Terapie 1/2019

t eraPie 10

20. února 2019, cena 60 Kč

02

„Homolka“ prezentovala světu novou technologii léčby fibrilace síní prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., Kardiologické oddělení NNH

Rodinná anamnéza velké deprese zřejmě zvyšuje riziko kognitivní poruchy V rozsáhlé metaanalýze dosahovali nejbližší příbuzní pacientů trpících velkou depresivní poruchou horších výsledků testů kognitivních funkcí

„Metoda spočívá v kombinaci takzvaného anatomického mapování srdečních oddílů, v tomto případě levé srdeční síně, s následnou cílenou ultrazvukovou ablací o nízké intenzitě. Ta zničí abnormální tkáň v srdci, která je zodpovědná za vznik nebo udržování srdeční arytmie.“

04

01

10 10. výročí oslavilo kolokvium PragueONCO

16

Léčba neplodného muže: při správné indikaci má lepší výsledky než asistovaná reprodukce Terapie infertility musí souviset s péčí o celkový zdravotní stav muže

22. kongreS o ateroSklerÓZe

Budoucnost lipidologie patří biotechnologiím Pestrý program nabídl mimo jiné genetické poradenství pro negenetiky i řadu novinek z výzkumu

prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc., IKEM, Praha

„Můžeme říci, že složení mastných kyselin, fosfolipidů a buněčných membrán v lidské tukové tkáni tvoří prostředí, které ovlivňuje polarizaci makrofágů.“

www.terapie.digital

Terapie 1/2019

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři!

2

téma Rodinná anamnéza velké deprese zřejmě zvyšuje riziko kognitivní poruchy

8

aktuality Genová terapie může hemofiliky zbavit profylaxe

Z kongresů Pragueonco 2019 6 Uplynulých 10 let v léčbě zhoubných nádorů: pokles mortality je klinickou realitou

Terapie Plus aktuality 9 Letos by měl být spuštěn screening karcinomu plic 10 Alzheimerova nemoc má možná u žen odlišnou trajektorii 10 „Homolka“ prezentovala světu novou technologii léčby fibrilace síní 12 Nový neurorehabilitační systém pro pacienty s poškozením mozku 12 EPIREC má zlepšit léčbu epilepsie 14 Reforma primární péče má konkrétní obrysy

4

22. kongres o ateroskleróze Pestrý program nabídl mj. genetické poradenství pro negenetiky i řadu novinek z výzkumu

16

Z klinické praxe Léčba neplodného muže: při správné indikaci má lepší výsledky než asistovaná reprodukce

Z odborného tisku 20 Potravinové alergie mohou být spojeny s relapsem roztroušené sklerózy 21 S poruchami chování v REM spánku spojeny další faktory 21 Suplementace vitaminu D pro snížení rizika exacerbací CHOPN? Farmakoterapie 23 Pembrolizumab u NSCLC poprvé v první linii léčby 24 Biologická léčba nově dostupnější i pro pacienty se středně závažnou RA 25 Kombinace tiotropium/olodaterol potvrdila účinnost u CHOPN v každodenní klinické praxi

Letošní rok zatím nasadil závratné tempo.

Aspoň podle názoru sdíleného u nás v redakci. Řada lidí ale rychle ubíhající zimní období kvituje s určitým uspokojením a postupně zlepšující se náladou. Byla bych ráda, kdyby k vašemu případnému pocitu spokojenosti z krátící se zimy přispěly také informace, které se sešly v tomto vydání časopisu Terapie.

Rubrika Téma se sice tentokrát věnuje depresi, kromě výzkumu, v němž bylo u osob s rodinnou anamnézou velké deprese zjištěno vyšší riziko kognitivní poruchy, však také upozorňuje na optimistické výsledky stimulace orbitofrontální kůry u pacientů trpících současně depresí a epilepsií.

Příznivé závěry přineslo bilancování poslední dekády v onkologii v souvislosti s jubilejním desátým ročníkem mezioborového kolokvia PragueONCO: pokroky v diagnostice i léčbě malignit umožňují konstatovat, že mortalita na nádorová onemocnění se snižuje.

K přelomu nejspíše směřuje léčba hemofilie. Genová terapie, zatím testovaná v klinických studiích, by totiž měla zajistit, že se hladina koagulačního faktoru v organismu hemofilika udrží v normě po dobu několika let. za vyzdvihnutí dále jistě stojí informace, že Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce prezentovalo v americkém Bostonu novou metodu léčby fibrilace síní nebo že ostravští odborníci vyvíjejí nový neurorehabilitační systém pro pacienty s poškozením mozku. Pozitivní zprávy nicméně najdete v tomto vydání napříč rubrikami.

Přeji vám příjemné čtení a dobrou náladu.

historie 26 Vzpomínání na profesora Jaroslava Blahoše

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz.

Terapie | číslo 1/2019, vyšlo 20. února 2019 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka Terapie: Eva Srbová | vedoucí on-line redakce: Mgr. Lenka Kadeřávková | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, Ing. doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 13. února 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti.

Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 1/2019

téMa

Rodinná anamnéza velké deprese zřejmě zvyšuje riziko kognitivní poruchy V rozsáhlé metaanalýze dosahovali nejbližší příbuzní pacientů trpících velkou depresivní poruchou horších výsledků testů kognitivních funkcí

M

Horší výsledky byly nalezeny téměř ve všech oblastech kognitivních funkcí „Nález kognitivního poškození u velkých depresivních poruch (…) vyvolává otázku, zda spíše než důsledkem MDD nebo její léčby není součástí preexistující vulnerability. Podle našich informací nebyly publikovány žádné metaanalýzy, které by se kognitivními poruchami u příbuzných prvního stupně jedinců s MDD zabý-

valy,“ osvětlují autoři okolnosti, jež je na myšlenku uskutečnit zmíněný výzkum přivedly, v abstraktu ve zmíněném on-line vydání JAMA Psychiatry. Rozdíl mezi oběma uvedenými alternativami je přitom důležitý, jak Pavlovová zdůraznila pro odborný server MedPage Today. Díky přibývajícím poznatkům totiž lze zvolit lepší přístup k pacientům.

Skupina Pavlovové hodnotila data 8468 jedinců ve věku 69 let a mladších, a to 3246 členů rodin osob s velkou depresivní poruchou a 5222 kontrolních subjektů (osob, které neměly mezi příbuznými prvního stupně nikoho s diagnózou velké depresivní poruchy, bipolární poruchy nebo schizofrenie), již se zúčastnili některé ze čtyřiapadesáti nepřekrývajících se studií provedených od 1. ledna 1980 do 15. července 2018. Jako zdroje dat vědci použili Medline/PubMed, PsycINFO a Embase. Průměrný věk příbuzných pacientů s depresivní poruchou činil 15,38 roku a 57,68 % tvořily ženy (dívky); průměrný věk v kontrolní skupině činil 14,70 roku a 55,93 % tvořily ženy (dívky).

Ve všech posuzovaných studiích dohromady bylo provedeno 284 měření kognitivních funkcí. U každého kognitivního testu výzkumníci vypočítali standardizované střední rozdíly (z angl. standardized mean differences, SMD) mezi oběma skupinami. V rameni, které tvořili nej-

bližší příbuzní jedinců trpících velkou depresí, zjistili celkově horší kognitivní výkon oproti kontrolní skupině (SMD -0,19; 95% interval spolehlivosti -0,27 až -0,11, p < 0,001), přičemž mezi studiemi byla zjištěna mírná heterogenita. Tento malý SMD se objevil téměř ve všech posuzovaných oblastech kognitivního výkonu (celkový IQ: SMD -0,19, verbální inteligence: SMD -0,29, percepční inteligence: SMD -0,23, paměť: SMD -0,20, akademický výkon: SMD -0,40, jazykové schopnosti: SMD -0,29). „Obecná kognitivní porucha je rysem rodinné dispozice pro velkou depresi,“ shrnují Pavlovová a spol. v abstraktu v JAMA Psychiatry. „Toto poznání může přispět k včasné identifikaci rizika deprese a může být posouzeno jako potenciální cíl včasné intervence,“ konstatují.

Důvodů, proč prvostupňoví příbuzní osob s velkou depresivní poruchou mohou mít narušený kognitivní výkon, existuje několik, včetně genetických a sociálních faktorů, jak poznamenala Pavlovová pro MedPage Today.

Zvýšení kognitivních schopností jako léčba nebo prevence deprese? Článek je v JAMA Psychiatry doprovázen editorialem, který napsali Dr. Jonathan Roiser z University College London, Velká Británie, a jeho kolegové. Jak uvádějí, podle

Foto: Profimedia

ohou mít osoby s rodinnou anamnézou velké depresivní poruchy (z angl. major depressive disorder, MDD) vyšší riziko poškození kognitivních schopností? Podle zjištění týmu Dr. Barbary Pavlovové z Dalhousie University v Halifaxu v Novém Skotsku, USA, pravděpodobně ano.

Vyplývá to aspoň z metaanalýzy 54 studií zahrnujících téměř 8500 jedinců, jejíž výsledky publikovali Pavlovová a její kolegové na konci loňského roku on-line v JAMA Psychiatry (MacKenzie L. E., Uher R., Pavlova B., JAMA Psychiatry; publ. on-line 26. prosince 2018): prvostupňoví příbuzní lidí s velkou depresí dosahovali horších výsledků kognitivních testů než osoby bez rodinné anamnézy této duševní nemoci. Podle Pavlovové „toto zjištění může znamenat, že kognitivní porucha je součástí rodinné dispozice k depresi“.

Terapie 1/2019

3

téMa

jejich názoru by kognitivní porucha mohla být také důsledkem subklinických depresivních symptomů, případně „parentální deprese by mohla negativně ovlivnit kognitivní vývoj prostřednictvím environmentálních vlivů, jako je domácí prostředí nebo styl rodičovské výchovy“.

Upozorňují, že studie dvojčat sice ukázaly, že jak deprese, tak i kognitivní schopnosti jsou ovlivněny genetikou, kauzální vztah mezi úrovní kognitivních schopností a depresí však není jednoznačný. „Deprese je spolehlivě spojena s kognitivní poruchou, ale kauzální povaha tohoto vztahu zůstává nejasná. To je důležité, protože pokud kognitivní porucha vede k rozvoji depresivních symptomů, může posílení kognitivních schopností sloužit k léčbě, nebo dokonce prevenci deprese,“ píšou. Napomoci přitom

podle nich může například molekulární genetika, s použitím větších vzorků a lepším porozuměním genetické architektuře deprese.

Autoři editorialu dodávají, že „odhalení kauzálních souvislostí by mohlo připravit cestu pro nové intervence založené na zlepšování kognitivních funkcí (psychologickém nebo farmakologickém)“. Upozorňují přitom, že takové intervence by byly obzvláště cenné vzhledem k tomu, že kognitivní porucha u deprese představuje rizikový faktor pro špatný výsledek léčby.

Pavlovová a kol. nemohli příčinný vztah mezi kognitivním postižením a depresí určit, protože se jednalo o metaanalýzu průřezových dat.

Mezi limitace jejich výzkumu patří dále mimo jiné skutečnost, že z důvodu povahy zařazených studií nemohli kontrolovat mírné for-

my psychopatologie u prvostupňových příbuzných pacientů s velkou depresivní poruchou. Jak dodali autoři editorialu, Pavlovová a kol. „zahrnuli pouze studie s klinicky validovanými měřeními pro diagnostiku deprese, které maximalizovaly specificitu, ale potenciálně mohly pominout relevantní údaje“.

Zdroje: 1. MacKenzie L. E., et al.: Cognitive performance in first-degree relatives of individuals with vs without major depressive disorder: A meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018; DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2018.3672.

2. Halahakoon D. C., et al.: Cognitive impairment and depression – cause, consequence, or coincidence? JAMA Psychiatry 2018; DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2018.3631.

3. www.medpagetoday.com

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Nový stimulační přístup pro ulehčení deprese u epileptiků?

Slibné zacílení orbitofrontální kůry on-line vydání časopisu Current Biology byly publikovány výsledky malé studie, v níž přímá intrakraniální elektrická stimulace orbitofrontální kůry způsobila akutní zlepšení nálady u pacientů s epilepsií a středně těžkou až velkou depresí. Terapeutický potenciál nové metody by nicméně mohl mít přesah i mimo pacienty s epilepsií, jak napsali Dr. Edward Chang z University of California v San Francisku, USA, a kol. on-line v Current Biology. „Deprese u osob s epilepsií představuje častou komorbiditu,“ uvedla spoluautorka studie Dr. Heather Dawesová ze stejného pracoviště pro odborný server MedPage Today. Důvod podle jejích slov není zcela jasný. Je také zapotřebí zjistit, zda deprese u pacientů s epilepsií a bez epilepsie stojí na stejných nebo podobných biologických základech.

Dr. Dawesová se domnívá, že pokud by tomu tak bylo, mohly by být určité intervence při léčbě deprese účinné u obou skupin pacientů.

Poruchy nálady způsobují významnou morbiditu a mortalitu a stávající terapie selhává u 20–30 % pacientů, jak připomínají autoři v abstraktu v Current Biology. Upozorňují, že novou možnost léčby refrakterních

V

poruch nálady představuje hluboká mozková stimulace (z angl. deep brain stimulation, DBS), jejíž úspěch však kriticky závisí na výběru cíle.

Důležitý aspekt představuje heterogenita poruch nálady.

Chang a kol. se ve své práci soustředili na účinky stimulace v orbitofrontální kůře (OFC). „Orbitofrontální kůra je považována za jednu z nejméně pochopených oblastí mozku. Jelikož je ale bohatě spojena s různými mozkovými strukturami, které jsou asociovány s náladou, depresí a rozhodováním, může pravděpodobně velmi dobře koordinovat aktivitu mezi emocemi a kognicí,“ objasnil podle odborného serveru MedPage Today Chang ve svém prohlášení.

Výzkumníci studovali 25 pacientů s epilepsií, kterým byly implantovány intrakraniální elektroencefalografické elektrody jako součást standardní přípravy pro neurochirurgický výkon. Tyto elektrody obvykle pomáhají identifikovat a odstraňovat mozkovou tkáň odpovědnou za záchvaty. Tým využíval mírný elektrický proud, kterým systematicky narušoval činnost mozku v kandidátských oblastech, včetně orbitofrontální kůry, amygdaly, cingulární kůry, insuly a hipokampu,

a ověřeným dotazníkem zjišťoval vliv na náladu účastníků v průběhu několika dní. „Průběžná elektrokortikografie umožnila vyšetření neurofyziologických korelací změn náladového stavu,“ popisují dále autoři v abstraktu.

Jednostranná stimulace laterální OFC přinesla akutní zlepšení, a to u subjektů se středně těžkou i těžkou výchozí depresí (u pacientů s mírnějšími příznaky náladu neovlivnila).

Dobu trvání účinku vědci neměřili, podle Dr. Dawesové bude nejspíše individuální. Jeho nástup však byl poměrně rychlý, během několika minut.

Nabyté poznatky podle názoru autorů sděleného v abstraktu práce naznačují, že terapeutická stimulace laterální OFC při poruchách nálady může mít slibné výsledky. Zda ovšem tento přístup pomůže pacientům s depresí skutečně se zotavit, to, jak uvedla Dawesová pro MedPage Today, v současné době nelze říci. eSr Zdroje: 1. Rao V. R. et al.: Direct electrical stimulation of lateral orbitofrontal cortex acutely improves mood in individuals with symptoms of depression. Current Biology 2018; DOI: 10.1016/j.cub.2018.10.026.

2. www.medpagetoday.com

4

Terapie 1/2019

22. kongres o ateroskleróze DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

6.–8. prosince 2018

olomouc

Česká společnost pro aterosklerózu

Budoucnost lipidologie patří biotechnologiím Pestrý program nabídl mimo jiné genetické poradenství pro negenetiky i řadu novinek z výzkumu

ru Interkrin s.r.o. v Ústí nad Labem (MUDr. Milena Budíková), OKBH Nemocnice Jablonec nad Nisou (MUDr. Alena Lubasová) a Interní klinice FN v Plzni (prof. Hana Rosolová a Dr. Barbora Nussbaumerová).

Programový výbor kongresu se snaží každý rok překvapit něčím novým nebo atraktivním. Letos to byla především účast dvou zahraničních veličin: pozvání přijali prof. Børge G. Nordestgaard z University of Copenhagen, Dánsko, a prof. Alberto Zambon z DIMED University of Padua School of Medicine v Itálii. Prof. Nordestgaard se více než 25 let věnuje problematice familiární hypercholesterolemie (FH) a dalších dyslipidemií, vedl např. Copenhagen General Population Study a patří mezi investigátory Copenhagen City Heart Study. Publikuje v nejprestižnějších odborných časopisech na světě. Prof. Zambon se věnuje péči o nemocné s předčasnou manifestací aterosklerózy a výzkumně pak především patogenezi aterosklerózy, resp. mechanismům progrese a regrese aterosklerotických plaků.

Mezi zajímavosti patřila také aktivní účast odborníků „potravinářů“, a to prof.

Ing. Jany Dostálové, CSc., z Ústavu analýzy potravin a výživy VŠCHT, Praha, a doc.

