Terapie 6/2019 + Terapie Speciál by Care Comm s.r.o.

T ERAPIE 02

Potomci matek-diabetiček zřejmě mají vyšší kardiovaskulární riziko Prevence, screening a léčba diabetu u žen v plodném věku by mohly snížit kardiovaskulární riziko u příští generace

19. prosince 2019, cena 60 Kč

XXVI. KONGRES ČIS ČLS JEP

ČIS má zájem v roce 2020 nadále prohlubovat spolupráci se všemi, kdo o to stojí Kongres českých internistů letos hostila Praha Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., prezident kongresu a předseda výboru ČIS ČLS JEP

„Byl bych moc rád, abychom všichni společně věřili v interní medicínu, abychom věřili v její význam a abychom se snažili o maximální využití takového dualismu – obrovského rozvoje celé široké oblasti vnitřního lékařství a současně abychom dokázali postupovat i ve své superspecializaci.“

15 09

Patnáct pracovišť získalo statut centra vysoce specializované péče o pacienty s RS a NMO.

33. SJEZD NEUROLOGŮ

Česká republika je na špičce iktové péče, nesmí ale usnout na vavřínech Jak aktuálně vypadá česká iktová péče a jaké výzvy a úkoly ji čekají v následujících letech

Terapie 6/2019

Relabující forma roztroušené sklerózy (RRS) Kdy je potřeba zahájit léčbu

vysoce účinnou terapií?

PPRS = primárně progresivní roztroušená skleróza ** Seznam cen a úhrad LP/PZLÚ k 1. 10. 2019

HRAZEN

od 1. 10. 201 9 z prostředků veřejného zdravotního p ojištění také v indika ci PPRS.**

NEJDŘÍVE

1-4

 Zkrácená informace o přípravku Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní roztok Účinná látka: ocrelizumabum. Indikace: Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze. (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie.) Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených jinými anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tím to přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. *Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce: se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach - Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. ledna 2018. Poslední revize textu: 20. 6. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku.  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. Reference: 1. Hauser SL et al. N Engl J Med. 2017;376(3):221-234. 2. Hauser SL et al. (Supplementary appendix). N Engl J Med. 2016. http://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa1601277/suppl_ﬁle/nejmoa1601277_appendix. pdf. 3. Leray E, Yaouanq J, Le Page E, et al. Brain. 2010;133(Pt 7):1900-13. 4. KKNEU0031 – Klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica, verze 1.0. ROCHE s.r.o., Futurama Business Park Bld F Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 tel.: +420 220 382 111 e-mail: prague.info@roche.com, www.roche.cz

CZ/OCR/0619/0037a(1)

Terapie 6/2019

Obsah Vážené čtenářky, vážení čtenáři!

Téma Potomci matek-diabetiček zřejmě mají vyšší kardiovaskulární riziko

33. sjezd neurologů Sjezd neurologů nemohl opomenout Alzheimerovu nemoc

Z kongresů 33. český a slovenský neurologický sjezd 8 Neurologové letos na svůj sjezd zamířili do Prahy III. odborná konference ZZMV 12 Konference ZZMV řešila očkování, aplikaci Záchranka nebo porovnání se zahraničními partnery PREVON 2019 16 Díky screeningovému programu se daří snižovat mortalitu na kolorektální karcinom Konference válečné medicíny 2019 18 Lékař v zahraniční misi musí umět téměř všechno

Terapie Plus Aktuality 21 Česká medicína obdržela pět medailí „Za zásluhy“ 24 Počet nemocných s CHOPN stále roste

XXVI. kongres ČIS ČLS JEP I v endokrinologii a angiologii je nejdůležitější správná diagnóza

Aktuality S diagnózou vzácné nemoci v ČR žije 600 tisíc lidí

Z klinické praxe 30 Při cévní mozkové příhodě platí, že „čas je mozek“ Z odborného tisku 32 Může mít pulzace MMM v mozku během spánku důsledky pro Alzheimerovu nemoc? 32 Mažou spalničky imunitní paměť na další patogeny? Farmakoterapie 36 Naděje v boji proti Alzheimerově nemoci? 38 První zdařilá ovarektomie se odehrála na Štědrý den

Prosincovou Terapii se v redakci snažíme tvořit v takovém harmonogramu, aby z tiskárny na vaše stoly stihla doputovat pokud možno ještě před Vánoci. Při vědomí, že se jedná o číslo předvánoční, jsme tedy rádi, pokud mezi informacemi o tom, co medicína právě prožívá, převažují příjemné a radostné zprávy a důvodná nadějná očekávání, že brzy přijdou další pozitiva. Myslím si, že letošní předvánoční Terapie toto kritérium splňuje, i když i tentokrát obsahuje také sdělení smutná a zarmucující. Ta optimistická nicméně převažují, což je samozřejmě dobře vždycky, bez ohledu na roční období. Článků, na něž bych vás chtěla upozornit, je celá řada. V Terapii, kterou jste právě otevřeli, najdete například zpravodajství z kongresu českých internistů či ze sjezdu českých a slovenských neurologů. Téma se zabývá výsledkem rozsáhlé studie, která prokazuje, že potomci matek-diabetiček mají vyšší riziko kardiovaskulárních onemocnění. K tomuto zjištění se nicméně váže naděje, že prevence a léčba diabetu u žen v jejich plodném věku by mohly snížit kardiovaskulární riziko u příští generace. Na závěr jsem si nechala potěšující zprávu přímo z naší redakce, která si pro vás přichystala opožděnou nadílku. Jak už jsme naznačili minule, v novém, kulatém roce za vámi totiž Terapie přijde častěji a bude tematicky bohatší. Podrobnější nástin najdete uvnitř tohoto čísla. Přeji vám hezké čtení, pohodové Vánoce a úspěšný rok 2020.

Terapie pro manažery Aktuality 40 Vláda schválila strategický dokument Zdraví 2030 41 Ministerstvo zdravotnictví připravilo nový koncept adiktologických ambulancí 43 MZ předložilo návrh novely zákona o návykových látkách

Eva Srbová, šéfredaktorka

V případě, že již nechcete dostávat tištěný titul a newsletter Terapie, kontaktujte nás prosím na e-mailu: odhlasit.terapie@ambitmedia.cz. Terapie | číslo 6/2019, vyšlo 19. prosince 2019 | Print – ISSN 2570-8759, on-line – ISSN 2570-8767 | Registrace MK ČR E 22087 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | cena: 60 Kč | šéfredaktorka zdravotnických titulů Praha: Eva Srbová | redakce: Ing. Šárka Spáčilová, Bc. Adam Folta | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | stálí spolupracovníci: doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc., MUDr. Juraj Sečník, Mgr. Tomáš Polák | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | foto na titulní straně: Profimedia | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | www.terapie.digital | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Jan Laitl, tel.: 725 778 001, Alexandra Manová, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: Štěpánka Korbová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: Ambit Media, a. s., predplatne@ambitmedia.cz, www.centram.cz | distribuce: POSTSERVIS, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9 | dáno do tisku: 11. prosince 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. www.terapie.digital

www.facebook.com/terapie.digital

Terapie 6/2019

TÉMA

restižní odborné periodikum British Medical Journal (BMJ) 4. prosince publikovalo výsledky rozsáhlé populační observační studie vycházející z dánských národních registrů, podle nichž mají děti, jejichž matky měly před otěhotněním nebo v době těhotenství diabetes mellitus (DM), zvýšené riziko časného nástupu kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Toto riziko přitom přetrvává od dětství až do dospělosti. Nejsilnější asociace byly nalezeny u dětí narozených matkám s diabetickými komplikacemi nebo se souběžným výskytem diabetu a anamnézou KVO. Autoři studie hodnotili údaje téměř 2,5 milionu dětí narozených v Dánsku v letech 1977–2016.

Roste prevalence diabetu u matek i KVO u dětí a mladých dospělých „Kardiovaskulární onemocnění zůstávají v celosvětovém měřítku vedoucí příčinou mortality a morbidity. Míra incidence a mortality na KVO se sice v některých zemích snížily, na druhou stranu je v posledních dekádách pozorováno zvýšení prevalence KVO u dětí a mladých dospělých. Rizikové faktory se mění v průběhu života a časný výskyt KVO by mohl mít odlišnou příčinu než KVO diagnostikované v pozdější dospělosti. Omezené, ale přibývající důkazy naznačují mezigenerační vazby mezi zdravotním stavem matky během těhotenství nebo před ním a KV rizikovými faktory u potomků. Lepší porozumění takové vazbě je esenciální pro pre-

venci a management KVO mezi dětmi a mladými dospělými,“ vysvětlují autoři důvody k provedení této studie. „Globálně roste i prevalence pregestačního a gestačního diabetu. V těhotenství komplikovaném diabetem může diabetické nitroděložní prostředí zapříčinit placentární dysfunkci a hormonální změny vedoucí k rozvoji onemocnění. Prenatální expozice diabetu matky je u potomků spojena i s vrozeným onemocněním srdce, obezitou a diabetem. Tato onemocnění by zase případně mohla vést ke zvýšenému riziku KVO v pozdějším životě. Potomci matek-diabetiček mají také vyšší prevalenci metabolického syndromu a dalších rizikových faktorů budoucího KVO,“ napsali dále s dovětkem, že to, zda tyto skuteč-

