Terapie 5/2018

t erapie

05

30. dubna 2018, cena 26 Kč

04

Třetí cesta pro orphan drugs Léky na vzácná onemocnění propadají českým systémem úhrad. Na stole je radikální návrh farmakoekonomů na jejich hrazení

16

12

Péči o parkinsoniky čekají systémové změny Chybějí peníze na hlubokou mozkovou stimulaci, centrová léčba je málo dostupná.

Neurologie a psychiatrie by se měly více propojit „Dokladem kvality zdravotnického systému není jen schopnost zavést program léčby hlubokou mozkovou stimulací, ale také jeho zpřístupnění všem potřebným nemocným, spolu s plnou dostupností základních léků a se všemi dalšími pokročilými metodami léčby."

Prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., předseda evropské sekce Parkinson’s Disease and Movement Disorders Society

12 milionů korun/QALy

Až na desetinásobek, tedy 12 milionů korun/QALy, by se podle návrhu farmakoekonoma Tomáše Doležala mohla zvýšit hranice ochoty platit u účinných orphan drugs s vysokou mírou vzácnosti (méně než 1 : 300 000) a při splnění podmínky zisku QALy nad 25.

XXii. HradeCké gastro dny

Více než 80 % pacientů užívajících ustekinumab zůstává po dvou letech v klinické remisi Inhibice IL-12/IL-23 – nová šance pro pacienty s Crohnovou nemocí

MUDr. Tomáš Douda, Ph.D., II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

„Studie IM-UNITI zjistila, že efekt udržovací léčby ustekinumabem byl potvrzen zlepšením zánětlivých biomarkerů a měřením kvality života.“

BOJUJEME S NÁDOROVÝMI ONEMOCNĚNÍMI Pacienti jsou v centru všeho, co děláme.

Inspirují nás.

Motivují nás.

Bristol-Myers Squibb je globální biofarmaceutická společnost zaměřující se na vývoj inovativních způsobů léčby a podporu biofarmaceutického výzkumu.

Naším posláním je objevovat, vyvíjet a dodávat moderní léky, které pomáhají pacientům zvítězit nad nádorovými onemocněními.

Náš závazek vyvíjet inovativní léky je tak silný jako vůle pacientů bojovat proti závažným onemocněním. Naši vědci se snaží objevit další generaci léků, které dávají pacientům naději.

NOCZ1703913-01, datum schválení 24. 8. 2017

Nakonec bude náš úspěch měřen jedinou věcí: jak dokážeme změnit životy pacientů.

Bristol-Myers Squibb spol. s r.o.

Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4 | tel.: 221 016 111, e-mail: bms.czech@bms.com, www.b-ms.cz

Terapie 05/2018

1

Obsah

4

téma Léky na vzácná onemocnění propadají českým systémem úhrad. Na stole je radikální návrh farmakoekonomů na jejich hrazení

XXii. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny 12 Inhibice IL-12/IL-23 – nová šance pro pacienty s Crohnovou nemocí aktuality 17 Minimálně třetina diabetiků se potýká s neuropatií

8 43. angiologické dny

Přichází inovace doporučení pro léčbu CVD. Skupina venofarmak s nejlepším hodnocením účinnosti se zřejmě letos rozroste

farmakoterapie 18 Nivolumab zlepšil přežití při Ca hlavy a krku z lékových agentur 18 PRAC se zaměří na chyby v dávkování methotrexátu 18 Pozastavení registrace Doreta prolong 75 mg/650 mg

16 aktuality

Péči o parkinsoniky čekají systémové změny. Neurologie a psychiatrie by se měly více propojit

18 CHMP doporučil schválení nových léků z odborného tisku 19 USA: pro účely výzkumu návrh nové definice AN 19 Cílená NGS předpovídá odpověď na léčbu NSCLC

tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

z naŠiCH daLŠíCH projektŮ

Florence

Klinická onkologie

Gastroenterologie a hepatologie

V y B í R Á M E Z OB S A H U

V y Bí R Á M E Z OBS A H U

V y Bí R Á M E Z O BS A H U

odborné téma: intenzivní péče a urgentní medicína t. Šupej, r. Wapki, H. Michálková: Přednemocniční neodkladná péče u bobových a skeletonových sportů seriál M. Hettnerová: Přírodní, či konvenční kosmetika? Rozhodující by měla být kvalita recenzované články p. piťhová: Využití UrgoClean Ag v hojení syndromu diabetické nohy aktuálně V Praze-Modřanech se v létě otevře nový domov pro seniory

přehledy B. sehnal et al.: Anogenitální HPV infekce jako potenciální rizikový faktor orofaryngeálního karcinomu L. sommerová, e. Michalová, r. Hrstka: Nové možnosti testování chemosenzitivity u nádorových onemocnění původní práce d. ondrus, M. ondrusova, M. suchansky: Recent Trends in Survival of Testicular Cancer Patients – Nation-wide Population Based Study aktuality z odborného tisku L. roncati: Diagnostic, Prognostic and Predictive Immunohistochemistry in Malignant Melanoma of the Skin

Hepatologie t. fejfar et al.: Primární biliární cholangitida – doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu vybrané kapitoly z vnitřního lékařství n. petejová, a. Martínek, v. teplan: Akutní poškození ledvin u pacientů s akutní pankreatitidou digestivní endoskopie p. falt, r. andělová, o. Urban: Kombinace endoskopické slizniční resekce a „full-thickness“ resekce v léčbě adenomu ascendens s příznakem „non-liftingu“ – kazuistika Bariatrie M. kasalický, e. koblihová, j. pažin: Populární sleeve gastrectomy – tubulizace žaludku v chirurgické léčbě těžké obezity a cukrovky 2. typu

www.florence.cz

www.klinickaonkologie.cz

www.csgh.info

Terapie | číslo 5/2018, vyšlo 30. dubna 2018 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2018 | cena: 26 Kč, cena pro předplatitele: 23 Kč | šéfredaktorka Terapie: Ing. Marcela Alföldi Šperkerová | redakce: Mgr. Kristýna Čillíková, Eva Srbová, Mgr. Lenka Kadeřávková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Tomáš Polák, doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: Martin Kula | šéfredaktor vydavatelství: Jan Kulhavý | adresa: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 576 | obchod: Pavel Doležal, tel.: 602 632 349, Antonín Přibyl, tel.: 603 340 384, Zdenka Váňová, tel.: 720 026 054 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková, Iva Mlčochová | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 25. dubna 2018 | příští číslo vychází: 21. května 2018 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 05/2018

zpravodajský deník

PACIENTSKÉ ORGANIZACE

Unie pacientů předala 19. dubna cenu za celoživotní přínos dermatovenerologovi Petru Arenbergerovi, přednostovi Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. V odborné části 10. ročníku ankety Lékař roku získají ocenění také onkolog Ondřej Sláma z Masarykova onkologického ústavu v Brně a ředitelka pražské Polikliniky Opatovská Jitka Vydrová. Ve veřejném hlasování pak mezi praktickými lékaři uspěla Jana Pilařová z Litomyšle, která provozuje ordinaci pro děti a dorost.

V kategorii nemocničních lékařů zvítězil přednosta Kliniky spondylochirurgie Fakultní nemocnice Motol v Praze Jan Štulík. Mezi ambulantními specialisty uspěla Marie Frydrychová z ortopedického oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem.

Ministr vybral šéfa FNO MANAGEMENT Ředitelem Fakultní nemocnice Ostrava (FNO) je Evžen Machytka, který byl po únorovém odvolání bývalého ředitele, někdejšího ministra zdravotnictví za ČSSD, Svatopluka Němečka pověřen řízením tohoto zdravotnického zařízení. Ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch (ANO) dal Machytkovi přednost před lékařem Jiřím Havrlantem, který rovněž minulý týden uspěl ve výběrovém řízení.

Podporovala ho Ostravská univerzita, s jejíž lékařskou fakultou nemocnice spolupracuje. Své rozhodnutí oznámil Vojtěch 25. ­dubna.

Výherci soutěže o dvě knihy od nakladatelství Grada z č. 3/2018: Pavel Janda, Praha, a Kristýna Votrubová, Kladno

ÚOCHB získává miliony na výzkum

Meningitid přibývá

Vědecká skupina Zuzany Kečkéšové z Ústavu organické chemie a biochemie ­(ÚOCHB) Akademie věd ČR získala na výzkum nových léčiv proti onkologickým nemocem 1,75 milionu eur (asi 44 milionů Kč).

V letech 2018–2022 ji poskytne společnost BTCZ Ventures, se kterou již ústav podepsal smlouvu. Ú ­ OCHB to 23. dubna sdělil v tiskové zprávě. „Kečkéšová hledala příčiny, proč některé tkáně lidského těla nádorovými chorobami téměř či vůbec netrpí. Podařilo se jí objevit bílkovinu, která právě tyto orgány dokáže účinně chránit,“ uvedla zpráva ústavu. Na výzkumu začala vědkyně pracovat již během pobytu v Massachusettském technologickém institutu v USA. Loni na podzim založila na ÚOCHB skupinu zaměřenou na toto téma. ÚOCHB oznámil také další úspěch v získávání peněz na výzkum. Skupina Pavla Majera vyvíjí látku, která znemožní nádoru získávat výživu pro svůj růst. Do projektu jsou zapojeni vědci z Univerzity Johnse Hopkinse v USA a o vývoj a testy léku se postará firma Dracen Pharmaceuticals. ­Vyhradí na to v přepočtu 800 milionů.

STATISTIKA

VĚDA A VÝZKUM

V Česku přibývá případů s invazivní meningokokové meningitidy. Zatímco v roce 2015 jich bylo 44, loni již 68. Onemocnění připraví o život až 15 % nakažených. Trvalé následky má sedm z deseti lidí, kteří infekci přežijí. Od roku 2011 do konce roku 2015 onemocnělo invazivní meningokokovou meningitidou 278 lidí. Zemřelo 23 z nich. V roce 2015 bylo pacientů 44, předloni 47 a loni 68. Loni zemřelo 10 nemocných. Klíšťovou encefalitidou loni onemocnělo 687 lidí, předloni 565 a v roce 2015 bylo 355 nemocných. Podle odborníků je proočkovanost v ČR velmi nízká, a to asi 20 %.

Např. v Rakousku dosahuje 87 % a ročně se tam klíšťovou encefalitidou nakazí jen několik lidí.

68

V Česku přibývá případů invazivní meningokokové meningitidy. Loni jich bylo 68.

ÚS: Spor kolem Apo-Flutamide znovu k městskému soudu

Personální změny v ČAFF

MANAGEMENT Česká asociace farmaceutických firem (ČAFF) má od dubna nového předsedu představenstva – stal se jím Juan Carlos Conde, ředitel Teva Pharmaceuticals CR, s. r. o., který dosud zastával funkci místopředsedy. V pozici nahradil Michala Krejstu, který ukončil svoje působení ve společnosti Omega Pharma, a rezignoval tak i na pozici předsedy představenstva asociace k 28. březnu. Novou místopředsedkyní je Soňa Porubská, ředitelka společnosti Zentiva.

Nemocnice za korunu Jednání mezi městem Rumburk a společností Penta Hospitals o převzetí Lužické nemocnice zkrachovalo.

Město chce znovu o pomoci se zadluženou nemocnicí jednat s Ústeckým krajem, jak uvedl 20. dubna mluvčí rumburské radnice Luděk Stínil. Město vyhlásilo výběrové řízení na koupi nemocnice, nabídku podala jen Penta Hospitals, městu se ale nelíbila. Firmě dala radnice čas připravit novou nabídku, ta to ale neakceptovala – Penta nabídla za nemocnici jednu korunu s tím, že uhradí ztrátu za loňský rok. Zároveň firma žádala od radnice sto milionů korun na investice do zařízení.

AKVIZICE

V každé skupině léčiv musí být alespoň jeden přípravek plně hrazený z veřejného zdravotního pojištění a reálně využitelný pro danou diagnózu a skupinu pacientů. Zdůraznil to 24. dubna Ústavní soud (ÚS) v novém nálezu. Vyhověl tak stížnosti společnosti Apotex Europe ve sporu o výši úhrady léku užívaného při léčbě karcinomu prostaty. Ve stejné skupině léčiv byl před lety sice plně hrazený podobný přípravek, sloužil ale k léčbě karcinomu prsu. Pro muže v podstatě nebyl využitelný. „Zákonné pravidlo, že z veřejného pojištění má být plně hrazen nejméně jeden léčivý přípravek z určité skupiny léků, je třeba ústavně konformně interpretovat tak, že musí být zohledňovány pouze léčivé přípravky, které jsou terapeuticky zaměnitelné, takže přitom nedochází k neodůvodněnému rozlišování mezi různými skupinami pacientů,“ stojí v nálezu soudce zpravodaje Jana Filipa.

