Terapie 10/2018 by Care Comm s.r.o.

t ERaPIE 02

„Mantra“ vysokého HDL cholesterolu jako dobré věci zřejmě neplatí pro každého

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu

26. října 2018, cena 26 Kč

CanCER aCtIOn mEDIa SummIt

Jak zlepšit výsledky onkologické péče? Přestat mluvit a začít konat!

21,4

mil.

Glioblastom, karcinom pankreatu: podaří se najít světlo na konci tunelu?

Taková má být incidence onkologických diagnóz v r. 2030

„Je zřejmé, že hodnocení HDL cholesterolu není optimálním ukazatelem mnohotvárných funkcí HDL při udržování zdraví cévní stěny či jako možného faktoru potencujícího aterogenezi. Odborníci se shodují, že lepší by bylo testování funkčnosti HDL částic.“

ESC COnGRESS 2018

Kardiologie postoupila (nejen) do věku digitalizace K pokrokům na poli vědeckém a medicínském patří i pokroky technologické

Nové výzkumné centrum v Praze hledá varianty léčby nejagresivnějších nádorů 10

ESC COnGRESS 2018

Řešení při vysokém KV riziku? Správná kombinace! prof. Charalambos Vlachopoulos, Athens Medical School, Řecko

„Kombinace inhibitorů ACE s blokátory kalciového kanálu a se statiny působí synergicky na vaskulární i klinické úrovni a snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod.“

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme. Inspirují nás. Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu. Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními. Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o. Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz

Terapie 10/2018

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři!

téma „Mantra“ vysokého HDL cholesterolu jako dobré věci zřejmě neplatí pro každého

ESC Congress 2018 „Diamantová cesta“ – moderní přístup v léčbě anginy pectoris

Cancer action media Summit Jak zlepšit výsledky onkologické péče? Přestat mluvit a začít konat!

terapie tV Alergenová imunoterapie a její rozšíření v ČR

Z kongresů

Terapie Plus

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP 14 Emancipovaná interna si upevňuje pozici 15 Všechno souvisí se vším aneb třikrát KV trefa do černého 23 Dříve než dům lehne popelem…

aktuality 32 Objevitelé imunoterapie antiCTLA-4 a anti PD-1 nepřekvapivě získali Nobelovu cenu 33 Diagnóza FH: většina pacientů o své nemoci neví 34 Brněnští vědci odhalili funkci CD20 při CLL a lymfomech

44th European Congress of Lymphology & LymPHO 2018 28 Lymfatický systém je důležitým hráčem u řady onemocnění

Z odborného tisku 38 Sítnice jako detektor rané Parkinsonovy choroby? 38 USA: nová pravidla pro rutinní screening inkontinence u všech žen Historie 40 Slavné lékařské rody: František a Karel Neuwirthovi 41 Profesor Jan Kučera – 100. výročí narození

Jak vám bude zřejmé již při letmém prolistování časopisu, dostává se vám do rukou číslo věnované především (byť zdaleka nejen) kardiovaskulárním onemocněním a jejich léčbě. Ateroskleróza, angina pectoris, hypertenze apod., jak je dobře známo, patří mezi hlavní metly moderní lidské populace a s jejich přítomností se u svých pacientů musejí potýkat lékaři nejrůznějších odborností. Dobrou zprávou proto je, že – jak opět předvedl kongres Evropské kardiologické společnosti – současná kardiologie tepe řadou nových poznatků. Letošní ročník přitom překypoval vzrušujícími informacemi, z nichž některé možná mohou změnit klinickou praxi. Evropská kardiologie přitom drží krok s dobou na všech frontách. Usnadnit situaci pacientům i jejich ošetřujícím lékařům by měl také její oficiální vstup do digitálního věku. Kardiologická témata samozřejmě řešil i kongres České internistické společnosti ČLS JEP, který se konal krátce po nových volbách členů výboru společnosti. Staronový předseda ČIS ČLS JEP prof. Richard Češka ujistil, že i česká interna hledí dopředu, a nastínil, že její budoucnost se neobejde bez úzké spolupráce s obory, které z interny vzešly. Držet krok s dobou chce i časopis Terapie. Při bližším pohledu na jeho stránky zjistíte, že se změnil v interaktivní studnici informací. U mnohem většího počtu článků než dosud najdete odkazy a QR kódy, které vás přenesou k dalším podrobnostem a novinkám do různých místností naší on-line redakce – na web, na stránky Terapie na Facebooku a Twitteru, ale i před obrazovku Terapie TV. Přeji vám příjemné čtení a vzrušující digitální výlety za dalšími poznatky.

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz. Terapie | číslo 10/2018, vyšlo 26. října 2018 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2018 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | šéfredaktorka Terapie: Eva Srbová | vedoucí on-line redakce: Mgr. Lenka Kadeřávková | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, Ing. Marcela Alföldi Šperkerová, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatne ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 18. října 2018 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

Terapie 10/2018

téma

šeho moc škodí nebo také dobrý sluha může být zlým pánem – to podle přibývajících poznatků z posledních let platí i o HDL cholesterolu (HDLc). Během letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC 2018) se hovořilo o studii, která potvrzuje zjištění několika studií předchozích: velmi vysoké hladiny HDLc (> 1,5 mmol/l) mohou být spojeny se zvýšeným rizikem srdeční příhody nebo úmrtí. Výsledky této studie byly publikovány v prestižním odborném tisku (Allard-Ratick et al., Eur Heart J 2018) a v rámci kongresu ESC 2018 se jim věnoval nejen příslušný přednáškový blok, ale byly rovněž vyzdvihnuty na tiskové konferenci. „Možná nadešel čas na změnu pohledu na HDL cholesterol. Lékaři tradičně říkají svým pacientům, že vyšší ,hodný‘ cholesterol je pro ně lepší. Závěry z této i dalších studií ale naznačují, že to nemusí být pravda,“ řekl k tématu Dr. Marc Allard-Ratick z Emory University School of Medicine v Atlantě, USA, spoluautor přibližované studie.

Jaké množství HDLc je prospěšné? Přednáškový blok, který rozebíral problematiku příznivé a nepříznivé hladiny „hodného“ cholesterolu, ve svém podtitulu příznačně přirovnával HDLc sportovní terminologií k pohyblivému terči („HDL cholesterol – a moving target“). HDL cholesterol je tradičně vnímán jako „dobrý“, protože v molekule vysokodenzitního lipoproteinu (HDL) je cholesterol transportován z krve a ze stěny krevních cév do jater, kde je pak dále metabolizován. S nižší hladinou HDLc je proto spojeno větší riziko aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění (KVO), a naopak vyšší koncentrace HDLc je známkou, že organismus se před aterosklerózou zvládá účinně chránit. Dlouho však podle sdělení Allarda-Raticka a kol. přetrvávaly nejasnosti, jak je to s ochrannou funkcí HDLc, pokud jsou jeho hladiny velmi vysoké (> 1,5 mmol/l). A právě prozkoumání vztahu mezi vysokou koncentrací HDLc a horšími KV výsledky se věnovala čerstvě publikovaná studie. Sledovala souvislosti mezi hodnotami

HDLc a úmrtím z KV nebo jakékoli příčiny v rizikové populaci, proto výzkumníci použili údaje 5965 jedinců z KV biobanky (Emory Cardiovascular Biobank). Střední věk probandů byl 63 let a poměr mužů a žen zhruba 2 : 1. Účastníci byli rozděleni do pěti skupin podle hladiny HDLc (0,78; 0,8–1; 1,1–1,3; 1,3–1,5 a > 1,5 mmol/l). Během sledování, jehož medián činil necelé čtyři roky, se u 13 % (769) osob vyskytl nefatální infarkt myokardu (IM) nebo zemřeli z KV příčin, přičemž nejnižší riziko těchto událostí měli účastníci s HDLc 1,1–1,5 mmol/l a zvýšené riziko bylo pozorováno jak u účastníků s hodnotami nižšími, tak i vyššími (graficky tato souvislost tvořila křivku ve tvaru U). Jedinci s HDLc > 1,5 mmol/l měli v porovnání se skupinou, jejíž hodnota HDLc dosahovala 1,1–1,5 mmol/l, riziko srdeční ataky nebo úmrtí z KV příčiny vyšší téměř o 50 %. Výše uvedené souvislosti se navíc nezměnily ani po zohlednění věku, pohlaví, rasy, (ne)kuřáctví, (ne)požívání alkoholu, hodnoty BMI, případné přítomnosti hypertenze či diabe-

Foto: Profimedia

„Mantra“ vysokého HDL cholesterolu jako dobré věci zřejmě neplatí pro každého Velmi vysoké hladiny HDLc mohou závažně škodit. Dysfunkční vysokodenzitní lipoprotein odhalí nový test

Terapie 10/2018

téma

tu, koncentrace LDL cholesterolu (LDLc) a triglyceridů, odhadované míry glomerulární filtrace, obstrukce koronárních tepen, anamnézy srdečního selhání nebo IM a užívání léků ovlivňujících KV riziko, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), antagonisté receptoru pro angiotenzin II, betablokátory, statiny či aspirin. Tyto poznatky podporují zjištění z několika velkých populačních studií. Patří mezi ně i recentní dánská práce, která na souboru 116,5 tisíce osob rovněž prokázala zvýšený výskyt úmrtí z KV i z jakékoli příčiny, pokud HDL cholesterol dosáhl extrémně vysokých hodnot (Madsen C. M., Varbo A., Nordestgaard B. G., Eur Heart J 2017). Vědci v ní hodnotili data celkem 52 268 mužů a 64 240 žen ze dvou dánských prospektivních populačních studií – Copenhagen City Heart Study a Copenhagen General Population Study – a v závěru abstraktu v Eur Heart J uvádějí: „Potvrdili jsme hypotézu, že extrémně vysoké koncentrace HDLc jsou spojeny s vysokou mortalitou z jakékoli příčiny, a to u mužů i u žen.“ Křivka vyjadřující zmíněnou asociaci mezi koncentracemi HDLc a mortalitou z jakékoli příčiny měla taktéž tvar písmene U, tzn. prokazovala, že jak extrémně vysoké, tak extrémně nízké koncentrace HDLc byly spojeny s vysokým rizikem mortality z jakékoli příčiny. Také Allard-Ratick a kol. shrnuli výsledky své studie jednoznačně: „Zvýšené hladiny HDLc jsou v rizikové populaci paradoxně asociovány se zvýšeným rizikem KV příhod.“ Zvažované vysvětlení: dysfunkce HDL Pro vysvětlení mechanismu, který za výše popsanou paradoxní situací stojí, je nicméně zapotřebí další výzkum, i když vědci už svůj předběžný náhled na problematiku mají. „Odpověď na tuto otázku zatím neznáme. Jedno možné vysvětlení, které se zatím nabízí, je, že extrémně zvýšený HDL cholesterol může reprezentovat ,dysfunkci‘ vysokodenzitního lipoproteinu, která se může projevit tak, že spíše podporuje vznik kardiovaskulárního onemocnění, než aby proti němu zajišťovala ochranu,“ uvedl Dr. Allard-Ratick a dodal: „Jedna věc je jistá: ,mantra‘ HDL cholesterolu jako ,dobrého‘ cholesterolu už nemůže platit u každého.“ Možnou rolí dysfunční molekuly HDL při vzniku KVO se zabýval výzkum provedený v Japonsku (Okamura T. et al., Eur Heart J 2018), jenž

KOmEntÁŘ ODBORnÍKa

HDL cholesterol není HDL částice prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu

V komentáři k novinkám „z lipidového světa“ prezentovaným na letošním kongresu ESC se pozornost zaměřuje na HDL cholesterol (HDLc), v minulosti často označovaný jako „hodný“. Tento termín ale nikdy nebyl správný a často jsme se snažili tuto zjevnou nelogičnost i pacientům přiblížit jinak. Cholesterol jako chemická substance je totiž pouze jedna a nemůže být hodná či zlá. Rozdíl nalézáme v nosičích, na nichž cholesterol putuje v krevním proudu – tedy v lipoproteinech. Jejich biologické funkce a chování pak určují výsledný efekt a podle něj se zdálo, že osud cholesterolu navázaného na HDL částice můžeme považovat za spíše pozitivní. Ale stále jde o cholesterol a ten se může nakonec vždy stát substrátem pro růst aterosklerotické cévní léze. HDL částice navíc pravděpodobně nehrají hlavní úlohu v metabolismu cholesterolu a tato funkce se jeví spíše jako okrajová. Hlavní funkcí HDL částic opravdu mohou být další dobře popsané a známé vlastnosti, jako protizánětlivá, imunomodulační, antitrombogenní a další. Není tedy divu, že nadbytek cholesterolu naložený na lipoprotein o vysoké denzitě (HDL) nemusí působit pozitivně. Víme to delší dobu. Již analýzy Emerging risk factor collaboration z roku 2009 jasně ukázaly, že po dosažení hladiny HDLc kolem 1,4 mmol/l se zastavuje pokles rizika kardiovaskulární příhody spojený se vzrůstající koncentrací HDLc a nastává plató.1 Kromě analýz citovaných v komentáři k výstupům z letošního setkání evropských kardiologů máme i další, které jasně ukazují, že velmi vysoká hladina HDLc nepřináší „ochranu“ před cévními příhodami. Rozsáhlá studie dat více než 600 000 osob ze severoamerické populace v roce 2015 také demonstrovala fenomén U křivky charakterizující vztah mezi hladinami HDLc a celkovou a KV mortalitou – koncentrace HDLc, od které autoři pozorovali vzestup úmrtnosti, byla na úrovni 2,0 mmol/l u mužů a 2,3 mmol/l u žen.2 Další střípek do mozaiky přinesla jiná analýza dat z kodaňských studií, která jasně ukázala, že vložení koncentrace HDLc do predikčního modelu SCORE nezlepšuje jeho výpovědní hodnotu.3 A nemusíme připomínat, že naděje vložené do terapeutického ovlivnění cévního rizika prostřednictvím dramatického navýšení hladiny HDLc pomocí CETP inhibitorů skončily v roce 2017 prezentací výsledků

studie REVEAL s anacetrapibem: zdvojnásobení hladiny HDLc v této studii sice účastníkům nepřineslo zhoršení prognózy, ale statisticky významný (leč relativně malý) benefit vysvětlil pozorovaný pokles koncentrací LDLc, a nikoli změna metabolismu HDL částic.4 Je tedy zřejmé, že hodnocení HDL cholesterolu není optimálním ukazatelem mnohotvárných funkcí HDL při udržování zdraví cévní stěny či jako možného faktoru potencujícího aterogenezi. Odborníci se shodují, že lepší by bylo testování funkčnosti HDL částic. Zde se nabízí více možností: testování antioxidační kapacity, efluxní kapacity cholesterolu a mezi dalšími i komentované hodnocení modifikovaného apolipoproteinu A1. Některé z uvedených parametrů byly testovány úspěšně a ukázaly se jako dobré markery funkce HDL částic, ale žádný z testů se nehodí pro rutinní použití, a navíc žádný nehodnotí různé funkce HDL částic najednou.5 Nezbývá než závěrem shrnout několik bodů: ► Vysoký HDL cholesterol nechrání před aterosklerózou, a může ji dokonce potencovat. ► HDL cholesterol je špatným ukazatelem mnoha různých funkcí HDL částic. ► Testování funkčnosti HDL částic je možné, ale aktuálně nemáme vhodný test, který bychom mohli použít v klinické praxi. ► HDL cholesterol není cílem terapie a jeho zvyšování pomocí farmak v současnosti není indikováno.

Literatura: 1. Sawar N. et al., JAMA 2009, November 11; 302(18): 1993–2000. 2. Ko, Alter, Guo et al.: Relationship between high-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular and non-cardiovascular mortality: a population-based study of more than 630,000 individuals without prior cardiovascular conditions in Ontario, Canada. American Heart Association 2015 Scientific Sessions; November 10, 2015; Orlando, FL. 3. Mortensen M. B. et al., Eur Heart J 2015; 36: 2446–2453. 4. The HPS3/TIMI55–REVEAL Collaborative Group: Effects of Anacetrapib in Patients with Atherosclerotic Vascular Disease. DOI: 10.1056/NEJMoa1706444. 5. Rohatgi, Khera, Berry et al.: HDL cholesterol efflux capacity and incident cardiovascular events. DOI: 10.1056/NEJMoa1409065.

Terapie 10/2018

téma

byl během ESC 2018 rovněž přiblížen. Jak vysvětlil spoluautor této práce Dr. Tonomori Okamura, PhD., z Keio University School of Medicine, Preventive Medicine and Public Health v Tokiu, Japonsko, „recentní studie naznačily, že kvalita nebo funkce HDL je důležitější než hladiny HDL cholesterolu“. Jeho tým proto, jak sdělil Dr. Okamura, vyvinul „zcela nový test k detekci sérového modifikovaného HDL, o němž se uvažuje jako o nefunkční nebo aterogenní formě HDL“. Sérový modifikovaný HDL = nový biomarker preklinické aterosklerózy? Konkrétně Okamuru a kol. zajímal vztah mezi modifikovaným HDL a kalcifikací koronárních tepen (KKT) v populaci, která je podle všech známek zdravá. Do studie proto zahr-

nuli 1009 japonských mužů ve věku 40–79 let (střední věk činil 64 let) bez klinicky zjištěného KVO. KKT byla měřena elektronovou počítačovou tomografií (z angl. electron-beam computed tomography, EBCT) nebo multidetektorovou počítačovou tomografií (z angl. multi-detector-row computed tomography, MDCT). Vědci se zaměřili na receptor 1 pro lektinu podobný oxidovaný LDL (LOX-1). V abstraktu ke své práci vysvětlují, že LOX-1 zprostředkovává aktivitu modifikované molekuly LDL ve vaskulárních endoteliálních buňkách, ale kromě toho se na něj vážou i některé lipoproteiny obsahující apolipoprotein A1 (Apo A-1), což je hlavní složka HDL. V prezentované studii byl sérový ligand LOX-1 obsahující Apo A-1 definován jako modifikovaný HDL a byly měřeny jeho hodnoty.

Méně je lépe než více – zejména v případě cholesterolu olesterol zastává v lidském organismu zásadní dvojroli. Na jedné straně je pro organismus fyziologicky nezbytný, protože se podílí na stavbě buněčných membrán a je nutný pro produkci steroidních hormonů, vitaminu D apod., na straně druhé jeho nadměrné množství v krvi způsobuje aterosklerózu. Jak tedy najít správnou hranici, kdy cholesterol tělu prospívá, a kdy už je ho příliš? Na tuto otázku odpovídala tisková konference, která se konala 25. září (v rámci Týdne FH – viz Týden FH se rozrůstá) v Praze. „Hladina celkového cholesterolu v krvi by se měla pohybovat maximálně do 4,5–5,00 mmol/l a hladina LDL cholesterolu do 3,00 mmol/l. U rizikovějších skupin by se měla pohybovat v hodnotách ještě o zhruba 1,00 mmol/l níže. Obecně ale platí, že nižší hladina cholesterolu je lepší než hodnota vyšší. Dokonce i při poklesu hodnoty LDL cholesterolu pod 1,00 mmol/l zůstávají plně zachovány základní funkce organismu – produkce steroidních hormonů či žlučových kyselin,“ uvedl prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT). „Vhodnost nízké hladiny cholesterolu je logická i z pohledu evoluční biologie. Původní lovec mamutů žil s velmi omezeným přístupem k živo-

čišné stravě, a tím i s nízkou hladinou cholesterolu. Posledních 50 let si naopak užíváme blahobytu se zvýšeným množstvím (nejen) živočišné stravy, ale naše po předcích zděděné a v minulosti jednoznačně výhodné nastavení metabolismu se nezmění během několika dekád,“ dodal. V rámci pravidelných preventivních prohlídek u praktického lékaře jsou u osob ve věku do 40 let hladiny cholesterolu kontrolovány jednou za 10 let, nad touto věkovou hranicí jednou za pět let. Většina Čechů ale bohužel preventivní prohlídky zcela zanedbává, absolvuje je pouze 44 % lidí. K optimalizaci hladiny cholesterolu v krvi přispívá zdravá životospráva a dostatek pohybu. Je proto dobré zaměřit se nejen na množství stravy přijímané v průběhu dne, ale především na její složení a kvalitu a na vhodný způsob zpracování potravin. „V rámci doporučení je důležité pracovat i s finančními či časovými limity každého pacienta/klienta, ale také s jejich chuťovými preferencemi a ‚kulinární gramotností‘. Mnohdy je třeba konkrétními radami, jak upravit jídelníček, bořit stále ještě častý mýtus, že dietní strava nemůže být chutná a kulinární zážitky se při ní vylučují,“ sdělila Věra Boháčová, DiS., nutriční terapeutka a místopředsedkyně Sekce výživy a nutriční péče, z. s. red

Výzkumníci zjistili, že mezi koncentrací sérového modifikovaného HDL a KKT existuje významná asociace (OR 1,29; 95% CI 1,12–1,48), která přetrvává i po zohlednění hypertenze, diabetu, kouření, hodnot BMI, HDLc a non-HDLc a užívané medikace snižující hodnoty lipidů (OR poté činilo 1,22; 95% CI 1,05–1,42). Výsledky nezměnila ani dodatečná úprava pomocí hsCRP. Na základě těchto poznatků se Okamura a kol. domnívají, že „sérový modifikovaný HDL, například ligand LOX-1 obsahující Apo A-1, může být novým biomarkerem subklinicky přítomné aterosklerózy u zjevně zdravých jedinců“.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Inhibitory PCSK9 mají od 1. června úhradu Jak je známo, existují stavy, kdy jenom prevence a úprava životního stylu k optimalizaci hodnoty cholesterolu nepomohou. Familiární hypercholesterolemie (FH) podle aktuálních epidemiologických dat postihuje každého 200. až 250. jedince, což ji řadí mezi nejčastější dědičně podmíněné choroby metabolismu. Lze ji odhalit na základě rodinné anamnézy vysokého cholesterolu nebo úmrtí členů rodiny na kardiovaskulární (KV) onemocnění v nízkém věku. Včasné zahájení léčby – režimová opatření (úprava stravování, pravidelný pohyb) a farmakoterapie – nicméně dokáže snížit riziko KV příhod až na úroveň běžnou v obecné populaci. Nejčastěji se používají statiny a ezetimib, k nimž nově přibyly inhibitory PCSK9 (PCSK9i) – od 1. června se na ně vztahuje úhrada z veřejného zdravotního pojištění. PCSK9i se podávají subkutánně jednou za dva týdny nebo jednou za měsíc. „Tato forma léčby je novou nadějí pro pacienty, u kterých snižování hladiny cholesterolu nebylo příliš úspěšné. Injekční léčba PCSK9 inhibitory umožňuje hladinu LDL cholesterolu snížit ještě více a je velmi vhodná nejen pro pacienty s FH, ale i další s velmi vysokým rizikem onemocnění způsobených aterosklerózou,“ doplnil prof. Vrablík. Týden FH se rozrůstá Problém závažnosti hypercholesterolemie a stále nedostatečné prevence a záchytu rizikových pacientů je otcem nápadu konat každoročně při příležitosti Světového dne FH (24. září) osvětovou akci Týden FH. Pořadatelem je pacientské sdružení Diagnóza FH, z. s., ve spolupráci s ČSAT. Letošní ročník byl již třetí a proběhlo během něj cca 700 vyšetření u běžné populace. V minulých dvou ročnících bylo vyšetřeno a informováno téměř 1000 osob, rozdalo se na 2000 vzdělávacích brožur, proběhlo pět hodin přednášek na téma změny životního stylu, týmy zdravotníků absolvovaly cca 60 hodin edukace a podařilo se detekovat přibližně 10 nových pacientů s FH.

Terapie 10/2018

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Informace o nákladech na předepsané léky, zdravotnické prostředky a vyžádanou péči Úhradová vyhláška pro příslušný rok i úhradové dodatky uzavřené s poskytovateli zdravotních služeb (PZS) obsahují v některých segmentech zdravotních služeb možnost uplatnit při splnění nutných podmínek regulační srážku za předepsané léčivé přípravky na receptech, zdravotnické prostředky na poukazech a za vyžádanou péči komplementu.

Co se dá z přehledů zjistit?

Obě sestavy obsahují kumulované nákla dy za IČZ za dané období (od počátku roku po aktuálně sledovaný měsíc) v hodnoceném a referenčním roce a jejich rozdíl. V roce 2018 je referenčním obdobím rok 2016, resp. 2017 pro segment praktických lékařů. V sestavě Finanční náklady VZP ČR na LP na recepty a ZP na poukaz jsou uvedeny úhra dy za předepsané léčivé přípravky na recept a zdravotnické prostředky na poukaz v ak

regulačních srážek. Jedná se o odbornosti 222, 801, 802, 807, 809, 810, 812 až 819 a 823. V segmentu praktických lékařů se dále sleduje i odbornost 902 a odbornost 001, resp. 002, pod kterou je uvedeno bodové ohodnocení vlastních výkonů 02230 (CRP) a 01443 (INR).

Kdo, jak a kdy sestavy dostane?

Ing. Pavel Bartoň, vedoucí oddělení zdravotní péče tuálním a referenčním období a jejich rozdíl, a to v rozdělení dle skupin materiálu: HVLP, IVLP a ZP na poukaz, v segmentu praktických lékařů navíc v členění na náklady na pomůcky pro inkontinentní a náklady na ostatní ZP na poukaz. V sestavě Náklady VZP ČR na vyžádanou péči jsou uvedeny bodové náklady a náklady v Kč (ZUM, ZULP, výkony hrazené formou balíčků v Kč) na vyžádanou extramurální péči v ak tuálním a referenčním období a jejich rozdíl, a to podle vyžádaných smluvních odborností komplementu, které vstupují i do výpočtu

Přehledy jsou aktuálně zasílány pouze po skytovatelům, s nimiž má VZP ČR uzavřenou v daném období platnou smlouvu a kteří mají v informačním systému pojišťovny uveden kontaktní e-mail. V tištěné formě sestavy ne jsou předávány. Do budoucna VZP ČR plánuje distribuci těchto sestav přes portál VZP Point. Sestavy mají pouze informativní charakter a nejedná se o závazné referenční hodnoty. Vzhledem k nutnosti průběžného generová ní v průběhu roku nemusí být zohledněny veškeré výjimky, které by mohly ovlivnit pří padné uplatnění regulačního mechanismu. Pro přehled o stavu předepsaných LP a ZP a vyžádané péči je však kvalita dat dosta tečně vypovídající. Distribuce sestav probíhá zpravidla 20.–25. den v měsíci s tím, že první sestavy poskytovatelé obdrží v květnu (péče poskyt nutá za leden až březen) a poslední sestavy za péči poskytnutou v období od začátku roku do října obdrží do konce roku. Dřívější gene rování sestav nemá vzhledem ke krátkému období pro porovnání vypovídající hodnotu a pozdější generování sestav již nemá význam. V případě dotazů ohledně obsahu sestav se mohou poskytovatelé obrátit na kontaktní osobu, která je uvedena na příslušné sestavě.

Komerční prezentace

Snahou VZP ČR je poskytovatele zdravotních služeb v těchto segmentech průběžně dosta tečně informovat o hodnotách předepsaných léčivých přípravků a zdravotnických prostřed ků i o produkci vyžádané péče laboratorních a zobrazovacích metod. Z tohoto důvodu VZP ČR poskytovatelům v segmentech péče praktických lékařů, am bulantních gynekologů, ambulantních spe cialistů a ústavní zdravotní péče zasílá Sestavu č. 1: Finanční náklady VZP ČR na LP na recepty a ZP na poukaz a Sestavu č. 2: Náklady VZP ČR na vyžádanou péči. Obsah sestavy je přizpůso ben segmentu, kterému je zasílán. Pro infor maci jsou sestavy zasílány i poskytovatelům v odbornostech 305, 306, 308 a 309, u kterých nejsou regulační mechanismy ustanoveny. Praktickým lékařům, ambulantním spe cialistům a gynekologům se zasílají obě se stavy pro každou smluvní odbornost zvlášť, nemocnicím se zasílají obě sestavy souhrnně za následující odbornosti: specializovanou ambulantní péči a odbornosti 001, 002, 905, 919, 927, 603 a 604, 003.

Terapie 10/2018

ESC Congress 2018

DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

26.–29. srpna 2018

mnichov, německo

European Society of Cardiology

www.escardio.org

Kardiologie postoupila (nejen) do věku digitalizace K pokrokům na poli vědeckém a medicínském patří i pokroky technologické V sobotu 25. srpna odstartoval letošní ročník kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC 2018). Role hostitele akce, která se již stala největší konferencí v oblasti kardiovaskulární medicíny na světě, se tentokrát ujal Mnichov. A kongres ESC opět dostál své pověsti: dorazilo 32 859 profesionálů ve zdravotnictví z rekordních 156 zemí, bylo přijato 4500 abstrakt, řešilo se zhruba 400 kardiologických témat a prezentovalo se tu cca 200 vystavujících společností. Mezi akreditovanými účastníky nechyběla ani redakce Terapie, která novinky z ESC přinášela už přímo z kongresu, on-line na sociálních sítích (Facebook, Twitter). Některé další zajímavosti nyní připojujeme níže i na následujících stránkách. „Digitální zdraví“ – i tak zní podle ESC budoucnost v kardiologii Hned zkraje je potřeba vyzdvihnout úspěch a uznání, jichž se dostalo celé české kardiologii: prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D., z III. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, byla zvolena do výboru ESC na období 2018–2020. Prezidentkou ESC byla zvolena prof. Barbara Casadeiová z Velké Británie. ESC v roce 2018 také oficiálně vstoupila do věku digitalizace. „ESC je odhodlána čelit výzvám dneška a zítřka spíše než výzvám včerejška,“ prohlásil k tomu prof. Martin Cowie, předseda nově zřízeného Výboru pro digitální zdraví ESC. Pojem „digitální zdraví“ (z angl. digital health) má vlastně jen zastřešit již známé a používané technologie, k nimž budou přibývat další. Některé aspekty „digitálního zdraví“ se už používají, např. elektronické vedení dokumentace a ePreskripce. „Digitální zdraví výrazně změní, jak budeme praktikovat medicínu,“ uvedl prof. Cowie. „Je vzrušují-

cí doba, která přeje digitálním technologiím, a my bychom se neměli bát,“ ujistil. Připomněl pokrok, jejž přinesly telekonzultace, zařízení pro monitorování na dálku, mobilní aplikace či třeba nositelné technologie. „Digitální zdraví“ je podle prof. Cowieho zkrátka budoucnost, z níž není návratu. Směr a dopad nových technologií na klinickou praxi může podle jeho názoru ESC ovlivnit jen tím, že bude diskutovat s těmi, kteří je vyvíjejí a regulují. Jeho slova jako by jen doplnila studie DIGITAL-AF, která na více než 12 tisících zúčastněných osob prokázala, že nová aplikace vyvinutá pro smartphony může dobře posloužit při screeningu pacientů s fibrilací síní (FS) – diagnóza stanovená zmíněnou aplikací byla vždy ověřena standardními diagnostickými metodami, které potvrdily její přesnost. Kardiologie v Mnichově zkrátka demonstrovala svůj neustálý rozvoj, růst a modernizaci. „Hlavní klinické studie předložené na kongresu ESC 2018 odrážejí rostoucí pověst našeho setkání jako příležitosti dostat se k nejnovějším kardiologickým aktualizacím,“ řekl prof. Stephan Achenbach, předseda Výboru pro program kongresu. Mnohé z letos prezentovaných studií podle jeho názoru ovlivní praxi a mohou vést k dalším aktualizacím v budoucnu. Zmínil mj. studii POET, "která potenciálně změní praxi při endokarditidě", ATTR-ACT, která jako první ukázala možnost léčby amyloidní kardiomyopatie, či SCOT-HEART, která prokázala jasný přínos použití CT při léčbě pacientů s podezřením na koronární arteriální onemocnění. Prof. Steen Kristensen, předseda Výboru pro média ESC vyzdvihl také studie CAMELLIA, "protože obezita je obrovský zdravotní problém a je důležité, aby léky snižující hmotnost mohly být užívány bez obav, že zapřičiní srdeční problémy" a stu-

Informovali jsme vás on-line ► Pacienti s hypertenzí a poškozením kognitivních schopností měli v argentinské studii zvýšené riziko, že se u nich do pěti let rozvine demence. I hypertonici by tak podle autorů měli podstupovat hodnocení kognitivních funkcí „testem hodin“. ► Čtyři z 10 pacientů s fibrilací síní (FS), kteří dosud neprodělali CMP nebo tranzitorní ischemickou ataku, mají nerozpoznané poškození mozku, jak tvrdí studie Swiss-AF. Téměř 90 % jejích účastníků přitom užívalo perorální antikoagulancia.

Tyto a další zprávy najdete na našem Facebooku (www.facebook.com/Terapie.digital)

dii ASCEND, podle níž ani nízká dávka aspirinu, ani suplementace omega-3 mastnými kyselinami nemají přínos pro diabetiky bez koronárního arteriálního onemocnění. Dále se během kongresu mj. přehodnocovala „mantra“ vysokého HDL cholesterolu jako prospěšné věci (informujeme na jiném místě tohoto vydání), řešil vliv kvality spánku na riziko asymptomatické aterosklerózy, upravovaly poznatky o kardiovaskulárním riziku při různých typech stravy či upozorňovalo na souvislost mezi poruchou mentálních funkcí ve stáří a vyšším rizikem úmrtí po srdeční příhodě. Detailněji se s poznatky v těchto oblastech můžete seznámit na našem webu (viz www.terapie.digital). Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 10/2018

ESC Congress 2018

„Diamantová cesta“ – moderní přístup v léčbě anginy pectoris Jak personalizovat antianginózní léčbu, aby z ní pacient získal maximální benefit

Foto: Terapie

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) zaujímají v celosvětovém měřítku vedoucí místo mezi všemi chorobami v zátěži, kterou působí. Stále tak přetrvává naléhavá potřeba identifikování nových a komplementárních cílů pro jejich optimální management. Největší prevalenci ze všech forem KVO má ischemická choroba srdeční (ICHS), jejímž nejčastěji vídaným symptomem je angina pectoris. Stoupá prevalence chronické anginy pectoris, která je hlavní příčinou invalidity a snížení kvality života. Z důvodu stárnutí populace narůstá aktuálnost problematiky anginy pectoris ve stáří, neboť tento symptom přispívá ke křehkosti pacientů a výskytu deprese mezi seniory. Management anginy pectoris s sebou stále nese mnoho výzev. Ačkoli je k dispozici řada možností léčby, které u anginy pectoris prokázaly svou účinnost, existuje značná „terapeutická netečnost“, jak upozornil Dr. Carl Pepine z College of Medicine v Gainesvillu, USA, v úvodu sympozia věnovaného dnešnímu pohledu na farmakoterapii anginy pectoris. „Navzdory tomu, že přetrvávají symptomy a špatná kvalita života, antianginózní léčba často není eskalována,“ pokračoval. Částečně to podle jeho slov souvisí s nejistotou v oblasti léčebných postupů, obavou plynoucí například ze skutečnosti, že ačkoli revaskularizace je efektivní ve většině případů obstrukční nemoci, ve 20–40 % případů angina pectoris přetrvává nebo recidivuje. Také přibývají důkazy, že za značný počet případů jsou zodpovědné poruchy koronární reaktivity a/nebo mikrovaskulární dysfunkce. „V dnešní době je zřejmé, že je třeba optimalizovat léčbu podle individuálních charakteristik a komorbidit konkrétního pacienta, a to tak aby z ní pacient získal maximální benefit,“ konstatoval Dr. Pepine. Mnoho tváří anginy pectoris Angina pectoris na celém světě postihuje kolem 112 milionů lidí. U více než poloviny pacientů, u nichž je přítomna, závažně zhoršuje kvalitu života a schopnost provádět každodenní aktivity a často vede k odchodu do penze ještě v produktivním věku, jak konstatoval Dr. Paolo Camici z Vita-Salute University a San Raffaele Hospital v Miláně, Itálie.

