Terapie 4/2020

T ERAPIE

04

24. dubna 2020, cena 60 Kč

02

ACR vydala guidelines stran reprodukčního zdraví u revmatických onemocnění Týkají se vhodné kontracepce, medikace u žen i mužů s RMD plánujících rodičovství, úpravy léčby v těhotenství i skloubení léčby s asistovanou reprodukcí 12

Většina parkinsoniků neví o všech možnostech léčby Včasnou terapii teď navíc komplikuje koronavirus

10

14. KONGRES PRIMÁRNÍ PÉČE 08

Včasná diagnóza a správná farmakoterapie jsou pro pacienty s nemocemi plic klíčové Praktici naslouchali aktuálním poznatkům o CHOPN i o IPF

06

Biologická léčba RA je bezpečná i v případě nonelektivní operace Pooperační rizika však zvyšují glukokortikoidy 28

V nemocnicích asi dočasně budou moci pracovat lékaři ze zemí mimo EU i bez aprobačních zkoušek

45. ANGIOLOGICKÉ DNY

Intolerance antihypertenziv je běžný problém.

Většinou ale řešitelný S nepravou intolerancí může pomoci i psychiatr

Doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D., I. interní kardioangiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

„Nezbytným předpokladem zavedení správných preventivních opatření je stanovení správné konečné diagnózy lékové hypersenzitivní reakce. Nesprávná diagnóza, založená jen na anamnéze lékové hypersenzitivní reakce, může mít nepříznivý vliv na individuální výběr léčby a může pacienta poškodit více než komplexní alergologický vyšetřovací postup.“

B

Terapie 4/2020

Novartis Česká republika

Novartis Česká republika

Měníme budoucnost medicíny.

Měníme budoucnost Hledáme nové cesty, jak zlepšit a prodloužit lidský život. medicíny.

Hledáme nové cesty, jak zlepšit a prodloužit lidský život.

Novartis s.r.o.

Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel:+420 225 775 111, info.cz@novartis.com, www.novartis.cz CZ1905678310/05/2019

Novartis s.r.o.

Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4 tel:+420 225 775 111, info.cz@novartis.com, www.novartis.cz CZ1905678310/05/2019

Terapie 4/2020

1

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

2

Téma ACR vydala guidelines stran reprodukčního zdraví u revmatických onemocnění

16

Z lékových agentur Přehled hodnocených léčiv na COVID-19

Téma Revmatologie 5 Riziko neurozánětlivých příhod při antiTNF léčbě je u různých revmatických chorob odlišné 6 Upadacitinib, lék schválený EK i FDA pro léčbu RA, se zdá slibný u refrakterní Crohnovy nemoci 7 Podle americké studie u RA přibývá séronegativita

Z kongresů 45. angiologické dny 10 Intolerance antihypertenziv je běžný problém. Většinou ale řešitelný

Terapie Plus Aktuality 13 Brněnští vědci vyvíjejí unikátní náplast na hluboké popáleniny

4

Téma Plicní onemocnění zřejmě zvyšují riziko RA

25

Aktuality Ministerstvo zdravotnictví vyzvalo poskytovatele k postupnému restartu zdravotní péče

13 WHO: COVID-19 je desetkrát smrtelnější než prasečí chřipka Z odborného tisku 14 Japonská studie odhalila, že adverzní dětské příhody mohou mít spojitost s pozdější demencí 15 Protilátky proti MOG: překvapení u encefalitidy Z lékových agentur 20 SÚKL stanovil maximální cenu a úhradu fremanezumabu v profylaxi migrény

přichází k vám na stoly a do vašich rukou další Terapie vytvořená v „éře koronavirové“. Ta ovlivnila už obsah minulého vydání a tentokrát do něj promluvila ještě více a výrazněji.

Přípravu předchozího čísla Terapie naše redakce dokončovala v době, kdy byly v rámci protiepidemických opatření rušeny nebo přesouvány na podzim lékařské kongresy. Přesto vám i tentokrát přinášíme kongresové zajímavosti, a to konkrétně z Kongresu primární péče a z Angiodní, které se nám – v době ještě nabité kongresy – do minulé Terapie nevešly. Byla to rozhodně škoda, a tak si nyní můžete přečíst třeba o tom, jak velký problém představuje intolerance antihypertenziv, a o způsobech jejího řešení. I tím se totiž zabývaly Angiodny.

Tematická část časopisu se tentokrát věnuje revmatologii a troufám si říci, že nabízí zajímavé informace. ACR například letos vydala doporučené pokyny, které se zaměřují na úpravu léčby revmatických onemocnění v době plánování rodičovství a v těhotenství. Dále rubrika shrnuje výsledky několika studií. Dočtete se tak třeba, že riziko neurozánětlivých příhod při léčbě pomocí inhibitorů TNF se zřejmě u konkrétních revmatických chorob liší či že biologická léčba revmatoidní artritidy je zřejmě bezpečná i v případě, že pacient musí podstoupit nonelektivní operaci.

A protože Terapie chce a musí být aktuální, najdete v ní pochopitelně i novinky, které se více či méně dotýkají nového typu koronaviru.

Přeji vám příjemné čtení a brzké úspěšné zdolání „éry koronavirové“.

Terapie pro manažery Aktuality 24 Výrobci léčiv byli zařazeni do režimu kritické infrastruktury 24 Ve zdravotnictví a sociálních službách v ČR pracuje oproti průměru EU dvojnásobek seniorů

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz.

Terapie | číslo 4/2020, vyšlo 24. dubna 2020 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2020 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka zdravotnických titulů Praha: Eva Srbová | redakce: Ing. Šárka Spáčilová, Lucie Barošová, Evžena Janovská, DiS. | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci: doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Mgr. Tomáš Polák | grafická úprava: Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Jan Laitl, tel.: 725 778 001, Alexandra Manová, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Jana Pfeifer | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 16. dubna 2020 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 4/2020

TÉMA: REVMATOLOGIE

ACR vydala guidelines stran reprodukčního zdraví u revmatických onemocnění Týkají se vhodné kontracepce, medikace u žen i mužů s RMD plánujících rodičovství, úpravy léčby v těhotenství i skloubení léčby s asistovanou reprodukcí merican College of Rheumatology (ACR) vydala guidelines pro management reprodukčního zdraví u pacientek s revmatickými a muskuloskeletálními nemocemi (z angl. RMD), které zohledňují širokou škálu témat a obav – od užívání kontracepce při revmatických onemocněních přes medikaci v průběhu těhotenství až po farmakoterapii revmatických onemocnění u pacientek, které se rozhodnou pro asistovanou reprodukci. Speciálně se zaměřily také na ženy se systémovým lupus erythematosus (SLE) nebo s pozitivitou antifosfolipidových protilátek (z angl. aPL).

Zmíněné americké doporučené postupy byly publikovány on-line simultánně v časopisech ACR Arthritis & Rheumatology a Arthritis Care & Research a jsou rovněž k dispozici na webových stránkách ACR. Autoři publikace Dr. Lisa R. Sammaritanoová z Hospital for Special Surgery v New York City, USA, a její kolegové konstatují, že nové poznatky podporují posun od paradigmatu přerušování veškeré medikace používané u RMD kromě prednisonu, neboť moderní léčba může být kompatibilní s graviditou. Chorobu modifikující antirevmatika se steroidy šetřícím efektem a biologické přípravky podle autorů představují menší krátko- a dlouhodobá rizika pro matku i potomka. „Při adekvátním plánování, léčbě a monitorování většina žen s RMD může mít úspěšné těhotenství,“ ujišťují Sammaritanoová a kol.

A

ženy s RMD, které dostávají imunosupresiva, a to „navzdory hypotetickému riziku infekce“.

U žen s RMD, které mají zvýšené riziko osteoporózy, nedoporučují po­užívání depotního medroxyprogesteronu acetátu (DMPA) jako dlouhodobé kontracepce, „protože data naznačují, že při jejím použití u zdravé populace klesá kostní minerální denzita až o 7,5 % během dvou let“.

Těhotenství může ovlivnit průběh RMD Způsobů, jimiž gravidita může ovlivnit průběh RMD, je řada a guidelines ACR se jim podrobně věnují. Zmiňují například zhoršení srdeční nebo renální funkce či proteinurie, osteoporózy, zvýšení hyperkoagulability aj.

Některé změny vyvolané těhotenstvím, třeba gestační hypertenze, mohou napodobovat manifestace onemocnění.

Management léčby RMD v době těhotenství podle Sammaritanoové a kol. vyžaduje úzkou spolupráci revmatologů se specialisty v oboru porodnictví a gynekologie nebo fetomaternální medicíně, neonatologii aj. „Jako standard dobré praxe u žen s RMD, které zvažují těhotenství, důrazně radíme zohlednit, že matka i plod dosahují lepších výsledků (na základě mnoha studií), pokud došlo k početí v klidové fázi nebo v době nízké aktivity onemocnění,“ apelují Sammaritanoová a kol. Ženy, které dostávají medikaci kontraindikovanou během těho-

Foto: Profimedia

Pro ženy s RMD je důležité zabránit nechtěnému početí Prvořadý význam u pacientek s RMD Sammaritanoová a kol. přikládají efektivní kontracepci pro zabránění nechtěnému těhotenství. Shledali, že gravidita může vést ke zhoršení onemocnění matky a být pro ni ohrožující a že i výsledky těhotenství mohou být nepříznivé. „U fertilních žen s RMD, které nemají SLE ani pozitivitu aPL, silně doporučujeme spíše používání efektivní kontracepce (např. hormonální kon-

tracepce nebo nitroděložních tělísek) než méně účinných metod nebo neužívání kontracepce; z efektivních metod doporučujeme vysoce účinná nitroděložní tělíska nebo subdermální progestinový implantát (dlouhodobě působící reverzibilní kontracepce), protože mají nejnižší míru selhání,“ píší Sammaritanoová a kol. „Důrazně doporučujeme probrat se všemi pa­cientkami používání pohotovostní kontracepce, a to včetně pacientek se SLE nebo s pozitivitou aPL, protože rizika pohotovostní kontracepce jsou nízká v porovnání s riziky neplánovaného těhotenství,“ zdůrazňují.

Zcela stejné doporučení vyslovují i pro pacientky se SLE, které jsou stabilní nebo mají nízkou aktivitu onemocnění a nejsou aPL pozitivní.

U žen se středně těžkým až těžkým aktivním SLE silně doporučují používat progestinová kontraceptiva, popř. nitroděložní tělíska, spíše než kombinovaná estrogen-progestinová kontraceptiva, protože kontraceptiva obsahující estrogen nebyla u středně těžkého až těžkého SLE hodnocena.

Silně proti užívání kombinovaných estrogen-progestinových kontraceptiv se autoři amerických guidelines stavějí také u žen s pozitivitou aPL – jak uvádějí, pozitivita aPL zvyšuje riziko tromboembolických příhod a kombinovaná kontraceptiva jej podle autorů doporučených postupů dále zvyšují.

Nitroděložní tělíska jako nejúčinnější kontracepci doporučují i pro

Terapie 4/2020

3

TÉMA: REVMATOLOGIE

tenství, by měly být switchovány na léky, které jsou považovány za kompatibilní s graviditou.

U žen se SLE mohou být výsledky těhotenství ovlivněny aktivitou nemoci, proto by u nich podle aktuál­ ních amerických pokynů měl být minimálně jednou během každého trimestru proveden pečlivý monitoring onemocnění.

Testování protilátek antiRo/SSA a antiLa/SSB je ACR důrazně doporučeno provést jen jednou, a to před těhotenstvím nebo v jeho brzké fázi u žen se SLE nebo „SLE like“ poruchami, Sjögrenovým syndromem, systémovou sklerózou a revmatoidní artritidou. „S ohledem na relativní stálost a neměnnost titrů těchto protilátek doporučujeme neopakovat testy v průběhu těhotenství,“ uvádějí autoři pokynů.

Guidelines ACR uvádějí, že u žen s pozitivními protilátkami antiRo/SSA nebo antiLa/SSB je zvýšené riziko neonatálního lupusu s přechodnými manifestacemi, jako je vyrážka, cytopenie a transaminitis u novorozenců. Přibližně u 2 % potomků žen s těmito protilátkami, které dosud neměly dítě s neonatálním lupusem, a až u 18 % dětí žen, kterým se již narodilo dítě s tímto onemocněním, se vyvine úplná srdeční blokáda, proto se v těchto případech provádí fetální echokardiografie.

Autoři upozorňují, že pozitivita aPL je významným rizikovým faktorem nepříznivých výsledků těhotenství, zejména u pacientek se SLE, proto by měly být provedeny testy subtypů aPL, jako jsou antikardiolipinové protilátky (aCL), lupus antikoagulans (LA) a protilátky proti beta2-glykoproteinu-I (anti-β2-GPI), a to jednou před nebo v rané fázi těhotenství. Pacientky se SLE nebo antifosfolipidovým syndromem (APS) by také měly od prvního trimestru dostávat nízkodávkovaný aspirin jako prevenci nebo oddálení rozvoje gestační hypertenze.

U žen se SLE autoři pokynů doporučují monitorování aktivity onemocnění včetně laboratorních testů aspoň jednou za trimestr.

V souvislosti s pozitivitou aPL a v závislosti na konkrétních okolnostech dále autoři doporučují zvážit antikoagulační léčbu. Její možnosti guidelines ACR rozebírají.

Medikace: guidelines pamatují i na muže plánující otcovství Jaké léky užívat v souvislosti s rodičovstvím, to je téma k diskusi i u mužů s RMD, kteří plánují otcovství nebo jejichž partnerka je těhotná. Důvody jsou dva – poten­

ciální vliv léků na mužskou fertilitu a teratogenicita přípravků. Sammaritanoová a kol. ujišťují, že postkoncepční expozice embrya nebo plodu léku je zde pravděpodobně minimální, neboť koncentrace léků transferované spermatem jsou malé. „Při absenci adekvátních dat zohledňujících paternální expozici většině medikamentů používaných při léčbě RMD jsme vytvořili doporučení, kdy 1) byla dostupná aspoň nějaká data o paternální expozici, 2) k doporučení mohla vést akumulovaná klinická zkušenost nebo 3) nebyla k dispozici data o expozici otce, ale expozice matky demonstruje teratogenicitu,“ předesílají autoři.

Za těchto podmínek důrazně nedoporučují mužům plánujícím otcovství užívat cyklofosfamid (CYC) a talidomid. „Užívání CYC může porušit spermatogenezi nebo být mutagenní pro DNA a mělo by být přerušeno tři měsíce před pokusem o početí.

Talidomid je detekovatelný v semenné tekutině, v těle těhotné ženy působí silně teratogenně a měl by být vysazen aspoň jeden měsíc před pokusem o početí,“ píší autoři. Užívání zbývající medikace v peri- a postkoncepční době je podle nich doporučeno, a to silně nebo s podmínkou. „U mužů s RMD, kteří plánují otcovství, důrazně doporučujeme pokračovat v užívání HCQ, azathioprinu, 6-merkaptopurinu, kolchicinu a inhibitorů TNF,“ konkretizují.

S podmínkou, na základě malého množství důkazů, doporučují u těchto mužů pokračovat v léčbě methotrexátem (MTX), mykofenolátem mofetilem (MMF), leflunomidem, sulfasalazinem, inhibitory kalcineurinu, nesteroidními protizánětlivými léky (NSAIDs), anakinrou a rituximabem.

U MTX podle nich data neprokázala mutagenezi nebo teratogenicitu. K sulfasalazinu uvádějí, že „ačkoli může ovlivnit množství a kvalitu spermatu, žádná data nenaznačují teratogenicitu“, přičemž nedojde-li k početí, měla by být zvážena analýza ejakulátu.

U těhotných pacientek s RMD je třeba medikaci upravit Medikace v době gravidity by u žen s revmatickými chorobami podle Sammaritanoové a kol. měla být předmětem diskuse dříve, než otěhotní, neboť v tom okamžiku ztrácejí adekvátní čas na úpravy a změny pro dosažení nízké aktivity nemoci nebo klidové fáze.

Tým také upozornil, že jelikož MTX, MMF, CYC a talidomid jsou po-

važovány za teratogeny, jejich podávání by mělo by být přerušeno tři měsíce před početím. Výčet medikace, kterou podle autorů lze doporučovat během těhotenství, zahrnuje hydroxychloroquin (HCQ), kolchicin, azathioprin/6-merkaptopurin a sulfasalazin.

Autoři doporučili přerušit před početím podávání NSAIDs, jelikož byla zjištěna jejich spojitost se subfertilitou. Důrazně doporučili neužívat NSAIDs ve třetím trimestru, a to kvůli možnosti předčasného uzavření ductus arteriosus.

Podmínečné doporučení se týká používání nízkodávkovaných glukokortikoidů, jsou-li potřeba, a inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi) před a během gravidity.

Jmenují infliximab, etanercept, adalimumab či golimumab. Speciální stanovisko zaujímají k certolizumabu, který má podle nich „minimální schopnost prostupovat placentou a může být silně doporučen“. Dodali, že obecně, je-li onemocnění pod kontrolou, tyto léky mohou být vysazeny ve třetím trimestru.

Pro užívání před otěhotněním lze podle autorů podmínečně doporučit abatacept, anakinru, belimumab, tocilizumab, sekukinumab a ustekinumab, mělo by však být přerušeno, jakmile je potvrzeno těhotenství.

Kojení by u žen s RMD mělo být podporováno. Podle guidelines ACR lze v období kojení pokračovat v užívání HCQ, sulfasalazinu, kolchicinu, rituximabu a TNFi. Naproti tomu silné doporučení neužívat během kojení bylo vysloveno u cyklofosfamidu, leflunomidu, MMF nebo talidomidu.

Farmakoterapie RMD a asistovaná reprodukce Jak praví americké guidelines, fertilita je u žen s RMD obecně v normě, kromě pacientek, které byly léčeny cyklofosfamidem. Avšak pokud žena touží otěhotnět a nedosahuje úspěchu, metody asistované reprodukce jsou doporučovány, pokud je onemocnění stabilní nebo v klidové fázi, medikace je kompatibilní s graviditou a žena je aPL negativní. Možnosti zahrnují ovariální stimulaci, která může zvýšit hladiny estrogenu, fertilizaci in vitro a transfer embrya a pro minimalizaci rizik by měla proběhnout konzultace mezi revmatology a specialisty na reprodukční endokrinologii.

U žen se středně těžkým až těžkým aktivním SLE autoři důrazně doporučují asistovanou reprodukci odložit. „Údaje o podstoupení IVF u pa­cientek s RMD jsou omezené;

4

Terapie 4/2020

TÉMA: REVMATOLOGIE

nicméně zamýšlený výsledek IVF, těhotenství, může být nepříznivě ovlivněn přítomností aktivní RMD. Navíc existují obavy, že vzplanutí nemoci u pacientek se SLE mohou být při zvýšených hladinách estrogenu horší,“ varují Sammaritanoová a kol. U žen se SLE nedoporučují empirické zvyšování dávky prednisonu při podstupování metod asistované reprodukce; namísto toho by pacientka měla být pečlivě sledována a mělo by být léčeno případné vzplanutí onemocnění.