JUSTICE

Letitý spor, který se týkal přípravku Apo-Flutamide, musí znovu řešit Městský soud v Praze, a to i přesto, že nyní je situace kolem úhrad jiná. V daných skupinách léčiv jsou k dispozici plně hrazené přípravky, jak uvedl pro Českou televizi náměstek ministra zdravotnictví Filip Vrubel. Podle advokáta firmy Apotex Europe Vladimíra Bíby se ale podobné problémy objevují také u dalších skupin léčiv.

Rubriku připravili z agenturních zdrojů: TOP, LEK; foto: archiv

Ceny lékařům

Terapie 05/2018

3

zpravodajský deník

Babiš prý zvýší tarify MZDOVÁ POLITIKA Premiér v demisi ­Andrej Babiš po zasedání vlády 23. dubna oznámil, že plánuje zvýšení tarifů u zdravotních sester. Je podle něj nezbytné. Premiér o tom chce hovořit na konferenci zdravotnických odborů 4. května. Podle ČTK s Babišem jednalo několik sester ze Zlínského kraje, mj. také členka krajské rady Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR Martina Hvozdenská. „Byly jsme takový předvoj, velké jednání bude 4. května. Jednali jsme o tarifech, aby byly tabulkové platy pro všechny sestry. Chceme upozornit na rozdílné odměňování, dostáváme jiné peníze podle zřizovatele, sestry utíkají do fakultních nemocnic nebo mimo obor,“ uvedla Hvozdenská.

Průměrný hrubý plat sester byl loni na podzim podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky necelých 28 500 Kč. Ve státní nemocnici měly sestry průměrně 30 866 korun, v nestátní 25 434 Kč.

„Lékař by měl vědět, že pacienta v posledních fázích žití většinou zajímá duchovno více než medicínské informace. Má potřebu se pídit po smyslu života, zabývá se spirituálními otázkami. Je důležité, aby lékař takovému pacientu naslouchal, neshazoval jeho otázky ze stolu, neutíkal od nich a nezlehčoval je. Nedělal z pacienta blázna a v ideálním případě jej nasměroval někam, kde by se odpovědí dočkal. Právě reakce praktického lékaře je pro člověka, který si k němu chodil pro pomoc a radu celý život, naprosto zásadní.“ Doc. Ing. Mgr. Aleš Opatrný, Th.D., ke svému referátu „Jak pečovat o existenciální a duchovní potřeby pacienta“ na XII. jarní interaktivní konferenci praktických lékařů 27. a 28. dubna v Praze

Hodnocení on-line komunikace nemocnic LŮŽKOVÁ ZAŘÍZENÍ Každoroční soutěž o nejlepší českou nemocnici, kterou pořádá HealthCare Institute, o. p. s., se letos nově zaměří i na to, jak nemocnice komunikují v ­on-line prostředí. Ve spolupráci s partnerem kategorie, českou PR agenturou AMI Communications a její divizí AMI Digital, se tak v rámci celostátního projektu Nemocnice ČR budou poprvé hodnotit i webové stránky českých nemocnic na základě použitelnosti, přívětivosti a funkčnosti pro uživatele.

Odborná komise od začátku dubna do konce května ohodnotí webové stránky 155 nemocnic, vítězové budou slavnostně vyhlášeni a odměněni na odborné konferenci Efektivní nemocnice 2018, která se uskuteč-

ní ve dnech 27.–28. 11. 2018 v ­Praze-Vysočanech.

V dosavadních 12 ročnících celostátního projektu Nemocnice ČR byly každým rokem vyhlašovány nejlepší nemocnice ve čtyřech klíčových oblastech: Bezpečnost a spokojenost hospitalizovaných pacientů, Bezpečnost a spokojenost ambulantních pacientů, Bezpečnost a spokojenost zaměstnanců nemocnic a Finanční zdraví nemocnic. Letos tedy přibývá kategorie další.

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV (celostátně v síti O2 TV anebo v Praze a Středočeském kraji na kanále 46 v rámci regionálního multiplexu bezplatného pozemního digitálního vysílání)

Diskusní televizní pořad redakce Terapie

Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Aktuálně vysíláme:

Svalové dystrofie – třeba na vozíku, ale hlavně naživu

Hosté: MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA, primář Neurologické kliniky LF MU a FN Brno, MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR, Mgr. Dona Jandová a Zdeněk Janda, Asociace muskulárních dystrofiků v ČR

4

Terapie 05/2018

téMa

e vzácnými onemocněními (VO) a jejich léčbou souvisí řada paradoxů.

Jednotlivé nemoci se sice vždy týkají velmi omezeného počtu pacientů, konkrétně méně než jednoho případu na 2000 osob, ovšem vzhledem k tomu, že medicína má v současnosti popsaných přibližně 6000 těchto diagnóz, ve výsledku jimi podle odhadů onemocní na 600 000 českých občanů.

Dalším paradoxem je fakt, že čím méně pacientů léky užívá, tím jsou dražší. Výzkum a vývoj léků na vzácná onemocnění (orphan drugs) totiž není jednodušší a kratší, i když se týká užší skupiny nemocných.

Navíc evropský trh přistupuje k orphan drugs specificky. Pokud jsou registrovány u Evropské lékové agentury (European Medicines Agency – EMA), mají držitelé jejich

S

licence (výrobci, distributoři) 10letou exkluzivitu na trhu. Po tu dobu padá konkurenční tlak vedoucí ke zlevnění léku.

Orphans nemají zvláštní status Namátkou za roční terapii jednoho pacienta lékem Spinraza (nusinersen) indikovaným k léčbě spinální muskulární atrofie (SMA), se kterou se v ČR potýká do dvou stovek osob, zaplatí Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) zhruba 15 milionů korun. Léčba je celoživotní. Ještě mnohem více, zhruba 52 milionů korun, ročně VZP uhradí za léčivý přípravek Strensiq (asfotáza alfa) určený k léčbě hypofosfatázie.

S ohledem na uvedené ceny by se mohlo zdát, že léčba vzácných onemocnění nutně musí ruinovat rozpočty zdravotních pojišťoven. Úplně to neplatí, což je třetí para-

dox. Málokteré diagnózy totiž mají účinnou léčbu, podle některých dat jen zhruba 5 % z nich, podle jiných dokonce jen 1 % ze všech vzácných nemocí. Dlouhodobě tak činí úhrada léčby VO zhruba 3 % všech výdajů zdravotních pojišťoven (viz Podíl jednotlivých skupin LP v maximálních úhradách zdravotních pojišťoven).

Problém je v tom, že orphan drugs v České republice narážejí na systém úhrady léků z veřejného zdravotního pojištění. Přísná kritéria daná zákonem totiž často tyto léky neplní. A zatímco ve většině západoevropských zemí mají orphans zvláštní status, podle kterého jej regulátoři trhu posuzují, v Česku neexistuje.

S cílem definovat optimální způsob úhrady léků pro vzácná onemocnění se nedávno sešli odbor-

Foto: Profimedia

Třetí cesta pro orphan drugs Léky na vzácná onemocnění propadají českým systémem úhrad. Na stole je radikální návrh farmakoekonomů na jejich hrazení

Terapie 05/2018

5

téMa

níci napříč zdravotním systém na půdě poslanecké sněmovny. Semináře se zúčastnili zástupci ministerstva zdravotnictví, pojišťoven, SÚKL, lékařů, pacientských organizací a farmakoekonomů.

Při posuzování maximální ceny za lék se SÚKL drží staršího doporučení Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO), která definovala tzv. hranici ochoty platit ve výši zhruba trojnásobku HDP. V České republice se ustálila částka 1,2 milionu/QALY, kdy QALY (Quality-Adjusted Life Year) je popisovaný jako rok života v plném zdraví indexovaný mírou omezení v souvislosti s nemocí.

Další variantou je dočasná úhrada z veřejného zdravotního pojištění v délce až tří let pro tzv. VILP, tedy vysoce inovativní léčivé přípravky.

Lék se svou cenou v první fázi nemusí vejít do zmíněné hranice ochoty platit. Pokud ovšem neprokáže během tří let nákladovou efektivitu, a tedy nezíská trvalou úhradu, zaváže se dodavatel k spolufinancování léčby pro následující období.

Tři možnosti úhrady léků O úhradě léků na VO stejně jako těch ostatních v České republice rozhoduje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) s využitím tzv.

HTA procesu (Health Technology Assessment – hodnocení zdravotnických technologií). V rámci něj posuzuje bezpečnost, účinnost, nákladovou efektivitu léčiva (náklady/přínosy na jednoho pojištěnce) a jeho dopad do rozpočtu. Jestliže registrované léky vyhoví všem podmínkám, mohou získat trvalou úhradu z veřejného zdravotního pojištění.

podíl jednotlivých skupin Lp v maximálních úhradách zdravotních pojišťoven Maximální úhrady pojišťoven včetně možných úhrad podle § 16 zákona č. 18/1997 Sb. (mil. Kč/%) Rx

S

1986 6944

Orphan

1384

1430

1525

1850

10 242

10 574

11 668

13 785

1904

Konečně poslední možností, již současný systém umožňuje, jsou individuální žádosti o úhradu léku, jež se opírají o § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Pojišťovna ve výjimečných případech platí léčbu standardně nehrazenou, jestliže jde o jedinou adekvátní terapii pro konkrétního pacienta. Lékaři si však stěžují na administrativní zátěž a nepředvídatelnost výsledku žádostí, pojišťovny zase na bobtnající zásah do rozpočtu.

Jako obranu proti astronomickým částkám za léky lze chápat metodiku zdravotních pojišťoven a regulaci maximálního dopadu na rozpočet z loňského roku, podle níž lze z veřejného zdravotního pojištění hradit léčbu jen tehdy, jestliže její roční náklady nepřesáhnou 16 milionů korun.

Tento strop lze posunout, jen přináší-li lék významnou inovaci.

„V rámci úhrady klasické mechanismy hodnocení nákladové efektivity léků u orphan drugs s ohledem na jejich nízkou frekvenci použití a vzhledem k náročnosti vývoje selhávají.“

15 819

924 8915 46 080

47 464

45 974

44 751

43 820

43 840

Roman Prymula, 23 092

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017 (1–6)

3,6 %

2,3 %

2,5 %

2,6 %

3,1 %

3,1 %

2,8 %

12,6 %

17,3 %

18,2 %

20,1 %

23,2 %

25,7 %

27,1 %

83,3 %

80,3 %

79,3 %

77,2 %

73,7 %

71,2 %

70,1 %

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017 (1–6)

náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní péči

6

Terapie 05/2018

téMa

► Fakultní nemocnice v Motole ► Nemocnice Na Bulovce ► Všeobecná fakultní nemocnice ► Thomayerova nemocnice ► Fakultní nemocnice Královské Vinohrady ► Masarykův onkologický ústav ► Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně ► Fakultní nemocnice Brno

Inspirace ve Velké Británii Držitelé registrace léků na VO v českém systému proplouvají, jak se dá.

Některým se podaří pro léčivo získat trvalou úhradu, jiným statut VILP s dočasnou úhradou.

Velmi často pak využívají § 16.

Z dat VZP vyplývá, že zatímco v roce 2014 uhradila největší česká pojišťovna podle § 16 léky za půl miliardy, v letech 2016 a 2017 se částka na základě využití tohoto institutu zdvojnásobila. Přitom více než třetina vyslyšených žádostí se týkala právě orphans.

Evropské státy se k úhradě orphan drugs stavějí různě. Například některé bohaté země, konkrétně Německo a Francie, dávají těmto lékům automatickou úhradu pouze na základě statutu orphan drugs uděleného od EMA. Jak popsal farmakoekonom Tomáš Doležal, za inspiraci mu posloužil jiný vzor, který lépe odpovídá ekonomické realitě českého lékového trhu. Konkrétně britský systém, v němž jsou přípravky na VO hodnoceny v rámci HTA, ovšem s flexibilní výjimkou. Úzká skupina velmi specializovaných léků je posuzována ve specifickém programu. Aby dosáhla statutu orphan drugs, musí splnit několik přísných podmínek. Musejí se týkat velmi malé a jasně definované pacientské populace, a tedy pouze několika center v Anglii/Walesu, léky musejí být indikované k chronickému a vysoce invalidizujícímu onemocnění a také mít předpoklad

velmi vysokých nákladů a potenciál celoživotního užívání.

Jestliže lék splní všechny tyto body zároveň, zvyšuje britský lékový úřad hranici ochoty platit více než trojnásobně, tedy z 30 000 liber/QALY na 100 000 liber/QALY, respektive v určitých případech až desetinásobně, na 300 000 liber/QALY. Až desetinásobek hranice ochoty platit?

Podobně navrhuje Tomáš Doležal v ČR vytvořit pro orphan drugs třetí standardní úhradový mechanismus (vedle trvalé a dočasné úhrady VILP). Lék by sice musel projít procesem HTA, ovšem pokud by splnil podmínku vysoké vzácnosti a byl určen méně než jednomu pacientovi z 50 000, mohl by navzdory vysoké ceně na úhradu z veřejného zdravotního pojištění dosáhnout. Zároveň by měl držitel registrace od určité ceny léku povinnost uzavřít risk-sharingovou smlouvu se zdravotní pojišťovnou.

