Florence 4/17 by Care Comm s.r.o.

4/17

ODBOR N Ý Č ASOPIS PRO NEL ÉK A ŘSK É ZDR AVOT NIC K É PR ACOV NÍK Y

duben 2017 / ročník XIII

florence 60 Kč, 3,50 € / www.florence.cz

seriál

Máte v jídelníčku dostatek vlákniny? rozhovor

Zájem o plastickou chirurgii bude pořád odborné téma

Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin praxe

Hygiena rukou jako prevence nozokomiálních nákaz časopis obsahuje recenzované články

Odborné téma

chirurgie, radioterapie 43

editorial

Čistota – půl zdraví

obsah

florence 4/17

dyž si Pilát Pontský, soudce Ježíše Krista, umyl (alespoň podle Matoušova evange lia) nad vyneseným rozsudkem Ježíšova ukřižování ruce, rozhodně to nedělal z hy gienických důvodů. Obrazně se tak zbavoval odpo vědnosti za své rozhodnutí. Přesto tato symbolika hovoří jasně. Čistota byla už v těchto dobách spojo vána s nevinností. Dnes patří mytí rukou k základ ním hygienickým návykům každého z nás. Historie nás dávno poučila o nezbytnosti tohoto opatření. Vždyť tisíce a miliony bakterií jsou všude kolem nás. A zatímco některé jsou pro naše zdraví přímo nezbytné, jiné pro ně naopak představují riziko. O tom, že čisté ruce jsou základním nástro jem zdravotníků není třeba dlouze hovořit. Přesto je dobré si zásady jejich správné hygieny čas od času připomenout. Jednu takovou připomínku na leznete i v rubrice Praxe v tomto čísle našeho ča sopisu, které jsme tentokrát zaměřili na chirurgii a radioterapii. V rozhovoru s plastickým chirurgem MUDr. Martinem Skálou z pražské OB Care se mj. dozvíte, podle čeho by si měl klient vybrat kliniku, pokud by se rozhodl podstoupit plastickou opera ci a v odborných článcích se zase například dočte te, jak vypadá stereotaktická radiochirurgie hlavy s neinvazivní fixací. Nechybí samozřejmě ani další díl našeho seriálu věnovaného výživě. Tentokrát se v něm dočtete, v čem je našemu zdraví prospěšná vláknina a v krátkém testu si budete moci sami ově řit, jak na tom s vlákninou ve svém jídelníčku jste. A protože se blíží Velikonoce, dovolte mi, abych vám popřála hezké svátky jara a pěkné čtení.

Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin

seriál 2 Máte v jídelníčku dostatek vlákniny?

rozhovor 4 V Americe si lůžka vybírá personál podle kvality a designu, u nás záleží jenom na ceně

události 6 3. LF UK vychovala již téměř tisíc sester 6 Tábor bude hostit jedinečný festival zdravotníků KAMBA

public relations

Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

8 Porovnání redukce gingivitidy a plaku pomocí zubního kartáčku Sonicare DiamondClean a manuálního zubního kartáčku

odborné téma chirurgie, radioterapie

9 Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin 14 Extrakraniální stereotaktická radioterapie s řízeným dýcháním 18 Stereotaktická radiochirurgie hlavy s neinvazivní fixací 22 Zájem o plastickou chirurgii bude pořád www.florence.cz Ročník XIII., číslo 4, duben 2017 Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 3. 2017 Foto na titulní straně: Profimedia Staňte se naším fanouškem na Facebooku www.facebook.com/Florencecasopis

recenzované články

24 Abstrakta

praxe

26 Postupné zavádění programu prevence a kontroly infekcí ve FN Brno 28 Hygiena rukou jako prevence nozokomiálních nákaz

právo 30 Odškodnění za újmu způsobenou pacientem

z konferencí

32 Ostrava hostila XXIII. Pařízkovy dny 33 Colours of Sepsis přivítal lékaře a sestry již po devatenácté 34 Nejen dětské sestry se sešly na Žerotínském zámku

rozhovor 35 Od elektronizace zdravotnictví nečekejme revoluci

Historie 37 Historie ochranných pracovních pomůcek nejen na operačních sálech 39 personální inzerce 39 angličtina

seriál

florence 4/17

Máte v jídelníčku dostatek vlákniny? Vláknina je směs pro člověka nestravitelných nebo jen částečně stravitelných polysacharidů, to ale neznamená, že nám nic nepřináší a není nutné ji konzumovat. Je tomu přesně naopak. Vláknina je jednou ze složek jídelníčku, která pozitivně působí na náš zdravotní stav.

Ing. Hana Málková, STOB

e prokázáno, že lidé, kteří jedí hodně vlákniny, trpí ci vilizačními nemocemi dale ko méně než ti, v jejichž jí delníčku je vlákniny málo. Vláknina působí v prevenci kardiovaskulár ních onemocnění, obezity, diabe tu 2. typu a některých nádorových onemocnění, zejména rakoviny tlus tého střeva.

Kolik vlákniny bychom měli přijmout? Podle doporučení by měl dospělý jedinec přijmout 30 g vlákniny za den, realita je však jiná a průměr ný Čech zkonzumuje jen zhruba 10–15 g vlákniny denně. Vláknina je obsažena zejména v celozrnných výrobcích, ovoci, zelenině, luštěni nách a ořeších. Dosáhnout denní 30g hranice však není úplně jedno duché. Pro splnění doporučeného pří jmu je potřeba sníst za den napří klad všechny potraviny na fotografii.

Příjem vlákniny je pro náš or ganismus velmi přínosný, a proto je vhodné mu věnovat pozornost. V potravě přijímáme jednak vlákni nu rozpustnou, jednak vlákninu ne rozpustnou, oba typy mají trochu odlišné účinky.

Nerozpustná vláknina a její účinky → Urychluje průchod tráveniny tlustým střevem, snižuje tak rizi ko zácpy. → Má ve střevě protirakovinný a ochranný účinek. → Označuje se za jakýsi kartáč, kte rý čistí naše střeva.

Rozpustná vláknina a její účinky → Zvyšuje a prodlužuje pocit nasy cení – váže na sebe vodu, zvyšu je objem tráveniny a zpomaluje vyprazdňování žaludku. → Mírně snižuje vstřebávání tuků a sacharidů z potravy – příznivě ovlivňuje hladinu lipidů a glukózy v krvi. → Působí jako tzv. prebiotikum – je živinou pro mikroflóru tlustého

střeva. Díky ní vznikají produkty, které chrání tlusté střevo, mimo jiné i před vznikem nádorů. → Snižuje hladinu cholesterolu – snižuje vstřebávání cholesterolu z potravy a váže žlučové kyseliny. → Snižuje energetickou denzitu po travy.

Příjem vlákniny navyšujte postupně Pokud víte, že se dosud vláknina ve vašem jídelníčku objevovala jen v malém množství, navyšujte její příjem postupně, aby měl váš za žívací trakt dostatek času si na její přísun zvyknout. Velmi důležité je také s příjmem vlákniny dbát na dostatečný pitný režim. A jako to platí všude, s ničím se to nemá pře hánět. Nadbytečný příjem vlákniny s sebou může nést určitá rizika, ze jména zhoršené vstřebávání někte rých minerálních látek, proto všeho (i s vlákninou) s mírou.

Potraviny s vyšším obsahem vlákniny V závorce je uveden obsah vlákniny na 100 g.

→ výrobky z celozrnných obilnin – celozrnné pečivo (7 g) – knäckebrot (15 g) – celozrnná mouka (12 g) – otruby (15 g) – obilné vločky (10 g) – sypané müsli (10 g) – müsli tyčinky (6 g) – celozrnný kuskus v suchém

část 3. Vláknina

Kde získat další informace? Zapojte se do projektu Prožij rok zdravě na www.stobklub.cz. Po celý duben zde budete dostávat informace, jak zvýšit příjem vlákniny a udělat tak něco pro své zdraví. Internetový projekt Prožij rok zdravě probíhá po celý rok 2017, projekt je jedinečný v tom, že kromě teorie učí především praxi. Každý měsíc čeká na účastníky jiné téma (v dubnu je to Měsíc vlákniny, v květnu Měsíc pohybu a v červnu Měsíc zdravého mlsání). Projekt je pro všechny zdarma a kromě toho, že se v něm dozvíte plno zajímavých informací, můžete vyhrát i hodnotné ceny. Více informací na www.stobklub.cz.

stavu (7 g)

– celozrnné těstoviny v suchém stavu (6 g)

– rýže natural v suchém stavu (5 g) → pohanka v suchém stavu (10 g) → luštěniny v suchém stavu

průměr (2 g)

fota: STOB, archiv

průměr (15 g)

→ ořechy průměr (10 g) → ovoce průměr (3 g) → zelenina

seriál

TEST

Oddělení endoskopických metod Kliniky hepatogastroenterologie přijme:

Jak jste na tom s příjmem vlákniny vy? Otestujte se!

ENDOSKOPICKOU SESTRU Co bude Vaše práce? Jedná se o zajímavou, samostatnou práci na špičkovém, vysoce specializovaném pracovišti. Vaší náplní práce bude starost o pacienty před, během i po gastroenterologických vyšetřeních. Pozice je vhodná i pro absolventy. Nástup možný IHNED nebo dle dohody.

Jaké pečivo preferujete? bílé

občas bílé, občas celozrnné

celozrnné

Kvalifikační předpoklady: SZŠ, VOŠ, VŠ v oboru všeobecná sestra registrace časová flexibilita a ochota sloužit ve směnném provozu uživatelská znalost práce na PC vysoce zodpovědný přístup schopnost samostatného rozhodování asertivita, spolehlivost, odolnost proti stresu

Jakou mouku a přílohy (těstoviny, rýži, kuskus) preferujete? klasické (necelozrnné varianty)

občas klasické, občas celozrnné 3 b celozrnné

Jak často jíte zeleninu a ovoce? vícekrát denně

1× denně

několikrát týdně

1× týdně

méně než 1× týdně

Jak často jíte luštěniny? několikrát týdně

několikrát měsíčně

téměř vůbec

V případě zájmu zašlete Váš strukturovaný životopis na helena.cerna@ikem.cz

Jak často jíte ovesné vločky, müsli, ořechy? denně

několikrát týdně

několikrát měsíčně

téměř vůbec

Klinika transplantační chirurgie IKEM přijme:

STANIČNÍ SESTRU

Nástup možný IHNED nebo dle dohody.

Kvalifikační předpoklady: VOŠ, VŠ v oboru zdravotní sestra PSS – ARIP podmínkou osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu dle zákona č. 96/2004 Sb. odborná praxe min. 5 let organizační a komunikační schopnosti příjemné a vstřícné vystupování, samostatnost, spolehlivost práce na PC a administrativní zručnost morální a občasnou bezúhonnost flexibilitu zkušenost s vedením týmu zaměstnanců výhodou

Vyhodnocení: 18–25 bodů: Skvělý výsledek, váš jídelníček pravděpodobně obsahuje poměrně dost vlákniny, jen tak dál! 10–17 bodů: Není to úplně nejhorší, ale stále je na čem pracovat, pokuste se příjem vlákniny ještě trochu zvýšit.

INZERCE

0–9 bodů: Ve vašem jídelníčku je pravděpodobně obsaženo jen malé množství vlákniny, zkuste její příjem postupně navyšovat.

Zajímá vás, jak plníte doporučený příjem vlákniny? Zhodnoťte si jídelníček v programu Sebekoučink, který vám ukáže, kolik vlákniny váš jídelníček obsahuje.

Nabízíme: práci v nejmodernějším superspecializovaném zdravotnickém zařízení ČR zázemí stabilní státní organizace motivující platové ohodnocení dle dosažené praxe včetně zvláštních příplatků 5 týdnů dovolené mimořádné placené zdravotní volno – sick days (tři dny za rok) výhodné stravování v závodní jídelně IKEM částečně hrazené ubytování v blízkosti pracoviště – Ubytovna IKEM, Ubytovna Emmy možnost využití specializované zdravotnické péče IKEM příspěvek na penzijní připojištění podpora dalšího vzdělávání a zvyšování kvalifikace výrazná sleva v lékárně IKEM a prodejně zdravotnických potřeb možnost rekreace ve vlastních zařízeních IKEM

V případě zájmu zašlete Váš strukturovaný životopis na helena.cerna@ikem.cz

rozhovor

florence 4/17

V Americe si lůžka vybírá personál podle kvality a designu, u nás záleží jenom na ceně Spojené státy americké, Německo, Švýcarsko, ale i Spojené arabské emiráty, Saúdská Arábie, Indie či některé africké státy – tady všude se mohou pacienti ve zdravotnických, ale i v sociálních zařízeních setkat s lůžky, která nesou značku LINET a která se vyrábějí v Želevčicích u Slaného. Česká firma, která je od roku 2011 členem nadnárodního holdingu LINET Group SE se sídlem v Nizozemsku, ročně vyrobí více než 90 000 lůžek. Na český trh se podle generálního ředitele firmy Ing. Tomáše Koláře dostanou jen zhruba 4 % z celkové produkce.

Magda Hettnerová, redakce Florence Proč se na český trh dostane jen tak malá část vaší produkce? Je to cenou vašich lůžek? To bychom se asi dostali do tro chu složitější debaty. Je pravda, že české zdravotnictví je dlouhodobě podinvestované. Peníze z veřejné ho zdravotního pojištění, které si všichni platíme, stačí jen na to, aby se udržovalo v provozu, ale už ne stačí na to, aby se rozvíjelo. Stačí se podívat na benchmark okolních zemí. My dáváme do zdravotnic tví 7 % z HDP, zatímco například v Německu je to 12,3 %. A k tomu si ještě připočtěte sílu HDP, která je u nás na hlavu nižší než v Němec ku. Takže v tom bude asi ten zako paný pes. V zahraničí je také běžné, že pacienti platí téměř za všechno. Ano. My máme jen velmi malý po měr soukromých prostředků, které jdou do zdravotnictví, což jsou de facto peníze, které v zahraničí za platíte například v lékárně, u dok tora nebo v nemocnici. U nás se neplatí nic, což není v rámci evrop ských poměrů normální. Když při jdete v Německu k doktorovi, mu síte zaplatit dvacet nebo třicet eur. V nemocnici si platíte za jídlo a po dobně. U nás nezaplatíte nic, což se samozřejmě musí zase někde proje vit. Ale to je otázka spíš pro někoho jiného. Pojďme tedy k vašim lůžkům. Jak takové lůžko vzniká? Lůžko je nástrojem pro sestry. To je naše cílová skupina, takže musí samozřejmě vznikat ve spoluprá ci s nimi. Podle jednotlivých oborů máme vytvořených několik takzva

Dlouhodobá pod investovanost českého zdra votnictví je podle generálního ředi tele firmy LINET Ing. Tomáše Koláře jedním z důvodů, proč je většina lůžek této firmy exportována

ných advisory group, které jsou rozděleny i podle národností, pro tože nároky na lůžko, které uživate lé mají, se liší podle toho, pro jaký trh je lůžko určeno. To je tedy pri mární stimul. Vedle toho pak vyu žíváme inovace, které jdou napříč jednotlivými odvětvími průmyslu, protože velmi často se stává, že to, co bylo vytvořeno například pro automobilový nebo letecký průmy sl, se dá nějakým způsobem využít i v našem odvětví. Takto tedy vstu pují do výroby inovátoři. Celý tento proces má na starost product ma nagement, od kterého jde pak ná vrh k inženýrům, kteří se následně starají o vlastní vývoj a výrobu lůž ka. Každé lůžko tedy prochází jed nak kreativní částí a pak samotnou výrobou.