Foto: Profimedia

Terapie 6/2019

TÉMA

nosti znamenají, že prenatální expozice diabetu zvyšuje přímo riziko KVO v průběhu života, není jasné. A právě hypotézu, že nitroděložní expozice mateřskému diabetu může vést k nárůstu rizika časného výskytu KVO u potomků, autoři studie ověřovali. Kardiovaskulární riziko u potomků matek-diabetiček je potřeba monitorovat Za tímto účelem posuzovali data všech 2 432 000 živě narozených dětí bez vrozených srdečních vad, které přišly na svět v uvedeném období.

vyšší celkovou míru časného nástupu KVO (poměr rizika 1,29; 95% interval spolehlivosti 1,21–1,37). Kumulativní incidence u potomků, kteří v době nitroděložního vývoje nebyli vystaveni mateřskému diabetu, činila v době, kdy dosáhli 40 let, 13,07 % (12,92–13,21 %), rozdíl v kumulativní incidenci mezi exponovanými a neexponovanými potomky činil 4,72 % (2,37–7,06 %). „Se zvýšenou četností KVO u potomstva byl spojen diabetes pregestační (1,34) i gestační (1,19). Také jsme pozorovali různou míru zvýšeného výskytu specifických čas-

„Děti matek s diabetem, zejména těch matek, které mají v anamnéze KVO nebo diabetické komplikace, měly zvýšenou míru časného nástupu KVO od dětství do časné dospělosti. Má-li diabetes matky kauzální souvislost se zvýšenou mírou KVO u potomků, mohly by prevence, screening a léčba diabetu u žen v plodném věku pomoci redukovat riziko KVO u příští generace.“ Sledování začalo po narození a pokračovalo až do první diagnózy KVO, úmrtí, odchodu do zahraničí nebo do 31. prosince 2016, tzn. část studijního souboru byla sledována až do věku 40 let. Do observační studie vědci zahrnuli všechny matky s diabetem pregestačním, a to s diabetem 1. typu (n = 22 055) a 2. typu (n = 6537), i gestačním (n = 26 272). Primárním výstupem byl časný nástup KVO u jejich potomků (s výjimkou vrozených srdečních chorob) definovaný nemocniční diagnózou. K posouzení, zda mateřská anamnéza KVO nebo diabetické komplikace toto KVO u potomků vyvolávají, byl využit Coxův regresní model. Výzkumníci zohlednili kalendářní rok narození, pohlaví, unikátní status, faktory matky (např. parita, věk, kouření, vzdělání, bydliště v době porodu, anamnéza KVO před porodem) a anamnézu KVO u otce v době před porodem. Kumulativní incidence byla zprůměrována napříč všemi jedinci. Děti matek s diabetem měly větší pravděpodobnost parentální anamnézy KVO a větší míru rizika rozvinutí diabetu, obezity, hypertenze, hypercholesterolemie a chronického onemocnění ledvin. Během zmíněného až 40letého sledování bylo KVO diagnostikováno u 1153 potomků v souboru matek s diabetem a u 91 311 dětí narozených matkám, které diabetes neměly. Potomci matek s diabetem měli o 29 %

ných KVO, zejména srdečního selhání (1,45; 0,89–2,35), hypertenze (1,78; 1,50–2,11), hluboké žilní trombózy (1,82; 1,38–2,41) a plicní embolie (1,91; 1,31–2,80),“ informují o výsledcích Yu a kol. A pokračují: „Zvýšený výskyt KVO byl pozorován u různých věkových skupin od dětství přes časnou dospělost až do věku 40 let. Výrazněji byly hodnoty zvýšené u dětí narozených matkám s diabetickými komplikacemi (1,60; 1,25–2,05). Vyšší incidence časného nástupu KVO u potomků matek s diabetem a komorbidním KVO (1,73; 1,36–2,20) souvisela s přídatným vlivem komorbidního KVO.“ Na základě získaných poznatků dospěli k následujícímu závěru: „Děti matek s diabetem, zejména těch matek, které mají v anamnéze KVO nebo diabetické komplikace, měly zvýšenou míru časného nástupu KVO od dětství do rané dospělosti. Má-li diabetes matky kauzální souvislost se zvýšenou mírou KVO u potomků, mohly by prevence, screening a léčba diabetu u žen v plodném věku pomoci redukovat riziko KVO u příští generace.“ Autoři výše popsané práce se domnívají, že je třeba monitorovat KV riziko u potomků matek-diabetiček a zkoumat možné intervence v průběhu jejich života, které by mohly výskyt KVO snížit. Historie KVO nebo diabetických komplikací u žen s diabetem by podle jejich názoru měly být zohledněny při navrhování stra-

tegií v oblasti veřejného zdraví, které se zaměřují na potomky se zvýšeným rizikem předčasného nástupu kardiovaskulárních onemocnění. Výsledky studie jsou v souladu s předchozími poznatky V diskusi nad výsledky práce autoři spekulují o potenciálních mechanismech, které by mohly vysvětlovat zjištěné souvislosti. Napsali, že během těhotenství komplikovaného diabetem velké množství mateřské glukózy volně prochází placentou, což může vést ke zvýšenému vylučování fetálního inzulinu, a tím vyvolávat hyperinzulinemii a hyperglykemii ve fetálním oběhu. Expozice hyperinzulinemii a hyperglykemii in utero může mít dlouhotrvající účinky na fetální vaskulární genovou expresi, což následně vede ke změnám v cévní funkci, a tím přispívá ke zvýšení rizika KVO. Vycházejí i ze srovnání s jinými studiemi. Uvádějí přitom, že pokud se jedná o animální studie, byly již pozorovány abnormality vaskulární reaktivity a zvýšené riziko hypertenze a kardiovaskulární dysfunkce u potomků diabetických krys. Co se týče studií humánních, Yu a kol. upozorňují, že několik dřívějších prací již ukázalo, že diabetické nitroděložní prostředí by mohlo mít vliv na programování vaskulární dysfunkce plodu, což vede ke špatnému profilu KV rizika po narození. „Jedna studie uvádí, že riziko vrozených srdečních onemocnění bylo vyšší u potomků vystavených pregestačnímu diabetu než u těch vystavených diabetu gestačnímu. Švédská studie zjistila, že pregestační a gestační diabetes byly spojeny s vrozenými srdečními defekty,“ upřesňují s odkazy na tyto studie. V závěru shrnují, že výsledek jejich studie „je v souladu s dřívějšími studiemi, které našly zvýšené riziko pohlavních anomálií a vrozených srdečních chorob u dětí narozených matkám s diabetickými komplikacemi“ a že další studie provedené v jiných prostředích by případně přispěly k potvrzení dosavadních zjištění. Zdroj: Yu Y. et al.: Maternal diabetes during pregnancy and early onset of cardiovascular disease in offspring: population based cohort study with 40 years of follow-up. BMJ 2019; DOI: 10.1136/bmjl6398.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 6/2019

XXVI. kongres České internistické společnosti ČLS JEP DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

17.–20. listopadu 2019

Kongresové centrum Praha

Česká internistická společnost ČLS JEP

www.kongrescis.cz

ČIS má zájem v roce 2020 nadále prohlubovat spolupráci se všemi, kdo o to stojí Kongres českých internistů letos hostila Praha

Krátce před příchodem adventu hostilo Kongresové centrum Praha na Vyšehradě dvě významné medicínské akce – výroční kongres České internistické společnosti (ČIS) ČLS JEP a pár dní po něm sjezd neurologů. Oběma akcím se v tomto vydání Terapie samozřejmě věnujeme. Celkový náhled do současné české interny nabídl předseda ČIS a prezident kongresu internistů prof. MUDr. Richard Češka, CSc., a to v rozsáhlém rozhovoru pro Kongresové noviny (KN) s datem vydání 18. listopadu. Některé postřehy z jeho sdělení nyní shrnujeme. Při hodnocení uplynulého roku uvedl, že interna nezaznamenala přelomové změny, ale prožívala spíše pomalý vývoj. Jako důležité vyzdvihl, že „interna si především obhajuje své relativně významné postavení v systému současné zdravotní péče“, což má podle jeho slov další přesah. V roce 2020 se výbor ČIS bude dále snažit posouvat úlohu vnitřního lékařství, ve spolupráci s akreditační komisí stabilizovat systém vzdělávání „a samozřejmě se zájmem budeme spolupracovat se všemi, kdo o spolupráci stojí“. „Tím myslím všechny od plátců zdravotní péče, státních institucí a ministerstva zdravotnictví až po partnerské odborné společnosti,“ upřesnil v KN prof. Češka. Ve spolupráci s obory vzešlými z interny spatřuje prof. Češka podle vyjádření pro KN určitý posun. „Zejména v oblasti ambulantní, v oblasti privátní péče jsou dohody někdy obtížnější, ať už jde o spolupráci s ambulantními kardiology nebo s ambulantními diabetology. V obecné rovině lze ale říci, že zejména s těmito dvěma společnostmi, s Českou kardiologickou a Českou diabetologickou společností, se snažíme spolupracovat velmi těs-

