Terapie 1-2/2020

T ERAPIE 02

1–2

14. února 2020, cena 48 Kč

26

Pokrok medicíny umožnil „slaným“ dětem dožít se dospělosti. Co bude dál?

Kongres ERS 2019 se zabýval budoucností péče o pacienty s cystickou fibrózou 04

Analýza miRNA jeví potenciál pro personalizovaný screening rizika Ca plic

4478 2304

Diagnózu zhoubného nádoru plic si v České republice ročně vyslechne 4478 mužů a 2304 žen.

12

PRAGUE ONCO 2020

Co je nového v léčbě zhoubných nádorů?

14

PRAGUE ONCO 2020

Mikrobiom může hrát klíčovou roli při personalizaci imunoterapie Dr. Jennifer McQuadeová, Melanoma Medical Oncology, MD Anderson Cancer Center, Houston, USA

„O tom, zda pacient na imunoterapii odpoví nebo vůči ní bude rezistentní, rozhoduje celá řada faktorů. Například i jeho mikrobiom.“

Spolupráce IKEM a VFN dává větší šanci na léčbu pacientům s karcinomem jater Hepatocelulární karcinom je diagnostikován asi u 900 pacientů ročně

B

Terapie 1–2/2020

Terapie 1–2/2020

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

5

Téma Základem ochrany před koronavirem je prevence

18

PREVON 2019 Včasný záchyt vrozených vad může odstranit nebo omezit jejich následky

Z kongresů PragueONCO 2020 14 Výzkum naznačuje, že mikrobiom může hrát klíčovou roli při personalizaci imunoterapie 36. český a slovenský gastroenterologický kongres 15 Tofacitinib je v ČR už rok a půl novou možností léčby ulcerózní kolitidy 22. Colours of Sepsis 22 Při anestezii s nezajištěnými dýchacími cestami jsou tyto cesty zajištěné, ale jinak

Terapie Plus Aktuality 29 FN Olomouc může léčit Parkinsonovu nemoc nejmodernější verzí hluboké mozkové stimulace Z klinické praxe 26 Spolupráce IKEM a VFN dává větší šanci na léčbu pacientům s karcinomem jater

12

PragueONCO 2020 Co je nového v léčbě zhoubných nádorů?

25

Aktuality Bulovka získala statut centra specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc

27 Masarykův onkologický ústav funguje již 85 let Z odborného tisku 32 Má-li zdravotnictví fungovat, musí fungovat všechny segmenty primární péče 35 Studie prokázala respirační změny po bariatrickém chirurgickém zákroku Farmakologie 11 Tři léky v témže inhalátoru jako příslib u nekontrolovaného astmatu 28 VFN v Praze nově nabízí lékové poradenství zdarma

začátek nového roku s sebou obvykle přináší nové výzvy. Tentokrát se možná nabízejí tím více, že jde zrovna o začátek roku kulatého. K celým dekádám se upínají mnohé vize a plány, počítají se k nim statistické i jiné odhady. Letopočet značící završení dekády jako by představoval pomyslný horizont, k němuž se díváme a za nějž se snažíme dohlédnout.

Kulaté číslo 2020 nenechalo chladnými ani nás v redakci. Jak jsme už předesílali v posledním čísle vydaném v loňském roce, Terapie za vámi letos přijde častěji, celkem desetkrát, a trochu jiná – věříme, že poutavější, atraktivnější, zajímavější a pestřejší.

Nejvýraznější změnou kromě frekvence vycházení je zařazení rozsáhlejší tematické části, která se bude vždy zaměřovat na jednu konkrétní oblast medicíny. Pro toto první vydání jsme zvolili téma „Pneumologie a ORL“. V jednom z článků, které jsme do něj zařadili, se dočtete například o pokroku v diagnostice a léčbě cystické fibrózy, díky němuž malým pacientům s touto zákeřnou nemocí svitla reálná naděje, že se dožijí dospělosti, a o debatě, která se nyní rozvíjí nad podobou kontinuální péče o tyto pacienty. Jiný článek pro změnu informuje o výsledcích studie, podle níž může zkombinování testu mikroRNA a CT skenu přispět k personalizaci screeningu rizika karcinomu plic. Z dalších novinek namátkou zmíním, že Terapie se letos chce více věnovat lékařským praxím.

Ani v letošním roce ale nepřijdete o to, co je pro Terapii tradicí a bez čeho si ji snad už ani nejde představit – nadále vám budeme přinášet exkluzivní zpravodajství z kongresů a konferencí a sbírat pro vás novinky napříč oblastí medicíny a farmakologie.

Ať se vám inovovaná Terapie líbí.

Terapie pro manažery Aktuality 43 Zájem o dotace pro praktiky a zubaře narůstá Legislativa 46 Došlo ke změnám v oblasti úhrad inkontinenčních pomůcek

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz.

Terapie | číslo 1–2/2020, vyšlo 14. února 2020 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2020 | cena: 48 Kč | šéfredaktorka zdravotnických titulů Praha: Eva Srbová | redakce: Ing. Šárka Spáčilová, Lucie Barošová, Evžena Janovská, DiS. | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci: doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Mgr. Tomáš Polák | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Jan Laitl, tel.: 725 778 001, Alexandra Manová, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 6. února 2020 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 1–2/2020

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

Pokrok medicíny umožnil „slaným“ dětem dožít se dospělosti. Co bude dál?

Odborný časopis Lancet Respiratory Medicine i kongres ERS 2019 se zabývaly budoucností péče o pacienty s cystickou fibrózou

P

Na mutacích záleží – přinášejí léčbu E. Hlavinkaová připomíná, že CF je způsobena defektem v genu CFTR. Upozorňuje i na spřesnění diagnostiky, přičemž zmiňuje zavedení novorozeneckého screeningu CF v USA v roce 1997. Je však třeba mít na paměti heterogenitu onemocnění a také „komplexní souhru“ faktorů, které mohou mít vliv na data – například migrace, etnicky specifická porodnost a kvalita dat registru. Kolísající hranice funkce CFTR a souvisejících symptomů je navíc obtížné sledovat epidemiologicky, jak podle E. Hlavinkaové řekl spoluautor práce publikované v Lancet Respiratory Medicine Dr. Milan Macek z Univerzity Karlovy v Praze. „Zlepšená moleku-

lárně genetická diagnostika umožnila identifikaci onemocnění cystickou fibrózou v mimoevropských populacích a u osob s neklasickou prezentací cystické fibrózy,“ cituje Dr. Macka. Ten se domnívá, že pro další posun vpřed bude rovněž důležité zlepšení porozumění vztahu mezi genotypem CFTR a klinickým fenotypem pro tyto méně obvyklé mutace. „Na mutacích záleží. Vedou k terapiím,“ řekl Dr. Macek.

Možnostem léčby se věnoval další spoluautor Dr. Marcus Mall z Berlin Institute of Health, SRN. V podstatě navázal na Dr. Macka. Upozornil na vývoj modulátorů CFTR, které spravují genetické mutace způsobující CF, což podle něj znamená, že více pacientů s CF pravděpodobně dosáhne dospělosti, a tudíž že populace s tímto onemocněním roste. V této souvislosti Dr. Mall připomněl, že v srpnu 2019 americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) přijal novou lékovou aplikaci (z angl. NDA – pozn. red.) pro trojkombinaci elexacaftor (VX-445) plus

„Myslíme si, že je nepochybně bezprecedentní možností léčit pacienty s cystickou fibrózou pomocí léků, které obnovují funkci mutovaného CFTR ve všech dotčených orgánech.“

Dr. Marcus Mall, Berlin Institute of Health, SRN

tezacaftor/ivacaftor, která prokázala účinek na zlepšení funkce plic až u 90 % pacientů s CF. Modulátory CFTR znamenají průlom, i když zatím stále ještě mnohé neřeší…

Hlavinkaová nicméně rovněž upozorňuje na námitku obsaženou v editorialu doprovázejícím zmíněnou zprávu, jehož autorem je Dr. James Chalmers z University of Dundee, Velká Británie. Podle Chalmerse totiž zůstávají hlavními případy morbidity a mortality u pacientů s CF respirační onemocnění a bronchiektázie a existují jen malé důkazy, že modulátory CFTR na ně budou mít významný vliv. „Poselství je jasné, a to takové, že vysoce efektivní CFTR modulační terapie nevyřeší všechny aspekty tohoto začarovaného kruhu,“ cituje Hlavinkaová Chalmerse.

Dr. Mall však podle sdělení Hlavinkaové poznamenal, že i přesto časné nasazení těchto terapií může zabránit nevratným komplikacím onemocnění dýchacích cest a zpomalit progresi choroby u dětské i dospělé populace. Uznal nicméně, že načasování těchto procedur, stejně jako potvrzení jejich dlouhodobé bezpečnosti a tolerability vyžadují další studium. „Myslíme si, že je nepochybně bezprecedentní možností léčit pacienty s cystickou fibrózou pomocí léků, které obnovují funkci mutovaného CFTR ve všech dotčených orgánech,“ prohlásil podle Hlavinkaové Dr. Mall. Tento mechanismus účinku podle jeho názoru poskytuje silný důvod pro to, aby používání těchto léků tvořilo novou páteř standardní péče o pacienty. … a navíc jsou extrémně drahé Závažným problémem je podle Dr. Malla vysoká nákladnost vývoje těchto léků, která je v současnosti činí ekonomicky náročnými i v zemích s vysokými příjmy. „Tyto nové terapie jsou pro mnoho pacientů příliš drahé a jejich nedostupnost by vedla k protestům v Ka-

Foto: Profimedia

okroky v terapii cystické fibrózy dovolily mnohým pacientům s touto nemocí přežít až do dospělosti, jak jim tedy lékaři mohou pomoci udržet vysoce kvalitní celoživotní péči? Nová zpráva komise Lancet Respiratory Medicine si klade za cíl odpovědět na tuto otázku,“ informuje v úvodu svého článku publikovaného 1. října 2019 Elizabeth Hlavinkaová, redaktorka odborného serveru MedPage Today. Debata na zmíněné téma se rozpředla i v rámci výročního zasedání European Respiratory Society 2019 v Madridu, Španělsko. Časopis Lancet Respiratory Medicine publikoval zprávu s podtitulem „Budoucnost péče u cystické fibrózy: globální perspektiva“, v níž autoři Dr. Scott Bell z The Prince Charles Hospital v Brisbane v Austrálii a jeho kolegové uvádějí několik klíčových sdělení. Během ERS 2019 Dr. Bell o této práci hovořil. „Prostřednictvím analýzy stávajících a vynořujících se dat jsme chtěli posoudit měnící se epidemiologii cystické fibrózy, budoucí výzvy klinické péče a její doručení napříč všemi zeměmi, budování péče o pacienty s cystickou fibrózou v celosvětovém měřítku, nové léky a zapojení pacienta,“ cituje Dr. Bella E. Hlavinkaová.

Terapie 1–2/2020

3

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

Průřez bronchiální stěnou.

Ilustrace.

nadě a dalších částech světa,“ cituje Dr. Malla redaktorka. Uvedl nicméně dva způsoby, jak lze podle jeho názoru přístup pacientů k této léčbě zlepšit – demonstrování dlouhodobého účinku CF agens společně se zvýšením transparentnosti tvorby cen léčiv. „Je tu vysoká potřeba nalézt řešení, aby se zabránilo nechtěným důsledkům záporného rozhodnutí o úhradě, které by mohly zahrnovat výrobu a distribuci padělků a jejich nekontrolované používání u pacientů, kterým je odepřen přístup k těmto lékům v jejich vlastní zemi,“ prohlásil podle E. Hlavin­kaové Dr. Mall. Řešit se musí i kontinuita péče Problematiku je potřeba nahlížet i z řady dalších úhlů. Například budou zapotřebí multidisciplinární týmy pečující o pacienty s CF. To podle Hlavinkaové připomíná další spoluautorka publikované práce Dr. Susan Madgeová z Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust v Londýně, Velká Británie. „Při čekání na vývoj modulátorů CFTR bude nutné zajistit, aby tyto léky vyhovovaly potřebám dospělých pacientů s CF stejně jako nově diagnostikovaným pacientům, kteří se

dívají na prodlužující se průměrnou délku dožití,“ cituje ji redaktorka. Speciální CF týmy poskytující pa­cientům s CF multidisciplinární péči mají podle Dr. Madgeové zásadní význam, a to nejen pro to, aby poskytovaly pacientům adekvátní udržovací terapii, ale také aby jim byly k dispozici i pro další aspekty péče, například o psychické zdraví. „Lékaři možná u těchto pacientů budou muset upravit antibiotické režimy, aby zabránili rezistenci, a bude třeba monitorovat a léčit komorbidity, jako je obezita, nádorové onemocnění gastrointestinálního traktu nebo diabetes,“ píše Hlavinkaová. Dále cituje Dr. Madgeovou: „V dlouhodobé péči by měli zvážit stratifikace pacientů podle závažnosti onemocnění, přičemž by měli vzít v úvahu různorodost genetických mutací.“ Dr. Madgeová také upozornila, že na mnoha místech po celém světě je problém s dostupností péče pro dospělé, a výzvy v této oblasti podle jejího názoru do budoucna jen porostou. „Musíme se ujistit, že tato centra berou v úvahu rostoucí potřebu léčby dospělé populace a vysokou prevalenci multisystémových onemocnění, která s tím jde ruku v ruce.“

Léčbu globální nemoci by mělo usnadnit globální partnerství Další spoluautor publikované práce Dr. Hector Gutierrez z University of Alabama v Birminghamu, Velká Británie, doplnil, že CF je méně častá v rozvojových zemích a že v mnohé z těchto oblastí chybí standardizované CF centrum nebo multidisciplinární přístup k péči. Navíc terapeutické možnosti jsou v rozvojových zemích často ještě n ­ edostupnější.

Chalmers podle E. Hlavinkaové doporučuje, aby lékaři akceptovali, že CFTR modulační terapie nebude k dispozici všem pacientům s CF, a to zejména v rozvojových zemích. „Lékař by měl být opatrný při využívání zdrojů a uznat, že jedna velikost nevyhovuje všem,“ cituje ho redaktorka. „Místo toho se musí našim pacientům dostat personalizovanějšího přístupu k medicíně.“ Gutierrez podle Hlavinkaové konstatoval, že „celkově lze říci, že na celém světě chybí komunikace, což brání rozvoji společné infrastruktury pro péči o pacienty s cystickou fibrózou“. Měla by podle jeho názoru proto být usnadněna tvorba partnerství mezi zeměmi, aby ti, kdo disponují centry, mohli školit poskytovatele péče ze zemí, kde tato centra nejsou. Stejně tak považuje za důležité další vzdělávání. „Máme navázanou spolupráci v rámci naší sítě zabývající se cystickou fibrózou v USA, Kanadě a evropských zemích, ale je třeba rozvíjet spolupráci s ostatními zeměmi,“ cituje na závěr Dr. Gutierreze E. Hlavinkaová.

Zdroje: 1. Bell S. et al.: The future of cystic fibrosis care: a global perspektive. Lancet ­Respir Med2019; DOI: 10.1016/ S2213-2600(19)30337-6.

2. Chalmers D.: Cystic fibrosis lung ­ disease and bronchiectasis.

Lancet Respir Med2019; DOI: 10.1016/ S2213-2600(19)30335-2.

3. Hlavinka E.: Ushering Cystic Fibrosis ­Patients Into Adulthood. Publ. on-line 1. října 2019. https://www.medpagetoday.com/ meetingcoverage/ers/82513.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

4

Terapie 1–2/2020

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

Analýza miRNA jeví potenciál pro personalizovaný screening rizika Ca plic Kombinace mikroRNA a CT skenu prokázala velký prognostický význam z hlediska rizika vzniku karcinomu plic ěhem Světové konference o karcinomu plic (z angl.

World Conference on Lung Cancer, WCLC), která se konala na podzim v Barceloně, Španělsko, byla zveřejněna data z velké prospektivní studie BioMILD, podle níž přidání krevního testu ­mikroRNA (miRNA) k nízkodávkovanému CT skenování hrudníku může predikovat riziko karcinomu plic a mortality o čtyři roky později a pacientům s nízkým rizikem umožnit prodloužit screeningový interval na tři roky. „Kombinace testu mikroRNA plus nízkodávkové CT poskytují optimální intenzitu screeningu a redukují opakování nízkodávkového CT, která nejsou nezbytná,“ řekl k tomu Dr. Ugo Pastorino z National Cancer Institute Foundation v Miláně, Itálie. „Znalost individuálního biologického rizika díky miRNA a nízkodávkovému CT zlepšuje účinnost a screening a měla by být vodítkem pro budoucí strategie prevence,“ prohlásil.

B

Jen vyšší věk a anamnéza kouření k identifikaci vysokého rizika nestačí Studie BioMILD vyšla z předchozích prací a testovala hypotézu, že věk a anamnéza kouření samy o sobě nemusejí dostatečně identifikovat pacienty s vysokým rizikem vzniku rakoviny plic. Poškození plic související s kouřením se liší pacient od pacienta, ale může být určeno a predikováno kombinací CT a analýzy krevní miRNA. Od toho by se pak mohla odvíjet individuální prevence.

Autoři studie BioMILD také zkoumali, zda přidání jednoho testu miRNA k CT umožní dále rozdělit pacienty s vysokým rizikem Ca plic do kategorií s nízkým, středním a vysokým rizikem. Jako negativitu testu miRNA definovali výsledek < 113 mm3.

Mezi klíčová kritéria pro zařazení patřily věk 50–75 let, u bývalých kuřáků odvykání kouření během posledních 10 let a anamnéza kouření ≥ 30 balíčkoroků. Pacienti s negativními výsledky miRNA i vý-

chozího CT měli podstoupit další CT po třech letech a ostatní jednou ročně. Nábor účastníků byl zahájen v roce 2013 a medián následujícího sledování dosáhl 4,5 roku.

Incidence karcinomu odpovídala riziku podle výsledků duálního vyšetření Do analýzy byla nakonec zahrnuta data 4119 pacientů. Výsledky testu miRNA ukázaly, že 88 % účastníků studie dosáhlo hranice pro nízké riziko, 7 % mělo střední riziko a 5 % spadalo do skupiny s vysokým rizikem. Po zkombinování výsledků testu miRNA s výsledky CT mělo 58 % (2384) probandů obě vyšetření negativní, a tudíž nízké riziko, 37 % (1526) subjektů jedno pozitivní a jedno negativní, což odpovídalo střednímu riziku, a 5 % (209) osob obě vyšetření pozitivní, tedy vysoké riziko. Jednotlivé rizikové skupiny se významně nelišily co do pohlaví, věku, vykouřených balíčkoroků ani doby, kdy si jejich účastníci odvykali kouření.

Celková incidence karcinomu plic ve studii dosáhla 2,8 %, ale byl patrný velmi významný stoupající trend od osob s nízkým k osobám s vysokým rizikem (p < 0,0001). V jednotlivých skupinách byla incidence karcinomu po čtyřech letech následující: pouze 0,6 % dosáhla mezi pacienty, kteří měli negativní jak vstupní test miRNA, tak i CT sken, na 3,8 % se zvýšila mezi pacienty s pozitivitou jednoho z těchto dvou vyšetření a 20,1 % činila mezi osobami, které měly pozitivní obě vstupní vyšetření. Zvolená strategie screeningu také eliminovala benigní biopsie ve skupině s nejnižším rizikem a snížila celkovou frekvenci benigní biopsie za čtyři roky na 4,2 %. Úmrtnost na Ca plic byla malá, ale významně se opět lišila mezi skupinami podle míry rizika (0,1 %, resp.

0,6 %, resp. 3,8 %; p < 0,0001).

Dále se mezi skupinami výrazně lišil podíl pacientů, u nichž se vyvinul karcinom plic do tří let po stanovení diagnózy (0,1 % ve skupině s nízkým rizikem, resp. 2,5 % ve skupině

se středním rizikem a 19,1 % ve skupině s vysokým rizikem; p < 0,0001).

Celková míra resekcí lézí, které se ukázaly benigní, činila 4,2 % a všechny se vyskytly ve skupinách se středním a vysokým rizikem.

Riziko vzniku karcinomu měli pacienti ve skupině se středním rizikem téměř šestinásobné oproti skupině s nízkým rizikem. Pacienti s pozitivním testem miRNA a pozitivním vstupním CT měli riziko karcinomu plic téměř 37násobné oproti subjektům s oběma testy negativními (p < 0,0001).

Duální screeningový přístup vedl ke smíšeným výsledkům, pokud jde o subsolidní uzly, které byly identifikovány CT. Subsolidní uzly byly zjištěny u 5,4 % (225) účastníků studie, a to u 1,4 % pacientů ve skupině s nízkým rizikem, 8,8 % pacientů ve skupině se středním rizikem a 27,3 % ve skupině s vysokým rizikem. Pastorino uvedl, že ze 3 % subsolidních uzlů se vyvinul karcinom plic. Nicméně ve všech sedmi případech se tak stalo ve skupině se středním rizikem. Žádný ze subsolidních uzlů ve studii neskončil fatálním případem karcinomu plic. „Personalizovaná prevence je nyní reálnou možností,“ řekl Pastorino na závěr. red Zdroje: 1. Pastorino U. et al.: Blood microRNA assay and LDCT reduce unnecessary LDCT repeats in lung cancer screening: Results of the BioMild trial. WCLC 2019; Abstract PL02.04.

2. www.medpagetoday.com

Terapie 1–2/2020

5

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

Základem ochrany před koronavirem je prevence Ministerstvo zdravotnictví ČR přijalo opatření v souladu s postupem WHO, Státní zdravotní ústav zřídil infolinku eská republika v souvislosti s nákazou koronavirem, která se šíří z Číny, přijala opatření, jež odpovídají vysokému stupni závažnosti vyhlášenému Světovou zdravotn i c ko u o rg a n i z a c í ( W H O ) .

Ministerstvo zdravotnictví informovalo, že v ČR bylo zatím otestováno 50 vzorků s podezřením na koronavirus a všechny byly negativní. „Situaci kolem koronaviru, která se vyvíjí každým dnem, neustále mapujeme a pečlivě vyhodnocujeme rizika pro české občany. Chci proto všechny ujistit, že činíme konkrétní kroky pro to, aby byli naši občané co nejvíce ochráněni, děláme skutečně maximum,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Infolinka Státního zdravotního ústavu pro veřejnost v souvislosti s koronavirem má telefonní číslo 724 810 106 a bude fungovat každý den v čase od 9 do 21 hodin.

Č

Foto: Wikipedie

Co je to koronavirus a jak se projevuje Koronavirus neboli vir s názvem 2019-nCoV je souhrnné označení pro čtyři rody virů, které způsobují onemocnění u lidí i zvířat, a to s různým stupněm závažnosti. K přenosu dochází kapénkovou infekcí, inkubační doba je 14 dnů. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) v tiskové zprávě shrnulo klinické příznaky: jedná se o horečku nad 38 °C, kašel a poslechový nebo RTG nález oboustranného postižení plicního parenchymu nebo ARDS. U postižených nebývají příznaky infekce horních cest dýchacích.

Dále MZ shrnulo obecné zásady ochrany. V podstatě jsou stejné jako v chřipkovém období, tedy vyhýbat se zjevně nemocným, dodržovat základní hygienická pravidla, pokud trpíte respiračním onemocněním, dodržovat pravidla respirační hy­ gieny, nezdržovat se v místech s vyšším počtem lidí, nepřecházet respirační infekce a zajistit si dostatečný přísun vitaminu C. Jak se aktivně chránit?

Personál pohotovostních služeb by měl podle doporučení MZ používat osobní ochranné pracovní prostředky (ideálně filtrační masku/respirá-

tor typu 3M, stupeň ochrany FFP3). „Pro ošetřující personál se OOPP navíc skládají z voděodolného overalu Tyvek, ochranných brýlí nebo štítu a rukavic. K dezinfekci rukou je doporučeno používat prostředky s plně virucidní účinností, například Skinman Soft Protect. K de­ zinfekci prostor, předmětů a ploch například Persteril 15 v 1,5% koncentraci nebo Persteril 5 v 5% koncentraci,“ uvedlo MZ. Co s pacientem, který vykazuje příznaky Pacientovi, který uvádí v posledních 14 dnech pobyt v Číně nebo na mezinárodním letišti v Asii podle ak­tuální epidemiologické informace poskytované Evropským centrem pro prevenci a kontrolu nemocí či kontakt s onemocněním u osoby z této oblasti a má klinické příznaky onemocnění, je nezbytné ihned nasadit ústenku, optimálně FFP3 bez výdechového ventilu, a izolovat ho, nejlépe v samostatné místnosti.

Hygienická stanice hlavního města Prahy a krajské hygienické stanice mají pro tento případ tým v nepřetržité pohotovosti a nařizují protiepidemická opatření osobám v kontaktu, eventuálně koordinují případný transport pacienta, u něhož byla potvrzena infekce 2019-nCoV. NRL má v současné době k dispozici vyšetřovací sety k detekci 2019-nCoV, konfirmace probíhá v zahraničí.

Doporučení pro zdravotníky MZ rovněž informovalo, že Odbor ochrany veřejného zdraví Ministerstva zdravotnictví ČR ve spolupráci s Hygienickou stanicí hlavního města Prahy, Státním zdravotním ústavem (SZÚ) a Klinikou infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce připravil doporučení „Organizace ošetření, laboratorního vyšetření a předávání informací v případě pacientů s možnou zavlečenou infekcí koronavirem (2019-nCoV)“.

Dále pak ve spolupráci s Národní referenční laboratoří pro chřipku a nechřipková respirační virová onemocnění byly připraveny „Instrukce pro vyšetřování 2019-nCoV“. red

Doposud zavedená opatření v rámci ČR Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR

►► Informační kampaň na všech letištích v ČR – informační cedule a letáky ►► Posádky všech letadel přistávajících v Praze informují pasažéry o tom, co dělat, pokud cestují z oblasti nákazy koronavirem a objeví se u nich teplota, kašel či dušnost. ►► Cílený screening: posádky všech letadel přistávajících na letištích ČR a zaměstnanci letiště upozorňují cestující s příznaky, jako je kašel, teplota či dušnost, aby vyhledali lékařskou pomoc přímo na letišti. ►► Cílený screening na všech letištích ČR ►► Ukončení přímých letů z Číny ►► Častější dezinfekce bran a přepážek ►► Navýšení počtu stojanů s dezinfekcí na Letišti Václava Havla ►► Pohotovostní režim Národní referenční laboratoře Státního zdravotního ústavu a krajských hygienických stanic ►► Úzká komunikace Ministerstva zdravotnictví ČR s ECDC, WHO a EU ►► Ministerstvo zdravotnictví průběžně informuje vedoucí pracovníky protiepidemických odborů, praktického lékařství a infektologie o aktuálním vývoji epidemiologické situace. ►► Ministerstvo zdravotnictví ČR průběžně informuje lékaře a všechny pracovníky ve zdravotnictví. ►► Informace pro občany a zdravotníky na webu Ministerstva zdravotnictví ČR https://www.mzcr.cz/ dokumenty/informace-pro-obcanyv-souvislosti-s-aktualnim-vyskytemcinskeho-koronaviru-2019_18415_ 1.html ►► Infolinka SZÚ 724 810 106 (každý den 9–21 hodin)

6

Terapie 1–2/2020

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

jádření k tomuto tématu poskytla MUDr. Martina Šterclová, Ph.D., předsedkyně Sekce pro intersticiální plicní procesy ČPFS: „Klimatické změny mění výskyt nemocí – objevují se v místech, kde by je lékaři nečekali. Stoupá hladina oceánů, mizí území, lidé migrují tam, kde najdou obživu, a přinášejí s sebou infekce a nemoci, na něž stávající populace nebyla zvyklá. Český pneumolog tak může narazit na nemoc, jež se v ČR vůbec nevyskytuje. Teplotní změny zase mohou ztížit průběh chronických nemocí. Vedra ve velkých městech například zvyšují úmrtnost pacientů s plicními chorobami, prachové či písečné bouře vedou k častějším exacerbacím.“

Demonstroval to i společný kongres českých a slovenských pneumologů, který v říjnu hostila Olomouc ak je dýchání ovlivňováno stresem? Vyvíjí se nějak systém péče o pacienty s tuberkulózou? Co to je „rehabilitace přes obrazovku“?

O čem vypovídají první poznatky z projektu Lucas, který zkoumá cestu pacienta s karcinomem plic zdravotním systémem? To vše a mnohem více řešily stovky plicních lékařů v rámci XXI. kongresu České pneumologické a ftizeologické společnosti (ČPFS) ČLS JEP a Slovenskej pneumo­logickej a ftizeologickej spoločnosti (SPFS), který se konal na podzim (24.–26. října 2019) v ­Olomouci. Na následujících stránkách přinášíme některá zajímavá ­sdělení.

J

„Plicní nemoci připraví ročně o život více než 10 000 Čechů, cena léčby těchto nemocí šplhá do desítek milionů korun. Roste počet pa­cientů s chronickou obstrukční plicní nemocí, astmatem, rakovinou plic (u žen). Na druhou stranu dochází k prudkému vývoji medicínských poznatků a moderní léčby, díky kterým se daří udržovat nemoci lépe pod kontrolou. Věříme, že časem se z některých smrtelných plicních nemocí stanou chronické,“ uvedl ještě před kongresem prof.

MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., místopředseda ČPFS ČLS JEP. Debatovalo se také o tom, jak se české pneumologie dotýkají globální změny klimatu. Své vy-

Výskyt TBC v ČR je na historickém minimu. Řeší se možnost ambulantní péče Mezi stálá témata odborných pneumologických akcí patří tradičně i tuberkulóza (TBC). Na říjnovém kongresu se hovořilo o chystané změně vyhlášky, která by umožňovala u vybraných pacientů v ČR zkrátit dobu izolace a pobytu v nemocnici.

O své zkušenosti se přitom podělili

Foto: Profimedia

Diagnostika a léčba nemocí dýchacího systému postupuje mílovými kroky vpřed

Projekt Lucas pomůže odhalit trhliny systému péče o pacienty s Ca plic Diagnózu zhoubného nádoru plic si v České republice ročně vyslechne 4478 mužů a 2304 žen. S karcinomem plic je také stále spojena vysoká mortalita, v současné době je nejčastější příčinou úmrtí na onkologické onemocnění. Předsedkyně ČPFS ČLS JEP prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., připomněla, že tato nemoc bývá odhalována pozdě, operabilních nádorů je pouze ­10–15 %. „Proto nyní jednáme o možnosti celostátního programu časné detekce, který bude spojen s kampaní podporující odvykání kouření,“ upozornila. Ten by se v České republice mohl týkat až 390 000 vysoce rizikových osob.

V rámci odborného programu byly také poprvé zveřejněny průběžné výsledky projektu Lucas – prvního tuzemského nezávislého projektu, který poskytne komplexní data o cestě pacienta s karcinomem plic českým zdravotním systémem. Měl by poskytnout obrázek o rychlosti diagnostikování nemoci, o typu nádoru, ale třeba i o přístupu pacientů k té nejlepší léčbě a pomoci odhalit případné trhliny v systému.

V době před konáním kongresu už zahrnoval data 1450 nemocných ze sedmi největších specializovaných center a další měli přibývat.

Terapie 1–2/2020

7

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

„U nás může být pacient nakažený tuberkulózou v ambulantní péči od prvního dne. Závisí to ovšem na tom, jestli je ochotný a vůbec schopný akceptovat, že dokud bude infekční, musí zůstat v tzv. domácí izolaci. Běžnou praxí bývá, že si pacienta necháme dva týdny v nemocnici, abychom si ověřili, že dobře reaguje na léčbu, a teprve poté jej pustíme do ambulantní péče.“ Doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc., primář I. oddělení pneumoftizeológie Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné Hágy, SR

sousedé ze Slovenska, kde již domácí péče u pacientů s TBC funguje.

Výskyt nových případů TBC v obou zemích jeví obrácený trend.

Za rok 2018 v České republice onemocnělo TBC 444 lidí a počet nemocných se snížil na historické minimum, ve Slovenské republice nemocných lehce přibylo – tamější lékaři zachytili 281 osob s TBC, což je o 32 více než za rok 2017. Výsledky za oba státy představili MUDr. Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou Nemocnice Na Bulovce, Praha, a doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc., primář I. oddělení pneumoftizeológie Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie, Vyšné Hágy, SR. MUDr. Wallenfels upozornil, že do skupiny lidí, u nichž je třeba počítat s vyšším rizikem rozvoje TBC, patří i pacienti, kteří musejí podstupovat biologickou léčbu. Nasazení biologické léčby totiž podle jeho slov může v těle probudit doposud neprojevenou tuberkulózní infekci. „Rozhodně bychom před tuberkulózou měli být stále na pozoru. Česká republika sice patří k zemím s nejnižším výskytem této infekce, přesto u nás loni kvůli ní zemřelo 26 lidí.

Prevencí rozšíření tuberkulózy je kromě osvěty i boj s bezdomovectvím a také s kouřením. U kuřáků je totiž vyšší riziko rozvoje nemoci,“ apeloval MUDr. Wallenfels. Čeští pneumologové se nyní snaží změnit způsob, jakým je s pacienty zacházeno. Dosavadní přístup, kdy po potvrzení TBC musí být nemocný ihned izolován a v nemocnici pak tráví týdny, měsíce a někdy i roky, by mohla změnit nová vyhláška, podle níž by bylo možné u vybraných pacientů zkrátit dobu izolace a hospitalizace. „V průměru u nás tuberkulózní pacienti stráví dva až tři měsíce, dokud nejsou takzvaně kultivačně negativní. Když si spočítáme, že jeden den v nemocnici stojí 1000 korun, celá hospitalizace a izolace takového člověka přijde minimálně na 60 000 korun. Po-

kud je to komplikovanější pacient, pak částka šplhá i ke 300 tisícům korun. Tyto náklady řeší nemocnice, které podle zákona a vyhlášky musejí tuberkulózní pacienty léčit a izolovat od okolí,“ upřesnila prof. Martina Vašáková, přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. ČR je přitom v tomto přístupu v rámci Evropské unie raritou – nikde jinde totiž pacienty včetně těch, kteří mají pouhé podezření na TBC, ve většině případů a na tak dlouhou dobu nezavírají.

