Terapie 3/2019 + příloha BOD 2019

t ERapIE 02

04

Mohou statiny snížit riziko demence u starších osob po otřesu mozku?

03

27. června 2019, cena 60 Kč

xxvII. výROčNí SJEZd čkS

České kardiologické společnosti je 90 let

Studie naznačila, že otřesy mozku jsou u lidí ve věku nad 65 let spojeny se zvýšeným dlouhodobým rizikem demence, které se zřejmě snižuje při užívání statinů

„Uvědomujeme si, že proto abychom mohli posunout dál naši činnost, potřebujeme spolehlivá data, a díky registrům, ale také díky spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a VZP se zdá, že budou k dispozici.“

Prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, předseda České kardiologické společnosti

26

Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci Rozhovor s předsedou České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiřím Vencovským, DrSc. 14

1 St cENtRaL aNd EaStERN EUROpEaN ctd-ILd SUmmIt

Skleroderma znamená mnohem více než jen onemocnění kůže

4 40

%

O tolik mají v roce 2020 pojišťovny navýšit výdaje na primární péči.

„Jelikož systémová skleróza může postihnout různé orgány, řadí se mezi onemocnění, která vyžadují, aby lékaři různých odborností a specializací utvořili jeden tým a úzce spolupracovali při stanovování diagnózy i léčbě pacienta.“

Prof. Horst Olschewski, Medizinische Universität Graz a Universitätsklinik für Innere Medizin Graz, Rakousko

Staňte se součástí týmu společnosti Fresenius Medical Care, která v České republice provozuje 25 dialyzačních středisek a nefrologických ambulancí. Hledáme právě vás na pozici:

Lékař / Lékařka Nabízíme:

Požadujeme:

- ihned po nástupu možnost přípravy na atestaci, - další vzdělávání a rozvoj, - možnost aktivní účasti na odborných akcích v ČR i zahraničí, - nanční odměny za aktivní účast na odborných akcích a propagaci oboru, - příspěvky na penzijní a životní pojištění, sportovní aktivity, kulturu, školku či dovolenou, - nadstandardní nanční ohodnocení, - práci v přátelském kolektivu, - moderní a příjemné pracovní prostředí, - šest týdnů dovolené, - stravenky, - příspěvky na nadstandardní péči a lékařské zákroky, - možnost práce na zkrácený úvazek.

- odbornou způsobilost k výkonu povolání lékaře dle § 4 zákona č. 95/2004 Sb., - výhodou ukončený základní interní kmen, atestace z nefrologie nebo interního lékařství, - komunikativnost, lidský přístup a aktivní prezentace rmy, - chuť zapojit se do týmů a stát se součástí moderní a prosperující mezinárodní společnosti.

Fresenius Medical Care je celosvětově největším poskytovatelem dialyzační léčby a zároveň i dodavatelem dialyzačních produktů, jako jsou dialyzační přístroje, dialyzátory a ostatní spotřební materiál. V České republice v současné době zabezpečuje ve svých 25 střediscích péči o téměř 1 700 pacientů v chronickém dialyzačním programu.

Více informací o společnosti Fresenius Medical Care získáte na webu www.freseniusmedicalcare.cz.

Kontakt: Fresenius Medical Care - DS, s.r.o., Šárka Málková E-mail: sarka.malkova@fmc-ag.com, Telefon: 273 037 940

Terapie 3/2019

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři!

2

téma Mohou statiny snížit riziko demence u starších osob po otřesu mozku?

24

Z klinické praxe Světový den hypertenze: TK pod 140/90 mm Hg zachraňuje životy

Z kongresů Heart failure congress 2019 6 Atény měly na srdci srdeční selhání xxvI. česko-slovenská konference o trombóze a hemostáze 7 Angiologové a hematologové debatovali (nejen) o doporučeních ASH k profylaxi ŽTE xIII. jarní interaktivní konference 8 Všeobecné lékařství opět řešilo obtíže pacientů i oboru 5th central and Eastern European Ipf platform meeting 16 CIPF bilancovala: za pět let se udělal velký kus práce

Terapie Plus aktuality 18 Vznikají centra vysoce specializované péče pro pacienty s „eReSkou“ 20 Na 8. červen připadá Světový den nádorů mozku

10

xLvII. májové hepatologické dny Virová hepatitida C přestane být zdravotní hrozbou – již v této generaci

41

aktuality Praktici se kvůli přemíře papírování obrátí na ministra zdravotnictví

22 LATE je zřejmě nový klinicko-patologický fenotyp demence Z odborného tisku 30 Vzdělání a fyzická aktivita snižují riziko časného nástupu diabetu a hypertenze 31 I středně intenzivní fyzická aktivita může snížit riziko úmrtí z hepatologických příčin farmakoterapie 32 Už rok v ČR pomáhají s léčbou hypercholesterolemie inhibitory PCSK9 Historie 38 Vladimír Tomsa, profesor fyziologie

Jaro je za námi – a s ním i jarní kongresová sezona. Když jsme v redakci dokončovali vydání Terapie, které právě otevíráte, zbývalo do konce astronomického jara už jen pár dní a podle počasí se spíše zdálo, že léto je v plném proudu. Při tvorbě obsahu jsme se snažili využít právě tohoto termínu uzávěrky a nabídnout vám aspoň malou připomínku témat, která se během jara řešila, a odborných akcí, které se během jara konaly.

Na následujících stránkách tak spolu s námi můžete zavzpomínat třeba na květnové Brno, které tradičně hostilo sjezd České kardiologické společnosti.

V Aténách proběhl kongres Heart Failure 2019 pořádaný Evropskou kardiologickou společností, v Hradci Králové se konala Česko-slovenská konference o trombóze a hemostáze a Plzeň nás přilákala na Májové hepatologické dny. Z dubnových odborných akcí jsme neopomněli například pražskou Jarní interaktivní konferenci, což je kongres Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, a Brněnské onkologické dny, kterým jsme dokonce věnovali celou přílohu BOD 2019. V březnu jsme pro vás v Budapešti pečlivě naslouchali poznatkům prezentovaným v rámci historicky prvního Středo- a východoevropského summitu o intersticiálních plicních nemocech spojených s onemocněními pojivové tkáně.

Debatovalo se mimo jiné o úsilí o vznik specializovaných center pro pacienty s roztroušenou sklerózou, testování eNeschopenky či výsledku dohodovacího řízení v rámci primární péče a o tom, že praktici chtějí řešit přemíru administrativy s ministrem zdravotnictví.

Témat, jimiž se třetí letošní Terapie zabývá, je zkrátka mnoho a věříme, že většina z vás v ní najde to své.

Přeji vám příjemné čtení a krásné letní dny.

Terapie pro manažery aktuality 40 Revoluce ve stomatologii? Bonifikace pouze zubařům, kteří ošetřují na pojišťovnu 42 Od 1. července se změní úhrady některých léků používaných při autoimunitních nemocech

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz.

Terapie | číslo 3/2019, vyšlo 27. června 2019 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka zdravotnických titulů Praha: Eva Srbová | vedoucí on-line redakce: Mgr. Lenka Kadeřávková | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci: Bc. Adam Folta, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Kateřina Tlapáková, Alena Stolínová, Mgr. Tomáš Polák | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 19. června 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 3/2019

téma

Mohou statiny snížit riziko demence u starších osob po otřesu mozku?

Studie naznačila, že otřesy mozku jsou u lidí ve věku nad 65 let spojeny se zvýšeným dlouhodobým rizikem demence, které se zřejmě snižuje při užívání statinů restižní odborné periodi­ kum JAMA Neurology pub­ likovalo observační stu­ dii, která na rozsáhlém souboru čítajícím téměř 30 000 osob zjistila nižší míru demence mezi staršími dospělými, kteří prožili otřes mozku a užívali statiny. V kon­ krétních datech: starší dospělí, kte­ ří užívali statin do 90 dnů po otře­ su mozku, měli o 13 % nižší riziko demence v průběhu přibližně čtyř následujících let než pacienti, již statin neužívali. Podrobnosti v JAMA Neurology uvedli autoři stu­ die Dr. Donald Redelmeier ze Sunny­ brook Health Sciences Center v To­ rontu, Kanada, a jeho kolegové.

Tématem se zabýval i odborný server MedPage Today, jehož redak­ torka Judy Georgeová mimo jiné vy­ zdvihla informaci, že u lidí starších 65 let prodělaný otřes mozku zvýšil relativní riziko demence na 100 %. „V průměru otřes mozku zdvojnáso­ bil riziko subsekventní demence,“ uvedl pro MedPage Today Dr. Redel­ meier. „Platilo to především tehdy, pokud měli lidé více rizikových fak­ torů,“ pokračoval.

Ačkoli mnoho lidí zařazených ve studii užilo jiné léky než statiny, u žádného z nich výzkumníci nepo­ zorovali žádný efekt – slovy Dr. Re­ delmeiera neprospěly ani neublížily.

Statiny tak tvořily jedinou výjimku. „Být na statinu v době otřesu moz­ ku se pojilo s asi deseti- až patnác­ tiprocentním snížením dlouhodobé­ ho rizika následné demence,“ uvedl pro MedPage Today. „U žádných ji­ ných léků snižujících hladinu lipi­ dů nebo jiných léků s kardiovasku­ lárním účinkem jsme to nezjistili.“ Redelmeier rovněž upozornil, že zatímco traumatickému poranění mozku (z angl. TBI) u vojenských veteránů a profesionálních atletů byla věnována velká pozornost, jen málo je známo o vztahu mezi otře­ sem mozku a demencí v jiných po­ pulacích. „Pro účely tohoto typu vý­ zkumu musíte identifikovat opravdu tisíce a tisíce pacientů a sledovat je celá dlouhá léta, než budete moci

P

ných studií dvě ukázaly pozitivní přínos, dvě neprokázaly významný rozdíl a žádná neprokázala škodli­ vý vliv,“ řekl. Z jedenácti observač­ ních studií pět prokázalo pozitivní přínos pro n ­ euro­kognitivní výsled­ ky a šest z nich vykázalo zanedba­ telnou ­asociaci.

Riziko demence po otřesu mozku statiny snížily, zůstalo ale stále vyšší než v obecné populaci „Otřes mozku je akutní zranění, které může vést k chronické disa­ bilitě, přičemž užívání statinů může zlepšit neurologické zotavení,“ za­ čínají abstrakt ke své práci v JAMA Neurology Redelmeier a kol. „V této rozsáhlé populační studii, která sledovala 28 815 pacientů po otře­ su mozku, byla pětiletá incidence demence podstatná a užívání sta­ tinu bylo spojeno se sníženým rizi­ kem následné demence,“ pokračují.

Foto: Profimedia

něco zjistit, a to prostě proto, že ná­ stup demence má tak velkou časo­ vou prodlevu,“ uvedl v podcastovém rozhovoru zveřejněném JAMA Neu­ rology. „Navíc musíte udělat všech­ no, co je ve vašich silách, proti stan­ dardním stereotypům, které se šíří v populárních médiích. Příkladem je třeba James Bond, který je v jedné scéně knokautován a v další žertu­ je, jako by naznačoval, že tato zra­ nění mozku nevedou k trvalým po­ škozením,“ dodal.

Poznamenal, že jsou známé an­ tioxidační účinky statinů, a že tu­ díž statiny mohou zachovat mik­ rocirkulaci mozku a modifikovat neuroinflamace (George J.: Con­ cussion and dementia: do statins help? Medpagetoday.com 2019, May 20). Neuroprotektivní přínos statinů při otřesu mozku podle jeho slov již slabě naznačily men­ ší studie: „Ze čtyř randomizova­

Terapie 3/2019

3

téma

„Snížené riziko demence, které bylo spojené s užíváním statinů u různých skupin pacientů a nezáviselo na použití jiných kardiovaskulárních léčiv, se časem zintenzivnilo, bylo odlišné od rizika následné deprese a nebylo pozorováno u pa­cientů po podvrtnutí kotníku.“ Redelmeier et al.

Pro účely studie identifikovali pa­ cienty ve věku 66 let a starší z On­ tario Health Insurance Plan, jimž byl diagnostikován otřes mozku od dubna 1993 do dubna 2013. Vylouči­ li osoby s předchozí diagnózou de­ mence nebo deliria a rovněž pacien­ ty přijaté do nemocnice do dvou dnů po otřesu mozku nebo zemřelé do 90 dnů od události. Získali také in­ formace o preskripci, a to z databá­ ze Ontario Drug Benefit Program.

Z celkového vzorku 28 815 lidí tvo­ řily 61,3 % ženy, střední věk účast­ níků studie činil 76 let. Asi čtvrti­ na (7058 osob, 24,5 %) obdržela do 90 dnů od otřesu mozku statin. Bě­ hem sledování, které trvalo průměr­ ně 3,9 roku, se u 4727 osob vyvinula demence. Nemocní, kteří ve zmíně­ né 90denní lhůtě dostali statin, měli o 13 % nižší relativní riziko demence ve srovnání s pacienty, kteří během této doby statin nedostali (RR 0,87, 95% interval spolehlivosti 0,81–0,93; p < 0,001). Po úpravě na základní cha­ rakteristiky se užívání statinu váza­ lo k poklesu rizika demence o 16 % (95% CI 10–22 %; p < 0,001). Toto sní­ žené riziko demence nezáviselo na ji­ ných lécích účinkujících v kardiovas­ kulárním systému. Navýšení dávek statinu neposkytovalo další přínos.

Při přepočtu procentuálního roz­ dílu výskytu demence po otřesu moz­ ku mezi uživateli a neuživateli sta­ tinu v této studii na rozdíl v roční incidenci byla získána následují­ cí data: ve skupině, která dostávala statiny, byla roční incidence demen­ ce 37 případů na 1000 osob, zatím­ co ve skupině bez statinu se jednalo o 43 případů na 1000 osob. Pro do­ kreslení Redelmeier a kol. doplnili, že roční výskyt demence v téže věkové skupině v obecné populaci v Ontariu dosahoval 19 případů na 1000 osob.

U rizika deprese se stejná asociace nepotvrdila Výzkumníci testovali podobné mo­ dely u starších dospělých v Ontario ­Health Insurance Plan, kteří měli diagnostikováno podvrtnutí kotníku, nikoli otřes mozku, a souvislost mezi užíváním statinu a snížením rizika

demence nepozorovali. V jiné analý­ ze pro změnu hodnotili ovlivnění ri­ zika deprese, nikoli demence, a vý­ sledky byly nevýznamné. V abstraktu nabyté poznatky shrnují následovně: „Snížené riziko demence, kte­ ré bylo spojené s užíváním statinů u různých skupin pacientů a nezá­ viselo na použití jiných kardiovas­ kulárních léčiv, se časem zintenziv­ nilo, bylo odlišné od rizika následné deprese a nebylo pozorováno u pa­ cientů po podvrtnutí kotníku.“ Studie má podle Redelmeiera a kol. několik omezení. Výzkumní­ ci například nemohli zohlednit kou­ ření, adherenci k užívání léků ani jiné faktory, které by mohly ovlivnit riziko demence. Studie také postrá­ dala dostatečnou sílu k tomu, aby určila, zda statiny přispěly k niž­ šímu riziku demence například už před otřesem mozku. Celkový počet otřesů, které jedinec za život utr­ pěl, nebyl znám. Kromě toho me­ dián doby sledování v této studii činil čtyři roky, trajektorie demen­ ce přitom často zahrnuje desetile­ tí subklinických změn.

První krok při shromažďování důkazů o možných budoucích léčebných intervencích po TBI Dr. Rachel Whitmerová z Univer­ sity of California v Davisu, USA, která k článku Redelmeiera a kol. v JAMA Neurology napsala edito­ rial, vyzdvihla řadu silných stránek studie. „Jednalo se o velkou skupi­ nu jedinců, kteří byli sledováni až 20 let, tedy dost dlouho na to, aby byla shromážděna dostatečně vel­ ká skupina pacientů s otřesy moz­ ku. To dalo statistickou sílu testo­ vání, zda byl předepsaný lék spojen s výsledkem,“ napsala. „I když z této studie nelze vyvo­ dit příčinnou souvislost, je to prv­ ní krok při shromažďování důkazů o možných budoucích terapeutic­ kých intervencích po TBI,“ uvedla a vyzvala k další práci za účelem shromáždit nové informace o po­ tenciálních ochranných faktorech nebo rizicích vzniku demence po poranění mozku.

„Traumatické poranění moz­ ku (TBI) je hlavní příčinou úmrtí a disability ve Spojených státech, kde TBI utrpí 1,4 milionu lidí ročně a 3–5 milionů v současné době žije s disabilitou spojenou s TBI. Otře­ sy mozku jsou obvyklou komponen­ tou TBI. Těžká TBI, jako jsou přího­ dy, které zahrnují ztrátu vědomí, získala velkou pozornost; je známo, že sportovci, u nichž dochází k vy­ sokému výskytu těchto příhod, mají zvýšené riziko chronické trauma­ tické encefalopatie. Už méně zná­ mé jsou krátkodobé a dlouhodobé účinky událostí, které nezahrnu­ jí ztrátu vědomí. Jedním z nejobá­ vanějších dlouhodobých následků TBI je demence. Četné studie pro­ vedené v populaci Veteran Affairs naznačují souvislost mezi celko­ vým TBI a vyšším rizikem demen­ ce. Některé studie však neuvádějí žádnou souvislost mezi TBI nahlá­ šeným pacientem a patologií Alzhei­ merovy nemoci a nedávná metaana­ lýza 18 článků nestanovila TBI jako rizikový faktor Alzheimerovy cho­ roby, když většina expozic TBI byla hlášena samotnými pacienty. Spe­ cificky mezi otřesem mozku a de­ mencí není vztah dobře znám a po­ dle mých znalostí nejsou známy ani potenciální rozdíly v této asociaci dané statusem medikace. V součas­ né době nevíme, zda může být spo­ jitost mezi TBI a demencí zesílena nebo zmírněna u osob užívajících běžnou denní medikaci,“ shrnuje Whitmerová ve svém editorialu.

Zdroje: 1. Redelmeier D. et al.: Association between statin use and risk of dementia after a concussion. JAMA Neurol 2019; DOI:10.1001/ jamaneurol.2019.1148.

2. Whitmer R.: Concussions and dementia – are statins the salve in the wound? JAMA Neurol 2019; DOI:10.1001/jamaneurol.

2019.0846.

3. George J.: Concussion and dementia: do statins help? Medpagetoday.com 2019, May 20.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

4

Terapie 3/2019

XXVII. výroční sjezd České kardiologické společnosti

DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

12.–15. května 2019

výstaviště brno

česká kardiologická společnost

www.cksonline.cz/27-vyrocni-sjezd-cks/

Jarní Brno tradičně patří dvěma mimo­ řádně významným odborným akcím – nej­ většímu tuzemskému kongresu onkolo­ gů, o jehož letošním ročníku informuje příloha tohoto vydání BOD 2019, a výroč­ nímu sjezdu České kardiologické společ­ nosti (ČKS). ČKS slaví 90 let své existence, a tak se letos její výroční sjezd nesl ve slavnostním duchu. Pro účastníky, kteří jsou zároveň členy ČKS, byla připravena monografie k tomuto významnému jubileu, dostup­ ná oproti poskytnutému voucheru. V té­ měř 30 kapitolách a na více než 300 stra­ nách publikace mapuje bohatou historii české kardiologie, se všemi milníky v dia­ gnostice a léčbě, ale i klíčové momenty v jejích podoborech.

Ceny za celoživotní přínos kardio­ logii obdrželi doc. MUDr. Jana Rubáč­ ková Popelová, CSc., a MUDr. Josef Ne­ čas, CSc., laureátkou Ceny Anežky České se stala prof. PhDr. Darja Jarošová, Ph.D. Zlaté medaile Libenského byly uděle­ ny doc. MUDr. Petru Němcovi, Ph.D., a prof. Dr. med. Stephanu Achenbachovi.

V úvodním slovu věnovaném účastní­ kům kongresu slibovali prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., předseda organizačního výboru sjezdu, prof. MUDr. Miloš Tábor­ ský, CSc., MBA, předseda České kardio­ logické společnosti, a prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda programového výboru sjezdu, že se mohou těšit na mno­ ho interaktivních sekcí, debat, osvědčené edukační bloky i bohaté sekce pro mla­ dé kardiology v předatestační přípravě.

Jako nosná témata sjezdu vyzdvihli kar­ diomyopatii a vzácná onemocnění v kar­ diologii, stratifikaci rizika náhlé srdeční smrti a současnost i budoucnost nekoro­ nárních intervencí. Sjezd měl podle je­

jich sdělení rovněž prezentovat dialog ČKS s ministerstvem zdravotnictví, plát­ ci zdravotní péče a jinými odbornými spo­ lečnostmi. Poprvé byl kladen důraz na digitální podobu edukačních programů a novinku představoval „open space“ po­ dobný tomu, jejž na svých akcích použí­ vá Evropská kardiologická společnost. Jak vysvětlil prof. Táborský, jedná se o jaké­ si diskusní fórum věnované krátkým pre­ zentacím, které shrnují to nejpodstatněj­ ší z dané problematiky. ČKS mimo jiné spoluvytváří Národní program kardiovaskulární prevence Informacemi nabité Sjezdové noviny (SN) přinesly 13. května obsáhlý rozho­ vor s prof. Táborským, v němž dosavadní předseda ČKS mimo jiné trochu bilanco­ val své poslední funkční období a zároveň i poslední rok v činnosti výboru ČKS. Jak uvedl, ČKS se za poslední čtyři roky výraz­

ně změnila. Jako významné přínosy vy­ zdvihl zejména profesionalizaci organiza­ ce, vytvoření etického kodexu, stoupající důraz na compliance a transparenci, dále aktivitu na podporu mladých kardiologů. „Vytvořili jsme model edukačních gran­ tů pro členy pracovní skupiny Kardio 35, kteří na základě zaslaného abstrakta na kongres ESC mohou žádat o grant, jenž pokrývá jejich účast na kongresu. Mladí kardiologové následně mají možnost mo­ nitorovat novinky a čerpat inspiraci pro své budoucí publikace. V letošním roce po­ jede s Českou kardiologickou společnos­ tí více než šedesát mladých kardiologů a techniků v kardiologii,“ uvedl prof. Tá­ borský pro SN. Vyjádřil se i k organizační změně v činnosti a ve struktuře ČKS, k níž do­ šlo během jeho funkčního období. „Čes­ ká kardiologická společnost má reflekto­ vat strukturu svojí matky, tedy Evropské

Foto: archiv

České kardiologické společnosti je 90 let Jedno volební období v ČKS končí, další začíná.

Letos se ujme funkcí nový výbor

Terapie 3/2019

5

XXVII. výroční sjezd České kardiologické společnosti

kardiologické společnosti, a proto jsme se rozhodli, vlastně s výjimkou jedné aso­ ciace, kopírovat tuto situaci v České re­ publice. Ale nejde o vytvoření pouhé ko­ pie, především se jedná o zlepšení kvality práce jednotlivých asociací s tím, že nyní mají větší kompetence, mohou si organi­ zovat a zajišťovat svoje záležitosti samy,“ upřesnil prof. Táborský ve SN. Dále upozornil na Národní program kardiovaskulární prevence, který „už byl v zásadě schválen jak Ministerstvem zdra­ votnictví ČR, tak vedením Všeobecné zdra­ votní pojišťovny“. V jeho rámci ČKS ve spo­ lupráci s praktickými lékaři vytváří model pro zefektivnění primární a sekundár­ ní prevence. V ní by podle jeho názoru mělo hrát významnou roli systémové ře­ šení ze strany všech lékařů, ale současně by se nemělo zapomínat na osvětu paci­ entů a všeobecné populace, která se čas­ to o prevenci snaží, ale mnozí jedinci ne­ chápou základní principy péče o vlastní zdraví. „Měli bychom široké populaci im­ plementovat myšlenku, že péče o vlastní zdraví je jedním ze základních atributů kvality našeho života do budoucna,“ kon­ statoval prof. Táborský.

Registr fibrilace síní, užší spolupráce s VZP Vědecký sekretář ČKS prof. Aleš Linhart v rozhovoru pro totéž vydání SN hovo­ řil mimo jiné o motivaci založit registr fibrilace síní a o jeho cíli. „Uvědomuje­ me si, že proto abychom mohli posunout dál naši činnost, potřebujeme spolehli­ vá data, a díky registrům, ale také díky spolupráci s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou se zdá, že budou k dispozici. Data jsou nesmírně důležitá proto, abychom moh­ li zajistit lepší organizaci a dostupnost péče pro nemocné,“ objasnil.

SN se dotázaly i na navázání bližší spo­ lupráce mezi výborem ČKS a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, „která je podpo­ řena rámcovou smlouvou“. Jak upřesnil prof. Linhart, „spolupráce již má reálné dopady a reálné podklady“. „Pravidelně jednáme s vedením Všeobecné zdravotní pojišťovny a slibujeme si přesně to, o čem jsem mluvil, to znamená zlepšení dostup­ nosti péče pro naše nemocné tak, aby ne­

docházelo ke zbytečné hořkosti nebo ne­ dorozuměním, protože je samozřejmě potřeba zohlednit ekonomický stav na­ šeho zdravotnictví,“ vysvětlil. „Můžeme mít idealistické požadavky, ale zároveň musíme být konfrontováni s realitou věci, což tato jednání umožňují. Musím říci, že vnímám jednání jako velmi pozitivní, konstruktivní a věřím, že povedou oprav­ du k relevantním výsledkům.“ ČASS se především snaží o přenos guidelines do praxe Česká asociace srdečního selhání (ČASS) se slovy jejího předsedy prof. MUDr. Jindři­ cha Špinara, CSc., především snaží věno­ vat přenášení guidelines do klinické praxe, zvláště pak v problematice srdečního se­ lhání se zachovalou ejekční frakcí. V nad­ cházejícím období chce výbor ČASS v této aktivitě pokračovat a stejně postupovat i v případě nových léků, jako je sakubitril valsartan, nebo v případě dávkování zná­ mých léků, jako jsou inhibitory angioten­ zin konvertujícího enzymu či ARB. ČASS rovněž připravovala doporuče­ ní pro ČKS ohledně uvolnění preskripce SGLT-2 na kardiology. „Tato problemati­ ka je pro nás nesmírně aktuální a aktivně se zabýváme nejen již známými fakty, ale i tím, zda tyto přípravky taktéž patří do léčby srdečního selhání bez diabetu mel­ litu nebo do léčby srdečního selhání s dia­ betem mellitem, ale zachovalou ejekční frakcí,“ vysvětlil prof. Špinar.

K poslání ČASS pro SN uvedl: „Srdeční selhání je epidemií 21. století a počet pa­ cientů se zdvojnásobil se zavedením po­ jmu srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí. Proto považuji Českou asociaci sr­ dečního selhání za velmi užitečnou a po­ zitivní, protože přináší lékařům – od kar­ diologů přes internisty až po praktické lékaře – užitečné a nové poznatky o dia­ gnostice a léčbě tohoto onemocnění. Dle mého odhadu se jedná téměř o 400 000 ne­ mocných v České republice, a proto je nutné, aby byli kvalitně diagnostiková­ ni a ­léčeni.“ red Zdroje: 1. Sjezdové noviny, ročník XIII., číslo 1, 12. května 2019 2. Sjezdové noviny, ročník XIII., číslo 2, 13. května 2019

Nechyběla tradiční sekce „Hot Lines“ ►► Významné novinky z oblasti farmakoterapie, které v uplynulém roce zazněly během prestižních kongresů konaných v Evropě nebo v USA, již tradičně shrnuje sekce „Hot Lines“. Jaké tedy jsou aspoň některé z nich? ►► Výsledky tří dlouhodobých studií – ARRIVE, ASCEND a ASPREE – jsou dalšími důkazy zpochybňujícími přínos kyseliny acetylsalicylové v primární prevenci. ►► Studie REDUCE-IT neprokázala vliv na snížení KV rizika při podávání omega-3 nenasycených mastných kyselin. ►► Výsledky studie DECLARE s dapagliflozinem se již promítly do guidelines AHA/ACC 2019: podle nich je SGLT-2 lékem první volby po metforminu u nemocných s diabetem mellitem 2. typu a vícečetnými rizikovými faktory. ►► Japonská studie STOPDAPT-2 publikovaná během ACC 2019 prokázala, že pacienti po implantaci lékového everolimus uvolňujícího stentu mají prospěch z léčebného režimu obnášejícího měsíční duální antiagregační terapii (DAPT) a poté monoterapii klopidogrelem. Benefit se projevil redukcí krvácivých komplikací. ►► Dvě studie – TRANSITION a ­PIONEER-HF – ukázaly vy­ užitelnost sakubitrilu/valsartanu u hemodynamicky stabilizovaných pacientů hospitalizovaných pro akutní dekompenzaci chronického srdečního selhání.

Další zajímavosti si přečtete v pokračování článku na webu (www.terapie.digital, viz QR kód).

6

Terapie 3/2019

Heart Failure Congress 2019

DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

25.–28. května 2019

atény, Řecko

Heart failure association of the European Society of cardiology

www.escardio.org

Atény měly na srdci srdeční selhání Proč je pro pacienty s akutním srdečním selháním důležitá hladina adrenomedulinu? A jak důležitá je při chronickém srdečním selhání skladba střevní mikroflóry?

Kongres o srdečním selhání (angl. Heart Failure Congress) organizovaný Asociací pro srdeční selhání při Evropské kardio­ logické společnosti představuje unikátní fórum, kde se setkávají odborníci, které spojuje problematika prevence, diagnos­ tiky a léčby srdečního selhání, aby spo­ lečně diskutovali a vyměňovali si zkuše­ nosti, vědomosti a názory. Níže přinášíme alespoň drobnou ochutnávku.

Jak spolu souvisejí srdeční selhání a skladba střevní mikrobioty? „Ukazujeme důležitou cestu, která spoju­ je dietu, mikrobiální aktivitu a kardiovas­ kulární onemocnění,“ uvedla Dr. Cristiane Mayerhoferová z Oslo Universitetssykehus, Norsko, autorka zajímavé studie, jejíž vý­ sledky představila. Například z ní vyplývá, že je rozumné, aby pacienti s chronickým srdečním selháním omezili příjem masa na dvě až tři porce týdně. „Pokud se naše zjištění v budoucích studiích potvrdí, moje rada bude vybírat si potraviny s vysokým obsahem vlákniny, jako jsou obiloviny, ovo­ ce a zelenina, aby se stimulovala zdravá střevní mikroflóra,“ doplnila. Upozornila na předchozí výzkum, v němž měli pacien­ ti se srdečním selháním menší biodiver­ zitu střevní mikrobioty. „Dnes jsme popr­ vé ukázali, že to souvisí s nízkým příjmem vlákniny,“ uvedla Dr. Mayerhoferová. Stu­ die také u pacientů se srdečním selháním potvrdila spojitost příjmu masa s vyššími hladinami trimethylamin­N­oxidu (TMAO).

Předchozí výzkum přitom ukázal, že zvý­ šené hladiny TMAO se pojí s vyšším rizi­ kem kardiovaskulárních (KV) příhod a že střevní mikrobi hrají roli při jeho tvorbě.

Studie Mayerhoferové a kol. se zúčast­ nilo 350 osob, z toho 84 dobře léčených pa­

cientů s chronickým srdečním selháním a 266 zdravých kontrol. Skladba střevní mikrobioty byla hodnocena sekvenováním bakteriálního genu 16S rRNA ve vzorcích stolice. Potvrdilo se, že pacienti se srdeč­ ním selháním mají nižší biodiverzitu mik­ robioty. V porovnání s kontrolami měli niž­ ší poměr Firmicutes/Bacteroidetes (F/B) a tento rozdíl byl ještě výraznější, pokud příčina srdečního selhání byla neischemic­ ká. Pokud se jedná o stravu, bakteriální rozmanitost a množství Firmicutes měly pozitivní asociaci s příjmem vlákniny. „Jsme stále jen na začátku mapování a pochopení mikrobioty, jejího fungování a potenciálu pro klinické prostředí,“ po­ znamenala Dr. Mayerhoferová.

V současné době spolupracuje na GutHeart, první randomizované, place­ bem kontrolované studii účinku probio­ tik a antibiotik na skladbu střevní mikro­ bioty, srdeční funkce a záněty u pacientů se srdečním selháním.

Adrenomedulin naznačuje vhodnost podávání diuretik Studie, s níž seznámil účastníky kongre­ su Dr. Nikola Kozhuharov z Universitäts­ spital Basel, Švýcarsko, doložila, že pokud u pacientů, kteří byli hospitalizováni pro akutní srdeční selhání, při jejich propuš­ tění z nemocnice nedojde k přehodnoce­ ní potřeby diuretik, může to mít závažné následky. Vysoké riziko úmrtí bez diure­ tické léčby po propuštění předpovídá ak­ tivita adrenomedulinu (ADM).

Jako biomarkery byly vyzkoušeny dvě složky ADM – střední proadrenomedulin (MR­proADM), stabilní prekurzor, a bio­ logicky aktivní forma (bio­ADM). Pilot­ ní studie totiž naznačily, že ADM může

kvantifikovat dysfunkci malých krevních cév a související riziko úmrtí. Má vazodi­ latační a hypotenzní schopnosti a výraz­ ný vliv na metabolismus glukózy a kalcia, podílí se na kontrole KV, renální i kost­ ní funkce. Navíc aktivita ADM odráží re­ ziduální kongesci u pacientů s akutním srdečním selháním.

Do studie bylo zařazeno 1886 pacientů s akutním srdečním selháním na odděle­ ních pohotovosti univerzitních nemocnic ve Velké Británii, Francii a Švýcarsku. Plazma­ tické koncentrace MR­proADM a bio­ADM byly hodnoceny do 12 hodin po podání a při propuštění z oddělení akutní péče.

Během 365 dnů sledování zemřelo 27 % (514) pacientů. Pacienti s hodnotami bio­ ­ADM nad mediánem měli signifikantně nižší šanci na přežití, pokud v době po propuštění nedostávali diuretika. Podob­ ný výsledek byl zjištěn u MR­proADM. Obě asociace zůstaly významné po zohlednění věku a plazmatické koncentrace kreatini­ nu při propuštění. Pacienti s plazmatický­ mi koncentracemi bio­ADM nad mediánem měli o 87 % vyšší riziko úmrtí během sle­ dování. MR­proADM byl při predikci úmr­ tí a kombinovaného rizika úmrtí a/nebo opakované hospitalizace pro akutní sr­ deční selhání ještě přesnější než bio­ADM. „Naše studie ukazuje, že před propuš­ těním by u pacientů měly být přehodnoce­ ny kontraindikace, aby bylo možné v přípa­ dě potřeby znovu zahájit léčbu diuretiky, zejména pokud mají pacienti zvýšený bio­ ­ADM,“ konstatoval Kozhuharov. Mezi dů­ vody pro vysazení diuretik během hospi­ talizace podle jeho slov patřily zhoršení renálních funkcí a nízký krevní tlak.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 3/2019

7

XXVI. česko-slovenská konference o trombóze a hemostáze DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

16.–18. května 2019

kongresové centrum aldis, Hradec králové

česká společnost pro trombózu a hemostázu čLS JEp ve spolupráci s Iv. interní hematologickou klinikou Lf Uk a fN Hradec králové

www.hemostaza2019.cz

Angiologové a hematologové debatovali (nejen) o doporučeních ASH k profylaxi žilní tromboembolie Až polovina pacientů s plicní embolií by se mohla léčit v domácím prostředí Americká hematologická společnost (ASH) se v nových pokynech k profylaxi žilní tromboembolie (ŽTE) z prosince 2018 sta­ ví kriticky k použití přímých antikoagu­ lancií (z angl. DOAC) u hospitalizovaných nemocných s akutním interním onemoc­ něním. Nejen o tom debatovali delegáti le­ tošní česko­slovenské konference o trom­ bóze a hemostáze.

Příspěvek na téma zmíněných doporu­ čení ASH 2018 si připravil prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., z Trombotického cen­ tra ÚLBLD VFN v Praze. Jak upozornil, ASH na základě výsledků studií fáze III ADOPT s apixabanem a MAGELLAN s riva­ roxabanem zatím u této skupiny pacientů nedoporučuje apixaban ani rivaroxaban pro krátkou (6­ až 14denní) profylaxi při hospitalizaci ani pro prodloužení profy­ laxe v ambulantní péči (30–35 dní). Dále ASH v těchto indikacích neschvaluje dal­ ší testované DOAC betrixaban, a to pro nesrovnalosti v publikaci výsledků stu­ die fáze III APEX. Podle sdělení prof. Kvasničky tak zů­ stávají v platnosti doporučení 12. ACCP (Kahn S. R. et al., Chest 2012), která pře­ jala jak Česká společnost pro trombózu a hemostázu ČLS JEP, tak i Česká angio­ logická společnost ČLS JEP, s tím že u pa­ cientů s akutním interním onemocněním a s vysokým rizikem vzniku ŽTE se během hospitalizace doporučuje jen krátkodobá profylaxe nízkomolekulárním heparinem (LMWH), fondaparinuxem nebo subkután­ ním UFH, která se mimo dobu akutní hos­ pitalizace nebo trvání imobilizace nemá prodlužovat (Kvasnička J.: Nová doporuče­ ní ASH 2018 k profylaxi ŽTE u hospitalizo­ vaných pacientů. Viz http://hemostaza2019. cz/shell/abstrakta­prednasky_2019.pdf).

Kvůli antikoncepci se v ČR ročně potýká s trombózou až 300 žen V České republice užívá hormonální an­ tikoncepci (HA) přibližně 20 % žen. Roč­ ně se u 300 z nich, resp. dvou až tří z kaž­ dých 10 000 uživatelek HA objeví trombóza.

U těch, které užívají kombinovanou hormo­ nální terapii, je riziko ještě vyšší. Přední český hematolog doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové potvrdil, že HA ovlivňuje systém krevního srážení. „Nej­ vyšší riziko vzniku trombózy je v prvních šesti měsících až jednom roce od nasaze­ ní léčby, a to bez ohledu na věk ženy. Jestli trombóza vznikne nebo ne, ovlivňují i další rizikové faktory, jako je například obezita nebo kouření,“ uvedl a apeloval, aby léka­ ři před preskripcí hormonální antikon­ cepce důkladně zjišťovali rizikové faktory.

Domácí léčba plicní embolie je u řady pacientů možná Léčba plicní embolie (PE) bez nutnosti hospitalizace? Podle doc. MUDr. Radovana Malého, Ph.D., vedoucího lékaře Angiocen­ tra FN Hradec Králové, by se až polovina nemocných s PE mohla léčit doma. „Do­ mácí péče pro ně znamená více komfortu i menší riziko nákazy nemocniční infekcí.

Kromě toho by stát ušetřil statisíce korun ročně a nemocnicím by se uvolnila lůžka.

V současné době pacienti s touto diagnó­ zou v nemocnici stráví v průměru více než osm dní, což stojí přibližně 12 500 korun,“ říká doc. Malý. Ušetřené peníze by podle jeho názoru mohl systém vynaložit napří­ klad na kvalitnější antikoagulancia.

Jak dále uvedl, v dnešní době lze PE vel­ mi dobře léčit. „Ve 30 % případů je embolie natolik mírná, že po několika hodinách po­

zorování je lepší pacienta propustit domů a v klidu léčit perorálními léky. Do tří dnů je pak třeba jej telefonicky zkontaktovat, zda je vše v pořádku, a do dalších 14 dní pozvat ke kontrole,“ uvedl doc. Malý. Zby­ lých přibližně 20 % pacientů s mírnější formou PE lze propustit do domácího lé­ čení už po třech až čtyřech dnech. „U nás v nemocnici na tento model postupně na­ jíždíme. Zatímco před čtyřmi lety se moh­ lo doma léčit 5 % pacientů, nyní je počet dvojnásobný a stále roste,“ pokračuje doc.

Radovan Malý. O zavedení domácí léčby PE podle jeho slov rozhodují jednotlivá praco­ viště sama. Důležitá je pro ně přítomnost urgentního příjmu, kde mohou pacienti s embolií zůstat pár hodin na pozorování.

Zdůraznil ale nutnost nejdříve u každé­ ho pacienta zjistit riziko. „Sledujeme na­ příklad tepovou a dechovou frekvenci, tlak, teplotu, nasycení krve kyslíkem, přítomnost přidružených nemocí, věk či pohlaví. Mužům se totiž plicní embolie často vrací,“ vysvětlil. „U pacientů je třeba už zpočátku zo­ hlednit více faktorů, které ukazují, jak moc jsou ohroženi. Riziko se kumuluje. Pokud má 18letá dívka genetickou zátěž, hormo­ nální antikoncepci a úraz dolní končetiny ze sportu, kvůli kterému má sádrovou fi­ xaci, je riziko plicní embolie násobně vět­ ší,“ doplnil prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, který v léčbě PE pat­ ří mezi světové kapacity. red

Proč se nefrologové vyhýbají warfarinu? Dočtete se v pokračování článku na našich webových stránkách (www.terapie.digital nebo QR kód).

8

Terapie 3/2019

XIII. jarní interaktivní konference

DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

26.–28. dubna 2019

Slovanský dům, praha

Společnost všeobecného lékařství čLS JEp

www.jik2019.cz

Všeobecné lékařství opět řešilo obtíže pacientů i oboru Debatovalo se třeba o fyzické bolesti, depresi a komplikovaném zármutku, ale i o zavádění novinek obsažených v reformě primární péče a úsilí o redukci nesmyslného papírování

Účastníky Jarní interaktivní konference, kterou již tradičně pořádá Společnost vše­ obecného lékařství (SVL) ČLS JEP ve Slovan­ ském domě v Praze, čekal jako vždy bohatý program složený z nepřeberného množství témat, které je dáno šíří problematik, s ni­ miž se všeobecní lékaři v praxi potýkají. Na­ mátkou vybíráme některá z nich.

Nové možnosti ve farmakoterapii obe­ zity nastínil prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, předseda ČLS JEP a přednos­ ta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Pra­ ze. Novinky pro praktické lékaře byly roz­ děleny do dvou bloků. Mimo jiné sem byla zařazena přednáška praktického lékaře MUDr. Igora Karena o řešení streptokokové infekce při alergii na penicilin, prof. MUDr. Jiřího Widimského jr., CSc., předsedy Čes­ ké společnosti pro hypertenzi (ČSH), který upozornil na aktuality v terapii arteriální hypertenze, či prof. MUDr. Miloše Táborské­ ho, CSc., MBA, předsedy České kardiologic­ ké společnosti, jenž shrnul, co by měl každý praktik znát o moderní léčbě chronického srdečního selhání. Do bloku interaktivních kazuistik bylo zařazeno kupříkladu téma obtížného dosahování cílové hodnoty cho­ lesterolu. Samostatný blok přednášek byl věnován betablokátorům a Ca antagonis­ tům, respektive aktuálnímu pohledu na je­ jich použití v klinické praxi – mimo jiné za­ zněla nová doporučení ČSH, která přednesl opět prof. J. Widimský. V diabetologickém bloku vystoupila např. MUDr. Jarmila Jir­ kovská z Diabetologického centra Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha, a to s před­ náškou o gliptinech. Důležitost časné dia­ gnostiky byla demonstrována přednáškami

o současných možnostech léčby psoriázy a o projevech spondyloartritid u mladých dospělých. Kongres všeobecných lékařů sa­ mozřejmě nemohl opomenout téma očko­ vání – o vakcinaci proti pneumokokovým infekcím mluvil opět MUDr. I. Karen, na prevenci neuroinfekcí (meningitid a klíšťo­ vé encefalitidy) se zaměřil prof. MUDr. Ro­ man Chlíbek, Ph.D., děkan Fakulty vojen­ ského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové.