Podle jeho slov má angina pectoris mnoho podob. Dnes je zřejmé, že v mechanismu ischemie myokardu hrají roli nejen ateroskleróza a vazospastické onemocnění koronárních arterií epikardu, ale i koronární mikrovaskulární dysfunkce (KMD). Mnozí z pacientů, kteří podstupují koronární angiografii kvůli bolesti na hrudi, jež naznačuje obstrukční aterosklerózu epikardiálních koronárních arterií, mají normální angiogram. Řada studií již prokázala, že strukturální a funkční abnormality koronární mikrocirkulace se mohou objevit i u pacientů bez obstrukční aterosklerózy, ale s rizikovými faktory nebo s onemocněním myokardu. KMD tak může být důležitým ukazatelem rizika, případně přispívat k patogenezi KVO, proto se z ní stává terapeutický cíl. Angina pectoris se navíc často vyskytuje i po úspěšné revaskularizaci, jak dokládají velké studie NHLBI, COURAGE, SYNTAX či BARI-2D, které porovnávaly procentuální zastoupení pacientů s anginou pectoris na začátku versus po jednom roce od perkutánní koronární intervence (PCI). Rovněž je doloženo, že výskyt anginy pectoris se zvyšuje s přítomností komorbidit – ve studii BARI-2D, která zahrnovala pacienty s ICHS a diabetem mellitem 2. typu, bylo procento pacientů s anginou pectoris po roce od provedení

PCI významně vyšší než v ostatních třech jmenovaných studiích. Na vzniku KMD se podle sdělení Dr. Camiciho podílejí vaskulární mechanismy strukturální i funkční, ale i faktory myokardu, např. hypertrofie levé komory, amyloidóza, zvýšený intramyokardiální tlak, zvýšený intrakavitární tlak, edém tkáně a jiné. Tyto poznatky byly letos publikovány v časopise Circulation. Symptomy KMD také připomínají symptomy ischemie myokardu. Pochopení profilu pacientů s anginou pectoris pro lepší léčbu Profil anginy pectoris vytvářejí komponenty ischemie myokardu – vazospasmus, endoteliální mikrovaskulární dysfunkce, tvorba trombů, metabolická dysfunkce, pokles kyslíku a glukózy v krvi a další faktory –, přičemž jejich vzájemný podíl je neznámý. Při antiischemické farmakoterapii je tudíž snaha zasáhnout více cílů. Prof. José Luis López-Sendón z Hospital Universitario La Paz a Instituto de Investigacion La Paz v Madridu, Španělsko, přehledně připomněl, že pacienti užívají celou škálu přípravků. Podávají se nitráty a blokátory kalciového kanálu (CCB) na vazospasmus, kyselina acetylsalicylová a inhibitory receptoru pro P2Y12 (např. tikagrelor) při tvorbě trombů, statiny při

Terapie 10/2018

ESC Congress 2018

Schéma 1. „Diamond approach“ – nový algoritmus pro farmakoterapii anginy pectoris Možné kombinace skupin antianginózních léků pro zlepšení personalizované léčby Zdroj: přednáška Dr. Rosana, převzato z Ferrari R. et al., Nat Rev Cardiol 2018

preferované kontraindikované nebo vyžadující opatrnost koadministrované všechny jsou možné

BB VER • DILT IVAB

TRIM • RAN

DILT NITR • NIC

DHP NITR • NIC

TRIM • RAN

tepová frekvence ≥ 70 bpm

BB VER • DILT

fibrilace síní

hypertenze TRIM • RAN IVAB

dysfunkce levé komory DHP VER • DILT NIC

BB DHP • VER DILT • NITR NIC

ischemie myokardu

srdeční selhání

BB • IVAB

BB VER • DILT IVAB

bradykardie

DHP VER • DILT NIC

TRIM NITR RAN

ITR •N C N NI • RA P • IM DH TR

ateroskleróze, ivabradin k prodloužení diastolické fáze, betablokátory (BB) či ivabradin k ovlivnění srdeční frekvence, metabolický modulátor trimetazidin, vazodilatans nikorandil a další léky. Přitom se stává, že podávání některých z nich je v přímé kontraindikaci, např. podávání BB nebo ivabradinu souběžně s verapamilem nebo diltiazemem (Ferrari et al., Nature Rev Cardiol 2018). Stále proto trvá úsilí najít optimální model farmakoterapie. Prof. López-Sendón konstatoval, že od někdejší praxe podávání všech léků každému pacientovi se významně pokročilo. Nastoupila strategie léčby orientované na konkrétní cíle (rizikové faktory, ischemii) a následně i snaha terapii personalizovat, tedy ušít na míru individuálnímu pacientovi s ohledem na jeho komorbidity. Hudbou blízké budoucnosti je podle názoru prof. Lópeze-Sendóna prozatím tzv. precizní medicína, která využívá selekci na základě genového profilu a nových biomarkerů, i když důkazy o její smysluplnosti při snižování incidence KV příhod již existují (Tardif et al., Circulation Cardiovasc Genet 2015). Jak by tedy měla vypadat optimalizace léčby anginy pectoris podle současných poznatků? Základ podle prof. Lópeze-Sendóna musí tvořit profil pacienta – jeho individuální hemodynamické a rizikové faktory, komorbidity i schopnost spolupracovat při léčbě a dodržovat léčebný režim (z angl. compliance). Podle takto vytvořeného profilu by pak pacient měl užívat léky na principu cílené a zároveň personalizované medicíny. Vodítko poskytuje i řada studií a publikovaných prací: studie CLARIFY (Ford I. et al., ESC 2018) nabídla jednoduchý model rizik pro predikci KV úmrtí nebo infarktu myokardu u pacientů se stabilní ICHS, studie EUROASPIRE II, III, IV a V doložily význam nekontrolovaných rizikových faktorů (zvýšeného TK, zvýšeného LDL cholesterolu, diabetu) v sekundární prevenci KV příhod a jiná práce (Vera M. et al., Br J Clin Pharmacol 2014) pro změnu ukázala souvislost mezi mortalitou a non-adherencí ke statinům. Prof. López-Sendón zdůraznil nutnost uvědomovat si, jaké léky se u jakého symptomu nebo komorbidity či rizikového faktoru mohou užívat souběžně, a které jsou dokonce preferovány,

Pozn.: BB – betablokátory; DHP – dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu; DILT – diltiazem; IVAB – ivabradin; NIC – nikorandil; NITR – nitráty; RAN – ranolazin; TRIM – trimetazidin; VER – verapamil

TRIM IVAB • RAN NITR BB

a které se naopak souběžně podávat nemají, nebo jsou dokonce kontraindikovány. Důležitým nástrojem k tomuto účelu je „diamantová koncepce“ nebo „diamantová cesta“ (z angl. diamond approach) ( Ferrari et al., Nature Rev Cardiol 2018), která byla podrobněji přiblížena posléze, v závěrečné přednášce sympozia. Jako zásadní prof. López-Sendón vyzdvihl dosažení compliance pacienta, přičemž stěžejní úlohu připsal edukaci nemocného a jeho rodiny, ale i lékaře. Nápomocny by měly být nové nástroje, například nejrůznější elektronické aplikace. Z této potřeby vychází strategie „digitálního zdraví“ (z angl. digital health), kterou ESC na svém mnichovském kongresu představila (zmiňujeme na jiném místě tohoto vydání). Pokrok v paradigmatu léčby anginy pectoris Jak již bylo zmíněno výše, poslední prezentace sympozia patřila (mimo jiné) vysvětlení principu nové pomůcky při

hypotenze

BB • VER DILT • DHP NITR • NIC

žádný

M TRI

N• • RA

B IVA

farmakoterapii pacientů s anginou pectoris. Dr. Giuseppe Rosano, PhD., ze St. George’s NHS Trust University of London, Velká Británie, uvedl další důkazy její naléhavé potřeby. Zmínil například zjištění vyplývající z údajů 38 602 pacientů zahrnutých do registru REACH, podle nějž navzdory současným režimům terapie u pacientů se stabilní ICHS přetrvává riziko KV příhod. Upozornil, že scénář ICHS se mění s její narůstající prevalencí ve skupině starších pacientů, diabetiků, osob se srdečním selháním a pacientů, u nichž není možné provést revaskularizaci, a s narůstající prevalencí komorbidit. Současná koncepce léčby ICHS, potažmo anginy pectoris, stojí na optimální farmakoterapii. Vychází přitom ze tří předpokladů: ►► u většiny pacientů s anginou pectoris je optimální farmakoterapie schopná kontrolovat symptomy a zlepšuje kvalitu života při velmi nízkých nákladech oproti PCI,

Terapie 10/2018

ESC Congress 2018

Schéma 2. „Diamond approach“ – nový algoritmus pro farmakoterapii anginy pectoris Možné kombinace skupin antianginózních léků pro zlepšení personalizované léčby Zdroj: přednáška Dr. Rosana, převzato z Ferrari R. et al., Nat Rev Cardiol 2018

Schéma 3. „Diamond approach“ – nový algoritmus pro farmakoterapii anginy pectoris – srdeční selhání Zdroj: přednáška Dr. Rosana,

Pozn.: BB – betablokátory; DHP – dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu; DILT – diltiazem; VAB – ivabradin; NIC – nikorandil; NITR – nitráty; RAN – ranolazin; TRIM – trimetazidin; VER – verapamil

preferované kontraindikované nebo vyžadující opatrnost koadministrované všechny jsou možné

RAN • VER • IVAB TRIM • DILT • NITR

převzato z Ferrari R. et al., Nat Rev Cardiol 2018

diabetes mellitus

chronické onemocnění ledvin

mikrovaskulární angina

ischemie myokardu

spasmus koronárních arterií

IVAN • RAN TRIM DHP VER • DILT NITR • NIC

defekt atrioventrikulární kondukce

onemocnění periferních arterií

BB VER • DILT

DH P•

NIT R•

chronická obstrukční plicní nemoc

DHP DILT • NIC VER

non sel. BB

B IVA N• T A • R • DIL IM TR VER IVA B

►► podle současných důkazů je optimální farmakoterapie rovnocenná PCI při kontrole symptomů a je vůči ní superiorní při redukci výskytu KV příhod, ►► a navíc PCI není metodou, která se u pacienta provede „jednou provždy“, ale často musí být opakována, což zvyšuje náklady, které dále rostou při potřebě duální protidestičkové terapie. Nový algoritmus pro management anginy pectoris, který následně Dr. Rosano přiblížil, nese označení „diamond approach“ a přehledně shrnuje vhodné a nevhodné kombinace farmakoterapie při nejrůznějších symptomech ISCH, resp. anginy pectoris, přičemž zároveň zohledňuje řadu komorbidit (viz schéma 1, 2 a 3). Dr. Rosano upozornil, že podle současných poznatků není důvod pro to, aby u pacientů se symptomy anginy pectoris byly nadále indikovány nitráty, BB a CCB jako léky první volby a ivabradin, nikorandil, ranolazin či trimetazidin jako léky volby

NITR • RAN TRIM

TRIM • RAN

IVA RAN • B • VER • D IL TRIM • NITR T • NIC

IVAN • RAN TRIM

ILT B • D IVA ER • • V NIC BB R • T NI

B NI B • TR V • N ER IC • D • I ILT VA B

BB • IVAB

BB DHP • NITR

druhé (jak to uvádějí klinické guidelines s doporučením ponechat léky druhé volby pro pacienty s kontraindikacemi k lékům první volby nebo jejich netolerancí, případně přetrváváním symptomů na lécích první volby). Jelikož všechny antianginózní léky demonstrovaly podobnou účinnost podloženou obdobnou úrovní důkazů a podle metaanalýzy nepřinášejí benefit stran přežití, rozhodnutí, že právě tyto přípravky, a nikoli jiné by měly být „první volbou“, je těžké (Ferrari et al., Nat Rev Cardiol 2017, 2018). Řada léků – BB, ivabradin, trimetazidin, nikorandil, ranolazin, DHP CCB – nabízí podobný antiischemický efekt, přičemž ivabradin a trimetazidin oproti BB a CCB přidávají i prognostický benefit stran LVD a srdečního selhání a jsou efektivní a bezpečné i u širokého spektra komorbidit. Právě ivabradinu a trimetazidinu Dr. Rosano věnoval závěr svého vystoupení. Nejprve připomněl, že jak prokázala již studie CESAR (Knight et Fox, Am J Cardiol 1998), u jedinců se stabilní anginou pectoris ne-

srdeční selhání Pozn.: BB – betablokátory; DHP – dihydropyridinové blokátory kalciového kanálu; DILT – diltiazem; IVAB – ivabradin; NIC – nikorandil; NITR – nitráty; RAN – ranolazin; TRIM – trimetazidin; VER – verapamil

musí být kombinace BB + CCB (atenolol + amlodipin) nutně efektivnější než každý z těchto léků podávaný samostatně. Naproti tomu studie provedené s ivabradinem dokládají, že pacienti přece jenom mohou mít prospěch z kombinované léčby, a to z kombinace BB + inhibitor If kanálu (ivabradin) – studie ASSOCIATE doložila aditivní antiischemický efekt ivabradinu po čtyřech měsících u pacientů, kteří již užívali betablokátor (atenolol). O prospěšnosti podávání ivabradinu hovoří již i data z „reálného světa“. Německá multicentrická prospektivní otevřená studie REDUCTION prokazuje na souboru 4954 osob antianginózní účinnost ivabradinu v rutinní praxi – během čtyřměsíčního sledování klesl týdenní počet atak anginy pectoris o 80 % a týdenní počet akutních užití nitrátů o 82 % a u 97 % pacientů bylo podle lékařů dosaženo výborného nebo velmi dobrého stavu. Efekt ivabradinu na snižování počtu atak anginy pectoris dokládá také registr italské lékové agentury na datech 14 256 pacientů s ICHS léčených ivabradinem. Účinnost trimetazidinu u pacientů a anginou pectoris léčených atenololem 50 mg prokázala například studie VASCO. Důkaz z „reálného světa“ o tom, že trimetazidin po přidání k jakékoli léčbě první volby rychle snižuje počet atak anginy pectoris i nutnost užití nitrátů, přináší např. observační studie CHOICE-2 (Glezer M., Adv Ther 2017). Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 10/2018

ESC Congress 2018

Pacienti s vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem mají některé charakteristické rysy: obvykle užívají kombinovanou antihypertenzní léčbu, bývají polymorbidní, mívají i jiné než KV rizikové faktory. Při jejich léčbě je třeba zasáhnout více cílů a použít různé terapeutické postupy, proto se u nich lze často setkat s interakcemi a nežádoucími účinky léků. Pro celkové snížení rizika u těchto osob je tedy nutná spolupráce v rámci ošetřujícího týmu a extrémně důležité, a přitom obtížné, jak bude řečeno dále, je udržení adherence pacienta k léčbě. Důsledky KV prevence se mění, jak zdůraznila Dr. Alexandra Konradiová, PhD., z Almazov Medical Research Centre v Sankt Petěrburgu, Rusko. Připomněla, že účinná prevence dnes snižuje riziko závažných KV příhod a předčasného úmrtí z KV příčin, na druhé straně ovšem v populaci narůstá prevalence KV onemocnění (KVO), což souvisí mj. s prodloužením očekávané délky života. Pacienti s vysokým KV rizikem tvoří vysoce heterogenní populaci, do níž patří mladí lidé s rezistentní hypertenzí, starší osoby s větším počtem komorbidit, diabetici, nemocní po cévní mozkové příhodě a další skupiny. Do budoucna tak lze podle Dr. Konradiové očekávat, že například management hypertenze se bude týkat nových cílových skupin. Mění se i paradigma managementu hypertenze – od hledání univerzálního ideálního léku přes speciální indikace různých lékových tříd u vybraných skupin nemocných se dospělo k precizní kombinované terapii, jinými slovy k podávání kombinací preferovaných léků u vybraných skupin nemocných. BB + ACEi v jediné tabletě – pro koho a proč Právě v antihypertenzní léčbě lze nalézt příklad, že dřívější doporučení dnes již nemusí platit, resp. že léčba dříve nedoporučovaná může být po nabytí nových poznatků naopak žádoucí a lék dříve u některých osob kontraindikovaný může být u téže skupiny indikován. Prof. Krzysztof Narkiewicz z Gdański Uniwersytet Medyczny, Polsko, se ve svém vystoupení nejprve záměrně vrátil do roku 1981, kdy promoval. Připomněl, že v té době se používaly

léky specifické pro dané onemocnění – betablokátory (BB) při hypertenzi, digitalis při srdečním selhávání, nitráty při ischemické chorobě srdeční (ICHS). BB byly kontraindikovány u pacientů po infarktu myokardu (IM) a s chronickým srdečním selháním, budoucnost inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) byla nejasná z důvodu nedostatku klinických studií a doporučovalo se léčbu nekombinovat. Přenesl se do roku 2013, kdy guidelines ESC/ESH už doporučovaly podávat tytéž lékové skupiny, např. BB, ACEi, antagonisty receptorů pro angiotenzin II (ARB), u různých srdečních onemocnění včetně stavů po IM (tj. u osob, u nichž byly BB před 30 lety kontraindikovány). V roce 2015 navíc studie EUROPA prokázala kardioprotektivní účinek kombinace BB + ACEi (perindopril) u pacientů s ICHS, z nichž

někteří byli navíc i hypertenzní – přidání perindoprilu k BB oproti léčbě samotným BB (podávaným s placebem) snížila relativní riziko fatálního nebo nefatálního IM o 28 %. V roce 2016 přibyl přípravek kombinující v jedné tabletě dva léky – bisoprolol a perindopril –, který poskytuje kardioprotekci, kontrolu krevního tlaku (TK) a zároveň zvyšuje compliance pa cientů, jelikož znamená zjednodušené podávání léčby. Letošní evropské doporučené postupy (Guidelines ESC/ESH 2018) pro management arteriální hypertenze už vyzdvihují šest klíčových témat – definice se nemění, cílová hodnota TK je nižší, nabádají, aby lékař nebyl netečný v oblasti diagnostiky ani terapie, zdůrazňují potřebu adherence pacienta a upozorňují na vhodnost kombinované léčby a strategie jediné pilulky.

Foto: Profimedia

Řešení při vysokém KV riziku? Správná kombinace! Inhibitory ACE, blokátory kalciového kanálu a statiny prokázaly synergický účinek

Terapie 10/2018

ESC Congress 2018

Místo betablokátorů v antihypertenzní léčbě se během času posunulo – jak uvedl prof. Narkiewicz, dnes se s nimi počítá spíše v kombinacích, stále si ale zachovávají význam. KV riziko u pacientů s hypertenzí totiž ovlivňuje řada faktorů včetně srdeční frekvence. „Všechna antihypertenziva, inhibitory ACE, antagonisté receptorů pro angiotenzin II, betablokátory, blokátory kalciového kanálu a diuretika – thiazidy a thiazidům podobná, jako jsou chlortalidon a indapamid –, v randomizovaných klinických studiích demonstrovala efektivní snížení krevního tlaku a výskytu kardiovaskulárních příhod, a proto jsou indikována jako základ antihypertenzních léčebných strategií. Kombinovaná léčba je doporučena u většiny hypertenzních pacientů jako iniciální terapie. Preferované kombinace by mohly zahrnovat blokátor RAS – buď inhibitor ACE nebo antagonistu receptorů pro angiotenzin II – s blokátorem kalciového kanálu nebo diuretikem. Použity mohou být i jiné kombinace těchto pěti lékových skupin,“ citoval z doporučených postupů. Shrnul základní strategii pro farmakoterapii nekomplikované hyper-

tenze (viz Základní strategie farmakoterapie při nekomplikované hypertenzi) a dodal, že pro pacienty s hypertenzí a ICHS je v pokynech ESC doporučena kombinace betablokátoru a ACEi. O efektivitě kombinace BB + ACEi vypovídá řada důkazů. Prof. Narkiewicz upozornil jednak na starší studii (Telejko E., Curr Med Res Opin 2007), v níž kombinace bisoprolol 5 mg + perindopril 5 mg demonstrovala 24hodinovou antihypertenzní účinnost. Ve skupině 67 pacientů s mírnou nebo středně závažnou hypertenzí během jednoho měsíce podávání uvedené kombinované léčby bylo dosaženo TK 123/76 mm Hg, což – jak prof. Narkiewicz zdůraznil – jsou nové cílové hodnoty doporučované v guidelines ESC/ESH 2018. Dále vyzdvihl závěry retrospektivní sdružené analýzy studií ADVANCE, EUROPA a PROGRESS (Brugts J. J. et al., Cardiovasc Drugs Ther 2017), která na souboru celkem 29 463 pacientů s vaskulárním onemocněním a rizikovým profilem prokázala, že přidání perindoprilu k BB má významně lepší kardioprotektivní účinek než léčba samotným betablokátorem.

Na závěr shrnul, že BB a ACEi zůstávají preferovanými léčebnými možnostmi u pacientů s vícečetnými komorbiditami včetně anginy pectoris, stavem po IM či srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí a že podávání betablokátorů je žádoucí, je-li třeba upravit srdeční frekvenci. Kombinovaná léčba BB + ACEi, pokud možno v jediné tabletě, je doporučena také u pacientů po IM a u hypertoniků s přítomnou ICHS nebo s rychlejší srdeční frekvencí. Hypertenze + dyslipidemie? ACEi + BKK + statiny! U hypertonických pacientů je velmi často nutné řešit souběžně přítomnou dyslipidemii. Jak na to jít nejlépe, o tom k auditoriu promluvil prof. Charalambos Vlachopoulos z Athens Medical School, Řecko. „Hypertenze a dyslipidemie představují větší problém, než se obvykle domníváme,“ upozornil s demonstrací dat WHO z roku 2011. Dodal, že častý souběžný výskyt zmíněných onemocnění doložila i studie i-SEARCH se 17 092 pacienty z 26 zemí

Základní strategie farmakoterapie při nekomplikované hypertenzi Zdroj: prezentace prof. Narkiewicze

1 tableta

zahajovací terapie dvojkombinace

ACEi nebo ARB + BVK nebo diuretikum

1 tableta

2. krok trojkombinace

ACEi nebo ARB + BVK + diuretikum

3. krok trojkombinace + spironolakton nebo jiný lék

rezistentní hypertenze přidat spironolakton (25–50 mg jednou denně) nebo jiné diuretikum, alfablokátor nebo betablokátor

2 tablety

zvážit monoterapii u nízkorizikové hypertenze 1. stupně nebo u velmi starých (≥ 80 let) nebo křehčích pacientů

zvážit odeslání do specializovaného centra k dalšímu vyšetření

betablokátory zvážit BB v kterémkoli kroku léčby, pokud existuje specifická indikace pro jejich použití, např. srdeční selhání, angina pectoris, stav po IM, fibrilace síní nebo se jedná o mladé ženy, které jsou gravidní nebo plánují těhotenství Pozn.: ACEi – inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu; ARB – antagonista receptoru pro angiotenzin II; BKK – blokátor kalciového kanálu

Terapie 10/2018

ESC Congress 2018

„Kombinace inhibitorů ACE s blokátory kalciového kanálu a se statiny působí synergicky na vaskulární i klinické úrovni a snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod.“ prof. Charalambos Vlachopoulos, Athens Medical School, Řecko

dipin lépe snižuje centrální systolický TK v aortě (Wiliams B., Circulation 2006) a centrální TK se ukazuje být lepším prediktorem KV příhod a mortality z jakékoli příčiny než tlak periferní (Vlachopoulos, Aznaouridis et al., Eur Heart J 2010). Jediná tableta = kombinovaná léčba + adherence Poslednímu co do pořadí, ale rozhodně nikoli co do významu se prof. Vlachopoulos věnoval tématu špatné adherence pacientů k léčbě. Ta celosvětově představuje závažný problém. V metaanalýze (Chowdhury et al., Eur Heart J 2013) 44 prospektivních studií zahrnující téměř dva miliony pacientů s KV onemocněním, mezi nimiž bylo zaznamenáno 135 627 KV příhod a 94 126 případů mortality z jakékoli příčiny, mělo dobrou adherenci k léčbě pouze 60 % účastníků. Výskyt jedné z 10 všech příhod bylo možné přisoudit právě špatné adherenci pacientů k předepsané KV medikaci. Správnou cestou k jejímu zvýšení se ukazuje usnadnění užívání léčby. Prof. Vlachopoulos připomněl, že již doporučené postupy ESC/ESH z roku 2016 nabádají k zjednodušení režimu dávkování a zvážení podávání tablety obsahující kombinaci s fixní dávkou v případě, kdy je to možné. Kombinace léků podávaná v jediné tabletě podle sdružených dat ze studií IMPACT, UMPIRE, Kanyini-GAP a FOCUS, jichž se dohromady zúčastnilo 3338 pacientů s KV onemocněním nebo s vysokým KV rizikem, zlepšila adherenci k léčbě o 44 % (Huffman M. D., PLOS Med 2015). Důvodů pro upřednostnění fixní kombinace účinných látek v jedné tabletě je ale více – cílové hodnoty jsou dosahovány rychleji, klesá počet KV příhod a postup je i nákladově efektivní. Kandidáty kombinované léčby by podle současných doporučených postupů měli být pacienti s vysokým nebo velmi vysokým KV rizikem. A co by se mělo kombinovat? ACEi + BKK + statiny. „Tato kombinace působí synergicky na vaskulární i klinické úrovni a snižuje výskyt KV příhod,“ uzavřel prof. Vlachopoulos. Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

O studii aSCOt-LLa ► randomizovaná klinická studie ► zahrnula 10 305 hypertenzních pacientů s alespoň třemi KV rizikovými faktory a celkovým cholesterolem ≤ 6,5 mmol/l ► zkoumala účinnost různých režimů léčby při snižování relativního rizika nefatálního IM a fatální ICHS ► výsledky po 3,3 roku: nejúčinnější byla trojkombinace perindopril + amlodipin + atorvastatin, která snížila riziko o 53 % oproti režimům bez statinu, a byla tudíž významně úspěšnější než kombinace atenolol + thiazidové diuretikum + atorvastatin (ta totéž riziko snížila o 16 % oproti režimům bez statinu)

Foto: Profimedia

v různých koutech světa. Obě nemoci podle jeho slov navzájem potencují svůj vliv a obě zvyšují vaskulární věk. Vysoká hladina cholesterolu u hypertoniků zdvojnásobuje KV riziko (Jackson et al., Lancet 2005). Již delší dobu je také zřejmé, že souběžný management hypertenze a dyslipidemie přináší pacientům mimořádný benefit (Emberson et al., Eur Heart J 2004). Péče o pacienty se souběžně přítomnou hypertenzí a dyslipidemií přitom není dostatečná, jak dokládají například studie EUROASPIRE IV či PHEATHON. Důvodů vidí prof. Vlachopoulos několik – netečnost lékaře, nedostatky ve zdravotních systémech, potřeba větších léčebných možností i špatná adherence pacientů k léčbě. „Poměr zastoupení těchto faktorů se v různých částech světa liší, špatná adherence pacientů k léčbě je ale problémem všude,“ poznamenal. Podrobněji se zaměřil na dva posledně jmenované faktory. Dobrou vyhlídku na rozšíření možností léčby u pacientů s hypertenzí a současně i s dyslipidemií přinesly již výsledky studie ASCOT-LLA (viz O studii ASCOT-LLA), která zkoumala podávání kombinace antihypertenzní léčby s léčbou snižující hladinu lipidů a prokázala synergii mezi efektem ACEi, blokátorů kalciových kanálů (BKK) a statinů (konkrétně perindoprilu, amlodipinu a atorvastatinu). Kromě ASCOT-LLA doložila tuto synergii i novější studie (PERSPECTIVA nebo práce Tocci J. et al., Hypertens 2017). Další důležité poznatky přibyly v rámci letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC 2018), kdy byly zveřejněny výsledky studie ASCOT Legacy. Studie ASCOT Legacy na základě dlouhodobého sledování 4605 účastníků studie ASCOT-LLA potvrdila, že kombinace ACEi + BKK + statin zlepšuje přežití pacientů i po více než 10 letech: ve skupině, která užívala kombinaci perindopril + amlodipin + atorvastatin, se během 10letého sledování vyskytlo o 21 % méně úmrtí z KV příčin než ve skupině, která užívala kombinaci atorvastatin + atenolol + thiazid (Gupta et al., ESC 2018). Důvod synergie ACEi + BKK + statinu není zcela jasný. Podle poznatků ze studie CAFE kombinace perindopril + amlo-

Terapie 10/2018 13

Terapie 10/2018

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

20.–22. září 2018

Brno

Česká internistická společnost ČLS JEP

www.meritiskonference.cz

Emancipovaná interna si upevňuje pozici Budoucnost české interny je ve spolupráci – mezioborové i mezinárodní

Letošní kongres českých internistů se konal v době, kdy Česká internistická společnost (ČIS) ČLS JEP stála na prahu nového čtyřletého volebního období. Staronovým předsedou ČIS ČLS JEP se stal prof. MUDr. Richard Češka, CSc. Kongresové noviny (KN) v pátek 21. září publikovaly obsáhlý rozhovor, v němž první muž české interny bilancoval i pohlížel do budoucna. Jako zásadní vyzdvihl všeobecné, mezioborové přijetí „základního interního kmene“ velkou řadou oborů, které původně z interny vzešly. Po dosažení zachování interny jako samostatného, respektovaného a perspektivního oboru se podle jeho slov vedení ČIS snaží o to, aby se interna vrátila na pozici „královny medicíny“, „i když to samozřejmě bude pozice jiná, než kterou interna opouštěla v 90. letech minulého století“. „Daleko více se musíme soustředit na interakci a spolupráci s dalšími kolegy z pracovišť i odborných společností patřících do velké rodiny interních oborů,“ uvedl prof. Češka v KN. Rozvoj interny bez vzájemné spolupráce se specialisty v oborech, které z interny pocházejí, si podle vlastních slov v současné době nedovede představit. Jako jeden z možných výstupů této spolupráce si představuje duální atestaci. „Domnívám se, že zatímco v nemocnici bude ,stačit‘ – to slovo není pejorativní – všeobecná interna, v ambulanci bude 80 % internistů již za několik let ,duálními specialisty‘, nebo aspoň budou mít nějakou oblast interny opravdu bližší,“ vysvětlil pro KN prof. Češka. Za neméně důležitou pak považuje spolupráci na mezinárodní úrovni, a to i ve formě uspořádání dalšího mezinárodního kongresu. „Evropská interna zde byla (v r. 2013 – pozn.

red.), tak bychom se chtěli pokusit o uspořádání světového kongresu interní medicíny,“ uvedl prof. Češka v KN. V rozhovoru se zároveň vyslovil pro podporu vzdělávání internistů, zdůraznil význam současné organizační struktury ČIS, která umožňuje propojení výboru ČIS s regiony, a v neposlední řadě také ocenil aktivity Pracovní skupiny mladých internistů ČLS JEP. Mezioborová spolupráce je v interně alfou a omegou Příkladem, jak zásadní roli může mít úzká mezioborová spolupráce při léčbě interních onemocnění, je mimo jiné farmakoterapie těchto nemocí u seniorů. Téma četných lékových interakcí a nesprávného užívání léků či jejich nadužívání u geriatrických pacientů je v posledních letech velmi zdůrazňované. Připomínají se specifika farmakoterapie u pacientů ve vyšším věku, jejich častá polymorbidita a s ní spojená polypragmazie, které mohou být příčinou závažných nežádoucích účinků (NÚ) léčiv. Diskuse o tomto velkém a stále aktuálním problému nemohla chybět ani na kongresu ČIS, kde se mu formou kazuistik věnoval tým z III. interní gerontometabolické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Hovořilo se i o nadužívání inhibitorů protonové pumpy (PPI), které je podle sdělení MUDr. Markéty Ječmenové z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc v praxi stále častější, a to pro jejich nízkou cenu, vysokou efektivitu a poměrně vzácný výskyt NÚ. Nicméně ačkoli se jedná o „revoluční léky v léčbě acidopeptických onemocnění a jejich uvedení do praxe redukovalo chirurgické zákroky pro vředovou

chorobu“, což tým MUDr. Ječmenové potvrdil, jejich nadužívání může vést k lékovým interakcím a při dlouhodobém užívání i k případným NÚ (osteoporotické fraktury, infekční kolitidy), o nichž se v současnosti diskutuje. V observační studii, která zahrnula 1684 pacientů olomoucké interní kliniky, hospitalizovaných i ambulantních, byl jen u 80,7 % uživatelů PPI zjištěn adekvátní důvod k užívání těchto léků (acidopeptické onemocnění, gastroprotekce, eradikace Helicobacter pylori, popř. jiná onemocnění GIT). Z dalších příspěvků stojí určitě za zmínku dva věnované účinnosti léčby pomocí fekální transplantace – osvědčila se v prevenci relabující infekce způsobené bakterií Clostridium difficile a rovněž se o ní uvažuje jako o metodě léčby diabetu. Zajímavé sdělení si připravil tým odborníků z královéhradecké pobočky Univerzity obrany v Brně, LF UK Hradec Králové a Univerzity Hradec Králové, jehož práce prokázala, že sérové hladiny cytokinů a adhezních molekul souvisejí s celkovým přežitím u akutní lymfoblastické leukemie.

Více se dočtete na našich webových stránkách (viz Střípky z kongresu ČIS ČLS JEP; www.terapie.digital nebo QR kód).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 10/2018 15

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Všechno souvisí se vším aneb třikrát KV trefa do černého Diabetes, dyslipidemie i fibrilace síní – všechny tyto diagnózy znamenají vysoké riziko kardiovaskulárních příhod. Zejména probíhají-li současně...

Foto: Terapie

Proto i satelitní sympozium společnosti MSD, konané v rámci brněnského internistického kongresu 20. září, pojalo všechny uvedené choroby a možnosti jejich léčby komplexně a hezky pohromadě – protože k sobě zkrátka patří. Časná inzulinoterapie v kombinaci s PAD u diabetiků 2. typu Po diabetu 2. typu je u pacientů třeba aktivně pátrat a do úvah je třeba zahrnout i faktor dědičnosti, jak uvedla ve své přednášce MUDr. Kateřina Urbancová z Diabetologické interní ambulance s. r. o., Ostrava. Připomněla pravidlo, že sečte-li se věk, ve kterém byl diabetes diagnostikován u otce, s věkem, kdy tato nemoc propukla u matky, výsledek se vydělí dvěma a vynásobí koeficientem 0,8 (protože následující generace je nemocí ohrožena vždy ve věku o něco nižším než ta předcházející), výsledkem je kritické věkové období, v němž diabetes hrozí potomkům. Již od stanovení diagnózy diabetu mellitu 2. typu by měla být vedena intenzivní léčba k dosažení cílové koncentrace glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nižší než 45 mmol/mol – samozřejmě s individualizací podle věku a komorbidit. Kromě léčby hyperglykemie je u diabetiků nezbytná i snaha o normalizaci krevního tlaku, hladin lipidů a ovlivnění protrombogenního stavu. „Medicína založená na důkazech disponuje přesvědčivými daty o tom, že časná těsná kompenzace diabetu snižuje výskyt mikro- i makroangiopatických komplikací. U dlouhodobě neuspokojivě kompenzovaného diabetu může i pozdější zlepšení kontroly onemocnění zpomalit progresi mikrovaskulárních změn – makroangio patické komplikace však již neovlivní. Pozdní těsná kompenzace diabetu s komplikacemi naopak může být nebezpečná z hlediska rizika vzniku hypoglykemie,“ připomněla MUDr. Urbancová. Lékem první volby diabetu 2. typu je metformin v dostatečné dávce, pokud jej pacient toleruje a pokud není kontraindikován. Není-li dosaženo optimální kompenzace, je třeba léčbu časně kombinovat – a preferovat přitom léky, které nepůsobí hypoglykemie a nezvyšují hmot-

Diskusi řídila předsedající sympozia prof. H. Rosolová (vlevo), zapojila se i MUDr. K. Urbancová.

nost. U neuspokojivě kompenzovaných diabetiků není podle MUDr. Urbancové důvod váhat s nasazením inzulinu, protože časná inzulinoterapie má své nezpochybnitelné výhody: „Jednak je vyšší pravděpodobnost dosažení cílové koncentrace HbA1c , k čemuž zpravidla stačí nižší dávka inzulinu, hmotnostní vzestup bývá menší a riziko hypoglykemie nižší. Důležitá je při časné inzulinoterapii i ochrana beta buněk.“ Logicky se naskýtá otázka, zda bude diabetik profitovat z kombinace časné inzulinoterapie s výhodami moderních perorálních antidiabetik (PAD), konkrétně gliptinu, tedy inhibitoru dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4). MUDr. Urbancová připomněla, že jeho účinek je glukózodependentní, inhibice DPP-4 zvyšuje koncentraci aktivního GLP-1, riziko hypoglykemie je minimální, vliv na tělesnou hmotnost neutrální, a navíc je prokázána kardiovaskulární bezpečnost této léčby. Studie CompoSIT-I srovnávala dva různé přístupy během zahájení inzulinoterapie u pacientů (s dobou trvání diabetu cca 10 let) léčených metforminem dávkou ≥ 1500 mg/den, kteří před randomizací užívali v kombinaci inhibitor DPP-4 sitagliptin (buď od počátku, nebo na něj byli převedeni z jiné léčby). Při zahájení inzulinoterapie byli rozděleni do dvou ramen – v prvním bylo spolu s inzulinem za-

chováno i podávání sitagliptinu 100 mg, ve druhém byl pacientům sitagliptin vysazen. Cílem bylo dosažení glykemie nalačno 4–5,6 mmol/l – s titrací inzulinu po třech dnech podle míry dosahování daného cíle. Výsledkem 30týdenního sledování byly: ►► signifikatně vyšší pokles HbA1c oproti výchozí hodnotě (o 1,88 % vs. 1,42 %, rozdíl 0,46 % ve prospěch ponechání sitagliptinu, p < 0,001), ►► vyšší procento pacientů, kteří dosáhli HbA1c pod 53 mmol/mol (54,2 % vs. 35,4 %, rozdíl 18,8 % ve prospěch ponechání sitagliptinu), ►► nižší potřeba inzulinu (denní dávka 53,2 U vs. 61,3 U, rozdíl 8 U ve prospěch ponechání sitagliptinu, p = 0,016), ►► efektivnější pokles glykemie nalačno oproti výchozí hodnotě (o 4,71 vs. 4,35 mmol/l, rozdíl 0,36 mmol/l ve prospěch ponechání sitagliptinu), ►► nižší riziko hypoglykemie (1,56 vs. 2,12 dokumentované symptomatické hypoglykemie na pacienta a rok, rozdíl 0,73 ve prospěch ponechání sitagliptinu, p = 0,039), ►► menší vzestup hmotnosti (1,5 ± 3,4 kg vs. 1,7 ± 3,9 kg ve prospěch ponechání sitagliptinu). Závěrem MUDr. Urbancová shrnula, že studie CompoSIT-I ukázala, že zachování léčby inhibitorem DPP-4 a metformi-

Terapie 10/2018

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

nem při zahájení léčby inzulinem umožňuje významnější zlepšení kompenzace diabetu bez zvýšení rizika hypoglykemie. Výhody fi xních kombinací v léčbě dyslipidemií Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, ve své přednášce připomněla výsledek velké metaanalýzy statinových studií zahrnujících více než 170 000 pacientů. Bylo prokázáno, že každé snížení koncentrace LDL cholesterolu (LDLc) znamená pro pacienta snížení rizika úmrtí ze všech příčin o 10 %, úmrtí z koronárních příčin o 20 %, velké koronární příhody o 23 % a cévní mozkové příhody o 17 %. Snižování koncentrace LDLc má přitom prokázaný benefit jak v primární, tak v sekundární prevenci. Ze studií se statiny plyne i prokázaný vztah mezi snižováním koncentrace LDLc a regresí procentuálního objemu ateromu. Prof. Rosolová zdůraznila, že hypolipidemickou léčbu v primární prevenci KV onemocnění potřebují nejen pacienti s vysokým kardiovaskulárním rizikem podle skórovacích tabulek a nemocní s extrémní hypercholesterolemií, ale podle současných vědeckých poznatků i všichni diabetici (bez ohledu na celkové riziko) a také pacienti s nefropatií (s glomerulární filtrací nižší než 60 ml/min/1,73m2). Dále pacienti hospitalizovaní s akutním koronárním syndromem, a to od prvního dne, bez ohledu na lipidogram, a nejvyšší možnou dávkou statinu (80 mg atorvastatinu, resp. 40 mg rosuvastatinu). Jako primární cílové hodnoty koncentrace LDLc se uvádí < 3 mmol/l v obecné populaci, < 2,5 mmol/l u pacientů s vysokým rizikem a < 1,8 mmol/l s velmi vysokým rizikem KV onemocnění. „Evropská doporučení jdou ještě dále a stanoví jako cíl léčby snížení koncentrace LDLc nejméně o 50 % oproti výchozí hodnotě, u velmi vysoce rizikových pacientů tedy třeba až hodnotu pod 1 mmol/l,“ zdůraznila prof. Rosolová. Pokud k dosažení cíle nestačí monoterapie statinem nebo pokud pacient netoleruje vysoké dávky, je nutné hypolipidemickou léčbu kombinovat.

Prof. Rosolová připomněla, že existují dva zdroje cholesterolu – syntéza v játrech a absorpce ve střevě. Proti druhému uvedenému mechanismu je zaměřen ezetimib, selektivní inhibitor absorpce cholesterolu v kartáčovém lemu membrány enterocytu. Protože snížení dodávky střevního cholesterolu do jater stimuluje zvýšení syntézy LDLc, zasahuje kombinace ezetimibu se statinem oba zdroje současně a představuje velmi účinnou kontrolu cholesterolu. Ve studii IMPROVE-IT, která zahrnula více než 18 000 pacientů ve věku ≥ 50 let, kteří byli hospitalizováni v posledních 10 dnech pro akutní koronární syndrom a měli LDLc většinou nižší než 2,5 mmol/l, byla ověřována účinnost kombinace simvastatinu 40 mg s ezetimibem 10 mg na ovlivnění primárního kompozitního cíle složeného z KV úmrtí, infarktu myokardu, dokumentované nestabilní anginy pectoris vyžadující rehospitalizaci, koronární revaskularizace nebo cévní mozkové příhody. U pacientů se simvastatinem samotným došlo k událostem primárního cíle

„Existují dva zdroje cholesterolu – syntéza v játrech a absorpce ve střevě. Protože snížení dodávky střevního cholesterolu do jater stimuluje zvýšení syntézy LDLc, zasahuje kombinace ezetimibu se statinem oba zdroje současně a představuje velmi účinnou kontrolu cholesterolu.“

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., vedoucí Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň

v 34,7 % a bylo dosaženo průměrné koncentrace LDLc 1,8 mmol/l. Ve skupině užívající kombinaci simvastatinu s ezetimibem se jednalo o 32,7 % a 1,38 mmol/l. To představuje statisticky významné snížení rizika o 4 %. „Mohlo by se to zdát relativně málo, ale zcela to zapadá do lineární závislosti snižování LDLc a snížení počtu sledovaných příhod, kterou známe z jiných hypolipidemických studií. Vyjádřeno absolutními čísly, kombinace simvastatinu s ezetimibem zabránila ve studii IMPROVE-IT 183 infarktům myokardu, 80 cévním mozkovým příhodám a 162 perkutánním intervencím,“ připomněla prof. Rosolová a dále zdůraznila: „Již jedna z prvních subanalýz studie IMPROVE-IT prokázala, že mnohem vyšší benefit z kombinační léčby zaznamenali diabetici – a to není vše. Analýza publikovaná v r. 2016 prokázala, že největší profit z kombinace simvastatinu s ezetimibem mají nejrizikovější pacienti. Ti, kteří měli přítomny alespoň dva z následujících indikátorů rizika – věk nad 75 let, diabetes, hypertenzi, kouření, onemocnění periferních tepen, anamnézu CMP, anamnézu aortokoronárního bypassu, srdeční selhání či renální selhání eGFR < 60 ml/min/1,73m2 –, snížili své riziko o 11 %. Pokud měli přítomny alespoň tři uvedené rizikové faktory, pak o 19 %.“ K dispozici jsou i data o účinnosti kombinace ezetimibu s atorvastatinem. Přidání 10 mg ezetimibu k nejnižší dávce atorvastatinu 10 mg přineslo snížení LDLc o 53 %. To je stejný výsledek, jakého bylo dosaženo postupnou eskalací atorvastatinu samotného ve třech krocích na 20 mg, 40 mg a konečně 80 mg (54 %). Kombinace tedy představuje účinné řešení pro nemocné s dyslipidemií, kteří netolerují vysoké dávky statinů. Navíc teprve vyčerpání možnosti kombinace statinu s ezetimibem je podmínkou pro nasazení zatím poslední, velmi účinné léčby inhibitory PCSK9. Důvodů, proč cílových hodnot LDLc dosahuje v ČR navzdory léčbě stále jen cca polovina pacientů, je podle prof. Rosolové celá řada, ale nepochybně k nim patří přehnané obavy lékařů z nežádoucích účinků statinů ve vyšších dávkách, hor-