ně. Hledáme také pro kolegy pracující na ambulancích nějaká společná a všem vyhovující řešení,“ řekl redakci KN. Mezi aktuální témata patří i pražské pořadatelství světového kongresu v roce 2024 Rozhovor se nemohl nedotknout významných témat, kterým se výbor ČIS věnuje. Patří mezi ně třeba změna systému postgraduálního vzdělávání a řešení nedostatku lékařů na interních odděleních. Prof. Češka uvedl povzbuzující informaci, že problém se daří řešit. „Jsem si vědom toho, že to jde velmi pomalu, ale daří se stabilizovat postgraduální vzdělávání. To je asi největší pokrok, který přinesl poslední rok,“ upřesnil s vysvětlením, že „v současné době je připraven společný interní kmen, který je pro 20 navazujících oborů, zakončený atestací z interny“. „To je nejvýznamnější příspěvek naší

odborné společnosti a akreditační komise k řešení problému nedostatku lékařů na interních odděleních,“ konstatoval. Jedna z otázek se dotkla pražského pořadatelství Světového kongresu interní medicíny (WCIM) 2024. Redakci KN zajímalo, do jaké míry je pravděpodobné, že se podaří spojit kongres světový s kongresem evropským. Prof. Češka odpověděl, že během 18. evropského kongresu interní medicíny, který se konal na konci letošního srpna v Lisabonu, bylo skutečně předběžně domluveno, že se oba kongresy spojí. „To by bylo velice racionální a mohlo by to ukázat skutečnou sílu interní medicíny. Je ovšem pravda, že jednání jsou na počátku a největším problémem je finanční zajištění a rozdělení investovaných financí či zisku světové a evropské struktury,“ informoval. Na závěr ve vzkazu členům ČIS ČLS JEP uvedl: „Byl bych moc rád, abychom všichni společně věřili v interní medicínu, abychom věřili v její význam a abychom se snažili o maximální využití takového dualismu – obrovského rozvoje celé široké oblasti vnitřního lékařství a současně abychom dokázali postupovat i ve své superspecializaci.“ Přesný termín a místo konání příštího kongresu ČIS ČLS JEP už jsou známy: proběhne 18.–21. listopadu 2020 a hostit jej bude Brno. Zdroj: Kongresové noviny, číslo 2, datum vydání: pondělí 18. listopadu 2019; XXVI. kongres ČIS ČLS JEP.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 6/2019

XXVI. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

I v endokrinologii a angiologii je nejdůležitější správná diagnóza Ve třech dnech nabitých hutnými odbornými přednáškami se konala sympozia jednotlivých subspecializací interny

Foto: Profimedia, Eva Srbová

Blok České endokrinologické společnosti ČLS JEP odstartoval svou přednáškou „Ultrazvuková stratifikace rizika a indikace k biopsii“ doc. MUDr. Jan Jiskra, Ph.D., ze III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze. Ve své přednášce opakovaně zdůraznil, že nárůst incidence karcinomu štítné žlázy je nepřirozený, významně daný přediagnostikováním. Jak uvádějí údaje z práce Gilberta a kol. publikované v letošním roce, významně se rozcházejí hodnoty incidence a mortality. Podle přednášejícího je prevalence všech uzlů na štítné žláze v některých věkových skupinách populace až 1 9–67 % a prevalence hmatných uzlů 4–7 %. Uzly jsou v 95 % případů benigní. Nově jsou k benigním tumorům řazeny neinvazivní folikulární nádory štítné žlázy (NIFTP, dříve EFVPTC), míra jejich výskytu se pohybuje kolem 20 %. Mezi zdravotní rizika uzlů patří v 5 % případů malignita, často subklinická hyperfunkce, případně útlak ostatních orgánů benigním uzlem, cystoidem či strumou. Biopsie, přesněji aspirační biopsie tenkou jehlou (z angl. FNAB), jak uvedl doc. Jiskra, má senzitivitu 98 %, ale nízkou specificitu na malignitu. V souboru 24 445 pacientů, kteří podstoupili operaci, jich mělo maligní histologii 33,8 %. U spongiformních uzlů je senzitivita FNAB podobná jako senzitivita ultrazvuku (UZ), a to větší než 95 %. U spongiformních uzlů je senzitivita FNAB podobná jako senzitivita ultrazvuku (UZ), a to větší než 95 %. Ultrazvuk eliminuje riziko zbytečných operací Doc. Jiskra doplnil, že UZ by neměl být screeningovým vyšetřením, i když rozhoduje o punkci. Také že má UZ lepší specificitu pro karcinom a významně eliminuje riziko zbytečných operací. Papilární karcinom štítné žlázy (z angl. PTC) menší než dva centimetry bez extratyreoidální propagace má relativně benigní charakter a pro jeho sledování je možný UZ monitoring. Popis UZ by měl obsahovat stratifikaci rizika podle některého skórovacího systému či nomogramu. U uzlů se podle doc. Jiskry mají popisovat struktura, echogenita, tvar a okraj, orientace,

V odborném programu kongresu internistů nemohl chybět blok České společnosti pro aterosklerózu. Nesl podtitul „Na co je třeba nezapomenout v léčbě dyslipidemií“ a předsedali mu prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., a prof. MUDr. Vladimír Soška, CSc. S přednáškou „Lipoprotein(a), význam a možnosti terapie“ vystoupil prof. MUDr. Vladimír Bláha, CSc., z II. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové (na snímku).

známky kalcifikace, koloidní agregace, ohraničení či extratyreoidální propagace. Doc. Jiskra se dále zamýšlel nad tím, ke kterému specialistovi pacienta odeslat s žádostí o vyšetření. U endokrinologa nachází výhody v tom, že určí riziko uzlu, rozhodne o FNAB a eventuálně ji provede, pacienta si ponechá nebo vrátí zpět do péče odesílajícího lékaře. Nevýhody spatřuje v dlouhých objednacích lhůtách. Oproti tomu při odeslání pa cienta k radiologovi je diagnostika rychle dostupná, ale tento specialista často neurčí riziko uzlu, nerozhodne o FNAB a neprovede ji. Proto v případě odeslání k radiologovi přednášející důrazně doporučil připsat na žádanku, aby bylo provedeno určení rizika uzlů a případně provedení FNAB. Management tyreoidálních uzlů vede k operaci nebo monitoringu O dalším postupu u tyreoidálních uzlů v případě indikace k operaci v porovnání se sledováním promluvil MUDr. Jan Krátký, Ph.D., z téže kliniky. Při managementu tyreoidálních uzlů doporučil provést sonografii a podle jejích výsledků pacienta

odeslat na FNAB nebo uzel dále sonograficky sledovat. V případě provedení FNAB by měl pacient podle výsledku buď podstoupit operaci, nebo pokračovat v sonografickém monitorování. Přednášející seznámil přítomné s klasifikací Bethesda, která slouží k třídění cytologických vzorků. Stupeň I. (13% zastoupení) je nediagnostikovaný vzorek, u kterého je riziko malignity 2–10 %. Při tomto výsledku MUDr. Krátký doporučuje FNAB a sonografické kontroly. II. stupeň klasifikace (59% zastoupení) znamená benigní nález, u kterého je riziko malignity 0–3 %, doporučeny jsou UZ kontroly. Při III. stupni klasifikace (9,9% zastoupení, atypie nejistého významu nebo folikulární léze nejistého významu) je riziko malignity 6–18 % a doporučuje se opakovat FNAB. Při IV. stupni (zastoupení 10,1 %) je podezření na folikulární neoplazii 10–40 % a doporučena je operace – hemityreoidektomie. V. stupeň (5,4% zastoupení) znamená podezření na malignitu s rizikem 45–60 %, doporučena je operace. Konečně při VI. stupni (2,6 %) je označen vzorek jako maligní s výší rizika 94–96 % a doporučena operace.

Terapie 6/2019

XXVI. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

MUDr. Krátký zdůraznil, že v případě starších a polymorbidních pacientů s život omezující diagnózou je bezpečnější konzervativní přístup. O přínosu molekulárně genetického vyšetření v předoperační diagnostice přednášela Mgr. Vlasta Sýkorová, Ph.D., z Oddělení molekulární endokrinologie Endokrinologického ústavu, Praha. Zdůraznila význam detekce mutací u FNAB, jmenovitě TERT, RAS, RET mutace a fúzních genů. Genetické vyšetření je indikováno od III. stupně klasifikace Bethesda. Mgr. Sýkorová uvedla, že genetické vyšetření v Endokrinologickém ústavu od roku 2017 podstoupilo více než 600 pacientů. Indikovat ho může endokrinolog, zapotřebí je žádanka o genetické vyšetření a informovaný souhlas pacienta. Při ulceraci končetin je zásadní přístup k pacientovi a anamnéze Přednáškou o diferenciální diagnostice ulcerace končetin a moderní léčbě zahájila blok České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Uvedla, že ulcerace znamenají pro pacienty zhoršenou kvalitu života z důvodu dlouhotrvající rány, případně bolestí, otoků a nutnosti převazů. U ischemických lézí dochází k ohrožení končetiny. Mají vliv také na zvýšenou mortalitu. Důraz doc. Karetová kladla na přístup k pacientovi a anamnézu. Lékař by měl vždy zjistit, zda jde o první manifestaci, kdy začaly problémy, jakou mají progresi, zda má pacient bolesti, jestli je v ráně infekce a zda jde o celkové zhoršení stavu a mobility. Důležité jsou cílené dotazy na příznaky diabetu, onemocnění ledvin, onemocnění pojivové tkáně, idiopatických střevních zánětů, hepatitidy, koagulopatie a malignity. Lékař by si měl klást otázky, zda je původ ve vaskulární etiologii, traumatu či zda jde o kožní nebo systémové onemocnění. Rovněž by se měl zamyslet, zda by měl v konkrétním případě řešit situaci angiolog, internista, dermatolog, diabetolog či cévní chirurg. Běžně jsou podle doc. Karetové příčiny kožních afekcí vaskulární, a to z cca 90 %, jednat se může i o venózní, arte-

