Terapie 5/2019

T ERAPIE 02

04

Ujistěte se, že jste připraveni na spalničky, radí kolegům odborníci v USA „Všechny nemocnice a zdravotnická zařízení by měly mít plán a připravit se na případy spalniček, protože pokud je spalničky dosud nezasáhly, přijde to,“ konstatoval panel expertů během IDWeek ve Washingtonu 20

ECTRIMS 2019

Zkušenosti pacientů s roztroušenou sklerózou budou důležitější při výzkumu i léčbě Kongres ECTRIMS přinesl kromě novinek i potvrzení strategie časnější účinné terapie

Prof. Frederik Piehl, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

„Časnější nasazení účinnější léčby ospravedlňují mechanismy onemocnění ústící v aktivaci zánětu. To dále podporuje potřebu změnit paradigma léčby a zaměřit se na dlouhodobé výsledky.“

28

IKEM: poprvé v ČR transport bijícího srdce Nová metoda odběru srdce zvýší pravděpodobnost úspěšné transplantace

83 Na začátku října čekalo v České republice na nové srdce 83 lidí.

05

31. října 2019, cena 60 Kč

ESC CONGRESS 2019

Salut Paris! Letošní kongres ESC mění klinickou praxi v kardiologii Na letošní kongres ESC, který se konal společně se Světovým kardiologickým kongresem, se bude vzpomínat jako na výjimečný ročník!

Prof. Barbara Casadeiová, předsedkyně ESC

„Přes všechny pokroky v léčbě, jichž jsme svědky, kardiovaskulární onemocnění stále zůstávají celosvětovým zabijákem číslo jedna, a navíc v západní Evropě je zřejmý znepokojující trend – poprvé za posledních 50 let se v tomto regionu začala zvyšovat míra předčasného úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Jsme rádi, že s námi letos WHF spojila své síly.“

U PACIENTŮ S AKS A PO INFARKTU MYOKARDU

SUPERIORITA BRILIQUE

1–3

MŮŽE UDĚLAT ROZDÍL

Na zlepšení prognózy záleží:1–3

BRILIQUE® 90 mg SNIŽUJE KV MORTALITU VS. CLOPIDOGREL PO 12 MĚSÍCÍCH.1

-21%

PRODLOUŽENÉ PODÁVÁNÍ NOVINKA

BRILIQUE® 60 mg + ASA SNIŽUJE U RIZIKOVÝCH PACIENTŮ PO IM KV MORTALITU VS. ASA SAMOTNÁ.3

-29%

AKS – akutní koronární syndrom / KV – kardiovaskulární / IM – infarkt myokardu

Název přípravku: Brilique 90 mg potahované tablety, Brilique 90 mg tablety dispergovatelné v ústech, Brilique 60 mg potahované tablety.

Složení a léková forma: Jedna potahovaná tableta obsahuje ticagrelorum 90 mg. Přípravek Brilique obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce.* Jedna tableta dispergovatelná v ústech obsahuje ticagrelorum 90 mg. Přípravek Brilique obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce.* Jedna potahovaná tableta obsahuje ticagrelorum 60 mg. Přípravek Brilique obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) v jedné dávce.* Indikace: Přípravek Brilique podávaný s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) je indikován k prevenci aterotrombotických příhod u dospělých pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) nebo infarktem myokardu (IM) v anamnéze a vysokým rizikem vývoje aterotrombotických příhod. Dávkování a způsob podání: Pacienti užívající přípravek Brilique mají též užívat nízkou udržovací dávku ASA 75–150 mg denně. ACS: Léčba přípravkem Brilique se zahajuje podáním jedné iniciální dávky 180 mg (dvě tablety po 90 mg) a dále se pokračuje dávkou 90 mg dvakrát denně. Léčba přípravkem Brilique 90 mg dvakrát denně se doporučuje u pacientů s ACS po dobu 12 měsíců, pokud není přerušení léčby klinicky indikováno. IM: U pacientů s anamnézou IM a vysokým rizikem aterotrombotických příhod se doporučuje podávat přípravek Brilique 60 mg dvakrát denně po dobu nejméně jednoho roku. Léčbu lze zahájit bez přerušení jako pokračování po úvodní jednoroční léčbě přípravkem Brilique 90 mg nebo jiné léčby inhibitory receptoru pro adenosin difosfát (ADP) u pacientů s ACS a vysokým rizikem aterotrombotických příhod. Léčbu lze též zahájit až dva roky od ataky IM nebo v průběhu jednoho roku od ukončení předchozí léčby inhibitorem ADP receptoru. Existují pouze omezené údaje o účinnosti a bezpečnosti tikagreloru při pokračovací léčbě delší než 3 roky. Přípravek Brilique lze podat s jídlem i bez jídla. Potahované tablety lze také rozdrtit na jemný prášek a smísit s polovinou sklenice vody a ihned vypít. Směs lze podat též přes nazogastrickou sondu.Tablety dispergovatelné v ústech se používají jako alternativa k přípravku Brilique 90 mg potahované tablety pro pacienty, kteří mají potíže se spolknutím tablet vcelku nebo kteří dávají přednost tabletám dispergovatelným v ústech. Tableta se umístí na jazyk, kde se rychle disperguje ve slinách. Pak se spolkne a zapije se vodou nebo se nezapije. Tableta může také být též dispergována ve vodě a podána nazogastrickou sondou. Zvláštní populace: U starších pacientů není nutná úprava dávky. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná úprava dávky. U pacientů v konečném stádiu renálního onemocnění nelze tikagrelor odstranit dialýzou, podobně jako u pacientů s normální funkcí ledvin. * U pacientů s lehkou poruchou funkce jater není nutná úprava dávky. U pacientů s těžkou poruchou funkce jater je tikagrelor kontraindikován. Nejsou dostupné údaje u dětí do 18 let. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Patologické aktivní krvácení. Anamnéza intrakraniálního krvácení. Závažná porucha funkce jater. Souběžné podávání tikagreloru se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazolem, klarithromycinem, nefazodonem, ritonavirem a atazanavirem), neboť souběžné podávání může vést k podstatnému zvýšení expozice tikagreloru. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Tikagrelor se má podávat opatrně u pacientů se sklonem ke krvácení (např. v důsledku nedávného traumatu, nedávného chirurgického výkonu, poruchou koagulace, akutního nebo recentního gastrointestinálního krvácení) a u pacientů, kteří souběžně užívají přípravky, které mohou zvyšovat riziko krvácení (např. nesteroidní antirevmatika antiflogistika (NSAID), perorální antikoagulancia a/nebo fibrinolytika v průběhu 24 hodin od podání tikagreloru).

Tikagrelor se musí používat opatrně u pacientů s anamnézou bronchiálního astmatu a/nebo CHOPN. U pacientů s rizikem bradykardie jsou klinické zkušenosti omezené, doporučuje se opatrnost. Pacienti mají být poučeni, že mají informovat lékaře a zubního lékaře, že užívají tikagrelor, před jakoukoli plánovanou operací a předtím, než začnou užívat jakýkoli nový léčivý přípravek. Pokud je u pacienta plánována operace a není žádoucí antiagregační účinek, je třeba tikagrelor vysadit 5 dnů před operací. Při použití tikagreloru byla velmi vzácně hlášena trombotická trombocytopenická purpura.* Předčasné přerušení jakékoli antiagregační léčby, včetně přípravku Brilique, může vést ke zvýšení rizika kardiovaskulární (CV) smrti, IM nebo cévní mozkové příhody v důsledku základního onemocnění. Proto se má předčasné přerušení léčby vyloučit. Dále viz SPC. Interakce: Tikagrelor je převážně substrátem pro CYP3A4 a mírným inhibitorem CYP3A4. Tikagrelor je též substrátem pro P-gp a slabým inhibitorem P-gp a může zvyšovat expozici k substrátům pro P-gp. Je třeba opatrnosti při souběžném podávání P-gp se středně silnými inhibitory CYP3A4 (verapamil, chinidin). Nebyl zjištěn vliv na sérové hladiny cyklosporinu. Souběžné

podávání tikagreloru a heparinu, enoxaparinu a kyseliny acetylsalicylové nebo desmopresinu nemá vliv na farmakokinetiku tikagreloru ani na parciální aktivovaný tromboplastinový čas (aPTT), aktivovaný koagulační čas (ACT) nebo výsledky stanovení faktoru Xa. U pacientů s ACS léčených morfinem (35% snížení expozice tikagreloru) byla pozorována zpožděná a snížená expozice perorálním inhibitorům P2Y12, včetně tikagreloru a aktivního metabolitu tikagreloru. Klinický význam není znám, údaje však naznačují možnost snížení účinnosti tikagreloru u pacientů současně léčených tikagrelorem a morfinem. Souběžné podávání tikagreloru a substrátů pro CYP3A4 s úzkým terapeutickým indexem (např. cisaprid nebo námelové alkaloidy) se nedoporučuje. Při podávání tikagreloru současně s léčivými přípravky, které vyvolávají bradykardii, se doporučuje opatrnost. V klinických studiích byl tikagrelor podáván souběžně s ASA, inhibitory protonové pumpy, statiny, betablokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptoru pro angiotenzin bez klinicky významných nežádoucích interakcí s těmito léčivými přípravky. Nedoporučuje se souběžné podávání tikagreloru a simvastatinu nebo lovastatinu v dávkách vyšších než 40 mg. Dále viz SPC. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy v plodném věku mají v průběhu léčby tikagrelorem užívat vhodnou antikoncepci, aby se předešlo otěhotnění. Podávání tikagreloru se v průběhu těhotenství nedoporučuje. Tikagrelor a jeho metabolity se vylučují do mateřského mléka. Nežádoucí účinky: Mezi nejčastěji hlášené patří krvácení, hyperurikémie a dušnost. Předávkování: Tikagrelor je dobře tolerován v jednotlivých dávkách až 900 mg. Není známo antidotum účinků tikagreloru a tikagrelor nelze odstranit dialýzou.* Léčba předávkování má zahrnovat standardní postupy místní lékařské praxe. Uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Velikost balení: 56 tablet v jednom balení. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, SE 151 85 Södertälje, Švédsko.

Registrační číslo: EU/1/10/655/004, EU/1/10/655/008, EU/1/10/655/013. Datum první registrace: 3. 12. 2010. Datum revize textu: 29. 5. 2019. * Všimněte si nových informací o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis a přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, pečlivě prostudujte Souhrn údajů o přípravku (SPC). Podrobné informace o tomto přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/ nebo na adrese zástupce držitele rozhodnutí o registraci v ČR: AstraZeneca Czech Republic s.r.o., U Trezorky 921/2 158 00 Praha 5 – Jinonice, tel.: +420 222 807 111, www.astrazeneca.cz © AstraZeneca 2019 | Registrovaná ochranná známka BRILIQUE je majetkem AstraZeneca plc.

Referenční číslo dokumentu: 29052019API POUZE PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Reference: 1. Wallentin L, Becker RC, Budaj Aet al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.

N Engl J Med 2009; 361: 1045–1057.

2. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al.; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators.

Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372: 1791–800.

3. Dellborg M et al. Eur Heart J 2017;38(suppl):794–795. Abs P3670 (Presented at ESC 2017).

CZ-0734

Zkrácená informace o přípravku BRILIQUE® 90 mg

Terapie 5/2019

1

Obsah Vážení čtenáři!

2

Téma Ujistěte se, že jste připraveni na spalničky, radí kolegům odborníci v USA

23

ECTRIMS 2019 Časné nasazení vysoce účinné léčby zpomaluje progresi RS

Z kongresů

4

ESC Congress 2019 Salut Paris! Letošní kongres ESC mění klinickou praxi v kardiologii

28

Aktuality IKEM: poprvé v ČR transport bijícího srdce

ESC Congress 2019 6 Dapagliflozin už není jen „na cukrovku“, ale i na srdeční selhání 10 Duální antiagregace – účinná volba u diabetiků s ICHS 16 Inhibitory PCSK9 získávají místo v reálném světě 18 Kongresem ESC se nesla „transatlantická“ debata o doporučeních pro snižování LDL-cholesterolu ECTRIMS 2019 21 Digitální revoluce ve zdravotnictví pomáhá i pacientům s „eReSkou“ ESMO Congress 2019 26 Výroční kongres ESMO hostila poprvé Barcelona

32 Prognóza lymfomu se výrazně zlepšila 33 Každou minutu se narodí jedno dítě s FH 35 Národní komise pro kojení zajistí realizaci doporučení WHO 36 Pneumokoková infekce ohrožuje zejména seniory Rozhovor 38 Organismus seniora ve věku nad 60 let musíme považovat za imunitně oslabený, a to i u zdravého člověka Z odborného tisku 40 Čtyři procenta dětí mají hypertenzi 40 Zubní lékaři už nežádoucí účinky ATB nevidí Farmakoterapie 42 Na doporučení GINA se mění schéma léčby astmatu 43 Optimální léčba diabetu může oddálit i poškození ledvin

Terapie Plus

Terapie pro manažery

Aktuality 30 Najdou kmenové buňky uplatnění v léčbě diabetu?

Aktuality 46 Úhradová vyhláška přinese zdravotní péči navíc 35 miliard korun

Tento úvodník píši v Barceloně uprostřed kongresu UEG Week, kde pro vás naše redakce momentálně už pilně sbírá novinky z gastroenterologie. Trochu mě to přimělo ke krátkému, možná až nostalgickému zamyšlení nad tím, jak jedno číslo časopisu ještě ani nevyrazilo z redakce do tiskárny a z ní na svou cestu do světa a života, a nám už se pod rukama vrší mnoho témat a informací, z nichž poskládáme to další. A v tuto chvíli je jich skutečně hodně. Jsem sama napnutá, co postupně vybereme a jaká vlastně nakonec bude finální podoba příštího vydání.

Tak či tak, číslo, které právě držíte v ruce, svému následovníku tak trochu hodilo rukavici. Zajímavostmi je doslova nabité, od zpravodajství z kongresu ESC, kde zazněla řada sdělení, která ovlivní klinickou praxi v kardiologii, přes informaci o založení iniciativy, díky níž by měl být ve výzkumu i léčbě roztroušené sklerózy více slyšet hlas pacientů, kterou jsme dovezli z ECTRIMS, až třeba po zprávu o historicky prvním transportu bijícího srdce u nás, který se podařil IKEM. To ale vybírám opravdu jen namátkou a obtížně.

Ostatně, přesvědčíte se sami.

Přeji vám příjemné a vzrušující chvilky při čtení Terapie.

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz.

Terapie | číslo 5/2019, vyšlo 31. října 2019 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka zdravotnických titulů Praha: Eva Srbová | redakce: Ing. Šárka Spáčilová, Bc. Adam Folta | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci: doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Mgr. Tomáš Polák | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Daniel Brebera, MBA, tel.: 724 811 983, Jan Laitl, tel.: 725 778 001, Alexandra Manová, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 23. října 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

2

Terapie 5/2019

TÉMA

Ujistěte se, že jste připraveni na spalničky, radí kolegům odborníci v USA „Všechny nemocnice a zdravotnická zařízení by měly mít plán a připravit se na případy spalniček, protože pokud je spalničky dosud nezasáhly, přijde to,“ konstatoval panel expertů během IDWeek ve Washingtonu

S

Česká republika už není zemí bez spalniček Na tomto místě je vhodné připomenout, že epidemie spalniček v posledních letech postihují i některé země Evropy a lokální epidemie se vyskytla už i v České republice. Dne 29. srpna 2019 obletěla česká média zpráva převzatá z České tiskové kanceláře (ČTK), že Světová zdravotnická organizace (WHO) zrušila České republice, Velké Británii, Řecku a Albánii status zemí, v nichž byly vymýceny spalničky. „Organizace to ve čtvrtek uvedla ve své zprávě o spalničkách a zarděnkách v Evropě. Počet případů spalniček se meziročně zdvojnásobil, WHO vyzvala k posílení očkování,“ uvedl například český zpravodajský server iDNES.cz v perexu svého článku vycházejícího z tiskové zprávy ČTK. „Ve 48 evropských zemích bylo během prvního pololetí tohoto roku zaznamenáno 89 994 případů

spalniček, což je více než dvojnásobek ve srovnání se stejným obdobím loni, kdy bylo potvrzeno 44 175 výskytů. Během letošního prvního pololetí už bylo v Evropě zaznamenáno více případů spalniček než za celý loňský rok. Na základě loňských statistik WHO nově nepovažuje Českou republiku, Británii, Řecko a Albánii za země, v nichž jsou spalničky považovány za vymýcené. Ve světě bylo od ledna potvrzeno více než 360 tisíc případů, což je podle WHO nejvíce od roku 2006 a téměř trojnásobek oproti stejnému období loňského roku.

Nejpostiženějšími zeměmi jsou Kongo, Madagaskar a Ukrajina (což je informace pro Českou republiku důležitá – pozn. red.). V roce 2017 spalničky podle odhadů způsobily 109 tisíc úmrtí, většinou šlo o děti mladší pěti let,“ pokračuje článek dále a navazuje delší pasáží upozorňující na význam očkování a kolektivní imunity (viz ČTK, iDNES.cz: Česko už nemá status země bez spalniček, počet případů se zdvojnásobil. Publ. on-line 29. srpna 2019).

IDWeek: zdravotníci musejí ochránit ostatní pacienty i sebe „Zásadní prioritou je včasná identifikace a izolace potenciálně infekčních pacientů a zdravotnická zařízení by měla vypracovat plány výběru podle naléhavosti, aby se zabránilo pacientům s potenciální expozicí spalničkám ve vstupu do zdravotnických zařízení a jejich setkání se širším okruhem lidí. Zdravotnická zařízení by měla také zajistit, aby všichni zaměstnanci byli imunní proti spalničkám, a to zjištěním imunitního statusu zdravotníků a v případě potřeby vakcinací,“ píše M. Walkerová. Dále cituje členy panelu expertů: „Všechny nemocnice

a zdravotnická zařízení by měly mít plán a připravit se na případy spalniček, protože pokud je spalničky dosud nezasáhly, bude to tu.“ IDWeek je společné výroční setkání Infectious Diseases Society of America (IDSA), Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), HIV Medical Association (HIVMA) a Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS).

Na dotaz, kolik lékařů v auditoriu vidělo případ spalniček, zvedla ruku údajně téměř polovina.

Jak předejít tomu, aby další pacienti byli vystaveni spalničkám?

Poměrně velká pasáž článku Molly Walkerové je věnována vystoupení Dr. Lisy Maragakisové z Johns Hopkins University v Baltimoru, USA, která hovořila o praktických aspektech přípravy zdravotnického zařízení na zvládnutí péče o pacienty s podezřením na spalničky. Podrobně vyložila, že dvouhodinové období, po které spalničky mohou zůstat ve vzdušném prostoru, může způsobit katastrofu v čekárně na oddělení urgentního příjmu. Pak načrtla scénář, kdy má pacient horečku a vyrážku připomínající spalničky a přijde k registračnímu pultu. „Jde o expozici spalničkám v případě všech lidí, kteří jsou s ním přítomni v téže místnosti, přestože je mu bezprostředně vydána maska a je eskortován do izolační místnosti?“ ptá se M. Walkerová.

Odpovídá citací Dr. Maragakisové: „Jestliže jakýkoli čas ve sdíleném vzdušném prostoru představuje expozici nemoci, je nutné předpokládat, že veškerý personál i pacienti v čekárně jsou nyní potenciálně exponováni, takže je třeba zavřít čekárnu na dvě hodiny a přesměrovat pacienty, aby se zabránilo expozici

Foto: Profimedia

erver MedPage Today, který je zaměřený na zpravodajství z odborného zdravotnického prostředí, přinesl začátkem října mimo jiné informace z amerického kongresu věnovaného infekčním nemocem (IDWeek), který v té době (2.–6. října) probíhal ve Washingtonu. Z celé řady zajímavých sdělení vybíráme zprávu redaktorky MedPage Today Molly Walkerové z 3. října, která upozorňuje na závažnost problematiky výskytu spalniček ve Spojených státech amerických. Odkazuje přitom na informace, které zazněly přímo v průběhu IDWeek. Některé postřehy mohou být zajímavé i pro českého čtenáře, neboť Česká republika už nepatří mezi státy, kde jsou spalničky považovány za vymýcené.

Terapie 5/2019

3

TÉMA

nemoci u dalších lidí. Situaci komplikuje, pokud dorazí více pacientů s podezřením na spalničky.“ Jedním z možných řešení je podle Dr. Maragakisové identifikovat a izolovat pacienty s podezřením na spalničky předtím, než vstoupí do zdravotnického zařízení. Z toho důvodu její pracoviště umístilo na dveře i okna značení upozorňující na příznaky spalniček a poslalo jednoho zaměstnance přede dveře pro záchyt těchto pacientů v okamžiku, kdy dorazí.

Dr. Maragakisová podle sdělení M. Walkerové uvedla, že konzultovala s odborníky na veřejné zdraví téma sekundární expozice spalničkám a ti následně revidovali definici expozice pro tyto případy na „větší než nebo rovna 5 minutám ve společném vzdušném prostoru". Tím, že pacienti s podezřením na spalničky byli okamžitě identifikováni, zdravotnická zařízení nemusela zavřít čekárny.

Dr. Maragakisová citovala inovativní způsoby, jak minimalizovat riziko nákazy, používané při nedávném vypuknutí epidemie spalniček v New York City, při níž bylo infikováno více než 650 lidí. Zahrnují vyšetřování pacientů s podezřením na spalničky ve venkovním prostředí nebo v autech, používání samostatných vchodů a východů, hodnocení stavu pacientů po hodinách, a dokonce i provádění domácích návštěv.

Dr. Maragakisová rovněž vyzvala ke konsenzu v otázce vymezení pojmu „expozice“ spalničkám.

Systém ochrany zdravotníků je jednoduchý: kde nejsou protilátky, je nutné přeočkování Důležitou otázku bezesporu představuje ochrana zdravotníků. S pří-

spěvkem na toto téma vystoupila Dr. Hilary M. Babcocková, MPH, z Washington University School of Medicine v St. Louis, USA. Gró řešení problému zní jednoduše: zajistit, aby všichni zaměstnanci zdravotnického zařízení byli imunní vůči spalničkám. „Pro BJC Healthcare v St. Louis to například znamenalo, že všichni zdravotničtí pracovníci potřebovali dvě dávky vakcíny proti spalničkám nebo pozitivní titr IgG nebo laboratorní potvrzení infekce. V systému zdravotní péče s více než 30 000 zaměstnanci se samozřejmě jedná o obtížný proces.

Na 3500 zaměstnanců mělo status ,neznámý/neimunní‘," informuje M. Walkerová. Pro ty zaměstnance, kteří neměli dokumentaci o očkování, podle ní představovaly první krok titry protilátek. Pokud byly testy negativní, pak byli očkováni proti spalničkám.

Dr. Babcocková vysvětlila, že „náklady na kontrolu titrů protilátek byly nižší než náklady na vakcínu a my jsme doufali, že to stačí na to, aby byli imunní“. „Také jsme toho využili jako příležitosti ke kontrole titrů protilátek proti příušnicím a planým neštovicím,“ poznamenala.

V rámci svého vystoupení uvedla také některé často kladené otázky, které dostávala od svého personálu.

Někteří pracovníci se například obávali, že pokud budou očkováni vak-

cínou proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR), mohou ohrozit své pacienty nebo členy rodiny s oslabeným imunitním systémem. „Ve zdravotnictví nebyl zdokumentován žádný přenos viru obsaženého v MMR vakcíně,“ ujistila Dr. Babcocková. Dodala, že pracovníci, u nichž se po vakcíně objeví vyrážka nebo zvýšená teplota, nejsou infekční a nepotřebují omezení práce. „Je pozoruhodné, že ani zaměstnanci narození před rokem 1957 (kdy byla expozice spalničkám téměř univerzální) nejsou považováni za imunní a podle doporučení CDC potřebují dvě dávky MMR vakcíny,“ napsala M. Walkerová.

Pokud jsou spalničkám vystaveni zaměstnanci s předpokládanou evidencí odolnosti, podle Dr. Babcockové není nutná postexpoziční profylaxe ani pracovní omezení, měli by ale sledovat známky a příznaky spalniček až 21 dní od expozice.

Letos se podle údajů CDC v USA vyskytlo prozatím 1243 případů, a to celkem v 31 státech. red Zdroje: 1. „2019 Measles Outbreak“ IDWeek 2019; Symposium 5, October 2, 2019.

2. Walker M.: What to expect when you‘re expecting measles cases. MedPage Today, October 3, 2019.

3. ČTK, iDNES.cz: Česko už nemá status země bez spalniček, počet případů se zdvojnásobil. Publ. on-line 29. srpna 2019

4

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

31. srpna – 4. září 2019

výstaviště Porte de Versailles, Paříž, Francie

European Society of Cardiology + World Heart Federation

www.escardio.org

„Partnerství s ESC při této významné akci bylo pro nás bylo příležitostí, jak vnést jedinečnou globální perspektivu WHF na kongres ESC, a tím mu ještě přispět. Byl to neuvěřitelný zážitek, který také posílil zvláštní partnerství mezi WHF a ESC. Opravdový příklad spojení sil v boji proti kardiovaskulárním onemocněním.“ Prof. Karen Sliwaová, předsedkyně Světové kardiologické federace

Terapie 5/2019

5

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Salut Paris! Letošní kongres ESC mění klinickou praxi v kardiologii „Na letošní kongres ESC, který se konal společně se Světovým kardiologickým kongresem, se bude vzpomínat jako na výjimečný ročník!“ prohlásil prof. Marco Roffi, předseda výboru ESC pro kongresový program.

Světlo světa spatřily i nové guidelines

Foto: Wikipedie, Terapie

Velkolepé pařížské výstaviště Porte de Versailles hostilo na přelomu srpna a září skutečně mimořádnou akci – výroční kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC 2019) a současně i Světový kardiologický kongres. Kdo natolik zatoužil držet krok s nejžhavějšími novinkami výzkumu v kardiologii, že vážil cestu do slavného města nad Seinou, rozhodně neprohloupil. Z první ruky totiž získal informace, které podle vyjádření odborníků posunou péči o kardiologické pacienty o další kus kupředu. Řada poznatků byla zohledněna v nových doporučených postupech, s nimiž byli delegáti kongresu rovněž seznámeni.

Redakce Terapie byla u toho. Nyní vám přinášíme souhrn několika nejzajímavějších sdělení, mimo jiné i z našeho on-line zpravodajství pro vás přímo z kongresu.

Impozantní kongres, impozantní data Spojit při přípravě evropského kardiologického kongresu úsilí se Světovou kardiologickou federací (z angl. WHF) byl podle sdělení prof. Barbary Casadeiové, předsedkyně ESC, promyšlený tah. „Přes všechny pokroky v léčbě, jichž jsme svědky, kardiovaskulární onemocnění stále zůstávají celosvětovým zabijákem číslo jedna, a navíc v západní Evropě je zřejmý znepokojující trend – poprvé za posledních 50 let se v tomto regionu začala zvyšovat míra předčasného úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Jsme rádi, že s námi letos WHF spojila své síly,“ uvedla prof. Casadeiová.

Pařížskou spolupráci ocenila i prof. Karen Sliwaová, předsedkyně WHF. Jak uvedla, pro ni bylo partnerství s ESC při této významné akci „příležitostí, jak vnést jedinečnou globální perspektivu WHF na kongres ESC, a tím mu ještě přispět“. „Byl to neuvěřitelný zážitek, který také posílil zvláštní partnerství mezi WHF a ESC. Opravdový příklad spojení sil v boji proti kardiovaskulárním onemocněním,“ sdělila prof. Sliwaová.

Kongres ESC je považován za největší odbornou kardiologickou akci na světě.

Jeho význam potvrzuje i strohá statisti-

ka. Zavítalo na něj přes 33 000 profesionálů ve zdravotnictví a do pěti dnů, po něž kongres trval, se vešlo více než 600 odborných setkání pokrývajících celé spektrum kardiovaskulární medicíny. Prezentováno bylo více než 4500 abstrakt. Doslova davy návštěvníků přilákala sekce HOT LINE, která opravdu překypovala vzrušujícími ­novinkami. „Studie, které byly letos představeny v sekci HOT LINE, jako jsou DAPA-HF, COMPLETE nebo ISAR REACT 5, bezpochyby ovlivní praxi,“ nepochybuje prof. Roffi.

Předsedkyně programového výboru kongresu prof. Silvia Prioriová připojila jako mezníkové studie THEMIS a PARAGON-HF. „Ráda bych vybrala i studii substituce soli z Peru, které auditorium aplaudovalo vestoje. Ukázala, že pokud lékaři a pacientská komunita spolupracují, mohou snížit kardiovaskulární riziko jednoduchými prostředky,“ dodala.

Vzrušující zajímavosti ale zněly celým kongresem. Za všechny zmiňme například studii, podle níž drobné nositelné fotoaparáty mohou zlepšit kvalitu života pacientů se srdečním selháním. Dánské národní registry zase na souboru 3470 případů malárie odhalily, že toto infekční onemocnění provází vyšší riziko srdečního selhání (Brainin P. et al., ESC 2019, posterová sekce, P3438). Hodně se mluvilo o významu život-

ního stylu. Studie, kterou podrobněji přibližujeme v pokračování tohoto článku na webu, naznačila, že výskyt předčasného onemocnění srdce významně ovlivňuje životní styl a nelze jej svádět pouze na genetiku (viz www.terapie.digital nebo QR kód).

Další punc výjimečnosti letošnímu kongresu ESC dodalo i historicky první pa­ cientské fórum. Víkendová událost s francouzským podtitulem „Le coeur de Paris bat plus fort“ („Srdce Paříže bije rychleji“) měla osvětové poslání. Tisíce účastníků, které přilákala, v jejím rámci absolvovaly školení v kardiopulmonární resuscitaci, vyslechly si poradenství v oblasti zdravého životního stylu a bavily se různými animacemi, včetně možnosti vydat se díky virtuální realitě na cestu nitrem tepen.

Tak tedy au revoir, už se těšíme napřes­ rok do Amsterodamu! esr, red

Studie, kterou podrobněji přibližujeme v pokračování tohoto článku na webu, naznačila, že výskyt předčasného onemocnění srdce významně ovlivňuje životní styl a nelze jej pouze svádět na genetiku (www.terapie.digital nebo QR kód).

6

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Dapagliflozin už není jen „na cukrovku“, ale i na srdeční selhání Glifloziny užívané v léčbě diabetu 2. typu brání u těchto pacientů mj. i rozvoji srdečního selhání (z angl. HF).

Mohly by být tedy použity i v léčbě již potvrzeného HF, a to bez ohledu na přítomnost diabetu?

Od 1. září již kardiologové na tuto otázku odpověď znají – a zní jednoznačně: ano!

Tedy rozhodně v případě dapagliflozinu.

V sekci HOT LINE pařížského kongresu ESC byly prezentovány výsledky studie DAPA-HF – a byť to na odborných setkáních nebývá běžné, vysloužily si od zaplněného auditoria potlesk, a to hned několikrát. Bylo jasné, že jeden z vrcholů letošního kongresu ESC se odehraje hned na jeho samotném začátku...

Dapagliflozin, inhibitor sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2), účinkuje v léčbě diabetu nezávisle na glukózovém mechanismu. Byl zde tedy logický předpoklad, že by se jeho pozorovaný benefit na srdeční selhání mohl projevit i nezávisle na přítomnosti diabetu.

Do studie DAPA-HF bylo ve 20 zemích zařazeno 4744 pacientů se srdeč-

ním selháním a sníženou ejekční frakcí ≤ 40 % a NT-proBNP ≥ 400 mg/ml (pokud byla přítomna fibrilace nebo flutter síní, pak ≥ 900 mg/ml). Mezi vylučovací kritéria patřily renální selhání (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2), symptomatická hypotenze nebo systolický krevní tlak < 95 mm Hg a diabetes 1. typu. Všichni zařazení pacienti byli velmi dobře standardně léčeni: 94 % užívalo inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin nebo blokátory angiotenzinových receptorů nebo inhibitor neprilysinu, 96 % mělo nasazeny betablokátory a 71 % antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Účastníci studie byli randomizováni k podávání dapagliflozinu 10 mg jednou denně, nebo placeba. Primárním kompozitním cílem bylo zhoršení srdečního selhání (definované jako neplánova-

ná hospitalizace nebo urgentní návštěva ambulance spojená s nutností intravenózní léčby) a úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

Při průměrné délce sledování 18,2 měsíce se události primárního cíle vyskytly u 16,3 % pacientů ve skupině s dapagliflozinem a u 21,2 % v kontrolním rameni. To představuje snížení míry relativního rizika díky dapagliflozinu o 26 %, p < 0,00001 – a právě statistická významnost vyjádřená hned tak nevídanými pěti desetinnými místy roztleskala zaplněný sál poprvé (ale nikoli naposledy). Počet nemocných, které bylo nutno léčit pro zabránění jedné příhody primárního cíle (NNT), byl 21.

Samostatně byly analyzovány i jednotlivé složky kompozitního primárního cíle.

K první epizodě zhoršujícího se srdeční-

Na kulatý rok 2020 pro vás Terapie chystá několik překvapení. Už nyní můžeme prozradit, že za vámi přijde častěji, a to celkem 10× včetně dvou dvojčísel, a že bude obsahově pestřejší a atraktivnější.

Máte se rozhodně na co těšit!

Terapie 5/2019

7

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

ho selhání ve studii došlo u 10 % pacientů, kteří dostávali dapagliflozin, a u 13,7 % z těch, kteří dostávali placebo. To představuje snížení míry relativního rizika díky dapagliflozinu o 30 %, p < 0,00004. Z kardiovaskulárních příčin zemřelo v dapagliflozinovém rameni 9,6 % a v kontrolním rameni 11,5 % pacientů (snížení míry relativního rizika s dapagliflozinem o 18 %, p = 0,029).

Důležitým zjištěním byla i redukce symptomů udávaných samotnými pa­cienty podle standardizovaného dotazníku Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire – hodnotila se změna oproti výchozí hodnotě po osmi měsících. Zlepšení symptomů o ≥ 5 bodů bylo častěji udáváno pacienty užívajícími dapagliflozin oproti těm s placebem (58 vs. 51 %, p < 0,001), zhoršení symptomů o ≥ 5 bodů bylo naopak častější v placebovém rameni oproti dapagliflozinu (33 vs. 25 %, p < 0,001). „Studie přesvědčivě prokázala, že dapagliflozin snižuje úmrtnost i riziko hospitalizací a zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí – lhostejno zda mají zároveň diabetes, nebo nemají. To může mít mimořádně velký klinický potenciál – jen málo léků dosahuje u srdečního selhání takové účinnosti. Přínos dapagliflozinu byl navíc o to mimořádnější, že lék byl nemocným přidán vesměs do výtečně nastavené standardní terapie,“ zdůraznil závěrem hlavní zkoušející studie D ­ APA-HF prof. John McMurray z University of Glasgow, Velká Británie.