Péče, kdy je nemocný doma a lékař za ním pouze dochází, je běžná i na Slovensku. „U nás může být pacient nakažený tuberkulózou v ambulantní péči od prvního dne. Závisí to ovšem na tom, jestli je ochotný a vůbec schopný akceptovat, že dokud bude infekční, musí zůstat v tzv. domácí izolaci. Běžnou praxí bývá, že si pacienta necháme dva týdny v nemocnici, abychom si ověřili, že dobře reaguje na léčbu, a teprve poté jej pustíme do ambulantní péče,“ popsal slovenskou praxi doc. Ivan Solovič.

CHOPN je stále výrazně poddiagnostikovaná. Mezi léčebné možnosti přibyla termoablace párou Svůj vlastní blok měla v odborném programu vyhrazen chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN).

S ní se u našich pneumologů léčí přibližně 300 000 pacientů, ovšem dalších asi 300 000 osob zatím netuší, že tuto nemoc mají. Významné téma proto představují spolehlivé diagnostické postupy. „Přesné stanovení diagnózy CHOPN není vždy správné. Zejména při základním vyšetření,“ upozornil doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., přednosta Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové. A rozvedl dále: „Pro řádné potvrzení diagnózy a pro určení formy a rozsahu postižení je třeba podrobnější vyšetření v ambulanci plicního specialisty, včetně zobrazovacích metod, odběrů krve a hlenů. Zatímco diagnózu musí stanovit

Telerehabilitace – plicní rehabilitace v 21. století Telerehabilitace využívá k dechovým a pohybovým cvičením počítač, tablet nebo mobilní telefon. Pacienti cvičí z domova a šetří čas i peníze za cestu do nemocnice. Hlavním účelem je motivace k pohybu i dechovým cvičením.

Využívat ji může prakticky každý – od dětí až po seniory. Na západ od českých hranic už nejde o úplnou novinku, u nás se ale zatím využívá jen v rámci výzkumu. Mgr. Tamara Michalčíková a doc. Kateřina Neumannová z Katedry fyzioterapie Univerzity Palackého v Olomouci postup testují v českém prostředí a snaží se také vyvinout mobilní aplikaci, která umožní vzdálený individuální kontakt mezi pacientem a terapeutem.

O výhodách telerehabilitace hovořila Mgr. Michalčíková i na podzimním pneumologickém kongresu. „Telerehabilitaci mohou využívat například astmatici, lidé s CHOPN nebo po transplantaci plic. Výhodné je, že terapeut jim může radit na dálku.

Pacient například řekne, že si není jistý správností použití dechového trenažéru. Na kameru počítače předvede, jak cvičí, a terapeut zkontroluje, zda je technika v pořádku, nebo nikoli,“ vysvětlila. „Podle řady zahraničních studií je telerehabilitace stejně účinná jako ambulantní plicní rehabilitace, pokud je pacient schopen komunikace pomocí mobilního telefonu nebo jiného podobného elektronického zařízení,“ dodala.

Podle doc. Neumannové sice existují různé aplikace, pomocí kterých může pacient provádět cvičení, jejich problémem je ale absence zpětné vazby a také fakt, že cvičení není nastavené podle zdravotního stavu pacienta. „Pneumologové se často setkávají s tím, že pacienti ambulantní plicní rehabilitaci nemohou navštěvovat, ať už kvůli velké vzdálenosti bydliště nebo z časových důvodů. U některých je důvodem i nedostatek motivace ke cvičení. Řadě těchto problémů by bylo možné předejít právě pomocí telerehabilitace,“ uvedla doc. Neumannová.

8

Terapie 1–2/2020

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

Kongres neopomenul ani děti Současné trendy v léčbě dětského astmatu shrnul prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Konstatoval, že léčba astmatu u dětí po stanovení diagnózy vychází ze stejných

principů jako u adolescentů a dospělých. V abstraktu ke svému příspěvku uvedl: „Základem je dlouhodobá preventivní léčba tlumící chronickou zánětlivou reakci v průduškách a průduškovou hyperreaktivitu. Rozdíly v indikaci léčby jsou dané především omezenou dostupností některých léků pro děti předškolního a nižšího věku, ale mohou vycházet i z odlišných fenotypů nemoci, hlavně ve věku předškolním. V preventivní léčbě je k dispozici především flutikason propionát, který lze podávat již dětem od věku 12 měsíců, beklometason-dipropionát je k dispozici od dvou let, od čtyř let je schválena kombinace flutikason propionátu a salmeterol xinafoátu a od pěti let je nově možné indikovat i kombinaci flutikason furoátu a formoterolu. Od šesti let je možné indikovat kombinaci budesonid/formoterol.

Z nesteroidních preventivních léků je od šesti měsíců věku k dispozici montelukast. Významným rozdílem oproti léčbě dospělých je u dětí určitá možnost navození dlouhodobé remise, z čehož vyplývá potřeba trvalé důsledné titrace nejnižší potřebné dávky včetně případného pokusu o vysazení. Pro ojedinělé případy těžkého refrakterního astmatu je již i pro děti od šesti let věku k dispozici biologická léčba (omalizumab, ­mepolizumab).“(Sborník abstrakt. https://kongres-pneumologie.cz/­ incpdfs/inf-990000-4000_10_005.pdf) Zajímavé sdělení z oblasti dětské pneumologie měli připraveno J. Tuková a P. Koťátko z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Účastníky kongresu seznámili se svou prací, v níž se snažili o shrnutí, jaké dlouho-

dobé dopady na dýchací systém jedince má předčasné narození. Za tímto účelem provedli rešerši aktuálních poznatků uvedených v odborné literatuře publikované v databázi PubMed a doplnili je o klinické zkušenosti. V abstraktu upozornili, že „chronické plicní postižení z nezralosti (CLDI) zahrnuje velmi heterogenní skupinu onemocnění provázenou odlišnými klinickými, anatomickými i funkčními změnami“. „Zásadní diagnózou predikující anomální plicní vývoj i významnou respirační morbiditu je bronchopulmonální dysplazie (BPD),“ píšou a doplňují, že podoba BPD se zcela změnila (z angl. new BPD), neboť pokroky medicíny umožnily přežití extrémně nezralých dětí (23.–28. gestační týden). „Významné postižení respiračního systému je obvykle nepřímo úměrné gestačnímu týdnu porodu a nastává i u osob, které diagnostická kritéria BPD nesplnily. Nezralost může navodit především bronchiální obstrukci přetrvávající do dospělého věku, může způsobit i hypoplazii plic či samotných dýchacích cest, hyperplazii hladké svaloviny bronchů, tracheobronchomalacii a plicní hypertenzi. Prognóza jedince bývá navíc ovlivněna multiorgánovým postižením z nezralosti.

Vyšší respirační morbidita však postihuje i část jedinců narozených na hranici zralosti (34.–36. gestační týden, late preterm). Někdy pozorovaná klinicky významná bron­chiální reaktivita vedla k nevhodnému přirovnání CLDI k průduškovému astmatu. V poslední době nacházejí zobrazovací i funkční metody řadu podobných znaků CLDI s chronickou obstrukční plicní chorobou a CLDI je považováno za nejčasnější a nejdéle trvající obstrukční plicní nemoc,“ pokračují v abstraktu.

V závěru shrnují, že stále větší počet osob, které se narodily předčasně, se dožívá dospělého věku a že s novými lékařskými postupy se proměňuje i charakter plicního postižení, přičemž jeho „patofyziologie a dynamika v dospělém věku zatím není dobře zdokumentována“.

Péče o tyto jedince tak podle autorů představuje novou výzvu v pneumologii. (Sborník abstrakt. https:// kongres-pneumologie.cz/incpdfs/ inf-990000-4000_10_005.pdf) Zkoumá se souvislost mezi astmatem a stresem či poruchami spánku Astma bývá považováno za částečně psychosomatické onemocnění. Dlouhodobé čelení problémům

Foto: Profimedia

plicní lékař, na následné péči o lehčí pacienty by se mohl v budoucnu podílet praktický lékař a pneumolog být k dispozici pro konzultace. Nákladná a komplikovaná péče o těžké formy CHOPN však zůstává na specialistech.“ V souvislosti s CHOPN se samozřejmě hovořilo i o léčbě. Z. Hajníková, J. Votruba a J. Šimovič z 1. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí UK a VFN v Praze představili novou léčebnou metodu využitelnou při CHOPN. Upozornili přitom, že podle aktuálního doporučení GOLD z roku 2019 má u selektovaných pacientů nezastupitelné místo v mana­ gementu CHOPN intervenční léčba a že léčebnou možností pro pacienty s CHOPN s významnou hyperinflací plic při těžkém emfyzému jsou volumredukční výkony. Bronchoskopické volumredukční výkony přitom podle jejich sdělení vedou ke kolapsu nadměrně emfyzematózních oblastí plic. Jak uvedli, jejich pracoviště má v současné době jako jediné v ČR k dispozici všechny momentálně relevantní možnosti dosažení endobronchiální volumredukce, přičemž v loňském roce přibyla termoablace párou. Během sjezdu prezentovali kazuistiky prvních pacientů ošetřených touto metodou v ČR. (Sborník abstrakt. https://kongres-pneumologie.cz/incpdfs/inf-990000-4000_10_005.pdf)

Terapie 1–2/2020

9

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

a stresu nahrávají vzplanutí astmatu, a naopak astma „umí“ zhoršit psychickou pohodu jedince. Současný fungující model léčby astmatu je ale zásadně postaven na potlačení zvláštního neinfekčního zánětu ve sliznici průdušek. „V Česku trpí astmatem přibližně 8 % populace – tedy asi 800 tisíc lidí.

Počet lidí s touto nemocí neustále mírně narůstá, protože už zkrátka nežijeme přirozeným způsobem života. Dýcháme znečištěné ovzduší, jíme průmyslově vyráběné potraviny, málo se pohybujeme. Zhruba 70 % života strávíme v zaměstnání a z toho v 90 % v interiérech, a ne v přírodě. Náš životní styl není ani přirozený, ani zdravý,“ připomněl doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D., vedoucí lékař Centra alergologie a klinické imunologie a polikliniky Nemocnice Na Homolce, Praha.

Odborníci tak zkoumají další možnosti, jak život astmatiků zlepšit nebo jak rozvoji astmatu případně předejít. „Ve světě probíhá mnoho studií hledajících, co působí na imunitu člověka. Neurologové například sledovali vliv masáží na imunitu pacientů s imunologickým deficitem a zaznamenali výrazné odchylky k lepšímu. Nakolik však lze tyto výsledky vztáhnout na obecnou praxi, zatím není možné říci,“ uvedl doc. Čáp. Hodnocení na poli vědy je podrobován také vliv nedostatku spánku či krátkodobého a dlouhodobého stresu na imunitu jedince. „Můžeme říci, že dostatek spánku sice neposiluje imunitní systém člověka, umožňuje však jeho zdárné fungování. Dlouhodobý nedostatek spánku – pět hodin denně namísto vhodných osmi hodin – prokazatelně organismu, včetně fungování imunitní obranyschopnosti, škodí,“ doplnil doc. Čáp s tím, že rovněž platí, že zatímco akutní krátkodobý stres imunitu povzbuzuje, dlouhodobý ji deprimuje.

Pro účastníky kongresu si doc. Čáp připravil příspěvek o vlivu stresu na imunitu a astma. „Při nadměrném stresu je zatížen CNS, imunitní systém (IS) i endokrinní systém. Buňky CNS a IS mají společné antigeny, receptory pro neurotransmitery, hormony a cytokiny. Slezina a lymfatické uzliny jsou silně inervované a pravděpodobně všechny leukocyty našich tkání jsou v dosahu působení periferní inervace. Prostřednictvím povrchových receptorů působí na různé typy bílých krvinek hormony a neurotransmitery. Buňky IS jsou schopny tvořit substance s neuroendokrinními účin-

„Specializace lidí v jednotlivých oborech vede někdy k tomu, že si pneumologové nejsou zcela jisti, jak se chovat k pacientům s manifestní psychopatologií, a psychiatři jsou vesměs bezradní při řešení somatických obtíží svých pacientů. Je proto třeba najít společné psychosomatické řešení přijatelné pro zástupce obou disciplín.“

MUDr. Radkin Honzák, CSc., Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze

ky,“ vysvětluje v abstraktu. Stres podle doc. Čápa indukuje imunitní dysregulaci. Jak dále doplnil, mít se na pozoru je zapotřebí také u biologické léčby. Upozornil přitom na studii s brodalumabem, která ukázala souvislost mezi IS a CNS. „Brodalumab byl sice schválen pro terapii psoriázy, avšak u některých pacientů v klinické studii vyvolával také deprese a sebevražedné myšlenky,“ upřesňuje. Věnoval se i negativnímu působení chronického stresu – ten podle jeho slov vede k downregulaci exprese a funkce receptoru pro kortikosteroidy (KS). Může tedy zvyšovat astmatickou morbiditu snížením odpovědi na inhalační KS a beta2-agonisty. „Stres byl asociován s redukcí exprese genů kódujících KS receptor (5,5×) a beta2 adrenergní receptor (9,5×) na leukocytech astmatických dětí,“ píše doc. Čáp v abstraktu. „Vnímání nízké rodičovské podpory (143 školních dětí) bylo spojeno s redukcí odpovědi na KS in vitro a vyšší ECP u astmatických dětí.“ Dále mimo jiné připojil, že v léčbě astmatu je úspěšně vyzkoušené antidepresivum Tianeptine, které facilituje zpětné vychytávání serotoninu.

(Sborník abstrakt. https://kongres-pneumologie.cz/incpdfs/inf-990000-4000_10_005.pdf)

Dušnost je spojena s úzkostí a obráceně K tématu souvislosti stresu a dušnosti se vyjádřil psychiatr MUDr. Radkin Honzák, CSc., z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze. Podle jeho názoru lze nástup dušnosti ovlivnit. „Dušnost je spojena s úzkostí a naopak,“ konstatoval. „Obavy z udušení a snaha dostat do sebe co nejvíce vzduchu mohou paradoxně k dušnosti vést.

Nástup úzkosti, paniky a s nimi spojený pocit dechové nedostatečnosti umí v mnoha případech rozehnat prosté cvičení – několik prostých cviků vyvolá hormon irisin, který pozitivně ovlivní mozek, a ten si lépe poradí s pocity úzkosti a následně s dušností,“ říká MUDr. Honzák.

Upozornil také na potřebu mezioborové spolupráce. „Specializace lidí v jednotlivých oborech vede někdy k tomu, že si pneumologové nejsou zcela jisti, jak se chovat k pacientům s manifestní psychopatologií, a psychiatři jsou vesměs bezradní při řešení somatických obtíží svých pacientů. Je proto třeba najít společné psychosomatické řešení přijatelné pro zástupce obou disciplín,“ je přesvědčen MUDr. Honzák. eSr, red

Změny v úhradě domácí umělé plicní ventilace S novinkami v systému poskytování domácí umělé plicní ventilace (DUPV) v ČR seznámil účastníky kongresu pneumologů MUDr. Jaroslav Lněnička z Kliniky pneumologie 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha. Shrnul, že: ► dosud byla domácí invazivní plicní ventilace poskytována v rámci dvou pilotních projektů (VZP a MZ ČR/FN Brno) a domácí neinvazivní plicní ventilace u méně dependentních pacientů byla zajišťována předpisem ventilátorů určených pro léčbu poruch dýchání ve spánku, u vysoce dependentních či pediatrických pacientů pak prostřednictvím individuálního jednání se zdravotní pojišťovnou, většinou s využitím § 16 zákona č. 48/1997 Sb.; ► na podzim 2019 však došlo ke změně legislativy, pilotní projekty měly být s účinností od 1. prosince 2019 zrušeny a vytváří se nový systém kategorizace a úhrad včetně novelizace legislativních podkladů; ► otevírá se také nová cesta k úhradě finančně nákladných ventilátorů pro neinvazivní ventilaci včetně možnosti ventilace náustkem.

10

Terapie 1–2/2020

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

Studie BESTCILIA: běžná antibiotika potlačila symptomy vzácného onemocnění plic Azitromycin podávaný jako udržovací terapie po půlroce významně snížil míru respiračních exacerbací u pa­ cien­tů s primární ciliární dyskinezí.

Vyplývá to z randomizované, placebem kontrolované studie B ­ ESTCILIA, jejíž data představila během podzimního výročního setkání Euro­pean Respiratory Society (ERS 2019) v Madridu, Španělsko, Dr. Helene Kobbernagelová z Copenhagen University Hospital, Dánsko. Primární ciliární dyski­neze je vzácné onemocnění postihující přibližně jednoho z 20 000 lidí. Často je spojena například s kolapsem plic a chronickými infekcemi, které mohou vést k závažnému poškození tohoto orgánu. Studijní soubor tvořilo 90 dětských a dospělých účastníků.

Azitromycin byl podáván třikrát týdně a jeho účinek porovnáván vůči placebu. Při hodnocení po šesti měsících bylo zjištěno, že oproti placebu redukoval míru respiračních exacerbací na polovinu (p = 0,004). U pacientů na azitromycinu byla také pozorována delší doba do první exacerbace. „Jedná se o důležitý krok vstříc terapii založené na důkazech pro

tuto vzácnou celoživotní chorobu,“ uvedla Dr. Kobbernagelová.

Ačkoli v současné době samozřejmě existují obavy z rezistence vůči antibiotikům při jejich častém nebo chronickém užívání, ve studii nebyly mezi skupinami z hlediska vzniku bakterií rezistentních na makrolidy signifikantní rozdíly. Podle Kobber­nagelové je však důležité potvrdit tento poznatek na větším vzorku pacientů.

Doplnila, že mezi skupinami dále nebyly pozorovány rozdíly v kvalitě života, poškození sluchu, zánětlivých markerech nebo plicní funkci. Objevily se jeden, resp. tři závažné nežádoucí účinky v intervenční, resp. placebové skupině. Gastrointestinální příhody byly obvyklejší ve skupině užívající azitromycin, zejména se jednalo o výskyt řídké stolice nebo průjmu (22,4 % vs. 4,9 %). red Zdroje: 1. Kobbernagel H. et al.: Efficacy and safety of azithromycin maintenance therapy in primary care dyskinesia – the ­BESTCILIA randomized placebo-controlled trial.

ERS 2019; RCT5102.

2. www.medpagetoday.com

Mezinárodní studie doložila, že antifibrotika účinkují u ILD Antifibrotika pirfenidon a nintedanib naznačila účinnost u neklasifikovatelné fibrotizující intersticiální plicní nemoci (z angl. ILD). Oba léky jsou v současné době již schváleny v Evropské unii i v USA k léčbě idiopatické plicní fibrózy (IPF). Údaje prokazující jejich efekt byly zveřejněny během ERS 2019 v Madridu, Španělsko, a o povzbuzujících datech obou léků se hovořilo také v průběhu říjnového kongresu českých a slovenských plicních lékařů v Olomouci (viz Antifibrotika na kongresu českých a slovenských pneumologů).

Pirfenidon byl testován v mezinárodní multicentrické studii fáze II, která probíhala v Evropě, Austrálii, Kanadě a Izraeli a zahrnula 253 pacientů s neklasifikovatelnou ILD (randomizovaných k podávání pirfenidonu, nebo placeba po dobu 24 týdnů).

Jak v rámci ERS 2019 sdělil Dr. Toby M. Maher z Royal Brompton Hospital v Londýně, Velká Británie, tento lék ukázal účinnost u pacientů s neklasifikovatelnou ILD. Nabyté poznatky

byly souběžně publikovány v odborném časopise Lancet Respiratory Medicine. Podle výsledků měli pacienti ve skupině užívající pirfenidon oproti placebové skupině menší pravděpodobnost poklesu FVC o více než 5 % (OR 0,42; p = 0,001) nebo o více než 10 % (OR 0,44; p = 0,011), menší změnu skóre DLCO (-0,7 % vs. -2,5 %) a střední změnu 6MWD (-2,0 vs. -26,7) od výchozích hodnot do 24. týdne. Pokud se jedná o NÚ, zhruba dvojnásobek pacientů v pirfenidonové skupině hlásil gastrointestinální poruchy spojené s léčbou (47 % vs. 26 %).

Studie s nintedanibem, rovněž prezentovaná v rámci ERS 2019, také naznačila zpomalení poklesu plicní funkce u pacientů s non-IPF fibrotizující plicní nemocí. red Zdroje: 1. Maher T. M. et al.: Pirfenidone in patients with unclassifiable progressive fibrosing interstitial lung disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled, phase 2 trial.

Lancet Resp Med 2019.

2. www.medpagetoday.com

Antifibrotika na kongresu českých a slovenských pneumologů Zdroj: Sborník abstrakt.. https://kongres-pneumologie.cz/incpdfs/inf-990000-4000_10_005.pdf

Pětiletá zkušenost s pirfenidonem z reálné praxe u českých pacientů s IPF E. Kriegová z Ústavu imunologie LF UP a FN Olo­mouc a její kolegové prezentovali během říjnového kongresu českých a slovenských pneumologů data získaná na reálné kohortě – na souboru 841 pacientů z českého registru IPF, kteří podstupovali léčbu v 10 centrech v České republice. Český registr IPF tvoří součást mezinárodní multicentrické databáze EMPIRE. Jak uvedli autoři, data byla zpracovávána z období od prosince 2012 do prosince 2017. Popsali, že u 601 pa­ cientů ze zmíněného celkového souboru měli kompletní klinická a demografická data. Z těchto pacientů 63,7 % (383) užívalo pirfenidon a 36,3 % (218) nemocných jinou léčbu (kortikosteroidy, N-acetylcystein [NAC], azathioprin nebo jejich kombinace). Probandi byli sledováni po dobu pěti let. Po této době přežívala více než polovina osob užívajících pir­fenidon, zatímco ve skupině léčené jinou medikací bez antifibrotika asi třetina. Analýza výsledků také potvrdila, že dvouletá léčba pirfenidonem klinicky významně redukovala progresi onemocnění. Ta byla hodnocena podle míry poklesu plicních funkcí.

Vyhodnocení účinnosti nintedanibu u nemocných se SSc-ILD Tématu intersticiálních onemocnění plic se během nedávného pneumologického kongresu věnovali také M. Žurková, V. Lošťáková, V. Kolek z Kliniky plicních nemocí a TBC LF UP a FN Olomouc. Ti svůj příspěvek ale zaměřili na systémovou sklerodermii s progredujícím intersticiálním plicním postižením (z angl. SSc-ILD). Věnovali se přitom nintedanibu, což je inhibitor tyrozinkináz, dříve již schválený pro léčbu IPF, a studii SENSCIS. V této randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii byla účinnost a bezpečnost nintedanibu u osob se SSc-ILD (těch bylo zařazeno 576) porovnávána oproti placebu.

Prokázalo se, že na nintedanibu byla významně nižší roční míra poklesu FVC a profil nežádoucích účinků nintedanibu byl obdobný jako u pacientů s IPF. Ze studie vyplynul závěr, že i pro nemocné se SSc-ILD představuje nintenadib léčebnou možnost vedoucí ke zlepšení kvality života.

Terapie 1–2/2020

11

TÉMA: PNEUMOLOGIE A ORL

Tři léky v témže inhalátoru jako příslib u nekontrolovaného astmatu Trojkombinační léčba zahrnující v jediném inhalátoru inhalační kortikosteroid (IKS) + betaagonistu s dlouhodobým účinkem (z angl. LABA) + dlouhodobě působícího muskarinového antagonistu (z angl. LAMA) zlepšuje plicní funkce a redukuje výskyt exacerbací u pacientů s astmatem, kteří měli své onemocnění špatně kontrolované dvojkombinací IKS + LABA. Výskyt závažných exacerbací byl snížen o 23 %. Takové závěry přinesla sdružená analýza dvojitě zaslepených studií TRIMARAN a TRIGGER, jejíž výsledky představil během kongresu ERS 2019 Dr. Dave Singh z University of Manchester, Velká Británie. Práce Singha a kol. byla simultánně publikována v odborném titulu Lancet.

Jmenované dvě studie zahrnuly dohromady 2592 pacientů, z toho

61 % tvořily ženy a 81 % subjektů bylo mladších 65 let. Ve studii TRIMARAN vedlo užívání trojkombinace IKS + LABA + LAMA obsažené v jediném inhalátoru ke snížení míry středně těžkých až těžkých exacerbací o 15 % oproti účinku kombinace IKS + LABA (RR 0,85; p = 0,033). Ve studii TRIGGER se po přidání LAMA ke kombinaci IKS + LABA rovněž snížila míra exacerbací, a to o 12 % (RR 0,88; p = 0,11).

Singh a kol. se zabývali otázkou, zda lze určit, kteří pacienti budou mít z trojkombinace větší prospěch. Provedená analýza podle Singha naznačila, že lepší efekt se dá čekat u mužů, u pacientů s nižším BMI a u těch, kteří měli během uplynulého roku jednu nebo méně exacerbací. S dobrou odpovědí byly spojeny také mladší věk, větší reverzibilita FEV1 a nekuřáctví.

U čtyř pacientů se vyskytly závažné nežádoucí účinky (NÚ) související s léčbou (jeden ve studii T ­ RIMARAN, tři ve studii TRIGGER). V obou stu­ diích došlo také k případům úmrtí – tři úmrtí byla hlášena ve studii ­TRIMARAN a dvě ve studii TRIGGER. Podle Singha a kol. žádné z úmrtí nebylo považováno za související s ­léčbou. red Zdroje: 1. Virchow J. C. et al.: Single inhaler extrafine triple therapy in uncontrolled asthma ­(TRIMARAN and TRIGGER): two double-blind, parallel-group, randomized, controlled phase 3 trials. Lancet 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)32215-9.

2. FitzGerald J. M., Sadatsafavi M.: Triple therapy in a single inhaler: a new option for uncontrolled asthma. Lancet 2019.

3. www.medpagetoday.com

Foto: Profimedia

Rozšíří možnosti léčby IPF pamrevlumab?

V současné době jsou jedinými přípravky schválenými k léčbě idiopatické plicní fibrózy (IPF) pirfenidon (Esbriet) a nintedanib (Ofev). V klinickém výzkumu se momentálně jeví příznivě třetí molekula – pam­ revlumab. Byl zkoumán již ve studii fáze II, jejíž hlavní data zazněla v rámci ERS 2018 a konečné výsledky byly předneseny v rámci ERS 2019.

Souběžně je publikoval časopis Lancet Respiratory Medicine.

Pamrevlumab je investigační plně humánní monoklonální protilátka, která cílí na růstový faktor pojivové tkáně, jenž je spojován s progresí například karcinomu pankreatu, Duchennovy muskulární dystrofie a IPF. Podle finálních dat ze studie fáze II PRAISE dokáže intravenózní pamrevlumab po 48 týdnech zmenšit pokles plicních funkcí u pacientů s IPF. V souboru 103 pacientů byl polovině podáván pamrevlumab v dávce 30 mg/kg kaž­dé tři týdny a druhá polovina dostávala placebo. Ve skupině na aktivní léčbě byl zjištěn signifikantně menší pokles FVC oproti placebové skupině (rozdíl 4,3 procentního bodu, p = 0,033). „Jak jsme očekávali (...), v této populaci je po 48 týdnech statisticky signifikantní zmenšení ztráty plicní funkce, a to okolo 60 %,“ řekl Dr. Luca Richeldi z Università

Plicní fibróza.

RTG.

Cattolica del Sacro Cuore v Římě, Itálie, který závěry studie prezentoval během ERS 2019. Ve skupině, jež dostávala pamrevlumab, méně pa­cientů jevilo známky progrese nemoci (10 % vs. 31,4 %; p = 0,013).

Ve skupině, která užívala pam­ revlumab, byla hlášena také nižší mortalita – v pamrevlumabové větvi došlo ke třem úmrtím, v placebové k šesti. Závažné NÚ se vyskytovaly častěji ve skupině na aktivní léčbě než ve skupině na placebu (24 % vs.

15 %) a většina z nich byla respiračního charakteru. Pacienti na pamrevlumabu trpěli také častěji únavou (20 % vs. 8 %), infekcí močových cest (20 % vs. 8 %) a průjmem (16 % vs.

8 %).

V současné době je pamrevlumab již ve studii fáze III označované ­ZEPHYRUS. Její dokončení je očekáváno v roce 2023. red Zdroje: 1. Richeldi L. et al.: Pamrevlumab, an anti-connective tissue growth factor therapy, for idiopathic pulmonary fibrosis (PRAISE): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine 2019; DOI: 10.1016/ S2213-2600(19)30262-0.

2. Wells A.: Pamrevlumab in idiopathic ­pulmonary fibrosis. The Lancet Respiratory Medicine 2019; DOI: 10.1016/ S2213-2600(19)30339-X.

12

Terapie 1–2/2020

PragueONCO 2020

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

W EB

29.–31. ledna 2020

Clarion Congress Hotel Prague, Praha

www.pragueonco.cz

Co je nového v léčbě zhoubných nádorů? „Svatým grálem“ onkologie je schopnost zasáhnout do ekologie nádorového prostředí a znemožnit jeho komunikaci s buňkami, které si zotročuje

„Čeští občané mohou být rádi za to, kde žijí, protože česká onkologie je na vysoké úrovni a daří se nám ji rozvíjet,“ uvedla na setkání čelných pražských onkologů s novináři v předvečer zahájení 11. mezioborového kolokvia PragueONCO doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP. Základem dobré praxe je podle ní organizace onkologické péče, proto v současné době vrcholí proces reakreditace komplexních onkologických center (KOC), která by měla rovnoměrně pokrývat celou republiku. Neméně důležitá je podle doc.

Prausové i spolupráce mezi KOC a menšími regionálními pracovišti, aby se pacienti dostávali snáze a rychleji k sofistikované centrové péči. Základem je mj. dodržování klinických doporučených postupů, které budou projednávány multidisciplinárními týmy, třeba i formou telekonferencí.

Radioterapie se dynamicky rozvíjí a září, obrazně i doslova Tři zásadní publikace loňského roku, které určují směr dalšího rozvoje radiační onkologie, představil prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA, onkolog a ředitel VFN v Praze. První z nich je kazuistika popisující první použití tzv. FLASH radioterapie u člověka, konkrétně 75letého pacienta s diseminovaným multirezistentním CD30+ T-buněčným kožním lymfomem.

Metoda FLASH je dalším krokem ve vývoji stereotaktické radioterapie. Spočívá v extrémně přesném a extrémně rychlém dodání vysoké dávky záření do tumoru.

Po letech zkoušení na buněčných kulturách a zvířecích modelech by se i na základě publikovaného případu mohla dočkat uvedení do klinické praxe.

Druhou představenou prací byly výsledky studie fáze 1 s inhibitorem Wee1 adavosertibem v kombinaci s radioterapií. Zařadila pacienty s karcinomem pankreatu, tedy s velmi špatnou prognózou.

Ačkoli cílem této fáze klinického zkoušení bylo primárně ověřit správné dávkování, ukázalo se i něco navíc: kombinace prodloužila nemocným v pokročilém stadiu onemocnění střední dobu přežití na téměř dva roky. Aktuálně se tedy pracuje na dalších fázích klinického hodnocení.

A konečně třetí publikace, kterou prof.

Feltl představil, byly výsledky klinické studie fáze 2 SABR-COMET. Jejich dopad do klinické praxe bude pravděpodobně bezprostřední, protože se týkají onkologických pacientů s různými typy nádorů a s jednou až třemi metastázami. Přidání stereotaktické ablativní radioterapie metastatických lézí ke standardní paliativní léčbě u nich prodloužilo dobu přežití (41 měsíců vs. 28 měsíců s paliativní léčbou samotnou; p = 0,09).

Preciznější imunoterapie pro vyšší účinnost, ale hlavně bezpečnost To, že imunoterapie zhoubných nádorů zažívá v posledních letech renesanci, zejména díky inhibitorům kontrolních bodů imunitní odpovědi, je všeobecně známo.

Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, připomněl, že přibývají nové indi-

kace napříč solidními i hematoonkologickými nádory – v loňském roce to byla imunoterapie triple negativního karcinomu prsu, maligního melanomu v adjuvanci, malobuněčného karcinomu plic, nádorů hlavy a krku a také kombinovaná imunoterapie metastazujícího karcinomu ledvin. Nejnovější je rozšíření o indikaci endometriálního karcinomu, která zatím čeká na registraci.

Prof. Petruželka zdůraznil, že imunoterapie není paliativní léčba – cílem je prodloužení přežití, ne symptomatická úleva. Upozornil ovšem i na stávající limity „check-point“ inhibitorů, především na skutečnost, že na léčbu dlouhodobě zareaguje jen 10–30 % nemocných.

Ke zlepšení situace do budoucna povedou pravděpodobně dvě cesty – precizní selekce nemocných pomocí inovativních imunobiomarkerů, jejichž hledání stále pokračuje, a modulace účinnosti blokády kontrolních bodů imunitní odpovědi, třeba kombinací s jinými modalitami nebo úpravou mikroprostředí nádoru.

Za druhé je podle prof. Petruželky třeba mít na paměti, že imunoterapie není pro všechny. Nevyplácí se podcenit fenomén hyperprogrese nádoru, který imunoterapii může provázet, ani nežádoucí účinky, jež mohou pacienta až ohrozit na životě. Nejbližším cílem proto je predikovat nejen účinnost, ale také bezpečnost imunoterapie u konkrétního pacienta.

Nutností je i důsledný monitoring a včasné řešení nežádoucích účinků, jež mohou zajistit jen multidisciplinární centra precizní a personalizované medicíny a imunoterapie.

Terapie 1–2/2020 13

PragueONCO 2020

PragueONCO na vlastní oči Všechny rozhovory a komentáře, které jsme vám přinášeli on-line po celou dobu mezioborového kolokvia, najdete na jednom místě na congress-live.eu.

Další vývoj imunoonkologické léčby půjde podle prof. Petruželky cestou tumor-agnostické terapie, pro kterou je určující molekulárně genetický profil a identifikace specifických faktorů, například mikrosatelitové instability. Ta je sice přítomna jen u malého množství nádorů, třeba u 1–2 % karcinomů pankreatu, ale pro dané pacienty znamená, že by z imunoterapie mohli profitovat více než ze standardní léčby.