riální, neuropatické či smíšené příčiny. Ve zbylých případech jimi mohou být mimo jiné systémová onemocnění pojiva, hematologické onemocnění nebo kalcifylaxe. Kožní léze mohou být v rozsahu od povrchové ulcerace po ztrátu tkáně. Biopsie, případně další speciální laboratorní vyšetření by měly být provedeny nejpozději po třech měsících nehojení. Léčba by podle přednášející neměla být pouze místní, ale také celková (léčba základního onemocnění) a podpůrná, týkající se například malnutrice, anemie, zánětu apod. V léčbě bércových vředů je situace v ČR tristní Co lze zjistit o ulceracích v ordinaci internisty a co odhalí angiolog, ve své přednášce prozradil MUDr. Samuel Heller, Ph.D., z Angiocentra Příbram a Oblastní nemocnice Příbram. Hned v úvodu uvedl, že v ČR je v léčbě bércových vředů tristní situace a málokdy je prováděna kauzální léčba. Upozornil, že dilatované žíly často nejsou v otoku vidět. „Důkladně si prohlédneme pacienta vestoje, vyloučíme zásadnější tepenné postižení, předepíšeme kompresi až po tříslo a pacienta objednáme k vyšetření u specialisty na ultrasonografii a cévního chirurga,“ doporučuje postup prohlídky MUDr. Heller. Jako zásadní vidí provedení duplexní sonografie. K tomu dodává, že ji pacienti stran bolesti překvapivě dobře tolerují. Je časově náročná, trvá kolem 45 minut. S její pomocí je možné posoudit průchodnost hlubokého žilního systému a jeho suficienci, zmapovat insuficience povrchového žilního systému. Konkrétně MUDr. Heller uvedl, že vřed se typicky tvoří pod velkým perforátorem. „Kouzlo úspěchu tkví v tom, na podkladu sonografického mapování dobře odoperovat reflux a perforátory.“ Zdůraznil, že pro úspěšnou léčbu je klíčová úzká spolupráce angiologa s cévním chirurgem, operace podle sonografického mapování, vlhké hojení a jedna linie léčby. Miniinvazivní metody léčby se stále vyvíjejí Miniinvazivní metody eliminace insuficientních žil dolních končetin představil MUDr. Ondřej Dostál, MBA, z Nemocnice

Říčany. Také on vyzvedl důležitost dokonalé diagnostiky patofyziologie jako zjištění příčiny žilního přetlaku. Mluvil o adekvátní lokální léčbě, celkové léčbě infekce a o režimových opatřeních. Podle něj je komplexní miniinvazivní léčba správným moderním přístupem. Jako moderní miniinvazivní techniky jmenoval přednášející perkutánní uzávěr perforátorů, cílenou hlubinnou pěnovou sklerotizaci, techniku „empty vein“, miniinvazivní chirurgické techniky a endovaskulární ošetření žilních kmenů. Ve výčtu dalších používaných technik uvedl mimo jiné radiofrekvenční, mechano-chemickou, endovenózní a laserovou ablaci. Indikací k miniinvazivnímu výkonu je žilní nebo arteriální bércový vřed, medicínsky či kosmeticky obtěžující varixy a retikulární metličky. Kontraindikací je alergie na používaný materiál a nevýhodou vysoká finanční náročnost. Odpadá však nutnost předoperačního vyšetření a celkové či lokální anestezie. O chirurgickém řešení v léčbě chronické žilní insuficience (z angl. CVI) přednášel přítomným MUDr. Libor Vlček z Angiocentra Příbram a Oblastní nemocnice Příbram. Léčba terminálních stadií CVI je podle něj komplexní a kombinuje konzervativní léčbu s léčbou operativní. Tento zdravotní problém má ve vyspělých zemích prevalenci 40 %, z toho 20 % nemocných má bércový vřed, a tvoří 1–2 % celkových nákladů ve zdravotnictví. Podstatou chirurgického řešení je zrušení insuficientního spojení hlubokého a povrchového žilního systému. Mezi používané metody léčby patří mimo jiné crossectomie, invaginační stripping, sonograficky navigovaný podvaz perforátoru či SEPS (subfascial endoscopic perforator surgery).

Šárka Spáčilová

Terapie 6/2019

XXVI. kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Novinky v interně řešila i sesterská sekce Upozornila na moderní možnosti selfmonitoringu glykemie a vyzdvihla také význam hospicové péče

Během tří dnů, ve kterých se konal XXVI. kongres České internistické společnosti ČLS JEP, proběhly desítky přednášek o nejmodernějších přístupech k léčbě kardiovaskulárních onemocnění a s nimi spojených komorbidit. Svůj prostor dostaly i všeobecné sestry, které se v Sesterské sekci mohly podělit o vlastní zkušenosti, přiblížit zajímavé kazuistiky a prezentovat moderní přístupy v ošetřovatelství. „Chytré“ glukometry pomáhají při pravidelném selfmonitoringu glykemie Sesterská sekce se konala v úterý 19. listopadu a představila se na ní ve třech blocích dvanáctka přednášejících. Jeden blok se věnoval výhradně problematice měření hladiny glukózy nejen u kardiovaskulárních pacientů. Nové techniky a technologie selfmonitoringu glykemie představila ve své prezentaci Bc. Eva Kábrtová ze III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Jak uvedla, měření „chytrými“ glukometry propojenými s mobilní aplikací, která sestavuje grafy a v různých intervalech měří hladinu glukózy a zaznamenává data, je pro pacienta výhodné především v tom, že nedochází ke ztrátám informací během předávání dat lékařskému personálu. Sestra si data z aplikace jednoduše překopíruje. Navíc aplikace umožňují sdílení dat, což je výhodné například pro rodiče diabetických dětí. Kontinuální monitorace glukózy je zajišťována pomocí speciálního senzoru umístěného pod kůží, který odesílá naměřený elektrochemický signál radiofrekvenčně do přijímače (např. Medtronic Guardian, iPro nebo DexCom). Přístroj dokáže rozpoznat těžké hypoglykemie i hyperglykemie. Moderní technologie a možnosti monitorace, které podle názoru Bc. Kábrtové v posledních letech velmi pokročily, vedou ke zlepšení kompenzace diabetu a mohou ušetřit i náklady spojené s jeho léčbou. Pravidelný selfmonitoring navíc výrazně přispívá ke snížení výskytu závažných chronických komplikací.

„V oblasti léčby je pokrok patrný snad ještě více. Mnohé postupy, které jsme považovali za nedotknutelné, jsou opuštěny, jinde došlo „pouze“ k dynamickému rozvoji a využití nových terapií. Příkladem nových metod je biologická léčba, která proniká postupně do stále více oblastí. Technologie využívající mikročipy pomáhají diabetologům, kybernetika, někdy i se známkami umělé inteligence, proniká nejen do automobilového průmyslu, ale i do našeho oboru. Endoskopické a katetrizační metody stále častěji nahrazují dokonce i chirurgická řešení,“ uvedl kongres prof. Češka.

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., prezident kongresu a předseda výboru ČIS ČLS JEP

Správně nastavená komunikace v paliativní péči může fungovat jako zázračný lék Další blok byl věnován hospicové a paliativní péči. Zazněla přednáška „Paliativní péče u pacienta s chronickým srdečním selháním – nevědomost vs. nedostatečná komunikace“, s níž vystoupila M. Navrátilová. Hospice mají v Evropě již téměř 200letou tradici, první hospic byl založen v první polovině 19. století ve francouzském Lyonu. První specializované pracoviště paliativní péče vzniklo za kanálem La Manche v Londýně v roce 1967 – byl jím Hos-

pic sv. Kryštofa, který založila Cicely Mary Saundersová. V Čechách vznikl první hospic v polovině devadesátých let minulého století. Jednalo se o Hospic Anežky České v Červeném Kostelci. M. Navrátilová uvedla některá statistická data. Srdečním selháním podle jejích slov trpí v České republice okolo 200 tisíc pacientů, přičemž každý rok přibývá asi 40 tisíc nových případů. Terminální fází je transplantace srdce, která je ale nabídnuta jen zlomku nemocných, jelikož je finančně i technicky náročná, a navíc není tolik potenciálních dárců srdce. V hospicové péči tedy končí velké množství pacientů, kteří jsou léčeni, ale nemohou být vyléčeni. Je důležité si uvědomit, že se nejedná o ukončení léčby, pacient je léčen i nadále, ovšem jinou strategií. Základním pilířem paliativní péče je podle autorky komunikace mezi jednotlivými aktéry, tedy pacientem, jeho rodinou a lékařským personálem. Komunikace musí včasná, empatická a měla by pacientovi přinášet motivaci. Správně nastavená komunikace může fungovat, řečeno slovy M Navrátilové, jako „zázračný lék“. Dalším důležitým pilířem je informovanost pacienta o nemoci a probíhající léčbě. Pacient by měl být informován co nejdříve, aby byl při síle a plném vědomí. Realizace má ovšem jistá úskalí. Personál musí být proškolený a musí mít na pacienta čas, aby dokázal zohlednit jeho individuální potřeby. V České republice je nedostatek personálu i hospiců, v současnosti jich funguje 19, což je zhruba třikrát méně než v sousedním Rakousku, které je co do počtu obyvatel srovnatelné s Českem (v Rakousku funguje 49 hospiců). Nejvíce jich je ve Spojených státech, a to kolem čtyř set. V zařízeních by měl pacient dostávat i spirituální podporu a péči v rámci multioborové spolupráce odborníků. Smrt by neměl vnímat jako nepřijatelnou prohru, ale jako nezbytnou součást života.

