Terapie 2/2019

t ERapIE 02

04

Pro lepší kontrolu glykemie se vyplácí zohledňovat individuální faktory

Ilc 2019

Nutnost urychlit vývoj potřebné léčby v hepatologii trvá

Metabolickou odpověď na potraviny řídí i životní styl a skladba mikrobiomu.

Americký návrh nového modelu predikce postprandiální glykemie s nimi počítá

Dr. Annalisa Berzigotti, PhD., Inselspital, Universitätsspital Bern, Švýcarsko

02

29. dubna 2019, cena 60 Kč

„Perorální kapsle fekální mikrobioty jsou zajímavou inovací modulace střevní mikroflóry při cirhóze a mohly by představovat novou léčebnou strategii pro snížení zátěže rekurentní jaterní encefalopatie.“

30 259 delegátů navštívilo ECR 2019.

Znamená to nový rekord v historii tohoto kongresu 07

14 th cONgREss OF EccO

Klinickou péči o pacienty s IBD řídí výzkum Humbel a kol., Congress of ECCO 2019

„Výrazné změny v mikrobiální kompozici nejsou považovány jen za klíčový patogenní faktor podporující střevní záněty, ale mohou také ovlivnit osu střevo – mozek, takže nakonec ovlivňují psychickou pohodu.“

26

Holografická mikroskopie odhalí invazivitu nádorů Nová metoda, kterou vyvinuli brněnští vědci, umožňuje analyzovat chování živých nádorových buněk 54

Kdy zdravotník není vázán povinností mlčenlivosti? „Lékařské tajemství“ versus poskytování informací ze zdravotnické dokumentace

www.terapie.digital

Terapie 2/2019

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři!

2

téma Pro lepší kontrolu glykemie se vyplácí zohledňovat individuální faktory

32

4

International liver congress 2019 Nutnost urychlit vývoj potřebné léčby v hepatologii trvá

52

Z odborného tisku Příznaky srdečního selhání jsou příliš často zaměňovány za příznaky CHOPN

Elektronizace zdravotnictví Testování nových eNeschopenek by mělo začít v říjnu

Z kongresů

Terapie Plus

14th congress of EccO 7 Klinickou péči o pacienty s IBD řídí výzkum European congress of Radiology 2019 10 Slavnostní, rekordní a jako vždy ohromující – takový byl ECR 2019 xIII. kongres primární péče 12 Primární péče se zabývala (nejen) svou budoucností xII. mezinárodní interdisciplinární konference o ppp a obezitě 16 S čím počítat při poruchách příjmu potravy?

51. konference gynekologie dětí a dospívajících 18 Dětští gynekologové rokovali v „salonu republiky“ 18. konference dětské pneumologie 2019 20 Jako jiné pediatrické obory i dětská pneumologie je specifická seminář biosimilars 2019 23 Jak dopadne switch z biologika na biosimilar? Hodně záleží na přístupu pacienta

aktuality 28 Vědci ohlásili druhý případ eliminace HIV po transplantaci kostní dřeně 29 Biologická léčba může probudit latentní tuberkulózní infekci 31 Péče o pacienty s diabetem a demencí – problém současný i budoucí Z klinické praxe 35 Průlomová bolest – znalosti pro běžnou praxi

Jaro a podzim jsou každoročně nabité nejrůznějšími odbornými akcemi, včetně nejvýznamnějších lékařských kongresů.

V redakci jsme se snažili, aby se nám do čísla Terapie, které právě otevíráte, vešlo zpravodajství z co největšího počtu z nich.

Je totiž o co stát.

Medicína napříč odbornostmi překypuje novinkami a posouvá se vpřed neuvěřitelně rychlým tempem, ať už jde o výzkum ve farmakologii, nové technologie, diagnostické postupy, management péče o pacienta a další poznatky. Koneckonců kongresem ECCO 2019 se neslo motto „výzkum řídí klinickou péči“. Jeho platnost potvrzují třeba výsledky revize osy střevo – mozek, které dokládají, že skladba střevní mikrobioty souvisí s psychickou zátěží, kterou prožívají pacienti s idiopatickými střevními záněty.

Hepatologové se zase v rámci ILC 2019 dověděli o novém příslibu léčby poškození jater po předávkování paracetamolem, debatovali o časované bombě jménem steatóza jater či o malé molekule, která může znamenat krok k vyléčení virové heptitidy B. Plný novinek s přesahem do praxe byl samozřejmě jako vždy i největší radiologický kongres na světě – ECR 2019. A jak se dočtete v aktualitách, brněnští vědci objevili metodu, která je schopna odhalit invazivitu nádorů.

Lze tak jen litovat, že není v lidských silách, aby se do časopisu vešly informace o všech pokrocích dnešní medicíny, o nichž by informovat chtěl. I ten zlomek, který vám přináší, je ale vzrušující.

Přeji vám příjemné čtení a krásné jarní dny.

Terapie pro manažery Elektronizace zdravotnictví 49 Pilotní projekt: elektronické žádanky na laboratorní vyšetření léková politika 57 Lékové interakce by mohl omezit lékový záznam i reforma primární péče, jenže…

58 Pacienti už nebudou muset hledat lékárnu se svým lékem

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz.

Terapie | číslo 2/2019, vyšlo 29. dubna 2019 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka Terapie: Eva Srbová | vedoucí on-line redakce: Mgr. Lenka Kadeřávková | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Kateřina Tlapáková, Alena Stolínová | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 17. dubna 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti.

Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 2/2019

téma

Pro lepší kontrolu glykemie se vyplácí zohledňovat individuální faktory Metabolickou odpověď na potraviny řídí i životní styl a skladba mikrobiomu. Americký návrh nového modelu predikce postprandiální glykemie s nimi počítá ědci z Mayo Clinic v Rochesteru v americkém státě Minnesota vytvořili personalizovaný model predikce postprandiální glykemie, který bere v úvahu nejen vlastnosti potraviny, ale i jedinečné mikrobiální a antropometrické charakteristiky jedince, čímž umožňuje lepší kontrolu individuální glykemické odpovědi na konzumované potraviny (postprandiální glykemické odpovědi, z angl. PPGR). Autoři modelu Dr. Helena Mendesová-Soaresová z jmenovaného pracoviště a její kolegové se domnívají, že personalizace v této oblasti může výrazně zefektivnit snahu o snížení hyperglykemie.

Výsledky své práce publikovali v JAMA Network Open. Američané přitom nejsou první – ve svém článku sami připomínají, že v roce 2015 podobný nástroj popsali Izraelci. „Přibývá důkazů, které naznačují, že hodnoty postprandiální glykemie mohou být ovlivněny a predikovány jedinečnými charakteristikami každého jednotlivce, včetně antropometrických a mikrobiálních proměnných. Postprandiální glykemie je mezi lidmi rozmanitá, udržení zdravých hladin glukózy v krvi proto vyžaduje individuální přístup,“ apelují vědci v abstraktu.

vin s nízkým obsahem sacharidů nebo dieta s vysokým obsahem bílkovin ukázaly, že jsou účinné při zlepšování hladin glykovaného hemoglobinu u pacientů s diabetem,“ píšou Mendesová-Soaresová a kol. a upozorňují, že „předepisování těchto diet se však zaměřuje specificky na charakteristiky potravin a nezohledňuje vlastnosti jednotlivých pacientů“. „Ve skutečnosti je mikrobiální skladba odlišná u jedinců s diabetem a bez něj, přičemž tyto mikrobiální kmeny ovlivňují ostatní členy komunity a potenciál­ ně řídí její dynamiku a zdravotní stav jednotlivce. Střevní mikrobiom může hrát roli také v energetickém metabolismu a regulaci inzulinové odpovědi,“ vysvětluje tým.

Zvažování různých individuálních a nutričních proměnných je podle názoru vědců často náročné a může bránit přijetí vylepšených strategií kontroly glykemických odpovědí. Domnívají se, že nejmo-

Střevní mikrobiom může hrát roli i v inzulinové odpovědi V úvodu článku autoři připomínají, že dietetické intervence, jejichž cílem je normalizace glykemie, přinášejí příznivé změny v řadě zdravotních markerů, jako jsou třeba hladina glukózy v krvi nalačno či hladina glykovaného hemoglobinu, mimo jiné zejména u osob s nadváhou, obezitou, diabetem nebo rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Upozorňují přitom, že zmíněné intervence se často zaměřují na modifikace výživy, přičemž je doporučováno konzumovat potraviny nízkokalorické nebo nízkosacharidové. „Účinky omezení kalorií jsou nejvýraznější ve vztahu ke ztrátě hmotnosti. Naproti tomu spotřeba potra-

„Přibývá důkazů, které naznačují, že hodnoty postprandiální glykemie mohou být ovlivněny a predikovány jedinečnými charakteristikami každého jednotlivce, včetně antropometrických a mikrobiálních proměnných.“

V

Terapie 2/2019

3

téma

dernější a snadno použitelné testy pro měření genomických variací a skladby mikrobiomu, stejně jako zlepšení a vývoj technologií (např. kontinuální monitorace koncentrace glukózy, aplikace pro protokolování potravin) „umožňují lepší kvantifikaci osobních rysů, které by mohly napomoci při definování personalizovaných přístupů pro kontrolu glykemie“ s tím, že je stále nutná jejich „integrace do akčních nástrojů, které usnadňují udržování normoglykemie“. „Pokud by se to podařilo, jednalo by se o důležitý krok k omezení epidemického nárůstu hyperglykemie,“ předjímají výzkumníci.

Vzdání se všech potravin v určité kategorii nemusí být nutné Mendesová-Soaresová a kol. provedli studii, jíž se zúčastnilo 327 jedinců bez diabetu, jejichž průměrný věk činil 45 let a 78 % tvořily ženy. Účastníci nosili kontinuální monitor glukózy po dobu šesti dnů a každý den konzumovali jako první jídlo jeden ze čtyř standardizovaných pokrmů, jinak měli dodržovat svůj normální stravovací režim. Každý standardizovaný pokrm byl hodnocen z hlediska obsahu kalorií a sacharidů. Účastníkům byly odebírány vzorky stolice pro analýzu individuální skladby střevní mikroflóry. „Studie měřila antropometrické proměnné, popsala střevní mikrobiální kompozici a hodnotila hladiny glukózy v krvi každých pět minut díky kontinuálnímu monitoringu. Po dobu trvání studie účastníci také zaznamenávali informace o jídle a aktivitě. Byl uplatněn individualizovaný prediktivní model PPGR na různé druhy potravin a hodnotila se glykemická reakce na potraviny zkonzumované za šest dní. Prediktivní model personalizovaných PPGR zvažoval kromě rysů konzumovaných potravin i individuální rysy, včetně mikrobiologie,“ popisují autoři v abstraktu.

Ačkoli všichni probandi měli normoglykemii a konzumovali ty-

též potraviny, hodnoty jejich postprandiálních glykemií se značně lišily. Exkurze glykemie se pohybovaly od pouhých 0,3 mmol/l až do 5,2 mmol/l.

Prediktivní model, který navrhli Mendesová-Soaresová a kol., byl schopný na základě 72 faktorů, mj. individuálních mikrobiálních a antropometrických rysů či skladby jídla, předpovídat individuální glykemickou odpověď na potraviny. Výzkumníci uvádějí, že prokázal vysoký stupeň přesnosti, protože předpovězené a pozorované hodnoty postprandiální glykemie navzájem vysoce korelovaly, a dokonce v přesnosti predikce glykemické odpovědi předčil současné standardní přístupy založené na obsahu kalorií a sacharidů v potravinách (R = 0,62 pro nový model vs. R = 0,34 pro kalorie a R = 0,40 pro sacharidy).

Spoluautorka studie Purna Kashyapová, MBBS, rovněž z Mayo Clinic, vysvětlila, že současné modely jednoduše slučují všechny živiny – jako sacharidy a tuky – do jedné kategorie. „S naším individualizovaným modelem se lidé již nemusejí vzdávat všech potravin v určité kategorii. Umožňuje jim vybrat konkrétní potraviny v určitých kategoriích, které se dobře hodí k jejich mikrobiomu,“ prohlásila.

Vedoucí autorka studie Dr. Heidi Nelsonová z téhož pracoviště doplnila, že „tato studie je prvním kritickým krokem při definování a prokazování hodnoty personalizované stravy“. „Jako klinik jsem viděla, že pacienti na tytéž potraviny neodpovídají stejným způsobem. Je to jako s redukčními dietami – ty také nefungují všechny u všech lidí stejně,“ uvedla ve svém prohlášení.

Personalizovaná predikce glykemické odpovědi jako příspěvek veřejnému zdraví Výzkumníci sice poukázali na několik omezení studie, zejména na překážky používání tohoto modelu, mezi něž patří nutnost testování

stolice. Jednoznačně však vyzdvihli přínosnost výše popsaného predikčního modelu. „Prozkoumání nákladové náročnosti zjednodušených verzí našeho modelu, obsahujících pouze snadno měřitelné klinické proměnné, by mohlo pomoci při personalizaci výživy pro širokou populaci,“ navrhl tým. Ve svém článku upozorňuje, že personalizované predikce postprandiální glykemie jsou přístupné ve formě mobilní nebo webové aplikace, což umožňuje vyhodnocovat vliv potravin a kombinací potravin na glykemii v reálném čase. To podle názoru autorů studie přispívá k již zavedeným strategiím zaměřeným na snižování výskytu diabetu a současně umožňuje lépe indivi­duálně kontrolovat výživové chování. „Bude zapotřebí provést následné klinické studie, které vyhodnotí, jak se změny vyvolané tímto přístupem oproti současným postupům odrazily na kardiometabolických markerech rizika diabetu, aby bylo možné zhodnotit dlouhodobý zdravotní přínos použití tohoto nástroje. Nicméně výsledky prezentované v této práci poukazují na potenciálně významný přínos personalizovaných přístupů založených na měření v různých populacích při využívání výživy jako prostředku ke zlepšení PPGR, s následným zmírněním důsledků prodlouženého a opakovaného vystavení hyperglykemii,“ jsou přesvědčeni Mendesová-Soaresová a spol.

Zdroje: 1. Mendes-Soares H. et al.: Assessment of a Personalized Approach to Predicting Postprandial Glycemic Responses to Food Among Individuals Without Diabetes.

JAMA Netw Open 2019;2(2):e188102.

DOI:10.1001/jamanetworkopen.2018.8102.

2. MedPage Today

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

inzerce

4

Terapie 2/2019

International Liver Congress 2019

DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

10.–14. dubna 2019

Vídeň, Rakousko

European association for study of liver

ilc-congress.eu/

Nutnost urychlit vývoj potřebné léčby v hepatologii trvá Velké kongresy jsou studnicí nových poznatků.

Opět to potvrdil i ILC

Rok se sešel s rokem a hepatologové i zástupci příbuzných oborů z celého světa se opět setkali v rámci mezinárodního kongresu o játrech International Liver Congress (ILC), jenž je zároveň výročním kongresem Evropské asociace pro studium jater (angl. European Association for the Study of the Liver, EASL). Během zahajovacího ceremoniálu prof. Dominique Valla z Université Paris-Diderot, Francie, vyzval auditorium, aby využilo této jedinečné příležitosti a „vyhledalo poznatky, které odborníci postrádají ve své každodenní praxi pro pochopení onemocnění jater, a aby je zvědavost vedla za rámec jejich oborů, protože na místech, kde se setkávají různé disciplíny, se lze hodně naučit“. Prof. Tom Hemming Karlsen z Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, Norsko, načrtl některé klíčové závazky EASL, o nichž se mělo v průběhu ILC diskutovat, včetně změny v politice veřejného zdraví, spolupráce s příbuznými společnostmi, pacientskými organizacemi a mezinárodními partnery a pokračující excelence klinického a vědeckého výzkumu, jehož cílem musí být pokrok v léčbě onemocnění jater.

Průběh kongresu jeho slova potvrdil.

Debatovalo se nad spoustou témat a problémů a hledala se jejich řešení. Experti se například shodli na potřebě včasné identifikace a efektivního managementu nealkoholového ztučnění jater (z angl. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD a nealkoholové steatohepatitidy NASH).

Několik studií z Evropy a USA totiž informovalo o souvislosti mezi progresí onemocnění u pacientů s NAFLD/NASH a spirálovým využitím zdravotnických zdrojů a růstem nákladů ve zdravotnictví i společnosti. Třeba národní studie provedené

v Německu a Francii přinesly alarmující konkrétní údaje o nárůstu rizika mortality s postupující závažností jaterního onemocnění (informujeme níže). Odborníci se shodli, že by měly být vytvořeny nástroje a strategie pro informování pacientů, pro zlepšení včasné diagnózy a usnadnění rozhodování lékařů.

Náplň odborného programu nicméně byla bohatá. Redakce Terapie přináší alespoň zlomek z prezentovaných poznatků.

Calmangafodipir může redukovat poškození jater po předávkování paracetamolem Předávkování paracetamolem je nejběžnější příčinou akutního selhání jater v západním světě. V USA tvoří téměř 50 % a ve Velké Británii kolem 60 % případů akutního selhání tohoto orgánu. Naději na úspěšnou a dobře tolerovanou farmakoterapii přinesla britská randomizovaná, otevřená studie fáze I POP. Jako základ léčby předávkování paracetamolem se používá N-acetylcystein (NAC), jenž účinně zabraňuje hepatotoxicitě, podá-li se do osmi hodin po požití paracetamolu. Dotčený postup má však podle autorů studie POP závažné nedostatky, mj. obnáší náročný 21hodinový režim intravenózní léčby a nese s sebou vysoké riziko potenciálně závažných nežádoucích účinků.

Studie POP, které se zúčastnilo 24 osob z oddělení emergency výukové nemocnice ve Velké Británii, dokládá, že podání kombinace NAC s calmangafodipirem, což je mimetikum superoxid dismutázy, do 24 hodin po předávkování může poškození jater redukovat – kombinace snížila hladiny biomarkerů hepatotoxicity pod

úroveň pozorovanou při použití samotného NAC. Schopnost prevenovat toxicitu paracetamolu prokázal calmangafodipir v experimentálním výzkumu, u myší. „Calmangafodipir byl v kombinaci s NAC v této studii dobře tolerován,“ uvedl Dr. James Dear z University of Edinburgh, Velká Británie, který výsledky studie během ILC 2019 prezentoval.

Dvě národní studie prokázaly vysokou míru progrese a mortality u NAFLD/NASH Německá a francouzská národní studie nezávisle na sobě přinesly výsledky, které podporují včasnou detekci a účinné intervence u pacientů s NAFLD nebo NASH. Obě zjistily, že do 10 let od diagnózy došlo u téměř 11 % pacientů s NAFLD/NASH k progresi závažnějších onemocnění jater, jako jsou kompenzovaná cirhóza (CC), dekompenzovaná cirhóza (DCC) nebo hepatocelulární karcinom (HCC), případně potřebovali transplantaci jater.

Ztučnělá játra, považovaná za jaterní projev metabolického syndromu, lze dnes najít až u čtvrtiny dospělých osob na celém světě a prevalence se stále zvyšuje.

Histologicky se pod tímto pojmem skrývá celé spektrum nálezů od relativně benigních až po NASH, která obvykle mívá agresivní průběh (Bertot L. C., Adams L. A., Int J Mol Sci 2016). Podle současných předpokladů dochází k progresi do NASH, která následně může vést k cirhóze, selhání jater či HCC, u 59 % jedinců s NAFLD (Younossi Z. M. et al., 2016).

V německé studii bylo retrospektivně identifikováno 215 655 pacientů s NAFLD nebo NASH z národní databáze InGef (období let 2011–2016). Během sledování

Terapie 2/2019

5

International Liver Congress 2019 Informovali jsme vás na Facebooku ►► Kanada: selhávají strategie snižování škod způsobených alkoholem?

Břemeno cirhózy jater, která souvisí s alkoholem, v Kanadě roste ►► Za autoimunitní nemoci jater možná částečně mohou faktory prostředí ►► Mladí se potýkají se ztučněním jater, zjistila britská studie

www.facebook.com/Terapie.digital

Foto: EASL

poddiagnostikovaností pacientů s cirhózou. Ukazuje to, že musíme více usilovat o nejčasnější možný záchyt a léčbu pacientů s NAFLD/NASH, abychom mohli zastavit, nebo dokonce zvrátit progresi onemocnění.“

bylo v tomto souboru zjištěno 100 644 nových událostí různého stupně závažnosti: 79 245 příhod (78,7 %) neprogresivní NAFLD/NASH, 411 příhod (0,4 %) CC, 20 614 příhod (20,5 %) DCC, 11 případů (0,01 %) transplantace jater a 363 případů (0,4 %) HCC. Zatímco u jedinců s neprogresivní NAFLD/NASH vzrostla mortalita v průběhu jednoho roku sledování o 1,2 % (p < 0,0001), u osob s pokročilým onemocněním jater až o 50 % (rozmezí 8,8–51,2 %; p < 0,0001). Tento trend pokračoval po celou dobu pětiletého sledování: zemřelo 2,8 % pacientů s neprogresivní formou NAFLD/NASH, ale 14,8 % pacientů s CC, 25,6 % pacientů s DCC a 64,5 % pacientů s HCC. Po zohlednění demografických dat a komorbidit se riziko mortality významně zvyšovalo s progresí jaterního onemocnění (p < 0,0001). Riziko mortality u pacientů s CC, DCC, nutností transplantace jater a s HCC bylo ve srovnání s „neprogresory“ vyšší 2,71-, 4,21-, 2,23- a 13,69násobně. „Snad nejvíce znepokojující byla skutečnost, že během pětiletého trvání studie 11 % pacientů s NAFLD/NASH přešlo do pokročilých onemocnění jater a 17 % pacientů s kompenzovanou cirhózou přešlo do dekompenzované cirhózy, a to po započtení všech zemřelých pacientů,“ uvedl při prezentaci studie prof. Ali Canbay

z Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg a Universitätsklinikum Magdeburg, Německo. „Velmi jasně to demonstruje potřebu včasné detekce a účinné léčby z důvodu prevence progrese a potenciálního snížení úmrtnosti.“ Ve druhé studii francouzští badatelé identifikovali 125 052 osob s NAFLD/NASH ve francouzské národní databázi nemocniční péče (PMSI; 2009–2015). Z nich mělo 1491 (1,2 %) diagnostikovánu CC, 7846 (6,3 %) DCC a 1144 (0,9 %) HCC. Během sedmiletého sledování u malé kohorty pacientů (5,6 %) NAFLD/NASH rychle progredovala do závažnějšího onemocnění jater. Úmrtnost byla vysoká ve všech kohortách a zvyšovala se s progresí onemocnění jater: po roce zemřelo 2,1 % pa­ cientů s NAFLD/NASH, 4,6 % pacientů s CC a 19,1 % pacientů s DCC, po sedmi letech 7,9 % pacientů s NAFLD/NASH, 16,3 % pacientů s CC a 34,6 % pacientů s DCC. „Před touto studií jsme měli velmi omezené údaje o progresi onemocnění a mortalitě pacientů s NAFLD/NASH v naší zemi,“ doplnil prof. Jerome Boursier z Centre Hospitalier Universitaire ­d’Angers, Francie. „Byli jsme překvapeni vysokou celkovou mírou úmrtnosti u těchto pacientů – 7,9 % představuje téměř dvojnásobek oproti obecné populaci v podobném věku – a také očividnou

Šance na zlepšení markerů onemocnění jater u jedinců s NASH Látka označovaná MSDC-0602K, patřící mezi thiazolidindiony druhé generace, v probíhající 12měsíční studii fáze IIb ­EMMINENCE prokazuje, že je schopná u pacientů s NASH významně zlepšit jaterní enzymy, fibrózu a glykemické markery, a to s minimálními nežádoucími účinky. Úspěšnost šestiměsíční léčby byla potvrzená biopsií. Jedná se o velký příslib, neboť léčba NASH je dnes značně problematická.

Ve studii EMMINENCE bylo randomizováno 402 účastníků s NAFLD do čtyř ramen (v poměru 1 : 1 : 1 : 1), v nichž kaž­dý den dostávali 62,5 mg, nebo 125 mg, nebo 250 mg MSDC-0602K, nebo placebo. Více než 50 % účastníků mělo také diabetes 2. typu a přes 60 % i fibrózu ≥ F2. Předběžná analýza, představená 12. dubna v rámci ILC 2019, vychází z údajů prvních 328 účastníků, kteří již dokončili šestiměsíční léčbu.

Jak uvedl Dr. Stephen Harrison z University of Oxford ve Velké Británii, ­MSDC-0602K v dávce 125 mg denně zlepšil většinu markerů nemoci. Statisticky významně oproti placebu snížil hodnoty alaninaminotransferázy (ALT; p <0,001) a aspartátaminotransferázy (AST; p = 0,012), bilirubinu, alkalické fosfatázy a gama-glutamyl transferázy, jakož i několika markerů fibrózy, včetně skóre APRI a testu Fibro (oba p < 0,05). Statisticky významné zlepšení ALT měla i skupina užívající MSDC-0602K 250 mg (p = 0,004).

U diabetiků 2. typu MSDC-0602K ve všech dávkách významně zlepšil hodnoty glykovaného hemoglobinu. Profil nežádoucích účinků (NÚ) MSDC-0602K se podobal profilu NÚ placeba. Docházelo k mírnému zvýšení tělesné hmotnosti (≤ 2%) závislému na dávce, statisticky významné bylo ve skupinách užívajících MSDC-0602K 125 mg nebo 250 mg. „Jedná se o největší studii fáze IIb provedené u NASH, která zahrnuje párové

6

Terapie 2/2019

International Liver Congress 2019

„Perorální kapsle fekální mikrobioty jsou zajímavou inovací modulace střevní mikroflóry při cirhóze a mohly by představovat novou léčebnou strategii pro snížení zátěže rekurentní jaterní encefalopatie.“ Dr. Annalisa Berzigotti, PhD., Inselspital, Universitätsspital Bern, Švýcarsko

biopsie, a MSDC-0602K dokonce už v této prozatímní analýze prokázal schopnost významně ovlivnit více markerů onemocnění jater,“ řekl Dr. Harrison.

Krok k vyléčení HBV? Malá molekula eliminuje cccDNA v játrech Nová perorální malá molekula, označovaná ccc_R08, snižuje sérové markery virové hepatitidy B (HBV) a eliminuje kovalentně uzavřenou kruhovou DNA (cccDNA) v játrech. Studii v rámci ILC 2019 prezentovali Roche Researchers se sídlem v Šanghaji, Čína.

V důsledku HBV každý rok umírá více než jeden milion lidí. Moderní antivirová léčba významně snížila morbiditu a mortalitu při chronické HBV, míra funkčního vyléčení však zůstává pod 10 % (Kwon H., Lok A. S., Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011).

Po vstupu viru hepatitidy B do hepatocytů se v jádrech infikovaných buněk vytvoří cccDNA, která následně přetrvává ve stabilní formě a slouží jako templát pro transkripci všech genů viru (Levrero M. et al., J Hepatol 2009). Právě perzistence cccDNA v jádrech infikovaných hepatocytů limituje stávající možnosti léčby chronické HBV. Jak vysvětlil Dr. Lu Gao z inovačního centra Roche v Šanghaji, nový destabilizátor cccDNA, molekula ccc_R08, byl nejprve hodnocen v lidských hepatocytech infikovaných HBV. Při prvním podání po dvou dnech po infekci ccc_R08 významně snížil hladiny cccDNA bez jakýchkoli významných účinků na mitochondriální DNA nebo významných známek buněčné toxicity. V následném experimentu byl ccc_R08 podáván perorálně dvakrát denně po dobu dvou týdnů myším, které byly podrobeny transdukci kruhové DNA, aby replikovaly HBV mechanismem závislým na cccDNA (tedy podobně jako u člověka při virové hepatitidě B). Podávání ccc_R08 významně snížilo DNA HBV, pregenomovou RNA (pgRNA), povrchový antigen hepatitidy B (HBsAg) a antigen e hepatitidy B (HbeAg) a tyto snížené hladiny vydržely i během následného sledování, tj. po léčbě. Na konci sledování byly hladiny molekul podobných cccDNA HBV v játrech léčených zvířat pod dolní hranicí

kvantifikace. V kontrolní skupině zvířat, které byl podáván entekavir, nebyl pozorován žádný vliv na cccDNA. Fekální mikrobiota jako pomocník při recidivující jaterní encefalopatii Přidání kapslí s mikrobiotou ze stolice ke standardní péči snižuje počet hospitalizací a zlepšuje duodenální mikrobiální diverzitu a kognitivní funkce u jedinců s cirhózou a recidivující jaterní encefalopatií. Vyplývá to z randomizované, zaslepené, placebem kontrolované studie provedené na souboru 20 pacientů, kterou v rámci ILC 2019 prezentoval Dr. Jasmohan Bajaj z Virginia Commonwealth University a McGuire VA Medical Center v Richmondu, USA. Jaterní encefalopatie (JE) je neurologický syndrom, který představuje charakteristický znak selhání jater (Swaminathan M. et al., Hepat Med 2018) a postihuje až 40 % jedinců s jaterní cirhózou (Vilstrup H. et al., Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver, 2014).

Rekurentní JE, definovaná jako dvě nebo více epizod JE v průběhu šesti měsíců, podle Bajaje vede k častým hospitalizacím a ke zvýšení rizika nevratného poškození mozku. Standard péče při epizodické léčbě i při prevenci rekurence tvoří laktulóza v kombinaci s antibiotikem (ATB) rifaximinem nebo bez něj (Vilstrup H. et al., 2014). Tyto postupy a užívání dalších ATB při léčbě cirhózy mohou změnit střevní mikrobiální krajinu (dysbióza), spustit další epizody JE a vytvořit takový profil mikrobioty, který je spojen s kognitivním poškozením a systémovým zánětem.

Do studie byli zařazeni nemocní, kteří již podstoupili standardní léčbu kombinací laktulóza + rifaximin. Po rozdělení do dvou skupin (v poměru 1 : 1) obdrželi buď 15 kapslí určených k transplantaci fekální mikrobioty (angl. faecal microbiota transplantation, FMT) od jediného dárce s obohacením o užitečné bakterie Lachnospiraceae a Ruminococcaceae, nebo placebo. Hodnocení bylo provedeno před léčbou a 2–4 týdny po léčbě, sledování trvalo pět měsíců.

FMT byla účinná a dobře tolerovaná.

Oproti placebové skupině významně snížila počet pacientů, kteří vyžadovali hospitalizaci nebo zemřeli (1 vs. 6; p = 0,05) i počet hospitalizací (1 vs. 9; p = 0,02). Výchozí mikrobiální diverzita ve stolici i ve sliznici sigmoidea a duodena byla u obou skupin podobná, u příjemců FMT však došlo k významnému nárůstu mikrobiální diverzity duodenální sliznice a relativní hojnosti čeledí Ruminococcaceae a Bifidobacteriaceae a poklesu čeledí Streptococcaceae a Veillonellaceae. Kognitivní funkce, hodnocená pomocí skóre EncephalApp, byla po FMT oproti placebové skupině významně lepší (p = 0,02). „Transplantace fekální mikrobioty s použitím jediného dárce stolice, která byla obohacena o bakteriální druhy, o nichž víme, že jich je v této populaci nedostatek, znamená příslib z hlediska potenciální možnosti léčby pacientů s cirhózou a rekurentní jaterní encefalopatií,“ řekl Dr. Bajaj. Apeloval na provedení větších studií, které by uvedená zjištění potvrdily. „Perorální kapsle fekální mikrobioty jsou zajímavou inovací modulace střevní mikroflóry při cirhóze a mohly by představovat novou léčebnou strategii pro snížení zátěže rekurentní jaterní encefalopatie,“ domnívá se i Dr. Annalisa Berzigotti, PhD., z Inselspital, Universitätsspital Bern, Švýcarsko, a členka správní rady EASL.

Jak pokračuje výzkum ve farmakoterapii nemocí jater? Jaká opatření by měla řešit epidemii obezity a konzumace alkoholu?

Může být dosaženo eliminace HCV do roku 2030? Odpovědi na tyto otázky a mnohem více si přečtete v pokračování článku na webu Terapie.digital (www.terapie.digital nebo QR kód).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 2/2019

7

14th Congress of ECCO

DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

6.–9. března 2019

Kodaň, dánsko

European crohn’s and colitis Organisation

www.ecco-ibd.eu/congresses-and-events

Klinickou péči o pacienty s IBD řídí výzkum Skladba mikrobioty, interakce mezi mikrobiomem a genomem hostitele, inhibice vychytávání glukózy – i to může hrát roli při idiopatických střevních zánětech

Od 6. do 9. března hostila dánská metropole Kodaň letošní, už 14. kongres Evropské organizace pro léčbu Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy (ECCO), stěžejní světovou odbornou akci zaměřenou na idiopatické střevní záněty (z angl. inflammatory bowel diseases, IBD).

Kongres ECCO v posledních letech pravidelně přiláká kolem 6500 účastníků z řad gastroenterologů, praktických lékařů, chirurgů, dietologů a zdravotních sester. Letos trhl rekord – zaregistrovalo se 8034 delegátů, kteří zastupovali celkem 98 národností. Z celkového počtu účastníků bylo mimo jiné 77 novinářů z nejrůznějších koutů světa a přijato bylo 988 vědeckých abstrakt.

Hlavní motto kongresu ECCO 2019 znělo „výzkum řídí klinickou péči“. Demonstrovalo přesah mezi klinickou praxí a světem vědy. „Jsme svědky zásadních průlomů a inovací díky novým lékům, které zasáhly klinickou péči o naše pacienty, a řadě nových přístupů pro jejich individuální léčbu,“ odůvodnil volbu hesla Silvio Danese, předseda ECCO pro období 2018–2020. Jak prohlásil ve svém uvítání účastníků kongresu, „nyní výzkum více než kdy jindy musí usilovat o tu nejlepší klinickou péči, neboť problémy související s IBD, které vnímáme jako záležitost budoucnosti, se rychle přiblíží“. Jinými slovy budou aktuální, než se nadějeme. Pro dosahování vytčeného cíle zlepšit péči o pacienty s IBD ve všech možných aspektech ECCO podle jeho slov nabízí mezinárodní platformu napříč Evropou i mimo ni.

Určitou symboliku našel i v konání kongresu právě v Kodani. „Kodaň je město

plné kontrastů, kde se potkává nejstarší evropská monarchie se špičkovou modernou, kde je více kol než aut a kde novátorská architektura vytváří dokonalou harmonii s fascinujícími starými budovami. Nachází se v zemi, kde se provádí významný lékařský výzkum a kde se kongres ECCO ocitá v prostředí, kde se testují nové metody a zároveň se drží dobře zavedených znalostí a tradic,“ uvedl S. Danese.

Hlavnímu heslu kongresu odpovídal i odborný program. Z velké části se soustředil na prezentaci nejlepší praxe pro pacienty s IBD a zdůrazňoval současné trendy v managementu péče o ně.

Revize osy střevo – mozek potvrdila souvislost skladby střevní mikroflóry a psychické zátěže Pacienti s IBD se potýkají s celou řadou komorbidit. Mezi ty časté patří deprese a úzkost. Vědci si položili otázku, zda existuje spojitost mezi skladbou střevní mikrobioty pacientů s IBD a psychickou zátěží či stavy úzkosti nebo deprese, které prožívají. Odpověď přinesla revize osy střevo – mozek (z angl. „gut-brain“) ve švýcarské studii, již prezentovali výzkumníci z Universitätsspital Zürich, Universitätsspital Bern a Universität Bern (F. Humbel a kol.). „U pacientů s IBD bylo opakovaně prokázáno snížení rozmanitosti a kompoziční stability střevní mikrobioty v čase,“ upozornili Humbel a kol. „Navíc výrazné změny v mikrobiální kompozici nejsou považovány jen za klíčový patogenní faktor podporující střevní záněty, ale mohou také ovlivnit osu střevo – mozek, takže nakonec ovlivňují psychickou poho-

du,“ vysvětlili, proč se zaměřili na objasnění potenciální souhry mezi skladbou střevní mikroflóry a validovanými měřeními psychických výsledků u švýcarských pacientů s IBD. Do studie zahrnuli 171 pacientů ze studie SIBDCS (Swiss Inflammatory Bowel Disease Cohort Study), u nichž byly dostupné mikrobiální vzorky a kteří se nacházeli v klinické remisi (aby byl vyloučen případný vliv aktivity onemocnění). Všichni pacienti podstoupili několik standardizovaných hodnocení úzkosti a deprese (skóre HADS), stresu (dotazník PSQ), zdravotního stavu a kvality života (dotazník SF-36) a onemocnění IBD (dotazník IBDQ). Dále u nich byla zkoumána skladba mikrobioty v bioptických vzorcích sliznice střeva, a to vysoce výkonným sekvenováním 16S rRNA. Poznatky, které získali, byly zajímavé. Mikrobiální alfa diverzita, tedy počet druhů na daném území, byla významně nižší u pacientů s větším vnímaným stresem. Mezi skupinami pacientů s nízkou versus vysokou úrovní příznaků úzkosti či deprese nebyly zjištěny podstatné rozdíly. Naopak v beta diverzitě, tedy diverzitě mezi různými místy, se významně lišili pacienti s IBD, kteří trpěli depresí nebo úzkostí, od pacientů s IBD bez těchto psychických potíží.

Pozorovány byly například významné zvýšení počtu zástupců kmene Proteobacteria, jako je rod Desulfovibrio (p = 0,001), u pacientů, kteří trpěli souběžně ulcerózní kolitidou (UC) a depresí, a snížení počtu zástupců kmene Firmicutes, mezi něž patří čeleď Lachnospiraceae (p < 0,001),

8

Terapie 2/2019

14th Congress of ECCO

„Výrazné změny v mikrobiální kompozici nejsou považovány jen za klíčový patogenní faktor podporující střevní záněty, ale mohou také ovlivnit osu střevo – mozek, takže nakonec ovlivňují psychickou pohodu.“ Humbel a kol., Congress of ECCO 2019

Odhaleny nové interakce mezi mikrobiomem a genomem hostitele s IBD Je známo, že etiologii a patogenezi IBD určuje celá řada genetických faktorů hostitele, stejně jako změny ve střevní mikroflóře. Vědomosti o interakci mezi těmito dvěma faktory jsou však stále omezené.

