Florence 9/14

9/14

florence září 2014 / ročník X 60 Kč, 2,90 € / www.florence.cz

51

Odborn ý č a sopis pro nelék ař ské zdr avot nické pr acovník y

p lu s

d

s l e v árek k u p óo v é uvni n y tř č a s op

isu

Odborné téma

Dermatologie

časopis obsahuje recenzované články

s. 10 / Odborné téma

Porokarcinom s. 20 / Výzkumné sdělení

Nedostatek spánku u sester ve směnném provozu s. 38 / Zprávy našich partnerů

Není ticho jako ticho – třetí ročník festivalu se blíží s. 40 / Historie

Injekční stříkačka

52

1

editorial florence 9/14

Odkud se vzala „včelka“?

V

čelka, pigáro, buchna, braunka, pumpa, nástřelka, pichna, práskačka… i takové přezdívky se vžily, ať už mezi narkomany, zdravotníky či pacienty, pro injekční stříkačku.

Slovo injekce však neoznačuje jen vpravení, vstříknutí léčivé či umrtvující látky do lidského nebo zvířecího těla pomocí injekční stříkačky opatřené injekční jehlou, ale můžeme se s ním setkat i v matematice, kde jde o druh zobrazení mezi množinami, které různým prvkům přiřazuje různé obrazy. Najdeme ho i v geologii, kde jde o tlakový průnik horkého magmatu do puklin a mezer v okolní hornině, či ve stavebnictví, kde jde o zpevnění narušeného zdiva tlakovým vstřikem tekutého betonu (tzv. stavební injektáž). V přeneseném slova smyslu pak hovoříme např. o finanční injekci, to když nám někdo finančně vypomůže, anebo o injekci chyb, což je způsob testování softwaru, kdy se záměrně generují chyby, aby se otestovalo chování programu, zejména správná reakce na takové chyby.

Jak je vidět, slovo injekce už patří do našeho slovníku stejně neodmyslitelně, jako patří injekční stříkačka k medicíně. Odkud se však tato medicínská pomůcka vzala? Kdo ji vynalezl?

I o tom se dočtete v tomto zářijovém čísle našeho časopisu. V odborném tématu, které jsme věnovali dermatologii, se dočtete o porokarcinomu – vzácné maligní formě tumoru potních žlázek – nebo o tom, jaké znalosti mají Brňané o melanomu a možnostech jeho prevence.

Nechybějí samozřejmě ani recenzované články, zápisky z praxe či zprávy našich partnerů.

A protože prázdniny a s nimi i polovina roku jsou za námi, vykračujeme i my do nového školního roku s aktovkou plnou novinek. Jednou z nich, s níž začneme už v tomto čísle, je nová občasná rubrika – ze života nemocnic. V ní bychom vám rádi prezentovali zajímavé akce či události, které se ve zdravotnických zařízeních konají. Jako první se vám představí sestry z prachatické nemocnice, které netradičním způsobem oslavily Mezinárodní den sester. Jak a čím své kolegy i pacienty potěšily, se dočtete na straně 39. Vzhledem k tomu, že náš časopis nemůže existovat bez vás, našich čtenářů, budeme rádi, když se i vy s námi podělíte o své podobně zajímavé či netradiční zážitky z vašich zdravotnických zařízení. Stejně tak budeme rádi, pokud nám napíšete, co vás v současném systému zdravotnictví trápí, co vás zajímá, o čem by měli ostatní vědět nebo o čem byste se chtěli na stránkách našeho časopisu dočíst. Své tipy, náměty či články nám posílejte na e-mailovou adresu redakce: florence.redakce@ambitmedia.cz. Moc vám děkujeme.

A protože, jak napsal římský básník Publius Ovidius Naso, „Konec dílo krášlí“, přeji vám hezké čtení, vašim dětem úspěšný start do nového školního roku a krásný začátek podzimu.

Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

Předplaťte si časopis Florence a získejte

Kód nabídky

FLO142 uvádějte při objednávce

knihu Žena po 40

florence Hledáte konkrétní článek?

K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky www.florence.cz.

Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel.

Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence +

Florence je také na facebooku.

Přidejte se k nám!

+

Přístup do elektronického archivu časopisu na www.florence.cz

Nabídka s kódem FLO142 platí pouze pro standardní roční předplatné do 5. 10. 2014 nebo do vyčerpání zásob pouze pro nové předplatitele. Dárky jsou rozesílány do 5 týdnů od přijetí platby za předplatné.

obsah

2

téma čísla

Dermatologie

florence 9/14 1 / Editorial 3 / Seriál / právo Nový občanský zákoník VI: Odpovědnost za škodu 5 / Public relation Sebevědomá a v kondici i po čtyřicítce? Jde to 6 / Rozhovor s Natalií Postolachi Spolupráce s ČR nám přináší hlavně nové zkušenosti 8 / Florence Akademie Kompetence diabetologických – edukačních sester

Odborné téma

Kůže je největší a nejviditelnější lidský orgán. Ačkoli se mnoho nemocí kůže vyskytuje samostatně, některé z nich jsou projevem vnitřního onemocnění.

Dermatologie 1 0 / Porokarcinom 12 / Úroveň znalostí o prevenci melanomu laické veřejnosti v městě Brně

8 Florence Akademie Kompetence diabetologických – edukačních sester

Recenzované články

Výzkumné sdělení 15 / Měření přesnosti axilárních teploměrů používaných na dětském oddělení Přehledová studie 18 / Perioperačná nutričná starostlivosť Výzkumné sdělení 20 / Nedostatek spánku u sester ve směnném provozu Kazuistika 23 / Ošetřovatelská péče o pacienta s Crohnovou chorobou na interním oddělení

8

z dalšího obsahu

Praxe

15

26 / Lze skutečně kvantifikovat veškeré aspekty kvality ošetřovatelské péče? aneb Úsměv nic nestojí 28 / Ideální zdravotnické pracoviště a jak mohou sestry ovlivnit jeho reputaci

Měření přesnosti axilárních teploměrů používaných na dětském oddělení

30 / Public relation Kostival se osvědčil při hojení i velmi hlubokých ran

Zprávy našich partnerů / Z konferencí

Historie Injekční stříkačka – jednoduchý vynález, k němuž však vedla dlouhá cesta

40 33 Švédsko hostilo stomické sestry

www.florence.cz Ročník X., číslo 9, září 2014 Redakční uzávěrka pro toto číslo: 15. 8. 2014 Foto na titulní straně: Profimedia

fota: Profimedia, Becton, Dickinson and Company a archiv Lucie Illkové

Lze skutečně 26 kvantifikovat veškeré aspekty kvality ošetřovatelské péče? aneb Úsměv nic nestojí

2 / Nefrologické sestry se sešly v Kongresovém centru Praha 3 33 / Švédsko hostilo stomické sestry 34 / Setkání s prezidentkou rakouské asociace pro prevenci dekubitů (APUPA) ve FN Plzeň 35 / Podpora praktické implementace směrnice 2010/32/EU o prevenci poranění ostrými předměty v ČR – společný úkol ČAS a hlavní sestry MZ ČR 36 / ČAS partnerem v mezinárodním projektu LdV Partnerství „Posílení inovací ve vzdělávání a odborné přípravě pro zdravotnický personál v Evropě“ 37 / Dětských sester je málo, v jejich vzdělávání dojde ke změnám 38 / Není ticho jako ticho – chystá se 3. ročník festivalu Týden komunikace osob se sluchovým postižením 39 / Ze života nemocnic Sestry v prachatické nemocnici oslavily svůj svátek v historických uniformách 40 / Historie Injekční stříkačka – jednoduchý vynález, k němuž však vedla dlouhá cesta 43 / Public relation Využití Aquacel® Ag Foam 44 / Personální inzerce 48 / Knižní recenze 48 / Lekce angličtiny

3

seriál / právo text: Mgr. et Mgr. Eva Prošková, Ústav veřejného zdravotnictví a zdravotnického práva, 1. lékařská fakulta UK

Nový občanský zákoník VI: Odpovědnost za škodu (pokračování minulého dílu)

Zvláštní případy odpovědnosti (objektivní odpovědnost)

Ú

čelem objektivní odpovědnosti je chránit slabší stranu před nebezpečnou činností tím, že nebude muset prokazovat, že škodu jí způsobenou někdo konkrétní zavinil, dokonce i v případech, kdy bude vzhledem k okolnostem zřejmé, že jde o škodu nezaviněnou. V těchto výjimečných případech stanovených zákonem má břemeno škody tížit toho, kdo má z činnosti, v jejímž rámci byla škoda způsobena, prospěch nebo kdo druhého uvedl do nebezpečí.

U objektivní odpovědnosti je nutné prokázat, že se škodní událost stala, prokázat výši škody a příčinnou souvislost mezi působením okolností a škodlivým následkem, nikoli tedy nezbytně porušení povinnosti či zavinění. Této zvláštní odpovědnosti se lze zprostit jen v případech, kdy tak zákon výslovně stanovuje.

Nutno podotknout, že dosavadní právní úprava šla nad rámec účelu tohoto institutu, když objektivní odpovědnost vznikala i za jakoukoli provozní činnost; pokud jde o případy odpovědnosti za škodu způsobenou při poskytování zdravotní péče, obzvlášť jako nevhodná a nespravedlivá byla právnickou i zdravotnickou odbornou veřejností vnímána objektivní odpovědnost za škodu způsobenou použitím věci, včetně použití léku, která vznikala bez ohledu na zcela řádný postup poskytovatele zdravotní péče i na bezvadnost takové věci. Nová právní úprava některé tyto problémy odstranila, jiné případy objektivní odpovědnosti, které ne zcela odpovídají definici nebezpečné činnosti, však zavádí.

Přes zařazení do jiného pododdílu mezi případy objektivní odpovědnosti patří i porušení povinnosti ze smlouvy, přičemž není rozhodné, zda je taková smlouva uzavřena písemně. V této souvislosti připomínám, že i poskytování zdravotních služeb je smluvním vztahem. Odpovědnosti ze smluvního vztahu se lze zprostit pouze v případě, že splnění smluvní povinnosti zabránila mimořádná nepředvídatelná a nepřekonatelná překážka vzniklá nezávisle na jeho vůli (vis maior).

Novým typem objektivní odpovědnosti je škoda způsobená osobou s nebezpečnými vlastnostmi, kdy ten, kdo se vědomě takové osoby ujme, tj. že jí bez její nutné potřeby poskytne útulek nebo jí svěří určitou činnost, ať již v domácnosti, provozovně, či na jiném podobném místě, odpovídá spolu s ní (tedy solidárně) za škodu způsobenou v takovém místě nebo při této činnosti někomu jinému nebezpečnou povahou takové osoby. Osobou s nebezpečnými vlastnostmi může být duševně nemocný, recidivista, nemocný trpící nakažlivou nemocí apod. Je zřejmé, že toto ustanovení je velmi problematické; klíčové bude nepochybně posuzování potřeby takový útulek či činnost poskytnout.

Této odpovědnosti se nelze zprostit.

Bez zásadních změn zůstává odpovědnost za škodu na věcech převzatých k plnění závazku, na věcech vnesených a na odložených věcech, mezi novinky patří např. zrušení limitu 5000 Kč u odpovědnosti na věcech vnesených. Tak jako dosud se tedy nelze zprostit odpovědnosti za věci odložené při činnosti, s níž je zpravidla spojeno odkládání

věcí, např. tedy v případě vyšetření lékařem. Pokud jde o ubytovací služby, musí jít nově o služby pravidelné; odpovědnosti se lze zprostit, „prokáže-li ubytovatel, že by ke škodě došlo i jinak, nebo že škodu způsobil ubytovaný nebo osoba, která ubytovaného z jeho vůle provází.“ NOZ zde zavádí i nový limit, a to ve výši stonásobku ceny ubytování za jeden den. NOZ již výslovně nestanovuje, že se k dohodě nepřihlíží, nabízí se tak otázka, zda lze odpovědnost omezit i smluvně, jak bylo popsáno výše.

