Terapie 4/2019 by Care Comm s.r.o.

T ERAPIE 02

29. srpna 2019, cena 60 Kč

Prof. Michal Miovský: Zdravotník by neměl doporučovat žádné množství alkoholu 12

AAIC

Úsilí v boji proti Alzheimerově nemoci je třeba zdvojnásobit Mezinárodní konference se věnovala mimo jiné novým biomarkerům, významu patologie LATE či interakci astrocytů a mikroglií v procesu neuronální smrti

Správný vývoj thymocytů brání vzniku autoimunitních nemocí

Prof. Cyril Höschl: Reforma psychiatrické péče musí vycházet ze skutečných dat

Čeští vědci se zabývali rolí proteinu Smarca5 při vývoji lymfoidních progenitorů

100 52

mil.

e-receptů už vystavili čeští lékaři

Prof. Edvard Moser, laureát Nobelovy ceny za fyziologii nebo medicínu 2014

EAN 2019

Kongres EAN 2019 se zaměřil na roli neuroinflamace při vývoji neurologických onemocnění

Staňte se součástí týmu společnosti Fresenius Medical Care, která v České republice provozuje 25 dialyzačních středisek a nefrologických ambulancí. Hledáme právě vás na pozici:

Lékař / Lékařka Nabízíme:

Požadujeme:

- ihned po nástupu možnost přípravy na atestaci, - další vzdělávání a rozvoj, - možnost aktivní účasti na odborných akcích v ČR i zahraničí, - nanční odměny za aktivní účast na odborných akcích a propagaci oboru, - příspěvky na penzijní a životní pojištění, sportovní aktivity, kulturu, školku či dovolenou, - nadstandardní nanční ohodnocení, - práci v přátelském kolektivu, - moderní a příjemné pracovní prostředí, - šest týdnů dovolené, - stravenky, - příspěvky na nadstandardní péči a lékařské zákroky, - možnost práce na zkrácený úvazek.

- odbornou způsobilost k výkonu povolání lékaře dle § 4 zákona č. 95/2004 Sb., - výhodou ukončený základní interní kmen, atestace z nefrologie nebo interního lékařství, - komunikativnost, lidský přístup a aktivní prezentace rmy, - chuť zapojit se do týmů a stát se součástí moderní a prosperující mezinárodní společnosti.

Fresenius Medical Care je celosvětově největším poskytovatelem dialyzační léčby a zároveň i dodavatelem dialyzačních produktů, jako jsou dialyzační přístroje, dialyzátory a ostatní spotřební materiál. V České republice v současné době zabezpečuje ve svých 25 střediscích péči o téměř 1 700 pacientů v chronickém dialyzačním programu. Více informací o společnosti Fresenius Medical Care získáte na webu www.freseniusmedicalcare.cz.

Kontakt: Fresenius Medical Care - DS, s.r.o., Šárka Málková E-mail: sarka.malkova@fmc-ag.com, Telefon: 273 037 940

Terapie 4/2019

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři!

Téma Zdravotník by neměl doporučovat žádné množství alkoholu

Aktuality Eliminovat hepatitidu C do roku 2030 bude obtížné

Z kongresů Alzheimer’s Association International Conference 12 Úsilí v boji proti Alzheimerově nemoci je třeba zdvojnásobit EAN 2019 19 Paradigma roztroušené sklerózy – můžeme udělat více? ADA 2019 21 San Franciskem zněly nové zprávy z diabetologických studií ASCO 2019 25 Významný posun – tak znějí závěry některých onkologických studií prezentovaných v Chicagu

Terapie Plus Aktuality 32 Speckle tracking echokardiografie rychleji odhalí poškození srdce nádorem dřeně nadledvin

EULAR 2019 Revmatologové chtějí do roku 2023 zvýšit podíl práceschopných pacientů

Aktuality České zdravotnictví je kvalitní. Dokazuje to i evropský zdravotnický spotřebitelský indikátor

33 V Česku výrazně klesá úmrtnost na kolorektální karcinom Z odborného tisku 41 Hyperglykemie u dětí: ohrožuje jejich vývoj? 41 Při vývoji vakcíny proti infekci močových cest byly zjištěny vyšší hladiny protilátek u mužů Farmakoterapie 44 Jak nilvadipin ovlivňuje kognitivní funkce u pacientů s demencí? 46 Na český trh vstoupily biologické léky proti migréně

Už při letmém prolistování tohoto čísla časopisu Terapie a pohledu na titulky a podtitulky některých článků se možná někomu z vás může zdát, že přes letní prázdniny jsme se v redakci snažili shromáždit co nejvíce témat, o kterých se mluví nejen mezi odborníky, ale i v široké veřejnosti pacientské a laické. Například postoj a (ne) činnost státu a (ne)účinnost jeho kroků v boji s alkoholovou lobby, a tím i v prevenci řady onemocnění vzniklých v důsledku konzumace alkoholu, jistě řeší valná část české populace – patrně z mnoha různých úhlů pohledu daných zájmem konkrétního jednotlivce či skupiny, to je ale v tuto chvíli věc druhá. Mezi tématy běžně přetřásanými třeba i na sociálních sítích nechybí ani strach či obavy z Alzheimerovy nemoci dané vědomím, že výzkum této choroby prozatím nepřinesl účinný lék, a přesvědčení, že v této oblasti je třeba zvýšit úsilí. Široce se diskutuje také o dostupnosti vhodné onkologické péče (a zdravotní péče obecně), o schopnosti a možnosti chronických pacientů vrátit se do pracovního procesu, debatuje se o reformě psychiatrie. A to není zdaleka všechno, čeho se srpnová Terapie dotýká. Kdybych ji měla v kostce charakterizovat jednou a značně zjednodušující větou, přináší opravdu velké množství podnětů k zamyšlení. Jejich vyšší koncentrace právě v tomto čísle Terapie je však čistě náhodná. Přeji vám pěkné čtení a hezký sklonek léta.

Terapie pro manažery Aktuality 49 Zanedbáváte prevenci? Nevadí! Rozhovor 50 MUDr. Markéta Pfeiferová: Chybí nám systém, kdy mladý lékař převezme praxi po svém starším kolegovi

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz. Terapie | číslo 4/2019, vyšlo 29. srpna 2019 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka zdravotnických titulů Praha: Eva Srbová | vedoucí on-line redakce: Mgr. Lenka Kadeřávková | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci: Bc. Adam Folta, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Mgr. Tomáš Polák | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia. cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 21. srpna 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

Terapie 4/2019

TÉMA

Zdravotník by neměl doporučovat žádné množství alkoholu Přijímá český stát dostatečná opatření pro snížení konzumace alkoholu, a tím nepřímo i pro snížení výskytu onemocnění způsobených alkoholem? e dobře známo, že konzumace alkoholu má spojitost se vznikem řady onemocnění – onkologických, hepatologických, metabolických, psychiatrických... Například během letošního Mezinárodního hepatologického kongresu (ILC 2019) rezonovalo jako jedno z důležitých sdělení pro veřejnost, že Evropská asociace pro studium jater (EASL), pořadatel tohoto kongresu, podporuje politické kroky typu zvyšování daně z alkoholu, neboť v důsledku znamenají jeho horší dostupnost. Jak účinná je politika státu, pokud se jedná o Českou republiku? Co je pravdy na tom, že v malém množství alkohol neškodí, či snad dokonce prospívá zdraví? A co to vlastně znamená, mít problém s alkoholem? Mimo jiné i na to odpovídal Adamu Foltovi, odpovědnému redaktorovi časopisu Florence, prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

zdraví lepší, než kdyby člověk plně abstinoval“. „Existují dílčí výsledky v dílčích oblastech, které jsou vnímány jako dostatečný důkaz toho, že alkohol v nízkých dávkách může mít pro onu dílčí oblast nebo orgán pozitivní vliv. Je to právě například zmiňované červené víno obsahující různé látky, například antioxidanty, flavonoidy, které mají pozitivní vliv na kardiovaskulární systém. Na druhou stranu srdce a cévy nejsou jedinou částí těla a alkohol prochází i mnoha jinými orgány, kde může mít vliv naopak negativní,“ připomněl. Zdůraznil také, že stejná dávka může pro různé jedince reprezentovat různé riziko. „V poslední době se mnohem více zpřes-

ňuje měření množství alkoholu, které je pro tělo prospěšné, a závěr je takový, že se jedná o velice, velice malé dávky. Pohybujeme se dokonce v řádech gramů. A proto i ono možné doporučování jednoho piva denně ztrácí pevnou půdu pod nohama,“ konstatoval. „Myslím si, že já ani mí kolegové nejsme nějací zapálení radikálové, a netvrdíme, že pokud si dáte jedno pivo, tak umřete. Na druhou stranu se každý z nás musí individuálně rozhodnout a zvážit možná rizika konzumace alkoholu, byť jsou téměř zanedbatelná. Přítomná ale jsou. I z toho důvodu si zdravotník nemůže dovolit doporučovat žádnou dávku,“ zopakoval prof. Miovský. Odbor-

Foto: archiv prof. PhDr. Michala Miovského, Ph.D.

Konsenzus expertů zní jasně: žádné doporučování „snesitelné“ dávky Nejzásadnější informaci prof. Miovský sdělil vlastně hned v odpovědi na první otázku. V ní se Adam Folta tázal po důvodu opakovaného snižování dávky alkoholu, která je v různých doporučeních uváděna jako neškodná pro lidský organismus. Jak uvedl prof. Miovský, momentální konsenzuální stanovisko lékařů a adiktologů zní: žádné doporučování „snesitelné“ dávky. „Jinými slovy konsenzus mezi obory je takový, že by žádný zdravotník neměl doporučovat jakékoli množství alkoholu, především kvůli tomu, že neexistuje žádná dostupná datová evidence, aby tak mohl činit. Neexistuje totiž nic jako bezpečná dávka, žádnou takovou není možné garantovat,“ vysvětlil prof. Miovský. Jasně odpověděl i na navazující dotaz redaktora mířící na bezpočet zpráv a studií, jejichž titulky hlásají, že „vědci přišli na to, že jedna sklenka červeného vína je pro

Terapie 4/2019

TÉMA

„Musíme si uvědomit, že problém s alkoholem nutně nemusí znamenat pouze závislost. Závislost na alkoholu je relativně méně častá diagnóza. Spousta lidí, kteří mají problém s alkoholem a alkohol u nich způsobuje nějaké sociální nebo zdravotní potíže, nemusí být nutně závislá na alkoholu. To je poměrně rozšířený mýtus.“ Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze

níci se podle jeho slov v současnosti snaží o osvětu mezi veřejností. Za tímto účelem například odstartovali program „Alkohol pod kontrolou“, dlouhodobě provozují stránky www.alkoholpodkontrolou.cz, snaží se zpřístupňovat nové informace, výzkumy a data. „Minulý rok jsme se například věnovali souvislostem mezi alkoholem a rakovinou, nyní se zabýváme právě tou ,bezpečnou‘ dávkou alkoholu. Nicméně proti všemu snažení stojí velká alkoholová lobby a peníze alkoholového průmyslu,“ poznamenal prof. Miovský. Pití alkoholu je v České republice zlehčováno V přístupu Čechů k pití alkoholu podle názoru prof. Miovského nejvíce chybí vyváženost. Je velmi zlehčováno, démonizace představuje minoritní proud. Na dotaz, jak by porovnal pohled na pití alkoholu v Česku a v západním světě, odpověděl: „Západní svět je citlivější na hranice pití, ať už na úrovni politiků a toho, co si můžete dovolit ve veřejném prostoru, tak na úrovni toho, co si můžete dovolit například na firemním teambuildingu. Téma alkoholu je tam velmi citlivé a spousta lidí na něj reaguje ostře. V Čechách si asi většina lidí nedovede představit firemní večírek bez alkoholu, ale na západě hodně přemýšlejí nad tím, jestli si šéf vůbec může dát na večírku skleničku, když by měl spíš jít příkladem. Nejde tu o žádnou hysterii, ale o zodpovědné chování jedinců, kterým záleží na jejich zdraví. Celý bývalý východní blok, Českou republiku nevyjímaje, se vyznačuje tím, že po změně politického systému sdílí zhoubný obraz toho, že demokracie znamená právo na všechno a zodpovědnost za nic. U nás je charakteristický postoj jako za socialistického zdravotnictví, kde máte nárok na všechno zadarmo, nemáte žádný důvod ani motivaci, abyste řešili své zdraví, protože vám to může být úplně jedno – dostane se vám beztak stejných výhod jako člově-

ku, který nikdy nekouřil, téměř nepije, váží si svého zdraví a stará se o ně. Problém je, že pokud nemáte zodpovědnost za své zdraví, všechno je zadarmo a nejste ničím motivováni žít zdravě, systém se řítí do propasti. Medvědí službu odvádějí i někteří politici, včetně těch pravicových. Konzervativní hodnoty, které souvisejí se zodpovědností za vlastní majetek, souvisejí také se zodpovědností za vlastní zdraví. Přijde mi zvrácené, že některé elity de facto vysílají lidem vzkaz ,dělejte si co chcete, chovejte se nezodpovědně, vždyť máme socialistické zdravotnictví, nakonec vás stejně budou léčit a stát to zaplatí‘.“ Tato problematika je ale podle prof. Miovského mnohem širší a zdaleka se netýká jen pití alkoholu. Zodpovědnost za vlastní zdraví berou na západ od našich hranic opravdu vážně a totéž by se mělo stát samozřejmostí i u nás. „Asi nejzásadnější rozdíl mezi Čechami a západní Evropou vidím v tom, že lidé, nikoli jenom elity, ale i ti obyčejní se středoškolským vzděláním, se obecně zajímají o to, co jedí a pijí. Tím nemyslím žádné extrémy jako veganství, ale to že jsou gramotnější v tom, jaké výrobky kupovat, že nejedí párky třikrát týdně a čtou, co je na etiketách výrobků. Jako problém vnímám, že se u nás lidé často vůbec nezajímají o ty nejelementárnější věci, které ovlivňují délku jejich života, kvalitu života a zdraví vůbec. Pokud se k informacím tohoto druhu dostanou, většinou jim nerozumějí, a když jim náhodou rozumějí, tak se jimi stejně neřídí, protože si myslí, že se jich to netýká,“ uvádí konkrétní příklady. Stát zatím proti konzumaci alkoholu téměř nebojoval, získat veřejnost se nedaří Pokud jde o přístup vrcholových politiků, pivo u nás podle názoru prof. Miovského „představuje jedno z nejtřaskavějších témat, kterého se nikdo nechce dotknout“. Na námitku redaktora, že poslanecká sněmov-

na navrhuje zvýšení daně na alkohol a tabákové výrobky, objasnil, že tato daň by se ale měla týkat lihovin, naopak u piva by mělo dojít k daňovému zvýhodnění. „Cena pro koncového zákazníka by se ovšem zřejmě nezměnila a očekává se, že marže u točeného piva by zůstala prodejcům,“ dodal prof. Miovský. Opět zmínil sílu alkoholové lobby, přičemž pivařskou označil za v tomto smyslu účinnější než vinařsku a obě za silnější, než je tomu u výrobců a dovozců lihovin. Stát má tedy zatím v boji proti pití alkoholu značné rezervy. „Současný ministr zdravotnictví Vojtěch je jeden z prvních, kdo si vůbec něco troufl,“ upozornil prof. Miovský. „Existovaly sice nějaké drobné projekty, máme koncepci drogové politiky… To ale směrem k veřejnosti není dostatečně komunikováno nebo je komunikace dosti nešťastná. Konkrétní opatření pak nebyla téměř nikdy aplikována. Nedaří se nám získat pro tato témata veřejnost. Podíváte-li se však například na to, jaký má mediální obraz pacient s psychiatrickou diagnózou, veřejnost není kdovíjak shovívavá – v průzkumech, koho by lidé nechtěli za souseda, se objevuje na prvních místech, u člověka závislého na nějaké droze, tedy nejen na alkoholu, je to pak ještě mnohem horší. Slovo alkoholik je už dnes nadávkou a my i z toho důvodu raději používáme termín člověk závislý na alkoholu nebo mající problémy vyvolané alkoholem.“ Termín „alkoholik“ podle prof. Miovského potkalo zvulgarizování podobné tomu, s nímž se potýká termín „psychopat“. Schopnost pochopit závislost nebo duševní onemocnění lze podle jeho názoru najít spíše u mladších lidí, odvíjí se i od dosaženého vzdělání a velikosti sídla, kde lidé žijí. „Velká sídla s velkým množstvím vzdělaných lidí mají v tomto ohledu nejliberálnější pohled. Docela dobře to je vidět na kampani ‚Suchej únor‘, kterou žijí především mladí lidé ve velkých městech,“ uvedl prof. Miovský.

Terapie 4/2019

TÉMA

tí nechronifikuje. „Kdyby ano, tak jsme hegemonem ve zdravotnictví,“ poznamenal. Z chronických uživatelů návykových látek, kteří zahájí léčbu, má šanci na vyléčení 30 až 50 %. „Může se zdát, že to není moc, ale když se podíváte na jiné obory, kardiovaskulární choroby, diabetes atd., procenta tam se o tolik neliší. Touto optikou tedy čísla nejsou až tak zlá, a pokud deset let po léčbě nepije 40 % chronických uživatelů s diagnózou závislosti, dá se mluvit o velkém úspěchu,“ konstatoval. Zdravotní postižení způsobená alkoholem jsou vratná jen do určité míry Prof. Miovský ještě připomněl, že velké množství zdravotních poškození v důsledku pití alkoholu je sice vratných, ale nesmí překročit určitou hranici. „Například játra patří mezi jeden z orgánů, které dovedou nejlépe regenerovat, ale na druhou stranu chronický etylismus je pro ně nejhorší zatížení. Alkohol poškozuje všechna místa, kudy prochází, a navíc je to velký karcinogen. Tudíž se může zásadně podílet na vzniku karcinomu slinivky, prsu, prostaty a dalších. Má také zásadní vliv na rozvoj diabetu,“ jmenoval. Rehabilitace alkoholika podle jeho názoru určitě možná je, ale za splnění určitých podmínek. „Člověk na sobě musí pracovat, musí dodržovat životosprávu, cvičit atd. Lidé se k nám dostávají v zuboženém stavu a po třech čtyřech měsících vidíte diametrální rozdíl, člověka skoro nepoznáte. Čím jsou pacienti mladší, tím u nich dochází k většímu zlepšení. Při abstinenci se upravuje i duševní stav, pacient je klidnější a někdy dovede i reflektovat své alkoholové

eskapády z minulosti. Velká část se dovede vrátit zpátky do normálního života a je úspěšná v tom, co dělá.“ Sestry jsou v adiktologii nedoceněné Poslední otázka Adama Folty se týkala významu role, jakou při léčbě závislosti na alkoholu zastává zdravotnický personál, konkrétně sestra. Prof. Miovský vyzdvihl důležitost sester slovy: „Troufám si říct, že v adiktologii je mnohem extrémnější než v jakémkoli jiném zdravotnickém oboru, že sestry mají mnohem větší pravomoci a zodpovědnost. Není tu totiž tolik úkonů, které musí dělat čistě doktor, a není tu tak velká lékařská dominance. I z toho důvodu tu mají ostatní zdravotnické profese velký prostor pro seberealizaci. Větší díl tady rozhodně leží na sestrách a sociálních pracovnících, protože lékařů a psychologů na odděleních tolik nebývá.“ Zároveň v této oblasti spatřuje prof. Miovský další výzvy: „Vidím tu jistou mezeru v tom, že adiktologické sestry nejsou tolik ambiciózní, nehlásí se o své pravomoci atd. Například ve Spojených státech mají založenou asociaci, publikují a celkově se snaží emancipovat. Mj. tím, že mají vlastní specializaci. V Čechách jsme v tomhle ohledu zaspali, protože vzdělávání sester v adiktologii je v některých zemích na velmi vysoké úrovni. Také si myslím, že zvláště v adiktologii jsou sestry nedoceněné. Ale do budoucna vidím obrovský prostor pro jejich uplatnění, protože tento obor se bude rozvíjet a samy sestry tu budou mít široké pole pro zlepšování. Jak už jsem uvedl, zaspali jsme a tento dluh musíme do budoucna splatit.“ red

Foto: Profimedia

Mít problém s alkoholem neznamená nutně závislost „Musíme si uvědomit, že problém s alkoholem nutně nemusí znamenat pouze závislost,“ pokračoval prof. Miovský. „Závislost na alkoholu je relativně méně častá diagnóza. Spousta lidí, kteří mají problém s alkoholem a alkohol u nich způsobuje nějaké sociální nebo zdravotní potíže, nemusí být nutně závislá na alkoholu. To je poměrně rozšířený mýtus. Množství alkoholu, které může způsobovat zdravotní problémy, není až tak velké. Bavíme se tu třeba o čtyřech nebo pěti pivech za den, tedy hranici přibližně 60–80 gramů čistého alkoholu denně.“ Do kategorie rizikového pití tak v ČR podle prof. Miovského spadá přes milion osob, tedy 10 % celkové populace. „To procento je stejné ve většině zemí, v tom nejsme až takovou výjimkou, na druhou stranu deset procent je obrovské číslo. V jiných oborech mluvíme třeba o tisícovkách pacientů, zde se pohybujeme v řádu statisíců,“ připomněl. Klasický pacient, jak dále upřesnil, většinou přichází tak okolo pěta čtyřicítky padesátky, věk lidí, kteří přicházejí k odborníkům řešit svůj „problém s alkoholem“, se ale snižuje. „Dnes i vlivem změny atmosféry ve společnosti k nám začínají chodit pětadvacetiletí třicetiletí lidé. To je nadějný posun,“ uvedl prof. Miovský. Důvod spatřuje zejména v míře vzdělání a osvětě ve společnosti. „Obecně se o této problematice více mluví. Navíc je důležité si uvědomit, že náš obor, adiktologie, je jedním z nejstigmatizovanějších. Takovouto nálepku nikdo nechce.“ Většina uživatelů návykových látek podle prof. Miovského naštěs-

Terapie 4/2019

PORADNA Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Finanční vypořádání předběžných úhrad: kdy je zasíláno a jak probíhá zúčtování Přestože je finanční vypořádání předběžných úhrad popsáno ve smlouvě Všeobecné zdravotní pojišťovny s poskytovatelem zdravotních služeb či v úhradovém dodatku ke smlouvě na daný rok, stále panují v této problematice nejasnosti. V dnešní poradně tedy stručně shrneme, o co se vlastně jedná, jakými způsoby je poskytovatel zdravotních služeb informován o provedeném finančním vypořádání a jaké možnosti má při realizaci doplatku či přeplatků. je dopis doručen elektronicky do datové schránky. 3. Poslední možností je doručení poštou. Tento způsob je dnes již výjimečný a je využíván pouze u poskytovatelů zdravotní péče, u kterých není možno využít uvedené způsoby spolehlivého a rychlého elektronického doručení.

Do systému ročního výpočtu výsledné úhrady a vypořádání předběžných úhrad spadají poskytovatelé akutní lůžkové péče, poskytovatelé ambulantní specializované péče, odbornost gynekologie, dále laboratorní odbornosti, RTG a UZ diagnostika, fyzioterapie, domácí péče atd. Předběžná měsíční úhrada je zálohová platba, která se za hodnocené období finančně vypořádává v rámci celkového ročního vyúčtování (po výpočtu výsledné úhrady, včetně regulačních omezení), a to nejpozději do 120–180 dní po skončení hodnoceného období (dle platné úhradové vyhlášky pro daný segment poskytovatelů a rok).

Realizace doplatků a přeplatků vyúčtování

Zaslání informace – oznámení výsledné úhrady

Ing. Bc. Eva Vavřinová, MBA, vedoucí oddělení ekonomiky zdravotní péče funkcionality VZP Pointu, která umožňuje aktivaci tzv. denních přehledů. Aktivaci notifikačních e-mailů, které informují o veškerých zprávách doručených do Schránky, si však musí uživatel VZP Poin tu nastavit. Ve výchozím nastavení tato funkcionalita aktivní není. 2. Pokud není smluvně sjednán elektronický způsob komunikace, ale je zřízena (a ve smlouvě uvedena) datová schránka, pak

Pro dohodu o způsobu úhrady přeplatku je nutné kontaktovat odpovědného pracovníka Všeobecné zdravotní pojišťovny, jehož telefonní kontakt i e-mail je vždy uveden v záhlaví vyúčtování. Na tohoto pracovníka je možné se obrátit i v případě reklamace vyúčtování.

Konference Lidé, zdravotnictví a právo

Brno, 12. a 13. září 2019 Informace a přihláška na www.vzpkonference.cz

Komerční prezentace

O provedeném finančním vypořádání předběžných úhrad (dále jen „vyúčtování“) za daný kalendářní rok informuje Všeobecná zdravotní pojišťovna poskytovatele zdravotních služeb zasláním dopisu. Dopis je odesílán v závislosti na předem sjednaném způsobu komunikace s poskytovatelem zdravotních služeb. 1. V případě, že je smluvně sjednán způsob elektronické komunikace, pak je dopis s vyúčtováním prioritně doručen elektronicky přes ověřený komunikační kanál příslušného IČZ na VZP Point, kde je k dispozici téměř okamžitě po vytvoření. O doručení dopisu s vyúčtováním (stejně tak jako o další elektronické korespondenci z VZP) může být poskytovatel zdravotních služeb informován využitím

V případě, že finanční vypořádání vykazuje doplatek, bude tato vypočtená částka připsaná na účet poskytovatele zdravotních služeb samostatnou platbou. Je-li výsledkem finančního vypořádání přeplatek, bude započten proti následující splatné faktuře. Existuje však více možností, jak přeplatek vypořádat: 1. započtení celé pohledávky z následující splatné faktury či více faktur, 2. započtení části pohledávky ve výši 50 % z fakturované měsíční částky až do zaplacení pohledávky, 3. úhrada celé pohledávky na účet VZP v ČNB (variabilní symbol je uveden ve vyúčtování pod výsledkem finančního vypořádání), 4. dohoda o uznání dluhu ve splátkách.

Terapie 4/2019

20th Annual European Congress of Rheumatology DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

12.–15. června 2019

Madrid, Španělsko

European League against Rheumatism ve spolupráci s Paediatric Rheumatology European Society

www.congress.eular.org

Terapie 4/2019

20th Annual European Congress of Rheumatology

Revmatologové chtějí do roku 2023 zvýšit podíl práceschopných pacientů Co patří mezi současné hlavní cíle Evropské ligy proti revmatismu? Jaké poznatky v oblasti diagnostiky a léčby v revmatologii přibyly? Odpovídal kongres EULAR 2019

Foto: Wikipedie

„Středobodem našeho zájmu zůstávají nové možnosti léčby stejně jako vliv, zátěž a finanční nákladnost revmatických a muskuloskeletálních onemocnění pro jednotlivce i pro společnost,“ prohlásil v kongresových novinách (EULAR Congress News) předseda Evropské ligy proti revmatismu (z angl. EULAR) prof. Johannes W. J. Bijlsma. „Kongres EULAR 2019 opět řeší širokou škálu témat, včetně inovací ve zdravotnictví, klinickém, translačním a základním vědeckém výzkumu,“ pokračoval. Markantně zastoupeny byly podle jeho slov přednášky věnované evropské pacientské organizaci sdružující osoby s artritidou a revmatismem (angl. People with Arthritis and Rheumatism in Europe, PARE) a sdružení zdravotníků v oboru revmatologie (angl. Health Professionals in Rheumatology, HPR). „Kongresy EULAR vzbuzují obrovský zájem o účast, který se odráží v pozoruhodné kvalitě příspěvků,“ uvedl dále. Upřesnil, že bylo zasláno 4900 abstrakt a z nich bylo 45 % přijato k prezentaci a dalších 30 % k publikaci. Přes 350 abstrakt mohlo být letos prezentováno ústně a v rámci kongresu se chystalo až 125 zasedání a „poster tours“, během nichž vystoupilo více než 500 řečníků. „Naše posterové prezentace a poster tours nabízejí vysoce interaktivní výměnu znalostí a možností řešení mezi účastníky,“ poznamenal prof. Bijlsma. Tematických „poster tours“ bylo letos 36 a v jejich rámci bylo přiblíženo 425 z celkového počtu 2226 posterů a 10 late-breaking posterů. Kampaň „Time2Work“ má zdůraznit důležitost včasné léčby RMO Jen v Evropské unii by každý den mohlo být v práci o milion zaměstnanců více, pokud by pacienti s revmatickými a muskuloskeletálními onemocněními (RMO) měli lepší přístup k včasným intervencím (van der Linden M. P. M. et al., Arthritis & Rheumatism 2010). RMO podle dat EULAR postihují jednu čtvrtinu obyvatel EU, představují tak největší příčinu pracovní neschopnosti a předčasného odchodu do penze z důvodu tělesného postižení. EULAR proto

12. června, v den, kdy byl zahájen její letošní výroční kongres, spustila kampaň „Time2Work“ („Čas na práci“) zaměřenou na zvyšování povědomí o dopadech RMO nejen na jednotlivce, ale i na širší společnost, produktivitu a ekonomiku a na hledání řešení pro zlepšení situace. „Práce je kritickou součástí budování sebeúcty a je tragédie, že zaměstnanecká sféra ztrácí tolik talentů,“ řekl prof. Iain McInnes, nově zvolený prezident EULAR (funkce se ujal 2. července 2019 – pozn. red.). „Dnes vyzýváme k trojímu – k zodpovědnějšímu přístupu k včasným intervencím, aby se omezila bolest, únava a nehybnost, které ztěžují udržení práceschopnosti, ke zvyšování povědomí o problémech, kterým čelí lidé s revmatickými onemocněními, a k revizi způsobu, jakým pracujeme. Rozdíl mohou přinést i drobné úpravy, jako jsou flexibilní pracovní doba, lepší přístup či práce z domova.“ „Time2Work“ je součástí probíhající kampaně EULAR „Don’t Delay, Connect Today“ („Neváhejte a spojte se už dnes“), jejímž cílem je zvýšit povědomí o důležitosti včasné diagnostiky RMO. Právě zde bývá pověstný kámen úrazu – diagnóza je často zpožděná nebo zůstává neurčená (Lard L. R. et al., American Journal of Medicine 2001; Panjwani S., Journal of the American Board of Family Medicine 2009; Tosteson A. N., American Journal of Medicine 2003; Woolf A. D. and Gabriel S., Clinical Rheumatology 2015). „Musíme zajistit, aby lidé, u nichž se vyvíjí RMO, byli včas diagnostikováni a měli přístup k nejnovějším, nejefektivnějším možnostem léčby a správné podpoře, která jim pomůže zůstat v pracovním procesu. Musíme také povzbudit zaměstnavatele, aby přijali inkluzivní řešení a univerzální design – pracoviště, která jsou vhodná pro osoby se zdravotním postižením, jsou vhodná pro každého,“ doplnil Marios Kouloumas, vedoucí kampaně a předseda Kyperské ligy proti revmatismu. Kampaň „Time2Work“ tak vyzývá k vzájemnému spojení celou komunitu RMO. Zahrnuje všechny tři pilíře EULAR: evropskou pacientskou organizaci PARE, zdra-

votníky (HPR) a vědecké společnosti napříč Evropou. „EULAR je odhodlána zvýšit účast lidí s RMO v pracovním procesu do roku 2023 a kampaň ‚Time2Work‘ je důležitou součástí dosahování tohoto cíle,“ uzavřel prof. McInnes. Stimulace n. vagus významně potlačila příznaky RA Výsledky americké pilotní studie naznačují, že elektrostimulace n. vagus může poskytnout nový léčebný přístup pro pacienty s revmatoidní artritidou (RA). Prezentovány byly na tiskové konferenci 14. června. Vědci vyšli z poznatku, že signály přenášené n. vagus v rámci protizánětlivého reflexu inhibují produkci prozánětlivých cytokinů včetně tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) – a inhibice TNF je také součástí dnešní farmakoterapie RA. Předpokládá se, že stimulací aktivity tohoto reflexu mohou být vrozené imunitní reakce modulovány, aniž by byly zrušeny nebo aniž by došlo k vyvolání významné imunosuprese. V prezentované 12týdenní pilotní studii byl 14 pacientům s RA, kteří vykazovali nedostatečnou odpověď na více než dva biologické chorobu modifikující přípravky (bDMARD) nebo inhibitory JAK s různými mechanismy účinku, implantován nový miniaturizovaný neurostimulátor nazvaný MicroRegulator. Pacienti byli rozděleni do tří skupin a podstupovali stimulaci trvající jednu minutu – v první větvi jednou denně, v druhé větvi čtyřikrát denně a třetí větev byla placebová. Všichni užívali methotrexát. Nejlepší odezvu vykazovali pacienti, kteří podstupovali stimulaci jednou denně, přičemž dvě třetiny pacientů z této skupiny splnily kritéria EULAR pro dobrou nebo střední odpověď a střední změna skóre DAS28-CRP zde činila -1,24 (v placebové skupině 0,16). Ve skupinách s aktivní stimulací rovněž probíhalo měření hladin cytokinů a byl zjištěn více než 30% pokles koncentrací interleukinu (IL) 1p, IL-6 a TNF-alfa. Implantaci a stimulaci nemocní obecně dobře snášeli, nevyskytly se jakékoli závažné nežádou-