Tým nizozemských a amerických vědců je přesvědčen, že pro charakterizaci těchto interakcí je nezbytné hloubkové určení genetiky hostitele a střevní mikrobioty.

S touto vizí se snažil „identifikovat genetické faktory důležité pro udržení střevního mikrobiomu v kontextu IBD“.

S. Hu z Universitair Medisch Centrum Groningen, Nizozemí, a kol. (z téhož pracoviště a dále z Massachusetts General Hospital a z Broad Institute v Bostonu, USA) provedli sekvenování celého exomu genomu hostitele a sekvenování fragmentů celého genomu (angl. whole-genome shotgun sequencing) ze vzorků stolice 524 pacientů s IBD a 939 kontrolních osob. Testovali 170 000 variant genů kódujících proteiny a 641 mikrobiálních znaků a identifikovali 26 asociací mezi variantami genů a znaky střevního mikrobiomu. Zjistili mimo jiné, že mutace v genu pro CYP2D6 související s IBD byly spojeny se sníženou úrovní bakteriální biosyntézy vitaminu K (PWY-5838). Dále se třeba ukázalo, že gen GPR151, o němž je podle autorů známo, že chrání před obezitou a diabetem 2. typu, hraje roli ve snížení bakteriální degradace glukózy.

„Provedli jsme doposud největší genomově-mikrobiomově asociační studii, která využívá sekvenování celého exomu a metagenomické sekvenční metody. Byly zkoumány interakce specifické pro nemoc související s IBD, včetně například účinku rizikových lokusů. Tyto výsledky zdůrazňují význam genetiky hostitele při udržování homeostázy střevního mikrobiomu, která je kritická pro prevenci IBD,“ shrnuli Hu a kol.

Lze zacílit zánět při ulcerózní kolitidě inhibicí vychytávání glukózy?

Závislost na glykolýze by podle německých vědců mohla být Achillovou patou zánětlivých buněk při UC.

„Zánětlivé buňky čerpají energii ze tří zdrojů – z glykolýzy, oxidace lipidů a metabolismu aminokyselin. Při homeostáze jsou výhodným zdrojem lipidy, protože jejich oxidace je nejúčinnější, i když nejpomalejší cestou generování ATP. Aktivace, proliferace a diferenciace zánětlivých buněk, jejich migrace na místa zánětu a exprese cytokinů, růstových faktorů a chemokinů však vyžadují rychlý přísun energie, byť na úkor účinnosti, proto je při těchto procesech upřednostňována glykolýza,“ vysvětlili R. Gropp a kol. z Ludwig-Maximilians-Universität München, Německo. Dodali, že jelikož příjem glukózy buňkou je regulován signální dráhou PI3K/AKT/mTOR a transportéry vy-

Foto: Profimedia

u pacientů, kteří měli Crohnovu nemoc (CN) nebo UC a zároveň depresi, nebo menší počet zástupců řádu Lactobacillales u pacientů s CN souběžně trpících úzkostí (p < 0,001). „U pacientů s IBD v remisi jsme našli významné změny ve skladbě mikrobiomu souvisejícího se střevní sliznicí, které měly vztah k psychické pohodě a kvalitě života nemocných,“ prohlásili Humbel a kol.

Doporučili provést další studie, které by přispěly k pochopení zmíněné asociace a zaměřily se na výzkum, zda intestinální zánět následující po mikrobiálních změnách nebo i samotné mikrobiální metabolity mohou narušit psychickou pohodu pacientů s IBD.

Terapie 2/2019

9

14th Congress of ECCO

Informovali jsme vás na Facebooku ►► Glykany jako nové imunomodulátory T-lymfocytární odpovědi při IBD? ►► Studie: děti s Crohnovou nemocí lépe tolerovaly CDED než výlučnou enterální výživu

www.facebook.com/Terapie.digital

chytávání glukózy, zvolili inhibitor PI3K copanlisib k testům in vitro a inhibitor vychytávání glukózy ritonavir pro testování in vitro a in vivo. K testování ritonaviru in vivo použili NOD-SCID-gamma (NSG) myší model UC. Ukázalo se, že frekvence aktivovaných CD4+ T-lymfocytů byla významně ovlivněna ritonavirem i copanlisibem. Z léčby ritonavirem myši profitovaly. „Zacílení metabolických cest může otevřít nové cesty pro terapeutické zásahy. Pacienti mohou mít prospěch z léků schválených FDA, jako jsou copanlisib nebo ritonavir,“ shrnuli výsledky Gropp a kol.

Farmakoterapie UC – co je nového?

Během kongresu bylo představeno hned několik studií zaměřených na farmakoterapii UC. Níže uvádíme alespoň tři z nich. „Slizniční hojení může posloužit jako dosažitelná a objektivní míra účinnosti léčiva ve studiích indukční léčby UC,“ konstatovali L. Peyrin-Biroulet z Hôpitaux de Brabois ve Vandœuvre-lès-Nancy, Francie, se spolupracovníky ze stejného pracoviště a dále ze Španělska, USA, Belgie, Velké Británie a Kanady. K tomuto závěru dospěli na základě dat z randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie fáze II OASIS, která hodnotila účinky etrasimodu, což je perorální selektivní modulátor sfingosin-1-fosfátového receptoru, na souboru 156 pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní UC. Při porovnání dvou různě silných dávek etrasimodu (2 mg jednou denně versus 1 mg jednou denně) oproti placebu (randomizace do tří ramen v poměru 1 : 1 : 1) prokázal etrasimod na dávce závislé zlepšení klinické odpovědi, klinické remise a endoskopického vzhledu a snížení množství cirkulujících lymfocytů. Ve 12. týdnu bylo ve skupině, která užívala silnější dávku etrasimodu, oproti placebové skupině významně více pacientů, kteří dosáhli endoskopického zlepšení (43,2 % vs. 16,3 %; p = 0,003), histologického zlepšení (31,7 % vs. 10,2 %; p = 0,006) a histologické remise (19,5 % vs. 6,1 %; p = 0,027). Hojení sliznic bylo pozorováno u 19,5 % léčených etrasimodem 2 mg a u 4,1 % pacientů na placebu (p = 0,010). Slabší dávka etrasimo-

du také prokázala účinnost v porovnání s placebem, výsledky však nedosáhly statistické významnosti.

Indukční studie fáze III UNIFI zkoumala molekulární odpověď na ustekinumab při středně těžké až těžké UC, a to využitím analýzy sérových proteinů a genové exprese v bioptických vzorcích tlustého střeva. Kontrolní skupinu tvořily vzorky séra a bioptické vzorky tlustého střeva zdravých osob. K. Li z Janssen Research and Development, LLC, Spring House, USA, připomněl, že při UC jsou zvýšené hladiny cytokinů IL-12 a IL-23 a genetické asociace naznačují, že hrají u této nemoci kauzální roli. Ustekinumab jakožto monoklonální protilátka antiIL-12p40 oba zmíněné cytokiny blokuje, a proto představuje u těchto pacientů účinnou možnost léčby. Dosud nejasné však zůstávaly molekulární účinky tohoto léku u nemocných s UC. „Transkriptomické a proteinové analýzy v této podskupině pacientů s UC z indukční studie fáze III prokázaly, že jako odpověď na ustekinumab nastává suprese signálních drah IL-12 (IFNy) a ­Il-23 (IL-17A) a normalizace profilu genové exprese. Tyto výsledky poskytují vhled do molekulárních mechanismů účinnosti ustekinumabu,“ uvedl K. Li. Americko-britsko-francouzská studie fáze II U-ACHIEVE doložila významné zlepšení endoskopických výsledků a slizničního hojení u dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní UC při použití upadacitibu jako indukční terapie. Míra dosažené odpovědi na léčbu souvisela s velikostí dávky (30 nebo 45 mg QD). Studie byla (podobně jako výše jmenovaná) kontrolovaná placebem. Upadacitinib je perorální selektivní inhibitor Janusovy kinázy 1. Studijní soubor tvořilo 250 nemocných s neadekvátní odpovědí, ztrátou odpovědi nebo netolerancí vůči kortikoidům, imunosupresivům či biologické léčbě.

Role adalimumabu při zlepšování klinické remise bez užívání kortikoidů při Crohnově nemoci u dětí Proaktivní podávání adalimumabu u pediatrických pacientů s CN zlepšuje klinickou remisi bez nutnosti užívat kortikoidy.

Dokládá to izraelská multicentrická ne-

zaslepená randomizovaná, kontrolovaná studie PAILOT. Děti ve věku 6–18 let s luminální CN, které dosud neužívaly biologickou léčbu a po čtyřech týdnech odpovídaly na indukční léčbu adalimumabem, byly náhodně rozděleny do skupiny s proaktivním, nebo reaktivním přístupem. V proaktivně léčené skupině byly minimální koncentrace měřeny ve 4. a 8. týdnu a pak každých osm týdnů až do 72. týdne a dávka (pokud byla nižší než 40 mg) nebo intervaly podávání byly upraveny tak, aby byly udrženy koncentrace vyšší než 5 μg/ml. Při reaktivním přístupu byli lékaři informováni o nejnižších hladinách pouze v případech, kdy je to klinicky indikováno (na základě symptomů nebo zvýšeného CRP či fekálního kalprotektinu), a ­dávky/intervaly byly upravovány na základě hladin. Primárním cílovým parametrem byla trvalá klinická remise bez užívání kortikosteroidů od 8. do 72. týdne (definovaná jako index aktivity dětské pediatrické Crohnovy choroby, PCDAI < 10).

Randomizováno bylo 80 pacientů (z toho 54 chlapců, průměrný věk 14,1 ± 2,6 roku), do proaktivní skupiny 39, do reaktivní skupiny 41. Výchozí proměnné byly mezi skupinami podobné. Primárního cílového ukazatele bylo dosaženo u 34 (87 %) dětí ve skupině s proaktivním přístupem a u 21 (49 %) ve skupině s reaktivním přístupem (p < 0,001). V 72. tý­ dnu byla zaznamenána prostá klinická remise na adalimumabu u 32 (82 %) dětí v proaktivní a u 19 (46 %) v reaktivní skupině (p < 0,001). Fekální kalprotektin se snižoval signifikantně více v proaktivní skupině. V proaktivní skupině také více pacientů podstoupilo úpravy dávky nebo intervalu (32, tj. 82 %, vs. 18, tj. 44 %, p < 0,001). Proaktivní přístup se tedy ukázal vhodnější než reaktivní.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

10

Terapie 2/2019

European Congress of Radiology 2019 DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

27. února – 3. března 2019

Vídeň, Rakousko

European society of Radiology

ecronline.myesr.org

Slavnostní, rekordní a jako vždy ohromující – takový byl ECR 2019 Prezentace vzrušujících novinek letos vyslechlo a zhlédlo přes 30 000 delegátů „Všechny cesty vedou do Vídně.“ Něco takového si už po pětadvacáté mohli říct na přelomu února a března odborníci v oblasti medicínského zobrazování, radiologové, radiografici, medicínští fyzikové a zástupci příbuzných oborů. Od roku 1991 je rakouská metropole pravidelně láká k návštěvě Evropského radiologického kongresu (angl. European Congress of Radiology, ECR), výročního setkání Evropské radiologické společnosti (angl. European Society of Radiology, ESR), které už získalo pověst jedné z nejinovativnějších akcí ve světě vědy.

Oslavy půlkulatého výročí byly zřejmé na každém kroku ECR je jedním z největších lékařských kongresů vůbec. Dne 6. března, tj. tři dny po skončení kongresu, ESR s potěšením oznámila, že letos se ho zúčastnilo celkem 30 259 delegátů, což je o 6 % více oproti loňskému ročníku. „Jsem ohromen veškerou zpětnou vazbou a pozitivními reakcemi, které jsem během kongresu obdržel a stále dostávám,“ svěřil se prof.

Lorenzo Derchi, předseda ESR. Pravidelnou součást ECR navíc tvoří jedna z největších výstav medicínských technologií pořádaných v Evropě – letos zabírala více než 26 000 m². Poprvé byla k vidění oblast věnovaná výhradně umělé inteligenci.

ECR je pověstný jedinečnou a inspirativní atmosférou a letošní, půlkulatý ročník přidal navrch slavnostní punc. Velkolepějšího kabátu se dočkala „Kostka“ (angl. „The Cube“), což je místo vyhrazené v rámci ECR intervenční radiologii. V porovnání s ECR 2018 zabírala dvojnásobný prostor, i přesto však také letos praskala ve švech. Po čtyři dny nabízela interaktivní prezentace, výzvy a kvízy vedené mezinárodními odborníky

v oboru intervenční radiologie. Díky podpoře více než 30 průmyslových partnerů zde bylo k dispozici bezprecedentní množství simulátorů a zařízení, které účastníkům umožnily vyzkoušet si širokou škálu intervenčně radiologických postupů.

Premiérově se letos část ECR zaměřila výlučně na ženy, a to i názvem. Aktivita pojmenovaná „Women in Focus“ měla k dipozici jednu z budov obklopujících kongresový areál a s ním dohromady tvořících „ECR City“. Představovala jeden z vědeckých vrcholů ECR 2019. Zahrnovala čtyři zasedání pod vedením prof. Derchiho a prof. Hedvig Hricakové, vedoucí radiologického oddělení Memorial Sloan Kettering Cancer Center v New Yorku, USA, jejichž tematika se točila okolo žen ve zdravotnickém průmyslu a žen ve vedoucích pozicích. Pro dvě z těchto čtyř zasedání museli být účastníci přesměrováni do oblasti vyhrazené pro živé streamové vysílání, neboť budova dosáhla své maximální kapacity.

Co se týče ryze odborného programu, řeč byla samozřejmě nejen o pokrocích, jichž se na poli medicínského zobrazování a jeho využití v diagnostice i léčbě dosáhlo, ale i o výzvách, novinkách a možnostech, které teprve přicházejí a které mohou posunout medicínu zase o krůček dál.

U novorozenců a kojenců je možné použít i ultrazvuk mozku A. Sánchez-Montañez z Barcelony, Španělsko, prezentoval nálezy získané pomocí zobrazování mozku při nejběžnějších akutních neurologických traumatických poruchách, s nimiž se lze setkat na pohotovosti u pediatrických pacientů. Ve výčtu nejčastějších symptomů a projevů uvedl záchvaty, bolesti hlavy, podrážděnost, letargii, paré-

zu, horečku, nevolnost a zvracení. V případech, kdy se nejedná o trauma, doporučil i u pediatrického pacienta při akutní neurologické klinické prezentaci zvážit cévní etiologii, např. cévní mozkovou příhodu či vaskulární malformace, dále infekci, nežádoucí účinky léků, nádorové, metabolické a demyelinizační onemocnění. Mezi neurozobrazovací techniky využitelné u dětí zařadil výpočetní tomografii (CT), magnetickou rezonanci (MR), a dokonce i ultrazvuk mozku u novorozenců a kojenců. „Kombinace základních neurozobrazovacích metod a dalších pokročilých technik umožňuje řádnou diferenciální diagnostiku, správné zvládnutí nástupu akutního neurologického onemocnění u dětí a jeho následné sledování,“ konstatoval A. Sánchez-Montañez. fMRI vyhodnotí vizuoprostorovou paměť při epilepsii temporálního laloku „Při epilepsii temporálního laloku je často pozorována porucha kognitivních funkcí,“ konstatovali V. Schmidbauer a kol., Vídeň, Rakousko, s dovětkem, že upravené verze Roland’s Hometown Walking (RHTW) task umožňují vyšetřit výkon vizuoprostorové paměti neinvazivně, pomocí funkční MRI (fMRI). Ve své retrospektivní studii na souboru 32 pacientů zjistili, že díky upravené formě RHTW fMRI lze lateralizovat funkci vizuoprostorové paměti při levo- a pravostranné epilepsii temporálního laloku (TLE).

Jak upřesnili, v období od ledna 2013 do září 2017 bylo 32 pacientů s diagnózou lékařsky nezvládnutelné TLE vyšetřeno stejným 3 Tesla MRI skenerem s použitím RHTW fMRI. Pacienti s levostrannou TLE vykazovali významné aktivace v pravých i levých meziotemporálních strukturách, zatímco nemocní s pravostran-

Terapie 2/2019

11

European Congress of Radiology 2019

nou TLE vykazovali signifikantní aktivace pouze v levé meziotemporální struktuře.

Skutečnost, že u těchto osob nebyly pozorovány významné aktivace v pravých meziotemporálních strukturách, autoři připisují důsledku základního onemocnění.

Rozšíření plicnice predikuje dlouhodobé přežití při CHOPN A. Ezponda Casajús a kol. z Pamplony, Španělsko, upozornili, že rozšíření plicní tepny (z angl. pulmonary artery enlargement, PAE) je spojeno s exacerbacemi při chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a s přežitím pacientů se středně těžkou až těžkou CHOPN a že potenciální role PAE v predikci přežití nebyla porovnávána s jinými klinickými a psychologickými prognostickými markery.

Provedli proto prospektivní observační studii, do níž zařadili 188 pacientů s CHOPN. U všech provedli CT hrudníku, změřili průměr plicní tepny a zohlednili celou řadu individuálních faktorů. Během sledování, jehož střední doba trvání činila 83 ± 42 měsíců, 43 pacientů zemřelo. Spojitost s přežitím vykazovaly mimo jiné věk, (ne)kuřáctví, počet krabičkoroků, BMI, vzdálenost, kterou pacient ujde za šest minut (angl. six-minute walking distance), skóre MMRC, BODE index, míra exacerbací před zařazením pacienta do studie, průměr plicní tepny a její rozšíření (průměr ≥ 30 mm). V multivariační analýze se ukázaly jako nejsilnější parametry spojené s mortalitou z jakékoli příčiny průměr plicnice (HR 2,78; p = 0,006) a věk (HR 1,08; p < 0,001). Výzkumníci uzavřeli své poznatky shrnutím, že rozšíření plicní tepny společně se zohledněním věku se v jejich studii ukázalo být nejlepším prediktorem dlouhodobého přežití pacientů s CHOPN. MRI jako pomocník při detekci pozitivity uzlin u Ca prsu N. Healy a kol. z Cambridge, Velká Británie, potvrdili, že předoperační MRI může mít u pacientů, jimž byl diagnostikován karcinom prsu, vysokou výpovědní hodnotu o stavu axilárních uzlin.

Autoři připomněli, že pro vyšetření axilárních uzlin při karcinomu prsu dnes lze zvolit biopsii sentinelové uzliny namísto disekce axilárních uzlin (která často

vede k řadě komplikací, mj. k tvorbě lymf­ edému). Ve své retrospektivní studii se snažili určit, zda předoperační MRI prsu může predikovat histologický nález vyššího stupně axilárního postižení (tří nebo více abnormálních uzlin).

Použili 434 MRI skeny prsu provedené od ledna 2015 do prosince 2017 pro lokální stážování nově diagnostikovaného karcinomu prsu. 179 pacientů mělo metastázy v axilárních uzlinách, přičemž u 110 bylo onemocnění v axile detekováno předoperačně a u 69 na vzorku tkáně odebraném z axily.

Celkem 105 ze zmíněných 179 pacientů užívalo neoadjuvantní léčbu. Ve skupině, která podstoupila chirurgický zákrok, byly ve 23 případech histologicky zjištěny alespoň tři abnormální lymfatické uzliny, MRI axily bylo v tomto souboru abnormální u 70 % (16/23) a ultrazvuk u 56 % (13/23). V neoadjuvantně léčené skupině bylo 46 případů nálezu tří nebo více abnormálních uzlin, abnormální MRI byla u 85 % (39/46) a abnormální ultrazvuk u 96 % (44/46) případů.

Healy a kol. se rovněž domnívají, že kombinace MRI s ultrazvukem může být užitečná při předoperační identifikaci pozitivního nálezu v axile.

Role zobrazování v predikci přežití při Ca jícnu D. Tamandl a kol. z Rakouska zjistili, že kombinace kontrastem enhancované CT (CE-CT) a kvantitativních parametrů 18 ­ F-FDG PET může sloužit k predikci lokoregionálního restážování, rekurence a přežití u ezofageálního karcinomu (EC) po neoadjuvantní terapii.

Do studie zahrnuli 88 po sobě jdoucích pacientů s lokálně pokročilým EC, kteří podstoupili ezofagektomii po neo­ adjuvantní chemoterapii nebo chemoradioterapii. Hodnotili diagnostickou přesnost CE-CT, 18F-FDG PET/CT a kvantitativních parametrů PET pro lokální stážování, jako referenční standard byla použita histopatologie. Prognostická hodnota přežití byla hodnocena Coxovou regresní analýzou.

Délka nádoru a metabolický objem nádoru korelovaly s pokročilostí stadia T. CE-CT měla nejlepší senzitivitu pro diferenciaci mezi stadii T3/4 a T0-2, zatímco metabolický objem nádoru vykazoval nej-

vyšší senzitivitu pro detekci úplné odpovědi. Kombinace CE-CT a metabolického objemu nádoru prokázala superiorní přesnost při predikci kompletní odpovědi. Kombinované zobrazování ukázalo lepší prognostickou hodnotu v ukazatelích přežití bez relapsu, specifického přežití podle diagnózy a celkového přežití než T a N stážování podle CE-CT nebo PET/CT nebo než samotné kvantitativní parametry PET. Změní se role CEMRE při Crohnově nemoci?

Je pro diagnostiku a hodnocení Crohnovy choroby potřeba rutinně používat MR enterografii (MRE) obnášející podávání intravenózní kontrastní látky založené na gadoliniu? Tuto otázku si položili S. J. Sammut a kol. ze Stoke-on-Trent, Velká Británie. „MRE je dobře zavedena pro diagnostiku a monitorování Crohnovy choroby. Standardní protokol zahrnuje dynamické sekvence (…) s použitím kontrastních látek na bázi gadolinia (GBCA).

GBCA byly nedávno podrobeny přezkumu pro retenci v mozkové tkáni, a proto je žádoucí se jich vyvarovat,“ vysvětlili Sam­mut a kol. důvod, který je přiměl k provedení studie s cílem zjistit diagnostický přínos kontrastem enhancované MRE. Studijní soubor tvořilo 40 vyšetření z tříměsíčního období zahrnujícího prosinec 2017 až únor 2018 v University Teaching Hospital, která přečetli nezávisle na sobě radiologičtí asistenti a odborníci v oboru gastrointestinální radiologie. V případě odlišného názoru rozhodoval třetí radiolog.

Z výsledků vyplynulo, že CEMRE měla nějaký diagnostický přínos v 12,5 % (u pěti ze 40) případů. Pouze v jednom případě (2,5 %) významně změnila konečný závěr, ve třech případech byla zjištění díky CEMRE nápadnější, ale celkový závěr se nezměnil. „Ve většině případů CEMRE nepřidala žádnou diagnostickou hodnotu, i když juniorní radiologové ji častěji považovali za užitečnou,“ shrnuli Sammut a kol. „Vyhnout se GBCA zvyšuje bezpečnost pacientů, kromě úspory nákladů a zkrácení doby skenování. Zdá se, že rutinní používání GBCA pro MRE není nezbytné, za určitých okolností je ale lze využít,“ doporučili.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

12

Terapie 2/2019

XIII. kongres primární péče

DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

22.–23. února 2019

tOp hotel, praha

sdružení praktických lékařů ČR, sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů Čls JEp

www.ahou.cz/kongres

Primární péče se zabývala (nejen) svou budoucností Mezi hlavní témata patřily namátkou obezita dětí či odmítání očkování. Oříškem je i absence kontroly proočkovanosti dětí nastupujících k povinné předškolní docházce

Ve výčtu důležitých tuzemských odborných lékařských akcí dnes lze jen stěží opomenout kongres primární péče, kterým již tradičně ve druhé polovině února na dva dny ožívá TOP Hotel v Praze-Chodově. Stovky všeobecných praktických lékařů, praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) a zdravotních sester z celé České republiky zde každoročně diskutují nad pestrou paletou problematik, s nimiž se primární péče potkává nebo jimž čelí, ať už se jedná o témata dlouhodobá či aktuální.

Letošní, třináctý ročník tak namátkou shrnul novinky ze specializovaných oborů, jako je neurochirurgie, psychiatrie, diabetologie či gastroenterologie, a současně řešil jak zvýšit zájem o nepovinné očkování, zda lze očekávat „příval“ diabetu či otázku odchodů lékařů do zahraničí nebo větší pravomoci praktiků při péči o chronické pacienty. Jak ještě před zahájením kongresu uvedl MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů (SPL), počítalo se rovněž s debatou o budoucnosti pediatrie, ale třeba i o elektronických neschopenkách. Diskutovalo se nad reformou primární péče, přičemž ke kulatému stolu zasedli kromě vedení praktických lékařů i ministr zdravotnictví a ředitelé VZP a Svazu zdravotních pojišťoven.

Pediatrii sužuje lavina odchodů do penze Dětští praktičtí lékaři bojují s nedostatkem „mladé krve“, která by dokázala pokrýt jejich odchody do důchodu. Jenom v loňském roce zaniklo 88 praxí, což je čtyřletý rekord. A ani vyhlídka do roku letošního bohužel nevypadá příznivěji.

Mezigenerační výměnu v oboru PLDD drtí nejistota kolem samotné jeho budoucnosti. Oficiálně přestal existovat v roce 2017, kdy se nemocniční i praktické lékařství pro děti a dorost sloučilo do jednotného oboru pediatrie. „Už dva roky bojujeme s propadem v počtu nových lékařů pro děti, kteří se hlásí po ukončení lékařské fakulty do oboru pediatrie a případně nastupují na rezidenční místa zřizovaná ministerstvem zdravotnictví pro tento obor.

Přicházíme o desítky nových mladých lékařů mířících do primární péče a další ztráty si nemůžeme dovolit. Z našeho průzkumu jasně vyplývá, že do dvou let hodlá zavřít ordinace přibližně 22 % PLDD, což je v absolutních číslech 460 lékařů, převážně důchodového věku. Pokud se jim nepodaří najít za sebe nástupce, čeká především zdravotní pojišťovny úkol, jak zajistit registraci svých pacientů k okolním lékařům a jak zajistit primární péči o děti obecně,“ říká předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost (SPLDD) MUDr. Ilona Hülleová.

Podle jejích slov ministerstvo zdravotnictví v současné době označuje vytvoření jednotného oboru pediatrie za chybu, stále však visí otazníky nad tím, jak by se mladí lékaři měli vzdělávat. Do roku 2017 se absolvent lékařské fakulty, který měl zájem léčit děti ambulantně, přihlásil ke konkrétnímu zkušenému dětskému praktikovi, většinou na rezidenční místo, a stal se tak jeho zaměstnancem. Tento dětský praktický lékař – školitel – jej tři roky vysílal na praxi na různá oddělení nemocnic a poslední rok jej školil přímo u sebe v ordinaci. Celkem čtyři roky vzdě-

lávání vyvrcholily atestací. Na vzdělávání ministerstvo přispívalo dotací.

V roce 2017 ale stát tento postup zrušil a přistoupil k výše zmiňovanému vytvoření jednotného oboru pediatrie. Zájemci o obor PLDD se tak museli po škole ucházet o místo a i tzv. rezidenční místo přímo v nemocnici. Pokud už měla nemocnice „plno“, lékaře nepřijala, a dotace na rezidenční místa tak propadly.

Nyní se uvažuje o variantě, že by se dětský lékař vzdělával celkem 4,5 roku a z toho u praktika v ordinaci strávil posledních šest měsíců. MUDr. Hülleová to nicméně nevnímá jako optimální řešení. „Prodlužuje to dobu předatestačního vzdělávání a možnosti následného převzetí ordinace mladým lékařem, pro náš obor se každý měsíc počítá. Prodloužení navíc atraktivitě oboru rozhodně nepřidá, zvláště když u praktiků pro dospělé k atestaci stačí tři roky,“ vysvětluje.

Nejistota se odráží i v zájmu samotných mladých lékařů, loni o celkem 80 rezidenčních míst projevilo zájem pouze 60 z nich.

Dětští lékaři chtějí více hlídat své obézní pacienty Praktičtí lékaři pro děti a dorost samozřejmě v rámci kongresu primární péče každoročně řeší také významná témata z oblasti zdravotních problémů svých pacientů. Letos zdůraznili nutnost více se zabývat dětskou obezitou. Potlačení epidemie obezity u dětí a dospívajících přitom patří mezi priority nejen u nás, ale celosvětově. Čeští pediatři žádají zdravotní pojišťovny o možnost děti pravidelně monitorovat a pomáhat jim s hubnutím.

Terapie 2/2019 13

XIII. kongres primární péče

Jak rozdílná je práce praktika v ČR a v Německu? Přečtete si v pokračování článku na našem webu (viz www.terapie.digital nebo QR kód).

Odborníci odhadují, že v České republice má nadváhu téměř třetina dětí, především chlapců, a s obezitou se potýká přibližně 6,5 % dívek a přes 12 % chlapců. Navíc přibývá extrémně obézních dětí, u nichž se přidávají psychické, ale i další zdravotní potíže – i u této věkové kategorie mohou obezitu doprovázet hypertenze, dyslipidemie, kardiovaskulární onemocnění, diabetes, bolesti kloubů, nemoci štítné žlázy apod. „Ošetřování lékařem primární péče je považováno za nejúčinnější a nejefektivnější. Předpokladem je dobrá spolupráce s rodinou dítěte. Těmto dětem se většinou nikdo pravidelně a dlouhodobě nevěnuje, diagnóza obezity s nimi přechází do dospělosti a hrozí jim brzy takzvaný metabolický syndrom a jiné nemoci včetně zvý-

šeného rizika rakoviny,“ doplnila k tomu MUDr. Hülleová. Upozornila, že „roste počet dětí, které někdy i v řádu měsíců přeskočí všechny váhové křivky a spadnou do kategorie obezity, případně až extrémní obezity“. „Často to bývá kvůli nesprávným stravovacím návykům či jiným problémům v rodině nebo například po úrazu, kdy se dítě přestane hýbat, ale jídlo neomezí. Většinou je na vině právě stravování, kdy děti vynechávají snídani a mnohdy i oběd, koupí si místo toho nějakou pochutinu a pak se dojídají večer. Když k tomu přičteme menší ochotu se hýbat, je problém na světě,“ vysvětlila MUDr. Hülleová. „Je potřeba s takovými dětmi a jejich rodinami pracovat, vysvětlit jim váhovou křivku, sestavit jídelníček, pomáhat nastavit režim a kontrolovat je.“

Dosavadní řešení, např. lázně, podle Hülleové pomohou spíše jednorázově, přičemž tyto děti potřebují sledovat dlouhodobě.

Dětští lékaři usilují také o uvolnění preskripčních omezení u desítek léků, které by jim usnadnily péči o mladé pacienty. „Konkrétně jednáme o možnosti předepsat v ordinaci určitá antialergika, například kapky do očí, do nosu, u astmatiků vystavit recept na inhalační preparáty nebo léky na atopický ekzém. Bavíme se o lécích na nejčastější dětské nemoci, s nimiž se v našich ordinacích setkáváme,“ doplnila MUDr. Hülleová.

Praktičtí lékaři burcují k očkování Světová zdravotnická organizace (WHO) zařadila odmítání očkování mezi deset

Jediný odborný časopis pro všeobecné sestry a ostatní nelékařské zdravotnické pracovníky

www.florence.cz facebook.com/Florencecasopis

14

Terapie 2/2019

XIII. kongres primární péče

největších hrozeb pro lidské zdraví v roce 2019. Uvedla ho tak po bok takových nemocí, jako jsou infekce HIV, ebola nebo horečka dengue. Čeští praktičtí lékaři tyto obavy sdílejí. Rizika plynoucí z odmítání očkování a samozřejmě i diskusi o tom, jak proočkovanost zvýšit, nemohl kongres primární péče opomenout.

Podle WHO očkování zachrání 2–3 miliony lidských životů ročně a dalšímu 1,5 milionu úmrtí by se dalo zabránit, kdyby k očkování mělo přístup více lidí. V České republice v současnosti podstupuje povinné očkování řádově o několik procent lidí méně než před deseti lety. Například u spalniček klesla proočkovanost v souladu s vyhláškou téměř o 20 %, pokles je zřejmý i u dalších očkování. Odpor proti očkování s sebou nese riziko šíření a návratu nemocí, které byly donedávna považovány za téměř vymýcené. „Riziko odmítání očkování se týká zejména dětské populace. Sekundárně ale představuje nebezpečí i pro dospělé, mezi které se infekční nemoci dětí rozšiřují,“ připomněl MUDr. Michal Bábíček, místopředseda SPL. Pokles proočkovanosti z důvodu odmítání vakcinace je prokazatelný jak u povinného, tak u dobrovolného (nepovinného) očkování. „Tím se bohužel narušuje ochranná bariéra bránící v mnoha případech šíření závažných infekčních nemocí, snižuje se šance ochránit děti, u kterých došlo k oslabení imunity nebo které nemohou být očkované,“ popisuje MUDr. Hana Cabrnochová, členka výboru Odborné společnosti praktických dětských lékařů (OSPDL) a místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP. Typické je to podle jejích slov právě pro spalničky, tedy onemocnění, jehož návrat představuje v Evropě a v USA aktuální problém. „Víme, že šíření spalniček zabrání až 95% proočkovanost, a té jsme mnoho let bez problémů dosahovali,“ konstatovala MUDr. Cabrnochová. „Pokud klesne pod tuto hodnotu, jak se tomu nyní stalo i u nás, začne se nemoc šířit. Onemocní pak především neočkované děti a bývají zdrojem infekce pro dospělé, u kterých již není dostatečná ochrana nebo u kterých došlo k oslabení imunity.“

„Z našeho průzkumu jasně vyplývá, že do dvou let hodlá zavřít ordinace přibližně 22 % PLDD, což je v absolutních číslech 460 lékařů, převážně důchodového věku. Nepodaří-li se jim najít za sebe nástupce, čeká především zdravotní pojišťovny úkol, jak zajistit registraci svých pacientů k okolním lékařům a primární péči o děti obecně.“

MUDr. Ilona Hülleová, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Proočkovanost pětiletých dětí před povinnou předškolní docházkou nikdo nekontroluje Je známo, že v České republice musí být podle platné legislativy každé dítě, které nastupuje ve třech letech do mateřské školy, očkované. MUDr. Cabrnochová nicméně upozornila na jedno velké ALE. „Zavedením povinné docházky do mateřské školy od pěti let došlo k situaci, kdy proočkovanost dětí nikdo nekontroluje, povinnost nástupu do školky je nadřazena povinnosti, aby bylo dítě řádně očkované,“ uvedla. „V některých soukromých školkách není kontrola žádná. Na případy, kdy dítě není očkované, se tak přichází až kontrolou proočkovanosti u registrujících lékařů, ani registrace ale není u nás povinná. Ani v případech, kdy je doložitelné odmítnutí povinného očkování, nenesou rodiče odpovědnost za ohrožení okolí,“ vysvětluje MUDr. Cabrnochová.

U nepovinných očkování jsou dnešní statistiky tristní. Proočkovanost proti

pneumokokovým nákazám u kojenců dosahovala v roce 2011, tj. rok po zavedení úhrady, až 81 %, nyní je to 67,5 %. Proočkovanost proti HPV je v České republice jen mezi 50 a 60 %. U dalších nepovinných očkování nehrazených ze zdravotního pojištění jsou čísla velmi nízká. „V případě očkování proti klíšťové meningoencefalitidě tak za Rakouskem nebo Německem stále zaostáváme řádově o desítky procent,“ doplnil MUDr. Bábíček.

Jak zbavit lidi strachu z vakcín?

Základem je společné úsilí Za dva hlavní faktory zodpovědné za odmítání očkování, respektive za pokles proočkovanosti považuje MUDr. Cabrnochová dezinformace šířící se po internetu a ztrátu strachu z nemoci. „Vážné infekční nemoci, které se podařilo v České republice dostat očkováním pod kontrolu, lidé nepovažují za nebezpečné, už se nákazy nebojí a jejich obavy se najednou přesouvají k reakcím na očkování.“ Podle praktiků je důležitá spolupráce Ministerstva zdravotnictví ČR, zdravotních pojišťoven a lékařů, a to jak na úrovni osvěty veřejnosti, tak na úrovni nastavení odpovědnosti rodičů neočkovaných dětí. „Chceme ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví vytvořit zdroj informací o očkování garantovaný státem, spolupracovat s pojišťovnami na motivačních programech a v neposlední řadě se vzdělávat po odborné stránce, abychom mohli lidem poskytnout kvalitní a bezpečnou péči,“ objasňuje MUDr. Cabrnochová.

Jako důležitý faktor, který pacienty motivuje nechat se očkovat, vyzdvihla pozitivní přístup k vakcinaci na straně samotných lékařů. „Studie ze zahraničí ukazují, že pokud je očkovaný sám lékař, významně to zvyšuje proočkovanost pacientů v jeho kartotéce,“ upřesnila.

Krok správným směrem je podle odborníků také uzákonění odškodnění za případnou újmu na zdraví po očkování. „Je to signál, že stát na jedné straně vyžaduje dodržování povinnosti očkování, ale současně plně přebírá odpovědnost za případné vážné následky,“ souhlasí se schválením této právní normy MUDr. Cabrnochová. red

Terapie 2/2019 15

44. angiologické dny s mezinárodní účastí DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

28. února – 2. března 2019

hotel diplomat, praha

Česká angiologická společnost Čls JEp

www.angiodny.cz

Diplomat si opět vyslechl novinky z angiologie Medicínská témata jsou věčná, poznatky přibývají

Na přelomu února a března se konaly další, již 44. angiologické dny s mezinárodní účastí. Organizátoři přivítali účastníky již tradičně v pražském hotelu Diplomat a nabídli jim pestrý program.

Jeho těžiště spočívalo v sympoziích věnovaných nejrůznějším angiologickým diagnózám nejen z angiologického pohledu. O novinkách v prevenci a léčbě žilní trombózy informovali hematologové, se svými příspěvky vystoupili i hypertenziologové, diabetologové, lipidologové a cévní chirurgové. Nechyběl rozsáhlý blok přenosů z katetrizačních sálů z Prahy, Ostravy, Třince a Bratislavy, přičemž tentokrát se delegáti kongresu mohli těšit i na nově zařazený přenos moderní, rozvíjející se endovaskulární léčby povrchových žil, jak ve svém úvodním slovu upozornila předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc. Nechyběly kazuistiky, workshopy ani sesterská sekce. Ze zahraničních hostů vystoupili řečníci z Francie, Německa, Maďarska, Slovenska nebo Itálie. Redakce časopisu Terapie byla mediálním partnerem kongresu. Alespoň ochutnávku ze široké škály sdělení přinášíme níže.

