Listovacka gh 4 14

August 2014 Volume 68 Number 4 ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line)

Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti Vydává ČLS JEP – indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca

TÉMA ČÍSLA

Klinická a experimentální gastroenterologie POEM z pohledu laiků, lékařů a pacientů NOTES – nové techniky uzávěru transrektálního přístupu Divertikulární choroba tlustého střeva C-peptid u karcinomu pankreatu High-resolution anorektální manometrie

Obsah

Letní Pozvánka gastroenterologický na ESGE Live Demonstration koktejl

286 248

Gastroenterology Invitation to ESGEsummer Live Demonstration cocktail Editorial

J. Martínek

Kvíz | Quiz

249

Pohled lékařů a pacientů na novou metodu léčby achalázie (POEM) – dotazníková studie KLINICKÁlaiků, A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE i CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

288

KLINICKÁ A EXPERIMENTÁLNÍ GASTROENTEROLOGIE i CLINICAL AND EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY

Opinion of laypersons, physicians and patients on the new method of achalasia therapy (POEM) – a questionnaire-based study Původní práce | Original Manometrie jícnuarticle Esophageal manometry B. Walterová, R. Doležel, O. Ryska, J. Juhásová, Š. Juhás, M. Stefanová, J. Špičák, J. Martínek Přehledová práce | Review article

Efekt učení perorální L. Fremundová, K. Balihar,endoskopické J. Koželuhová myotomie (POEM) během prvního roku

ověřování metody v České republice Vzácný typ achalázie jícnu III.myotomy typu řešený perorální (POEM) The effect of learning peroral endoscopic (POEM) during the firstendoskopickou year of authenticationmyotomií methods in the Czech Republic Peroral myotomy Původníendoscopic práce | Original article(POEM) for the treatment of a rare type iii achalasia Kazuistika | Case report

R. Doležel, J. Martínek, H. Švecová, J. Špičák, J. Juhasová J. Krajčíová, R. Procházka, J. Pintová, J. Špičák, J. Martínek

Efektivní techniky uzávěru transrektálního přístupu NOTES – výsledky experimentální studie Biopsie nejsoufordostatečné proafter přesnou diagnostiku neoplazie pacientů s Barrettovým jícnem Efficient techniques access site closure transrectal NOTES procedures – results ofuan experimental study Biopsy inadequate for article precise diagnosis of neoplasia in patients with Barrett’s esophagus | Original Původníispráce Původní práce | Original article

O. Ryska, J. Martínek, R. Doležel, Z. Šerclová, S. Juhas, J. Juhasová, E. Lasziková, T. Henlín, J. Kalvach, M. Ryska M. Stefanová, I. Tučková, J. Malušková, M. Kollár, J. Špičák, J. Martínek

Kvíz | Quiz Úspěšná endoskopická léčba makroskopicky pokročilého adenokarcinomu jícnu Divertikulární choroba u rizikového pacienta

250

294 261

299 264

305 307 271

Diverticularendoscopic disease treatment of macroscopically advanced esophageal adenocarcinoma in a high-risk patient Successful | Review article Přehledová| Case prácereport Kazuistika

J. Špičák, G. M. Suchánková, Kučera A. Pazdro, M. Smejkal, M. Zemanová, J. Špičák, J. Martínek Z. Vacková, Stefanová,M. I. Tučková,

Celiakia – body mass indexpankreatitidy u pacientov v čase diagnózy a efekt bezlepkovej diéty Etiopatogeneze chronické Celiac disease – body mass index in patients upon diagnosis and the effect of a gluten-free diet Etiopathogenesis of chronic pancreatitis | Original Původní práce article | Review Přehledová práce article

319 275

B. Mačinga, Pekárek, B. Pekárková, J. Hromec, Ľ. Jurgoš P. J. Špičák, T. Hucl

Stanovenieprotonové hladiny C-peptidu v priebehu glukózového Inhibitory pumpy: vedlejší účinky a interakcetolerančného testu u pacientov Proton pump inhibitors: side effects and interaction s karcinómom pankreasu | Review article Přehledová práce Determination of C-peptide levels during a glucose tolerance test in patients with pancreatic cancer J. Špičák Původní práce | Original article

T. Novotná, M. Bátovský

Experimentální model perianální píštěle na malém laboratorním zvířeti Experimental model of anorektální perianal fistula in manometrie a small laboratory – animal High-resolution update v diagnostice anorektálních poruch Původní práce | Original article High-resolution anorectal manometry – update in the diagnosis of anorectal disorders O. Ryska, Z. Šerclová, Měšťák, E. Matoušková, P. Veselý | ReviewO. Přehledová práce article

289 325 298 330

J. Koželuhová, K. Balihar, E. Janská, L. Fremundová, M. Matějovič

Autoimunitní pankreatitida u pacientů po resekci pro ložiskový proces pankreatu – první výsledky Autoimmune pancreatitis in patients resected for focal pancreatic lesion – first results Původní práce | Original article

340

P. Mačinga, J. Malušková,5.6.2013 M. Oliverius, J. Špičák, T. Hucl 1 Asacol__800_178x65 12:07 Stránka

800 GastroentHepatol Hepatol2014; 2013; 68(4) 67(4) Gastroent

245 283

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Obsah

hepatologie i hepatOLOGY

Účinnosť a bezpečnosť silymarínu u pacientov s chronickými chorobami pečene – multicentrická, prospektívna, otvorená klinická štúdia IMHOTEP

Efficiency and safety of silymarine in patients with chronic liver diseases – multicenter, prospective, open clinical trial IMHOTEP Původní práce | Original article

346

J. Holomáň, P. Borecký, J. Lietava Diskuzní fórum i discussion panel

Kolorektální screening a projekt adresného zvaní – elegantní řešení přetíženosti kolonoskopických screeningových center

356

Projekt RISING STARS

357

Dobrodružství českého gastroenterologa v Africe

360

J. Kovářová

F. Závada

RŮZNÉ i OTHERS

Fakultní nemocnice v Plzni přivítala druhý ročník Motilitní akademie The University Hospital in Pilsen welcomed the second year of Motility Academy Zprávy z akcí | Congress reports

362

L. Fremundová

XXVIII. Hildebrandove Bardejovské gastroenterologické dni 2014

XXVIIIth Hildebrand Bardejov gastroenterology days 2014 Zprávy z akcí | Congress reports

363

M. Kment

Ostrava Live Endoscopy, 20. červen 2014 – fenomenální úspěch Ostrava Live Endoscopy, June 20, 2014 – a phenomenal success Zprávy z akcí | Congress reports

365

J. Martínek

Novinka v léčbě akutních i chronických průjmů v České republice – Tammex family a Tammex family plus

New development in the treatment of acute and chronic diarrhea in the Czech Republic – Tammex family and Tammex family plus Lékový profil | Drug profile

367

J. Martínek

Odpověď na kvíz | Answer to the quiz

370

Autodidaktický test | Self-educated test

371

Prevenar 13 – vakcína první volby v prevenci pneumokokových infekcí u imunokompromitovaných osob

373

Prevenar 13 – a vaccine of choice in prophylaxis of pneumococcal infections in immunocompromised patients Lékový profil | Drug profile

M. Bortlík

284

Gastroent Hepatol 2014; 68(4)

new horizons, fresh ideas new horizons, fresh ideas Vienna, Austria October 18-22, 2014 Vienna, Austria Venue: Center Vienna OctoberAustria 18-22, 2014 Venue: Austria Center Vienna 14,000 Participants Original Research 14,000 Participants Interactive Formats Original Research Postgraduate Teaching Interactive Formats Translational / Basic Science Pathway Postgraduate Teaching Multidisciplinary Care Translational / Basic Science Pathway Video Case Session Multidisciplinary Care Advances in Clinical GI & Hepatology Video Case Session Ultrasound Learning Centre Advances in Clinical GI & Hepatology Live Endoscopy Ultrasound Clinical CaseLearning SessionsCentre Live Endoscopy Lunch Sessions Clinical Case Sessions Poster Exhibition Lunch SessionsCentre ESGE Learning Poster Exhibition ESGENA Conference ESGE Learning Centre Therapy Updates ESGENA Conference Therapy Updates Find out more, visit www.ueg.eu/week Find out more, visit www.ueg.eu/week ins_weekwien_210x280_RZ.indd 1

30.10.13 10:33

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí brucha Editorial

Pozvánka na ESGE Live Demonstration Invitation to ESGE Live Demonstration J. Martínek Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

Vážené kolegyně, vážení kolegové, můj úvodník nebude dlouhý. Opět jsme připravili v rámci tématu klinická a experimentální gastroenterologie množství článků z různých oblastí našeho oboru. Předpokládám, že každý z nás si najde alespoň jedno téma, které za-

ujme. Opět jsem rád, že se na publikační aktivitě podílejí mladí autoři.

Hlavním tématem úvodníku je však nadcházející workshop „ESGE LIVE DEMONSTRATION“, který se bude konat v pražském hotelu Clarion 12–13. září. Jak již bylo uvedeno na

stránkách Endoskopické sekce, v rámci této akce proběhnou i 34. české a slovenské endoskopické dny. Hlavní náplní bude dvoudenní maraton živých přenosů endoskopických výkonů z pražského IKEM. Je nepochybné, že pět mezinárodních špičkových endo-

Obr. 1. Vlevo nahoře: prof. Neuhaus s prof. Špičákem; vpravo nahoře: prof. Hagenmüller („fešák“, do kterého se zamilovaly téměř všechny endoskopické sestřičky); vlevo dole: M. Cremer s J. Armengol-Miro a vpravo dole: doc. Jirásek a autor stati jako student 5. ročníku.

Fig. 1. Top left: Prof. Neuhaus with Prof. Špičák; top right: prof. Hagenmüller ("handsome", with whom almost all endoscopic nurses fell in love); bottom left: M. Cremer with J. Armengol-Miro and bottom right: Ass. Prof. Jirásek and author of the essay as a student of 5th grade.

286

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 286–287

Hereditárny Pozvánka angioedém na ESGE ako príčina Live Demonstration bolestí brucha

skopistů vhodně doplní i čeští a slovenští lékaři ať již při provádění samotných endoskopií nebo při různých přednáškách. V Praze uvítáme budoucího prezidenta Evropské endoskopické společnosti L. Aabakkena (Norsko), průkopníka bezbolestné koloskopie S. Cadoniho (Itálie), hvězdného a zábavného G. Costamagnu (Itálie), propagátora NOTES A. Meininga (Německo), excelentního biliárního endoskopistu N. Reddyho (Indie) či jednoho z nejvýznamnějších patologů světa M. ­Vietha (Německo). Tuto hvězdnou mezinárodní sestavu jistě doplní přední čeští i slovenští odborníci. Předpokládám, že si nikdo z nás nenechá ujít přímé srovnání mezinárodní a české či slovenské endoskopické školy – registrace i další informace o workshopu lze nalézt na stránkách http://cz.esgelive-prague2014.com/.

Plánovaná je demonstrace výkonů, jako jsou POEM, endoskopická resekce submukózních lézí, proběhne konfrontace dvou endoskopických metod léčby obezity, budou předvedeny metody léčby časných neoplazií GIT (ESD, endoskopická resekce, polypektomie obtížných polypů), zajímavé budou výkony endosonografické (FNAB, drenáž pseudocyst, event. nekrektomie) i nové metody hemostázy. Předpokládá se ukázka špičkových ERCP výkonů včetně léčby chronické pankreatitidy a v neposlední řadě budou předvedeny i ukázky neendoskopických metod (např. high-resolution manometrie). Živé přenosy budou doplněny řadou svižných přednášek na aktuální témata a v průběhu pátku a soboty se budou konat i čtyři obědová minisympozia. Speciální program je připraven i pro endoskopické sestřičky v režii doc. Keila a H. Kubů.

V této souvislosti nelze nevzpomenout na rok 1993. Ve Všeobecné fakultní nemocnici na pracovišti I. interní kliniky jsem se tehdy jako student mohl zúčastnit prvního ESGE podporovaného workhopu. Pro mnohé české lékaře to byla první možnost přímé kon-

Obr. 2. Prof. Špičák při ERCP u pacienta po resekci typu B-II. Na fotografiích jsou mimo jiné vidět i sestřičky Baloghová, Čichovská, Vašková a prim. rentgenu dr. Chmel.

Fig. 2. Prof. Špičák during the ERCP procedure in patient after resection of the B-II type. On the picture are to see among other things nurses Baloghová, Čichovská, Vašková and X-ray senior consultant Chmel, MD. frontace se světovou endoskopií – vždyť Prahu tehdy navštívili a dá se říci i oslnili H. Neuhaus, M. Cremer, J. Armengol-Miro či F. Hagenmüller. Já jsem s tehdejším spolužákem a inženýrem (titul MUDr. získal až posléze) Závadou pracoval jako tlumočník z angličtiny do češtiny, dlužno však dodat, že jsem fungoval spíše jako ocásek tehdy brilantního spolužáka, protože anglicky jsem v té době neuměl vůbec, jen občas se mi podařilo něco „utrousit“ německy. Akce samotná probíhala v pražském hotelu Hilton a byla veskrze úspěšná. Pamatuji si jako by to bylo dnes, jak prof. Špičák provedl těžké, ale úspěšné ERCP u pacienta s resekcí typu B-II. Také si pamatuji doc. Jiráska, který endoskopoval pacienta s raritním nálezem – myslím, že se jednalo o duplikaturu jícnu.

Hlavními organizátory z české strany byli prof. Špičák a doc. Kotrlík a dá se říci, že tato akce byla počátkem jejich úspěšného diplomatického snažení, které vyvrcholilo v roce 2004 organizací UEGW v Praze. Dnes nám tehdejší akci připomínají vzpomínky samotných účastníků (pro mě se jednalo

o nezapomenutelný zážitek) a lehce vybledlé, tehdy ještě nedigitální fotografie, jejichž ukázku v rámci úvodníku nabízím (obr. 1 a 2).

Nadcházející workshop je po 21 letech druhým mezinárodním LIVE DEMONSTRATION, který se v České republice za podpory ESGE uskuteční.

A zdá se, že tomu bude na dlouhou dobu naposledy, neboť ESGE již podobné rotující akce v Evropě organizovat nebude. Ostatně, jejich hlavním cílem bylo propojit tehdejší západní a východní světy a umožnit lékařům z Východu seznámit se s moderní technikou i postupy. Myslím, že tento cíl byl, alespoň co se týká České republiky a Slovenska, beze zbytku naplněn.

Jistě existují oblasti, kdy se naopak západní lékaři mohou lecčemu přiučit u nás. A na nás je, abychom vstřícnost tehdejšího Západu sami ukázali vůči ještě více „východním“ enklávám. doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF koeditor sekce klinická a experimentální gastroenterologie jan.martinek@volny.cz

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 286–287

287

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

Pohled laiků, lékařů a pacientů na novou metodu léčby achalázie (POEM) – dotazníková studie Opinion of laypersons, physicians and patients on the new method of achalasia therapy (POEM) – a questionnaire-based study B. Walterová1,2, R. Doležel3, O. Ryska4, J. Juhásová2, Š. Juhás2, M. Stefanová5, J. Špičák6, J. Martínek6 Gymnázium Jana Palacha, Mělník Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, Liběchov 3 Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha 4 Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice 5 Interní oddělení, Nemocnice Na Františku, Praha 6 Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha 1

2

Souhrn: Perorální endoskopická myotomie (POEM) je novou, čistě endoskopickou metodou v léčbě achalázie jícnu. Metoda je svým principem miniinvazivní a nezanechává na těle žádné jizvy. Není jasné, jak laická veřejnost, odborná veřejnost a pacienti vnímají zavedení této nové metody. Cíl: Prostřednictvím dotazníku zjistit pohled laické a odborné veřejnosti a pacientů s achalázií na roli nové metody POEM. Metodika: Sto náhodně vybraných laiků (bez onemocnění) odpovídalo na specifické otázky ohledně preference léčby, jako kdyby onemocněli achalázií jícnu. Před vyplněním dotazníku jim byla vysvětlena podstata onemocnění i princip léčebných metod. Rozšířené dotazníky jsme distribuovali také 56 lékařům různých specializací.