Terapie 4/2019

20th Annual European Congress of Rheumatology

„Práce je kritickou součástí budování sebeúcty a je tragédie, že zaměstnanecká sféra ztrácí tolik talentů. Dnes vyzýváme k trojímu – k zodpovědnějšímu přístupu k včasným intervencím, aby se omezila bolest, únava a nehybnost, které ztěžují udržení práceschopnosti, ke zvyšování povědomí o problémech, kterým čelí lidé s revmatickými onemocněními, a k revizi způsobu, jakým pracujeme.“ Prof. Iain McInnes, nově zvolený prezident EULAR

IBD a DM1 jako predispozice RA? Potenciální nové komorbidity představují ŽTE a epilepsie Rovněž 14. června byla prezentována další zajímavá studie, a sice práce, která prokázala u pacientů, u nichž dochází k rozvoji RA, zvýšený výskyt diabetu mellitu 1. typu (DM1) a idiopatických střevních zánětů (z angl. IBD). „I když je běžné, že pacienti mají diabetes 1. typu a současně revmatoidní artritidu, naše výsledky naznačují, že zánětlivé střevní onemocnění a diabetes 1. typu mohou predisponovat rozvoj revmatoidní artritidy, což si zaslouží další studium,“ řekla za tým autorů Dr. Vanessa Kronzerová z Mayo Clinic School of Graduate Medical Education, Rochester, USA. Studie analyzovala data 821 pacientů s RA získaná z biobanky, přičemž ke každému pacientovi byly přiřazeny tři kontrolní subjekty odpovídající věkem, pohlavím a místem pobytu v době konání průzkumu. V průzkumu probandi hlási-

li přítomnost nebo nepřítomnost některé ze 77 komorbidit uvedených ve výčtu a věk, kdy došlo k nástupu příznaků. Průměrný věk účastníků činil 62 let a 73 % tvořily ženy. V časovém období po diagnóze RA bylo ve skupině pacientů s RA zjištěno signifikantně více komorbidit oproti kontrolám (medián 5,0 vs. 4,0, p < 0,001). Do diagnózy RA byl ve skupině pacientů s tímto onemocněním počet komorbidit stejný jako v kontrolní skupině. U několika komorbidit byly podle vědců rozdíly mezi oběma skupinami významné. Pacienti s RA oproti kontrolním subjektům uváděli významně častěji IBD (1,9 % vs. 0,5 %, p < 0,001) a DM1 (1,3 % vs. 0,4 %, p = 0,01), ale i žilní tromboembolii (ŽTE; 10 % vs. 6 %, p < 0,001) a epilepsii (3 % vs. 1 %, p = 0,003), což ukazuje, že ŽTE a epilepsie mohou představovat nové komorbidity pacientů s RA. Infarkt myokardu častěji uváděli rovněž pacienti s RA (3,8 % vs. 1,2 %, p <0,001), ale hypercholesterolemii měli méně často (11,4 % vs. Madrid, Španělsko

Foto: Wikimedia

cí účinky (NÚ) související s použitým zařízením nebo metodou léčby. Vyskytly se dva případy NÚ, které měly vztah k chirurgickému zákroku a vymizely bez klinicky významných účinků. (Genovese M. C. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract LB0009) Prof. Thomas Dörner, předseda výboru EULAR pro vědecký program, označil prezentované poznatky za vzrušující. „U mnoha pacientů, kteří trpí revmatoidní artritidou, současná léčba nefunguje nebo není tolerována,“ připomněl. „Tyto výsledky otevírají dveře novému přístupu k léčbě nejen revmatoidní artritidy, ale i jiných chronických zánětlivých onemocnění. Určitě se jedná o oblast, která by měla být dále studována.“ Popisovaná studie navazuje na dřívější práci, v níž přeprogramovaný vagový stimulátor používaný při epilepsii dokázal ve skupině 17 pacientů s RA potlačit systémový zánět a příznivě ovlivnit ukazatel aktivity onemocnění (Koopman F. A. et al., Proc Natl Acad Sci U S A 2016).

Terapie 4/2019

20th Annual European Congress of Rheumatology

16,4 %, p = 0,004). Onkologické onemocnění se vyskytovalo zhruba stejnou měrou v obou skupinách, a to i při zohlednění konkrétních subtypů rakoviny. (Kronzer V. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0088) Při remisi se u pacientů s RA snížilo KV riziko o 80 % Pacienti s RA mají zvýšené riziko předčasného úmrtí ve srovnání s běžnou populací, zejména v důsledku kardiovaskulárního (KV) onemocnění (Nurmohamed M. T. et al., Nat Rev Rheumatol 2015). Podle italské studie představené novinářům 12. června v rámci tiskové konference je u pacientů s RA remise tohoto onemocnění spojena se snížením KV rizika o 80 %. „Naše studie podporuje myšlenku, že systémové zánětlivé procesy a větší počet tradičních kardiovaskulárních rizikových faktorů u pacientů s revmatoidní artritidou spolupracují na zvýšení kardiovaskulárního rizika,“ řekl Dr. Piero Ruscitti z University of L’Aquila, Itálie. „Zdůrazňuje to potřebu účinné koordinace péče mezi revmatology, internisty, kardiology a lékaři v primární péči, aby byl u pacientů s revmatoidní artritidou optimalizován management kardiovaskulárního rizika.“ Tříletá prospektivní observační studie analyzovala data 797 pacientů s RA, kteří se účastnili kohortové studie GIRRCS (ta hodnotila profil KV rizika u po sobě jdoucích pacientů s RA, kteří byli přijati do italských revmatologických jednotek v průběhu roku 2015). Medián věku činil 60 let a 82,7 % tvořily ženy. Medián doby trvání RA byl 8,35 roku, v krvi byl u 70,9 % prokázán revmatoidní faktor a u 55,7 % anticitrulinové protilátky (ACPA). Hodnotu BMI měli účastníci 27,21 ± 4,05 kg/m2, 33 % kouřilo, 49,3 % mělo hypertenzi a 12,3 % diabetes mellitus 2. typu (DM2). Remise byla dosažena a udržena u 42,6 % pacientů. Studie zjistila u pacientů s RA v remisi o 80 % nižší riziko klinického KVO, definovaného jako srdeční infarkt, městnavé srdeční selhání nebo cévní mozková příhoda (OR 0,20, p = 0,041). Dále autoři u pacientů v remisi prokázali rovněž 75% snížení rizika preklinického KVO, defino-

vaného jako léze na tepnách detekované ultrazvukem (OR 0,25, p = 0,001). Studie zkoumala i tradiční KV rizikové faktory. Z analýzy vyplynula významná asociace DM2 jak s klinickým, tak s preklinickým KVO (pro klinické KVO: OR 6,21, p = 0,001, pro preklinické KVO: OR 4,50, p = 0,002). Preklinické KVO bylo navíc během sledování významně spojeno s přítomností hypertenze (OR 2,03, p = 0,042), ACPA (OR 2,36, p = 0,002) a středně vysokých hodnot C-reaktivního proteinu (CRP; OR 1,07, p = 0,040). (Ruscitti P. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0090) „Zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění u pacientů s revmatoidní artritidou je z velké části důsledkem nekontrolovaného zánětu. A jelikož tyto výsledky prokazují, že remise revmatoidní artritidy je spojena se snížením kardiovaskulárních komplikací, opravdu zdůrazňují důležitost účinnější kontroly nemoci, mimo samotného zvládání symptomů,“ okomentoval poznatky prof. John D. Isaacs, předseda komise EULAR pro výběr abstrakt. Nadváha a obezita a revmatická onemocnění – co je nového? Psoriatická artritida (PsA) je sice spojována se zvýšeným výskytem obezity a nadváhy, přesto několik studií hodnotilo vztah mezi tělesnou hmotností a závažností tohoto onemocnění (Gremese E. et al., Front Immunol 2014). Ze studie prezentované v rámci EULAR 2019 vyplývá, že souběžně se symptomatickou léčbou jsou u obézních pacientů s PsA zapotřebí intervence vedoucí k úbytku tělesné hmotnosti. Demonstrovala totiž významnou korelaci mezi body mass indexem (BMI) a závažností PsA. (Siebert S. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0007) „Naše výsledky poukazují na dopad obezity a na to, že souběžně s léčbou zaměřenou na klouby a kůži jsou při psoriatické artritidě zapotřebí přístupy zaměřené na životní styl,“ řekl Dr. Stefan Siebert z University of Glasgow, Velká Británie. Jím představená studie zahrnula 917 pacientů z osmi evropských zemí a tvořila součást probíhající prospektivní observační studie PsABio, která hodnotí pacienty s PsA užívající ustekinumab

EULAR získala Totara Best Healthcare Project Award 2018 Historicky poprvé putuje Totara Best Healthcare Project Award do oboru revmatologie. Získala ji EULAR za digitální vzdělávací projekt Learning Management System (LMS), který spustila v červnu 2018. LMS funguje na principu cloudu a lze ho uzpůsobit specifickým potřebám organizace, její sítě a členů na národní i individuální úrovni. Pro digitální vzdělávací obsah jsou klíčové kombinace více zařízení (angl. multi-device) a citlivý design, EULAR se proto rozhodla využít při designování i implementaci platformu Totara Learn. Od června 2018 tak mají tisíce lidí propojených s EULAR – od vědců a zdravotníků až po pacienty – flexibilní přístup ke všem aspektům vzdělávání a zkoumání v revmatologii, jak uvedl Lars Hyland, hlavní manažer pro vzdělávání ze společnosti Totara.

Terapie 4/2019

20th Annual European Congress of Rheumatology

„Stále přibývají důkazy, že tuková tkáň působí jako aktivní orgán, který se podílí na metabolických a zánětlivých onemocněních. Kromě toho může obezita snížit účinnost léčby z farmakokinetických důvodů, jelikož dnes se používají režimy s fixní dávkou léku, jako je tomu u biologicky aplikovaných injekcí. Tyto faktory spolu s celosvětovou epidemií nadváhy a obezity zvyšují význam výzkumu v této oblasti.“ Prof. John D. Isaacs, předseda komise EULAR pro výběr abstrakt

nebo inhibitory TNF (Gossec L. et al., Ann Rheum Dis 2018). Při analýze shromážděných dat byly zohledněny věk, pohlaví, kuřáctví, velikost povrchu těla, hodnota CRP a doba trvání onemocnění a biologické léčby. Výsledky prokazují, že hodnota BMI nezávisle koreluje s aktivitou onemocnění (p = 0,026), dopadem onemocnění podle subjektivního názoru pacienta (p < 0,0001) a disabilitou (p < 0,0001). Pacienti s PsA, kteří byli klasifikováni jako obézní, měli v porovnání s „neobézními“ vyšší skóre klinické aktivity onemocnění při PsA (cDAPsA; 33,4 vs. 27,7 na stupnici 0–154) i horší výsledky 12bodového dotazníku hodnotícího dopad nemoci při PsA (PsAID-12; 6,3 vs. 5,3 na stupnici 0–10) i dotazníku pro hodnocení zdravotního stavu (HAQ-DI; 1,36 vs. 1,03 na stupnici 1–3). „Stále přibývají důkazy, že tuková tkáň působí jako aktivní orgán, který se podílí na metabolických a zánětlivých onemocněních,“ okomentoval poznatky prof. Isaacs. „Kromě toho může obezita snížit účinnost léčby z farmakokinetických důvodů, jelikož dnes se používají režimy s fixní dávkou léku, jako je tomu u biologicky aplikovaných injekcí. Tyto faktory spolu s celosvětovou epidemií nadváhy a obezity zvyšují význam výzkumu v této oblasti.“ Dr. Cristina Maglioová, PhD., z University of Gothenburg v Göteborgu, Švédsko, pro změnu představila analýzu dvou studií, podle níž se adiponektin zdá být prediktorem vývoje RA u osob s nadváhou. Zvýšené hladiny adiponektinu sice již byly u osob s RA prokázány (Otero M. et al., Ann Rheum Dis 2006), výsledky čerstvé švédské analýzy však naznačují, že „sérový adiponektin u pacientů s nadváhou může hrát roli biomarkeru časné revmatoidní artritidy“, jak konstatovala Dr. Maglioová. První analyzované studie se účastnilo 82 osob s obezitou, u nichž byla dostupná měření adiponektinu před vývojem RA, a 410 odpovídajících kontrolních subjektů a prokázala o 10 % vyšší riziko vzniku RA u pacientů se zvýšeným výchozím sérovým adiponektinem. Druhá analyzovaná studie zahrnovala 88 párů odpovídajících si navzájem co do pohlaví i věku a u pacientů s BMI vyšším než 25 prokáza-

la o 20 % vyšší riziko RA. (Milatz F. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract THU0061) Prezentována byla i studie, která se zaměřila na nadváhu a obezitu u mladých pacientů s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA) zařazených v Německé národní pediatrické revmatologické databázi. Podle jejích výsledků se zdá, že míra nadváhy a obezity u dětí a dospívajících s JIA je srovnatelná s celkovou populací. Další analýza však ukázala, že řada faktorů u pacientů s JIA je spojena s nadváhou, včetně vyššího věku (OR 1,06), mužského pohlaví (OR 1,21), funkčního omezení (OR 1,29), léčby pomocí bDMARD (OR 1,48) a systémové léčby pomocí glukokortikoidů (OR 1,40). Důsledky těchto zjištění na JIA v dlouhodobém horizontu podle vědců vyžadují další studium. Nové biomarkery KV rizika u pacientů s JSLE Britská studie možná odhalila potenciální biomarkery KV rizika u pacientů s juvenilním systémovým lupus erythematosus (JSLE). „Naše studie identifikuje poměr ApoB/ApoA1 a signatury metabolomických lipoproteinů jako potenciální nové biomarkery pro predikci kardiovaskulárního rizika u pacientů s juvenilním systémovým lupus erythematosus,“ uvedl při její prezentaci během tiskové konference Dr. George Robinson z Centre for Adolescent Rheumatology Versus Arthritis při University College London, Velká Británie. „Rozvrstvení pacientů pomocí těchto biomarkerů by mohlo poskytnout příležitost k vytvoření léčebných režimů na míru s použitím lipidy modifikující terapie a intervencí životního stylu.“ SLE typicky postihuje ženy ve věku od 15 do 50 let a symptomy vzplanou nepředvídatelně. Přibližně 20 % případů začíná v dětství a u těchto pacientů se předpokládá závažnější onemocnění (Ambrose N. et al., Lupus 2016). Riziko určitých typů úmrtí, primárně spojených s lupusovou aktivitou (jako je renální onemocnění), se časem snížilo, neplatí to ale pro riziko úmrtí v důsledku onemocnění oběhového systému (Bernatsky S. et al., Arthritis Rheum 2006). Jak bylo zjištěno, u pacientů se SLE se dvojnásobně často vyskytují KVO (Hak A.

et al., Arthritis Rheum 2009). Výzkum ukazuje, že pacienti se SLE jsou devítiaž 50násobně častěji vystaveni infarktu myokardu než pacienti s onemocněním myokardu v obecné populaci a mají trojnásobně vyšší pravděpodobnost výskytu fatálního infarktu myokardu (Zeller C. B. a Appenzeller S., Curr Cardiol Rev 2008). Studie (Robinson G. et al., EULAR 2019; Madrid: Abstract OP0148) zahrnovala 35 pacientů s JSLE a 39 zdravých osob odpovídajícího věku i pohlaví. Při vyšetřování dyslipidemie a KV rizika byla použita hloubková metabolomika. Na základě metabolomického profilu vznikly tři odlišné skupiny. Skupina 1 měla vysoké KV riziko vzhledem k lipoproteinovému profilu – snížené lipoproteiny s vysokou denzitou (HDL) a zvýšené lipoproteiny s velmi nízkou a nízkou denzitou (VLDL/LDL) –, signifikantní zvýšení plazmidů a aktivovaných T-lymfocytů oproti zdravým kontrolám a měla klinické znaky spojené se zvýšenou aktivitou onemocnění. Tyto imunopatogenní vlastnosti nebyly pozorovány ve skupině s nízkým KV rizikem, která byla označena jako skupina 2. Skupina 2 měla rovněž opačný lipoproteinový profil (zvýšené HDL a snížené VLDL/LDL). Skupina 3 měla střední KV riziko, ale prozánětlivý imunitní buněčný profil. Longitudinální analýza ukázala, že biomarker v podobě poměru ApoB/ApoA1 zůstal v průběhu času stabilní.

Je třeba se u dětí s revmatickými onemocněními obávat očkování živými oslabenými vakcínami? Dočtete se v pokračování článku na našem webu (viz www.terapie.digital nebo QR kód).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 4/2019

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Gastroenterologie a hepatologie

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Klinická onkologie

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Digestivní endoskopie R. Kroupa et al.: Perkutánní endoskopická gastrostomie – doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP L. Nosáková et al.: Periprocedurálne komplikácie POEM I. Mikoviny Kajzrlikova et al.: The mean number of adenomas per colonoscopy significantly correlates with the adenoma detection rate, but not with the polyp detection rate, in both screening and all colonoscopies IBD J. Bronský, O. Hradský: První zkušenosti s léčbou vedolizumabem u dětských pacientů s IBD Vybrané kapitoly z vnitřního lékařství M. Merta: Renální komplikace akutních a chronických onemocnění jater www.csgh.info

Přehledné referáty J. Klempíř, T. Bartošová: Multisystémová atrofie Původní práce M. Vaněčková et al.: Spektrum MR nálezů progresivní multifokální leukoencefalopatie u kohorty pacientů s roztroušenou sklerózou v ČR D. Holeš et al.: Inter-rater reliability between paramedics and neurologists in the assessment of severe hemiparesis in acute stroke Dopisy redakci K. Klobučníková et al.: Hypersomnia pri akútnej bitalamickej ischémii www.csnn.eu

Přehledy B. Zwinsová et al.: Vliv mikrobiomu na vznik a vývoj kolorektálního karcinomu Původní práce I. Sehnalová et al.: Farmakoekonomické hodnocení cetuximabu a panitumumabu v 1. linii léčby mCRC v reálné klinické praxi ČR Kazuistiky I. Romic et al.: Urgent surgical treatment of GIST of esophagogastric junction in a patient with giant hiatal hernia www.klinickaonkologie.cz inzerce

Hledá se Sestra sympatie 2019! „Stojí za to, to zkusit!” říká Petra Verčík – Sestra sympatie 2018

Sestra sympatie

10. ročník

Do dalšího – již desátého – ročníku soutěže se lze přihlásit od 1. srpna do 31. října 2019. Sestra sympatie 2019 bude zvolena z dvanácti nalistek 27. března 2020 v paláci Žofín v Praze při příležitosti konání 11. reprezentačního plesu zdravotních sester Sestry na sál!.

www.sestrasympatie.cz We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 778 476 475 e-mail: info@wemakemedia.cz / web: www.wemakemedia.cz

Zlatý partner

Terapie 4/2019

Alzheimer’s Association International Conference

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

14.–18. července 2019

Los Angeles, USA

Alzheimer’s Association

www.alz.org/aaic/overview.asp

Jako každý rok se v červenci konala Mezinárodní konference Alzheimerovy asociace (z angl. AAIC), tentokrát v slunečném Los Angeles. Cílem letošní největší konference zaměřené na Alzheimerovu nemoc (AN) a příbuzné nemoci bylo prezentovat pokrok, posun paradigmat a úspěchy i neúspěchy všeho, co se ve světě kognitivních poruch momentálně děje. Účastníků bylo téměr 7000 a zastoupení mělo více než 50 států. Během pěti dní (pokud nepočítáme prekonferenci o zobrazovacích metodách a technologických inovacích) se odehrály desítky přednášek, proběhly stovky diskusí a byly odprezentovány tisíce posterů. Na své si přišli specialisté v základní i klinické medicíně, lékaři, sestry, psychologové, vědci i technici. Bylo opravdu unikátní, že nezáleželo na stadiu kariéry, každý se mohl střetnout a diskutovat s největšími experty na AN, jakými jsou Marilyn Albertová, Rachel Whitmerová, Cliﬀord Jack, Bengt Winblad, Henry Brodaty, Shane Liddelow a další. I přes citelnou pervazivní frustraci z neúspěchů farmakologického průmyslu v nalezení nemoc modifikující léčby zůstala autorovi této reportáže po konferenci v mysli věta Dr. Marie Carilloové: „It’s not time to back down, but double down on Alzheimer’s disease.“ V překladu: „Nesmíme polevit, ale naopak musíme zdvojnásobit své úsilí v boji proti Alzheimerově nemoci.“ Reportáž se zabývá třemi sympozii a dvěma plenárními přednáškami. Biomarkery v MMM mohou predikovat progresi v časných stadiích AN Na úplném začátku konference se konalo sympozium o biomarkerech progrese

v časných fázích AN a jejich (ne)souladu s relativně nedávno ustanovenou klasifikací AT(N). Tato klasifikace funguje jako rámec pro stanovení a progresi AN, přičemž se soustředí primárně na pozitivitu amyloidu beta (A), tau patologie (T) a neurodegenerace, která ale není nezbytným kritériem ((N)). Zajímavou vlastností a předností je, že AT(N) klasifikace nebere v úvahu temporální následnost amyloidu, tau a neurodegenerace. Častou modalitou používanou pro prokázání amyloidové a tau patologie je analýza mozkomíšního moku (MMM, z angl. CSF). Doktor Galasko přinesl zajímavé výsledky z datasetů ADNI a ADRC, ve kterých posuzoval, jestli nové MMM markery synaptického poškození (synapse jsou při poškození neuronálních struktur na řadě mezi prvními) mohou zlepšit diferenciační schopnosti MMM amyloidu beta 42 (A-beta 42) a celkového tau. Výčet

Kompromitace imunitního systému je rovněž výrazným faktorem ve vztahu infekce – AN, protože až polovina pacientů s AN umírá na bronchopneumonii a v pozdějších fázích lze mluvit i o určitém stupni imunodeficitu.

markerů zahrnoval neurogranin, lehké řetězce neurofilament, NPTX2 a SNAP25. Při adjustaci na markery A-beta 42, celkového tau, apolipoproteinu E a demografie byl dlouhodobý pokles kognitivních schopností u pacientů s mírnou kognitivní poruchou správně predikován všemi synaptickými markery. Následně Galasko a kol. identifikovali NPTX2 jako slibný kobiomarker pro A-beta 42 – tato dvojice zlepšila diferenciaci kognitivního poklesu i u kontrol s nulovým skóre CDR-sb (angl. Clinical Dementia Rating Sum of Boxes). V závěrečné prezentaci doktor Elman upozornil na poznatky ze studie, jejíž autoři se pokusili zjistit, jestli kognice dokáže predikovat pozitivitu A-beta, zvolili tedy úplně opačný postup, odvolávající se na temporální agnózii AT(N). Studie byla provedena na souboru 300 pacientů z kohorty ADNI a Elman a kol. v ní analyzovali prediktory progrese do amyloidové pozitivity, měřené pomocí PET a MMM. Kognitivní výkon na začátku studie opravdu předpověděl konverzi, ale interpretace studie je přinejmenším obtížná. Elman poukázal, že se nemusí jednat o skutečnou časovou posloupnost, ale jenom o následek vysoko nastaveného prahu pro pozitivitu amyloidu, a doporučil její revizi pro časná stadia AN. Rovněž zdůraznil, že kognitivní deficit nemusí být prostým finálním důsledkem procesu AN a může se také jednat o jakýsi mezičlánek v predikci patologie. Toto vysvětlení ale nezůstalo bez ohlasů. Prof. Cliﬀord Jack (jeden z autorů klasifikace) zdůraznil, že AT(N) rámec by neměl být zneužíván k hypotézám, které nejsou v souladu se současným smýšlením akademické obce.

Terapie 4/2019 13

Alzheimer’s Association International Conference

Foto: www.goodfreephotos.com

Los Angeles, USA

Vliv patologie LATE je ve výzkumu zřejmě výrazně podceňován Výrazným prvkem konference bylo sympozium s panelovou diskusí o důležitosti nově navrhované nomenklatury pro TPD-43 encefalopatii vázanou na věk (z angl. LATE). Vědecký panel pod vedením prof. Julie Schneiderové z Rush Alzheimer Center v Chicagu, USA, se zabýval patologií LATE, jejím dopadem na epidemiologii, biomarkery a provádění klinických zkoušek namířených proti demencím. Je velmi pravděpodobné, že vliv LATE je v současném výzkumu výrazně podceňován. Tato patologie je přitom zodpovědná až za 6,3% ztrátu objemu hipokampu u pacientů s AN (AN patologie jen za 2,9%). Zajímavou hypotézu vygenerovala studie neuropatologického skóre a jeho stanovení u skupin tzv. rezistentních a rezilientních pacientů v porovnání s AN sku-

pinou. Skupina rezistentních vykazovala nižší zátěž všech čtyř zkoumaných patologií (AN, vaskulární, Lewyho tělíska, LATE), ale nejvýrazněji absentovala právě LATE. U pacientů rezilientních byla AN ubikviterní, ale LATE byla zastoupena výrazně méně. V reakci na tuto studii se rozvinula panelová diskuse, jestli není rezistence vůči klinické AN ve skutečnosti výsledkem rezistence organismu vůči jiným patologiím a jestli patologie AN není benignější, než si myslíme. Silnou asociací LATE s hipokampální sklerózou se zabývala přednáška o epidemiologickém dopadu. Kvůli budoucímu růstu délky života nad 90 let bychom se měli více soustředit na správnou identifikaci LATE u velmi staré populace. Hipokampální skleróza byla už v předešlých studiích asociována s 10násobnou pravděpodobností demence (v porovnání s ab-

sencí patologie), přičemž silnější asociaci, a to 13násobné riziko, vykazovalo jen různorodé postižení bílé hmoty (angl. white matter disease). Nově se také ukazuje, že patologie AN zřejmě přispívá ke klinické AN menší měrou, může to být jenom ze 42 %. Patologie TDP-43 je pak zodpovědná ze 12 % a hipokampální skleróza ze 6 %. Pro očekávaný nárůst velmi staré populace (až čtyřnásobný) oproti současnosti je tlak na objev biomarkerů a specifické terapie LATE oprávněný. V poslední přednášce se doktor Salloway věnoval roli LATE v předešlých a budoucích klinických zkouškách. Právě přítomnost LATE mohla stát za neúspěchy bapineuzumabu a solanezumabu, protože post-hoc analýza populace ukázala výrazné zastoupení A-beta negativních pacientů, kteří nevykazovali očekávaný pokles kognice. S tím souvisí také důle-

Terapie 4/2019

Alzheimer’s Association International Conference

„Výzkum se musí soustředit na identifikaci tzv. inflection points neboli bodů ohnutí v hodnotách biomarkerů. Ty by se pak měly použít k individuální predikci, protože momentálně jsme schopni markery využívat jen pro skupinové trendy.“ Prof. Marilyn Albertová, John Hopkins Alzheimer΄s Disease Research Center, Baltimore, USA

žitost rozmezí věku pacientů zahrnutých do klinických zkoušek, protože nad 80 let se výrazně zvyšuje prevalence non-AN patologie, zatímco AN patologie dosahuje spíše plató. Nicméně z plenární diskuse a z reakce publika bylo zřejmé, že momentálně existuje relativně silná skepse vůči uznání LATE za nový klinický syndrom. Zazněl také názor, že bychom se spíše než identifikaci „čistých nemocí“ měli věnovat vývoji terapie šité na míru jednotlivým patologiím a pak aplikovat jejich kombinace individuálně, podle zastoupení symptomů u pacienta. Kauzální role infekce u AN Jiná část konference se soustředila na infekční původ AN a miskoncepce A-beta. Sympozium přineslo několik důležitých závěrů. Za prvé je nesprávné uvažovat o A-beta jenom jako o toxickém finálním produktu AN. A-beta je fylogeneticky velmi starý protein a vykazuje antimikrobiální aktivitu, která se projevuje tzv. entrapmentem, jakýmsi zasíťováním mikrobů pomocí fibril A-beta. O důležité roli infekce při amyloidóze svědčí také schopnost všech typů mikrobů přímo rozsévat depozici A-beta prostřednictvím mikroglií, které reagují na vzorce asociované s patogeny (PAMP) a s poškozením (DAMP). Jedním DAMP je i A-beta, který pak v mikrogliích procesem pyroptózy stimuluje další rozsev fibril A-beta. Při neuroinfekci také dochází k akceleraci amyloidogeneze. Kompromitace imunitního systému je rovněž výrazným faktorem ve vztahu infekce – AN, protože až polovina pacientů s AN umírá na bronchopneumonii a v pozdějších fázích lze mluvit i o určitém stupni imunodeficitu. Proto je též hypoteticky možné, že ve finálních fázích AN dochází k invazi bakterií do mozku, přičemž hematoencefalická bariéra může být kompromitována i lokálními mozkovými záněty při chronickém průběhu. Specifickou pozornost si mezi mikroby zaslouží lidský herpesvirus-1 (HSV-1). HSV-1 je typickým perzistentním rekurentním infekčním agens člověka, jehož role v patofyziologii AN má čím dál tím větší nárok na akceptaci. Kupříkladu je při systémové infekci HSV-1 pozorovatel-

ný kognitivní pokles, který je výraznější při genotypu Apo-E epsilon 4. HSV-1 DNA se také našla v A-beta placích a je možné, že A-beta funguje antiviroticky. HSV-1 navíc může způsobit i akumulaci tau patologie. A asi nejdůležitější (ale také nejpřehodnocovanější) je nedávná retrospektivní studie z Tchaj-wanu, v níž terapie HSV-1 infekce výrazně snížila riziko demence. Kromě důkladného přezkoumání kauzálního neuroterapeutického efektu HSV-1 budou následujícími kandidátními patogeny zřejmě lidské herpesviry 6 a 7 (HHV-6, HHV-7), o kterých se ví velmi málo. Astrocyty a mikroglie se zapojují do procesu, který končí smrtí neuronů postižených patologií Jednoznačně nejzajímavější přednáška obsahem i přednesem se odehrála třetí den konference, kdy laureát ceny Inge Grundke-Iqbal docent Shane Liddelow přednesl nové poznatky o interakci astrocytů a mikroglií s následnou neurotoxickou výslednicí. I když je klinický fenotyp AN důsledkem ztráty neuronů, proces, který k jejich degeneraci vede, stále není zcela objasněn. Je zřejmé, že astrocyty hrají důležitou roli ve správné funkci neuronů, a to přes trofickou podporu, synaptogenezi, imunomodulaci, regulaci neurotransmiterů a jiné. Astrocyty se však nechovají uniformně a po různorodých inzultech se mění na své reaktivní formy. Heterogenita této reaktivní formy je také už známa, přičemž umíme pomocí transkriptomů odlišit minimálně dvě rozličné formy reaktivních astrocytů – A1 a A2. A2 je typický pro traumata a cévní mozkové příhody, kdežto A1 je typický spíše pro neuroinflamaci, AN a Parkinsonovu nemoc. Právě typ A1 je nezbytný pro interakci mezi mikroglii a neuronem, která končí neuronální smrtí. V nedávném článku publikovaném v periodiku Nature totiž Liddelow a kol. popsali, že přítomnost neuroinflamatorní mikroglie je dostačující k indukci fenotypu A1, přes interleukin 1alfa (IL-1alfa), tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-alfa) a C1q podjednotku komplementu. Pro astrocytární fenotyp A1 je typická absence normálního housekeepingu synapse, snížená fagocytóza myelinu a snížená stimulace pro-

liferace prekurzorů oligodendrocytů. A1 také nabývá novou funkci – neurotoxicitu –, a to prostřednictvím zatím nespecifikovaného toxického proteinu. Interakce neuron – mikroglie – astrocyt – neuron tedy zřejmě funguje následovně: neuronální inzult nebo související patologie (zánět, neurodegenerace) způsobí aktivaci mikroglie přímo nebo přes momentálně neznámý faktor, mikroglie stimulují astrocyty v neuronální síti k transformaci do fenotypu A1 přes IL-1alfa, TNF-alfa a C1q, astrocyt A1 přestává fyziologicky modulovat neuronální funkci a také dochází k produkci astrocytárního neurotoxinu. Následně dochází k smrti neuronů, ale jen těch, které jsou postiženy patologií, bez přidruženého efektu na jejich okolí. Finálně dochází k restrukturalizaci neuronální sítě, která udrží její fyziologickou funkci, tedy alespoň do následujícího inzultu. Závěrem přednášky Liddelow zdůraznil, že určitě existuje více fenotypů astrocytů, ale momentálně nevíme, do jaké míry je celý proces jejich transformace fyziologický. Výsledky identifikace faktorů stimulace mikroglií a také produkce astrocytárního neurotoxinu budou takřka určitě prezentovány na budoucím kongresu. Hypotetická klasifi kace preklinické AN založená na MMM Po projevu předsedy Alzheimerovy asociace Harryho Johnse a předání ceny Khalida Iqbala Larsi Lannfeltovi, ceny Bengta Winblada Monymu de Leonovi a ceny Henryho Wisniewskeho Marilyn Albertové sumarizovala prof. Albertová poznatky o časných stadiích AN. Pochopení této části patologického procesu je esenciální pro identifikaci pacientů s největším rizikem progrese, správné načasování eventuálního screeningu a primární a sekundární prevenci a terapii. V souhrnu prof. Albertová zdůraznila důležitost MMM markerů A-beta a tau patologie a jejich PET korelátů a vyzdvihla hypotetickou klasifikaci preklinické AN založené na MMM. Pro stage 0 je typická negativita A-beta a tau, stage 1 zahrnuje abnormální A-beta (podprahové hodnoty jsou otázkou diskuse) bez tau markerů. Trochu jiným stadiem – suspected non-Alzheimer patology (SNAP) – je pří-

inzerce

Leading International Trade Fair

DÜSSELDORF, GERMANY 18–21 NOVEMBER 2019 www.medica.de

Member of

WORLD FORUM FOR MEDICINE

tomnost tau markerů bez A-beta. A nakonec pro stage 2 je typická pozitivita obou, tj. A-beta a tau. Je zřejmé, že tato klasifikace sleduje typickou následnost A-beta a tau, popsanou Jackem a kol. v roce 2012. Pro nejdůležitější genetický faktor, jímž je apolipoprotein E genotyp epsilon-4, platí, že vůbec nekoreluje s tau patologií, ale výrazně koreluje s A-beta. Navíc tento genotyp posouvá biologickou akumulaci A-beta do dřívějšího věku, ale neovlivňuje rychlost akumulace. Dále prof. Albertová zdůraznila, že se výzkum musí soustředit na identifikaci tzv. inflection points neboli bodů ohnutí v hodnotách biomarkerů. Ty by se pak měly použít k individuální predikci, protože momentálně jsme schopni markery využívat jen pro skupinové trendy. Důležité bude správně zachytit dvě skupiny budoucích pacientů s AN – těch, kteří budou pravděpodobně symptomatičtí za pět let, a tzv. accumulators neboli „střádačů“. Pro obě skupiny navrhuje užívat kombinaci mnoha markerů a statistickou analýzu ROC (angl. receiver operator characteristics). Už nyní lze kombinací alespoň šestice znaků identifikovat až > 80 % konvertujících pacientů. Z budoucích diagnostických markerů vyzdvihla neuronální pentraxin 2 (NPTX2) – synaptický protein měřitelný v MMM, který reflektuje rovnováhu mezi excitací a inhibicí synapse. NPTX2 je zřejmě mediátorem „odolnosti“ neuronů vůči A-beta a tau a jeho snížené hodnoty mohou zlepšit přesnost identifikace zmíněných skupin pacientů. Souhrnně vzato výzkum nových biomarkerů a jeho kombinace s ustálenými postupy tvoří spolu s dobrou kontrolou známých rizikových faktorů středního věku základ pro zachycení časné fáze AN do budoucna.