A dodávají: „Důrazně doporučujeme odložit asistovanou reprodukci u pacientek s jakoukoli RMS, pokud je nemoc středně nebo silně aktivní; toto doporučení je založeno na extrapolaci důkazů, že aktivita onemocnění při RMD zvyšuje rizika těhotenství.“ U subfertilních žen, které jsou aPL pozitivní a mají stabilní onemocnění nebo se nacházejí v klidové fázi, autoři doporučili asistovanou reprodukci s antikoagulací. Jak již bylo řečeno výše, aPL pozitivita s sebou nese zvýšené riziko trombózy. Autoři amerických guidelines

radí profylaktickou antikoagulaci heparinem nebo nízkomolekulárním heparinem u žen, které jsou aPL pozitivní a mají anamnézu těhotenských komplikací, a terapeutickou antikoagulaci u žen s trombotickým APS. Kryoprezervaci embrya a oocytu považují Sammaritanoová a kol. za „dobré možnosti k zachování plodnosti u pacientek, jejichž stav je dostatečně stabilní na to, aby podstoupily stimulaci vaječníků, ale nejsou schopné nebo připravené snažit se o těhotenství v době stimulace“. „Důrazně doporučujeme pokračování nezbytné imunosupresivní anebo biologické terapie (s výjimkou CYC, který přímo ovlivňuje zrání folikulů) u léčených pacientek, jejichž stav je stabilní, je-li účelem ovariální stimulace vyhledání oocytu pro kryoprezervaci oocytu nebo embrya,“ stojí v guidelines ACR. Ochrana fertility při užívání cyklofosfamidu K zabránění vzniku primární ovariál­ ní insuficience u premenopauzálních žen s RMD, které dostávají mě-

síčně intravenózní CYC, guidelines ACR radí souběžné užívání agonisty gonadotropin uvolňujícího hormonu v měsíčních dávkách.

U mužů s RMD je při terapii pomocí CYC riziko neplodnosti a dlouhodobého poškození gonád, americké pokyny proto doporučují, aby mužům, u nichž je nutné podávat CYC, byly předloženy možnosti zachování fertility. Sammaritanoová a kol. u těchto pacientů nedoporučují koterapii testosteronem, protože nechrání fertilitu u mužů podstupujících chemoterapii pro zhoubný nádor. Jako osvědčený postup důrazně doporučují kryoprezervaci spermatu.

Zdroj: Sammaritano L, et al.: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis & Rheumatology 2020; DOI:10.1002/art.41191.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Plicní onemocnění zřejmě zvyšují riziko RA Souvislost byla zjištěna u astmatu i CHOPN hledněny sociodemografické faktory (věk, rasa, místo bydliště, kojení, menopauza aj.), BMI, fyzická aktivita, stravovací návyky a aktivní i pasivní kuřáctví. Primárním výsledkem byla přítomnost RA potvrzená lékařským záznamem revidovaným dvěma revmatology.

Ve sdružených datech vědci identifikovali 15 148 žen s potvrzeným astmatem, 3573 žen s potvrzenou CHOPN a 1060 případů RA během 4 384 471 osoboroků. Astma i CHOPN se pojily se zvýšeným rizikem RA (HR 1,53 pro astma; HR 1,89 pro CHOPN). „Tyto výsledky podporují hypotézu, že chronický zánět dýchacích cest může být u RA kruciální,“ píšou autoři. red

V

hodnotili údaje 205 153 žen, které byly zahrnuty do Nurses’ Health Study (NHS, 1988–2014) a NHS II (1991–2015). Všechny účastnice vyplnily validované podrobné dotazníky, a to při vstupu do studie a poté každé dva roky. Sdělovaly v nich informace o svém zdraví, životním stylu a medikaci. V analýze byly zo-

Zdroj: Ford J. et al.: Asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and subsequent risk for incident rheumatoid arthritis among women: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2020; DOI: 10.1002/art.41194.

Foto: Profimedia

ýsledky sdružené analýzy dvou rozsáhlých amerických Nurses’ Health Studies ukázaly, že účastnice s astmatem měly o 53 % a účastnice s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) dokonce o 89 % vyšší riziko revmatoidní artritidy (RA), a to i po zohlednění potenciálních dalších rizikových faktorů, jako je kouření v anamnéze. Podrobnosti uvedli Dr. Julia A. Fordová a kol. z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, USA, v odborném časopise Arthritis & Rheumatology. „O zánětu dýchacích cest se předpokládá, že přispívá k patogenezi revmatoidní artritidy, neboť dochází k tvorbě autoprotilátek, které mají vztah k RA, a kouření je nejsilnějším environmentálním rizikovým faktorem RA. Nicméně role chronických onemocnění dýchacích cest v rozvoji RA je nejasná. Provedli jsme tuto studii, abychom prošetřili, zda astma a CHOPN mají souvislost s RA,“ napsali autoři.

Fordová a kol. koncipovali prospektivní kohortovou studii, v níž

Terapie 4/2020

5

TÉMA: REVMATOLOGIE

Při SLE se jeví dobré držet TK pod 130/80 mm Hg pacientů se systémovým lupus erythematosus (SLE) by měl být krevní tlak (TK) udržován pod hodnotou 130/80 mm Hg, aby se u nich snížila pravděpodobnost aterosklerotických cévních příhod (z angl. AVE). Potvrdila to kanadská studie provedená vědci z Centre for Prognosis Studies in the Rheumatic Diseases, University of Toronto a publikovaná on-line v Annals of the Rheumatic Diseases.

Autoři Konstantinos Tselios a kol. předesílají, že americké kardiologické doporučené postupy z roku 2017 (2017 ACC/AHA guidelines) definovaly hypertenzi jako hodnotu TK ≥ 130/80 mm Hg, a upozorňují, že nebyla dána doporučení pro pacienty s onemocněními pojivové tkáně, jako je SLE, kteří mají celoživotně pětinásobné riziko aterosklerotických příhod včetně akutního infarktu myokardu či cerebrovaskulárních příhod. „Naším cílem bylo zhodnotit vliv této definice na aterosklerotické vaskulární příhody u systémového lupus erythematosus,“ uvedli autoři.

Do studie zahrnuli pacienty z University of Toronto Lupus Cli-

U

nic, kteří byli na tomto pracovišti v období od roku 1970 sledováni aspoň dva roky a neměli žádnou předchozí AVE. Rozdělili je do tří skupin podle jejich střední hodnoty TK naměřené v tomto období (≥ 140/90 mm Hg, 130–139/80–89 mm Hg a < 130/80 mm Hg) a při jejich porovnávání zohlednili výchozí aterosklerotické rizikové faktory a případnou přítomnost dalších rizikových faktorů.

Studijní soubor tvořilo 1532 osob, téměř 90 % z toho ženy. Střední věk činil 36 let. Z celkového počtu mělo 155 (10,1 %) subjektů TK ≥ 140/90 mm Hg, 316 (20,6%) osob 130–139/80–89 mm Hg a 1061

(69,3 %) bylo normotenzních. Po uplynutí doby sledování, jejíž střední délka byla 10,8 roku, bylo zdokumentováno 124 aterosklerotických cévních příhod, přičemž u 23 osob se jednalo o akutní IM, u 18 lidí o cerebrovaskulární příhodu a došlo také k 20 úmrtím z KV příčin. Prevalence AVE v jednotlivých skupinách dosahovala 20,6 % (TK 140/90 mm Hg a vyšší), resp. 13 % (130–139/80–89 mm Hg), resp. 4,8 % (pod 130/80 mm Hg), incidence byla 18,9, resp. 11,5, resp. 4,5 na 1000 pa­ cientoroků (p = 0,0007 pro porovnání skupiny s TK 130–139/80–89 mm Hg versus normotenzní). Vědci upozornili, že pacienti se SLE, u nichž se během prvních dvou let udržela střední hodnota TK 130–139/80–89 mm Hg, měli signifikantně vyšší incidenci AVE oproti normotenzním jedincům (HR 1,73; p = 0,011). esr

Zdroj: Tselios K. et al.: Impact of the new American College of Cardiology/American Heart Association definition of hypertension on atherosclerotic vascular events in systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2020; DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216764.

Riziko neurozánětlivých příhod při antiTNF léčbě je u různých revmatických chorob odlišné ozsáhlá prospektivní kohortová studie, která analyzovala data z národ­ ních registrů ve Švédsku a Dánsku, upozornila, že pacienti s ankylozující spondylitidou (AS) nebo psoriatickou artritidou (PsA) měli zvýšené riziko rozvoje neurozánětlivých příhod, pokud užívali inhibitory tumor nekrozujícího faktoru (antiTNF léčbu, TNFi), zatímco u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) to neplatilo. Výsledky publikovali Dr. Tine Iskov Koppová z neurologického oddělení Rigshospitalet Glostrup, Dánsko, a kol. on-line v Annals of the Rheumatic Diseases.

Koppová a kol. zkoumali riziko neurozánětlivých poruch u pacientů s RA, PsA nebo AS v souvislosti s (ne)užíváním TNFi. Analyzovali data 175 520 pacientů s RA, PsA nebo AS

R

z registru DANBIO a Swedish Rheumatology Quality Register za období 2000–2017. Inhibitory TNF ve sledovaném období dostalo 43 909 osob (25 769 s RA, 8586 s PsA a 9527 s AS).

Ze 111 455 pacientů s RA mělo neu­ rozánětlivé onemocnění 270 osob ve Švédsku a 51 v Dánsku, což odpovídá ve skupině užívající TNFi hrubé míře incidence 0,37/1000 osoboroků ve Švédsku a 0,39/1000 osoboroků v Dánsku a ve skupině, která TNFi neužívala, 0,39/1000 osoboroků ve Švédsku a 0,28/1000 osoboroků v Dánsku. V souboru 64 065 pacientů s AS či PsA bylo zjištěno neurozánětlivé onemocnění u 196 osob ve Švédsku a u 32 v Dánsku. Hrubá míra jejich incidence ve skupině léčené TNFi oproti skupině neexponované TNFi činila 0,59 versus 0,40 na 1000 osoboroků ve Švédsku (HR 1,50)

a 0,87 versus 0,19 na 1000 osoboroků v Dánsku (HR 3,41).

Autoři shrnuli, že u pacientů s PsA či AS užívajících TNFi pozorovali zvýšené, i když stále velmi nízké riziko neurozánětlivých příhod v porovnání s pacienty, kteří TNFi nedostávali.

Potenciální mechanismy, jimiž užívání TNFi může ovlivňovat riziko demyelinizace, podle vědců nejsou plně pochopeny. Podle jejich názoru by byl vhodný další výzkum, aby bylo možné identifikovat rizikovější pacienty. esr Zdroj: Kopp T. I. et al.: Risk of neuroinflammatory events in arthritis patients treated with tumor necrosis factor alpha inhibitors: a collaborative population-based cohort study from Denmark and Sweden. Ann Rheum Dis 2020; DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216693.

6

Terapie 4/2020

TÉMA: REVMATOLOGIE

Upadacitinib, lék schválený EK i FDA pro léčbu RA, se zdá slibný u refrakterní Crohnovy nemoci nhibitor JAK-1 upadacitinib (Rinvoq, AbbVie), inhibitor JAK-1, v 52týdenní mezinárodní multicentrické randomizované, dvojitě zaslepené studii fáze II CELEST prokázal účinnost oproti placebu při indukování endoskopické remise u refrakterní Crohnovy nemoci (CN). Výsledky publikovali Dr. Julián Panés z Hospital Clinic Barcelona, Španělsko, a kol. ­on-line v časopise Gastroenterology.

Studie probíhala v letech ­2015–2017 na 93 místech v 19 zemích (15 evropských států, USA, Izrael, Austrálie, Nový Zéland) a zúčastnilo se jí 220 pacientů s CN, kteří adekvátně neodpovídali na imunosupresiva či antiTNF léčbu nebo je netolerovali. Kolem 57 % subjektů tvořily ženy a střední věk byl 40 let (20–76).

V době zahájení studie měli probandi aktivní CN aspoň tři měsíce (medián doby trvání CN 9,6 roku).

I

V 16týdenní indukční fázi tvořili probandi šest stejně početných skupin a dostávali placebo nebo jednu z pěti různých dávek upadacitinibu (dvakrát denně 3 mg, nebo 6 mg, nebo 12 mg, nebo 24 mg, nebo jednou denně 24 mg). Poté bylo 180 účastníků přerozděleno do 36týdenní dvojitě zaslepené udržovací fáze, kde dostávali jednu z různých dávek upadacitinibu.

Autoři uvedli, že indukční fáze prokázala superioritu léku nad placebem při navozování endoskopické remise se signifikantním vztahem mezi dávkou a odpovědí. Při udržovací léčbě pokračovaly klinická a endoskopická odpověď i pokles zánětlivých markerů u respondérů na indukční režim.

Bezpečnostní profil léku v celé studii podle vědců odpovídal bezpečnosti u RA. Pacienti na upadacitinibu měli oproti placebové skupině

vyšší míru infekcí a závažných infekcí a osoby na upadacitnibu 12 mg nebo 24 mg dvakrát denně měli signifikantně vyšší celkový, LDL i HDL cholesterol než placebová skupina.

Vědci uvedli, že poměr benefitu a rizik léku podporuje jeho další vývoj pro léčbu CN. V loňském roce byl upadacitinib schválen FDA pro léčbu refrakterní RA a Evropskou komisí pro léčbu středně těžké až těžké aktivní RA (informovali jsme v Terapii č. 1–2/2020 i na webu www.terapie.digital – viz QR kód). esr

Zdroj: Sandborn W. J. et al.: Efficacy and safety of upadacitinib in a randomized trial of patients with Crohn’s disease. Gastroenterol 2020; DOI: 10.1053/j.gastro.2020.01.047.

Biologická léčba RA je bezpečná i v případě nonelektivní operace odle americké velké retrospektivní kohortové studie se zdá, že pacienti s revmatoidní artritidou (RA), kteří užívají biologickou léčbu (BL) a podstoupili nonelektivní operaci, si nevedli o nic hůře než ti, kteří byli na methotrexátu. Práce Dr. Michaela D. George z University of Pennsylvania ve Filadelfii, USA, a kol. byla publikována on-line na stránkách Annals of the Rheumatic Diseases.

Pacienti s RA a dalšími autoimunitními chorobami jsou obvykle léčeni imunosupresivy, která mohou zvýšit riziko infekce. Autoři v publikaci vysvětlují, že vliv imunosuprese na pooperační výsledky byl primárně studován u pacientů podstupujících náhradu kloubů, zatímco oni posuzovali vliv biologik a glukokortikoidů (GK) na výsledky pacientů po jiných velkých chirurgických v­ ýkonech.

V údajích Medicare za léta ­2006–2015 identifikovali dospělé pacienty s RA, kteří podstoupili reparaci zlomeniny kyčle, zákrok v abdominopelvické oblasti (cholecystektomii, hysterektomii, operaci kýly, apen-

P

dektomii, kolektomii) nebo kardiochirurgický zákrok (bypass, operaci mitrální nebo aortální chlopně).

Nakonec posuzovali 10 777 výkonů (z toho 5025 v abdominopelvické oblasti a přes 2000 kardiochirurgických) u 10 483 pacientů. Průměrný věk pacientů činil 72 let a většinu tvořily ženy.

Studijní populaci rozdělili do tří skupin podle léčby užívané méně než osm týdnů před chirurgickým výkonem: nemocní na samotném methotrexátu, lidé na antiTNF biologiku a ve třetí skupině byli pa­cienti na jiné BL plus osoby na cílené syntetické chorobu modifikující léčbě (­ tsDMARD).

Nemocní mohli užívat další chorobu modifikující antirevmatika (např. hydroxychlorochin). Výzkumníci si všímali také souvislostí mezi výsledky pa­ cientů a užíváním GK. V hlavních ukazatelích, jimiž byly 90denní mortalita a 30denní readmise, autoři neshledali rozdíl mezi skupinou na methotrexátu a skupinou na antiTNF BL (adjustovaný OR pro mortalitu 0,83 a pro readmisi 0,86) ani mezi skupinou na methotrexátu a skupinou na ­non-antiTNF bio-

logiku nebo na ­tsDMARD (aOR 0,78 pro mortalitu a 1,02 pro readmisi).

Větší riziko mortality a readmise nicméně měli nemocní užívající GK, a to při dávce 5–10 mg denně i při dávce > 10 mg denně (zde byl aOR 1,64 pro mortalitu a 1,60 pro readmisi). Výsledky v této oblasti se ale lišily podle typu operace.

S užíváním GK bylo spojeno i vyšší riziko v sekundárních ukazatelích, například OR pro komplikace rány bylo 1,72 pro dávku 5–10 mg denně a 1,68 pro dávku více než 10 mg denně. „Naše výsledky naznačují, že non­ elektivní operace u pacientů užívajících biologickou léčbu nemusejí být odloženy,“ napsali George a kol. s upozorněním na důsledky oddalování operací. Je ale podle nich potřeba „zaměřit se na minimalizaci glukokortikoidů v perioperační medicíně“. red Zdroj: George M. et al.: Immunosuppression and the risk of readmission and mortality in patients with rheumatoid arthritis undergoing hip fracture, abdominopelvic and cardiac surgery.

Ann Rheum Dis 2020; DOI: 10.1136/ annrheumdis-2019-216802.

Terapie 4/2020

7

Diabetes asi zhoršuje bolest při osteoartritidě elká observační studie provedená německými a rakouskými vědci upozorňuje, že u pacientů s osteoartritidou (OA) kolena může koexistující diabetes mellitus (DM) zvětšovat bolest, a to nezávisle na případné obezitě, radiografické závažnosti OA, pohlaví i věku. Práci publikovali Dr. Annett Eitnerová z Friedrich Schiller University v Jeně, SRN, a kol. v odborném časopise Arthritis Care & Research.

Autoři uvádějí, že ačkoli již existuje více důkazů role metabolických faktorů v rozvoji OA, o jejich důležitosti se stále diskutuje. Připomínají, že DM je spojen se systémovým zánětem nízké závažnosti (z angl. low-grade), vyššími hladinami CRP, interleukinu 6 i TNF-alfa. Zmiňují, že

V

v některých orgánech může DM vést k mikrovaskulárním alteracím, dysfunkci endoteliálních mitochondrií i k celulárním alteracím v synoviálních kloubech, a upozorňují i na diabetickou neuropatii. Vysvětlují také, že identifikace přesných mechanismů bolesti u OA může být obtížná, protože ne vždy její závažnost odpovídá stupni radiografických změn a svou roli může hrát i obezita.

Vědci analyzovali data 2481 pa­ cientů se symptomatickou OA, kteří se účastnili longitudinální kohortové studie Osteoarthritis Initiative. Bylo jim 45–79 let a 202 (8,14 %) z nich mělo diagnostikovaný DM. Ti byli oproti pacientům bez DM trochu starší (65 vs. 62 let; p = 0,032), měli vyšší BMI (31,6 vs. 28,6 kg/m2; p < 0,001) a vyšší skóre komorbidit (1 vs. 0; p < 0,001).

Probandi s OA a DM měli horší bolest kolena podle skóre KOOS (β = -4,72) i NRS (β = 0,42), a to nezávisle na BMI, závažnosti OA, věku a pohlaví. Současně u nich byly zjištěny větší fyzické i psychické potíže (SF-12 PCS: β = -3,49; SF-12 MCS: β = -1,42; CES-D: β = 1,08). „Tyto výsledky doporučují, aby byl diabetes mellitus vnímán jako nezávislý faktor větší bolesti při osteoartritidě a horšího zdravotního stavu. Zdůrazňují potřebu zvažovat komorbidity při léčbě pacientů s osteoartritidou,“ konstatují autoři. esr Zdroj: Eitner A. et al.: Impact of diabetes mellitus on knee osteoarthritis pain and physical and mental status: data from the ­Osteoarthritis ­Initiative. Arthritis Care Res 2020; DOI 10.1002/acr24173.

Podle americké studie u RA přibývá séronegativita etrospektivní americká studie ukázala, že v uplynulých třech desetiletích sice celková incidence revmatoidní artritidy (RA) zůstala stabilní, avšak v poslední dekádě došlo k výraznému nárůstu séronegativních případů.