V neposlední řadě jsme se dotazovali 18 nemocných s achalázií jícnu, kteří již byli léčeni metodou POEM. Výsledky: Laici by upřednostnili metodu POEM v 34 % (lékaři v 36 %), laparoskopickou myotomii (LHM) v 18 % (lékaři v 23 %) a balonovou dilataci či botulotoxin by volila 2 % laiků (11 % lékařů). Většina laiků (46 %) a velká část lékařů (30 %) by metodu léčby volila podle doporučení svého ošetřujícího lékaře. V případě volby pouze mezi POEM a LHM by většina upřednostnila POEM (41 % laiků a 52 % lékařů) oproti LHM (21 % laiků i 21 % lékařů). I zde by však velká část respondentů respektovala názor ošetřujícího lékaře (38 % laiků, 27 % lékařů). Hlavními důvody preference POEM byly „spekulativní“ menší invazivita a větší šetrnost. Absence jizev nebyla pro respondenty nikterak zásadní. Hlavními důvody preference LHM byly zavedenost metody a znalost rizika komplikací a dlouhodobých výsledků. Možný menší gastroezofageální reflux po LHM nepatřil mezi zásadní důvody preference LHM. Všichni dotazovaní „skuteční“ pacienti, kteří byli léčeni POEM, by zvolili opět stejnou terapii. Závěr: Většina respondentů (laiků i lékařů) by při léčbě achalázie respektovala doporučení svého ošetřující lékaře nebo by volila POEM. Byť neověřeno, hlavním důvodem ­preference POEM je předpoklad větší šetrnosti pro organizmus; absence jizev po POEM není pro respondenty příliš důležitá.

Klíčová slova: achalázie jícnu – perorální endoskopická myotomie – laparoskopická myotomie – balonová dilatace Summary: Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a new, true endoscopy method of esophageal achalasia therapy. POEM is basically a mini-invasive surgical procedure without any body scars. There is little information on how patients, laypersons and physicians perceive the introduction of this new method for the treatment of achalasia. Aim: To obtain opinions from patients, laypersons and physicians on the role of the new POEM method for the treatment of esophageal achalasia. Methodology: A questionnaire-based study. One hundred randomly chosen laypersons (without achalasia) were asked specific questions relating to therapy preference were they to become ill with esophageal achalasia. Before filling in the questionnaire they obtained information about the disease and its possible therapies. Similar questionnaires were distributed to 56 physicians of different specializations.

Lastly, we questioned 18 achalasia patients who were treated with POEM. Results: Laypersons would prefer POEM therapy in 34% (physicians in 36%), laparoscopic myotomy (LHM) in 18% (physicians in 23%) and balloon dilatation or botulotoxin injection in 2% (physicians in 11%) of cases. The majority of laypersons (46%) and a large proportion of physicians (30%) would choose a therapy method after recommendation from their personal physician. In the case of choosing between POEM and LHM only, the majority

288

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 288–293

Pohled laiků, lékařů a pacientů na novou metodu Hereditárny léčby achalázie angioedém (POEM) ako príčina – dotazníková bolestí brucha studie

of laypersons (41%) and physicians (52%) would prefer the POEM therapeutic approach compared to LHM (21% laypersons as well as physicians), but similarly a large proportion of laypersons (38%) and physicians (27%) would respect the recommendation of their personal physician. The main reasons for POEM therapy preference were a “speculative” lower level of invasiveness. The absence of scars was not a very important factor in choosing POEM. The main reasons for LHM preference were better establishment of the method and better knowledge of the risks and long-term results. The possibility of lower gastro-esophageal reflux was not one of the main reasons for selecting LHM therapy. All questioned actual patients who were treated using POEM method before answering would prefer POEM again. Conclusion: The majority of respondents (laypersons and physicians) would respect the recommendation of their personal physician or choose the POEM method for their prospective esophageal achalasia therapy. Although not confirmed, the main reason for POEM preference is a belief in its superior safety for the patient; the absence of scars as an advantage of POEM is not so important for the respondents.

Key words: esophageal achalasia – peroral endoscopic myotomy – laparoscopic myotomy – balloon dilatation

Achalázie je vzácnějším onemocněním s roční incidencí 1 : 100 000 [1]. Hlavními příznaky achalázie jsou zhoršené polykání (dysfagie), regurgitace, bolest na hrudi a respirační potíže. Pacienti s achalázií mají i zvýšené riziko vzniku karcinomu jícnu. Achalázie je nejčastěji diagnostikována manometrií jícnu, která dokáže specifikovat její typ, jenž predikuje léčebnou odpověď [2]. Rozlišují se celkem tři typy onemocnění: 1. typ – klasická forma bez jakékoli peristaltiky; 2. typ – achalázie s panezofageální presurizací a 3. typ – achalázie se spastickými kontrakcemi. Zatímco achalázie 2. typu má příznivou odpověď jak na myotomii, tak i na balonovou dilataci, výsledky endoskopické léčby u typů 1 a 3 jsou významně horší [3]. Příčiny vzniku nemoci jsou zatím neznámé.

Achalázii lze léčit několika způsoby: a) injekce botulotoxinu – injektorem se aplikuje do jícnu botulotoxin, díky němuž dojde k relaxaci svaloviny – efekt léčby je jen dočasný (několik ­měsíců) [4], b) balonová dilatace – doposud standardní endoskopická metoda léčby, která měla ve srovnání s laparoskopickou myotomií srovnatelné krátkodobé, ale horší dlouhodobé výsledky léčby [2], c) laparoskopická (Hellerova) myotomie (LHM) – jedná se o zlatý standard léčby achalázie, kdy až 90 % pacientů zůstává dlouhodobě bez významnějších potíží,

d) perorální endoskopická myotomie (POEM) je novou metodou v léčbě achalázie jícnu.

Princip POEM publikovali v roce 2007 američtí autoři v experimentální studii [5] a v roce 2008 provedl prof. H. Inoue z Japonska první POEM na člověku [6]. Doposud bylo ve světě provedeno cca 2 000 operací s výborným krátkodobým efektem, přičemž dlouhodobé výsledky a srovnání s LHM jsou předmětem právě probíhajících studií. Lze říci, že u metody POEM zažíváme přechod z klinického experimentu do rutinní praxe.

V ČR se POEM provádí v pražském IKEM a od roku 2012 bylo provedeno 50 výkonů s dobrými výsledky, které spočívaly v minimu komplikací [7].

POEM má stejný cíl jako LHM, a to provést myotomii svaloviny jícnu.

U POEM se nejprve podpíchne sliznice jícnu a endoskop se zavede vytvořeným otvorem pod sliznici. Zde se vytvoří submukózní tunel. Poté se přistoupí k myotomii pomocí endoskopických nástrojů. Nakonec se místo vstupu pod sliznici uzavře endoklipy.

Výkon probíhá v celkové anestezii na endoskopickém sálku (ne na operačním sále), hospitalizace je většinou dvoudenní a krátkodobě se podávají antibiotika. Celkový čas výkonu se pohybuje okolo jedné hodiny.

Výhodami POEM jsou nebo mohou být absence viditelných jizev, kratší doba hospitalizace, menší invazivita, větší šetrnost k organizmu a menší ná-

klady ve srovnání s LHM. ­Nevýhodou je prozatímní neznalost dlouhodobých výsledků a možný gastroezofageální reflux (u POEM se na rozdíl od LHM neprovádí antirefluxní plastika).

Při zavedení nové metody léčby onemocnění, u kterého existuje účinná a bezpečná léčba (dilatace, laparoskopická myotomie), je nezbytné znát i názory pacientů a veřejnosti (laici i odborníci), jakou metodu léčby a z jakých důvodů upřednostňují. Vzhledem k tomu, že achalázie je vzácnější onemocnění, není realistické vyhledat dostatečný počet neléčených pacientů a ptát se jich na preference léčby. Proto jsme naši studii (založenou na odpovědích na otázky v dotazníku) provedli na souboru laiků (bez onemocnění) a lékařů (bez onemocnění). V neposlední řadě jsme se ptali na subjektivní názor pacientů s achalázií již léčených metodou POEM. Cílem studie bylo zjistit náhled potenciálních pacientů a lékařů na metodu.

Metodika Hlavním cílem studie bylo zjistit, jakou metodu a proč by lidé, pokud by onemocněli achalázií, upřednostňovali.

Byly vytvořeny dotazníky, které se zaměřily na tři skupiny respondentů.

Dotazníky První dotazník (pro dospělou laickou veřejnost a lékaře) obsahoval informace o achalázii a její léčbě, přičemž byly podrobně a srozumitelně popsány všechny existující metody

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 288–293

289

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

Efekt učení perorální endoskopické myotomie (POEM) během prvního roku ověřování metody v České republice The effect of learning peroral endoscopic myotomy (POEM) during the first year of authentication methods in the Czech Republic R. Doležel1, J. Martínek2, H. Švecová2, J. Špičák2, J. Juhasová3 Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha 3 Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, Liběchov 1

2

Souhrn: Perorální endoskopická myotomie (POEM) je novou (v ČR experimentální) metodou léčby achalázie jícnu. Jelikož lze předpokládat její další rozšíření do klinické praxe a optimalizace tréninku lékařů provádějících POEM je klíčová, sledovali jsme efekt učení během prvního roku provádění POEM v ČR. Metody: Prospektivní studie čítala 30 pacientů s achalázií, kteří podstoupili POEM. Všechny operace provedl jeden endoskopista po observaci devíti výkonů u experta a po předchozím tréninku na deseti prasatech. Pacienti byli rozděleni do tří po sobě jdoucích homogenních skupin (n = 10). Efekt zlepšení jsme hodnotili pomocí času nezbytného k vytvoření 1cm myotomie, četnosti výskytu technických chyb (necílené poranění sliznice, extravazace CO2) a peroperačních komplikací. Výsledky: POEM byla vždy dokončena úspěšně bez závažné komplikace. Pacienti (n = 30; ve věku 47,3 ± 14,5 let; BMI 24,9 ± 3,7 kg/m2) byli hospitalizováni 2,5 ± 0,7 dne. Čas nutný k vytvoření 1cm myotomie činil průměrně 7,7 ± 2,7 min a s přibývajícími zkušenostmi signifikantně klesal (p < 0,001). Výskyt neúmyslné mukozotomie (n = 3; 10 %) ve skupinách klesal (0,2; 0,1; 0), ale pokles nebyl signifikantní (p = 0,75). Celkem 13 pacientů (43 %) si vyžádalo dekompresi kapnoperitonea a u dalších sedmi pacientů (23 %) se objevil podkožní emfyzém, který spontánně odezněl. Oba typy extravazace CO2 nebyly ovlivněny naším učením (p = 1). Křivka učení prokázala výrazné zlepšení od 12. klinického POEM výkonu.

Plateau fáze se plně stabilizovala od 14. klinického POEM výkonu. Závěry: Během prvního roku používání POEM v klinické praxi jsme zaznamenali významný efekt učení ve snižování operačního času s rychlejším provedením myotomie. Technické chyby při výkonu nebyly primárně učením ovlivněny. Autoři důrazně doporučují provádění metody POEM v klinické praxi až po řádném tréninku (na prasatech) a po observaci výkonu v expertních centrech. Ke komplexní připravenosti a zvládnutí POEM techniky dochází po cca 23 výkonech.

Klíčová slova: perorální endoskopická myotomie – ezofageální achalázie – křivka učení – operační komplikace Summary: Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a new (experimental in the Czech Republic) method for treating esophageal achalasia. Since we can assume that its further expansion into clinical practice and the optimization of the training of doctors performing POEM is crucial, we have analyzed the learning curve during the first year of POEM implementation in our country. Methods: The prospective study consisted of 30 patients with achalasia who underwent POEM. All surgeries were carried out by one endoscopist who had observed nine clinical performances by an expert endoscopist and trained on ten pigs. Patients were divided into three consecutive homogeneous groups (n = 10). The degree of improvement was assessed according to the time necessary to perform a 1cm myotomy, the frequency of technical errors (non-targeted mucosal injury, CO2 extravasations) and intra-surgery complications. Results: POEM was completed successfully in all cases without any major complications. Patients (n = 30; mean age 47.3 ± 14.5 years; BMI 24.9 ± 3.7 kg/m2) were hospitalized 2.5 ± 0.7 days. The average time required to perform a 1cm myotomy was 7.7 ± 2.7 minutes, and as we gained expe­ rience this time significantly decreased (p < 0.001). The frequency of unintentional mucosotomy (n = 3; 10%) declined in groups (0.2; 0.1; 0), but the decrease was not significant (p = 0.75). A total of 13 patients (43%) required capnoperitoneum decompression. Subcutaneous emphysema with spontaneous resolution appeared in seven patients (23%). Neither type of CO2 extravasation was affected by our learning (p = 1). The learning curve began to show a significant improvement from the performance of the 12th clinical POEM and a plateau was reached after the 14th clinical performance. Conclusions: During the first year of using POEM in clinical practice we observed a significant learning effect in operating time reduction with faster performance of myotomy. Technical errors were primarily not affected by learning. The authors strongly recommend implementation of the POEM method in clinical practice after appropriate training (on pigs) and observation in expert centres. Full competence in the POEM method is achieved after about 23 performances.

Key words: peroral endoscopic myotomy – esophageal achalasia – learning curve – intra-surgery complications

294

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 294–298

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

Efektivní techniky uzávěru transrektálního přístupu NOTES – výsledky experimentální studie Efficient techniques for access site closure after transrectal NOTES procedures – results of an experimental study O. Ryska1, J. Martínek2, R. Doležel3, Z. Šerclová1, S. Juhas4, J. Juhasová4, E. Lasziková5, T. Henlín5, J. Kalvach3, M. Ryska3 Chirurgické oddělení, Nemocnice Hořovice Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha 3 Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha 4 Ústav živočišné fyziologie a genetiky AV ČR, Liběchov 5 Klinika anesteziologie a resuscitace ÚVN, Praha 1

2

Souhrn: Metoda NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) je stále předmětem řady experimentálních a klinických studií nehledě na skutečnost, že doposud nedošlo k jejímu širšímu praktickému využití. Jednou z možností rozšíření indikací je využití transrektálního přístupu a technik jeho uzávěru. Cílem experimentální práce bylo zhodnocení dvou různých technik (KING closure, over-the-scope klip – OTSC) uzávěru rekta po nitrobřišních NOTES výkonech. Metoda: Do studie byla zařazena všechna laboratorní selata, u kterých byla v letech 2009–2013 provedena transrektální intraabdominální operace. Přístup byl proveden pomocí jehlového nože s následnou dilatací balonem. K uzávěru typu KING byla použita endoklička fixovaná k okrajům perforace endoklipy. Při metodě OTSC byl použit systém OVESCO s klipem o průměr 11,5–14 mm. Sledována byla úspěšnost uzávěru, pooperační morbidita a mortalita. Po 30 dnech byla zvířata utracena a pitvána. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 58 zvířat.

Uzávěr rekta byl proveditelný u 55 (94 %) prasat (31× KING, 24× OTSC). Celkem 50 (86 %) zvířat dokončilo 30denní follow-up.