Terapie 10/2018

PREVENCE KARDIOVASKULÁRNÍCH PŘÍHOD1 DVOJITÁ SÍLA VE SNIŽOVÁNÍ LDLCHOLESTEROLU2, 3

Zkrácená informace o léčivém přípravku Zoletorv® 10 mg / 10 mg, 10 mg / 20 mg, 10 mg / 40 mg, 10 mg/80 mg potahované tablety (Jedna tableta obsahuje ezetimibum 10 mg a atorvastatinum 10, 20, 40 nebo 80 mg). Indikace: Prevence kardiovaskulárních příhod – přípravek Zoletorv je indikován ke snížení rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a s anamnézou akutního koronárního syndromu (AKS), bez ohledu na to, zda předtím byli léčeni statinem. Hypercholesterolémie – jako přídatná terapie k dietě u pacientů s primární hypercholesterolémií nebo smíšenou hyperlipidémií, kde je vhodné použití kombinovaného přípravku: u pacientů, kteří nejsou samotným statinem dostatečně kontrolováni a u pacientů, kteří se již léčí statinem a ezetimibem. Dále jako přídatná terapie k dietě u homozygotní familiární hypercholesterolémie (HoFH). Dávkování a způsob podání: Tablety se podávají jednou denně perorálně, kdykoliv během dne, s jídlem nebo bez něj. Hypercholesterolemie a/nebo ischemická choroba srdeční (s AKS v anamnéze) – 10/10 mg/den až 10/80 mg/den. Obvyklá dávka je 10/10 mg jednou denně. Dávku přípravku Zoletorv je nutno individuálně upravit. Úprava dávky, pokud je zapotřebí, se musí provádět s odstupem minimálně 4 týdnů. Homozygotní familiární hypercholesterolémie – dávka přípravku Zoletorv je 10/10 až 10/80 mg denně. Současné podávání s jinými léčivými přípravky: Zoletorv je nutno podávat ≥ 2 hodiny před nebo ≥ 4 hodiny po podání sekvestrantu žlučových kyselin. U pacientů užívajících současně s přípravkem Zoletorv antivirotika na hepatitidu C obsahující elbasvir nebo grazoprevir nemá dávka přípravku Zoletorv přesáhnout 10/20 mg denně. U starších pacientů není nutno dávku upravovat. Bezpečnost a účinnost přípravku Zoletorv u dětí nebyla stanovena . Přípravek Zoletorv se u pacientů s poruchou funkce jater musí podávat opatrně. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutno dávku upravovat. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku. Těhotenství a kojení. Aktivní onemocnění jater nebo nevysvětlené přetrvávající zvýšení sérových transamináz přesahující 3násobek horního limitu normálu. Přípravek Zoletorv je kontraindikován u žen ve fertilním věku, pokud nepoužívají účinnou antikoncepci. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Myopatie/rhabdomyolýza: V rámci zkušeností s ezetimibem po jeho uvedení na trh byly hlášeny případy myopatie a rhabdomyolýzy. Většina pacientů, u nichž došlo k rozvoji rhabdomyolýzy, užívala statin současně s ezetimibem. U pacientů s predispozicí k rhabdomyolýze je nutno předepisovat přípravek Zoletorv opatrně. Všechny pacienty, u nichž se zahajuje léčba přípravkem Zoletorv nebo se dávka zvyšuje, je nutno poučit o riziku myopatie a upozornit je na nutnost okamžitě ohlásit jakoukoli nevysvětlenou svalovou bolest nebo slabost. Pokud jsou koncentrace CK zvýšeny nad 5násobek ULN, nelze léčbu zahájit. Pacienty je nutno požádat, aby neprodleně hlásili svalovou bolest, křeče nebo svalovou slabost, zvláště pokud jsou doprovázeny malátností nebo horečkou nebo pokud svalové známky a příznaky přetrvávají po vysazení přípravku Zoletorv. Přípravek Zoletorv se musí vysadit, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení hladin CK (>10násobek horního limitu normálu) nebo pokud je diagnostikována rhabdomyolýza nebo je na ni podezření. Jaterní enzymy: v kontrolovaných studiích souběžného podávání u pacientů léčených ezetimibem a atorvastatinem byla pozorována po sobě jdoucí zvýšení transamináz. Testy jaterních funkcí je nutno provést před zahájením léčby a poté je nutno je provádět pravidelně. Pokud zvýšení transamináz o více než 3násobek horní hranice normálu přetrvává, doporučuje se snížení dávky nebo vysazení přípravku Zoletorv. U pacientů se středně závažnou nebo závažnou jaterní nedostatečností se přípravek Zoletorv nedoporučuje. U pacientů s předchozí hemoragickou cévní mozkovou příhodou nebo lakunárním infarktem je poměr rizik a přínosů atorvastatinu v dávce 80 mg nejistý, přičemž potenciální riziko hemoragické cévní mozkové příhody je nutno před zahájením léčby pečlivě uvážit. V případě podezření, že se u pacienta vyvinula intersticiální plicní nemoc, musí být léčba statinem vysazena. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: K potenciálním interakcím s inhibitory HMG CoA reduktázy může přispívat několik mechanismů. Léčivé přípravky nebo rostlinné přípravky, které inhibují určité enzymy (např. CYP3A4) a/nebo cesty transportérů (např. OATP1B), mohou zvyšovat plazmatické koncentrace atorvastatinu a mohou vést ke zvýšenému riziku myopatie/rabdomyolýzy. Více informací o potenciálních interakcích s atorvastatinem a/nebo potenciálu k ovlivnění enzymů nebo transportérů a možných úpravách dávky a léčebných režimů naleznete v souhrnu údajů o přípravku všech současně používaných léků.Současné podávání přípravku Zoletorv a fibrátů se nedoporučuje. Při zahajování léčby přípravkem Zoletorv u pacientů léčených cyklosporinem je nutno postupovat opatrně a během léčby je nutno sledovat koncentrace cyklosporinu. V případech, kdy se přípravek Zoletorv přidá k warfarinu, jinému kumarinovému antikoagulanciu nebo fluindionu, je nutno sledovat INR. Atorvastatin se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou. Riziko myopatie může rovněž být zvýšeno při současném podávání gemfibrozilu a dalších derivátů kyseliny fibrové, erythromycinu, niacinu, antivirotik na hepatitidu C bocepreviru, telapreviru, elbasviru, grazopreviru nebo kombinace tipranavir/ritonavir. Atorvastatin je substrát efluxního transportéru BCRP (Breast Cancer Resistant Protein). Dále viz úplné znění SPC. Nežádoucí účinky: Jako časté byly hlášeny průjem a myalgie. Pro úplnou informaci se seznamte s plným zněním SPC. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před kyslíkem. Druh obalu a velikost balení: Zoletorv 10 mg/10 mg, 10 mg/20 mg, 10 mg/40 mg a 10 mg/80 mg. Balení po 10, 30, 90 a 100 potahovaných tabletách v dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al). Balení po 30 x 1 a 45 x 1 potahovaných tabletách v jednodávkových dusíkem profouknutých Al/Al blistrech (dutina z oPA-Al-PVC s víčkem z Al). Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: do 30.11.2018: Merck Sharp & Dohme Ltd, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Od 1.12.2018: Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemsko. Registrační čísla: 31/403 - 406/14-C. Poslední revize textu: 25. 7. 2018. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku ZOLETORV, 25. 7. 2018. 2. Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolemia. Eur Heart J Suppl.2001;3 (suppl E): E2-E5. 3. Bays H. Ezetimibe. Expert Opin Investig Drugs. 2002;11:1587-1604. © Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2018. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika Tel.: +420 233 010 111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

09-2019-CARD-1269849-0000

Terapie 10/2018

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

„Ani vysoké riziko krvácení hodnocené podle HAS-BLED skóre není u pacientů s fibrilací síní absolutní kontraindikací antikoagulační léčby, protože snaha zabránit CMP/SE je vždy na prvním místě.“ doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D., II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

ší compliance pacientů k léčbě hypolipidemiky (v porovnání např. s antihypertenzní léčbou), intolerance statinů (která se však v pravém slova smyslu týká jen asi 10 % léčených) a také nedostatečná preskripce kombinace statinu s ezetimibem. Adherenci pacientů by mohl přitom posílit fakt, že jsou k dispozici fixní kombinace ezetimibu jak se simvastatinem (Inegy, MSD), tak s atorvastatinem (Zoletorv, MSD). Jak připomněla závěrem prof. Rosolová, podle metaanalýzy studií publikované v r. 2010 v Hypertension zvyšují fixní kombinace adherenci pacientů statisticky významně o 21 % oproti kombinacím volným. Nový NOAC v prevenci CMP u nemocných s fibrilací síní Fibrilace síní (FS) je nejčastější arytmií v populaci. Postihuje 3 % lidí starších 20 let (cca 250 000 pacientů) a 5 % starších 65 let. Výskyt FS v populaci v posledních letech zdánlivě narůstá, což je však důsledek zlepšení její detekce zejména u asymptomatických jedinců a také stárnutí populace, jak zrekapituloval v úvodu poslední přednášky doc. MUDr. Josef Kořínek, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Vyšší prevalence FS je podle jeho sdělení spojena zejména se srdečním selháním na podkladě ICHS, hypertenzí, chlopenními vadami, obezitou, diabetem, vyšším věkem či chronickým onemocněním ledvin. Fibrilace síní podle dat z Framinghamské studie zdvojnásobuje riziko úmrtí nezávisle na věku a zvyšuje (až trojnásobně) i riziko KV příhod, nejvíce srdečního selhání a CMP, a je rovněž nejčastější příčinou kardioembolizace. Navíc má CMP vzniklá v souvislosti s FS horší průběh oproti CMP z jiných příčin, je spojena s vysokým rizikem rekurence (12 % na 1 rok), s větší disabilitou i vyšší mortalitou. Její patofyziologie je komplexní – dilatace levé síně zvyšuje riziko rozvoje FS, v jejímž důsledku dochází k mechanické dysfunkci levého ouška. Jeho nižší evakuace je pak příčinou stázy coby predisponujícího faktoru trombózy.

Důsledkem fibrilace síní je tachykardie jako systolická dysfunkce, ale také diastolická dysfunkce v důsledku chybějící vlny P, což má za následek různý stupeň plnění. Obojí dohromady pak zakládá podmínky pro rozvoj srdečního selhání. „Kontrola rytmu a frekvence ovlivní u FS symptomy, ale její vliv na dlouhodobou morbiditu a mortalitu je dosud nejistý,“ upozornil doc. Kořínek. Naopak prokázáno je, že ovlivnění protrombogenního stavu u fibrilace síní s cílem předejít cévní mozkové příhodě či systémové embolizaci (CMP/SE) vliv na snížení morbidity i mortality jednoznačně má. Dvěma třetinám CMP u pacientů s FS lze předcházet správnou antikoagulační léčbou. Metaanalýza 29 klinických studií s 28 000 pacienty ukázala, že dobře kontrolovaná léčba warfarinem (mezinárodní normalizovaný poměr INR v rozmezí 2–3) snižuje výskyt CMP o 64 % a úmrtí ze všech příčin o 26 %. Problémem léčby warfarinem je však právě ona zmíněná dobrá kontrola vyžadující pravidelný monitoring – při vyšším INR je pacient ohrožen závažným krvácením, při nižším je naopak nedostatečně chráněn před CMP. Warfarin má navíc řadu známých interakcí, mj. s potravinami, to vše činí jeho použití obtížným a pro p acienta dlouhodobě špatně akceptovatelným. Významný krok směrem k bezpečnosti pacientů znamenal objev tzv. nových perorálních antikoagulancií (NOACs) cílených na koagulační kaskádu – přímého inhibitoru trombinu (dabigatran) a přímých inhibitorů faktoru Xa (apixaban, rivaroxaban a edoxaban). Posledně jmenovaný edoxaban přišel do klinické praxe zatím jako poslední v řadě a oproti jiným NOACs disponuje daty ze studie s největším množstvím pacientů a s nejdelší dobou sledování. Všechna NOACs byla v klinickém zkoušení porovnávána s warfarinem – a jak zdůraznil doc. Kořínek, právě ve zmíněné edoxabanové studii ENGAGE-AF byli pacienti v rameni s warfarinem nejlépe kontrolováni, medián doby strávené v terapeutickém rozpětí byl 68 %. O to obtížnější pozici měl edoxaban v průkazu své účinnosti i bez-

pečnosti – a o to přesvědčivější jsou i dosažené výsledky. Edoxaban prokázal v prevenci CMP/SE minimálně stejnou účinnost jako warfarin. Ve vyšší dávce (60 mg) dokonce v porovnání s warfarinem snížil riziko sledovaných událostí o 13 %, výsledek však byl na hranici statistické významnosti. Po analýze modifikované populace podle původního léčebného záměru (modified intention to treat, mITT) vyšlo snížení rizika o 21 %, a to statisticky významně. Riziko hemoragické CMP bylo v celé léčené populaci nižší o 46 %. Edoxaban zároveň prokázal vyšší bezpečnost než warfarin – riziko závažných krvácení bylo o 20 % (60 mg), resp. o 53 % (30 mg) nižší. V průběhu sympozia byla nastolena i otázka, zda a čím jsou jednotlivá NOAC jiná než ostatní. Celkem jednoduše lze odpovědět, že se liší dávkováním – edoxaban a rivaroxaban jednou denně, dabigatran a apixaban dvakrát denně –, což může hrát roli z hlediska komfortu pacientů a jejich adherence k léčbě. Dále už to tak snadné není, protože neexistuje žádná přímá head-to-head studie porovnávající NOACs navzájem. Pokus o srovnání tudíž může vycházet pouze z výsledků jednotlivých registračních studií, ve kterých byly oproti warfarinu v prevenci CMP/SE statisticky významně účinnější dabigatran a apixaban. Pokud jde o bezpečnost, konkrétně snížení rizika krvácení, statisticky významně lepší oproti warfarinu byly ve svých studiích apixaban a edoxaban. Volba konkrétního NOAC tedy v klinické praxi závisí na individuálních potřebách a rizicích konkrétního pacienta a zkušenosti lékaře. Jednu obecnou zásadu však doc. Kořínek přece jenom zdůraznil: ani vysoké riziko krvácení hodnocené podle HAS-BLED skóre není u pacientů s fibrilací síní absolutní kontraindikací antikoagulační léčby, protože snaha zabránit CMP/SE je vždy na prvním místě. jak

Terapie 10/2018 19

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Inhibitor ACE a betablokátor jsou silnými partnery internistů Kolik ročníků samostatného českého internistického kongresu, tolik let existence inhibitoru ACE perindoprilu na českém trhu – pětadvacet...

Využíváme ty správné inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) skutečně vždy a tam, kde je potřeba? Tuto otázku sobě i posluchačům položil 20. září prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, v úvodu satelitního sympozia společnosti Servier, jehož název parafrázujeme v titulku. Univerzální užití od esenciální hypertenze po remodelaci myokardu Prof. Linhart připomněl patofyziologii hypertenzního postižení – od endoteliální dysfunkce a zvýšení tepenné tuhosti přes přetížení levé komory, albuminurii a renální insuficienci až k aterotrombotickým příhodám, fibrilaci síní a srdečnímu selhání. „Tady všude máme možnost zasáhnout – ale smysl to má pouze tehdy, pokud zasáhneme včas, dříve než dojde k ireverzibilním změnám,“ zdůraznil a pokračoval: „Je cenné, že pro inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin máme k dispozici mnoho dat, která všechna svědčí pro to, že je můžeme použít od jednoduché esenciální hypertenze až po komplikovaná stadia a že jsme schopni s nimi ovlivnit remodelaci cévní stěny i remodelaci myokardu.“ Nejčastěji uváděným působením angiotenzinu je ovlivnění vazokonstrikce a zvýšení krevního tlaku. Prof. Linhart ovšem připomněl i jeho další vlivy – proliferativní s důsledkem změny tuhosti cévní stěny, prooxidativní, protože to jsou právě oxidované lipidy, které se podílejí na tvorbě aterosklerotického plátu a jeho pozdější destabilizaci, nebo permeativní, s čímž úzce souvisí rozvoj zánětu. Výsledkem všeho je pak ateroskleróza. „Působení angiotenzinu umíme zablokovat – nejen pomocí ACEi, ale i sartanů, a také betablokátory hrají svoji roli. V případě ACEi může být ale efekt zprostředkován i něčím navíc – a tím je bradykinin, jehož degradaci ACEi blokují. Bradykinin je sice na jedné straně z velké části zodpovědný za nežádoucí účinek v podobě kašle, ale na druhé straně zvyšuje účinnost vazodilatačních působků jak v tkáních, tak v cirkulaci a má i další antiagregační a antiproliferativní působení,“ konstatoval prof. Linhart a zdůraznil, že plný efekt ACEi na zachování bradykininu se dostavuje až u vyš-

ších dávek. Proto podle sdělení prof. Linharta chybuje ten, kdo se v praxi u ACEi spokojí s antihypertenzním účinkem a nevyužije i jejich antioxidačního, antiproliferativního a antisklerotického efektu ve prospěch svých pacientů. I když má odborná veřejnost někdy tendenci předpokládat u inhibitorů ACE „class-effect“, prof. Linhart upozornil, že tomu tak není. Existuje řada rozdílů jak ve farmakokinetice, tak třeba i v afinitě. Poměr selektivity k bradykininu vs. angiotenzinu je nejvyšší u perindoprilu (1,44) oproti ramiprilu (1,16) a dalším ACEi, což je jedním z vysvětlení, proč je daná molekula účinná nejen ve snižování krevního tlaku, ale také v prevenci KV příhod. Vliv ACEi na arteriální postižení Cenná data o dopadu inhibice ACE na endoteliální dysfunkci přinesla studie CAFE, podstudie ASCOT-BPLA. „Všichni měříme tlak na paži, ale ukazuje se, že pro řadu komplikací je důležitější tlak v centru cirkulace, který se dá odvodit z hodnocení některých vyšetření, např. tvaru pulzové vlny,“ uvedl problematiku prof. Linhart a pokračoval: „Přesně to bylo provedeno ve studii CAFE, kde se ukázalo, že tlak na

„Podle platných doporučení jsou inhibitory ACE – spolu se sartany, blokátory vápníku, diuretiky a betablokátory – stále léky první volby. Již od začátku by měly být podávány v kombinacích, nejlépe fixních, díky nimž lze dosáhnout kontroly krevního tlaku rychleji a pro pacienta komfortněji.“

prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

paži byl amlodipinem s perindoprilem ovlivněn velmi podobně jako atenololem s bendroflumethiazidem. Ale v centrálním aortálním tlaku byl rozdíl 4 mm Hg ve prospěch amlodipinu s perindoprilem, což je z pohledu prognózy pacienta obrovské. Možná právě toto ovlivnění aortální tuhosti a centrálního tlaku bylo v zastřešující studii ASCOT-BPLA příčinou, proč v ní u pacientů léčených amlodipinem s perindoprilem došlo k tak výraznému poklesu KV komplikací a mortality.“ Že ACEi působí preventivně proti destabilizaci aterosklerotického plátu, je dlouhodobě známo – ale je možné s jejich pomocí ovlivnit i samotný průběh onemocnění? Ve studii PERSPECTIVE, která byla podstudií studie EUROPA, vyšel vliv perindoprilu na regresi aterosklerotického plátu statisticky nevýznamně, ale... Když se pacienti rozdělili podle toho, zda měli pláty kalcifikované, nebo nikoli, pak u těch, kteří ještě neměli kalcifikační změny, byl vliv perindoprilu na regresi prokázán. „To znamená, že s ACEi můžeme ovlivnit aterosklerózu, ale opět platí, že jsou třeba vyšší dávky,“ podotkl prof. Linhart. Perindopril prokázal účinek i ve smyslu regrese remodelace na úrovni malých rezistenčních arterií – poměr medie k lumenu ovlivnil více než např. atenolol. „Položme si otázku, zda to vše má pro asymptomatického pacienta, který není dušný, nemá bolesti na hrudi ani palpitace, nějaký význam. Ano, má – ve studii s využitím pozitronové emisní tomografie se ukázalo, že podávání perindoprilu s indapamidem je schopno zlepšit koronární rezervu. Což je efekt, na který možná primárně nemyslíme, ale který je ve skutečnosti velmi zajímavý. Protože jak se dnes ukazuje, mikrovaskulární postižení a snížení koronární rezervy je jednou z příčin diastolického srdečního selhání,“ obrátil prof. Linhart pozornost k dalšímu souvisejícímu tématu. Cíle pro ACEi mezi hypertenzí a srdečním selháním... I když příčinou srdečního selhání je dnes do velké míry ischemická choroba srdeční, toto onemocnění má stále těsnou spojitost s hypertenzí. Existuje řada maladap-

Terapie 10/2018

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Jeden článek ACEi rozhodně nevymaže! Rozpačitý ohlas vzbudila letos kontroverzní publikace prof. Messerliho et al. v Journal of the American College of Cardiology. Autoři v něm předložili tezi, že by v praxi měly být před ACEi preferovány sartany, protože na jejich léčbě pacienti setrvávají déle. Své tvrzení přitom opřeli o jedinou studii ONTARGET (perindopril vs. telmisartan). Prof. Linhart zmíněnou práci komentoval s tím, že: ►► sartany jsou jako léková skupina obecně dobře tolerovány, což je známá věc, navíc ►► přišly do klinické praxe později než ACEi, byly tedy testovány u již dobře předléčených pacientů, ►► všechny publikované analýzy ze studií s ACEi prokázaly signifikantní vliv na mortalitu pacientů s hypertenzí, diabetem, ischemickou chorobou srdeční, vysokým KV rizikem i po infarktu myokardu, ►► toto své postavení potvrdily ACEi i v publikacích věnovaných jejich porovnání (nepřímo, neexistuje žádná přímá head-to-head studie) se sartany, a navíc ►► data o účinnosti ACEi pocházející z doby před sartany (opírají se o studie převážně z 90. let minulého století, zpravidla s perindoprilem) byla před časem znovu analyzovaná a shledaná jako stále dostatečně silná – silnější než je evidence v případě sartanů. „Takže jeden článek prof. Messerliho inhibitory ACE z klinické praxe rozhodně nevymaže,“ je přesvědčen prof. Linhart.

tivních dějů, kterými se organismus tlakovému přetížení brání. Angiotenzin II se podílí na tom, že se zprvu kompenzovaná, často koncentrická hypertenze stane dekompenzovanou – což je, jak připomněl prof. Linhart, jedním z mechanismů rozvoje spíše systolické dysfunkce. „Příčinou rozvoje diastolické dysfunkce pak je, že remodelace myokardu spojená s hypertrofií je při tlakovém postižení spojena nejen se zbytněním svalových vláken, ale také se zmnožením intersticia a se změnou poměru různých typů kolagenu v něm. Důsledkem je zvýšení tuhosti myokardu – nezřídka podceněný problém,“ konstatoval prof. Linhart. „Analýza 13 komunitních populačních studií z let 1 997–2006 s pacienty vyžadujícími hospitalizaci pro srdeční selhání ukázala, že více než polovina z nich měla diastolické srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí. Tedy diagnózu, kterou dosud neumíme dobře léčit, ale které jsme zejména díky ACEi – především perindoprilu, jak ukázaly studie PROGRESS, EUROPA i ADVANCE – schopni předcházet. A dnes už víme i to, jakým mechanismem se tak děje.“ Diastolické srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí totiž není spojeno jen s hypertrofií levé komory a s množstvím kolagenu v intersticiu, ale jak již bylo řečeno výše, také s mikrovaskulárním postižením. „Výsledky studie PROMIS-HF-pEF zveřejněné v průběhu letošního kongresu ESC ukázaly, že 75 % nemocných s diastolickým srdečním selháním mělo právě mikrovaskulární dysfunkci,“ připomněl prof. Linhart. V ojedinělé studii (Schwartzkopff et al., Hypertension 2000), která by dnes již byla těžko proveditelná, byly pacientům s hypertenzí, hypertrofií levé komory a mikrovaskulárním postižením léčeným po dobu 12 měsíců perindoprilem prováděny endokardiální biopsie. A bylo pozorováno významné snížení frakce kolagenu. „To znamená, že jsme schopni navodit regresi změn, které mají vztah k srdečnímu selhání,“ zdůraznil prof. Linhart. „A co víc – studie se vedle frakce kolagenu zaměřila i na hodnocení koronární perfuze a potvrdila statisticky významný účinek na zlepšení koronární rezervy. Pacienti tedy z léčby profitova-

li komplexně – regresí hypertrofie a fibrózy myokardu i zlepšením mikrovaskulární anginy.“ Mimochodem, i když zaznělo, že již rozvinuté diastolické srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí zatím z hlediska úspěšnosti léčby spíše odolává, nemusí to podle prof. Linharta platit absolutně. „Kdyby studie PEP-CHF s perindo prilem zahrnula více pacientů, třeba přes 10 000, jak je dnes obvyklé, pravděpodobně by dosáhla už po prvním roce statistické významnosti v ovlivnění počtu úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání. Takto máme k dispozici sice jen trend, nikoli tvrdá data, ale určitě neuděláme chybu, když pacienty s diastolickým srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí budeme léčit ACEi, jmenovitě perindo prilem,“ dodal. ... a po infarktu myokardu To, že nemocní po infarktu myokardu se systolickou dysfunkcí, která má tendenci progredovat do dilatace levé komory, profitují z léčby ACEi, která může zabránit remodelaci, je známo již z historických dat s kaptoprilem. Ovšem perindopril ve studii PREAMI, která zařadila starší pacienty s infarktem myokardu, prokázal statisticky významný účinek na ovlivnění remodelace levé komory. Podle prof. Linharta byl právě tento efekt tahounem úspěchu celé studie ve snížení počtu událostí primárního cíle složeného z úmrtí, hospitalizace a právě remodelace levé komory. Takže: používáme vždy ty správné ACEi ve správných indikacích? Závěrem prof. Linhart zrekapituloval, že podle platných doporučení jsou inhibitory ACE – spolu se sartany, blokátory vápníku, diuretiky a betablokátory – stále léky první volby. Již od začátku by měly být podávány v kombinacích, nejlépe fixních, díky nimž lze dosáhnout kontroly krevního tlaku rychleji a pro pacienta komfortněji. Šíře indikací ACEi je široká a zahrnuje především: ►► arteriální hypertenzi – od esenciální (v monoterapii i kombinaci) po komplikovanou, tzn. s renálním postižením,

Terapie 10/2018 21

PRO ZLEPŠENÍ KV PROGNÓZY VAŠICH PACIENTŮ

ZKRÁCENÁ INF INFORMACE FORMACE O PŘÍPRAVKU PRESTA PRESTARIUM ARIUM® NEO / NE NEO FORTE SLOŽENÍ**: Jed Jedna dna potahovaná tableta obsahuje perindoprilum arg argininum 5 mg nebo 10 mg. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE**: Hypertenze: Léčba hypertenze. Stabilní ischemická choroba srdeční: Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou in infarktu nfarktu myokardu a/nebo revaskula revaskularizace. arizace. Srdeční se selhání (Prestarium Neo): Léčba symptomatického srdečního selhání. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ**: Jedna tableta denně ráno před jídlem. Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno, po jjednom ednom měsíci léčby může být dáv dávka vka zvýšena na 10 mg jednou denně. U pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretikem, podávat s opatrností. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotensin-aldosteron zahájit léčbu dávkou 2,5 mg/den. Starší pacienti:: Léčba by měla být zahájena dávko dávkou ou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Stabilní ICHS: Léčba by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, pokud je tato dávka dobře tolerována, měla by být zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem m na funkci ledvin. ledvin Starší pacienti: 2,5 mg jednou denně po dobu jednoho týdne, poté 5 mg jednou denně v dalším týdnu před zvýšením dávky na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Srdeční selhání: Léčba se zahaju zahajuje uje dávkou 2,5 mg denně. Pokud jee tato dávka tolerována, tolero může být zvýšena po 2 týdnech na 5 mg jednou denně. U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů s vysokým rizikem by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem. Poškození funkc funkce ce ledvin: Dávkování je nutno přizpůsobit clearance kkreatininu. ClCr ≥ 60 ml/min: 5 mg denně, 30 < ClCr < 60 ml/min: 2,5 mg denně, 15 < ClCr < 30 ml/min: 2,5 mg obden; hemodialyzovaní pacienti: ClCr < 15 ml/min, 2,5 mg v den dialýzy. Pediatrická populace: Nedoporučuje se. KONTRAINDIKACE**: Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiný inhibitor ACE, anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, 2. a 3. trimestr těhotenství (viz ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**, TĚHOTENSTVÍ**, KOJENÍ**), současné užívání přípravku Prestarium Neo /Neo Forte s přípravky obsahující aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo s poruchou funkce ledvin (GRF < 60 ml/min/1,73 m²) (viz bod INTERAKCE** a Farmakodynamické vlastnosti). ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ**: Přecitlivělost/angioedém/ intestinální angioedém: vysadit léčbu a monitorovat až do úplného vymizení symptomů. Pacienti souběžně užívající terapii inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus) mohou mít zvýšené riziko angioedému.* Anafylaktoidní reakce u pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán: použít jinou dialyzační membránu nebo jinou skupinu antihypertenziv. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) nebo během desenzibilizace: reakcím lze předejít vysazením léčby inhibitory ACE před testy. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: extrémní opatrnost a periodické monitorování počtu leukocytů se doporučuje u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou a s léčbou allopurinolem a procainamidem. Duální blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS): zvýšení rizika hypotenze, hyperkalémie a snížení funkce ledvin (včetně akutního selhání ledvin). Duální blokáda systému RAAS pomocí kombinovaného užívání inhibitorů ACE, blokátorů receptorů pro angiotenzin II nebo aliskirenu se nedoporučuje. Inhibitory ACE a blokátory receptorů pro angiotenzin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Těhotenství: ukončit léčbu. Pokud je to vhodné, zahájit alternativní léčbu. Hypotenze: léčba by měla být zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem u pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze (se snížením cirkulujícího objemu, se závažnou renin-dependentní hypertenzí nebo se symptomatickým nebo městnavým srdečním selháním) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo s cerebrovaskulárním onemocněním. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: podávat s opatrností. Stabilní ischemická choroba srdeční: pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby. Renální insuficience: monitorovat draslík a kreatinin. U pacientů se stenózou renální artérie nebo s renovaskulární hypertenzí by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jaterní selhání: pokud se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, ukončit léčbu. Pacienti černošské rasy: perindopril může být méně účinný a může častěji vyvolat angioedém ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Operace/anestezie: vysadit léčbu jeden den před zákrokem. Hyperkalémie: časté monitorování hladiny draslíku v krvi v případě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věku > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současného užívání kalium-šetřících diuretik nebo draselných solí. Diabetici: monitorování glykémie během prvního měsíce. Transplantace ledvin: žádné zkušenosti. Intolerance galaktózy/glukózo-galaktózový malabsorpční syndrom/vrozená deficience laktázy: neužívat. INTERAKCE**: Kontraindikováno: aliskiren (u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin). Nedoporučuje se: aliskiren u ostatních pacientů, s blokátory receptorů pro angiotenzin II, s estramustinem, recakadotrilem*, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)*, s kalium-šetřícími léky, kalium-šetřícími diuretiky (triamteren, amilorid…), s doplňky draslíku nebo doplňky obsahujícími soli draslíku a s lithiem. Podávat se zvláštní opatrností: antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika), baklofen, kalium-nešetřící diuretika, kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton), nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu ≥ 3 g/den. Podávat s určitou opatrností: antihypertenziva, vazodilatancia, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika, sympatomimetika, zlato. Léky způsobující hyperkalémii: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotensinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ**: podávání se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a během kojení. Podávání přípravku je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. ŘÍZENÍ A OBSLUHA STROJŮ**: U některých pacientů může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY**: Časté: závratě, bolesti hlavy, parestézie, vertigo, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, poruchy chuti, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče, asténie. Méně časté: eozinofilie, hypoglykémie, hyperkalémie, hyponatrémie, poruchy nálady, poruchy spánku, somnolence, synkopa, palpitace, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, kopřivka, angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu, fotosenzitivní reakce, pemfigoid, hyperhidróza, atralgie, myalgie, renální insuficience, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi, nevolnost, periferní edém, pyrexie, zvýšené hladiny urey, kreatininu v krvi, pád. Vzácné: zhoršení psoriázy*, zvýšené hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie/neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH, trombocytopenie, zmatenost, angina pectoris, arytmie, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, eozinofilní pneumonie, rinitida, pankreatitida, cytolytická nebo cholestatická hepatitida, erythema multiforme, akutní renální selhání. PŘEDÁVKOVÁNÍ**. VLASTNOSTI**: Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotensin I na angiotensin II (ACE). Konvertující enzym, kináza, umožňuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční angiotensin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky bradykininu na neaktivní heptapeptid. Perindopril snižuje celkový periferní cévní odpor, vede ke snížení krevního tlaku a snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. BALENÍ**: Velikost balení: 30 a 90 tablet přípravku Prestarium Neo / Neo Forte. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. REGISTRAČNÍ ČÍSLA: 58/162–163/05-C. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 4. 10. 2016. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. * všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku **pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku Servier s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1. Tel.: +420 222 118 111; www.servier.cz REFERENCE: 1. Fox K. et al. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782–788. 2. The PREAMI Investigators. Arch Intern Med. 2006; 166: 659–666. 3. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, et al. for the ASCOT investigators. Lancet. 2005;366:895–906. 4. The HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145–153. 5. Chalmers J, Arima H, Woodward M, et al. Účinky kombinace perindoprilu, indapamidu a blokátoru kalciového kanálu u pacientů s diabetes mellitus 2. typu Výsledky studie ADVANCE. Hypertension. 2013;63:259–264. 6. Tòth K, on behalf of the PIANIST Investigators. Antihypertenzní účinnost trojkombinace perindopril/indapamid plus amlodipin u hypertoniků s vysokým rizikem: výsledky studie PIANIST. Am J Cardiovasc Drugs. 2014;14:137–145. 7. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med 2008;358.DOI:10.1056/NEJMoa0801369. 8. Pall D, et al. Drugs Investig 2014, 34: 701–708. 9. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6 105 pati-ents with prior stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358,1033–1041.

19 PR GA C101

Nejširší evidence Přes 70 000 pacientů ve studiích 1–9 Prokázané zlepšení KV prognózy 1

Terapie 10/2018

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

po infarktu myokardu či u nemocných se srdečním selháním, ►► onemocnění po prodělaném infarktu myokardu – u nemocných s vysokým KV rizikem (projevy aterosklerózy), ►► srdeční selhání (ACEi jako léky první volby v kombinaci s betablokátory a diuretiky), ►► nefropatii s proteinurií. Komu současně ACEi a betablokátor? Z přednášky MUDr. Evy Kociánové z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc nabízíme přehledný souhrn z aktuálně platných evropských doporučení týkajících se využití synergického efektu inhibice sympatického nervového systému s inhibicí renin-angiotenzin-aldosteronového systému. Perindopril disponuje v současnosti ze všech ACEi nejširší evidencí, bisoprolol je metabolicky bezpečný, vysoce selektivní betablokátor s dobrou snášenlivostí. Nonadherence k léčbě moderními betablokátory je podstatně nižší, než udávají starší literární data, řešením jsou fixní kombinace. Jedinou dostupnou fixní kombinací ACEi s betablokátorem je v současnosti bisoprolol s perindoprilem (Cosyrel, Servier) v šesti různých silách. ►► Srdeční selhání (podle doporučení ESC z r. 2016) – Kombinace betablokátoru a ACEi je kardioprotektivní. – U pacientů s redukovanou ejekční frakcí snižuje mortalitu o 23 %, a to i u asymptomatických. – Titrace má být prováděna do maximální tolerované dávky. – Špatná adherence pacienta k léčbě zhoršuje významně riziko úmrtí a rehospitalizace nezávisle na snaze lékaře, ale zároveň – už jen střední (!) adherence lékaře zhoršuje významně riziko úmrtí a rehospitalizace nezávisle na snaze pacienta. ►► Infarkt myokardu s elevacemi ST (podle doporučení ESC z r. 2017) – Kombinace betablokátoru a ACEi je kardioprotektivní. – Cílem sekundární prevence pacientů po infarktu myokardu je snížit riziko,

předejít opakování příhody a pokusit se oddálit úmrtí. – Kombinace betablokátoru a ACEi zabraňuje remodelaci levé komory srdeční po infarktu myokardu a incidenci srdečního selhání u pacientů se zachovanou ejekční frakcí. – Navzdory tomu již šest měsíců po prodělané příhodě neužívá předepsanou léčbu (vůbec nebo jen částečně) 50 % pacientů. – Základem udržení spolupráce je opakovaná edukace a co největší zjednodušení léčebného schématu. ►► Infarkt myokardu bez elevací ST (podle doporučení ESC z r. 2017) – V akutní fázi infarktu myokardu bez elevací ST profitují z podávání beta blokátoru všichni pacienti, pokud nejsou kontraindikováni (úroveň doporučení IB). – Nejnižší úmrtnost během hospitalizace mají ti s tepovou frekvencí 60–69 tepů/min. – ACEi v dlouhodobé terapii podávat v případě, že nemocný má ejekční frakci levé komory (EF LK) 40 % a méně nebo srdeční selhání, diabetes či hypertenzi. – Podle recentních doporučení ESC/ESH z r. 2018 pro léčbu hypertenze zvážit léčbu ACEi i u vysoce rizikových osob s manifestním onemocněním věnčitých tepen již při hodnotách krevního tlaku 130–139/85–89 mm Hg. – Betablokátory lze v dlouhodobé terapii preskribovat u nemocných s EF LK ≤ 40 %, pro ostatní indikace nejsou dostatečná data (při reperfuzní léčbě po infarktu myokardu neprokázaly betablokátory mortalitní benefit, ale prokazatelně snižují rekurenci). ►► Stabilní ICHS (podle doporučení ESC z r. 2013) – Betablokátory podávat pro kontrolu symptomů a srdeční frekvence, u asymptomatických pacientů s okrskem ischemie rozsáhlejším než 10 % pro prevenci arytmií. – ACEi indikovat u všech nemocných s hypertenzí, srdečním selháním nebo diabetem.

– Podle doporučení ESC z r. 2016 pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání 2016 zohlednit vliv ACEi na zabránění, resp. zpomalení vzniku srdečního selhání a zvážit jejich podání u všech nemocných se stabilní ICHS i bez p rokázané systolické dysfunkce levé komory. – Kombinace ACEi a betablokátoru statisticky významně snižuje šestiměsíční mortalitu po revaskularizaci (data z registru EMMACE-2). ►► Arteriální hypertenze (podle doporučení ESC/ESH z r. 2018) – Kombinace ACEi a betablokátoru je první volbou u hypertenze s fibrilací síní, srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční nebo po infarktu myokardu. – Tuzemská doporučení zahrnují navíc ještě dvě další indikace: hypertenzi se známkami zvýšené sympatické aktivity a esenciální tremor. – Kombinace ACEi a betablokátoru je vhodná u arteriální hypertenze se zvýšenou neurohumorální aktivací, po které je vhodné pátrat v anamnéze a laboratorních markerech, vodítkem je tepová frekvence > 80 tepů/min. – Kombinace obsahující betablokátor a ACEi mají signifikantně nižší riziko vzniku diabetu než ostatní kombinace s betablokátory (tuzemská doporučení z důvodu možné kumulace nežádoucích metabolických účinků nedoporučují dvojkombinaci diuretika a betablokátoru). ►► ... a pozitivní čísla na závěr MUDr. Kociánová se podělila o výsledky analýzy dat od více než 11 400 pacientů léčených betablokátorem, kteří byli zařazeni ve studiích EUROPA, PROGRESS a ADVANCE. Po přidání ACEi perindoprilu do kombinace bylo prokázáno statisticky významné snížení rizika: – KV mortality, nefatálního infarktu myokardu a nefatální CMP coby kompozitního cíle o 20 %, – nefatálního infarktu myokardu o 23 %, – KV mortality o 27 % a – celkové mortality o 22 %. jak

Terapie 10/2018 2 3

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Dříve než dům lehne popelem... ... hasme, co nás pálí. A nekontrolovaná dyslipidemie spolu s nekontrolovanou hypertenzí, to jsou už pořádná ohniska budoucího požáru!