A tak bychom mohli dlouze pokračo­ vat dál. Mluvilo se o adherenci pacientů k terapii, léčbě chronického žilního one­ mocnění, roli praktického lékaře v sekun­ dární prevenci či o prevalenci virové he­ patitidy C v ČR. Na zinek jako modulátor imunity s ověřeným efektem upozornil prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc., přednosta Ústavu klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové. Současnou si­ tuaci v oblasti eHealth nastínil praktický lékař MUDr. Cyril Mucha a zazněly také klíčové poznatky ze světového kongresu všeobecných lékařů WONCA 2019, který hostila Bratislava.

Nové formy antidepresiv, které řeší jak depresi, tak úzkost a nespavost najednou a na rozdíl od předchozích léků nejsou ná­ vykové, a tudíž pro pacienty znamenají še­ trnější možnost léčby, představil MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D., z Psychiatrické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. „Tlak na vý­ kon a výsledky se bohužel odráží v neustále stoupajícím počtu psychiatrických diagnóz.

Lidé trpí depresemi a s tím spojenými úz­ kostmi a nespavostí. Většinou praktičtí lé­ kaři předepisovali až tři různé léky na tyto

symptomy, z nich u dvou hrozí riziko návy­ ku,“ poznamenal k tomu MUDr. Hubeňák.

Přímo během konference mohli zá­ jemci z řad praktických lékařů podstou­ pit trénink měkkých dovedností – učili se, jak spolu navzájem lépe komunikovat. „Workshop je zaměřený na konstruktivní zpětnou vazbu – jak ji dát, aby se kolega neurazil a na pracovišti vládl zdravý duch.

Na modelových případech si zkoušíme, jak by spolu měli mluvit lékaři navzájem, nad­ řízený s podřízeným a naopak. Pokud není komunikace na pracovišti dobrá, pocítí to negativně i pacient,“ vysvětlila praktická lékařka MUDr. Marika Dědinová.

Celou konferencí rezonovalo téma re­ formy primární péče – cestovní mapy, kte­ rá určuje podobu praktického lékařství v dalších letech. „Primární péče, zajiště­ ná praktickými lékaři, je základem fun­ gujícího zdravotnictví a má zásadní vliv na zdravotní stav celé populace a dlou­ hodobou ekonomickou udržitelnost zdra­ votního systému. Zavádění novinek obsa­ žených v reformě je proces dlouhodobý, postupný, rozfázovaný v některých oblas­ tech až na osm let. Některé aktivity mu­ síme odzkoušet na pilotních projektech, protože ne vše, co je v zahraničí na zá­ pad od nás, lze automaticky přenést do podmínek ČR,“ objasnil doc. MUDr. Sva­ topluk Býma, CSc., předseda SVL ČLS JEP. Léčebné konopí pomáhá při bolesti, nechutenství i poruchách spánku.

Není ale všespásné Využívání léčebného konopí v medicíně je stále aktuálním tématem. Uplatnění

Terapie 3/2019

9

XIII. jarní interaktivní konference

„Zavádění novinek obsažených v reformě primární péče je proces dlouhodobý, postupný, rozfázovaný v některých oblastech až na osm let. Některé aktivity musíme odzkoušet na pilotních projektech, protože ne vše, co je v zahraničí na západ od nás, lze automaticky přenést do podmínek ČR.“ Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda SVL ČLS JEP

může najít při léčbě bolesti u onkologic­ kých diagnóz, neuropatické či pooperační bolesti, ale i při nechutenství nebo poru­ chách spánku. V rámci JIK se mu věnoval MUDr. Marek Hakl z Kliniky algeziologie a preventivní péče a Chirurgické kliniky LF MU a FN Brno. „Jsme moc rádi za další možnost, jak ulevit pacientům od trvalé bolesti, a před­ pokládáme, že počet těch, kteří ji využi­ jí, se bude navyšovat. Setkáváme se často s tím, že bolest limituje pacienty v prá­ ci, a léčebné konopí rozšiřuje možnos­ ti, jak je nenechat zbytečně trpět,“ uvedl MUDr. Hakl, v jehož ordinaci dostává tuto léčebnou látku přibližně 30 pacientů. Bo­ hužel podle něj někteří schopnosti kono­ pí přeceňují. „Nejde o všespásnou léčbu, spíše je to doplněk současné standardní léčby,“ upozornil.

Nejvhodnější formou podávání kono­ pí je podle MUDr. Hakla kapsle, protože umožňuje přesné dávkování a každá kaps­ le má stejnou účinnost. Způsobů užívání je ale více, například v čokoládě nebo in­ halací pomocí vaporizéru. ČR patří mezi první země, kde se rostli­ na pro léčbu legálně využívá, konkrétně je to možné od dubna 2013. Reálně dostupným pro pacienty se však stalo později, protože spuštění systému brzdily problémy s elek­ tronickými recepty, nezájem lékařů o jeho předepisování i vysoké ceny léčiva. V posled­ ních letech se ale situace mění. Počet léka­ řů, kteří mohou konopí předepisovat, vzros­ tl a dnes je jich zhruba 60. Platí přitom, že se musí jednat o specialisty, kteří se zare­ gistrují ve Státní agentuře pro konopí pro léčebné použití a zřídí si přístup do systé­ mu předepisování léků s omezením. Cena léčebného konopí postupně klesala až na nynějších cca 200 korun za gram. Levnější je přitom konopí z dovozu.

Praktici se dověděli, jak poznat a řešit komplikovaný zármutek Až u 10 % lidí přeroste zármutek kvůli ztrátě blízkého člověka do zármutku kom­ plikovaného. Jak takového člověka poznat a co mu nabídnout? To praktikům objasni­ la Mgr. Veronika Drnková, vedoucí Porad­ ny domácího hospice Cesta domů. „Podle Mezinárodní klasifikace nemo­ cí má tzv. prolonged grief disorder jas­

ná diagnostická kritéria. Dle nich lze za komplikovaný zármutek označit zármu­ tek trvající po úmrtí blízkého déle, než je v dané kultuře obvyklé. Například v Ameri­ ce déle než minimálně šest měsíců, ve Švý­ carsku a Německu se odborníci přiklánějí k nejméně jednomu roku. V České repub­ lice by to mohlo být podobné jako v těch­ to evropských zemích,“ uvedla.

V době, kdy intenzivní zármutek výraz­ ně omezuje fungování v pracovním životě, může jedinec navštívit praktického léka­ ře s žádostí o pomoc a o uznání pracov­ ní neschopnosti. K psychickým potížím se mohou vázat také somatické obtíže spo­ jené s výrazným a dlouhodobým stresem, například bolesti zad. Praktickým léka­ řům proto Mgr. Drnková představila va­ rianty, jak situaci řešit. „Pokud praktik takového člověka mezi svými pacienty objeví, může jej poslat za psychologem nebo psychiatrem, případ­ ně mu sám předepsat léky. Existuje i for­ ma provázení odborníkem, která může, ale nemusí být doplněna farmakologic­ kou léčbou. Jde o 16týdenní strukturo­ vaný program, který pacient absolvuje s terapeutem. Dochází za ním, provází jej a společně hledají, jak podpořit pro­ ces učení se žít v nové realitě bez zemře­ lého,“ vyložila.

Díky stipendijní podpoře Nadačního fondu Avast absolvovala výcvik v práci s kli­ entem v komplikovaném zármutku v USA a nyní se snaží rozšířit povědomí o něm formou školení mezi své kolegy. První tes­ tování nového programu zdarma zavedli v domácím hospici Cesta domů, kde Vero­ nika Drnková pracuje. „Úspěšnost tohoto programu v USA je obrovská. Až 70 % osob, které jím prošly, mluví o zlepšení,“ dodala.

Přebujelá administrativa ubírá čas na pacienty Že jsou praktičtí lékaři zavaleni admi­ nistrativou, je známá věc. „Papírování“ a snaha o jeho omezení tak v rámci JIK představovaly jedno ze zásadních témat, zastřešené jako blok přednášek nazvaný „Více času na pacienty a méně byrokracie“.

Za největší pojídače času praktici po­ važují vypisování formulářů pro „sociál­ ku“ či zpráv pro zdravotní pojišťovny. Jako zbytečnost označují např. „lístek na pení­

ze“, ruční vyplňování formulářů pro vyšet­ ření CT či magnetickou rezonancí, potvr­ zení o schopnosti studovat vysokou školu či povinná hlášení o spotřebovaných oč­ kovacích látkách. „Je neuvěřitelné, že v dnešní technolo­ gicky vyspělé době nám chybí on­line ko­ munikace v systému. Přepisujeme a opi­ sujeme, posíláme si papíry jak v rámci polikliniky, tak po ČR. Osobně považuji za největší absurditu ,lístek na peníze‘ – tradiční poukaz, který má ubezpečit insti­ tuce, že pacient je stále pacientem. Přichá­ zí si pro něj jednou až dvakrát do měsíce, přestože jsem sociální správě i zaměst­ navateli dal vědět vypsáním neschopen­ ky, že pan XY je nemocen a je nemocen až do doby, než jim dalším dílem neschopen­ ky dám vědět, že nemoc skončila. A tato fosilie je v zákoně,“ připomněl praktický lékař MUDr. Otto Herber. „Stejně tak ne­ chápu vypisování potvrzení o schopnosti studovat vysokou školu – za 30 let praxe jsem nezažil, že by někdo nemohl na vy­ soké škole studovat.“ MUDr. C. Mucha v tomto bloku sezná­ mil účastníky JIK s kompletními výsled­ ky dotazníkového šetření, které provedl mezi kolegy a v němž zjišťoval, které ad­ ministrativní úkony je nejvíce trápí. Do­ tazníky vyplnilo 100 praktiků, 50 soukrom­ níků a 50 zaměstnanců. „Všichni označili současnou administrativu za nadbyteč­ nou, nejvíce z nich napsalo, že jim zabírá 40–50 % pracovní doby. Přes 90 % dotáza­ ných vnímá, že administrativy každoročně přibývá, a za nejhorší považují vyplňování nesčetných formulářů pro Českou správu sociálního zabezpečení, poté zprávy pro komerční zdravotní pojišťovny a vypiso­ vání papírů kvůli lázním,“ konkretizoval MUDr. Mucha.

Zhruba měsíc po skončení JIK byla no­ vinářům zaslána tisková zpráva, že prak­ tičtí lékaři se kvůli přemíře administra­ tivy obrátí na ministra zdravotnictví.

Podrobněji informujeme na jiném místě tohoto vydání. red

10

Terapie 3/2019

XLVII. májové hepatologické dny

DAT U M KON á N í

M íS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

15.–17. května 2019

parkhotel – kongresové centrum, plzeň

česká hepatologická společnost čLS JEp ve spolupráci s českou lékařskou společností JEp a českou asociací sester

www.congressprague.cz/kongresy/ mhd2019.html

Virová hepatitida C přestane být zdravotní hrozbou – již v této generaci Světová zdravotnická organizace (WHO) označuje infekci virovou hepatitidou C (HCV) za vážnou globální hrozbu pro veřejné zdraví. Protože však již existuje prakticky 100% účinná léčba, mohla WHO vyhlásit smělý plán eliminace HCV do roku 2030. Tímto úkolem zavázala loni členské země EU i Evropská komise

Cílem programu je dosáhnout do roku 2030 snížení incidence HCV o 90 % a sní­ žení mortality v důsledku HCV o 65 %. Ne­ zbytným předpokladem je, aby v roce 2030 bylo diagnostikováno 90 % všech případů infekce HCV (v roce 2015 to bylo globál­ ně odhadem jen 20 %) a minimálně 80 % z nich bylo léčeno (v roce 2015 bylo léče­ no pouze 7 %).

Jak vytyčených cílů dosáhnout i v ČR, na to hledali v průběhu letošních Májo­ vých hepatologických dnů odpověď účast­ níci panelové diskuse pořádané 16. květ­ na v plzeňském Parkhotelu s podporou společnosti Gilead.

Co víme o prevalenci infekce HCV v ČR? Jak připomněl doc. MUDr. Stanislav Plí­ šek, Ph.D., předseda Společnosti infekč­ ního lékařství ČLS JEP a přednosta Klini­ ky infekčních nemocí LF UK a FN Hradec Králové, ČR je země s nízkou prevalen­ cí HCV. I přesto je u nás tato infekce příčinou 82 % všech chronických hepa­ titid a jednou z nejčastějších indikací k transplantaci jater.

Na základě studie Státního zdravotní­ ho ústavu z roku 2001 se výskyt protilá­ tek proti HCV odhadoval v české populaci na 0,2 % (na Slovensku na základě studie z roku 2002 šlo o 1,58 %).

Aktuální situaci lze dle novějších dat odvodit ze séroprevalenční studie, kte­ rá probíhala v roce 2015 pod vedením prof. Romana Chlíbka ve třech centrech (Hradec Králové, České Budějovice, Brno) a zahrnula celkem 3000 dospělých. Pri­ márním cílem bylo stanovit prevalenci sé­ rových specifických protilátek proti HCV a v případě pozitivního výsledku potvrdit chronickou virovou hepatitidu C testem na přítomnost HCV RNA. Doc. Plíšek shrnul, že HCV pozitivita v séru byla zjištěna u 1,67 % vyšetřovaných osob (prevalence byla tedy osminásobně vyšší oproti datům SZÚ z roku 2001) a pří­ tomnost HCV RNA u 0,93 %. V obou pří­ padech byla prevalence až dvojnásobně vyšší mezi muži v porovnání se ženami.

U osob s tzv. rizikovým chováním (i. v. aplikace drog, sexuální promiskui­ ta či pohlavně přenosná nemoc v anamné­ ze, tetování, piercing, ale také práce ve zdravotnictví) činila prevalence antiHCV protilátek 3,46 % (u osob bez rizikového chování 0,71 %) a pozitivita HCV RNA 2,1 % (u osob bez rizikového chování 0,31 %).

Nejvyšší séroprevalence infekce HCV i chronické HCV byla prokázána ve věko­ vé kategorii 30–44 let (ročník narození 1971–1985) následované ročníky 1986–1997 (18–29 let). V těchto věkových skupinách

je koncentrováno 84 % všech antiHCV po­ zitivních osob.

Převedeno na celou populaci – na zá­ kladě výsledků uvedené studie se lze do­ mnívat, že v ČR žije 140 000 osob s HCV infekcí v anamnéze (pozitivní antiHCV protilátky) a 80 000 osob s chronic­ kou HCV infekcí (pozitivní HCV RNA), z toho 50 000 ve věkové skupině 30–44 let a 20 000 ve věkové skupině 18–29 let.

Desítky tisíc z nich nejsou dosud za­ chyceny, a tedy ani léčeny. Protože v ČR je ročně nově diagnostikováno cca 1000 pří­ padů chronické HCV, je zřejmé, že pro spl­ nění cílů WHO a Evropské komise bude třeba tempo a efektivitu záchytu několi­ kanásobně zvýšit.

Cesta k eliminaci vede přes řadu mikroeliminací Do panelové diskuse přispěl prostřednic­ tvím videozáznamu i prof. Jeffrey Laza­ rus z Barcelonského institutu globálního zdraví, Španělsko, který aktuálně půso­ bí jako místopředseda EASL Internati­ onal Liver Foundation. „Eliminace HCV hned v plné šíři by mohla být pro někte­ ré státy obtížná. Proto jsme ji doporuči­ li rozložit a přicházíme s novým koncep­ tem, který nazýváme mikroeliminace,“ uvedl prof. Lazarus. „To znamená zamě­

Terapie 3/2019

11

XLVII. májové hepatologické dny

Foto: Profimedia

řit se na konkrétní skupiny, ve kterých by bylo pravděpodobně možné elimino­ vat HCV rychleji než v celé populaci. Ne­ pochybně můžeme již nyní dosáhnout to­ hoto cíle u dekompenzovaných cirhotiků, transplantovaných pacientů, hemofiliků, nemocných na hemodialýzách a podob­ ně. A poté je možné posouvat se dále ke složitějším skupinám, jako jsou injekč­ ní uživatelé drog či osoby ve věznicích,“ pokračoval.

Podle prof. Lazaruse již napříč Evropou existuje řada příkladů úspěšných mikro­ eliminačních programů. „Ve Slovinsku eli­ minovali HCV u pacientů s hemofilií, po transplantaci i na dialýzách. Ve Španěl­ sku (v provincii Kantábrie – pozn. red.) zase slaví úspěchy mikroeliminace HCV mezi vězni, a to i díky využití telemedi­ cíny pro spolupráci hepatologů a infek­ tologů s vězeňskou zdravotní službou.“ Doc. MUDr. Jan Šperl, CSc., zástupce přednosty Kliniky hepatogastroenterolo­ gie IKEM, Praha, v reakci na prof. Laza­ ruse uvedl, že situace v ČR se uvedenému příkladu Slovinska významně přibližuje. „Předpokládáme, že cíl eliminace je u nás již splněn mezi pacienty na hemodialýze a po orgánových transplantacích a že se blížíme k eliminaci mezi cirhotiky,“ kon­ statoval. Na základě zkušeností ze svého pracoviště však připomněl, že původní od­ hady počtu léčených v těchto populacích se ukázaly být oproti skutečnosti podhod­ noceny, a je tedy nutno předpokládat, že to může platit i pro další cílové skupiny mikroeliminačních programů.

Lidé bez rizikového chování – obtížně uchopitelná skupina V populaci stále přežívá skupina relativ­ ně starších pacientů, kteří byli virem in­ fikováni v souvislosti se zdravotní péčí, především krevní transfuzí podanou před rokem 1992, tedy před zavedením testová­ ní krevních produktů na HCV. Prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc., místo­ předseda České hepatologické společnosti ČLS JEP a vedoucí Oddělení gastroentero­ logie, hepatologie a metabolismu Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN, Praha, je dokon­ ce přesvědčen, že takových osob nebude málo, byť přesná čísla, jak již bylo řeče­ no, nejsou k dispozici.

Virus hepatitidy C. Transmisní elektronová mikroskopie

Z medicínského hlediska je to asi nej­ obtížněji uchopitelná skupina. Chronic­ ká HCV u těchto nemocných může stá­ le ještě probíhat bez příznaků, takže je žádné akutní zdravotní problémy k léka­ ři nepřivedou a bez provedení specifické­ ho testu je neodhalí ani běžné preventiv­ ní prohlídky. „Navíc nesplňují kritéria pro zavedení jakéhokoli plošného scree­ ningu,“ zdůraznil prof. Urbánek. „Tudíž je nutno hovořit o nějaké formě cíleného screeningu vázaného např. na rizika typu chirurgických výkonů v anamnéze nebo věkovou kohortu. Další cestou je tvorba preventivních programů ve spolupráci s plátci zdravotní péče.“

Specifika diagnostiky a léčby HCV mezi i. v. uživateli drog – klíčových 60 minut Jak zasáhnout účinným mikroeliminač­ ním programem populaci, v níž, jak již bylo řečeno, činí séroprevalence HCV více než 37 %? Mgr. Barbara Janíková z Národ­ ního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti připomněla v diskusi bariéry, které bude třeba trpělivě a systematicky překonávat, mj. posílením testování v sub­ stitučních a adiktologických programech. „Tato populace však není dobře infor­ mována o tom, jak probíhá diagnostika a léčba HCV. Z minulosti u ní přetrváva­ jí např. velké obavy z nežádoucích účin­ ků interferonů, proto se testování na pro­

12

Terapie 3/2019

XLVII. májové hepatologické dny

„Eliminace HCV hned v plné šíři by mohla být pro některé státy obtížná.

Proto jsme ji doporučili rozložit a přicházíme s novým konceptem, který nazýváme mikroeliminace. To znamená zaměřit se na konkrétní skupiny, ve kterých by bylo pravděpodobně možné eliminovat HCV rychleji než v celé populaci.“ Prof. Jeffrey Lazarus, Instituto del Salud Global de Barcelona, Španělsko

tilátky proti HCV spíše vyhýbá,“ uvedla Mgr. Janíková.

Významné jsou i bariéry osobnostní – podle Mgr. Janíkové by možná až 60 % těchto osob mohlo trpět úzkostnou poru­ chou, depresemi či poruchou osobnosti.

To samozřejmě komplikuje komunikaci mezi klientem a lékařem i průběh spolu­ práce během léčby.

Některé úspěšné eliminační programy v zahraničí využívají služeb tzv. peer kon­ zultantů neboli „peerů“ – jedinců, kteří si v minulosti prošli podobnou zkušeností a nyní po proškolení a patřičném trénin­ ku působí v komunitě jako laičtí konzul­ tanti, kterým ostatní i. v. uživatelé drog důvěřují. Jiné modely zase využívají multi­ disciplinárních týmů, v rámci kterých do komunity dochází hepatolog spolu s adik­ tologem a sociálními pracovníky. „Cílem je doručit potřebnou péči k uživatelům drog co nejblíže a přizpůsobit ji jejich potřebám,“ uvedla jako hlavní cíl k řeše­ ní Mgr. Janíková.

MUDr. Soňa Fraňková, Ph.D., z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM, Praha, potvrdila, že kritickým časovým úsekem, během nějž se ztrácí nejvíce pacientů „z ulice“, je doba, která uplyne mezi po­ tvrzením pozitivity protilátek proti HCV a zahájením léčby. „V tomto mezidobí je třeba potvrdit chronickou hepatitidu tes­ tem na HCV RNA. Nejdůležitější je rych­ lost, aby dotyčný nemusel ještě dvakrát či třikrát cestovat někam do zdravotnic­ kého zařízení, kam často ani nedoputu­ je,“ zdůraznila. Řešením je terénní testování v mobil­ ních ambulancích plně vybavených na principu point­of­care vším potřebným, včetně PCR analyzátoru. Po stanovení po­ zitivity protilátek proti HCV (z krve nebo slin) je na stejném místě možné provést i test na HCV RNA. Výsledek je k dispozi­ ci za 60 minut a cesta zachycených pa­ cientů k léčbě se tím zjednodušuje a zkra­ cuje na minimum.

Prof. MUDr. Petr Husa, CSc., před­ nosta Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno, připojil zkušenosti ze spo­ lečného projektu s brněnským centrem Podané ruce. „Spolupráce je možná, ale náročná na čas i trpělivost. Přesnost, do­ chvilnost ani dostupnost na telefonu ne­

jsou výsadou této skupiny infikovaných,“ zdůraznil. „Mnozí klienti preferují vyšet­ ření pouze v rámci centra Podané ruce, tedy ve svém známém prostředí, u dalších se osvědčilo, když je na kliniku doprová­ zely sociální pracovnice, kterým důvěřu­ jí. Nicméně tuto skupinu je jednoznačně třeba léčit, nepochybně z důvodů epide­ miologických. Léčba je jediný nástroj, kte­ rý máme k dispozici k omezení zdravotní­ ho rizika pro celou populaci,“ dodal dále.

Specifika diagnostiky a léčby HCV ve věznicích – jak zabránit reinfekci Specifickou skupinou pro mikroelimina­ ci jsou osoby ve výkonu trestu odnětí svo­ body. Je to významná subpopulace osob s rizikovým chováním kumulovaná v jed­ nom čase na jednom místě. „Byla by to vlastně ideální situace, ve věznicích by­ chom se mohli k dané skupině dostat blí­ že a navázat s ní užší spolupráci,“ kon­ statoval MUDr. Vratislav Řehák, ředitel zdravotnického zařízení Remedis. „Jenže v některých aspektech je to naopak slo­ žitější. Na straně veřejnosti panuje před­ stava, že vězeňská služba je hierarchic­ ky uspořádaná, vojensky řízená instituce.

Ve skutečnosti platí, že co věznice, to tro­ chu jiná organizace a také trochu odliš­ ná populace – podle zařazení do skupiny výkonu trestu a podobně. Na každém mís­ tě je tak třeba vytvořit model péče vlast­ ně na míru. Podaří­li se navázat kontakt s personálem, který se stará o výkon tres­ tu, i personálem, který zajišťuje zdravot­ ní službu, pak se mikroeliminace v dané komunitě může podařit. Plošně je to však složitější,“ připomněl MUDr. Řehák dvě významná „ale“.

Tím prvním je vysoká míra rizika re­ infekce ve věznicích. I když zájem o léčbu HCV po zavedení přímo působících antivi­ rotik je mezi vězni velký, v dalším průběhu výkonu trestu může být její výsledek zase zmařen. Problém může představovat jedi­ ná propašovaná injekční stříkačka, kte­ rá bude kolovat po patře. A na zavedení programů osvědčených na svobodě, tedy např. výměny injekčních stříkaček, není vězeňství v současnosti připraveno – byť jak zdůraznil MUDr. Řehák, je to součás­ tí doporučení Evropské komise. Ještě vět­ ším rizikem je vězeňské tetování. Přesto

se idea legální existence tetovacích stu­ dií splňujících hygienické normy bude ve věznicích prosazovat nepochybně vel­ mi obtížně. „Jízdní řád“ eliminace HCV v ČR určí klinický doporučený postup MUDr. Řehák připomněl i dluh, který má státní správa vůči Evropské komisi, jež zavázala všechny vlády členských zemí EU k vytvoření národního akčního plánu eliminace HCV. V ČR zatím takový strate­ gický dokument chybí.

Na druhé straně se tím odborníkům nabízí možnost definovat předem všech­ ny medicínské potřeby, které by národní strategický dokument neměl pominout.

Prof. Urbánek zdůraznil, že takovou pří­ ležitost nyní nabízí tvorba tzv. Klinické­ ho doporučeného postupu diagnostiky a léčby HCV, která již byla schválena Ga­ ranční komisí KDP, v níž jsou zastoupe­ ni jako hlavní partneři Ministerstvo zdra­ votnictví ČR, Agentura pro zdravotnický výzkum ČR a Ústav zdravotnických in­ formací a statistiky ČR a dále mj. plát­ ci zdravotní péče, Poslanecká sněmovna i Senát Parlamentu ČR. Jen pro připomenutí – klinický doporu­ čený postup obecně je novým nástrojem zdravotní politiky sloužícím jako závazná metodika nejen diagnostiky a léčby, ale také využívání veřejných zdrojů, rovnos­ ti a dostupnosti péče i garance kvality.

To, co žádný strategický dokument naopak nenařídí, je mentální změna přístupu jednotlivců i celé společnosti k infikovaným HCV. „Opravdu se musí­ me povznést nad to, jak jsme hodnoti­ li pacienta dříve, abychom se ujistili, že je schopen absolvovat celou léčbu inter­ feronem,“ zdůraznil doc. Šperl. „Dnes je toho schopen prakticky každý, jde o to, aby dostal léčbu rychle a abychom jej ne­ odradili tím, že jej budeme jakkoli deho­ nestovat. Vyléčením každého pacienta s chronickou virovou hepatitidou C sni­ žujeme počet chodících zdrojů infekce – a to je podstatné.“ red

Terapie 3/2019 13

XLVII. májové hepatologické dny

Prof. P. Urbánek: Léčba HCV je nástrojem prevence

Prof. MUDr. Petr Urbánek, CSc., místopředseda České hepatologické společnosti ČLS JEP, vedoucí Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN, Praha

Virus hepatitidy C byl objeven teprve roku 1989 – a dnes zcela vážně hovoříme o tom, že by pouhých 40 let poté mohla být tato infekce coby hrozba pro veřejné zdraví zcela eliminována. To je rychlost, jaká se v medicíně hned tak nevidí.

Pro mě je to také něco neuvěřitelného. Ne­ vybavím si, že by v nějakém jiném oboru existovala generace lékařů, která by za svůj profesní život stačila chorobu obje­ vit, naučit se ji léčit a nakonec ji dovést až k eliminaci.

Osobně jsem začal HCV léčit v roce 1995, tedy šest let po objevu viru – a k dispozi­ ci jsem pro své pacienty měl léky z dneš­ ního pohledu v podstatě jen s komickou účinností, zato s množstvím nežádoucích účinků. Nemocní museli neúspěšnou te­ rapii často několikrát opakovat – léky byly sice postupem doby o něco účinněj­ ší, ale každá léčba byla velmi dlouhá a vi­ nou interferonu i v mnohém nepříjemná.

A dnes? Pacient dostane tablety na dva tři měsíce – a je vyléčen.

Termín eliminace bychom asi měli vysvětlit. Pokud se nemýlím, je to přece jenom něco jiného než eradikace...

Ano, nejedná se o vymýcení choroby tak, jak to chápe infektologie a jak tomu bylo třeba v případě pravých neštovic. Úplné­ ho vymýcení, tedy eradikace choroby nelze dosáhnout bez existence očkovací látky – a tu proti HCV nemáme a pravděpodobně ani mít nebudeme. Jenže upřímně řeče­ no k tomu, abychom virus HCV eliminova­ li, tzn. srazili jeho prevalenci v populaci pod hranici, kde už je považována za ex­ trémně vzácnou, a tím jsme jej vyloučili z relevantních hrozeb pro veřejné zdraví, vlastně očkování ani potřebovat nebude­ me. Základním preventivním nástrojem

je v tomto případě léčba nejmodernější­ mi přímo působícími antivirotiky, která je bez nadsázky stoprocentně účinná. Všech­ ny terapeutické otázky, které jsme řešili v průběhu uplynulých třiceti let, jsou od zavedení pangenotypových léčebných re­ žimů těmito přímo působícími antiviro­ tiky zodpovězeny.

Takže zbývá jen všechny infikované HCV najít a co nejvíce jich vyléčit?

V podstatě ano – zbývá už „jen“ to nej­ těžší. To, že prevalence HCV je nejvyšší mezi osobami s rizikovým chováním, ce­ lou problematiku stigmatizuje – v očích laické, ale často i odborné veřejnosti. Kaž­ dý den si ve své odborné poradně vyslech­ nu příběhy o tom, že jsou moji pacienti kvůli infekci odmítáni gynekology, sto­ matology a dalšími kolegy. Mnoho lidí se tedy nějaké diagnostice bude apriori brá­ nit, aby nenesli cejch – a to i ti, kteří v se­ dmdesátých či osmdesátých letech mi­ nulého století, ještě před objevením viru a zavedením testování krevních produk­ tů, dostali třeba transfuzi. Anebo jen pro­ dělali chirurgický zákrok či komplikova­ ný porod a ani nevědí, že vůbec nějakou transfuzi dostali, protože žádné informo­ vané souhlasy se tenkrát samozřejmě ne­ podepisovaly.

Chronická virová hepatitida C je ne­ moc s nízkou prevalencí, která se v obec­ né populaci obtížně vyhledává. Nemá žád­ né příznaky, nebolí – a když už bolí, jedná se o pacienty s nádorem nebo pokročilou cirhózou. V tomto ohledu nám může po­ moci jen edukace odborné veřejnosti. Aby např. praktický lékař pojal z anamnézy podezření na to, že daný pacient mohl v minulosti například dostat již zmiňo­ vanou transfuzi, a aby to byla jednoznač­ ná indikace pro odeslání ke screeningové­ mu vyšetření protilátek proti HCV. Každá pozitivita by pak měla být vyšetřena spe­ cialistou, který by rozhodoval o dalším postupu.

Nakolik jsou v této souvislosti užitečné panelové diskuse jako např. ta v průběhu Májových hepatologických dnů?

Zdůraznil bych několik momentů. Za prvé jsme se všichni – představitelé obou klíčo­

vých odborných společností, ale i zástup­ ci, řekněme, adiktologicko­zdravotní péče a vězeňské zdravotní péče – shodli v tom, jakým způsobem z odborného i strategic­ kého hlediska postupovat, abychom na­ plnili cíl WHO. Druhým důležitým vzkazem z panelo­ vé diskuse je, že o těchto odborných sta­ noviscích diskutujeme s plátci a státními autoritami ještě předtím, než bude sesta­ ven nějaký závazný dokument pro elimi­ naci HCV v ČR. Takovým dokumentem by mohl být klinický doporučený postup, jehož tvorbu aktuálně vedete?

Jsem o tom přesvědčen a doufám v to.

Upřímně řečeno akčních plánů jsme už zažili spoustu a jejich výsledky byly růz­ né. Ale klinický doporučený postup se mi jeví být opravdu racionální novinkou.

Už jenom to, že jeho metodika a koncep­ ce musely projít oponenturou Garanční komise KDP, nám dává dostatečně sil­ nou pozici k vyjednávání s plátci, orgá­ ny státní správy i odbornými společnost­ mi o všech racionálních krocích, které by na sebe měly navazovat tak, aby i v ČR mohl být splněn cíl eliminovat HCV do roku 2030.

Dostane se třeba jednorázové, věkově podmíněné vyšetření protilátek proti HCV do preventivních prohlídek? V populaci mezi 18 a 44 lety věku se koncentruje 84 % všech nakažených.

Rozsah hrazených preventivních prohlí­ dek je dán především zdravotními pojiš­ ťovnami. Ale určitě by se daly najít ob­ lasti, kde by se vyšetření protilátek proti HCV dala zakotvit do vyhlášky – i když osobně nejsem příznivcem nějakého na­ řizování odborným společnostem, co mají dělat. Lepší je konsenzus, kterým by se o anti­HCV testování rozšířila třeba před­ operační vyšetření, prohlídky v těhoten­ ství a podobně. red

14

Terapie 3/2019

1st Central and Eastern European CTD-ILD Summit DAT U M KON á N í

M íS TO

22.–23. března 2019

hotel Hilton city, budapešť, maďarsko

Skleroderma znamená mnohem více než jen onemocnění kůže Pacienti se systémovou sklerózou by měli podstupovat screening intersticiálního onemocnění plic, které u nich představuje jednu z hlavních příčin úmrtí. Léčba se vyvíjí, v březnu byly napjatě očekávány výsledky studie SENSCIS, která testovala antifibrotikum nintedanib

Ve dnech 22.–23. března se v Budapešti konal první Středo­ a východoevropský summit o intersticiálních plicních ne­ mocech spojených s onemocněními po­ jivové tkáně (angl. Central and Eastern European CTD­ILD Summit). Významný prostor byl věnován intersticiální plicní nemoci asociované se systémovou skleró­ zou (z angl. SSc­ILD) a diskusi o nejnověj­ ších poznatcích a aktualitách v oblasti její diagnostiky a léčby. V rámci summi­ tu zazněly prezentace hlavních exper­ tů na tuto problematiku ze Švýcarska, Maďarska, Rakouska, Polska, Belgie, Norska, České republiky a Rumunska.

Součástí byl také workshop pro noviná­ ře, jejž se zúčastnila i redakce časopi­ su Terapie.

Nemoc se projevuje velmi individuálně, má ale i obecné symptomy Systémová skleróza (z angl. SSc) nebo též skleroderma byla přiblížena jako kom­ plexní onemocnění, které podstatně ovliv­ ňuje délku dožití a kvalitu života (viz Skleroderma). Znamená vysokou zátěž pro nemocného i jeho rodinu a rovněž vyso­ kou ekonomickou zátěž pro systém.

SSc je vzácné autoimunitní onemocně­ ní charakterizované tloustnutím a zjiz­ vením pojivové tkáně napříč tělem paci­ enta. Postižení důležitých orgánů může být až život ohrožující. Mezi hlavní příčiny úmrtí patří intersticiální onemocnění plic (z angl. ILD). Riziko rozvoje určitého stup­ ně ILD má přitom až 90 % nemocných. Dia­ gnóza SSc je obtížná, protože symptomy se mohou individuálně velmi lišit. I přes­ to ale existují obecné symptomy, po nichž je třeba pátrat. Toto téma během novinář­ ského workshopu shrnul prof. László Czir­ ják z University of Pécs, Maďarsko. „Příčina systémové sklerózy je nezná­ má, ale víme, že tato nemoc je čtyřnásobně častější u žen a že obvykle postihuje ženy ve středním věku,“ upozornil. „A ačkoli se projevuje různě, existují některé obecné symptomy, které na ni ukazují – tloustnu­ tí kůže, zejména na kloubech prstů, tenká nebo lesklá kůže obličeje, paží a dolních končetin nebo její svědění. Dále jsou při systémové skleróze často pozorovány Ray­ naudova nemoc a silná únava. Navíc tato choroba může zapříčinit problémy v trá­ vicím systému, plicích, srdci i ledvinách, přičemž zasažení plic je velmi obávané,“

Skleroderma ► vzácná choroba známá i jako systémová skleróza ► podle odhadů postihuje 2,5 milionu lidí na celém světě, zejména ženy ve věku mezi 25 a 55 lety ► autoimunitní nemoc, příčina neznámá ► obtížně rozpoznatelná, čímž se zpožďuje přesná diagnóza ► charakteristické je tloustnutí a jizvení pojivových tkání napříč tělem pacienta ► symptomy se mohou objevit v jakékoli části těla a ve více orgánech najednou, mohou být podobné příznakům jiných autoimunitních nemocí ► kombinace symptomů jsou individuální, zkušenosti s touto nemocí se proto liší ► zjizvení plic, srdce a ledvin může být život ohrožující ► mezi hlavní příčiny úmrtí patří postižení plic – intersticiální plicní onemocnění asociované se systémovou sklerózou (z angl. SSc-ILD) ► u 25 % nemocných se postižení plic rozvíjí do tří let od diagnózy ► má obecné symptomy, mezi něž patří: – u více než 90 % pacientů kožní příznaky: např. ztluštění, popř. svědění kůže, u cca 75 % nemocných malé červené skvrny (teleangiektazie), u 25 % pacientů tvrdé hrudky (kalcinóza) pod kůží na tlakových místech nebo kolem kloubů – u více než 90 % pacientů Raynaudův fenomén – jeden z nejčastějších časných příznaků systémové sklerózy – kolem 90 % pacientů má zasažen trávicí systém – příznaky jsou individuální, např. pálení žáhy nebo poruchy trávení, změny chuti k jídlu, zácpa, průjem, nevolnost nebo potíže s polykáním – až u 90 % pacientů se vyvíjí nějaký stupeň ILD – asi u 65 % pacientů nastupuje bolestivost a ztuhlost kloubů nebo svalů – mohou být postiženy cévy končetin, zejména rukou – asi u 40 % pacientů se tvoří vředy nebo otevřené vředy, zejména na špičkách prstů nebo nohou, a to jak po menším poranění, tak i spontánně v důsledku špatného prokrvení

Terapie 3/2019 15

1st Central and Eastern European CTD-ILD Summit

HRct – primární nástroj pro diagnostiku SSc-ILd

při SSc je nutný multidisciplinární přístup

Pozn.: HRCT – výpočetní tomografie s vysokým rozlišením; FVC – usilovná vitální kapacita; DLCO – difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý

Zobrazování plic HRCT

rozvedl. Pozornost by podle jeho slov měla být věnována zejména Raynaudovu feno­ ménu (záchvatovité onemocnění na pod­ kladě vazospasmu periferních arteriol, změny barvy prstů především rukou, spo­ jené s bolestí), který je jedním z nejčastěj­ ších časných příznaků SSc. Jako hlavní známky nemoci prof. Czir­ ják jmenoval vaskulární abnormality a přítomnost fibrózy a zánětu ukazující­ ho na autoimunitní onemocnění. Časté bývá také závažné zasažení klou­ bů, a to především prstů, zápěstí a ra­ men. Výrazně méně obvykle bývají posti­ žena kolena, kotníky, kyčle a zřídka lokty.

Přinese pokrok antifi brotická léčba?

Prof. Oliver Distler z Curychu, Švýcarsko, zdůraznil, že všichni pacienti se SSc po­ třebují screening ILD, konkrétně vyšetře­ ní funkce plic (procento predikovaných hodnot FVC a DLCO), CT s vysokým rozli­ šením (z angl. HRCT) a vyšetření klinic­ kých symptomů (včetně např. poslechu, šestiminutového testu chůze, okysličení krve). Za primární nástroj pro diagnosti­ ku SSc­ILD označil HRCT (viz HRCT – primární nástroj pro diagnostiku SSc-ILD).

Pokud se jedná o léčbu systémové skle­ rózy, v současnosti není k dispozici kura­ tivní metoda. Jak informoval prof. Dist­ ler, zkoumáno je několik terapeutických postupů, které by mohly alespoň zpoma­ lit progresi nemoci. Recentní práce také dokládají možnost využít různé léčebné režimy koncipované pro management ně­ kterých symptomů a orgánových potíží (Denton C. P., Kanna D., Lancet 2017; Alla­ nore Y. et al., Nat Rev Dis Primers 2015; Denton C. et al., Rheumatology 2016), při­ čemž další výzkum probíhá.

Závažná Ipaf

Revmatologie

Pneumologie

Dermatologie

Infektologie

Angiologie

Intenzivní péče

Pulmonologie

Revmatologie

Klinická chemie

Nefrologie

Imunologie

Hematologie

Radiologie

Transfuzní medicína

Pozn.: IPAF – intersticiální pneumonie s autoimunitními rysy

Podpůrné nástroje

Testy funkce plic FVC (% predikovaných hodnot), DLCO (% predikovaných hodnot)

Onemocnění pojivové tkáně

Klinické symptomy Hodnocení klinických symptomů

Evropská liga proti revmatismu (z angl.

EULAR) doporučuje, aby v případě SSc­ILD bylo zvažováno podávání cyklofosfamidu (Kowal­Bielecka et al., ARD 2009; Kowal­ ­Bielecka et al., ARD 2017). Prof. Distler upřesnil, že cyklofosfamid u SSc­ILD pro­ kázal, že má dlouhodobý účinek na pro­ cento predikované hodnoty FVC (Tash­ kin D. P. et al., NEJM 2006). Dodal však, že randomizovaná, dvojitě zaslepená, place­ bem kontrolovaná studie SLS 2 nedávno ukázala, že stejnou efektivitu jako cyklo­ fosfamid poskytuje mykofenolát mofetil, a to při menší toxicitě (Tashkin D. P. et al., Lancet Respir Med 2016). Doložena je po­ dle slov prof. Distlera také efektivita au­ tologní transplantace hematopoetických kmenových buněk (z angl. HSCT). Jako příklad uvedl studii ASTIS, v níž HSCT významně prodloužila dobu přežití bez perzistentního selhání důležitého orgá­ nu (van Laar et al., JAMA 2014).

Nenaplněná klinická potřeba nových lé­ čebných možností tedy podle prof. Distle­ ra přetrvává, i když v současné době pro­ bíhá několik randomizovaných, placebem kontrolovaných klinických studií s no­ vými terapeutiky. Podle jeho slov se dá shrnout, že z možností, které jsou dnes dostupné, poskytují dobré důkazy cyklo­ fosfamid a HSCT (v závorce v prezentaci uvedl i mykofenolát mofetil), jejich účin­ ky jsou ovšem limitovány, ať už toxicitou, délkou trvání nebo významem. Vyhlídky se ale mění. Během letošní konference ATS a kongresu EULAR by měly být zve­ řejněny výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie SENSCIS, která u SSc­ILD zkoušela ninte­ danib, antifibrotikum, jež je dnes použí­ váno ke zpomalení progrese u idiopatické

plicní fibrózy. Studie SENSCIS se účastní 520 pacientů z 32 zemí a její závěry měly být známy v květnu letošního roku.