U tří (6 %) z nich byla při pitvě diagnostikována komplikace v hojení uzávěru. Jedna byla závažná (iatrogenní enterokolická píštěl), ostatní dvě (defekt v seróze, defekt sliznice) nijak neovlivnily těsnost uzávěru. U šesti (12 %) zvířat byla sekčně zjištěna pooperační nitrobřišní infekce. Tyto komplikace byly způsobeny kontaminovaným endoskopem a ani jedna z nich nevznikla ve spojitosti s dehiscencí uzávěru. Čas potřebný k uzavření rekta byl signifikantně delší u techniky KING – 13 (4–40) min ve srovnání s technikou OTSC – 9 (5–15) min. Tato metoda také vykazovala progresivní learning curve – 20 (5–40) min v první polovině vs 10 (4–24) min ve druhé polovině pokusů (p < 0,05). Závěr: Proveditelnost a vysoká úspěšnost techniky KING a OTSC při uzávěru rekta byly ověřeny na velkém souboru. Metoda KING se jeví jako bezpečnější, ale časově náročnější a vyžaduje delší trénink. Obě metody jsou potenciálně použitelné k ošetření perforací tlustého střeva.

Klíčová slova: NOTES – uzávěr rekta – endoklička – over-the-scope klip Summary: In spite of the fact that the NOTES (natural orifice translumenal endoscopic surgery) method remains a contemporary subject of experimental and clinical trials, it still lacks common practical application. Indications of NOTES could be extended by adopting transrectal access and its closure techniques. The aim of this experimental study was to evaluate various techniques (KING closure, over-the-scope clip – OTSC) for access site closure following transrectal abdominal NOTES procedures. Method: All laboratories that performed transrectal intra-abdominal surgeries in the period of 2009–2013 were included. Access was performed using a needle knife followed by a balloon dilation. KING closure was acquired by approximation of an endoloop fixed to the perforation margins with endoclips. OTSC method was implemented with use of the OVESCO system with a clip diameter of ­11.5–14 mm. The animals were euthanized and autopsied after 30 days. Results: In total 58 animals were included in the study.

Rectum closure was technically feasible in 55 (94%) pigs (31× KING, 24× OTSC). A group of 50 (86%) animals completed a 30-day follow-up. Complications with the closure healing were diagnosed in three (6%) autopsies. One was a severe iatrogenic entero-colic fistula, other two were minor complications (serose defect, mucosal defect) without influence on the closure sufficiency. Intra-abdominal infection was observed in six (12%) animals postoperatively. These complications were caused by a contaminated endoscope due to the transrectal road of access and none was associated with the closure dehiscence. Closure time was significantly

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 299–304

299

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina přehledová bolestí brucha práce

Divertikulární choroba Diverticular disease J. Špičák, G. Suchánková, M. Kučera Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha

Souhrn: Divertikulární choroba je onemocnění s prevalencí v desítkách procent a s narůstající incidencí i u mladších jedinců. Její výskyt se dává do souvislosti s příjmem potravy s relativně nízkým obsahem vlákniny. Mezi další rizikové faktory patří kouření, užívání opiátů či kortikoidů, obezita, alkoholizmus a kouření a nesteroidní antiflogistika. Nemocní s divertikulární nemocí také vykazují abnormální střevní motilitu, střevní dysbiózu a další fyziologické a morfologické abnormality. Většina divertikulóz je v esovitém tračníku, avšak zejména v Asii přibývá postižení colon ascendens. Existuje několik klasifikačních schémat, z nichž nabývá na významu individuální hodnocení komplikací. Incidence divertikulitid bývala přes 10 % všech divertikulóz, dnes je nižší. Diagnostika zahrnuje kliniku, běžnou laboratoř zánětu, koloskopii, ultrazvuk, CT a magnetickou rezonanci. Základem léčby symptomatické nekomplikované divertikulózy jsou léky přinášející symptomatickou úlevu, vláknina, mesalazin, probiotika a nevstřebávající se antibiotika. Divertikulitida s mírným průběhem může být léčena pouze hydratací a úpravou dietního režimu. V případě komplikací a sepse se podávají antibiotika. Jako prevence dalších atak se podávají opět probiotika, mesalazin a nevstřebatelná antibiotika, tato v jednoměsíčních intervalech. Poměr operovaných klesá i u akutních stavů a účinnost konzervativní léčby divertikulitid se pohybuje nad 80 %. Absces by měl být primárně léčen nechirurgickou drenáží. I peritonititida může být léčena laparoskopickou drenáží bez nutné následné operace. Elektivní resekce se v minulosti doporučovala po dvou atakách divertikulitid, dnes se zdůrazňuje individuální přístup s ohledem na věk, komorbiditity a charakter postižení. Zvyšuje s podíl resekcí prováděných laparoskopicky. Výsledky jsou prakticky shodné u Hartmannovy operace i primární resekce.

Klíčová slova: divertikulární choroba – probiotika – mesalazin – resekce Summary: Diverticular disease has a high prevalence percentage and an increasing incidence, even in young individuals. Its incidence is usually associated with relatively low-fibre diet. Other risk factors include smoking, opiate or corticoid consumption, obesity, alcoholism and smoking and non-steroid antiphlogistics. Patients with diverticular disease also display abnormal intestinal motility, intestinal dysbiosis and other physiological and morphological abnormalities. Most diverticuloses occur in the sigmoid colon, however, occurrence in the colon ascendens is increasing, especially in Asia. There are also several classification schemes, among which individual assessment of complications is becoming the most important. The incidence of diverticulosis used to be over 10% of all the diverticuloses, but nowadays it is lower. The diagnosis includes clinical testing, general laboratory tests of the inflammation, coloscopy, ultrasound, CT and magnetic resonance. The treatment of symptomatic uncomplicated diverticulosis is based on medicines bringing symptomatic relief, fibre, mesalazine, probiotics and non-absorbed antibiotics. Diverticular disease with a mild progression can be treated only by hydration and modification of the dietary regimen. In the case of complications and sepsis, antibiotics are administered. By way of prevention of further attacks, again probiotics, mesalazine and non-absorbed antibiotics are administered, these at one-month intervals. The ratio of operated patients is decreasing even in the case of acute states, and the efficiency of the conservative treatment of diverticulosis is above 80%. The abscess should be primarily treated by non-surgical drainage. Even peritonitis can be treated by means of laparoscopic drainage without the necessity of subsequent operation. In the past, elective resection was recommended after two attacks of diverticulitis, but today emphasis is laid on an individual approach considering age, comorbidities and the character of the disease. The percentage of laparoscopic resections is increasing. The results for the Hartmann's operation and the primary resection are almost identical.

Key words: diverticular disease – probiotics – mesalazine – resection 100 95 75

25

Divertikulární choroba je běžné onemocnění, jehož incidence celosvětově dále vzrůstá. Vůdčím patogenetickým principem je relativní nedostatek vlákniny, nicméně uplatňují se také

střevní dysbióza, zánětlivé změny a senzomotorické poruchy. Chronické obtíže mohou napodobovat dráždivý tračník či nespecifický střevní zánět a dlouhodobě snižovat kvalitu ži-

vota pacienta. Epizody divertikulitidy mohou mít v těžších případech charakter náhlé břišní příhody a v případě komplikací mohou mít vážný i smrtelný průběh vyžadující chirurgickou léčbu.

5 0

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 307–318

307

Hereditárny angioedém Divertikulární choroba ako príčina bolestí brucha

tects mice from experimental colitis. J Clin Invest 2005; 115(3): 695–702.

92. Yan F, Cao H, Cover TL et al. Soluble proteins produced by probiotic bacteria regulate intestinal epithelial cell survival and growth. Gastroenterology 2007; 132(2): 562–575.

93. Maconi G, Barbara G, Bosetti C et al.

Treatment of diverticular disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2011; 54(10): 1326–1338. doi: 10.1097/ DCR.0b013e318223cb2b.

94. Chappuis CW, Cohn I Jr. Acute colonic diverticulitis. Surg Clin North Am 1988; 68: 301.

95. Biondo S, Parés D, Martí Ragué J et al.

Acute colonic diverticulitis in pa­t ients under 50 years of age. Br J Surg 2002; 89(9): 1137–1141.

96. Schauer PR, Ramos R, Ghiatas AA et al.

Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg 1992; 164(5): 443–446.

97. Chodak GW, Rangel DM, Passaro E Jr. Colonic diverticulitis in patients under age 40: need for earlier diagnosis. Am J Surg 1981; 141(6): 699–702.

98. Fischer MG, Farkas AM. Diverticulitis of the cecum and ascending colon. Dis Colon Rectum 1984; 27(7): 454–458.

99. Markham NI, Li AK. Diverticulitis of the right colon – experience from Hong Kong.

Gut 1992; 33(4): 547–549.

100. Lo CY, Chu KW. Acute diverticulitis of the right colon. Am J Surg 1996; 171(2): 244–246.

101. Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C et al. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum 2005; 48(4): 787–791.

102. Siewert B, Tye G, Kruskal J et al. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. Am J Roentgenol 2006; 186(3): 680–686.

103. Durmishi Y, Gervaz P, Brandt D et al.

Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computer tomography scan. Surg Endosc 2006; 20(7): 1129–1133.

104. Kumar RR, Kim JT, Haukoos JS et al. ­Factors affecting the successful management of intra-abdominal abscesses with antibiotics and the need for percutaneous drainage. Dis Colon Rectum 2006; 49(2): 183–189.

105. Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospective random­ ized trial. Br J Surg 1993; 80(4): 505–507.

106. Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F et al.

Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection

318

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 307–318

in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2000; 87(10): 1366–1374.

107. Salem L, Flum DR. Primary anastomosis or Hartmann´s procedure for pa­ tients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47(11): 1953–1964.

108. Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann's procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon ­Rectum 2006; 49(7): 966–981.

109. Karoui M, Champault A, Pautrat K et al. Laparoscopic peritoneal lavage or primary anastomosis with defunctioning stoma for Hinchey 3 complicated diverticulitis: results of a comparative study. Dis Colon Rectum 2009; 52(4): 609–615. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181a0a674.

110. Myers E, Hurley M, O´Sullivan GC et al. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated divertikulitis. Br J Surg 2008; 95(1): 97–101.

111. Swank HA, Vermeulen J, Lange JF et al. The ladies trial: laparoscopic peritoneal lavage or resection for purulent peritonitis and Hartmann´s procedure or resection with primary anastomosis for purulent or faecal peritonitis in perforated divertikulitis (NTR2037). BMC Surg 2010; 10: 29. doi: 10.1186/1471-2482-10-29.

112. Somasekar K, Foster ME, Haray PN. The natural history diverticular disease: is there a role for elective colectomy? J R Coll Surg Edinb 2002; 47(2): 481–482, 484.

113. Broderick-Villa G, Burchette RJ, Collins JC et al. Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 2005; 140(6): 576–581, discussion: 581–583.

114. Anaya DA, Flum DR. Risk of emergency colectomy and colostomy in pa­tients with diverticular disease. Arch Surg 2005; 140(7): 681–685.

115. Ricciardi R, Baxter NN, Read TE et al.

Is the decline in the surgical treatment for diverticulitis associated with an increase in complicated diverticulitis? Dis Colon Rec­ tum 2009; 52(9): 1558–1563. doi: 10.1007/ DCR.0b013e3181a90a5b.

116. Hjern F, Josephson T, Altman D et al.

Outcome of younger patients with acute diverticulitis. Br J Surg 2008; 95(6): ­758–764. doi: 10.1002/bjs.6137.

117. Klarenbeek BR, Bergamaschi R, Veenhof AA et al. Laparoscopic versus open sigmoid resection for diverticular ­disease: fol­low-up assessment of the randomized

control Sigma trial. Surg Endosc 2011; 25(4): ­1 121–1126. doi: 10.1007/s00464-0101327-0.

118. Klarenbeek BR, Coupé VM, van der Peet DL et al. The cost effectiveness of elective laparoscopic sigmoid resection for symptomatic diverticular disease: financial outcome of the randomized control Sigma trial. Surg Endosc 2011; 25(3): 776–783. doi: 10.1007/s00464-010-1252-2.

119. Gervaz P, Inan I, Perneger T et al.

A prospective, randomized, single-blind comparison of laparoscopic versus open sigmoid colectomy for diverticulitis. Ann Surg 2010; 252(1): 3–8. doi: 10.1097/ SLA.0b013e3181dbb5a5.

120. Purkayastha S, Constantinides VA, Tek­kis PP et al. Laparoscopic vs. open surgery for diverticular disease: a meta-analysis of nonrandomized studies. Dis Colon Rectum 2006; 49(4): 446–463.

121. Jones OM, Stevenson AR, Clark D et al.

Laparoscopic resection for diverticular disease: follow-up of 500 consecutive pa­ tients. Ann Surg 2008; 248(6): 1092–1097. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181884923.

122. Reissfelder C, Buhr HJ, Ritz JP. What is the optimal time of surgical intervention after an acute attack of sigmoid diverticulitis: early or late elective laparoscopic resection? Dis Colon Rectum 2006; 49(12): 1842–1848.

123. Thaler K, Baig MK, Berho M et al. ­Determinants of recurrence after sigmoid resection for uncomplicated diverticulitis.

Dis Colon Rectum 2003; 46(3): 385–388.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 21. 4. 2014 Přijato/Accepted: 26. 5. 2014 prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. Klinika hepatogastroenterologie, IKEM Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4 julius.spicak@ikem.cz

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

Celiakia – body mass index u pacientov v čase diagnózy a efekt bezlepkovej diéty Celiac disease – body mass index in patients upon diagnosis and the effect of a gluten-free diet B. Pekárek1, B. Pekárková2, J. Hromec3, Ľ. Jurgoš4 Oddelenie gastroenterológie a endoskopie, Endoskopické poliklinické oddelenie, Národný Onkologický Ústav, Bratislava Gastroenterologická ambulancia GEA s.r.o., Trnava 3 Interná klinika, FZSP TU a FN Trnava 4 Gastroenetrologická ambulancia, FNsP Kramáre, Bratislava

1

2

Súhrn: Významná časť pacientov s celiakiou nemá rozvinuté príznaky malabsorpčného syndrómu. Doteraz sa len málo štúdií zaoberalo body mass indexom (BMI) u pacientov s celiakiou a vplyvom bezlepkovej diéty naň. Jedinou známou účinnou liečbou celiakie je bezlepková diéta, preto sú na Slovensku od roku 2005 dostupné niektoré základné bezlepkové potraviny na recept v lekárňach s dotáciou štátu. Cieľ a metódy: Cieľom práce bolo zhodnotiť podiel diagnostikovaných pacientov s nadváhou a obezitou a zhodnotiť vplyv bezlepkovej diéty na BMI. Očakávaný nárast BMI u týchto pacientov by logicky mohol negatívne ovplyvniť ich morbiditu a mortalitu v budúcnosti. Vzhľadom na zavedenie čiastočného hradenia bezlepkových potravín zo zdravotného poistenia s možnosťou preskripcie sme sa pokúsili vyhodnotiť prínos tohto opatrenia. Štúdia bola vyhodnocovaná retrospektívne zo záznamov 153 pacientov s histologicky potvrdenou diagnózou celiakie. Doplnená bola jednoduchou otázkou ohľadom zhodnotenie vplyvu dostupnosti bezlepkových potravín na recept na dodržiavanie bezlepkovej diéty. Výsledky: Potvrdili sme, že neveľa pacientov (21,8 %) malo v úvode diagnózy BMI v pásme podvýživy, a naopak pomerne významná skupina (14,5 %) trpela nadváhou či obezitou. V sledovaní úpravy BMI sa jeho nárast potvrdil štatisticky významne iba u pacientov s úvodne nižším alebo normálnym BMI, nie však u pacientov s BMI v pásme nadváhy či obezity. Efekt preskripcie a čiastočného hradenia bezlepkových potravín na zlepšenie dodržiavania bezlepkovej diéty hodnotili pozitívne nielen pacienti dodržiavajúci úplnú bezlepkovú diétu (92,9 %), ale aj významné množstvo pacientov, ktorí bezlepkovú diétu nedodržiavajú kompletne (80 %). Porovnali sme dodržiavanie bezlepkovej diéty v skupine pacientov diagnostikovaných pred zavedením hradenia bezlepkových potravín na recept a pacientov diagnostikovaných v období odkedy je táto možnosť dostupná. Štatisticky významný rozdiel však medzi týmito dvomi skupinami (80,1 vs 88,1 %) v našom súbore nebol.