Ing. Jiřího Bráta, CSc., rovněž z VŠCHT a Vím, co jím a piju, o.p.s., nebo nová sekce Víno vědě prospívá – nemoderovaná podvečerní akce s občerstvením, při které se účastníci kongresu sešli v hojném počtu a prodiskutovali odborné postery v neformálním uspořádání. Zařazení další novinky, interaktivních odborných bloků, bylo mimořádně úspěšné, a to i díky možnosti interakce s publikem prostřednictvím platformy slido.com umožňující během celého kongresu zasílání dotazů z chytrých telefonů.

Na kongresech o ateroskleróze jsou tradicí bloky jiných odborných společností, jejichž sdělení prohlubují poznatky v kontextu mezioborové spolupráce. Letos se jednalo o Společnost lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP. Z pěti sdělení zmiňme např. dyslipidemie u dědičných metabolických poruch (P. Ješina), genetiku aterosklerózy (L. Tichý) či genetické poradenství pro negenetiky (V. Curtisová).

Odborný program v Olomouci zpestřily Kongresové listy plné zajímavých rozhovorů a anket nebo on-line zábavný kvíz o ceny testující znalosti účastníků o výživě a potravinách. Stejně jako v předchozím ročníku kongresu ČSAT umožnila konání semináře pro pacienty ve spolupráci se spolkem Diagnóza FH. Na více než hodinovém setkání zazněla praktická přednáška nutriční terapeutky Věry Boháčové o tom, jak správně číst údaje o složení potravin na obalech výrobků, následovaná praktickým tréninkem „nakupování“ pomocí tabletů zapůjčených společností Acer.

Blok genetiky a genetického poradenství pro negenetiky MUDr. Alice Krebsová, Ph.D., z IKEM, Praha, shrnula možnosti diagnostiky geneticky podmíněných onemocnění velkých cév v souvislosti s poruchami tvorby fibrózní tkáně, které mohou vyústit v aneuryzmatická postižení se všemi potenciálně fatálními důsledky. V dalším sdělení MUDr. Jana Petřková z FN Olomouc referovala o aktuálních možnostech zpřesnění odhadu hereditárního rizika rozvoje maligních arytmií pomocí molekulárně genetických metod. K dyslipidemiím se vrátil doc. RNDr. MUDr. Pavel Ješina, Ph.D., z VFN v Praze. V několika kazuistických sděleních seznámil posluchače se vzác-

Foto: Profimedia

Hezké adventní období roku 2018 tradičně patřilo nejvýznamnější odborné události České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT), tentokrát již 22. kongresu o ateroskleróze. Pozvání k aktivní účasti přijali odborníci ze zahraničí i přednášející spolupracujících oborů. „Mnohokrát jsme slyšeli, že v takzvané digitální době nemusíme za poznáním a informacemi cestovat, když vše můžeme sledovat pohodlně na obrazovce počítače, a kongresy se tak stanou minulostí.

A přece nestaly a nestanou! Nic nenahradí osobní setkání, možnost diskutovat a ujasnit si názory nebo se prostě jenom potkat s kolegy, na které není tolik času v rychlém sledu událostí všedního dne,“ myslí si prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda ČSAT, a dodává, že kongres o ateroskleróze má každý rok ambici nabídnout svým účastníkům, kterých bývají pravidelně nejméně čtyři stovky, právě takové prostředí pro sdílení poznatků a zkušeností.

Kongres je ovšem pokaždé i příležitostí, kdy je slavnostně předáno ocenění odborné společnosti za nejlepší publikovanou práci a vyhlášeno nejlepší pracoviště projektu MedPed. V prvním zmíněném klání zvítězila Mgr. Barbora Vitverová z Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové, díky své dlouhodobé precizní práci v oblasti experimentálního výzkumu endoglinu. MUDr. Peter Wohlfahrt, Ph.D., z IKEM, Praha, se po delší době umístil na druhém místě s klinicko-epidemiologickou prací zaměřenou na známky cévního poškození na populační úrovni. Veronika Spurná obsadila třetí místo s prací zabývající se adipokiny, onemocněním diabetes mellitus 2. typu a cévním poškozením. Ocenění za nejlepší pracoviště MedPed byla v roce 2018 udělena hned tři: regionálnímu cent-

Terapie 1/2019

5

22. kongres o ateroskleróze

Další zajímavosti si přečtete v pokračování článku na webu (www.terapie.digital, viz QR kód).

nými příčinami sekundárních dyslipidemií v kontextu vrozených poruch metabolismu, u nichž dnes známe genetickou příčinu a určení příčinné mutace přináší jednoznačnou diagnózu. Mgr. Lukáš Tichý z FN Brno rozšířil pohled z oblasti poruch metabolismu plazmatických lipidů na genetiku aterosklerózy a nastínil aktuální směry výzkumu, které se kromě metabolismu lipidů týkají také genetické determinace zánětlivé odpovědi a více i méně prozkoumaných patogenetických cest.

Mimořádně zajímavou sekci Společnosti lékařské genetiky a genomiky uzavřela svým sdělením na téma genetického minima pro negenetiky MUDr. Václava Curtisová z Ústavu lékařské genetiky FN Olomouc, která se zabývala praktickými aspekty organizace genetického poradenství a možnostmi spolupráce lékařských genetiků s ostatními medicínskými odbornostmi a laboratorním komplementem. Cílem genetického poradenství je odhalení etiologie onemocnění, stanovení klinické prognózy a genetické prognózy reprodukce pacienta a jeho rodinných příslušníků. Do poradny přicházejí jak pacienti se syndromickým postižením, tak pacienti s již známou monogenní poruchou diagnostikovanou jiným lékařem než klinickým genetikem (např. cystická fibróza, polycystické onemocnění ledvin). Dalšími klienty poradny bývají pacienti s možnou monogenní poruchou, která ještě není odhalena a na niž upozorní časný nástup onemocnění, výskyt stejných symptomů u více rodinných příslušníků nebo závažnější průběh onemocnění, než je běžné. Těmto faktorům se říká red flags, varovná znamení. „U spousty nozologických jednotek je příčina heterogenní, další sice jsou geneticky podmíněné, ale mají nekompletní penetranci, ovšem u velké většiny případů genetickou příčinu nemusíme vůbec najít,“ uvedla MUDr. Curtisová. Cílem genetického poradenství je rovněž podpora rodiny postižené genetickou chorobou, aby mohla žít co nejlepším možným způsobem. Řeší se např. závažné otázky jak postupovat dál, jak je ohrožena reprodukce, zda volit invazivní prenatální diagnostiku nebo zda ukončit těhotenství. Jak poznamenala MUDr. Curtisová, genetik zde zaujímá nedirektivní roli.

Pokud mají ošetřující lékaři podezření na genetické onemocnění, měli by pacienta odeslat na genetickou konzultaci, tj. vystavit žádanku na pracoviště klinické genetiky, a ideálně označit důvod. Klinický genetik pracuje s laboratorními výsledky a výsledky, které získal klinickým vyšetřením. Na základě svých zjištění vystaví zprávu z genetické konzultace, kterou odešle ošetřujícímu lékaři.

Od 1. ledna 2018 vstoupila v platnost zásadní revize výkonů odbornosti 816 – laboratoř lékařské genetiky, navržená Společností lékařské genetiky a genomiky ČLS JEP. Důvodem změn byla obsoletnost stávajících výkonů této odbornosti obsažených ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. Novela předmětné vyhlášky pro rok 2018 zcela zrušila původní kapitolu odb. 816 a nahradila ji kapitolou novou. Většina výkonů byla již zastaralá a neodrážela současnou diagnostickou praxi. V případě nových výkonů došlo ke značnému rozšíření indikačního spektra genetických vyšetření, kdy od původně zamýšleného využití výkonů k vyšetření lidské zárodečné DNA došlo k rozvoji testování somatické DNA v onkologii, včetně využívání těchto výkonů při diagnostice nehumánního genomu.

VZP ČR, Svaz zdravotních pojišťoven a Společnost lékařské genetiky a genomiky se v rámci společných jednání dohodly na vytvoření VZP výkonů/balíčků pro vybrané diagnózy molekulární genetiky, včetně podmínek a pravidel pro jejich provádění.

Z výzkumných sdělení…

Prof. Ing. Rudolf Poledne, CSc., z IKEM, Praha, popsal výsledky analýzy tukové tkáně a diety souboru 43 živých dárců ledvin. Ukázalo se, že spotřeba rostlinných tuků a častější příjem ryb a ořechů signifikantně snížily proporci proinflamačních makrofágů v tukové tkáni. „Můžeme říci, že složení mastných kyselin, fosfolipidů a buněčných membrán v lidské tukové tkáni tvoří prostředí, které ovlivňuje polarizaci makrofágů. Proporce proinflamačních, tedy proaterogenních makrofágů vzrůstá s obsahem palmitátu a palmitooleátu a významně klesá s obsahem omega-3 mastných kyselin v celulární membráně. Tato změna je ovlivněna složením diety,“ uvedl prof. Poledne a uzavřel,

že vliv poměru nasycených a omega-3 nenasycených MK v dietě může být důležitější v nastavení proinflamačního stavu v organismu než vlastní vliv na koncentraci LDL cholesterolu. Výrazný pokles mortality na kardiovaskulární choroby, který je připisován snížené koncentraci LDL cholesterolu v populaci, může být tedy způsoben také tím, že zlepšenou dietou populace se výrazně snížil proinflamační stav v organismu.

MUDr. S. Čejková přednesla výsledky práce zaměřené na vliv viscerální tukové tkáně na adhezi monocytů k endotelu. „Zajímalo nás, zda produkty viscerální tukové tkáně ovlivňují adhezi monocytů k endotelu jakožto iniciálního kroku jejich extravazace jak do tukové tkáně, tak i do ostatních tkání včetně aterosklerotického plátu,“ uvedla. Očištěnou viscerální tukovou tkáň 30 osob autoři inkubovali v kultivačním médiu 24 hodin. Během této doby tuková tkáň uvolňovala různé produkty do kondiciovaných médií použitých k ovlivňování různých endoteliálních buněk. V těchto buňkách byla sledována genová exprese vybraných adhezních molekul a dalších cytokinů důležitých v aktivaci endotelu. Byla testována také in vitro adheze monocytů v endotelu. „Zaměřili jsme se na nejvíce prozánětlivé cytokiny, tedy interleukin 1 beta, TNF alfa, NCP1 a další. Vztah mezi měrou adheze monocytů k endotelu a koncentrací uvedených cytokinů byl významně pozitivní. Překvapivě i v případě interleukinu 10, který je typicky považován za protizánětlivý. V případě interleukinu 4 a 5 a CXCL5 vztah s adhezí monocytů prokázán nebyl,“ konstatovala MUDr. Čejková. Měření genové exprese ukázalo, že v důsledku působení kondiciovaných médií došlo k významnému zvýšení exprese všech sledovaných markerů a k významné expresi prozánětlivého interleukinu 6, a naopak byl snížen protizánětlivý TGF beta. Shrnout výsledky lze tak, že kondiciovaná média z viscerální tukové tkáně významně zvýšila míru adheze monocytů k endotelu a taktéž významně zvýšila genovou expresi prozánětlivým směrem. Výsledky celkově potvrzují přímý vliv produktů viscerální tukové tkáně na adhezi monocytů.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

6

Terapie 1/2019

PragueONCO 2019

DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

23.–25. ledna 2019

clarion congress hotel Prague

Česká onkologická společnost ČlS JeP

www.pragueonco.cz

Uplynulých 10 let v léčbě zhoubných nádorů: pokles mortality je klinickou realitou Jubilejní ročník pražského onkologického kolokvia bilancoval

Platforma pro multidisciplinární přístup PragueONCO si za deset let své existence již stačilo vydobýt pozici jedné z největších a nejvýznamnějších odborných vzdělávacích akcí pořádaných v České republice. Mimo jiné i proto, že od samého počátku zdůrazňuje důležitost mezioborové spolupráce všech, kdo se podílejí na péči o onkologické pacienty. Svědčí o tom koneckonců i tradiční motto kolokvia: „Lékaři a sestry různých oborů společně proti zhoubným nádorům“. PragueONCO poskytuje platformu, na níž se pravidelně setkávají čeští a zahraniční onkologové se specialisty z jiných oborů medicíny, aby problematiku diagnostiky a léčby malignit řešili společně. Příležitosti jim k tomu poskytují prezentovaná volná sdělení, posterové sekce, diskuse u kulatého stolu či odborná fóra, odborný program nezapomíná ani na nelékařské zdravotnické pracovníky a pacienty. Od roku 2018 je navíc

dalším hlavním jednacím jazykem vedle češtiny angličtina a od letošního ročníku je pro účastníky odborné lékařské sekce zajištěn simultánní překlad do obou zmíněných jazyků.

V odpovědi na otázku položenou v úvodu je nutné konstatovat, že onkologie se bouřlivě vyvíjí kupředu a úspěšnost onkologické léčby stoupá – a to právě i díky multidisciplinárnímu přístupu. Moderní včasná a precizní diagnostika společně s účinnější léčbou umožnily, aby se vyhlídky nemocných v posledních 10 letech radikálně zlepšily.

Moderní diagnostika, imunoterapie, CAR-T… Pokroků v onkologii přibývá „Není to tak dlouho, co na nás onkology kolegové z jiných interních a chirurgických oborů pohlíželi jako na lékaře, jejichž náplň práce je spojena se značnou léčebnou bezmocí,“ konstatovala doc.

MUDr. Petra Tesařová, CSc., vědecký sekretář kolokvia.

Incidence onkologických onemocnění sice stále roste, mortalita s nimi spojená se ale v posledních 10 letech trvale snižuje.

Malignita je dnes druhou nejčastější příčinou úmrtí a v průběhu života onemoc-

Foto: We Make Media

Kam se posunula léčba malignit za posledních 10 let? Odpověď nabídli přední čeští onkologové během tiskové konference konané 22. ledna, tedy den před zahájením letošního ročníku tradičního mezioborového kolokvia PragueONCO. Současně nastínili přehled témat, o nichž účastníci kongresu měli diskutovat – hlavní pozornost se letos zaměřila na zásadní změny v diagnostice zhoubných nádorů a nalezení individuální léčby pro konkrétního pacienta, postup ve vývoji protinádorové vakcinace a hledání způsobů, jak překonat časový odstup mezi objevem nových léčebných metod a jejich zavedením do každodenní praxe.

Terapie 1/2019

7

PragueONCO 2019

Kongres PragueONCO zajímal i naši kameru.

Co zjistila, můžete zhlédnout na Terapie TV (viz www.terapie.tv, případně QR kód na str. 9 v tomto vydání časopisu Terapie).

ní zhoubným nádorem každý třetí muž a každá čtvrtá žena. V roce 2016 bylo v České republice diagnostikováno 96 500 nových nádorů (tj. 558,8/100 000 obyvatel), úmrtnost na onkologickou diagnózu činila 258/100 000 obyvatel. Důvodem stoupajícího výskytu malignit je především stárnutí populace, hlavní příčiny poklesu úmrtnosti je pak třeba hledat v zavedení screeningových programů, implementaci nových léčebných možností do primární léčby časných stadií nádorů i v dalších opatřeních zavedených v rámci primární a sekundární prevence.

V poslední dekádě také zásadním způsobem pokročila diagnostika zhoubných nádorů. Kromě zobrazovacích metod prošly bouřlivým vývojem především molekulárně biologické detekční metody, které hledají individuální biomarkery související s časnou detekcí malignit, jejich prognózou i pravděpodobnou odpovědí na různé druhy léčby. V oblasti precizní medicíny je k dispozici řada genomových testů odhalujících potenciální genetické cíle pro moderní terapii a zpřesňujících prognózu individuálních nádorů.

Předpokládá se také větší využití tekutých biopsií v rámci časné diagnostiky a monitorování vývoje zhoubných nádorů jako elegantních metod, které nahrazují bioptickou verifikaci s dopadem na úpravu terapie. Probíhá i širší zapojení umělé inteligence do diagnostiky zhoubných nádorů a modelování procesů, které s rozvojem malignit souvisejí.

Z léčebných možností představovala v posledním desetiletí nepochybně hlavní průlom imunoterapie. Fakt, že lze obnovit schopnosti imunitní obrany pacienta proti malignitě, otevřel široké léčebné možnosti pro celou řadu zhoubných nádorů. Pokrok ale znamenalo i zavedení terapie pomocí T-lymfocytů s chimérickým antigenním receptorem (CAR-T) – postup obnáší transfer chimérických antigenních receptorů (tj. syntetických, geneticky upravených receptorů) do autologních T-lymfocytů pacienta, v jehož důsledku dojde k cílenému naprogramování dotčených lymfocytů proti specifickým antigenům přítomným na povrchu maligních buněk (Šmída M., Klin Onkol 2015). Metoda je zatím využívána v oblasti hemato-

logických malignit (např. u akutní lymfoblastické leukemie), očekává se však, že své místo najde i u solidních tumorů.

Další pokrok lze podle sdělení předních českých onkologů čekat, jak zaznělo na tiskové konferenci, ve vývoji protinádorové vakcinace. V oblasti prevence a časné diagnostiky se předpokládá identifikace a překonání dosavadních časových vzdáleností mezi průkazem nových léčebných metod a jejich zavedením do každodenní praxe a rozvinutí sekundární prevence u rizikových podskupin pacientů s prekancerózami či hereditárními dispozicemi.

