Terapie 4/2018

t erapIe

450 03

tisíc

Odborníci odhadují, že zhruba 450 000 Čechů s CHOPN neví o svém onemocnění

04

3. dubna 2018, cena 26 Kč

04

16

Češi objevili nový gen způsobující onemocnění rohovky Všechny známé typy zadní polymorfní dystrofie rohovky vznikají obdobným mechanismem

Žijeme v éře exploze biosimilars

doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., předsedkyně ČOS ČLS JEP

„Pokud se indikace EMA a SÚKL neshodují, ČOS doporučuje postupovat podle přísnějšího z nich. Nemusí vždy platit shoda indikací originálního a biosimilárního léku, což onkologové budou muset do budoucna řešit.“

12

Novinky z ACC. Personalizace terapie na základě genotypizace na dosah?

Výběr prezentovaných nových studií a subanalýz ukazuje, že o zajímavá překvapení nebyla v Orlandu nouze

Dr. Sony Tutejaová, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA

„Kolem významu genotypizace u uživatelů klopidogrelu panuje skepse, ovšem kdybych já sama měla ztrátovou mutaci, nechtěla bych být léčena klopidogrelem.“

Terapie 04/2018

1

Obsah

4

téma Do onkologie vstupují biosimilární monoklonální protilátky

kongresy 9 Dermatologický update aneb Novinky v dermatologii 2018: Interleukin 23 – nový cíl v léčbě psoriázy aktuality 14 Autotransplantace zabrání dialýze 14 Náramek studenta VUT může zachraňovat životy

12 aCC 2018

Novinky z ACC. Personalizace terapie na základě genotypizace na dosah?

15 Povinná evidence tržeb se lékařů netýká. Jistotu ale nemají 18 Nemocnice se musejí změnit.

Není to ale tak těžké, jak se často bojíme rozhovor 20 Kirsten Detricková: Chceme pomoci pacientům, aby se uměli ozvat

Kardiologická revue – Interní medicína

Na právě spuštěných webových stránkách vám přinášíme zbrusu novou streamovou televizi Terapie. Na jednom místě tak najdete přehledně všechny naše pořady, které připravujeme pro PRAHA TV, jako je Studio Medicína, Hledá se česká věda. Zn.: Světová! či Život s diagnózou, ale i program, který speciálně připravujeme jen pro naši televizi.

Češi objevili nový gen způsobující onemocnění rohovky

z odborného tisku 22 Alternativní ATB při alergii na penicilin = vyšší riziko infekcí MRSA, C. difficile 22 Vysoký cholesterol jako ochrana kognitivních funkcí u velmi starých osob? z lékových agentur 26 Bezodkladné stahování daklizumabu beta

tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

z naŠICh dalŠíCh projektŮ

www.terapie.tv

16 aktuality

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

V Y Bí R á M E Z O BS A H U

V Y Bí R á M E Z O BS A H U

nemoci ve stáří h. matějovská kubešová et al.: Specifika diagnostiky a léčby ve stáří I. Řiháček: Stručný komentář k novým doporučením pro léčbu hypertenze v USA (2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline) h. matějovská kubešová et al.: Polyfarmakoterapie ve stáří – lékové interakce nejčastěji předepisovaných lékových skupin v kardiologii j. Špinar, o. ludka: Zpráva z akce – ACC 2018 v Orlandu j. Špinar, l. Špinarová, j. vítovec: Duální inhibice AT1 receptoru pro angiotenzin II a neprilysinu, nebo inhibice angiotenzin konvertujícího enzymu?

kontroverze a. petrovičová, v. nosáľ, a. tomek: Antikoagulačná liečba u pacientov s fibriláciou predsiení a cerebrálnou amyloidovou angiopatiou přehledný referát p. reková et al.: Fabryho choroba, přehled problematiky a nejčastější neurologické projevy původní práce p. hanáková et al.: Identifikace dětských pacientů s farmakorezistentní epilepsií a výběr kandidátů nefarmakologické terapie krátké sdělení p. peřinová et al.: Follow-up pacientů s idiopatickou poruchou chování v REM spánku – fenokonverze do parkinsonského syndromu a demence

www.kardiologickarevue.cz

www.csnn.eu

Terapie | číslo 4/2018, vyšlo 3. dubna 2018 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2018 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | šéfredaktorka Terapie: Ing. Marcela Alföldi šperkerová | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, Eva Srbová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Tomáš Polák, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384, Zdenka Váňová, tel.: 720 026 054 | personální inzerce: štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková, Iva Mlčochová | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 27. března 2018 | příští číslo vychází: 30. dubna 2018 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 04/2018

zpravodajský deník

POLICEJNÍ VYŠETŘOVÁNÍ

Mostecká policie 26. března začala vyšetřovat případ předávkování šestnáctiměsíčního batolete paracetamolem.

Podle Jiřího Mrázka, náměstka ředitele Krajské zdravotní v Ústí nad Labem, pod kterou mostecká nemocnice spadá, neúmyslnou chybu v dávkování zřejmě udělala sestra zdejší nemocnice.

Dítě, jemuž byl aplikován desetinásobek léku oproti předpisu, bylo ve vážném stavu převezeno do pražské nemocnice v ­Motole.

Začne se v Náchodě budovat?

Psychiatrický projekt

INVESTICE Královéhradecký kraj podepsal 27. března se sdružením stavebních firem Geosan Group a BAK stavební společnost smlouvu na přestavbu nemocnice Náchod za 1,344 miliardy korun bez DPH. Završí se tím mnohaletá snaha kraje zahájit stavbu nemocnice. Dodavatele se kraji podařilo vybrat až ve čtvrté soutěži. Podle původních plánů se mělo začít stavět již v roce 2012 a hotovo mělo být do poloviny roku 2015. Zásadní zdržení nastalo poté, co kraj v květnu 2013 zrušil přes rok trvající tendr na stavební firmu a vzdal se evropské dotace 400 milionů Kč. Druhý tendr kraj vypsal v červenci 2015 a po 16 odkladech termínu jej nakonec v únoru 2016 kvůli nekvalitně zpracované dokumentaci také zrušil. Do třetí soutěže zasáhlo vyšetřování policie a nové vedení kraje zrušilo tendr 15. prosince 2016.

VÝZKUM

Projekt zaměřený na lepší zvládání emocí začala testovat Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Brno. Měl by pomáhat např. lidem s depresí či anorexií. Projekt využívá neurozobrazovací metody pomocí magnetické rezonance. „Zobrazíme pacientovi na monitoru obrázky, které navozují určité emoce. Promítáním obrázků se zvýší aktivita amygdaly, tedy části mozku, která ovlivňuje emoce a chování třeba při strachu nebo radosti. Zároveň je pomocí stupnice prezentovaná aktuální výše aktivity amygdaly se zpožděním asi jedné sekundy. Úkolem daného člověka je, aby se snažil podle instrukcí zvyšovat nebo snižovat úroveň na stupnici, čímž ovlivňuje aktuální aktivitu amygdaly, a tím i svůj emoční stav,“ uvedla autorka projektu Pavla Linhartová.

Smlouva PTC s BUPA ONKOLOGICKÁ PÉČE

Pražské Proton Therapy Center (PTC) 27. března oznámilo, že uzavřelo smlouvu o spolupráci s nadnárodní zdravotní pojišťovnou BUPA. Na základě smlouvy bude PTC zajišťovat protonovou léčbu nádorových onemocnění u dospělých i dětských pacientů. Pojišťovna BUPA vykazuje cca 16,5 milionu ­pojištěnců.

Nová interna od podzimu INVESTICE Ředitel Nemocnice Uherské Hradiště Petr Sládek 27. března oznámil, že již v listopadu začne fungovat nová interna, jejíž výstavba stojí 350 milionů. Do nové budovy se přestěhuje také dětské oddělení. Jedná se o druhou etapu výstavby centrálních objektů, v roce 2014 už vznikla centrální chirurgie.

Výročí léčby DBS na Homolce Kvalita života pacientů, kteří již vyčerpali možnosti konzervativní léčby Pražská Nemocnice Na Homolce si připomíná 20. výročí úspěšného zavedení léčby hlubokou mozkovou stimulací. Pacientovi, který trpěl esenciálním třesem, lékaři dne 26. března 1998 do mozku implantovali stimulační elektrodu. Od té doby zde tento výkon podstoupilo téměř 300 pacientů, jimž byly později stimulátory několikrát vyměněny (jejich životnost je zhruba pět let). Celkový počet implantací a následných reimplantací stimulátorů už dosáhl zhruba čísla 1000.

O dva roky později byl tento zákrok prvně proveden také u pacienta s Parkinsonovou chorobou. V roce 2005 pak lékaři na Homolce stimu-

ZDRAVOTNÍ PÉČE

lovali prvního dystonického pacienta. Od té doby se systémem hluboké mozkové stimulace léčí všechny tři tyto diagnózy – Parkinsonova choroba, různé druhy dystonií a esenciální třes, což je onemocnění často dědičné, které se projevuje třesem hlavně horních končetin nebo hlavy a které se nejvýrazněji projevuje při pohybu.

Hluboká mozková stimulace (DBS – z anglického deep brain stimulation) dlouhodobě a výrazně zlepšuje kvalitu života neurologicky nemocných pacientů, kteří již vyčerpali všechny možnosti konzervativní léčby.

Využívá vysokofrekvenční stimulace přesně určených mozkových struktur pomocí trvale zavedených elektrod.

Na trhu je zázvor v kapslích DOPLNĚK STRAVY Pod názvem Eligin vstoupila na český trh koncentrovaná forma bio zázvoru v kapslích. Eligin je registrován jako doplněk stravy, u jeho zrodu stála zejména prof. MUDr. Jiřina Bartůňková, DrSc., přednostka Ústavu imunologie 2. lékařské fakulty UK v Praze. Díky specifickému výrobnímu postupu se podařilo maximalizovat množství účinných látek 6-gingerolu i 6-shogaolu ve výrobku. Zázvor, z nějž je Eligin vyroben, pochází z Indonésie a je produktem ekologického zemědělství.

Zázvor má mnohé účinky na zdraví organismu – mimo jiné pozitivně ovlivňuje procesy trávení, zmírňuje dyspeptické potíže, aktivuje střevní peristaltiku, vykazuje protizánětlivé a imunostimulační účinky, stimuluje srdeční činnost a krevní oběh, zabraňuje srážení krve, snižuje hladinu krevních tuků a cukrů, má výrazný antioxidační účinek, může působit chemopreventivně, tlumí bolest u pacientů nemocných osteoartritidou, osvědčil se při nevolnostech a zvracení různého původu (kinetóze, těhotenských nevolnostech nebo nauzee doprovázející chemoterapii), působí antibakteriálně. Tyto informace zazněly 23. března na tiskové konferenci v Praze.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: Profimedia, ČLK, archiv

Vážné pochybení v Mostě

Terapie 04/2018

3

zpravodajský deník

Mírnější protikuřácký zákon

Dotace na psychiatrická centra

V rakouských restauracích bude nadále možné zapálit si ve vyhrazených oddělených prostorech. Tamní parlament 22. března zrušil část protikuřáckého zákona nařizující úplný zákaz kouření v restauračních zařízeních od letošního 1. května. Prosadila to nová rakouská koalice lidovců (ÖVP) a svobodných (FPÖ), která má v národní radě pohodlnou většinu.

ZDRAVOTNÍ A SOCIÁLNÍ

RAKOUSKO

Poradny pro plicní věk PREVENTIVNÍ PÉČE

Od 12. března začaly v některých lékárnách fungovat tzv. poradny pro plicní věk. Jejich cílem je přispět k včasnému záchytu onemocnění plic, která jsou celosvětově druhou nejčastější příčinou úmrtí a která v České republice mají ročně na svědomí přibližně desetinu všech úmrtí.

Například jen u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) o svém onemocnění neví zhruba 450 000 Čechů, statisíce lidí netuší, že mají astma. Na CHOPN v ČR ročně zemře přes 3500 lidí, tedy o 70 % více než před 10 lety. Proto se lékárníci rozhodli nabídnout návštěvníkům svých lékáren možnost zjistit, v jaké kondici jejich plíce jsou.

Poradny pro plicní věk budou lidem k dispozici postupně až ve 270 lékárnách po celé České republice.

450 000 Odborníci odhadují, že zhruba 450 000 Čechů s CHOPN o svém onemocnění neví.

František Koukolík byl pasován na rytíře V pořadí 24. rytířem lékařského stavu byl 15. března v Tereziánském sále Břevnovského kláštera v Praze prezidentem České lékařské komory MUDr. Milanem Kubkem slavnostně pasován primář MUDr. František Koukolík, DrSc. Zmíněný titul je komorou každoročně udělován jedné z osobností české medicíny, která výkonem své lékařské praxe či vědeckou činností významným způsobem přispěla k rozvoji medicíny a která se svým morálním jednáním stala příkladem a vzorem pro své kolegy.

MUDr. Koukolík se téměř celý svůj profesní život věnuje neuropatologii, zejména neurodegenerativním cho-

VYZNAMENÁNÍ

robám mozku. Jeho jméno je neodmyslitelně spjato s pražskou Thomayerovou nemocnicí – funkci primáře tamní patologie zastával od roku 1983 do roku 2012. Jeho vědecká a publikační činnost je nesmírně bohatá – je autorem nebo spoluautorem 12 vědeckých monografií. V roce 1992 získal František Koukolík za popularizaci vědy cenu Akademie věd ČR, v roce 1997 byl pak díky své práci přijat za člena PEN klubu, prestižní mezinárodní organizace sdružující „osobnosti vládnoucí perem“, které svým dílem přispívají k rozvoji ideálů humanismu, mezinárodního přátelství a ochrany lidských práv.

Dětský hospic v Brně První český hospic zaměřený na smrtelně nemocné děti by mohl v budoucnu vzniknout v Brně. Projekt Dům pro Julii 22. března médiím představila předsedkyně správní rady ZERAFA nadačního fondu Radka Vernerová.

Pro financování záměru s náklady asi 43,1 milionu korun uspořádal fond veřejnou sbírku a oslovuje i soukromé investory a mecenáše.

Zařízení by na jednom místě poskyt-

PALIATIVNÍ PÉČE

lo zázemí a služby, včetně lůžkové péče, pro děti i jejich rodiny. Podle odhadů odborníků ročně v Česku umírá 2000 dětí, kterým by taková péče mohla před smrtí pomoci.

Veřejná sbírka odstartovala koncem loňského roku, zatím se sešlo něco přes 300 000 korun. Podrobnější informace lze najít na webu dumprojulii.com.

SLUŽBY Do července vznikne prvních pět týmů pro reformovanou psychiatrickou péči, takzvaných center duševního zdraví.

Ministerstvo zdravotnictví vypsalo dotaci na jejich vznik v Praze, Jihomoravském, Ústeckém, Olomouckém kraji a Kraji Vysočina. Placené budou první rok a půl z evropských fondů. Do tří let by jich mohlo být 30, do budoucna až 100 v celém Česku. Pokračování reformy psychiatrické péče představili 23. března na tiskové konferenci ministr zdravotnictví Adam Vojtěch a ministryně práce a sociálních věcí Jaroslava Němcová. Žádosti o dotace mohou centra podávat do konce dubna, získat může každé až 14,9 milionu korun. „Nejde nám o stavění nových budov, ale chceme péči ‚vysunout‘ do komunity. Vytvoříme týmy, které budou o pacienty pečovat v jejich prostředí,“ řekl náměstek ministra zdravotnictví Roman Prymula. Kromě psychiatrů a zdravotníků budou jejich součástí sociální pracovníci, již budou pacientům pomáhat s návratem do běžného života.