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP, připomněl v úvodu satelitního sympozia konaného 21. září v průběhu výročního setkání internistů, že někdy neuškodí zopakovat si staré známé pravdy. Například že hypertenze a dyslipidemie jsou dva nejčastější rizikové faktory vedoucí k úmrtí, že nekontrolovaná dyslipidemie u hypertoniků výrazně akceleruje riziko a že s adherencí pacientů k léčbě antihypertenzivy spolu se statiny to v Česku vůbec není růžové – 50 % léčených hypertoniků s dyslipidemií nedosahuje cílových hodnot cholesterolu a 70 % pacientů neužívá svou léčbu správně. Nicméně, jak kvitoval prof. Češka, zaplněný přednáškový sál byl důkazem toho, že i o starých známých tématech lze říci něco nového. Co nás pálí? Doc. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc svou přednášku odvinul od konstatování, že etiologie kardiovaskulárních onemocnění je multifaktoriální. Vedle hypertenze a dyslipidemie se na vzniku podílejí hlavně diabetes, obezita, resp. nadváha, kouření a nedostatek fyzické aktivity. „Každý jeden izolovaný faktor

zvyšuje riziko infarktu myokardu zhruba dvojnásobně. S každým dalším se riziko kumuluje a roste exponenciálně. To znamená, že má-li pacient přítomny např. čtyři faktory současně, riziko infarktu myokardu je u něj oproti běžné populaci již 42násobně vyšší,“ uvedl doc. Václavík. Připomněl dále, že celosvětově nejčastější komorbiditou u hypertoniků je dyslipidemie (49 %) následovaná kouřením (39 %), diabetem (29 %), ischemickou chorobou srdeční (25 %), cévními mozkovými příhodami (5 %) a ischemickou chorobou dolních končetin (rovněž 5 %). „U českých hypertoniků je prevalence dyslipidemie dokonce ještě vyšší, než uvádějí globální statistiky,“ odvolal se doc. Václavík na výsledky šetření post-MONICA. „Jedná se o 57 %, ale terapii dostává jen 39 % z nich a kontroly z těchto léčených dosahuje jen 42 %.“ Proč nás pálí arteriální hypertenze? „Hypertenze je globálně nejvýznamnějším faktorem nemocnosti. Mezi hodnotami krevního tlaku a rizikem KV onemocnění – chronických i akutních – existuje lineární závislost. Každé zvýšení tlaku o 20/10 mm Hg zdvojnásobuje riziko KV mortality,“ připomněl doc. Václavík vý-

Proč léčit hypertenzi a hypercholesterolemii současně? Zdroj: přednáška doc. J. Václavíka

Hypertenze

-10 %

Snížení krevního tlaku

Hypercholesterolemie

-10 %

Synergie

-45 %

Snížení celkového cholesterolu Snížení rizika KV onemocnění

sledky metaanalýzy 61 prospektivních observačních studií zahrnujících milion pacientů ve věku 40–69 let. Již v r. 2006 označil prof. Jiří Widimský starší za „kardiovaskulární skandál číslo jedna“ fakt, že hypertenze tehdy byla kontrolována pouze u 24,6 % všech hypertoniků a že z pacientů léčených farmakoterapií bylo kontroly dosahováno jen u 42 %. „Recentní data nejsou o nic lepší,“ musel uznat doc. Václavík. „V průzkumu LIPI control, který byl proveden v loňském roce mezi 3387 ambulantními pacienty v ČR s hypertenzí a dyslipidemií, vyšlo najevo, že jen 48 % z nich má krevní tlak v cílových hodnotách.“ Podle starších doporučení ESH z roku 2013 měla být léčba hypertenze vedena k cíli, který pro většinu pacientů představovala hodnota < 140/90 mm Hg, u diabetiků < 140/85 mm Hg a u starých pacientů hodnota systolického krevního tlaku < 150 mm Hg. „V zásadě je to v pořádku, protože z již zmíněné metaanalýzy 61 prospektivních observačních studií vyplývá, že každé snížení systolického krevního tlaku o 2 mm Hg snižuje KV riziko o 7–10 %,“ uvedl doc. Václavík, ale vzápětí upozornil: „Na co se ale moc nemyslí, je rozdílné KV riziko při stejném krevním tlaku.“ Munter et al. se ve své práci z r. 2017 zabývali 10letou predikcí KV rizika u pacientů se systolickým krevním tlakem 110 mm Hg. U nízkorizikových osob (typicky žena, 50 let, nekuřačka, bez diabetu, celkový cholesterol 4,7 mmol/l) činilo 10leté riziko 0,8 %. U středně rizikových osob (např. muž, 60 let, nekuřák, diabetik, celkový cholesterol 6,2 mmol/l) se však při stejné hodnotě krevního tlaku jednalo už o 12,3% riziko – a u vysoce rizikových pacientů (muž, 70 let, kuřák, diabetik, celkový cholesterol 6,2 mmol/l) dokonce o 30,3 %. Intenzivnější léčbou krevního tlaku u vysocerizikového pacienta je možné dosáhnout výraznějšího snížení absolutního KV rizika než u nízkorizikového. Jak to trefně shrnul prof. Rahimi v Circulation 2013: „Většina lékařů a pacientů se stále soustředí na kontrolu krevního tlaku místo na to, jak minimalizovat KV riziko pacienta...“

Terapie 10/2018

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Cestou minimalizace rizik se vydala v r. 2017 i poněkud kontroverzní americká doporučení, která hypertenzi definovala jako systolický tlak ≥ 130 mm Hg nebo diastolický tlak ≥ 80 mm Hg. V Evropě uváděnou definiční hodnotu 140/90 mm Hg dokonce americká doporučení považují již za hypertenzi 2. stupně. To znamená, že prevalence hypertenze v USA rázem vyskočila ze stávajících cca 34 % někam k 45 %... „Nakonec to v USA nastavili tak, že farmakoterapie je pacientům s tlakem 130/80 mm Hg indikována, pouze mají-li 10leté predikované riziko vzniku KV příhody 10 % a více nebo pokud již tuto příhodu prodělali,“ vysvětlil doc. Václavík, proč by v Americe nakonec měla stoupnout celková spotřeba antihypertenziv navzdory nové definici jen o cca 2 %. „Nová doporučení ESH/ESC pro arteriální hypertenzi z letošního roku naštěstí americká kritéria nepřevzala, definice hypertenze tedy zůstává nezměněna na hodnotách > 140/90 mm Hg,“ uvedl doc. Václavík. „Novinkou je ale zahajování léčby prehypertenze, tedy farmakoterapie pacientů s krevním tlakem 130–140/85–90 mm Hg, pokud již mají nějaké manifestní KV onemocnění, zejména ICHS. Základním cílem u všech léčených hypertoniků je krevní tlak pacientů v ordinaci < 140/90 mm Hg. Pokud je léčba dobře tolerována, u většiny pacientů by cílové hodnoty měly být kolem 130/80 mm Hg nebo nižší,“ shrnul doc. Václavík. Proč nás pálí dyslipidemie? Závislost vztahu mezi cholesterolem a rizikem KV onemocnění je lineární, každé zvýšení celkového cholesterolu o 0,6 mmol/l zvyšuje riziko koronárních příhod u hypertoniků o 27 % a tato asociace je poměrně konstantní pro výchozí koncentrace celkového cholesterolu v širokém rozmezí 4,0–9,0 mmol/l. Jak se léčí dyslipidemie v ČR? Průzkum STEP publikovaný prof. Hradcem et al. v r. 2011 ukázal, že podíl pacientů, kteří dosáhli při minimální roční léčbě statinem cílové hodnoty LDLc, u nás dosahuje celkově jen 46,2 %. V již zmíněném průzkumu LIPI control mělo navzdory léčbě

celkový cholesterol v normě (do 5 mmol/l) 46,6 % pacientů a LDLc (do 2,6 mmol/l) 36 % pacientů. „A to navzdory tomu, že 87 % pacientů z průzkumu LIPI control užívalo statiny, dokonce v naprosté převaze ty nejmodernější – 69 % atorvastatin a 25 % rosuvastatin. To znamená, že problém není v léčbě jako takové, ale v její dávce. Bohužel, jak už kdysi konstatoval prof. Hradec, jsme prostě národem ‚dvacítkářů‘,“ upozornil doc. Václavík na dokumentovaný fakt, že 20 mg je v ČR nejčastěji předepisovanou dávkou bez ohledu na to, zda se jedná o simvastatin, atorvastatin nebo rosuvastatin. Kdy, jak a čím hasit aneb co lze dělat lépe? Pokud jde o léčbu dyslipidemie v primární prevenci, doc. Václavík připomněl, že v praxi již zdomácněl výpočet rizika podle tabulek SCORE, které však nejsou ani univerzální, ani samospásné. „Tyto tabulky neplatí pro pacienty s významným zvýšením některého z rizikových fakto-

„Cílem moderní léčby hypertenze s dyslipidemií je intervence v oblasti všech rizikových faktorů za účelem redukce celkového KV rizika pacienta a mortality. Fixní kombinace atorvastatinu s perindoprilem a amlodipinem je jednoduché řešení, které zvyšuje adherenci k léčbě a zlepšuje KV prognózu.“

prof. MUDr. Richard Češka, CSc., III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze

rů, např. celkovým cholesterolem nad 8 mmol/l, krevním tlakem nad 180/110, diabetem, středně závažným chronickým onemocněním ledvin nebo s vypočteným 10letým rizikem KV onemocnění 5–10 %. A v žádném případě rozhodně neplatí pro osoby s prokázaným KV onemocněním, komplikovaným diabetem s orgánovým postižením, pokročilým stadiem chronického selhání ledvin nebo s vypočteným 10letým rizikem fatálního KV onemocnění 10 % a více,“ zdůraznil doc. Václavík skupiny nemocných, ke kterým je nutno přistupovat vždy jako k těm nejrizikovějším, bez ohledu na výpočet. Dodal i to, na co se v praxi rádo zapomíná: „Riziko SCORE je nutné posuzovat z hodnot krevního tlaku a cholesterolu před započetím léčby! Během terapie dochází ke snižování rizika obecně, ale ne o více než o třetinu vstupního rizika.“ Společná guidelines ESC/EAS z r. 2016 doporučují hodnotit jako primární cíl léčby koncentraci LDLc (vyšetření celkového cholesterolu má být zváženo, pokud není jiné vyšetření dostupné) a jako sekundární cíl koncentraci nonHDLc. „Platí přitom tzv. LDLc princip ‚čím níže, tím lépe‘, je prokázáno, že léčba statinem snižuje riziko vzniku KV příhod cca o 25 % na každé snížení LDLc o 1 mmol/l během každého roku léčby, kdy je statin užíván,“ připomněl doc Václavík a dodal, že snížení LDLc ze 4 na 2 mmol/l (o 50 %) redukuje výskyt KV příhod o 45 %. Co naopak už neplatí, je mýtus o nutnosti podávání statinů výlučně večer. Podle průzkumu LIPI control užívá statiny večer stále ještě 83 % pacientů, ačkoli ty nejmodernější a nejčastěji preskribované, tedy atorvastatin a rosuvastatin, lze užívat kdykoli v průběhu 24 hodin. Co je víc: léčba hypertenze, nebo dyslipidemie? Pro odpověď na tuto otázku dal doc. Václavík nejprve nahlédnout do výsledků průzkumu Canadian Heart Health Survey, v němž byly hodnoceny potenciální přínosy léčby hypertenze a dyslipidemie u 8,44 mil. dospělých ve věku 40–74 let bez manifestního KV onemocnění či diabetu. „Pacienti s dyslipidemií byli více rizikoví,

Terapie 10/2018 2 5

SIL • • •

CH NÝ

90 tbl

• • • U NE J

TĚ

JI VYUŽÍV A

DVA RIZIKOVÉ FAKTORY – JEDNO ŘEŠENÍ

Ě I BALE

NÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

Terapie 10/2018

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: SLOŽENÍ*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu ≥ 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky (viz bod Těhotenství a kojení*), závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR < 60 ml/ min/1,73 m2), současné užívání se sakubitrilem/valsartanem**, mimotělní léčba vedoucí ke kontaktu krve se záporně nabitým povrchem (viz bod Interakce*)**, signifikantní bilaterální stenóza renální arterie nebo stenóza renální arterie u jedné fungující ledviny (viz bod Zvláštní upozornění*).** UPOZORNĚNÍ*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5× ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10× ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, atd.). Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Renovaskulární hypertenze: Pokud jsou pacienti s bilaterální stenózou renální arterie nebo stenózou renální arterie u jedné fungující ledviny léčeni inhibitory ACE, je zvýšené riziko závažné hypotenze a renálního selhání. Léčba diuretiky může být přispívající faktor. Ztráta renálních funkcí se může projevit pouze minimální změnou sérového kreatininu u pacientů s unilaterální stenózou renální arterie.** Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání s inhibitory mTOR: zvýšení rizika angioedému. Současné užívání perindoprilu se sakubitrilem/valsartanem je kontraindikováno z důvodu zvýšeného rizika vzniku angioedému. Podávání sakubitrilu/valsartanu nesmí být zahájeno do 36 hodin po užití poslední dávky perindoprilu. Pokud je léčba sakubitrilem/valsartanem ukončena, léčba perindoprilem nesmí být zahájena do 36 hodin po podání poslední dávky sakubitrilu/valsartanu. Současné užívání jiných inhibitorů NEP (např. racekadotrilu) a inhibitorů ACE může také zvýšit riziko angioedému. Před zahájením léčby inhibitory NEP (např. racekadotrilu) u pacientů užívajících perindopril je proto nutné pečlivé zhodnocení přínosu a rizika.** Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Primární hyperaldosteronismus: Pacienti s primárním hyperaldosteronismem obvykle neodpovídají na antihypertenzní léčbu působící přes inhibici systému renin-angiotenzin. Proto se užívání tohoto přípravku nedoporučuje.** Dědičné problémy s intolerancí galaktosy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukosy a galaktosy: přípravek by neměl být užíván. INTERAKCE*: Kontraindikace: Aliskiren, mimotělní léčba**, sakubitril/valsartan**. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, kotrimoxazol (trimethoprim-sulfamethoxazol)**, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportních proteinů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus). Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, takrolimus, antihypertenziva a vasodilatancia. FERTILITA, TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. FERTILITA*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, porucha zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zčervenání, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypoestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání. Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom). U jiných inhibitorů ACE byly hlášeny případy SIADH (syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu). SIADH lze považovat za velmi vzácnou, ale možnou komplikaci spojenou s léčbou inhibitory ACE, včetně perindoprilu.** PŘEDÁVKOVÁNÍ*. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. VELIKOST BALENÍ: Krabička obsahuje 10 (pouze pro sílu 10/5/5 mg), 30, 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) nebo 100 potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 26. 1. 2018. Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

Terapie 10/2018 27

XXV. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

jelikož měli vyšší průměrné 10leté framinghamské koronární riziko než pacienti s hypertenzí – 12,4 vs. 9,6 %,“ uvedl doc. Václavík. „Antihypertenzní monoterapie by při předpokládaném poklesu systolického krevního tlaku o 9 mm Hg vedla k dosažení cílového krevního tlaku asi u 40 % pacientů. Podávání trojkombinace antihypertenziv by díky poklesu systolického krevního tlaku o 20 mm Hg vedlo k dosažení cílového krevního tlaku asi u 80 % pacientů. Použitím běžně dostupných statinů by bylo možné snížením L DLc o 1,8 mmol/l dosáhnout cílové hodnoty u 90 % léčených pacientů. K prodloužení života jedné osoby o jeden rok by bylo zapotřebí léčit dyslipidemii po dobu 20 let, hypertenzi po dobu 38 let,“ uvedl doc. Václavík s tím, že byl potvrzen zásadní přínos jak důsledné léčby hypertenze, tak dyslipidemie. Vzhledem k vyšší rizikovosti pacientů s dyslipidemií by však absolutní přínosy její léčby byly téměř dvojnásobně vyšší než přínosy léčby hypertenze... Skutečná hodnota léčby hypertenze a dyslipidemie pro snížení rizika KV příhod je ovšem v něčem jiném – v kombinačním podávání se synergickým efektem. „Pokles krevního tlaku o 10 %, dlouhodobě v průměru o 14 mm Hg, plus snížení cholesterolemie rovněž o 10 %, dlouhodobě v průměru o 0,6 mmol/l, znamená dohromady snížení rizika KV onemocnění o 45 %,“ zdůraznil doc. Václavík – a připomněl i prezentaci Ference et al. na kongresu ESC 2016, podle které snížení LDLc o 1 mmol/l a zároveň snížení systolického krevního tlaku o 10 mm Hg znamená snížení celoživotního rizika KV příhod a úmrtí o 86 %. Současné zahájení léčby hypertenze a dyslipidemie znamená podle sdělení doc. Václavíka i zlepšení adherence pa cienta k oběma režimům, zejména pokud je k dispozici fixní kombinace. Výsledky studie UMPIRE potvrdily lepší, 86% adherenci k fixní kombinaci dvou antihypertenziv a hypolipidemika oproti 65% adherenci ke kombinaci volné. V současnosti probíhající studie FILIP má za cíl ověřit, zda podávání fixní trojkombinace atorvastatinu s perindoprilem a amlodipinem (Lipertance, Servier) povede k lep-

ší kontrole hypertenze a dyslipidemie než volné kombinace. Kdy je rezistentní hypertenze opravdu rezistentní? „Jako rezistentní se označuje hypertenze 140/90 mm Hg a více odolávající léčbě trojkombinací antihypertenziv v maximálních dávkách a s různým mechanismem účinku, včetně správně vybraného a dávkovaného diuretika,“ uvedl své zamyšlení doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. To ovšem neznamená, že každá hypertenze nereagující na léčbu musí být nutně rezistentní v pravém slova smyslu, může se jednat o důsledek špatně zvolené a vedené léčby, fenoménu bílého pláště, nespolupráce pacienta či sekundární hypertenze. Z toho podle sdělení doc. Cerala vyplývají i následující praktická doporučení: I. Úprava medikace Základní kombinace inhibitor ACE/blokátor AT1 plus antagonista vápníku plus dostatečná dávka vhodného diuretika. Při okultní hypervolemii reaguje krevní tlak na vyšší dávky diuretika, preferenčně chlorthalidonu nebo indapamidu. Dalším posílením diuretické léčby je spironolakton. II. Vyloučení fenoménu bílého pláště Objektivně zjištěn až u 17,5 % pacientů, je třeba s ním počítat a přizpůsobit tomu i kontrolní měření krevního tlaku. III. Ověření compliance pacienta Podezření na non-compliance by měl lékař pojmout zejména při: ►► absenci poklesu krevního tlaku po přidání dvou synergicky působících léků, ►► absenci dalších očekávaných změn (pokles tepové frekvence po betablokátoru, pokles triglyceridů a LDLc po nasazení statinu apod.), ►► některých dalších průvodních jevech (pokud je pacient „rezistentní“ i vůči účinku železa, warfarinu aj., resp. pokud jsou k dispozici záznamy o tom, že na léčbu „nereagují“ ani jiné jeho choroby jako astma, hypotyreóza aj.).

IV. Vyloučení sekundární hypertenze Jak postupovat při podezření na sekundární arteriální hypertenzi a co je opravdu podstatné? ►► Podezření na renoparenchymatózní hypertenzi lze získat už ze základního vyšetření (moč, krev). ►► Myslet na primární hyperaldosteronis mus (častý). ►► U mladých žen myslet na fibromuskulární dysplazii renálních tepen. ►► Cíleně v některých případech vyšetřovat na feochromocytom (vzácný). ►► Nevyšetřovat staré pacienty (pouze je to zatěžuje, bez odpovídajícího efektu). Summa summarum... ... pacient má mít na jednom místě k dispozici smysluplnou léčbu, která funguje a dobře se užívá, ... základem je kombinace antihypertenziv působících různým mechanismem účinku, ... důležitý je správný výběr a dávka diuretika, ... více než sekundární příčiny hypertenze je třeba hledat prozaičtější důvody nedostatečné reakce na léčbu, ... nejčastější příčinou chybějící reakce na léčbu je non-compliance pacienta, které je třeba předcházet. Závěrem sympozia shrnul jeho předsedající prof. Češka, že: ►► cílem moderní léčby hypertenze s dyslipidemií je intervence v oblasti všech rizikových faktorů za účelem redukce celkového KV rizika pacienta a mortality, ►► fixní kombinace atorvastatinu s perindoprilem a amlodipinem (Lipertance, Servier) je jednoduché řešení pro hypertoniky s dyslipidemií, které zvyšuje jejich adherenci k léčbě a zlepšuje KV prognózu. jak

Terapie 10/2018

44th European Congress of Lymphology & LYMPHO 2018 DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

21.–22. září 2018

Fakulta architektury ČVut, Praha

European Society of Lymphology a Česká lymfologická společnost ČLS JEP

www.esl2018.com

Lymfatický systém je důležitým hráčem u řady onemocnění Lze zachytit sekundární lymfedém v raném stadiu? Jak poznat lipedém od lymfedému? Může lymfatický systém hrát roli v patogenezi hypertenze? Na tyto i další otázky odpovídal kongres ESL 2018

„Lymfatická insuficience není jen o lymfedému“ Těmito slovy začínal své uvítání účastníků ESL 2018 doc. MUDr. Martin Wald, Ph.D., prezident kongresu a předseda České lymfologické společnosti ČLS JEP. Odborný program jeho výše citované konstatování svou skladbou bezvýhradně potvrzoval. Během lymfologického kongresu zazněly v souvislosti s poruchou funkce lymfatického systému (lymfatickou insuficiencí) názvy řady chronických onemocnění. Vyplývá to z faktu, že lymfatický systém je přítomný téměř ve všech tkáních a různou měrou ovlivňuje činnost všech orgánových systémů, potažmo každé buňky. Doc. Wald upozornil, že se subklinickým stadiem lymfatické insuficience může být spojen například chronický zánět, autoimunitní nemoci, ale i stárnutí v obecném slova smyslu. Dnešní poznatky například naznačují, že lymfatický systém může u člověka

Foto: Terapie

Praha se v září nakrátko stala metropolí evropské, ale i světové lymfologie. České hlavní město na dva dny přilákalo téměř 500 lymfologů z různých koutů světa, aby si tu předávali, sdíleli a vyměňovali poznatky a zkušenosti a diskutovali nad bezpočtem odborných témat. Své prostory jim k tomuto účelu propůjčila Fakulta architektury ČVUT, která tak dočasně ožila medicínou. Časopis Terapie, který byl mediálním partnerem kongresu, vám nyní přináší aspoň malý náhled do široké škály témat, jimiž se kongres zabýval.

Terapie 10/2018 2 9

44th European Congress of Lymphology & LYMPHO 2018

Informovali jsme z ESL 2018 on-line ►► Malá americká studie ukázala, že pacientům s lymfedémem a obezitou může prospět ketogenní dieta. ►► Pacientky s lymfedémem horních končetin vzniklým v souvislosti s Ca prsu se podle malé belgické studie nemusejí obávat provozovat nordic walking. ►► Lipedém je rezistentní vůči normální pohybové aktivitě a úpravě stravy, jako vhodný léčebný režim je doporučována modifikovaná forma komplexní dekongestivní terapie.

hrát roli v patogenezi hypertenze. Tuto již dříve vyslovenou hypotézu ve své práci potvrdili polští vědci (Chachaj et al.). „Současné studie, zejména provedené na zvířecích modelech, naznačily, že negativně nabité glykosaminoglykany, makrofágy a lymfatické cévy v kožním intersticiu mohou sloužit k extrarenální kontrole sodíkové rovnováhy a krevního tlaku,“ uvedli. Ve své studii vyšetřili bioptické vzorky kůže 91 pacientů (43 hypertoniků, 14 osob s rezistentní hypertenzí a 34 jedinců s normálním krevním tlakem), kteří podstoupili elektivní chirurgický zákrok s abdominální kožní incizí. „Naše závěry potvrzují, že kožní intersticium může být zapojeno v patogenezi hypertenze u člověka,“ shrnuli. Experimentální výzkum provedený týmem brazilských vědců (Andrade et al.) na myších modelech pro změnu naznačil, že klíč ke kontrole tvorby tukových depozit u lymfedému lze najít v potlačení zánětu. Výzkumníci vycházeli z předpokladů, že zánětlivé procesy často provází proliferace lymfatických cév (které jsou důležité pro rezoluci zánětu) a že chronický zánět má vztah i k obezitě a k inzulinové rezistenci. „U pacientů s lymfedémem, kde lymfangiogeneze může sloužit jako kompenzační mechanismus proti stáze lymfy, jsou tuková depozita a zánět zodpovědné za progresivní poškození tkáně, které u těchto nemocných pozorujeme,“ uvedli. Protizánětlivou léčbou (dexametazon) u myší dokázali snížit markery adipózy, které měly vztah k diferenciaci adipocytů a k počtu zralých adipocytů, aniž by přitom narušili lymfangiogenezi. Sekundární lymfedém – další trápení onkologických pacientů Hned několik prací prezentovaných během kongresu ESL 2018 se zaměřovalo na lymfedémy vzniklé sekundárně v souvislosti s léčbou onkologického onemocnění. Za zmínku stojí například dvě belgické práce. Jedna z nich (Belgrado et al.) se zabývala časnou detekcí sekundárního lymfedému u onkologických pacientů. Vědci připomněli, že s rizikem jeho tvorby je nutné počítat u všech pacientů podstupujících axilární disekci, a upozornili, že v současné době je sekundární lymfedém

odhalen bohužel až v době, kdy se klinicky projeví. Slibným nástrojem k detekci hrozícího rizika vývoje sekundárního lymfedému se podle jejich zjištění jeví zobrazovací metoda NIRFLI (z angl. near-infrared fluorescence lymphatic imaging). Vědci zahrnuli do studie 71 pacientek s karcinomem prsu indikovaných k chirurgické léčbě a před operací i po ní u nich provedli vysoce přesnou volumetrii obou horních končetin i NIRFLI. U sedmi pa cientek, v jejichž případě NIRFLI ukázalo jasné změny, se následně skutečně vyvinul lymfedém. Nevytvořil se prozatím u tří žen, které měly na NIRFLI jen malé změny, ani u zbývajících 61 pacientek, u nichž NIRFLI změny neukázalo. Při léčbě lymfedému vzniklého v souvislosti s karcinomem prsu (BCRL) může být v případě nedostatečné účinnosti konzervativních možností léčby (zmenšení nebo stabilizace objemu paží) řešením kombinace mikrochirurgické léčby s komplexní fyzikální terapií. Jiná belgická studie (Adriaenssens et al.) na souboru 64 pa cientek s BCRL prokázala, že se může jednat o efektivní metodu prevence dalšího zvětšování objemu paží a možnost, jak objem horních končetin zmenšit. Problém zvaný lipedém Vícero prací se zaměřovalo na lipedém. Kongres mimo jiné řešil častou diagnostickou záměnu lipedému za lymfedém či obezitu. Stále totiž chybí klinický algoritmus, jímž by bylo možné odlišit lipedém od lymfedému přesně a s určitostí, jak upozornila Dr. Isabel Fornerová-Corderová, PhD., z Hospital Universitari i Politècnic La Fe ve Valencii, Španělsko. V prospektivní studii, kterou provedl její tým, se výborně osvědčil rozhodovací strom s algoritmem CART (z angl. classification and regression tree) založeným na několika vstupních klinických proměnných. Studie se zúčastnilo 112 pacientek s bilaterálním zvětšením dolních končetin a minimálně třemi symptomy lipedému – mezi něž patří např. bolest, snadná tvorba podlitin, rodinná anamnéza lipedému, nepřítomnost Stemmerova znamení (tj. vytvoření kožní řasy v otoku a hlubokých kožních rýh na dorzu a prstech nohy či ruky), disproporce mezi horní

www.facebook.com/Terapie.digital https://twitter.com/terapie_digital

www.terapie.digital

a dolní částí těla, bilaterální a symetrické zvětšení dolních končetin nesahající níže než na kotníky, tzn. nezasahující nohy – a 100 pacientek s primárním nebo sekundárním lymfedémem – tedy s diagnózou, pro niž jsou spíše než pro lipedém charakteristické Stemmerovo znamení, lymfangitida či fibróza. Algoritmus při klasifikaci pacientů s lymfedémem, nebo lipedémem osvědčil 100% přesnost. Nejdůležitější proměnné, které odlišovaly lipedém od lymfedému, byly sklon k tvorbě podlitin, disproporce, symetrické postižení a postižení dolních končetin s ušetřením nohou. Dr. Sandro Michelini z Ospedale San Giovanni Battista – ACISMOM v Římě, Itálie, se pro změnu věnoval časté asociaci lipedému s metabolickými poruchami a vyslovil se pro kombinování postupů konzervativní léčby. Potvrdil, že ve skupině 147 pacientek s lipedémem ve 2. stadiu, kterou sledoval jeho tým, byl u 47 % (69) nemocných zjištěn hyperinzulinismus, u 32,7 % (48) hypotyreoidismus, u téměř 22 % (32) Hashimotova tyreoiditida a u 49 % (72) žen změny menstruačního cyklu (zejména poruchy rytmu). Tradiční konzervativní léčba podle sdělení Dr. Micheliniho obnáší kompresní terapii, ma nuální drenáž a úpravu stravy a jejím cílem je zejména snížit bolest. Ještě lepších výsledků ale podle Micheliniho týmu lze dosáhnout kombinováním těchto možností s dalšími dostupnými konzervativními postupy, jako je např. nízkofrekvenční ultrazvuková terapie či extrakorporální terapie nárazovou vlnou. Na souboru 45 pacientek Michelini a kol. prokázali, že kombinace všech zmíněných metod po 10 terapeutických sezeních významně zmenšila rozměry dolních končetin a suprafasciální tloušťku i skóre bolesti (na škále VAS).

Další zajímavosti o kongresu ESL 2018 si přečtete na našem webu www.terapie.digital. Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 10/2018

Cancer Action Media Summit

DAT U M KON Á N Í

M ÍS TO

6. září 2018

Vídeň, Rakousko

Jak zlepšit výsledky onkologické péče? Přestat mluvit a začít konat! Zemím střední a východní Evropy chybějí efektivní národní plány pro boj s rakovinou

Každou minutu umírají tři Evropané na nádorové onemocnění. Pokud se něco zásadního nestane, s narůstajícím stárnutím populace to v roce 2050 podle dnešních odhadů bude jeden Evropan každých 10 sekund. Incidence onkologických diagnóz jen do roku 2030 vzroste na 21,4 mil., což bude téměř dvojnásobek oproti incidenci v roce 2008 (12,7 mil.). „Současnou situaci lze přirovnat k tikající časované bombě,“ prohlásil prof. Mark Lawler z Queen’s University Belfast, Velká Británie. Výše uvedená tvrdá konstatování vycházejí z dat organizace European Cancer Patient Coalition (ECPC) publikovaných v roce 2015 (www.ecpc.org 2015) a zazněla 6. září ve Vídni během summitu Cancer Action zorganizovaného pro novináře ze zemí střední a východní Evropy. Zacílení na média z tohoto regionu mělo svůj důvod – novináři byli upozorněni, že „v Evropě přetrvávají nepřijatelné nerovnosti v oblasti zdravotní péče o onkologické pacienty“, a zejména že výsledky onkologické péče v zemích střední a východní Evropy značně pokulhávají za výsledky v zemích západních. O peníze jde až v první řadě Mezi příčinami úmrtí v celoevropském měřítku zaujímají onkologická onemocnění s 20 % druhé místo, jak kromě ECPC upozorňuje i Světová zdravotnická organizace (WHO) v materiálu z roku 2012 (www.euro.who.int 2012, www.ecpc.org 2015). V 17 z 28 členských států Evropské unie jsou nicméně na místě prvním, před nemocemi kardiovaskulárními (Peiro Perez et al., Cancer Control Joint Action 2017). Incidence mnoha karcinomů je vyšší v západoevropských zemích, ale mortalita

v jejich důsledku je často vyšší v zemích středo- a východoevropských (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Významný dopad na přežití při onkologické diagnóze přitom má řada faktorů. Obrovský rozdíl, jak upozornil summit, je mezi evropskými zeměmi – a to i mezi státy osmadvacítky – v ekonomických nákladech na onkologickou péči. Ročně onkologické diagnózy stojí Evropu 126 miliard EUR, z čehož jen 40 % (51 mld.) tvoří přímé náklady a zbytek připadá na to, co musejí vynaložit sami pacienti a jejich rodiny, plus na úbytek příjmů z důvodu ztracených let v produktivním věku (Luengo-Fernandez et al., Lancet Oncology 2013). Průměrné roční přímé náklady na zdravotní péči v onkologii přepočítané na jednoho obyvatele Evropské unie (EU) dosahují 102 EUR, rozptyl mezi minimální a maximální vydávanou částkou je ale závratný – pohybuje se od 16 EUR (Bulharsko) až po 184 EUR (Lucembursko), průměru EU se s více než 100 EUR blíží Francie, Rakousko a Německo (ECPC 2015; Luengo-Fernandez et al., Lancet Oncology 2013). V celém regionu střední a východní Evropy jsou přitom vynakládány na léčbu vyšší podíly z celkových rozpočtů na zdravotní péči než v zemích západních nebo severských (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Zásadním faktorem je skutečnost, že náklady na inovativní terapii a na vybavení jsou v rámci Evropy podobné, zatímco cena práce, kupní síla, ale i platby za hospitalizace jsou ve středo- a východoevropském regionu v průměru nižší. Země střední a východní Evropy, a zejména země mimo EU, značně méně disponují moderním radioterapeutickým (RT) vybavením, především takovým, které

nabízí vysoce přesné konformní technologie, jako je RT s modulovanou intenzitou, RT řízená obrazem nebo stereotaktická RT (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Výdaje na onkologii jako podíl celkových výdajů na zdravotní péči navíc zůstaly stabilní (cca 6 %) navzdory rostoucímu počtu pacientů, jimž bylo diagnostikováno onkologické onemocnění. V České republice a některých dalších zemích se pohybují kolem 5,4 % (Jönsson et al., IHE Report 2016). Celoevropským problémem je nestejný přístup k léčbě Nerovnosti ale panují i v dalších ohledech a napříč Evropou. Významná část Evropanů například nemá stejný přístup k léčbě – ať už chirurgické, k RT nebo k systémové terapii. ECPC upozorňuje, že mnohým z evropských zemí chybí dostatečná kapacita pro poskytování optimálních služeb v oblasti radioterapie, např. Velká Británie a Dánsko tak mají významně horší míru přežití na karcinomy plic, kolorekta a ovarií než Norsko a Švédsko (www.ecpc.org 2015). Řecko oproti evropským doporučením zredukovalo svoje programy screeningu karcinomu prsu a děložního čípku, čímž riskuje nárůst případů nedetekovaných nádorů a potenciálně i mortality (eCancer News; https://ecancer.org 2015). Potvrdilo se také, že privilegovanější skupiny obyvatel dosahují lepších výsledků, a to díky kombinaci nižší expozice rizikovým faktorům, lepšího přístupu ke screeningovým programům a ke zdravotním službám a lepší kapacity vyrovnat se se sociálními a finančními konsekvencemi léčby onkologického onemocnění (Peiro Perez et al., Cancer Control Joint Action 2017).

Terapie 10/2018 31

Cancer Action Media Summit

Obrovská zpoždění v přístupu ke schváleným lékům

Navzdory směrnici EU o cenách a úhradách, která stanovuje 180denní lhůtu pro národní implementaci po udělení povolení EMA, panují značné rozdíly v době trvání schvalování/úhrady léků v členských státech EU (Ades et al., Eur J Cancer 2014).

Významnou měrou přispívají k nerovnému přístupu k léčbě mezi členskými státy EU také národní lékové agentury, a to průtahy při schvalování léků již schválených Evropskou lékovou agenturou (Ades et al., Eur J Cancer 2014). Zpoždění, s nímž se dostávají na trh přípravky určené např. k léčbě metastazujícího nádorového onemocnění, v některých zemích bývá obrovské, v řádu několika let (www.ecpc.org 2015; viz Obrovská zpoždění v přístupu ke schváleným lékům). Důležitější, než kolik se utratí, je za co Současný stav onkologické péče v zemích střední a východní Evropy byl na summitu přiblížen podrobněji. Z dat, která novinářům předložil prof. Lawler, vyplývá, že u mnoha onkologických diagnóz míra mortality v tomto regionu převyšuje průměr v zemích celé EU. Například v Polsku je mortalita u karcinomu plic 83 %, zatímco průměr EU činí 56,4 %, mortalita na karcinom děložního čípku v Rumunsku dosahuje 14,2 %, zatímco průměr EU je 3,7 % (ECPC 2015). Míra přežití v západní Evropě je (podle typu karcinomu) až o 40 % vyšší než ve východní části kontinentu (Jassern et al., Oncologist 2016). „Narůstající prosperita jde ruku v ruce s rostoucí zátěží, kterou působí onkologické nemoci. Zásadní význam pro potlačení tohoto trendu má prevence a důraz na veřejné zdraví. Ale právě to jsou nejhůře probádané oblasti napříč všemi doménami výzkumu,“ prohlásil prof. Lawler. Zdůraznil, že je potřeba zvýšit výzkumnou aktivitu v oblastech RT, paliativní péče a kvality života, a to zejména v jižní a východní Evropě (Begum et al., Eur J Cancer 2018). „V populaci je vysoká zátěž karcinomem kolorekta, plic či žaludku. Ale výzkum věnovaný těmto malignitám, specifickým pro danou lokalitu, nedosahuje toho, co je zapotřebí. Výzkum v oblasti biologie nádorů a protirakovinných léků je obrovský, a naopak v oblasti screeningu, paliativní péče a radiační onkologie malý. Enormně potřebujeme najít fiskální rámec pro podporu našich doporučení týkajících se financování onkologického výzkumu ve veřejném zájmu, který bude mít významný národní a mezinárodní dopad.“ Problémy v oblasti podpory onkologického výzkumu ve východní Evropě vycházejí

Výrazné rozdíly jsou podle dat ECPC zřejmé např. u léků na metastazující onemocnění. Zatímco v Německu, Nizozemsku a Španělsku byly schváleny rychle, v jiných zemích s významným zpožděním (Velká Británie +564 dní, Belgie +1160 dní, Dánsko +1891 dní). Ve východní Evropě byly rozdíly ještě výraznější – všechny státy s výjimkou České republiky překročily 180denní limit a v některých zemích bylo zpoždění velmi alarmující (např. Maďarsko +2713 dní, Rumunsko +2878 dní, Slovensko +3686 dní a Lotyšsko +4660 dní) a spojené se souběžným snížením přežití u karcinomu prsu (ECPC 2015).

ze systému jeho financování, které v tomto regionu spočívá téměř zcela na centrálních vládách. Podpořit by se mělo financování z dobročinných aktivit, které je ve východoevropských zemích malé, i ze strany průmyslu – výzkum financovaný průmyslem je dnes z velké části zaměřen na západní Evropu (Begum et al., Eur J Cancer 2018). Rovněž mezinárodní spolupráce je mnohem užší v západoevropských zemích (Begum et al., Eur J Cancer 2018). Středo- a východoevropské země by měly také posílit programy primární a sekundární prevence onkologických onemocnění. Zásadní význam pro dlouhodobé hodnocení účinků prevence nádorových onemocnění přitom mají registry – už proto, že programy primární prevence někdy potřebují i několik desetiletí, aby prokázaly účinnost. Registry tak představují klíčové nástroje jak pro monitorování dopadu strategií prevence malignit, tak pro hodnocení efektivity systému zdravotní péče pro všechny pacienty s diagnostikovaným zhoubným nádorovým onemocněním (Allemani et al., Lancet 2018). Summit nicméně upozornil, že řada středoa východoevropských zemí komplexní onkologické registry dosud nemá. „Není to o tom, kolik utratíte, ale za co to utratíte,“ upozornil prof. Lawler. A apeloval: „Pamatujte: i malé země mohou dělat velké věci.“ Kritická potřeba národních plánů pro kontrolu rakoviny Vize pro kontrolu nádorových nemocí v Evropě je podle sdělení prof. Lawlera následující: cílem je 70% dlouhodobé přežití onkologických pacientů v roce 2035 a zlepšení kontroly nádorového onemocnění a kvality života pacienta. Prostředky, jak toho dosáhnout, představují zejména sdílení nejlepší praxe, výzkum a inovace a podpora těchto mechanismů formou spolupráce s dalšími organizacemi. Pro každou zemi je nevyhnutelné mít vlastní národní plán kontroly onkologických nemocí (z angl. National Cancer Control Plan, NCCP). NCCP by měly obsáhnout prevenci, časný záchyt, diagnózu, léčbu, rehabilitaci, paliativní péči a výzkum a jejich koncipování doporučují Světová zdravotnická organizace (WHO) i EU. Ze všech evropských zemí jich má v současné době svůj

NCCP 87 %, v zemích střední a východní Evropy je to však jen 54 %, přičemž implementace NCCP v těchto státech navíc provázejí těžkosti (Vrdoljak et al., Oncologist 2016). Součástí fungujících NCCP by měly být i národní politické strategie již zmíněného onkologického výzkumu. Pro výzkum v onkologii je podle slov prof. Lawlera potřeba posílit lidské zdroje (zejména v klinickém výzkumu, chirurgii a paliativní péči), roli financování z veřejného sektoru na národní i mezinárodní úrovni, vytvořit jasnou národní politiku pro zapojení soukromého sektoru, zlepšit (sub)regionální kooperaci a integrovat národní onkologická centra pro výzkum a léčbu do společné sítě. S apelem na vytvoření dobrých NCCP v oblasti onkologie se připojil i Dr. Tit Albrecht, koordinátor Joint Action iPAAC ve slovinském Národním institutu veřejného zdraví (Nacionalni inštitut za javno zdravje, NIJZ). Podrobně hovořil o možnosti využít pro zmapování služeb a zdrojů v onkologické péči spolupráci s pacientem a jeho zpětnou vazbu. Tímto způsobem lze transparentně mapovat jak všechny služby potřebné k uspokojení potřeb onkologického pacienta, tak i všechny zdroje potřebné k tomu, aby požadované služby v onkologické péči mohly být poskytnuty. Pro transparentnost mohou být tyto informace využity pro různé účely – k plánování péče, finančních a lidských zdrojů, navýšení kapacity na základě prognostiky (s odkazem na data z registru). Zkušenosti a pohled pacientů lze použít jako modalitu změny péče, klinické praxe, guidelines a epidemiologie. Summit rovněž upozornil, že již dnes jsou k dispozici pokyny, které pomáhají politikům implementovat rámec pro poskytování účinné a efektivní onkologické péče. Vodítko vytvořily organizace Cancer Control Joint Action (CanCon) a International Cancer Control Partnership (ICCP).