Hlavním úkolem do budoucna je překonání nerovnoměrné dostupnosti moderní onkologické léčby. Výzvu pak znamená další shromažďování epidemiologických dat cestou národního onkologického registru a rozšiřování kapacit i rozsahu tkáňových bank a možností akademických studií pokrývajících slepá místa klinické praxe. red

inzerce

51. konference gynekologie dětí a dospívajících 4. 4. – 6. 4. 2019 Nové Adalbertinum Hradec Králové

• • • • • • • •

poruchy příjmu potravy z pohledu psychiatra, pediatra a gynekologa endokrinologie, Turnerův syndrom a jeho konsekvence, obezita u dětí pacientky GDD z pohledu lékaře IVF, délka užívání hormonální antikoncepce, vrozené gynekologické vady/nepoznané operační blok – transplantace dělohy, plastika pochvy – operace syndromu Rokitansky-Küster náhlé příhody břišní forenzní medicína – diskusní panel, ohlašovací povinnosti varia a kazuistiky Workshop Zobrazovací metody – přednáška doc. MUDr. Daniely Fischerové, Ph.D. „Náhlé příhody břišní“

www.detskagynekologie.amca.cz SEKRETARIÁT KONFERENCE : AMCA, spol. s r.o., Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2, t: +420 221 979 351, +420 731 496 060, e: amca@amca.cz

8

Terapie 1/2019

Terapie plus Genová terapie může hemofiliky zbavit profylaxe V klinických studiích má slibné výsledky i zdravotních pojišťoven a hledáme ta nejvhodnější řešení, jak zajistit financování této péče. Věřím, že se nám podaří najít udržitelný kompromis podobně jako v oblasti registrovaných léčiv pro vzácná onemocnění, pro která nyní dokončujeme nový systém jejich vstupu na trh tak, aby se k pacientům dostávala co možná nejrychleji, a nikoli zdlouhavě přes paragraf 16, jako je tomu teď,“ uvedl.

R

Efekt vydrží mnoho let Strategii lze zjednodušeně shrnout následovně: do organismu hemofilika je intravenózně podán oslabený virus, do nějž byl umístěn funkční gen zodpovídající za produkci antikoagulačního faktoru. Zmíněný gen způsobí, že jaterní buňky začnou vytvářet potřebný faktor.

V posledních několika letech byly publikovány velice slibné výsledky, podle nichž bude možné genovou terapií udržet v organismu hemofilika hodnotu koagulačního faktoru po mnoho let téměř na normální úrovni. „Netroufám si odhadnout, kdy přesně bude genetická léčba reálně k dispozici, ale myslím si, že lze uvažovat o horizontu deseti a více let,“ upřesnil doc. MUDr. Jan Blatný, Ph.D., primář Oddělení dětské hematologie FN Brno, člen výkonného výboru ­EAHAD a koordinátor Českého národního hemofilického programu.

Léčba je již testována v klinických studiích, kterých se účastní omezený počet pacientů. „Zatím jde o dospělé lidi, užitek pro děti se zkoumá až v samém závěru, kdy je již prokázána bezpečnost daného postupu u dospělých,“ vysvětlil doc. Blatný.

Zdůraznil, že efekt trvá podle dosavadních poznatků řadu let. „To je obrovský pokrok, protože dnes si hemofilici píchají lék do žíly zhruba každý druhý třetí den,“ poznamenal.

Péče o hemofiliky se významně posunula kupředu…

Léčba hemofilie za posledních 40 let velmi pokročila. Od řešení následků krvácení se postupně přistoupi-

lo k profylaxi, díky níž se počet případů krvácení do kloubů u jednoho nemocného snížil z desítek ročně na minimum. Podle sdělení doc. Blatného dnes činí medián krvácení u hemofiliků v ČR dvě ročně.

V posledních dvou letech se objevily léky s prodlouženým účinkem, u nichž stačí injekční aplikace jednou dvakrát za týden, u určitých typů hemofilie dokonce jednou za dva týdny. Ještě větší změnu představují nové léčebné možnosti, kdy se tělu nedodává přímo koagulační faktor, ale nahrazuje se jiným mechanismem. „Tyto léky je možno podávat jednou týdně, některé i s menší frekvencí, a to pouze subkutánně.

Některé z těchto preparátů jsou již v EU registrované, registrace dalších se připravuje. Jde o fantastickou změnu, srovnatelnou s tou, která přišla před 40 lety při zavedení profylaxe,“ uvedl doc. Blatný.

Vývoj v léčbě hemofilie se zájmem sleduje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Problematice moderních terapeutických postupů včetně genové terapie se podle jeho slov ministerstvo zdravotnictví věnuje. „Jednáme se zástupci farmaceutických firem

Koagulační faktor VIII, sekundární struktura. Jeho nedostatek způsobuje hemofilii A.

… oceněním českého systému je pražské pořadatelství evropského kongresu Fakt, že se kongres EAHAD, na který se sjelo 2500 odborníků z celého světa, koná v Praze, považuje doc.

Blatný za ocenění českého systému péče o hemofiliky. „V naší zemi existuje propracovaná síť specializovaných center dvou úrovní. Nestane se tedy, že by se o nemocného staral lékař, který nemá s relativně vzácně se vyskytující hemofilií zkušenost.

Podle průzkumu Českého svazu hemofiliků nikdo nemusí za péčí cestovat déle než zhruba dvě hodiny veřejnou dopravou. To není samozřejmostí ani ve vyspělých státech.

Například v severských zemích, USA nebo Kanadě musejí hemofilici za lékařem i letadlem,“ připojil doc. Blatný. Vysokého standardu péče bylo v ČR dosaženo díky dobré spolupráci zdravotníků, plátců péče i státních institucí. Komplexní hemofilická centra pak pravidelně procházejí auditem odborných společností a Ministerstva zdravotnictví ČR. Rezervy však přece jenom přetrvávají. Zatímco péče o hemofiliky v dětském věku je u nás podle odborníků excelentní, prostor ke zlepšování je v péči o dospělé, zejména ve starším věku. „Často narážíme na to, že sami pacienti pravidelnou profylaktickou léčbu nechtějí. Říkají, že už stejně mají klouby zničené, nechtějí si píchat lék každý druhý den, protože už to cítí jako velkou zátěž. Efekt léčby je však nepopiratelný i u nich. Právě zde snad pomůže nová léčba, která prodlouží intervaly aplikací, případně v dohledné době nitrožilní aplikace zcela nahradí,“ dodává doc. Blatný. red

Foto: Profimedia

evoluce – toto slovo je zcela případné, pokud se jedná o novinku z oblasti léčby hemofilie, kterou lze čekat v blízké budoucnosti. Nová léčebná strategie má totiž oprostit osoby s tímto onemocněním od dosud nezbytného profylaktického užívání chybějícího koagulačního faktoru. Podrobnosti zazněly 5. února v rámci tiskové konference u příležitosti kongresu European Association for Haemophilia and Allied Disorders (EAHAD), který probíhal od 6. do 8. února v Praze.

Terapie 1/2019

9

Rubriku připravila Lenka Kadeřávková

MedicÍna na vlaStnÍ oČi

tv online ou k pro laic u no i odbor t s veřejno

Letos by měl být spuštěn screening karcinomu plic

83letý Čech žije zřejmě nejdéle na světě s transplantovaným srdcem

Děti po onkologické léčbě: 66 % z nich čelí pozdním následkům

V České republice stále výrazně roste incidence nádorových onemocnění, v roce 2016 bylo diagnostikováno 96 500 nových malignit, zatímco v roce 2011 tento počet nedosáhl 85 tisíc. Na druhou stranu během posledních 10 let klesá mortalita v jejich důsledku. Pokles úmrtnosti lékaři odůvodňují především zavedením screeningových programů a implementací nových léčebných možností do léčby. O pilotním projektu screeningu karcinomu plic, který by měl být zahájen co nejdříve, hovořil prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze. Informace o úrovni dostupnosti moderní biologické léčby českým pacientům shrnula doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., onkoložka z téže kliniky.

Již 35 let provádějí lékaři z Institutu klinické a kardiovaskulární medicíny (IKEM) transplantace srdce pacientům. Historicky třetím v pořadí a zároveň v současnosti nejdéle žijícím pacientem s transplantovaným srdcem v České republice a zřejmě i na celém světě je dnes již 83letý Rudolf Sekava. O tom, jak se mu daří, promluvil na konci ledna před novináři. Přednosta kardiocentra IKEM prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., shrnul, jak se během let změnila operační technika transplantací, a zejména dlouhodobá kardiologická péče díky šetrnější léčbě imunosupresivy. Přednosta Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM prof. MUDr. Ivan Netuka, Ph.D., pak naznačil, že lékaři jsou velice blízko vytvoření umělého srdce, které by dokázalo plnohodnotně nahradit to fyziologické.

zhruba 350 dětí v České republice každoročně onemocní zhoubným nádorem. Úspěšně vyléčit dokážou lékaři zhruba 83 % z nich, podobně jako v západní Evropě či v USA. Ovšem obvykle za cenu pozdních následků, které se mohou objevit v podstatě kdykoli během dalšího života pacienta, tj. po 10, 20, ale třeba i po 30 letech od ukončení léčby. Onkologové uvádějí, že nějaký typ pozdní komplikace postihne zhruba 66 % vyléčených dětských pacientů. O příčinách vzniku těchto následků hovořila MUDr. Jarmila Kruseová, vedoucí lékařka onkologických ambulancí z Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze. Komplikace obvyklé mj. pro pacienty po transplantaci kostní dřeně popisuje MUDr. Petra Keslová, lékařka transplantační jednotky na téže klinice.

prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.,

MUDr. Jarmila Kruseová,

přednosta Onkologické kliniky

prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc.,

Klinika dětské hematologie a onkologie

1. LF UK a VFN v Praze

přednosta kardiocentra IKEM, Praha

2. LF UK a FN Motol Praha

10

Terapie 1/2019

aktuality

Alzheimerova nemoc má možná u žen odlišnou trajektorii merická analýza průřezových dat z dvou kohort naznačila, že při obdobné amyloidní zátěži u obou pohlaví se u žen tvoří více patologického tau proteinu než u mužů.

Výsledky publikovali Dr. Rei­ ­ sa ­Sperlingová z Brigham and ­Women’s Hospital a Massachusetts General Hospital v Bostonu, USA, a její kolegové v JAMA Neurology (Buck­ley R. F. et al., JAMA Neurol 2019). „Tato zjištění podporují narůstající objem publikovaných poznatků, které poukazují na klíčový biologický rozdíl mezi pohlavími v riziku Alzheimerovy nemoci,“ píšou autoři v abstraktu. V čerstvé studii popisované v JAMA Neurology se rozdíly mezi pohlavími projevily nejčastěji v entorinální kůře. Pro odborný server MedPage Today, jenž o práci rovněž informoval, Dr. Sperlingová vyslovila názor, že získané znalosti by mohly být využity k ­vytvoření vhodných preventivních terapií.

Server MedPage Today připomíná, že Alzheimerova demence i pa-

A

tofyziologie AN se vyskytují častěji u žen než u mužů. Mezi nosiči apolipoproteinu E (APOE) ε4, a to jak staršími dospělými, kteří mají kognitivní funkce v normě, tak i osobami s mírnou kognitivní poruchou, ženy vykazovaly vyšší hladiny tau proteinu v mozkomíšním moku (MMM) než muži. Metaanalýza provedená v loňském roce prokázala vyšší koncentrace celkového a fosforylovaného tau proteinu v MMM u nosičů APOE ε4, s nálezy řízenými abnormálními hladinami beta amyloidu.

Sperlingová a kol. studovali dva průřezové soubory dat 296 klinicky normálních jedinců, kteří v době od ledna 2016 do února 2018 podstoupili PET vyšetření depozit tau proteinu.

Jednalo se o 193 účastníků studie HABS (Harvard Ageing Brain Study; věk 55–92 let, 61 % žen) a 103 osob zařazených do kohorty ADNI (Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative; věk 63–94 let, 51 % žen). Průměrné skóre MMSE (Mini-Mental State Examination) v každé skupině činilo přibližně 29 bodů na 30bo-

dové stupnici. Mezi jedinci s prokázanou přítomností beta amyloidu měly ženy v entorinální kůře více tau proteinu než muži a tento rozdíl se v obou kohortách zvětšoval s narůstajícím množstvím amyloidu, tj. při vyšší zátěži beta amyloidem ženy vykazovaly více tau proteinu v entorinální kůře než muži.

V samotné amyloidní zátěži nebyly u starších dospělých hlášeny rozdíly mezi pohlavími. To může podle Sperlingové a kol. naznačovat, že rozdíly mezi muži a ženami se objevují až po nástupu akumulace beta amyloidu.

Studie měla několik omezení, například kohorta ADNI byla starší, vykazovala nižší výkon paměti a mohla být pokročilejší, pokud se jedná o průběh preklinické fáze AN. Kohorty se také lišily ve způsobu hodnocení hladin beta amyloidu. Výsledky by tak podle autorů měly být posuzovány opatrně. red

„Homolka“ prezentovala světu novou technologii léčby fibrilace síní ardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce (NNH), Praha, provádí již šestým rokem klinickou studii testující novou metodu léčby pacientů s paroxysmální fibrilací síní (FS). Od června 2013 do prosince 2018 byla NNH jediným pracovištěm na světě, které metodu zkoušelo, a to s cílem vyhodnotit její bezpečnost a efektivitu. Tým prof. MUDr. Petra Neužila, CSc., ji 25. ledna prezentoval v rámci největší světové kardiologické konference o fibrilaci síní v Bostonu, USA, a to přímým přenosem z katetrizačního sálu z Prahy: zákrok ­provedl MUDr. Jan Petrů v NNH a prof. Neužil jej komentoval v rámci svého vystoupení v Bostonu. Zprávu přineslo tiskové oddělení NNH. „Metoda spočívá v kombinaci takzvaného anatomického mapování srdečních oddílů, v tomto případě levé srdeční síně, s následnou cílenou ultrazvukovou ablací o nízké intenzitě. Ta zničí abnormální tkáň

K

v srdci, která je zodpovědná za vznik nebo udržování srdeční arytmie. Výhodou ultrazvukového mapování je nejenom vytvoření dokonalého anatomického obrazu levé síně a nahrazení často používaného CT zobrazení – CT představuje vysokou radiační zátěž –, ale také to, že ultrazvukové kódování přesně změří tloušťku stěny levé síně, což doposud neumí žádná jiná metoda. Na základě získaných informací pak systém sám titruje následné dávkování energie potřebné k vypálení tkáně do dostatečné tloušťky,“ vysvětluje princip prof. Neužil, primář Kardiologického oddělení NNH. Všechny manipulace ultrazvukového katétru se dějí semiroboticky, tzn. po manuálním zavedení do srdce je katétr softwarově kontrolován.

Energii použitou jak pro mapování anatomie srdce, tak pro vlastní vytvoření ablační linie poskytuje ultrazvuk. „Výhodou robotizačního systému v tomto případě je, že operatér

na vytvořené 3D mapě levé síně vyznačí linie potřebné ablace a systém pak sám – roboticky – tyto linie následuje a sám provádí vlastní terapeutickou ablaci. Podle detekované tloušťky tkáně vydá příslušnou dávku energie tak, aby léze byla dostatečně efektivní. Žádné ozařování pacienta. Výhodou je i přesnost zákroku,“ říká prof. Neužil. Doplnil, že již zhruba třicet let je známou metodou léčby FS katetrizační ablace, nicméně „stále není jasné, proč nedosahujeme stoprocentní efektivity léčby a proč u paroxysmální formy cca 20 procent a u chronické formy nejméně 50 procent nemocných ­recidivuje“.

Za prvních 25 dní letošního roku tým provedl osm těchto výkonů, celkem si jich tedy připsal na konto už dvaaosmdesát. Dalších sedm bylo naplánováno na nejbližší dny.

Od konce roku 2018 se tyto zákroky provádějí také v dalších dvou evropských centrech. red

Terapie 1/2019

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

11

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Jak probíhá kontrola vykázané zdravotní péče a na co si dát pozor Dávka vykázané zdravotní péče, kterou poskytovatelé zdravotních služeb předávají elektronicky, případně papírově prochází v informačním systému pojišťovny několika kontrolami. Poté stejnou cestou, jakou byla podána dávka, obdrží poskytovatelé „Protokol o zpracování dávek“, ve kterém mohou zjistit, které doklady byly v měsíčním zúčtování odmítnuty.

Důvody odmítnutí dokladů

V „Protokolu o zpracování dávek“ jsou popsány chyby, které zapříčinily odmítnutí dokladu. Naleznete je pod textem Dávka je přijata v neúplném rozsahu – některé doklady jsou odmítnuty.

a to pod stejným číslem dokladu v opravné dávce.

V protokolu o zpracování dávek dále věnujte pozornost i upozornění: Dávka je přijata v neúplném rozsahu – některé ZUM, ZULP, LP, ZP jsou hrazeny s redukovanou úhradou. Může to znamenat, že doklad není odmítnut, ale systémem je snížena cena, která byla vykázána vyšší, než činí stanovená úhrada z veřejného zdravotního pojištění.