Benefit „on-top“, tedy přidaný nad standardní léčbu, je pozoruhodný „Studie DAPA-HF skutečně zásadně mění naše vnímání léčby srdečního selhání,“ je přesvědčen její národní koordinátor v ČR doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. „Je potřeba mít na paměti, že několik desítek let jsme v léčbě srdečního selhání žádnou opravdu účinnou léčbu neměli. Až v roce 2009 dokázal prognózu nemocných s HF příznivě ovlivnit sakubitril/valsartan, s nímž přišla i změna paradigmatu léčby. A nyní se tedy o další posun postaral dapagliflozin. Lék určený původně k léčbě diabetu,

Antidiabetikum, které léčí srdce i nediabetikům Výsledky přelomové studie DAPA-HF s dapagliflozinem komentoval přímo z Paříže doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.

který ale v analýzách už od prvních studií naznačoval, že jeho užívání pravděpodobně vede i ke snížení celkového kardiovaskulárního rizika a zároveň k ovlivnění srdečního selhání.“ Na otázku, nakolik za kardiovaskulární účinky inhibitory SGLT2, konkrétně dapagliflozin, vděčí svému diuretickému účinku, doc. Bělohlávek odpověděl: „Nejde jen o diuretický efekt, ale o pleiotropnější vliv léku například na myokardiální metabolismus či metabolický stav celého organismu. To se teď potvrdilo u pacientů s HF, kteří diabetes neměli. Navíc byli standardně dobře léčeni – i přesto jim dapagliflozin přidal dalších 18 % ke snížení rizika kardiovaskulárního úmrtí a téměř 30 % ke snížení rizika hospitalizací pro HF. Mimochodem, autoři studie vhodně tento cíl rozšířili i o urgentní návštěvu ambulance spojenou s intravenózním podáním diuretika. Setřely se tak rozdíly v odlišné klinické praxi mezi různými zeměmi.“

Uvedené výsledky mohou mít podle doc. Bělohlávka opravdu velký klinický význam a budou znamenat mnohé i z hlediska populačního a socioekonomického.

Přesto je cesta dapagliflozinu do guidelines pro léčbu srdečního selhání teprve na začátku. „Musejí se vyjádřit regulační autority i autoři doporučených postupů.

Nicméně jsem přesvědčen, že již v příštím vydání guidelines určitě bude muset být studie DAPA-HF zohledněna. Zatím není možné předepsat dapagliflozin pacientovi se srdečním selháním, pokud není diabetik – ale naopak nic nebrání tomu doporučit již dnes změnu léčby diabetu ve prospěch dapagliflozinu u nemocných, kteří mají zároveň srdeční selhání a často stále ještě užívají antidiabetika, která nejenže jim s jejich srdečním selháním, zejména v těžších formách, nepomáhají, ale mohou působit dokonce i nepříznivě,“ je přesvědčen doc. Bělohlávek. red

8

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Glifloziny vykračují i do kardiologie a nefrologie Inhibitory SGLT2, léky etablované v diabetologii, mají zajímavý kardioprotektivní a renoprotektivní přesah

Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i), jinak též glifloziny, tvoří jednu z nových skupin perorálních antidiabetik, která se začala používat před několika lety a dnes již tvoří pevnou součást péče o diabetiky. SGLT2i redukují reabsorpci glukózy v proximálních tubulech v ledvinách, čímž zvyšují exkreci glukózy močí, a tím zlepšují kontrolu glykemie. Pacienty bývají obecně dobře tolerované, i když se při jejich užívání mohou vyskytnout vzácné závažné nežádoucí účinky a poměr benefit/riziko se mezi jednotlivými glifloziny liší. Přibývají nicméně poznatky, že jejich příznivý účinek se projevuje na více frontách – zejména renoprotektivně a kardioprotektivně. I o tom se hovořilo v rámci letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC 2019), který probíhal společně se Světovým kardiologickým kongresem ve dnech 31. srpna až 4. září v Paříži.

Na přesah gliflozinů z diabetologie do kardiologie a nefrologie upozornilo například mezioborové sympozium podpořené společností MSD, v jehož rámci vystoupili mimo jiné prof. Darren Keith McGuire, kardiolog z University of Texas South­ western Medical Center v Dallasu, USA, Dr. Lawrence Leiter, diabetolog ze St. Michael’s Hospital v Torontu, Kanada, či prof.

Per-Henrik Groop, nefrolog z University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Finsko. Cílem sympozia bylo porozumět roli, kterou v současnosti SGLT2i hrají v armamentariu kardiologů, zejména během hospitalizace z důvodu srdečního selhání, a v léčbě chronického onemocnění ledvin (z angl. CKD), a na druhé straně roli, kterou kardiologové mohou hrát v léčbě pacientů s diabetem a CKD. Bližší pohled byl pak věnován ertugliflozinu a jeho místu mezi glifloziny. Úloha S ­ GLT2i u pacientů, kteří mají diabetes a zároveň kardiovaskulární onemocnění, byla také vhodným tématem pro mezioborovou diskusi v rámci sympozia i v dalším programu kongresu.

SGLT2i snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání…

DM2 zůstává významným KV rizikovým faktorem, přičemž častou KV komplikací u diabetiků je srdeční selhání. Osoby s oběma zmíněnými onemocněními mají vyšší

riziko hospitalizace pro srdeční selhání a horší prognózu. Toto riziko dále zvyšuje přítomnost diabetické nefropatie. Proto jsou hledány nové terapeutické strategie, jak zlepšit symptomy a snížit riziko hospitalizace a mortalitu pacientů s DM2, srdečním selháním a poškozením ledvin.

Jak uvádí odborná literatura, některé SGLT2i u diabetiků 2. typu snižují výskyt „velkých“ kardiovaskulárních příhod (z angl. MACE), riziko hospitalizace pro srdeční selhání a zhoršení funkce ledvin nezávislé na kontrole glykemie. Důvody těchto mechanismů dosud nejsou úplně jasné a má se za to, že jsou vícečetné (hemodynamické, metabolické, hormonální i přímé kardiální nebo renální).

Lan a kol. v nedávno publikované práci upozorňují, že rozsáhlé randomizované, placebem kontrolované studie provedené na souborech diabetiků, kteří mají vysoké KV riziko, ukázaly, že SGLT2i snižují nutnost hospitalizace pro srdeční selhání během několika měsíců od zahájení léčby.

Dále upozorňují, že v populaci diabetiků je větší prevalence hypertrofie levé komory (LK) a zhoršené diastolické funkce LK a že ze závěrů několika studií vyplývá příznivý vliv gliflozinů na strukturu a funkci LK u lidí s diabetem 2. typu. „Pokud budou tyto nálezy potvrzeny v dalších studiích využívajících nové metody zobrazování srdce a ve velkých randomizovaných kontrolovaných studiích, pak to přinese novou naději pro prevenci a léčbu srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí, u nějž žádná ze současných léčebných metod neprokázala snížení mortality,“ upozorňují Lan a kol. Dodávají, že jsou dychtivě očekávány výsledky probíhajících studií, v nichž jsou inhibitory SGLT2 podávány nemocným, kteří mají srdeční selhání, ale nemají diabetes. (Lan NSR et al., ESC Heart Fail 2019) … a mezi jejich renoprotektivní účinky patří snižování eGFR Prof. Per-Henrik Groop v rámci ESC 2019 pohovořil na téma vlivu inhibice SGLT2 u diabetické nefropatie. Již dříve (v rámci své přednášky během Physicians’ Academy for Cardiovascular Education, ­PACE-CME) konstatoval, že kardiovaskulární riziko u pacientů s DM2 i CKD je dvojnásobně vyšší než mezi pacienty, kte-

ří mají pouze diabetes mellitus. Připomíná, že poškozená funkce ledvin pak může přímo přispívat k dalším nepříznivým následkům včetně kardiovaskulárních a jmenuje například hypertenzi, oxidační stres, inzulinovou rezistenci, hypertrofii levé komory, kalcifikaci arterií, aktivaci sympatiku, endoteliální dysfunkci, anemii aj.

Efekt inhibice SGLT2 na renální výsledky se podle jeho slov projevuje mimo jiné příznivým vlivem na odhadovanou rychlost glomerulární filtrace (z angl. eGFR). Prof.

Groop vysvětluje, že při diabetu se vyskytuje hyperfiltrace a větší „manipulace se sodíkem“ (použil anglický termín „sodium handling“) v proximálních tubulech nefronů, dochází k vyšší spotřebě kyslíku v kůře a dřeni a vzniká hypoxie a chronické onemocnění ledvin. Renoprotektivní účinek SGLT2i spočívá v jejich schopnosti snížit hypoxii, nebo dokonce navodit normoxii. „Inhibitory SGLT2 ukazují vedle svého účinku při kontrole hladiny glukózy také kardio- a renoprotektivní účinky. Snížení hyperfiltrace je zprostředkováno působením na průtok krve ledvinami a vaskulární rezistenci. Inhibice SGLT2 snižuje tonus aferentních arteriol vlivem na tubuloglomerulární zpětnovazební smyčku,“ uvádí prof. Groop. (Groop P-H: Understanding CKD and SGLT2-inhibition: What are the key mechanisms? PACE-CME 2018) Ertugliflozin přinesl novinky z poolovaných analýz studií v programu VERTIS… Nové důkazy o kardio- a renoprotektivním účinku gliflozinů přinesly výsledky poolovaných analýz studií fáze III s ertugliflozinem, který je zkoumán v klinickém programu VERTIS. Ten tvoří devět studií fáze III. Poolovaná analýza studií VERTIS MONO, VERTIS MET a VERTIS SITA 2 posuzovala účinky ertugliflozinu na krevní tlak (TK) a jiné hemodynamické parametry. Dohromady tyto studie zahrnuly 1544 diabetiků, z nichž dvě třetiny měly v době vstupu do studie hypertenzi. Pacienti ve všech třech studiích byli rozděleni v poměru 1 : 1 : 1 do tří skupin a dostávali placebo, ertugliflozin 5 mg, nebo ertugliflozin 15 mg. Střední výchozí hodnota TK byla mezi skupinami podobná. Analýza poolované populace ve 26. týdnu doložila, že při léčbě ertu­ gliflozinem došlo ke snížení systolické-

Terapie 5/2019

9

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

„Inhibitory SGLT2 ukazují vedle svého účinku při kontrole hladiny glukózy také kardio- a renoprotektivní účinky. Snížení hyperfiltrace je zprostředkováno působením na průtok krve ledvinami a vaskulární rezistenci. Inhibice SGLT2 snižuje tonus aferentních arteriol vlivem na tubuloglomerulární zpětnovazební smyčku.“ Prof. Per-Henrik Groop, University of Helsinki and Helsinki University Hospital, Finsko

ho i diastolického TK (sTK, dTK) a tepové frekvence v porovnání s placebem. Snížení sTK přitom bylo obecně konzistentní napříč podskupinami. Incidence osmotické diurézy související s nežádoucími účinky byla nízká, ale vyšší ve skupinách užívajících ertugliflozin. (Liu J, Pong A et al., Cardiovasc Diabetol 2019) K poklesu sTK, mimo jiného, dochází i při přidání ertugliflozinu k metforminu nebo sitagliptinu. Dokládají to poolovaná data z randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studií fáze III VERTIS MET a VERTIS SITA2. Dohromady se jich zúčastnilo 1083 dospělých pacientů s diabetem neadekvátně kontrolovaným metforminem (± sitagliptinem, inhibitorem dipeptidyl peptidázy 4, DPP-4i).

Hodnocení po 26 týdnech ukázalo, že přidání ertugliflozinu k metforminu (± sitagliptinu) snižuje A1c, tělesnou hmotnost a sTK, což umožňuje u většího počtu pacientů dosáhnout metabolických léčebných cílů.

(Calle RA et al., Diabetes 2018 Jul) Pro renoprotektivní účinky ertugliflozinu u pacientů s DM2 existují již dvouletá data, přičemž se opět jedná o závěry poolované analýzy dvou randomizovaných, kontrolovaných studií programu VERTIS. Ta byla prezentována již během 79. vědeckého setkání American Diabetes Association (ADA), které se konalo 7.–11. června v San Francisku, USA. Diabetici 2. typu užívali ertugliflozin 5 mg (n = 652), nebo 15 mg (n = 640), nebo tvořili skupinu bez ertugliflozinu (obdrželi glimepirid nebo placebo; n = 644). Zde byly zkoumány změny eGFR a UACR (střední výchozí hodnoty 88,2 ml/min/1,73 m2, 11,6 mg/g) po 104 týdnech a ukázalo se, že větší jsou ve skupinách užívajících ertugliflozin. Větší redukce UACR oproti komparátoru byla pozorována u pacientů s výchozí albuminurií. (Cherney D et al., Diabetes 2019 Jun) … a mezi glifloziny zaujímá svou pozici Jak již bylo řečeno výše, z obecného hlediska je princip účinku gliflozinů stejný, jednotlivé inhibitory SGLT2 se ale mezi sebou liší poměrem benefitů a rizik či výskytem vzácných nežádoucích účinků. To vybízí k jejich vzájemnému porovnávání.

Metaanalýza založená na modelu (model-based meta-analysis, MBMA) nepřímo

porovnávala účinnost kombinace ertugliflozin + sitagliptin oproti kombinacím jiného gliflozinu s jiným gliptinem (DPP4i).

Fixní kombinace ertugliflozin + sitagliptin je schválena pro léčbu DM2 u dospělých.

Z 261 randomizovaných, kontrolovaných studií v databázi, v nichž byly zkoumány glifloziny a/nebo gliptiny a které dohromady zahrnuly více než 87 000 pacientů s DM2, byla ve dvou studiích zkoumána kombinace ertugliflozin + sitagliptin. Ukázalo se, že účinnost kombinace SGLT2i + DPP-4i při snižování hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) stoupala s jeho vyšší výchozí hodnotou a klesala s poklesem renálních funkcí. Účinnost kombinace ertugliflozinu (5, nebo 15 mg) + sitagliptinu 100 mg byla srovnatelná nebo i numericky větší oproti jiným kombinacím SGLT2i + DPP-4i. (Fediuk D et al., Diabetes 2019 Jun) Mezioborová debata odborníků přinesla další odpovědi V působivém prostředí, na otevřeném fóru jednoho z pavilonů výstaviště Porte de Versailles, kde letošní kongres ESC probíhal, se odvíjela řada debat na vzrušující témata. Patřila mezi ně také odborná diskuse na téma kardio- a renoprotektivních účinků gliflozinů. Z odborníků „ke kulatému stolu“ zasedly osobnosti zmíněné již výše – kardiolog prof. Darren Keith McGuire, diabetolog Dr. Lawrence Leiter a nefrolog prof. Per-Henrik Groop. Nejprve experti debatovali mezi sebou, odpovídali ale rovněž na otázky z auditoria.

Z diskuse, kterou vedli mezi sebou, autorka tohoto článku níže vyzdvihne některá zajímavá sdělení.

Prof. Groop se svěřil, že není překvapen renoprotektivním účinkem SGLTi i u pacientů, kteří nemají diabetes. „Jedná se o velmi důmyslný mechanismus,“ řekl. Vysvětlil, že účinek těchto léků se projevuje například i v práci macula densa, jejíž buňky registrují změnu koncentrace iontů. „Kontrolní funkce macula densa se podobá práci řídicí věže na letišti. A je to nezávislé na diabetu. To je důvod, proč nejsem překvapen, že tato medikace funguje i u pacientů bez diabetu,“ prohlásil.

Jedním z důležitých témat, k nimž se stáčela debata, byla diabetická ketoacidó-

za (DKA), obávaný potenciálně život ohrožující stav, s nímž se lze setkat při léčbě pacientů s DM2. Jmenovaní spíkři se ovšem shodli, že v případě podávání SGLT2i není nutné se ho bát. „Absolutní riziko DKA je na této léčbě velmi malé,“ potvrdil Dr. Leiter. Jako důkaz uvedl zjištění ze studie DECLARE. Studie DECLARE se zúčastnilo více než 17 000 pacientů, kteří podstoupili randomizaci, a následně polovina z nich užívala placebo a druhá polovina (konkrétně 8574 pacientů) investigační SGLT2i.

A v souboru, který podstupoval aktivní léčbu gliflozinem, se vyskytlo jen 27 případů (tj. 0,3 %) DKA. „Čili absolutní riziko DKA je zde opravdu velmi malé,“ zopakoval. Upozornil přitom, že ve výskytu DKA hraje roli řada faktorů, např. dodržování diety aj.

Prof. Groop připojil, že podle jeho názoru má velký význam monitorace. „Důležitá jsou pravidelná měření, pak to není velký problém – známe výsledky a víme, jak léčit,“ uvedl. Plně souhlasil s následným vyjádřením prof. McGuira, že nejlepší je u pacientů s rizikem DKA mezioborová spolupráce, tedy kontaktování dalších specialistů a společná úprava managementu onemocnění.

Další zajímavé sdělení se týkalo důležité otázky, jak se v míře účinku gliflozinů promítá zhoršující se funkce ledvin. „Je jasné, že jak časem klesá funkce ledvin, klesá i efekt snižování glukózy pomocí jejího vylučování močí,“ odpověděl prof.

Groop. Z nových dat ale podle něj vyplývá, že příznivý efekt snižování hodnot glukózy touto terapií zůstává zachován i při snížené funkci ledvin – promítá se to například v renálních nebo vaskulárních výsledcích.

Dokládají to, jak dodal, data z některých zemí, např. z Kanady.

Dr. Leiter doplnil, že již zmíněná studie DECLARE i kanadský diabetologický registr zahrnují i pacienty s konečným stadiem chronického onemocnění ledvin a že se ukazuje, že renoprotektivní účinek gliflozinů funguje u mnoha rizikových faktorů onemocnění ledvin. „Renoprotektivní efekt této léčby je důležitý,“ konstatoval.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

10

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Duální antiagregace – účinná volba u diabetiků s ICHS Pacienti s ICHS a zároveň diabetem 2. typu jsou vystaveni vysokému riziku kardiovaskulárních příhod – řídicím mechanismem je shlukování krevních destiček

lostí kompozitního primárního cíle složeného z KV úmrtí, infarktu myokardu a CMP (7,7 vs. 8,5 % oproti přidání placeba, p = 0,04), byť za cenu očekávatelného zvýšení rizika krvácení (2,2 vs. 1 % velkých krvácení podle klasifikace TIMI, poměr rizik HR 2,321, p < 0,001, ale jen 0,7 vs. 0,5 % případů intrakraniálního krvácení, HR 1,71, p = 0,005). Výskyt událostí kompozitního výzkumného cíle (zahrnujícího úmrtí ze všech příčin, infarkt myokardu, CMP, fatální krvácení nebo intrakraniální hemoragie) byl ve skupinách s tikagrelorem a placebem podobný (10,1 vs. 10,8 %).

THEMIS-PCI: profitovali především diabetici s ICHS po předchozí PCI To nejdůležitější ovšem mělo teprve přijít.

THEMIS-PCI byla předem specifikovanou subanalýzou studie THEMIS, která byla na kongresu ESC zveřejněna v sekci HOT LINE rovněž 1. září. Zaměřila se na účinek duální protidestičkové terapie v podobě přidání tikagreloru k ASA v prespecifikované podskupině pacientů s diabetem 2. typu a ICHS, kteří již v minulosti podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI). Jak připomněl spoluautor studie

THEMIS prof. Philippe Gabriel Steg z Université Paris Diderot, Francie, předpokládalo se, že tito nemocní, kteří absolvovali PCI a v minulosti již užívali duální antiagregaci ASA s klopidogrelem, prasugrelem nebo tikagrelorem, z ní nyní budou profitovat ještě více.

V populaci nemocných diabetiků s ICHS a s PCI v anamnéze došlo k 15% snížení rizika událostí primárního cíle studie THEMIS, tedy KV úmrtí, infarktu myokardu a CMP (6,5 vs. 7,7 %, p = 0,013), naopak v populaci bez předchozí PCI žádný statisticky významný rozdíl pozorován nebyl (7,4 vs. 7,5 %, p = 0,76).

Tzv. čistý klinický benefit (zvažující redukci úmrtí z jakýchkoli příčin, infarkt myokardu, CMP oproti výskytu fatálního krvácení nebo intrakraniálního krvácení) prokázal v populaci s PCI v anamnéze 15% snížení rizika (8,2 vs. 9,7 %, p = 0,005), v populaci bez předchozí PCI opět statisticky významný rozdíl nebyl (9,9 vs. 9,1 %, p = 0,39).

Studie THEMIS-PCI doložila, že v klinicky relevantní populaci diabetiků s ICHS po předchozí PCI přináší dlouhodobé přidání tikagreloru k ASA novou možnost účinné léčby. Jak zdůraznil spoluautor studie THEMIS Dr. Deepak L. Bhatt z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, USA, dlouhodobé podávání duální protidestičkové léčby bude nepochybně přínosem pro vhodně zvolené pacienty s nízkým rizikem krvácení, zato ve vysokém riziku ischemických příhod.

Prof. P. Widimský: „Spoléhám se na zdravý doktorský rozum.“ Po skončení sekce HOT LINE měli zástupci zdravotnického tisku z ČR možnost hovořit s národním koordinátorem studie THEMIS/THEMIS-PCI prof. MUDr. Petrem Widimským, DrSc., přednostou III. interní – kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. V návaznosti na výše uvedené nás především zajímalo, jak by v klinické praxi mělo vlastně takové hodnocení vysokého rizika ischemie a zároveň nízkého rizika krvácení probíhat. „Musím se přiznat, že osobně nejsem nijak velkým příznivcem různých skórovacích systémů,“ uvedl prof. P. Widimský. „Spíše preferuji takový zdravý doktor-

Foto: Terapie

Z předchozích studií bylo známo, že přidání tikagreloru, non-thienopyridinového reverzibilního inhibitoru receptorů pro adenosindifosfát (ADP) typu P2Y12, ke kyselině acetylsalicylové (ASA) chrání před kardiovaskulárními příhodami pacienty s akutním koronárním syndromem nebo po předchozím prodělaném infarktu myokardu.

Na pařížském kongresu ESC se tedy očekávalo, zda duální antiagregační léčba prokáže benefit i u velmi široké a klinicky významné skupiny rizikových pacientů – diabetiků 2. typu se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS), bez prodělaného infarktu myokardu či cévní mozkové příhody v anamnéze.

Odpověď přinesla studie THEMIS, jejíž výsledky byly předneseny 1. září v sekci HOT LINE. Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie zařadila 19 220 pacientů starších 50 let s diabetem 2. typu léčených antidia­ betiky po dobu alespoň šesti měsíců, se stabilní ICHS a bez předchozího infaktu myokardu či CMP. V rameni s přidáním tikagreloru k ASA došlo k 10% snížení relativního rizika udá-

Terapie 5/2019

11

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

ský rozum... O riziku krvácení vypovídá samozřejmě anamnéza, zda už pacient nějakou krvácivou příhodu v minulosti prodělal. Pokud ne, pak jsou dalším ukazatelem samozřejmě renální funkce a fragilita pacienta – vyšší věk a nízká tělesná hmotnost. Tu je třeba mít vždy na paměti, protože mnoho léků má stejné dávkování pro 120kilového jako pro 50kilového pacienta. Hodnocení rizika ischemie záleží na klinickém obrazu pacienta, zda se prezentuje s akutním koronárním syndromem, nebo se stabilní ICHS. Zásadní je koronarografický nález – zda má onemocnění jedné tepny, nebo více tepen, zda má stent pro bifurkaci v kmeni, nebo na periferii koronárního řečiště, zda měl nějaké jiné nálezy, třeba aterosklerózu periferních tepen nebo mozkovou aterosklerózu... Velmi záleží třeba i na funkci levé komory. Pokud je pacient po infarktu přední stěny, kde má následkem toho akinezi, a teď dostane stent do pravé koronární tepny, která zásobuje to jediné, co se mu hýbe, tedy spodní stěnu, je na tom životně závislý. Jeho ischemické riziko je takové, že další ischemická příhoda může znamenat náhlou smrt,“ zdůraznil prof. P. ­Widimský. red

„Tahounem“ úspěchu dlouhodobé duální antiagregace u diabetiků s ICHS byli pacienti po PCI Výsledky studie THEMIS a její subanalýzy THEMIS-PCI komentoval přímo z Paříže národní koordinátor studie prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc.

Výročí studie PLATO – výzva pro individualizaci léčby nemocných s AKS Tikagrelor byl prvním inhibitorem receptorů pro adenosindifosfát typu P2Y12, který při použití v duální protidestičkové léčbě u pacientů s akutním koronárním syndromem snížil kardiovaskulární i celkovou mortalitu Během 10 let, které uplynuly od zveřejnění výsledků studie PLATO, se prohloubilo poznání mechanismů řídících činnost krevních destiček a přibylo klinických poznatků o výsledcích intenzivní protidestičkové léčby v různých populacích pacientů. „Individualizace léčby je klíčem k tomu, jak u daného pacienta maximalizovat účinek duální protidestičkové terapie a zároveň minimalizovat riziko krvácení. Proto musíme lépe porozumět tomu, jak pro každého z našich nemocných vybírat ten správný režim,“ uvedl v úvodu sympozia pořádaného 1. září v rámci kongresu ESC společností AstraZeneca jeho předsedající prof. Lars Wallentin, PhD., z Uppsala Clinical Research Center, Švédsko.

Hledání protidestičkových strategií Prof. Robert F. Storey z University of Sheffield, Velká Británie, připomněl, že na procesu aktivace a agregace destiček se podílí více na sobě nezávislých signálních drah, které představují cíle pro farmakologickou intervenci.

Protože kyselina acetylsalicylová (ASA) a inhibitory P2Y12 působí různými mechanismy, jejich kombinace má vyšší účinnost ve srovnání se samotnou ASA a duál­ní antiagregační léčba je standardní terapií pro snížení rizika trombózy po akutním koronárním syndromu (AKS).

Perorální inhibitory P2Y12 zahrnují thienopyridiny (tiklopidin, klopidogrel, prasugrel), které jsou proléčivy, dále tikagrelor,

reverzibilní P2Y12 inhibitor, který působí přímo na receptor pro adenosindifosfát (ADP), a kangrelor, intravenózní reverzibilní inhibitor P2Y12, který umožňuje rychlou inhibici receptoru.

Klopidogrel se vyznačuje velkou intraindividuální variabilitou v léčebné odpovědi v důsledku své suboptimální farmakokinetiky a biotransformace prostřednictvím cytochromu P450, která zvyšuje potenciál pro jeho možné interakce s dalšími léky. Ve srovnání s ním mají moderní inhibitory P2Y12 prasugrel a tikagrelor vyšší účinnost na snížení kardiovaskulárního rizika po AKS. Prof. Storey dále uvedl, že současné přidání některého z moderních antiko-

12

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

agulancií – inhibitoru faktoru Xa nebo trombinu – k duální protidestičkové léčbě nabízí další zvýšení antitrombotického působení. Nicméně tato triple terapie (duální protidestičková léčba plus antikoagulant) je spojena s vysokým rizikem krvácení. Pacientům podstupujícím PCI, kteří již předtím užívali antikoagulaci, je možné pro snížení ischemického rizika přidat ASA plus klopidogrel – doba, kterou stráví na triple terapii, by však v zájmu jejich bezpečnosti měla být co nejkratší. Použití prasugrelu nebo tikagreloru v triple terapii je spojeno s vyšším rizikem krvácení, proto se u těchto pacientů nedoporučuje vůbec.

Pokud to jde, není nutné přestávat po 12 měsících Prof. Christopher P. Cannon z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, USA, navázal tím, že již zmíněnou vyšší účinnost duální protidestičkové léčby s prasugrelem, resp. tikagrelorem oproti klopidogrelu u pacientů s AKS prokázaly studie TRITON-TIMI 38, resp. už zmíněná PLATO. Populace zařazených pacientů se však lišily. Ve studii TRITON-TIMI 38 byl prasugrel s ASA podáván osobám se středním až vysokým rizikem AKS indikovaným k PCI, kteří nebyli dosud předléčeni thienopyridiny. Ve studii PLATO byl tikagrelor s ASA podáván pacientům s AKS bez ohledu na to, zda již v minulosti užívali klopidogrel, nebo ne, a také nezávisle na tom, zda u nich byla, nebo nebyla plánována PCI. Z této rozdílnosti a dosažených výsledků pramení i odlišnosti v platných doporučeních ESC pro použití prasugrelu, resp. tikagreloru v duální antiagregaci pacientů po AKS. Tikagrelor s ASA se doporučuje užít u pacientů s AKS bez ohledu na počáteční léčebnou strategii, zatímco prasugrel s ASA se doporučuje pacientům s AKS podstupujícím PCI, kteří nebyli dosud léčeni inhibitory P2Y12. K zahájení duální protidestičkové léčby by přitom vždy mělo dojít co nejrychleji po AKS. Studie z poslední doby se zaměřily na potřebnou délku podávání duální protidestičkové terapie po AKS. Potvrdil se klinický prospěch z dlouhodobého podávání

v podobě snížení rizika KV příhod asociovaných jak s trombózou stentu, tak s trombózou v jiném místě krevního řečiště. Také toto zjištění našlo svůj odraz v platných guidelines ESC, podle nichž by pacientům s vysokým ischemickým rizikem, kteří tolerují duální protidestičkovou terapii bez krvácivých komplikací, měla být léčba podávána i po uplynutí standardně doporučovaných 12 měsíců.

Duální antiagregace v reálném světě Prof. Stephan K. James, PhD., z Uppsala University Hospital, Švédsko, závěrem zrekapituloval, že ischemické riziko je nejvyšší bezprostředně po AKS, proto je duální antiagregační léčba doporučována v akutní fázi všem pacientům. U mnoha nemocných však zůstává ischemické riziko vysoké i nadále, a to kvůli onemocnění více tepen, přítomnosti KV rizikových faktorů, komorbiditám a faktorům souvisejícím s léčbou, včetně typu použitého stentu. Některé z těchto faktorů zároveň zvyšují i riziko krvácení, proto je třeba pečlivě vyvažovat a podle toho volit i správnou léčbu.

„Individualizace léčby je klíčem k tomu, jak u daného pacienta maximalizovat účinek duální protidestičkové terapie a zároveň minimalizovat riziko krvácení. Proto musíme lépe porozumět tomu, jak pro každého z našich nemocných vybírat ten správný režim.“

Prof. Lars Wallentin, Uppsala Clinical Research Center, Švédsko

Aktuálně platná doporučení ESC preferují užití modernějších a účinnějších inhibitorů P2Y12. Riziko krvácení může být redukováno užitím ASA v nižších dávkách (75–100 mg) a správným výběrem inhibitoru P2Y12 u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Prasugrel a tikagrelor jsou kontraindikovány u nemocných s intrakraniálním krvácením v anamnéze nebo s aktuálně probíhajícím krvácením, protože ve srovnání s klopidogrelem riziko krvácení zvyšují. Prasugrel by měl být užíván s opatrností u pacientů starších 75 let nebo s tělesnou hmotností < 60 kg.

O tom, jak se duální protidestičková léčba uplatňuje v reálu, vypovídají mezinárodní registry – a jak uvedl prof. James, z jejich údajů vyplývá, že mezi doporučenými postupy a klinickou praxí stále panují velké rozdíly. Mezinárodní kohortová studie EPICOR probíhající v letech 2010–2011 zahrnula data od 10 568 pacientů po AKS z Evropy a Latinské Ameriky. Méně než polovina (44,8 %) byla lékařsky sledována již před hospitalizací, z toho 20 % už užívalo protidestičkovou léčbu. V průběhu hospitalizace pro AKS bylo duální protidestičkovou terapií léčeno 75,2 % nemocných a při propuštění z nemocnice mělo duální antiagregaci předepsánu 81,3 % pacientů.

Naopak v rakouské studii probíhající v letech 2009–2014 bylo zjištěno, že jen méně než polovina (45,2 %) hospitalizovaných dostala duální antiagregaci v průběhu prvních 30 dnů po AKS (z toho 56,8 % s klopidogrelem, 20,4 % s prasugrelem a 22,9 % s tikagrelorem).

Pokud jde o délku léčby, v již zmíněné studii EPICOR setrvávalo 57 % pacientů po AKS na duální protidestičkové léčbě i na konci dvouletého sledování. Ve studii EYESHOT Post-MI provedené v Itálii v roce 2017 (zahrnula 1028 pacientů po infarktu myokardu) pokračovalo v užívání duální protidestičkové terapie druhým rokem 40 % a třetím rokem 24 % pacientů. Jak zdůraznil prof. James, doba od posledního infarktu myokardu a PCI s více stenty se ve studii ukázaly být nezávislými prediktory setrvání na duální protidestičkové léčbě. red

Žít na ulici

Terapie 5/2019 13

GENERÁLNÍ PARTNEŘI:

„…se dá. Oblečení i jídlo dostanete za nic od dobročinných organizací a teplo vyfukují větráky metra nebo sexuální turisté,“ říká László Sümegh, zakladatel Projektu Šance.

Proč by vlastně „dětem ulice“ měl někdo pomáhat?

Protože jsou zraněné daleko víc a hlouběji, než je na nich vidět. Většina z nich nezná rodinné zázemí, základní péči, natož lásku, přijetí, laskavost.

Jejich příběhy jsou o bolesti, samotě, odmítnutí a ponížení. Po takové „průpravě“ je bez pomoci téměř nemožné vstoupit do běžného dospělého života. Je to postižení, které není vidět.

V Praze je nabídka pomoci opravdu pestrá, čím se lišíte? » Známe každého klienta osobně, jeho osud, povahu, selhání i potenciál, proto můžeme mít individuální přístup. » S klienty jsme dlouhodobě ve spojení. » Naše péče má více rovin.

Streetcentrum: Program PRVNÍ POMOC V NOUZI. Dům Šance: Je mostem mezi ulicí a běžným životem. Klíčové programy jsou pracovní terapie a podporované bydlení. Klientům pomáháme najít brigádu, učíme je řešit finanční i zdravotní problémy, ale náš záběr je mnohem širší…

HLAVNÍ PARTNEŘI:

PARTNEŘI:

Na koncert Vás zvou

Vánoční šansonový koncert pro klienty Projektu Šance a László Sümegha, který se jim snaží 24 let pomáhat.

László Sümegh Člověk s křídly pod sakem. Svérázný muž maďarského původu už 24 let žije posláním pomáhat v Praze ztraceným mladým lidem. Streetworker, terapeut, výtvarný umělec, neúnavný bojovník s lhostejností, obětavec, ale i nesmlouvavý vychovatel – to je šéf Projektu Šance, jenž denně naplňuje motto: Není umění někomu v nouzi dát najíst, ale naučit ho na jídlo si vydělat.