Zásadní je multidisciplinární přístup Z výše uvedeného je zřejmé, že SSc a SSc­ILD mají velký vliv na kvalitu živo­ ta a psychickou pohodu pacienta. Stej­ ně jako SSc sama o sobě i zátěž, kterou působí, je heterogenní a může být vel­ mi individuální. Prof. Horst Olschewski z Medizinische Universität Graz a Univer­ sitätsklinik für Innere Medizin v Grazu, Rakousko, upozornil na důležitost mul­ tidisciplinárního přístupu v diagnostice i léčbě této choroby (viz Při SSc je nutný multidisciplinární přístup). „Jelikož systémová skleróza může po­ stihnout různé orgány, řadí se mezi one­ mocnění, která vyžadují, aby lékaři růz­ ných odborností a specializací utvořili jeden tým a úzce spolupracovali při sta­ novování diagnózy i léčbě pacienta. Každý má důležitou roli, neboť dobrý stav kaž­ dého orgánu může ovlivnit kvalitu života pacienta,“ apeloval.

K tématu se vyjádřil i prof. Distler. Sou­ hlasil, že jelikož systémová skleróza zapří­ čiňuje vzhledové a fyzikální změny kůže a těla, může v důsledku dominového efektu zhoršit psychickou pohodu pacienta. „Moje rada je edukovat pacienty o této nemoci a vysvětlit jim, jak mohou nejlépe ovlivnit symptomy a upravit životní styl, aby zlep­ šili kvalitu svého života,“ uvedl.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

16

Terapie 3/2019

5th Central and Eastern European IPF Platform meeting DAT U M KON á N í

M íS TO

1.–2. dubna 2019

Ženeva, Švýcarsko

CIPF bilancovala: za pět let se udělal velký kus práce Specializovaná centra, mezinárodní doporučené postupy pro léčbu, schválení a zpřístupnění antifibrotik, to vše patří do výčtu pokroků v péči o pacienty s idiopatickou plicní fibrózou. Značné rezervy naopak přetrvávají v diagnostice

Odborníci v oboru pneumologie již delší dobu apelují, aby idiopatické plicní fib­ róze (IPF) společnost věnovala obdobnou pozornost jako onkologickým diagnózám.

Prognóza pacientů s touto nemocí je sice různá, medián doby přežití od okamžiku stanovení diagnózy IPF však činí pouze 2–3 roky a pět let od diagnózy IPF přeží­ vá 20–40 % nemocných. Dobrou zprávou nicméně je, že za posledních pět let bylo v péči o pacienty s IPF dosaženo značné­ ho posunu. Souhrn všeho podstatného zazněl během jubilejního, pátého setká­ ní Středo­ a východoevropské platformy pro IPF (angl. Central and Eastern Euro­ pean IPF Platform, CIPF), které se kona­ lo na začátku dubna v Ženevě.

Od zdostupnění antifi brotické léčby IPF se mnohé změnilo „Ohlédneme­li se za minulými setkání­ mi CIPF, můžeme být velmi pyšní na to, čeho jsme dosáhli,“ prohlásil prof. Alan Altraja z University of Tartu, Estonsko. „Péče o pacienty s IPF byla ještě před pár lety na velmi nízkých číslech. Nyní něko­ lik zemí ve středo­ a východoevropském regionu vyhradilo centra speciálně zamě­ řená na intersticiální plicní nemoci a ně­ kolik workshopů zvýšilo povědomí a zna­ losti v oblasti ILD radiologie a patologie.

Dalším obrovským úspěchem je vytvoře­ ní mezinárodních doporučených postu­ pů pro léčbu pacientů s IPF,“ pokračoval.

Připomněl dlouhou dobu hledání efek­ tivní farmakologické léčby IPF. Využívány byly kortikosteroidy i cytotoxická léčba, které však podle slov prof. Altraji pacien­

ty s IPF spíše poškozovaly, než aby pro ně znamenaly přínos. Zlom přinesl rok 2014, s nímž v léčbě IPF začala éra antifibrotik.

Prestižní odborné periodikum New En­ gland Journal of Medicine (NEJM) publi­ kovalo výsledky randomizované, placebem kontrolované studie fáze III ASCEND, kte­ rá potvrdila, že pirfenidon u nemocných s IPF významně zpomaluje pokles plicních funkcí (vitální kapacity plic, z angl. FVC) v čase, a ještě téhož roku také výsledky stu­ dií INPULSIS 1 a 2, v nichž prokázal bezpeč­ nost a významnou účinnost při zpomalová­ ní poklesu FVC u pacientů s IPF nintedanib. „Závěry těchto studií a dostupnost prv­ ní efektivní léčby IPF zdůraznily potře­ bu časné a přesné diagnózy,“ připomněl prof. Altraja.

Zmíněná antifibrotika byla na základě důkazů o bezpečnosti a účinnosti schvále­ na pro léčbu IPF Evropskou lékovou agen­ turou, v mnoha zemích střední a východní Evropy se ale pacienti i poté potýkali s ne­ dostatečným přístupem k těmto příprav­ kům. Prof. Altraja ujistil, že situace v tom­ to regionu se v posledních letech významně zlepšila, přičemž ocenil úsilí lékařů.

Příznivou zprávu přinesla také finální data ze studie INPULSIS­ON, podle nichž nintedanib zpomaluje progresi nemoci u pacientů s IPF i po čtyřech letech, a to při konzistentní bezpečnosti.

Souhrnem dalších pokroků, jichž se CIPF za poslední čtyři roky podařilo do­ sáhnout, na prof. Altraju navázal Dr. Yo­ chai Adir z Lady Davis Carmel Medical Center v Haifě, Izrael. Od roku 2015 se po­ dle jeho slov v zemích střední a východ­

O Ipf v kostce ► devastující a fatální onemocnění plic ► způsobuje permanentní zjizvení plic, což vede ke zhoršení dýchání a snížení množství kyslíku, které je možné dopravit krví k ostatním orgánům ► progrese je variabilní a nepředvídatelná, plicní funkce v čase nevratně klesá ► prognóza je různá, medián přežití od stanovení diagnózy však činí 2–3 roky, pětiletého přežití dosahuje 20–40 % pacientů ► na celém světě postihuje odhadem tři miliony lidí

ní Evropy nejen zpřístupnila léčba IPF, ale také zlepšila diagnostika, uskuteč­ nily školicí kurzy v oblasti CT s vysokým rozlišením (z angl. HRCT), vzdělávací pro­ gramy, školení pro IPF/ILD sestry, vznik­ ly vědecké výzkumné projekty na téma IPF/ILD, projekty na osvětu pacientů apod.

Byla vytvořena národní doporučení a za­ loženy registry a databáze. Dr. Adir při­ blížil největší z nich – registr EMPIRE, mezinárodní multicentrickou databázi pacientů s IPF ve střední a východní Ev­ ropě, který je zároveň největší databází pacientů s IPF v Evropě. V současnosti je do něj zapojeno 11 zemí, byl spuštěn na bázi českého registru IPF a hlavní koor­ dinátorkou projektu registru EMPIRE je prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., před­ nostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha.

Terapie 3/2019

17

5th Central and Eastern European IPF Platform meeting

V diagnostice pacientů s IPF přetrvávají výzvy Ze skutečnosti, jak zásadní význam má u IPF zpomalení progrese onemocnění, vyplývá, že základem pro optimální ma­ nagement péče o tyto pacienty je přesná a včasná diagnóza. A zde bohužel přetr­ vávají značné rezervy. S příspěvkem na téma výzev v diagnostice IPF vystoupila Dr. Sonye K. Danoffová, PhD, z Johns Hop­ kins University School of Medicine v Bal­ timoru, USA. Výzvy podle jejích slov zůstávají v kaž­ dém z jednotlivých kroků stanovování dia­ gnózy IPF. Například hned na počátku, při posuzování symptomů. Některé symptomy IPF, mj. kašel a zkracování dechu, jsou to­ tiž obvyklé u řady jiných onemocnění, kte­ rá jsou oproti IPF mnohem častější, a tudíž pravděpodobnější (CHOPN, srdeční selhá­ ní). Jako hlavní příznak, podle nějž lze identifikovat IPF, vyzdvihla zvuk podobný rozepínání suchého zipu. „Znalost této okolnosti by mohla u pa­cientů s IPF vý­ znamně urychlit diagnózu,“ upozornila.

Rozhodování, zda se jedná, nebo nejed­ ná o IPF, ale podle jejích slov ztěžují i dal­ ší faktory. Plicní fibróza může mít různou etiologii, což vyžaduje důkladné vyhodno­ cení, lišit se může i dostupnost testů, ně­ které etiologie ještě nemusejí být známy a mohou vyjít najevo etiologie nové – jako příklady Dr. Danoffová uvedla nežádoucí účinek léčivých přípravků (amiodaronu, bleomycinu, nitrofurantoinu), radiace, vliv onemocnění pojivové tkáně i působe­ ní faktorů životního prostředí (anorganic­ kých i organických antigenů).

Výzvy panují i v interpretaci CT sním­ ků. Podle sdělení Dr. Danoffové početné studie ukázaly, že CT obrazy IPF umějí nejlépe vyhodnotit radiologové s expertí­ zou v oblasti intersticiálních onemocně­ ní plic (z angl. ILD). Nejlepší interpretace CT zobrazení ale podle jejích slov vychá­ zí z multidisciplinární diskuse.

A jakou roli dnes hraje biopsie? Dr. Da­ noffová uvedla, že zůstává potřebná v pří­ padech, kdy jiná informace není dosta­ čující. Upozornila však, že i v případě bioptického vzorku IPF trvá nejistota stran struktury a bioptický nález je tře­ ba vyhodnotit v kontextu nálezů, které přinesla zobrazovací metoda.

O studii INJOURNEY

O studii INSTAGE

►► 12týdenní randomizovaná otevřená klinická studie ►► porovnávala bezpečnost, snášenlivost a farmakokinetiku nintedanibu v kombinaci s přídavnou léčbou pirfenidonem oproti nintedanibu v monoterapii u pacientů s IPF ►► explorativní cílový parametr tvořila změna usilovné vitální kapacity (z angl. FVC) ►► primárním sledovaným cílem byl podíl pacientů s gastrointestinálními nežádoucími příhodami v průběhu léčby od vstupní randomizační návštěvy do 12. týdne ►► výsledky: – ve skupině užívající kombinovanou léčbu byl pozorován pomalejší pokles FVC než ve skupině užívající nintedanib v monoterapii – kombinovaná léčba měla u většiny pacientů zvladatelný profil bezpečnosti a snášenlivosti – u kombinované léčby nebyly zjištěny žádné nové bezpečnostní signály či závažné nežádoucí účinky (NÚ)

►► randomizovaná, placebem ­kontrolovaná klinická studie ►► 265 pacientů s IPF ►► první dva týdny screening, poté ­randomizace do dvou ramen v ­poměru 1 : 1 – buď nintedanib 150 mg dvakrát denně + placebo třikrát denně, – nebo nintedanib 150 mg dvakrát denně + sildenafil 20 mg třikrát denně ►► po 24 týdnech studie (22 týdnech léčby) follow-up ►► splněn cílový ukazatel účinnosti (změna celkového skóre SGRQ ve 12. tý­ dnu od výchozí hodnoty) – kombinace dosáhla v cílovém ukazateli účinnosti lepších výsledků než samotný nintedanib (rozdíl změny skóre SGRQ 0,52; p = 0,72) ►► splněn exploratorní ukazatel účinnosti (absolutní změna FVC v mililitrech od výchozí hodnoty během 24 týdnů) – u pacientů užívajících kombinaci zjištěn významně menší pokles FVC ►► změna v mozkovém natriuretickém peptidu ve 24. týdnu činila 51,3 ng/l (p = 0,003)

Na závěr svého vystoupení uvedla vý­ čet faktorů, které by měly pomoci čelit výzvám v oblasti diagnózy IPF: vývoj bio­ markerů, objevy na poli genetiky, nové zobrazovací metody, nový způsob analý­ zy bioptických vzorků, identifikace sig­ nálních drah fibrózy a presymptomatic­ ká diagnóza.

A co dál? Slibná se jeví kombinovaná terapie Workshop ale samozřejmě nebyl jen o bi­ lancování a kromě ohlížení se za uplynu­ lými roky nabídl i výhled do ­budoucna.

O nové možnosti léčby IPF referoval prof. Luca Richeldi z Università Cattoli­ ca del Sacro Cuore v Římě, Itálie.

Nejprve upozornil na nedávnou pub­ likaci poznatků, že nebyla zjištěna re­ lavantní farmakokinetická meziléková interakce mezi nintedanibem a pirfe­ nidonem (Richeldi L. et al., Eur Resp J 2019). Důležitá data vyplynula ze studie INJOURNEY (Vancheri C. et al., AJRCCM 2018), v níž explorativní analýzy účinnos­ ti doložily, že pacienti s IPF mohou pro­ fitovat z podávání nintedanibu v kombi­ naci s přídavnou léčbou pirfenidonem (viz O studii INJOURNEY). Důkaz, že kombinovaná antifibrotická léčba ob­ sahující nintedanib může být správnou cestou, přinesla i studie INSTAGE pub­ likovaná rovněž v loňském roce (Kolb M. et al., NEJM 2018), v níž byl nintedanib

kombinován se sildenafilem (viz O studii ­INSTAGE).

Prof. Richeldi také připomněl, že IPF je jen jedním ze skupiny ILD. Kromě ní sem patří např. chronická hypersenzitiv­ ní pneumonitida, sarkoidóza, CTD-ILD, pneumokoniózy a jiné. S tímto vědomím byla koncipována studie INBUILD, kte­ rá zkoumá účinnost a bezpečnost ninte­ danibu u pacientů s progredujícími fib­ rotizujícími intersticiálními nemocemi plic (PF-ILD). „Fakt, že antifibrotická léčba IPF, jako je nintedanib, je nyní zahrnuta v oficiál­ ních mezinárodních guidelines, ukazu­ je, že jsme urazili dlouhou cestu. Co nám zbývá, je zabezpečit implementaci těchto guidelines do klinické praxe, a co je ješ­ tě důležitější, je nutnost nalézt způsob, jak nabídnout efektivní a bezpečnou léč­ bu všem pacientům s IPF,“ konstatoval prof. Richeldi.

V diskusi se pak řečníci shodli, že při volbě antifibrotické léčby je zásadní zo­ hlednit komorbidity pacienta a jeho pre­ ference, a vyzdvihli důležitost komplexní péče včetně např. dechové rehabilitace či dlouhodobé domácí oxygenoterapie. U pa­ cientů s IPF je také stále namístě zvážit případnou indikaci k transplantaci plic.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

18

Terapie 3/2019

Terapie plus Vznikají centra vysoce specializované péče pro pacienty s „eReSkou“ a tiskové konferenci kona­ né 15. května u příležitos­ ti Světového dne roztrou­ šené sklerózy (letos připadajícího na 29. květen) byli no­ vináři informováni, že v současné době se rozhoduje o přidělení statu­ tu centra vysoce specializované péče 15 stávajícím zařízením pro léčbu RS. Pacienti pocítí změnu například v kratších čekacích dobách, rovněž budou mít garantovanou péči fyzio­ terapeuta a psychologa. Statut cen­ tra vysoce specializované péče bude platit pět let, pak se o něj pracoviš­ tě musí ucházet znovu. „Česká republika patří k zemím s vysokým výskytem roztroušené sklerózy, nemoc má asi 20 000 lidí a všichni by měli dostávat stejnou péči bez ohledu na to, kde bydlí. To jsme měli na paměti, když jsme spo­ lečně s ministerstvem zdravotnictví pracovali na podmínkách přiděle­ ní statutu. Kdo podmínky splnil, se dozvíme v následujících měsících,“ sdělila prof. MUDr. Eva Kubala Ha­ vrdová, CSc., vedoucí Centra pro de­ myelinizační onemocnění Neurolo­ gické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Pacientů s RS u nás stále přibývá, každoročně přibližně 700. V centrech tak přestali stačit lékaři, prostory

N

i návazná péče. „Aby měl pacient šanci na kvalitní život, musí zavčas dostat účinnou biologickou léčbu, což už jsme kvůli přetížení přestáva­ li garantovat. Nemluvě o tom, že po­ kud má lékař na prohlídku 15 minut, nemůže stihnout přesně se pacienta vyptat, jak na něj lék působí a jaké pociťuje nežádoucí účinky. Centrum vysoce specializované péče má přes­ ně stanoveno, kolik lékařů a sester v něm musí podle počtu pacientů být a jaké má mít vybavení,“ vysvět­ lila prof. Kubala Havrdová.

Psychoterapeutickou pomoc v cen­ trech dosud hradily neziskové orga­ nizace, na fyzioterapii přispívaly při­ bližně v polovině případů. „To by se nyní mělo změnit. Pacienti by měli mít tuto pro ně zásadní péči hraze­ nou pojišťovnou,“ uvedla Jana Vojáč­ ková, projektová ředitelka registru roztroušené sklerózy (ReMuS).

Právě údaje z registru, který už sleduje takřka 15 000 pacientů, byla důležitým argumentem pro stát a pojišťovny. „Registr nám přináší cenná data o léčbě, mapuje výskyt nemoci a je kompasem, podle kte­ rého se můžeme do budoucna řídit.

Kromě pacientů léčených moderními léky nyní sledujeme nově i ty, kteří biologickou léčbu nedostávají, a mů­

žeme tak porovnávat vývoj nemoci v těchto dvou skupinách,“ připojila doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., od­ borná garantka registru. Nejnověj­ ší export dat například ukazuje, jak se mění léčba. Čím dál více pacientů se dostává k modernějším, byť draž­ ším lékům hned zpočátku nemoci, což dříve nebylo obvyklé. „Aby byla data co nejpřesnější, zavazují se budoucí centra vysoce specializované péče do registru pra­ videlně přispívat,“ doplnila J. Vojáč­ ková. ReMuS je financován Nadač­ ním fondem IMPULS. red

Nejnovější data z ReMuS ►► mezi nemocnými s RS je 71,6 % žen a 28,4 % mužů ►► věk pacientů v registru je nejčastěji 40–50 let ►► 29 pacientů je mladších 18 let ►► průměrný věk v době začátku onemocnění je 31,3 roku ►► nejvíce pacientů na biologické léčbě je z Prahy (1969) a Středočeského kraje (1646), následuje Moravskoslezský kraj (1000) ►► nejméně pacientů je z Karlovarského kraje (267) ►► ve skupině pacientů užívajících biologickou léčbu ­pracuje 58,9 % lidí do 65 let na plný a dalších 16 % na částečný úvazek ►► z pacientů v progresivní fázi nemoci pracuje na plný úvazek 33,5 %, na částečný 9,8 %

Paliativní týmy zahájily činnost v sedmi nemocnicích o dobu 21 měsíců bude probíhat pilotní projekt ve Všeobecné fakultní ne­ mocnici v Praze, Fakult­ ní nemocnici Královské Vinohrady, Praha, Fakultní nemocnici Olo­ mouc, Krajské zdravotní, a. s., Ústí nad Labem, Nemocnici Jihlava a ve Fakultní nemocnici v Motole, Pra­ ha. Týmy složené ze dvou lékařů, kli­ nického psychologa, zdravotní ses­ try a sociálního pracovníka zajistí konzultace a intervence pro všech­ na oddělení nemocnice, a to jak pro dospělé, tak i dětské pacienty. „Nedílnou součástí paliativní péče je tišení bolesti a dalších fyzických symptomů, stejně jako řešení problé­ mů psychické, sociální a spirituální povahy. Je poskytována pacientům se

P

závažným, zejména život limitujícím onemocněním, zároveň s kauzální léčbou,“ uvedla mluvčí ministerstva zdravotnictví Gabriela Štěpanyová.

Absence nemocničních paliativ­ ních týmů a akutních lůžek stejně jako respitní služby a terénních pra­ covníků je dlouhodobý problém čes­ kého zdravotnictví. V ČR také chybí systém poskytování paliativní péče, což dosud vedlo k tomu, že byla po­ skytována velice nahodile. Konkrét­ ně podle toho, v jaké nemocnici, a do­ konce na jakém oddělení se pacient nacházel, zda se on a jeho blízcí o službách vůbec dozvěděli, v přípa­ dě mobilní hospicové péče pak podle toho, v jakém regionu nemocný bydlí.

Jak před časem uvedla Mahule­ na Mojžíšová, předsedkyně Pracovní

skupiny dětské paliativní péče při České společnosti paliativní medi­ cíny (ČSPM) ČLS JEP, primářka dět­ ského oddělení Nemocnice Hořovi­ ce a pediatrička Cesty domů, možné poskytovatele hospicové péče také brzdil nedostatek potřebné erudice. „Žádná z lékařských fakult palia­ tivní medicínu coby povinný před­ mět zařazenou nemá. Chybí i výuka komunikace a tento stav se nemění už desítky let,“ konstatovala. Podob­ ná je situace i u zdravotních sester, které v rámci osnov nemají zařazen samostatný předmět, který by se pa­ liativní péčí zabýval. Problém byl pochopitelně i ve financování.

Pilotní provoz nemocničních palia­ tivních týmů bude spolufinancován z Evropského sociálního fondu. lek

Terapie 3/2019 19 Rubriku připravila Lenka Kadeřávková

mEdIcíNa Na vLaStNí OčI

Foto: Profimedia

tv Online ou k pro laic u no i odbor t s veřejno

Obejde se v budoucnosti onkologická léčba bez chemoterapie?

Lékové interakce v rozvojových zemích nikdo neřeší

Léčba roztroušené sklerózy musí být zahájena včas

Trend moderní onkologie udávají inovativní léky v podobě cílené léčby či imunoterapie. Navzdory tomu se většina pacientů, kteří se potýkají se zhoubným nádorem, podrobí také terapii cytostatiky. A to přesto, že jde o „starodávnou metodu“, jejíž boom nastal v 70. a v 80. letech minulého století. Mechanismus chemoterapie, která je schopna zlikvidovat všechny rychle se dělící buňky, totiž medicína potřebuje. Byť v řadě případů jen v kombinaci s moderní, zejména cílenou léčbou. Teoreticky by se to mohlo v budoucnosti změnit, jak naznačují poslední klinické studie. O podrobnostech hovořila doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Češi stále častěji cestují do exotických zemí, zejména jihovýchodní Asie, tudíž se množí i zdravotní komplikace s tím spojené.

Nejčastěji jde o infekce přenosné bodavým hmyzem, fekálně-orální nákazy šířené jídlem, vodou a rukama, například hepatitida typu A nebo břišní tyfus. Zvlášť ohroženou skupinou jsou senioři, jejichž organismus je nutné považovat za imunitně oslabený, přestože netrpí žádnou chronickou chorobou či neberou léky. Případná onemocnění u nich mohou mít závažnější průběh, infekční nákaza také může zhoršit už existující chronickou diagnózu. Specifický problém v exotických zemích mohou představovat lékové interakce, tamní lékaři je totiž neřeší, jak uvádí doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, vedoucí lékař sítě center Avenier.

Brnění rukou a nohou i další neurologické obtíže pociťovala 52letá Veronika již více než 20 let. Ovšem až před 10 lety jí lékaři diagnostikovali roztroušenou sklerózu. Pacientka ihned začala užívat biologickou léčbu, postupně během let vyzkoušela tři typy terapie. Přesto se její zdravotní stav stále zhoršuje. Jak uvedla doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., z Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, u léčebných výsledků hraje roli zejména včasné zahájení léčby. Poškození nervového systému, který je napadán tím imunitním, je totiž nevratné. Druhým rozhodujícím faktorem pro úspěšnost léčby je nalezení vhodného léku pro konkrétního pacienta, což zůstává oříškem. Nemoc je totiž velmi heterogenní.

Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.,

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA

Centrum pro demyelinizační onemocnění

Onkologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

vedoucí lékař sítě center Avenier

Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D.,

20

Terapie 3/2019

aktuality

Na 8. červen připadá Světový den nádorů mozku Pražská ÚVN a 1. LF UK upozornily na nové poznatky z výzkumu a další možné léčebné přístupy

V

O agresivitě a intenzitě progrese glioblastomu rozhodují jeho kmenové buňky Již zmíněný glioblastom je předmě­ tem práce českých vědců, která se v uplynulém roce svým dopadem za­ řadila mezi stovku nejlepších pub­ likací v časopise Scientific Reports prestižního vydavatelství Nature, a to v oblasti výzkumu buněčné a molekulární biologie nádorových onemocnění. Dvě české vědecké sku­ piny se v ní zaměřují na kmenové buňky glioblastomu – jak upozor­ ňují, právě ony rozhodují o agresi­ vitě a intenzitě postupu tohoto ná­ doru a přispívají k jeho rezistenci vůči léčbě, čímž ovlivňují délku pře­ žití pacienta. „Zjistili jsme, že existuje skupina molekul zodpovědná za udržení tzv.

kmenovosti buňky, tedy schopnos­ ti sebeobnovy. Skupinu těchto re­ gulačních molekul jsme ve zvýšené míře objevili ve vzorcích z lidských glioblastomů, tedy u těch nejagre­ sivnějších maligních mozkových ná­ dorů, a to nejvíce u tumorů s hor­ ším klinickým vývojem. Tím jsme prokázali, že horší prognóza paci­ entů souvisí s vyšší mírou zastou­ pení buněk s kmenovým potenciá­ lem. Tento fakt může v budoucnu lékařům pomáhat v rozhodnutí, zda pacienta léčit agresivně, nebo méně agresivními postupy,“ vysvět­ lil prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK a přednosta Ústavu biochemie a experimentální onko­ logie 1. LF UK v Praze.

Jeho vědecká skupina spolu se skupinou prof. Ondřeje Slabého z vý­ zkumného centra CEITEC v Brně tak přispěla dalším střípkem k pozná­ ní nádorového mikroprostředí, a to v rámci činnosti nedávno založené­ ho Centra nádorové ekologie (CNE).

Jejich úspěch zároveň ilustruje celostátní vědeckou spolupráci, kte­ rá se snaží nalézt své naplnění v za­ ložení Národního centra pro výzkum rakoviny (National Cancer Institu­ te, NCI). Centrum národního aka­ demického výzkumu by mělo vznik­ nout díky evropským prostředkům, které bude rozdělovat ministerstvo školství, mládeže a tělovýchovy.

Průřez tkání glioblastomu, světelná mikroskopie

Radiochirurgie je šetrnější než např. protonový svazek Nejmodernější radioterapeutickou metodou při léčbě nádorů mozku je radiochirurgie. „Jedná se o aplikace vysoké dáv­ ky záření do malých objemů s přes­ nou lokalizací cílového objemu bez přímé vizuální kontroly a s prud­ kým poklesem dávky do okolí. Nej­ více se používá v léčbě mozkových lézí – nádorů či metastázy –, ale po­

Sedm příznaků nádorů mozku Zdroj: World Brain Tumor Day

1

Zhoršené vidění Zhoršení periferního vidění, aniž ho pacient zpočátku identifikuje, je nazýváno bitemporální hemianopsie.

Národové onemocnění může být poprvé zjištěno právě při vyšetření oftalmologem.

2

Každodenní bolesti hlavy Dlouhodobá nemizící bolest hlavy, často ihned po probuzení, která nereaguje na běžnou léčbu volně prodejnými léky.

3

Poruchy řeči Zadrhávání nebo koktání, ale i neschopnost porozumět mluvenému slovu ukazují na poškození řečových center v mozku nádorem.

4

Ztráta sluchu v jednom uchu Nádor může narušovat správnou činnost spánkového laloku.

5

Ztráta rovnováhy a jemné motoriky Pacienti mají problémy s chůzí, rovnováhou a celkovou tělesnou koordinací.

6

Změny chování Útlakem čelního laloku nádorem mohou propukat deprese, úzkosti, agresivní chování, ale také apatie.

7

Neplodnost Pokud se nádor nalézá v blízkosti hypofýzy (podvěsek mozkový), nemůže tato centrální endokrinní žláza zodpovědná za produkci hormonů správně fungovat.

Foto: Profimedia, Wikipedie

ýskyt nádorových onemoc­ nění mozku a míchy rok od roku mírně narůstá.

Dokládají to i data z Ná­ rodního onkologického registru ČR. U některých velmi agresivních typů mozkových nádorů, např. u glioblas­ tomu, je i přes snahu lékařů a věd­ ců prognóza pacientů stále velmi špatná. Odborníci vnímají World Brain Tumor Day jako příležitost k osvětě a apelu, aby se lidé o svůj mozek začali zajímat dřív, než bude pozdě.

Terapie 3/2019 21

aktUaLItY

slední dobou se stále více využívá také v léčbě neoperabilních nádoro­ vých ložisek v plicích, játrech, pro­ statě aj. Při radiochirurgii se záření aplikuje jednorázově nebo v několi­ ka málo frakcích, tedy tři­ až pět­ krát, což napodobuje chirurgický vý­ kon. Na rozdíl od operace však trvá několik týdnů až více měsíců, než je nekrotizovaná léze po ozáření re­ parativními procesy odstraněna či fibrotizována. Léčebný efekt tedy není okamžitý, ale zpravidla se do­ staví za dva a více měsíců,“ vysvětlil přednosta Kliniky radiační onkolo­ gie LF MU a Masarykova onkologic­ kého ústavu v Brně prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Výhodou kybernetic­ kého nože je přesnost ozáření, kte­ rou umožňuje skutečnost, že sys­ tém se během ozáření automaticky sám naviguje. X­nůž a tomoterapie zase umožňují univerzálnější po­ užití. Všechny uvedené systémy po­ užívané při radiochirurgii jsou še­ trnější pro zdravou okolní tkáň než např. protonový svazek. Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Pra­ ha (ÚVN) již avizovala, že pro Neuro­ chirurgickou a neuroonkologickou kliniku 1. LF UK a ÚVN Praha poří­ dí radiochirurgický přístroj. „Na počátku letošního roku jsme uzavřeli smlouvu na pořízení Cy­ berKnife M6. Tento přístroj zcela naplňuje naše náročné požadav­

„Zjistili jsme, že existuje skupina molekul zodpovědná za udržení tzv. kmenovosti buňky, tedy schopnosti sebeobnovy.

Skupinu těchto regulačních molekul jsme ve zvýšené míře objevili ve vzorcích z lidských glioblastomů, tedy u těch nejagresivnějších maligních mozkových nádorů, a to nejvíce u tumorů s horším klinickým vývojem.“

Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., děkan 1. LF UK a přednosta Ústavu biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK v Praze

ky na medicínský účel, použití i na technické parametry. Velkým pří­ nosem pro pacienty bude i vyba­ vení extrakraniální SBRT (z angl. stereotactic body radiation therapy – pozn. red.), které umožní přes­

ně zacílit velmi vysoké dávky záře­ ní přímo na nádor, aniž by záření zasáhlo okolní zdravou tkáň. Po in­ stalaci přístroje, kterou plánujeme na rok 2020, tak v ÚVN budeme moci poskytnout ročně několika stovkám neuroonkologických pacientů včas léčbu nejmodernějšími metodami, což výrazně zvýší kvalitu a úspěš­ nost léčby,“ hodnotí ředitel ÚVN prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D. V oblasti neuroonkologické­ ho výzkumu se Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN aktuálně nejvíce věnuje ge­ netice mozkových nádorů. „Pro rozvoj oboru toto považuje­ me za zásadní. Z chirurgického po­ hledu nás prioritně zajímá vzájemný vztah a účinnost magnetické rezo­ nance během operace a účinnost fluorescenčních technik. Studuje­ me přínos zobrazovacích technik, funkční magnetické rezonance a před­, per­ a pooperačních trak­ tografií. Adenomy hypofýzy jsou předmětem studia zejména ve vzta­ hu k peroperační magnetické rezo­ nanci a potenci endoskopické en­ donazální techniky. Její možnosti studujeme i u ostatních středočáro­ vých onemocnění lební báze. U me­ ningeomů nás zajímá anatomie ba­ zálních cisteren, charakter růstu nádoru a interface mozek – nádor,“ přiblížil přednosta zmíněné kliniky prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc. red

Mezinárodní úspěch české oční chirurgie: MUDr. Pavel Stodůlka zvolen do čela AECOS Europe eská oční chirurgie patří ke světové špičce a čeští lékaři jsou na mezinárod­ ním poli vysoce ceněni. Do­ kládá to i fakt, že koncem května byl budoucím prezidentem evropského výkonného výboru prestižní americ­ ko­evropské společnosti – Americko­ ­evropského kongresu oční chirurgie (z angl. AECOS) – zvolen přednosta sítě očních klinik Gemini MUDr. Pa­ vel Stodůlka, Ph.D. Česká republika je první postkomunistickou zemí, která má prezidenta AECOS pro Ev­ ropu (AECOS Europe). Dosavadního prezidenta prof. Burkharda Dicka z Německa letos v létě vystřídá Dr. Erik Mertens z Belgie a po něm nastoupí MUDr. Stodůlka. „Zvolení do čela tak významné společnosti, která se mimo jiné po­ dílí na rozvoji oční chirurgie, je pro

Č

MUDr. Pavel Stodůlka, Ph.D.

mě nesmírnou ctí a zároveň jistým důkazem toho, že česká oční chi­ rurgie má ve světě své pevné místo a je brána vážně i mezi těmi tech­ nologicky nejvyspělejšími zeměmi.

Jedním z cílů mého působení v této funkci bude nejen předání zkuše­ ností kolegům v rámci pořádaných kongresů, ale také načerpání no­ vých poznatků a sledování nejno­ vějších trendů, technologií a postu­ pů a jejich zprostředkování českým kolegům, tak aby se operace zraku staly pro pacienty ještě bezpečnější a komfortnější, než je tomu nyní,“ řekl MUDr. Stodůlka.

Prezidenta AECOS Europe volí 17členný evropský výbor a MUDr. Sto­ důlka byl zvolen jasnou většinou. „Pavel Stodůlka je výborný chi­ rurg, inovátor a pravidelně přispí­ vá do odborného programu kongre­

sů AECOS. Ve svém čele tak budeme mít nejen skvělého specialistu, ale také poprvé prezidenta z postkomu­ nistické části Evropy, která byla od­ dělena od zbytku Evropy a USA do pádu železné opony před přesně tři­ ceti lety. Přesto tato část Evropy his­ toricky významně přispívala k vývoji medicíny,“ řekl dosavadní prezident AECOS Europe prof. Dick.

Společnost AECOS pořádá od­ borné kongresy už téměř deset let.

První se uskutečnily v USA, ale od roku 2012 se koná vždy jeden v Evro­ pě a dva v USA. Společnost sdružu­ je špičkové oční chirurgy, zástupce průmyslu a investory a významně přispívá k rozvoji oční chirurgie. Má přes osm tisíc členů. red

22

Terapie 3/2019

aktUaLItY

LATE je zřejmě nový klinicko-patologický fenotyp demence V randomizovaných studiích může kopatologie LATE zastínit potenciální benefit léků na Alzheimerovu nemoc

D

Klinický obraz LATE Klinicky se LATE projevuje jako vý­ razný amnestický syndrom (epizo­ dická paměť) později ústící v po­ škození více kognitivních domén a eventuálně v demenci. Neuropa­ tologicky bylo určeno, že kognitivní pokles je větší, než by odpovídalo sa­ motné alzheimerovské nebo jiným patologiím přítomným u pacientů.

Rozdíl v klinické prezentaci opro­ ti FTLD spočívá v absenci afazic­ kých nebo sémantických symptomů a progresivnějším sestupu kogni­ ce oproti „čisté“ AN. Navíc pacienti s LATE mají relativně zachovanou nekortikálně dependentní verbál­ ní plynulost, přičemž hipokampál­ ně dependentní opožděný slovní re­ call je výrazně narušen, což odlišuje LATE od AN i FTLD. Na druhou stra­ nu přítomnost obou patologií – AN

a LATE – má výraznější efekt na ko­ gnitivní poškození než individuální patologie. Specifický fenotyp behavi­ orálních a psychologických sympto­ mů u LATE momentálně není znám.

Neuropatologie LATE-NC AN je jenom jedna z mnoha patologií asociovaných s amnestickým klinic­ kým syndromem a spíše než „čistá“ nemoc je u pacientů mnohem čas­ tější souběh několika procesů. LATE je pravděpodobně zčásti zodpověd­ ná za klinicko­patologický mismatch u pacientů ve věku 80 a více let s vý­ razným kognitivním deficitem, kte­ rý neodpovídá břemenu AN patolo­ gie (Nelson P. T. et al., J Neuropath Exp Neur 2012). Nejčasnější zmín­ kou o LATE je zřejmě práce Dicksona a kol., kteří zkoumali 13 pacientů s hi­ pokampální sklerózou (HS) bez AN patologie (Acta Neuropathol 1994).

Základním nálezem u LATE­NC je tzv. TDP­43 proteinopatie, sou­ hrnně mislokalizace a fosforyla­ ce TDP­43 (Nelson P. T. et al., Brain 2019). Tyto změny mohou připomí­ nat typ A FTLD­TDP demence, přesto patologický obraz úplně nesouhlasí.

Autoři navrhli staging TDP­43 protei­ nopatie u LATE, s primární lokalizací LATE v amygdale (stage 1) s disemina­ cí do hipokampu (stage 2) a střední­ ho frontálního gyru (stage 3).

HS je u LATE jedním z častých nálezů, přičemž se ale jedná o nález typický pro řadu jiných onemocnění (např. epilepsie). Patologický feno­ typ s HS, ale bez TDP­43 proteinopa­ tie se nepovažuje za LATE. Mimoto HS je cca v polovině případů unila­ terální, zatímco TDP­43 proteino­ patie je prakticky vždy bilaterální.

Je možné, že TDP­43 pozitivní a HS negativní pacienti jsou jenom sou­ částí kontinua nemoci, která even­ tuálně vyústí v HS. Nelson a kol. vy­ generovali tři hypotézy na základě „pathway analýzy“ neuropatologic­ ké kohorty zahrnující 1300 vzorků: 1. Část pacientů s TDP­43 proteino­ patií vyvine i HS. 2. TDP­43 proteinopatie je asocio­ vaná s demencí nezávisle na pří­ tomnosti HS. 3. AN patologie (plaky amyloidu beta) jsou rovněž asociovány s TDP­43 patologií.

TDP-43

Dopad ve veřejném zdravotnictví a klinických zkouškách I když se o AN negativních demen­ cích v pokročilém věku ví relativně dlouho (od 90. let minulého století), znalost TDP­43 patologie je relativně nedávná (první dekáda 21. století).

Zájem o LATE v budoucnu pravděpo­ dobně výrazně poroste, a to z ně­ kolika důvodů. Patologické studie ukazují 5–50% variabilitu v přítom­ nosti LATE změn, přičemž většina studií vykazuje více než 20% preva­ lenci těchto změn u pacientů star­ ších 80 let. Oproti syndromům fron­ totemporální demence je LATE až 100násobně častejší, což spolu s vy­ sokou zátěží patologie dělá z LATE velice důležitého hráče v boji proti kognitivním změnám. Navíc Nelson a kol. spočítali, že až 17 % klinicky diagnostikovaných AN v pokročilém věku může být v důsledku LATE pato­ logie, což je frakce ekvivalentní vas­ kulárním patologiím přispívajícím k AN (25 %) a přibližně polovina atri­ butivní frakce AN patologie (amyloid beta a tau protein, 39 %).

Asi nejpodstatnější je prakticky okamžitý dopad na design rando­ mizovaných studií, kde kopatolo­ gie LATE může zastínit potenciální benefit léků na AN. Proto je do pří­ chodu LATE specifických biomar­ kerů důležité počítat s přítomností TDP­43 proteinopatie v statistických modelech studií s nemoc modifikují­ cími léčivy. Dalším a neméně těžkým úkolem bude hledání terapie namí­ řené přímo proti LATE patologii.

Literatura u autora

MUDr. Juraj Sečník, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

Foto: Wikipedie

emence představuje jed­ nu z nejdůležitejších vý­ zev 21. století, primárně kvůli obrovským nákla­ dům na péči o pacienty a bezprece­ dentnímu selhání farmakologické­ ho výzkumu ve snaze o nalezení nemoc modifikující terapie. Nejčas­ tější demencí globálně je Alzhei­ merova nemoc (AN) a většina tera­ peutických přístupů se soustředí právě na zpomalení progrese neu­ ronálního poškození ústícího v cel­ kovou ztrátu vyšších kognitivních funkcí u AN. Možným vysvětlením, proč randomizované klinické stu­ die selhaly, je přítomnost dalších patologií, které vykazují symptoma­ tický profil podobný AN. Pracovní skupina Petera Nelso­ na navrhla nový termín – limbicky predominatní TDP­43 encefalopa­ tie vázaná na věk (z angl. LATE) – pro častou neuropatologii zejména u pacientů ve věku 80 a více let. Jde zřejmě o nový klinicko­patologický fenotyp demence. Nelson a kol. roz­ lišují LATE (reprezentující klinický syndrom) a LATE­NC (z angl. neu­ ropatologické změny konzistentní s LATE). TDP­43 je DNA vazebný pro­ tein regulující transkripci a transla­ ci genové exprese a jeho patologie je známa i u frontotemporální lobární degenerace (FTLD) nebo amyotrofic­ ké laterální sklerózy.

Terapie 3/2019 2 3

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Jak naplno využít VZP Point, pokud jste nejen poskytovatel, ale i zaměstnavatel nebo OSVČ O tom, že jako poskytovatel zdravotních služeb můžete prostřednictvím zabezpečené elektronické komunikace zasílat do VZP hlášení o dávkách či jiné dokumenty, jsme informovali již v předchozích poradnách. Nyní vám přinášíme návod na to, jak můžete využít naši aplikaci VZP Point, pokud jste také zaměstnavatel nebo osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ).

Jako zaměstnavatel můžete prostřednictvím VZP Pointu zasílat: Hromadné oznámení zaměstnavatele Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele

Dále můžete prostřednictvím VZP Pointu požádat o zaslání: Vyúčtování pojištěnce Platby pojistného a penále pojištěnce

A to dvěma způsoby: buď vyplněním formuláře, který najdete v sekci Nové podání, nebo formou souboru v datovém rozhraní. Obsah souboru musí odpovídat platnému datovému rozhraní. Parametry rozhraní naleznete na našich webových stránkách www.vzp.cz v sekci Plátci – Informace pro plátce – Povinnosti plátců – metodika. Soubor je možné přímo přetáhnout do kolonky pro vložení nebo vybrat z disku. Podání bude automaticky vytvořeno, je však třeba jej ručně odeslat do VZP kliknutím na modrou ikonu s obálkou.

Po odeslání bude podání během několika vteřin zobrazeno v Odeslaných podáních (levé menu – Odeslaná podání). Jakmile budou data ve VZP zpracována, doručíme k podání odpověď.

Dále můžete prostřednictvím VZP Pointu požádat o zaslání: Vyúčtování zaměstnavatele Seznamu zaměstnanců pojištěných u VZP Údajů o zaměstnavateli

O tyto informace požádáte vyplněním formuláře v sekci Nové podání. Po odeslání bude podání během několika vteřin zobrazeno v Odeslaných podáních (levé menu – Odeslaná podání). Jakmile budou data ve VZP zpracována, doručíme k podání odpověď.