Domnívám se, že vzhledem ke spotřebitelskému charakteru těchto služeb, tedy vzhledem k ochraně slabší strany, v jejíž neprospěch se nelze od ustanovení zákona odchýlit, tomu tak možné v typických případech nebude. Škoda způsobená věcí zůstává i v novém občanském zákoníku, avšak již omezená pouze na vadnou věc, za niž odpovídá ten, kdo vadnou věc použil, popřípadě též ten, kdo odpovídá za škodu způsobenou vadou výrobku (viz dále). Této odpovědnosti se nelze zprostit. Pro zdravotníky je důležité, že již nevzniká objektivní odpovědnost v důsledku použití jakékoli věci, ale pouze vadné věci. Taková vadná věc může, avšak nemusí být vadným výrobkem. Za škodu způsobenou vadou výrobku, tj. věci určené k uvedení na trh za účelem prodeje, nájmu nebo jiného použití, odpovídá ten, kdo takovou věc vyrobil, vypěstoval apod., společně s ním i ten, kdo výrobek dovezl, a ten, kdo výrobek označil svým jménem nebo ochrannou značkou. Nelze-li výrobce či dovozce určit, odpovídá dodavatel. Za vadu se považuje, není-li výrobek tak bezpečný, jak od něj lze ro-

6

florence 9/14

rozhovor s Natalií Postolachi Ptal se: Eliáš Molnár, Diakonie ČCE, foto: archiv autora

Spolupráce s ČR nám přináší hlavně nové zkušenosti

Diakonie ČCE společně s Českou rozvojovou agenturou a švýcarskou organizací HEKS podporuje od roku 2011 rozvoj sociálních služeb v Moldavsku a nabízí možnost předávání zkušeností mezi českými a moldavskými pracovníky v sociálních službách. V červenci letošního roku přivítalo Středisko humanitární a rozvojové pomoci Diakonie ČCE návštěvu z partnerské organizace CASMED, která se v Moldavsku zabývá domácí péčí o opuštěné seniory. Během této návštěvy jsem měl možnost setkat se s ředitelkou této organizace Natalií Postolachi a položit jí pár otázek. péče běží již od roku 2006, kdy fungoval pod hlavičkou organizace ProCoRe. Rozhodli jsme se rozdělit tuto organizaci a začít budovat zcela jinou.

Proč jste se rozhodla věnovat sociálním službám? Co vás k tomu vedlo?

Než jsem začala pracovat v neziskovém sektoru, pracovala jsem ve zdravotnictví.

Při zaměstnání v nemocnici máte sice možnost pomáhat lidem, ale nemůžete na něčem pracovat, něco posouvat a rozvíjet. Měla jsem spoustu energie a nápadů, které jsem nemohla využít. Proto jsem se rozhodla pro práci v neziskovém sektoru. V něm máte daleko více možností. Navíc nejsem přílišným zastáncem byrokracie a přísné hierarchie na pracovišti, která ve zdravotnictví převažuje.

V CASMED máme všichni společné cíle, kterých chceme dosáhnout. Jsme přátelé a pracujeme v týmech.

Jak tedy vypadá v současné době?

Na začátku nás bylo jen šest zakladatelů, všichni ze severních částí Moldavska. Dnes už máme 19 pečovatelek.

Kancelář má CASMED v městě Balti, což je druhé největší město v Moldavsku, a nabízíme zdravotnické a sociální služby v pěti krajích Moldavska. Mimo to spolupracujeme i s dvanácti nevládními organizacemi v různých vesnicích a samozřejmě také kontrolujeme kvalitu poskytovaných služeb.

Čím se vaše organizace zabývá?

Naši aktivitu jsme zahájili v prosinci 2010 oficiální registrací služby pod názvem CASMED, ale náš projekt domácí

O kolik pacientů se staráte?

Každá zdravotní sestra nebo sociální pracovnice se stará o osmnáct až dvacet pacientů.

Co všechno obnáší vaše pozice ředitelky takovéto organizace?

Mám opravdu nabitý program a hodně zodpovědnosti. Nejsem jen ředitelka, ale i projektový manažer, hodně se také pohybuji v terénu a monitoruji naše služby. Setkávám se s našimi partnery a zastupuji organizaci na důležitých jednáních. Dvakrát až třikrát týdně chodím na setkání s organizacemi, s nimiž momentálně vytváříme síť služeb domácí péče. Každý měsíc máme navíc setkání celé skupiny poskytovatelů ­sociálních služeb v Kišiněvě, hlavním městě Moldavska.

S jakými nejpalčivějšími problémy se v současné době sociální služby v Moldavsku potýkají?

Naším největším problémem je zákon, podle kterého nemohou být sociál-

7

Během návštěvy Moldavanů v ČR si organizace vyměnily i know-how (vpravo nahoře, vlevo).

Tato paní začala díky službám organizace CASMED opět chodit (vpravo dole).

ní služby spolufinancovány státem, jako je tomu například u vás v České republice. Samozřejmě máme podporu místních zastupitelů a dokonce i ministr sociálních věcí je v této oblasti nakloněn našemu pohledu, ale systém financování stále ještě není správně nastaven a právně podchycen. Pro místní zastupitelstvo je to zatím nastavené tak, že si nás najímají, ale to funguje jen u zdravotních služeb. U těch so­ciálních není zatím hotový žádný systém spolufinancování.

Co vám přináší spolupráce s ČR? Pro nás to jsou zejména nové zkušenosti, které nám vaši experti přinášejí.

To nám v naší práci hodně pomáhá.

Například loni jsme byli s našimi sestřičkami u vás na návštěvě a měli jsme možnost vidět, jak v České republice fungují služby domácí péče. Navíc paní Odstrčilová (vedoucí Střediska Diakonie ČCE ve Vsetíně – pozn. red.) ­přijela k nám a evaluovala naše služby.

Dále je to pro nás také skvělá příležitost navázat partnerství s místními nevládními organizacemi – například během této návštěvy se mohli naši starostové setkat s vašimi a společně sdílet zkušenosti z fungování sociálních služeb ve městech a na vesnicích.

Nejsme sice součástí Evropské unie, ale rozhodli jsme se jít její cestou. Je proto pro nás nesmírně důležité vytvořit u nás udržitelný systém sociálních služeb.

k věci

→ Co je projekt podpory rozvoje sociálních služeb v Moldavsku Projekt „Rozvoj služeb domácí péče CASMED“ je jedním z několika úspěšných projektů Střediska humanitární a rozvojové pomoci Diakonie ČCE. Projekt funguje na bázi spolupráce tří organizací. První je Středisko Diakonie ČCE, dále švýcarská organizace HEKS a místní, tedy moldavští CASMED – organizace, která pracuje s opuštěnými seniory. Podporou však zahraniční partneři nekončí. Projekt je neustále monitorován, a to s pravidelnými návštěvami, kontrolami, a to jak v CASMED, tak u příjemců služby, tedy u seniorů. Práce CASMED je tedy financována z českých a švýcarských zdrojů skrze neziskové organizace, dalším velkým zdrojem financí jsou kraje a obce. Systém financování sociálních služeb státem ještě není v Moldavsku nastavený. Služby domácí péče jsou přitom v Moldavsku velice potřebnou sociální službou, ne-li nejpotřebnější. Moldavsko je země, odkud lidé v produktivním věku odjíždějí za prací do ekonomicky vyspělejších států.

Odhady mluví o půl miliónu až miliónu lidí, což je až čtvrtina celkové populace země. Důchodci tak nemají nikoho, kdo by se o ně staral. „Lidé, kteří celý život pracovali, nemají v závěru svého života slušné podmínky k životu,“ říká Vale­ rian Cecan, starosta malé moldavské obce Mihaileui.

Sociální práce v Moldavsku a v ČR má mnoho společných rysů. Sestřičky a sociální pracovnice navštěvují se­ niory v jejich domácnostech a pomáhají jim s činnostmi, na které už senioři

sami nestačí. Na mnoha místech však na tuto službu nenavazují žádné další služby, jako jsou pobytová zařízení nebo denní stacionáře. Potíž je také v tom, že je třeba neustále navyšovat kapacity těchto služeb, protože nestíhají pokrýt všechny zájemce.

Se vstupem do asociace s Evropskou unií se snad mnohé změní a sociální služby se podaří dostat do udržitelného stadia. Podle slov Valeriana Cecana je mnoho starostů velice aktivních a neustále shánějí doma i v zahraničí dotace na vylepšení situace obyvatel svých obcí včetně zkvalitnění sociálních služeb.

Součástí projektu Diakonice ČCE je také výměna know-how, jejíž intenzivní část probíhala letos v červenci týdenním pobytem skupiny starostů a sociálních pracovníků z Moldavska v ČR. Navštívili několik zařízení poskytujících služby pro seniory, ale také absolvovali školení o financování, managementu a PR. Starostové měli mj. možnost setkat se s primátorem města Jablonec nad Nisou Petrem Beitlem a pohovořit s ním o možnostech financování sociálních služeb.

Poskytování sociálních služeb prochází v Moldavsku v současné době podobným stadiem, kterým procházela ČR v 90. letech; potřebují finanční i metodickou pomoc zvenčí. Vysoký poměr důchodců v zemi této situaci příliš nepomáhá a je proto potřeba tento v současnosti nejchudší stát Evropy podporovat podobně, jako v minulosti pomohla Evropa nám.

10

foto: Profimedia

→P orokarcinom → Úroveň znalostí o prevenci melanomu laické veřejnosti v Brně

odborné téma dermatologie

Porokarcinom Květa Bečanová Interní oddělení Strahov VFN v Praze

S

Porokarcinom je vzácná maligní forma tumoru potních žlázek. Klinicky se podobá jiným nádorům kůže, ovšem příčina jeho vzniku je neznámá. Není důkaz o rodinné historii a známé nejsou ani spouštěcí faktory. Obě pohlaví jsou jeho vznikem ovlivněna stejně. Vyskytuje se u dospělých (od 19 do 90 let), průměrný věk pacientů je 67 let.

ymptomy zahrnují léze kdekoli na kůži, nejčastěji na dolních končetinách. Léze mohou mít tělovou, červenou nebo tmavou barvu a jejich velikost se může lišit – 1–10 cm v průměru. Léze je často přítomna i několik let před tím, než je diagnostikována. Diagnóza se provádí mikroskopicky. V tomto článku bych vám ráda představila kazuistiku mladého muže, který se s porokarcinomem léčil na našem Interním oddělení Strahov VFN v Praze.

První případ porokarcinomu byl zaznamenán v roce 1963.

Prognóza je u tohoto onemocnění většinou dobrá, ale nemoc se může šířit. U 20 % pacientů se léze opakuje na stejném místě jako léze původní a u dalších 20 % metastazuje do regionálních lymfatických uzlin. U těchto pacientů se úmrtnost pohybuje kolem 67 %. Zbylých 80 % pacientů je vyléčeno chirurgickou excizí.

Kazuistika Muž, 35 let, dlouhodobě nezaměstnaný, přišel do naší ambulance v březnu 2013 na doporučení agentury domácí péče s dg. generalizovaný porokarcinom LDK. Muž nebyl evidován

na úřadu práce, neměl ani zažádáno o invalidní důchod. Dříve pracoval jako pokrývač. Bydlí v bytě s matkou a s přítelkyní.

Kouří asi 40 cigaret denně, jednou za týden vypije litr vína.

Z drog přiznává kouření marihuany, ale jen když má bolesti.

Generalizovaný porokarcinom velikosti 7 × 8 cm mu byl na LDK diagnostikován v listopadu 2011. Příznaky udává asi pět let před tím. Zpočátku měl pod kolenem nebolestivou bulku velikosti třešně. Myslel si, že jde o „tukový uzlík“, proto lékaře nevyhledal. O měsíc později byl již ošetřen pro krvácející tumorózní útvar pod kolenem velikosti pěsti. V lednu 2012 ing. lymfadenopatie, dle MR byl potvrzen podkožní tumor, v okolí lymfedém.

Pacient byl postupně pasážován mezi ortopedií a plastickou chirurgií. V dubnu 2012 byla provedena excize tumoru a exstirpace ing. lymfatických uzlin. V květnu 2012 reoperace tumoru.

Dle klasifikace nádorů se jednalo o maligní tumor s postižením regionálních uzlin bez přítomnosti metastáz.