Profylaxe tromboembolie u neurochirurgických pacientů Hned několik příspěvků si pro kongres připravil MUDr. Jan Hemza, Ph.D. et Ph.D., z Neurochirurgického oddělení FN u sv. Anny v Brně. V jednom z nich se věnoval profylaxi tromboembolie (TE) u neurochirurgických pacientů, která podle jeho slov stále představuje problém. „Neurochirurgičtí pacienti představují jednu z nejrizikovějších skupin, pokud se jedná o pooperační tromboembolické komplikace,“ upozornil.

MUDr. Hemza přiblížil, že jeho pracoviště začalo se systematickou profylaxí TE v roce 1997. Za tu dobu měl tým možnost pozorovat 11 663 pacientů, u nichž byl proveden kraniocerebrální zákrok, z toho u 3888 osob na bazi lební. Jako metodu profylaxe Hemza a kol. kombinují mechanickou profylaxi kompresními punčochami a nízkomolekulární heparin (LMWH). Při kraniocerebrálních procedurách používají profylaxi elektivní i urgentní. Jak popsal, v elektivní skupině se zahajuje profylaxe pomocí LMWH 6–10 hodin po chirurgickém výkonu, pokud pooperační CT neprokáže hemoragické komplikace. Kompresní punčochy jsou použity před chirurgickým výkonem a pacient je má aspoň 4–5 dní po něm, kdy normálně chodí. V urgentní skupině a ve skupině s hemoragickou komplikací se profylaktická léčba zahajuje později, po 72 hodinách. Kompresní punčochy jsou použity před chirurgickým výkonem a nošeny tak dlouho, jak je potřeba. Jak dále uvedl, v celém souboru se vyskytlo pouze osm případů plicní embolie (0,06 %) a jeden případ úmrtí (0,008 %) z důvodu masivní plicní embolie a masivních hemoragických komplikací během léčby. Za velmi důležitý označil vývoj hladiny fibrinogenu.

Rivaroxaban může snížit incidenci posttrombotického syndromu Dr. Pier Luigi Antignati, PhD., z vaskulárního centra Nuova Villa Claudia v Římě, Itálie, představil retrospektivní observační studii, která naznačila, že rivaroxaban může mít profibrinolytický efekt na recentní, ale i na organizovaný trombus a umožnit kompletní rekanalizaci postižených žil.

Cílem studie, o níž je řeč, bylo vyhodnotit fibrinolytický efekt rivaroxabanu u pacientů s recentní a dřívější HŽT. Studie měla dvě ramena: v prvním bylo 31 pacientů ve věku 52–73 let s popliteo-femorální HŽT (před 12 měsíci), v druhém bylo 22 pacientů ve věku 65–82 let s dřívější popliteo-femorální HŽT. Obě skupiny pacientů měly clearance kreatininu v normě a normální funkci jater a obě skupiny byly převedeny z warfarinu na rivaroxaban.

U všech pacientů v první skupině došlo ke kompletní rekanalizaci popliteálních žil po čtyřech týdnech léčby rivaroxabanem, v druhé skupině byla rovněž zjištěna kompletní rekanalizace popliteálních žil po čtyřech týdnech a také kompletní rekanalizace akutní retrombózy superficiálních femorálních žil po dvou týdnech léčby rivaroxabanem.

Předpokládá se, že tento lytický efekt povede u pacientů léčených rivaroxabanem ke snížení incidence posttrombotického syndromu.

Kombinace změny klimatických podmínek a obezity může mít fatální důsledky, jak v kazuistice demonstrovali hosté ze Slovenska. Viz pokračování článku na webu (www.terapie.digital nebo QR kód).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

16

Terapie 2/2019

XII. mezinárodní interdisciplinární konference o PPP a obezitě DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

4.–6. dubna 2019

psychiatrická klinika 1. lF uK a VFN v praze

psychiatrická klinika 1. lF uK a VFN v praze, sekce pro poruchy příjmu potravy psychiatrické společnosti Čls JEp, E-clinic, z.ú., ve spolupráci s Českou lékařskou komorou.

http://www.abcproduction.cz/ 226-xii-mezinarodni-interdisciplinarni-konference-o-poruchach-prijmu-potravy-a-obezite

S čím počítat při poruchách příjmu potravy?

O roli jednotlivých členů týmu, který pečuje o pacienta s PPP, a úskalích, jež je třeba mít na paměti

Na začátku dubna proběhla v prostorách Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze třídenní XII. mezinárodní interdisciplinární konference o poruchách příjmu potravy (PPP) a obezitě. Redakce časopisu Terapie se aktivně účastnila jejího druhého dne, který byl věnován přednáškám zaměřeným na problematiku poruch příjmu potravy v dětském a adolescentním věku a jejich komplexní terapii obecně s důrazem na následky a komorbidity.

Chování pečující osoby má zásadní význam V úvodní přednášce se doc. PhDr. Jana Kocourková z Dětské psychiatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, věnovala vývoji psychoanalytického přístupu k PPP. Zmínila vliv attachmentu, kdy při vyhýbavém nebo nekonzistentním chování pečující osoby může dojít ke vzniku tzv. nejisté vazby (opaku vazby bezpečné). Poruchy attachmentu mají souvislost s nedostatečným rozvojem mentalizačních funkcí, tedy schopností porozumět nejen vlastním mentálním stavům, ale i stavům druhých (myšlenky, pocity, přání, přesvědčení apod.). U pacientů s PPP byla popisována vyšší úroveň nejisté vazby a zároveň i deficity mentalizační funkce. Nižší úroveň reflektivní funkce je spojena zejména s mentální anorexií. Otázkou zůstává, zda je mentalizační kapacita přetrvávajícím rysem nebo jde spíše o stav duševního fungování, který se může měnit v důsledku terapie (pozitivně) nebo traumatizace (negativně). S negativní vazbou je poté třeba počítat i jako s negativním faktorem v psychoterapii, kdy v případě neempatického přístupu terapeuta může dojít k pseudospolupráci nebo odchodu pacienta z péče.

Mentalizace je využívána v psychoterapii v rámci metody „mentalization based treatment“, která byla původně určena pro hraniční poruchy osobnosti. Jedná se o psychodynamickou psychoterapii, která využívá teorii rané vazby, je možné ji využít v různých terapeutických modalitách (individuální, skupinová nebo rodinná terapie) s důrazem na terapeutický vztah, pocit bezpečí, zaměření na mentální subjektivní obsahy a prožívání více než na chování.

Terapeutický postoj by tak měl zahrnovat zajištění bezpečí v terapeutickém vztahu, pozornost k mentálním stavům pacienta a jeho subjektivním prožitkům, toleranci k rozdílným perspektivám, aktivní dotazování a naslouchání, exploraci transference a pozornost k vlastnímu protipřenosu. V rámci protipřenosu je třeba se vyvarovat extrémních mentálních pozic, například odtažení se z emočního kontaktu s pacientkou s nepřiznanou prožívanou hostilitou nebo na druhé straně speciální vazby k pacientce provázené zachraňujícími fantaziemi.

Jako inspirace pro terapeutický přístup bylo doporučeno vyhnout se excesivní snaze změnit jídelní chování, vyhnout se interpretacím nevědomého materiálu zejména na začátku terapie, všímat si kognitivních deficitů (mispercepce těla, specifická přesvědčení), respektovat mentální pozici pacientky a pečlivě monitorovat protipřenos.

Jak poruchy příjmu potravy ovlivňují sexuální život?

Na souvislost PPP a sexuality se zaměřil MUDr. Jiří Koutek, Ph.D., ze stejného pracoviště. Zdůraznil vliv psychosexuál-

ního vývoje, neboť za období nejčastějšího vzniku mentální anorexie jsou považovány 14.–15. rok a 17.–18. rok života, mentální bulimie se vyskytuje ve vyšším věku a v dětství jsou obě poruchy vzácné.

Jak uvedl, u dívek s raným začátkem onemocnění byl pozorován dřívější rozvoj sekundárních pohlavních znaků, který spadá ještě do rámce normy, nicméně ve svém okolí „předbíhají“ své vrstevnice.

Objevuje se strach z dospělosti a přijetí dospělé mateřské role, přičemž onemocnění vede k vymizení znaků dospělosti, a je tedy řešením situace.

V otázce sexuálního zneužití v anamnéze pacientů s PPP nejsou literární údaje zcela konzistentní. Udává ho 20–50 % pacientek, což odpovídá četnosti u ostatních pacientek s psychickou poruchou.

Jednoznačně lze říci, že výskyt je vyšší než v běžné populaci a bývá častěji zmiňován u mentální bulimie než u mentální anorexie. Se sexuálním zneužitím je třeba také počítat jako s faktorem pro komorbiditu, např. hraniční poruchu osobnosti nebo disociativní poruchu. Mentální anorexie pak i zde slouží jako obrana před možným opakováním traumatu změnou tělesného obrazu a zároveň i k otupění nepříjemných pocitů se sexuálním zneužitím spojených.

U homosexuální orientace byl zjištěn vyšší výskyt PPP u mužů, prevalence u lesbických nebo bisexuálních žen je srovnatelná s heterosexuálními. Jiná orientace může být dalším rizikovým faktorem v období dospívání, zejména z důvodu stigmatizace. S rostoucím výskytem transsexualismu vyvstávají otázky spojitosti s PPP, např. jak dotyční vnímají vlastní tělo a zda mohou být tyto poru-

Terapie 2/2019

17

XII. mezinárodní interdisciplinární konference o PPP a obezitě

chy způsobem, jak ho kontrolovat, nebo zda existují rozdíly mezi jednotlivými typy transsexualismu. Praktickou otázkou pro péči je, jak respektovat zvolené pohlaví a podle toho organizovat případnou hospitalizaci.

Mentální anorexie zásadně ovlivňuje sexualitu. U dětí a dospívajících vede k opoždění puberty a běžného psychosexuálního vývoje, pacientky vykazují snížené libido, častěji trpí vaginismem, častěji nedosahují orgasmu a uvádějí méně sexuálních partnerů. Vlivy jsou zde biologické i psychologické – podváha, hormonální vlivy, nespokojenost s vlastním tělem, zcela zkreslený pohled na ně.

Pacientky s mentální bulimií oproti anorektičkám navazují sexuální vztahy častěji, jako důvod se udává obecně snížená sebekontrola a impulzivita, což může vést až k promiskuitě.

Terapie PPP – možnosti a limity Důležitou problematikou je i role osobních aspirací v rozvoji a léčbě PPP. Na toto téma promluvil PhDr. František Krch z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Upozornil, že při onemocnění se ztrácí hranice mezi reálným a udržitelným požadavkem a ohrožující aspirací. Dieta se mění v normální a zdravý jídelní režim, vyhublá štíhlost v normální a udržitelné tělesné proporce, chyba a neúspěch v osobní selhání a roste tlak na náhradní řešení. Zároveň se často objevují nevhodná očekávání v rodině týkající se sebekontroly, úspěchu, výkonu, vzhledu, životních hodnot a následně i motivace ke změně, léčbě a možnostem intervence. Při léčbě je tedy třeba naučit se zvládat pocit frustrace s ohledem na pacientovu kolísající motivaci a případný odpor a vyhnout se obecným klišé, avšak nelze se vyhnout otázkám spojeným s charakterem poruch příjmu potravy, i když to může přesahovat odbornost a erudici terapeuta.

Vzhledem ke komplexnosti poruch příjmu potravy, které jsou označovány jako onemocnění bio-psycho-sociální, MUDr. Petra Uhlíková z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze uvedla současné možnosti a limity terapie. Součást léčby by podle jejích slov měla tvo-

řit nutriční rehabilitace s případnou hospitalizací na jednotkách intenzivní péče při těžké podváze, navození normálního jídelního režimu pomocí kognitivně-behaviorální psychoterapie a léčby komorbidních poruch (například poruch nálady a závislosti na psychoaktivních látkách), odstranění následků podvýživy (hormonálních poruch, osteoporózy, zpomalení somatického vývoje), diagnostika a řešení psychologických problémů a samozřejmě prevence relapsu.

MUDr. Uhlířková zmínila roli jednotlivých odborností. Úkol pediatra spočívá ve sledování vývoje, včasném záchytu a vyloučení jiných somatických příčin stavu. Samotnou diagnostiku a farmakologickou léčbu by však měl provádět pouze psychiatr. Na péči se následně podílejí psychoterapeuti, psychologové a nutriční terapeuti. Na tomto místě MUDr. Uhlířková vznesla otázku, zda vzdělání nutričních specialistů postačuje pro součinnost při léčbě PPP. Samotný terapeutický plán (dohoda, smlouva) určuje pravidla a cíl léčby. Doba neúspěšné terapie by měla být stanovena maximálně na tři měsíce nebo dosažení kritické hmotnosti zároveň s jiným řešením – hospitalizací na jednotce pro poruchy příjmu potravy, ve stacionáři nebo na dětské psychiatrické klinice. Mezi povinnosti pacientky patří dodržování stanovené frekvence individuální psychoterapie a vedení deníku stravy, u něhož je podstatný obsah, nikoli forma. Důležité je také dohodnout se na způsobu spolupráce s rodiči či partnerem, což je odlišné u zletilých a nezletilých. MUDr. Uhlířková zdůraznila, že je třeba najít systém, který akceptují všichni zúčastnění. Problém podle jejího názoru přetrvává v systému následné péče. Zásadní je zajištění úspěšné pokračující spolupráce v ambulantní sféře, v případě neúspěchu po dosažení kritérií je možné přijetí do stacionáře pro PPP. Náročnost terapie pro adolescenty je způsobena samotnými příznaky nemoci a vývojovými charakteristikami, je zde vysoké riziko suicidálního chování, sebepoškozování, adolescenti často testují hranice a pravidla a setkáme se u nich s radikálností, nestabilitou emocí a osob-

nostní nezralostí. Mají tendenci vyhledávat informace, jaké se jim hodí, související se stravou i samotným onemocněním, což problematizuje racionalizaci léčby. MUDr. Uhlířková upozornila na problém nedostatečné dostupnosti péče, neúspěšné akutní péče v ambulanci. Mezioborově pak podle ní chybějí standardy, přičemž v tomto směru vyzdvihla zejména pediatrii (internu), nutriční terapii a gynekologii.

Na zřeteli je třeba mít i komorbidity Není překvapující, že poruchy příjmu potravy provází poměrně značné množství komorbidit. Pokud se jedná o somatické důsledky, jak ve své přednášce zdůraznila doc. MUDr. Libuše Stárková, CSc., ze společnosti Psychomed, s.r.o., a Psychiatrické kliniky LF UP a FN Olomouc, především u mentální anorexie se vyskytují změny kardiovaskulární (bradykardie, prolaps mitrální chlopně, prodloužení QTc a arytmie) a gastrointestinální (gastroparéza, syndrom mezenterické arterie a jaterní dysfunkce).

Psychickým komorbiditám se věnovala as. MUDr. Petra Holanová z Centra pro PPP při Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Upozornila, že jsou poměrně časté a zásadně mohou ovlivnit průběh, léčbu i prognózu onemocnění. Mohou vést ke chronifikaci stavu a invalidizaci pacientů. Mezi základní okruhy v tomto případě patří mentální retardace, poruchy autistického spektra, nadužívání analgetik (především tramadolu), psychotické poruchy a sebepoškozování.

Kateřina Tlapáková

18

Terapie 2/2019

51. konference gynekologie dětí a dospívajících DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

4.–6. dubna 2019

Nové adalbertinum, hradec Králové

sekce gynekologie dětí a dospívajících Čgps Čls JEp ve spolupráci se sekcí gynekologie dětí a dospívajících sgps a s Českou společností gynekologie dětí a dospívajících Čls JEp

detskagynekologie.amca.cz

Dětští gynekologové rokovali v „salonu republiky“ Kryoprezervace ovariální tkáně je šancí na mateřství i po gonadotoxické chemoterapii podstoupené v dětství

„Gynekologie dětí a dospívajících má v České republice velkou tradici, na kterou můžeme být právem hrdí,“ prohlásil předseda letošní konference gynekologie dětí a dospívajících prof. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., při jejím zahájení. Redakce Terapie se kongresu účastnila jako mediální partner. Podle slov MUDr. Špačka představuje česká gynekologie dětí a dospívajících světový unikát. „Z těžko pochopitelných důvodů však byla svébytnost dětské gynekologie v poslední době několikrát v ohrožení. Naštěstí se podařilo naši dětskou gynekologii udržet jako obor, který je zakončen atestační zkouškou,“ prohlásil v úvodním slovu a přivítal účastníky v „salonu republiky, jímž Hradec Králové bezesporu je“.

Výrazný pokrok možností zachování fertility při závažném onemocnění Díky přibývajícím zkušenostem a zvyšující se úspěšnosti se z dříve experimentálních postupů stávají postupy standardní. Platí to i v případě metod umožňujících zachování plodnosti u pediatrických pacientek se závažným onemocněním, jak upozornil MUDr. Feldmár z gynekologicko-porodnické ambulance společnosti HIPOKRATES DS, s.r.o., v Dunajské Stredě, Slovensko. „U mladých pacientek s onkologickým onemocněním a s Turnerovým syndromem hrozí rozvoj předčasné ovariální insuficience. Současně se zvyšující se úspěšností onkologické léčby roste i počet přežívajících a vyléčených pacientek,“ konstatoval. Toto své sdělení podpořil statistickými daty. V USA se míra pětiletého přežívání u dětských nádorových onemocnění ve věkové skupině 0–14 let od padesátých let minulého století více než zečtyřnásobila – v letech 1950–1954 dosahovala zhruba 20 % a v letech 2008–2012 už 87 %

(zdroj: Centers for Disease Control and Prevention and National Cancer Institute, 2015). V zemích Evropské unie v období let 1997–2012 klesla mortalita na nádorová onemocnění ve věkové skupině 0–14 let téměř na polovinu – z 3,9/100 000 obyvatel na 2,1/100 000 obyvatel. Žádná ze zavedených standardních metod v současnosti neumožňuje zachovat fertilitu u dětí před pubertou. „Současné techniky jsou limitované pohlavní nezralostí,“ konstatoval. Dívky v předpubertálním věku, a to navíc jen vhodná skupina, tak mají jedinou šanci, kryoprezervaci ovariální tkáně (KOT), o níž Dr. Feldmár hovořil později. Po pubertě lze přikročit ke kryoprezervaci oocytů, u chlapců pak ke kryoprezervaci spermií. Vždy je zapotřebí souhlas pacienta a informovaný souhlas zákonných zástupců.

Například u maligních onemocnění by tak mělo být součástí diagnostiky a plánování léčby rovněž důkladné poučení pacientek o prognóze jejich fertility. Byť u některých diagnóz zůstává nejistá, u většiny se dá riziko poškození fertility léčbou jasně určit jako nízké, střední anebo vysoké.

Dr. Feldmár upozornil, že pro onkologické pacientky je možnost mít v budoucnu děti také důležitým stimulem pro absolvování léčby a motivací k boji s nádorem.

Kryoprezervace ovariální tkáně – naděje na zachování plodnosti u hematologických malignit Kryoprezervace tkáně vaječníků, jak bylo řečeno výše, je invazivní procedura, při níž se upřednostňuje laparoskopický odběr vícera pásků z kortexu ovaria před odběrem celého orgánu. Důležitý je při této metodě správný výběr pacientek podle edinburských kritérií, aby se s tkání nezavedla

zpátky metastáza. „Klíčovou indikací pro reimplantaci ovariální tkáně je navrácení fertility,“ upřesnil Dr. Feldmár a shrnul dosavadní poznatky: „Navzdory tomu, že po proceduře mražení, rozmražení a reimplantaci můžeme očekávat atrezii přibližně tří čtvrtin populace nerostoucích – preantrálních – folikulů, narodilo se už po transplantaci mražené ovariální tkáně 60 dětí k roku 2015 a 130 k roku 2018. K navrácení ovariální aktivity dochází u většiny žen do čtyř měsíců po transplantaci a 25 % z nich porodí živé dítě. Všechny transplantace, po kterých došlo k porodu, proběhly u dospělých pacientek.“ V roce 2016 byla publikována důležitá práce (Meirow et al., Fert Steril 2016), na jejímž základě byla tato metoda přeřazena z experimentálních postupů mezi standardní. Podle jejích výsledků došlo k endokrinnímu zotavení u 93 % pacientek, 53 % otěhotnělo a 32 % porodilo alespoň jedno dítě. Prokázala tak, že „ortotopická transplantace mražené/rozmražené ovariální tkáně dosahuje vysoké reprodukční úspěšnosti a je třeba přehodnotit její restriktivní kritéria“, jak uvedl Dr. Feldmár.

První kazuistika, která potvrdila validitu KOT i u adolescentek, byla publikována už v roce 2015 (Demeestere et al., Hum Reprod 2015). Jednalo se o 14letou dívku se srpkovitou anémií léčenou gonadotoxickou léčbu před transplantací kostní dřeně. „Kryoprezervace ovariální tkáně je metodou volby pro pacientky, u nichž nelze odkládat gonadotoxickou léčbu, a je to jediná možnost pro děvčata před pubertou,“ upozornil Dr. Feldmár. Ovariální tkáň lze transplantovat do pánve (ortotopicky) nebo mimo pánev (heterotopicky).

Těhotenství a porodu bylo prozatím dosaženo jen po ortotopické transplantaci.

Terapie 2/2019 19

51. konference gynekologie dětí a dospívajících KOT u hematologických malignit – francouzská studie ►► soubor 25 pacientek v 17 centrech ►► 16× Hodgkinův lymfom, 7× nonhodgkinský lymfom, 2× akutní myeloidní ­leukemie ►► 10 pacientek podstoupilo KOT po chemoterapii, 15 během chemoterapie (kvůli progresi ­onemocnění) ►► všechny podstoupily transplantaci kmenových buněk, 7 nemocných navíc i ozáření celého těla

►► výsledky: – kumulativní incidence zotavení ovariální funkce do 1 roku činila 92 % – průměrná doba zotavování dosahovala 4,6 měsíce – nebyl nalezen statistický rozdíl mezi skupinou, u níž byla KOT provedena po chemoterapii, a skupinou, u níž byla provedena během chemoterapie – 11 (41 %) pacientek aspoň jednou ­otěhotnělo – 8 (32 %) pacientek porodilo aspoň jedno dítě, u 3 pacientek pokračovala gravidita v době publikace výsledků

Letos byly publikovány dvě významné francouzské práce. V únoru vyšly v časopise Haematologica výsledky francouzské studie, která zkoušela KOT u hematoonkologických diagnóz, a to po anebo během chemoterapie (CHT; viz KOT u hematologických malignit – francouzská studie). „Podle edinburských kritérií by kryoprezervaci ovariální tkáně neměla podstoupit pacientka starší 15 let po chemoterapii,“ doplnil Dr. Feldmár. „Existuje mnoho situací, kdy je možné provést tuto metodu před onkologickou léčbou – neutropenie, poruchy koagulace vyžadují okamžitou onkologickou léčbu,“ uvedl dále. Některé kazuistiky nicméně již dříve poukázaly na to, že k regeneraci funkce vaječníků vedla i KOT provedená po CHT (1. porod 2005, Mairow). Výsledky francouzské studie podle sdělení Dr. Feldmára naznačují, že CHT provedená do tří měsíců před KOT nezhoršuje úspěšnost této metody.

Na závěr si Dr. Feldmár ponechal retrospektivní studii téhož francouzského výzkumného týmu, která hodnotila KOT na prozatím největším souboru na světě (viz Retrospektivní studie – prozatím největší klinické hodnocení KOT).

Nakonec připomněl, že „u maligních hematologických onemocnění, kde si nelze dovolit odklad onkologické léčby, zatím neexistovala efektivní léčba pro zachování plodnosti“. „Možnost mrazit ovariální tkáň kdykoli po zahájení chemoterapie je podle výsledků posledních studií velmi efektivní a měla by být preferovanou volbou,“ konstatoval s tím, že kryoprezervace zralých oocytů po zahájení CHT se naopak neukázala být efektivní metodou (Dolmans et al., 2005). „Zachování fertility i po zahájení gonadotoxické chemoterapie umožňuje vícero pacientkám stát se kandidátkami KOT, a tím zachovat naději na mateřství,“ uzavřel.

Ani onkologická diagnóza v dětství dnes neznamená konec nadějí na vlastní dítě Nejen dívky po nádorovém onemocnění, ale ani s dysgenezí gonád, předčasným ovariálním selháním nebo absencí dělohy se díky pokrokům v medicíně nemusejí vzdát naděje na vlastního potomka. Řešení pro ně má například moderní program asistované reprodukce. S podrobnostmi na toto téma

vystoupila MUDr. Helena Neumannová z Gynekologicko-porodnické kliniky Nemocnice Na Bulovce, Praha. V úvodu pro úplnost předeslala, že problematiku asistované reprodukce v České republice po právní stránce řeší Listina základních práv a svobod, Ústava ČR, občanský zákoník, Úmluva o lidských právech v biomedicíně a také zákony upravující zdravotní péči. „Celosvětově je přibližně 11 procent zhoubných nádorů diagnostikováno u dětí a u populace ve fertilním věku a jejich léčba často zahrnuje kromě operace i chemoterapii a radioterapii,“ upozornila. Mezi současné možnosti zachování fertility u těchto pacientek zařadila transpozici ovarií, kryoprezervaci ovariální tkáně, již lze následně po rozmrazení použít pro transplantaci nebo k maturaci in vitro, a také řízenou ovariální hyperstimulaci. Další alternativu představuje suprese hypotalamo-hypofyzární osy během chemoterapeutické léčby.

Při některých diagnózách lze podle slov MUDr. Neumannové využít dárcovství oocytů. Ve výčtu indikací pro tento postup jmenovala předčasné ovariální selhání, stav po ovarektomii, chemoterapii, závažnou endometriózu, choroby, které nejsou indikovány pro PGT, Turnerův syndrom, mitochondriální dědičnost, možností je i pro ženy, které podstupují opakované neúspěšné cykly s vlastními oocyty. MUDr. Neuman­ nová zdůraznila přísná pravidla, jimiž se dárcovství oocytů řídí, a upozornila na příslušné právní předpisy, které tuto problematiku upravují. Dodala, že v ČR převažuje terapie s čerstvými darovanými oocyty po synchronizaci cyklu dárkyně a příjemkyně. „Pro dívky s Turnerovým syndromem, které mají zachovaný menstruační cyklus, je dobrou šancí i včasná ovariální stimulace a kryoprezervace vlastních oocytů,“ doplnila.

Pro pacientky s agenezí dělohy se otevřela velká naděje na vlastní dítě díky možnosti transplantace tohoto orgánu. Kromě ní existuje samozřejmě jako eventualita také náhradní mateřství, u něj je ale třeba počítat s faktem, že v ČR je za matku dítěte považována žena, která je porodila, a právní vazby k dítěti jsou převáděny následně prostřednictvím osvojení. Pacientku je nutné seznámit s tím, že transplantace dělohy je transplantací dočasnou, přičemž příjemky-

Retrospektivní studie – prozatím největší klinické hodnocení KOT ►► období let 1998–2018 ►► 418 dívek mladších 15 let ►► střední věk 6,9 roku ►► 278 (66,5 %) dívek bylo mladších 10 let a 150 (35,9 %) bylo mladších 5 let ►► 313 (74,8 %) pacientek mělo maligní onemocnění, 105 (25,2 %) mělo onemocnění benigní (hemoglobinopatie) ►► podstoupily KOT z důvodu gonadotoxické léčby ►► ve většině případů ovarektomie s transportem do centra (ledováno) ►► izolace kortexu – pásky – mražení, současně mraženy také oocyty ►► 84 (20,1 %) pacientek zemřelo ►► výsledky: – 3 ze 149 (2,2 %) pacientek, které již dosáhly dospělosti, požádaly o použití tkáně: jedna z nich podstoupila KOT v 10 letech a došlo u ní k úspěšné indukci puberty, druhá absolvovala léčbu neuroblastomu a retransplantaci v dubnu 2018, činnost vaječníku se dodnes neobnovila, třetí byla pacientka se srpkovitou anémií, KOT u ní byla provedena v jejích 12 letech, v únoru 2019 podstoupila retransplantaci

ni čekají minimálně tři operace – transplantace dělohy, porod císařským řezem a odebrání dělohy, které se provádí po jednom, maximálně dvou porodech. U transplantace dělohy je také nutné stejně jako u transplantace jakéhokoli jiného orgánu počítat s rizikem rejekce. K odmítnutí transplantované dělohy může navíc dojít v i době, kdy se v ní již bude nacházet embryo. „Dětský gynekolog musí o dívky s dysgenezí gonád i předčasným ovariálním selháním pečovat tak, aby s pomocí metod asistované reprodukce měly možnost počít dítě. Jde zejména o správnou a včasnou diagnostiku, adekvátní substituční léčbu a poskytování kompletních informací o možnostech asistované reprodukce,“ shrnula MUDr. Neumannová.

Tématem konference byly i gynekologické obtíže dívek s poruchami příjmu potravy.

Podrobnosti najdete v pokračování článku na webu, viz www.terapie.digital nebo QR kód.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

20

Terapie 2/2019

18. konference dětské pneumologie 2019 DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

30. března 2019

hotel dap, praha

Česká společnost dětské pneumologie Čls JEp

https://pneumologie.amca.cz/ zakladni-informace/poradatel

Jako jiné pediatrické obory i dětská pneumologie je specifická Programu 18. konference dětské pneumologie 2019 vévodilo téma aspirací a jejich řešení, nabídl ale i řadu dalších témat

Dětská pneumologie má stejně jako další pediatrické obory své specifické rysy dané prací s dětským pacientem, který vyžaduje mnohdy naprosto odlišný přístup než pacient dospělý, ať už se jedná o volbu nástrojů, nízkozátěžových vyšetřovacích metod nebo i výskyt typicky dětských patologií a úrazů. Důležitost tohoto oboru jsme si měli možnost připomenout na již 18. konferenci dětské pneumologie pořádané Českou společností dětské pneumologie ČLS JEP, která se konala poslední březnovou sobotu tohoto roku a jejímž mediálním partnerem byl i časopis Terapie.

Vzhledem k multidisciplinaritě některých oblastí dětské pneumologie se zde sešli zástupci nejen tohoto, ale i dalších oborů, jichž se tato problematika přímo dotýká, tj. praktického lékařství pro děti a dorost, otorinolaryngologie, alergologie, neonatologie a dalších. Program zahrnoval dva tematické bloky, dva bloky přednášek s různými, na sebe nenavazujícími tématy a blok firemních prezentací.

Konferenci zahájil předseda České společnosti dětské pneumologie ČLP JEP prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc. Připomněl především důležitost dalšího vzdělávání se v tomto oboru a vyjádřil potřebnost zvýšení počtu dětských pneumologů, a to hlavně mimo hlavní město. Odborníci podle jeho názoru chybějí především v Libereckém či Karlovarském kraji. Z novinek v rámci oboru zmínil například nový projekt zaměřující se na detekci pacientů s primární ciliární dyskinezí, která je u nás zřejmě značně poddiagnostikovaná.

Po úvodu následovalo vyhlášení čestného člena České společnosti dětské pneu-

mologie ČLP JEP prof. MUDr. Stanislava Tůmy, CSc., s nímž se během svého života setkalo mnoho dětských pneumologů a který díky svému působení v oboru dětské radiologie přispěl ke vzdělávání těchto odborníků.

Extrakce vdechnutých cizích těles u dětí: jaký typ bronchoskopie je lepší?

První tematický blok se věnoval jednomu z hlavních témat letošní konference, a to aspiracím a souvisejícím patologiím u dětských chronických postižení. Aspirace je obecně definována jako vdechnutí tuhého tělesa či tekutiny do dolních cest dýchacích. Nejčastěji se jedná o aspiraci cizího tělesa nebo žaludečního obsahu při regurgitaci do hltanu a úst. V rámci porodnictví a neonatologie se setkáváme s aspiracemi plodové vody či mekonia.

Jako první přednášející vystoupil zahraniční host Dr. med. Dirk Schramm, dětský lékař z Universitätsklinikum Düsseldorf a Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Německo, který přednesl výsledky svého výzkumu metod extrakce cizího tělesa z dýchacích cest dětí. Výzkum byl zaměřen především na srovnání jednotlivých metod bronchoskopie, jejich komplikace a preference těchto metod na základě dotazníku vyplněného lékaři z Evropy, Asie, Afriky a Jižní Ameriky.

Bronchoskopii lze provádět pomocí rigidní metody (neohebného bronchoskopu) či flexibilní metodou (ohebným bronchoskopem). Zatímco rigidní bronchoskopie se používá již od konce 19. století, flexibilní metoda byla postupně zaváděna až v 60. letech 20. století. Nyní se používají obě metody, a to v kombinaci

s optickými zařízeními, která výrazně usnadňují manipulaci s bronchoskopem a nabízejí přehledný obraz vnitřního prostředí dýchacích cest. Bronchoskopii lze využít nejen k extrakci cizích těles, ale i k odsátí tekutiny či odebrání vzorku sliznice apod.

Dr. Schramm ve své přednášce uvedl, že flexibilní bronchoskopie je na většině světových pracovišť oblíbenou metodou, ale lékaři přesto stále upřednostňují rigidní metodu. Jak se zdá, jde především o zvyk, i když flexibilní metoda skýtá statisticky více výhod a hrozí při ní menší riziko komplikací. Obecně totiž převládá názor, že na extrakci cizího tělesa je třeba použít rigidní metodu (jde o dlouholetý doporučený postup), zatímco flexibilní metoda slouží převážně k diagnostickým účelům. Spousta lékařů ale již objevila výhody rozličného příslušenství flexibilních bronchoskopů, především různě velké sběrné košíčky, které se dají využít právě k extrakcím cizích těles z dýchacích cest. Schramm následně vysvětluje, že velkou překážkou k výraznějšímu přechodu na flexibilní metodu je fakt, že všechny komplikace spojené s výkony bronchoskopie nemají určenou závažnost, tzn. nelze rozhodnout, která metoda je rizikovější. Pokud bychom tedy chtěli kvantifikovat, jak moc je která metoda procentuálně nebezpečná, nedostaneme se k žádnému závěru, můžeme pouze konstatovat, že došlo ke krvácení apod., ale nevíme, jaký dopad má ona komplikace na pacienta. Výzkum se tedy zabýval mj. právě definováním těchto komplikací při extrakcích cizích těles a snažil se určit, jak ovlivňují směr výkonu, vč. případné

Terapie 2/2019 21

18. konference dětské pneumologie 2019

změny rigidní metody za flexibilní a naopak. Zda tento výzkum pomůže vzbudit u některých specialistů zájem zahájit iniciativu směřující ke změně některých zavedených doporučených postupů, se ukáže teprve časem.

Aspirace z řady úhlů pohledu Jak může na problematiku aspirací nahlížet jiný obor než pneumologie, nastínil MUDr. Michal Jurovčík z Kliniky ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha, který se stejně jako pneumologové setkává s bronchoskopickými výkony extrakce cizích těles z dolních cest dýchacích, stejně jako s extrakcemi z dalších tělních otvorů, jako je nosní dutina, oblast vnějšího zvukovodu nebo jícnu. Zdůraznil důležitost vývoje metod bronchoskopie, zejména pak použití optických kleští, které dříve nebyly k dispozici.

MUDr. Tamara Svobodová, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, osvětlila problematiku chronických aspirací při gastroezofageálním refluxu, poruchách polykání a dalších extrapulmonálních patologiích u dětí. Chronické aspirace jsou nebezpečné především kvůli poškození sliznice trachey a bronchů (atrofie sliznice, porucha mukociliárního transportu apod.) a vysokému riziku rozvoje chronické bronchitidy s následnými bronchiektáziemi.

MUDr. Lenka Mrázková z Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha, na závěr tematického bloku aspirací popsala vyšetřovací metody při aspiracích asociovaných s poruchou polykání. U těchto poruch je třeba zejména zjistit míru aspirace potravy při polykání. U dospělých je důležitá hranice 10 % objemu potravy dané konzistence, nad kterou je již nemožné tuto stravu podávat. U dětí je tato hranice nejasná a je třeba přistupovat ke každému případu individuálně. Na základě vyšetření jsou pak stanoveny náhradní formy potravy či kompenzační mechanismy zajišťující snížení rizika aspirace (např. sklon hlavy). Tzv. tiché aspirace, tj. aspirace nedoprovázené obrannými kašlacími reflexy, patří mezi diagnosticky těžko rozpoznatelné poruchy, přitom se jedná až o 50 % všech chronických aspirací při

poruchách polykání u dětských pacientů. Mezi nejdůležitější vyšetřovací metody patří videofluo­roskopie, která umožňuje zobrazit celý průběh polknutí a postup stravy od dutiny ústní dále. Další důležitou metodou je pak FEES neboli flexibilní endoskopické vyšetření polykání. Volba primární metody se odvíjí od menšího rizika pro daného pacienta, s ohledem na míru jeho spolupráce apod.

Aspiracím bylo věnováno ještě pár okamžiků v rámci druhého tematického bloku, který se věnoval nejrůznějším otázkám z oblasti dětské pneumologie. Jedna z přednášek na téma aspirací u poruch polykání u dětí byla připravena týmem FN Hradec Králové. Stejně tak se téma chronických aspirací opakovalo během přednášky J. Pleškové z Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství a Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, tentokrát z pohledu respirační fyzioterapie. Velmi zajímavou kazuistiku z oblasti aspirací představil MUDr. Hubert Vaníček, Ph.D., z Dětské kliniky FN Hradec Králové, který popsal případ asymptomatické aspirace špendlíku u 12letého děvčete, jež byla odhalena až náhodně při RTG zad. Pomyslnou třešničku na dortu tvořila přednáška MUDr. Jany Prajky z neonatologického oddělení FN Plzeň, která stručně shrnula problematiku aspirací plodové vody a mekonia u novorozence.