Pokud už s námi elektronicky komunikujete a chtěli byste rozšířit svoji aplikaci VZP Point o nástroje určené zaměstnavatelům nebo OSVČ, neváhejte nás kontaktovat. Do aplikace můžete zřídit vlastní přístup třeba své mzdové účetní. Zároveň se tam ale dostanete i vy nebo kdokoli další, komu to umožníte. VZP Point můžete totiž nejen spravovat pouze pod jedním účtem, ale zároveň máte možnost delegovat jednotlivé agendy i na další pověřené zástupce.

Pokud ještě VZP Point nevyužíváte a chtěli byste si o něm nejdříve něco přečíst a zjistit, zda je pro vás vhodný, můžete navštívit naše webové stránky, kde v sekci e-VZP Elektronická komunikace naleznete informace o funkcionalitách, které nabízí. Stejně tak zde najdete i postup, jak si do něj zřídit přístup v případě, že jste se pro jeho užívání rozhodli. Jedná se o nejrychlejší a zároveň bezpečný způsob komunikace s pojišťovnou, který poskytuje přehled všech podání včetně stavu jejich zpracování a další užitečné funkce.

Tuto aplikaci a možnosti jejího využití vám také rádi představíme osobně na kterékoli naší pobočce nebo vám poradíme na klientské lince 952 222 222.

• •

O tyto informace požádáte vyplněním formuláře v sekci Nové podání. Po odeslání bude podání během několika vteřin zobrazeno v Odeslaných podáních (levé menu – Odeslaná podání). Jakmile budou data ve VZP zpracována, doručíme k podání odpověď.

Jako OSVČ můžete prostřednictvím VZP Pointu zasílat: Přehled o příjmech a výdajích

•

Kateřina Kafková, garant aplikace VZP Point pro plátce pojistného Jednoduše vyplníte formulář, který najdete v sekci Nové podání. Formulář odešlete ke kontrole tlačítkem „Uložit podání“. Chybně vyplněná pole by byla označena červeně; pokud je formulář v pořádku, zobrazí se jeho shrnutí. Vyplněné údaje lze opravit po použití tlačítka „Upravit podání“. Formulář do VZP zašlete tlačítkem „Odeslat podání“.

Po odeslání bude podání během několika vteřin zobrazeno v Odeslaných podáních (levé menu – Odeslaná podání). Jakmile budou data ve VZP zpracována, doručíme k podání odpověď.

Konference Lidé, zdravotnictví a právo

Brno, 12. a 13. září 2019 Informace a přihláška na www.vzpkonference.cz

Komerční prezentace

• • •

• •

24

Terapie 3/2019

z klinické praxe

Světový den hypertenze: TK pod 140/90 mm Hg zachraňuje životy World Hypertension Day (Světový den hypertenze) se tradičně koná 17. května. Tématem letošního roku bylo upozornění na nebezpečí vysokého krevního tlaku jako život ohrožujícího onemocnění a nutnost znalosti vlastního krevního tlaku, respektive jeho udržování v mezích normy, tj. pod hodnotou 140/90 mm Hg rteriální hypertenze jako pravděpodobně nejčastěj­ ší kardiovaskulární one­ mocnění (KV) představu­ je z celosvětového pohledu nadále závažný zdravotní problém. Spolu s dyslipidemií, kouřením, diabetem mellitem (DM) a obezitou (zejména abdominální) je jedním z nejzávaž­ nějších rizikových faktorů KV kom­ plikací, tedy cévních mozkových pří­ hod (CMP), ischemické choroby srdeční (ICHS) a dalších projevů aterosklerózy. Hypertenze je prav­ děpodobně nejdůležitějším riziko­ vým faktorem cévních mozkových příhod jak ischemického, tak i he­ moragického typu. S tím souvisí i vyšší riziko vzniku fibrilace síní u hypertenzních pacientů. Hyper­ tenze je rovněž velmi rizikovým fak­ torem vzniku srdečního selhání. Je zajímavé, že je přítomna nejméně u 90 % osob s chronickým srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí.

A

skými zeměmi. Přesto nemůžeme být spokojeni a měli bychom u lé­ čených osob iniciovat nefarmako­ logická i farmakologická opatření, která by vedla ke snížení hodnot TK pod 140/90 mm Hg. Řada nemocných vůbec o své hypertenzi netuší (jen asi tři čtvrtiny hypertoniků o své nemoci vědí), neboť jak známo toto onemocnění probíhá často asym­ ptomaticky a subjektivní potíže se bohužel objeví až při vzniku nějaké KV komplikace. Krevní tlak by měl být měřen při každé návštěvě u léka­

ře, ideál­ně třikrát, přičemž při hod­ nocení by se mělo vycházet z průmě­ ru ze druhého a třetího měření. Je otázka, jak často se takto postupu­ je v běžné klinické praxi.

Měření krevního tlaku – aktuální poznatky Auskultační metoda měření je stá­ le považována za přesnější ve srov­ nání s měřením oscilometrickým způsobem. Rtuťové sfygmomano­ metry se však používají stále méně kvůli zákazu používání rtuti v řadě

Foto: Profimedia a archiv

Jaká je prevalence hypertenze v České republice?

V současné době je hypertenze v České republice dle dat ÚZIS pří­ tomna zhruba u 1,8 milionu osob a vedle toho se odhaduje, že je kaž­ doročně nově diagnostikováno té­ měř 100 000 hypertoniků.

Prevalence hypertenze u osob ve věku 25–64 let dosahuje až 40 %, přičemž je zřetelný nárůst ve vyš­ ších věkových skupinách (v deká­ dě od 55 do 64 let má hypertenzi 72 % mužů a 65 % žen). Ačkoli arte­ riální hypertenze představuje jeden z nejzávažnějších rizikových fak­ torů KV morbidity a mortality, cí­ lových hodnot krevního tlaku (TK) u nás dosahuje pouze 30 % hyperto­ niků. Zdá se to málo, ale toto číslo je plně srovnatelné, nebo dokonce lepší ve srovnání s dalšími evrop­

Terapie 3/2019 2 5

Z kLINIcké pRaxE

zemí, a proto lze při měření TK v or­ dinaci využívat validizované digi­ tální bezrtuťové auskultační tono­ metry. Kromě přístrojů určených čistě pro auskultační měření exis­ tují i hybridní (dvojsystémové) di­ gitální tonometry.

Auskultační tonometr by měl být k dispozici v každé ordinaci, neboť je přesnější. Digitální tonometry měřící na oscilometrickém princi­ pu jsou velmi rozšířené, používat bychom ale měli pouze validizova­ né přístroje podle mezinárodního protokolu (podrobnosti lze nalézt na www.hypertension.cz nebo pří­ mo na www.dableducational.org).

Vedle měření TK v ordinaci je pro zlepšení adherence a pro podrobněj­ ší informaci o úspěšnosti léčby dopo­ ručován monitoring krevního tlaku v domácích podmínkách. Nemocný by si měl měřit TK vsedě v klidu, alespoň dvakrát po sobě, a to vždy ráno a ve­ čer sedm dní před návštěvou lékaře.

Za zvýšený TK považujeme prů­ měr hodnot ≥ 135/85 mm Hg, tedy hodnotu o 5 mm Hg nižší ve srovná­ ní s klinickým TK. Na některých pra­ covištích se začíná používat i tele­ monitoring domácího měření, jehož klinický význam zatím není jasný.

V nových evropských doporuče­ ních se objevuje možnost alterna­ tivní diagnostiky hypertenze pomo­ cí domácího měření TK. Osobně se však domnívám, že domácí měření by mělo být spíše komplementární ke klinickému, neboť v domácích pod­ mínkách mnohdy nejsou dodržována základní doporučení, jako je napří­ klad vyšetřování TK v klidu, bez stre­ su, bez algických vlivů, nejisté je i po­ užití vhodné polohy či manžety atd.

Samozřejmě nejpřesnějším způ­ sobem měření je 24hodinové ambu­ lantní monitorování krevního tlaku u lékaře (24h AMTK). V takovém pří­ padě jsou za abnormální považová­ ny hodnoty TK 130/80 mm Hg a vyš­ ší. Podmínkou je hodnocení tohoto vyšetření zkušeným lékařem.

Cílové hodnoty TK Co se týká cílového TK v ordinaci, je obecnou zásadou jej snížit pod

hodnotu 140/90 mm Hg u všech pa­ cientů s hypertenzí. Pokud nemoc­ ný toleruje nižší hodnoty, lze léčbu ponechat. Ve studiích zabývajících se přísnou kontrolou TK u zvlášť rizikových nemocných byly hodno­ ty dosažené léčbou velmi rozdílné, a proto u těchto osob nelze jedno­ značně určit cílový TK. Předpoklá­ dáme, že cílová hodnota se pohybuje kolem 130/80 mm Hg. U nemocných ve vyšším věku pak bude vhodněj­ ší snižovat TK na hodnoty kolem 135–139/85–89 mm Hg. Cílový TK při domácím měře­ ní či automatickém měření v or­ dinaci není zcela jasný, za akcep­ tovatelnou hodnotu lze považovat TK < 135/85 mm Hg, v případě 24h AMTK TK < 130/80 mm Hg. Při dosažení nízkých hodnot TK se zvyšuje pravděpodobnost vysazení léčby v důsledku nežádoucích účin­ ků, např. symptomatické hypoten­ ze, což může navíc vyžadovat i čas­ tější klinické a laboratorní kontroly.

Otázka, zda se snižováním TK na velmi nízké hodnoty může zvý­ šit riziko KV příhod – tzv. feno­ mén J křivky –, zůstává předmětem diskusí. Tento jev je nejpravděpo­ dobnější u nemocných s pokroči­ lou koronární aterosklerózou, kde se ukazuje, že snižování TK pod 120/70 mm Hg je spojeno s vyšším výskytem KV příhod. Obecně platí, že nízký TK dosažený léčbou (např.

TK < 110/60 mm Hg) je často dobře tolerován u mladých a zdravých je­ dinců, ale u nemocných ve vyšším věku a s významnými komorbidita­ mi již může být tolerance těchto hod­ not špatná. Proto jsme při léčbě obe­ zřetní a volíme individuální přístup.

Při diskusi o přesných cílových hodnotách TK je však třeba konsta­ tovat, že v současné době méně než 50 % hypertoniků dosahuje cílového klinického TK pod 140/90 mm Hg! Důvody nedostatečné kontroly hypertenze Jednou z nejčastějších příčin ne­ uspokojivé kontroly hypertenze je nepochybně nedostatečná adheren­ ce k nasazené farmakologické léč­

bě. V časných stadiích léčby hyper­ tenze, do 3–6 měsíců, dochází u více než 40 % pacientů k vysazování te­ rapie. Data z České republiky díky možnosti monitorování hladin an­ tihypertenziv v některých centrech ukazují, že u těžké hypertenze je parciální nebo kompletní nonad­ herence přítomna zhruba u polo­ viny všech nemocných.

Použití kombinační léčby (zejmé­ na ve formě fixních kombinací) již od zahájení farmakoterapie hyper­ tenze u většiny nemocných je mo­ derním trendem v terapii vysokého krevního tlaku, který vede k časné­ mu i dlouhodobému zlepšení kon­ troly hypertenze díky zvýšení com­ pliance.

Podle nových českých i evrop­ ských doporučení lze terapii hy­ pertenze zahájit použitím dvoj­ kombinace léků (nejlépe ve formě fixní kombinace) prakticky u všech stupňů. Přesto je dlouhodobé pou­ žívání monoterapie velmi rozšíře­ né a spolu s lhostejností/neochotou měnit stávající léčbu (angl. medi­ cal inertia) může být jedním z důvo­ dů nedostatečné kontroly hyperten­ ze v populaci. Rezervy jsou v tomto kontextu i na straně nás lékařů.

Dalším důvodem nedostateč­ né kontroly hypertenze může být i přítomnost sekundární formy vy­ sokého krevního tlaku. Nejčastěj­ ší formu reprezentuje primární aldosteronismus, typ onemocně­ ní, které je při správné diagnosti­ ce u cca 40 % osob trvale vyléčitelné.

Na sekundární formu hyperten­ ze bychom měli myslet při přítom­ nosti některých markerů, jako je hypokalemie, renální insuficience, asymetrie velikosti ledvin či zvětše­ ní jedné nebo obou nadledvin. Prav­ děpodobnost sekundární hyperten­ ze se navíc zvyšuje s růstem hodnot krevního tlaku, takže podrobnější vyšetření je indikováno u osob léče­ ných kombinací nejméně tří antihy­ pertenziv, zejména v mladším věku.

Za tímto účelem jsou ustavena centra pro hypertenzi, z nichž jed­ no je rovněž u nás ve VFN v Praze.

Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., Centrum pro hypertenzi III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro hypertenzi

26

Terapie 3/2019

rozhovor

Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci Jak je to s dostupností biologické léčby v revmatologii?

Co říkají mezinárodní doporučení o léčbě revmatických onemocnění biosimilárními přípravky? Jak probíhá zavádění biosimilars do praxe? Nejen na tyto otázky odpovídal předseda České revmatologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc. Podle statistik trpí revmatoidní artritidou jedno procento populace, tedy asi 100 000 lidí.

Jaká další revmatická onemocnění jsou nejvíce zastoupená?

Mezi nejčastější revmatické choroby patří takzvaná degenerativní one­ mocnění, kdy u pacientů dochází k mechanickému opotřebení kloubů a chrupavek. K takovým opotřebením však nedochází u každého člověka, protože podle výzkumů je to nejspí­ še způsobeno genetickým založe­ ním tkání, které se snadněji poško­ zují. Jedná se tedy o nemoc, jelikož nadpoloviční většina lidí takovýmito příznaky netrpí. Pak se také celkem hojně vyskytují metabolická onemoc­ nění jako například dna, kterou má řádově několik procent obyvatel.

Existují i zánětlivá onemocnění, je­ jichž nejčastějším reprezentantem je vámi zmiňovaná revmatoidní ar­ tritida. Pak je tu ovšem celá řada dalších chorob, které se týkají rev­ matologie. Jedna část je způsobena poruchou imunitního systému, kte­ rý se chová odlišně a přestává tole­ rovat vlastní tkáně. Vznikne tak au­ toimunitní ­onemocnění.

Jaký můžeme sledovat celosvětový trend v prevalenci a incidenci revmatických onemocnění?

Zdá se, že se tyto choroby diagnos­ tikují častěji, ale pravděpodobně to nebude zvýšeným výskytem těchto onemocnění, nýbrž jejich lepší dia­ gnostikou a faktem, že se lépe a více sledují. Nutno dodat, že některá rev­ matická onemocnění jsou častější s vyšším věkem, a tudíž s prodlu­ žujícím se věkem dožití jich logic­ ky v celkové populaci přibývá. Ne­ chci tím ovšem vyvolat dojem, že revmatické choroby jsou pouze zá­ ležitostí vysokého věku, vzácností totiž nejsou ani případy studentů

vysokých škol nebo lidí ve středním věku. Zřídka onemocní i děti.

Můžeme sledovat i komordibity s ostatními onemocněními?

Velká část zánětlivých revmatických chorob nepostihuje pouze muskulo­ skeletální systém, tedy klouby a sva­ ly, ale řada z nich je multior­gánová nebo systémová. Záněty se často pře­ souvají do trávicího traktu, srdce nebo očí. Velká část těchto chorob vy­ volává systémové příznaky jako úna­ vu, zvýšenou teplotu, slabost a tak dále. V kloubech nezřídka probíhá dlouhodobý chronický zánět, který může mít účinky na kardiovaskulár­ ní systém. I proto u těchto pacientů dříve začíná ateroskleróza či ische­ mická choroba srdeční.

Revolucí v léčbě revmatických chorob byla před několika lety bio­ logická léčba, která významně zlep­ šila průběh a prognózu onemoc­ nění. Registry ukazují, že je navíc bezpečná a dobře tolerovaná. K této léčbě se mají nově dostat i pacien­ ti s takzvaně středně těžkou závaž­ ností choroby, což je průlom.

Biologická léčba, nejen u revma­ tických onemocnění, je převratem v medicíně, je téměř revolučním sko­ kem. V revmatologii se začala po­ užívat jako v jednom z prvních odvět­ ví medicíny, a především díky tomu je v něm dnes tolik rozšířena. Velkou nevýhodou je fakt, že tato léčba vždy byla a stále je drahá. Na druhou stra­ nu je bezpečná, nicméně není úpl­ ně bez rizik a nežádoucích účinků.

Proto je vždy nutné u pacienta vy­ važovat možné riziko a možný pro­ spěch. V neposlední řadě je zapotře­ bí zohlednit i cenu. Biologická léčba má proto určitá pravidla, za jakých okolností a jakým pacientům může být podávána, nejčastěji ji dostáva­ jí pacienti s revmatoidní artritidou.

Revmatoidní artritida může být buď

v remisi, což znamená, že se pacien­ ti léčbou dostanou do stavu, kdy ne­ mají žádné obtíže nebo mají nízkou klinickou aktivitu onemocnění, které se navenek neprojevuje. Pak mohou mít střední aktivitu, onemocnění se tedy projevuje, pacient pociťuje pří­ znaky, ale nijak zásadně není omezo­ ván jeho život. My ovšem víme, že po­ stupně progreduje a může v delším časovém úseku vyvolat poškození ve tkáních. Z pacientů se potom stanou invalidé. Nakonec je tu onemocnění vysoké aktivity, kde ke všemu dříve zmíněnému dojde velmi rychle, pa­ cient trpí bolestmi a dochází u něj k výraznému omezení v běžném živo­ tě. Do konce minulého roku byla bio­ logická léčba pojišťovnami hrazena pouze pacientům s těžkou formou onemocnění. Česká revmatologická společnost i světové revmatologické asociace doporučovaly zavádět biolo­ gickou léčbu i u pacientů se středně těžkým postižením, protože je doká­ zané, že v průběhu času má onemoc­ nění těžké následky. V České republi­ ce, především vlivem ekonomických

Prof. MUDr. Jiří Vencovský, DrSc.

Terapie 3/2019 27

rozhovor

faktorů, trvalo déle než v západní Evropě, než tuto léčbu pacienti se středně těžkou aktivitou nemoci do­ stali. Významně se na tomto posu­ nu podílely i pacientské organizace.

V současnosti mohou pacienti dostat lék od jedné firmy, která předložila jako první nákladovou efektivitu své­ ho přípravku. V nejbližších letech bu­ dou následovat léky dalších firem, které mají stejnou účinnost. Cena se tudíž i vlivem konkurence bude na­ dále snižovat, což otevře dveře léčbě dalších pacientů.

Pokud je biologická léčba zavedena u pacienta se středně těžkou aktivitou nemoci, jsou degenerativní změny na jeho kloubech a chrupavkách částečně vratné?

Dojde-li jednou k poškození kloubů a chrupavek, tak je to velmi prav­ děpodobně nevratné poškození. My především léčíme zánět, který je po­ tlačen a odstraněn, nemoc jako ta­ ková vyléčena být nemůže, dojde pouze k zastavení jejího průběhu a nedochází k dalšímu poškození.

Degradace vzniklá zánětem se tedy nikdy úplně nezahojí. Odborná ve­ řejnost diskutuje o tom, jestli vůbec kdy může dojít k obnovení původ­ ní chrupavky a původní funkce, ale obecně se k tomu, že by změny moh­ ly být reverzibilní, staví ­skepticky.

Foto: archiv prof. MUDr. Jiřího Vencovského, DrSc.

Jinými slovy, s léčbou je zapotřebí začít co nejdříve?

Je zapotřebí začít co nejdříve, než k nevratnému poškození dojde. Na­ víc existuje u velmi malého procenta pacientů – uvádí se asi 10 procent – možnost, že dojde nejen k zastavení rozvoje nemoci, ale i k úplnému vylé­ čení. Naprosté většině nemocných by se nemoc po ukončení medikace vrá­ tila zpět a příznaky by se znovu ma­ nifestovaly. I z toho důvodu je žádou­ cí, aby byla léčba, nejen biologická, nasazena co nejčasněji, aby existo­ vala nějaká šance, že se nemoc úplně vyléčí. Ale jak říkám, jedná se o sku­ tečně malé procento případů.

Bude posun indikace biologické léčby do časnějšího stadia znamenat větší zátěž pro centra, nebo jde o zbytečné obavy?

V České republice se momentálně léčí biologickými léky něco okolo 8000 revmatologických pacientů. Je tu určitě velké množství pa­cientů, kteří by si léčbu „zasloužili“, ale z důvodů buď ekonomických, nebo toho, že spadali do skupiny se střed­ ně těžkým onemocněním, léčbu ne­ dostali. V současnosti se situace za­

číná měnit a pacientů, kterým bude léčba umožněna, přibude. Rozšíře­ ní nastane o ty se s ­ tředně těžkým průběhem ­onemocnění.

Jak jste spokojen s pokrytím center v České republice a s jejich léčebnými možnostmi?

Co je v této oblasti nutné učinit?

V České republice je v současnosti v provozu asi mezi čtyřiceti a pade­ sáti centry, ovšem ne všechna mají smlouvu s pojišťovnami. Je tu tedy diskrepance mezi tím, co schválí Česká revmatologická společnost, a tím, s jakým centrem a za jak dlou­ ho pojišťovny uzavřou smlouvu. Ak­ tivních center, která mají smlouvu s pojišťovnou, a mohou tedy v rámci standardního zdravotního pojištění léčit nemocné, je asi třicet. Je tu ov­ šem určitá geografická nerovnováha.

Na Moravě máme velmi dobré pokry­ tí center, naopak existují kraje, jme­ novitě Jihočeský a Západočeský, kde je center poskytujících biologickou léčbu poměrně málo. Nedávno měla Česká revmatologická společnost schůzku se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou na téma hustoty pokry­ tí revmatologických center a dospě­ la k závěru, že je zapotřebí aktivně vstoupit do procesu vzniku center a podporovat jejich rozvoj v lokali­ tách, kde jich je n ­ edostatek.

Dalším velkým tématem dneška je vstup biosimilars do léčby revmatických onemocnění.

Dělí pohled na jejich účinnost a bezpečnost odbornou veřejnost?

Jak biosimilars vidíte vy? Srovnal byste plusy a minusy?

Biosimilární léky jsou v podstatě ko­ pií originálních přípravků užívaných při biologické léčbě. Zdá se, že zkopí­ rovat originál a vytvořit biosimilární léky asi není tak obtížné. V České re­ publice jich máme schválených a do­ stupných dvanáct. Dalších pět nebo šest takových léků bude schválených během roku 2019. Budeme mít tedy cirka dvacet léků biosimilárních k de­ víti lékům originálním, což je skuteč­ ně velká škála léčebných možností.

U biosimilárních léků platí to, že jsou stejně účinné a mají srovnatelnou bezpečnost jako originální biologic­ ké léky. Odborná veřejnost v tom tedy nevidí žádný markantní rozdíl. Zatím se neukazuje, že by existoval nějaký rozdíl v zavedení originálního a biosi­ milárního léku, je tedy jedno, jestli se pacient léčí tím nebo oním. Dokonce se ukazuje, že přechod z originální­ ho léku na biosimilární není doprová­ zen žádnými zdravotními problémy.

Zatím ovšem nemáme úplně jasno

v tom, jak se organismus pacienta ­chová při mnohočetných ­záměnách.

Existuje nějaký rozdíl, začne-li se léčba originálním léčivým přípravkem a následně se přejde na biosimilární lék?

Zatím vše nasvědčuje tomu, že se v pacientově těle neděje nic závaž­ ného. Já si osobně myslím, že ani ony zmiňované mnohočetné záměny ne­ budou v budoucnosti problémem, ale nelze to říci se stoprocentní jistotou, jelikož ještě nemáme potřebná data a provedené výzkumy. Českým pacien­ tům ovšem mnohočetné záměny léků tolik nehrozí, protože pojišťovny po­ většinou mají uzavřené dlouhodobé smlouvy a na léky se nepořádají ten­ dry, jako je tomu například v Nor­ sku nebo ve Španělsku. Tam je totiž celkem běžnou praxí, že pacient po dobu jednoho tendru bere jeden lék, pak vyprší smlouva a vysoutěží se jiný výrobce. Navíc v České republice jsou léky originální a biosimilární sdruže­ né do jedné lékové skupiny, pro kte­ rou Státní ústav pro kontrolu léčiv stanovuje stejné hrazení. Ve finále je tedy ekonomicky stejně nákladné ap­ likovat originální i biosimilární lék.

Předepisování biosimilárního léku je tedy v Česku čistě na uvážení lékaře?

Zatím to tak vypadá. Biosimilární léky jsou levnější, a navíc svým tla­ kem snižují cenu originálních bio­ logických léků. A ty se cenově při­ způsobují.

A co pacienti? Dozvědí se, že je jim podán biosimilar? Jak to v klinické praxi obecně vnímají, jak se k tomu staví?

Ano, my pacientům sdělujeme, o jaký lék se jedná, při zahájení léčby. Na druhou stranu není důvod hlouběji vysvětlovat, který lék vybereme, pro­ tože jsou podle všech ukazatelů a po­ dle všech doporučení Evropské lé­ kové agentury ekvivalentní. Pokud dochází k záměně léků během léčby, pacienta je nutné informovat a říct mu to, co jsem říkal teď vám. Tedy že léky jsou ekvivalentní. Od pacientů v takovém případě vyžadujeme infor­ movaný souhlas, takže nemůže na­ stat si­tuace, že by někdo bez jejich vědomí a za jejich zády lék změnil.

Mně samotnému se nikdy nestalo, že by pa­cient nesouhlasil.

Je zřejmé, že při léčbě pomocí biosimilars je klíčové pacienta dobře edukovat, všechno mu vysvětlit. Jakou roli zde hraje lékař a jakou sestra, případně

28

Terapie 3/2019

ROZHOvOR

další nelékařský zdravotnický personál?

Pacienta je zapotřebí edukovat ve všech směrech, léčba totiž není úplně bez nežádoucích účinků a bez rizik.

Lékař by měl v prvé řadě pacientovi vysvětlit, jaké komplikace se s biolo­ gickou léčbou pojí, a rozmluvit mu jeho obavy nebo vyvrátit určité mýty, které například kolují na interne­ tu. Během léčby je samozřejmě vhod­ né, aby se například sestry pacienta na nežádoucí účinky aktivně vypta­ ly, protože jen málo pacientů je ne­ lékařskému personálu sděluje spon­ tánně bez otázání. Zde vidím největší potenciál a přínos sester v léčbě pa­ cientů, jelikož jsou to právě ony, kdo se s nimi dostane nejvíce do styku.

Sestra by například měla vysvětlit, jak správně aplikovat lék. V paměti mám nedávný případ, kdy si pacient stěžoval, že mu lék po aplikaci perem (podobné jako inzulinové pero) tolik nezabírá. V peru je určitá dávka léku, kterou pružinka vpíchne do podkoží, a skrz injekční hrot se tak lék vpraví do tkáně. Jen to pár vteřin trvá. Pa­ cient pero vpíchl a ihned ho vyndal.

Důvodem neúčinnosti tedy nebyl lék nebo jeho špatná koncentrace, ale nesprávné použití přístroje. Třeba právě s tímto mohou sestry pomáhat.

Vysvětlit, jak přístroj funguje a jak se má správně používat.

K léčbě biosimilárními přípravky loni dokonce vyšla mezinárodní doporučení.

Co je v nich zásadního?

Většinu už jsem zmínil. Pacientovi by se především mělo vysvětlit, co přes­ ně biosimilární přípravek je, protože existuje tzv. efekt noceba. Je to de fac­ to opačný placebo efekt, kdy pacient neví, jakou látku dostává, ale myslí si, že je to látka léčivá, a i přesto, že se o léčivou látku nejedná, dochází u něj k podobným výsledkům jako s látkou léčivou. Efekt nocebo je jakýsi efekt negativního očekávání účinku. Tedy když pacient očekává, že mu nějaká náhrada současného léku nebude to­ lik pomáhat, tak se tak později často stává. Ukázalo se, že pokud ošetřují­ cí personál pacientovi vysvětlí, že bio­ similární lék není ničím podřadným, že není jakousi plastikovou napodo­ beninou lžičky z NDR, tak se účinnost zvyšuje a efekt noceba je minimální.

Pacienti s revmatickým onemocněním trpí chronickými potížemi, užívají dlouhodobě léčbu. Co je pro ně dle vaší zkušenosti nejtěžší?

V první řadě je pro pacienta asi nej­ těžší smířit se s diagnózou revmatic­

kého onemocnění. Je těžké vyrovnat se s faktem, že se jedná o chronické onemocnění, které jej bude dopro­ vázet po zbytek života a není možné ho zcela vyléčit. Tuto diagnózu navíc hůře snášejí mladí a aktivní lidé. Jed­ ná se o dost zásadní zvrat v životě, protože onemocnění omezí člověka v jeho každodenních rutinních úko­ nech. Třeba je těžší otevřít lahev, pyt­ líček nebo jen vyjít schody. Pokud je pacient sportovec, touto diagnózou pro něj končí veškerý zátěžový a pro­ fesionální sport. Nedávno jsem se se­ tkal s pacientkou, která studovala tělovýchovnou vysokou školu a bylo jí diagnostikováno revmatické one­ mocnění. To pro ni znamenalo úpl­ ný životní zlom a obrat. Téměř ze dne na den se musela začít poohlížet po novém zaměření, protože tělovýcho­ vě se už dál věnovat nemohla. Napří­ klad pro muže s Bechtěrevovou cho­ robou diagnóza také znamená velké komplikace v běžném životě. Pacienti mají narušený spánek, musejí den­ ně alespoň hodinu cvičit, což je ča­ sově náročné, a podobně. Často se setkávám s názorem, že revmatická onemocnění se týkají starších pacientů. Jak už jste naznačil, ona to není tak úplně pravda?

Ano, jedná se o často tradovaný mý­ tus. Nejvíce viditelné jsou projevy na kloubech, a to pak především u star­ ších revmatických pacientů, ale ně­ které choroby postihují i vnitřní orgány a cévy. Obecně lze říci, že starších pacientů je více, ale výjim­ kou není ani dvacetiletý.

Jak a zda vůbec by měl pacient s revmatoidní artritidou sportovat? Jaké tělesné aktivity jsou vhodné?

My dnes víme, že fyzická aktivita, rehabilitace a pohyb jsou nedílnou součástí zvládání těchto onemocně­ ní. V naprosté většině případů pohyb pomáhá a neubližuje. V současnos­ ti se snažíme být razantnější v pře­ depisování pohybu a rehabilitace, jelikož podle posledních výzkumů mají tělesný pohyb a rehabilitace samy o sobě protizánětlivé účinky.

Navíc pohyb pomáhá i ke zlepšení psychického stavu pacienta a po­ může mu lépe zvládat nemoc jako takovou, protože se oprostí od my­ šlenek na stinnou stránku nemoci.

Pacienti i lékaři mají často obavu, že se kloub, který je zasažený záně­ tem, při sportu poškodí. Domnívají se, že proto není dobré ho tolik za­ těžovat. Zatím se ukazuje, že to tak není, samozřejmě vyjma profesio­

nálního sportu a velkého zatěžová­ ní, a že cílená iniciovaná pohybová aktivita, nejlépe pod dozorem fyzio­ terapeuta, je mimořádně přínosná.

Jaké sporty, respektive jaký druh pohybu je nejvhodnější?

Rychlá chůze v terénu?

Chůze v přírodě na měkkém podkla­ du je asi nejvhodnější. Nedoporučo­ val bych běhat maratony ani hrát ragby. My lidem nejčastěji doporuču­ jeme plavání, jízdu na kole či rotope­ du nebo zmiňovanou chůzi. Nejvhod­ nější jsou činnosti, kde nedochází k plnému statickému zatížení klou­ bů. Sportovní aktivity se ovšem také musejí přizpůsobit lokalitě bydliš­ tě – určitě je rozdíl, jestli někdo by­ dlí kousek od plovárny v Podolí, nebo někde na vesnici v Beskydech.

Má na průběh revmatoidní artritidy vliv výživa? Jaké potraviny by měl pacient konzumovat a jakým potravinám by se měl vyhnout?

Jen u skutečně malé části revmato­ logických onemocnění hraje zásad­ ní roli jídelníček. Zásadní je ovšem BMI, protože obezita zatěžuje klouby, a tudíž dochází k jejich rychlejšímu opotřebení. Je tedy třeba přizpůsobit stravu tak, aby pacient netrpěl obezi­ tou. Mluvil jsem o dně, při níž je nut­ ná dieta. Pacient musí omezit potra­ viny, v nichž je přítomný purin. Nesmí tedy tolik konzumovat maso, luštěni­ ny a sýry. Vyhýbat se musí i alkoholu, který může vyvolávat akutní dnavé zá­ chvaty. Zdá se, že alkohol v malé míře je pro některá jiná revmatologická onemocnění snad dobrý. Naopak kou­ ření, a to ani v malé míře, není dobré, speciálně pro pacienty s revmatoid­ ní artritidou. Je dokonce prokázané, že mají­li lidé genetickou predispo­ zici pro revmatoidní artritidu, kou­ ření jim nemoc vyvolá. Dále zhoršu­ je i samotnou prognózu onemocnění.

Já sám to vidím na pacientech. Kuřá­ kův stav se opravdu zhoršuje rychleji než stav nekuřáka. Čtyřicetiletá pra­ xe v ordinaci mě přesvědčila, že kou­ ření je mnohem horší, než se o něm běžně traduje. A to nejen u revmato­ logických onemocnění.

Rozhovor byl převzat z časopisu Florence

Adam Folta, adam.folta@ambitmedia.cz

Terapie 3/2019 2 9

English for Medicine

Ilustrace: TOP

Mediterranean Diet Might Stave Off Depression in Late Life SAN FRANCISCO – Certain diet patterns appeared to lower risk for later-life depression, researchers reported here.

In an analysis of older adults living in Athens, late-life depression was 20% less common in those eating a vegetable-rich diet, Konstantinos Argyropoulos, MD, PhD, of Hellenic Open University in Greece, and colleagues reported at the annual meeting of the American Psychiatric Association.

On the other hand, eating less poultry was tied to a 36.1% reduced risk for late-life depression, while drinking less alcohol was tied to a 28% drop in depression risk.

Although the level of adherence to the Mediterranean diet was also linked to depression diagnosed by a physician, it was not significantly associated with the score on the Geriatric Depression Scale. “[We wished to conduct the study] because few studies have investigated the impact of the Mediterranean diet on the mental health and especially [on] depression later in life,” Argyropoulos told MedPage Today, explaining that “depression in late life is a complex condition with many varied causes or influencing factors.”

“According to our results, eating a Mediterranean diet may prevent later-life depression and our study represents another potential reason to adopt a healthier lifestyle. We were surprised by the fact that depression diagnosed by a physician was associated with adherence to [the] Mediterranean diet,” he added, specifically pointing out the associations with vegetables, poultry, and alcohol consumption that the team identified.

“On the other hand, Geriatric Depression Scale (GDS) results were not associated with MedDietScore, probably because [the] GDS is just a screening tool and doesn’t set a diagnosis of depression,” he noted.

The cross-sectional study included 154 adults living in

urban Athens, who were active members of an open daycare center for older people. Nearly two-thirds of the cohort were female and the average age was 71.

Based on depression symptom screening with the GDS, 25% of the group were positive for depressive symptoms.

Among this subset of older adults with depression, 21% had moderate symptoms, while over 3% had severe depressive symptoms. Depression was significantly more common among women versus men (14.3% vs 3.2%, P=0.034), as well as among people with less education, a lower monthly income, and other comorbidities.

Using a lifestyle and dietary questionnaire, the researchers found that nearly 65% of the group were considered to have “medium” adherence to the Mediterranean diet, while a third of these older adults had high

adherence; only about 1% of the group had low adherence to the Mediterranean diet.

According to the 8-item Athens Insomnia Scale, around 30% of these older adults were not getting adequate amounts of sleep – defined as checking off more than six items on the scale.

Argyropoulos said that despite these findings that add to the growing list of benefits associa­ ted with a Mediterranean diet, “it is important to recognize that this is a cross-sectional study that cannot show a direct cause and effect,” and therefore “no inference can be made.”

slovn í z á soba

to stave off vyhnout se, zažehnat, zahnat pattern vzor; šablona vegetable-rich bohatý na zeleninu poultry drůbež, drůbeží maso drop pokles; kapka, slza varied různý, rozmanitý; mnohostranný subset podskupina; podmnožina; podsoubor income příjem, výdělek; renta to check off zaškrtnout, odškrtnout despite nehledě na, navzdory, přes add přidat co k čemu inference závěr, důsledek, vývod

inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a grafické služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

30

Terapie 3/2019

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Vzdělání a fyzická aktivita snižují riziko časného nástupu diabetu a hypertenze AMA Network Open pub­ likoval prospektivní ko­ hortovou studii, podle níž vybrané behaviorální a sociální rizikové faktory korelují s časným nástupem hypertenze a diabetu.

Její autoři Dr. Matthew Pan­ tell, MS, z University of California v San Francisku, USA, a kol. hodno­ tili data celkem 35 788 jedinců, kte­ ří na počátku studie neměli diabe­ tes, a 18 133 osob, které na počátku studie neměly hypertenzi. Účastníci vyplňovali od roku 2005 do roku 2016 zdravotní dotazník do­ spělých registrovaných v rezidenč­ ním programu Kaiser Permanente Northern California (KPNC) a každé tři roky další dotazníky. Investigá­ toři spojili výsledky průzkumu s in­ formacemi v elektronické zdravotní dokumentaci, čímž zjistili nová pro­ puknutí hypertenze a diabetu. Pou­ žili Coxovu regresní analýzu propor­ cionálních rizik a Kaplan-Meierovy

J

tabulky přežití. Získané údaje kon­ trolovali s ohledem na pohlaví, et­ nický původ, rasu, rok provedení průzkumu, BMI a věk a porovnáva­ li pacienty, u nichž byly více než tři rizikové faktory, s pacienty bez ri­ zikových faktorů. Poměry rizik byly 1,53 pro rozvoj diabetu a 1,41 pro roz­ voj hypertenze.

S časným nástupem diabetu byly významně spojeny následující riziko­ vé faktory: kouření (HR 1,53), celková chudoba prostředí (HR 1,31), přízna­ ky deprese (HR 1,28), násilí ze stra­ ny partnera (HR 1,68), vysoká míra stresu (HR 1,28), finanční potíže (HR 1,29), žití bez partnera nebo izolova­ ně (HR 1,24), nižší než středoškolské vzdělání (HR 1,58). S časným nástu­ pem hypertenze se pojily nepravidel­ ná fyzická aktivita (HR 1,22), kouření (HR 1,35), celková chudoba prostře­ dí (HR 1,26), ovdovění (HR 1,38), nižší než středoškolské vzdělání (HR 1,84).

Americká instituce National Academy of Medicine navrhla při­

dat behaviorální a sociální fakto­ ry spojené se zdravím (např. fyzic­ kou aktivitu a úroveň vzdělání) do elektronické zdravotní dokumen­ tace. Stále se však objevují otáz­ ky týkající se klinického významu tohoto přístupu, jak poznamenali Pantell a kol. Tým uvedl, že „součas­ ná studie podtrhuje potenciální vý­ znam znalosti sociálních a behavi­ orálních informací jak v klinickém prostředí, tak v systému zdravotní péče“. Prozkoumání možností ru­ tinního shromažďování těchto in­ formací by podle Pantella mohlo po­ moci s cílením intervencí a léčbou populace.

Pantell M. S. et al.: Association of social and behavioral risk factors with earlier onset of adult hypertension and diabetes. JAMA Netw Open 2019; 2(5): e193933.

MedPage Today

Test exprese genů ovlivňuje volbu léčby melanomu oktor Robert Cook z Castle Biosciences ve Friend­ swoodu v Texasu, USA, a kol. během setkání Ame­ rické společnosti pro dermatologii informovali, že podle provedených studií byla zhruba u poloviny pa­ cientů s melanomem změněna léč­ ba na základě testu, jehož výsled­ kem je profil exprese 31 genů (31-GEP test, známý také jako DecisionDX­ -Melanoma). Nejčastěji docházelo ke změně u pacientů označených za vy­ soce rizikové z hlediska metastatic­ kého postižení.

Například retrospektivní ana­ lýza zdravotnické dokumentace ukázala, že ke změně léčby na zá­ kladě testu došlo u 53 % pacientů, a podle průzkumu mezi lékaři tak učinilo 47–53 % respondentů. Mezi nejvýznamnější změny v léčbě pa­ třila frekvence následného sledo­ vání a použití různých zobrazova­ cích metod.

Obdobné zjištění přinesla i pro­ spektivní multicentrická studie, kte­ rou povedl Cookův tým. „Současná studie byla navržena tak, aby pro­

D

spektivně hodnotila použití testu ve vedení léčby pacientů,“ upřesnil Dr. Cook. V 15 centrech do ní bylo dohromady zařazeno 247 pacien­ tů, z nichž 181 mělo melanom ve sta­ diu I a 66 ve stadiu II. Po stanove­ ní diagnózy byl zaznamenán plán klinické léčby, poté pacienti pod­ stoupili 31-GEP test a po něm byly zaznamenány případné změny v lé­ čebném plánu. Jak Cookova skupi­ na zjistila, ke změně plánu léčby po testu došlo u 49 % pacientů. Ve skupině pacientů, u nichž bylo rizi­ ko metastatického postižení vyhod­ noceno jako nízké (třída 1), došlo ke změně plánu léčby v 36 % pří­ padů a ve skupině nemocných, je­ jichž riziko metastatického posti­ žení bylo vyhodnoceno jako vysoké (třída 2), v 85 % případů. Celkem u 52 pacientů byla intenzita péče snížena, u 80 pacientů naopak zvý­ šena a u 121 pacientů nebyla po­ zorována žádná změna. Do třídy 1 spadalo 87 % (45/52) pacientů se sníženou intenzitou léčby, zatím­ co 64 % (51/80) případů se zvýšenou intenzitou léčby spadalo do třídy 2.

„To naznačuje, že vysoce riziko­ vé molekulární znaky řídí mnohá rozhodnutí o léčbě,“ uvedl Dr. Cook. „A tato změna se opravdu odráží ve zvýšení nebo snížení intenzity léč­ by.“ Dodal, že intenzita léčby se udá­ vá více či méně častými kontrolami nebo použitím citlivějších zobrazo­ vacích modalit (např. PET/CT mís­ to rentgenového snímku hrudníku).

Dále poznamenal, že u většiny případů třídy 1, u nichž bylo pozo­ rováno zvýšení intenzity léčby, se vyskytovaly také vysoce rizikové kli­ nické znaky. „To naznačuje, že ošet­ řující lékaři při tvorbě plánu léčby brali v úvahu jak molekulární, tak klinické znaky,“ uvedl.

Zda změna léčby vedla také ke změně jejích výsledků, to podle Cooka v současné době bohužel ne­ lze říci.

Cook R. et al.: A Prospective Multicenter Study to Evaluate the Clinical Impact of a 31-Gene Expression Profile Test on Physician Recommendations for Management of Melanoma Patients. AAD 2018.

MedPage Today

Terapie 3/2019 31

z odborného tisku

I středně intenzivní fyzická aktivita může snížit riziko úmrtí z hepatologických příčin r. Tracey Simonová z Ma­ ssachusetts General Hos­ pital v Bostonu, USA, pre­ zentovala během Diges­tive Disease Week výsledky studií, z nichž vyplývá vliv fyzické aktivity na riziko úmrtí z důvodu onemocně­ ní jater.