SAS odmítá služby Rada Sdružení ambulantních specialistů (SAS) vydala 21. března prohlášení s ostrým odmítnutím zvažovaného zavedení povinných služeb ambulantních specialistů v nemocnicích.

Touto záležitostí se má ještě v dubnu zabývat Rada poskytovatelů zdravotní péče při ministerstvu zdravotnictví.

PROTEST

inzerce

4

Terapie 04/2018

téma

Žijeme v éře exploze biosimilars Současné poznatky otevřely biosimilárním monoklonálním protilátkám dveře do onkologie

iosimilární přípravky dnes tvoří neodmyslitelnou součást léčby například autoimunitních nemocí v revmatologii, gastroenterologii či dermatologii. Do onkologie naproti tomu celosvětově teprve vstupují – se spoustou očekávání i neodbytnou otázkou: budou v ní podobně úspěšné jako v jiných oborech? Letošní, čtvrtý ročník semináře o biosimilars konaný ve FN Motol, Praha, nemohl řešit jiné téma než přechod od neonkologických indikací k ­onkologickým.

B

Switchování v revmatologii – ano, ale ne vícečetné Současnost v medicíně lze charakterizovat i jako éru exploze biosimilars. Z bezpočtu kandidátních molekul vyvíjených jako biosimilární přípravky k originálnímu biologiku se ale nakonec jen několik dočká schválení Evropskou lékovou agenturou (EMA) a vstupu do klinické praxe.

Pro léčbu autoimunitních onemocnění v revmatologických, gastroenterologických i dermatologických indikacích nejnověji přibyl biosimilární adalimumab (molekula ABP-501 – Amgevita, Solymbic, oba Amgen).

Vývoj poznatků o biosimilárních lécích od roku 2013 výrazně pokročil.

Prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel pražského Revmatologického ústavu, připomněl, že zatímco v roce

2013 bylo hlavním tématem potvrzování srovnatelné bezpečnosti a účinnosti biosimilaru a jeho referenčního léku a o něco později možnost extrapolace dat na jiné diagnózy, postupně se pozornost přenesla na bezpečnost převodu (z angl. switch) pacienta z originálního na biosimilární přípravek a nyní je zaměřena na účinky vícečetných switchů.

O bezpečnosti jednoduchého switche z referenčního biologika na jeho biosimilar u revmatických, ale i jiných autoimunitních onemocnění (mj. psoriáza, idiopatické střevní záněty) již byla podána řada důkazů – vypovídají o ní třeba extenze studie PLANETRA, studie NOR-SWITCH (v obou switch mezi originálním infliximabem a molekulou CT-P13) nebo Emery et al. v Ann Rheum Dis 2017 (switch mezi originálním etanerceptem a molekulou SB4). Switchování mezi referenčním infliximabem a CT-P13 a mezi referenčním etanerceptem a SB4 v revmatologii sleduje také český registr ATTRA. Z něj vyplývají drobné rozdíly v imunogenicitě a kožních reakcích, které však podle prof. Pavelky nebrání biosimilaritě molekuly SB4 k referenčnímu etanerceptu. „Přibývají údaje z registrů, které nedokládají významné změny při přechodu z referenčního přípravku na biosimilární,“ doplnil.

Terapie 04/2018

5

téma

Efekt placeba je dobře známý, stejně tak je ale prokázaný i efekt noceba, tedy podání negativní informace o léku. Prof. Pavelka mezi následky nocebo efektu jmenoval nonadherenci, vysazení medikace, zvýšení nákladů na korekci suboptimálního efektu, zhoršení symptomů a psychický stres, potřebu dalších léků, ztrátu důvěry mezi pacientem a lékařem či zvýšenou frekvenci switchů.

Komunikace s pacientem podle prof. Pavelky vyžaduje dobrou znalost problematiky biosimilárních léků na straně lékaře i zdravotní sestry, dobrou znalost způsobů komunikace s pacienty, dostatek potřebného času, vhodnou formu (ústní, písemná, elektronická) a podání přesných, srozumitelných a stručných informací, které by měly být nadto i pozitivní – zdravotník by se měl vyhnout negativním faktorům. Jako příklady pozitivní versus negativní informace použil sdělení „šance na přežití u rakoviny je dvoutřetinová“ versus „riziko úmrtí u rakoviny je jedna třetina“.

Foto: Profimedia, archiv

Obecný model monoklonální protilátky IgG2a

Nedávno bylo podle slov prof. Pavelky prokázáno (Ruiz-Argüello et al., EULAR 2016), že všechny protilékové protilátky (z angl. anti-drug antibodies, ADA) vytvořené u pacientů užívajících originální infliximab zkříženě reagují s CT-P13, tzn. originální i biosimilární infliximab mají stejné epitopy pro vznik ADA. Prof. Pavelka upozornil na aktuální konsenzuální doporučení upravující principy používání biosimilárních léků v revmatologii a připojil závěry, k nimž dospěla pracovní skupina předních světových revmatologů (Kay J. et al., Ann Rheum Dis 2017): existuje dostatek důkazů, že biosimilární léky schválené ve vysoce regulované oblasti (FDA, EMA…) se neliší od referenčních biologických léků a že switch z originálu na biosimilar je bezpečný, naopak není dostatek důkazů o bezpečnosti switche z jednoho biosimilaru na jiný biosimilar a není důkaz o bezpečnosti vícečetných switchů. Každý switch by měl provádět specialista (např. revmatolog) po diskusi s pacientem.

Placebo versus nocebo aneb vliv komunikace Účinnost léčby a adherenci pro switchování ovlivňují komunikační strategie, jak doložily studie BIO-SWITCH (z infliximabu na CT-P13) a BIO-SPAN (z etanerceptu na SB4).

Biosimilární infl iximab u gravidních pacientek s IBD Biologická léčba monoklonálními protilátkami je dnes indikována i u idiopatických střevních zánětů (z angl. inflammatory bowel disease, IBD), komplexního a dosud stále nevyléčitelného onemocnění. Nedávno pro tyto indikace v ČR přibyly

„Komunikace s pacientem vyžaduje dobrou znalost problematiky biosimilárních léků na straně lékaře i zdravotní sestry, dobrou znalost způsobů komunikace s pacienty, dostatek potřebného času, vhodnou formu a podání přesných, srozumitelných a stručných informací, které by měly být nadto i pozitivní.“

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel Revmatologického ústavu, Praha

dva nové biologické léky – vedolizumab (pro léčbu Crohnovy nemoci, CN, i ulcerózní kolitidy, UC) s úhradou od 1. prosince 2017 a ustekinumab (pro léčbu CN) s úhradou od 1. února 2018.

Prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc., z Klinického a výzkumného centra pro střevní záněty ISCARE, Praha, se ve své prezentaci věnoval otázce bezpečnosti a účinnosti podávání biosimilárního infliximabu u gravidních pacientek. V současné době podle jeho slov přetrvává transatlantická neshoda v názoru, jak pokračovat v antiTNF léčbě u gravidních – v USA se prosazuje přístup „pokud léčba funguje, nevysazovat ani v těhotenství, ani po porodu“, European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) naproti tomu doporučuje nepřerušovat pouze u těhotných, které mají aktivní IBD, ale u těhotných v klinické remisi na konci 2. trimestru terapii přerušit. Důvodem postoje ECCO je fakt, že infliximab je imunoglobulin, který proniká placentární bariérou, a to v třetím trimestru exponenciální měrou, takže koncentrace infliximabu v pupečníkové krvi právě narozeného dítěte je až 10násobně vyšší než v krvi matky, jíž byl infliximab podán třeba před dvěma měsíci.

Opatrnost ECCO zastává i přesto, že bezpečnost originálního infliximabu pro těhotné i pro plod a další vývoj dítěte byla prokázána již před lety, jak připomněl prof. Lukáš. Na začátku letošního února jeho tým prezentoval ve Vídni data získaná na souboru 45 dětí, které byly intrauterinně exponovány biosimilárnímu infliximabu z důvodu IBD matky a v pupečníkové krvi měly průměrně pětinásobně vyšší koncentraci infliximabu oproti koncentraci v krvi matky. Děti byly sledovány čtyři roky od porodu, a jak se ukázalo, nemocnost a odpověď na očkovací látky v této skupině není odlišná od dětí, které nebyly vystaveny biologické léčbě.

Dále prof. Lukáš podrobně přiblížil observační studii, rovněž provedenou v ISCARE, která u 20 gravidních žen s IBD (16 CN, 4 UC) potvrdila účinnost a bezpečnost léčby IBD biosimilárním infliximabem v průběhu těhotenství, a to i s ohledem na vývoj plodu.

Studie také potvrdila, že pacientky s IBD by měly plánovat těhotenství na období remise – průměrná hmotnost novorozenců matek v remisi byla vyšší než novorozenců matek v aktivní fázi choroby (Kolář M., GH 2018). Ze studie vyplynulo,

6

Terapie 04/2018

téma

že molekula CT-P13 je u gravidních pa­c ientek s IBD stejně efektivní a bezpečná jako originální infliximab. „V graviditě má vysokou protizánětlivou efektivitu a nejeví žádné negativní signály toxicity u matky anebo novorozence. Na rozdíl od nových biologických léčiv – anti­integrinů, ustekinumabu – jsou s léčbou infliximabem nebo adalimumabem v graviditě dlouhodobé pozitivní zkušenosti. Ve výjimečných případech je možné také podat záchrannou léčbu infliximabem během gravidity u žen, které mají vysokou aktivitu nemoci a selhaly na intravenózních kortikoidech,“ shrnul prof. Lukáš.

Zkušenosti s biosimilárním filgrastimem v onkologii Biologická léčba je už dlouhá léta pevně spjata i s onkologií, kde u řady diagnóz významně prodlužuje přežití, oddaluje progresi nemo-

ci a zlepšuje kvalitu života. Pokud se jedná o monoklonální protilátky, zatím stála na originálních (referenčních) přípravcích a s biosimilárními nemá žádnou zkušenost.

I dalších biosimilárních produktů ale využívá jen pár – biosimilární epoetiny a biosimilární filgrastim.

V roce 2008 byl v EU registrován první biosimilar filgrastimu, tedy hematopoetického růstového faktoru granulocytů ­(G-CSF), který se používá pro profylaxi neutropenie a febrilní neutropenie (FN) indukované chemoterapií. Na trh v ČR vstoupily biosimilars filgrastimu v roce 2010 a aktuálně jsou k dispozici čtyři. Na důležitost existence filgrastimu a jeho biosimilaru upozornil doc. MUDr. Marek Svoboda, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu (MOÚ) v Brně.

G-CSF lze použít v primární i sekundární profylaxi a léčbě neu­ tropenie a FN. Díky nim lze snížit

riziko vzniku neutropenie grade 4 a zkrátit dobu jejího trvání, riziko FN se profylaxí pomocí G-CSF snižuje o cca 50 %. Podle Lymanova modelu z roku 1993 profylaxe pomocí ­G-CSF sníží riziko hospitalizace pro FN o 50 %. Obnáší ale osm dní aplikace G-CSF s cenou jedné aplikace 250 dolarů.

Výrazné zlevnění profylaxe přišlo s biosimilárním filgrastimem.

Příznivé zkušenosti s ním prokazují analýzy nákladové efektivity (McBride et al., Journal of Medical Economics 2017) i studie porovnávající efekt a bezpečnost biosimilárního a originálního G-CSF ­(Blood 2014; Ann Hematol 2017). „Biosimilární filgrastim je bezpečný a efektivní v prevenci a léčbě FN a v mobilizaci CD34+ a je vhodnou alternativou k originálnímu G-CSF. Použití biosimilárního filgrastimu vede k významné úspoře finančních prostředků, a to i při

Foto: Profimedia, archiv

Výzkum nádorových onemocnění. Vědkyně odstraňuje zkumavky obsahující kryoprezervované nádorové buňky a vzorky nádoru. Vzorky byly uchovávané v tekutém dusíku při teplotě -182 °C. Northern Institute for Cancer Research, University of Newcastle Upon Tyne, Velká Británie

Terapie 04/2018

7

téma

častější indikaci profylaxe pomocí G-CSF v klinické praxi, což s sebou nese vyšší dostupnost pro pacienty,“ uvedl doc. Svoboda. Použití biosimilárního filgrastimu podporují domácí i mezinárodní guidelines – tedy například Modrá kniha, EORTC 2010 či ESMO 2016.

Biosimilars zpřístupní biologickou léčbu v onkologii Zřejmě nejočekávanějším vystoupením během letošního ročníku semináře byla prezentace doc. MUDr. Jany Prausové, Ph.D., předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP a přednostky Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

V úvodu potvrdila důležitost biosimilárních látek vzhledem ke stále stoupajícím nákladům na onkologickou léčbu a potřebě jejich udržitelnosti.

Jak vyplynulo z jejího sdělení, onkologie vítá biosimilars jako cestu ke zpřístupnění biologické léčby mnohem širší skupině pacientů, zůstává ale opatrná. Doc. Prausová zdůraznila důležitost pečlivé volby léčby u onkologických pacientů, se zohledněním polymorbidity těchto osob a z ní vyplývající další medikace. Onkologové v souvislosti s biosimilars diskutují o čtyřech hlavních tématech – indikacích, extrapolaci dat, zaměnitelnosti (substituci) a imunogenicitě.

Indikace jsou sice dány schválením Evropskou lékovou agenturou (EMA), na národní úrovni v ČR je ale upravuje SÚKL a zásadní roli mají jednání o úhradě léků s držitelem registrace a plátci. V případě, že se indikace EMA a SÚKL neshodují, ČOS ČLS JEP doporučuje postupovat podle přísnějšího z nich. Dále doc. Pausová poukázala, že nemusí vždy platit shoda indikací originálního a biosimilárního léku, což podle ní onkologové budou ještě muset do budoucna řešit.

Extrapolace dat je podle slov doc. Prausové v onkologii ostře sledovaný parametr. Obecně platí, že u jednotlivých indikací je mechanismus účinku velmi často shodný, tedy je-li prokázána vysoká srovnatelnost, lze extrapolovat tyto výsledky i na ostatní indikace. V případě komplexního mechanismu účinku a působení na více receptorech a vazebných místech je ale potřeba provést další preklinické a klinické studie. V onkologii však bude podle doc. Prausové případná extrapolace velmi specifická.

Co se týká zaměnitelnosti (substituce), EMA doporučení nepodá-

vá, pravidla si tedy určují samotné členské státy Evropské unie. Automatická substituce mezi biosimilárním a referenčním přípravkem na úrovni lékáren je zakázána v devíti z 28 členských států EU, restrikce substituce je v šesti zemích osmadvacítky. „Dosud není jednoznačný konsenzus mezi členskými státy EU. Na poli biosimilars bychom se ale v onkologii určitě měli vyhnout automatické substituci,“ prohlásila doc. Prausová, a interpretovala tak i stanovisko ČOS ČLS JEP (viz Stanovisko ČOS ČLS JEP k používá­ ní biosimilars). Z hlediska switchování doc. Prausová nabádá k opatrnosti a určitě by nedoporučovala vícečetné switche.