Adam Folta

Terapie 6/2019

33. český a slovenský neurologický sjezd DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

27.–30. listopadu 2019

Kongresové centrum Praha

Česká neurologická společnost ČLS JEP a Slovenská neurologická spoločnosť

www.csns2019.cz

Neurologové letos na svůj sjezd zamířili do Prahy Na přetřes přišly aktuality v širokém spektru témat oboru

Čeští a slovenští neurologové pořádají svůj sjezd dohromady a v hostitelství se Česká a Slovenská republika střídají. Letos připadlo Praze. A tak si na samotném konci listopadu Kongresové centrum Praha ještě ani nestačilo vydechnout po výročním kongresu českých internistů a už čelilo přílivu neurologů z tuzemska i ze Slovenska. Hlavní témata, na něž se neurologický sjezd zaměřil, tvořily cévní mozkové příhody, epilepsie, kognitivní neurologie, roztroušená skleróza a další autoimunitní onemocnění, extrapyramidová onemocnění, bolest, nervosvalová onemocnění, spinální neurologie a neuropsychiatrie. Souhrny některých sdělení nabízíme na následujících stránkách. Spolupráce kardiologie a neurologie je žádoucí nejen pro pacienta Vyzvanou přednášku na téma „Kardioneurologie či neurokardiologie – budou se naše obory sbližovat?“ měl připravenu prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., přednosta III. interní – kardiologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha. Jak titul přednášky napovídá, zabýval se v ní vzájemným přesahem a sbližováním kardiologie a neurologie. Prof. P. Widimský připomněl, že největším zabijákem ze všech chorob jsou celosvětově kardiovaskulární onemocnění, mezi nimiž dominují infarkt myokardu (IM) a cévní mozková příhoda (CMP), přičemž IM dnes léčí kardiologové a CMP neurologové. Co nejužší spolupráce obou oborů je podle jeho názoru jednoznačně prospěšná pro pacienty, ale i pro dotyčné specialisty, kteří si takto mohou rozšiřovat znalosti a zkušenosti. Vyzdvihl, že na velmi dobré úrovni je v současnosti spolupráce obou oborů, pokud se jedná o farmakologickou prevenci CMP. Upozornil na

potřebu zvýšit počet trombektomií vztažený na počet ischemických iktů. To nicméně zdaleka není problémem jen v České republice. „Podle odhadu britských lékařů (McMeekin et al.) by v dobře zorganizovaném systému mělo být trombektomií ošetřeno mezi 10–16 % všech ischemických iktů. U nás je zatím toto číslo přibližně 5 %, ale např. ve Velké Británii méně než 1 % (da Sousa et al.)! Za hlavní příčinu pomalého nárůstu dostupnosti trombektomií je považován nedostatek vyškolených specialistů pro provádění intervenčních výkonů. Trombektomii je totiž nutno nabízet v nonstop režimu, 24 hodin 7 dnů týdně. Problém, jak a koho k těmto účinným léčebným výkonům školit, se nyní diskutuje na všech mezinárodních i národních fórech,“ konstatuje prof. P. Widimský v abstraktu ke své přednášce. Dodává, že u nás je třeba počet těchto výkonů zvýšit dvoj- až trojnásobně, zatímco v jiných evropských zemích, včetně například Švédska či Velké Británie, až 10násobně. „Jak toho docílit – to je hlavní otázka pro představitele neurologie. Kardiologové v tomto nabízejí pomocnou ruku,“ uzavírá v abstraktu prof. P. Widimský. Při volbě léčby pokročilé Parkinsonovy nemoci je důležité zohlednit neuropsychiatrické příznaky Jeden z hlavních přednáškových bloků v odborném programu sjezdu se zaměřoval na extrapyramidová onemocnění, včetně Parkinsonovy nemoci (PN). Na tomto místě upozorňujeme na zajímavou práci, kterou prezentovali M. Grofik a E. Kurča z Neurologické kliniky JLF UK a UN Martin, SR. Zabývali se totiž neuropsychiatrickými aspekty u pacientů s pokročilou PN a závislostí těchto aspektů na typu léčby. Připomněli přitom, že některé neuropsychiatrické příznaky PN souvisejí

přímo s pokročilým stadiem základního onemocnění (např. deprese, demence, psychóza) a jiné mají vazbu k užívané léčbě (behaviorální poruchy, halucinace). Účastníky sjezdu seznámili s retrospektivní studií, v níž hodnotili výskyt vybraných neuropsychiatrických příznaků v souboru 61 pacientů, kteří v letech 2012–2019 podstoupili různé invazivní metody léčby (hlubokou mozkovou stimulaci – z angl. DBS, terapii apomorfinovou pumpou a levodopa/karbidopa intestinálním gelem – LCIG) v Centre pre extrapyramídové ochorenia v Martině. Ve skupině 23 pacientů léčených DBS zaznamenali dva případy deprese, dva případy demence a jeden případ psychózy. Mezi 19 pacienty léčenými apomorfinovou pumpou se vyskytlo pět případů vizuálních halucinací, dva případy hypersexuality a jeden případ pundingu (porucha chování). U jednoho pacienta vymizel syndrom dopaminové dysregulace. Ve zbývající skupině 19 nemocných, u nichž byl použit LCIG, bylo u dvou pozorováno významné zhoršení kognitivních funkcí a u jednoho vymizení pundingu. Autoři uzavřeli výsledky studie konstatováním, že výskyt neuropsychiatrických příznaků musí být cíleně sledovaný a musí mít zásadní význam při volbě léčby pacientů v pokročilém stadiu PN. Zdroj: Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2019, supplementum 2, 33. český a slovenský neurologický sjezd, Praha, 27.–30. 11. 2019, Sborník abstrakt. ISSN 1210-7859.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Terapie 6/2019

33. český a slovenský neurologický sjezd

Česká republika je na špičce iktové péče, nesmí ale usnout na vavřínech Jak aktuálně vypadá česká iktová péče a jaké výzvy a úkoly ji čekají v následujících letech, zaznělo na hlavním sympoziu neurologického sjezdu zaměřeném na cerebrovaskulární problematiku

Foto: Václav Šlauf / MAFRA / Profimedia

V hlavním sympoziu zaměřeném na cerebrovaskulární problematiku představil MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, výsledky indikátorů iktové péče v ČR za rok 2018 v přednášce s názvem „Organizace péče o iktové pacienty: Současný stav a budoucí výzvy“. Na úvod MUDr. Tomek uvedl, že v ČR je 45 akreditovaných center vysoce specializované cerebrovaskulární péče, z toho je 13 komplexních cerebrovaskulárních center (KCC) a 32 iktových center (IC). Tato centra jsou také místem sběru informací o pacientech a péči o ně, od roku 2019 zdravotníci nově zadávají data do registru RES-Q, který blíže v dalším bloku představil prof. Mikulík (jeho vystoupení se věnujeme později). „V České republice sbíráme data všech pacientů, kteří absolvovali rekanalizační léčbu,“ informoval MUDr. Tomek přítomné. „Dále zadáváme data všech pacientů s cévní mozkovou příhodou, včetně těch, kteří nejsou rekanalizovaní a krvácejí. Data zadáváme jen dva měsíce v roce, vždy v březnu a říjnu, a tak máme za relativ-

ně málo práce relativně reprezentativní ukázku toho, jak jsou naši pacienti léčeni,“ upřesnil. Meziročně je počet pacientů stabilní Počet ošetřených pacientů s cévní mozkovou příhodou (CMP) se od roku 2013 příliš meziročně nemění, drží se stabilně mezi 26,5–27 tisíci. Data by měla být relativně přesná a pokrývat přibližně 90 % pacientů, jak uvedl přednášející. V roce 2018 bylo 64,7 % pacientů s CMP hospitalizováno na JIP, přičemž někteří by bývali mohli být pouze na standardním monitorovaném lůžku. Rekanalizační léčbu (trombolýza při cerebrálním infarktu, TICI) ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) podle něj v České republice podstoupí 89 % těchto pacientů. „Cílem center je pokrýt co největší počet pacientů rekanalizační léčbou,“ podotkl. Mezi sledované parametry patří také způsob léčby a to, zda pacientovi byla provedena intravenózní trombolýza (IVT) nebo mechanická trombektomie (MT). Trombolyzováno bylo 26,36 % pacientů s CMP, což je výrazně více opro-