Cílem studie, kterou provedli Dr. Elena Myasoedova a kol. z Mayo Clinic v Rochesteru, USA, bylo prošetřit celkové trendy v incidenci revmatoidní artritidy (RA) v letech ­2005–2014 a porovnat sérologický status (séropozitivitu a séronegativitu revmatoidního faktoru – RF) oproti datům z dekád 1995–2004 a ­1985–1994. Výsledky publikovali v Annals of the Rheumatic Diseases.

Autoři poukazují na nedávné studie, které naznačují variabilitu ve výskytu RA na různých místech a v různé populaci. Přibývají údajně také důkazy, že séronegativní a séropozitivní RA mohou být různými podtypy onemocnění s různými rizikovými faktory.

Výzkumníci proto analyzovali údaje z databáze lékařských záznamů Rochester Epidemiology Project. Za dekádu 1985–1994 tvořilo studijní soubor 240 pacientů, za roky 1995–2004 se jednalo o 344 osob a za desetiletí 2005–2014 to bylo 427 nemocných.

V průběhu zmíněných tří dekád nebyly zjištěny žádné rozdíly ve věku,

R

kdy došlo k nástupu onemocnění (přibližně 56 let), zastoupení obou pohlaví (69 % tvořily ženy) nebo lidských ras (cca 90 % tvořila bělošská populace). Lišily se míra kuřáctví a míra obezity. Zatímco podíl osob, které nikdy nekouřily, stoupl na 57 % v posledním desetiletí ze 40 % v dekádě 1­ 985–1994, u obezity je vývoj opačný – její výskyt se výrazně zvýšil, a to z 24 % na 41 % (p < 0,001), a střední hodnota BMI vzrostla z 27 na 29,6 (p < 0,001).

Prevalence pozitivity RF se v posledním desetiletí snížila z 69 % ve dvou předchozích dekádách na 51 % (p < 0,001). Incidence RF negativity v letech 2005–2014 vzrostla z 12/100 000 (1985–1994) a 13/100 000 (1995–2004) na 20/100 000 (p < 0,001). Nárůst negativity RF v průběhu času byl zaznamenán u žen i mužů (u žen se zvýšila incidence RF negativní RA z 15/100 000 v letech 1985–1994 na 26/100 000 v letech 2005–2014, u mužů z 9/100 000 na 14/100 000). V téže době klesla incidence RF pozitivního onemocnění z 33/100 000 na 26/100 000 u žen a z 23/100 000 na 15/100 000 mezi muži.

Jeden z možných důvodů výzkumníci spatřují v poklesu výskytu kuřáctví. Kouření cigaret bylo spojeno se séropozitivitou RF a také protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu, přičemž studie ukázaly, že ukončení kouření je spojeno s nižším rizikem tvorby těchto protilátek.

„Pokles výskytu RF pozitivní RA v naší studii se časově shodovalo s významným úbytkem současných nebo bývalých kuřáků a zvýšením výskytu osob, které nikdy nekouřily,“ konstatovali výzkumníci. Nárůst výskytu obezity v populaci pravděpodobně také přispěl. Autoři zmiňují, že v jiných studiích byla zjištěna vazba mezi vyšším BMI a séronegativní RA. Mohou být ale zapojeny i další faktory, jako je například periodontitida a užívání perorální antikoncepce.

Autoři dále uvádějí, že séronegativní RA byla dlouho považována za mírnější formu onemocnění, ale v jejich analýze byl u RF negativních pacientů pozorován větší výskyt těžkého onemocnění už v rané fázi, s přítomností erozí v prvním roce. „Ve skutečnosti byly v kohortě z let 2005–2014 radiograficky prokázané eroze během prvního roku onemocnění stejně běžné u pacientů s RF negativní RA jako u RF pozitivní RA. Spolu s našimi zjištěními rostoucího výskytu RF negativní RA tyto údaje naznačují, že je třeba zvýšení informovanosti a včasný obezřetný management RF negativní RA,“ uzavřeli autoři. esr Zdroj: Myasoedova E. et al.: Is the epidemiology of rheumatoid arthritis changing? Results from a population-based study, 1985-2014.

Ann Rheum Dis 2020; DOI: 10.1136/ annrheumdis-2019-216694.

8

Terapie 4/2020

14. kongres primární péče

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

28.–29. února 2020

TOP Hotel, Praha

Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR ve spolupráci s Odbornou společností praktických dětských lékařů ČLS JEP, pod záštitou ministra zdravotnictví

www.ahou.cz

Včasná diagnóza a správná farmakoterapie jsou pro pacienty s nemocemi plic klíčové Praktici naslouchali aktuálním poznatkům o CHOPN i o IPF V kalendáři tuzemských odborných kongresů má již pravidelně ve druhé polovině února svůj termín konání Kongres primární péče. Toto společné setkání praktiků pro dospělé, pediatrů a zástupců řady specializací již tradičně hostí TOP Hotel v Praze-Chodově. Odborný program byl i letos plný zajímavých témat. Naši redakci zaujal blok s podtitulem „Dýchat není vždy snadné“ věnovaný plicním onemocněním.

Důležité je vyhledávání zatím nediagnostikovaných pacientů s CHOPN Blok byl zahájen přednáškou nazvanou „Chronická obstrukční plicní nemoc v roce 2020 na cestě k personalizované medicíně“, kterou si připravil doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., přednosta Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

Přiblížil zajímavá data Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), podle nichž je v tuzemsku každý rok nově diagnostikováno kolem 50 000 pacientů s chronickou plicní nemocí (CHOPN), zároveň se s CHOPN během roku pravidelně léčí 235 574 osob a mezi lety 2012–2018 byla tato diagnóza stanovena u 710 749 pacientů – to je 6,9 % populace ČR. „Každý pacient s CHOPN je unikátní,“ zdůraznil přednášející a připomněl, že každý z nás má jiné geny. Konstatoval, že moderní léčba pacientům prodlužuje život. Jako příklad, co by lékaři mohli dělat lépe, jmenoval vyhledávání pacientů, o které se zatím nikdo nestará. Pacienti by podle doc. Koblížka měli být řádně vyšetřeni a poté efektivně léčeni. Lékař by měl zkontrolovat rizika životního stylu, symptomy, funkce, laboratorní výsledky.

Jako další důležitou věc doc. Koblížek jmenoval důkladné vysvětlení pacientovi, jak správně užívat předepsané léky. Podrobně popsal rozdíly mezi používáním

práškového inhalátoru a inhalátoru s aerosolem a zdůraznil, že vyžadují naprosto odlišný styl nádechu.

Plicní fi brózy postihují cca pět milionů lidí na světě Jak vypadaly plicní fibrózy dříve a nyní, představila přítomným prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., předsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP a přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha. Ve svém vystoupení se věnovala idiopatické plicní fibróze (IPF). Diagnóza IPF podle prof. Vašákové vyžaduje vyloučení jiných forem intersticiálních pneumonií, systémové nemoci pojiva a intersticiálních plicních procesů (IPP) spojených s expozicí škodlivým vlivům prostředí.

Prof. Vašáková uvedla, že podle údajů nemocnic a zdravotních pojišťoven nyní IPF postihuje cca pět milionů lidí na celém světě. Podle Framinghamské studie bylo ve studijní populaci 6,7 % jedinců s IPP, z toho 1,8 % s IPF. Prof. Vašáková doplnila, že incidence IPF je 3,38–26 na 100 000 obyvatel a prevalence 2–29 na 100 000 obyvatel.

U IPF je klíčová včasná diagnóza Klinicko-radiologický obraz IPF se podle prof. Vašákové v posledních letech dramaticky mění. Od roku 2011 je IPF léčitelnou, byť zatím nikoli vyléčitelnou nemocí. Diagnózu podle přednášející stanovuje multidisciplinární tým ve složení pneumolog, radiolog a patolog. Pro diagnózu IPF má podle prof. Vašákové zcela zásadní roli vzorec obvyklé intersticiální pneumonie (UIP) v radiologickém, případně histopatologickém obraze. K diagnóze IPF již není potřeba obraz voštiny.

Prof. Vašáková zdůraznila důležitost včasné diagnózy a léčby a větší informo-

vanost pacientů a lékařů. Přestože se podle ní jedná o dobře definovanou nemoc s dobře identifikovatelným klinickým fenotypem a radiologickým a histopatologickým obrazem UIP, bývají časná stadia bagatelizována pacientem a přehlédnuta lékařem. Navíc podle prof. Vašákové má zhruba jedna třetina pacientů atypický obraz. Jako problém při diagnóze IPF uvedla nesprávnou interpretaci radiologického nálezu, ztížení diagnózy přítomností normální plicní funkce a nesprávné vyhodnocení plicní biopsie.

Jako budoucnost léčby IPF jmenovala prof. Vašáková kombinovanou léčbu s komplexním přístupem ovlivňující různé body patogeneze IPF. Vyzdvihla, že volbu léčby neurčuje jméno nemoci, ale její biologické chování.

Volba léku by měla respektovat povolené věkové rozmezí O nových doporučeních v léčbě astmatu přednášel prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., z Pediatrické kliniky 2. LF. UK a FN Motol Praha. Uvedl, že také pro astma je klíčová včasná diagnóza a včasné zahájení farmakoterapie správným způsobem. Zmínil významný ústup od monoterapie pomocí SABA a uvedl, že volba léku by měla respektovat povolené věkové rozmezí, je-li takový lék k dispozici.

Prof. Pohunek také v zastoupení MUDr. Veroniky Skalické představil pohled praktického lékaře na cystickou fibrózu. Hovořil o diagnostice, léčbě a péči u dětí i dospělých. Přednesl také doporučený postup v případě dalších komorbidit, správný stravovací a pohybový režim a zásady chování v aktuální situaci koronavirové pandemie. Šárka Spáčilová

Terapie 4/2020

VIRTUÁLNÍ EVENTY / WEBINÁŘE VIDEOKONFERENCE / LIVESTREAMING

VÍTEJTE V ON-LINE VYSÍLÁNÍ

ZAJIŠTĚNÍ ŽIVÝCH PŘENOSŮ JAKÉKOLIV AKCE POMOCÍ INTERNETOVÉHO STREAMINGU Máme pro vás komplexní řešení – ať už jde o nabídku vašich služeb a produktů prostřednictvím call centra anebo videokonferenci s vašimi obchodními partnery.

K dispozici vám bude tým profesionálů s dlouholetými zkušenostmi se studiovými přenosy a on-line vysíláním z lékařských a farmaceutických konferencí, odborných tuzemských i mezinárodních setkání.

Vše vyřešíme za vás – od pozvánkového systému až po realizaci a statistiky. Součástí řešení je i kreativní zpracování grafického obsahu.

Pro sledující lékaře zajistíme kredity ČLK

DOKÁŽEME ŘEŠIT JAKOUKOLIV AKCI

PROPOJÍME VŠECHNY ÚČASTNÍKY ON-LINE EVENTU

STREAMOVACÍ PLATFORMY

VZÁJEMNÝM PROPOJENÍM ÚČASTNÍKŮ ČI FORMOU JEDNOSMĚRNÉHO VYSÍLÁNÍ A SDĚLOVÁNÍ INFORMACÍ NAPŘ. ZE STRANY VEDENÍ K ZAMĚSTNANCŮM.

KAŽDÝ MŮŽE AKTIVNĚ VZNÁŠET DOTAZY, VŠE BĚŽÍ V REÁLNÉM ČASE A POČET ÚČASTNÍKŮ NENÍ LIMITOVÁN.

STREAMY ADRESUJEME NA VLASTNÍ PORTÁLY, VYSÍLÁNÍ ALE UMÍME ZAJISTIT I NA VAŠÍ PLATFORMĚ.

Komunikujte on-line bez omezení, ať už z vaší kanceláře, našeho TV studia anebo z pohodlí vašeho domova.

Propojíme vaše služby v reálném čase, vy si jen vyberete platformu, která vám bude vyhovovat nejvíc.

Váš projekt realizujeme a upravíme na míru dle individuálních požadavků a potřeb včetně cenové nabídky.

Ambit Media, a. s.

Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 telefon: +420 222 352 573 e-mail: info@ambitmedia.cz

WWW.AMBITMEDIA.CZ

9

10

Terapie 4/2020

45. angiologické dny

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

13.–15. února 2020

Vienna House Diplomat Prague

Česká angiologická společnost ČLS JEP

https://angiodny.cz

Intolerance antihypertenziv je běžný problém.

Většinou ale řešitelný S nepravou intolerancí může pomoci i psychiatr

V pražském hotelu Vienna House Diplomat Prague se 13.–15. února pod názvem Angio 2020 odehrály již 45. angiologické dny s mezinárodní účastí. Blok intervenční angiologie připravený ve spolupráci s Českou společností pro hypertenzi se zaměřil mimo jiné na problematiku intolerance antihypertenzních léků. S velmi zajímavou přednáškou nazvanou „Intolerance léků v poradně pro hypertenzi“ vystoupil doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a Fakultní nemocnice v Hradci Králové.

Intolerance antihypertenziv podle jeho slov představuje běžný problém. V případě známých vedlejších účinků nebo alergií je ale málokdy neřešitelný.

Léková intolerance může být pravá a nepravá Doc. Ceral seznámil přítomné s formami lékové intolerance. Jako první jmenoval „pravou“, která se projevuje jako alergie nebo vyplývá z mechanismu účinku léků, jenž může být u daného pacienta vystupňovaný, případně mechanismus není přesně znám, ale asociace je nepochybná a například opakovaně literárně popsaná. Jako druhou formu lékové intolerance jmenoval „nepravou“, kdy může být náhodná časová shoda mezi užitím léku a sledovanými příznaky, a dále syndrom mnohočetné intolerance léků.

Rovněž si položil otázku, kdy se v případě intolerance jedná o alergii. Vypadají-li projevy jako alergie, je namístě alergologické vyšetření. Důležité je, zda je jeho výsledek pozitivní. Pak se podle přednášejícího jedná o lékové hypersenzitivní reakce (LHR). Tak jsou označovány reakce na léky napodobující alergii. Imunologicky podmíněné LHR se nazývají lékové

alergie. Jejich definici stanovil Mezinárodní konsenzus (ICON) o lékové alergii (Demoly P. et al., Allergy 2014). Mezi projevy alergie jmenoval doc. Ceral exantém včetně urtikárie, konjunktivitidu, rýmu, bronchospasmus a další, až po anafylaktický šok.

Pouze správná diagnóza vede k přijetí správných opatření „Nezbytným předpokladem zavedení správných preventivních opatření je stanovení správné konečné diagnózy LHR,“ uvedl doc. Ceral. A dále pokračoval: „Nesprávná diagnóza, založená jen na anamnéze LHR, může mít nepříznivý vliv na individuální výběr léčby a může pacienta poškodit více než komplexní alergologický vyšetřovací postup.“ Také dodal, že klinické nástroje umožňující stanovit konečnou diagnózu zahrnují důkladnou anamnézu, standardizované kožní testy, spolehlivé in vitro testy a provokační testy lékem.

Přednášející uvedl rovněž doporučení, kdy pacienta nevyšetřovat: pokud se jedná o případy bez kauzality lékové alergie, tedy symptomatologie je nekompatibilní, léky jsou následně tolerovány či se vyskytla reakce bez předchozího užívání léku apod. Doc. Ceral také doplnil, že to platí i v případě jiné diagnózy, například objeví-li se herpetický výsev nebo chronická kopřivka. V těchto případech, jak zdůraznil, nemá lékař dělat precipitaci na léky na alergii, neboť ta je zavádějící, ale měl by poslat pacienta na alergologické vyšetření.

Dále uvedl, že pokud se nejedná o alergii, je třeba položit si otázku, zda jde o známý nežádoucí účinek léku. Běžnější vyplývá z mechanismu účinku, ale může

se vyskytnout také vzácný nežádoucí účinek, který už však byl dříve popsán. Přednášející představil posluchačům opomíjené známé vedlejší účinky. U betablokátorů je to zhoršení lupénky, u CAA-dihydropyridinů hyperplazie dásní, u centrálně působících látek se vyskytují deprese, u alfablokátorů zase rýma, retrográdní ejakulace u mužů a poruchy močové kontinence u žen a u hydrochlorothiazidu plicní edém.

Na nealergické intolerance zabírá směs více účinných látek v malých koncentracích Strategii léčby pravé (nealergické) intolerance přiblížil doc. Ceral takto: „Nejlépe se nám osvědčilo kombinovat více účinných látek v nejmenších běžně dosažitelných dávkách. V lékárně, obvykle nemocniční, mohou připravit léčivo s menším obsahem účinné látky, z účinné látky nebo i z hromadně vyráběného léčivého přípravku.“ Poté ještě upozornil, že se lékaři setkávají také s jiným typem potíží, kdy například pacient přijde s tím, že „po telmisartanu mne bolí záda“ či „po felodipinu mne bolí celé tělo“. Při nepravé intoleranci si totiž pacient stěžuje na nežádoucí účinek, který nemá charakter alergie a neodpovídá mechanismu fungování léku. Zároveň v tomto případě není v literatuře popsána spojitost mezi lékem a nežádoucími účinky. V jednotlivých případech jde většinou o náhodnou časovou shodu a není zde příčinná souvislost.

Mnohočetné lékové intolerance mohou zkomplikovat léčbu Problémem jsou podle doc. Cerala mnohočetné lékové intolerance (MLI). Podle

Terapie 4/2020

45. angiologické dny

11

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

Florence V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Hypertenze je nejčastější příčinou odložení chirurgického výkonu O hypertenzi v perioperačním období přednášela prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha.

Uvedla, že: ► hypertenze je nejčastějším kardiovaskulárním rizikovým faktorem zjištěným v předoperačním období a také nejčastější příčinou odložení chirurgického výkonu; ► doporučení obecně nepovažují hypertenzi za významný rizikový faktor určující perioperační riziko, ale zároveň může přítomnost hypertenze odhalit zásadní rizikové faktory přispívající k perioperačnímu riziku; ► pacienti s nekomplikovanou mírně až středně závažnou hypertenzí (< 180/110 mm Hg) a bez kardiovaskulárního nebo renálního onemocnění nemají zvýšené operační riziko, u ostatních pacientů je třeba zvážit rizika oproti nutnosti urgentního výkonu a potenciálnímu profitu z něj.

přednášejícího se dá o syndromu MLI mluvit, pokud je u pacienta intolerance nejméně tří léků, přičemž si tyto léky mezi sebou nejsou chemicky, farmakologicky ani imunologicky podobné, reakce na ně byly pozorovány na sobě časově nezávisle (požití, projevy) a alergologické vyšetření je negativní.

Dle doc. Cerala se stává, že se pacienti a nezřídka i lékaři domnívají, že se jedná o alergii na všechny léky. Většinou jde podle něj o případy žen středního a vyššího věku s nadváhou a častými návštěvami zdravotnických zařízení, u nichž se ve zvýšené míře objevují úzkost či depresivní pocity a udávají také frekventní neurovegetativní obtíže.

Svá tvrzení doložil studií (Macy E. M., Ho N. J., J Allergy Clin Immunol), která zjišťovala, co je podkladem MLI. Bylo provedeno srovnání údajů získaných od 30 žen

s MLI a 30 zdravých žen. Proběhlo alergologické vyšetření a účastnice také vyplňovaly sadu dotazníků. Při vyhodnocení se objevily statisticky významné rozdíly – u žen s MLI se oproti kontrolní skupině ve vyšší míře objevovala úzkost, depresivní myšlenky, měly vyšší skóre pro somatoformní poruchy a sníženou kvalitu života (De Pasquale T., Intern Emerg Med 2012).