Zcela pochopitelné je v onkologii sledování imunogenicity léku, tedy schopnosti vyvolat nežádoucí imunitní odpověď. Ta závisí na mnoha faktorech a po uvedení biosimilars na trh je důležité tento parametr sledovat, zejména při dlouhodobé léčbě. Imunogenicitu přísně prověřuje EMA – doc. Prausová potvrdila, že EMA předložila robustní guidelines pro koncepci studií v jednotlivých fázích výzkumu biosimilars, které zahrnují i design studií imunogenicity.

Aktuálně jsou v centru onkologické pozornosti tři monoklonální protilátky, k nimž přicházejí biosimilars – trastuzumab, bevacizumab a rituximab. Biosimilární rituximab se stal první biosimilární monoklonální protilátkou schválenou v onkologické indikaci (viz Biosimilár­ ní rituximab – pionýr v onkologické indikaci). Za „trhák“, s použitím anglického termínu „blockbuster“, v onkologii doc. Prausová označila biosimilární trastuzumab (viz Bio­ similární trastuzumab – „blockbus­ ter drug“ v onkologii).

Biosimilars z pohledu farmaceuta – současnost a otázky do budoucna Důležité je nicméně mít na paměti, že výsledky, které originální léčiva podávají ve studiích, nelze brát za platné jednou provždy.

PharmDr. Petr Horák z nemocniční lékárny FN Motol, Praha, upozornil, že během let produkce dochází k řadě změn ve výrobě, takže v době registrace a po několika letech daný lék nemusí být identický. Lékové autority podle jeho slov pak vyžadují široké posouzení přípravku vyrobeného novým způsobem (z angl. comparability exercise), a to jeho fyzikálně chemických vlastností, funkční charakteristiky molekul, jako jsou struktura, glyko-

stanovisko Čos Čls jep k používání biosimilars Zákon o léčivech (par. 83) říká, že substituce je možná podle pravidel pro generickou substituci, pokud není zakázána lékařem na předpisu. V případě biosimilars však tato substituce není žádoucí. Důvodem je především velmi složitý a komplexní biotechnologický proces, kdy nelze zajistit zcela identickou strukturu biosimilárního léčiva a originálního přípravku. ČOS zásadně nedoporučuje automatickou substituci na úrovni lékárny (např. v rámci ředění onkologických léčiv).

Zaměnitelnost léku lékařem: substituce může zvýšit riziko alergických reakcí, vyvolat vznik neutralizačních protilátek, snížit účinnost. Při nutnosti substituce musí být důvod popsán ve zdravotnické dokumentaci. ČOS doporučuje informovaný souhlas, sledování NÚ a vyzývá k systematickému hlášení na oddělení farmakovigilance SÚKL.

„Pokud se indikace EMA a SÚKL neshodují, ČOS doporučuje postupovat podle přísnějšího z nich.

Nemusí vždy platit shoda indikací originálního a biosimilárního léku, což onkologové budou muset do budoucna řešit.“

doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP

8

Terapie 04/2018

téma

sylace, vazba na receptory, biologická aktivita a další. Tento koncept je podle PharmDr. Horáka nyní používán pro určení biosimilarity. „Aby byl biosimilar registrován, musí být vysoce podobný referenčnímu produktu bez ohledu na přirozenou variabilitu typickou pro všechna biologika a nesmí vykazovat žádný klinicky relevantní rozdíl v účinnosti, bezpečnosti a kvalitě,“ připomněl PharmDr. Horák.

Rozsah a způsob aplikace extrapolace je vždy pečlivě posuzován a zdůvodňován Výborem pro humánní léčivé přípravky EMA. Kromě evidentních věcí (farmakokinetika, struktura) se hodnotí (non)variabilita receptorů, mechanismu účinku, cílových buněk (filgrastim, epoetiny), farmakodynamika (stimulace retikulocytů – epoetiny), indukce regulačních makrofágů (např. infliximab u IBD) apod. Princip extrapolace se uplatňuje i u nových forem originálu. „Například originální subkutánní trastuzumab byl také registrován na základě extrapolace,“ upozornil PharmDr. Horák. „Obsahuje rekombinantní humánní hyaluronidázu, jeho formulace je tedy významně odlišná od intravenózní formy.“ Zaměnitelnost označil za komplexní problém, který nemá univerzální řešení. Odkázal na již zmíněnou studii NOR-SWITCH, v níž byla prokázána non-inferiorita biosimilárního infliximabu vůči originálnímu u řady autoimunitních diagnóz. Určitě je ale podle něj třeba

sledovat schválené indikace. Mezi otázky do budoucna patří, jak řešit terapeutickou zaměnitelnost a zaměnitelnost mezi jednotlivými biosimilárními přípravky, jaká je smysluplnost „upravených biologických léčiv“ a otázka switche na změněné formulace (např. intravenózní → subkutánní trastuzumab).

V EU je nyní 38 centrálně schválených biosimilars a jejich existence se významně promítá do výdajů na zdravotnictví (Health at a Glance 2016, 2017). Stoupá role klinického farmaceuta, který by měl jednotlivé přípravky dokonale znát, provádět farmakovigilanci a poskytovat poradenství, případně i edukaci pacientů a zdravotníků v rámci zdravotnického zařízení, podílet se na sledování klinického účinku a umět posoudit potřebu použití „vylepšených“ léčiv.

Přínos biosimilars je sice ve zvýšení dostupnosti biologické léčby pro více pacientů, každou skupinu je nicméně třeba posuzovat individuálně. Velmi významné je dlouhodobé sledování bezpečnosti. Při čtení studií je třeba dávat pozor, zda se jedná o přípravky vyvinuté podle evropských pravidel. A navíc – inter- a intraindividuální variabilita pacientů je významnější než variabilita biologických přípravků, jak upozornil PharmDr. Horák.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

biosimilární trastuzumab – „blockbuster drug“ v onkologii Trastuzumab je v onkologii důležitý lék indikovaný u metastazujícího i časného HER2+ Ca prsu a metastazujícího adenokarcinomu žaludku.

V současné době jsou v Evropské unii schváleny dva biosimilární trastuzumaby (molekula SB3) – první od prosince 2017 (Ontruzant, Samsung Bioepsis) a druhý od ledna 2018 (Herzuma, Celltrion), a to ve stejných indikacích jako referenční trastuzumab (Herceptin, Roche).

Vzhledem k velikosti populace pacientů, u nichž je trastuzumab indikován, lze jeho biosimilar označit za „trhák“ (z angl. blockbuster).

S příchodem biosimilaru nabývá aktuálnosti řada témat – doc. Prausová uvedla následující: ► Bude cena jediným parametrem při výběru biosimilars? ► Jak budou pacienti snášet odlišnost v aplikační formě (originál je intravenózní i subkutánní, biosimilar pouze intravenózní)? ► Rozdílnost v designu studií jednotlivých biosimilars (odlišný primární cíl, rozdílnost v provedení switche) a rozdílnost populace pacientů v klinických studiích s biosimilars (časný Ca prsu, metastazující Ca prsu)

biosimilární rituximab – pionýr v onkologické indikaci V roce 2017 byla v rámci EU registrována první terapeutická biosimilární monoklonální protilátka v onkologické indikaci, a to biosimilární rituximab (výrobci Celltrion – Truxima, Rituzena, Ritemvia a Blitzima, Sandoz – Riximyo a Rixathon).

Referenční rituximab (Mabthera, Roche) je v onkologii indikován k léčbě nehodgkinských lymfomů a chronické lymfocytární leukemie.

Podle doc. MUDr. Reginy Demlové, Ph.D., z MOÚ v Brně prokázal biosimilární přípravek in vitro srovnatelnou vazebnou aktivitu k CD20, srovnatelnou korelaci míry glykosylace a funkce Fc i srovnatelnou biologickou aktivitu.

Foto: Profimedia, archiv

Nádorové buňky karcinomu prsu

Terapie 04/2018

9

Dermatologický update aneb Novinky v dermatologii 2018 DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

1. března 2018

hotel Grandior, praha

Česká dermatovenerologická společnost Čls jep

Interleukin 23 – nový cíl v léčbě psoriázy Guselkumab, první inhibitor samotného IL-23, prokázal superioritu nad adalimumabem

Interleukin 23 (IL-23) se dnes zdá být klíčovým mediátorem v patogenezi psoriázy. Selektivní inhibice pouze tohoto prozánětlivého cytokinu se v klinických studiích léčby lupénky jeví jako trefa do černého.

O nové možnosti léčby psoriázy se hovořilo i během Dermatologického updatu 2018.

Zacílení samotného IL-23 biologickou léčbou totiž podle studií nabízí účinnost vyšší než léčba antiTNF-alfa a účinkuje i u velké části pacientů, u nichž inhibitor dvojice interleukinů 23 a 12 nedosáhl PASI 90 v 16. týdnu. Odpověď na inhibici samotného IL-23 je navíc stabilní a dlouhodobá. Jako bonus k tomu všemu má tato nová možnost léčby pohodlný dávkovací režim. První selektivní inhibitor samotného IL-23 určený k léčbě středně těžké a těžké ložiskové psoriázy u dospělých proto loni 10. listopadu schválila Evropská léková agentura (EMA). „Domnívám se, že prožíváme krásnou a převratnou dobu, neboť během dermatologického updatu každý rok přinášíme nové a nové molekuly. Nemyslím si, že jiné obory jsou na tom tak dobře,“ uvedl svou přednášku na téma IL-23 jako nového cíle léčby prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, předseda České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP a přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV, Praha.

Blokace jedné kostky přínosnější než blokace dvou Důvod současného cílení na IL-23 vychází z imunopatologie psoriázy. V ní mají významnou úlohu chronický zánět a nejrůznější prozánětlivé cytokiny, mezi nimi i IL-23 a IL-12. Souběžně, tedy oba naráz, dokáže IL-23 a IL-12 inhibovat ustekinumab, a to tím, že se váže na podjednotku p40, která se vyskytuje na obou interleukinech. Ná-

sledně pak působí na signální dráhy TH17 a TH1. Nedávný výzkum ale prokázal, že vysoce účinné může být u pacientů s psoriázou selektivní působení jen na IL-23 a rovněž že zacílení pouze IL-23 může mít efekt tam, kde inhibice IL-23/IL-12 je nedostatečná. „Běžně to tak není – kombinovaná léčba většinou potencuje účinek svých složek, ale já vám dnes chci ukázat, že někdy opravdu stačí zablokovat jen jednu stavební kostku, a můžete být dokonce efektivnější, než když blokujete stavební kostky dvě,“ vysvětlil prof. Arenberger. Pro lepší přiblížení toho, že selektivnější zacílení léčby může být ku prospěchu věci, použil příkladu kortikoidů, které při léčbě působí sice velmi účinně, mnohdy ale zbytečně příliš systémově, a cyklosporinu, který oproti kortikoidům působí pouze protizánětlivě, ale již nikoli zbytečně antiproliferačně.

První inhibitor samotného IL-23 guselkumab je plně humánní monoklonální protilátka, která se s vysokou selektivitou a afinitou váže na IL-23. Činí tak přes podjednotku interleukinu 23 p19, tedy podjednotku, která se na IL-12 nevyskytuje.

Vazbou na p19 tudíž guselkumab neutralizuje pouze IL-23, nikoli IL-12, a ovlivňuje signální dráhu TH17, ale nikoli TH1.

Cytokin IL-23 se v této situaci již nemůže vázat na svůj receptor (IL-23R). Následkem toho, jak objasnil prof. Arenberger, tudíž nemůže probíhat efektorová aktivita. Dojde k zablokování fosforylace STAT3 a tvorby dalších cytokinů, které u psoriázy podporují chronický zánět.

V klinických studiích guselkumab významně uspěl Účinnost guselkumabu ověřily klinické studie NAVIGATE a VOYAGE 1 a 2. Dávko-

vání léku je jednoduché, podává se 100 mg subkutánně v týdnech 0 a 4 a pak každých 8 týdnů.

Ve studii NAVIGATE (n = 871) byl nemocným nejprve podáván ustekinumab (inhibitor IL-23/IL-12) a ti, u nichž se při hodnocení v 16. týdnu ukázalo, že nedosáhli 90% zlepšení psoriázy, byli převedeni (z angl. switchováni) na guselkumab.

Randomizované studie VOYAGE 1 (Blauvelt et al., JAAD 2016; Epub 28DEC; doi: 10.1016/j.aad.2016.011.041) a VOYAGE 2 (Reich et al., JAAD 2016; Epub 28DEC; doi: 10.1016/j.aad.2016.11.042) měly fázi zaslepenou i otevřenou a obnášely porovnání guselkumabu s placebem, ale i s aktivní léčbou („lék proti léku“, z angl. head-to-head), a to s adalimumabem. Obě studie mají z velké části podobný design a jsou srovnatelné charakteristikou pacientů.

Koprimárním cílem studií VOYAGE bylo IGA 0 nebo 1 a míra dosažení PASI 90, tedy pokles intenzity psoriázy o 90 %, v porovnání s placebem v 16. týdnu. Guselkumab jednoznačně uspěl, což prof. Arenberger demonstroval následujícími daty: ► ve studii VOYAGE 1 v 16. týdnu vykazovalo: – IGA 0 nebo 1 6,1 % pacientů na placebu vs. 85,1 % pacientů na guselkumabu – PASI 90 2,9 % pacientů na placebu vs. 73,3 % pacientů na guselkumabu ► ve studii VOYAGE 2 v 16. týdnu vykazovalo: – IGA 0 nebo 1 8,5 % pacientů na placebu vs. 84,1 % pacientů na guselkumabu – PASI 90 2,4 % pacientů na placebu vs. 70,0 % pacientů na guselkumabu Jak již bylo řečeno výše, guselkumab byl ve studiích VOYAGE 1 a 2 porovnáván také s adalimumabem. Vůči němu prokázal su-

Terapie 04/2018

10

Dermatologický update aneb Novinky v dermatologii 2018

Graf 1 VOYAGE 1 – PASI 90: guselkumab vs. adalimumab (pacienti v %) Zdroj: prezentace prof. P. Arenbergera podle Blauvelta et al., EADV 2016., D3T01.1D

Graf 2 Klinická odpověď na guselkumab u pacientů, kteří v 28. týdnu nedosáhli PASI 90 na léčbě adalimumabem (pacienti v %) Zdroj: prezentace prof. P. Arenbergera podle Griffithse et al., AAD 2018, P6858

guselkumab (n = 329) placebo → guselkumab (n = 174) adalimumab (n = 334)

100 80

80,2

73,3

60

adalimumab PASI 90 non-respondéři ve 28. týdnu → guselkumab

100

PASI 90

80

53,0

40 20

47,9

20

p < 0,001 vs. adalimumab

0 0 2 4

8

12

16

20

28

24

32

36

40

44

43

PASI 100

40 49,7

75

60

76,3

0 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100

48

týdny

n = 112

týdny

n = 105

Graf 3 Účinnost guselkumabu je konzistentní (24.–100. týden) – PASI 90 (pacienti v %) Zdroj: prezentace prof. P. Arenbergera podle K. Gordona et al., AAD 2018, P6894 VOYAGE 1

VOYAGE 2 p < 0,001 vs. adalimumab

p < 0,001 vs. adalimumab 100

100 80,2

80 60

24. týden

53,0

40

adalimumab

60

guselkumab

40

20 0

n = 334

n = 329

54,8

0

n = 248

n = 496

100 72,3

78,8

79,6

60 40

100. týden

n = 329

n = 165

n = 280

perioritu v míře klinické odpovědi PASI 90 i PASI 100 a IGA 0 nebo 1. Za zmínku přitom stojí, že obdobné výsledky byly zjištěny i v rameni, kde byl guselkumab nasazen s 16týdenním zpožděním, neboť toto rameno bylo prvních 16 týdnů studie placebové (viz graf 1). Účinek guselkumabu je zároveň konzistentní (viz graf 2) a nastupuje rychle, což prof. Arenberger zdůraznil. „Efekt se udržuje jak v PASI 90, tak v PASI 100,“ uvedl. „Rychlost nástupu účinku guselkumabu je rovněž příjemná. Do 8. týdne je srovnatelná s komparátorem, pak se ale účinnost guselkumabu zvyšuje, jeho nástup účinku je tedy rychlejší. Nejméně 50 % pacientů, kteří užívali guselkumab a dosáhli PASI 90, mělo PASI 100 do týdne 24.“ Klinická odpověď na guselkumab se navíc dostavila i u velké části pacientů, kteří v 28. týdnu nedosáhli PASI 90 při léčbě

80

guselkumab

60

placebo → guselkumab

40

adalimumab → guselkumab

20 0

75,2

20

100 80

80

71,5

71,7

77,3

n = 494

n = 233

n = 220

20 0

adalimumabem, a byli proto switchováni na guselkumab – z nich dosáhlo na guselkumabu 75 % osob PASI 90, a 43 % osob dokonce PASI 100 (viz graf 3). Účinnost guselkumabu tedy nijak neovlivnila předchozí léčba antiTNF. Guselkumab významě zlepšuje i psoriázu ve kštici, na rukou a nohou a na nehtech.