Ve dvou longitudinálních prospek­ tivních studiích – Nurses’ H ­ ealth Study (NHS) a Health Professionals Follow-up Study (HPFS) –, které pro­ bíhaly v letech 1986–2010 a zahrnuly celkem 173 235 osob, bylo u jedinců v nejvyšším kvintilu fyzické aktivity pozorováno o 51 % nižší riziko úmr­ tí v důsledku hepatologického one­ mocnění oproti lidem se sedavým způsobem života, a to po úpravě na věk, BMI, diabetes a hyperten­ zi a další faktory (poměr rizik 0,49; p < 0,0001). Rozsah snížení rizika byl podobný u účastníků s velmi in­ tenzivní fyzickou aktivitou (HR 0,46; p = 0,0001), definovanou jako ≥ 6 me­ tabolických ekvivalentů (MET) za týden, a u účastníků se středně in­ tenzivní fyzickou aktivitou, defino­ vanou jako 3–6 MET/týden (HR 0,57; p = 0,0003).

Simonová a kol. zkoumali úda­ je 121 706 žen (ve věku od 30 do 55 let), které se zúčastnily NHS, a 51 529 mužů (ve věku od 40 do 75 let), kteří se zúčastnili HPFS. U nikoho nebyla známa přítomnost cirhózy nebo virové hepatitidy. Cha­ rakteristiky účastníků byly podobné ve všech skupinách, ačkoli probandi v kvintilu s vyšší fyzickou aktivitou měli nižší BMI a bylo u nich méně pravděpodobné, že by měli diabetes nebo kouřili. Od roku 1986 do roku 2010 byla dvakrát do roka zjišťová­ na týdenní fyzická aktivita pomocí dotazníků (90% follow-up). K měření týdenní fyzické aktivity sloužil po­ čet hodin MET strávených ve volném čase chůzí, během, aerobikem, posi­ lováním nebo jinými fyzickými ak­ tivitami. Ve dvouletých intervalech byly hlášeny případy virové hepati­ tidy nebo cirhózy. Mortalita spojená s onemocněním jater (hepatocelu­ lární karcinom nebo dekompenza­ ce v důsledku cirhózy) byla doklá­ dána ze zdravotnické dokumentace a úmrtních listů.

Jedinci, kteří se alespoň čtyři hodiny týdně věnovali chůzi, měli oproti osobám se sedavým způso­ bem života riziko sníženo o více než

Foto: Profimedia

D

zdravá játra

fibróza

40 %. Simonová doplnila, že více než 85 % účastníků studie uvedlo chů­ zi jako primární formu své fyzické aktivity. Největší přínos byl pozo­ rován u pacientů, kteří chodili ale­ spoň čtyři hodiny týdně a k tomu posilovali (HR 0,22). „To může sou­ viset s prevencí slabosti, neboť ta je obrovským rizikovým faktorem úmrtí na onemocnění jater,“ uved­ la Simonová.

Upřesnila, že několik krátkodo­ bých klinických studií a malých ran­ domizovaných klinických hodnocení ukázalo, že krátkodobé interven­ ce v podobě cvičení mohou zlepšit histologickou stavbu jater. „Všich­ ni jsme tedy extrapolovali a před­ pokládali, že dochází i ke zlepšení přežití. Nebyla však data, která by tuto hypotézu podporovala,“ pozna­ menala Simonová.

Bylo prokázáno, že obezita zvyšu­ je riziko elevace jaterních enzymů a byla též spojena s některými for­ mami onemocnění jater. Inzulinová rezistence může vést k patologické akumulaci lipidů v játrech a pojí se s cirhózou. Simonová nicméně sdě­ lila, že v této studii z fyzické aktivi­ ty těžili všichni jedinci nezávisle na BMI. Prezentovala hypotézu, že fy­ zická aktivita ovlivňuje inzulinovou rezistenci, svalovou hmotu a další faktory zásadní při obezitě. „Ještě předtím, než způsobí úby­ tek tělesné hmotnosti, fyzická akti­ vita preferenčně ovlivňuje další fak­ tory, jako je například inzulinová rezistence a viscerální tuková tkáň.

Oba tyto faktory významně urychlu­ jí fibrózu jater a progresi onemoc­ nění,“ uvedla Simonová. „Jak jsme

cirhóza

karcinom

viděli díky krátkodobým pohybovým intervencím, cvičení zlepšuje objem viscerální tukové tkáně ještě před­ tím, než se sníží tělesná hmotnost.“ Upřesnila, že obecně byla spo­ jitost mezi vyšší fyzickou aktivi­ tou a mortalitou související s one­ mocněním jater podobná mezi ženami (HR 0,50) a muži (HR 0,41; p = 0,0004). Typ mortality v důsledku onemocnění jater se také významně nelišila. Pacienti v nejvyšším kvinti­ lu fyzické aktivity umírali v obdobné míře na hepatocelulární karcinom (HR 0,42; p = 0,0005) i v důsledku cirhózy (HR 0,41; p < 0,0001).

Mezi limitace studie patřily její observační charakter a také získá­ vání údajů o úrovni fyzické aktivity od pacientů. Simonová a kol. neměli k dispozici ani výsledky histologic­ kého vyšetření jater a ne ve všech případech byla pacienty udávaná vi­ rová hepatitida potvrzena diagnos­ tickým testem. Populace studie na­ víc byla primárně bělošská, tudíž výsledky nemusejí být zobecnitelné. „Pro tyto typy onemocnění potře­ bujeme populace obrovského rozsa­ hu sledované po dlouhou dobu. Je­ likož jaterní onemocnění jsou po dlouhou dobu nerozpoznaná, je vel­ mi obtížné všechny tyto parametry pečlivě zachytit,“ uzavřela. „Jsme znovu o krok blíže, ale stále před námi zůstává mnoho práce.“

Simon T. et al.: Physical activity, including walking and strength training, are associated with reduced risk of cirrhosis-related mortality: results from two prospective cohorts of U.S. men and women. DDW 2019; Abstract 310.

MedPage Today

32

Terapie 3/2019

faRmakOtERapIE

Už rok v ČR pomáhají s léčbou hypercholesterolemie inhibitory PCSK9 Představují možnost, jak dosáhnout terapeutických cílů tam, kde nestačí statiny + ezetimib očet pacientů s kardiovas­ kulárními onemocněními (KVO) se neustále zvyšu­ je. Za posledních 25 let vzrostl o 67 %. Po prodělaném infark­ tu nebo cévní mozkové příhodě (CMP) dosahuje riziko, že se do čtyř let KV příhoda zopakuje, až 30 %.

V loňském roce došlo v léčbě hyper­ cholesterolemie a aterosklerózy k vý­ znamnému posunu: pro rizikové sku­ piny pacientů začaly zdravotní pojišťovny hradit inhibitory PCSK9. „Tato medikace výrazně snižuje hladinu LDL cholesterolu v krvi, čímž zpomaluje aterosklerotický proces, respektive je často schopná navodit tak nízké hladiny LDL cholestero­ lu, že můžeme očekávat i zmenšení aterosklerotických plátů,“ vysvět­ lila jejich význam MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D., z III. interní kli­ niky – kliniky endokrinologie a me­ tabolismu 1. LF UK a VFN v Praze.

P

Řada plusů pro statiny. Úplná statinová intolerance je vzácná U všech rizikových osob je nezbyt­ ná sekundární prevence. Význam­ ným faktorem ovlivnitelným pre­ vencí i léčbou je cholesterolemie.

Obecně podle současných poznatků platí, že nižší hladina cholesterolu je lepší než hodnota vyšší. Dokonce i při poklesu LDL cholesterolu pod 1,00 mmol/l zůstávají plně zacho­ vány základní funkce organismu.

Kromě nefarmakologických po­ stupů, jako je například změna ži­ votního stylu (dietní opatření, po­ hyb), se rizikoví pacienti neobejdou bez farmakoterapie. „Typický pacient po infarktu myokardu ošetřeném ka­ tetrizačně odchází z nemocnice mi­ nimálně se čtyř­ až pětikombinací léků, které jsou pro jeho další pro­ gnózu zcela zásadní. Kromě takzva­ né duální protidestičkové léčby je jedním z ordinovaných léků statin,“ upřesnila MUDr. Šnejdrlová. „Statiny jsou hlavní léčebnou modalitou vyso­ ké hladiny cholesterolu v krvi. Jedná se o lékovou skupinu, kterou použí­ váme téměř 30 let. Za ta léta máme k dispozici nejen data z rozsáhlých klinických studií, ale také obrovské vlastní zkušenosti. Víme, že se jed­

ná o léky dobře dostupné, ale také vysoce efektivní, které snižují hladi­ nu LDL cholesterolu o 20–55 % po­ dle výběru preparátu a dávky,“ po­ kračovala. Vyjádřila se i k nedávným upozorněním na nežádoucí účinky statinů. „Opět na základě studií i kli­ nické praxe můžeme říct, že závažné nežádoucí účinky jsou extrémně ra­ ritní,“ ujistila. „Případné nežádou­ cí účinky, nejčastěji svalová bolest, jsou poměrně snadno rozpoznatel­ né a po vysazení či výměně prepará­ tu mizí. Vzhledem k rozdílným far­ makokinetickým vlastnostem nelze intoleranci jednoho preparátu ozna­ čit za intoleranci celé lékové skupi­ ny, což je velmi častý omyl pacientů a bohužel občas i chybná interpre­ tace některých lékařů. Úplná stati­ nová intolerance je vzácná. Kromě statinů máme v arzenálu léčiv snižu­ jících hladinu LDL cholesterolu ješ­ tě ezetimib, lék zabraňující vstřebá­ vání cholesterolu z potravy a žluče v tenkém střevě. Přidáním ezetimi­ bu k léčbě statinem můžeme očeká­ vat pokles LDL cholesterolu o dalších 20 %,“ objasnila MUDr. Šnejdrlová.

Inhibitory PCSK9 jsou podle studií tím úspěšnější, čím rizikovější populace je užívá Ani na kombinaci ezetimib + sta­ tin však řada pacientů nedosa­ huje požadovaných hodnot LDL cholesterolu. Na základě řady pro­ vedených studií dnes odborné poky­ ny doporučují snížení hladiny LDL cholesterolu u pacientů po infark­ tu myokardu, CMP či s jiným pro­ jevem aterosklerotického onemoc­ nění pod 1,8 mmol/l, neboť až při takto nízkých hodnotách jsou popi­ sovány regrese objemu aterosklero­ tických plátů. Jejich dosažení však není snadné, například v průřezové české studii LIPI control dosahova­ lo cílové hodnoty LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l pouze 14 % pacientů s manifestní aterosklerózou. „Vysvětlení takto nízké úspěšnos­ ti je několik. Minimálně částečně se na ní podílí nedostatečná spolupráce pacientů, ať už neúmyslná – zapomí­ nání je lidské, i když může být smrtel­ né – či úmyslná, zejména pokud paci­

enti dostatečně nechápou důležitost důsledné intervence a eliminace ri­ zikových faktorů. Svou roli jistě hra­ je případná netolerance uvedených léků, nikoliv úplná, ale netolerance vysokých dávek, které by byly potře­ ba pro dosažení cíle. Ošetřující lékaři těchto pacientů i někteří informova­ ní pacienti proto s napětím očekáva­ li uvedení injekční léčby takzvanými PCSK9 inhibitory, jejichž první rok na českém trhu si nyní připomínáme,“ uvedla MUDr. Šnejdrlová.

Podle jejích slov tato vysoce efek­ tivní léčba dokáže redukovat LDL cholesterol v průměru o 55–60 %. „Ze zkušenosti lze říct, že pacien­ ti reagují velmi rozdílně,“ doplni­ la. „Máme pacienty, u nichž došlo k poklesu LDL cholesterolu o 35 %, ale také jedince, u kterých hladina LDL cholesterolu klesla až o 95 %.“ Příchod inhibitorů PCSK9 nezna­ mená vytlačení či nahrazení kombi­ nace statiny + ezetimib. Spíše před­ stavuje další pomoc v dosahování terapeutických cílů. Jak zdůraznila MUDr. Šnejdrlová, ve studiích oba po­ užívané inhibitory PCSK9 – evoloku­ mab (studie FOURIER) i alirokumab (studie ODYSSEY OUTCOMES) – sní­ žily riziko kardiovaskulárních pří­ hod, a to navzdory relativně krátké době trvání studií (2,2 a 2,8 roku). „Subanalýzy obou uvedených stu­ dií ukazují, že léčba je tím úspěš­ nější, čím rizikovější populaci léčí­ me,“ uzavřela. red

pro koho jsou inhibitory pcSk9 vhodné Úhrada inhibitorů PCSK9 z veřejného zdravotního pojištění v ČR platí pro následující indikace: ► u pacientů s familiární hypercholesterolemií, s koncentrací LDL cholesterolu ≥ 4 mmol/l navzdory vysoce intenzivní hypolipidemické léčbě; ► u pacientů s manifestním KVO (tedy po IM, CMP, s ischemickou chorobou dolních končetin, po intervenci na věnčitých či jiných tepnách) s koncentrací LDL cholesterolu ≥ 3 mmol/l.

Terapie 3/2019 3 3

farmakoterapie

Přípravek DCVAC/LuCa významně zlepšil přežití při pokročilém NSCLC a začátku června byly v Chicagu, USA, v rámci kongresu ASCO 2019 zve­ řejněny výsledky fáze I/II klinické studie SLU01, které potvr­ dily slibnou účinnost přípravku a ktivní buněčné imunoterapie ­ DCVAC/LuCa (vyvíjeného společnos­ tí SOTIO) u pacientů s pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněč­ ným karcinomem plic (z angl.

NSCLC). Prezentace získaných dat se ujal hlavní investigátor studie MUDr. Libor Havel z Thomayerovy nemocnice v Praze.

Randomizovaná, otevřená, trojra­ menná, multicentrická klinická stu­ die fáze I/II SLU01 s paralelními sku­ pinami hodnotila u pacientů s NSCLC ve stadiu IV bezpečnost a účinnost

N

přidání DCVAC/LuCa ke standard­ ní chemoterapii (CHT; karboplatina a paklitaxel) v první linii ± imuno­ modulancia (interferon alfa a hyd­ roxychlorochin) oproti standardní léčbě, což je samotná CHT. Ve skupině užívající kombina­ ci CHT s DCVAC/LuCa bylo pozoro­ váno snížení rizika úmrtí u paci­ entů s onemocněním ve stadiu IV o 46 %, statisticky významné pro­ dloužení celkového přežití o 3,7 mě­ síce (15,5 měsíce versus 11,8 měsíce v kontrolní skupině podstupující sa­ motnou CHT) a prodloužení doby do progrese o 1,1 měsíce. Léčba příprav­ kem DCVAC/LuCa nevykázala žádné významné nežádoucí účinky. Výrob­ ce zvažuje zahájení dalších klinic­ kých studií fáze II či III.

„Ve své ordinaci vidím, že u vět­ šiny pacientů, kterým je podáván DCVAC, se podstatně zvýšila kva­ lita života. Věřím, že další klinic­ ké studie to potvrdí,“ okomentoval data MUDr. Havel.

Přípravek DCVAC využívá vlast­ ní dendritické buňky pacienta k vyvolání imunitní odpovědi pro­ ti nádorovým antigenům. SOTIO vyvíjí tři hodnocené léčivé příprav­ ky využívající platformu DCVAC – DCVAC/OvCa pro pacientky s karci­ nomem vaječníků, DCVAC/PCa pro pacienty s karcinomen prostaty a DCVAC/LuCa pro pacienty s kar­ cinomem plic. red

z lékových agentur

Nové antiepileptikum schváleno v ČR ozitivní stanovisko Stát­ ního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) získal briva­ racetam (Briviact, UCB), nové antiepileptikum, které lze po­ užívat u dospělých i dětí od čtyř let věku, zatím jako lék druhé či třetí volby, a to v kombinaci s jiným antie­ pileptikem. Potenciálními kandidá­ ty na jeho podávání jsou epileptici rezistentní vůči dosavadní farmako­ terapii, kteří nemohou být indiková­ ni k chirurgické léčbě. Přípravek má plnou úhradu. Podle epileptologů se jedná o lék nejnovější generace, kte­ rý by měl nemocným nabídnout řadu benefitů oproti dosavadní léčbě – na­ příklad účinek bez nutnosti titrace dávky, možnost podání v infuzi či in­ jekcí. Do České republiky nicméně přichází se zpožděním, v řadě evrop­ ských zemí se k léčbě ­epilepsie ­používá již od roku 2016.

Prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D., z Centra pro epilepsie Brno při I. neurologické klinice LF MU a FN u sv. Anny v Brně vysvětlil, že v po­ rovnání s ostatními antiepileptiky je brivaracetam účinnější a součas­ ně by měl mít méně vedlejších účin­ ků. „Navíc vůbec poprvé, co existuje

Foto: Profimedia

P

léčba epilepsie, můžeme paciento­ vi nasadit antiepileptikum hned od prvního dne v cílové terapeutic­ ké dávce. Vyhneme se tak pozvolné, často velmi zdlouhavé titraci, bez níž jsme si až doposud nedovedli zahá­ jení antiepileptické farmakoterapie vůbec představit,“ upozornil. „Mů­ žeme léčbu zahájit přímo dávkou 50 mg na den, která je u významné části pacientů již plně účinná. Tepr­ ve v případě, že se záchvat opakuje, navyšujeme ad hoc do dávky 100 či 200 miligramů denně.“

V současnosti užívají brivara­ cetam desítky pacientů a postupně jich má přibývat. V České republi­ ce je přibližně 100 000 epileptiků, rezistentní vůči dosavadní far­ makoterapii je asi třetina z nich. „U této skupiny obvykle zvažuje­ me operační zásah, ne všichni však jsou k chirurgické léčbě indiková­ ni. Tito epileptici jsou potenciální­ mi kandidáty na nový lék,“ doplnil prof. Brázdil. red

34

Terapie 3/2019

z lékových agentur

EK schválila risankizumab – pokrok v léčbě ložiskové psoriázy vropská komise (EK) schválila risankizumab (Skyrizi, AbbVie/Boehrin­ ger), monoklonální pro­ tilátku selektivně inhibující inter­ leukin 23, pro léčbu středně těžké až těžké ložiskové psoriázy u dospě­ lých pacientů, kteří jsou kandidáty systémové léčby. Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, předseda České dermatovenerologické spo­ lečnosti ČLS JEP, považuje jeho schválení za „významný milník ve výzkumu patogeneze psoriázy a dů­ ležitý krok v nových možnostech te­ rapie“.

Risankizumab se podává ve dvou podkožních injekcích pouze něko­ likrát do roka – po dvou úvodních dávkách v 0. a 4. týdnu a následně každých 12 týdnů. Prof. Arenberger upozornil, že risankizumab „může poskytnout pacientům s psoriázou kompletní a dlouhodobou léčbu lu­ pénky s příznivým bezpečnostním profilem a pohodlným dávkováním“.

Podkladem pro souhlasné stano­ visko EK se staly výsledky čtyř pi­

E

votních studií fáze III – UltIMMa-1, UltIMMa-2, IMMvent a IMMhance –, jichž se celkem zúčastnilo více než 2000 pacientů se středně těžkou až těžkou ložiskovou psoriázou a ri­ sankizumab v nich prokázal vyso­ kou míru účinnosti při hodnocení za 16 týdnů a tato léčebná odpověď

přetrvávala po dobu jednoho roku (52 týdnů). „V klinických studiích dosáhli pa­ cienti výrazně vyšší míry vyčištění kůže při léčbě risankizumabem ve srovnání se současnými standardy péče,“ uvedl prof. Hervé Bachelez z Université Paris Diderot a Hôpital Saint-Louis – Assistance Publique­ -Hôpitaux de Paris, Francie, který byl hlavním investigátorem studie UltIMMa-2. „Až 80 % pacientů, kte­ ří dosáhli čisté kůže za 16 týdnů, si udrželo kompletně čistou kůži v průběhu jednoho roku.“ Doplnil, že červnový světový dermatologický kongres by měl přinést již dvouletá data ze studie IMMhance.

Risankizumab je výsledkem spo­ lupráce společností AbbVie a Boeh­ ringer Ingelheim. Zodpovědnost za další vývoj a komerční využití pří­ pravku v globálním měřítku má mít AbbVie. Schválení léku Evropskou komisí je platné pro všechny členské země Evropské unie a dále na Islandu, v Lichtenštejnsku a Norsku. red

EMA přezkoumává alemtuzumab

E

informace o léčivém přípravku Lem­ trada o následující možná rizika: ►► imunitně zprostředkované potí­ že zahrnující autoimunitní hepa­ titidu a hemofagocytární lymfo­ histiocytózu ►► kardiovaskulární obtíže, které se objevují během 1–3 dnů po za­ hájení léčby, zahrnují krvácení do plic, infarkt myokardu, cévní mozkovou příhodu a cervikocefa­ lickou arteriální disekci ►► závažná neutropenie Zdravotníci by měli zvážit přeruše­ ní léčby u pacientů, u kterých se vy­ vinou příznaky těchto onemocnění, a pacienti by měli pří výskytu těch­ to symptomů okamžitě vyhledat lé­ kařskou pomoc.

Po vyhodnocení dostupných dat EMA zváží, zda jsou potřebná další opatření k ochraně pacientů a zda je třeba provést další změny ve schvále­ ných pokynech pro užívání. red

Alemtuzumab

Foto: Profimedia, Wikipedie

vropská léková agentura (EMA) zahájila přezkum přínosů a rizik alemtu­ zumabu (Lemtrada) ur­ čeného k léčbě roztroušené skleró­ zy (RS), a to v návaznosti na nová hlášení o imunitně podmíněných a kardiovaskulárních potížích spo­ jených s tímto léčivým přípravkem (hlášení zahrnovala i fatální přípa­ dy). Používání alemtuzumabu je v průběhu přehodnocení omezeno.

Jako dočasné opatření během průběhu tohoto přezkoumání má být léčba alembtuzumabem zahá­ jena pouze u dospělých pacientů s relaps-remitentní RS, která je vy­ soce aktivní i přes terapii nejméně dvěma nemoc modifikujícími léčivy nebo kde nemoc modifikující léčiva není možné použít. Pacienti, kteří jsou v současné době léčeni alem­ btuzumabem a mají z této terapie prospěch, mohou po konzultaci s lé­ kařem v léčbě pokračovat.

Dále farmakovigilanční výbor (PRAC) EMA doporučil aktualizovat

Terapie 3/2019 3 5

z lékových agentur

Fluorouracil, kapecitabin, tegafur a flucytosin – zahájeno evropské přehodnocení vropská léková agentura (EMA) zahájila přehod­ nocení léčivých příprav­ ků obsahujících fluo­ rouracil (5-fluorouracil, 5-FU) a jemu příbuzné léčivé látky kape­ citabin, tegafur a flucytosin, které jsou na fluorouracil transformová­ ny v organismu. Jedná se o pře­ zkoumání již existujících screenin­ gových metod a jejich významu pro včasné rozpoznání pacientů, u kte­ rých hrozí při užívání zmíněných léků zvýšené riziko závažných ne­ žádoucích účinků (NÚ), tj. osob s deficitem dihydropirimidin de­ hydrogenázy (DPD), enzymu, který je potřeba k degradaci fluoroura­ cilu. Poté EMA doporučí, zda je po­ třeba provést změny ve způsobu užívání jmenovaných léčivých pří­ pravků, aby bylo zajištěno jejich bezpečné používání.

Je-li pacientům s deficitem DPD podán fluorouracil nebo jemu pří­ buzné látky, dochází k hromadě­ ní fluorouracilu v krvi. Vysoký ná­

E

růst hladiny fluorouracilu může vést k závažným a život ohrožují­ cím nežádoucím účinkům, jako je neutropenie, neurotoxicita, závaž­ ný průjem a stomatitida. Pacientům s úplným deficitem DPD by proto ne­ měl být podán léčivý přípravek s ob­ sahem fluorouracilu ani léčivých látek, které se na něj v organismu přeměňují. Lékaři předepisující pří­ pravek s touto léčivou látkou si ale nemusejí být vědomi, že se to týká jejich pacienta.

Informace o přípravku u většiny těchto léčiv udává, že by neměly být podány pacientům s úplným defici­ tem enzymu DPD. Genetické testová­ ní deficitu enzymu DPD je doporu­ čováno u většiny léčivých přípravků užívaných v nádorové terapii, ale sys­ tematický screening deficitu enzy­ mu DPD před zahájením léčby není povinný. Nedávno byly publikovány nové údaje o genetickém testování a jiných metodách screeningu enzy­ mu DPD, které by mohly mít dopad na současná doporučení. red

Fluorouracil (červená – kyslík, bílá – vodík, černá – uhlík, modrá – dusík, zelená – fluor)

z farmaceutických společností

Rok 2018 v Boehringer Ingelheim: tři čtvrtiny tržeb přinesla humánní léčiva ýzkumně zaměřená far­ maceutická společnost Boehringer Ingelheim vy­ dala tiskovou zprávu, v níž konstatuje, že uzavřela rok 2018 s obratem 17,5 miliardy eur. „Po očištění o vlivy měn a jednorázové vlivy vzniklé v důsledku výměny ak­ tiv se společností Sanofi v roce 2017 činil růst tržeb 4 %. S částkou 3,2 miliardy eur (+ 2,8 %) vzrostly výdaje na výzkum a vývoj na 18,1 % ročního obratu,“ stojí ve zprávě.

Během roku se společnost zamě­ řovala na specifické terapeutické oblasti. „Naším cílem je významně přispět ke zdokonalení léčby rakovi­ ny,“ uvádí ve zprávě předseda správ­ ní rady společnosti Hubertus von Baumbach. „Kromě toho pracujeme na výzkumu fibrotických, metabolic­ kých, imunologických a dalších one­

V

mocnění. Náš výzkumný program je značně zaplněný.“ S tržbami 12,6 miliardy eur při­ spěla v roce 2018 humánní léči­ va k celkovým tržbám 72 procenty.

Předvídatelný pokles tržeb z důvo­ du vypršení patentů na inovativní léčiva byl více než kompenzován, a tato divize tedy dosáhla po očiš­ tění o vlivy měn růstu 5,1 %.

Stejně jako v předchozích letech k tržbám nejvíce přispěl lék na re­ spirační onemocnění tiotropium (Spiriva), následovaný rodinou lé­ čiv na diabetes 2. typu obsahujících účinnou látku empagliflozin – em­ pagliflozin (Jardiance), fixní kom­ binace empagliflozin/metformin (Synjardy) a fixní kombinace em­ pagliflozin/linagliptin (Glyxam­ bi) – s 1,8 miliardy eur (+ 52,5 % po měnové korekci), dále antikoa­

gulanciem dabigatranem (Prada­ xa) s 1,5 miliardy eur (+ 7,0 % po měnové korekci), lékem na diabe­ tes 2. typu linagliptinem (Trajenta) s 1,4 miliar­dy eur (+ 9,0 % po měno­ vé korekci) a lékem na idiopatickou plicní fibrózu nintedanibem (Ofev) s 1,1 miliardy eur (+ 28,7 % po mě­ nové korekci). red

36

Terapie 3/2019

dO vaŠí kNIHOvNY

Kardiochirurgie Jan Pirk a kol.

Maxdorf 2019, 278 stran, 695 Kč ISBN: 978-80-7345-568-2

Kardiochirurgie má v České republice dlouhou tradici a především světově uznávanou úroveň. Přední představitel tohoto atraktivního, ale náročného oboru prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., se ujal – v čele autorského kolektivu dalších vynikajících odborníků – úkolu vytvořit knihu, která bude užitečná nejen pro kardiochirurgy, ale také pro kardiology a lékaře dalších oborů. Právě na nich spočívá péče o pacienty po kardiochirurgických výkonech, od výkonů na chlopních, operací vrozených vad, poranění či nádorů srdce přes výkony na hrudní aortě až po transplantace. Je přitom třeba mít na paměti, že kardiochirurgický výkon prodělají ročně v ČR desítky tisíc pacientů.

Klinická kardiologie, 4. vydání Jan Vojáček, Jiří Kettner a kol.

Maxdorf 2019, 1232 stran, 2395 Kč ISBN: 978-80-7345-600-9

Moderní molekuly v onkologii

Neuromuskulární choroby v kazuistikách

Samuel Vokurka, Jan Hugo Maxdorf 2019, 294 stran, 695 Kč ISBN: 978-80-7345-608-5

Edvard Ehler, Petr Ridzoň, Ivana Štětkářová a kolektiv Maxdorf 2019, 240 stran, 795 Kč ISBN: 978-80-7345-612-2

Fundovaný, přehledný, kompletní a přitom koncizní průvodce „novými léky“, které se do klinické praxe v onkologii dostaly a dostávají v posledních letech. Větší část těchto látek je běžně řazena pod pojem biologická, resp. cílená léčba, kniha je však komplexnější a obsahuje také nová chemoterapeutika, resp. nová radiofarmaka.

Z nepřeberného množství údajů, které každou látku při vstupu na trh provázejí, vybral autor s ohledem na svou klinickou zkušenost určité minimum, které je pro onkologa prakticky významné. Text je doplněn schématy umožňujícími snadné pochopení mechanismu účinku.

Kniha nabízí rychlou orientaci v nových látkách užívaných v onkologické léčbě.

Neuromuskulární choroby jsou poruchy periferního nervového systému, nervosvalového přenosu a kosterních svalů. Postihují řadu oblastí nervového systému (míchu, mozkové a periferní nervy a ganglia), nervosvalovou ploténku i různé struktury kosterních svalů. Tyto choroby představují obtížnou, avšak klinicky velmi významnou oblast, se kterou se pravidelně setkává každý neurolog – ambulantní i pracující v lůžkovém zařízení.

Výklad ve formě kazuistik dokáže tuto obtížnou problematiku dobře přiblížit a vysvětlit. Kazuistiky mají bohatou obrazovou dokumentaci – fotky, výsledky neurozobrazovacích vyšetření, genetické nálezy, elektrofyziologické charakteristiky. Kniha je určena neurologům, dětským neurologům, rehabilitačním lékařům, ortopedům, neurochirurgům.

Převratné novinky zejména v terapii přicházejí nyní i několikrát v průběhu jednoho roku a na kardiology jsou kladeny stále vyšší nároky, aby dokázali držet krok s dynamikou oboru. Terapeuticky chybným postupem se může stát to, co např. ještě před několika málo lety doporučovaly guidelines.

Vzhledem k tomu, že 3. vydání Klinické kardiologie bylo rychle rozebráno, připravil autorský kolektiv vedený Janem Vojáčkem a Jiřím Kettnerem další, tentokrát již 4. vydání, přepracované a aktualizované k roku 2019.

Kniha je již tradičně rozdělena do základních 11 klinických oddílů pokrývajících celou kardiologii, obsahuje souhrny pro každodenní kardiologickou praxi, včetně přístupu

Funkční poruchy kloubů končetin 2., zcela přepracované a doplněné vydání Eva Rychlíková Grada 2019, 240 stran, 399 Kč ISBN: 978-80-271-2096-3 Po téměř 17 letech vychází doplněné vydání úspěšné publikace věnující se častým potížím – bolestem kloubů způsobeným funkčními poruchami, kdy dochází k omezení vzájemné pohyblivosti kloubních plošek bez patomorfologických změn.

Z knihy čtenář získá nejprve všeobecný přehled o vzniku funkčních poruch. Dále autorka popisuje správné klinické vyšetření kloubu, zásady funkčního vyšetření kloubu a specifika léčení obtíží. V dalších částech publikace je velmi podrobně popsáno vyšetřování kloubů horní a dolní končetiny a také léčebné zákroky. Čtenář zde najde i upozornění na nejčastější chyby jak při vyšetření, tak u jednotlivých léčebných postupů. V závěru je v klinické části uvedena klinická symptomatologie funkčních poruch, včetně jejich diagnostiky a léčení.

Kniha je bohatě obrazově dokumentována – obsahuje na 220 fotografií, schémat a kreseb.

k nemocnému a rozhodovacích procesů v oboru. Na publikaci se podílela řada předních českých kardiologů a podává logicky uspořádaný přehled nejdůležitějších, zcela aktualizovaných praktických znalostí z oblasti celé kardiologie a angiologie. Velkou předností knihy je, že se autorům podařilo vše velmi racionálně uspořádat do jednodílné publikace s velkým množstvím přehledných grafů, tabulek a obrázků. Předchozí vydání knihy Klinická kardiologie bylo Českou kardiologickou společností zařazeno do seznamu doporučené literatury pro kardiologickou atestaci.

Terapie 3/2019 37

Public relation

Ve službách milionu pacientů po celém světě Rozhovor s MUDr. Václavem Novotným, MBA, regionálním ředitelem společnosti Biogen Čím se Biogen podle vás liší od jiných biotechnologických firem?

Biotechnologické společnosti často selhávají při vývoji nových léků, a když uspějí, zpravidla se stanou součástí větší farmaceutické společnosti. My jsme ale zůstali samostatní a stále se věnujeme úspěšnému výzkumu. Jsem přesvědčen, že tím naplňujeme cíle vizionářských vědců, kteří věřili na budoucnost biotechnologií, mezi nimiž byli i dva pozdější laureáti Nobelovy ceny: profesor MIT Phillip Sharp a biochemik a fyzik Walter Gilbert. Dokázali jsme se prosadit jako výzkumná společnost a zvládli jsme i transformaci na úspěšného výrobce léčiv. V tom je příběh naší společnosti jedinečný.

Společnost Biogen se zaměřila především na neurologii.

Nebyl to příliš velký risk?

Soustředili jsme se především na oblast neurologie, protože jsme vždycky věřili a věříme, že zde existují největší naděje na průlom v léčbě. Proto zaměstnáváme jedny z nejlepších neurologů a neurovědců na světě. Jsme firma založená vědci a k tomu inovativní, riskantní, až dobrodružný přístup k řešení problémů patří. Pro jiné by rozhodnutí soustředit se na oblast, kde před 40 lety bylo léků velmi málo nebo na mnohé choroby ani neexistovaly, možná bylo příliš odvážné, nicméně naše soustředěné úsilí se nakonec vyplatilo. Naše přípravky pomáhají například pacientům s roztroušenou sklerózou, vyvíjíme léky na Alzheimerovu chorobu, Parkinsonovu nemoc či amyotrofickou laterální sklerózu. Z poslední doby jsme zvláště pyšní na přípravek Spinraza (nusinersen), úplně první lék na spinální svalovou atrofii (SMA), což je genetické, progresivní a často smrtelné onemocnění, které omezuje schopnost pacientů chodit, jíst a nakonec i dýchat. Spinraza je opravdu převratný lék. Díky zkušenostem získaným od odborníků mohu říci, že zlepšení u nemocných jsou tak markantní, že jsou často vidět na první pohled. A také že mnohé děti s nejtěžším typem SMA, pro něž by byl nemožný sed, natož chůze, díky němu ­dokážou samostatně sedět nebo i stát.

Velmi úspěšní jste také u roztroušené sklerózy.

Dlouhodobou prací se nám podařilo vyvinout celé spektrum léků pro nemocné s roztroušenou sklerózou. Patří mezi ně nejpoužívanější lék Avonex (interferon beta-1a), dále Tysabri (natalizumab), který snižuje počet ročních relapsů o dvě třetiny, Fampyra (fampiridin) zlepšující chůzi dospělých, Tecfidera (dimethyl fumarát) zpomalující progresi invalidity či Plegridy (peginterferon beta-1a).

Naše portfolio tedy zahrnuje čtyři chorobu modifikující léky a jeden lék určený k symptomatické terapii. V současnosti je více než jeden ze tří pacientů s roztroušenou sklerózou léčen přípravkem společnosti Biogen. Naše rozsáhlé portfolio léků přispělo k tomu, že pacientům lze na rozdíl od minulosti vytvořit relativně dlouhodobý léčebný plán. Lékaři říkají, že se zatím nesetkávají s případy, že by se portfolio léků vyčerpalo a oni neměli u konkrétního pacienta další možnost léčby. A chtěl bych také připomenout, že naše léky se užívají už dlouhou dobu a dostává je relativně velký počet pacientů, díky čemuž klinická data potvrzují jejich vysokou bezpečnost.

Jaké jsou cíle Biogenu pro nejbližší budoucnost?

Usilujeme o to, aby v roce 2020 sloužily naše přípravky jednomu milionu pacientů po celém světě. Stejně jako v minulosti se soustředíme na slibný svět biotechnologií. Letos zahájíme provoz našeho největšího a nejmodernějšího výrobního závodu poblíž švýcarského Curychu, na jehož výstavbu bylo použito 13 tisíc tun nerezové oceli, což je dvakrát tolik, než váží Eiffelova věž ze stejného materiálu. Naše bioreaktory ve výrobních závodech na celém světě mají kapacitu celkem 198 tisíc litrů, což z Biogenu činí jednu z největších společností zabývajících se biotechnologiemi.

Jaký je význam biosimilars, které přináší Biogen pacientům?

Jsou velmi důležité pro ­pacienty i pro celý systém, vytvářejí totiž úspory a zdroje pro ­inovativní léčbu.

V Evropě ušetřily vaše biosimilars zdravotnickým systémům podle odhadu 1,8 miliardy eur. K jak velkým úsporám přispěl Biogen konkrétně v České republice?

Díky tomu, že máme kompletní portfolio antiTNF biosimilars, jde o opravdu významnou částku. Podle analýzy Tomáše Doležala z analytické společnosti COGVIO dosáhne jen letos 136 milionů korun při úhradě Flixabi (infliximab) nižší o polovinu a pro Benepali (etanercept) nižší o 20 procent oproti referenční úhradě originálu. Protože jsme oba produkty uvedli na trh již v roce 2016, úspory pro systém veřejného zdravotního pojištění dosahují stovek milionů korun.

38

Terapie 3/2019

historie

Vladimír Tomsa, profesor fyziologie Muž, jenž úspěšně obnovil přerušenou purkyňovskou tradici české fyziologie

K

Vladimír Tomsa

Na příkaz Josefa II. totiž nahradila středověkou latinu na všech rakous­ kých univerzitách němčina. Po roce 1848 se však dožadují práva předná­ šet ve svých jazycích Poláci v Kra­ kově a Maďaři v Pešti. To je jim po­ stupně povoleno, ale v Praze česká politická reprezentace dlouho mar­ ně usiluje o povolení českých před­ nášek. Konečně v roce 1882 urču­ je svým „nejvyšším rozhodnutím“ císař František Josef I., že v Praze budou dvě univerzity. Tehdejší Kar­ lo-Ferdinandova je rozdělena na čes­ kou a německou. Podle uvedeného zákona se dosavadní profesoři praž­ ské lékařské fakulty mohou rozhod­ nout, na které chtějí dále působit, a s nimi přechází i ústav nebo kli­ nika jimi vedená. První zasedání profesorského sboru české lékař­ ské fakulty se koná v červenci 1883 a na programu je mimo jiné obsa­ zení volných profesorských míst. Je rozhodnuto, že profesorem fyziolo­ gie se stane Vladimír Tomsa, který právě působí na univerzitě v Kyjevě.

Z Vídně do Prahy přes Kyjev Vladimír Tomsa se narodil v roce 1831 v Praze. Medicínu vystudoval rovněž v Praze, jako doktor medi­ cíny promuje v roce 1854 a pět let poté se stává též doktorem chirur­ gie. V Praze totiž, stejně jako jin­ de v Rakousku, bylo tehdy studium rozděleno zvlášť na obory medicín­ ské a obory chirurgické. Až v roce 1872 bylo studium spojeno a tepr­ ve od té doby existuje akademic­ ký titul MUDr., tedy doktor veške­ ré ­medicíny.

Tomsa nejprve začíná jako pro­ sektor na anatomii, poté se stává asistentem stolice patologické ana­ tomie a po získání doktorátu v obo­ ru chirurgie vstupuje do armády.

Stává se vrchním lékařem rakouské armády ve válce s Itálií. Na italských bojištích však dlouho nezůstává, po několika měsících je povolán na Jo­ sefinum ve Vídni, vysokou školu, kte­ rá vychovává vojenské lékaře. Tam jako profesor přednáší fyziologii až do roku 1865, kdy přijímá nabídku univerzity v Kyjevě. Našel tedy vý­ hodné uplatnění daleko za hranice­ mi Čech, stejně jako jeho kolegové Lambl v Charkově a Varšavě, Gru­ ber v Petrohradě, Treitz v Krakově

nebo chirurg Albert, internista Ško­ da a patolog Rokitanský ve Vídni.

Tomsa tedy opouští Kyjev, kde do­ sáhl mnoha úspěchů: byl vyzname­ nán Řádem sv. Stanislava a sv. Anny, povýšen do dědičného šlechtického stavu a získal titul skutečného rady.

Podobně jako Purkyně považoval histologii za součást fyziologie Jeho vědecké práce se týkaly přede­ vším přínosu a vlivu krevního tlaku na tvoření lymfy a dále anatomie, histologie a fyziologie kůže a za­ končení senzitivních nervů v kůži.

Mnoho organizačního úsilí věno­ val budování nového fyziologické­ ho ústavu pražské lékařské fakulty, který byl umístěn v Kateřinské ulici.

F. K. Studnička ve svých vzpomín­ kách na studijní léta uvádí: „Tomsa přednášel v posluchárně fyziologického ústavu v Kateřinské ulici.

Po příchodu do posluchárny si klidně rozložil na stole své psané přednášky a monotónním tichým hlasem předčítal z psaného textu bez jakékoliv akcentace na důležitých místech. Přednášel také histologii, považoval totiž jako Purkyně histologii za část svého oboru. Histologické preparáty připravoval řezem břitvou ‚z volné ruky‘, jak se tehdy říkalo, řezy kladl do glycerínu a prohlížel pod mikroskopem většinou bez obarvení. Naproti tomu jeho současník anatom Janošík ovládal moderní techniku řezu a jeho praktický kurs byl u studentů oblíbenější. Tomsa se studenty mluvíval jen prostřednictvím asistentů, nikdy si neoblékal svrchník sám, vždy mu při tom pomáhal někdo z personálu.“ Tomsa zemřel v roce 1895. Ne­ měl posvěcení génia, ale zaslouží si uznání za to, že úspěšně obno­ vil přerušenou purkyňovskou tra­ dici české fyziologie – tak hodnotí Tomsu historik Otakar Matoušek.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Repro: archiv autora

dyž v říjnu 1851 otevřel Jan Evangelista Purkyně slav­ nostním projevem svůj fy­ ziologický ústav v Praze ve Spálené ulici, netušil, že ho ten­ to ústav přežije jen o několik měsí­ ců. V roce 1867 posílá rakouská ­vláda do Prahy Maxmiliana von Vint­ schgau, který musel opustit univer­ zitu v Padově. Po prohrané válce to­ tiž Rakousko ztratilo tuto oblast Itálie, a tak bylo nutno pro tamního profesora fyziologie najít jiné uplat­ nění. Jako vhodné místo byla vybrá­ na Praha, kam je fyziolog Vint­ schgau poslán, aby „vypomohl“ stárnoucímu Purkyňovi. Vintschgau je umístěn ve Svatováclavských láz­ ních, a pražská fakulta má tedy dva profesory a dva fyziologické ústavy.