Jak se liší nároky zákazníků v jednotlivých státech? Asi nejvíc je ten kontrast patrný mezi českým trhem a trhem ve Spo jených státech amerických. Když se chceme prosadit u zákazníka v USA, tak nejdůležitější fází, kterou náš výrobek prochází, jsou tzv. clinical trials. To znamená, že lůžko putuje několik týdnů po nemocnici a všich ni, kteří s ním budou pracovat, což je několik desítek lidí, zodpovědně vyhodnocují u každého uchazeče, co se jim na jeho lůžku líbí, nelíbí, jak se jim s ním pracuje a podob ně. Mají na to vypracované struk turované dotazníky a teprve po kud lůžko tímto procesem úspěšně projde, postupuje do dalšího kola. Projít tímto kolem znamená zhruba 80 % úspěchu. Další na řadě jsou

rozhovor

pak bioinženýři, kteří posuzují kva litu výrobku – jeho dlouhodobou trvanlivost a podobně, a teprve na úplný závěr se jedná o financích. Většinou to dopadá tak, že pokud jsou tyto dva kroky zvládnuté, tak už management zdravotnického zaří zení finance na nákup lůžka vyčlení. V otázce peněz se pak jedná spíše o specifikaci toho, jak moc vybave né lůžko se pořídí. V Čechách je na proti tomu jediným kritériem cena.

Starají se zdravotnická zařízení o to, aby s vašimi lůžky uměl personál také pracovat? My poskytujeme možnost škole ní, ale i v této oblasti je u nás velký prostor pro zlepšení. Opět se tak vracíme ke zdrojům, které ve zdra votnictví jsou. To, aby se personál naučil s těmito technologiemi pra covat, vyžaduje nějakou časovou investici a prostor, který k tomu musí mít. A to se vůbec nemusíme

Dostali jsme se do situace, že aby se vůbec něco nakoupilo, nakupuje se jen to nejlevnější bez ohledu na kvalitu.

foto: LINET

Vůbec to není o tom, co by si per sonál přál pro to, aby mohl kvalitně vykonávat svou práci. A už vůbec do toho nevstupují taková kritéria, jako je design, kvalita a podobně. Takže přestože to zákon umožňu je a všichni se tím obhajují, praxe je taková, že jediné kritérium, kte rým se všechna naše zdravotnická zařízení při nákupech řídí, je cena. Jinak je totiž spousta možností, jak soutěž napadnout, že je účelově vypsaná. Náš stávající systém je tedy tak chorý, že jsme se dostali do situace, že aby se vůbec něco na koupilo, tak se nakupuje jen to nej levnější bez ohledu na kvalitu. Takže na jednu stranu v USA prodáváme něco, co si vybrali ti, kteří s tím bu dou pracovat, a na druhou stranu v ČR je úplně jedno, co dodáme, ale hlavně ať je to nejlevnější. A ty ten dence bohužel nemizejí. Když už se tedy vaše lůžka objeví v českém zdravotnickém zařízení, o jaká zařízení se jedná nejčastěji? Nedá se říci, ve kterých nejčastě ji. Najdeme je ve všech. U nás není moc rozdílů mezi státem řízenými nemocnicemi a soukromými. Ne vím, jestli se ten poměr nezměnil, ale pokud vím, tak máme asi 20 % soukromých nemocnic, nicméně způsob jejich financování je v zása dě stejný jako u těch státních. Když jako pacient přijdete do soukromé nemocnice, tak v podstatě nepo znáte rozdíl. Všude se k vám budou chovat podle principů zdravotního pojištění a podle stejných principů také všichni nakupují. Všude jsou stejné tendry, ve všech zařízeních platí zákon o veřejných zakázkách, takže všude je to velmi podobné.

bavit o tom, jestli dokáží ovládat postele, protože těch technologií a postupů, které vyžadují to samé, je mnohem více. A jestliže zdra votnické zařízení investuje miliony korun do nákupu nějaké techniky, ale nenaučí se ji ovládat, tak se lo gicky nabízí otázka, jak je to s tím ostatním? S těmi důležitějšími postupy? To je pravda. A když se pak potkáte s někým, kdo prošel nemocnicí, kde třeba ležel s nějakým zraněním nebo s nemo cí, a zeptáte se ho na to, jak s ním zdravotníci komunikovali a jak od cházel informačně vybavený, tak já neznám nikoho, kdo by řekl: „Dostal jsem všechny informace a odcházel jsem domů naprosto obeznáme ný s tím, co mám dělat a jak se ke svému zranění nebo nemoci cho vat.“ Naopak. Většinou člověka vy šoupnou, komunikace v nemocnici nula, informace při odchodu nula a člověk si je pak musí shánět a do plňovat sám, kde umí. Myslím si, že příčiny tohoto stavu jsou dvě. Jed nak v těch procesech zřejmě není zařazeno to, co by tam zařazeno být mělo, a za druhé ti lidé na to nemají čas. A v tom vidím obrovský prostor pro zlepšení. Mohou si vaše lůžka pořídit i lidé domů? Ano. Mohou si je koupit anebo vy půjčit v naší půjčovně. Nabízíme v ní jednak dětské postýlky MiMi a jednak lůžka pro seniory a han dicapované. Z dětské postýlky dítě vyroste během tří, čtyř měsíců, tak že není nutné, aby si ji rodiče ku povali, a u lůžek pro seniory a han dicapované jsme se zase setkávali

s tím, že si je lidé, kteří pečovali o své blízké, koupili, investovali do něj dost peněz – třeba dvacet tisíc, třicet tisíc korun, ale jejich blízký zemřel nebo se uzdravil a oni pak nevěděli, co s tím. S lůžkem je to jako s nábytkem. Za patnáct let je už staré, ale za půl roku je v pod statě ještě nové. Takže nám pak volali, jestli bychom si ho nekoupi li zpátky. My jsme ho samozřejmě koupili, ale co s ním máme dělat zase my? Proto jsme zřídili půj čovnu a necháváme to na každém zákazníkovi, ať se rozhodne, jestli si chce lůžko koupit, nebo prona jmout. Pokud ho potřebuje na pře chodnou dobu, doporučíme mu pronájem. Lůžko mu přivezeme až domů, smontujeme a pak zase odvezeme. Je jedno, jestli bydlí v domku nebo v šestém patře pa neláku, lůžka jsou vyrobená tak, že se dají rozebrat, přemístit a zase složit. Jejich složení navíc není vů bec složité, takže to naši technici zvládnou bez problémů. Přesto jsou vaše lůžka sofistikovaná a mají spoustu funkcí. Jaké novinky v nich chystáte? Hodně investujeme do elektroni ky, protože naše vize spočívá v tzv. internet of things neboli internetu věcí. Vycházíme z toho, že pacient je s naším produktem sto procent času, a proto z toho chceme vytěžit co nejvíc pro naši cílovou skupinu, tedy pro sestry. Když to vysvětlím na jednoduchém příkladu – buď bude sestra pořád běhat k pacien tovi a kontrolovat ho, jestli je vše, jak má být, anebo to za ni bude dě lat lůžko, na kterém pacient leží, a sestře se to bude zobrazovat na nějakém mobilním zařízení nebo dashboardu a v případě, že dojde k nějaké změně, ji na to lůžko samo upozorní. Jsou to relativně jedno duché aplikace, které však mají jas nou přidanou hodnotu – například kontinuální měření tělesné teplo ty, tlaku a podobně. Aplikace by pak navíc tato data sbíraly a pro střednictvím nějaké sítě je posíla ly tam, kde to má smysl, anebo by je sbíraly v řadě tak, aby dohro mady poskytly nějakou zajímavou informaci. Kdy byste chtěli tuto vizi naplnit? To nedokážu říct. Chceme na to být připraveni, a proto na tom pracu jeme, ale kdy na to bude připraven i trh, je těžko říct. Zdravotnictví je

public relations

florence 4/17

Porovnání redukce gingivitidy a plaku pomocí zubního kartáčku Sonicare DiamondClean a manuálního zubního kartáčku Cílem jednoduše zaslepené, randomizované, paralelní klinické studie bylo vyhodnotit schopnost zubního kartáčku Sonicare DiamondClean redukovat gingivitidu a krvácivost dásní a jeho účinnost v odstraňování plaku v porovnání s manuálním zubním kartáčkem v čase. Sonicare DiamondClean manuální zubní kartáček

o studie, která hodnotila schopnost zubního kar táčku Sonicare Diamond Clean a referenčního ma nuálního zubního kartáčku ADA re dukovat gingivitidu a množství plaku v čase, bylo zařazeno 142 zdravých dospělých ve věku 18–64 let.

Metodika Subjekty způsobilé pro zařazení do studie běžně používaly manuální zubní kartáček a zároveň poté, co se zdržely ústní hygieny na 3–6 hodin, měly minimální skóre Tureského modifikace Quigley-Heinova pla kového indexu 1,8 a více. Subjekty způsobilé pro zařazení do studie byly randomizovány a instruová ny ohledně správného používá ní zkoumaných produktů dvakrát denně. Subjekty používaly přidě lený produkt po dobu čtyř týdnů. Vyhodnocení účinnosti a bezpeč nosti proběhlo během návštěvy ve 2. a 4. týdnu, kdy bylo opakova ně vyhodnoceno skóre gingivitidy a množství plaku.

Výsledky U zubního kartáčku Sonicare Dia mondClean byla v porovnání se sta vem na začátku studie prokázána signifikantní redukce gingivitidy po dvou a čtyřech týdnech používá ní produktu (p < 0,0001) (graf 1). U zubního kartáčku Sonicare Dia mondClean byla v porovnání se stavem na začátku studie proká zána signifikantní redukce počtu míst s krvácením gingivy po dvou a čtyřech týdnech (p < 0,0001) (graf 2). Zubní kartáček Sonica re DiamondClean byl v porovnání s manuálním zubním kartáčkem signifikantně účinnější, pokud jde o redukci gingivitidy a počtu kr vácejících míst, po dvou a čtyřech

Graf 1 C elkové procento snížení množství plaku od začátku studie

4 2. týden

4. týden

% 50 40 30 20 10 0

Graf 2 Celkové procento redukce gingivitidy od začátku studie 61

32 16

2. týden

4. týden

% 70 60 50 40 30 20 10 0

Graf 3 P rocento redukce míst s krvácením gingivy od začátku studie 57

31 17

2. týden

4. týden

týdnech (p < 0,0001). U zubního kartáčku Sonicare DiamondClean bylo v porovnání se stavem na začátku studie prokázáno signi fikantní snížení množství plaku po dvou a čtyřech týdnech po užívání produktu (p < 0,0001) (graf 3). Zubní kartáček So nicare DiamondClean byl v porovnání s manuálním zubním kartáčkem signi

% 60 50 40 30 20 10 0

fikantně účinnější, pokud jde o cel kové procentuální snížení množství plaku po dvou a čtyřech týdnech (p < 0,0001). Zubní kartáček Soni careDiamond Clean byl v porov nání s manuálním zubním kartáč kem účinnější, pokud jde o snížení množství plaku ve všech dílčích hodnocených oblastech ústní du tiny, po dvou a čtyřech týdnech (p < 0,0001).

Závěr Bylo zjištěno, že zubní kartáček So nicare DiamondClean je bezpečný a signifikantně účinnější než ma nuální zubní kartáček, pokud jde o redukci gingivitidy, počtu míst s krvácením gingivy a množství pla ku v čase. Zubní kartáček Diamond Clean po čtyřech týdnech používá ní redukoval gingivitidu a počet kr vácejících míst až dvakrát účinněji a odstraňoval až čtyřikrát více plaku než manuální zubní kartáček.

Literatura: 1. DeLaurenti M et al. An Evaluation of Two Toothbrushes on Plaque and Gingivitis. Journal of Dental Research. 2012;91(Special Issue B):522

chirurgie, radioterapie odborné téma

Lymfoscintigrafie k detekci sentinelových uzlin Označení a odstranění sentinelové uzliny má velký význam z hlediska prognózy a následné terapie nádorových onemocnění.

Mgr. Jaromíra Mojžišová, Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno Zdeněk Kozel, Oddělení nukleární medicíny, MOÚ Brno

ezi základní biologic ké vlastnosti maligních nádorů patří metasta zování do okolní tkáně. Zásadní význam v obraně organi smu proti nádoru mají regionál ní lymfatické uzliny a cévy. Každá část našeho těla má svou spádovou lymfatickou oblast, kterou tvoří síť vzájemně propojených vlásečnic, odvádějících mízu z příslušného or gánu do nejbližší lymfatické uzliny. Z této uzliny vedou lymfatické spoj

ky do dalších uzlin, do kterých při téká míza až po primárním záchytu v sentinelové uzlině (dále jen SLU). SLU se označují jako uzliny vyšší ho řádu. Vytvářejí v těle lymfatickou síť, kterou se mohou šířit nejenom infekce, ale i zhoubné buňky. Na většinu chorobných podnětů (záně ty, zhoubné nádory) reagují lymfa tické uzliny zvětšením. SLU je prv ním místem v organismu, kde při chází imunitní systém do kontaktu s buňkami primárního nádoru. Tato uzlina je záchytným filtrem nádoro vých buněk putujících mízním sys témem z nádoru. Sentinelová uzlina je považována za uzlinu s nejvyšším rizikem metastatického postižení. Vyšetření k vyhledávání a označení sentinelové uzliny se nazývá lym foscintigrafie. Cílem vyšetření je

zobrazit SLU a určit, které spádové uzliny drénují oblast primárního ná doru a mohou být místem výskytu lymfogenních metastáz (obr. 1). Důležité je i posouzení, jestli je aplikovaná látka z primárního ná doru drénována do jedné, nebo více spádových oblastí. Nalezení a následné odstranění SLU má také význam při rozhodování o nutnosti provedení lymfadenektomie (od stranění) spádových lymfatických uzlin a umožňuje odhad postižení dalších spádových lymfatických uzlin. Vyšetření SLU zpřesňuje staging onemocnění. U některých malignit je tato metoda uznávaným standardním postupem, u jiných má zatím charakter experimentální. Nalezení SLU jen na základě anato mických znalostí lymfatické drená

odborné téma chirurgie, radioterapie

florence 4/17

Extrakraniální stereotaktická radioterapie s řízeným dýcháním Radioterapie je léčebná metoda, která využívá ionizujícího záření k léčbě nádorových a nenádorových onemocnění. Je hlavní součástí samostatného základního klinického oboru radiační onkologie.