Hranice ochoty platit by se u orphan drugs zvyšovala podobně jako ve Velké Británii na trojnásobek stávající, tj. na 3,6 milionu korun/QALY, respektive podle míry účinnosti a vzácnosti (při splnění podmínky zisku QALY nad 25 a vzácnosti onemocnění méně než 1 : 300 000) až na desetinásobek, 12 milionů korun/QALY. Zároveň by podléhala pravidelným revizím dle zákona o veřejném zdravotním pojištění. „Návrh jsme již předdiskutovali

12 milionů korun/QALy

s odborníky, zástupci pacientských organizací i průmyslových asociací.

Jsme schopni ho s kolegy připravit do konkrétního legislativního návrhu,“ uvedl Tomáš Doležal.

Další krok je na debatě ministerstva zdravotnictví, respektive politiků a zdravotních pojišťoven. Pochopitelně namístě je diskuse, do jaké míry by řešení zatížilo rozpočty pro zdravotnictví.

Centra pro vzácná onemocnění Ještě letos by mělo být podle slibu ministerstva zdravotnictví dotaženo ustavení center pro vzácná onemocnění, jež by kopírovalo zaměření jednotlivých evropských referenčních sítí (European Reference Networks – ERNs), například centra pro vzácná onemocnění srdce, respirační onemocnění, vzácná nervosvalová onemocnění atd.

V Evropě je celkem 24 těchto středisek, smysl přeshraniční spolupráce spočívá především v diskusi, spolupráci a sdílení zkušeností. Na národní úrovni totiž s ohledem na omezené množství pacientů s jednotlivými VO často konkrétní data chybějí.

Zatím je v ČR do ERNs zapojeno 26 pracovišť z celkem osmi poskytovatelů zdravotní péče (viz Poskytovatelé zdravotní péče zapojení do ERNs), kteří pokrývají 17 z celkových 24 sítí.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

poskytovatelé zdravotní péče zapojení do erns

Až na desetinásobek, tedy 12 milionů korun/QALy, by se podle návrhu farmakoekonoma Tomáše Doležala mohla zvýšit hranice ochoty platit u účinných orphan drugs s vysokou mírou vzácnosti (méně než 1 : 300 000) a při splnění podmínky zisku QALy nad 25.

Terapie 05/2018

7

Od 1. dne chemoterapie

v trojkombinaci PREVENCE CINV1

Zkrácené informace o léčivém přípravku Emend 125 mg tvrdé tobolky a Emend 80 mg tvrdé tobolky. Složení: Jedna 125 mg tobolka obsahuje aprepitantum 125 mg, jedna 80 mg tobolka obsahuje aprepitantum 80 mg. Pomocná látka se známým účinkem: 125 mg sacharózy (ve 125 mg tobolce), 80 mg sacharózy (v 80 mg tobolce). Indikace: Prevence nauzey a zvracení spojených s vysoce a středně silně emetogenní protinádorovou chemoterapií u dospělých a dospívajících od 12 let věku. EMEND 125 mg/80 mg se podává jako součást kombinované terapie. Dávkování a způsob podání: EMEND se podává po dobu 3 dní jako součást léčebného režimu zahrnujícího kortikosteroid a antagonistu 5-HT3.

Doporučená dávka je 125 mg perorálně jednou denně jednu hodinu před zahájením chemoterapie 1. den a 80 mg perorálně jednou denně 2. a 3. den ráno. Tvrdou tobolku je nutno polknout vcelku. Přípravek EMEND lze užívat bez ohledu na jídlo. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Současné podávání s pimozidem, terfenadinem, astemizolem nebo cisapridem. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce jater existuje pouze omezené množství dat a žádné údaje nejsou k dispozici pro pacienty s těžkou poruchou funkce jater. U těchto nemocných je nutno přípravek EMEND používat s opatrností. Interakce na CYP3A4: EMEND je nutno podávat s opatrností pacientům současně užívajícím perorálně podávané léčivé látky, které se primárně metabolizují cestou CYP3A4 a které mají úzké terapeutické rozmezí, jako je cyklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus, alfentanil, deriváty námelových alkaloidů, fentanyl a chinidin. Navíc je nutno k podávání současně s irinotekanem přistupovat s obzvláštní opatrností, protože uvedená kombinace by mohla mít za následek zvýšenou toxicitu. Současné podávání s warfarinem: U pacientů dlouhodobě léčených warfarinem je nutno hodnotu INR pozorně sledovat během léčby přípravkem EMEND a po dobu 14 dnů po každé 3-denní léčbě přípravkem EMEND. Účinnost hormonálních kontraceptiv se může během podávání přípravku EMEND a po dobu 28 dní po ukončení jeho podávání snížit. Během léčby přípravkem EMEND a ještě 2 měsíce po ukončení terapie přípravkem EMEND je třeba používat nehormonální záložní antikoncepční metody. Pomocné látky: Přípravek EMEND obsahuje sacharózu. Pacientům se vzácnými dědičnými poruchami s fruktózovou intolerancí, malabsorpcí glukózy a galaktózy nebo deficitem sacharázy-izomaltázy by neměl být tento lék podáván. Interakce: Současné podávání přípravku EMEND s deriváty námelových alkaloidů, může vést ke zvýšeným koncentracím těchto léčivých látek. Kortikosteroidy: Dexamethason: Obvyklou dávku perorálně podaného dexamethasonu je nutno při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg snížit přibližně o 50 %. Methylprednisolon: Při současném podávání s přípravkem EMEND v režimu 125 mg/80 mg je třeba obvyklou dávku intravenózně aplikovaného methylprednisolonu snížit přibližně o 25 %, a obvyklou dávku perorálně podávaného methylprednisolonu přibližně o 50 %. Chemoterapeutika: Nemůže se vyloučit interakce s perorálně podávanými chemoterapeutickými léčivými přípravky, které se biotransformují převážně nebo částečně cestou CYP3A4 (např. etoposid, vinorelbin). Doporučuje se opatrnost a je vhodné tyto pacienty důsledně sledovat. K současnému podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které inhibují aktivitu CYP3A4 (např. ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol, klarithromycin, telithromycin, nefazodon a inhibitory proteázy), je třeba přistupovat opatrně, protože se předpokládá, že uvedené kombinace povedou ke zvýšeným plazmatickým koncentracím aprepitantu. Je nutno vyvarovat se současného podávání přípravku EMEND s léčivými látkami, které silně indukují aktivitu CYP3A4 (např. rifampicinem, fenytoinem, karbamazepinem, fenobarbitalem), protože tato kombinace vede k snížení plazmatických koncentrací aprepitantu. Současné podávání přípravku EMEND s bylinnými přípravky obsahujícími třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum) se nedoporučuje. Upozornění: Přípravek EMEND může mít mírný vliv na schopnost řídit, jezdit na kole nebo obsluhovat stroje. Po užití se mohou objevit závratě a únava. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky, uváděnými ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií, u pacientů léčených vysoce emetogenní chemoterapií byly: škytavka (4,6 % oproti 2,9 %), zvýšení ALT (2,8 %, oproti 1,1 %), dyspepsie (2,6 %, oproti 2,0 %), zácpa (2,4 %, oproti 2,0 %), bolesti hlavy (2,0 %, oproti 1,8 %) a snížení chuti k jídlu (2,0 %, oproti 0,5 %). Nejčastějším nežádoucím účinkem uváděným ve vyšším výskytu u pacientů léčených režimem s aprepitantem než standardní terapií u pacientů léčených středně emetogenní chemoterapií byla únava (1,4 %, oproti 0,9 %). *Nejčastějšími nežádoucími účinky hlášenými s vyšší incidencí u pediatrických pacientů léčených režimem aprepitantu než u kontrolního režimu během léčby emetogenní protinádorovou chemoterapií byla škytavka (3,3 % versus 0,0 %) a zarudnutí (1,1 % versus 0,0 %). Druh obalu a obsah balení*: Na trhu jsou dostupné různé velikosti balení obsahující rozdílné síly. Hliníkový blistr obsahující jednu 80mg tobolku.

Hliníkový blistr obsahující dvě 80mg tobolky. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 80mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125mg tobolku. 5 hliníkových blistrů, každý obsahující jednu 125mg tobolku. Hliníkový blistr obsahující jednu 125 mg tobolku a dvě 80 mg tobolky. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN 11 9BU, Velká Británie; dpoc_czechslovak@merck. com. Registrační číslo*: EU/1/03/262/001, EU/1/03/262/002, EU/1/03/262/003, EU/1/03/262/004, EU/1/03/262/005, EU/1/03/262/006. Datum revize textu: 23.3.2016.

Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

1. SPC léčivého přípravku Emend.

CopyrightMerck Merck Sharp & Dohme práva vyhrazena. © Copyright Sharp & Dohme s.r.o.,s.r.o., 2017.2017.

VšechnaVšechna práva vyhrazena.

Merck s.r.o., Evropská 2588/33a, 3336/4, 160 00 Praha republika MerckSharp Sharp& &Dohme Dohme s.r.o., Na Valentince 1506,00Česká Praha 5, Česká republika Tel.: 010010 111,111, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz Tel.:+420 +420233 233 e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.msd.cz

04-2018-ONCO-1214899-0000

8

Terapie 05/2018

43. angiologické dny

DAT U M KON Á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

18.–20. března 2018

praha

Česká angiologická společnost ČLs jep

www.angiology.cz

Přichází inovace doporučení pro léčbu CVD Skupina venofarmak s nejlepším hodnocením účinnosti se zřejmě letos rozroste

Mohla byste upřesnit, jaká je incidence a prevalence chronického žilního onemocnění (CVD) a jaké etiologické faktory převažují?

Chronická žilní onemocnění jsou široce rozšířená. Jde o degenerativní onemocnění s významnou genetickou složkou. Rozšířením žil v různé míře trpí až polovina dospělé populace, vyslovené varixy najdeme jistě u pětiny. Nelze ale říci, že všichni postižení jedinci mají potíže a že nutně musejí být léčeni. Dokonce je paradox-

Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.

Foto: archiv doc. MUDr. Debory Karetové, CSc.

Netradičně až o měsíc později, v březnu, hostila Praha 43. angiologické dny.

Posunutí termínu na polovinu března si vyžádalo atraktivní spojení největší domácí angiologické akce s významným mezinárodním kongresem pořádaným European Society for Vascular Medicine (ESVM). Kromě českých řečníků tak vystoupila i řada uznávaných zahraničních specialistů a obvyklé přenosy z českých katetrizačních sálů byly tentokrát doplněny také o přenosy ze zahraničních pracovišť. Na programu kongresu se objevila mimo jiné témata jako detekce časných poruch tepenného zásobení, řešení kritických stavů perfuze, dopady ischemie na mikrocirkulaci, cévní choroby neaterosklerotické povahy a další.

Protože byla jako vždy velice obsáhle zastoupena problematika žilních onemocnění se zaměřením na novinky v léčbě chronické žilní nemoci a hluboké žilní trombózy, položili jsme několik stěžejních otázek na toto téma doc. MUDr. Deboře Karetové, CSc., předsedkyni České angiologické společnosti ČLS JEP.

Terapie 05/2018

9

43. angiologické dny

ní, že rozsah varikozity nekoreluje jasně s mírou symptomů. Je proto do jisté míry těžké říci přesně, kolik máme v populaci „skutečných“ pacientů.

Jaké jedince CVD typicky postihuje a v jakém věku?

Stejně jako u jiných chorob i u chronických žilních nemocí v oblasti povrchového systému známe hlavní rizikové faktory jejich vzniku a progrese. Jasným rizikem vzniku je pozitivní rodinná anamnéza této choroby, dále tyto nemoci přibývají s věkem, častější jsou u obézních a u multipar. Také setrvalá monotónní práce vstoje může významně přispívat k jejich vzniku. Neprospívá ani prudké zvyšování nitrohrudního a nitrobřišního tlaku, takže i stavy spojené se zácpou nebo některými sportovními aktivitami jsou rizikové.

Pacient s CVD prochází několika stadii progrese onemocnění.

Je v současnosti bezproblémové určit stadium CVD a jaké diagnostické nástroje se k tomu používají?