Více se dočtete na našich webových stránkách www.terapie.digital. Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 10/2018

Terapie plus Objevitelé imunoterapie antiCTLA-4 a anti PD-1 nepřekvapivě získali Nobelovu cenu oderní léčbu celé řady karcinomů v pokročilém stadiu si dnes lze jen těžko představit bez inhibitorů kontrolních bodů imunitního systému CTLA-4 a PD-1 – tj. bez protilátek antiCTLA-4 a antiPD-1. U mnoha onkologických diagnóz významně zlepšily prognózu, prodloužily celkové přežití i přežití bez progrese. Není proto divu, že Nobelovo shromáždění při Karolinska Institutet ve Stockholmu, Švédsko, 1. října oznámilo, že se rozhodlo udělit Nobelovu cenu za fyziologii nebo lékařství za rok 2018 společně Jamesi P. Allisonovi a Tasukuovi Honjovi za objev léčby nádorů inhibicí negativní imunitní regulace – tedy za objev, který znamenal revoluci v léčbě rakoviny. James P. Allison v devadesátých letech minulého století studoval v laboratoři na Kalifornské univerzitě v Berkeley, USA, protein CTLA-4, který se nachází na povrchu T-lymfocytů. Byl jedním z několika vědců, kteří zjistili, že CTLA-4 brzdí T-lymfocytární imunitní reakci. Vydal se jinou cestou než ostatní a vyvinul protilátku, která svou vazbou na CTLA-4 brzdu funkce T-lymfocytů odblokuje. V roce 2010 významná klinická studie

James P. Allison

Tasuku Honjo

ukázala výrazné účinky u pacientů s pokročilým melanomem. U několika pacientů dokonce došlo k vymizení příznaků reziduálního nádorového onemocnění. Tak pozoruhodné výsledky nebyly u této skupiny pacientů nikdy předtím pozorovány. V roce 1992, několik let před Allisonovým objevem, Tasuku Honjo ve své laboratoři na Kjótské univerzitě, Japonsko, objevil taktéž na povrchu T-lymfocytů receptor PD-1. PD-1 podobně jako CTLA-4 funguje jako brzda funkce T-lymfocytů, ale působí jiným mechanismem. V roce 2012 klíčová studie prokázala jednoznačnou účinnost léčby antiPD-1 u pacientů s různými typy karcinomů. Výsledky byly dramatické – terapie docílila i dlouhodobé remise a ukázala možnost vyléčení u několika pacientů s me-

tastazujícím nádorovým onemocněním, které bylo předtím považováno v podstatě za neléčitelné. Z obou léčebných strategií se postup antiPD-1 ukázal jako účinnější. Příznivé výsledky byly pozorovány hned u několika typů nádorů, a to i u těch obtížně léčitelných, jako jsou mj. karcinom plic, uroteliální karcinom či melanom. Nové klinické studie však naznačují, že ještě účinnější může být kombinovaná léčba antiCTLA-4 + antiPD-1, jak bylo prokázáno u pacientů s melanomem. I tato převratná léčba malignit může být provázena nežádoucími účinky (NÚ), a to i závažnými. Obvykle se jedná o autoimunitní reakce vyvolané nadměrně aktivní imunitní odpovědí. Bývají však zvládnutelné. Současný výzkum se zaměřuje na jejich minimalizaci. James P. Allison a Tasuku Honjo inspirovali úsilí o kombinování různých strategií pro uvolnění brzd imunitního systému s cílem eliminovat nádorové buňky ještě efektivněji. Zaměření na kontrolní body imunitního systému se testuje v řadě studií a u většiny typů karcinomů. Současně se testují jako cíle nové proteiny sloužící jako kontrolní body imunitního systému. esr

současnosti jde o léčebnou metodu poměrně málo známou a málo vy užívanou. Ovšem podle odhadů by tzv. metabolická chirurgie mohla v budoucnosti vyléčit zhruba 10 % pacientů s diabetem 2. typu (DM2T). V čem spočívá? „Pacientovi se provede poměrně jednoduchý zákrok na tenkém střevu, kdy se dvě části střeva spojí stranou ke straně malým otvorem. Tento zákrok vyvolá hormonální reakci organismu v tom smyslu, že zvýšená produkce střevních hormonů vede ke zvýšené vníma-

vosti tkání organismu k vlastnímu inzulinu,“ popisuje prof. MUDr. Martin Fried, CSc., předseda České obezitologické společnosti a chirurg OB Kliniky s tím, že je pochopitelně nutné pacienta operovat ve fázi, kdy má zachovanou činnost slinivky břišní. Operace se provádí laparoskopicky, doprovází ji pouze krátká hospitalizace a rekonvalescence. S výjimkou prvních cca tří až čtyř týdnů po zákroku pacient nemusí dodržovat žádnou zvláštní dietu či jídelní omezení. Metabolická chirurgie primárně léčí metabolická onemocnění,

případná redukce hmotnosti je až sekundárním cílem operace. Zákrok je indikován pacientům mezi 18. a 65. rokem s BMI mezi 30 a 40, u kterých selhala či dostatečně neúčinkuje konzervativní léčba. Jak už bylo uvedeno výše, odhadem je vhodná pro zhruba 10 % diabetiků, tj. přibližně 100 000 českých pacientů z celkového necelého milionu Čechů s DM2T. Aktuálně je v České republice ročně operováno několik tisíc diabetiků. Operace je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. lek

Foto: www.nobelprize.org, Profimedia, archiv

Metabolické operace jsou nejúčinnější léčbou diabetu Ročně čeští lékaři odoperují několik tisícovek pacientů s DM2T

Terapie 10/2018 3 3 Rubriku připravila Lenka Kadeřávková

mEDICÍna na VLaStnÍ OČI

tV Online ou k pro laic u no i odbor t s veřejno

Alergenová imunoterapie a její rozšíření v ČR

Inkontinence trápí více než půl milionu Čechů

Diagnóza FH: většina pacientů o své nemoci neví

Lékaři v České republice k léčbě alergie nejčastěji využívají tzv. symptomatickou léčbu, která pouze potlačuje příznaky. V alergologii a imunologii má jistě svoje nezastupitelné místo. Naopak k alergenové imunoterapii, která je v současnosti jedinou kauzální léčbou, se zatím většina pacientů nedostane. O principech působení alergenové imunoterapie, jejím rozšíření v ČR i problémech s úhradou některých nově příchozích léků hovořil přednosta Ústavu imunologie a alergologie FN Plzeň a předseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP prof. MUDr. Petr Panzner, CSc.

Nedobrovolný únik moči patří mezi velmi rozšířená onemocnění. Celosvětově se týká 4–8 % populace. Postihuje převážně ženy, nemocných přibývá se zvyšujícím se věkem, ovšem vyskytuje se prakticky ve všech věkových kategoriích. Ve společnosti je téma zatím velmi tabuizované, o možnostech léčby většina pacientů vůbec neví. O různých příčinách onemocnění, variantách léčby i možné prevenci jsme mluvili s primářkou Urocentra Praha MUDr. Michaelou Matouškovou. Svůj osobní příběh přidala i Jana Navrátilová, pacientka a členka pacientské organizace Inko-gnito.

Až 80 % české dospělé populace má vyšší hladinu cholesterolu. Tento rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění ovlivňují jednak genetické predispozice, jednak životospráva. Typickým příkladem nemoci, která je vlastně nejčastější vrozenou genetickou metabolickou chorobou vůbec, je familiární hypercholesterolemie (FH). V České republice se s ní potýká zhruba 40 tisíc nemocných. Jen asi 15 % z nich o své diagnóze ví. O genetických vlohách, které se různou měrou podílejí na vzniku vysoké hladiny cholesterolu, o diagnóze FH a poměrně jednoduchém způsobu, jak ji diagnostikovat, hovořil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro aterosklerózu. Zajímavou rodinnou anamnézu i vlastní život s onemocněním přiblížil i 36letý pacient Petr.

prof. MUDr. Petr Panzner, CSc., přednosta Ústavu imunologie

MUDr. Michaela Matoušková,

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,

a alergologie FN Plzeň

primářka Urocentra Praha

III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Terapie 10/2018

aktuality

Brněnští vědci odhalili funkci CD20 při CLL a lymfomech Objev může významně ovlivnit volbu strategií léčby

CD20 podporuje signalizaci BCR Vědecký tým pod vedením doc. MUDr. Mgr. Marka Mráze, Ph.D., při zkoumání chronické lymfocytární leukemie (CLL) postřehl, že produkce CD20 stoupá ve chvíli, kdy nádorové buňky přecházejí z krve do lymfatických uzlin. Také v abstraktu publikovaném v červenci v časopise Cancer Research (DOI: 10.1158/1538-7445. AM2018-1012) Mráz a kol. nejprve upozorňují, že charakteristickým znakem buněk CLL je jejich recirkulace mezi periferní krví a imunitními nikami, při níž získávají signály podporující proliferaci a přežití. „Usoudili jsme tedy, že CD20 je pro buňku potřebná především v tomto prostředí,“ okomentoval objev doc. Mráz. Během následných dvou let experimentálního testování Mráz a kol. prokázali, že CD20 hraje významnou roli v signalizaci přes B buněčný receptor (BCR). BCR je transmembránový protein, který reguluje celou řadu buněčných procesů zahrnujících proliferaci, diferenciaci, přežití, apoptózu a migraci, mj. dává B-lymfocytu pokyn k množení v případě infekce. U nádorových buněk ale funguje nesprávně: dojde k aktivaci signalizace BCR nezávisle na antigenu a výsledkem je nekontrolovaná proliferace B-lymfocytu. „BCR signalizace je aktivní především v lymfatických uzlinách a má zásadní význam pro agresivitu leukemie a lymfomů,“ vysvětlil doc. Mráz. Rituximab tudíž tím, že cílí na CD20,

B-lymfocytární antigen CD20 (teoretický model)

likviduje především ty nejagresivnější buňky s aktivní signalizací BCR, což je podle slov doc. Mráze důvod jeho velké účinnosti. Ve zmíněném abstraktu v Cancer Research Mráz a kol. vysvětlují, že pro buňky CLL, které teprve nedávno opustily imunitní niky a vstoupily do periferní krve, jsou charakteristické „nízké hladiny chemokinového receptoru CXCR4 na povrchu a vysoká hladina aktivační molekuly CD5“. Tyto CLL buňky (CXCR4dimCD5brigh) mají zhruba dvojnásobnou expresi CD20, což je – jak rovněž objasnil Mrázův tým – důsledek aktivace osy CXCR4/SDF-1 (Pavlasova et al., Blood 2016; Pavlasova et al., Czech Chem Soc Symp Series 14, 2016: 5 1–98). Zvýšená exprese CD20 je indukována právě chemokinem SDF-1α, ligandem receptoru CXCR4. „Celkem jsme popsali, že vyšší exprese CD20 podporuje signalizaci BCR a přispívá k aktivovanému fenotypu a agresivitě intraklonové subpopulace buněk CXCR4dimCD5brightCD20bright. Jedná se o první mechanistické vysvětlení funkce CD20 v buňkách CLL,“ upozorňují v abstraktu v Cancer Research. Poznatky jsou důležité pro volbu strategie léčby Tým podrobněji zkoumá i samotnou signalizaci BCR. Podařilo se mu např. objasnit, jakým způsobem je signalizace BCR přerušována při chemoterapii. „Tento mechanismus pravděpodobně existuje i ve zdravých B-lymfocytech a vyvinul se proto, aby u buněk, které mají z nějakého důvodu poškozenou DNA, nedocházelo k jejich dalšímu množení. U nádorových buněk je ale tento

ochranný mechanismus často porušen, a to nejvíce tam, kde chybí nebo je mutovaná bílkovina p53, která se podílí na zastavení BCR signalizace,“ domnívá se doc. Mráz. Nabyté poznatky jsou důležité pro volbu léčby u konkrétního pacienta. Potenciálně totiž podle doc. Mráze lze zjistit, zda má pacient funkční dráhu zastavující signalizaci BCR po poškození DNA. „Pokud má, pak mu velmi pravděpodobně pomůže chemoterapie, pokud nemá, bude vhodnější léčit jej třeba některým z nových léčiv, která přímo zastavují BCR signalizaci (např. ibrutinib – pozn. red.),“ uvedl doc. Mráz. Hledat stále účinnější léčbu pro pacienty s leukemií a lymfomy je důležité, neboť se je často nedaří úplně vyléčit, ale přežívají mnoho let a jejich nádorové buňky časem získají vůči terapii rezistenci. Mrázův tým upozorňuje na fakt, že léčba B buněčných leukemií a lymfomů pomocí inhibitorů signální dráhy BCR se v současnosti zdá velmi slibná a že jsou zvažovány její kombinace s monoklonálními protilátkami antiCD20, tzn. např. s rituximabem (Pavlasova et al., Czech Chem Soc Symp Series 14, 2016: 51–98). Popsání prvního známého mechanismu regulace CD20 u maligních B-lymfocytů tak podle názoru doc. Mráze a jeho kolegů může mít v tomto ohledu významné důsledky. V jejich výzkumu totiž zvýšenou expresi CD20 potlačila i aplikace inhibitoru CXCR4, plerixaforu nebo ibrutinibu (Pavlasova et al., Czech Chem Soc Symp Series 14, 2016: 51–98). „Inhibitory BCR přerušují interakci maligních B buněk s nádorovým mikroprostředím lymfatických uzlin a kostní dřeně a indukují jejich mobilizaci do periferní krve, čímž je činí přístupnější pro mAb. V naší studii jsme však zjistili, že podávání ibrutinibu in vivo vede u maligních B buněk pacientů s CLL k poklesu hladiny CD20 (p < 0,0001), což je molekula cílená většinou mAb využívaných v terapii B buněčných malignit,“ upozorňují vědci (Pavlasova et al., Czech Chem Soc Symp Series 14, 2016: 51–98).

Eva Srbová, red eva.srbova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

ž několik desetiletí se při léčbě leukemií a lymfomů pocházejících z B-lymfocytů (označovaných někdy též jako B buňky) cílí na molekulu CD20 nacházející se na povrchu nádorových buněk. První monoklonální protilátkou (z angl. monoclonal antibody, mAb) antiCD20 se stal již v 80. letech minulého století rituximab. Roli, jakou molekula CD20 u leukemie má, ale vědci odhalili teprve nyní. Nabytá zjištění navíc mohou pomoci i při volbě léčby u konkrétního pacienta. Poznatky odborníků z CEITEC MU a Interní hematologické a onkologické kliniky LF MU a FN Brno již byly publikovány v prestižních odborných časopisech, např. Cancer Research či Leukemia.

Terapie 10/2018 3 5

aktuality

Glioblastom, karcinom pankreatu: podaří se najít světlo na konci tunelu? Nové výzkumné centrum v Praze hledá varianty léčby nejagresivnějších nádorů lioblastom, karcinom pankreatu, dlaždicový karcinom hlavy a krku, melanom. Nejzávažnější onkologické diagnózy, které mají navzdory léčbě obvykle velmi špatnou prognózu. Nádor mozku lékaři ročně diagnostikují zhruba šesti stovkám pacientů, z nich zhruba polovina má nejagresivnější karcinom, glioblastom. „Jde o velmi specifický nádor nervové tkáně, o kterém se dá říci, že je v podstatě neléčitelný. Je úplně lhostejné, jestli ho najdeme brzy nebo pozdě, jestli ho najdeme pětimilimetrový nebo pěticentimetrový. Můžeme ho vyoperovat, ale nádor prakticky vždycky recidivuje v místě, kde byl. A to znovu a znovu. Prognóza je zde vždycky chmurná,“ konstatuje prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc., přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha s tím, že průměrné přežití se pohybuje okolo 1 4–16 měsíců. Podobně jako u karcinomu slinivky i zde selhávají základní léčebné postupy malignit, tedy radioterapie, chemoterapie i operace. „Je třeba se vydat úplně jinudy a pokud možno ovlivnit nádor z nějaké jiné strany,“ míní prof. Beneš. Právě s cílem hledat nové terapeutické postupy u nejagresivnějších a nejhůře léčitelných nádorů zahájilo na počátku září svou činnost v Praze Centrum nádorové ekologie 1. LF UK. Uskupení sdružuje vědce, kteří se věnují medicinální chemii, biochemii, buněčné a molekulární biologii i dalším oborům včetně klinické medicíny. Zástupci 1. lékařské fakulty UK míní, že díky centralizaci těchto výzkumných skupin nemá české uskupení ve světě obdoby. „Ve spolupráci s kolegy z dalších pracovišť se budeme zabývat studiem vzájemných vztahů buněk, jež tvoří jakýsi ekosystém, který je v maligních nádorech. Naším cílem je vztahy mezi různými buněčnými typy pochopit a pokusit se je nějakým způsobem případně modifikovat s určitým terapeutickým výhledem,“ konstatuje přednos-

ta Anatomického ústavu 1. LF UK a hlavní vědecký koordinátor Centra nádorové ekologie prof. MUDr. Karel Smetana, DrSc. Tumor se kromě nádorových buněk skládá z řady dalších buněčných typů, které nejsou nádorově přeměněny. Jde o fibroblasty, buňky imunitního systému, endotelové buňky a také jejich produkty. Tyto buňky předurčují vznik mikroprostředí, které podporuje nejen růst tumoru, ale i migraci nádorových buněk, tedy rozvoj metastáz. Tímto směrem výzkumu se v poslední době ubírá řada institucí v Evropě i mimo ni. Americký lékových ústav (FDA – Food and Drug Administration) letos vydal prohlášení, ve kterém vyzývá k výzkumu migrace nádorových buněk a mikroprostředí tumoru. Jak také uvedl prof. Smetana, FDA letos v USA schválil registraci prvního léku, jenž potlačuje tyto aktivity buněk maligního nádoru. Projekt podpořilo ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy téměř 300 miliony korun z prostředků Operačního programu Výzkum, vývoj a vzdělávání, který je schválen na pět let. Poté bude centrum svou činnost financovat z grantových prostředků a dalších projektů. Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Jak funguje nádorový ekosystém: zjednodušení na příkladu maligního melanomu Zdroj: 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Buňky maligního melanomu ovlivňují nádorově asociované fibroblasty. Ty zpětně aktivují nádorové buňky, ale zároveň stimulují okolní keratinocyty, které opět aktivují buňky melanomu. Nádorově asociované fibroblasty také stimulují regulační T lymfocyty, které za normálních okolností regulují imunitu, v případě maligního melanomu však stimulují růst nádoru. To vše pak vede k inhibici cytotoxických CD8+ T lymfocytů, jež za běžných podmínek bojují proti nádoru, ale činností nádorově asociovaných fibroblastů je jejich aktivita utlumována, což podpoří růst nádoru. Výsledkem je pak tvorba myeloidních imunosupresivních buněk, které vedou k výrazné imunosupresi, zablokují veškeré protinádorové odpovědi imunitního systému a zároveň vyšlou další signály podporující růst melanomu. Jde tedy o velmi spletitou síť mezibuněčných vztahů, kdy nádorová buňka řídí své okolí, jež zpětně ovlivňuje její chování. Buňky imunitního systému, které lze zjednodušeně označit za predátory a které by měly nádorovou buňku zahubit, však v mikroprostředí tumoru „dostanou náhubek“ a začnou nádor tolerovat. Je zřejmé, že v nádorovém ekosystému existuje široké spektrum cílových struktur pro možný terapeutický zásah, ten však musí být do té míry promyšlený, aby nevedl k ještě většímu poškození organismu.

Terapie 10/2018

EnGLISH FOR mEDICInE

Patient Psychology Called Key in Pain Management “Pain is fundamentally more than just biology,” says Beth Darnall of Stanford by Judy George, Contributing Writer, MedPage Today September 10, 2018

LAS VEGAS – Pain is treated solely as a biomedical problem too often, a noted pain expert said here. “Pain is commonly thought of as being purely a sensory experience,” said Beth Darnall, PhD, of Stanford University School of Medicine, at an educational session at the PAINWeek 2018 conference. “But psychology is built into the definition of pain as a negative sensory and emotional experience. Pain is fundamentally more than just biology.” This definition stands as a testament to what Darnall says works best for treating pain: a comprehensive approach. “When psychological structures are integrated into pain care pathways, patients do better,” she said in an interview with MedPage Today. “In our culture, we get into binary thinking about medications, psychological treatment, and non-pharmacological treatment. But it’s the integration of treatment that serves a lot of patients well.” Recent research has shown that cognitive behavioral therapy

can reduce pain scores and that integrating pain education into treatment can lead to better long-term outcomes, for example. While opioids can be very useful in treating chronic pain, “they should never be the front-line agent,” Darnall said. “We can provide people with a range of treatments and strategies so they are not focusing on any one thing. This is where psychological approaches come in.” Perhaps the most important thing primary care clinicians can do is to introduce the concept of self-management and behavioral medicine strategies “as early as possible in the conversation with patients, preferably on day one.” “They can begin plugging their patients into self-management strategies, even if it’s online strategies, books, or other information, so patients can begin learning what they can do on a daily basis to help themselves best manage pain.” This is not to the exclusion of medical approaches, she noted: “We simply want to empower patients to make the right choices so they need fewer doctors in the long run.” The American Chronic Pain Association has resources for patients and clinicians, she poin-

ted out. “Primary care clinicians can help patients use educational materials so they can learn more about how they can help themselves.” If integrated pain management is addressed early, it gives patients a different context for understanding how pain is treated. “Unfortunately, what happens is that we focus on the medical procedures and prescriptions and when those don’t work well, after everything else has failed, that’s when we introduce other strategies,” she observed. “It’s demoralizing to patients because they encode it as ‘well, there’s nothing left to help me.’ They feel blamed and abandoned, but all this is preventable if we simply introduce other strategies upfront.” “Engaging the patient as an active participant in their pain care is the secret to improvements,” Darnall noted. “Everybody wins when integration occurs early on.”

S LOV N Í Z Á SO B A

key klíčový, stěžejní fundamentally v podstatě, v zásadě; podstatně, zásadně solely jedině, pouze, výhradně to be built into být zabudovaný; zasazený; vestavěný to stand as a testament sloužit jako důkaz, dosvědčit comprehensive souhrnný, komplexní, ucelený; všeobecný; obsáhlý, zevrubný pathway cesta, stezka; dráha; pěšina, cestička binary binární; dvojkový pain score skóre bolesti outcome výsledek front-line v přední linii (zde jako příd. jméno) self-management samospráva to plug into zapojit exclusion vyloučení; odepření vstupu empower oprávnit; zmocnit koho k čemu to point out poukázat, upozornit, zmínit to address zaměřit se na, pustit se do; určit, adresovat to encode kódovat, zakódovat, zašifrovat blamed vinný, obviňovaný abandoned opuštěný upfront předem inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

inzerce

Konference

Ekonomie ve zdravotnictví a health technology assessment

Program: datum a čas 18. 10. 2018 od 13:00 do 18:00 hodin

místo Autoklub ČR, Opletalova 29, 110 00 Praha 1

Pořadatel a organizátor: We Make Media, s. r. o. +420 778 476 475 | info@ezcr.cz | www.ezcr.cz

Ekonomika miniinvazivní a jednodenní péče • Jednodenní zdravotní péče a její ekonomické dopady • Zkušenosti s jednodenní péčí u nás a v zahraničí • Současná ekonomika pracoviště magnetické rezonance • Pohled plátců na jednodenní zdravotní péči

HTA a HB-HTA u přístrojů • Early HTA • Přístrojová komise MZ • Hodnocení inovativních přístrojů IDA • Model Matrix4value

V průběhu celého odpoledne zajištěno občerstvení.

Registrovat se můžete od 1. července na internetových stránkách časopisu Ekonomie ve zdravotnictví: www.ezcr.cz/konference Vědecký výbor konference: Předseda: doc. Vladimír Rogalewicz, CSc., Katedra biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze Členové: doc. Ing. Beáta Gavurová, PhD., MBA, Ekonomická fakulta TUKE, SK, prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, děkan Lékařské fakulty UK v Plzni, doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc., Fakulta informatiky a statistiky, VŠE v Praze, PhDr. Miroslav Barták, Ph.D., Klinika adiktologie, 1. lékařská fakulta UK a VFN v Praze

Terapie 10/2018 37

Veletrh MEDICA a COMPAMED 2018 Veletrh MEDICA 2018 + COMPAMED 2018 navštíví téměř šest tisíc vystavovatelů. Digitální transformace bude i nadále hlavním tématem. Informace o veletrhu: termín konání: 12.–15. listopadu 2018 místo konání: Výstaviště Düsseldorf, Německo otevírací doba: 10.00–18.00 informace on-line: http://www.medica.de, http://www.compamed.de

Martin-Ulf Koch, Larissa Browaová, tiskový referát MEDICA+COMPAMED,

Komerční prezentace

Messe Düsseldorf GmbH

V polovině listopadu se v německém Düsseldorfu opět setkají odborníci z oblasti zdravotní péče s rozhodovacími pravomocemi na největším světovém zdravotnickém veletrhu MEDICA 2018 (termín konání: 12.–15. 11. 2018; pondělí až čtvrtek). Zhlédnou prezentace špičkových řešení pro ambulantní a stacionární péči přibližně 5000 vystavovatelů z téměř 70 zemí. Hlavním tématem zůstává i v letošním roce digitální transformace, která celosvětově ovlivňuje zdravotnictví a s ním související procesy a stejnou měrou mění obchodní modely. Tento převažující trend bude na veletrhu MEDICA tematizován nejen díky novinkám představovaným vystavovateli, ale bude i součástí programů doprovodných konferencí a řízených diskusí. Za zmínku určitě stojí například MEDICA HEALTH IT FORUM (k tématům IT, jako jsou big data, umělá inteligence nebo počítačová bezpečnost), dále MEDICA CONNECTED HEALTHCARE FORUM (hardwarová a softwarová řešení pro zdravotní péči) nebo v angličtině vedená MEDICA MEDICINE & SPORTS CONFERENCE, která se bude mimo jiné věnovat problematice používání osobních aplikací a wearables pro kontaktní monitoring vitálních funkcí. Silnou stránkou veletrhu MEDICA je, že na jednom místě a v jednom čase představuje nejen řešení pro jednotlivé zdravotnické obory, nýbrž kompletní workflow péče o pacienta. Ve

veletržních halách je připraveno přehledné členění podle hlavních témat veletrhu: elektromedicína/zdravotnická a lékařská technika (přibližně 2500 vystavovatelů), laboratorní technika/ diagnostika, fyzioterapie/ortopedická technika, spotřební materiál, informační a komunikační technika, zdravotnický a lékařský mobiliář a v neposlední řadě speciální zařízení jednotek v nemocnicích a ordinacích. Souběžně se zdravotnickým veletrhem MEDICA se také v letošním roce uskuteční již 27. ročník veletrhu COMPAMED s téměř 800 vystavovateli. V halách 8a a 8b představí především zdravotnický materiál, jednoduché komponenty, součásti, součástky a vybavení pro zdravotnickou techniku. Tím se stal veletrh COMPAMED centrální přehlídkou komplexních high-tech řešení (např. inovační materiály, mikro- a nanotechnologie). V minulých letech navštívilo veletrhy MEDICA a COMPAMED pravidelně okolo 120 a 130 tisíc odborných návštěvníků, z nichž okolo 60 procent nebylo z Německa. V letošním roce veletrh navštíví i německý ministr zdravotnictví Jens Spahn, který dne 12. listopadu slavnostně zahájí jak veletrh MEDICA 2018, tak i souběžný, letos již 41. kongres nemocniční péče (41. Deuts cher Krankenhaustag). V celosvětově jedinečné kombinaci nabízejí veletrhy MEDICA a COMPAMED ucelený procesní řetězec a kompletní nabídku zdravotnických a lékařských produktů, přístrojů a nástrojů. Oba veletrhy se budou souběžně prezentovat na celé ploše düsseldorfského výstaviště.

WORLD FORUM FOR MEDICINE Leading International Trade Fair

DÜSSELDORF, GERMANY 12–15 NOVEMBER 2018 www.medica.de

Member of

• Svět medicíny na cestě do digitální budoucnosti • Přehled z celého světa: pouze na veletrhu MEDICA 2018

BE PART OF THE NO.1!

Informace pro návštěvníky, prodej vstupenek, komplexní cestovní služby: Veletrhy Brno, a.s._Miroslav Kožnar Výstaviště 1_603 00 Brno Tel.: +420 54115 9190_GSM: +420 602 594 810 mkoznar@bvv.cz www.bvv.cz/veletrhy-v-zahranici/cestovni-sluzby

Terapie 10/2018

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Sítnice jako detektor rané Parkinsonovy choroby? asopis Neurology publikoval jihokorejskou studii, v níž vědci u pacientů s ranou Parkinsonovou nemocí (PN), kteří dosud neužívali žádnou medikamentózní léčbu, prokázali korelaci mezi ztenčením sítnice a nigrální dopaminergní degenerací. „Naše studie jako první ukázala vazbu mezi ztenčením sítnice a známými příznaky progrese choroby – ztrátou mozkových buněk produkujících dopamin,“ uvedli v prohlášení autoři Dr. Jee-Young Lee, PhD, a kol. z Medicínského centra Boramae při Národní univerzitě v Soulu, a připomněli tak, že ztenčení sítnice u osob s PN bylo prokázáno již v předchozích studiích. „Rovněž jsme zjistili, že čím je sítnice tenčí, tím je choroba závažnější. Může to znamenat, že neurologové by případně mohli být schopni jednoduchým skenem oka detekovat Parkinsonovu nemoc v jejích nejranějších stadiích.“ Patologické změny sítnice byly spojeny i s dalšími neurovegetativními poruchami včetně demence. Lee a kol. studovali 49 pacientů s PN v průměrném věku 69 let

a 54 kontrolních subjektů odpovídajícího věku. Do analýzy zahrnuli pouze pacienty s PN v raném stadiu bez onemocnění očí, kteří dosud neužívali žádnou farmakoterapii. Výzkumníci u všech osob měřili tloušťku vrstvy nervových vláken sítnice (optickou koherentní tomografií s vysokým rozlišením), funkci sítnice (mikroperimetrií) a příjem N(3-[18F]fluorpropyl)-2-karbomethoxy-3-(4-jodofenyl) nortropanu v bazálních gangliích (analýzou dopaminového transportéru). U dosud neléčených pacientů s PN bylo zjištěno ztenčení sítnice ve spánkové a dolní části perifoveální oblasti, zejména ve vrstvách vnitřních plexiformních a gangliových buněk, a navíc spojitost mezi ztenčením sítnice a dopaminergní ztrátou v levé substantia nigra. Tým rovněž upozornil na inverzní souvislost mezi vnitřní tloušťkou sítnice v dolním perifoveálním sektoru a závažností onemocnění (Hoehnovo a Yahrovo stadium) a na pozitivní korelaci mezi makulární senzitivitou a tloušťkou vrstvy sítnice.

Práci doprovází editorial, jehož autorky Dr. Jamie Adamsová z University of Rochester Medical Center v New Yorku, USA, a Dr. Chiara La Morgiaová, PhD., z Università degli Studi di Bologna, Itálie, mimo jiné upozorňují, že „tyto nálezy mohou poukazovat na patologické spojení mezi sítnicí a bazálními ganglii při Parkinsonově chorobě a jsou v souladu s předchozími studiemi, které hlásily asymetrickou ztrátu vrstvy nervových vláken sítnice, která je zřejmější u oka kontralaterálního k nejpostiženější části těla“. Výsledky je třeba interpretovat opatrně, jak upozorňují Lee a kol. Pokud by však jejich nálezy byly potvrzeny, Dr. Lee se domnívá, že „skeny sítnice mohou umožnit nejen časnější léčbu Parkinsonovy choroby, ale také přesnější monitorování léčby, která by mohla rovněž zpomalit progresi choroby“.

Ahn J. a kol.: Retinal thinning associates with nigral dopaminergic loss in de novo Parkinson disease. Neurology 2018; DOI:10.1212/WNL.0000000000006157.

USA: nová pravidla pro rutinní screening inkontinence u všech žen merické národní sdružení Women’s Preventive Services Initiative (WPSI) vedené American College of Obstetricians and Gynecologist doporučilo, aby všechny ženy od období dospívání absolvovaly každoroční screening inkontinence moči a aby je zdravotníci v případě potřeby seznámili s dalším vyhodnocováním a možnostmi léčby. Členy WPSI jsou Úřad pro zdravotnické zdroje a služby (Health Resources and Services Administration, HRSA), některé lékařské odborné společnosti apod. Dr. Amir Qaseem, PhD, MHA, a kol. z WPSI v nových pravidlech publikovaných v časopise Annals of Internal Medicine uvádějí, že efektivní screening může vést k včasnější intervenci a že univerzální screening prostřednictvím krátkého dotazníku může identifikovat symptomy inkontinence moči dříve, než budou mít další dopad na životy žen. Základ

nových doporučení tvořilo systematické přezkoumání 17 studií. Žádná z nich nehodnotila celkovou účinnost nebo negativní důsledky screeningu, všechny zařazené studie posuzovaly diagnostickou správnost screeningových dotazníků. Pouze tři studie proběhly mimo referenční kliniky s účastnicemi, jejichž nábor nebyl proveden na základě symptomů. „Doposud nebyla provedena žádná klinická hodnocení efektivity a negativních důsledků screeningu inkontinence moči, co se týče symptomů, kvality života a fungování,“ upozornili Qaseem a kol. „Při absenci přímého důkazu výhod a negativních důsledků screeningu vycházela WPSI ve svých doporučeních z vysoké prevalence inkontinence moči u žen, jejího vlivu na zdraví, kvalitu života a fungování, dále z nepřímého důkazu správnosti testů, které mohou být používány ke screeningu v primární péči, a z pozitivních a negativních účinků léčby.“

Prof. Robin Bellová, MBBS, PhD, MPH, a prof. Susan Davisová, MBBS, PhD, obě z Monash University v Melbourne, Austrálie, v úvodníku varovaly, že „používání stávajícího nástroje v prostředí s nízkou prevalencí může přinést mnoho falešně pozitivních výsledků“. „V důsledku toho se může stát, že mnoho žen bez močové inkontinence zbytečně absolvuje diagnostické procedury včetně invazivního testování,“ upozornily. Kromě toho, jak uvedly dále, může dojít ke spontánnímu vyřešení inkontinence, pokud je k tomu poskytnuta příležitost. „Spíše než doporučení každoročního screeningu pro ženy po celou dobu života bychom byly zastánkyněmi randomizovaného klinického hodnocení pro posouzení výhod a negativních dopadů screeningu inkontinence moči u žen,“ napsaly. O’Reilly N. et al.: Screening for urinary incontinence in women: A recommendation from the Women’s Preventive Services Initiative. Ann Intern Med 2018; DOI: 10.7326/M18-0595.

Terapie 10/2018 3 9

T H E J O U R N A L O F T H E C Z E C H A N D S LOVA K O N CO LO G I C A L S O C I E T I E S t h E J O U r N A L O f t h E C z E C h A N D S LOVA k O N CO LO g I C A L S O C I E t I E S

KLINICKÁ ONKOLOGIE

klinická onkologie

Z obsahu: Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS) Metastáza do lymfatických uzlín na krku pri neznámom primárnom tumore Malígne melanómy kože vyrastajúce na nohe

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

ročník 31 | 2018 | číslo

Výzva k zasílání publikací Přijímáme originální a přehledové práce, kazuistiky, stručná sdělení a další.

Proč publikovat u nás? Vaše práce budou dohledatelné ve 4 světových bibliografických databázích včetně MEDLINE/PubMed. Vaše práce budou čteny! Tištěná Klinická onkologie patří k nejčtenějším časopisům mezi klinickými onkology a radioterapeuty. Její internetové stránky byly v období roce 2017 navštíveny více než než 50 000× a probehlo 8 300 stažení clánku v pdf formátu. Vaše práce budou uznávány při hodnocení grantů, pro obhajoby doktorského studia a pro habilitační a profesorské řízení. Podrobnosti na www.linkos.cz nebo www.klinickaonkologie.cz, e-mail: klinickaonkologie@mou.cz

Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495 X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, EBSCO, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus

Terapie 10/2018

HIStORIE

rodině lesmistra Neuwirtha v Malenovicích na Zlínsku se narodili 24. září 1893 Karel a 26. srpna 1895 František. Oba synové se rozhodli pro lékařské povolání.

Setkání, které upozornilo na objev Jana Janského Karel po maturitě v Rokycanech, kam se rodina přestěhovala, odjel studovat medicínu do Vídně, ale po několika semestrech pokračuje v Praze, kde promoval 13. prosince 1918. V tentýž den promoval jeho mladší bratr František. Karel svou dráhu začíná na chirurgické klinice v Brně a po studijní cestě Evropou (Anglie, Itálie, Rakousko, Francie) se vrací s mezinárodními zkušenostmi v oboru urologie. Roku 1925 se stává docentem a přijímá místo primáře v nemocnici Milosrdných bratří v Brně. Znalosti a zkušenosti si stále rozšiřuje cestami po Evropě i za oceán. V roce 1923 přijíždí do Londýna jako účastník mezinárodního kongresu spolu s dalšími třemi českými chirurgy. Poslední den sjezdu, který byl věnován krevní transfuzi, se švédský chirurg Torsten Rick zeptal Karla Neuwirtha, zda zná svého krajana Janského, který byl prvý, kdo popsal čtyři krevní skupiny. Rozpačitý Neuwirth musel přiznat, že zná jméno Janského jako psychiatra, ale o jeho objevu tak významném pro krevní transfuzi neví. Když další z účastníků profesor Diviš připravoval referát o sjezdu do lékařského časopisu, zmínil se, že „američtí autoři Landsteiner, Jansky a Moss po nesčetných zkouškách roztřídili lidstvo na čtyři skupiny podle vzájemného poměru aglutinace sér červených krvinek“. Diviš ve svém příspěvku předpokládal, že Janský je Američan, neboť jeho jméno na sjezdu bylo vyslovováno jako „Džensky“. Po Neuwirthově upozornění svůj příspěvek dodatečně upravil. Setkání urologa Neuwirtha se švédským kolegou v Londýně tedy připomnělo českým lékařům Janského objev. Ten byl sice v českém časopise publikován již v roce 1906, ale nevzbudil větší pozornost. Jen díky tomu, že Janského český článek byl doplněn francouzským souhrnem,

Profesor František Neuwirth v ordinaci

dostal se objev do povědomí v zahraničí a bylo o něm referováno v několika zahraničních časopisech. Karel Neuwirth se stává v roce 1931 profesorem, přednostou urologického oddělení zemské nemocnice a později kliniky v Brně. Za druhé světové války se stal členem odbojové skupiny působící na Českomoravské vrchovině a lékařem této skupiny. Zasloužil se o vybudování první urologické kliniky v českých zemích a patří k zakladatelům moderní urologie u nás. V roce 1949 odchází na odpočinek a umírá v Praze 6. dubna 1970. Vědec-stomatolog, který vyvrátil některé mylné představy Jeho bratr František také zahájil studia medicíny ve Vídni a po šestém semestru se vrací do Prahy. Ve válečných letech 1917–1918, kdy byl nedostatek lékařů, vykonával funkci sekundárního lékaře na chirurgickém oddělení nemocnice v Plzni. Svou popromoční dráhu zahájil na interní klinice profesora Maixnera a po čtrnáctiměsíční vojenské službě v armádě na Podkarpatské Rusi si vybral za svůj obor zubní lékařství. Absolvoval roční přípravný kurz na klinice profesora Jesenského a nastupuje pak na této klinice. Od dubna 1922 se stává současně i asistentem na nově vzniklém Státním ústavu pro zubní lékařství. Tento ústav byl zřízen z podnětu profesora Jesenského, aby sloužil postgraduální výchově lékařů, kteří se po ukončení studia chtěli věnovat zubnímu lékařství. Proto-

že Neuwirtha zajímala i problematika chirurgická, vzdělání si doplnil na chirurgické klinice profesora Kukuly. V roce 1926 je habilitován a na Státním ústavu vede chirurgické oddělení. Podnikl několik studijních cest a navštívil pracoviště v Berlíně nebo Hamburku. Byl dlouholetým redaktorem časopisu Zubní lékařství, který byl později přejmenován na Československou stomatologii. Ve dnech květnového povstání v roce 1945 obsazuje bývalou německou zubní kliniku ve Štěpánské ulici, a zakládá tak 2. stomatologickou kliniku lékařské fakulty v Praze, je jmenován profesorem a přednostou tohoto pracoviště, kde působí až do své smrti. Vědecká činnost profesora Neuwirtha se zaměřila na otázky ošetření zubní dřeně, jeho výsledky vyvrátily mylně tradovanou představu, že otevřená pulpa je ztracený orgán. Dále se zabýval otázkami patogeneze zubního kazu a spolu s histologem profesorem Wolfem sledovali účast sliny na remineralizaci skloviny. Jeho experimentální a klinické studie se týkaly i otázek chirurgických. Přínosné byly jeho práce o replantacích zubů. Byl autorem téměř stovky prací uveřejněných v různých časopisech, napsal čtyři učební texty a pět učebnic. Z domova si přinesl lásku k přírodě, byl myslivcem i rybářem a měl hluboké znalosti botanické. Jeden z jeho spolupracovníků, docent Sovadina, ho charakterizuje těmito slovy: „Originální a intuitivní vědecký pracovník, talentovaný a pilný pisatel. Zdravotník preventivního zaměření, stomatolog široké koncepce, vynikající oblíbený pedagog.“ Neuwirthův kolega, profesor neurologie Henner, ho při oslavě šedesátin ocenil jako vědce, lékaře a organizátora, který se s důvěrou a optimismem může zahledět do úspěšné perspektivy dalších desetiletí. Tato optimistická předpověď se bohužel nevyplnila. František Neuwirth nečekaně umírá na svém venkovském sídle v Dobřívi na Rokycansku 15. srpna 1957 ve věku 62 let.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Repro: archiv autorů

Slavné lékařské rody: František a Karel Neuwirthovi Spoluzakladatel moderní urologie a originální vědec v oboru stomatologie

Terapie 10/2018

HIStORIE

Profesor Jan Kučera – 100. výročí narození Jeden ze zakladatelů samostatného oboru urologie prof. MUDr. Jan Kučera, DrSc., se narodil 7. listopadu 1918 v Olomouci. Vystudoval reálné gymnázium a studia medicíny absolvoval na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně. Po promoci v roce 1946 pracoval na chirurgické klinice v Olomouci pod vedením prof. Vladislava Rapanta. V roce 1963 se stal profesorem urologie a o rok později založil samostatnou Urologickou kliniku Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, kterou jako její přednosta vedl do roku 1985. Poté ještě dva roky působil jako zastupující přednosta Urologické kliniky LF UJEP v Brně, a to až do svého odchodu do důchodu. V letech 1974–1992 byl hlavním odborníkem pro oblast urologie Ministerstva zdravotnictví ČSR. Prof. Kučera uveřejnil 167 odborných článků v českých i zahraničních časopisech, přednesl na 300 odborných přednášek u nás i v cizině, vydal čtyři samostatné monografie, několik studijních skript a je spoluautorem několika učebnic. Jeho stěžejní publikací byla kniha Chirur-

gie hydronefrózy (1960), což bylo též téma jeho disertační práce pro doktorát věd (DrSc.). Prof. Kučera byl kromě českých společností členem Mezinárodní urologické společnosti, Evropské urologické společnosti, několika dalších zahraničních urologických společností a členem Německé akademie přírodovědců Leopoldiny. Prof. Kučera pocházel z chudé rodiny, takže na svá studia si musel přivydělávat doučováním studentů. Byl velmi pracovitý a jako lékař nesmírně obětavý. Bývalo samozřejmostí, že se na své operované pa-

cienty chodil ještě večer dívat, nebo alespoň telefonicky kontroloval jejich stav. Byl vynikajícím diagnostikem i operatérem a také výborným pedagogem. Vychoval dlouhou řadu odborníků jak v olomouckém regionu, tak i jinde a jako hlavní urolog ČSR se zasloužil o vytvoření rozsáhlé sítě urologických pracovišť po celé republice. Zemřel 22. listopadu 2004 v Olomouci, ve svých 86 letech.