Po dvou letech v roce 1869 Purky­ ně po dlouhé nemoci umírá. Fyziolo­ gický ústav ve Spálené ulici přebírá Vintschgau a krátce poté je zrušen.

V 70. letech 19. století se stále sil­ něji ozývá požadavek, aby se v Praze na univerzitě přednášelo v češtině.

Terapie 3/2019 3 9

vYŠLO v NaŠEm vYdavatELStví

Klinická onkologie

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Gastroenterologie a hepatologie

Florence

V Y B í R á M E Z OB S A H U:

V Y Bí R á M E Z OBS A H U:

V Y Bí R á M E Z O BS A H U:

V Y Bí R á M E Z O BS A H U:

přehledy a. kopková et al.: MikroRNA v mozkomíšním moku jako biomarkery u pacientů s nádory mozku původní práce Z. Horáková et al.: Sledování prognózy HPV pozitivních a negativních orofaryngeálních karcinomů v závislosti na léčebné modalitě L. Světláková et al.: Prevalence symptomů úzkosti a deprese a jejich vliv na kvalitu života u pacientů v paliativní onkologické léčbě – projekt PALINT kazuistiky m. vočka et al.: Neoadjuvantní užití hypertermické izolované perfuze končetiny v léčbě nediferencovaného vřetenobuněčného sarkomu dolní končetiny s dosažením kompletní patologické odpovědi Sdělení b. Sehnal et al.: Současný FIGO staging karcinomu děložního hrdla a léčba jednotlivých stadií

minimonografie E. vlčková et al.: Neuromuskulární choroby a gravidita kontroverze Jsou pozdní hybné komplikace u Parkinsonovy nemoci skutečně pozdní? přehledné referáty p. Šiarnik et al.: Obštrukčné spánkové apnoe a prietok krvi mozgom d. buršíková brabcová et al.: Faktory ovlivňující školní život dětí s epilepsií původní práce E. Ehler et al.: Zkušenosti s elektrofyziologickou diagnostikou profesionální léze loketního nervu v oblasti lokte a. bartoš, m. Raisová: Test mince v ruce k detekci předstírání oslabeného paměťového výkonu ve srovnání s mírnou kognitivní poruchou a s mírnou demencí u Alzheimerovy nemoci krátká sdělení d. krahulík et al.: Frameless and fiducial-less method for deep brain stimulation

Hepatologie p. Urbánek et al.: Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV) Ibd J. Novák et al.: Idiopatické střevní záněty a fertilita mužů klinická a experimentální gastroenterologie m. vacík, f. Shon, m. Řežábek: Ektopický pankreas jako zdroj krvácení do horní etáže trávicího traktu vybrané kapitoly z vnitřního lékařství R. Ryšavá: Postižení gastrointestinálního traktu amyloidózou – kdy na ni myslet a jak diagnostikovat Zprávy z akcí t. douda: XXIII. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny a XIII. mezinárodní endoskopický workshop m. bortlík: V. IBD pracovní dny, Hořovice 2019

Odborné téma: revmatologie, autoimunitní nemoci a. folta: Nově získáváme možnost léčit pacienty dříve, a tak jim účinněji pomoci – rozhovor s prof. Jiřím Vencovským k. čillíková: Časná diagnostika a racionální léčba spondyloartritid a. folta: Co je to psoriáza a jaká onemocnění ji doprovázejí? praxe N. Žatkuľáková, J. Hosáková: Analýza pádů u seniorů v lůžkových zařízeních b. Šoókyová, p. kordulová: Ošetřovatelská péče o pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin – recenzovaný článek právo m. košťál: Kdy zdravotník není vázán povinností mlčenlivosti? „Lékařské tajemství“ versus poskytování informací ze zdravotnické dokumentace Historie b. kvapilová: Český červený kříž: Už sto let nečekáme, až pomůže někdo jiný www.florence.cz

www.klinickaonkologie.cz

www.csnn.eu

tituly si můžete objednat na:

www.centram.cz

www.csgh.info

40

Terapie 3/2019

Terapie pro manažery Revoluce ve stomatologii? Bonifikace pouze zubařům, kteří ošetřují na pojišťovnu Dohodovací řízení v rámci primární péče je u konce, v průměru se navýší výdaje o 4 %. Praktici pro dospělé a děti zavádějí nové výkony, nejrazantnější změny se týkají stomatologie šetřování pacientů tzv. na pojišťovnu by se mělo za­ čít zubařům vyplácet, shrnuje výsledky dohodo­ vacího řízení pro rok 2020 ve svém segmentu prezident České stoma­ tologické komory doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc. Na zubní péči zdra­ votní pojišťovny vydávají 13,4 mi­liar­ dy korun, v příštím roce se tato ­částka navýší o 734 milionů korun.

Peníze navíc primárně poputují na ošetření registrovaných pojištěnců.

Od roku 2020 pojišťovny navý­ ší úhrady za komplexní vyšetření zubním lékařem při registraci po­ jištěnce, pravidelnou parodontolo­ gickou péči, extrakci zubu a výko­ ny v anestezii.

Také ošetření registrovaných dětských pacientů všech věkových kategorií bude honorováno lépe.

Konkrétně se zvednou úhrady za ex­ trakci dočasného zubu či ošetření toho stálého fotokompozitní výplní.

Pojišťovny budou hradit i něko­ lik nových výkonů, zejména dětským pacientům. Konkrétně rajský plyn či jiný typ sedace při ambulantním stomatologickém ošetření, aby se děti v případě komplikovanějšího výkonu nemusely podrobovat celko­ vé anestezii v nemocnicích, což bývá pochopitelně spjato i s delším čeká­ ním. Dětem budou pojišťovny nově hradit také aplikaci prefabrikova­ né korunky na dočasný zub, kon­ zervativní léčbu temporomandibu­ lárních poruch chirurgem, vykázat pojišťovně půjde i stomatologická péče o pojištěnce s poruchou auti­ stického spektra či s jinou psychi­ atrickou diagnózou.

Na druhou stranu v akutních případech pojišťovny proplatí i péči o neregistrovaného pojištěn­ ce, a to i zubaři, který tzv. nepracu­ je na pojišťovnu. „Od příštího roku to bude tak, že když lékař, byť ne­ smluvní, extrahuje zub, pojišťovny mu to prostě zaplatí. Přece je ne­

O

smysl, aby pacienti čekali na devá­ tou večer, aby mohli navštívit poho­ tovost,“ konstatoval doc. Šmucler s tím, že taková byla dosud praxe.

Zubaři sloužící v běžném režimu totiž tyto pacienty odmítali, pro­ tože péči o ně jim pojišťovny ne­ proplácely. Časný záchyt demence Praktikům se v příštím roce navý­ ší úhrady o 900 milionů korun, na tento segment pojišťovny vydávají 17,1 miliardy. Finance navíc pokry­ jí pět nových výkonů a dále se zvý­ ší platby lékařům sloužícím poho­ tovostní služby či například těm, kteří zajistí delší ordinační hodiny. „Navýšení jde jednoznačně po lepším výkonu a lepší péči o pa­ cienty. Půjde o bonifikaci lékařů, kteří poskytují větší rozsah a kva­ litu péče,“ uvedl předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka.

Nově zařazené výkony navážou na péči, kterou praktičtí lékaři obvykle tak jako tak vykonávají, ovšem dojde k její systematizaci a standardizaci.

Konkrétně v rámci časného zá­ chytu demence by měl lékař při pre­ ventivní prohlídce od příštího roku nabízet každému pacientovi, který dosáhne 65 let, specializovaný test.

Snahou výkonu je odhalit začínající demenci a zahájit léčbu u té části populace, která ještě nemá přízna­ ky onemocnění.

Také péče o prediabetika bude nově systematizovaná, s jasně formulovanou strukturou a frek­ vencí laboratorních i dalších vy­ šetření. Jejím cílem bude ideálně zamezit rozvoji diabetu anebo jej alespoň oddálit. Pojišťovny budou praktikům nově hradit i vyšetře­ ní prostřednictvím několika pří­ strojových metod, dispenzarizač­ ní péči o pacienty po onkologické léčbě a také vyhodnocení výsled­ ků a management kolorektálního screeningu.

Obezita, očkování, péče o rizikové novorozence Ve snaze snižovat podíl obézních dětí v populaci začnou pojišťovny pediatrům proplácet výkon spoje­

Terapie 3/2019

41

aktUaLItY

ný se záchytem a sledováním těch­ to dětských pacientů. Hrazena bude také edukace rodiny v souvislosti s očkováním, kdy hlavním cílem bude zachovat vysokou proočkova­ nost osob v České republice.

Pojišťovny rovněž nově zaplatí praktickým lékařům pro děti a do­ rost specializovanou péči o riziko­ vé novorozence, kteří mají vrozenou vývojovou vadu anebo jsou ohroženi v důsledku nějakého perinatálního problému. Do této kategorie budou zahrnuty i nedonošení novorozen­ ci anebo děti narozené mimo zdra­ votnická zařízení.

Pro gynekology zavádí dohoda agregované platby za těhotné. „Lé­ kař, u kterého je těhotná registrová­ na, dostane tři balíčkové úhrady za jednotlivé trimestry – za první 1500, za druhý 2500 a za třetí 3500 korun.

Pojišťovna tak jednoznačně hradí péči za těhotné tomu, kdo ji řídí, tedy registrujícímu gynekologovi,“ konstatoval předseda České gyne­ kologické a porodnické společnos­ ti ČLS JEP MUDr. Vladimír Dvořák.

Na segment gynekologie pojišťovny vydávají 4,4 miliardy korun, v příš­ tím roce se částka navýší o 227 mi­ lionů korun.

V příštím roce se v dohodovacím řízení rozděluje o 20 miliard korun více než loni, zatím se zdravotní po­ jišťovny dohodly s 10 ze 14 skupin poskytovatelů zdravotnické péče.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Praktici se kvůli přemíře papírování obrátí na ministra zdravotnictví éměř polovinu ordinační doby zabírá praktickým lékařům vyplňování for­ mulářů a další nadbyteč­ ná administrativa. „Papírování“ jim tak významně ubírá časový prostor, který by rádi věnovali pacientům.

Za největší žrouty času považují zbytečné úkony, například vypiso­ vání kontrolních zpráv nebo tzv. líst­ ku na peníze. Vyplývá to z průzku­ mu, v němž odpověděla více než stovka praktiků. Všichni označili stávající administrativu za nadby­ tečnou, 90 % respondentů si navíc myslí, že papírování každý rok při­ bývá. S výsledky průzkumu a kon­ krétními případy „nesmyslné admi­ nistrativy“ se lékaři chtějí obrátit na ministra zdravotnictví. „Stát a pojišťovny se naučily dě­ lat z doktorů úředníky, to je třeba změnit. České zdravotnictví se po­ týká s personální krizí, přesto si dopřává luxusu tím, že plýtvá ča­ sem vysoce kvalifikovaných odbor­ níků na činnost, kterou má vykoná­ vat administrativní síla. Zejména to platí u praktických lékařů. Stát se musí rozhodnout, zda z nich chce mít efektivně fungující lékaře za­ jišťující primární péči, nebo po­ sudkáře, kterým kvůli papírování nezbývá dostatek času na pacien­ ty,“ říká předseda Sdružení prak­ tických lékařů (SPL) ČR MUDr. Petr Šonka. „Papírování zabere prakti­ kům minimálně dvě hodiny denně.

Mezi největší žrouty času patří tře­ ba posudková činnost pro Českou správu sociálního zabezpečení. Nej­ nesmyslnější je například vypiso­

Foto: Pxhere, Needpix

T

vání takzvaného lístku na peníze, který má ubezpečit Českou správu sociálního zabezpečení a zaměst­ navatele, že pracovní neschopnost, která byla zahájena a nebyla ukon­ čena, skutečně trvá. Dříve se vysta­ voval na konci každého měsíce, dnes kdykoli, kdy si o něj pacient požá­ dá,“ dodává MUDr. Šonka.

Mnohé úkony, které praktičtí lé­ kaři musejí vykonávat, často prame­ ní ze zastaralých zákonů. Některá administrativa je pak podle předse­ dy Společnosti všeobecného lékař­ ství (SVL) ČLS JEP doc. MUDr. Sva­ topluka Býmy, CSc., úplně zbytečná. „Jako praktici musíme napří­ klad stále ještě potvrzovat, zda je student způsobilý nastoupit na vy­ sokou školu. S tím, že by někdo na univerzitě studovat nemohl, jsem

se přitom po dobu své praxe ještě nesetkal,“ doplňuje praktický lé­ kař a místopředseda SVL ČLS JEP MUDr. Otto Herber. „Vyzvali jsme praktické lékaře, aby nám posílali své poznatky o problémech s admi­ nistrativou. Výsledky chceme poté předložit ministru zdravotnictví,“ doplňuje doc. Býma.

Praktici se obávají, že bude ad­ ministrativy přibývat i nadále, a čas vyměřený na léčbu pacientů se tak na úkor papírování ještě více zkrá­ tí. „Lékaři, které jsme oslovili pro­ střednictvím dotazníku, odpově­ děli, že jim administrativa zabírá až 50 % času. Tento stav je dlou­ hodobě neudržitelný,“ vysvětluje doc. Býma. red

42

Terapie 3/2019

aktUaLItY

Od 1. července se změní úhrady některých léků používaných při autoimunitních nemocech tátní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) 29. května in­ formoval, že vydal rozhod­ nutí ve zkrácené revizi tý­ kající se léčivých přípravků proti některým autoimunitním chorobám (např. revmatoidní artritidě, pso­ riáze, ankylozující spondylitidě, Cro­ hnově nemoci, ulcerózní kolitidě apod.). Od 1. července se tak změní úhrady některých léků v této tera­ peutické skupině, což by podle slov tiskové mluvčí SÚKL Barbory Pete­ rové mohlo přinést systému veřejné­ ho zdravotního pojištění jednu z nej­ větších úspor v historii. „V případě, že by spotřeby těch­ to léčiv byly stejné jako v roce 2018 a úhrady zůstaly stejné jako při za­ hájení revize, lze odhadovat finanč­ ní úsporu ve výši stovek milionů až 1,4 miliardy korun. Léčivé příprav­ ky totiž nemusejí být prodávány za maximální stanovené ceny. Platí, že čím nižší je skutečně uplatňovaná cena, tím nižší bude také skutečná

S

úspora,“ vysvětluje v tiskové zprávě Irena Storová, ředitelka SÚKL. Součástí revize byla skupina terapeuticky zaměnitelných pří­ pravků nazvaných „imunosupre­ siva – biologická léčiva k terapii revmatických, kožních nebo střev­ ních onemocnění, parenterální“ (tzv. referenční skupina č. 70/2), které obsahují etanercept, inflixi­ mab, adalimumab, certolizumab­ ­pegol a golimumab. Tyto účinné látky využívají k boji proti autoimu­ nitním chorobám obranyschopnost organismu, konkrétně inhibují pro­ zánětlivý cytokin TNF alfa či ovliv­ ňují odpověď imunitního systému pacienta.

Změna výše úhrady by neměla znamenat navýšení spoluúčasti pa­ cientů. „Výše doplatků závisí kro­ mě úhrady ze zdravotního pojiště­ ní také na prodejní ceně, která je daná držitelem rozhodnutí o regis­ traci, a také na podmínkách smlou­ vy uzavřené mezi specializovaným

pracovištěm a zdravotní pojišťov­ nou,“ uvedla mluvčí SÚKL. Revize zachovává úhradu posu­ zovaných léčivých přípravků v jejich hrazených indikacích, včetně pod­ mínky jejich podání v tzv. speciali­ zovaných pracovištích. Pro české pa­ cienty tak bude nadále k dispozici kvalitní léčba odpovídající nejnověj­ ším světovým standardům. Takové léky jsou dle zákona účtovány jako zvlášť účtované přípravky. To zname­ ná, že jsou účtovány specializovaným pracovištěm na žádanku (tj. na zákla­ dě smlouvy uzavřené mezi specializo­ vaným pracovištěm a zdravotní pojiš­ ťovnou), a nikoli vydávány na recept. „O zahájení správního řízení po­ žádala Všeobecná zdravotní pojiš­ ťovna tak, jak jí to umožňuje zákon.

Abychom takovou revizi mohli zahá­ jit, musejí odhadované úspory činit alespoň 30 milionů korun,“ dodává Storová. Celou tiskovou zprávu na­ jdete na webových stránkách SÚKL (www.sukl.cz nebo viz QR kód). red

Byl jmenován nový ředitel MOÚ v Brně Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch 27. května jmenoval na pozici ředite­ le Masarykova onkologického ústa­ vu (MOÚ) v Brně prof. MUDr. Mar­ ka Svobodu, Ph.D. Funkce se ujme 1. července, kdy z čela MOÚ na vlast­ ní žádost odejde stávající ředitel prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Jak oznámilo ministerstvo zdra­ votnictví, jmenování prof. Svobody doporučila ministru výběrová komi­ se složená ze šestnácti představitelů odborných společností, profesních komor, odborů, lékařské fakulty, zástupců města Brna, Jihomorav­ ského kraje a Ministerstva zdravot­ nictví ČR, a to na základě výsledků otevřeného výběrového řízení. „Masarykův onkologický ústav je klíčovým odborným zdravotnickým zařízením a profesor Svoboda jako jeho nový ředitel je zárukou pokra­ čování současné kvalitní práce ústa­ vu,“ uvedl ministr.

MOÚ při příležitosti takto vý­ znamné události uspořádal 11. červ­ na tiskovou konferenci, během níž hovořili oba ředitelé – odcházející i nastupující.

Prof. MUDr. Marek Svoboda, Ph.D.

„Vždycky jsem zastával názor, že v 65 letech je dobré funkci pově­ sit na hřebík a mít někoho, komu je možné ji předat. Jsem velmi rád, že takové lidi u nás v ústavu máme,“ řekl prof. Žaloudík. Funkci ředite­ le opouští po pěti letech, a jak kon­ statoval, většiny vytčených cílů se podařilo dosáhnout. „Podařilo se vytvořit kliniku operačních oborů, získat akreditaci Organizace evrop­ ských onkologických ústavů a zahá­ jit rekonstrukci a přestavbu Bake­ šovy nemocnice. A samozřejmě řada drobnějších věcí,“ uvedl. Hlavním problémem tak zůstal nedostateč­ ný prostor pro parkování, který se MOÚ snaží vyřešit intenzivním jed­ náním s brněnským magistrátem.

Nastupující ředitel prof. Svoboda působí v MOÚ od roku 2004 a v po­

sledních pěti letech se jako náměs­ tek na vedení nemocnice podílel. „Rozhodně nechci nic násilně mě­ nit. Jsou tu položené dobré základy, bylo tu spolehlivé vedení, zodpověd­ né řízení a hospodaření a finanční i personální stabilita. Budu pokračo­ vat v práci svého předchůdce,“ uvedl.

Za svůj hlavní cíl považuje zacho­ vání dobrého jména MOÚ v očích pa­ cientů i jejich příbuzných a blízkých a jeho udržení v prestižní skupině akreditovaných evropských onkolo­ gických ústavů. „Důležité je i dokon­ čení pavilonu A1, kde by mělo vznik­ nout takzvané welcome centrum, tedy centrum prvního kontaktu, kde pacient dostane všechny potřebné informace,“ připojil prof. Svoboda.

Na základě výsledků pacientské ankety se chce věnovat nejen řešení parkování u ústavu, ale také toho, aby měl lékař na prvních schůzkách s pacientem, který začíná s léčbou, více času probrat diagnózu i mož­ nosti léčby. „Bohužel za situace, kdy na ambulanci sedí dalších 30 lidí, to není možné. Ale chci, abychom vymy­ sleli nějaké řešení,“ dodal. red

Terapie 3/2019 4 3

aktUaLItY

Vyjádření NOOL k problémům systému ověřování árodní organizace pro ověřování pravosti léčiv (NOOL) vydala 29. května tiskovou zprávu, v níž Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, upřes­ ňuje situaci kolem dočasného zpo­ malení až nedostupnosti systému v průběhu posledních dnů. Dále ze zprávy citujeme: „V pondělí 27. května byla iden­ tifikována oblast generující potíže v hlavní databázi a byla provedena úprava konfigurace, takže lze léky ověřovat. Dále však probíhá revize a simulace v testovacím prostředí k odhalení přesné příčiny, aby bylo možné chybu opravit, eventuálně provést změny k její eliminaci. Sys­ tém je i nadále velmi intenzivně pro­ věřován, zda neobsahuje další pro­ blematická místa, tak aby NOOL mohla garantovat všem koncovým uživatelům systému bezproblémo­ vý provoz. Dostupnost léků nebyla touto závadou omezena.

Ověřování přípravků v národním systému bylo v posledních dnech vý­ znamně omezeno, případně zcela přerušeno. První incident podobné­ ho druhu se objevil 10. dubna 2019.

Poté se problém vyskytl ještě něko­ likrát, situace gradovala od středy 22. května 2019, kdy byla nedostup­ ností systému postižena většina koncových uživatelů. S výjimkou tříhodinového výpadku ve středu 22. května 2019 nebyl provoz sys­ tému přerušen, respektive v rámci monitoringu byly jeho komponen­ ty dostupné. U koncových uživate­ lů však docházelo k prodlužování doby odezvy až na desítky sekund a následovala nedostupnost pro prodloužení doby odezvy (tzv. ti­ meout). Tato nemožnost ověřit lé­ čivý přípravek se týkala zhruba jed­ noho ze dvou až tří balení. Problémy zaznamenávali různí koncoví uživa­ telé s rozlišnými IT systémy.

Od eskalace potíží s ověřováním probíhalo intenzivní zjišťování mož­ ných příčin problémů systému. Zpo­ čátku nebylo jasné, odkud problém pochází, proto se prověřovala celá řada hypotéz: od chyby v aplikaci přes problémy v infrastruktuře až po cílený útok.

Přesnou příčinu stále neznáme, ale v pondělí 27. května se podařilo lokalizovat oblast, která generuje problémy. Chyba je zřejmě v modu­ lu rozdělujícím zátěž na jednotlivé nódy (uzly), případně v kombina­ ci s kódem uzlů. Po tomto zjiště­

Foto: fshoq.com

N

ní byly provedeny úpravy v konfi­ guraci řešení, takže služba je nyní dostupná a je možné (od časných odpoledních hodin 27. května) nor­ málně ověřovat.

Zkoumání příčiny nepotvrdilo, že by se jednalo o útok nebo chyb­ né používání systému.

Po re­deploymentu rovněž byly provedeny výkonnostní testy, kte­ ré prokázaly, že národní systém je schopen zvládnout mnohem větší zátěž, než aktuálně generuje Čes­ ká republika.

Dále probíhá revize kódů a simu­ lace v testovacím prostředí k odha­ lení přesné příčiny, aby bylo možné chybu opravit, eventuálně provést změny k její eliminaci.

Evropský systém ověřování pravos­ ti léčiv je velmi komplexní a nejslo­ žitější projekt, jaký byl v prostředí farmaceutického trhu spuštěn. Pro­ blémy s jeho implementací byly pře­ dem předpokládány, a proto bylo v ČR zákonem přijato přechodné/zku­ šební období do konce roku 2019 na doladění Národního systému pro ově­ řování pravosti léčiv, aby nebyla na­ rušena dostupnost léků.

Přestože ostatní země používají identickou verzi systému, problém se objevil pouze v České republice, která má mezi zákazníky Solidsoftu největší objem transakcí. Byly však provedeny zátěžové testy, které pro­ kázaly výraznou rezervu v kapacitě celého systému.

Národní organizace pro ověřová­ ní pravosti léčiv spolupracuje také se zástupci IT softwarových firem

a koncovými uživateli a žádá je o po­ skytování konkrétních (anonymizo­ vaných) záznamů transakcí.

Hledání příčiny problému ve spo­ lupráci se Solidsoftem zahrnovala: ► intenzivní komunikaci s týmem řešícím incident, ► opakované zainteresování vede­ ní Solidsoftu, ► poskytnutí podrobných infor­ mací od koncových uživatelů pro případnou analýzu – anonymi­ zované informace od koncového uživatele s jeho souhlasem, ► vlastní monitoring (NOOL) sys­ tému NSOL, ► eskalaci problému na evropskou úroveň (EMVO) a další zaintere­ sované subjekty.

Tento incident byl jistě nepříjem­ ný, nicméně při jeho řešení došlo k otestování reaktivity a spoluprá­ ce účastníků, které vedlo k efektiv­ ní identifikaci závady.

NOOL děkuje všem, kdo na řešení problému spolupracují a poskytují informace. Současně se omlouvá za komplikace, které poruchou systé­ mu lékárníkům vznikly.

O dalším vývoji situace budeme průběžně informovat. Více také na www.czmvo.cz.“

Za NOOL Mgr. Jakub Dvořáček, MHA

44

Terapie 3/2019

Elektronizace zdravotnictví

Plné testování eNeschopenky začne letos v říjnu ak 13. června zveřejnila Česká tisková kancelář (ČTK), nové elektronické neschopenky, které by se měly povinně používat od příštího roku, začnou úřady, lékaři a zaměst­ navatelé plně testovat letos v říjnu. Údaje o pracovní neschopnosti z pa­ pírových tiskopisů budou úředníci České správy sociálního zabezpeče­ ní (ČSSZ) zpracovávat a přepisovat do počítačů až do konce roku 2021.

Na jednání sněmovního sociálního výboru 13. června to uvedl ústřední ředitel ČSSZ František Boháček. „Pracovní neschopnost může tr­ vat dva roky. Nejpozději za dva roky tiskopisy skončí. Postupně se bu­ dou odbourávat,“ upřesnil. Pokud pa­cient onemocní 31. prosince, lékař vyplní ještě papírový formulář. Dosa­ vadní neschopenky doběhnou podle nynější úpravy, jak dodal F. Boháček.

Od července se ruší karenční doba, tzn. za první tři dny marodě­ ní budou nemocní pracovníci opět dostávat náhradu mzdy. Zaměst­ navatelé, kteří jsou těmi, kdo jim ji bude vyplácet, proto požadovali spuštění systému elektronických neschopenek, díky němuž by moh­ li své zaměstnance na nemocenské lépe kontrolovat. Ministerstvo prá­ ce a sociálních věcí navrhovalo na půl roku přechodný model, kdy by lékaři povinně vyplňovali elektronic­ ká hlášení, která jsou k dispozici už od roku 2010. Používá je ale jen zlo­ mek doktorů a zaměstnavatelé by informace o svých zaměstnancích stejně nezískali. Záměr proto padl.

Boháček ujistil, že přípravy no­ vého systému postupují podle plá­ nu. Do zkoušení eNeschopenky by se měly zapojit například pražský In­ stitut klinické a experimentální me­ dicíny (IKEM) či nemocnice v Mladé Boleslavi. Na konec června je pláno­ ván workshop pro zaměstnavatele, podle Boháčka se jich prozatím při­ hlásilo šest desítek (údaj k 13. červnu – pozn. red.). Celá verze eNescho­ penky pak bude testována od října.

Potřebný software s úpravou by si všichni lékaři mohli začít instalo­ vat od listopadu.

Někteří opoziční poslanci mají dál pochybnosti o tom, zda systém bude od ledna skutečně bez problé­ mů fungovat. Vyjádřil je např. mís­ topředseda sněmovního sociálního výboru Jan Bauer (ODS). „Pochyby přetrvávají, když jsem v praxi zjiš­ ťoval, jak to chodí,“ cituje ho ČTK.

J

Senátor Malý podpořil eNeschopenky – pod podmínkou, že nezvýší administrativní zátěž Svůj postoj k eNeschopenkám vyjá­ dřil tiskovou zprávou také senátor a náměstek ředitele FN Hradec Krá­ lové Jaroslav Malý. Učinil tak 4. červ­ na po hlasování senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politi­ ku, jenž poměrem hlasů 7 „PRO“ a 3 „ZDRŽEL SE“ podpořil soubor poslaneckých novel nutných k zave­ dení eNeschopenek od 1. ledna 2020. „eNeschopenky jsem podpořil proto, že mě náměstek ministryně práce a sociálních věcí JUDr. Petr Hůrka ujistil, že jejich vystavení bude administrativně přibližně stej­ ně náročně jako vystavení eRecep­ tu,“ vysvětlil. eNeschopenka je dlouho disku­ tovaným tématem. V první polovi­ ně května sadu novel, kterými jsou tyto neschopenky zaváděny, schvá­

lila sněmovna, poté návrh postou­ pil do senátu. Senátor Malý návrh novely podpořil pod podmínkou, že nový systém vystavování neschope­ nek nepřinese zdravotníkům zvýše­ ní administrativní zátěže a v přípa­ dě potřeby do něj budou mít mimo lékařů přístup i sestry.

Z ujištění náměstka ministryně práce a sociálních věcí Petra Hůr­ ky vyplývá, že proces eNeschopenky se zásadně zjednoduší a bude pro­ bíhat on-line – propojí všechny tři subjekty, tj. lékaře, zaměstnavate­ le a ČSSZ. Zaměstnavatelům budou zasílány notifikace o vzniku pracov­ ních neschopností jejich zaměst­ nanců. Lékaři budou hlásit pracovní neschopnosti zaměstnanců výhrad­ ně elektronicky a ověření identity lékařů bude jednoduché. Nebude nutné učit se orientovat v novém softwaru, pamatovat si nové při­ hlašovací údaje a loginy. Přislíbil také, že přihlášení pro vystavení eNeschopenky bude velmi podob­ né jako u eReceptu. „Z těchto důvo­ dů jsem zavedení eNeschopenek od 1. ledna 2020 podpořil a očekávám, že tyto legislativní úpravy senát na svém zasedání ve středu 12. června schválí,“ uzavřel senátor Malý. red

Foto: Flickr

Vít Kaňkovský (KDU-ČSL), posla­ nec a primář oddělení centrálních sálů a centrální sterilizace v Ne­ mocnici Havlíčkův Brod, uvedl, že do testování se zapojí i zdravotnic­ ká zařízení na Vysočině. „Mám váž­ né pochybnosti, že systém bude fun­ govat, i když po dnešku (po jednání výboru se zástupci resortu práce – pozn. red.) jsou o něco menší. Z pesi­ mismu jsem se přesunul na neutrál­ ní úroveň,“ cituje Kaňkovského ČTK.

Terapie 3/2019 4 5

pERSONÁLNí INZERcE

vítejte!

cHYbí vÁm LIdI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Klinikum Chemnitz patří spolu s univerzitními klinikami v Lipsku a Drážďanech ke třem nemocnicím s maximálním spektrem poskytované péče (tzv. Krankenhäuser der Maximalversorgung) v Sasku. S celkově 1765 lůžky na 25 klinikách a institutech je čtvrtou největší německou nemocnicí v komunálním vlastnictví. V roce 2018 bylo ošetřeno 73 000 pacientů stacionárně a dalších zhruba 100 000 ambulantně. Klinikum Chemnitz a jejích 12 dceřiných společností zaměstnávají okolo 6500 zaměstnanců.

Pokud vykonáváte Vaše povolání s nadšením, máte rádi výzvy a chcete se stát součásti silného týmu, tak Vám můžeme nabídnout jisté pracovní místo na jednom z největších radioonkologických pracovišť v Německu, které je vybaveno špičkovými technologiemi.

Optimální, na míru šité terapeutické postupy za použití přístrojů nejnovější generace patří k naší každodenní rutině a vytváří dynamickou atmosféru neustálého pokroku.

Protože i nadále chceme poskytovat optimální péči našim pacientům, hledáme radiolo gické

asistenty/tky s možností nástupu ihned.

V multiprofesionálním týmu radioonkologické kliniky (Klinik für Radioonkologie) působí pod dlouholetým vede ním přednosty PD. Dr. med. habil. Klautkeho 25 radiologických asistentů, 10 lékařů s atestací, 10 lékařů ve specializační přípravě, 11 medicínských fyziků a dalších 12 odborných pracovníků ve zdravotnictví.

Jsme součástí Klinikum Chemnitz gGmbH – Krankenhaus der Maximalversorgung, ve které probíhá praktická výuka mediků z univerzit v Lipsku a Drážďanech. Jsme velmi hrdí na to, že zaměstnáváme specialisty všech medicínských oborů. Vysokou měrou přispíváme k zajištění zdravotní péče v celém regionu jižního a západního Saska.

Vaše kvalifikace n Ukončené studium v oborech radiologický asistent/laborant, které je uznáno v SRN n Absolventi jsou vítání n Znalost německého jazyka na urovni B2 (Zertifikat B2) Očekáváme n Absolvování kurzu radiační ochrany a získání tzv. Fachkunde Strahlenschutz n Profesionální a citlivý přístup k pacientům n Ochotu pracovat ve směnném provozu včetně příslužeb na telefonu n Ochotu dle potřeby vypomáhat kolegům na našem detašovaném pracovišti v Zschopau Nabízíme n Zaměstnavatele beroucího ohled na Vaši rodinu n Dobře plánovatelnou pracovní dobu n Individualizované možnosti profesního vzdělávání v souladu s rozvojem kliniky n Atraktivní a na výkon orientovanou mzdu podle tarifu TV KC/ver.di, roční prémie a mimořádné prémie závislé od výkonu kliniky n Kromě toho život a práci v univerzitním městě s nízkými náklady na bydlení, které nabízí mezinárodní gastronomii i kulturní vyžití V případě zájmu zašlete Vaše podklady v němčině pod udáním cifry 1604078 na adresu: Klinikum Chemnitz gGmbh, Abteilung Personalwesen, Flemmingstraße 2, 09116 Chemnitz nebo ješte lépe e-Mailem ve formátu pdf na adresu bewerbung@skc.de.

Těšíme se na Vás!

WWW.KLINIKUMCHEMNITZ.DE

46

Terapie 3/2019

Terapie 3/2019

SPECIÁL

BOD 2019 10.–12. dubna 2019 Výstaviště Brno

47

Inhibitory CDK 4/6 v léčbě metastazujícího Ca prsu: kde jsme a kam míříme? Čím větší výběr, tím lépe aneb proč potřebujeme tři inhibitory CDK 4/6?

Karcinom prostaty: nové příležitosti v systémové léčbě mHSPC Inovace u léčby nádorů hlavy a krku a karcinomu z Merkelových buněk

48

Terapie 3/2019

IBRANCE® + AI1

PRVNÍ INHIBITOR CDK 4/6 SCHVÁLENÝ K LÉČBĚ mBC1,2

SPOLEČNĚ MĚNÍME VYHLÍDKY Přípravek IBRANCE® v kombinaci s letrozolem signifikantně prodloužil mPFS o 13,1 měsíce na celkových 27,6 měsíce v 1. linii léčby HR+/HER2- mBC, (n = 666; HR = 0,56; 95% CI: 0,46–0,69; p < 0,000001).3 Jediným monitoringem vyžadovaným dle SPC vždy u všech pacientek je pravidelná kontrola krevního obrazu*1 *Na základě individuální odpovědi a zdravotního stavu každé pacientky mohou být vyžadovány další kontroly1

Přípravek IBRANCE® je indikován k léčbě lokálně pokročilého nebo metastatického HR+/HER2- karcinomu prsu:1 • v kombinaci s AI • v kombinaci s fulvestrantem u pacientek, které předtím užívaly HT U pre- a peri-menopauzálních pacientek by měla být HT kombinována s agonistou LHRH AI = inhibitor aromatázy; CDK 4/6 = cyklin dependentní kinázy 4/6; CI = interval spolehlivosti; HR = míra rizika; HR+/HER2- = pozitivní pro hormonální receptor, negativní pro receptor lidského epidermálního růstového faktoru; HT = hormonální terapie; LHRH = hormon uvolňující luteinizační hormon; mBC = metastatický karcinom prsu; mPFS = medián přežití bez progrese.

Literatura: 1. IBRANCE® – Souhrn údajů o přípravku (SPC). 2. McCain J. P&T. 2015;40(8):511-520. 3. Rugo HS, et al. SABCS 2017, posterová prezentace.

Zkrácená informace o přípravku: IBRANCE® 125 mg, 100 mg, 75 mg tvrdé tobolky. Složení: palbociclibum odpovídající 125 mg, 100 mg, 75 mg palbociklibu v jedné tvrdé tobolce; pomocné látky se známým účinkem: monohydrát laktózy 93 mg, 74 mg resp. 56 mg; a další pomocné látky. Indikace: Přípravek Ibrance je indikován k léčbě lokálně pokročilého nebo metastazujícího karcinomu prsu s pozitivním hormonálním receptorem (HR) a negativním receptorem lidského epidermálního růstového faktoru typu 2 (HER2) a to v kombinaci s inhibitory aromatázy, nebo v kombinaci s fulvestrantem u žen, které předtím užívaly hormonální léčbu. U pre- nebo perimenopauzálních žen je třeba endokrinní léčbu kombinovat s agonistou hormonu uvolňujícího luteinizační hormon.

Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 125 mg palbociklibu jednou denně po dobu 21 po sobě jdoucích dnů následovaná 7denní přestávkou v léčbě (režim 3/1), což představuje kompletní cyklus 28 dnů. Na základě individuální bezpečnosti a snášenlivosti je přípustné snížení dávky na 100 mg nebo 75 mg jednou denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Užívání přípravků obsahujících třezalku tečkovanou. Zvláštní upozornění: U pre/perimenopauzálných žen, kterým je podáván přípravek Ibrance v kombinaci s inhibitorem aromatázy, je nutná ablace ovarií nebo suprese agonistou LHRH. Palbociklib v kombinaci s fulvestrantem byl u pre/perimenopauzálních žen sledován pouze při současném podání LHRH agonisty. Přípravek Ibrance nesmí být podávat pacientům s viscerální krizí. U pacientů s neutropenií stupně 3 nebo 4 se doporučuje přerušení podávání dávky, snížení dávky nebo odložení zahájení léčebných cyklů. Pacienty je třeba sledovat, zda nejeví známky a příznaky infekce, a léčit je vhodným způsobem. Podávat s opatrností u pacientů se středně těžkou a těžkou poruchou funkce jater a/nebo ledvin. Vyhnout se souběžnému podávání se silnými induktory/inhibitory CYP3A Interakce: silné inhibitory/induktory CYP3A. Fertilita, těhotenství a kojení: Pacienti ve fertilním věku musí během užívání přípravku IBRANCE používat vysoce účinnou metodu antikoncepce. U zvířat prokázána reprodukční toxicita. Není známo, zda se palbociklib vylučuje do lidského mateřského mléka, kojení má být během léčby přerušeno. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Má minimální vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Může způsobovat únavu, proto je nutná zvýšená opatrnost. Nežádoucí účinky: *Nejčetnějšími nežádoucími účinky jakéhokoli stupně hlášenými u 20 % pacientů byly neutropenie, infekce, leukopenie, únava, nauzea, stomatitida, anémie, alopecie a průjem. Nejčastější (≥ 2 %) nežádoucí účinky léčivého přípravku palbociklib stupně ≥ 3 byly neutropenie, leukopenie, anémie, únava, a infekce a zvýšená aspartátaminotransferáza (AST).

Předávkování: Může se objevit jak gastrointestinální toxicita (např. nauzea, zvracení), tak i hematologická toxicita (např. neutropenie) a je třeba poskytnout obecnou podpůrnou léčbu. Uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Balení: Papírová krabička se 3 blistry (1 PVC/PCTFE/PVC/Al blistr obsahuje 7 tvrdých tobolek) nebo HDPE lahvička obsahující 21 tvrdých tobolek. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Pfizer Europe MA EEIG, Boulevard de la Plaine 17, 1050 Bruxelles, Belgie. Registrační číslo: EU/1/16/1147/001-009. Datum poslední revize textu: 14.02.2019.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se, prosím, seznamte s úplnou informací o přípravku.

Souhrnné informace o přípravku jsou k dispozici na adrese: Pfizer PFE, spol. s r.o., Stroupežnického 17, 150 00 Praha 5, tel.: 283 004 111, fax: 251 610 270, www.pfizer.cz.

IBR-2019.01.014

ź Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

9 Terapie 3/2019 4 1

S P EC I Á L

43. brněnské onkologické dny a 33. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky 277

388

65

9

ústních sdělení

programových bloků

příspěvků

zahraničních hostů

Během letošních BOD oslavila ČOS ČLS JEP své padesátiny Největší tuzemská odborná onkologická akce opět poskytla prostor pro sdílení bezpočtu poznatků, novinek a názorů dborný program Brněnských onkologických dnů (BOD) a souběžně probíhající Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky (KNZP) je tradičně velmi pestrý a nabitý řadou rozličných témat, která mají v oboru onkologie své důležité místo a význam. Ani letošní ročník v tomto směru nebyl jiný.

Punc výjimečnosti však přece jenom měl – Česká onkologická společnost (ČOS) ČLS JEP si letos připomíná 50. výročí svého založení a právě této události bylo věnováno slavnostní zahájení kongresu. Úvodním slovem účastníky BOD a KNZP přivítali prof. MUDr. Marek Foto: Profimedia

O

Svoboda, Ph.D., předseda programového výboru BOD, PhDr. Jana Kocourková, MBA, předsedkyně programového výboru KNZP, PharmDr. Šárka Kozáková, MBA, předsedkyně organizačního výboru BOD, a prof.

MUDr. Jan Žaloudík, CSc., v době konání kongresu ředitel Masarykova onkologického ústavu (MOÚ), Brno, tedy instituce, jež BOD a KNZP každoročně pořádá.

Jednotlivé přednášky a přednáškové bloky se dotýkaly organizace a financování onkologické péče, shrnovaly data z Národního onkologického registru či Národního zdravotnického informačního systému (NZIS), vyzdvihovaly důležitost multidisciplinární

spolupráce, konkretizovaly vhodnou podobu spolupráce mezi onkology a praktickými lékaři, přibližovaly pozici a úspěšnost chirurgické léčby, radioterapie a výsledky řady farmakoterapeutických režimů u bezpočtu onkologických diagnóz i možnosti řešení jejich nežádoucích účinků a zdůrazňovaly význam časné a správné paliativní léčby. Hovořilo se i o dlouhodobě plánované reakreditaci sítě komplexních onkologických center (KOC), kterou má letos zahájit ministerstvo zdravotnictví. KNZP se zaměřila kupříkladu na prevenci lékových a jiných závislostí a přístup k nim, intenzivní péči v onkologii či na oblast psychosociální péče.

Speciál BOD 2019 | příloha časopisů Terapie a Klinická onkologie, vyšlo 14. června 2019 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | k vydání připravili: Eva Srbová, Jan Kulhavý | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | dáno do tisku: 10. června 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

2 50

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

Odborníci z Institutu biostatistiky a analýz LF MU, Brno, a z Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, Praha, informovali o dokončení rekonstrukce NZIS, vycházející z novely zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, přijaté v květnu 2016. Jak uvedli, NZIS se stal platformou poskytující nejen komplexní informace z hlediska epidemiologie zhoubných nádorů či distribuce péče o onkologické pacienty v rámci celého systému, ale i informace o frekvenci indikací výkonů, typologii pacientů s malignitami a výsledcích péče o ně.