Jedním z důvodů může být to, že byla zadána cena po zaokrouhlení směrem nahoru. Upozorňujeme tedy, že ceny je potřeba vykazovat přesně na haléře. Dále se může stát, že cena byla z nějakého důvodu snížena na nulu. V takovém případě je potřeba zjistit příčinu, a to dotazem na pracovníka VZP. Kontakt na něj je uveden v protokolu. ­Doklad totiž sice nebyl odmítnut, ale je veden s nulovou úhradou, tudíž nebude uhrazen.

Kontrola uhrazených dokladů

Hana Velická, vedoucí referátu kontroly a revize zdravotní péče Setkáváme se s četnými dotazy poskytovatelů zdravotních služeb, co znamená příznak „Indukovaně odmítnuto“. To znamená, že takto označené doklady jsou sice správné, ale systém odmítne všechny doklady v jedné dávce na jedno číslo pojištěnce (CP) z jednoho pracoviště (IČP) na stejnou odbornost, byť je pouze jeden doklad chybný (např. z důvodu možného narovnání celkově vyúčtované péče na pacienta). U tohoto dokladu je v protokolu o zpracování dávek chyba uvedena a u ostatních dokladů na stejné CP je příznak „Indukovaně odmítnuto“. Je třeba doklad s chybou v protokolu nalézt a v případě, že je možné jej opravit, vykázat pak všechny doklady na CP znovu,

Další kontrolou, kterou provádí tým revizních pracovníků, jsou kontroly již uhrazených dokladů. Existuje množství úloh, kterými systém prochází doklady v archivní databázi a vyhledává možné nesrovnalosti. V případě zjištění chybného vykázání je poslána poskytovateli tzv. Kontrolní zpráva (z informačního systému), ve které jsou chybné doklady uvedeny. V závěru této zprávy je popsáno, jaká chyba na dokladech je a zda je možné si chybně vykázanou péči opravit.

Takto opravené doklady je možné vykázat po uzavření Kontrolní zprávy. Jestliže nejsou podány námitky proti kontrolní zprávě, dochází k jejímu uzavření po uplynutí lhůty pro podání námitek stanovené Smlouvou o poskytování a úhradě zdravotních služeb.

Pokud námitky podány jsou, pak k uzavření Kontrolní zprávy dochází poté, co poskytovatel převezme tzv. Vypořádání námitek.

Opravené doklady je nutné vykázat pod novými čísly dokladů a v nové dávce, a to právě až po uzavření Kontrolní zprávy, aby se předešlo vyřazení pro duplicitu. Původní číslo dokladu v systému zůstává a nesmí se opakovat v rámci IČZ a roku.

Komerční prezentace.

Dávka po převzetí nejdříve prochází kontrolou formální správnosti, která může způsobit její odmítnutí již na začátku kontrolního procesu. Pokud se tak nestane, prochází dávka dalšími kontrolními procesy, např. na platnost smlouvy, nasmlouvané výkony, číselníky léčivých přípravků, zdravotnických prostředků atd.

V této fázi již mohou být vyřazeny některé chybné doklady – záleží na míře závažnosti chyby. Může se jednat např. o nenasmlouvaný výkon. Nejzávažnější chyby doklad vyřadí a ten už v procesu zpracování nepostupuje dále. Přesune se do oblasti, kde jsou doklady odmítnuté, které se ­poskytovateli ­zdravotních služeb nezapočítávají do úhrad.

Ostatní doklady přecházejí do dalšího stupně již velmi specifické elektronické kontroly, která se zabývá náležitostmi vycházejícími ze seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, vydávaného Ministerstvem zdravotnictví ČR, a z Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR. Doklady, které systém v této fázi vyhodnotí jako správné, jsou již započítány do úhrad vykázané péče. Ty doklady, u nichž systém upozorní na možnost chyby, jsou jednotlivě kontrolovány týmem revizních pracovníků. Doklady, u nichž revizní pracovník zjistí systémem přiřazený příznak „error“, není možné posunout dále a jsou ze zpracování vyřazeny. Pak jsou zde doklady, které obsahují výkony, léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, jež podléhají schválení revizním lékařem. Ty se buď spárují se schválenou výjimkou (doklad 21) a postupují dále, ­nebo ­nikoliv a jsou přesunuty do odmítnutých.

Doklady, které projdou všemi stupni kontroly, přecházejí do ocenění a do úhrad vykázané péče.

12

Terapie 1/2019

aktuality

Nový neurorehabilitační systém pro pacienty s poškozením mozku Inovace má pomáhat hlavně v počáteční fázi rehabilitace ědci z Ostravské univerzity (OU) a Vysoké školy báňské (VŠB) a lékaři, ošetřovatelé a psychologové z Fakultní nemocnice (FN) v Ostravě se zapojili do multioborového projektu, jehož výsledek – speciální neurorehabilitační systém – má pomoci pacientům po cévní mozkové příhodě, s traumatickým poškozením mozku nebo s poškozením způsobeným mozkovými nádory a s nimi souvisejícími operacemi. Společně tak budou řešit multidisciplinární téma, které zasahuje do oblasti ošet­ řovatelství, kognitivní rehabilitace, psychologie, biomedicínského inženýrství, kybernetiky i informatiky.

Vytvořená inovace má zvýšit efektivitu akutní fáze neurorehabilitace, která je zásadní pro následující péči a kvalitu života pacienta.

V

Neurorehabilitační hry pro kognitivní trénink Katedra informatiky a počítačů Přírodovědecké fakulty OU spolu s Katedrou kybernetiky a biomedicínského inženýrství VŠB-TUO, FN Ostrava a Ambulancí klinické psychologie s.r.o. uspěla v programu ÉTA2 u Technologické agentury ČR (TAČR) s projektem „Chytrý neurorehabilitační systém pro pacienty se získaným poškozením mozku v časných stadiích léčby“ (TL02000313).

Vytvořený systém, na němž by měli pracovat v následujících třech letech, se bude skládat ze dvou komplementárních částí – hardwarové a softwarové. Hardwarové řešení bude založeno na hmatatelném uživatelském rozhraní (z angl. tangible user interface, TUI), které najde využití při neurorehabilitačních úkolech: TUI umožní pacientům řešit úkoly ve speciální aplikaci pro tablety se sadou neurorehabilitačních her. Tento úkol má před sebou tým z Katedry kybernetiky a biomedicínského inženýrství VŠB-TUO vedený doc. Ing. Martinem Augustynkem, Ph.D., a doc. Ing. Martinem Černým, Ph.D. Softwarovou část navrhovaného systému bude vyvíjet Katedra informatiky a počítačů Přírodovědecké fakulty OU pod vedením RNDr. Martina Kotyrby, Ph.D., jenž je zároveň hlavním řešitelem projektu, a Ing. Pavla Smolky, Ph.D. Jejich portálové řešení se bude skládat ze serverové části, webové aplikace a mobilní aplikace. Server má sbírat a vyhodnocovat data získaná od pacientů, provádět adaptabilitu i rozhodovací algoritmy postavené na metodách soft computingu, které budou řídit celý proces rehabilitace pacienta. Mobilní i webová aplikace pak umožní přes rozhraní propojení mezi pacientem a serverovou částí systému.

Doporučení pro praxi zohlední specifika různých fází léčby Ve spolupráci s Ambulancí klinické psychologie s.r.o. vedenou PhDr. Petrem Niliusem, Ph.D., a týmem z FN Ostrava vedeným Mgr. Andreou Goldírovou pak bude vytvořen doporučený postup ve formě certifikované metodiky, která zavádí kognitivní rehabilitaci do akutních fází léčby po dobu prvních šesti měsíců. Tato metodika by měla zahrnovat doporučení pro klinickou praxi při zohlednění specifik jednotlivých léčebných fází.

Základem se přitom stane interdisciplinární přístup k organizaci a systematizaci péče o pacienta, která se nachází na pomezí medicíny, ošetřovatelství, klinické psychologie (konkrétně neuropsychologie), klinické logopedie a speciální pedagogiky. „Celý projekt bude velmi náročný nejen z hlediska provázanosti procesů a postupů, ale hlavně při ověřování funkčnosti systému na pacientech. Přesto pevně věřím, že bude mít významný vliv a pomůže pacientům nejen v Moravskoslezském kraji, ale i v celém Česku,“ říká RNDr. Kotyrba. red

kvalitnění léčby epilepsie a zvýšení její účinnosti – takový je cíl unikátního projektu, na kterém se podílí zhruba desítka odborníků z 2. lékařské fakulty UK v Praze, Fyziologického ústavu AV ČR a Fakulty elektrotechnické ČVUT, Praha.

Dosáhnout ho chtějí díky novému centru EPIREC, které se zaměří na výzkum, diagnostiku i léčbu nezvladatelných epilepsií. Projekt byl slavnostně zahájen 9. ledna ve FN Motol, Praha, v rámci Motolského epileptochirurgického dne.

Z

Pro odhalení příčin epilepsie, vývoj diagnostických nástrojů a účinnějších postupů k vyléčení nemoci budou v EPIREC k dispozici moderní technologie – od zobrazovacích metod přes nanotechnologie až po umělou inteligenci. „Rychlý přenos špičkového medicínského výzkumu do klinické praxe přináší pacientům s epilepsií perspektivu kvalitního života,“ řekla při příležitosti zahájení činnosti EPIREC předsedkyně Akademie věd ČR prof. RNDr. Eva Zažímalová, CSc. Podle slov prof. MUDr. Vladimíra Komárka, CSc., děkana 2. LF UK, se

s centrem otevírá též možnost účastnit se mezinárodních konsorcií pro testování inovativních léčebných postupů. Členové EPIREC spolupracují například s Oxfordskou univerzitou, University College London či univerzitami v Miami, Curychu či Miláně.

Epilepsie je nejčastější chronické onemocnění mozku. Podle informací Akademie věd ČR žije v České republice zhruba 80 000 lidí s tímto onemocněním a ročně přibývá přibližně 5000 nových případů. red

Foto: Profimedia

EPIREC má zlepšit léčbu epilepsie

Terapie 1/2019 13

Public relation

Přichází nová generace multiorgánové podpory

Konzole Xenios – pumpový systém, který odvádí krev mimotělním okruhem do oxygenátoru, kde je zbavena oxidu uhličitého a okysličena, a následně ji vrací zpět do těla.

Pacientům s multiorgánovým selháním bude nyní možno poskytnout souběžnou náhradu funkcí ledvin, jater, plic a srdce. Revoluční novinku v oblasti multiorgánové podpory představila společnost Fresenius Medical Care v rámci letošního, již 21. ročníku ostravského kongresu Colours of Sepsis, který probíhal od 29. ledna do 2. února.

Významnou inovaci v oblasti multiorgánové podpory podle sdělení společnosti Fresenius Medical Care představuje platforma Xenios.

Konzole Xenios je pumpový systém, který odvádí krev mimotělním okruhem do oxygenátoru, kde je zbavena oxidu uhličitého a okysličena, a následně ji vrací zpět do těla. V případě multiorgánového selhání lze ke konzoli prostřednictvím pacientského kitu Novalung připojit přístroj pro podporu akutně selhávajících ledvin (multiFiltrate nebo multiFiltratePRO) nebo plic. Mechanismus umožňující podporu až plnou náhradu funkce plic lze využít nejen u pacientů s potřebou dočasné nebo dlouhodobé podpory funkce plic, ale i u nemocných s kritickým selháním tohoto orgánu. Metoda je indikována u pacientů se syndromem akutní dechové tísně (ARDS) či chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a lze ji využít i jako přemostění k transplantaci plic. Ve většině případů se uplatňuje u život ohrožujících stavů. Namísto plic pak přebírá oxygenační funkci přístroj.

V případě vysokých krevních průtoků a veno-arteriálního zapojení slouží i jako podpora srdce. Volbou velikosti oxygenátoru a vhodného průtoku krve a plynů lze pak terapii ­indikovat dospělému pacientovi i novorozenci.

S kity Novalung souvisí léčebná terapie iLA (angl. Interventional Lung Assist), která před-

multiFiltratePRO – přístroj pro podporu akutně selhávajících ledvin

stavuje inovativní přístup k léčbě pa­cienta – nemocný během ní nemusí být v umělém spánku, ale je při vědomí, mobilní a aktivní.

Metoda byla vyvinuta ve snaze eliminovat poškození plic způsobená umělou plicní ventilací (komplikace spojené s intubací, infekce, ochabnutí dýchacího svalstva, negativní vliv na srdce, ledviny a trávicí systém). Někteří pacienti se díky této metodě mohou umělé plicní ventilaci zcela vyhnout a u pacientů dlouhodobě ventilovaných umožňuje postupné odvykání plicní ventilaci. red

ANGIO 9 1 0 2

inzerce

44. angiologické dny s mezinárodní účastí Praha, 28. 2. – 2. 3. 2019 Vienna House Diplomat Prague Registrace a více informací na

www.angiodny.cz

AMCA, spol. s r. o., t: +420 731 496 062, e: amca@amca.cz, www.amca.cz

14

Terapie 1/2019

aktuality

Reforma primární péče má konkrétní obrysy Urgentní příjmy a sdružené praxe budou podpořené z fondů EU

M

péče pacientovi dostupná v dostatečné míře. „Počítám, že by v ní byl třeba i pracovník, který by zajišťoval administrativu,“ upřesnil svou představu Adam Vojtěch.

Lékařská pohotovost by podle plánů ministerstva byla zajišťovaná na nemocničních urgentních příjmech jako centrálních místech, kam dorazí pacienti vlastními silami nebo kam je přivezou sanitky. Lékaři urgentního příjmu pak pacienty roztřídí a případně odešlou na další oddělení. Sloužit pohotovost by tam měli

i praktičtí lékaři. Nemocnice do budování takových příjmů postupně investují, nedávno ho otevřela například pražská Nemocnice Na Bulovce. Vzniknout by jich v rámci nemocnic měla celá síť. Budování chce ministerstvo podpořit také z evropských fondů.

Poslanci diskutovali i o nadužívání pohotovostí a zdravotnické záchranné služby. „Velké množství lidí využívá pohotovost nebo záchranku zbytečně. Jsou to náklady desítek až stovek milionů korun za rok,“ řekl poslanec David Kasl (ANO). Podle něj například v chrudimské nemocnici vzrostl počet pacientů na pohotovosti za posledních pět let o čtvrtinu.

Průměrný věk praktických lékařů pro děti a dorost je nyní asi 56 let, pro dospělé 54 let. V roce 2017 začal počet ordinací klesat, zejména kvůli odchodům lékařů do důchodu. Nejvíce ordinací ubylo v obcích do 2000 obyvatel a na jihu Moravy. red

tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

vyŠlo v naŠeM vydavatelStvÍ

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Florence

Klinická onkologie

V Y B í R á M E z OBS A H U:

V Y Bí R á M E z O BS A H U:

V Y Bí R á M E z O B S A H U:

Minimonografie o. horák: Ketogenní dieta – účinná nefarmakologická léčba dětské a adolescentní epilepsie kontroverze Umíme dobře diagnostikovat dyskinetickou formu DMO? Přehledný referát a. Škutchanová, e. kantorová, e. kurča: Sub signum coma – súčasný pohľad na chronické poruchy vedomia Původní práce t. Sverak et al.: Transcranial magnetic stimulation in borderline personality disorder – case series neuropatologické okénko e. Parobková et al.: Genetika neurodegenerativních demencí v deseti bodech – co může neurolog očekávat od molekulárního genetika? www.csnn.eu

odborné téma: Preventivní kardiologie Boj s aterosklerózou: větší síla, nebo lepší načasování?

Mýty v oblasti diety a prevence aterosklerózy rozhovor k. Čillíková: Když budou pacienti mlčet, ke změnám nedojde recenzované články Vliv celiakie a dodržování bezlepkové diety na život nemocného Praxe Dokumentace pro sestry nově a jednoduše www.florence.cz

Přehledy P. burkoň et al.: Extrakraniální stereotaktická radioterapie – přehled současných indikací b. Mriňáková et al.: zhubné nádory penisu – diagnostika a liečba Původní práce d. Pohanková et al.: Brachyterapie s vysokým dávkovým příkonem v léčbě časných stadií karcinomu penisu M. Slávik et al.: Vliv velikosti nádorové masy a stavu p16 na léčebné výsledky – dosažení kompletní remise u prospektivně sledovaných pacientů s nádory orofaryngu kazuistiky Z. Pavelka et al.: Účinná imunoterapie glioblastomu u adolescenta se syndromem konstitučního deficitu v mismatch repair opravném systému www.klinickaonkologie.cz

Foto: Profimedia

inisterstvo zdravotnictví (MZ) hodlá posílit roli primární péče, a to i na doporučení mezinárodních organizací. Jak uvedl 6. února na jednání sněmovního výboru pro zdravotnictví ministr Adam Vojtěch (nestr. za ANO), chystaná reforma primární péče má posílit kompetence praktiků a ulevit ambulantním specialistům, například v péči o chronické pacienty. Dohodli se už na sdílené péči o pacienty vyléčené z onkologických onemocnění a jedná se i o diabeticích.

MZ plánuje navýšit platby z veřejného zdravotního pojištění těm praktickým lékařům, kteří budou mít pro pacienty otevřeno déle. Zároveň chce rozšířit jejich preskripční pravomoci.

