – ank­ le-brachial index (ABI), jehož hod­ noty mívají < 0,90, nebo u nich do­ chází k úplnému vymizení pulzací.

Tito pacienti často trpí i dalšími skry­ tými onemocněními, např. srdeč­ ním selháním omezujícím chůzi na větší vzdálenosti nebo diabetickou neuropatií způsobující necitlivost na bolest, které znesnadňují včasné zachycení příznaků ICHDK. Takové případy se označují za maskované a u pacientů je doporučováno zjis­ tit, do jaké vzdálenosti jsou schopni chůze bez omezení (např. pomocí zátěžového testu s treadmillem), a provést vyšetření pro odhalení neuropatie. Typickým asymptoma­ tickým pacientem je podle guideli­ nes ESC (European Society of Car­ diology) starší pa­cient s několika komorbiditami, který se po banálním poranění (např. při stříhání nehtů) dostaví už s nekrózou na špičce prs­ tu (Aboyans et al., 2018).

klasifikace WIFI. Tato klasifikace bere v úvahu tři hlavní faktory, které podle závažnosti u pacientů s CLI přispívají k riziku amputace konče­ tin (Aboyans et al., 2018).

Tři zmíněné faktory klasifikace WIFI: W (wound) – rány I (ischaemia) – ischemie FI (foot infection) – infekce na chodidlech U každého faktoru se vyhodnocuje závažnost příznaků podle stupnice: 0 – žádné, 1 – mírné, 2 – průměrné, 3 – těžké (Aboyans et al., 2018).

Rizikové faktory Rizikové faktory podílející se na vzniku a vývoji ischemické choroby dolních končetin se dají rozdělit na ovlivnitelné (kouření, diabetes mel­ litus, hypertenze a dyslipidemie) a neovlivnitelné (věk, pohlaví, gene­ tická predispozice a etnická přísluš­ nost; Roztočil et al., 2017).

Mezi další, méně časté ovlivnitel­ né rizikové faktory se řadí stres, ne­ dostatečná fyzická aktivita a z toho vyplývající nadváha až obezita, stra­ va bohatá na živočišné tuky, revma­ toidní artritida a metabolický syn­ drom (s intraabdominální akumula­ cí tuků a s vyššími hodnotami apoli­ poproteinu; Lukáš et al., 2014).

Genetická predispozice může zvyšovat riziko vzniku aterosklerózy a odpovídajících kardiovaskulárních chorob, přesto ale specifická gene­ tická příčina pro vznik ICHDK nebyla zjištěna. Vliv mají často geny zodpo­ vědné za rizikové faktory nebo nege­ netické faktory jako kulturní a sociál­ ní návyky (Roztočil et al., 2017).

Klasifikace WIFI

Preventivní opatření Primární prevence

V nejnovější guideline vytvořené ESC ve spolupráci s ESVS (Europe­ an Society for Vascular Surgery) byl zdůrazněn význam nově zavedené

V rámci primární prevence se podle tabulek hodnotících rizikové faktory odhaduje riziko smrtelné kardiovas­ kulární příhody v nejbližších deseti

letech. Při riziku vyšším než 5 % je nutné okamžitě zahájit farmakolo­ gickou léčbu, pokud se nepodaří riziko snížit nefarmakologickými po­ stupy, a to zejména odstraněním ri­ zikových faktorů (Vlček et al., 2014).

Cílem primární prevence ICHDK a dalších kardiovaskulárních cho­ rob je předcházet těmto chorobám u klinicky zdravé populace. Princi­ py primární prevence jsou uvedené v písemných dokumentech (guide­ lines). Důležité je zdůraznit důleži­ tost primární prevence prováděné státní správou, zdravotními pojiš­ ťovnami apod. Zejména u rizikových skupin obyvatel (např. s familiárním výskytem kardiovaskulárních cho­ rob, hyperlipoproteinemií, diabe­ tem mellitem, chronickým selháním ledvin či jinými rizikovými faktory) je nutné aktivně vyhledávat hrozící choroby pomocí screeningu kon­ krétních faktorů. V případech pozi­ tivní anamnézy je potřeba provést odběr venózní krve ke stanovení celkového cholesterolu, HDL a LDL a triglyceridů. Primární prevence je zaměřená na odstranění rizikových faktorů s cílem podpory zdravého životního stylu. Spadá sem hlavně: → Odvykání až ukončení kouření (včetně pasivního) – Poučení pacientů o škodlivosti kouření, informování o poradnách pro odvykání kouření, včetně indivi­ duální a skupinové terapie či ná­ hradní substituční terapie. → Zlepšení stravovacích návyků – Úprava stravovacích návyků a hubnutí je dlouhodobý proces, který vyžaduje trpělivost a pevně nastavený režim. Je důležité in­ formovat pacienty o poradnách nutričních terapeutů. → Pravidelná fyzická aktivita – Po­ hybová aktivita snižuje riziko sr­ dečně-cévních onemocnění, dia­ betu, hypertenze, různých typů nádorových onemocnění včetně zhoubných nádorů tlustého stře­ va a prsu, ale také deprese. Má rovněž zásadní význam pro kon­ trolu hmotnosti. Jakákoli fyzická činnost, ať už jde o práci, pěší chůzi, jízdu na kole jako způsob přepravy nebo trávení volného času, má zdravotní přínos. → Monitorace výskytu kardiovaskulárních chorob a rizik v populaci – Prevence kardiovasku­ lárních onemocnění vznikla na základě nejnovějších evropských doporučení European Guidelines a Prevention in Clinical Practice v mezioborové spolupráci se zá­ stupci Společnosti všeobecného

17

praxe

florence 3/19

Co je to psoriáza a jaká onemocnění ji doprovázejí?

Psoriázu (lupénku) lékaři diagnostikovali už ve starověku, pravděpodobně jako první ji popsal už Hippokrates ve 4. století př. n. l. Toto onemocnění postihuje především kůži, avšak zhruba u 10–20 % pacientů se může objevit kromě kožního také kloubní postižení.

Onemocnění kloubů, které je do jisté míry podobné revmatoidní artritidě, se nazývá „psoriatická artritida“.