Kongres upozornil také na nově vytvořené Národní screeningové centrum ÚZIS ČR, jehož účelem je testovat opatření, která mají za cíl zvýšit účast cílových populací ve screeningových programech. V této souvislosti bylo připomenuto, že v České republice byl od roku 2000 postupně zaváděn screening karcinomu prsu, kolorekta a děložního hrdla. Z hodnocení dat získaných do konce roku 2017 vyplynulo, že podstatná část cílové populace je vůči dosavadnímu systému adresného zvaní rezistentní a nezapojuje se ani na základě opakované výzvy (opakovaných pozvánek). Systém zvaní tak podle autorů sdělení bude třeba modifikovat. Dále se ukázalo, že v posledních letech klesá pokrytí kolorektálním screeningem, což autoři připisují nedostatečné aktivitě sítě primární péče při opětovném zvaní ke screeningu.

(Ngo O., Dušek L., Zavoral M., Suchánek Š., Seifert B., Májek O.: Hodnocení celkového pokrytí populace kolorektálním screeningem a souvisejícími diagnostickými výkony.

Sborník abstrakt XLIII. brněnských onkologických dnů, XXXIII. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky a konference Laboratorní diagnostika v onkologii 2019. Klin Onkol 2019; 32 [Suppl 1]: S31.)

Spolupráce onkologů s praktiky má zásadní význam Během kongresu byla několikrát vyzdvihnuta a oceněna významná role praktických lékařů při prevenci, včasném záchytu a diagnostice onkologických onemocnění i péči o onkologické pacienty v době léčby i po ní. Jedním z takových momentů byl i příspěvek věnovaný onkologické problematice v ordinaci praktika.

Jak zde zaznělo, na webových stránkách ČOS Linkos.cz byla vytvořena sekce věnovaná speciálně primární péči, kde ČOS nabízí řadu užitečných informací určených praktickým lékařům, ale i onkologickým

pacientům v jejich péči. Mezi novinky patří např. modul věnovaný prevenci malignit, na nějž mohou praktici pacienty odkazovat.

Důležité téma u onkologických nemocných představuje bezpečná a účinná ochrana před infekcemi.

Podle prof. MUDr. Romana Chlíbka, Ph.D., děkana Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové, je třeba v této skupině nemocných dosáhnout vyšší proočkovanosti. Vyjádřil názor, že v budoucnu bude třeba v tomto bodě mezi onkology a praktickými lékaři, případně i vakcinology a infektology prohloubit spolupráci. Současně však upozornil, že již dnes může onkolog svému pacientovi očkování nejen doporučit, ale i aplikovat. Jako základní očkování vhodná pro onkologické pacienty jmenoval vakcinaci proti chřipce, pneumokokům a virové hepatitidě B, u pacientů s funkční hyposplenií též proti menigokokům.

Nejsou kontraindikována očkování proti virové hepatitidě A, lidskému papilomaviru či pertusi, doporučeno je například očkování proti pásovému oparu. Při nízké hladině protilátek proti spalničkám je možné přeočkování. (Chlíbek R.: Očkování onkologických pacientů. Sborník abstrakt XLIII. brněnských onkologických dnů, XXXIII. konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky a konference Laboratorní diagnostika v onkologii 2019. Klin Onkol 2019; 32 [Suppl 1]: S33.) Časná paliativní péče může dokonce prodloužit přežití Paliativní péče má v onkologii významné místo. Jejím smyslem a posláním je zlepšit kvalitu života pacientů s nevyléčitelnými nádory.

V rámci BOD však zazněly také příspěvky dokládající, že mají-li tito pacienti časný přístup k paliativní péči, mohou z ní profitovat dokonce i prodloužením přežití.

Možné modely integrace paliativní péče v onkologii nastínil MUDr. Marek Sochor z KOC Krajské nemocnice Liberec, a.s. Upozornil přitom, že z řady randomizovaných studií, které proběhly v poslední dekádě, vyplývá, že časná integrace paliativní péče spolu s probíhající protinádorovou léčbou je spojena se zlepšením různých ukazatelů včetně délky přežití. „Tento koncept časné paliativní péče následně prošel postupným začleňováním do reálné klinické praxe. V současnosti se díky datům ze studií a klinickým zkušenostem neptáme, zda je koncept časné paliativní péče smysluplný pro onkologic-

ké pacienty. Současné otázky jsou kým, kdy, komu a jak má být souběžná paliativní péče a onkologická léčba poskytována,“ uvedl v abstraktu ke své přednášce. (Sochor M.: Modely integrace paliativní péče v onkologii. Sborník abstrakt XLIII. BOD, XXXIII. KNZP a konference LDO 2019.

Klin Onkol 2019; 32 [Suppl 1]: S57.)

Představena byla rovněž první česká randomizovaná, placebem kontrolovaná studie o přínosu časné integrace paliativní péče PALINT. Porovnávala model časné integrace paliativní péče oproti samotné standardní onkologické péči u 126 pacientů s pokročilými solidními nádory, kteří byli léčeni v MOÚ v Brně, a provedl ji tým odborníků z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ a Institutu biostatistiky a analýz LF MU, Brno. „Paliativní intervence spočívala v pravidelné konzultaci s paliatrem po 6–8 týdnech současně se standardní onkologickou péčí. Primárním cílem byla kvalita života měřená pomocí dotazníku EORTC-QLQ-C30 a HADS po třech a šesti měsících. Sekundárními cíli byly délka celkového přežití, podávání protinádorové léčby v posledních 30 dnech života, využití hospicové péče a místo úmrtí,“ upřesňují autoři v abstraktu.

(Sláma O., Pochop L., Šedo J., Světláková L., Švancara J., Vyzula R.: PALINT – první česká kontrolovaná studie o přínosu časné integrace paliativní péče. Sborník abstrakt XLIII. BOD, XXXIII. KNZP a konference LDO 2019. Klin Onkol 2019; 32 [Suppl 1]. S57.) Jak dále informují tamtéž, neprokázali přínos samotné lékařem vedené časné specializované paliativní péče pro kvalitu života tři a šest měsíců od zahájení paliativní protinádorové léčby. „Intenzita takto pojaté paliativní intervence byla příliš nízká a nebyla dostatečně komplexní, aby efektivně ovlivnila potřeby pacientů. Předání pacientů do péče paliativní ambulance po ukončení protinádorové léčby zvyšuje pravděpodobnost zařazení do hospicové péče a úmrtí v domácím prostředí a snižuje riziko úmrtí v nemocnici,“ konstatují. RED

S P EC I Á L

Terapie 3/2019

3 51

BOD 2019

Inhibitory CDK 4/6 v léčbě metastazujícího Ca prsu: kde jsme a kam míříme?

U hormonálně dependentního nádoru inhibitory CDK 4/6 zdvojnásobují dobu do progrese nemoci. Jejich benefit se promítá i do nasazování dalších linií léčby říchod nové možnosti léčby, která nabízí prodloužení přežití (z angl. OS) nebo doby do progrese nemoci (z angl. PFS) při některé z onkologických diagnóz, je pokaždé velmi pozitivní zprávou. V případě hormonálně dependentního (HR+) karcinomu prsu takovou zprávu představují výsledky inhibitorů CDK 4/6, byť tato léčba v České republice prozatím nemá úhradu a je nutné o ni žádat. Vývoji těchto léků předcházely objevy týkající se klíčových regulátorů buněčného cyklu, za něž byla udělena Nobelova cena za fyziologii nebo medicínu 2001 (Leland Hartwell, Tim Hunt a Sir Paul M. Nurse). V rámci Brněnských onkologických dnů se inhibitorům CDK 4/6 věnovalo vzdělávací sympozium podpořené společností Pfizer.

P

Foto: Profimedia Profimedia

Inhibitory CDK 4/6 – cesta ke zdvojnásobení doby do progrese Unikátnost mechanismu účinku inhibitorů CDK 4/6 spočívá ve skutečnosti, že v podstatě působí na dvou frontách zároveň – je antiproliferační a současně překonává hormonální rezistenci, která je způsobena předchozí hormonální léčbou. Doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze připomněla, že cyklin-dependentní kinázy (CDK), které jsou těmito léky inhibovány, jsou enzymy, které se zapojují do buněčného cyklu, a to tak, že se v důsledku podílejí na proliferaci buněk. Podle jejích slov

je navíc mechanismus, jímž působí CDK, propojen s estrogenním receptorem, a tudíž nejvhodnější populací pro inhibitory CDK 4/6 jsou pacientky s hormonálně dependentním karcinomem prsu.

V současnosti jsou ve hře tři inhibitory CDK 4/6 – palbociklib, ribociklib, abemaciklib –, z nichž každý funguje trochu odlišně, proto má i trochu jiný profil nežádoucích účinků (NÚ), jemuž se později podrobně věnovala MUDr. Markéta Palácová. Za velkou výhodu těchto léků doc. Tesařová označila perorální cestu podání a upřesnila, že se užívají jednou (palbociklib a ribociklib), respektive dvakrát denně (abemaciklib).

Klinické studie zkoumaly inhibitory CDK 4/6 u HR+/HER2– metastazujícího karcinomu prsu (mBC) v 1. i 2. linii a ve všech hodnoceních tyto léky významně prodloužily dobu do progrese. Důvodů, proč je PFS primárním cílem klinických studií, je řada a v rámci sympozia je později shrnula MUDr. Katarína Petráková: PFS umožňuje rychlejší získání důkazu o fungování léčby, neboť měří přímo efekt zkoušeného léku, není tedy třeba čekat na výsledek léčby všech linií (jako u parametru OS), a stačí menší počet zařazených pacientek, proto je levnější a jednodušší. V této souvislosti dr. Petráková také upozornila na publikaci doporučení pro vhodný primární cíl klinických studií u mBC (National Cancer Institu-

te working group consensus) podle biologického podtypu a linie léčby.

Při volbě primárního cíle zde byla zohledňována délka přežití po progresi (z angl. PPS) a u pacientek HR+/HER2– mBC, které mají dlouhé PPS, bylo jako nejvhodnější primární cíl vyhodnoceno PFS. Doc. Tesařová přiblížila, jak se přidání inhibitoru CDK 4/6 k současné léčbě promítlo do PFS. V 1. linii zdvojnásobilo medián PFS, ať už se jedná o kombinaci palbociklib + letrozol (studie fáze II PALOMA 1 a fáze III PALOMA 2) či abemaciklib + NSAID (studie fáze III MONARCH 3). Vyzdvihla, že palbociklib byl už na základě výsledků studie PALOMA 1 urychleně schválen americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA). Ribociklib podle jejích slov vykazuje podobný účinek jak u pacientek postmenopauzálních, tak u pacientek léčených inhibitory LHRH a hormonální léčbou, které byly původně premenopauzální. Studován byl v kombinaci s letrozolem (studie fáze III MONALEESA 2) a s NSAID (nebo tamoxifenem) + goserelinem (studie fáze III MONALEESA 7).

V 2. linii byly palbociklib i ribociklib kombinovány s fulvestrantem a i v tomto případě jejich zařazení významně prodloužilo PFS (studie fáze III PALOMA 3 a MONALEESA 3).

Palbociklib je prvním CDK 4/6 inhibitorem, který má určitá data týkající se prodloužení celkového přežití (studie fáze III PALOMA 3),

„Pacientky s metastatickým hormonálně dependentním nádorem by měly být v 1. linii léčeny hormonální léčbou. Chemoterapie by podle doporučení ASCO a ESO/ESMO pro 1. linii u hormonálně dependentního onemocnění měla být rezervovaná pro život ohrožující stav, jako je viscerální krize.“ MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., primářka Kliniky komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ, Brno

4 52

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

o čemž později hovořila dr. Petráková. „Výsledky sice nejsou statisticky signifikantní, ale sedm měsíců, o něž jeho kombinace s fulvestrantem prodlužuje ve 2. linii život pacientek, je dostatečně impresivních. Bohužel tato impresivita se neodrazila ve změně podmínek pro úhradu,“ poznamenala doc. Tesařová.

Do budoucna nicméně podle jejího názoru nepochybně bude možné využívat kombinace inhibitorů CDK 4/6 s řadou jiných cílených léčebných možností (O’Leary B. et al., Nat Rev Clin Oncol 2016).

Společné stanovisko VZP a ČOS ČLS JEP Doporučené podmínky použití inhibitorů CDK 4/6 při léčbě žen s hormonálně pozitivním HER2– neresekovatelným lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prsu: Ź palbociklib je v kombinaci s letrozolem vhodné použít při léčbě: – postmenopauzálních žen s hormonálně pozitivním HER2– neresekovatelným lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prsu jako (iniciální) hormonální terapii, a to u pacientek ve výkonnostním stavu dle ECOG 0–1, které dosud nebyly léčeny hormonální ani jinou systémovou terapií pro pokročilé onemocnění; – u pacientek po předchozí hormonální adjuvantní léčbě pomocí nesteroidního inhibitoru aromatázy; Ź palbociklib je v kombinaci s fulvestrantem vhodné použít po selhání léčby inhibitorem aromatázy v těchto případech: – relaps onemocnění do 12 měsíců po ukončení adjuvantní léčby inhibitorem aromatázy; – relaps v průběhu adjuvantní léčby inhibitorem aromatázy; – progrese onemocnění při léčbě inhibitorem aromatázy pro metastatické onemocnění, přičemž pacientka nesmí být předléčena chemoterapií pro metastatický karcinom prsu.

Upozornila, že podávání palbociklibu a ribociklibu, které inhibují buněčný cyklus bílých krvinek, se musí na týden přerušovat, aby došlo k obnově bílého krevního obrazu. K tomuto tématu připojila vlastní zkušenosti s palbociklibem, které budou přiblíženy v pasáži článku týkající se nežádoucích účinků. Doplnila, že u ribociklibu je třeba kontrolovat ještě EKG a u abemaciklibu upozornila na průjem, který „sice nedosahuje stupně, jímž by pacienta ohrožoval na životě, ale snižuje kvalitu života, a proto je dobré jej řešit nebo i preventovat“.

O studii PALOMA 2 Ź multicentrická randomizovaná, dvojitě zaslepená studie fáze III, Ź 666 postmenopauzálních žen, 186 center v 17 zemích, Ź 1. linie léčby ER + HER2– mBC, Ź dvě ramena: palbociklib + letrozol vs. placebo + letrozol, léčba do progrese, neakceptovatelné toxicity nebo odebrání souhlasu s účastí ve studii, Ź aktualizovaný (květen 2017) mPFS – palbociklib + letrozol vs. placebo + letrozol 27,6 vs.

14,5 měsíce (v původních datech z února 2016 24,8 vs. 14,5 měsíce), Ź zkombinování letrozolu s palbociklibem oddálilo zahájení první následné CHT o 10,5 měsíce, Ź čas do zahájení druhé následné protinádorové terapie, tj. 3. linie léčby: 10měsíční benefit PFS v rameni s palbociklibem byl zachován, přínos následných linií léčby tedy nebyl kompromitován.

O studii PALOMA 3 Ź randomizovaná (2 : 1), Ź 521 pacientek s HR+/HER2– mBC po progresi na předchozí HT, Ź zdvojnásobení mediánu PFS v rameni s palbociklibem (prodloužení o 6,6 měsíce na cca 12 měsíců), Ź OS: absolutní prodloužení v rameni s palbociklibem o 6,9 měsíce, u pacientek s citlivostí na předchozí HT o 10 měsíců, Ź kombinace palbociklib + fulvestrant nesnížila benefit následných linií léčby: medián času do konce následné léčby byl signifikantně delší v rameni palbociklib + fulvestrant než při monoterapii fulvestrantem (17,9 vs. 12,8 měsíce, p = 0,0001).

Ovlivňují inhibitory CDK 4/6 následné linie léčby?

Povzbudivé je z pohledu doc. Tesařové zjištění, že onkologové na celém světě včetně ČR se přestávají bát zahajovat léčbu pacientek, které mají generalizovaný HR+ karcinom prsu, jinak než chemoterapií (závěry studie z reálného světa, kterou provedlo Southeast Netherlands Breast Cancer Consortium). „Z této práce je zřejmé, že pacientky, u nichž byla iniciální léčba hormonální, měly daleko lepší naději na dlouhodobé přežití než nemocné, které na začátku zdevastujeme chemoterapií,“ konstatovala doc. Tesařová.

V tomto místě na ni navázala MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., primářka Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ, Brno. „Když volíme léčbu u pacientek s metastatickým karcinomem prsu, vždy si musíme uvědomit, že hlavním cílem je prodloužení přežití, hlavně jeho aktivní části, při zachování a ještě lépe zlepšení kvality života a pak kontrola symptomů. A co nás učili ve škole a určitě se to učí i dneska – když budu mít pacientku s metastatickým onemocněním, hlavně nesmím uškodit,“ připomněla zásadu „primum non nocere“. „Pokud pacientka léčící se s metastatickým onemocněním stráví půl roku v nemocnici, myslím, že to není dobrá léčba,“ poznamenala. „Pořád se to říká dokola a víme, že to tak je, ale musíme si na to asi trošku zvyknout: pacientky s metastatickým hormonálně dependentním nádorem by měly být v 1. linii léčeny hormonální léčbou,“ pokračovala a přiblížila průzkum provedený na českých pracovištích, jehož výsledky nicméně podle jejího názoru lze zobecnit i pro zahraničí. Podle výsledků výzkumu je jen 60 % pacientek s HR+/HER2– pokročilým karcinomem prsu v 1. linii léčeno hormonální léčbou a zbývajících 40 % dostává chemoterapii, i když podle pokynů ASCO a ESO/ESMO pro 1. linii u HR+ onemocnění by CHT měla být rezervovaná pro život ohrožující stav, jako je viscerální krize. „A 40 % pacientek určitě takovou nemoc nemá,“ dodala dr. Petráková. „Hlavní důvody, proč se indikovala chemoterapie, byly přítomnost viscerálních metastáz, přestože máme důkazy, že hormonální terapie funguje i u viscerálních metastáz, a pak trochu nižší pozitivita estrogenních a progesteronových receptorů.“ V budoucí praxi by zřejmě měla být v 1. linii preferovaná kombinace inhibitoru CDK 4/6 s inhibito-

5 Terapie 3/2019 5 3

S P EC I Á L

BOD 2019

rem aromatázy (z angl. AI). Důvodů je podle dr. Petrákové více: jednak tato léčba prokázala, že zdvojnásobuje medián PFS v porovnání s hormonální monoterapií a přitom má akceptovatelný profil NÚ, jednak výrazně oddaluje nástup následné chemoterapie, tj. 2. linie léčby, přičemž tento benefit vydržel i při nasazování léčby 3. linie (viz O studii PALOMA 2). Kombinace inhibitoru CDK 4/6 + AI podle zjištění ze studie PALOMA 3, kterou dr. Petráková přiblížila, prodlužuje medián PFS i u pacientek, které již podstoupily předchozí léčbu, tedy je-li nasazena v 2. linii. Tato studie navíc naznačila, že kombinace inhibitoru CDK 4/6 + AI prodlužuje i celkové přežití (viz O studii PALOMA 3).

V závěru dr. Petráková naléhavě upozornila, že pro pacientky s HR+/HER2– mBC jsou potřeba nové léčebné možnosti, neboť ty současné přinášejí pouze limitovanou účinnost s PFS v rozmezí 8–12 měsíců. Jejich zkombinování s inhibitory CDK 4/6 ve studiích významně prodloužilo PFS, a jak naznačuje studie PALOMA 3 s palbociklibem, může klinicky signifikantně prodloužit celkové přežití.

Jak zacházet s inhibitory CDK 4/6 v klinické praxi?

Víru v brzké uvedení léčby obsahující inhibitor CDK 4/6 do klinické praxe vyjádřila MUDr. Markéta Palácová z pracoviště MUDr. Petrákové. Dnes se o ni musí žádat. MOÚ nicméně už disponuje daty získanými na vlastním souboru pacientek, s nimiž dr. Palácová seznámila auditorium na závěr svého vystoupení. A vzhledem k tomu, že vstup této léčby do klinické praxe by se měl blížit, zaměřila svou přednášku na nežádoucí účinky inhibitorů CDK 4/6 a jejich řešení.

NÚ jednotlivých inhibitorů CDK 4/6 bude hrát důležitou roli při volbě, který z nich použít u konkrétní pacientky, proto dr. Palácová shrnula bezpečnostní údaje ze studií (viz Toxicita inhibitorů CDK 4/6 ve studiích). Ujistila, že nejčastější NÚ palbociklibu a ribociklibu, jímž je neutropenie (80,6 %, resp.

76,9 %), se dá řešit odkladem nebo redukcí dávky (viz SPC) a klinicky je málo symptomatická. U všech tří inhibitorů CDK 4/6 se při podávání vyskytuje únava, a to v obdobné míře (35–40 %), přičemž právě únava je podle dr. Palácové jediným z NÚ těchto léků, který narůstá v čase.

U palbociklibu i ribociklibu je třeba dbát na kontrolu krevního

obrazu, neboť ve studiích s nimi byla nejčastějším NÚ neutropenie.

O zkušenosti s neutropenií při podávání palbociklibu se ve své přednášce podělila i doc. Tesařová. „Nejdřív jsme se trochu obávali, neboť když jsme měli možnost palbociklib vyzkoušet, číselné hodnoty absolutních neutrofilů nevypadaly zrovna povzbudivě. Nicméně neutropenie, která vzniká vlastně stejným mechanismem jako protinádorový účinek léku, není spojená s rizikem febrilní neutropenie, pacienty nijak závažně neohrožuje a většinou stačí počkat, než se doplní pool nových, mladých bílých krvinek při vysazení léku,“ ujistila.

Dr. Palácová shrnula režim provádění kontrolních odběrů, jak je uvádějí SPC jednotlivých inhibitorů CDK 4/6. Doplnila, že u pacientů užívajících palbociklib s výskytem neutropenie maximálně grade 1 a 2 není třeba přerušovat léčbu, při neutropenii grade 4, popř. symptomatické neutropenii grade 3 je třeba podávání palbociklibu přerušit a počkat na úpravu do hodnoty odpovídající grade ≤ 2 a v dalším cyklu podávat palbociklib v redukované dávce.

Monitorace jaterních funkcí je důležitá u ribociklibu a abemaciklibu, zatímco při léčbě palbociklibem podle SPC není potřeba. Při užívání palbociklibu také nebyly pozorovány žádné změny od bazálního EKG. Redukce dávky palbociklibu kvůli NÚ se podle dr. Palácové není třeba obávat. Podle dat ze studie PALOMA 2 tento krok neovlivňuje PFS, a to ani u starších pacientek (nad 65 let). Ve věkové skupině nad 65 let je třeba počítat s tím, že k redukci dávky palbociklibu je častěji důvod.

Na závěr si dr. Palácová ponechala data z klinické praxe. Přiblížila výsledky americko-německé studie IRIS, v níž na léčbě kombinací palbociklib + AI dosáhlo 12měsíčního PFS 84,1 % a 12měsíčního OS 95,1 % pacientek. Následně shrnula data získaná na souboru pacientek léčených v MOÚ (viz Soubor pacientek MOÚ) a vyzdvihla, že při kontrolách krevního obrazu se jejímu pracovišti výborně osvědčila spolupráce s praktickými lékaři.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Toxicita inhibitorů CDK 4/6 ve studiích Ź toxicita palbociklibu jakéhokoli stupně: neutropenie 80,6 %, průjem 24,5 % (výskyt grade 3/4 minimální), elevace ALT 8,0 % (grade 3/4 1,8 %), elevace AST 8,6 % (grade 3/4 2,5 %), Ź toxicita ribociklibu jakéhokoli stupně: neutropenie 76,9 %, průjem 38,3 %, abnormální jaterní funkce 20,1 % (grade 3/4 10,2 %), prodloužení intervalu QTc 5,6 %, Ź toxicita abemaciklibu jakéhokoli stupně: neutropenie 45,1 %, průjem 84,6 % (grade 3/4 asi 10 %), elevace ALT 15,1 % (grade 3/4 6,1 %), elevace AST 14,2 % (grade 3/4 4,2 %), výskyt tromboembolických příhod 5,3 %.

Soubor pacientek MOÚ Ź léčeno celkem 25 pacientek; Ź u 17 z nich léčba minimálně tři měsíce: – medián věku 54 let (33–77), – kombinace s letrozolem 8×, s fulvestrantem 9×, – podání s letrozolem vždy v 1. linii, s fulvestrantem 5× v 1. linii, 4× ve 2. linii, – redukce dávky o jednu úroveň (tj. na 100 mg) u dvou pacientek, – medián podávání pět měsíců; Ź nejdéle léčená pacientka je na léčbě už 17 měsíců, bez nutnosti redukce dávky, s velmi přijatelnou kvalitou života a minimální toxicitou, pacientka doposud pracuje; Ź odklad zahájení nového cyklu 9×; Ź 1× ukončeno po třech cyklech pro opakované infekce (pacientka s revmatoidní artritidou, dlouhodobě léčená kortikoidy, bez neutropenie, spíše leukocytóza, opakované infekce s nutností hospitalizace); Ź výskyt NÚ – odlišný oproti výsledkům studií: – hematologická toxicita – neutropenie grade 3/4 u 29 % (pět pacientek), trombopenie grade 1/2 ve 29 % (pět pacientek), – nehematologická toxicita – epizodicky, u jedné pacientky recidivující infekční komplikace – důvod k ukončení terapie, u tří pacientek (17,6 %) únava.

Úprava dávky palbociklibu Úroveň dávky

Dávka

Doporučená dávka

125 mg/den

První snížení dávky

100 mg/den

Druhé snížení dávky

75 mg/den*

* Pokud je nutné další snížení dávky pod 75 mg/den, přerušit léčbu.

6 54

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

Čím větší výběr, tím lépe aneb proč potřebujeme tři inhibitory CDK 4/6?

Společnost Eli Lilly představila 11. dubna účastníkům satelitního sympozia pořádaného v rámci Brněnských onkologických dnů abemaciklib, nový přírůstek do rodiny inhibitorů cyklin-dependentní kinázy 4/6 talo se tak v situaci, kdy ještě nebylo rozhodnuto o úhradě tohoto léku z veřejného zdravotního pojištění. Nicméně předsedající doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, vyjádřila svou víru, že se tak brzy stane, protože „... se jedná o skupinu přípravků, jejichž význam je v léčbě karcinomu prsu nezastupitelný a posouvá toto onemocnění významně do roviny chronického onemocnění s dlouhodobým přežitím při zachování velmi dobré kvality života. Doufejme, že budeme moci podobné léky uvádět do praxe čím dál častěji...“.

S

Role inhibice CDK 4/6 v regulaci buněčného cyklu Prof. MUDr. Bohuslav Melichar, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, připomněl, že od přelomu 80. a 90. let minulého století je známo, že proliferace buněk je řízena tzv. cyklin-dependentními kinázami, které ovlivňují buněčný cyklus. „V lidském genomu je cyklin-dependentních kináz kódováno 21, ale pou-

ze sedm z nich má podle současného poznání přímou roli v průběhu buněčného cyklu,“ uvedl.

Dále shrnul, že aktivitu cyklin-dependentních kináz určují jejich regulační podjednotky, tzv. cykliny, jejichž exprese se v různých fázích buněčného cyklu mění. Cyklin D1 a CDK 4/6 kontrolují restrikční kontrolní bod, ve kterém buňka přechází z fáze G1 buď do fáze G0, nebo do fáze S. Normální funkce tohoto restrikčního kontrolního bodu je zásadní pro udržení kontroly nad buněčnou proliferací. Pokud cykliny D aktivují CDK 4/6, důsledkem je fosforylace retinoblastomového proteinu a následné uvolnění přechodu buněčného cyklu z fáze G1 do fáze S. Pokud je CDK 4/6 inhibována krátkodobě, dojde k zadržení buněk ve fázi G1 s následným „rebound“, tedy návratem fosforylace retinoblastomového proteinu, tzn. že po ukončení inhibice buněčný cyklus dále pokračuje. Naproti tomu setrvalá inhibice CDK 4/6 vede k protrahovanému zastavení buněčného cyklu a indukuje senescenci a apoptózu buněk.

Role CDK 4/6 v ovlivnění buněčného cyklu Zdroj: prezentace prof. B. Melichara

G0

Cyklin B – CDK 1

G2

Cyklin A – CDK 1

M

Restrikční kontrolní bod

G1

Cyklin D – CDK 4 Cyklin D – CDK 6

S

Cyklin A – CDK 2

Cyklin E – CDK 2

Z toho je podle sdělení prof. Melichara zřejmé, že CDK 4 a CDK 6 jsou validované terapeutické cíle, které lze farmakologicky ovlivnit. „První účinné perorální inhibitory CDK byly v rámci výzkumu syntetizovány již na počátku 90. let minulého století, nicméně jejich klinické použití bylo limitováno zejména jejich problematickou farmakokinetikou a také nedostatečnou selektivitou. Často inhibovaly nejen CDK 4/6, ale i mnoho dalších typů kináz, důsledkem byla celá řada nežádoucích účinků,“ uvedl prof. Melichar. „Teprve využití technologií strukturálního designování molekul a jejich testování na multiplexových buněčných sadách otevřelo cestu k vývoji vysoce selektivních inhibitorů CDK 4/6, jež jsou v současnosti schváleny k léčbě. Jedná se o tři molekuly, jež se objevily téměř současně – palbociklib, ribociklib a abemaciklib –, které jsou v kombinaci s inhibitory aromatázy nebo s fulvestrantem indikovány k léčbě pacientek s metastatickým HR+/HER2– karcinomem prsu – ať už iniciální, nebo po předchozí hormonální léčbě,“ pokračoval dále.

Inhibitory CDK 4/6 v iniciální léčbě pokročilého HR+/HER2– Ca prsu Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň, v úvodu svého sdělení připomněl: „Není tomu tak dávno, kdy byl generalizovaný karcinom prsu synonymem slova chemoterapie – u žen pre- i postmenopauzálních. Dnes je podle mezinárodních guidelines doporučovanou iniciální systémovou léčbou pacientek s metastatickým HR+/HER2– karcinomem prsu hormonální terapie.

A to pouze se dvěma omezeními – v případě viscerální krize a u rychle progredujícího onemocnění.“ Bohužel až 50 % pacientek s metastatickým HR+ karcinomem prsu

7 Terapie 3/2019 5 5

S P EC I Á L

BOD 2019

Foto: Profimedia

Karcinom prsu, kolorovaný CT sken

vykazuje rezistenci de novo k endokrinní léčbě 1. linie, u zbývající části dochází k relapsu z důvodu získané rezistence. A právě zde je místo pro kombinaci s inhibitory CDK 4/6 k dosažení lepších výsledků léčby oproti hormonální léčbě samotné.

Prof. Fínek se dále věnoval roli kombinací s inhibitory CDK 4/6 v léčbě pacientek s pokročilým HR+/HER2– Ca prsu bez předchozí hormonální terapie. A to jak postmenopauzálních (palbociklib s letrozolem ve studii PALOMA 2, ribociklib s letrozolem ve studii MONALEESA 2 a abemaciklib s nesteroidním inhibitorem aromatázy ve studii MONARCH 3), tak pre- a perimenopauzálních žen (ribociklib s nesteroidním inhibitorem aromatázy ve studii MONALEESA 7).

Primárním cílem všech studií byla PFS, tedy doba přežití bez progrese onemocnění, což prof. Fínek označil za moudré: „Kdyby se mělo primárně hodnotit celkové přežití, studie by vzhledem k potenciálu zkoušených léků příznivě ovlivnit prognózu nemocných trvaly neúměrně dlouho, než by bylo dosaženo dostatečného počtu událostí k dosažení statistické významnosti.“ Působení zmíněných tří inhibitorů CDK 4/6 je ekvipotentní, přestože se svou strukturou významně odlišují, z čehož plyne i o něco odlišnější farmakodynamika a farmakokinetika, např. poměr selektivity k CDK 4 vs. CDK 6, odlišné dávkovací režimy (intermitentní vs. kontinuál-

ní léčba) i profily toxicity. Účinnost je však zcela srovnatelná. Všechny tři CDK 4/6 inhibitory (palbociklib, ribociklib i abemaciklib) prokázaly v registračních studiích v kombinaci oproti hormonální léčbě samotné statisticky i klinicky významné: Ź prodloužení, prakticky zdvojnásobení mediánu doby PFS (palbociklib o 13,1 měsíce, ribociklib o 9,1, resp. o 13,7 měsíce u prea perimenopauzálních pacientek a abemaciklib o 13,42 měsíce), Ź snížení rizika progrese onemocnění nebo úmrtí (od 42 % do 46 %), Ź zlepšení objektivní léčebné odpovědi (o 11,6–15,7 procentního bodu v subpopulacích s měřitelným onemocněním).

V žádné ze studií dosud nebylo dosaženo výsledků pro hodnocení prodloužení celkové doby přežití. „Z odlišné struktury molekul vyplývá, že se vzájemně liší v profilu nežádoucích účinků,“ připomněl prof. Fínek skutečnost, že ve studiích s palbociklibem převažovala hematologická toxicita a ve studiích s ribociklibem rovněž hematologická a také kardiální toxicita, v případě abemaciklibu se jedná více o toxicitu gastrointestinální. Zátěž pro pacienty však není ani zdaleka neúnosná – ve studii MONARCH 3 nebyl pozorován žádný případ průjmu stupně ≥ 4 a výskyt průjmů stupně 3–4 (standardně zvládnutelných antidiarhoiky) se v poměru k celkové

expozici léku pohyboval od necelých 21 % v 1. cyklu k pouhým jednotkám procent od 4. cyklu dále. „Akceptovatelné a léčbou zvladatelné, nicméně odlišné nežádoucí účinky jsou jedním z hlavních důvodů pro to, aby onkologové měli ve svém armamentariu k dispozici všechny tři stávající inhibitory CDK 4/6 a mohli léčbu personalizovat podle komorbidit, individuálního profilu a preferencí každé jednotlivé pacientky,“ zdůraznil prof. Fínek.

Inhibitory CDK 4/6 v léčbě pokročilého HR+/HER2– Ca prsu po rezistenci Prim. MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu, Brno, se věnovala výsledkům dosaženým kombinacemi inhibitorů CDK 4/6 s hormonální léčbou u pacientek s rezistencí.

Připomněla, že rezistence k hormonální léčbě může být primární nebo sekundární. Primární je definována jako relaps v průběhu prvních dvou let adjuvantní hormonální léčby nebo jako progrese onemocnění v průběhu prvních šesti měsíců prvoliniové hormonální léčby metastatického onemocnění.

Pod pojmem sekundární rezistence se rozumí relaps při adjuvantní endokrinní léčbě probíhající déle než dva roky, resp. v průběhu 12 měsíců od ukončení této léčby, nebo jako progrese onemocnění při probíhající hormonální léčbě metastatické-

8 56

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

„Akceptovatelné a léčbou zvladatelné, nicméně odlišné nežádoucí účinky jsou jedním z hlavních důvodů pro to, aby onkologové měli ve svém armamentariu k dispozici všechny tři stávající inhibitory CDK 4/6 a mohli léčbu personalizovat podle komorbidit, individuálního profilu a preferencí každé jednotlivé pacientky.“ Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň

ní léčbě a také s progresí po 1. linii hormonální léčby pro metastatický Ca prsu.“ Pacientky předléčené hormonální terapií zahrnula studie MONARCH 2 (abemaciklib s fulvestrantem). Jednalo se o pre-, perii postmenopauzální ženy s pokročilým HR+/HER2– Ca prsu relabující do 12 měsíců od (neo)adjuvantní hormonální léčby nebo s progresí během hormonální léčby 1. linie a bez předchozí chemoterapie.

Také v těchto studovaných indikacích prokázaly všechny tři CDK 4/6 inhibitory (palbociklib, ribociklib i abemaciklib) – stejně jako v již uvedeném užití v iniciální léčbě – v kombinaci oproti hormonální léčbě samotné statisticky i klinicky významné: Ź prodloužení mediánu doby PFS (palbociklib o 6,6 měsíce, ribociklib o 7,7 měsíce napříč všemi prespecifikovanými skupinami a abemaciklib o 7,1 měsíce), Ź snížení rizika progrese onemocnění nebo úmrtí (od 45 % do 54 %), Ź zlepšení objektivní léčebné odpovědi (o 16,3–26,8 procentního bodu v subpopulacích s měřitelným onemocněním).

Data o celkovém přežití jsou dosud k dispozici pouze ze studie PALOMA 3 s palbociklibem, prodloužení o 6,9 měsíce je však pouze klinicky, nikoli statisticky významné a znamená snížení relativního rizika úmrtí o 19 %.

MUDr. Petráková upozornila zejména na vyšší míru dosažení objektivní léčebné odpovědi po přidání inhibitoru CDK 4/6 k hormonální léčbě, která přináší okamžitý prospěch symptomatickým pacientkám např. se skeletálními metastázami, pro které znamená rychlý ústup bolesti a možnost snižovat dávky analgetik.

Ani ve studiích zaměřených na léčbu pokročilého HR+/HER2– Ca prsu nebyly popsány žádné nové či závažné nežádoucí účinky než ty, o kterých již byla řeč v předchozí části sympozia.

Mamografické vyšetření má díky své průkaznosti zásadní význam.

Personalizace a možnost výběru – to je, oč tu běží Závěrem satelitního sympozia tedy mohla předsedající doc. Prausová shrnout, že preferovanou systémovou léčbou pokročilého HR+/HER2– karcinomu prsu je hormonální terapie, a to i v případě přítomnosti viscerálních metastáz – pokud nedochází k rozvoji viscerální krize nebo rezistence vůči léčbě.

Inhibitory CDK 4/6 představují v kombinaci s inhibitory aromatázy nebo s fulvestrantem novou léčebnou možnost v systémové léčbě těchto nádorů a jako takovou ji uvádějí všechna aktuální doporučení mezinárodních i národních odborných společností.

K již dostupnému palbociklibu a ribociklibu nyní přibude i abemaciklib. Díky některým svým odlišným charakteristikám představuje další rozšíření terapeutických možností a možnost vyšší personalizace léčby pacientek s ohledem na jejich individuální potřeby a v zájmu dosažení co nejlepších výsledků při zachování kvality života. RED

Foto: Profimedia

ho onemocnění po ≥ 6 měsících od jejího zahájení.

Typ rezistence nebyl zařazovacím kritériem do registračních studií, jejich populace se od sebe tedy mírně lišily. „Možná tu nejrizikovější obsáhla studie PALOMA 3 – kombinace palbociklibu s fulvestrantem –, která zahrnula pre-, peri- i postmenopauzální ženy s pokročilým HR+/HER2– Ca prsu, jež relabovaly nebo progredovaly v průběhu předcházející hormonální léčby nebo max. jedné linie chemoterapie pro pokročilé onemocnění,“ ujala se rekapitulace MUDr. Petráková. „Nejširší pool nemocných zahrnula studie MONALEESA 2, která hodnotila účinnost a bezpečnost kombinace ribociklibu s fulvestrantem u postmenopauzálních žen – a také u mužů – s pokročilým HR+/HER2– Ca prsu. V 1. linii u nově diagnostikovaných bez předchozí hormonální léčby nebo po relapsu > 12 měsíců po (neo)adjuvantní hormonální léčbě, ve 2. linii pak u nemocných po časném relapsu do 12 měsíců po (neo)adjuvantní hormonální léčbě nebo po relapsu déle než 12 měsíců po (neo)adjuvantní hormonál-

Terapie 2/2019 9 3/2019 57

každý den

abemaciklib dvakrát denně

Nový CDK4/6 inhibitor pro lé éčbu HR+/HER2pokročilé ého karcinomu prsu Verzenios je indikován k léčbě žen s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prsu pozitivním na hormonální receptory (HR) a negativním na receptor typu 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HER2) v kombinaci s inhibitorem aromatázy nebo fulvestrantem jako počáteční endokrinní terapie, nebo u žen, které již dostávaly dříve endokrinní terapii.

U žen před menopauzou nebo perimenopauzálních žen se má endokrinní terapie kombinovat s agonistou hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH).1

Reference: 1. Verzenios SPC, http://www.ema.europa.eu.

T Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Před předepsáním přípravku Verzenios si pečlivě prostudujte úplné znění Souhrnu údajů o přípravku, které je dostupné na webových stránkách VPOIS spol. Lilly: https://www.lilly.cz/cs/produkty/vpois.aspx nebo na adrese: ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 394/12, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891.

10 58

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

Karcinom prostaty: nové příležitosti v systémové léčbě mHSPC Sedm vybraných odborníků v panelu a s nimi i početné auditorium hledalo v diskusi pořádané 11. dubna společností Janssen nový léčebný standard pro pacienty s již metastazujícím, ale stále ještě hormonálně senzitivním karcinomem prostaty (mHSPC) rof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky LF UK a FN Plzeň, v úvodu připomněl, že nárůst nových případů karcinomu prostaty již není tak strmý, jako býval donedávna, především proto, že stále více mužů po 50. roce věku absolvuje preventivní vyšetření na přítomnost prostatického specifického antigenu (PSA). I díky tomu se daří onemocnění zachytit v 80 % případů v časných stadiích – a do nich se také posouvá léčba.

Karcinomy prostaty, které jsou stále ještě senzitivní k hormonální léčbě, ale již metastazují, jsou podle prof. Fínka velmi důležitou skupinou zasluhující pozornost.

Jen pro připomenutí – pro toto onemocnění neexistuje jednoznačný léčebný standard. Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP uvádí jako primární léčbu mHSPC androgenní deprivaci – monoterapii antagonistou/agonisty hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH) nebo orchiektomii.

Druhou možností je chemohormonoterapie – androgen deprivační léčba (ADT) plus docetaxel (bez prednisonu). Indikováno je šest cyklů u pacientů s vysokým rizikem časné progrese definovaným tzv. high volume (HV) kritérii: přítomnost viscerálních metastáz a/nebo ≥ 4 kostní metastázy (minimálně jedna z těchto metastáz musí být mimo pánev a páteř). Tato indikace docetaxelu je však off-label.

Třetí možností je podávání abirateronu acetátu (s nízkou dávkou prednisonu) spolu se zavedenou ADT, a to u pacientů s vysokým rizikem (HR) časné progrese definovaným jako splnění alespoň dvou ze tří kritérií: Gleasonovo skóre GS ≥ 8, kostní metastázy ≥ 3 nebo viscerální metastázy. V dané indikaci ovšem

P

nemá abirateron acetát dosud stanovenu úhradu z veřejného zdravotního pojištění.

Po selhání ADT je nutno zvážit existenci kastračně rezistentní formy onemocnění. „Přidání docetaxelu k ADT dokáže divy, u nemocných s vysokým rizikem prodlouží přežití o rok i více – samozřejmě se všemi nežádoucími účinky, které chemoterapii provázejí,“ uvedl prof. Fínek. „Dnes ukážeme studie, podle kterých je abirateron acetát s nízkou dávkou prednisonu schopen v dané indikaci velmi účinně chemoterapii zastoupit, dodal." mHSPC a přidání docetaxelu ve studiích... ... STAMPEDE Účastníci panelu se nejprve věnovali již zmíněné chemohormonoterapii metastatického hormonálně senzitivního karcinomu prostaty.

MUDr. Jana Katolická, Ph.D., primářka Onkologicko-chirurgického oddělení FN u sv. Anny v Brně, zrekapitulovala výsledky studie STAMPEDE, respektive jejího docetaxelového ramene, protože samotná studie byla konstruována velmi komplexně a svým rozsahem je největší klinickou studií, jaká se kdy u karcinomu prostaty prováděla – v současné době zahrnuje přes 12 000 pacientů.