V závěru svého vystoupení se prof. Arenberger věnoval nežádoucím účinkům (NÚ) a potvrdil, že lék má příznivý profil benefit/riziko. „Kumulativní výskyt závažných nežádoucích účinků guselkumabu je srovnatelný s paletou nežádoucích účinků biologik, s nimiž jsme zvyklí pracovat,“ ozřejmil prof. Arenberger.

V některých členských zemích Evropské unie, např. Německu nebo Rakousku, lze podle vyjádření prof. Arenbergera guselkumab již předepisovat. V České

republice by mohl být pro dermatology k dispozici – při dobré konstelaci – během letošního nebo příštího roku po schválení jeho úhrady z veřejného zdravotního pojištění. V současné době lze o tento lék požádat na tzv. paragraf 16. I čeští odborníci se ale už mohli s guselkumabem seznámit, a to právě v rámci klinických studií. „Čili víme, že funguje,“ ujistil prof. Arenberger. Poznamenal také, že v USA jsou k dispozici i data z reálného světa, neboť v tamní klinické praxi bylo guselkumabem léčeno již asi 10 000 pacientů.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 04/2018

11

Stelara pro beˇh ®

na dlouhou trat’ v indikacích1

· · ·

Plaková psoriáza Psoriatická artritida Crohnova choroba

Zkrácená informace o léčivých přípravcích Název přípravků a lékové formy: STELARA 45 mg resp. 90mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok. Léčivá látka: Ustekinumab 45 mg v 0,5 ml resp. 90 mg v 1,0 ml v injekční lahvičce. Ustekinumab 130 mg ve 26 ml roztoku v injekční lahvičce. Indikace: Léčba středně těžké až těžké plakové psoriázy dospělých, u kte­ rých selhaly jiné systémové léčby, včetně podávání cyklosporinu, MTX nebo PUVA, nebo kteří tyto léčby nesnášejí nebo jsou u nich kontraindikovány. Léčba psoriatické artritidy u dospě­ lých pacientů, buď samostatně nebo v kombinaci s MTX, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARD nebyla dostatečná. Léčba středně těžké až těžké plakové psoriázy u dospívajících pa­ cientů ve věku od 12 let a starších, kteří jsou pod nedostatečnou kontrolou nebo nesnášejí jiné systémové léčby nebo fototerapii. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou ak­ tivní Crohnovou chorobou, u kterých buď odpověď na konvenční terapii nebo na anti TNF­α nebyla dostatečná nebo odezněla nebo tito pacienti netolerovali konvenční léčbu nebo léčbu anti TNF­α, případně jsou u nich tyto terapie kontraindikovány. Dávkování a způsob podání: Plaková psoriáza a psoriatická artritida: Dospělí a starší pacienti: 45 mg subkutánně v týdnu 0, následovaná dávkou 45 mg v týdnu 4 a dále pak každý 12. týden. Pacienti s tělesnou hmot­ ností více než 100 kg: 90 mg subkutánně v týdnu 0, následně 90 mg v týdnu 4 a dále pak každý 12. týden. U pacientů, u kterých nebyla po 28 týdnech pozorována odpověď na léčbu, by se mělo uvažovat o ukončení léčby. Plaková psoriáza u adolescentů (12 let a starší): doporučená dávka dle tělesné hmotnosti v době dávkování v týdnu 0 a 4 a pak dále každý 12. týden jako subkutánní injekce. Crohnova choroba: jedna intravenózní indukční dávka na základě tělesné hmotnosti (pacient ≤ 55 kg: 260 mg (2 lahvičky); pacient >55 kg do ≤85 kg: 390 mg (3 lahvičky); pacient >85 kg: 520 mg (4 lahvičky) ve formě infuzního roztoku, který se podává po dobu nej­ méně 1 hodiny. První subkutánní dávka STELARA 90 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce se podává 8 týdnů po intravenózní dávce, poté 90 mg subkutánně každých 12 týdnů.

U pacientů s nedostatečnou odpovědí, lze zvýšit frekvenci na každých 8 týdnů. U pacientů, u kterých není pozorován žádný terapeutický přínos po 16 týdnech od zahájení léčby, je třeba zvážit ukončení léčby, viz SmPC. Zhoršená funkce ledvin a jater: nesledovalo se, a proto ne­ může být dávka doporučena. Místa vpichu injekce by neměla být v oblasti kůže postižené pso­ riázou. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. STELARA nesmí být podávána pacientům s klinicky závažnou aktivní infekcí.

Zvláštní upozornění: *Za účelem zlepšení sledovatelnosti biologických léčivých přípravků musí být pečlivě zaznamenány název a číslo šarže podaného přípravku. Může mít potenciál zvyšo­ vat riziko infekcí a reaktivovat latentní infekce. Před zahájením léčby přípravkem STELARA

musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. STELARA nesmí být podána pacientům s aktivní tuberkulózou. Ustekinumab je selektivní imunosupresivum a může mít potenciál zvyšovat ri­ ziko malignit. Doporučuje se, aby živé virové nebo živé bakteriální vakcíny (jako je BCG) ne­ byly podávány souběžně s přípravkem STELARA. Vzácně se vyskytly anafylaktické reakce a angioedém. U pacientů s psoriázou léčených ustekinumabem byla hlášena exfoliativní der­ matitida. Kryt jehly na předplněné injekční stříkačce je vyroben ze suché přírodní pryže, která může u osob citlivých na latex vyvolat alergické reakce. Více viz SmPC. Interakce: Nebyly pro­ vedeny žádné studie interakcí u lidí. Vliv současného podávání imunosupresiv nebo kortiko­ steroidů na bezpečnost nebo účinnost ustekinumabu se u pacientů s Crohnovou nemocí neprokázal. Těhotenství a kojení: Doporučuje se vyvarovat podávání přípravku STELARA v tě­ hotenství. Alespoň 15 týdnů po ukončení léčby by měly ženy ve fertilním věku používat efek­ tivní metodu antikoncepce. Podávání přípravku STELARA během kojení by mělo být posouzeno na základě přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů: STELARA nemá vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky u dospělých v klinických hodnoceních byly nasofaryngitida a bolest hlavy. Většina z nich byla považována za mírné a nevyžadovala nutnost přerušení léčby. *Celkový bezpečnostní profil byl u pacientů s psoriázou, psoriatickou artritidou a Crohnovou chorobou podobný. Více viz SmPC. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Janssen­Cilag International NV, Beerse, Belgie. Re­ gistrační číslo: EU/1/08/494/003, EU/1/08/494/004, EU/1/08/494/005. Podmínky uchová­ vání: Uchovávejte v chladničce, chraňte před mrazem a světlem. *Doba použitelnosti: 3 roky.

Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka resp. 1 injekční lahvička. Datum poslední re­ vize textu*: 21.2.2018. Výdej a úhrada léčivého přípravku: *STELARA 45 mg resp. 90 mg in­ jekční roztok v předplněné injekční stříkačce, STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok jsou vázány na lékařský předpis a jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než začnete přípravek předepisovat, seznamte se s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku (SmPC). SmPC je dostupné na vyžádání na adrese: *Janssen­Cilag s.r.o., Walterovo náměstí 329/1, 158 00 Praha 5 – Jinonice; tel: +420227012227; www.janssen.com/czech. *prosím všimněte si vyznačených nových změn Reference: 1. SPC STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok, SPC STELARA 45 mg injekční roztok v před­ plněné injekční stříkačce, SPC STELARA 90 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce, datum revize: 21. 2. 2018.

PHCZ/STE/0318/0009

SPC STELARA

12

Terapie 04/2018

ACC 2018 DAT U M KON á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

10.–12. března 2018

orlando, usa

american College of Cardiology

www.acc-2018.org

Novinky z ACC. Personalizace terapie na základě genotypizace na dosah?

Výběr prezentovaných nových studií a subanalýz ukazuje, že o zajímavá překvapení nebyla v Orlandu nouze

Již od loňska jsou známy výsledky studie COMPASS, která ukázala, že rivaroxaban v nízké dávce (2,5 mg 2× denně) v kombinaci s aspirinem má významný kardiovaskulární (KV) přínos u pacientů se stabilní ICHS (N Engl J Med 2017; 377:1319). Nově se autoři zaměřili na 6391 účastníků studie COMPASS, kteří měli ischemickou chorobu dolních končetin (ICHDK), a zahrnuti byli také ti, již trpěli závažnými končetinovými příhodami (major adverse limb event – MALE). Tyto příhody byly definovány jako závažná končetinová ischemie vyžadující intervenci nebo amputaci z vaskulárních příčin. Z celé skupiny s ICHDK mělo MALE celkem 128 (2,0 %) osob během mediánu 21 měsíců. Bylo zjištěno, že po prodělání MALE bylo jednoroční kumulativní riziko pro následnou hospitalizaci 95,4 %, pro amputaci 22,9 %, pro úmrtí 8,7 % a pro závažnou kardiovaskulární příhodu (MACE) 3,8 %. Ve srovnání s léčbou aspirinem samotným snižoval rivaroxaban v kombinaci s aspirinem incidenci MALE o relativních 43 %, riziko celkových vaskulárních amputací o 58 %, všech periferních vaskulárních intervencí o 24 % a všech periferních vaskulárních příhod či komplikací taktéž o 24 %. Všechny tyto výsledky byly statisticky významné.

Analyzovaná skupina pacientů s ICHDK a MALE patřila především do vysoce rizikové skupiny pacientů – během jednoho roku byli téměř všichni hospitalizováni a 8,7 % zemřelo. Je tedy zřejmé, že intenzivní sekundární prevence je u těch-

to osob namístě. Kombinace rivaroxabanu s aspirinem se u těchto nemocných osvědčila (prevence MALE) a zřejmě podobný benefit přináší i v prevenci KV příhod.

Může být protizánětlivá léčba kanakinumabem prevencí diabetu?

Na tuto otázku se snažila odpovědět sekundární analýza studie CANTOS. O zánětu se již dlouho uvažuje jako o faktoru, který může hrát kauzální roli v patogenezi aterosklerózy a případně též v inzulinové rezistenci a rozvoji diabetu. Monoklonální protilátka kanakinumab cílí na interleukin 1 beta, klíčový cy-

„Kolem významu genotypizace u uživatelů klopidogrelu panuje skepse, ovšem kdybych já sama měla ztrátovou mutaci, nechtěla bych být léčena klopidogrelem.“

Dr. Sony Tutejaová, University of Pennsylvania, Philadelphia, USA

tokin zánětlivé kaskády u nemocných po prodělaném akutním infarktu myokardu (AIM). Až doposud byl kanakinumab určen výhradně pro léčbu autoimunitních onemocnění. Studie CANTOS zařadila 10 061 nemocných po prodělaném IM s hodnotami hs-CRP ≥ 2 mg/l, léčených statiny a inhibitory ACE nebo sartany, betablokátory a nízkou dávkou ASA. Ukázalo se, že hodnoty CRP klesly významně již po podání nejnižší dávky kanakinumabu, více ale fungovaly dávky vyšší (účinná látka vůbec neovlivnila koncentrace lipidů). Dávka kanakinumabu 150 mg snížila hs-CRP o téměř 40 % a vedla k 15% snížení primárního sledovaného cíle. Parametr MACE byl snížen o 17 %. Ve studii bylo ovlivněno riziko vzniku nádorů a zánětlivých kloubních onemocnění (kanakinumab v dávce 300 mg snížil mortalitu na všechny nádory o 51 % a např. incidenci bronchogenního karcinomu o 67 %, incidenci všech fatálních plicních nádorů pak o 77 %).

Subanalýza publikovaná letos v Orlandu se snažila zjistit, jaké účinky může mít protizánětlivá léčba na incidenci diabetu. Ze zhruba 10 000 účastníků studie CANTOS mělo diabetes vstupně 40,3 %. Ve srovnání s placebem kanakinumab signifikantně snížil výskyt závažných kardiovaskulárních příhod (MACE) u diabetiků (HR 0,90), prediabetiků (HR 0,86) a osob s normoglykemií (HR 0,81). Kanakinumab snížil hodnoty hs-CRP a interleukinu 6 dle očekávání, nemělo to však

Terapie 04/2018 13

ACC 2018

V americkém Orlandu proběhl na začátku března výroční kongres Americké kardiologické společnosti (ACC).

Foto: Profimedia

žádný vliv na incidenci nově vzniklého diabetu. Zajímavé bylo, že v prvních šesti až devíti měsících léčby došlo u osob s prediabetem při léčbě kanakinumabem k signifikantnímu snížení glykovaného hemoglobinu (ale ve 48. měsíci již nebyly mezi skupinami zaznamenány rozdíly v glykemii nalačno a glykovaném hemoglobinu).

Ačkoli tedy ve studii CANTOS došlo na základě protizánětlivé léčby kanakinumabem ke snížení výskytu nefatálních IM a překvapivě též ke snížení nádorové mortality, incidence diabetu již touto léčbou ovlivněna nebyla. Mechanismus vlivu kanakinumabu na prvotní pokles ­glykovaného hemoglobinu zatím není jasný.

Genotypizace před léčbou klopidogrelem může být přínosná Dvě nové studie ukazují, že genotypizace u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) nebo po perkutánní koronární intervenci (PCI) sloužící k identifikaci non-respondérů ovlivňuje rozhodování lékařů o volbě vhodné terapie a může vést k lepším výsledkům léčby.