Základním přístupem je stále důkladné vyšetření nemocného při dobrém světle vstoje. Tak jsme schopni určit, v jakém klinickém stadiu nemoci v rámci CEAP klasifikace se nemocný nachází. Jasná, ale mírná patologie začíná takzvanými metličkami – stadiem C1. Uzlové varixy jsou stadiem C2, jakmile přistupují otoky kolem kotníků v druhé části dne, jde o stadium C3 a kožní změny – typicky hyperpigmentace, ekzémy, ztluštění podkoží a podobně – jsou již jasnou známkou pokročilé nemoci a jde o stadium C4. Tady nejpozději by měl lékař zakročit a hledat řešení problému přetížení mikrocirkulace hypertenzí v žilním řečišti. Protože další jsou už stadia ulcerací – buď aktivního vředu, stadium C6, nebo zhojeného vředu, stadium C5. A sem by pacient neměl dospět. Trochu zvláštní je, že nemocní, respektive častěji ženy, uvádějí typické obtíže spojené s žilní hypertenzí, jako je tlak v končetinách zvyšující se v průběhu dne, případně pocit pnutí nebo pálení kůže, a přitom u nich není varikozita přítomna. U takových nemocných někdy právě až duplexní sonografie, prováděná

venofarmakum Cyclo 3 fort významně snižuje příznaky chronické žilní insuficience Aktuálními daty ověřujícími účinnost venofarmaka Cyclo 3 Fort se na 43. angiologických dnech v Praze zabýval prof. Stavros Kakkos, MD, PhD., z University of Patras, Řecko, a to v rámci programové sekce o chronických žilních onemocněních.

V úvodu připomněl, že tento přípravek obsahuje tři účinné látky, které působí synergicky a pomáhají léčit příčiny i následky chronické žilní a lymfatické nedostatečnosti. Extrakt z Ruscus aculeatus svým mechanismem účinku obnovuje pružnost cévní stěny, zrychluje průtok krve v žilách a lymfatických cévách, a zabraňuje tak jejímu městnání. Hesperidin methylchalkon a kyselina askorbová mírní patofyziologické změny cévní stěny, snižují zvýšenou propustnost a fragilitu kapilár.

Prof. Kakkos a kol. publikovali v roce 2017 systematický přehled a metaanalýzu hodnotící účinnost Cyclo 3 Fort na zlepšení žilních symptomů a edémů končetin (Int Angiol 2017, Apr; 36(2): 93–106). Do metaanalýzy bylo zahrnuto 10 randomizovaných, dvojitě zaslepených a placebem kontrolovaných studií s nízkým rizikem bias, které sledovaly účinky léčivé látky Ruscus u celkem 719 pacientů s CVD. Výsledky vyjádřené kvantitativním zhodnocením kategorických proměnných ukázaly, že ve srovnání s placebem Ruscus signifikantně snížil bolest nohou (poměr rizika – RR = 0,35, p = 0,01, number needed to treat [NNT] = 5), těžkost nohou (RR = 0,26, p < 0,00001, NNT = 2,4), pocity otékání nohou (RR = 0,53, p < 0,0001, NNT = 4), parestezie (RR = 0,27, p < 0,0001, NNT = 1,8), celkové příznaky (RR = 0,54, p < 0,00001, NNT = 4,3) a celkový počet žilních symptomů (RR = 0,41, p = 0,002).

Podobně pokud byly hodnoceny příznaky jako kontinuální proměnné, ukázalo se, že Ruscus ve srovnání s placebem signifikantně snížil bolest (směrodatná odchylka – SMD = -0,80, 95% CI: -1,21 až -0,39), těžkost nohou (SMD = -1,23, 95% CI: -1,60 až -0,86), únavu (SMD = -1,16, 95% CI: -1,71 až -0,61), pocity otékání nohou (SMD = -2,27, 95% CI: -3,83 až -0,70) a parestezie (SMD = -0,86, 95% CI: -1,51 až -0,21). Pokud jde o objektivní parametry účinnosti, metaanalýza potvrdila, že Ruscus ve srovnání s placebem statisticky významně zmenšil obvod kotníků (SMD = -0,74, 95% CI: -1, 01 až -0,47) a obvod dolních končetin a nohou (SMD = -0,61, 95% CI: -0,91 až -0,31). „Na základě výsledků metaanalýzy kvalitních randomizovaných studií můžeme konstatovat, že lék Cyclo 3 Fort je vysoce účinný při snižování bolesti, tíže nohou, pocitu oteklých nohou, brnění končetin, únavy a otoků u pacientů s chronickou žilní insuficiencí. Za pozornost stojí také údaj NNT, číslem vyjadřující, kolik je zapotřebí léčit osob, aby došlo ke zlepšení určitého symptomu či obtíže.

U sledovaných důležitých symptomů bylo toto číslo nízké, maximálně pět,“ shrnul prof. Kakkos a dodal, že vzhledem k výsledkům, kterých Cyclo 3 Fort na poli účinnosti dosahuje, by si toto venofarmakum zasloužilo být v letošních revidovaných doporučených postupech zařazeno do skupiny léčiv se silným, resp. nejvyšším doporučením (třída 1A).

10

Terapie 05/2018

43. angiologické dny

Chirurgická léčba varixů se v tomto miléniu zásadně rozvinula.

Jsou v oblasti diagnostiky CVD nějaké nenaplněné potřeby?

Samozřejmě ano. Pro dobrou diagnostiku je třeba mít na nemocného dostatek času, rozebrat s ním důkladně jeho potíže, protože ne každá bolest v končetině je žilního původu, byť by byly přítomny varixy. Současně je pak důležité mít kvalitní sonografický přístroj a hlavně čas na podrobné vyšetření, které zabere jistě desítky minut na každou končetinu.

V konzervativní léčbě se sahá ke kompresní terapii a venofarmakům. Jak vhodně tyto přístupy kombinovat?

Základem konzervativní léčby nemocných s chronickými žilními chorobami zůstává režimová léčba, komprese a podávání venofarmak. Režim tkví v hojnosti pohybu nebo alespoň „zapínání“ lýtkového svalstva i vsedě, v procvičování hybnosti talo-

krurálního kloubu a co nejčastější elevaci končetin v době klidu. Čím je nemocný hybnější a má nižší hmotnost, tím menší má většinou potíže. U trvale vyjádřených změn, zejména při již vyvinutých kožních problémech, by měla být vždy součástí léčby komprese, která příznivě ovlivňuje žilní i lymfatické otoky. Je ovšem realitou, že ne každý nemocný k léčbě kompresí dobře adheruje. Nicméně venofarmaka s kompresí by měla být vždy kombinována a venofarmaka, pokud přinášejí zlepšení stavu, by měla být podávána trvale.

Rychlým vývojem procházejí také chirurgické metody léčby. Mohla byste zmínit ty nejúčinnější postupy?

Chirurgická léčba varixů se v tomto miléniu zásadně rozvinula. Základem jsou výkony odstraňující patologický reflux na velké safeně, případně na malé safeně. Chirurg se snaží o co nejmenší invazivitu, provádí tedy takzvaný limitovaný stripping nebo jde stále častěji cestou endovaskulární. Často prováděné ambulantní endovaskulární výkony tkví v termickém ošetření lumen insuficientní žíly, ať již s použitím laseru nebo radiofrekvenčních přístrojů, použitím páry nebo kryoablací. Provádí se i mechanochemické ošetření nebo aplikace speciálních lepidel. Součástí chirurgické léčby zůstává pěnová skleroterapie, prováděná samostatně nebo v kombinaci s radikálnějšími postupy.

Jaká účinná venofarmaka jsou v současnosti v ČR k dispozici a jaká je jejich prokázaná účinnost?

V České republice, stejně jako v ostatních zemích Evropy, se angiologové řídí mezinárodními doporučeními pro léčbu chronických žilních nemocí, která nejvyšší hodnocení účinnosti přiznává mikronizované purifikované flavonoidní frakci (MPFF), tedy přípravku Detralex, jenž je proto právem v současnosti v léčbě nejvíce využíván. Ale již v minulém roce na 18. kongresu Evropského venózního fóra a také na nedávno skončeném 4. kongresu Evropské společnosti pro vaskulární medicínu (ESVM) v Praze zazněly příspěvky renomovaných odborníků prof. Kakkose a prof. Nicolaidese, kteří se snaží i u dalších venofarmak cestou metaanalýz dřívějších studií upozornit na průkazná pozitivní data o jejich účinku. Podílejí se současně na přípravě inovace doporučení pro léčbu CVD a uvidíme, jaká venofarmaka v tomto konsenzu odborníků budou mít zásadní místo. V současnosti je v České republice vedle přípravku Detralex nejvíce rozšířeno a užíváno třísložkové venofarmakum Cyclo 3 Fort, které obsahuje hesperidin, extrakt z Ruscus aculeatus a kyselinu askorbovou.

Kristýna Čillíková kristyna.cillikova@ambitmedia.cz

Foto: Profimedia

vstoje ke zjištění případného refluxu a načasovaná zejména na odpoledne či večer, může prokázat dysfunkční povrchový žilní systém. Tedy duplexní ultrasonografie s takzvaným mapováním povrchových žil je dnes základním nástrojem ke zjištění patologie žilního návratu, ať již problém tkví typicky v povrchovém systému nebo je zaviněn neprůchodností hlubokého žilního systému. Případně se může jednat o nejtěžší problém kombinující postižení povrchového i hlubokého žilního systému.

Terapie 05/2018

11

CHRONICKÁ VENO-LYMFATICKÁ INSUFICIENCE A HEMOROIDÁLNÍ KRIZE

LYMFOTONICKÁ

TROJNÁSOBNÁ SÍLA pro PLNOU ÚLEVU VENOTONICKÁ

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU CYCLO 3 FORT tvrdé tobolky Složení: 1 tvrdá tobolka obsahuje Rusci extractum siccum 150,0 mg (obs. heterosida sterolica), Hesperidini methylchalconum 150,0 mg, Acidum ascorbicum 100,0 mg.

Pomocné látky: oranžová žlut´. Léková forma: Tvrdá želatinová tobolka s neprůhlednou spodní částí žlutou, neprůhlednou vrchní částí oranžovou. Indikace: Léčba symptomů souvisejících s cévní a lymfatickou nedostatečností (pocit těžkých nohou, syndrom neklidných nohou, bolesti, otoky, parestézie DK, křeče v lýtku). Symptomatická léčba hemoroidů. Přípravek je určen k léčbě dospělých osob. Dávkování a způsob podání: Při cévní a lymfatické nedostatečnosti: 2–3 tobolky denně (tj. 2-3 x 1 tobolka denně). V proktologii: 4 - 6 tobolek denně (tj. 2 x 2-3 tobolky denně), udržovací léčba je 2 tobolky denně (2 x 1 tobolka denně). Tobolky se polykají celé a mají se řádně zapít vodou. Kontraindikace: Přecitlivělost na kteroukoliv složku přípravku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Pokud se vyskytne průjem, léčba musí být přerušena.

Hemoroidální ataka: Léčba musí trvat jen krátce. Podávání přípravku není náhrada specifické léčby jiné proktologické nemoci. Pokud se symptomy rychle nevyléčí, je nutné provést proktologické vyšetření a léčba musí být přehodnocena. Poruchy ukládání železa (talasémie, hemochromatóza, sideroblastická anémie) vzhledem k přítomnosti kyseliny askorbové ve složení léčivého přípravku. V rámci dietních opatření se doporučuje omezit maximální denní přísun kyseliny askorbové na 500 mg. Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí s jinými léčivými přípravky nebo jídlem. Fertilita, těhotenství a kojení: Těhotenství: Existuje omezené množství údajů z užívání přípravku CYCLO 3 FORT u těhotných žen. Studie na zvířatech nenaznačují přímé ani nepřímé škodlivé účinky s ohledem na reprodukční toxicitu. Jako preventivní opatření je vhodné vyhnout se používání přípravku CYCLO 3 FORT během těhotenství. Kojení: Není známo, zda metabolity přípravku CYCLO 3 FORT jsou vylučovány do lidského mateřského mléka. Riziko pro novorozence / kojence nelze vyloučit. Je nezbytné rozhodnout zda přerušit kojení nebo přerušit léčbu přípravkem CYCLO 3 FORT po zvážení přínosů kojení pro dítě a přínosů léčby pro ženu. Fertilita: Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se fertility. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Nebyly provedeny žádné studie. Nežádoucí účinky: Mírné trávicí obtíže typu gastralgie, nevolnosti. Závažný průjem spojený se ztrátou váhy a s poruchou intové rovnováhy velmi rychle ustupuje po vysazení léčby. Doba použitelnosti: 2 roky. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 ° C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Druh obalu a velikost balení: Blist Al/ PVC/Aclar, krabička. Velikost balení: 30 tobolek. Držitel rozhodnutí o registraci: Pierre Fabre Medicament, 45 Place Abel Gance, 92654 Boulogne, Francie. Registrační číslo: 85/106/96-C. Datum první registrace / prodloužení registrace: 14.2.1996 / 21.11. 2007. Datum revize textu: 1.12. 2016.

Výdej přípravku je vázaný na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se seznamte s úplným zněním SPC. Lokální zastoupení: PIERRE FABRE MEDICAMENT s.r.o., Prosecká 851/64, 190 00 Praha 9, e-mail: info.cz@pierre-fabre.com, SERVIS (24H/7D) +420 286 004 111.