Sdružené praxe praktických lékařů, které podle ministerstva fungují například v Rakousku, mají slovy ministra zajistit, že bude lékařská

Terapie 1/2019 15

English for Medicine

Give Patients More Opioid Pills After Surgery, They‘ll Take More Prescription size outweighed pain scores and other factors

by Judy George, Contributing Writer, MedPage Today November 07, 2018

The number of opioid pills prescribed after surgery was the strongest predictor of how many patients actually used, outweighing pain scores and other factors in a retrospective multicenter study.

On average, general surgery patients used 27% of the opioids they were prescribed – but for every 10 extra pills prescribed, they used 5, reported Joceline Vu, MD, of the University of Michigan in Ann Arbor, and ­colleagues, in JAMA Surgery.

“It’s like ordering a large plate for dinner: you’re probably going to eat more than if you had a small plate,” Vu told MedPage Today.

“Overall, we are prescribing much, much more than patients are consuming,” she added. “As surgeons, we often don’t know how much of a prescription a patient uses. Unlike a prescription for back pain, we don’t say, ‘Take three of these per day.’ We say, ‘Here’s 30 pills; take them if you need them.’ We know people don’t take all of those pills. We know some stick around in pa­ tients’ medicine cabinets.”

The researchers looked at data from 2,392 patients who had one of 12 surgical procedures in 2017 at 33 Michigan hospitals that belonged to the Michigan Surgical Quality Collaborative (MSQC).

Patients were an average age of 55 years old and 57% were women; they completed telephone or mail surveys 30 to 120 days after surgery.

The most common procedures were open and laparoscopic inguinal/femoral hernia repair (28%), laparoscopic cholecystectomy (25%), and laparoscopic appendectomy (9%). No vascular procedures were included in the analysis due to small sample size. The MSQC collected data about general surgery, vascular surgery, and some gynecologic procedures, but orthopedic surgery, neurosurgery, thoracic surgery, and other procedures were not included, Vu noted.

slovn í z á soba

Overall, the median amount of opioids prescribed was 150 oral morphine equivalents (OME), equal to 30 pills of hydrocodone/acetaminophen, 5/325 mg. The median amount of opioids pa­tients reported using was 45 OME or 9 pills (P<0.001).

For each additional OME prescribed, patients used an additional 0.53 OME (95% CI 0.40-0.65; P<0.001). Quantity of opioids prescribed had the strongest association with opioid use (standardized beta 0.565).

Higher pain scores in the week after surgery also were linked with increased opioid use, but to a lesser degree (standardized beta 0.184 for moderate pain; 0.217 for severe pain).

Compared with patients reporting no pain, patients who reported moderate pain used an average of 9 more pills and patients who reported severe pain used 16 more pills (P<0.001).

Tobacco use, American Society of Anesthesiologists class, age, procedure type, and inpatient surgery status also were tied to higher use.

“As surgeons, we want to align our prescribing with patient needs in order to provide the best care while minimizing the risk of opioid diversion and downstream misuse,” said Gabriel Brat, MD, of Beth Israel Deaconess Medical Center in Boston, who was not involved with the research.

“This study of general surgery and gynecology patients is an important addition to the national effort to collect and use patient level opioid consumption data for that purpose,” Brat told MedPage Today. “We need this type of work to help quantify where overprescribing is prevalent across all surgeries and identify personalized levers for change.”

The research has several limitations, noted Vu and ­co-authors.

Because it is based on observational data, it does not show causality. Pre-operative opioid use data was not available and may have affected outcomes. Patients’ recollection of how many pills they used also may not be accurate.

The analysis was completed before a new Michigan law was enacted this year that prohibits physicians from prescribing more than a 7-day supply of opioids for acute pain patients.

to outweigh převažovat plate talíř; tác, podnos to stick around zůstat na místě medicine cabinet lékárnička overall celkově, vcelku; celkový, globální to report hlásit, oznámit, podat zprávu to be linked with být spojený s čím, být ve vztahu k čemu to a lesser degree v menší míře moderate mírný; umírněný, střídmý severe prudký, silný; krutý; těžký; vážný; přísný American Society of Anesthesiologists class klasifikace, kategorie podle Americké anesteziologické společnosti inpatient surgery status status pacienta hospitalizovaného na chirurgii to be tied to vázat se k čemu to align srovnat, zarovnat, vyrovnat, seřadit, uspořádat, postavit do řady diversion obcházení, jiné použití; objížďka; zábava, rozptýlení downstream po proudu, směrem dolů misuse zneužívání, zneužití; zpronevěra, nesprávné zacházení to be involved být zapojen effort snaha, úsilí; pokus purpose účel, cíl, záměr; rozhodnost overprescribing nadměrné předepisování (léků) lever páka, hybná páka; páčka, páčidlo; sochor causality kauzalita, příčinnost outcome výsledek recollection vzpomínka accurate přesný; výstižný to enact uzákonit; sehrát; odehrát se to prohibit zakázat, zapovědět; bránit, znemožňovat supply zásoba, zásoby; dodávka, dodání

Primary Source: JAMA Surgery Source Reference: Howard R, et al.: “Association of opioid prescribing with opioid consumption after surgery in Michigan”. JAMA Surgery 2018; DOI:10.1001/ jamasurg.2018.4234. inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a grafické služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

16

Terapie 1/2019

Z klinické praxe

Léčba neplodného muže: při správné indikaci má lepší výsledky než asistovaná reprodukce Terapie infertility musí souviset s péčí o celkový zdravotní stav muže

P

Racionální medikamentózní léčba musí mít prediktivní a proaktivní rozměr Hlavní podmínky pro správnou funkci varlat tvoří dobrý přítok krve do varlat tepnami, dobrý odtok krve z varlat žilami, dobrá termoregulace varlat a dobré hormonální prostředí. Mezi základní předpoklady tvorby spermií patří optimální koncentrace testosteronu v semenotvorné tkáni varlat. U zdravého muže je 50–100násobně vyšší než hladina testosteronu v krvi.

Studie M. Khera, která byla prezentována v květnu 2011 v rámci výročního setkání Americké urologické společnosti ve Washingtonu, USA, uvádí, že snížené hodnoty testosteronu jsou zaznamenatelné u 5 % mužů ve věku 20–29 let a u cca 20 % mužů ve věku 30–39 let.

Nález snížené hladiny sérového testosteronu někdy vede k nesprávné indikaci terapie androgeny. Podávání exogenního testosteronu utlumí aktivitu řídicí žlázy – hypofýzy – a sníží tvorbu vlastního testosteronu i spermií; jde o kastraci na úrovni podvěsku mozkového.

Při léčbě poruch mužské plodnosti je tedy podání exogenního testosteronu zcela nesprávným postupem. Stejný efekt mají estrogeny, které v mužském organismu vznikají v tukových buňkách aromatizací testosteronu, hlavně u obézních mužů – dochází také ke změně poměru hladin testosteronu a estradiolu v neprospěch testosteronu.

Racionální medikamentózní léčba se má snažit o indukci aktivity

tkáně varlat ve smyslu zvýšení tvorby spermií a vlastního testosteronu, musí mít prediktivní a proaktivní rozměr, který bere ohled na vývoj zdravotního stavu neplodného muže v čase.

Z přípravků podávaných per os lze volit například selektivní modulátory estrogenních receptorů, které působí na úrovni mezimozku a podvěsku mozkového. Tamoxifen byl doporučen pro léčbu mužské infertility již v publikaci WHO v roce 2000.

Dalším preparátem, který v posledních letech zažívá renesanci, je klomifen citrát či jeho trans varianta enklomifen. Tyto léky zvyšují produkci vlastního LH a FSH, a tím stimulují hormonální a spermiogenetickou aktivitu varlat.

Rovněž inhibitory aromatázy (IA) – anastrozol, letrozol a testolakton – jsou podávány v tabletách. Anastrozol zvyšuje hladinu androgenů a snižuje hladinu estrogenů; je vhodný zejména pro muže s poruchou poměru hladiny testosteron/estra­diol.

Mezinárodní publikace o použití anastrozolu vycházejí již od roku 2002, kdy Raman a Schlegel v Journal of Urology popsali efekt IA na mužskou plodnost. Bylo prokázáno zlepšení poměru hladiny testosteron/estradiol a trojnásobné zvýšení koncentrace spermií.

Humánní choriový gonadotropin (hCG) a humánní menopauzální go-

„Na trhu je množství doplňků stravy, které obsahují aminokyseliny, stopové prvky, vitaminy, bylinky atd.

Jejich společným jmenovatelem je většinou to, že slibují nesplnitelné a nemají žádné skutečně ověřené účinky srovnatelné s lékovými klinickými studiemi.“

nadotropin – menotropin (hMG) je nutno podávat v injekcích. Jedná se o funkční analoga LH a FSH. Podávání medikace musí respektovat funkční cyklus varlat, trvá nejméně tři měsíce, případně probíhá v tříměsíčním cyklu, někdy podstatně déle než jeden rok. Během léčby je doporučeno kontrolovat hormonální prostředí, krevní obraz a jaterní testy. Po této léčbě byla popsána přítomnost spermií v ejakulátu i u pacientů s výchozím nálezem azoospermie.

Doplňky stravy k léčbě mužské neplodnosti slibují nesplnitelné Na trhu je množství doplňků stravy, které obsahují aminokyseliny, stopové prvky, vitaminy, bylinky atd.

Jejich společným jmenovatelem je většinou to, že slibují nesplnitelné a nemají žádné skutečně ověřené účinky srovnatelné s lékovými klinickými studiemi. Přes tyto dobře známé skutečnosti někteří lékaři namísto řádné diagnostiky a léčby doporučují svým pacientům s poruchami spermiogeneze doplňky stravy. Diagnostika a léčba muže s poruchou plodnosti je časově náročná, pracná, vyžaduje nákladné přístrojové vybavení a velkou non­ ekonomickou osobní investici lékaře ve fázi učení. Proto se můžeme setkat s doporučením potravinových doplňků někdy i u lékařů, kteří informace o správném diagnostickém a léčebném postupu mají, ale z uvedených důvodů se jim do složitého, pracného a časově náročného postupu nechce.

Správná andrologická léčba jako cesta k úspěšnější IVF U těžkých poruch tvorby spermií lze správnou andrologickou léčbou zvýšit úspěšnost asistované reprodukce (IVF či IVF – ICSI). Při azoospermii má mikrochirurgický odběr zárodečných buněk z nadvarlete a varlete větší šanci na úspěch, ­je-li před ním podávána vhodná léčba podporující aktivitu tkáně varlat. Tvorba spermií je u mužů s azoospermií často zachována jen v některých lobulech tkáně varlete (fokální spermiogene-

Foto: autor

ro tvorbu spermií ve varlatech musí být splněno několik základních předpokladů. Některé nejsou ovlivnitelné, např. genetická informace, vývoj varlat před narozením, většina však medicínsky ovlivnitelná je. V oblasti léčby mužské infertility existuje několik možností – a právě jim se bude věnovat toto pokračování článku „Mužská neplodnost: v Evropě jsou ignorována i doporučení WHO“, který byl publikován v časopise Terapie č. 11/2018.

Terapie 1/2019

17

Z klinické praxe

Mikrochirurgický odběr tkáně varlete (HPmTESE).

Kanálky varlete naplněné obsahem se spermiemi.

Zvětšení tkáně in situ 120× v dopadajícím světle

ze). Medikamentózní léčba stimulující osu mezimozek – podvěsek mozkový – varlata může vést i k nálezu spermií v ejakulátu, pak operace již není nutná.

Medikamentózní léčba má uchránit pacienty od operace, smysl však má i tehdy, pokud po ní azoospermie přetrvá. Zlepšuje totiž podmínky pro úspěšný odběr metodou mikroTESE a získání spermií pro IVF – ICSI. K. Shiraishi a kol. v roce 2012 v časopise Human Reproduction porovnali výsledky dvou skupin mužů, kteří měli za sebou ne­úspěšný odběr tkáně varlete metodou mikroTESE: jedna skupina dostávala hCG, druhá léky neužívala a při druhém odběru byly v léčené skupině získány spermie z tkáně varlete u 21 % mužů, zatímco ve skupině mužů bez medikace nebyly nalezeny žádné spermie ani tentokrát.

British Journal of Urology v březnu 2013 publikoval práci A. Husseina a kol. zabývající se optimalizací hormonů regulujících spermatogenezi u pacientů s nonobstrukční azoospermií. V multicentrické studii byly porovnány výsledky medikamentózní léčby a ­mikroTESE ve skupině 612 mužů, z nichž 496 před operací užívalo klomifen nebo klomifen + hCG a 116 nedostávalo medikamentózní léčbu.

V první skupině (po léčbě) se objevily spermie v ejakulátu u 10,9 % mužů (54 z 496), a to s mediánem koncentrace 2,3 ­milionu/ml, zcela dostačujícím k IVF, operace nebyla nutná. Zbývajících 442 mužů v první skupině podstoupilo odběr metodou m ­ ikroTESE a spermie se podařilo získat u 57 % z nich. Dohromady byly tedy spermie získány od 67,9 %

léčených mužů. Ve skupině mužů, kteří před operací nedostávali léky, byl odběr úspěšný u 33,6 %.

Operační postupy vedoucí k získání spermií pro IVF – ICSI je nutno individuálně zvažovat až po zhodnocení potenciálu neoperačních léčebných metod.

Varikokéla je dobře diagnostikovatelná i léčitelná Nejčastější příčinou mužské neplodnosti je varikokéla, postižení žilní pleteně varlat srovnatelné s křečovými žilami na nohou. Při dnešních možnostech medicíny je dobře diagnostikovatelná a léčitelná. Porucha výživy tkáně varlete a porucha funkcí varlat je u včas diagnostikované a léčené varikokély preventabilní, tj. je možné jí předejít. Podle prof.

Paula Turka (San Francisco, Los Angeles, http://theturekclinic.com), který se několik desetiletí zabývá mužskou infertilitou, by 50 % partnerek infertilních mužů s varikokélou mohlo být ušetřeno asistované reprodukce, pokud by varikokély byly správně a včas diagnostikovány a léčeny.

Varikokélektomie významně zvyšuje spontánní fertilitu. K přirozenému otěhotnění partnerky dochází, jak dokládá literatura, ve 35–40 % případů během 12 měsíců po terapii, u 60–75 % během 24 měsíců po terapii (Comhaire F., Mahmoud A.: Cause: Varicocele. In: Andrology for the Clinician. Springer 2006.), průměrně ve 43 % případů jeden rok po léčbě a u 69 % do dvou let po léčbě (Hamada A., Esteves S. C., Agarwal A.: Varicocele and Male Infertility: ­Current Concepts, Controversies and Consensus. Springer 2016.).

Varikokélektomie má také u páru s infertilitou způsobenou varikokélou potenciál snížit stupeň zátěže při asistované reprodukci (angl. downstage the level of ART) i pravděpodobnost spontánního potratu a zvýšit šanci na porod živého dítěte. Ve studii Estevese a kol. byl zjištěn signifikantně vyšší počet živě narozených dětí po ICSI ve skupině mužů, kteří podstoupili mikrochirurgickou varikokélektomii šetřící arterii a lymfatické cévy před asistovanou reprodukcí, ve srovnání se skupinou mužů, kteří podstoupili ICSI bez léčby, tj. za přítomnosti varikokély (46,2 % vs. 31,4 %). Varikokéla má být tedy léčena před asistovanou reprodukcí (Esteves S. C., Oliveira F. V., Bertolla R. P., J Urol 2010).

Prokázán je efekt varikokélektomie u nonobstrukční azoospermie.

Při 13měsíčním sledování po operaci se objevila motilní spermatozoa v ejakulátu u 39 % mužů a partnerky 26 % mužů se spermiemi v ejakulátu otěhotněly, z toho 60 % bez asistované reprodukce a 40 % technikami IVF. Průměrná denzita spermií po operaci varikokély činila 1,6 milionu/ml, motilita 20 % (Weedin J. W., Khera M., Lipshulz L. I., J Urol 2010).

Léčba varikokély dává větší šanci na úspěch mikrochirurgické testikulární extrace spermií (z angl. sperm retrieval, SR) u mužů s azoospermií a varikokélou. Popsali to Inci a kol. v roce 2009 (úspěch SR u mužů po léčbě varikokély ve srovnání s neléčenými muži je 53 vs.

30 %) či Haydardedeoglu a kol. v roce 2010 (61 vs. 38 %). (Viz Hamada A., Esteves S. C., Agarwal A. Varicocele and Male infertility, Current Concepts, Controversies and Consensus. Springer 2016.)

Operační léčbou varikokély lze dosáhnout podstatně vyššího procenta případů otěhotnění partnerek léčených mužů než asistovanou reprodukcí. Statistické údaje o úspěšnosti programu IVF v České republice se podle M. Mrázka (In: P. Weiss a kol., Sexuologie 2010) pohybují mezi 25–40 % klinických těhotenství na embryotransfer (ET; přenos embrya do dělohy), podle aktuální publikace J. Řezáčové a kol.

(Reprodukční medicína, současné možnosti v asistované reprodukci, Mladá fronta 2018) udává úspěšnost po ET 30–40 % těhotenství na embryotransfer, po ICSI 40–45 %, po kryoembryotransferu (KET) 25–35 % těhotenství.