Nové možnosti diagnostiky i léčby Ca prsu Mamografický screening navzdory svým nezpochybnitelným přínosům v záchytu karcinomu prsu provázejí i určité kontroverze a diskuse. Prof. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze připomněla, že k vyloučení falešně pozitivních i falešně negativních nálezů by mohlo přispět využití umělé inteligence při hodnocení mamografických snímků. Zatím se jedná o probíhající pilotní projekt, který by se ale záhy mohl stát součástí klinické praxe – i když oko zkušeného radiologa umělá inteligence bezpochyby hned tak nenahradí.

Recentní výzkumy přinesly novou terapeutickou možnost pro pacientky s HER2 pozitivními nádory prsu a mozkovými metastázami, které postihují cca třetinu těchto nemocných. Podle výsledků studie DESTINY-Breast01 v dané indikaci osvědčil svou účinnost trastuzumab deruxtecan.

Navzdory tomu, že studie zařadila pacientky již silně předléčené, míra léčebné odpovědi dosáhla více než 60 % a medián doby přežití bez progrese onemocnění činil v léčené skupině 18 měsíců.

Imunoterapie v indikaci karcinomu prsu zatím zůstávala až překvapivě stranou. Nyní se této léčby dočkaly alespoň nemocné s triple negativním karcinomem.

Probíhající studie navíc směřují k využití imunoterapie v neoadjuvanci u triple negativních, ale i HER2 pozitivních karcinomů prsu.

K průlomu došlo i v léčbě pacientek s hormonálně dependentním nádorem, který se na všech případech Ca prsu podílí asi ze 60 %. Pro ně je určena terapie inhibitory CDK4/6 v kombinaci s hormonální léčbou, která dosud neměla v ČR

stanovenu úhradu. Jak zdůraznila prof.

Tesařová, nyní se jí dočkaly i české ženy, a to díky vstřícnému postoji VZP. Stranou pozornosti klinického výzkumu nezůstává ani chemoterapie – základní a stále nenahraditelná modalita onkologické léčby, která je však provázena řadou nežádoucích účinků. To, zda je jim nutné pacientku vystavit, nebo ne, protože její nádor není významně agresivní a má jen nízkou pravděpodobnost metastazování, umožní posoudit nové molekulárně genetické testy.

U melanomu imunoterapie začala, ale poslední slovo ještě neřekla Ještě relativně nedávno znamenala diagnóza metastatického melanomu přežití v průměru pouhých osm měsíců. Právě v léčbě tohoto onemocnění zahájily inhibitory kontrolních bodů imunitní odpovědi své úspěšné tažení napříč onkologií, jak připomněl prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, ředitel FN Královské Vinohrady, Praha, a přednosta její Dermatovenerologické kliniky. Úspěch byl dán i skutečností, že nádorové buňky melanomu obsahují velké množství mutací a pro imunitní systém, pokud je mu správně pomoženo, jsou tedy dobrým cílem. Prvním takovým pomocníkem byla monoklonální protilátka proti receptoru CTLA-4, který je exprimován na povrchu T buněk a inhibuje jejich imunitní odpověď. S touto léčbou se rázem zvýšila míra tříletého přežití u metastatického melanomu na 26 %.

Následovaly protilátky proti receptoru programované buněčné smrti 1 ­(PD-1) indukujícímu apoptózu T-lymfocytů.

Posléze se ukázalo, že mechanismy účinku antiCTLA-4 a antiPD-1 imunoterapie, tedy nově navozená protinádorová aktivace T buněk a obnovení protinádorové funkce T-lymfocytů, se navzájem vhodně doplňují. Jejich kombinace je tedy jedním z průlomů v onkologické léčbě z poslední doby. Jak prokázala studie ­CheckMate 067, ani po pěti letech podávání kombinace nebyl ještě dosažen medián doby celkového přežití, tzn. že stále přežívá více než 50 % pacientů.

V loňském roce bylo schváleno užití inhibitorů kontrolních bodů imunitní odpovědi i pro adjuvantní použití, protože

prokázaly statisticky významné snížení rizika relapsu u pacientů s melanomem ve stadiu III po chirurgickém odstranění postižených lymfatických uzlin. Do budoucna lze podle prof. Arenbergera očekávat posunutí imunoterapie do časnějších stadií melanomu a také její neoadjuvantní podávání.

Experimentální onkologie hledá souvislosti i mimo vlastní nádor Buňka zhoubného nádoru je samostatná, invazivní, tvoří metastázy, podporuje zánět a vyvolává angiogenezi. Schopnost replikace jí propůjčuje nesmrtelnost.

Navzdory tomu však musí stále odolávat apoptóze, vyhýbat se nádorově supresorovým genům i zničení imunitním systémem. Rovněž je pro ni nutností udržovat si příznivé prostředí působením genetické nestability i přeprogramováním energetického metabolismu. Zhoubný nádor je ve své podstatě patologický orgán, který ovlivňuje svého nositele a přetváří si jej k obrazu svému. To vše, jak zrekapituloval prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK a přednosta jejího Ústavu biochemie a klinické onkologie, je předmětem aktuálního zájmu experimentální onkologie, z jejíchž poznatků čepá onkologie klinická.

Nádor je mimo jiné schopen připravovat si na různých vzdálených místech organismu pacienta vhodné podmínky pro metastazování, tzv. premetatastatickou niku. Lidově řečeno, zotročuje si buňky organismu, které donutí, aby pracovaly pro něj. „Svatým grálem“ onkologie je podle prof. Šeda schopnost zasáhnout do ekologie nádoru a znemožnit jeho komunikaci s buňkami, které si zotročuje.

Klíč k poznání těchto procesů a k jejich přerušení se skrývá v tzv. mikroprostředí nádoru a jeho ekologii, která je výsledkem mnohastupňového „evolučního“ procesu buněk nádoru i pacienta. Ke studiu tohoto prostředí a jeho vzájemných vazeb založila 1. lékařská fakulta UK v Praze spolu s Akademií věd ČR a dalšími institucemi Centrum nádorové ekologie.

Evžena Janovská, red

14

Terapie 1–2/2020

PragueONCO 2020

Výzkum naznačuje, že mikrobiom může hrát klíčovou roli při personalizaci imunoterapie Vnímavost na imunoterapii může být přenesena také fekální mikrobiální transplantací

V odborném programu kolokvia PragueONCO nemůže chybět sekce žhavých novinek, tradičně označovaná anglickým termínem HOT LINES. A právě mezi „HOT LINES“ byla zařazena velmi zajímavá přednáška, v níž Dr. Jennifer McQuadeová, M.S., M.A., LAc, z Melanoma Medical Oncology, MD Anderson Cancer Center, Houston, USA , nastínila, jak zásadní roli hraje podle poznatků z výzkumu mikrobiom při odpovědi onkologických pacientů na imunoterapii. „Dosáhli jsme obrovských pokroků v léčbě rakoviny díky inhibitorům imunitních kontrolních bodů, ale odpovědi na tuto léčbu jsou heterogenní,“ řekla úvodem a poznamenala, že o tom, zda pa­ cient na léčbu odpoví, nebo vůči ní bude rezistentní, rozhoduje celá řada aspektů – vnitřní i vnější prostředí nádoru, charakteristika pacienta, kterou tvoří neovlivnitelné (věk, pohlaví) i ovlivnitelné faktory (obezita, dieta, cvičení, stres, spánek). Velký význam pak zřejmě má úzký vztah, který existuje mezi střevním mikrobiomem a imunitním systémem.

Dr. McQuadeová upozornila na animální studie publikované v roce 2015 v Science, které u myší demonstrovaly, že střevní mikrobiom by mohl ovlivňovat odpověď na imunoterapii: komenzální Bifidobacterium podle výsledků tohoto výzkumu podporují protinádorovou imunitu a usnadňují fungování protilátek ­antiPD-L1 i antiCTLA-4. Tato zjištění byla podpořena poznatky získanými nedávno na lidské kohortě: ukázalo se, že střevní mikrobiom respondérů na imunoterapii je odlišný od střevního mikrobiomu nonrespondérů (Gopalakrishnan et al., Science 2018). Vnímavost na imunoterapii může být podle téže práce přenesena také fekální mikrobiální transplantací (FMT). Početné studie na lidských kohortách nyní podle slov Dr. McQuadeové podporují myšlenku, že existuje propojení mezi mikrobiomem a odpovědí na léčbu nádorů a rovněž toxicitou této léčby. Konkrétně hovořila o kohortách pacientů s melanomem, renálním karcinomem a nemalobuněčným karcinomem plic, které demonstrují odlišné signatury u ­respondérů versus nonrespondérů na ICB.

Mikrobiom jako prediktivní biomarker?

Jak uvedla Dr. McQuadeová, byla již publikována práce, jež popisuje identifikaci takové signatury střevního mikrobiomu, která značí vysokou pravděpodobnost odpovědi na protilátku antiPD-1, což naznačuje, že střevní mikrobiom by mohl být použit jako biomarker odpovědi na blokádu imunitního checkpointu (Gopalakrishnan et al., Science 2018).

Taková myšlenka s sebou podle Dr. McQuadeové přináší další otázky. Lze používat signatury střevního mikrobiomu jako biomarker odpovědi na imunoterapii? Jaká zkouška by měla být použita, aby byla rychlá, přesná a nákladově efektivní? Je možné vytvořit strategie monitorování střevních mikrobů a jejich funkce pro celkové zdraví?

Nabízí se podle ní také otázka, zda lze střevní mikrobiom modulovat za účelem zlepšení odpovědi na imunoterapii.

V současné době probíhají četné studie zahrnující modulaci střevního mikrobiomu v kombinaci s odpovědí na blokádu imunitních checkpointů. Dr. McQuadeová upozornila, že slibná data ze dvou takových probíhajících studií byla prezentována během výročního setkání AACR v březnu 2019 a publikována v květnu 2019 v Scien­ce (Kaiser J.: Fecal transplants could help patients on cancer immunotherapy drugs). Patří mezi ně studie zkoumající použití FMT u pacientů s metastazujícím melanomem, kteří progredovali na antiPD-1 léčbě, přičemž její dosavadní výsledky jsou povzbuzující (NCT 03353402).

I nádor má svůj mikrobiom Další zajímavosti se vážou k mikrobiomu nacházejícímu se uvnitř nádoru.

Dr. McQuadeová upozornila, že bylo například již zjištěno, že bakterie uvnitř nádorů pankreatu mohou negativně ovlivňovat odpovědi na chemoterapii a imunoterapii (Geller et al., Science 2017; Pushulkar et al., Cancer Discovery 2018). Nicméně ne všechny mikroby jsou špatné, neboť přítomnost některých jejich kmenů uvnitř tumorů je spojena s lepšími dlouhodobými výsledky pacienta (Riquelme et al., Cell 2019). Doplnila, že existuje také vzájemná komunikace (z angl. „cross-talk“)

mezi střevním a nádorovým mikrobiomem, což podle jejích slov jen podporuje důvody pro FMT a další strategie modulace mikrobiomu u různých typů nádorového onemocnění.

Rovněž podle slov Dr. McQuadeové probíhají klinické studie, které se snaží využít poznatků získaných in vitro i in vivo a pokoušejí se na jejich základě definovat optimální konsorcia mikrobů schopná zvýšit odpověď na imunoterapii.

Proč nestačí vzít si pilulku probiotik Na závěr se Dr. McQuadeová samozřejmě zabývala otázkou, zda a jak může pa­cient sám ovlivnit svůj mikrobiom. Shrnula, že možností, jimiž lze střevní mikrobiom ovlivnit, je celá řada – od FMT přes stravu a potravní doplňky po podání mikrobiálního konsorcia či zacílení škodlivých mikrobů. Poznamenala, že její tým také studoval vliv faktorů stravy a životního stylu (stejně jako užívání OTC probiotik) na mikrobiom a odpověď a že příjem vlákniny byl spojen s odpovědí na imunoterapii. Existují podle ní důkazy, že změny stravy mohou mít pronikavý vliv na mikrobiom, nicméně jedná se o vliv krátkodobý. Užívání OTC probiotik bylo rovněž spojeno s menší rozmanitostí střevního mikrobiomu. Pacienti, kteří udávali užívání OTC probiotik, měli také menší pravděpodobnost, že budou odpovídat na antiPD-1 terapii. Smysluplnou cestou se podle Dr. McQuadeové ­ovšem jeví FMT.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 1–2/2020 15

36. český a slovenský gastroenterologický kongres DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

27.–29. listopadu 2019

Clarion Congress Hotel Prague

Česká gastroenterologická společnost ČLS JEP a Slovenská gastroenterologická spoločnost SLS

www.mhconsulting.cz

Tofacitinib je v ČR už rok a půl novou možností léčby ulcerózní kolitidy Jakou pozici má v terapeutickém armamentariu?

Dobrou odpověď mají pacienti, u nichž selhalo více linií biologické léčby, i ti, kteří biologika dosud neužívali

Koncem listopadu hostil Clarion Congress Hotel Prague v pražských Vysočanech 36. český a slovenský gastroenterologický kongres. Mezi zajímavými tématy nemohla chybět nová farmakoterapeutická možnost pro pacienty s idiopatickými střevními záněty (z angl. IBD) – od června 2018 lze v České republice u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC) používat tofacitinib.

Co lze od tohoto léku očekávat, shrnulo sympozium podpořené společností Pfizer.

Bezpečnost a účinnost prokázaly studie OCTAVE Tofacitinib není monoklonální protilátka, ale „malá“ syntetická molekula, která funguje jako inhibitor Janusových kináz (JAK). Do mechanismu jeho účinku zasvětil auditorium MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., z II. interní – gastroenterologické a geriatrické kliniky LF UP a FN Olomouc. „V léčbě ulcerózní kolitidy může hrát roli celá řada cílů, které můžeme zasáhnout nějakou specifickou, většinou biologickou léčbou,“ zahájil svou prezentaci a pokračoval: „Tofacitinib zasahuje intracelulární signalizaci receptorů pro určité cytokiny směrem do buněčného jádra, kde je zahájena transkripce proteinů, které dále podporují zánětlivou reakci.“ Za UC je podle jeho slov zodpovědno několik intracelulárních signalizačních kaskád, včetně dráhy JAK-STAT. „Rodina JAK je vícečetná a jednotlivé typy se kombinují při signalizaci jednotlivých cytokinů, které se podílejí na patogenezi ulcerózní kolitidy,“ vysvětloval dále. „Při navázání cytokinů dojde k aktivaci Janusových kináz

a k fosforylaci příslušného receptoru a následně k vazbě STAT, které posléze putují do buněčného jádra a regulují transkripci genů zahrnutých v mnoha buněčných procesech. Pokud inhibujeme Janusovy kinázy, k této signální dráze nedojde a potlačí se produkce dalších prozánětlivých cytokinů. Snížená produkce prozánětlivých cytokinů pak moduluje imunitní odpověď.“ Tofacitinib přiblížil jako malou molekulu s perorální cestou podání a rychlým vstřebáváním po užití. Biologická dostupnost činí 74 %, biologický poločas 3 hodiny, eliminace probíhá ze 70 % jaterním

metabolismem a 30 % odchází beze změny přes ledviny. Účinnost a bezpečnost tohoto přípravku u UC dokládá klinický výzkum fáze III, konkrétně série studií OCTAVE – OCTAVE Induction 1 a 2 a OCTAVE Sustain. A právě jim se MUDr. Falt věnoval ve zbývající části svého vystoupení. Jako zásadní cíle sledované ve studiích OCTAVE vyzdvihl dosažení remise (Mayo skóre ≤ 2, žádné jednotlivé subskóre > 1 bod a subskóre rektálního krvácení 0), setrvalou remisi bez steroidů ve 24. a 52. týdnu a klinickou remisi (Mayo skóre ≤ 2, žádné jednotlivé subskóre > 1 bod).

Výsledky klinických studií programu OCTAVE

Klinická zkušenost z pilotního projektu ISCARE

O tofacitinibu v léčbě ulcerózní kolitidy hovoří prim. MUDr. Přemysl Falt, Ph.D., II. interní klinika LF UP a FN Olomouc.

O tofacitinibu v léčbě ulcerózní kolitidy hovoří prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., přednosta kliniky ISCARE, Praha.

16

Terapie 1–2/2020

36. český a slovenský gastroenterologický kongres

Rychlost nástupu účinku Zdroj: podle Hanauer S. et al., 2017 Změna ve frekvenci stolice (Mayo subskóre) od počátku studie Placebo (N = 234)

XELJANZ 10 mg 2×d (N = 905)

LS průměrná změna ve frekvenci stolice od počátku studie (SE)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,0001 vs. placebo 0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8 -0,9

** ** ***

0

1

2

3

4

5

**

6

***

7

***

8

***

9

***

10

***

11

***

12

***

***

***

13

14

15

***

***

***

13

14

15

den Změna ve frekvenci stolice (Mayo subskóre) od počátku studie Placebo (N = 234)

XELJANZ 10 mg 2×d (N = 905)

LS průměrná změna ve frekvenci stolice od počátku studie (SE)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,0001 vs. placebo 0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8 -0,9

** ***

*** **

0

1

2

3

4

5

6

***

7

***

8

***

9

***

10

***

11

***

12

den

Povolená souběžná medikace mohla zahrnovat perorální 5-ASA nebo sulfasalazin, antibiotika ve stabilní dávce a perorální kortikosteroidy (přičemž všichni pacienti museli snížit užívání kortikosteroidů do 15. týdne na základě režimu specifikovaného protokolem).

Ve studiích OCTAVE Induction 1 a 2 byly porovnávány placebo a tofacitinib v dávce 10 mg dvakrát denně. Tofacitinib prokázal významně vyšší účinnost oproti placebu ve všech sledovaných parametrech, především pak v dosažení klinické remise (24,8% a 20,7% vs. 11,5% a 5,4%) a v dosažení slizničního hojení (42,4% a 36,4% vs. 23,0% resp. 12,2%) v 8. týdnu. Výsledky byly ve studiích OCTAVE Induction 1 a 2 srovnatelné. Účinnost byla prokázána jak u nemocných, kteří dosud neužívali antiTNF léčbu (byli antiTNF naivní), tak i u pa­cientů exponovaných antiTNF terapii. Byl doložen časný nástup účinku, a to signifikantním zlepšením v parciálním Mayo skóre již ve 2. týdnu.

Ve studii OCTAVE Sustain byla prokázána významně vyšší účinnost obou dávek tofacitinibu (tj. 5 i 10 mg dvakrát denně) v porovnání s placebem, a to opět ve všech sledovaných parametrech - dosažení klinické remise (39,4% a 47,7% vs.

13,1%) i slizničního hojení (44,9% a 53,8%

vs. 15,7%) a setrvalé remise bez kortikoidů v 52. týdnu (47,7% a 58,2% vs. 11,9%). I v této studii tofacitinib účinkoval u antiTNF naivních i exponovaných nemocných. Pozorovaný efekt byl podle slov MUDr. Falta vyšší při podávání 10miligramového tofacitinibu. Jako klíčové sdělení uvedl, že užívání tofacitinibu oproti placebu signifikantně zvýšilo podíl těch pacientů, kteří na začátku studie užívali steroidy a během studie dosáhli remise bez steroidů, a že léčebný efekt byl udržen v 24. i v 52. týdnu.

MUDr. Falt se samozřejmě věnoval i bezpečnosti podávání zmiňovaného léku. Jak upřesnil, data ze studií OCTAVE naznačují příznivý bezpečnostní profil tofacitinibu. Výskyt nežádoucích příhod ve studiích ­OCTAVE Induction 1 a 2 i OCTAVE Sustain byl procentuálně obdobný v placebové skupině i ve skupině léčené tofacitinibem 5 i 10 mg. Ve výčtu nežádoucích bezpečnostních příhod, na něž se soustředil zvláštní zájem, přitom MUDr. Falt uvedl infekce, perforace gastrointestinálního traktu, malignity, kardiovaskulární příhody a laboratorní změny.

Tofacitinib nachází svou pozici v klinické praxi…

První zkušenosti z léčby UC tofacitinibem z klinické praxe přednesl prof. MUDr. Mi-

lan Lukáš, CSc., přednosta kliniky a primář klinického a výzkumného centra pro střevní záněty, Klinické centrum I­ SCARE, Praha. Svou prezentaci zahájil přehledem pěti skupin léčiv, které jsou nyní intenzivně studovány v terapii idiopatických střevních zánětů (IBD) (viz Pět skupin léčiv intenzivně zkoumaných v terapii IBD). Jako horkou novinku v léčbě IBD přitom označil protilátky ­antiIL-12/-23, zejména u Crohnovy nemoci, a informoval, že jsou studovány antiadhezní léky nové generace (po vedolizumabu) a že sfingozin-1-fosfát (S1P) modulátory zatím nepřekročily práh klinických studií.

Následně upozornil na inhibitor JAK tofacitinib, ­kterému pak věnoval zbytek přednášky. „Z JAK inhibitorů je suverénní a povolen od června 2018 k léčení pacientů s ulcerózní kolitidou tofacitinib. Je otázka, jaké bude v klinické praxi jeho reálné využití. Můžeme se podívat do literatury, u nás je povolen k léčení dospělých pa­ cientů se středně těžkou a těžkou ulcerózní kolitidou, kteří neměli dostatečnou odpověď na konvenční léčbu, ale také na biologickou terapii anebo u kterých došlo ke ztrátě odpovědi na antiTNF léky,“ nastínil možné sféry uplatnění jmenovaného léku. Podle prof. Lukáše je tedy otázka, kde může být v budoucnosti více využit – zda jako 1. linie, po selhání mesalazinu nebo po selhání antiTNF terapie. „Výhodou tofacitinibu z hlediska klinické praxe je to, že má prediktivní metabolismus, který je konzistentní a který se nemění. To je zásadní odlišnost od biologik, kde je clearance a metabolismus individuální a mění se v čase – to je důvod, proč ti pacienti ztrácejí efektivitu a proč musíme léčbu optimalizovat. Tento lék toto nevykazuje, což je obrovská výhoda, alespoň z mého pohledu,“ konstatoval. „Podává se perorálně a dle studie OCTAVE se zdá stejně efektivní jak u pacientů, kteří selhali na antiTNF terapii, tak u pacientů, kteří jsou naivní na biologickou terapii,“ pokračoval dále. Doplnil však také jedno upozornění: „Co může být potenciální nevýhodou oproti monoklonálním protilátkám je pravděpodobnost vyšší interakce s jinými léky, protože se jedná o malou molekulu.“

Terapie 1–2/2020

17

36. český a slovenský gastroenterologický kongres

… a osvědčuje se, jak dokládá pilotní projekt Klinického centra ISCARE Prof. Lukáš přiblížil auditoriu pilotní projekt realizovaný na jeho pracovišti.

Jak popsal, zařazeno bylo 24 pacientů se střední nebo vysokou aktivitou UC, ve věku 18 až 65 let (průměrný věk činil 35 let).

Přes 58 % tvořily ženy (14 z 24), pouze dva pacienti byli kuřáci, průměrná doba trvání nemoci činila přes osm let a průměrný věk v době diagnózy 27 let. Chirurgickou léčbu UC v minulosti podstoupil jeden pacient a dva měli mimostřevní manifestaci choroby. U dvou třetin pacientů byla přítomna extenzivní UC. Pouze čtvrtina subjektů dosud neužívala biologickou léčbu a v souboru byli i nemocní, kteří měli za sebou více jejích linií. „Jednalo se tedy o refrakterní pacienty,“ poznamenal prof.

Lukáš a pokračoval: „A 53 % z nich dosáhlo odpovědi v týdnu 8. U těch pacientů, kteří získali klinickou odpověď – kterou jsme hodnotili podle symptomového skóre, kterému se říká parciální Mayo – byla relativně rychlá odpověď v týdnu 4, tedy měsíc od zahájení terapie.“ U pacientů, kteří na tofacitinib neodpověděli, se podle jeho slov aktivita víceméně nezměnila.

Upřesnil, že pacienti dostávali standardní dávku 10 mg dvakrát denně perorálně. „Čili pakliže pacient bude odpovídat, pravděpodobně můžeme říci, že už v týdnu 4 bychom měli získat nějaké signály, i když víme ze studie OCTAVE, že je asi 20 % pacientů s pozdní odpovědí,“ okomentoval přednesená data prof. Lukáš.

Významná zjištění vyplynula i z dalších ukazatelů, jako jsou endoskopická odpověď a laboratorní parametry. Endoskopické subskóre Mayo činilo průměrně 2 v době zahájení a u pacientů odpovídajících na léčbu došlo ke snížení na 0,4, což prof. Lukáš klasifikoval jako „prakticky normální endoskopický nález“.

Laboratorní parametry podle jeho slov reagovaly obdobně. „U pacientů odpovídajících na léčbu během 4 týdnů významně klesla hodnota C-reaktivního proteinu.

I když je potřeba říci, že hodnota CRP není příliš dobrým parametrem pro hodnocení biologické aktivity Crohnovy nemoci. Bývá velice důležitý u akutní těžké ulcerózní kolitidy, ale u pacientů se střední a vyšší aktivitou nemoci může být i normální. Co je

u těchto pacientů velmi senzitivní, je fekální kalprotektin a u něj došlo k velmi rychlému a významnému snížení – je zajímavé, že jeho pokles byl zjištěn už v týdnu 2. Čili nástup účinku je u lidí, kteří odpovídají, skutečně velmi rychlý,“ okomentoval laboratorní výsledky prof. Lukáš.

Tým prof. Lukáše se také pokusil zjistit, zda na začátku terapie existují faktory, které je možné vnímat jako prediktory odpovědi. „I když se zdálo, že těžší nemoc odpovídá hůře, nebyla pro tuto souvislost zjištěna statistická významnost. Rozdíl mezi muži a ženami také nebyl, trvání nemoci také ne, konkomitantní terapie také ne. Jediným – a pro to hledáme vysvětlení – prediktorem, a v tomto případě negativním, byla vyšší hodnota triglyceridů v době zahájení terapie,“ uvedl prof. Lukáš. Výzkumníci monitorovali také hladiny interleukinů, konkrétně interleukinu 4 a 10 (IL-4, IL-10), a zjistili, že pacienti, kteří odpověděli na terapii tofacitinibem, dosahují během 8 týdnů významného snížení IL-4. Hladina IL-10 se u pacientů odpovídajících na léčbu nezměnila, což podle slov prof. Lukáše jeho tým zarazilo, neboť IL-10 „je považován za imunomodulační, protizánětlivý“.

Co se týká nežádoucích účinků, nebyly pozorovány žádné závažné komplikace. „Nebyl pozorován ani pásový opar ani embolie. U jednoho pacienta se vyskytla cytomegalovirová infekce, dále se vyskytla orální kandidóza, bolesti hlavy a respirační infekce, která nevyžadovala hospitalizaci, byla přechodná. K předčasnému ukončení podávání tofacitinibu došlo z důvodu neodpovídání pacienta,“ upřesnil prof. Lukáš.

Závěrem shrnul zásadní poznatky: „První zkušenosti na selektovaném souboru pacientů, který je z 75 % refrakterní na biologickou léčbu, potvrzují efektivitu a bezpečnost tofacitinibu. Více než polovina pacientů má klinickou i endoskopickou odpověď v 8. týdnu. Dobrý efekt je pozorován u pacientů dosud neléčených biologickou léčbou i u těch, kteří selhali na více než dvou liniích biologické léčby. Čtvrtina pacientů má primární neodpověď na léčbu. Nebyla pozorována žádná závažná infekční ani jiná, například kardiovaskulární, komplikace.“ Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Ulcerózní kolitida a podávání tofacitinibu Zdroj: prezentace prof. M. Lukáše

ACG Guidelines 2019: středně až vysoce aktivní UC: ►► U pacientů se středně až vysoce aktivní UC je doporučen tofacitinib 10 mg perorálně dvakrát denně 8 týdnů k indukci remise (silné doporučení, střední kvalita důkazu). ►► U pacientů se středně až vysoce aktivní UC, kteří selhali na předchozí léčbě antiTNF, doporučujeme tofacitinib k indukci remise (silné doporučení, střední kvalita důkazu). ►► Doporučujeme pokračovat v užívání tofacitinibu k udržení remise u pacientů s předchozí středně až vysoce aktivní UC t.č. v remisi po indukci tofacitinibem (silné doporučení, střední kvalita důkazu).

Indikace k použití tofacitinibu podle českých regulátorů (SÚKL): Tofacitinib je indikován k léčbě dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní UC, kteří neměli dostatečnou odpověď na konvenční léčbu nebo biologickou terapii nebo u kterých došlo ke ztrátě odpovědi nebo kteří tuto léčbu netolerovali.

18

Terapie 1–2/2020

PREVON 2019

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

22.–23. října 2019

TOP Hotel Praha

Národní screeningové centrum

https://prevon.uzis.cz/

Včasný záchyt vrozených vad může odstranit nebo omezit jejich následky Screeningová vyšetření novorozenců fungují jako aktivní vyhledávání choroby v ještě bezpříznakovém období.

Jejich invazivita musí být co nejmenší V říjnu 2019 se v TOP Hotelu Praha konal kongres Prevon 2019 pořádaný Národním screeningovým centrem. Debatovalo se především o včasném záchytu onemocnění, inovacích, výzvách a perspektivách v primární péči u dětí a dospělých. Nechyběl ani blok přednášek zaměřených na neonatologii, z nějž nyní přinášíme souhrn.

Novorozenecký screening zachytává onemocnění, která mohou dítě ohrozit nebo omezit. Klinický screening u novorozenců v ČR představil přítomným MUDr. Vojtěch Bodnár z Novorozeneckého oddělení FN Olomouc. Jak uvedl, screeningová vyšetření novorozenců fungují jako aktivní vyhledávání choroby ještě v bezpříznakovém období. Vyhledávány jsou choroby, které mohou dítě ohrozit na životě nebo významně ovlivnit jeho dlouhodobý vývoj.

Podmínkou je, že daná choroba musí být diagnostikovatelná a léčitelná. Screeningové vyšetření musí být také co nejméně invazivní.

Doplnil, že v současnosti se u novorozenců provádí vyšetření očního pozadí, sluchu, vrozených kritických srdečních vad, kyčlí, ultrasonografické vyšetření ledvin a odběr novorozeneckého laboratorního screeningu. Data ze screeningu se neshromažďují.

Vyšetření očního pozadí novorozence může provádět i poučená sestra Vyšetření očního pozadí pro screening vrozené katarakty je povinné od roku 2005. Provádí ho zkušená, v práci s oftalmoskopem zacvičená sestra nebo pediatr. „Kolem 73 % screeningových vyšetření provádějí lékaři, jsou ale pracoviště ve větších centrech, kde vyšetřují výhrad-

ně nebo majoritně sestřičky. Na jednoho vyšetřujícího připadá 120–150 vyšetření ročně, existují však výrazné rozdíly mezi pracovišti, od dvou po 1188 vyšetření na jednoho vyšetřujícího,“ vysvětlil MUDr. Vojtěch Bodnár za použití dat MUDr. Martina Hložánka, Ph.D., z Oční kliniky dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha.

V ideálním případě by mělo být vyšetření očního pozadí provedeno ve třetím dnu ži-

„Význam screeningu stále trvá, a pokud je možné toto poselství přenést, budu rád, protože máme poměrně dost dětí, které díky screeningu operujeme včas,“ okomentoval oftalmolog MUDr. Hložánek, který se zabývá dotazníkovým sběrem údajů o screeningu. „Stále se nám daří odhalit spoustu dětí, které z této časné diagnostiky mají prospěch.“

MUDr. Martin Hložánek, Ph.D., Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha

vota s ostatními screeningy. Pokud se při něm nevybaví červený reflex, novorozenec je odeslán na kontrolu k oftalmologovi.

Incidence vrozené katarakty je jeden případ na 5000–8000 novorozenců, v ČR bylo v roce 2004 zachyceno 97 920 případů. Příčinou může být infekce v prvním trimestru, dědičnost, metabolické poruchy u matky, například diabetes mellitus (DM), nebo poruchy vývoje cévního zásobení čočky.

Léčba zahrnuje lensektomii a korekci.

Při včasné diagnostice a operaci je prognóza velmi dobrá. „Význam screeningu stále trvá, a pokud je možné toto poselství přenést, budu rád, protože máme poměrně dost dětí, které díky screeningu operujeme včas,“ okomentoval oftalmolog MUDr. Hložánek, který se zabývá dotazníkovým sběrem údajů o screeningu. „Stále se nám daří odhalit spoustu dětí, které z této časné diagnostiky mají prospěch,“ shrnul význam screeningu MUDr. Bodnár.

Příčinou vrozené hluchoty mohou být meningitida, ototoxické léky nebo matka s DM Jak rovněž zaznělo, od roku 2012 je ve všech porodnicích povinný screening vrozené hluchoty. Provádí ho zkušená zacvičená sestra, ideálně opět ve třetím dnu života společně s ostatními screeningy.

Vyšetření sluchu se děje metodou měření tranzientně evokovaných otoakustických emisí (TEQAE). Principem je, že zevní vláskové buňky hlemýždě odpovídají na příjem zvukových vln aktivním stahem, který se projeví vznikem slabé zvukové odpovědi v zevním zvukovodu. Pokud vyšetření odhalí nevýbavné otoakustické emise, následuje kontrola otorinolaryngologem. Vyšet-

Terapie 1–2/2020 19

PREVON 2019

terapie CCHD slouží kardiochirurgická intervence. Prognóza je při včasném odhalení dobrá.

Foto: Profimedia

ření je často falešně pozitivní, konkrétně v 1–4 % případů, jelikož u dětí v porodnici setrvává ve zvukovodu mázek, proto se ještě jednou opakuje před propuštěním.

Incidence vrozených sluchových vad je 1–2 případy na 1000 novorozenců, u rizikových novorozenců až 4 %. Příčinami mohou být virové infekce v prvním trimestru, rizikový novorozenec s hmotností pod 1500 g, s meningitidou, asfyxií apod. Dalšími příčinami mohou být ototoxické léky, například gentamycin, nebo metabolické poruchy u matky (DM).

Terapie obnáší použití sluchadla nebo kochleárního implantátu, nejlépe do šesti měsíců věku. Při včasné diagnostice je prognóza dobrá, odstranění hluchoty umožní dítěti rozvoj řeči, komunikačních dovedností a začlenění do společnosti.