Veronika Hůlková, DiS., Veronika Ossowská, DiS., Jana Badurová, Klinika radiační onkologie, Centrum fotonové terapie LF MU a MOÚ Brno

adioterapie tvoří význam nou součást léčebného postupu u onkologického pacienta. V průběhu své ho onemocnění radioterapii pod stoupí velká část onkologických pa cientů (50–70 %).

Extrakraniální stereotaktická radioterapie Extrakraniální stereotaktická ra dioterapie používá k léčbě nádoro vých ložisek vysoké dávky záření aplikované v malém počtu frakcí s velmi vysokou přesností. V praxi se pro tuto metodu léčby používá označení SBRT, odvozené z ang lického názvu „stereotactic body radiotherapy“. Při odpovídajícím přístrojovém vybavení lze metodu využít při léčbě nádorových ložisek v plicích, játrech, dutině břišní, pán vi či ve skeletu. Použití SBRT se datuje od za čátku 90. let minulého století, kdy v Karolinska University Hospital ve Švédsku začali tímto způsobem ozařovat tumory v játrech a plicích. Paralelně se tato metoda léčby ob jevila při ozařování plicních ložisek v Japonsku. V druhé polovině této dekády se již SBRT používala v ně

kolika centrech Evropy i USA. Čas né výsledky poukázaly na výborný efekt nejenom v lokální kontrole, ale také ve zlepšení celkového přežití pacientů. Nicméně až v posledních letech jsou k dispozici rozsáhlejší data, která slibné výsledky z prv ních studií potvrzují. Stereotaktická radioterapie zna mená další možnost boje pacientů s nádorovým onemocněním. Efek tivita této léčby je velmi vysoká, zejména lokální kontroly je dosaže no ve značném procentu případů. V případě nemalobuněčných kar cinomů plic I. a II. stadia dosáhla v nerandomizovaných prospektiv ních studiích vysokého stupně kon troly nádoru a příznivého celkového přežití srovnatelného s chirurgickou léčbou a lepších výsledků v porov nání s 3D radioterapií.

Indikace Extrakraniální stereotaktickou ra dioterapii lze nabídnout pacientům s primárním i metastatickým po stižením, kteří nejsou indikováni k operaci, ablačním metodám nebo nereagují, popřípadě progredují při systémové léčbě. Využívá se při léč bě primárních nádorů plic a jater, oligometastatického postižení plic, jater, kostí, patologické lymfadeno patie (v plicním a jaterním hilu, retr operitoneu a pánvi) a v neposlední řadě recidiv v dutině břišní a pá nevní. Pro indikaci radiochirurgie je důležitá celá řada faktorů: celkový

stav pacienta (PS 0–1), nepřítom nost vícečetné diseminace (vhodné provedení pozitronové emisní to mografie) a počet, velikost a ulože ní ložisek (1–3 metastázy, solitár ní < 6 cm, vzdálenost od radiosen zitivních struktur v okolí). Využívá se i v případech, kdy pacient není schopen podstoupit operační výkon či chirurgické řešení odmítá. Pod mínkou je také dostatečná funkční kapacita postiženého orgánu (plí ce, játra) a s tím spojené uspokojivé jaterní či plicní funkce. Indikace léč by probíhá cestou mezioborových komisí.

Výhody Hlavní výhody této metody spočí vají v její vysoké efektivitě; vysoká dávka v jedné či několika frakcích má na buňky výrazný letální účinek. Buňky nejsou schopny reparovat subletální poškození a výsledkem je fibróza ozářeného ložiska. Dalšími výhodami jsou bezpečnost a mini mální toxicita (senzitivní struktury musejí zůstat mimo cílový objem), neinvazivita (není nutná žádná spe ciální příprava, anestezie, prove dení je pro pacienta jednoduché) a v neposlední řadě možnost ambu lantní léčby. Obr. 1–4 Fixační pomůcky

1 14

fota: autorky

odborné téma chirurgie, radioterapie

FFF svazky mají dávkový příkon až 1400 MU/min, 10MV FFF pak 2400 MU/min), mnoholistový koli mátor HD120MLC a ozařovací stůl PerfectPitch 6DoF umožňující ko rekci polohy stolu v šesti směrech. K přesnějšímu tvarování svazku záření slouží také úzké lamely koli mátoru (šířka centrálních lamel koli mátoru v izocentru je 2,5 mm, šířka vnějších lamel 5 mm), nižší transmi se MLC a menší hodnoty DLG (dosi metric leaf gap).

Ozáření

Obr. 5 Plánovací 4DCT Obr. 6 Izodozní plán při ozáření plicní metastázy Obr. 7 Lineární urychlovač

Metody Celý proces přípravy a vlastní ho ozáření sestává z několika fází. K dispozici jsou různé způsoby pro vedení SBRT. Princip je stejný, liší se v technologickém zpracování jednotlivých kroků a fixaci pacientů. Na naší klinice používáme k fixaci stereotaktický rám vystlaný pacien tovi na míru připravenou vakuovou dlahou. K redukci pohybů nádoro vého ložiska spolu s dýcháním do plňujeme v indikovaných případech stlačení žaludeční oblasti. Tlaková

fixace nám pomůže výrazně omezit dýchací pohyby a tím velikost cílo vého objemu (obr. 1, 2, 3, 4). K plánování využíváme 4D tech nologii, při které jsme schopni přes ně identifikovat polohu cílových ložisek v jednotlivých fázích decho vého cyklu pacienta. Gating (řízené dýchání) ve spojení s 4DCT zmenší ozářený objem, ale může prodloužit ozařovací čas (obr. 5, 6). Aplikace dávky probíhá pomocí techniky RapidArc/VMAT, při které probíhá svazek záření přes dyna micky se měnící tvar pole pomocí vícelamelového kolimátoru během otáčení hlavice lineárního urychlo vače Varian TrueBeam STx 2,5. Ten to urychlovač má ve svém vybavení podporu svazků FFF (Flatenning Filter Free), možnost ozařování bez homogenizačního filtru a tím vý razné zvýšení dávkového příkonu a zkrácení ozařovacího času (6MV

Vlastní ozáření probíhá na lineár ním 2,5. urychlovači Varian True Beam STX. K ověření správnosti polohy pacienta a přesného zamě ření nádorového ložiska používá me CT přístroj s konickým svaz kem záření, tzv. CBCT (cone beam computed tomography). CT přístroj je součástí ozařovače a umožňu je kontrolu polohy pacienta před ozářením přímo na urychlovači. Po uložení pacienta na ozařovací stůl je provedeno CT vyšetření a jeho výsledek je srovnán s daty získa nými při plánovacím CT. Případné odchylky polohy pacienta jsou vy rovnány posunem ozařovacího sto lu. Celkový čas potřebný k ozáření pacienta včetně jeho fixace v ste reotaktickém rámu a kontroly polo hy pacienta a nádorového ložiska je necelých 30 minut. Vlastní ozá ření technikou Rapid Arc/VMAT (Volumetric Modulated Arc The rapy) – radioterapie s objemově modulovanou intenzitou – trvá asi 5–8 minut (obr. 7). INZERCE

ZVEME VÁS NA SÉRII KONGRESÙ POØÁDANÉ PRO VEDOUCÍ PRACOVNÍKY V SOCIÁLNÍCH SLUŽBÁCH (vedoucí peèovatelského personálu, vedoucí zdravotnického personálu)

MULTIOBOROVÝ PØÍSTUP K PÉÈI O SENIORY poøadatel

Hlavními tématy budou: novinky ve vykazování ORP, diabetes, obezita a poruchy kognitivních funkcí, syndrom vyhoøení, právní problematika, poskytování první pomoci v sociálních službách a další.

generální partner

bližší informace a pøihlášení na www.bgelemento.cz 15

odborné téma chirurgie, radioterapie

florence 4/17

Stereotaktická radiochirurgie hlavy s neinvazivní fixací Klinika radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) v Brně rozvíjí program intrakraniální stereotaktické radioterapie již od roku 2004. Modernizace a rozšíření kliniky o Centrum fotonové terapie (obr. 1), které bylo otevřeno v březnu 2016, umožnily další zlepšení v realizaci tohoto speciálního typu ozařování.

dubnu 2016 byly uvede ny do klinického provozu dva nové navzájem kom patibilní lineární urych lovače. Oba tyto urychlovače dis ponují parametry a příslušenstvím s vysoce sofistikovanými funkcemi pro stereotaktické ozařování v ob lasti celého těla s maximální přes ností (obr. 2).

Co je stereotaktická radioterapie a radiochirurgie Stereotaktická radioterapie je jed ním ze speciálních způsobů léčby zářením, kdy je dávka záření za měřena co nejpřesněji do cílového ložiska malého objemu. Celková dávka je aplikována v několika málo frakcích (3–8 dávek) s vysokou jed notlivou dávkou (5–15 Gy). Radiochirurgie je její radikálněj ší formou, léčba je provedena pou ze jednorázově, vysokou dávkou aplikovanou v jediné frakci a její účinek napodobuje chirurgický vý kon. Zpravidla tento pojem vysti huje indikaci ozáření v oblasti hla vy (intrakraniální), kde lze snadno využít imobilizaci skeletu lebky. Vysoká dávka záření způsobí nek rózu (ablaci) zasaženého ložiska, ale bohužel může také poškodit zdravou tkáň mozku, hlavové ner vy nebo mozkový kmen. Proto je důležitá extrémní přesnost, aby ev. poškození okolní zdravé tkáně bylo co nejmenší. Přesnosti docílí me znehybněním hlavy pacienta ve speciální fixační masce pro radio chirurgii, která je pevně fixována k ozařovacímu stolu. Jednorázové ozáření vysokou dávkou (obvykle v rozpětí 18–24 Gy

a více) plánujeme s ohledem na ve likost ozařovaného objemu a cha rakter ložiska.

Historie a současnost radiochirurgie v MOÚ Dříve používaný způsob ozáře ní v pevném – invazivním stereo taktickém rámu znamenal pro pa cienta celodenní nebo několika denní pobyt na radioterapeutickém oddělení, s invazivně připevněným nepohodlným kovovým rámem, navrtaným čtyřmi šrouby do lebky. Složitý a náročný proces přípra vy, plánování i nastavení k samot nému ozáření vyžadoval přímou fyzickou účast a spolupráci per sonálu celé kliniky – lékaře, fyzi ka, technika, asistentů a současně personál spolupracujících klinik, neurochirurgů, popř. anesteziologa a trval několik hodin. Tato „rámo vá“ fixace hraje i nadále nezastu pitelnou roli např. na gama noži (obr. 3, 4). V červenci 2016 jsme začali po užívat nový neinvazivní rám (dále jen rám) firmy Civco s obchodním názvem trUpoint ARCH™ (v pře kladu oblouk, klenba) určený ke stereotaktickému ozařování intra kraniálních ložisek na lineárních urychlovačích. Pomocí kombinace termoplastické obličejové masky, tvarované kolíbky pod hlavou, fi xátoru kořene nosu a individuál ní maxilární stabilizace – otisku zubů s precizní aplikací a přípravou všech součástí systému můžeme zaručit velmi přesné zaměření. Tato fixace se v publikacích též nazývá „bezrámová“ (obr. 5). Se zavedením neinvazivní fixace pacienta se celý proces významně zjednodušil, celou přípravu zvlád nou radiologičtí asistenti na CT si mulátoru v běžném obsazení, ve spolupráci s ošetřujícím radiačním onkologem. Multioborová spolu práce je samozřejmě stále nezbyt

ná, ale odehrává se bez fyzické pří tomnosti pacienta. Tím se výrazně zvyšuje komfort pro pacienta, který ihned po úvodním zaměření na CT simulátoru odchází domů. Další návštěvou nemocnice je pro něj až samotné ozáření na určeném přístroji.

Technika stereotaktické radioterapie v MOÚ Pro stereotaktické ozařování využí váme všechny nejmodernější funk ce, které naše urychlovače Varian TrueBeam STx 2.5 poskytují: → Svazky Flattening Filter Free (FFF) – výhoda nižší perifer ní dávky, kratší ozařovací čas, vysoký dávkový příkon, v indi kovaných případech lepší dáv ková distribuce, vyšší dávka na impulz může snížit přežití klo nogenních buněk (vyšší letální účinek), FFF svazky mají méně laterálního rozptylu, ozařují tedy cíleněji. → HD-MLC kolimátor – centrální la mely (do velikosti pole 8 × 8 cm) 2,5 mm, vnější lamely 5 mm, ma ximální velikost pole 40 × 22 cm. → Stůl PerfectPitch™ se šesti stup ni volnosti (6DoF) – kromě po sunů stolu ve směru vertikálním, longitudinálním a laterálním (VRT, LNG, LAT), navíc také mož nost korekce polohy pacienta v +-3 stupních rotací (pitch – ve směru “ano”, roll – “ne”, rtn – isocentrická rotace stolu), se submilimetrovou přesností. → Rozšířené a vylepšené možnosti zobrazování umožňují jednoduš ší a rychlejší interpretaci kilovol tážních, megavoltážních i CBCT (výpočetní tomografie s kuželovi tým svazkem) snímků. → Field Automation – svázání oza řovacích polí nebo kyvů se stej nými parametry do jednoho blo ku, mezi poli se svazek záření nevypíná, p ouze pozdrží.

fota: fotoarchiv Kliniky radiační onkologie MOÚ

Iva Šidlová, DiS., Ing. Jana Kovaříková, Klára Holoubková, DiS., Klinika radiační onkologie, Centrum fotonové terapie LF MU a MOÚ Brno

odborné téma chirurgie, radioterapie

Indikace k radiochirurgickému výkonu Radiochirurgické metody ozáření lze obecně indikovat pro všechny primární maligní i benigní nádory mozku menšího objemu, metastá zy a případné reiradiace. Dále pro léčbu inoperabilních, kriticky ulo žených nádorů (např. neurinomy akustiku), pro léčbu arteriovenóz ních malformací, neuralgie trigemi nu a jiné. Léčebný efekt nastává postupně, odvíjí se od stavu, který léčíme: → Benigní tumory – nezhoubné buňky ztrácí schopnost repro dukce, po 18–24 měsících se za staví růst nádoru. → Maligní tumory – zhoubné nádo ry mají rychlejší metabolismus, reagují na ozáření rychleji, nej častěji během několika měsíců. → Arteriovenózní malformace – ozáření způsobuje zúžení až úpl né uzavření cév. Proces fibrotiza ce cév může trvat dva a více let. → Neuralgie trigeminu – záření poškodí vedení nervového vzru chu trojklanným nervem. Bolesti ustávají do několika měsíců.