Jste výrobní pás na nové vzorné lidi? Ó jé, kéž by tomu tak bylo. Snažíme se a jsme často úspěšní, ač je to mnohdy překážkový běh na velmi dlouhou trať. » Více informací najdete na: www.ProjektSance.cz

MEDIÁLNÍ PARTNEŘI:

IGOR ŠEBO 22. prosince 2019 od 19:00 v divadle ABC Vstupenky v síti

14

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Více NOACs, méně ASA – nové výzvy u pacientů s FS vyžadující intervenci Nová perorální antikoagulancia jsou rovnocenným a často i bezpečnějším ekvivalentem warfarinu, čímž mění klinickou praxi, a to i ve specifických situacích V sekci HOT LINE letošního kongresu ESC byly 3. září zveřejněny výsledky studie ­ENTRUST-AF PCI. Edoxaban, inhibitor faktoru Xa ze skupiny tzv. nových perorálních antikoagulancií (NOACs), v ní prokázal, že v kombinaci s protidestičkovou léčbou inhibitorem P2Y12 je u pacientů po perkutánní intervenci (PCI) s implantací stentu bezpečnou alternativou standardní triple antitrombotické terapie, která sestává z antagonisty vitaminu K (VKA) + inhibitoru P2Y12 (klopidogrelu/tikagreloru) + kyseliny acetylsalicylové (ASA). Do studie bylo zařazeno přes 1500 pacientů s fibrilací síní (FS) po úspěšně provedené PCI pro akutní koronární syndrom (AKS) nebo stabilní onemocnění koronárních tepen, kteří byli radomizováni do výše uvedených skupin v poměru 1 : 1.

Pokud jde o primární bezpečnostní cíl, jímž byla velká krvácení a klinicky významná méně závažná krvácení, duální terapie s edoxabanem prokázala srovnatelné výsledky, resp. nesignifikantní trend k lepšímu výsledku v porovnání s triple terapií zahrnující VKA a ASA v podobě 17% snížení rizika krvácení. Účinnost, hodnocená na základě výskytu případů událostí kompozitního cíle, který tvořily kardiovaskulární smrt, cévní mozková příhoda (CMP), systémová embolie (SE), infarkt myokardu (IM) a trombóza stentu, byla v obou ramenech stejná (6,5 % vs. 6,1 %).

Závěr studie zní následovně: duální terapie založená na edoxabanu plus inhibitoru P2Y12, bez kyseliny acetylsalicylové, je bezpečnou alternativou k 12měsíční triple terapii na bázi VKA plus inhibitoru P2Y12 plus ASA, jež je v současnosti doporučována u pacientů po AKS/PCI. Výzva první: pacienti s FS po AKS/PCI – bez aspirinu lepší?

Již v předvečer zveřejnění výsledků ­ENTRUST-AF PCI zařadil na jednom z diskusních fór kongresu ESC její očekávané výsledky do širšího kontextu hlavní zkoušející studie prof. Andreas Goette ze St. Vincenz-Krankenhaus, Paderborn, SRN. Připomněl, že nemalá část pacientů s FS podstoupí během života pro ischemickou chorobu srdeční perkután-

ní intervenci (PCI) se zavedením stentu.

Aktuální guidelines ESC doporučují po PCI duální antiagregační léčbu kyselinou acetylsalicylovou a inhibitorem P2Y12 plus antikoagulační léčbu z důvodu FS. Tato min. 12měsíční trojitá terapie je u daných nemocných standardem, je však zatížena vysokou mírou rizika krvácení. To prof. ­Goette doložil na výsledcích studie WOEST, která porovnávala dvojitou a trojitou terapii u nemocných po PCI, u třetiny z nich z důvodu AKS – kumulativní incidence jakýchkoli krvácení činila 19,4 % pro double, ale 44,4 % pro triple terapii.

Tři klinické studie, kterým se poté prof. Goette postupně věnoval a které předcházely již uvedené studii ­ENTRUST-AF PCI, rovněž hledaly odpověď na otázku, jak mohou NOACs zvýšit bezpečnost pacientů s AKS/PCI při triple antitrombotické léčbě – a také zda by vyšší bezpečí při současném zachování účinnosti nepřineslo vypuštění ASA z trojkombinace.

Studie PIONEER AF-PCI zařadila více než 2100 pacientů s FS indikovaných k PCI. Byli randomizováni do tří ramen, a sice k podávání buď rivaroxabanu + klopidogelu/tikagreloru, nebo rivaroxabanu + ASA + klopidogrelu/tikagreloru, nebo warfarinu + ASA + klopidogrelu/tikagreloru. Primární cíl, jejž tvořil výskyt klinicky významných krvácení (závažných a méně závažných), byl nižší v obou skupinách s rivaroxabanem oproti rameni s warfarinem (16,8 % a 18 % vs. 26,7 %). Rivaroxaban byl tedy v dané indikaci bezpečnější než warfarin, a to při srovnatelné účinnosti, bez ohledu na to, zda byl součástí triple terapie, tedy režimu s ASA, nebo double terapie, tedy bez ASA – mezi oběma rameny s rivaroxabanem a ramenem s warfarinem nebyl statisticky významný rozdíl v počtu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, IM ani CMP. Studie RE-DUAL PCI randomizovala 2725 pacientů s FS indikovaných k provedení PCI. Následně užívali buď duální léčbu dabigatran + klopidogrel/tikagrelor, nebo trojkombinaci warfarin + klopidogrel/tikagrelor + ASA. Primárním bezpečnostním cílem byla závažná a klinicky významná krvácení. Duální terapie s dabigatranem v nižší dávce 110 mg prokázala

statisticky významné 48% snížení rizika oproti triple terapii (5,4 % vs. 25,7 % událostí primárního cíle), s dabigatranem 150 mg byl rovněž pozorován trend k vyšší bezpečnosti (20,2 % vs. 25,7 %). Pokud jde o účinnost v podobě prevence tromboembolických příhod (IM, CMP, SE), celkové mortality a neplánované revaskularizace, byly výsledky duální a triple terapie srovnatelné (13,7 % pro obě síly dabigatranu vs. 13,4 %).

A do třetice prof. Goette citoval studii AUGUSTUS, jejíž výsledky byly zveřejněny letos v březnu. Měla za úkol ověřit dvě hypotézy. Jednak že přidání apixabanu k protidestičkové léčbě pacientů s FS po AKS/PCI je non-inferiorní k warfarinu, jednak že užití samotného inhibitoru P2Y12 jako základu antiagregační léčby by mělo mít přednost před duální antiagregací P2Y12 + ASA. Primární bezpečnostní cíl tvořila velká nebo klinicky významná menší krvácení podle kritérií ISTH. Sekundárními účinnostními cíli byly úmrtí ze všech příčin, hospitalizace nebo souhrn ischemických příhod.

V bezpečnostních ukazatelích dosáhl apixaban 31% snížení rizika oproti warfarinu (p < 0,001 pro non-inferioritu i superioritu). Zároveň srovnání použitých režimů protidestičkových terapií prokázalo vyšší míru krvácení po přidání ASA oproti samotnému inhibitoru P2Y12, kterým byl ve studii převážně klopidogrel (16,1 % vs. 9 %, p < 0,001). V účinnosti nebyl mezi jednotlivými kombinacemi významný rozdíl. Protože se však hodnotily ischemické příhody jako celek, teprve další analýzy napovědí, zda by ASA měla být z bezpečnostních důvodů z antitrombotické kombinační léčby pacientů s FS po AKS/PCI vyloučena zcela, či zda bude možno identifikovat skupiny pacientů, u kterých prospěch z přidání ASA převáží nad rizikem.

Výzva druhá: katetrizační ablace FS a kontinuální podávání NOACs Data od více než 16 000 pacientů shromážděná v tzv. Dánském registru potvrzují, že nemocní podstupující elektrickou kardioverzi bez předchozí antikoagulační terapie mají až 2,8násobně vyšší incidenci tromboembolismu v porovnání

Terapie 5/2019 15

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

s těmi, kteří perorální antikoagulaci užívali, ať už před výkonem, nebo po něm.

Dosavadní poznání bylo postaveno zejména na účinku VKA, přibývá však důkazů o použití ­NOACs ze skupiny xabanů (inhibitorů faktoru Xa), resp. gatranů (přímých inhibitorů trombinu). Klíčové studie a dopad jejich výsledků na klinickou praxi zrekapituloval účastníkům shromážděným 2. září na diskusním fóru kongresu ESC prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., p ­ řednosta Kardiologické kliniky IKEM, Praha.

Studie ENSURE-AF byla dosud největší prospektivní randomizovanou studií s NOACs u pacientů s nevalvulární FS léčenou elektrickou kardioverzí. Porovnávala edoxaban s enoxaparinem/warfarinem. Událost primárního účinnostního cíle, jenž byl složen z CMP, SE, IM a úmrtí z kardiovaskulárních příčin, nastala u < 1 % nemocných v rameni s edoxabanem a u 1 % pacientů užívajících enoxaparin/warfarin. Ukazateli primárního bezpečnostního cíle byla velká krvácení a klinicky významná krvácení, poměr jejich výskytu činil shodně 1 % v obou ramenech. ENSURE-AF tedy prokázala, že účinnost i bezpečnost edoxabanu v užití při elektrické kardioverzi FS je srovnatelná s enoxaparinem/warfarinem, bez ohledu na to, zda se jednalo o kardioverzi časnou, kontrolovanou jícnovou echokardiografií (TEE) či odloženou.

Studie EMANATE pro změnu ověřovala, zda u pacientů indikovaných ke katetrizační ablaci FS má přínos antikoagulace apixabanem oproti heparinu/warfarinu.

Studovanými cíli byly výskyt CMP, SE, velkých i méně závažných krvácení a celková mortalita. Apixaban prokázal ve srovnání s tradiční antikoagulací vyšší účinnost v prevenci CMP, nižší byl výskyt velkých krvácení a méně závažných krvácivých příhod.

Randomizované studie potvrdily, že NOACs mohou být užity srovnatelně s VKA pro antikoagulační profylaxi v období kolem kardioverze FS (před a po).

Algoritmus, jak u pacientů vyžadujících kardioverzi nakládat s NOACs, lze najít v Praktických doporučeních European ­Heart Rhythm Association aktualizovaných v roce 2018.

V aktuálních guidelines ESC (z roku 2016) týkajících se periprocedurální antikoagulace při kardioverzi se již nedoporučuje přerušení podávání VKA s bridgingem. Důkazy z prospektivních studií naznačují, že NOACs jsou v dané indikaci a režimu nepřerušovaného podávání ekvivalentní k VKA – ať už se jedná o rivaroxaban (studie VENTURE AF), dabigatran (RE-CIRCUIT), apixaban (AXAFA) nebo edoxaban (ELIMINATE-AF).

Výsledky posledně jmenované studie byly zveřejněny letos na jaře v rámci kongresu EHRA. Pacienti indikovaní ke katetrizační ablaci v ní byli randomizováni v poměru 2 : 1 k podávání edoxabanu, nebo VKA min. 21 dnů před výkonem a dalších 90 dnů po něm – s prodlouženou dobou sledování ještě následujících 30 dnů. Kompozitní primární cíl tvořily úmrtí ze všech příčin, CMP a velké krvácení (podle definice ISTH). Edoxaban se v daném režimu ukázal být adekvátní alternativou k VKA jak z hlediska účinnosti, tak i z hlediska bezpečnosti (míra událostí primárního cíle v populaci per protocol 1,3 % vs. 3,0 %, v populaci ITT 2,7 % vs. 1,7 %, oba rozdíly bez statistické významnosti).

Výzva třetí: NOACs u FS s onemocněním chlopní – čekání na další důkazy Prof. Christian Hengstenberg z Deutsches Herzzentrum München, SRN, zahájil svůj příspěvek prezentací dat z mnoha existujících registrů dokumentujících, že chronická FS je u pacientů absolvujících trans­ katetrizační implantaci náhrady aortální chlopně (TAVI) častá, výskyt se pohybuje mezi 30–40 %. Rovněž tak častá je po TAVI nově vzniklá FS, v různých pracích činí rozpětí incidence od 8,8 do 31,8 %.

Prof. Hengstenberg také připomněl, že pacient typický pro TAVI je z hlediska CMP/SE rizikový a má vysoké skóre CHA2DS2-VASc, zpravidla proto, že těmto nemocným jsou do velké míry společné městnavé srdeční selhání, hypertenze i vyšší věk.

Důkazy pro profylaktické užití NOACs u pacientů s TAVI jsou zatím limitované, v aktuálně platných doporučeních ESC (z roku 2017) se uvádí, že: ►► NOACs mohou být zvažována jako alternativa VKA u pacientů s aortální

stenózou, aortální regurgitací a mitrální regurgitací přítomnou společně s FS (třída doporučení/úroveň důkazů IIa/B). ►► NOACs mohou být zvažována jako alternativa VKA po třech měsících od implantace u pacientů s FS asociovanou s chirurgickou nebo katetrizační implantací chlopenní bioprotézy (IIa/C). ►► Užití NOACs naopak není doporučeno u nemocných s FS a současně středně závažnou až závažnou mitrální stenózou (III/C). ►► Kontraindikací NOACs je implantovaná mechanická chlopeň (III/B).

Cílem studie GALILEO bylo ověřit u pacientů po transkatetrové náhradě aortální chlopně účinnost a bezpečnost antikoagulační léčby oproti antitrombotické terapii. Účastníci byli randomizováni do dvou skupin. Jedna dostávala rivaroxaban a kyselinu acetylsalicylovou po dobu 90 dnů s následnou udržovací léčbou rivaroxabanem, druhá klopidogrel a kyselinu acetylsalicylovou rovněž po dobu 90 dnů s následnou monoterapií kyselinou ­acetylsalicylovou.

Primární cílový ukazatel byl složen z úmrtí ze všech příčin, CMP/SE, IM, plicní embolie, hluboké žilní trombózy a symptomatické trombózy chlopně. Primární bezpečnostní cíl tvořily život ohrožující, invalidizující anebo významné krvácivé příhody. Studie GALILEO však byla na základě předběžných výsledků ukazujících na zvýšení celkové mortality, tromboembolických příhod a krvácivých příhod u pacientů léčených rivaroxabanem v srpnu loňského roku předčasně ukončena.

Více světla by do problematiky mohl vnést edoxaban. Studie ENVISAGE porovná u pacientů s FS jeho účinnost a bezpečnost v průběhu tří let od provedení TAVI oproti VKA. Primárním cílem jsou tzv. čisté nežádoucí klinické účinky (NACE), tedy ukazatel složený z úmrtí ze všech příčin, IM, ischemické CMP, SE, trombózy chlopně a velkých krvácení podle klasifikace ISTH. Výsledky se podle sdělení prof. Hengstenberga očekávají v 1. čtvrtletí roku 2021. red

16

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Inhibitory PCSK9 získávají místo v reálném světě Kardiovaskulární onemocnění jsou podle European Cardiovascular Disease Statistics 2017 příčinou úmrtí 40 % mužů a 49 % žen. Jen ICHS v Evropě ročně připraví o život 19 % mužů a 20 % žen „Ke snížení kardiovaskulárního rizika pacientů je klíčem intenzita hypolipidemické léčby v kombinaci s dobrou adherencí,“ konstatoval 1. září v úvodu sympozia podpořeného společností Amgen prof. Kausik K. Ray z Imperial College London, Velká Británie. Na důkaz citoval ze své publikace (JAMA Network Open, 7. prosince 2018) zabývající se vlivem intenzity hypolipidemické léčby a míry adherence k ní na výskyt kardiovaskulárních (KV) příhod. Při současném dosahovaném poměru intenzity a adherence (21 %) činí medián výskytu KV příhod 72/1000 pacientoroků. Při dosažení hypotetické optimální míry (50 %) by to bylo 48/1000 pacientoroků. Převedeno do reality, v půlmilionové populaci by tak šlo zabránit dalším 12 000 kardiovaskulárních příhod ročně.

Doplácejí pacienti na netečnost svých lékařů?

Provokativní název zvolil pro svou přednášku prof. José Ramón Gonzales-Juanatey z Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Španělsko. „Důkazy hovoří jasně – v sekundární prevenci se od příchodu betablokátorů do klinické praxe v 70. letech minulého století přes používání kyseliny acetylsalicylové, inhibitorů ACE, statinů, nových perorálních antikoagulancií a protidestičkové terapie až po inhibitory PCSK9 podařilo snížit mortalitu našich pacientů z více než 10 % na méně než 2 % ročně,“ zdůraznil fakt, že optimální snížení KV rizika vyžaduje management více rizikových faktorů současně – snižování koncentrace lipidů, glykemie i hodnot krevního tlaku společně s protidestičkovou léčbou a také kardiorehabilitací. „Hypolipidemická léčba je nepochybně základem úspěchu. Z metaanalýzy velkých statinových studií je známo, že každé snížení koncentrace LDL-cholesterolu o 1 mmol/l znamená 23% snížení míry relativního rizika velkých kardiovaskulárních příhod. V průběhu letošního kongresu ESC budu prezentovat data o tom, že zatímco nekontrolovaná hypertenze zvyšuje riziko rekurence akutního koronárního syndromu o 1,4 % a nedostatečně kompenzovaný diabetes mellitus o 1,6 %, vysoký LDL-cholesterol dané riziko zvyšuje nepoměrně více – o 13,8 %. To znamená, že každému sedmému

případu rekurentního AKS by šlo zabránit dostatečně intenzivní hypolipidemickou léčbou. Když to ale všechno víme, proč se nám to nedaří přenést do každodenní praxe?“ zamyslel se prof. Gonzales-Juanatey.

Odkázal například na data z mezinárodního registru APTOR (The Antiplatelet Therapy Observational Registry), podle kterých jen 43 % pacientů dostává v sekundární KV prevenci optimální léčbu. Rovněž výsledky posledních dvou mezinárodních preventivních studií ­EUROASPIRE IV (2015) a ­EUROASPIRE V (2018) neukazují v dosahování cílových hodnot LDL-c žádný výrazný posun. ­LDL-c ≥ 100 mg/dl (2,6 mmol/l) mělo 43 % (2015), resp. 36 % (2018) sledovaných osob a LDL-c ≥ 70 mg/dl (1,8 mmol/l) 82 %, resp.

71 %. A to navzdory faktu, že statinovou léčbu užívalo 85 %, resp. 86 %.

Za hlavní příčiny suboptimálních výsledků v praxi prof. Gonzales-Juanatey označil nedostatečnou compliance (lékařů i pacientů) k hypolipidemické léčbě, nedostatečnou účinnost této léčby (cca 80 % pacientů s familiární hypercholesterolemií a cca 20 % s extrémním/velmi vysokým rizikem nedosahuje cíle navzdory hypolipidemické léčbě v maximálních dávkách), snižování nastavených cílů v průběhu léčby a horší toleranci dostupné léčby (7–15 % uživatelů statinů uvádí nežádoucí svalové účinky). Někde efektivní terapie zcela chybí (remnantní cholesterol). „Pragmatická, nákladově efektivní strategie užití inhibitorů PCSK9 je založena na principu ‚nejvyšší riziko rovná se největší benefit‘. Jak ale identifikovat pacienty s nejvyšším rizikem rekurence kardiovaskulárního onemocnění aterosklerotického původu?“ vyslovil řečnickou otázku prof.

Gonzales-Juanatey a odkázal na publikaci Robinsona J. G. et al. (Reviews in Cardiovascular Medicine 2018) přinášející první nástin možné „fenotypizace“ nemocných: ►► Extrémní riziko (10leté riziko KV onemocnění aterosklerotického původu > 40 %) představuje: – manifestní KV onemocnění plus familiární hypercholesterolemie anebo onemocnění periferních cév anebo rekurentní KV příhoda anebo komorbidity plus CRP > 3 mg/l, – onemocnění více tepen.

►► Velmi vysoké riziko (10leté riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění 30–39 %) představuje: – manifestní KV onemocnění plus diabetes mellitus (bez polyvaskulárního onemocnění) anebo chronické onemocnění ledvin, – akutní koronární syndrom, – manifestní KV onemocnění nebo FH plus nedostatečně kontrolované rizikové faktory. ►► Vysoké riziko (10leté riziko aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění 20–29 %) představuje: – manifestní KV onemocnění při dobře kontrolovaných rizikových faktorech, – primární prevence FH s dobře kontrolovanými rizikovými faktory.

Navzdory středně až vysoce intenzivní léčbě statiny v kategorii extrémně/vysoce rizikových pacientů zůstává jejich 10leté ­riziko vysoké: ►► až 38 % při manifestním KV onemocnění aterosklerotického původu + diabetu, ►► až 35 % při manifestním KV onemocnění aterosklerotického původu + chronickém onemocnění ledvin, ►► až 32 % při recentním AKS (< 3 měsíce), ►► až 55 % při onemocnění koronárních tepen + nemoci více tepen, ►► až 31 % při CMP/TIA + mužském pohlaví, ►► až 41 % při onemocnění koronárních tepen + FH, ►► až 41 % při onemocnění koronárních tepen + špatné kontrole rizikových faktorů.

Závěrem prof. Gonzales-Juanatey zdůraznil, že benefit ze snižování LDL-c v sekundární prevenci je: ►► nezávislý na prostředcích, jimiž jej bylo dosaženo, ►► závislý na riziku, tzn. že je přímo úměrný absolutnímu poklesu LDL-c a je závislý i na absolutním riziku rekurentní KV příhody (ve studii FOURIER z podávání evolokumabu profitovali nejvíce ti nejrizikovější pacienti s akutním infarktem myokardu, resp. po předchozích infarktech a s onemocněním více tepen, navíc u nich byla léčba dobře snášena), ►► časově závislý (při pokračujícím snižování se benefit dále zvyšuje).

Terapie 5/2019

17

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Doporučené terapeutické cíle hypolipidemické léčby – hlavní změny Zdroj: prezentace prof. F. Macha

Kategorie rizika

Cílové hodnoty LDL-c (s neléčenou dyslipidemií na počátku) ESC/EAS Guidelines 2016

ESC/EAS Guidelines 2019

Velmi vysoké

< 1,8 mmol/l nebo snížení o > 50 % (pokud byl LDL-c 1,8–3,5 mmol/l)

< 1,4 mmol/l a snížení o > 50 %

Vysoké

< 2,6 mmol/l nebo snížení o > 50 % (pokud byl LDL-c 2,6–5,2 mmol/l)

< 1,8 mmol/l a snížení o > 50 %

Střední

< 3,0 mmol/l

< 2,6 mmol/l

Nízké

< 3,0 mmol/l

< 3,0 mmol/l

To na základě důkazů zakotvila ESC i ve svých doporučeních pro léčbu infarktu myokardu s ST elevacemi v podobě dvou kroků: 1. Zahájit u pacienta s infarktem myokardu vysoce intenzivní statinovou léčbu co nejdříve, jak je to možné, a udržet ji co nejdelší možnou dobu.

2. U nemocných, u kterých navzdory maximálním tolerovaným dávkám statinu zůstává LDL-c > 70 mg/dl (1,8 mmol/l), zvážit další terapii (inhibitory PCSK9).

Níže = lépe. Ale ještě níže = ještě lépe V průběhu kongresu ESC spatřila světlo světa nová společná doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/EAS) pro management dyslipidemií. Všechny zásadní novinky (viz tabulku) ve své přednášce shrnul prof. François Mach z Hôpitaux Universitaires Genève, Švýcarsko. ►► Studie prokázaly, že snížení relativního KV rizika je přímo úměrné absolutnímu snížení LDL-c. ►► Princip „čím níže, tím lépe“ je potvrzen – účinné a bezpečné jsou i hodnoty LDL-c < 1 mmol/l. ►► Intenzita snižování LDL-c má být založena na riziku bez ohledu na příčiny tohoto rizika (tzn. i bez ohledu na to, zda se jedná o primární nebo sekundární prevenci). ►► V primární i sekundární prevenci pro vysoce rizikové pacienty (s KV onemocněním aterosklerotického původu, diabetiky s postižením cílového orgánu, osoby s familiární hypercholesterolemií a KV onemocněním nebo jiným závažným rizikovým faktorem a pacienty s pokročilým selháním ledvin) je nově cílem LDL-c < 1,4 mmol/l a zároveň snížení o > 50 % oproti výchozímu stavu. ►► U osob s KV onemocněním a druhou cévní příhodou během posledních dvou let se má zvážit cílový LDL-c dokonce < 1,0 mmol/l. ►► Pacientům ve vysokém KV riziku se doporučuje dosáhnout L ­ DL-c < 1,8 mmol/l a snížení o > 50 % oproti výchozí hodnotě. ►► Osoby se středním KV rizikem by měly dosahovat LDL-c < 2,6 mmol/l.

►► U osob s nízkým KV rizikem se může zvažovat LDL-c < 3 mmol/l. ►► Hlavním prostředkem hypolipidemické léčby zůstávají statiny, které se mají podávat v maximální tolerované dávce.

Ve druhé linii je do kombinace se statinem přidáván ezetimib. ►► Skutečná statinová intolerance je považována za vzácnou, svalové obtíže lze překonat změnou statinu nebo snížením dávky a přidáním ezetimibu. ►► Inhibitory PCSK9: – jsou doporučeny u osob s velmi vysokým rizikem, u nichž se nedaří dosáhnout cíle kombinací statinu s ezetimibem, – v primární prevenci u pacientů s velmi vysokým rizikem, ale bez FH, je možno zvážit jejich přidání do kombinace se statinem, není-li dosaženo cíle s maximálně tolerovanou dávkou statinu s ezetimibem, – v sekundární prevenci u pacientů s velmi vysokým rizikem je možno zvážit jejich přidání do kombinace se statinem, není-li dosaženo cíle s maximálně tolerovanou dávkou statinu s ezetimibem, – totéž platí pro pacienty s FH ve vysokém riziku (s KV onemocněním aterosklerotického původu nebo s jiným významným rizikovým faktorem). ►► Doporučení pro hypolipidemickou terapii u nemocných s akutním koronárním syndromem: – není-li kontraindikace nebo intolerance v anamnéze, zahájit podávání (nebo pokračovat v podávání) vysokých dávek statinu, co nejdříve je možné (bez ohledu na výchozí hodnotu LDL-c), – pokud není dosaženo během 4–6 týdnů snížení o min. 50 % a LDL-c < 1,4 mmol/l, přidat ezetimib, – pokud není výše uvedených cílů dosaženo ani po dalších 4–6 týdnech, přidat inhibitor PCSK9, – u pacientů s recentním AKS, jejichž L ­ DL-c není v cílových hodnotách navzdory předchozí maximálně tolerované dávce statinu s ezetimibem, by mělo být zváženo přidání inhibitoru PCSK9 co nejdříve po akutní příhodě, pokud možno ještě v průběhu hospitalizace pro AKS. red

NA vysoký LDL cholesterol rychle a agresivně – v sekundární, ale i primární prevenci Změny, které přinášejí nová společná doporučení ESC/EAS pro management dyslipidemií, komentovala přímo z Paříže prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.

Intenzivní hypolipidemická léčba v akutní fázi AKS zlepšuje endoteliální funkci Výsledky studie EVOPACS s inhibitorem PCSK9 evolokumabem přímo z Paříže komentoval doc. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D.

18

Terapie 5/2019

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

Kongresem ESC se nesla „transatlantická“ debata o doporučeních pro snižování LDL cholesterolu Evropské a americké pokyny se shodují, že u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním aterosklerotického původu je třeba agresivní léčba Nové pokyny ESC/EAS pro úpravu hladin LDL cholesterolu (LDL-c) patřily mezi důležitá témata letošního kongresu ESC. V odborném programu dostaly významný prostor. Například 3. září se uskutečnilo sympozium zaměřené spíše na praktické implikace nových guidelines. Jeho účelem bylo nejen stručně shrnout nové pokyny, ale také upozornit na rozdíly mezi evropskými a americkými aktuálními odbornými doporučeními pro management dyslipidemií, vysvětlit účinné strategie pro úpravu hypolipidemické terapie na základě nejnovějších dat a platných guidelines a nabídnout i vodítko pro každodenní praxi při péči o pacienty se zvýšenou hodnotou LDL-c a ve zvýšeném KV riziku.

lipoproteiny obsahující apolipoprotein B (ApoB) způsobují ASKVO, a proto doporučují jejich koncentrace snížit. A pokračoval: „Tyto pokyny uznávají, že přínos hypolipidemické léčby je determinován jak absolutním snížením LDL a jiných lipoproteinů obsahujících ApoB, tak i odpovídajícím absolutním snížením rizika ASKVO, proto doporučují titrování intenzity hypolipidemické terapie založené jak na výchozích hladinách lipidů, tak na výchozím riziku ASKVO. Upřednostňují identifikaci osob ve vysokém a velmi vysokém 10letém riziku očekávané kardiovaskulární příhody, protože tak lze nejspíše odvodit největší krátkodobý klinický přínos agresivní hypolipidemické léčby,“ konstatoval. Doplnil, že stratifikace rizika KVO probíhá ve třech fázích – klinické hodnocení, odhad 10letého rizika podle systému SCORE a zhodnocení faktorů ovlivňujících riziko. Mezi faktory modifikujícími riziko jmenoval rodinnou anamnézu předčasného KVO, zvýšené biomarkery včetně ApoB, lipoproteinu (a), CRP a triglyceridů, aterosklerózu zjiště-

nou neinvazivní zobrazovací metodou, sociální deprivaci, obezitu a centrální obezitu potvrzenou na základě BMI a obvodu pasu, fyzickou neaktivitu, hypertrofii levé komory, chronické onemocnění ledvin, syndrom obstrukční spánkové apnoe a nealkoholové ztučnění (steatózu) jater.

Transatlantická diskuse o doporučení snižování LDL-c: jaké jsou hlavní rozdíly a v čem panuje shoda?

Evropské a americké pokyny týkající se managementu dyslipidemií se v řadě ohledů shodují, ale také v lecčem liší.

Dr. Christie M. Ballantyne, ředitel Center for Cardiovascular Disease Prevention v Houstonu, USA, nejprve ve své prezentaci shrnul témata, která se přes Atlantik sdílejí. „Souhlasíme, že u pacientů s prokázaným ASKVO je třeba agresivní léčba a že v jejich případě je namístě jako terapie první linie vysoce intenzivní statinová léčba i že cílem je snížit LDL cholesterol alespoň o 50 %. Souhlasíme, že agresivní léčba by měla být zahájena i u pacientů s primárním LDL-c ≥ 190 mg/dl – zde

Foto: Terapie

Hypolipidemická léčba by měla vycházet z hodnot LDL-c a rizika ASKVO Zahájení a moderování sympozia podpořeného společnostmi Amgen, Pfizer a Sanofi-Regeneron se chopil Dr. John J. P. Kastelein z University of Amsterdam, Nizozemsko. Dr. Kastelein je zastáncem snižování LDL-c na co nejnižší hodnotu.

Jak uvedl v rámci kongresu ESC 2019 při jiné příležitosti, publikované klinické důkazy hovoří pro snižování cílových hodnot LDL-c: upozorňují na proporcionální souvislost mezi snižováním hladiny LDL-c a rizika kardiovaskulárního onemocnění aterosklerotického původu (ASKVO; Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet 2010) i na význam konzistentního a dlouhodobého snižování LDL-c (Ference B. A. et al., Eur Heart J 2017) a dokládají, že extrémní snižování LDL-c nejenom brání tvorbě nového aterosklerotického plátu, ale také indukuje regresi plátů již existujících (Nicholls et al., JAMA 2016).

V praxi je tak podle názoru Dr. Kasteleina potřeba brzké, dlouhodobé a agresivní snižování koncentrace LDL-c.

Věnujme se ale výše uvedenému sympoziu. I zde nejdříve zazněl souhrn pokynů ESC/EAS 2019 pro dyslipidemie (jak jej již uvádíme na jiném místě tohoto vydání), s nímž vystoupil Dr. Brian Ference, M.Phil., M.Sc., z University of Cambridge, Velká Británie. Vysvětlil také základy, na nichž jsou nové guidelines postaveny. ­Uvedl, že tyto pokyny uznávají, že lipoproteiny s nízkou denzitou (LDL) a jiné

Terapie 5/2019 19

ESC Congress 2019 + World Congress of Cardiology

„Souhlasíme, že u pacientů s prokázaným ASKVO je třeba agresivní léčba a že v jejich případě je namístě jako terapie první linie vysoce intenzivní statinová léčba i že cílem je snížit LDL cholesterol alespoň o 50 %. Souhlasíme, že agresivní léčba by měla být zahájena i u pacientů s primárním LDL-c ≥ 190 mg/dl – zde by měly být použity statiny bez výpočtu skóre rizika.“ Dr. Christie M. Ballantyne, Center for Cardiovascular Disease Prevention, Houston, USA

by měly být použity statiny bez výpočtu skóre rizika,“ uvedl. Připojil, že Američané se s Evropany shodují i v otázce výpočtů krátko- a dlouhodobého rizika KVO či z hlediska využití sledování hodnot LDL-c pro stanovení cílů léčby nebo pro monitorování odpovědi, respektive adherence ke konkrétním léčebným doporučením.

Některé koncepty v guidelines AHA/ ACC 2018 a ESC/EAS 2019 se tak podle jeho slov shodují: ► v obou aterogenní lipoproteiny hrají kauzální roli v rozvoji, progresi a výskytu klinických příhod ASCVD, ► v obou je cílem léčby snížit aterogenní lipoproteiny, přičemž nejdůležitějším z nich pro populaci je LDL, ► v obou je uveden obdobný klinický přístup: úrovně pro screening a cílové nebo prahové hodnoty jsou založeny na měření hladiny LDL cholesterolu nebo non-HDL cholesterolu a větší podpoře měření ApoB a Lp(a).

Rozdíly mezi guidelines AHA/ACC 2018 a ESC/EAS 2019 panují v oblasti posouzení rizik, ale i v oblasti některých léčebných intervencí. Částečně se například liší definice rizikových skupin, pokyn pro kontrolu Lp(a), podpora měření ApoB při posuzování rizik. Americké i evropské guidelines uvádějí přítomnost kalcifikace v koronárních tepnách (kalciové skóre, angl. coronary artery calcium scores, CACS) jako faktor zvýrazňující riziko (z angl. enhancer rizika), ultrazvuk zde ovšem doporučují pouze pokyny ESC/EAS. Dr. Ballantyne zmínil odlišnosti, pokud se jedná o cílové a prahové hodnoty, a pokračoval, že pokyny ESC/EAS obsahují více informací o cílových hodnotách ApoB u různých rizikových skupin. Doporučení pro kombinovanou terapii s inhibitory PCSK9 i definice vysokého rizika je v pokynech ESC/EAS širší než v pokynech ACC/AHA, pokud se jedná o primární prevenci u osob ve vysokém riziku.