V některých případech je nutné koordinovat antihypertenzní léčbu s psychiatrem Léčebná strategie nepravé intolerance je podle doc. Cerala na tzv. nežádoucí účinky nepřistupovat. Přednášející doporučil také nestřídat bezhlavě léky, protože potom pouze narůstá seznam intolerované medikace. V tomto případě podle přednášejícího přílišná ochota lékaře škodí.

Důležité je včas přemluvit pacienta k antidepresivům typu selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a jako poslední řešení uvádí doc. Ceral návštěvu psychiatra: „Nastavení jakékoli antihypertenzní léčby bez úspěšné léčby psychiatrem není v některých případech možné, zbytečně ztrácí nervy a čas pacient i lékař.“ Nefarmakologické intervenční přístupy jako denervace renálního sympatiku (DRS) nebo trvalá stimulace baroreceptorů nejsou podle přednášejícího řešením. U DRS nebyl prokázán dostatečný účinek a trvalá stimulace baroreceptorů sice funguje a lze dobře dávkovat, ale vyžaduje rozsáhlou operaci a technicky je dosud nevyhovující.

V závěru doc. Ceral shrnul: „U nepravé intolerance mi moje letitá zkušenost a vlastní chyby ukázaly, že je důležitý včasný lékařův odhad. Pouze do určité fáze lze pacienta přesvědčit, že obava z léků není opodstatněná, a za pomoci SSRI mu postupně nastavit antihypertenzní medikaci. Zvrátit situaci může psychiatr.“

Šárka Spáčilová

Odborné téma Primární péče, pediatrie, geriatrie Rozhovor Š. Spáčilová: „Bez erudované práce a podpory sestřiček bych se neobešla,“ říká předsedkyně OSPDL Alena Šebková Odborné články M. Muknšnáblová: Změny pozornosti v dospělosti: jak ovlivňují kognitivní funkce a jednání člověka?

M. Nedomanský, M. Krause: Poranění zdravotnických záchranářů o ostrý předmět v klinické praxi www.florence.cz

Klinická onkologie V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Přehledy D. Líška, B. Stráska, M. Pupiš: Pohybová liečba ako prevencia a podporná liečba onkologických ochorení Z. Pechačová a kol.: Léčba karcinomu hrdla děložního s postižením paraaortálních uzlin – retrospektivní hodnocení vlastního souboru Kazuistiky E. Bačová a kol.: Invazívna rino-orbitocerebrálna forma mukormykózy u detskej pacientky s akútnou leukémiou www.klinickaonkologie.cz

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Minimonografie D. Ospalík a kol.: Cévní morfologie, symptomy, diagnostika a léčba ischemických příhod mozkového kmene Kontroverze M. Vališ, R. Rušina, P. Ressner: Je koncept vaskulární demence trvale udržitelný?

Přehledný referát T. Nežádal a kol.: Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) – oficiální český překlad www.csnn.eu

12

Terapie 4/2020

Terapie plus Zemřela profesorka Danuše Táborská, zakladatelka první ARO kliniky v Československu úterý 7. dubna přinesla Česká tisková kancelář (ČTK) české medicíně zarmucující zprávu o ztrátě mimořádné osobnosti. O den dříve, v pondělí 6. dubna, zemřela ve věku 91 let zakladatelka první anesteziologicko-resuscitační kliniky v Československu prof. MUDr. Danuše Táborská, DrSc. ČTK to potvrdila Dana Lipovská, mluvčí Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, kde byla klinika založena. V oboru anesteziologie a resuscitace byla v roce 1989 Danuše Táborská jako první žena jmenovaná profesorkou. Dne 28. října 2015 jí prezident Miloš Zeman udělil medaili „Za zásluhy“.

Danuše Táborská vystudovala Lékařskou fakultu dnešní Masarykovy univerzity v Brně. Ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně v roce 1983

V

založila první anesteziologicko-resuscitační kliniku v tuzemsku a její přednostkou byla 16 let.

Na Masarykově univerzitě se zasloužila o vznik nových oborů medicíny, například kardiochirurgie a diagnostika mozkové smrti, věnovala se také problematice péče o dárce orgánů a prosadila výuku anesteziologie a intenzivní péče do lékařského studijního plánu.

Prof. Táborská publikovala v domácích i zahraničních periodikách, je autorkou řady učebnic a vychovala desítky následovníků. Jedním z nich je i bývalý ředitel FN u svaté Anny v Brně a současný ředitel znojemské nemocnice Martin Pavlík. „Paní profesorka Táborská pro mne navždy zůstane nedostižnou osobností s nekonečnou noblesou, znalostmi a přirozenou autoritou. Neumím vyjádřit

Prof. Táborská obdržela 28. října 2015 státní vyznamenání.

slovy, jakou poctou a štěstím pro mne bylo pod paní profesorkou pracovat a učit se. Rodině vyjadřuji upřímnou soustrast,“ řekl ČTK Pavlík.

V roce 2015 prof. Táborská obdržela z rukou prezidenta republiky státní vyznamenání „Za zásluhy o stát v oblasti vědy“ a dostala také Cenu města Brna v oblasti lékařské vědy a farmacie. red

arkinsonovou nemocí (PN) trpí odhadem 30 000–50 000 Čechů. Velká většina z nich ale netuší, jaké možnosti léčby se jim nabízejí, čímž často propásnou dobu, kdy je možné vhodnou léčbou zpomalit postup nemoci.

V současnosti se navíc kvůli epidemii koronaviru parkin­sonikům – jako neakutním pacientům – prodlužují čekací doby na vyšetření i na samotné léčebné zákroky. Na situaci upozornila pacientská organizace Parkinson-Help z.s. v souvislosti se Světovým dnem Parkinsonovy nemoci, který připadá na 11. dubna. „Přibližně 15–20 % parkinsoniků by mohlo podstoupit hlubokou mozkovou stimulaci. Vzhledem k nedostatečné informovanosti a omezeným kapacitám ji však ročně podstoupí jednotky procent. Přitom optimum pro načasování takového zákroku je 4–7 let od stanovení diagnózy. Toto ,okno‘ se později uzavírá. Vinou neinformovanosti tak vhodnou léčbu propásnou stovky těch, kterým by výrazně zlepšila život,“ uvedla Romana Skála-Rosenbaum, předsedkyně Parkinson-Help z.s. Dnes se k tomu ne-

P

mocnice, zdravotnická zařízení a lékaři připravují na koronavirovou epidemii. „Všechny neakutní operace a zákroky se odkládají a bohužel jsou mezi nimi i ty, na které pacienti s Parkinsonovou nemocí čekají obvykle přes rok, a to po dalším několikaměsíčním vyhodnocování, zda vůbec jsou k takovému zákroku vhodní,“ potvrdil prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., z Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl také, že současná medicína sice stále neumí Parkinsonovu nemoc vyléčit, zásadně ale mírní příznaky.

Pacientská organizace mezi své členy vypustila dotazník, kde se na informovanost svých členů ptá. „Z více než 105 vrácených dotazníků jasně vyplývá, že nemocní nedostávají všechny informace, které by dostávat měli. Často je nemají ani samotní neurologové, k nimž pacient dochází, někdy je na vině nedůvěra těchto lékařů v jiný druh léčby než v tu farmakologickou. Podle dotazníku neurolog zmínil všechny možnosti léčby pouze u 33 % pacientů.

Zbylých 67 % nebylo informováno od lékařů vůbec nebo jen částečně,“ po-

pisuje předsedkyně Parkinson-Help.

Podle ní nenabízejí ucelené informace ani praktičtí lékaři – dotazník ukázal, že jen 2 % pacientů se vše potřebné dozvěděla od nich.

V současné době se lidem s PN nabízejí farmakoterapie, hluboká mozková stimulace nebo tzv. pumpové systémy, kterými je účinný lék zaváděn přímo do tenkého střeva nebo pod kůži. „Z odpovědí našich pacientů vyplynulo, že přibližně pětina jejich lékařů je k operačním metodám skeptická. Ale zároveň se ukázalo, že se přesto 43 % pacientů zcela spoléhá na svého ošetřujícího lékaře,“ popisuje Romana Skála-Rosenbaum.

Celá třetina dotázaných pacientů se do extrapyramidového centra dostala až na vlastní žádost. Řada potíží parkinsoniků se léta nemění. Prof. Jech upozornil, že kvůli přetíženosti center se čekací doba pro pacienty prodlužuje až na dva roky. „Jen u nás bychom uvítali další dva neurology. V detekci časných fází nemoci by pomohlo, kdyby na ni praktičtí lékaři mysleli při prohlídkách svých pacientů, kteří překročili 50 let,“ dodal. red

Foto: Petr Hloušek / Právo / Profimedia

Většina parkinsoniků neví o všech možnostech léčby

Terapie 4/2020 13

AKTUALITY

Brněnští vědci vyvíjejí unikátní náplast na hluboké popáleniny ědci z CEITEC VUT v Brně vyvíjejí dvouvrstvou náplast na hluboké popáleniny. Spodní vrstva urychluje hojení a pomáhá vytvoření nové tkáně, horní část je z hydrogelu, chrání procesy probíhající pod ní a zamezuje mokvání kůže. Lékař navíc může postup léčby pozorovat bez neustálého převazování, náplast je průhledná.

Vědkyně z výzkumné skupiny Pokročilé biomateriály představily prototyp krycího materiálu, který byl vytvářen především na základě pozorování a napodobování přírody. Vzhledově připomíná gelové náplasti na opary nebo na puchýře. Ing. Katarína Kacvinská pro Český rozhlas vysvětlila, že u popálenin druhého a třetího stupně není při použití náplasti nutné nahrazovat tkáň lidskou kůží, jelikož jejich funkční materiál dokáže kůži nahradit. Vytvoří se v místě rány sama. Náplast je vyráběna z látek, které se běžně vyskytují v lidském těle.

Spodní vrstvu lze popsat jako lešení pro buňky a má za úkol vytvořit novou kožní tkáň. Tento tzv. biomimetický materiál imituje přírodu a po vytvoření nové tkáně se vstřebá, jelikož je tělu vlastní. Svrchní část, chránící procesy, které se odehrávají pod ní, lze pacientovi zcela bezbo-

V

lestně sundat, ale je velmi důležité, aby se neodtrhla i spodní vrstva s nově vytvářenou tkání.

Imitace biologických procesů je základ Vedoucí výzkumné skupiny Lucy Vojtová při řešení projektů náhrady kůže spolupracuje s Klinikou popálenin a rekonstrukční chirurgie LF MU a FN Brno. Popsala, že biomimetické materiály se podobají kůži nejen po chemické stránce, ale také užitnými vlastnostmi. Vyvinutý materiál se chová jako kůže, tedy je elastický, příjemný tělu a porézní.

Lékaři nemusejí rány často převazovat, aby viděli, co se s kůží děje, protože inovativní gel je zcela průhledný. Je také lehký a schopný nasát veškerou vlhkost, proto rány nemokvají. Tým Vojtové bere v úvahu i životnost biomateriálu – má-li se v těle postupně rozložit, je třeba, aby to bylo v nejvhodnější dobu.

Vědci z laboratoře výzkumné skupiny umějí materiály vymyslet, navrhnout i vyrobit. Nyní je čeká další vývoj a následné klinické testování nového materiálu. Při hladkém průběhu by se náplasti mohly začít používat již za několik let. Výrazně zmírní bolestivost léčby.

Lucie Barošová

WHO: COVID-19 je desetkrát smrtelnější než prasečí chřipka OVID-19, onemocnění způsobené novým koronavirem, je desetkrát smrtelnější než takzvaná prasečí chřipka či chřipka A (H1N1), která se koncem března 2009 objevila v Mexiku. Podle agentury AFP to 9. dubna uvedla Světová zdravotnická organizace (WHO). Ta zároveň vyzvala země, aby zpomalily uvolňování přísných opatření. „Data z několika zemí nám dávají jasný obraz viru, toho, jak se chová a jak ho zastavit. Víme, že COVID-19 se šíří rychle. Víme, že je desetkrát smrtelnější než virus, který způsobil chřipkovou pandemii v roce 2009,“ uvedl šéf WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus na vir-

C

tuální tiskové konferenci v Ženevě.

Prasečí chřipka si v letech 2009 až 2010 vyžádala asi 18 500 obětí. Šíření koronaviru, kterému podlehlo už 115 000 lidí, tak bude podle šéfa WHO možné zcela zastavit pouze účinnou a bezpečnou vakcínou. „Éra globalizace znamená, že riziko opětovného zanesení a propuknutí COVID-19 bude trvat. Nakonec bude k úplnému zastavení přenosu nutné vyvinout účinnou a bezpečnou vakcínu,“ uvedl.

Poznamenal, že evropské státy, které zvažují postupně uvolňovat opatření, by měly v první řadě myslet na ochranu zdraví obyvatel, a doplnil, že jakékoliv uvolňování musí být pomalé a kontrolované. red

WHO prošetřuje opětovnou pozitivitu u osob již vyléčených z COVID-19 větová zdravotnická organizace (WHO) 11. dubna oznámila, že prošetřuje případy, kdy někteří pacienti postižení COVID-19 byli na základě výsledků testů označeni za vyléčené, ale později se u nich nový typ koronaviru opět prokázal. V pátek 10. dubna oznámila 91 takových případů Jižní Korea. Tamní zdravotnické úřady předpokládají, že tito lidé nebyli znovu infikováni, ale virus v jejich těle se nejspíše reaktivoval. Někteří odborníci se také domnívají, že na vině mohou být chybné testy, jiní experti uvedli, že pacienti mohou stále v těle mít zbytky viru, aniž je ohrožuje na zdraví a aniž jsou infekční.

Podle doporučení WHO je pa­ cient považován za vyléčeného, pokud dva po sobě jdoucí­testy v rozmezí nejméně 24 hodin koronavirus v těle nezjistí. Na základě dosavadních studií trvá u lidí s mírnou formou nemoci klinické vyléčení asi dva týdny od doby, co se u nich objevily symptomy. „Jsme si vědomi, že někteří pa­ cienti jsou PCR pozitivní poté, co se klinicky uzdraví. Potřebujeme ale systematický sběr vzorků od uzdravených pacientů, abychom lépe porozuměli tomu, jak dlouho trvá, než se aktivního viru zbaví,“ uvedla 11. dubna WHO s poukazem, že ­COVID-19 je nové onemocnění. red

S

14

Terapie 4/2020

Z ODBORNÉHO TISKU

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Strategie „watch and wait“ při některých typech nádorů konečníku může být bezpečná odle studie provedené nizozemskými a portugalskými vědci může být vynechání nebo odložení chirurgického zákroku (strategie sledování, z angl. „watch and wait“) v případě lokálně pokročilého nízkého nádoru konečníku u pacientů, kteří odpovídají na neoadjuvantní léčbu, bezpečné.

Z 385 pacientů, kteří byli po dosažení úplné nebo téměř úplné odpovědi na neoadjuvantní léčbu zařazeni do programů sledování, u většiny po dvou letech nedošlo k rekurenci.

U 89 osob byla pozorována lokální rekurence a téměř všichni mohli podstoupit lokální záchrannou léčbu. Navíc dosáhli podobných výsledků onkologické léčby jako pacienti, kteří podstoupili neodkladný chirurgický zákrok. Podrobnosti uvedli Dr. Geerard Beets, Ph.D., z medicínského centra Maastricht University, Nizozemsko, a kol. v časopise Annals of Surgery.

Nedávné studie ukazují, že sledování je bezpečnou strategií onkologické léčby. Mezi výhody tohoto přístupu patří potenciální zabránění rozvoji pooperačních komplikací a dlouhodobých funkčních nežádoucích účinků spojených s totální

P

mezorektální excizí (např. anastomotický leak a perioperační mortalita). „V dlouhodobém horizontu se u významného počtu pacientů objeví také dysfunkce močových cest nebo sexuální dysfunkce. Mnoha pacientům hrozí permanentní kolo­ stomie nebo narušení funkce střev, což závažně ovlivňuje kvalitu jejich života,“ napsala skupina Dr. Beeta.

Pro svou studii vědci vybrali 385 pacientů s úplnou nebo téměř úplnou klinickou odpovědí na neoadjuvantní chemoradioterapii nebo radioterapii v jediném místě provádění klinického hodnocení v Portugalsku a v síti 15 nemocnic v Nizozemsku. Pacienti byli sledováni kvůli lokální rekurenci od roku 2005 do roku 2018 (medián sledování činil 28 měsíců). Celková pětiletá míra přežití činila v celé kohortě 93,5 %.

Po dvou letech dosáhla míra výskytu pacientů bez lokální rekurence vyžadující záchrannou léčbu 97,8 %, míra výskytu pacientů bez vzdálených metastáz 91,8 % a přežití bez známek onemocnění 90,3 %.

Celkové přežití pacientů, u nichž došlo k lokální rekurenci nádoru, se nelišilo od výsledků kompletní kohorty v programu sledování (98,4 % vs. 97,7 %).

V případě 89 pacientů s lokální rekurencí se nádory navrátily po devíti měsících (medián) v programu sledování a nekontrolované onemocnění pánve bylo podle investigátorů velmi vzácné. Medián věku pacientů byl 64 let a 62 % pacientů tvořili muži. Celkem 84 pacientů (94 %) ze skupiny, u níž byla pozorována lokální rekurence, podstoupilo chirurgickou léčbu. V době úvodní diagnózy 93 % pacientů podstoupilo chemoradioterapii a 7 % pacientů krátkodobou radioterapii s dlouhým intervalem. „Naše údaje naznačují, že pacienti s lokální rekurencí mohou téměř vždy podstoupit úvodní primární chirurgický zákrok pro nádor konečníku,“ napsali Beets a kol. „Dále bylo u vybraných pacientů i po lokální rekurenci možné zachovat orgán,“ pokračovali. „Nezdá se, že by s odložením chirurgické léčby byla spojena zvýšená rizika výskytu chirurgických komplikací,“ shrnuli na závěr.

van der Sande M. E. et al.: Management and outcome of local regrowths in a watch-and-wait prospective cohort for complete responses in rectal cancer. Ann Surg 2020; DOI: 10.1097/SLA.0000000000003738.

Japonská studie odhalila, že adverzní dětské příhody mohou mít spojitost s pozdější demencí soby, u nichž se v dětství vyskytly tři a více adverzních zkušeností (psychické nebo fyzické zneužívání, rodinná psychopatologie nebo ztráta rodiče), měly podle Dr. Yukako Taniové z Tokyo Medical and Dental University, Japonsko, a jejích kolegů v pozdějším věku dvojnásobné riziko rozvoje demence v porovnání s ostatními dospělými jedinci, a to i po zohlednění ekonomických obtíží, demografie, vzdělání a nutričního stavu. Práci tým publikoval v JAMA Network Open.

Autoři uvádějí, že po úpravě zohledňující sociální vztahy, zdravotní návyky a zdravotní stav bylo spojení slabší, což naznačuje, že tyto faktory mohou asociace mezi ad-

O

verzními zkušenostmi v dětství a demencí zmírňovat. Chudoba v dětství byla spojena s nižšími kognitivními schopnostmi ve starším věku, ale asociace mezi demencí a ostatními ranými adverzními zkušenostmi zatím nebyly dobře studovány, jak poznamenala Dr. Taniová.

V dotčené studii Taniová a její tým sledovali 17 412 účastníků výzkumu Japan Gerontological Evaluation Study, což je populační kohortová studie sledující dospělé jedince ve věku 65 let a více. Vědci použili veřejné pojistné záznamy o dlouhodobé péči, s jejichž pomocí hodnotili nástup demence, a údaje z dotazníků vyplněných na počátku studie v roce 2013, na jejichž základě určili adverzní dět-

ské zkušenosti. Průměrný věk vzorku činil 73,5 roku a 53 % účastníků tvořily ženy.