Novinky přicházejí v léčbě cystické fibrózy i v zobrazování Blok firemních prezentací přinesl zajímavé poznatky z oblasti nových léčiv a léčby konkrétních onemocnění plic u dětí. Velmi zajímavá byla přednáška prof. MUDr. Pavla Dřevínka, Ph.D., z Ústavu mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, osvětlující postupy léčby konkrétních tříd cystické fibrózy (CF) podle stupně poškození CFTR kanálu. Jak se ukázalo, daří se vyvíjet stále účinnější léky zahrnující jak potenciátory, tak korektory proteinu CFTR, především u tzv. keltské mutace genu G551D. Druhý tematický blok přednášek se zaměřil na další hlavní téma letošní konference, a to novinky v zobrazovacích metodách v dětské respirační medicíně. První z přednášek shrnula možnosti zobrazovacích metod pro dětskou pneumologii

a nabídla stručný návod pro nepneumology, jaké vyšetření volit při podezření na dané onemocnění, aby bylo dosaženo co nejvyšší efektivity vyšetření při co nejmenší zátěži pacienta. Přednášku vedl doc.

MUDr. Ing. Lukáš Lambert, Ph.D., z Kliniky zobrazovacích metod 1. LF UK a VFN v Praze, jenž upozornil na možnost využití nízkodávkového CT u dětí, které dosahuje téměř stejných kvalit jako běžné CT a pacienta zatěžuje pouze jako zhruba deset rentgenových snímků, což je relativně malá radiační dávka.

Další tři přednášky byly pojaty už více konkrétně – bylo možné seznámit se jak s intervenční radiologií v dětské pneumologii, tak s širokým užitím sonografie jakožto dostupné a bezpečné vyšetřovací metody a v neposlední řadě s magnetickou rezonancí dětského respiračního traktu. Tyto přednášky byly vedeny lékaři z Kliniky zobrazovacích metod 2. LF UK a FN Motol v Praze.

Na závěr zbývá zmínit, že kromě rozsáhlého tématu aspirací a shrnutí možností zobrazovacích metod v dětské pneumologii byla také příležitost vyslechnout si přednášky o akutní transplantaci plic, o non-CF bronchiektáziích u dětí či o výzkumu nejčastějších příčin chronického kašle. Velmi překvapivý byl vstup nazvaný Mladá sestra staré nemoci, který pojednával o stále častějším výskytu netuberkulózních mykobakterióz u dětí. Na pneumologické konferenci samozřejmě nesmělo chybět ani téma asthma bron­chiale nebo představení složitých ka­zuistik za uplynulé období.

Pořadatelům konference nezbývá než poděkovat za vydařený den plný přínosných informací a těšit se v příštím roce na další setkání.

Alena Stolínová

22

Terapie 2/2019

55. diabetologické dny Luhačovice

DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

10.–13. dubna 2019

luhačovice

Česká diabetologická společnost Čls JEp

www.diab.cz

Letem světem z Luhačovic Na nejvýznamnější domácí odborné konferenci o diabetu proběhlo historicky první sympozium Psychologické sekce ČDS ČLS JEP. Zohledněn byl i dynamický vývoj v technologiích Počasí letošnímu kulatému ročníku „Luhačovic“ příliš nepřálo, o to více byl zaplněn proslulý sál Rondo a přilehlé konferenční prostory. Účastníky přivítali noví představitelé odborných společností, za Českou diabetologickou společnost (ČDS) ČLS JEP předseda prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, a za Slovenskou diabetologickou společnost předsedkyně doc.

MUDr. Katarína Rašlová, CSc. Z rukou nového předsedy přijali čestné členství MUDr. Marie Lochmanová (za dlouholetou ambulantní činnost v péči o diabetiky), MUDr. Jitřenka Venháčová (za rozvoj péče o dětské diabetiky ve FN v Olomouci) a prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., vedoucí Diabetologického centra ve FN Královské Vinohrady v Praze a zakladatel a redaktor odborného časopisu Diabetologie, metabolismus, endokrinologie a výživa.

Předána byla i další tradiční ocenění ČDS. Cenu prof. Syllaby za monografii převzal doc. MUDr. David Karásek, Ph.D., z FN v Olomouci za knihu Diabetická dyslipidemie, vůbec první publikaci na českém trhu věnovanou speciálně této zásadní problematice. Cenu prof. Páva za originální publikaci si odnesl tým Evy Horové za práci Postprandial microvascular reactivity in significantly modified by endogenous insulin in recently diagnosed Type 2 diabetic patients (in Diabetes Research and Clinical Practice, impact factor 2,5). Cena za originální publikaci prof. Bartoše pak putovala ke kolektivu Andrey Němcové za článek Difference in serum endostatin levels in diabetic patients with critical limb ischemia treated by autologous cell therapy or percutaneous transluminal angioplasty (in Cell Transplantation, impact factor 2,8).

Syllabova přednáška se zaměřila na MODY diabetes V roce 1992 byla v Luhačovicích zahájena tradice Syllabových přednášek, jako pocta prof. Jiřímu Syllabovi, zakladateli ČDS, který vystoupil v témže roce jako první řečník. O rok později navázal neméně významný diabetolog prof. MUDr. Jaroslav Páv, DrSc., a plejádu prestižních odborníků letos doplnila doc. MUDr. Štěpánka Průhová, Ph.D., která je pediatrem, dětským endokrinologem a diabetologem. Těmto oborům se věnuje ve FN Motol v Praze na pracovišti prof. Zdeňka Šumníka a prof. Jana Lebla. Doc. Průhová se dlouhodobě věnuje studiu dědičných forem diabetu. V Česku byl založen národní registr osob s MODY poskytující přehled o tom, které genové varianty se na našem území vyskytují. Jak uvedla doc.

Průhová, tento přehled je velmi důležitý v okamžiku, kdy se jednoduché stanovení mutací v jednom genu přesunuje na inovativní metody sekvenování nové generace, které umožňují zachytit současně velké množství variant v mnoha genech.

Nejde však jen o to variantu v genu najít, ale také o to prokázat, že právě tato varianta k onemocnění skutečně vede. V ČR byla zavedena rutinní genetická analýza osob s podezřením na MODY nebo novorozenecký diabetes a zároveň se podařilo významně posílit povědomí o těchto typech diabetu. Díky tomu má Česko dnes jednu z největších kohort MODY v Evropě.

Za trvalou dekompenzací diabetu mohou být psychologické aspekty Již bylo uvedeno, že letos v Luhačovicích proběhlo vůbec první sympozium Psycho-

logické sekce ČDS. Na propojení diabetu mellitu s psychologickými aspekty ovlivňujícími vývoj tohoto chronického onemocnění, jeho přijetí a adherenci k léčbě neúnavně pracuje vedoucí sekce doc.

MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D., z Diabetologického centra FN v Plzni na Borech. Podle jejích slov je zásadní vědět, že 20–30 % diabetických pacientů splňuje kritéria nepřijetí nemoci, diabetického distress syndromu a deprese. Uvedené faktory mohou stát za trvalou dekompenzací diabetu. Na nepřijetí nemoci a depresi existuje řada psychologických dotazníků. Pro určení přítomnosti a míry distress syndromu je k dispozici český validizovaný dotazník, který pro potřeby diabetologů upravil Karel Dobroslav Riegel (více na kareldobroslav.riegel@vfn.cz).

Diabetologické dny Luhačovice přinesly i zprávu z auditu podiatrických ambulancí, těsně po nich byly zveřejněny dlouho očekávané výsledky studie CREDENCE. Souhrny z těchto informací si přečtete v pokračování článku na webu, viz www.terapie.digital nebo QR kód.

Kristýna Čillíková

Terapie 2/2019 2 3

Seminář Biosimilars 2019

DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

28. února 2019

FN motol, praha

Česká asociace farmaceutických firem

Jak dopadne switch z biologika na biosimilar?

Hodně záleží na přístupu pacienta Zásadní význam má komunikace s nemocným a jeho správná edukace

Pokud se jedná o biologickou léčbu, zdravotní pojišťovny dlouhodobě potvrzují dvě skutečnosti: celkové náklady na ni dál rostou, příchod biosimilárních přípravků ale umožnil, že se k ní dostane více lidí.

Během let 2008–2018 se díky biosimilars ušetřilo 1,5 miliardy korun. Záměnu originálního biologického léku za jeho levnější, biosimilární variantu musí pacient vždy odsouhlasit. Zásadní význam proto má edukace nemocného a umění správně mu tento krok vysvětlit. Nejen o tom byl letošní ročník odborného semináře Biosimilars 2019 a tisková konference, která mu těsně předcházela.

Výsledky switchů zřejmě ovlivňují spíše faktory na straně pacientů než efekt léku Je již dobře známo, že biologická léčba přinesla významný pokrok v terapii řady onkologických či autoimunitních diagnóz.

Mezi obory, kde je hojně užívána, patří revmatologie. Ředitel Revmatologického ústavu Praha prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., zdůraznil další známý fakt: existuje dostatek důkazů o tom, že biosimilární léky schválené ve vysoce regulované oblasti (tedy například Evropskou lékovou agenturou, americkým Úřadem pro potraviny a léčiva či japonskou lékovou agenturou) se neliší od originálních biologických léků. Stejně tak se podle jeho slov dnes má za prokázané, že převedení (z angl. switch) pacienta z originálního léku na biosimilární je bezpečné. Prof. Pavelka v této souvislosti připomněl významnou a často citovanou studii Nor Switch, která předložila důkazy o bezpečnosti switche z referenčního na biosimilární lék hned u šesti autoimunitních onemocnění,

i rovněž často zmiňované studie revmatologické (extenze studie PLANETRA, dále také viz Emery P. et al., Ann Rheum Dis 2017; Tony H.-P. et al., Arthritis Care Res 2019). O účinnosti a bezpečnosti switche z referenčního na biosimilární přípravek hovoří i údaje z českého registru ATTRA (viz Data z registru ATTRA).

Naopak dosud stále chybí dostatek důkazů o obdobné bezpečnosti switche z jednoho biosimilárního léku na jiný biosimilární lék a není prokázána bezpečnost vícečetných switchů.

Velmi zajímavé výsledky přinesla dánská studie DANBIO, která obnášela mandatorní převedení z originálního na biosimilární etanercept. Prof. Pavelka shrnul klíčové poznatky. Switchovalo 1621 z 2061 (79 %) pacientů. Jinými slovy, přes národní povinná doporučení cca 20 % dánských pacientů bylo dále léčeno originálním etanerceptem, neswitchovalo. „Základní charakteristiky pacientů, kteří switchovali a neswitchovali, se lišily. Adjustovaná retence na léku byla nižší u switchujících pacientů než u historické kohorty, ale vyšší než u neswitchující kohorty. Ukončení léčby bylo častější u pacientů, kteří nebyli v remisi,“ vyložil prof. Pavelka. Dodal, že „výsledky switchování v běžné klinické praxi se zdají být více ovlivněny faktory na straně pacientů než specifickým efektem léků“.

Pro použití biosimilárních léků při léčbě revmatických onemocnění existuje aktuální konsenzuální doporučení (Kay J. et al., Ann Rheum Dis 2018), které prof. Pavelka shrnul (viz Konsenzuální doporučení pro použití biosimilárních léků v revmatologii v pokračová-

data z registru attRa Zdroj: prezentace prof. K. Pavelky

► Hodnoty parametrů vztahujících se k aktivitě onemocnění se statisticky významně neliší v období tří měsíců před switchem, v době switche a tři měsíce po switchi, a to jak u switchů z originálního na biosimilární infliximab, tak u switchů z originálního na biosimilární etanercept. ► Hodnoty parametrů vztahujících se k aktivitě onemocnění jsou v období tří měsíců a šesti měsíců po switchi z originálního na biosimilární etanercept v porovnání s časem switche přibližně stejné. Je patrný mírný pokles SDAI po 6 měsících od switche (p = 0,008). ► V období po switchi je patrný vzrůstající podíl pacientů v remisi. ► Roční setrvání na léčbě biosimilárním infliximabem dosahuje odhadem 91 % pacientů, kteří switchovali z originálního infliximabu, dvou let na léčbě dosáhne odhadem 90 %.

Ze 101 pacientů ukončilo léčbu biosimilárním infliximabem 10 pacientů (4 z důvodu ztráty účinku, 2 z důvodu primární neúčinnosti, 2 z důvodu nežádoucí příhody a 2 z jiného důvodu). ► Ročního setrvání na léčbě biosimilárním etanerceptem dosahuje odhadem 86 % pacientů, kteří switchovali z originálního etanerceptu, dvou let na léčbě dosáhne odhadem 82 %. Ze 40 pacientů ukončilo léčbu biosimilárním etanerceptem 6 pacientů (3 z důvodu ztráty účinku, 1 z důvodu nežádoucí příhody a 2 z jiného důvodu).

24

Terapie 2/2019

Seminář Biosimilars 2019

placebo efekt v současných studiích

centrová péče – náklady a počet pacientů VZp

Zdroj: prezentace prof. C. Höschla

Zdroj: VZP

► Parkinsonova choroba: placebo efekt je provázen uvolněním dopaminu v mozku (de la Fuente-Fernández et al., 2001). ► Deprese: placebo mírnící depresi působí ve stejných oblastech mozku jako antidepresiva + v PF kůře (Maybergová et al., 2002; Leuchter et al., 2002). ► „Placebo kofein“ v kávě zvýší bilaterálně výdej dopaminu v thalamu (Kaasinen et al., 2004). ► Glukóza: očekávání i. v. injekce glukózy zvýší výdej dopaminu v bazálních gangliích u mužů (nikoli u žen) (Haltia et al., 2008). ► Metylfenidat: očekávání i. v. injekce metylfenidatu u nezkušených uživatelů zvýší výdej dopaminu v předním g. cinguli a nc. accumbens (Volkow et al., 2008).

Rok

Náklady

počet pacientů

2011

19,1 mld. Kč

5592

2012

20,1 mld. Kč

5919

2013

21,4 mld. Kč

6459

2014

23,5 mld. Kč

7085

2015

26,8 mld. Kč

7801

2016

31,1 mld. Kč

9193

2017

34,6 mld. Kč

9607

2018

38,8 mld. Kč

10 627

ní článku na webu www.terapie.digital).

Jak uvedl, na vzniku doporučení se podílelo 25 expertů (osm z evropských států, dále z USA a Japonska) a předcházela mu analýza 416 publikací, zařazeno bylo 29 prací a 20 abstrakt.

Jak eliminovat nocebo efekt?

Vyhradit si na pacienta dostatek času Prof. Pavelka konstatoval, že switch by měl provádět lékař-specialista po diskusi s pacientem v ordinaci. Pokud je totiž pacientovi lék vyměněn dříve, než změnu správně pochopí, může dojít k takzvanému nocebo efektu, tedy k opaku efektu placeba. Nocebo efekt se projevuje horším účinkem léku v důsledku přesvědčení nemocného o špatných vlastnostech užívaného přípravku. Jinými slovy, pokud je pacient přesvědčen, že lék je levnější proto, že je méně účinný, může na něj hůře působit.

Skutečnost, že komunikační strategie ovlivňují účinnost léčby a adherenci pro switchování, v revmatologii prokázaly i provedené studie BIO-SWITCH (převod z infliximabu na CT-P13) a BIO-SPAN (převod z etanerceptu na SB4). Jako důsledky nocebo efektu se mohou projevit non-adherence pacienta, ztráta medikace, zvýšené náklady na korekci suboptimálního efektu, zhoršené symptomy a psychologický stres, potřeba dalších léků, zvýšená frekvence switchů, ale i ztráta důvěry pacienta vůči lékaři. „Vliv dat z těchto observačních studií ovlivňuje interpretaci výsledků randomizovaných studií,“ uvedl prof. Pavelka. „Velmi důležitým faktorem je vyhradit si na pacienta dostatek času, aby bylo

možné podat přesné a srozumitelné informace,“ apeloval prof. Pavelka.

Interakce lékař, sestra a pacient při podávání biosimilárních léků podle jeho slov zásadním způsobem ovlivňují výsledky terapie. „Zahrnutí sester do vzdělávání pacienta a jeho léčby může optimalizovat standard léčby,“ upozornil prof. Pavelka. „Sestry se často účastní managementu chronických onemocnění, mají dobrý, empatický vztah a zlepšují interakci pacient – lékař, mají také více času na edukaci pacientů než lékař,“ uvedl. Připojil dále důležité faktory správné komunikace s pacientem – základ tvoří dobrá znalost problematiky biosimilárních léků na straně lékaře i sestry, dobrá znalost způsobů komunikace s pacienty, vyhrazení si potřebného času. Svou roli hraje i forma edukace (ústní, písemná, elektronická), informace by měly být přesné, srozumitelné, krátké a pozitivní, vhodné je pokud možno se vyhnout zmínkám o negativních faktorech. Jako příklad pozitivní versus negativní informace použil sdělení „šance na přežití u rakoviny je dvě ku třem“ versus „šance na úmrtí u rakoviny je jedna ku třem“.

Hlas pacientské organizace k biosimilars: mírně konzervativní a požadující další data A jak se na biosimilars dívají pacienti?

Prof. Pavelka to přiblížil citací následujících bodů ze stanoviska evropské pacientské organizace PARE (People with Arthritis/Rheumatism in Europe): ► Aby se potvrdila bezpečnost biosimilars, pacienti si přejí více studií po schválení od EMA, než se tyto přípravky dostanou na trh.

► V současnosti PARE zastává konzervativní postoj a je toho názoru, že jsou nezbytné další randomizované, dvojitě zaslepené, kontrolované studie s dostatečným počtem účastníků, aby bylo možné zdůvodnit extrapolační postup, zejména při extrapolaci z nerevmatické na revmatickou indikaci. ► Indikace, které nebyly testovány v souvislosti se schvalováním biosimilárního přípravku, ale byly povoleny extrapolací, by měly být uvedeny v příbalové informaci. ► Žádný pacient by neměl být převeden z původního přípravku na biosimilární z důvodu hospodárnosti proti své vůli.

Switch by měl být vždy založen na společném rozhodnutí pacienta a lékaře. ► Pacient musí souhlasit jak s biosimilárním lékem, tak s farmaceutickou dávkovou formou. ► Preskripce v extrapolovaných indikacích vyžaduje souhlas pacienta a pečlivé sledování lékařem. ► Pokud neexistují žádné studie, nedoporučuje se switch mezi různými biosimilárními přípravky. ► Vzhledem k obavám z imunogenicity biologických přípravků by neměly být prováděny vícečetné, z medicínského hlediska zbytečné změny léčby, pokud nejsou k dispozici údaje ze studie. ► Originální léky a biosimilars by neměly být vzájemně zaměnitelné v lékárnách.

Placebo a jeho efekt – věčné etické téma Účinek placeba funguje přinejmenším v tom smyslu, že zlepšuje adherenci pacienta k léčbě. Jak uvedl ředitel Národního ústavu duševního zdraví prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., na přijetí léku pacientem mívá vliv i barva tablety nebo vzhled krabičky. „Někdy může neúčinnost léku či výskyt nežádoucích účinků způsobit i četba příbalového letáku,“ dodal. Jak shrnul, placebo je stále nutné z metodologického hlediska, i když je těžko akceptovatelné z hlediska etického (když se nesmí používat k léčbě, je etické podávat ho ve studiích?). Připomněl, že v řadě studií je placebo nahraditelné například aktivním komparátorem. „Podle Helsinské deklarace lze pacienta léčit pouze osvědčeným účinným lé-

Terapie 2/2019 2 5

Seminář Biosimilars 2019

V pokračování článku na webu, viz www.terapie.digital nebo QR kód, se můžete seznámit s Konsenzuálními doporučeními pro použití biosimilárních léků v revmatologii.

kem, eventuálně nový lék zkoušet jen proti němu. Proto se povoluje placebo tam, kde není dosud žádná prokázaná léčba nebo kde je to z metodologického hlediska nezbytné, neboť v opačném případě by nebylo možné uvést žádný nový lék, protože i ten se může ukázat být ,placebem‘, tedy o nic etičtejší než placebo,“ vysvětlil. „Zkoušení různých dávek nového léčiva proti sobě problém placeba neřeší – nízká dávka rovněž není o nic etičtější než placebo.“ V krátkém výletu do historie prof.

Höschl mimo jiné připomněl, že první medicínské využití placeba se datuje do 18. století. Na konci 18. století bylo považováno za samozřejmost a v roce 1811 bylo definováno (někdy hanlivě) jako „každá medicína, která pacienta spíš utěší, než mu prospěje“ (Shapiro, 1968), „ale vždy s efektem!“ (Kaptchuk, 1998).

Eventuální příznivý vliv na zdravotní stav pacienta může být do určité míry dán složením placeba. Prof. Höschl připomněl, že placebo často obsahuje rostlinné oleje (olivový, kukuřičný) a laktózu. „Tyto oleje mohou antioxidačními a protizánětlivými účinky polynenasycených mastných kyselin farmakologicky zlep-

csmd_70x258.pdf

1

04.04.19

šit profil lipidů a srdeční potíže. Laktóza může u nemocných s neoplasmaty díky svým averzivním účinkům zlepšit účinnost testovaného léku a podobně,“ uvedl.

Připojil také příklady prokázaného účinku placeba (viz Placebo efekt v současných studiích).

Důvodů placebo efektu může být více.

Prof. Höschl mezi nimi uvedl spontánní remisi, regresi k průměru při počáteční kumulaci extrémů nebo nejednoznačnost příznaků a bias. Zmínil také možná opatření: spontánní remisi lze odhalit zařazením větve bez léčby, regresi k průměru lze předejít správnou randomizací a nejednoznačnost příznaků a bias mohou eliminovat objektivní markery.

Dostupnost léčby se odvíjí i od její ceny To, zda pacient dostává potřebnou léčbu, se odvíjí od řady okolností. Fyzická existence léku na trhu a adherence pacienta k léčbě jsou stejně důležité jako fakt, zda je léčba dosažitelná nákladově.

Vstup biosimilaru na trh obvykle snižuje i cenu originálního přípravku, a to nezanedbatelně – asi o 30 procent. Ze statistik Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) vyplývá, že pokud by nedocháze-

lo k hloubkovým revizím (při nichž SÚKL znovu posoudí léky v celé skupině a stanoví jejich maximální ceny a úhrady z veřejného zdravotního pojištění), náklady na léky by byly vyšší o 1,5 miliardy korun. „V podpůrné léčbě v onkologii se díky tomu stala biologická léčba rutinní záležitostí a u revmatoidní artritidy byla výrazně rozšířená dostupnost,“ dodal výkonný ředitel České asociace farmaceutických firem (ČAFF) Martin Mátl.

Skutečnost, že biosimilars zpřístupňují léčbu, neboť umožňují za stejný objem peněz léčit více pacientů, potvrdil náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) David Šmehlík. Zatímco v roce 2011 vydala VZP 19,1 miliardy korun na léčbu 5600 pacientů, loni bylo za 38,8 miliardy léčeno přes 10 600 lidí (viz Centrová péče – náklady a počet pacientů VZP).

Pouze u metabolických onemocnění celkové náklady VZP mezi roky 2014 a 2017 klesly, náklady u nádorů a rakoviny krve začaly klesat v roce 2016.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

11:44

inzerce

C

M

Zveme Vás na mezioborové dny praktického lékařství a gynekologie.

Kongres se věnuje oběma oborům, spolupráci a všemi citlivými tématy jež se zabýváte ve vašich ordinacích.

Y

CM

MY

CY

CMY

K

REGISTRACE NA AHOU.CZ/CSMD

S podporou: Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Asociácia súkromných lekárov SR

26

Terapie 2/2019

Terapie plus Holografická mikroskopie odhalí invazivitu nádorů Nová metoda, kterou vyvinuli brněnští vědci, umožňuje analyzovat chování živých nádorových buněk říčinou úmrtí pacientů se solidními nádory je v 90 % případů vznik metastáz. Velkou zbraň by jednou mohla nabídnout holografická mikroskopie, metoda, s níž ­přicházejí vědci z výzkumné skupiny Experimentální biofotonika prof. RNDr. Radima Chmelíka, Ph.D., z CEITEC VUT ve spolupráci s týmem doc. RNDr. Jana Brábka, Ph.D., z ­BIOCEV, Brno. Postup, který vyvinuli, totiž slibuje přinést poznatky, jež mohou v budoucnu pomoci při hledání efektivnější léčby právě nádorové invazivity a metastazování.

Holografická mikroskopie umožňuje pozorovat a analyzovat invazivní chování nádorových buněk i v málo průhledném 3D prostředí kolagenového gelu, který dobře imituje přirozené prostředí organismu. „Pozorování a analýza chování nádorových buněk ve 3D prostředí jsou nezbytné pro úplné pochopení mechanismů invaze nádorových buněk,“ vysvětlují vědci v úvodu abstraktu s tím, že „label-free zobrazování živých buněk v 3D podmínkách je však opticky náročnější než ve 2D“. Objasňují, že koherencí řízená holografická mikroskopie umožňuje kvantitativní fázové zobrazování, jehož výsledkem jsou obrazy, které poskytují více informací ve srovnání s běžnou světelnou mikroskopií, a jež díky inherentnímu koherenčnímu efektu umožňuje pozorování aktivity živých rakovinných buněk i prostředí 3D kolagenové matrice. „Využitím metody dynamických fázových rozdílů jsme poprvé po-

P

psali dynamiku rozdílů v distribuci buněčné hmoty ve 3D migrujících mezenchymálních a améboidních rakovinných buňkách a rovněž demonstrovali, že některé rysy mají oba režimy invaze společné,“ u ­ přesňují vědci v abstraktu s uvedením některých konkrétních ­výsledků. „Díky naší metodě jsme dokázali pozorovat a analyzovat mezenchymální (enzymatickou) a améboidní (silovou) invazi lidských nádorových buněk a vyhodnotit některé důležité jevy, které tuto invazi provázejí. Pochopení mechanismů invaze nádorových buněk je velmi významné pro

hledání prostředků nové protinádorové léčby,“ doplnil prof. Chmelík.

Neinvazivní holografická mikroskopie tak zpřístupňuje nový vhled do událostí, které se odehrávají v rakovinných buňkách a jejich okolí během invaze. red

Zdroje: 1. TOLDE O. et al.: Quantitative phase imaging unravels new insight into dynamics of mesenchymal and amoeboid cancer cell invasion. Scientific Reports 2018, no. 8, p. 1–13. ISSN: 2045-2322.

2. https://www.nature.com/articles/ s41598-018-30408-7 3. www.ceitec.cz

Foto: Profimedia

inzerce

Terapie 2/2019 27 Rubriku připravila Lenka Kadeřávková

mEdIcíNa Na VlastNí OČI

tV Online ou k pro laic u no i odbor t s veřejno

Riziko nežádoucího účinku může vést k odmítnutí léčby

I s onkologickým onemocněním žije 75letá pacientka aktivní život

Moderní léčba může vzbudit spící bacily tuberkulózy

Pacient si v příbalovém letáku předepisovaného léku přečte, že vlivem léčiva může pociťovat závrať či nevolnost, a tyto pocity se u něj skutečně dostaví. Podle odborníků se může jednat o nocebo efekt, kdy se v důsledku očekávání nepříznivého vývoje léčby nemocný skutečně potýká s nežádoucím stavem. Lékaři konstatují, že tento dříve poměrně neznámý jev se objevuje v současnosti mnohem častěji. Je to dáno především množstvím negativních informací, které jsou uvedené v příbalových letácích léků či v informovaném souhlasu s operačními a jinými zákroky. O nocebo efektu a jeho nepříznivém vlivu na adherenci k léčbě i možnostech, jak mu předcházet, mluvil prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., ředitel Národního ústavu duševního zdraví.

Již devět let se 75letá Radomíra léčí s mnohočetným myelomem, druhým nejčastějším nádorovým onemocněním krve.

Choroba se zpravidla nejprve projeví bolestí zad, což je dáno postupným odvápněním kostí v důsledku působení zhoubného nádoru, jež po určité době vede ke zlomeninám nebo k jinému poškození kostí, nejčastěji obratlů. Typický je i nedostatek červených krvinek a také postižení ledvin. Zhruba u 10–15 % případů se podaří nemoc zcela vyléčit, u většiny pacientů se však choroba vrací. To platí i u Radomíry, která měla již pět relapsů. O charakteristických symptomech této onkologické diagnózy hovořil hematolog MUDr. Jan Straub z 1. LF UK a VFN v Praze.

Česká republika se dlouhodobě řadí k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy na světě, počet nemocných během posledních let stále klesá. Přesto je namístě zvýšená obezřetnost. Až 15 % Čechů má v sobě latentní tuberkulózní infekci. Imunitní systém jinak zdravého člověka si s ní obvykle poradí a nemoc se nerozvine. Komplikace mohou nastat v situaci, kdy tito lidé užívají léky potlačující činnost imunitního systému, konkrétně biologickou léčbu, imunosupresiva, cytostatika atd. Tato terapie naruší ochrannou bariéru imunity a tuberkulóza pak může být pro nemocné smrtelná. Podrobnosti vysvětlila prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti.

prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc.,

MUDr. Jan Straub,

předsedkyně České pneumologické

ředitel Národního ústavu duševního zdraví

1. LF UK a VFN v Praze

a ftizeologické společnosti

prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D.,

28

Terapie 2/2019

aktuality

Vědci ohlásili druhý případ eliminace HIV po transplantaci kostní dřeně Optimismus brzdí profil pacientů eská tisková kancelář (ČTK) přinesla 5. března zprávu, že vědcům se „zřejmě podařilo trans­ plantací kostní dřeně zbavit dalšího nemocného viru HIV, který způsobuje nemoc AIDS“. Tentokrát se jedná o Londýňana, který si přeje zůstat v anonymitě. „Případ, který ještě není označován jako vyléčení a který odborníci považují za další krok k hledání léku, je jedním z dnešních témat čtyřdenní vědecké konference v Seattlu a informoval o něm i odborný žurnál Nature,“ píše ČTK. O prezentaci případu „londýnského pacienta“ během Conference on Retroviruses and Opportunis­ tic Infections v Seattlu, USA, taktéž 5. března referoval odborný server MedPage Today. Jak píše, Dr. Ravindra K. Gupta z University College London, Velká Británie, a kol. na zmíněné konferenci oznámili, že téměř dvě dekády po „berlínském pacientovi“ dosáhl setrvalé remise HIV, tentokrát prozatím v délce 18 měsíců od přerušení antiretrovirové terapie po alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk, druhý pacient.

Č

podle AP zveřejněn,“ píše ČTK. V roce 2012 byl pacientovi diagnostikován Hodgkinův lymfom (MedPage Today upřesňuje, že ve stadiu IVB) a o čtyři roky později souhlasil s transplantací kostní dřeně. „Lékaři pod vedením Ravindry Gupty se soustředili na hledání správného dárce pro londýnského pacienta, neboť usoudili, že přítomnost příslušné mutace by mu navíc mohla pomoci v likvidaci viru HIV. Hledání se podařilo, neboť dárce mutaci získal po obou rodičích. AP poznamenala, že takovouto genetickou výbavu, která chrání před většinou virů HIV, má asi jedno procento lidí s kořeny v severní Evropě,“ upřesňuje ČTK. Dodává, že po vysazení antivirotik po transplantaci se virus obvykle během dvou či tří týdnů vrátí v plné síle, u „londýnského pacienta“ jej však testy nedetekovaly ani po 18 měsících.

MedPage Today doplňuje, že oba pacienti měli určité shodné rysy, například měli CCR5tropní infekci HIV (virus se naváže na protein CCR5 na povrchu buňky, kterou infikuje – pozn. red.), dosáhli „kompletního dárcovského chimérismu v periferní

krvi, který možná přispěl ke zmenšení velikosti rezervoáru“, aj. … léčba však byla v lecčem odlišná Léčba obou pacientů se nicméně zcela neshoduje. „Londýnský pacient“ podstoupil chemoterapii o nižší intenzitě a složenou z chemoterapeutik se známou aktivitou proti lymfomu, nebyl vůbec ozařován a na transplantaci měl jen mírnou reakci. Remise tedy dosáhl po jediné alogenní transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Naproti tomu „berlínský pacient“ absolvoval celkové ozáření těla, dostával cyklofosfamid a kromě toho musel podstoupit dvě transplantace, neboť u něj došlo k relapsu akutní mye­ loidní leukemie a „před druhou alogenní transplantací podstoupil chemoterapii monoklonálním konjugátem antiCD33“, jak uvádí MedPage Today.

Hlasy odborníků: záblesk naděje, ale i varování před přílišným optimismem ČTK připojuje, že německý hematolog Gero Hütter z berlínské kli-

Foto: Profimedia a archiv

Oba pacienty řada faktorů spojuje... ČTK i MedPage Today přibližují oba případy. Prvním je Američan Timothy Ray Brown, označovaný jako „berlínský pacient“. „U Browna lékaři HIV zjistili v roce 1995 a po jedenácti letech se u něj rozvinula ještě leukemie. V roce 2007 a poté znovu v roce 2008 mu lékaři v Berlíně transplantovali kostní dřeň od dárce s mutací, díky které jsou nositelé imunní vůči viru HIV. Brown ihned po první transplantaci přestal užívat antivirotika a do současné doby u něj testy neodhalily přítomnost viru HIV,“ píše ČTK. Připomíná, že na vědeckém poli případ „berlínského pacienta“ vyvolal debatu, zda lze tohoto muže považovat za skutečně vyléčeného, nebo by bylo vhodnější hovořit raději pouze o remisi.

Druhý případ je podobný. „Londýnskému pacientovi“ byla zjištěna HIV pozitivita v roce 2003. „Léky, jejichž úkolem je rozvoj infekce zpomalovat, ale začal brát až v roce 2012. Důvod odkladu terapie nebyl

Odběr kostní dřeně z pánevní kosti.

Hematologicko-onkologické oddělení Fakultní nemocnice v Plzni

Terapie 2/2019 2 9

aKtualIty

niky Charité, který vedl léčbu „berlínského pacienta“, označil nový případ za skvělou zprávu a za další díl skládačky v podobě hledání léku proti HIV. S tímto názorem podle ČTK souhlasí i Gupta. „Dosažení remise u druhého pacienta za použití podobného přístupu prokazuje, že berlínský pacient nebyl anomálií a že to skutečně byl léčebný postup, který u těchto dvou lidí zlikvidoval vir HIV,“ řekl Gupta.

Zároveň upozornil, že tato metoda sice není vhodná pro všechny nemocné, otevírá ale nové léčebné možnosti včetně genové terapie. Dodal také, že je ještě příliš brzy považovat „londýnského pacienta“ za vyléčeného.

MedPage Today cituje dva odborníky z University of California v San

Francisku, USA. Dr. Paul Volberding přednesená data okomentoval jako nepřekvapivá, „protože to není poprvé, co se to stalo“. Remise v době trvání 18 měsíců je podle něho už pozoruhodná. „Není to tak dlouhá doba jako u Timothyho Raye Browna samozřejmě, ale rozhodně stojí za to tento případ sledovat,“ řekl MedPage Today. K odlišnostem v léčebném přístupu uvedl, že vnímá jako povzbuzující, že druhý pacient podstoupil méně přísnou a méně obávanou léčbu, což podle jeho názoru „otevírá cestu pro více lidí, aby se o to pokusili“. Dr. Timothy Henrich z téže instituce uvedl pro MedPage Today, že tento přístup nebude obecně použitelný, alespoň prozatím. „Nalezení někoho, kdo potřebuje nejen

transplantaci, ale pro kterého také lze najít přesně tento typ genetické shody, by bylo obtížné,“ konstatoval.

Oba podobně jako Gupta zdůraznili, že transplantace není léčebnou metodou pro každého. Volberding nicméně dodal, že byla zdůrazněna úloha delecí CCR5.

Zdroje: 1. Gupta R. et al.: Sustained HIV-1 remission following homozygous CCR5 Delta32 allogenetic HSCT. CROI 2019; Abstract 29LB. 2. Gupta R. et al.: HIV-1 remission following CCR5∆32/∆32 haematopoietic stem-cell transplantation. Nature 2019.

3. ČTK 4. www.medpagetoday.com

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Biologická léčba může probudit latentní tuberkulózní infekci Tuberkulózu se v ČR podařilo vymýtit na úroveň vzácných onemocnění, ovšem až 15 % Čechů je ohroženo tzv. spícími bacily nemoci eská republika se dlouhodobě řadí k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy na světě. Podle předběžných dat z národního registru TBC se loni potýkalo s onemocněním 380 osob. Nejčastěji z řad tzv. znevýhodněných skupin obyvatel, bezdomovců, vězňů atd. Třetinu nemocných tvořili cizinci, většinou z Ukrajiny, Slovenska, Rumunska či Vietnamu. Zpravidla se jednalo o agenturní pracovníky, kteří přijíždějí do České republiky za prací.

V současnosti se většina nemocných zcela vyléčí, podmínkou je pochopitelně dodržování předepsané léčby.

Problém je ovšem jinde. Až 15 % Čechů má v sobě latentní tuberkulózní infekci. Imunitní systém jinak zdravého člověka si s ní obvykle poradí a nemoc se nerozvine. Komplikace mohou nastat v situaci, kdy tito lidé užívají léky potlačující činnost imunitního systému. Konkrétně imunosupresiva, cytostatika, tzv. biologickou léčbu čili inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru alfa, léčiva inhibující jiné cytokiny a chemokiny. Tedy moderní léčbu, která je stále častěji indikována pacientům s různým typem autoimunitních nemocí, mj. s roztroušenou sklerózou, revmatoidní artritidou, Crohnovou chorobou či psoriázou, a užívají ji také někteří

Č

Pneumologové doporučují provést u všech, které čeká léčba biologickými léky, tuberkulinový kožní test.

pacienti s onkologickými diagnózami. Imunosupresiva jsou nezbytnou doprovodnou léčbou u pacientů po transplantacích. „Tyto léky mohou narušit ochrannou bariéru v jejich těle a bacil se vzbudí. Nedokážou pak odolat nákaze tuberkulózou, jež pro ně může být smrtelná. Riziko nákazy tuberkulózou je v těchto případech pětadvacetkrát vyšší než u zdravé populace,“ uvedla prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, s tím, že pacienti, kteří podstoupili transplantaci orgánů, zejména plic, čelí dokonce až o 70 % vyššímu riziku nákazy.