MEDICA 2019 – Always a heartbeat ahead!

Informace pro návštěvníky, prodej vstupenek, komplexní cestovní služby:

MUDr. Juraj Sečník, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

Veletrhy Brno, a.s._Miroslav Kožnar Výstaviště 1_603 00 Brno Tel.: +420 54115 9190_GSM: +420 602 594 810 mkoznar@bvv.cz www.bvv.cz/veletrhy-v-zahranici/cestovni-sluzby

Terapie 4/2019

5th Congress of the European Academy of Neurology DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

29. června – 2. července 2019

Oslo, Norsko

European Academy of Neurology

www.ean.org/oslo2019

„Neurální hodiny pro subjektivní čas jsou klíčové pro paměť a učení, pro naši schopnost například organizovat zážitky jako sled událostí, tvořit vzpomínky a učit se. Mozek má specializované neuronové systémy pro kódování prostoru, času a paměti, které nyní začínáme odkrývat. Dalším vzrušujícím krokem bude pochopení interakcí stovek nebo tisíců neuronů při vytváření smyslu pro prostor nebo čas.“ Prof. Edvard Moser, laureát Nobelovy ceny za fyziologii nebo medicínu 2014

Terapie 4/2019

5th Congress of the European Academy of Neurology

Kongres EAN 2019 se zaměřil na roli neuroinflamace při vývoji neurologických onemocnění Současný výzkum ukazuje, že je spojena i s těmi neurologickými nemocemi, které byly dříve považovány za nezánětlivé

Foto: Wikipedie, Profimedia

Alzheimerova nemoc, amyotrofická laterální skleróza, cévní mozková příhoda, migréna či epilepsie – u všech těchto nemocí se dnes má za to, že součástí jejich etiopatologie je zřejmě neuroinflamace. Zánětlivé reakce v mozku a míše proto patřily mezi zastřešující témata letošního kongresu Evropské neurologické akademie (EAN) v Oslu, Norsko. Odborníci se domnívají, že objev zásadní role neuroinflamace při neurologických onemocněních prohloubí pochopení příčin těchto nemocí a promítne se do budoucích léčebných strategií tak, aby pacienti dosahovali lepších výsledků. Plenární sympozium tak například zkoumalo vztah mezi zánětem, jeho léčbou a vývojem neurologických onemocnění. Prof. Annamaria Vezzaniová z Institutu IRCCS-Mario Negri for Pharmacological Research v Miláně, Itálie, představila výsledky animálního výzkumu, které demonstrují úlohu zánětu při epileptických záchvatech. Výzkum prezentovaný prof. Vezzaniovou objasňuje potenciální buněčné a molekulární cíle pro vývoj léků na epilepsii, které by rozšířily portfolio léčebných možností pro pacienty. Prof. Per Soelberg Sörensen, ředitel Danish Multiple Sclerosis Center v Kodani, Dánsko, přiblížil vhled do mechanismů neuroimunitních poruch a odůvodnění jejich léčby. Seminář věnovaný kanabinoidům přinesl praktické pohledy na endokanabinoidní systém. Zaměřil se na využití a budoucí trendy používání léků zaměřených na endokanabinoidy (kanabinoidy přirozeně tvořené v organismu) a dotkl se i právních a terapeutických sporů ohledně užívání kanabinoidů, včetně rizika zneužití. Workshop věnovaný metabolické encefalopatii měl za cíl podpořit diskusi o léčbě neuroinflamace za účelem zlepšení péče o pacienty. Objev mozkové „GPS“ pomáhá porozumět Alzheimerově chorobě Poznatky o komplexních neuronových systémech, které dokážou mapovat prostor a sledovat čas a pomáhají například vybavovat si a znovu prožívat vzpomínky, mohou vědcům poskytnout zásadní posun

Průřez neuronem v hipokampu, části mozku zodpovědné za dlouhodobou paměť. Kolorovaná TEM

v pohledu na Alzheimerovu nemoc (AN). Za průlomové objevy v oblasti mozkových mechanismů zodpovědných za určování polohy a orientaci v prostoru obdrželi v roce 2014 Nobelovu cenu za fyziologii nebo medicínu prof. Edvard Moser a jeho manželka Dr. May-Britt Moserová z Norwegian University of Science and Technology v Trondheimu, Norsko, a prof. John O’Keefe z University College London, Velká Británie. Se souhrnem poznatků z této práce vystoupil před delegáty kongresu EAN 2019 prof. Moser. Jak uvedl, ztráta schopnosti najít cestu, sledovat čas a vytvářet a vybavovat si vzpomínky jsou charakteristickými znaky AN a větší pochopení prostorových a časových mechanismů v mozku má pro neu rovědu zásadní význam. „Neuronové sítě, které generují prostor a čas, jsou úplně prvními buňkami, které začínají odumírat, možná desetiletí předtím, než si všimneme jasných příznaků Alzheimerovy choroby,“ vysvětlil prof. Moser. „Objevy principů, jimiž mozek kóduje prostor, čas a paměť, jsou klíčové pro pochopení, jak jsou generovány vyšší duševní funkce, a mají velký význam pro klinickou neurovědu a globální úsilí v boji proti chorobám mozku.“

Neurony prostorové mřížky, objevené prof. Moserem v roce 2005 a označované jako mozková GPS, vytvářejí pravidelné hexagonální vzory, které poskytují informace o prostoru, vzdálenostech a směrech. Prof. Moser říká, že mozek má několik speciálních typů navigačních buněk, každý s identifikovatelnou funkcí. Například existují „místové neurony“ (angl. place cells) v hipokampu, neurony prostorové mřížky a „objektově-vektorové neurony“ (angl. object-vector cells) v mediální entorhinální kůře. Další specializované buňky slouží jako „tachometry“, jiné jako „vnitřní kompas“ a „pohraniční buňky“ (border cells) zase člověka upozorňují, že se ocitl blízko nějaké hranice. „Objevení mozkového systému určování polohy představuje změnu paradigmatu v našem chápání toho, jak soubory specializovaných buněk spolupracují při provádění vyšších kognitivních funkcí. Otevřela se nová cesta k pochopení dalších kognitivních procesů, jako jsou paměť, myšlení a plánování,“ říká prof. Moser. U pacientů s AN jsou hipokampus a entorhinální kortex často postiženy v raném stadiu a tito jedinci často bloudí a nemohou rozpoznat prostředí, v němž se nacházejí. Prof. Moser se domnívá, že

Terapie 4/2019

5th Congress of the European Academy of Neurology

V pokračování článku na webu se dočtete o rozsáhlé studii, která ukázala, že profylaxe migrény snížila potřebu užívání triptanů. (viz www.terapie.digital nebo QR kód).

poznatky o mozkovém systému určování polohy proto mohou pomoci pochopit mechanismus, který je základem významné ztráty prostorové paměti, která postihuje lidi s tímto onemocněním. Upozornil i na nedávný (2018) objev časového kódu hluboko v mozku, publikovaný ve vědeckém časopise Nature. Časový kód poskytuje povědomí o čase v prožitcích a vzpomínkách. Prof. Moser a jeho kolegové zaznamenali časový signál z neuronové sítě v laterální entorhinální kůře. „Tento časový kód registruje i posloupnost událostí. Co se stalo první, co potom a co jako další,“ ozřejmil prof. Moser a vyjádřil víru, že „tento objev nás posune o krok blíže k řešení výzev v podobě onemocnění mozku, jako je Alzheimerova choroba“. Neurální hodiny pro subjektivní čas jsou klíčové pro paměť a učení, pro naši schopnost např. organizovat zážitky jako sled událostí, tvořit vzpomínky a učit se, jak vysvětlil prof. Moser. „Mozek má specializované neuronové systémy pro kódování prostoru, času a paměti, které nyní začínáme odkrývat. Dalším vzrušujícím krokem bude pochopení interakcí stovek

inzerce

nebo tisíců neuronů při vytváření smyslu pro prostor nebo čas,“ doplnil. Norská studie naznačila, že pacienti s RS mají vyšší riziko rakoviny Nové výsledky 65leté studie, která zahrnula téměř 7000 norských pacientů s roztroušenou sklerózou (RS), naznačují, že RS může být doprovázena větším celkovým rizikem vzniku nádorového onemocnění, než jaké je v obecné populaci (o 14 %), obzvláště pak karcinomů v respiračním (o 66 %) či močovém (o 51 %) systému a v CNS (o 52 %). Dále v ní bylo zjištěno u sourozenců pacientů s RS, kteří sami RS neměli, zvýšené riziko rozvoje hematologických nádorů, a to nejen oproti obecné populaci, ale i oproti populaci pacientů s RS. Jednalo se o dlouhodobou analýzu dokumentace 6883 pacientů s RS narozených v letech 1930–1979, kteří byli evidováni v různých norských registrech RS a onkologických registrech, a norských studií prevalence. Analýza také zahrnovala údaje od 8918 sourozenců pacientů s RS, kteří sami RS neměli, a 37 919 dalších jedinců bez RS.

„Tato studie je první, která porovnávala riziko rakoviny u pacientů s RS a u jejich sourozenců bez RS. Hodnocení rizik mezi těmito dvěma skupinami je mimořádně zajímavé, protože sdílejí stejné genetické a environmentální podmínky,“ uvedla Dr. Nina Gryttenová, hlavní výzkumnice studie, z Haukeland University Hospital, Bergen, Norsko. „Tento výzkum naznačuje potřebu většího povědomí o riziku malignit u pacientů s RS, což by mělo vést ke zkrácení doby do diagnózy rakoviny a k účinnější terapii, aby se zlepšily výsledky a přežití. Dodatečný výzkum by také mohl identifikovat možné souvislosti mezi hematologickými nádory a RS,“ dodala. Výsledky studie by podle ní mohly naznačovat, že RS a hematologická malignita mohou sdílet společnou etiologii, která může být důležitá pro budoucí léčbu RS a prevenci obou onemocnění.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 4/2019 19

5th Congress of the European Academy of Neurology

Paradigma roztroušené sklerózy – můžeme udělat více? Je k dosažení NEDA lepší obrátit pyramidu terapie a vysoce účinnou léčbu nasazovat časně?

Rostoucí arzenál léků v terapii roztroušené sklerózy (RS) přináší zajímavou možnost – šití terapie na míru pacienta. V době, kdy už existuje i potenciál léčby progresivních forem a dříve letálních komplikací, budou nároky na dovednosti lékaře správně odhadnout aktuální potřeby pacienta jenom růst. S nástupem okrelizumabu a vysoce efektivní terapie přišla také hypotéza časného léčení selektované skupiny pacientů. Pochopitelným předstupněm této hypotézy musí být brzká diagnóza pro vytvoření prostoru pro terapii. Tématu se věnovalo sympo zium s podtitulem „Paradigma roztroušené sklerózy – můžeme udělat více?“, které podpořila společnost Roche. Hlavním cílem sympozia bylo podle mínění autora tohoto článku posunout paradigma léčby RS o krok dále. Vedoucí sympozia prof. Gavin Giovannoni z Barts and the London School of Medicine and Dentistry, Velká Británie, prof. Ralf Gold z Neurologische Universitätsklinik, St. Josef Hospital v Bochumi, Německo, a prof. Patrick Vermersch z Université de Lille, Francie, se primárně soustředili na časnou identifikaci pacientů pro možnost zachování mozkové rezervy a funkčnosti. Všichni pohovořili ve třech souvislých částech s podtituly „Časná diagnóza a prognóza“, „Brzké užití vysoce účinné terapie“ a „Holistická péče pro udržení dlouhodobé funkčnosti“. Sympozium bylo hodně interaktivní, s možností přímo odpovídat na otázky související s terapií a klinickou praxí zúčastněných návštevníků. Důležitou roli z hlediska časné diagnózy a prognózy má mít vhodný biomarker… Jedním ze základních problémů v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou je opoždení diagnózy, přičemž charakteristiky pacientů (mladší pacient, primárně progresivní průběh nemoci, strach), místní faktory (venkov, špatná infrastruktura), faktory zdravotnického systému (absence MRI a lumbální punkce, neznalost referujících lékařů) a symptomatický profil (iniciální problémy s chůzí, deprese) výrazně oddalují přístup k neurologickému vyšetření za současné progrese nemoci. Prof. Giovannoni poukázal na starší evropskou studii Kobeltové, kde

průměrný odstup mezi iniciálními symptomy a diagnózou činil až osm let. Situace je ale v současnosti mnohem lepší, prof. Gold hovořil o průměrně tříletém opoždění v německé populaci, přičemž vinna je mnohokrát přítomnost nespecifické únavy nebo bolestí s následující konzultací u ortopedů. Naproti tomu optická neuritida a dobrý kontakt s oftalmology má akcelerační efekt na stanovení diagnózy jak v Německu, tak i ve Francii. Spolupráce, interdisciplinární přístup a vůbec úvaha o možném zapojení centrálního nervového systému v symptomech pacienta jsou esenciální. Poslední edice McDonaldových kritérií přinesla několik změn s cílem zrychlit diferenciální diagnostiku spektra subtypů RS. Kromě změn v symptomatice lézí a pozdvihnutí kortikálních lézí na úroveň juxtakortikálních je asi nejdůležitější možnost substituovat klinicky-radiologickou diseminaci v čase také přítomností oligoklonálních proužků. Analýza oligoklonálních proužků by měla zrychlit diagnózu, avšak je namístě otázka, jestli je vhodné pacienty s klinicky izolovaným syndromem dle předchozích kritérií reklasifikovat na „jistou“ RS. Odpověď není jednoduchá a důkaz efektivity analýzy proužků v reklasifikaci snad přinesou budoucí retrospektivní studie. Odběry mozkomíšního moku (MMM) také zvyšují negativní prediktivní hodnotu diagnostických testů, a to pro tzv. mimikry roztroušené sklerózy (neuromyelitis optica, spondylopatie, Behcetova nemoc, neuropatie, metabolické poruchy a jiné). V důsledku toho až 20 % pacientů, kteří mají ve skutečnosti jinou nemoc (data ze Spojených států), dostane chorobu modifikující terapii. Exemplárním případem je pacientka z původní studie SENTINEL, kde se po komplikaci – progresivní multifokální leukoencefalopatii – a post mortem analýze zjistila chybná diagnóza migrény. Evropa si podle názoru prof. Vermersche ve specificitě diagnostiky stojí signifikantně lépe oproti Americe. … nadějně se jeví hladina NfL Diskuse v následujícím segmentu sympozia se přesunula více k roli prognostického smýšlení a také k nutnosti zavedení

relevantních biomarkerů. V současnosti prognózu ovlivňují faktory modifikovatelné (kouření, vitamin D) i nemodifikovatelné (věk, pohlaví, rasa) spolu s aktivitou nemoci, přítomností end organ damage (mozková atrofie, tzv. black holes na MRI) a délkou trvání nemoci. Prof. Giovannoni zastává názor, že u individuálního pacienta je důležité rozlišovat aktivitu nemoci a end organ damage, k němuž aktivita směřuje. Primárně proto, že agresivnější terapii bude nutné zahájit u pacientů s vyšší reziduální mozkovou kapacitou. Nadějným kandidátem na dvoustranný biomarker (prognostický a terapeutický) je měření hladiny lehkých řetězců neurofilament (z angl. NfL) v krvi i v MMM. Právě hladina NfL bude v buduoucnu zřejmě markerem prognózy a postupující nemoci, ale také měřítkem odpovědi na terapii. Už teď se ví, že hladiny NfL správně předpovídají dlouhodobou invaliditu a že hladina NfL je výrazně nižší při efektivní chorobu modifikující terapii. Brzké užití vysoce účinné terapie aneb je třeba obrátit pyramidu terapie? I když jenom 30 % návštěvníků sympozia někdy předepsalo jako iniciální terapii monoklonální protilátky, prof. Gold a prof. Vermersch se shodují, že v jejich praxi se tak dnes děje až u jednoho z deseti pacientů. Ve Velké Británii je tento trend ještě výraznější, prof. Giovannoni uvedl až 70 % pacientů s iniciální vysoce účinnou terapií. V Evropě se většina pracovišť stále potýká s problémem vysoké ceny terapie i nežádoucích účinků spojených s inhibicí/modulací imunitního systému. Výsledky farmakovigilance alemtuzumabu donutily Evropskou lékovou agenturu k nedávné (duben 2019) iniciaci článku 20, s výraznou restrikcí užití tohoto léku u pacientů s RS. Nicméně je pravděpodobné, že správný management nemoci od diagnózy je klíčovým jednak pro klinicky jasnou, ale i pro tzv. tichou progresi, kdy někteří pacienti s relaps-remitentní formou RS (RRRS) vykazují známky akcelerované mozkové atrofie, která je nezávislá na aktivitě nemoci při relapsech. A tak i tento klinický fenotyp by možná měl patřit do skupiny léčené primárně vysoce účinnou terapií.

Terapie 4/2019

5th Congress of the European Academy of Neurology

Od roku 2014 je relevantním cílem jak pro pacienty, tak i pro výzkum dosažení NEDA, tedy stavu bez známek aktivity onemocnění (angl. no evidence of disease activity). Do poslední reklasifikace (NEDA-4/5) se kromě statusu absence klinické a fokální MRI aktivity přidala i normalizace mozkové atrofie a nejnověji i hladiny NfL. Mezi řečníky se rozpředla diskuse, jestli by k dosažení NEDA neměla lékařská obec úplně obrátit pyramidu terapie, se základnou ve vysoce účinné terapii. Prof. Giovannoni se domnívá, že terapeutický přístup v podobě tzv. konvenční postupné péče by se zřejmě měl opustit a pacienti by se měli fenotypizovat do dvou základních formátů – tzv. rapidní eskalace a k časné top-down terapii. Zástupce francouzských neurologů s ním souhlasil a dodal, že jen relativní minorita pacientů na iniciální terapii dosáhne NEDA, tím pádem je pro něj modus rapidní eskalace také přijatelnější. Ve prospěch časného užití monoklonálních protilátek svědčí i tzv. otevřený (angl. open-label) režim rozšíření studie OPERA, kde přechod z interferonu na okrelizumab stabilizoval disabilitu v pěti letech studie (rozevírání nůžek se zastavilo), naproti tomu pacienti na této léčbě nikdy nedosáhli podobné redukce disability jako primární uživatelé okrelizumabu (nůžky se nezavírají). Zajímavým atributem monoklonálních protilátek je také prodloužená protekce trvající i několik let po iniciaci. Podobné zprávy vycházejí i ze studie TOP s natalizumabem, kde trvání nemoci výrazně ovlivňuje schopnost zlepšení na EDSS škále – nejlepších výsledků dosáhli pacienti s iniciací natalizumabu v prvním roce po diagnóze. Na druhou stranu je nutno říct, že rozhodování pro vysoce účinnou terapii je stále balancováním mezi benefity (NEDA, suprese relapsů, snad i nižší konverze do progresivní formy) a riziky (autoimunitní nemoci, PML, nižší vakcinační odezva). Na závěr této sekce zazněla krátká kazuistika (viz Kazuistika). Pro udržení dlouhodobé funkčnosti je zapotřebí holistický přístup k pacientovi Ve finální sekci se prof. Vermersch soustředil na stanovení terapeutických cílů,

monitoraci a interdisciplinární přístup k potřebám a problémům pacientů. S příchodem první generace NEDA se lékaři snažili dosáhnout limitace klinické prezentace nemoci. Ve třetí generaci se přidala i MRI stabilizace – a této úrovně dosahuje až 30–50 % pacientů na vysoce účinné terapii. Momentálně je ještě žádoucí rozšířit náš horizont, primárně nejen o zachování funkce, ale taky mozkového parenchymu (makroskopická atrofie), a snad i zvrátit biologický rozpad neuronů (mikroskopické poškození). Limitace kognitivního poklesu je jedním z dalších hlavních cílů, tzv. o ld-age & healthy brain. Do budoucna bude velice důležité monitorovat tichou progresi, která se může odrazit právě v kognitivním poklesu, chronické únavě nebo v autonomní dysfunkci. Pro s creening kognitivního poklesu prof. Vermersch doporučil SDMT test, který je krátký, specifický pro pacienty s RS a vcelku citlivý na změny kognice. V terapii chronické únavy a závratí vykazuje nejvíce benefitů pravidelné cvičení, naproti tomu urinární dysfunkce vyžaduje farmakologickou terapii a někdy i intermitentní katetrizace. Rutinní monitoraci tiché progrese velice prospěje technologický vývoj senzorů instalovatelných do každodenně používaných přístrojů. Pro holistický přístup k pacientovi je kromě léčby symptomů RS důležitá i starost o komorbidity, jejich primární i sekundární prevence. Multidisciplinární tým odborníků proto zahrnuje všechna relevantní povolání, od dermatologa přes radiologa až po psychiatra. Odpověď na otázku položenou v samotném podtitulu sympozia je tedy jasná – ano, můžeme a musíme udělat více.

MUDr. Juraj Sečník

Kazuistika Žena, 34 let ►► Diagnóza v lednu 2017 ►► MRI: cervikální myelitida ►► Terapie: dimetylfumarát ►► Leden 2018: po několika relapsech referována do RS centra ►► Prosinec 2018: hemihypestezie a unilaterální slabost obou pravostranných končetin ►► Leden 2019: chůze limitována na 300 m, nové cerebrální i spinální léze; EDSS: 5 ►► Terapie: metylprednisolon a okrelizumab (po vysazení dimetylfumarátu) ►► Duben 2019: chůze > 600 m; EDSS: 5 ►► Plánované MRI a reinfuze okreliuzmabu – srpen 2019

Terapie 4/2019 21

American Diabetes Association 79th Scientific Session

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

7.–11. června 2019

San Francisco, USA

American Diabetes Association

professional.diabetes.org/scientific-sessions

San Franciskem zněly nové zprávy z diabetologických studií Možnosti oddálení klinického DM1, dlouhodobá data z testování umělé slinivky, poznatky povzbudivé pro pacienty s diabetickou nefropatií. To a mnohem více přinesl kongres ADA 2019

Během výročního setkání ADA 2019 byly prezentovány mimo jiné poznatky z recentních a probíhajících studií sdružení TrialNet. TrialNet je globální konsorcium výzkumníků zabývajících se prevencí diabetu 1. typu (DM1) a zastavením progrese onemocnění zachováním produkce inzulinu před a po diagnóze DM1. Dr. Susanne M. Cabreraová z Medical College of Wisconsin v Milwaukee, USA, prezentovala studii zkoumající vrozený zánět při vzniku DM1 jako prediktor progrese této nemoci a reakce na léčbu. Její tým identifikoval čtyři podskupiny pacientů s DM1, od „predominantně pomalých progresorů“ po „predominantně rychlé progresory“. „Zjistili jsme, že nejmladší, nejzranitelnější subjekty mají často nejagresivnější trajektorii onemocnění, charakterizovanou nižší reziduální funkcí beta-buněk v době diagnózy a nejrychlejším poklesem hladiny C-peptidu,“ informovala Dr. Cabreraová. Doplnila, že plazmou indukovaná transkripce a analýza genové koexpresní sítě (z angl. WGCNA) mohou být užitečné při predikci trajektorie onemocnění a reakce na léčbu. Dr. Kevan C. Herold z Yale University, New Haven, USA, prezentoval výsledky randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované Teplizumab Prevention Study, která ukazuje, že monoklonální protilátka antiCD3 teplizumab zpožďuje klinickou diagnózu DM1 v průměru o dva roky. Účastníky byli příbuzní diabetiků 1. typu, kteří neměli diabetes, ale byli ve vysokém riziku rozvoje klinického one-

mocnění. V rámci studie dostávalo 76 osob (55 z nich bylo mladších 18 let) buď teplizumab (n = 44), nebo placebo (n = 32), a to denně po dobu 14 dnů v 30minutových intravenózních infuzích. Výzkumníci subjekty sledovali, dokud u 42 z nich nebyl diagnostikován DM1. Medián doby do diagnózy DM1 byl 48,4 měsíce v teplizumabové skupině a 24,4 měsíce v placebové skupině, DM1 byl diagnostikován u 43 % (19) účastníků, kteří dostávali teplizumab, a u 72 % (23) probandů, kteří dostávali placebo. „Je to poprvé, co jsme prokázali, že imunitní terapie může oddálit progresi klinického diabetu 1. typu,“ řekl Dr. Herold. Studie poskytují dlouhodobá data o bezpečnosti a účinnosti použití „umělé slinivky“ Nechyběla data z testování použití „umělé slinivky“. Dr. Sue A. Brownová z University of Virginia Health System v Charlottesvillu, USA, prezentovala výsledky šestiměsíční multicentrické randomizované, placebem kontrolované studie porovnávající systém s uzavřenou smyčkou (z angl. CLC) oproti tzv. technologii SAP, což je kombinace inzulinové pumpy a monitorace v reálném čase. Lepších výsledků dosáhl CLC. Podle sdělení Dr. Brownové například snížil glykovaný hemoglobin (HbA1c) o 0,33 %, průměrnou glykemii o 13 mg/dl a hyperglykemii nad 180 mg/dl o 10 %. „Studii dokončili všichni účastníci a na konci šestého měsíce systém aktivně používali,“ řekla. „Výhody systému s uzavřenou smyčkou se pro-

jevily už v prvním měsíci a po dobu šesti měsíců se udržely.“ Výsledky byly konzistentní i v různých věkových skupinách, od 14 do 71 let. Účastníci ve vysoké míře uváděli snadnost použití, důvěru a užitečnost CLC. „V této studii byl systém CLC lepší než SAP ve všech testovaných ukazatelích,“ uvedla Dr. Brownová. Ani v jedné skupině nebyly zaznamenány žádné hypoglykemické příhody. Slibné se jeví i předběžné výsledky francouzské studie porovnávající 24hodinové používání CLC versus noční používání u dětí. Dr. Eric Renard, PhD., z Centre Hospitalier Universitaire de Montpellier, Francie, informoval o interim analýze studie Freelife Kid AP, která zahrnovala 30 diabetiků 1. typu ve věku 6–12 let. Studie ukazuje, že systém umělé slinivky břišní byl při použití 24 hodin sedm dní v týdnu zcela bezpečný, nedošlo k výskytu diabetické ketoacidózy, těžké hypoglykemie ani hospitalizace. Dodal, že studie bude rozšířena, aby posoudila 36týdenní udržitelnost využívání CLC. Ovlivnění skladby tukové tkáně jako nový způsob léčby? Výzkum naznačuje, že složení tukové tkáně může hrát důležitější roli z hlediska citlivosti na inzulin a osobního rizika diabetu než množství tuku v organismu jedince. „Naše uvažování o interakci mezi tukovou tkání a metabolismem a diabetem se posunulo,“ řekl Dr. C. Ronald Kahn z Joslin Diabetes Center v Bostonu, USA. „Ačkoli tukové buňky mohou vypadat podob-

Terapie 4/2019

American Diabetes Association 79th Scientific Session

Během kongresu se hovořilo také o přínosnosti kontinuálního monitorování glykemie (z angl. CGM) u pediatrických pacientů. Informujeme v pokračování článku na webu (www.terapie.digital nebo QR kód).