Kľúčové slová: celiakia – body mass index – bezlepková diéta Summary: A significant portion of patients with celiac disease do not suffer with developed symptoms of malabsorption syndrome.

So far, only a few studies have focused on the body mass index (BMI) in patients with celiac disease and of the impact of a gluten-free diet. The only known effective treatment for celiac disease is a gluten-free diet, and therefore since 2005 certain basic prescription gluten-free products have been available in Slovak pharmacies and subsidised by the government. Aims and methods: The main focus was to assess the number of overweight or obese patients diagnosed with CD and to assess how a gluten-free diet affects BMI, because anticipated weight gain could negatively affect the future morbidity of overweight or obese patients. With a view to the implementation of a partial cover of prescription gluten-free foods by health insurance, we tried to assess the benefits of such a measure.

The survey was made as a retrospective evaluation of 153 patients with histologically proven celiac disease. It was supplemented with a single question regarding the assessment of the impact of prescription gluten-free foods. Results: We confirmed that only a relatively small portion of patients (21.8%) had a BMI at the level of malnutrition and quite a significant portion (14.5%) suffered from being overweight or obese. A statistically significant increase in BMI was only confirmed in the case of patients with initially low or normal BMI, not in the case of overweight or obese patients. The effect of prescription and partial cover of gluten-free foods was positively assessed not only by the patients with a completely gluten-free diet (92.9%) but also by a significant number of patients not adhering to a totally gluten-free diet (80%). We compared adherence to a gluten-free diet in the group diagnosed before the implication of health insurance coverage of gluten-free foods, and the group of patients diagnosed while this option was available. However, there was no statistically significant difference between these two groups (80.1 vs 88.1%) of patients within our statistical sample.

Key words: celiac disease – body mass index – gluten-free diet

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 319–324

319

Hereditárny Celiakia – body angioedém mass index akoupríčina pacientov bolestí v čase brucha diagnózy a efekt bezlepkovej diéty

Literatúra

1. Prokopová L. Celiakie – závažné onemocnění. Vnitř Lék 2003; 49(6): 474–481.

2. Tack GJ, Verbeek WH, Schreurs MW et al.

The spectrum of celiac disease: epidemiology, clinical aspects and treat­ment. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7(4): ­204–213. doi: 10.1038/nrgastro.2010.23.

3. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013; 108(5): 656–676. doi: 10.1038/ ajg.2013.79.

4. Dickey W, Kearney N. Overweight in celiac disease: prevalence, clinical characteristics, and effect of a gluten-free diet. Am J Gastroenterol 2006; 101(10): 2356–2359.

5. Cheng J, Brar PS, Lee AR et al. Body mass index in celiac disease: beneficial effect of a gluten-free diet. J Clin Gastroenterol 2010; 44(4): 267–271. doi: 10.1097/ MCG.0b013e3181b7ed58.

6. Kabbani TA, Goldberg A, Kelly CP et al.

Body mass index and the risk of obesity in coeliac disease treated with the gluten-free diet. Aliment Pharmacol Ther

2012; 35(6): 723–729. doi: 10.1111/j.13652036.2012.05001.x.

7. Ministerstvo zdravotníctva SR. Zoznam kategorizovaných dietetických potravín 1. 7. 2014–30. 9. 2014. Dostupné z: http: //www.health.gov.sk/Clanok?zkdp201407.

8. Bai J, Zeballos E, Fried M et al. Celiac disease. WGO-OMGE Practice Guidelines. World Gastroenterology News 2005; 10 (2 Suppl): S1–S8.

9. Green PH, Stavropoulos SN, Panagi SG et al. Characteristics of adult celiac disease in the USA: results of a national survey.

Am J Gastroenterol 2001; 96(1): 126–131.

10. Ukkola A, Mäki M, Kurppa K et al. Changes in body mass index on a gluten-free diet in coeliac disease: a nationwide study.

Eur J Intern Med 2012; 23(4): 384–388. doi: 10.1016/j.ejim.2011.12.012.

11. Olén O, Montgomery SM, Marcus C et al. Coeliac disease and body mass index: a study of two Swedish general population-based registers. Scand J Gastroenterol 2009; 44(10): 1198–1206. doi: 10.1080/ 00365520903132013.

12. Health at a Glance: Europe 2012.

OUCD Publishing 2012. Available from:

http://ec.europa.eu/health/reports/docs/ health_glance_2012_en.pdf.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Doručeno/Submitted: 29. 6. 2014 Přijato/Accepted: 31. 7. 2014 MUDr. Boris Pekárek Oddelenie gastroenterológie a endoskopie Endoskopické poliklinické oddelenie Národný Onkologický Ústav Klenová 1, 831 01 Bratislava borispekarek@yahoo.com

6. Podzimní setkání gastroenterologů

Aktuální problémy oboru Hluboká nad Vltavou 5.–7. 9. 2014 Registrační poplatek 800 Kč zahrnuje: Odborný a doprovodný program, ubytování, stravu.

Přihlášky posílejte na adresu: MUDr. Mirko Jakovljevič Masarykova 1, 373 41 Hluboká nad Vltavou e-mail: mjakov@tiscali.cz, tel.: +420 723 445 452 www.jakovljevic.webgarden.cz

324

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 319–324

Klinická a experimentální Hereditárny angioedém gastroenterologie: ako príčina bolestí původníbrucha práce

Stanovenie hladiny C-peptidu v priebehu glukózového tolerančného testu u pacientov s karcinómom pankreasu Determination of C-peptide levels during a glucose tolerance test in patients with pancreatic cancer T. Novotná, M. Bátovský Gastroenterologická klinika SZU a UNB, UN sv. Cyrila a Metoda, Bratislava

Súhrn: Súvislosti medzi diabetes mellitus (DM) a karcinómom pankreasu zatiaľ nie sú jednoznačne objasnené. V našej práci sme chceli overiť, či pacienti s karcinómom pankreasu majú štatisticky významne nižšiu hladinu C-peptidu v priebehu orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT) oproti kontrolnej skupine, bez ohľadu na súčasnú diagnózu diabetes mellitus, keďže takýchto štúdií bolo zatiaľ publikovaných málo. Metódy: V našej práci sme analyzovali hodnoty C-peptidu v 120 min oGTT u 29 pacientov s karcinómom pankreasu a 23 pacientov s chronickou pankreatitídou – kontrolný súbor. Výsledky: Hodnoty C-peptidu v 120 min oGTT u pacientov s karcinómom pankreasu neboli nižšie ako u kontrolného súboru, rozdiel nebol štatisticky významný (p = 0,257).

Pomocou oGTT sme u 15 (51 %) pacientov s karcinómom pankreasu a u deviatich (39 %) pacientov v kontrolnej skupine zistili DM. Nezistili sme štatisticky významný rozdiel v hladinách C-peptidu u pacientov s DM a bez neho u pacientov s karcinómom pankreasu (p = 0,383) ani u pacientov s chronickou pankreatitídou (p = 0,877). Záver: Nepotvrdili sme nižšie hodnoty C-peptidu počas oGTT u pacientov s karcinómom pankreasu v porovnaní s kontrolným súborom. Pre posúdenie významu súvislostí diabetes mellitus a karcinómu pankreasu v diagnostike karcinómu sú potrebné ďalšie štúdie s väčším počtom pacientov.

Kľúčové slová: karcinóm pankreasu – diabetes mellitus – C-peptid Summary: The mechanism responsible for diabetes mellitus (DM) in patients with pancreatic cancer remains controversial. The aim of our study is to verify that pancreatic cancer patients had lower C-peptide levels during an oral glucose tolerance test (oGTT) than the control subjects, regardless of the presence of diabetes mellitus, since until now only a few similar studies have been published. Methods: In our study we analysed C-peptide response at 120 minutes during the oGTT in 29 patients with pancreatic cancer and 23 patients with chronic pancreatitis – control subjects. Results: C-peptide levels, observed at 120 minutes during the oGTT in patients with pancreatic cancer, were not lower than those of control subjects, and the difference was not statistically significant (p = 0.257). By means of the oGTT, we detected diabetes mellitus in 15 (51%) patients in the pancreatic cancer group and in nine (39%) control subjects. There were no statistically significant differences in C-peptide levels in patients with and without DM, or in the pancreatic cancer group (p = 0.383) or in control subjects with chronic pancreatitis (p = 0.877). Conclusions: We did not confirm that a characteristic feature of pancreatic cancer patients is decreased C-peptide production during the oGTT in comparison with the control subjects. Further studies are needed in a large number of patients to assess the importance of impaired glucose tolerance or diabetes mellitus in pancreatic cancer detection.

Key words: pancreatic cancer – diabetes mellitus – C-peptide

Súčasný výskyt karcinómu ­pankreasu a diabetes mellitus je tak častý, že dlhodobo vzbudzuje oprávnenú pozornosť.

Prevalencia karcinómu pankreasu u diabetes mellitus je udávaná od ôsmich do viac ako 80 %, pritom čím neskôr sú

tieto údaje publikované, tým je uvádzané percento spravidla vyššie. Súvislosť medzi diabetes mellitus a karcinómom pankreasu sa zrejme týka len diabetu II. typu. Podľa literárnych údajov bol vzťah medzi týmito ochore-

niami rozpoznaný už v roku 1933, ale doteraz sa nepodarilo jednoznačne preukázať, či je diabetes mellitus príčinou alebo následkom karcinómu pankreasu [1]. Jedna časť štúdií podporuje predpoklad, že diabetes mellitus je rizi-

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 325–329

325

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha přehledová práce

High-resolution anorektální manometrie – update v diagnostice anorektálních poruch High-resolution anorectal manometry – update in the diagnosis of anorectal disorders J. Koželuhová, K. Balihar, E. Janská, L. Fremundová, M. Matějovič Gastroenterologické a hepatologické oddělení, I. interní klinika LF UK a FN v Plzni

Souhrn: Anorektální manometrie je zavedená, široce dostupná vyšetřovací metoda ke zhodnocení anorektálních funkcí a patří k algoritmu vyšetřovacích metod v diagnostice funkčních defekačních poruch. Pomocí této metody můžeme nejen kvantifikovat tonus análního svěrače, ale i zkoumat anorektální reflexy, rektální compliance a funkce defekace. Tato přehledná práce se zaměřuje na definování a interpretaci parametrů měření standardní high-resolution manometrie. Současně představí novou manometrickou techniku, která poskytuje simultánně fyziologické i topografické údaje z terminální části trávicího traktu.

Klíčová slova: anální svěrač – anorektální funkce – poruchy defekace – high-resolution anorektální manometrie Summary: Anorectal manometry is an established and widely available method for investigating anorectal functions and pertains to the investigational algorithm of functional defecation disorders. By anorectal manometry we can quantify the anal sphincter tone and also examine anorectal reflexes, rectal compliance and defecation functions. This review is focused on the definition and interpretation of measurements of standard high-resolution two-dimensional anorectal manometry. New manometric techniques that can simultaneously provide physiological and topographical data on the terminal part of the digestive tract will be also introduced.

Key words: anal sphincter – anorectal functions – defecation disorders – high-resolution anorectal manometry

Poruchy defekace jsou celkem běžně se vyskytující problémy, které se v současné době, dle různých literárních zdrojů, dají diagnostikovat u 2–30 % dospělé populace, reálný výskyt se pohybuje mezi 10–15 % [1,2].

Anorek­tální manometrie je široce používaná a pevně ukotvená metoda v algoritmu vyšetření anorektální dysfunkce schopná detailně zhodnotit anální sfinkterové funkce a determinovat rektoanální koordinaci. Zaznamenávání intraluminálního tlaku se postupně zdokonalilo z původního jednoduchého měření balonem přes perfuzní systémy k dokonalému počítačovému systému. Nové diagnostické metody, mezi které jistě high-resolution anorektální manometrie (HRAM) patří, poskytují komplexní pochopení anorektální dysfunkce a pomá-

330

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 330–339

hají identifikovat fenotypy defekačních poruch a fekální inkontinence [3].

Tradičně je anorektální manometrie prováděna pomocí vodního perfuzního systému, jehož katetry mají omezený počet snímacích kanálů ve srovnání s novými systémy [4,5]. V poslední dekádě byla uvedena v činnost metoda high-resolution anorektální manometrie (HRAM), která díky zvýšenému počtu blízko sebe uložených senzorů měřících tlakové změny v celé cirkumferenci dokáže lépe vyhodnotit vztah tlakových hodnot v análním kanále a rektu v čase a prostoru. HRAM minimalizuje pohybové artefakty a poskytuje přehledněji fyziologické i patologické děje v anorektu. Na rozdíl od tradičních katetrů perfuzního systému dokáže HRAM katetr simultánně měřit tlak v análním kanále a v rektu

současně, proto je více využíván ke komplexnímu zhodnocení anorektální funkce v klinické praxi [6,7]. V posledních letech byly učiněny snahy o validizaci metody HRAM a o nové kroky k přesnější charakteristice defekačních poruch s využitím high-resolution anorektální manometrie [8–11]. Nová HRAM technologie, která bude detailně popsána v samostatné kapitole, poskytuje zdokonalení manometrického topografického zobrazení a analýzy, přináší možnost přesnější diagnózy, a tudíž optimální léčby pacientů s defekačními poruchami [12–15].

Metody anorektální manometrie K manometrickému měření se užívají v současné době dva základní systémy, perfuzní systém (water-perfused

High-resolution anorektální manometrie Hereditárny – update angioedém v diagnostice ako príčina anorektálních bolestí poruch brucha

manometry – WPM) a high-resolution (HR) manometrie. Každý z nich má své specifické výhody i nevýhody (tab. 1).

HRAM poskytuje pomocí inovovaných katetrů s vyšším počtem blízko u sebe lokalizovaných tlakových senzorů lepší fyziologické uspořádání a minimalizuje pohybové artefakty. Katetry HR manometrie jsou založeny na elektrickém systému polovodičových tlakových senzorů, který se v literatuře označuje jako solid-state systém. U tohoto HR manometrického katetru jsou tlaková čidla s tlakovými transducery uložena uvnitř katetru a schopna snímat tlaky z rekta a análního kanálu po celé cirkumferenci, jednotlivé hodnoty zaznamenají a předloží hodnotu průměrnou, což je právě výhodou pro zhodnocení dynamických změn v dané oblasti.

Mano­metrická sonda HRAM ve srovnání s WPM katetrem má snadnější kalibraci, která vede k významnému omezení artefaktů v měření, je však rigidnější, a tím více náchylná k poškození. Má tedy kratší životnost, uvádí se, že je schopna asi 200 měření. HR sonda vyžaduje speciální čištění v roztocích doporučených výrobcem, není možné ji čistit v autoklávu. Díky propojení HR manometrických katetrů s počítačovým systémem a vývoji systému zpracování dat schopného interpolace itraluminálních tlaků získaných z tlakových čidel HR katetru dochází ke generování výsledků v podobě topografických barevných map (plotů – plots), ve kterých každému jednotlivému tlaku připadá určitá barva v kolorické škále v kontrastu s konvenčním lineárním záznamem (obr. 1). Tyto softwarem generované izobarické obrazce poskytují kontinuální a dynamickou prezentaci tlakových změn v análním kanále a v rektu [6,14,16]. Perfuzní anorektální manometrie má složitější komplexní perfuzní systém. Silikonový katetr je složen z četných jednotlivých oddělených hadiček, ty jsou perfuzní pumpou kontinuálně proplachovány sterilní vodou, která je do pumpy poháněna vzduchem nebo stlačeným du-

síkem speciálním kompresorem z vodního zásobníku. Vodou perfundovaný systém je závislý na precizní přípravě systému před vyšetřením s nutností vyřešení faktorů, které by mohly ovlivnit přesnost měření (např. vzduchové bubliny uvnitř systému) [17]. Siliko­nový katetr je více ohebný a měkčí, jeho nespornou výhodou je nižší cena oproti HRAM katetru. Avšak v současnosti je konvenční anorektální manometrie ve spojení s water-perfused systémem podrobena kritice zejména ve vztahu ke standardizaci. Navíc je uváděno, že právě při WPM je do rekta dodáno určité množství vody, které může ovlivnit fyziologii anorektálních funkcí. Také je obtížné udržet kontrolu nad pozicí perfuzního portu, která je významně zatížena pohybovými artefakty [6,14,17].