Přesné počty nemocných, již užívají tento typ léčby, k dispozici nejsou. Odhadem však jde o tisíce pacientů.

Nezbytné testování Plicní lékaři doporučují provést u všech, které čeká léčba biologickými léky, tuberkulinový kožní test, a pokud se objeví reakce, tzv. IGRA test. Nezbytná je ovšem úzká spolupráce s dalšími odborníky, s revmatology, neurology, gastroenterology, dermatovenerology, onkology, transplantology. Zatímco někteří posílají pacienty na vyšetření automaticky, jiní si na to teprve zvykají. „Oslovujeme v této souvislosti předsedy odborných společností,“ konstatovala prof. Vašáková. V případě pozitivního tuberkulózního nálezu pneumologové nejprve adepty biologické léčby zhruba dva měsíce předléčí, pak je možné oba typy terapie bezpečně kombinovat. Čekatelé na transplantaci začnou ihned užívat chemopreventivní léčbu, aby se případná operace mohla provést bezprostředně poté, co se objeví dárce orgánu.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

30

Terapie 2/2019

aktuality

Spíše než stres ovlivňují naši imunitu pocity bezmoci Riziko deprese souvisí s mírou neuroticismu, vliv prostředí lze u lidí těžko ověřit, pokusy u zvířat jsou však jednoznačné řejmě notoricky známá je Yerkes-Dodsonova křivka lidské výkonnosti a nabuzení, pomocí níž autoři Yerkes a Dodson již před více než 100 lety zakreslili, že pro optimální lidský výkon je potřeba optimální dávka stresu. Naopak jeho nedostatek vede k nudě a z ní vyplývajícím nešvarům a jeho přemíra zase k únavě, vyčerpání, narušenému zdraví a vyhoření. Ovšem pozdější poznatky mluví o tom, že spíše než působení zátěže ovlivňuje naši imunitu nedostatek vlivu na události, tedy určitá bezmocnost. Anisman et al. v té souvislosti prováděli v roce 1980 experimenty u zvířat, konkrétně myší. Hlodavce tým rozdělil do tří skupin, z nichž jedna nebyla vystavována elektrickým šokům, druhá sice ano, ale měla možnost tomuto působení uniknout, u třetí skupiny varianta úniku před stresory zcela chyběla. Testování ukázalo, že zatímco u prvních dvou skupin byla průměrná koncentrace noradrenalinu, tedy hormonu odpo­vědného za pozitivní připravenost organismu k výkonu, na poměrně podobné úrovni, třetí měla koncentraci noradrenalinu ve tkáních výrazně nižší. Odborníci tento stav označují za tzv. naučenou bezmocnost.

Z

Imunosupresivní účinky kortizolu Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., ředitel Národního ústavu duševního zdraví, Praha, který mj. o těchto jevech mluvil na své přednášce pro veřejnost v rámci březnového Týdne mozku Akademie věd ČR, zmínil paralelu

tohoto experimentu u lidí. Konkrétně u zaměstnanců mladoboleslavské firmy ŠKODA AUTO a.s., které lze pomyslně rozdělit také do tří skupin.

V první skupině jsou dělníci, řadoví pracovníci, kteří sice musejí odvádět kvalitní práci, ovšem bez přílišné odpovědnosti. Do druhé skupiny patří střední manažeři, mistři, kteří mají značnou odpovědnost, ale zároveň nemají vliv na události dějící se ve firmě. Konečně třetí skupinu tvoří vrcholní manažeři firmy, kteří sice žijí v neustálém stresu, ovšem zároveň mají značné rozhodovací pravomoci.

Z informací závodních praktických lékařek vyplývá, že se v ambulanci málokdy setkají s řadovými pracovníky či s vrcholnými manažery. Naopak zdravotní komplikace, civilizační choroby, jako je diabetes, vysoký krevní tlak atd., nejčastěji postihují střední manažery právě v souvislosti s dlouhodobým stresem a nízkou mírou vlivu na chod událostí v podniku.

Souvislost mezi dlouhodobým stresem a oslabením imunity není nic překvapivého. Při déletrvající zátěži totiž nadledviny vylučují nadměrné množství glukokortikoidních hormonů (kortizolu), které mají imunosupresivní účinky na organismus.

Genetika versus prostředí Bezmoc a deprese spolu často souvisejí. Nicméně podle odborníků nás v každodenním životě ovlivňuje spíše než to, co se nám děje, jak to čteme a jak se u toho cítíme. Naše reakce bývají velmi individuální. Kanadský psychiatr Michael Meaney v této sou-

Neuroticismus a riziko deprese

Velmi nízký neuroticismus (-2SD)

Pravděpodobnost rizika nástupu velké deprese u populačního vzorku (n = 7517) tříděného podle pohlaví, neuroticismu a stresujících životních událostí Zdroj: Kendler et al. muži

Nízký neuroticismus (-1SD)

ženy

Riziko nástupu velké deprese ve dvouměsíčním období

35 30

Průměrný neuroticismus

25 20

Vysoký neuroticismus (+1SD)

15 10 5 0

žádná

malá

středně středně nízká vysoká

těžká

žádná

malá

středně středně nízká vysoká

Dlouhodobá kontextuální hrozba stresové životní události

těžká

Velmi vysoký neuroticismus (+2SD)

vislosti zkoumal, opět experimenty se zvířaty, do jaké míry zvládání stresu ovlivňuje genetická výbava a do jaké míry prostředí. Studie byla založena na zkoumání mateřského chování laboratorních potkanů, které spočívá zejména v olizování a čištění kožíšku vlastních potomků.

Výzkum ukázal, že kortikotropin uvolňující hormon (CRH) nebo faktor uvolňující kortikotropin (CRF), jehož hlavní funkcí je aktivace sekrece glukokortikoidů (stresového hormonu kortizolu), je hodně exprimovaný zejména u málo opečovávaných myší. Naopak že k supresi adrenokortikotropního hormonu (ACTH), který stimuluje vylučování glukokortikoidů, dochází mnohem více u potkanů, o které se jejich matky starají velmi svědomitě. Výsledkem je, že málo opečovávaná zvířata se více bojí, jeví menší zájem o okolí a jsou méně schopná, zatímco hlodavci s intenzivní mateřskou péčí jsou odolnější, odvážnější a zvídavější. To ještě nic nedokazuje, protože experiment také doložil, že lépe pečující matky mají v tomto smyslu také lepší genetickou výbavu. Jednoznačné výsledky přinesla až ta fáze studie, kdy byla potkaní mláďata matkám ihned po narození vyměněna. Lepší schopnosti totiž prokázali ti potkani, kterým byla věnována lepší mateřská péče, a to nezávisle na tom, kdo byl jejich matkou.

Podobné studie pochopitelně z etických důvodů nelze realizovat u lidí.

Co však zkoumat lze, je pravděpodobnost rizika nástupu deprese.

Konkrétně se tím zabýval kolektiv autorů Kendler et al. (viz graf Neuroticismus a riziko deprese), a to u populačního vzorku více než 7500 osob tříděných podle pohlaví, neuroticismu a stresujících životních událostí. Ukazuje se, že určující pro vznik deprese je míra neuroticismu jedince. Například u ženy s velmi nízkými sklony k neuroticismu je i v případě těžké stresové životní události riziko rozvoje velké deprese nižší než u ženy, která je velmi neurotická, byť ji postihne středně nízce stresová životní událost.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Terapie 2/2019 31

aKtualIty

Péče o pacienty s diabetem a demencí – problém současný i budoucí Důležitý je u pacientů s oběma nemocemi evidence-based přístup, který ale momentálně schází etmým pohledem by se mohlo zdát, že se jedná jen o malou populaci pacientů, která nepotřebuje péči šitou na míru. Problémem je, že obě nemoci jsou momentálné extrémně zatěžující pro společnost, pacienty i finance státu. Ekonomický dopad demence i diabetu dlouhodobě stoupá a v současnosti představuje kolem jedné biliardy USD ročně. Jde v podstatě o neudržitelný trend znásobený tím, že velká část výdajů na léčbu obou nemocí jde do tzv. neformální péče (ztráta produktivity pacientů a jejich rodinných příslušníků) a přímé sociální péče (více než 40 % u demence, cca 30 % u dospělých s diabetem). Proto je důležité u pacientů trpících oběma nemocemi – jejich počet se globálně pohybuje odhadem v rozmezí 6–9 milionů – zvolit evidence-based přístup, který ale momentálně schází, zejména kvůli nedostatku dat z kvalitních studií.

L

Specifické výzvy Zajímavým prvkem u demence a diabetu je vzájemný, bilaterální vliv nemocí. Zřejmě nejlepším příkladem je vztah hypoglykemie a kognitivní funkce. Současné standardy péče o osoby s diabetem považují neurokognitivní zdraví za jeden ze základních pilířů úspěšného self-monitoringu pacientů. Hypoglykemické epizody jsou spjaty s kognitivním poklesem a na druhou stranu demence samotná zvyšuje riziko hypoglykemie, čímž se bludný kruh uzavírá. Tento problém je ještě zvýrazněn v pozdějších stadiích demence, kdy je samotné rozpoznání hypoglykemie omezeno.

Další překážka může nastat u pacientů léčených injekčními preparáty (primárně GLP-1 agonisty, tj. GLP-1a, a inzulinem), kdy užití léku závisí také na funkčním vizu a motorice. To by potenciálně mohlo u pacientů s demencí vést k nižší preskripci GLP-1a, které ale mají dobrý kardiovaskulární profil a snad i neuroprotektivní efekt.

Aplikace inzulinu u pacientů s demencí je tématem sama o sobě.

Výrazně záleží na tom, jestli se pa-

cientovi s progredující nemocí mentálních funkcí dostává nějaké formy pomoci s dodržováním aplikace. Kupříkladu ve švédském zdravotnictví docházejí sestry ke každodenní aplikaci inzulinu k pacientům s demencí domů (náročnost takového přístupu je ovšem očividná). Nicméně je mnoho diabetiků s demencí, kteří z různých důvodů péči nevyhledají a jsou tzv. mimo dohled zdravotnictví. Momentálně je častější diabetes 2. typu, ale se zvyšováním věku dožití diabetiků 1. typu se brzy dočkáme výzvy, a to aplikace režimu bazál-bolus u rostoucí skupiny lidí.

Jedním z možných faktorů majících vliv na diabetes je farmakologická terapie demence. I když je dnes jenom symptomatická, v podstatě specificky namířená na cholinergní systém (inhibitory cholinesteráz) a NMDA-receptory (memantin), objevují se epidemiologické studie dokazující protektivní efekt zejména inhibitorů cholinesteráz na kardiovaskulární a cerebrovaskulární systém a rovněž na mortalitu. Biologický podklad efektu je v současnosti neznámý. Je však zřejmé, že diabetikům by tyto léky měly být taktéž prospěšné, a to z důvodu obecně vyšší vaskulární zátěže. Mimoto inhibitory cholinesteráz byly spojeny i s opožděním institucionalizace, což by u diabetiků mohlo být specificky protektivní, pro obecně vyšší míru institucionalizace v této skupině. V současnosti bohužel nejsou k dispozici studie efektivity uvedené skupiny léků u diabetiků s demencí, které by mohly zvrátit nižší preskripci (kupříkladu ve Švédsku).

V neposlední řadě je důležité přihlížet i k typu demence, protože je zřejmé, že pacient s Alzheimerovou nemocí a diabetem může mít největší problém se zapamatováním každodenní léčby diabetu, zatímco pacient s Parkinsonovou nemocí komplikovanou demencí a diabetem může být limitován spíše motorickým deficitem. Specifickým příkladem je relativně mladý diabetik 2. typu s frontotemporální demencí a výraznými behaviorálními změnami, kdy je velmi těžké odhadnout potenciální compliance pacienta.

Farmakologická terapie behaviorálních a psychologických symptomů demence (např. atypická antipsychotika) může být taky překážkou pro udržení dobré kontroly diabetu.

Nové náhledy Z nejnovějších poznatků o diabetu a demenci také vyplývá, že v genezi kognitivních poruch hraje roli nejen dlouhodobá hyperglykemie, ale také krátkodobé hyperglykemické peaky, jež mohou predikovat až 20letý rozvoj demence. Je pravděpodobné, že takové krátkodobé excesy nejsou často rozpoznané a můžou výrazně ovlivnit i reziduální kognici u pacientů s již diagnostikovanou demencí.

Zajímavým závěrem vysoce kvalitního přehledu v časopise Nature Reviews Endocrinology byla v podstatě negace dlouhodobě převažující teorie o zvýšené akumulaci patologie Alzheimerovy nemoci (beta amyloidu a tau proteinu) diabetem.

Diabetes sice dle autorů příspívá k rozvoji nemoci, ale interagujícími procesy proteopatie a proteotoxicity, peroxidativního poškození, posttranslační dysregulace aj.

Výhled do budoucna Z předcházejících řádků je zřejmé, že aktualizace standardů péče o diabetiky o specifickou situaci – diagnózu demence – je potřebná a byla by užitečná jednak pro diabetology, jednak pro neurology/geriatry. Problémem zůstává nedostatek materiálů, o které by se případná doporučení mohla opřít. Je potřebná také dlouhodobá národní koncepce anebo strategie vůči demenci, která by zahrnovala evidence-based přístupy k souběhu demence s více nemocemi, protože pacienti s demencí jsou velmi zřídka monomorbidní.

Literatura u autora

MUDr. Juraj Sečník, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

32

Terapie 2/2019

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Příznaky srdečního selhání jsou příliš často zaměňovány za příznaky CHOPN ozsáhlá britská studie s více než 50 tisíci pacien­ tů, jejímiž autory jsou Dr. Claire Lawsonová z University of Leicester, Velká Británie, a její kolegové, upozornila na důležitost přesné diferenciální diagnostiky CHOPN a srdečního selhání a cílení markerů závažné CHOPN. Ve skupině pacientů se závažnou CHOPN, u nichž bylo současně zjištěno srdeční selhání, prokázala vyšší počet hospitalizací i vyšší mortalitu. Výsledky studie publikovalo prestižní periodikum JAMA Network Open.

Lawsonová a spol. uvedli, že jejich práce je zatím nejrozsáhlejší studií hodnotící dopad závažnosti CHOPN na výsledky léčby u pacientů se srdečním selháním. Dodali, že ačkoli existují důkazy, že závažnost CHOPN je nezávislým rizikovým faktorem pro úmrtí v důsledku srdečního selhání a pro hospitalizaci, výzkum v této oblasti je zatím omezený.

Vědci použili databázi Clinical Practice Research Datalink (CPRD), v níž identifikovali britské hospitalizované pacienty, jimž bylo v období od roku 2002 do roku 2013 nově diagnostikováno srdeční selhání. Následně porovnávali pacienty se srdečním selháním a souběžně i s CHOPN s pacienty, kteří měli diagnostikováno jen srdeční selhání (bez CHOPN).

Z celkového počtu 50 114 pacientů (střední věk 79 let; 46 % ženy) byla u osob, které měly srdeční selhání i CHOPN, významně vyšší pravděpodobnost hospitalizace (upravený poměr šancí 1,33) a úmrtí v průběhu sledování (upravený poměr šancí 1,31), a to primárně u pacientů, kterým byla předepisována nejintenzivnější léčba CHOPN – upravený OR pro mortalitu, resp. hospitalizaci dosahoval při terapii pomocí inhalátoru s trojkombinací léčivých přípravků 1,17, resp. 1,17, při podávání perorálních kortikosteroidů 1,69, resp. 1,75 a při léčbě kyslíkem 2,82, resp. 2,84.

Dostupnost spirometrických údajů byla omezená, nicméně data, která vědci měli k dispozici, naznačila spojitost mezi zvětšujícím se omezením průtoku vzduchu a zvyšujícím se rizikem mortality. Na druhé straně asociace mezi FEV1 (objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím

R

Pro přesnou diagnózu CHOPN je nezbytná spirometrie.

dii sice používali specifické klinické diagnostické kódy CHOPN, jejich práce ale „zdůrazňuje nutnost zlepšení rutinního vyšetření funkce plic u všech pacientů se srdečním selháním a CHOPN v komunitě“.

Mezi významné poznatky patří i zjištění, že užívání inhalátorů obsahujících krátkodobě působící beta sympatomimetika u pacientů se srdečním selháním, ale bez CHOPN bylo spojeno s 30% zvýšením rizika hospitalizací z jakékoli příčiny.

Lawson C. A. et al.: Association of medicaiton intensity and stages of airflow limitation with the risk of hospitalization or death in patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Network Open 2018; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2018.5489.

Foto: Profimedia

za první sekundu po maximálním nádechu) a rizikem hospitalizace byla při všech stupních závažnosti CHOPN podobná.

Za hlavní omezení studie vědci označili fakt, že u poloviny pacientů se srdečním selháním a CHOPN nebylo k dispozici dostatečné množství zaznamenaných spirometrických údajů. U pacientů s CHOPN bez spirometrických záznamů bylo zjištěno nižší riziko hospitalizace i úmrtí. Podle názoru vědců je možné, že skupina bez spirometrických záznamů měla mírnější CHOPN či CHOPN neměla. „Diagnóza CHOPN u pacientů se srdečním selháním je komplikovaná nespecifickými příznaky, které obě nemoci sdílejí. Mezi tyto příznaky patří zadýchávání. Pro přesnou diagnózu, která může být v komunitním prostředí obzvláště obtížná, je nezbytná spirometrie,“ napsali Lawsonová a spol. Dodali, že ve stu-

Terapie 2/2019 3 3

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Úhradová regulace zdravotnických prostředků na poukaz nově Od 1. 1. 2019 vstoupila v účinnost novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která nestanovuje pouze nové úhrady zdravotnických prostředků, ale i nový proces a pravidla pro úhradovou regulaci zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz a hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Zainteresované subjekty vytvořily na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) seznam obecných informací vztahujících se k této nové úpravě a přehled důležitých termínů, které jsou zlomovými v roce 2019. My vám v poradně přinášíme odpovědi na nejčastější otázky, které nám v souvislosti s touto problematikou pokládáte.

Co se změnilo na začátku roku 2019?

stanovených v příloze č. 3 k tomuto zákonu.

Tyto prostředky se tedy neohlašují a nezařazují do úhradových skupin.

Novela zákona počítá s přechodným obdobím, které je především určeno k přípravě a implementaci nových opatření jednotlivých subjektů. Změny z počátku roku se týkaly pouze individuálně zhotovených zdravotnických prostředků na poukaz. Od 1. 1. 2019 byly všechny obecné kódy individuálních zdravotnických prostředků překódovány a nyní jsou specifické tím, že mají tvar 4XXXXXX. V rámci této změny byla vydána pojišťovnami i metodika pro vykazování v tomto období.

Jak to bude se současnými kódy VZP pro jednotlivé ZP předepisované na poukaz?

Na období od 1. 6. 2019 do 30. 6. 2019 je stanovený termín pro pře-ohlášení dosud hrazených prostředků předepisovaných na poukaz.

V dostatečném časovém předstihu zveřejní SÚKL technické požadavky na ­pře-ohlášení zdravotnických prostředků. Zdravotnické prostředky, které výrobci či dodavatelé v tomto termínu ­nepře-ohlásí, ­přestanou být od 1. 8. 2019 hrazeny.

Budou se i nadále žádosti o zařazení zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz podávat na VZP ČR?

Ne. Žádosti, které se standardně přijímaly na VZP ČR s cílem zařazení zdravotnických prostředků na poukaz, se nyní již podávat nebudou. Registrace bude probíhat na SÚKL dle stanovených požadavků v souladu s platnou legislativou. Pojišťovny tedy budou hradit zdravotnické prostředky na poukaz zařazené do úhradových skupin, budou-li splněny podmínky úhrady stanovené pro tuto úhradovou skupinu. Ohlašovatel podává ohlášení elektronicky na SÚKL. Veškerá ohlášení se budou podávat pomocí tzv. agendového informačního systému.

Nastává změna i u podání žádostí pro zvlášť účtovaný materiál?

Ne, zde nedochází k žádné změně. Žádosti o zařazení zdravotnických prostředků, zvlášť

Změní se současné sedmimístné kódy VZP? Ing. Zuzana Přikrylová, vedoucí oddělení zdravotnických prostředků účtovaného materiálu, které jsou vykazovány v rámci zdravotních výkonů, se podávají stále na Ústředí VZP ČR.

Ohlašují se i individuální zdravotnické prostředky?

Individuální zdravotnické prostředky se na SÚKL neohlašují. Vyplývá to ze zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kdy část sedmá, § 39r odst. 4) zní: Individuálně zhotovené zdravotnické prostředky se neohlašují a hradí se ve výši a za podmínek

Ano. U sériově vyráběných zdravotnických prostředků dojde ke změně kódů VZP. Od 1. 12. 2019 budou zdravotnickým prostředkům předepisovaným na poukaz přiděleny nové kódy Státním ústavem pro kontrolu léčiv.

Má VZP ČR v novém systému úhrad možnost podle zákona snižovat ceny zdravotnických prostředků?

Ano, v rámci ekonomické udržitelnosti ­systému a s ohledem na vývoj trhu bude v budoucnu Všeobecná zdravotní pojišťovna využívat institut cenové soutěže a ­dohod o nejvyšší ceně k možným úsporám z ­prostředků veřejného zdravotního pojištění.

POINT VZPVZP POINT

na pobočku? Zaregistrujte se do aplikace na pobočku? Zaregistrujte se do aplikace VZP Point tak jako již 95 % našich VZP Point tak jako již 95 % našich smluvních partnerů. smluvních partnerů.

Volejte

Volejte

Navštivte www.vzp.cz

Navštivte www.vzp.cz

Komerční prezentace.

Potřebujete nám nebo Potřebujete námpředat předatdokument dokument nebo

34

Terapie 2/2019

English for Medicine

Behavioral Therapy Improves Headache Outcomes Stress, anxiety, depression play significant roles in migraine

by Judy George, Contributing Writer, MedPage Today November 18, 2018

could include headache diaries, regulating routine activities, establishing consistent sleep patterns, relaxation training, biofeedback, coping skills training, cognitive behavioral therapy (CBT), and psychiatric treatment.

Clinicians don’t necessarily need to refer patients to a therapist to help them modify their behavior.

“Encouraging patients to reduce caffeine, maintain consistent sleep/wake patterns, eat nutritious meals, and increase aerobic exercise is incredibly helpful,” Baskin said.

Teaching relaxation techniques works well, too. “Instructing patients about simple relaxation therapy is a core component of behavioral treatment for primary headache disorders,” he noted. “Simple breathing exercises can be done right in your office without any referral. Just tell people to breathe slower, and lower, and do it frequently during the day.”

Relaxation therapy can be delivered alone, or as part of biofeedback or CBT. “What biofeedback does is make patients realize that they have more control over their internal environment,” Baskin pointed out. “They learn a non-specific, low-arousal phy­siological response they can apply and use as a coping skill: if you have a prodrome aura, you can stop, take a slow easy ­breath, and make an action plan.”

CBT helps patients modify their sense of threat about migraine and examine their negative predictions. “I have patients actually rehearse what they are

going to do if they start to develop a migraine,” he added.

The 2000 American Academy of Neurology guidelines for behavioral treatments for migraine classify evidence for relaxation training, some types of biofeedback, and CBT as grade A. More recent research demonstrated that combining a beta-blocker for migraine prevention and behavioral treatment – but not a beta-blocker alone or behavioral treatment alone – improved outcomes of optimized acute migraine treatment.

A 2018 meta-analysis also showed that cognitive-behavioral treatment of insomnia for chronic migraine patients reduced their monthly headache frequency by 6.2 days over controls.

“A physician should refer a patient to behavioral therapy if the patient prefers non-pharmacological therapy; if the patient is a poor responder or has poor tolerance to preventive meds; is pregnant; has high anxiety or high stress level or deficient coping skills; has history of excessive use of abortive agents; or to augment pharmacological therapies,” Baskin told MedPage Today.

Behavioral therapy also should be considered for all children and adolescents, he added.

anxiety úzkost, tíseň, stres, neklid, starost self-efficacy víra ve vlastní schopnosti to point out zmínit, poukázat, upozornit na let-down zklamání coping skills zvládací schopnosti recurrent opakovaný confidence důvěra to refer to odeslat, poslat na (odborné vyšetření) core ústřední, centrální; jádro, nitro referral odeslání (v českém prostředí lze použít též jako „žádanka od lékaře“ – pozn. překl.) low-arousal nízko vzrušivý prodrome aura aura, předzvěst symptomů migrény rehearse zkoušet, nacvičit to augment zvýšit, rozšířit, posílit

inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a grafické služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

Foto: Profimedia

SCOTTSDALE, Ariz. – Behavioral treatment can improve headache and migraine outcomes significantly, a researcher said here.

Behavioral therapy can help headache patients develop self-efficacy – “the belief in their ability to control their headache, manage their emotional reactivity to pain, and achieve functionality even with a significant headache disorder,” said Steven Baskin, PhD, of the New England Institute for Neurology and Headache in Stamford, Connecticut, at the American Headache Society Scottsdale Headache Symposium.

Stress, anxiety, and depres­ sion play significant roles in migraine, Baskin said in a plenary session. “High levels of daily stress, even daily stressors that are not catastrophic, can transform migraine from episodic to chronic,” he pointed out.

“Let-down” post-stress – the period after a particularly stress­ ful situation – may precipitate a migraine, and the effect may be greater in migraine patients with comorbid depression.

“Many patients do not have the coping skills necessary to manage stress or recurrent headache,” Baskin said, and beha­ vioral therapy can give patients tools and confidence to manage headaches and stressors.

This is especially true for patients who are anxious or depressed, he added. Anxiety may complicate migraine more than depression with greater long-term persistence, greater headache-related disability, and reduced satisfaction with acute therapies. And nonadherence to treatment regimens can be three times more likely when patients have mood or anxiety disorders.

These patients also may be less able to tolerate medica­ tions or may have response to pharmacologic and behavioral treatments for headache.

Depending on the specific patient, behavioral therapy

slovn í z á soba

Terapie 2/2019 3 5

z klinické praxe

Průlomová bolest – znalosti pro běžnou praxi Chronická nádorová bolest mnohdy devastuje pacienty psychicky i fyzicky a její základní léčbu by měli zvládnout všichni zdravotníci edílnou součástí komplexního pohledu na pacienta je řešení průlomové bolesti. Pokud chceme předcházet opakovaným obtížím, je vhodné pacienta vybavit i takzvanou záchrannou nebo SOS medikací. Nicméně ani tento postup nemusí vést k dobrému efektu, protože velmi podstatná je komunikace s pacienty. Pokud srozumitelně vysvětlíme záměr léčby a očekávané nežádoucí účinky, pak je pravděpodobné, že získáme důvěru pacienta. Mnozí pacienti se více než na lékaře obracejí na sestry, jednak aby jim zopakovaly informace, jednak aby daly praktické rady o ­ hledně medikace. V případě, že pacient není dobře poučen, pak ani sebelepší medikace nemusí být efektivní. Shrňme zde základní principy léčby průlomové ­bolesti se ­zaměřením na běžnou praxi.

N

Bolest a obavy Z publikovaných dat víme, že až 90 % onkologických pacientů trpí v pokročilých stadiích onemocnění bolestí.1 Bolesti jsou v dnešní době mnohdy součástí běžného života, a proto je onkologičtí pacienti nemusejí vnímat jako podstatný problém. S postupujícím rozvojem technologií, ale i farmakoterapie je však možné zvládnout bolest takřka u kaž­dého. Kvůli hluboce zako-

řeněným předsudkům je potřeba po bolesti aktivně pátrat. Dalším problémem je, že i když je zavedena medikace na chronickou bolest, nadále zůstává až 40 % pacientů s nesprávně nastavenou dlouhodobou terapií.2 Jedním z důvodů je odmítání léčby kvůli nepodloženým obavám.

Nejčastěji zmiňované důvody odmítání medikace: ►► snaha nezatěžovat žaludek a játra další medikací, ►► snaha, aby nedošlo ke změně psychiky a vnímání, ►► snaha vyhnout se ztrátě řidičského průkazu, ►► doměnka, že morfin a podobné léky jsou jen pro ty nejhorší případy, a navíc zkracují délku života.

Zásadní je pečlivé a trpělivé, v některých případech i opakované vysvětlení, že výše uvedené důvody jsou pouze pověrami, a naopak vedou k dřívějšímu zhoršování stavu a ztrátě kondice. Paradoxně tak bolesti mohou vést k horší toleranci protinádorové terapie.

Průlomová bolest Průlomová bolest je definována jako přechodné zhoršení intenzity bolestí, které přicházejí spontánně nebo jsou vyvolané předvídatelným či nepředvídatelným faktorem u pacien­ta, který má většinu dne

dobře zmírněnu bolest analgetickou medikací.3 Dle různých kritérií se vyskytuje průlomová bolest u 40–70 % pacientů a její ataky jsou nejčastěji 2–3krát za den, s délkou trvání od několika sekund do několika hodin.4 Je potřeba se zamyslet, co to znamená pro běžnou praxi – neznamená to, že by každá náhlá bolest byla průlomová. V běžném životě pacienty ovlivňují mnohé okolnosti, jako je strach, obavy, úzkost a frustrace, a tyto ovlivňují i chování, a tudíž vnímání bolesti. V případě úzkostného pacienta, který není smířený s onkologickým onemocněním, může docházet k častým epizodám bolesti i přes vhodně zavedenou medikaci. V takovém případě není namístě navyšování dávky analgetik, nýbrž pátrání po tom, zda se nejedná právě o úzkost či frustraci projevující se bolestí. V rámci diagnostiky zjišťujeme, zda je vyjádřena tzv. psychická nástavba – vhodnou formou je hovor právě při bolestivé atace.

Při psychické nástavbě totiž dochází při rozhovoru k odeznění bolestí do několika minut a není třeba podání záchranné medikace. Toto lze provést zejména u hospitalizovaných pa­cientů a je to cenná informace pro lékaře ve službě, který k ní může přihlédnout při úpravě léčby.

V takovéto situaci je z dlouhodobého pohledu vhodné zařadit do pravidelné medikace antidepresiva.

Ekvianalgetické dávky opioidů Tabulka porovnává ekvianalgetické denní dávky opioidů. Celkovou denní dávku je třeba přepočítat na jednotlivou dávku s ohledem na lékovou formu a její poločas účinku (např. 60 mg morfinu/24 h kontinuálně s. c. odpovídá hydromorfonu p. o./24 h, tj. hydromorfon SR 12 mg à 12 h).

Morfin* s. c. (i. m., i. v.)/den

10

20

30

40

50

60

80

100

200

20–30

40–60

90

120

150

180

240

300

600

Fentanyl TTS μg/h

12

25

75

100

125

250

Oxykodon mg p. o.

20

40

60

80

100

120

160

200

400

Buprenorfin TDS μg/h

17,5

35

52,5

70

87,5

105

140

Hydromorfon mg p. o.

4

8

12

16

20

24

32

40

80

Tapentadol p. o.

100

152–200

300

400

Petidin mg i. m.

100 (75) 30

45

Morfin mg p. o.

Piritramid mg i. m.

15

50

* U morfinu při převodu z parenterálního na perorální podání vycházíme z poměru 1 : 3, tj. 10 mg morfinu s. c. odpovídá 20–30 mg morfinu p. o. s rychlým uvolňováním.

36

Terapie 2/2019

z klinické praxe

Praktické tipy

Zhodnocení průlomové bolesti Stěžejní pro naše rozhodování o dalším postupu jsou informace o struktuře jednotlivé epizody. Pokud neznáme odpovědi na následující otázky, není možné správně medikaci nastavit.

Informace o charakteru bolesti: ►► Jak rychlý je nástup bolesti? (sekundy × minuty × hodiny) ►► Jak dlouhá epizoda bývá? (sekundy × minuty × hodiny) ►► Jaká je intenzita ataky? (mírná × střední × silná × nesnesitelná) ►► Kolik epizod v průběhu dne obvykle proběhne a jak jsou rozloženy v čase? (den × noc) ►► Je bolest předvídatelná, resp. je spojena s nějakou činností? ­(klidová × pohyb) ►► Užíváte nějakou medikaci na průlomovou bolest? Pokud ano, tak s jakým efektem?

Neméně důležitá je i další část o ­ tázek, které směřují k určení typu ­bolesti.

Informace o typu bolesti: ►► nociceptivní (základní medikace: analgetika) – somatická – charakter: bolest je lokalizovaná v místě poškození – viscerální – charakter: bolest je neostře lokalizovaná, někdy může být přenesená ►► neuropatická (základní m ­ edikace: antikonvulziva, antidepresiva) – charakter: vystřelování do končetin, pálení, brnění

Všechny tyto informace je třeba vložit do určitého kontextu, zohlednit faktory, jako je deprese, frustrace a úzkost, abychom se mohli rozhodnout o další léčbě. V rámci rozhodování se snažíme o léčbu šitou na míru, jinými slovy medikaci volíme podle informací, které jsme od pacienta získali. Pokud nejsou odpovědi jednoznačné nebo panují pochybnosti o typu bolesti, pak nemusí zvolená léčba fungovat. V takovém případě je vhodné upozornit pacienta, že je možná změna či úprava medikace – ne vždy se podaří zmírnit bolesti na první pokus.

Co používáme v běžné praxi V případě pravidelné terapie středně silnými opioidy (tramadol, dihydrokodein) by měl mít pacient k dispozici záchrannou medikaci. Ta by měla mít co nejrychlejší nástup účinku a zároveň příznivý profil nežádoucích účinků a dostatečný analgetický efekt. Tuto charakteristiku velmi dobře splňují transmukózní formy fentanylu (např. Effentora, Lunaldin, Vellofent nebo Breakyl – bukální film) nebo intranazální sprej fentanylu (Instanyl, PecFent), které po vstřebání neprocházejí přes jaterní parenchym. Rychlost nástupu se udává mezi 5–15 minutami a délka efektu mezi 1–4 hodinami. Je třeba si uvědomit, že není korelace mezi celodenní dávkou silných opioidů a velikostí jednotlivé záchranné dávky.

Velikost jednotlivé záchranné dávky

je třeba titrovat od nejnižší možné dávky. Pokud nedojde do 1­ 0–20 minut k úlevě, je možné dávku zopakovat. Při další epizodě průlomové bolesti se užívá předchozí účinná dávka s přihlédnutím ke specifikům při vyšších dávkách (vhodné odeslat pacienta na ambulanci léčby bolesti nebo do paliativní ambulance).

V případě perorální formy silných opioidů s rychlým uvolňováním (IR morfin – např. Sevredol) se udává jako záchranná dávka 5–15 % z celodenní dávky. Je však třeba počítat s delším nástupem účinku, kdy jeho začátek je mezi 20–40 minutami s dosažením maxima cca po jedné hodině. Jako záchranná medikace za hospitalizace se využívá morfin s. c., výhodou je zde rychlý nástup účinku analgetika v závislosti na aplikační formě, od 3 do 15 minut. V případě dimise je pacient často převeden na perorální formu medikace a v případě opioidů s rychlým uvolňováním je třeba provést ekvianalgetický přepočet (např. Morfin 10 mg s. c. odpovídá cca Sevredol 20 mg až 30 mg tbl.).

Při zohlednění intenzity a délky nástupu průlomové bolesti je možné některé epizody zvládnout NSA (například diklofenak, nimesulid atd.), paracetamolem, popřípadě metamizolem. V současné době je možné kombinovat silné a slabé opioidy (například transdermální fentanyl + rychle působící tramadol). V případě kombinace vícero silných opioidů je vhodné, aby působily přes stejné

Foto: Profimedia

►► Je třeba upozornit na možnost nevolností a zvracení, a tedy u opioid naivních pacientů (včetně tramadolu) zvážit na přechodnou dobu zařazení antiemetik (metoklopramid, thietylperazin). ►► Častým nežádoucím účinkem je zácpa, řešením je pravidelné užívání osmotického laxativa (například ­Duphalac, Lactulosa), první účinek je cca po 24 hodinách. ►► Pokud zácpa trvá i přes režimová opatření, lze podat kombinovaný přípravek oxykodon + naloxon, při kterém naloxon blokuje lokální působení oxykodonu ve střevech a tímto efektem zmírňuje zácpu. ►► Při středně silné či silné bolesti je nutno zvážit již v úvodu terapii silnými opioidy. Pokud zahájíme slabými opioidy, je větší pravděpodobnost selhání terapie s nutností brzkého přechodu na silné ­opioidy.5

Terapie 2/2019 37

z klinické praxe

►► V případě nasazení nebo navýšení transdermálního fentanylu dochází k prvnímu účinku minimálně po 12 hodinách, ale spíše až po 24 hodinách. Vyrovnané plazmatické koncentrace je dosaženo po 1–2 nalepeních, což znamená 3–6 dní. Tudíž nalepení dalšího transdermálního fentanylu při průlomové bolesti není efektivní. ►► „Rychlí metabolizéři“ – až 10 % pa­ cientů rychleji metabolizuje analgetika – většinou popisují, že před další dávkou už není dostatečný efekt medikace. Řešením je zkrátit intervaly mezi jednotlivými dávkami (například výměna fentanylu již po 48 hodinách, oxykodon po 8 hodinách). ►► Při častém užívání záchranné medikace (třikrát a více) je vhodné upravit základní medikaci a zvážit, zda navýšíme opioidy, nebo naopak přidáme koanalgetika – NSA, analgetika-antipyretika, antikonvulziva, antidepresiva, kortikoidy. Postupně u pacientů vytváříme „koktejl“, kdy jednotlivé složky mají synergizující efekt.

►► V našem právním systému je možná preskripce injekční medikace na recept, ale v režimu „hradí nemocný“. ►► U neuropatické složky bolesti zařazujeme do medikace nejčastěji přípravky gabapentin a pregabalin.

U gabapentinu je vhodná postupná titrace, abychom předešli závratím či poruchám koordinace. I přes titraci léku se v prvních dnech objevuje pocit obluzenosti, opilosti a nejistoty při vertikalizaci, ale tyto během několika dní odezní. Druhou volbou je pregabalin. Preskripce spadá pod odbornosti neurologie, algeziologie, geriatrie, diabetologie, revmatologie. ►► Převažuje-li neuropatická složka, je pro kontrolu bolesti efektivnější navyšování gabapentinu nebo pregabalinu nežli silných opioidů.6 ►► Psychické faktory ovlivňují bolesti, proto jsou součástí medikace nezřídka antidepresiva – mirtazapin, duloxetin, klonazepam či antipsychotikum olanzapin.

receptory, ale není to nepřekročitelnou podmínkou. To znamená, že není nutné se držet tzv. čisté linie.