ně, pokud jde o ukládání lipidů, nejsou všechny podobné,“ pokračoval. „Zdá se, že každá depotní tuková tkáň je složena z tukových buněk s různými funkcemi, takže v závislosti na kompozici vás některá tuková tkáň může vystavit vyššímu nebo nižšímu riziku metabolického onemocnění.“ Upozornil, že tuková tkáň se stejně jako jiné orgány skládá z více typů buněk a že různé typy adipocytů ovlivňují metabolismus různým způsobem. „Podívat se na tukovou tkáň na úrovni jednotlivých buněk je rozhodující pro hlubší pochopení funkce vývoje tukové tkáně a adipocytů,“ doplnila Dr. Yu-Hua Tseng, hlavní řešitelka v sekci pro integrativní fyziologii a metabolismus v Joslin Diabetes Center. „Kdybychom dokázali generovat více typů tukových buněk, které spalují více energie, než ukládají, mohl by to být velmi atraktivní způsob léč-

by obezity a všeho, co s ní souvisí, včetně diabetu 2. typu,“ vysvětlila. „Když se podrobně poučíme o sekreční funkci různých typů adipocytů, pravděpodobně odhalíme více potenciálních cílů pro léčiva.“ Mohou Aregs za rychlejší rozvoj diabetu? Při zkoumání tukové tkáně na buněčné úrovni jsou také objevovány dříve neznámé typy buněk. Při hledání progenitorů adipocytů vědci nedávno narazili na jeden takový, a to na typ, který zřejmě blokuje tvorbu nových tukových buněk. „Nazvali jsme je regulační buňky adipogeneze, zkráceně Aregs,“ řekl prof. Bart Deplancke ze Swiss Federal Institute of Technology v Lausanne, Švýcarsko. Jak se hmota tuku rozpíná, typicky v reakci na nadměrný příjem kalorií, tělo produkuje více tukových buněk pro uložení energie. Podle nové hypotézy mohou Aregs v určitém okamžiku blokovat tvor-

bu nových „skladovacích“ buněk, přičemž přebývající energie je ukládána jako stále větší depa lipidů ve stávajících tukových buňkách, nebo dokonce v jiných tkáních. „Velmi jednoduše řečeno, pokud se budete krmit příliš velkým množstvím kalorií, máte v systému vysoké hladiny inzulinu. Pokud máte mnoho tukových buněk, inzulin je do nich rozptýlen a jeho vliv je zředěný. Ale pokud se vám netvoří nové tukové buňky, působí na stejné buňky stále více inzulinu, což má za následek zánět adipózní tkáně a nakonec inzulinovou rezistenci. Takže pokud máte příliš mnoho Aregs, může to zvýšit vaše šance na rychlejší rozvoj diabetu,“ vysvětlil prof. Deplancke. „Zatím nevíme, jestli to tak skutečně je, protože té dynamice jednoduše ještě nerozumíme. Čím více studujeme jednotlivé tukové buňky, tím více se dovídáme, že tuk je mnohem víc než typ tkáně, na které sedíte,“ dodal. Biomarker v moči predikuje renální benefit dulaglutidu Představeny byly také výsledky nových analýz některých studií, v nichž figurovala moderní farmakoterapeutika používaná v léčbě diabetu. Podle sekundární analýzy studie AWARD-7 agonista receptoru GLP-1 dulaglutid zpomalil pokles funkce ledvin u některých pacientů s DM2 a renálním postižením. Vědci našli biomarker, který predikuje u koho. Podrobnosti uvedla Dr. Katherine Tuttleová z University of Washington v Seattlu, USA. Post hoc analýza naznačila, že dulaglutid významně snížil riziko kompozitního renálního endpointu (40% nebo vyšší pokles eGFR, progrese do konečného stadia renálního onemocnění nebo úmrtí souvisejícího s onemocněním ledvin) v porovnání s inzulinem glargin u pacientů, kteří měli na počátku léčby středně závažné až závažné chronické onemocnění ledvin a makroalbuminurii: výskyt kompozitního renálního endpointu byl pozorován u 7,1 % pacientů s makroalbuminurií, kteří ve studii dostávali dulaglutid (1,5 mg týdně), a 22,2 % pa cientů s makroalbuminurií, kteří užívali inzulin glargin. V podskupinách nemoc-

Foto: Wikimedia

San Francisco, USA

Terapie 4/2019 2 3

American Diabetes Association 79th Scientific Session

ných s mikroalbuminurií nebo normoalbuminurií nebyl statisticky významný přínos pozorován, pravděpodobně v důsledku velmi nízkého počtu renálních příhod pozorovaných v těchto skupinách, jak uvedla Dr. Tuttleová. „AWARD-7 je první studie, která uvádí snížené riziko poklesu eGFR o 40 % a výskytu konečných stadií renálních příhod při použití agonisty receptoru GLP-1 u pacientů se středně závažným až závažným chronickým onemocněním ledvin,“ uvedla. Gliptiny a glifloziny: co je nového? KV a renální bezpečnost kanagliflozinu „CREDENCE je za posledních 18 let první studií, která prokázala přínos v prevenci zhoršení renálních nebo kardio-

vaskulárních výsledků u lidí s diabetem 2. typu a s vysokým rizikem progresivního chronického onemocnění ledvin,“ uvedla během tiskové konference spoluřešitelka této studie Dr. Meg Jardineová, MBBS, z University of New South Wales, Austrálie. „Je to první studie, která u nějaké léčby diabetu 2. typu prokázala přínos v primární prevenci kardiovaskulárních příhod,“ dodala. Sekundární analýza studie CREDENCE prokázala kardiovaskulární (KV) a renální bezpečnost kanagliflozinu u lidí s DM2 a chronickým onemocněním ledvin. U pacientů sHbA1c 6,5–12 %, eGFR 30–90 ml/min/1,73 m² a poměrem albuminu a kreatininu v moči 300–5000 mg/g měl kanagliflozin v dávce 100 mg podob-

ný dopad na KV a renální výsledky jako placebo, a to bez ohledu na předchozí výskyt KV příhody. Obdobný z hlediska primární a sekundární prevence byl účinek kanagliflozinu a placeba i při předcházení konečnému stadiu onemocnění ledvin, zdvojnásobení sérové hladiny kreatininu nebo úmrtí z renálních nebo KV příčin. Podobné při primární a sekundární prevenci bylo i riziko nežádoucích účinků. Linagliptin podle studie CARMELINA nezvyšuje KV riziko „Kliničtí lékaři používají tento inhibitor DPP-4 u lidí s onemocněním ledvin a nyní můžeme s jistotou říci, že nezvyšuje kardiovaskulární riziko,“ vysvětlil během inzerce

Společnost BATIST Medical a.s. ve spolupráci s Davidem Novotným, si vás dovolují pozvat na finálový večer

2019 který se uskuteční v Městském divadle Dr. Josefa Čížka v Náchodě dne

5. října 2019 od 20 hod. Záštitu nad celým večerem přijal ministr zdravotnictví České republiky Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, předsedkyně zdravotního výboru Poslanecké sněmovny prof. Věra Adámková, poslanec a starosta města Náchod Jan Birke, senátor brig. gen. Mgr. Martin Červíček, náměstek hejtmana pro zdravotnictví Královéhradecké kraje Ing. Aleš Cabicar, prezidentka České asociace sester PhDr. Monika Šochmanová MBA a starosta města Červeného Kostelce Ing. Rostislav Petrák. Slavnostní večer bude moderovat Karel Voříšek a Sandra Parmová. Během večera vystoupí Standa Hložek, Ivana Jirešová, Marián Vojtko, Yvetta Blanarovičová, Naďa Urbánková, Marcela Holanová, Hana Křížková, Josef Vágner a Anna Julie Slováčková. V porotě zasedne Eva Hrušková, Jan Přeučil, Pavel Trávníček, Monika Trávníčková, Zuzana Bubílková a Bára Fišerová.

Akce se koná za podpory Královéhradeckého kraje a města Náchoda.

Výtěžek z akce bude věnován Českému červenému kříži a Domovu důchodců Vysočany.

Významní partneři:

RVEN ČE

ŘÍ Ž ÝK

ČESKÝ

Generální partneři:

Předprodej: Městské informační centrum, Masarykovo nám. 74, Náchod, tel. 491 426 060

Město Náchod

Exkluzivní partneři:

Hlavní mediální partneři:

Mediální partneři:

Terapie 4/2019

American Diabetes Association 79th Scientific Session

„Kdybychom dokázali generovat více typů tukových buněk, které spalují více energie, než ukládají, mohl by to být velmi atraktivní způsob léčby obezity a všeho, co s ní souvisí, včetně diabetu 2. typu. Když se podrobně poučíme o sekreční funkci různých typů adipocytů, pravděpodobně odhalíme více potenciálních cílů pro léčiva.“ Dr. Yu-Hua Tseng, hlavní řešitelka v sekci pro integrativní fyziologii a metabolismus v Joslin Diabetes Center, Boston, USA

tiskové konference spoluřešitel Dr. Julio Rosenstock z University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, USA. Podle subanalýzy studie CARMELINA se v průběhu sledování, jež trvalo průměrně 2,2 roku, mezi skupinami diabetiků 2. typu, kteří užívali standardní léčbu plus linagliptin (5 mg denně), oproti těm, kdo dostávali standardní léčbu plus placebo, významně nelišila doba do prvního výskytu úmrtí z KV příčin, nefatální CMP nebo nefatálního infarktu myokardu (HR 1,02, p = 0,74), a to ani u starších osob, ani u pacientů s poruchou funkce ledvin. V linagliptinové skupině také nebylo pozorováno vyšší riziko hospitalizace v důsledku srdečního selhání než ve skupině placebové, bez ohledu na věk nebo status eGFR. Obdobný dlouhodobý bezpečnostní profil v porovnání s placebem projevil linagliptin i u renálního onemocnění. U pacientů léčených linagliptinem bylo pozorováno 14% snížení rizika progrese albuminurie (HR 0,86). Studie CAROLINA – jak vyšel linagliptin z porovnání se sulfonylureou? Studie CAROLINA porovnávala linagliptin s derivátem sulfonylurey glimepiridem u nemocných s časným DM2 a zvýšeným KV rizikem, k čemuž uvedl Dr. Rosenstock: „CAROLINA podporuje použití inhibitoru DPP-4 – v tomto případě linagliptinu – před sulfonylureou. Jsme přesvědčeni, že o kardiovaskulární bezpečnosti již nemusí být v procesu rozhodování o výběru mezi oběma těmito léky uvažováno.“ Pacienti, kteří ve studii CAROLINA užívali linagliptin (5 mg denně), neměli vyšší riziko úmrtí z KV příčin, nefatálního IM nebo nefatální CMP než pacienti, kteří užívali glimepirid (1–4 mg denně; HR 0,98, p = 0,76). Během doby sledování, jejíž medián činil 6,3 roku, se mezi linagliptinem a glimepiridem nelišily ani mortalita z jakékoli příčiny (HR 0,91, p = 0,23) a kontrola glykemie. Vyskytl se mírný rozdíl v tělesné hmotnosti, který favorizoval linagliptin. V souladu s očekáváním bylo s užíváním linagliptinu spojeno významně nižší riziko hypoglykemie v porovnání s užíváním glimepiridu.

Studie DECLARE-TIMI – dapagliflozin snížil incidenci závažného onemocnění ledvin o 47 % Dapagliflozin podle sekundární analýzy studie DECLARE-TIMI u pacientů s DM2 snížil incidenci závažného onemocnění ledvin na polovinu, a to bez ohledu na výchozí KV onemocnění. Ve skupině léčené dapagliflozinem (10 mg denně), kterou tvořilo více než 17 000 pacientů, bylo riziko renálního kompozitního endpointu sníženo o 47 % v porovnání s pacienty ve skupině s placebem (HR 0,53, p < 0,0001). Výsledky přiblížila Dr. Ofri Mosenzonová z Hebrew University of Jerusalem, Izrael. Kromě toho jen 7,4 % pacientů v tomto vzorku mělo středně závažné poškození ledvin (méně než 60 ml/min/1,73 m²) a většina měla zachovalé renální funkce (průměrná hodnota eGFR 85,2 ml/min/1,73 m²), což naznačuje, že gliflozin, tedy inhibitor sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2), může být účinný bez ohledu na výchozí funkci ledvin, jak vysvětlila Dr. Mosenzonová. „Tyto výsledky zdůrazňují hodnotu inhibitorů SGLT2 a jejich význam nejen při léčbě, ale také v prevenci chronického onemocnění ledvin u diabetu 2. typu,“ řekla při prezentaci uvedených dat. Stane se fi nerenon klíčem k aldosteron blokující terapii diabetického onemocnění ledvin? V neděli se konalo společné sympozium ADA a Americké nefrologické společnosti a zazněla během něj nadějná zpráva. Dr. Peter Rossing, DMSc., ze Steno Diabetes Center při Univerzitě v Kodani, Dánsko, hovořil o neutuchajícím úsilí navázat na výsledky studie CREDENCE, která hodnotila účinky kanagliflozinu na renální a KV výsledky u pacientů s diabetickou nefropatií. A to proto, že je třeba myslet i na pacienty, pro něž glifloziny nejsou vhodné. „Nejedná se o terapii pro každého, takže stále musíme hledat jiné možnosti,“ prohlásil Dr. Rossing. V současné době se zdá, že takovou možnost by mohl představovat nový nesteroidní antagonista mineralokortikoidového receptoru (MR) – finerenon, který je nyní zkoumán již ve studiích fáze III.

Krátkodobé klinické studie ukázaly, že u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin má renoprotektivní účinky blokáda aldosteronu. Nicméně ačkoli pacienti blokádu aldosteronu obecně dobře snášeli, váže se k ní obava ze zvýšených hodnot draslíku. Dr. Rossing konstatoval, že jako nesteroidní antagonista MR, který cílí na hyperaktivitu MR, což je hlavní hnací síla diabetické nefropatie, se finerenon zdá být řešením. „Blokuje aldosteron, snižuje albuminurii, ale v údajích, které doposud máme, příliš nezvyšuje draslík,“ upozornil. „Zdá se, že je dobře snášen jak při srdečním selhání, tak v populaci s onemocněním ledvin. Ale samozřejmě musíme počkat na dlouhodobé výsledky, aby se skutečně určil význam této sloučeniny.“ Ve fázi III klinického výzkumu nyní probíhají dvě multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie s paralelními skupinami, které hodnotí bezpečnost a účinnost finerenonu u pacientů s DM2 a diabetickou nefropatií – FIGARO a FIDELIO. FIGARO se zaměřuje na bezpečnost a účinnost finerenonu pro snížení KV morbidity a mortality u 7437 subjektů, FIDELIO posuzuje bezpečnost a účinek finerenonu na progresi onemocnění ledvin u 5734 subjektů. V obou studiích byli účastníci randomizováni k užívání finerenonu v dávce 10 mg denně, nebo placeba. Pokud u jednotlivých účastníků není pozorováno výrazné zvýšení draslíku, dávky se zvyšují z 10 mg na 20 mg denně. „Jedná se o zdaleka největší studie diabetického onemocnění ledvin,“ konstatoval Dr. Rossing. Dodal, že výsledky studie FIDELIO jsou očekávány v příštím roce a v roce 2021 budou k dispozici data ze studie FIGARO.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 4/2019 2 5

55th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

31. května – 4. června 2019

Chicago, USA

American Society of Clinical Oncology

meeting.asco.org

Významný posun – tak znějí závěry některých onkologických studií prezentovaných v Chicagu „Pečovat o každého pacienta a od každého pacienta se učit,“ hlásalo motto letošního kongresu ASCO. Zdůrazněny byly nové údaje o zlepšování přístupu k onkologické péči a pokroky v precizní medicíně

Červnové Chicago již tradičně patří onkologům z celého světa. Každý rok hostí největší setkání v oblasti klinického onkologického výzkumu na světě – výroční setkání American Society of Clinical Oncology (ASCO). A každý rok se tam sjíždějí onkologové z různých koutů planety s nadějí, že si opět odvezou užitečné poznatky, které třeba budou moci využít ke zlepšení péče o pacienty a výsledků jejich léčby. Přes 32 000 profesionálů v oboru onkologie, přes 2400 abstrakt přijatých k prezentaci a přes 3200 dalších abstrakt přijatých k on-line publikaci – to je kongres ASCO 2019 v číslech. A jaká témata nabídl? V oficiálním programu pro novináře byly letos zdůrazněny mimo jiné pokroky v cílené terapii nemocných s karcinomy pankreatu či prostaty a pediatrickými typy nádorových onemocnění, ale i nové přístupy v překonávání omezení dostupnosti onkologické péče. Níže vybíráme. Studie POLO – krok k personalizované léčbě Ca pankreatu? Během plenárního zasedání ASCO byly prezentovány čtyři studie s velkým významem pro péči o pacienty. Patřila mezi ně i POLO, studie, o níž její vedoucí autorka Dr. Hedy Lee Kindlerová z University of Chicago Medicine, USA, poznamenala, že nabízí závěry, které pravděpodobně mohou změnit praxi.

„POLO je první randomizovaná studie fáze III, jejímž cílem je zavést v léčbě metastazujícího karcinomu pankreatu přístup založený na biomarkerech, a otevírá dveře nové éře personalizované léčby tohoto obtížně léčitelného karcinomu,“ prohlásila. „Zhruba jeden z pěti pacientů odpovídal na olaparib po dobu dvou let, což je u metastazujícího karcinomu slinivky skutečně pozoruhodné. U pacientů s metastazujícím karcinomem pankreatu a mutací BRCA můžeme pozorovat změnu trajektorie onemocnění,“ pokračovala Dr. Kindlerová. O zárodečných mutacích BRCA je známo, že zvyšují riziko rozvoje některých typů nádorových onemocnění, včetně karcinomu ovarií, prsu a prostaty. Z karcinomů pankreatu souvisí s mutací v jednom nebo obou genech BRCA přibližně 5–6 %. Předchozí studie fáze III doposud prokázaly přínos olaparibu u jiných karcinomů s přítomnou mutací BRCA (Ca ovarií, prsu). Studie POLO se účastnilo 154 pacientů s metastazujícím Ca pankreatu a zárodečnou mutací BRCA (dvě třetiny měly mutaci BRCA 2 a třetina mutaci BRCA 1), kteří neprogredovali po dokončení iniciální chemoterapie (CHT) na bázi platiny. Nemocní byli randomizováni do dvou větví: 92 z nich užívalo udržovací léčbu olaparibem a 62 nemocných tvořilo placebovou větev. Ukázalo se, že udržovací

léčba olaparibem oproti placebu významně oddálila progresi – medián doby přežití bez progrese činil 7,4 vs. 3,8 měsíce. V 6., 12., 18. a 24. měsíci od randomizace měli uživatelé olaparibu alespoň dvojnásobnou pravděpodobnost oproti uživatelům placeba, že u nich nebudou zjištěny známky progrese onemocnění. Po roce nemělo známky progrese 33,7 % nemocných na olaparibu vs. 14,5 % v placebové větvi, po dvou letech 22,1 % osob užívajících olaparib oproti 9,6 % v placebové větvi. Medián doby přežití pacientů s metastazujícím Ca pankreatu je přitom v současné době méně než jeden rok. Závažné nežádoucí účinky (NÚ; grade 3, 4 nebo 5) se objevily u 40 % nemocných léčených olaparibem a u 23 % nemocných v placebové větvi. K přerušení podávání z důvodu toxicity muselo dojít u 5,5 % účastníků v olaparibové větvi a u 1,7 % v placebové. Mezi větvemi nebyl pozorován rozdíl v kvalitě života nemocných. Studie ENZAMET: zlepšení přežití u mužů s metastazujícím hormonálně senzitivním Ca prostaty Do čtveřice klinických hodnocení, která byla vyzdvihnuta během plenárního zasedání ASCO, byla zařazena také mezinárodní randomizovaná studie fáze III ENZAMET vedená odborníky z Austrálie a Nového Zélandu (Australian and New Zealand Urogenital a Prostate Can-

Terapie 4/2019

55th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology

Na novou cílenou léčbu odpověděla téměř polovina pacientů s pokročilým uroteliálním karcinomem Pacienti s lokálně pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem obvykle podstupují nejprve CHT na bázi platiny, a pokud dojde k progresi, pak imunoterapii inhibitorem kontrolního bodu imunitního systému (z angl. checkpoint inhibitorem). V USA je pro léčbu uroteliálního karcinomu schváleno pět „checkpoint“ inhibitorů: pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, nivolumab a avelumab. U 75–80 % pacientů s uroteliálním karcinomem na imunoterapii však rovněž dojde k progresi. Pro tyto pacienty už není k dispozici žádná možnost léčby schválená FDA. Během tiskové kon-

Chicago, USA

ference byla představena studie, která naznačila slibnou odpověď na enfortumab vedotin (EV), novou látku, která cílí na nektin 4, protein, který je nalézán v 97 % uroteliálních karcinomů. „Pokud pokročilý uroteliální karcinom progreduje po chemoterapii založené na platině a imunoterapii s ,checkpoint‘ inhibitory, neexistují žádné možnosti léčby schválené FDA. I když se jedná o malou studii fáze II, protinádorová aktivita prokázaná u pacientů, u nichž onemocnění progredovalo na chemoterapii a imunoterapii, byla slibná. Čekáme na větší studie, abychom potvrdili tato dřívější zjištění,“ řekl Dr. Robert Dreicer, MS, MACP, expert ASCO. V jednoramenné klinické studii fáze II, která zahrnula 125 pacientů s lokálně

pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem, u nichž došlo k progresi navzdory CHT založené na platině a imunoterapii antiPD-1 nebo antiPD-L1, 44 % účastníků vykázalo odpověď na EV. Za odpověď na léčbu bylo považováno zastavení růstu nebo zmenšení nádoru. „Tyto výsledky fáze II velmi těsně kopírují výsledky fáze I, což se v klinických studiích často neděje,“ poznamenal vedoucí studie Dr. Daniel P. Petrylak z Yale Cancer Center v New Havenu, USA. U 12 % pacientů byla zjištěna dokonce úplná odpověď, tzn. stav bez detekovatelných známek karcinomu. Medián celkového přežití činil 11,7 měsíce. EV byl dobře tolerován, mezi nejběžnější NÚ patřily únava (50 %), alopecie (49 %) a snížená chuť k jídlu (44 %).

Foto: Wikipedie

cer Trials Group), jejíž předběžná (interim) analýza prokázala, že enzalutamid je u pacientů s metastazujícím hormonálně senzitivním karcinomem prostaty (z angl. mHSCP) účinnějším inhibitorem androgenního receptoru než standardně používané nesteroidní antiandrogeny (NSAA). Současně upozornila, že tento lék může mít odlišné nežádoucí účinky. Podle spoluautora jmenované studie Dr. Christophera Sweeneye, MBBS, z Lank Center for Genitourinary Oncology při Dana-Farber Cancer Institute v Bostonu, USA, enzalutamid představuje novou léčebnou možnost zejména pro muže, kteří netolerují CHT a podle skenů mají menší rozsah onemocnění. „Pro muže s metastazujícím karcinomem prostaty, u nichž je zahajována suprese testosteronu, jsou jak enzalutamid, tak i docetaxel aktivní a jsou rozumnými alternativami, ale mají rozdílné nežádoucí účinky, rizika, benefity i ekonomickou nákladnost,“ uvedl spoluvedoucí studie prof. Ian D. Davis, PhD, z Monash University a Eastern Health Clinical School v Melbourne, Austrálie. Výsledky této studie jsou zpracovávány společně s výsledky jiných, podobných studií, takže výzkumníci mají k dispozici soubor údajů více než 10 000 mužů. Jak uvedli, doufají, že díky této velké sadě dat budou schopni provést rozsáhlé porovnání mezi léky a určit, které z nich by mohly nejvíce prospět konkrétním skupinám mužů.

Terapie 4/2019 27

55th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology

Pembrolizumab posouvá historickou míru přežití při pokročilém NSCLC Mezi tématy, o nichž se hovořilo během tiskových konferencí, nemohla chybět pětiletá data ze studie fáze Ib KEYNOTE-001. Ta totiž prokázala, že téměř třetina (29,6 %) pacientů s pokročilým nemalobuněčným plicním karcinomem (z angl. aNSCLC), kteří v 1. linii léčby užívají monoterapii pembrolizumabem (protilátka antiPD-1) a kteří vykazují vysokou expresi PD-L1 (TPS ≥ 50 %), přežívá pět a více let. „Uniformně negativní výhled, který byl spojen s diagnózou pokročilého nemalobuněčného karcinomu plic, již rozhodně není vhodný,“ uvedl hlavní autor studie Dr. Edward B. Garon, MS, z UCLA v Los Angeles, USA. „Skutečnost, že v této studii máme pacienty, kteří jsou po sedmi letech stále naživu (studie KEYNOTE-001 byla zahájena v roce 2011 – pozn. red.), je pozoruhodná. Dále máme důkaz, že většina pacientů, kterým se dařilo dobře po dvou letech na pembrolizumabu, žije pět let i déle.“ Medián doby sledování činil 60,6 měsíce, tedy pět let. Po jejich uplynutí bylo stále naživu 18 % (100) z celkového souboru účastníků. Z osob, které užívaly pembrolizumab a nebyly předléčeny chemoterapií, žilo po pěti letech 23,2 %, zatímco ve skupině osob, které dříve podstoupily CHT, 15,5 %. Největší přínos znamenala vysoká exprese PD-L1: pětiletého přežití dosáhlo 29,6 % dosud neléčených pacientů s expresí PD-L1 50 % nebo vyšší, 15,7 % dosud neléčených s expresí PD-L1 pod 50 %, 25 % dříve léčených nemocných s expresí PD-L1 50 % nebo vyšší, 12,6 % dříve léčených nemocných s expresí PD-L1 1–49 % a pouze 3,5 % lidí s hladinami exprese PD-L1 pod 1 %. Toxické NÚ související s imunitou se objevily u 17 % pacientů. Nejběžnější NÚ představoval hypotyreoidismus, nejzávažnějším NÚ byla pneumonitida, která však nebyla příliš častá. Dr. Garon poznamenal, že vědci se budou snažit lépe prozkoumat, kteří pacienti měli z léčby největší prospěch, a také identifikovat překážky, které brání imunitnímu systému v ničení nádorů. Rádi by také otestovali možné kombinované terapie obsahující pembrolizumab.

Širší zařazovací kritéria by zdvojnásobila počet pacientů s Ca plic v klinických studiích „Pouze přibližně 3 % pacientů s rakovinou jsou ve Spojených státech v současné době zapojena do klinického hodnocení. Jedním z důvodů tak nízkého množství jsou restriktivní kritéria způsobilosti pro zařazení do studií, která byla stanovena v éře, kdy ještě podpůrná péče nedosahovala současné kvality. Byla provedena studie, která je důvodem pro všeobecné přijetí širších kritérií způsobilosti pro klinické studie, například těch, která navrhly ASCO a Friends of Cancer Research, aby více pacientů s rakovinou plic i dalších mělo možnost bezpečně se účastnit výzkumu, který by jim mohl zachránit život,“ prohlásil Dr. David L. Graham, expert ASCO. Rozšířená kritéria, která navrhly ASCO a Friends of Cancer Research v roce 2017, by umožnila zařadit například pacienty,

„Přetrvávající používání historických úzkých kritérií způsobilosti stále více ztěžuje provádění klinických hodnocení nezbytných k prokázání bezpečnosti a účinnosti nových terapií. Změny kritérií způsobilosti jsou obzvláště důležité, protože postupujeme dále v éře cílených terapií, včetně imunoterapií, které mají jiné bezpečnostní profily než vysoce toxické systémové chemoterapie.“

Dr. R. Donald Harvey, Winship Cancer Institute of Emory University, Atlanta, USA

kteří mají mozkové metastázy či omezenou funkci ledvin (clearance kreatininu 60–30 ml/min). V rámci studie, o níž hovořil Dr. Graham, výzkumníci posuzovali zdravotnické záznamy 10 500 pacientů s aNSCLC evidované od roku 2011 do roku 2018 v databázi CancerLinQ (ta shromažďuje a analyzuje reálná data od pacientů v americké praxi na celostátní úrovni), přičemž se zaměřili na dospělé s aNSCLC, kteří absolvovali dvě nebo více návštěv u onkologa a po diagnóze užili alespoň jednu dávku systémové léčby. Onemocnění ve stadiu IV mělo 60 % lidí a 80 % tvořili bývalí nebo současní kuřáci. Střední věk činil 67,6 let, 56 % tvořili muži. Ukázalo se, že použití rozšířených kritérií by téměř zdvojnásobilo podíl pacientů způsobilých k zařazení do klinických studií z 52,3 % na 98,5 %. Když výzkumníci aplikovali tradiční kritéria pro zařazení do klinického hodnocení, nesplňovalo je 47,7 % (5005) pacientů, zatímco rozšířená kritéria nesplňovalo pouze 1,5 % (154) pacientů. Dále vědci zjistili, že rozšířená kritéria by umožnila v klinických studiích NSCLC větší zastoupení žen, starších lidí, lidí s onemocněním ve stadiu IV a osob, které nikdy nekouřily. Podle hlavního autora studie Dr. R. Donalda Harveye, ředitele sekce klinických studií fáze I ve Winship Cancer Institute of Emory University v Atlantě, USA, přetrvávající používání historických úzkých kritérií způsobilosti stále více ztěžuje provádění klinických hodnocení nezbytných k prokázání bezpečnosti a účinnosti nových terapií. „Změny kritérií způsobilosti jsou obzvláště důležité, protože postupujeme dále v éře cílených terapií, včetně imunoterapií, které mají jiné bezpečnostní profily než vysoce toxické systémové chemoterapie,“ konstatoval. Vědci v současné době provádějí další analýzy a subanalýzy pro upřesnění, kteří pacienti by byli způsobilí pro moderní klinické studie. Dr. Harvey poznamenal, že pro to, aby bylo možné rychle a bezpečně rozšířit kritéria způsobilosti, je zapotřebí především více vědomostí o lékově specifických a populačně specifických výsledcích u tohoto onemocnění.

Terapie 4/2019

55th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology

Dělící se nádorové buňky u karcinomu prsu. Kolorovaná SEM

a minimální množství okolní tkáně jater. U 133 pacientů byla zvolena laparoskopie a u 147 pacientů otevřená operace. Přibližně polovina pacientů podstoupila chemoterapii před nebo po operaci podle standardních norských guidelines. Hlavní závěry z porovnání výsledků laparoskopie vs. otevřené operace byly následující: medián přežití 80 vs. 81 měsíců, průměrná doba přežití bez rekurence 19 vs. 16 měsíců, výskyt pooperačních komplikací 19 % vs. 31 %. Po minimálně tříletém sledování (poslední pacienti byli zařazeni na počátku roku 2016) mohli vědci odhadnout, že pětiletého přežití dosáhne 56 % lidí po otevřené operaci a 57 % pacientů po laparoskopickém zákroku. Bez rekurence po pěti letech od výkonu bude podle jejich odhadu 31 % nemocných, kteří podstoupili otevřenou operaci, a 30 % pacientů po laparoskopii. Pacienti po laparoskopickém zákroku uváděli lepší kvalitu života. Pokud se jedná o samotný chirurgický výkon, mezi skupinami nebyl žádný roz-

díl ani v rychlosti úplného odstranění nádoru, ani v množství tkáně odstraněné za pozorovatelným nádorem. Finanční náklady byly podle výzkumníků srovnatelné, autoři studie však uvedli, že v jiných zemích může být nákladová efektivita obou metod odlišná. V současné době Fretland a kol. vyhodnocují výsledky studie za pomoci umělé inteligence, genetické analýzy a analýzy digitálního obrazu, aby mohli zlepšit diagnostiku a léčbu budoucích pacientů. Plánují prozkoumat nové aspekty minimálně invazivní operace jater, včetně zařazení pacientů do multicentrických randomizovaných studií, jiné typy zákroků a také ablaci jaterních nádorů, při níž zkoušejí likvidovat rakovinné buňky teplem.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia, IKEM

Pacienti s KRK a metastázami v játrech žijí stejně dlouho po laparoskopické i otevřené operaci V randomizované studii OSLO-COMET, která byla představena na tiskové konferenci 3. června, se ukázalo, že laparoskopická metoda odstranění jaterních metastáz u pacientů s kolorektálním karcinomem (KRK) nezměnila šanci na přežití v porovnání s otevřenou operací. V obou případech činilo celkové přežití více než 6,5 roku po operaci. Laparoskopický zákrok byl pro pacienty šetrnější. „S laparoskopickým zákrokem byla spojena nižší míra pooperačních komplikací i lepší kvalita života,“ upřesnil vedoucí autor studie Åsmund Avdem Fretland z Intervention Centre and the Department of HPB Surgery v Oslo University Hospital, Norsko. V rámci studie bylo posuzováno 280 pacientů s KRK a metastázami v játrech. Od února 2012 do ledna 2016 podstoupili chirurgické odstranění jaterních metastáz technikou šetřící játra, což znamená, že chirurgové odstranili pouze nádory

Terapie 4/2019 2 9

Terapie plus Česká kardiovaskulární chirurgie přišla o svoji legendu – zemřel doc. Rudolf Kramář eská medicína ve velmi krátké době ztratila dvě legendární osobnosti. Dne 5. července 2019 ji navždy opustil prof. MUDr. Josef Koutecký, DrSc., zakladatel československé dětské onkologie, jehož připomínáme v historickém okénku tohoto vydání. Z pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) pak přišla 20. srpna 2019 smutná zpráva, že téhož dne krátce nad ránem zemřel ve „svém“ IKEM doc. MUDr. Rudolf Kramář, CSc., jeden z pionýrů české i slovenské kardiovaskulární chirurgie. Bylo mu 89 let. „Tyto chvíle patří mezi ty nejsmutnější, které člověk zažívá. Odešel poslední z našich chirurgických ‚otců’, kteří stáli u zrodu IKEM. Svým vztahem k pacientům, ale i životu vůbec nám byl v mnohém vzorem. Chvíle s ním prožité zůstanou v mém srdci navždy,“ říká prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., přednosta Kardiocentra IKEM a blízký přítel doc. Kramáře. Doc. MUDr. Rudolf Kramář, CSc. ,se narodil 30. září 1930 v obci Řásná (u Telče), pak se jeho rodina přestěhovala do Hradce Králové a od roku 1938 žila v Kamenném Přívozu na Benešovsku. Maminka byla švadlenou, tatínek vedoucím v místním kamenolomu. Rudolf vystudoval reálné gymnázium v Benešově u Prahy a v roce 1956 promoval na Fakultě vnitřního lékařství UK (dnešní 1. LF UK v Praze). V září téhož roku nastoupil na chirurgii do nemocnice v Litoměřicích, kterou vedl MUDr. Rudolf Špelina, o šest let později už pracoval v Ústavu klinické a experimentální chirurgie v Thomayerově nemocnici v Praze. Zde se nejprve věnoval problematice cévní chirurgie a později, po zahájení kardiochirurgického programu, i tomuto oboru. V obou odvětvích exceloval nejen v klinické praxi, ale také při zavádění nových metod a postupů. Za připomenutí stojí vypracování metody ochrany cévních protéz před infekcí, spoluúčast na zahájení programu cévních rekonstrukcí v léčbě vaskulogenní impotence, stejně jako jeho významný přínos k metodickému přístupu v chirurgické léčbě vazorenální hypertenze.