Americké guidelines 2018 doporučují u pacientů se závažnou primární hypercholesterolemií, tj. s LDL-c ≥ 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l), zahájit vysoce intenzivní statinovou léčbu bez výpočtu 10letého rizika ASKVO. Jestliže i na statinové léčbě zůstává LDL-c ≥ 2,6 mmol/l, považují

za rozumné přidání ezetimibu. A jestliže LDL-c na kombinaci statin plus ezetimib zůstává ≥ 2,6 mmol/l a u pacienta jsou přítomny vícečetné faktory, které zvyšují riziko subsekventních příhod ASKVO, může být podle guidelines ACC/AHA 2018 zvažován inhibitor PCSK9, i když dlouhodobá bezpečnost (> 3 roky) je podle slov Dr. Ballantyna nejistá a ekonomická hodnota je na základě dat z poloviny roku 2018 nízká (Grundy SM et al., J. Am Coll Cardiol 2019). U velmi vysoce rizikových pacientů s ASKVO doporučují pokyny ACC/AHA 2018 použít koncentraci LDL-c 70 mg/dl (1,8 mmol/l) jako prahovou hodnotu, kdy zvážit přidání nestatinové terapie ke statinu, přičemž: ► pokud u velmi vysoce rizikových pacientů s ASKVO zůstává LDL-c ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l), je vhodné přidat k maximální tolerované dávce statinů ezetimib, ► pokud u velmi vysoce rizikových pacientů s ASKVO zůstává LDL-c ≥ 70 mg/dl (≥ 1,8 mmol/l) na maximální tolerované léčbě kombinací statin + ezetimib, je považováno za rozumné přidání inhibitoru PCSK9.

V závěrečném shrnutí zopakoval, že „použití statinů a důraz na adherenci ke statinům zůstává v guidelines ACC/AHA 2018 u velmi vysoce rizikových pacientů s ASKVO prvním krokem před moudrým přidáním ezetimibu nebo inhibitoru PCSK9“.

Pokyny ESC/EAS 2019 také více zdůrazňují roli životního stylu Další část sympozia měla spíše debatní charakter. Dr. Børge Nordestgaard z oddělení klinické medicíny Herlev-Gentofte Hospital v Kodani, Dánsko, seznámil auditorium se studií provedenou v obecné populaci (Copenhagen General Population Study), která na souboru 45 750 osob porovnávala, jak je řešeno používání statinů v primární prevenci ASKVO v pateru velkých odborných doporučených postupů publikovaných od roku 2014 – guidelines NICE 2014, amerických guidelines USPSTF 2016, kanadských pokynech CCS 2016 a guidelines ESC/EAS 2016 a ACC/AHA 2018. Hodnotila senzitivitu, specificitu a odhadovaný počet osob, kte-

ré je nutno léčit (angl. number needed to treat, NNT), aby byla preventována jedna příhoda ASKVO v průběhu 10 let (NNT10) na základě kritérií pro používání statinů.

Medián věku účastníků v době vstupu do studie činil 56 let, podíl mužů a žen byl 43 % a 57 %. Zahrnuti do studie byli v letech 2003–2009 a nikdo z nich v době vstupu neměl ASKVO. Analýza dat proběhla v prvním čtvrtletí letošního roku. V průběhu sledování bylo pozorováno 4156 příhod ASKVO. Ze studie vyplynulo, že při obdobném NNT10 pro preventování jedné příhody podle guidelines CCS 2016, ACC/AHA 2018 a NICE 2014 byla statinová terapie správně přidělována většímu počtu jedinců, u nichž se později vyskytla ASKVO, než tomu bylo v případě postupu podle guidelines USPSTF 2016 a ESC/EAS 2016. Autoři studie tudíž shrnuli, že guidelines CCS 2016, ACC/AHA 2018 nebo NICE 2014 mohou být v primární prevenci upřednostněny před guidelines USPSTF 2016 a ESC/EAS 2016.

Následně Dr. Nordestgaard porovnal guidelines ESC/EAS 2016 a 2019 a vyzdvihl, že letošní důrazněji upozorňují na význam změny životního stylu a doporučení vést k ní pacienta se zde vyskytuje při jakékoli míře rizika (od nízké po velmi vysokou), při jakékoli cílové hodnotě LDL-c a v rámci primární i sekundární prevence. I u pacientů s nízkým rizikem a nevysokým LDL-c, jimž podle guidelines ESC/EAS 2016 nebylo nutné dávat režimová doporučení, by lékař nyní měl radit ozdravění životního stylu. A i u pacientů, kteří mají takovou hodnotu LDL-c či takové riziko (popř. oboje), že by jim podle guidelines ESC/EAS 2019 měla být nasazena farmakoterapie, je uváděno následující doporučení: „rada v oblasti životního stylu a konkomitantní léková intervence“.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

20

Terapie 5/2019

ECTRIMS 2019

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

11.–13. září 2019

Stockholmsmässan, Švédsko

European Commitee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis

www.ectrims.eu

Zkušenosti pacientů s roztroušenou sklerózou budou důležitější při výzkumu i léčbě Kongres ECTRIMS přinesl kromě novinek i potvrzení strategie časnější účinné terapie

Pacienti mají mít roli „prvních expertů“ Evropská nadace Charcot společně s Mezinárodní federací pro RS a Italskou společností pro RS během kongresu ECTRIMS 2019 spustily novou globální iniciativu, jejímž účelem je při výzkumu a zdravotní péči o nemocné s RS co nejvíce vycházet přímo ze zkušeností těchto pacientů – angl. Patient Reported Outcomes Initiative for MS (PROMS). Cílem je zaměřit se na příznaky a aspekty života s RS, které jsou pro pacienty nejdůležitější. „Tato iniciativa změní budoucnost výzkumu a klinické péče,“ prohlásil Peer Baneke, vedoucí představitel Mezinárodní federace pro RS (angl. MS International Federation, MSIF). „Globálnímu hnutí MSIF dává jedinečnou příležitost zajistit, aby hlasy lidí žijících s RS po celém světě byly posunuty do popředí ve výzkumu, studiích i při designování zdravotní péče.“

PROMS propojuje celosvětovou komunitu lidí, kteří mají něco společného s RS – od pacientů a jejich okolí přes zdravotníky a výzkumníky až po pracovníky v průmyslu zaměřeném na zdravotnictví, čímž umožňuje zapojení pacientů na všech zmíněných frontách, včetně klinických hodnocení nových způsobů léčby a koncipování zdravotnických systémů. Pacienti jsou vnímáni jako „první experti“, kteří mohou informovat o tom, jaký vliv má na RS nová léčba a zda a jak se promítá do jejich života. Nicméně aby měl jejich hlas plný vý-

znam, budou náležitě edukováni. PROMS slibuje, že zajistí „informovanou a kvalitní účast osob s RS na rozhodovacím procesu ve výzkumu a zdravotní péči o ně“.

Rovněž se podle sdělení, které zaznělo během kongresu ECTRIMS 2019, hodlá zasadit o vytvoření souboru standardizovaných výstupů hlášených pacientem, jenž pak bude použit při vývoji terapií a zdravotní péče. Chce také podporovat výzkum, jehož cílem bude vytvořit nový způsob pacientských hlášení – takový, aby vyhovoval potřebám všech zúčastněných stran.

Foto: Terapie

Přístup v péči o pacienty s RS se vyvíjí jasným směrem. Loňský kongres ECTRIMS upozornil, že dělení RS na relabující a progresivní formu nemusí být přesné, a vyzdvihl důkazy, které vykresují RS jako kontinuum. Podtrhl přitom řídicí roli zánětu v progresi nemoci. V této souvislosti zdůraznil význam co nejčasnější diagnózy a co nejčasnější léčby. Koncept časného nasazení vysoce účinné léčby vytlačuje koncepci léčby eskalační. Letošní kongres ECTRIMS, který proběhl ve dnech 11.–13. září ve Stockolmu ve Švédsku, tyto poznatky potvrdil, a to na podkladě dalších důkazů. Kromě toho ale samozřejmě zazněly také informace zcela nové. Redakce Terapie pro vás sbírala aktuální poznatky přímo na místě konání.

Terapie 5/2019 21

ECTRIMS 2019

Chybná diagnóza RS ani pozdní nástup RS nejsou vzácností Následující dvě zajímavá sdělení vybíráme z posterové sekce. Dr. Jordi Rio z barcelonského Centre d’Esclerosi Mútiple de Catalunya (Cemcat), Španělsko, zde prezentoval studii, v níž on a jeho kolegové hodnotili jednak míru výskytu chybné diagnózy RS u pacientů referovaných do jmenovaného pracoviště v období od července 2017 do června 2018 a jednak vliv nesprávné interpretace MRI nálezů a přítomnosti komorbidit na riziko chybné diagnózy. Nesprávná diagnóza RS byla zjištěna v 12,6 % případů (u 14 ze 112 pacientů s diagnózou RS). MRI identifikovala multifokální léze v bílé hmotě v 92,8 % (13/14) těchto případů. U více než poloviny (57,1 %) z nich byly nespecifické a nenaznačovaly RS. Pacienti s chybně diagnostikovanou RS také měli více komorbidit (kardiovaskulární rizikové faktory, psychiatrické poruchy, jiná neurologická onemocnění) než pacienti, u nichž byla RS diagnostikována správně (p = 0,02). Mezi patologické stavy, které byly nejčastěji mylně pokládány za RS, patřily cerebrovaskulární onemocnění, migréna a konverzní poruchy. „Je tedy vhodné další zlepšení diagnostických schopností nespecializovaných cen-

ter. K chybné diagnóze, zdá se, přispívají nespecifické nálezy na MRI a přítomnost komorbidit,“ shrnul Dr. Rio. (Midaglia L. et al., ECTRIMS 2019, poster session, P715) Vzácný není ani pozdní nástup RS. To pro změnu doložila prospektivní studie odborníků z Litvy, kterou prezentovala med. dr. Ieva Sereikeová z Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų. V úvodu k tématu práce připomněla, že RS je obyčejně považována za nemoc mladých dospělých, a tudíž RS s pozdním začátkem (z angl. LOMS) je méně často diagnostikována i studována. Jak uvedla Dr. Sereikeová, LOMS má 1,4–12 % všech pacientů s RS. Tým Dr. Sereikeové do své studie zahrnul 860 pacientů s RS sledovaných ve specializovaném RS centru. LOMS, definovanou jako první prezentaci klinických příznaků RS po dosažení věku 50 let, mělo 63 (7,3 %) pacientů. Průměrný věk při nástupu RS v této skupině činil 55 let. Poměr žen a mužů s LOMS byl 1,52 : 1, což nepředstavovalo významný rozdíl oproti populaci s RS, kde došlo k nástupu onemocnění v mladším věku (1,99 : 1). U pacientů s LOMS vědci zjistili častější výskyt primárně progresivního průběhu onemocnění, vyšší skóre EDSS při první návštěvě (4,32 vs. 2,88, p < 0,001) i při po-

slední návštěvě (4,80 vs. 3,85, p < 0,001), ale významně nižší změny EDSS během sledování (0,48 vs. 0,97, p = 0,007) a také méně časté používání chorobu modifikujících léků (46,0 % vs. 67,0 %, p = 0,001). „Pacienti s LOMS jsou odesíláni do specializovaného RS centra více postižení než pacienti mladší,“ upozorňují autoři v závěru. (Sereike I., Liutkiene J., Kizlaitiene R., ­ECTRIMS 2019, posterová sekce, P1098)

Zveřejněny byly také výsledky studie MESEMS, která zkoumá možnosti využití transplantace kmenových buněk při RS. Co ukázala? To se dočtete na webu v našem zpravodajství z místa konání kongresu (www.terapie.digital nebo QR kód).

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Digitální revoluce ve zdravotnictví pomáhá i pacientům s „eReSkou“ Monitorování s využitím digitálních nástrojů má uplatnění i při oddalování progrese roztroušené sklerózy Mezi zásadní témata kongresu ECTRIMS 2019 patřila optimalizace péče. Při zohlednění všech faktorů, které ovlivňují její hodnotu, může být významným pomocníkem digitální přístup. „Pokud jsou lůžka plná, znamená to, že jsme selhali,“ prohlásil v úvodu svého vystoupení v rámci sympozia podpořeného společností Roche Dr. Ashish Atreja z Mount Sinai Hospital v New Yorku, USA. Zdravotní systémy jsou podle jeho názoru nepřipravené na péči založenou na hodnotě, jejímž měřítkem je poměr kvality a ceny, na jedné straně tedy stojí výsledky a zkušenosti pacienta a na straně ­druhé součet přímých a nepřímých nákladů. „Digitální medicína je medicína,“ konstatoval Dr. Atreja. „Je klíčem ke zlepše-

ní zdravotní péče, maximalizaci kvality pro pacienty a hodnoty pro společnost.“ Upozornil, že v letech 2013–2017 došlo k nárůstu počtu digitálních aplikací vyvinutých pro zdravotnictví o 375 % a že možnosti digitální medicíny se stále rozšiřují, ať už se jedná o vývoj nových aplikací, telemedicínu, využití umělé inteligence a virtuální reality, bezpečné zasílání zpráv, hlasové příkazy, sledování biomarkerů apod. Nabízí se také jedinečná možnost zpětné vazby od nemocných.

Užitečnost digitálních nástrojů a aplikací demonstrují data ze studií. Například u pacientů s městnavým srdečním selháním snížily o 50 % míru readmise do 30 dní po propuštění z nemocnice (Otobo E. et al., J Am Coll Card 2018). Ve dvouleté pragmatické randomizované studii trojnásobně

zlepšily kvalitu života nemocných s idiopatickými střevními záněty (Atreja A. et al., J Chron’s and Colitis 2017). Diabetici využívající při obvyklé péči i mobilní aplikaci dosáhli většího poklesu glykovaného hemoglobinu oproti kontrolní skupině (Quinn C. et al., Diabetes Care 2011). Některé digitální nástroje mohou představovat citlivou, levnou a snadno spravovatelnou náhradu tradičních testů například pro ověření kognitivních schopností při demenci (Coutrot A. et al., PLOS ONE 2019).

Novinky v digitální medicíně mohou znamenat třeba nanotracking („chytré“ pilulky), pokrok personalizované medicíny ve formě léků tištěných 3D nebo samopreskripce, ale nabízí se třeba i možnost virtuální preskripce, kupříkladu úleva od bolesti s využitím virtuální reality.

22

Terapie 5/2019

ECTRIMS 2019

„Implementace digitálního monitorování povede k časnějšímu odhalení progrese onemocnění, a tím k rychlejším a vhodnějším rozhodnutím o léčbě, a následně ke snížení zátěže způsobené disabilitou. Digitální monitorování posiluje jak schopnost pacientů s RS, tak jejich lékařů přesně identifikovat změny a přispívá k tomu, aby léčba tohoto onemocnění byla účinnější.“ Dr. Jiwon Ohová, University of Toronto, Kanada

U RS platí, že „čas je mozek“ Pokud se jedná o roztroušenou sklerózu (RS), cílem klinické péče je řídit aktivitu onemocnění, a tím chránit funkce mozku a snížit riziko rozvoje disability. Rutinní forma monitorování RS v klinické praxi, kterou lze označit za dosažitelný standard, však podle prof. Helmuta Butzkuevena, odborníka na RS a neuroimunologii z Monash University v Melbourne, Austrálie, není dostačující.

Jedná-li se o rutinní konzultace, dosažitelný standard monitorování RS, který představuje dobrou péči a zároveň je reálný pro většinu RS týmů, by měl obnášet každých šest měsíců zhodnocení výsledků pacienta, přezkum cíle jeho léčby a chorobu modifikující terapie (z angl.

DMT) předepsané v současné době, popř. zvážení vhodné alternativy. Dále by jednou ročně mělo být každému pacientovi s RS nabídnuto vyšetření pomocí MRI. Při suboptimální reakci na DMT by měla být v průběhu čtyř týdnů nabídnuta alternativní DMT. Data pacientů by měla být pravidelně zadávána do databáze RS. Zkušenosti, které prof. Butzkueven nabyl s vlastními pacienty, však podle jeho slov dokládají, že výše popsaný přístup nestačí – uvedená frekvence návštěv je nízká, schůzky krátké, vyšetření se liší lékař od lékaře a své hraje i lidský faktor. „Pacienti jsou lidé, lékaři jsou lidé, radiologové jsou lidé,“ okomentoval prof. Butzkueven nezvratný fakt. RS má pestrý průběh, jak demonstrují změny EDSS v čase, a mezi sporadickými klinickými návštěvami je podle jeho názoru obtížné monitorovat aktivitu onemocnění.

Je proto přesvědčen, že dálkové monitorování v reálném čase může v klinickém hodnocení i v podmínkách reálné praxe poskytnout nový náhled, jak a u kterých pacientů dochází k progresi onemocnění.

Jmenoval hned několik digitálních nástrojů. MS Performance Test (MSPT) poskytuje integrovaný a efektivní systém sběru dat umožňující výzkum a potenciálně zlepšení klinických výsledků, nicméně stále spoléhá na návštěvy pacientů na klinice. K monitorování aktivity nemoci a progrese mimo kliniku lze využít senzory ve smartphonech umožňující sběr, zpracování a analýzu dat. Například dálkově mo-

nitorované počítání kroků má asociaci s T25FW, existují testy kresby tvarů, svírací test korelující s devítikolíkovým testem (9HPT), existují digitální testy přesnosti, rychlosti kreslení apod.

Z dat více než 150 000 pacientů s RS evidovaných v pěti registrech (MSBase, italský registr RS, francouzský OFSEP EDMUS, švédský registr RS, dánský registr RS), které se spojily, aby sdílely, sledovaly a vyhodnocovaly výstupy údajů o RS, vyplynula „palubní deska“ managementu RS v 21. století. Na ní by podle prof.

Butzkuevena neměl chybět monitoring nálady, symptomů, kvality života, kognitivních funkcí, motorických funkcí a testování mobility na smartphonu. „Kombinace dálkového monitorování a záchytu velkého objemu dat nám umožní pochopit nemoc i zlepšit péči o pacienty s roztroušenou sklerózou,“ shrnul na závěr.

Integrace digitálních nástrojů do klinické praxe „Omezený čas kliniky omezuje počet a kvalitu posouzení. Jelikož chybí standardizace monitoringu, posouzení výsledků pacienta se mezi neurology liší,“ navázala na prof. Butzkuevena Dr. Jiwon Ohová z University of Toronto, Kanada.

Potvrdila, že se stává, že současné monitorovací nástroje, jako je skóre EDSS, a klinické vyšetření nezachytí klinicky relevantní progresi. Pokud by k záchytu progrese byla využívána digitální technologie, podle jejího názoru by mohlo dojít ke snížení zátěže spojené s klinickými hodnoceními a ke zlepšení rozsahu a zvýšení frekvence monitorování. Upřesnila, že digitálně lze při RS měřit kognici, motorickou funkci rukou, vokalizaci, zrak, chůzi a rovnováhu, aktivitu a družnost.

Implementace digitálního monitoringu do praxe nicméně samozřejmě přináší otázky, na něž je potřeba najít odpovědi: jaké zjištěné změny by měly vést k okamžitému switchování léčby, jaké by byly požadavky na nemocné s RS a jaké na neurologa, jak by měl neurolog přijímat a analyzovat data, zda by bylo možné tuto technologii „předepsat“, jak často a jak dlouho by mělo digitální monitorování probíhat a zda jsou pacienti na digitální

monitorování připraveni. Dr. Ohová v této souvislosti upozornila na práci, která potvrdila, že ačkoli denní používání smartphonu je obvyklé, jeho použití specificky u RS zřídkavé, přičemž mezi faktory, které predikují, zda pacient bude chtít použít aplikaci pro smartphone související s RS, vedou očekávaná výkonnost a vliv sociálního okolí (Apilinário-Hagen A et al., JMR Form Res 2018). A dodala, že je potřeba vidět potenciální benefity, které digitální monitorování nabízí pacientům (např. lepší přístup k informacím a ke službám, lepší adherenci k léčbě i výsledky, užší dialog pacienta s lékařem, posílení postavení pacienta), ale také vidět a překonat překážky zavádění digitálního monitorování do praxe – mezi nimi jmenovala validaci v porovnání s existujícími nástroji, definování prahových hodnot pro zhoršení a vymezení lhůty pro posouzení. Do budoucna je podle ní potřeba vytvořit pokyny jak nahrávat, třídit, analyzovat a hlásit digitální data, takovou infrastrukturu, aby vyhovovala obrovskému objemu nových typů dat, zajistit ochranu údajů o pacientovi a doložit ekvivalenci tradičních a digitálních cílových ukazatelů. „Implementace digitálního monitorování povede k časnějšímu odhalení progrese onemocnění, a tím k rychlejším a vhodnějším rozhodnutím o léčbě, a následně ke snížení zátěže způsobené disabilitou.

Digitální monitorování posiluje jak schopnost pacientů s RS, tak jejich lékařů přesně identifikovat změny a přispívá k tomu, aby léčba tohoto onemocnění byla účinnější,“ uzavřela Dr. Ohová.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 5/2019 2 3

ECTRIMS 2019

Foto: Terapie

Časné nasazení vysoce účinné léčby zpomaluje progresi RS Roztroušená skleróza je progresivním onemocněním od začátku, bez ohledu způsob, jakým se manifestuje

Dnes se má za to, že relabující a progresivní forma roztroušené sklerózy (RRS, PRS) netvoří oddělené fenotypy, ale do jisté míry se překrývají a že progrese se v průběhu RS objevuje velmi záhy. Vědecké důkazy podporující hypotézu, že RS je kontinuum, představovaly významné téma kongresu ECTRIMS 2018 a byly zmíněny i letos. „Roztroušená skleróza je progresivní onemocnění od začátku, bez ohledu na to, jak se manifestuje,“ prohlásil emeritní profesor Jerry Wolinsky z University of Texas Health Science Center v Houstonu, USA. Upozornil přitom, že řídicím faktorem relapsů i progrese je zánět. Léčebné zacílení chronických zánětlivých lézí proto může být cestou, jak progresi onemocnění zpomalit.

V rámci posterové sekce loňského kongresu ECTRIMS byla prezentována studie Kappose a kol., která prokázala, že i u pacientů s RRS k progresi dochází nezávisle na relapsech. Ve studii byl použit kompozitní endpoint progrese, který zahrnoval zhoršování EDSS, T25FW a 9HPT v čase.

Kompozitní endpointy podle prof. Wolinského mohou zlepšit záchyt progrese.

Konkrétně jmenoval NEP (stav bez důkazu progrese, z angl. no evidence of progression; zahrnuje souběžně neprokázání progrese podle EDSS, ≥ 20% progrese podle 9HPT a ≥ 20% progrese podle T25FW) a NEPAD (stav bez důkazu progrese nebo aktivity nemoci, z angl. no evidence of progression or active disease; zahrnuje souběžně NEP, nezaznamenání definovaných relapsů a neprokázání aktivity onemocnění na základě MRI mozku).

Ukazuje se, že v praxi mnohdy není progrese RS detekována. Např. MS-EPIC Team z University of California v San Francisku, USA, uvádí, že data skutečně naznačují, že progrese se objevuje dříve, než je klinicky rozpoznána pacientem nebo lékařem. „Je možné, že ztráta funkce v čase je tak postupná, že není zaznamenána pacientem nebo lékařem,“ citoval ze stanoviska MS-EPIC Team prof. Wolinsky (Cree B. A. C. et al., Ann Neurol 2019).

Je tedy možné, že MRI při jejích dnešních parametrech progrese RS uniká?

Prof. Wolinsky upozornil, že existují důkazy o diskrepanci mezi léčebným efektem na léze a léčebným efektem z hledis-

Mechanismy onemocnění podporují časnou vysoce účinnou léčbu.

Demonstruje prof. Frederik Piehl z Karolinska Institutet.

ka progrese onemocnění. Použil přitom zjištění z publikované studie, v níž léčebný efekt na T2 aktivní léze nesouhlasil s léčebným efektem z hlediska progrese disability (Sormani M. P. et al., Ann Neurol 2014).

Za prokázané se má, že aktivitu a progresi onemocnění při RS řídí akutní a chronické zánětlivé procesy. Chronický zánět se přitom objevuje již záhy a postupem času se zvětšuje a s ním i sekundární neurodegenerace. Prof. Wolinsky doplnil, že u RRS i PRS jsou přítomny některé markery chronického zánětu a progrese, například mikrogliální aktivace pozorovaná metodou TSPO PET demonstruje chronickou aktivitu v normálně vypadající bílé hmotě (z angl. NAWM). Leptomeningeální zánět koreluje s klinickou progresí a kortikální demyelinizací a atrofií

a je přítomen u RRS i PRS. Jemnou patologii šedé hmoty lze vidět jako léze při 8 T – kortikální léze korelují s klinickou progresí a mohou být podle slov prof. Wolinského snadno pominuty, a to rovněž u RRS i PRS. Paradigma léčby se mění Nedetekovaná subklinická progrese může být důvodem limitovaných výsledků léčby zaměřené na krátkodobou aktivitu onemocnění. Podle prof. Frederika Piehla z Karolinska Institutet ve Stockholmu, Švédsko, se může odrazit při switchování terapie, způsobit minutí terapeutického „okna příležitosti“ a vyústit v suboptimální dlouhodobé výsledky pacientů. Riziko progrese při zaměření se na krátkodobou aktivitu nemoci demonstroval na příkladu své 35leté pacientky: žena během pěti

24

Terapie 5/2019

ECTRIMS 2019

„Časnější nasazení účinnější léčby ospravedlňují mechanismy onemocnění ústící v aktivaci zánětu.

To dále podporuje potřebu změnit paradigma léčby a zaměřit se na dlouhodobé výsledky.“ Prof. Frederik Piehl, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

let (v letech 2013–2018) neměla zjištěny žádné nové léze, ale došlo u ní ke zvýšení skóre EDSS ze 3,0 na 4,0 a ke zvětšení subjektivně pociťované únavy, a tudíž ke zhoršení kvality života.

Názor, že i pacientům s RRS by měla být časně nasazena vysoce účinná terapie, tj. monoklonální protilátka, podporují důkazy z klinických studií (ať už se jedná o klinická hodnocení fáze III s okrelizumabem nebo alemtuzumabem, případně o observační hodnocení s natalizumabem), ale i z praxe. V reálném světě se podle slov prof. Piehla ukazuje, že časné nasazení vysoce účinné terapie zpomaluje progresi disability v porovnání s eskalační léčbou: ze závěrů publikované práce vyplývá, že u 60 % pacientů při eskalačním přístupu dochází před eskalací k akumulaci disability (Harding K. et al., JAMA Neurology 2019). Důkazy z reálného světa podporují myšlenku podávat u RRS vysoce účinnou terapii dokonce v 1. linii, neboť při časnějším zahájení účinnější léčby je z dlouhodobého hlediska u RRS nižší riziko konverze do sekundárně progresivní RS (Brown J. W. L. et al., JAMA 2019). Časnější nasazení účinnější léčby slovy prof. Piehla ospravedlňují mechanismy onemocnění ústící v aktivaci zánětu. Patří mezi ně aktivace mikroglií a tvorba ektopických lymfoidních agregátů, které udržují autoreaktivní odezvy v těsné blízkosti cílové tkáně. „To dále podporuje potřebu změnit paradigma léčby a zaměřit se na dlouhodobé výsledky,“ uvedl prof. Piehl.

Nové biomarkery jsou podle něj schopny identifikovat pacienty v riziku progrese onemocnění. Vyzdvihl přitom význam hladiny lehkých řetězců neurofilament (z angl. NfL) v mozkomíšním moku a v séru. NfL je marker neuroaxonálního poškození, neuroaxonální degenerace je nejdůležitější neuropatologickou determinantou disability a omezení permanentní akumulace disability je u RS nejdůležitějším cílem. Jak uvedl prof. Piehl, podle publikovaných prací množství NfL v séru koreluje s mozkovou atrofií a zvyšuje riziko disability. Dále se ukazuje, že koreluje i s odpovědí na léčbu, což se přidává k jeho potenciální hodnotě citlivého a klinicky významného biomarkeru progrese a poškození koncových orgánů

při RS. Účinná léčba dokáže u pacientů s RRS a primárně progresivní RS (PPRS) koncentrace NfL v krvi snížit, jak prokázaly studie OPERA I a ORATORIO s okrelizumabem. „Časná vysoce účinná léčba tedy může zpomalit progresi a zlepšit dlouhodobé výsledky,“ shrnul prof. Piehl na závěr svého vystoupení.

Zachování pacientovy funkce je klíčovým cílem terapie Strategie podávání vysoce účinné chorobu modifikující terapie (z angl. DMT) v 1. linii je nicméně v praxi stále minoritní. Dr. Robert Bermel z Cleveland Clinic, USA, uvedl data z programu MS PATHS, podle nichž se v letech 2009–2018 zvýšilo používání tohoto léčebného přístupu u dosud neléčených pacientů z 9,5 % na 32,3 %. „Každému pacientovi s roztroušenou sklerózou přitom tikají hodiny,“ zdůraznil Dr. Bermel. Upozornil, že každé zvýšení skóre EDSS může ústit ve ztrátu funkčnosti a snížení kvality života, což doložila např. evropská studie zátěže způsobené RS, jíž se zúčastnilo 15 429 pacientů s tímto onemocněním.

Při rozhodování o léčbě doporučil pro co největší benefit každého jednotlivého pacienta spojovat vědecké poznatky a zkušenosti z praxe. Tedy poznatky o mechanismech nemoci, data z randomizovaných a kontrolovaných studií, důkazy z observačních studií provedených v reálné praxi, individuální preference neurologa a pacienta. Jako důkaz prospěšnosti časného podání vysoce účinné léčby pacientům s RRS Dr. Bermel uvedl poolovaná data ze studií OPERA I a II s okrelizumabem.

Podle konsenzu ECTRIMS/EAN 2017 o léčbě pacientů s RS by vysoce účinnou terapii měli dostat nemocní se špatnou prognózou. „Při aktivní RRS bude volba DMT, v diskusi s pacientem, záviset na: charakteristikách a komorbiditách pacientů, aktivitě/závažnosti onemocnění, bezpečnostním profilu léků a také dostupnosti léčiv,“ citoval Dr. Bermel z evropského konsenzu z roku 2017.

Doplnil nicméně, že byly koncipovány studie DELIVER-MS a TREAT-MS, které mají za cíl více objasnit léčebné přístupy

a zjistit, zda časně zahájená vysoce účinná DMT zlepšuje prognózu pacientů s relaps-remitentní RS. Studie DELIVER-MS probíhá ve Velké Británii a USA, studie TREAT-MS v USA. Zkušenosti z jeho pracoviště, jimiž navázal, podporují myšlenku časného podání účinné léčby i pacientům s RRS. Jak popsal, v Cleveland Clinic probíhá prospektivní longitudinální hodnocení, v jehož rámci je 748 pacientů s RS léčeno okrelizumabem, přičemž u 272 z těchto osob už jsou k dispozici data z 6měsíčního follow-upu. V souboru je 76 % pacientů s RRS a 24 % s PPRS. „Naši pacienti jsou starší, mají roztroušenou sklerózu déle a mají menší aktivitu onemocnění oproti pacientům ve studiích,“ upřesnil Dr. Bermel. Aspoň jednu vysoce účinnou léčbu před okrelizumabem dostalo 5 % pacientů s RRS a 22 % pacientů s PPRS, aspoň tři varianty léčby podstoupilo před nasazením okrelizumabu 56 % nemocných s RRS a 33 % nemocných na PPRS. Primárními ukazateli jsou doba do prvního relapsu a doba do kombinované události relapsu, nové R2 léze nebo nové Gd+ léze. „Podle našich zkušeností je okrelizumab dobře tolerovaný – frekvence nežádoucích účinků je nižší než v klinických studiích OPERA I a II a ORATORIO,“ podělil se o své zkušenosti. Podle jeho slov se jedná o efektivní léčbu pro pacienty s RS. Během zmíněného 6měsíčního follow-upu bylo 10 z 272 pacientů (3,7 %) léčeno pro klinický relaps, přičemž u šesti potvrdilo relaps MRI nebo vyšetření a většina pozorovaných relapsů se objevila během prvních tří měsíců po zahájení léčby okrelizumabem. „Okrelizumab prodlužuje dobu do okamžiku, kdy je nutné použít invalidní vozík,“ zakončil své sdělení s odkazem na údaje ze studie ORATORIO OLE Dr. Bermel.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 5/2019 2 5

PORADNA Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

VZP Point neslouží pouze k odesílání dávek výkonů a faktur. Využíváte všech jeho předností?

Elektronický portál VZP neslouží pouze k odesílání dávek výkonů a faktur, případně pro stahování sestav z VZP ČR. Velice zajímavou předností VZP Pointu je ověřování v registrech. Poskytovatel má přitom k dispozici několik možností, na základě kterých může prověřit platnost pojištění.

Jak ověřit, že je mé odeslané podání v pořádku?

Po odeslání je vždy nutné si podání zkontrolovat, zda je skutečně doručeno do Pojišťovny a případně s jakým výsledkem je podání zpracováno (Stáhnout výsledek). V odeslaných podáních naleznete všechna podání, která byla na VZP Pointu realizována. Pomocí barevného označení konkrétního podání na první pohled zjistíte, v jakém stavu se nachází. Označení zeleným pruhem znamená, že podání bylo

rekapitulaci nároků na kapitační platbu, atd.) a dopisů (dopisy o úhradě a regulaci s přílohami, dopis se sdělením referenčních hodnot, dopisy k vyúčtování atd.) ze strany VZP ČR je určena Schránka. Informace o nových / nepřečtených zprávách je zobrazena bílou číslicí v červeném kruhu v pravém horním rohu obálky, která se nachází v horní liště vedle údajů o uživateli.

Kliknutím na obálku si zobrazíte prvních několik zpráv ve Schránce a informaci o počtu nepřečtených zpráv. Pro zobrazení zpráv klikněte na příslušné odkazy: „Máte dalších X ­nepřečtených zpráv“ nebo „Zobrazit všechny zprávy“.

Při zobrazení zprávy nebo stáhnutí přílohy je zpráva automaticky označena jako přečtená. Již přečtenou zprávu si můžete označit znovu jako nepřečtenou a příště se k ní snadno vrátit.

Dalibor Benych, specialista úhrad zdravotní péče, RP Plzeň odesláno v naprostém pořádku. U žlutě označených podání je již nutná kontrola úplnosti podání, protože ne vše bylo v pořádku odesláno. Červeně označená podání jsou z pohledu zpracování odmítnuta a vždy u nich naleznete poznámku o konkrétní chybě, která u daného podání nastala.

Kde zjistím, jak dopadlo zpracování dávek, případně že mi Pojišťovna něco sděluje?

Pro doručování abonovaných sestav (sestavy protokol o zpracování dávek, protokol o uznaných a odmítnutých registracích,

Jak získám informace o nových zprávách, které mi VZP posílá do schránky?

V nastavení vašeho účtu si zapněte Nastavení denního přehledu. Jedná se o upozornění na nově příchozí zprávy do Schránky ve formě e-mailové zprávy zaslané na adresu účtu. Upozornění je souhrnné za 24 hodin a je doručováno během brzkých ranních hodin. Nemusíte se tedy obávat zahlcování ­e -mailové schránky upozorněními na každou jednotlivou zprávu. Vždy chodí celkový přehled zpráv za předchozí den.