Pro měření tlaků v anorektu lze také

využít tzv. sleeve techniky, která byla původně uplatněna Johnem Dentem v inovaci jícnové manometrie pro překlenutí nevýhod bodového katetru [6].

S přihlédnutím na fyzikální, resp. mechanickou stránku věci jsou principy vyšetření anorekta perfuzním manometrickým systémem i HR manometrií prakticky totožné s vyšetřením jícnu a ostatních částí GIT. Precizní zpracování technik WPM a HRAM můžeme najít nejen v článcích zahraničních autorů, ale i v publikaci Fremundové et al uvedené v loňské Gastroenterologii a hepatologii věnované manometrii jícnu [18].

High-resolution anorektální manometrie – vlastní provedení Základní vybavení HR manometrického systému tvoří anorektální ma-

Tab. 1. Charakteristiky high-resolution anorektální manometrie (HRAM) a perfuzní manometrie (WPM).

Tab. 1. Characteristics of high-resolution anorectal manometry (HRAM) and water-perfused manometry (WPM).

Typ manometrie

HRAM

WPM

příprava a kalibrace

snadná

časově náročnější

uvnitř katetru

externí

lokalizace transducerů možnost autoklávování míra elevace tlaku pohybové artefakty prostorové zobrazení cena

ne

ano

vysoká

střední

minimální

časté

ano

ne

vysoká

nižší

Obr. 1. Barevná škála k zobrazení analyzovaných intraluminálních tlaků při HRAM. Fig. 1. Color scale for depict of intraluminal pressure in HRAM.

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 330–339

331

Hereditárny Klinická a experimentální angioedém ako gastroenterologie: príčina bolestí brucha původní práce

Autoimunitní pankreatitida u pacientů po resekci pro ložiskový proces pankreatu – první výsledky Autoimmune pancreatitis in patients resected for focal pancreatic lesion – first results P. Mačinga1, J. Malušková2, M. Oliverius3, J. Špičák1, T. Hucl1 Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha Oddělení patologie, IKEM, Praha 3 Klinika transplantační chirurgie, IKEM, Praha 1

2

Souhrn: Autoimunitní pankreatitida (AIP) je vzácné chronické onemocnění pankreatu, které může svou manifestací imitovat karcinom pankreatu. AIP je charakterizována dramatickou odpovědí na léčbu kortikosteroidy. Navzdory přítomnosti podrobně definovaných diagnostických kritérií je mnoho pacientů s AIP pro podezření na tumor indikovaných k resekčnímu výkonu. Cíl: Cílem práce bylo posoudit zastoupení pacientů s AIP na celkovém počtu resekcí pankreatu provedených v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) pro suspektní tumor pankreatu a definovat klinickou charakteristiku této podskupiny. Metodika: Retrospektivní analýza údajů všech pacientů, kteří podstoupili od ledna 2000 do července 2013 v IKEM resekci pankreatu pro suspektní karcinom. Výsledky: Celkem bylo provedeno 295 resekcí pankreatu u 201 mužů a 94 žen. Průměrný věk pacientů byl 60 let (36–78 let). U 15 pacientů (5,1 %, 12 mužů, 3 ženy, průměrný věk 55 let) byla na základě histologického nálezu stanovena diagnóza AIP. U šesti pacientů s AIP (tři s AIP 1. typu, tři s AIP 2. typu) byl v resekované tkáni rovněž přítomen duktální adenokarcinom pankreatu (CP) (40 %, všichni muži, průměrný věk 60,5 ± 1,6 let). V předoperační charakteristice pacientů s AIP s karcinomem a bez karcinomu nebyly vyjma vyššího věku a nově diagnostikovaného diabetu ve skupině s tumorem pozorovány signifikantní rozdíly. U žádného z pacientů nebyla diagnóza AIP stanovena předoperačně, nicméně diagnostický algoritmus nebyl zcela kompletní. Závěr: Významné zastoupení AIP v resekátech pankreatu pro fokální expanzi potvrdil obtížnou diagnostiku AIP. Překvapivě vysoký výskyt karcinomu pankreatu u pacientů s AIP je nálezem, který poukazuje na AIP jako možný etiologický faktor CP, ale především upozorňuje na riziko přítomnosti synchronního CP u pacientů s prokázanou AIP. Pacienti s CP v terénu AIP byli starší a měli častěji nově zjištěný diabetes mellitus.

Klíčová slova: autoimunitní pankreatitida – karcinom pankreatu – diabetes mellitus Summary: Autoimmune pancreatitis (AIP) is a rare disease that may present with signs and symptoms mimicking pancreatic cancer (PC). AIP is characterized by a dramatic response to corticosteroid therapy. Despite the availability of well-defined AIP diagnosis criteria, a large portion of AIP patients is still indicated for unnecessary resection surgery. Aim: To assess the proportion of AIP in all pancreatic resections performed in the Institute of Clinical and Experimental Medicine for suspected focal pancreatic and to determine the clinical characteristics of this subgroup. Methods: A retrospective analysis of the data of all patients who underwent pancreatic resection in the Institute of Clinical and Experimental Medicine for suspected cancer between January 2000 and July 2013. Results: Two hundred and ninety-five pancreatic resections were performed in 201 males and 94 females (the mean age of patients was 60 years, range 36–78 years). In 15 patients (5.1%, 12 males, 3 females, average age 55), AIP was diagnosed based on the histology of the resected specimen. In six AIP patients (40%, all males, 3 AIP type 1, 3 AIP type 2), pancreatic adenocarcinoma (PC) was also present in the resected tissue. Except for higher age and new-onset diabetes in the group with PC, no significant differences were observed in the preoperative characteristics of patients with AIP with and without cancer. The diagnosis of AIP was not made in any of the patients prior to surgery; however, the diagnostic algorithm was not fully completed. Conclusion: The considerable number of cases of AIP found in pancreas tissue resected for focal pancreatic lesion confirms the challenge of AIP diagnostics. The high incidence of PC in patients with AIP should draw attention to the possibility of synchronous AIP and PC occurrence; it may also indicate the possibility of AIP being a risk factor of PC. Patients with AIP and PC were older and were diagnosed with new-onset diabetes mellitus more frequently.

Key words: autoimmune pancreatitis – pancreatic cancer – diabetes mellitus

340

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 340–345

Autoimunitní pankreatitida u pacientů po resekci Hereditárny pro ložiskový angioedém proces pankreatu ako príčina – první bolestí výsledky brucha

Autoimunitní pankreatitida (autoimmune pancreatitis – AIP) je vzácné, benigní, chronické zánětlivé onemocnění pankreatu, které se ve skupině chronických pankreatitid vymezuje specifickým klinickým, laboratorním, radiologickým a histologickým nálezem.

AIP je charakterizována odpovědí na podání kortikosteroidů.

První zmínka o chronické pankreatitidě asociované s hypergamaglobulinemií pochází z roku 1961 [1], koncept AIP jako klinické jednotky ale poprvé definovali až Yoshida et al v roce 1995 [2]. V současnosti rozeznáváme dva podtypy AIP – typ 1 neboli lymfoplazmocytární sklerozující pankreatitida (lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis – LPSP), jenž je považován za pankreatickou manifestaci IgG4 systémového sklerozujícího onemocnění, a typ 2 – idiopatická duktocentrická pankreatitida (idiopathic duct-centric pancreatitis – IDCP). Tyto dva podtypy AIP se od sebe liší nejen histologickým nálezem, ale rovněž epidemiologickou charakteristikou a přirozeným průběhem nemoci. V klinické praxi ještě rozeznáváme jinak nespecifikovanou autoimunitní pankreatitidu (autoimmune pancreatitis-not otherwise specified – AIP-NOS) u pacientů odpovídajících na léčbu kortikosteroidy, u nichž nejsme schopni na základě provedených vyšetření podtyp přesně charakterizovat (např. při absenci histologického nálezu).

AIP je vzácná klinická jednotka, jejíž incidence se odhaduje na 0,82/ /100 000 obyvatel v Japonsku a 1,5/ /100 000 v západních zemích. Představuje pouze asi 2–4 % pacientů s chronickou pankreatitidou. AIP 1. typu bývá diagnostikována v 6.–7. decenniu s výraznou predominancí u mužů, AIP 2. typu se naopak obvykle manifestuje v mladším věku (v páté dekádě) s rovnoměrným rozložením u obou pohlaví. Podíl pacientů s AIP 2. typu na celkovém počtu je výrazně nižší, avšak stoupá od východu k západu [3]. AIP 1. typu je asociována s postižením ji-

ných orgánů při IgG4 sklerozujícím onemocnění, AIP 2. typu s vyšší prevalencí idiopatických střevních zánětů. Častými symptomy u pacientů s AIP jsou ikterus, bolesti břicha či příznaky funkčního postižení slinivky jako diabetes nebo exokrinní pankreatická insuficience. Až 15 % pacientů ale může být asymptomatických. U pacientů s AIP 1. typu může být klinický obraz modifikován postižením jiných orgánů při IgG4 sklerozujícím onemocnění.

V průběhu posledního desetiletí bylo navrženo několik diagnostických algoritmů pocházejících z Japonska, Jižní Koreje, USA, Německa a Itálie [4–6].

V roce 2011 byla publikována mezinárodní konsenzuální diagnostická kritéria [7], která sjednocují předchozí diagnostické strategie a zároveň respektují odlišnosti v klinické praxi v různých regionech. Hodnotí nález na pankreatickém parenchymu na zobrazovacích

metodách (CT, MR), strukturu pankreatického vývodu, histologický nález, sérologii, postižení jiných orgánů a odpověď na terapii kortikoidy. Pro každý sledovaný parametr existují dvě úrovně průkaznosti, jejichž kombinací je možné určit pravděpodobnou či definitivní diagnózu AIP 1. typu, definitivní diagnóza u AIP 2. typu je pouze histologická.

Typickým (nikoli nejčastějším) nálezem zobrazovacích metod je difuzní zvětšení pankreatu, které je někdy provázeno opožděným sycením (sausage-like pancreas, rim-like enhacement), často ale bývá patrno pouze segmentální nebo fokální zvětšení pan­kreatu, a to častěji u AIP 2. typu. AIP je tak onemocnění, které svou klinickou manifestací i nálezem zobrazovacích metod velice sugestivně napodobuje karcinom pankreatu. Nemálo pacientů s AIP má atypický nález neodpovídající plně diagnostickým kritériím. Je tudíž

Obr. 1. Histologický nález v resekátu pankreatu u pacienta s karcinomem pankreatu v terénu autoimunitní pankreatitidy (AIP + CP): A – AIP, barvení hematoxylin-eozin (HE), zvětšení 40×; B – AIP, storiformní fibróza, barvení HE, ­zvětšení 40×; C – AIP, imunohistochemický průkaz IgG4+ plazmocytů; D – CP, barvení HE, zvětšení 40×.

Fig. 1. Histological findings in resected pancreatic tissue in patient with synchronous presence of autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer (AIP + CP): A – AIP, hematoxylin­-eosin (HE) staining, original magnification ×40; B – AIP, storiform fibrosis, HE stain­ing, original magnification ×40; C – AIP, immunohistochemical staining for IgG4+ plasma cells; D – CP, HE staining, original magnification ×40.

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 340–345

341

Hereditárny angioedém Hepatologie: původní práce ako príčina bolestí brucha

Účinnosť a bezpečnosť silymarínu u pacientov s chronickými chorobami pečene – multicentrická, prospektívna, otvorená klinická štúdia IMHOTEP Efficiency and safety of silymarine in patients with chronic liver diseases – multicenter, prospective, open clinical trial IMHOTEP J. Holomáň1, P. Borecký2, J. Lietava3 Národné referenčné centrum pre liečbu chronických hepatitíd, SZU v Bratislave ŠGN Podunajské Biskupice, UN Bratislava 3 II. interná klinika LFUK a UN Bratislava 1

2

Súhrn: Silymarín patrí v reálnej medicínskej praxi medzi najčastejšie predpisované liečivo zo skupiny hepatík. V posledných rokoch boli publikované výsledky potvrdzujúce vzťah závislosti účinnosti na dávke liečiva. Reálna preskripčná prax nie vždy dostatočne rýchlo reaguje na novšie poznatky v oblasti racionálnej farmakoterapie. Dizajn sledovania: Multicentrická, prospektívna, otvorená klinická štúdia IMHOTEP v súbore pacientov s chronickými hepatopatiami rôznej etiológie, indikovaných k liečbe silymarínom v lekárom zvolenej dávke v 36-týždňovom období sledovania. V definovaných intervaloch boli sledované markery hepatálneho poškodenia (AST, ALT, GMT, ALP, celkový a konjugovaný bilirubín), objektívne symptómy i subjektívne ťažkosti pacientov. Súbor a výsledky: 1 069 pacientov, z toho 594 (55,6 %) mužov s priemerným BMI 29,4 kg/m2 a 475 (44,4 %) žien s priemerným BMI 29,1 kg/m2. Prie­merný vek mužov bol významne vyšší ako u žien (57 ± 12 vs 50 ± 13 rokov) (p < 0,001). V etiológii chronickej hepatopatie dominovala tuková choroba pečene (41,3 %), nasledovaná alkoholovou (17,2 %) a poliekovou (9,2 %) etiológiou. Alkoholová etiológia bola významne častejšia u mužov (24,1 vs 8,6 %; p < 0,001). Fajčenie bolo častejšie u mužov (26,7 vs 14,0 %; p < 0,001). Priemerná dávka silymarínu v celom súbore bola 472 ± 131 mg v iniciálnej fáze sledovania a 508 ± 174 mg na konci sledovania, pričom u mužov bola denná terapeutická dávka (DTD) silymarínu v priemere o 20 mg vyššia. V priebehu liečby silymarínom (V0 vs V4) sme zaznamenali štatisticky významný pokles markerov hepatálneho poškodenia ALT: 1,47 ± 2,22 µkat/l vs 0,75 ± 0,50 µkat/l (p < 0,001); AST: 1,07 ± 1,24 µkat/l vs 0,62 ± 0,37 µkat/l (p < 0,001); GMT: 2,82 ± 3,39 µkat/l vs 1,52 ± 1,97 µkat/l (p < 0,001); ALP: 1,66 ± 1,18 µkat/l vs 1,41 ± 0,68 µkat/l (p ± 0,001). Hodnoty celkového bilirubínu v celom súbore poklesli nevýznamne 15,7 ± 12,6 vs 15,3 ± 13,13 (p < 0,599), kým rozdiel v poklese konjugovaného bilirubínu bol štatisticky významný: 5,7 ± 8,2 µmol/l vs 4,3 ± 3,3 ­µmol/l (p < 0,001). Hoci sme nezistili štatisticky významný rozdiel medzi hodnotami vstupných aktivít a ani medzi zmenami aktivity ALT, AST, ALP medzi mužmi a ženami počas liečby, u mužov sme zaznamenali signifikantne výraznejší pokles GMT, oboch typov bilirubínu a ALP. Analogicky s poklesom laboratórnych markerov došlo v celom súbore aj k štatisticky významnému poklesu percepcie symptómov asociovaných s chronickou hepatopatiou a k nárastu počtu asymptomatických pacientov. Záver: Liečba silymarínom potvrdila jeho hepatoprotektívny efekt.