CZ PFM 05/2017 CYC 001

VASKULOPROTEKTIVNÍ

12

Terapie 05/2018

XXII. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny DAT U M KON Á N í

M íS TO

P OŘ A DAT EL

W EB

15.–16. března 2018

výukové centrum Lf Uk v Hradci králové, areál fn Hradec králové

Lf Uk a fn Hradec králové, Česká gastroenterologická společnost ČLs jep

www.voleman.cz/hghd/program.php

Inhibice IL-12/IL-23 – nová šance pro pacienty s Crohnovou nemocí Více než 80 % pacientů užívajících ustekinumab zůstává po dvou letech v klinické remisi Navodit anebo udržet remisi u Crohnovy nemoci (CN) dnes lze různými skupinami léků: kortikoidy, imunomodulancii, inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (antiTNF léčbou) či antiintegriny. Pro část pacientů s CN ale ani mezi tolika přípravky není ten vhodný – buď na léčbu od počátku neodpovídají nebo odpověď ztratí, případně terapii nemohou užívat pro nežádoucí účinky či kontraindikace. To podněcuje další výzkum a vývoj molekul blokujících jiné signální dráhy, než na jaké se cílilo dosud. Nedávno tak rozšířil portfolio léků pro dospělé pacienty se středně závažnou až závažnou aktivní CN inhibitor signální dráhy interleukinů 12 a 23 (IL-12/IL-23) ustekinumab.

V rámci letošních Hradeckých gastroenterologických a hepatologických dní se tomuto tématu věnoval MUDr. Tomáš Douda, Ph.D., z II. interní gastroenterologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Připomněl, že CN je autoimunitní onemocnění projevující se chronickým střevním zánětem. Zacílení signální dráhy IL-12/IL-23 při léčbě CN se již osvědčilo u jiných autoimunitních onemocnění – ložiskové psoriázy a psoriatické artritidy (Jauregui-Amezaga et al., Clinical and Experimental Gastroenterology 2017). Zaměření na tuto dráhu u CN vychází z premisy, že chronický střevní zánět je při CN vyvoláván nerovnováhou v systému T-lymfocytů, která vede k produkci prozánětlivých cytokinů IL-12 a IL-23.

Molekuly IL-12 a IL-23 se skládají vždy ze dvou podjednotek, přičemž v obou se shodně vyskytuje podjednotka p40. Právě na ni se váže ustekinumab, plně humánní monoklonální protilátka IgG1, která tím znemožní

interakci IL-12 a IL-23 s příslušnými receptory na povrchu aktivovaných T-lymfocytů, NK buněk a antigen prezentujících buněk.

Přeruší se tak signální dráha IL-12/IL-23, sníží aktivita TH1 a TH17 lymfocytů a blokuje tvorba zmíněných prozánětlivých cytokinů (Jauregui-Amezaga et al., Clinical and Experimental Gastroenterology 2017). Úspěšnost ustekinumabu dokládají studie UNITI i data z reálné praxe Účinnost a bezpečnost při CN ustekinumab prokázal v multicentrických randomizovaných studiích UNITI. MUDr. Douda je v kostce shrnul.

Do studií UNITI bylo zařazeno dohromady 1369 pacientů s CN se střední až vysokou aktivitou, u nichž selhala antiTNF terapie (studie UNITI-1) nebo konvenční léčba glukokortikoidy anebo imunosupresivy (UNITI-2). Selháním se zde rozumí nezjištění léčebné odpovědi nebo netolerance léčby. Ustekinumab byl podáván v různém dávkování a porovnáván s placebem.

Po randomizaci do tří ramen v obou studiích účastníci obdrželi intravenózně jednu dávku ustekinumabu 130 mg, nebo ustekinumabu 6 mg/kg, nebo placebo. Odpovědi na léčbu v této zahajovací fázi, tj. klinické remise v 6. týdnu, dosáhl signifikantně větší podíl pacientů v ramenech léčených ustekinumabem než v placebové větvi (v UNITI-1 34,3 % versus 33,7 % vs. 21,5 % pacientů, v UNITI-2 51,7 % vs. 55,5 % vs. 28,7 % pacientů).

Z obou studií pak pacienti, kteří dosáhli léčebné odpovědi v zahajovací fázi (n = 397), postoupili do studie udržovací léčby (IM-UNITI). V ní byl ustekinumab podáván subkutánně v dávce 90 mg kaž-

Ustekinumab – klinická remise Cn v průběhu 2 let ► U více než 80 % pacientů na konci 2. roku efektivní léčba. ► Dávkování ustekinumabu po 12 a po 8 týdnech má podobné výsledky pro většinu klinických parametrů. ► Klinická remise v průběhu 2 let (Sandborn et al., ECCO 2017): – ustekinumab 90 mg po 8 týdnech (n = 84): v klinické remisi ve 44. týdnu 84,1 % a v 92. týdnu 74,4 % osob; – ustekinumab 90 mg po 12 týdnech (n = 82): v klinické remisi ve 44. týdnu 77,4 % a v 92. týdnu 72,6 % pacientů. ► Remise pokračovala ve skupině pacientů, kteří selhali na antiTNF léčbě, i u pacientů, kteří nebyli předléčeni antiTNF léčbou. ► Větší podíl pacientů v remisi byl ve skupině nepředléčených antiTNF léčbou. ► Nebyla prokázána nová bezpečnostní zjištění mezi 44.–96. týdnem: – frekvence vážných infekcí a malignit zůstává stejná a celková frekvence nežádoucích účinků (NÚ) a závažných NÚ je srovnatelná s placebovou skupinou; – frekvence vzniku protilátek proti léku v průběhu 96 týdnů léčby je nízká.

Terapie 05/2018 13

Plně humánní monoklonální protilátka proti interleukinům-12/231

IND OMEZ IKAČNÍ ENÍ ROZŠ ÚHRADY OD 1 Í Ř E N O . ÚNO 2018 RA

POMÁHÁME PACIENTŮM

ŽÍT NAPLNO Ustekinumab je hrazen v indikaci těžká aktivní Crohnova choroba u pacientů, kteří:2

1. přes plnou a adekvátní léčbu kortikosteroidy a/nebo imunosupresivy, na tuto léčbu neodpovídají, kteří ji netolerují, nebo u kterých je kontraindikována, nebo

U pacientů, u kterých není pozorován žádný terapeutický přínos po 16 týdnech od zahájení léčby, nebo po 16 týdnech po zvýšení frekvence podávání na osmitýdenní frekvenci, je léčba ukončena.

Zkrácená informace o léčivých přípravcích Název přípravků a lékové formy: STELARA 45 mg resp. 90mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok. Léčivá látka: Ustekinumab 45 mg v 0,5 ml resp. 90 mg v 1,0 ml v injekční lahvičce. Ustekinumab 130 mg ve 26 ml roztoku v injekční lahvičce. Indikace: Léčba středně těžké až těžké plakové psoriázy dospělých, u kterých selhaly jiné systémové léčby, včetně podávání cyklosporinu, MTX nebo PUVA, nebo kteří tyto léčby nesnášejí nebo jsou u nich kontraindikovány. Léčba psoriatické artritidy u dospělých pacientů, buď samostatně nebo v kombinaci s MTX, pokud odpověď na předchozí léčbu DMARD nebyla dostatečná.

Léčba středně těžké až těžké plakové psoriázy u dospívajících pacientů ve věku od 12 let a starších, kteří jsou pod nedostatečnou kontrolou nebo nesnášejí jiné systémové léčby nebo fototerapii. Léčba dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou aktivní Crohnovou chorobou, u kterých buď odpověď na konvenční terapii nebo na anti TNF-α nebyla dostatečná nebo odezněla nebo tito pacienti netolerovali konvenční léčbu nebo léčbu anti TNF-α, případně jsou u nich tyto terapie kontraindikovány. Dávkování a způsob podání: Plaková psoriáza a psoriatická artritida: Dospělí a starší pacienti: 45 mg subkutánně v týdnu 0, následovaná dávkou 45 mg v týdnu 4 a dále pak každý 12. týden. Pacienti s tělesnou hmotností více než 100 kg: 90 mg subkutánně v týdnu 0, následně 90 mg v týdnu 4 a dále pak každý 12. týden. U pacientů, u kterých nebyla po 28 týdnech pozorována odpověď na léčbu, by se mělo uvažovat o ukončení léčby. Plaková psoriáza u adolescentů (12 let a starší): doporučená dávka dle tělesné hmotnosti v době dávkování v týdnu 0 a 4 a pak dále každý 12. týden jako subkutánní injekce. Crohnova choroba: jedna intravenózní indukční dávka na základě tělesné hmotnosti (pacient ≤ 55kg:260 mg (2 lahvičky); pacient >55 kg to ≤85kg: 390 mg (3 lahvičky); patient >85 kg: 520 mg (4 lahvičky) ve formě infuzního roztoku, který se podává po dobu nejméně 1 hodiny. První subkutánní dávka STELARA 90 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce se podává 8 týdnů po intravenózní dávce, poté 90mg subkutánně každých 12 týdnů. U pacientů s nedostatečnou odpovědí, lze zvýšit frekvenci na každých 8 týdnů. U pacientů, u kterých není pozorován žádný terapeutický přínos po 16 týdnech od zahájení léčby, je třeba zvážit ukončení léčby, viz SmPC. Zhoršená funkce ledvin a jater: nesledovalo se, a proto nemůže být dávka doporučena. Místa vpichu injekce by neměla být v oblasti kůže postižené psoriázou. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. STELARA nesmí být podávána pacientům s klinicky závažnou aktivní infekcí. Zvláštní upozornění: *Za účelem zlepšení sledovatelnosti biologických léčivých přípravků musí být pečlivě zaznamenány název a číslo šarže podaného přípravku. Může mít potenciál zvyšovat riziko

infekcí a reaktivovat latentní infekce. Před zahájením léčby přípravkem STELARA musí být pacienti vyšetřeni na tuberkulózu. STELARA nesmí být podána pacientům s aktivní tuberkulózou. Ustekinumab je selektivní imunosupresivum a může mít potenciál zvyšovat riziko malignit. Doporučuje se, aby živé virové nebo živé bakteriální vakcíny (jako je BCG) nebyly podávány souběžně s přípravkem STELARA. Vzácně se vyskytly anafylaktické reakce a angioedém. U pacientů s psoriázou léčených ustekinumabem byla hlášena exfoliativní dermatitida. Kryt jehly na předplněné injekční stříkačce je vyroben ze suché přírodní pryže, která může u osob citlivých na latex vyvolat alergické reakce. Více viz SmPC. Interakce: Nebyly provedeny žádné studie interakcí u lidí. Vliv současného podávání imunosupresiv nebo kortikosteroidů na bezpečnost nebo účinnost ustekinumabu se u pacientů s Crohnovou nemocí neprokázal. Těhotenství a kojení: Doporučuje se vyvarovat podávání přípravku STELARA v těhotenství. Alespoň 15 týdnů po ukončení léčby by měly ženy ve fertilním věku používat efektivní metodu antikoncepce. Podávání přípravku STELARA během kojení by mělo být posouzeno na základě přínosu kojení pro dítě a přínosu léčby pro matku. Možnost snížení pozornosti při řízení motorových vozidel a obsluze strojů: STELARA nemá vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: Nejčastějšími nežádoucími účinky u dospělých v klinických hodnoceních byly nasofaryngitida a bolest hlavy. Většina z nich byla považována za mírné a nevyžadovala nutnost přerušení léčby. *Celkový bezpečnostní profil byl u pacientů s psoriázou, psoriatickou artritidou a Crohnovou chorobou podobný. Více viz SmPC. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Janssen-Cilag International NV, Beerse, Belgie. Registrační číslo: EU/1/08/494/003, EU/1/08/494/004, EU/1/08/494/005. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce, chraňte před mrazem a světlem. *Doba použitelnosti: 3 roky. Velikost balení: 1 předplněná injekční stříkačka resp. 1 injekční lahvička. Datum poslední revize textu*: 21.2.2018. Výdej a úhrada léčivého přípravku: *STELARA 45 mg resp. 90mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce, STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok jsou vázány na lékařský předpis a jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Dříve, než začnete přípravek předepisovat, seznamte se s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku (SmPC). SmPC je dostupné na vyžádání na adrese: *Janssen-Cilag s.r.o., Walterovo náměstí 329/1, 158 00 Praha 5 – Jinonice; tel: +420227012227; www.janssen.com/czech. *prosím všimněte si vyznačených nových změn Reference: 1. SPC STELARA 45 mg resp. 90 mg injekční roztok v předplněné injekční stříkačce. STELARA 130 mg koncentrát pro infuzní roztok, datum revize textu: 21.2. 2018 2. Hodnotící správa SÚKL sp. zn.: SUKLS179636/2017

Janssen-Cilag s.r.o., Walterovo náměstí 329/1, 158 00 Praha 5 – Jinonice

PHCZ/STE/0418/0002

2. přes plnou a adekvátní léčbu antagonistou tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), na tuto léčbu neodpovídají, nebo kteří ji netolerují.