Hodnota na stupnici definující demenci odpovídala skóre 16 na škále MMSE (Mini Mental State Examination), což znamená středně těžkou demenci. Dotazník na adverzní dětské zkušenosti obsahoval sedm otázek zjišťujících, zda účastníci před 18. rokem věku prožili interpersonální ztrátu (ztráta rodiče nebo rozvod rodičů), rodinnou psychopatologii (duševní onemocnění rodiče nebo násilí v rodině) nebo zneužívání či zanedbávání (fyzické zneužívání, psychické zanedbávání nebo psychické zneužívání).

Z 17 412 účastníků nehlásilo žádné adverzní zkušenosti v dětství

Terapie 4/2020 15

Z ODBORNÉHO TISKU

10 968 (63,0 %) osob. Celkem 5129 (29,5 %) subjektů uvedlo jednu zkušenost, 964 (5,5 %) probandů udalo dvě zkušenosti a 351 (2,0 %) zúčastněných udalo tři a více zkušeností.

Nejčastější adverzní zkušeností bylo úmrtí rodiče (22,6 %), druhým v pořadí psychické zanedbávání (12,2 %).

Demence se v průběhu sledování, jehož střední doba činila 3,2 roku, vyskytla u 703 lidí.

Po zohlednění věku, pohlaví, ekonomických těžkostí v dětství, výživy a vzdělání byla u jedinců se třemi nebo více adverzními zkušenostmi pozorována více než dvojnásobná pravděpodobnost rozvoje demence (HR 2,18). Ačkoli další zohlednění

potenciálně zmírňujících faktorů – sociodemografických charakteristik dospělých, sociálních vztahů, zdravotních návyků a zdravotního stavu – tento vztah oslabily, stále zůstával významný (HR 1,78; p = 0,009).

S pozdější incidencí demence byly spojeny fyzické zneužívání (HR 2,61), psychické zanedbávání (HR 1,26) a psychické zneužívání (HR 1,65). Asociace mezi demencí a fyzickým nebo psychickým zneužíváním zůstaly i po úpravě na potenciální zmírňující faktory.

Smrt rodiče sama o sobě nebyla spojena s rizikem rozvoje demence ve starším věku, ale stala se takovým faktorem, pokud bylo dítě tak-

též vystaveno zanedbávání nebo zneužívání. U mužů byla demence spojena s fyzickým zneužíváním, zatímco u žen byla spojena s psychickým zanedbáváním nebo zneužíváním. U žen se mezi adverzními dětskými zkušenostmi a incidencí demence objevila asociace, u níž odpověď závisela na míře. Tento fenomén nebyl u mužů pozorován.

Tani Y. et al.: Association between adverse childhood experiences and dementia in older Japanese adults.

JAMA Netw Open 2020; 3(2): e1920740.

Protilátky proti MOG: překvapení u encefalitidy bservační studie provedená ve Španělsku ukázala, že protilátky proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu (MOG) jsou spojeny se širším spektrem pediatrických autoimunitních onemocnění, než se původně předpokládalo. Práci Dr. Thais Armanguéové z Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, Španělsko, Dr. Josepa Dalmau z Universitat de Barcelona a University of Pennsylvania ve Fildadelfii, USA, a jejich kolegů publikoval časopis Lancet Neurology.

Většina dosavadních studií týkajících se syndromů spojených s protilátkami proti MOG se zaměřila na získaná demyelinizační onemocnění, jak uvedl Dr. Dalmau.

V této studii vědci pozorovali děti s mediánem věku 6 let ve španělských nemocnicích v období od roku 2013 do roku 2018. Děti, u nichž bylo vyšetření na protilátky proti MOG pozitivní, byly hodnoceny v průběhu období s mediánem trvání 42 měsíců. Studijní populaci tvořilo 535 dětí s demyelinizační poruchou centrálního nervového systému nebo encefalitidou. U 116 z nich byly detekovány protilátky proti MOG, přičemž zhruba 85 % těchto dětí odpovědělo na léčbu úplným nebo téměř úplným zotavením, u 15 % se objevily závažné deficity. Jeden pacient zemřel. Z dětí, u nichž byly diagnostikovány protilátky proti MOG, spadalo 94 do skupiny demyelinizačních syndromů a 22 do skupiny s encefalitidou. V první skupině vědci potvrdili již dříve známou spojitost protilátek proti MOG s demyelinizačními

O

syndromy, mezi něž patří akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM), optická neuritida a myelitida. Z celkového počtu 116 dětí, u nichž byly protilátky proti MOG pozitivní, mělo 24 % dětí syndromy, které do té doby nebyly s protilátkami proti MOG spojeny. „Hlavním překvapením byli pacienti s encefalitidou, u nichž byly přítomny syndromy, při kterých se přítomnost protilátek proti MOG zvažuje jen vzácně nebo se na ně vůbec nepomýšlí,“ uvedl Dr. Dalmau. „Jedná se o důležitý objev, neboť v dnešní době zůstává přibližně 40 % pacientů s encefalitidou bez objasněné etiologie.“ V průběhu sledování došlo u 33 dětí k relapsu onemocnění, u 15 dětí k více než jednomu. Pravděpodobnost relapsu byla obdobná nezávisle na syndromu v době nástupu onemocnění. Doba do dosažení negativity protilátek byla u pacientů s relapsy delší (HR 0,18).

Autoři zmiňují také podávanou léčbu. Steroidy, intravenózně podávanými imunoglobuliny nebo plazmaferézou bylo léčeno 86 % dětí v době stanovení diagnózy a 97 % dětí při relapsu. Celkem 11 dětem byl při relapsu podáván rituximab.

U většiny pacientů s protilátkami proti MOG došlo k významnému zlepšení (85 % mělo na modifikované Rankinově škále skóre 0 nebo 1, což naznačuje nepřítomnost významného postižení). Jeden chlapec zemřel po čtyřech dnech sledování a zbývající děti měly středně závažné nebo závažné deficity. Špatnou prognózu měly relapsy podobné

ADEM, u nichž byly přítomné změny připomínající leukodystrofii, a rozsáhlá kortikální encefalitida postupující do atrofie mozku.

Při poslední návštěvě v rámci sledování byla pouze u 5 % pacientů diagnostikována roztroušená skleróza (RS), což podle autorů podporuje názor, že syndromy spojené s protilátkami proti MOG a RS představují rozdílné patologické stavy.

Některé případy ve studii „by byly opomenuty, pokud by nebyl zaveden systematický screening pro účely naší studie“, zdůraznili vědci. „Obecně jsou naše poznatky důležité, neboť u 85 % pacientů v této studii došlo k významnému zlepšení, což dokládá potřebu aktualizace stávajícího systému klasifikace a terminologie syndromů spojených s protilátkami proti MOG.“ V doprovodném komentáři napsal Dr. Romain Marignier, PhD., z Hospices Civils de Lyon, Francie, že tento výzkum je „milníkem v porozumění syndromům spojeným s protilátkami proti MOG“.

Armangue T. et al.: Associations of pediatric demyelinating and encephalitic syndromes with myelin oligodendrocyte glycoprotein antibodies: a multicenter observational study. Lancet Neurology 2020; DOI: 10.1016/S1474-4422(19)30488-0.

George J.: MOG antibodies tied to more pediatric conditions. MedPage Today 2020, publ. on-line Feb 11.

16

Terapie 4/2020

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Přehled hodnocených léčiv na COVID-19 Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informuje o aktuálním stavu výzkumu léčivých látek, které nyní procházejí hodnocením účinnosti a bezpečnosti na léčbu COVID-19

Hydroxychlorochin Z důvodu vyšší protivirové aktivity in vitro, nižší toxicity a lepší dostupnosti je použití hydroxychlorochinu (HCQ) preferováno před použitím CQ. Je však třeba upozornit, že i přes lepší bezpečnostní profil hrozí riziko z předávkování a vzniku lékových interakcí.

Z výsledků nedávné studie u 36 hospitalizovanch pacientů, z nichž 26 byl podán HCQ (u šesti pa­cientů souběžně s azithromycinem), vyplynulo, že i přes malý počet pacientů ve studii byla léčba pomocí HCQ spojena s významným snížením/vymizením virové nálože u pacientů s COVID-19 a účinek HCQ byl posílen azithromycinem. Vzhledem k malému množství pacientů zařazených do studie je však nezbytné provést další klinické studie, aby mohl být účinek HCQ definitivně potvrzen. Tato studie je rovněž kritizová-

na pro zásadní metodologické nedostatky. V jiné studii na 30 pacientech naopak nebyl prokázán vliv HCQ na snížení/vymizení virové nálože.

SÚKL schválil v nedávné době dvě klinické studie s HCQ, které budou probíhat na území ČR. Obě látky, CQ i HCQ, si jsou mechanismem účinku proti virům podobné. CQ však oproti HCQ není v některých zemích dostupný. To se týká také České republiky, kde CQ není součástí žádného registrovaného léčivého přípravku. CQ má horší bezpečnostní profil než HCQ a jeho použití je spojeno s více nežádoucími účinky, než je tomu u HCQ. Proto je preferováno použití HCQ namísto CQ. Azithromycin je antibiotikum používané k léčbě infekčních onemocnění způsobených bakteriemi, nicméně některé studie ukazují jeho možný antivirový účinek v dýchacích cestách. Tento antivirový účinek konkrétně proti SARS-CoV-2 prozatím nebyl prokázán. Skutečný klinický efekt azithromycinu jako přídatné léčby k HCQ musí také potvrdit další klinické studie.

Není prokázáno, že by samotný azithromycin měl klinický efekt na nemoc COVID-19.

Jak HCQ, tak azithromycin prodlužují QT interval. Jejich společné

použití je tedy opět velmi rizikové z hlediska možného vzniku fatálních srdečních arytmií. Taková léčba musí probíhat za současného sledování EKG pacientů. Podávání samotného HCQ je kromě rizika srdečních komplikací spojeno i s rizikem hypoglykemie. Dlouhodobé podávání a překročení doporučené denní dávky rovněž zvyšuje riziko retinopatie. Podávání HCQ, ať už v kombinaci s azithromycinem, nebo bez něj, není tedy určeno k samoléčbě, a už vůbec ne k preventivnímu (profylaktickému) podávání.

Antivirotika Remdesivir Jedná se o antivirotikum, které bylo původně vyvinuto k léčbě onemocnění způsobených viry ebola a marburg. V USA, Asii a v některých zemích EU nyní probíhá klinické hodnocení na ověření účinnosti remdesiviru k léčbě COVID-19. Vybraným pacientům, kteří mají potvrzenou infekci novým typem koronaviru, jsou hospitalizováni a jejich zdravotní stav vyžaduje umělou plicní ventilaci, je tato léčba zpřístupněna i v ČR, a to na základě výjimky Ministerstva zdravotnictví ČR, k níž dal SÚKL souhlasné stanovisko.

Evropská léková agentura (EMA) vydala doporučení pro tzv. com-

Foto: Profimedia

Antimalarika Chlorochin První výsledky získané v Číně ukázaly schopnost chlorochinu (CQ) snížit závažnost pneumonie, zkrátit trvání příznaků COVID-19 a dobu přítomnosti viru v organismu s přijatelnou bezpečností. Na základě této studie je CQ uveden v čínském doporučení k léčbě COVID-19.

Terapie 4/2020

17

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

passionate use program (program pro soucitné použití) remdesiviru.

Toto doporučení obsahuje kromě informací o cílové skupině pacientů a způsobu podávání remdesiviru také základní informace týkající se jeho bezpečnosti.

EMA zdůrazňuje, že vzhledem ke stále probíhajícím klinickým studiím nelze v tuto chvíli účinnost remdesiviru v léčbě COVID-19 považovat za prokázanou, dosud známý bezpečnostní profil remdesiviru není úplný. Nicméně EMA informuje o již identifikovaném riziku hepatotoxicity v souvislosti s jeho podáváním.

V klinických studiích bylo pozorováno přechodné zvýšení hodnot jaterních enzymů (ALT, AST). Remdesivir tudíž dle doporučení EMA nemá být podáván společně s dalšími léčivy se známým rizikem hepatotoxicity a hodnoty jaterních enzymů se mají u léčených pacientů pravidelně monitorovat.

Lopinavir/ritonavir Jedná se o kombinaci dvou léčivých látek s protivirovým působením, která je v EU centralizovaně registrována v kombinaci s dalšími antiretrovirovými přípravky k léčbě infekcí vyvolaných virem lidské imunodeficience (HIV-1). O této léčbě je uvažováno vzhledem k tomu, že bezpečnost těchto látek je doložena z používání u pacientů s HIV a předpoklad účinnosti vychází z in vitro studií a molekulárního modelování.

Nicméně v nedávné studii u 199 pacientů hospitalizovaných s ­COVID-19, kdy byla kombinace lopinavir/ritonavir podána u 99 z nich, se ukazuje, že nebyl pozorován dostatečný benefit ve srovnání s těmi pacienty, kteří nebyli touto kombinací léčeni.

Další studie by měly potvrdit, nebo vyvrátit, zda bude tato kombinace v léčbě COVID-19 účinná.

Ribavirin Jedná se o antivirotikum, které je v ČR registrováno a indikováno v kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě chronické hepatitidy C. K léčbě COVID-19 se nezkouší samostatně, ale vždy v kombinaci s jinými léčivy (např. se sofosbuvirem nebo interferonem nebo s kombinací lopinavir/ritonavir).

Například podle korejských pokynů k léčbě COVID-19 se nedoporučuje použití ribavirinu a interferonu jako léku první volby kvůli riziku nežádoucích vedlejších účinků. Použití těchto léků však může být zváženo, pokud je léčba lopinavirem, ritonavirem, CQ nebo HCQ neúčinná.

Účinnost ribavirinu k léčbě nemoci COVID-19 musí být potvrzena v dalších klinických studiích.

Favipiravir Léčivý přípravek s léčivou látkou favipiravir je registrován v Japonsku k léčbě chřipky. V ČR ani EU registrován není. V licenci je rovněž vyráběn jako generikum v Číně pro potřeby tamních klinických hodnocení. Jedno z nich již bylo ukončeno. V tomto klinickém hodnocení byl podán favipiravir 120 pacientům s nemocí COVID-19 a přispěl k jejich rychlejšímu uzdravení. Nejedná se však o definitivní potvrzení účinnosti tohoto přípravku. Favipiravir dle studie účinkuje spíše v počáteční fázi onemocnění. V uvedené studii byla léčba favipiravirem srovnávána s umifenovirem (viz níže).

Další v Číně provedená klinická studie porovnávala účinnost a bezpečnost favipiraviru a kombinace lopinavir/ritonavir. V této studii byl podáván favipiravir 35 pacientům v kombinaci s inhalací ­interferonu alfa a lopinavir/ritonavir 45 pa­ cientům v kombinaci s inhalací ­interferonu alfa. Výsledky této studie vypovídají ve prospěch favipiraviru ve srovnání s kombinací lopinavir/ritonavir, avšak závěry této studie nemohou být brány jako zcela průkazné z důvodu metodologických omezení a malého počtu pacientů.

Umifenovir Jedná se o antivirotikum používané k léčbě chřipky v Rusku a v Číně. Ve výše uvedené studii dopadl ve srovnání s favipiravirem hůře. V jiné studii, na malém počtu 16 pacientů, se naopak ukázalo, že umifenovir doplněný kombinací lopinavir/ritonavir vykazoval lepší efekt než samotná kombinace lopinavir/ritonavir. Studie provedená v Číně sledovala vliv antivirotika umifenoviru a oseltamiviru na poexpoziční profylaxi u členů rodiny a zdravotnického personálu, kteří byli ve styku s pacienty infikovanými novým koronavirem SARS-CoV-2. Výsledky studie prokazují efektivitu umifenoviru v poexpoziční profylaxi. Metodologické limitace této studie však vyžadují další potvrzení těchto výsledků. Umifenovir by zřejmě mohl lépe účinkovat v kombinaci s jinými antivirotiky. K definitivnímu potvrzení tohoto předpokladu je však třeba vyčkat výsledků dalších klinických studií.

Atazanavir Jedná se o antivirotikum, které je v EU centralizovaně registrované

v indikaci léčby dospělých infikovaných HIV-1, a to v kombinaci s jinými antiretrovirovými léky. Jako možný kandidát k léčbě COVID-19 byl vybrán na základě molekulárního modelování. Ve Švýcarsku je uváděn jako lék druhé volby pro léčbu těžké formy COVID-19, a to v kombinaci s ritonavirem.

Darunavir Je registrován v EU centralizovanou procedurou a určen v kombinaci s dalšími antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě pacientů s infekcí HIV-1. Neoficiální a nepodložené zprávy uvádějí možný účinek kombinace antivirotik s darunavirem, případně kombinace darunaviru a cobicistatu k léčbě COVID-19.

Sám držitel rozhodnutí o registraci tohoto přípravku ale uvedl, že nemá žádné důkazy, že by darunavir vykazoval jakýkoli účinek proti viru SARS-CoV-2.

Cobicistat Jedná se o antivirotikum, které je v kombinaci s darunavirem registrováno v EU centralizovanou procedurou a je určeno v kombinaci s dalšími antiretrovirovými léčivými přípravky k léčbě pacientů s infekcí HIV-1. Jako monokomponentní léčivý přípravek je také centralizovaně registrován a indikován k optimalizaci farmakokinetiky atazanaviru nebo darunaviru v rámci kombinované antiretrovirové terapie u dospělých infikovaných HIV-1. Podobně jako u darunaviru dosud nebyl prokázán jeho účinek na léčbu COVID-19.

Baloxavir Jedná se o antivirotikum, které je registrováno v USA k léčbě chřipky. Žádost o centralizovanou registraci, rovněž v indikaci chřipky, byla v prosinci 2019 předložena EMA. V současné době s tímto antivirotikem probíhá klinické hodnocení v kombinaci s favipiravirem a lopinavirem/ritonavirem. Jedná se o potenciálního kandidáta, nicméně jeho účinnost k léčbě COVID-19 nebyla zatím ověřena.

Biologické/biotechnologické léčivé přípravky Tocilizumab Přípravek s léčivou látkou tocilizumabem je registrován v EU centralizovanou procedurou jako biologická léčba revmatoidní artritidy a v posledních letech nalezl využití také u pacientů se život ohrožujícím syndromem z uvolnění cytokinů (CRS). Existují případové studie

18

Terapie 4/2020

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Sarilumab Sarilumab je rekombinantní monoklonální protilátka, která se specificky váže na receptor pro IL-6, a inhibuje tak IL-6 zprostředkovanou odpověď podobně jako tocilizumab.

Stejně jako v případě tocilizumabu je přípravek s léčivou látkou sarilumab registrován v Evropské unii pro léčbu revmatoidní artritidy. Sledování účinnosti sarilumabu v léčbě COVID-19 již započalo v rámci klinického hodnocení ve Španělsku, Německu, Francii, Itálii a Dánsku.

Bevacizumab Bevacizumab je rekombinantní monoklonální protilátka, která se váže na vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), a tím inhibuje jeho vazbu na receptory na povrchu endotelových buněk. V EU je v současné chvíli přípravek s látkou bevacizumab registrován pro léčbu různých typů rakoviny. V únoru 2020 byla v Číně zahájena pilotní nezaslepená studie s asi 20 účastníky.

Výsledky jsou očekávány v průběhu května 2020. Bevacizumab by mohl v rámci léčby COVID-19 snížit hladinu VEGF, která byla zvýšena hypoxií, závažným zánětem a aktivací zanícené výstelky dýchacího traktu. Autoři studie předpokládají, že sníže-

Anakinra Anakinra je antagonista lidského receptoru pro interleukin 1 (IL-1).