Při navyšování analgetické medikace je třeba se vyvarovat přidání více léků v jednom kroku. V případě nežádoucích účinků pak není zřejmé, který z léků reakci způsobil, resp. který je třeba ­vysadit.

Na úpravě medikace se velkou ­měrou podílí délka jednotlivé epizody: ►► V případě krátkých průlomových bolestí v trvání do několika minut není namístě podávat léky na průlomovou bolest, ale upravovat základní dávku stávajících léků, nejčastěji silných opioidů, nebo přidat koanalgetika, jako jsou antikonvulziva, antidepresiva či kortikoidy. ►► V případě středně dlouhé epizody je vhodný například transmukózní fentanyl – rychlost nástupu je mezi 5–15 minutami a délka efektu mezi 1–4 hodinami. ►► Při dlouhé epizodě s postupným nástupem bolesti, která trvá několik hodin, je vhodnější použít tabletovou formu rychle se uvolňujícího opioidu, tedy například IR morfin – rychlost nástupu 2 ­ 0–40 minut a délka trvání efektu mezi 4–6 hodinami.

součástí léčby bolesti i koanalgetika – antidepresiva, antikonvulziva, kortikoidy a v případě kostních metastáz bisfosfonáty, popřípadě protilátka proti RANKL (denosumab).

V rámci možností bychom neměli opomenout ani invazivní techniky typu kyfoplastika, resp. vertebroplastika, neurolýza ganglion coeliacum či epidurální katétry. Na druhém konci spektra jsou rehabilitační postupy a pomůcky, které také mohou snížit frekvenci bolestivých epizod, a tak velmi jednoduchým způsobem přispět ke komfortu pacienta. V dané situaci bývá třeba se rychle zorientovat, navrhnout vhodný postup a vytvořit další plán péče.

Individualizace Základem terapie jsou nadále tyto farmakologické skupiny: NSA, středně silné a silné opioidy. V dnešní době jsou ale nepostradatelnou

Závěr Rychlý rozvoj léčby bolesti klade na zdravotníky nemalé nároky.

Abychom mohli začlenit novinky z tohoto oboru do běžné praxe, je třeba velmi úzká spolupráce mezi zdravotníky, konkrétně mezi lékařem a sestrou. Mnohdy potřebují pacienti informace zopakovat, popřípadě se ptají na praktické rady, a v tomto se obracejí zejména na střední zdravotnický personál. Proto bez vysoce erudované a obětavé práce sester nebude ani ta nejmodernější a sofistikovaná terapie dobře fungovat.

►► V rámci léčby bolesti lze použít léčebné konopí – seznam lékařů, kteří mohou předepisovat konopí, a bližší informace lze dohledat na www.sakl.cz ­(konopí není hrazeno ze zdravotního pojištění – aktuální cena je cca 200 Kč/1 g). ►► Pokud zvažujeme transmukózní fentanyl jako záchrannou medikaci, je třeba zohlednit kognitivní funkce pacienta – vyloupnout tabletku z platíčka (sublingvální či bukální), vpravení náplasti do vnitřku úst (bukální film), stejně tak vstříknutí dávky do nosu (intranazální sprej) vyžaduje určitou zručnost. ►► V případě předávkování silnými opioi­dy existuje protilátka – naloxon. ►► Aktuální doporučení pro léčbu nádorové ­bolesti nalezneme například v doporučeních České onkologické společnosti v tzv. Modré knize, v kapitole Farmakoterapie nádorové bolesti.7

Literatura: 1. Greco M. T., Roberto A., Corli O. Quality of cancer pain management: an update of a systematic review of undertreatment of patients with cancer. See comment in ­PubMed Commons belowJ Clin Oncol.

2014; 32(36): p. 4149–4154.

2. Deandrea S., Montanari M., Moja L., Apolone G. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature. Ann Oncol. 2008; 19(12): p. ­1985–1991.

3. Haugen D. F., Hjermstad M. J., Hagen N. Assessment and classification of cancer breakthrough pain: a systematic literature review. Pain. 2010; 149(3): p. 476–482.

4. Kabelka L., Kozák J., Lejčko J. et al. Doporučený postup pro léčbu průlomové nádorové bolesti. Bolest 2011; 14(Suppl1): s. 1–5.

5. Bandieri E., Romero M., Ripamonti C. I., et. al. Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. J Clin Oncol. 2016 Feb 10; 34(5): p. 436–442.

6. Garassino M. C., et al. Randomised phase II trial (NCT00637975) evaluating activity and toxicity of two different escalating strategies for pregabalin and oxycodone combination therapy for neuropathic pain in cancer patients. PLoS One 2013.

7. http://www.linkos.cz/files/modra-kniha/ 17/653.pdf (12/2018 ).

8. Sláma O. Průlomová nádorová bolest v klinické praxi. Bolest. 2017, 20(4), s. 169–172.

9. Sochor M., Sláma O. Management chronické a akutní bolesti u pacientů s nádorovými chorobami. Klin Onkol 2015; 28(2): s. 94–98.

10. www.sakl.cz

MUDr. Lukáš Pochop, Klinika komplexní onkologické péče, Masarykův onkologický ústav, Brno

Článek byl převzat z časopisu Florence

38

Terapie 2/2019

farmakoterapie

Přípravek DCVAC/OvCa významně zlepšil přežití při Ca ovarií nížení rizika úmrtí při léčbě pokročilejšího karcinomu vaječníků o 62 %, prodloužení celkového pře­žití o 13,4 měsíce a prodloužení doby do progrese onemocnění průměrně o 1,8 měsíce – to jsou stěžejní výsledky, kterých ve studii fáze II SOV02 (viz Klinická studie SOV02) dosáhl přípravek prozatím označovaný DCVAC/OvCa. Hlavní investigátor studie prof. MUDr. David Cibula, CSc., z VFN v Praze prezentoval studii SOV02 během plenárního zasedání v rámci 50. výroční konference SGO 2019, která je největší gynekologickoonkologickou konferencí na světě.

S

DCVAC je přípravek aktivní buněčné imunoterapie. Vyrábí se pro každého pacienta individuálně s využitím jeho vlastních dendritických buněk a dokáže vyvolat imunitní odpověď proti nádorovým antigenům.

Jeho výrobce, společnost SOTIO, vyvíjí tři hodnocené léčivé přípravky využívající platformu DCVAC: DCVAC/OvCa pro pacientky s karcinomem vaječníků, DCVAC/PCa pro pacienty s Ca prostaty a DCVAC/LuCa pro pacienty s Ca plic.

SOTIO nyní ve spolupráci s evropskou organizací gynekoonkologů ENGOT připravuje klíčovou mezinárodní klinickou studii fáze III, která má navazovat na výsledky fáze II. red

ČLS JEP a SÚKL chtějí omezit fluorochinolony luorochinolony, léky patřící do skupiny širokospektrálních antibiotik (ATB), mohou kromě rezistence bakterií způsobit i potíže pacientů, a to sice zřídkavé, ale potenciálně vážné. Odborníci proto chtějí užívání fluorochinolonů ­omezit, jak na tiskové konferenci 26. března uvedly Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) i Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL).

Odolnost bakterií vůči fluorochinolonům je téměř padesátiprocentní.

Tato ATB se používají v nemocnicích při vážných infekcích, předepisují je ale i praktici. MUDr. Otakar Nyč, Ph.D., primář z Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, připomněl nutnost změny zacházení s antibiotiky – mj. podávání pouze na základě laboratorně ověřené účinnosti a omezení jejich nadužívání.

SÚKL posuzoval fluorochinolony pro celou EU. MUDr. Eva Jirsová, ředitelka z Oddělení farmakovigilance SÚKL, uvedla, že byly prokázány závažné nežádoucí účinky (NÚ), které se sice objevují velmi vzácně, ale mohou být trvalé. V hlášeních NÚ figurovaly závažné potíže v oblasti pohybového aparátu nebo neurologického rázu. Hlášeno je nicméně obecně jen asi jedno až pět procent NÚ.

F

SÚKL rozeslal lékařům informační dopis, v němž doporučil užívání fluorochinolonů jen při závažné infekci, jako je břišní tyfus, mor nebo infekce kostí a kloubů, kde není jiná možnost. „U středně závažných infekcí by se měly předepisovat jenom tehdy, pokud pacient nemůže dostat jinou, bezpečnější léčbu,“ dodala Jirsová a jako příklady jmenovala záněty močových cest, chronickou bronchitidu nebo záněty vedlejších nosních dutin. Na mírné infekce, kupř. laryngitidy nebo akutní bronchitidy, by se podle jejích slov fluorochinolony neměly používat vůbec.

Podle MUDr. Michala Prokeše, člena Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu, navíc může docházet k lékovým interakcím mezi flourochinolony a warfarinem, tizanidinem, zolpidemem, nesteriodními antirevmatiky a některými antiarytmiky.

Světová zdravotnická organizace (WHO) zdůrazňuje, že antibiotická rezistence představuje globální hrozbu. V EU kvůli odolnosti bakterií vůči ATB podle odhadů ročně zemře kolem 25 000 lidí. Náklady na léčbu infekcí způsobených odolnými bakteriemi dosahují 1,5 miliardy eur za rok. Češi ročně spotřebují kolem 15 milionů balení ATB, což je v EU řadí spíše k průměru. red

Klinická studie SOV02 ►► multicentrická randomizovaná, otevřená studie fáze II s paralelními skupinami; ►► hodnotila přidání DCVAC/OvCa ke standardní chemoterapii (karboplatina + gemcitabin) po prvním relapsu u žen s epiteliálním karcinomem vaječníků citlivým na platinu: – kombinace DCVAC/OvCa + CHT oproti léčbě samotnou chemoterapií snížila riziko úmrtí o 62 %, zvýšila podíl pacientek, které dosáhly dvouletého přežití od zahájení léčby (73 % oproti 41 %), a prodloužila dobu do progrese onemocnění z 9,5 na 11,3 měsíce; – výsledky v ukazateli celkového přežití jsou ­statisticky významné; – léčba přípravkem DCVAC/OvCa nevykázala žádné významné nežádoucí účinky.

Bude nintedanib možností léčby SSc-ILD? polečnost Boehringer Ingelheim oznámila, že podala žádost k Evropské lékové agentuře (EMA) i americkému Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA) o schválení nintedanibu pro léčbu systémové sklerodermie s přidruženým intersticiálním plicním onemocněním (angl. systemic sclerosis associated interstitial lung disease, SSc-ILD). Nintedanib byl již schválen ve více než 70 zemích jako antifibrotikum pro léčbu pacientů s idiopatickou plicní fibrózou (IPF).

Systémová sklerodermie je vzácné onemocnění charakterizované zbytněním a zjizvením pojivové tkáně různých tělesných orgánů, např. kůže, plic (intersticiální plicní onemocnění), srdce a ledvin, které je vysilující a může ohrožovat život pacienta. Přibližně u 25 % pacientů dochází do tří let od diagnózy k významnému plicnímu postižení. Onemocnění plic je také hlavní příčinou úmrtí pacientů se systémovou sklerodermií.

Výsledky klinického výzkumu nintedanibu v léčbě SSc-ILD budou představeny odborníkům během konference American Thoracic Society (17.–22. května). red

S

Terapie 2/2019 3 9

Z lékových agentur

U několika léků jsou aktualizovány informace o přípravku SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) zveřejnil upozornění držitelů rozhodnutí o registraci na nezbytnost aktualizace informací o přípravku u několika léků. Jedná se o přípravky obsahující léčivou látku: ►► paracetamol – informace týkající se neprokázaného zvýšení rizika malformací plodu při předávkování paracetamolem během těhotenství má být odstraněna i z informací o ostatních léčivých přípravcích obsahujících paracetamol (ve všech lékových formách, včetně paracetamolu v kombinacích); ►► kyselinu acetylsalicylovou – informace týkající se možného snížení účinku kyseliny acetylsalicylové na agregaci trombocytů při současném užívání s metamizolem mají být zahrnuty i do informací o u léčivých přípravcích, kte-

►► –

►► –

►► –

ré obsahují nízké dávky kyseliny acetylsalicylové a které jsou indikované k sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění; rosuvastatin u všech léčivých přípravků obsahujících rosuvastatin (včetně rosuvastatinu v kombinacích) mají být zahrnuty informace týkající se možného výskytu nežádoucích účinků lupus-like syndrom a ruptura svalu; ranitidin u některých léčivých přípravků obsahujících ranitidin doposud nejsou do informací o přípravku zahrnuty příslušné informace týkající se interakce mezi ranitidinem a erlotinibem; oxykodon u některých léčivých přípravků obsahujících oxykodon (včetně oxykodonu v kombinacích) do-

posud nejsou do informací o přípravku zahrnuty příslušné informace týkající se možných účinků oxykodonu na endokrinní systém a nežádoucího účinku syndromu z vysazení léku u novorozenců; ►► efavirenz – příslušné informace týkající se interakce mezi efavirenzem a implantátem uvolňujícím etonogestrel mají být zahrnuty i do informací o léčivých přípravcích obsahujících efavirenz v ­kombinacích; ►► fentanyl – příslušné informace týkající se možného výskytu deliria mají být zahrnuty i do informací o ostatních léčivých přípravcích obsahujících fentanyl (včetně léčivých přípravků s transmukosální cestou podání a fentanylu v ­kombinacích).

Nově stanovená míra rizika žilní tromboembolie u dienogestu SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informoval, že na základě nejnovějších dat vyplývajících z metaanalýz byla nově stanovena míra rizika žilní tromboembolie (VTE) u dienogestu.

Jak uvádí SÚKL, s ukončením celoevropského přehodnocení přínosů a rizik kombinované hormonální kontracepce (CHC) zaměřeného na rizika vzniku VTE v roce 2013 bylo zjištěno, že toto riziko se mírně liší podle typu gestagenu. „Z tehdy dostupných dat byla pro řadu přípravků CHC stanovena přesná míra rizika,“ píše SÚKL na svých webových stránkách. Odpovídající riziko vzniku VTE podle typu gestagenu shrnul v tabulce (viz Riziko vzniku VTE při užívání kombinované hormonální antikoncepce).

Tato nově stanovená míra rizika bude zohledněna v informacích o přípravku u všech přípravků kombinované hormonální antikoncepce obsahujících dienogest (v kombinaci s ethinylestradiolem nebo s estradiol valerátem) a začleněna i do edukačních materiálů vytvořených k minimalizaci rizika vzniku VTE. Užívání kombinované hormonální antikoncepce sice přináší jistou míru rizika vzniku nežádoucích účinků, ale celkově rizika nepřevažují nad prospěchem z účinnosti v předcházení nechtěnému těhotenství, popř. při léčbě středně těžké akné.

Riziko vzniku VTE při užívání kombinované hormonální antikoncepce Zdroj: SÚKL

Gestagen v CHC (v kombinaci s ethinylestradiolem, není-li uvedeno jinak)

Odhadované riziko vzniku krevní sraženiny za jeden rok

Žena, která neužívá CHC ani není těhotná

2 z 10 000 žen

Levonorgestrel

5–7 z 10 000 žen

Norgestimát / Norethisteron

5–7 z 10 000 žen

Gestoden / Desogestrel / Drospirenon

9–12 z 10 000 žen

Etonogestrel / Norelgestromin

6–12 z 10 000 žen

Dienogest

8–11 z 10 000 žen

Dienogest v kombinaci s estradiol valerátem

Přibližně stejné jako při užívání jiné kombinované hormonální antikoncepce včetně antikoncepčních přípravků obsahujících levonorgestrel

Chlormadinon / Nomegestrol (s estradiolem)

Není dosud známo*

* Probíhají nebo jsou plánovány další studie, aby bylo získáno dostatečné množství údajů k odhadu rizika u těchto přípravků.

40

Terapie 2/2019

Z lékových agentur

CHMP doporučil a přezkoumal další léky EMA Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) na svém březnovém setkání (25.–28. března) informoval, že: ►► doporučil podmínečnou registraci přípravku Zynteglo pro léčbu beta-talasemie, vzácného dědičného onemocnění krve, které způsobuje závažnou anémii; přípravek je určen pro dospělé a dospívající pacienty ve věku 12 let a starší, kteří potřebují pravidelné transfuze krve a nejsou pro ně odpovídající dárci pro transplantaci kmenových buněk; ►► doporučil rozšíření terapeutických indikací pro přípravky Imnovid, Mozobil a Revlimid; ►► přezkoumal léky obsahující omega-3 mastné kyseliny obsahující kombinaci ethylesteru kyseliny eikosapentaenové (EPA) a kyseliny dokosahexaenové (DHA) a potvrdil, že nejsou účinné při prevenci dalších kardiovaskulárních obtíží u pacientů po infarktu myokardu.

SÚKL Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) na svých webových stránkách zveřejnil informační dopisy zdravotníkům, v nichž ve spolupráci s držiteli rozhodnutí o registraci a Evropskou lékovou agenturou (EMA) sděluje doporučení navazující na: ►► výsledky vyžádané poregistrační studie belimumabu (Benlysta, GSK), které upozorňují na zvýšené riziko psychiatrických příhod: – U pacientů se systémovým lupusem erythematodes (SLE), kterým byl v klinických hodnoceních podáván belimumab společně se standardní léčbou, bylo pozorováno zvýšené riziko závažných psychiatrických příhod (depresí, sebevražedných myšlenek či chování, včetně sebevražd nebo sebepoškozování). Tato zjištění přinesla i nedávná roční randomizovaná, dvojitě zaslepená, pacebem kontrolovaná poregistrační studie BEL115467, jíž se účastnilo 4003 pacientů se SLE. – Před zahájením léčby tímto přípravkem by měla být pečlivě zvážena výše uvedená rizika, včetně anamnézy pacienta a jeho současného psychického stavu.

– Známky rizikového chování je třeba pečlivě sledovat i během léčby.

Další informace viz www.sukl.cz, zpráva Informační dopis – Benlysta, Oddělení farmakovigilance SÚKL, ze dne 27. března 2019. ►► výsledky vyžádané klinické studie tofacitinibu (Xeljanz, Pfizer), které vedly ke změně v dávkování: – V probíhajícím klinickém hodnocení byl u pacientů s revmatoidní artritidou léčených tofacitinibem v dávce 10 mg dvakrát denně hlášen zvýšený výskyt plicní embolie a celkové mortality.

Účastníky studie jsou pacienti s RA starší 50 let s alespoň jedním dalším kardiovaskulárním rizikovým faktorem.

– Dávka tofacitinibu 10 mg dvakrát denně není v indikaci RA v Evropské unii schválena. Schválená dávka je 5 mg dvakrát denně.

– Pacienti užívající tofacitinib v jakékoli indikaci musejí být sledováni, zda nemají příznaky plicní embolie, a musejí být poučeni, aby v případě, že se u nich tyto příznaky objeví, okamžitě vyhledali lékařskou pomoc.

Další informace viz www.sukl.cz, zpráva Informační dopis – Xeljanz, Oddělení farmakovigilance SÚKL, ze dne 27. března 2019.

V dalším informačním dopise SÚKL informuje o zvýšeném riziku selhání léčby a přenosu infekce HIV z matky na dítě z důvodu nízké hodnoty expozice elvitegraviru a kobicistatu během druhého a třetího trimestru těhotenství při užívání léčivých přípravků Genvoya (elvitegravir/kobicistat/emtricitabin/ tenofovir-alafenamid) a Stribild (elvitegravir/kobicistat/emtricitabin/tenofovir-disoproxil). SÚKL ve spolupráci s držitelem rozhodnutí o registraci, společností Gilerad, a s EMA upozorňuje, že: ►► léčba elvitegravirem/kobicistatem se nemá zahajovat během těhotenství, ►► ženy, které během léčby elvitegravirem/kobicistatem otěhotní, mají být převedeny na alternativní režim.

Další informace viz www.sukl.cz, zpráva Informační dopis – Genvoya, Stribild, Oddělení farmakovigilance SÚKL, ze dne 26. března 2019.

O lécích krátce

V přípravcích Ibalgin 200 a Ibalgin 400 nově laktóza SÚKL informoval o změně složení pomocných látek léčivých přípravků Ibalgin 200, 200 mg, tbl. flm., a Ibalgin 400, 400 mg, tbl. flm., které nově obsahují laktózu. Informace o obsažených pomocných látkách laktóze a sodíku je uvedena v souhrnu údajů o přípravku, příbalové informaci (PIL) a na obalu léčivých přípravků.

Alemtuzumab u RS omezen EMA Výbor pro posuzování farmakovigilančních rizik (PRAC) po svém dubnovém zasedání (8.–11. dubna) konstatoval, že zahájil přezkum bezpečnosti alemtuzumabu (Lemtrada), léku indikovaného při roztroušené skleróze (RS). Zatím je používání léku omezeno.

Přehodnocení se týká imunitně podmíněných stavů a kardiovaskulárních nežádoucích účinků (NÚ).

Léčba alemtuzumabem by zatím měla být zahajována jen u dospělých s relaps-remitentní RS, která je vysoce aktivní i přes nejméně dvě terapie modifikující onemocnění, nebo nemohou-li být použity jiné léčebné terapie. PRAC také doporučila aktualizaci příbalové informace o výše zmíněné NÚ zjištěné při užívání přípravku.

Pacienti, kteří užívají alemtuzumab a mají z něj prospěch, mohou po konzultaci s lékařem v léčbě ­pokračovat.

Foto: Profimedia a archiv

SÚKL informoval zdravotníky o rizicích – Benlysta, Xeljanz, Genvoya, Stribild

Terapie 2/2019

41

VyŠlO V NaŠEm VydaVatElstVí

Klinická onkologie

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Gastroenterologie a hepatologie

V Y Bí R á M E Z O BS A H U:

V Y Bí R á M E Z O BS A H U:

minimonografie p. moják et al.: Intradurálne extramedulárne nádory chrbtice přehledné referáty J. Krejsek: Roztroušená skleróza mozkomíšní, úloha střevní mikrobioty v poškozujícím zánětu p. danhofer et al.: Genetické a neurobiologické aspekty komorbidního výskytu poruch autistického spektra a epilepsie původní práce m. horáková et al.: A comparative study of myasthenic patients in the Czech and Slovak Republics J. Šroubek et al.: Moderní mikrochirurgie jako trvalé, bezpečné a šetrné řešení nekrvácejících mozkových výdutí a. Nogolová, J. pavlíček: Obecné pohyby a neurologický vývoj raného věku u dětí s novorozeneckou hypoglykemií Krátká sdělení d. pícha et al.: Rychlá diagnostika chemokinu CXCL13 v mozkomíšním moku u pacientů s neuroboreliózou dopisy redakci V. přibáň et al.: Aneurysmal subarachnoid haemorrhage in pregnancy – successful clipping after coiling failure www.csnn.eu

Ibd m. bortlík a kol.: Doporučení pro podávání biologické léčby pacientům s idiopatickými střevními záněty: čtvrté, aktualizované vydání m. Kolar a kol.: Vedolizumab vs. ustekinumab as second-line therapy in Crohn’s disease in clinical practice p. matějková, Z. Vítková: Idiopatické střevní záněty v posudkovém lékařství Klinická a experimentální gastroenterologie m. Ďuriček a kol.: Terapeutický test s inhibítory protónovej pumpy v manažmente pacientov s laryngofaryngálnym refluxom V. Kojecký: Zlepší komprese břicha pásem úspěšnost a toleranci koloskopie?

Vybrané kapitoly z vnitřního lékařství V. teplan, K. Ševela: Toxické a lékové poškození jater a ledvin www.csgh.info

V Y B í R á M E Z OB S A H U:

přehledy Š. hrabovský, F. Folber, m. doubek: Léčba relabující/refrakterní akutní lymfoblastické leukemie dnes a zítra J. Navrátil et al.: Oligometastatický karcinom prostaty původní práce R. svatoň et al.: Gastrointestinální stromální tumory rekta – hodnocení dat národního registru s ohledem na využití v klinické praxi Kazuistiky V. bartoš et al.: Gorlinov-Goltzov syndróm www.klinickaonkologie.cz

Florence V Y B í R á M E Z OB S A H U:

Odborné téma: onkologie, paliativní péče l. pochop: Průlomová bolest – znalosti pro běžnou praxi m. matějková: Výživa onkologicky nemocných pacientů Rozhovor K. Čillíková: Opora v blízkém člověku zvyšuje šance na uzdravení praxe l. Švecová: Jak komunikovat s pacientem v intenzivní péči K. Čillíková: Hospic je dnes synonymem pro něco dobrého a správného právo J. palečková, J. hovorková: Agresivita pacientů není normální, mluvme o jejím řešení www.florence.cz

Klinická onkologie – supplementum Sborník abstrakt V Y Bí R á M E Z O BS A H U:

XLIII. brněnské onkologické dny XXXIII. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky Laboratorní diagnostika v onkologii 2019 www.klinickaonkologie.cz

tituly si můžete objednat na:

www.centram.cz

42

Terapie 2/2019

dO VaŠí KNIhOVNy

Fertility Preservation in Clinical Practice

Dětská paliativní péče

Management chronických ran

Martin Huser a kol.

Maxdorf 2019, 136 stran, 395 Kč ISBN: 978-80-7345-596-5

Radka Bužgová, Lucie Sikorová a kol.

Grada 2019, 240 stran, 349 Kč ISBN: 978-80-271-0584-7

Edita Hlinková, Jana Nemcová, Edward Huľo a kol.

Grada 2019, 232 stran, 369 Kč ISBN: 978-80-271-0620-2

Úspěšná léčba rakoviny často vyžaduje kompromis ze strany lékařů i pacientů. Jedním z příkladů je trvalá ztráta reprodukční schopnosti mladého pacienta se všemi dlouhodobými psychologickými následky. Plodnost onkologických pacientů je předmětem nové lékařské specializace nazvané onkofertilita, která rozšiřuje spolupráci mezi gynekology, onkology, embryology a biology.

Předkládaná kniha čtenáře informuje o základních principech onkofertility a seznamuje s některými právními, etickými a sociálními aspekty této nové lékařské disciplíny. Zároveň shrnuje nejnovější poznatky a snaží se předpovědět úspěšné objevy a další pokroky v této oblasti.

Kniha přináší pohled na multidisciplinární přístup k dětské paliativní péči a její rozvoj v ČR i v zahraničí. Cílem publikace je poskytnout informace o možnostech holistické péče o dítě s život limitujícím onemocněním.

Zaměřuje se na poskytování individualizované péče o celou rodinu umírajícího dítěte respektující preference, hodnoty, biopsychosociální a spirituální potřeby dětí i ostatních členů rodiny, včetně sourozenců. Shrnuje teoretické i empirické poznatky publikované zejména v zahraničí, které doplňují vlastní zkušenosti autorek s dětskou paliativní péčí v rámci Mobilního hospice Ondrášek.

Kniha je určena odborné veřejnosti, zejména lékařům, sestrám, psychologům, nemocničním kaplanům a sociálním pracovníkům, ale i vysokoškolským pedagogům a studentům.

Může oslovit také čtenáře, kterých se téma smrti a umírání dítěte jakkoli dotýká.

Publikace se komplexně zabývá problematikou ošetřování ran, od jejich příčin, souvisejících faktorů, diagnostiky, terapie, až po konkrétní typy ran, jejich průběžné posuzování a následný management péče. Konkrétní nehojící se rány v monografii zastupují dekubity, ulcus cruris, syndrom diabetické nohy, maligní a sororigenní (způsobené sestrou) rány. Informace k nehojícím se ranám nereflektují jen tělesné projevy, ale i dopad na bolest, psychické prožívání a sociální fungování pacienta a jeho rodiny. Významnou oblastí u vybraných typů ran je výběr vhodných intervencí s využíváním nejmodernějších ošetřovatelských postupů a terapie. Autoři vycházeli převážně ze zahraniční odborné literatury, praxe založené na důkazech a z vlastních zkušeností.

Kniha je určena zdravotnickým profesionálům, kteří ošetřují pacienty s nehojícími se ranami v klinické praxi nemocnic, v domácí péči, v zařízeních sociálních služeb a v hospicích.

Antibiotika v klinické praxi

Monografie se zaměřuje na racionální a bezpečné používání antibiotik. Základním cílem probírané problematiky je shrnout všechny klinicky podstatné informace. Stěžejní důraz je kladen na racionální použití antibiotik, protože nesprávné nakládání s těmito léky má mnoho závažných negativních důsledků.

První – obecná – část probírá základy antibiotické terapie, je napsána z pohledu odborníka z klinické praxe a obsahuje stručné a klinicky relevantní informace. Druhá – speciální – část mapuje běžně používané skupiny antibiotik. Kromě výčtu nejdůležitějších zástupců dané antibiotické třídy a shrnutí podstatných informací, historických a etymologic-

kých souvislostí nechybějí ani údaje o klasifikaci, mechanismech účinku a rezistence a přehledy antibakteriálního spektra účinku a výskytu rezistence u klinicky důležitých bakterií.

U jednotlivých léčiv jsou popsány klinicky nejdůležitější nežádoucí účinky a lékové interakce a dále typické dávky pro dospělé pacienty. Třetí – klinická – část knihy se soustředí na správné použití antibiotik v praxi. Velká pozornost je věnována nežádoucím účinkům antibiotik, adekvátní délce antibiotické léčby a v závěru „tipům a trikům pro klinickou praxi“ ve formě otázek a odpovědí.

Marek Štefan Galén 2019, 312 stran, 490 Kč ISBN 978-80-7492-397-5

Terapie 2/2019 4 3

dO VaŠí KNIhOVNy

Lexikon operačních výkonů

Moderní farmakoterapie v nefrologii

Jaromír Šimša a kol.

Maxdorf 2018, 864 stran, 1495 Kč ISBN: 978-80-7345-452-4

Vladimír Tesař, Jan Vachek a kol.

Maxdorf 2018, 364 stran, 695 Kč ISBN: 978-80-7345-598-9

Operační léčba tvoří základní součást terapie v řadě oborů současné medicíny. Úspěchy chirurgických oborů jsou do značné míry podmíněny velkou specializací, která je dnes jedním z nejvýraznějších rysů moderní medicíny. Obsáhnout kompletně velký obor již není v silách jednotlivce, a vznikají tak subspecializace.

Nutnou daní za specializaci je však ztráta všeobecných znalostí i určité univerzality lékařské profese obecně.

I z těchto důvodů vznikl Lexikon operačních výkonů. Cílem předkládané encyklopedicky pojaté publikace je podat stručnou, přesto co možná nejúplnější informaci o nejčastěji prováděných operacích všech hlavních operačních oborů.

Kniha je určena široké lékařské veřejnosti napříč teoretickými i klinickými obory, tedy internistům, anesteziologům, praktickým lékařům a v neposlední řadě také lékařům operačních oborů.

Autorský kolektiv z Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, vedený přednostou tohoto pracoviště prof. MUDr. Vladimírem Tesařem, DrSc., MBA, a MUDr. Janem Vachkem, připravil další prakticky orientovanou monografii z ediční řady Moderní farmakoterapie. Koncepce knihy klade důraz na praktičnost a přináší konkrétní návody, jak u každé nozologické jednotky začít s léčbou a jak pokračovat podle léčebné odezvy, resp. jak léčbu modifikovat za konkrétních podmínek. Výsledkem je mimořádně přínosná kniha, která pravděpodobně významně ovlivní farmakoterapeutické zvyklosti v české nefrologické praxi.

Kniha je určena především nefrologům, internistům a dalším ambulantním i nemocničním specialistům, řadu kapitol však využijí také praktičtí lékaři.

Úspěšná publikace (předchozí tři vydání pod názvem Základy imunologie byla zcela rozebrána) nyní vychází již podruhé se současným názvem. Aktualizovaná a doplněná kniha přináší stručný přehled poznatků o imunitě lidského těla. Čtenář pozná základní efektorové mechanismy imunity, dozví se o principech její regulace i o vybraných imunopatologických procesech.

Pro snadnější pochopení je text doplněn více než 50 barevnými schématy a tabulkami a řadou rozšiřujících poznámek.

Kniha je určena všem, kdo chtějí získat základní informace o imunitě, ale i těm, kteří chtějí v poznávání imunity pokračovat studiem podrobnějších zdrojů. Ocení ji zejména studenti medicíny humánní i veterinární, farmacie, mladí lékaři, ale bude užitečná i všem ostatním zdravotníkům.

Léčba diabetu inzulínovou pumpou a monitorace glykémie, 6. vydání

Šesté, aktualizované a přepracované vydání dnes již klasické příručky o léčbě inzulinovou pumpou, rozšířené nově o doporučení pro kontinuální monitoraci glykemie.

Kniha obsahuje aktuální přehled inzulinových pump i systémů pro monitoraci glykemií, a to nejen kontinuální (CGM), ale i tzv. okamžitou (FGM). Najdete zde praktický návod pro výpočet dávky inzulinu potřebné pro kompenzaci zvýšeného cukru nebo pokrytí cukrů v dietě, tzv. vypočítaný (kalkulovaný) bolus. Podle současných názorů byly aktualizovány návody na úpravy inzulinu za nejrůznějších situací. Důraz je kladen také na tzv. syndrom nerozpoznávání hypoglykemií.

Cílem příručky je dát lékařům, sestrám i pacientům praktické návody na plné využití moderní technologie tak, aby nejen zmírnili diabetes, ale také zlepšili kvalitu života s touto nemocí. Zvláštní pozornost je věnována vývoji „umělé slinivky“.

Příručka je určena v prvé řadě diabetologům a edukačním sestrám, má však také pomoci přímo pacientům léčeným inzulinovou pumpou a využívajícím kontinuální nebo okamžitou monitoraci glykemie.

Alexandra Jirkovská Maxdorf 2019, 112 stran, 195 Kč ISBN: 978-80-7345-601-6

Imunologie stručně, jasně, přehledně – 2., doplněné vydání Petr Jílek Grada 2019, 104 stran, 249 Kč ISBN: 978-80-271-0595-3

44

Terapie 2/2019

historie

předposledním válečném roce se počet docentů zubního lékařství na pražské fakultě rozšířil na tři vyučující. Dne 2. června 1917 byl habilitován dosavadní asistent Stanislav Šmelhaus. I on patřil mezi ty nadšence pro zubní lékařství, kteří se již jako medici stali demonstrátory Eduarda Nessela, přednosty zubního ambulatoria.

V

Bádání nad etiologií zubního kazu Stanislav Šmelhaus se narodil 17. listopadu 1887 v Karlíně a po maturitě v roce 1907 se zapsal na českou lékařskou fakultu v Praze. Promoval v roce 1912, ale již roku 1909 se stává demonstrantem zubního ambulatoria tehdy C. k. české Karlo-Ferdinandovy univerzity a půl roku před promocí je jmenován asistentem. Pravidelně se účastní schůzí Spolku českých zubních lékařů, přednáší na sjezdech a publikuje. Jeho první práce se týkají převážně otázek chirurgických, ale habilitační práce se zabývá otázkou zubního kazu. Podle Šmelhause se jedná o onemocnění, které – jak píše – „náleží do počtu těch chorob, jejichž etiologie byla již od počátku vědeckého pěstování zubního lékařství plna záhad a domněnek“. Oceňuje rozvoj bakteriologie i histologie a zná knihu W. D. Millera. Jeho chemicko-parazitární teorie vzniku kazu ho však nepřesvědčila a hájí vitální teorii svého učitele Eduarda Nessela, který je přesvědčen, že zubní kaz vzniká činností pulpy, která zbavuje zubovinu vápníku. Vedle svého vědeckého a pedagogického působení v zubním ambulatoriu Šmelhaus pracuje po promoci i ve své soukromé praxi v Praze II. Mimořádné profesury dosahuje poněkud krkolomně. I kvůli vysokému sebevědomí... Šmelhausovu docenturu oznamuje časopis Zubní lékařství, kde čteme: „Nový docent doplňuje trojici učitelů na jediném českém ústavě pro zubní lékařství, jehož rozvoj všichni čeští zubní lékaři stopují s velikou účastí. Pan docent zná z vlastního názoru a z úporných bojů, jaké vedl a vede Spolek českých zubních lékařů, oprávněná a vyplnitelná přání českých zubních lékařů. Nadějeme

Profesor Stanislav Šmelhaus

se, že na svém zodpovědném místě, s energií a zápalem, jeho mládí přiměřeným, pokusí se splnit naděje, které v něho klade spolek, jehož věrným a pracovitým členem vždy byl a bohdá i zůstane.“ V roce 1920 profesor Jesenský konečně prosadil, že se ambulatorium změnilo na zubní kliniku. Šmelhaus se na nově vzniklém pracovišti uchází o mimořádnou profesuru. Tu mu v roce 1922 Jesenský skutečně navrhuje. Sebevědomí tím ctižádostivému Šmelhausovi stoupá. V letním semestru akademického roku 1921/1922 ohlašuje přednášky a cvičení z předmětu klinika nemocí zubních s cvičeními v tahání zubů. Prvé dopoledne semestru se dostavil do ambulance, kde právě vedl asistent Kostečka praktická cvičení s mediky, a dožadoval se, aby byla ambulance uvolněna pro něho: „Opusťte tuto místnost, zde budu ordinovati já!“ Kostečka přivolal Jesenského, který Šmelhausovi připomněl vzájemnou dohodu, že nebude přednášet témata chirurgická a že může přednášet jen tehdy, podřídí-li se klinickému řádu, a jen to, co schválí přednosta a profesorský sbor. Šmelhaus se bránil tím, že chirurgická témata přednášel již s profesorem Nesselem, od něhož má revers dávající mu právo mít chirurgické oddělení k dispozici. Dále nabízí, že bude přednášet na české dětské klinice, kde by svou výuku zaměřil na otázky dětského chrupu. Jesenský se pak obrátil na profesorský sbor, který rozhodl ve prospěch přednosty kliniky. Napjatý osobní vztah se Šmelhaus snažil řešit návrhem zřídit na poliklinice zubní ambulatorium, které by vedl.