MUDr. Helena Kučerová, dcera

inzerce

Terapie 10/2018

VyŠLO V naŠEm VyDaVatELStVÍ

Kardiologická revue – Interní medicína

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

V Y BÍ R Á M E Z OB S A H U:

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U

K. Čillíková: Podmínky úhrady inhibitorů PCSK9 v ČR – aktuální stav P. Heinc et al.: Evropská doporučení pro diagnostiku a management synkop z roku 2018 – komentovaná zkrácená verze t. Brutvan, J. Ježková: Kardiovaskulární riziko u pacientů s Cushingovým syndromem O. Krystyník et al.: Gestační diabetes a možnosti jeho léčby www.kardiologickarevue.cz

minimonografie S. Voháňka, P. Štourač, m. Klincová: Adultní forma Pompeho nemoci Přehledný referát D. Chmelařová et al.: Rehabilitace kognitivních funkcí u pacientů s roztroušenou sklerózou Krátké sdělení J. Vevera et al.: Diazepam i. m. – nejčastěji užívaný, ale nevhodný lék ke zvládnutí akutní úzkosti, agitovanosti a agresivity Původní práce R. Bartoš et al.: Léčba recidivy či rezidua multiformního glioblastomu pomocí stereotaktické radiochirurgie gama nožem – společně hodnocený soubor dvou neurochirurgických pracovišť www.csnn.eu

Klinická onkologie V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Přehledy L. Dostálek, D. Pavlišta, J. mašata: Gravidita a ovariální stimulace u pacientek s karcinomem prsu Původní práce L. Čapková et al.: Detekce EGFR mutací v cirkulující nádorové DNA (ctDNA) v plazmě – mezilaboratorní porovnání referenčních laboratoří v České republice 353 Kazuistiky V. Bartoš: Tumor-to-Tumor Metastasis – a Unique Case of Clear Cell Renal Cell Carcinoma Harboring Metastasis of Adenocarcinoma of Unknown Origin www.klinickaonkologie.cz

Gastroenterologie a hepatologie V Y BÍ R Á M E Z OB S A H U:

Florence

Klinická onkologie – supplementum

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U

Odborné téma: Diabetická neuropatie J. Brož: Jak jsme úspěšní v léčbě inzulinem v ČR a SR – shrnutí výsledků originální česko-slovenské studie DIAINFORM P. Krollová, Š. malá, B. Pelechová, m. Kvapil: Diabetická neuropatie O čem se mluví Redakce Florence: Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci: ošetřovatelská dokumentace není zrušena Z konferencí n. müllerová, a. Pokorná: Řím 2018: Vítězný přístup k managementu dekubitů J. Dvořáková: Seminář Florence: Specifika ošetřování ran u onkologických pacientů Právo K. Havelková: Sestry by mohly mít více času na pacienty, ale… www.florence.cz

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U

E. michalová, R. Hrstka et al.: RECAMO2020: cestou výzkumu rakoviny k aplikované molekulární onkologii II www.klinickaonkologie.cz

tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

Foto: Profimedia

Klinická a experimentální gastroenterologie m. Voška et al.: Porovnání účinnosti kolonické kapslové endoskopie a optické koloskopie u osob s pozitivním imunochemickým testem na okultní krvácení do stolice – multicentrická, prospektivní studie P. Bořilová Linhartová et al.: Personalizovaná terapie pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou – metodika stanovení genového profilu CYP2C19 V. Suchá et al.: Prevalencia a asociované faktory ovariálnych cýst u pacientiek s Crohnovou chorobou Hepatologie a. R. Kpossou et al.: Clinical case of amoebic liver and pleuro-pulmonary abscess in a patient with chronic hepatitis B in Cotonou Vybrané kapitoly z vnitřního lékařství L. Vítová: Hyponatremie v souvislosti s chorobami gastrointestinálního traktu www.csgh.info

Terapie 10/2018 4 3

FaRmaKOtERaPIE

Krátce z ESC 2018

ongres Evropské kardiologické společnosti (ESC), k němuž se v tomto vydání vracíme ve vícero materiálech, samozřejmě nemohl být ochuzen ani o novinky z oblasti farmakoterapie. Níže přinášíme některé z nich.

Krystaly aspirinu

aspirin v primární prevenci přeceňován? Užívání aspirinu v primární prevenci závažných kardiovaskulárních (KV) příhod u osob, které mají více KV rizikových faktorů, zřejmě nemá tak významný efekt, jak se myslelo. Dokládá to studie ARRIVE, jíž se zúčastnilo 12,5 tisíce pacientů. „Pacienti by se o preventivním užívání aspirinu měli vždy poradit s lékařem, který zváží jeho přínos a rizika,“ konstatovali autoři studie, která byla během ESC 2018 zveřejněna souběžně i v časopise Lancet. nová data o kombinované léčbě FS Kombinování antikoagulační a protidestičkové léčby u pacientů s nově diagnostikovanou fibrilací síní (FS), k němuž se u osob s tímto onemocněním přistupuje, pokud hrozí riziko trombózy, může být neefektivní, nebo dokonce nežádoucí. Vyplývá to z registru GARFIELD-AF. Data 26 tisíc pacientů s nově diagnosti-

kovanou FS ze 37 zemí ukazují, že přidání protidestičkového léku k antikoagulanciu u pacientů, kteří nemají přímo indikaci k protidestičkové léčbě, může u těchto osob zhoršit prognózu a u pacientů, kteří indikaci k protidestičkové léčbě mají, se podávání její kombinace s antikoagulanciem nejeví prospěšnější než podávání samotného antikoagulancia. Při endokarditidě nevadí podávat část atB léčby perorálně Z dánské studie POET prezentované v rámci kongresu ESC 2018 a také publikované v New England Journal of Medicine vyplývá, že u pacientů s infekční endokarditidou, kteří jsou stabilizovaní, lze zkrátit na polovinu pobyt v nemocnici – postup, kdy se zkrátí doba podávání antibiotik (ATB) intravenózní cestou v nemocnici a zbývající ATB pacient užívá perorálně, se ukázal být stejně bezpečný a účinný jako intravenózní podávání ATB po celou dobu léčby. esr

inzerce

go ou l i r a go

Terapie 10/2018

FaRmaKOtERaPIE/Z LéKOVÝCH aGEntuR

PERSOnÁLnÍ InZERCE

Nintedanib zpomaluje progresi IPF i ve čtyřletých datech

Klinika Bayreuth GmbH je subjektem nemocnice maximální péče a fakultní nemocnice s 26 odděleními s 1 096 lůžky ve dvou provozních lokalitách ve festivalovém a univerzitním městě Bayreuth. Bližší informace o nás získáte na www.klinikumbayreuth.de

Registrace biosimilárního adalimumabu Hulio pro EU Ema Evropská komise (EK) schválila registraci biosimilárního adalimumabu Hulio (Mylan a Fujifilm Kyowa Kirin Biologics), a to pro všechny indikace u dospělých i dětských pacientů, v nichž je schválen referenční adalimumab (Humira, AbbVie). Vycházela přitom z kladného stanoviska Výboru pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA), který došel k závěru, že program vývoje přípravku včetně analytických, funkčních a klinických údajů i údajů o imunogenicitě prokázal biologickou podobnost s referenčním produktem. Schválení léčivého přípravku Hulio ze strany Evropské komise platí ve všech 28 členských státech Evropské unie a v členských státech Evropského hospodářského prostoru, tj. v Norsku, na Islandu a v Lichtenštejnsku.

asistující lékařku / asistujícího lékaře v dalším vzdělávání na odbornou lékařku / odborného lékaře popř. odbornou lékařku / odborného lékaře pro anesteziologii (na plný úvazek)

Na odborném úseku anesteziologie našich obou provozních lokalit (klinika Bayreuth a klinika Hohe Warte) s širokým spektrem jedné nemocnice maximální péče je možné plné další vzdělávání na odbornou lékařku popř. odborného lékaře jakož i získání dodatečné kvaliﬁkace v intenzivním lékařství. Naše klinika pečuje o pacienty na 15 operačních sálech a 16 lůžkách intenzivní popř IMC péče. Všechny operativní odborné disciplíny, včetně neurochirurgie a kardiochirurgie jsou k dispozici. Na úseku operativního intenzivního lékařství se používají všechny moderní metody včetně transplantačních metod.

Tofacitinib citrát schválen v EU pro léčbu ulcerózní kolitidy Ema Dospělí pacienti se středně závažnou až závažnou aktivní ulcerózní kolitidou (UC), kteří nedosahovali adekvátní odpovědi na konvenční léčbu či biologický přípravek nebo kteří tuto odpověď ztratili, případně konvenční léčbu či biologický přípravek netolerovali, budou mít v EU novou naději – Evropská komise pro tuto indikaci schválila perorální léčbu tofacitinibem citrátem (Xeljanz, Pfizer). Jedná se o první a jediný inhibitor Janusovy kinázy, jenž bude pro tuto populaci pacientů registrován. Rozhodnutí EK se opírá o údaje ze tří stěžejních studií fáze III OCTAVE (OCTAVE Induction 1, OCTAVE Induction 2 a OCTAVE Sustain) a ze studie OCTAVE Open, což je probíhající otevřená dlouhodobá prodloužená studie. Tofacitinib je nyní v EU možno používat v některých indikacích při léčbě revmatoitidní artritidy a psoriatické artritidy.

K nejbližšímu možnému termínu hledáme pro kliniku anesteziologie a operativního intenzivního lékařství (primář prof. Dr. med. Reutershan)

Vzbudili jsme Váš zájem? Potom se těšíme na Vaši kompletní žádost o místo, kterou doručte prosím na níže uvedenou adresu. Pro odborné informace je Vám rád k dispozici primář, pan prof. Dr. med. Reutershan, e-mail: anaesthesie@ klinikum-bayreuth.de. Klinikum Bayreuth GmbH Personalabteilung Preuschwitzer Straße 101 D-95445 Bayreuth personalabteilung@ klinikumbayreuth.de

Váš profil: Jako asistující lékařka / lékař popř. odborná lékařka / odborný lékař se obzvláštní měrou zajímáte o anestezii a máte za cíl snahu o absolvování dalšího vzdělávání na odbornou lékařku / odborného lékaře. Při plnění svých úloh vykazujete vysokou míru angažovanosti, vlastní odpovědnosti a schopnosti týmové práce. Nabízíme: - Mnohotvárnou a odpovědnou činnost na klinice maximální péče - Platové ohodnocení dle tarifní smlouvy TVÄrzte/VKA - Dodatečné podnikové důchodové zabezpečení - Organizační a finanční podpora při interních a externích akcích dalšího vzdělávání. - Možnost spolupráce na vědeckých studiích, stejně jako promoce; klinika Bayreuth GmbH poskytuje podporu při promocích, habilitacích nebo výzkumných úkolech formou finanční podpory a/nebo částečného uvolnění - Podpora při vyhledávání bytu a poskytnutí bezplatného ubytování v našem internátu

CHyBÍ VÁm LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Výsledky studie INPULSIS-ON, otevřeného prodloužení registračních studií fáze III INPULSIS, na souboru 734 pacientů potvrdily dlouhodobou bezpečnost, účinnost a snášenlivost nintedanibu (Ofev, Boehringer) u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou (IPF), v souladu s předchozími výsledky studií INPULSIS. Zjištění ze studie INPULSIS-ON již publikoval prestižní odborný časopis Lancet Respiratory Medicine. Studie INPULSIS-ON dokládá, že nintedanib setrvale zpomaluje progresi IPF i během více než čtyřletého sledování a že jeho dlouhodobý efekt může být zajištěn i u pacientů vyžadujících úpravu dávkování. Pokračující léčba nintedanibem až po dobu 68 měsíců měla zvladatelný bezpečnostní profil bez jakýchkoli nových bezpečnostních signálů. Nejčastějším nežádoucím účinkem ve studii INPULSIS-ON byl stejně jako ve studiích INPULSIS a TOMORROW průjem (jenž vedl k vysazení léku u 4,7 %, resp. u 10,2 % pacientů, kteří ve studii INPULSIS-ON pokračovali, resp. zahajovali léčbu nintedanibem).

Terapie 10/2018 4 5

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3. Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. 1. SPC léčivého přípravku Emend. CopyrightMerck Merck Sharp & Dohme práva vyhrazena. ©©Copyright Sharp & Dohme s.r.o.,s.r.o., 2017. 2017. VšechnaVšechna práva vyhrazena. MerckSharp Sharp & Dohme Na Valentince 3336/4, 1506,00 Praha 5, Česká republika Merck & Dohme s.r.o.,s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha Česká republika Tel.: 010010 111,111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz Tel.:+420 +420233 233 e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

Terapie 10/2018

OPDIVO® dává šanci více pacientům

pacientům s pokročilým maligním melanomem včetně adjuvantní léčby1,2,3,4 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC4,5,6 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem4,7 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)4,8,9 pacientům s rekurentním nebo metastazujícím SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty4,10 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty4,11

Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU

Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Adjuvantní léčba melanomu: monoterapie k adjuvantní léčbě dospělých s melanomem s postižením lymfatických uzlin nebo metastázami po kompletní resekci. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem. Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie rekurentního nebo metastazujícího SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování:* Monoterapie: buď 240 mg i.v. infuzí (30 minut) každé 2 týdny (všechny indikace) nebo 480 mg i.v. infuzí (60 minut) každé 4 týdny (pouze indikace melanom a renální karcinom); u adjuvantní léčby melanomu 3 mg/kg i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny. Kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (30 min) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 min) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí 240 mg (30 min) každé 2 týdny nebo 480 mg každé (60 min) 4 týdny, první dávka za 3 týdny (240 mg) resp. 6 týdnů (480 mg), a pak dále každé 2 týdny, resp. 4 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší, u adjuvantní léčby melanomu po dobu max. 12 měsíců. Další podrobnosti viz SPC. Způsob podání:* Pouze jako i.v. infuze. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hyperglykemie, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dyspnoe, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, hypoglykémie a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: Pacienti musí být pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a zahájena vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem; 24 ml koncentrátu ve 24 ml injekční lahvičce s uzávěrem a červeným odklápěcím uzávěrem. Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-MyersSquibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie. Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: září 2018. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii, pokročilý renální karcinom, nemalobuněčný karcinom plic a s účinností od 1. 9. 2018 také v indikaci klasický Hodgkinův lymfom. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku. 1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Weber J, et al. Adjuvant Nivolumab versus Ipilimumab in Resected Stage III or IV Melanoma. N Engl J Med. 2017;377:1824-1835. 4. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2018. 5. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 6. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 7. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 8. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 9. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 10. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 11. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ1805771-01, datum schválení 25. 9. 2018.

Terapie 10/2018

říjen 2018

www.arTPluS.cz vše o trhu s uměním (2) picasso na kampě – (3) rozhovor s pavlem urbanem – (4) štít z konopiště – (9) top 10 poválečná toyen – (11) jak se žije starožitníkům

sběratelské+noviny Nejbližší aukce praha V neděli 28. 10. se uskuteční aukce společnosti Adolf Loos Apartment and Gallery. Na sobotu 10. 11. mají své aukce naplánované společnosti Art Invest, European Arts a Burda auctions. V neděli 18. 11. to budou aukce Galerie Art Praha a společnosti Arcimboldo. V sobotu 24. 11. následují aukce společností Etcetera a Dorotheum, ve čtvrtek 29. 11. pak ještě aukce Starožitností Ustar. Galerie Kodl svou aukci chystá na první prosincovou neděli 2. 12. a Arthouse Hejtmánek na následující čtvrtek 6. 12. Poslední aukcí před Vánoci bude aukce galerie Vltavín ve čtvrtek 13. 12. www.artplus.cz

První republika v NG praha Národní galerie v rámci oslav stého výročí vzniku Československa připravila reinstalaci své stálé expozice věnované meziválečné moderně. Expozice, která bude veřejnosti otevřena od 24. 10., slibuje představit dané období prostřednictvím stěžejních galerií, uměleckých spolků a institucí. Její součástí má být i rekonstrukce zásadních výstav, jakými bylo vystoupení Tvrdošíjných nebo výstava Poesie 32. www.ngprague.cz

a teď, když plyne čas... Z aukce Toyenina obrazu, Galerie Kodl 27. 5. 2018, foto: Jan Rasch

malířčiny obrazy z 50. a 60. let cenově dohánějí její starší díla

Poválečná Toyen na vzestupu Toyen dlouhodobě patří mezi nejdražší autory českých aukcí. Po Františku Kupkovi byla první, jejíž dílo v aukci překonalo hranici 20 milionů korun. Stalo se tak již na jaře 2009 a její stávající aukční rekord má hodnotu 36 milionů korun. Vedle děl z 20. a 30. let v posledních letech rostou ceny i jejích poválečných obrazů.

katalog malířčiny první poválečné výstavy ve francii, Galerie A l’Etoile scellée, 5.–30. 5. 1953

Milionových cen díla toyen na českých aukcích dosahují minimálně od začátku milénia. v červnu 2001 její nově objevný artificielní obraz vystoupal na aukci galerie Peron z 1,1 milionu na 2,5 milionu korun, přičemž kupcem, jak to v té době u takto drahých děl většinou bývalo, nebyl nikdo jiný než vladimír Železný. o rok později tento rekord překonal surrealistický obraz Růžový spektr z roku 1934, který se na aukci Galerie kodl prodal dokonce za 3,7 milionu korun. Malířčino dílo z 50. let se poprvé dostalo přes hranici milionu korun v říjnu 2004. v aukci Galerie Pictura obraz Bez zanechání stop z roku 1955 našel nového majitele za vyvolávací cenu 1,7 milionu korun (na trh se vrátil po deseti letech, v listopadu 2014 se na aukci Galerie kodl prodal za 4,8 milionu korun). na další milionový prodej toyenina poválečného díla bylo třeba čekat tři roky. v květnu 2007 se obraz Stopy tak křehké v zapomnění, rovněž malba z roku 1955, na aukci Woxart prodal za necelých 1,9 milionu korun. výraznějšího cenového posunu jsme se dočkali v únoru 2008, kdy se na aukci 1. art Consulting obrazy Noc za nocí z roku 1960 a rozměrná Buditelka něhy z roku 1957 prodaly za vyvolávací ceny 3,3 milionu a 6,5 milionu korun. Cena za obraz Buditelka něhy ze stěžejního poválečného cyklu Sedm mečů vytažených z pochvy byla v danou chvíli malířčiným celkovým aukčním maximem na českém trhu. tento rekord vydržel jen rok. v březnu 2009 se slavný obraz Spící z roku 1937 – dílo, jež mimo jiné zdobí obálku malířčiny obsáhlé monografie od karla srpa, – na aukci Galerie Pictura prodal za vyvolávací cenu 23,3 milionu korun. o dva měsíce později pak obraz Ile de Sein z roku 1950 vystoupal na aukci galerie trans ars v Českých budějovicích z 5,5 milionu na 7,6 milionu korun. Dosažená cena byla o to překvapivější, že o rok dřív bylo toto dílo v Galerie art Praha vydraženo za 3,3 milionu korun. vítěz aukce však obraz tehdy nakonec nezaplatil. Dva další poválečné obrazy dražené v roce 2009, Odraz odlivu a Výkřiky a úsměvy, se prodaly za 4,6 milionu a 3,3 milionu korun.

na další cenový posun si bylo třeba počkat dva roky. Brázda v zrcadle z roku 1959 se v březnu 2011 na aukci 1. art Consulting prodala za vyvolávací cenu 7,7 milionu korun. Za více než deset milionů korun byla poválečná toyen poprvé dražena v listopadu 2016. Po sedmi letech se na trh vrátil obraz Odraz odlivu z roku 1969 a na aukci Galerie kodl se prodal za 10,9 milionu korun. loni pak malířčin rozměrný obraz Voda samoty z roku 1955 na aukci european arts pokořil dokonce hranici 20 milionů korun. Z 15,5 milionu vystoupal na rekordních 21 milionů korun. Přispělo k tomu jistě i to, že o půl roku dříve byl na aukci Galerie kodl stanoven nový malířčin absolutní rekord, když se rozměrný obraz Šero v pralese z roku 1929 prodal za senzačních 36 milionů korun. vzhledem k tomu, že toyen od roku 1947 žila ve Francii, nepřekvapí, že řada obrazů nabízených na českých aukcích krátce před tím prošla zahraničním trhem. Platí to například i pro výše zmiňované rekordní prodeje: Buditelku něhy, Brázdu v zrcadle i Vodu samoty. všechny se v Praze prodaly za více než dvojnásobek ceny dosažené ve Francii. v docenění malířčina poválečného díla měla přitom Francie náskok. Za více než 40 tisíc eur, což odpovídá zhruba milionu korun, bylo její dílo poprvé draženo v dubnu 2003. v aukci pozůstalosti po andrém bretonovi, kterou před patnácti lety uspořádala společnost Calmels-Cohen, se hned tři toyeniny obrazy z let 1945–54 prodaly za částky od 60 do 80 tisíc eur. obraz vydražený před dvěma lety v brestu drží také titul nejdražšího malířčina poválečného díla a v první desítce (viz strana 9) najdeme ještě pět dalších zahraničních prodejů. od začátku roku se na aukcích doma i v zahraničí objevilo pět malířčiných obrazů, které se dohromady prodaly za více než 53 milionů korun. Příznačné je, že šlo vesměs o díla z 50. let. obraz A teď, když plyne čas, vydražený koncem května na aukci Galerie kodl, se stal s cenou 19,4 milionu korun nejdražším dílem prvního pololetí. i toto dílo má za sebou předchozí prodej ve Francii. v prosinci 2013 se na aukci sotheby’s v Paříži prodal za 5,3 milionu korun, tedy méně než třetinu nyní dosažené ceny. Jan Skřivánek

Sběratelské noviny / říjen 2018 / www.artplus.cz / příloha Terapie 10/2018 / vydavatel – Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz, IČ: 27422160 / adresa redakce – ART+, Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, redakce@artplus.cz odpovědný redaktor – Jan Skřivánek / obchodní ředitelka – Světlana Urbanová, +420 604 931 471, urbanova@artplus.cz / grafická úprava – dusot.cz / tisk – AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany Samostatně neprodejné, vychází jako příloha Terapie / Dáno do tisku 16. 10. 2018. Přetisk a jakékoli šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele / © Ambit Media, a. s., 2017

Bruegel ve KHM vídeň Kunsthistorisches Museum, které vlastní největších kolekcí děl Pietra Bruegela staršího, u příležitosti nadcházejícího 450. výročí malířova úmrtí, připravilo jeho velkou výstavu, na kterou získalo zápůjčky z celého světa. Nechybí zde ani obraz Senoseč z pražské Lobkowiczké obrazárny. www.bruegel2018.at

Kokoliův návrat brno Fait Gallery hostí až do půlky ledna výstavu Vladimíra Kokolii. Jedná se o jeho první velkou výstavu po několika letech. V létě jí předcházela malířova úspěšná výstava v Birminghamu. „Malby českého umělce Vladimíra Kokolii jsou mimořádně krásné. Stát před nimi je povznášející a osvěžující,“ hodnotil jeho dílo britský deník The Guardian. www.faitgallery.com

Z akademie do lesů plzeň Západočeská galerie v Plzni připravila výstavu mapující vývoj krajinomalby v druhé polovině 19. století, kdy umělci opustili své ateliéry a začaly malovat v plenéru. Téma nesleduje jen na příkladech z českých zemí, ale z celého někdejšího Rakouska-Uherska. www.zpc-galerie.cz

Listopadový art+antiques praha Úvodní materiál listopadové čísla art+antiques je věnován ostravské výstavě Černá země? a formou profilového rozhovoru je představen architekt Petr Hájek. Z dalších textů jmenujme recenze na zmiňovanou výstavu Pietra Bruegela ve Vídni, festival světla Signal či na knihu o pražském barokním malířství Ve stínu Karla Škréty. www.artcasopis.cz

Terapie 10/2018

editorial

Kupte Kupku! nejdražší akvizicí pořízenou z tzv. Masarykova fondu byla Amorfa. Dvoubarevná fuga od Františka kupka. Prezidentská kancelář toto kupkovo stěžejní dílo, první veřejně vystavený ryze abstraktní obraz, zakoupila v roce 1946 za půl milionu korun. Desetinásobek ceny ostatních kupkových obrazů. Pětasedmdesátiletý malíř tehdy státu prodal dvě desítky svých obrazů, včetně těch nejlepších a nejdůležitějších. a právě tento soubor, doplněný o díla z někdejší sbírky Jindřicha Waldese, je dnes základem kupkovské kolekce národní galerie. Proto se s ním také nesetkám na hradní výstavě Tož to kupte!, ale v podhradí na kupkově retrospektivě ve valdštejnské jízdárně. na tento nákup se lze dívat dvojím způsobem. na jednu stranu jde velebit prezidenta beneše, že pro nás získala tato vynikající umělecká díla. na druhé nezbývá než litovat stárnoucího malíře, který třicet let opatroval své nejvýznamnější obrazy, až je nakonec stejně prodal příliš brzy. v roce 1951, ve svých osmdesáti letech kupka uzavřel první smlouvu s galeristou a v posledních šesti letech svého života se dočkal postupného objevování a doceňování své tvorby. Jeho nejlepší obrazy však už v tu dobu ležely nepřístupné někde ve skladu v Praze. Že dnes kupka v kontextu světového umění nemá takovou pozici jako jeho souputníci kandinský či Mondrian, má vícero důvodů, tohle je však také jeden z nich. kdyby Amorfa visela v MoMa nebo v tate, posmrtná reflexe kupkova díla v posledním půlstoletí by nejspíš vypadala o dost jinak. Jan Skřivánek, šéfredaktor ART+

INZERcE

www.artplus.cz

umělecké sbírky kanceláře prezidenta republiky

Umění a prezidenti

tgm si prohlíží výtvory žáků sochařské školy v hořicích, 10. 7. 1926, foto: SPH

Jednou z mnoha připomínkových akcí ke vzniku Československa je i výstava Tož to kupte na Pražském hradě, která poprvé systematicky představuje umělecké sbírky budované T. G. Masarykem a jeho následovníky v prezidentském úřadě.

tož to kupte! tgm a sbírka pro pražský hrad, místo císařská konírna, Pražský hrad autorky Markéta Ježková a Jitka Šosová termín 12. 9.–9. 12. 2018 web www.kulturanahrade.cz

výstava v Císařské konírně, kterou kurátorsky připravily Markéta Ježkoveá a Jitka Šosová, podrobným způsobem prezentuje soubor děl nakoupených v letech 1920 až 1953 z výnosů tzv. národního fondu Masarykova a Jubilejního fondu, které byly zřízeny k 70. a 80. narozeninám prezidenta t. G. Masaryka. Masarykova osobnost vystupuje ve výstavní koncepci i doprovodných publikacích do popředí, i když se do podoby sbírky nemálo zapsali i následující prezidenti až do roku 1953, kdy hodnotu fondu prakticky zlikvidovala měnová reforma. Přístup je to nicméně dobře odůvodněný, byl to právě Masaryk, který nejen přitáhl množství darů do fondu, ale také dal sbírce jistý ideový rámec. Jeho pokračovatelé se již jen aktivněji či pasivněji vyrovnávali s jeho dědictvím. tvář představené sbírce tak dal především první československý prezident, což reflektuje nejen katalog, ale i samotný název výstavy, který evokuje tradovaný Masarykův realismus a prostou praktičnost. a Masaryk vévodí i první části přehlídky, kde dominuje kromě jeho reprezentativního portrétu od otto Peterse i soutěžní návrh J. v. Myslbeka na sochu svatého václava na václavském náměstí. výběr vystavených děl sleduje logiku vzniku sbírky za působení čtyř prezidentů. tak zde v části o Masarykovi najdeme převážně díla českých klasiků působících před první světovou válkou (Hynais, navrátil, Mánesové, Chittussi, slavíček, Čermák, alše, Marold ad.). kánon českého umění 19. století zde hlídal václav vilém Štech jako hlavní odborník, který k nákupům zpracovával posudky. objeví se však zde i několik umělců, kteří dnes stojí spíše na jeho okraji (viktor barvitius, Jan bedřich Minařík či František kaván) a několik ženských autorek (Charlotta Piepenhagenová, amálie Mánesová). starší umění divák lehce přehlédne, zvláště proto, že je hlavní „tahák“, kupeckého portrét paní Haberstockové, vystaven těsně

vedle vchodových dveří, takže působí jako poněkud překvapivá tečka celé výstavy. Celkově je znát, že Masaryk dal v úzké spolupráci s Štechem sbírce podobu reprezentativního výběru kánonu českého národního umění „dlouhého“ 19. století, což v případě prezidentského úřadu československého státu nijak zvláště nepřekvapí. Je zřejmé, že v oblasti umění vycházel Masaryk z pevného ukotvení v národním příběhu 19. století, který sice vlastním způsobem interpretoval, ale rozhodně nepřekročil k „inkluzivnějšímu“ pojetí, které by si vyžadoval mnohonárodnostní československý stát. o inovativnější přístup se pokusil edvard beneš již před druhou světovou válkou a ještě více po ní. objevila se díla slovenských autorů (na výstavě Martin benka, ve sbírce i další), a především etablovaní autoři soudobé umělecké avantgardy, jako byli emil Filla, Josef Šíma, František kupka, Jan bauch a další. Do sbírky byl zakoupen i jeden tisk Pabla Picassa, skutečně aktuální umění (např. domácí surrealismus) se však do sbírky nikdy nedostalo. Podle autorek výstavy se beneš aktivně podílel na výběru obrazů, ale klíčovou expertní roli měl stále Štech. období počátku války se na výstavě i v katalogu do jisté míry nejasně rozděluje mezi edvarda beneše a emila Háchu (benešovi jsou připsány některé akvizice datované do prvních roků války, a naopak). souvisí to s nezřejmým řazením děl v rámci „prezidentských“ etap, které jak na výstavě, tak v katalogu nesleduje chronologickou linii akvizic ani jinou zřetelnou logiku. katalog ukazuje, že během protektorátního období akviziční činnost nebyla hlavně zpočátku vůbec malá. oproti tomu výběr na výstavě působí značně zkráceně a prezentuje především klasické autory (schikaneder, Mařák, Špála), než že by reprezentativně odrážel podobu tehdejších akvizic. Je jasné, že jde o desítky obrazů, které se do dějin výtvarného umění příliš nezapsaly, ale v takto koncipované výstavě by měly mít své, byť malé místo a měly by být adekvátně kontextualizovány. naopak skromná prezentace Gottwaldova období zřejmě odpovídá nepříliš velké aktivitě a absenci ideologického dohledu nad akviziční činností, a tedy i jakéhokoli koncepčního rámce po roce 1948. Je jen velmi obtížné odhlédnout od srovnání se současnou situací na Hradě ve vztahu k výtvarnému umění. sám Miloš Zeman si na vernisáži posteskl, že nemá žádné prostředky k podobné sbírkotvorné aktivitě. Jeho pokusy o vlastní nadaci selhaly a parlament mu na to finance ze státního rozpočtu neschválí. Uměníznalý účastník výstavy se v tu chvíli mohl jen obávat, kdo a jakým způsobem by v tom případě měl vliv na výběr děl pro takovou současnou sbírku. optimista může dodat, že podle vlastních prezidentových slov nic takového v nejbližší době nehrozí. Karel Šima

Terapie 10/2018 4 9

www.artplus.cz

rozhovor s pavlem urbanem

Počkat si na zajímavou nabídku zatímco v zahraničí panuje mezi galeriemi a aukčními síněmi velká nevraživost, řada českých subjektů kombinuje obě formy prodeje. Mezi výrazné hráče zejména v segmentu starožitností patří Starožitnosti – Galerie ustar s prodejnami v Olomouci a v Praze. Máte zkušenosti s kamenným obchodem i s aukcemi, jak se tyto dva segmenty trhu liší? Hlavní rozdíl mezi přímým a aukčním prodejem spatřuji v způsobu komunikace se zákazníkem a ve stylu prezentace zboží. každý zmiňovaný segment má řadu svých příznivců i odpůrců. naše galerie navštěvují tři typy klientů. První část zákazníků, má ráda impulzivní, rychlé nákupy a dává přednost osobnímu kontaktu s prodejcem. Druhá část klientů zásadně nakupuje na aukcích. Tito lidé většinou chtějí mít dostatek času na promyšlení nákupu a většina z nich miluje adrenalinový zážitek z aukce. a ta třetí část zákazníků se zajímá o konkrétní zboží a je jim jedno jakým způsobem ho koupí. Co je lepší prodávat privátně a co přes aukce? Přes aukce doporučuji prodávat předměty, u kterých je majitel ochoten cenově riskovat a lze u nich předpokládat, že o ně projeví zájem větší počet dražitelů. Přes aukci podle mého názoru můžete dobře prodat kvalitní obrazy a mimořádné starožitnosti. ovšem ne vždy dosáhnete očekávaných výsledků. na aukcích často nakupují i galeristé a obchodníci, kteří se snaží vydražit aukční zboží za přijatelnou cenu a teprve potom tyto předměty prodávají konečnému zákazníkovi. Pokud jste tedy dobře informován a znáte hodnotu svého předmětu, je vzhledem k výši aukčních poplatkům často výhodnější prodávat v komisním prodeji nebo přímo za hotové peníze na ruku. v privátním prodeji se často dosahuje nejvyšších prodejních cen. Před tím než jste otevřeli obchod v Praze, jste řadu let působili v Olomouci. Liší se nějak klientela v obou městech? velký rozdíl mezi olomouckou a pražskou klientelou podle mého názoru není. Pouze v Praze se pohybuje více lidí ze zahraničí a lidé se zde rychleji rozhodují. obchod s uměním je hodně založený na důvěře a pokud podnikáte v jednom místě dlouhodobě, tak máte možnost si vytvořit klientelu, s kterou můžete udržovat bližší přátelský vztah. Jelikož déle působíme v olomouci, větší část našich stálých zákazníků pochází z Moravy, ale i ti jezdí do Prahy poměrně často a navštěvují naši galerii v rytířské ulici. V posledních letech pozorujeme pokles zájmu o starožitný nábytek. Věříte, že se jedná jen o dočasný výkyv, nebo jde o nevratný důsledek proměny životního stylu?

Pokud jste dobře informován a znáte hodnotu svého předmětu, je vzhledem k výši aukčních poplatkům často výhodnější prodávat v komisním prodeji nebo přímo za hotové peníze na ruku. pavel urban v pražské prodejně starožitnosti – galerie ustar, foto: Ustar

Pavel Urban (*1985) vystudoval ekonomiku a management, od svých osmnácti let však působí v rodinném starožitnictví, které v 90. letech založil v Olomouci jeho otec. Starožitnosti – Galerie Ustar pořádají aukce od roku 2013. Ta nejbližší se uskuteční ve čtvrtek 29. listopadu. Barokní hodiny, které podle Urbana vytvořil slavný pařížský hodináře Juliena Le Roye, pocházejí z vídeňského paláce Kinských a hrabě Štěpán Vilém Kinský byl v letech 1729 až 1732 rakouským velvyslancem u pařížského dvora. www.ustar.cz

Dost často slýchávám od starších kolegů, že to už nikdy nebude jako dřív, a že mladí lidé nemají o starožitný nábytek zájem. Jistě je to i tím, že se dost radikálně změnil životní styl. Problém také vidím v tom, že se všechno zdražuje a i proto se zvýšily ceny restaurátorských prací. Už dnes je restaurování tak finančně náročné, že cena za kvalitní opravu běžného nábytku je mnohdy vyšší než hodnota samotného předmětu. Myslím si, že u nerestaurovaného běžného nábytku ceny výrazně neporostou, ale jsem přesvědčen, že kvalitní a výjimečné kusy půjdou časem cenově nahoru a opět si najdou své klienty. Loni jste představili unikátní barokní hodiny vyrobené hodinářem Ludvíka XV. V aukci se za požadovaných 55 milionů neprodaly, jaký je jejich osud dnes? o tyto jedinečné hodiny projevilo zájem již několik klientů, s kterými jsme stále v kontaktu, a to se o těchto hodinách ve světě teprve začíná mluvit. Máme obrovskou výhodu, že tento unikát máme možnost nabízet dlouhodobě a můžeme si počkat na zajímavou nabídku. v náš prospěch hraje i fakt, že na světových trzích stále rychleji rostou ceny unikátního zboží. atribuci, historii a provenienci k hodinám máme skvěle doloženou a přední světový odborníci na francouzské hodiny ji uznávají. Hodiny budou publikovány v připravované anglické knize o nejlepších

INZERcE

Maxmilián Lobkowicz: Diplomat ve službách Československa společná výstava Lobkowiczkých sbírek a Fakulty designu a umění Ladislava Sutnara, Západočeské univerzity v Plzni

8. 11. 2018 – 31. 1. 2019

ochranná zóna

CMYK 0| 0| 0| 25

Lobkowiczký palác, Pražský hrad CMYK 0| 0| 0| 50

min. 11 mm

hodinách na světě, jejíž vydání podporuje mimo jiné i aukční společnost bonhams. Začátkem tohoto roku nás kontaktoval prezident italské hodinářské asociace, který o hodinách napsal rozsáhlý článek v italštině. na možnost prodeje se dotazoval mimo jiné i bývalý ředitel ženevského Patek Philippe Musea a další privátní muzea ze severní ameriky. Zmiňované hodiny jste původně získali na aukci v Rakousku. Nakolik je to standardní situace? Dnes je naprosto běžné, že sběratelé a obchodníci nakupují po celém světě. i já sleduji zahraniční aukční nabídky a to, že se nám podařilo koupit zmiňované hodiny z dílny hodináře Juliena le roye na aukci v rakousku, já považuji za úžasnou věc a náš nejlepší životní nákup. v této aukci se nám podařilo objevit pozapomenutý světový unikát. Myslím si, že jsme měli při této dražbě obrovské štěstí a ostatní dražitelé slepě důvěřovali katalogovému popisu tohoto předmětu. Už několik let sleduji, že se do České republiky dováží hodně špičkového umění a starožitností. Čeští sběratelé a investoři jsou vysoce sofistikovaní, nakupují v zahraničí vše co je kvalitní a následně obohacují své sbírky o úžasné předměty. Zajisté se z České republiky i dost předmětů vyváží, ale podle mého názoru převažuje dovoz kvalitních předmětů nad vývozem běžného zboží. Jan Skřivánek

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

z ameriky se má vrátit štít ukradenÝ nacisty

Štít z Konopiště Česká média v létě informovala, že Muzeum umění ve Filadelfii vrátí českému státu renesanční štít odcizený za války nacisty ze zámku Konopiště. Jaká je historie tohoto díla? Malovaný kruhový štít je italskou prací ze začátku 16. století a dnes je považován za dílo Girolama da treviso, nadaného malíře a spolupracovníka Giulia romana na výzdobě slavného Palazzo del te v Mantově. Štít má dřevěné jádro a průměr 61 cm. Z obou stran je zdoben grisaillovou malbou a zlacením. Hlavní výjev zobrazuje epizodu z druhé punské války, dobytí nového kartága Římany v roce 209 před kristem. nové kartágo bylo hlavním přístavem kartaginců v Hispánii a jeho dobytí znamenalo první velký úspěch pro vojevůdce Publia Cornelia scipia, jemuž později coby vítězi nad Hanibalem římský senát udělil čestné přízvisko africanus. scéna na přední straně štítu zachycuje zdolání zdí nového kartága a je inspirována kresbou téhož námětu, kterou kolem roku 1530 vytvořil Giulio romano. Jednalo se o jeden z návrhů pro cyklus tapiserií s výjevy ze života scipia africana, který si objednal francouzský král František i. scéna vychází z popisu Tita livia, který ve svých Dějinách líčí, že Římané do města pronikli z nechráněné severní strany, když za odlivu přebrodili mořskou lagunu, na jejíž ochranu obránci města spoléhali – proto na hradbách Římanům nikdo neklade odpor a ve spodní části štítu je naznačena vodní hladina. Štíty tohoto typu nesloužily k boji, ale k vojenským přehlídkám či dvorským slavnostem. americký historik stuart W. Pyhrr, dlouholetý kurátor sbírky zbraní Metropolitního muzea, který na začátku 90. let 20. století o štítu napsal podrobnou studii, předpokládá, že stejně jako několik dalších velice podobných příkladů, které se dochovaly ve světových muzeích, byl vytvořen u příležitosti triumfální cesty císaře karla v. itálií od jihu na sever v letech 1535–36. karel v. byl oslavován jako novodobý pokořitel severní afriky, neboť v červenci 1535 osobně velel úspěšnému útoku na tuniský přístav la Goletta, který byl hlavní základnou tureckého loďstva v západním středomoří. Paralela s úspěchy scipia africana byla renesančním vzdělancům zřejmá. srovnatelných štítů Pyhrr zmiňuje devět, přičemž o šesti z nich se domnívá, že byly vytvořeny ve stejné dílně. všechny jsou kruhového tvaru a ozdobeny zlacením a grisaillovými výjevy z římských dějin či antické mytologie. stylově nejbližší jsou štíty v Metropolitním muzeu, louvru a soukromé sbírce vévody z norfolku. Dva obdobné štíty s výjevy z ovidiových Proměn se v letech 2011–12 objevily v aukcích Christie’s v londýně a new yorku, kde se prodaly v přepočtu za 10 a 11 milionů korun.