Nastavení vašich identifikačních a přístupových údajů, včetně obnovy certifikátu nebo volby možnosti přihlašování se ­heslem, snadno zrealizujete v Nastavení profilu ­uživatele.

Komerční prezentace

První je ověření dle čísla pojištěnce, druhá pak ověření dle jména a data narození. Vybraná úloha ověří platnost pojištění. U osob s platným pojištěním zobrazí číslo pojištěnce, druh pojištění (veřejné zdravotní / mezistátní smlouvy) a registrující zdravotní pojišťovnu. Úloha komunikuje s Centrálním registrem pojištěnců a zobrazuje výsledky i pro pojištěnce zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven.

Dalšími možnostmi, které ověřování v registrech na VZP Pointu nabízí, jsou ověření platnosti průkazu VZP ČR, ověření platnosti smlouvy poskytovatele zdravotních služeb, vyhledávání poskytovatelů podle řetězce znaků nebo vyhledání platnosti registrace pojištěnce ke kapitaci.

Přímo z VZP Pointu si můžete stáhnout číselníky (včetně jejich předchozích verzí), dokumenty (metodiky), programy (VZP Kontrol) nebo soubor platných IČP. Registrující subjekty mají možnost získat seznam svých registrovaných pojištěnců. Pro zaslání jakéhokoliv požadavku nebo informace do VZP ČR lze využít úlohu Obecné podání.

V bloku Informace a aktuality jsou k dispozici aktuální upozornění související s VZP Pointem.

26

Terapie 5/2019

ESMO Congress 2019

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

27. září – 1. října 2019

kongresové centrum Fira Gran Via, Barcelona, Španělsko

European Society for Medical Oncology

www.esmo.org

Výroční kongres ESMO hostila poprvé Barcelona Onkologové pokračují v úsilí převést vědu do lepších výsledků péče o pacienty s Evropskou asociací pro výzkum rakoviny (EACR) od 27. září do 1. října v kongresovém centru Fira Gran Via v Barceloně.

Do Španělska se v krátké době vrátil potřetí. V letech 2014 a 2017 jej pořádal Madrid, pro letošní rok byla historicky poprvé vybrána katalánská metropole. Do města Gaudího se na konci září sjelo z celého světa přes 22 000 osob zainteresovaných v onkologii – zdravotníků, výzkumníků, obhájců pacientů, novinářů a zástupců farmaceutického průmyslu. Z přílivu poznatků, informací a novinek, které během kongresu zazněly, nyní vybíráme aspoň nepatrný zlomek.

Krevní test namísto biopsie pro více pacientů s Ca plic Nová data ze studie BFAST předložená během ESMO 2019 ukázala, že tekutá biopsie

může být úspěšně použita pro identifikaci mutací DNA v buňkách pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic (z angl.

NSCLC) a určení, jaká z variant cílené léčby je vhodná právě pro ně. Většímu počtu pacientů s pokročilým NSCLC by tudíž mohl být brzy nabídnut krevní test namísto odběru vzorku nádoru. „Jednou z největších nedávných změn v léčbě NSCLC byla naše schopnost identifikovat zacílitelné genetické mutace, které řídí průběh nemoci, ale je velkou výzvou, jak získat vzorek nádoru vhodný pro analýzu. Ukázali jsme, že tekutá biopsie by u pacientů s NSCLC mohla být použita k detekci řídicí mutace ALK. Tito pacienti reagovali na cílené terapie přinejmenším stejně dobře jako v předchozích studiích s použitím obvyklých bioptických technik,“ vysvětlil autor studie Dr. Shirish Gadgeel z Rogel Cancer Center při University of Michigan, USA. Výsledky okomentoval prof. Alberto Bardelli z Università degli Studi di Torino, Itálie: „Přestavbu v genu ALK popsanou ve studii BFAST je obvykle obtížné odhalit. Čili je významným pokrokem, pokud se ukázalo, že může být detekována v krvi a sloužit k vedení léčby inhibitory ALK, která je, jak bylo prokázáno, účinná u pacientů s touto mutací.“ Doplnil, že ačkoli technologie využívající tekutou biopsii je v současnosti poměrně drahá, její používání v širším měřítku cenu pravděpodobně sníží, takže testování se stane dostupnější i pro každodenní praxi.

První zpráva o individualizaci léčby Ca hlavy a krku podle geriatrické evaluace Podle prof. Joela Guigaye z Centre Antoine Lacassagne, Université Côte d’Azur v Nice, Francie, je primární výzvou v léčbě

Foto: Terapie

Velké lékařské kongresy mívají velké cíle.

Nejde „jen“ o získávání nových informací, možnost debat a diskusí na velkých odborných fórech a obrovský prostor pro sdílení zkušeností, jaký menší odborné akce zkrátka nemohou nabídnout. Obvykle k tomu všemu mají i určitou „přidanou hodnotu“, poslání, které je deklarováno ve formě velkých poselství směrem k pacientům i ke kolegům. V onkologii je takovým mottem už pravidelně snaha co nejlépe přenést vědecké poznatky do praxe, a tím zlepšit péči o pacienty s rakovinou. To je totiž nyní v onkologii to nejdůležitější. Moderní medicína dosahuje v tomto oboru významných pokroků, a tak je stěžejní, aby se povzbudivé výsledky z klinických studií úspěšně přenášely do reálného světa.

Stejné motto tudíž měl i letošní kongres ESMO, který probíhal ve spolupráci

Terapie 5/2019 27

ESMO Congress 2019

Mezi vzrušující informace patřila i zpráva, že profilování DNA by mohlo být klíčem k léčbě nádorů neznámého primárního původu. Přinesli jsme vám ji v rámci on-line reportáže přímo z místa konání kongresu ESMO 2019 na facebookových stránkách časopisu Terapie (viz https://www.facebook.com/Terapie.digital/posts/2284707401793727?__tn__=K-R nebo QR kód). Vrátit se k ní nyní můžete i v pokračování tohoto článku na našich webových stránkách (www.terapie.digital nebo QR kód).

pacientů ve věku 70 let a starších se spinocelulárním karcinomem hlavy a krku (z angl. HNSCC) maximalizace přínosu léčby v poměru ku riziku a management symptomů souvisejících s nádorem. Proto s kolegy ze skupiny GERICO-GORTEC vytvořil velký prospektivní klinický program ELAN, jehož cílem je zlepšit péči o starší pacienty s HNSCC pomocí upraveného geriatrické hodnocení (z angl. „fit“/„unfit“), které je možné použít v každodenní praxi.

Celkem 160 pacientů ve věku 70 let a starších s rekurentním nebo metastazujícím HNSCC byli zahrnuti do studie ELAN-ONCOVAL a tam klasifikováni jako „fit“ nebo „unfit“ podle ELAN geriatrické evaluace (EGE). „Fit“ pacienti (n = 78) byli zapsáni do dvoustupňové studie fáze II ELAN-FIT a „unfit“ pacienti mohli vstoupit do studie fáze III ELAN-UNFIT. V ELAN-FIT nemocní podstupovali léčbu kombinací cetuximab + karboplatina + 5-fluorouracil (režim EXTREME). Primárním parametrem účinnosti byla míra objektivní odpovědi (ORR) po 12 týdnech a bezpečnost.

V ELAN-UNFIT pacienti podstoupili randomizaci a dostávali buď cetuximab 500 mg/m² jednou za dva týdny, nebo jednou týdně methotrexát v dávce 40 mg/m².

Primárním cílovým ukazatelem bylo přežití bez selhání (z angl. FFS), definovaného jako progrese onemocnění, přerušení léčby, úmrtí nebo ztráta ≥ 2 bodů na škále Activities in Daily Living.

Ukázalo se, že pacienti ve věku 70 let a starší s HNSCC klasifikovaní jako „fit“ byli schopni podstoupit přísný léčebný režim a profitovali z něj obdobně jako mladší pacienti. „Unfit“ pacienti s HNSCC měli ze systémové léčby cetuximabem nebo methotrexátem menší prospěch a ti s horším výkonnostním stavem ECOG (z angl.

ECOG PS) nevykazovali žádný profit ze systémové terapie.

Metabolity střevní mikrobioty mohou změnit aktivitu imunoterapie antiCTLA4 Podle zjištění z francouzské studie může být účinnost imunoterapie u onkologických pacientů ohrožena určitou skladbou střevní mikrobioty. Přímý účinek na buňky imunitního systému mají zejména mastné kyseliny s krátkým řetězcem (z angl. SCFA), které jsou hlavními metabolity střevní mikroflóry a tvoří se v tlustém střevě při bakteriální fermentaci vlákniny.

Výzkum na toto téma provedli Clélia C. Coutzacová z Gustave Roussy In-

stitute ve Villejuifu, Francie, a kol. Do prospektivní studie zařadili 50 pacientů s metastazujícím melanomem, kteří byli léčeni ipilimumabem, což je imunoterapie a ­ ntiCTLA-4. Hodnoceno bylo složení fekální mikrobioty pacientů za použití 16S metagenomické analýzy a kvantitativní PCR analýzy, a to za účelem detekce Faecalibacterium prausnitzii na začátku studie. Dále byly ve dvou nezávislých kohortách zjišťovány koncentrace acetátu, propionátu a butyrátu ve stolici a vzorky séra, jakož i imunofenotypy lymfocytů v periferní krvi, které byly studovány paralelně. Dále vědci použili myší modely onkologického onemocnění, kde rovněž ověřovali protinádorový účinek antiCTLA4.

Autoři studie došli k závěru, že poznatky z údajů pacientů s melanomem, kteří v této studii dostávali ipilimumab, byly v souladu s daty získanými z antiCTLA4 léčby myší. Dohromady to podle nich naznačuje, že metabolity střevní mikrobioty, včetně SCFA, mohou podporovat profil imunitní tolerance, která omezuje aktivitu antiCTLA4.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz inzerce

11. pražské mezioborové onkologické kolokvium WORLD INTERDISCIPLINARY ONCOLOGISTS MEETING

LÉKAŘI A SESTRY SPOLEČNĚ PROTI ZHOUBNÝM NÁDORŮM

29 9.‒ .‒31 3 . ledn 31 na 2 20 020 2 | Cla ari rio on n Con ongr g es ss Ho ote t l Pr Prag gue u ** * ** Předběžná témata pro 11. ročník kolokvia:

State of the Art | Highlights from the 2020 Gastrointestinal Cancers Symposium, San Francisco | onkogynekologie | indikace imunoterapie napříč solidními nádory | karcinom prsu | novinky v imunoterapii GI | kontroverze v léčbě nádorů GI | nádory genitourinárního traktu | karcinom plic | karcinom hlavy a krku | personifikovaná léčba

Více informací na www.pragueonco.cz

PO OŘA ADATE EL A ORGA ANIZ ZÁT TOR KO OLOKV VIA A We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 778 476 475 e-mail: info@pragueonco.cz / www.pragueonco.cz

DIIAMA ANTO OVÝ PA ARTN NER

28

Terapie 5/2019

Terapie plus Během tiskové konference konané 21. října v IKEM předstoupili před novináře (zprava) prof. Ivan Netuka, prof. Jan Pirk, Ing. Michal Stiborek, Vendula Pizingerová (patronka Nadačního fondu Kapka naděje) a Pavel Los (ředitel společnosti Shell Czech Republic).

nstitut klinické a expe­ rimentální medicíny (IKEM), Praha, jako první v České republice použil postup, který umožní transport bijícího srdce ve fyziologických podmínkách od zemřelého dárce k příjemci. Podle zkušeností ze zahraničí lékaři předpokládají, že by se počet transplantací tohoto orgánu mohl v České republice zvýšit až o 20 %.

Nová technologie umožňuje zásadní zkrácení doby studené ischemie (od vyjmutí orgánu do obnovení oběhu), ex vivo resuscitaci a rekondici dárcovského srdce při syndromu mozkové smrti a ex vivo metabolické posouzení návratu funkce dárcovského orgánu. Při studené ischemii je možná doba transportu maximálně 3–4 hodiny, dojde ke zpomalení metabolických procesů a není možné transplantát monitorovat a zjišťovat jeho aktuální kvalitu.

I

Kontrolovaný transport k pacientovi dovoluje napojení srdce na teplý roztok krve s O2 a zajištění průtoku v bijícím srdci. Lze neustále monitorovat životní funkce (krevní tlak, tepovou frekvenci, průtoky srdcem a věnčitými tepnami, laktát, teplotou a hematokrit), ex vivo kontrolovat parametry a kvalitu srdce před transplantací pacientovi.

Na začátku října čekalo v České republice na nové srdce 83 lidí.

V IKEM se jich ročně transplantuje přes 40, v celé republice pak přes 70.

Srdce začne opět tepat – přístroj simuluje fyziologické prostředí člověka Jeden z pacientů se transplantace dočkal, přestože jeho nové srdce by za normálních okolností bylo pro transplantaci odmítnuto. V jedné z nemocnic Ústeckého kraje lékaři indikovali mladého dárce, jeho srdce ale nebylo metabolicky zcela ideální a bylo za hranicí standardních

medicínských kritérií. To byl důvod, proč se odborníci v IKEM rozhodli poprvé použít novou metodu fyziologického transportu. „Především je nutné poděkovat kolegům z Krajské zdravotní, že jsme právě u nich a s jejich pomocí mohli průlomovou metodu vyzkoušet. Je pro nás významná zejména tím, že se odebrané srdce napojí na přístroj, který simuluje fyziologické prostředí člověka. Srdce začne znovu tepat a my jsme schopni ho dostat do metabolicky optimální kondice a exaktně posoudit jeho použitelnost,“ popsal přednosta Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM prof. MUDr. Ivan Netuka, Ph.D. Ideální podmínky srdce natolik stimulují, že předchozí nevhodné parametry vymizejí a orgán se stává kvalitním. Tak tomu bylo i v tomto případě: za téměř čtyři hodiny, po něž byl orgán napojen na přístroj a převážen do IKEM, se natolik „zotavil“, že mohl být transplantován.

Foto: IKEM

IKEM: poprvé v ČR transport bijícího srdce Nová metoda odběru srdce zvýší pravděpodobnost úspěšné transplantace

Terapie 5/2019 2 9

AKTUALITY

„Pacient, který toto srdce dostal, je ve velmi dobré kondici. Probíhá u něj standardní rekonvalescence a v blízké době bude propuštěn z IKEM domů,“ doplnil prof. Netuka.

Nová metoda pomůže i dětským pacientům Větší naději by mohli dostat nejen dospělí pacienti, ale i děti. „Za posledních 10 let bylo v IKEM transplantováno šest dětí mladších 18 let a pěti dětem byla implantována dlouhodobá srdeční podpora.

A právě i pro takové pacienty by nová metoda odběru mohla být velmi prospěšná, protože by se nového srdíčka dočkali dřív. I když v institutu nemáme dětský program transplantací srdce, úzce spolupracujeme s Dětským kardiocentrem FN v Motole, Praha, vedeme čekací listinu a operujeme některé pacienty z řad teenagerů,“ uvedl prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc., přednosta Kardiocentra IKEM. Pojišťovna bude hradit až 10 odběrů ročně VZP slíbila uhradit osm až deset těchto odběrů ročně. „Pacienti, kteří čekají na transplantaci srdce, získají díky této nové metodě větší šanci, že se pro ně srdce najde. Připravili jsme úhradový mechanismus, který

Ideální podmínky srdce natolik stimulují, že předchozí nevhodné parametry vymizí a orgán se stává kvalitním.

umožní, aby tato metoda byla hrazená a dostupná pro transplantační týmy a české pacienty. Proto doufám, že se v ČR podaří metodu natolik rozvinout, že se doba na čekací listině na transplantaci srdce výrazně zkrátí,“ dodal Ing. David Šmehlík, MHA, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči.

K zavedení nové metody v IKEM přispěl i neveřejný sektor. „Velké

poděkování patří Nadačnímu fondu Kapka naděje a společnosti Shell, které nám přístroj pro transport bijícího srdce pořídily. A pak také Všeobecné zdravotní pojišťovně, se kterou je domluveno, že tuto metodu bude podporovat. Doufáme, že se podobná dohoda podaří i s ostatními pojišťovnami,“ říká Ing. Michal Stiborek, MBA, ředitel IKEM. red

PUBLIC RELATIONS

MEDICA 2019 + COMPAMED 2019 – místo setkání pro celý svět medicíny V termínu 18.–21. 11. 2019 se v německém Düsseldorfu na největším zdravotnickém veletrhu na světě opět setkají vystavovatelé, návštěvníci a zástupci médií z celého světa. Tři čtvrtiny z více než pěti tisíc vystavovatelů tvoří účastníci ze zahraničí.

Jsou očekáváni odborní návštěvníci 150 národností. Podle umístění ve veletržních halách jsou hlavní témata letošního veletrhu následující: elektromedicína/zdravotnická a lékařská technika (přibližně 2500 vystavovatelů), laboratorní technika/diagnostika, fyzioterapie/ortopedická technika, spotřební materiál, informační a komunikační technika, zdravotnický a lékařský mobiliář a v neposlední řadě speciální zařízení jednotek v nemocnicích a ordinacích. Hlavním tématem je i nadále digitalizace.

Kdo chce být připraven na zítřejší výzvy, musí zůstat v obraze, neustále se informovat o novinkách a hledat příležitosti pro hlubší diskuse s odborníky.

A nejlepší možnost nabízí už skoro 50 let právě veletrh MEDICA. Souběžně s veletrhem MEDICA se také v letošním roce uskuteční s téměř 800 vystavovateli v halách 8a + 8b již 28. ročník veletrhu COMPAMED. I tento veletrh je jedním z předních ve svém oboru na světě a je absolutním hotspotem pro komplexní high-tech řešení a servis zdravotnické techniky.

Další informace naleznete na: http://www.medica.de http://www.compamed.de

30

Terapie 5/2019

AKTUALITY

Najdou kmenové buňky uplatnění v léčbě diabetu?

Společný projekt brněnského výzkumného centra FNUSA-ICRC a Mayo Clinic zkoumá především bezpečnost metody. Využitelná by byla zejména u diabetiků 1. typu ytvoření buněčné struktury, která by byla v budoucnu schopna nahradit nefunkční buňky pankreatu a obnovit přirozenou produkci inzulinu u pacientů s diabetem, zejména pak 1. typu, to je předmětem společného výzkumu, na němž spolupracují americká Mayo Clinic, Rochester, USA, a tým z Mezinárodního centra klinického výzkumu Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA-ICRC). Čeští odborníci pod vedením doc. RNDr. Ireny Koutné, Ph.D., připravují indukované pluripotentní kmenové buňky, které následně jejich američtí kolegové z Centra pro regenerativní medicínu Mayo Clinic v procesu řízené diferenciace reprogramují do buněk slinivky břišní. Společný výzkum, jehož pilotní fáze potrvá do konce příštího roku, má především zodpovědět otázky týkající se bezpečnosti reprogramovaných buněk.

V superčistých laboratořích jsou derivovány buňky s pasem „Náš tým má za úkol především vyderivovat indukované pluripotentní kmenové buňky, takzvané hiPSC, a to v klinickém stupni kvality. Bereme buňky například z kůže, krve či tuku dospělého jedince a pomocí speciálních reprogramačních faktorů jsme schopni je uvést do takzvaného pluripotentního kmenového stadia. V ten moment se do značné míry buňky chovají jako embryonální kmenové buňky, a tedy v sobě nesou úžasný potenciál, protože z nich můžeme vytvořit téměř jakoukoli tkáň,“ popsala doc. Koutná.

Podle ní už odborníci zvládli odpovědět na otázky, jak vytvořit indukovanou pluripotentní kmenovou buňku a z ní následně i terminálně diferencovanou buňku. „Co ale ještě není zvládnuté, jsou dva zásadní kroky, které brání klinické aplikaci.

Jedním z nich je, že musíme umět vyrábět indukované pluripotentní buňky v klinické kvalitě. Přece jenom se jedná o reprogramaci a ne vždy se vše povede. Nicméně tento problém

už jsme částečně vyřešili. V superčistých laboratořích, které máme ve FNUSA k dispozici, jsme z hlediska dnešního stupně poznání o tom, jak by se buňky měly a neměly chovat, schopni vyprodukovat takové, které nesou atribut bezpečnosti,“ uvedla doc. Koutná. Pluripotentní kmenové buňky vytvořené v Brně tak dostanou takzvaný pas, tedy doklad s výsledky testů kvality. „Testujeme je na mnoho různých věcí. Od toho, jaký mají karyotyp, po to, jaký nesou potenciál k tvorbě nádorů,“ dodala doc. Koutná.

I proto si podle doc. Ireny Koutné přizvala Mayo Clinic ke spolupráci právě tým z FNUSA-ICRC. „Není to o tom, že by v USA nezvládli pluripotentní kmenové buňky vytvořit. Stálo by je to ale mnohem více peněz, času a úsilí. Tím, že jim budeme dodávat buňky i s pasem, které mohou rovnou použít, se celý proces zkrátí i o dva roky. Pro nás je to naopak zpětná vazba, že dokážeme vyrobit natolik kvalitní buňky, že z nich následně půjde vytvořit tkáň slinivky,“ podotkla doc. Koutná.

Kulturu slinivky, která produkuje inzulin, už lze vypěstovat Zásadní otázkou, kterou by měla spolupráce s Mayo Clinic zodpovědět, je bezpečnost uměle vytvořené

tkáně pankreatu. „Jedná se o mimotělní manipulaci a my v misce nemáme nástroje, jaké má lidský imunitní systém, který umí do značné míry eliminovat nefunkční či zmutované buňky. Zatímco v těle zdravého člověka se v případě identifikace poškozených buněk spustí kaskáda procesů vedoucích k programované buněčné smrti, u uměle vytvářené buněčné struktury mimo organismus toto nelze očekávat. Bohužel je kumulace nesprávných procesů v buněčných kulturách zcela běžná.

Musíme tedy celý proces domyslet a společně s kolegy z Ameriky striktně regulovat. Budeme bádat nad tím, jak docílit aby v průběhu terminální diferen­ciace nedošlo k nastartování procesů, kvůli nimž se při transferu do těla přestane kultura chovat, jak chceme. Víme, že kulturu slinivky umíme vypěstovat. Umíme dokonce vypěstovat takovou, která produkuje inzulin, napojí se na krevní kapiláry, umí monitorovat vnitřní prostředí. Musíme ale vymyslet, jak zaručit bezpečnost celého procesu,“ objasnila doc. Koutná.

Před mezinárodním týmem také leží otázka, jak pacientům v budoucnu kmenové buňky účinně podat. „Zvažujeme umístění do inertního váčku nebo například vstříknutí do slinivky,“ dodala doc. Koutná.

Foto: FNUSA

V

Terapie 5/2019 31

AKTUALITY

Ta věří, že pokud se podaří tyto otázky vyřešit a do konce příštího roku dosáhnout všech stanovených cílů, mohla by spolupráce pokračovat v podobě klinické studie.

V takovém případě by z ní pak v budoucnosti mohli profitovat i čeští pacienti. „Tato fáze spolupráce by měla skončit testy na zvířatech.

V momentě, kdy budou výsledky takové, v jaké doufáme, bychom rádi požádali o další dotaci na transatlantický výzkum. V rámci něj bychom pak připravovali buňky, které by bylo možné implementovat do člověka,“ upřesnila doc. Koutná.

Zároveň český tým stále pracuje na zdokonalení technik kontroly

kvality. „Intenzivně pracujeme na nových metodách, díky kterým budeme moct deklarovat bezpečnost buněk.

V buněčných terapiích bude bezpečnost ještě dlouho klíčové téma. Ačkoli může buňka na misce vykazovat všechny správné parametry, v těle se může chovat zcela jinak. Máme sice řadu pojistek, aby se například nezačala neadekvátně množit, nicméně je to stále výzkum,“ upozornila doc. Koutná, podle níž v odborné komunitě zavládla na určitou dobu skepse ohledně používání kmenových buněk při léčbě pacientů. „Nicméně zejména v USA na vývoji a použití kmenových buněk nepřestali pracovat, protože regenerace orgá-

nů bez nich prostě nebude možná.

Musíme ještě vyřešit některé otázky, ale doufáme, že znalosti a principy, které získáme nyní při přípravě tkáně slinivky, budou následně přenositelné i na jiné typy tkání,“ uvedla doc. Koutná s tím, že ve FNUSA-ICRC zároveň běží i několik dalších podobných výzkumů. „Docent Hampl pracuje na vývoji tkáně plic, dále s pomocí 3D tisku vytváříme cévy, máme projekt i na vývoj kardiomyocytů či progenitorů nervové tkáně pro léčbu degenerativních onemocnění mozku,“ uzavřela.

Zuzana Pospíšilová

Vznikla Indikační komise pro precizní molekulární onkologii M0Ú představil nejvyšší stupeň personalizace léčby Masarykův onkologický ústav (MOÚ) patří mezi pracoviště s mezinárodní akreditací Organizace evropských onkologických ústavů (OECI).

Ta v roce 2020 zavede do péče o onkologické pacienty nový koncept – precizní onkologii (medicínu). Jedná se o přístup, který umožňuje integrovat na úrovni jednotlivce informace o molekulární klasifikaci nemoci a o molekulárním mechanismu účinku protinádorových léčiv. Histopatologická diagnostika tím získá další rozměr. Díky použití nových nástrojů lze stále lépe realizovat známé heslo „Správný lék správnému pacientovi“. Novináři byli informováni během tiskové konference konané 16. října v Brně.

V září 2019 byl ustanoven multidisciplinární tým Molekulární tumor board (MTB; Indikační komise pro precizní molekulární onkologii), který dokáže aplikovat precizní onkologii u potřebných dospělých onkologických pacientů. Součástí komise jsou klinický onkolog, prezentující onkolog, patolog, klinický genetik, molekulární biolog, farmakolog a radiolog. S pomocí genomické analýzy zahrnující stovky až tisíce genů společně posoudí případy pacientů až do hloubky molekulární charakterizace nádoru a navrhnou nejvhodnější způsob onkologické léčby.

Tým tedy dokáže pacientovi například říci, že by u něj mohl fungo-

vat lék, který se u této nemoci ještě nepoužívá, ale používá se u jiné nemoci. Ředitel MOÚ prof. MUDr. Marek Svoboda, Ph.D., nám sdělil, že nový přístup může pomoci dalším 10–20 % pacientů získat takovou léčbu, která pro ně bude nejefektivnější. Nejčastěji to podle něj bude cílená léčba, ale může to být i typ chemoterapie (CHT) – určitá CHT se může ukázat u daného molekulárního typu nádoru účinnější než jiný typ CHT. „Zhruba 10–20 % pacientů by mohlo mít navíc benefit k tomu, co děláme teď.

U všech pacientů to nejde z toho důvodu, že i kdybychom jejich nádory podrobili sebepodrobnějšímu zkoumání – a zkoumali bychom opravdu několik desítek tisíc genů –, nenajdeme u nich takové změny, pro které máme léčbu, anebo v nich nenajdeme změny vůbec žádné," uvedl prof. Svoboda a dodal, že celou analýzu, včetně vyhodnocení obrovského množství dat, je tým schopen dodat do dvou až tří týdnů.

V první fázi budou řešeni pacienti s nádory neznámého původu a vzácnými nádory, pro které není dostatek informací o účinnosti protinádorové léčby, nebo pacienti s nádory, kde diagnóza založená na molekulární klasifikaci může pomoci určit směr dalšího postupu. V roce 2020 nastane druhá fáze, bude zahájena multicentrická akademická klinická stu-

die PROTARGET. Ta bude otevřená pro předléčené pacienty s nádory vaječníků, dělohy, prsu, tlustého střeva, plic a sarkomy. Během dvou let bude na MTB referováno asi 300 pacientů a předpokládá se, že až u třetiny z nich budou v nádoru nalezeny takové genetické změny, které umožní u daného pacienta zahájit cílenou léčbu a zlepšit jeho prognózu.

Na tiskové konferenci MOÚ byl přítomen pacient se vzácným nádorovým onemocněním, který zahájil léčbu v květnu. Sdělil, že se cítí sice trochu unaven, ale vůbec nemá takové problémy, jaké měl po chemoterapii. Lépe se mu dýchá a celkově se prý cítí dobře. Vedlejší nežádoucí účinky se na něm skoro neprojevily. Jak dále sdělil MUDr. Peter Grell, tento pacient už absolvoval jedno prošetření a jeho nádor se podařilo stabilizovat. Je sice přítomen v těle, ale pacient léčbu výborně snáší a mohl se vrátit do normálního života.

Co se týče konceptu MTB, zařazuje MOÚ mezi elitní evropská onkologická pracoviště a je první v Česku zabývající se léčbou dospělých pa­ cientů. Je také díky docentu J. Štěrbovi jediným v ČR a jedním z mála center v Evropě, které má rovněž zkušenost s léčbou u dětí.

Lucie Barošová, red

32

Terapie 5/2019

AKTUALITY

Prognóza lymfomu se výrazně zlepšila Přispěly moderní moznosti léčby i vznik Kooperativní lymfomové skupiny České republice každý den onemocní pět lidí lymfomem. V četnosti výskytu zhoubných nádorů zaujímá toto onemocnění 5. místo po karcinomech tlustého střeva, plic, prsu a dělohy. V současné době žije na našem území 11 000 lidí, kterým byl v minulosti lymfom diagnostikován. Dobrou zprávou je, že došlo k výraznému zlepšení jejich prognózy. Co za tímto zlepšením stojí, odhalila tisková konference, která se konala 19. září v Praze.

V

Nádorové buňky lymfomu. SEM

ky různých druhů nádorových onemocnění lymfatických uzlin s různou prognózou i způsoby terapie, bylo by neproduktivní, kdyby každá nemocnice měla své vlastní centrum.

Včasný záchyt je klíčový, lymfom ale může být v úvodu asymptomatický Pacienti často přicházejí k lékaři až v pokročilém stadiu lymfomu, což vysvětlil MUDr. David Balada, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové. „Charakteristické je postižení mízních uzlin, které jsou často zvětšené, ale nebolestivé. Nemocný nemusí mít v úvodu žádné příznaky, onemocnění se ukáže například při jiném vyšetření,“ uvedl. Mezi celkové příznaky podle jeho slov patří nejčastěji únava, hubnutí, pocení, horečka bez infekční příčiny, může se také vyskytovat bolest břicha, zhoršené dýchání nebo kašel.

Odhalit lymfom může preventivní prohlídka, běžný rentgenový snímek hrudníku a ultrazvuk břicha.

Spolek Lymfomhelp pomáhá nemocným více než 14 let Přestože je prognóza lymfomu velice příznivá, zjištění této diagnózy představuje nemalou zátěž po fyzické, psychické i sociální stránce.

Oporou pacientů je spolek Lymfom­ help. Spoluzakladatelka Ing. Kateřina Klásková popsala jeho činnost: „Pacienti mohou čerpat informace z našeho webu či informačních příruček, které vydáváme. Nabízíme

jim také edukační setkání, kurzy jógy nebo rekondiční výlety s lidmi se stejným onemocněním. Velmi důležitou oblastí, ve které se v poslední době stále více angažujeme, je také důsledné naplňování práv pacientů a zajištění přístupu nemocných k moderní, efektivní léčbě.“ Spoluzakladatelka spolku Lymfomhelp Ing. Kateřina Klásková na vlastní kůži poznala, jaké to je, být pacientem s lymfomem. Jak uvedla, k založení spolku ji inspirovali lékaři z královéhradecké nemocnice, v jejichž péči se ocitla.

Edukace a psychická podpora jsou nezastupitelné Edukace dodá nemocným nejen potřebné informace, ale dokáže je také psychicky podpořit. Příkladem je unikátní projekt „Naděje pro ostatní nemocné s lymfomy“, který ­vznikl v roce 2019 v Kooperativní lymfomové skupině. Jedná se o knihu, jejímž obsahem jsou příběhy třiceti úspěšně vyléčených pacientů s lymfomem.

Kniha je psychickou podporou pro ty, kteří s lymfomem bojují. Edukační materiál dále představuje například Medikomiks, který se rozrostl o nový díl – Lymfom. „Nejdůležitější je být pozitivní,“ konstatovala Monika Havrdová, edukační sestra z hradecké IV. interní hematologické kliniky. Pozitivní nálada podpoří činnost imunitního systému, který se lépe vypořádá s nemocí.

Evžena Janovská

Foto: Profimedia, Diagnóza FH, z.s.

Nové terapeutické postupy jsou efektivnější Neuškodí připomenout, že lymfomy dělíme na dvě skupiny – Hodgkinův a nehodgkinský. Hodgkinův lymfom většinou postihuje mladší osoby, kolem 20.–30. roku věku, nehodgkinské lymfomy se častěji vyskytují spíše u starších lidí.

Prognóza lymfomu byla ještě před 40–50 lety velmi špatná, jednalo se o neléčitelné onemocnění. V současnosti je 90–95 % lymfomů léčitelných, přičemž ve většině případů nedochází k relapsu. Nejčastější druhy lymfomů jsou u nadpoloviční většiny pacientů zcela vyléčitelné. Záleží na rozsahu postižení.

Výrazný pokrok ve výsledcích léčby pacientů s lymfomy přinesly biologická léčba i kombinace terapeu­ tických postupů. Cíleně působící léky se zaměřují přímo na zhoubné nádorové buňky lymfatických uzlin, léčba je tak efektivnější i šetrnější vůči organismu.

Ke zlepšení prognózy těchto malignit přispěl také vznik Kooperativní lymfomové skupiny. Jedná se o profesní uskupení odborníků v oblasti diagnostiky a léčby lymfomů. Doc. MUDr. Pavel Klener, Ph.D., z Ústavu patologické fyziologie a 1. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, popsal její činnost slovy: „Cílem skupiny je zajistit koordinovanou, kvalitní péči o nemocné s lymfomy v celé ČR. Součástí práce je i tvorba národních standardů diagnostiky a léčby lymfomů, ale i tvorba vlastních, moderních léčebných postupů.“ Kooperativní lymfomová skupina má svá centra pouze v několika nemocnicích v ČR. Jelikož se nejedná o jedinou nemoc, nýbrž o čtyři desít-

Terapie 5/2019 3 3

AKTUALITY

Každou minutu se narodí jedno dítě s FH Snižování hladiny LDL cholesterolu je vždy bezpečné, upozornila tisková konference ke Světovému dni familiární hypercholesterolemie teroskleróza představuje hlavní příčinu vzniku kardiovaskulárních onemocnění (KVO), na která jenom v České republice umírá ročně kolem 50 000 lidí. Prevence KVO tak spočívá především ve snižování hladiny LDL cholesterolu. Podle nových doporučení Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro aterosklerózu (ESC/EAS) neexistuje žádná dolní hranice koncentrace LDL cholesterolu považovaná při léčbě za nebezpečně nízkou (podrobně informujeme na jiném místě tohoto vydání). Tato zásadní informace samozřejmě nemohla nezaznít 24. září během tiskové konference věnované Světovému dni familiární hypercholesterolemie (FH). „Každý by měl znát hladinu svého cholesterolu, a pokud je zvýšená, měla by být snižována. Prostředky k tomu máme. Primárně cestou režimových opatření, a když to není dostatečné, tak pomocí léků,“ uvedl doc.