V srpnu 2012 byl hospitalizován pro erysipel. Při hospitalizaci byly v transplantátu nově diagnostikovány metastázy. Zpočátku chemoterapii odmítal, pak byla pro progresi lokálního regionální-

dermatologie odborné téma

ho nálezu a zhoršení pacientova zdravotního stavu systémová onkologická léčba přerušena. V říjnu 2012 se pacientův zdravotní stav opět výrazně zhoršil. Byl v septickém stavu, významně anemický, defekty mnohočetné. V pravém třísle již byly hmatné uzliny velikosti 3 × 2 cm. Od října 2012 do března 2013 nebyl hospitalizován. Defekty mu chodila ošetřovat agentura domácí péče, která zkontaktovala naše pracoviště a požádala nás, zda bychom nemohli pacienta převzít do ošetřování, protože nemají dostatek materiálu na převaz a pacient odmítá za obvazový materiál platit z důvodu nedostatku financí. Agentura oslovila několik zdravotnických zařízení, ta však pacienta po sdělení jeho diagnózy odmítla. Hospitalizaci v léčebně dlouhodobě nemocných pacient odmítá.

Stav při přijetí: Pacienta jsme přijali v březnu 2013. Během vyšetření byl unavený, zchvácený, měl rozšířené zornice (marihuanu již kouří pravidelně, aby se daly bolesti snést), byl zanedbaný. Z obvazů, které pokrývaly celou končetinu, se linul výrazný zápach. Obvazy byly viditelně hodně prosáklé, špinavé. Poslední převaz udával před třemi dny agenturou domácí péče. Pod obvazy byly rozsáhlé defekty s navalitými okraji, mokvající, hnisavě hemoragické sekrece. Vše v terénu lymfedému.

Subjektivně udává totální vyčerpání a silné bolesti LDK. Lokální ošetření: Odstranili jsme velké nánosy CHLPF pasty slunečnicovým olejem. Na 20 min. jsme aplikovali obklad DebriEcaSan roztok.

Rozsáhlé defekty stehna, kolenního kloubu a bérce jsme lokálně ošetřili roztokem Betadine, aplikovali jsme sterilní krytí a Zetuvit. Bandáže odmítá. Doporučili jsme konzervativní postup.

Pacient vyžaduje krytí se stříbrem, protože slyšel, že je to nejlepší, a měl pocit, že by se mu rány mohly zhojit. Snažili jsme se mu finančně přiblížit nákladnost ošetřování. Cena za jeden převaz byla přibližně 538 Kč (200 ml slunečnicového oleje, 200 ml DebriEcaSan roztok, 25 balení sterilních čtverců 10 × 10 cm, Betadine roztok, Zetuvit 20 × 40 cm, 6 ks Peha crep (obinadlo), práce, čas).

Prognóza: Pacient byl vzhledem ke svému základnímu onemocnění ve velmi špatném zdravotním stavu. Životní situace byla z jeho pohledu neřešitelná. Zdravotnická zařízení jej odmítala, finančně byl limitován, sociálně izolován. Zemřel v červnu 2013.

Chronická rána zasahuje lidskou osobnost a zhoršuje kvalitu života.

Člověk strádá tělesně, duševně i sociálně.

Naše léčebná a ošetřovatelská péče proto musí směřovat do všech těchto úrovní.

Závěr Chronická rána zasahuje lidskou osobnost a zhoršuje kvalitu života. Člověk strádá tělesně, duševně i sociálně. Naše léčebná a ošetřovatelská péče proto musí směřovat do všech těchto úrovní. Často není v našich silách primární zhojení ran, nýbrž co nejrychlejší přinesení úlevy od bolesti a dalších projevů chronické rány.

Tato přenáška zazněla na XII. celostátním kongresu ČSLR s mezinárodní účastí v Pardubicích v lednu 2014. fota: archiv autorky

Porokarcinom LDK s generalizací při první návštěvě ambulance v březnu 2013

11

14

odborné téma dermatologie

stínu (70% preference u mužů a 35% u žen), jako druhé v pořadí byly udávány sunscreeny.

Pro participanty byla nejzáludnější otázka, na jaké kůži se melanom nejobvykleji tvoří.

Správně odpovědělo 5 % respondentů.

Překvapující pro probandy bylo, že vzniká až v 70 % případů na zdravé kůži, utváří se tedy de novo, v místech absence pigmentového ložiska (Adam et al., 2010, s. 110).

Diskuze Predikce důslednějšího chování a širších znalostí žen se konfirmovala. Odpovídá tomu i vyšší mortalita u mužů, kteří přicházejí do zdravotnického zařízení mnohdy až s prognosticky infaustní prognózou (Men’s Health Network). Z generalizovaného aspektu je úroveň znalostí diskutabilní – 57,5 %. Např. v Austrálii činí povědomost o fotoprotekci 91 %, a to díky programu veřejného zdraví SunSmart, který probíhá na nejmenším kontinentu světa již tři dekády. Oproti tomu u Britů činí erudice 26 % (Cancer Council Australia).

Za mnohé kvalitativní studie jmenujme australský etnografický výzkum s názvem Legally brown, zaměřující se na adolescenty. Byla jím

6/13 florence 9/14

zjištěna disharmonie mezi povědomím o negativních dopadech slunečního záření a jejich názory na problematiku opalování. Kompilace výroků: „bledá pokožka je společensky nežádoucí barva; nejsem zbabělec, vydržím na slunci bez krému; šel jsem ven a neplánovaně se spálil.“ Reflexí teenagerů na varovné medicínské kampaně a televizní reklamy zaměřené na preferenci světlé pokožky vyvolává u zmíněné věkové kohorty repudiační postoj, způsobený dle jejich tvrzení zprofanováním tématu (Potente et al., 2010, s. 39).

Závěr Smyslem této práce bylo přivést naše spoluobčany k zamyšlení nad nepříjemnými důsledky vznikajícími z excesivního vystavování kůže slunečním paprskům. I přesto, že je kůže největším lidským orgánem, kontroluje ji pouhých 16 % dotazovaných mužů.

Premisa pečlivějšího přístupu žen ke svému zdraví, jež obsahuje i péči o kůži, se teoreticky potvrdila realizovanou studií.

Abychom předešli širokému spektru negativ, je zapotřebí aktivní prevence, postavené na pomyslné krepidómě znalostí.

Literatura 1. Arenbergerová M, Vedral T. Maligní melanom.

Postgraduální medicína. 2007;9(5):556–560. ISSN 0372-7025 2. Adam Z, Krejčí M, Vorlíček J. Speciální onkologie, příznaky, diagnostika a léčba maligních chorob.

Praha: Galén, 2010. ISBN 978-80-7262-648-9 3. Vorlíček J, Abrahámová J, Vorlíčková H. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6 4. Žaloudík J. Vyhněte se rakovině aneb prevence zhoubných nádorů pro každého. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2307-5 5. Vosmík F. Nemoci kůže, prevence a léčba v kostce.

Praha: Grada Publishing, 1995. ISBN 80-7169-100-3 6. Krajsová I. Melanom, klasifikace, diagnostika, terapie, prevence. Praha: Maxdorf, 2006. ISBN 807345-096-8 7. Kružicová Z. Maligní melanom. Postgraduální medicína. 2010;12(4):425–448. ISSN 1212-4184 8. Čáp R, Dobeš D, Hošek F. Maligní melanom. Vojenské zdravotnické listy. 2005;74(1):4–8. ISSN 0372-7025 9. Fikrle T, Pizinger K. Maligní melanom. Onkologie. Solen Medical education. 2010;4(4):225–228.

ISSN 1802-4475

Více o autorce Bc. Marta Polášková 2009: ukonč. SZŠ Jaselská, Brno – obor Zdravotnický asistent; 2012: ukonč. Bc. studium, Vysoká škola polytechnická Jihlava (VŠPJ) – obor Všeobecná sestra; od 2012: Mgr. studium, LF OU – ošetřovatelství, obor Geriatrie

10. Čelakovský J, Pizinger K. Maligní melanom.

Lékařské listy. 2011;3:5–6 11. Potente S, Coppa K, Williams A et al. Legally brown: using ethnographic methods to understand sun protection attitudes and behaviours among young Australians ‘I didn’t mean to get burnt – it just happened!’ Oxford Journals. 2010;26(1):39–52.

ISSN 0268-1153 12. Tung R, Vidimos A. Melanoma. Cleveland Clinic Continuing Medical Education. [online]. [cit. 2011-10-07]. Dostupné z: www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/ dermatology/cutaneous-malignant-melanoma/ 13. Surveillance, Epidemiology and End Results data. Melanoma statistics. [online]. [cit. 2011-0901]. Dostupné z: www.aimatmelanoma.org/en/aimfor-answers/about-melanoma-and-othero-lesions/ melanma-statistics.html 14. Cancer Council Australia. [online]. [cit. 2011-1205]. Dostupné z: www.cancer.org.au/cancersmartlifestyle/SunSmart/Campaignsandevents/SlipSlopSlapSeekSlide.htm 15. Men’s Health Network. [online]. [cit. 2011-0827]. Dostupné z: www.menshealthnetwork.org/

Recenzovaly Mgr. Věra Olišarová Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita, České Budějovice Bc. Petra Podrazilová, DiS. Ústav zdravotnických studií, Technická univerzita v Liberci

obsah

recenzované části výzkumné sdělení 15 / Měření přesnosti axilárních teploměrů používaných na dětském oddělení

přehledová studie 18 / Perioperačná nutričná starostlivosť

výzkumné sdělení 20 / Nedostatek spánku u sester ve směnném provozu

kazuistika 23 / Ošetřovatelská péče o pacienta s Crohnovou chorobou na interním oddělení

výzkumné sdělení recenzované články

Měření přesnosti axilárních teploměrů používaných na dětském oddělení Mgr. Martina Maleňáková Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Mgr. Pavlína Niemczyková Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Mgr. Eva Hlaváčková, Ph.D. Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Souhrn / Tělesná teplota patří mezi základní a nejčastěji sledované fyziologické funkce. Je důležitým ukazatelem zdravotního stavu, a to zejména u dětí, u kterých je termoregulační systém nestabilní a horečnaté stavy častější. V článku je popsán výzkum, který se zabýval měřením přesnosti různých typů axilárních teploměrů používaných na dětském oddělení. Do výzkumu byly vybrány čtyři druhy axilárních teploměrů s cílem zjistit přesnost a případné rozdíly v naměřených hodnotách, posoudit jejich uživatelský komfort a cenu.

Klíčová slova / axilární teploměr – tělesná teplota – měření teploty – přesnost.

Measurement accuracy of axillary thermometers used in the pediatric ward Summary / Body temperature is one of the fundamental and most monitored physiological functions. It is an important indicator of ­ ealth status, especially in children, whose thermoregulatory systems are unstable, and who suffer from feverishness more often than h adults. This article describes research which dealt with measuring the accuracy of various types of axillary thermometers used in a pediatric ward. Four types of axillary thermometers were chosen for the research to find out the precision and potential differences in the measured values, and also the user comfort and price of the used thermometers.

Keywords / axillary thermometer – body temperature – measuring temperature – precision.

Úvod

Měření tělesné teploty se v historii řadí k nejstarším diagnostickým metodám v lékařství. Již od dob Hippokratových byla změna teploty těla považována za projev místního nebo celkového onemocnění. Nejstarší způsob určování tělesné teploty byl lidským okem na základě získaných zkušeností (Augustynek, Adamec, Penhaker, 2010; Kuklová, 2008/2009).

V současné době se k měření tělesné teploty využívá mnoho moderních přístrojů, které musejí splňovat přísné legislativní normy. Cílem je zaručit poskytování zdravotní péče vhodnými, bezpečnými a účinnými zdravotnickými prostředky, které při správném používání nepoškodí zdraví lidí (nařízení vlády č. 336/2004 Sb., zákon č. 123/2000 Sb.).

Měření teploty u dětí by mělo být rychlé, přesné, komfortní a pokud možno neinvazivní.

Velká změna nastala v roce 2007, kdy v souladu se směrnicí Evropského parlamentu a Rady 2007/51/ES došlo k zákazu prodeje nových rtuťových teploměrů na určování tělesné teploty a dalších zařízení, která slouží k měření a obsa-

hují rtuť. Schválená směrnice se vztahuje na lékařské teploměry používané k profesionálnímu i soukromému účelu a současně i na jiná měřicí zařízení prodávaná pro širokou veřejnost (směrnice 2007/51/ES; Medical Tribune, 2008). Po přijetí směrnice EU se na trhu objevila celá řada různých typů teploměrů. Otázkou zůstává jejich přesnost a uživatelský komfort.