K přidání docetaxelu byli zařazeni pacienti, kteří poprvé zahájili dlouhodobou ADT, a to: Ź s metastatickou chorobou, uzlinovým postižením nebo bez něj, Ź s nemetastatickou chorobou s přítomností ≥ 2 ze tří rizikových faktorů: velikost primárního nádoru T kategorie 3 nebo 4, GS 8–10 nebo PSA > 40 ng/ml, Ź s rychle progredujcí chorobou po předchozí lokální léčbě, pokud bylo PSA > 20 ng/ml nebo

PSA > 4 ng/ml se zdvojovacím časem < 6 měsíců, nebo ti, u kterých se vyvinulo lokoregionální nebo metastatické šíření (ale ne při hormonální terapii). „Zařazeni byli spíše mladší nemocní, průměrný věk činil 65 let, nejstaršímu nemocnému bylo 71 let, ve velmi dobrém výkonnostním stavu.

PS nebylo horší než jedna,“ uvedla MUDr. Katolická. Zrekapitulovala dále, že: Ź doba celkového přežití (OS) činila 81 vs. 71 měsíců ve prospěch kombinované léčby oproti ADT samotné; Ź doba přežití bez selhání léčby, tedy od randomizace do biochemického selhání, lokální, uzlinové nebo metastatické progrese, eventuálně úmrtí činila 37 vs.

20 měsíců ve prospěch chemohormonoterapie oproti ADT samotné.

Největší prospěch ve všech ohledech měli pacienti s primárním metastatickým M1 postižením: medián prodloužení OS o 15 měsíců, 11 % dosáhlo 5letého přežití a snížení rizika úmrtí u nich činilo 24 %. „Výsledky docetaxelového ramene studie STAMPEDE prokázaly přínos časné chemoterapie v kombinaci s ADT u mužů s metastatickým onemocněním již v době diagnózy nebo po lokální terapii. Samozřejmě je nutno jako u každé chemoterapie počítat i u docetaxelu s toxicitou, především hematologickou, a zvážit komorbidity i všechny další relevantní faktory na straně pacienta, které mohou ovlivnit toleranci a bezpečnost. ... CHAARTED a GETUG MUDr. Ivo Kocák, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu, Brno, přispěl do skládání mozaiky poznání role chemohormonoterapie v léčbě

S P EC I Á L

11 9 Terapie 3/2019 5

BOD 2019

mHSPC výsledky studií CHAARTED a GETUG. Obě měly za cíl ověřit výsledky přidání docetaxelu k ADT a svým designem byly prakticky identické, včetně předem specifikované stratifikace nemocných podle high volume (HV) a low volume (LV) onemocnění. Naopak se lišily jednak počtem účastníků (CHAARTED 790 pacientů, GETUG 385 pacientů), jednak rizikem nemocných (více pacientů s horší prognózou podle GS i PSA bylo ve studii CHAARTED). To vše mohlo mít podle MUDr. Kocáka vliv na statistickou sílu dosažených výsledků. Ź Prodloužení OS: – v GETUG o 4,7 měsíce (nesignifikantně), – v CHAARTED o 10,4 měsíce (statisticky významně, snížení relativního rizika úmrtí o 28 %), u pacientů s HV onemocněním prodloužení ještě větší, o 16,8 měsíce (statisticky významně, snížení relativního rizika úmrtí o 37 %).

Foto: Profimedia

„Agregovaná data získaná z obou studií ukazují, že pacienti s LV onemocněním mHSPC měli obecně delší celkové přežití a v tomto ukazateli neprofitovali z přidání docetaxelu k ADT. Naopak, toxicita docetaxelu u nich může převážit nad benefitem, proto je chemohormonoterapie doporučena pouze nemocným s HV mHSPC,“ zrekapituloval MUDr. Kocák.

Pro úplnost dodejme, že pro výsledky přidání docetaxelu k ADT u 2992 nemocných s M1 mHSPC je k dispozici i metaanalýza (autorka Claire Valeová) ze studií CHAARTED, GETUG a STAMPEDE. Prokázala absolutní 9% zlepšení přežití po čtyřech letech. Tento benefit v diskusi z pléna ocenila MUDr. Michaela Matoušková, Urocentrum Praha. „V porovnání s maximální androgenní blokádou, která naše pacienty dlouhodobě ničí a přináší pouhé 0,8% zlepšení přežití po 10 letech, je to ten nejsilnější argument pro přidání docetaxelu,“ je přesvědčena.

MUDr. Katolická k tomu dodala, že na druhé straně je skutečně nezbytné bedlivě uvažovat o nežádoucích účincích a dobře zvážit, kdy pacientům, zejména pokud jsou dosud bezpříznakoví, chemoterapii přidat. mHSPC a přidání abirateronu ve studiích...

Jak pacientům s mHSPC, kteří netolerují docetaxel, zajistit srovnatelně účinnou aditivní léčbu k ADT, ovšem bez nežádoucích účinků chemoterapie? Odpověď nabízí léčba cílená na androgenní receptory (androgen re-

Pacient při konzultaci s lékařkou nad ultrazvukem prostaty

ceptor targeted agent, ARTA). Prvním zástupcem její druhé generace je abirateron acetát, který se v organismu metabolizuje na abirateron, selektivní inhibitor biosyntézy androgenů ve varlatech, nadledvinách i nádorové tkáni. Abirateron acetát (Zytiga, Janssen) se již etabloval v léčbě kastračně rezistentního karcinomu prostaty – a jeho výsledkům v indikaci mHSPC byla věnována další část sympozia. ... LATITUDE Doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA, přednostka Radioterapeutické a onkologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, představila studii LATITUDE. Zařadila nově diagnostikované pacienty s vysoce rizikovým mHSPC (HR – kritéria viz výše), vyřazováni byli nemocní s nízkorizikovým onemocněním a po předchozí léčbě docetaxelem či lokální terapii. Účastníci studie byli randomizováni ve stejném poměru k podávání ADT plus abirateronu acetátu 1000 mg denně společně s prednisonem 5 mg, nebo k ADT samotné. Doc. Soumarová zrekapitulovala výsledky finální analýzy, které byly zveřejněny letos v průběhu výročního meetingu ASCO GU. Přidání abirateronu acetátu k ADT vedlo k: Ź prodloužení doby celkového přežití o 16,8 měsíce (53,3 vs. 36,5 měsíce), Ź 34% snížení relativního rizika úmrtí, Ź 53% snížení relativního rizika radiografické progrese nebo úmrtí.

„Výsledky byly konzistentní bez ohledu na počet metastáz či na to, zda se jednalo o metastázy viscerální nebo kostní. Z přidání abirateronu neprofitovali pouze nemocní ve špatném výkonnostním stavu PS2,“ konstatovala doc. Soumarová. „Finální analýza studie LATITUDE demonstrovala statisticky významné prodloužení OS po přidání abirateronu k ADT u nově diagnostikovaných vysoce rizikových pacientů s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty. Tyto výsledky jsou argumentem proto, aby se tato léčba stala novým terapeutickým standardem – a já osobně věřím, že se tak stane brzy,“ vyjádřila dále své přání. ... STAMPEDE MUDr. Igor Richter, Ph.D., z Komplexního onkologického centra Krajské nemocnice Liberec, a. s., se poté vrátil k již jednou citované studii STAMPEDE. Jak bylo řečeno, obsahovala řadu studijních ramen, mezi nimiž výzkumníci nezapomněli ani na abirateron acetát. „Přibližně 95 % z 1917 zařazených pacientů mělo nově diagnostikované onemocnění, metastatické postižení M1 měla přibližně jen polovina z nich, zbylí byli buď s uzlinovým postižením N1 M0 (20 %) nebo N0 M0 (27 %). Podmínkou zařazení byla přítomnost rizikových faktorů HR onemocnění,“ shrnul MUDr. Richter.

Přidání abirateronu acetátu s nízkou dávkou prednisonu k ADT vedlo v příslušném rameni studie

12 60

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

„Finální analýza studie LATITUDE demonstrovala statisticky významné prodloužení OS po přidání abirateronu k ADT u nově diagnostikovaných vysoce rizikových pacientů s metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty. Tyto výsledky jsou argumentem proto, aby se tato léčba stala novým terapeutickým standardem – a já osobně věřím, že se tak stane brzy.“ Doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D., MBA, přednostka Radioterapeutické a onkologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

STAMPEDE k významnému snížení relativního rizika úmrtí o 38 % a zlepšení tříletého přežití o 7 %.

V obou ukazatelích z léčby více profitovali nemocní s metastatickým postižením. „Analýza podskupin pacientů upozornila i na jednu zajímavost – lepší výsledky léčby s přidáním abirateronu vykazovali mladší nemocní do 70 let. Proč tomu tak bylo, bude jistě ještě předmětem diskusí, svou roli možná hraje větší množství komorbidit starších pacientů,“ zamyslel se MUDr. Richter, který závěrem zrekapituloval, které aspekty při existenci dvou účinných možností léčby u nemocných s mHSPC zvažovat: „S ohledem na compliance pacientů je to aplikační forma – docetaxel intravenózně, abirateron perorálně –, délka trvání léčby, její různá toxicita, potenciální kontraindikace, rizikové faktory HR, resp.

LR onemocnění a také cena terapie, resp. v současnosti i stav jednání o stanovení úhrady z veřejného zdravotního pojištění. V každém případě se nabízí legitimní otázka, zda při současných možnostech kombinací ještě existuje nějaká subpopulace pacientů s mHSPC, která by byla vhodná jen pro samotnou ADT.“ Kvalita života – relevantní ukazatel Doc. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, se v souvislosti s mHSPC věnoval srovnání výsledků přidání docetaxelu a přidání abirateronu k ADT – samozřejmě pouze nepřímému, protože žádná přímá srovnávací studie není a ani nebude k dispozici. „Metaanalýzy existují, ale se všemi problémy, které je mohou provázet. Pokud jedna z posuzovaných studií není optimální, nemůže být optimální ani celá metaanalýza,“ upozornil doc. Büchler na skuteč-

nost, že výsledky docetaxelu poněkud „táhne dolů“ ne zcela dobře designovaná studie GETUG, která nevyšla statisticky významně.

Ve dvou dostupných metaanalýzách (Feyerabend et al. a Kassem et al.) vychází nepřímé srovnání přežití ve prospěch abirateronu acetátu – snížení relativního rizika o 16, resp. 20 % oproti docetaxelu.

Dobře si aberateron acetát vedl i v zachování, resp. zlepšení kvality života nemocných. Při srovnání hodnocení podle standardizovaného dotazníku FACT-P ITC byla po celou dobu léčby ve studiích kvalita života vyšší u pacientů léčených abirateronem oproti docetaxelu. Také úleva od bolesti hodnocená dotazníkem BPI ITC byla výraznější u pacientů léčených abirateronem. „Což je při takovémto srovnávání pochopitelné, protože asi po 6–9 měsících léčby docetaxelem se dostavují nepříjemné nežádoucí účinky jako polyneuropatie či otoky nohou, které pacienti mohou vnímat negativně,“ komentoval data z metaanalýzy doc. Büchler.

Dodal, že možná nedává úplně smysl snažit se srovnávat chemoterapii s hormonální léčbou. „Myslím, že vývoj bude směřovat k tomu, že budeme rozeznávat super rizikové pacienty, třeba s GS 5 + 5 a s viscerálním postižením, kterým bych abirateron spíše nedal. A naopak nemocným s GS 3 + 4 a metastázami ve čtyřech žebrech, což už naplňuje definici high volume onemocnění, tedy rizikoví, ale s dobrou prognózou, bych spíše dal abirateron, a nikoli docetaxel.“ Závěrem se ještě zastavil u low volume mHSPC, jehož nositelé z kombinací s ADT ve studiích neprofitovali. „Přitom i pro ně již existuje strategie prodlužující život, a to ozáření primárního nádoru.

Tato možnost je uvedena i v Modré knize, ale není v praxi dostatečně

využívána. Nad tím bychom se měli všichni společně zamyslet,“ dodal doc. Büchler.

Více možností volby – více šancí pro nemocné Diskuse panelistů se zákonitě stočila i k otázkám úhrady abirateronu acetátu v indikaci mHSPC z veřejného zdravotního pojištění. Prim.

MUDr. Hana Študentová, Ph.D., zástupkyně přednosty Onkologické kliniky LF UP a FN Olomouc, v této souvislosti konstatovala: „Data o účinnosti u high volume či high risk onemocnění jsou tak přesvědčivá, že by taková léčba měla být pacientům nabídnuta a také uhrazena. Nikdy později v průběhu choroby totiž už takový benefit nezískají, to víme všichni.“ Dobrou zprávou je, že by abirateron acetát v kombinaci s ADT měl být v komplexních onkologických centrech nově diagnostikovaným pacientům s vysoce rizikovým mHSPC hrazen již ve třetím čtvrtletí letošního roku.

Prof. Fínek závěrem shrnul výsledky panelové diskuse slovy: „U každého pacienta si musíme říci, co je cílem v jeho léčbě, a k tomuto cíli směřovat své snažení. Karcinom prostaty je naštěstí většinou pomalu progredující onemocnění, léčbu proto musíme plánovat na mnoho let dopředu. Naším cílem tedy je zachovat kvalitu života nemocného a nabídnout mu terapii, která jeho život prodlouží. Nad tou nejvhodnější volbou pro pacienta se ale můžeme zamýšlet, jen pokud máme nad čím se zamýšlet. Jakmile nebudeme pro abirateron acetát muset žádat o mimořádnou úhradu a budeme moci standardně používat léčbu nejen účinnou, ale i dobře tolerovanou, naše rozhodování bude jednodušší a více nemocných z něj bude profitovat. RED

Terapie 2/2019 61 3/2019 13

PRO PACIENTY S METASTATICKÝM KARCINOMEM PROSTATY ZYTIGA® v první linii léčby VR mHSPC a mCRPC* ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU ZYTIGA® Název: ZYTIGA® 250 mg tablety, ZYTIGA® 500 mg potahované tablety Účinná látka: abirateroni acetas Indikace: V kombinaci s prednisonem nebo prednisolonem k léčbě nově diagnostikovaného, vysoce rizikového metastazujícího hormonálně senzitivního karcinomu prostaty (mHSPC) u dospělých mužů v kombinaci s androgenní deprivační léčbou; k léčbě metastazujícího karcinomu prostaty rezistentního na kastraci (mCRPC) u dospělých mužů, a) kteří jsou asymptomatičtí nebo mírně symptomatičtí po selhání androgenní deprivační léčby a u nichž dosud nebyla chemoterapie klinicky indikována; b) jejichž onemocnění progredovalo při chemoterapeutickém režimu založeném na docetaxelu nebo po něm. Dávkování a způsob podání*: Doporučená dávka je 1 000 mg (čtyři 250 mg tablety, resp. dvě 500 mg tablety) jako jednorázová denní dávka. Přípravek ZYTIGA® je určen k perorálnímu podání. ZYTIGA® se užívá alespoň jednu hodinu před nebo alespoň dvě hodiny po jídle. Užívá se s nízkou dávkou prednisonu nebo prednisolonu (10 mg denně u mCRPC a 5 mg denně u mHSPC). Před zahájením léčby, každé dva týdny během prvních tří měsíců léčby a dále jednou měsíčně je nutno měřit hodnoty transamináz v séru. Jednou měsíčně je nutno kontrolovat krevní tlak, hladinu draslíku v séru a retenci tekutin. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Těhotné ženy nebo ženy, které mohou otěhotnět.

Závažná porucha funkce jater (Child-Pugh třídy C). V kombinaci s Ra-223. Zvláštní upozornění: ZYTIGA® může způsobit hypertenzi, hypokalemii a retenci tekutin. Opatrnost je nutná při léčbě pacientů, u nichž může zvýšení krevního tlaku, hypokalemie nebo retence tekutin negativně ovlivnit jejich základní onemocnění (např. kardiovaskulární). Před zahájením léčby pacientů s významným rizikem městnavého srdečního selhání je nutno zvážit zhodnocení srdečních funkcí; je třeba léčit srdeční selhání a optimalizovat funkci srdce. U pacientů s hypokalemií bylo pozorováno prodloužení QT intervalu v souvislosti s léčbou přípravkem ZYTIGA®. Vyvine-li se u pacientů kdykoli během léčby závažná hepatotoxicita (ALT odpovídající 20násobku horní hranice normálu), je nutno léčbu ukončit. Vyvine-li se u pacientů během léčby hepatotoxicita (ALT nebo AST nad 5násobek horní hranice normálu), je nutno léčbu přerušit a léčbu obnovit až po návratu jaterních testů k výchozímu stavu sníženou dávkou 500 mg denně.

Objeví-li se hepatotoxicita i u snížené dávky 500 mg denně, má být léčba ukončena. Během postmarketingového sledování byly vzácně hlášeny případy akutního selhání jater a fulminantní hepatitidy, některé s fatálními následky. Podávání přípravku ZYTIGA® v kombinaci s glukokortikoidy může zhoršovat sníženou kostní denzitu a zvyšovat hyperglykemii. Tento léčivý přípravek obsahuje laktózu. Speciální skupiny pacientů: U pacientů se středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh třídy B) je nutno důkladně zvážit podání přípravku ZYTIGA®, u pacientů s těžkou poruchou jater (Child-Pugh třídy C) se přípravek ZYTIGA® nesmí podávat. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky, doporučuje se však opatrnost. Neexistuje žádné relevantní použití tohoto léčivého přípravku u pediatrické populace, protože u dětí a mladistvých se karcinom prostaty nevyskytuje. Interakce: Podání s jídlem významně zvyšuje absorpci abirateron-acetátu. Opatrnost je nutná při současném podávání přípravku ZYTIGA® s léčivými přípravky aktivovanými nebo metabolizovanými CYP2D6. Podle údajů in vitro je ZYTIGA® substrátem CYP3A4. Během léčby je nutno se vyvarovat podávání silných induktorů CYP3A4 nebo je používat s opatrností. Pokud se ZYTIGA® kombinuje s léky eliminovanými CYP2C8, je nutno monitorovat projevy toxicity těchto léků. Je doporučena opatrnost, pokud je přípravek ZYTIGA® užíván spolu s léčivými přípravky, které prodlužují interval QT nebo s léčivými přípravky, které mohou indukovat Torsade de pointes. Užívání spironolaktonu s pří-

CP82109 Datum přípravy: květen 2019

pravkem ZYTIGA® se nedoporučuje z důvodu schopnosti spironolaktonu vázat se na adrogenní receptor s možností zvyšovat hladiny PSA (prostatický specifický antigen). Pro úplnou informaci čtěte, prosím, poslední verzi Souhrnu údajů o přípravku (SPC) pro lék ZYTIGA®. Těhotenství a kojení: Neexistují údaje o podání přípravku ZYTIGA® v těhotenství, tento přípravek není určen ženám v plodném věku. Stejné platí i pro kojící ženy. Studie u zvířat ukázaly reprodukční toxicitu, při sexuální aktivitě s ženou v plodném věku je třeba použít kondom a další účinnou antikoncepci. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: ZYTIGA® nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: V analýze nežádoucích účinků složených studií fáze 3 s přípravkem ZYTIGA® byly nežádoucími účinky pozorovanými u ≥ 10 % pacientů periferní otok, hypokalemie, hypertenze, infekce močových cest a zvýšení alaninaminotransferázy a/nebo zvýšení aspartátaminotransferázy. Další závažné nežádoucí účinky zahrnují srdeční onemocnění, hepatotoxicitu, zlomeniny a alergickou alveolitidou. Kompletní přehled nežádoucích účinků je uveden v Souhrnu údajů o přípravku (SPC). Předávkování: V případě předávkování je nutno ukončit podávání a zahájit monitoraci arytmií, kalemie, příznaků retence tekutin a jaterních funkcí. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Doba použitelnosti 2 roky. Velikost balení: ZYTIGA® 250 mg tablety: každé balení obsahuje 1 lahvičku obsahující 120 tablet. ZYTIGA® 500 mg potahované tablety: 1 krabička obsahuje 56, resp. 60 potahovaných tablet. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Janssen-Cilag International NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgie Registrační čísla: EU/1/11/714/001, EU/1/11/714/002, EU/1/11/714/003 Poslední revize textu: 26. února 2019 *Všimněte si prosím změn v informacích o léčivém přípravku.

Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis a v mCRPC indikaci je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, o úhradě v mHSPC indikaci dosud nebylo rozhodnuto. Úplná informace o přípravku je k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku (SPC) na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/, nebo na adrese: Janssen-Cilag s. r. o., Walterovo náměstí 329/1, 158 00 Praha 5 – Jinonice, tel: +420 227 012 227, fax: +420 227 012 333; www.janssen.cz *Statisticky signifikantní prodloužení celkového přežití s přípravkem ZYTIGA® plus prednison ve srovnání s prednisonem samostatně u mCRPC pacientů v post-ADTi v post-chemo indikaci a statisticky signifikantní prodloužení celkového přežití v indikaci nově diagnostikovaný vysoce rizikový metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty pro kombinaci ZYTIGA® plus prednison a ADT oproti ADT samostatně.1 mCRPC = metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty; VR mHSPC = vysoce rizikový metastatický hormonálně senzitivní karcinom prostaty; ADT = androgen deprivační terapie Reference: 1. ZYTIGA® 250 mg tablety, ZYTIGA® 500 mg potahované tablety – Souhrn údajů o přípravku, Janssen Cilag s. r. o., únor 2019 2. Ryan CJ, et al. Lancet Oncol. 2015; 16: 152–60 3. Fizazi K, et al. Lancet Oncol. 2012; 13: 983–92 4. Fizazi K, et al. N Engl J Med 2017; 377: 352–60

Janssen-Cilag s.r.o.

Walterovo náměstí 329/1 158 00 Praha 5 – Jinonice www.janssen.com

14 62

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

Inovace u léčby nádorů hlavy a krku a karcinomu z Merkelových buněk Režim zahrnující cetuximab u rekurentního a metastazujícího Ca hlavy a krku prodlužuje přežití, ČR se ale potýká s omezením úhrady jen na léčbu nádorů dutiny ústní. U agresivního Merkelova karcinomu je zásadní včasný záchyt, spolehlivě ho diagnostikují patologové

ekurentní a metastazující skvamózní (spinocelulární, skvamobuněčný) karcinom hlavy a krku (z angl. R/M SCCHN) a karcinom z Merkelových buněk patří mezi diagnózy s velmi špatnou prognózou.

Jaká jsou jejich primární úskalí a je možné těmto úskalím čelit? Na to v rámci Brněnských onkologických dnů odpovídalo sympozium podpořené společností Merck.

R

Přínos režimu EXTREME u R/M SCCHN potvrzují data z reálné praxe V případě R/M SCCHN zná dnešní medicína pouze paliativní léčbu, jejímž cílem je co nejvíce prodloužit přežití při co nejvyšší kvalitě života.

MUDr. Klaudia Gočárová, PhD., primářka z Onkologického ústavu sv.

Alžbety v Bratislavě, Slovenská republika, uvedla, že až 60 % pacientů se SCCHN má onemocnění diagnostikováno v lokálně pokročilém stadiu a u nezanedbatelné části z nich dojde navzdory primární kurativní léčbě k rekurenci nebo generalizaci, kdy zbývá pouze paliativní systémová léčba. V té se za téměř šest dekád vyskytlo jen několik přelomů. V roce 1977 byla prokázána účinnost cisplatiny, která slovy Dr. Gočárové dodnes u této diagnózy zůstává léčebným standardem, v devadesátých letech minulého století se platina začala používat v chemoterapeutických (CHT) kombinacích, přičemž určitou naději přineslo zařazení taxanů na přelomu tisíciletí. V roce 2008 vstoupila do léčby R/M SCCHN biologická léčba – na základě výsledků studie fáze III EXTREME byla schválena monoklonální protilátka cetuximab inhibující receptor pro epidermální růstový faktor. Za-

tím poslední novinku nabídla v roce 2016 imunoterapie, přesněji inhibice kontrolních bodů imunitního systému (z angl. checkpointů), která jeví potenciál dále zlepšit výsledky.

Ze studie EXTREME vzešel stále platný zlatý standard 1. linie léčby R/M SCCHN – kombinaci cetuximabu s cisplatinou a 5-fluorouracilem (5-FU) neboli „režim EXTREME“ v této indikaci doporučují guidelines EHNS-ESMO-ESTRO i NCCN, preferenčně u pacientů, kteří jsou v dobrém stavu („fit“, kategorie 1).

Přidání cetuximabu k CHT ve studii EXTREME významně prodloužilo dobu do progrese i celkové přežití (z angl. OS) a u 81 % pacientů užívajících tuto kombinaci bylo docíleno kontroly onemocnění (zmenšení tumoru nebo stabilizace), a tudíž mohli po léčbě kombinací pokračovat udržovací léčbou, což je monoterapie cetuximabem až do progrese onemocnění (nebo do ztráty tolerance). Poté následuje 2. linie léčby.

V roce 2017 byly guidelines NCCN aktualizovány o možnost zvolit u nemocných s R/M SCCHN také kombinaci cetuximab + platina + taxan neboli „režim TPEx“ (síla důkazu 2A). Guidelines ESMO tuto novou možnost zatím neuvádějí.

Dr. Gočárová vyzdvihla důležitost udržovací léčby jako součásti 1. linie léčby, neboť pacientům přináší další profit. Dlouhodobá data ze studie EXTREME podle ní ukazují, že část (14 %) pacientů v rameni s cetuximabem přežívá dlouhodobě a někteří na cetuximab stále odpovídají (medián doby podávání cetuximabu v této skupině je 67 týdnů).

Jako další důležitou okolnost zdůraznila, že přidání cetuximabu k CHT nezvyšuje toxicitu léčby.

„Málokdy se stává, že přidání třetího léku do kombinace nezhorší toxicitu léčby, a naopak ještě zlepší kontrolu symptomů,“ upozornila s upřesněním, že přidání cetuximabu k CHT provázelo statisticky významné zmírnění některých obtíží, mj. zmenšení bolesti, usnadnění řeči, což zlepšilo kvalitu života dotčených pacientů. Potvrdila, že se mohou vyskytnout nežádoucí účinky, pro něž se někteří lékaři obávají cetuximab používat, např. kožní toxicita, reakce na infuzi, hypomagnezémie, jejich závažnému stupni lze ale předejít prevencí.

Dnes je už potvrzena proveditelnost „režimu EXTREME“ v klinické praxi, jak dokládají např. observační studie DIRECT a další studie z reálného světa (de Mello et al., Real-world study – OS 11 měsíců; Siano et al., Real-world study – OS 12,4 měsíce). Studie DIRECT dále naznačila, že v udržovací fázi 1. linie léčby R/M SCCHN může být výhodnější podávat cetuximab ob dva týdny než jednou týdně (podávání každé dva týdny bylo spojeno s delším OS i s delší dobou do progrese).

Možné jiné kombinace – taxan místo 5-FU? Účinnost kombinace CHT s cetuximabem v 1. linii léčby R/M SCCHN je podle Dr. Gočárové konzistentní bez ohledu na typ CHT. Jak uvedla, proběhlo mnoho studií fáze II, v nichž byl 5-FU nahrazen taxanem (paklitaxel, docetaxel), jako CHT na bázi platiny byla zařazována cisplatina či karboplatina a byla volena různá dávkovací schémata, včetně tzv. modifikovaného režimu TPEx (dvoutýdenní upravená léčba pro pacienty, kteří by mohli hůře tolerovat třítýdenní cyklus). Medián celko-

S P EC I Á L

15 3 Terapie 3/2019 6

BOD 2019

Skvamózní karcinom

O studii TPExtreme Ź randomizovaná, otevřená studie fáze II Ź 416 pacientů Ź 1. linie léčby R/M SCCHN Ź randomizace: – rameno TPEx: cetuximab + cisplatina + docetaxel (až 4 cykly) – rameno EXTREME: cetuximab + cisplatina + 5-FU (až 6 cyklů) Ź poté v obou ramenech cetuximab do progrese nebo výskytu neakceptovatelné toxicity

Foto: Profimedia

vého přežívání se pohybuje od 10,2 (podobně jako ve studii EXTREME) do 14,7 měsíce. „Jsou to tedy optimistické výsledky, které by mohly evokovat otázku, zda taxanem nenahradit 5-fluorouracil, který znamená určité komplikace a bývá tolerován hůře než taxan,“ zamyslela se Dr. Gočárová.

Velmi očekávané tak jsou výsledky velké randomizované, otevřené studie fáze II TPExtreme (viz O studii TPExtreme), které by mohly přinést potenciální nový důkaz pro možnosti kombinací v 1. linii léčby R/M SCCHN. Prezentovány by měly být v rámci ASCO 2019.

Zkušenosti Slováků s cetuximabem u R/M SCCHN jsou bohatší.

Důvodem je rozdíl v úhradě Slovenské i české SPC uvádějí, že cetuximab u SCCHN může být používán v kombinaci s radioterapií při lokálně pokročilém onemocnění a v kombinaci s CHT na bázi platiny při relabujícím a/nebo metastazujícím onemocnění, přičemž blíže nespecifikuje oblasti výskytu nádoru. Ve Slovenské republice má léčba úhradu pro všechny lokalizace nádoru, v České republice se úhrada vztahuje pouze na nádory v dutině ústní.

Toto téma bylo předmětem pozdější diskuse a bude přiblíženo níže. Výsledkem nicméně je, že Slováci mají bohatší zkušenosti a v dalším průběhu sympozia se o ně Dr. Gočárová podělila. Předeslala přitom, že na Slovensku se za poslední dva roky léčilo cetuximabem 150–160 pacientů s nádory hlavy a krku.

V prevenci kožní toxicity se Slovákům osvědčuje spíše profylaxe než reaktivní léčba. „Profylaktická léčba snižuje stupeň toxicity a zpožďuje vznik kožní toxicity druhého nebo

vyššího stupně,“ vysvětlila Dr. Gočárová. Důležitá a možná je podle jejího sdělení i prevence reakcí na infuzi a často je potřebná substituce magnézia (vhodné jsou proto pravidelné kontroly jeho sérových hladin). Apelovala na premedikaci před podáním cetuximabu a jako nevyhnutelnou zdůraznila spolupráci s dermatologem (pravidelné kontroly, úprava dávkování cetuximabu v případě kožní toxicity).

Krátce se věnovala i současné indikaci imunoterapie, tedy „checkpoint“ inhibitorů, kterou Evropská léková agentura (EMA) a americký Úřad pro potraviny a léčiva (FDA) schválily u R/M SCCHN jako 2. linii léčby. V USA lze používat pembrolizumab (doba schválení srpen 2016) a nivolumab (listopad 2016), v Evropské unii pembrolizumab (červenec 2018). „Na Slovensku je pembrolizumab registrovaný, ale nekategorizovaný, tím pádem je problém se schvalováním. Oficiálně je ale do 2. linie vhodný,“ uvedla Dr. Gočárová.

Pořadí subsekvencí je podle ní ještě otázkou. Použila data z Francie, kde se imunoterapie již používá, a z tamní retrospektivní studie (Saleh K. et al., ASCO 2018) vyplynulo, že lze dosáhnout vyšší celkové odpovědi na kombinace obsahující cetuximab, pokud byla tato léčba zvolena v 2. linii, až po imunoterapii, která byla zvolena jako linie první. „Vyplývá z toho otázka, zda imunoterapie nepřipraví organismus tak, že bude lépe reagovat na cetuximab,“ upozornila Dr. Gočárová. „Může to být ale i naopak. Víme, že cetuximab má i jiné cesty účinku.“ Cetuximab indukuje zánik nádorových buněk blokací EGF receptoru, zároveň aktivuje imunitní systém a vyvolává ADCC (ADCC – antibody-dependent cellular cytotoxicity). Téma uzavřela konstatováním, že určit optimální sekvenci bude podle prozatímních dat ze zemí, kde jsou obě možnosti již k dispozici, zřejmě ještě složité.

V následném shrnutí prohlásila, že „kombinace cetuximabu s che-

16 64

Terapie 3/2019

S P EC I Á L

BOD 2019

moterapií na bázi platiny je spolehlivou a efektivní léčbou 1. linie pro pacienty, kteří vyžadují rychlé zmenšení tumoru“. „Myslím si, že to bude platit i v budoucnu, i v éře imunoterapie,“ uvedla.

Kombinace cetuximab + CHT na bázi platiny by mohla být modifikovatelná podle potřeb pacienta – zde Dr. Gočárová spatřuje prostor pro taxanové režimy. „Algoritmus pro léčbu rekurentního a metastazujícího skvamózního karcinomu hlavy a krku se vyvíjí a věříme, že budeme mít možnost individualizace léčby pro každého pacienta,“ doplnila.

V ČR je úhrada pouze u nádorů v dutině ústní, jinak lze využít paragraf 16 Po vystoupení Dr. Gočárové následovala diskuse, v níž MUDr. Milan Vošmik, Ph.D., z Kliniky onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové vysvětlil, že limitaci úhrady v ČR stanovil SÚKL na základě subanalýzy, podle níž měli z léčby cetuximabem největší profit pacienti s nádory v dutině ústní. V odpovědi na jeho dotaz, jaké zkušenosti mají Slováci s používáním cetuximabu u ostatních lokalizací nádoru, Dr. Gočárová nejprve uvedla, že si neumí vysvětlit, proč bylo ve zmíněné subanalýze dosaženo nejlepších odpovědí v oblasti dutiny ústní. „V klinické praxi je pro mě dutina ústní v rámci paliativní medicíny nejhůře vyléčitelná. Pokud není úspěšná chirurgická léčba, progrese v této oblasti jsou o mnoho rych-

lejší. Nemáme to zpracované, ale podstatné je, že v ostatních lokalitách – tedy orofarynx i larynx – to funguje o mnoho lépe. Dutina ústní určitě není nejlepší,“ řekla.

Dr. Vošmik doplnil, že v České republice lze požádat o úhradu léčby cetuximabem u nádorů hlavy a krku v jiných oblastech, než je dutina ústní, přes paragraf 16. Díky tomu mají i Češi určité zkušenosti a Dr. Vošmik ujistil, že závěry z nich plynoucí se podobají závěrům získaným na Slovensku. „Pravdou je, že i naše zkušenost je taková,“ konstatoval. „Pokud se podaří úhradu schválit, stane se, že pacienti z léčby cetuximabem výrazně profitují a potom i na udržovací léčbě mohou být poměrně dlouho.“ Dr. Gočárová odvětila, že na Slovensku byly k vidění i skoro kompletní remise. „Došlo téměř až k uzavření defektů,“ poznamenala. Pro úplnost dodala, že v SR je nicméně nutné pojišťovny všeobecně o biologickou léčbu žádat, konkrétně u léčby nádorů hlavy a krku cetuximabem ale není díky široké indikaci v SPC s úhradou problém. „Jen je nutné, aby lékař žádal. Není to automatické, musí to mít schváleno od pojišťovny,“ dodala Dr. Gočárová.

Ca z Merkelových buněk spolehlivě diagnostikují patologové Druhé téma sympozia tvořil karcinom z Merkelových buněk (Merkelův karcinom, Merkelův nádor), vzácný, ale velmi agresivní kožní nádor. „Má vysokou tendenci k metastazo-

vání a mortalita spojená s Merkelovým karcinomem je dokonce asi třikrát vyšší než mortalita spojená s melanomem. Čili je potřeba věnovat mu velkou pozornost,“ uvedla MUDr. Ivana Krajsová, MBA, primářka Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Včasnou diagnózu bohužel ztěžuje skutečnost, že Merkelův nádor nemá jednoznačný klinický obraz. „Většinou vytváří růžovočervené noduly na kůži na místech, která jsou chronicky vystavená slunečnímu záření,“ popsala MUDr. Krajsová s upozorněním, že podobně může vypadat jiný kožní nádor nebo i metastáza jiného nádoru. „Z toho vyplývá, že klinik není schopen stanovit diagnózu Merkelova karcinomu jenom z klinického vyšetření, vždy je nezbytné vyšetření histologické,“ konstatovala a předala slovo prof. MUDr. Aleši Ryškovi, Ph.D., přednostovi Fingerlandova ústavu patologie LF UK a FN Hradec Králové.

Podle prof. Ryšky je pravděpodobné, že zdrojem Merkelova nádoru není Merkelova buňka. „Kdyby tomu tak bylo, nejvíce karcinomů z Merkelových buněk by bylo tam, kde se těchto buněk vyskytuje nejvíc, tedy třeba na špičkách prstů,“ vysvětlil s připomenutím, že Merkelovy buňky jsou v pokožce navázány na nervová zakončení a mají na starosti vnímání velmi jemného tlaku. Zhruba 80 % karcinomů z Merkelových buněk se ale vyskytuje na hlavě, krku a horních končetinách.

Nádor tak zřejmě vzniká z proge-

Vývoj systémové léčby u SCCHN Zdroj: prezentace MUDr. K. Gočárové

1960 Methotrexát

1992 Kombinace platina + 5-FU (Forastiere et al.)

1977 Prokázaná účinnost cisplatiny (Wittes et al.)

2008 Cetuximab, studie EXTREME (Vermorken et al.)

1994 Kombinovaná léčba (CABO; Clavel et al.)

2005 Kombinace s taxanem (Gibson et al.)

2016 Imunoterapie

17 5 Terapie 3/2019 6

S P EC I Á L

BOD 2019

„Merkelův karcinom má vysokou tendenci k metastazování a mortalita s ním spojená je dokonce asi třikrát vyšší než mortalita spojená s melanomem. Čili je potřeba věnovat mu velkou pozornost.“ MUDr. Ivana Krajsová, MBA, primářka Dermatovenerologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

nitorové buňky, která se diferencuje směrem k Merkelovým buňkám.

Uvedl, že karcinomy z Merkelových buněk vypadají zprvu jako tuhé nebolestivé narůžovělé uzlíky prominující nad povrch a poměrně rychle rostou. Typicky vznikají u pacientů ve vyšším věku (nad 70 let), pediatrické případy jsou naprosto raritní, byť popsány byly. Pokud se jedná o výskyt u obou pohlaví, ve studiích generalizované nádory převažují spíše u mužů a časné spíše u žen, což je zřejmě dáno tím, že ženy své pokožce obecně věnují více pozornosti a dříve si nádoru všimnou. Častější jsou u osob, které podstoupily transplantaci. Klinická kritéria Merkelova karcinomu jsou AEIOU – tedy A (asymptomatický), E (rychle se zvětšující, expanzivní), I (častější u imunosuprimovaných), O (především u starších – angl. older), U (UV – symbolizuje chronické solární poškození). Prakticky všichni pacienti splní aspoň tři z těchto pěti kritérií.

V etiopatogenezi hraje velkou roli Merkelův polyomavirus (stojí za cca 80 % Ca z Merkelových buněk), který se sice vyskytuje u naprosté většiny populace, ale v některých případech dojde k jeho mutaci a zapojí se do genomu progenitorových buněk. Zbylých 20 % Merkelových nádorů vzniká pravděpodobně v důsledku chronického solárního poškození (jedním ze států s nejvyšším výskytem tohoto nádoru je Austrálie).

Mikroskopický obraz je poměrně charakteristický a histologická diagnostika tohoto nádoru je spolehlivá, i když nezřídka patologové obdrží nádor, s nímž se po odstranění nezacházelo šetrně a nádorové buňky jsou mechanicky velmi poškozené, což znesnadňuje hodnocení vzorku. Jednoznačnou diagnostiku naštěstí umožňuje imunohistochemie. Podle slov prof. Ryšky mají Merkelovy buňky zajímavý imunofenotyp – exprimují například cytokeratin 20 (CK20), který se nevyskytuje v žádné jiné kožní buňce,

a zároveň mají všechny neuroendokrinní markery. Zhruba 10 % Merkelových buněk CK20 neexprimuje, pak se k jednoznačnému určení dá použít imunohistochemický průkaz Merkelova polyomaviru, který však jinak nemá zásadní význam ani v diagnostice, ani v predikci odpovědi na léčbu.

I přes uvedené skutečnosti dokládající spolehlivost patologické diagnostiky Merkelova nádoru prof.

Ryška uvedl některé výzvy. „Nízká incidence logicky ústí v nevelkou zkušenost, na druhou stranu tento nádor má velmi typický obraz.

Zásadní význam má imunohistochemie – bez ní by mohla být léze klasifikována nesprávně. Důležité také je komunikovat s chirurgy, aby dodávali nádory, které nejsou mechanicky poškozené.“ Vyjádřil přesvědčení, že v ČR nedochází k zásadnímu poddiagnostikování Merkelova karcinomu. Nasvědčují tomu žádosti o konzultační vyšetření zasílané na pracoviště prof. Ryšky, neboť zpravidla zahrnují konkrétní otázku, zda se skutečně jedná o Merkelův karcinom. „Je tedy zřejmé, že i patolog z menšího pracoviště na něj primárně pomýšlí,“ řekl s uspokojením prof. Ryška.

Imunoterapie Merkelova karcinomu už má úhradu S čím patolog v případě Ca z Merkelových buněk klinikovi příliš nepomůže, je volba léčby. Prof. Ryška upozornil, že patolog často neví, jaké je stadium tohoto nádoru, což sice nevadí pro jeho diagnostiku, ale je třeba počítat s tím, že patolog tudíž nedokáže klinikovi říci, k jaké léčbě je pacient vhodný. Výsledek histologie je tedy třeba korelovat s klinickým nálezem. „Patologové by měli komunikovat s kliniky a upozornit je, že se jedná o nádor, který je velice vzácný, ale vysoce agresivní, a že v dnešní době existují nové terapeutické možnosti, a tudíž by bylo vhodné, aby se pacient dostal k terapii na

správné pracoviště,“ uzavřel své vystoupení prof. Ryška.

V tomto bodě na něj navázala MUDr. Krajsová souhrnem léčebných možností. Připomněla, že donedávna představovala léčebnou možnost CHT, která měla relativně vysokou četnost léčebných odpovědí (kolem 50–60 %), ty však byly velmi krátkodobé – u naprosté většiny pacientů došlo k progresi během několika měsíců po CHT. V České republice ovšem už platí úhrada imunoterapie metastazujícího Merkelova karcinomu. Konkrétně se jedná o anti-PD-L1 protilátku avelumab, kterou lze podávat v 1. i v dalších liniích léčby. „Neměli bychom na to zapomínat, protože tato léčba jednak prokazuje vysokou četnost léčebných odpovědí a jednak významně prodlužuje přežití pacientů oproti chemoterapii,“ apelovala MUDr. Krajsová.

Na závěr vyjádřila překvapení, že v současné době v České republice zřejmě není jediný pacient, který by měl metastazující Merkelův karcinom. „V žádném centru není evidován ani léčen,“ upozornila. Nabízí se tedy podle ní otázka, zda se tito pacienti někde ztrácejí. „Už jsme tu dnes zjistili, že na patologiích to není. Je možné, že pacienti v této fázi nemoci uniknou kvůli vysokému věku, například proto, že se jim už nechce jít k lékaři,“ zamyslela se. „Chtěla bych vás ale poprosit, abyste na to mysleli,“ oslovila nakonec auditorium. „Asi by bylo ideální, aby všichni tito pacienti byli léčeni v komplexních onkologických centrech, kde je možné podávat příslušnou léčbu.“

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

18 66

Terapie 2/2019 3/2019