Do povědomí širší veřejnosti se zapsal svojí účastí na přípravě transplantací ledvin a později i srdce, kdy se v roce 1984 účastnil jako jeden ze čtyř chirurgů první transplantace tohoto orgánu v tehdejší ČSR. Významně se také uplatňoval při zahájení chirurgické léčby ischemické choroby srdeční, kdy se zaměřoval na technické a taktické možnosti ovládající rozsah vlastních výkonů, stejně jako na prevenci možných komplikací této choroby. Do oblasti jeho zájmů spadá i průběžná snaha o vypracování optimálního způsobu ochrany myokardu v průběhu výkonů na zastaveném srdci. V oboru kardiochirurgie se podílel také na rozvoji chlopenní chirurgie, stejně jako chirurgické léčby onemocnění hrudní aorty, a to zejména její akutní disekce. Jeho znalosti a dovednosti vyústily v desítky článků v českých a zahraničních odborných časopisech, jednoroční stáž na chirurgické klinice univerzity v americkém Chicagu a podílel se i na zavedení a rozvoji cévní chirurgie na několi-

ka českých pracovištích a pracovištích v tehdejší Jugoslávii. Dlouhá léta se účastnil postgraduálního vzdělávání lékařů v IPVZ. Doc. Kramář se za svého života nestal členem žádné politické strany. V roce 1989 se aktivně účastnil debat s veřejností, sám vyprávěl, že během jednoho večera vystupoval na pódiích obou scén Národního divadla. Na základě těchto debat přišla po revoluci nabídka na post ministra zdravotnictví, kterou odmítl s tím, že chce léčit lidi, ne úřadovat. Docenturu získal až po roce 1989. Byl svého času nejstarším registrovaným ligovým hráčem volejbalu v ČR, přestal hrát až dlouho po své sedmdesátce. Pro uctění památky skvělého lékaře a výjimečné osobnosti bude nad IKEM vlát až do posledního rozloučení s doc. Kramářem černá vlajka. red

Terapie 4/2019

AKTUALITY

Správný vývoj thymocytů brání vzniku autoimunitních nemocí Čeští vědci se zabývali rolí proteinu Smarca5 při vývoji lymfoidních progenitorů ětšina funkcí imunitních buněk je geneticky kódována ve sledu bází v molekule DNA. Výzkum na transgenních myších odhalil, že vyzrávání imunitního systému je přímo závislé na tom, jakým způsobem je genetický kód jaderné DNA „skladován“. U experimentálních zvířat vedlo narušení této funkce až k závažnému imunodeficitu, který se projevoval i kolitidou. Kolitida v České republice postihuje zhruba 45/100 000 obyvatel. Příčina tohoto autoimunitního onemocnění je sice stále nejasná, jedna z hypotéz však předpokládá nesprávné funkce T-lymfocytů. Autoři popisované animální studie Mgr. Tomáš Zikmund a prof. MUDr. Tomáš Stopka, Ph.D., oba z 1. LF UK v Praze – BIOCEV, prokázali, že úspěšný vývoj thymocytů zabraňuje vzniku autoimunitních onemocnění. „Vývoj lymfoidních progenitorů vyžaduje koordinovanou regulaci genové exprese, replikace DNA a přeskupení genů. Důležité role v těchto procesech hrají chromatin remodelující aktivity, které jsou řízeny komplexy superrodiny SWI/SNF2,“ začínají autoři abstrakt své práce. V něm upřesňují, že na myším modelu zkoumali úlohu proteinu Smarca5, což je člen podrodiny ISWI těchto komplexů, při časném vývoji lymfocytů a konkretizují, jak se podle jejich zjištění deficit Smarca5 promítá do vývoje thymocytů. „Naše výsledky ukazují, že Smarca5 hraje klíčovou roli ve vývoji thymocytů podstupujících

β-selekci, γδ-thymocytů a také progenitorů B buněk tím, že reguluje transkripci časných diferenciačních programů,“ shrnují v závěru abstraktu (Zikmund T. et al.: ISWI ATPase Smarca5 Regulates Diﬀerentiation of Thymocytes Undergoing β-Selection. J Immunol 2019).

Vývoj imunitních buněk v brzlíku

Zrání imunity zajišťuje Smarca5 v buněčném jádře lymfocytů

Bílkovina Smarca5 slouží ke čtení genetického kódu „Aby se molekula DNA, která v každé buňce u člověka měří v souhrnu až dva metry, mohla do buněčného jádra vejít, musí být ‚namotána‘ na specifické proteiny umožňující její zhuštění. Můžeme si to představit i jako namotání vlákna na špulku, takže řada informací je zcela skryta. Toto zhuštění ovšem vede k obtížím ve čtení genetické informace, v důsledku čehož se musely v minulosti u primitivních organismů vyvinout enzymy umožňující účinně odhalovat čtyřpísmenný kód DNA čtecím molekulárním strojům v buněčném jádře. Mezi tyto stroje též řadíme takzvané remodelační enzymy, jakými je i námi studovaná bílkovina Smarca5,“ vysvětlil hematolog prof. Stopka. První autor prestižní publikace Mgr. Zikmund k tomu dodal: „Pokud bychom cíleně nestudovali, jak je genetický kód v lymfoidních buňkách čten, nikdy bychom nezpozorovali, že se u myši s narušeným vyzráváním lymfocytů může vyvinout kolitida. Jedná se o potvrzení našich původních představ, že za celou řadou relativně komplexních nemocí stojí výběr informace, které buňka pročítá.“

A T

C G

Nepřítomnost Smarca5 vede k narušení imunity a zánětu střev

SMARCA5

Zdroj: 1. LF UK a BIOCEV

V imunitních buňkách jsou čteny jen ty části genomu, které nějak souvisejí s imunitou Sofistikované metody analýzy genetického kódu DNA dnes umožňují studovat do nebývalého detailu i jeho sebejemnější změny. „Genetický kód je tak komplexní, že prostě nelze neustále v každé buňce číst jeho celý obsah. Musí proto existovat systém, který upřednostňuje informace pro každou buňku a tkáň. V živém organismu to je podobné a skrze některé bílkoviny, jež v naší laboratoři studujeme, lze do čtení zapojit opravdu jen to důležité, zatímco valná většina genetického kódu se nepročítá. Proto například v imunitních buňkách jsou čteny jen ty části genomu, které nějak souvisejí s imunitou. Prostorová orientace genomu nám umožňuje, aby takové informace nemusely být kódovány za sebou, ale mohou se nacházet i na odlišných chromozomech,“ objasnil dále prof. Stopka. Jeho laboratoř vytváří unikátní myší modely, které nesou rozličné mutace schopné přeprogramovat genovou expresi v normálních buňkách a pochopit, jakým způsobem vznikají hematologická nádorová onemocnění nebo poruchy vývoje krvetvorby. Tyto myší modely umožňují sledovat zásadní změny krvetvorby už od nástupu choroby po její terminální stadium a rovněž testovat různé kombinace léčebných postupů, které proces vzniku nemoci mohou zpomalit. red

Terapie 4/2019 31

AKTUALITY

Imunoterapie se stává novým standardem léčby karcinomu plic Dříve nemyslitelné kombinace jsou dnes běžné: imunoterapeutika se užívají společně s chemoterapií arcinom plic stále patří mezi časté nádory s nejhorší prognózou. Celosvětově jím každoročně onemocní 1,8 milionu osob a téměř 1,6 milionu z nich zemře. V České republice tato choroba ročně usmrtí kolem 5500 osob. Velmi opatrně lze ovšem říci, že se situace mění k lepšímu. Od března tohoto roku začaly české zdravotní pojišťovny hradit imunoterapii již v první linii léčby v případě pacientů s metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (angl. non-small cell lung cancer, NSCLC) v případě, že nádor vykazuje určité vlastnosti (50% exprese proteinů PD-L1 na povrchu nádorových buněk, které tlumí aktivitu T-lymfocytů). „Ve srovnání s chemoterapií, která se u většiny nemocných s pokročilým plicním karcinomem podávala doposud, je imunoterapie snášena mnohem lépe. Vedlejší účinky existují, ale většinou nejsou závažné a dají se snadno překonat. V přímém srovnání se ukazuje téměř trojnásobné prodloužení přežití. V letošním roce na konferenci Americké společnosti klinické onkologie byla dokonce prezentována data, která ukazují, že dlouhodobé přežití nemocných léčených imunoterapií v první linii je asi pětinásobné ve srovnání s léčbou chemoterapií. Jde o jeden z největších posu-

nů v úspěšnosti léčby vůbec. Pokud léčba zabere, trvá její účinek dlouhodobě,“ konstatoval prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., předseda České aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO). Problém je, že léčba je vhodná jen pro část pacientů s karcinomem plic. Nikoli například pro nemocné s malobuněčným karcinomem plic (SCLC) anebo ty, u nichž nádor nevykazuje výše popsané vlastnosti. V současnosti imunoterapii v první linii užívá 50 pacientů s rakovinou plic, do konce roku by jich mělo být 200. Chemoterapie navyšuje imunogenitu V léčbě nádorů plic se aktuálně používá široká škála terapeutických možností v různé kombinaci. Například imunoterapie zároveň s chemoterapií, což se dříve považovalo za nemyslitelné. „Žili jsme v domnění, že chemoterapie ovlivňuje negativně imunitu, ale ono se ukázalo, že naopak imunogenitu určitým způsobem zvyšuje na základě toho, že dojde k destrukci buněk, které potom uvolňují antigeny. Takže je současně možná kombinace imunoterapie paralelně s chemoterapií a má prokázaný benefit. Šlo o mýtus, který padl,“ konstatoval prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Zároveň dodává, že pokud je u nemocného vysoký předpoklad, že bude reagovat na imunoterapeutika, je namístě ponechat monoterapii a cytostatika podávat pouze u symptomatických jedinců nebo u velké nádorové masy. Mezi nemocné, kteří užívají imunoterapii zároveň s chemoterapií, patří i jednasedmdesátiletý Josef, který se obrátil na lékaře koncem loňského roku poté, co začal vykašlávat krev. Diagnostika ukázala pokročilý karcinom plic s metastázami v krční páteři. Pacient se nyní léčí ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, kam dojíždí jednou za tři týdny. Výsledky vyšetření ukazují, že po nasazení léčby mu metastázy v krční páteři úplně vymizely a nádor na plicích se také pomalu zmenšuje. Zvažuje se screening Karcinom plic lékaři zpravidla diagnostikují pozdě, ve stadiu, kdy už není operovatelný. Léčba je tím značně ztížena. Proto se už dlouho diskutuje o možném screeningu rizikové populace. Konkrétně by se měl týkat kuřáků nad 50 let, odhadem zhruba 400 tisíc českých občanů. Praktičtí lékaři by je měli odesílat na vyšetření CT, které by mohlo zachytit nádorové bujení v plicích včas. Celý projekt je zatím ve fázi odborné diskuse. red

PUBLIC RELATIONS

Veletrh MEDICA a COMPAMED 2019 MEDICA 2019 + COMPAMED 2019 s celkovou účastí téměř šesti tisíc vystavovatelů – místo setkání pro celý svět medicíny

Dynamičtěji, digitálněji a propojeněji než kdy dřív se zdravotnictví posunuje do budoucnosti. Kdo chce být připraven na zítřejší výzvy, musí zůstat v obraze, neustále se informovat o novinkách a hledat příležitosti pro hlubší diskuse s odborníky. Tu nejlepší možnost nabízí už skoro 50 let veletrh MEDICA. V termínu 18.–21. 11. 2019 se v Düsseldorfu na největším zdravotnickém veletrhu na světě opět setkají vystavovatelé, návštěvníci a zástupci médií z celého světa. Tři čtvrtiny z více než pěti tisíc vystavovatelů připadají na účastníky ze zahraničí. Jsou očekáváni odborní návštěvníci více než 150 národností. Podle umístění ve veletržních halách jsou hlavní témata letošního veletrhu následující: elektromedicína/zdravotnická a lékařská technika (přibližně 2500 vystavova-

telů), laboratorní technika/diagnostika, fyzioterapie/ortopedická technika, spotřební materiál, informační a komunikační technika, zdravotnický a lékařský mobiliář a v neposlední řadě speciální zařízení jednotek v nemocnicích a ordinacích. Hlavním tématem je i nadále digitalizace. Souběžně s veletrhem MEDICA se také v letošním roce uskuteční s téměř osmi sty vystavovateli v halách 8a a 8b již 28. ročník veletrhu COMPAMED. I tento veletrh je jedním z předních ve svém oboru na světě a je absolutním hotspotem pro komplexní high-tech řešení a servis zdravotnické techniky. Další informace naleznete na www.medica.de a www.compamed.de.

Terapie 4/2019

AKTUALITY

Speckle tracking echokardiografie rychleji odhalí poškození srdce nádorem dřeně nadledvin Při feochromocytomu působí katecholaminy na srdce škodlivěji než esenciální hypertenze peciální echokardiografická metoda možná do budoucna pomůže při diagnostice nádorů dřeně nadledvin – feochromocytomů. Vědeckou práci odborníků z 1. LF UK v Praze, kteří na možnost tohoto jejího nového uplatnění přišli, publikoval prestižní časopis Cancers. Feochromocytom je vzácný nádor, který vzniká v dřeni nadledvin, tedy v místě tvorby katecholaminů, které se kromě jiného podílejí na udržování správných hodnot krevního tlaku, srdeční frekvence a síly srdečního stahu. Jenže právě feochromocytom produkuje katecholaminy v množství mnohonásobně vyšším, než je pro organismus užitečné. Nápor těchto hormonů pak způsobuje mimo jiné zvýšení krevního tlaku (často záchvatovité), zrychlení srdeční frekvence a zesílení srdečního stahu, čímž funkci srdce poškozuje. Odhalení pravé příčiny těchto příznaků může být diagnostickým oříškem. Pokud lékař nemá na toto onemocnění podezření a u pacienta laboratorně nezjistí zvýšené množství katecholaminů v krvi, může tato diagnóza uniknout. Feochromocytom totiž navíc způsobuje i ztrátu hmotnosti, pocení, a dokonce i deprese, tudíž se mnohdy pomýšlí na jiná, častější onemocnění. Diagnostická pomůcka by tak určitě našla uplatnění.

Subklinický pokles systolické funkce LK u pacientů s feochromocytomy Lékaři z Centra pro hypertenzi III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze již několik let zkoumají kardiovaskulární vliv katecholaminů u pacientů s feochromocytomem oproti působení vysokého krevního tlaku u pacientů s běžnou hypertenzí. Tentokrát použili tzv. speckle tracking echokardiografii a z ní vypočítané parametry srdeční funkce. „Jde vlastně o softwarovou analýzu, která dokáže v ‚mlhovině‘ echokardiografického obrazu analyzovat vzájemný pohyb jednotlivých echokardiografických bodů vůči sobě.

Tato metoda se ukázala citlivější než jiné echokardiografické metody, takže dokáže poruchu funkce srdce odhalit dříve,“ říká jeden z autorů nové studie MUDr. Jan Kvasnička z Centra pro hypertenzi, které se pod vedením prof. MUDr. Jiřího Widimského, CSc., stará o pacienty s feochromocytomem z celé České republiky. V abstraktu v časopise Cancers Kvasnička a kol. uvádějí: „Feochromocytomy (FEO) jsou nádory vznikající z chromafinních buněk dřeně nadledviny, které mají schopnost produkovat, metabolizovat a secernovat katecholaminy. Nadprodukce katecholaminů vede mnoha mechanismy k poškození funkce levé komory (LK), nicméně endokardiální měření systolické funkce nezjistilo žádné rozdíly mezi pacienty s FEO a těmi s esenciální hypertenzí (EH). Cílem studie bylo prozkoumat, zda globální longitudinální strain (GLS) odvozený od speckle tracking echokardiografie dokáže detekovat subklinické poruchy systolické funkce vyvolané katecholaminem. Analyzovali jsme data 17 pacientů (deseti žen a sedmi mužů) s FEO a 18 pacientů (devíti žen a devíti mužů) s EH. Skupiny se nelišily věkem ani hodnotami krevního tlaku za 24 hodin. Z výsledků vyplývá, že pacienti s FEO se oproti pacientům s EH nelišili v echokardiografických parametrech včetně ejekční frakce LK (0,69 ± 0,04 vs. 0,71 ± 0,05; NS), nicméně v analýze speckle tracking pacienti s FEO vykazovali výrazně nižší GLS než pacienti s EH (-14,8 ± 1,5 vs. -17,8 ± 1,7; p <0,001).“ A shrnují, že „pacienti s FEO mají nižší hladinu GLS než pacienti s EH, což naznačuje, že katecholaminy vyvolávají subklinický pokles systolické funkce LK“ (Kvasnicka J., Zelinka T, Petrak O. et al.: Catecholamines induce left ventricular subclinical systolic dysfunction: a speckle-tracking echocardiography study. Cancers 2019.). Další výzkum má sledovat efekt léčby „Náš přístup je sám o sobě průkopnický. Podle dostupných literárních zdrojů zatím nikoho nenapad-

Příznaky feochromocytomu ►► Vysoký krevní tlak – trvalý nebo záchvatovitý ►► Palpitace a tachykardie ►► Bolesti hlavy ►► Pocení ►► Úzkost a deprese ►► Hmotnostní úbytek ►► Vzácně i bez příznaků

lo srovnávat nálezy získané touto metodou u pacientů s feochromocytomem a u pacientů s běžnou hypertenzí. Začali jsme tedy s naším týmem pod vedením mého školitele doc. MUDr. Roberta Holaje, CSc., takto vyšetřovat nemocné a došli jsme k objevu, že u jedinců s feo chromocytomem působí katecholaminy na srdce škodlivěji než běžný vysoký krevní tlak,“ vysvětlil dále Jan Kvasnička s tím, že tato práce otevírá dveře k dalšímu výzkumu v budoucnu. Nabízí se totiž logicky otázka, jestli po odstranění nádoru dojde také k normalizaci funkce srdce hodnocené podle speckle trackingu. Lékaři budou touto metodou sledovat efekt chirurgické léčby a možná výhledově i farmakologické léčby feochromocytomu. „Operace tohoto nádoru může mít bouřlivý průběh. Nádor je plný katecholaminů, a když s ním chirurg manipuluje, může dojít k uvolnění jejich velkého množství do těla. Významně pak může kolísat krevní tlak, docházet ke krvácení a vyjmutí nádoru může mít pro zdravotníky a hlavně pro pacienta dramatický průběh,“ uzavřel MUDr. Kvasnička. esr,red

Terapie 4/2019 3 3

AKTUALITY

V Česku výrazně klesá úmrtnost na kolorektální karcinom Díky screeningu se za posledních deset let snížila incidence nádorů tlustého střeva a konečníku, Češi tím opustili nepříznivé přední příčky mezinárodních srovnání olorektální karcinom pat ří mezi velmi časté nádorové diagnózy. Jak uvedl na nedávné tiskové konferenci prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., odborný garant Národního programu screeningu nádorů tlustého střeva a konečníku a ředitel Ústřední vojenské nemocnice v Praze, v roce 2016 byl v ČR tento zhoubný nádor nově diagnostikován u více než 7600 pacientů, což tvořilo téměř 9 % všech malignit. V témže roce zemřelo v souvislosti s karcinomem kolorekta 3400 osob, šlo o 12,5 % všech úmrtí v důsledku rakoviny. Koncem roku 2016 pak žilo v České republice téměř 58 tisíc pacientů, kteří se s daným typem malignity potýkali. Vysoká čísla jsou v tomto případě relativní. Ve skutečnosti jde o pozitivní trend, který se v Česku podařilo nastartovat vlivem screeningového programu. Cílovou skupinou prevence jsou muži a ženy

ve věku od 50 let. Mezi 50. a 54. rokem jim je z veřejného zdravotního pojištění hrazen jednou ročně test na skryté (okultní) krvácení do stolice, od 55 let věku pak tento test buď jednou za dva roky, nebo screeningová kolonoskopie jednou za deset let. Podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR se screeningu v letech 2015–2017 účastnilo více než 50 % obyvatel uvedené věkové kategorie.

ních deseti let poklesl počet nově diagnostikovaných onemocnění o 17 %,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Podrobnosti dokládá i graf (viz Vývoj epidemiologie nádorů tlustého střeva a konečníku…). V České republice probíhá od roku 2014 adresné zvaní občanů. Zdravotní pojišťovny dopisem vyzývají k vyšetření tu část své klientely, která se prevence sama od sebe neúčastní. Pokud klient nereaguje, pojišťovna posílá pozvánky opakovaně. Na první pozvánku reaguje zhruba 22 % pozvaných, s opakovaným zvaním účast klesá. V letech 2014–2018 bylo rozesláno celkem 4,6 milionu pozvánek k screeningu tlustého střeva a konečníku. Díky preventivnímu programu Česko už zdaleka nepatří mezi státy, které vévodí smutným statistikám incidence tohoto nádorového onemocnění i mortality v jeho důsledku. red

4,6 milionu pozvánek k prevenci Během více než deseti let sledování byla podle dat ministerstva zdravotnictví odstraněna prekanceróza – adenomový polyp – u více než 113 000 osob, tedy u 36 % z těch, kteří podstoupili vyšetření kolonoskopií. U téměř 10 000 osob byl nádor odhalen v méně pokročilém, a tedy léčitelném stadiu. „Populační data dokládají, že screeningový program přispívá také k redukci počtu nových onemocnění. Během posled-

Vývoj epidemiologie nádorů tlustého střeva a konečníku již odráží vliv screeningového programu Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR

Vývoj incidence a mortality ASR (E) 2013: počet na 100 000 osob, věkově standardizováno na evropský věkový standard 120

nově diagnostikovaní mortalita %: trend růstu mezi roky 2006–2016

80 -16,7 %

60 40

-34,1 %

0 19

ASR (E) 2013

100

Populační data dokládají, že screeningový program nejenže významně snižuje mortalitu, ale přispívá také k redukci počtu nových onemocnění = předchází samotnému vzniku nádoru.

Terapie 4/2019

AKTUALITY

Eliminovat hepatitidu C do roku 2030 bude obtížné Většina nemocných je z řad injekčních uživatelů drog, podle odhadů jde zhruba o 11 tisíc infikovaných odle Světové zdravotnické organizace (WHO – World Healthy Organization) by mělo být jedním z významných cílů veřejného zdravotnictví vymýcení viru hepatitidy C do roku 2030. WHO zároveň před dvěma lety doporučila svým členským státům, aby přijaly národní strategii eradikace této choroby. Ta v České republice zatím hotová není. Nicméně tým doc. MUDr. Viktora Mravčíka, Ph.D., vedoucího Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti, v současnosti jedná s ministerstvem zdravotnictví i zdravotními pojišťovnami o plánu na eliminaci nemoci u epidemiologicky nejvýznamnější skupiny v ČR, u injekčních uživatelů drog. „Při současných léčebných možnostech by bylo možné nemoc v České republice téměř zcela vymýtit během deseti let,“ míní doc. Mravčík. Virová hepatitida C se u nemocného dlouhé roky zpravidla vůbec neprojevuje, často i 20–30 let. Pak obvykle vede k závažnému selhání jater v důsledku cirhózy nebo karcinomu. Pokud je ovšem diagnostikována včas, je možné nemoc zcela vyléčit ústně podávanými léky. Onemocnění se nejčastěji přenáší krví, a to zejména při sdílení společného náčiní mezi lidmi, kteří užívají injekčně drogy. Další variantou je přenos sexuálním stykem. V České republice jsou také stále lidé, kteří se hepatitidou C nakazili při krevní transfuzi před rokem 1992, kdy se ještě krev dárců na onemocnění netestovala.

a nemocní pak skončí na čekačce. Problém je, že se vracejí do vězení, kde mohou znovu nakazit ty, co jsme předtím vyléčili,“ popisuje začarovaný kruh MUDr. Vratislav Řehák z Centra pro léčbu virových hepatitid nestátního zdravotnického zařízení Remedis. Jak z něj ven, musí rozhodnout právě ministerstvo ve spolupráci s pojišťovnami. Screeningový program? Jak už bylo uvedeno, další rizikovou skupinou jsou lidé, kteří podstoupili krevní transfuzi před rokem 1992. Podle dřívějších odhadů prof. MUDr. Petra Husy, CSc., přednosty Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno, jde o několik tisícovek českých občanů. Většina z nich o svém onemocnění nic netuší. „Stále se nám stává, že přichází například 80leté babičky s rakovinou jater, které mají v anamnéze pouze několik porodů, případně potratů,“ konstatoval. Při vyhledávání nemocných s chronickou hepatitidou C hrají nezastupitelnou roli praktičtí lékaři i lékaři jiných odborností, než jsou hepatologové. Kromě zmíněných symptomů můžou na přítomnost HCV poukazovat také různé nemoci ledvin, kůže, diabetes, poruchy kognitivních funkcí, deprese, lymfomy, revmatické, endokrinologické, cévní choroby atd. Prvním krokem v diagnostice jsou jaterní testy a v návaznosti na ně případně test na p řítomnost protilátek proti HCV. Ve snaze efektivně vyhledat nemocné osoby a přeléčit je, a tím dostát závazku WHO, by dávalo smysl zavedení cíleného screeningového programu. Na jeho konkrétní obrysy je ovšem zatím potřeba počkat. red

Foto: Wikipedie

Kontroverzní výzva: léčit drogově závislé Přesný počet nemocných v Česku není znám. Ročně se léčí zhruba tisícovka z nich. Ovšem podle odhadů se s infekcí potýká okolo 20 tisíc českých obyvatel. Větší část, zhruba 60 %, tvoří injekční uživatelé drog. Jde o populaci, která zpravidla nemá domov, nemá doklady

a neplatí zdravotní pojištění. Také se jedná o zcela nespolehlivé osoby, které jsou často v konfliktu se zákony. Proto i z pohledu státu je léčba zmíněné populace kontroverzní. Terapie není zrovna levná, navíc si tito jedinci za nákazu mohou v podstatě sami. Pravidelně s uvedenou skupinou pracují pouze zástupci neziskových organizací. „Jejich terénní pracovníci například nabízejí nové jehly a eliminují riziko nákazy,“ říká František Trantina, předseda pacientského sdružení Recovery. Šance na odhalení nákazy je tehdy, pokud se závislí rozhodnou zkusit substituční terapii. Součástí vstupní prohlídky jsou totiž i testy na žloutenku, HIV a další nemoci. Stejným způsobem se o své nemoci dozvěděl i 45letý Dominik Ivanysov, který podstoupil léčbu hepatitidy C společně s odvykací terapií ve zdravotnickém zařízení Remedis, jež se dlouhodobě věnuje léčbě virových hepatitid i práci s drogově závislými. Další cestou, jak eliminovat onemocnění u rizikové populace, je zaměřit se na české věznice. To se do určité míry děje. „Infekcí je podle údajů Vězeňské služby ČR nakažena až třetina odsouzených. Z nich je většina drogově závislá. Výhodou jejich koncentrace do jednoho místa je, že jsou zachyceni včas, nevýhodou, že nemoc předávají dál. Například aplikací drogy infikovanou jehlou nebo při tetování. Většinou jde o mladé lidi ve věku od 20 do 40 let a léčbu téměř nikdo neodmítá. Narážíme ale na finanční strop pojišťoven. Všeobecná zdravotní pojišťovna pokryje léčbu u zhruba čtvrtiny těch, kteří ji potřebují,

Terapie 4/2019 3 5

ENGLISH FOR MEDICINE

Exercise Doesn’t Need to Be Intense to Yield Benefit Less heart disease in older women who move around but don’t expend a lot of energy

Ilustrace: TOP

by Ashley Lyles, Staff Writer, MedPage Today March 18, 2019 Among older women, regular light physical activity was asso ciated with lower incidence of cardiovascular disease (CVD) and coronary heart disease (CHD), a prospective cohort study found. Among the women in the highest versus lowest quartile of light physical activity in minutes per day, risk of incident CVD events was lower by 22% and risk of CHD was reduced 42% (both P<0.001 and reflecting adjustment for numerous potential confounders), reported Andrea LaCroix, PhD, MPH, of the University of California in San Diego, and colleagues in JAMA Network Open. Each 1-hour/day increment in light activity was associated with a 14% lower risk of CHD (P=0.05 for trend) and 8% lower risk of CVD (P=0.03 for trend) after adjustment for moderate-to-vigorous activity participants engaged in, the researchers indicated. Light physical activity was defined as energy expenditure of less than 3 metabolic equivalent tasks (METs). Participants in the so-called OPACH study, part of the Women’s Health Initiative, wore accelerometers to measure activity during waking hours. Some prior investigations found a dose-response relationship between physical activity and cardiovascular benefit that extended to low levels of moderate physical activity. But those studies did not directly address CVD/CHD prevention with light activity, noted Gregory Heath, DHSc, MPH, of the University of Tennessee in Chattanooga, in an accompanying editorial, although other benefits have been noted. He noted that the current study supports the 2018 Physical Activity Guidelines, which asserted that light activity is beneficial in terms of CVD and CHD. The present investigation “should serve as a clarion call

S LOV N Í Z Á SO B A

to yield nést, vynášet to expend vynaložit, vydat; utratit quartile kvartil, hodnota čtvrtiny confounder současně působící faktor moderate mírný; umírněný, střídmý; průměrný, prostřední vigorous silný, energický; vitální to engage in zabývat se čím, věnovat se čemu to wear mít na sobě, nosit accelerometer akcelerometr, přístroj na měření zrychlení těles waking hours bdělý čas prior předchozí, dřívější dose-response relationship vztah mezi dávkou a účinkem léčiva accompanying editorial doprovodný článek, doprovodný úvodník clarion call hlasitá, důrazná výzva to embrace přijmout, osvojit si; zahrnout; využít constituent součást, složka, to temporize odkládat, otálet, vyčkávat, váhat to jeopardize ohrozit design vzor; návrh, plán; námět self-report vlastní vyjádření účastníků studie frankly upřímně, otevřeně to emphasize zdůraznit, podtrhnout to conclude uzavřít, zakončit, udělat závěr

to physicians, other health care professionals, health care systems, and public health agencies to embrace, communicate, and promote the 2018 Physical Activity Guidelines to all patients and constituents,” Heath wrote. “To temporize such action is to jeopardize the future health and well-being of older women, leaving most with the consequences of sedentarism and inadequate levels of physical activity with associated premature death and deficits in physical and mental functioning,” he continued. Paul Thompson, MD, of Hartford Hospital in Connecticut, said the study findings weren’t a great surprise – most investigations have demonstrated that nearly any physical activity lowers CVD events – but he noted its design made the findings more credible than has been the case in other research.