V zahraniční literatuře najdeme výzkumy zabývající se měřením tělesné teploty (Kara, Devrim et al., 2009; El-Radhi, Barry, 2006). Studie zkoumají různé typy teploměrů v závislosti na místě měření nebo na druhu teploměru. Kara, Devrim a kol. (2009) porovnávali správnost a spolehlivost axilárního měření chemickým teploměrem a klasickým skleněným rtuťovým teploměrem. El-Radhi a Barry (2006) se zabývali měřením teploty v pediatrické praxi. U nás se takové výzkumy vyskytují zatím sporadicky.

Cíl

Výzkum byl zaměřen na axilární teploměry. Jeho cílem bylo zjistit přesnost měření a zhodnotit uživatelský komfort a cenu použitých teploměrů.

Metodika

Jednalo se o kvantitativně-kvalitativní studii, při níž byla měřena tělesná teplota u dětí na dětském oddělení a u vysokoškolských studentů. Výzkumný soubor tvořilo 135 dětí a 41 studentů.

Teplota byla měřena čtyřmi typy axilárních teploměrů: lékařským skleněným bezrtuťovým (obr. 1), elektronickým (obr. 2), digitálním (obr. 3) a rtuťovým.

Výzkum byl schválen etickou komisí.

Děti byly do výzkumu zařazeny na základě souhlasu rodičů, jednalo se o pacienty se všemi typy diagnóz, bez rozdílu pohlaví, od 2 do 19 let, kteří byli hospitalizováni v době výzkumu. U studentů probíhalo měření na základě vysloveného souhlasu.

Recenzovaly Mgr. Jaroslava Nováková garant předmětu Ošetřovatelské postupy, Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, FZS ZČU Plzeň Mgr. Lenka Šedová, Ph.D. Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, JU České Budějovice

15

18

recenzované články Přehledová studie

florence 9/14

Perioperačná nutričná starostlivosť PhDr. Eva Balogová Fakulta zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity so sídlom v Banskej Bystrici

Súhrn / Nutričná starostlivosť je dôležitou terapeutickou modalitou komplexnej medicínskej a ošetrovateľskej starostlivosti o chirurgického pacienta s malnutríciou alebo u pacienta v nutričnom riziku podstupujúceho väčší kuratívny či paliatívny zákrok. Premyslená stratégia výživy, počnúc vstupným zhodnotením jeho nutričného stavu a predoperačnou a pooperačnou nutričnou podporou, nemalou mierou rozhodujú o celkovom úspechu chirurgického zákroku i osude pacienta. Autorka článku popisuje niektoré z úloh sestier súvisiacich s nutričnou starostlivosťou v bezprostrednom pooperačnom období.

Kľúčové slová / malnutrícia – perioperačná nutričná starostlivosť – jednotka intenzívnej starostlivosti.

Perioperative nutritional care Summary / Nutritional care is an important therapeutic modality comprehensive medical and nursing care of the surgical patient with malnutrition, or in a patient undergoing greater nutritional risk curative or palliative surgery. Coherent strategy of nutrition, starting with an assessment of its entry nutritional status, and preoperative and postoperative nutritional support, a lot extend the overall success of surgery and patient outcomes. The author describes some of the tasks of nurses related to nutritional care in the inmediate postoperative period.

Keywords/ malnutrition – nutritional perioperative care – intensive care unit.

Úvod

Malnutrícia je stav, ktorý vzniká v dôsledku nerovnováhy medzi príjmom a potrebou energie a nutrientov a negatívne ovplyvňuje klinický stav človeka. Do zdravotníckych zariadení sú pacienti prijímaní na diagnostiku a následnú terapiu, často chirurgickú intervenciu. Podľa jedného z literárnych údajov je tretina prijímaných pacientov malnutričná. U 70 % z nich sa malnutrícia počas hospitalizácie ešte zhorší (Bátovský, 2013). V chirurgii môžeme malnutríciu najčastejšie pozorovať u pacientov s benígnymi a malígnymi gastrointestinálnymi ochoreniami, kde sa jej výskyt pohybuje v rozmedzí od 30–80 % hospitalizovaných (Majeský et al., 2013).

Pacienti podstupujúci rozsiahle operačné výkony z dôvodu malignity trpia zvyčajne rôznym stupňom proteínovo-energetickej podvýživy a chirurgický zákrok bez nutričnej prípravy nesie so sebou obrovské riziká – infekcie v rane, dehiscencie anastomózy, tvorbu abscesov, nutnosť umelej

Recenzovaly Bc. Tamara Starnovská Oddělení stravování a klinické výživy, Thomayerova nemocnice, Praha Mgr. Eva Klára Novotná Chirurgická intenzivní péče, Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského, Praha

pľúcnej ventilácie, bronchopneumónie, orgánové dysfunkcie až multiorgánové zlyhanie (Grofová, 2007).

Včasné vyhľadávanie rizikových pa­ cientov a následná kvalitná a vhodne načasovaná nutričná podpora je preto významným faktorom znižujúcim riziko prehlbovania malnutrície a jej dopadu na úspech liečby chirurgických pacientov.

Nutričný screening

Účasť sestier na nutričnej starostlivosti by podľa viacerých autorov mala začínať nutričným screeningom pri príjme pacienta (Guenter, 2010; Marshall et al., 2012).

Nutričný screening predstavuje jednoduchý nástroj zhodnotenia aktuálneho nutričného stavu pacienta. Zvyčajne zahŕňa informácie týkajúce sa BMI, aktuálnej hmotnosti, ako aj jej neúmyselného poklesu v poslednom období, obmedzenia v príjme potravy (Grofová, 2007).

K získaniu nutričnej anamnézy možno použiť niektoré zo screeningových formulárov. Údaje zistené anamnesticky je treba doplniť laboratórnymi vyšetreniami, funkčnými testami a základnými antropometrickými vyšetreniami. V rámci nutričného rizikového screeningu sa určí skóre nutričného stavu, tiaže choroby a nutričné riziko. Podľa názoru Kondrupa a Sorensena (2009) viac ako voľba metódy screeningového postupu je dôležité jeho pravidelné používanie pri vstupnom

zhodnotení nutričného stavu pacienta a monitorovaní jeho zmien v priebehu hospitalizácie. Závery literárneho prehľadu Greena a Watsona (2006) svedčia pre skvalitnenie diagnostiky malnutrície participáciou sestier na sledovaní nutričného stavu pacientov.

Nutričná starostlivosť v perioperačnom období

Každý väčší chirurgický zákrok predstavuje záťaž sprevádzanú stresovou reakciou úmernou rozsahu a dĺžke trvania výkonu. Jej cieľom je mobilizovať nutrično-energetické rezervy za účelom hojenia. Nutričná starostlivosť je dnes považovaná za dôležitú terapeutickú modalitu komplexnej medicínskej a ošetrovateľskej starostlivosti o chirurgického pacienta podstupujúceho kuratívny aj paliatívny zákrok. U pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok GIT, často komplikovaný intestinálnym zlyhaním, je premyslená stratégia výživy počnúc predoperačnou nutričnou starostlivosťou až po domácu parenterálnu výživu rozhodujúcou pre prežitie pacienta (Carlson, Dark, 2010).

V súčasnosti sa v rámci perioperačnej starostlivosti dostáva do popredia ERAS, t. j. enhanced recovery after surgery. Spočíva v skrátení predoperačného hladovania, čo najskoršom obnovení perorálneho príjmu po operácii, integrácii nutričnej starostlivosti do celkovej starostlivosti o pacienta,

kazuistika recenzované články

Ošetřovatelská péče o pacienta s Crohnovou chorobou na interním oddělení Mgr. Hana Ochtinská odborná asistentka, Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice

Souhrn / Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění trávicí trubice, které postihuje jakoukoli její část. Nejčastěji se vyskytuje ve spojení tenkého střeva s tlustým střevem, tedy ve spojení ileocekálním. Název dostala tato nemoc po americkém lékaři B. B. Crohnovi, který ji poprvé popsal v roce 1932. Kazuistika popisuje mladou ženu hospitalizovanou na metabolické jednotce interního oddělení pro zhoršení obtíží při Crohnově chorobě a nejčastější ošetřovatelské diagnózy s návrhem ošetřovatelských intervencí.

Klíčová slova / Crohnova choroba – ošetřovatelské diagnózy – ošetřovatelské intervence.

Nursing care of patitents with Crohn’s disease at the department of internal medicine Summary / Crohn’s disease is a chronic inflammatory disease of the digestive tract that may affect any of its part. The most commonly occurred in the small and the large intestine colon connection, known as the ileocecal junction. The disease was named after American physician B. B. Crohn who described it as the very first one in 1932. The case history describes a young woman who was hospitalized for the worsening of her difficulties in the metabolic internal unit. It depicts the most frequent nursing diagnoses and proposals of the nursing interventions.

Keywords / Crohn’s disease – nursing diagnoses – nursing interventions.

Úvod

Crohnovu chorobu spolu s ulcerózní kolitidou, což je chronický zánět tlustého střeva, zařazujeme do idiopatických střevních zánětů – IBD (Inflammatory Bowel Diseases). Jde o nemoci neznámé etiologie. V průběhu 20. století nebyla etiologie uspokojivě vysvětlena. V současné době se diskutuje o infekčním původu – virus spalniček, bakterie podobné tuberkulóze, zvýšená reaktivita pacientů, změny hlenu, vliv vnějšího prostředí; zvýšené riziko mají také příbuzní pacientů s IBD. Dle dostupných zdrojů Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky z roku 2012 tvoří Crohnova choroba 12 % všech evidovaných gastroenterologických onemocnění. Z počtu 10 tisíc obyvatel trpí Crohnovou nemocí 17,8 osoby, což je od roku 2005 nárůst o 51 %. V roce 2010 se počet evidovaných pacientů s Crohnovou chorobou mírně snížil, avšak v roce 2011 došlo k nárůstu počtu pacientů trpících touto chorobou.

V roce 2012 to byl nárůst o 5 %.

Crohnova choroba se jeví jako ohraničený segmentální zánět zasahující celou tloušťku stěny trávicí trubice; může zde způsobovat ulcerace, stenózy a fistula-

ce. Nemoc probíhá chronicky s obdobími zhoršení (relapsů) a zklidnění (remisí) a je medikamentózně i chirurgicky nevyléčitelná.

Projevy nemoci jsou velmi rozdílné, liší se podle postižené části trávicí trubice a míry postižení zánětem. Na spojení tenkého a tlustého střeva se Crohnova nemoc projevuje bolestmi břicha, průjmy a hubnutím. Bolesti jsou křečovité a dostavují se hlavně po jídle. Stálá bolest může signalizovat nějakou komplikaci.

Průjmy jsou vždy a předcházejí jim bolesti břicha. Hubnutí nastává vlivem sníženého příjmu potravy. Postižení tlustého střeva se projevuje bolestmi břicha, průjmy (někdy až krvavými) a mimostřevními projevy. Pokud je zasaženo tenké střevo, nemocný si stěžuje na bolesti břicha, hubnutí, neprospívání, laboratorně bývá zjištěna anémie. V oblasti konečníku a řitního otvoru se vyskytují především opakované abscesy, píštěle a vředy.

Veškeré projevy této nemoci se diagnostikují pomocí laboratorního vyšetření krve a stolice, ultrazvukového a endoskopického vyšetření s odebráním vzorku na histologii.

A jak vypadá léčba? Je to nekonečný boj. Nemoc není vyléčitelná, ale v dnešní

době alespoň existují širší možnosti léčby, která je nemocnému, jak se říká, „šitá na míru“ a umožňuje mu zlepšit kvalitu života. Léčba se dělí na konzervativní a chirurgickou. Cílem konzervativní léčby je zklidnit aktivní zánět. Nejčastěji podávanými léky jsou aminosalicyláty (mesalazin – Asacol, Salofalk). Při nedostatečné účinnosti se dále přistupuje k léčbě kortikosteroidy (prednison), imunosupresivy (azathioprin) a v posledních letech často i k léčbě bio­logické (infliximab). Další možností léčby je léčba chirurgická, kterou se řeší odstranění komplikací, jako jsou abscesy, píštěle, stenózy.

Při léčbě je také důležité dodržovat vhodnou životosprávu. Dietní opatření se liší u pacientů ve fázi relapsu a ve fázi remise. V relapsu je nutné vyloučit

Recenzovaly Bc. Jitka Pešková staniční sestra, Metabolická péče, Chrudimská nemocnice, a. s.

Bc. Naďa Michková všeobecná sestra, JIP interní, Pardubická krajská nemocnice, a. s.