Iktové centrum Nemocnice Sokolov

ti roku 2013, kdy to bylo 11,14 %. Několik set trombolýz bylo zahájeno a provedeno mimo centra vysoce specializované péče, například poté co pacient dorazil do nemocnice sám, mimo systém ZZS, a bylo třeba zahájit léčbu, aby nedošlo k prodlení. Celkový počet IVT provedených v ČR v roce 2017 dosáhl 4856 a v roce 2018 činil 4862, což opět značí nárůst v posledních letech – například v roce 2009 jich bylo provedeno 1067. Do 60 minut od vzniku CMP bylo v roce 2018 provedeno 93,34 % IVT, zatímco v roce 2013 to bylo 63,33 %. Pokud se jedná o MT, v roce 2018 bylo v ČR provedeno 1361 těchto výkonů, zatímco v roce 2013 jich bylo 410. MUDr. Tomek uvedl, že věk pacientů by neměl být kontraindikací MT, protože na jeho pracovišti léčí uvedenou metodou i starší pacienty a mají s tímto přístupem dobré zkušenosti, a to i přes více pooperačních komplikací. Hlavní výzvou do budoucnosti je reakreditace center Jako jednu z největších výzev v roce 2019 jmenoval MUDr. Tomek reakreditaci systému center vysoce specializované cerebrovaskulární péče, která musí být provedena vždy po pěti letech a odehraje se znovu v roce 2020. Podmínky pro akreditaci budou nastaveny jinak, podle přednášejícího detailněji a přísněji oproti první vlně akreditace. Je třeba, aby centra splnila určité minimální standardy kvality péče. Bude zavedena přednostní triáž pa cientů s uzávěrem velké intrakraniální cévy (z angl. LVO) s pozitivním FAST PLUS testem do KCC. FAST PLUS test je po užíván záchranáři k identifikaci pacienta se suspektní CMP, přičemž následně by pacient měl být směřován přednostně do centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče, kde mají podmínky pro jeho ošetření a rovněž větší zkušenosti. Úroveň výkonnosti a kvality péče v jednotlivých centrech by se měla do budoucna přibližně vyrovnat, v současnosti jsou mezi jednotlivými centry značné rozdíly. Současně by mělo být samozřejmostí trvalé vylepšování všech center.

Terapie 6/2019

33. český a slovenský neurologický sjezd

„V České republice sbíráme data všech pacientů, kteří absolvovali rekanalizační léčbu. Dále zadáváme data všech pacientů s cévní mozkovou příhodou, včetně těch, kteří nejsou rekanalizovaní a krvácejí. Data zadáváme jen dva měsíce v roce, vždy v březnu a říjnu, a tak máme za relativně málo práce relativně reprezentativní ukázku toho, jak jsou naši pacienti léčeni.“

MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Zavedení zobrazení „penumbry“ (neinvazivní zobrazení cévního řečiště) a posunutí časového okna „door-in-door-out“ jmenoval MUDr. Tomek jako druhou výzvu do dalších let. Důvodem je skutečnost, že i v případě, kdy od vzniku CMP uplynulo více než šest hodin, může být do 24 hodin provedena trombektomie a do devíti hodin trombolýza. V této oblasti jsou podle přednášejícího velké rezervy. Jako další plán do budoucna zmínil zlepšení úrovně informovanosti veřejnosti, tak aby pacienti dokázali rozpoznat příznaky CMP a věděli, jak v této situaci reagovat. Výsledky jednotlivých iktových center jsou dostupné on-line Prof. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D., z Mezinárodního centra klinického výzkumu FN u sv. Anny v Brně ve své přednášce představil výsledky systému RES-Q, na který v roce 2019 přešel sběr dat o léčbě CMP v ČR. Registr RES-Q byl založen multidisciplinárním týmem specialistů v čele s prof. Mikulíkem v roce 2016 s cílem shromáždit data o kvalitě péče ze střední a východní Evropy. Dnes už jsou v něm zahrnuty údaje ze zemí ze všech kontinentů kromě Austrálie. Systém mapuje kvalitu péče na úrovních nemocnic, krajů a států. Data je třeba interpretovat podle znalosti způsobu jejich zadávání v konkrétní zemi. V registru je aktuálně více než 125 tisíc pacientů ze 61 zemí. Prof. Mikulík zopakoval, že všechna iktová centra v ČR se podílejí na sběru dat. To je ve světovém měřítku unikátní. Každý zdravotnický pracovník může mít po přihlášení přístup k aktuálním informacím, což je podle přednášejícího velký úspěch. Podle výsledků dat se kvalita péče mezi jednotlivými centry v ČR poměrně liší a je tu prostor pro zlepšování. Data o kvalitě péče budou dále použita při recertifikaci center vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Prof. Mikulík v závěru přednášky zdůraznil, že je důležité, aby byla tato data maximálně využita, a že dalším krokem je dosáhnutí stavu, kdy každý zdravotnický pracovník bude mít co nejjednodušší přístup k výsledkům svého pracoviště. Také neopomenul zdůraznit výzkumné využi-

tí zdrojových dat, která jsou nyní on-line přístupná. Kromě Švýcarska a Německa získala certifi kaci ESO jen ČR Jaké jsou podmínky certifikace European Stroke Organisation (ESO) pro iktová centra, ve své prezentaci nastínil doc. MUDr. Michal Bar, Ph.D., přednosta Neurologické kliniky LF OU a FN Ostrava. Vyjmenoval důvody, které vedou centra ke snaze o získání certifikace ESO. Mimo větší prestiže a snadnějšího přístupu k výzkumu, stážím a výuce je to především odhalení chyb v organizaci péče a její zlepšení. Certifikaci ESO se podařilo získat ČR, Švýcarsku a Německu. Akreditace do sítě center vysoce specializované cerebrovaskulární péče v ČR v roce 2020 by podle přednášejícího mohla obnášet zavedení nové triáže, změny ve spádových oblastech, pokračující sledování jednotlivých indikátorů kvality péče a zpětné reporty centrům. Zadávání dat o léčbě do registru po vyhodnocení pomáhá v léčbě S doporučeními pro MT akutního mozkového infarktu pro rok 2019, která připravila Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP, seznámil přítomné doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., z Neurologické kliniky LF UP a FN Olomouc. Zdůraznil, že každý pacient s rozvíjejícími se příznaky CMP je kandidátem TICI až do okamžiku, kdy je tato léčba indikována, nebo vyloučena, a dále že pacient má být neodkladně dopraven do centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Je nutné jej odeslat do centra v režimu primární péče s cílovou hodnotou časového okna „door-in-door-out“ do 45 minut. Vhodnost MT může být určena pomocí testu FAST PLUS. V závěru své přednášky pak doc. Šaňák upozornil, že u všech pacientů léčených MT musejí být sledovány, vyhodnocovány a dokumentovány parametry kvality péče a také že je nezbytné, aby data o léčbě MT u pacientů s CMP byla zadávána do příslušných registrů.

Šárka Spáčilová

Terapie 6/2019

33. český a slovenský neurologický sjezd

Sjezd neurologů nemohl opomenout Alzheimerovu nemoc Součástí pátečního odborného programu byl blok věnovaný aktuálním trendům v diagnostice a léčbě neurodegenerativních demencí

Foto: Profimedia

V přednášce pojmenované „Alzheimerova nemoc definovaná biomarkery jako amyloidopatie“ prof. MUDr. Jakub Hort, Ph.D., vedoucí Kognitivního centra Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, nastínil, že Alzheimerova nemoc (AN) ve většině případů souvisí i s jinou neurodegenerativní poruchou – dalšími komordibitami tedy mohou být Parkinsonova nemoc, vaskulární demence, smíšená demence, frontotemporální demence, demence s Lewyho tělísky. Ukazuje se tudíž, že mnoho pacientů má souběžně více patologií. Jejich interpretace navíc může být nejasná. Připomněl, že u pacientů s AN se v mozku ukládají dvě stěžejní látky, které podle výzkumů mají přednostně vliv na rozvoj a rozsah nemoci – jedná se amyloid beta (Aβ) a tau protein. Profesor Hort se zamýšlel nad tím, jestli je Aβ příčinou, nebo následkem AN. Jeho souvislost s tau proteinem demonstroval přirovnáním ke střelné zbrani, kdy tau protein je kulka a Aβ představuje spoušť. Zmínil se i o aducanumabu, novém biologickém přípravku, který vyvinula společnost Biogen Inc. Tato protilátka se vyskytuje v mozku zdravé, normálně stárnoucí populace a má vliv na aktivitu Aβ. Deprese u Alzheimerovy nemoci – příčina, nebo následek? Mezi časté a také časné symptomy AN a dalších nemocí způsobujících demenci patří neuropsychiatrické příznaky. Současný pohled na vztah neuropsychiatrických příznaků a neurodegenerace nastínil MUDr. Martin Vyhnálek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Na začátku své prezentace „Mírná behaviorální porucha aneb poruchy nálady a chování jako prodromální stadium demence“ si položil otázku, zda je deprese příčinou, nebo důsledkem patologických změn. Tedy jestli prodělaná deprese vede ke snížení mozkového neurotrofního faktoru (z angl. BDNF), zapříčiňuje zvýšení hladiny kortizolu a způsobuje zánět mozku a tyto faktory vedou dohromady k neurodegeneraci, nebo může být postup opačný, tedy neurodegenerace způsobí úbytek mediátorů a poškození okruhů regulujících náladu, které pak zapříčiní depre-