Za práce Girolama da treviso byly prohlášeny na základě srovnání štítu v Metropolitním muzeu s malířovým obrazem Adorace Páně ve Fogg Museum v Harvardu. nejen že obě díla vykazují řadu stylových podobností, ale jsou vytvořená stejnou unikátní technikou kombinující grisaillovou malbu, zlacení a proškrabávání podobně jako ve sgrafitech. někdejší dlouholetý ředitel sbírky evropského malířství Metropolitního muzea everett Fahy vzhledem ke shodným rozměrům a malířské technice štítů předpokládal, že vznikly současně jako jediná zakázka někdy v polovině 30. let 16. století, kdy Girolamo da treviso pobýval v bologni. Do sbírek filadelfského Museum of art se štít dostal v roce 1977 jako odkaz newyorského sběratele a tabákového magnáta Carla otta von kienbusch, který zemřel o rok dřív ve věku jednadevadesáti let. kienbusch se od roku 1910 systematicky věnoval sběratelství zbraní a zbrojí. sbírku budoval po vzoru evropských aristokratických zbrojnic a v úzkém kontaktu s kurátory Metropolitního muzea. ve finále jeho sbírka, kterou celou odkázal do Filadelfie, čítala 1100 objektů, mezi nimi 35 plných brnění či více než 130 mečů. na začátku 50. let byl kienbusch patrně nejvýznačnějším americkým sběratelem zbraní a právě v této době podnikl dvě úspěšné akviziční cesty do

evropy. Donald J. larocca, současný kurátor sbírky zbraní Metropolitního muzea, o jeho tehdejších nákupech v polovině 80. let napsal: „výjimečných akvizic z tohoto období je příliš mnoho, než abychom je mohli popsat, ale jednou z nejnádhernějších je rozhodně italský slavnostní štít. na přední i zadní straně jsou bitevní výjevy s bojovníky v antických oděvech, namalované na dřevě zlatem a grisaillovou malbou podle předlohy Giulia romana.“ Štít kienbusch zakoupil v roce 1954 v Paříži v Galerii Charpentier. o tom, že štít pochází z konopiště, respektive ze sbírky arcivévody Františka Ferdinanda d’este, američtí badatelé vesměs věděli. arcivévodu zmiňuje katalog Galerie Charpentier i první souborný katalog kienbuschovy sbírky vydaný v roce 1963. stuart W. Pyhrr, který měl možnost v 80. letech studovat sběratelovu dokumentaci, kterou opatruje filadelfské muzeum, k provenienci uvádí: „Štít byl naposled doložen ve zbrojnici na zámku konopiště nedaleko Prahy v roce 1944, kdy sbírku inventarizoval Hans schedelmann. Po druhé světové válce byl štít podle všeho vyměněn pryč z konopiště se soukromým sběratelem Theodorem Wollnerem, který jej nabídl v aukci uspořádané Galerií Charpentier v Paříži ve dnech 1.–2. dubna 1954, položka 23. Zůstal nevydražen a byl

girolamo da treviso: ští t, 1535, získáno 1977 darem od carla Otta von Kienbusch, dř evo, plátno, zlacení, malba, průmě r 61 cm, avers: dobytí Nového Kartága, revers: dvě jezdecké scény, foto: Philadephia Museum of Art

INZERcE

Výběr ze sbírky ručně vázaných koberců Františka Grufíka, sběratele a spoluzakladatele dřívějšího obchodu Nomád v Lucerně showroom Litevská 8, Praha 10 - Vršovice denně od 11.00 do 19.00 Širván

tel. 739 739 628 grufik@hotmail.com www.grufik.cz

vysokohorská vlna Afghánistán 201 × 153 cm

16 000 Kč

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

následně privátně zakoupen panem kienbuschem přímo od majitele.“ Pyhrr dále rozporuje předpoklad, že do sbírky arcivévody Františka Ferdinanda se štít dostal jako součást rodinného dědictví. Domnívá se, že byl spíše získán na uměleckém trhu někdy na konci 19. století. Podle dochovaných písemných dokumentů byl minimálně v letech 1695–1775 součástí medicejské zbrojnice ve Florencii. na konci 18. století byl ze sbírek Uffizi vyřazen a následně se patrně dostal na volný trh. osudy štítu za druhé světové války alespoň částečně zmapoval vojenský historik ladislav Čepička, který před dvěma lety celou restituční kauzu odstartoval. Z konopiště byly nacisty odvezeny stovky předmětů, vybraných pro různá říšská muzea a sbírky nebo pro osobní kolekce nacistických pohlavárů. Zbrojnice byla určena pro vojenské muzeum (Heeresmuseum), jehož pražská pobočka měla sídlit ve schwarzenberském paláci na Hradčanech. koncepce Heeresmusea se záhy dostala do kolize s plánem na velkolepé Führermuseum, které mělo vzniknout v linci. v roce 1944 došlo ke zrušení Heeresmusea a k převozu jeho fondů do lince. věc měl na starost leopold rupprecht z vídeňského kunsthistorisches Musea, který do konce roku nechal z Prahy odvézt přes tisíc kusů militárií. INZERcE

Ve výčtu odcizených předmětů, který český stát Američanům v roce 1945 předložil, je jako položka 651 uváděn i „dřevěný štít s olejomalbou města a jezdeckou bitvou“.

většina sbírek pravděpodobně putovala rovnou do solných dolů altaussee, kde už byla uložena část fondů vídeňských muzeí i umělecké skvosty z celé evropy určeně pro Führermuseum. Historik stanislav Hrbatý, který se osudy konopišťské zbrojnice zabýval ve své diplomové práci, uvádí, že díky spolupráci s americkými Monument Men, speciální armádní jednotkou pověřenou vyhledáváním ukradených uměleckých děl, bylo v listopadu 1945 v altaussee a v salzburku objeveno 42 beden s předměty z konopiště. „Později bylo dopraveno z vídně do Prahy ještě dalších 22 beden a 17 balíků s částmi konopišťské sbírky,“ ilustruje rozsah tehdejších restitucí Hrbatý. ve výčtu odcizených předmětů, který český stát američanům v roce 1945 předložil, je jako položka 651 uváděn i „dřevěný štít s olejomalbou města a jezdeckou bitvou“. Mylná informace, že štít měl bezprostředně po válce z konopiště získat výměnou soukromý sběratel Theodor Wollner, kterou uvádí stuart H. Pyhrr, se opírá o dopis Hanse schedelmanna z prosince 1952, který se dochoval v kienbuschově archivu. o štítu tedy vídeňský odborník na historické zbraně schedelmann americkému sběrateli psal dva roky před tím, než se tento objevil na aukci v Paříži. v pozdějších letech byl schedelmann kienbuschovým hlavním evropským poradcem a nákupčím

a odbornými texty přispěl také do soupisového katalogu jeho sbírky o osudech štítu měl být schedelmann informován jako nikdo jiný, neboť za války byl nejbližším spolupracovníkem leopolda rupprechta. Zpracoval pro něj inventář konopišťské zbrojnice a ještě začátkem dubna 1945 prováděl v altaussee inspekci. Později aktivně spolupracoval s američany na záchraně zde uložených uměleckých pokladů. Méně znám je schedelmannův návrh na zřízení zvláštního muzea ss, s kterým přišel v květnu 1941. v dopise vrchnímu velitelství ss navrhoval, aby již během války byly shromažďovány výstavní objekty k pozdější heroizaci jednotek ss. ostatně zámek konopiště byl za války sídlem hlavního štábu ss v protektorátu a v jeho okolí se nacházel rozsáhlý výcvikový prostor. Zprávu, že filadelfské Muzeum umění se rozhodlo uznat vlastnické nároky České republiky, jako první přinesl koncem července švýcarský týdeník Tachles. Jednání mezi muzeem a speciálním zmocněncem českého ministerstva zahraničí prý probíhala v mimořádně vstřícném duchu a Česká republika údajně zvažuje i možnost, že by štít nadále zůstal jako dlouhodobá zápůjčka ve Filadelfii. ani jedna strana se však k celé záležitosti zatím oficiálně nevyjádřila. Jan Skřivánek

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

dvě knihy o praze, která není

Nepostavené vize Prahy architektka a historička architektury Klára Brůhová vydala v krátkém sledu dvě monografie: Praha nepostavená a Pražské vize. Knihy poskytují nejen reflexi současné krize vizionářství, ale ukazují i novou cestu vyvážení nároků vědeckosti a popularizace u knižních počinů. Psát o nerealizovaných stavebních projektech má jednu zásadní potíž: nebyly realizované. nepostavené projekty jsme si tak zvykli chápat jako heuristický doplněk, něco, co nám může maximálně dovysvětlit architekturu postavenou. Uvažujeme-li však o dějinách architektury jako o sociálním a politickém poli, kde není nouze o sítě osobních a obchodních vazeb, střety politických zájmů a v neposlední řadě i o náhody, pak se nerealizované projekty a rekonstrukce okolností, proč nebyly postaveny a jiné ano, stávají klíčovými problémy. klára brůhová to výstižně shrnuje v závěru Prahy nepostavené: „Jen stěží je proto možné konstatovat jednu vývojovou linii pražského urbanismu, nýbrž je nutné přihlížet k ideologickému zakotvení projektů, praktikám scény i konkrétním historickým okolnostem.“ Prahu nepostavenou vydala Fakulta architektury v rámci edice úspěšně obhájených dizertačních prací. ve čtyřech oddílech a osmnácti kapitolách se autorka zabývá především otázkou urbanizace vltavských nábřeží jako řešení vnitřního rozvoje moderní Prahy. tato diskuse i následná výstavba měla v zásadě tři okolnosti: regulaci toku vltavy, která se během 19. století několikrát vylila z břehů a způsobila velké škody, pražskou asanaci a také bourání někdejších hradeb, které byly v 19. století zcela nefunkční a údržba příliš nákladná. byla to hlavně asanace na starém Městě, která zvedla vlnu kritiky a dala vzniknout klubu Za starou Prahu. kritická činnost tohoto klubu se táhne řadou nerealizovaných projektů popisovaných v knize jako červená nit – a ne vždycky jeho členové vystupovali v roli naivních staromilců, bránících pokroku. s tímto obrazem klub bojoval v minulosti a bojuje s ním v nejrůznějších kauzách dodnes. klub přitom často v diskuzích fungoval jako mediátor a neměl problém se postavit i za takové vize, které umožňovaly poměrně radikální modernizaci Prahy, ale současně dbaly historických urbanistických hodnot a širších vztahů jednotlivých památek. Zásadním rozdílem v roli klubu oproti současnosti je i fakt, že řada aktivních architektů, které vnímáme jako progresivní modernisty, byla současně čelnými představiteli klubu. knihu Pražské vize s podtitulem „Fantastické stavby, které nevznikly“ vydalo letos nakladatelství Paseka. svou formou i obsahovou strukturou

Uvažujemeli o dějinách architektury jako o sociálním a politickém poli, kde není nouze o sítě osobních a obchodních vazeb, střety politických zájmů a v neposlední řadě i o náhody, pak se nerealizované projekty stávají klíčovým problémem.

klára brůhová: pražské vize Paseka, 2018 stran 232 cena 299 Kč klára brůhová: praha nepostavená ČVUT, 2017 stran 348 cena 620 Kč

se může jevit jako kniha určená spíše širšímu publiku. na rozdíl od Prahy nepostavené, která jednotlivá témata pražského urbanismu řadí víceméně chronologicky, je druhá kniha členěna topograficky – staré a nové Město, Pravobřežní nábřeží, vyšehrad, Petřín, Malá strana a letná. Cíl je však stejný – ukázat „velkou diverzitu projektů i pestrost debat“. Popularizační ráz knihy podporují vkusné, ale efektní ilustrace Jana Šrámka a veroniky vlkové. Zatímco Praha nepostavená se zabývá vícero hledisky jednotlivých urbanistických záměrů – diskurzivní analýzou, funkční analýzou (doprava a další infrastruktura), institucionálními okolnostmi a politikou, jsou Pražské vize zaměřené především na analýzu proměn reprezentace. „Mělo jít o vize, jež by se staly symbolem české (československé) suverenity a pomohly pozvednout Prahu na roveň významných evropských metropolí,“ píše brůhová v závěru knihy. Můžeme zde opět vyčíst různorodé reprezentační snahy: představu Prahy jako evropské metropole, reprezentaci historického hlavního města českého (kulturně a komunikačně konstruovaného) národa a reprezentaci nového hlavního města Československého státu. tyto snahy se rozpadaly do dvou strategií: důrazu na historickou legitimitu, tedy zachování a kontinuitu historického rázu Prahy, a naopak radikální futuristické vize, které by byly protikladem historicity Prahy a zdůrazňovaly moderní a nový esprit Československa. veledůležitými okolnostmi, které brůhová zmiňuje v Praze nepostavené a které jsou klíčové pro reprezentaci

urbanismem, je kontinuita politické moci jak v Praze (primátor karel baxa byl v úřadu primátora od roku 1918 až do roku 1937), tak v rámci celého státu. tu zastupoval prezident, který formoval a udržoval svou moc i prostřednictvím architektury či širších územních i symbolických vztahů Pražského hradu. Praha nepostavená a Pražské vize jsou skvělými počiny, které se doplňují a občas překrývají. Poskytují výsledky rozsáhlého archivního výzkumu, přesvědčivě porovnávají jednotlivé návrhy v kontextu jednotlivých lokalit, diskusí a politik i napříč časem, poskytují poučenou interpretaci a zaplňují citelné bílé místo v mnoha oborech – v dějinách pražské moderní architektury, v biografiích jednotlivých architektů, ve formotvorných diskusích o památkové péči či v dějinách urbanistických idejí. ve vzduchu přesto visí i otázka, proč výsledek téhož výzkumu prezentovat ve dvou velmi podobných knihách. odpovědí je na jedné straně dobrý úmysl a snaha o proražení nové cesty v oblasti knih o umění, na straně druhé poněkud pokřivená praxe české vědy. Praha nepostavená totiž jako investice učiněná z rozpočtu veřejné vysoké školy nemůže generovat zisk, tudíž nemůže jít do klasické knižní distribuce. Pražské vize naopak původně měly splnit nároky na to, aby byly uznatelné jako vědecká monografie, z čehož nakonec v průběhu přípravy knihy sešlo (kniha tak nemá odborného recenzenta). tak tedy vznikly dvě velmi podobné knihy, jež jsou sice obě skvělé, ale lepší by asi přece jen byly v jednom balení. Ladislav Zikmund-Lender

INZERcE

Zavedená rodinná firma s tradicí od r. 1995

Serióznost a diskrétnost Výborná investice / poradenství Široká nabídka starožitností

Největší výběr hodin Opravy hodin a starožitností Zapůjčování pro film/foto

Odborné články

 info@antik-kures.cz

 (+420) 607 42 41 41

Showroom Doksany 69

www.antik-kures.cz

Terapie 10/2018 5 3

www.artplus.cz

Muzeum umění a designu v Benešově Po rekonstrukci výstavních prostor a pod novým vedením otevřelo v benešově Muzeum umění a designu (MUD). instituci krátce po revoluci, tehdy ještě jako Galerii výtvarného umění benešov, založil její pozdější dlouholetý ředitel tomáš Fassati, který po neshodách se zřizovatelem vloni z jejího vedení odstoupil. Do čela muzea byla následně jmenována lenka Škvorová, v minulosti zde působící jako správkyně sbírek, která nyní zastává pozici pověřené ředitelky. rekonstrukce výstavních prostor podle projektu Marcely steinbachové a jejího ateliéru skupina probíhala od letošního března, přičemž uzavřeno bylo muzeum kvůli nevyhovujícímu stavu již od loňského roku. v přízemí MUD tak nově vznikly výstavní místnosti propojené enfiládou, které budou využívány jako tři samostatné prostory. Muzeum, jehož úpravy vyšly na pět milionů korun, se nově dočkalo čítárny a zachována zůstala také venkovní komorní sochařská zahrada. Znovuotevření přineslo i no-

vou vizuální tvář MUD, jejímž autorem je grafik Jakub Gruber. nový MUD startuje pěti výstavami volného umění. stanislav kolíbal připravil výběr svých děl z nedávné doby, která vycházejí z jeho starších kreseb. Historik umění Jiří Šetlík daroval muzeu před osmi lety soubor 60 děl umělců a umělkyň činných převážně v druhé polovině 20. století. výběr z jeho soukromé sbírky představuje především grafiky a práce na papíře a vypovídá o jeho pestrých konexích a stycích s výtvarníky. Mezi zastoupenými lze vedle jeho sestřenice adrieny Šimotové nalézt obraz Františka Grosse nebo kresby viktora Pivovarova a vladimíra Janouška. samostatnou výstavou muzeum připomíná tvorbu malíře Zdeňka kirchnera, jehož retrospektivu spolupořádalo v roce 2016 v Museu kampa. benešovské muzeum spravuje převážnou část pozůstalosti tohoto emigranta, jehož tvorbu lze charakterizovat jako lettrismus. svoji roli ve vztahu k benešovsku naplňu-

je výstavou lokálního malíře krajináře Jana Dvořáka. Pětici výstav uzavírá diplomová práce umělkyně sandry Majerové tematizující vztah obrazu a slova. MUD spravuje kolem 13 tisíc sbírkových předmětů v rozpětí od volného umění, grafiky, fotografie po design. Za svoji dosavadní historii se muzeum profilovalo také skrze výstavy designu a stálé expozice věnované mj. české fotografii, grafice a plakátu 20. století. soudě podle zveřejněných plánů se nyní bude soustředit více na volné umění a do konce roku ještě otevře výstavy kamily Ženaté nebo sochaře Miloslava Chlupáče. v následujícím roce pak galerie chystá spolupráci s Patrikem Háblem, eposem 257 nebo výstavu z vlastní fotografické sbírky. vzhledem k poloze blízko Prahy bude MUD muset plnit dvojí roli – nabídnout atraktivní program, který přivábí vybíravější návštěvníky z metropole, a zároveň fungovat jako městská galerie uspokojující lokální/regionální poptávku. Tomáš Klička

Ceny Národního památkového ústavu na zámku v Jindřichově Hradci byly začátkem října již popáté uděleny Ceny národního památkového ústavu Patrimonium pro futuro. vítěze nejlepších počinů v oblasti památkové péče vybírala odborná porota ve čtyřech hlavních kategoriích: obnova památky/restaurování, objev/nález roku, dále prezentace hodnot a záchrana památky. Za restaurování zámecké kaple v návarově byli oceněni vlastníci zámku Petr turek a radka turková, za objev valentinské brány a hradby středověkého opevnění v domě na kocandě získalo ocenění Muzeum hlavního města Prahy. v kategorii prezentace hodnot zvítězilo město Cheb za vytvoření prohlídkové trasy Pod střechami chebských domů. Za záchranu zámeckého areálu v třebešicích byli oceněni eliška valdová a igor valda. ocenění pro osobnost památkové péče za celoživotní přínos v oblasti péče o kulturní dědictví převzal doyen oboru, čtyřiadevadesátiletý profesor Masarykovy univerzity v brně Miloš stehlík. kapli v návarově, která zvítězila v kategorii obnova památky, byla restaurátorským zásahem navrácena podoba z období vrcholného baroka. Mi-

mořádnou okolností je přitom skutečnost, že akci financovali sami vlastníci. kaple zámku v návarově je tvořena lodí s vítězným obloukem a odděleným presbytářem. v původním řešení po polovině 17. století neobsahovala žádné barevné dekorace. v době baroka byla na povrchy půlkruhové apsidy, konchy a vítězného oblouku nanesena malba s motivem nanebevstoupení. Ústřední figurální motiv doplňuje iluzivní malba a barevné ornamenty architektonických povrchů. v kategorii objev roku bylo oceněno Muzeum hlavního města Prahy, kterému se v souvislosti s rekonstrukcí domu na kocandě na rohu ulic kaprovy a křižovnické v jeho sklepích podařilo odkrýt pozůstatky hradebních zdí a brány z poloviny 13. století. Jedinečný objev přináší nové informace o podobě staroměstského opevnění. vyzdvihnout je třeba i vynikající dokumentování nálezu, který bude při výjimečných příležitostech prezentován veřejnosti. objevená brána byla dosud známa jen z písemných pramenů jako brána sv. valentina. Město Cheb a nadační fond Historický Cheb zvítězily v kategorii prezentace

hodnot s projektem prohlídkové trasy zpřístupňující historické půdy v měšťanských domech v centru města. Dosud se na 90 domech podařilo zdokumentovat přes 130 krovových konstrukcí. nejstarší

pocházejí z poslední čtvrtiny 14. století. Přestože se zde možnost zachování historických krovů předpokládala, zjištěné poznatky předčily očekávání všech zúčastněných. Mnohé z těchto konstrukcí představují vůbec nejstarší zástupce daných typů na území České republiky, jindy se jedná o výjimečná tesařská díla z hlediska řemeslného provedení či rozměrů. v kategorii záchrana památky porota ocenila záchranu zámeckého areálu v třebešicích. Manželé eliška a igor valdovi koupili opuštěný a zcela zanedbaný areál s poškozenými budovami v roce 2008 a již deset let se věnují jeho postupné obnově. nezaměřují se přitom pouze na objekt zámku, obnovou prošly také značně poškozené hospodářské budovy či zaniklé části a v areálu proběhly sadové úpravy. to vše by nebylo možné bez velkého nasazení, obětavého a zodpovědného přístupu i vlastnoruční práce majitelů. během deseti let se podařilo opravit rozsáhlý komplex budov včetně sýpky a pivovaru, práce přitom probíhaly za velmi dobré spolupráce s pracovníky nPÚ a Městského úřadu v benešově. Jana Hartmanová

listovani slovenskem.qxp_sberatelske noviny 15.10.18 16:48 Stránka 1 INZERcE

Památník národního Písemnictví

LISTOVÁNÍ SLOVENSKEM slovenská literatura v českých nakladatelstvích 1918–1939 31. 10. – 11. 11. 2018 Památník národního Písemnictví sál Boženy němcové strahovské nádvoří 1

Otevřeno od 10 do 17 hodin denně mimo pondělí Památník národního písemnictví, Strahovské nádvoří 1, 118 38 Praha – Hradčany Výstava je součástí Evropského roku kulturního dědictví 2018 a projektu Společné století. Pořadatel: Památník národního písemnictví Spolupracující instituce: Archiv Knihovny Národního Muzea, Literární archiv Slovenské národní knižnice, Slovanská knihovna S podporou: Ministerstva kultury ČR Partneři: NetAdmin Full Service Agency

Mediální partneři:

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

koberec z povídky čintamani a ptáci

„Čapkův“ koberec Před čtyřmi lety získala Národní galerie hlavního „hrdinu“ povídky Karla Čapka Čintamani a ptáci, koberec selendi s ptačím vzorem. Ten poté prošel náročným restaurováním a do 25. listopadu je k vidění ve Veletržním paláci na výstavě nazvané záhada Čapkova koberce. „Já jsem zatím ten koberec rozhodil, a mně vám tak zabouchalo srdce. on to byl bílý anatolák ze sedmnáctého století, místy už naveskrz prochozený, ale abyste věděli, byl to takzvaný ptačí koberec se vzorem Čintamani a s ptáky; to totiž je božský a zapovězený vzor.“ tato obdivná slova vložil karel Čapek do úst pana doktora vitáska, hlavní postavy slavné povídky Čintamani a ptáci vyprávějící o marné touze získat vzácný koberec. v souvislosti se svými Povídkami z jedné kapsy a Povídkami z druhé kapsy Čapek roku 1931 uvedl: „v těch dvou knihách je daleko víc reálného, co se skutečně stalo, než si kdo myslí.“ Jádro ve skutečné události má i citovaná povídka. Doktor vitásek ani spisovatel samotný ve 20. letech „bílý anatolák“ nezískali, nebyl na prodej. Počátky Čapkova okouzlení orientálními koberci lze přesně vysledovat díky Dopisům ze zásuvky, jak nazval editor Jiří opelík soubor korespondence věnovaný věře Hrůzové (1901–1979), s níž se spisovatel seznámil v roce 1920. v listopadu 1922 se Čapek stěhuje do samostatného bytu v malostranské Říční ulici 11, do stejného domu, kde od roku 1907 bydlel s rodinou. v dopise z 27. listopadu si věře stýská na únavu ze stěhování a pokračuje: „a teď o své nové lásce. Jsou to perské koberce, do kterých jsem se zbláznil; a jako někdo, kdo nemá dost peněz na tanečnici, do které se zamiloval, tak já nemám dost peněz na tuto hříšnou vášeň. ach, co všechno bych chtěl psát o těch zářivých, lesklých hlubokých krasavicích, ale jsem tak unaven, že stěží ovládám pravopis, natož vyšší poezii.“ sběratelský význam „bílého anatoláku“ Čapek rozpoznal v jednom z nejrenomovanějších pražských obchodů s koberci, který v Palackého ulici 10 na novém Městě vedla Helena Zajíčková (1879–1944). odvážná a podnikavá žena někdy mezi lety 1902 a 1905 přešla z prodeje oděvů na dovoz, prodej, čištění a poté i restaurování orientálních koberců a ve 20. letech dodávala své zboží také pro Pražský hrad. skutečný příběh „bílého anatoláku“ mohl začít v roce 1923 nebo 1924, Čapek pak obchodu Heleny Zajíčkové zůstal věrný a nakupoval tam ještě i v roce 1937, jak vyplývá z dokumentů zachovaných v literárním archivu Památníku národního písemnictví. Pokud se čtenáři povídky vtírá otázka, zda je přítomnost funícího psíka na koberci fabulací, nebo vychází ze skutečnosti, odpověď nalezne ve vzpomínkách neteře bratří Čapků Heleny koželuhové, která uvádí, že na převzácném koberci směla posedávat tlustá stará kočka. „to není smyšlenka, to se karlovi přihodilo. když odkryl tajemství vzácného koberce, zaskočil si ke staré Zajícové [sic!] ka-

ždou chvíli. Podle Heleny koželuhové obchodnice nechtěla koberec prodat a Čapek zase neměl chuť odhalit tajemství jeho nesmírné ceny a vzácnosti. „nezbylo tedy, než aby se vzdal jak pochůzek, tak touhy.“ koberec pak po desetiletí zůstával v majetku rodiny Heleny Zajíčkové. Co se pod povídkovým označením „bílý anatolák“ skrývá? Podle soudobé nomenklatury jde o koberec selendi s ptačím vzorem pocházející ze západního turecka. na základě současných poznatků jej můžeme zařadit už do druhé poloviny nebo sklonku 16. století – jde tedy o jeden z nejstarších koberců v českých sbírkách. Původ a současný název ptačího koberce se spojuje s tureckým městem selendi, kam od 80. let 20. století většina autorů řadí tvorbu koberců s bílou půdou na základě údajů v osmanském celním registru z roku 1640. současně se ale používá vžité starší označení skupiny uşaky s bílou půdou, které vycházelo z předpokladu, že tato skupina koberců má původ v tehdejším snad nejvýznamnějším centru produkce osmanských koberců, městě Uşaku. středové pole koberců z této skupiny vzorují pravidelně uspořádané řady jednoho ze tří motivů: je to buď ptačí motiv, nebo motiv čintámani, a konečně jen zřídka se vyskytující motiv škorpionů. Motivy ptáků a čintámani se na historických kobercích nikdy neobjevují jako rovnocenné; v našem případě vzoruje ptačí motiv. oba názvy doplňoval Čapek do rukopisu povídky dodatečně, v původní verzi psal o koberci s bílou půdou mimořádně velkých rozměrů. názvy vzorů a motivů, jejichž původní význam nebyl známý, vznikaly převážně v prostředí obchodu s koberci nebo v akademickém prostředí, používají se však dodnes. U počátků výzkumu orientálních koberců stál historik umění Wilhelm von bode, který už v roce 1901 v souvislosti s ptačím kobercem ze svého majetku uvedl, že motivy sice připomínají dvoustranné ptáky, pravděpodobně jsou však odvozeny od rostlinných tvarů – a v tomto duchu se nesl výklad motivu další desetiletí. Počátkem 80. let vešel ve známost zmíněný celní registr z roku 1640, který vzor označuje jako „vraní“, a ten, jemuž přisuzujeme název čintámani, jako „leopardí“. Motiv čintámani (současný přepis ze sanskrtu) vděčí za svůj název podobnosti se stejnojmenným buddhistickým a hinduistickým symbolem. ve vzoru koberce jej tvoří trojice kruhů umístěné nad dvojicemi vlnovek, v blízkovýchodním pojetí vnímané jako spojení kresby leopardí a tygří srsti. Jediný známý historický koberec se vzorem čintámani v České republice se nachází na prohlídkové trase státního zámku Hluboká nad vltavou. Zdenka Klimtová

ko b e r e c s e l e n d i s p tačí m v z o r e m, vlna, 344 × 245 cm, průměrná hustota vazby 1036 symetrických uzlů na dm2, Národní galerie Praha, inv. č. Vu 4373

záhada čapkova koberce pořadatel Národní galerie v Praze místo Veletržní palác termín 22. 8.–25. 11. 2018 web www.ngprague.cz

Karel Čapek: „Já jsem zatím ten koberec rozhodil, a mně vám tak zabouchalo srdce. On to byl bílý anatolák ze sedmnáctého století...“

INZERcE

Těšíme se na Vás na naší listopadové aukci Umění a starožitnosti dne 24. listopadu 2018 od 14 hodin

I PO CI AU K N E TA ZŮS Ý CEL Joža Uprka – Jarní sluničko, vyvolávací cena 1 800 000 Kč

DOROTHEUM_inzerce_aukce_listopad_2018_Sběratelské_noviny_265x95_V4.indd 1

DOROTHEUM, Ovocný trh 2, Praha 1 Online katalog 3 týdny před aukcí na www.dorotheum.com

15.10.18 15:02

Terapie 10/2018 5 5

www.artplus.cz

nejdražší malířčiny obrazy doma i ve světě

ceny jsou uváděny včetně aukční provize

Top 10 poválečná Toyen

1. toyen: budoucnost svobody (le devenir de la liberté), 1946? olej na plátně, 165 × 65 cm cena 23 070 000 Kč aukční dům a datum Thierry-Lannon & Associés, Brest, 7. 5. 2016

2. toyen: voda samoty (l’eau de la solitude), 1955, olej na plátně, 116 × 73 cm cena 21 080 000 Kč aukční dům a datum European Arts 19. 11. 2017

3. toyen: a teď, když plyne čas (et maintenant que passe le temps), 1957, olej na plátně, 60 × 120 cm cena 19 440 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 5. 2018

4. toyen: hon na lišku (la chasse au renard), 1964, olej na plátně, 89 × 146 cm cena 13 000 000 Kč aukční dům a datum Sotheby’s, Paříž, 10. 12. 2015

5. toyen: na rozcestí ticha (au carrefour du silence), 1960, olej na plátně, 100 × 50 cm cena 11 550 000 Kč aukční dům a datum Drouot Estimations, Paříž, 17. 3. 2017

Prodej tohoto rozměrného, mnohokrát reprodukovaného, avšak nevystavovaného obrazu znamenal nejen rekord za malířčino poválečné dílo, ale také její vůbec nejvyšší cenu na zahraničním trhu. Karel Srp v monografii z roku 2000 obraz reprodukuje pouze černobíle.

Stejná aukční síň z francouzského Brestu, která dražila Budoucnost svobody, na podzim 2016 úspěšně prodala tři další malířčiny obrazy. Obraz malířka poprvé vystavila v roce 1955, na její pozdější výstavy však již nebyl zapůjčován. Znovu se na veřejnosti objevil až v roce 2011.

Obraz prodával investiční fond Pro arte, které jej před necelými pěti lety získal na aukci Sotheby’s v Paříži v přepočtu za 5,3 milionu korun. V Srpově monografii je obraz reprodukován s poznámkou – soukromá sbírka Paříž –, jinak se jím však autor vůbec nezabývá.

Prvním majitelem obrazu byl lékař Jean Dausset, laureát Nobelovy ceny za medicínu za rok 1980. Moderní umění bylo jeho velkou vášní – na konci 40. let spoluzaložil pařížskou galerii du Dragon. Obraz podle aukčního katalogu zakoupil v 70. letech přímo od Toyen.

Obraz byl titulním dílem jarní aukce umění 20. století společnosti Drouot a prodal se za dvojnásobek očekávané částky. Jde o dílo s minimální výstavní a publikační historií. Aukční síň uvádí pouze, že obraz je reprodukován v albu, které vyšlo v roce 1984 ve Švédsku.

6. toyen: la nuit roule des cris, 1955, olej na plátně, 77,5 × 98 cm cena 11 300 000 Kč aukční dům a datum Sotheby’s, Londýn, 28. 2. 2018

7. toyen: všechny živly (tous les elements), 1950, olej na plátně, 70,8 × 106,5 cm cena 11 100 000 Kč aukční dům a datum Sotheby’s, Londýn, 1. 3. 2017

8. toyen: odraz odlivu (reflet du marée basse), 1969, olej na plátně, 60 × 120 cm cena 10 920 000 Kč aukční dům a datum Galerie Kodl 27. 11. 2016

9. toyen: zatmění (eclipse), 1968, olej na plátně, 116 × 89 cm cena 10 500 000 Kč aukční dům a datum Sotheby’s, Paříž 3. 6. 2010

10. toyen: původ pravdy (l’origine de la varieté), 1952, olej na plátně, 66 × 45 cm cena 9 424 000 Kč aukční dům a datum European Arts 20. 5. 2018

„Toyen se ocitla na prahu dalších přístupů odlišných od jejího předcházejícího pojetí obrazu,“ píše o tomto plátně v malířčině monografii Karel Srp. Jeho prvním vlastníkem byl filmový kritik a spisovatel Robert Benayoun, který patřil do okruhu André Bretona a o Toyen opakovaně psal.

Obraz českými aukcemi prošel již dvakrát. V březnu 2009, pouhé tři dny po rekordu malířčiny Spící, se prodal po jednom příhozu za 4,6 milionu korun. Znovu se na trh vrátil o sedm let později, kdy vystoupal z 8,4 na 10,9 milionu korun.

Podobně jako Voda samoty byl i obraz La nuit roule des cris poprvé vystaven v galerii A l’Étoile scellée v roce 1955. V katalogu figuruje pod číslem 1. V české literatuře není podchycen, byl však vystaven na řadě výstav ve Francii.

Karel Srp obraz reprodukuje celostránkově a v textu mu věnuje několik odstavců. „Zatmění ukazuje, že ani v pozdní tvorbě Toyen nebylo nic ustálené a předem dané, že používala nejrůznějších proměn a významových posunů,“ zdůrazňuje.

„Obraz Původ pravdy je mnohoznačnou meditací nad shodností a nekončícími analogiemi tvaru a významu, zrcadlení a přesnosti, pevného a labilního, ohraničeného a bezmezného, barevného a monochromního,“ charakterizuje malbu Karel Srp, který ji v monografii reprodukuje celostránkově.

INZERcE

OLD MASTERS

VÝSTAVA 6 – 17 11 2018, 11 – 18.00 18 11 2018, 11 – 15.00 MíSTO KOnání Lázeňská 4, Praha 1 +420 776 762 131 arcimboldo.cz

inzerce_265x95-Ac18.indd 1

info@arcimboldo.cz @galeriearcimboldo

MAXIMILIAN PFEILER (1656 – 1746)

AUKCE 18 11 2018 od 15.00

GIOVANNI BATTISTA (1599 – 1660) MAXIMILIAN PFEILERVANNI (1656 – 1746)

MISTROVSKÁ DÍLA GOTIKY, RENESANCE A BAROKA

12.10.18 10:04

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

Edgar Degas na Vysočině Muzeum loutkařských kultur v Chrudimi koncem září otevřelo novou výstavu nazvanou Tanec kolem baletky, na které ukazuje náročný proces restaurování marionety Tanečnice, jejíž hlavičku v roce 1904 navrhl edgar Degas. „Dva roky se restaurátoři věnovali rekonstrukci jejího oděvu, polychromie a paruky. Původní paruka, která byla vytvořena starou technikou z pravých vlasů, bohužel vlivem času degradovala a bylo nutné vytvořit její přesnou kopii,“ popsala pro orlický deník práce na loutce ředitelka muzea simona Chalupová. výstava Tanec kolem baletky vznikla jako doprovodná výstava k nové části stálé expozice, která v plné kráse představí Degasovu loutku a několik dalších marionet z pařížského divadla nabots, které muzeum zakoupilo na aukci v Paříži v roce 2014. bohužel i přes svoji historickou hodnotu byla tato kolekce ve

velice špatném stavu. Účelem výstavy je přiblížit návštěvníkům proces jejich záchrany a umožnit jim, aby si některé z činností sami vyzkoušeli. výstavní místnost je pojata jako moderní restaurátorská dílna s veškerým příslušenstvím. návštěvníci si s pomocí maket loutek vyzkouší základní postupy při restaurování textilu včetně nácviku skeletovacího stehu, výrobu vlasové třásně na třásnícím rámu pro novou paruku loutky nebo se naučí rozeznávat strukturu různých druhů látek pod mikroskopem. Pro posouzení původního stavu loutek nabots budou návštěvníci vedle fotografií a restaurátorské zprávy moci vidět i originální paruku jedné z loutek. „Jedná se o jediný loutkový artefakt spojovaný s Degasem, je tedy vzácným unikátem z hlediska evropského loutkářství i světového výtvarného umění

e d g a r d e g a s : ta n e č n i c e , 1904, lipové dřevo, polychromie, textilie, lidské vlasy, výška 80 cm

vůbec. s trochou nadsázky je to, jako kdyby národní galerie získala do své sbírky Monu lisu,“ vysvětluje ředitelka Chalupová význam Degasovy loutky. Muzeum ji získalo před čtyřmi lety díky podpoře ministerstva kultury a ve spolupráci s fondem Pro arte. Podle výroční zprávy ministerstva za ni zaplatilo 515 tisíc korun. Tanečnice pochází z pozůstalosti předního francouzského loutkáře Jacquese Chesnaise, který ji z divadla nabots získal přímo od jeho zakladatelky a blízké přítelkyně edgara Degase, paní Jeanne Forain. Jako Degasova Tanečnice byla vystavena v Musée Galliéra, Paříž (1939), Musée des arts et tradition populaires (1952) a Musée Gadagne lyon (2008). Podle fondu Pro arte, který muzeum zastupoval na aukci v Paříži, proti chrudimskému muzeu přihazovalo Francouzské národní muzeum loutek a Centre Pompidou. Jan Skřivánek

NG koupí studii ke Kupkovým Radostem obraz Radosti. Balada (Radosti života) z let 1901–02 je stěžejním dílem Františka kupky z prvních let po jeho přesídlení do Paříže. na jaře 1902 se jím prezentoval na pařížském salonu a o dva roky později také na světové výstavě v americkém st. louis. svůj umělecký záměr malíř popsal v dopise J. s. Macharovi: „Chci dost rafinovaně jednoduchými prostředky vyjádřit pocity, které jsem míval, když jsem pěkně samoten seděl na břehu moře, a poněvadž mám spoustu studií k podobným věcem, tak jsem se do toho pustil – jsou to dvě ženské dost šeredné na koních, které tam přiklusaly na břeh mořský a zhlíží se v teplém odlesku zapadajícího slunce, kdežto celý břeh moře a mraky k tomu štymují notu nějakých neznámých radostí, v mracích k tomu jako kdyby tisíce skřítků tancovalo a poskakovalo nějak radostně.“ Prvním vlastníkem obrazu, olejomalby na dřevě, byl slavný ilustrátor George barbier, který jej koupil přímo od kupky někdy ve 20. letech. v roce 1931, krátce před barbierovou smrtí, jej od něj kupka odkoupil zpátky. i když o obraz podle malířova svědectví měla zájem pražská Moderní galerie, dal přednost svému mecenáši Jindřichu Waldesovi. „snad by bylo nejlepší, aby jsi je předce měl

františek kupk a: s t u d i e k r a d o s t e m, 1902, tužka a akvarel na papíře, 34,8 × 29,7 cm, Galerie Kodl

ty. teď je frank sice nízko, ale budu potřebovat peníze. koupíš-li je, je to padesát tisíc, méně nemohu. tedy buď tak laskav a napiš mi – ano nebo né – tak do čtrnácti dnů,“ psal kupka Waldesovi

v květnu 1932. sběratel mu obratem poslal první splátku 25 tisíc franků. součástí Waldesovy sbírky bylo i čtrnáct přípravných studií k obrazu, včetně představovaného akvarelu. ten patrně Waldes získal ještě dřív než obraz. naznačuje to alespoň poznámka v dalším kupkově dopise ze začátku června, kde zvažuje, kde ve Waldesově domě by měl být obraz umístěn: „Dokavád nebude otázka galerie rozřešena, zůstávají jen stěny vašich pokojů, a vidím onu, kde již visel návrh na radosti malovaný gaušem.“ když došlo v roce 1996 k restituci Waldesovy sbírky, Jiří Waldes, sběratelův syn, obraz Radosti. Balada daroval národní galerii. Před faktickým vydáním sbírky byla tato jako celek prohlášena za kulturní památku. tři přípravné kresby k obrazu pocházející z Waldesovy sbírky prošly aukcemi v letech 2009 až 2016. nejdráže se prodala studie k pravé ženské postavě vytvořená barevnými tužkami. na aukci Galerie kodl před dvěma lety vystoupala z 1,2 milionu na 2,04 milionu korun. Dílčí studie nohou levé sedící postavy se na téže aukci prodala jen za vyvolávací cenu 120 tisíc korun. Zbývajících deset kreseb bylo letos v květnu Galerií kodl draženo jako konvolut. soubor se prodal s výrazným nárůstem oproti vyvolávací

ceně za 2,16 milionu korun, což se blíží horní hranici zveřejněného cenového odhadu, který zněl na 1,8 až 2,2 milionu korun. akvarel, který zachycuje ústřední scénu obrazu, měl být na téže aukci nabízen za vyvolávací cenu 1,44 milionu korun (včetně aukční provize), cenový odhad však operoval s částkou o 400 až 800 tisíc vyšší. na poslední chvíli však bylo toto dílo z aukce staženo, protože o ně projevila zájem národní galerie. stát má v případě kulturních památek předkupní právo. Galerie kodl nyní s národní galerií, respektive s jejím zřizovatelem Ministerstvem kultury, jednají o podmínkách prodeje. koupi díla koncem června schválila akviziční komise nG, přičemž otázku ceny nechala otevřenou. Je však jasné, že bude vyšší než měla být plánovaná vyvolávací cena. koupě takto výjimečných děl do veřejných sbírek jsou většinou financovány z programu integrovaného systému ochrany movitého kulturního dědictví. v loňském roce Ministerstvo kultury prostřednictvím tohoto programu financovalo koupě uměleckých děl a památek v celkové ceně 18,8 milionu korun. nejdražší položkou byl soubor 39 maleb tibetského buddhismu, které za 4,5 milionu korun získalo národní muzeum. Jan Skřivánek