Italská studie PHARMCLO ukazuje, že pacienti léčení na základě výsledků genotypizace měli signifikantně nižší pravděpodobnost výskytu primárního složeného cíle infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, kardiovaskulární mortality a závažného krvácení ve srovnání s pacienty, kteří genotypizaci neabsolvovali.

Pacienti hospitalizovaní pro ACS byli ve studii PHARMCLO randomizováni buď ke standardní terapii, nebo k terapii na základě výsledků testování tří genů, které ovlivňují metabolismus klopidogrelu (ABCB1, CYP2C19*2 a CYP2C19*17). Výsledky odhalily, že klopidogrel byl využíván častěji než standardní terapie (50,7 % vs.

43,3 %), tikagrelor byl častěji volen ve farmakogenomické skupině (42,6 % vs. 32,7 %; p = 0,02) a prasugrel byl používán srovnatelně v obou skupinách. Primární složený endpoint se vyskytl u 15,9 % pacientů ve farmakogenomické skupině a u 25,9 % pacientů ve standardně léčené skupině (hazard ratio 0,58; 95% CI ­0,43–0,78; p < 0,001).

Snížení bylo pozorováno u ischemických endpointů (13 % ve farmakogenomické skupině vs. 21,4 % v kontrolní skupině) i krvácivých endpointů (4,2 % ve farmakogenomické skupině vs. 6,8 % v kontrolní skupině).

Hlavní autor studie Dr. Diego Ardissino uvedl, že výběr léčby na základě genetických údajů a klinických charakteristik pacientů může vést k lepší personalizaci, a tím větší účinnosti protidestičkové léčby (zejména ve smyslu snížení rizika ischemických nebo krvácivých příhod).

Na druhou stranu upozornil, že výsledky studie PHARMCLO je třeba posuzovat s jistou opatrností, protože studie byla ukončena předčasně, a byla tak do ní zařazena jen čtvrtina z plánovaného počtu 3600 pa­cientů. Studie byla předčasně ukončena na žádost etické komi-

se – podle ní neměl nástroj pro genetické testování dostatečnou certifikaci pro in vitro testování.

Ve druhé, americké studii známé jako ADAPT-PCI byla na základě genotypizace podána pacientům podstupujícím PCI potentnější protidestičková léčba (prasugrel, tikagrelor) a post-hoc analýza ukázala vyšší výskyt příhod u pacientů s tzv. clopidogrel loss-of-function genem, kteří užívali klopidogrel, ve srovnání s těmi, kteří užívali potentnější léky. „Naše studie nabízí vhled do toho, jak může být genetické testování využíváno v reálné klinické praxi,“ uvedla hlavní autorka studie Dr. Sony Tutejaová.

Obě zmíněné studie naznačují, že genotypizace při volbě personalizované protidestičkové terapie vypadá slibně.

V současnosti probíhá řada větších studií, jako např. TAILOR PCI, které by mohly do problematiky vnést větší jasno. Již recentní práce TROPICAL ACS ukázala, že personalizované použití prasugrelu při vysoké destičkové reaktivitě je bezpečné a účinné.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

14

Terapie 04/2018

aktualItY

Autotransplantace zabrání dialýze utotransplantace ledvin dává naději pacientům, u kterých jiné léčebné metody selhaly. Obnáší bilaterální nebo (častěji) unilaterální nefrektomii, úpravu ledvin nebo ledviny mimo tělo pacienta a následné opětovné voperování, avšak níže, než byly uloženy původně. Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, na toto téma upozornil v souvislosti se Světovým dnem ledvin, který letos připadl na 8. březen.

IKEM připojil i příběh 28leté pacientky, u níž autotransplantace zabránila selhání renální funkce. Žena měla zajizvené obě ledviny a močovody a jejich funkce se postupně zhoršovala až do kritické fáze. Absolvovala řadu chirurgických zákroků, její zdravotní stav se však nelepšil. „Pacientka byla

A

přijata na naše pracoviště po domluvě s referujícím urologickým oddělením. Měla opakovaně infekce močových cest, vysoké teploty a byla permanentně na antibiotikách. Zúžení močovodu se i přes opakované urologické zákroky nedařilo ošetřit. Jedinou možností, jak jí zachránit ledvinu, byla bilaterální nefrektomie a sekvenční autotransplantace. Druhá ledvina ještě před výkonem pracovala pouze na 24 %, takže u ní již nebyla šance na vyléčení. Operace proběhla v celkové anestezii, staronová ledvina pacientce bezproblémově funguje a nyní, téměř dva měsíce od výkonu, se pacientka vrátila ke svým každodenním aktivitám,“ upřesnil přednosta Kliniky transplantační chirurgie IKEM doc. MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., a dodal: „Když nemocnou ledvinu a močovod odstraníme,

hned je musíme zchladit a promýt stejným konzervačním roztokem, jaký užíváme u transplantací orgánů včetně ledvin. Poté musíme ledvinu a zejména močovod rekonstruovat tak, abychom mohli všechny struktury znovu napojit a současně vyřešili problematická zúžení močovodu, která pacientku doteď trápila. Poté ledvinu autotransplantujeme, tedy vkládáme níže, do pánve, její cévy napojíme na cévy pánevní a zbytek opraveného močovodu přímo na močový měchýř.“ K výše popsanému výkonu v IKEM přistupují jen výjimečně. Ročně se zde však uskuteční naprostá většina transplantací ledvin od žijících dárců v rámci České republiky. Pokud se jedná o ledviny, transplantační program v IKEM patří mezi největší v Evropě. red

Náramek studenta VUT může zachraňovat životy

P

se prakticky sám učí – čím déle ho člověk nosí, tím přesnější je měření a získávání dat. Podle tvůrců je unikátní výdrží baterie. Zatímco různé „chytré“ hodinky a podobná zařízení mají větší spotřebu kvůli vysokému počtu funkcí, tento náramek bude určený pouze ke zdravotnímu monitoringu, baterie tudíž vydrží déle. Data navíc zpracovává rovněž přímo samotný náramek.

V současné době mají autoři hotový prototyp a deset kusů náramků ve výrobě, které budou následně nosit a testovat klienti domova pro seniory. S nimi Blažej spolupracoval už při vývoji jednotlivých funkcí náramku. „Máme už navázanou spolupráci s Cardio Analytics, jejichž software budeme v náramcích používat. Ten vznikal na základě dat a spolupráce s nemocnicí v Šumperku a s Mayo Clinic,“ doplnil Blažej.

Do konce letošního roku by Blažej a Riša chtěli uvést produkt na trh. „Zatím máme velmi pozitivní ohlasy, o náramek je velký zájem.

Využití totiž najde nejen v případě seniorů nebo nemocných lidí, ale například i u sportovců či fyzicky náročných povolání,“ vysvětlil Blažej. Prodejní cenu si autoři představují kolem 5000 korun.

Studentský nápad zaujal i mediální porotce v rámci soutěže JIC STARCUBE, kterou pro začínající podnikatele pořádá Jihomoravské inovační centrum. Blažej a Riša si nakonec 13. března odnesli ocenění od Hospodářských novin.

Life Saving Bracelet zvítězil nedávno také v celoevropské soutěži PlayPark, jejíž finále letos hostil Stuttgart. Právě tady se Svätopluku Blažejovi podařilo získat investora. red

Svätopluk Blažej při prezentaci projektu

Foto: VUT

ermanentně monitorovat dech, pulz a tělesnou teplotu, včas upozornit svého nositele, že se děje něco nezvyklého, zaznamenávat jeho přesnou lokaci v reálném čase a případně přivolat pomoc – to vše zvládne náramek, jehož vynálezcem je Svätopluk Blažej, student Fakulty elektrotechniky a komunikačních technologií VUT v Brně a zakladatel projektu Life Saving Bracelet (Život zachraňující náramek). Zařízení také nabízí vzdálený přístup k datům, se kterými může pracovat například ošetřující lékař nebo příbuzní dotyčného. „Náramek nošením získá data o chování lidského těla konkrétního člověka. Pokud nastane nějaká změna – a nemusí to být přímo zástava srdce –, náramek pozná, že se děje něco nezvyklého, a může přivolat pomoc,“ vysvětlil S. Blažej.

K nápadu na vytvoření této užitečné pomůcky ho přivedla vlastní těžká alergie na včelí bodnutí, kvůli níž se několikrát ocitl i v přímém ohrožení života, a dokonce strávil několik měsíců v kómatu.

Na softwarovém i hardwarovém řešení spolupracuje s absolventem Fakulty informačních technologií VUT Michalem Rišou. Náramek

Terapie 04/2018 15

aktualItY

Povinná evidence tržeb se lékařů netýká.

Jistotu ale nemají Poslanecká sněmovna se bude zabývat celkem třemi návrhy, které nemají žádný průsečík ález Ústavního soudu ze dne 12. prosince 2017, sp. zn. Pl. ÚS 26/16, ve věci návrhu na zrušení zákona č. 112/2016 Sb., o evidenci tržeb, nebo jeho jednotlivých ustanovení zrušil takzvanou třetí a čtvrtou vlnu EET. Ta se měla mimo jiné týkat všech fyzických osob poskytujících zdravotní péči, které jsou podnikateli, zejména praktických lékařů nebo dentistů, stejně jako provozovatelů nemocnic a klinik, které s lékaři spolupracují na základě smluvních vztahů. Nyní je na zákonodárci, jakou novou úpravu přijme a v jakém režimu – pokud vůbec – budou muset zmíněné osoby své tržby evidovat.

Zrušující nález Ústavního soudu navzdory široce rozšířenému přesvědčení pouze prodloužil na neurčito dobu, po niž jsou některé tržby dočasně vyňaty z evidence. Je možné, zvláště v souvislosti s novelou zákona o evidenci tržeb, kterou v současné době připravuje ministerstvo financí, že povinnost evidovat tržby lékařům a provozovatelům zdravotnických zařízení bude nakonec uložena, protože s tím celková koncepce zákona o evidenci tržeb počítá. Tentokrát by však tato povinnost mohla být uložena takovým způsobem, aby obstál i při případném opětovném přezkumu Ústavním soudem.

N

Dostanou lékaři a nemocnice výjimku ze zákona?

Už od loňského léta přitom senát pracuje na vlastní novele zákona o evidenci tržeb, která počítá s výjimkou z povinnosti evidovat právě pro lékaře a nemocnice. Zmíněný návrh již senát v ucelené podobě předložil a 20. března 2018 se jím bude na své schůzi zabývat poslanecká sněmovna.

Senátní novela plánuje vyjmout z evidence tržby poskytovatelů sociálních služeb, dále tržby provozovatelů zdravotnických zařízení poskytujících ambulantní péči vyjma oborů klinická stomatologie, ortodoncie, dentální hygienista, reprodukční medicína a lékárenská péče a nakonec tržby zdra-

votnických zařízení poskytujících lůžkovou péči. To by znamenalo podstatné rozšíření okruhu osob, které nemusejí evidovat, protože podle současné úpravy mají tuto výjimku pouze subjekty, které jsou příspěvkovými organizacemi.

Senát jako navrhovatel zdůvodňuje nutnost novely tím, že zákon o evidenci tržeb je obecně koncipován tak, že vyjímá z povinnosti evidovat tržby taková odvětví podnikání, u kterých již existuje kontrola jejich financování na základě jiných předpisů, tedy taková, jež jsou financována z veřejných zdrojů nebo působí v oblasti veřejně prospěšných činností. Navrhovatel se domnívá, že jím navržené výjimky do této skupiny spadají také, nicméně zatím nejsou vyňaty z povinnosti evidovat. Konkrétně lékaři jsou podle navrhovatele již pod dohledem zdravotních pojišťoven, nemocnice a ústavy dále pod dohledem příslušných krajských úřadů, a další kontrola v podobě evidence tržeb je proto nadbytečná.

V případě, že návrh projde legislativním procesem a bude vyhlášen ve Sbírce zákonů, mohly by si nemocnice, ambulance nebo ústavy sociální péče oddechnout, stejně tak jako většina praktických lékařů. Naopak dentisté, lékárníci nebo reprodukční specialisté by časem nejspíš museli s povinnou evidencí tržeb počítat.

Vláda připravuje vlastní verzi Vláda však považuje senátní návrh za nesystémový a diskriminační vůči některým zdravotnickým oborům, jako například klinická stomatologie. A ačkoli je její argumentace přinejmenším nedostačující, je možné, že poslanecká sněmovna bude stanovisko vlády respektovat a senátní návrh nepodpoří.

V takovém případě pravděpodobně sněmovna namísto senátní novely projedná návrh vypracovaný ministerstvem financí, který poslancům alespoň podle ministryně financí Aleny Schillerové předloží v brzké době vláda. Dá se očekávat, že tento návrh dostojí požadavkům Ústav-

ního soudu, který v odůvodnění již zmiňovaného nálezu nepřímo uložil zákonodárci, aby pečlivě zhodnotil dopady zavedení evidence tržeb na zbývající část podnikatelských subjektů.

EET pouze pro plátce DPH Významný dopad může mít nakonec také návrh skupiny poslanců, podle něhož se má evidence tržeb vztahovat pouze na plátce daně z přidané hodnoty, což jsou podnikající fyzické a právnické osoby, jejichž roční peněžní obrat přesáhne milion korun, a dále osoby, které se k této dani dobrovolně registrují.

Tento návrh sněmovna 7. března 2018 i přes nesouhlasné stanovisko vlády projednala v prvním čtení a přikázala výborům k projednání.

Pokud by byl schválen a vyhlášen, znamenalo by to úlevu od evidence tržeb zejména pro malé soukromé ordinace, jejichž provozovatelé nejsou registrováni k DPH, naopak pro ordinace s velmi širokou klientelou a velké nemocnice by se nic nezměnilo.

Možných budoucích scénářů je tedy několik, což celou situaci kolem EET značně znepřehledňuje, zejména protože jednotlivé návrhy, jak by měl nový zákon o evidenci tržeb vypadat, spolu nesouvisejí a vlastně nemají žádný průsečík.

Na konečnou odpověď na otázku, jak že se to tedy vlastně má s lékaři a EET, si budeme muset počkat. Rozhodující slovo mají nyní poslanci.

Adéla Gajdová, partner AK Urbášek & Partners

16

Terapie 04/2018

aktuality

ědci z Laboratoře pro studium vzácných nemocí Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze objevili pod vedením doc. MUDr. Petry Liškové, MD, Ph.D., a ve spolupráci s britským týmem z University College London, že mutace genu GRHL2 jsou příčinou závažné vady oční rohovky – zadní polymorfní dystrofie typu 4. Navázali tak na úspěch z roku 2016, kdy společně prokázali, že mutace genu OVOL2 jsou příčinou zadní polymorfní dystrofie typu 1. Společným mechanismem všech dosud známých typů polymorfní dystrofie je abnormální aktivace epitelo-mezenchymální tranzice rohovkového epitelu. Toto odhalení otevírá cestu k návrhu a vývoji vhodných terapeu­ tických postupů. Výsledky několik desítek let trvajícího výzkumu publikovalo 1. března prestižní odborné periodikum American Journal of Human Genetics (AJHG).