Nežádoucí projevy po ozáření

Obr. 1 Centrum fotonové terapie

Obr. 2 Ozařovna nového lineárního urychlovače v Centru fotonové terapie Obr. 3 Invazivní rámová fixace Obr. 4 Pacient na lineárním urychlovači během ozáření s invazivním rámem

Obr. 5 Pacient s neinvazivním stereotaktickým rámem

Záření narušuje strukturu DNA, v ozářené buňce se mění metabolis mus, ztrácí schopnost reprodukce a zadržuje tekutiny. Radiochirur gické výkony jsou však založeny na nekrotickém účinku vysoké dávky záření. Okolní zdravé a neozářené tkáně mají schopnost reparace a re generace. Projev nežádoucích účin ků velmi záleží na lokalizaci a na míře ozáření okolní tkáně. Některé projevy se dají ovlivnit konzerva tivní terapií (např. edém), vzácně je nutný chirurgický zákrok (např. od stranění nekrotické tkáně). Některé změny mohou být nevratné.

Plánování léčby Celý proces léčby stereotaktickým ozařováním začíná na ambulanci radiační onkologie, kam pacienti při cházejí ke konzultaci na základě vý sledků z předchozích vyšetření. Na mezioborové indikační komisi je na vržena vhodná strategie léčby. Paci ent je informován o postupu a pokud souhlasí, dostává konkrétní termín na CT simulátor. Na CT simulátoru začíná samotné plánování ozáření. S předstihem připravíme a zkon trolujeme úplnost dokumentace pa cienta, chorobopis, ozařovací proto kol, informovaný souhlas s léčbou, stranový protokol a záznamy o ob držené dávce záření, výkaz pojišťov

ny, přílohu pro záznam nastavení parametrů rámu (trUpoint ARCH Setup Sheet) a do verifikačního sys tému uložíme data a identifikační foto pacienta. Pacient je důkladně poučen lékařem i asistentem o ce lém postupu. Odloží veškeré odní matelné předměty – zubní protézy, brýle, náušnice, vlasové spony, kon taktní čočky a podobně. Vycházejíce z předchozích prak tických zkušeností jsme si vytvořili vlastní postup při nastavení pa cienta do fixační masky s rámem. Vyhneme se tak případnému ne chtěnému opakování některého z kroků. Pacient ulehne na stůl CT simulátoru, v poloze na zádech, podložíme mu kolena, hlavu uloží me do univerzální kolíbky, upneme nad něj rám a jeho jednotlivé části nastavíme do předběžné polohy. Nastavení rámu je velmi variabil ní a vyžaduje určitou zkušenost. Následně se rám i kolíbka odstraní a vymění se za nové, které vyrobí me pro konkrétního pacienta, urče né pouze jemu. → Zhotovení kolíbky – jednorázová podložka pod hlavu je z houbovi tého materiálu a umožňuje vytla čení přesného obrysu paciento vy hlavy. Ve vodní lázni o teplotě přibližně 60 stupňů Celsia se nahřeje povrchový díl z termo plastické hmoty, překryje se jím kolíbka a upevní se k jejímu povr chu. Pacient se uloží na kolíbku a tlakem na jeho čelo a bradu se vytvoří v kolíbce reliéf kopírující tvar hlavy. Tvarovaný povrch se zachová ztuhnutím termoplastu. → Maxilární fixátor – otisk zubů při pravujeme pomocí obloukovitě tvarované plastové vaničky, na plněné zubařskou hmotou, tu pa cient vloží do úst a mírně skousne. Rty mu upravíme kolem oblouku. Asistent doladí úhel otisku, aby zapadal do úchytu rámu, a hmota se nechá v ústech ztuhnout. → Termoplastická maska se roze hřeje ve vodní lázni na 60 stupňů Celsia, přenese se na pacienta, upne k základně kolíbky a asi stenti masku dotvarují včetně vtlačení do zevních zvukovodů. Obličej pacienta zůstává volný. Maska tuhne dle doporučení vý robce deset minut. → Definitivní nastavení všech částí samotného rámu – rám se zno vu upevní nad pacientovu hlavu, stopku maxilárního fixátoru vsu neme do přihrádky, kterou vyplní me zubařskou hmotou a vytvoří me tím pevný spoj fixátoru a rámu.

odborné téma chirurgie, radioterapie

florence 4/17

Zájem o plastickou chirurgii bude pořád Malá prsa, povislá oční víčka nebo přebytečný tuk v problémových partiích – to jsou nejčastější důvody, proč ženy stále častěji vyhledávají služeb plastických chirurgů. Nejsou to však jen Češky, kdo plní čekárny a ordinace klinik plastické chirurgie u nás. Služby českých odborníků vyhledávají ve velké míře také klienti ze zahraničí. Zejména ze zemí na západ od našich hranic k nám klienty lákají nejen kvalitní služby, ale také nízké ceny. Své o tom ví i MUDr. Martin Skála, plastický chirurg kliniky OB Care v Praze.

Magda Hettnerová, redakce Florence Jaké jsou současné trendy v plastické chirurgii? Na to je těžké odpovědět. Plastická chirurgie je poměrně stabilní, ale co se týče jednotlivých výkonů, je to otázka módy. Jeden čas byl hod ně populární lipotransfer, neboli přenos vlastního tuku například do prsou, hýždí nebo obličeje, ale pro tože výsledky nebyly nijak oslnivé, tak ten zájem už dneska není tako vý. Navíc třeba v případě prsou se musí opakovat, takže se od něj po malu ustupuje. Já osobně jsem jej nikdy nedělal. Proč? Měl jsem k té metodě výhrady. A co teď „letí“ v zahraničí? Například v Latinské Americe jsou stále velkým hitem implantáty do hýždí, ale Evropa je konzervativněj ší, takže tam po těchto výkonech zase taková poptávka není. Jaké výkony provádíte na klinice OB Care? U nás poskytujeme celé spektrum výkonů. To znamená od korektivních operací obličeje přes prsa až po celé tělo, kam patří například liposukce, plastika břicha, modelace postavy, modelace hýždí… V podstatě asi není výkon, který bychom nedělali. Jsou nějaké výkony, které provádíte nově? Pouze v oblasti miniinvazivních vý konů provádíme lifting obličeje po mocí vstřebatelných liftujících nití silhouette. To je asi jediná novější věc, jinak to jsou klasické zákroky. Chodí k vám více ženy nebo muži? Častěji chodí ženy. Naši klientelu tvoří Češi i lidé ze zahraničí, napří

klad z Anglie, Německa, Švýcarska a podobně. Co je k nám láká? Především dobré jméno našich lé kařů a jejich kvalitní výsledky. Ale jistě to bude i cena, protože pro zahraniční klienty, zejména ze zá padních zemí, jsme stále levnější. Nedávno jsem se bavil s jednou An gličankou a ta říkala, že operace bři cha vyjde v Anglii na devět až deset tisíc liber. Ve Švýcarsku zase stojí kolem deseti tisíc švýcarských fran ků, a když si vezmete, že u nás vyjde stejný zákrok na čtyřicet až pade sát tisíc korun, tak je to velký rozdíl. Samozřejmě zahraniční klienti si k tomu musejí připočíst ještě ná klady na cestování a ubytování, což u tuzemských klientů odpadá, ale i tak se jim to pořád vyplatí. A jak se o vás dozvědí? Nejčastěji prostřednictvím agentur. Často se setkávám s tím, že si klient dojde na konzultaci například v Lon

dýně a pak, když se dozví, co po třebuje, začne hledat, kde by to měl levnější. Nakonec tedy přijede k nám nebo třeba do Polska, což je Brity také vyhledávaná destinace. Rakušané zase jezdí spíše do Ma ďarska; zkrátka celý východní blok je v tomto ohledu vyhledávaný, pro tože nabízí srovnatelné služby na vysoké úrovni, ale za nižší ceny.

MUDr. Martin Skála provádí na klinice plas tické chirurgie OB Care prak ticky všechny druhy výkonů

odborné téma chirurgie, radioterapie

Přesto se asi úroveň jednotlivých klinik liší. Na co by si tedy měli klienti dát pozor, když se rozhodnou podstoupit plastickou operaci? Určitě by si měli zjistit, kdo je opera tér, a to nejen ve smyslu, co o něm říkají webové stránky toho praco viště, ale zejména jaké zkušenosti s ním mají jeho klienti. Dnes exis tuje celá řada diskuzních fór, kde se klientky kontaktují, diskutují a svěřují si své zkušenosti. Už ně kolikrát se mi stalo, že ke mně při šla klientka, která mou práci viděla na fotografiích, které jí ukázala jiná

diastázu neboli rozestup břišních svalů, a přišití uší u dětí do dese ti let. OB Care však nemá smlouvu s žádnou pojišťovnou. OB Klinika je centrum pro léčbu obezity a meta bolických poruch, tam je v indikova ných případech léčba hrazena z ve řejného zdravotního pojištění. Setkal jste se někdy s nějakým neobvyklým požadavkem na plastiku? Ano, občas se někdo takový objeví. Já se však snažím vždycky s klien tem probrat, jaké má požadavky, a říct mu, zda to je, či není splnitel

Zájemci o plastickou operaci by si měli nejprve zjistit, kdo je operatér a jak velké je pracoviště, kde chtějí zákrok podstoupit. žena. Určitě by si tedy měli zjistit co nejvíce ověřených informací. A pak by samozřejmě měli hledět také na to, jak velké to pracoviště je a jaké spektrum výkonů nabízí. Čím větší pracoviště je, to znamená, čím více odborníků, jako je plastický chirurg, anesteziolog, internista a podob ně, má, tím je bezpečnější, protože i když se jedná „jen“ o plastickou chirurgii, pořád je to medicína, po řád je to chirurgie a pořád je tu rizi ko, že se může něco stát. A pracovi ště, které má zázemí, má mnohem větší šanci, že problém zvládne, než to, kterému zázemí chybí.

foto: OB Care

Vedle kliniky plastické chirurgie OB Care existuje ještě OB Klinika, která se zabývá léčbou obezity. Chodí k vám i někteří jejich pacienti? Ano, je to takový zvláštní mix. Mnoho jejich pacientů se poté, co zhubnou, objeví u nás, protože jim zbudou kožní převisy – na pažích, na stehnech, na břiše a podobně – a chtějí je odstranit. Někdy se ale zase naopak stane, že k nám přijde klient, který chce liposukci, ale váží 120 kilogramů. Proto ho pošleme na OB Kliniku, aby si nejprve vyřešil svou váhu, protože liposukce není zákrok, který by léčil obezitu, a on se pak třeba za dva roky, až zhubne, vrátí k nám. Hradí takové zákroky pojišťovna? Ne. Pojišťovna obecně z plastické chirurgie hradí pouze zmenšení prsou v indikovaných případech, plastiku břicha, pokud má pacient

né. Když přijde člověk, který ví, co chce, a je to splnitelné, je to ideální stav. Pak jsou klienti, kteří se při jdou nejprve poradit, probereme, jaké jsou možnosti, a oni si to pak v klidu promyslí doma. Přeci jen se jedná o značnou finanční investici, takže je nutné, aby to dobře zváži li. A pak jsou pacienti, kteří chtějí plastickou operací změnit něco, na co nemá operace vliv. Jsou to lidé, kterým to třeba doma neklape, muž řekne ženě, že už nemá prsa jako ve dvaceti, a ona přijde, že chce ope raci. Tím se ovšem nic nevyřeší, protože ten problém je někde úpl ně jinde. Nebo přijde muž, že chce zmenšit nos, protože si myslí, že ho má velký, a projikuje si do něj svůj neúspěch u žen. Jenomže už nevi dí, že je tichý neprůbojný typ a že problém tedy není v jeho nose, ale v jeho psychice. Takové požadavky buď rovnou odmítám, nebo kliento vi řeknu, aby si ještě nechal nějaký čas na rozmyšlení své představy, pak se sejdeme ještě jednou a zno vu to probereme. Tito lidé se už zpravidla nevracejí. Musíte mít tedy dobrý odhad na lidi. Máte k dispozici nějakého psychologa? Náš obor je hodně o psychice, ale psychologa jsme zatím ještě nepo třebovali. Na některých pracovištích používají různé skórovací dotazní ky sestavené psychology k odha lení psychicky nemocných lidí, ale ukazuje se, že ne vždy jsou úspěš né. Taková neutěšená diagnóza je pro nás dysmorfofobie – chorobný

strach z vlastní ošklivosti. Pacienti, kteří touto chorobou trpí, vyžadu jí opakované chirurgické zákroky, ale nikdy nejsou spokojeni. To je neštěstí, protože takový pacient je hrozně úporný, neodbytný, ale stá le nespokojený. Pak je samozřejmě nespokojený i ten operatér a tito lidé cestují po klinikách a dělají pro blémy. Naštěstí jich mnoho není, ale občas se jich pár najde. Jak myslíte, že se bude plastická chirurgie vyvíjet do budoucna? Myslím si, že poptávka po ní bude pořád veliká. Je to dáno tím, jak nás neustále bombardují média a jak je současná společnost nastavena na péči o vzhled. Lidé u nás jsou navíc bohatší, nabídka je široká a péče je dostupnější. Vidím to sám, zatím co dříve k nám chodili podnikatelé nebo manželky podnikatelů, tedy ta bohatší vrstva, dnes už je to střed ní nebo i nižší střední třída. Vznik la navíc celá řada klinik, které tyto zákroky nabízejí, takže služby jsou opravdu lehce dostupné. Co se týče klientely, nemyslím si, že by o ni měly kliniky nouzi, i když proope rovanost v naší populaci je už dost vysoká, stále k nám proudí hodně zahraničních klientů. V čem však budou mít kliniky problém, bude v dostatku operatérů. Už dnes na řadě klinik neoperují plastičtí chi rurgové, ale pouštějí se do toho i lé kaři z jiných oborů, což je podle nás špatně. Bohužel tu však není moc, ať už ze strany České lékařské ko mory, nebo ministerstva zdravot nictví, která by jim to mohla zakázat. Je to tak jen na jejich vlastní zodpo vědnost.

Kdo je MUDr. Martin Skála Plastický chirurg, který na klinice plastické chirurgie OB Care v Praze pracuje od roku 2013. Od roku 2004 působil na chirurgickém oddělení Nemocnice s poliklinikou Brandýs nad Labem/Stará Boleslav, odkud odešel na Kliniku plastické chirurgie Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Na klinice OB Care provádí celou škálu výkonů – od operace prsou přes liposukce až po operace víček. Klinika OB Care nabízí také zákroky pro muže a je úzce propojena s OB Klinikou, která se zaměřuje na léčbu obezity a přidružených metabolických onemocnění.

florence 4/17

recenzované články

Hodnocení bolesti v intenzivní péči Souhrn:

Klíčová slova:

Cílem výzkumného šetření bylo hodnocení bolesti v intenzivní péči u pacientů na UPV (umělé plicní ventilaci) bez možnosti verbálního projevu před a po provedení intervence. K hodnocení bolesti byly použity škály NVPS (Adult Nonverbal Pain Scale – Neverbální škála pro hodnocení bolesti u dospělých) a FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – tvář, končetiny, aktivity, křik/pláč, utišitelnost). Cílem bylo rovněž ověření platnosti škály NVPS v praxi a její komparace se škálou pro hodnocení bolesti FLACC. Mezi dílčí cíle patřilo zjistit, zda existuje závislost mezi typem analgezie a závislost mezi druhem intervence a hodnotami NVPS a FLACC u vybraného souboru pacientů v období před provedením intervence a po jejím provedení. Akutní bolest – hodnocení bolesti – škály bolesti – intenzivní péče – kriticky nemocný pacient.