IL-1 je klíčový prozánětlivý cytokin, jehož hladiny jsou zvýšené v průběhu syndromu z uvolnění cytokinů (CRS). Přípravek s účinnou látkou anakinra je již registrován v EU pro léčbu revmatoidní artritidy. Anakinra bude podávána pacientům s COVID-19 v mezinárodním klinickém hodnocení v rámci experimentálního protokolu imunomodulační terapie.

3D struktura lidského proteinu ACE2

ní hladiny VEGF může snížit otok plic, a bevacizumab by se tak mohl podílet na léčbě syndromu akutní dechové tísně (ARDS) a akutního poškození plic způsobeného COVID-19.

Sargramostim Sargramostim je rekombinantní růstový faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů (GM-CSF), který působí jako imunomodulační látka. Přípravek s látkou sargramostim je registrován v USA pro stimulaci růstu leukocytů v důsledku souvisejících onemocnění. V březnu 2020 bylo v Belgii zahájeno klinické hodnocení přípravku s touto látkou pro pacienty s těžkým průběhem COVID-19. U pacientů je sledována účinnost inhalačně podávaného sargramostimu navíc oproti standardní kyslíkové terapii.

Angiotenzin konvertující enzym 2 (ACE2) Nový typ koronaviru způsobující onemocnění C ­ OVID-19 využívá receptor pro protein ACE2 pro vstup do buněk, ve kterých způsobuje infekci. K 2. dubnu 2020 bylo v Rakousku, Německu a Dánsku schváleno klinické hodnocení s přípravkem označeným APN01 obsahujícím látku ACE2 s cílem zahájit léčbu u 200 pacientů se závažným průběhem COVID-19.

Toto hodnocení navazuje na pilotní studii v Číně zahrnující 24 pacientů. Předpokládaným účinkem podané látky ACE2 je navázání na koronavir, což má snížit vazbu viru na ACE2 receptory na povrchu buněk, a tak zpomalit nebo zastavit šíření viru v těle. Látka by měla na základě této hypotézy pomoci předcházet selhání plic a dalším orgánovým komplikacím.

Siltuximab Siltuximab je chimérická monoklonální protilátka, která se specificky váže na IL-6, a neutralizuje tak jeho biologickou aktivitu. Přípravek s látkou siltuximab je registrován v EU pro léčbu Castlemanovy choroby. Použití látky siltuximab bylo schváleno v rámci klinického hodnocení v Belgii. Toto hodnocení sleduje bezpečnost a účinnost kombinace blokace signální dráhy IL-1 (anakinra) a IL-6 (tocilizumab a siltuximab) u pacientů s akutním dechovým selháním a systémovým syndromem z uvolnění cytokinů (CRS).

Intereferony Je známo, že interferony (α, β, γ) mohou stimulovat protivirovou odpověď vrozeného imunitního systému. Interferon alfa (IFN-α) v inhalační formě je zmíněn v čínském doporučení k léčbě COVID-19. Kombinace interferonu beta (IFN-β) společně s lopinavirem/ritonavirem je zvažována jako možná varianta léčby COVID-19 na základě použití u infekce MERS způsobené podobným koronavirem (MERS-CoV), nicméně výsledky nejsou konzistentní. Účinnost na replikaci viru ­MERS-CoV na myším modelu byla vyšší u remdesiviru než u kombinace lopinavir/ritonavir s IFN-β. Interferony dále ukazují jistou schopnost potlačovat replikaci viru SARS in vitro, jejich skutečný klinický přínos by ale měl být ještě ověřen klinickými studiemi. Nově byla schválena klinická studie probíhající v centrech ve Velké Británii, v níž bude pacientům s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 (COVID-19) podáván inhalační roztok IFN-β-1a nebulizační formou. Hlavním aspektem studie je stanovení role tohoto IFN v léčbě/prevenci závažných respiračních obtíží u infikovaných ­pacientů. red Redakčně kráceno. Plné, průběžně aktualizované znění je k dispozici na www.sukl.cz.

Foto: Profimedia

z různých oblastí celého světa popisující použití tocilizumabu u pacientů s COVID-19. Předběžné údaje z nerecenzovaného čínského klinického hodnocení zahrnujícího 20 pacientů se závažnou nebo kritickou infekcí SARS-CoV-2 uvádějí rychlé snížení horečky a sníženou potřebu kyslíkové terapie během několika dnů po podání tocilizumabu spolu s terapií zahrnující lopinavir, methylprednisolon a jinou úlevovou medikaci. Další data podporující tyto nálezy jsou ale velmi omezená.

V Číně je tocilizumab používán k léčbě pacientů s COVID-19 při těžkém poškození plic a při vysokých hladinách interleukinu 6 (­ IL-6).

Tocilizumab je v současné chvíli schválen také pro experimentální použití u pacientů s pneumonií v důsledku závažného průběhu C ­ OVID-19 v klinickém hodnocení v Itálii, Francii, Dánsku, Německu, Nizozemsku, Španělsku, Portugalsku a Velké Británii. V Nizozemsku je také schválen protokol klinického hodnocení pro preventivní využití tocilizumabu u pacientů s hypoxií. Předpokládaným mechanismem účinku je možné zmírnění zánětlivé reakce v plicích související s uvolněním IL-6.

Terapie 4/2020 19

PORADNA

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

V souvislosti s vývojem epidemie COVID-19 přijímá VZP ČR potřebná organizační opatření – sledujte stránky www.vzp.cz/poskytovatele.

Jaký je správný postup před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb Povinností zdravotní pojišťovny je zajistit svým pojištěncům zdravotní péči, včetně její časové a místní dostupnosti prostřednictvím poskytovatelů zdravotních služeb, se kterými na základě výsledků výběrového řízení vyhlášeného místně příslušným krajským úřadem uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb. doklad o pojištění odpovědnosti za škodu • způsobenou v souvislosti s poskytováním

• • • • •

JUDr. Barbora Písařová, vedoucí oddělení správy smluv RP Plzeň

Přehled základních dokumentů potřebných k uzavření nové smlouvy

o smlouvu • žádost pravomocného rozhodnutí o udě• kopie lení oprávnění k poskytování zdravotních

služeb, resp. rozhodnutí o registraci vydané místně příslušným správním orgánem kopie zřizovací listiny schválené zřizovatelem poskytovatele u státních nebo krajských poskytovatelů kopie výpisu z Obchodního rejstříku u fyzických nebo právnických osob zapsaných do OR

• •

hrazených služeb, vydaný příslušnou pojišťovnou sdělení poskytovatele o bankovním spojení (kopie smlouvy s bankou se nevyžaduje) rozpis ordinačních hodin personální zabezpečení (kopie dokladů o vzdělání) doklady od přístrojového vybavení další dokumenty dle druhu segmentu, ve kterém je péče poskytována

Nedílnou součástí smlouvy je Příloha č. 2, která vymezuje smluvený druh, formu a rozsah hrazených služeb, odbornost pracoviště, včetně personálního zajištění a technického vybavení pro nasmlouvané hrazené služby a dohodnutého spektra zdravotních výkonů.

Smlouvy jsou uzavírány na dobu určitou či neurčitou, dle segmentu zdravotní péče, ve kterém jsou hrazené služby poskytovány. VZP ČR preferuje uzavření smlouvy v elektronické formě; pomoc se získáním certifikátu pro elektronický podpis může poskytovatel nalézt na webových stránkách https://www.vzp.cz/e-komunikace/vzp-point.

VZP ČR při rozhodování o nutnosti a potřeby zajištění péče vychází nejen z platné legislativy, ale průběžně vyhodnocuje a analyzuje stav sítě poskytovatelů zdravotní péče i na základě podnětů pojištěnců, průměrného věku lékařů, oznámení o ukončení smluvního vztahu apod. a jakýkoliv ­předpoklad nezajištění péče se snaží aktivně řešit.

Komerční prezentace

VZP ČR je oprávněna uzavřít smlouvu s uchazečem pouze tehdy, bylo-li uzavření takové smlouvy ve výběrovém řízení doporučeno.

Výsledek výběrového řízení a stanovisko vyhlašovatele však nezakládají právo poskytovatele zdravotních služeb na uzavření smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče.

VZP ČR jakožto plátce poskytovaných hrazených služeb akceptuje kladný výsledek výběrového řízení, pokud se konalo po datu 1. 4. 2012, tedy po nabytí účinnosti „nových“ zdravotnických předpisů (zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení poskytovaných zdravotních služeb, vyhlášky č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení apod.)

Před konáním samotného výběrového řízení je pro pojišťovny přínosem disponovat podrobnějšími informacemi nebo záměrem od poskytovatele, kdy je pak případně možné přihlédnout i k zaslaným podpůrným ­argumentům.

Konání výběrového řízení je nezbytné vždy, když dochází k faktickému rozšíření poskytovaných zdravotních služeb o dosud neposkytované druhy nebo formy zdravotních služeb, popř. obory zdravotní péče.

V případě doporučujícího výsledku výběrového řízení je pak přistoupeno na základě žádosti k samotnému projednání smluvního vztahu. O rozhodnutí VZP ČR je následně poskytovatel písemně vyrozuměn.

20

Terapie 4/2020

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

SÚKL stanovil maximální cenu a úhradu fremanezumabu v profylaxi migrény Cílovou skupinou pacientů v reálné klinické praxi se jeví osoby s epizodickou i chronickou migrénou s rezistencí alespoň na dva předchozí typy preventivní léčby

S

Hodnocení účinnosti a bezpečnosti V registračních studiích užívalo fremanezumab přes 2500 pacientů, přičemž více než 1400 z nich bylo léčeno po dobu alespoň 12 měsíců. Nežádou-

­ remanezumab F je indikován k profylaxi migrény u dospělých, kteří trpí migrénou nejméně čtyři dny v měsíci.

cí účinky byly vesměs mírné a nevedly k přerušení léčby. Fremanezumab vykazoval velice nízkou imunogenicitu, výskyt protilátek nesnižoval účinnost zkoušeného přípravku. Počet dnů s migrénou byl u pacientů trpících epizodickou a chronickou migrénou průměrně snížen o tři až pět.

Celkově byl fremanezumab velmi dobře tolerován, výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný s placebem.

Indikace a cílová populace Fremanezumab je indikován k profylaxi migrény u dospělých, kteří trpí migrénou nejméně čtyři dny v měsíci.

Migrenici vykazují vyšší míru funkčního omezení, snížení pracovní produktivity i kvality života ve všech sférách. Fremanezumab má být hrazen jako léčivo následné volby, tj. po potvrzené neúčinnosti či při kontraindikaci konvenční profylaktické léčby, resp. po neúčinnosti alespoň dvou typů profylaktické léčby. Jednotlivé skupiny konvenční profylaktické medikace a jejich zástupci jsou následující: topiramát, valproát, betablokátory (metoprolol, bisoprolol, propranolol), antidepresiva (TCA, SNRI venlafaxin) a blokátory kalciového kanálu (flunarizin a cinarizin).

Fremanezumab prokázal účinnost u pacientů s epizodickou i chronickou migrénou, kteří byli rezistentní minimálně na dva typy předchozí preventivní léčby. Tato populace se podle odborníků jeví jako cílová skupina pacientů v reál­né klinické praxi. „Zhruba 50 % pacientů reaguje na tuto moderní léčbu uspokojivými výsledky, dlouhodobým snížením počtu i tíže atak migrény a přidružených bolestí hlavy typických pro chronickou ­variantu.

Pozitivní posudek pro preventivní podávání fremanezumabu vydal v březnu 2020 i britský NICE (National Institut for Health and Care Excellence).

U pacientů, kteří ve třetím měsíci terapie fremanezumabem nedosáhnou adekvátní terapeutické odpovědi (pokles minimálně o 50 % MMD v porovnání s výchozím stavem), není dále léčba hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Terapie fremanezumabem není dále hrazena, pokud počet MMD v každém jednotlivém měsíci u tří po sobě jdoucích měsíců byl větší než 50 % výchozí hodnoty MMD (před nasazením fremanezumabu),“ konstatuje tisková zpráva.

Význam profylaktické léčby Pro pacienty s migrénou je preventivní léčba klíčová. V tiskové zprávě to připomíná i výrobce fremanezumabu společnost Teva Pharmaceuticals a pokračuje vysvětlením výhod moderních antimigrenik: „Historicky používaná profylaktika jsou omezena zejména obtížnými nebo netolerovanými nežádoucími účinky (ospalost, pokles kognitivních funkcí, nárůst hmotnosti), složitými metodami podání (onabotulinumtoxin A) a často nedostatečnou účinností. Proto vykazuje tato léčba nízkou adherenci a omezené použití v klinické praxi.

Monoklonální protilátky zaměřené na CGRP mají přidanou hodnotu v tom, že snižují nutnost užití akutních léků, včetně nesteroidních protizánětlivých léků a triptanů. Poměr benefitu ku riziku těchto moderních antimigrenik je příznivý.“ red

Foto: Profimedia

polečnost Teva Pharmaceuticals oznámila, že Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) zveřejnil 30. března 2020 rozhodnutí o maximální ceně a úhradě fremanezumabu, které nabude účinnosti k 1. květnu 2020. „Fremanezumab je hrazen u pacientů s diagnózou migréna, kteří před jeho iniciálním podáním mají za poslední tři měsíce v průměru více než čtyři migrenózní dny za měsíc (MMD), a to po selhání nebo intoleranci minimálně dvou zástupců rozdílných skupin konvenční profylaktické medikace, z nichž alespoň jeden lék musí být antikonvulzivum (topiramát nebo valproát), pokud k nim pacient není kontraindikován.

Fremanezumab byl schválen americkým Úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) 14. září 2018, registraci přípravku v Evropě schválila Evropská léková agentura (EMA) 17. listopadu 2018,“ stojí v tiskové zprávě.

Fremanezumab je humanizovaná monoklonální protilátka vyráběná technologií rekombinantní DNA v ovariálních buňkách křečíka čínského. Selektivně se váže na ligand peptidu příbuzného kalcitoninovému genu (z angl. CGRP) a blokuje obě izoformy CGRP (α- a β-CGRP), takže se nemohou navázat na receptor pro CGRP. Přesný mechanismus účinku, kterým fremanezumab záchvatům brání, není známý, předpokládá se ale, že prevence migrény je dosahováno modulačním účinkem na trigeminální systém. „Bylo prokázáno, že koncentrace CGRP se během migrény významně zvyšuje a po úlevě od bolesti hlavy se vrací k normálním hodnotám. Fremanezumab je možné podávat ve dvojím schématu: 225 mg jednou měsíčně (v jedné subkutánní injekci) nebo 675 mg čtvrtletně (tři subkutánní injekce),“ informuje tisková zpráva.

Terapie 4/2020 21

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

CHMP EMA doporučil rozšířit indikace sekukinumabu o neradiografickou axiální spondyloartritidu ýbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) na svém zasedání ve dnech 23.–26. března přijal pozitivní stanovisko v otázce případného rozšíření indikací sekukinumabu (Cosentyx, Novartis) i na léčbu dospělých pacientů s aktivní neradiografickou axiální spondyloartritidou (nr-axSpA). Tuto informaci zveřejnily na svých webových stránkách EMA i výrobce léku, společnost Novartis. „Pokud by došlo ke schválení, jednalo by se o první plně humánní inhibitor IL-17A indikovaný u pacientů s nr-axSpA v Evropě,“ píše v tiskové zprávě společnost Novartis.

V

Výbor vychází z dat studie PREVENT Pozitivní názor CHMP v této otázce je založen na datech o účinnosti a bezpečnosti jmenovaného léku

ve studii fáze III PREVENT. Té se zúčastnilo 555 dospělých s aktivní nr-axSpA s objektivními známkami zánětu indikovaného zvýšenou hladinou C-reaktivního proteinu (CRP) anebo prokázaného magnetickou rezonancí (MRI) u dospělých nemocných, kteří neměli adekvátní odpověď na nesteroidní protizánětlivé léky (z angl. NSAID). Sekukinumab ve studii splnil primární cíl – v porovnání s placebem statisticky významně zlepšil známky a symptomy nr-axSpA. Podle vyjádření CHMP by se indikace u nr-axSpA měla vztahovat právě na dospělé pacienty s objektivními známkami zánětu, kteří neměli adekvátní odpověď na NSAID. Sekukinumab je první a zatím jediný plně humánní biologický přípravek, který přímo inhibuje interleukin 17A. Prozatím je indikován u dospělých pacientů se středně těž-

kou až těžkou ložiskovou psoriázou, kteří jsou kandidáty systémové léčby, u dospělých nemocných s aktivní psoriatickou artritidou, kteří neměli adekvátní odpověď na chorobu modifikující antirevmatika (z angl.

DMARD), a u dospělých s ankylozující spondylitidou, kteří nemají adekvátní odpověď na konvenční terapii. O případném rozšíření o novou indikaci musí rozhodnout Evropská komise. esr

Zdroj: 1. Stanovisko CHMP EMA ze dne 26. března 2020. Dostupné na: https://www.ema. europa.eu/en/documents/smop/chmp-post-authorisation-summary-positive-opinion-cosentyx-ii-53-g_en.pdf 2. Tisková zpráva společnosti Novartis ze dne 27. března 2020. Dostupné na: https:// www.novartis.com/news/media-releases/ novartis-cosentyx-gains-positive-chmp-opinion-new-indication-axial-spondyloarthritis-spectrum

inzerce

Jste sympatická/ý, veselá/ý, odvážná/ý, máte smysl pro humor, jste prostě ta/ten Nej? Chcete vyhrát atraktivní ceny?

Právě pro vás je tu soutěž o Nej sestřičku roku 2020!

2020

Finálový večer za účasti řady známých osobností se koná 12. září 2020 v Náchodě.

BATIST Nej sestřička je soutěž, jejímž cílem je vybrat nejlepší zdravotní sestru z pohledu odborného i lidského, vyjádřit poděkování za náročnou práci zdravotních sester u nás i zviditelnit jejich poslání. Přihlásit Vás může kdokoliv - pacient, lékař, manžel, kamarádka, příbuzný nebo se můžete přihlásit sama. Podmínkou pro přihlášení do soutěže je státní občanství České republiky a výkon povolání zdravotní sestry ve zdravotnickém či sociálním zařízení. Soutěž není omezena věkem, rodinným stavem, vzděláním ani délkou praxe.

Bližší informace získáte na www.nejsestricka.cz Výtěžek akce bude věnován na charitativní účely.

Vážíme si Vaší práce!

BATIST Medical a.s. - organizátor soutěže 1. místo a titul Nej sestřička roku 2019 získala Kateřina Křenková (č. 1), zdravotní sestra na Oddělení invazivní kardiologie a arytmologie 2. místo si donesla Veronika Hryzáková (č. 7), sestřička z Endoskopického centra Oblastní nemocnice v Náchodě 3. místo získala Natalia Panasenko (č. 9), Klinika EliteMedical s.r.o., vrchní sestra kliniky

GENERÁLNÍ PARTNER

GENERÁLNÍ PARTNER

22

Terapie 4/2020

HISTORIE

Vojtěch Šnaid, profesor gynekologie a porodnictví Jeho jméno je spojeno s jedním z celosvětově prvních přenosů chirurgického výkonu z operačního sálu do posluchárny. U nás se zasloužil mimo jiné o návrat tradičního titulu „medicinae universae doctor“ V roce 1990 je uvítán na „rodném“ pracovišti, kde se pravidelně účastní klinických seminářů, je pomocníkem a rádcem lékařů kliniky. Nezapomněl ani na svého zesnulého učitele, profesora Klause, a uspořádal jeho rukopisné podklady o historii oboru, které pak byly publikovány v časopise Československá gynekologie. To, že byl uznávanou a respektovanou osobností, dokazuje i skutečnost, že po návratu na fakultu byl jmenován předsedou rehabilitační komise, jejímž úkolem bylo napravit křivdy způsobené v minulých letech na učitelích lékařské fakulty.