Laboratorní screening může provádět zkušená zaučená sestra Povinný odběr novorozeneckého laboratorního screeningu se provádí z patičky novorozence a nazývá se také biochemický screening nebo screening ze „suché kapky“. Provádí se přiložením filtračního papíru na místo vpichu a důležité je dodržet řádné prosáknutí krve na filtrační papír.

Vyšetření dokáže odhalit 18 metabolických a endokrinních vzácných onemocnění. Provádět ho může zkušená zacvičená zdravotní sestra a přistupuje se

k němu ideálně třetí den života společně s ostatními screeningy. Pozitivita je hlášena z laboratoří v Praze, Brně a Olomouci telefonicky. Incidence vrozené endokrinní poruchy a poruchy metabolismu je 1/1150. Prognóza se odvíjí od typu onemocnění, ale obecně je při včasné diagnostice a včasně zahájené terapii dobrá.

Některé srdeční vady se projeví až po propuštění z porodnice Hovořilo se i o vyšetření vrozených kritických srdečních vad (CCHD; z angl. critical congenital heart disease). Provádět ho může opět zkušená zacvičená sestra ve třetím dnu života dítěte spolu s ostatními screeningy. Vyšetření je pozitivní, pokud je SpO2 < 90 % nebo pokud je rozdíl SpO2 mezi pravou horní končetinou (PHK) a dolní končetinou (DK) > 3 %. Vyšetření se provádí metodou pulzní oxymetrie na PHK a DK. Dítě s pozitivním výsledkem je odesláno na echokardiografické vyšetření (ECHO).

Vrozené vývojové vady (VVV) srdce se vyskytují s incidencí 1/100 novorozenců, nicméně kritické jsou méně časté, jejich četnost je 2–3/1000 novorozených dětí.

Příznaky jsou dyspnoe a nízká saturace krve kyslíkem. MUDr. Bodnár zdůraznil, že v některých případech dojde k potížím až po úplném uzávěru fetálních spojek, tedy až po propuštění z porodnice. Jako

Patologií na kyčelních kloubech častěji trpí dívky Vyšetření kyčlí se v České republice provádí od roku 1977 a vykonává ho zkušený ortoped. První se koná po narození, další v šesti týdnech a poté ve třech měsících. Ze zobrazovacích metod byl do roku 1996 využíván rentgen, od roku 1997 ultrazvuk (UZ).

Jak bylo uvedeno v rámci přednášky, pozitivní nález je u 3–4 na 100 dětí, častěji u dívek. Patologie může způsobit luxaci kyčelního kloubu. Terapií i prevencí je široké balení dětí, používají se Wagnerovy punčošky, Pavlíkovy třmínky, přistupuje se k sádrové korekci, případně k operaci.

Při včasném odhalení a dodržování doporučené prevence a terapie je prognóza velmi dobrá. Vývoj kyčelního kloubu je po narození velmi rychlý, až překotný, proto včasná intervence dokáže zabránit luxaci kyčelního kloubu a následným nutným operačním revizím. Léčbu pomocí pomůcek, jako jsou punčošky a třmínky, potřebuje 5 % dětí.

Z porovnání dat z ČR oproti USA vyplývá důležitost screeeningu. Podle sdělení MUDr. Petra Kamínka, Ph.D., operační revizi podstoupí v USA v nescreenované populaci 3 z 1000 dětí, zatímco u nás ve screenované populaci cca 1 z 10 000 dětí.

Přesná aktuální data z ČR bohužel nejsou k dispozici.

Screening vrozených vývojových vad ledvin přinesl výsledky Řeč byla i o ultrasonografii ledvin. Jak bylo sděleno v rámci přednášky, jedná se o screeningové vyšetření nepovinné, nicméně doporučené a provádí jej zacvičený pediatr těsně před propuštěním dítěte z porodnice, při částečném zavodnění a po prvním přírůstku hmotnosti. Při nálezu patologie provede kontrolní UZ vyšetření radiolog a výsledek konzultuje s nefrologem.

Mezi vrozené vady uropoetického systému se řadí primární hydronefróza, tedy dilatace kalichopánvičkového systému, dále například zdvojený dutý systém led-

20

Terapie 1–2/2020

PREVON 2019

Krátce z PREVON 2019 V bloku věnovaném neonatologii rovněž zaznělo: Z pupečníkové krve se vyšetřuje i kongenitální syfilis Screening kongenitální syfilitidy je v ČR povinný a provádí se z pupečníkové krve bezprostředně po porodu.

Výsledek vyšetření je znám do dvou dnů, a pokud je pozitivní, ověřuje se v Národní referenční laboratoři (NRL) v Praze. Syfilis congenita se vyskytne vzácně a při včasné antibiotické terapii je prognóza dobrá.

Počet vyhledávaných nemocí by se mohl do budoucna navýšit Do budoucna se zvažuje zavedení screeningu mimo jiné na těžkou kombinovanou imunodeficienci (SCID), spinální muskulární atrofii, kongenitální CMV infekce, kongenitální toxoplazmózu a střádavé choroby. Screening na tyto nemoci je zaveden v některých zemích v zahraničí.

viny, polycystické ledviny či neuroblastom. Ve výčtu komplikací byly jmenovány pyelonefritidy a renální poškození. Dítě je sledováno dětským nefrologem, urologem, eventuálně je provedena operace.

Při včasném odhalení je prognóza dobrá.

Podle dat MUDr. Soni Šulákové bylo v Olomouci u 4235 narozených a screenovaných dětí v letech 2011–2012 zachyceno 207 vad, incidence tedy byla 1/17. Přitom 20 % vrozených vývojových vad bylo zachyceno prenatálně. Operace byla provedena celkem u 19 dětí z 207. Celoplošná data pro ČR neexistují.

Sluch je pro vývoj dětí nezastupitelný Chyby a omyly screeningu sluchu novorozenců v ČR představil přítomným prof.

MUDr. Viktor Chrobok, CSc., Ph.D., přednosta Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN Hradec Králové. Připomenul, že pro děti, jejich schopnost naučit se mluvit a rozvoj mozku obecně je nejdůležitější období do tří let věku, a proto je včasná diagnostika hluchoty klíčová. Těžká sluchová vada je odhalena u 100–200 dětí za rok. U fyziologických (zralých) novorozenců je incidence 1/1000, u rizikových 20–40/1000.

Aby byl screening funkční, musí být podle prof. Chroboka splněno několik základních podmínek. Ovládání přístroje, kterým je vyšetření prováděno, musí být jednoduché. Vyšetření by mělo být pro novorozence komfortní, měl by při něm být v klidu a ideálně spát, dále by mělo být finančně dostupné a medicínsky výtěžné.

Prof. Chrobok informoval, že v současnosti jsou využívané převážně dvě metody, a to zjišťování otoakustických emisí (TEOAE, DPOAE) a evokovaných potenciálů (AABR, ABR, ASSR). TEOAE má jednodušší provedení a výsledek je shodný s DPOAE, celé vyšetření trvá 30 sekund. Senzitivita TEOAE dosahuje 60 % a specificita 98 %, pozitivní prediktivní hodnota činí 75 % a negativní prediktivní hodnota 97 %. V roce 2017 byl podle údajů ČSÚ screening sluchu proveden u 75,5 % novorozenců.

Prof. Chrobok také zmínil pravidlo 1–3–6 (Bush et al.), podle nějž by měl každý novorozenec do jednoho měsíce věku podstoupit screening sluchu, do tří mě-

síců by měla být provedena diagnóza nedoslýchavosti a do šesti měsíců věku by měla být zahájena léčba nedoslýchavosti.

Přednášející také upozornil na publikovanou studii (Ricalde et al.), z níž vyplývá, že 20–21 % dětí se ztratí ze sledování.

Je to způsobeno výchovou a znalostmi rodičů, vzdáleností, pracovními povinnostmi, nevstřícností a nižší prioritou sluchu oproti ostatním aspektům zdraví. Ke zlepšení doporučil mimo jiné výchovu a poučení rodičů.

Nejčastěji se vrozené vývojové vady týkají srdce MUDr. Lumír Kantor, Ph.D., primář Novorozeneckého oddělení FN Olomouc, ve své přednášce přiblížil včasný záchyt kritických vrozených srdečních vad (CCHD) u zralých novorozenců při hospitalizaci a v raném postnatálním období. Uvedl, že CCHD jsou nejčastější vrozenou vývojovou vadou (VVV; 35 % všech VVV) a připadá na ně 20–40 % všech úmrtí na VVV v novorozeneckém a kojeneckém věku. Mezi nejvýznamnější CCHD patří například koarktace aorty.

Ohrožení nerozpoznanou CCHD je velmi urgentní stav, který může nečekaně přijít po dnech bezpříznakového období v porodnici i doma. Při něm dojde k těžkému srdečnímu selhání a může končit smrtí.

Vyšetření se provádí co nejpozději před odchodem domů, v klidu či ve spánku, trvá 2–5 minut. Dělají se dvě nezávislá, po sobě jdoucí měření. Pokud je nález třikrát po sobě pozitivní, následuje ECHO. Při zavedení screeningu CCHD ve FN Olomouc v roce 2014 bylo vyšetřeno cca 13 000 novorozenců a vyskytly se tři pozitivní nálezy. Senzitivita měření je 76,3 %, specificita 99,9 % a falešná pozitivita 0,14 %. Článek byl převzat z časopisu Florence.

Šárka Spáčilová

Terapie 1–2/2020 21

PORADNA

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Bonifikační program VZP PLUS Bonifikační program VZP PLUS, jehož cílem je řešit konkrétní a aktuální témata, jako je například dostupnost hrazených zdravotních služeb nebo kvalita zdravotní péče poskytované skupinám pojištěnců s vybranými chronickými onemocněními, zahájila VZP ČR v polovině roku 2019. Program pokračuje i v roce 2020.

V této poradně uvádíme podrobnosti o jednotlivých modulech programu VZP a také důležité termíny, které je nutné pro účast v programu dodržet.

Nabídku bonifikačního dodatku obdrží automaticky všichni poskytovatelé praktického zubního lékařství. Pokud jej podepsali nejpozději do 29. 2. 2019, jsou v programu zapojeni od 1. 1. 2020. V ostatních případech budou zapojeni vždy od 1. dne kalendářního měsíce, ve kterém zašlou podepsaný dodatek na příslušnou regionální pobočku VZP.

VZP PLUS – DOSTUPNOST

VZP PLUS zaměřený na vybraná chronická onemocnění

•

•

Ing. Miroslav Jankůj, Ph.D., vedoucí oddělení ambulantních zdravotnických zařízení

• •

pojištěnců VZP u praktických zubních lékařů.

Program je založen na sledování a hodnocení tří kvalitativních parametrů, které souvisejí s dobrou praxí praktického zubního lékaře, a to registrování nových pojištěnců do péče, hlášení registrací pojištěnců VZP a poskytování pravidelné péče registrovaným pojištěncům.

Na základě plnění těchto kritérií získá poskytovatel nárok na tři bonifikační platby: bonifikace za nově registrované pojištěnce ve výši 500 Kč, bonifikace za hlášení registrací pojištěnců VZP ve výši 1000 Kč za každé registrující pracoviště poskytovatele za každý měsíc účasti v programu, bonifikace za pravidelnou péči o registrovaného pojištěnce ve výši 40 Kč nebo 60 Kč za každého registrovaného pojištěnce k 31. 12. 2020, a to dle velikosti kmene registrovaných pojištěnců VZP.

Bonifikační dodatek bude automaticky nabídnut poskytovatelům, kteří byli v programu zapojeni v roce 2019 a nadále splňují podmínky. Nově budou zapojeni poskytovatelé, kteří zažádají o účast v programu příslušnou regionální pobočku a splní podmínky, a to vždy od 1. dne v měsíci, ve kterém podepíší úhradový dodatek.

VZP PLUS – STOMATOLOGIE

Modul VZP PLUS – STOMATOLOGIE je určen pro praktické zubní lékaře. Jeho cílem je prostřednictvím finanční bonifikace zlepšit dostupnost hrazených služeb a registrace

V oblasti organizace a hodnocení kvality péče o pacienty s chronickým onemocněním jsou realizovány tři dílčí programy VZP PLUS: DIABETES – pro poskytovatele v oboru všeobecného praktického lékařství a ambulantní poskytovatele v oboru diabetologie a vnitřního lékařství, HYPERTENZE – pro poskytovatele v oboru všeobecného praktického lékařství a ambulantní poskytovatele v oboru kardiologie a vnitřního lékařství, OBEZITA – pro poskytovatele v oboru praktického lékařství pro děti a dorost.

• •

•

•

•

Ve všech těchto dílčích programech jsou sledována vybraná kvalitativní kritéria (např. procento pacientů s danou hladinou glykovaného hemoglobinu, procento pacientů s vyšetřením EKG apod.), která jsou buď splněna plně, částečně, nebo splněna nejsou. Na základě plnění těchto kritérií získá poskytovatel bonifikaci ve výši až 500 Kč za každého sledovaného pacienta s daným chronickým onemocněním.

Bonifikační dodatek automaticky obdrží všichni poskytovatelé, kteří byli zapojeni v roce 2019. Noví zájemci se musí obrátit s žádostí o účast v programu na příslušnou regionální pobočku nejpozději do 31. 3. 2020.

Další podrobné informace ke všem programům včetně podrobných metodik najdete na webových stránkách www.vzp.cz/vzp-plus.

Komerční prezentace

Modul VZP PLUS – DOSTUPNOST je určen všeobecným praktickým lékařům a praktickým lékařům pro děti a dorost. Jeho smyslem je prostřednictvím finanční bonifikace posílit časovou dostupnost praktických lékařů pro pojištěnce VZP. Podmínkou účasti v programu je splnit stanovené rozložení a rozsah ordinačních hodin, vést funkční objednávkový systém a registrovat na svých pracovištích do péče nové pojištěnce VZP. Pokud poskytovatel splní všechny podmínky, získá nárok na bonifikaci, která je realizována ve formě tří plateb: navýšení kapitační sazby dle rozsahu ordinačních hodin o 3 až 11 Kč u všeobecných praktických lékařů a o 3,50 až 11,50 Kč u praktických lékařů pro děti a dorost, paušální měsíční bonifikace ve výši 1500 Kč za každý měsíc účasti v programu, platba za každého nově zaregistrovaného pojištěnce ve výši 500 Kč.

22

Terapie 1–2/2020

22. Colours of Sepsis

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

27.–31. ledna 2020

Clarion Congress Hotel Ostrava

SANOPHARM CZ, s. r. o.

www.sepseostrava.cz

Při anestezii s nezajištěnými dýchacími cestami jsou tyto cesty zajištěné, ale jinak I u diagnostických otolaryngologických výkonů je třeba být připraven na všechno možné, jako u jiných operací

Součástí Colours of sepsis Ostrava 2020 bylo i 17. sympozium „Aktuality v dětské intenzivní péči“. Přineslo blok přednášek na téma anestezie dětí u výkonů na nezajištěných dýchacích cestách. Užitečné bylo, že přednášející představili poznatky a zkušenosti z praxe, neboť anestezie u dětí je oproti anestezii u dospělých velmi specifická a pro anesteziology představuje určitou profesní výzvu.

První sdělení s podtitulem „Indikace k výkonům na dýchacích cestách dětí“ si připravil doc. MUDr. Karol Zeleník, Ph.D., z Katedry kraniofaciálních oborů Lékařské fakulty Univerzity Ostrava. Problematika anestezie u dětí je podle doc. Zeleníka specifická, protože veškerá manipulace se provádí v malém prostoru, ať už se jedná o plicní ventilaci na ARO nebo o otolaryngologické operace. „Osobně s termínem ,nezajištěné dýchací cesty‘ nesouhlasím,“ uvedl po úvodu. A hned vysvětlil proč: „To, že někdo nemá orotracheální kanylu nebo nějakou jinou kanylu, neznamená, že nemá zajištěné cesty, ale že dýchací cesty jsou zajištěny jinak a jiným způsobem.“ Diagnostické operace nejsou méně rizikové než ty s terapeutickým výkonem „Je třeba zabezpečit dostatečný prostor pro ventilaci, aby se dítě neudusilo v průběhu výkonu, ale také abychom dokázali pracovat a něco na dýchacích cestách udělat.

Nejprve diagnostikovat a tak dále,“ přiblížil problematiku doc. Zeleník. Dále uvedl, že hlavními cíli operace bývají buď odstranění patologie nebo zlepšení ventilace a dekanylace. Rizika se podle přednášejícího vyskytují u všech zúčastněných stran, ať se jedná o anesteziologa, operatéra či pacienta.

Otolaryngologické operace se rozdělují na diagnostické, mezi něž se řadí například laryngotracheoskopie, a terapeutické, kam patří například endoskopické výkony či operace ze zevního přístupu.

Doc. Zeleník zdůraznil, že diagnostické operace nejsou méně rizikové než ty, při kterých je proveden terapeutický výkon. „V průběhu operace se může stát všechno možné a je potřeba být připraven, jako u jakékoli jiné operace,“ upřesnil.

Jako indikace k výkonu doc. Zeleník zmínil mimo jiné respirační problémy po extubaci, inspirační stridor, dyspnoe, aspiraci, kašel a dysfonii. „Je to třeba stav, kdy se dítě opakovaně extubuje, stále pořádně nedýchá a je třeba zjistit, jestli tam je nějaká spinóza nebo jiná patologie,“ doplnil přednášející. „Často se stává, že dysfonie, která trvá dlouho, nebyla jenom laryngitida, ale papilom, který postupně narůstá.“ Anesteziolog může volit optimální metodu podle druhu výkonu Doc. Zeleník seznámil přítomné s rozdělením patologií dýchacích cest u dětí, které je možné pomocí anestezie s nezajištěnými dýchacími cestami řešit. První skupinou jsou patologie hrtanu, které zahrnují laryngomalácie, papilomatózu a hemangiom. Druhá skupina jsou patologie na průdušnici, a to subglotická stenóza, ať už pointubační a pokanylační nebo vrozená. V této skupině patologií je podle přednášejícího také tracheomalácie.

Používané metody anestezie se podle doc. Zeleníka dělí z pohledu operatéra do čtyř skupin. Jako první jmenoval intubaci, která se používá především u patologií v přední části hrtanu. Používají se men-

ší kanyly, aby měl operatér dost prostoru k operaci. Další jmenovaná metoda, trysková ventilace, může být supraglotická a subglotická, při té tkáně méně vibrují. Třetí metodou je apnoická pauza, při které tkáně nekmitají, nejčastěji je využívaná při použití tryskové ventilace. Důležitá je podle přednášejícího v tomto případě domluva anesteziologa a operatéra, jak může být taková pauza dlouhá. Pokud je to možné a operační výkon to dovoluje, využije se spontánní ventilace.

Výkony u dětí pokrývají věkové spektrum od novorozenců až po teenagery Anesteziologický management u výkonů na nezajištěných dýchacích cestách u dětí přiblížil přítomným MUDr. Ondřej Jor z Katedry intenzivní medicíny, urgentní medicíny a forenzních oborů Lékařské fakulty Univerzity Ostrava. „Pokusím se, aby to dnes bylo čistě praktické. Přiblížím vám, jak to děláme my, jak si myslíme, že je to nejlepší,“ zahájil svou přednášku.

Výkony na nezajištěných dýchacích cestách u dětí se týkají ORL operativy. Jsou prováděny převážně na hrtanu a subglotické části tracheje. „Pacienti bývají velmi rozdílní, jedná se o děti všech věkových kategorií, od nezralého novorozence až po teenagera, a je potřeba s tím počítat,“ upozornil MUDr. Jor. Anesteziologický management začíná uspáním dítěte. Literatura uvádí i použití totální intravenózní anestezie. MUDr. Jor na základě svých osobních zkušeností zdůraznil důležitost inhalačního úvodu: „Důvod je jednoduchý – během úvodu se naučíme s dítětem pracovat. Sledujeme, jak dýchá, sledujeme mechaniku a hlavně sledujeme, jak se mechanika vyvíjí v čase.“

Terapie 1–2/2020 2 3

22. Colours of Sepsis

Druhy tryskové ventilace Trysková ventilace se rozděluje podle proudění vzduchu na nízkofrekvenční, vysokofrekvenční a oscilační. Její fungování vysvětluje Ventruliho princip, který vychází ze skutečnosti, že tlak v proudící kapalině je nepřímo úměrný rychlosti proudění tekutiny. Aby menším průřezem trubice prošlo za jednotku času stejné množství kapaliny, musí proudění zrychlit.

Dále informoval, že je využívána supraglotická a infraglotická trysková ventilace. Další využívanou metodou jsou apnoické pauzy. Využívá se extubace a reintubace. Velký důraz kladl přednášející na ochranu očí operatéra, anesteziologa i operovaného pacienta při použití cave laseru. „Oči třeba zalepíme. Pro laserovou chirurgii musíme hlavu dítěte důkladně zabalit, aby nedošlo k nějakému poškození očí. Zní to banálně, ale je to opravdu velmi důležité,“ kladl MUDr. Jor posluchačům na srdce.

Trysková ventilace využívá fyzikální princip, který umožňuje použití užší trubice MUDr. Jor dále přiblížil přítomným princip tryskové ventilace. Ta je definována mechanismem vzniku dechového objemu. Úzký paprsek plynu je veden injektorem pod vysokým tlakem a vysokou rychlostí nasává okolní vzduch. Směs tohoto jetu a nasátého vzduchu vytváří využívanou směs.

Jako nejčastěji využívanou jmenoval MUDr. Jor vysokofrekvenční tryskovou ventilaci. Funguje na vysoké frekvenci dechových objemů menších než anatomický mrtvý prostor. Malé dechové objemy ve spojení s vysokou frekvencí zajistí minimální výkyvy tlaků a objemů v dýchacích cestách, což vede ke snížení rizika poškození plic.

Troubleshooting aneb být vždy připraven „Nejčastěji nám to nefunguje, jak bychom chtěli, když direktoskop fouká někde jinde, než potřebujeme. Řešení číslo jedna je změna uložení direktoskopu, pokud je namířen správně, a přesto vzduch správně nefouká. Problém může být v pacientovi a někdy stačí výměna trysek, například je přehodit zleva doprava,“ popsal obvyklé problémy MUDr. Jor. Hyperkapnii u pacienta vyřeší podle přednášejícího přidání druhého nízkofrekvenčního jetu – zlepší se výměna CO2.

Prevencí stahování hlasivek je podle něj velmi hluboká anestezie, velmi často svalová relaxace. Expulze s efektem (2 : 1) pomůže podle MUDr. Jora v tom, že směr proudu vzduchu jde centrálně dovnitř a periferně ven, dýchací cesty tedy čistí; jen je třeba mít ventilátor správně nastavený. Důležité je sledovat pokles saturace.

Podle přednášejícího je třeba v laserové

Metody tryskové ventilace podle polohy direktoskopu vůči hlasivkovým vazům Při výběru metody je potřeba zohlednit výhody a nevýhody pro konkrétního pacienta. U obou metod se ventilace zavádí přes direktoskop.

Supraglotická trysková ventilace Výhody: volný hrtan; menší poškození tkání než při orotracheální intubaci (OTI); nižší riziko požárů; nižší finanční náklady; vstup do dýchacích cest vizualizovaný; „snadná“ intubace přes direktoskop. Nevýhody: riziko insuflace žaludku; riziko aspirace; nedefinovaná hodnota FiO2; omezená účinnost; nutnost správného zavedení direktoskopu; cave riziko barotraumatu

chirurgii hlídat hranici obsahu FiO2 pod 30 %. I když v místě zákroku není nic, co by mohlo hořet, měkké tkáně totiž také mohou vzplanout.

MUDr. Jor důrazně připomněl, že operatér i anesteziolog musejí být vždy připraveni na to, že může nastat pneumotorax, emfyzém nebo pneumomediastinum.

Také zmínil, že je třeba myslet na to, že dítě není malý dospělý a že je u něj nižší plicní poddajnost a vyšší odpor dýchacích cest.

Anestezie se zachováním spontánní ventilace vyžaduje především zkušenosti a týmovou komunikaci O anestezii se zachováním spontánní ventilace jako esenciální kompetenci pediatrického anesteziologa přednášel MUDr. Peter Kenderessy z Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou Banská Bystrica, SR. Přiblížil dlouhodobou debatu, která se vede o tom, zda je při výkonech na dýchacích cestách vhodnější spontánní, nebo řízená ventilace. Výsledek zatím podle něj není znám, protože se to neděje dostatečně často, je tu statistická insufience, a navíc se k případům přistupuje individuálně.

Individualizovaný klinický přístup je podle přednášejícího možný pouze za podmínky, že má pediatrický anesteziolog dostatečné zkušenosti a v týmu funguje spolupráce. Důraz kladl především na komunikaci, znalost všech postupů a vzájemnou důvěru.

Při endoskopii trachey a bronchů, ať už jde o výskyt cizího tělesa nebo o operační výkon, není podle MUDr. Kenderessyho při použití spontánní nebo řízené ventilace dokázán zvláštní benefit ani jedné z obou metod. Totéž uvedl i o inhalačních postupech a celkové nitrožilní anestezii (TIVA).

Dále řekl, že u malých dětí je intubace obtížná. Jsou u nich možné pouze krátké normoxemické apnoe a technická náročnost laryngoskopie je v jejich případě náročnější.

Na závěr MUDr. Kenderessy shrnul, že u anestezie se zachováním spontánní ventilace je nutné vědomí pediatrického anesteziologa o tom, že se jedná pouze o úzké terapeutické okno, a rovněž zkušenost, která se však získává pouze pozvolna, a to kvůli relativně nízké početnosti případů.

Infraglotická trysková ventilace Výhody: vyšší účinnost; definovaná hodnota FiO2; minimální riziko insuflace žaludku; lepší monitoring tlaku v dýchacích cestách. N ­ evýhody: riziko barotraumatu; hrtan není zcela volný; riziko požáru; vyšší finanční náklady

Hloubka anestezie u TIVA citlivě reaguje na hladinu účinné látky v krvi V závěrečné přednášce s názvem TIVA/TCI u dětí promluvil MUDr. Ivo Křikava, Ph.D., z Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace Masarykovy univerzity v Brně. Princip TIVA vysvětlil tak, že nastavená koncentrace je pomocí procesoru a programu přenesena do rychlosti injektomatu.

U propofolové TIVA je podle něj třeba dobře znát koncentrace a kontraindikace a využít farmakologické i nefarmakologické postupy k zajištění i. v. přístupu. MUDr. Křikava připomněl, že děti mohou profitovat i z přechodu z inhalačního úvodu na TIVA s propofolem. Zásady bezpečnosti používání TIVA u dospělých lze podle něj přenést i na děti. U dětí pak doporučil využívat monitoringu zpracovaného signálu elektroencefalografie (EEG).

TCI anestezii komplikuje chybějící i. v. vstup Podle MUDr. Křikavy je TCI, zvláštní typ TIVA, u dětí často anamnesticky první celková anestezie, je u ní nižší výskyt pooperačního deliria a amentních stavů, navíc je možno ji použít u vyššího počtu výkonů vyžadujících pouze sedaci (magnetická rezonance, CT...). Obvykle však chybí i. v. vstup, je pro ni méně dat pro adjustaci modelů a modely pro některé léky chybějí. Podle přednášejícího existuje „neodladěnost“ zařízení s dětskými modely.

TIVA se u dětí indikuje při anestezii mimo operační sály (např. při sedaci), u pacientů s maligní hypertermií (MH), a to i s podezřením na ni, a u svalových onemocnění, jako je například Duchennova muskulární dystrofie. Dalšími indikacemi jsou výkony v dýchacích cestách, výkony s motorickými evokovanými potenciály (skoliózy) a anamnéza těžké pooperační nauzey a zvracení (PONV). Úskalími TCI jsou podle MUDr. Křikavy stereotypy při titraci, jako například příliš velká změna Cp nebo Ce. Nastavení hladiny ovlivňuje dobu probouzení. Problémem jsou také technické problémy i. v. vstupu a obézní pacienti, u kterých selhává výpočet LBM a specifické dětské modely.

Šárka Spáčilová

24

Terapie 1–2/2020

Terapie plus Zemřel profesor Vítězslav Kolek, významný český pneumolog

eskou medicínu zasáhla velmi smutná zpráva: ve čtvrtek 30. ledna 2020 zemřel ve věku 66 let světově uznávaný pneumolog prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., emeritní předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČPFS ČLS JEP) a přednosta Pneumologické kliniky Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice v Olomouci. Na webových stránkách ČPFS ČLS JEP oznámila tuto zarmucující informaci předsedkyně pneumologické společnosti prof. Martina Vašáková. „Myslím, že bez nadsázky mohu říci, že byl a bude jednou z nejvýraznějších osobností české pneumologie, která šířila slávu českého plicního lékařství i za hranicemi naší vlasti.

Jsme a budeme na něj hrdí a bude v našich duších i srdcích nadále přebývat,“ napsala prof. Vašáková ve svém vyjádření za Výbor ČPFS ČLS JEP.

Č

Vítězslav Kolek se narodil 7. září 1953. Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci a rovněž celý svůj profesní život spojil s olomouckou fakultní nemocnicí. Od roku 1999 až do svého skonu byl přednostou tamní Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy.

Před několika lety společně se svými kolegy jako první na světě rozšifroval část profilu bílkovin, který určuje směr rozvoje plicního zánětu u sarkoidózy. Olomoucká plicní klinika je také střediskem evropského výzkumu této nemoci.

Prof. Vítězslav Kolek byl mimo jiné autorem či spoluautorem 504 odborných publikací a 1574 přednášek v tuzemsku i v zahraničí. Od roku 2008 byl předsedou České aliance proti chronickým respiračním nemocem a také členem řady dalších odborných společností, jejich výborů a předsednictev. red

ak zvládají vystavovat e-neschopenky mladí začínající praktičtí lékaři?

Brzdí narůstající administrativa zkušené praktiky, takže pak nemají dostatečný prostor důkladně proškolit své mladé kolegy?

I o tom se mělo hovořit během V. praktické konference pro praktické lékaře, která od 7. do 8. února (po uzávěrce tohoto vydání) probíhala v Brně. „U elektronických neschopenek se bohužel ukazuje, že nezáleží na tom, zda jste starý či mladý, jestli jste technicky zdatný nebo s technikou bojujete – všichni máme s tímto nedotaženým a nevyzkoušeným systémem stejné problémy.

A ty nás brzdí od toho, na co jsme léta studovali a připravovali se – léčit pa­cienty,“ sdělila předsedkyně Mladých praktiků MUDr. Markéta Pfeiferová. Shoduje se na tom se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP a Sdružením praktických lékařů ČR. „Tím, že musíme plnit další a další požadavky státu zvyšující administrativu, čelit neustálým technickým změnám systému tzv.

J

elektronického zdravotnictví, ztrácíme cennou energii a prostor. Nejenom na pacienty, ale také na naše rezidenty – mladé praktické lékaře, které bychom měli školit, aby vkročili do praxe připraveni,“ shodují se doc. MUDr. Svatopluk Býma a MUDr. Petr Šonka, předsedové obou výše jmenovaných společností. O společném postupu chtěli šéfové všech tří organizací sdružujících české praktické lékaře diskutovat v kuloárech.

Z medicínských témat se mladí praktici mohli těšit například na upřesnění, jak správně diagnostikovat a kdy léčit lymeskou borreliózu.

Jak říká jeden z přednášejících infektolog MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., v praxi se často setkává s falešnou pozitivitou protilátek na borreliózu. Mladé praktiky tento infektolog seznámí s tím, jak správně „přečíst“ test na borrelie a jak zjistit, že pa­ cient infekci opravdu prodělává či prodělal. Upozornil také, že mezi lidmi panuje o borreliích řada mýtů, například že infekci přenáší hmyz, přitom původcem jsou pouze a jenom klíšťata, kterých je nicméně v České republice extrémně mnoho.

Mladí praktici se mohli těšit také na procvičení první pomoci se spolkem Urgentis, jehož členy jsou medici a mladí lékaři. Připraveno pro ně bylo čelení infarktu, záchrana diabetika a zástava anafylaktického šoku. „S infarktem, anafylaktickým šokem po vosím píchnutí či kómatem kvůli nízké hladině cukru v krvi diabetika se přímo v ordinaci příliš často nesetkáme. Resuscitační techniky by měl sice teoreticky zvládat každý lékař, ale málokdo je pravidelně trénuje. Na konferenci si je vyzkoušíme nanečisto, abychom později nepanikařili a byli jsme schopni rychle a správně zareagovat,“ předeslala MUDr. Min Kimová, členka spolku Urgentis. Při workshopu měli pomáhat kromě figurín i živí figuranti.

Rizika u pacienta léčeného kortikosteroidy plánovala představit přednostka Kliniky interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc. Zdůraznila, že při nasazení kortikosteroidů je potřeba myslet na komorbidity, například na hypertenzi nebo diabetes. red

Foto: Stanislav Heloňa / MAFRA / Profimedia, NNB

Mladí praktici rokovali v Brně Probrat chtěli mimo jiné i eNeschopenku

Terapie 1–2/2020 2 5

AKTUALITY

Bulovka získala statut centra specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc Vyškolený tým 25 zdravotníků dokáže aktivovat centrum do hodiny eská republika má první specializované pracoviště v civilním sektoru, které bude mít za úkol chránit občany před vysoce nakažlivými nemocemi. Koncem roku 2019 získala Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce (NNB), Praha, oficiální statut centra specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc (viz Nové centrum v Nemocnici Na Bulovce).