Jesenský tento návrh doporučil, ale vedení polikliniky odmítlo s tím, že pro tyto účely nemá dostatečné prostory. Šmelhaus pak přednáší jako ordinář na dětské klinice. Jeho mimořádnou profesuru to odsunulo až na rok 1928. Získává ji jako nehonorovanou a nemá právo účastnit se schůzí profesorského sboru.

Poté od roku 1920 působí souběžně i na zubním oddělení České dětské nemocnice, později jako primář až do roku 1951. Současně přednášel zubní lékařství posluchačům všeobecného směru lékařské fakulty.

Oceňovaný muž všestranných zájmů a schopností Zájem o orientální jazyky Šmelhause přivedl ke studiu na filozofické fakultě, kde v roce 1930 promoval. Svých jazykových znalostí využil ke studiu nejstarších dějin zubního lékařství a v českých i německých časopisech publikuje několik příspěvků o archeologických nálezech instrumentária užívaného k ošetřování chrupu při zhotovování výplní a extrakcích zubů. V roce 1934 krátce působí v histologickém ústavu a v roce 1937 v ústavu pro experimentální ­fonetiku.

Když byla po druhé světové válce zřízena fakulta dětského lékařství, přesouvá Šmelhaus svou pedagogickou činnost i tam. Fakultu opouští v roce 1951 a do konce roku 1957 pokračuje na zubním oddělení fakultního střediska KÚNZ v Praze v Klimentské ulici. Šmelhausova publikační činnost zahrnuje 60 publikací v českých i zahraničních časopisech. Po celý život byl aktivní i ve Spolku českých lékařů, kde se věnoval mj. otázkám stavovským. Jako asistent měl zřejmě vřelý vztah k svému přednostovi Nesselovi, což bylo nepochybně všeobecně známé, a proto také nekrolog zesnulého profesora napsal právě on.

Jeho celoživotní působení ve výuce studentů i zubních lékařů na fakultách všeobecného a dětského lékařství a v České dětské nemocnici oceňuje profesor Křečan jako vedoucí stomatologického směru na lékařské fakultě návrhem, aby byl profesoru Šmelhausovi přiznán mimořádný osobní důchod ve výši 1500 korun. K návrhu se připojil i děkan fakulty dětského lékařství a podpořil ji přednosta čtvrté dětské kliniky profesor Blažek s tím, že Šmelhaus ve funkci primáře, tedy zaměstnance zdravotnictví, jako profesor bezplatně vedl výuku. Připomeňme, že zmíněný osobní důchod byl opravdu mimořádný, neboť plat začínajícího lékaře tehdy činil 1000 korun měsíčně.

Profesor Stanislav Šmelhaus zemřel v Praze 20. září 1959.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Repro: archiv autorů, foto: Profimedia

Profesor Stanislav Šmelhaus, stomatolog a archeolog Ocenění se dočkal především za své celoživotní působení ve výuce studentů i zubních lékařů

Terapie 2/2019 4 5

Terapie pro manažery VZP od května odmění praktiky za delší otevírací dobu a objednávání Cílem je zvýšit dostupnost primární péče šeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) chce navýšit platby pro praktické lékaře, kteří budou mít delší ordinační dobu nebo objednávkový systém. Další podmínkou je, že musejí přijímat nové pacienty. Za tímto účelem VZP plánuje vydat až 250 milionů korun za rok, program spustí od května. Novinářům to řekl 20. března náměstek ředitele VZP David Šmehlík. Tímto krokem se VZP snaží motivovat lékaře k delší otevírací době, aby zvýšila dostupnost péče. Praktických lékařů podle statistik začalo ubývat.

V Česku je asi 6800 praktických lékařů pro dospělé a kolem 4800 lékařů pro děti a dorost, smlouvy s VZP jich má asi 7500. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ubylo jejich ordinací o 3,5 procenta. U lékařů pro dospělé o 1,5 procenta. Každý praktický lékař pečuje odhadem o 2000 pacientů. Nejvíce ordinací ubylo v obcích do 2000 obyvatel, z krajů v Jihomoravském. „Víme, že pojištěnci mají problém dostat se k lékaři ve standardních ordinačních hodinách. Potom jdou se svým zdravotním problémem do nemocnice na pohotovost nebo urgentní příjem, což je něco, co systém prodražuje,“ řekl Šmehlík.

Jak je známo, příjmy praktických lékařů od zdravotních pojišťoven tvoří tzv. kapitační platba a platby za jednotlivé vykázané výkony. Kapitace činí asi 50 korun měsíčně za každého registrovaného pacienta, více dnes lékař dostává, pokud má delší otevírací dobu nebo za ošetřování malých dětí a seniorů.

Pojišťovna chce ordinacím pro dospělé, které svou běžnou ordinační dobu prodlouží o hodinu denně, přidat pět procent ke kapitační platbě, dětským lékařům šest procent. Navýšit tuto dobu mohou až na 60 hodin týdně a dětští lékaři získat navíc 20 procent, ostatní 15 procent. Otevřeno by tak podle pojišťoven měli mít aspoň jednou týdně do 18 hodin nebo od 7.00.

Lékaři novinku podle předsedy Sdružení praktických lékařů Petra Šonky vítají. „Někteří kolegové

V

se přidají hned. Ne všichni ale na to budou mít personální možnosti,“ uvedl. Podle jeho slov je dobře, že pojišťovna změny nezahrnula do dohodovacího řízení, ale jde formou dobrovolné bonifikace. Dohodovací řízení je systém jednání mezi zástupci zdravotních pojišťoven a jednotlivých segmentů zdravotní péče o rozdělení úhrad z veřejného zdravotního pojištění na příští rok.

Podle Šmehlíka i Šonky plní někteří lékaři podmínky delší otevírací doby už teď. Ordinační dobu 30 hodin týdně plní asi 70 procent ordinací, dalších 20 procent má otevřeno 35 hodin. „Očekáváme, že se připojí zhruba 40 procent poskytovatelů,“ dodal náměstek.

Pojišťovna od lékařů zapojených do Programu VZP Plus požaduje také funkční objednávkový systém, kde si pacient může vybrat konkrét-

ní čas návštěvy. „Ideálně elektronicky nebo e-mailem, ale budeme akceptovat i telefonické objednávání,“ uvedl Šmehlík. Lékař musí také VZP pro zveřejnění na webu sdělit své ordinační hodiny a (jak je již uvedeno výše) přijímat nové pacienty.

Nově pojišťovna umožní pediatrům, kteří se starají o děti se speciálními potřebami, jako jsou poruchy autistického spektra, pečovat o pacienta i po 19. roce věku, kdy by měl běžně přejít k praktickému lékaři pro dospělé. Očekává, že tuto možnost využijí desítky až stovky lidí za rok. Lékař místo kapitační platby a výkonů dostane 5000 korun za rok a 100 korun za každé klinické vyšetření. red, čtk

46

Terapie 2/2019

aktuality

Dvě miliardy z dodatečných evropských dotací půjdou na zdravotní péči ecelé dvě miliardy korun z evropských dotací, původně určené na podporu vysokorychlostního internetu, dá ministerstvo pro místní rozvoj (MMR) na následnou zdravotní péči – tzn. například na pořízení lůžek, monitorů nebo plicních ventilátorů v klinické onkologii nebo chirurgii. MMR podpoří 43 náhradních projektů financovaných z Integrovaného regionálního operačního programu (IROP). Na setkání s novináři to 5. dubna uvedla šéfka resortu Klára Dostálová (za ANO).

Přesun zhruba osmi miliard korun z Operačního programu podnikání a inovace pro konkurenceschopnost schválila loni v červenci Evropská komise. Do IROP z toho putovalo 5,2 miliardy. Z nich MMR, které IROP spravuje, použije zhruba 2,4 miliardy na nákup nízko-

N

emisních a bezemisních vozidel a druhou nejvyšší částku, zmíněné necelé dvě miliardy, vloží do následné zdravotní péče, kam lze zařadit mimo jiné klinickou onkologii, chirurgické obory, anesteziologii a intenzivní medicínu nebo interní obory. Celkem 38 milionů korun ministerstvo pošle dvěma náhradním programům na dobudování sítě stávajících všeobecných i specializovaných psychiatrických ambulancí a ambulancí klinických psychologů.

Včetně dodatečných dotací půjde v rámci IROP na zlepšení zdravotních služeb ve čtyřech výzvách celkem 9,3 miliardy korun. Největší podíl (15 %) zamíří do Jihomoravského kraje, následují kraje Moravskoslezský (14 %) a Jihočeský (8 %). Kromě návazné a psychiatrické péče se jedná o pomoc ženám s onkologickým onemocněním a perinatologii.

IROP navazuje na sedm regionálních operačních programů a částečně na Integrovaný operační program z let 2007–2013. V současném programovém období z něj mohou příjemci čerpat i s dodatečným navýšením 123 miliard korun z evropských fondů a k tomu zhruba 19 miliard korun prostřednictvím národního spolufinancování. Spolu s dalšími devíti operačními programy může Česko celkem čerpat 23,9 miliardy eur (616 miliard korun). Ke konci února Evropská komise proplatila 147 miliard korun, smluvně zajištěno měla ČR 406 miliard korun. red, čtk

NOVÝ POŘAD AMBIT MEDIA NA PRAHA TV

Život s diagnózou

CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKÉMIE Nahlédneme do osudu konkrétního pacienta s hematoonkologickým onemocněním.

Poslechneme si, o čem hovoří se svým lékařem – a o čem by si hovořit přál, ale netroufá si.

A poodhalíme i hloubku osobního vztahu, který se mezi nemocným a jeho lékařem za léta společného boje s nemocí dokáže vytvořit...

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2TV a UPC anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního mutiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání) Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Terapie 2/2019

47

aktuality

Prohlášení XXIX. konference SPL ČR 6. 4. 2019 – centrum Floret Průhonice elegáti celostátní konference SPL ČR na závěr svého jednání přijali usnesení, ve kterém oceňují práci současného ministra zdravotnictví a jeho snahu o prosazení systémových změn v českém zdravotnictví a podporují probíhající reformu primární péče, která posílí roli praktických lékařů ve zdravotním systému a jejich kompetence. Bez této změny nelze dlouhodobě udržet fungující zdravotní systém ani vyřešit současnou personální krizi českého zdravotnictví.

Delegáti proto vyzvali své zástupce, aby se i nadále aktivně podíleli na přípravě reformy a zaměřili se zejména na přípravu projektu elektronické žádanky a procesu rušení preskripčních omezení, jehož nedostatečnou rychlost ostře kritizovali. Pokud se z 56 léčivých molekul, na kterých se shodly organizace primární péče se zdravotními pojišťovnami, podařilo za rok uvolnit pouze pět, je evidentní, že stávající cesta správních řízení na SÚKL se neosvědčila a je třeba hledat jiné systémové řešení, které by proces urychlilo. Představa, že při současném tempu by proces uvolňování

D

preskripce u vybraných léků trval deset let, je neakceptovatelná.

Praktičtí lékaři podporují změnu systému LPS a jejich přesun na urgentní příjmy a hlásí se ke své účasti na LPS, zároveň ale upozorňují, že není vůbec využíván potenciál ambulantních specialistů, přestože mají stejnou zákonnou povinnost účastnit se pohotovostních služeb jako praktičtí lékaři. To je při současném personálním stavu zdravotnictví neudržitelné.

Delegáti ocenili snahu zdravotních pojišťoven o udržení dostupnosti primární péče, jejich racionální přístup při tvorbě sítě ordinací praktických lékařů a zajištění reálné dostupnosti primární péče ve všech oblastech ČR. Deklarovali, že SPL ČR na tom bude nadále s pojišťovnami aktivně spolupracovat. Zároveň ale se znepokojením upozorňují na nedodržování a obcházení pravidel pro personální obsazení praxí. Množí se informace z regio­ nů o tom, že v řadě praxí nejsou lékaři s potřebnou kvalifikací a vykonávají činnost, na kterou nemají oprávnění. Delegáti upozornili na to, že ani v době personálního nedostatku nelze rezignovat na bez-

pečnost a kvalitu péče a obcházet platné právní předpisy. Apelují na zdravotní pojišťovny a krajské úřady, aby na tyto nešvary zaměřily svoji kontrolní činnost a zjednaly nápravu. Pověřili kancelář SPL, aby na zjištěné nepravosti v poskytování péče aktivně upozorňovala odpovědné instituce.

V souvislosti se zahájením DŘ pro rok 2020 delegáti přivítali ujištění ministra zdravotnictví i zástupců zdravotních pojišťoven, že ani tentokrát nebudou protežovat žádný segment zdravotní péče, a zároveň odmítli očekávaný tlak na plošné navyšování platů a mezd ve zdravotnictví.

Vyzývají k posílení role zdravotních pojišťoven a požadují nové definování vztahu mezi pojištěncem a pojišťovnou. Je potřeba vytvořit mechanismy k posílení odpovědnosti pacienta a racionalizaci jeho pohybu zdravotním systémem.

Delegáti XXIX. konference Sdružení praktických lékařů ČR

Chuť českých mediků pracovat v tuzemském zdravotnictví roste d roku 2016 narůstá mezi českými studenty 4., 5. a 6. ročníků lékařských fakult zájem pracovat po ukončení studia v tuzemsku. Na základě výsledků 4. ročníku celostátního průzkumu „Barometr mezi mediky“ to 10. dubna oznámila společnost ­HealthCare Institute, o.p.s. Před třemi lety chtěly zůstat v České republice jen necelé tři čtvrtiny (73 %) respondentů, v roce 2017 již 78 % a v roce 2018 podíl takto uvažujících českých mediků nepatrně přesáhl čtyři pětiny (81 %).

V rámci průzkumu byli osloveni studenti 4., 5. a 6. ročníků všech osmi lékařských fakult v České republice a čtyř lékařských fakult na Slovensku. Celkově se do tohoto průzkumu zapojilo 1314 respondentů (67 % žen,

Foto: Profimedia

O

33 % mužů) z českých a 319 respondentů (68 % žen, 32 % mužů) ze slovenských lékařských fakult.

Na Slovensku je trend trochu odlišný. Zájem zůstat po ukončení studia ve své domovině projevilo 75 % slovenských studentů 4., 5. a 6. ročníků slovenských lékařských fakult, což znamená oproti roku 2017 pokles o 5 %.

Nejvíce mediky láká práce v nemocnicích, a to jak české (78 %), tak slovenské (80 %). Při výběru místa budoucí lékařské praxe zohledňují studenti, kteří chtějí po studiu zůstat ve své zemi, na prvním místě jasné a jednoznačné podmínky pro předatestační/specializační přípravu.

Naproti tomu u studentů, kteří chtějí vycestovat za prací do zahraničí, jsou hlavním důvodem lep-

ší platové podmínky. Meziročně je u českých i slovenských studentů, kteří chtějí pracovat po ukončení studia v zahraničí, zřejmý pokles zájmu o práci v Německu, a naopak rostoucí zájem o působení ve Švýcarsku. U slovenských mediků došlo k mírnému poklesu zájmu pracovat v České republice (v roce 2017 zde chtělo pracovat 19 % respondentů a v roce 2018 to bylo 17 % respondentů). Pokud se jedná o plánovanou délku zahraničního pobytu, u českých i slovenských studentů je patrný výrazně vyšší zájem o prodloužení délky pobytu na 11 a více let – v roce 2018 tuto va­riantu volilo 35 % českých a 49 % slovenských studentů. V roce 2017 čeští studenti volili nejčastěji variantu 2–5 let (41 %). red

48

Terapie 2/2019

elektronizace zdravotnictví

Systém eRecept je IT projektem roku 2018 Porota se shodla, že se jedná o základní stavební kámen eHealth rojekt eRecept zvítězil v 16. ročníku soutěže IT projekt roku. Podle vyjádření poroty se jedná o zatím jediný takto komplexní IT projekt ve zdravotnictví, který má dopad prakticky na všechny občany ČR. Porota se rovněž shodla, že jde o základní stavební kámen ­eHealth. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) tak obdržel již druhou významnou cenu za tento systém – loni za realizaci projektu eRecept získal prestižní cenu Český zavináč, každoročně udělovanou v rámci renomované mezinárodní konference ISSS/V4DIS (konference zaměřená na reformu veřejné správy, rozvoj eGovernmentu a informatizaci společnosti, tradičně doprovázená konferencí Visegrad Four for Developing Information Society, V4DIS).

Storová: „Dennodenní praxe ukazuje, že ePreskripce má smysl.“ Soutěž IT projekt roku organizuje Česká asociace manažerů informačních technologií (CACIO), jejíž členové reprezentují nejvyšší vedoucí a manažery v oblasti IT. I letos se uskutečnila pod záštitou vládního zmocněnce pro IT a digitalizaci Vladimíra Dzurilly. Odborná porota hodnotí především splnění cílů, dodržení rozsahu projektu, ale i jedinečnost implementovaného řešení a přínos celého projektu.

Letos bylo do soutěže přihlášeno patnáct projektů jak z komerční, tak ze státní sféry, z nichž porota vybrala osm finalistů. Výběr měli porotci podle vlastních slov velmi těžký, neboť všechny projekty byly něčím výjimečné, při hodnocení tak hrálo roli i dokončení v předpokládaném harmonogramu, tedy bez zpoždění, a také bez navýšení plánovaného rozpočtu. „Především musím pogratulovat kolegům z realizačního týmu a poděkovat jim za odvedenou práci. Ocenění tohoto typu jsou ale pro nás všechny nesmírnou vzpruhou, neboť i rok po zavedení povinné elektronické preskripce čelíme stále výtkám části zdravotnické veřejnosti ohledně jejího fungování.

Věřím, že dennodenní praxe stále častěji ukazuje, že ePreskripce má smysl a že je správné ji i nadále roz-

víjet tak, aby pacientům, lékařům i lékárníkům přinášela co největší užitek,“ řekla Irena Storová, ředitelka SÚKL. Cena ve formě plakety s kopií žezla soutěže byla porotou udělena jak uživateli, tedy SÚKL, tak dodavateli systému, kterým je společnost Solitea Business Solutions.

Systém eRecept se stále vyvíjí Mezi výhody dnešní podoby eReceptu patří zejména vyšší míra bezpečí pacienta při výdeji léku, možnost předepsání léku bez návštěvy ordinace nebo více možností předání identifikátoru.

I nadále je však eRecept průběžně modernizován a doplňován, mimo jiné i na základě požadavků odborné veřejnosti. V letošním roce má být největší chystanou změnou dlouho očekávaný sdílený lékový záznam. „Aktuálně je již k dispozici samotnému pacientovi, každý může zdarma využít webovou nebo mobil-

ní aplikaci, v níž má přehled o všech předepsaných, případně vydaných eReceptech. Tou hlavní přidanou hodnotou a novinkou bude doplnění pravidel pro sdílení lékového záznamu lékaři a lékárníky,“ doplnila Storová.

Jak uvádí SÚKL v tiskové zprávě, loňský rok uzavřelo české zdravotnictví s 58,5 milionu předepsaných a 56 miliony vydaných eReceptů. „Nárůsty počtu předepsaných eReceptů jsou znatelné i v meziročním srovnání. Zatímco v lednu loňského roku bylo předepsáno jen něco přes čtyři miliony eReceptů, letos to bylo už téměř sedm milionů eReceptů,“ píše SÚKL a zájemce o další podrobnosti na téma elektronické preskripce (včetně statistik) odkazuje na webové stránky ­www.epreskripce.cz. red

Foto: Profimedia

P

Terapie 2/2019 4 9

elektronizace zdravotnictví

Pilotní projekt: elektronické žádanky na laboratorní vyšetření lektronizace zdravotnictví v únoru postoupila až do úrovně laboratoří.

Asociace poskytovatelů laboratorních služeb QualityLab a Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR) totiž vytvořily pilotní projekt elektronických žádanek o laboratorní vyšetření a zástupci obou institucí 19. února podepsali memorandum, které by mělo znamenat průlomové opatření pro české eHealth. Čas vypisování a odesílání žádanek o laboratorní vyšetření v papírové podobě, případně používání jednoho z formátů elektronické komunikace, které však postrádají univerzální použitelnost, by se mohl stát minulostí. A s ním i zdlouhavost, administrativní náročnost a v případě papírové verze také chybovost (vč. nutnosti vypisovat žádanku znovu) a snadnost zneužití

E

(např. změnou rozsahu požadovaných vyšetření). Projekt elektronických žádanek by to měl změnit.

Kamil Doležel, předseda představenstva QualityLab, zdůraznil potřebu kombinovat kvalitu a rychlost laboratorních služeb s maximální mírou transparentnosti vůči plátcům. „Na rychlosti diagnostiky může záviset pacientův život a díky transparentnosti budeme předcházet zbytečným či duplicitním výkonům,“ dodal.

Generální ředitel ZP MV David Kostka je přesvědčen, že elektronické žádanky představují výborný nástroj pro revizní činnost, který plátcům umožní zefektivnit výdaje na laboratorní služby. „Za neméně důležitý považuji fakt, že se lékařům výrazně uleví od administrativní zátěže a budou mít více času věnovat se pacientům, našim pojištěncům,“ poznamenal.

Memorandum podporuje i Ministerstvo zdravotnictví ČR, pro něž elektronizace zdravotnictví představuje jednu z priorit. „Elektronická žádanka je jednoznačně prvek, který pomůže zefektivnit komunikaci mezi lékařem a laboratoří. Věřím, že z letošního dohodovacího řízení vyplynou další podobné iniciativy, které podpoří zvyšování kvality zdravotních služeb,“ uvedl ministr Adam Vojtěch.

Pilotní projekt elektronických žádanek bude probíhat 6–12 měsíců ve třech krajích ČR – Středočeském, Jihomoravském a v Praze. Zahrnout by měl 10–15 laboratorních pracovišť a 60–100 indikujících lékařů. Projekt pracuje s otevřenou architekturou a v případě pozitivních výsledků je možné systém elektronických žádanek rozšířit i na ostatní zdravotní pojišťovny a další poskytovatele zdravotních služeb. red inzerce

S NÁMI MÁTE NEJBLÍŽ K INFORMACÍM O SVÉM ZDRAVOTNÍM POJIŠTĚNÍ Přihlaste se do aplikace Moje VZP a mějte vše pod kontrolou Chcete mít pod kontrolou své platby zdravotního pojištění? Kdykoli si ověřit, zda nemáte nedoplatky na pojistném?

A co přehled vykázané péče? Zaregistrujte do aplikace Moje VZP třeba i celou svoji rodinu a poté z jednoho účtu kontrolujte údaje všech jejích členů.

Komunikujte s námi elektronicky na moje.vzp.cz Volejte 952 222 222 | Navštivte www.vzp.cz

50

Terapie 2/2019

publIc RElatION

aIs

moderní pracovník v každé ordinaci Rachot psacího stroje nesoucí se přes celou ordinaci přestává být součástí koloritu běžné lékařské praxe.

V moderní ordinaci 21. století nahradily psací stroje počítače s programy na vedení zdravotnické dokumentace. To, co jste dříve dělali několik desítek minut či hodin, dnes často zvládnete na několik kliknutí myší.

Zdravotnický software šetří Váš čas a peníze, a to zejména v případech opakujících se činností. co je a pro koho je aIs? AIS (Ambulantní informační systém) byl vytvořen pro lékaře a sestry všech odborností. Široká škála možností systému pokrývá potřeby jak praktických lékařů zaměřených všeobecně až po specialisty v oborech s velmi specifickými požadavky. Dobře poslouží fyzioterapeutům i poskytovatelům zdravotní péče v sesterských oborech. Program je ověřen dlouholetou praxí, soustavně je vyvíjen od roku 1993.

Vlastnosti softwaru aIs Cílem vývojářů softwaru AIS a jejich konzultantů bylo a je usnadnit práci uživatelům. V praxi to znamená, že program se musí tvářit jednak jednoduše – být snadno a pohodlně ovladatelný – jednak poskytovat vše, co uživatel potřebuje. Výsledkem je jednoduché a intuitivní ovládání celého programu, které si lze osvojit během jediného dne. Jakmile zvládnete základní funkce, otevře se Vám široká škála vlastních nastavení a pomůcek, které Vám práci usnadní ještě více.

Vedení dokumentace Vedení dokumentace je založeno na zásadě – informace se jednou zapíše a opakovaně se používá. Práci zahajujete výběrem prvního pacienta. Pokud v kartotéce není, můžete ho vložit do Karty. V Kartě se nacházejí kontaktní údaje pacienta. Jsou-li údaje v pořádku, můžete zapsat do dokumentace (Dekurs) průběh vyšetření a závěr.

Následně můžete vystavit a odeslat e-recept či vyplnit a založit nebo ukončit neschopenku.

Konkrétní zápis zahrnuje také seznam předepsaných léků, snímky z RTG a jiných přístrojů, načtené laboratorní výsledky, aktuální hodnotu hmotnosti, krevního tlaku a dalších veličin. K zobrazení jejich časového průběhu slouží přehledné grafy.

Součástí Dekursu není jen záznam vyšetření, ale i informace o vystavených žádankách, receptech a lékařských zprávách.

Informační panel Do systému vkládáte velké množství informací a očekáváte přehledné zobrazení nejdůležitějších z nich. K tomuto účelu slouží informační panel.

agenda pojišťovny Podklady pro vyúčtování zdravotní péče můžete vyplnit ručně nebo pomocí průvodců. Zapíšete jen seznam kódů k vyúčtování (výkony, přímo podané léky a další položky).

Vytvoření dokladů, vygenerování vyúčtování a faktur můžete ponechat na programu. Vytvořené vyúčtování s fakturami předáte na pojišťovny během 5 minut. Peníze ušetřené za vyúčtování cizí firmou jistě využijete efektivněji.

Terapie 2/2019

51

Public relation

Vítejte

v čekárně!

A co s tím?

Podobné zkušenosti řady lékařů vedly k snaze najít způsob, jak nezpochybnitelně stanovit pořadí pacientů. Ukázalo se, že roli nezávislého rozhodce může plnit elektronický evidenční systém. Typický evidenční systém čekárny je reprezentován zařízením, které nejen zjišťuje čas příchodu jednotlivých pacientů, ale – v ideálním případě – s nimi při registraci do fronty v čekárně spolupracuje.

Na jakém principu funguje každý ze systémů dostupných na trhu?

Systém předpokládá, že pacient má s sebou při návštěvě lékaře kartičku zdravotní pojišťovny.

První komponentou systému je zařízení v čekárně, které snímá údaje z kartiček pacientů, případně tyto údaje i dekóduje. Vzniká tak fronta pacientů, která kromě časů příchodů obsahuje i účel návštěvy každého pacienta. Údaje jsou přeneseny přímo do počítačů v ordinaci.

Druhou komponentou systému je software v ordinaci lékaře, který umožňuje personálu ordinace s frontou pacientů pracovat. Na počítačích se zobrazuje seznam přítomných pacientů v čekárně, které může lékař nebo sestra zvát do ordinace v optimálním pořadí podle účelu návštěvy nebo stavu pacienta.

Jak funguje zařízení Vítejte?

Jedním z nejrozšířenějších zařízení je zařízení Vítejte z dílny firmy Vítejte. Je navrženo tak, aby pacienta skutečně uvítalo – doprovází ho celým procesem evidence. Vyzve jej k vložení kartičky, v případě nesprávného vložení jej na tuto skutečnost upozorní a ukáže mu, jak kartičku vložit správně. Pacient poté vybere důvod své návštěvy z menu. Pokud pacient kartičku sám nevyjme, zařízení ho o to požádá. Nakonec mu sdělí informaci o tom, kolik pacientů se nachází před ním, případně odhad čekací doby. Pacient se může v klidu posadit a vyčkat příchodu sestry.

Evidence je umožněna jak pacientům, kteří přijdou před začátkem ordinační doby, kdy v ordinaci ještě nikdo není, tak těm bez kartičky zdravotní pojišťovny.

Významnou část pacientů tvoří senioři. Zařízení proto bylo navrženo tak, aby jeho obsluha byla příjemná i dříve narozeným pacientům.

Co nabízí systém Vítejte?

Systém Vítejte je schopen se přesně přizpůsobit požadavkům každého uživatele. Lze definovat položky uvítacího menu na displeji zařízení dle konkrétních představ, nastavit seznam důvodů návštěv do menu pro pacienta dle individuálních potřeb lékaře, navolit ordinační dobu včetně přestávek, propojit zařízení s libovolným zdravotním informačním systémem a řadu dalších vlastností. Zařízení podporuje komunikaci v několika jazycích a je uzpůsobeno pro využití několika lékaři zároveň. S počítači v ordinaci komunikuje bezdrátově. Bezdrátové řešení komunikace, jednoduchá montáž, rozsáhlé možnosti nastavení, malé rozměry, možnost evidence pacientů ještě před příchodem lékaře do ordinace – to vše vede k tomu, že systém Vítejte je vítaným pomocníkem lékařů při zefektivnění jejich práce a jeho přítomnost v čekárnách předchází zbytečným konfliktům a šetří tak všem nejen čas, ale i nervy.

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Čekárna a ordinace lékaře k sobě neodmyslitelně patří. Když sestřička nebo lékař chtějí do ordinace zavolat dalšího pacienta, čas od času dochází k nepříjemné situaci. Jakmile vstoupí do čekárny, začnou se tam přítomní pacienti dohadovat o tom, kdo je na řadě. Jeden z prvních příchozích pacientů si v nevhodný okamžik odskočil na toaletu a je tu problém. Dvě postarší dámy se dostavily do čekárny takřka ve stejný okamžik.

Obě spěchají a nedokáží se dohodnout, která přišla dříve. Vzniká tak napětí a neklid v čekárně, který stresuje nejen pacienty, ale i personál ordinace.

Velký nápis „Prosím neklepat, vyčkejte do příchodu sestry" na dveřích ordinace tuto situaci nevyřeší.

52

Terapie 2/2019

elektronizace zdravotnictví

Testování nových eNeschopenek by mělo začít v říjnu Budou fungovat přes lékařský program i datové schránky, zaměstnavatel si z nich přečte všechno potřebné a skončí „lístky na peníze“ ové elektronické neschopenky, které mají plně fungovat již od ledna příštího roku, chce ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) začít testovat 1. října. Zprávu přinesla Česká tisková kancelář (ČTK) s odkazem na vyjádření mluvčí ministerstva Kristýny Křupkové po jednání sněmovních výborů hospodářského a zdravotního dne 4. dubna. ČTK upřesnila, že MPSV 3. dubna na svých webových stránkách zveřejnilo tiskovou zprávu, v níž informovalo o testování od září. „Text ale pak stáhlo a termín upravilo,“ píše ČTK. Jak rovněž uvedla K. Křupková, všechny smlouvy na zajištění systému by měl mít úřad podle předpokladu uzavřené do konce dubna. V současné době má resort podle téže zprávy většinu rámcových smluv, dílčí smlouvy by měly být uzavřeny do konce ­měsíce.

Zavedení je „porod“ Elektronické neschopenky vyvolaly na konci března napětí ve vládní koalici. Zaměstnavatelé totiž dostali vládní příslib, že eNeschopenky začnou fungovat současně se zrušením karenční doby od července.

Nový systém se ale spustí plně až o půl roku později. Řada poslanců vládního hnutí ANO se proto klonila k půlročnímu odkladu obnovení náhrad mzdy za první tři dny nemoci. Odsunutí rušení karence důrazně odmítla ČSSD, považovala by to za porušení koaliční dohody. ANO nyní požaduje po ministryni práce a sociálních věcí Janě Maláčové (ČSSD) záruky, že se nový model skutečně v lednu spustí.

Elektronické neschopenky měly podle zákona začít původně fungovat už od letoška. První Babišova vláda před rokem schválila návrh novely, která měla projekt zrušit.

Tehdejší šéfka resortu MPSV Jaroslava Němcová (ANO) tvrdila, že je nepřipravený, nedá se stihnout a resort vytvoří úplně nový systém od roku 2021. ČSSD loni po nástupu Maláčové do vlády prosadila do legislativy spuštění od roku 2020.

Loni v listopadu pak sněmovna dostala po hlasování o zrušení karenční lhůty další vládní novelu, podle níž mají lékaři od července povinně používat dosavadní dobrovolné elektronické hlášení o pracovní neschopnosti. Část tiskopisů o nemocenské by sociální správě museli posílat elektronicky. Zaměstnavatelé by se informace o pracovníkově nemoci ale stejně hned nedozvěděli. Lékaři model kritizují, používat ho odmítají. Sněmovna o něm zatím (informace platná ke 4. dubnu – pozn. red.) nerozhodla, podle některých poslanců stejně není možné ho do července stihnout povinně zavést.

Jak má eNeschopenka od ledna fungovat Nové eNeschopenky by lékaři měli od ledna používat buď ve svém lékařském programu nebo v aplikaci na portálu České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ). V lékařském softwaru by měla stačit stejná identifikace jako u eReceptu, na portálu pak přes datovou schránku či elektronickou občanku s čipem.

Stejně jako u eReceptu či registru ČSSZ budou údaje pacienta předvyplněné. Lékař vypíše diagnózu a datum začátku pracovní neschopnosti. Formulář odešle okresní sociální správě a vytiskne nemocnému jako průkaz. Do něj pak bude zaznamenávat kontroly.

Informace o začátku nemoci dostane zaměstnavatel do datové schránky. Po přihlášení na portál pak může firma získat i údaje o pracovníkově místě pobytu či vycházkách po zadání jeho rodného čísla. Vygenerovat může také seznam všech svých zaměstnanců na ­nemocenské.

Lékař do eNeschopenky doplní i údaje o konci nemoci. Pacientovi je vyznačí do vytištěného průkazu.

Zaměstnavatel, který proplácí náhrady v prvních dvou týdnech stonání, zprávu znovu dostane do datové schránky. Lidé už nebudou dostávat takzvaný lístek na peníze, tedy část tiskopisu. Žádost o nemocenskou firma odešle elektronicky i s číslem účtu, na který má pracovník dávky dostávat. red, čtk

Foto: Profimedia

N

Terapie 2/2019 5 3

Právo a legislativa

Ministerstvo plánuje změny zákona o pojišťovnách avrhovaná změna zákona o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách má zmírnit výhodu zaměstnavatelů proti ostatním pojištěncům při volbě do orgánů pojišťoven. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) ji předložilo k připomínkám, je zveřejněna na jeho webu. Novela musí být schválena do 1. října, protože Ústavní soud (ÚS) dosavadní právní úpravu zrušil. Návrh zároveň ruší povinnost sněmovny schvalovat zdravotně pojistné plány pojišťoven, protože to poslanci stejně nikdy nestihli včas. Nově je projedná jen vláda.

Ještě letos plánuje ministerstvo předložit nový zákon, který bude měnit fungování pojišťoven zásadněji. „Ministerstvo zdravotnictví vnímá tuto variantu jako provizorní, přičemž v rámci plánované komplexní revize právních předpisů upravujících činnost zdravotních pojišťoven by mělo dojít k celkové restrukturali-

N

zaci jejich orgánů včetně kompetencí,“ uvádí zdůvodňující dokument.

Jak známo, správní radu zaměstnanecké pojišťovny tvoří pět členů jmenovaných vládou a deset členů volených z řad pojištěnců zaměstnavateli a pojištěnci. Pět jich navrhují zaměstnavatelé a pět jejich odbory.

Dozorčí radu tvoří tři členové navrhovaní ministerstvy financí, práce a zdravotnictví, které volí vláda, a šest členové z řad pojištěnců volení stejně jako u správních rad mezi kandidáty zaměstnavatelů a odborů. „Ustupuje se od modelu, v němž byli absolutně zvýhodněni největší zaměstnavatelé, kteří byli jediní schopni naplnit požadovanou výši odvedeného pojistného,“ uvádí materiál. Volit do orgánů pojišťoven dosud mohli jen zástupci firem, které v dané pojišťovně platily 0,5 % odvedeného pojistného.

Nově by mělo stačit 0,4 %, přičemž se může spojit i více firem či osob. Hlasujících by tak bylo nejvý-

še 250. Kandidovat do orgánů pojišťovny by pak mohl každý pojištěnec, který by získal podpisy 50 dalších.

V případě nominantů ministerstev a vlády se zákon nemění.

Zcela novou koncepci fungování zdravotních pojišťoven má přinést připravovaný věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách, který ministerstvo plánuje předložit v červnu. Měl by nahradit zákon o Vše­ obecné zdravotní pojišťovně (VZP) a zákon o resortních, oborových, podnikových a dalších pojišťovnách.

V ČR funguje sedm zdravotních pojišťoven, největší VZP pojišťuje zhruba 60 % obyvatel. Letos hospodaří asi s 320 miliardami korun.

Podobně muselo ministerstvo po zásahu ÚS novelizovat zákon o veřejném zdravotním pojištění. Úprava se týkala části o hrazení zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění a stanovování jejich úhrad. Od letošního roku platí nová úprava. red, čtk

Novela zákona o léčivech reaguje i na brexit inisterstvo zdravotnictví (MZ) informovalo 15. dubna Českou tiskovou kancelář (ČTK), že do meziresortního připomínkového řízení předložilo návrh novely zákona o léčivech, která zavádí emergentní systém dodávek léků do lékáren a reaguje i na brexit – má usnadnit případný dovoz léků z Velké Británie. Spolu se související novelou zákona o veřejném zdravotním pojištění by zákon měl nabýt účinnosti v prvním čtvrtletí roku 2020.

MZ navrhuje k zajištění dostupnosti léků, které na českém trhu chybějí, také možnost použít léky, jež mají závadu administrativní povahy, která nemá vliv na kvalitu a bezpečnost léčiva. „Mimo jiné v souvislosti s brexitem umožňuje dovoz léčivých přípravků z Velké Británie v době, kdy již nebude součástí EU, čímž výrobní místa pozbudou příslušné certifikáty správné výrobní praxe, bez kterých standardně nelze dodávat léky na evropský trh,“ cituje ČTK ministerstvo.

M

Zásadní novinkou je podle informací ČTK takzvaný emergentní systém dodávek. „Podle něho musí po objednání výrobce dodat lék do dvou dní do kterékoliv lékárny, pokud ho má k dispozici, ale v běžné distribuci dostupný není. Za nedodání do dvou dní bude výrobci hrozit sankce,“ píše ČTK a cituje Filipa Vrubela, náměstka ministra: „Emergentní systém nemůže být standardní cestou distribuce. Je to doplňkový, výjimečný kanál zajišťující dodávky do lékáren v krajních případech, selže-li standardní distribuční kanál.“ Vrubel se podle ČTK domnívá, že na základě zkušeností ze Slovenska, které systém zavedlo před necelými dvěma roky, půjde o méně než jedno procento dodávek.