Mikrochirurgická operace varikokély s mikrovaskulární dopplerovskou peroperační diagnostikou

18

Terapie 1/2019

Z klinické praxe

Mikrochirurgické odběry mužských zárodečných buněk Pokud není možné získat spermie k asistované reprodukci méně zatěžující formou léčby, je možný operační odběr mužských zárodečných buněk. Ty mohou být použity ihned k IVF – ICSI, je-li současně proveden odběr oocytů partnerky. Mohou však být také kryoprezervovány a IVF může být provedena následně.

Mikrochirurgické odběry zárodečných buněk, v ČR většinou označované jako TESE (z angl. testicular sperm extraction) či MESA/TESE (z angl. microepididymal sperm aspiration – testicular sperm extraction), jsou indikovány u obstrukčních poruch fertility; zde mají dobré výsledky – je-li zachována spermio-

Triplexní 18MHz dopplerovská analýza intratestikulární arteriální perfuze s hraniční hodnotou indexu arteriální rezistence; diagnostika nutričních předpokladů testis pro zachování spermiogeneze

geneze, úspěšnost je téměř stoprocentní. V indikovaných případech mohou být kombinovány s operacemi vedoucími k obnově průchodnosti semenných cest (epididymo-vazoanastomóza, ­vazo-vazoanastomóza).

U neobstrukčních poruch testikulárních funkcí je efektivita odběrů menší, při mikrochirurgickém postupu kolem 60 %. Jedná se přitom o úspěšnost odběru, nikoli o úspěšnost následující IVF a otěhotnění.

Součástí diagnostiky je histologické vyšetření tkáně testis histopatologem, který má s touto diagnostikou zkušenosti. Odběr tkáně varlete je možné řídit podle předoperační vysokofrekvenční 3D ultrasonografie s dopplerovským barevným mapováním a hodnocením indexu rezistence průtoku tepnami varlete triplexní dopplerovskou analýzou. Odběry je nutno provádět mikrochirurgickým instrumentáriem, s možností mikrochirurgické preparace a stavění krvácení a s možností mikrochirurgické rekonstrukce tkání po výkonu. Před operací má být provedena podrobná morfologická a topografická diagnostika tkáně a cév varlat. Mezi pracovišti provádějícími tyto operace jsou přitom neobyčejné rozdíly. Rozlišujeme jednoduchý odběr tkáně testis – tzv. konvenční či klasický (cTESE), tj. mnohočetné biopsie varlete, a mikrochirurgický cílený odběr tkáně varlete ­(mTESE). V ČR se můžeme pod názvem ­mikroTESE setkat s operacemi, které odpovídají bio­psii tkáně varlete provedené bez jakéhokoli zvětšení, na úrovni diagnostických postupů 60. let minulého století. Můžeme se také setkat s technicky dobře zajištěnými mikrochirurgickými operacemi, ale s minimální před-

chozí diagnostikou a minimální další péčí o pacienta. Nejnovější publikace J. Řezáčové a kol. (zmíněná již výše) mikrochirurgický postup při získání spermií z varlete vůbec nezmiňuje. Původní práce popisující mikrodisekci při TESE přitom byla publikována již v roce 1999 Schlegelem (Sandlow J. I., ed. Microsurgery for Fertility Specialists. Springer 2013.).

Mikro „high power“ TESE je řízená předoperačním 3D ultrasonografickým mapováním perfuze varlete, nabízí peroperační mikrovaskulární dopplerovskou diagnostiku a preparaci tkáně metodou hydrodisekce.

Vývoj operačních technik umožňuje až 100násobné („high power“) optoelektronické zvětšení tkáně testis in vivo, a tím zlepšuje možnosti hodnocení náplně semenotvorných kanálků před odběrem tkáně. Sledování průběhu tepenného zásobení tkáně varlete mikrovaskulární dopplerovskou technikou zavede operatéra do nejlépe prokrvených lobulů varlete s minimálním zatížením tkáně při preparaci hydrodisekcí (preparace tenkým paprskem fyziologického roztoku). Tento postup umožňuje odebírat zárodečné kanálky z oblastí s lepší výživou, aniž by došlo k poškození cévního zásobení varlete.

Označuje se jako „high performance TESE“. Postup dovoluje redukovat objem odebírané tkáně varlete, aby nedošlo ke zbytečnému snížení počtu Leydigových buněk a zhoršení produkce testosteronu. Snižuje se krvácení, zlepšuje se hojení tkáně.

Mikrochirurgické získání spermií z tkáně varlete zvýšilo úspěšnost ze 45 % na 63 % (Schlegel 1999. In: Sandlow J. I., ed. Microsurgery for Fertility Specialists. Springer 2013).

Foto: autor

je minimálně zatěžující selektivní výkon. Šetří zdravé vény (provázející většinou vas deferens), spermatické arterie, nervová vlákny a lymfatické cévy, přitom umožňuje selektivní vyřazení insuficientních žil z cirkulace.

Varikokéla je (jako všechna žilní postižení) lokalizovaná v oblasti kaudálně od srdce a jedná se o onemocnění progredující v čase.

Správná indikace k operaci varikokély může pacienta ušetřit vzniku hypotrofie až atrofie varlat a hypogonadismu. Operace splňuje požadavky prediktivní, proaktivní medicíny, kdy neřešíme pouze stav aktuální, ale zvažujeme vývoj nálezu a zdravotního stavu konkrétního muže v budoucnosti. Z hlediska péče o celkový zdravotní stav infertilních mužů je hledisko prediktivní, proaktivní medicíny nanejvýš důležité.

Při dysfunkci varlat bývá porucha spermiogeneze velmi často provázena poruchou tvorby testosteronu. Nízké hladiny testosteronu představují významný rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění. V mladším věku jsou často provázeny nadváhou, ve středním věku vysokým tlakem, poruchou metabolismu tuků a poruchami erekce, ve vyšším věku přibývá osteoporóza, poruchy kognitivních, paměťových a rozpoznávacích funkcí mozku a sarkopenie (úbytek svalové hmoty).

Diagnostika a léčba příčin nedostatečné funkce varlat se tedy netýká jen tvorby spermií, ale má velký význam pro nemocnost a očekávanou dobu dožití postiženého muže. Onemocnění srdce a cév jsou hlavními příčinami úmrtí u mužů, po 50. roce života na ně umírá víc než polovina mužů (tj. víc než na všechna nádorová onemocnění dohromady).

Terapie 1/2019 19

Z klinické Praxe

Pooperační péče o muže po odběrech zárodečných buněk je většinou omezena na dobu hojení rány, poté se muž ztrácí ze zřetele lékaře. Pracoviště asistované reprodukce o muže po odběrech ztrácí zájem: buď již spermie odevzdali, nebo je nemají.

U mužů s azoospermií, ať už se zdaří či nezdaří asistovaná reprodukce s vlastními (operačně získanými) spermiemi nebo se spermiemi dárce, je současná situace u nás velmi nedobrá. Chybějí informace pro pacienty, chybí sledování jejich hormonálního prostředí a celkového zdravotního stavu. Dojde-li k otěhotnění partnerky, jsou muži s poruchou plodnosti vždy matrikálními otci dítěte (počatého ze spermií vlastních či dárcovských), o svoji rodinu se musejí starat, potřebují proto být v dobrém zdravotním stavu. Anonymní dárce se o rodinu nestará nikdy.

Dárcovství spermií aneb logičtější postup je spíše výjimečný Při odběrech mužských zárodečných buněk je na pracovištích asistované reprodukce často upřednostňován systém ovariální stimulace a odběru oocytů („pick up“) u ženy, současně s odběrem zárodečných buněk muže. Páru je nabízen postup „donor back up“, tj. pokud by nebyly získány zárodečné buňky muže, které by byly schopné IVF – ICSI, bylo by použito sperma dárce.

Veškerá činnost tedy směřuje k provedení asistované reprodukce. Logičtější postup, tj. odběr mužské zárodečné tkáně ke kryoprezervaci a následná příprava ženy k případné asistované reprodukci, je spíše výjimečný.

Dárcem spermií se v ČR může dle platných předpisů stát zdravý muž ve věku 18–40 let, který má normální nález při vyšetření spermatu, alespoň středoškolské vzdělání, negativní nálezy vyšetření BWR, HIV a HbSAg. To jsou jediné objektivně hodnotitelné požadavky na dárce.

K hodnocení celkového zdravotního stavu postačuje čestné prohlášení dárce, které podepisuje většinou současně se smlouvou o darování spermií. Ověření občanské bezúhonnosti chybí. Dárcovství je striktně obousměrně anonymní. Stát tím institucionálně aktivně brání člověku v získání informací o identitě svého biologického rodiče, i když tyto informace existují. Darování spermií je honorováno částkou na úhradu nákladů dárce ve výši 700–2000 Kč za odběr, nejčastěji se provádí deset

odběrů. Dárce může darovat sperma na libovolném počtu pracovišť, nikdo ho nekontroluje. Je tedy dobře možné, že muž splňující objektivní kritéria, který si chce vydělat několik desítek tisíc korun, podepíše čestné prohlášení, že je zdráv a trestně bezúhonný, i když je to několikrát soudně trestaný psychopat závislý na alkoholu, případně schizofrenik propuštěný z ústavního léčení. Dědivost psychických poruch je vysoká. Podle prof. Cyrila Höschla je u poruch autistického spektra či schizofrenie přes 0,8 (80 %), u bipolární poruchy o něco méně, u kouření necelých 70 %, u Alzheimerovy demence 60 % a u velké depresivní poruchy necelých 40 %, stejně jako u alkoholismu. Jen jedno pracoviště asistované reprodukce v ČR (CAR ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze) vyžaduje nad rámec zákonných povinností od dárců kopii zdravotního záznamu od praktického lékaře. Výše uvedené informace o dárcovství spermií získal pacient-lékař postižený azoospermií, který po zjištění tohoto stavu věcí vyřešil problém raději v zahraničí, kde je možné využít dárcovství spermatu od příbuzného (jako dárce zvolil svého bratra). Naše zákony to neumožňují, neboť by tím byla narušena anonymita dárců a hladký průběh asistovaných reprodukcí.

Věci zdržující hladký průběh asistovaných reprodukcí zpomalují proces „conveyor belt – assembly line“ (běžící pás – kompletační linka; zavedený na některých průmyslově řízených pracovištích).

Asistovaná reprodukce v léčbě mužské neplodnosti Asistovaná reprodukce má své místo v léčbě mužské neplodnosti; indikace je dána stavy, které nelze řešit jiným, méně zatěžujícím postupem.

Patří sem azoospermie a poruchy spermiogeneze nereagující na méně zatěžující léčebné postupy. Česká reprodukční medicína řeší infertilitu páru většinou schematicky, často je v této situaci indikována asistovaná reprodukce primárně, bez ohledu na příčiny, po nichž se pátrá jen do určité míry. Reprodukční medicína je mezioborová disciplína, ale v České republice se věnuje téměř výhradně umělému oplodnění a mohou se jí zabývat jen gynekologové. Gynekologie se možnostmi andrologické léčby nezabývá – v andrologii není kompetentní –, zlepšení mužské fertility vede ke snížení počtu párů potřebujících asistovanou reprodukci, proto se většinou tváří,

že v léčbě mužské neplodnosti není jiná cesta než asistovaná reprodukce. V posledních letech je zaznamenatelný objektivní nárůst počtu infertilních párů, kdy muž přichází na andrologické vyšetření až poté, co byly vyčerpány všechny pokusy o asistovanou reprodukci hrazené zčásti či plně zdravotní pojišťovnou. Někdy páru zbývá ještě jeden pokus – poslední. Léčba neplodnosti páru je u zdravé ženy a poruchy spermiogeneze u muže směřována k asistované reprodukci někdy tak nelogicky, že se nad tím pozastavují i sami pacienti-laici. Vnímají výrazný podnikatelský záměr a absenci medicínského přístupu. Do oblasti, která je ekonomicky atraktivní (podle údajů zdravotních pojišťoven asi tři miliardy korun ročně), vstupují v posledních letech subjekty, kterým je zcela jedno, zda provozují kliniky asistované reprodukce, nebo dělají něco jiného – hlavní je výdělek. Vlastníci těchto pracovišť nemají většinou žádné medicínské vzdělání, mají však vliv na medicínské procesy ve vlastněných zařízeních. Bohužel vliv výrazně negativní. Ve zdravém medicínském systému jsou finance prostředkem vytvářejícím podmínky pro racionální diagnostiku, léčbu a medicínský výzkum. Pokud se finance stanou hlavním cílem medicínské činnosti, jde o stav patologický.

Závěrem lze tedy zopakovat, co bylo řečeno v úvodu: léčba neplodného muže musí být založena na správné diagnostice a musí souviset s péčí o celkový zdravotní stav muže s perspektivou jeho vývoje v budoucnu, tj. musí mít prediktivní a proaktivní rozměr. Při správné indikaci má dnes již lepší výsledky nežli asistovaná reprodukce. Asistovaná reprodukce je indikovaná pouze v těch případech neplodnosti u muže, kdy není možné dosáhnout rodičovství méně zatěžujícím postupem pro muže i pro ženu. I po asistované reprodukci je nutná péče o zdravotní stav neplodného muže, a to péče odpovídající současným medicínským znalostem.

Kompletní použitá literatura je k dispozici u autora.

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc., předseda České andrologické společnosti

20

Terapie 1/2019

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Potravinové alergie mohou být spojeny s relapsem roztroušené sklerózy r. Tanuja Chitnisová z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, USA, a kol. informují v prestižním periodiku Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, že u pacientů s roztroušenou sklerózou (RS) a souběžně přítomnou alergií na potraviny zjistili větší počet relapsů a větší pravděpodobnost gadolinium enhancujících lézí na skenech MRI než u pacientů bez prokázané potravinové alergie. „Potravinové alergie narušují funkci imunitního systému způsoby, které pravděpodobně zvyšují zánětlivou aktivitu roztroušené sklerózy,“ sdělila Dr. Chitnisová odbornému serveru MedPage Today. Vyjádřila naději, že toto zjištění by mohlo vést k vývoji nových léčebných strategií s cílem omezit nebo eliminovat výskyt relapsů u pacientů s RS. Chitnisová a kol. hodnotili data 1349 pacientů s RS diagnostikovanou podle McDonaldových kritérií z roku 2010, kteří se účastnili studie CLIMB (Comprehensive Longitudinal Investigation of Multiple Sclerosis at the Brigham and Women’s Hospital). Všichni zařazení nemocní vyplnili dotazník týkající se alergií na různé faktory prostředí, potraviny a léčiva. Průměrný věk účastníků činil zhruba 50 let a střední délka trvání onemocnění přibližně 16 let. Tři čtvrtiny tvořili pacienti s relaps-remitentní formou RS (RRRS), více než polovina celkové studijní populace (753 pacientů) během ±90 dní od termínu vyplnění zmíněného dotazníku podstoupila vyšetření MR s gadoliniem. Nějaký typ alergie uvedlo 922 osob. Míra dis­ability vyjádřená hodnotou skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) a hodnota skóre závažnosti RS, tj. MSSS (Multiple Sclerosis Severity Scores), byla mezi pacienty s alergiemi a pacienty bez alergií podobná.

Výzkumníci rozdělili pacienty do čtyř skupin: s alergií na faktory prostředí (n = 586), s potravinovou alergií (n = 238), s alergií na léčiva (n = 574) a bez známé přítomnosti alergie (n = 427). V multivariační analýze byly zohledněny pohlaví, věk při nástupu příznaků, rasa, kategorie onemocnění a doba strávená na chorobu modifikující léčbě (vyjádřená procentuálně).

D

Další důkaz významu střevního mikrobiomu?

Vztah mezi RS a alergiemi stejně jako koexistenci jiných autoimunitních onemocnění zkoumaly i dřívější studie a dospěly k protichůdným výsledkům. Redakci MedPage Today na tuto skutečnost upozornila Dr. Bianca Weinstocková-Guttmanová z University of Buffalo, USA, která se výzkumu popisovaného týmem

Dr. Chitnisové neúčastnila. „Zajímavé je, že u pediatrických pacientů s RS dřívější studie odhalila, že pokud měli potravinové alergie, které se rozvinuly během prvních pěti let života, bylo riziko relapsů snížené,“ uvedla. Podle jejího názoru může skutečnost, zda se imunitní reakce proti potravinovým alergenům rozvine ve velmi nízkém věku, anebo později, vést k vytvoření imunologických odlišností mezi pediatrickou a dospělou populací.

Ke zjištěním Chitnisové a kol. poznamenala, že důležitým faktorem je pravděpodobně mikrobiom, u nějž je prokázána interference se systémovou imunitou. „Další studie mikrobiomu a zásahy do stravování, zejména u pacientů se specifickými alergiemi na potraviny, mohou poskytnout užitečné poznatky a specifičtější kontrolu,“ dodala. Je podle ní tedy potřeba zvážit vliv konkrétních chorobu modifikujících léčebných postupů, které mohou ovlivnit důsledky onemocnění, ale také mění mikrobiom.

Fakih R. et al.: Food allergies are associated with increased disease activity in multiple sclerosis.

Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2018; DOI: 10.1136/jnnp-2018-319301. www.medpagetoday.com

Foto: Profimedia

Přítomnost jakékoli alergie byla v univariační analýze spojena s 1,22násobně vyšší mírou výskytu kumulovaných atak oproti skupině bez alergií (p = 0,0204), ale v upravené analýze tento rozdíl vymizel.

Při stratifikaci podle alergií byl nicméně ve skupině pacientů s alergiemi na potraviny zjištěn 1,38násobně vyšší výskyt kumulovaných atak než ve skupině pacientů bez alergií (p = 0,0062) a po úpravě zůstal rozdíl významný (1,27; p = 0,0305).

Naproti tomu ve skupinách nemocných s alergiemi na faktory prostředí nebo s alergiemi na léčiva nebyly ve srovnání se skupinou nemocných bez alergie významné rozdíly. Skupina jedinců s alergií na potraviny také měla na skenech MRI více než 2,5násobnou pravděpodobnost gadolinium enhancujících lézí (p = 0,0096).

Příčinnou souvislost Chitnisová a kol. nemohli prokázat, protože se jednalo o analýzu průřezové studie.

Terapie 1/2019 21

z odborného tisku

S poruchami chování v REM spánku spojeny další faktory celonárodní kanadské studii byla objevena dosud nehlášená spojitost mezi možnou poruchou chování v REM spánku (z angl. REM sleep behavior disorder, RBD) a nadměrným užíváním alkoholu a psychosociálním stresem. Dále s RBD souvisely kouření, užívání antidepresiv a posttraumatická stresová porucha (PTSP). Podrobnosti přibližují Dr. Ronald Postuma, MSc, z McGill University v Montrealu a jeho kolegové v časopise Neurology. Upozorňují přitom, že přestože RBD také může ukazovat na rané stadium některého neurologického onemocnění, např. Parkinsonovy nemoci (PN) nebo demence s Lewyho tělísky, rizikové faktory RBD se mohou od rizikových faktorů těchto neurodegenerativních synukleinopatií lišit.

Postuma a kol. vyšli z údajů 30 097 osob ve věku 45–85 let (střední věk 63) získaných v letech ­2012–2015 v kanadském longitudinálním výzkumu stárnutí. Vedli s účastníky osobní rozhovory a provedli u nich

V

­ creening na možnou RBD, a to jedis nou otázkou týkající se poruchy chování v REM spánku („Bylo vám někdy řečeno nebo máte sami podezření, že během spánku předvádíte, co se vám zdá?“). Vyloučili osoby, u nichž byla zjištěna spánková apnoe nebo non-REM parasomnie, a osoby s demencí nebo PN. Nakonec zbyl vzorek 958 osob (3,2 %) s možnou RBD, přičemž se jednalo spíše o muže a osoby s nižším vzděláním. Oproti jedincům, u nichž RBD zjištěna nebyla, také byli s větší pravděpodobností středně silně nebo silně závislí na alkoholu (18,9 % oproti 14,3 %), kuřáci (8,9 % oproti 6,4 %) nebo dřívější kuřáci (42,7 % oproti 36,9 %). Ve skupině lidí s možnou RBD se rovněž častěji vyskytovala diagnóza mentálního onemocnění (34,9 % oproti 21,9 %) a vyšší prevalence lékařem diagnostikované úzkosti (13,8 % proti 7,3 %) a depresivních poruch (20,7 % oproti 13,9 %), jedinci častěji užívali antidepresiva (13,4 % oproti 6,2 %) a měli vyšší skóre na Kesslerově škále psychosociálního stresu

(15,2 ± 5,33 oproti 13,9 ± 1,86) a vyšší míru pozitivního screeningu PTSP (10,5 % oproti 4,0 %). „Je možné, že jsme zachytili spouštěcí efekt,“ uvedl Dr. Postuma. „Antidepresiva mohou spustit poruchu chování v REM spánku.

Také možná nalézáme PTSP, která není totéž, co porucha chování v REM spánku.“ Dodal, že kohorta bude sledována po delší dobu, aby tým zjistil, u kolika z těchto osob se rozvinula PN. „Doufáme, že naše zjištění pomohou nasměrovat budoucí výzkum, zejména proto, že porucha chování v REM spánku je tak silným prediktorem budoucího neurodegenerativního onemocnění,“ řekl Dr. Postuma. „Čím více porozumíme poruše chování v REM spánku, tím lepší pozici budeme mít pro případnou prevenci neurologických onemocnění, jako je Parkinsonova choroba.“

Yao C. et al.: Risk factors for possible REM sleep behavior disorder. Neurology 2018; DOI: 10.1212/WNL.0000000000006849.

Suplementace vitaminu D pro snížení rizika exacerbací CHOPN? etaanalýza tří malých studií (belgické, britské a nizozemské) ukázala, že u pacientů trpících chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), kteří při výchozím vyšetření vykázali nízkou hladinu 25-hydroxyvitaminu D (25-OH-D), podávání suplementů vitaminu D omezuje výskyt středně závažných a závažných exacerbací. Práci publikovala skupina prof. Adriana Martineaua z Queen Mary University v Londýně, Velká Británie, v časopise Thorax. U pacientů s alespoň normální hladinou ­25-OH-D (minimálně 25 ­nmol/l) tento účinek pozorován nebyl.

Výzkumníci pro metaanalýzu použili údaje 469 z 472 (99,4 %) účastníků tří randomizovaných klinických hodnocení provedených v roce 2017 v Belgii (n = 182), Velké Británii (n = 240) a Nizozemí (n = 47).

Ve všech třech studiích byl perorálně podáván vitamin D3 v růz-

M

ném režimu, celkové dávky se pohybovaly v rozmezí 220 000 IU za šest měsíců až 1,2 milionu IU za rok.

Mezi výsledky metaanalýzy vědci uvedli snížení výskytu exacerbací u pacientů s nedostatkem 2 ­ 5-OH-D o 45 %: u osob s výchozí hladinou 25-OH-D < 25 nmol/l zjistili ochranný účinek (upravená míra výskytu – aIRR 0,55), který nebyl prokázán u jedinců, jejichž výchozí hladina 25-OH-D činila ≥ 25 nmol/l (aIRR 1,04; pro porovnání ramen p = 0,015).

Suplementace vitaminu D neovlivnila celkovou míru středně závažných nebo závažných exacerbací CHOPN (aIRR 0,94) a hladina vitaminu D neovlivňovala poměr účastníků, kteří zaznamenali alespoň jednu závažnou nežádoucí příhodu (upravený OR 1,16).

Tentýž výzkumný tým provedl v roce 2017 analýzu klinických hodnocení použití vitaminu D v prevenci exacerbací astmatu a uvádí zají-

mavý souhrnný závěr obou analýz: „Protože akutní respirační infekce obvykle předznamenávají exacerbace jak u astmatu, tak u CHOPN, je možné, že pozitivní působení vitaminu D v tomto ohledu je zprostředkováno společným mechanismem, konkrétně spuštěním antivirových a antimikrobiálních odpovědí.“ Výzkumníci dodali, že zjištění studie jsou v souladu s výsledky některých observačních studií, ale ne všech. Naznačují, že důvodem toho, že se u některých studií neprojevil ochranný účinek, může být nižší počet účastníků se statutem nízké hladiny vitaminu D. Uzavírají, že jejich zjištění by proto měla být „interpretována s opatrností“.

Jolliffe D. A. et al.: Vitamin D to prevent exacerbations of COPD: systematic review and meta-analysis of indiviual participant data from randomized controlled trials.

Thorax 2019; DOI: 10.1136/thoraxjnl-2018-212092.

22

Terapie 1/2019

z lékových agentur

První perorální přídatná léčba k inzulinu pro některé pacienty s DM1 Dapagliflozin (Forxiga, Edistride, oba AstraZeneca) je již registrován v Evropské unii pro léčbu pacientů s DM2. Po posouzení údajů z nových klinických studií CHMP nyní doporučuje rozšířit indikaci dapagliflozinu na určité pacienty s DM1, pokud jim samotný inzulin neposkytuje přiměřenou kontrolu glykemie navzdory optimální inzulinové léčbě. Pacienti považovaní za vhodné pro tuto léčbu by měli splňovat určité požadavky a neměli by mít index tělesné hmotnosti (BMI) nižší než 27 kg/m2.

Olaratumab nemá být nasazován u nových pacientů

Stahování dvou šarží léku Sentacurin od pacientů

EMA Předběžné výsledky studie ANNOUNCE ukazují, že kombinace olaratumabu (Lartruvo, Eli Lilly) s doxorubicinem neposkytuje pacientům s nádorem měkké tkáně benefit v ukazateli prodloužení života oproti samotnému doxorubicinu. Evropská léková agentura (EMA) proto podle sdělení publikovaného na webových stránkách Státního úřadu pro kontrolu léčiv (SÚKL) doporučuje, aby u nových pacientů nebyla zahajována léčba tímto přípravkem, dokud nebudou vyhodnoceny konečné výsledky studie.

U pacientů, kteří jsou v současnosti tímto přípravkem léčeni, může lékař na základě individuálního posouzení přínosu léčby zvážit, zda v léčbě olaratumabem pokračovat. V Evropské unii je v současnosti tímto přípravkem léčeno asi 1000 pacientů. Podle informací, které jsou prozatím k dispozici, neexistují žádné nové bezpečnostní obavy.

Hlášené nežádoucí účinky pro kombinaci s doxorubicinem jsou podle sdělení SÚKL totožné s těmi, které se vyskytly u doxorubicinu podávaného samostatně.

SÚKL doplňuje, že lékaři, kteří mohou olaratumab používat, obdrží informační dopis obsahující předběžné výsledky studie a aktuální léčebná doporučení.

SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) upozorňuje na stahování dvou šarží léčivého přípravku Sentacurin – 17N203A a 18N101A – až z úrovně pacientů, a to z důvodu závady v jakosti (obě uvedené šarže nevyhověly limitu v parametru týkajícím se obsahu nečistot). Jmenovaný lék se používá ke snížení hyperaktivity močového měchýře. SÚKL vyzývá veřejnost, aby stahovaný přípravek nepoužívala a vrátila jej do kterékoli lékárny, přednostně pak do té, v níž byl zakoupen.

Riziko, že by mohlo být ohroženo zdraví pacientů, podle sdělení SÚKL nelze jednoznačně vyloučit. „Přestože držitel rozhodnutí o registraci k těmto šaržím neeviduje žádné nežádoucí účinky, přistoupil ke stahování uvedených šarží až z úrovně pacientů, aby eliminoval i to nejmenší riziko pro pacienta. Dotčené šarže jsou v ČR dostupné od dubna, resp. od července 2018 a dosud nebyla hlášena žádná podezření na nežádoucí účinek spojený s jejich použitím,“ informuje SÚKL.

Revize rizika krvácení při užívání přímých perorálních antikoagulancií EMA Evropská léková agentura (EMA) přehodnotí výsledky studie, která se zaměřovala na riziko krvácení při užívání apixabanu (Eliquis, Pfizer), dabigatranu etexilátu (Pradaxa, Boehringer Ing.) a rivaroxabanu (Xalerto, Bayer), tj. léků ze skupiny tzv. přímých nebo též nových perorálních antiokoagulancií (DOAC, NOAC). Zprávu přinesl na svých webových stránkách Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).

SÚKL upřesňuje, že zmíněná observační studie vyžádaná EMA hodnotila riziko vzniku krvácení u pacientů s nevalvulární fibrilací síní, kteří užívali přímá antikoagulancia jako prevenci tvorby krevních sraženin, a porovnávala je s rizikem u pacientů užívajících ostatní perorální antikoagulancia. „Výsledky studie ukazují na rozdíly rizika vzniku krvácení mezi těmito léčivými přípravky. Rovněž vzbuzují obavy, zda jsou v klinické praxi dodržována omezení, zvláštní upozornění a preventivní opatření obsažená v informacích o léčivých přípravcích. Přehodnocení studie má za cíl zjistit, zda její výsledky mají dopad na užívání léčivých přípravků v klinické praxi a zda bude nutné provést některé změny v podmínkách užívání a v aktuálních opatřeních k omezení rizika krvácení,“ uvádí SÚKL. Dále dodává, že studii předcházel workshop pořádaný EMA v roce 2015, který upozornil na potřebu dalšího výzkumu k optimalizaci užívání antikoagulancií v klinické praxi (viz www.ema.europa.eu/en/events/ role-pharmacokinetic-pharmacodynamic-measurements-use-direct-oral-anticoagulants-doacs). Detaily studie by měly být k dispozici v EU registru poregistračních studií, se studijním registračním číslem 16014 (www.encepp.eu/encepp/studies­ Database.jsp).

Foto: Profimedia a archiv

EMA Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) poprvé doporučil pro některé pacienty s diabetem mellitem 1. typu (DM1) doplňkovou léčbu k inzulinu, která má formu tablety – konkrétně se jedná o selektivní inhibitor SGLT2 dapagliflozin.

Pozitivní stanovisko CHMP vychází z údajů získaných ve dvou studiích fáze III, které zahrnuly 548 pacientů s DM1. Hlavní přínos léčby dapagliflozinem u diabetiků 1. typu spočívá v kombinovaném účinku – kontrole glykemie, snížení hmotnosti, příznivém ovlivnění krevního tlaku a snížení variability hladin glukózy.

Terapie 1/2019 2 3

farmakoterapie

Pembrolizumab u NSCLC poprvé v první linii léčby Indikovaní pacienti už nemusejí být předléčení chemoterapií acienti s metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic (mNSCLC), kteří splňují potřebná kritéria, mohou dostat imunoterapeutický lék už v první linii léčby – poprvé v české historii. Nemusejí tudíž jako doposud před nasazením imunoterapie podstupovat chemoterapii, po jejímž selhání se řada pacientů k následné imunoonkologické léčbě již nedostane. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) schválil pembrolizumab (Keytruda, MSD) do první linie léčby tohoto onemocnění. Hrazen z veřejného zdravotního pojištění bude od března.

Na karcinom plic umírá v České republice ročně 5400 lidí, nejvíce mezi všemi nádory vůbec – přichází se na něj totiž v drtivé většině případů pozdě. „Přibližně 85 % nemocných, kteří přijdou k lékaři, již nebojuje o plné vyléčení, ale o prodloužení života,“ upřesnila předsedkyně České pneumologické

P

a ftizeologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D. Předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, potvrdila, že „u indikovaných pacientů je imunoterapie nejefektivnější, pokud se nasadí co nejdříve po stanovení diagnózy, tedy v první linii“. Možnost podávat pembrolizumab u pacientů s mNSCLC již v první linii označila za „velký průlom na poli pneumoonkologie“.

Pembrolizumab je humanizovaná monoklonální protilátka patřící mezi tzv. checkpoint inhibitory antiPD-1. Podle výsledků klinických studií prodlužuje medián přežití pacientů s NSCLC o 15,8 měsíce.

V současné době je indikován a hrazen ze zdravotního pojištění také při léčbě maligního melanomu. U dalších nádorů, např. uroteliálního karcinomu či skvamózních nádorů hlavy a krku, je schválen pro použití v ČR, u mnoha dalších onkologických diagnóz se nachází ve fázi klinického výzkumu. red

inzerce

24

Terapie 1/2019

FarMakoteraPie

Biologická léčba nově dostupnější i pro pacienty se středně závažnou RA Od 1. února má úhradu v této indikaci první lék ze skupiny inhibitorů TNF – etanercept činná biologická léčba byla pro pacienty s revmatoidní artritidou (RA) až dosud dostupná pouze tehdy, pokud se jednalo o osoby s nejvyšší aktivitou nemoci. Nově by ji v České republice mohlo užívat o přibližně 8000 pacientů více. Od 1. února je totiž hrazeno podávání etanerceptu (Enbrel, Pfizer) v první linii i pro nemocné, kteří spadají do kategorie „střední závažnost nemoci“. „O dostupnost biologických léků pro pacienty v časnějších stadiích nemoci jsme bojovali od roku 2015 a jsme nadšeni, že Státní ústav pro kontrolu léčiv jeden z těchto léků v první linii pro pacienty uvolnil.

Je to také díky intenzivní práci pojišťoven na dohodě o ceně. Dosud se takto léčilo pouze 5 % revmatiků – zlomek vhodných pacientů ve srovnání se zbytkem Evropy, a to i přes neustále klesající cenu léků,“ uvedla Edita Müllerová, předsedkyně pacientské organizace Revma Liga ČR. V tuzemsku trpí RA přibližně 69 000 osob.

Předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP (ČRS) prof.

Ú

MUDr. Jiří Vencovský, DrSc., je přesvědčen, že uvolnění léčby znamená krok dobrým směrem a odpovídá evropským i národním doporučeným postupům. „Zatím se tato změna týká jednoho léku, ale je pravděpodobné, že bude následovat uvolnění dalších léků ze stejné skupiny blokátorů TNF pro léčbu revmatoidní artritidy ve střední závažnosti,“ domnívá se. Současně však upozorňuje, že je potřeba zajistit rovnoměrné pokrytí republiky centry pro

biologickou léčbu, „protože někde mohou být přetížena, a na druhou stranu v současné době víme o centrech, která nemohou pracovat, jak by chtěla, kvůli absenci smluv se zdravotními pojišťovnami“. V současnosti v ČR funguje 46 center pro biologickou léčbu a další čtyři dětská centra pro biologickou léčbu.