Kongresové centrum Praha

si. Dále se zamyslel: „Kdyby byla pravda, že deprese je příčinou Alzheimerovy nemoci, tak by předcházela neuropatologickým změnám. Mělo by pak platit, že riziko vzniku Alzheimerovy nemoci se zvyšuje se závažností a délkou trvání deprese. A čím dřív depresi zaléčíme, tím více snížíme riziko vzniku demence. Naopak kdyby byla pravda, co tvrdím já, tedy že deprese je důsledek neuropatologických změn, mělo by platit, že se objevuje až v době prokazatelných neuropatologických změn, riziko vzniku Alzheimerovy nemoci je vyšší u nově vzniklé deprese ve stáří a nakonec že zaléčení deprese vůbec nesnižuje riziko demence.“ Pro svoji hypotézu našel oporu ve třech studiích. První studie proběhla v Austrálii, kde bylo sledováno 4922 mužů s příznaky AN po dobu 9–14 let. Zjistilo se, že muži, kteří měli depresi dříve, než vstoupili do studie, neměli zvýšené riziko demence, ovšem muži, u nichž se rozvinula deprese až po vstupu do studie, zvýšené riziko demence měli. Po prostudování anamnéz autoři také přišli na to, že užívání antidepresiv nemělo vliv na manifestaci AN. Studie Whitehall II sledovala od roku 1985 po dobu 30 let asi 10 000 osob. Za tuto

dobu se ve sledovaném vzorku populace objevilo 302 případů demencí. „Studie odhalila, že deprese a rekurentní deprese při začátku sledování, kdy účastníci byli ve středním věku, vůbec nezvyšovaly riziko demence, zatímco depresivní příznaky a nová rekurentní deprese, které se objevily v pozdní fázi studie, kdy už sledovaní dosáhli staršího věku, riziko výrazně zvyšovaly. Depresivní příznaky jsou patrné už 11 let před vypuknutím samotné Alzheimerovy nemoci,“ vysvětlil MUDr. Vyhnálek. Nakonec se zmínil o studii, která proběhla ve Finsku, kde jsou vedeny velké a důsledné registry psychiatrických pa cientů. Výzkumníci analyzovali údaje zhruba 30 tisíc pacientů a zjistili, že pokud je pacient hospitalizován s depresí, má v následujících pěti letech zvýšené riziko demence, ale pokud těchto pět let překoná, riziko demence už zvýšené není. Studie byla uzavřena konstatováním, že psychiatrická hospitalizace byla již zapříčiněná prodromální fází AN a psychopatologie v mládí není rizikovým faktorem AN ve stáří.

Adam Folta

Terapie 6/2019

III. odborná konference ZZMV

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

10. října 2019

TOP Hotel, Praha

Zdravotnické zařízení Ministerstva vnitra

zzmv.cz/iii-odborna-konference-zzmv-pracovne-lekarska-sluzba-pls

Konference ZZMV řešila očkování, aplikaci Záchranka nebo porovnání se zahraničními partnery Příspěvky se zaměřovaly i na kvalitu péče o zdraví příslušníků bezpečnostních složek V pražském TOP Hotelu se 10. října konala již třetí odborná konference Zdravotnického zařízení Ministerstva vnitra (ZZMV) s podtitulem Pracovně lékařská služba (PLS). Letošního ročníku se zúčastnilo téměř 190 lékařů a zdravotníků. Zdravotnické zařízení Ministerstva vnitra poskytuje zdravotní zabezpečení příslušníkům Policie České republiky, Hasičského záchranného sboru České republiky a zaměstnancům Ministerstva vnitra České republiky. Je akreditovaným zdravotnickým zařízením pro obor všeobecné praktické lékařství. Ředitel ZZMV Ing. Miroslav Červenka objasnil, proč každoročně takto obsáhlou konferenci pořádají: „Je to příležitost, jak se naši lékaři z celé země mohou sejít pohromadě a vést odbornou debatu. Přestože naší hlavní činností je pracovně lékařská služba, zveme na konferenci i experty z jiných oborů, s ohledem na zařazení aktuální problematiky a kazuistiky. Konferenci proto chápeme nejen jako odborné setkání, ale i šanci k neformálním diskusím. Už potřetí jsme přivítali také kolegy ze Slovenska, kde mají zdravotnickou službu jejich ministerstva vnútra pojatu trochu odlišně, takže došlo i na předávání zkušeností ze zahraničí.“ Novinky v uplatnění legislativních opatření představila Ing. Miroslava Vítovcová, vrchní ministerský rada oddělení zdravotní péče a nemocenského pojištění Odboru zdravotnického zabezpečení Ministerstva vnitra ČR. Poté o současném stavu a výhledech do budoucnosti Polikliniky Praha a PLS členů bezpečnostních složek informoval Ing. MUDr. Svojmil Petránek, CSc., MBA.

Aplikaci Záchranka používají policisté i hasiči Velmi zajímavým příspěvkem zaujal přítomné odborníky autor aplikace Záchranka Ing. Filip Maleňák. Na základě možností mobilních telefonů vznikl koncept aplikace, která by byla schopná udávat zároveň se zavoláním na linku 155 například přesnou polohu volajícího. „Takto tedy vznikla aplikace Záchranka ve své základní podobě,“ popsal vznik myšlenky jako námětu studentské práce v roce 2012 její autor Ing. Maleňák. „Začalo to pouze přenosem polohy z místa události na operační středisko záchranky,“ přiblížil vývoj aplikace. Jde o projekt, který v České republice funguje již tři a půl roku a rozšiřuje se i do okolních zemí, jako jsou Slovensko, Rakousko a brzy i Maďarsko. Má více než milion a sto tisíc registrovaných uživatelů a za dobu jejího fungování přes ni záchrannou službu volalo více než 40 tisíc lidí. Každý den je z aplikace registrováno kolem 50 tísňových volání. Zhruba 50 % volání žádá pomoc pro někoho druhého, ať už je to někdo blízký nebo cizí osoba. Pro fungování není třeba připojení k internetu, lokalizace proběhne pomocí GPS mobilního telefonu. „Zatímco Zdravotnická záchranná služba (ZZS) se za poslední století významně proměnila, volání ZZS na linku 155 se v mnoha ohledech nezměnilo,“ konstatoval Filip Maleňák. „Pouhým zavoláním z mobilního telefonu nejsme schopni využít nic z toho, co v sobě chytrý telefon má, ať už se jedná o určení přesné polohy, informací o uživateli, jeho zdravotním stavu a podobně.“ Pokračoval dále: „Aplikace poskytuje v podstatě čtyři základní moduly. V každém modulu se odráží revoluční způsob, jak se na problematiku díváme.“

První modul je podle Filipa Maleňáka nouzové tlačítko pro přenos dat o volajícím, nikoli pouze udání jeho polohy. K nouzovému tlačítku autor uvedl: „V této chvíli je aplikace kompletně propojena se všemi 14 krajskými operačními středisky, se všemi sedmi středisky horské služby a 15 oblastmi vodní záchranné služby. V momentě, kdy ho stisknete, zavolá linku 155, ale zároveň přidává datovou větu, která obsahuje důležité informace, které byste normálně museli slovně zadávat. Obsahují lokalizaci, klasifikaci události a identifikaci volajícího.“ Do profilu v aplikaci je možné při registraci doplnit také svůj zdravotní profil, věk, adresu bytu, číslo patra či číslo pojištěnce. Klasifikace je zajištěna tím, že volající si může zvolit například tlačítko „nemohu mluvit“, neslyšící ho mají aktivované stále. Dále je možné pomocí ikony vybrat a odeslat informaci o tom, co se stalo. V přípravě je přenos obrazu z místa události, aktualizace polohy v průběhu tísňového hovoru a elektronická kniha vycházek pro horskou službu. „Hovor je potom daleko rychlejší, efektivnější a dispečer se může věnovat stavu pacienta a nemusí klást takový důraz na místopis a identifikaci,“ zakončil popis Filip Maleňák. V druhém modulu je databáze míst zájmu, jako jsou pohotovosti a defibrilátory. Je zde největší databáze AED v ČR, je jich v ní uloženo více než 1600. Také obsahuje interaktivní návod první pomoci. Další moduly obsahují pomoc v zahraničí a nově systém digitálního varování, v této chvíli je zapojena Praha, Plzeň, brzy se připojí Brno a měly by se zapojit i celé kraje. Pokud dojde k nějaké závažné události, která ohrožuje zdraví nebo majetek

Terapie 6/2019 13

III. odborná konference ZZMV

obyvatel, odešle aplikace svým registrovaným uživatelům na daném území, které si mohou sami zvolit, varování formou notifikace s informacemi. ZZMV se stalo oficiálním ambasadorem aplikace Záchranka, hasiči a policisté ji běžně využívají při výkonu služby, navíc databáze aplikace obsahuje také jejich AED.