Adam Folta, redakce Florence

N

a kůži se psoriáza proje­ vuje jako ložiska hnědo­ červené kůže se stříbři­ tými olupujícími se šupi­ nami na povrchu. Nejčastěji se vy­ skytují na loktech a kolenou, méně často ve vlasech. Tam se ze kštice šíří dále na čelo, krk a do oblasti ko­ lem uší. Dále se ložiska velmi často objevují na místech, která podléhají snadnému mechanickému opotře­ bení, jako jsou například podpaž­ dí, hýždě nebo rozkrok. Výjimkou nejsou ani psoriatické nehty, které se mění až v jakési zahnuté drápy.

Psoriáza nehtů více postihuje muže, a to asi o 10 % častěji, a pravděpo­ dobnost jejího výskytu se zvyšuje s hmotností pacienta.

Psoriáza může propuknout v kte­ rémkoli věku, ale nejčastěji se první příznaky objeví v pubertě nebo poz­ ději okolo 40.–50. roku věku. Muži

i ženy onemocní lupénkou přibližně stejně často. Celosvětově psoriázou trpí asi 2–3 % populace. Pravdě­ podobnost rozvoje onemocnění se geograficky zvyšuje se vzdáleností od rovníku.

Příčina psoriázy není dosud zná­ má, ví se pouze tolik, že patří do skupiny autoimunitních onemoc­ nění a je podmíněna geneticky. Její plnou manifestaci může způsobo­ vat například kouření, alkohol nebo stres. Navenek se projevuje jako zánětlivé onemocnění kůže (epider­ mis i dermis) vedoucí k abnormální­ mu zrychlenému dělení a vyzrávání kožních buněk. Lupénku spouště­ jí a udržují T-lymfocyty v kůži, ale spouštějící antigen zatím známý není.

Podkladem kožních, případně kloubních změn je chronický zánět probíhající v postižených tkáních.

Důležité je zdůraznit, že psoriáza není infekční onemocnění, a proto není možné se psoriázou nakazit kontaktem s nemocným člověkem.

Nemocniční personál by se pro­ to měl k pacientovi chovat s úctou a empatií, aby se necítil nemocí stigmatizovaný. Nemocní se velmi často stydí za některá ložiska na cit­ livých místech jako je genitál nebo hýždě, a s lékařem či sestrou o tom mají problém mluvit. Proto je zapo­ třebí nastavit vhodnou komunikaci tak, aby se pacient cítil dobře a pro­ lomily se bariéry.

Obr. 2 Patogeneze – histologický obraz Zdroj: archiv Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK v Praze

normální kůže

Obr. 1 Lokalizace ložisek psoriázy na lidském těle Zdroj: Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th edition

psoriáza

→ okolí genitálu a konečníku → třísla → podpaždí → kožní záhyby na břiše u obézních jedinců

→ pod prsy → kožní řasy na krku → pupeční jizva → kštice → velké klouby → dlaně a plosky → uši a jejich okolí → nehty lymfocyty

20

z konferencí

Podání biologické léčby z perspektivy tří klíčových aktérů První odpolední blok sesterské sekce na kolokviu PragueONCO nebyl určen pouze k sdílení zkušeností z péče o onkologické pacienty mezi zdravotními sestrami.

Posluchači měli možnost rozšířit své znalosti o pohled dalších odborníků.

Kvůli infuzním reakcím není nutné léčbu ukončovat, stačí důkladná premedikace Pohled prvního klíčového hráče při podávání biologické léčby – lékaře – zprostředkoval prim. MUDr. Zdeněk Linke z Radioterapeuticko-onko­ logického oddělení FN Motol, Pra­ ha. S příchodem biologik se lékaři musejí stále častěji vypořádávat s infuzí spojenými nežádoucími re­ akcemi (IRR, infusion related reac­ tions)a alergickými reakcemi na léč­ bu, jednotlivé typy reakcí se navíc mohou prolínat. Pokud ještě dojde k pulznímu uvolnění histaminu či histamin-like receptorů z mastocy­ tů, nastává tzv. anafylaktická reakce, která je provázena dechovými ob­ tížemi, těžkou hypotenzí, cyanózou a rizikem kardiopulmonárního se­ lhání až smrti.

První stupeň IRR bývá velmi mírný, obvykle v podobě diskrétní­ ho zarudnutí. Druhý stupeň obtíží lze zmírnit premedikací, případně ad hoc podáním léků. Třetí a čtvr­ tý stupeň reakce ale již představu­ je život ohrožující stav, který i přes důkladnou premedikaci vylučuje, aby byl přípravek pacientovi znovu podán. S infuzí související reakce obvykle není závislá na dávce léči­

va, není možné její vznik predikovat a zpravidla se upraví rychle a zce­ la bez následků po ukončení léčby.

Na začátku se projevuje v podobě kožních a slizničních změn, poté nastupují dechové, pak oběhové a nakonec břišní příznaky. Čím dří­ ve po aplikaci léčiva dojde ke vzniku reakce, tím jsou příznaky obvykle závažnější.

Na příkladu léčiva, u něhož byla těmto komplikacím věnována nej­ větší pozornost – cetuximabu –, MUDr. Linke demonstroval, jak může správně podaná premedikace proti vzniku IRR umožnit pacientům užívat léčbu bez obtíží. Na základě odborného konsenzu se v součas­ nosti doporučuje perorální podání tabletového dexamethasonu 8 mg ideálně 4–12 hodin před zaháje­ ním infuze. Pokud pacient doma na užití tablety zapomene, lze to ještě napravit časně ráno před aplikací infuze. Dexamethason je třeba do­ plnit H1 (např. bisulepinem či levo­ centrizinem) a H2 antihistaminikem (např. ranitidinem, famotidinem či cimetidinem), a navíc COX-2 inhibi­ torem (např. nimesulidem). Kromě této lékové přípravy lze riziko ne­ žádoucích reakcí ovlivnit i rychlostí infuze, ideální je podávat první infu­

zi rychlostí maximálně 5 mg/min., v případě, že nejsou přítomny reak­ ce, lze u následných dávek rychlost zvýšit na maximálně 10 mg/min.