MUDr. Tomáš Freiberger, Ph.D., z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno. I v nových guidelines ESC/EAS zůstávají základem statiny, jež se mají podávat v maximální tolerované dávce. V druhé linii je ke statinu přidáván ezetimib.

A pro osoby s velmi vysokým rizikem, u nichž tato léčba selhává, se doporučuje využití inhibitorů PCSK9.

A

Na roli hypercholesterolemie při vzniku infarktu myokardu a v sekundární prevenci po jeho prodělání upozornil prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., vedoucí Laboratoře pro výzkum aterosklerózy Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha. „Pokud je člověku méně než 60 let a nastanou tyto komplikace, většinou k tomu musí být dotyčný kuřák, mít vysoký krevní tlak, případně cukrovku. Pokud má však pacient výrazně zvýšenou hladinu cholesterolu, nemusí trpět ani jedním z těchto neduhů, aby k infarktu došlo. Příkladem takto vysokých hodnot může být hladina celkového cholesterolu nad 8, často i nad 10 mmol/l. Pacientovi je nutné ihned po srdečním infarktu nasadit agresivní léčbu ke snížení cholesterolu,“ vysvětlil.

nění neví a dozví se o něm, až když je postihne infarkt myokardu. „Důležité je tedy zachytit FH včas a včas ji léčit,“ zdůraznil doc. Freiberger. Česká republika patří v detekci i léčbě osob s FH ke světové špičce. Největší podíl na tom má projekt MedPed fungující v ČR už přes 20 let.

Díky této iniciativě se podařilo vybudovat dynamickou síť 65 specializovaných center, která se zaměřují právě na vyhledání a léčbu osob s FH. „V každé rodině je zpravidla několik postižených osob. Díky síti center můžeme po FH účinně pátrat v celých rodinách, v počtu zachycených pacientů s FH na počet obyvatel jsme třetí na světě,“ upřesnil doc. Freiberger.

FH má každý 200. člověk, většina těchto osob o své nemoci neví Familiární hypercholesterolemie je podle nových dat rozšířenější, než si odborníci dosud mysleli. Představuje totiž vůbec nejčastější dědičnou chorobu – má ji každý dvoustý člověk. To znamená, že se každou minutu na světě narodí jedno dítě s touto diagnózou. Její nebezpečí spočívá ve skutečnosti, že vysoká hladina cholesterolu se u těchto jedinců vyskytuje od narození, přičemž většina z nich o svém onemocTýden FH plní osvětové i záchytové poslání.

Týden FH znovu naplnil své poslání Nemocní s familiární hypercholesterolemií mají vlastní pacientskou organizaci Diagnóza FH, z.s. Ta si klade za cíl podporovat pacienty s FH, informovat o FH a motivovat ke zdravému životnímu stylu. Každoročně také u příležitosti Světového dne FH (24. září) pořádá svou největší osvětovou akci – Týden FH. Náplní je měření cholesterolu a edukace v českých firmách a institucích.

Zaměstnanci mají během několika minut možnost zjistit své výsledky a konzultovat je s lékařem. Na místě je vždy přítomna i nutriční terapeutka, připravená se zájemci probrat změnu jejich jídelníčku. Letos se jednalo již o 4. ročník a zájem byl opět mimořádný. „Podařilo se vyšetřit a edukovat více než 550 osob a další měření budou následovat. Čtyři pacienti byli zachyceni s podezřením na FH. Na podrobné vyšetření do specializovaného centra se jich ale objednalo více i s podezřením na jiné závažné dyslipidemie,“ informovala Mgr. Zdeňka Cimická, předsedkyně organizace Diagnóza FH. red

34

Terapie 5/2019

AKTUALITY

Ve FN Brno poprvé použili mechanickou srdeční podporu při zákroku u dospělého pacienta

P

Tři otázky pro… doc. Petra Kalu Další podrobnosti ohledně zákroku poskytl časopisu Terapie doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

s vysokým rizikem,“ uvedl doc. Kala.

Pokračoval, že do koronární tepny byl pacientovi implantován lékový stent a před implantací i po ní byl přesně vyhodnocován rozsah postižení i výsledek intervence pohledem do nitra tepny za pomoci intravaskulárního ultrazvuku.

Jak přesně zákrok s využitím mechanické srdeční podpory probíhal? Na webových stránkách FN Brno uvádíte, že pacient byl při vědomí a komunikovali jste s ním.

Jak tuto nezvyklou situaci prožíval pacient a lékaři?

Ano, to je pravda, pacienta jsme nemuseli uspat a využili jsme zklidnění pomocí analgosedace, která byla vedená anesteziologem. Zvláště pro kolegu kardiochirurga bylo to, že při náročném výkonu je pacient při vědomí a můžeme se s ním do určité míry domluvit, velmi neobvyklé. Pro nás intervenční a neinvazivní kardiology je naopak takto vedené zklidnění běžné a vždy se nejdříve snažíme využít analgosedaci a posoudit její efekt.

Většinou ale používáme analgosedaci při výkonech, které trvají výrazně kratší dobu. V tomto případě byl zákrok poměrně dlouhý, okolo tří hodin, a v jeho průběhu jsme zvažovali i plnou anestezii, ke které jsme však nemuseli přistoupit. Pacientovi jsme celý postup pečlivě vysvětlili, byl při vě-

FN Brno se zaměří na krátkodobé využití mechanických srdečních podpor, které jsou do určité míry schopny nahradit srdce jako pumpy. Spolupracuje s brněnským Centrem kardiovaskulární a transplantační chirurgie, a to z toho důvodu, že spolu s Institutem klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze jde o jediná kardiochirurgická centra, která mohou implantovat mechanické srdeční podpory a mají také transplantační program. Zároveň disponují rozsáhlými zkušenostmi s problematikou a ochotně se o ně dělí. V případech, kdy budou pacienti vyžadovat dlouhodobější srdeční podporu, budou z FN Brno do CKTCH předáni. Celkově je program určen především pro pacienty s infarktem myokardu a s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Zčásti půjde o vysoce rizikové plánované katétrové léčebné výkony a zčásti se bude jednat o pacienty vyžadující urgentní či emergentní zákrok.

Lucie Barošová, red

domí v takovém polospánku, že mohl celý zákrok sledovat, což ne každý chce a ne u každého je to vhodné. I kdybychom ale chtěli, uspořádání přístrojů a technologií je takové, že pacient v zásadě vidí pouze na obrazovku, na které může sledovat intervenční zákrok. A na závěr je potřeba zmínit i to, že podané léky způsobí tzv. krátkodobou amnézii, takže i když s pacientem mluvíme v průběhu výkonu, po jeho ukončení si téměř bez výjimky prakticky nic nepamatuje.

Jaký je stav pacienta s odstupem tří týdnů po operaci?

Pacienta jsme ve velmi dobrém celkovém stavu propustili čtvrtý den po zákroku a další průběh onemocnění je příznivý. Nadále bude sledován svým kardiologem a na naší kardiologické klinice. Vlastní zákrok na koronárních tepnách proběhl výborně. Technicky byl ale poměrně náročný, spojený s implantací čtyř lékových stentů, takže hodně důležité je, aby pacient bral

doporučenou medikaci, která by měla zabránit zhoršení stavu.

Předpokládáte, že do programu bude zahrnuto asi 30 pacientů ročně. Kdy plánujete další operaci s využitím přístroje ECMO? Zatím využíváme krátkodobou mechanickou srdeční podporu u plánovaných katétrových intervenčních výkonů u pacientů, kteří mají velmi vysoké klinické riziko, a to z různých důvodů. Pokud budeme mít vhodného pacienta, další výkon se uskuteční 3. 10. 2019 (pozn. red. – rozhovor byl uskutečněn v září). Osobně se hlavně těším na spuštění tohoto programu u pacientů akutních a emergentních, což už ze své podstaty jsou situace nesrovnatelně náročnější jak pro pacienta s akutními obtížemi, tak pro celou organizaci péče a týmy lékařů a nelékařů. Máme vytvořený tzv. ECMO tým, který je poměrně široký a který se průběžně intenzivně školí a získává zkušenosti.

Lucie Barošová

Foto: www.fnbrno.cz

řístroj pro krátkodobou mechanickou srdeční podporu, tzv. extrakorporální membránovou oxygenaci (ECMO), začala od září využívat Interní kardiologická klinika LF MU a FN Brno ve spolupráci s Centrem kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH). Zvyšuje tím standard péče o své rizikové nebo akutní pacienty. Pracoviště invazivní a intervenční kardiologie tak opět potvrdilo, že patří mezi nejlepší specializovaná česká a světová centra.

První zákrok proběhl 6. září. Jak popsal doc. MUDr. Petr Kala, Ph.D., přednosta Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno, pacientem byl muž ve věku 73 let s rizikovými faktory ICHS. „Pomocí katétrů a koronárních stentů mu byl proveden léčebný zákrok na kmeni levé věnčité tepny. Pacient měl zároveň významně sníženou funkci srdeční pumpy a bez zavedení tzv. preventivního použití mechanické srdeční podpory by byl technicky náročný zákrok spojen

Terapie 5/2019 3 5

AKTUALITY

Národní komise pro kojení zajistí realizaci doporučení WHO „Kdyby kojení ještě neexistovalo, tak ten, kdo by ho dnes vymyslel, by si zasloužil dvojitou Nobelovu cenu – za medicínu a za ekonomiku,“ říká Keith Hanson ze Světové banky ojení je bezpochyby nezastupitelné pro zdravý vývoj dítěte. Rovněž představuje velký přínos pro jeho matku, rodinu i pro celou společnost. Tématem letošního Národního týdne kojení, jenž probíhal od 16. do 22. září, bylo „Posílit rodiče, umožnit kojení“. Vázala se k němu i tisková konference, která se uskutečnila 23. září v prostorách ředitelství Státního zdravotního ústavu (SZÚ). Zúčastnili se jí ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, MHA, náměstkyně ministra zdravotnictví MUDr. Alena Šteflová, Ph.D., MPH, ředitel SZÚ MUDr. Pavel Březovský, MBA, a vedoucí lékařka Národního laktačního centra MUDr. Anna Mydlilová.

K

Je nevyvratitelné, že kojení prospívá zdraví dítěte i matky Význam kojení stručně a výstižně shrnul ředitel SZÚ Pavel Březovský slovy: „Mateřské mléko je tekutina, která je nenahraditelná. Složení mateřského mléka je ideální pro zdravý vývoj dítěte. Žádná jiná potravina nedokáže poskytovat dítěti všechny potřebné živiny ve složení přesně odpovídajícím jeho věku.

WHO doporučuje výlučné kojení po dobu šesti měsíců.“ Význam kojení pro dítě dokazuje rozsáhlá studie, kterou společně provedly SZÚ, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Odborná společnost praktických dětských lékařů. Přestože byla ukončena v roce 2011, její výsledky jsou stále platné. Potvrdila pozitivní vliv kojení na růst dětí a doložila několikanásobně nižší výskyt nadváhy a obezity oproti běžné dětské populaci. Kojení také prokazatelně preventuje alergie, diabetes mellitus 1. i 2. typu, ulcerózní kolitidu, Crohnovu nemoc a další chronická onemocnění.

Velký přínos má i pro zdraví matky. Ženy, které své dítě kojily, mají mimo jiné nižší riziko vzniku osteoporózy, karcinomu prsu i karcinomu vaječníků.

Jak ukázalo reprezentativní šetření ministerstva zdravotnictví a STEM na souboru 1009 žen, které bylo provedeno na přelomu srpna a září 2019, ženy si význam kojení uvědomují – 98 % z nich ho považuje za naprosto důležité.

Uspoří zhruba 100 miliard Kč ročně Kojení šetří nejen peníze matky, ale rovněž představuje nemalé úspory pro společnost. Keith Hanson ze Světové banky vyhodnotil ekonomický přínos kojení následovně: „Kdyby kojení ještě neexistovalo, tak ten, kdo by ho dnes vymyslel, by si zasloužil dvojitou Nobelovu cenu – za medicínu a za ekonomiku.“ Kojení ušetří zhruba 2–3 % HDP, což je 100 miliard Kč ročně. Stejná částka se každým rokem vynakládá na léčbu diabetu mellitu 2. typu, přičemž kojení snižuje riziko vzniku tohoto onemocnění o 35 %. Toto procento se s každým rokem kojení navyšuje o 4–12 %.

MZ chce odstranit nedostatky v péči o kojící ženy po propuštění z porodnice „Podpora kojení je naprosto zásadním tématem pro veřejné zdraví. Naším společným cílem je zajištění kvalitní péče o kojící ženu v porodnici i v návazné péči po propuštění, aby se všem kojícím ženám dostalo podpory a kvalitního poradenství ve všech segmentech zdravotní péče, které přicházejí do styku s kojící ženou,“ sdělil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Ministerstvo zdravotnictví ustanovilo Národní komisi pro kojení, která zajistí realizaci strategii kojení podle zásad WHO Baby Friendly Hospital Initiative. Cílem nově vznikajícího Národního zdravotnického informačního portálu bude poskytování relevantních informací o výživě. Ministerstvo si uvědomuje nedostatky v návazné péči po propuštění kojících matek z nemocnice. Situaci má zlepšit spolupráce s odbornou Společností praktických lékařů pro

děti a dorost, Laktační ligou a dalšími partnery.

Nemalou účast na podpoře kojení má Státní zdravotní ústav. Jeho podpora spočívá především v informování veřejnosti. Velký ohlas získala jeho kampaň spoKOJENÍ, určená pro rodiče nejmladších dětí, která se uskutečnila v roce 2016. Po skončení kampaně byla vytvořena stejnojmenná brožura.

Podpora kojení je součástí celorepublikového projektu Efektivní podpora zdraví osob ohrožených chudobou a sociálním vyloučením, který potrvá až do roku 2022. Tento projekt SZÚ podporuje Evropská unie.

Součástí podpory kojení je řešení problémů žen při kojení v porodnici a po jejich propuštění domů. Zhruba 59 % žen se potýká s problémy při kojení v porodnici a přibližně stejné procento má problémy s kojením i doma. Velký význam má navazující péče po propuštění a kvalitní laktační poradenství.

Nedostatek informací o kojení a jeho technice se objevuje nejen u kojících žen. Používání dudlíků a lahví v porodnici svědčí o nedostatku informací nebo o neochotě zdravotnického personálu dodržovat správnou techniku kojení tak, jak ji představuje 10 kroků k úspěšnému kojení podle WHO. Více informací lze najít na webu www.kojeni. cz/poradcum/10kroku.

Podle vedoucí lékařky Národního laktačního centra MUDr. Anny Mydlilové je na vině také nedostatek laktačních poradkyň. Laktační poradkyně nemusejí být zdravotnice. Informace, jak se stát jednou z nich, je možné najít na stránkách www.kojeni.cz/o-webu/jak-se-stat-laktacnim-poradcem.

Evžena Janovská

36

Terapie 5/2019

AKTUALITY

Pneumokoková infekce ohrožuje zejména seniory V roce 2018 v ČR zemřelo na invazivní pneumokokové onemocnění 84 osob

I

předcházet i chřipce a pneumokokovým infekcím, jak však konstatovala MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí NNB, Praha, i přes tuto možnost počet nemocných neklesá, ale naopak. „Lidé onemocnění podceňují nebo se očkování bojí – to platí pro dospělé, ale i pro rodiče dětí,“ uvedla.

Kulovitá bakterie Streptococcus pneumoniae neboli pneumokok se běžně vyskytuje v ústech a nosohltanu u 20–40 % dětí a 5–10 % dospělých. Při oslabení organismu se pneumokoky mohou šířit do dalších částí těla a vyvolat zde IPO, z nichž MUDr. Roháčová uvedla třeba zánět středouší, pneumonii či meningitidu. Doplnila, že v roce 2018 bylo evidováno 481 případů IPO a 84 osob v souvislosti s IPO zemřelo (včetně jednoho dítěte a čtyř osob mladších 39 let). Obrana podle ní spočívá pouze v šíření osvěty a v očkování zdravotníků i pacientů.

Největší výskyt IPO je pozorován u seniorů. Podle dostupných studií v dospělosti roste riziko pneu-

ŽIVOT 90 opět upozornil, že „pneumokok není pro starý“ Na nebezpečí pneumokokových infekcí i na možnost prevence očkováním upozornil třetí ročník akce „Pneumokok není pro starý“, kterou pořádá ŽIVOT 90. V jejím rámci přímo v pražském sídle organizace ŽIVOT 90 lékaři z Nemocnice Na Bulovce (NNB) 10. října proočkovali proti pneumokokovým nákazám i proti chřipce desítky seniorů. Podporu projektu letos vyjádřila i herečka Carmen Mayerová, která se proti pneumokokům a chřipce rovněž nechala očkovat. „Zůstat zdravý je základním předpokladem pro to, moci si užívat života. Navazujeme proto na dva předchozí ročníky akce ,Pneumokok není pro starý‘, jejímž cílem je upozornit na to, že pneumokoková onemocnění jsou pro seniory velmi nebezpečná, a na to, že existuje účinná prevence v podobě očkování,“ objasnil Mgr. Jan Lorman, ředitel organizace ŽIVOT 90.

MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí NNB, Praha, připomněla, že s rostoucím věkem se schopnost lidského organismu bojovat Carmen Mayerová s infekcemi snižuje, a tudíž i u dosud zdravého seniora může podpořila očkování proti mít infekční nemoc závažný průběh. „Pokud senior zároveň pneumokokovi i osobním trpí i chronickým onemocněním, riziko nákazy se zvyšuje,“ příkladem. zdůraznila.

O svůj motiv nechat se očkovat se podělila Carmen Mayerová: „Zdraví je to nejdůležitější, co máme. Abychom mohli naplno prožít každý den, měli bychom o něj soustavně pečovat, zejména pak s přibývajícími roky. Rizika infekcí neberu na lehkou váhu a věřím, že očkování je dobrým způsobem, jak se proti nim bránit.“ A dodala: „Myslím, že očkování je dodnes často vnímáno jako něco, co se týká jen dětí. Jsem proto ráda, že ŽIVOT 90 upozorňuje na to, že to tak není a že je třeba se chránit i v pokročilejším věku.“

Víte, že... ► V současné době je známo více než 90 sérotypů pneumokokové bakterie. V České republice se na IPO nejčastěji podílejí sérotypy 3 a 19A. ► V zubním plaku pneumokok přežívá až 7 dní. ► V prachu pneumokok vydrží až 3 týdny. ► Pneumokoky lze najít i na skleničkách, kde mohou přežít až 10 dní. ► Asi 5–10 % pneumokokových zánětů plic skončí úmrtím pacienta. ► Při napadení krevního oběhu pneumokokovou infekcí je úmrtnost 25 %. ► Pneumokoková infekce, která postihne pacienty s chřipkou, zvyšuje riziko dalších komplikací i úmrtnost.

Kdo by se měl mít před pneumokokem více na pozoru?

Riziko pneumokokových infekcí je vyšší u následujících skupin osob: ► děti mladší 2 let ► děti navštěvující kolektivní zařízení ► lidé starší 65 let ► osoby žijící v domovech pro seniory a podobných zařízeních ► osoby s chronickým onemocněním ► pacienti s plicním onemocněním (astma, CHOPN) ► kardiaci ► osoby s poruchami funkce ledvin, jater či sleziny ► diabetici ► lidé s poruchami imunity ► pacienti užívající imunosupresiva ► osoby s nádorovým onemocněním ► kuřáci ► osoby nadměrně konzumující alkohol

Foto: XXXXXXXXXX, 1. LF UK

nvazivní pneumokoková onemocnění (IPO) mohou zanechat trvalé následky nebo skončit úmrtím pacienta. Mezi rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost jejich vzniku, patří věk do pěti let, a naopak nad 65 let, přítomnost chronického onemocnění, oslabení imunitního systému, nadměrná konzumace alkoholu a kouření. Nákaza pneumokokem je nicméně preventabilní očkováním. Na nebezpečnost pneumokokových infekcí a význam vakcinace upozornila tisková konference, která se konala 17. září v pražské Nemocnici Na Bulovce (NNB).

Od tak přelomových objevů v oblasti medicíny, jako jsou antibiotika (ATB) či vakcinace, uplynulo už mnoho času a dnes tvoří neodmyslitelnou součást boje proti infekčním nemocem. Přesto výskyt infekcí nadále představuje závažné téma. Roli zde hraje řada faktorů – od zvyšující se rezistence bakterií vůči ATB až po snižující se proočkovanost populace proti onemocněním preventabilním vakcinací. Očkováním lze

Terapie 5/2019 37

AKTUALITY

mokokového onemocnění společně s věkem (u 50–65letých osob je riziko oproti mladším dvojnásobné, u 65–80letých 2,5násobné a u osob ve věku nad 80 let 4,9násobné).

Z důvodu imunosenescence může mít infekční nemoc závažný průběh i u dosud zdravého seniora a další oslabení znamená samozřejmě případná chronická choroba a/nebo její léčba. V této souvislosti je třeba mít na paměti, že zvyšující se počet komorbidit riziko infekce násobí. Podle dat NNB bylo v roce 2018 v populaci osob starších 65 let zjištěno 256 případů IPO a 52 z těchto pacientů zemřelo. V této souvislosti je důležité také uvědomit si trend stárnutí populace, který zdůraznil MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., z NNB a Kliniky infekčních nemocí 2. LF UK a FN Motol, Praha. Jak uvedl, dnes je 25 % Evro-

panů starších 60 let a odhaduje se, že v roce 2040 bude 30–50 % Evropanů starších 65 let.

Vhodnou prevencí je očkování Pneumokokové infekce se objevují během celého roku, k výraznému vzestupu ale dochází během epidemií akutních respiračních onemocnění. Podle údajů NNB až 35 % případů onemocnění chřipkou vede k následné bakteriální infekci, přičemž existuje přímá souvislost mezi chřipkou a pneumokokovými infekcemi – viry chřipky oslabují imunitu, a tím umožňují invazi kolonizujících bakterií. Je důležité pamatovat i na riziko přenosu infekcí v rodině a význam kolektivní imunity, což zdůraznil prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc., přednosta Ústavu epidemiologie LF UK a FN Plzeň.

Základ léčby bakteriálních infekcí včetně pneumokokových tvoří ATB. Některé sérotypy pneumokoků však mohou být vůči ATB léčbě rezistentní, navíc závažné a invazivní pneumokokové infekce mohou mít těžký a velmi rychlý průběh. Očkování proti pneumokokům lze provést v průběhu celého roku, nezávisle na období chřipkových epidemií.

Je ale také možné nechat se očkovat proti oběma onemocněním současně. U dospělých se vakcína proti pneumokokovým infekcím aplikuje v jedné dávce, nutnost přeočkování nebyla stanovena. Pro osoby ve věku nad pět let je očkování proti pneumokokovým infekcím i chřipce plně hrazeno ze zdravotního pojištění. red

3D technologie pomáhá ve výuce na 1. LF UK odelování za pomoci počítačové 3D grafiky a výroba tisků jednotlivých o ­ rgánů či 3D zubních pro­téz, i to dnes lze využívat při studiu medicíny na 1. LF UK, Praha, konkrétně v Anatomickém ústavu, na Radiologické, Stomatologické a I. chirurgické klinice, v Ústavu biofyziky a informatiky a v Centru pokročilého preklinického zobrazování. Nejstarší česká lékařská fakulta tak následuje trend renomovaných zahraničních medicínských vysokých škol a špičkových zahraničních pracovišť, jako je například radiologické oddělení americké Mayo Clinic. „Trojrozměrné modely slouží chirurgům pro lepší znázornění prostorových vztahů a měřítek při plánování operací, pacientům pro lepší vysvětlení souvislostí připravovaného výkonu a informovaný souhlas, studentům anatomie zase pomáhají při výuce,“ vysvětlil odborný asistent Ústavu biofyziky a informatiky 1. LF UK RNDr. Čestmír Štuka, Ph.D. Na I. chirurgické klinice 1. LF UK vzniká pilotní projekt vizualizace komplexních a komplikovaných zlomenin os scaphoideum a calcaneus. „Jedná se o vysoce specializovanou problematiku. Pokud pacient přichází s úrazem na naši ambulanci, k diagnostice zlomeniny je krom prostého RTG nutné i CT zobrazení, provádíme 3D CT rekonstrukci. V rámci před­ operačního plánování je nyní možné

M

zhotovit na 3D tiskárně model, který umožní precizní plánování repozice jednotlivých úlomků a umístění osteosyntetického materiálu,“ vysvětlil chirurg MUDr. Kristian Chrz z daného pracoviště s tím, že 3D modelování má v těchto případech velký význam i pro studenty medicíny.

Také moderní stomatologie se stále více posouvá k digitalizované formě léčby. Digitální otisky zubů, tzv. skeny před protetickou rehabilitací chrupu, jsou již běžnou denní realitou zubních praxí. „Frézování pomocí softwaru CAD/CAM nebo 3D tisk zubních protéz představují jednoznačný trend, který staré otiskování nahradí. Výroba zubních protéz na sádrových modelech se tak stává postupně historií,“ říká přednosta stomatologické kliniky prof. MUDr. René Foltán, Ph.D. Při současné výuce studentů zde využívají 3D tiskárny mj. i k fyzickému tisku modelů vrozených vad nebo traumat obličejového skeletu. „Můžeme tak studentům velmi didakticky vysvětlit tuto anatomicky komplikovanou problematiku. Na výukových sálech a při výuce propedeutiky zubního lékařství využíváme také intraorální skener, který slouží hlavně ke kontrole kvality preparace zubních tkání. V budoucnosti počítáme jednoznačně s rozšířením výuky v této oblasti a zavedením předmětu digitální stomatologie,“ doplňuje prof. Foltán. red

Od 3D zobrazení přes model až po vytištěnou kost

Splinty (akrylátové dlahy) pro ortognátní (čelistní) operace, jak opouštějí 3D tiskárnu.

38

Terapie 5/2019

ROZHOVOR

Organismus seniora ve věku nad 60 let musíme považovat za imunitně oslabený, a to i u zdravého člověka éto a s ním spojené prázdniny sice skončily, ale cestovatelům ještě hrana neodzvonila. Čekají je totiž exotické lokality, které jsou během letních veder jen pro otrlé a podzimní teploty je dělají přístupnějšími většímu množství cestovatelů. V rozhovoru s doc. MUDr. Rastislavem Maďarem, Ph.D., MBA, FRCPS, vedoucím Ústavu epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU, jsme se zaměřili na možná rizika, která na cestovatele, a to nejen ty vyššího věku, číhají.

L

Jakými nemocemi se nejčastěji cestovatel v exotických lokalitách nakazí?

Onemocníte-li v exotické cizině, velmi často skončíte jen s popisem symptomů, místní zdravotnické zařízení nepátrá po příčině a snaží se pouze akutně vyřešit váš zdravotní problém. Pokud obtíže pacienta nepřetrvávají i po návratu domů, kdy se mu můžeme věnovat v rámci naší zdravotní péče, udělat vlastní diagnostiku, příčinu jako takovou často nepoznáme. Z různých studií pouze dedukujeme, zda se jed-

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FRCPS

ná o patogeny často přítomné i na území ČR (za střevní potíže například nezřídka může Campylobacter nebo salmonela), anebo o vysoce specifické exotické agens, které se v ČR buď nevyskytují vůbec, nebo jen v malé míře. ­Jmenoval bych třeba původce ­cholery.

Cestují často i senioři. Jaká zdravotní rizika hrozí právě jim?

Organismus seniora nad 60 let věku musíme považovat za imunitně oslabený, a to i u zdravého člověka, který neužívá žádné léky a netrpí chronickou nemocí. To znamená, že by se měl snažit co nejvíce omezit expozici infekčním patogenům, protože schopnost jeho organismu vyrovnat se s expozicí patogenu je daleko nižší, než byla před deseti lety. Měl by si hlídat zejména hlavní zdravotní rizika: chránit se před bodavým hmyzem, který je původcem velkého množství nákaz, měl by dbát také na prevenci respiračních nákaz, měl by zvážit očkování proti pneumokokům, případně proti meningokokům, očkovat se sezonně proti chřipce. Tyto možnosti se velmi podceňují.

Dále hrozí nákazy, které označujeme jako fekálně-orální, přenosné vodou, jídlem, rukama, mezi něž

patří virová hepatitida A nebo břišní tyfus. Tato rizika se týkají všech, u seniorů ovšem může být závažnější průběh nebo infekční nákaza zhorší jejich již existující chronickou diagnózu. Často jde o diabetes nebo vysoký krevní tlak. Ne vždy se po návratu domů podaří pacientův zdravotní stav stabilizovat a vrátit do normy.

Co by si senioři měli v exotických lokalitách pohlídat zejména?

Zmiňované jsou například různé kontraindikace léků s potravinami.

Je důležité si uvědomit, že úroveň zdravotní péče v rozvojových zemích je naprosto neporovnatelná s tou českou, potažmo evropskou. Pokud pacient dostane léky, vůbec nemusí vědět, o jakou lékovou skupinu se jedná, a už vůbec není obvyklé, aby se jej tamní zdravotní personál ptal na to, jaké léky užívá, tedy jestli by kombinace léků stávajících a léku předepsaného nemohla vyvolat nežádoucí reakci atd.

Některé léky interagují i s jídlem.

Pokud senior užívá léky na ředění krve, musí si dát pozor na potraviny obsahující velké množství vitaminu K, pokud užívá léky na tlak či na snižování hladiny cholesterolu,

Foto: Profimedia, Wikipedie

V současnosti cestuje i vlivem levnější letecké dopravy více lidí do Afriky a Asie. Je tu tedy prostor pro rychlejší šíření chorob, navíc možnost „importu“ exotických nemocí.

Jak se k tomuto fenoménu staví cestovní medicína? Čeští cestovatelé vyrážejí v největším počtu do jihovýchodní Asie, kde rizika představují nejenom nemoci, proti nimž se lze s předstihem očkovat – jako například virová hepatitida typu A nebo břišní tyfus, proti kterým očkujeme nejčastěji –, ale například i horečka dengue, jež se vyskytuje ve městech a turistických oblastech. To znamená, že na rozdíl od malárie nemusíte jet na delší dobu na venkov, ale můžete se nakazit přímo v poledne v hlavním městě. Přenašeč komár je totiž nejaktivnější okolo 12. hodiny.

Z tohoto pohledu je o výskytu nemoci důležité vědět, aby se cestovatel adekvátním způsobem chránil, tedy aby nanášel repelent ráno, potažmo odpoledne, nikoli večer, jak jsme zvyklí v našich zeměpisných šířkách.

Terapie 5/2019 3 9

ROZHOVOR

neměl by pít velké množství grapefruitové šťávy, užívá-li léky na žaludeční vředy, pak citrusové šťávy.

Nejnebezpečnější je ovšem interakce s jinými léky. Tedy chronická léčba, kterou pacient běžně užívá, versus nově indikovaná léčba.

Například některé druhy antibiotik mohou znesnadňovat převod srdečního vzruchu, a tedy zhoršovat arytmie. Průjem obecně zhoršuje resorpci léků, které pacient dlouhodobě potřebuje ke kompenzaci svého zdravotního stavu. Všechny tyto faktory jsou mnohem důležitější v seniorském věku.

Podle statistik z ordinací cestovní medicíny vyplývá, že senioři trpí násobně více chronickými nemocemi než ostatní populace. Výjimku tvoří astma a nemoci štítné žlázy, u kterých se věk tolik neprojevuje.

Jsou nějaké chronické choroby, které jsou neslučitelné s cestováním do exotických lokalit?

V prvé řadě je dobré se seznámit s podmínkami přepravních společností. Lidé s některými diagnózami nesmějí vůbec cestovat letadlem, takže se do rozvojových zemí nemají možnost dostat vzdušnou cestou. Podobné spektrum problémů je i u cest lodí. Například výletní plavby mohou být velkým rizikem, ač se to tak na první pohled nemusí jevit, zaoceánské lodě bývají luxusní, ale je nutné si uvědomit, že personál pochází z různých koutů planety a je zcela běžné, že číšník je Somálec, kuchař Ind a lodní posádka pochází třeba z Mexika. A všichni mohou přenášet určité agens, které pro ně samé nejsou nikterak nebezpečné, ale pro Evropana, který na ně není zvyklý, mohou představovat hrozbu.

Létat by neměl například člověk po nedávném infarktu myokardu, s nedávnou zlomeninou dolní končetiny, s epilepsií nebo glaukomem, velmi pečlivě by leteckou cestu měli zvážit lidé, kteří měli akutní zánět středouší, infekční nemoci obecně, a to především kvůli tomu, aby ač sami už infekci nemají, mikroby nešířili dále, a nepředstavovali tak riziko pro okolí. I v tomto směru by měl být člověk zodpovědný a zvážit relevanci své cesty.

Jaká zdravotní rizika pacienti, nejen senioři, při cestování nejvíce podceňují?

Správně jste řekl slovo podcenění.

Protože právě podcenění je po zdravotní stránce největším nepřítelem

Senioři často podceňují cestovní nemoci Cestovatelé, a to nejen senioři, si z ciziny mohou často dovézt nějaké tropické onemocnění. Příznaky se objevují i několik týdnů po návratu a nezřídka jsou přičítány právě nemocem importovaným z cizích krajin.

Podle průzkumu center očkování a cestovní medicíny Avenier se s nějakým zdravotním problémem potýká více než třetina Čechů (39 %), kteří vycestují za hranice naší republiky. Zvláště ohroženou skupinou jsou senioři. „Onemocnění mohou mít u seniorů závažnější průběh, infekční nákaza také může zhoršit už existující chronickou diagnózu, jako je diabetes, vysoký krevní tlak a podobně, jež se ne vždy podaří po návratu domů stabilizovat a vrátit do normy,“ konstatoval doc. Rastislav Maďar.

Cestovatelé mají často tendenci podceňovat návštěvu méně vzdálených exotických krajů, například severní Afriky nebo Blízkého východu, kam lze doletět přímými spoji. Ovšem třeba ve Spojených arabských emirátech je nutné počítat s vysokou koncentrací osob z chudších částí Asie, které často pracují v gastronomii a jiných službách a mohou být přenašeči chorob, respektive mají jiné hygienické návyky než my. Rizikové jsou i návštěvy příbuzných a známých v rozvojových oblastech, kdy cestovatel vlastně jede „domů“.

Mapa výskytu břišního tyfu incidence na 100 000 obyvatel <5 100–500 1000

Mapa výskytu hepatitidy A (rok 2005) vysoký výskyt střední výskyt nízký výskyt

všech cestovatelů. Vidíme to ve statistikách. S vyšším výskytem zdravotních problémů je spojeno, pokud jede cestovatel za příbuzným nebo známým, který žije v endemické oblasti od narození. Obvykle se také podceňují exotické lokality, které nejsou geograficky tolik vzdálené: jedná se například o sever Afriky nebo blízký východ, kam létají přímé spoje z Prahy řádově jenom hodiny. Riziko tam ale hrozí a nemusí být pouze domácího původu. Napří-

klad do Spojených arabských emirátů migruje velké množství lidí z různých částí světa. Článek byl převzat z časopisu Florence.