Assessment of pain in intensive care Summary:

Keywords:

The aim of this research was to evaluate pain in intensive care patients on mechanical ventilation without the possibility of verbal expression before and after the intervention. NVPS (nonverbal Adult Pain Scale) and FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) scales were used for the pain assessment. The goal was also to check validation of NVPS in practice and its comparison with a scale for pain assessment FLACC. Among sub-goals which were included to determine whether there is a correlation between the type of analgesia and an addiction between the kind of intervention and values NVPS and FLACC in a selected group of patients before and after the intervention. Acute pain – pain assessment – pain scale – intensive care – critically ill patient.

Povinné sústavné vzdelávanie v ošetrovateľskej praxi sestier Súhrn:

Kľúčové slová:

Vývoj v ošetrovateľstve vo veľkej miere ovplyvnili celospoločenské zmeny súvisiace so vstupom do Európskej únie, nevynímajúc ani oblasť vzdelávania. Povolanie sestra patrí medzi regulované povolania s povinnosťou sústavného vzdelávania. Autorky uvádzajú výsledky prieskumu zameraného na postoj sestier v klinickej praxi k problematike povinného sústavného vzdelávania. Konštatujú, že sestry prikladajú dôležitý význam sústavnému vzdelávaniu, no v praxi sú pri jeho realizácii konfrontované rôznymi bariérami. Ošetrovateľská prax – sestra – povinné sústavné vzdelávanie.

Mandatory continuing education in nursing practice nurses Summary:

Keywords:

Development of the nursing largely influenced the whole society changes associated with accession to the European Union, not excluding of education. The nurse is regulated profession with the obligation of continuing education. The authors present the results of the research, which was focused on the issue of the attitude of nurses in clinical practice with importance on the obligation of continuing education. The nurses attach importance to continuing education, but have a lot of various barriers in nursing practice. Nursing practice – nurse – the obligation of continuing education.

Chcete mít přístup ke všem článkům na webu www.florence.cz? Předplaťte si časopis Florence. Více informací najdete na www.florence.cz/predplatne/

Celé znění výše uvedených recenzovaných článků naleznou naši předplatitelé na webu www.florence.cz jako přílohu elektronické verze časopisu, v archivu časopisu a v rubrice Recenzované články. Do všech těchto rubrik mají přístup všichni předplatitelé časopisu Florence.

Vyšší kapacita. Vyšší bezpečnost. Vyšší efektivita. Nová generace mycích a dezinfekčních automatů PG 85xx pro nemocnice a laboratoře

Nová řada mycích a dezinfekčních automatů Miele přesvědčí díky vyšší kapacitě, vyšší bezpečnosti a vyšší efektivitě: • vynikajicí čisticí výkon díky čerpadlu s variabilními otáčkami a optimalizovanému košovému systému • nové programy pro specifické aplikace s nízkou spotřebou energie, vody a médií • vysoká procesní spolehlivost díky několikanásobným kontrolním systémům mycího procesu Miele, spol. s r. o. Holandská 4 639 00 Brno tel.: 543 553 146–7 fax: 543 553 149 e-mail: info@miele.cz www.miele-professional.cz

Made in Germany 25

praxe

florence 4/17

Hygiena rukou jako prevence nozokomiálních nákaz Jedním z indikátorů kvality ošetřovatelské péče je incidence nozokomiálních nákaz (infekcí spojených s pobytem ve zdravotnickém zařízení). S jejich výskytem úzce souvisí hygiena rukou veškerého zdravotnického personálu. Správně provedená hygiena rukou může zabránit šíření infekčních mikroorganismů a podstatně tak ovlivnit stav pacienta.

dukace ohledně správ ného mytí rukou je nejen pro ošetřovatelskou praxi velmi důležitá, i když ob čas opomíjená. Názornost edukace a vhodné pomůcky mohou zvýšit zájem o tuto problematiku a v ko nečném důsledku zabránit i nežá doucím událostem ve zdravotnic kých zařízeních. Česká republika se v roce 2011 připojila podpisem ministra zdra votnictví ke globální výzvě Světo vé aliance pro bezpečí pacientů Světové zdravotnické organizace „Clean Care is Safer Care“ – Čistá péče je bezpečnější, která má za cíl celosvětové snížení výskytu infek cí spojených se zdravotní péčí. Re sortní bezpečnostní cíle Minister stva zdravotnictví České republiky směřují k minimalizaci rizik ve frek venčně nejrizikovějších oblastech poskytování zdravotní péče. Jednou z oblastí a také indikátorem kvality poskytované zdravotní péče je vý skyt nozokomiálních nákaz. Souvi sející bezpečnostní cíl je cíl 5 – Za vedení optimálních postupů hygie ny rukou při poskytování zdravotní péče. Legislativně je stanovena povinnost poskytovatele zdravotní péče v rámci prevence a kontroly infekcí zpracovat program pro pre venci a kontrolu infekcí spojených se zdravotní péčí a zajistit jeho čin nost. Zaměření tohoto programu musí odpovídat charakteru posky tované zdravotní péče a musí vy cházet z průběhu hodnocení rizika vzniku infekcí spojených se zdra

Přístroj Derma LiteCheck Box

→ mytí rukou před chirurgickou dezinfekcí rukou → chirurgickou dezinfekci rukou (Věstník MZČR 5/2012).

Správná hygiena rukou V rámci prevence je důležité do držování hygienických a protiepi demických zásad. Při ošetřování, léčení a dalších zdravotnických činnostech je nutné důsledné po užívání dostupných možností ba riérové ošetřovací techniky. Pri márně zásadní je pak dodržování předepsaných postupů při mytí a dezinfekci rukou, včetně použí vání ochranných rukavic a jejich výměny. Věstník MZČR 5/2012 uvádí me todický návod Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče, kde definuje související pojmy a popi suje správnou metodiku mytí rukou při poskytování zdravotní péče. Od kazuje zde na guidelines Světové zdravotnické organizace (2009), kde je mimo jiné uváděno pět klíčo vých momentů v hygieně rukou pro váděné zdravotníky:

foto: autoři, WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care

votní péčí v konkrétních podmín kách daného poskytovatele (zákon č. 372/2011 Sb.). Incidence nozokomiálních ná kaz se v posledních letech v České republice příliš nemění. Štefanovi čová (2003, s. 39) uvádí: „5–10 % pacientů v zemích s rozvinutou zdravotní péčí získává při pobytu ve zdravotnickém zařízení nozoko miální infekci.“ Podle Maďara et al. (2006, s. 16) se průměrná inciden ce nozokomiálních nákaz v nemoc nicích ve vyspělých zemích pohy buje mezi 6–10 %. Podle zprávy Závěry kulatého stolu ke koncepci národní surveillance infekcí spo jených se zdravotní péčí v České republice z roku 2013 zasahují in fekce spojené se zdravotní péčí prů měrně 5–7 % pacientů přijatých k hospitalizaci. V procesu šíření nozokomiálních nákaz jsou uváděny jako nejdůleži tější faktor ruce zdravotníka (Škrlo vá 2008, s. 162–163). Hygiena ru kou zdravotníků je pak dělena na: → hygienické mytí rukou → hygienickou dezinfekci rukou

PhDr. Jana Horová, Mgr. Zuzana Šafránková, PhDr. Lukáš Štich, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Fakulta zdravotnických studií, Západočeská univerzita v Plzni

praxe

Hand Hygiene Technique

Duration of the entire procedure: 40–60 seconds

Wet hans with water

Apply enough soap to cover all hand surfaces

rub hand palm to palm

Right palm over left dorsum with interlaced fingers and vice versa

Palm to palm with fingers interlaced

Backs of fingers to opposing palms with fingers interlocked

Rotational rbbing of left thumb clasped in right palm and vice versa

Rotational rubbing, backwards and forwards with clasped fingers of right hand in left palm and vice versa

Rinse hands with water

Dry hands thoroghly with a single use towel

Use towel to turn off faucet

Your hands are now safe

1. před tím, než se dotýká pacienta, 2. před prováděním aseptických postupů, 3. po expozici biologickému materiálu, 4. po styku s pacientem, 5. po kontaktu s prostředím pacienta.

Edukace Znalost správně prováděné hygieny rukou z teoretického i praktického hlediska by měla být jednou z klí čových dovedností zdravotnického personálu. Prioritní pozornost je namířena na zlepšování standardů praxe hygieny rukou při poskyto vání zdravotní péče a zároveň na zavádění úspěšných přístupů. Z po hledu pacienta je edukace důležitá a záleží na tom, zda proškolená se stra získané znalosti uvádí do praxe (Škrlová 2008, s. 162). Dodržování doporučených po stupů v praxi je často neuspokojivé. Tato skutečnost mnohdy koreluje s neznalostí a s nízkým uvědomě ním pracovníků. Snahou je podpořit činnosti k posílení vědomostí u pra covníků a k získání jejich pozitivního přesvědčení o významu a nutnosti správně prováděné hygieny rukou při výkonu zdravotní péče (Ale

magno et al., 2010, s. 463–471). Den 5. květen je označován Světo vým dnem hygieny rukou. Tradičně se k tomuto datu připravují v řadě nemocničních zařízení instruktáže správného mytí rukou s úmyslem posílit u zdravotníků aplikaci do statečné hygieny rukou ve zdravot nických zařízeních, a tím i násled né snížení rizika přenosu infekce. K ověření správnosti hygieny rukou lze použít speciální přístroj, kterým je možné posoudit a ihned zpozoro vat opomenutá/kritická místa. Tato edukační pomůcka – praktický pří ruční nástroj pro nácvik správné hy gienické dezinfekce rukou pomocí UV světla – umožňuje ihned dete kovat správně provedenou hygienu rukou a upozornit tak na případné nedostatky. V rámci výuky studentů nelékařských zdravotnických oborů (ale nejen u nich) má tato názorná pomůcka didaktický význam a lze ji využít pro edukaci zdravotníků i laiků. Problematika správně provádě né hygieny rukou u zdravotníků je oblast, u které se reedukace a uplat nění názornosti jeví v souvislosti se stagnací incidence nozokomiálních nákaz jako opodstatněná.

Literatura: 1. Maďar R et al. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, 2006 2. Štefkovičová M. Prevencie nozokomiálných nákaz je ako beh na dlhé trate. Nozokomiálne nákazy. 2003;2(3):39–44 3. Škrlová M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. Praha: Grada Publishing, 2008 4. Alemagno SA et al. Online Learning to Improve Hand Hygiene Knowledge and Compliance Among Health Care Workers. J Contin Educ Nurs. 2010;41(10):463–471. doi: 10.3928/00220124-20100610-06. [cit. 2016-05-17] 5. Věstník MZČR 5/2012. [online]. [cit. 2016-05-15]. Dostupné z: http://www. mzcr.cz/legislativa/dokumenty/vestnik-c5/2012_6452_2510_11.html 6. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. 2009. [online]. [cit. 2016-05-15]. Dostupné z: www.who.int/gpsc/5may/ tools/en/

z konferencí

florence 4/17

navštívili jsme Ostrava 7.–10 . února 2017

Pardubice 20. dubna 2017

Colours of Sepsis

Efektivní hojení ran: Komplexní pohled na prevenci a léčbu dekubitů

Nový Jičín 4. března 2017 Součástí 19. ročníku mezinárodní akce Colours of Sepsis byl i 4. postgraduální kurz sester v intenzivní péči

nenechte si ujít

Konference (nejen) dětských sester Ostrava 9.–10. března 2017

Praha 23. dubna 2017

Střevní mikrobiom ve zdraví a nemoci

XXIII. Pařízkovy dny

Bližší informace o akcích naleznete na www.florence.cz v rubrice Kalendář

Ostrava hostila XXIII. Pařízkovy dny Magda Hettnerová, redakce Florence

tejně jako v uplynulých letech, i letos konference přivítala řadu významných zahraničních hostů – např. prof. J. W. Weisela, PhD., L. R. Bran dão, MD, MSc., či L. Rauovu, MD, PhD. Také program byl nabitý zajímavými přednáškami, sym pozii, workshopy a nechyběl sa mozřejmě ani společenský večer a soutěž o nejlepší poster. Sesterská sekce se konala v první den kongresu a přiláka la desítky nelékařských zdravot nických pracovníků nejen z Čes ké, ale i ze Slovenské republiky, z Polska a ze Srbska. Účastníky včetně zahraničních hostů při vítala za organizátory vrchní se

stra Kliniky hematoonkologie (KHO) FN Ostrava Mgr. K. Ha šová, která vzápětí předala slo vo prvnímu z řečníků. Sesterská sekce byla rozdě lena do čtyř bloků, z nichž se každý věnoval jiné problemati ce. První blok nesl podtitul Pre vence sepse, druhý se věnoval cévním vstupům, třetí hojení ran a poslední odpolední blok se věnoval intervenční a peer péči. V rámci obědového sym pozia se mohli zájemci sezná mit i s ošetřováním invazivních vstupů a správným ošetřováním PICC a po skončení odpoledního bloku byl pro ně přichystán ještě workshop s názvem Intervenční

Kromě lékařů a sester se na XXIII. Pařízkových dnech sešli v Ostravě i zástupci pacientských organizací. péče s klinickým psychologem, který vedl PhDr. L. Humpl ze Zdravotnické záchranné služby Moravskoslezského kraje. Zajímavé sdělení v rámci prvního bloku přednesla napří klad A. Cetlová, která se zabýva la otázkou, zda reverzní izolace pacienta chrání, nebo spíš za

těžuje. Další přednášející B. Ka pitánová z KARIM FN Trnava nejprve vyřídila pozdravy od prezidentky Slovenské komory sestier a pôrodných asistentiek a následně seznámila poslucha če s výsledky pětiměsíční ob servační studie, kterou společ ně s kolegy realizovala od října 2014 do února 2015 na svém pracovišti. V rámci studie byli sledováni lékaři a sestry, zda a jakým způsobem provádějí hygienu rukou. Výzkumníci se zaměřili na pět základních si tuací podle doporučení WHO. Ukázalo se, že největší rezervy měli zdravotníci před kontaktem s pacientem, naopak po kon

Komerční sdělení; fota: Bc. Ivona Mikulenková, Magda Hettnerová

S pořadovým číslem XXIII. se ve dnech 9.–10. března 2017 konaly v Clarion Congress Hotelu Ostrava Pařízkovy dny. Pořádala je Klinika hematoonkologie FN Ostrava ve spo lupráci s Lékařskou fakultou Ostravské univerzity, Okres ním sdružením České lékařské komory Ostrava a Českou asociací sester. Akci, která se konala pod záštitou České hematologické společnosti ČLS JEP, České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, České myelomové skupiny, Slovenské komory sestier a pôrodných asistentiek a Profes ní a odborové unie zdravotnických pracovníků, organizačně zajišťovala společnost HANZO Production.

historie

Historie ochranných pracovních pomůcek nejen na operačních sálech Souhrn:

Klíčová slova:

Ochranné pomůcky – opěvovaná i proklínaná součást našeho pracovního života, naprostá nezbytnost při ochraně zdraví našich pacientů i nás samých. Zvykli jsme si na ně, bereme je jako automatickou věc při naší práci, ale nebylo tomu tak vždy. Naše zdraví je asi nejvíce ohroženo infekčními agens. Je ale potřeba připomenout i riziko jiné – rentgenové záření, využívané k diagnostickým i léčebným účelům. Každý z těchto dvou rizikových faktorů musel být objeven, pojmenován a prozkoumán. Pro každé z těchto rizik jsou jiné ochranné pomůcky a jiná preventivní opatření. Ochranné pomůcky – ochranný oděv – infekce – záření – rentgen.