Revma Liga společně s ČRS a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou se již dohodly, že péči o pacienty zmapují. Podle dat pojišťovny vyhodnotí nejen rozmístění pacientů, jejich přístup k centrům biologické léčby a k revmatologům, ale i informace o používané medikaci nebo tzv. migraci za lékařem. „Na základě těchto dat pak nastavíme síť tak, aby odpovídala reálným potřebám. Potřebujeme racionálně postavenou síť.

Chceme dokázat, že je možné pracovat i v širší platformě rychle, systematicky a najít vzájemnou shodu ve prospěch pacientů. Již jsme na straně pojišťovny podnikli první kroky, pracujeme jak s pacienty, tak s ČRS,“ přiblížil náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči Ing. David Šmehlík, MHA. red

inzerce

18. konference dětské pneumologie 2019 pořadatel Česká společnost dětské pneumologie České lékařské společnosti J. E. Purkyně

30. března 2019 Hotel DAP, Praha

• Aspirace a související patologie u dětských chronických postižení

www.detskapneumologie.cz SEKRETARIÁT KONFERENCE : AMCA, spol. s r.o., Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2, t: +420 221 979 351, +420 731 496 060, e: amca@amca.cz

Foto: Profimedia, archiv

• Novinky v zobrazovacích metodách v dětské respirační medicíně

Terapie 1/2019 2 5

farmakoterapie

Kombinace tiotropium/olodaterol potvrdila účinnost u CHOPN v každodenní klinické praxi polečnost Boehringer Ingelheim oznámila výsledky observační klinické studie OTIVACTO, jež analyzovala data 7443 pacientů trpících CHOPN, kteří byli léčeni fixní kombinací tiotropium 5 µg/olodaterol 5 µg (Spiolto Respimat) v reálném prostředí. Data z této studie byla představena již loni během kongresu ERS, který v září hostila Paříž. Pacienti zapojení do studie hlásili významné zlepšení fyzického výkonu i celkové kondice a vysokou spokojenost s inhalačním zařízením a léčbou jako takovou. Zlepšení byla pozorována u ­pacientů s různým stupněm onemocnění. Účastníci studie OTIVACTO vyplnili dotazník týkající se fyzické zdatnosti (PF-10) na začátku a na konci 6týdenního období, po které probíhalo hodnocení jejich fyzické výkonnosti.

Více než dvě třetiny (67,8 %) pa­cientů dosáhly terapeutického úspěchu definovaného jako navýšení skóre v dotazníku PF-10 o 10 a více bodů. Zlepšení bylo možné pozorovat napříč všemi kategoriemi GOLD, přičemž nejvýraznější vykazovali symptomatičtí pacienti: terapeutického úspěchu bylo dosaženo u 79,7 % osob klasifikovaných jako kategorie GOLD D či u 70,9 % osob klasifikovaných jako kategorie GOLD B. Hodnocen byl také celkový zdravotní stav nemocných z pohledu ošetřujícího lékaře za použití osmibodové škály Physician’s Global Evaluation (PGE).

A zatímco na začátku studie podle ní dosahovalo skóre „dobrý až vynikající“ 31,9 % (2302) pacientů, na jejím konci už bylo zjištěno u 83,3 % (6016) pacientů.

Kombinace tiotropium/olodaterol u nemocných s CHOPN rovněž zlepšila schopnost zůstat fyzicky aktivní v každodenním životě. red inzerce

S

26

Terapie 1/2019

historie

ne 27. listopadu 2018 skončila životní pouť prof. MUDr. Jaroslava Blahoše, DrSc., čestného předsedy České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Připomeňme si ho jako lékaře a vědce i jako člověka.

Rodák z pošumavských Horažďovic zahájil studia ve Strakonicích.

Jako gymnazista nebyl ještě rozhodnut pro medicínu a svůj zájem soustředil na studium jazyků, angličtiny a španělštiny. Tak se stalo, že když v květnu 1945 dorazila do Horažďovic americká armáda, mladý Jaroslav, protože nebyl vhodný tlumočník rychle k dispozici, byl pověřen uvítáním generála Pattona.

Později vzpomínal, že dostal vojenskou košili s nápisem na rameni: Interpreter. Gymnázium nicméně dokončil v Praze, kam se rodina přestěhovala, a tam zažil dramatické únorové dny 1948 i jejich následky pro rodinu – jeho otec-advokát byl zbaven možnosti vykonávat své povolání a přes noc se stal skladníkem u firmy Meinl. Rodinný původ byl důvodem jeho nepřijetí na medicínu ani na práva na Univerzitě Karlově v Praze. Přihlásil se ale do Plzně, jejíž fakulta nebyla pod tak velkým politickým tlakem, a medicínu šťastně vystudoval tam.

Po promoci nastupuje jako sekundární lékař do revmatologického ústavu ve Františkových Lázních. Jeho činnost v západočeském lázeňském městě ukončuje vojenská prezenční služba a v roce 1959 doktor Blahoš nastupuje do Výzkumného ústavu endokrinologického v Praze u doc. Karla Šilinka.

Po dvou letech odchází jako vedoucí ambulance do nemocnice Rasa Makonnena v etiopském Hararu.

Jeho pobyt v zahraničí pak pokračuje studijní stáží ve Francii u profesora Klotze na endokrinologické klinice v nemocnici Beaujon v Paříži. Po návratu do vlasti v roce 1969 nastupuje na interní kliniku nemocnice Pod Petřínem, jejímž se stal v roce 1989 přednostou. Jeho posledním klinickým působištěm následně byla Ústřední vojenská nemocnice v Praze-Střešovicích, kde vedl oddělení klinické endokrinologie. Po listopadu 1989 byl zvolen předsedou České lékařské společnosti JEP a v jejím čele stál po pětadvacet let až do roku 2015.

D

Profesor Jaroslav Blahoš s vyznamenáním důstojníka Řádu čestné legie

Jeho výsledky v endokrinologii a osteologii získaly mezinárodní ohlas a byl zván jako hostující profesor do Padovy, Uppsaly, Leedsu, Tokia. Přednášel na lékařských konferencích po všech světadílech. Jeho vědecké renomé, jeho znalosti světových jazyků – hovořil anglicky, francouzsky, německy, španělsky, rusky – a kouzlo jeho osobnosti byly důvodem, proč byl pro funkční období 1999–2001 zvolen prezidentem World Medical Association – světové lékařské asociace, která sdružuje 105 lékařských společností reprezentujících deset milionů lékařů. „Stal jste se šéflékařem celého světa,“ řekl mu prezident Havel, když mu uděloval státní vyznamenání Za zásluhy 1. stupně.

Uznávaný vědec s literárním nadáním a úctou k životu S profesorem Blahošem jsem se blíže poznal v roce 1993, když jsme organizovali česko-francouzské dny stomatologů v Praze. Byl velkým obdivovatelem Francie. Udržoval trvalá přátelství s francouzskými vědci a tato dlouholetá spolupráce mu přinesla vysoké francouzské státní vyznamenání – v roce 2002 se stal rytířem Řádu čestné legie a několik let poté byl povýšen na důstojníka tohoto řádu. Byl také zvolen členem Académie nationale de médecine, a to jako třetí Čech, před ním byli členy této prestižní akademie J. E. Purkyně a profesor Bohumil Prusík. Jaroslav Blahoš byl nositelem mnoha ocenění, z nichž uveďme zlatou medaili Univerzity

Karlovy, zlatou medaili Univerzity Komenského v Bratislavě, Purkyňovu cenu České lékařské společnosti. Dále byl Českou lékařskou komorou jmenován Rytířem českého lékařského stavu a stal se členem Učené společnosti.

Při svých pozdějších setkáních s profesorem Blahošem jsem ale poznal jeho široké zájmy nejen medicínské. Miloval hudbu a sám byl zkušeným pianistou. Jeho rozhled po světovém písemnictví i literární nadání daly vzniknout mnoha esejím. Namátkou připomínám spisek srovnávající Kafku s Rimbaudem či originální příspěvek do diskuse v anglických lékařských časopisech o Haškově Švejkovi. Dále životopisné črty českých osobností J. E. Purkyně, Josefa Hlávky a dalších postav české medicíny. Zamýšlel se i nad otázkami lékařské etiky, pravdomluvností lékaře ve styku s nemocným, výukou na lékařských fakultách, výhledem medicíny do 21. století.

Byl zábavným společníkem při číši vína, jeho pobyt ve Francii ho učinil znalcem tohoto ušlechtilého nápoje a srovnání vína a piva se stalo námětem jeho vtipného pojednání. Je také autorem několika knižních nemedicínsky zaměřených publikací, zejména Poselství medicíny v labyrintu světa, Čestná legie od Napoleona do 21. století a Střípky z lékařské brašny. V této knížce v kapitole nazvané „Dopis kolegům 22. století“ píše mimo jiné: „Bude nutno cíleně pěstovat úctu k životu a lidským právům a podporovat ekologické cítění, to je úctu k přírodě a k prostředí, v němž ­žijeme.“ V jednom ze svých textů vzpomíná, jak v roce 1955, kdy po nějakou dobu pracoval jako praktický lékař, nosil ve své brašně jen několik nejdůležitějších věcí: fonendoskop, tonometr, skalpel, neurologické kladívko a sadu základních chemikálií s injekční stříkačkou a několika ampulkami. „Dnešní praktický lékař,“ končí profesor Blahoš své vzpomínky, „má navíc mobilní telefon, notebook a brzy bude ovládat elektronickou medicínu. Musí mu ale zůstat humánní přístup, rozum, cit, svědomí. Jen tak může mít radost ze své profese a těšit se i z ­radosti pacientů, kterým pomohl.“

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Fotografii laskavě poskytl archiv České lékařské společnosti JEP

Vzpomínání na profesora Jaroslava Blahoše

Terapie 1/2019 27

ro čenk a art+

k dostání na vašich novinových stáncích od 1. 3.

20 1 9

artplus.cz

ro č e nk a art+

sešit č. 1 artplus.cz

2019

trh s uměním v letech 2018–2019

František Kupka: Blanc sur bleu et rouge, kolem 1934, olej na plátně, 72 × 80 cm, sbírka Ivo Rottera, Vídeň

137

RO Č E NK A ART+

SEŠIT Č. 2 ARTPLUS.CZ

2019

POVÁLEČNÉ A SOUČASNÉ UNĚNÍ 2018–2019

Eva Koťátková: Stomach of the World, 2017, Belvedere 21, Vídeň, 15. 11. 2017 – 18. 2. 2018, foto: Johannes Stoll, Belvedere 21

28

Terapie 1/2019

do vaŠÍ knihovny

Management nežádoucích událostí ve zdravotnictví – metodika prevence, identifikace a analýza

Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi, 2., doplněné a aktualizované vydání

Andrea Pokorná, Dana Dolanová, Veronika Štrombachová, Petra Búřilová, Jana Kučerová, Jan Mužík Grada 2019, 256 stran, 349 Kč ISBN: 978-80-271-0720-9

Aleš Hahn a kolektiv Grada 2019, 440 stran, 645 Kč ISBN: 978-80-271-0572-4

Text reflektuje zvyšující se požadavky na kvalitu poskytovaných zdravotních služeb.

Jedná se o první publikaci svého druhu na území České republiky, která nabízí velmi názorné metodické návody k identifikaci rizik při poskytování zdravotních služeb, k prevenci nežádoucích událostí a k jejich rozpoznání, klasifikaci, sledování a hlášení v rámci jednotného systému.

Kniha je určena odborníkům v oblasti řízení kvality péče ve zdravotnictví i sociálních službách. Využijí ji liniový management, lékaři, nelékařští zdravotničtí pracovníci, pedagogové a studenti zdravotnických oborů, kteří se v praxi nebo při studiu setkávají s tematikou nežádoucích událostí. Publikace osloví i zájemce o problematiku hodnocení kvality péče a poslouží také jako studijní literatura pro lékařské i nelékařské zdravotnické pracovníky ve vysokoškolském vzdělávání. Jako metodický nástroj by měla být součástí knihovny každého manažera rizik ve zdravotnickém zařízení.

Publikace shrnuje informace o anatomii ucha, fyziologické akustice, fyziologii a patofyziologii rovnováhy, vyšetřovacích metodách sluchového orgánu a sluchových funkcí, klasifikaci a hodnocení sluchové léze, základech rehabilitace sluchu, vyšetření rovnovážného ústrojí a o lícním nervu. Dále se zabývá nemocemi zevního, středního i vnitřního ucha, nosu a jeho vedlejších dutin, anatomií, onemocněními a vyšetřováním polykacích cest, slinných žláz, hrtanu a průdušnice. Přibližuje rovněž traumatologii ORL oblasti, nemoci a chirurgii štítné žlázy, krční uzliny, vývojové anomálie krku, poruchy dýchání ve spánku. Nechybějí ani kapitoly o rehabilitaci pacientů s ORL diagnózami, využití robotické chirurgie v otorinolaryngologii a kapitola o foniatrii jako nástavbovém oboru. Cílovou skupinou čtenářů jsou především ORL specialisté, praktičtí lékaři, dále studenti lékařských fakult a lékaři styčných oborů (neurologie, stomatologie, oftalmologie a další).

Klimakterická medicína, 3., přepracované vydání Tomáš Fait Maxdorf 2018, 228 stran, 195 Kč ISBN: 978-80-7345-594-1 Klimakterická medicína je hraniční obor sledující změny ženského organismu spojené s estrogenní nedostatečností a možnosti jejich prevence i léčby. Vzhledem ke stárnutí populace se jedná o odvětví medicíny potřebné pro udržení kvality života. Po úspěchu dvou předchozích vydání autor připravil další, opět rozšířené a aktualizované vydání.

Kniha obsahuje stručný přehled základních otázek klimakterické medicíny – seznamuje se studiemi věnujícími se vlivu jednotlivých léčebných modalit na akutní klimakterický syndrom, urogenitální atrofii a osteoporózu jako hlavní oblasti projevu estrogenního deficitu, zabývá se otázkami rizik terapie a věnuje se i kontroverzním tématům vlivu hormonální substituční léčby na kardiovaskulární systém, s věkem spojené nemoci oka, kolorektální karcinom či degenerativní nemoci nervového systému a demence. zvláštní kapitoly jsou věnovány jednotlivým preparátům hormonální substituční terapie, skupině STEARs, fytoestrogenům a alternativám hormonální léčby. závěrečná kapitola předkládá styčné body současných světových i našich doporučení pro postupy v klimakterické medicíně. Kniha vychází v oblíbené edici Farmakoterapie pro praxi.

Volná místa ZdravotnÍ SeStra, oŠetŘovatelka/ oŠetŘovatel, SanitÁŘka/SanitÁŘ

domov sv. karla boromejského v Praze-Řepích hledá naléhavě zdravotní sestru a dále ošetřovatelku/ošetřovatele, sanitářku/sanitáře (minimálně sanitářský kurz).

Pro mimopražské ženy je možnost pěkného a levného ubytování. Domov má dobrou pověst kvalitní péče o nemocné seniory.

Pěkné prostředí, přátelský a dobrý kolektiv, spokojení pacienti. Klidnější způsob práce než v nemocnicích – více pomocných sil.

Prohlédněte si prosím naše webové stránky www.domovrepy.cz a přijďte se podívat.

Prosím o životopis na e-mail: konsolata@domovrepy.cz

chybÍ vÁM lidi?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

PerSonÁlnÍ inZerce

Terapie 1/2019 2 9

Diskusní televizní pořad redakce Terapie aktuálně vysíláme:

KREV JAKO POLITICKá PRIORITA EU Anémie, ztráta krve a transfuze jsou tři nezávislé rizikové faktory ovlivňující výsledky chirurgické léčby.

Měla by být „kondice krve" dlouhodobě systematicky sledována praktickými lékaři? A proč Evropská komise doporučuje zavést ve všech státech EU koncept „patient blood management"? hosté: prof. Miroslav Ryska, MUDr. Dagmar Seidlová, MUDr. Petr Šonka

t eraPie

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV a UPC anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

v archivu ke zhlédnutí mimo jiné:

VIROVÉ HEPATITIDĚ C BRzY ODzVONí Šíření nemoci by podle plánu WHO mělo být do roku 2030 globálně zcela zastaveno PNEUMOKOK JE SKRYTÝ zABIJáK I proto mají senioři očkování zdarma – ale nevyužívají jej...

30

Terapie 1/2019

MedicÍna na vlaStnÍ oČi

Fo r u

io St u d n a Í Medic

ch otázká o d a ř ní po diskus péče v Čr tní zdravo

Ž i v ot Ó Z o u n S diag

a její léčb cienta a c o m ne ima pa č o ě n r primá

MZ

i

č ými hrá v o č í l k ws intervie ho systému tní zdravo

lnÍ aktuÁ vky Ě PŘÍSP í odajstv

av ové zpr jnost s e r g n ře ko rnou ve o b d o o pr

eSkÁ Á! Č e S h l e d Á n . : S v Ě to v Z vĚda . ojektů, r p h c ý jn

ní nadě eští vědci e v a t s č Před pracují h c ý r e t na k

www.terapie.tv