V

ČR – země s nejvyšší prevalencí zadní polymorfní dystrofie rohovky Zadní polymorfní dystrofie rohovky je vzácné onemocnění, při němž se u většiny pacientů zhoršuje zrak, často je nutná transplantace rohovky a některé případy vedou až k úplné slepotě. Výjimečně se může onemocnění projevit i záhy po narození zákalem rohovky a značnou světloplachostí. Právě v České republice je udávána celosvětově nejvyšší prevalence této nemoci – odhaduje se, že v tuzemsku je jí postižen nejméně jeden z 80 000 obyvatel. Vědci si to vysvětlují společnými předky, kteří po sobě zanechali tři rodiny s mutacemi genu GRHL2, a dokonce 17 rodin s mutacemi genu OVOL2. „Nicméně až na vzácné výjimky, kdy se najde zapálený vědec, kterého toto onemocnění zajímá, nejsou nikde ve světě pacienti s touto dystrofií tak dobře sledováni jako v České republice. Je tedy pravděpodobné, že i v jiných zemích je pacientů více, ale nikdo je cíleně nevyšetřuje a nehledá genetickou příčinu jejich onemocnění,“ domnívá se doc. Lišková.

Spolupráce s britským týmem z University College London je pro české vědce velmi přínosná. „Po-

Doc. P. Lišková

hybujeme se na poli vzácných onemocnění, která se mohou vyskytovat ve spojení s mutacemi v určitém genu pouze u několika rodin ve světě. Součástí britského týmu jsou i lékaři Moorfieldské oční nemocnice, což je největší oční nemocnice ve Velké Británii a zároveň i jedna z nejznámějších na světě. Dochází zde ke koncentraci pacientů se vzácnými onemocněními, rohovkové dystrofie nevyjímaje. Pokud se snažíte prokázat, že mutace v novém genu skutečně vedou ke vzniku konkrétního vzácného onemocnění, čím více pa­cientů najdete, tím máte proti ‚pachateli‘ více důkazů,“ podotýká doc. Lišková, která ve slavné britské oční nemocnici a přidruženém UCL Institute of Ophthalmology sama více než dva roky pracovala a bádala.

Objev již má dopad v klinické praxi V abstraktu v AJHG vědci popisují, že ve velké rodině českého původu zmapovali lokus pro autozomálně dominantní endoteliální dystrofii rohovky, zadní polymorfní rohovkovou dystrofii 4 (PPCD4), a že sekvenování celého genomu v tomto lokusu odhalilo „jedinečnou variantu (c.20 + 544G > T) v intronické regulační oblasti GRHL2“. „Cílené sekvenování identifikovalo stejnou variantu ve třech dalších rodinách postižených PPCD, včetně de novo výskytu, který naznačuje, že jde o rekurentní mutaci,“ píší Liš-

ková et al. a pokračují: „Další dvě unikátní varianty byly identifikovány v intronu 1 GRHL2 (c.20 + 257delT a c.20 + 133delA) v rodinách postižených PPCD, mezi nimiž není příbuzenský vztah. GRHL2 je transkripční faktor, který potlačuje epiteliálně mezenchymální přechod (EMT) a je přímým transkripčním represorem ZEB1. Mutace ZEB1 vedoucí k haploinsuficienci způsobují PPCD3. Dříve jsme identifikovali promotorové mutace v OVOL2, genu, který není normálně exprimován v rohovkovém endotelu, jako příčinu PPCD1.

OVOL2 řídí mezenchymálně epite­ liální tranzici (MET) přímou inhibicí transkripčních faktorů indukujících EMT, jako je ZEB1.“ Podle vlastních slov vědci ve své práci prokazují, že „regulační varian­ty GRHL2 identifikované u jedinců postižených PPCD4 indukují zvýšenou transkripční aktivitu in vitro“. „A navíc, ačkoli GRHL2 není exprimován v endoteliálních buňkách rohovky v kontrolní tkáni, detekovali jsme GRHL2 v rohovkovém ,endotelu‘ v tkáni PPCD4. Tyto buňky vykazovaly také pozitivitu epite­liálních markerů E-kadherinu a cytokeratinu 7, což naznačuje, že přešly na epite­liálně podobný buněčný typ. Naznačujeme, že mutace indukující MET v rohovkovém endotelu jsou konvergentním patogenním mechanismem vedoucím k dysfunkci endoteliální bariéry a k onemocnění,“ zakončují Lišková et al. abstrakt.

Objevy obou genů napomáhají lékařům Oční kliniky 1. LF UK a VFN v Praze již nyní, a propojují tak vědu s klinickou praxí. Jak zdůraznila doc. Lišková, diagnostika onemocnění rohovky postihující její endotel není jednoduchá, zvláště u malých dětí s vrozeným edémem rohovek nejasné etiologie. Objevenou mutaci, a tedy i nemoc, lze nyní díky práci týmu doc. Liškové poměrně jednoduše zjistit pouze z odběru krve, díky čemuž se dá u malých dětí vyhnout náročnému vyšetření oka v celkové anestezii. Objev zodpovědného genu také přináší postiženým rodinám možnost ovlivnit přenos onemocnění na další generaci pomocí prenatální nebo preimplantační diagnostiky. esr, red

Foto: 1. LF UK

Češi objevili nový gen způsobující onemocnění rohovky Všechny známé typy zadní polymorfní dystrofie rohovky vznikají obdobným mechanismem

OPDIVO® dává šanci více pacientům

Terapie 04/2018

17

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok.

Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem.

Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování:* Monoterapie: dávka 3 mg/kg i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny; kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (60 minut) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 minut) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí (60 minut), první dávka za 3 týdny, a pak dále každé 2 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k i.v. podání, jako i.v. infuze (60 minut). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hyperglykemie, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dyspnoe, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, hypoglykémie a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: Pacienti musí být pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a zahájena vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem.

Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie.

Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: březen 2018.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii, pokročilý renální karcinom a s účinností od 1. 4. 2018 také v indikaci skvamózní nemalobuněčný karcinom plic. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma.

N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ1801447-01, datum schválení 21. 3. 2018.

18

Terapie 04/2018

aktualItY

Nemocnice se musejí změnit.

Není to ale tak těžké, jak se často bojíme emocnice v České republice i jinde v Evropě vznikaly hlavně okolo poloviny minulého století nebo i dříve. To se odrazilo na jejich hustotě, designu (pavilony) i organizační struktuře. V dnešní době se ale musíme potýkat s jinými nemocemi než dříve – hlavním medicínským i ekonomickým problémem se stala chronická neinfekční onemocnění. Navíc je léčíme v jiném světě ve smyslu dopravní dostupnosti, životního stylu, informací a očekávání pacientů.

Máme samozřejmě také jiné léčebné postupy, které se stále více centralizují do menšího počtu zařízení. Přidejme k tomu narůstající nedostatek personálu a řediteli nemocnice okresního typu není vskutku co závidět.

Co s tím? Prvním krokem ke zlepšení situace je uvědomit si, že vnější změny nelze vyřešit jejich ignorováním. Jedinou smysluplnou odpovědí je vnitřní změna. Ta je doprovázena celou řadou obav o dostupnost péče, její kvalitu a vztahy uvnitř nemocnice. Jsou tyto obavy oprávněné? Především si musíme uvědomit, že se navzdory častému strašení nebavíme o zavírání nemocnic. K němu by mohla vést jediná věc – nečinnost a odmítání změn. Naprostá většina nemocnic v ČR je objektivně potře-

N

ba, „jen“ musejí změnit svůj způsob fungování. Jak? Jde v podstatě o tři oblasti – změny v organizační struktuře a vnitřních procesech nemocnice, vytváření regionálních uskupení spolupracujících nemocnic a zlepšení kooperace péče s ambulantními a dalšími poskytovateli.

Tradiční organizační struktura nemocnice okresního nebo menšího typu – tedy primariáty s vlastními odděleními, obvykle včetně jednotky intenzivní péče (JIP) – není v dnešní době personálně ani ekonomicky udržitelná. Cestou vpřed je společná JIP a společný lůžkový fond – samozřejmě zvlášť pro interní a chirurgické obory a péči o matku a dítě. Změny, byť jiného rázu, potřebují i specializovanější nemocnice, jejich potřeba ale většinou není tak urgentní.

Nemocnice v rámci regionu musejí více spolupracovat a specializovat se. Od několika téměř nezávislých nemocnic pokoušejících se pokrýt většinu péče se potřebujeme dostat k modelu jedné akutní nemocnice v regionu. Ostatní se vedle běžné péče mohou specializovat v oblastech, které lze provozovat bez úzké návaznosti na široké spektrum ostatních oborů. Patří k nim například elektivní zákroky. Takový model samozřejmě vyžaduje řízený tok pacientů i perso-

nálu mezi nemocnicemi. Lékaři pracující v menších nemocnicích musejí mít možnost provádět specializovanější zákroky v nemocnici centrální.

Velký potenciál skrývá také větší koordinace péče mezi nemocnicemi a ostatními poskytovateli. Lepší příprava příjmu, a zejména propuštění pacienta umožňují zkrátit dobu hospitalizace. Spolupráce mezi nemocnicemi, ambulantním sektorem a záchrannou službou je nutná pro zajištění dostupnosti a provázání nejen neodkladné, ale i akutní péče.

Výše popsané změny nejsou lehké, jsou však nutné a také možné. Pro pacienty i zaměstnance je rozhodně lepší projít změnami a následně pracovat ve stabilizované instituci, než se pokoušet uchovat neudržitelný starý model a žít v ustavičné nejistotě. Právě na zahraniční i domácí praktické zkušenosti se změnami nemocnic je zaměřena konference International Health Summit 2018, která se odehraje 17.–18. 5. v Praze.

MUDr. Pavel Hroboň, Advance Healthcare Management Institute

inzerce

9. ročník Prague International Health Summit

Role nemocnic ve 21. století Špičkoví řečníci, zahraniční i místní zkušenosti, praktické návody. Přijďte se inspirovat k potřebným změnám!

Generální partner

Partneři

Mediální partneři

1 7 .– 1 8 . 5.

2018 Praha

www.pragueihs.eu

Terapie 04/2018 19

Poradna Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Nový systém měsíčního vyúčtování pro segment stomatologie Od ledna 2018 zjednodušila VZP systém měsíčního vyúčtování zdravotní péče pro poskytovatele zdravotních služeb v segmentu stomatologie. Zjednodušení spočívá v tom, že k měsíčnímu vyúčtování již není nutné předkládat fakturu, v předávacím období stačí předložit pouze dávky výkonů.

Jak tento systém funguje?

Co slouží jako podklad pro vaše účetnictví?

Poskytovatel zdravotních služeb ze segmentu stomatologie předloží k měsíčnímu vyúčtování pouze dávky s doklady výkonů, obvykle elektronicky formou souboru KDAVKA.111.

K vyúčtování již není nutné předkládat fakturu s vyčíslenou výší dokladů výkonů. Úhrada proběhne ve výši předložených a pojišťovnou uznaných dokladů výkonů, vč. stomatologických výrobků. Není tedy nutná případná následná korekce vystavené faktury ve vašem účetnictví o hodnotu odmítnutých dokladů.

Informace o úhradě naleznete v sestavě „Přehled zúčtování zdravotních výkonů“ v části „Další výkony v Kč“. Zde naleznete číslo vámi předložené dávky výkonů, její finanční vyčíslení a variabilní symbol, pod kterým úhradu identifikujete na svém bankovním účtu. Pokud vedete účetnictví, slouží tato sestava jako podklad pro zaúčtování předpisu vaší pohledávky vůči VZP. Pokud vedete daňovou evidenci, vykazujete pouze připsanou úhradu ze strany VZP na základě bankovního výpisu.

Jaká je splatnost u předložených dokladů výkonů?

Splatnost faktury je zakotvena v uzavřené smlouvě o poskytování a úhradě zdravotních služeb a bývá 30 kalendářních dnů od data doručení do VZP. Pokud předložíte vyúčtování bez faktury, tedy pouze dávku s doklady výkonů, obdržíte úhradu do konce měsíce, ve kterém je dávka dokladů předložena. Pro korektní splatnost úhrady je nutné dodržet předání dávky výkonů ve smluvně zakotveném předávacím období, zpravidla nejpozději do 10. kalendářního dne v měsíci.

Praktické příklady měsíční úhrady

K měsíčnímu vyúčtování je předložena • pouze dávka výkonů v předávacím období

Splatnost se nepočítá od data příjmu dávky výkonů, důležité je její předání ve smluvně zakotveném předávacím období (nejpozději však zpravidla do 10. kalendářního dne v měsíci). Poté úhradu obdržíte na bankovní účet do konce měsíce, ve kterém jste dávku výkonů předali do VZP. Např. pokud předložíte pouze dávku výkonů za období březen 2018 dne 8. 4. 2018, úhradu obdržíte na bankovní účet do 30. 4. 2018.

Jak zjistíte, které doklady vám jsou v měsíčním zúčtování odmítnuty a nejsou uhrazeny?

Tuto informaci naleznete v sestavě „Protokol o zpracování dávek“. Odmítnuté doklady je možné opravit a znovu předložit VZP ke zpracování.

Bc. Jan Švec, specialista účetnictví vyúčtování je předložena • K měsíčnímu faktura a dávka výkonů

Splatnost se počítá od data přijetí faktury do VZP a zpravidla se jedná o 30 kalendářních dnů.

Např. pokud předložíte dávku a fakturu za období březen 2018 dne 9. 4. 2018, úhradu obdržíte na bankovní účet se splatností 9. 5. 2018. vyúčtování je předložena • K měsíčnímu pouze dávka výkonů po konci předávacího období Dávka bude zahrnuta do následujícího období vyúčtování VZP a úhradu obdržíte po uzavření tohoto období. Např. pokud předložíte pouze dávku výkonů za období březen 2018 dne 16. 4. 2018, úhradu obdržíte na bankovní účet do 31. 5. 2018.

Co se stane, pokud budete chtít nadále předávat vyúčtování s fakturou?

Pokud chcete k měsíčnímu vyúčtování i nadále předkládat fakturu, bude samozřejmě ze strany VZP přijata a její zpracování proběhne jako doposud.

Mohou systém vyúčtování bez předložené faktury využít i poskytovatelé mimo segment stomatologie?

V současné chvíli je tento systém určen poskytovatelům zdravotních služeb pouze ze segmentu stomatologie. VZP však plánuje postupné zapojení dalších poskytovatelů ze segmentů, kterým je vyúčtovávána zdravotní péče měsíčně a nejsou hrazeni zálohově, formou tzv. předběžné měsíční úhrady s následným ročním vyúčtováním zdravotní péče.

VZP dá v roce 2018 na péči 171,6 miliardy Kč. Oproti uplynulému S námi máte jistotu! roku je to o 11 miliard více. Přidáno dostanou všechny segmenty.

VZP letos navýší úhrady pro všechny segmenty a za Být naším partnerem se vyplatí!

péči o své klienty zaplatí o 5,9 miliardy korun více než loni.

3VZP0758_podval_AM_Review_190x61mm.indd 1

25.2.2016 12:08:44

Komerční prezentace

VZP letos navýší úhrady pro všechny segmenty a za péči o své klienty zaplatí o 5,9 miliardy korun více než loni.