14

Terapie 05/2018

XXII. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny

kazuistika žena, nar. 1993 ► 2001 diagnostikována Crohnova choroba, postižení terminálního ilea a tračníku – terapie EV, azathioprin, kortikoidy, methotrexát ► 2012 převzata do péče poradny ve FN Hradec Králové; relaps onemocnění – MR: zesílení a zvýšená opacifikace stěny terminálních 10 cm ilea, celého céka, colon ascendens, hepatálního ohbí a pravé poloviny c. transversum, mezenteriální lymfadenopatie ► 3/2016: nasazen adalimumab (antiTNF léčba) – výborný efekt na střevní stěnu ► 6/2016: – infekční komplikace – závažná paradoxní imunopatologická reakce – papulopostulózní psoriáza včetně alopecie – dependence na adalimumab – prodloužení aplikačního intervalu (ve snaze o zlepšení kožních projevů), aktivita onemocnění (bolesti břicha a průjmy) ► 3/2017: nasazen ustekinumab: – 13. března podáno 260 mg i. v.

– následně 90 mg s. c. 9. 5., 10. 7., 4. 9. a 30. 10. ► 10/2017: – v úvodu podávání ustekinumabu zhoršení gastroenterologických obtíží, následně zlepšení – 2 týdny před aplikací bolest břicha a zvýšená frekvence vodnaté stolice (5×), intermitentně i noční stolice, únava, subfebrilie

– konkomitantní terapie: Imuran 50 mg 2-0-0, Maltofer 1-0-0, Pentasa sach 2 g 1-0-1, Calcichew 400 1-0-0 – fyzikálně: hmotnost 47 kg, výška 162 cm ► 1/2018: koloskopie – těžké zánětlivé a pozánětlivé změny pravého tračníku; aktivní perianální postižení – mimo indikace pokračování ustekinumabu (zhojený pravý tračník), zvažováno chirurgické řešení (pravostranná hemikolektomie) a indikováno ošetření perianální nemoci ► 2/2018: – 6. dávka ustekinumabu 90 mg s. c.

– pacientka odmítá chirurgické řešení (naplánována MR enterografie a MR malé pánve) – další klinické zlepšení (nejsou klinické známky dependence na ustekinumabu) – neaktivní perianální nemoc – významné zlepšení laboratorních biomarkerů (Hb 132 g/l, trombocyty 425 × 109/l, CRP 36 mg/l) Závěr: ► výborný efekt na papulopostulózní psoriázu včetně alopecie ► pomalý nástup účinku na střevní aktivitu, klinicky patrné významné zlepšení až po 5. a 6. aplikaci ustekinumabu

dých 8, nebo 12 týdnů. Třetí větev byla opět placebová. Primárním cílem bylo udržení klinické remise v 44. týdnu a i tentokrát ustekinumab prokázal účinnost (primární cíl byl splněn u 53,1 % pacientů při podání každých 8 týdnů, u 48,8 % pacientů při podání každých 12 týdnů a u 35,9 % pacientů na placebu). Redukce píštělí alespoň o 50 % v 44. týdnu dosáhlo 45,5 % nemocných v placebové větvi a 80 % pacientů na ustekinumabu (sdružený údaj pro ustekinumab podávaný po 8 a po 12 týdnech).

Studie IM-UNITI tak přinesla podle MUDr. Doudy následující závěry: remise a odpověď v 44. týdnu pro oba dávkovací režimy byly statisticky signifikantně lepší, dávkování po 8 týdnech ještě průkazněji, efekt udržovací léčby byl potvrzen zlepšením zánětlivých biomarkerů a měřením kvality života a nebyly zjištěny nové bezpečnostní problémy (jak v indukční, tak v udržovací léčbě). U více než 80 % pacientů přetrvávala efektivita léčby i po dvou letech (viz Ustekinumab – klinická remise CN v průběhu 2 let).

O úspěšnosti ustekinumabu při léčbě CN nicméně již hovoří nejen klinické studie, ale i data z reálného světa. Francouzská národní společnost pro IBD Groupe d’Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID) uvádí, že bez selhání léčby (failure-free survival, FFS) ustekinumabem je po 12 měsících od introdukce 78 %, po 24 měsících 66 % a po 36 měsících 55 % pacientů. Dobrou zkušenost s ustekinumabem ale mají už i Češi, jak MUDr. Douda na závěr doložil příkladem z vlastního pracoviště (viz Kazuistika).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

nový poŘad aMBit Media na praHa tv

HLedÁ se ČeskÁ vĚda. zn.: svĚtovÁ! v květnu vysíláme:

ČESKÁ STOPA V IMUNOONKOLOGICKéM KLINICKéM ZKOUŠENí

Premiéra každý měsíc na PRAHA TV Reprízy každý den v různých časech anebo kdykoli na internetu prahatv.eu

Terapie 05/2018 15

16

Terapie 05/2018

aktuality

Péči o parkinsoniky čekají systémové změny Chybějí peníze na hlubokou mozkovou stimulaci, centrová léčba je málo dostupná. Neurologie a psychiatrie by se měly více propojit avýšit počet specializovaných center, a tím více zpřístupnit centrovou léčbu, umožnit užší mezioborovou spolupráci neurologů a psy­chiatrů – to vše a ještě více plánuje ministerstvo zdravotnictví pro pa­cienty s Parkinsonovou nemocí (PN). Podrobnosti zazněly během tiskové konference konané ke Světovému dni Parkinsonovy nemoci (11. dubna).

N

DBS – účinná, ale nedostupná Počet pacientů s PN a parkinsonskými syndromy dosahuje v ČR podle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) za roky 2015–2016 necelých 50 tisíc, což je podle slov náměstka ministra pro zdravotní péči Romana Prymuly asi dvoj- až trojnásobek, než odborníci předpokládali.

PN nelze vyléčit, současná medicína pouze zmírňuje projevy choroby. Pacienty, kteří již neodpovídají na farmakoterapii, lze účinně léčit hlubokou mozkovou stimulací (deep brain stimulation, DBS). Při vhodné indikaci dokáže DBS výrazně zlepšit kvalitu života, některé pacienty dokonce vrací do pracovního procesu. Před 20 lety byla ČR první zemí ve střední a východní Evropě, kde byla DBS zavedena – konkrétně ve VFN v Praze a v Nemocnici Na Homolce. Dnes DBS v ČR poskytují tři centra – v Praze, Brně a Olomouci. To je podle odborníků málo. Moderní léčba PN zahrnující DBS nebo podávání léků pumpovými systémy navíc v centrech naráží na finanční limity, kvůli nimž se neúměrně prodlužují čekací lhůty, jak upozornil prof. MUDr. Robert Jech, Ph.D., vedoucí Centra pro intervenční terapii motorických poruch Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. „Například v Rakousku a Německu mají lepší podmínky a počet implantací je u nich nesrovnatelně vyšší,“ doplnil.

Ministr zdravotnictví v demisi Adam Vojtěch chce dostupnost péče ve specializovaných centrech zlepšit, ministerstvo proto jedná

Pražské centrum prokázalo, jak se liší účinky DBS a léků Vědci pod vedením prof. Jecha z VFN v Praze intenzivně zkoumají mechanismy fungování DBS, aby bylo možné terapii ještě zefektivnit. Funkčním zobrazováním mozku během DBS jako první prokázali, jak se liší účinky stimulace od léků. „Oblasti, kam se vkládá elektroda, byly doposud považovány výhradně za centra zodpovědná za řízení pohybu.

Našli jsme zde nervové buňky, které reagují na zrakové a emoční podněty. Tím se rovněž vysvětlují některé nežádoucí účinky hluboké mozkové stimulace. Můžeme jim tak lépe předejít,“ upřesnil prof. Jech.

Jeho tým v minulých letech získal za výsledky výzkumu Cenu předsedy Grantové agentury ČR a dvakrát Cenu ministra ­zdravotnictví.

se zdravotními pojišťovnami o navýšení jejich počtu a rovnoměrném re­gionálním rozprostření. Podle údajů ÚZIS totiž např. téměř 60 % pacientů s Parkinsonovou nemocí žije v Čechách, které pokrývá jedno implantační centrum, zatímco na Moravě jsou centra dvě. Počet implantovaných pacientů je v ČR kolem 2 %, přičemž optimálně by tuto léčbu potřebovalo minimálně 10–15 % nemocných.

Mýtus nemoci starších lidí Pacienti a někdy i jejich ošetřující neurologové také příliš dlouho váhají, než začnou o DBS uvažovat. „Rozhodnutí mnohdy přijde pozdě a pacient již není k hluboké mozkové stimulaci vhodný. Trendem je přitom operovat pacienty dříve a v mladším věku,“ zdůraznil prof. Jech.

Představa PN jako nemoci vyskytující se zejména u starších osob je nesprávná i podle Ing. Romany Skála-Rosenbaum, ředitelky Parkinson-Help z. s., jež je sama taktéž pacientkou s PN. „Nejvíce nemocných s Parkinsonovou nemocí je v produktivním věku. Mladých nemocných, kteří ještě ani nedosáhli 40 let, je pak přes 10 % všech diagnostikovaných. Právě u těchto lidí nemá smysl čekat na postupné zhoršení příznaků do té míry, kdy je nemoc zcela pohltí. Ze svého pohledu vidím jako nejdůležitější nemoc správně diagnostikovat a následně včas zjistit, zda je dotyčný vhodný k zákroku DBS.“ Prof. MUDr. Evžen Růžička, DrSc., přednosta Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a předseda evropské sekce mezinárodní organizace Parkinson’s Disease and Movement Disorders Society, k tomu dodal, že „dokladem kvality zdravotnického systému není jen schopnost zavést program léčby DBS, ale také jeho zpřístupnění všem potřebným nemocným, spolu s plnou dostupností základních léků a se všemi dalšími pokročilými metodami léčby, jako je kontinuální podávání léků přenosnými pumpovými systémy“.

MZ podpoří specializovanou neuropsychiatrickou péči Nezbytným předpokladem kvalitní péče o pacienty s PN a dalšími onemocněními provázenými abnormálními pohyby přitom zůstává „specializovaná erudice neurologů a dalších odborníků, včetně psychiatrie a fyzioterapie“, jak dále upozornil prof. Růžička.

Základem ambulantní péče o nemocné s neurodegenerativními onemocněními je u nás dnes síť terénních neurologů, základní lůžkovou péči na regionální úrovni poskytují neurologická pracoviště. Ministerstvo chce nyní více provázat neurologickou a psychiatrickou péči o pacienty s PN. To Ing. Skála-Rosenbaum vítá. „Potřebujeme především vybudovat specializovanou síť odborníků na neuropsychiatrickou a rehabilitační péči s dostupností v každém regionu,“ potvrdila.

Ministerstvo zdravotnictví proto odborným společnostem pomůže s definováním zdravotního výkonu pro mezioborovou spolupráci neurologie a psychiatrie. „Nyní máme naplánované jednání s pojišťovnami o možnosti nasmlouvání a hodnotě nového zdravotního výkonu,“ uvedl na tiskové konferenci náměstek ministra pro zdravotní péči Roman Prymula. V současné době se tyto nové výkony připravují a následně by měly být zařazeny na pracovní skupinu k seznamu zdravotních výkonů a po schválení pracovní skupiny zahrnuty do příslušné novely vyhlášky.

Ministerstvo zdravotnictví podpoří oblast psychiatrických a neurodegenerativních onemocnění v rámci dotačních programů na rok 2019.

Program by měl být zaměřen zejména na společné školení neurologů/ psychiatrů k zajištění efektivní mezioborové spolupráce a podporu časné diagnostiky ve spolupráci s primární péčí. red

Terapie 05/2018

17

aktuality

Minimálně třetina diabetiků se potýká s neuropatií Tuto nejčastější komplikaci diabetu, která dlouhodobě trápí i prezidenta Miloše Zemana, nelze vyléčit, pouze korigovat její symptomy. Zásadní je proto prevence ékaři si netroufají přesně konstatovat, kolik pacientů s diabetem mellitem má zároveň diabetickou neuropatii. Uvádějí velmi neurčitá čísla, 25–90 %. Až polovina totiž zůstává bez symptomů. „Odhad je těžký, ovšem z dat, která máme k dispozici, lze soudit, že z celkových více než 900 000 českých pacientů s diabetem jich zhruba 30 % má klinicky významný stupeň neuropatie, který je detekovatelný dostupným vyšetřením,“ konstatoval přednosta Interní kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol v Praze prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc. Diabetická neuropatie je nezánětlivé poškození funkce a struktury periferních nervů vlivem dlouhodobě zvýšené hladiny cukru v krvi.

Rizikovými faktory jsou také vysoký krevní tlak, dislipidemie, kouření a obezita společně s věkem nemocného. Onemocnění je značně heterogenní, postihuje různé části nervového systému, a proto se prezentuje různými klinickým projevy. Podle závažnosti nemoci jsou přítomné objektivní, ale také jen subjektivní příznaky poruchy funkce nervu.