“This study used accelerometers, which is probably the best way to measure physical activity because it is not dependent on self-report, and showed benefit in older women. So, there is some addition to our knowledge, but frankly not much,” he told MedPage Today. Based on these findings even quite low levels of physical activity are beneficial, Thompson emphasized. “The idea that almost anything reduces its risk is helpful, but that is where most of the data have been going or suggesting for a long time now.”

The researchers evaluated 5,861 women with a mean age of 78.5 years. Mean follow-up was 3.5 years, during which participants had 570 cardiovascular disease events and 143 coronary heart disease events. The cohort was 17.6% Hispanic, 48.8% white, and 33.5% black. “Large, pragmatic randomized trials are needed to test whether increasing light physical activity among older women reduces cardiovascular risk,” LaCroix and colleagues concluded. inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a graﬁcké služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

Terapie 4/2019

ROZHOVOR

Reforma psychiatrické péče musí vycházet ze skutečných dat Jaký byl start reformy psychiatrické péče v ČR a jaký má prozatím průběh? Jaké jsou její cíle a vize? O tom (a nejen o tom) hovořil prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., ředitel Národního ústavu duševního zdraví (NÚDZ) ozhovor, který si můžete přečíst níže, poskytl prof. Cyril Höschl odbornému časopisu Florence z portfolia našeho vydavatelství, který se ve svém letním čísle zaměřoval primárně na psychiatrii. Kromě reformy psychiatrické péče přišla řeč i na další témata, například na roli sester v psychiatrii nebo na problematiku společnou všem zdravotníkům – prevenci syndromu vyhoření.

REFORMA PSYCHIATRIE, CENTRA DUŠEVNÍHO ZDRAVÍ Reforma psychiatrie začala naostro loni, po dlouhých letech příprav. Bylo vybráno pět center, v lednu tohoto roku pak dalších patnáct. Jaký je váš názor na koncept reformy psychiatrie a na její průběh? Reforma se skutečně zviditelnila až v posledním roce, kdy politická garnitura začala implementovat její myšlenky, ale jinak ono podhoubí k reformě zraje už od samého počátku devadesátých let minulého století. To je právě jeden z důvodů, proč jsem byl k reformě skeptický, protože když se o něčem téměř třicet let mluví, a nic se nestane, tak tomu dříve nebo později přestanete věřit. Teprve v poslední době začínám mít pocit, že jsem se ve své skepsi skutečně možná mýlil. Nově vzniklá centra duševního zdraví jsou dokladem toho, že první vlaštovky už byly opravdu vypuštěny. Reforma ovšem nese mnoho problémů, pro které nemohla být uskutečněna dříve – například nedostatek kvalifikovaného personálu do nově vytvořených útvarů nebo nedostatek systémových opatření v celé soustavě úhrad nasmlouvaných s pojišťovnami. Objevují se další nové entity, které je do systému potřeba zabudovat. Navíc argumenty ve prospěch reformy musejí začít těžit z jiných domén než stále jenom z toho, že reforma ušetří. Těch cílů, kterých má dosáhnout, je mnohem více a nejsou zdaleka jenom ekono-

mické. V prvé řadě je zapotřebí reformu vybudovat na základě dat, na základě evidence, která nebyla nikdy v tomto směru kompletní. To se teď může začít dařit díky tomu, že do reformy byl vtažen ÚZIS, a hlavně díky tomu, že v Národním ústavu duševního zdraví v Klecanech funguje rozsáhlá skupina sociální psychiatrie, která je metodicky, a řekl bych i personálně, dobře vybavena k tomu, aby ono odborné podhoubí reformy vytvořila. Je nutné, aby se to, co se bude dělat, zakládalo na skutečných datech. Tedy například jaká je zapotřebí péče, jak je strukturovaná, jak vypadá a co se stane, až se bude proměňovat, kam se bude posouvat, budou-li skutečně potřeby naplněny a tak dále. Jde tedy o jakousi kvalifikovanou analýzu potřeb české psychiatrie? Jde o to, aby se nedělalo něco, po čem není reálná poptávka. Budu konkrétní. Problém vidím v tom, že pokud začnete živelně budovat centra duševního zdraví, tak se dočkáte toho, že vzniknou tam, kde ve své podstatě moc nechybí. To znamená v lokalitách, kde je dostatek psychiatrů a ostatních pracovníků, kteří jsou schopni centra vybudovat a následně v nich pracovat. Tam, kde chybí, ani posléze nebudou, protože tam není dostatek personálu, který by do nich šel pracovat. Všechno, co jsem zmínil, úzce souvisí s mapováním terénu. Mapování terénu dále znamená skutečný popis situace ve velkých léčebnách, jejich vnitřní struktury, toho, do jaké míry se v nich například maskují pod zdravotnickými vlajkami sociální lůžka. Tedy do jaké míry jsou tam lidé, kteří by správně měli být opečováváni v jiném zařízení, ba dokonce resortu. Jste celkově optimista, co se realizace reformy týče? Celý proces reformy skutečně probíhá, a pokud se nic nestane, tím myslím například ekonomickou kri-

zi nebo razantní obměnu politické garnitury, skutečně se docílí změn a posuneme se vpřed. A existují už skutečná data a plány, kde by centra duševního zdraví měla být? Ano, mapa léčeben, potažmo center duševního zdraví už skutečně vznikla. Požadavky, možnosti a rezervy léčeben jsou konzultovány přímo s řediteli oněch institucí. Mám dobrý dojem, že nejde o jakési „o nás bez nás“. Patnáct plánovaných center se nachází na místech, kde budou užitečná a jejich rozvoj bude dávat smysl? Zatím jsou všechna centra zakládána s rozmyslem, ale je pravda, že ta první vznikla tam, kde bylo nejvíce příležitostí a byl entuziasmus zdola k jejich založení, například v Přerově. Čím dál tím víc však bude sílit tlak na vytváření center tam, kde by být měla. Jak toho podle vás půjde docílit? Stát bude vytvářet určitý systém pobídek? Určitě to tak musí být. V přípravné „artilerii“ bude potřeba zajišťovat jak personální zdroje, tak vzdělávání, které zatím není úplně vyřešeno, byť je v každém projektu obsaženo. Hlavní projekt vzdělávání se zatím dolaďuje a není spuštěn. Centra duševního zdraví tady zahrnují i profese, které jsou zatím personálně nezajištěny nebo poddimenzovány. Celé to totiž není jenom o doktorech a o sestrách, i když těch je také málo – co se týče počtu psychiatrů na počet obyvatel, patříme spíš do horní poloviny pomyslného žebříčku. Cesta rozhodně nevede přes pouhé navyšování personálního stavu, ale přes pobídky a přeskupování personálu tam, kde bude nejvíce zapotřebí. Práce v centru duševního zdraví vyžaduje očividně další vzdělání. Vystačí si pro

Terapie 4/2019 37

ROZHOVOR

Foto: Kateřina Sýsová

Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc.

začátek psychiatrická sestra se svým klasickým vzděláním a aprobací, nebo se musí dále vzdělávat? Psychiatrická sestra jako taková si vystačí s tím, co umí, i když práce v centru duševního zdraví je vcelku jiná než u lůžka v psychiatrické léčebně. Je totiž bližší spíš práci na ambulanci. Na druhou stranu je zapotřebí si uvědomit, že by tato centra měla zahrnovat i asertivní týmy, výjezdy do komunit, tudíž je její aprobace někde na půli cesty mezi akutním zařízením a ambulancí. Je to trochu odlišný typ péče, než na jaký jsou sestry zvyklé. V tom ovšem

problém nespočívá. Problém spočívá spíše v dalším druhu péče, například péči sociální, case manage mentu a celkovém zajištění služeb, které má centrum poskytovat. Mluví se také o tom, že by mohlo dojít k propojení s praktickými lékaři a internisty, kteří také mohou předepisovat svým pacientům antidepresiva. Myslíte, že by takový systém do budoucna mohl fungovat? Tato snaha se týká jedné podstatné otázky, která se řeší nejen u nás, ale na celoevropské úrovni a je viditelná na prohlášeních zdravotnických

organizací – tedy že péče o tělesné zdraví je u duševně nemocných v porovnání s ostatní populací výrazně poddimenzována a zanedbávána. Jinými slovy, nejste-li psychiatrický pacient a bolí vás zub, jste ošetřeni mnohem dříve a kvalitněji, než když vás bolí tentýž zub a jste psychiatrický pacient. Netýká se to jen stomatologie, ale všech oborů medicíny. Dostupnost zdravotní péče pro duševně nemocné je mnohem nižší než pro zbytek zdravé populace. To je mimochodem jedna z diskriminací, se kterou se psychiatričtí pacienti reálně setkávají. Jak se bude psychiatrická péče posouvat

Terapie 4/2019

ROZHOVOR

směrem k sociální péči, je zapotřebí zajistit, aby nedošlo ke zhoršení a zanedbání složky medicínské. Podobné obavy měli Dánové při reformě své komunitní psychiatrie. V Dánsku před časem zaznamenali úbytek psychiatrů, protože budoucí lékaři nechtěli studovat medicínu kvůli tomu, aby se z nich podle jejich slov „stali sociální pracovníci“. Jde tedy o problém, kterého jsme si u nás vědomi. Jak to bude fungovat v praxi? Je nutné udržet kontakt s medicínou jako takovou, nezanedbávat ji. To znamená jednak kontakt s praktickými lékaři, kteří stojí v první linii, a jednak se specialisty, ke kterým jsou pacienti odesíláni. Takže to může vypadat tak, že centra duševního zdraví budou mít okruh lékařů, kteří s nimi budou spolupracovat a budou mít pacienty v péči? Určitě budou muset zapadnout do kontextu medicínské péče v celém rozsahu a navázat se na ni, aby nevznikala určitá vakua. Budou muset být nasmlouvaná zdravotnická zařízení, u nichž bude jasné, že tam dané duševní centrum spadá. Celá tato problematika se řeší za účasti všech potřebných subjektů, jako je ministerstvo zdravotnictví, pojišťovny, psychiatři a další, a je velmi dobrou zprávou, že všechny subjekty spolu během přípravy komunikují. Předpokládám, že i z tohoto důvodu by reforma nemusela skončit někde v autu. Zatím z toho mám celkem dobrý pocit. Kdo budou podle vás klienti center duševního zdraví? Cílem reformy je postupné zapojení pacientů do normálního života… Klienty budou všichni nemocní, kteří potřebují psychiatrickou péči, ale kteří nemusejí být nutně, vzhledem k průběhu svého onemocnění, hospitalizováni ve velkých psychiatrických zařízeních, zejména ne dlouhodobě. Zároveň půjde o pacienty, kteří se pohybují, pokud jde o tíži onemocnění, někde mezi běžnou ambulantní péčí a hospitalizací. My si představujeme, že se v centrech budou řešit případy náhlých relapsů nebo znovuvzplanutí nemocí, u kterých se následně uvidí, jak se budou dále vyvíjet. Dovedeme si představit, že se tam může soustředit péče o pacienty, kteří potřebují depotní injekce, zvýšený monitoring a různá psychosociální opatření. Zároveň chceme,

aby zde po vzoru severní Itálie docházelo ke komunikaci mezi prostředím pacienta a psychiatrickou péčí, ať už v podobě výjezdů do terénu, tedy bydliště pacienta, nebo v podobě znalosti jeho sociálního okolí. Jako pozitivum vidím i to, že se v centrech během denních návštěv a aktivit pacienti sejdou, což by mohlo samo o sobě mít rehabilitační účinek. V Itálii jsem viděl, jak se pacienti a personál scházejí v komunitních místnostech a diskutují o svých problémech a obtížích, uvaří si kafe, zahrají šachy a pak jdou domů. Čili zařízení bude saturovat i jinou složku než tu čistě medicínskou. I proto bude muset být personál mnohem rozmanitěji strukturován. Celá myšlenka konceptu center duševního zdraví zraje teoreticky, ale implementace v praxi se bude dolaďovat za pochodu a myslím si, že těch prvních pět center duševního zdraví, která skutečně běží, je takovou pilotní sondou, jak by to mohlo vypadat. Do roku 2020 by se měl snížit počet lůžek v psychiatrických zařízeních na necelých 8000. Trend poklesu počtu lůžkových pacientů je celoevropský, a to nejen v psychiatrii. Myslíte, že je společnost připravená na to, že psychiatričtí pacienti budou čím dál více propojeni s běžnou společností? To si netroufnu říci. Je ovšem připravenější než třeba před deseti dvaceti lety, protože v souvislosti s reformou samotnou se o problematice psychi-

atrických pacientů a jejich zapojení do společnosti i o duševním zdraví jako takovém mnohem více veřejně mluví. Řada psychiatrických otázek už je detabuizována a intenzivně běží projekt destigmatizace – viz třeba festival Na hlavu a další. Jestliže veřejnost ještě není připravena, tak je rozhodně připravována a ten proces je určitě nekonečný. Jde o takový oheň, do kterého je potřeba foukat a přikládat, aby neuhasl. Dalo to dost práce, ale například deprese už je téměř zcela destigmatizována, úzkostné poruchy do značné míry také, LGBT komunitě se poměrně daří destigmatizovat různé sexuální odchylky a poruchy. Tabuizovaná je stále oblast psychóz, zejména schizofrenie, u které to bude složité, protože se za tyto pacienty rodina či společnost vesměs stydí. Nikdy to asi nebude jako zlomená noha. Změny probíhají spíš evolučně, nikoli revolučně. Určitě se nestane to, že by se armády duševně nemocných octly na ulici. Problematiku například bisexuální orientace nebo psychických poruch řeší oblíbený seriál Terapie z produkce HBO v hlavní roli s Karlem Rodenem. Myslíte, že i to může přispět k jisté detabuizaci? Zajisté. Například v dnes už kultovním seriálu MOST! byla postava transsexuála, byť v nadsázce, zobrazená a idealizovaná a také přispěla k společenské diskusi na téma genderu. Myslím, že takovéto postavy a pořady svou destigmatizační

Centra duševního zdraví I (fungují od poloviny roku 2018) Přerov, Havlíčkův Brod, Brno, Praha 9 – Prosek, Praha 10 – Strašnice Centra duševního zdraví II (otevření během roku 2019) CDZ Celsuz (Brno), CDZ PN Brno, CDZ Hradec Králové, CDZ Cheb, CDZ Karlovy Vary, CDZ Kroměříž, CDZ Mladá Boleslav, CDZ Opava, CDZ Pardubice, CDZ Plzeň, CDZ pro Prahu 6, CDZ Strakonice, CDZ Tábor, CDZ RIAPS Trutnov, CDZ Uherské Hradiště Zdroj: NÚZD

Terapie 4/2019 3 9

ROZHOVOR

roli plní velmi dobře, protože nenásilnou formou připravují půdu pro soužití s poruchami, kterých je v populaci poměrně hodně. SESTRA V PSYCHIATRII Vraťme se zpátky k sestrám. Jakou by podle vás měla mít sestra, nejen ta psychiatrická, pro svou práci osobnostní a psychickou výbavu? Jednak by měla mít určitý osobnostní profil, protože na výkon sesterského povolání se nehodí osoby emočně nevyvážené, s pithiatickými rysy nebo explozivní, sociopatické a podobně. Takovéto osobnostní rysy komplikují vztah s pacientem a neobyčejně ztěžují personálu výkon služby, protože právě sestra je ono pojítko a první linie styku mezi pacientem a zařízením. Pacienti se se sestrami setkávají dennodenně a navazují s nimi mnohem užší vztahy než s lékaři, kteří jsou často trochu mimo dění. Dalším předpokladem je jakýsi sebepoznávací výcvik, nebo alespoň nějaké školení, aby sestra poznala sama sebe, uměla se sebou pracovat a věděla, co od sebe může čekat. Gnothi seauton, poznej sám sebe, je imperativ, který by zejména ve zdravotnictví neměl být opomíjen. Pokud se tedy o sobě sestra, ale i my všichni dozvíme více a jsme si kupříkladu vědomi svých stinných či slabších stránek, umíme s nimi více a lépe zacházet. Své nedostatky si racionálně vysvětlíme, což nám je pomůže lépe zvládat. A konečně by sestra měla mít určité vlastnosti jako třeba to, že si nebere věci osobně, což platí v psychiatrii mnohonásobně více než jinde. Například když pacient sestře lichotí, tak v tom nemá prvotně hledat to, že je skvělá, ale přemýšlet nad tím, jestli se pacient nechce zavděčit nebo získat nějaké výhody. Takže sestra by měla být odolná vůči manipulacím – jak pozitivním, tak negativním? Ano, přesně tak. A naopak, když psychiatrický pacient sestře nadává, je to velmi často součást jeho psychopatologie, nikoli vyjádření toho, že by byla třeba neschopná. Tyto projevy musí brát jako příznaky nemoci. Ale to povětšinou zkušenější sestra ví a obdobné zkušenosti sbírá během své kariéry. Mladší sestry nebo studentky by na to v průběhu praxe mohly být připravovány. V řadě oborů, které se zabývají tělesnými onemocněními, je mantrou lidskost a empatie.

V psychiatrickém prostředí by to mělo být zrovna tak? Zajisté. V psychiatrii se klade na empatii ze strany personálu velký důraz, ale zapomíná se, že součástí psychopatologie u mnoha psychiatrických diagnóz, například u schizofrenie, je nepřítomnost empatie. To znamená, že pacienti empatii mít nemusejí, a to ani mezi sebou, a s tím je potřeba počítat. Čili takové to „něco za něco“, pokud jsem empatický, dočkám se empatie, v psychiatrii platit nemusí. Empa-

další pracovníky. Proč by měl lékař ťukat do počítače propouštěcí zprávu, když obchodní akademie chrlí velké množství zdatných sekretářek a stenotypistek? Čili v restrukturalizaci péče je určitá rezerva a ta mimo jiné znamená větší kompetenci sester. Existuje jisté množství „staromilců“, kteří se svých pravomocí nechtějí vzdávat, protože chtějí být pro systém nepostradatelní, ale na druhou stranu by díky změně došlo ke zvýšení jejich kapacit směrem k pacientům. Nad tím by se určitě měli

„Dostupnost zdravotní péče pro duševně nemocné je mnohem nižší než pro zbytek zdravé populace. To je jedna z diskriminací, se kterou se psychiatričtí pacienti reálně setkávají. Jak se bude psychiatrická péče posouvat směrem k sociální péči, je zapotřebí zajistit, aby nedošlo ke zhoršení a zanedbání složky medicínské. “ tie nemusí být v psychiatrii tak prvoplánová a přímočará, například být vyžadující a přísný může na první pohled působit neempaticky, ale ve finále to má mnohdy lepší terapeutický dopad. Pokud držím za ruku a chlácholím někoho, kdo má otevřenou zlomeninu nohy, tak je to něco jiného, než když chytnu za ruku autistu. Ten mi klidně může jednu vrazit. Pro každou sestru, která by chtěla pracovat v centru duševního zdraví, by nebylo na škodu strávit alespoň rok na psychiatrickém oddělení, aby si to osahala, protože zkušenost je nepřenosná. Potom se jí bude lépe dařit v terénu, kde diagnózy nejsou tak nahuštěné, ale zase jsou mnohem pestřejší. Sestry v posledních letech usilují o jistou emancipaci, snaží se vzdělávat, a asociace sester se dokonce snaží po vzoru lékařské komory prosadit myšlenku sesterské komory. Vzdělávání sester určitě přináší mnohé plusy, například erudovaná sestra může odkrýt to, čeho si unavený lékař nevšimne… Čím vzdělanější sestra, tím lépe pro pacienty, ale také pro celý tým. Lékař na ni může delegovat větší zodpovědnost. Vzdělávání sester je cesta správným směrem, navíc pokud máme problém s nedostatkem personálu v některých oborech, jako třeba v pediatrii nebo praktickém lékařství, řešením určitě není jen nábor cizinců nebo revoluční zvýšení kapacity lékařských fakult. Jako řešení vidím restrukturalizaci zdravotní péče zevnitř a část pravomocí a úkonů lékařů delegovat na sestry nebo na

zamyslet a překonat své osobní důvody. Je také nutné vzít v potaz, že striktní požadavky na vzdělání sester, kdy každá musela být vysokoškolačka, téměř zablokovaly systém a vznikl nedostatek sester. Sociální inženýrství to často žene takzvaně „od pangejtu k pangejtu“. Je to podobné, jako kdybychom chtěli, aby každý člověk v každé profesi měl vysokou školu – tím se jen vyprázdní všechny služby, protože všichni budou studovat. Stratifikace vzdělání sester je určitě kýženou cestou, od sester, které vykonávají práci s nižšími kvalifikačními nároky, ošetřovatelek až k sociálním pracovnicím nebo vysokoškolsky vzdělaným, úzce specializovaným sestrám. Nikoli cestou extrémů – povolit všem dělat všechno nebo od všech vyžadovat vysokoškolské vzdělání. My jsme se mezi takovými extrémy v posledních letech pohybovali, ale teď snad zavládne zdravý rozum, protože na schůzi ředitelů nemocnic se jednalo o snížení přísných kvalifikačních požadavků. Ale zdůrazňuji, že to nebude na úkor kvality. Sestrám, které se budou chtít dále vzdělávat a kvalifikovat se, bude určitě dopřána větší autonomie. SYNDROM VYHOŘENÍ, VLASTNOSTI SESTRY Na sestry jsou kladeny čím dál tím vyšší nároky, což může nezřídka vést i k syndromu vyhoření. Měl byste jako psychiatr nějakou praktickou radu nebo postřeh, jak se vyhoření vyvarovat? Existuje velké množství návodů, které nejsou knížecími radami a jsou

Terapie 4/2019

ROZHOVOR

v prvé řadě praktické. Je to takové desatero, dvacatero, které je do určité míry v rukou každého, až na některé výjimky. Například v oborech, jako je popáleninová medicína nebo traumatologie, kde jsou značné emocionální nároky na personál a pracovní vypětí je vysoké, je vhodné pořádat Balintovské skupiny, tedy psychoterapii personálu. Velmi častým jevem však je, že se deprese maskuje jako vyhoření v práci. Kvůli tomu se špatně léčí, dojde k prodlení v nasazení antidepresiv a tak dále. Někdy zase dochází k pravému opaku, tedy že se šmahem nasazují antidepresiva, a přitom by třeba stačila jen rozmluva s psychoterapeutem. Jinými slovy, když je někomu hodně špatně, tak by měl určitě kontaktovat psychiatra, a pokud mu je špatně jen trochu, lze to řešit vlastní duševní hygienou (viz Hlavní zásady předcházení negativním důsledkům pracovní zátěže a vyhoření). Deprese se ale občas maskuje tělesnými příznaky… Ano, není výjimkou, že hubnoucí pacient nejprve absolvuje návštěvu u onkologa a gastroenterologa, než ho pošlou na psychiatrii. Ale drtivá většina pacientů s depresí se cestou přes praktického lékaře dostane přímo k psychiatrické péči a nestává se, že by nám tu hordy depresivních pacientů pluly zdravotním systémem. Jak pacienti vnímají nasazení antidepresiv? Nemohou to brát jako svou osobní prohru? Nelze generalizovat, dost záleží na osobnostním nastavení pacienta. Jsou pacienti, takoví ti farmakofobové, kteří zásadově odmítají „chemii“ – přitom všechno, co jíme, je chemického původu – a dožadují se různých přírodních prostředků. Psychoterapie je pro některé trochu náročná, protože vyžaduje vlastní angažmá. Je rozdíl být léčen, to znamená dostat pilulku a počkat, jestli pomůže, a léčit se, to znamená docházet do skupin, věnovat tomu čas, věnovat tomu své emoční nasazení. To je pracné. Vlastní angažmá je hodně pracné a vyžaduje i jistou disciplínu. Psychoterapie má iniciační bariéry nejenom ze strany personálu, tj. že je ho nedostatek, ale i ze strany pacientů, jimž se do ní nechce investovat. Na jedné straně tu máme pacienty, kteří kategoricky odmítají

léky a tvrdí, že jsou to jedy, na druhé zase pacienty, kteří tabletky milují a jedí jich denně hrsti. Ochotně polknou cokoli a často se nechají podvést kdejakým podomním obchodníkem s doplňky stravy. Zbývající populace se pohybuje někde mezi a dost záleží na tom, jak se jim léčba vysvětlí a podá. Je dobré vysvětlovat mechanismus působení léků, alespoň v kostce, a určitě obeznámit s možnými vedlejšími účinky. Pacient se pak sám může rozhodnout a zvážit, jestli léčbu chce podstoupit. Edukaci a motivaci pacientů vidím jako zásadní. Nikoli direktivní a pedantský přístup. Ty časy už dávno pominuly, dnes je lékař mnohem více konzultant než vládce. Chtěl byste závěrem sestrám něco sdělit? Snad možná to, že gró role sestry spočívá v umění komunikace s pacientem, o kterou by se toto povolání mělo opírat především. Píchání injekcí, práce instrumentářky a řemeslné dovednosti jsou obdivuhodné, ale ty dokáže nacvičit leckdo. Povahové vlastnosti se nacvičují velmi těžko, jestli to vůbec lze, a je třeba je nejdřív znát, aby je člověk v profesním kontaktu dokázal korigovat. Jako nejdůležitější vidím to, že sestra musí mít určitý náhled na sebe samotnou a využívat jej vůči psychopatologii pacientů, a to nejen těch psychiatrických. V praxi často dochází k přenosům, známým už z Freudova učení, tedy že si například starý pacient oblíbí mladou sestřičku, starší pacientka vidí v mladém lékaři svého syna nebo se mladá pacientka zamiluje do dominantního lékaře. Profesionalita znamená, že přenosy nebereme osobně, nevidíme v nich skutečnou lásku, skutečnou nenávist nebo skutečné přátelství. Musíme v těchto vztazích umět číst. Rozhovor byl převzat z časopisu Florence

Kristýna Čillíková

Hlavní zásady předcházení negativním důsledkům pracovní zátěže a vyhoření

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Buď sám k sobě mírný, vlídný a laskavý. Tvým úkolem je pomáhat změnám, nikoli měnit druhé lidi. Můžeš k nim změnit vztah, nikoli je. Najdi si své útočiště – místo, kam můžeš uniknout do klidu a samoty, když potřebuješ. Kolegům, podřízeným i vedení buď oporou, povzbuď je a pochval, když si to zaslouží. Stejné se nauč přijímat od nich. Tváří v tvář utrpení, kterého jsi svědkem, je přirozené, že se někdy cítíš bezbranný a bezmocný. Někdy však stačí být jen nablízku. Zkus to, co děláš, dělat jinak, obměňovat, vylepšovat. Rozpoznávej mezi dvěma typy naříkání – tím, co situaci zhoršuje, a tím, co situaci tiší a hojí. Když jdeš z práce, mysli na to, co se ti povedlo. Povzbuzuj a posiluj se sám. Tvoř místo stereotypu, načerpáš energii jako umělec. Čerpej z přátelství v kolektivu co nejvíc a podporuj ho. Těš se z radosti druhých. O přestávkách nemluv o práci, „vypni“, problémy nech stranou. Plánuj. Co můžeš udělat hned, neodkládej. Naplánuj si však předem i chvíle klidu nebo pohody a opravdu si je užij. Říkej raději „chci, nechci, rozhodl jsem se…“ než „měl bych, musím, nemohu…“. Nauč se říkat jasně ano, ale také ne – buď svůj. Netečnost, lhostejnost a ironie ve vztazích jsou daleko nebezpečnější než připuštění si, že více se dělat nedá. Raduj se a směj – často a rád – a hraj si! Dodržuj správnou životosprávu, věnuj pozornost tomu, jak jíš a jak spíš! Každý den hýbni kostrou – cvič, plav, hraj tenis… nebo se alespoň projdi.

Terapie 4/2019

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Z ODBORNÉHO TISKU

Hyperglykemie u dětí: ohrožuje jejich vývoj? etošní výroční setkání Americké diabetologické asociace (ADA) přineslo mimo jiné údaje ze studie DirecNet, v níž byl u dětí s diabetem mellitem 1. typu (DM1) pozorován významně menší celkový růst mozku a pomalejší regionální růst šedé a bílé hmoty mozkové v porovnání s dětmi bez diabetu. Podrobnosti uvedla Dr. Nelly Maurasová z Nemours Children’s Health System na Floridě. Na tiskové konferenci věnované těmto poznatkům vysvětlila, že se jedná o oblasti mozku účastnící se senzorického zpracování a kognice. „Zjistili jsme také, že nejsilnější asociace je pozorována při vysoké glykemii. Zaměřili jsme se tedy na stanovení hladiny HbA1c – indikátoru kontroly diabetu.“ Do multicentrické studie DirecNet bylo zahrnuto 137 dětí s dia-

gnostikovaným DM1. U dětí (střední věk 7 let na počátku studie) byla pozorována celoživotní střední hladina HbA1c 8 %; střední doba trvání DM1 činila 2,4 roku. U všech dětí bylo provedeno MR vyšetření na počátku studie, po 18 měsících a po 4,5 roku od zahájení studie. Jejich skeny byly porovnány se skeny 66 dětí, které tvořily kontrolní skupinu (byly odpovídajícího věku a neměly diabetes nebo hyperglykemii). Podle dat ze studie byl během 4,5 roku u diabetických dětí pozorován menší růst ve frontální, temporální, subkortikální a okcipitální šedé hmotě i v temporální, parietální a okcipitální bílé hmotě mozkové. „Tyto údaje naznačují, že kontinuální expozice chronické vysoké glykemii může nežádoucím způsobem ovlivňovat vývoj mozku a kognici,“ dodala Dr. Maurasová.

V jiné prezentaci bylo uvedeno, že u stejné skupiny dětí s DM1 bylo pozorováno významně nižší skóre IQ v porovnání s kontrolami. Po 4,5 roku od zahájení studie tyto děti dosahovaly signifikantně nižších skóre Full Scale IQ testu, verbálního IQ a slovní zásoby. Po zohlednění IQ rodičů byla pozorována inverzní asociace hladiny HbA1c s verbálním IQ a slovní zásobou. Dr. Maurasová uvedla, že její skupina tuto kohortu bude nadále longitudinálně sledovat. „To, zda je možné tyto zřejmé rozdíly zvrátit pečlivou metabolickou kontrolou a automatizovanými systémy dodávání inzulinu, aktivně zkoumáme,“ uvedla. Arbelaez A. M. et al.: Type 1 Diabetes and the Developing Brain – A Longitudinal Study of Brain Growth by the Diabetes Research in Children Network (DirecNet). ADA 2019; Abstract 209-OR.