The Past and Present of Personal Protective Equipment Not Only in Operating Theatres Summary:

Keywords:

Summary: Protective equipment – this both celebrated and cursed part of our working life, an absolute necessity to protect the health of our patients and ourselves. We have got used to them, we take them as a natural thing in our work but it had not always been so. Our health is probably the most vulnerable to infectious agents. But it is necessary to bear in mind other risk too: X-rays used for diagnostic and therapeutic purposes. Each of these two risk factors had to be discovered, named and examined. For each of these risks there is different protective equipment and different preventive measures. Protective equipment – protective clothing – infection – radiation – X-ray.

Bc. Alena Salzmanová, Urologická klinika FN Plzeň, Mgr. Lucie Čadová, Interní oddělení FN Plzeň

foto: Schott H. Kronika medicíny. Praha: Fortuna Print, 1994, 648 s. ISBN 8 0-85873-16-8

Úvod Infekční onemocnění provázejí lid stvo od počátku věků a boj s nimi je vleklý, dlouhý a se střídavými úspě chy. V dřívějších dobách lidstvo de cimovaly různé epidemie, vzniklé většinou ze špíny a nedostatku kva litního jídla. Tyto problémy souvise ly s přelidněním měst, jejich zahlce ním odpadky, znečištěním vodních zdrojů a s následným přemnože ním hlodavců a hmyzu. Připomeň me například velkou morovou ránu v období let 1347–1351, jejímž pů vodcem byla Yersinia pestis pře nášená z hlodavců na lidi blechami a která tehdy usmrtila čtvrtinu oby vatel Evropy (například ve Floren cii klesl počet obyvatel z více než 100 tisíc k 38 tisícům přeživších). V té době již obyčejní lidé začínali chápat, že jde o nakažlivou choro bu. Teoretikové tehdejší lékařské vědy však hledali příčiny v jiných oblastech – tvrdili například, že vel ký vliv má konstituce člověka a že odolnější jsou lidé robustní postavy. Již v této době bylo povinností léka řů ohledání mrtvých – byli placeni za nasmlouvané a prováděné výko ny. Z tohoto období pochází i první zmínka o ochranném oděvu lékařů. Důležitými součástmi tohoto oděvu byly dlouhé kožené hábity, rukavice, dlouhá hůl (aby se lékař nemusel nemocného dotýkat rukou) a obli

Ochranný oděv morových lékařů

čejová maska se zobanem naplně ným vonnými bylinami, které měly lékaře ochránit před zápachem a nákazou. Nejúčinnějším se však ukázalo karanténní opatření, které zavedli v Miláně – zapečetili domy s nemocnými a jejich příbuznými a dosáhli tak tehdy nejnižší úmrt nosti na toto onemocnění – pou hých 15 % obyvatel (Porter 2013). K podobným epidemiím dochá zelo až do poloviny 19. století prak ticky ve všech oblastech lidského života – vojsko bylo více decimo

váno tyfem nežli zbraní nepřítele, vězni v žalářích na tom byli podob ně. Hygienické návyky neexistova ly a účinná prevence nebyla přija ta především z důvodu neznalosti původu těchto chorob. Obecně se předpokládal boží trest (na kte rý pomohly jen modlitby a půst) či miasma (původ nemoci v nezdra vém prostředí) (Porter 2013). Teprve s objevem mikroskopu mohlo dojít a také postupně došlo ke změnám v lidském konání – ty spočívaly nejen v zavedení preven tivních opatření (víka na popelnice k redukci počtu hmyzu a hlodavců, přístup k pitné vodě i pro chudinu a odvoz odpadků), ale také na poli medicíny. K největšímu rozvoji do šlo v chirurgii díky objevu asepse, antisepse a sterilizace. V této sou vislosti nelze opomenout doktora Ignáce Semmelweise a jeho ob jev „špinavých rukou“ jako příčiny puerperální sepse, která kosila tisí ce mladých žen – čerstvých mami nek, obvykle i s jejich čerstvě naro zenými nemluvňaty. Semmelweis si všiml rozdílného počtu poporod ních úmrtí na oddělení, kde se o ro dičky starali lékaři, oproti oddělení, kde o maminky pečovaly porodní báby. Měl to však těžké – svou teorii neuměl obhájit, a tak se mu spousta tehdejších lékařů vysmála. Nebylo jednoduché přijmout skutečnost, že z rukou, které mají léčit a uzdra vovat, přichází smrt. Jeho teorii po tvrdil až Louis Pasteur a od té doby začalo postupně docházet ke změ nám postojů a myšlení zdravotnic ké veřejnosti. Díky Listerově objevu

historie

antiseptických účinků kyseliny kar bolové došlo ke snížení úmrtnosti na ranné infekce. Kyselina karbo lová však měla při dlouhodobém používání neblahé účinky na zdraví samotných zdravotníků. A tak se pátralo dál (Porter 2013). Základy sterilizace je potřeba přiznat Pasteurovi. Objevením nut nosti používat k operacím pouze nástroje, které prošly zahřátím na 130–150 °C, položil v roce 1878 základy pro sterilizaci. V roce 1883 byl na hygienické výstavě v Berlí ně představen sterilizační přístroj, v r. 1886 byl v Paříži vystaven prv ní autokláv a od r. 1888 je již pou žívána suchá sterilizace nástrojů. Sterilizační postupy zdokonalili Er nest von Bergmann spolu s Curtem Schimmelbuschem. V r. 1892 vydali „Průvodce pro aseptické ošetřování ran“. Schimmelbusch později navr hl sterilizační nádobu s posuvnou stěnou (nám známý buben), vhod nou pro sterilizaci a následné ucho vávání sterilního materiálu (Schim melbush, 2015).

Nejen rukavice přinesly čistotu na sál Naprostý průlom v ochraně zdraví pacientů i zdravotnického personá lu znamenal objev gumových ope račních rukavic. Za tímto objevem stojí láska chirurga k ošetřovatelce. William Steward Halsted si všiml, že jedna z jeho sester má desinfek cí velmi zničené ruce. Líbila se mu a bylo mu jí líto. Začal proto pře mýšlet, jak jí pomoci. Zašel tedy za šéfem společnosti Goodyear a do mluvil se na výrobě rukavic pro operační tým. Rukavice se ujaly a Halsted si pak dotyčnou ošetřo vatelku (Caroline Hamptonovou) zanedlouho vzal. Používání ope račních rukavic se brzy rozšířilo po světě a začalo být běžným standar dem (Porter, 2013). Rukavicemi však péče o čistotu operačního pole nekončila. Na pře lomu 19. a 20. století se při opera cích začalo používat sterilní prádlo. Operační plášť již nebyl tou špina vou ztuhlou věcí, která se opakova ně používala a dědila po slovutných profesorech, ale čistý a sterilní pro každou operaci. Došlo také k obje vení významu a následně k nošení operační čepičky a masky jako po vinné součásti výstroje člena ope rační skupiny. Stejně tak operační rouškování začalo sloužit jako pre vence zavlečení infekce do operační rány. A tak zatímco ještě začátkem 19. století před všemi těmito objevy

florence 4/17

byl dubový operační stůl umístěn v posluchárně, postaven na pilinách a opatřen koženými řemeny pro při poutání operovaného (nebyla zná ma anestezie), počátkem 20. století bylo najednou vše jinak. Operační sál svítil čistotou a voněl dezinfekcí, počet osob byl redukován na mini mum a byly striktně užívány pouze předměty prošlé sterilizací. Díky tomu významně klesl počet raných komplikací a úmrtí na ně dlouho před objevem penicilinu (Niederle. 1986; Porter, 2013). Dlouho se používaly oděvy a roušky bavlněné (prakticky celé století). Před objevem antibiotik, kdy nebyla jiná ochrana před infek cí než čistota, byli zdravotníci velmi pečliví. Byly sepsány zásady péče o prádlo, nástroje i prostředí ope račního sálu. Kladl se důraz na čis totu lůžka pacienta i na čistotu paci enta samého. Jako ve všech oblas tech života, i zde však došlo k vývoji, k novým objevům a k přepracování postupů. Nyní máme jednorázové pomůcky téměř na všechno, máme velmi účinné dezinfekční prostřed ky, moderní vybavení, izolační odě vy a speciální izolovaná zařízení pro boj s vysoce nakažlivými nemoce mi, a přesto se nám v boji s infek cemi stále nedaří vítězit (Niederle, 1986).

Vývoj ochrany před RTG zářením Velmi důležitý byl objev radioak tivity a zkoumání jejích účinků na lidské tělo. Než se však podařilo dát jednotný řád pokusům, stanovit sílu a množství zářiče pro diagnostické a léčebné účely, došlo k mnoha ne vratným poškozením zdraví i k vel kému počtu úmrtí vědeckých i zdra votnických pracovníků. Ačkoliv Wilhelm Conrad Röntgen objevil své paprsky již v roce 1895, objevuje se první zmínka o alespoň nějaké ochraně před nimi teprve v r. 1929. Doktor Santholzer se ve své knize zmiňuje nejen o kauču kových nástrčkách jako o ochraně prstů před poškozením radiací, ale i o prvních dozimetrech. Zmínka o prvním oděvu chránícím před radiací je až z roku 1934 a teprve na počátku 50. let 20. století byly zdravotníkům k dispozici ochranné zástěry a rukavice. U obou pomů cek byla k dispozici dvojí varianta ochrany – slabší (s ekvivalentem 0,3 mm Pb) a silnější (s ekvivalen tem 0,5 mm Pb). Zástěry navíc měly dvě varianty délky (Santholzer, 1929; Běhounek, 1937).

Co se legislativy týče, byly pro blémy rentgenových pracovníků stanoveny jako nemoc z povolání již v r. 1925, ale rentgenový přístroj nebyl ještě určován oficiální legisla tivou a pravidla pro manipulaci byla doporučená, nikoli závazná. O dia gnóze Nemoc z ozáření se začalo mluvit teprve po útocích na Hiro šimu a Nagasaki (Běhounek, 1939; Seidl, 2012). V současné době máme díky vývoji k dispozici nejen dostatek ochranných prostředků proti ionizu jícímu záření, ale navíc jsou moder ní přístroje velmi dobře odstíněny, a tak dávka ionizujícího záření, která jednorázově dopadne na nechráně nou část těla, je velmi malá. Navíc se kvadraticky snižuje se čtvercem vzdálenosti od zdroje. To ale nezna mená, že se nemáme chránit. Na opak, naše tělo má paměť a načítá postupně všechny malé hříchy. Ná sledky pak mohou být velmi nepří jemné (Seidl, 2012).

Literatura: 1. Porter R. Největší dobrodiní lidstva: historie medicíny od starověku po současnost. Překlad Jaroslav Hořejší. V českém jazyce vyd. 1. Praha: Prostor, 2013. 807 s., [24] s. obr. příl. ISBN 80-7260-052-4 2. Niederle B et al. Práce sestry na operačním sále. 4., dopl. a zcela přeprac. vyd. Praha: Avicenum, 1986. 409 s. 3. Curt Schimmelbusch. Wikipedia [online]. 4 September 2015 [cit. 201510-27]. Dostupné z: https://en.wikipedia.org/wiki/Curt_Schimmelbusch 4. Běhounek F, Novák FV. Lékařská radiologie. Praha: Mladá generace lékařů při Ú. J. Čsl. L., 1937. 547 s., [2] příl. s tabulkami 5. Seidl Z et al. Radiologie pro studium i praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2012. 368 s., iv s. obr. příl. ISBN 978-80247-4108-6 6. Santholzer V. Moderní otázky radioaktivity: co nám prozrazuje radioaktivita o stavbě hmoty: je možno rozbíjeti a skládati prvky? Praha: Melantrich, 1929. 174 s., [8] s. obr. příl.

Recenzovaly: Mgr. Eva Klára Novotná Chirurgická intenzivní péče, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze

Mgr. Helena Michálková, Ph.D. Geriatrická klinika, 1. LF UK

Eleganza 2 Chytré lůžko pro každodenní péči Nemocniční lůžko Eleganza 2 je určené pro každodenní péči a zajišťuje pohodlí a bezpečnost pacientům na standardních pokojích. Funkce lůžka podporují rychlou rekonvalescenci a mobilizaci pacienta.

Podpora mobilizace Dvoudílné sklopné postranice Podsvícený gelový úhloměr Komunikační aplikace SafetyMonitor

www.linet.cz

Předplaťte si Florence

a získejte poukaz na koncerty FOK v hodnotě 1200 Kč přístup do elektronického archivu na www.florence.cz

Standardní roční předplatné Kód nabídky

FLO17FOK uvádějte při objednávce

570 Kč

Objednávejte na www.florence.cz Nabídka s kódem FLO17FOK platí do 8. 5. 2017 nebo do vyčerpání zásob pro standardní roční předplatné pouze pro nové předplatitele v ČR. Dárky jsou rozesílány novým předplatitelům v ČR do 5 týdnů od obdržení prvního čísla časopisu. Změna dárku vyhrazena.

recenzované články

Hodnocení bolesti v intenzivní péči Souhrn:

Klíčová slova:

Assessment of pain in intensive care Summary:

Keywords:

Mgr. Monika Vajcíková, Anesteziologicko-resuscitační oddělení, Kroměřížská nemocnice, a. s. PhDr. Renáta Zoubková, Katedra intenzivní medicíny a forenzních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě

Úvod

Tabulky a grafy k tomuto článku jsou ke stažení v archivu článků na www.florence.cz

Problematika hodnocení akutní bo lesti u pacientů v intenzivní péči je velmi důležitá a hraje podstatnou roli v dalším léčebném postupu a přístupu k pacientům. U ventilova ných, farmakologicky tlumených pa cientů je velmi obtížné hodnotit bo lest z důvodu chybějící verbalizace a následně je problematická i léčba akutní bolesti. Analgezie kriticky ne mocných pacientů je velmi obtížná a mnohdy nedostatečná i navzdory známé skutečnosti, že bolest ne gativně ovlivňuje morbiditu a mor talitu a zásadně se podílí na zhor šení kvality života pacienta (Lukeš, 2011, s. 123–126). Jak uvádí Ze

manová (2011), hodnocení bolesti u pacientů v intenzivní péči probí há prostřednictvím behaviorálních a fyziologických ukazatelů. Jednou z možností, jak odhadnout intenzi tu bolesti pacientů hospitalizova ných v intenzivní péči, je subjektivní zhodnocení ošetřovatelským per sonálem. U této metody hodnocení bolesti je vyšší stupeň chybovosti, neboť je tendence ošetřovatelského personálu bolest pacienta podceňo vat (Lukeš, 2011, s. 124).