Novela zavádí i další cesty, jak léky pro pacienty zajistit. „Je-li shledán nedostatek některého léčivého přípravku, musí mít stát mechanismy, které zajistí možnost dovozu a použití tohoto přípravku nebo jeho adekvátní náhrady, i pokud by některé z formálních náležitostí nebyly řádně

splněny,“ uvedl v tiskové zprávě ministr Adam Vojtěch (za ANO).

Návrh tak upravuje například situace, kdy lék nesplňuje všechny formální podmínky pro uvedení na český trh. „V současně předkládané novele zákona o veřejném zdravotním pojištění se zároveň umožní mimořádná úhrada léku, který by nedostupný nahradil, ale běžně z veřejného zdravotního pojištění hrazený není,“ informuje ČTK. Doplňuje, že ministerstvo chce také bránit vývozu léků hrazených z veřejného zdravotního pojištění mimo ČR, pokud by hrozil jejich nedostatek. Vyvážet léky tak budou moci jen výrobci nebo jimi pověření distributoři. „Nejčastějším důvodem výpadku léků jsou podle Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) problémy související s výrobou a dodavatelským procesem. Problém se surovinami často postihne celou Evropu, protože některé se vyrábějí jen na jednom či dvou místech,“ končí zprávu ČTK. red, čtk

54

Terapie 2/2019

Právo a legislativa

Kdy zdravotník není vázán povinností mlčenlivosti? „Lékařské tajemství“ versus poskytování informací ze zdravotnické dokumentace achování mlčenlivosti o skutečnostech, se kterými se setkal zdravotnický pracovník při výkonu svého povolání, je jedním ze základních stavebních kamenů moderní medicíny. I mezi laiky je o určité povinnosti zachovávání tzv. lékařského tajemství poměrně široké povědomí.

Pomiňme, že samotný termín „lékařské tajemství“ je značně zavádějící, neboť povinnost mlčenlivosti se vztahuje na veškeré zdravotnické pracovníky a další osoby (§ 51 odst. 1 a 5 zákona o zdravotních službách), nikoli pouze na lékaře. Nejčastější otázky a rozruch však vzbuzují situace, ve kterých zdravotnický pracovník není povinností mlčenlivosti vázán, a právě jim se budeme věnovat.

Pravidlo i výjimky z něj jsou poměrně logické Základ právní úpravy lékařského tajemství a současně i podklad pro jeho prolomení nám dává zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „zákon“), který vychází z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (dále jen „Úmluva“).

Informace o zdravotním stavu poskytuje zdravotnický pracovník samozřejmě samotnému pacientovi, jeho zákonnému zástupci nebo dalším osobám, které k tomu pacient oprávnil při přijetí do péče. Pokud je s ohledem na svůj stav nemůže určit, sdělí poskytovatel zdravotních služeb informace o zdravotním stavu pacienta i osobám blízkým, pokud pacient v minulosti nevyslovil zákaz je informovat.

I z tohoto pravidla však existují výjimky. Zdravotnický pracovník, resp. poskytovatel zdravotní péče neumožní podání informace o jeho zdravotním stavu pacientovi, pokud není v důsledku svého zdravotního stavu schopen poskytovanou informaci vůbec vnímat (§ 31 odst. 4 zákona o zdravotních službách), vzdal se práva na podání informace o svém zdravotním stavu (§ 32 odst. 1 zákona o zdravotních službách) nebo zdravotnický pracovník shledá důvody pro aplikaci tzv. terapeutického privilegia (§ 32 odst. 2 zákona o zdravotních službách), tedy pokud by sdělení této in-

formace mohlo působit pacientovi závažnou újmu na zdraví. Neplatí to, je-li informování pacienta důležité pro podniknutí preventivních opatření a podstoupení včasné léčby anebo pokud o přesnou a pravdivou informaci výslovně požádá, aby si mohl zařídit osobní záležitosti.

Zákonnému zástupci může být přístup k informacím o zdravotním stavu pacienta odepřen, pokud existuje podezření z páchání trestné činnosti proti pacientovi a poskytnutí informací by mohlo ohrozit jeho zdraví.

Prolomit mlčenlivost zdravotnického pracovníka však lze i v dalších situacích. Jednak je nutné si uvědomit, že lékařské tajemství konkrétním způsobem normuje ochranu informací, které podléhají zároveň obecné ochraně soukromí (čl. 7, odst. 1 Listiny základních práv a svobod). Každé právo na soukromí je omezitelné, vždy však na základě zákona, a nikdy ne svévolně. Při úvaze, kdy je možné lékařské tajemství prolomit, je tak potřeba poměřovat zájem na ochraně soukromí jednot-

livce versus veřejný zájem, který narušení soukromí ospravedlňuje.

Zákon o zdravotních službách apriori stanovuje jakési základní mantinely, co se za porušení povinné mlčenlivosti nepovažuje (§ 51 odst. 2 zákona o zdravotních službách). Jedná se zcela logicky o předávání informací k zajištění návaznosti poskytování zdravotních služeb, dále informací, které lze na základě zvláštního právního předpisu sdělovat a předávat bez pacientova souhlasu (zejména statistické údaje pro zdravotnické registry), případy, kdy je zdravotník povinen překazit nebo oznámit spáchání trestného činu, sdělování údajů či skutečností ze zdravotnické dokumentace pro potřeby a účely trestního řízení. Povinnost mlčenlivosti se omezuje i pro účely řízení prováděných orgány profesní komory, je-li zdravotník jejím členem.

Poskytovatel zdravotních služeb může dále, v rozsahu nezbytném pro ochranu vlastních práv, sdělovat údaje a skutečnosti o pacientovi ve všech řízeních, kde je řešen spor

Foto: Profimedia

Z

Terapie 2/2019 5 5

pRáVO a lEgIslatIVa

mezi ním (nebo jeho zaměstnancem) a pacientem, případně jinou osobou uplatňující práva proti poskytovateli, a to v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb (např. když pacient nebo jiná oprávněná osoba rozporují provedení zdravotnického zákroku de lege artis). Je však zapotřebí obezřetnost, aby do pacientových citlivých údajů bylo zasahováno jen v nezbytném rozsahu.

Zproštění mlčenlivosti pacientem může přinést problémy.

Jaké a jak jim čelit?

Poslední a zřejmě nejošemetnější, zákonem předvídanou situací je, když pacient nebo jeho zákonný zástupce v určitém rozsahu zprostí poskytovatele zdravotních služeb mlčenlivosti. Na první pohled se toto ustanovení jeví jednoduché, avšak v praxi přináší celou řadu problémů, které mají dopady zejména v rovině vědeckých výzkumů. Poskytovatelé zdravotních služeb mnohdy nemají zcela jasno, jaká data a informace o pacientovi vlastně mohou zpracovávat. Nezřídka se tak může stát, že průběh vědeckého výzkumu blokuje absence formálního dokumentu deklarujícího zproštění mlčenlivosti, který by umožňoval nahlížení do zdravotnické dokumentace pacientů a čerpání dat pro tyto vědecké účely. Taková situace je nešťastná zejména proto, že by na ni měl pamatovat přímo zákon o zdravotních službách ve výčtu toho, co se za porušení povinné mlčenlivosti nepovažuje. Navíc lze mnohdy říct, že formální zproštění na samostatném dokumentu není vždy nutností.

Pro ilustraci si musíme odskočit k informovanému souhlasu pacienta (§ 28 zákona o zdravotních službách). Právní úprava říká, že „zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem, nestanoví-li zákon jinak“. Jinými slovy, souhlas pacienta se nevyžaduje, pokud ho pro závažnost jeho zdravotního stavu jednoduše není možné zajistit. Ve všech ostatních případech je však pacientův informovaný souhlas nezbytný a je třeba, aby byl učiněn svobodně a bez nátlaku a aby pacient byl o obsahu zdravotnické služby náležitě informován (§ 34 zákona o zdravotních službách).

Písemná forma souhlasu se nevyžaduje, pokud tuto povinnost nestanoví zvláštní právní předpis nebo pokud si ji poskytovatel zdravotních služeb sám nezvolí. Písemný souhlas musí být vždy evidován ve zdravot-

nické dokumentaci pacienta. Zákonem vyžadovaná písemná forma souhlasu je přitom v českém právním řádu spíše výjimkou. Objevuje se pouze u nejzávažnějších zdravotnických zákroků (souhlas dárce orgánu dle § 7 odst. 4 zákona č. 285/2002 Sb., transplantačního zákona).

Obsah informovaného souhlasu není právním předpisem nijak omezen, a protože zákon o zdravotních službách nestanovuje podmínku písemné formy ani informovaného souhlasu ani zproštění mlčenlivosti zdravotnického pracovníka, resp. poskytovatele zdravotních služeb, lze dovodit, že částečné zproštění mlčenlivosti může pacient učinit ústně, a to zároveň s vyslovením informovaného souhlasu se zdravotní službou. Jelikož řada poskytovatelů zdravotních služeb dobrovolně přistupuje k písemné formě informovaného souhlasu, jeví se vhodné inkorporovat částečné zproštění povinnosti mlčenlivosti přímo do něj.

Poskytovatel zdravotních služeb by však měl mít na paměti, že zproštění mlčenlivosti by mělo být vždy dostatečně určité, resp. pacient by měl vždy vědět, komu a k čemu svůj souhlas uděluje.

Posouzení jednotlivých případů bezpochyby vyžaduje individuální přístup. Za současné legislativy se například nelze přiklonit k možnosti generálního zproštění mlčenlivosti pro vědecké účely, které by pacient udělil svému obvodnímu lékaři. Pak by totiž asi jen těžko rozpoznal, k jakým účelům a s kterými jeho údaji bude nakládáno. Pokud však pacient generálně zprostí mlčenlivosti za stejným účelem svého kardiologa, situace bude jiná, neboť může rozumně rozpoznat, k jaké oblasti informací o jeho zdravotním stavu se zproštění vztahuje.

Není-li z obsahu souhlasu patrné, koho konkrétně pacient zprošťuje mlčenlivosti, má se za to, že tak činí vůči poskytovateli zdravotních služeb. Zproštění se tedy vztahuje na všechny osoby, které se s chráněnými údaji pacienta mohou seznámit na základě poměru k poskytovateli zdravotních služeb. Samostatnou kategorií tak zůstávají třetí osoby, které nejsou k poskytovateli zdravotních služeb v žádném poměru. V praxi se bude jednat o subjekty, které vedou výzkum nezávislý na tomto poskytovateli, třeba vysoké školy nebo soukromé obchodní společnosti. K tomu se logicky nabízí několik významných otázek: Může zdravotnický pracovník, který byl zproštěn mlčenlivos-

ti, předat takové třetí osobě potřebná selektovaná data ze zdravotnické dokumentace pacienta? Nebo snad může přímo třetí osobě zdravotnickou dokumentaci zpřístupnit? Anebo je na základě zproštění oprávněn s údaji k případnému výzkumu nakládat pouze tento pracovník?

V zákoně o zdravotních službách na tyto otázky odpověď nenajdeme.

Z převládajících odborných názorů lze vyčíst, že by pacientovi vždy mělo být zřejmé, jakým způsobem bude nakládáno s daty, na které se zproštění mlčenlivosti vztahuje, a který subjekt je bude zpracovávat. Klíčová je tedy formulace obsahu pacientova prohlášení, přičemž strohé „pacient prohlašuje, že zprošťuje poskytovatele zdravotnických služeb mlčenlivosti v rozsahu nezbytném pro provedení vědeckých zkoumání v oblasti kardiologie“ směřuje spíše k tomu, že s daty a údaji pacienta může nakládat právě pouze poskytovatel zdravotních služeb. Přidá-li však poskytovatel ještě konkretizující větu, např. „za tímto účelem mohou být data pro vědecké zkoumání v dané oblasti poskytnuta třetím osobám, a to odpovědným pracovníkům Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Farmaceutické fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové“, je taková formulace podle autora článku dostačujícím podkladem pro zpřístupnění příslušných informací ze zdravotnické dokumentace pacienta pověřeným osobám označených fakult, a to i v případě, že by takové prohlášení bylo již součástí informovaného souhlasu pacienta na počátku jeho přijetí k poskytnutí zdravotní péče.

Nastíněný postup vložení prohlášení pacienta přímo do informovaného souhlasu a následného založení do zdravotnické dokumentace by mohl být vhodným vodítkem zejména pro fakultní nemocnice. Ty totiž mnohdy neefektivním způsobem předkládají pacientům několikastránkové inominátní souhlasy s účastí na jednotlivých vědeckých výzkumech. Úspěch zkoumání pak stojí více než na vyhodnocení dat na tom, kolik pacientů vůbec poskytlo samostatný souhlas.

Mgr. Matěj Košťál, advokátní koncipient, AK Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři

56

Terapie 2/2019

léková politika

Pravost léčiv se ověřuje již dva měsíce a bez závažných problémů árodní organizace pro ověřování pravosti léčiv (NOOL, CZMVO) má důležité poslání – podle evropské direktivy je od letošního února povinna zajistit okamžité vyšetření všech potenciálních případů padělání (viz O systému ověřování pravosti léčiv), a pokud se podezření na padělání potvrdí, upozornit příslušné vnitrostátní orgány (Státní ústav pro kontrolu léčiv, SÚKL), Evropskou lékovou agenturu (EMA) a Evropskou komisi. Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, za NOOL v tiskové zprávě informoval o dosavadních výsledcích nastavené strategie v ČR. „První dva měsíce prokázaly, že komplexní a velmi složitý systém ověřování pravosti léčiv je plně funkční,“ uvedl. Zpočátku byl sice pozorován vyšší počet chybových hlášení (tzv. alertů), podle sdělení Mgr. Dvořáčka se ale jednalo o přechodnou situaci, počet chybových hlášení se v průběhu druhé poloviny února a v březnu 2019 ustálil na současných dvou až třech procentech ověřovaných léčiv. „Naprostou většinu těchto událostí představuje nesoulad zadaných údajů držiteli registračního rozhodnutí (MAH) do centrálního úložiště s údaji v 2D kódu a chybějící data v systému.

Tyto dílčí problémy byly předvídatelné a nedostatky se daří odstra-

N

ňovat. Komunikaci mezi výdejci léčiv a MAH v ČR koordinuje Centrum správy alertů provozované Národní organizací pro ověřování pravosti léčiv,“ popisuje Mgr. Dvořáček a ujišťuje: „Doposud nedošlo k situaci, že by pacient v důsledku ověřování pravosti nedostal svůj lék.“ Centrum správy alertů koordinuje ve spolupráci s MAH řešení alertů a zajišťuje další činnosti, které s vyřešením souvisejí. Využívá k tomu systém správy alertů a podpůrný tým InnOne a NOOL. Aktuální informace k počátku dubna 2019 Mgr. Dvořáček připojil konkrétní statistická data. „Počet produktů v Národním systému ověřování pravosti léčiv (NSOL) s nahranými daty činí 6043 (tj. 83 %) z cca 7300 aktivních léčivých přípravků v ČR. Národní systém ověřování pravosti léčiv k 1. dubnu obsahoval data celkem 54 424 638 balení (krabiček). Do NSOL nahrálo data svých produktů 286 výrobců. Smlouvu s NSOL mělo 1450 subjektů: 1203 lékáren, 155 distributorů a 92 lékáren s distribučním povolením.

K NSOL je připojeno 3013 provozoven (2742 lékáren a 271 distributorů – skladů). Zhruba 66 % ze všech připojených koncových uživatelů mi-

nimálně jedenkrát denně ověří léčivý přípravek.

V NSOL proběhlo celkem 5 137 505 transakcí a vzniklo 246 072 alertů.

Aktuální denní průměr transakcí činí 240 000, přičemž denní průměr alertů je 7000 (cca 3 %),“ informoval v tiskové zprávě Mgr. Dvořáček.

Aktuální informace jsou k dispozici na webových stránkách www.czmvo.cz. red

O systému ověřování pravosti léčiv ►► Evropský systém pro ověřování pravosti léčiv je komplexní a velmi složitý projekt, který koordinuje Evropská organizace pro ověřování pravosti léčiv (EMVO). ►► Proces ověřování pravosti léčiv před vydáním koncovému uživateli byl podle směrnice Evropské unie Falsified Medicine Directive (FMD 2011/62/EU) a dalších právních úprav (2016/161/EU) zahájen 9. února 2019. K tomuto datu byl spuštěn provoz českého Národního systému pro ověřování pravosti léčiv (NSOL), za který odpovídá Národní organizace pro ověřování pravosti léčiv (NOOL). FMD je součástí přijaté novely zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. ►► Koncoví uživatelé ověřují ochranné prvky: – unikátní identifikátor (2D kód), – zabezpečení proti manipulaci s obsahem balení léčivého přípravku (např. přelepky).

Tyto ochranné prvky umisťuje na obal výrobce (držitel registračního rozhodnutí), který data jedinečných identifikátorů nahraje před vypuštěním léčiva na trh do systému (prostřednictvím evropského „hub“ do národního úložiště).

echat si doručit lék na předpis až domů, to je aktuálně téma i pro Českou republiku. V Německu, Norsku, Finsku či Dánsku je dnes možné, aby si pacient objednal lékařem předepsaný lék v libovolné on-line lékárně, která mu jej následně doručí. Tento přístup má své výhody, zejména pro chronické a imobilní pacienty. Tématem se proto zabývala i březnová odborná konference o lékárenství s mezinárodní účastí pořádaná Ministerstvem zdravotnictví ČR. Podle zahraničních zkušeností se elektronicky objednává asi 5–7 % léků. Výše jmenované evropské země mají více než 10 let zkušeností a podle Maxe Müllera, předsedy Evropské aso-

N

ciace zásilkových lékáren, jde o důkaz toho, že zásilkové lékárny mají smysl. Zájem pacientů o jejich služby se podle slov M. Müllera stále zvyšuje.

O potřebný kontakt s lékárníkem přitom pacient ani lékař nepřicházejí. „Lékárník zkontroluje na základě eReceptu kompletní předpis všech léků pro pacienta, který lék objednává. Operativně po telefonu může věc konzultovat s předepisujícím lé-

kařem a ve spolupráci s ním může předpis léku opravit v případě, že objeví nežádoucí lékové interakce,“ stojí v tiskové zprávě zaslané Českou asociací provozovatelů internetových lékáren. „Internetová lékárna obratem vydává lék pa­cientovi v potřebném množství, kvalitě a pomocí spolehlivé certifikované přepravní služby až domů, k jeho rukám. K zásilce léku internetová lékárna přiloží kompletní písemné informace o správném užití léku a případných interakcích.

Pacient si osobně převezme svůj lék v domácím prostředí a dopravci potvrdí převzetí. Po celou dobu bude mít k dispozici internetovou a telefonickou podporu lékárny, ze které si lék objednal, formou individuálního kontaktu přes hot-line lékárny.“ red

Foto: Profimedia

Léky na předpis až do bytu?

Terapie 2/2019 57

léKOVá pOlItIKa

Lékové interakce by mohl omezit lékový záznam i reforma primární péče, jenže…

S nárůstem spotřeby léků roste i počet lékových interakcí. Řešení je obtížné iž pět let funguje bezplatná poradna Znám své léky (www.znamsveleky.cz), kterou provozuje Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP). Lidé, kteří užívají více než jeden lék najednou, si zde mohou bezplatně ověřit, zda není kombinace těchto léčivých přípravků problematická, nebo dokonce nebezpečná. Tedy zda vlivem vzájemného působení léčiv nemůže docházet k jejich nežádoucí interakci.

Bilance odpovědí odborníků je alarmující. Jen za loňský rok, kdy vyhodnotili zhruba 4000 dotazů, ve více než 40 % případů shledali potenciální lékové interakce. Ty nejzávažnější se týkaly necelých dvou procent odpovědí, tedy 65 případů. „U takových dotazů tazateli doporučujeme, aby ihned kontaktoval svého lékaře,“ říká PharmDr. Markéta Adamcová, která je odbornou garantkou poradny.

Data z poradny jsou pochopitelně jen špičkou ledovce. I když konkrétní čísla známá nejsou, jisté je, že nevhodně kombinuje léky značná část populace. Vůbec nejohroženější skupinou jsou senioři, podle dostupných údajů (Topinková, 2003) více než 80 % z nich užívá jeden a více léků, v průměru 4,2 léku.

Téměř 40 % bere devět a více léčivých přípravků zároveň a nežádoucí interakce jsou u seniorů odpovědné za 10–20 % hospitalizací.

J

Interagovat mohou i potravinové doplňky a léky Problém se zdaleka netýká jen léčivých přípravků, ať už vázaných na předpis anebo volně prodejných. Negativně mohou působit i potravinové doplňky a samotné potraviny.

Poměrně notoricky známá je třeba interakce warfarinu a zeleniny bohaté na vitamin K, která může účinek léku snižovat. Třezalka tečkovaná, například ve formě čaje, se užívá jako přírodní antidepresivum. Bylina urychluje metabolismus mnoha léků, například hormonální antikoncepce, což může vyústit až v selhání antikoncepčního účinku.

Rizikové jsou i duplicity. „Například nemocný užívá lék s obsahem paracetamolu jako účinnou látkou a současně i jiný lék, v němž je paracetamol obsažený společně s jinými látkami, třeba na léčbu kašle, bolesti, horečky a rýmy,“ uvádí typický příklad MUDr. Jiří Slíva, Ph.D., z Ústavu farmakologie 3. LF UK v Praze s tím, že pacient tím výrazně překračuje optimální denní dávku léku.

Zvyšující se výskyt nežádoucích lékových interakcí je celosvětovým problémem. Jednoduché řešení neexistuje. V České republice by částečně mohla pomoci nová funkcionalita elektronického receptu, tzv. lékový záznam, kterou chystá ministerstvo zdravotnictví a nyní ji projednává zdravotnický výbor ve sněmovně. Pomocí tohoto nástroje by se měl lékař dozvědět o lécích, které předepsali pacientovi jeho kolegové. Ve hře je i přístup lékárníků k informacím.

Otázka ale je, v jakém režimu bude funkcionalita schválena, tedy zda bude předpokládat souhlas pacienta, a bude do ní tedy zařazena většina populace, anebo bude na zvážení občanů, zda se do systému aktivně přihlásí.

Pozitivně by problematiku mohla ovlivnit i reforma primární péče, která má posílit roli praktických lékařů, a ti by získali větší přehled o neduzích i lécích svých pacientů. „Dnes může český pacient navštívit jakéhokoli specialistu, aniž by byla nutná reference od praktika.

A zdaleka neplatí, že by se veškeré informace o tom, jaké specialisty pacient navštívil, scházely u praktika,“ konstatoval výkonný ředitel AIFP Mgr. Jakub Dvořáček.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

58

Terapie 2/2019

léKOVá pOlItIKa

Pacienti už nebudou muset hledat lékárnu se svým lékem Navrhovaný zákon by měl snížit riziko reexportů.

Zda se podaří vyřešit další problémy s chybějícími léky, ukáže až praxe výrobce léčiv to sice znamená zátěž, čeká je totiž přísnější regulace i náklady, přesto jsou tu velká pozitiva.

Sníží se například riziko, že léčiva nezbytná pro české pacienty vyveze některý distributor v zájmu svého zisku do zahraničí. Tedy omezí se právě reexporty.

V

Pacienti se ocitli v ohrožení EU zaručuje volný pohyb zboží, jenže když se psala pravidla, nikoho

nenapadlo, že by to mohlo ohrozit dokonce i životy pacientů v některých zemích. To se ukázalo až v praxi o pár let později. Členské státy Evropské unie sice mají právo chránit potřeby a zájmy svých občanů, ale nemohou úplně zakázat vývoz všech léků. Tento gordický uzel se léta pokoušeli rozseknout jak držitelé rozhodnutí o registraci léků, tak ministři zdravotnictví. První to udělali na Slovensku, kde hrozilo nejen to, že budou chybět léky v lékárnách, ale i to, že držitelé rozhodnutí o registraci léků přestanou dovážet drahé přípravky, pokud je distributoři a lékárníci obratem vyvezou na západ. Tak na Slovensku vymysleli emergentní systém.

Pro pacienty to v podstatě není nic nového, je tu už dávno, jen se mu tak neříkalo. Pacient přijde do lékárny s receptem, a pokud to není jeden z těch zhruba šesti set léků, jež může mít lékárna na skladě, tak mu jej objednají, pokud mají smlouvu s distributorem, který jim ho může dodat. Vrátíte se za den dva a lék si vyzvednete. Nové v navrhovaném zákoně je, že díky němu pacient už nemusí sám pátrat po jiné lékárně a lék může dostat přímo od výrobce během 48 hodin. Pro

Emergentní systém je pro pacienty zatím dobré řešení Reexport je lukrativní obchod a vývozci logicky bojují za své zisky.

A jako obvykle ve sporech ve zdravotnictví se schovávají za pacienty. „Když nebudou drahé léky po ruce, pacient se bude muset vrátit do lékárny.“ Jako kdyby v minulosti nemusel…

Nejznámější v médiích propíraná historka byla o údajné pacientce, která si v centru, tedy tam, kde vydávají velmi nákladné léky, zapomněla vyzvednout svůj drahý lék, jejž pacienti dostávají bez doplatku. Lékárník jí ho pak prý musel sehnat s tím, že platila vysoký doplatek.

Snaha použít tento příklad jako důvod k zamítnutí nového zákona v poslanecké sněmovně a v senátu byla přinejmenším naivní. Kontrola, zda pacient lék bere a vyzvedl si jej, se totiž odehrává právě v centru.

Jak se ukazuje i na Slovensku, není reálné, že s novým zákonem okamžitě zmizí všechny problémy s chybějícími léky. Jsme už ale poučeni zkušenostmi ze Slovenska. Český návrh se v některých věcech liší, ale pacientům by měl zaručit, že předepsaný lék ve své lékárně dostanou. To ostatní ukáže až praxe a časem snad přijde i další, třeba lepší řešení. Možná dokonce z Bruselu. Problémy s léky a jejich reexportem totiž nejsou jenom na Slovensku nebo v Česku.

Jana Petrenko, Koalice pro zdraví

Foto: Profimedia

ětšina z nás si ještě pamatuje, jak se začátkem léta 2016 v médiích pravidelně objevovaly zprávy o chybějících lécích v lékárnách.

Bylo to vděčné téma, zajímalo většinu televizních diváků a mělo všechno, co je zapotřebí k upoutání pozornosti. A ještě ke všemu to byla pravda. Pacienti si posílali esemesky, kde a ve které lékárně momentálně dostanou lék, který potřebují. Pokud měli štěstí, lékárna lék objednala a mohli se tam vrátit za den dva a vyzvednout si jej. Zpráva v médiích obvykle končila slovy ředitele SÚKL, že „ne vše je způsobeno reexportem léků, například nedostatek framykoinu zavinil výpadek ve výrobě“.

V duchu jsem si pokaždé řekla: Díky bohu za framykoin, ještě že je na co to svést. Udivovalo mne, že se žádný reportér nebo reportérka nezeptali na ty desítky dalších léků, které chyběly. Jako kdyby pacienta, který neúspěšně putuje od lékárny k lékárně, mělo uklidnit, že lék sice nemá, ale ne vinou reexportu. Proč se tak děje, už divákům během minuty a půl v televizním šotu nikdo nestihl vysvětlit. Co to vlastně reexport je a proč se mohou léky potřebné pro české pacienty volně vyvážet a prodávat někde jinde, si tak občan ani nedovedl představit. Udivilo mne také, kolik poslanců, kteří schvalují zákony, o problematice příliš nevědělo.

Zjednodušeně v praxi reexport znamená: farmaceutické firmy ze zákona musejí dovážet léky do České republiky za třetí nejnižší cenu v EU, distributoři léků a lékárny s distribuční licencí mohou léky levně nakoupit za české ceny a pak je vyvézt do Skandinávie, Německa nebo Británie. I když půjdou pod tamní ceny, stejně na tom mohou vydělávat miliony – a čím dražší lék a větší cenový rozdíl mezi českou a třeba německou cenou, o to větší zisky.

Terapie 2/2019 5 9

60

Terapie 2/2019

dO VaŠí KNIhOVNy

Psychodiagnostika v řízení lidských zdrojů Elena Lisá Překlad Tereza Hubáčková Portál 2019, 160 stran, 269 Kč ISBN: 978-80-262-1472-4

Publikace shrnuje nejnovější vědecké poznatky v oblasti psychologické diagnostiky lidských zdrojů se zaměřením na výběr a rozvoj a transformuje je do potřeb praxe. Na rozdíl od jiných knih na toto téma se nesoustředí na popis konkrétních psychodiagnostických metod, ale spíše na všeobecné praktické otázky aplikace a interpretace metod. Popisuje postupy vyhodnocování výsledků psychologických testů a upozorňuje na různé okolnosti, které ovlivňují hodnocení, takže s pomocí této knihy diagnostiku realizuje i začátečník. Ukazuje, kde všude jsou diagnostické metody přínosné a za jakých okolností z nich lze dostat maximum. Dále zahrnuje kapitoly o nestandardních metodách a zabývá se také testováním inteligence, řídící-

ho úsudku, temperamentu, psychologických typů a také temných stránek osobnosti.

Autorka slovenského originálu doc.

Mgr. Elena Lisá, Ph.D., přednáší psychodiagnostiku dospělých na Fakultě psychologie Panevropské vysoké školy v Bratislavě. Na pozici konzultantky a HR manažerky získala praktické zkušenosti s přípravou výběrových řízení, plánem rozvoje pracovníků a realizací dalších projektů v oblasti lidských zdrojů.

Kniha je určená pracovníkům v oblasti lidských zdrojů, manažerům, psychologům, učitelům a studentům psychologie.

inzerce

pERsONálNí INZERcE

SALZBURSKÉ SEMINÁŘE 2019 Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku pod záštitou Výboru dobré vůle – Nadace Olgy Havlové → 41 týdenních seminářů v Salzburku pokrývajících různé medicínské obory → Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit → Mezinárodní účast lékařů → Sdílení nejnovějších poznatků z oboru → Navazující pracovní a výzkumné stáže → Online vzdělávání DO 31. 5. 2019 SE LZE PŘIHLÁSIT NA TYTO SEMINÁŘE: Family Medicine, CME • Vector-Borne Diseases • Internal Medicine • Anesthesiology • Diagnostic Imaging • Neurosurgery (Spine) • Public Health Law • Oncology B: Uro-Oncology, CME • Medical Informatics, CME • Lipid Metabolism • Pediatric Radiology, CME • Chronic Inflammatory Skin Disease • Rehabilitation Medicine CME KREDITY Účast je zdarma, lékaři si hradí pouze cestovní náklady.

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/ Přihlašování na semináře probíhá online na http://platform.aaf-online.org

Výběrové řízení pŘEdNOsta/pŘEdNOstKa NEuROchIRuRgIcKé KlINIKy

Ředitel Fakultní nemocnice hradec Králové a děkan lékařské fakulty uK v hradci Králové vypisují výběrové řízení na místo přednosty/přednostky Neurochirurgické kliniky.

Kvalifikační požadavky: magisterské VŠ vzdělání lékařského směru, akademická kvalifikace profesor nebo docent nebo předpoklady k jejímu brzkému získání, specializace v oboru v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., v platném znění, osobní a profesní předpoklady pro řízení kliniky, pedagogická praxe 5 let v oboru a minimálně 10 let odborné praxe, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka, zdravotní způsobilost a bezúhonnost ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991, v platném znění, licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru.

K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích a specializaci (zaměstnanci FN HK dokládat nemusejí), přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, doklad o zdravotní způsobilosti ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění (zaměstnanci FN HK dokládat nemusejí), licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), koncepci řízení a rozvoje pracoviště.

Datum nástupu po vzájemné dohodě.

Platové podmínky: ve FN HK dle zákoníku práce, doplňujících nařízení vlády a dle kolektivní smlouvy a na LF UK HK podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy.

Přihlášky zasílejte do 29. 5. 2019 na Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

Terapie 2/2019 61

pERsONálNí INZERcE

Volná místa léKaŘ/léKaŘKa

domov sv. Karla boromejského v Řepích přijme lékaře či lékařku (internista, prakt. lékař, geriatr) na občasné zástupy za nemoci, dovolené a popř. pohotovostní služby na částečný úvazek nebo dpČ.

Kontakt: konsolata@domovrepy.cz Více na: www.domovrepy.cz léKaŘ/léKaŘKa

medicínské centrum praha s.r.o. přijme lékaře na částečný/plný úvazek pro odbornosti: alergologie/imunologie, vnitřní lékařství, pediatrie, gynekologie.

Nadstandardní platové ohodnocení, profesní a vědecké zázemí (aplikovaný výzkum do klinické praxe: kmenové buňky, imunita, regenerace, mikrobiom, genetika).

V případě zájmu nás prosím kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz léKaŘ/léKaŘKa

domov sv. Karla boromejského v Řepích přijme lékaře či lékařku (internista, prakt. lékař, geriatr) na jakoukoli lékařskou výpomoc (občasné zástupy, pohotovostní služby) na částečný úvazek nebo dpČ.

Svědomitá péče o seniory v klidném prostředí a dobrém kolektivu.

Kontakt: sestra Konsoláta, e-mail: konsolata@domovrepy.cz Více na www.domovrepy.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

chybí Vám lIdI?

K nejbližšímu možnému termínu nástupu hledáme do obou našich zařízení Klinikum Bayreuth a Klinik Hohe Warte

ZDRAVOTNÍKY A OŠETŘOVATELE (M/Ž) SE ZKOUŠKAMI NÁPLŇ PRÁCE: Zdraví Vám svěřených pacientů musí být pro Vás stejně důležité jako spolupráce založená na důvěře a aktivní přístup k práci. Při plnění Vašich úkolů je pro Vás charakteristická vysoká míra sociální kompetence a výrazná schopnost týmové práce. Práce na směny je pro Vás samozřejmostí.

POŽADUJEME: Ukončené několikaleté odborné vzdělání v oboru ošetřovatelské péče nebo ošetřovatelské péče o děti v České republice Doložení dobrých znalostí německého jazyka (včetně odborného lékařského jazyka) slovem i písmem na úrovni znalostí B2 nebo lepší podle Společného evropského referenčního rámce pro jazyky Pro výkon povolání v oboru ošetřovatelské péče ve Spolkové republice Německo potřebujete státní povolení. Informace o podmínkách a o postupu udělení povolení a formulář žádosti naleznete na internetových stránkách vládního obvodu Horní Franky na adrese www.regierung.oberfranken.bayern.de v sekci „Gesundheit, Verbraucherschutz“ (Zdraví, ochrana spotřebitelů).

NABÍZÍME: široké možnosti uplatnění s ohledem na Vaše osobní zaměření a preference zajímavou a rozmanitou práci s odpovědnými úkoly otevřené a motivované zaměstnanecké týmy celou řadu možností dalšího vzdělávání a odborné přípravy ve všech oborech možnost nástupu a důkladného zaškolení pro absolventy (m/ž) atraktivní pracovní podmínky v souladu s kolektivní smlouvou pro veřejný sektor a kolektivní smlouvou Konfederace svazů komunálních zaměstnavatelů podnikovou zdravotní péči možnost výhodného ubytování v naší zaměstnanecké ubytovně

ZAUJALA VÁS NAŠE NABÍDKA? Svou podloženou žádost o tuto pracovní pozici pošlete s uvedením termínu možného nástupu na níže uvedenou adresu. Pro první telefonický kontakt je Vám k dispozici paní Angela Dzyck, ředitelka ošetřovatelské péče, na telefonním čísle +49 921 400 1005.

Klinikum Bayreuth GmbH je společností, která provozuje nemocnici poskytující maximální péči a fakultní nemocnici. 26 oddělení s 1 096 lůžky je rozděleno do dvou zařízení. V budoucnu bude na Klinikum Bayreuth absolvovat praxi v rámci svého studia i 600 studentů lékařství. Další informace na adrese www.klinikumbayreuth.de a informace o festivalovém a univerzitním městě Bayreuthu na adrese www.bayreuth.de

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Klinikum Bayreuth GmbH · Preuschwitzer Straße 101· 95445 Bayreuth Váš kariérní web: karriere.klinikum-bayreuth.de

62

Terapie 2/2019

NOVÝ PEUGEOT RIFTER PŘIPRAVEN NA VŠECHNA VAŠE DOBRODRUŽSTVÍ PEUGEOT i-Cockpit® ZAVAZADLOVÝ PROSTOR AŽ 4000 l AŽ 7 MÍST

Splňte si své sny. Je tu nový Peugeot Rifter se všestranným využitím jak pro rodinné, tak firemní účely. Velmi praktické široké boční posuvné dveře jsou vstupní bránou do moderního interiéru prosvětleného designovou multifunkční střechou Zénith®. Jakmile se ocitnete ve světě Peugeotu Rifter a usednete za volant, naplno pocítíte moderní koncept místa řidiče PEUGEOT i-Cockpit® s vyvýšenou přístrojovou deskou a dotykovým 8" displejem. Peugeot Rifter nabízí 2 délky karoserie a až 7místnou variantu s objemem zavazadlového prostoru až 4 000 litrů (při sklopení sedadel). Nový Peugeot Rifter je připraven na všechna vaše dobrodružství.

Spotřeba a emise CO2 modelu Rifter v kombinovaném provozu: 4,1–5,7 l/100 km, 109–131 g/km. * Pětiletá značková záruka se skládá z běžné dvouleté záruky a následně ze servisní smlouvy Optiway Garance na další 3 roky / do najetí 60 000 km. Foto je pouze ilustrativní.

Domanský, spol. s r. o., KONCESIONÁŘ PEUGEOT Skorkovská 1644 Praha 14 - Černý Most tel.:608 407 407 prodejCM@domansky.cz

Tlumačovská 1298 Praha 5 - Stodůlky tel.: 777 107 107 prodejP5@domansky.cz

Českobrodská 566 Praha 9 - Kyje tel.: 777 206 206 prodejP9@domansky.cz

Měšická 1993 Tábor tel.: 775 206 206 tabor@domansky.cz

Zdiby

NEJLEPŠÍ CENY | VÝBĚR | SLUŽBY www.domansky.cz

Kyje