Při vývoji vakcíny proti infekci močových cest byly zjištěny vyšší hladiny protilátek u mužů ěhem setkání ASM Microbe v San Francisku, USA, byly prezentovány informace o vývoji vakcíny, která by cílila na čtyři specifické proteiny přinášející ochranu proti infekcím močových cest (z angl. UTI) a podpořila jejich účinek. Formou posterového sdělení informovala Christine Sarkissian Milnerová, MS, z University of Michigan v Ann Arboru, USA. Autoři výzkumu poznamenali, že u preklinických modelů vyšší hladiny protilátek proti specifickému antigenu korelovaly s ochranou při vystavení uropatogenní bakterii Escherichia coli. Pro odborný server MedPage Today Milnerová upřesnila, že pro otestování této hypotézy u lidí její skupina použila vzorky moči a séra od žen, které prodělaly UTI a účastnily se studie proběhlé v roce 2012. Celkem se jednalo o 64 vzorků získaných od žen s nekomplikovanou cystitidou léčených v University of Michigan Health Service Clinic. U 40 z těchto žen se objevila rekurentní UTI. Medián věku pacientek byl 21 let (rozmezí 18–50). Dále výzkumníci otestovali také vzorky zís-

kané od 20 zdravých mužů ve věku 18–40 let bez UTI v anamnéze, které použili jako kontrolní skupinu, protože u mužů je výskyt UTI méně pravděpodobný než u žen. „Paradoxně jsem zjistila, že u mužů je vyšší protilátková odpověď než u žen,“ poznamenala Milnerová. V hladinách protilátek u žen, které prodělaly nekomplikovanou UTI, ať se signifikantní bakteriurií nebo bez ní, nebyly shledány významné rozdíly. Jediné signifikantní rozdíly v hladinách protilátek byly zaznamenány při porovnávání se vzorky od zdravých mužů – měli významně vyšší hladiny preexistujících protilátek v porovnání s ženami. Nicméně ani tyto hladiny nebyly dostatečně vysoké na to, aby byly považovány za protektivní. Další rozdíly se mezi oběma skupinami nevyskytly. Vědci uvedli, že všechny testované vzorky séra obsahovaly specifické protilátky typu IgG proti všem čtyřem antigenům obsaženým ve vakcíně. „Překvapil mě fakt, že ve zkoumané populaci nebyly zaznamenány žádné statisticky významné rozdíly v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti signifikantní nebo

nesignifikantní bakteriurie,“ řekla Milnerová a dodala, že jako mezní hodnotu použila klinickou definici bakteriurie (105 kolonie tvořících jednotek/ml). „Jediný statisticky významný rozdíl, který jsem byla schopná extrapolovat, byl při porovnávání žen se zdravými mužskými kontrolami. Nejedná se o výsledek, který bych očekávala,“ upozornila. Vědci došli k závěru, že dospělé osoby, které nejsou očkované proti UTI, mají „neprotektivní hladiny“ preexistujících protilátek proti antigenům, na které se laboratoř zaměřuje při vývoji své vakcíny proti UTI. „Jedná se o výchozí odpověď v jakékoli populaci pacientů a my potřebujeme vakcínu, která tyto protektivní hladiny podpoří. Nyní máme více informací o tom, jak taková odpověď vypadá,“ uvedla dále Milnerová. „Víme, že existuje nezávisle na tom, o jakou populaci pacientů se jedná.“

Milner C. S. et al.: UTI Patients Have Pre-Existing Antigen-Specific Antibody Titers against UTI Vaccine Antigens. ASM Microbe 2019; Abstract Saturday-CIV-182.

Terapie 4/2019

DO VAŠÍ KNIHOVNY

Farmakoterapie urgentních stavů 3., doplněné a rozšířené vydání Jiří Knor, Jiří Málek Maxdorf 2019, 272 stran, 495 Kč ISBN: 978-80-7345-595-8

Zlomeniny proximálního femuru Jiří Skála-Rosenbaum, Valér Džupa, Martin Krbec et al. Galén 2019, 353 stran, 1900 Kč ISBN: 978-80-7492-423-1

Všeobecné praktické lékařství 3., přepracované a rozšířené vydání Bohumil Seifert, Svatopluk Býma et al. Galén 2019, 833 stran, 2500 Kč EAN: 978-80-7492-422-4

Třetí, aktualizované a doplněné vydání mimořádně úspěšné publikace pro lékaře, kteří se setkávají s život ohrožujícími stavy. První část knihy seznamuje lékaře s nejčastěji používanými léky v podmínkách neodkladné péče, její součástí je abecední seznam základních léků používaných v neodkladných situacích, jejich charakteristika, indikace a kontraindikace, dávkování a způsob podání a významné interakce. Druhá část se věnuje klinickým situacím, které vyžadují rychlé řešení. Jsou uvedeny základní příznaky, diferenciální diagnostika a doporučený postup. Vybrané stavy jsou doplněny kazuistikami ilustrujícími komplexní přístup s použitím léků a moderních technických prostředků.

Zlomeniny proximálního femuru jsou evergreenem v traumatologii skeletu. Jejich léčba tvoří denní náplň pracovišť zabývajících se poraněním pohybového aparátu. Vždyť riziko jejich vzniku se ve vyspělých zemích blíží u žen k 50 % a u mužů ke 20 %. Dnes už nikdo nepochybuje o tom, že operační léčba těchto zlomenin je spojena s lepší prognózou a že pouze perfektně provedená operace dává šanci na návrat k předúrazovým aktivitám. Nicméně vyšší věk většiny pacientů je spojen s mnoha faktory, které ovlivňují celkový výsledek. Proto se nejedná pouze o medicínský, ale i sociální a ekonomický problém. Kniha nabízí vedle pohledu na moderní operační léčbu zlomenin proximálního femuru přehled anatomie a biomechaniky kyčelního kloubu, současné informace o prevenci a léčbě osteoporózy, diagnostice těchto zlomenin, anesteziologické a intenzivní péči v perioperačním období, dále pojednání o nejčastějších komplikacích včetně interních a o pooperační rehabilitační péči.

Třetí, přepracované a rozšířené vydání monografie Všeobecné praktické lékařství je určeno studentům lékařských fakult, lékařům ve specializační přípravě a také praktikujícím lékařům, které může inspirovat v dalším profesionálním rozvoji. Obecná část reflektuje změny v legislativě a organizaci lékařské péče, ale i názorové posuny v obci praktických lékařů. Specifičnost oboru je dokumentována odlišnostmi v epidemiologii nemocí a stavů, v prostředí a podmínkách, ve kterých je péče poskytována, a v metodách a přístupech, jež praktický lékař a jeho spolupracovníci v primární péči používají. Publikace je v obecné části zaměřena především na specifické technologie, které ve svých činnostech a postupech uplatňují praktičtí lékaři, a na jejich jedinečný vztah k pacientům. Speciální část přináší souhrnné vydání třiačtyřiceti doporučených diagnostických a terapeutických postupů pro praktické lékaře, vytvořených podle metodiky a s garancí Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Poranění míchy Příčiny, důsledky, organizace péče

Publikace ve 26 kapitolách pojednává o míšním poranění – od jeho vzniku až po návrat jedince do běžného života. V obecné části jsou shrnuty anatomické a patofyziologické poznámky, vyšetřovací postupy, klinický obraz, prognóza a epidemiologická data. Hlavní oddíly knihy odpovídají akutní, postakutní a chronické fázi po poranění míchy. Část s názvem Akutní fáze popisuje přednemocniční péči, traumatické a netraumatické příčiny poranění včetně principů ošetření a intenzivní pooperační péče. V nejobsáhlejším oddíle Postakutní fáze jsou detailně rozebrány dopady míšní léze na jednotlivé orgánové

systémy člověka. Je zde mapována ústavní léčebná, ošetřovatelská a rehabilitační péče, ale prostor je věnován také psychologické a sociální oblasti. V části Chronická fáze navazují témata typická pro terciární období léčby. Na závěr jsou uvedeny základní směry výzkumu a je popsán vývoj a současný stav spinálního programu v České republice. Snahou týmu autorů ze Spinální jednotky FN v Motole, Praha, a jejich blízkých spolupracovníků bylo zachytit všechny aspekty míšního poranění. Kniha by tak mohla oslovit širokou skupinu zdravotníků, kteří se během své praxe setkají se spinálním pacientem.

Jiří Kříž et al. Galén 2019, 532 stran, 2500 Kč ISBN: 978-80-7492-424-8

Terapie 4/2019 4 3

DO VAŠÍ KNIHOVNY

Tuberkulóza ve faktech i obrazech Ivan Solovič, Martina Vašáková a kol. Maxdorf 2019, 406 stran, 995 Kč ISBN: 978-80-7345-613-9

Tuberkulóza nepřestala být ani ve 21. století závažným onemocněním. Je tomu tak navzdory všeobecně rozšířenému přesvědčení, že jde o chorobu, která již byla téměř vymýcena. Bohužel tento pocit sdílí i řada lékařů. Problém je o to závažnější, že problematika tuberkulózy, od klinického obrazu po společensko-organizační stránku, se během posledních 20 let podstatně změnila. Je proto nezbytné, aby lékaři relevantních specializací – tedy zejména pneumologové – měli k dispozici moderní podrobnou monografii, která jim poskytne kvalitní know-how pro každodenní léčebně-preventivní činnost. Tohoto úkolu se ujal rozsáhlý kolektiv předních českých a slovenských pneumologů v čele s doc. Solovičem a prof. Vašákovou. Kromě kapitol běžných v klinických monografiích (teorie, klinický obraz, vyšetřovací metody, vakcinace aj.) se kniha věnuje také méně častým formám tuberkulózy, multirezistentní tuberkulóze, atypickým mykobakteriím, latentní tuberkulóze, dětské tuberkulóze a stejně tak legislativě. Kniha je kompletním přehledem o tuberkulóze jako nemoci ve všech jejích medicínsko-společenských aspektech. Je určena především pneumologům, užitečná bude ovšem rovněž pro internisty, infektology, chirurgy, radiology, patology či mikrobiology.

Moderní farmakoterapie autoimunitních chorob 2., aktualizované a doplněné vydání

Pooperační stavy – příznaky, diagnostika, postupy překlad 1. vydání

Josef Zadražil, Pavel Horák, David Karásek a kol. Maxdorf 2019, 568 stran, 895 Kč ISBN: 978-80-7345-615-3

Heitz W. James Grada 2019, 400 stran, 790 Kč ISBN: 978-80-271-0873-2

Druhé vydání úspěšné publikace, která se stala v řadě oborů vodítkem praktického provádění léčby chronických, většinou dosti závažných chorob postihujících v různé míře a v nejrůznějších kombinacích prakticky všechny orgány těla. Léčba autoimunitních chorob prožívá v posledních dvou dekádách dramatický vývoj v důsledku rozvoje biologické a cílené terapie. Kniha je farmakoterapeutickým průvodcem, u každé nozologické jednotky je čtenář zasvěcenými radami veden od volby prvního léku až po léčbu komplikovaných klinických stavů. Je určena především lékařům interních oborů (revmatologie, nefrologie, gastroenterologie, endokrinologie aj.), ale také neurologům, dermatologům a dalším.

Kniha v 50 kapitolách podrobně rozebírá vše, co může potkat ošetřující lékaře u nemocných, kteří procitnou po operačním zákroku z anestezie. Je rozdělena do tří oddílů. V první části najdeme fyziologii, ve druhé „znaky a příznaky“, ve třetí části pak vybrané speciální podmínky a okolnosti. Publikace postgraduálního charakteru je určena zejména lékařům všech chirurgických oborů, anesteziologům, intenzivistům a sestrám specialistkám. Skvěle přeložil doc. MUDr. Jiří Málek, CSc., lektorem překladu byl prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.

FARMAKOTERAPIE

Data ze studie GioTag byla aktualizována polečnost Boehringer Ingelheim zveřejnila aktualizované výsledky prozatímní analýzy studie GioTag. Podle nich sekvenční léčba afatinibem a následně osimertinibem v reálné klinické praxi přináší pacientům s nemalobuněčným karcinomem plic (z angl. NSCLC) s pozitivní mutací EGFR s delecí v exonu 19 a mutací T790M slibné výsledky, pokud se jedná o dobu na

léčbě (z angl. ToT), a medián celkového přežití (z angl. OS) téměř čtyři roky (45,7 měsíce). Aktualizovanou analýzu studie GioTag publikoval časopis Future Oncology. GioTag je retrospektivní observační nezaslepená studie probíhající v reálné klinické praxi. Podle jejích předchozích dat uvedený způsob léčby přinášel pacientům pouze dvou- a 2,5letou míru celkového přežití. Navazující analý-

za nyní vyhodnotila aktualizovaná data podskupiny pacientů s dostupnými elektronickými zdravotními záznamy (ze Spojených států amerických). Finální analýza je naplánována na začátek roku 2020 a bude zahrnovat také aktualizovaná data z asijských a evropských zemí. red

Terapie 4/2019

FARMAKOTERAPIE

Jak nilvadipin ovlivňuje kognitivní funkce u pacientů s demencí? Antihypertenziva mohou sehrát opravdu důležitou roli v terapii Alzheimerovy nemoci erapie přidružených komorbidit u pacientů s demencí, hlavně s Alzheimerovou nemocí (AN), se dostává v posledních letech výrazně do popředí, primárně kvůli mnohočetným rizikovým faktorům přispívajícím k AN a také kvůli absenci kognici stabilizujících léčiv. Jedním z velkých rizik je arteriální hypertenze, jejíž eradikace by vedla až k 2% redukci všech případů demence (za 60 % případů demence je zodpovědná AN). Antihypertenziva v terapii AN mohou sehrát opravdu důležitou roli, jak doka zují i příznivé výsledky studie SPRINT-MIND. Přidanou hodnotou antihypertenzní terapie navíc může být také zvýšení regionální perfuze, zejména v hipokampu. Tento efekt je zřejmě vlastní víceru antihypertenziv, autor článku se zaměří primárně na blokátory kalciového kanálu (BKK). BKK tvoří etablovanou součást léčby hypertenze, přičemž jejich efekt je mediován hlavně přes systémovou vazodilataci. Spolu s inhibitory ACE (ACEi), blokátory AT1, diuretiky a betablokátory patří k tzv. základním antihypertenzivům (doporučení České společnosti pro hypertenzi).

Průtok hipokampem se zvýšil o pětinu Holandská výzkumná skupina nedávno publikovala výsledky dvojitě zaslepené randomizované studie s nilvadipinem, dihydropiridinovým kalciovým blokátorem. Jednalo se o rozšíření neúspěšné studie NILVAD (ukončené v prosinci 2016), která zkoumala přímý efekt nilvadipinu na kognitivní funkce u lehké a středně těžké AN, a to na souboru více než 500 pacientů. Cílem současné studie bylo prokázat, jestli nilvadipin mění regionální průtok mozkovými strukturami, zejména hipokampem a zadní cingulární kůrou, bez škodlivé alterace celkové perfuze. Autoři zdůraznili, že změny mozkového průtoku korelují s progresí kognitivního poškození; problémem zůstává zjistit, jestli jde o manifestaci vaskulární patologie přispívající k AN, nebo o násle-

dek degenerace. Jako předstupeň této intervence musela být provedena studie intaktnosti cerebrální autoregulace průtoku, protože velká část akademické obce uvažovala o její dysfunkci u pacientů s AN. De Heus a kol. v návaznosti na to prokázali, že i při klinické AN je tato autoregulace zachována, a tím pádem by antihypertenziva neměla vést k cerebrální hypoperfuzi. V současné studii pod vedením Jurgena Claassena bylo analyzováno šestiměsíční působení nilvadipinu u 44 pacientů (22 nilvadipin, 22 placebo) reprezentativních pro studii NILVAD. Do finální analýzy se však dostalo jenom 18 pacientů z intervenčního ramene a 14 pacientů z placebového ramene, a to pro chybějící měření pomocí MRI. Autoři si totiž vybrali monitorování průtoku metodou arteriálního spin labellingu současně validovanou prostřednictvím transkraniálního dopplerovského ultrazvuku. Není úplně jasné, proč byla tato metoda upřednostněna před kupř. funkční MRI. Nicméně antihypertenzní funkci nilvadipin splnil (snížení systolic kého tlaku o 11,5 mm Hg oproti placebu) a jeho bezpečnost se odrazila v prakticky nulovém efektu na mozkový objem nebo léze v bílé hmotě. Nejdůležitejším nálezem ale bylo 20% bilaterální zvýšení průtoku hipokampem (o 20 ml/100 g vpravo, 24 ml/100 g vlevo). Globální, prekuneální, okcipitální ani zadní cingulární průtoky nebyly signifikantně změněny. Hipokampální cévní zásobení je závislé na posteriorní cerebrální arterii a obecně náchylnější k hypoperfuzi, přičemž postupnost mik rovaskulárního poškození u AN znásobená hypertenzní remodelací cév a endotelu může signifikantně snížit perfuzi hipokampem. Autoři také zdůraznili, že pro vyšší citlivost posteriorní cirkulace vůči hypertenzi může docházet k paradoxnímu snížení perfuze i při relativní hypertenzi. Tím pádem by nilvadipin selektivně zvyšoval posteriorní perfuzi při intaktním globálním průtoku. Nilvadipin by mohl také snížit cerebrální amy-

loidovou angiopatii nebo navrátit fyziologickou vazoaktivitu, ovšem toto vysvětlení je v současnosti čistě hypotetické. Namístě je další výzkum, včetně porovnání vícera antihypertenziv I přes proklamovanou reprezentativnost je namístě otázka, do jaké míry jsou výsledky získané na souboru 32 pacientů extrapolovatelné do celkové populace s AN. Navíc samotné zvýšení perfuze hipokampem se vůbec nemusí odrazit v klinických nebo screeningových testech (např. MMSE). Šestiměsíční follow-up je také příliš krátký na jakékoli závěry o efektu nilvadipinu na amyloid beta nebo tau patologii. Autoři rovněž přiznávají, že neměli přístup k biomarkerům těchto dvou základních procesů AN, proto se dá zpochybnit i „čistota“ patologické zátěže u pacientů. Asi nejdůležitejší limitaci představuje fakt, že subanalýza neúspěšné studie NILVAD může jen těžko přinést výrazné zlepšení v kognitivních testech, proto je případná prolongace studie do velké míry explorativní. Na druhou stranu, pokud by se autorům povedlo v dalších časových bodech prokázat mediaci kognitivního benefitu přes zvýšení hipokampálního průtoku, byla by namístě nová randomizovaná studie provedená u pacientů s nižším stadiem AN (snad i MCI). Pro design takové studie by bylo výhodné, kdyby porovnala efekt vícera antihypertenziv, protože zvýšení hipokampálního průtoku není specifikem nilvadipinu. Literatura u autora

MUDr. Juraj Sečník, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

Terapie 4/2019 4 5

FARMAKOTERAPIE

Díky nusinersenu 88 % dětí se SMA chodí, při neléčeném průběhu nemoci by to nedokázalo žádné ové výsledky probíhající studie NURTURE týkající se spinální muskulární atrofie (SMA) potvrdily účinnost a bezpečnost presymptomatické léčby nusinersenem ve srovnání s běžným rozvojem neléčeného onemocnění. Nová data také ukázala, že u novorozenců léčených nusinersenem dochází k průběžnému zlepšování schopnosti samostatně sedět i chodit, přičemž u převážné většiny z nich se tak stalo ve stejném období jako u zdravých dětí. Mezi nejdůležitější výsledky studie patří: ► 100 % pacientů přežívalo bez nutnosti nepřetržité plicní ventilace. ► 100 % dětí bylo schopno samostatného sezení (při přirozeném průběhu onemocnění by samostatného sezení nebyl schopen žádný pacient se SMA typu 1 a pacienti se SMA typu 2 by byli schopni sedět pouze s pomocí). ► 88 % dětí bylo schopno samostatné chůze, přičemž mnohé z nich začaly chodit v běžném batolecím věku (při přirozeném průběhu SMA nejsou pacienti se SMA typu 1 ani 2 nikdy schopni samostatné schůze). ► Pacienti se při testu motorických funkcí CHOP INTEND blížili k maximálnímu průměrnému

skóre 64 bodů – 63,4 bodu u pacientů se třemi kopiemi SMN 2 (n = 10) a 62,1 bodu u pacientů se dvěma kopiemi SMN 2 (n = 15), což dokazuje dopad, jaký může včasná léčba nusinersenem mít. ► Nusinersen prokázal účinnost u pacientů až do věku téměř čtyř let, neboť motorika účastníků studie se i nadále rozvíjela a pacienti nevykazovali žádné známky ztráty motorické funkce. ► Nusinersen byl dobře snášen a ani po téměř čtyřech letech léčby nebyla zjištěna nová možná rizika týkající se jeho bezpečnosti. „Výsledky studie potvrzují trvanlivost výsledků presymptomatické proaktivní léčby a schopnost této léčby zvrátit přirozený vývoj onemocnění. Díky léčbě dokáže velký počet dětských pacientů průběžně dosahovat milníků rozvoje tělesné motoriky,“ uvádí Darryl De Vivo, profesor neurologie a pediatrie na Irving Medical Center Kolumbijské univerzity v New Yorku, USA. „Díky nusinersenu se hned od začátku léčby pacienti vydávají na cestu směrem k přežití, větší mobilitě a nezávislosti, a léčba tak pomáhá zlepšit zdravotní stav u pacientů všech věkových kategorií.“ „Ještě před několika málo lety neměli pacienti se SMA žádnou

možnost léčby a péče o ně byla velice náročná,“ podotýká Kenneth Hobby, předseda Cure SMA, organizace zabývající se léčbou SMA. „Prognóza SMA se však změnila a zejména pacienti, kteří zahájí léčbu včas, mají nyní šanci na dosažení vývojových milníků odpovídajících jejich věku. Nově získaná data dokládají úspěšnost léčby, díky níž jsou děti schopny samostatné chůze i ve věku čtyř let, přičemž obvyklá délka dožití by u neléčených pacientů s nejzávažnější formou SMA nedosáhla ani dvou let. Studie poskytuje další data prokazující, že dosažené zlepšení zdravotního stavu je trvalé.“ Do studie NURTURE bylo zařazeno 25 presymptomatických pacientů se SMA (s největší pravděpodobností by se u nich rozvinula SMA typu 1 nebo 2), kterým byla podána první dávka nusinersenu ještě před dosažením šesti týdnů věku. Průměrný věk účastníků studie dosahoval téměř tři roky. Většina neléčených pacientů se SMA typu 1 se přitom bez nutnosti nepřetržité plicní ventilace nedožije ani druhých narozenin. Data byla prezentována na výroční konferenci o léčbě SMA v kalifornském Anaheimu (28. června – 1. července 2019) a na 5. kongresu Evropské akademie neurologie (EAN) v norském Oslu (29. června – 2. července 2019). red

Časná léčba nusinersenem může umožnit vývoj odpovídající věku

Příbalový leták přípravku SPINRAZA byl aktualizován

Děti léčené přípravkem SPINRAZA k 778. dni ve studii NURTURE

Společnost Biogen 29. června oznámila aktualizaci evropské příbalové informace léčivého přípravku SPINRAZA (nusinersen), která nyní obsahuje údaje o dlouhodobějším používání u široké škály pacientů zahrnující různé věkové kategorie i různé typy spinální muskulární atrofie. V příbalové informaci jsou nově údaje ze čtyř klinických studií, které se zabývaly presymptomatickou a infantilní léčbou spinální svalové atrofie (SMA) a dále léčbou při nástupu onemocnění a po něm, přičemž potvrzují výhody včasné léčby a trvanlivost léčebného účinku nusinersenu. Celkově získaná data ukazují, že léčba nusinersenem vede k průběžnému zlepšování nebo stabilizaci aktivity onemocnění u pacientů všech věkových kategorií. I když nejvýraznější přínosy byly zaznamenány při včasném zahájení léčby, data ze studie SHINE prokazují, že i pacienti, kteří začnou s léčbou v pozdějších fázích onemocnění, mohou ještě dosáhnout významného zlepšení motorických funkcí a schopností, které jim může pomoci v každodenním životě. Žádná nová bezpečnostní rizika zjištěna nebyla.

Přežití a ventilace Naživu a bez permanentní ventilace Milníky motorického vývoje (očekávaný věk dosažení u zdravých kojenců) Sezení bez podpory (hodnoceno od dosažení 7 měsíců) Chůze s asistencí (hodnoceno od dosažení 11 měsíců) Samostatná chůze (hodnoceno od dosažení 15 měsíců)

Přeživší pacienti léčení nusinersenem (IES), n = 25

Přeživší pacienti léčení nusinersenem v %

25 z 25

100 %

Pacienti užívající nusinersen, kteří dosáhli těchto milníků (IES), n = 25

Pacienti užívající nusinersen, kteří dosáhli těchto milníků, v %

25 z 25

100 %

22 z 25

88 %

17 z 22*

77 %

* Ve studii NURTURE geneticky diagnostikovaní pacienti, kteří dostávali nusinersen před nástupem symptomů SMA, dosáhli motorických milníků očekávaných na základě věku v plánované interim analýze.

Terapie 4/2019

FARMAKOTERAPIE

Na český trh vstoupily biologické léky proti migréně První léčivo registroval SÚKL v červnu, vstup dalších dvou léčivých přípravků na trh by měl následovat. Úhradu lze očekávat v příštím roce

hlavy přítomna 15 a více dní v měsíci. Do této skupiny je ovšem nutné zahrnout i ty, kteří mají frekventní epizodickou migrénu, tedy ataky přítomné 8–14 dní během měsíce. Ani těžká forma nemoci ovšem řadu pacientů nepřiměje k vyhledání lékaře. Ve společnosti je častá tendence bolest hlavy bagatelizovat, což pak vede k nadužívání akutní analgetické medikace. Tím se symptomy nemoci postupně zhoršují a vzniká začarovaný kruh. Podle MUDr. Markové jsou analgetika vhodná pouze pro slabou formu migrény, u středně silné je namístě užívat triptany, léky specificky vyvinuté právě pro migrénu. Pacienti se silnou migrénou by kromě triptanů měli užívat i profylaktickou léčbu. Užívají se nejčastěji antiepileptika, antidepresiva, betablokátory a blokátory Ca kanálu. Pacienti si také mohou sami zaplatit léčbu botulotoxinem ane-

bo nově biologické léky, monoklonální protilátky, blokátory receptoru CGRP (angl. calcitonin gene related peptide). Profylaktickou léčbu v současnosti užívá několik tisíc českých pacientů.

V České republice se během svého života setká s migrénou zhruba desetina populace.

Komu bude hrazena biologická léčba? Tři biologické přípravky určené k léčbě migrény již schválila Evropská léková agentura (EMA). Jak už bylo uvedeno, první z nich, erenumab (Aimovig), byl registrován pro český trh, další registrace jsou v běhu. Následovat bude jednání o ceně a úhradách, podle ředitele Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Mgr. Jakuba Dvořáčka lze očekávat, že české pojišťovny začnou léky proplácet na začátku příštího roku. Podle předpokladů bude léčba indikována té části pacientů s těžkou migrénou, kteří už vyčerpali dosavadní možnosti profylaktické léčby a ta byla neúčinná. Zda půjde o centrovou léčbu, jak dlouho ji budou pojišťovny hradit a další otázky bude teprve nutné vyřešit. Pokud by pacienti usilovali o biologická antimigrenika již nyní, museli by si je hradit sami, měsíční terapie stojí zhruba 14 tisíc korun. Genetické předpoklady + ? Etiologie migrény v současnosti není známa. Lékaři předpokládají roli genetických dispozic v kombinaci s dalšími vlivy, které umožní rozvoj onemocnění. Je poměrně časté, že se choroba v rodinách tzv. dědí. Migrénou mohou trpět i děti. „Typické období, kdy se migréna objevuje, je kolem nástupu menstruace u mladých žen, což je spojeno s hormonálními vlivy. U další, poměrně velké skupiny se nemoc objeví zhruba mezi 30. a 40. rokem věku,“ konstatovala MUDr. Marková. Negativně může přispívat i dlouhodobý stres.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Foto: www.pexels.com, Profimedia

odle odhadů se v České republice během svého života setká s migrénou zhruba desetina populace, tedy asi milion jedinců. Častěji ženy, zde je prevalence cca 15 %, mužů se týká přibližně v 8 %. „Migréna je charakterizovaná určitým typem bolesti, která se rozvíjí, narůstá. Nejprve se objeví ztuhnutí krční páteře, bolest se vzápětí dostává za oči, zvětšuje se, má pulzující charakter, jako by se měla rozskočit hlava. Je doprovázena dalšími jevy, pacientům velice vadí světlo, nesnášejí zvuk a některé pachy. Dostaví se nucení na zvracení a u některých i zvracení,“ popisuje přednostka Neurologické kliniky 3. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze MUDr. Jolana Marková. Asi 10 % pacientů, tedy zhruba 100 tisíc osob, se potýká s těžkou formou onemocnění. Jde o ty, kteří mají chronickou migrénu, kdy je bolest

Terapie 4/2019

HISTORIE

Odešel profesor Josef Koutecký, zakladatel oboru dětské onkologie v Československu „Lékař neléčí nemoc, ale nemocného člověka,“ zdůrazňoval prof. Koutecký o studiu na Fakultě dětského lékařství UK v Praze, které dokončil v roce 1955, nastoupil na dětské oddělení nemocnice v Novém Bydžově, odkud přešel do léčebny pro děti postižené dětskou obrnou v Janských Lázních, a v roce 1957 nastoupil na klinice dětské chirurgie tehdejší Fakulty dětského lékařství UK v Praze. V dubnu 1964 se rozhodl, se souhlasem přednosty kliniky dětské chirurgie prof. Václava Kafky, věnovat tehdy neexistujícímu oboru – dětské onkologii. Ta prošla v následujícím půlstoletí ne uvěřitelným vývojem s vynikajícími výsledky. V 60. letech 20. století bylo dosahováno úspěchu v léčbě jen u 5 % léčených pacientů, v 80. letech již u 50 % a v současnosti lze vyléčit až 85 % onkologicky nemocných dětí.