23

praxe Ideální zdravotnické pracoviště

florence 9/14

Ideální zdravotnické pracoviště a jak mohou sestry ovlivnit jeho reputaci Existuje mnoho parametrů, podle kterých se hodnotí reputace zdravotnických pracovišť.

Nejde přitom zdaleka jen o odbornou kvalitu poskytované zdravotní péče, ale také o celou řadu dalších, neméně důležitých faktorů. I když to tak často na první pohled nevypadá, většinu z nich mohou výrazně ovlivňovat sestry. Pojďme se nyní podívat na to, jak by mohlo vypadat ideální zdravotnické pracoviště, v němž sestra dobře plní svoji roli ve výše uvedeném kontextu.

Z

→ Ani v ambulantní sféře není časový prostor, který mají sestra a pacient k dispozici, zanedbatelný. → Podoba komunikace sester výrazně ovlivňuje postoj pacienta, a tím i celý průběh léčebného procesu.

pohledu sestry se budeme zamýšlet nad těmito oblastmi (vysokou odbornou kvalitu péče budeme považovat za samozřejmost): → Komunikace (nejen) s pacienty → Kontinuální vzdělávání → Etické aspekty poskytované zdravotní péče → Péče o image zdravotnického pracoviště

Komunikace sester (nejen) s pacienty Profesionální komunikace patří mezi nejdůležitější atributy, podle kterých pacienti hodnotí úroveň zdravotní péče, která je jim poskytována. Přesto je na mnoha pracovištích zanedbávána a je fakt, že většina stížností, které pacienti oficiálně podávají, se týká právě komunikace. Sestry přitom mohou v této oblasti udělat více, než jsou si ochotny připustit. → Je odhadováno, že s hospitalizovaným pacientem stráví sestra průměrně šestkrát až desetkrát více času než lékař. foto: Profimedia

28

Co by tedy měla sestra při komunikaci s pacientem optimálně dělat, aby ten považoval zdravotnické pracoviště za nadprůměrné až ideální? → Pacientovi se představit (omlouvám se za tuto zdánlivou banalitu, ale je až s podivem, jak často se to neděje). → Sdělovat mu jasně, srozumitelně a hlavně vlídně vše o jeho zdravotním stavu (samozřejmě pouze to, co je v její kompetenci). → Citlivě reagovat na momentální emocionální „nastavení“ pacienta – tedy uklidňovat ho a povzbuzovat, což je to, co pacient od sestry kromě samotné péče očekává. → Aktivně se zajímat o pacientovy pocity a potíže, reagovat na ně, snažit se je řešit (jde-li to) nebo v případě potřeby informace od pacienta sdílet s dalšími členy týmu (sestrami nebo lékaři). Sestry (lékaři samozřejmě také) bohužel příliš často „vypnou“ pozornost po velmi krátké době naslouchání pacientovi (nejpesimističtější odhady z výzkumů v USA odhadují tuto dobu jen na několik vteřin (!)). Pečlivější naslouchání přitom může zásadně pomoci přesnější diagnostice i následnému řešení pacientových potíží. → Zohledňovat pacientovu individualitu a komunikaci s pacientem tomu přizpůsobit – všichni pacienti nejsou stejní (mají rozdílné potřeby, hodnoty, názory, temperament i úroveň zdravotní gramotnosti), je tedy vhodné přístup sestry k nim pružně přizpůsobit a každému pacientovi „ušít na míru“. → Udržovat partnerský vztah s pacientem – jednostranný a mnohdy až direktivní vztah zdravotníků k pacientům je již minulostí a mění se rychle ve vztah partnerský. Když se podaří takové vztahy vybudovat, citelně to zvýší důvěru pacientů k sestrám i jejich ochotu s nimi aktivně spolupracovat. → Setry by měly trvale zaujímat tzv. celostní/holistický přístup k pacientům – sestry (lékaři samozřejmě také) by měly vidět i nad rámec svojí specializace a zajímat se také o širší souvis-

Ideální zdravotnické pracoviště praxe

losti potíží svých pacientů. Často jsme svědky tzv. „úzkého vidění“ zdravotníků, kteří vidí jen ty pacientovy potíže, které přímo souvisejí s jejich specializací. Důsledkem toho je podceňování a někdy až zanedbávání většiny jiných zdravotních potíží včetně jejich psychosomatických souvislostí. → Vědět, že úsměv nic nestojí a ani času příliš nezabere, proto s ním nešetřit.

Příklad z praxe Pacient (75letý muž) byl hospitalizován na ortopedickém oddělení a zotavoval se po operaci kyčelního kloubu (totální endoprotéza). Zdravotníkům se sice zdál poměrně smutný a nekomunikativní, ale přikládali to únavě po operačním výkonu, introverzi a příliš to neřešili. Jedna ze sester si ho ale všímala o něco více, položila mu několik cílených dotazů a získala podezření, že se už jedná o klinickou depresi. Upozornila na to lékaře, kteří se sice chvíli bránili (tak to bohužel v podobných situacích bývá), ale nakonec zavolali kolegu psychiatra. Ten obavy pozorné sestry potvrdil a nasadil pacientovi nízké dávky antidepresiv, které pacientovi pomohly. Profesionální všímavá sestra tak nejen zvýšila ochotu pacienta aktivně se podílet na postupném uzdravování, ale zabránila i rozvinutí lehké až střední deprese, kterou pacient trpěl, v těžkou formu deprese, ke které by bývalo mohlo dojít.

Kromě komunikace mohou reputaci ideálního zdravotnického pracoviště ovlivnit ještě další aspekty: Kontinuální vzdělávání sester Jde vlastně o zajištění budoucí vysoké kvality zdravotní péče – a to po odborné stránce, ale třeba i v oblasti komunikace, informačních technologií, cizích jazyků nebo manažerských dovedností.

V současné době je k dispozici celá řada kongresů, konferencí, přednášek a kurzů, které pořádají například Česká asociace sester (ČAS), Profesní a odborová unie zdravotnických pracovníků (POUZP), Unie zaměstnavatelských svazů ČR (UZS – její zdravotnická sekce), Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) nebo Škola veřejného zdravotnictví. Všechny jsou intenzivně propagovány na internetových stránkách těchto institucí.

V optimálním případě je třeba, aby si sestry zvyšovaly svoji kvalifikaci (a to v její komplexní podobě) systematicky a plánovitě a ze vzdělávání učinily samozřejmou součást svého profesního života.

Příklad z praxe Vrchní sestra na neurologické klinice fakultní nemocnice si delší dobu uvědomovala, že nemá dostatek času systematicky se věnovat vzdělávání svých podřízených a že to není v pořádku. Často měla problém včas zajistit témata a termíny kurzů. Některé její podřízené pak měly dokonce problém získat potřebný počet kreditních bodů, protože na poslední chvíli neměly z provozních důvodů čas se kurzů zúčastnit, jindy byl opravdu zajímavý kurz již obsazený. Zlepšení situace nastalo, když se rozhodla delegovat péči o vzdělávání na jednu ze svých sester, která k tomu měla blízký vztah. Protože konečná zodpovědnost za tuto oblast ležela na vrchní sestře, delegovala pouze tu část kompetence, kterou

opravdu mohla – tedy vyhledávání kurzů a přednášek z různých zdrojů (internet, odborné časopisy pro sestry…) v termínu, na kterém se dohodly. Vrchní sestra pak v relativně krátkém čase rozhodla, které ze svých podřízených v dalším období na některé vzdělávací akce vyšle. Navíc ještě zavedla na pravidelných poradách takzvané desetiminutové „okénko“, kdy ti, kdo se nějakých kurzů nebo přednášek zúčastnili, informovali ostatní o nejdůležitějších myšlenkách, které mohly nějak pomoci zkvalitnit práci sester na jejím oddělení. Není třeba zdůrazňovat, že výše uvedenou změnou došlo na tomto pracovišti k velkému zlepšení.

Etické aspekty poskytované zdravotní péče z pohledu sestry K pacientům by se mělo přistupovat důsledně eticky. Ještě se bohužel někdy stává, že se například o diagnóze pacienta v ordinaci mezi zdravotníky hovoří před jiným (například čekajícím) pacientem, nebo bývá jeden pacient dokonce částečně obnažen (injekce, vyšetření…) v přítomnosti druhého. To samozřejmě není v pořádku a sestry mohou (a měly by) po dohodě s lékaři tyto situace zorganizovat tak, aby k nim nedocházelo.

Péče o image zdravotnického pracoviště V době internetu a facebooku je třeba pečovat i o tyto komunikační kanály, které hrají stále důležitější roli. Sestry mohou významně napomoci image svého pracoviště tím, že budou ve spolupráci s lékaři pravidelně aktualizovat informace, které jsou touto formou pacientům poskytovány, a přicházet s návrhy na jejich vylepšování. Také lze sledovat pacientské diskuze (chaty), kde pacienti sdílejí svoje názory na zdravotnická zařízení, lékaře a sestry, a brát si k srdci oprávněné připomínky. Mimo jiné tak mohou ovlivnit ty pacienty, kteří se na jejich základě rozhodují při výběru zdravotnického zařízení. V ambulantní sféře je také třeba trvale pečovat o materiály v čekárně (jejich množství, kvalitu a aktuálnost). Pokud bývají k vidění například evidentně staré plakáty a rozházené zmačkané letáky, nedělá to na pacienty dobrý dojem. Přitom i tyto zdánlivé detaily rozhodují o názoru pacienta na zdravotnické zařízení a o jeho důvěře ke zdravotníkům, kteří zde pracují.

Závěr Filozofové říkají, že ideálu nelze dosáhnout, lze se k němu pouze co nejvíce přiblížit. Jen takové zdravotnické pracoviště, kterému se dlouhodobě daří udržet na vysoké úrovni všechny výše uvedené aspekty péče, kterou poskytuje, a to včetně vysoké odborné kvality, může mít trvale dobrou reputaci.

A sestry to mohou výrazně pozitivně ovlivňovat.

Zuzana Hekelová, lektorka, publicistka a konzultantka, www.vase-lektorka.cz

Literatura 1. Exner L, Raiter T, Stejskalová D. Strategický marketing zdravotnických zařízení. Praha: Professional Publishing, 2005 2. Gladkij I et al. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003 3. Janáčková L. Komunikace ve zdravotnické péči. Praha: Portál, 2008

29

recenzované články xxxx

Zprávy našich partnerů / Z konferencí

Nefrologické sestry se sešly v Kongresovém centru Praha Ve dnech 25.–27. června 2014 se v pražském Kongresovém centru konal již 35. kongres České nefrologické společnosti. Nedílnou součástí lékařského kongresu je i pravidelná sekce sester a techniků pracujících v nefrologii. Odbornou garanci nad pracovním setkáním převzala nefrologická sekce České asociace sester (ČAS).

S

dělení byla rozložena do tří částí a hlavním tématem bylo již tradičně ošetřovatelství při hemodialýze, transplantaci ledvin, peritoneální dialýze a v ostatních eliminačních metodách. Se všemi tématy souvisejí i společná sdělení týkající se např. cvičení pacientů, nutrice, zvláštnosti dietního režimu, nosné byly rovněž cévní přístupy, technické novinky a legislativa.

Jedno z působivých a emotivních sdělení bylo od M. Černé, která se dlouhodobě věnuje mj. sociální problematice dialyzovaných a transplantovaných pacientů. Ve svém sdělení podrobně rozebrala problémy mladých pacientů na dialýze. V současné době jsou v pravidelném

Nefrologické sestry se spolu s lékaři sešly v Kongresovém centru v Praze již po pětatřicáté foto: Profimedia

32

dialyzačním programu, který znamená ve velké většině třikrát v týdnu léčbu umělou ledvinou, v převaze buď pacienti ve zralejším věku, nebo senioři. U mladých pacientů nastává velký problém nejen generační (mladý versus starší pacient), ale i společenský. Problémy u seniorů souvisejí převážně s komorbiditami a s jiným náhledem na nemoc, komplikace i život. Většina studií a výzkumů se proto věnovala spíše generaci seniorů a mladí byli opomíjeni. Proto přítomní přivítali informaci o další výzkumné studii mladé populace v dialyzačním programu.

Ve sdělení o úspěchu medicínské, potažmo ošetřovatelské péče, který závisí na psychické odolnosti nemocného, nám přednášející F. Diallo přiblížila nutnost psychické podpory každého nemocného. Nejen prostředí zdravotnického zařízení, chování zdravotnických pracovníků, ale i podpora rodiny je pro všechny pacienty velmi důležitá. Pomáhá nejen v podpoře při nemoci, ale i při zlepšování kvality života chronicky nemocných.