Č

Při podezření na vysoce nakažlivou nemoc musí lékař ihned kontaktovat epidemiologa a centrum v NNB Podle informací uvedených v tiskové zprávě vydané NNB se do Evropy kvůli stále dostupnějším možnostem cestování do exotických destinací, například Afriky, několikrát za rok dostávají nemoci jako MERS či plicní forma moru, vzácně krvácivá horečka typu ebola nebo

l­ assa. Přicestuje-li tedy někdo z oblastí, kde se vyskytuje potenciálně nebezpečná nákaza, a zjevně trpí příznaky vysoce nakažlivé nemoci, bude v co nejkratším čase hospitalizován právě ve specializovaném centru na Bulovce. Pouze takto lze ­předcházet rozšíření nákazy v ČR. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., primářka jmenované kliniky NNB, upřesnila: „Vždy musejí být velmi pečlivě a správně zvážena všechna rizika. Pokud má lékař podezření na vysoce nakažlivou nemoc, musí okamžitě kontaktovat orgány na ochranu veřejného zdraví, což je epidemiolog a následně naše specializované centrum. S pacientem se pochopitelně zachází ve zcela specifickém režimu. Musí být chráněno jeho okolí – ostatní pacienti, personál nemocnice i převozová služba. Zásadní je, aby se pacient co nejrychleji ocitl ve speciálním

bioboxu – uzavřeném prostoru, ze kterého je znemožněn únik choroboplodných zárodků.“ Přibude lůžko pro poskytování intenzivní péče MUDr. Roháčová dále sdělila, že v současném bioboxu jsou odborníci schopni poskytnout pacientovi základní léčbu, nicméně nelze v něm provádět umělou plicní ventilaci a očišťovací metody – například dialýzu při selhání ledvin. Během letošního roku je proto v plánu také rozšíření centra o lůžko s možností poskytování intenzivní péče.

Po dokončení nutných úprav bude tedy v Nemocnici Na Bulovce k dispozici tzv. intenzivní lůžko, u nějž bude možné poskytovat širší spektrum zdravotní péče. Předcházející nezbytnou přestavbu části stávajících prostor na jednotce intenzivní péče již ministerstvo zdravotnictví schválilo. red Cvičení specializovaného týmu

Nové centrum v Nemocnici Na Bulovce ►► disponuje ochrannými pomůckami, obleky s filtro-ventilační jednotkou i vlastním přístrojem pro základní laboratorní vyšetření ►► má speciálně vyškolený tým 25 zdravotníků, sestávající z lékařů a středního zdravotnického ­personálu ►► při nahlášení podezření na vysoce nebezpečnou nákazu je tým schopen aktivovat centrum do hodiny ►► jsou připraveny tři bioboxy s kapacitou až čtyř pacientů – v jednom z nich může být například matka s dítětem ►► v případě, kdy se u pacienta potvrdí vysoce nakažlivá nemoc, dojde současně k aktivaci speciální vojenské biologické nemocnice v Těchoníně – ta se kapacitně zvládne postarat i o osoby, které byly v kontaktu s infikovaným pacientem

26

Terapie 1–2/2020

AKTUALITY

Spolupráce IKEM a VFN dává větší šanci na léčbu pacientům s karcinomem jater Hepatocelulární karcinom je diagnostikován asi u 900 pacientů ročně prosinci 2019 Všeobecná fakultní nemocnice (VFN) v Praze a Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, na společné tiskové konferenci oznámily, že spouštějí nový program onkologické léčby. Jejich spojením vznikne specializovaný tým, který pacientovi připraví individualizovanou léčbu.

Díky němu budou mít pacienti s primárními nádory jater větší šanci na vyléčení. Budou moci být zařazeni do transplantačního programu IKEM nebo jim bude indikována adresná léčba na základě genové charakteristiky nádorové choroby a jejich genové výbavy v Komplexním onkologickém centru (KOC) VFN. Incidence hepatocelulárního karcinomu (z angl. HCC) je 11,5 muže a šest žen na 100 000 obyvatel ročně.

Podle údajů ÚZIS jím v roce 2016 trpělo 918 nemocných. Nejčastější rizikový faktor jeho vzniku představuje cirhóza jater, jejíž příčinou je až u 90 % pacientů nadměrné užívání alkoholu.

IKEM v současné době pečuje o 5000 pacientů po transplantacích a kolem 500 ročně jich přibude. Transplantaci pro primární

V

zhoubný nádor podstoupilo v roce 2018 v IKEM 35 pacientů, za posledních 10 let jich bylo 240 a za posledních 15 let 285. Celkem bylo v IKEM v roce 2018 provedeno 185 transplantací jater.

Léčba by nyní měla být dostupnější pro větší počet pacientů Novou možnost personalizované léčby pacientům společně nabízejí KOC VFN a Transplantcentrum IKEM. Cílem je vytvořit síť regionálních center tak, aby se k adresné léčbě dostalo co nejvíce pacientů.

Pacientům IKEM s HCC bude mimo transplantací, resekcí a lokoregionální léčby (TCE, RFA, MWA) k dispozici také ambulantní onkologie. „Spolupráce mezi IKEM a VFN vytváří ojedinělou možnost pro pa­ cienty z celé České republiky. Naše spolupráce bude probíhat na dvou úrovních. Pacienti s primárními nádory jater budou mít větší šanci vypořádat se se svou nemocí pomocí transplantace jater a pacienti IKEM, kteří už nějakou transplantaci prodělali a objevil se u nich nyní nádor, budou mít možnost projít léčbou ušitou jim přímo na míru ve VFN Praha,“ říká Ing. Michal Stiborek, MBA, ředitel IKEM.

Spolupráce IKEM a VFN se bude do budoucna rozšiřovat Ředitel VFN prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA, poukázal na to, že s klinickou základnou 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze poskytuje Všeobecná fakultní nemocnice největší objem specializované a unikátní péče v ČR. Onkologické centrum VFN se mimo jiné zabývá molekulárně-genetickou diagnostikou, inovativními zobrazovacími technikami, precizní radioterapií, cílenou biologickou léčbou a rozsáhlým výzkumným programem včetně zahraniční spolupráce. Podle ředitele Feltla by podpora tvorby regionálních pracovišť a obousměrný tok pacientů měly zvýšit dostupnost kvalitní onkologické péče. „Základem spolupráce je multidisciplinární tým a individuální posouzení každého případu,“ informoval ředitel VFN. Spolupráce ze strany VFN se bude týkat především nádorů jater, jaterních metastáz a onkologické prevence u transplantovaných pacientů. Do budoucna by se měl rozvíjet i společný výzkum, výuka a grantová činnost.

Šárka Spáčilová, red

Nový CT simulátor v KOC v Liberci už zahájil ostrý provoz rajská nemocnice Liberec, a. s., zprovoznila 7. ledna po necelém měsíci testovacího provozu nový CT simulátor (CANON AQUILION LB). Pořídila jej za 17,4 milionu korun, přičemž významným dílem přispěl Liberecký kraj, majoritní vlastník liberecké nemocnice. Moderní CT simulátor umí nasimulovat na pacientovi místo, kde je potřeba ozařovat, aby ozařovací paprsek byl co nejsilnější, a přitom nebyl rozptylován, a nedocházelo tak ke zbytečnému poškozování okolních tkání.

Zlepší tudíž péči o pacienty komplex-

K

ního onkologického centra, přispěje k bezpečnosti přípravy ozařovacích plánů pro pacienty se zhoubnými novotvary. Ty se chystají každému pacientovi na míru. „A to podle toho, jakou oblast chceme ozářit a jakou oblast chceme krýt, kde ozářit nechceme. Původně jsme na to měli klasický simulátor, což byl rentgenový přístroj, ty se už ale přestaly vyrábět a jsou nahrazovány modernějšími CT přístroji, které mají ten benefit, že vidíme i to, co se děje v těle pacienta,“ vysvětlila MUDr. Magda Macháňová, primářka oddělení radiační onkologie.

Na nákup CT simulátoru přispěl kraj částkou 15 milionů korun. „Liberecký kraj z pozice vlastníka do liberecké nemocnice samozřejmě systematicky investuje. Další klíčová investice ze strany kraje se týká výstavby Centra urgentní medicíny a vyšplhá se na dvě miliardy korun. Musím zmínit, že částku na důležité a špičkové lékařské vybavení jsme poskytli i přesto, že investice tohoto typu považuji za nesystémové a měly by být hrazeny z peněz ze zdravotního pojištění,“ dodal Martin Půta, hejtman Libereckého kraje. red

Terapie 1–2/2020 27

AKTUALITY

Masarykův onkologický ústav funguje již 85 let Dnes je jediným zástupcem České republiky v Organizaci evropských onkologických ústavů e čtvrtek 9. ledna se v MOÚ Brno, konala oslava spojená s tiskovou konferencí za účasti ministra zdravotnictví ČR. Dne 13. ledna roku 1935 byl totiž ústav slavnostně otevřen. Úvodního slova o jeho založení a historii se ujal prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc., který stál v čele této instituce v letech 2000–2001 a 2014–2019. Po něm hovořil nový ředitel MOÚ prof. MUDr. Marek Svoboda, Ph.D. Kolegům přišel popřát k výročí také ředitel FN u svaté Anny v Brně Ing. Vlastimil Vajdák spolu s rovněž novým ředitelem FN Brno prof. MUDr. Jaroslavem Štěrbou, Ph.D. Tyto dvě fakultní nemocnice totiž tvoří ve Ministr spolupráci s ústavem Komplexní onzdravotnictví kologické centrum Masarykova onAdam Vojtěch kologického ústavu v Brně. Svoji řeč (vlevo) a přednosta pronesl také ministr zdravotnictví MOÚ prof. Marek Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, MHA. Svoboda při nakrajování „Dům útěchy“ podpořil dortu po tiskové i prezident Masaryk konferenci Na počátku zrodu ústavu stála snaha chirurga primáře Jaroslava Bakeše a jeho matky, sociální pracovnice Lucie Bakešové, vybudovat společně speciální ústav, ve kterém by byli ošetřeni a léčeni nemocní rakovinou a kde by se velká pozornost věnovala výzkumné práci. Za sídlo prvního protirakovinného centra v republice zvolili Brno a pozemek na Žlutém kopci vyhovoval nejvíce, jelikož sousedil s chirurgickým pavilonem zemské nemocnice, kde působil sám zakladatel. V roce 1928 založili Bakešovi pro možnost realizace svého cíle spolek „Dům útěchy“. Ten se setkal s velkou podporou T. G. Masaryka a následně se připojily i banky a jiné instituce, takže koncem roku 1932 měl spolek dostatek financí k zahájení stavby.

Když byl ústav s názvem Masarykova léčebna „Dům útěchy“ v roce 1935 otevřen, působilo zde sedm lékařů a 25 zdravotních sester. Klinická část zahrnovala rozsáhlou ambulanci, diagnostické a terapeutické oddělení se zvláštním radiologickým sektorem, operační trakt se speciálním radiologickým oddělením, radiové lázně a lůžkovou část se stovkou lůžek. Součást ústavu tvořil i laboratorní úsek s dia-

Foto: Lucie Barošová

V

gnostickou a histologickou laboratoří a s pokrokovým badatelským oddělením. Chloubou byla také odborná knihovna s nejnovějšími díly i časopisy o kancerologii z celého světa. Záhy po druhé světové válce byla navázána užší spolupráce s Lékařskou fakultou MU v Brně. Poté přišly dlouhé roky změn koncepcí i názvů ústavu, během kterých se vystřídalo 13 ředitelů.

Ročně ambulancemi MOÚ projde skoro čtvrt milionu lidí Název Masarykův onkologický ústav Brno nese instituce od roku 1991 a v současnosti se řadí mezi špičková zdravotnická zařízení. Stal se specializovaným onkologickým centrem s nadregionální působností, kde jsou soustředěny všechny nezbytné medicínské obory pro zajištění komplexní onkologické péče.

Velký důraz je kladen na prevenci a osvětovou činnost, ale také na epidemiologii, diagnostiku, jednotlivé modality protinádorové léčby a rehabilitaci. Ročně projde ambulancemi 240 000 lidí, je tu hospitalizováno více než 10 000 pacientů a v roce 2019 tu měli 70 000 ambulantních pacientů. MOÚ je rovněž jediným

zástupcem České republiky v Organizaci evropských onkologických ústavů (Organisation of European Cancer Insitutes, OECI) a v květnu 2017 získal významný certifikát kvality této organizace na dobu pěti let. Potvrzuje se, že ústav naplňuje standardy kvality onkologické péče i výzkumu stanovené OECI. Během tiskové konference se řešily také aktuální priority ústavu.

Mezi ně patří dokončení Bakešova pavilonu ještě v tomto roce a pak dostavba pavilonu A. V rámci rozšiřování a zvelebování prostor je v plánu také vybudování nového vstupního traktu a převod transfuzní stanice do vlastnictví ústavu s následným využitím prostor a možností zřízení dalšího velmi potřebného parkoviště. Ministr zdravotnictví Vojtěch potvrdil, že tyto velké investice hrazené dílem ze státního rozpočtu jsou prioritou a jednání o všech stavbách se vyvíjejí velice dobře.

Lucie Barošová

28

Terapie 1–2/2020

AKTUALITY

VFN v Praze nově nabízí lékové poradenství zdarma ddělení klinické farmakologie a farmacie Vše­ obecné fakultní nemocnice (VFN) v Praze od ledna letošního roku poskytuje bezplatné lékové poradenství. Je pouze potřeba se předem objednat. Nová služba je určena všem ambulantním pacientům, kteří potřebují konzultovat užívání většího množství léků a jejich vzájemné působení. Zkušení farmaceuti navíc vždy posoudí vliv dané kombinace léků na celkový zdravotní stav pacienta. Novináři o tom byli informováni tiskovou zprávou vydanou VFN v Praze. „Stále častěji se setkáváme s pacienty, kteří mají pochybnosti o užívaných lécích a jejich množství, nevědí, jak je kombinovat, nejsou si jisti, jak je uchovávat, neznají rizika samovolného ukončení léčby nebo nerozumějí příbalové informaci. Věřím, že naše lékové poradenství bude pro veřejnost přínosné

O

a sníží se množství pacientů, jejichž zdraví bylo poškozeno právě chybami v užívání léků,“ uvedl ředitel VFN prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA, s tím, že odborná konzultace je vhodná také pro lidi užívající protinádorové léky, při zhoršených vylučovacích funkcích, po bariatrické operaci nebo chirurgickém výkonu zakončeném střevním vývodem.

Osobní zkušenost s lékovým poradenstvím ve VFN již má například sedmdesátiletý Karel Hanzlík, kterého na konzultaci objednala dcera. „Dosud jsem užíval asi jedenáct tablet zhruba osmi různých léků denně. Některé jsem měl na předpis, například ty na tlak, ředění krve a bolest. K tomu jsem užíval volně dostupné potravinové doplňky. Během konzultace mi bylo řečeno, že některé léky jsou pro mě ve stáří naprosto nevhodné, jiné kombinace zase vůbec nepotřebuji. Navíc jsem se dozvěděl, že by měl lékař každý

půlrok kontrolovat a přehodnocovat množství léčivých přípravků, které pravidelně užívám,“ popsal svou zkušenost se službou lékového poradenství pražský senior.

Na konzultaci se specialistou je nutné se předem objednat, buď prostřednictvím on-line formuláře na webu nemocnice www.vfn.cz, e-mailem nebo po telefonu. Lékové poradenství probíhá v rámci ambulance klinické farmakologie ve Fakultní poliklinice VFN od pondělí do pátku. Pacienti by s sebou měli mít seznam všech užívaných léků a potravinových doplňků, lékařské zprávy z posledních vyšetření a případně i žádost praktického lékaře o posouzení kombinace léků. red

Více informací najdete na www.vfn.cz.

íky biosimilárním přípravkům významně klesá cena biologických léků. U těch, které se používají v léčbě revmatoidní artritidy (RA), i o polovinu, jak uvedl ředitel Revmatologického ústavu, Praha, prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Také díky tomu se podle Edity Müllerové, předsedkyně pacientské organizace Revma Liga ČR, loni po pětiletém úsilí podařilo dosáhnout toho, aby moderní léčbu mohli užívat i ti nemocní s RA, kteří spadají do kategorie „střední závažnost nemoci“. „Do té doby se k biologické léčbě dostali pouze pacienti v nejvyšší aktivitě nemoci, kdy už jsou změny na kloubech většinou nevratné,“ vysvětlila E. Müllerová.

Revmatoidní artritidou v České republice v současnosti trpí přibližně 85 000 lidí, přičemž každý rok přibývá zhruba 3500 pacientů. Nejčastěji se objevuje mezi 30. a 50. rokem života. Přestože se jedná o nevyléčitelné onemocnění, včasně zahájená léčba dokáže zmírnit jeho projevy, a oddálit tak případnou invaliditu. Jak doplnila E. Müllerová,

D

mnoho pacientů bohužel stále užívá kortikosteroidy. Biologickou léčbu mohou lékaři nasadit pouze ve speciálních centrech, kterých je u nás nyní 55. Účinky biologické a biosimilární léčby na pacienty dlouhodobě sleduje registr ATTRA. Dostupnost revmatologické péče se má zlepšit V současné době se Revma Liga ČR společně s Českou revmatologickou společností ČLS JEP snaží přesně zmapovat, kde chybějí revmatologové. „Jenom na Vysočině chybějí specialisté v šesti okresech, nejsou ani v Mělníku, v Teplicích a Děčí-

ně, v dalších dvanácti případech je na jeden okres jeden lékař,“ přiblížil prof. Pavelka. Ke zvýšení dostupnosti péče podle jeho názoru povede důkladné zmapování současné situace prostřednictvím revma mapy.

Na zlepšení situace spolupracuje také VZP. „Výsledkem by mělo být zasíťování celé republiky tak, aby pacienti nemuseli cestovat desítky kilometrů k nejbližšímu, a navíc přetíženému revmatologovi. Při jednání s VZP jsme také diskutovali o tom, jak zlepšit nepříliš dobrou finanční atraktivitu oboru, a zdá se, že určité možnosti se rýsují. Druhou linií, jak získat nové revmatology, je úvaha o možném limitovaném množství rezidenčních míst v problematických oblastech. O této možnosti jsme již hovořili i s ministrem zdravotnictví Adamem Vojtěchem při jeho návštěvě v Revmatologickém ústavu a snažíme se pro ministerstvo připravit podrobnější materiál,“ dodal prof. Pavelka. red

Foto: Profimedia

Léčba revmatoidní artritidy je dostupnější.

Chybějí ale revmatologové

Terapie 1–2/2020 2 9

AKTUALITY

FN Olomouc může léčit Parkinsonovu nemoc nejmodernější verzí hluboké mozkové stimulace Je teprve druhým zdravotnickým zařízením na světě a prvním v Evropě, které to umí říznaky Parkinsonovy nemoci jsou již po tři desetiletí rutinně zmírňovány metodou hluboké mozkové stimulace (z angl. deep brain stimulation, DBS). Nyní na scénu přichází její nejmodernější a zatím nejméně invazivní verze – bezrámová implantace systému hluboké mozkové stimulace bez použití registračních pinů pro navigaci. Jako první v Evropě a teprve druzí na světě ji mají k dispozici odborníci z Neurochirurgické kliniky LF UP a Fakultní nemocnice ­Olomouc.

P

Navigační systém přesně lokalizuje anatomické struktury mozku…

Parkinsonovu chorobu ani dnes ještě nelze vyléčit, proto se terapie zaměřuje především na zmírnění jejích projevů a minimalizaci rozsahu zdravotního postižení. Při metodě hluboké mozkové stimulace jsou využívány pravidelné elektrické impulzy. Tato metoda nahradila dříve využívané operace s nevratnými následky a s řadou nežádoucích účinků a je plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Pacientům se díky ní částečně vrátí ztracená kvalita života a psychická pohoda, jakou měli několik let nazpět. To samozřejmě znamená také citelné ulehčení pro rodinné příslušníky.

Jelikož technické vybavení olomoucké neurochirurgické kliniky patří mezi nejmodernější na světě a v jejích operačních sálech se provádějí výkony, které se řadí mezi ty nejnáročnější, mohla se stát prvním pracovištěm v Evropě nabízejícím novou techniku DBS, tj. bezrámovou implantaci systému DBS bez použití registračních pinů pro navigaci.

Hlubokou mozkovou stimulaci provádějí zdejší neurochirurgové již od roku 2008. V posledních šesti letech je metoda aplikována bezrámově a od loňska s použitím takzvaného O-ramena. Při náročné implantaci pomáhají specialistům nová přístrojová vybavení, například navigační, plánovací a zobrazovací systém. Slouží k přesné orientaci během operace a dokáže sloučit předoperační snímky z magnetic-

Parkinsonovu chorobu dnes nelze vyléčit, proto se terapie zaměřuje především na zmírnění jejích projevů.

ké rezonance s aktuálními snímky z takzvaného O-ramena, což je perioperativní rentgen, který umožňuje snímkování v rozsahu 360 stupňů a následné 3D zobrazení přímo při operaci. Nepostradatelný je také bezrámový systém NexFrame, přes který jsou samotné elektrody zaváděny do mozku. Navigační systém tedy umožňuje lékařům lokalizovat zcela přesně anatomické struktury mozku, precizně zacílit požadované místo umístění elektrod a detailně sledovat směr chirurgických nástrojů v průběhu celé operace. Tento navigační systém také v součinnosti se zobrazovacím systémem vizualizuje anatomii pacienta během operace a doslova vede lékaře s nejvyšší možnou přesností na potřebné místo. Systém si lze představit podobně jako GPS navigaci, jen namísto mapy se lékařům zobrazuje mozek a tělo pacienta a na nich přesně naplánované body operačního zákroku. … délka operace se novým postupem zkrátila zhruba o polovinu Doc. MUDr. David Krahulík, Ph.D., MBA, primář Neurochirurgické kliniky FN Olomouc, k tématu uvedl: „Implantace elektrod a neurostimulátoru jsou i šest hodin trvající výkony. Výhodou nové metody je to, že zkrátila délku operace zhruba o polovinu. Operace je pro pa­ cienta méně invazivní, komfortnější a rychlejší, pacient nemá v průběhu operace hlavu pevně fixovanou

v rámu.“ Dále doc. Krahulík zdůraznil unikátnost postupu praktikovaného v Olomouci: „První centrum, které tuto technologii využívá, se nachází v USA, my jsme druzí na světě. Pro pacienty to znamená, že nemají nic namontováno na hlavě a také samotná operace je zhruba o třetinu kratší než stejný výkon při použití starších technologií. Vzhledem k našemu vybavení působíme i jako tréninkové centrum pro celou Evropu, Blízký východ a Asii v oblasti hluboké mozkové stimulace.“ Během implantace elektrod je potřeba, aby pacient zůstal po celou dobu při vědomí. Zákrok tedy probíhá v lokální anestezii, během níž mohou lékaři průběžně kontrolovat pacientovy kognitivní a motorické schopnosti, například pobídkou k vyjmenování měsíců, jak jdou za sebou v roce, nebo k pohybu rukou podle pokynů. Když je dokončeno zavedení elektrod, pokračuje se již v celkové anestezii. Na řadu totiž přijde implantace neurostimulátoru pod klíční kost. Následně pacient přechází do péče Neurologické kliniky LF UP a FN Olomouc, kde lékaři provedou nastavení parametrů hluboké mozkové stimulace.

Na neurologické klinice jsou pak pacienti nadále dlouhodobě sledováni a kontrolováni. Je jim zde nastavena nejen adekvátní stimulace, ale také dojde k úpravám jejich medikamentózní léčby. Parkinsonova choroba je sice doživotní a ani operace nezastaví její progresi, přesto je zřejmé, že díky působení hloubkové mozkové stimulace se u většiny pacientů na několik let významně utlumí její nepříjemné příznaky.

Dochází k výraznému zlepšení kvality života, pacienti dostanou možnost, aby se opět zapojili do dění kolem sebe, a mohou se o sebe i postarat. V mnoha případech se pa­ cienti po operaci vrátili ke svým zájmovým činnostem, nebo dokonce do zaměstnání. DBS je využívána nejen u Parkinsonovy choroby, ale také při léčbě esenciálního tremoru a dystonie. red

30

Terapie 1–2/2020

AKTUALITY

Ve Fakultní nemocnici Olomouc lze hubnout v programu řízené redukce hmotnosti linika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a Fakultní nemocnice Olomouc dosahuje úspěchů s programem pro pacienty trpící obe­ zitou. Ta s sebou přináší řadu ­ne­příjemných až nebezpečných zdravotních komplikací, proto pacienti podstupují při vstupu do programu v rámci komplexní péče interní vyšetření včetně odběru krve a spiroergometrii s hodnocením tlakové a frekvenční reakce na zátěž.

Také je jim stanovena kardiorespirační zdatnost a jsou určeny vhodné tepové frekvence pro aerobní aktivitu. Pomocí nepřímé kalorimetrie

K

bývá zjištěna hodnota jejich klidového metabolismu na základě spotřeby kyslíku v klidu a součástí péče je i bioimpedanční měření složení těla, což je stanovení procenta tukové tkáně, svalové hmoty a vody.

MUDr. Katarína Moravcová ze jmenované kliniky vysvětluje další postup: „Fyzioterapeut u pacientů vyšetří pohybový aparát a následně stanovíme vhodnou individuální či skupinovou pohybovou terapii, jejíž součástí je aktivace hlubokého stabilizačního systému. Naším cílem je motivovat pacienty k pravidelné pohybové aktivitě, která jim přináší pozitivní vliv na zdraví a současně radost.“ Jak dodala, ve spoluprá-

ci s nutriční terapeutkou jsou pak pacientům také upraveny stravovací návyky. Velký význam má přivyknutí si pravidelnému režimu, neboť to je důležité pro nastartování metabolismu správným směrem. V programu je kladen důraz na správné vyvážení jídelníčku a cílem je, aby se klient naučil sestavovat si jídelníček sám tak, aby přijímal ve vhodné skladbě optimální množství energie. Klienti mají také možnost vy­ užít individuální psychoterapii, neboť program zahrnuje i spolupráci s psychologem.

Podle sdělení FN Olomouc někteří pacienti již přišli v rámci programu o desítky kilogramů nadváhy. red

Příbramská nemocnice nově nabízí Vojtovu metodu ehabilitační oddělení Oblastní nemocnice Příbram, a.s., v areálu II. (Příbram-Zdaboř) nabízí dětským pacientům Vojtovu metodu.

Příbramská nemocnice in­formovala, že v případě zájmu o rehabilitaci mají pediatři možnost předat své dětské pacienty k vyšetření a rozepsání terapie rehabilitačnímu lékaři na tamní oddělení ambulantní rehabilitace (možnost objednání a podání bližších informací na recepci – tel. 318 654 486). Po vyšetření pacienta rehabilitačním lékařem bude indikována vhodná rehabilitace a nadále bude pravidelně docházet na terapie vedené kvalifikovanými fyzioterapeuty. V případně potřeby bude odeslán na vyšetření k dětské neuroložce MUDr. Bronislavě Korzové působící v ONP, a.s., ­areál II. ­(Příbram-Zdaboř). „Cílem Vojtovy terapie je prostřednictvím spoušťových zón aktivovat v CNS základní motorické vzorce, vytvořit přístup k vrozeným hybným programům, které nejsou k dispozici například vinou poruchy v neuronálních spojovacích vzorcích CNS, poruchy periferních nervů, svalů či kostry, umožnit použití hybných vzorců ke vzpřímení, pohybu vpřed a k cílenému pohybu, dosáhnout co největší možné samostatnosti dítěte/pacienta a lepší kvality jeho života. Metoda globálně zlepšuje koordinaci pohy-

R

bů, stabilitu, držení těla, orientaci v prostoru a rovnováhu. Dále zlepšuje opěrné a úchopové funkce končetin, napomáhá zlepšení motoriky v orofaciální oblasti, nástupu řeči, zlepšení výslovnosti. U dospělých obnovuje původně zdravé pohybové vzorce, odstraňuje bolesti, obnovuje funkci a sílu. Reflexně vyvolaný pohybový stereotyp se postupně zařadí do spontánní hybnosti pacienta,“ vysvět-

lila MUDr. Barbora Daňhová, primářka rehabilitačního oddělení ONP, a.s.

Zdůraznila, že rozhodující pro výsledek terapie je její včasné zahájení, především u pacientů v kojeneckém věku. „V opačném případě dochází k zafixování patologických pohybových stereotypů. Délka terapie je různá, od několika týdnů do několika let u těžkých poruch,“ uvedla MUDr. Daňhová. red

Indikace a kontraindikace k Vojtově metodě Indikací k rané terapii v kojeneckém věku jsou: ►► středně těžké a těžké centrální koordinační poruchy (CKP); ►► lehké asymetrické CKP, z nichž se případně může vyvinout cerebrální paréza; ►► periferní parézy (např. porodně traumatická paréza brachiálního plexu); ►► muskulární a neurogenní tortikolis; ►► spina bifida a hydrocefalus; ►► paraplegie; ►► mozko-lebeční traumata; ►► vrozené vývojové anomálie (např. artrogrypóza, kostní skoliózy, svalové aplazie); ►► vrozené myopatie; ►► hypotonické syndromy různých etiologií; ►► motorická retardace; ►► poruchy držení těla a chyby ve vzpřimování (např. C-skolióza, lordóza); ►► dysplazie kyčlí; ►► chybná postavení nohy (např. pes varus a pes adductus).

Indikací k terapii u starších dětí a dospělých jsou: ►► infantilní cerebrální parézy (ICP); ►► získané cerebrální syndromy; ►► transverzální syndromy; ►► vrozené a získané periferní parézy; ►► myopatie; ►► skoliózy a kyfózy; ►► kloubní kontraktury; ►► funkční omezení pohybového aparátu; ►► roztroušená skleróza.

Kontraindikace: ►► 3–4 dny po očkování živou vakcínou; ►► maligní forma epilepsie; ►► teplota přes 38,5 °C; ►► akutní zánětlivé onemocnění; ►► premedikace před lékařským vyšetřením; ►► metastazující zhoubné nádory; ►► medikace vysokými dávkami kortikoidů; ►► specifické lékařské vyšetření či zákrok (MRI, lumbální punkce, chirurgická či ortopedická intervence); ►► rekonvalescence po terapeutickém výkonu.

Terapie 1–2/2020 31

AKTUALITY

Jubilejní rok 2020 je pro Homolku rokem rozvoje Do nových technologií chce z vlastních zdrojů investovat 650 milionů korun emocnice Na Homolce (NNH) letos 25. listopadu oslaví 30. výročí svého založení. Současný ředitel MUDr. Petr Polouček, MBA, a jeho tým pro ni mají dárek v podobě jejího dalšího rozvoje. Do technologií chce nemocnice investovat zhruba 650 milionů korun, které se jí podařilo vyčlenit z vlastních zdrojů. Jaké nové přístroje, metody či jiná vylepšení léčby tedy lze očekávat v Nemocnici Na Homolce v roce 2020?

N

Foto: Profimedia

Tým prof. Neužila si osvojuje další unikátní postupy Kardiologické oddělení NNH v čele s primářem prof. MUDr. Petrem Neužilem, CSc., se může pochlubit světovým prvenstvím v implantování tlakového senzoru do dolní duté žíly, jehož cílem je monitorovat léčbu nemocných. V současné době se připravuje na získání světového prvenství v ablaci velkého splanchnického ganglia, operačního výkonu, určeného pro pacienty se srdečním selháním nebo se synkopálními stavy. Nemocným s fibrilací síní má podle prof. Neužila pomoci katetrizační ultrazvuková ablace renálních nervových pletení. V plánu je také nová hybridní implantace náhrady mitrální chlopně, zavedení nového typu bezdrátového kardiostimulátoru a dvoudutinové bezdrátové stimulace.

Prof. Neužil potvrdil, že jeho oddělení pokračuje ve stávajících programech týkajících se léčby i prevence. Rovněž informoval o rozhodnutí o spolupráci jeho oddělení s Protonovým centrem Praha na protonové radiační léčbě maligních komorových arytmií.

Rozvíjí se neurologie a neurochirurgie Primář oddělení neurochirurgie MUDr. Jan Klener informoval o nových přístrojích pro neuronavigaci pořízených v loňském roce. Letos mají přibýt dva nové ultrazvukové aspirátory určené pro operace mozkových nádorů a nový přístroj pro zlepšení monitorování sluchu u operací vestibulárních schwannomů.

Do oddělení stereotaktické a ra­ diační neurochirurgie se v NNH již investovalo. Primář doc. MUDr. Ro-

man Liščák, CSc., k tomu u ­ vedl: „Koncem roku 2019 byla na našem oddělení nainstalována nová verze Leksellova gama nože s názvem Icon.

Ta umožní rozšířit spektrum indikací na větší nádory, které jsme doposud nemohli jednorázově gama nožem ošetřit. Nový model s neinvazivní fixací pomocí termoplastické masky umožní ošetřit větší nádory v několika sezeních, nejvíce však v pěti, tedy i v krajních případech nebude léčba trvat déle než pět dní.“ Úspěchy neurologického oddělení hodnotil primář MUDr. Martin Kovář. Informoval, že jeho pracoviště se stalo největším pražským a středočeským centrem co do počtu pa­ cientů s cévní mozkovou příhodou léčených katetrizačním odstraněním krevní sraženiny uzavírající mozkovou tepnu. Od loňského roku zde provádějí u epileptických pa­ cientů s lékově nedostatečně ovlivnitelnými záchvaty miniinvazivní implantaci elektrod přímo do mozku, jež slouží k určení epileptogenní zóny k operačnímu odstranění a následnému vyléčení epilepsie.

Pokrok se týká také poruch pohybu a spánku. Primář neurologického oddělení k tomu uvedl následující informace: „Zdokonaluje se a více pacientům je dostupná léčba pohybových poruch typu Parkinsonovy nemoci, dystonií a různých forem třesu zavedením hluboké mozkové stimulace, což provádí oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie. V léčbě poruch spánku máme novou možnost vzdáleně kontrolo-

vat u pacientů využívajících domácí dýchací přístroj (CPAP) parametry přetlaku a přenastavovat je. To ještě před dvěma lety nebylo možné.“ V NNH operují roboti na kardio- i cévní chirurgii Na odděleních kardiochirurgie, cévní a všeobecné chirurgie se v NNH lze setkat s robotickými chirurgy.

Primář oddělení cévní chirurgie prof. MUDr. Petr Štádler, Ph.D., význam spolupráce s roboty i odborníky zhodnotil slovy: „Naše oddělení zůstává jediným pracovištěm v ČR, které nabízí komplexní léčbu aorty všemi dostupnými postupy, to znamená endovaskulárním, robotickým, laparoskopickým, otevřeným nebo jejich různou kombinací.“ O novinkách na oddělení nukleární medicíny a PET centra informoval jeho primář doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc. Rovněž představil nová radiofarmaka sloužící v diagnostice. Jedná se o značenou aminokyselinu a radiofarmakum FMISO pro neinvazivní posouzení hypoxie nádorových ložisek.