Ze vztahu lékaře k pacientovi nesmí zmizet empatie, laskavé slovo a dotyk Životní krédo profesora Kouteckého znělo: „Spojením vědění a krásy – tedy vědy a umění – spolu s mravností dosáhnout znovu zásadních principů humanistické kultury.“ Nad otázkami mravnosti, kultury a humanity v medicíně se často zamýšlel a jeho osobním vyznáním byl projev po udělení Purkyňovy ceny 18. června 2014 na zámku v Libochovicích. Pro své vystoupení zvolil téma „Mravnost a spiritualita v medicíně“. Přemýšlí v něm o současném postavení lékaře, což je povolání, jež bylo po staletí „professio ad honorem“. Mezi kulturou přírodovědně-technickou, která zprostředkuje vědění o člověku, a kulturou filozofickou, která se zabývá postavením člověka ve světě, zeje obrovská a stále se prohlubující propast. Přitom právě v medicíně by se měly tyto dvě kultury setkávat. Mravnost v medicíně byla vždy jakousi samozřejmostí, kterou studenti a mladí lékaři přebírali od svých učitelů. Rozvoj techniky, nové vyšetřovací a diagnostické postupy s sebou nesou nebezpečí dehumanizace medicíny, lékař ztrácí přímý kontakt s nemocnými a ti po něm žádají často více, než je možné. Komercionali-

Prof. Josef Koutecký

zace může být spojena s diktátem průmyslu a farmakologických výrobců. Lékař proto musí svým chováním a jednáním prokazovat odpovědnost i statečnost, ze vztahu lékaře k pacientovi nesmí zmizet empatie, laskavé slovo a dotyk. Na lékařských fakultách medici absolvují předmět lékařská etika. Zaručuje však úspěšná zkouška z lékařské etiky, že se bude student, až se stane lékařem, i eticky chovat? Pro výchovu studentů je neodmyslitelný osobní příklad jejich učitelů. Lékař neléčí nemoc, ale nemocného člověka. Musí pečovat nejen o jeho tělo, ale i o jeho duši. V kariérním postupu na lékařských fakultách je v současnosti bohužel rozhodující publikační činnost, která je měřena podle impakt faktoru, vůbec se však nehodnotí lidský vztah k nemocným. Tvůrčí a vůdčí osobnost se vřelým vztahem k umění Profesor Koutecký byl pro fakultu – jako její opakovaně volený děkan a posléze i prorektor – vždy osobností tvůrčí a vůdčí – muž „creans, ludens, dirigens“. Byl i osobností s vřelým vztahem k umění – k jeho zájmům patřily dějiny výtvarného umění, obdivoval a sbíral starožitnosti a konečně miloval hudbu. Měl smysl pro humor. Byl znalcem a milovníkem staré Prahy, a když se s ním přišla Martina Riebauerová poradit o plánované knížce Kde se líbat v Praze, odpověděl, že takovou

by nejraději napsal sám. Nakonec pro ni napsal úvodní esej. Zmíněná spisovatelka pak napsala o profesoru Kouteckém, jeho životě, názorech a zálibách publikaci nazvanou Osm múz mého života. Josef Koutecký měl i další rozsáhlé zájmy kulturní a vědecké. Připomeňme jeho působení v radě Národního divadla, v Nadaci Hollar, ve Správní radě AVU, v Nadaci Národní galerie, dále jeho členství v Učené společnosti, jejímž byl předsedou, a členství v České lékařské akademii. Byl nositelem mnoha vyznamenání, z nichž uveďme například Cenu rektora UK, nakladatelství Avicenum, medaili Univerzity Karlovy, České lékařské společnosti JEP, Boloňské univerzity, Alabama Medical College a „De Scientia et Humanitate Optime Meritis“ Akademie věd nebo státní vyznamenání – medaili Za zásluhy. Jeho publikační práce zahrnuje sedm monografií, tři učebnice, dvoje skripta, přes 300 článků v časopisech a rovněž knížku pro děti Vodníček Buližníček. Prof. MUDr. Josef Koutecký zesnul 5. července 2019 ve věku 88 let. Veřejnost se s ním rozloučila na zádušní mši dne 13. července v chrámu Nanebevzetí Panny Marie Královské kanonie premonstrátů na pražském Strahově.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Terapie 4/2019

Terapie pro manažery České zdravotnictví je kvalitní Dokazuje to i evropský zdravotnický spotřebitelský indikátor okud se jedná o zdravotní péči, Česká republika byla vždy dobrým hráčem mezi zeměmi střední a východní Evropy. V mnoha oborech si ČR v rámci kontinentu vede nadprůměrně, například na základě studií OECD byla vyhlášena skokanem desetiletí, pokud jde o přežívání pacientů po nádorech prsu a tlustého střeva. Problém českého zdravotnictví není akutní péče, ale obecně průchodnost systémem. A to zejména v situaci, kdy si různé segmenty péče musejí pacienta předávat nebo péči o něj efektivně sdílet. Právě na tom se shodli odborníci z oblasti českého zdravotnictví na konferenci „Hodnocení kvality nemocnic“ pořádané Výborem pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky. Výbor upozornil, že některé žebříčky kvality zdravotní péče a jejích poskytovatelů, které se objevují v tisku, mezi pacienty, odbornými společnostmi nebo jsou tvořeny neziskovým sektorem, staví na nesprávně interpretovaných datech. „V minulých měsících jsme dostali nespočet dotazů na kvalitu péče v českých nemocnicích, protože se mezi lidmi rozšířila fake news o tom, jak špatně se v které české nemocnici operuje. Po detailní analýze jsme přišli na to, že se jednalo jen o špatně čtená data jinak kvalitních registrů zdravotních pojišťoven,“ přiblížila dezinformace předsedkyně Výboru pro zdravotnictví PS PČR prof. MUDr. Věra Adámková, CSc. Laiky je nutné upozorňovat na riziko, které s sebou nese čerpání informací z hodnocení neznámých, anonymních pacientů na internetu nebo jiných sociálních sítích. „Pokud hledáme recenze na takzvané síti, je nutné kvalitu zdravotních služeb ověřovat hlavně u pacientských organizací, které sdružují nemocné s určitou diagnózou. Jako Koalice pro zdraví nabádáme pacienty k tomu, aby si dávali pozor na otevřené diskuse, kde reference mohou být záměrně negativní nebo pozitivní, ovlivněné různými zájmy

třetích stran,“ uvedla Jana Petrenko z Koalice pro zdraví. Nový systém hodnocení kvality českých nemocnic vychází z dat NZIS, zapojují se i pojišťovny Podle rozsáhlých mezinárodních studií EuroCare a Concord se v ČR významně prodlužuje dosahované přežívání pacientů s téměř všemi častými typy nádorů. Tyto statistiky vycházejí z národních registrů, v ČR z Národního zdravotnického informačního systému, na jejichž podkladech v současné době vzniká nově budovaný systém hodnocení kvality českých nemocnic. Některé jeho komponenty jsou již dobudovány plně (např. Systém hlášení nežádoucích událostí), další vejdou do praxe již tento rok. „Pro určování kvalitní péče, která má být také kvalitně zaplacena, je potřeba mít dostatek ,kvalitních indikátorů kvality‘, tedy zejména nezávislost hodnocení založeného na recenzovaných statistikách, reprezentativnost zdrojových dat, odpovědné hodnocení variability různých ukazatelů a především srovnávání srovnatelného,“ vysvětluje ředi-

tel Ústavu zdravotnických informací a statistiky prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Systém hodnocení kvality nemocnic vzniká za vzájemné spolupráce státních organizací, ministerstva zdravotnictví, ale také pojišťoven. Na jejich podkladech bude postaven i systém plateb ze zdravotního pojištění. „Pracujeme na dohodě, která by nastavila systém hodnocení ukazatelů tak, aby se nedostávaly na veřejnost, dokud je neverifikují všechny zúčastněné strany. Kvalitní data z registrů se mají přetavit v informace, které primárně dostane poskytovatel zdravotních služeb a budou pro něj ukazatelem přímého benchmarkingu. Následně by měly být podkladem pro pojišťovny, které na základě kvalitních a správně interpretovaných dat mohou nastavit efektivní platby za péči,“ doplnil Ing. David Šmehlík, MHA, náměstek ředitele VZP ČR pro zdravotní péči. red

Foto: Profimedia

Terapie 4/2019 4 9

AKTUALITY

Zanedbáváte prevenci? Nevadí! Změny v rovnostářském přístupu k čerpání zdravotní péče jsou v nedohlednu. Bonusy pro zodpovědné zatím pouze v teoriích, malusy zcela mimo diskusi řicetiletý Čech už zhruba pět let žije i pracuje ve Velké Británii. Také si zde platí zdravotní pojištění. Asi před třemi lety měl poměrně silnou alergickou reakci, a proto navštívil jednu z londýnských nemocnic. Lékař ho ošetřil a také mu doporučil vyšetření na alergologii a imunologii. Za tři roky poté měl muž podobnou reakci a opět vyhledal zdravotnické zařízení, tentokrát poblíž Sussexu. Tamní lékař otevřel kartu pacienta a žádal po něm výsledky zmíněného vyšetření. Muž ovšem na žádných testech nebyl, a proto místo drobného administrativního poplatku zaplatil 900 liber. Tedy stejnou částku, jako by vůbec nebyl pojištěn. Tento pacientský příběh nedávno ve sněmovně vyprávěla předsedkyně zdravotnického výboru prof. MUDr. Věra Adámková, CSc., a to na semináři, který se týkal práv a povinností pacientů a na kterém se sešli zástupci ministerstva zdravotnictví, pojišťoven, zákonodárců i poskytovatelů zdravotní péče. Stručný případ velmi dobře ilus troval zcela rozdílný přístup autorit k plnění pacientských „povinností“. Zatímco mladý muž z příběhu si zřejmě už nikdy nedovolí nerespektovat doporučení lékařů, čeští pacienti je nadále mohou ignorovat. Žádná ze zainteresovaných stran totiž malusy pro tu část populace, která pokyny lékaře a prevenci neřeší a celkově žije nezdravým stylem, neplánuje. Není to totiž „společensky průchodné“. „Lepší bude zahájit diskusi o ocenění péče o vlastní zdraví formou bonusů a přidaných benefitů,“ konstatovala náměstkyně ministra zdravotnictví MUDr. Alena Šteflová.

Roste délka života, ovšem v nemoci I když je zdravotní péče v České republice na stále vyšší úrovni, příliš pozitivní vliv na celkové zdraví naší populace nemá. Dobře to ilustruje srovnávací analýza Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO). Autoři v ní porovnávali průměrný počet let prožitých ve zdraví u české popula-

ce v roce 2010 a v někdejším Československu v roce 1962. Ukázalo se, že ani po téměř 50 letech se stav téměř nezměnil. Stále se v průměru dožíváme zhruba 63 let ve zdraví. Díky dobré zdravotní péči u českých občanů pouze přibyly roky prožité v nemoci. Ve Švédsku jsou výsledky studie zcela jiné. V roce 1962 žili Švédové ve zdraví v průměru zhruba 62 let, tedy podobně jako my, ovšem od té doby k dnešku se u nich tato doba prodloužila o devět roků, tedy na přibližně 71 let. Situaci dokresluje i srovnání, do jaké míry v Evropě umírají lidé předčasně, tedy na nemoci, které jsou preventabilní. Česká republika obsadila sedmé nejhorší místo, na 100 000 obyvatel u nás ročně zemře 285 osob tzv. předčasně. Podle náměstkyně Šteflové je to dáno tím, že Češi mají nízkou zdravotní gramotnost a ke svému zdraví se chovají nezodpovědně. „Odhady naznačují, že omezení rizikového chování, tedy konzumace tabáku a alkoholu, zlepšení stravy a snížení obezity na zdravou úroveň by v České republice mohly vést k prodloužení střední délky života o téměř 3,5 roku,“ konstatovala MUDr. Šteflová s tím, že zlepšení celkového zdraví by mělo pochopitelně vliv na zaměstnanost a produktivitu práce, a má tedy významný potenciál z hlediska ekonomických přínosů. MUDr. Alena Šteflová také na semináři interpretovala zahraniční zkušenost, pokud jde o poměr nákladů na prevenci a jejich přínosů. Ten bývá zhruba 1 : 10, tedy jedna investovaná koruna do prevence přináší úspory, respektive snížení nákladů na léčbu ve výši 10 korun. Teorie a praxe Data jsou evidentní, teď co s tím. Jak už bylo uvedeno výše, ministerstvo se zdravotně nezodpovědné jedince penalizovat nechystá. Teoreticky větší páku by na provinilce mohly mít v ruce zdravotní pojišťovny. Ty ovšem argumentují tím, že by šly proti vůli většiny pojištěnců, kteří nejsou zvyklí na odpovědnost za vlastní zdraví. Majoritě je podle prezidenta Svazu zdravotních po-

jišťoven ČR Ing. Ladislava Friedricha, CSc., také jedno, do jaké míry pojišťovny smysluplně vynakládají prostředky vybrané od pojištěnců. „Neefektivita v čerpání (zdravotní péče) občanovi nevadí. Že mu nevadí neefektivita ve vlastním čerpání, to bych samozřejmě chápal, ale že mu nevadí ani neefektivita u ostatních občanů, protože samozřejmě do budoucna bude omezovat jeho samotného, to je zarážející,“ konstatoval Ing. Friedrich. Příkladem je například štědré proplácení lázeňské péče, které podle něj v mnoha případech účinné není. Také prezident Svazu ZP Friedrich proto vidí cestu spíše v individuálním zvýhodnění zdravotně odpovědné části populace a také v edukaci, která by měla nabízet informace vedoucí k lepší péči o sebe samé, ale i data o fungování zdravotního systému a jeho omezených zdrojích. Podle náměstkyně Šteflové je kapitola zvyšování zdravotní gramotnosti a odpovědnosti za vlastní zdraví součástí strategického rámce Zdraví 2030, který by měl být v blízké době odeslán k projednání vládě. Mezi aktuální aktivity, které mají zlepšit odpovědnost občanů k vlastnímu zdraví, řadí zejména reformu primární péče. Ta má posílit roli praktických lékařů, kteří by měli mít více času věnovat se pacientovi a motivovat jej ke změně životního stylu. Jednou z vizí je také individualizovat preventivní prohlídky s ohledem na rizikovost pacienta. Připravuje se též zdravotnický webový portál se srozumitelnými a garantovanými informacemi. To vše je zatím ve fázi přípravy. Nelze se ubránit dojmu, že případné změny v postoji českých občanů budou velice pozvolné.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Terapie 4/2019

ROZHOVOR

Chybí nám systém, kdy mladý lékař převezme praxi po svém starším kolegovi Vzdělávání praktických lékařů je velmi dobře nastavené, velmi limitní je ovšem čas, říká předsedkyně Mladých praktiků MUDr. Markéta Pfeiferová okud jde o vzdělávání, budoucí praktičtí lékaři jsou nyní trochu napjatí, do jaké míry se bude měnit systém dotací na rezidenční místa v rámci předatestační přípravy. Také doufají, že profesní organizace postupně vytvoří systém, který by zjednodušil generační předávání praxí. Tedy aby se mladý lékař vůbec dozvěděl, který z jeho starších kolegů se chystá do penze. S MUDr. Markétou Pfeiferovou jsme hovořili o výzvách pro současnou nastupující generaci lékařů.

Z Prahy se přesouváte na venkov, kde budete postupně přebírat praxi od starší lékařky. V čem vnímáte rozdíl mezi praktikem na vesnicích a ve větších městech? Tím, že dostupnost specializované péče na venkově často chybí, je zde šíře práce praktického lékaře o něco větší než například v Praze, i když to samozřejmě nelze paušalizovat. V Praze máte možnost poslat pa cienta za specialistou, který mu sešije ránu anebo vyřeší kožní problém. Na venkově jste nuceni většinu práce udělat sami, protože pacient nikam daleko nepojede, péči spíše odmítne.

Je podle vás mladý lékař po atestaci připraven na venkovskou praxi? Je a není. I v Praze jsou praxe, které jsou více intervenční, které se snaží pojmout péči komplexněji, a naopak jiné jsou spíše alibistické a pacienta převážně odesílají ke specialistům.

Mnoho mých kolegů z Prahy provádí specializovanější výkony, protože jsou to velmi erudovaní lidé, kteří absolvují stáže na specializovaných pracovištích – často i zahraničních – a dělají téměř vše, co je v ordinaci všeobecného praktického lékaře možné. Ale člověk nikdy není připravený na všechny situace, každý den je jiný a specifický. Vím, že se na venkově budu od paní doktorky, od které ordinaci přebírám, ještě mnoho učit, a těším se na to. Budete mít model tzv. sdružené praxe, starší, postupně odcházející lékař a mladší nastupující. Předpokládám, že to je optimální… Ano, tento model se mi zdá ideální i s ohledem na pacienty. Přece jen

starší lékař vám může předat též osobní, subjektivní zkušenosti, nejenom ty oborové. Navíc si myslím, že pro starší lékaře je vhodné končit postupně. Přece jen 40 let každý den mluvíte s 50 lidmi, a najednou zůstanete doma, to je velká změna. Postupné generační předávání praxe v Česku ovšem zatím příliš časté není. U pediatrů se systém zcela zbortil tím, jak byl zrušen obor praktický lékař pro děti a dorost. Tam se bohužel ordinace spíše zavírají než přebírají a lékaři odcházejí v tak pokročilém věku, že už nechtějí pracovat navíc ani týden. V dospělé primární péči je situace o něco lepší, ale prozatím tady nemáme systém, kdy mladý lékař ví, kde bude praxe k pře-

Foto: Profimedia

Ještě v něčem je venkovská praxe specifická? Z mé zkušenosti pacienti déle čekají, než vůbec lékaře se svým problémem navštíví, a ještě méně řeší prevenci. Což vede k tomu, že se problémy mohou odkrývat a diagnostikovat až v pozdějším stadiu. Mně se na venkově líbí, že lékař hraje více komunitní roli než ve městě, protože zná komunitu, ve které žije i pracuje. V Praze ji neznáte, obvykle nežijete ve čtvrti, ve které ordinujete.

Terapie 4/2019

ROZHOVOR

vzetí. Věřím však, že brzy najdeme řešení a tento systém se vytvoří. Kdo by jej podle vás měl vybudovat? Pojišťovny? Rozhodně profesní organizace, tedy v našem případě Sdružení praktických lékařů ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství. Mladí praktici budou v řešení tohoto problému také rádi nápomocní. Situace je nyní taková, že nám například píše mladý lékař z Brna, že by měl zájem převzít praxi v okolí, ale my mu bohužel neporadíme, protože tyto informace nemáme. Myslíte, že mladí lékaři mají zájem přebírat praxe od svých starších kolegů? Určitě. Ono je vždycky jednodušší převzít praxi, která je zaběhlá a kde už pacienti jsou, než začínat na zelené louce. I kolegové v mém okolí přebírali praxi od staršího lékaře, jen ho museli dlouho hledat. Troufnou si mladí lékaři zakládat praxe na zelené louce? Ano, je to jen jiná cesta. Když si založíte takovou praxi, znamená to, že si vás pacienti vyberou, že jim nejste přidělen, jako když převezmete praxi po někom. Vede to například k tomu, že věkový průměr registrovaných pacientů v ordinaci může být nižší a vy si svou pacientskou klientelu vytváříte na základě toho, jaký jste. Časté to ale zrovna asi nebude… Procenta bohužel neznám, ale zrovna včera jsem mluvila se šikovným kolegou, který nedaleko Prahy založil ordinaci na zelené louce a je velmi spokojený. Je to také možnost a já, kdybych neměla takhle dobrého lékaře v oblasti, kde chci pracovat, bych to tak zřejmě také vyřešila. Byť tento krok zahrnuje i různé manažerské dovednosti, ekonomické a právní povědomí o problematice. Co je podle vás nejtěžší pro mladého lékaře v momentě, kdy složí atestaci a má začít pracovat samostatně? Asi přijmout fakt, že jste atestovaný lékař a že nad sebou už nemáte nikoho staršího. Najednou je všechno na vás. Jsou lékaři, kteří to nezvládnou a stanou se z nich alibisté. Když vás někdo školí, máte tendenci jít směrem, kterým jste veden. Jde o to najít sám sebe tak, aby vám v práci bylo dobře, což je také těžké. Napadá vás nějaká systémová změna, která by byla žádoucí,

„Kdyby mladý doktor před atestací bral 50 nebo 60 tisíc čistého a musel se upsat, že dalších pět let zůstane v České republice, tak to vidím jako férový návrh. Ale aby dostal 13 tisíc a uvázal se, že bude někde na delší dobu povinně nasazený, to se mi správné nezdá.“

MUDr. Markéta Pfeiferová, předsedkyně Mladých praktiků

aby byli mladí lékaři pokud možno ještě lépe připraveni k samostatné práci? Ono to není jen o systému zdravotní péče. Pacienti jsou natolik neukáznění, že je to neudržitelné. Dokud si lidé budou volat záchranku, když to přeženu, kvůli zatrženému nehtu na noze, tak se závažné věci budou skrývat za penzem banalit, které lékaře přetěžuje. Pacient v současné době nemá žádné povinnosti. Přijde za vámi a řekne, tady máte, pane doktore, moje zdraví, dělejte si s ním, co myslíte, já si pak vyberu, co se mi bude líbit, a zbytek prostě dělat nebudu a budu takhle chodit tak dlouho, než si vyberu, díky čemu se uzdravím. Já se snažím lidem vysvětlit, že jsem jen jejich průvodce systémem na cestě ke zdraví, ale je to jejich zdraví. Lékaři nemůžou nemocnou populaci spasit. Systém je dobrý, pokud ovšem nebudou všichni přetížení a ti starší budou mít dostatek časového prostoru školit ty mladé. Jak vnímáte změny, které přináší reforma primární péče, tedy že nově ve vaší kompetenci bude třeba dispenzarizační péče o onkologicky nemocné atd.? Připravuje vás na to škola, vzdělání? Škola tolik ne, ale vzdělávání praktických lékařů je velmi dobře nastavené. Naše profesní organizace se snaží vždy reagovat hned, když se objeví nějaká nová informace. Ihned informují členskou základnu, případně vydají doporučený postup,

jak se k tomu mají praktičtí lékaři postavit. Jejich vzdělávání je skvělé a systém seminářů a konferencí propracovaný. Při zavádění nových kompetencí je velmi limitní časový prostor, jaký na daný výkon bude lékař mít. Když hovořím s kolegy, většina řekne, že už teď jsou na stropě svých možností péče o pacienta. Pravda je, že na to reforma myslí návrhem sdružených praxí, tedy jít podle zahraničního vzoru směrem, kdy v jedné ordinaci budou například dva lékaři a dvě sestry a část kompetencí se předá zkušeným sestrám. To je ovšem nutné už legislativně správně nastavit. Ještě zpět k předatestační přípravě. Je něco, co by bylo potřeba změnit? Mluví se například o tom, že je málo rezidenčních míst… Když se zachová současný systém, kdy je každoročně vypsaných zhruba 120 rezidenčních míst pro praktické lékaře, systém to postupně saturuje. Je pravda, že pro lékaře před atestací je demotivační, pokud na rezidenčním místě bere 13 tisíc čistého. Na druhou stranu chcete-li tento obor dělat, ani to není překážkou. A také jste rádi, že vám někdo zaplatí stáže. Dříve to bylo tak, že si je praktici museli hradit. Ovšem aktuálně se hovoří o reformě, kdy by dotace na rezidenční místo byla vázána podpisem, že zůstanete dalších pět let pracovat v České republice. Souhlasíte s tím? Kdyby mladý doktor před atestací bral 50 nebo 60 tisíc čistého a musel se upsat, že dalších pět let zůstane v České republice, tak to vidím jako férový návrh. Ale aby dostal 13 tisíc a uvázal se, že bude někde na delší dobu povinně nasazený, to se mi správné nezdá. Rozhodně by to všechny spíše odradilo. Tak nějaký kompromis mezi tím? Já bych tyto dvě možnosti postavila na roveň. Buď nižší finanční ohodnocení bez nutnosti se někde uvázat, anebo dát mladým lékařům výrazně vyšší platy a stanovit tuto povinnost. Protože nikdo nechce být léčen lékařem, který je povinně nasazený někde, kde být nechce. To by na té práci bylo velmi vidět.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Terapie 4/2019

ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ A VÝZKUM

Umělá inteligence může pomoci v prevenci dekubitů, ukazují pilotní testy z Bulovky Projekt hledá další partnery z řad zdravotnických zařízení i domovů s pečovatelskou službou ekubity představují pro oblast zdravotnictví významný problém. Společnost GoodAI a Nemocnice Na Bulovce (NNB) provedly pilotní testy, které ukazují, že analýzu snímků na bázi umělé inteligence (z angl. AI) lze využít právě při prevenci proleženin. Ze snímků, které představují záznam poloh pacientů, lze vyhodnotit riziko vzniku dekubitů nebo pádu z lůžka, a díky tomu personalizovat polohování. Technologie není rušivá a respektuje soukromí pacientů. Je v souladu s GDPR, protože snímky z kamery se využívají pouze k určení polohy pacienta a nikde se neukládají ani nezobrazují. K vývoji dané technologie je ale zapotřebí další výzkum. Po úspěšných pilotních testech proto nyní tým GoodAI hledá zdravotnické or-

ganizace, inovativní nemocnice, domovy s pečovatelskou službou nebo zařízení s lůžky dlouhodobé péče, se kterými by pokračoval ve výzkumu a vývoji dané technologie. Během pilotního testu představovali pacienty v nemocnici vývojáři ze společnosti GoodAI. Nad lůžko testovaného byla umístěna malá kamera umožňující analýzu v reálném čase. Metoda byla testována jak s použitím barevné, tak i černobílé kamery s infračerveným osvětlením umožňujícím fungování během noci a za šera či tmy a díky pokročilým algoritmům zpracování obrazu bylo možné rozeznat polohu osoby, i když tato osoba ležela pod pokrývkou. Tato technologie proto může sloužit jako pár očí navíc, který se o pacienta stará 24 hodin denně, a podle sdělení týmu GoodAI může být mnohem levnější než aktuálně

využívané drahé podložky se snímači s nutností pravidelného čištění. MUDr. Lívia Večeřová, MBA, náměstkyně pro vědu, výzkum, grantové činnosti a rozvoj, NNB, a členka projektového týmu je přesvědčena, že nová technologie „umožní zkrátit dobu hospitalizace a rekonvalescence a zachová kvalitu života, která je při léčbě dekubitů u jedinců významně snížená“. Zdůraznila, že součástí monitoringu polohy je informovaný souhlas pacienta a schválení příslušnou etickou komisí. „Prevence vzniku dekubitů je jedním z indikátorů sledování kvality poskytované zdravotní péče a je pravidelně vyhodnocována a předkládána akreditačním komisím při akreditaci nemocnice,“ doplnila MUDr. Večeřová. red

ELEKTRONIZACE ZDRAVOTNICTVÍ

Čeští lékaři už vystavili sto milionů e-receptů. Dalším milníkem má být lékový záznam očet vystavených elektronických receptů od 1. ledna 2018 překročil hranici 100 milionů. Jubilejní recept s pořadovým číslem 100 000 000 předepsali v pátek 19. července 2019 krátce po půl deváté v Praze na Klinice rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol a byly na něm uvedeny léčivé přípravky Novalgin a Helicid. Informaci zveřejnil v tiskové zprávě Státní ústav pro kontrolu léčiv. V téže zprávě rovněž připomíná, že další milník čeká ePreskripci zřejmě již zanedlouho. Na konci června schválili poslanci novelu zákona o léčivech, která mimo jiné zavádí sdílený lékový záznam. Nyní čeká na projednání v senátu.

Aktuálně je lékový záznam již k dispozici samotnému pacientovi Lékový záznam má významně zvýšit bezpečnost pacientů. Lékařům,

lékárníkům i záchranářům umožní nahlédnout za přesně stanovených podmínek do seznamu všech léků předepsaných a vydaných pacientovi. Díky tomu by mělo ubýt případů, kdy se některé léky vzájemně vylučují a vykazují nežádoucí interakce. Každý dnes už může zdarma vy užít webovou nebo mobilní aplikaci, která poskytuje přehled o všech elektronických receptech, které mu byly předepsány. Mezi celou řadu dalších výhod elektronické preskripce patří zejména vyšší míra bezpečí pacienta při výdeji léku, dále také možnost předepsání receptu bez návštěvy ordinace nebo více možností předání identifikátoru. Projektu eRecept se daří Loňský rok uzavřelo naše zdravotnictví s 58,5 milionu předepsaných a 56 miliony vydaných elektronických receptů. Jen od začátku le-

tošního roku už jich bylo vystaveno téměř 42 milionů a vydáno přes 40 milionů. Oproti roku 2018 jde v celkovém ročním součtu o navýšení o cca 30 procent. Nárůsty počtu předepsaných e-receptů jsou znatelné i v dalším meziročním srovnání. Zatímco v lednu loňského roku jich bylo předepsáno jen něco přes čtyři miliony, letos to bylo už téměř sedm milionů. Rekord letošního roku drží zatím pondělí 7. ledna 2019, kdy bylo předepsáno 408 tisíc e-receptů. V prvním měsíci roku bylo celkově vystaveno zatím vůbec nejvíce elektronických receptů – 6,8 milionu. Od počátku roku 2019 činí celková hodnota úhrady vydaných hrazených léčivých přípravků předepsaných prostřednictvím systému eRecept přes 18 mld. Kč. Veškeré informace o elektronické preskripci včetně statistik jsou dostupné na webových stránkách www.epreskripce.cz. red

Terapie 4/2019 5 3

PERSONÁLNÍ INZERCE

ŠKOLICÍ MÍSTA NA

PŘEDNOSTA/PŘEDNOSTKA

ORTODONTICKÉM ODDĚLENÍ

ÚSTAVU KLINICKÉ

KLINIKY ZUBNÍHO LÉKAŘSTVÍ

MIKROBIOLOGIE

Děkan Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a ředitel Fakultní nemocnice Olomouc vyhlašují výběrové řízení na obsazení 4 školicích míst na ortodontickém oddělení kliniky zubního lékařství pro přípravu ke specializační atestaci v oboru ortodoncie. Požadavky: minimálně jeden rok praxe v zubním lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost dle zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění. Školicí místa budou spojena s úvazkem pro Fakultní nemocnici Olomouc v rozsahu 0,50 na dobu určitou. Termín nástupu dle dohody. Písemné žádosti s fotokopiemi dokladů o dosažené kvalifikaci, profesním životopisem včetně přehledu o průběhu předchozí odborné praxe a výpisem z rejstříku trestů přijímá Personální úsek Fakultní nemocnice Olomouc, Bc. Markéta Žylová, I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc, prostřednictvím tlačítka „ODPOVĚDĚT“, které naleznete v detailu inzerátu na našich stránkách www.fnol.cz v sekci „Kariéra a vzdělávání“ v záložce „Kariéra“ (http://kariera.fnol.cz/kariera/) nejpozději do 4 týdnů po zveřejnění v časopisech Terapie a LKS vydávaném Českou stomatologickou komorou. FNOL, IČO 00098892, se sídlem I. P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc, tímto informuje uchazeče, že poskytnuté osobní údaje budou zpracovávány na základě zákonného podkladu pouze za účelem opatření souvisejících s realizací vypsaného výběrového řízení, nejdéle však 6 měsíců od ukončení platnosti inzerce. Po uplynutí této lhůty budou shromážděné osobní údaje skartovány. Uchazeč má právo na opravu, výmaz a omezení zpracování osobních údajů.

Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové a děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisují výběrové řízení na místo přednosty/přednostky Ústavu klinické mikrobiologie. Kvalifikační požadavky: magisterské VŠ vzdělání v příslušném oboru, akademická kvalifikace profesor nebo docent, specializovaná způsobilost v oboru v souladu se zákonem č. 95/2004 Sb., v platném znění, nebo č. 96/2004 Sb., v platném znění, osobní a profesní předpoklady pro řízení kliniky, pedagogická praxe 5 let v oboru a minimálně 10 let odborné praxe, vědecká a publikační aktivita, řešení vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka, zdravotní způsobilost a bezúhonnost ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění. K přihlášce je třeba přiložit: profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, ověřené doklady o dosaženém vysokoškolském vzdělání, získaných titulech a akademických kvalifikacích a specializaci (zaměstnanci FN HK dokládat nemusí), přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, osvědčení a čestné prohlášení podle zákona č. 451/1991 Sb., v platném znění, doklad o zdravotní způsobilosti ve smyslu zákona č. 95/2004 Sb., v platném znění (zaměstnanci FN HK dokládat nemusí), výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), koncepci řízení a rozvoje pracoviště. Datum nástupu po vzájemné dohodě. Platové podmínky: ve FN HK dle zákoníku práce, doplňujících nařízení vlády a dle kolektivní smlouvy a na LF UK HK podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy. Přihlášky zasílejte do 29. 9. 2019 na Personální oddělení, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

SALZBURSKÉ SEMINÁŘE 2020 Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku pod záštitou Výboru dobré vůle – Nadace Olgy Havlové → Týdenní semináře v Salzburku pokrývající různé medicínské obory → Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit → Mezinárodní účast lékařů → Navazující pracovní a výzkumné stáže DO 15. 10. 2019 SE LZE PŘIHLÁSIT NA TYTO SEMINÁŘE: Pathology • Pulmonology • Obstetrics and Gynecology • Oncology A: Gastrointestinal Cancers, CME • Pediatric Allergy and Immunology, CME • Pediatric Infectious Diseases, CME • Ophthalmology • Global Health: Viruses, Liver and Cancers • Psychiatry • Family Medicine, CME • Rehabilitation Medicine • Infectious Diseases CME KREDITY Účast je zdarma, lékaři si hradí pouze cestovní náklady.

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/ Přihlašování na semináře probíhá online na https://portal.openmedicalinstitute.org

Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové již 30 let pomáhá lidem, kteří se pro svůj nepříznivý zdravotní a sociální stav těžko včleňují do společnosti a nemohou se bez pomoci druhých sami o sebe postarat.

CHYBÍ VÁM LIDI?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

inzerce

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Výběrová řízení

Terapie 4/2019

Relabující forma roztroušené sklerózy (RRS) Kdy je potřeba zahájit léčbu

vysoce účinnou terapií?

** Seznam cen a úhrad LP/PZLÚ k 1. 11. 2018

od 1. 11. 201 8 z prostředků veřejného zdravotního p oji v eskalaci pro štění RRRS.**

NEJDŘÍVE

1-4

 Zkrácená informace o přípravku Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní roztok Účinná látka: ocrelizumabum. Indikace: Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze. (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie.) Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených jinými anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tím to přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. *Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce: se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach - Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. ledna 2018. Poslední revize textu: 20. 6. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je v indikaci RRRS hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Přípravek není dosud hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci PPRS. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Reference: 1. Hauser SL et al. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. 2. Hauser SL et al. (Supplementary appendix). N Engl J Med. 2016. http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1601277/suppl_ﬁle/nejmoa1601277_appendix.pdf. 3. Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al. Brain. 2010;133(Pt 7):190013. 4. KKNEU0031 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica, verze 1.0. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 tel.: +420 220 382 111 e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz

CZ/OCR/0619/0037a

RRRS = relabující-remitentní roztroušená skleróza

HRAZEN