Po snížení rychlosti podání kvůli reakci se z bezpečnostních důvodů rychlost již znovu nenavyšuje. Po­ kud nedojde k reakcím ani po dvou třech aplikacích, je možné preme­ dikaci redukovat. „Díky zmíněným komplexním opatřením umožníme z této velmi kvalitní terapie profito­ vat pacientům, kteří by jinak museli léčbu chybně ukončit,“ uzavřel svou přednášku MUDr. Linke.

Riziko nežádoucí reakce lze snížit nejen rychlostí infuze, ale i velikostí infuzního vaku Další díl do komplexního pohledu na podávání biologické léčby nabíd­ la PharmDr. Irena Štenglová Netí­ ková z Oddělení klinické farmako­ logie a farmacie VFN, Onkologické kliniky a Farmakologického ústavu 1. LF UK v Praze. Zaměřila se na to, jak lze vysvětlit nežádoucí účinky biologických léčiv jejich výrobou, farmakokinetikou a farmakodyna­ mikou. Jejich vlastnosti se rozhodla demonstrovat na monoklonálních protilátkách, které mohou být vyro­ beny částečně z protilátek produ­

Graf Četnost výskytu IRR při i. v. podání různých protinádorových léků Zdroj: Chung. The Oncologist 2008;13:725–732

Incidence of infusion reactions

90 80

all

77

serve

70 60 50 40

40

20–40

30 12–19

20 10 0

12–16 4

rituximab

trastuzumab

cetuximab

< 3

panitumumab bavecizumab

taxanes

platinum

23

kazuistika

florence 3/19

Pacient s japonskou encefalitidou Japonská encefalitida je virové onemocnění přenášené komáry a patří mezi nejzávažnější neuroinfekce. Ke klinickému onemocnění nebo encefalitidě dochází jen u dvou ze sta infikovaných osob. Encefalitida je přibližně ve 25 procentech případů smrtelná a v polovině případů se vyskytují neuropsychické následky. Kazuistika popisuje dramatický průběh onemocnění u českého pacienta.

Dne 15. října 2017 pozdě večer byl přijat 68letý pacient V. Š. na JIP Kli­ niky infekčních chorob FN Brno pro febrilní stav a neadekvátní chování.

Byl přivezen RZP přímo z příleto­ vého prostoru letiště Brno-Tuřany po návratu z Egypta. Při vstupním vyšetření byl pacient při vědomí, měl výrazný třes horních konče­ tin, vydával nesrozumitelné zvuky, adekvátní verbální kontakt nešlo navázat, výzvě s latencí vyhověl.

Spontánně ventilující, bez klidové dušnosti, zornice izokorické, du­ tina ústní bez sooru, jazyk plazil středem, chrup sanován. Spastici­ ta končetin, šíje tužší, orientačně neurologicky bez lateralizace – vy­ šetření se bránil. Celkově na těle bez známek poranění či traumatu, anikterický. Srdeční ozvy tiché, ne­ hodnotitelné, dýchání vlevo bazálně lehce oslabené, břicho napínal, ját­ ra nehmatná, peristaltika přítomna.

DKK bez otoků, močová retence, kůže bez exantému, uzliny nehmat­ né, periferní embolizace nepřítom­ ny. Anamnestická data jsme čerpali od manželky telefonicky: RA bezvý­ znamná, OA: před 30 lety operace křížových vazů kolene l. sin., hyper­ urikemie, hypertenze, FA: trvale sine, alergie: neudává, PSA: podni­ katel, bydlí s manželkou v bytě, NO: během dovolené v Egyptě z plného zdraví dne 12. října náhle zimni­ ce a teploty. Teploměr neměli, ale manželka odhadla podle „horkosti těla“. V noci kolem 02.00 po návra­ tu z WC se pan V. Š. svezl po zdi na podlahu. Pád manželka neguje. Byl při vědomí, normálně komunikoval, nehybnost končetin nezpozorova­ la. Následně si manžel sám došel do postele. Ráno 13. října manželka kontaktovala hotelového lékaře pro neadekvátní chování, nesrozumitel­ nou komunikaci a febrilie. Naměře­

26

na tělesná teplota 40–41 °C, zim­ nice, kašel. Nemocný byl chlazen a byla mu podána infuze. Téhož dne hospitalizace v nemocnici v Egyptě.

Natočeno EKG s normálním nále­ zem, provedeny odběry (hematolo­ gie – leukocyty 13,3, trombocyty – 219, sérologie – Widal test neg.).

Podávány krystaloidy, paracetamol, ATB – Ceftriaxon 1 g (pro plicní in­ fekci). 15. října 2017 proběhl návrat do ČR, ihned po přistání letadla na letišti Brno-Tuřany volána RZP, ná­ sledně transfer nemocného na in­ tenzivní lůžko JIP KICH. Doplnění od rodiny: dne 2. října 2017 se pa­ cient vrátil z 12denního pobytového zájezdu na Bali. EA: neočkován pro­ ti JE (japonské encefalitidě), žluté zimnici ani KME.

kde byly nově zjištěny FISI. Podá­ ván O2 kyslíkovými brýlemi.

Fyziologické funkce – TK: 135/80 mmHg, P: 150/min, TT: 37,8 °C, SpO2: 92 %, DF: 28/min. Celou dobu byl pacient při vědomí, nespolupra­ coval, velmi neklidný, stále odcházel z lůžka a nebyl schopen jakékoliv ko­ munikace. Dle ordinace lékaře byly odebrány vzorky krve a moči, které se zaslaly do biochemické, hema­ tologické, sérologické a mikrobiolo­ gické laboratoře. Z důvodu zajištění prevence rizika pádu byl pacient dle ordinace lékaře kurtován. V krevní bance se zajistilo vyšetření krevní skupiny a telefonicky bylo objednáno oční konzilium před lumbální punkcí, RTG P + S, také zaveden PMK, zajiš­ těn 2× PŽK pro aplikaci i. v. léků, ATB. Po provedené LP a odběru biologic­ kého materiálu aplikovány i. v. ATB a kontinuálně amiodaron. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na JIP. Vypsáno detenční řízení, syn do­ plňuje informaci, že v místě, kde otec v Egyptě přebýval, se od září 2017 vyskytuje žlutá zimnice – informace od cestovní kanceláře v Německu.