INZERcE

inz_130x95_osvit.indd 1

11.10.18 18:19

inz_rudolfinska_130x95_osvit.indd 1

23.03.18 11:35

Terapie 10/2018 57

www.artplus.cz

čtvrt století od prvního veletrhu antique

Jak se žije starožitníkům? V listopadu se na pražské Novoměstské radnici uskuteční pravidelný prodejní veletrh starožitností antique, který dvakrát do roka pořádá asociace starožitníků. Na letošek připadá 25. výročí od konání historicky prvního veletrhu v listopadu 1993 v paláci u Hybernů. „Tisková agentura tehdy vydala zprávu, že se na veletrhu nabízí k prodeji kulturní památka, cenný barokní oltář. Představa, že se ,kšeftuje‘ s něčím takovým, byla tenkrát jednoznačně pociťována jako skandální, a tudíž zvedla novináře ze židlí. Šéfredaktor Hospodářských novin mi přikázal, ať tam běžím a drzého prodejce pořádně ,zmáčknu‘,“ vzpomínala na tento první veletrh před lety v ročence art+ novinářka naďa klevisová. „v sále U Hybernů byl oltář působivě instalovaný a nasvícený. ,Prodejce‘, Jan neumann z firmy antikva nova Praga, mluvil o tom, že je normální, když sbírky zanikají a jiné vznikají, když ,zboží‘ cirkuluje. Že i památky se mohou prodávat, pokud je noví majitelé nelegálně nevyvezou. nepřesvědčil, ale zasel pochybnost, jestli bychom se trhu s uměním neměli začít věnovat,“ psala klevisová, která pak víc jak dvacet let byla neúnavnou kronikářkou českého trhu s uměním. Zmíněný prodejce je dnes prezidentem asociace starožitníků. a jak se žije starožitníkům dnes? kdo jsou jejich klienti a s jakými problémy se nejvíce potýkají? oslovení starožitníci uvádějí, že v jejich obchodech stále převažuje česká klientela, a to i v samém centru hlavního města. Čeští zákazníci primárně nenakupují investičně, ale spíše sběratelsky: český kvalitní porcelán, secesní sklo, šperky k nošení. U nákupu mincí je možno rozlišit oba proudy, sběratelský i investiční. Jako pozitivní obchodníci se starožitnostmi a uměním vnímají, že přibývá mladších sběratelů. „Poslední léta sledujeme výraznou změnu ve složení našich klientů. starší generace, která od 80. let nakupovala umění a starožitnosti, postupně odchází a nastupuje generace dnešních třicátníků, kteří nacházejí cestu k umění a vzhledem k přebytku kapitálu i k akvizicím právě v této oblasti,“ konstatuje ivo stehlík z aukční galerie artia. vkus a chování zahraničních zákazníků zase komentuje viceprezidentka asociace starožitníků simona Šustková: „ruská klientela preferuje klasický porcelán s tradičními dekory jako Míšeň a staré umění vůbec, západní evropa má ráda modernější design, který projektuje do svých modelů například rosenthal. Číňané vyhraněný vkus nemají, chtějí ale vše za poloviční cenu. Pokud slevu nedostanou, často odcházejí, takže se mnoho obchodů nerealizuje.“ U rusů je nadále patrný výrazný odliv a na zahraniční klientelu prý obecně nelze spoléhat, proto se obchodníci snaží vyhovět především domácím zákazníkům. Mnohé obchody se starožitnostmi pořádají jak sálové, tak internetové aukce a shodují se, že zejména v těchto typech prodeje je tendence k přesunu zájmu k malířství, a to zejména k obrazům české INZERcE

p r e z e n tac e s ta r o ž i t n o s t í m i c h a l ja n kov s k ý n a 4 0. v e l e t r h u a n t i q u e , listopad 2017, foto: Asociace starožitníků

Poslední léta sledujeme výraznou změnu ve složení našich klientů. Starší generace, která od 80. let nakupovala umění a starožitnosti, postupně odchází a nastupuje generace dnešních třicátníků, kteří nacházejí cestu k umění. antique – prodejní veletrh starožitností pořadatel Asociace starožitníků místo Novoměstská radnice, Praha 2 termín 15.–18. 11. 2018 web www.asociace.com

moderny, ale také k současnému domácímu umění. v kamenných obchodech pak převažují nákupy šperků, stříbrných předmětů a obecně především kuriozit nejrůznějšího druhu. Propad nadále zaznamenává prodej nábytku a obrazů v hodnotě do 10 tisíc korun. to, co ale při nákupech jakéhokoliv zboží stále přetrvává, je požadavek na kvalitu. „kvalitní obrazy, Mařákova škola, stříbrné starožitnosti, obecně kvalita, kvalita a zase kvalita, to chtějí moji zákazníci,“ uvádí například Jindřich skácel z Galerie umění v Prostějově. loňský rok znamenal pro starožitníky zásadní legislativní změny a nutnost vyrovnat se s novými předpisy, za jejichž nedodržování hrozí i v případě neúmyslného pochybení citelné finanční postihy. Přijetí eet nebyl takový problém, protože již dříve platila povinnost vypisovat paragony s údaji o ryzosti kovů, autorech obrazů a podobně. v běžném provozu nepředstavuje eet pro obchodníky žádnou větší zátěž, horší je to ale na veletrzích a podobných akcích. „Je tam velké množství lidí najednou, kteří chtějí ukazovat zboží a diskutovat, spojení mnohdy nefunguje a je to pro nás značně stresující,“ dodává simona Šustková. větší problémy ale starožitníkům přinesla novela zákona č. 253/2008 sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a fi-

nancování terorismu (tzv. aMl zákona), platná od 1. ledna 2017. Pod zákonné regulace nově spadají i obchodníci s předměty umělecké hodnoty (aukční síně, galerie atd.) a použitým zbožím, kam jsou řazeny i starožitnosti. Podle nich musí obchodníci prověřovat, zda prodávající děl nejsou politicky činnou osobou nebo zda se proti nim nevede řízení v rámci evropské unie. nezáleží přitom na ceně předmětu. „Musíme kontrolovat opravdu všechny, třeba i když nám donesou prodat jen vyšívaný kapesník,“ doplňuje Šustková. Malí obchodníci však nemají nástroje pro takové ověřování a nevědí si rady, jak ho technicky provádět. stejnou identifikaci vyžaduje zákon i u osob nakupujících za částku vyšší než tisíc eur a často se kvůli tomu stává, že z obchodu sejde, protože se zákazníků toto nařízení dotýká. Zejména na aukční síně se pak vztahují ještě složitější náležitosti identifikace prodávajících osob u částek nad 15 tisíc eur. „snažíme se momentálně jako asociace udělat ve všem jasno, protože zatím to vypadá, že tyto předpisy jsou přehnané a omezují nás v podnikání. Proběhlo mnoho kontrol České obchodní inspekce na celém území republiky a všichni, kdo budou chtít dál v obchodě se starožitnostmi legálně podnikat, se prozatím budou muset přizpůsobit situaci,“ uzavírá viceprezidentka asociace starožitníků. Tereza Koucká

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

Nejhezčí Schikaneder za pět let Jakkoliv v posledních dvou letech došlo k dramatickému růstu cen umění přelomu 19. a 20. století, jedním za autorů, v jehož cenách se to zatím příliš neprojevilo je paradoxně jeden z nejpopulárnějších umělců českého fin de siècle Jakub schikaneder. Důvodem není nezájem o jeho dílo mezi sběrateli, ale naopak skutečnost, že mnohamilionových cen jeho obrazy dosahují již bezmála deset let a že v posledních třech letech byla nabídka jeho maleb poměrně omezená. schikanederův aukční rekord má hodnotu 9,7 milionu korun a platí již déle než osm let. v květnu 2010 se o něj postaral rozměrný obraz mnicha na mořském břehu, Kontemplace, který řadu let visel v národní galerii a který Galerie kodl nabízela s vyvolávací cenou 8,4 milionu korun. Metrový pastel k tomu obrazu se loni na trh vrátil po dvanácti letech a jeho cena za tu dobu vzrostla z 280 tisíc na 2 miliony korun. Přiblížit se tomuto rekordu by mohl obraz Měsíc nad chatami, který bude začátkem prosince nabízet Galerie kodl a který má stanovený cenový odhad 5 až 8 milionů korun. v posledních třech letech českými aukcemi prošlo osm schikanederových

1 ja k u b s c h i k a n e d e r : m ě s í c n a d c h ata m i, 1910–15, olej na plátně, 85 × 104 cm, vyvolávací cena: 3 800 000 Kč (+ 20% provize), Galerie Kodl 2. 12. 2018 2 ja k u b s c h i k a n e d e r : ko n t e m p l ac e , 1893, olej na plátně, 115 × 215 cm, cena: 9 720 000 Kč, Galerie Kodl 28. 11. 2010

obrazů, mezi nimi však byly jen dvě krajiny, které jsou pro malíře nejcharakterističtější a jsou sběrateli nejvíce vyhledávané. na jarní aukci Galerie kodl se drobný obraz na karlově mostě dostal z 1,2 milionu na téměř 3,4 milionu korun. na říjnové aukci european arts pak rozměrné plátno Tiché moře vystoupalo až na 7,8 milionu korun. tento obraz za sebou již jeden aukční prodej měl. v roce 2012 byl vydražen za 5,5 milionu korun. Za šest let tak jeho cena vzrostla o 40 procent. Zajímavá Krajina s dívkou se na jaře objevila také na aukci vídeňského Doro-

thea. Cena výrazně překonala předaukční odhad, přesto lze tvrdit, že na českém trhu by obraz stál ještě víc než dosažených 4,8 milionu korun. obraz podobného námětu, Podzimní červánky, byl před pěti lety Galerií kodl vydražen za více než 6 milionů korun. Cenu ve vídni draženého plátna patrně negativně ovlivnilo, že schikanederovu signaturu v pravém dolním rohu se v minulosti pokusil někdo vyškrábat. obraz Měsíc nad chatami je novým objevem, tedy dílem bez známé výstavní a publikační historie. Motiv venkovského domku není pro schikanede-

ra příliš typický, obraz se však vyznačuje mimořádně působivou světelnou atmosférou. nejblíže k nabízenému plátnu má na výšku orientovaná Noční krajina s jezerem ve sbírce národní galerie a uhlová studie Severní krajina v noci, která se před pěti lety prodala v Galerii Pictura. Dražba obrazu bude startovat na necelých 4,6 milionech korun a dá se očekávat, že jen u ní nezůstane. Celkem se na českých aukcích za posledních deset let prodalo kolem čtyřiceti schikanederových obrazů s cenou přes milion korun. Jan Skřivánek

Nově objevená malba Karla Škréty obrazy mistrů české barokní malby karla Škréty, Petra brandla či Jana kupezkého se v aukcích objevují jen zcela sporadicky a ve srovnání s díly klasické moderny dosahují relativně nízkých cen. Škrétův aukční rekord je necelých 6 milionů, brandlův 5,7 milionu a kupezkého 3,3 milionu korun. nejde jen o vkus současných sběratelů, důležitou roli hraje i to, že ta nejlepší díla starých mistrů jsou většinou již ve veřejných sbírkách a na volný trh se sotva kdy dostanou. Dalším důvodem, který sráží ceny, je problematičnost autorských atribucí. bez archivních dokumentů, které skoro vždy chybí, nelze většinou jednoznačně určit, co je vlastnoručním dílem mistra, co dílenskou prací či prací některého z následovníka. nemluvě o tom, že tyto kategorie se mohou prolínat i na jediném obraze. ať už je ale obraz Narození panny Marie, který bude začátkem prosince dražit arthouse Hejtmánek, dílem kar-

la Škréty, či jeho dílny, jde každopádně o mimořádný objev. Jedná se totiž o rozměrnější variantu malby téhož námětu, který se nachází ve sbírce národní galerie. Zatímco obraz v nG byla druhotně polevé straně a shora seříznut, nyní objevené plátno nám ukazuje původní kompozici scény. relativně malý formát malby v nG (58 x 88 cm) naznačuje, že šlo a přípravnou práci či předlohu k většímu plátnu. ikonografie malby není zcela jednoznačná. tradičně se hovoří o Narození panny Marie, ale stejně tak by se mohlo jednat o scénu Narození Jana Křtitele. stejnou kompozici ostatně Škréta použil v pozměněné variantě ještě jednou v obraze Narození a pohřeb světce, který se nachází ve sbírce strahovského kláštera. scéna narození je zde po pravé straně doplněna průhledem do městských ulic, jimiž prochází pohřební průvod. Posudek k nabízenému obrazu zpracoval restaurátor tomáš berger, který

k a r e l š k r é ta : n a r o z e n í pa n n y m a r i e , kolem 1640, olej na plátně, 101,5 × 148,5 cm, vyvolávací cena: 800 000 Kč (+ 24% provize), Arthouse Hejtmánek 6. 12. 2018

jej považuje za malířsky kvalitnější než malbu v nG a vyzdvihuje i stav jeho dochování: „obraz má takovou autenticitu, jaká je v naší zemi nebývalá. ta však s sebou přináší jsou nedokonalost při vnímání vlastního malířského projevu, který je ospalý. ten má velký potenciál a mohl by být vhodným, citlivým restaurováním povýšen. (…) rukopis malby je

proveden s jistotou, figury jsou vytvořeny s velkou zkušeností a to jak s kresbou, definující figury, tak s vyjádřením materiálů a drapérií. Jedná se svébytný autorský projev s výtečnými modelačními schopnostmi.“ Dražba obrazu bude začínat na 800 tisících korun bez aukční provize. nejkvalitnějším Škrétovým obrazem, který prošel aukcí, byl portrét Humprechta Jana hraběte Černína z Chudenic, který byl před pěti lety nabízen aukční síní 1. art Consulting za 7,8 milionu korun. obraz byl nakonec z aukce stažen, neboť o něj projevila zájem národní galerie. ta pak dalším jednáním dosáhla snížení ceny až na 5 milionů korun. Podle jednoho z členů akviziční komise, nG trvala na nižší ceně mimo jiné i proto, že za obraz Sv. Martin dělící se o plášť s žebrákem, který je patrně vůbec nejvýznamnějším Škrétovým dílem, v roce 2009 zaplatila „jen“ 6,4 milionu korun. Jan Skřivánek

INZERcE

Jindřich TOMEC, Na dvore, olej Vyvolávacia cena: 5 000 KČ

AUKCIA UMENIA V sobotu 10. 11. 2018 o 14 hod., CARLTON HOTEL Bratislava

www.artinvest.sk Tel.: 0905 659 148 S-noviny.indd 1

15/10/2018 19:00

Terapie 10/2018 5 9

www.artplus.cz

Nově objevené krajiny od Carla Molla Zářijová aukce společnosti Dorotheum nabídla hned dvě nově objevené krajiny od jednoho ze zakládajících členů vídeňské secese Carla Molla (1861–1945). oba drobné oleje, Alej a Pohled na bruntálský zámek, startovaly na motivačních 240 tisících a setkaly se s velkým zájmem dražitelů. s cenami 1,44 a 1,32 milionu korun se staly nejdražšími položkami aukce. Mollovo autorství bylo potvrzeno odborníky z vídně a oba obrazy budou zařazeny do soupisu umělcova díla, který vzniká v Österreichische Galerie belvedere pod vedením historičky umění Cornelie Cabuk. Carl Moll se věnoval především krajinomalbě, malbě interiérů a zátiší. byl žákem předního rakouského krajináře druhé poloviny 19. století emila Jakoba schindlera a po mistrově smrti se oženil s jeho vdovou. byl tak nevlastním otcem almy Mahler. ve své tvorbě přetavoval různé inspirační zdroje, blízká mu byla zejména technika pointilismu. ačkoli společně s Gustavem klimtem vídeňskou secesi v roce 1905 opustil, byl nadále na poli moderního umění velmi činný a zapojil se například do uspořádání

1 carl moll: a l e j, kolem 1916, olej na překližce, 34 × 35 cm, cena: 1 440 000 Kč, Dorotheum 22. 9. 2018 2 carl moll: pohled n a b r u n tá l s k ý z á m e k , kolem 1916, olej na překližce, 35 × 34 cm, cena: 1 320 000 Kč, Dorotheum 22. 9. 2018

první van Goghovy výstavy v rakousku. Jako ředitel vídeňské Galerie Miethke se zasloužil o mnoho výstav a akvizic děl moderních umělců. Pro soukromé sběratele také po celé evropě nakupoval díla soudobého umění. Mezi jeho nejvýznamnější klienty a blízké přátele patřili židovští manželé Hermína a Moritz Gallia. Právě Hermína, rozená Hamburgerová, jejíž portrét od Gustava klimta se nachází ve sbírce národní galerie v londýně, pocházela z bruntálu, kde její otec provozoval sladovnu a velkoobchod se zemědělskými produkty.

Moll bruntál navštívil vícekrát a tamní zámek a jeho okolí maloval opakovaně. obrazy nejsou datované, většinou se však předpokládá, že vznikly kolem roku 1916. Dva jeho oleje menších rozměrů má ve svých sbírkách samotné bruntálské muzeum. v listopadu 2013 se v sotheby’s v londýně prodal středně velký obraz Stromová alej v Bruntále v přepočtu za 3,15 milionu korun a před třemi lety pražské Dorotheum vydražilo srovnatelný obraz Alej u zámku v Bruntále dokonce za 4,8 milionu korun.

Celosvětově prošlo aukcemi kolem dvou set Mollových maleb. aukční maximum, alespoň co se týče kladívkové ceny, drží plátno zobrazující vídeňskou vilu z roku 1905. obraz v červnu 2013 vydražila za 240 tisíc euro bez provize (zhruba 6,2 milionu korun) dnes již neexistující internetová aukční síň auctionata. velmi podobně skončilo o pár týdnů dříve u lempertz nabízené plátno Jídelna I z roku 1915. včetně provize za ně vítěz aukce nabídl 287 tisíc euro, tedy téměř 7,5 milionu korun. Mollova díla nabízí poměrně pravidelně vídeňské Dorotheum, jehož nejdražší prodej pochází z roku 2007 a má hodnotu 260 tisíc euro, tedy zhruba 7 milionů korun. Za tuto částku se tehdy prodal rozměrný (80 na 80 cm) obraz Pohled na Nussdorf a Heiligenstadt za soumraku z roku 1905. velmi dobrým výsledkem skončil také na konci loňského května prodej obrazu s motivem z Prátru z roku 1930. obraz, který byl vystaven v roce 1932 na bienále v benátkách, v Dorotheu vystoupal na konečných 247 tisíc euro, přes 6,5 milionu korun. Tereza Koucká

Nejdražším dílem slovenského trhu je znovu Benka sběratelé a investoři v prvním pololetí na čtyřech aukcích uspořádaných bratislavskými aukčními domy soga a art invest utratili více než 1,7 milionu eur, v přepočtu na české koruny téměř 44 milionů. nového majitele našlo 43 procent z více než osmi set nabízených uměleckých děl a starožitností. Za víc než 40 tisíc eur, což zhruba odpovídá milionu českých korun, se prodalo pět obrazů a soubor kreseb. Hranici sta tisíc korun překonalo dalších sedmdesát položek. v meziročním srovnání se celkový obrat zvýšil o 13 procent, stále však je to o 700 tisíc eur méně než v roce 2016. nejdražším dílem prodaným zatím letos na slovenských aukcích je obraz Nad hľbkou doliny od Martina benky, který se prodal za 212 tisíc eur (5,3 milionu korun). Dosažená cena odpovídá šest let starému autorovu aukčnímu rekordu. Zatímco však tehdy se jednalo o dílo ze začátku 20. let, letos dražený obraz je prací z roku 1948. benka tak znovu potvrdil svou pozici nejdražšího autora slovenské moderny. ostatně v letošních aukcích bylo prodáno

ještě dalších sedm benkových děl dohromady za 135 tisíc eur (3,4 milionu korun). Mezi nejzajímavější patřil soubor 22 pastelů ze začátku 60. let, který se prodal za vyvolávací cenu 41,3 tisíc eur. na druhém místě letošního top 10 se umístilo dílo starého umění, obraz Mladý Bakchus připsaný dílně Petra Pavla rubense. nový majitel jej získal za 106 tisíc eur (2,65 milionu korun). Jakkoliv jde o vysokou cenu, nutno dodat, že v roce 2009 byl tento obraz neúspěšně nabízen za částku ještě o 70 tisíc eur vyšší. Z klasické moderny se za vysoké částky prodaly ještě obrazy imra Weiner-kráľa (31 tisíc), Gustava Mallého (33 tisíc), Ľudovíta Fully (86 tisíc) a Júlia Jakobyho (88 tisíc eur). Překvapením je hlavně cena za drobný Fullův obraz Pod Tatrami z roku 1949, který startoval na třetině konečné ceny. k vysoké ceně dosažené na březnové aukci společnosti soga mohlo přispět i vědomí, že snG chystá na léto výstavu Filla–Fulla. na ní je nakonec k vidění jen akvarelová varianta tohoto námětu ze sbírky uměl-

1 martin benka: nad h ľ b ko u d o l i n y, 1948, olej na plátně, 86 × 64 cm, cena: 212 400 eur, Soga 22. 5. 2018 2 teodor mousson: zemplínské t r h ov n í č k y, olej na plátně, 60 × 74 cm, cena: 22 600 eur, Art Invest 12. 5. 2018

cova muzea v ružomberoku. Z poválečného umění se nejdráže prodal obraz andreje barčíka Tri fľaše z roku 1978, který vystoupal až na 27 tisíc eur, bezmála dvojnásobek předaukčního odhadu. Mezi nejzajímavější „české“ kusy patřily Dedina od Mukačeva od Františka Foltýna, která zůstala s cenou 88 tisíc eur (2,2 milionu korun) nevydražena, a portrét císaře rudolfa ii. připisovaný

Josephu Heintzovi st., který se prodal za necelých 11 tisíc eur (265 tisíc korun). Ze starožitností se nejdráže prodala rozměrná, bohatě zdobená stříbrná amfora, která našla kupce za 19 tisíc eur (470 tisíc korun). Mezi neprodanými položkami zůstala mimo jiné i nejdražší nabízená položka této kategorie, prsten se žlutým diamantem nabízený za 100 tisíc eur (2,5 milionu korun). Jan Skřivánek

INZERcE

Dovolujeme si Vás pozvat na předaukční výstavu, která bude probíhat v prostorách naší galerie od 29. 10. do 1. 12. Aukce se uskuteční v paláci Žofín dne 2. 12. od 12 hodin. Mikuláš Medek: 2 + 2 = 5 olej na sololitu, 1945, 45 × 58 cm vyvolávací cena: 4 000 000 Kč, odhadní cena: 6 000 000 – 10 000 000 Kč

Národní 7, Praha 1 | tel.: +420 251 512 728, +420 602 327 669 | www.galeriekodl.cz

kodl-inzerce-rijen2018.indd 5

KODL – TRADICE OD ROKU 1885

25.09.2018 11:05:10

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

Nepoznaní staří mistři v Christie’s a Sotheby’s letošní jaro bylo nebývale bohaté na objevy dosud neznámých nebo špatně identifikovaných děl starých mistrů. v amsterodamu představili nového rembrandta a v londýně rubense. oba obrazy přitom před pár lety prošly nepovšimnuty aukcemi sotheby’s a Christie’s. Hlavní hvězdou červencové aukce starých mistrů Christie’s v londýně byl portrét rubensovy dcery Clary sereny. nabízen byl s odhadem 3 až 5 milionů liber, nakonec však zůstal nevydražen. ve prospěch rubensova autorství se sice v roce 2015 vyslovilo několik renomovaných belgických odborníků na rubense, v čele s ředitelem antverpského rubenshuisu, který jej zařadil na výstavu malířových rodinných portrétů, zpochybňuje ho však newyorské Metropolitní muzeum i sotheby’s. obě tyto instituce mají dobrý důvod, proč připsání mistrovi rozporovat. až do roku 2012 byl obraz ve sbírce Metropolitního muzea, to se jej však spolu s patnácti dalšími díly, která byla vyhodnocena jako nepříliš kvalitní, zřeklo a v led-

nu 2013 jej prostřednictvím newyorské pobočky sotheby’s nabídlo k prodeji. obraz byl dražen jako práce neznámého rubensova následovníka s odhadní cenou 20 až 30 tisíc dolarů. Cena nakonec vystoupala až na 626 tisíc dolarů. Po odstranění přemaleb obraz působí mnohem suverénnějším dojmem, patrně ještě dlouho však půjde o rubense s otazníkem. Zatímco v sotheby’s před pěti lety pravděpodobně přehlédli rubense, v Christie’s se to stejné stalo předloni s rembrandtem. v polovině května byl v amsterodamské ermitáži představen Portrét mladého gentlemana, který za rembrandtův originál prohlásila řada expertů v čele s ernstem van de Weteringem, dlouholetým vedoucím rembrandt research Project, který je nejuznávanější autoritou na malířovo dílo. ve svém soupise mu přiřadil číslo 342 a jde podle něj o první objev zcela neznámého rembrandta od roku 1974. obraz v prosinci 2016 prošel aukcí Christie’s v londýně, kde byl nabízen jako dílo „rembrandtova okruhu“ s odhadem 15 až 20 tisíc liber.

1 r e m b r a n d t va n r i j n : portrét mladého gentlemana, kolem 1634, olej na plátně, 101 × 74,3 cm, Jan Six Fine Arts 2 p e t r pav e l r u b e n s : clara serena, 1620–23, olej na dřevě, 35,6 × 26 cm, odhad: 3–5 000 000 GBP, christie’s 5. 7. 2018

Cena nakonec vystoupala několikanásobně výš, za 137 tisíc liber obraz získal sedmatřicetiletý nizozemský obchodník se starými mistry Jan six. Podle vlastních slov měl za sebou investora, který byl připraven dražit až do milionových částek. natolik věřil, že jde o skutečného rembrandta. Jako znalec je six v unikátní pozici – je nejen jmenovcem,

ale také přímým potomkem Jana sixe, kterého rembrandt portrétoval v roce 1654. tento slavný obraz, který je vedle malířových autoportrétů považován za jeden z jeho nejlepších portrétů, je dodnes v rodinné sbírce. Cena nebyla oznámena, je však jisté, že bude v řádu milionů, či spíše desítek milionů dolarů či eur. Jan Skřivánek

Damien Hirst ve stínu Zlatého telete ve stejný den, kdy padla banka lehman brothers, jejíž krach v září 2008 odstartoval globální finanční krizi, se v londýně uskutečnila aukce nazvaná Beautiful Inside My Head Forever a nabízející výhradně díla Damiena Hirsta. Prodalo se všech 56 nabízených soch, nejdráže Zlaté tele – tele s pozlacenými kopyty a rohy naložené ve formaldehydu –, za něž vítězný dražitel nabídl rekordních 10,3 milionu liber. Jakkoliv šlo o mimořádný úspěch, na aukci dnes nevzpomínáme jako na událost, která změnila pravidla trhu s uměním – Hirst obešel vlastní galerii a dal svá nová díla do aukce –, ale jako na spektakulární tečku za dynamickými nultými roky, kdy se současné umění dostalo do dříve netušených cenových výšek a stalo se nejlukrativnějším segmentem trhu. sám Hirst od té doby podobný aukční úspěch nezopakoval. v aukci 15. září 2008 se 19 Hirstových děl prodalo za částky přesahující miliINZERcE

da m i e n h i r s t : z l at é t e l e , 2008, sklo, zlato, tele, formaldehyd, 399 × 350 × 167 cm, cena: 10 345 250 GBP, Sotheby’s, Londýn, 15. 9. 2008

on liber. v následujících deseti letech bylo na světových aukcích za více než milion liber vydraženo jen 6 dalších děl. nejdráže, loni v květnu na aukci Phillips v new yorku, vitrína s léky The Void, která se prodala na spodní hranici odhadu za 5,8 milionu dolarů. relativně nízké aukční ceny jsou často uváděny jako důkaz splasknutí Hirstovy bubliny. situace je však komplikovanější. to, že se Hirstova díla dnes v aukcích příliš neobjevují, o jeho úspěšnosti mnoho nevypovídá. v roce 2012 se Hirst dočkal zatím největší institucionální pocty – reprezentativní retrospektivy v tate Modern. během pěti měsíců ji vidělo 460 tisíc návštěvníků (tři tisíce denně), což je víc než kteroukoliv jinou výstavu v osmnáctileté historii galerie. Hirstovy galerijní prodeje podle všeho také vůbec nestagnují. loni v létě představil svá nejnovější díla v benátkách na dvojvýstavě Treasures from the Wreck of the Unbelievable. ačko-

liv kritiky byly většinou negativní, obchodně šlo o úspěch. Produkce výstavy stála 65 milionů dolarů (většinu hradil sám umělec) a měsíc před jejím koncem Hirst tvrdil, že již prodal díla za pětkrát tolik. vzhledem k tomu, že většina ze 190 vystavených soch počítá s možností realizace v různých formátech a různých materiálech (vždy samozřejmě v edici vícero kusů), objevily se v médiích odhady, že na prodeji děl z tohoto jediného souboru by Hirst mohl utržit až miliardu dolarů. Hirstova aukce Beautiful Inside My Head Forever je symbolem konce jedné éry i kvůli dramatickému propadu trhu s uměním v následujících měsících. Zatímco v roce 2008 byl podle Clare Mcandrew celkový obrat celosvětového trhu s uměním 62 miliard dolarů, v roce 2009 to bylo jen 39 miliard dolarů. Dnes jsme na podobných číslech jako v letech 2007 a 2008. loňský obrat byl 63,7 miliard dolarů, jen o 3 procenta méně než v rekordním roce 2007. Jan Skřivánek

Terapie 10/2018 61

www.artplus.cz

krištoF kintera se těší zájmu diváků i sběratelů

Kintera na aukcích Krištof Kintera dnes patří mezi naše nejvýraznější umělce střední generace. Povedlo se mu to, co na české scéně jen málokomu. Má profesní respekt, a přitom jeho jméno přitahuje obecnou pozornost, včetně lidí, kteří se o výtvarné umění jinak nezajímají. Bezprecedentní stošedesátitisícová návštěvnost jeho loňské výstavy v Galerii rudolfinum mluví za své. na scénu vstoupil v rámci silné generace 90. let. na pražské akademii prošel hned čtyřmi ateliéry, včetně grafiky a nových médií, bývá však považován především za sochaře. Prostorová tvorba v jeho případě opravdu hraje prim, kinterova práce ale vykazuje v pravém slova smyslu intermediální charakter. svobodně se pohybuje napříč médii, mezi nimiž nechybí technologicky náročné projekty, ale ani jednoduché obrázky stříkané sprejem. ostatně právě jakási neukotvená lehkost je jednou z kvalit, které jsou s kinterovou tvorbou pevně svázané. „Mít ve fatalitě banalitu a zase naopak, to je jedna z věcí, o které mi jde,“ říká ke své metodě úspěšný autor. na počátku kariéry patřil kintera mezi umělce sdružené kolem pražské Galerie Jiří Švestka, nicméně v současné době není výhradně zastoupen žádným z českých privátních subjektů, což mu zaručuje naprostou volnost rozhodování. v českém prostředí zřejmě nejvíc spolupracuje s žižkovskou nevan Contempo, ale těsně před koncem roku otevřel svůj projekt My Light in Pieces v nové brněnské pobočce ambiciózní Polansky Gallery. není bez zajímavosti, že oba mladí galeristé prošli právě „školou“ Jiřího Švestky. v zahraničí byl kintera od roku 2006 ve spojení s pařížskou, respektive berlínskou schleicher/lange Gallery, která však před dvěma lety ukončila činnost. Momentálně má nejblíž k respektované Galerii ron Mandos z amsterodamu. to, že má krištof kintera smysl pro Zeitgeist a spolu s tím talent (včetně toho produkčně-organizátorského) i na velké projekty týkající se aktuálních témat, dokazuje nejen jeho letitá spolupráce s multižánrovým festivalem 4+4 dny v pohybu, ale třeba i jeho kurátorský projekt Hrubý domácí produkt. v roce 2007 ho připravil pro výstavní prostory v Městské knihovně GHMP a přizval k němu více než pět desítek umělců. Právě tam ve velkém galerijním formátu zřejmě poprvé předvedl, jaký má potenciál. tímto rokem také začala zatím jeho nejvýznamnější dekáda. shrnuto ve zkratce – v letech 2011 a 2012 byl kintera zvolen českou výtvarnou osobností roku. v J&t banka art indexu se stabilně pohybuje v první pětce nejúspěšnějších autorů. Zásadní domácí samostatnou výstavou, která zároveň ve velkém stylu odstartovala i jeho mezinárodní reputaci, byly Výsledky analýzy (GHMP, 2012). na ni o dva roky později těsně navázal autorským projektem I am Not You v basilejském Tinguely Museum, který navíc probíhal v nejprestižnějším termínu přímo během konání veletrhu art basel. Po roce následovala výstava Your Light Is My Life v kunsthal rotterdam, aby jeho pozici potvr-

krištof kintera: mluvič, 1999, výška 90 cm, polyurethan, kov, elektromotor, zvuk, pohybový mechanismus, analogo-digitální synchronizér, latex, ocelová konstrukce, oblečení, nabíječka VyVoláVací cena 950 000 Kč (+ 21% provize) aukční dům a datum Adolf Loos Apartment and Gallery, 28. 10. 2018

celkový objem Kinterových vydražených prací za minulý rok činil 1,8 milionu korun, což je zhruba dvojnásobek výsledku z roku 2016. Letos to pravděpodobně bude ještě víc.

dil loňský double v itálii a rudolfinu. Přestože není mnoho žijících českých umělců, kteří by v jeho věku dosáhli něčeho podobného, kintera své úspěchy nebere nijak fatálně a zůstává v hodnocení sebe sama pořád na zemi. „i když ty věci zřetelně navazují jedna na druhou, rozhodně se nestrhl žádný lavinový efekt, díky němuž bych měl otevřené dveře ve všech světových institucích,“ prozaicky komentuje situaci. Progres je ale samozřejmě znát a do jisté míry ho odráží nejen zájem galeristů a referenčních sbírek, ale i výsledky aukcí. Zřetelně to lze pozorovat především u nejčastěji dražených položek krištofa kintery, jimiž jsou polyuretanové plastické „kresby“ skvrn a hlav. Důvod je jasný: mají formu závěsných obrazů a tím jsou v mnoha ohledech pro sběratele prostě nejméně náročné. Ještě před pěti lety se jejich vyvolávací cena pohybovala kolem 25 tisíc korun, letos už se běžně objevují od 60 tisíc korun výše. tři nejdražší prodeje v této kategorii, vesměs realizované loni a letos, těsně překonaly hranici 100 tisíc korun. Celkový objem kinterových vydražených prací za minulý rok činil 1,8 milionu korun, což je zhruba dvojnásobek výsledku z roku 2016. letos to pravděpodobně bude ještě víc. vzhledem k tomu, že se pohybuje v nepříliš aktivním segmentu současného umění autorů střední generace, kde zřetelně převažují galerijní nebo ateliérové prodeje, stojí tato informace za pozornost. kinterův aukční rekord na českém trhu drží jeden z jeho kultovních Mluvičů, varianta v obleku, který byl v lednu 2013 aukční síní adolf loos apartment and Gallery vydražen za vyvolávací cenu 576 tisíc korun. koncem října bude stejná síň tuto sochu dražit znovu, tentokrát však už bude startovat bezmála na dvojnásobné částce, na 950 tisících bez aukční provize. tento posun reaguje na loňské prodeje dvou Mluvičů v zahraničí. nejdražším kinterovým loňským prodejem na domácích aukcích byl subtilní objekt One for all and all for one z roku 2013, který se v listopadu při dražbě 1. art Consulting vyšplhal ze 144 tisíc na konečných 336 tisíc korun. Dosažená cena je o to zajímavější, že před třemi lety byla tato věž z tenisových míčku neúspěšně nabízena na benefiční aukci společnosti Jindřicha Chalupeckého s vyvolávací cenou 165 tisíc korun. krištof kintera si ovšem s aukcemi hlavu příliš neláme, v tomto ohledu opravdu netaktizuje, a když za ním zástupce nějakého aukčního domu přijde, většinou mu nějakou práci poskytne. Jak to dopadlo, se dozví obvykle až ex post. Proč? „Protože se takovými věcmi nechci zabývat,“ říká prostě. Radek Wohlmuth

INZERcE

Trafo Gallery Vás srdečně zve do Haly 14 Pražské tržnice na výstavu a křest knihy

Jan Kaláb Point of Space 2. 11. — 30. 12. Vernisáž a uvedení stejnojmenné publikace 1. 11. 2018 v 19 hod.

www.trafogallery.cz, FB: Trafo Gallery, IG: trafo_ gallery

Terapie 10/2018

www.artplus.cz

letem světem

pozvánka

případných právoplatných restituentů pokračuje. Dosud byla navrácena čtyři díla. výstava v Martin-Gropius-bau, kterou je možné navštívit do začátku ledna, prezentuje 200 vybraných děl z Gurlittovy sbírky a řadu historických dokumentů.

1 claude monet: waterloo bridge, 1903 2 pablo picasso: minotaurus hladí spící dívku po tváři, 1933 3 josef šíma: ml, 1927

Gurlittův poklad berlín – objev takzvaného Gurlittova pokladu se v listopadu 2013 stal senzací, která obletěla svět. společnosti se stranící podivín Cornelius Gurlitt zdědil po svém otci Hildebrandtovi cca 1500 uměleckých děl, mezi nimi práce Monetovy, kirchnerovy nebo rodinovy. Hildebrandt Gurlitt byl obchodník s uměním, který byl činný i za druhé světové války, logicky tak vyvstala otázka, zda nejde o díla ukořistěná nacisty. následovalo ustavení odborného týmu, který měl zkoumat jejich provenienci a případně se postarat o jejich restituci. Cornelius Gurlitt v roce 2014 zemřel a svou sbírku odkázal muzeu umění ve švýcarském bernu. Proce výzkumu a hledání

Picasso na Kampě praha – Pod poněkud pouťovým názvem Vášen a vina vystavuje Museum kampa zásadní dílo Pabla Picassa z 30. let – sto grafických listů ze tzv. souboru La Suite Vollard. slavný galerista ambroise vollarda si u Picassa výměnou za obrazy Cézanna a dalších, které mu přenechal, objednal sto grafik. Picasso na nich pracoval v letech 1930 až 1937. výsledkem je fascinující mnohovrstevnatý soubor, který se vzpírá jednoduchému čtení – jednotlivé listy nemají pevně dané řazení, některé motivy se opakují a vracejí v různých variacích, jiné zůstávají izolované. Celek však nepřestává ohromovat silou uměleckého výrazu i suverénnosti kreslířského/grafického gesta. La Suite Vollard je spojujícím obloukem mezi radostnými obrazy snících dívek ze začátku 30. let a temnou a bolestnou Guernicou z jara 1937. výstavu je v Museu kampa možné navštívit až do 15. ledna.

františek kupka: newtonovy kotouče ii, 1911–12, olej, plátno, 77,5 × 73,6 cm, Philadelhia Museum of Art, získáno darem od Louisy a Waltera Arensbergových v roce 1950

Šímova Vysoká hra brno – „vysoká hra je výlučně ničivá. Zničení však je jen jednou tváří proměny, jejíž druhou tváří je tvorba. Jsme odhodláni ke všemu, hotovi vsadit sebe samy, abychom podle potřeby zpustošili, zkazili, zlehčili,“ stojí v manifestu skupiny le Grand Jeu, vysoká hra, kterou Josef Šíma založil v roce 1927 ve Francii s několika svými přáteli básníky. Šímovu tvorbu spojenou s toutskupinou vysoká hra nyní mapuje výstava, kterou připravila Moravská galerie v brně a kterou je možné navštívit od 26. 10. do 24. 2. příštího roku.. shodo okolností jen pár dní před vernisáží byl v aukci nabízen jeden z nejznámějších Šímových obrazů z tohoto období, rozměrné plátno s tajemným názvem Ml. obraz, který sám malíř v roce 1929 nabízel k prodeji za 5 tisíc korun, byl nyní vyvoláván na částce 28 milionů korun.

František Kupka ve Valdštejnské jízdárně První posmrtnou retrospektivu Františka kupky mohli diváci v Praze vidět na jaře 1968, do letoška poslední velká malířova pražská výstava se pak konala před dvaceti lety. aktuální výstava ve valdštejnské jízdárně nabízí víceméně chronologický průřez kupkovým dílem od raných děl z doby kolem roku 1900 přes první abstraktní malby z let 1910–14 až po pozdní díla z 50. let. vedle obrazů národní galerie jsou na ní k vidění i zápůjčky z Francie a spojených států. reprodukovaný obraz Newtonovy kotouče z roku 1911, který je dnes ve sbírce Filadelfského muzea umění, je jedním z předstupňů k slavné Amorfě. františek kupka 1871–1957 místo Valdštejnská jízdárna pořadatel Národní galerie Praha kurátorka Anna Pravdová termín 7. 9. 2018 – 20. 1. 2019 web www.ngprague.cz

AH-265x95-sberatelske-noviny-20181012-PRINT.pdf 1 12. 10. 2018 12:06:17 INZERcE

VEČERNÍ AUKCE VÝTVARNÉ UMĚNÍ / STAROŽITNOSTI / DESIGN

ČTVRTEK 6. PROSINCE OD 18 HODIN

CMY

OTAKAR ŠVEC, DVOJPORTRÉT VOSKOVCE A WERICHA Vyvolávací cena: 180 000 CZK

Goetheho 2, 160 00 Praha 6 − Bubeneč, tel.: +420 734 311 861