Prof. MUDr. Josef Vymazal, DrSc., primář radiodiagnostiky, využije rozhodnutí ředitele nemocnice investovat do nových technologií k pořízení moderního přístroje magnetické rezonance. Přístroj má podle jeho slov sloužit klinické praxi i vědeckým účelům. red

32

Terapie 1–2/2020

ROZHOVOR

Má-li zdravotnictví fungovat, musí fungovat všechny segmenty primární péče Na otázky o úspěších a neúspěších na postu ministra, o aktuálních projektech, elektronizaci zdravotnictví, zvýšení kompetencí sester, pohledu na genovou terapii a zabezpečení nemocnic proti násilí a dalších tématech pro časopis Florence odpovídal ministr zdravotnictví Adam Vojtěch

starali. Jde určitě o běh na dlouhou trať, ale je to velmi důležité. Pokud nebude fungovat primární péče, tak to například znamená, že nemocnice budou přetíženy a skončí v nich i případy, které mají být řešeny v terénu. Stejně tak se nám podařilo nastartovat podporu domácí péče, která je také důležitá, protože ulevuje nemocnicím. Pacient může zůstat v domácím prostředí a není nucen k hospitalizaci. Povedlo se nám akcentovat segmenty, které předtím nebyly tolik zapojené, byť jsou zásadně důležité pro fungování zdravotnictví.

V neposlední řadě se povedlo rozhýbat reformu péče o duševní zdraví, která cílí na to, aby pacienti mohli být léčeni v komunitních centrech.

Tak budou moci žít plnohodnotný a standardní život za pomoci multidisciplinárních týmů, nebudou muset být zavření v psychiatrických zařízeních. Letos se nám podařilo

přesunout asi 1600 pacientů z léčeben do komunitních center.

Poslední, co bych zmínil, je zavedení elektronického receptu. Projekt běží dva roky a zatím se nevyskytly žádné problémy. Lidé si na systém SMS a QR kódů zvykli.

A co se nepovedlo?

Stále se potýkáme s personálními problémy. Je potřeba si přiznat, že situace není nikterak ideální. Jde především o sestry, byť se v poslední době situace začíná stabilizovat a sester neodchází tolik jako dřív.

Meziroční úbytek je nižší. Situace se ovšem nedá stabilizovat ze dne na den. Je to na delší běh. Abyste do systému dostali více sester a lékařů, musíte je nejdřív dostat do škol – a tady je ještě jeden úspěch, který jsem zapomněl zmínit: podařilo se nám rozšířit kapacity lékařských fakult. Tím pádem budeme

Foto: Šárka Spáčilová

Uplynula zhruba polovina vašeho volebního období.

Mohl byste shrnout, co se vám podařilo, co se vám naopak nepodařilo, v čem vidíte rezervy? Co byste do budoucna ještě rád změnil?

Věcí se určitě děla celá řada. Pokud bych měl zhodnotit, co se povedlo změnit k lepšímu, tak bych na prvním místě určitě zmínil jistou stabilizaci resortu. Myslím si, že ministerstvo zdravotnictví v minulosti nemělo takovou důvěru, jakou má dnes, ale samozřejmě je stále na čem pracovat. Snažíme se komunikovat se všemi segmenty zdravotnictví, protože nejde jen o nemocnice.

Jsou tu lidé z terénu, ambulantní specialisté, praktičtí lékaři, stomatologové a tak dále, je jich celá řada.

Chceme, aby se všichni podíleli na rozvoji zdravotnictví a také aby jim rostly úhrady. Není to tak, že vybíráme selektivně jenom nemocnice a ostatní pro nás nejsou tolik důležití. Já osobně jsem přesvědčen o tom, že má-li zdravotnictví fungovat, musí fungovat všechny segmenty primární péče, od domácí péče po specializovaná pracoviště. Myslím, že tento trend se mi za dva roky působení podařilo nastartovat. Aktivizovali jsme takzvané dohodovací řízení o úhradách, se všemi jednáme u kulatého stolu a není to o žádném selektivním vyjednávání. Úhrady meziročně stouply o 35 miliard, což nemá v historii obdoby.

Také je nutné zmínit, že se nám podařilo nastartovat reformu primární péče, která je nejdůležitější, protože se s ní občan setkává nejčastěji. V současnosti se v této oblasti potýkáme se stárnoucími praktickými lékaři. Praktici v minulosti často fungovali jen jako článek, který pacienta přeposílal k jiným lékařům, my chceme rozšířit jejich kompetence tak, aby se o pacienta hlavně

Terapie 1–2/2020 3 3

ROZHOVOR

mít více absolventů v horizontu šesti sedmi let. Na personální úrovni nás čeká hodně práce.

Aktuálně pracujeme na změně několika zákonů. Jednak se to týká změny dostupnosti léků – takzvaný emergentní systém, zamezení nelegálnímu vývozu léků z České republiky –, jednak usilujeme o elektronizaci lékařské dokumentace, aby bylo možné sdílet data mezi různými články v péči o pacienta.

Na co si zdravotnický personál nejvíce stěžuje, co dolehne k vašim uším?

Stesky jsou, byly a budou. V současnosti se nejvíce ozývají ty, které souvisejí s přetěžováním personálu. Jde o sestry i lékaře a otázku přesčasů, což je diskutované téma, byť nesnadno řešitelné. Každý rok se samozřejmě objevuje téma finančního podhodnocení, ale objektivně došlo k nárůstu odměňování zdravotníků. Řada z nich to ocenila a problém nyní vidí jinde než v penězích, tedy v tlaku a přetížení v práci. Řešení je právě v reformě primární péče, která uleví nemocnicím.

Co nejvíce komplikuje práci střednímu zdravotnickému personálu?

Je to jistě celá řada věcí. U sester je to často výše zmiňovaný nedostatek personálu, který ústí v jejich přetěžování. Také narážíme na to, že chybí nižší zdravotnický personál, který by měl právě sestrám usnadňovat práci. Jedná se třeba o fyzicky náročné úkony a podobně. Samozřejmě to není správně a my chceme systém budovat tak, aby sestra byla odborným pracovníkem a nedělala jen úkony fyzického rázu. Má být kompetentní zdravotník a má mít po ruce vyškolený nižší zdravotnický personál.

Měl by fungovat tým a sestra by neměla dělat spektrum prací od úklidu pracoviště po podávání léků. Často se také setkávám s tím, že střednímu zdravotnickému personálu ztěžují práci špatně nastavené kompetence. Právě sestrám se snažíme kompetence rozšiřovat, a tím je více emancipovat. V současnosti zvažujeme podporu komory sester, která by mohla být jakýmsi zastřešujícím orgánem či institucí. Mohla by například pomáhat při dalším vzdělávání. Často se zmiňuje i otázka administrativy. Tedy že sestra i lékař jsou zavalení haldami formulářů, takže nemohou léčit

pacienty, což je jejich primární poslání.

My už jsme kroky pro zlepšení tohoto problému učinili. V minulém roce došlo k redukci ošetřovatelské dokumentace, která byla vedena sestrami. Vím, že v řadě nemocnic říkají, že se snížil objem dokumentace o polovinu. Takže v tomto ohledu se snažíme také odlehčovat. Ale na druhou stranu nějaká administrativa vždycky bude, zdravotnictví se totiž bez administrativy dělat nedá. Musí být nějaká firemní stopa, záznamy, vykazování pojišťovnám atd. Otázka je, jestli tuto práci musí dělat sestra, nebo ji může dělat nějaký administrativní pracovník, jehož cestou se právě snažíme jít. V tomto roce spouštíme kurz administrativní pracovník ve zdravotnictví, který by měl po poměrně krátkém školení převzít vedení administrativy od sestry nebo lékaře. Tento krok lze oproti zvýšení počtu zdravotnických pracovníků učinit poměrně rychle.

Kdy by reálně k ulevení od administrativy mohlo dojít?

Zatím vše běží ve zkušební verzi.

Ze strany nemocnic, ambulancí a dalších zdravotnických zařízení je o administrativního pracovníka zájem. Kurz není nikterak složitý a požadavkem je pouze maturitou ukončené středoškolské vzdělání.

První pracovníci vyjdou ze studia někdy v průběhu jara a pak se mohou zapojit do procesu. Je to skutečně v řádech měsíců nebo roku.

Mluví se o motivačních prvcích pro pracovníky ve zdravotnictví, například o výslužném nebo o dřívějším odchodu do důchodu. Je to reálně možné?

Diskutujeme o tom, dokonce jsme založili pracovní skupinu pro personální stabilizaci, nic takového tu předtím nebylo. Jsou v ní zástupci zaměstnavatelů, odborů a další. Pokud jde o finanční ohodnocení typu výsluh, aktuálně jednáme s ministerstvem financí, pokud jde o dřívější odchod do důchodu, jsme v kontaktu s ministerstvem sociálních věcí. Není to ovšem jenom o penězích a časnějším odchodu do důchodu. Přišli jsme s některými dalšími opatřeními, která se již v reálu zavádějí – jedná se například o psychosociální podporu zdravotníků. Často těch, kteří jsou ve větším tlaku, jmenovitě záchranáři nebo zdravotníci na ARO atd. V řadě nemocnic už psychosociální podpora v praxi funguje. Z mého pohledu je nutné,

aby v nemocnici byl někdo, na koho by se zdravotník zažívající emocionální vypětí, setkávající se s vážnými případy mohl obrátit a takzvaně nevyhořel. Psychosociální pracovníci už pomáhali například zdravotníkům po střelbě v ostravské fakultní nemocnici.

Co by podle vás mohlo do zdravotnictví přilákat mladé lidi a motivovat je?

Určitým prvkem jsou jistě finance.

Ovšem pro mladé lidi často nejsou peníze na prvním místě, jak pozorujeme. Je to hlavně o tom, že mileniálové a mladší generace chtějí mít „work-life-balance“, tedy nějaké vyrovnání pracovního a osobního života, často chtějí zkrácené úvazky atd. Pokud se zdravotnictví tomuto trendu přizpůsobí, pak určitě půjde o motivační prvek, který by mohl přilákat mladé lidi.

Jsem přesvědčen, že pro práci ve zdravotnictví musí mít člověk určitý charakter, nemůže zde pracovat úplně každý. Není to přepisování tabulek v kanceláři, čímž tuto práci nechci shazovat, ale ke zdravotnictví musí mít člověk nějaký vztah, musí se chtít starat o druhé, mít to v sobě. V současnosti se právě povolání sestry snažíme prezentovat, probíhají kampaně „Studuj zdrávku“ nebo „Nursing now“.

Snažíme se ukazovat toto povolání jinak než v negativním smyslu, zdůrazňujeme jeho prestiž a přínos pro společnost. Cílíme tím na mladé, kterým je okolo patnácti a rozhodují se o své budoucí kariéře. Právě kampaně v podobném duchu by je mohly do zdravotnictví nasměrovat.

Jak se díváte na dobrovolníky ve zdravotnictví? Je jejich zapojení přínosem?

Bezesporu ano. Dokonce už jsme spustili některé programy, které mají podpořit dobrovolnictví ve zdravotnictví. Rozdělujeme poskytovatelům dotace, aby rozvíjeli dobrovolnickou spolupráci. Ta samozřejmě v řadě nemocnic fungovala i dříve. Myslím, že je mezi námi mnoho lidí, kteří se takto chtějí zapojit a můžou dělat třeba práci, na kterou sestra nemá tolik času. Dobrovolníci pacientům například čtou, tráví s nimi čas nebo s nimi vyvíjejí pohybové aktivity. Sestra se pak věnuje spíše odborné stránce. Dobrovolníci skvěle doplňují sestry a zvyšují celkovou kvalitu zdravotní péče ze subjektivního pohledu pacienta atd.

34

Terapie 1–2/2020

ROZHOVOR

Zákaz kouření v restauracích a na veřejných místech už je tu také cca dva roky. Máte nějaké měřitelné výsledky? Mělo to například vliv na snížení počtu pacientů trpících nemocemi způsobenými kouřením?

První data ukazují, že vliv toto rozhodnutí mělo, že se snížil počet pacientů akutně hospitalizovaných pro diagnózy přímo související s kouřením, ať je to třeba astma, infarkt myokardu či další choroby. Vidíme, že od té doby počet těchto pacientů klesá, ale musíme být v prezentaci výsledků obezřetní, protože opatření platí pouze relativně krátkou dobu. Ovšem nemyslím, že se během dvou let nějak zásadně změnily návyky kuřáků, a například snížení počtu onkologických onemocnění způsobených kouřením se projeví až s delším časovým odstupem, protože kuřák se k nádoru většinou neprokouří během roku, ale jsou to spíš desítky let. Existuje k tomu velké množství studií a poznatků.

Trend je takový, že v čase klesá počet kuřáků obecně, dokonce i dětí, které kouří pravidelně. Určitě to zatím není úplně ideální, protože Česká republika je stále co do procenta kuřáků v první třetině žebříčku zemí EU. Myslíte, že zvýšení daně na tabák a některé druhy alkoholických nápojů sníží jejich spotřebu?

U cigaret se už něco odpracovalo, ale u alkoholu zatím nikoli. Z hlediska konzumace alkoholu v přepočtu na obyvatele patříme k evropské špičce, a proto prosazujeme opatření, která povedou ke snížení konzumace alkoholu. Kroky konzultujeme s WHO a právě zvýšení daně je jedním z opatření, která vedou ke snížení konzumace těchto dvou komodit. Ale nutno dodat, že to není a ani nemůže být jediné opatření. U alkoholu se daň nezvyšovala asi deset let, a přitom se zvyšovaly příjmy, tím pádem je alkohol levnější a jeho dostupnost vyšší. Pokud se podíváme okolo po Evropě, tabák i alkohol jsou u nás jedny z nejlevnějších.

Jaká jsou tedy další opatření?

Jedná se například o omezení konzumace tabáku a alkoholu ve veřejných prostorách. Pak je určitě důležité omezení reklamy, na tabák je reklama zakázaná, na alkohol zatím nikoli. Alkohol vidíte všude, na billboardech, v tiskovinách, v televizi i na internetu. My se v současnosti snažíme cílit na redukci

reklamy na alkohol. V neposlední řadě je důležitá osvěta. Celkově jde také o běh na delší trať, ale je nutné s tím něco dělat.

Lidé se často ptají, proč omezujeme jejich svobody, že mohou pít a kouřit, jak chtějí. Problém je v tom, že potom se tato „svoboda“ projevuje ve zdravotnictví, kdy vynakládáme obrovské prostředky na léčbu nemocí, které alkohol a tabák způsobují. Alkohol je navíc spojený i s kriminální činností, dopravními nehodami. Dopad na zdravotnictví je fatální. Je tedy v zájmu státu a ministerstva zdravotnictví, abychom snižovali tyto nežádoucí faktory a dbali o zdraví obyvatel.

Co si myslíte o vstupu technologických novinek a informačních technologií do zdravotnictví? Co vám připadá nejpřevratnější?

Jsem velký fanoušek všech technologií obecně, myslím si, že technologie mohou výrazně změnit zdravotnictví. I proto pracujeme na digitalizaci. ­E-recept je první vlaštovka a už vidíme, že to funguje a že je pro pacienty pohodlnější než předchozí papírové recepty. Je to o digitalizaci a sdílení dat. Dnes se hodně rozvíjejí různé technologie na bázi umělé inteligence a věřím, že to je velký převrat.

Umělá inteligence bude schopna číst snímky z magnetické rezonance nebo mamografu, bude schopna vyhodnocovat výsledky možná přesněji než lékař. Je schopna pracovat s obrovskými objemy dat, která si samozřejmě běžný člověk nemůže zapamatovat. Tato práce s velkými daty milionů pacientů, která jsou použitelná v rámci jednoho nástroje v rámci diagnostiky, může být dobrým a převratným nástrojem pro lékaře.

Ve zdravotnictví je ještě jedna oblast, která se rozvíjí, a to je telemedicína. Už funguje i u nás a řada pacientů, kteří jsou například chronicky nemocní, mají kardiologické problémy a podobně, je sledována na dálku a nemusí tak často chodit k lékaři na pravidelné prohlídky.

Odesílají svá data přes mobil nebo tablet a lékař je sleduje a vyhodnocuje. To je velmi dobrý nástroj pro medicínu v rámci chronických chorob, které jsou dnes největší zátěží pro zdravotnictví.

A co podle vás genová terapie?

Genová terapie znamená obrovský přelom v medicíně. To, že budeme schopni vyléčit nemoc, kterou zatím vyléčit neumíme, je fascinující.

Byl jsem na jedné tiskové konferenci

a tam ji jeden z řečníků nazval medicínou snů. Genová terapie je skutečně schopná vyléčit pacienty, kteří by byli léčitelní, ale ne vyléčitelní. Je schopna modifikovat „pošramocený“ gen, a tím pádem eliminovat chorobu. To je něco, co je převratné například u vzácných onemocnění, často nevyléčitelných. První preparáty se objevují v oblasti léčby cystické fibrózy či hemofilie a budou se objevovat další a další. Je to velmi nákladná léčba, v současné době jde o desítky milionů korun za terapii pro jednoho pacienta. Bezesporu se to časem, stejně jako u jiných léků, změní. Musíme posuzovat přínos léků, zda zvyšují kvalitu života pacienta, opírat se o názory odborných společností, a pokud léky přínosné jsou, musíme zkrátka léčbu pacientům zajistit.

Léčba může být finančně náročná, ale pacient se vyléčí a může fungovat, pracovat a být produktivní v rámci ekonomiky. Vše má své pro a proti a je to jen o vyhodnocení konkrétního léku. Genová terapie je bezesporu velmi slibná a může v řadě oblastí změnit léčbu pacientů.

Bude možné najít prostředky pro lepší zabezpečení nemocnic?

Je třeba si přiznat, že toho nejsme schopni na sto procent, to nejsou schopni ani nikde jinde na světě. Na druhou stranu nad tím nemůžeme mávnout rukou a ani to neděláme.

Diskutovali jsme s ostravskou nemocnicí i dalšími a činíme určitá opatření, aby minimálně nemocnice byly z hlediska ochrany lépe zabezpečeny. Dnes nemocnice vytvářejí bezpečnostní analýzy, na které jim dáváme finanční prostředky, aby identifikovaly bezpečnostní nedostatky, například špatný kamerový systém, a vytvořily krizové plány.

To aktuálně probíhá. Také provádějí školení personálu. Ostatně v Ostravě se po školení personál v krizovém případě zachoval přesně, jak měl. Zabarikádoval se v ordinacích, aby se tam útočník nedostal. Je důležité, aby personál věděl, jak v takových situacích postupovat, jak má probíhat evakuace pacientů.

Nechceme z nemocnic dělat vězení a asi by to ani nebylo správné.

Je třeba si uvědomit, že nemocnice je obrovský veřejný prostor a chodí tam pacienti, příbuzní, veřejnost, je tam velký obrat lidí. Nedokážu si představit, že bychom každého prohlíželi a kontrolovali jeho osobní věci. To myslím není úplně správná cesta.

Adam Folta, Šárka Spáčilová

Terapie 1–2/2020 3 5

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Z ODBORNÉHO TISKU

Studie prokázala respirační změny po bariatrickém chirurgickém zákroku ědci uvedli, že v průběhu šesti měsíců po podstoupení bariatrického chirurgického zákroku byly u obézních pacientů na snímcích dýchacích cest prokázány strukturální změny, které korelovaly se zlepšením respiračních příznaků. Studie publikovaná on-line v časopise Radiology je podle hlavní autorky Dr. Susan Copleyové z Hammersmith Hospital v Londýně, Velká Británie, jednou z prvních studií, která pomocí CT hodnotí morfologické změny na průdušnici související s obezitou u živých pacientů před bariatrickým zákrokem a po něm.

Copleyová a kol. pomocí inspiračních a exspiračních CT skenů hrudníku hodnotili změny v dýchacím systému pacientů před podstoupením bariatrického zákroku a šest měsíců po jeho provedení, když došlo k významnému poklesu tělesné hmotnosti.

Do prospektivní longitudinální analýzy bylo zahrnuto 51 po sobě následujících pacientů léčených metodami bariatrické chirurgie v období od listopadu 2011 do listopadu 2013.

Střední věk pacientů byl 52 ± 8 let, v souboru bylo 20 mužů a 31 žen.

U všech pacientů bylo provedeno omezené (tři řezy) inspirační a endexspirační CT vyšetření před zákrokem a po zákroku. Současně byly vyšetřeny plicní funkce, vypočítán body mass index a stanoveny modifikovaná škála dušnosti Medical Research Council (mMRC) a Epworthská škála. Získané CT skeny hrudníku hodnotili dva radiologové; skórovali atenuaci s mozaikovým vzorem, endexspirační air trapping a tvar průdušnice. Byly měřeny inspirační a endexspirační plochy průřezů průdušnice a pro porovnávání před zákrokem a po zákroku byl použit párový t-test nebo Wilcoxonův párový test.

Po šesti měsících výzkumníci zjistili významné snížení nashromážděného vzduchu (tzv. air trappingu) a kolabování průdušnice, což korelovalo se zlepšením příznaků měřených škálou dušnosti, jak uvedl tým.

Dr. Copleyová vysvětlila, že provést takovou studii ji napadlo po pozorování významných rozdílů v CT skenech hrudníku obézních pa­ cientů oproti pacientům, kteří obézní nebyli.

Foto: Profimedia

V

Poznamenala, že v posledních letech roste důraz na užívání CT při hodnocení ostatních stavů běžně spojovaných s obezitou, mezi něž patří i steatóza jater. Například posmrtná studie publikovaná loni v říjnu prokázala, že tuková tkáň ve stěně dýchacích cest souvisí s obezitou, tloušťkou stěny a zánětem.

Tato skupina vědců ukázala, že skutečný stupeň zánětu v dýchacích cestách koreluje s obezitou. Dále je zajímalo, zda jsou tyto změny reverzibilní při úbytku tělesné hmotnosti, jak uvedla Dr. Copleyová s tím, že studie jejího týmu naznačuje, že tomu tak je. „Velmi zajímavým poznatkem bylo, že informace zřetelné z CT skenu korelovaly s příznaky lépe než stanovení plicních funkcí,“ uvedla Dr. Copleyová a dodala, že CT se zdá být užitečnějším plicním morfologickým markerem zánětu dýchacích cest při obezitě než testování plicních funkcí.

Jako limitace studie výzkumníci uvedli omezení CT analýzy na tři

tenké řezy plic, což bylo učiněno pro minimalizaci dávky ozáření. „Jelikož bylo hodnoceno pouze malé procento plic, je pravděpodobné, že získané poznatky podhodnocují rozsah atenuace s mozaikovým vzorem a air trappingu, přesto byly statisticky významné,“ uvedl tým. „I tak však studie prokázala morfologické změny ve velkých a malých dýchacích cestách na CT v důsledku obezity, které bylo možné zvrátit bariatrickým zákrokem a které korelovaly se zlepšením příznaků,“ uvedli Copleyová a kol.

Copley S. J. et al.: Lung parenchymal and tracheal CT morphology: evaluation before and after bariatric surgery.

Radiology 2020; DOI: 10.1148/radiol.2020191060

36

Terapie 1–2/2020

ENGLISH FOR MEDICINE

Elevated Testosterone May Lower Asthma Risk in Women Study findings suggest a role for the sex hormone in adult asthma

by Salynn Boyles, Contributing Writer, January 17, 2020

women through systemic and airway-specific anti-inflammatory effects.”

Study Details The cross-sectional study included 7,615 adults (3,953 men and 3,662 women) from the ages of 18 and 79 who were enrolled in the 2013-2014 and 20152016 U.S. National Health and Nutrition Examination Surveys.

The researchers used logistic regression analysis to assess the impact of sex hormone levels on current asthma. The overall prevalence of current asthma among survey participants included in the study was 9.0% (6.1% among men and 12.5% among women).

In multivariate modeling that included serum levels of estradiol

and free testosterone, women whose serum testosterone levels were in the second and fourth quartiles had 30% and 44% significantly lower odds of current asthma than those whose testosterone levels were in the first quartile, the team reported.

“Among men, the magnitude of the estimated effect of serum testosterone, serum estradiol on current asthma was similar to that observed in female participants, but neither serum testosterone nor serum estradiol was significantly associated with current asthma.”

Celedón said this lack of association may indicate that the study was underpowered to show an association in men. Even though there were slightly more men in the study than women,

higher numbers of men may have been needed because of the lower prevalence of asthma among adult men.

“It is conceivable that we would have seen a statistical difference with more men in the study,” he said, adding that larger, prospective studies are needed to better understand the relationship between sex hormones and asthma risk.

Other limitations cited by the researchers included the lack of data on potential confounders affecting sex hormone levels, including insulin resistance, the follicular phase of the menstrual cycle, and environmental exposure to endocrine disruptors.

Writing in an accompanying editorial, Fernando Holguin, MD,

Ilustrace: TOP

Elevated levels of serum testosterone appeared to be significantly associated with a reduced risk for asthma in women, and obesity modifies this risk, researchers reported.

Findings from the first population-based study of its kind suggest that sex hormones play a key role in the widely recognized gender differences in asthma presentation among adults.

In children and adolescents the prevalence of asthma is higher among boys than girls, but adult women have higher rates of asthma compared with men, noted Juan Celedón, MD, DrPH, of Children’s Hospital of Pittsburgh, and colleagues in the American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Boys younger than 18 also have higher rates of asthma-related mortality than girls do, but in adulthood, asthma-related mortality is higher among women.

“The most obvious explanation for this is hormonal changes, but to our surprise there had not been a lot of research examining the objective management of hormones in asthma,” Celedón told MedPage Today.

The cross-sectional study showed that very elevated levels of free testosterone in women (fourth quartile vs first quartile) were associated with a lower risk of asthma (OR 0.56, 95% CI 0.39-0.80).

Among obese women, both elevated free testosterone (OR 0.59, 95% CI 0.37-0.91) and elevated estradiol (OR 0.43, 95% CI 0.23-0.78) were linked to lower asthma risk.

“We found an inverse association between the second and fourth quartiles of testosterone (but not the third quartile) and current asthma in all women and in obese women, suggesting a nonlinear relation,” the researchers wrote. “Testosterone, the predominant androgen in men, may protect against asthma in

S LOV N Í Z Á SO B A

elevated zvýšený to appear zdát se, jevit se; objevit se vyskytnout se; ukázat se; vystupovat adulthood dospělost, vyspělost inverse obrácený, opačný airway-specific specifický pro dýchací cesty to enroll přihlásit se, zapsat se; přijímat logistic regression analysis logistická regresní analýza odds šance, vyhlídky magnitude rozsah, míra; závažnost; důležitost underpowered nedostatečně poháněný conceivable myslitelný, představitelný, možný confounder současně působící faktor exposure vystavení, vystavování by proxy v zastoupení to strengthen utvrdit, zpevnit; zesílit; posilovat; utužit causality kauzalita, příčinnost further dále, dál; další; bližší largely do značné míry, z valné části, větším dílem; především, převážně insight porozumění, pochopení; postřeh, vhled to spearhead být v čele čeho self-referred asthma case definition vlastní zvolená definice případu astmatu caution opatrnost, obezřetnost, uvážlivost; varování, výstraha disclaimer dementi, zřeknutí se; upozornění disclosure prozrazení, odhalení

Terapie 1–2/2020 37

ENGLISH FOR MEDICINE

of the University of Colorado at Denver, Anschutz Medical Campus, said that while prior epidemiological studies “have attributed changes in asthma-related outcomes to sex hormones only by proxy (i.e., puberty or menstrual period), the results from this study, by directly measuring serum levels, significantly strengthen causality.”

“Further, the association with testosterone, which had been largely overlooked in many prior asthma studies, potentially adds new insights into the pathophysiology of sex hormones and airway diseases,” he added.

Holguin noted that while sex hormone fluctuation suppression through hormone-replacement therapy (HRT) would seem to be a logical treatment for reducing asthma risk or improving asthma outcomes in adults, “this has not been consistently shown, and in fact, some longitudinal studies have shown that HRT actually

increases the odds of developing this disease.”

“Several factors, such as the type and timing of HRT, the type of study design, and individual characteristics (obese vs nonobese) may potentially explain the variability in response to this treatment,” he continued.

“It may also imply, however, that we do not fully understand how variations in sex hormone levels affect asthma, and therefore, we do not know in whom HRT could be useful.”

The findings from Celedón and colleagues “should spearhead further longitudinal and intervention studies” examining sex hormones and asthma risk, Holguin concluded. “However, given its cross-sectional nature and the use of a self-referred asthma case definition, the findings should be interpreted with some caution.”

Last Updated January 17, 2020

Disclaimer Funding for the study was provided by grants from the National Institutes of Health. The authors and the editorialist reported no disclosures.

Primary Source American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Source Reference: Han YY, et al “Sex steroid hormones and asthma in a nationwide study of U.S. adults” Am J Respir Crit Care Med 2020; DOI: 10.1164/ rccm.201905-0996OC. Secondary Source American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Source Reference: Holguin F “Sex hormones and asthma” Am J Respir Crit Care Med 2020; DOI: 10.1164/rccm.201910-1923ED.

inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a grafické služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

Tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Florence

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Gastroenterologie a hepatologie

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Téma: Gynekologie, porodnictví a IVF Maskálová E., Samselyová J., Urbanová E.: Skúsenosti žien s pôrodom – profesionálna podpora pôrodnej asistentky počas pôrodu Rozhovor Š. Spáčilová, A. Folta: Má-li zdravotnictví fungovat, musí fungovat všechny segmenty primární péče – rozhovor s ministrem A. Vojtěchem A. Folta: Vždy je lepší přijít včas – ale u muže ono včas znamená i do poměrně vysokého věku – rozhovor s MUDr. P. Turčanem Výzkum M. Vacková: Znalosti sester v oblasti práv pacientů Zdravý životní styl E. Janovská: Jak by měla vypadat strava všeobecné sestry pracující na směny

Přehledné referáty Š. Aulická et al.: Role zánětu v etiopatogenezi farmakorezistentní epilepsie a refrakterního status epilepticus V. Plzáková, T. Nikolai: Kognitivní rehabilitace pacientů s Parkinsonovou nemocí Původní práce V. Matušková et al.: Neuropsychiatrické symptomy jako časná manifestace Alzheimerovy nemoci M. Minár et al.: Komorbidity Alzheimerovej choroby – výsledky multicentrickej prierezovej observačnej štúdie COSMOS v Slovenskej republike www.csnn.eu

Dětská gastroenterologie a hepatologie J. Bronský et al.: Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů Bariatrie K. Hlavatá: Výživa a bariatricko-metabolická chirurgie Hepatologie V. Frýba et al.: Ložiskové zánětlivé procesy jater Vnitřní lékařství Z. Marinov, C. Marinová: Obezita a dětská ledvina

www.florence.cz

www.csgh.info

38

Terapie 1–2/2020

FARMAKOTERAPIE

Evropská komise schválila upadacitinib pro léčbu RA Představuje novou možnost pro pacienty se středně těžkou až těžkou aktivní revmatoidní artritidou.

V Evropě trpí touto nemocí téměř tři miliony lidí, přičemž většina z nich nedosáhne remise 3D model molekuly upadacitinibu (bílá – vodík, šedá – uhlík, modrá – dusík, červená – kyslík, žlutá – fluor).

A

tidy, má upadacitinib potenciál významně zlepšit příznaky onemocnění a pomoci většímu počtu pacientů dosáhnout remise nebo nízké aktivity onemocnění.“ Již dříve v loňském roce získal přípravek upadacitinib schválení od amerického Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA), a to rovněž pro léčbu dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní revmatoidní artritidou, kteří měli nedostatečnou odpověď nebo netolerovali MTX. Shrnutí výsledků studií fáze 3 programu SELECT u revmatoidní artritidy Napříč studiemi fáze 3 programu SELECT splnil upadacitinib všechny primární a řazené sekundární cílové ukazatele. Důležité závěry z programu jsou následující: ►► Ve studii SELECT-COMPARE dosáhli pacienti na léčbě kombinující upadacitinib plus MTX významně vyšší míry remise (podle DAS28-CRP < 2,6) oproti MTX podávanému s placebem (29 % vs. 6 % v týdnu 12; p < 0,001), ale i oproti kombinaci adalimumab plus MTX (29 % vs. 18 % v týdnu 12; nominální p ≤ 0,001). ►► Více pacientů léčených upadacitinibem v monoterapii dosáhlo remise v porovnání s pacienty léčenými methotrexátem (ve

►►

– –

►►

studii SELECT-MONOTHERAPY 28 % vs. 8 % v týdnu 14; p < 0,001; ve studii SELECT-EARLY 48 % vs.

18 % v týdnu 24; p ≤ 0,001).

Upadacitinib také prokázal významnou inhibici strukturálního poškození hodnoceného podle změny modifikovaného celkového skóre Sharp od výchozího stavu, a to: podávaný v monoterapii oproti methotrexátu (0,1 vs. 0,7 v týdnu 24; p ≤ 0,01) a podávaný v kombinaci s methotrexátem oproti methotrexátu podávanému s placebem (0,2 vs.

0,9 v týdnu 26; p ≤ 0,001).

Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly infekce horních cest dýchacích (13,5 %), nauzea (3,5 %), zvýšení hladiny kreatinfosfokinázy v krvi (2,5 %) a kašel (2,2 %). Nejčastější závažné nežádoucí účinky byly vážné ­infekce. red

Foto: Profimedia

bbVie, globální biofarmaceutická společnost zabývající se výzkumem, 19. prosince oznámila, že Evropská komise (EK) schválila přípravek upadacitinib (RINVOQ) pro léčbu dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní revmatoidní artritidou, kteří nedostatečně odpovídali na jeden nebo více chorobu modifikujících antirevmatických léků (DMARD) nebo tyto léky netolerovali.

Upadacitinib je selektivní a reverzibilní inhibitor Janusovy kinázy (JAK), který se podává jednou denně. Může být používán v monoterapii nebo v kombinaci s methotrexátem (MTX). Jeho schválení vychází z výsledků studií fáze III stěžejního globálního programu SELECT, který hodnotil data téměř 4400 pacientů s revmatoidní artritidou.