Na konferenci bylo hodně času věnováno transplantaci ledvin, převážně od žijících dárců.

Zajímavý byl zvláště příspěvek o unikátním projektu párových výměn, který rozšířil možnosti transplantace ledvin. Zde hrají velkou roli sestry specialistky se svými kompetencemi. O transplantacích a o párových výměnách informovala i veřejnoprávní televize.

Všechna odborná sdělení byla živě diskutována. V rámci konference se sešel i výbor sekce, kde nás předsedkyně Mgr. J. Kracíková seznámila s kontrolou úkolů a s novými úkoly z prezidia ČAS. Výbor také plánoval a diskutoval o plánech pro příští rok.

Další odborné nefrologické akce pro sestry budou v tomto roce ještě tyto: → Mezinárodní konference EDTNA/ERCA, 6.–9. září 2014 → Dříteč, 3.–4. října 2014 → Brno, XIV. multidisciplinární kongres, 20.–21. listopadu 2014

Jindřiška Pavlicová, místopředsedkyně nefrologické sekce ČAS, Vysoká škola zdravotnická, o. p. s.

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

Švédsko hostilo stomické sestry

P

rvní den se uskutečnilo v Eriksbergshallen mezinárodní pracovní setkání stomasester, kam přijelo na dvě stě účastnic. Pracovaly a komunikovaly jsme zde v otevřených skupinách a témata byla zaměřena hlavně na pocity stomiků, jak stomie ovlivňuje kvalitu života stomiků a na důvěru stomiků k pomůckám. Aktuálním tématem k diskuzi bylo i to, že někteří stomici se vnímají tak negativně, že se vyčlení a vyhýbají se společnosti. Probíraly jsme stále větší využití online technologií při vyhledávání i přijímání informací a v neposlední řadě jsme diskutovaly o tom, jak stanovovat priority mezi cenou a kvalitou pomůcek.

Po prvním pracovním dni následoval samotný kongres, který se konal v kongresovém centru Svenska Mässan. Program kongresu byl pestrý a zajímavý. O přestávkách mezi jednotlivými bloky přednášek bylo možné navštívit posterovou sekci, ve které nechyběly moc pěkné příspěvky od českých sester.

Prezentace jednotlivých firem byly doplněny ukázkami výrobků a názorně předvedenou prací s nimi. Nechyběl ani prostor pro komunikaci a výměnu zkušeností s ostatními sestrami z jiných zemí. V posledním dni jsme měly možnost vyslechnout si přednášku popisující systém péče o stomiky ve Švédsku.

Stomická sestra Annica Wistedt, která pracuje ve stockholmské nemocnici Ersta Sjukhus, nám představila nejen své pracoviště, ale i zčásti to, jak stomická a zdravotní péče ve Švédsku funguje. Spolu s kolegyní Lenou Wistmar pracuje Annica na klinice, která je určena pouze pacientům s kolostomií a ileostomií. Urostomici a dětští stomici mají svá vlastní centra.

Podle Anniky je ve Švédsku 62 stomaklinik, ve kterých pracuje 110 zaregistrovaných stomických sester. Rozpovídala se i o délce své praxe, která již překročila dvacet let. Ve své prezentaci měla zahrnutou statistiku odoperovaných stomiků ve Švédsku, je jich ročně kolem 5000, a vysvětlila nám také úhradový systém a limity stomických pomůcek. V některých oblastech Švédska mají stomici pomůcky a zdravotní péči zdarma. Mají i možnost zasílání pomůcek domů, nevýhodou je ale to, že dostanou na výběr pouze ze dvou firem dodávajících stomické pomůcky a z nich si musí jednu vybrat. Firmy si zdravotnická zařízení volí na základě výběrového řízení. V jiných oblastech platí pacienti roční poplatek 2200 švédských korun, což je v přepočtu kolem

foto: archiv autorky

V letošním roce jsme měly možnost aktivně se zúčastnit hned dvou velkých stomických akcí: Světového kongresu stomických sester, The World Council Of Enterostomal Therapists (WCET 2014), a mezinárodního panelu odborníků Coloplast Ostomy Forum (COF). Obě tato setkání se konala ve švédském městě Gothenburgu od 15. do 19. června 2014.

Zahajovací ceremoniál kongresu WCET

6000 českých korun. Do něj se zahrnuje veškerá zdravotní péče, pobyt ve zdravotnickém zařízení, zdravotní prostředky i stomické pomůcky. Pacienti mají navíc volbu výběru ze všech osmi firem distribuujících ve Švédsku stomické pomůcky. Stomici nejsou nijak limitováni počtem předepisovaných pomůcek a pokud nemají žádný problém, navštěvují stomickou sestru jednou za rok. Hlavním důvodem bývá prodloužení poukazu na předpis pomůcek. Ve Švédsku mají, na rozdíl od Česka, stomické sestry kompetence předepisovat stomické pomůcky.

Dále jsme se dozvěděly o funkci edukačního programu pro stomasestry, o kompetencích a standardech v jejich práci. Švédské stomické sestry se vzdělávají různými kurzy a každé tři roky probíhá Stoma Academy. Annica nám nezapomněla vysvětlit ani to, jakou roli mají v péči o stomiky praktičtí lékaři, a zmínila se i o sdružení ILCO. Kongres byl ukončen společným setkáním, kde se ještě dal znovu využít čas pro případné diskuze mezi účastníky z jednotlivých států. Návštěva tohoto kongresu byla pro nás velkým přínosem a domníváme se, že za sestrami z ostatních zemí nijak nezaostáváme. Doufáme, že stomické sestry z České republiky budou mít i nadále možnost se těchto akcí aktivně zúčastňovat i v dalších letech, i vzhledem k tomu, že se v ošetřování stomií máme stále čím chlubit.

Lucie Illková, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Kongresový den BUDĚJOVICE KAZUISTICKÉ je společná akce Nemocnice České Budějovice a.s. a Zdravotně sociální fakulty Jihočeské Univerzity, konaná pod záštitou Jihočeských nemocnic a.s., hejtmana Jihočeského kraje, přesedy představenstva českobudějovické nemocnice MUDr. Břetislava Shona a děkanky ZSF prof. PhDr. Valerie Tóthové, Ph.D. Termín konání je 25. 9. 2014, v prostorách Zdravotně sociální fakulty. Účast na konferenci je zdarma.

33

ZPRÁVY NAŠICH PARTNERŮ / Z KONFERENCÍ

florence 9/14

Není ticho jako ticho – chystá se 3. ročník festivalu Týden komunikace osob se sluchovým postižením Představte si, že byste najednou přestali slyšet.

Neslyšíte slova svých kolegů, neslyšíte přijíždějící tramvaj, neslyšíte zvonění telefonu, nerozumíte lékaři…

Dovedete si představit, jak moc by se v tu chvíli změnil váš život?

V

ČR žije více než půl miliónu lidí se sluchovým postižením. Ne všichni se domluví znakovým jazykem a je velký rozdíl, jestli se někdo z nich narodil neslyšící, nedoslýchavý, nebo o sluch přišel během života. Nezisková organizace ORBI PONTES pořádá již tradičně na konci září festival Týden komunikace osob se sluchovým postižením (TKOSP), jehož letošní již třetí ročník se uskuteční 20.–28. 9. 2014 na různých místech ČR. Jeho hlavním tématem budou komunikační prostředky a jejich využití v praxi.

Festivalu se zúčastní řada partnerů, kteří prostřednictvím kulturních a vzdělávacích akcí upozorní na svět ticha, na problémy a komunikační bariéry osob se sluchovým postižením a na způsoby, jak je překonat. Rozmanité akce se chystají např. v Praze, Brně, Olomouci, Ostravě, Liberci, Mladé Boleslavi, Hradci Králové, Kroměříži, Českých Budějovicích, Valašském Meziříčí, Uherském Brodě atd.

Již třetí ročník festivalu Týden komunikace osob se sluchovým postižením se bude letos konat ve dnech 20.–28. září na mnoha místech republiky foto: Orbi Pontes, o. s.

38

Připraveny budou přednášky, divadelní představení, komentované prohlídky – např.

Botanické zahrady hl. m. Prahy s využitím online přepisu, komentované procházky po Praze s využitím online přepisu, výstavy, koncerty, cvičení, sportovní turnaje, dny otevřených dveří, oslavy Mezinárodního dne neslyšících aj. Celorepublikový program stejně jako všechny důležité informace najdou zájemci na www.orbipontes.cz a na facebookovém profilu Týden komunikace osob se sluchovým postižením.

Pro zdravotníky pak pořádá ORBI PONTES odbornou konferenci „Komunikační prostředky osob se sluchovým postižením v praxi“, která se uskuteční ve čtvrtek 25. září 2014 v budově Magistrátu hl. města Prahy od 13 hod. Účastníci se seznámí s rozdíly mezi neslyšícími, ohluchlými, nedoslýchavými, s online simultánním přepisem i tlumočením do znakového jazyka a s pravidly komunikace s lidmi se sluchovým postižením.

Pro NLZP je konference zařazena do kreditního systému dle vyhlášky č. 4/2010 Sb. Podrobný program naleznete na www.orbipontes.cz.

Festival Týden komunikace osob se sluchovým postižením probíhá v období, kdy se celosvětově slaví Mezinárodní den neslyšících. „Cíle našeho festivalu jsou stále stejné: snažíme se šířit základní informace o světě osob se sluchovým postižením mezi širokou veřejnost. Naší snahou je také zviditelnit organizace a instituce, které lidem se sluchovým postižením pomáhají každý den. Proto jsme zvolili formu kulturně-vzdělávacího celorepublikového programu, který spolu s námi připravují právě samotné organizace a instituce pracující s lidmi se sluchovým postižením,“ říká ředitelka o. s. ORBI PONTES Renata Škopková.

Záštitu nad třetím ročníkem festivalu Týden komunikace osob se sluchovým postižením převzali senátorka Daniela Filipiová, hlavní město Praha, ministr kultury Mgr. Daniel Herman, ministr zdravotnictví MUDr. Svatopluk Němeček, MBA, MPSV ČR a MŠMT ČR. tz

39

ze života nemocnic text: Hana Švíková, vedoucí sestra, dětské oddělení, Nemocnice Prachatice, a. s., Dagmar Janoušková, hlavní sestra, Nemocnice Prachatice, a. s., foto: archiv autorek

Sestry v prachatické nemocnici oslavily svůj svátek v historických uniformách Sestry z prachatické nemocnice si 12. května připomněly Mezinárodní den sester trochu netradičním způsobem. Oblékly si klasické, dnes však již historické modrobílé uniformy, jejichž součástí byl i čepec. Takto oblečené ošetřovaly pacienty téměř celý týden jak na lůžkových odděleních, tak na ambulancích.

S

estry 12. května také otevřely poradnu, v níž změřily zájemcům krevní tlak, glykémii a vyšetřovaly moč. Přítomna byla i sestra specialistka, která radila pacientům s nehojícími se ranami či pacientům – diabetikům, kterým dle potřeby doporučila i další vyšetření, např. v podiatrické ambulanci v nemocnici v Českých Budějovicích.

S nápadem obléci sestry do klasických modrobílých uniforem přišla hlavní sestra nemocnice. Ačkoli byla tato akce dobrovolná, sestry o ni projevily velký zájem. Kromě „pamětnic“ si slušivé uniformy přály obléci i mladší sestry, které už jejich nošení nezažily a uniformy znají jen z filmů. Realizovat tento nápad by však nebylo možné bez pomoci dalších lidí, zejména pracovníků v prádelně. Ti museli všechny šaty a zástěry vyprat, vyžehlit, mnohé zkrátit a čepce vyprat, vyžehlit a naškrobit.

Vzhledem k tomu, že zejména škrobení a přípravu čepců již nikdo z personálu prádelny ­nepamatuje, byl to docela oříšek. Ale podařilo se!

Samozřejmě, že sestry budily v průběhu týdne svým oblečením pozornost.