Zaznamenali sme normalizáciu laboratórnych markerov hepatálneho poškodenia, ako aj subjektívnych i objektívnych prejavov chronickej hepatopatie. Priemerná dávka silymarínu v priebehu celého sledovania bola vyššia v porovnaní s „tradičným“ dávkovaním. Potvrdili sme vzťah účinnosti v závislosti na dávke liečiva. Intersexuálne rozdiely v účinnosti boli pravdepodobne podmienené vyššími vstupnými hodnotami markerov hepatálneho poškodenia a vyšším zastúpením alkoholovej etiológie chronickej hepatopatie u mužov. V priebehu štúdie sme nezaznamenali žiadne závažnejšie nežiaduce účinky liečby.

Kľúčové slová: chronická hepatopatia – hepatiká – silymarín – intersexuálne rozdiely – racionálna farmakoterapia – nežiaduce účinky Summary: Silymarine is the most commonly prescribed hepatoprotective medicine in real clinical practice. The evidence from the last decades has confirmed a relationship between its efficiency and dosing. The prescribing practice is actually not always fast enough to reflect the latest findings and changes in rational pharmacotherapy. Design: A multicenter, prospective, open clinical study IMHOTEP in patients with chronic hepatopathy of different etiology, indicated for chronic treatment with therapeutic dosing of silymarine as chosen by the doctor during a 36-week observation. Selected markers of hepatic injury (AST, ALT, GMT, ALP, total and conjugated

346

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 346–355

Účinnosť a bezpečnosť silymarínu Hereditárny u pacientov angioedém s chronickými ako príčina chorobami bolestí pečene… brucha

bilirubin) as well as the objective symptoms and patients’ subjective complaints were monitored at defined time intervals. Population size and results: A total of 1,069 patients were included, of which 594 (55.6%) were men with an average BMI of 29.4 kg/m2 and 475 (44.4%) were women with an average BMI of 29.1 kg/m2. The average age of males was significantly higher than that of women (57 ± 12 vs 50 ± 13 years) (p < 0.001). Etiologies of chronic liver disease were dominated by non-alcoholic fatty liver disease (41.3%), followed by alcohol (17.2%) and drug-induced (9.2%) etiology. Alcohol etiology was significantly more common among men (24.1 vs 8.6%; p < 0.001). Smoking was more common among men (26.7 vs 14%; p < 0.001). The average dose of silymarine in the entire population was 472 ± 131 mg/day in the initial phase of the study and 470 ± 162 mg/day at the end of the study, while in men the daily therapeutic dose (DTD) of silymarine was 20 mg higher on average. During treatment with silymarine (V0 vs V4) we recorded a statistically significant decrease in the markers of hepatic damage in ALT: 2.2 ± 1.47 µkat/L vs 0.75 ± 0.50 µkat/L (p < 0.001); AST: 1.07 ± 1.24 µkat/L vs 0.62 ± 0.37 µkat/L (p < 0.001); GMT: 2.82 ± 3.39 µkat/L vs 1.97 ± 1.52 µkat/L (p < 0.001); ALP: 1.66 ± 1.18 µkat/L vs 1.41 ± 0.68 µkat/L (p < 0.001). The total amount of bilirubin in the entire study group decreased non-significantly 15.7 ± 12.6 vs 15.3 ± 13.13 (p < 0.599), while the decline in conjugated bilirubin was statistically significant 5.7 ± 8.2 µmol/L ± 4.3 vs 3.3 µmol/L (p < 0.001). Although we did not find any statistically significant differences in the entry values or in the ALT, AST, or ALP activities changes between men and women, in men we recorded a more significant decrease of GMT, both types of bilirubin and ALP. In parallel with the decrease in laboratory markers, a statistically significant decrease in the perception of symptoms associated with chronic hepatopathy and an increase in the number of asymptomatic patients was recorded. Conclusions: Treatment with silymarine has confirmed its hepatoprotective effects; we noticed a significant improvement in laboratory markers, as well as in the subjective and objective manifestations of chronic hepatic injury symptoms. The average dosing of silymarine over the entire course of the study was higher in comparison with the “traditional” dosing. We confirmed the relationship between the efficiency and the dosage of the medicine. Intersexual differences in efficiency were probably due to the higher values of the hepatic injury markers and higher prevalence of alcoholic etiology of chronic hepatopathy in men. In the course of the study no serious adverse effects related to the silymarine treatment were recorded.

Key words: chronic liver disease – hepatoprotective drugs – silymarine – intersexual differences – rational pharmacotherapy –­ a­ dverse effects

Liečba chronického ochorenia pečene hepatikami patrí dlhodobo medzi neuspokojivo riešené terapeutické problémy. Tie sú podmienené zložitosťou interakcie medzi hepatotoxickým prostredím, komplexnosťou hepatálneho poškodenia a nedostatočným diapazónom hepatík. V posledných rokoch boli publikované dáta o vzťahu účinnosti a dávky silymarínu [1,2]. Reálna terapeutická prax nezriedka zaostáva za výsledkami vedecky dokladovanej medicíny (EBM – evidence based medicine). Napriek dlhoročným skúsenostiam s hepatikami stále nie sú jednoznačne stanovené dávkovacie schémy a dávkovanie je závislé od aktuálneho klinického stavu pacienta a aktuálneho rozhodnutia lekára, ktoré však neraz vychádza z empirických poznatkov.

Terapeutická rozvaha lekára by však mala zohľadniť aktuálny stav pacienta a realizovať liečbu v súlade s princípmi racionálnej farmakoterapie podopretej výsledkami EBM [3–7]. Cieľom štúdie IMHOTEP bolo overiť účinnosť a bezpečnosť liečby silymarínom, ako aj ­reálne preskripčné správanie v ambulantnej praxi, a faktory, ktoré ho ovplyvňujú.

Metodika Do multicentrickej, prospektívnej, otvorenej klinickej štúdie bolo zaradených 1 069 ambulantných pacientov s chronickou hepatopatiou. Štúdia sa uskutočnila v 98 internistických, gastroenterologických a hepatologických ambulanciách Slovenska.

Vstupné kritériá zahŕňali potvrdenú diagnózu chronickej hepatopatie s pretrvávajúcimi zvýšenými markermi hepatálneho poškodenia. Do štúdie mohli byť zaradení aj pacienti, ktorí doteraz užívali silymarín v dennej terapeutickej dávke (DTD) ≤ 150 mg po dobu aspoň troch posledných mesiacov. Štúdia bola vykonaná so súhlasom etickej komisie.

Subjekty štúdie boli poučené o základných cieľoch sledovania a po podpísaní informovaného súhlasu im bola odobratá anamnéza, zahŕňajúca prítomnosť rizikových faktorov (kontakt s potenciálnymi toxickými noxami: alkohol, ťažké kovy, prchavé látky, prie­ myselné hnojivá, herbicídy, drogy, aktívne i pasívne fajčenie, lieky, interkurentné infekčné ochorenie, kontraceptíva, iné nešpecifikované toxické

látky). Pacienti si viedli „Toxikologický denník“, do ktorého si zaznamenávali expozíciu uvedeným noxám v priebehu štúdie.

V rámci špecifikácie hepatopatie bola zaznamenaná primárna diagnóza (kategorizovaná ako NAFLD/nealkoholová steatohepatitída, alkoholová steatóza, alkoholová hepatitída, cirhóza alkoholová, cirhóza postvírusová, cirhóza biliárna, venostatická pečeň pri chronickom srdcovom zlyhaní, poškodenie pečene pri hemochromatóze a iná etiológia (graf 1).

Primárna etiológia bola kategorizovaná ako NAFLD, polieková, alkoholová, vírusová, autoimunitná, iná a nešpecifikovaná. Štádium chronickej hepatopatie bolo charakterizované prítomnosťou fibrózy (neprítomná, mierna, stredná a ťažká) [8–10], cirhózy (kompenzovaná, dekompenzovaná) alebo nešpecifikované (graf 2).

Aktivita chronickej hepatopatie bola definovaná ako nízka, stredná a vysoká (graf 3). Trvanie hepatopatie bolo definované v rokoch. Subjektívne ťažkosti asociované s chronickou hepatopatiou boli klasifikované pomocou

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 346–355

347

Hereditárny Diskuzní fórum angioedém ako príčina bolestí brucha

Kolorektální screening a projekt adresného zvaní – elegantní řešení přetíženosti kolonoskopických screeningových center Dovolte mi reakci na článek pana prim. Noska [1] ohledně přetíženosti screeningových center a návrh řešení.

Zdá se, že projekt adresného zvaní zabral, a to je velmi dobrá zpráva. Je to jistě důsledek dobře formulovaných zvacích dopisů. Informační kampaň MZ za 30 milionů korun zatím příliš není vidět. Na to člověk nemusí být odborník na média, aby tento závěr učinil. Ovšem pokud vidět být začne, dá se předpokládat další zvýšení tlaku na kolonoskopická vyšetření.

Z reakce pana prof. Zavorala [2] je zřejmé, že gastroenterologové situaci mají promyšlenou již dlouhodobě a potřebné změny, které narážely na nepřekonatelné bariéry MZ, se nyní znovu pokoušejí prosadit pod tlakem nastalé situace. To je potřeba ocenit stejně jako odvahu, že do adresného zvaní šli, protože tato situace byla předvídatelná. Co mi však v navrhovaném řešení výrazně chybí, je snaha o vyřešení dlouhodobě neuspokojivé situace v oblasti testů na okultní krvácení. Opatření gastroenterologů v oblasti nové screeningové odbornosti, pokud se je podaří prosadit, hasí jen částečně požár na konci celého řetězce. Ten se však zakládá mnohem dříve – v ambulancích praktických lékařů a gynekologů.

Existuje totiž elegantní řešení problému přetížených endoskopických center. Pokud by došlo k zavedení kvantitativního imunochemického testu na okultní krvácení, bylo by možné s ohledem na přetížení endoskopických pracovišť upravovat cut-off (hraniční hodnotu pozitivity testu)

356

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 356

na hodnotu únosnou pro celostátní screening. Navíc pozitivní pacienti by dle výše hodnoty množství hemoglobinu ve stolici mohli být stratifikováni na ty, kteří musí být kolonoskopováni rychle, a na ty, kde lze nějaký měsíc vyšetření odložit. Toto dokáže test, který poskytne číselnou hodnotu množství hemoglobinu ve stolici. Zavedení testu bylo doporučeno radou gastroenterologických koordinátorů již v roce 2011.

Proč pak nebylo důsledně dbáno, aby byl tento krok zrealizován? Nabyla jsem dojmu, že tento úkol gastroenterologové postoupili praktickým lékařům a biochemikům, což osobně považuji za chybu. Byla některá profesní skupina v radě pro screening, která se snažila před zástupci MZ a pojišťoven tuto novou generaci testu prosadit? Polovičaté řešení v podobě semikvantitativních imunochemických testů nastavených na určitou cut-off – mnohdy nesmyslně nízkou – situaci neřeší. ­Zavedení kvantitativního imunochemického testu by pochopitelně vyžadovalo stejné nasazení ve screeningu od zástupců praktických lékařů, gynekologů a biochemiků, jaké vidíme u gastroenterologů a statistiků. Je toto kámen úrazu?

Toho času je doporučená cut-off 75 ng/ml. Karcinomy ztrácí v české po­pulaci kolem 500 ng/ml, velké polypy dokonce více. To je široké rozmezí k možné regulaci. Kapacita analyzátorů kvantitativního imunochemického testu v ČR je pro screening dostatečná.

Teoretická příprava je hotová. Česká studie byla publikována již v roce 2012 a je volně dostupná na internetu [3].

Paralelně se snahou o nápravu si­ tuace v oblasti gastroenterologie by měla probíhat i snaha o nápravu v oblasti screeningových testů. Je třeba vy­ užít tlaku nastalé situace i pro screening příznivé situace politické a na patřičných místech začít pracovat.

Ne jen hledat argumenty, proč to nelze, a nechat dopadat tíhu celého systému na gastroenterology. Screening je jednolitý fascinující organizmus, který neukáže výsledek hned, o to však nemilosrdněji. Potrestá každé špatné rozhodnutí bez ohledu na počet titulů člověka, který ho učinil. Obstojí jen ti, kdo jsou schopni vidět dál než za první roh. Přestože je nezbytná spolupráce, schopnost snadno dělat kompromisy nepřináší dobré výsledky. Nevím, proč mě napadá pořád to okřídlené Masarykovo: „Nebát se a nekrást“.

Literatura

1. Nosek V. Kolorektální screening a projekt adresného zvaní – zpětná vazba z regionu. Gastroent Hepatol 2014; 68(3): 255.

2. Zavoral M, Špičák J, Suchánek Š. Vyjádření ke zpětné vazbě na program adresného zvaní ke kolorektálnímu screeningu.

Gastroent Hepatol 2014; 68(3): 256–257.

3. Kovarova JT, Zavoral M, Zima T et al. Improvements in colorectal cancer screening programmes – quantitative immunochemical faecal occult blood testing – how to set the cut-off for a particular population. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2012; 156(2): 143–150. doi: 10.5507/bp.2012.030.

MUDr. Jaroslava Kovářová vedoucí Screeningového centra Fakultní polikliniky VFN Karlovo náměstí 554/32, 120 00 Praha s.l.a.v.k.a@seznam.cz

Hereditárny angioedém ako príčinaDiskuzní bolestí brucha fórum

Projekt RISING STARS Projekt „Rising stars“ byl zařazen do sekce Diskuzní fórum, ve kterém chceme představit mladší osobnosti české a slovenské gastroenterologie a hepatologie. V mezinárodním kontextu pod označením „rising stars“ najdete mladé výzkumníky, obvykle mladší 30 nebo 35 let, kterým se podařilo vymyslet a úspěšně obhájit výzkumný projekt, za který získali mezinárodní ocenění. Jde o perspektivní nastupující generaci odborníků, kteří mají kariéru teprve na začátku a očekává se od nich, že za čas převezmou roli mezinárodních lídrů v oboru.

V našem konceptu se však jedná o gastroenterology a hepatology, jejichž věk se pohybuje mezi 30–45 lety a jsou již v našich odborných společnostech v Česku a na Slovensku oceňováni a vysoce respektováni. Jde spíše o defilé jakýchsi „brithing stars“ než o mladé a perspektivní začátečníky. Občas vzniká představa, že naši gastroenterologii nebo hepatologii reprezentují od poloviny 90. let minulého století stále stejné osobnosti a stejná jména a že střední generace stále ještě nedozrála. Jak uvidíme, opak je pravdou. V obou zemích

je početná skupina skvělých odborníků středního věku s mezinárodním významem a respektem, a ty chceme našim čtenářům postupně představovat. U každého z nich bude uveden krátký pracovní životopis a odpovědi na čtyři otázky, které redakce časopisu osloveným položila. V každém z následujících čísel časopisu tohoto ročníku bychom chtěli představit ­slovenské a české ­„shining-rising stars“.

MUDr. Karel Dvořák (1980)

1. Co nejvíce oceňujete na naší gastroenterologické/hepatologické odborné společnosti? Česká hepatologická společnost je podle mého názoru dobře fungující odbornou společností. Pořádá každoročně Májové hepatologické dny v Karlových Varech, které doporučuji navštívit i kolegům gastroenterologům.