Existují dvě formy choroby. První z nich, senzoricko-motorická po-

L

lyneuropatie, postihuje především dolní končetiny. Projevuje se často ztrátou citlivosti nohou, a to v různé míře až k anestezii. Jiným projevem jsou pálivé, řezavé a palčivé bolesti nohou a bérců, mravenčení, v prvních fázích jen pocit studených nohou. Pokud není léčena, snadno se vyvine v syndrom diabetické nohy, který může vést až k amputacím.

Druhou formou nemoci je autonomní neuropatie, která postihuje kardiovaskulární systém. V tomto případě je nemoc také doprovázena zvýšenou tepovou frekvencí v klidovém stavu, vede k poruchám zažívání, nefunkčnosti močového měchýře, sexuální dysfunkci, pocení po jídle či zmenšení poloměru zornice adaptované na tmu.

Nemoc odhalí 20minutové vyšetření Současná medicína neuropatii nedokáže vyléčit. Zásadní je optimální kompenzace diabetu a pochopitelně platí, čím dřívější diagnóza, tím lépe. „Aktivní vyšetřování na přítomnost diabetické neuropatie je kriticky důležité právě proto, že včasné odhalení dává alespoň nějakou možnost zpomalení nebo zastavení jejího průběhu. V pokročilých

stadiích je léčba svízelná, prakticky nemožná,“ konstatuje prof. Kvapil.

Vyšetření senzoricko-motorické neuropatie v ordinaci diabetologa, případně internisty nebo praktického lékaře, zabere zhruba 15–20 minut, zahrnuje krátký pohovor, základní vyšetření pomocí ladičky a tzv. monofilamenta a také měření speciálními přístroji. Konkrétně je popsáno v edukačním videu pro lékaře, které je umístěno na edukačním portále www.cukrovka.cz, jenž je určen jak pro pacienty, tak pro zdravotnické pracovníky.

V České republice je v současnosti evidováno téměř 930 000 pacientů s diabetem mellitem. Z nich se bezmála 800 000 potýká s diabetem 2. typu. Podle předpokladů asi jedna čtvrtina ze skutečného počtu nemocných není diagnostikována. Každý rok nově v ČR onemocní 60 000 osob. V souvislosti s diabetem zemře 22 000 nemocných. Průměrné roční náklady na jednoho pacienta se blíží 26 000 Kč, za celou ČR jde přibližně o 20 miliard ročně, což představuje 10 % ročních výdajů na zdravotnictví.

Lenka Kadeřávková lenka.kaderavkova@ambitmedia.cz inzerce

Patofyziologie, druhy bolesti a rozdíly v jejím vnímání www.grada.cz

18

Terapie 05/2018

farmakoterapie / z lékových agentur

Během zasedání Americké asociace pro výzkum onkologických onemocnění (AACR) 2018 zazněly zajímavé poznatky v oblasti léčby karcinomu hlavy a krku. Upozornil na ně odborný časopis Cancer Therapy Advisor.

Dvouletá data z randomizované klinické studie fáze III CheckMate-141 na souboru celkem 361 pacientů ukázala, že nivolumab, imunoterapie antiPD-1, v porovnání s léčbou zvolenou vyšetřovatelem (cetuximab, methotrexát nebo docetaxel) zlepšil celkové přežití (z angl. overall survival, OS) mezi pacienty s recidivujícím nebo metastazujícím skvamózním nádorem hlavy a krku (medián 7,7 vs. 5,1 měsíce, HR 0,68).

Dvouletého OS dosáhlo 16,9 % uživatelů nivolumabu oproti 6,9 % nemocných ve skupině léčené terapií zvolenou vyšetřovatelem. Zlepšení OS nezáviselo na míře exprese ­PD-L1 ani na přítomnosti lidského papilomaviru (HPV). Tyto faktory však naopak hrály roli stran doby přežití bez progrese onemocnění (z angl. progression-free survival, PFS): medián PFS při hladině PD-L1 nižší než

PRAC se zaměří na chyby v dávkování methotrexátu Skvamózní karcinom jazyka

1 % činil 2 měsíce ve skupině s nivolumabem oproti 2,7 měsíce ve skupině užívající lék zvolený vyšetřovatelem; HPV-negativní pacienti měli medián PFS 2,1 vs. 3,3 měsíce. Nežádoucí účinky stupně 3–4 související s léčbou byly zaznamenány u 15,3 % pacientů na nivolumabu oproti 36,9 % pacientů na léčbě zvolené vyšetřovatelem.

EMA Farmakovigilanční výbor (PRAC) při Evropské lékové agentuře (EMA) začal přezkoumávat riziko chyb při dávkování methotrexátu, léku používaného při některých zhoubných onemocněních, jako je akutní lymfoblastická leukemie, či různých zánětlivých stavech včetně revmatoidní artritidy, juvenilní idiopatické artritidy, psoriá­ zy a psoriatické artritidy.

U zánětlivých chorob se podává jednou týdně, zatímco u zhoubných bujení je dávka vyšší a lék je užíván častěji. Byly doloženy případy chybného dávkování, kdy pacienti nesprávně dostávali dávku každý den namísto každého týdne, což mělo i vážné důsledky. Ačkoli riziko chybného dávkování methotrexátu bylo uznáno již před řadou let a v některých zemích Evropské unie (EU) existuje několik opatření k jeho snížení, stále dochází k závažným nežádoucím příhodám (včetně úmrtí) souvisejícím s předávkováním. Španělská léková agentura proto požádala PRAC, aby dále zkoumal důvody, proč chyby při dávkování přetrvávají, aby bylo možné identifikovat a zavést opatření, jimiž jim bude možné předcházet.

Pozastavení registrace Doreta prolong 75 mg/650 mg

CHMP doporučil schválení nových léků

E M A Farmakovigilanční výbor (PRAC) při Evropské lékové agentuře (EMA) přezkoumal dostupné údaje a dospěl k závěru, že závažné riziko hepatotoxicity spojené s předávkováním léčivými přípravky s řízeným nebo prodlouženým uvolňováním obsahujícími paracetamol nebo paracetamol/tramadol a komplexní farmakokinetický profil těchto přípravků představují závažné riziko pro veřejné zdraví. Poměr rizika a prospěšnosti dotčených přípravků proto již není příznivý a PRAC doporučil pozastavit rozhodnutí o jejich registraci. Standardní protokol pro léčbu otravy paracetamolem je podle PRAC nedostatečný. Evropská komise následně rozhodla o pozastavení registrace s účinností od 12. dubna 2018.

Přezkum EMA zahájila po nahlášení úmyslného i náhodného předávkování těmito léčivými přípravky ve Švédsku.

EMA Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) doporučil schválení šesti nových léků. Jedná se o: ►► rucaparib (Rubraca, Clovis) – pro léčbu relabujícího nebo progredujícího karcinomu ovaria, přípravek pro léčbu vzácného onemocnění (z angl. orphan drug) ►► dolutegravir/rilpivirine (Juluca, ViiV) – pro léčbu infekce HIV ►► biosimilární trastuzumab (Kanjinti, Amgen) – pro léčbu karcinomu prsu a žaludku ►► biosimilární infliximab (Zessly, Sandoz) – pro léčbu revmatoidní artritidy, Crohnovy nemoci, ulcerózní kolitidy, ankylozující spondylitidy, psoriatické artritidy a psoriázy ►► dva generické přípravky – Pemetrexed Krka pro léčbu maligního pleurálního mezoteliomu a nemalobuněčného karcinomu plic a Prasugrel Mylan pro prevenci aterotrombotických příhod

O pozastavení registrace informoval Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), jenž zároveň upřesnil, že v České republice se přezkoumání týkalo pouze léčivého přípravku Doreta prolong 75 mg/650 mg. Přípravky Doreta 37,5 mg/325 mg a Doreta 75 mg/650 mg, které obsahují paracetamol s okamžitým uvolňováním, zůstávají i nadále dostupné jako doposud.

Jak SÚKL dodává, po dobu trvání pozastavení registrace nesmí být léčivý přípravek uváděn na trh, distribuován, přítomen v oběhu, vydáván a používán ve zdravotnických zařízeních za účelem poskytování zdravotních služeb, používán k reklamním ani informačním účelům.

Foto: Profimedia

Nivolumab zlepšil přežití při Ca hlavy a krku

Terapie 05/2018 19

z odborného tisku

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

USA: pro účely výzkumu návrh nové definice AN ědci z amerického Národního institutu pro výzkum stárnutí a Asociace pro výzkum a léčbu Alzheimerovy choroby navrhli pro výzkumné účely (tedy nikoli pro klinickou praxi) novou definici Alzheimerovy nemoci (AN) založenou na průkazu biomarkerů – depozita beta amyloidu a přítomnosti patologického tau proteinu. Uvedli to Dr. Clifford R. Jack jr. z Mayo Clinic v Rochesteru, USA, a spol. v časopise Alzheimer’s & Dementia. „Nový rámec posouvá definici Alzheimerovy choroby u živých jedinců ze syndromického na biologické onemocnění,“ uvedl Dr. Jack pro server MedPage Today. „Naše naděje spočívá v tom, že v rámci biologické definice onemocnění budou klinické testy mnohem efektivnější a do studií budou zahrnuti jen ti jedinci, kteří skutečně mají onemocnění, pro které jsou léčeni,“ dodal. Stejně tak studie přirozeného průběhu onemocnění mohou přesněji identifikovat rizikové faktory AN. V medicíně i v rámci populárně vědeckého konceptu se demen-

V

ce stala takřka synonymem pro Alzheimerovu chorobu, přitom až 30 % lidí, u nichž se předpokládá, že mají AN, nemělo amyloidové plaky ani spleti tau proteinu. Podle nové definice by byla jako pacient s AN diagnostikována osoba s depozitem beta amyloidu i patologického tau. Přítomnost beta amyloidu při normálním nálezu stran patologického tau by měla být diagnostikována jako „patologická změna Alzheimerova typu“. AN a „patologická změna Alzheimerova typu“ by byly fázemi v rámci kontinuálního vývoje AN, a to nezávisle na klinických příznacích.

Neurodegenerativní biomarkery a kognitivní symptomy – z nichž ani jeden není specifický pro AN – by byly použity pouze pro hodnocení stupně závažnosti, nikoli pro definici přítomnosti kontinua AN. Výzkumníci nastínili dva možné způsoby, jak posoudit závažnost onemocnění: jeden využívá tři klasické syndromové kategorie, druhý šestistupňové číselné schéma.

Tento klasifikační systém amyloid-tau-neurodegenerace (ATN) v obou

skupinách zahrnuje jak vyšetření mozkomíšního moku (MMM), tak zobrazovací biomarker. Ke třem ATN skupinám by mohly být přidány nové biomarkery a rovněž nové biomarkerové skupiny mimo ATN, jakmile budou k dispozici.

V souvisejícím článku James Hendrix, PhD, a členové výzkumného týmu Asociace pro výzkum a léčbu Alzheimerovy choroby uvádějí několik překážek implementace návrhu ve výzkumu – navýšení nákladů, použití invazivních postupů, případně expozici záření, dále třeba častou nedostupnost PET zobrazování mimo velká zdravotnická pracoviště. Výzvou jsou i samotné testy biomarkerů – většina používá MMM, ale vyšetření biomarkerů z krve by byla levnější a dostupnější. Přínosy by však mohly převážit nad náklady, domnívají se Hendrix et al.

Jack C. et al.: NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia 2018; DOI: https://doi.org/10.1016/j.jalz.2018.02.018.

Cílené NGS předpovídá odpověď na léčbu NSCLC ílené sekvenování nové generace (NGS) umožnilo přesný odhad zátěže mutacemi a mezi pacienty s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) určilo ty, kteří s větší pravděpodobností odpovědí na imunoterapii. Podrobnosti přiblížili Dr. Matthew D. Hellmann z Memorial Sloan Kettering Cancer Center v New Yorku, USA, a spol. v on-line vydání Journal of Clinical Oncology.

Od dubna 2011 do ledna 2017 tým Dr. Hellmanna identifikoval 240 pacientů s pokročilým NSCLC léčených antiPD-1/antiPD-L1 v monoterapii nebo v kombinaci s antiCTLA-4.

Z nich 49 (20 %) vykázalo úplnou nebo částečnou odpověď na léčbu a u 69 (29 %) byl zaznamenán trvalý klinický přínos. U 49 osob byla nádorová nebo normální tkáň profilována jak pomocí NGS, tak sekvenováním celého genomu (WES).

Dále vědci pro porovnání identifikovali 1836 pacientů s NSCLC, kteří v období od ledna 2014 do března

C

2017 podstoupili NGS a nebyli léčeni imunoterapií.