20

Terapie 04/2018

rozhovor

Chceme pomoci pacientům, aby se uměli ozvat A taky se stali lepšími partnery svým lékařům a dokázali obhájit svá práva v jednáních s plátci péče, říká nová generální ředitelka farmaceutické společnosti Takeda pro střední Evropu Kirsten Detricková

Nepochybně. Ovšem jde o to, jestli náš zdravotní systém, tj. politici, regulátor trhu – Státní ústav pro kontrolu léčiv – a pojišťovny pro to dělají maximum.

Jak už jsem řekla, myslím, že pacienti a jejich potřeby jsou všude podobné. Rozdíl je ve způsobu, jakým politici zprostředkují zdravotní péči lidem. Zásadní jsou limity rozpočtu, jednotlivé země se s nimi snaží popasovat různým způsobem.

Jednou z věcí, o které usilujeme v naší multinárodní organizaci, je sdílet kreativní proces, pomocí nějž budeme moci poskytnout inovativní terapie pacientům. Inspiraci z jedné země přenášíme do druhé a také se snažíme budovat partnerství s národními lékovými úřady, abychom mohli poskytnout naše léky ­pacientům.

Navrhla byste v této souvislosti konkrétní změny v českém zdravotním systému, díky kterým by se čeští pacienti snáze dostali k inovativní léčbě?

Jsem tu velmi krátce a zatím se učím a snažím se pochopit systém českého zdravotnictví a trhu s léky, takže to komentovat nemůžu. Ale jedna věc mě přece jen napadne, byť se netýká úhrad ani plátců systému, ale pacientů jako takových.

Pacienti v České republice mají svá práva, a pokud jsou nemocní, nemají energii bojovat s byrokracií. Naše firma se domnívá, že optimálním řešením je vždy se dívat na problémy optikou pacienta. Tedy pomáháme pacientům, aby se uměli nahlas ozvat, aby se naučili lépe zvládnout svou situaci, aby se stali lepšími partnery svým lékařům

a aby dokázali obhájit svá práva v jednáních s plátci péče. Tento program, který se týká práv pacientů, chceme přinést do České republiky a inspirovat vaše pacienty.

Máte v plánu založit nové pacientské organizace v České republice?

Myslím, že už je jich tu docela dost.

Spíše preferujeme těmto organizacím pomoci, aby byly více slyšet. Například v jiné zemi jsme pro pacientské organizace uspořádali workshopy a snažili se jim vysvětlit právní postupy, pokud jde o nároky pacientů. Tento program bychom chtěli přinést i do České republiky.

pozornosti stojí vždycky pa­cient, ať už se věnujeme jakékoli činnosti. Což posiluje důvěru v naši společnost, stejně jako dobrou pověst, lidé důvěřují kvalitě našich produktů i našim zaměstnancům. Pak už je jen otázka času, kdy získáme ­zakázky.

Pochopitelně ne všichni naši zaměstnanci pracují přímo s pacienty. Proto jsme vyvinuli program, jenž se jmenuje In Their Shoes (V jejich kůži). Jde o aplikaci pro iPhone, kte-

Chystáte ještě další projekty na podporu českých pacientů?

Jak už jsem zmínila, v Takedě se řídíme filozofií, podle níž v centru

„Jednou z věcí, o které usilujeme, je sdílet kreativní proces, pomocí nejž budeme moci poskytnout inovativní terapie pacientům.

Inspiraci z jedné země přenášíme do druhé a také se snažíme budovat partnerství s národními lékovými úřady, abychom mohli poskytnout naše léky pacientům.“

CZ/OTH/1803/0007 ,foto: archiv Kirsten Detrickové

Do jaké míry jste se zatím stihla seznámit s českým trhem s léky?

Strávila jsem hodně času s lékaři, našimi zákazníky, setkala jsem se s pacienty. Nezávisle na kultuře, historii a politice, jedna věc je stejná všude na světě, pacienti potřebují velmi dobrou lékařskou péči. Česká republika v tom není výjimkou.

Terapie 04/2018 21

rozhovor

rá simuluje situaci pacienta, který se potýká s idiopatickými střevními záněty (IBD – Inflammatory Bowel Disease), což je onemocnění, jež člověka izoluje a ponižuje. Například právě probíhá náš rozhovor a aplikace mě upozorní, že mám ihned bez jakéhokoli vysvětlení vyběhnout z místnosti a 15 minut zůstat na toaletě. Nebo mi sdělí, že mám křeče v břiše, proto si mám okamžitě lehnout na zem.

Používáte tuto aplikaci? Možná budu svědkem podobné situace…

Už ne, ale vyzkoušela jsem si ji. Musím říci, že podobná zkušenost vás velice motivuje pomáhat pacientům s IBD. Do jaké míry podle vás přispívají inovativní léky k lepší kvalitě života?

Naši vědci jsou srdcem biofarmaceutického průmyslu, pracují velice tvrdě na výzkumu léků, které

pomůžou pacientům. V minulých desetiletích vyvinula naše společnost rozsáhlé portfolio léků, které jsou spolehlivé, bezpečné a ­účinné.

Aktuálně jsme přesvědčeni, že nejvíce potřebná je oblast závažných onemocnění, byť se týkají jen malé části populace.

Takeda chce tímto směrem upřít svou pozornost s ohledem na to, že buď zde neexistuje žádná alternativa léčby, anebo jen velmi omezená.

Pokud mluvíme obecně o imunoterapii, jak se vaší společnosti daří vyvarovat se silných nežádoucích účinků?

Naše klinické studie jsou extrémně přísné, dosahujeme těch nejvyšších standardů při jejich administraci. Nepochybně Evropská léková agentura (EMA – European Medicine Agency) prochází nekonečné množství dat při ověřování bezpečnosti a účinnosti terapie.

Proč jsou vlastně inovativní léky tak drahé? Pokud je neuhradí pojišťovny, je nemyslitelné, aby si je zaplatili sami pacienti.

Mým úkolem je úzce spolupracovat se SÚKL, stejně jako s pojišťovnami, které musejí být přesvědčeny o přínosu léku. Ovšem dokážete si představit, jak frustrující je pro vědce, který dvacet let vyvíjí lék, jejž schválí EMA, ovšem SÚKL mu nepřizná úhradu z veřejného zdravotního pojištění? S odůvodněním, že si ho české zdravotnictví nemůže dovolit? Naším úkolem je uspokojit lékové potřeby pacientů, ale zároveň rozpočtové možnosti jednotlivých zemí. A to je velká výzva.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Diskusní televizní pořad redakce Terapie

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání)

V dubnu vysíláme:

Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Nadměrné pocení ukrádá nemocným život i duši

Tzv. hyperhidrózou trpí po celém světě miliony lidí, desítky tisíc i v ČR. Pokud se nejedná o projev nějakého jiného onemocnění, není mechanismus jejího vzniku dosud přesně znám – svou roli zde pravděpodobně hraje především dědičnost.

I když nadměrné pocení může vypadat jako pouhý kosmetický problém, na život postižených má bez léčby devastující vliv.

Hosté: prof. Petr Arenberger doc. Roman Šmucler doc. Laura Janáčková

22

Terapie 04/2018

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Alternativní ATB při alergii na penicilin = vyšší riziko infekcí MRSA, C. difficile aměření se na pacienty s alergií na penicilin (hlášenou všeobecným lékařem) může být účinnou strategií ke snížení výskytu infekcí způsobených bakteriemi Staphylococ­ cus aureus a Clostridium difficile rezistentními na methicilin (MRSA a C. difficile). Pacienti s alergií na penicilin totiž mají v důsledku zvýšeného používání alternativních beta-laktamových antibiotik (ATB) zvýšené riziko rozvoje těchto infekcí. Kvůli neprovádění formálního testování pro potvrzení alergie na penicilin navíc mnoho pacientů užívá alternativní ATB zbytečně. Výsledky studie na toto téma představila Dr. Kimberly Blumenthalová z Massachusetts General Hospital v Bostonu, USA, během společného setkání Americké akademie alergie, astmatu a imunologie (AAAAI) a Světové alergologické organizace (WAO) v Orlandu, USA. Tým Dr. Blumenthalové použil databázi údajů o pacientech z let

Z

1995–2015 a zkoumal odpovídající skupinu dospělých bez předchozích infekcí MRSA nebo C. difficile. Během sledování o průměrné délce trvání šest let bylo u 64 141 pacientů s hlášenou alergií na penicilin a 237 258 kontrolních subjektů zjištěno 1345 případů infekce MRSA a 1688 případů infekce způsobených C. difficile. Mezi hlavní výsledky studie patří: ►► Relativní riziko (RR) u pacientů s alergií na penicilin dosahovalo 1,62 pro MRSA a 1,27 pro C. difficile. ►► RR pro použití ATB u pacientů s alergií na penicilin činilo 4,08 pro makrolidy, 3,73 pro klindamycin a 2,13 pro fluorochinolony. ►► Zvýšené používání alternativních beta-laktamových ATB představovalo zvýšení rizika rozvoje infekcí způsobených MRSA o 53 % a zvýšení rizika rozvoje infekcí vyvolaných C. difficile o 25 %.

Dr. David Lang, alergolog a klinický imunolog z Cleveland Clinic, USA,

který se na studii nepodílel, pro časopis MedPage Today dodal, že podle studií má klinicky potvrzenou intoleranci penicilinu jen jedna osoba z 20. „Až 19 z 20 jedinců, kteří se vyhýbají penicilinu, to dělá zbytečně. Tito lidé dostávají alternativní antibiotika, která jsou dražší, mají více vedlejších účinků a předurčují je k nežádoucím výsledkům léčby.“ Výzkum provedený týmem Dr. Blumenthalové podle něj poskytuje další důkazy, že diagnóza alergie na penicilin není klinicky benigní. „Z tohoto a dalšího výzkumu vyplývá pro všeobecné lékaře, specialisty a chirurgy poselství, že pacienta s alergií na penicilin by měli odeslat k nám, abychom tuto alergii potvrdili, případně vyvrátili,“ konstatovali vědci. „Vyvrácením této diagnózy budeme schopni v 9 z 10 případů – nebo dokonce v 19 z 20 případů – snížit riziko špatných výsledků léčby pacienta.“ https://www.medpagetoday.com/ meetingcoverage/aaaai/71546

Vysoký cholesterol jako ochrana kognitivních funkcí u velmi starých osob? odle observační studie provedené v rámci longitudinální kohortové studie Framingham Heart se zdá, že starší lidé, u kterých hladina celkového cholesterolu rostla přibližně od 40 do 85 let věku, mohou mít v dalších letech svého života snížené riziko výrazného poklesu kognitivních funkcí. Podrobnosti publikovali Jeremy Silverman, PhD, a James Schmeidler z Icahn School of Medicine at Mount Sinai v New Yorku, USA, v on-line vydání časopisu Alzheimer’s & Dementia. „Existuje mnoho studií, které zkoumaly celkový cholesterol jako rizikový faktor demence a Alzheimerovy choroby,“ uvedl Silverman. „A mnohé zjistily, že je to skutečně rizikový faktor, ale většina těchto studií zkoumala relativně mladé starší jedince – jedince, kteří byli sledováni ve věku blížícím se 70 letům až do věku kolem 75 let.“ Silverman a Schmeidler použili data z původní dlouhodobé studie Framingham Heart, která byla

P

zahájena již v roce 1948 a zkoumala souvislost celkového cholesterolu s poklesem kognitivních funkcí.

Předmětem jejich zájmu se stalo 1897 účastníků s neporušenými kognitivními funkcemi. Průměrný věk při zařazení do studie činil 40 let a přibližně 61 % jedinců bylo ženského pohlaví.

Vědci definovali výrazný pokles kognitivních funkcí jako skóre MMSE (Min-Mental State Examination) ≤ 20 a intaktní kognici jako MMSE ≥ 25. Za normální hladinu cholesterolu byla považována koncentrace celkového cholesterolu nižší než 200 mg/dl.

Několik hodnot – včetně vysoké nebo zvýšené hladiny cholesterolu – bylo spojeno se větším rizikem výrazného poklesu kognitivních funkcí. U velmi starých osob se však tato úměra zmírnila nebo zvrátila. Autoři práce upřesnili, že lidé ve věku 85–94 let s normálními kognitivními schopnostmi, u nichž asi od 40 let věku vzrůstala hladina celkového cholesterolu, měli v následují-

cích deseti letech o 32 % nižší riziko výrazného poklesu kognitivních funkcí. Naproti tomu osoby o dekádu mladší, tj. ve věku od 75 do 84 let, jejichž cholesterol byl zvýšený, měly toto riziko o 50 % vyšší.

Používání statinů poskytovalo jistou ochranu proti výraznému poklesu kognitivních funkcí, ale jejich účinek s rostoucím věkem poklesl. U osob ve věku 85 let a starších, zdá se, statiny neposkytovaly žádnou další ochranu.

Silverman uvedl, že se může jednat o již dříve objevený jev, tzv. survivor model, podle něj přeživší jedinci, kteří dosahují nejvyššího věku, přestože jsou nositeli rizikových genů nebo jsou vystaveni rizikovým faktorům, mohou mít jiné, ochranné faktory, které dosud nebyly objeveny. Jak dodal, tyto pravděpodobné ochranné faktory zajišťující „úspěšné“ kognitivní stárnutí by mohly být zkoumány v budoucích studiích.

Silverman J., Schmeidler J.: Outcome age-based prediction of successful cognitive aging by total cholesterol. Alzheimer’s & Dementia 2018; DOI: https://doi.org/10.1016/j.jalz.2018.01.009.

Terapie 04/2018 2 3

Novartis Česká republika

Měníme budoucnost medicíny.

Hledáme nové cesty, jak zlepšit a prodloužit lidský život.

Novartis s.r.o.

Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel:+420 225 775 111, info.cz@novartis.com, www.novartis.cz CZ1801767796/01/2018

24

Terapie 04/2018

enGlIsh For medICIne

Stringent Diet May Suppress Gluten Neuropathy Compliance with a gluten-free diet may help the pain

by Judy George, Contributing Writer, MedPage Today March 07, 2018 LOS ANGELES – A strict gluten-free diet may protect against peripheral neuropathic pain associated with gluten sensitivity, according to researchers in England.

A rigidly enforced, gluten-free diet was associated with lowering the odds of peripheral neuropathic pain by 88.7%, reported Panagiotis Zis, MD, PhD, of the University of Sheffield, and colleagues in an early-release abstract from the American Academy of Neurology annual meeting.

“We think of gluten sensitivity as an immune disease triggered by eating gluten in susceptible people,” said Zis. “Ingestion of gluten causes an immune reaction that, in this case, damages nerves, which can be painful. A strict gluten-free diet removes the main factor triggering the inflammation, allowing the immune response to calm down and alleviating the neuropathic symptoms, including pain.”

Gluten neuropathy is idiopathic and is the second most common neurological manifestation of gluten sensitivity after cerebellar ataxia. “Celiac disease and gluten sensitivity are often diagnosed as the cause of a peripheral neuropathy when other causes, such as diabetes and

vitamin deficiencies are excluded, and in the setting of seropositivity to gliadin antibodies,” said Kourosh Rezania, MD, of the University of Chicago Medicine, who was not involved in the study.

“Treatment of neuropathy pain can often be very challenging, often including use of multiple medications, and the finding of this study that compliance with a gluten-free diet may help the pain is very important,” he told MedPage Today.

For this research, Zis’ group recruited 60 patients with gluten neuropathy. Their average age was 70 and 76.7% were men.