Odběry

Pacient V. Š

Průběh onemocnění 15. října, příjem: nemocný byl přijat v 23.15 a uložen na lůžko, napojen na kontinuální monitoring za úče­ lem sledování základních fyziolo­ gických funkcí, tj. srdeční pulz, satu­ race O2, krevní tlak, tělesná teplota, dechová frekvence. Byl také nato­ čen záznam elektrokardiogramu,

Biochemie: krev – urea, kreatinin, Na, K, Cl, Bili, ALT, AST, GGT, ALP, AMS, CRP, TSH, T4, glykemie, ABR, moč M + S, likvor – biochemie, ­laktát + cytologie Hematologie: KO + diff., INR, aPTT, fibrinogen Mikrobiologie: moč K + C, moč – Ag pneumokok, Ag legionela, l­ ikvor K + C, 3× hemokultura, krev na ­tlustou kapku Sérologie: krev KME, HIV Krevní banka: krevní skupina

Léky Intravenózní podání: ATB (Taximed 8 g/24 hod., Klacid 1 g/24 hod.), Dormicum 2,5 mg, Fraxiparine 0,4 ml, Dexamed 8 mg, Almiral 75 mg, Cordarone 300 mg + 900 mg, Thiapridal 100 mg

fota: autorka

Mgr. Bronislava Babáčková, COS FN Brno

kazuistika

Geografická distribuce viru japonské encefalitidy Zdroj: CDC, https://www.cdc.gov/japaneseencephalitis/maps/index.html

Infuze: Ringerfundin 1000 ml, fyziolo­ gický roztok 100 ml a 250 ml, manitol 20 % 100 ml, glukóza 5 % 250 ml

Sérologie: likvor KME, PCR HSV, VZV, likvor + krev WNF, JE, chikun­ guya, sandly fever (Ostrava)

2. den, 16. října 2017

Léky doplněny o: Intravenózní podání – Sufentanil Torrex 250 mg, Noradrenalin 5 mg, Propofol 1%, Quamatel 20 mg, ACC 300 mg, Furosemid 20 mg

Pro postupnou progresi poruchy vě­ domí je pacient akutně objednán na CT mozku s nálezem patologického obsahu v pravé maxilární dutině, ji­ nak s neg. výsledkem. Ve 22.15 nut­ ná orotracheální intubace, zavedena žaludeční sonda, zahájení UPV (umě­ lá plicní ventilace). Také zajištěn cen­ trální žilní katétr, a. radialis k měření invazivního arteriálního tlaku. Násle­ dovalo vyšetření RTG P + S (skiagra­ fické vyšetření srdce a plic) na lůžku + EKG. Kontinuálně podávány vazopre­ sory a analgosedace. Susp. infiltrace vlevo bazálně a laterálně, dle RTG nepotvrzeno. FISI de novo, vstupně s rychlou odpovědí komor – amioda­ ron podáván kontinuálně, zpomalena frekvence, dávka léku snížena. Za­ hájena enterální výživa (Nutricomp Energy Fibre). Pacient laboratorně sledován. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

Odběry doplněny o: Biochemie: krev – Ca, P, Mg, CB, ­albumin, prokalcitonin Hematologie: DD

3. den, 17. října 2017 Pacient na UPV, kóma, afebrilní.

Léčba pokračuje jako den předtím.

Pravidelně jsou odebírány krevní vzorky na hematologické a bioche­ mické vyšetření (ABR + Gly) a do­ pichy HMR s. c. Pacient je napojený na monitor a nepřetržitě jsou sledo­ vány jeho fyziologické funkce (TK, P, SPO2, TT), měřena hodinová diuréza.

Konti­nuálně se podává analgose­ dace, vazopresory. Dnes opět RTG P + S, dávka ATB snížena, ­Taximed 6 g/24 hod., enterální strava navý­ šena. Celková ošetřovatelská péče o pacienta na UPV ­zajištěna.

4. den, 18. října 2017 Stav stejný, TT 37,6 °C, Fraxiparine navýšen na 0,6 ml, amiodaron i. v. vy­ sazen. Zahájena pasivní rehabilitace.

Monitorace FF. Celková ošetřovatel­ ská péče o pacienta na UPV zajištěna.

Japonská encefalitida je virové onemocnění přenášené komáry a patří mezi nejzávažnější neuroinfekce. Ke klinickému onemocnění nebo encefalitidě dochází jen u dvou ze sta infikovaných osob. Encefalitida je přibližně ve 25 procentech případů smrtelná a v polovině případů se vyskytují neuropsychické následky.

Toto onemocnění může v prvním nebo druhém trimestru těhotenství způsobit potrat. K oblastem s jeho nejvyšším výskytem patří Asie a západní Pacifik. Již odedávna se japonská encefalitida vyskytovala v teplejších oblastech jihovýchodní a východní Asie, a to především tam, kde se pěstovala rýže. V roce 1934 byl virus izolován z biologických materiálů Japonce, který nemoci podlehl, proto název „japonská“. V roce 1960 bylo zahájeno rozsáhlé očkování a počet hlášených infekcí se snížil na desetinu. Předtím se uvádělo 160 000 případů ročně, a to v Japonsku, Koreji, Číně a na Tchaj-wanu.

5. den, 19. října 2017 Stav stejný, TT 37,6 °C, Taximed vysa­ zen, kontinuální podání vazopresorů trvá, dávka analgosedace je snížena.

Monitorace FF. Celková ošetřovatel­ ská péče o pacienta na UPV zajištěna.

6. den, 20. října 2017 Pacient s malou dávkou analgo­ sedace se nebudí, svalová rigidita a spasticita, kontinuální podání en­ terální výživy, prokinetika pro mete­ orismus, rektální rourka. TT 37,7 °C, dopichy HMR s. c., podpora diuré­ zy – Furosemid. Již bez i. v. podání vazopresorů. Monitorace FF. Celko­ vá ošetřovatelská péče o pacienta na UPV zajištěna.

27

historie

florence 3/19

Český červený kříž: Už sto let nečekáme, až pomůže někdo jiný Tímto výstižným sloganem se prezentuje a řídí Český červený kříž (ČČK), jenž si v těchto dnech připomíná sté výročí svého založení.