NGS ve studijní populaci 240 pacientů ukázalo, že zátěž nádorovými mutacemi (TMB) byla vyšší u osob, u kterých imunoterapie neměla trvalý přínos (p = 0,006). U pacientů s prahovými hodnotami TMB nad 50. percentilem byla oproti pacientům s prahovými hodnotami TMB pod 50. percentilem zaznamenána vyšší míra přežití bez progrese onemocnění (PFS).

TMB u pacientů s trvalým klinickým přínosem na imunoterapii byla podobná jako u pacientů s úplnou nebo částečnou odpovědí. U pa­cientů s pokročilým NSCLC, kteří nebyli léčeni imunoterapií, však vědci identifikovali inverzní vztah mezi TMB a výsledky z hlediska přežití.

TMB stanovená pomocí cílené NGS silně korelovala s TMB stanovenou pomocí WES, měla klinický přínos a nezávisela na expresi P ­ D-L1, která vykazovala podobnou predikční kapacitu. Vliv TMB byl spíše pre-

diktivní než prognostický, protože nebyla pozorována pozitivní korelace mezi narůstající TMB a přežitím v kohortě pacientů, kteří nebyli léčeni imunoterapií.

Přestože exprese PD-L1 má podobnou prediktivní kapacitu jako TMB, nebyla mezi těmito dvěma nezávislými proměnnými zaznamenána žádná korelace. Jejich kombinací by však mohl vzniknout ještě cennější klinický nástroj, jak navrhli autoři. Tyto prediktivní biomarkery odpovědi na inhibitory imunitních kontrolních bodů totiž nejsou zcela citlivé ani specifické. „Sloučení obou proměnných může být nejužitečnější z hlediska přesné identifikace pacientů, u nichž bude vyšetření pravděpodobně přínosnější,“ poznamenali vědci.

Hellmann M. D. et al.: Molecular Determinants of Response to Anti-Programmed Cell Death (PD)-1 and Anti-Programmed Death-Ligand 1 (PD-L1) Blockade in Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer Profiled With Targeted Next-Generation Sequencing.

J Clin Oncol 2018; DOI: 10.1200/JCO.2017.75.3384.

20

Terapie 05/2018

personÁLní inzerCe

LékaŘ/LékaŘka

privátní gynekologicko-porodnická ordinance v centru prahy přijme do svého týmu na částečný úvazek kvalifikovanou lékařku či lékaře s aktivní angličtinou.

Rozsah úvazku a finanční ohodnocení je k osobnímu jednání.

Vaši nabídku s životopisem zašlete na e-mail: ProfiGyn@email.cz LékaŘ

domov sv. karla Boromejského v Řepích přijme lékaře pro lůžkovou stanici Ldn (denní služby, 28 lůžek).

Velmi pěkné prostředí, sehraní a zkušení zdravotníci.

Více info na www.domovrepy.cz.

Prosím o CV na e-mail: konsolata@domovrepy.cz

Výběrová řízení priMÁŘ ortopedie

Ředitel nemocnice jablonec nad nisou, p. o., vypisuje výběrové řízení na vedoucí pozici primář ortopedie. požadavky na uchazeče: VŠ vzdělání, specializovaná způsobilost v oboru, licence ČLK pro výkon funkce primáře, osobní a profesní předpoklady pro řízení oddělení, min. 8 let praxe. nabízíme: pracovní uplatnění v prosperující a významné organizaci v regionu, možnost seberealizace ve vedení pracoviště, špičkové, zmodernizované pracoviště, spolupráci přátelského kolektivu – neformální pracovní prostředí,

významnou podporu dalšího vzdělávání/prohlubování kvalifikace, nadstandardní finanční ohodnocení – benefity.

Písemné přihlášky se strukturovaným životopisem zaměřeným na odbornou praxi, ověřenými kopiemi dokladů o dosažené kvalifikaci, písemnou (max. 2 str.) představu o svém působení v této funkci, výpisem z trestního rejstříku (ne starší 3 měsíců) a prohlášení o souhlasu s použitím osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb. zašlete do 30. 4. 2018 na adresu: Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., personální oddělení, Nemocniční 4446/15, 466 01 Jablonec nad Nisou, v obálce označené „Výběrové řízení – Primář ortopedie“.

LékaŘ/LékaŘka

surgal Clinic, s.r.o., se sídlem drobného 38–40, 602 00 Brno, vyhlašuje výběrové řízení na pozici lékař/lékařka pro odbornost 201 – rehabilitační a fyzikální medicína. požadujeme: VŠ vzdělání lékařského směru, specializaci (příp. 2. atestaci) v oboru rehabilitační a fyzikální medicína, trestní bezúhonnost, samostatnost, loajalitu, nadstandardní přístup k pacientům/plnění pracovních povinností, znalost AJ/NJ výhodou. nabízíme: zázemí špičkové kliniky, práci na ambulanci a lůžkovém oddělení, nadstandardní finanční ohodnocení, 5 týdnů dovolené, příspěvek na vzdělávání, závodní stravování, práci v centru Brna, další výhody.

Nástup od července 2018, příp. dle dohody.

Kontakt: jobs@surgalclinic.cz

CHyBí vÁM Lidi?

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

SALZBURG SEMINARS 2018 Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku pod záštitou Výboru dobré vůle – Nadace Olgy Havlové → 38 týdenních seminářů v Salzburgu pokrývajících různé medicínské obory → Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit → Navazující pracovní a výzkumné stáže → Online vzdělávání → Networking DO 31. 5. 2018 SE LZE PŘIHLÁSIT NA TYTO SEMINÁŘE: Pediatrics, CME • Lipid Metabolism • Surgery • Inflammatory Skin Diseases • Imaging • Neonatology, CME • Otolaryngology • Rehabilitation Medicine • Cardiac Surgery • Oncology B: Soft Tissue, Bone, and Skin Malignancies, CME CME KREDITY Účast je zdarma, lékaři si hradí pouze cestovní náklady.

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/ Přihlašování na semináře probíhá online na http://platform.aaf-online.org

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Volná místa

OPDIVO® dává šanci více pacientům

Terapie 05/2018 21

pacientům s pokročilým maligním melanomem1,2,3 předléčeným pacientům s pokročilým NSCLC3,4,5 předléčeným pacientům s pokročilým renálním karcinomem3,6 pacientům s recidivujícím nebo rezistentním Hodgkinovým lymfomem po předchozí léčbě (ASCT a brentuximab vedotin)3,7,8 pacientům se SCCHN, kteří progredují při nebo po předchozí léčbě platinovými deriváty3,9 pacientům s pokročilým nebo metastazujícím uroteliálním karcinomem po selhání léčby platinovými deriváty3,10 Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Název přípravku: OPDIVO 10 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok.

Kvalitativní a kvantitativní složení: Nivolumabum 10 mg v 1 ml koncentrátu. Indikace:* Melanom: v monoterapii/kombinaci s ipilimumabem u pokročilého (neresekovatelného nebo metastatického) melanomu u dospělých. Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC): monoterapie lokálně pokročilého nebo metastatického NSCLC po předchozí chemoterapii u dospělých. Renální karcinom (RCC): monoterapie pokročilého RCC po předchozí terapii u dospělých. Klasický Hodgkinův lymfom (cHL): monoterapie recidivujícího nebo rezistentního cHL po autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT) a léčbě brentuximab vedotinem.

Skvamózní karcinom hlavy a krku (SCCHN): monoterapie SCCHN progredujícího při nebo po léčbě platinovými deriváty u dospělých. Uroteliální karcinom (UC): monoterapie lokálně pokročilého neresekovatelného nebo metastazujícího UC u dospělých po selhání léčby platinovými deriváty. Dávkování:* Monoterapie: dávka 3 mg/kg i.v. infuzí (60 minut) každé 2 týdny; kombinace s ipilimumabem: 1 mg/kg nivolumabu i.v. infuzí (60 minut) s ipilimumabem 3 mg/kg i.v. infuzí (90 minut) každé 3 týdny u prvních 4 dávek, dále nivolumab i.v. infuzí (60 minut), první dávka za 3 týdny, a pak dále každé 2 týdny. Léčba pokračuje, dokud je pozorován klinický přínos nebo dokud ji pacient snáší. Způsob podání: Pouze k i.v. podání, jako i.v. infuze (60 minut). Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění:* Nivolumab je spojen s imunitně podmíněnými nežádoucími účinky. Pacienti mají být průběžně sledováni (min. do 5 měsíců po poslední dávce). Podle závažnosti NÚ se nivolumab vysadí a podají se kortikosteroidy. Po zlepšení se musí dávka kortikosteroidů snižovat postupně po dobu min. 1 měsíce. V případě závažných, opakujících se nebo jakýchkoli život ohrožujících imunitně podmíněných NÚ musí být nivolumab trvale vysazen. U pacientů s výchozím ECOG ≥ 2, s aktivními mozkovými metastázami, očním melanomem, autoimunitním onemocněním, symptomatickým intersticiálním plicním onemocněním a u pacientů, kteří již užívali systémová imunosupresiva, je třeba přípravek používat jen s opatrností. Interakce: Nivolumab je humánní monoklonální protilátka, a nepředpokládá se, že inhibice nebo indukce enzymů cytochromu P450 (CYP) nebo jiných enzymů metabolizujících léky současně podávanými přípravky bude mít dopad na jeho farmakokinetiku. Vzhledem k potenciální interferenci systémových kortikosteroidů nebo jiných imunosupresiv s farmakodynamikou nivolumabu je třeba se jejich podávání na počátku, před zahájením léčby, vyhnout. Lze je nicméně použít k léčbě imunitně podmíněných nežádoucích účinků. Těhotenství a kojení: Nivolumab se nedoporučuje během těhotenství a fertilním ženám, které nepoužívají účinnou antikoncepci, pokud klinický přínos nepřevyšuje možné riziko. Není známo, zda se nivolumab vylučuje do mateřského mléka. Nežádoucí účinky:* Velmi časté: neutropenie, únava, vyrážka, svědění, průjem a nauzea, zvýšení AST, ALT, alkalické fosfatázy, lipázy, amylázy, kreatininu, hyperglykemie, hypokalcémie, lymfopenie, leukopenie, trombocytopenie, anemie, hyperkalcemie, hyperkalemie, hypokalemie, hypomagnezemie, hyponatremie; u kombinace s ipilimumabem i hypotyreóza, bolest hlavy, dyspnoe, kolitida, zvracení, bolest břicha, artralgie, horečka, hypoglykémie a zvýšený celkový bilirubin. Další podrobnosti k NÚ, zvláště imunitně podmíněným, viz SPC. Předávkování: Pacienti musí být pečlivě monitorováni s ohledem na příznaky nežádoucích účinků a zahájena vhodná symptomatická léčba. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C) v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Chraňte před mrazem. Balení: 4 ml nebo 10 ml koncentrátu v 10ml injekční lahvičce s uzávěrem a tmavě modrým, resp. šedým odklápěcím uzávěrem.

Velikost balení: 1 injekční lahvička. Držitel rozhodnutí o registraci: Bristol-Myers Squibb EEIG, Bristol-Myers-Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, MiddlesexUB8 1DH, Velká Británie.

Registrační číslo: EU/1/15/1014/001-002. Datum první registrace: 19. 6. 2015. Datum poslední revize textu: březen 2018.

Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z veřejného zdravotního pojištění v indikaci pokročilý maligní melanom v monoterapii, pokročilý renální karcinom a s účinností od 1. 4. 2018 také v indikaci skvamózní nemalobuněčný karcinom plic. Podrobné informace o tomto přípravku jsou dostupné na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: Bristol-Myers Squibb spol. s r.o., Budějovická 778/3, 140 00 Praha 4, www.b-ms.cz. Před předepsáním se seznamte s úplnou informací o přípravku. *Všimněte si, prosím, změn v Souhrnu údajů o přípravku.

1. Weber JS, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced melanoma who progressed after anti-CTLA-4 treatment: a randomized, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:375–84. 2. Robert C, et al. Nivolumab in Previously Untreated Melanoma without BRAF Mutation. N Engl J Med 2015;372:320-30. 3. Opdivo® Souhrn údajů o přípravku, 2017. 4. Brahmer J, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015 Jul 9;373(2):123-35. 5. Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373(17):1627-39. 6. Motzer JR, et al. Nivolumab versus Everolimus in Advanced Renal-Cell Carcinoma.

N Engl J Med 2015;373:1803-1813. 7. Ansell SM, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed or refractory Hodgkin‘s lymphoma. NEJM 2015;372(4):311-9. 8. Younes A, et al. Nivolumab for classical Hodgkin‘s lymphoma after failure of both autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre, multicohort, single-arm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016;17(9):1283-94. 9. Ferris RL, Blumenschein G Jr, Fayette J, et al. Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. NEJM 2016;375(19):1856-1867. 10. Sharma P, et al. Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicenter single-arm, phase 2 trial: Lancet Oncol 2017;18:312-22.

1506CZ1801447-01, datum schválení 21. 3. 2018.

22

Terapie 05/2018