The researchers used Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) and visual analogue scales (VAS) to assess pain, and Overall Neuropathy Limitations Scales (ONLS) to measure neuropathy severity. They also looked at Mental Health Index (MHI-5) scores to gauge general mental health status. The MHI-5 has a range of 0 to 100; a higher score represents a better mental health status.

More than half of the sample (55%) had neuropathic pain. There were no significant differences in age, gender, neuropathy severity, or neuropathy type between patients who had pain and those who did not.

Patients with painful gluten neuropathy had significantly worse MHI-5 scores (75.9 versus 87.4,

P<0.001). And patients without pain were more likely to be following a strict gluten-free diet (55.6% versus 21.2%, P=0.006).

After adjusting for age, gender and MHI-5, the researchers found that a strict gluten-free diet was associated with lowering the odds of peripheral neuropathic pain by 88.7% (95% CI 47.2%–97.6%, P=0.006).

“It’s important for physicians to appreciate that gluten neuropathy can exist independently of small bowel inflammation -- that is, in people without celiac disease,” Zis noted.

“The diagnosis of gluten neuropathy depends on testing the appropriate serological markers,” he told MedPage Today. “In the cases described in our paper, antigliadin antibodies were used to define the presence of sensitivity to gluten. Our advice to clinicians is that patients with painful neuropathy and serological evidence of gluten sensitivity may benefit from being on a strict gluten-free diet, with relief of pain. “

More research is needed to confirm these results and determine whether a gluten-free diet actually led to the reduction in pain, he added.

S LOV N í Z á SO B A

stringent přísný, striktní; rigorózní; železný to suppress potlačit; přemoci; udusit compliance dodržování; souhlas, shoda rigidly přísně; toporně enforced uplatňovaný; prosazovaný; vynucený the odds šance, vyhlídky early-release časně uvedený to trigger spustit, vyvolat; vyprovokovat susceptible náchylný; vystavený; citově založený to alleviate zmírnit, zmenšit to gauge měřit; posoudit, zvážit; odhadnout relief zmírnění, úleva; uvolnění to confirm potvrdit, kvitovat whether zda, jestli actually ve skutečnosti inzerce

Váš profesionální partner pro odborné

medicínské překlady a tlumočení

• • • • •

Odborné překlady Grafické zpracování překladů Lokalizace software a www stránek Tlumočení Multimediální služby

[ T ] + 420 384 361 300 [ M ] + 420 777 333 637

www.terapie.digital

[ E ] info@traductera.com www.traductera.cz

Terapie 04/2018 2 5

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend.

CopyrightMerck Merck Sharp & Dohme práva vyhrazena. © Copyright Sharp & Dohme s.r.o.,s.r.o., 2017.2017.

VšechnaVšechna práva vyhrazena.

Merck s.r.o., Evropská 2588/33a, 3336/4, 160 00 Praha republika MerckSharp Sharp& &Dohme Dohme s.r.o., Na Valentince 1506,00Česká Praha 5, Česká republika Tel.: 010010 111,111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz Tel.:+420 +420233 233 e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

26

Terapie 04/2018

z lékovýCh aGentur

SÚKL nepotvrdil ochrnutí dítěte po očkování sÚkl Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) upřesňuje informaci, která zazněla 26. února v reportáži pro pořad Naše zprávy v TV Barrandov.

V reportáži byla dotazována pověřená ředitelka SÚKL Mgr. Irena Storová na hlášené nežádoucí účinky (NÚ) u malého Tadeáše po očkování vakcínou Priorix a reportérovi potvrdila, že tato vakcína může způsobovat NÚ, mj. i bolest kloubů, které se reportáž hlavně týkala. Reportáž však byla zcela nesprávně nazvána Ochrnul po očkování a zaznělo v ní, že „děti po očkováních mohou částečně ochrnout a SÚKL to potvrdil“.

V hlášení podezření na NÚ, které SÚKL přijal od matky, ani v lékařských zprávách, které si SÚKL k hlášenému případu vyžádal, však ochrnutí končetiny nebylo zmíněno.

Matka uvedla únavu, kašel, zvýšenou teplotu a bolest dolní končetiny, která se objektivně projevovala zejména šetřením končetiny na začátku chůze po delším klidu. Takto byl NÚ popisován i v lékařských zprávách.

SÚKL tudíž jeho výskyt nepotvrzuje.

Benzodiazepiny a opioidy – aktualizace informací o přípravku ema Držitelé rozhodnutí o registraci ve spolupráci se Státním ústavem po kontrolu léčiv (SÚKL) oznamují, že Koordinační skupina pro vzájemné posuzování a decentralizované postupy – humánní (CMDh) při Evropské lékové agentuře (EMA) vydala doporučení k přidání upozornění a interakcí týkajících se souběžného užívání opioidů (indikovaných k léčbě bolesti a kašle a k substituční terapii) a benzodiazepinů nebo jim podobných látek. Důvodem těchto upozornění je závažné riziko respirační deprese, kómatu a smrti při souběžném užívání léčivých přípravků obsahujících tyto léčivé látky.

Doporučený text k implementaci vychází ze schválených informací v nedávno ukončené WS proceduře pro léčivé přípravky obsahující zolpidem, které jsou nyní extrapolovány na přípravky obsahující benzodiazepiny nebo jim podobné látky a opioidy. Text se nevztahuje na léčivé přípravky určené pro emergentní stavy.

Bezodkladné stahování daklizumabu beta ema Na základě výskytu 12 případů závažného zánětlivého postižení mozku včetně encefalitidy a meningoencefalitidy, které byly hlášeny z celého světa, přičemž ve třech případech bylo onemocnění smrtelné, Evropská léková agentura (EMA) doporučila bezodkladné pozastavení registrace daklizumabu beta určeného k terapii roztroušené sklerózy (Zinbryta) a jeho úplné stažení z oběhu. V České republice tento přípravek dosud nebyl uveden na trh, stahování z oběhu zde proto neproběhne, používá se tu však v jednom klinickém hodnocení.

Předběžné zhodnocení dostupných důkazů naznačuje, že imunitní reakce, které byly pozorovány v hlášených případech, mohou být spojeny s užíváním daklizumabu. Tento přípravek může být spojen také se závažnými imunitními reakcemi, které postihují i jiné orgány.

Doporučení EMA pro lékaře (platí i pro klinické hodnocení): ► nezahajujte léčbu daklizumabem u žádného nového pacienta; ► co nejdříve kontaktujte své pacienty, kteří v současnosti zmí-

něný přípravek užívají, a ukončete jejich léčbu; ► zvažte alternativní léčebné možnosti; ► pacienty po ukončení léčby monitorujte alespoň v měsíčních intervalech nebo i častěji, pokud je to klinicky odůvodněné, a to ještě nejméně šest měsíců po ukončení léčby přípravkem Zinbryta; ► poučte pacienty, aby okamžitě hlásili příznaky postižení jater nebo mozku, např. déletrvající horečky, silné bolesti hlavy, únavu, žloutenku, nauzeu a zvracení (tyto reakce se mohou objevit ještě v průběhu šesti měsíců po ukončení léčby).

Zinbryta bude stažena z trhu z úrovně lékáren a nemocnic v rámci celé EU. Společnost Biogen Idec Ltd., držitel rozhodnutí o registraci přípravku Zinbryta, dobrovolně požádala o zrušení registrace a informovala EMA o svém úmyslu zastavit klinické studie.

Doporučení EMA je podstoupeno Evropské komisi pro vydání právně závazného rozhodnutí

Xofigo – zákaz kombinace spojené se závažnými NÚ ema Evropská léková agentura (EMA) na základě přezkumu provedeného Výborem pro posuzování rizik léčivých přípravků (PRAC) doporučila kontraindikaci používání radium-223 dichloridu (Xofigo) v kombinaci s antiandrogenním přípravkem abirateron acetátem (Zytiga) a prednisonem nebo prednisolonem, a to z důvodu zvýšeného rizika úmrtí a zlomenin v souvislosti s touto kombinací. Doporučení EMA z konce roku 2017, aby přípravek Xofigo nebyl podáván v uvedené kombinaci, tak PRAC nyní dočasně zesílil na kontraindikaci. Důkladné přehodnocení přínosů a rizik přípravku Xofigo dále probíhá. Lék je určen k léčbě mužů s metastazujícím karcinomem prostaty.

Výše popsané závažné nežádoucí účinky (NÚ) byly zjištěny v probíhající klinické studii, která neprobíhá ani neprobíhala na území České republiky. Zmiňovaná kombinace v dotčeném klinickém hodnocení přestala být podávána a všichni zú-

častnění pacienti jsou podrobně sledováni. Dočasná opatření EMA jsou následující: ► přípravek Xofigo nesmí být používán spolu s abirateron acetátem a prednisonem či prednisolonem; ► oba léčivé přípravky lze dále užívat samostatně, a to v souladu s doporučeními obsaženými v příslušných informacích o přípravku; ► u mužů, kteří uvedenou kombinaci právě užívají, by mělo být její podávání přerušeno a léčba přehodnocena; ► je třeba vzít na vědomí, že bezpečnost a účinnost přípravku Xofigo v kombinaci s antagonisty androgenních receptorů druhé generace, např. s enzalutamidem (Xtandi), nebyla stanovena.

Další informace budou k dispozici po dokončení probíhajícího přehodnocení důkazu.

Novinka pro pacienty s RS Terapie 04/2018

27

Šetřete si paměť na důležitější věci.

SymTrac si pamatuje za vás!

Už žádné lovení v paměti při každé návštěvě lékaře.

Aplikace SymTrac: zaznamenává zdravotní stav a symptomy onemocnění pacientů s roztroušenou sklerózou v průběhu času převádí zaznamenaná data do jednoduchých, přehledných grafů lékařům i pacientům poskytuje přehledné informace o vývoji nemoci od poslední návštěvy šetří čas návštěvy lékaře a pomáhá mu v rozhodování o dalším směřování léčby je zdarma ke stažení na Google play a App Store usnadňuje pacientům s RS život

APLIKACE PRO ANDROID NA

CZ1710709564/10/2017

28

Terapie 04/2018

personÁlní InzerCe

pŘednostové/pŘednostkY

Ředitel Fakultní nemocnice hradec králové a děkan lékařské fakulty uk v hradci králové vypisují výběrové řízení na místo: – přednosty/přednostky kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny – přednosty/přednostky neurologické kliniky – přednosty/přednostky oční kliniky – přednosty/přednostky plicní kliniky kvalifikační požadavky: magisterské Vš vzdělání lékařského směru, akademická kvalifikace profesor nebo docent, specializace v oboru v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., v platném znění, osobní a profesní předpoklady pro řízení kliniky, pedagogická praxe 5 let v oboru a minimálně 10 let odborné praxe, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka, zdravotní způsobilost a bezúhonnost ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, splnění předpokladu pro výkon funkce ve

smyslu zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, licence pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru. k přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích a specializaci (zaměstnanci FN HK dokládat nemusejí), přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, doklad o zdravotní způsobilosti ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění (zaměstnanci FN HK dokládat nemusejí), licenci pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře v oboru, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), souhlas se zpracováním osobních údajů v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., v platném znění, koncepci řízení a rozvoje pracoviště.

Přihlášky zasílejte do 3. 5. 2018 na Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

prImÁŘ ortopedIe

Ředitel nemocnice jablonec nad nisou, p. o., vypisuje výběrové řízení na vedoucí pozici primář ortopedie. požadavky na uchazeče: Vš vzdělání, specializovaná způsobilost v oboru, licence ČLK pro výkon funkce primáře, osobní a profesní předpoklady pro řízení oddělení, min. 8 let praxe. nabízíme: pracovní uplatnění v prosperující a významné organizaci v regionu, možnost seberealizace ve vedení pracoviště, špičkové, zmodernizované pracoviště, spolupráci přátelského kolektivu – neformální pracovní prostředí, významnou podporu dalšího vzdělávání/prohlubování kvalifikace, nadstandardní finanční ohodnocení – benefity.

Písemné přihlášky se strukturovaným životopisem zaměřeným na odbornou praxi, ověřenými kopiemi dokladů o dosažené kvalifikaci, písemnou (max. 2 str.) představu o svém působení v této funkci, výpisem z trestního rejstříku (ne starší 3 měsíce) a prohlášení o souhlasu s použitím osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. zašlete do 30. 4. 2018 na adresu: Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., personální

oddělení, Nemocniční 4446/15, 466 01 Jablonec nad Nisou, v obálce označené „Výběrové řízení – Primář ortopedie“.

Volná místa lékaŘ/lékaŘka

privátní gynekologicko-porodnická ordinance v centru prahy přijme do svého týmu na částečný úvazek kvalifikovanou lékařku či lékaře s aktivní angličtinou.

Rozsah úvazku a finanční ohodnocení je k osobnímu jednání.

Vaši nabídku s životopisem zašlete na e-mail: ProfiGyn@email.cz. lékaŘ/lékaŘka

medicínské centrum praha s. r. o. přijme lékaře na částečný/plný úvazek pro odbornosti: alergologie/imunologie, vnitřní lékařství, pediatrie, endokrinologie, zobrazovací metody.

Nadstandardní platové ohodnocení (45 000–90 000 Kč), profesní a vědecké zázemí (aplikovaný výzkum do klinické praxe: kmenové buňky, imunita, regenerace, mikrobiom, genetika).

V případě zájmu nás prosím kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz.

nový poŘad ambIt medIa na praha tv

hledÁ se ČeskÁ vĚda. zn.: svĚtovÁ!

aktuálně vysíláme:

MELOUCHáŘI A DIVERZANTI JSOU RAKOVINě V PATáCH první putování po stopách tuzemského biomedicínského výzkumu světového formátu diváky zavede do laboratoře biologie nádorové buňky Ústavu biochemie a experimentální onkologie 1. lF uk a také do Ústavu organické chemie a biochemie av Čr v praze. speciálním hostem pořadu bude dr. jonathan duke-Cohan z harvard medical school a dana-Farber Cancer Institute, boston, usa.

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Výběrová řízení

Terapie 04/2018 2 9

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme.

Inspirují nás.

Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu.

Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními.

Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o.

Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz

30

Terapie 04/2018

PŘEVRATNÉ OBJEVY NOVÝCH LÉKŮ VZNIKAJÍ V LABORATOŘÍCH,

ALE RODÍ SE UŽ V NAŠICH SRDCÍCH. Přes 100 let pohání zaměstnance MSD společná touha: vyvíjet léky a vakcíny, které zlepšují miliony lidských životů. S podobnou péčí se věnujeme novým veterinárním přípravkům. Uvědomujeme si však, že je před námi ještě dlouhá cesta, proto klademe důraz na výzkum a vývoj. Stejné úsilí věnujeme zlepšování dostupnosti lékařské péče a spolupráci s těmi, kteří sdílejí naše nadšení pro zdravější svět. Víme, že to zvládneme. Dáváme do toho vše.

Chcete vědět více o našem poslání? Navštivte www.msd.cz

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika Tel.: +420 233&010 111,s.r.o., www.msd.cz, dpoc_czechslovak@merck.com Merck Sharp Dohme Evropskáe-mail: 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111, email: dpoc_czechslovak@merck.com 02-2019-CORP-1209415-0000 02-2019-CORP-1209415-0000