Program reflektuje aktuální dění na poli hepatologie a v květnu bývá v Karlových Varech krásně. Každé dva roky se koná Prague Hepatology Meeting, což je akce, na které přednášejí evropské a světové špičky. Společnost v roce 2010 vydala moderní učebnici hepatologie, jejíž druhé aktualizované vydání vyjde do konce letošního roku.

Dále ČHS aktualizuje guidelines, které jsou k dispozici na webových stránkách ČHS, a Nadační fond ČHS podporuje účast na zahraničních hepatologických akcích.

vzniku ucelené aktuální učebnice gastroenterologie, protože poslední takovouto knihou u nás je Mařatkova Gastroenterologie z konce 90. let.

Po promoci na 1. LF UK v Praze v roce 2004 nastoupil na IV. interní kliniku VFN, kde pracuje dosud. Setkání a následná blízká spolupráce s doc. Radanem Brůhou zásadně ovlivnily jeho další profesní dráhu směrem k hepatologii. V letech 2008–2009 absolvoval roční stáž na univerzitní klinice ve Frankfurtu nad Mohanem (prof. Zeu­ zem). O rok později složil atestaci z gastroenterologie a hepatologie.

V současné době se věnuje především problematice NAFLD a neinvazivní diagnostiky jaterní fibrózy. ­Působí jako odborný asistent na 1. LF UK v Praze, tamtéž rovněž dokončuje postgraduální studium. Je autorem nebo spoluautorem několika knižních kapitol, 15 článků v odborném tisku (z toho pět publikací v časopisech s impakt faktorem) a pravidelně přednáší na konferencích doma i v zahraničí.

2. Kde spatřujete největší rezervy v činnosti této společnosti?

Rezervy jsou jistě ve slabém aktivním zapojení běžných členů do chodu společnosti, nízká účast ve volbách či na plenárních schůzích.

Směrem ke gastroenterologické společnosti bych upozornil na potřebu

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. vedoucí redaktor

3. Kdybyste byl členem výboru odborné společnosti, jaké změny byste prosazoval?

Prosazoval bych např. zrušení nutnosti publikace odborného článku k atestaci, protože to podle mého názoru nemá praktický význam a zbytečně to komplikuje získání specializované způsobilosti zejména kolegům mimo fakultní pracoviště.

4. Jaký je Váš názor na odbornou úroveň domácí gastroenterologie/ /hepatologie v mezinárodním srovnání?

Odborná úroveň českých gastroenterologů a hepatologů je podle mého názoru srovnatelná s ostatními evropskými zeměmi. Dobrá je i dostupnost specializované péče, ale ta se bude vzhledem k současnému trendu úsporných opatření pravděpodobně zhoršovat.

Vědecká a publikační aktivita je u nás založena zejména na jednotlivcích, integrace a spolupráce napříč celou republikou se vidí zřídka.

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 357–359

357

Hereditárny Diskuzní fórum angioedém ako príčina bolestí brucha

Dobrodružství českého gastroenterologa v Africe Je jedna hodina ráno a pod boeingem tureckých aerolinií se objevuje shluk světel, který neodpovídá třímilio­ novému velkoměstu, jak jsme zvyklí v Evropě, ale spíše českému venkovu. ­Odkládám palubní magazín plný reklam na soukromé turecké kliniky, kde se léčí všemožní prominenti zemí třetího světa, a těším se na setkání s kontinentem, na kterém jsem doposud nestál – Afrikou, konkrétněji Tanzánií a jejím hlavním městem Dar es Salaamem, kde strávím bezmála dva týdny jako lektor gastroenterologie v největší státní a univerzitní nemocnici v zemi.

Tuto cestu mi zprostředkovala německá Gastroenterology ­Foundation, v jejímž čele stojí prof. Meinhard Clas­ sen, jehož mimořádnou a fascinující osobnost není třeba více představovat. Pomoc rozvoji gastroenterologie v nejchudších zemích světa je nadačním krédem a výstavba komplexních gastrocenter v Maroku, Nepálu a Tanzánii a import lektorů z Německa, Itálie a v mé osobě i z Česka je jeho praktickým dopadem.

Obr. 1. Skvěly tým dr. Rweghashy.

Fig. 1. Dr. Rweghasha’s dream team.

360

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 360–361

Ubytování mám zajištěno v hotelu nedaleko od nemocnice Muhimbili, která je fakultní nemocnicí místní lékařské fakulty. V noci není v ulicích Dar es Salaamu živá duše, elektřina je drahá, a proto pouliční lampy většinou nesvítí a asfalt je jen na hlavních tazích, na většině ulic města je jíl a hluboké krátery. V hotelu mne vítá ochranka s mocnou brokovnicí a bělostným úsměvem. Usínám po lahvi místního ležáku značky Kilimandžáro a probouzím se do vlhkého nedělního rána v sezóně dešťů. Čekám na setkání se svým protějškem, dr. Johnem Rweghashou, vedoucím gastroenterologem nemocnice, do jehož kurately spadá i nové gastrocentrum, které bylo kompletně vystavěno a vybaveno z nadačních prostředků v budově dětské onkologické kliniky.

John je příjemný čtyřicátník, který absolvoval postgraduální trénink v gastroenterologii v jihoafrickém Sowetu.

Probíráme plány mých přednášek a tréninku endoskopických metod a po Johnově odchodu se jdu projít po okolí.

Dar es Salaam je hlavním městem jedné z nejchudších zemí světa, které se ve statistikách WHO umisťuje ve většině parametrů na pomyslném chvostu.

Chudoba je patrná na každém kroku, chybějící infrastruktura a obrovské slumy stojí v kontrastu s opulentními mramorovými paláci nejbohatších vrstev – obraz, který znám z cest po Asii, jen mnohem kontrastnější. Při marném pokusu usmlouvat cenu taxíku pod 300 korun za kilometr si upřesňuji definici a široké praktické konotace svahilského výrazu pro bělocha – mzunga – a odcházím zpět do hotelu po svých.

U večeře se setkávám s dalšími obyvateli hotelu, většinou lékaři a zdravotníky z celého světa, kteří participují na různých podpůrných a výzkumných projektech v nemocnici. Jde o pestrou společnost od Oxfordu po Boston, od epidemiologie k neurochirurgii. Společnost nenápadně doplňuje nizozemský pediatr, který je v Africe již 20. rokem a během následujících večerů mne holandsky precizním způsobem seznamuje se svým názorem na to, co by africké medicíně prospělo nejvíce – zlepšení přístupu ke zdravotní péči na základní úrovni a budování zdravotnické infrastuktury zdola směrem vzhůru. V zemi neexistuje státní zdravotní pojištění, komerčně je pojištěno jen několik set tisíc příslušníků vyšší střední třídy, a politici a vládnoucí elita se léčí mimo zemi.

Následujících deset dnů s výjimkou víkendu má stejný scénář – ráno několik přednášek s gastroenterologickou problematikou v angličtině pro studenty, rezidenty a fellows v gastroenterologii, chirurgii a onkologii, vizity na gastroenterologickém oddělení a jednotce intenzivní péče interních oborů.

Učím se dalšímu pojmu – svahilský čas znamená, že máte-li schůzku v osm

Hereditárny angioedém ako príčinaDiskuzní bolestí brucha fórum

Obr. 2. Okamžik před první papilotomií v provedení tanzanského lékaře.

Fig. 2. Moments before the first papillotomy made by tanzanian physician. hodin, očekávejte svůj protějšek nejdříve v deset, nebo i v jednu odpoledne.

Lůžková oddělení jsou oproti našim nemocnicím vybavena velmi skromně, pro lepší cirkulaci vzduchu v neklimatizovaných místnostech nacházím skutečný „open space“, kde obdivuhodný kus práce odvádějí většinou anglicky slušně mluvící sestry, které podle jednoduchých ordinací a doporučení vedou terapii. Na JIP je více prostoru, kyslík v bombách a několik monitorů vitálních funkcí. Potravu a praní prádla pacien­ tům většinou zajišťují rodinní příslušníci, kteří jsou přítomni ve dne v noci.

Pacienti přicházejí většinou v těžkém stavu, k přijetí do centrální nemocnice potřebují řadu doporučení a část nákladů musí platit v hotovosti. Hlavními diagnózami jsou jaterní cirhóza v terénu chronické hepatititidy, hepatocelulární karcinom a karcinomy žlučových cest, průjmy a AIDS. Utratit roční příjem chudé rodiny za týdenní pobyt v nemocnici není žádný problém. Pro ilustraci – za kolonoskopii zaplatíte 300 USD, za ERCP více než 1 000 USD, bez akcesorií. Denní plat pomocnice v domácnosti ­odhaduji tak na 2–4 USD. Endoskopická jednotka je oázou klidu a čistoty s fungující klimatizací, na třech sálech vybavených endoskopy Olympus řady 180 se provádí standardní vyšetřování. Po přednáš-

Obr. 3. Vzácná připomínka jinak prakticky neexistující Crohnovy choroby.

Obr. 3. Rare note of otherwise nonexistent Crohns disease.

kách až do odpoledních hodin učím kolegy složitějším postupům v terapeutické endoskopii – zdokonalujeme techniku ligace a sklerotizace varixů, odebíráme „key-hole biopsii“ ze submukózních lézí žaludku, provádíme mukózní resekci a pokud je čas, učím Johna technice ERCP, která v nemocnici a potažmo i v celé zemi zoufale schází. Případy jsou těžké, většinou obtížné hilární tumory. John má talent i vůli se učit, a tak po dvou týdnech provádí první papilotomii ve východní Africe a přirovnání k prof. Classenovi jej vskutku těší. I ostatní členové endoskopického týmu se snaží pochytit všemožné dovednosti, učíme se nenáročné techniky jako chromoendoskopii s lugolovým roztokem a metylenovou modří, sestrám radím s asistencí při složitých výkonech a hlavně zavádíme řád do skladování endoskopických akcesorií, která musí zůstat v provozuschopném stavu co nejdéle.

Oproti našim nemocnicím je pravidlem přítomnost části rodiny na sále, výkony jsou prováděny v propofolové analgosedaci. Afričané jsou trpěliví pacienti, ale zachází se s nimi slušně, což není vynuceno nějakými předpisy, ale vírou a silným pocitem sounáležitosti.

O víkendu jedeme s Johnem obhlédnout terén pro společenskou část mezinárodního gastrokongresu, který

byl svolán u příležitosti otevření centra (a nakonec se pro nedostatek sponzorů neuskuteční). Cílem naší cesty je Bagamoyo, které bylo překladištěm otroků z kontinentu na Zanzibar, a lze zde v kostce nalézt vše, co dějiny ­Afriky obsahovat mají – prastaré vykopávky, známky arabského osídlení, misionářský komplex a školu, koloniální architekturu a krásný přístav pro bárky a plachetnice. S pohledem na Indický oceán se mi plní můj hemingwayovský sen.

Ještě dva dny pracujeme ze všech sil, opakujeme naučené postupy a nastává čas loučení. Realita afrického života je tvrdá a země na svůj rozvoj teprve čeká. Pozitivních příkladů k následování v okolí mnoho není a mezinárodní pomoc, která na kontinent proudí, rozhodně vždy nekončí u těch, kteří ji potřebují. Dva týdny strávené v Africe mi k pochopení složitosti situace zdaleka nestačily a skutečnost mnohonásobně překonala mou nejbujnější fantazii v dobrém i zlém. Pokud ale budu mít příležitost se tam ještě někdy jako lékař pracující pro nadaci prof. Classena podívat, nezaváhám ani vteřinu.

MUDr. Ing. Filip Závada, Ph.D. Interní oddělení Oblastní nemocnice Příbram, a. s.

Podbrdská 269, 261 95 Příbram filip.zavada@gmail.com

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 360–361

361

K MODERNÍ MEDICÍNĚ PATŘÍ PREVENCE Nabídněte svým pacientům očkování proti invazivním pneumokokovým infekcím vakcínou Prevenar 13.

Věkově specifická smrtnost, invazivní pneumokokové onemocnění, ČR, 2007–2013. Surveillance data1 % 35

2007, pilotní studie 2009, surveillance 2011, surveillance 2013, surveillance

30 25

2008, surveillance 2010, surveillance 2012, surveillance

20 15 10 5 0

0–4r

5–9r

10–19r

20–39r

40–64r

65+r

všechny věk. skup.

• Pro dospělé osoby je doporučena pouze 1 samostatná dávka.2

Zkrácená informace o přípravku Prevenar 13 injekční suspenze. Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13-valentní, adsorbovaná).