Metodika Výzkumný soubor tvořilo 42 pa cientů na UPV (umělé plicní ventila ci) bez možnosti verbalizace bolesti hospitalizovaných na Anesteziolo gicko-resuscitačním oddělení Kro měřížské nemocnice, a. s. K hodno cení bolesti byly použity dvě hodno ticí škály, NVPS a FLACC, současně vždy pro danou konkrétní intervenci. Škála FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability – tvář, končeti ny, aktivity, křik/pláč, utišitelnost) je

běžně používanou škálou k hodno cení bolesti u pacientů v intenzivní péči, tato škála nehodnotí interferen ci s ventilátorem a naměřené hod noty vitálních funkcí. Škála F LACC byla původně určena pro děti ve věku 2–8 let (Merkel et al., 1997), nicméně výsledky provedené studie (Lewis et al., 2010) informují o její platnosti a spolehlivosti pro hodno cení akutní bolesti u kriticky nemoc ných pacientů neschopných verba lizace intenzity bolesti. Naším cílem bylo provést v praxi komparaci škály FLACC se škálou NVPS (Adult Non verbal Pain Scale – Neverbální škála pro hodnocení bolesti u dospělých), což byla z našeho pohledu vhodněj ší škála pro hodnocení bolesti u do spělých pacientů v intenzivní péči, neboť obsahem sledovaných hodnot této hodnoticí škály je i interference s ventilátorem a naměřené hodno ty vitálních funkcí, které ale nepatří mezi specifické ukazatele, protože mohou být ovlivněny řadou jiných mechanismů.

recenzované články výzkumné sdělení

Aissaoui et al. (2005) uvádí, že změny v hodnotách vitálních funk cí mohou být ovlivněny mnoha léči vy (vasopresory, antiarytmika, beta blokátory, sedativa) a patologickými stavy (šok, sepse, hypoxie). Nicméně naměřené hodnoty vitálních funkcí, pomineme-li předchozí mechanismy ovlivňující hodnoty vitálních funkcí, jsou jednou z možností, jak může pa cient neschopný verbalizace inten zity bolesti projevit její přítomnost. Cílem bylo rovněž ověření platnosti škály NVPS v praxi. Hodnocení bo lesti prostřednictvím škály NVPS a FLACC probíhalo u každého pa cienta splňujícího kritéria pro zařaze ní do výzkumného šetření. Daná kri téria výzkumného šetření zahrnovala: → 4.–5. den hospitalizace na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s.; → RAMSAY 3–4 (hodnota R AMSAY skóre nás informuje o hloubce sedace pacienta, v tomto rozmezí je pacient spící, ale spolupracují cí, otevře oči na hlasité oslovení nebo dotyk, okamžitá reakce na bolestivý podnět); → pacienti napojeni na UPV – režim: CPAP (continuous positive airway pressure) – spontánní dýchání při trvalém přetlaku v dýchacích cestách, SIMV (synchronized in termittent ventilation) – synchro nizovaná zástupná ventilace; → hodnocení všech dospělých pa cientů od 18 let věku; → APACHE II skóre nad 5 (tento skó rovací systém nás informuje o tíži stavu pacienta, hodnotí se v prů běhu 24 hodin po přijetí pacienta na oddělení intenzivní péče, skóre od 0 do 71 se vypočítá na základě několika měření; vyšší skóre od povídá závažnějšímu onemocnění s vyšším rizikem úmrtí). Hodnocení prostřednictvím obou hodnoticích škál (NVPS, FLACC) probíhalo vždy 1× ve sledu před intervencí, v průběhu, po interven ci a s časovým odstupem 30 minut po provedené potenciálně bolesti vé intervenci (polohování, odsávání z dýchacích cest, převaz operační rány, zajištění, rekanylace nebo ex trakce invaze). Výzkumné šetření bylo započato v březnu 2015 a bylo ukončeno v prosinci 2015. Násled ně byla data statisticky zpracována.

Výsledky Výzkumným šetřením bylo zjištěno, že škály NVPS a FLACC jsou kvalit ními nástroji pro hodnocení bolesti u kriticky nemocných pacientů na UPV bez možnosti verbalizace bo

lesti v intenzivní péči. Avšak hodno ty měřené škálou FLACC, v průběhu bolestivé intervence a těsně po in tervenci dosahovaly nižšího skóre než u škály NVPS ve stejném oka mžiku (tab. 1, 2). Jedním z důvodů by mohla být přítomnost vitálních funkcí (krevní tlak, dechová frek vence, tepová frekvence, hodnota SpO2) jako jednoho z více ukaza telů obsažených v hodnoticí škále NVPS. Nicméně vitální funkce ne patří mezi specifické ukazatele. Jak uvádí Aissaoui et al. (2005), změny v hodnotách vitálních funkcí mohou být ovlivněny mnoha léči vy (vasopresory, antiarytmika, beta blokátory, sedativa) a patologický mi stavy (šok, sepse, hypoxie). Oba hodnoticí nástroje, škála FLACC a NVPS mezi sebou značně korelo valy. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001). Korelace byla tes tována během všech čtyř časových etap u obou hodnotících škál (tab. 3). V závislosti na typu analgezie (kon tinuální i. v., kontinuální i. v. + bolus) a na druhu intervence nebyly zjiš těny statisticky významné rozdíly v hodnotách NVPS ani v hodnotách FLACC po celou dobu sledování (tab. 4, graf 1, 2; tab. 5, graf 3, 4).

Diskuze Jak uvádí Yuong (2006), hodnocení bolesti u pacientů v intenzivní péči neschopných verbální komunikace patří mezi podceňovaný problém. Mnohé diagnostické a terapeutické postupy prováděné na jednotkách intenzivní péče jsou značně bolesti vé (Given et al., 2010). Nedostateč ně léčená bolest zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů, ale také zhoršu je komfort a následně i kvalitu života pacienta (Ahlers et al., 2008). K mě ření a hodnocení bolesti by měl být vybrán vhodný nástroj pro konkrét ního pacienta, který zohledňuje jeho vývojové, kognitivní, emocionální, jazykové a kulturní faktory (Macinty re et al., 2010, s. 20). Nedostatečné hodnocení bolesti je spojeno se zvý šeným rizikem hemodynamické ne stability, hyperglykémie, uvolnění ka techolaminů (Stites; Surprise, 2014). Celkový soubor tvořilo 42 pa cientů (100 %). Průměrný věk všech pacientů byl 62 let. V období od 1. 3. 2015 do 31. 12. 2015 bylo na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., hospitalizováno celkem 181 pacientů. Kritéria pro zařazení do výzkumného šetření splňovalo pouze 42 pacientů. V praktické části diplomové práce byly stanoveny čtyři dílčí cíle a pět hypotéz vztahujících se ke konkrét

florence 4/17

ním cílům práce, které byly zpracová ny statistickou analýzou dat. Výsled ky výzkumného šetření byly srovná ny s dostupnými zahraničními zdroji. Dílčí cíl č. 1 měl ověřit škálu NVPS (Adult Nonverbal Pain Sca le) u pacientů na UPV neschopných verbální komunikace na ARO Kro měřížské nemocnice, a. s., v období před intervencí, v jejím průběhu, po provedení intervence a 30 minut poté. Byl zjištěn statisticky význam ný rozdíl (p < 0,001) mezi hodnotou NVPS skóre před intervencí oproti hodnotě NVPS skóre 30 minut po provedení intervence, tudíž byla po tvrzena hypotéza alternativní. Nej četnější hodnotou škály NVPS na měřenou před bolestivou intervencí byla hodnota 2 (pacient nenaznaču je žádnou bolest), které odpovídalo 15 sledovaných pacientů, tj. 36 %. V posledním měření, tzn. 30 minut po provedení bolestivé interven ce, byla nejčetnější hodnotou šály NVPS hodnota 3 (střední bolest) za stoupená u 12 pacientů, tj. 29 %. I ve studii Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Inten sive Care Patients (Kabes, 2009) se výsledky hodnot škály NVPS před in tervencí a po intervenci lišily, NVPS ukázala výrazné rozdíly mezi jednot livým obdobím před intervencí, v je jím průběhu a po bolestivé interven ci (135,86; P < 0,001). Autoři dospěli k závěru, že škála NVPS je platnou observační škálou bolesti. Dílčí cíl č. 2 měl ověřit škálu FLACC u pacientů na UPV neschop ných verbální komunikace na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., v ob dobí před intervencí, v jejím průběhu, po provedení intervence a 30 minut poté. Opět byl zjištěn statisticky vý znamný rozdíl (p < 0,001) mezi hod notou FLACC skóre před intervencí oproti hodnotě FLACC skóre 30 mi nut po provedení intervence. Tudíž byla potvrzena hypotéza alternativní. Nejčetnější hodnotou škály FLACC naměřenou před bolestivou interven cí byla hodnota 1 (mírný diskomfort), které odpovídalo 15 sledovaných pa cientů, tj. 36 % V posledním měření, tzn. 30 minut po provedení bolestivé intervence, byla nejčetnější hodno tou škály FLACC hodnota 3 (mírný diskomfort), zastoupená u 12 pa cientů, tj. 29 %. Avšak hodnoty mě řené touto škálou v průběhu bolesti vé intervence a těsně po intervenci dosahovaly nižšího skóre než u škály NVPS ve stejném okamžiku. Škála FLACC byla původně určena pro děti ve věku 2–8 let (Merkel et al., 1997). Výsledky provedené studie (Lewis

recenzované články výzkumné sdělení

et al., 2010) informují o její platnosti a spolehlivosti pro hodnocení akutní bolesti u kriticky nemocných pacien tů neschopných verbalizace intenzity bolesti. Pro pacienty s poruchou ko munikace, kognitivní poruchou nebo u pacientů v kritickém stavu je vhod né použít hodnoticí metodu FLACC (Macintyre et al., 2010, s. 38). K dílčím cílům 1 a 2 se vztahovala hypotéza číslo 3, která ověřovala, zda u vybraného souboru pacientů na UPV na ARO Kroměřížské nemocni ce, a. s., neschopných verbální komu nikace existuje závislost škály NVPS na škále FLACC v období před inter vencí a 30 minut po provedení inter vence. Ve všech etapách byla zjištěna vysoká korelace mezi NVPS a FLACC. Byl zjištěn statisticky významný rozdíl (p < 0,001). Tudíž byla přijata hypotéza alternativní. Hypotéza byla testo vána Spearmanovým korelačním ko eficientem, čím více se blíží hodnota 1 nebo –1, tím je závislost silnější. Kore lace byla testována během všech čtyř časových etap u obou hodnoticích škál. V případě, že dochází k nárůstu v hodnotách na škále NVPS, zvyšují se i hodnoty měřené škálou FLACC v průběhu celého měření. Tuto infor maci potvrzuje i studie Lewise et al. (2010), která u škály FLACC potvrzuje vysokou korelaci s jinými hodnoticí mi škálami k měření intenzity bolesti u kriticky nemocných pacientů. Dílčí cíl č. 3 měl ověřit, zda exis tuje závislost mezi typem analgezie a hodnotami NVPS a FLACC u vy braného souboru pacientů na UPV

na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., neschopných verbální komuni kace v období před provedením in tervence a po jejím provedení. Z cel kového počtu pacientů zařazených do výzkumného šetření mělo 29 pa cientů, tj. 69 %, zajištěnu kontinuální i. v. analgezii. U 13 pacientů, tj. 31 %, byla ke kontinuální i. v. analgezii ještě aplikována i. v. bolusová dávka opio idního analgetika před bolestivou intervencí, tzv. preemptivní analgezie. V závislosti na typu analgezie (kon tinuální i. v., kontinuální i. v. + bolus) nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách NVPS ani v hod notách FLACC po celou dobu sle dování, ačkoliv pacienti s bolusovou dávkou opioidního analgetika měli vyšší dávku analgezie. Tudíž byla při jata hypotéza nulová. Dílčí cíl č. 4 ověřoval, zda existu je závislost mezi druhem intervence a hodnotami NVPS a FLACC u vy braného souboru pacientů na UPV na ARO Kroměřížské nemocnice, a. s., neschopných verbální komuni kace v období před provedením in tervence a po jejím provedení. Typů intervencí/bolestivých procedur bylo ve výzkumném šetření provedeno celkem šest. Jednalo se o odsávání z dýchacích cest, polohování, pře vazy operační rány, zajištění invaze, přepich a extrakce invaze. Vzhledem k malému počtu pacientů byly inter vence rozděleny do dvou skupin: na invazivní intervence (převazy operač ní rány, zajištění invaze, rekanylace a extrakce invaze), tato skupina byla

Literatura: 1. Ahlers SJ et al. Comparison of different pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Critical Care. 2008;12(1):15. ISSN 13648535 2. Aissaoui Y et al. Validation of a Behavioral Pain Scale in Critically, Sedated, and Mechanically Ventilated Patients. Anesthesia&Analgesia. 2005;101(5):1470–1476. ISSN 1526-7598 3. Bidlová M. Vše o léčbě bolesti: příručka pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 356 s. ISBN 80-247-1720-4 4. Bambi S, Lucchini A, Manici M et al. Pain assessment scales in nonverbal critically ill adult patients: ventilator-related issues. [online]. 2014. [cit. 2016-01-14]. Dostupné z: http://ccn.aacnjournals.org/content/34/1/14.full 5. Given J. Management of procedural pain in adult patients. Art&Science. 2010;25(14):35–40. ISSN 0029-6570 6. Holdcroft A, Jaggar S. Core Topics in Pain. 1st ed United States of America: Cambridge University Press, 2005. 345 s. ISBN 9780521857789 7. Kabes AM et al. Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Pati-

zastoupena 21 pacienty, tj. 50 %, a na méně invazivní intervence (odsává ní z dýchacích cest, polohování) , tato skupina byla zastoupena rovněž 21 pa cienty, tj. 50 %. Mezi nejčetnější inter venci/bolestivou proceduru patřila intervence odsávání z dýchacích cest, která byla provedena u 15 pacientů ze sledovaného souboru (36 %). Druhou nejčetnější intervencí byla extrakce invaze (jednalo se o extrakce drénů z operační rány, extrakce hrudního dré nu), která byla provedena u 8 pacientů, tj. 19 %. V závislosti na druhu interven ce nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v hodnotách NVPS ani v hodno tách FLACC po celou dobu sledování, tudíž byla přijata nulová hypotéza. Výsledky tohoto výzkumného šet ření mají určité omezení. Výzkum byl proveden pouze na jednom aneste ziologicko-resuscitačním oddělení a na malém počtu respondentů.