PhDr. Bára Kvapilová, Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

V

roce 1919 prezident T. G. Masaryk oslovil svou dceru dr. Alici G. Masary­ kovou, aby se chopila úlo­ hy předsedkyně Československého červeného kříže (ČSČK). Alice Masa­ ryková se své role zhostila skvělým způsobem a téměř 20 let stála v čele ČSČK. Podařilo se jí vybudovat silnou, humanitárně orientovanou organizaci s velkou členskou základnou, včetně mládežnické, patřící pod mezinárodní Červený kříž, kterou výtečně zastupo­ vala na mezinárodní úrovni.

Vzpomínkovou akcí na Žofíně si 7. května 2019 Český červený kříž připomněl oněch sto let od svého vzniku. U této příležitosti bylo pře­ dáno sedm plaket ČČK „Za záchranu

života“ a dále bylo uděleno pět me­ dailí Alice Masarykové coby nejvyš­ ší vyznamenání ČČK. Celá akce se uskutečnila za účasti osobností poli­ tického dění – premiéra Andreje Ba­ biše, ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha a hejtmanů, stejně jako zá­ stupců státní správy a Armády ČR. Mezi účastníky bylo i několik delega­ cí z mezinárodních organizací a zá­ stupců organizací Červeného kříže z Evropy (Polsko, Maďarsko, Rakous­ ko, Německo, Ukrajina) nebo Sýrie.

K oceněným osobnostem patří i jedna z našich prvních diplomova­ ných sester Emilie Rúth Tobolářová.

Na žofínském ceremoniálu byla vy­ znamenána in memoriam a ocenění za ni převzala paní Libuše Kašpa­ rová, její neteř. Vyznamenání bylo uděleno na návrh PhDr. Báry Kva­ pilové, a to za celoživotní přínos pro obor ošetřovatelství a Českosloven­ ský červený kříž.

Kdo byla Emilie Rúth Tobolářová Emilie Tobolářová se narodila v Ra­ kovníku v roce 1895. Tatínek Josef pocházel z Borové u Ústí nad Orlicí a byl váženým rakovnickým profeso­ rem na reálné škole. Z prvního man­ želství měl dvě děti, ovdověl a znovu se oženil s Emilií, rozenou Pavlíčko­ vou, která pocházela z Hrádku u Ústí nad Orlicí. Spolu pak měli dalších sedm dětí a nejstarší byla právě Emilka. Byla velmi bystré a nadprů­ měrně inteligentní děvče, její vý­ chova byla přísná, praktická a kladla důraz na vzdělání. Už v dětství dívka inklinovala k ošetřovatelské profesi, byla však nadaná i jazykově, a rodiče se proto v roce 1909 rozhodli poslat ji do Švýcarska, do rodiny evange­ lického kněze, kde pracovala v pen­ zionátu, učila se jazyky a zdokona­ lovala ve hře na klavír. V roce 1911 nastupuje coby členka České Dia­ konie jako ošetřovatelka na dětské Obr. 1 Jaroměř, 1912, zaměstnanci dětského oddělení nemocnice, Česká Diakonie, ERT označena křížkem

1

Obr. 2 Bagdád, 27. 2. 1927, ERT vlevo Obr. 3 Bagdád, 1926

3 32

fota: rodinný archiv paní M. Fialkové

2

historie

Obr. 4 Rodinné foto (nedatováno, pozdější doba), někteří z devíti sourozenců, ERT stojící uprostřed Obr. 5 Teta Milka a Františka Růžičková, 30. léta (ERT vzadu, vyšší)

4 oddělení nemocnice v Jaroměři. Zde získává velmi dobré hodnocení a je vybrána na studijní pobyt na ame­ rickou ošetřovatelskou školu. Počát­ kem léta 1914 cestuje do Hamburku, odkud měla vyplout loď do Ameriky.

Její cestu zhatil atentát na Františka Ferdinanda d´Este a následně první světová válka. Emilie proto nastu­ puje jako laborantka na kliniku pro­ fesora Otakara Kukuly v Praze a zde působí až do roku 1919. Jelikož se v Praze roku 1916 otevřela ošetřo­ vatelská škola, přihlašuje se Emilie k řádnému dvouletému studiu a stá­ vá se jednou z prvních absolventek v bohaté historii této školy. Zde také získává své druhé jméno Rúth. V té době totiž bylo zvykem, že sestry profesně používaly vymyšlené křest­ ní jméno, aby byla zachována jejich anonymita, a pacienti je oslovovali právě těmito jmény. Ale důvod byl i pragmatický – když Emilie nastou­ pila do školy, zjistila, že Emilek je ve třídě dohromady pět. A tak si vymy­ slela jméno nové, které se okamžitě u kolegyň a v pracovním životě ujalo.

Stala se sestrou Rúth.

V roce 1921 si ji pro zjevné pro­ fesní kvality vyžádal na kliniku MUDr. Ladislav Syllaba a zde Emi­ lie pracuje do roku 1923. Posléze je jmenována školní sestrou na ošetřo­ vatelské škole v Praze a pro své mo­ rální vlastnosti i zástupkyní ředitele této školy. Vzdělané sestry cítily po­ třebu profesně se sdružovat, a proto byl v roce 1921 založen SAŠO (Spo­ lek absolventek školy ošetřovatel­ ské). Rúth stála u zrodu této organi­ zace. Spolek hájil zájmy sester, jako

5 například pevnou pracovní dobu, bytové podmínky, zlepšení finanční situace, ale dbal i na jejich odbor­ ný růst. Jelikož ošetřovatelská škola patřila v té době pod Českosloven­ ský červený kříž a Rúth velmi dobře ovládala nejen němčinu a angličtinu, ale i francouzštinu, byla opakovaně vysílána do zahraničí, např. do Paří­ že na sjezd ICN (Mezinárodní rady sester), a přímo z Paříže v roce 1923

trem ošetřovatelských činností. Pří­ prava operačního sálu, příprava kli­ enta, asistence u operace, pooperač­ ní péče, ambulantní péče a k tomu práce z oboru chirurgie, pediatrie, gynekologie, urologie a mnohých dalších. Přičtěme také téměř neexis­ tující odpočinek a službu 24 hodin denně a sedm dnů v týdnu za velmi skromných podmínek… To vše ale Rúth zvládala s přehledem a uplat­

Emilie Rúth Tobolářová celý život hájila zájmy sester, připravovala budoucí sestřičky na jejich náročnou profesi a výtečně prosazovala zájmy českých sester na mezinárodním poli. odjíždí do Londýna na stipendijní studijní pobyt na Bedford College.