Adam Folta

40

Terapie 5/2019

Z ODBORNÉHO TISKU

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Čtyři procenta dětí mají hypertenzi ystematický přehledový článek a metaanalýza ukázaly, že hypertenze postihuje 4 % dětí na celém světě. Mezi lety 2000 a 2015 vzrůstala prevalence hypertenze u dětí relativní rychlostí 75–79 % a byla spojena s BMI, jak uvedli Yajie Zhu, Ph.D., z George Institute for Global Health, University of Oxford, Velká Británie, a kol. v JAMA Pediatrics. Vrchol byl přitom pozorován ve 14 letech – 7,89 %. Na článek upozornil server MedPage Today. „Vysoký krevní tlak u dětí je spojen s esenciální hypertenzí v dospělosti a celoživotními škodlivými kardiovaskulárními účinky,“ sdělil Dr. Zhu. Dodal, že se jedná o první přehledovou studii celosvětové prevalence hypertenze u dětí založenou na měření tlaku krve při alespoň třech rozdílných příležitostech. „U dětí je měření krevního tlaku relativně komplikované a nestabilní, proto je pro zamezení falešně pozitivních výsledků nezbytné měření opakovat při třech různých návštěvách,“ uvedl pro MedPage Today s tím, že spolehli-

S

vé odhady prevalence hypertenze u dětí až donedávna chyběly. Například předchozí metaanalýza uváděla souhrnnou prevalenci hypertenze u dětí 11,2 %, ale studie v ní zahrnuté byly založeny pouze na jediném měření tlaku krve.

Systematický přehled zahrnul 47 studií u dětí ve věku od 6 do 19 let v období let 1994–2018, u nichž byla dostupná alespoň tři měření tlaku krve. A protože zahrnuté studie byly provedeny před zpřístupněním nových pokynů, vědci použili standardizované definice hypertenze založené na čtvrté zprávě pracovní skupiny NHBPEP (z angl. Národní edukační program o vysokém krevním tlaku) pro děti a dospívající. Mezní hodnoty pro hypertenzi současně odpovídaly různým věkovým skupinám, pohlaví a výšce.

Vyšší prevalence byla detekovaná při měření aneroidním tlakoměrem v porovnání s rtuťovým nebo oscilometrickým (7,23 % vs. 4,59 % vs. 2,94 %). Výrazně vyšší prevalenci měly obézní děti (15,27 %) a děti s nadváhou (4,99 %; mezi dětmi s normální hmotností 1,90 %).

V údajích z roku 2015 dosahovala prevalence hypertenze 4,32 % mezi dětmi ve věku šesti let, 7,89 % mezi dětmi ve věku 14 let a 3,28 % mezi dospívajícími ve věku 19 let. „Tyto poznatky odpovídají klinickým pozorováním dospívajících pacientů s trvale vysokým krevním tlakem, a to obzvláště v průběhu období s rychlým růstem. Tito pacienti mohou mít poté v průběhu dospívání a jako mladí dospělí normální tlak krve,“ napsal v editorialu Dr. Stephen Daniels z University of Colorado v Auroře, USA. „U dospívajících s hypertenzí je tedy důležité je v průběhu času sledovat, aby se zjistilo, kteří pacienti se uzdraví a u kterých se objeví trvalá ­hypertenze.“

Song P. et al.: Global Prevalence of Hypertension in Children: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr 2019; DOI:10.1001/jamapediatrics.2019.3310.

Daniels S. R.: Understanding the Global Prevalence of Hypertension in Children and Adolescents. JAMA Pediatr.

2019; DOI:10.1001/jamapediatrics.2019.3333. www.medpagetoday.com

Zubní lékaři už nežádoucí účinky ATB nevidí vedené údaje představovaly „konzervativní odhad“, neboť studie hodnotila pouze pacienty, kteří vyhledali lékařskou pomoc, a nezahrnula NÚ jako nevolnost, průjem ani lékové interakce. „Pokud se u pacientů objeví nežádoucí příhody, nepůjdou znovu za svým stomatologem. Navštíví praktického lékaře nebo oddělení urgentního příjmu,“ poznamenala Dr. Sudaová. „Zubní lékaři již tyto nežádoucí výsledky nevidí... Měli bychom se ale pokusit o efektivnější přístup ke zdravotním informacím týkajícím se pacienta. Tento postoj zastává pouze malé množství stomatologických praxí.“ V některých případech mohou být uplatňovány pokyny, které jsou již zastaralé. „Zubní lékaři jsou zcela jedinečnou skupinou předepisujících. Nejenže předepisování antibiotik vyžadují jejich pacienti, ale také ostatní lékaři,“ upozornila Dr. Suda-

U

ová v průběhu tiskové konference.

Uvedla, že ortopedi doporučují jednu dávku ATB před návštěvou stomatologa, má-li pacient kloubní náhradu, např. kolenního kloubu, ale tato doporučení se již změnila. Pokyny Americké kardiologické asociace (American Heart Association, AHA) se také zúžily. Nyní je podání ATB před návštěvou zubního lékaře v USA indikováno u menší skupiny kardiaků, a to u těch, kteří jsou považováni za nejohroženější nežádoucími následky, objeví-li se u nich infekční endokarditida. Mezi tyto pacienty patří například osoby s náhradou srdeční chlopně. Obecně se jedná o „invazivní stomatologické zákroky“. „Tato studie dokládá, že antibiotika jsou považována za zcela neškodná, a to i v jedné dávce,“ řekl Dr. Talbot na tiskové konferenci. „Musíme o tomto problému začít mluvit... Rozhodnutí podat jednu profylaktickou dávku antibiotik není neškodné a může mít následky.“

Nesprávně předepsaná antibiotika mohou způsobit závažný problém stomatologickým pacientům Tisková konference konaná v rámci IDWeek ve Washingtonu upozornila na potenciální nežádoucí účinky (NÚ) nesprávně předepsané profylaktické léčby antibiotiky (ATB) před stomatologickým zákrokem. Zprávu přinesl server MedPage Today.

NÚ se objevily téměř u 4 % těchto pacientů a jednalo se o celou škálu příhod, od nových případů alergie a návštěv oddělení urgentního příjmu až po anafylaxi a infekce bakterií Clostridium difficile, jak ­uvedl Dr. Alan Gross z University of Illinois v Chicagu (UIC), USA. Spoluautorka studie Dr. Katie Sudaová z College of Pharmacy UIC doplnila, že ve stomatologii se v USA předepisuje nejvíce ATB ze všech odborností, a to 10 %. Pediatři a internisté podle jejích slov předepisují 10–12 % všech ATB v USA.

Terapie 5/2019

41

Z ODBORNÉHO TISKU

„Potřebujeme zvýšit povědomí o tomto problému i u ostatních lékařů, aby bylo možné rozšířit dohled nad antimikrobiálními látkami,“ uvedl pro MedPage Today Dr. Thomas Talbot.

Jednalo se o následnou analýzu studie, která shledala, že více než 80 % předpisů ATB v rámci profylaxe před stomatologickým zákrokem bylo zbytečných. Gross a kol. zkoumali údaje pacientů, kteří v období let 2011–2015 navštívili stomatologa a byl jim předepsán lék. Zaměřili se přitom na zbytečnou ATB profylaxi, definovanou jako ATB profylaxie u pacientů, kteří nepodstoupili zákrok, při němž se manipulovalo v oblasti dásní/hrotu kořene zubu, a neměli odpovídající kar-

diologickou diagnózu. Celkem dohledali 168 420 stomatologických návštěv s předpisem ATB profylaxe, přičemž ve 136 177 případů bylo ATB předepsáno zbytečně. Ve 3,8 % případů těchto zbytečně předepsaných ATB se vyskytl NÚ související s ATB, nejčastěji se jednalo o nové alergie (2,9 %) a návštěvy oddělení urgentního příjmu (1,2 %).

Dr. Sudaová poukázala na údaje CDC, podle kterých zůstalo předepisování ATB u zubních lékařů nezměněné, ačkoli u ostatních lékařů pokleslo. Poznamenala, že jejich studie shledala, že nejčastěji nadmíru předepisovaným lékem mezi stomatology byl klindamycin. Tento lék je spojen s nejvyšším rizikem rozvoje infekce způsobené C. difficile.

Gross A. E. et al.: SHEA Featured Oral Abstract: Serious Antibiotic-Related Adverse Effects Following Unnecessary Dental Prophylaxis in the United States. IDWeek 2019; Abstract 1895. www.medpagetoday.com

HISTORIE

Před 150 lety zemřel Jan Evangelista Purkyně pátek 26. července se na Vyšehradském hřbitově konala pietní slavnost, která připomněla 150 let od úmrtí významného českého vědce, fyziologa Jana Evangelisty Purkyně. U jeho hrobu promluvil předseda České lékařské společnosti JEP prof. Štěpán Svačina a po něm další představitelé našich vědeckých pracovišť.

Purkyně zesnul po dlouhé nemoci ve středu 28. července 1869, krátce před polednem. V sobotu 31. července se konal pohřeb na Vyšehradském hřbitově. Jeho průběh byl pečlivě připravován. Smuteční průvod vycházel od Purkyňova bytu ve Spálené ulici v šest hodin večer, procházel ulicí Ovocnou (dnes 28. října), přes Můstek, Rytířskou ulicí, Karolinem, dále Královskou třídou, ulicí Havířskou, přes Příkopy a Václavské náměstí, Vodičkovou ulicí, na Karlovo náměstí a pokračoval ulicí Emauzskou (dnes Vyšehradskou) až na Vyšehradský hřbitov.

Městská rada rozhodla vyvěsit černé prapory na obecních domech, kudy bude smuteční průvod procházet: na vyšší dívčí škole, na věži Novoměstské radnice, na Hrádku, na Staré rychtě u svatého Bartoloměje.

Kostelík svatého Bartoloměje se nacházel v místech rozvětvení dnešních ulic Na Slupi a Vyšehradské, tam, kde nyní stojí ministerstvo spravedlnosti.

K účasti na pohřbu se hlásilo několik desítek spolků a organizací.

V

Vítězslav Hálek oznamuje, že Umělecká beseda hodlá k pohřbu svého místopředsedy vyjít s praporem. Julius Zeyer jménem Akademického čtenářského spolku sděluje, že se pohřebního průvodu zúčastní s praporem a ze svého středu vyšlou dvacet čtyři studujících, kteří s tupými meči budou tvořit kolem rakve čestnou stráž. Primátor hlavního města Prahy oznamuje policii, že se pohřbu čestného setníka Jana Purkyně zúčastní celý ozbrojený měšťanský sbor s praporem a hudbou. Pořadí dvaceti devíti spolků v pohřebním průvodu bylo přesně stanoveno. Jako první bude kráčet Sokol pražský, poté měšťanské besedy a následují městské ozbrojené sbory. Poté bude následovat rakev, kterou budou střídavě nést členové Spolku lékařů českých, Akademického čtenářského spolku, Umělecké besedy, Hlaholu a Sokola. Za rakví půjdou členové akademického senátu, sbory profesorů pražské univerzity a polytechniky. Mezi dalšími členy průvodu uveďme americký klub Dán, Slovenskou lípu, Průmyslovou jednotu a představitele společenstev řemeslníků a dělnických spolků.

Průvod vyšel ze Spálené ulice o šesté hodině a na Vyšehrad dorazil za počínajícího soumraku v půl deváté večer. Nad hrobem promluvil probošt vyšehradské kapituly V. Štulc a pěvecké spolky zazpívaly chorál. Za světel pochodní

v hlubokém tichu rakev ozdobenou vavřínovým věncem a červeno-modro-bílou slovanskou trikolorou spustili do hrobu čtyři bývalí Purkyňovi asistenti: Frič, Grégr, Chodounský a ­Novotný.

Purkyňova památka byla uctěna i v řadě dalších měst. Rekviem se konalo v Benešově, Chrudimi, Strakonicích, Mělníku, Plzni.

Vídeňský lékařský časopis uveřejnil nekrolog, který připomněl nejen jeho významné objevy, ale mluví i o jeho obtížích a umlčování jeho svobodomyslnosti. Čeští krajané žijící za mořem rovněž uctili Purkyňovu památku. Bývalý profesor filozofie František Ladimír Klácel, který se odstěhoval do Ameriky, vydal letáček s básní oslavující českého vědce, která začíná slovy „Slavme Purkyně našeho“.

Při uvedeném pohřbu byla rakev uložena do hrobu prozatímního, na současné místo byla přenesena dodatečně. Nynější Purkyňův pomník nad jeho hrobem zajistil spolek Svatobor, který o něj dodnes pečuje. Pomník je vybudován z hořického pískovce, nese Purkyňův bronzový reliéf a mramorovou desku s heslem zesnulého: „Pokud a kde Bůh žíti povelí, buď věren vlasti, víře, příteli.“ Byl odhalen 1. listopadu 1876 za velké účasti korporací, spolků a studentů.

Doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

42

Terapie 5/2019

FARMAKOTERAPIE

Na doporučení GINA se mění schéma léčby astmatu Dospělí a dospívající s mírným astmatem by měli užívat nejen úlevovou, ale i preventivní léčbu malém salonu pražské kavárny Louvre proběhla ve středu 16. října tisková konference o nových přístupech v léčbě astmatu. O nové poznatky v oblasti kortikoidní léčby se podělil prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., ředitel České iniciativy pro astma. Protizánětlivá léčba se totiž nově nasazuje již v době méně závažné fáze astmatu, kdy má pacient malé potíže či je zcela bez potíží. Prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., z Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze přiblížila vývoj v užívání biologické léčby u astmatických pa­ cientů. O svůj příběh se podělil i ­olympijský medailista z Londýna Vavřinec Hradílek, sám astmatik.

Průduškové astma je v celosvětovém měřítku závažným zdravotnickým, hospodářským a sociálním problémem. Astmatici nepodstupující léčbu mívají záchvaty těžké dušnosti, které je mohou ohrožovat na životě. Čím dříve s léčbou začnou, tím snadněji se stav optimalizuje.

Podle současných odhadů dnes počet astmatiků na celém světě přesahuje 300 milionů a během příštích 30 let zřejmě vzroste na 400 milionů.

Za posledních 20 let dochází celosvětově k nárůstu onemocnění především u dětí a mladistvých. Astma se stává nejčastějším chronickým onemocněním dětského věku. Tento trend je patrný i v České republice.

Prevalence astmatu v ČR se zvyšuje především v dětské populaci. Úmrtnost na astma je u nás velmi nízká díky péči specialistů a v posledních letech kolísá kolem 1/100 000 obyvatel, tj. kolem 100 osob ročně.

V

Potřeba úlevového léku více než dvakrát měsíčně signalizuje zhoršení kontroly astmatu Cílem léčby je, aby nemoc byla takzvaně pod kontrolou. Preparáty užívané k léčbě astmatu se dělí na preventivní (kontrolující) a úlevové. Úlevová léčba pomáhá otevřít průdušky při akutních potížích, nedovede ale ovlivnit zánět. Podává se jen ojediněle, při potížích, při akutním záchvatu. Pokud je astma pod kontrolou, je potřeba úlevové léčby zcela ojedinělá nebo žádná.

Preventivní léčba potlačuje zánět

v průduškách, podává se pravidelně, dlouhodobě, a to i v době, kdy pacient nemá žádné příznaky a potíže.

Je-li astma kontrolované, pa­cient pociťuje mírné příznaky nejvýše dvakrát měsíčně, úlevovou léčbu potřebuje užít maximálně dvakrát měsíčně, nemusí omezovat své fyzické aktivity, nepostihují ho těžké záchvaty, jeho plíce fungují normálně. Důležitým faktorem při vývoji pacientova zdravotního stavu je včasná diagnóza a nasazení preventivní léčby, aby nedocházelo k exacerbacím, které snižují budoucí funkčnost plic. „Dobře léčený astmatik by měl pravidelně jednou až dvakrát denně užívat preventivní lék a zcela výjimečně by měl potřebovat lék úlevový. Potřeba úlevového léku více než dvakrát měsíčně signalizuje zhoršení kontroly nad astmatem. Častá potřeba úlevového léku signalizuje nedostatečnou základní, tedy preventivní léčbu,“ poznamenal prof.

Pohunek.

Na základě doporučení Globální iniciativy pro astma (GINA) se letos mění léčebné schéma. Dříve se v prvním kroku léčby u zcela mírného, intermitentního astmatu nasazovala pouze úlevová léčba při potížích.

Nyní GINA doporučuje, aby všichni dospělí a dospívající s mírným astmatem dostávali i preventivní léčbu, případně užívali úlevový lék při potížích vždy i s inhalačním kortikosteroidem. Samotná léčba pouze úlevovým lékem je považována za rizikovou.

Pacientským příběhem přispěl Vavřinec Hradílek. Jak sdělil, s astmatem se potýká už odmala. Nicméně ač je aktivním sportovcem, nemoc ho příliš neomezuje, protože od útlého věku se poctivě léčí, podstupuje dlouhodobou preventivní léčbu. V současné době již na sobě spolehlivě pozná příznaky, které nemoc přináší, a umí se svým stavem pracovat. Ví, že když léky vynechá, dýchá se mu hůř. „Nikdy jsem neužíval pouze úlevovou léčbu, vždy užívám i tu protizánětlivou,“ uvedl V. Hradílek. A dodal, že v současné době už léčba udržuje jeho zdravotní stav na takové úrovni, která umožňuje, aby se věnoval i vrcholovému sportu. Je velmi flexibilní, přizpůsobuje se jeho momentálnímu stavu a po-

třebám a pomáhá mu zvládat i zhoršené podmínky, jako je prach nebo smog. Podle vlastních slov nikdy neměl pocit, že by se měl kvůli své nemoci omezovat nebo že by snad dosahoval horších výsledků než jeho zdraví souputníci.

Asi desetině pacientů s těžkým astmatem základní léky nestačí, nadějí je biologická léčba I přes pokroky v medicíně v posledních letech ale zůstává u části pacientů astma obtížně léčitelnou nemocí. U nich je nutné důsledným vyšetřovacím programem sestavit individuální kombinaci antiastmatik, dle pacientova konkrétního fenotypu astmatu. Kombinací různých protizánětlivě působících antiastmatik a léků ovlivňujících remodelaci dýchacích cest je možné dosáhnout lepší kontroly astmatu i v jejich případě. Takzvané eozinofilní astma ještě nedávno nebylo možné léčit jinak než systémovými kortikosteroidy, s jejichž užíváním se ovšem pojí nežádoucí účinky.

Dnes je možné takovým pacientům podávat biologickou léčbu. „Díky těmto biologickým preparátům lze u části pacientů zcela vysadit kortikoidní léčbu, tím se vyhnout vedlejším účinkům a zajistit i takto těžkým pacientům život bez exacerbací,“ připojila prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha. Dodala, že i přes velkou finanční zátěž pro zdravotní systém péče by měla být biologická léčba poskytována co největšímu počtu pacientů s těžkými formami astmatu, obtížně léčitelnými klasickou léčbou, protože jejich zdravotní stav se razantně zlepšuje a snižuje se riziko úmrtí způsobeného exacerbacemi.

V České republice je 17 center, která biologickou léčbu astmatikům zprostředkovávají. red

Terapie 5/2019 4 3

FARMAKOTERAPIE

Optimální léčba diabetu může oddálit i poškození ledvin Studie VERIFY: kombinovaná léčba diabetu zahájená po stanovení diagnózy oddálí nutnost intenzifikace léčby ůkazy z mnoha klinických studií dokládají, že špatně léčený diabetik má častější výskyt komplikací. Pokud je léčba vedena v souladu se současnou moderní koncepcí časné intenzifikace léčby vedoucí k udržení dobré hladiny glykemie, dochází k oddálení komplikací diabetu.

Intenzivní a komplexní léčba vedená odborníkem prokazatelně snižuje i úmrtnost,“ říká prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

D

Foto: www.medicalgraphics.de

Každý třetí diabetik v ČR má chronické onemocnění ledvin Globální prevalence diabetu (DM) ve světě roste. V roce 2017 byl počet lidí s DM odhadován na 425 milionů, do roku 2045 by mohl podle očekávání vzrůst až na 629 milionů. V České republice má podle nezávislého průzkumu iniciovaného Diabetickou asociací ČR DM deset procent dospělé populace.

Každý třetí pacient s diabetem 2. typu (DM2) v České republice čelí onemocnění ledvin (CKD). Nedostatečná funkce ledvin je přitom doprovázena dalšími závažnými komplikacemi, mimo jiné mají diabetici s poškozením ledvin o 90 vyšší riziko kardiovaskulárních příhod než pacienti s DM bez této komplikace.

Rizikovými faktory pro vznik a progresi CKD jsou zejména genetická zátěž, věk nad 50 let, nedostatečně léčený DM, hypertenze a ohroženějším pohlavím jsou muži. Pokles glomerulární filtrace je s rostoucím věkem normální, začíná kolem 30. roku a jeho rychlost ovlivňují komorbidity.

Při postižení ledvin je zásadní odhalit jeho primární příčinu – i u DM může být nediabetická O tom, jak nenápadné může být závažné poškození ledvin, mluvil prof.

MUDr. Ivan Rychlík, CSc., přednosta I. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha, na tiskové konferenci Diabetické asociace ČR (DAČR). „Pacient je zdánlivě v pohodě, protože mu subjektivně nic není, což je největší záludností této nemoci,“ uvedl. Dále připomněl: „Počáteční příznaky jsou snadno zaměnitelné s jinou nemocí.“

Cílem léčby je dosažení a udržení optimální kompenzace DM a prevence a léčba akutních a chronických komplikací. Klíčová je včasná diagnostika a hledání nových způsobů léčby. Ta by měla být individuálně stanovena každému pacientovi dle jeho věku, tělesné hmotnosti, komplikací a délky trvání nemoci.

Správná diagnostika primární renální choroby u diabetiků je dalším důležitým faktorem. Postižením ledvin u DM totiž nemusí být jen diabetická nefropatie, ale mohou se vyskytnout nefropatie nediabetické etiologie, iatrogenní poškození ledvin nebo kombinace uvedených stavů. U diabetiků z věkové skupiny 45–60 let představuje diabetická nefropatie nejčastější příčinu CKD, oproti tomu nejčastější příčinou snížení GFR ve věku nad 60 let to bývá aterosklerotická nefropatie.

U pacientů s CKD je třeba monitorovat funkci ledvin s přihlédnutím k faktorům, jako jsou DM, hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, strukturální onemocnění ledvin, opakující se urolitiáza nebo hypertrofie prostaty, ale také použití léků s nefrotoxickým potenciálem, například NSAID či antibiotik.

Prof. Rychlík připomněl i komplikace CKD, mezi něž patří mimo otoků, metabolické acidózy a hypertenze také chudokrevnost, sekundární hyperparatyreóza nebo nemoci kostí.

Včasná kombinovaná léčba má podle studie VERIFY benefity Na moderní léčbu DM2 se následně zaměřil prof. Milan Kvapil. Připomněl, že terapie DM2 se standardně zahajuje úpravou jídelníčku a životního stylu. U pacientů s vyšší hladinou glykovaného hemoglobinu nebo v případech, kdy nelze očeká-

vat pozitivní efekt ozdravění životního stylu, by měla být bezprostředně po stanovení diagnózy nasazena farmakoterapie. Ta se aktuálně zahajuje metforminem, lékem, jenž funguje na principu snížení inzulinové rezistence. Vzhledem k progresivnímu charakteru DM bývá nutné posílit léčbu přidáním dalších antidiabetik. Nejčastěji to v současnosti bývají gliptiny a glifloziny. Kombinace metforminu s gliptidy, gligloziny či inkretinovými analogy je nejúčinnější terapeutickou možností při nedostatečném efektu metforminu. U každého pacienta se léčba stanovuje individuálně podle komplikací nebo problémů, které je u něj třeba řešit.

Inhibitory SGLT2 (glifloziny) brání proximální reabsorbci sodíku a glukózy, což způsobuje glykosurii a příznivě ovlivňuje hned několik rizikových faktorů. Studie prokázaly, že tyto léky mimo kompenzace DM2 mají vliv i na snížení hmotnosti, krevního tlaku a hladin lipidů.

Role gliptinů je klíčová v situacích, kdy je třeba minimalizovat riziko hypoglykemie. Akutním efektem gliptinů je snížení glykemie zprostředkované zvýšením sekrece inzulinu. Prokazatelný je pokles glykemie nalačno i během dne.

Prof. Kvapil uvedl, že podle závěrů pětileté multicentrické randomizované a dvojitě zaslepené studie VERIFY je velmi důležitý individuální přístup k léčbě. Studie VERIFY prokázala statisticky významně vyšší účinek včasného zahájení kombinované léčby, konkrétně metforminu s vidalgliptinem. Nasazení této kombinace ve VERIFY při nově diagnostikovaném DM2 přineslo větší a dlouhodobější přínosy než současná standardní léčba (HR 0,51, p = 0,0001). Prokázala, že kombinovaná léčba diabetu zahájená hned na začátku oddálí nutnost intenzifikace léčby, a tedy zhoršování DM2.

Šárka Spáčilová

44

Terapie 5/2019

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

EMA přehodnocuje ingenol mebutát EMA Evropská léková agentura (EMA) zahájila přehodnocení dat týkajících se rakoviny kůže u pacientů léčených ingenolem mebutátem (Picato gel), jenž je používán k léčbě aktinické keratózy. Důvodem jsou údaje z několika studií, v nichž byl ve skupině pacientů používajících toto léčivo pozorován vyšší výskyt malignit kůže, včetně karcinomu ze skvamózních buněk.

V současné době již informace o přípravku zahrnují upozornění na keratoakantom, jehož výskyt byl hlášen v poregistračních klinických studiích. Na základě nedávno provedených samostatných hodnocení došlo k aktualizaci a přibylo upozornění na riziko bazocelulárního karcino-

mu, Bowenovy dermatózy a skvamocelulárního karcinomu.

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) upozornil, že opatrnost při používání přípravku Picato gel je zapotřebí u pacientů, kteří v minulosti měli nádorové onemocnění kůže, a že pacienti by měli dávat pozor na případné léze na kůži, a pokud si všimnou něčeho neobvyklého, okamžitě informovat svého lékaře.

Farmakovigilanční výbor (PRAC) EMA nyní přezkoumá všechny dostupné údaje včetně probíhajících studií a posoudí, jak se tato data promítají do poměru přínosů a rizik zmíněného přípravku, a sdělí, zda by registrace tohoto léčiva v EU měla, nebo neměla být změněna.

Léčba krémem Linoladiol N by neměla přesáhnout čtyři týdny E M A Farmakovigilanční výbor (PRAC) Evropské lékové agentury (EMA) ukončil přehodnocení krémů s vysokým obsahem estradiolu, které jsou určeny k vaginální aplikaci při léčbě symptomů vaginální atrofie u žen po menopauze. PRAC posoudil dostupná data bezpečnosti a účinnosti, včetně dat o množství estradiolu v krvi po vaginální aplikaci. U postmenopauzálních žen, které tyto krémy užívaly, byly hladiny estradiolu v krvi vyšší než normální postmenopauzální hladiny. PRAC dospěl k závěru, že vysoká absorpce estradiolu do krevního oběhu by mohla vést k podobným nežádoucím

účinkům (NÚ), jaké jsou pozorovány u hormonální substituční terapie (HRT; např. žilní tromboembolie, cévní mozková příhoda, karcinom endometria a karcinom prsu). Jelikož není doložena bezpečnost dlouhodobého používání těchto krémů, PRAC doporučil jejich použití pouze po dobu jednorázové léčby (jediné léčebné kúry) trvající maximálně čtyři týdny.

Informace o přípravku u těchto krémů budou doplněny novými doporučeními.

V České republice je dostupný pouze jediný léčivý přípravek, který obsahuje estradiol v takto vysoké koncentraci – Linoladiol N.

Nintedanib má v USA status průlomového léku v indikaci chronických progredujících fibrotizujících IPP FDA Společnost Boehringer Ingelheim oznámila, že Americký úřad pro potraviny a léčiva (FDA) udělil nintedanibu (Ofev) status průlomového léčiva. FDA v současnosti rozhoduje o registraci nintedanibu k léčbě pacientů s progredujícími fibrotizujícími intersticiálními plicními procesy (PF-IPP). Žádosti o registraci jsou podány i u dalších orgánů státní správy včetně Evropské lékové agentury (EMA).

Základem pro udělení statusu průlomového léčiva byly výsledky studie fáze III INBUILD – prvního klinického hodnocení PF-IPP, které splnilo primární cíl a prokázalo, že nintedanib zpomaluje míru progrese IPP u pacientů se širokým spektrem PF-IPP kromě idiopatické plicní fibrózy (IPF). Výsledky byly prezentovány během mezinárodního kongresu European Respiratory Society (ERS), který se nedávno konal v Madridu, a zveřejněny v New England Journal of Medicine.

Intersticiální plicní procesy představují široké spektrum více než 200 onemocnění s možným rizikem rozvoje plicní fibrózy. PF-IPP mohou způsobit život ohrožující dýchací potíže a horší okysličení organismu z důvodu zhoršení plicních funkcí. red

inzerce

NOVÉ TRENDY V AMBULANTNÍ PÉČI KARDIOLOGIE / GASTROENTEROLOGIE / PSYCHOLOGIE / ONKOLOGIE Místo konání: Na Pankráci 1690/125, 140 00 Praha 4 Registrace na konferenci: www.ambulance21.cz

Partneři

Terapie 5/2019 4 5

...trochu jiný inhibitor CDK4/6

▼ Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Zkrácená informace o přípravku VERZENIOS 150mg; 100mg a 50mg potahované tablety: Verzenios (abemaciklib) je protinádorové léčivo, inhibitor cyklin-dependentních kináz 4 a 6. Složení: jedna potahovaná tableta obsahuje buď 150mg, 100 mg nebo 50 mg abemaciklibu (pomocná látka monohydrát laktózy). Indikace: Verzenios je indikován k léčbě žen s lokálně pokročilým nebo metastazujícím HR+/ HER2- karcinomem prsu v kombinaci s inhibitorem aromatázy (AI) nebo fulvestrantem (FUL), jako počáteční endokrinní terapie, nebo u žen, které již dostávaly dříve endokrinní terapii. U pre- nebo perimenopauzálních žen se má endokrinní terapie kombinovat s agonistou hormonu uvolňujícího luteinizační hormon.

Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka abemaciklibu je 150 mg dvakrát denně, každý den přibližně ve stejnou dobu. Tableta se má spolknout celá. Je možné ji užít s jídlem nebo bez jídla, nemá se užívat s grapefruitem nebo grapefruitovou šťávou. Přípravek se má podávat nepřetržitě, dokud bude mít pacientka klinický prospěch z léčby nebo dokud se neobjeví nepřijatelná toxicita. Pokud pacientka vyzvrací nebo vynechá dávku, má užít další dávku v plánovanou dobu a neužívat dávku navíc. Léčba některých nežádoucích účinků může vyžadovat přerušení podávání přípravku a/nebo snížení dávky na 100 mg dvakrát denně, případně další snížení na 50 mg dvakrát denně. Je třeba sledovat kompletní krevní obraz a hladiny ALT a AST, a to před zahájením léčby přípravkem Verzenios, každé dva týdny během prvních dvou měsíců léčby, měsíčně po další dva měsíce a dále dle klinické indikace. Není nutná žádná úprava dávky na základě věku a u pacientek s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin nebo jater. Pacientkám s těžkou poruchou funkce ledvin se má abemaciklib podávat opatrně a za současného pečlivého sledování výskytu známek toxicity. U pacientek s těžkou poruchou funkce jater se doporučuje snížit frekvenci dávkování přípravku na jednou denně. Nejsou dostupné žádné údaje o bezpečnosti a účinnosti přípravku u dětí a dospívajících (<18 let). V případě předávkování se může objevit únava a průjem, je třeba poskytnout všeobecnou podpůrnou péči. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo kteroukoli pomocnou látku.

Zvláštní upozornění: Při rozvoji neutropenie stupně 3 nebo 4, se doporučuje úprava dávky (fatální příhody u < 1 % pacientek). Pacientky mají být poučeny, aby hlásily jakýkoliv výskyt horečky svému lékaři. U pacientek, které dostávaly abemaciklib a endokrinní terapii, byl hlášen vyšší výskyt infekcí (fatální příhody u < 1 % pacientek). U pacientek má být sledován výskyt známek a příznaků infekcí, které mají být léčeny odpovídajícími medicínskými postupy. Žilní tromboembolické příhody byly hlášeny u 5,3 % pacientek léčených abemaciklibem plus AI nebo FUL v porovnání s 0,8 % pacientek léčených placebem plus AI nebo FUL. U pacientek má být sledován výskyt známek a příznaků hluboké žilní trombózy a plicní embolie, které mají být léčeny odpovídajícími medicínskými postupy. U pacientek užívajících abemaciklib byly hlášeny zvýšené hladiny ALT a AST; může být nutné upravit dávku abemaciklibu. Průjem je nejčastějším nežádoucím účinkem a může být spojen s dehydratací. Při prvním příznaku řídké stolice mají pacientky zahájit léčbu antidiaroiky, jako je loperamid, zvýšit perorální příjem tekutin a informovat svého lékaře. Při rozvoji průjmu ≥ stupně 2 se doporučuje úprava dávky. Nejsou k dispozici žádné údaje o účinnosti a bezpečnosti abemaciklibu u pacientek s viscerální krizí. Přípravek nemají užívat pacientky s intolerancí galaktózy, úplným nedostatkem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy. 1 tableta přípravku obsahuje méně než 1mmol sodíku. Interakce: Je třeba vyvarovat se podávání silných inhibitorů CYP3A4 společně s abemaciklibem. Je-li nutné podat souběžně silné inhibitory CYP3A4, má se dávka abemaciklibu snížit a následně pečlivě sledovat toxicita. Po ukončení podávání inhibitoru CYP3A4 se má dávka abemaciklibu zvýšit na dávku podávanou před zahájením podávání inhibitoru. U pacientek léčených středně silnými nebo slabými inhibitory CYP3A4 není nutná žádná úprava dávky, měl by se však pečlivě sledovat výskyt známek toxicity. Je třeba vyvarovat se souběžného podávání induktorů CYP3A4 kvůli riziku snížené účinnosti abemaciklibu. Abemaciklib a jeho hlavní aktivní metabolity inhibují některé renální transportéry, může dojít k interakcím s klinicky významnými substráty těchto transportérů, např. kreatininem nebo substráty těchto transportérů s úzkým terapeutickým indexem, jako je digoxin nebo dabigatran etexilát. Nevyskytly se žádné klinicky relevantní farmakokinetické lékové interakce mezi abemaciklibem a anastrozolem, fulvestrantem, exemestanem, letrozolem nebo tamoxifenem. Fertilita, těhotenství a kojení: Účinek abemaciklibu na fertilitu u člověka není znám. Léčba abemaciklibem se nedoporučuje během těhotenství a u žen v reprodukčním věku nepoužívajících antikoncepci. Ženy v reprodukčním věku by měly během léčby a alespoň 3 týdny po jejím ukončení používat vysoce účinnou antikoncepci. Ženám užívajícím systémově působící hormonální antikoncepci se doporučuje přidat bariérovou metodu. Pacientky užívající abemaciklib nemají kojit. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Verzenios má malý vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Pacientkám je třeba doporučit, opatrnost při řízení nebo obsluze strojů, jestliže se u nich během léčby objeví únava nebo závratě. Nežádoucí účinky: Nejčastěji se vyskytujícími nežádoucími účinky jsou průjem, infekce, neutropenie, anemie, únava, nausea, zvracení a snížená chuť k jídlu. Abemaciklib zvyšuje u pacientek kreatinin v séru (inhibicí renálních tubulárních sekrečních transportérů, bez ovlivnění glomerulární filtrace) Balení, výdej a hrazení: Na trhu budou dostupná balení po 28 nebo 70 potahovaných tabletách (blistry z PCTFE/PE/PVC zatavené hliníkovou fólií v kalendářových blistrech).

Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis s preskripčním omezením a přípravek dosud není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Podmínky pro uchovávání: Nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Držitel registračního rozhodnutí: Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Nizozemsko. Číslo registračního rozhodnutí a datum poslední revize textu: EU/1/18/1307/001-021; 2.11.2018 Před předepsáním přípravku si pečlivě prostudujte úplné znění Souhrnu údajů o přípravku. Úplné znění Souhrnu údajů o přípravku obdržíte na webových stránkách VPOIS spol. Lilly: https://www.lilly.cz/cs/produkty/vpois.aspx nebo na adrese: ELI LILLY ČR, s.r.o., Pobřežní 394/12, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891.

Reference: 1. Verzenios SPC, http://www.ema.europa.eu.

ELI LILLY ČR, s. r. o., Pobřežní 394/12, 186 00 Praha 8, tel.: 234 664 111, fax: 234 664 891 PP-AL-CZ-0017

46

Terapie 5/2019

Terapie pro manažery Úhradová vyhláška přinese zdravotní péči navíc 35 miliard korun K navýšení úhrad má dojít ve všech segmentech zdravotnictví pátek 18. října schválil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch úhradovou vyhlášku pro rok 2020 a odeslal ji do Sbírky zákonů, kde bude do konce měsíce zveřejněna.

Počítá se v ní s nárůstem úhrad ve všech segmentech zdravotní péče, kde se celkem rozdělí 35 miliard korun navíc.

V

Ministr: Za pacienty zamíří nejvíce peněz v historii Rozdělení úhrad v příštím roce vychází z odhadovaného růstu příjmů celého systému veřejného zdravotního pojištění. Očekávané příjmy v roce 2020 by měly činit 350 miliard korun, což znamená meziroční nárůst o 19 miliard. Na zdravotní péči vynaloží zdravotní pojišťovny podle úhradové vyhlášky v příštím roce celkem 340 miliard korun, což je téměř o 29 miliard korun navíc.

Kromě toho půjde na péči dalších 6 miliard korun nad rámec úhradové vyhlášky ze zůstatků zdravotních pojišťoven. „Celkem, v rámci úhradové vyhlášky i ze zůstatků zdravotních pojišťoven, zamíří příští rok za pacienty o 35 miliard korun více. To je skutečně nejvíce v historii,“ zdůraznil ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Úhradová vyhláška respektuje výsledek dohodovacího řízení mezi zástupci poskytovatelů zdravotní péče a zdravotních pojišťoven. Také počítá s dodatečným navýšením prostředků o 4,9 miliardy korun, na kterém se dohodli zástupci poskytovatelů s premiérem a ministrem zdravotnictví. Důvodem je kompenzace navýšení tabulkových platů ve veřejné sféře o 1500 korun, ke kterému došlo po dohodovacím řízení a dotýká se zejména nemocnic. „Zastáváme názor, že pokud navýšíme jednomu segmentu, musí se navýšit všem. Tento princip musíme dodržet. Proto jsme dodatečné 4,9 miliardy rozdělili napříč všemi segmenty proporcionálně. Tedy tak, aby byl i nadále respektován výsledek dohodovacího řízení. To zname-

ná další nárůst úhrad pro všechny segmenty v průměru o 1,5 procenta.

S výjimkou domácí péče, která byla zvýhodněna již v původním návrhu vyhlášky, protože zde vnímáme určitý dluh z minulosti, kdy byla opomíjena. Domácí péči tedy navyšujeme úhrady výrazněji a směřujeme je do platů. Plat sester v domácí péči tak může vzrůst až o 10 tisíc korun měsíčně,“ uvedl ministr.

Domácí péče si v příštím roce podle úhradové vyhlášky kromě již avizovaných 340 milionů korun polepší o dalších 330 milionů. Peníze směřují zejména na navýšení mzdových indexů o 35 procent, což znamená navýšení superhrubé mzdy sester o 10 tisíc korun. „V celkovém součtu, i s penězi ze zůstatků zdravotních pojišťoven, jde v příštím roce do domácí péče téměř 1 miliarda korun navíc, což meziročně znamená absolutně rekordní nárůst 42 procent,“ doplnil ministr.

… i v ambulantní péči Ambulantním segmentům vzrostou úhrady o další přibližně 1,5 procenta a půjdou částečně do základních úhrad pro všechny a částečně do úhrady za splnění bonifikačních kritérií, jako jsou delší ordinační doby a přijímání nových pacientů. Šest miliard korun ze zůstatků zdravotních pojišťoven nad rámec úhradové vyhlášky budou zdravotní pojišťovny směřovat do zvýšení kvality a dostupnosti péče napříč všemi segmenty. Tedy například budou bonifikovat malé nemocnice v oblastech s hůře dostupnou zdravotní péčí, uhradí segmentům nadprodukci, podpoří místní a časovou dostupnost péče, primární, následnou a domácí péči. Rozdělení těchto finančních prostředků bude transparentně zaneseno do zdravotně pojistných plánů, které schvalují správní rady zdravotních pojišťoven a následně vláda a poslanecká sněmovna.

Úhrady vzrostou v lůžkových zařízeních…

V segmentu akutní lůžkové péče budou navíc navýšeny paušální úhrady i minimální základní sazby o další 1,5 procenta, také budou podpořeny urgentní příjmy a lékařská pohotovostní služba a navýší se i úhrady za nepřetržitý provoz ambulancí v nemocnicích. Peníze budou směřovat rovněž na úhradu nadprodukce, tedy péči, kterou nemocnice poskytnou nad limit. V následné a dlouhodobé péči se navýší paušální úhrada za ošetřovací den i bonifikace za splnění kvalitativních kritérií, například za lepší personální (přítomnost psychologa, logopeda, ergoterapeuta, nutričního terapeuta nebo sestry specialistky na hojení ran) a technické vybavení (nižší počet lůžek na pokoji, vybavení elektricky polohovatelnými lůžky atd.). Lůžková péče tak bude podpořena dodatečnými 3 miliardami korun. Celkově, včetně zůstatků zdravotních pojišťoven, čeká nemocnice v příštím roce nárůst úhrad o 12,2 procenta, což činí 20,8 miliardy korun.

Důraz na zvyšování kvality a dostupnosti zdravotní péče Vyhláška by měla přinést dostupnější stomatologickou péči, delší ordinační hodiny i nové služby praktických lékařů, lepší dostupnost fyzioterapie a rehabilitační péče, gynekologů i ambulantních specialistů. Významně také příští rok podpoří urgentní medicínu a bonifikuje zařízení, která přijmou od zdravotnické záchranné služby pacienta. Úhradová vyhláška přináší celou řadu pozitivních změn také v segmentu domácí péče. Její poskytovatelé budou například lépe p ­ laceni za péči o náročnější pacienty.

Je nutné zmínit i vyjmutí diagnózy dětské mozkové obrny a dalších diagnóz získaného poškození mozku z limitů poskytovatelů fyzioterapie a jejich hrazení výkonově, zcela bez omezení. „Nově bude tedy neurorehabilitační péče u takto vážně nemocných pacientů výrazně dostupnější,“ uvedl ministr. red

Terapie 5/2019

47

AKTUALITY

Titul Nej sestřička roku 2019 získala Kateřina Křenková z Oddělení invazivní kardiologie a arytmologie Ústřední vojenské nemocnice Praha (uprostřed). Druhé místo získala Veronika Hryzáková (vlevo), třetí Natalia Panasenko (vpravo).

Batist Nej sestřička 2019 má vítězku inále 11. ročníku soutěže o nejsympatičtější zdravotní sestru Batist Nej sestřička 2019 se konalo 5. října v Městském divadle Dr. Josefa Čížka v Náchodě pod záštitou ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha, starosty města Náchoda Jana Birkeho a dalších významných ­osobností.

Do Náchoda se sjela dvanáctka zdravotních sester z nemocnic celé republiky a porota ohodnotila finalistky ve třech disciplínách.

Sestřičky se představily, odpověděly na otázku svého patrona, „ošetřily“ svého Muže roku a do třetice se promenádovaly v pracovních kostýmech šitých jim na míru.

V porotě zasedli například Zuzana Bubílková, Jan Přeučil, Eva Hrušková, Bára Fišerová, Pavel Trávníček, Monika Trávníčková a další významné osobnosti společenského, zdravotnického a kulturního života.

1. místo a titul Nej sestřička roku 2019 získala Kateřina Křenková, finalistka s číslem 1, 38 let, Oddělení invazivní kardiologie a arytmologie Ústřední vojenské nemocnice Praha.

2. místo získala Veronika Hryzáková, finalistka s číslem 7, 35 let, ARO Fakultní nemocnice Brno.

3. místo získala Natalia Panasenko, finalistka s číslem 9, vrchní sestra kliniky EliteMedical s.r.o.

Titulem Batist Sympatie 2019 byla dekorována Markéta Kubová,

Foto: We Make Media, Terapie

F

ale kdybych ji měla brát doopravdy, nezvládla bych do nikoho píchnout.

Zatím mám se sestrami dobré zkušenosti, i když se určitě najdou i takové, které se špatně vyspí, ale na Časopis Florence to má asi nárok každý,“ uvedla Rez portfolia našeho nata Prokopová. vydavatelství byl Divákům v náchodském divadle mediálním partne- zazpívali bývalá zdravotní sestra rem akce Batist Nej a čerstvá osmdesátnice Naďa Ursestřička. Naše ko- bánková, Anna Slováčková, Josef legyně Marta HlaVágner, Stanislav Hložek, Matyáš díková s ministrem Hložek či Radim Flender. Hold zezdravotnictví Ada- snulému Karlu Gottovi vzdali za mem Vojtěchem všechny houslistka Markéta Muzia Florence během kářová a zpěvák Marian Vojtko. finálového večera Ředitel soutěže Batist Nej sestřička roku David Novotný byl s průfinalistka číslo 12, 39 let, staniční během letošního soutěžního ročnísestra na interním oddělení Nemocku spokojen. „Pro mě jsou vítězky nice Prachatice, a.s. všechny sestřičky, které tu stojí.

Vítězka Kateřina Křenková bezA pak také všichni zdravotníci, kteří prostředně po výhře řekla: „Jsem své povolání dělají s náležitou péčí šťastná, ale je to takový jiný pocit a láskou. Jsem rád, že mohu spojit soutěž Batist Nej sestřička se svou štěstí, protože jsem nikdy nic nesoutěží Muž roku. Krásní a urostlí vyhrála. Z publika mě podporoval chlapi byli na pódiu důstojným domanžel a kamarádky. Než jsem odjížděla do Náchoda, dali mi kolegyplňkem křehkých sestřiček,“ uvedl ně a kolegové na oddělení radu, ať David Novotný na závěr večera, ktejsem svá a usmívám se. Dodržela rý moderovali Karel Voříšek a Sanjsem to a asi to zabralo.“ dra Pospíšilová Parmová.

Vítězka soutěže si zahraje v seGenerální ředitel společnosti Bariálu Modrý kód, v němž účinkují tist Medical Tomáš Mertlík je ze sei herečky Bára Fišerová a Renata střiček nadšený. „Musíme pomáhat Prokopová, které zasedly v porotě. tam, kde je to zapotřebí, oceňuje„Sestřičku sice hraji, a když me práci zdravotních sester a tímpředstírám, že beru krev, tak to jde, to večerem jim děkujeme,“ uvedl. red

48

Terapie 5/2019

PUBLIC RELATION

AIS

Moderní pracovník v každé ordinaci Zdravotnictví se mění. Psací stroje ve většině ordinací lékařů nahradily počítače. Elektronické recepty budou následovány připravovanými elektronickými neschopenkami a EET v příštím roce.

Digitalizace lékařství je v plném proudu, což nutí lékaře hledat nástroj, který jim umožní držet s těmito trendy krok. Mezi takové nástroje bezesporu patří AIS. Co je a pro koho je AIS? AIS (Ambulantní informační systém) byl vytvořen pro lékaře a sestry všech odborností. Široká škála možností systému pokrývá potřeby řady oborů praktickými lékaři zaměřených všeobecně počínaje a specialisty v oborech s velmi specifickými požadavky konče. Tento systém dobře poslouží také fyzioterapeutům i poskytovatelům zdravotní péče v sesterských oborech. Program je ověřen dlouholetou praxí, soustavně je vyvíjen od roku 1993.

Vlastnosti softwaru AIS Cílem vývojářů softwaru AIS a jejich konzultantů bylo a je usnadnit práci uživatelům. V praxi to znamená, že program se musí tvářit jak jednoduše – to znamená být snadno a pohodlně ovladatelný – tak poskytovat vše, co uživatel potřebuje. Výsledkem je jednoduché a intuitivní ovládání celého programu, které si lze osvojit během jediného dne. Jakmile zvládnete základní funkce, otevře se Vám široká škála vlastních nastavení a pomůcek, které Vám práci výrazně usnadní.

www.ctmos.cz

Vedení dokumentace Vedení dokumentace programem AIS vycházi z principu, že informace se jednou zapíše a opakovaně se používá.

Práci zahajujete výběrem prvního pacienta. Pokud v kartotéce není, můžete ho vložit do Karty. V Kartě se nacházejí kontaktní údaje pacienta. Jsou-li údaje pacienta kompletní, můžete zapsat do dokumentace (Dekurs) průběh vyšetření a závěr. Můžete také vystavit a odeslat e-recept či vyplnit a založit, případně ukončit elektronickou neschopenku.

Konkrétní zápis zahrnuje také seznam předepsaných léků, snímky z RTG a jiných přístrojů, načtené laboratorní výsledky, aktuální hodnotu hmotnosti, krevního tlaku a dalších veličin. K zobrazení jejich časového průběhu slouží přehledné grafy.

Informační panel Do systému vkládáte velké množství informací a očekáváte přehledné zobrazení nejdůležitějších z nich. K tomuto účelu slouží informační panel.

Agenda pojišťovny AIS umožňuje snadno vykazovat provedenou péči zdravotním pojišťovnám.

Zapíšete jen seznam kódů k vyúčtování (výkony, přímo podané léky a další položky). Vytvoření konkrétních dokladů, vygenerování vyúčtování a faktur za Vás provede program automaticky. Vytvořené vyúčtování s fakturami předáte na pojišťovny během 5 minut.

Součástí Dekursu není jen záznam vyšetření, ale i informace o vystavených žádankách, receptech a lékařských zprávách.

Synchronizace pracovišť Nově budete moci s Vašimi daty pracovat v kterékoliv ordinaci bez nutnosti data manuálně synchronizovat.

Terapie 5/2019 4 9

PUBLIC RELATION

Vítejte

v čekárně! Čekárna a ordinace lékaře k sobě neodmyslitelně patří. Když sestřička nebo lékař chtějí do ordinace zavolat dalšího pacienta, občas dochází k nepříjemné situaci – pacienti přítomní v čekárně se začnou dohadovat, kdo je na řadě. Jeden z prvních příchozích pacientů si v nevhodný okamžik odskočil na toaletu a je tu problém. Dvě postarší dámy se dostavily do čekárny takřka ve stejný okamžik. Obě spěchají a nedokáží se dohodnout, která přišla dříve. Vzniká tak napětí a neklid v čekárně, který stresuje nejen pacienty, ale i personál ordinace.

Velký nápis „Prosím neklepat, vyčkejte do příchodu sestry” na dveřích ordinace většinou tuto situaci neřeší.

A co s tím?

Podobné zkušenosti řady lékařů vedly ke snaze najít způsob, jak nezpochybnitelně stanovit pořadí pacientů. Ukázalo se, že roli nezávislého rozhodce může plnit elektronický evidenční systém. Typický evidenční systém čekárny je reprezentován zařízením, které nejen zjišťuje čas příchodu jednotlivých pacientů, ale při registraci do fronty v čekárně s nimi aktivně spolupracuje.

Jak funguje zařízení Vítejte?

Jedním z nejrozšířenějších zařízení je zařízení Vítejte z dílny firmy Vítejte. Je navrženo tak, aby pacienta skutečně uvítalo – doprovází ho celým procesem evidence. Vyzve jej k vložení kartičky, v případě nesprávného vložení jej na tuto skutečnost upozorní a ukáže mu, jak kartičku vložit správně. Pacient poté vybere důvod své návštěvy z menu. Pokud pacient kartičku sám nevyjme, zařízení ho o to požádá. Nakonec mu sdělí informaci o tom, kolik pacientů se nachází před ním, případně odhad čekací doby. Pacient se může v klidu posadit a vyčkat příchodu sestry.

Evidence je umožněna jak pacientům, kteří přijdou před začátkem ordinační doby, kdy v ordinaci ještě nikdo není, tak těm bez kartičky zdravotní pojišťovny.

Významnou část pacientů tvoří senioři. Zařízení proto bylo navrženo tak, aby jeho obsluha byla příjemná i dříve narozeným pacientům.

Co nabízí systém Vítejte?

Systém Vítejte je schopen se přesně přizpůsobit požadavkům každého uživatele. Lze definovat položky uvítacího menu na displeji zařízení dle konkrétních představ, nastavit seznam důvodů návštěv do menu pro pacienta dle individuálních potřeb lékaře, navolit ordinační dobu včetně přestávek, propojit zařízení s libovolným zdravotním informačním systémem a řadu dalších vlastností. Zařízení podporuje komunikaci v několika jazycích a je uzpůsobeno pro využití několika lékaři zároveň. S počítači v ordinaci komunikuje bezdrátově.

Bezdrátové řešení komunikace, jednoduchá montáž, rozsáhlé možnosti nastavení, malé rozměry, možnost evidence pacientů ještě před příchodem lékaře do ordinace – to vše vede

k tomu, že systém Vítejte je vítaným pomocníkem lékařů při zefektivnění jejich práce a jeho přítomnost v čekárnách předchází zbytečným konfliktům a šetří tak všem nejen čas, ale i nervy.

V čem je tedy toto zařízení lepší než ta ostatní ?

• levná instalace • pracuje bezdrátově, nepotřebuje ­instalovat kabeláž • nevyžaduje trvalé připojení k ­internetu • snadno se konfiguruje a konfiguraci lze kdykoliv změnit • není závislé na počítačích v ordinaci, eviduje pacienty i dlouho před začátkem ordinační doby • odolná konstrukce • jedno zařízení odbaví pacienty nejen pro lékaře a sestru, ale i pro několik ordinací • záruka 2 roky • nezobrazuje reklamy • výhodná servisní podpora • nízké provozní náklady • propojení s ambulantním systémem AIS

www.vitejte.eu

50

Terapie 5/2019

ENGLISH FOR MEDICINE

Seed or Sickness? Some Digested Plant Foods Can Mimic Pathology Researchers examine histologic appearance of common foods in the GI tract

by Ed Susman, Contributing Writer, MedPage Today September 22, 2019

S LOV N Í Z Á SO B A

seeds, and vegetables. The raw foods underwent routine histologic processing, and the resultant hematoxylin and eosin-stained slides were examined for identifiable structures. They noted that “Most vegetables were composed of architecturally complex but otherwise nondescript cellulose.”

Razzano said she has not found any published cases in which a plant-based food product has been misdiagnosed as a disease state, or an abnormal finding, leading to inappropriate treatment. “However, we need to be aware that these types of foods can look like something suspicious,” she stated.

Sandor Kovacs, MD, of the University of Wisconsin at Madison, was not involved in the study, but told MedPage Today, that “We have occasionally come across these objects in exami-

ning samples. Some of these seeds and vegetable substances can look like something suspi­ cious. This definitely is something that people have to be aware of.”

Primary Source College of American Pathologists Source Reference: Razzano D, et al “Disease or Dinner? Food Histology Can Mimic Drugs and Parasites in the Gastrointestinal Tract” CAP 2019; Poster 4.

seed semeno, semínko, zrní to resemble podobat se date datle; datlovník fish-scale šupinatý, jako rybí šupina resin pryskyřice spherical kulovitý, kulový okra ibiškovec jedlý, okra locule malá dutina convoluted stočený; komplikovaný, rozvláčný helminth hlíst, cizopasný červ resolvable řešitelný extensively rozsáhle, značně, extenzivně grain zrno, zrnko, zrní, obilí to undergo podstoupit, podrobit se nondescript neurčitý, nevyhraněný, nepopsatelný, nijaký suspicious podezřelý to state prohlásit, vyslovit; formulovat; uvést, udat; upřesnit; přednést

inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a grafické služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

Ilustrace: TOP

KISSIMMEE, Fla. – The histologic structures of commonly eaten plant foods can sometimes resemble structures of diagnostic significance, such as parasites or drugs, in the gastrointestinal tract, a researcher reported here.

For example, dates and kiwi can look like the ­fish-scale texture of sevelamer resins (associated with GI lesions), said Dana Razzano, MD, of New York Medical College at Westchester Medical Center in Valhalla. Also, spherical okra seeds that are detached from their fibrous locules can resemble small bile acid sequestrant granules (LDL cholesterol-lowering agents), and the rounded shape and convoluted outer coats of tomato seeds bear a structural resemblance to various parasitic helminths, such as Anisakis simplex.

“Although this differential diagnosis is often quickly resolvable, awareness of the histologic appearance of certain foods may be valuable in rare situations where the identity of a foreign substance remains in doubt and a patient’s clinical information (including medication list) is unavailable,” wrote Razzano and co-authors in a poster presentation at the College of American Pathologists annual meeting.

Food material is sometimes seen in tissue samples submitted for pathologic examination, but has not been studied extensively, according to the authors.

They said they “undertook this study to record the histologic appearance of common foods, and to determine whether they can indeed resemble potentially pathogenic materials sometimes encountered in the gastrointestinal tract (eg, in colon biopsies).”

The researchers evaluated samples of 48 different food types, including grains, fruits,

Terapie 5/2019

ROZŠIŘUJEME NÁŠ TÝM Chronicare Group, a. s. rozšiřuje svou síť péče na odděleních NIP a DIOP a na své pobočky v Nymburce, Brně a Ostravě hledá

VŠEOBECNÉ SESTRY, PRAKTICKÉ SESTRY, SESTRY SE SPECIALIZACÍ ARIP/IP, FYZIOTERAPEUTY, ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANÁŘE A SANITÁŘE PRACOVNÍ POMĚR Práce na hlavní pracovní poměr. Odměny pro sestry 28 000–41 000 Kč dle vzdělání a praxe.

NABÍZÍME BOHATÝ BONUSOV Ý SYSTÉM A BENEFITY Možnost flexibilního plánovaní směn (12hodinové směny) Příplatky za noční a víkendové směny.

Navyšovaní platu dle kariérního řádu.

Dovolená 5 týdnů.

Příspěvek na stravování po zkušební době.

Po 3 měsících 500 Kč měsíčně na Flexi Pass.

Po 1 roce příspěvek na dovolenou ve výši až 10 000 Kč.

Po 1 roce příspěvek 500 Kč měsíčně na penzijní či životní připojištění.

Možnost bezúročné půjčky Příspěvek na vzdělávání, vzdělávací kurzy a školení.

CO OD VÁS OČEK ÁVÁME? odbornou způsobilost dle zákona 96/2004 Sb.

V případě zájmu pište na kariera@vzas.cz, nebo volejte 608 513 199.

51

52

Terapie 5/2019

inzerce

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa LÉKAŘ JIP

Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze (ÚHKT) přijme lékaře/lékařku na jednotku intenzivní péče a transplantační jednotku. ÚHKT je špičkové pracoviště v oboru, zajišťuje komplexní léčbu pacientů s maligními a benigními krevními chorobami.

Integrujeme klinickou praxi se základním, aplikovaným a klinickým výzkumem a snažíme se zprostředkovat pacientům moderní i experimentální terapie těchto vážných onemocnění. ÚHKT je největší poskytovatel transplantace kostní dřeně v ČR, rozvíjíme buněčnou terapii, imunoterapii a genovou léčbu. V rámci JIP ÚHKT je poskytována komplexní specifická a podpůrná terapie včetně UPV a CRRT. Kvalifikační předpoklady: ukončený základní interní kmen nebo před dokončením.

Nabízíme: odborně velmi zajímavou práci ve špičkovém akademickém, zdravotnickém zařízení, dobré platové ohodnocení, profesní růst.

V případě zájmu zašlete životopis na jan.vydra@uhkt.cz

PRŮKAZY PRO POJIŠTĚNCE VZP ZMĚNILY PODOBU V platnosti je teď nová i starší verze.

NA OV IVOT Ť Š Ž JI PO CELÝ A N

NOVÁK

Klinická a experimentální gastroenterologie Ľ. Mihalkanin, B. Stančák: Nové perorálne antikoagulanciá a krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu P. Tesarikova et al.: Cystic fibrosis and exocrine pancreatic insufficiency M. Prokopič et al.: Význam pH-metrie s impedanciou u pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou L. Douda et al.: Memory B lymphocytes in peripheral blood in coeliac disease – a pilot study www.csgh.info

17:4

5012019999

a

ruk

4p

107

oji zp

1 d d80203111910000000001

4.in

5x5

e_8

nc ste

30/09/2029

Více na vzp.cz/prukazy

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

8

201

11191 - VZP

ZP

Gastroenterologie a hepatologie

8

9:4

6.

11.

JAN 01/12/1950

3V

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

e: ejt vol mů all: blé ms c o r ě p roble 222 ad : R říp of p 22 ť te aČ V p ase 52 2 vra to: ťovn c In 20) 9 sím urn jiš a 3 pro e ret tní po Prah (+4 u z 2 as vo 00 le : 22 ná ple dra 30 on ati 222 Př i ound cná z 20, 1 ific 52 If f obe 4/20 lic ver ) 9 e rd 420 a Vš ická epub C (+ u / l.: Orl ch R kaz c, te Cze prů /ehi ní z ěře vzp.c v O w. ww

3VZP1194 inze_prukazy_Terapie_125x139.indd 1

27. 9. 2019 16:12:12 na: Tituly si můžete objednat www.centram.cz

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Klinická onkologie

Florence

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Nádory peritonea, cytoredukce a intraperitoneální chemoterapie L. Němec, J. Tomášek, R. Šefr: Léčba a profylaxe peritoneálních metastáz kolorektálního karcinomu Přehledy H. Jedličková et al.: Alopecie a poškození vlasů indukované onkologickou terapií Původní práce M. Doubková et al.: Lymfangioleiomyomatóza

Odborné téma: Infekční nemoci A. Folta: Organismus seniora ve věku nad 60 let musíme považovat za imunitně oslabený, a to i u zdravého člověka – rozhovor s doc. Rastislavem Maďarem Praxe Š. Pomyjová, M. Krivošíková, Y. Angerová: Vybrané terapeutické přístupy v ergoterapii horních končetin u pacientů po CMP Konference A. Folta: Sestra má cennou úlohu při spolurozhodování pacienta o léčbě. Platí to i v případě peritoneální dialýzy

Minimonografie E. Ehler et al.: Kompresivní neuropatie jako nemoc z povolání Přehledný referát J. Piťha: Refrakterní myastenia gravis – klinická charakteristika a možnosti biologické léčby Původní práce M. Tinková et al.: Význam kolaterální cirkulace u akutní okluze arteria basilaris Dopis redakci J. Jablonský et al.: Rozsáhlý cervikální hematom po minimálním traumatu www.csnn.eu

www.klinickaonkologie.cz

www.florence.cz

Terapie 5/2019 5 3

ZVÝŠENÝ LDL-C JE JIŽ MINULOSTÍ PŘIDÁNÍM PŘÍPRAVKU REPATHA® MAXIMALIZUJTE

ÚČINNOST OD ZAČÁTKU1

1. SPC Repatha, 25. července 2019.

Amgen s.r.o.

Klimentská 1216/46, 110 02 Praha 1, Ceská republika Tel.: +420 221 773 500 www.amgen.cz

(evolokumab)

Zkrácená informace o léčivém přípravku REPATHA Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky.

Název léčivého přípravku: Repatha 140 mg injekční roztok v předplněném peru. Kvalitativní a kvantitativní složení: Jedno předplněné pero obsahuje evolocumabum 140 mg v 1 ml roztoku. Léková forma: Injekční roztok. Terapeutické indikace: Léčba primární hypercholesterolemie (heterozygotní familiární a nefamiliární) nebo smíšené dyslipidemie u dospělých jako přídavek k dietě, a to: 1. v kombinaci se statinem nebo statinem a s dalšími hypolipidemiky u pacientů, u kterých není dosaženo cílových hladin LDL-C maximální tolerovanou dávkou statinu, nebo 2. v monoterapii nebo v kombinaci s dalšími hypolipidemiky u pacientů, kteří netolerují statin nebo u kterých je statin kontraindikován. Léčba homozygotní familiární hypercholesterolemie v kombinaci s dalšími hypolipidemiky u dospělých a dospívajících pacientů ve věku 12 let a starších. Léčba prokázaného aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění u dospělých ke snížení kardiovaskulárního rizika, a to 1. v kombinaci s maximální tolerovanou dávkou statinu s dalšími hypolipidemiky nebo bez nich, nebo 2. v monoterapii nebo v kombinaci s dalšími hypolipidemiky u pacientů, kteří netolerují statin nebo u kterých je statin kontraindikován. Dávkování a způsob podání: Přípravek Repatha se podává subkutánně do břicha, stehna nebo do horní oblasti paže. Přípravek Repatha je určený pro podávání samotnými pacienty po řádném vyškolení, případně vyškolenou osobou k podávání tohoto přípravku. Primární hypercholesterolemie a smíšená dyslipidemie u dospělých: Doporučená dávka je 140 mg 1x za dva týdny nebo 420 mg 1x měsíčně. Obě dávky jsou klinicky ekvivalentní. Homozygotní familiární hypercholesterolemie u dospělých a dospívajících pacientů ve věku 12 let a starších: Úvodní doporučená dávka je 420 mg 1x měsíčně. Pokud nebylo po 12 týdnech dosaženo klinicky významné odpovědi na léčbu, frekvenci dávek je možné zvýšit na 420 mg 1x za 2 týdny. Pacienti na aferéze mohou zahájit léčbu dávkou 420 mg 1x za 2 týdny, aby toto schéma odpovídalo cyklu aferézy. Prokázané aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění u dospělých: Doporučená dávka přípravku Repatha je buď 140 mg 1x za dva týdny nebo 420 mg 1x měsíčně. Obě dávky jsou klinicky ekvivalentní. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Porucha funkce ledvin: U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (definovanou jako glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m2) jsou zkušenosti omezené a přípravek Repatha se má používat s opatrností. Porucha funkce jater: Pacienti s těžkou poruchou funkce jater (Child-Pugh C) nebyli studováni a přípravek Repatha se má používat s opatrností. Suchý přírodní kaučuk: Kryt skleněné předplněné injekční stříkačky je vyroben ze suchého přírodního kaučuku (derivát latexu), který může vyvolávat alergické reakce. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: S přípravkem Repatha nebyly provedené žádné formální lékové studie interakcí. V klinických studiích s přípravkem Repatha byla hodnocena farmakokinetická interakce mezi statiny a evolokumabem. Při použití kombinace statinu a přípravku Repatha není nutná úprava dávky statinu. Fertilita, těhotenství a kojení: Údaje o podávání přípravku Repatha těhotným ženám jsou omezené nebo nejsou k dispozici. Přípravek Repatha lze v těhotenství použít pouze tehdy, když klinický stav ženy vyžaduje léčbu evolokumabem. Není známo, zda se evolokumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Riziko pro kojené novorozence/kojence nelze vyloučit. Na základě posouzení prospěšnosti kojení pro dítě a prospěšnosti léčby pro matku je nutno rozhodnout, zda přerušit kojení nebo ukončit/přerušit podávání přípravku Repatha. Nejsou k dispozici žádné údaje o vlivu evolokumabu na fertilitu u člověka. Nežádoucí účinky:⃰ Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky v hlavních klinických kontrolovaných studiích při podávání doporučených dávek byly nasopharyngitis (7,4 %), infekce horních cest dýchacích (4,6 %), bolest zad (4,4 %), artralgie (3,9 %), chřipka (3,2 %) a reakce v místě vpichu injekce (2,2 %).

Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C – 8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem. Po vyjmutí z chladničky může být přípravek Repatha uchováván při pokojové teplotě (do 25 °C) v původním obalu a musí se použít do 1 měsíce. Držitel rozhodnutí o registraci: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nizozemsko Registrační číslo EU/1/15/1016/003 Datum revize textu: 25. července 2019 Před předepsáním přípravku se, prosím, seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění v indikaci primární hypercholesterolemie nebo smíšené dyslipidemie u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě v kombinaci s vysoce intenzivní hypolipidemickou terapií. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.

URČENO PRO ODBORNOU VEŘEJNOST. Amgen s.r.o., Klimentská 46, 11002 Praha 1 Tel.: +420 221 773 500, www.amgen.cz SC-CZ-AMG145-00035

Datum přípravy: září 2019, CZ-P-145-1116-040642(6) 040642(5)

54

Terapie 5/2019

Který přípravek je schválený k léčbě časné primárně progresivní RS?

P

JEDEN.

UZE

OCREVUS

®

ocrelizumab

dků veřejnéh  Zkrácená informace o přípravku o Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní zdravotního roztok Účinná látka: ocrelizumabum. Indikace: Přípravek pojištění.** Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze. (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie.) Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených jinými anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tím to přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. *Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce: se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach - Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. ledna 2018. Poslední revize textu: 20. 6. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis a hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus.

Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. ** Seznam cen a úhrad LP/PZLU k 1. 10. 2019.

PPRS = primárně progresivní roztroušená skleróza  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.

ROCHE s.r.o.

Futurama Business Park Bld F Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 tel.: +420 220 382 111 e-mail: prague.info@roche.com www.roche.cz

CZ/OCR/0619/0038a

OD 1. 10. 2019 HRAZEN TAKÉ V INDIKACI P PRS z prostře