Podivovali se nad nimi a usmívali se na ně nejen pacienti, ale i lékaři. Někteří z nich tyto uniformy ještě pamatují, ale ocenili je i mladí. Sestry navíc touto akcí potěšily své starší kolegyně, které již ukončily svou pracovní kariéru. Jedna z nich, bývalá vrchní sestra LDN, například poděkovala svým kolegyním těmito slovy:

„Paní hlavní, … v šedi, spěchu, nervozitě a vypětí dnešních dnů oslavily sestry, díky Vám, Mezinárodní den sester úsměvně a radostně. Viděla jsem vás v novinách a moc mě to potěšilo. Ráda jsem si vzpomněla a litovala, že já se už do modrobílé uniformy nemohu obléci – až na ten nešťastný čepec, tak nepraktický, ale slušivý. Děkuji Vám i všem sestrám za radost, kterou jste mně a nejen mně udělaly, Jana Nožičková P. S.: Myslím, že jste i pacientům připravily úsměvný den. Kéž by takových dnů bylo více.“

Součástí celé akce byla i výstava fotografií ze života sester z dob, kdy se tyto klasické uniformy ještě nosily, v přízemí nemocnice. U těchto fotografií, jejichž hlavní myšlenkou bylo „Potkáváte je. … Poznáte je?…“ se pozastavila, zasmála a byla potěšena i překvapena spousta zaměstnan-

ců – pamětníků i nepamětníků, pacientů i dalších návštěvníků nemocnice.

Netradiční připomínku Mezinárodního dne sester ocenil také ředitel prachatické nemocnice Ing. Michal Čarvaš, MBA. Spíše symbolicky poděkoval jednotlivým úsekům bonboniérou Merci a při pochůzce nemocnicí řekl: „Mně se to moc líbí, hezky se na sestry kouká. Nevím, jestli se to ujme, ale možná by bylo hezké, aby se z toho stala určitá tradice.“ A že se nápad ujme, si myslí i hlavní sestra nemocnice Dagmar Janoušková.

Protože už letos se jí ozvaly sestry, na které se nedostalo, ať již z důvodu nepřítomnosti ve službách, nebo nedostatku uniforem, že by se také rády zapojily. Šaty, zástěru i čepec si tak jistě s chutí obléknou i příští rok.

Pořádáte pro své zaměstnance či pacienty podobné zajímavé akce? Napište nám o nich. Rádi o vašich aktivitách řekneme i ostatním. Své tipy či články posílejte na e-mail florence.redakce@ambitmedia.cz.

40

florence 9/14

historie text: Magda Hettnerová, redakce Florence, foto: Becton, Dickinson and Company (využito se svolením firmy)

Injekční stříkačka – jednoduchý vynález, k němuž však vedla dlouhá cesta Jde v podstatě o jednoduchou medicínskou pomůcku, bez níž si nedokážeme současnou medicínu představit. Řeč je o injekční stříkačce, která prošla dlouhým vývojem a dnes patří k pravděpodobně nejpoužívanějším zdravotnickým pomůckám.

K

dyž se řekne injekční stříkačka, představíme si plunžrový píst těsně zalícovaný do (většinou umělohmotné nebo skleněné) nádobky tvořící komoru, jejíž ústí je upraveno do normalizovaného konusu, na který může být nasazena injekční jehla nebo připojena spojovací hadička. Jejím účelem je nasátí určité tekutiny (sérum, lék aj.) do komory a její následná injikace (vstříknutí) na požadované místo.

Ve spojení s injekční jehlou hovoříme o aplikaci intravenózní (do žíly) či intramuskulární (do svalu). Odkud se však injekční stříkačka vzala a k čemu sloužila?

Na počátku byly klystýry Již pravěcí lidé znali účinky látek zavedených do těla otráveným šípem. Píst ve válci jako základní princip stříkač-

ky využívaly římské vodní pumpy. Již římský encyklopedista Aulus Corne­ lius Celsus v 1. stol. n. l. doporučoval použití stříkačky k odstranění cizích těles z ucha. Totéž použití pak nacházíme v 10. století u Albucassise (Abú al-Zahráwí, 936–1013) z Cordóby. Klystýrové stříkačky s připojeným zvířecím měchem nacházíme na konci 15. století u Marca Gatinarii z Pavie a v roce 1497 i u Hieronyma Brunschwiga. Stříkačky s pístem používali zpravidla ranhojiči k výplachům močových cest a k čištění ran. V 18. století nahrazuje pístová stříkačka měchýř i u klystýrů, oblíbeným materiálem se stává mosaz.

Ušní výplachové stříkačky, nadlouho zapomenuté, byly znovu vynalezeny až počátkem 19. století.

Zdokonalující se znalost krevního oběhu vedla v 17. století k prvním experi-

mentům s nitrožilním podáním látek. Němec Georg von Wahrendorf údajně v roce 1642 injikoval alkohol a jiné tekutiny do cév psů pomocí duté ptačí kůstky, pozoroval jejich chování a ověřoval tak správnost Harveyovy nauky o pohybu krve.

Další, kdo prováděl pokusy s intravenózní aplikací, byl britský architekt a astronom Christopher Wren (1632–1723, navrhl mj. katedrálu sv. Pavla v Londýně a byl zakladatelem Londýnské královské společnosti). V roce 1657 s pomocí nástroje složeného z pružného měchýře a dutého ptačího brku vstřikoval psům do žíly opium, alkohol a crocus metallorum (červeně zbarvené soli těžkých kovů, známé jako emetikum), účinky (ospalost, opilost a smrt) pak prokázaly účinnost této metody.

První intravenózní aplikaci vody do žíly ve snaze rozředit pacientovi s horeč-

41

kou krev provedl o jedenáct let později kielský chirurg J. D. Major. K aplikaci použil zvířecí měchýř a tenkou stříbrnou kanylu. Dříve než k tomuto zákroku přistoupil, prováděl chirurg obdobné pokusy na psech jako Ch. Wren. Německý lékař Johann Sigismund Elsholtz takto vstřikoval vojákům léčiva proti horečce. „Clysmatica nova“ (nové umění klystýru), jak injekce nazval, se však mezi lékaři prosazovala dlouho a těžko.

Existovalo jen málo léčiv vhodných pro injekční použití, nesterilní roztoky a nástroje si rovněž vybíraly svou daň.

Podávání léčiv touto cestou tak zůstalo na dlouhou dobu pouze na poli experimentální fyziologie.

Aplikace injekce byla velmi bolestivá Až do roku 1881 bylo třeba při nitrožilním podání stáhnout, vypreparovat a naříznout žílu pacienta. Tento pro pacienta velmi bolestivý a stresující zákrok byl eliminován prvním podáním solného roztoku stříkačkou a jehlou bez odhalení žíly. Zhruba od roku 1906 se injekční a infuzní technika stala běžnou součástí léčby. Materiál i vzhled stříkaček se měnily v souvislosti s účelem podání i zdokonalující se technikou aplikace.

Předchůdcem dnešní stříkačky s dutou jehlou byla kanyla spojená s trokarem. Ostrý trokar nabodl kůži a po jeho vytažení byla pákou na straně nástroje vlita do kanyly injekční látka.

Tento mechanismus použil irský lékař Francis Rynd v roce 1845 k lokální anestezii v okolí nervů při neuralgii.

Pomocí trokaru a kanyly injikoval v roce 1853 veterinář Charles-Gabriel Pravaz ovcím chlorid železitý ke srážení krve.

Ke kanyle připojil stříbrnou stříkačku s koženým pístem a otáčením šroubu odměřoval uvolňování látky. Přestože konstrukce stříkačky nebyla zcela originální (podobné se již používaly k fyziologickým pokusům) a přestože trokar a šroubový závit nahradila dutá jehla a píst, zůstala injekční stříkačka s jeho jménem spjata.

Skutečným otcem podkožních injekcí však zůstává skotský lékař Alexander Wood. V roce 1853 použil (a posléze upravil) Fergusonovu stříkačku k subkutánní aplikaci morfinu. První skleněná stříkačka s pístem měla na povrchu

kalibraci a dutou jehlu. Smyslem injekce zůstávala lokální anestezie: ve svých článcích zmiňuje Wood možné vzdálené účinky injikované látky, ale až v roce 1865 aplikoval Charles Hunter morfin – Pravazovou injekcí – s cílem systémového působení. V roce 1881 použil Albert Landerer stříkačku s jehlou k nitrožilní infuzi solného roztoku bez odhalení žíly. Zejména s objevem salvarsanu pro léčbu syfilis se nitrožilní injekce a infuze staly běžnou součástí léčby. Lékař si zprvu injekční léčiva připravoval a tutéž nádobu s roztokem používal pro řadu injekcí. Obavy o sterilitu však vedly v roce 1886 (Stanislav Lomousin) k zavedení zatavených skleněných ampulek.

Během první světové války sestrojil americký chirurg H. S. Cook první karpulovou stříkačku. Inspiroval se nábojnicí, takže do stříkačky se vsouvaly gumou uzavřené ampulky, z nichž se stiskem rukojeti spojené s bodcem uvolnilo anestetikum. V následujících desetiletích se v Evropě objevila celá řada modifikací injekční stříkačky.

U stříkačky H. W. ­Luera z roku 1869 je stupnice na tyči místo na válci samém.

Ze šroubovacího mechanismu Woodovy konstrukce zůstal jen zajišťovací kotouček na tyči pístu a jehla se nasazovala na ústí stříkačky bez závitu. Vídeňský výrobce Leiter nahradil kovové součásti (zejména píst a zakončení) vulkanitem, tvrzenou gumou, a zasloužil se tak o nebývalé rozšíření jinak cenově těžko dostupného nástroje. Luerovy a Leiterovy modely se staly běžnou verzí injekční stříkačky až do začátku 20. století. Postupné zavádění asepse vedlo k požadavku na snadné čištění a sterilizaci nástrojů včetně stříkaček. Značku „Record“ zavedla na trh berlínská firma Dewitt a Herz zřejmě roku 1906. Šlo o jednoduchou konstrukci z kovu a skla, s kovovým pístem, rukojetí a ústím, z níž zavedení sterilizace udělalo nejrozšířenější typ injekční ­stříkačky po celém světě včetně Čech.

Ve 40. letech se objevily požadavky na nahrazení kovu a skla stříkačkou celoskleněnou. V roce 1949 byl udělen první patent na plastovou stříkačku.

Ty se dostaly do běžné výroby v 60. letech. V Čechách nahrazovaly plastové stříkačky na jedno použití „rekordky“ až do poloviny 80. let.

Od kovu a skla k mikrojehlám Jednou z firem, které mají s výrobou nejen injekčních stříkaček dlouholeté zkušenosti, je i americká firma Becton, Dickinson and Company (BD) založená Maxwellem W. Bectonem a Fairleighem S. Dickinsonem ve státě New Jersey.

Tato firma začala v roce 1897 dovážet celoskleněné injekční stříkačky z Francie a prodávat je v USA za cenu $2,50.

O dva roky později získala práva na patent celoskleněné injekční stříkačky vyvinuté H. W. Luerem a v roce 1906 postavila společnost ve východním Rutherfordu první výrobní závod v USA na výrobu injekčních jehel, stříkaček a teploměrů.

Od roku 1924 přicházela s různými inovacemi, které měly za cíl jediné – lepší a bezpečnější aplikaci léků. Už v roce 1924 začala firma s výrobou prvních injekčních stříkaček určených speciálně k aplikaci inzulinu. Novější stříkačky, které firma vyráběla, byly z tvrzeného skla podobného Pyrexu (varné sklo odolné proti náhlým změnám teplot), díky čemuž odolávaly erozi způsobené sterilizací a léky. O rok později představila firma uzávěr „BD Yale Luer-Lock“ navržený a patentovaný F. S. Dickinsonem. Šlo o jednoduchý a bezpečný způsob nasazení jehly na stříkačku, který minimalizoval nebezpečí sklouznutí jehly během použití a snižoval riziko poškození hrotu stříkačky. Dodnes zůstávají tyto luer lock konektory v modernější podobě standardem pro injekční stříkačky v mnoha zdravotnických zařízeních v USA. V roce 1932 představila firma BD ­Busher – automatický injektor, který umožňoval vložit jehlu do správné hloubky a úhlu. Více než dvě třetiny všech injekcí v Americe byly totiž v této době určeny diabetikům. Automatický injektor Busher umožňoval jednoduchou a méně bolestivou aplikaci inzulinu, čímž také pomohl mnoha lidem překonat strach z jehly.

Během druhé světové války začala firma BD vyrábět mj. speciální stříkačky cartridgového typu Syrette obsahující morfin. Byla to tuba zakončená jehlou, která obsahovala morfium. Tyto injekce byly distribuovány vojákům na frontu, aby si v případě zranění mohli sami aplikovat morfium, dokud se jim nedostalo lékařské pomoci.