V pěti klíčových studiích (SELECT-NEXT, SELECT-BEYOND, SELECT-MONOTHERAPY, SELECT-COMPARE a ­SELECT-EARLY) splnil upadacitinib všechny primární a řazené sekundární cílové ukazatele napříč různými populacemi dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní revmatoidní artritidou.

Studie zahrnují hodnocení účinnosti, bezpečnosti a tolerance u různých pacientů včetně těch, u kterých selhala biologická chorobu modifikující antirevmatická léčba nebo na ni nereagovali, nebo u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni pomocí MTX nebo na něj měli nedostatečnou odpověď. Více informací o těchto studiích je k dispozici na stránkách www.clinicaltrials.gov (NCT02706847, NCT03086343, NCT02629159, NCT02706873, NCT02706951). „Téměř tři miliony lidí v Evropě žijí s revmatoidní artritidou. Většina z nich nedosáhne remise a trpí bolestí, únavou, ranní ztuhlostí kloubů a vzplanutím nemoci,“ řekl prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha. Na adresu nového léku uvedl: „Jak lze vidět z výsledků jednoho z největších programů klinických studií fáze 3 u revmatoidní artri-

Terapie 1–2/2020 3 9

DO VAŠÍ KNIHOVNY

Kardiochirurgie v instruktivních kazuistikách Vojtěch Kurfirst a kolektiv Maxdorf 2019, 232 stran, 795 Kč ISBN: 978-80-7345-631-3 Publikace obsahuje klinické kazuistiky, které pokrývají celou problematiku kardiochirurgie. Hlavní část knihy tvoří popis jednotlivých případů se stručným schématem diagnostického postupu, diferenciální diagnostikou a technikou operace. Kazuistiky jsou doplněny množstvím zobrazovacích vyšetření a peroperačních fotografií, které umožní orientaci čtenáře a pochopení základních kroků diagnostiky a léčby. Kniha je určena nejen kardiochirurgům, ale rovněž všeobecným chirurgům, traumatologům a v neposlední řadě kardiologům, kteří pečují o kardiochirurgické pacienty po operaci a často je na operaci připravují. Nejde přitom o monografii pro úzký okruh čtenářů, ale o praktickou příručku pro každodenní použití.

Barevný atlas genetiky Překlad 5. vydání

Lékařské pamluvy

Passarge Eberhard Grada 2019, 472 stran, 1499 Kč ISBN: 978-80-247-3099-8

Vít Skalička Maxdorf 2019, 136 stran, 195 Kč ISBN 978-80-7345-632-0

Páté anglické vydání vyšlo v nakladatelství Thieme v roce 2018. Vedle anglické a německé verze se kniha dočkala vydání v dalších 10 jazycích.

Tato publikace patří do edice oblíbených atlasů a je založena na 186 celostránkových barevných obrazových tabulích, jež doprovází vysvětlující text. Čtenář se tak dozví vše potřebné z oboru – jak obecně, tak o jednotlivých geneticky podmíněných nemocech. Kniha má tři části: Základy, Genomika a Genetika v lékařství. Překladu se skvěle zhostil tým odborníků z Ústavu biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN v Praze pod vedením doc. MUDr. Milady Kohoutové, CSc.

Doktorská mluva je svět sám o sobě, medicínský jazyk je mnohovrstevnatý a různotvarý. Disponuje rozmanitou slovní zásobou klasických a moderních světových jazyků a současně těží z bohatství češtiny. Ke všemu se organicky vyvíjí a proměňuje ruku v ruce s pokroky a objevy medicíny, někdy na úkor systémovosti. Kromě cizích slov působí na jazyk medicíny mnoho dalších vlivů zevnitř i zvenčí. Tuto knížku autor pojal jako sondu do jazykového tělesa medicíny, cílem publikace je zábavnou formou dovést čtenáře k zamyšlení nad podstatou některých jazykových i medicínských reálií a k odhalení zajímavých souvislostí. Témata jednotlivých oddílů jsou vybrána podle skutečných situací, kdy se rozchází běžně mluvený či psaný jazyk zdravotníků a jazyková norma.

Hypertenze 5., aktualizované vydání

Klinická radiobiologie

Jiří Widimský a kolektiv Maxdorf 2019, 560 stran, 795 Kč ISBN: 978-80-7345-621-4

Renata Havránková a kol.

Grada 2020, 184 stran, 299 Kč ISBN: 978-80-247-4098-0

Arteriální hypertenze patří v rozvinutých zemích, včetně České republiky, k nejčastějším a medicínsky i ekonomicky bezpochyby nejzávažnějším onemocněním. Je jedním z klíčových rizikových faktorů vzniku kardiovaskulárních onemocnění a zásadním způsobem přispívá ke kardiovaskulární úmrtnosti, která se u obou pohlaví pohybuje kolem 50 %. Dobrou zprávou je, že farmakoterapie hypertenze prodělala v posledních 15 letech rychlý vývoj, který k tradičním osvědčeným antihypertenzivům přidal další lékové skupiny, včetně účinných kombinací. Horší je však využití těchto léčebných možností v široké lékařské obci. Páté vydání knihy Hypertenze – nejvýznamnější publikace na českém trhu věnované problematice krevního tlaku – přináší aktuální stav poznání, včetně recentních platných doporučení. Autorský kolektiv vedený prof. MUDr. Jiřím Widimským, CSc., je složen z předních odborníků v této problematice.

Publikace přináší ucelený pohled na celý obor – od nejnovějších poznatků o vlivu ionizujícího záření na subcelulární úrovni přes důsledky poškození na tkáňové úrovni po klinické následky (nemoc z ozáření). Zabývá se problematikou ozářených, respektive kontaminovaných osob, diagnostikou a specializovanou léčbou v centrech k tomu určených. Pozornost je věnována rovněž možnostem využití radioprotektivních látek, včetně jejich nežádoucích účinků. V neposlední řadě se čtenář seznámí s úkoly integrovaného záchranného systému v případě radiačního ohrožení a konkrétními radiačními nehodami a haváriemi, které v minulosti ohrozily lidstvo i životní prostředí. Autorský kolektiv se skládá z lékařů a specialistů v oblasti radiobiologie, molekulární biologie, ionizujícího záření, radiační ochrany, specialistů v oboru vnitřního lékařství a medicíny katastrof. Publikace spojuje vlastní zkušenosti autorů s poznatky získanými na základě studia literatury.

40

Terapie 1–2/2020

HISTORIE

Stetoskop – svého času symbol vědeckého pokroku v medicíně Nový vyšetřovací postup vymyslel René Théophile Hyacinthe Laënnec. Vše usnadnila francouzská revoluce na konci 18. století a konci 18. století měli lékaři k dispozici jako diagnostické nástroje stále jen jednoduchá pátradla a zrcadla k prohlídkám úst, pochvy a konečníku. Počítání tepové frekvence usnadňovaly od 14. století přesýpací hodiny s drcenými vaječnými skořápkami a v 17. století přibyla hodinám s ciferníkem vteřinová ručička. Dále už byl lékař odkázán jen na své pozorovací schopnosti, hmat a na to, co nezřetelně slyšel po položení ucha na pacientův hrudník či břicho. Není tedy divu, že o výsledcích léčby vážných případů rozhodla často boží vůle. Zásadní průlom přinesly až historické události ve Francii na konci 18. století...

N

Tisíce mediků přilákal osvícenský empirismus Velká francouzská revoluce (­ 1789–1799) radikálně zreformovala také tamní zdravotní politiku. Ve chvíli, kdy byly nemocnice odebrány církvi a svěřeny státu, se nejlepší lékaři rozhodli přeměnit instituce na vědecké ústavy určené ke zkoumání chorob a zavedli nové programy. Do Paříže se začaly hrnout tisíce mediků následujících osvícenský empirismus.

Dosavadní knihy o holistickém pohledu na pacienta s důrazem na humorální rovnováhu tělesných tekutin se staly zastaralými. Díky téměř neomezeným možnostem získávání zkušeností u lůžek nemajetných nemocných a později při pitvách ze-

mřelých zavládl nový anatomicko-patologický přístup.

Objevu Laënneca předcházely poznatky jiných dvou lékařů. Rakušan Leopold Auenbrugger přinesl světu techniku perkuse, hodnocení stavu vnitřních orgánů na základě změn zvuků při poklepu na hrudník. Jeho pojednání o vyšetření poklepem přeložil a především zviditelnil baron Jean-Nicolas Corvisart des Marets, což byl velmi uznávaný francouzský lékař proslavený zejména tím, že úspěšně léčil Napoleona Bonaparta a jeho rodinu. Šlo o dílo s názvem Pojednání o nemocech a organických poškozeních srdce a velkých cév. Vyšlo v roce 1806 a Corvisart je doplnil o své vlastní klinické zku-

Terapie 1–2/2020

41

HISTORIE

šenosti. Corvisart vyučoval v Paříži interní medicínu a kladl důraz na podrobné a systematické vyšetření pacienta. Jeho výklady o přímé auskultaci zaujaly také jistého studenta, který se stal v pozdějších letech neméně proslulým než jeho učitel.

R. T. H. Laënnec, zakladatel klasické fyzikální diagnostiky René Laënnec se narodil 17. února 1781 v bretaňském městě Quimper.

Studoval v Nantes a od roku 1799 působil u západní armády jako ranhojič. V roce 1800 odešel studovat medicínu do Paříže a o čtyři roky později se stal lékařem. V roce 1816 nastoupil jako ředitel v Neckerově nemocnici v Paříži, kde intenzivně pracoval na zvýšení možností diagnostiky chorob plic a srdce. V tém­že roce objevil stetoskop, nástroj, který maximálně využil možností nabízených auskultací. Stetoskop zcela změnil přístup k interním onemocněním tím, že umožnil lékařům snazší cestu ke zvukům provázejícím dýchání a proudění krve. Laënnec vydal v roce 1819 své devítisetstránkové životní dílo Pojednání o nepřímé auskultaci (Traité de l’auscultation médiate). Roku 1823 se stal profesorem na Collège de France a následující rok přednostou interní kliniky. Byl mu dále udělen Řád čestné legie.

Laënnec také jako první popsal jaterní cirhózu a obraz jedné z chorobných změn jater se dodnes jmenuje Laënnecova žlutá atrofie jater.

Zakladatel klasické fyzikální diagnostiky zemřel 13. srpna 1826 na plicní tuberkulózu. Laënnec sám byl tedy bohužel také stižen největší metlou 19. století, jejíž objektivní diagnózu zdokonaloval. Na jeho počest byla v jeho rodném městě v roce 1868 postavena socha a jeho jméno nese jedna ze čtyř lékařských fakult Univerzity Clauda Bernarda v Lyonu.

Vznik prvního stetoskopu aneb za vším hledej ženu…

Vraťme se ještě k upřesnění okolností vzniku významného objevu.

Mladý René Laënnec začal přemýšlet nad vylepšením auskultace, jelikož býval v rozpacích při vyšetřování sličných korpulentních pacientek. Rozhodl se, že zkusí prodloužit vzdálenost mezi svým uchem a poprsím žen pomocí ruličky z papíru. Popsal nápad takto: „Vzpomněl jsem si na jeden dobře známý akustický jev. Když přiložíte ucho k jednomu konci dřevěného trámu a někdo bude škrábat špendlíkem po druhém konci, zřetelně to uslyšíte. Napadlo mě, že tato fy-

Stetoskop zcela změnil přístup k interním onemocněním tím, že umožnil lékařům snazší cestu ke zvukům provázejícím dýchání a proudění krve.

zikální vlastnost by mohla být užitečná v případě, kterým jsem se tehdy zabýval…“ A s ruličkou skutečně slyšel mnohem lépe než dosud!

Začal tedy experimentovat s jednoduchým dřevěným tubusem o délce cca 22 cm a průměru cca 3,5 cm.

Tvořily jej dvě odlišné části, které se spojovaly sešroubováním, jedna se přikládala k hrudníku pacienta, druhá k uchu lékaře. Laënnec byl výsledky nadšen a prohlásil o přístroji: „Je to klíč ke studiu nejen tlukoucího srdce, ale de facto všech pohybů odehrávajících se uvnitř hrudní dutiny a vydávajících slyšitelné zvuky.“ Stetoskop byl dále zdokonalován, tuhý materiál nahradila ohebná měkká gumička. A v roce 1850 vyrobil George P. Camman dodnes užívaný biaurální fonendoskop.

Na Laënneca navázali další průkopníci stetoskopie Současníkem, který Laënnecovo dílo ve Francii rozvíjel, byl Gaspard Laurent Bayle. Šlo o všestranně nadaného muže, který se zabýval i právem, teologií a politikou. Coby lékař pak sepsal rozsáhlé pojednání o tuberkulóze a rakovině. Také on zemřel na tuberkulózu.

Laënnec nesmírně inspiroval i jednoho ze svých anglických studentů, ze kterého se později stal významný lékař: Thomase Hodgkina. Ten se po letech studií v Edinburghu a v Paříži usadil v Londýně a zde o stetoskopu přednášel a vel-

mi jej propagoval. Byl průkopníkem v preventivní medicíně a skvělým patologem a popsal mj. chorobu, která později dostala jeho jméno – Hodgkinův lymfom. Tento lékař patřil k náboženskému hnutí kvakerů a usiloval o zrušení otroctví.

Moderní léčbě chorob hrudníku se věnoval také český lékař Josef Škoda. Rodák z Plzně nejprve sloužil v Čechách při epidemii cholery, později si vybudoval renomé ve Vídni jakožto jeden ze zakladatelů moderní lékařské školy. Ve svém díle Pojednání o poslechu a poklepu užíval originálně k charakteristice ozev z nitra hrudníku hudební příměry a analogie.

Seznam literatury: 1. Porter, R. Největší dobrodiní lidstva – ­Historie medicíny od starověku po současnost. Praha: Prostor, 2001, str. 344–348, 356.

2. Rooney, A. Příběh medicíny – Od prvních felčarů po zázraky moderního lékařství.

Praha: Dobrovský, 2017, str. 91–93.

3. https://cs.wikipedia.org/wiki/ Jean-Nicolas_Corvisart 4. https://cs.wikipedia.org/wiki/ Ren%C3%A9_Th%C3%A9ophile_ Hyacinthe_La%C3%ABnnec 5. https://en.wikipedia.org/wiki/ Gaspard_Laurent_Bayle 6. https://en.wikipedia.org/wiki/ Thomas_Hodgkin 7. https://cs.wikipedia.org/wiki/ Josef_%C5%A0koda_(l%C3%A9ka%C5%99)

Lucie Barošová

42

Terapie 1–2/2020

HISTORIE

Kamínkové – olomoucká lékařská dynastie Pohled na čtyři generace lékařů, z nichž tři generace dosud žijí a působí v našem zdravotnictví i školství Josef Kamínek – obětavý lékař, kterého k medicíně nasměrovala náhodná událost Zakladatelem lékařské tradice v tomto rodu byl Josef Kamínek. Narodil se v Ovčárech na Kolínsku jako syn zednického mistra a jeho ženy Anny. Otec si sice přál, aby se Josef stal polírem nebo učitelem, on však po maturitě na kolínském gymnáziu uvažoval o studiu na filozofické fakultě, které by ho připravilo pro povolání středoškolského profesora. Jeho rozhodnutí nicméně změnila událost, které se stal svědkem – pohotový a skvělý zákrok lékaře, jenž zachránil život postiženému náhlou příhodou.

Studia na lékařské fakultě pražské univerzity ukončil promocí roku 1934. Již coby medik pracoval ve farmakologickém ústavu jako demonstrátor a vítaným příspěvkem k jeho rozpočtu byly kondice v latině, které dával gymnazistům. Otec jednoho z jeho žáků ho upozornil na volné místo praktického lékaře v Bečvárech a Josef jej úspěšně získal. V této obci pak působil po celý život. V Bečvárech si rychle získal důvěru obyvatel a stal se rodinným lékařem, který podrobně znal nejen zdravotní stav, ale i sociální postavení svých pacientů. Byl znám svou obětavostí, neváhal navštívit ležícího pacienta i několikrát denně, takže ho nebylo nutné odeslat do nemocnice.

Jeho činnost v Bečvárech se ale neomezila jen na aktivity lékařské.

Působil v místním Sokole, v ochotnickém spolku.

Sledoval rozvoj tuberkulózy a vysvětloval obyvatelům nebezpečnost kouření v souvislosti se vznikem plicní rakoviny. V roce 1974 se zasloužil o výstavbu moderního zdravotnického střediska v Bečvárech.

Vyučoval na střední zdravotnické škole v Kolíně a svou profesní dráhu skončil jako lékař klientů tamního domova důchodců.

Průkopnictví v ortodontické terapii díky „vánočním dárkům“ z Dánska V lékařské tradici pak pokračovali jeho nejstarší syn Milan i nejmladší dcera Daniela, která převzala po otci praxi v Bečvárech. Milan Kamínek se jako medik rozhodl věnovat ortodoncii. Inspirovala ho k tomu výstava uspořádaná v Olo-

mouci přednostou kliniky docentem Šimkem. Po promoci v roce 1961 se stává na olomoucké klinice asistentem na ortodontickém oddělení. V roce 1968 získává stipendium v Dánsku. Za svého studijního pobytu v letech 1968–1969 se na univerzitě v Kodani a Aarhusu podrobně seznamuje s použitím fixních přístrojů při léčení zubních anomálií.

V tu dobu byly v Československu používány pro léčení nepravidelností zubů výhradně přístroje snímací. Ty pacienti pochopitelně mohli používat pouze omezený počet hodin denně a na málo efektivní výsledky léčení bylo nutno čekat měsíce i roky.

Z Dánska si profesor Kamínek přivezl jak zkušenosti s fixními přístroji, tak i materiály a přístroje, které se při této metodě léčby používaly, avšak nebyly tehdy v Československu dostupné. A tak mohl léčit fixními přístroji jen díky podpoře dánských přátel. Ti mu totiž posílali již sejmuté a použité materiály, které pak byly recyklovány.

Sám na toto období vzpomíná následovně: „V Kodani jsem se naučil mnoho zajímavého o růstu čelisti u profesora Björka, ale hlavně jsem v Kodani i Aarhusu viděl a studoval, jak se s fixními aparáty pracuje. Řada lidí u nás mi tehdy říkala: ,Proč se to učíš? Vždyť se to v Československu nedá dělat, nejsou na to materiály...‘ V tom měli pochybovači pravdu, tehdy nějaký dovoz nepřipadal v úvahu. Ale já jsem to přece jen zkusil. Při návratu z Dánska jsem měl v kufru auta spoustu starých aparátů, které už svým pacientům dosloužily. V Olomouci jsme je pak v laboratoři a se sestřičkami na oddělení s nadšením čistili, dezinfikovali – jak se dnes říká recyklovali – a nakonec jsem je aplikoval našim pacientům. Dneska to asi bude působit jako pohádka, ale jako vánoční dárek jsem opravdu dostával od svých přátel z Kodaně balíky plné těchto použitých aparátů. V tehdejší východní Evropě jsem tedy v tomto směru na sebe vzal roli jakéhosi průkopníka.“ Díky tomu se ortodontická terapie v Čechách dostala na přední místo ve všech zemích za tehdejší železnou oponou. Velký rozvoj tohoto způsobu ortodontického léčení

nastal až po roce 1989, v 80. letech minulého století bylo v republice pouhých 70 specialistů-ortodontistů. Po roce 1989 jejich počet rychle dosáhl 300. V roce 1993 založená Česká ortodontická společnost pak byla přijata do elitní společnosti evropských zemí a stala se členem Evropské ortodontické společnosti, která uspořádala kongres v Praze.

Přátelské vztahy, které profesor Kamínek v Dánsku navázal, umožnily po listopadu 1989 další pomoc českým stomatologům. Dr. Jakobsen, vedoucí knihovny fakulty v Aarhusu, s finanční podporou dánských kolegů zajistil zdarma zasílání xerokopií významných publikací, časopisů, které nebyly tehdy v republice dosažitelné. Za tuto iniciativu byl pak zvolen čestným členem České stomatologické společnosti, jejíž diplom mu v Olomouci předal profesor Kamínek.

V lékařské tradici pokračují i další generace Starší syn prof. Kamínka Petr se po promoci v roce 1988 rozhodl pro dětskou ortopedii, na olomoucké fakultě je v současnosti předním odborníkem a zástupcem přednosty pro lékařskou péči na ortopedické klinice Fakultní nemocnice v Olomouci.

Mladší syn, rovněž Milan, je profesorem nukleární medicíny na téže fakultě.

Lékařské povolání se ale v rodině dědí i v ženské linii. Petr Kamínek má dvě dcery: MDDr. Petra Kamínková působí na pedostomatologickém oddělení olomoucké zubní kliniky, mladší dcera Kateřina studuje veterinární medicínu v Brně. Profesor Milan Kamínek ml. má dceru MDDr. Kláru Kamínkovou, která po promoci v roce 2018 nastoupila jako zubní lékařka ve Šternberku. Kromě toho jeden den v týdnu vyučuje na pedostomatologickém oddělení olomoucké zubní kliniky. Její sestra Tereza v současné době studuje na olomoucké fakultě rovněž zubní lékařství.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

MDDr. Petra Kamínková

Terapie 1–2/2020 4 3

Terapie pro manažery Zájem o dotace pro praktiky a zubaře narůstá o různých krajů České republiky jen od začátku letošního roku putují schválené dotace pro sedm ordinací praktického lékaře a čtyři ordinace zubního lékaře. Potvrzuje se tak, že stále stoupá zájem o dotace z programů zaměřených na podporu zřizování a udržení ordinací zubařů a praktických lékařů pro dospělé i pro děti v oblastech s omezenou dostupností zdravotních služeb. Novináře o tom informovalo ministerstvo zdravotnictví (MZ) 4. února. „Postupně se nám daří vyplňovat prázdná místa na mapě, kde chybějí zubaři a praktičtí lékaři. Zároveň vidíme, že jejich zájem o příspěvek stále stoupá. Za první měsíc tohoto roku už máme možnost pomoci pacientům v dalších 11 regionech,“ vyjádřil spokojenost ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Celkově už takto MZ podpořilo 80 lékařských ordinací částkou v celkové výši bezmála 47 milionů korun.

D

Žadatelé o dotaci musejí splňovat konkrétní podmínky Dotační program na podporu zubních lékařů v oblastech s omezenou dostupností zdravotních služeb je určen na krytí personálních nákladů, tedy na mzdu všeobecné sestry, dentální hygienistky nebo zubní instrumentářky. Maximální výše udělené dotace je 240 tisíc Kč za rok (12 měsíců) a 1,2 milionu korun za pět let (60 měsíců) s tím, že finanční spoluúčast žadatele na celkovém rozpočtu projektu musí činit minimálně 30 %.

Dotace pro zubní ordinace vyplacené v roce 2018, 2019 a 2020 Počet dotací: 25 Celková částka: 28 234 486 Kč

Horní Cerekev, Cheb, Ústí nad Labem – Střekov, Jemnice, Hustopeče, Strakonice, Batelov, Kutná Hora, Karolínka (Vsetín), Havlíčkův Brod, Bohumín, Rýmařov, Ledeč nad Sázavou, Velké Meziříčí, Libouchec, Mělník, Nový Bor, Opava, Dačice, Chabařovice, Svitavy, Turnov, Volyně

Ministerstvo zdravotnictví vyčlení do roku 2021 celkem přes 100 milionů korun, dotace tak může být udělena až stovce žadatelů. Žadatelé o dotaci z programu musejí splňovat konkrétní podmínky. Mezi ně patří například smlouvy s alespoň čtyřmi zdravotními pojišťovnami, závazek přijmout minimálně 1500 pojištěnců, příslib ošetření dětských pacientů či třeba minimální rozsah 35 ordinačních hodin týdně. „Cílem je podpořit péči takzvaně na pojišťovnu. Podle informací z terénu je právě péče ,za cash‘ hlavní problém nedostupné zubní péče,“ doplnil ministr.

Pro účely hodnocení žádostí o dotaci byly všechny obce s rozšířenou působností v ČR zhodnoceny podle dostupnosti zubařské péče, která byla vypočtena na základě přepočtu objemu kontaktu pacientů na úvazek lékaře a demografických ukazatelů populace lékařů v kraji, se započtením případných obtíží pojišťovny při shánění nového lékaře pro obsazení nabízeného místa.

V roce 2020 byly schváleny dotace pro zubní ordinace ve Svitavách, Novém Boru, Turnově a Volyni.

Metodika a všechny další potřebné informace k dotačnímu programu jsou zveřejněny na webových stránkách MZ (www.mzcr.cz). red

Dotace pro ordinace praktických lékařů od vyhlášení programu v dubnu 2016 Počet dotací: 55 Celková částka: 18 754 002 Kč

Brandýs nad Labem, Ostrava-Poruba, Teplice, Chomutov, Jeseník, Vyškov, Městec Králové, Frýdek-Místek, Černovice, Orlová (Karviná), Chomutov, Soběslav, Opava, Kolín, Telč, Kamenice nad Lipou, Řevničov, Holešov, Bohušovice nad Ohří, Ústí nad Labem, Chodov (KK), Bolatice, Česká Lípa, Nový Hrozenkov, Turnov, Zlaté Hory, Písek, Třebenice, Jistebnice, Kaplice, Mohelnice, Koloveč, Chyše, Cheb, Valašské Klobouky, Kostelec (Jihlava), Ostrava, Zásada, Loket, Broumov, Kácov a Čestín, Český Těšín, Libešice (Žatec), Litoměřice

44

Terapie 1–2/2020

AKTUALITY

Vzniklo Sdružení ambulantních poskytovatelů oční chirurgie Jeho posláním je dbát na rozvoj oboru Praze byl dne 6. prosince 2019 založen spolek Sdružení ambulantních poskytovatelů oční chirurgie, z. s. (SAPOCH). Jeho hlavním posláním je sdružovat poskytovatele s cílem vytvářet vhodné podmínky pro výkon jejich povolání a hájit jejich profesní zájmy. Zakladateli spolku ­SAPOCH jsou společnosti Cornea Lexum s. r. o., Oční centrum Praha, a. s., GEMINI oční klinika a. s., Neovize s. r. o., ­SOMICH s. r. o., OFTA s. r. o. a TANA oční klinika s. r. o. „SAPOCH bude usilovat především o vytváření spravedlivých, rovných a trvale udržitelných podmínek pro výkon svobodného povolání ambulantních poskytovatelů oční chirurgie, kteří provádějí zejména kataraktové, refrakční, rohovkové a vitreoretinální výkony,“ uvádí předseda představenstva spolku ­PharmDr. Michal Krejsta, MBA, ze společnosti Cornea Lexum s. r. o. „Spolek bude samozřejmě usilovat o účast v dohadovacích řízeních se zdravotními pojišťovnami a bude prosazovat účast zástupců SAPOCH

V

při jednáních týkajících se koncepce a zajištění péče v oboru ambulantní oční chirurgie. V neposlední řadě bude k činnostem spolku patřit zvyšování odborné a etické úrovně s důrazem na růst kvality poskytované zdravotní péče a vzdělávání poskytovatelů péče v tomto oboru,“ dodává předseda představenstva.

Sdružení ambulantních poskytovatelů oční chirurgie se má podílet na přípravě a tvorbě diagnostických a léčebných standardů pro primární péči, ale také zastupovat členy spolku ve vztahu k orgánům veřejné správy a institucím v ČR i cizině. Při plnění svých cílů SAPOCH úzce spolupracuje s odbornými společnostmi, vzdělávacími institucemi i zahraničními partnerskými organizacemi. Spolek SAPOCH hájí zájmy svých členů a zastupuje je v dohadovacích a výběrových řízeních dle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, při smírčích řízeních mezi poskytovateli oční chirurgie a zdravotními pojišťovnami i při dalších záležitostech, které souvisejí s profesní činností posky-

tovatelů oční chirurgie. Spolupráce spolku se neomezuje jen na jednání se zdravotními pojišťovnami a Ministerstvem zdravotnictví ČR, ale zahrnuje spolupráci s Poslaneckou sněmovnou a Senátem Parlamentu ČR, Ministerstvem financí ČR a dalšími správními orgány. „Členství ve spolku SAPOCH, který je neziskovou profesní organizací, je dobrovolné a vzniká rozhodnutím představenstva spolku o přijetí člena,“ potvrzuje předsedkyně dozorčí rady SAPOCH Ing. Anna Šínová z TANA oční klinika s. r. o. „Od členů spolku, kterými mohou být právnické i fyzické osoby, očekáváme, že budou dle svých schopností a možností přispívat k naplňování cílů spolku.“ Česká republika patří v celosvětovém měřítku ke špičce v oboru oftalmologie. Ročně se u nás provede přibližně 130 000 operací šedého zákalu, 15 000 refrakčních zákroků, 10 000 operací sítnice a 500 transplantací rohovky. Oční chirurgii se na vysoké úrovni věnují fakultní i krajské nemocnice a desítky ambulantních zdravotnických zařízení. red

20. výzva IMI 2 rozdělí mezi výzkumníky až 273 milionů eur

K

ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu. Podávání žádostí bude otevřeno 21. dubna 2020.

Témata aktuální výzvy ►► Topic 1: Early diagnosis, prediction of radiographic outcomes and development of rational, personalised treatment strategies to improve long-term outcomes in psoriatic arthritis ►► Topic 2: Innovations to accelerate vaccine development and manufacture ►► Topic 3: Academia and industry united innovation and treatment for tuberculosis (UNITE4TB) ►► Topic 4: Tumour plasticity ►► Topic 5: Proton versus photon therapy for oesophageal cancer – a trimodality strategy

►► Topic 6: Handling of protein drug products and stability concerns Čeští výzkumníci se do výzev iniciativy IMI mohou zapojit jako součást mezinárodních konsorcií. Partnery pro utvoření nebo zapojení se do již existujícího konsorcia lze nalézt pomocí on-line nástroje Horizon 2020 Partner Search. red

On-line webináře k aktuální výzvě najdete na webových stránkách www.imi.europa.eu/news-events/newsroom/ sign-imi2-call-20-webinars, viz QR kód.

Pro další informace prosím kontaktujte Šárku Bělovou, projektovou manažerku, na e-mailu sarka.belova@aifp.cz.

Foto: Flickr

oncem ledna 2020 proběhlo zveřejnění nové výzvy evropské iniciativy IMI 2 (Innovative Medicines Initiative). „Česká vědecká pracoviště a malé či střední firmy se mohou hlásit do již dvacáté výzvy iniciativy IMI 2, která se zaměřuje na výzkum v oblastech rakoviny, tuberkulózy, vakcín, psoriatické artritidy či léčiv na bázi bílkovin,“ informuje Jakub Dvořáček, výkonný

Terapie 1–2/2020 4 5

AKTUALITY

Homolka hostila celorepublikový workshop k ochraně zdravotnických zařízení před kybernetickými útoky o Nemocnice Na Homolce (NNH) se 16. ledna sjelo více než 250 zástupců zdravotnických zařízení z celé České republiky na workshop věnovaný poučení z kybernetického útoku na benešovskou nemocnici, který ve spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR, Nemocnicí Rudolfa a Stefanie Benešov a Spolkem pro ochranu osobních údajů uspořádali IT odborníci z NNH. Účast na akci přijali i zástupci Národního úřadu pro kybernetickou a informační bezpečnost, Úřadu pro ochranu osobních údajů a sekce kyberkriminality Národní centrály proti organizovanému zločinu Policie ČR.

D

Podle Adama Kučínského, ředitele odboru regulace NÚKIB, mezi nejčastější nedostatky patří kromě těch technických také manažerská pochybení. Jako nejobvyklejší cesty útočníků v těchto případech byly označeny phishingový (podvržený) e-mail, veřejně dostupné internetové služby, neautorizovaný přístup umožněný technickými nedostatky (např. nezabezpečenou wi-fi) a osobní zařízení připojovaná do sítě, která nejsou pod kontrolou organizace (mobily, notebooky).

Poučení z kyberútoku na benešovskou nemocnici je podle sdělení, která zazněla na workshopu, následující: Dostatečně silná ochrana před

kybernetickými útoky vyžaduje know-how, finanční prostředky a jednotnou koncepci architektury pro boj proti možným kybernetickým útokům. Je potřeba zřídit systém včasného varování všech nemocnic a nastavit spolupráci s NÚKIB i dalšími institucemi zabývajícími se kybernetickou ochranou. Musí být nastaven systém jednotného vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v oblasti kybernetické hygieny a zavedena důsledná ochrana koncových uživatelů ICT, administrátorů s privilegovanými účty a všech medicínských zařízení. Je třeba zajistit kontinuální několikaúrovňové zálohování a nastavit promyšlené segmentování sítě. red

LEGISLATIVA

Poslanci podpořili návrh zákona o zdravotnických prostředcích oslanecká sněmovna v prvním čtení podpořila vládou schválený návrh zákona o zdravotnických prostředcích včetně doprovodných změnových zákonů, které připravilo Ministerstvo zdravotnictví České republiky v návaznosti na přijetí nařízení Evropského parlamentu a Rady o zdravotnických prostředcích. Návrh zákona upravuje například kompetenční otázky, regulaci reklamy či předepisování a výdej zdravotnických prostředků. Novináře o tom informovalo 31. ledna tiskovou zprávou ministerstvo z ­ dravotnictví.

P

Nové povinnosti pro výrobce, nové kompetence pro SÚKL Evropské nařízení stanovuje jednotná pravidla pro celý trh tak, aby došlo k zajištění vyšší bezpečnosti a transparentnosti v oblasti zdravotnických prostředků. Ukládá nové povinnosti přímo výrobcům, přičemž požadavky se týkají vývoje, dokumentace, klinického hodnocení i registrační a oznamovací povinnosti. Současně upravuje informační systém, který zavádí povinnou registraci pro výrobce, zplnomocněného zástupce nebo dovozce přímo do unijní databáze.

Návrh zákona pak pro potřeby České republiky ustavuje Informační systém zdravotnických prostředků. „Systém bude sloužit k informování veřejnosti, shromažďování a správě údajů a rovněž k tomu, aby jeho prostřednictvím distributoři a osoby provádějící servis zdravotnických prostředků ohlásili svoji činnost Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv,“ vysvětlil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Významnou změnou, již přináší návrh zákona, je rozšíření kompetencí Státního ústavu pro kontrolu léčiv o oblast dozoru nad regulací reklamy na zdravotnické prostředky.