Závěr Hodnocení bolesti v oblasti intenzivní péče je velmi frekventovaným pro blémem. Kriticky nemocný pacient není schopen verbalizovat intenzitu bolesti z důvodu častého napojení na UPV a použití vysokých dávek anal gosedace. Na základě zjištěných vý sledků je škála NVPS vhodnějším ná strojem pro hodnocení bolesti u pa cientů v intenzivní péči na UPV bez možnosti verbalizace bolesti. Snahou nás všech je zkvalitnění analgezie kri ticky nemocných pacientů prostřed nictvím škál hodnotících intenzitu bolesti.

ents. Critical Care Nurse. 2009;29(1):59–66. ISSN 1940-8250 8. Kapounová G. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. 352 s. ISBN 978-80-247-1830-9 9. Lewis TV et al. Reliability and Validity of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Behavioral Tool in Assessing Acute Pain in Critically Ill Patients. American Journal of Critical Care. 2010;19(1):55–61. ISSN 1937-710x 10. Lukeš M. Léčba bolesti u kriticky nemocných. Interní medicína pro praxi. Olomouc, 2011;13(3):123–126. ISSN 1803-5256 11. Macintyre P, Scott D, Schug S, Visser E et al. Acute pain management: Scientific Evidence. [online]. 2010. [cit. 2016-0111]. Dostupné z: http://www.anzca.edu. au/resources/college publications/pdfs/ Acute%20Pain%20Management/books-and publications/Acute%20pain%20management%20-%20scientific%20evidence%20-%20third%20edition.pdf 12. Málek J, Ševčík P, Bejšovec D, Gabrhelík T et al. Léčba pooperační bolesti. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2009. 143 s. ISBN 978-80-204-1981-1 13. Merkel S et al. A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pe-

diatric Nursing. 1997;23(3):293–297. ISSN 0097-9805 14. Stites M, Surprise J. Assessing pain in critically ill adults. [online]. 2014. [cit. 2015-12-14]. Dostupné z: http://journals.lww.com/nursingcriticalcare/Fulltext/2014/07000/Assessing_pain_in_critically_ill_adults.9.aspx# 15. Young J et al. Use of a Behavioural Pain Scale to assess pain in ventilated, unconscious and/ or sedated patients. Intensive and Critical Care Nursing. 2006;22(1):32–39. ISSN 1937-710X 16. Zemanová J. Management bolesti. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2011. 73 s. ISBN 978-80-7368-809-7 17. Zemanová J, Zoubková R. Vybrané kapitoly z léčby bolesti. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2012. 61 s. ISBN 97880-7464-113-8

Recenzovaly: Mgr. Helena Michálková, Ph.D. 1. LF UK, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze

Mgr. Lenka Šedová, Ph.D. Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

recenzované články výzkumné sdělení

florence 4/17

Povinné sústavné vzdelávanie v ošetrovateľskej praxi sestier Súhrn:

Kľúčové slová:

Mandatory continuing education in nursing practice nurses Summary:

Keywords:

PhDr. Mgr. Jana Cinová, PhD., PhDr. Iveta Ondriová, PhD., PhDr. Ľubomíra Lizáková, PhD., PhDr. Andrea Šuličová, PhD., Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov, PU v Prešove

Úvod Regulované povolanie sestra v rám ci povinného sústavného vzdelá vania zahŕňa osobné vzdelávanie (štúdium vedeckých a odborných časopisov, učebníc, participácia na výskumných projektoch), vzdeláva nie na pracovisku (semináre, pred nášky, výmena skúseností), ako aj vzdelávanie na ostatných pracovis kách (kongresy, konferencie, školiace programy, študijné pobyty, distanč né vzdelávanie). Systém sústavného vzdelávania je povinný v mnohých krajinách a je prepojený na obno venie registrácie alebo obnovenie certifikácie odborníkov. Sústavné vzdelávanie sestier výrazným spô sobom prispieva k zvyšovaniu kvali ty ošetrovateľskej starostlivosti, ako aj k odstraňovaniu nesprávnych ná vykov pri jej poskytovaní. Zároveň umožňuje dôslednejšie využívanie najnovších poznatkov a zdokonaľo vanie zručnosti. Prínosom sústavné ho vzdelávania je zároveň profesijný rast každého pracovníka ošetrova teľského tímu, nevynímajúc ani záu jem zdravotníckeho zariadenia, ktoré tiež významne prispieva k sústavné mu vzdelávaniu pracovníkov (Ber nadič, 2007). Cieľom sústavného vzdelávania sestier je kvalita, ktorá

by mala byť vždy dosiahnutá. Dôle žité je presadzovanie svojich zruč ností a vedomostí do klinickej praxe, nakoľko inteligencia bez schopnosti a vôle je bezpredmetná a necení sa (Lunterová, 2010).

Ciele prieskumu Cieľom nášho prieskumu (2016) bolo zistiť postoj sestier v klinic kej praxi k problematike povinnosti sústavného vzdelávania. Zároveň identifikovať bariéry, ktoré nega tívne ovplyvňujú povinné sústavné vzdelávanie sestier. Tiež u sestier zistiť, aké najčastejšie spôsoby zís kavania kreditov v rámci sústavné ho vzdelávania preferujú.

Vzorka respondentov prieskumu Prieskumnú vzorku tvorilo 50 se stier pracujúcich v ambulantnej a lôžkovej časti. Prieskumu sa zú častnilo 45 (90 %) žien a 5 respon dentov zastupovalo mužské pohlavie (10 %). Počet respondentov vo veku menej ako 30 rokov predstavoval 30 %, vo veku 31–45 rokov 28 %, vo veku 45–55 rokov 30 % a vo veku viac ako 55 rokov sa prieskumu zú častnilo 12 % respondentov.

Metóda prieskumu Prieskum sme realizovali prostred níctvom metódy neštandardizova ného dotazníka, ktorý pozostával z 18 položiek rôznej typológie.

Výsledky prieskumu Analýza jednotlivých položiek do tazníka – pozir tabuľky.

Diskusia Na základe analýzy výsledkov nášho prieskumu konštatujeme, že sestry vnímajú povinné sústavné vzdeláva nie za dôležité a uvedomujú si jeho význam pre dosiahnutie kvalitatív nych zmien v ošetrovateľskej praxi. No zistili sme aj fakt, že až 22 % re spondentov prieskumu nepovažu je za dôležité sústavne vzdelávanie ako súčasť zvyšovania profesionali ty sestry (tab. 1), čo hodnotíme ako negatívne zistenie. Zároveň uvádza me, že sestry využívajú rôzne formy povinného sústavného vzdelávania (tab. 2), v rámci ktorých sú výrazne konfrontované mnohými bariérami zo strany kolegov, zamestnávateľa, nevynímajúc ani rodinu (tab. 4). Ne gatívnym zistením je aj skutočnosť, že sestry sa síce zúčastňujú v rámci povinného sústavného vzdelávania odborných podujatí, no až 84 % opý taných respondentov preferuje pa sívnu účasť ako najčastejšiu formu účasti (tab. 3). Z toho následne vyplývajú aj fi nančné bariéry, nevynímajúc oblasť poplatkov spojených s odbornými podujatiami, nakoľko pasívna účasť v rámci odborných podujatí je spo platnená. Pozitívne je zistenie, že hlavným atribútom pre sestry v rám ci výberu účasti na odbornom po dujatí predstavuje jeho tematické zameranie a nie početnosť získaných kreditov. Negatívne hodnotíme zis tenie, že sestry len minimálne publi kujú. Ich publikácie by boli zdrojom významných informácií v podobe rozpracovania zaujímavých kazuis

recenzované články výzkumné sdělení

Tabuľka 1 Vnímanie dôležitosti sústavného vzdelávania v klinickej praxi sestrami Možnosť odpovede početnosť percentá považujem za 39 78 dôležité považujem za 11 22 menej dôležité

Tabuľka 2 Prehľad najčastejších foriem sústavného vzdelávania sestier Možnosť odpovede početnosť percentá kurzy, stáže 13 26 participácia na 2 4 výskume konferencie 50 100 odborné semináre 50 100 publikačná činnosť 12 24 pedagogická 3 6 činnosť

Tabuľka 3 Prehľad najčastejšej účasti sestier na odborných podujatiach Možnosť odpovede početnosť percentá aktívna účasť 8 16 pasívna účasť 42 84

Tabuľka 4 Prehľad najčastejších bariér pri sústavnom vzdelávaní sestier Možnosť odpovede početnosť percentá konferencie mimo 14 28 pracoviska zamestnávateľ finančne nepod6 12 poruje účasť na konferenciách nadčasová práca 2 4 ako deficit časový deficit 26 52 problém pri výmene 12 24 služieb v kolektíve finančná náročnosť 8 16

tík, ošetrovateľských procesov či po stupov u pacientov. Tieto časopisec ké alebo knižné zdroje by tiež mohli predstavovať významný prínos pre prepojenie teórie s praxou a násled ne progres vývoja ošetrovateľstva. Zároveň sme zistili, že sestry sa vo veľkej miere nestotožňujú s udele ním sankcií stavovskej organizácie, ktorá však pri ich udeľovaní postu puje podľa platných legislatívnych postupov. Výsledky nášho prieskumu dopĺňa Drahoňová (2011), ktorá uvádza, že v rámci povinného sústavného vzde lávania sestier sa najčastejšie vy

skytujú problémy, akými sú neúplne potvrdenia o účasti na vzdelávacích aktivitách (absencia údajov o časovej dĺžke trvania vzdelávacej aktivity ses try, chýbanie údajov o počte pridele ných kreditov, ako aj pečiatka či pod pis organizátora vzdelávacej aktivity). Častým javom je aj falšovanie potvr dení o účasti zo strany sestier a ne uhradenie manipulačného poplatku či odmietnutie zaplatiť manipulačný poplatok za hodnotenie sústavné ho vzdelávania. Guľášová (2007) vo svojom prieskume uvádza, že sestry majú predpoklady, aby sa stali nosi teľkami zmeny v systéme zdravotnej a ošetrovateľskej starostlivosti, ako aj v spoločnosti ako celku. Získanie vedomostí a potrebných schopnos tí na zvládnutie zmeny im pomáha rolu sestry zefektívniť. Musia sa po deliť o svoje vedomosti a zručnosti s ostatnými, udržiavať tempo s naj novším vývojom profesie a pokračo vať vo vlastnom raste a rozvíjať svoje sebauvedomenie. Gazdíková (2014) uvádza, že sestry pracujúce na ambu lanciách strádajú prevažne ponuku odborných podujatí, rovnako im chý ba kontakt s inými sestrami pre potre bu výmeny skúseností navzájom.

Odporúčania pre prax Na základe výsledkov nášho prieskumu navrhujeme nasledujúce odporúčania, akými sú: podporovať sestry zo strany zamestnávateľa, aby sa pravidelne zúčastňovali odbor ných seminárov nielen pasívnou, ale aj aktívnou účasťou (nižšia finančná náročnosť), vytvárať bezbariérové podmienky sestrám zo strany za mestnávateľa a kolegov na podporu účasti konferencií aj mimo svojho pracoviska, participácia sestier na výskumnej a publikačnej činnosti/ kazuistiky z praxe, fotodokumentá cia, organizovať pravidelné odborné podujatia pre sestry aj z ambulant nej sféry (predovšetkým zlepšiť in formovanosť o ich realizácii), aktívna účasť sestier na odborných poduja tiach prezentovaním kazuistík, foto dokumentácií, videozáznamov, účasť sestier na domácich a zahraničných stážach za účelom získavania no vých vedomostí, praktických zruč ností a skúseností s ich následnou aplikáciou do klinickej praxe.

Záver Ošetrovateľstvo je súčasťou celé ho komplexu systému poskytovania zdravotnej starostlivosti. Je dôležité, aby sa o významné pozitívne zmeny v ošetrovateľstve výrazným spôso bom pričinili predovšetkým sestry.

Uplatňovanie nových reforiem, ino vatívnych postupov v ošetrovateľskej praxi si vyžaduje zo strany sestier komplexnú zmenu, nevynímajúc sfé ru myslenia, profesionálneho prístu pu, komplexného vnímania pacienta a vzájomnej spolupráce celého mul tidisciplinárneho tímu. Realizácia mnohých zmien v ošetrovateľskej praxi je ovplyvniteľná predovšetkým postojom, prístupom a uplatňovaním sústavného vzdelávania sestier.

Literatúra: 1. Bernadič M et al. Nové trendy v sústavnom vzdelávaní. Revue ošetrovateľstva, sociálnej práce a laboratórnych techník. 2007;13(2):71–72. ISSN 1335-5090 2. Drahoňová I. Výsledky a skúsenosti z hodnotenia sústavného vzdelávania. Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2011;9(5):8, ISSN 1336-183X 3. Gazdíková K et al. Špecifiká práce sestry v ambulancii všeobecného lekára. Ošetrovateľsky obzor. 2014. [online]. Dostupné z: http://www.osetrovatelsky.herba.sk/osetrovatelsky-obzor-1-2-2014/specifika-prace-sestry-v-ambulancii-vseobecneho-lekara 4. Guľašová I. Sestra – nositeľka zmeny ako základný predpoklad ďalšieho rozvoja ošetrovateľstva ako autonómnej vednej disciplíny. Revue ošetrovateľstva, sociálnej práce a laboratórnych metodík. 2007;2(3):127–130, ISSN 1335-5090 5. Lunterová J. Vzdelávanie v profesii sestry. Ošetrovateľstvo a pôrodná asistencia. 2010;8(3):12. ISNN 1336-183X 6. Hudáková D. Postoj sestier v klinickej praxi k povinnosti sústavného vzdelávania. Diplomová práca. Konzultant: PhDr. Mgr. J. Cinová, PhD. Prešov: PU v Prešove, FZO, 2016, s. 75

Recenzovaly: Mgr. Eva Klára Novotná Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha

Mgr. Zdeňka Pavelková, Ph.D. Ústav ošetřovatelství, porodní asistence a neodkladné péče, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

Více o autorce: PhDr. Mgr. Jana Cinová, PhD. 1993–1997: SZŠ, Prešov – odbor Všeobecná zdravotná sestra; 1997–2000: Bc. štú dium – odbor Ošetrovateľstvo, UPJŠ v Košiciach; 2000–2004: Mgr. štúdium – odbor Pedagogika, FFPU v Prešove; 2005–2007: PhDr. – rigorózna skúška, odbor pedagogika, FFPU v Prešove; 2007–2010: PhD. – doktorandské štúdium, odbor Ošetrovateľstvo, Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava; od 2004: Katedra ošetrovateľstva, Fakulta zdravotníckych odborov, PU – odborný asistent pre študijný odbor Ošetrovateľstvo