Praxi vykonávala v Nemocnici svaté­ ho Tomáše. Po návratu se na klinice profesora Syllaby setkává s lékař­ kou Vlastou Kálalovou a zde při noč­ ních službách vzniká jejich přátel­ ství a také první plány na společnou cestu na Blízký východ. V roce 1924 se Rúth vydává lodí z Itálie do Ale­ xandrie a odtud autem až do Bagdá­ du za dr. Kálalovou. Díky svému ja­ zykovému nadání si zvládla velmi rychle osvojit základy arabštiny, což byl předpoklad pro práci sestry v československé nemocnici, kterou houževnatá dr. Kálalová v Bagdá­ du zakládá. Služba tady nebyla pro­ cházkou růžovým sadem, a to nejen pro klimatické podmínky. Jednalo se o velmi náročnou práci napříč spek­

nila i pedagogické zkušenosti, neboť posléze zaučovala své pomocnice.

V roce 1927 však onemocní (tzv. bagdádská boule) a je nucena se na­ vrátit zpět domů. Po rekonvalescenci nastupuje na kliniku A. Jiráska jako instrumentářka.

V roce 1931 opouští post ředi­ telky České ošetřovatelské školy v Praze Sylva Macharová a je jen pochopitelné, že Rúth je jmenována její nástupkyní. Zde v pedagogické činnosti setrvává až do svého odvo­ lání v roce 1948. Rúth Tobolářová se velmi aktivně podílela na rozvo­ ji ošetřovatelského školství. Kladla důraz na morální vlastnosti sester, na praxi, ale i na kvalitní učební po­ můcky a učebnice, které například sama píše či překládá (např. Ošetřo­ vatelskou etiku od Estrid Rodheové,

33

angličtina

florence 3/19

Nursing Duties 21st century nursing is the glue that holds a patient’s health care journey together. across the entire patient experience, and wherever there is someone in need of care, nurses work tirelessly to identify and protect the needs of the individual. nursing can be described as both an art and a science; a heart and a mind.

What exactly do nurses do? in a field as varied as nursing, there is no typical answer. responsibilities can range from making acute treatment decisions to providing inoculations in schools. The key unifying characteristic in every role is the skill and drive that it takes to be a nurse.

Through long-term monito-

ring of patients’ behavior and knowledge-based expertise, nurses are best placed to take an all-encompassing view of a patient’s wellbeing. nursing is a huge field with a variety of tasks that completely depend on the professionalism in nursing, education, skills and personal characteristics of an employee.

HERE IS A LIST OF THE MOST COMMON DUTIES OF A NURSE:

to record symptoms of the illness to record a patient’s medical history to record improvements/signs during patient care to monitor a person’s health to administer/prescribe medicines to a patient to work as an operator of the medical equipment to diagnose and test patients to support all people to advocate for human well-being

to work in partnership with other medical professionals when planning a person’s care to be the patient’s supporter and helper to give recommendations regarding a healthy lifestyle to help people get educated about different diseases, illnesses and their treatment to manage the physical needs of a person to help patients prevent diseases and illnesses to help treat minor health problems

SLOVNÍČEK to analyze – analyzovat to assist – asistovat to catheterize – cévkovat to do – dělat to document – dokumentovat to extubate – extubovat to assess – hodnotit to intubate – intubovat to check – kontrolovat to take (vital signs) – měřit (vitální hodnoty) to monitor – monitorovat to set – nastavit, seřídit to receive – obdržet to bandage – obvazovat to take blood – odebrat krev to perform suction – odsávat to take care – pečovat, starat se to administer – podávat, dávat (léky, kyslík) to support – podporovat to use – používat to observe – pozorovat, sledovat to flush – proplachovat to perform – provádět, vykonávat to admit – přijmout to resuscitate – resuscitovat to stabilize – stabilizovat to maintain – udržovat to notice – všímat si to evaluate – vyhodnotit to change – vyměnit to remove – vyjmout to insert – zavádět

WORD SEARCH

Find 28 medical terms and expressions hidden in the letters below, 14 read across and 14 read down.

The first word has been found for you as an example.

Připraveno ve spolupráci s

Zdroj textu: TERSOO, Andrella. Who is a nurse: types, roles and duties. Legit Newspaper [online].

2019 [cit. 2019-05-28]. Dostupné z: https://www.legit.ng/1209511-who-a-nursetypes-roles-duties.html.

What is Nursing? [online]. [cit. 2019-05-28].

Dostupné z: https://www.nursingworld.org/ practice-policy/workforce/what-is-nursing/.

CHECK YOUR ENGLISH VOCABULARY FOR MEDICINE [online]. 3rd. Great Britain: A & C Black Publishers, 2006, s. 65 [cit. 2019-05-29]. ISBN 0 7136 7590 X. Obrázek: Pinterest

www.florence.cz / adresa redakce: prusíkova 2577/16, 155 00 praha 13, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 573 / Šéfredaktorka: Mgr. kristýna čillíková, e-mail: kristyna.cillikova@ambitmedia.cz / Jazyková redakce: Mgr. ema potužníková / redakční rada: phdr. Martina Šochmanová, Mba, předsedkyně, Mgr. Hana svobodová, ph.d., Mgr. lenka Gutová, Mba, Mgr. Galina Vavrušková, bc. Vladěna Homolková, Mgr. tamara starnovská, Mgr. Helena Michálková, ph.d., rndr. romana Mrázová, ph.d., Mgr. Helena Michálková, ph.d. / Grafická úprava: Josef Gabriel, karel zahradník / Vydavatel: ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta řežábková, Mba / Marketing: Marta Hladíková, tel.: +420 222 352 575, e-mail: marta.hladikova@ambitmedia.cz / Obchod: JoOranžová: CMYKtel.: +420 733 0-72-100-0 Oranžová:josef.seher@mhw.cz, PMS 021 CMYKtel.: +420 603 340 384, 0-0-0-75 sef seher, 675 008, e-mail: antonínŠedá: přibyl, e-mail: antonin.pribyl@ambitmedia.cz / personální inzerce: Šedá: CMYK 0-0-0-75 Šedá: PMS 7545 Štěpánka korbová, tel.: + 420 737 178 313, e-mail: stepanka.korbova@ambitmedia.cz / tisk: aHOMi, s. r. o., U louže 579, 250 67 klecany / předplatné: ambit Media, a. s., tel.: +420 222 352 584, e-mail: predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz / distribuce: postservis praha a Mediaprint-kapa pressegrosso, a.s. / cena výtisku: 60 kč / 3,50 eura, roční předplatné: 350 kč / 20 eur / časopis vychází 6krát ročně / registrace: Mk čr-e 16134, issn 1801-464X / přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. / copyright © ambit Media, a. s., 2019

36

Nenechte si ujít šanci na Váš profesní Nenechte si Nenechte si ujít ujít šanci šanci na na Váš Váš profesní profesní růst v Německu! růst v Německu! růst v Německu!