V tomto ohledu je předkládána také novela zákona o regulaci reklamy, jež vkládá specifickou úpravu pro zdravotnické prostředky. Regulace reklamy je koncipována tak, aby zajistila řádné informování odborné i laické veřejnosti, a stanovuje, jak musí být reklama formulována a co nesmí obsahovat. Zpřísnění podmínek pomůže s bojem proti tzv. šmejdům.

Preskripce v rukou zdravotníků-nelékařů Návrh zákona počítá také s možností předepisování zdravotnických prostředků nelékařskými zdravot-

nickými pracovníky. Toto ustanovení bude v praxi aplikovatelné až spolu se změnou zákona o veřejném zdravotním pojištění, díky které bude určeno, jaký zdravotnický pracovník je oprávněn předepsat konkrétní zdravotnický prostředek k úhradě ze zdravotního pojištění. Návrh dále počítá se změnou lhůty, dokdy je možné uplatnit poukaz na zdravotnické prostředky, a to konkrétně z 90 dní na 30 dní. S ohledem na racionální čerpání zdravotní péče není plošné dlouhé období od preskripce po výdej vhodné.

Karta pro implantát V případě, že je při péči o pacienta použit implantát, bude novou povinností poskytovatele zdravotních služeb předat mu kartu implantátu, což navazuje na povinnost uloženou evropským nařízením výrobci dodávat spolu s implantátem kartu se základními informacemi. Díky kartě implantátu budou pacientům o tomto zdravotnickém prostředku poskytnuty jasné, přehledné a snadno přístupné základní informace. red Celý návrh zákona je k nahlédnutí na webových stránkách https://apps.odok.cz/ veklep-detail?pid=ALBSBFGJ2G5C, viz QR KÓD.

46

Terapie 1–2/2020

LEGISLATIVA

Došlo ke změnám v oblasti úhrad inkontinenčních pomůcek Novela zákona přináší změnu metodiky diagnostiky stupně inkontinence, možnost kombinovat jednotlivé typy inkontinenčních pomůcek podle potřeb pacienta a fixní spoluúčast pacientů s I. a II. stupněm inkontinence ačátkem prosince 2019 vstoupily v platnost změny zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, upravující výše finančních a kusových limitů na zdravotnické prostředky, které pojišťovny hradí pacientům. Pro pacienty s inkontinencí, kterých je v České republice zhruba 400 tisíc, a jejich lékaře nastávají tři klíčové změny.

Z

Nová metodika diagnostiky stupně inkontinence První z nich je nová metodika, na jejímž základě lékař stanoví pa­ cientovi stupeň inkontinence (I., II., či III. stupeň). Pro určení stupně inkontinence byl před novelou zákona zjišťován mimovolný únik moči (množství moči v ml) za čtyři hodiny. Nové znění zákona sledovanou dobu prodlužuje na 24 hodin. „Tuto změnu vnímáme jako velké pozitivum pro pacienty,“ říká MUDr. Lukáš Horčička, urogynekolog, vedoucí lékař zdravotnického zařízení GONA s.r.o., předseda sdružení Incoforum z.s. „Měření mimovolného úniku moči po dobu 24 hodin je v souladu s celosvětovým přístupem urologů i evropských odborných společností, které vždy zdůrazňovaly, že je třeba měřit únik moči za celých 24 hodin, nikoli za čtyři hodiny, jak tomu bylo předtím,“ dodává. Prodloužením doby sledování na 24 hodin je možné inkontinenci diagnostikovat i pacientům s nižším množstvím úniku moči (od 50 ml za 24 hodin).

Možnost kombinovat pomůcky na lékařský předpis Pacienti s diagnostikovanou inkontinencí mají nárok na vystavení poukazu na inkontinenční pomůcky.

Dříve bylo možné vystavit pacientovi pouze poukaz na jeden typ pomůcek pevně svázaný s jedním stupněm inkontinence (např. inkontinenční vložky pro I. stupeň inkontinence).

S novelou přichází možnost podle potřeb pacienta inkontinenční pomůcky kombinovat a vystavit pouka-

zy na jakýkoli typ v rámci zákonného finančního limitu.

Změna ve finančním limitu Při předepisování poukazů je třeba dodržet dva limity – kusový a finanční. Jakmile je dosaženo jednoho z nich, lékař pacientovi nemůže dále v daném období poukaz vystavit. Novela zákona zavádí změnu ve finančním limitu: povinnou fixní spoluúčast pacientů s I. nebo II. stupněm inkontinence. Pacienti s III. stupněm inkontinence nemají spoluúčast stanovenou. Procenta povinné spoluúčasti se vždy řídí diagnostikovaným stupněm inkontinence. Pacienti s I. stupněm inkontinence mají povinnost spolupodílet se na úhradě pomůcek 15 %. Pacientům s II. stupněm inkontinence zákon ukládá spoluúčast 5 %. Fixní spoluúčast pacienta navyšuje stanovený úhradový limit pojišťovny (tj. kolik pacientovi maximálně přispěje na inkontinenční pomůcky zdravotní pojišťovna). Ve výsledku je tedy možné, aby lékař pacientovi vystavil poukazy na větší počet kusů balení než dosud. Tedy počet balení, jejichž celková cena odpovídá součtu těchto dvou částek (úhrady od zdravotní pojišťovny a doplatku pacienta; podrobněji viz dále) „Chápeme, že se změny plynoucí z novely zákona mohou zdát složité a nemusí být vždy plně srozumi-

telné. Z toho důvodu jsme pro pacienty připravili průvodce změnami, který by jim měl pomoci se v nich snadněji orientovat. Je dostupný na stránkách www.tenacz.cz,“ říká Mgr. Monika Hradecká, Public & Regulatory Affairs Manager CZ&SK, Essity Czech Republic.

Novela zákona umožňuje rovněž rychlejší registraci nových zdravotních prostředků do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. „Dříve bylo možné registrovat novinky pouze dvakrát do roka, nyní je bude možné registrovat kdykoli.

Pacienti tak budou mít rychlejší přístup k novým inovativním produktům,“ uzavírá Mgr. Hradecká.

Terapie 1–2/2020

47

LEGISLATIVA

Fixní spoluúčast navyšuje úhradový limit pojišťovny Ve výsledku je tedy možné, aby lékař pacientovi vystavil poukazy na více kusů balení. Co si pod tím představit?

Spoluúčast v I. stupni inkontinence (respektive ve II. stupni inkontinence) je 15 % (resp. 5 %). To znamená, že stanovený úhradový limit pojišťovny odpovídá pouze 85 % (resp. 95 %) částky, za kterou může lékař pacientovi pomůcky předepsat. Spoluúčast pacienta úhradový limit pojišťovny navyšuje, celková částka může tedy vystačit pro více kusů balení na poukaz.

Konkrétně pro každý stupeň inkontinence: ►► I. stupeň inkontinence: – Úhradový limit pojišťovny je 449,65 Kč/měsíc.

– Maximální spoluúčast pacienta v I. stupni inkontinence za měsíc je 79,35 Kč.

– Celkově tedy může pacient vy­užít 529 Kč.

Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukazy na pomůcky ve výši maximálně 450 Kč. Nyní může předepsat pomůcky do výše 529 Kč.

►► II. stupeň inkontinence: – Úhradový limit pojišťovny je 900,45 Kč/měsíc.

– Maximální spoluúčast pacienta ve II. stupni inkontinence za měsíc je 47,39 Kč.

– Celkově tedy může pacient vy­užít 947 Kč.

Před novelou zákona mohl lékař pacientovi vystavit poukaz na pomůcky ve výši maximálně 900 Kč. Nyní může předepsat pomůcky do výše 947,84 Kč. ►► III. stupeň inkontinence: Pacientům se III. stupněm inkontinence zákon neukládá povinnost fixní spoluúčasti, lékař jim tudíž může vystavit poukaz na pomůcky ve výši úhradového limitu pojišťovny, který je 1699,70 Kč. red

Shrnutí Co nového novela zákona přináší ►► Přístup nových pacientů (s nižším únikem moči – nad 50 ml/24 hodin) do systému ►► Otevření kombinace jednotlivých typů produktů a možnost předpisu všech typů pomůcek nezávisle na stupni inkontinence ►► Fixní spoluúčast pacientů s inkontinencí I. a II. stupně a z toho plynoucí možnost předepsání více balení pomůcek ►► Díky novele zákona mohou být nové produkty registrovány a zavedeny do systému mnohem rychleji než dříve. Před novelou bylo možné registrovat novinky pouze dvakrát do roka, nyní je bude možné registrovat kdykoli, a uvést je tak na trh mnohem dříve. Pacienti proto budou mít rychlejší přístup k novým inovativním produktům.

Foto: Profimedia

Spoluúčast pacientů Pro každý stupeň inkontinence je stanoven tzv. úhradový limit pojišťovny. Novela zavádí povinnou spoluúčast pacientů, kteří mají diagnostikovaný I. nebo II. stupeň inkontinence. Pacienti s diagnostikovaným III. stupněm inkontinence nemají spoluúčast stanovenou (v rámci limitů pomůcky nedoplácejí). Procento této povinné spoluúčasti se vždy řídí diagnostikovaným stupněm inkontinence.

Spoluúčast znamená, že pacient připlácí na každé balení – v I. stupni inkontinence 15 % z ceny balení (např. u balení za 100 Kč je spoluúčast 15 Kč), ve II. stupni inkontinence 5 % z ceny balení (např. u balení za 100 Kč je spoluúčast 5 Kč).

Co zůstává stejné ►► Lékař může předepsat poukaz s odpovídajícím množstvím pomůcek na jeden, dva nebo tři měsíce. ►► Platnost poukazů zůstává 90 dní, po tuto dobu je třeba si předepsané zdravotnické prostředky vyzvednout v lékárně/výdejně zdravotnických prostředků. ►► Mezi lékaři, kteří mohou zdravotnické prostředky pro inkontinenci předepsat, jsou i nadále praktický lékař, urolog, gynekolog, geriatr, chirurg, neurolog, pediatr a nefrolog.

48

Terapie 1–2/2020

PRÁVNÍ PORADNA

Jak je omezeno právo rodiče být s dítětem ve zdravotnickém zařízení? Může být přítomen například i na operačním sále?

Lze lékařský, potažmo zdravotnický výkon reklamovat? Pokud ano, jakým způsobem?

Mgr. Markéta Kolářová Dvořáková, advokátka, Advokátní kancelář Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři

Máte otázku z oblasti zdravotního a medicínského práva?

Pošlete nám ji do redakce na e-mailovou adresu eva.srbova@ambitmedia.cz.

Dle zákona o zdravotních službách musí poskytovatel (jednodenní i lůžkové) péče umožnit pobyt zákonného zástupce či osoby jím pověřené (není tedy nutné, aby se jednalo o rodiče) společně s hospitalizovaným nezletilým pacientem, a to za podmínky, že to umožňuje vybavení zdravotnického zařízení a nebude tím narušeno poskytování zdravotních služeb, popřípadě to nevylučuje jiný právní předpis. Poskytovatel má povinnost podmínky umožňující společnou hospitalizaci vytvářet a zajišťovat, nicméně ne vždy je dosažení takových podmínek (byť třeba jen po přechodnou dobu) možné.

I přístup poskytovatelů zdravotní péče se liší a obecně lze doporučit zákonným zá-

stupcům zvolit si v případě možnosti takového poskytovatele, který vyjde vstříc jejich požadavkům.

Vždy je nutno mít na paměti, že mohou existovat okolnosti bránící nepřetržité přítomnosti zákonného zástupce u dětského pacienta. Tyto okolnosti však musejí být důvodné.

Mezi takové okolnosti patří například narušení poskytování péče přítomností zákonného zástupce při operaci, karanténa při infekčním onemocnění a podobně. Poskytovatel tedy může kontakt zástupce s dítětem omezit, nikoli odepřít, a to pouze v odůvodněných případech.

Je-li pacient se zdravotnickým výkonem nespokojen, obecně platí, že je oprávněn si stěžovat (ust. § 93 a násl. zák. č. 372/2011 Sb.).

Předmětem stížnosti může být podezření na pochybení při provádění odborného výkonu (pochybení, zanedbání péče), chování ošetřujícího personálu (etika výkonu povolání zdravotnických pracovníků), nedostatečné množství či kvalita podávaných informací a jiné.

Stížnost se podává přímo u poskytovatele výkonu a má být vyřízena do 30 dnů od obdržení, přičemž lhůtu lze prodloužit.

Nesouhlasí-li stěžovatel se způsobem vyřízení, může se obrátit na příslušný správní orgán, který vydal oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Tím není dotčena možnost podání stížnosti například u České lékař-

ské komory, České stomatologické komory (obvykle v případech domnělého porušení etiky), popřípadě zdravotní pojišťovny.

Některé zdravotnické výkony, zejména výkony v oborech stomatologie, plastické chirurgie, je možno i reklamovat, neboť poskytovatel odpovídá za svou práci mimo jiné i dle občanského zákoníku jako zhotovitel na základě smlouvy o dílo, a pacient tak má stejná práva jako v případě vadného plnění smlouvy o dílo.

Zejména v případech podezření na pochybení v provedení/odbornosti výkonu lze doporučit, aby pacient záležitost konzultoval s jiným lékařem v daném oboru, případně pak i s právníkem.

CHYBÍ VÁM LIDI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Terapie 1–2/2020 4 9

ELEKTRONIZACE ZDRAVOTNICTVÍ

Praktici v otevřeném dopise apelovali na ministryni práce kvůli eNeschopence Nutnost řešit technologické a administrativní problémy bere lékařům čas, který by měli věnovat léčbě pacientů lektronické neschopenky podle praktických lékařů nefungují bez problémů, vyplnění je časově náročné a systém často vypadává. Při hodnocení eNeschopenky se tak stanovisko praktiků diametrálně odlišuje od názoru ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV). Praktičtí lékaři proto v otevřeném dopise apelují na ministryni Janu Maláčovou, aby o e-neschopenkách nepodávala zavádějící informace a začala dlouhodobě neúnosnou situaci ihned řešit.

Novináři byli o tomto kroku informováni 21. ledna.

Foto: Profimedia

E

Lékaři předkládají konkrétní problémy „Ministerstvo klame veřejnost, že e-neschopenky fungují, a pokud nefungují, jsou vinni všichni kolem kromě ministerstva. Bohužel musíme konstatovat, že se jedná o nedodělek, který není plně elektronický, a co je elektronické, zdaleka nefunguje tak, jak to pacienti, lékaři a zaměstnavatelé potřebují,“ říká předseda Sdružení praktických lékařů MUDr. Petr Šonka.

Praktici v dopise ministryni představují zásadní problémy, se kterými se v praxi potýkají. Ostrý start neschopenek bez možnosti předchozího vyzkoušení si tak vybírá svou daň. Lékaři řeší technologické a administrativní problémy a nemohou se plně věnovat léčbě pacientů. Naprosto nepochopitelné je podle nich například zpracovávání odeslané neschopenky, které jak se ukazuje, trvá často mnoho hodin, a dokonce i dní. Během této doby nelze s e-neschopenkou nic dělat, nelze nastavit či měnit pacientům vycházky, odeslat lístek na peníze, nebo neschopenku na žádost pa­ cienta ukončit. „Nikdo neví, v jakém stavu vlastně neschopenka je, jestli vůbec vznikla a zda ji může vidět zaměstnavatel. Je to další jasný důkaz nepřipravenosti systému, který byl neuváženě a zbrkle spuštěn v ostrém režimu, přestože měl rok běžet ve zkušebním provozu,“ vysvětluje doc.

Svatopluk Býma, předseda Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Systém zlobí i několikrát denně, nad lékaři přitom visí sankce za vypisování „papíru“ Opakované problémy zaznamenávají lékaři při vyplňování e-neschopenky i několikrát denně, například při změně zaměstnavatele. Systém lékaře nepustí, pokud nevyplní zaměstnavatele, ale pacienti ho často neznají. „Při mnoha jednáních v minulosti nám Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ) přislíbila, že při neztotožnění jakéhokoli údaje bude možno pokračovat bez zdržení dál s tím, že ho úředníci ČSSZ poté sami doplní. Je to typická, časově velmi náročná práce za úředníky, kterou ale MPSV nehradí,“ připomíná doc. Býma.

Lékaři vytýkají ministerstvu také to, že při nevypisování e-neschopenek mohou dostat až několikatisícové pokuty. V případě výpadků

serveru přitom nemají jinou možnost než vypsat pracovní neschopnost ručně. „Pracovníci ČSSZ nám nejsou při problémech nápomocní. Je paradoxní, že ČSSZ zdravotníkům za práci nic neplatí, ale za její ,špatné‘ provedení hrozí finančními sankcemi. Jinými slovy: doktore, pracuj pro můj úřad zdarma, nestěžuj si na to, že jsi dostal špatný pracovní nástroj, a pokud s ním nebudeš dobře pracovat, dostaneš pokutu,“ říká MUDr. Šonka.

Praktičtí lékaři proto žádají ministryni Janu Maláčovou o schůzku, kde by se mohli společně zabývat řešením této dlouhodobě neudržitelné situace. „Jsme přesvědčení, že řadu problémů je možné vyřešit během krátké doby. Není však možné je zlehčovat nebo před nimi zavírat oči,“ uzavírá MUDr. Petr Šonka. red

50

Terapie 1–2/2020

ROZHOVOR

Péči o chronicky nemocné zlepšuje Disease management program „Malé navýšení nákladů na léky a ambulantní péči u diabetiků přineslo v Německu 25% snížení nákladů na nemocniční péči,“ upozorňuje v souvislosti se zaváděním řízené péče o chronicky nemocné pacienty MUDr. Klára Fialová, manažerka klinických programů EUC

A jak si takový systém máme představit konkrétně?

Aby byl program úspěšný a mohl být implementován v celé síti ambulantních zařízení EUC, musí být součástí jednotného informačního systému. Díky tomu je možné zařadit do programu stovky až tisíce pacientů s různými kombinacemi chronických diagnóz napříč spektrem ordinací praktických lékařů i specialistů.

V pravidelných intervalech program automaticky prověřuje v informačním systému klinické údaje pacienta, jeho aktuální laboratorní výsledky, medikaci a samozřejmě diagnózy, jsou-li již stanoveny. Zachytí-li systém díky pozitivním záchytovým kritériím nového potenciálního pacienta, upozorní lékaře,

aby si ho pozval, a pokud se diagnóza potvrdí, lékař navrhne zařazení pacienta do Disease management programu. Systém pak pro daného pacienta vygeneruje léčebný plán na dvanáct měsíců, který vychází z doporučených postupů odborných společností pro jednotlivé diagnózy. V léčebném plánu je navržena frekvence dispenzárních kontrol a laboratorních vyšetření včetně toho, co se má přesně vyšetřit, či navazujících prohlídek u specialisty. Pacient je pak díky informačnímu systému včas upozorňován na blížící se kontroly prostřednictvím SMS, případně je kontaktován call centrem. Neznamená to samozřejmě, že by lékař nemohl postupovat ­jinak, ­vyžaduje-li to pacientův stav.

Jakým způsobem zajistíte, aby se vědělo o každém pacientovi a každý byl dispenzarizován u příslušného lékaře?

Do programu zapojujeme nejen praktické lékaře, ale také internisty, diabetology a kardiology. Rozřazení zachycených pacientů probíhá dle předem stanovených kritérií. Dle míry rizika je pak pacient pro svoji diagnózu zařazen do programu buď praktickým lékařem nebo příslušným specialistou. V programu je poté na první pohled viditelné, že konkrétní pacient je pro danou diagnózu dispenzarizován konkrétním lékařem dané odbornosti.

Začínali jste s diabetem. Které diagnózy jsou do programu zařazeny dnes?

Pilotním projektem byl diabetes mellitus 2. typu. Dnes kromě diabe-

tu řešíme prostřednictvím programu širší spektrum diagnóz v rámci primární i sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění, prediabetes, arteriální hypertenzi, dyslipidemii, obezitu. Potenciál pro Disease management program je ale daleko širší: 70 % lidí středního a vyššího věku trpí jednou z chronických nemocí nebo jejich kombinací. Čeká nás tedy hodně práce, plánujeme rozšířit program o další chronické diagnózy, například onemocnění respiračního systému, tedy astma či CHOPN, nebo poruchy štítné žlázy a další. Velké téma je i péče o onkologicky nemocné v rámci primární péče.

Jak Disease management program mění práci lékařů a sester?

U zdravotnického personálu vždy platí, že se z důvodu velké pracovní zátěže a vytížení ne vždy dobře zavádějí novinky, obzvlášť pokud jsou spojené se změnou zaběhnutých stereotypů. Proto od začátku dbáme na to, aby na každé klinice byl systém zaváděn právě takovým tempem, aby bylo možné proškolit každou ordinaci individuálně. To je opravdu důležité, protože potřebujeme, aby lékař i zdravotní sestra pochopili všechny funkcionality systému a plně je využívali. Každá ordinace má k dispozici podrobný manuál, ke kterému se mohou lékaři i sestry v případě potřeby vracet.

Jsou v něm přehledně zpracované jednotné léčebné postupy pro všechny diagnózy a popis práce s dílčími úkony v programu. A samozřejmě je k dispozici technická podpora, pokud něco nefunguje. Děláme tedy

Foto: archiv Kláry Fialové

Co to znamená Disease management program?

V zásadě jde o koordinaci poskytování zdravotní péče o chronicky nemocné. Začíná to proaktivním záchytem pacientů v riziku chronického onemocnění ideálně ještě před propuknutím diagnózy nebo v jejím počátečním stadiu a včasným zahájením léčby. Systémová podpora, která je automatizovanou součástí Disease management programu, lékařům s aktivním záchytem rizikových faktorů pomáhá. Dle míry rizika je pak pacient zařazen do programu praktickým lékařem nebo příslušným specialistou. Nemocní jsou aktivně zváni na pravidelné prohlídky a dostávají maximální možnou péči lege artis. Správně vedená péče se projevuje na výsledcích léčby i nižších počtech komplikací.

MUDr. Klára Fialová

Terapie 1–2/2020

51

ROZHOVOR

maximum pro to, aby všechno neskončilo již na samém počátku.

Podaří-li se systém v dané ordinaci správně implementovat, znamená to pro zdravotníky v konečném důsledku časovou úsporu a celkově efektivnější organizaci péče o chronicky nemocné.

Počítá Disease management program také s edukací pacientů?

Je to jedno z důležitých kvalitativních kritérií hodnocení úspěšnosti programu. Aby byly výsledky léčby skutečně dobré, je zásadní, aby do ní byl pacient tzv. aktivně zapojen. To znamená, aby měl dostatek informací o své nemoci a převzal spoluodpovědnost za léčbu tím, že bude chodit na pravidelné kontroly, bude pravidelně užívat léky. Zároveň je důležité, aby prováděl selfmonitoring, dodržoval dietní režim a další režimová opatření. Proto na každé klinice rozvíjíme edukační centrum. V této souvislosti zdravotní sestry procházejí certifikovanými kurzy v edukaci diabetiků a dále rozvíjejí své vzdělání. Zatím nepokrýváme celé spektrum chronických nemocí, ale do budoucna je to naším záměrem.

Jak vás napadlo program zavést?

Vývoj veřejného zdraví prodělává velkou změnu. Chronická onemocnění se dramaticky dostávají do popředí zájmu. Na to musí zdravotní systém včetně poskytovatelů reagovat. Obdobné programy komplexní péče probíhají všude ve světě. Například v Německu se podařilo s podporou státu zařadit do Disease management programu pro diabetické pacienty v průběhu šesti let více než tři miliony pacientů! Zkušenosti jsou velmi dobré, prokazatelně došlo ke snížení mortality a celkových nákladů na léčbu a výrazně narostla spokojenost pacientů s léčbou.

Je tedy logické, že o podobný přístup se snaží i skupina EUC, která je největším poskytovatelem ambulantní péče na českém trhu. Našimi ordinacemi projde velké množství chronicky nemocných, často s kombinacemi diagnóz nebo s vysokým rizikem jejich vzniku. Jsou to tisíce lidí, jejichž kvalita života může být výrazně ovlivněna naším přístupem. Zavedení programu řízené péče o chronicky nemocné je tudíž velmi dobrým krokem ke zlepšování kvality péče a zároveň z pohledu plátce opodstatněným ekonomickým přínosem.

Pokud chronického pacienta začneme včas a správně léčit, významně se sníží nebo oddálí riziko vzniku vážných komplikací, které jsou značnou ekonomickou zátěží pro celý systém zdravotní péče. Některé zdravotní pojišťovny z těchto důvodů již samy iniciují a podporují programy koordinované péče.

Takže by nakonec zdravotní pojišťovny mohly tuto péči i bonifikovat…

Věříme tomu. Jednotné léčebné postupy v rámci péče o chronicky nemocné v Disease management programu jsou v ordinacích EUC sjednocujícím standardem. V rámci interakce se zdravotními pojišťovnami je to klíčový faktor v jednání o úhradách a bonifikacích za takto vedenou péči. Díky Disease management programu jsme schopni systematicky sledovat vývoj klinických parametrů, tedy stav kompenzace našich pacientů a návaznou péči o ně u specialistů, a poskytovat tak zdravotním pojišťovnám standardizovaná validní data.

Kromě profitu pro pacienta přináší Disease management program zdravotním pojišťovnám ve střednědobém a dlouhodobém horizontu finanční úsporu díky lepší kompenzaci nemocných. Pokud chronického pacienta začneme včas a správně léčit, významně se sníží nebo oddálí riziko vzniku vážných komplikací, které jsou značnou ekonomickou zátěží pro celý systém zdravotní péče.

Některé zdravotní pojišťovny z těchto důvodů již samy iniciují a podporují takovéto programy koordinované péče.

Existují k tomu nějaká čísla?

Například v Německu v již zmiňovaném programu s více než třemi miliony pacientů s DM 2. typu pravidelné kontroly dolních končetin snížily výskyt kožních vředových komplikací a data naznačují, že klesá i mortalita pacientů. Zvýšila se také jejich spokojenost s péčí a klesly celkové náklady na péči o diabe-

tiky. Malé navýšení nákladů na léky a ambulantní péči přineslo 25% snížení nákladů na nemocniční péči.

Jak jste se zaváděním Disease management programu daleko?

V létě 2019 jsme zavedli program na první EUC klinice, v současnosti pokračujeme již na páté. V první polovině roku plánujeme zapojit většinu zbývajících ordinací, a díky tomu bude možné systematicky pracovat s programem v celé síti EUC. Potenciálně tedy budeme schopni postupně zařadit do programu chronicky nemocné z celkového počtu více než 50 tisíc registrovaných pacientů.

Ne na všech klinikách máme všechny odbornosti, takže bude v některých případech nutné zajistit i externí poskytovatele, musíme důkladně rozvinout edukační program, chceme do systému zapojit i nutriční specialisty a samozřejmě další diagnózy… Je toho opravdu hodně. Ke zlepšování péče o chronicky nemocné plánujeme propojení Disease management programu s dalším projektem EUC s názvem Virtuální klinika. Řešení řady zdravotních problémů je totiž možné poskytnout prostřednictvím konzultací s lékaři na dálku.

Díky synergii s projektem Virtuální klinika se kapacita ordinací pro chronicky nemocné efektivně uvolní pro ty, kdo potřebují dlouhodobou a konti­nuální péči. red

MUDr. Klára Fialová Část své profesní dráhy strávila v klinické praxi, v oboru gynekologie a porodnictví. Více než osm let pracovala v manažerských pozicích nadnárodních farmaceutických společností. Studovala na Interna­tional Business School v Brně. V roce 2011 se stala zakládající členkou a manažerkou týmu české telemedicínské platformy eVito, kde byla zodpovědná za medicínský obsah a vývoj produktů pro chronicky nemocné. V EUC pracuje na rozvoji klinických programů, aktuálně je zodpovědná za metodiku, vývoj a řízení programu Disease management chronických onemocnění.

52

Terapie 1–2/2020

OKÉNKO ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN

OZP otevřela 11 nových poboček, dalších pět brzy přibude borová zdravotní pojišťovna oznámila, že 3. úno­ra otevřela 11 nových kontaktních míst napříč republikou (viz mapku) a otevření pěti dalších připravuje na nejbližší dny.

V každém kraji vzniklo nejméně jedno nové pracoviště OZP; ve Středočeském kraji tři, na jižní Moravě se další dvě připravují. Celkem tak OZP její klienti v letošním roce najdou na 40 místech.

Nová kontaktní místa budou mít otevírací dobu v pondělí a ve středu od 9 do 17 hodin s přestávkou v poledne. „Uvidíme, jaká bude jejich návštěvnost, a podle zájmu klientů v jednotlivým městech budeme otevírací dobu případně rozšiřovat,“

O

říká Petr Mikita, ředitel pobočky Praha Oborové zdravotní pojišťovny, který rozšíření sítě kontaktních míst koordinoval.

Na nových pobočkách si mohou klienti například vyřídit žádosti o příspěvky na prevenci, které lze také zařídit přes aplikaci ­VITAKARTA. OZP třeba v letošním roce přispěje svým klientům až 2000 Kč na dentální hygienu nebo 500 Kč na zdraví prospěšné aktivity a produkty, mj. na pořízení brýlí či kontaktních čoček. red

Mapa nových kontaktních míst OZP Sokolov, Klatovy, Kladno, Písek, Litoměřice, Mělník, Kolín, Jablonec nad Nisou, Náchod, Třebíč, Ústí nad Orlicí, Znojmo, Uherské Hradiště, Hodonín, Přerov, Frýdek-Místek

eská republika je zemí s nejvyšším počtem případů nebezpečné klíšťové encefalitidy v celé Evropské unii. Výskyt klíšťat má navíc v posledních letech i díky změně klimatu stoupající trend. Nejúčinnější prevenci před nákazou představuje očkování, které se doporučuje absolvovat právě nyní, v chladných měsících roku. Očkování proti klíšťové encefalitidě podporují i zdravotní pojišťovny. Kupříkladu Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZP MV) ČR na něj loni svým klientům přispěla částkou 20,6 milionu korun. „Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR na očkování proti klíšťové encefalitidě poskytuje svým klientům příspěvek z fondu prevence. Ten mohou získat dospělí až do výše 500 Kč a děti až do výše 1000 Kč, a to jak na nákup vakcíny, tak na její aplikaci. Podporu lze čerpat na kteroukoli ze tří doporučených dávek,“ vysvětluje Hana Ka-

Č

dečková, tisková mluvčí ZP MV ČR. „K žádosti o příspěvek stačí předložit platný očkovací průkaz nebo doklad od lékaře s uvedením očkovací látky a data aplikace a doklad o zaplacení,“ dodává. V roce 2019 ZP MV ČR proplatila svým klientům jen na toto očkování 20 588 000 Kč.

Očkovací schéma se skládá ze tří vakcinačních dávek. Druhá dávka se podává po 1–3 měsících, třetí po 5–12 měsících. Již po druhé dávce je ale účinnost ochrany 88–98 %. Minimální uváděná délka účinnosti vakcíny po všech třech dávkách je tři roky. Sezona klíšťat je v České republice od března do listopadu s maximem výskytu od května do září. S očkováním je tedy třeba začít včas, před nástupem sezony, ideálně právě v zimních měsících. Obecně se ale lze proti ­klíšťové ­encefalitidě očkovat ­celoročně. red

Foto: Profimedia

Očkování proti klíšťové encefalitidě je nejvhodnější v zimě, připomíná ZP MV ČR Již po druhé dávce je účinnost ochrany 88–98 %

Terapie 1–2/2020 5 3

ČASOPIS TERAPIE V ROCE

2020 Stavíme na tradici. Základem Terapie proto nadále zůstává exkluzivní kongresové zpravodajství doplněné aktualitami ze světa medicíny a farmakologie.

Jako nadstavbu časopis v roce 2020 nabídne tři novinky.

1

2

3

Větší aktuálnost V novém roce bude Terapie měsíčníkem.

Fyzicky vyjde 10×, včetně dvou dvojčísel.

Širší záběr Nově bude mít každé číslo obsáhlejší tematicky zaměřenou část věnovanou konkrétní oblasti medicíny.

Fokus na lékařské praxe Stálou součástí časopisu bude oddíl zaměřený na vše, co potřebuje vědět lékař provozující vlastní praxi.

Nebudou chybět:

1–2

Pneumologie, ORL

3

Kardiologie

4

Revmatologie

5

Dermatovenerologie

Vybavení lékařských ordinací i čekáren

6

Diabetologie a metabolická onemocnění

Informace k elektronizaci zdravotnictví

7–8

Onkologie a hematologie

9

Imunologie

10

Neurologie

11

Gastroenterologie a hepatologie

12

Primární péče (včetně pediatrie a geriatrie)

Okénko zdravotních pojišťoven

Legislativa Právní okénko Konkrétní aktuality ze světa lékařských praxí …

Terapie 1–2/2020

Relabující forma roztroušené sklerózy (RRS) Kdy je potřeba zahájit léčbu

C

vysoce účinnou terapií?

PPRS = primárně progresivní roztroušená skleróza ** Seznam cen a úhrad LP/PZLÚ k 1. 10. 2019

HRAZEN

od 1. 10. 201 9 z prostředků veřejného zdravotního p ojištění také v indika ci PPRS.**

NEJDŘÍVE

1-4

 Zkrácená informace o přípravku Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní roztok Účinná látka: ocrelizumabum. Indikace: Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy (RRS) s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie). Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. *Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe.

Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tímto přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce: se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach-Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. 1.

2018. Poslední revize textu: 16. 12. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

Reference: 1. Hauser SL et al. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. 2. Hauser SL et al. (Supplementary appendix). N Engl J Med. 2016. http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1601277/suppl_file/nejmoa1601277_appendix.pdf. 3. Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al. Brain. 2010;133(Pt 7):1900-13. 4. KKNEU0031 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica, verze 1.0.

ROCHE s.r.o.

Futurama Business Park Bld F Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 tel.: +420 220 382 111 e-mail: prague.info@roche.com www.roche.cz

CZ/OCR/0619/0037a(2)

54