Léčivá látka: Jedna dávka (0,5 ml) obsahuje: Pneumococcale polysaccharidum sérotypus 1*(2,2µg), 3*(2,2µg), 4*(2,2µg), 5*(2,2µg), 6A*(2,2µg) , 6B*(4,4µg), 7F*(2,2µg), 9V*(2,2µg), 14*(2,2µg), 18C*(2,2µg), 19A*(2,2µg), 19F*(2,2µg), 23F*(2,2µg). *Konjugován s nosným proteinem CRM197 a adsorbován na fosforečnan hlinitý (0,125 mg hliníku). Indikace: Aktivní imunizace k prevenci invazivních onemocnění, pneumonie a akutní otitis media, vyvolaných Streptococcus pneumoniae u kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů do 17 let. Aktivní imunizace k prevenci invazivních onemocnění způsobených Streptococcus pneumoniae u dospělých ≥18 let a starších pacientů. Dávkování: Kojenci ve věku 6 týdnů - 6 měsíců: Tři dávky po 0,5 ml s intervalem nejméně 1 měsíc mezi dávkami. První dávka se obvykle podává ve věku 2 měsíců. Čtvrtou dávku se doporučuje podat ve věku 11 až 15 měsíců. Předčasně narozené děti (<37 týdnů těhotenství): Tři dávky s intervalem nejméně 1 měsíc mezi dávkami, a s první dávkou podanou ve věku 2 měsíců. První dávka může být podána nejdříve ve věku 6 týdnů. Čtvrtou dávku se doporučuje podat ve věku 11 až 15 měsíců. Dříve neočkovaní kojenci a děti ve věku ≥17 měsíců: Kojenci ve věku 7–11 měsíců: Dvě dávky po 0,5 ml s intervalem nejméně 1 měsíc mezi nimi. Třetí dávku se doporučuje podat ve druhém roce života. Děti ve věku 12–23 měsíců: Dvě dávky po 0,5 ml s intervalem nejméně 2 měsíce mezi nimi. Děti a dospívající ve věku 2–17 let: Jedna samostatná dávka 0,5 ml. Očkovací schéma pro Prevenar 13 u kojenců a dětí dříve očkovaných přípravkem Prevenar (7valentní): Malé děti (ve věku 12–59 měsíců) očkované přípravkem Prevenar (7valentní) v kompletním schématu: Malé děti, které byly kompletně imunizované přípravkem Prevenar (7valentní), by měly dostat jednu dávku po 0,5 ml přípravku Prevenar 13.Tato dávka přípravku Prevenar 13 by měla být podána nejméně 8 týdnů po poslední dávce přípravku Prevenar (7valentní). Děti a dospívající ve věku 5–17 let: Děti ve věku od 5 do 17 let mohou dostat jednu dávku přípravku Prevenar 13, pokud byly dříve očkovány jednou nebo více dávkami přípravku Prevenar. Tato dávka přípravku Prevenar 13 by měla být podána nejméně 8 týdnů po poslední dávce přípravku Prevenar (7valentní). Dospělí ≥18 let a starší pacienti: Jedna samostatná dávka. Potřeba revakcinace následnou dávkou přípravku Prevenar 13 nebyla stanovena. Bez ohledu na stav předchozí pneumokokové vakcinace, pokud je použití 23 valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny považováno za vhodné, Prevenar 13 by měl být podán jako první. Speciální populace: Jedincům s chorobami predisponujícími k invazivnímu pneumokokovému onemocnění (například se srpkovitou anémií nebo HIV infekcí) včetně jedinců dříve očkovaných jednou nebo více dávkami 23valentní pneumokokové polysacharidové vakcíny může být podána nejméně jedna dávka přípravku Prevenar 13. U jedinců po transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) se doporučené imunizační schéma skládá ze čtyř dávek přípravku Prevenar 13 po 0,5 ml. Základní očkování tvoří tři dávky, s první dávkou podanou 3 až 6 měsíců po HSCT a s intervalem nejméně 1 měsíc mezi dávkami. Čtvrtou (posilující) dávku se doporučuje podat 6 měsíců po třetí dávce. Způsob podání: Vakcína se má podávat formou intramuskulární injekce. Přednostním místem podání je anterolaterální část stehna (musculus vastus lateralis) u kojenců nebo deltový sval horní části paže u malých dětí. Kontraindikace: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku nebo na difterický toxoid. Podobně jako u jiných vakcín i aplikace přípravku Prevenar 13 má být odložena u jedinců trpících akutním závažným horečnatým onemocněním. Přítomnost mírné infekce jako je nachlazení, by ale neměla být příčinou oddálení očkování. Zvláštní upozornění: Prevenar 13 nesmí být aplikován intravaskulárně. Tato vakcína nesmí být podána jako intramuskulární injekce kojencům nebo dětem s trombocytopenií nebo s jinými poruchami koagulace, které jsou kontraindikací pro intramuskulární aplikaci, ale může být podána subkutánně v případě, že potenciální přínos jasně převáží nad rizikem podání. Prevenar 13 chrání pouze proti těm sérotypům Streptococcus pneumoniae, které vakcína obsahuje a nechrání proti jiným mikroorganizmům, které způsobují invazivní onemocnění, pneumonii nebo zánět středního ucha. Podobně jako jiné vakcíny nemůže ani Prevenar 13 ochránit všechny očkované jedince před pneumokokovým onemocněním. Interakce: Kojenci a děti ve věku 6 týdnů až 5 let: Prevenar 13 může být podáván současně s jinými dětskými vakcínami podle doporučených očkovacích schémat. Děti ve věku 6–17 let: V současné době nejsou k dispozici žádné údaje týkající se současného podávání s jinými vakcínami. Dospělí ve věku 18–49 let: Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se současného podávání s jinými vakcínami. Dospělí ve věku 50 let a starší: Přípravek Prevenar 13 může být podán současně se sezónní trivalentní inaktivovanou chřipkovou vakcínou (TIV). Různé injekční vakcíny musí být vždy podány každá do jiného místa očkování. Těhotenství a kojení: Neexistují údaje o použití pneumokokové 13valentní konjugované vakcíny u těhotných žen. Přípravek Prevenar 13 by proto neměl být podáván během těhotenství.Není známo, zda je pneumokoková 13valentní konjugovaná vakcína vylučována do mateřského mléka. Nežádoucí účinky: Mezi nejčastěji hlášené nežádoucí účinky u dětí patřily reakce v místě očkování, horečka, podrážděnost, nechutenství, zvýšená spavost a/nebo nespavost. V případě současného podání přípravku Prevenar 13 a přípravku Infanrix hexa byla pozorována zvýšená četnost hlášení křečí (s horečkou nebo bez ní) a hypotonicko-hyporesponzivních epizod (HHE).U dospělých osob snížení chuti k jídlu, bolesti hlavy, průjem, zvracení, vyrážka, zimnice, únava, zarudnutí, indurace/otok, bolest/přecitlivělost v místě očkování, omezená pohyblivost paže, arthralgie, myalgie.

Předávkování: Předávkování přípravkem Prevenar 13 není pravděpodobné vzhledem ke způsobu balení v předplněné injekční stříkačce. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2–8 °C). Chraňte před mrazem. Přípravek Prevenar 13 je stabilní při teplotách do 25°C po dobu 4 dnů. Na konci této doby má být přípravek použit nebo zlikvidován. Balení: 0,5 ml injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce s pístovou zátkou a ochranným krytem hrotu. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer Ltd., Ramsgate Road, Sandwich, Kent, CT13 9NJ, Velká Británie. Registrační čísla: EU/1/09/590/001-6. Datum poslední revize textu: 23.6.2014. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek Prevenar 13 je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro děti splňující podmínky dané zákonem č.48/1997 Sb v aktuálním znění. U dospělých osob přípravek není hrazen. Před předepsáním, se prosím seznamte s úplnou informací o přípravku.

Reference: 1. Kozáková J, Šebestová H, Křížová P. Invazivní pneumokokové onemocnění v ČR v roce 2013. Zprávy CEM (SZÚ, Praha) 2014; 23(3): 89–97. 2. SPC Prevenar 13.

Pfizer, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, tel.: +420 283 004 111, fax: +420 251 610 270, www.pfizer.cz

PRV-2014.01.041

• U osob starších 50 let může být aplikován společně s trivalentní inaktivovanou chřipkovou vakcínou (TIV).2

Hereditárny angioedém ako príčina bolestí Lékovýbrucha profil

Prevenar 13 – vakcína první volby v prevenci pneumokokových infekcí u imunokompromitovaných osob Prevenar 13 – a vaccine of choice in prophylaxis of pneumococcal infections in immunocompromised patients M. Bortlík Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., 1. LF UK v Praze a Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha

Pneumokoková infekce představuje i v současné době významný zdravotnický problém. Je příčinou závažných onemocnění nejen v dětské populaci, ale zejména v populaci starších osob, osob s chronickým onemocněním a osob imunokompromitovaných.

Klinické projevy zahrnují různé spektrum onemocnění od bezpříznakového nosičství přes neinvazivní (slizniční) infekce (otitidy, sinusitidy) až po závažné a život ohrožující invazivní formy pneumokokových infekcí, jakými jsou bakteriemická pneumonie, meningitida a sepse.

Streptococcus pneumoniae je grampozitivní diplokok opatřený polysacharidovým pouzdrem, které je klíčovým faktorem virulence. V závislosti na antigenním složení pouzdra rozlišujeme v současnosti více než 90 sérotypů Str. pneumoniae, necelých 30 z nich je odpovědno za více než 90 % závažných infekcí [1].

Závažnost a vysoká frekvence pneumokokových infekcí vedly už před mnoha dekádami k vývoji vakcinačních látek, jejichž cílem je polysacharidové bakteriální pouzdro. V roce 1983 byla do praxe uvedena 23valentní (tj. působící proti 23 sérotypům) polysacharidová vakcína používaná i v současnosti k prevenci pneumokoko-

vých infekcí. Podle některých autorů je však její efekt krátkodobý a nelze jej posílit opakovanou aplikací vakcíny [2]. Jedním z mechanizmů, kterými lze příznivě ovlivnit imunizační vlastnosti vakcíny, je spojení (konjugace) s nosným proteinem. Princip konjugace s nosným proteinem je základem 13valentní vakcíny proti Streptococcus pneumoniae s názvem Prevenar 13.

Charakteristika vakcíny Prevenar 13 Konjugovaná pneumokoková vakcína Prevenar 13 obsahuje 13 kapsulárních antigenů (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F a 23F) Str. pneumoniae konjugovaných s nosným difterickým proteinem CRM 197. Základem vakcíny jsou pneumokokové kapsulární antigeny vypěstované na sójové kultivační půdě, které jsou následně spojeny (konjugovány) s netoxickou rekombinantní variantou toxinu Corynebacterium diphtheriae, v jehož aminokyselinové sekvenci je na pozici 52 nahrazen glycin kyselinou glutamovou (CRM 197). Výsledný glykokonjugát je následně adsorbován na fosforečnan hlinitý a po přidání vody na injekci připraven k aplikaci ve formě bílé homogenní suspenze.

Mechanizmus účinku, rozdíly mezi konjugovanou a polysacharidovou vakcínou Za hlavní nevýhodu polyacharidové vakcíny je považována skutečnost, že stimuluje protilátkovou odpověď organizmu bez zapojení T lymfocytů, a tudíž bez indukce poolu paměťových buněk. V důsledku toho je podle některých autorů imunizační efekt 23valentní vakcíny krátkodobý, navíc spojený s rizikem snížené odpovídavosti (hyporesponsiveness) na opakovanou aplikaci vakcíny. Konjugace kapsulárních polysacharidů s nosným proteinem CRM 197 indukuje naproti tomu imunitní odpověď závislou na T lymfocytech (Th2). Díky tomu je imunitní reakce robustnější, spojená s produkcí imunoglobulinů různých tříd (nejen IgM jako v případě polysacharidové vakcíny) a především vede k vytvoření adekvátní „paměťové stopy“ v podobě poolu paměťových buněk (obr. 1) [3,4]. Jejich přítomnost umožňuje nejen urychlenou reakci na případnou infekci organizmu, ale zajišťuje též pozitivní účinek opakované dávky vakcíny – tzv. sekundární protilátkovou odpověď [2].

Rozdíl v navození imunitní odpovědi mezi polysacharidovou a konjugovanou vakcínou je v klinické praxi důvo-

Gastroent Hepatol 2014; 68(4): 373–375

373

Tiráž

Gastroenterologie a hepatologie Vedoucí redaktor (Editor-in-Chief) prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc. Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7 milan.lukas@email.cz Zástupce vedoucího redaktora pro Slovenskou republiku (Editor for Slovak Republic) prof. MUDr. Peter Mlkvý, CSc. Oddelenie laserovej medicíny Onkologický ústav sv. Alžbety Heydukova 10, 812 50 Bratislava Slovenská republika pmlkvy@ousa.sk Redakční rada (Editorial Board) MUDr. Martin Bortlík, Ph.D. doc. MUDr. Radan Brůha, CSc. doc. MUDr. Tibor Hlavatý, PhD. doc. MUDr. Peter Jarčuška, PhD. MUDr. Branislav Kunčak doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF doc. MUDr. Ladislav Kužela, CSc. MUDr. Štěpán Suchánek prof. MUDr. Julius Špičák, CSc. prim. MUDr. Ondřej Urban, Ph.D. MUDr. Eduard Veseliny, PhD.

Mezinárodní redakční rada (International Editorial Board) L. Aabakken, P. D. Higgins, P. L. Lakatos, D. A. Lieberman, W. Reinisch, J. D. Wyae Výbor České gastroenterologické společnosti (Committee of the Czech Society of Gastroenterology) Předseda (Chairman) J. Špičák Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Doseděl Členové (Members) J. Bureš, P. Dítě, A. Hep, R. Keil, I. Líbalová, K. Lukáš, M. Lukáš, M. Ryska, O. Urban, M. Zavoral, Z. Zádorová Výbor Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Gastroenterology) Predseda (Chairman) P. Mlkvý Vědecký sekretár (Scientific Secretary) L. Kužela Členovia (Members) M. Bátovský, I. Bunganič, M. Huorka, R. ­Hyrdel, Ľ. Jurgoš, J. Kabátová,

B. Kunčak, B. ­Pekárková, E. Veselíny, M. Zakuciová, J. Záň Výbor České hepatologické společnosti (Committee of the Czech Society of Hepatology) Předseda (Chairman) P. Urbánek Vědecký sekretář (Scientific Secretary) J. Šperl Členové (Members) R. Brůha, Z. Červinková, J. Ehrmann, J. Horák, P. Hůlek, P. Husa, J. Lata, S. Plíšek, Z. Mareček, P. Trunečka, L. Vítek Výbor Slovenskej hepatologickej spoločnosti (Committee of the Slovak Society of Hepatology) Predseda (Chairman) P. Jarčuška Vědecký sekretár (Scientific Secretary) J. Glasa Emeritný predseda (Chairman Emeritus) J. Holomáň Členovia (Members) M. Belovičová, J. Bočáková-Pastvová, S. Hrušovský, M. Kaščák, M. Kováčová, V. Kupčová, M. Oltman, I. Schréter, L. Skladaný, M. Szántová, L. Turecký, M. Zíma

Harmonogram vydání a tematické zaměření časopisu Gastroenterologie a hepatologie pro rok 2014.

A time schedule of journal´s publication with major topics for 2014. Číslo 01/2014 02/2014 03/2014 04/2014 05/2014 06/2014

Téma IBD hepatologie digestivní endoskopie klinická a experimentální gastroenterologie gastrointestinální onkologie kongresové číslo

Koeditoři M. Bortlík/T. Hlavatý R. Brůha/P. Jarčuška O. Urban/B. Kunčak J. Martínek/L. Kužela Š. Suchánek/P. Mlkvý M. Lukáš/J. Špičák

Datum vydání 25. února 25. dubna 25. června 25. srpna 24. října 16. prosince

© Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Praha 2014

Gastroenterologie a hepatologie Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně ve spolupráci s nakladatelstvím Ambit Media, a. s.

Evidenční číslo MK ČR E 1234. ISSN 1804-7874 (Print) ISSN 1804-803X (On-line).

On-line verze je přístupná na adrese www.csgh.info Časopis ČSGH je uveden na SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atomindex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia Medica Čechoslovaca.

Nakladatel: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall, Bidláky 20, 639 00 Brno Odpovědná redaktorka: Mgr. Veronika Mauerová, e-mail: veronika.mauerova@ambitmedia.cz, tel.: +420 736 487 834 Grafická úprava: Karel Zahradník Objednávka předplatného na adrese: predplatne@ambitmedia.cz Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok činí 600 Kč (24 eur) + poštovné.

Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Mgr. Blanka Turínová, MBA, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, tel.: +420 724 811 983 Toto číslo vychází 25. 8. 2014

376

www.cgs-cls.cz

www.sgssls.sk

www.csgh.info

Hoďte nadýmání1 za hlavu

1

1

Zkrácená informace o přípravku Espumisan®. Složení: Simethiconum 40 mg v 1 měkké tobolce. Indikace: Symptomatická léčba obtíží vyvolaných nadměrnou tvorbou střevních plynů v trávicím traktu (např. meteorismus), příprava na diagnostická zobrazovací vyšetření dutiny břišní. Dávkování: Dospělí, mladiství a děti od 6 let 2 tobolky 3–4krát denně během jídla nebo po jídle; při přípravě na zobrazovací vyšetření 2 tobolky 3krát denně den před prováděním vyšetření a 2 tobolky ráno v den plánovaného vyšetření. Kontraindikace: Přecitlivělost na kteroukoli složku přípravku. Upozornění: 1 tobolka obsahuje 9,67 mg glycerolu. Po užití vysokých dávek glycerolu se mohou objevit bolesti hlavy, zažívací obtíže, průjem. Vzhledem k obsahu methylparabenu se při užívání přípravku může objevit kopřivka. Vyskytnout se mohou také opožděné alergické reakce jako kontaktní dermatitida. Ve vzácných případech se bezprostředně po podání vyskytuje kopřivka a bronchospasmus.

Přípravek obsahuje barvivo oranžovou žluť. Toto barvivo může u extrémně citlivých jedinců vyvolat alergické reakce včetně astmatu. Důvody pro omezení užívání přípravku v těhotenství a po dobu kojení nejsou. Interakce: Nejsou známy. Nežádoucí účinky: Nebyly pozorovány (viz. také Upozornění). Uchovávání: Při teplotě do 30 °C, v původním vnitřním obalu. Balení: 50 nebo 100 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG (Menarini Group), Berlín, SRN. Reg. číslo: 49/190/79-C. Datum poslední revize: 19. 1. 2011. Přípravek je vydáván i bez lékařského předpisu. Není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním si přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Espumisan, datum poslední revize 19.1.2011.

Určeno pouze odborníkům ve smyslu zákona 40/1995 Sb.

Lék Espumisan® obsahuje simeticon. Pečlivě si pročtěte příbalový leták. K vnitřnímu užití.

Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 – Michle, tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: office@berlin-chemie.cz

ESP-CZ-63-2014.08.11

pro dospělé a děti od 6 let 1