Hledáte zaměstnání na pozici zdravotní sestry?

Hledáte Hledáte zaměstnání zaměstnání na na pozici pozici zdravotní zdravotní sestry? sestry?

Pak zašlete Váš životopis do kliniky Bavaria Kreischa.

Pak zašlete životopis dozajímavou kliniky Bavaria Kreischa.

S námi máteVáš možnost začít pracovní změnu Pak zašlete Váš životopis dozajímavou kliniky Bavaria Kreischa.

S námi máte možnost začít pracovní změnu a profesně se začlenit v Německu.

S námi máte zajímavou pracovní změnu a profesně semožnost začlenit začít v Německu. a profesně se klinika, začlenit v Německu.

Naše moderní která se nachází nedaleko od Drážďan, Naše moderní která se nachází nedaleko od Drážďan, hlavního městaklinika, spolkové země Sasko, se může stát Vaším Naše která semístem. nachází nedaleko od Drážďan, hlavního městaklinika, spolkové země Sasko, Tato se může stát Vaším novýmmoderní atraktivním pracovním soukromá hlavního města spolkové zeměmístem.

Sasko, se může stát Vaším novým atraktivním pracovním Tato soukromá nemocnice a klinika specializovaná na rehabilitaci patří novým atraktivním místem.

Tato soukromá nemocnice a klinikapracovním na Vrehabilitaci patří k nejuznávanějším v specializovaná celém Německu. rámci speciálních nemocnice a klinika na Vrehabilitaci patří k nejuznávanějším v specializovaná celémseNěmecku. rámci speciálních terapeutických programů zaměřujeme na pacienty, k nejuznávanějším v celém Německu.

V rámci speciálních terapeutických programů se zaměřujeme namultiorganickou pacienty, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu, trpí terapeutických programů se zaměřujeme na pacienty,agresivní kteří prodělali mozkovou příhodu, trpí multiorganickou insufiencí, jsoucévní po úrazu nebo se podrobili obzvláště kteří mozkovou příhodu, trpíobzvláště multiorganickou insufiencí, jsoucévní po úrazu nebo podrobili agresivní léčběprodělali rakoviny.

Hledáme protose všeobecné zdravotní sestry insufiencí, jsou po úrazu nebo se podrobiliinterní obzvláště agresivní léčbě rakoviny.

Hledáme proto všeobecné zdravotní sestry a praktické sestry pro obory: neurologie, medicína, léčbě rakoviny.

Hledáme proto všeobecné zdravotní sestry a praktické sestryapro obory: neurologie, interní medicína, psychosomatika ortopedie. a praktické sestryapro obory: neurologie, interní medicína, psychosomatika ortopedie. psychosomatika a ortopedie.

Láká Vás spolupráce s námi?

Láká Vás spolupráce s námi?

V rámci našeho Projektu mezinárodní spolupráce Vám Láká Vás spolupráce s námi?

V rámci našeho Projektu mezinárodní Vám poskytneme veškerou nutnou podporuspolupráce pro Váš pracovní V rámci našeho Projektu mezinárodní spolupráce Vám poskytneme veškerou nutnou podporu pro Váš pracovní začátek v Německu.

Tento projekt organizovaný klinikou poskytneme veškerou nutnou podporu pro Váš pracovní začátek v Německu.

Tento projekt organizovaný klinikou funguje již přes čtyři roky a má velký úspěch. Doposud bylo začátek v Německu.

Tento projekt organizovaný klinikou funguje již přesv Německu čtyři roky a právně má velký úspěch.

Doposud s jeho pomocí uznáno vzdělání více bylo než sta funguje již přes čtyřiEvropy, roky a právně má velký úspěch.

Doposud s jeho pomocí v Německu uznáno vzdělání více než sta zdravotníků z celé kteří jsou nyní zaměstnáni nabylo různých s jeho pomocí v Německu uznáno vzdělání více sta zdravotníků z celé Evropy, právně kteří jsou nyní zaměstnáni nanež různých odděleních kliniky Bavaria. zdravotníků z celé Evropy, kteří jsou nyní zaměstnáni na různých odděleních kliniky Bavaria. odděleních kliniky Bavaria.

Co požadujeme?

Co požadujeme? » platný doklad o úspěšně absolvovaném vzdělání v příslušném Co požadujeme? » platný o úspěšně absolvovaném oboru doklad (všeobecná nebo dětská zdravotnívzdělání sestra, v příslušném » platný doklad o úspěšně absolvovaném vzdělání oboru (všeobecná nebozdravotnický dětská zdravotní sestra, v příslušném praktická sestra, resp. asistent) oboru (všeobecná nebozdravotnický dětská zdravotní sestra, praktická sestra, resp. asistent) » nadšení pro výkon tohoto povolání praktická sestra, resp. zdravotnický asistent) » nadšení pro výkon tohoto povolání » nadšení pro výkon tohoto povolání

» ochotu pracovat v třísměnném provozu a převzít » ochotu pracovat av komplexní třísměnnémpéči provozu a převzít specializovanou orientovanou » ochotu pracovat třísměnném provozu převzít péči) specializovanou av komplexní péči orientovanou na pacienta (nejen ošetřovatelskou ale i azákladní specializovanou a komplexní péči orientovanou na pacienta (nejen ošetřovatelskou ale i azákladní » motivaci k začlenění se do nové kultury novéhopéči) pracovního na pacienta (nejen ošetřovatelskou ale i základní péči) » motivaci prostředík začlenění se do nové kultury a nového pracovního » motivaci k začlenění se do nové kultury a nového pracovního prostředí » znalost německého jazyka je vítána, ale není závaznou podmínkou prostředí » znalost jazyka jepoměru vítána, ale není závaznou podmínkou přijetí doněmeckého zaměstnaneckého » znalost německého jazyka jepoměru vítána, ale není závaznou podmínkou přijetí do zaměstnaneckého » ochotu neustále zlepšovat své odborné znalosti a znalosti přijetí do zaměstnaneckého poměru » ochotu neustále zlepšovat své odborné znalosti a znalosti německého jazyka » ochotu neustále zlepšovat své odborné znalosti a znalosti německého jazyka německého jazyka Co nabízíme?