48

florence 9/14

kniĹžnĂ­ recenze SpeciĂĄlnĂ­ psychologie 5., pĹ™eprac. vydĂĄnĂ­ / A. MellanovĂĄ, V. ÄŒechovĂĄ, M. RozsypalovĂĄ / NCO NZO Brno, 140 s., 310 KÄ? / ISBN 978-80-7013559-4 / rok vydĂĄnĂ­ 2014

Tyto uÄ?ebnĂ­ texty vychĂĄzejĂ­ po deseti letech v aktualizovanĂŠ a doplnÄ›nĂŠ formÄ›. Text je urÄ?en pro studenty stĹ™ednĂ­ch a vyĹĄĹĄĂ­ch zdravotnickĂ˝ch ĹĄkol. NÄ›kterĂŠ kapitoly mohou bĂ˝t přínosnĂŠ i pro studenty bakalĂĄĹ™skĂ˝ch oĹĄetĹ™ovatelskĂ˝ch programĹŻ. NovÄ› pĹ™epracovanĂŠ vydĂĄnĂ­ vychĂĄzĂ­ z uÄ?ebnĂ­ho plĂĄnu, v nÄ›mĹž je novÄ› pojata koncepce oĹĄetĹ™ovatelstvĂ­.

Obsahuje 10 tematickĂ˝ch celkĹŻ, kterĂŠ jsou rozÄ?lenÄ›ny do kapitol a podkapitol. Text je vhodnÄ› doplnÄ›n schĂŠmaty, obrĂĄzkem, tabulkou a obsahuje 10 adekvĂĄtnĂ­ch příloh. V zĂĄvÄ›ru kaĹždĂŠ kapitoly je uvedeno nÄ›kolik zajĂ­mavĂ˝ch ĂşkolĹŻ, kterĂŠ slouŞí nejen k zopakovĂĄnĂ­ poznatkĹŻ, ale takĂŠ motivujĂ­ Ä?tenĂĄĹ™e aktivnÄ› se zamýťlet nad jednotlivĂ˝mi tĂŠmaty.

PrvnĂ­ kapitola se vÄ›nuje ontogenetickĂŠ psychologii, druhĂĄ sociĂĄlnĂ­ psychologii a definicĂ­m zĂĄkladnĂ­ch pojmĹŻ. TĹ™etĂ­ kapitola je vÄ›novĂĄna komunikaci – text byl rozĹĄĂ­Ĺ™en o asertivnĂ­ a nedirektivnĂ­ komunikaÄ?nĂ­ styly, jejichĹž osvojenĂ­ je pro prĂĄci sestry nezbytnĂŠ. ÄŒtvrtĂĄ kapitola se zabĂ˝vĂĄ psychologiĂ­ nemocnĂ˝ch. Popisuje techniky, kterĂŠ slouŞí k vyrovnĂĄnĂ­ se s nĂĄroÄ?nĂ˝mi ĹživotnĂ­mi situacemi, a vÄ›nuje se i potĹ™ebĂĄm nemocnĂŠho. PĂĄtĂĄ kapitola je zaměřena na profesionĂĄlnĂ­ chovĂĄnĂ­ sestry, ĹĄestĂĄ kapitola je vÄ›novĂĄna zvlĂĄĹĄtnostem prĂĄce s dÄ›tmi a zaměřuje se mj. na problematiku nemocnĂŠho dĂ­tÄ›te a jeho pobyt v nemocnici. DalĹĄĂ­ kapitoly se vÄ›nujĂ­ problematice nemocnĂ˝ch s mentĂĄlnĂ­m, smyslovĂ˝m a tÄ›lesnĂ˝m defektem, psychoso­

ciålnímu vývoji Şeny, problematice ståří a psychice starťích nemocných a na zåvěr nechybí kapitola věnující se psychologii sestry.

UÄ?ebnĂ­ text navazuje na uÄ?ebnici ObecnĂĄ psychologie pro SZĹ a je uĹžiteÄ?nĂ˝m shrnutĂ­m zĂĄkladnĂ­ch poznatkĹŻ ze sociĂĄlnĂ­, vĂ˝vojovĂŠ a zdravotnickĂŠ psychologie. Je vhodnĂ˝m materiĂĄlem pro studenty nelĂŠkaĹ™skĂ˝ch oborĹŻ a je moĹžnĂŠ jej doporuÄ?it i k samostudiu nejen zdravotnĂ­m sestrĂĄm, ale i dalĹĄĂ­m zdravotnĂ­kĹŻm. Text je podĂĄn srozumitelnÄ› a Ä?tivÄ›. Bude to hlavnÄ› tĂ­m, Ĺže autorskĂ˝ kolektiv se jiĹž dlouhĂĄ lĂŠta angaĹžuje pĹ™i vĂ˝uce pĹ™edmÄ›tu Psychologie.

PhDr. Ing. RenĂĄta HrdliÄ?kovĂĄ, DiS., Ăšstav teorie a praxe oĹĄetĹ™ovatelstvĂ­ 1. LF UK

angliÄ?tina inzerce

VĂĄĹĄ profesionĂĄlnĂ­ partner pro odbornĂŠ

medicĂ­nskĂŠ pĹ™eklady a tlumoÄ?enĂ­

t 0ECPSOĂ? QĹźFLMBEZ t (SBmDLĂ? [QSBDPWĂ&#x2C6;OĂ&#x201C; QĹźFLMBEĆ&#x2030; t -PLBMJ[BDF TPGUXBSF B XXX TUSĂ&#x2C6;OFL t 5MVNPĹ&#x2DC;FOĂ&#x201C; t .VMUJNFEJĂ&#x2C6;MOĂ&#x201C; TMVäCZ < 5 >

< . >

< & > JOGP!USBEVDUFSB DPN www.traductera.cz

35x80.indd 1

Seborrheic verruca

Senile wart (seborrheic verruca or seborrheic keratosis) is a skin growth, slightly dark in colour that ranges in size from several millimetres to 1-2 centimetres and is usually located on the head, face and body. The lesions are benign and appear in large numbers, typically in people aged 50 and over.

Patient: Good morning, doctor.

Doctor: Good morning, Mr Becker. What can IÂ do for you?

Patient: IÂ have some dark brown spots on my head, on my temple and on my face.

They look like birthmarks and they sometimes itch. IÂ don't know what they are. I'm afraid it could be cancer.

Doctor: OK, let's have a look.

(After the examination) Doctor: You don't need to be afraid, Mr Becker. These are so-called senile warts.

Patient: What are they?

Doctor: They are the most common benign brown skin growths in adults,

which tend to appear in old age.

It is basically a sign of aging. Senile warts typically appear as numerous growths often found on the face and chest.

Patient: OK, so what happens now? Is it possible to remove them?

Doctor: Yes, surgically. They can be removed either with curettage or by scraping off using a sharp curette, or by excision, which means cutting them out.

Patient: Does it hurt?

Doctor: Curettage is almost painless while excision is performed under local anaesthesia. The small cut created by excision is then stitched up and strapped up.

Patient: How long does it take to heal?

Doctor: It depends on the location of the treated tissue. But normally, it takes 1-2 weeks to heal. You can go to the nurse to make an appointment for the removal. Is that all right? If it itches a lot, I can prescribe you an ointment. Would you like some?

Patient: No, thank you, doctor. It's not that bad. Thank you very much and see you soon.

Doctor: See you.

SLOVNĂ? ZĂ SOBA wart â&#x2020;&#x2019; bradavice growth â&#x2020;&#x2019; vĂ˝rĹŻstek; nĂĄdor temple â&#x2020;&#x2019; spĂĄnek (anat.) birthmark â&#x2020;&#x2019; mateĹ&#x2122;skĂŠ znamĂŠnko to itch â&#x2020;&#x2019; svÄ&#x203A;dit, ĹĄkrĂĄbat so-called â&#x2020;&#x2019; takzvanĂ˝ aging â&#x2020;&#x2019; stĂĄrnutĂ­ chest â&#x2020;&#x2019; hrudnĂ­k remove â&#x2020;&#x2019; odstranit to scrape off â&#x2020;&#x2019; seĹĄkrĂĄbnout, vyĹĄkrĂĄbnout to cut out â&#x2020;&#x2019; vyĹ&#x2122;Ă­znout, odĹ&#x2122;Ă­znout to hurt â&#x2020;&#x2019; bolet; ublĂ­Ĺžit, zranit; urazit; zarmoutit painless â&#x2020;&#x2019; bezbolestnĂ˝ to stitch up â&#x2020;&#x2019; seĹĄĂ­t to strap up â&#x2020;&#x2019; zalepit (nĂĄplastĂ­) to heal â&#x2020;&#x2019; hojit se, zahojit se; lĂŠÄ?it (se) ointment â&#x2020;&#x2019; mast, mazĂĄnĂ­

12/13/12 12:48 PM

www.florence.cz / Adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, florence.redakce@ambitmedia.cz, tel.: +420 222 352 578 / Ĺ ĂŠfredaktorka: Magda HettnerovĂĄ, DiS.,­ e-mail: ­magda.hettnerova@ambit­media.cz, externĂ­ redaktorka: Mgr. Helena MichĂĄlkovĂĄ, Ph.D. / RedakÄ?nĂ­ rada: Mgr. Dana JurĂĄskovĂĄ, Ph.D., MBA, pĹ&#x2122;edsedkynÄ&#x203A;, Mgr. Hana SvobodovĂĄ, Mgr. Lenka GutovĂĄ, MBA, Mgr. Galina VavruĹĄkovĂĄ, Bc. VladÄ&#x203A;na HomolkovĂĄ, Bc. Tamara StarnovskĂĄ, Mgr. Ivana KirchnerovĂĄ, RNDr. Romana MrĂĄzovĂĄ, Ph.D. / GrafickĂĄ Ăşprava: Josef Gabriel, Karel ZahradnĂ­k / Vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz / Ĺ&#x2DC;editel vydavatelstvĂ­: RNDr. Martin ­SlavĂ­k / Ĺ ĂŠfredaktor zdravotnickĂ˝ch titulĹŻ: Jan KulhavĂ˝, e-mail: jan.kulhavy@ambitmedia.cz / Marketing: Mgr. Julie LangerovĂĄ, DiS., gsm.: +420 725 826 434, e-mail: julie.langerova@ambitmedia.cz / Obchod: Mgr. tel.: +420 724 811 983, e-mail: blanka.turinova@ambitmedia.cz, Mgr. Eva SĂĄdlovĂĄ, OranĹžovĂĄ: CMYK 0-72-100-0 OranĹžovĂĄ: PMS 021 Blanka TurinovĂĄ, MBA,Ĺ edĂĄ: CMYK 0-0-0-75 Ĺ edĂĄ: CMYK 0-0-0-75 Ĺ edĂĄ: PMS 7545 tel.: +420 605 208 985, e-mail: eva.sadlova@ambitmedia.cz / PersonĂĄlnĂ­ inzerce: fax: +420 222 352 573, e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz / Tisk: AHOMI, s. r. o., U LouĹže 579, 250 67 Klecany / PĹ&#x2122;edplatnĂŠ: Ä&#x152;R: POSTSERVIS, oddÄ&#x203A;lenĂ­ pĹ&#x2122;edplatnĂŠho, PodÄ&#x203A;bradskĂĄ 39, 190 00 Praha 9, fax: 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.postabo.cz; SK: Mediaprint Kapa - ­Pressegrosso, a.s., oddelenie inej formy predaja, VajnorskĂĄ 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk / Cena vĂ˝tisku: 60 KÄ?, roÄ?nĂ­ pĹ&#x2122;edplatnĂŠ: 570 KÄ? / 31,90 eur / Ä&#x152;asopis vychĂĄzĂ­ 10krĂĄt roÄ?nÄ&#x203A; (v lednu a v Ä?ervenci vychĂĄzĂ­ dvojÄ?Ă­slo) / Registrace: MK Ä&#x152;R-E 16134, ISSN 1801-464X / PĹ&#x2122;etisk a jakĂŠkoliv ĹĄĂ­Ĺ&#x2122;enĂ­ je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. NevyŞådanĂŠ pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vky se nevracejĂ­. Redakce neodpovĂ­dĂĄ za jazykovou sprĂĄvnost inzerĂĄtĹŻ. / Copyright Š Ambit Media, a. s., 2014

53