V

Mezinárodně uznávaná kapacita a oblíbený pedagog Šnaid byl vynikajícím operatérem a jeho pověst přesáhla hranice našeho státu. Na světovém kongresu v Mexico City v roce 1969 nejen přednášel, ale také předvedl gynekologickou operaci, která byla barevně přenášena z operačního sálu. Jednalo se o jeden z prvních přenosů chirurgické operace do posluchárny na světě.

Profesor Šnaid, mezi studenty oblíbený pedagog a mezi kolegy uznávaný odborník, byl volen do akademických funkcí, a to jako proděkan, prorektor a konečně děkan v letech 1966–1971. Jako takový se úspěšně zasloužil o vrácení tradičního titulu MUDr. absolventům lékařského studia, namísto nedůstojného označení „promovaný lékař“, které bylo nařízeno v 50. letech minulého století. Když se na klinice narodila Werichova vnučka Fanča, byl pozván do umělcovy vily a dále byl pak zván k pravidelným setkáním Werichových přátel na Štědrý den. Profesor Šnaid přicházel spo-

Vojtěch Šnaid

lečně se svým žákem a pozdějším nástupcem, profesorem Evženem Čechem.

Před Listopadem v nemilosti za občanské postoje na konci 60. let V osudovém roce 1968 se profesor Šnaid přihlásil k prohlášení 2000 slov, účastnil se studentských akcí, ve smutečním průvodu na pohřbu Jana Palacha v lednu 1969 kráčel v čele s dalšími představiteli univerzity. Toto jeho chování a statečné občanské postoje byly pro normalizátory nepřijatelné. Šnaid musí odejít z kliniky, je zbaven děkanské funkce, je mu zakázáno přednášet a publikovat, jeho připravená učebnice končí ve stoupě.

Je mu dokonce zastaven plat, a tak zůstává zcela bez prostředků. Až po mnoha průtazích a jednáních je mu dovoleno nastoupit na místo vědeckého pracovníka v Ústavu pro péči o matku a dítě, kde operuje a také učí mladší kolegy. Je oficiálně v nemilosti, ale i tehdejší představitelé komunistického režimu vědí o jeho odbornosti a neoficiálně ho žádají o lékařskou pomoc.

Vojtěch Šnaid je dokonce pozván do Bulharska, aby se ujal péče o neteř tehdejšího bulharského čelního představitele Todora Živkova. Profesor Šnaid odjel do Sofie a úspěšně pacientku ošetřil.

Odborník, kterému nechyběla ušlechtilost povahy a projevu Profesor Šnaid byl mužem širokých zájmů, miloval hudbu a byl pravidelným návštěvníkem Pražského jara. Miloval i literaturu, zejména francouzské autory, jejichž díla četl v originále. Nelze pominout ani sport, který hrál v životě profesora Šnaida významnou roli. Aktivně se účastnil cvičení na poválečném všesokolském sletu, zúčastňoval se fakultních letních táborů v Dobronicích na Lužnici, kde patřil mezi nejaktivnější a nejvytrvalejší sportovce. Proč byl profesor Šnaid oblíben mezi studenty, obdivován svými spolupracovníky i pacientkami, vysvětlil jeho nástupce, profesor Evžen Čech: „Nejen, že byl špičkový odborník, ale byl spravedlivý a důsledně stál za svými názory. Také mu nechyběla ‚elegantia morum et sermonis‘ – ušlechtilost povahy a projevu. Nikdy jsem potom nepoznal člověka s tak velkou mírou laskavosti a zároveň s tak přirozenou autoritou.“ Profesor Vojtěch Šnaid zemřel 25. června 2001.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Foto: archiv autora, Profimedia

ojtěch Šnaid se narodil 21. září 1911 v jihočeském Ševětíně. Jeho maminka byla porodní bába, a tak vzpomínky z dětství ovlivnily volbu jeho budoucího povolání. Po promoci v roce 1937 odchází na chirurgické oddělení nemocnice ve Slaném a po dvou letech nastupuje jako operační elév na pražskou I. gynekologicko-porodnickou kliniku. Uzavření vysokých škol nacisty v listopadu 1939 donutilo doktora Šnaida odejít do porodnického sanatoria v Londýnské ulici, kde působil jako sekundární lékař. Po skončení války se v roce 1945 na kliniku okamžitě vrací a tomuto pracovišti pak patří další jeho působení. V roce 1953 následuje habilitace a v roce 1959 jmenování řádným profesorem. Již v roce 1953 ho profesor Karel Klaus (1898–1969) ustanovil svým zástupcem a po odchodu profesora Klause v roce 1968 se Šnaid stává přednostou kliniky.

Terapie 4/2020 2 3

ENGLISH FOR MEDICINE

Pre-Pregnancy Phthalates Exposure: Still a Threat to Offspring?

Study suggests mothers’ exposures before conception may be risk factor for preterm birth

by Kristen Monaco, Staff Writer, MedPage Today April 7, 2020 Even before pregnancy, exposure to a certain family of endocrine-disrupting chemicals was tied to shorter gestation, researchers reported.

In an analysis of 420 singleton births, higher maternal concentrations of several phthalate metabolites – commonly found in plastics – prior to conception was associated with a higher risk for preterm birth, according to Carmen Messerlian, PhD, of the Harvard T.H. Chan School of Public Health in Boston, and colleagues.

Even after adjustment for known risk factors tied to preterm birth, such as the use of assisted productive technology, a higher total concentration of several metabolites belonging to the common di(2-ethylhexyl) phthalate (DEHP) family was linked to a 50% higher risk for birth before 37 completed weeks’ gestation (risk ratio 1.50, 95% CI 1.09-2.06, P=0.01), they stated in JAMA Network Open.

Out of the seven separate DEHP metabolites included, the four that were independently tied to preterm birth were MEHP, MEHHP, MEOHP, and MECPP. DEHP chemicals are often found in plastic household items such as shower curtains, garden hoses, rain gear, and swimming pool liners. This compound is also commonly used in certain medical devices, including IV catheters, tubing, and bags.

The authors found that the increased preterm birth risk still remained significantly higher after adjustments for maternal prenatal biomarker exposure (RR 1.69, 95% CI 1.17-2.44, P=0.006).

They also reported that the association between prenatal DEHP exposure and preterm birth was significant for male infants (RR 2.01, 95% CI 1.17-3.45), but not female infants (RR 1.22, 95% CI 0.79-1.88).

S LOV N Í Z Á SO B A

threat hrozba; výhrůžka, pohrůžka offspring potomek, ratolest; potomstvo singleton birth jednočetný porod household domácnost garden hose hadice rain gear výbava, výstroj do deště swimming pool liner bazénová fólie novel originální, původní, neotřelý childbearing age plodný věk, produktivní věk ubiquitous všudypřítomný, všude se vyskytující upstream u zdroje; proti proudu to parse out rozebrat, udělat rozbor, analyzovat; oddělovat

In an accompanying invited commentary, Ruth A. Etzel, MD, PhD, of the George Washington University in Washington, called the findings “novel,” pointing out that the study indicated that mothers trying to lower their risk for preterm birth by limiting environmental chemical exposure during the first trimester of pregnancy “may be too late.”

Etzel added that the World Health Organization, among other scientific organizations, has suggested public health efforts put focus on maternal health even prior to the conception, such as recommending that women of childbearing age routinely take folic acid supplementation to reduce environmental chemical exposure.

“Many reproductive toxicants are present in air, water, food, and products in the home; it is difficult to prescribe specific actions that predictably eliminate these ubiquitous chemicals,” she explained, adding that “upstream actions” through policy changes to reduce these environmental toxins should be strongly ­considered.

The authors looked at singleton births from subfertile couples at an academic fertility center in Boston born from 2005 to 2018.

Both female and male partners provided one urine sample each prior to conception, used to measure phthalate metabolite exposure. Couples then provided more urine samples during fertility procedure, and females provided more urine samples for analysis at weeks 6, 21, and 35 weeks’ gestation.

Of the 420 singleton births, only 34 infants (8%) were born preterm, which was a study limitation.

The researchers suggested that future studies parse out the relationship between preconception phthalate exposure to certain subtypes of preterm birth, including preterm premature rupture of membranes, indicated preterm birth, and spontaneous preterm labor.

Disclosures: The study was supported by the National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS). Messerlian disclosed support from the Canadian Institutes of Health Research.

Co-authors disclosed support from the NIEHS, the NIH, and a relevant relationship with Quest Diagnostics. Etzel disclosed no relevant relationships with industry.

Primary Source JAMA Network Open Source Reference: Zhang Y, et al “Association of Parental Preconception Exposure to Phthalates and Phthalate Substitutes With Preterm Birth” JAMA Netw Open 2020; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.2159.

Secondary Source JAMA Network Open Source Reference: Etzel R “Is the Environment Associated With Preterm Birth?” JAMA Netw Open 2020; DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2020.2239. inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a grafické služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

24

Terapie 4/2020

Terapie pro manažery Výrobci léčiv byli zařazeni do režimu kritické infrastruktury a tiskové konferenci po jednání vlády 9. dubna sdělil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch, že vláda rozhodla o zařazení výrobců léčiv do režimu tzv. kritické infra­struktury. Podle Vojtěcha je tento krok namístě, protože léčiva jsou strategickou komoditou. Do budoucna podle něj bude muset stát pracovat na tom, aby na svém území farmaceutické firmy udržel, a nebyl tak závislý na dovozu.

O zařazení výrobce léků do kritické infrastruktury byla vláda požádána o několik dní dříve Českou aso­ ciací farmaceutických firem (ČAFF), jejímž účelem je, aby v současné situaci nebyla přerušena výroba a pa­ cienti měli zajištěnu dostupnost léků a potřebné léčby. Podle ČAFF je nezbytné, aby se k lékům dostali bez jakýkoli výpadků všichni pacienti, včetně těch, kteří je musejí užívat

N

dlouhodobě, bez ohledu na koronavirovou krizi.

Asociace uvedla, že rozhodnutí vlády vítá. „V České republice existuje dlouhá tradice výroby léčiv a je tu několik důležitých výrobních závodů, z nichž některé z těch větších patří i do našeho sdružení. Vnímáme to tak, že by nám tento stav měl umožnit vyrábět bez přerušení i v době krize. Nemůže to být jinak, protože plynulý přísun léčiv na čes-

ký trh a k pacientům nelze přerušit ani během epidemie COVID-19,“ uvedla ČAFF pro ČTK. Výkonný ředitel ČAFF Martin Mátl už dříve sdělil, že cílem není krátkodobě změnit krizový zákon, ale spíše zajistit, aby v případě, že by vláda přijala restriktivnější opatření v oblasti hospodářství a výroby, byl farmaceutický průmysl považován za zásadní. Poukázal na to, že pokud by byl podle současných pravidel ve výrobě zjištěn jeden nakažený koronavirem, výroba by se zastavila. „Lidem s cukrovkou, vysokým tlakem nebo horečkou ale nemůžeme říci, že teď musejí 14 dní počkat, až někde skončí karanténa, a pak se zase obnoví výroba jejich léků,“ podotkl Mátl.

Z členských firem ČAFF mají v tuzemsku své výrobní závody například Zentiva a Pro.Med.CS v Praze, Glen­mark ve Vysokém Mýtě, Angelini v Brně či Teva v Opavě. red

Ve zdravotnictví a sociálních službách v ČR pracuje oproti průměru EU dvojnásobek seniorů

P

ANO). Právě oni si v minulých týdnech stěžovali, že ve svých ordinacích nemají dostatek osobních ochranných prostředků. Například praktičtí lékaři pro děti a dorost jich podle předsedkyně jejich sdružení Ilony H ­ ülleové nemají dostatek stále. Respirátor údajně mají jeden na den, ochranné brýle nebo štíty jim chybí a nedostatek je i rukavic či ­dezinfekce.

Zdravotníci a zaměstnanci v sociál­ ních službách se v současné době při své práci mohou i denně setkávat s nemocnými COVID-19. Senioři a chronicky nemocní přitom tvoří skupiny nejohroženější infekcí COVID-19. Často mívají horší průběh této nemoci, případně jí častěji podlehnou.

Celkem v ČR pracuje asi 150 000 seniorů. Průměrně tvoří 2,8 % všech pracujících, což je těsně nad průměrem EU. red

Vojáci pomůžou zajistit provoz domovů sociálních služeb láda 14. dubna rozhodla o nasazení vojáků na zajištění provozu domovů sociálních služeb. Podle ministra obrany Lubomíra Metnara jich bude moci být povoláno až 360. Pomůžou při zvládání situace kolem epidemie koronaviru. Vláda již v minulosti rozhodla o nasazení vojáků na hranicích nebo o zapojení armády do tzv. chytré karantény. Nasazeno tak může být více než 4000 vojáků. ČTK

V

Foto: Wikipedie, Profimedia

odle informací, které zveřejnila 7. dubna ČTK, z analýzy dat z projektu „Evropa v datech“ vyplývá, že v českém zdravotnictví a sociálních službách tvoří 4,3 % pracovníků v těchto oborech senioři. To je zhruba dvojnásobek oproti průměru EU. Vyšší podíl mají jen v Bulharsku a pobaltských zemích. Průměrný věk praktického lékaře pro dospělé je 54 let, dětského lékaře 56 let. „Vysoký podíl starších ročníků u profesí, jako jsou lékaři nebo učitelé, odráží nedostatečný počet absolventů, kteří jsou ochotni pracovat v daném zaměstnání za české mzdy,“ uvedl v tiskové zprávě k výsledkům projektu hlavní ekonom České spořitelny David Navrátil. „Fungování do jisté míry stojí na lékařích-seniorech,“ uvedl loni ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za

Terapie 4/2020 2 5

AKTUALITY

Ministerstvo zdravotnictví vyzvalo poskytovatele k postupnému restartu zdravotní péče Připravilo a zveřejnilo také doporučení, za jakých podmínek je to možné íky přijetí celé řady opatření v souvislosti s koronavirem, doposud příznivému vývoji onemocnění a zajištění pravidelných dodávek ochranných pomůcek pro zdravotníky se v ČR otevírá prostor pro restart zdravotní péče, která byla v souvislosti s nastupující epidemií zaměřena zejména na péči o pa­ cienty s koronavirem. S ohledem na dostatečné kapacity a dobrou připravenost systému na případný nárůst nakažených vyzývá ministerstvo poskytovatele zdravotní péče, aby aktivovali zdravotní služby pro ostatní pacienty,“ stojí v tiskové zprávě, kterou ministerstvo zdravotnictví (MZ) 15. dubna rozeslalo novinářům. Zpráva také shrnuje doporučení, za jakých podmínek je to možné.

D

Pomalu a kontrolovaně se lze vracet k běžnému režimu „Nikdo nevěděl, jak se u nás bude onemocnění vyvíjet. Připravenost nemocnic se z italských zkušeností ukázala jako zcela klíčová pro zvládnutí epidemie. Nic jsme nepodcenili a hned na začátku jsme připravili stávající kapacity na případný nápor pacientů s COVID-19.

Italský scénář u nás naštěstí nenastal,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

MZ informuje, že podle posledních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) je zřejmé, že v ČR se podařilo zastavit nekontrolovatelné šíření infekce a kapacity akutní lůžkové péče mají nadále rezervy. „Situace je tak v tuto chvíli na tolik stabilní, že je možné pomalu začít vracet zdravotnictví do běžných kolejí při zachování důležitých protiepidemických opatření,“ konstatuje MZ. Ministr velmi ocenil vysoké pracovního nasazení a lidský přístup poskytovatelů zdravotních služeb v průběhu koronavirové epidemie. „Velmi jsme uvítali rozhodnutí řady poskytovatelů zdravotních služeb omezit svou činnost založenou na přímém kontaktu s pacienty, jako jednu z možností, jak zabránit šíření infekce,“ doplnil a pokračoval:

Ordinace a zdravotnická ­zařízení by se měly připravit na ­pozvolný návrat k běžnému režimu v poskytování zdravotní péče.

„Nyní je ale čas v souvislosti s plánovaným rozvolňováním restriktivních opatření uvolnit také poskytování zdravotní péče, která byla v uplynulých týdnech odložena na neurčito a také péči, která sice není akutní, ale je důležitá s ohledem na zdravotní situaci pacienta a kvalitu jeho života, jako je například screening nádorových onemocnění.“ Ordinace a zdravotnická zařízení by se tak měly připravit na pozvolný a kontrolovaný návrat k běžnému režimu v poskytování zdravotní péče.

Protiepidemická opatření usnadňuje elektronizace zdravotnictví Mezi doporučená protiepidemická opatření v ambulantní sféře patří například objednávání pacientů na konkrétní dobu tak, aby nedocházelo k přítomnosti více než třech pacientů v čekárně současně, oddělená ordinační doba pro pacienty s COVID-19 a dostupná dezinfekce přípravky s virucidním účinkem. MZ také doporučuje využívat možnost vzdáleného přístupu k zajištění preskripce formou eReceptu, vydávání neschopenky/karantény formou eNeschopenky, zajištění žádanek k laboratornímu vyšetření a umožnění telefonické konzultace s lékařem.

Poskytovatelům akutní lůžkové péče MZ doporučuje zdravotní péči plánovanou poskytovat pou-

ze za předpokladu zajištění dostatečné volné (rezervní) kapacity pro péči o pacienty s COVID-19 vyčleněné v rámci kraje, a to v součinnosti s krajským koordinátorem intenzivní péče. „Ministerstvo zdravotnictví má díky online monitoringu kompletní přehled o kapacitách intenzivní péče. Krajští koordinátoři budou vyhodnocovat potřebu intenzivní péče v rámci jejich kraje a možnost uvolnění kapacity pro potřeby plánovaných výkonů,“ vysvětlil ministr Vojtěch.

U lůžkové lázeňské léčebně rehabilitační péče bude ke konci dubna zhodnocena epidemiologická situace, na jejímž základě bude rozhodnuto o podmínkách její obnovy.

Doporučení MZ se týká všech poskytovatelů ambulantní péče včetně ambulantních provozů poskytovatelů lůžkové péče, akutní lůžkové péče, jednodenní péče, zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta, následné lůžkové péče a dlouhodobé lůžkové péče. „Je jasné, že normální podmínky pro provoz zdravotnických zařízení nastanou až v řádu týdnů, nicméně již v této době je nutné přizpůsobit jejich fungování tak, aby se při zajištění maximálního bezpečí zdravotnických pracovníků co nejvíce přiblížily aktuálním potřebám ­pacientů,“ doplnil ministr Vojtěch.

Na základě mimořádného opatření ministerstva zdravotnictví ze dne 16. března 2020 poskytovatelé zdravotních služeb akutní lůžkové péče omezili provádění zdravotních výkonů v rámci plánované péče na míru nezbytně nutnou při zohlednění zdravotního stavu pa­ cientů, u kterých byly tyto zdravotní výkony plánovány, a to za účelem zajištění dostatečné kapacity (personální, věcné a technické) pro léčbu pa­cientů s COVID-19. „Toto mimořádné opatření je nadále platné,“ uvádí tisková zpráva MZ. Doporučení poskytovatelům zdravotní péče jsou k dispozici na webových stránkách MZ ČR (https:// koronavirus.mzcr.cz/vyzva-ministerstva-zdravotnictvi-k-postupnemu-restartu-zdravotni-pece/). red

26

Terapie 4/2020

AKTUALITY

U Olomouce má vzniknout závod na výrobu respirátorů

A

ronavirové krize, s přibývajícími dodávkami převážně ze zahraničí se situace postupně zlepšuje.

Náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel 7. dubna uvedl, že strategií resortu je nakupovat hlavně české produkty, a podpořit tím tuzemský průmysl a tuzemské firmy, které vzhledem k omezením a mimořádným opatřením nemohou vyrábět nebo nemají dostatečný odbyt pro své dosavadní zboží. Ministerstvo bylo v minulých týdnech mimo jiné kritizováno za to, že nevyužilo nabídku českého výrobce termokamer pro nemocnice.

V roce 1993 Honeywell otevřel vývojové středisko v Praze. Bylo to první zařízení svého druhu mimo území USA. Další vývojáře firma zaměstnala v Brně, kam přišla v roce 2003. Kromě toho má v Olomouci a Brně výrobní závody. red

ELEKTRONIZACE ZDRAVOTNICTVÍ

S e-neschopenkou šlo do karantény v prvním dubnovém týdnu téměř pět tisíc lidí o karantény na ochranu před šířením koronaviru se k 8. dubnu v České republice dostalo 4911 lidí s e-neschopenkou. V izolaci je nyní bezmála 11 300 osob. Od konce března do 8. dubna počet poklesl o více než čtvrtinu. Vyplývá to ze statistiky e-neschopenek České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ) a z údajů, které podle sdělení ČTK na svém Twitteru zveřejnila ministryně práce Jana Maláčová.

K 8. dubnu zůstávalo v karanténě nejvíce lidí v Praze a v Moravskoslezském kraji. V hlavním městě jich na konci prvního dubnového týdne bylo 1718, v Moravskoslezském kraji 1602.

Tento počet je oproti údajům z posledního březnového týdne zhruba poloviční. V některých okresech, například Beroun, Domažlice či Litoměřice, ale lidí v karanténě přibývalo.

Ministerstvo zdravotnictví oznámilo prvního pacienta s COVID-19

D

v ČR 1. března. K 8. dubnu od té doby do karantény nastoupilo 40 909 lidí. ČTK 8. dubna informovala, že za poslední den lékaři vystavili 566 nových karanténních e-neschopenek.

Celkový počet lidí v nařízené karanténě na ochranu před infekcí novým koronavirem by mohl být o něco vyšší. Lékaři totiž mohou případy sociální správě hlásit nejen elektronicky, ale i na papírovém tiskopisu. „Pracovníkům v karanténě má zaměstnavatel platit 60 % základu jejich příjmu. Stát proplatí 80 % této náhrady do 39 000 korun. Příspěvek se stanoví ze superhrubé mzdy. Firmy mohou o kompenzaci žádat od pondělka. Za první dva dny dorazilo úřadům práce 9107 žádostí. Zhruba 70 % se ale muselo stornovat kvůli neúplným údajům a chybám. Zaměstnavatelé tak musejí o peníze požádat znovu,“ uvádí ČTK. red

Kybernetický útok loni řešila pětina nemocnic v ČR aždá pátá tuzemská nemocnice v loňském roce čelila hackerskému útoku různé intenzity. Provozní ztráty se pohybují v desítkách milionů korun měsíčně. Mezi nejzákeřnější patří útoky pomocí vyděračských programů, které nemocnicím zašifrují data a požadují výkupné za jejich zpřístupnění. Vyplývá to z údajů poradenských firem BDO a Bureau Veritas.

Rostoucí množství odhalených kybernetických útoků v Česku dokazují také policejní statistiky. Od roku 2011 se jejich počet zvýšil více než pětinásobně, oproti předloňsku pak vzrostla kyberkriminalita skoro o 20 %. Největší podíl představují různé formy podvodného jednání. Téměř o třetinu stoupl počet případů tzv. hackingu spojených s neoprávněným přístupem k počítačovému systému.

Podle Jakuba Kejvala z poradenské společnosti Bureau Veritas hackeři útočí na zdravotnická zařízení po celém světě a současná krize kvůli COVID-19 jim jenom nahrává.

Dlouhou dobu nebyl podle analýzy BDO vytvářený dostatečný tlak na zabezpečení informačních systémů nemocnic. Chybí dostatečně proškolený personál, který by dokázal odhalit nebezpečné programy nejen v e-mailové poště. Důležité je, aby nemocnice měly segmentovanou síť, to znamená, aby oddělovaly části nepostradatelné pro chod nemocnice od částí, které jsou méně podstatné. Slabinou velkého počtu nemocnic je zastaralý software, dále chybí potřebné finanční i odborné kapacity na správu informačních systémů. Riziková je nejen ztráta citlivých dat pacientů a jejich potenciální nelegální prodej na černém trhu, ale i omezení chodu zařízení či další rizika spojená s kybernetickým útokem. red

K

Foto: needpix.com, Profimedia

merická společnost Honeywell pravděpodobně postaví u Olomouce závod na výrobu respirátorů s kapacitou pět milionů kusů měsíčně. Vybudován by měl být během čtyř měsíců. ČTK to řekl 9. dubna vicepremiér a ministr průmyslu a dopravy Karel Havlíček. Uvedl, že zástupci vlády a vedení firmy jsou těsně před uzavřením dohody. Podle Havlíčka nepůjde o investiční pobídku, stát se ale zaváže odebírat část produkce. „Tu využijeme pro české zdravotnictví, energetiku, průmysl, pro správu hmotných rezerv, a ještě budeme mít důležitý exportní artikl. Staneme se tak v této oblasti plně soběstačnými a nezávislými na dovozu,“ cituje Havlíčka ČTK. Česká republika trpěla nedostatkem roušek i dalších ochranných pomůcek od počátku současné ko-

Terapie 4/2020 27

LEGISLATIVA

Zeman podepsal, že OSVČ mohou kvůli koronaviru dostat 25 000 korun ivnostníci a další osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) budou moci od státu dostat jednorázový příspěvek 25 000 korun jako kompenzaci dopadů krize související s šířením nového typu koronaviru. Vládní návrh podepsal 9. dubna prezident Miloš Zeman, jak ČTK informoval jeho mluvčí Jiří Ovčáček. Předlohu schválil senát téhož dne, v úterý 7. dubna ho ve zrychleném projednávání přijala sněmovna. O takzvaný kompenzační bonus budou moci požádat ­vedle živnostníků například samostatní zemědělci nebo lékaři.

O příspěvek bude možné požádat do konce června, finanční správa začala žádosti přijímat již 9. dubna.

Peníze ale začne vyplácet až v následujícím týdnu, po nabytí účinnosti zákona, jak řekla 9. dubna odpoledne na tiskové konferenci ministryně financí Alena Schillerová. Očekávala, že k žadatelům by se mohly peníze dostat pravděpodobně v pondělí 20. dubna, v některých případech možná již v pátek 17. dubna. Schillerová také uvedla, že existují kontrolní nástroje pro to, aby některý z příjemců peníze případně vrátil, pokud se ukáže, že koronavirem poškozen nebyl.

Ž

Ministerstvo financí odhaduje, že státní pokladnu vyjde opatření až na 17,5 miliardy korun. Příspěvek 500 korun denně je určen především těm osobám, které ekonomicky poškodila situace kolem epidemie koronaviru. Vyplácet se bude za období od 12. března do 30. dubna.

Zaměstnanců se tento příspěvek netýká, na ně pamatuje vládní program Antivirus, který provozuje ministerstvo práce.

Na příspěvek dosáhnou lidé, kteří mají podnikání jako hlavní i vedlejší činnost, s výjimkou těch, kteří jsou zaměstnanci a podnikání mají jako činnost vedlejší. O příspěvek budou moci žádat i podnikající stu-

denti do 26 let. Vedle toho budou mít nárok na peníze spolupracující osoby nebo manželé a manželky, pokud nejsou zaměstnanci. Žádat budou moci i podnikající invalidní a starobní důchodci. Příspěvek nebude podléhat zdanění a podle ­Schillerové by neměl podléhat ani exekuci.

O příspěvek lze požádat e-mailem bez nutnosti mít elektronický podpis. Stačí tak e-mailem poslat naskenovaný podepsaný formulář.

Má to zabránit tomu, aby živnostníci museli chodit na poštu nebo na finanční úřad. Ministerstvo financí odhaduje, že o příspěvek by mohlo požádat až 700 000 OSVČ. red

Stát začne odškodňovat újmy po povinném očkování ne 8. dubna nabyl účinnosti vládní zákon, podle nějž bude stát odškodňovat lidi za zvlášť závažné potíže způsobené povinným očkováním. Má se jednat o náhradu bolestného a ztráty na výdělku i o odškodnění za duševní útrapy blízkých.

Ministerstvo zdravotnictví (MZ) předpokládá, že celková výše náhrad nepřesáhne 100 milionů korun ročně, podle odborníků by mohlo jít o méně než deset případů za rok.

Podle zákona bude odškodnění vypláceno do půl roku od doručení žádosti, pokud chybu neudělal očkující lékař nebo výrobce vakcíny.

Maximální výši náhrady norma nestanoví. MZ chce postupovat podle občanského zákoníku a podrobnosti stanovit vyhláškou. Podmínkou od-

D

škodnění bude žádost podaná ministerstvu do tří let od doby, kdy újma vznikla. Kvůli obtížnému prokazování předloha nevyžaduje důkaz příčinné souvislosti. Neúspěšní žadatelé se budou moci obrátit do čtyř let na soudy.

Ve složitých případech bude ministerstvu zdravotnictví pomáhat při posuzování žádostí odborná komise. Vyjadřovat se bude k tomu, zda za újmou na zdraví skutečně stojí povinné očkování, nebo ne. Komise by mohla podle dřívějších informací posuzovat odhadem až několik set případů.

I v ČR přibývá rodičů, kteří své děti nenechávají očkovat nebo očkování odkládají do vyššího věku, protože je považují za nebezpečné.

Závažné nežádoucí účinky ale podle odborníků nejsou prokázány. red

28

Terapie 4/2020

LEGISLATIVA

V nemocnicích asi dočasně budou moci pracovat lékaři ze zemí mimo EU i bez aprobačních zkoušek oslanecká sněmovna 9. dubna schválila zrychleně ve stavu legislativní nouze vládní návrh zákona, podle nějž by lékaři z tzv. třetích zemí (mimo EU) mohli pracovat v nemocnicích po dobu nouzového stavu vyhlášeného kvůli koronavirové krizi a ještě tři měsíce po jeho skončení. Pokud by nouzový stav trval déle než půl roku, lhůta by se prodloužila na dalších šest měsíců od jeho konce. Obdobná pravidla mají platit pro zdravotníky-nelékaře.

Předlohu ještě musí posoudit senát a podepsat prezident.

Lékaři bez zkoušek by mohli pracovat jen pod přímým dohledem plně vzdělaného lékaře a museli by mít srovnatelné lékařské vzdělání. Některé krajské nemocnice už dříve avizovaly, že bez těchto lékařů by musely určitá oddělení zavřít.

Poslankyně SPD Karla Maříková označila zákon za hazard se životy obyvatel. Bohuslav Svoboda (ODS) pokládá předlohu za zmetek. Upozornil, že odpovědnost za zahraničního lékaře by nesl dohlížející lékař, který by se v případě problému mohl dostat i před soud. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za

P

ANO) ale oponoval, že zákon vychází z podnětu nemocnic, konkrétně jmenoval pražskou Nemocnici Na Bulovce.

Na problematiku působení lékařů hlavně z Ruska a Ukrajiny upozorňuje dlouhodobě zejména Česká lékařská komora. Podle jejích dřívějších informací jich v českých nemocnicích působilo asi 400. Nyní musí lékaři ze země mimo EU, kteří by chtěli pracovat v ČR, složit apro-

Může rodič rozhodnout o ukončení hospitalizace nezletilého dítěte?

Respektive může po několika dnech hospitalizace dítěte změnit svůj předchozí souhlas?

Mgr. Markéta Kolářová Dvořáková, advokátka, Advokátní kancelář Hartmann, Jelínek, Fráňa a partneři

Máte otázku z oblasti zdravotního a medicínského práva?

Pošlete nám ji do redakce na e-mailovou adresu eva.srbova@ambitmedia.cz.

Pro účely odpovědi na tuto otázku předpokládejme, že souhlas s hospitalizací byl ve smyslu ust. § 34 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, udělen jak rodičem, tak případně i nezletilým (dle ust. § 35 zákona o zdravotních službách platí, že je třeba zjistit názor nezletilého na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, a to přiměřeně rozumové a volní vyspělosti vzhledem k jeho věku), jakož i to, že oba mají zájem hospitalizaci ukončit.

Podle zákona o zdravotních službách je pacient oprávněn svůj souhlas s poskytováním zdravotních služeb, a tedy i s hospitalizací, odvolat (při splnění dalších zákonných podmínek).

Je-li souhlas s hospitalizací odvolán, nastává stav, jako kdyby souhlas nebyl dán, a pro případ pokračování v hospitalizaci musí poskytovatel zdravotních služeb zjišťovat, zda jsou splněny podmínky pro

hospitalizaci nezletilého i bez takového souhlasu.

Dle ust. § 38 odst. 1 a 2 zákona o zdravotních službách lze bez souhlasu zákonného zástupce hospitalizovat nezletilého v případě, že je mu nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví, ohrožuje-li sebe či okolí a jeví-li známky duševní poruchy nebo trpí-li jí (opět při splnění dalších podmínek), dále pokud zdravotní stav nezletilého vyžaduje poskytnutí neodkladné péče (ust. § 5 odst. 1 písm. a) ZZS) a též v případě podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání nezletilého.

Foto: Profimedia

PRÁVNÍ PORADNA

bační zkoušku. Podle komory je ale kvalita vzdělání těchto lékařů často horší, nedomluví se česky a nejsou schopni složit rozdílové zkoušky.

Z celkového počtu 50 000 lékařů v ČR je podle ministerstva zdravotnictví asi jedno procento ze zemí mimo EU. Musejí složit zkoušku z českého jazyka a odbornou zkoušku v češtině. Úspěšnost je asi 15 procent. Nově už nemají neomezený počet pokusů. red

Terapie 4/2020 2 9

OKÉNKO ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN

inzerce

SALZBURSKÉ SEMINÁŘE 2020 Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku pod záštitou Výboru dobré vůle – Nadace Olgy Havlové → Týdenní semináře v Salzburku pokrývající různé medicínské obory → Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit → Mezinárodní účast lékařů → Navazující pracovní a výzkumné stáže DO 31. 5. 2020 SE LZE PŘIHLÁSIT NA TYTO SEMINÁŘE: Internal Medicine • Pediatric Endocrinology and Nephrology, CME • Medical Leadership, CME • Neurosurgery (Spine) • Lipid Metabolism and Atherosclerosis • Diagnostic Ima-ging • Dermatology • Neurology • Pediatric Hematology/ Oncology, CME • Oncology B: Thoracic, and Head and Neck Cancers, CME • Cardiac Surgery • Economic Evaluation in Healthcare • Anesthesiology and Intensive Care CME KREDITY Účast je zdarma, lékaři si hradí pouze cestovní náklady.

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/ Přihlašování na semináře probíhá online na https://portal.openmedicalinstitute.org

Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové již 30 let pomáhá lidem, kteří se pro svůj nepříznivý zdravotní a sociální stav těžko včleňují do společnosti a nemohou se bez pomoci druhých sami o sebe postarat.

Budoucnost distanční medicíny v ČR? ZP MV ČR otevřela Virtuální kliniku EUC dravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR) otevírá pro své klienty další možnost léčby na dálku, a to prostřednictvím Virtuální kliniky EUC. Ta poskytuje plnohodnotnou zdravotní péči distančním způsobem. Inspirací je zkušenost ze Švédska.

Pacient může konzultovat s lékařem svůj zdravotní problém diskrétně z pohodlí domova. Potřebuje k tomu pouze mobil nebo počítač a připojení k internetu. Lékaři ordinují ve Virtuální klinice na www.virtualniklinika.cz od pondělí do pátku od 8 do 18 hod. Lékař odpoví obvykle do 60 minut (v rámci ordinačních hodin). Vzdálenou komunikací lze vyřešit cca 60 % potíží.

Po vyplnění dotazníku s anamnézou, jak je tomu při návštěvě v ordinaci, lékař vyhodnotí příznaky, spojí se s pacientem prostřednictvím chatu nebo videochatu a navrhne vhodný plán léčby.

Pokud zjistí, že zdravotní stav pacienta vyžaduje osobní návštěvu u lékaře, je pacient objednán k dalším vyšetřením již v jedné z ordinací v síti 26 klinik EUC ve 14 městech po celé České republice. V rámci Virtuální kliniky je samozřejmostí založení zdravotní dokumentace, vystavení e-receptu, žádanky nebo e-neschopenky.

Virtuální klinika je dostupná pro všechny klienty ZP MV ČR bez ohledu na to, jestli jsou registrováni u praktických lékařů skupiny EUC. Virtuální klinika v této fázi neposkytuje pediatrickou péči, předoperační vyšetření, pracovně lékařské služby ani nenahrazuje záchrannou lékařskou službu.

Tato forma vyšetření je po dobu trvání nouzového stavu hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Námět vychází ze švédského vzoru. „Spolupracujeme se švédskou společností Doctrin, která ve Skandinávii pomáhá pečovat o čtyři miliony pacientů a měsíčně realizuje přes 100 tisíc konzultací,“ dodal Daniel Soukup, ředitel Virtuální kliniky EUC. red

Z

inzerce

Děkujeme zdravotníkům za obětavost při Covid-19 Rádi bychom také přispěli.

Krátké texty ke Covid-19 překládáme tento měsíc ZDARMA. +420 777 333 637 info@traductera.com

Váš zdravý partner pro medicínské překlady

30

Terapie 4/2020

Neuromyelitis optica a poruchy jejího širšího spektra (NMOSD) V patogenezi NMOSD se uplatňuje řada mechanismů, klíčovou roli hrají prozánětlivé cytokiny ( IL-6 ), B a T-buňky, defekt hematoencefalické bariéry a aktivace komplementu1 Aktivace autoimunitní kaskády2,3

Regulační T-buňky

Naivní T-buňky

x

Poškození hematoencefalické bariéry a zvýšení její propustnosti4-6

Poškození astrocytů a šíření lézí1,7 Ostatní prozánětlivé faktory (IL-1β, TNF-α)

IL-6

IL-6 AQP4-lgG Ostatní autoprotilátky

Th17 buňky

Pomocné T-buňky

Plazmablast B-buňky

Aktivace B-buněk a přežívání plazmablastů

IL-6

IL-6

AQP4-lgG

T-buňky Th17 Monocyt

Přímé poškození astrocytů

Vazba komplexu AQP4-lgG

Aktivace kaskády komplementu

Produkce autoprotilátek

Neuron Mikroglie

IL-6

Oligodendrocyt Astrocyt

Membránu atakující komplex Makrofág

Chemotaxe a aktivace prozánětlivých buněk

Monocyt Neutrofil

IL-6

Eozinofil Makrofág

Hematoencefalická bariéra

CNS

Reference: 1. Jarius S, et al. Clin Exp Immunol. 2014;176:149-164. 2. Kimura K, et al. Eur J Immunol. 2010;40:1830-1835. 3. Chihara N, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2011;108:3701-3706. 4. Takeshita Y, et al. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2017;4:e311.

5. Obermeier B, et al. Nat Med. 2013;19:1584-1596. 6. Uzawa A, et al. Clin Exp Neuroimmunol. 2013:4;167-172.

7. Rothhammer V, et al. Semin Immunopathol. 2015;37:625-638.

ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F, Sokolovská 685/136f 186 00 Praha 8, tel.: +420 220 382 111, e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz

M-CZ-00000070

Periferie