Co nabízíme? » dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém jazyce za Co nabízíme? » dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém jazyce za pomoci našich překladatelů » dobře zorganizované zaučení a asistenci v českém jazyce za pomoci našich překladatelů » bezplatný kurz německého jazyka až do dosažení jazykové úrovně pomoci našich překladatelů » bezplatný kurz německého jazyka až do dosažení jazykové úrovně B2 dle Společného evropského referenčního rámce pro jazyky (SERR) » bezplatný kurz pro německého jazyka až do dosažení jazykové úrovně B2 dle Společného evropského referenčního rámce pro jazyky (SERR) (úroveň nutná udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání B2 dle Společného evropského referenčního rámce pro jazyky (SERR) (úroveň nutná pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v Německu) (úroveň nutná pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v Německu) » adekvátní platové ohodnocení od začátku pracovního úvazku (tj. od v Německu) » adekvátní platové ohodnocení od začátku pracovního (tj. od začátku jazykového kurzu) a smlouvu na dobu určitou úvazku až do složení » adekvátní platové ohodnocení odresp. začátku pracovního úvazku (tj. od začátku a smlouvu na určitou až do složení jazykovéjazykového zkoušky B2kurzu) dle SERR, do dobu udělení povolení začátku a smlouvu na určitou až do složení jazykové zkoušky B2kurzu) dle SERR, resp. do dobu udělení povolení k výkonujazykového zdravotnického povolání v Německu jazykové zkoušky B2 dle SERR, resp. do udělení povolení k výkonu zdravotnického v Německu » vyřízení všech potřebnýchpovolání formalit (včetně převzetí všech nákladů) pro k výkonu zdravotnického povolání v Německu » vyřízení všech potřebných formalit (včetně převzetí všech nákladů) pro uznání Vaší odborné kvalifikace a pro udělení povolení k výkonu » vyřízení všech potřebných (včetně převzetí všech nákladů) pro uznání Vaší odborné kvalifikace a pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v formalit Německu uznání Vaší odborné kvalifikace a pro udělení povolení k výkonu zdravotnického povolání v Německu » po splnění těchto podmínek se pracovní smlouva automaticky zdravotnického povolání v Německu » po splnění těchto podmínek smlouva automaticky prodlužuje na dobu neurčitouses pracovní minimálním smluvním závazkem » po podmínek smlouva automaticky prodlužuje na dobu neurčitouses pracovní minimálním smluvním závazkem na splnění 2 roky těchto prodlužuje na dobu neurčitou s minimálním smluvním závazkem na 2 roky » bydlení v zařízených bytech ve stylu sdílené domácnosti na 2 roky » bydlení v zařízených za přijatelnou cenu bytech ve stylu sdílené domácnosti » bydlení v zařízených ve stylu sdílené domácnosti za přijatelnou cenu bytech » podporu při zapracování na oddělení, semináře k zapracování za přijatelnou cenu » podporu při zapracování oddělení, semináře k zapracování a školící možnosti v rámcinaoboru » podporu při zapracování oddělení, semináře k zapracování a školící možnosti v rámcinaoboru a školící možnosti v rámci oboru

Zaujala Vás naše nabídka?

Zaujala našeVáš nabídka?

Pak námVás zašlete životopis v českém, německém nebo Zaujala našeVáš anglickém jazyce (knabídka? němu připojte motivační dopis s kopií Pak námVás zašlete životopis v českém, německém nebo Pak námozašlete životopis v na českém, nebo anglickém jazyce Váš (k němu připojte motivační dopis s kopií dokladu dosaženém vzdělání) e-mail:německém anglickém jazyce (k němu připojte motivační dopis s kopií personal@klinik-bavaria.de nebona poštou na adresu: dokladu o dosaženém vzdělání) e-mail: Klinik Bavaria Kreischa,vzdělání) Personalabteilung, dokladu o dosaženém e-mail: personal@klinik-bavaria.de nebona poštou na adresu: An derBavaria Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa. personal@klinik-bavaria.de nebo poštou na adresu: Klinik Kreischa, Personalabteilung, Rádider Vás budeme kontaktovat a zodpovíme Vaše případné Klinik Bavaria Kreischa, Personalabteilung, An Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa. dotazy v češtině.

An der Wolfsschlucht 1-2, D-01731 Kreischa.

Rádi Vás budeme kontaktovat a zodpovíme Vaše případné Rádi Vás budeme kontaktovat a zodpovíme Vaše případné dotazy v češtině. dotazy v češtině.

KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de 41 KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de KLINIK BAVARIA Kreischa | An der Wolfsschlucht 1 – 2 | 01731 Kreischa | info@klinik-bavaria.de | www.klinik-bavaria.de

Efektivní prevence dekubitů Aktivní matrace LINET

Podle EPUAP* je možné až 95 % dekubitů předejít. Efektivní prevence zejména pomocí aktivních antidekubitních matrací a inovativních technologií společnosti LINET může přispět ke snížení rizika jejich vzniku.

VIRTUOSO®

CLINICARE 100 HF

AIR2CARE

Nová řada matrací pro intenzivní, akutní i dlouhodobou péči

Hybridní matrace poskytuje výhody aktivní a pasivní matrace

Variabilita a vysoký komfort zejména pro akutní a dlouhodobou péči

KA

NOVIN

* EPUAP – European Pressure Ulcer Advisory Panel

www.linet.cz