Foto: Šárka Spáčilová

V očkování jsou mezi ČR a SR rozdíly Následovala přednáška epidemioložky MUDr. Jarmily Pertináčové z Odboru zdravotníctva Ministerstva vnútra SK. Popsala systém očkování policistů, členů horské služby a hasičů na Slovensku. Zároveň porovnala rozdíly, protože v SR jsou oproti ČR bezpečnostní sbory očkovány navíc proti záškrtu. Po krátké přestávce pokračoval ředitel Odboru zdravotníctva Ministerstva vnútra SK plk. MUDr. Gustáv Ušiak přiblížením problematiky zdravotnické péče o migranty v táboře v Humenném. Kazuistické příklady posuzování vybraných chorob představila primářka MUDr. Jana Malinová z Kliniky pracovního a cestovního lékařství 3. LF UK Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha. Civilizační nemoci se nevyhýbají ani policistům Velkou pozornost vzbudila svou přednáškou Mgr. Renata Fortuníková z ordinace ObZZ Praha, ZZMV, která představila, jak by mohla vypadat aktivní role a vliv sestry v oblasti prevence zdraví policistů a hasičů. „Základem poskytované primár-

Ing. Miroslav Červenka, ředitel ZZMV

Graf Vývoj počtu volání přes aplikaci Záchranka v jednotlivých letech

volání ZZS

Zdroj: prezentace Ing. Filipa Maleňáka

současně předáno VZS

14 000

současně předáno HS

13 559

12 000 11 169 10 000 počet aktivací

ZZMV se stará o 70 tisíc policistů, hasičů a členů dalších bezpečnostních složek Problematiku pracovně lékařské služby pohledem personalisty přiblížil přítomným pplk. Mgr. Vladimír Minčič z oddělení právních služeb Odboru personálního Policejního prezidia ČR. ZZMV se stará o 70 tisíc klientů a pacientů a mimo jiné každý policista musí každé dva roky absolvovat lékařskou prohlídku. Na jejím výsledku záleží jeho další setrvání ve službě a právě udělování posudků a jejich odůvodňování bylo tématem přednášky, po které následovala diskuse. O preventivním programu Ruce na prsa pak promluvila ředitelka organizace Dialog Jessenius Bc. Michaela Tůmová.

9827

8000 6000 5394 4000 2000 0

0 2016

0 2017

856 117 2018

711 2019

Terapie 6/2019

Ing. Filip Maleňák, autor aplikace Záchranka

ní péče je prevence a podpora zdraví společně s diagnostikou, léčbou a dispenzární péčí,“ uvedla na úvod. „Prevence a podpora zdraví jsou důležité, protože příslušníci bezpečnostních sborů vykonávají fyzicky i psychicky náročnou profesi, ve velké míře je to práce v rizikových kategoriích, je tam velmi náročná kvalifikační a specializační příprava, je nutné splnění kritérií zdravotní způsobilosti ke služebnímu výkonu.“ Podle Mgr. Renaty Fortuníkové se nárůst počtu civilizačních onemocnění nevyhýbá ani řadám policistů a hasičů, a proto je prevence a podpora zdraví o to důležitější. Hlavním cílem sester v této oblasti by mělo být motivovat je a podporovat v péči o zdraví a vlastní zodpovědnosti za zdraví, poskytovat dostatek informací a zvyšovat zdravotní gramotnost. Popsala své zkušenosti: „Lidé znají principy zdravého životního stylu, ale například nemají motivaci, proč se do toho pustit. Nebo se v informacích nevyznají, protože třeba v oblasti výživy se všechno často úplně mění. Lidem je třeba stále dávat validní a ucelené informace ve srozumitelné podobě. Sestra je vzdělaný profesionál, který může mít zásadní vliv na informovanost a zdravotní gramotnost v oblastech prevence a podpory zdraví policistů a hasičů.“ Sama v tomto směru pro lidi v péči ordinace organizuje nejrůznější akce zaměřené na navýšení aktivity a také edukační kurzy s nejrůznějším zaměřením. Mezi členy bezpečnostních složek je o tyto aktivity a kurzy mimořádný zájem, ať už

se jedná o soutěž o nejvyšší počet zdolaných schodů nebo přednášku o zdravé výživě, samovyšetření varlat a prsou, zdravém životním stylu nebo prevenci nemocí očkováním. Popsala své zkušenosti se zapojením pacientů do aktivit: „Důležité je strhnout lidi, které by to jinak ani nenapadlo, ale díky výzvě a tomu, že je kolegové trochu vyhecují, se do toho zapojí.“ K tomu, co bylo prvotním impulzem, kvůli kterému se intenzivně pustila do preventivních a osvětových kurzů pro policisty, uvedla Mgr. Renata Fortuníková: „Pokud by byla možnost nějakým způsobem ovlivnit a motivovat lidi k prevenci, k řadě nemocí by nemuselo vůbec dojít nebo by nemusely dojít až do závažných stavů, do kterých se dostávají. My jako sestry to máme v definici oboru a měly bychom se na prevenci trochu víc zaměřit, i když běžná praxe v ordinaci nám to neumožňuje vždy. Zaměřujeme se spíše na preventivní prohlídky, na kurativu, na odběry a tak dále. Každému pacientovi, který projde ordinací, je však možné dát informaci nebo něco, co ho posune k preventivním opatřením a podpoře zdraví.“ Spalničky mohou představovat bezpečnostní riziko Velké téma, které v posledních měsících hýbe i médii, jsou spalničky. Proč bylo zařazeno do programu konference, vysvětlil ředitel ZZMV Ing. Miroslav Červenka: „V resortech ministerstva vnitra, obrany a spravedlnosti se odehrává velká akce,

vakcinace příslušníků proti spalničkám, protože spalničky představují poměrně vysoké bezpečnostní riziko, kdyby došlo například k nakažení v jednom útvaru na operačním středisku.“ O potřebnosti očkování proti spalničkám promluvil vedoucí katedry infekčního lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. Uvedl, že očkování dospělých pacientů je žádoucí z důvodu vysoké incidence očkováním preventabilních infekcí, vysokého rizika komplikovaného průběhu či smrti a dekompenzace chronických interních onemocnění. U spalniček jsou komplikace u 15 procent hlášených onemocnění a nejčastějšími respiračními komplikacemi jsou pneumonie, akutní otitis media a mastoiditida, neurologickými mimo jiné febrilní křeče, toxiinfekční encefalopatie nebo polyradikuloneuritida. Jako rizikovou a potencionálně smrtelnou, zdravotníky i laiky podceňovanou nemoc přiblížil také chřipku a představil důvody k očkování populace proti ní. „Chřipka i spalničky představují onemocnění, která mohou významně ovlivnit chod důležitých složek státu,“ uvedl na závěr MUDr. Milan Trojánek. „Význam očkování není pouze individuální, je to záležitost celospolečenské ochrany,“ dodal. Kromě lékařů se konference účastnili i nelékařští zdravotničtí pracovníci. Právě proto měla poslední slovo Mgr. Růžena Tichá, hlavní sestra ZZMV: „V ordinaci je kromě samotné lékařské práce zcela nezastupitelná práce sestry a dalších kolegů zdravotníků. Jednou z hlavních úloh, která jim ve snaze pomáhat a chránit náleží, je preventivní činnost a edukace. Empatie, komunikace a naslouchání pak vždy jsou a musejí být základní součástí moderní práce sestry a jejího výkonu. Neopomenutelnou součástí péče o policisty a hasiče je spolupráce s fyzioterapeutkami. Především správné cvičení, posilování nejen svalů, ale celého skeletu současně s pravidelnou lékařskou péčí a prohlídkami pomáhá udržovat bezpečnostní sbory v tak dobré kondici, že dokáží efektivně sloužit.“ Článek byl převzat z časopisu Florence. Šárka Spáčilová

Foto: archiv Filipa Maleňáka

III. odborná konference ZZMV

Terapie 6/2019 15

PORADNA Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

Všeobecná zdravotní pojišťovna má zájem o maximálně korektní vztahy se smluvními partnery. Rozhodla se proto čas od času přicházet s konkrétními radami pro praxi. Podrobnější informace najdete na www.vzp.cz.

Průvodce financováním zdravotních služeb paušálně hrazených poskytovatelů Pro nové smluvní partnery VZP ČR, ale i pro ty stávající, přinášíme souhrnné informace o financování poskytovatelů ambulantních zdravotních služeb hrazených formou předběžné měsíční úhrady. apod.) a je příliš nízká nebo naopak vysoká, je možné kontaktovat odpovědného pracovníka a požádat o změnu MPÚ. Při každé změně předběžné úhrady je poskytovateli předkládán nový úhradový dodatek, který nabývá účinnosti zveřejněním.

Smlouva, elektronická příloha č. 2 Smlouvy a úhradový dodatek ke Smlouvě jsou klíčové dokumenty pro výpočet výše výsledné úhrady za dané úhradové období. Všem těmto dokumentům je třeba věnovat náležitou pozornost ještě před jejich podpisem, v případě nejasností kontaktovat pracovníky VZP ČR a požádat o vysvětlení. V současné době je délka úhradového období stanovena vyhláškou ministerstva zdravotnictví (dále jen „úhradová vyhláška“) na jeden kalendářní rok. Úhradová vyhláška upravuje mechanismus úhrad zdravotních služeb a spolu s dohodovacím řízením je základem pro tvorbu úhradových dodatků.

Jak proběhne finanční vypořádání předběžných úhrad a regulačních omezení?

První, co je z hlediska úhrad nutné nastavit, je výše měsíční předběžné úhrady (dále jen MPÚ). Její hodnota vychází z úhradové vyhlášky a je poskytovateli zdravotních služeb oznámena v úhradovém dodatku. V případě nové ambulance (bez smluvně domluveného převzetí) je výše MPÚ stanovena z průměrných hodnot srovnatelných poskytovatelů v dané odbornosti. V případě, že je smluvně domluveno převzetí referenčních hodnot po jiném poskytovateli zdravotních služeb, je stanovena výše MPÚ dle tohoto ujednání. Při předávání měsíčního vyúčtování je vhodné věnovat zvýšenou pozornost hodnotě předávaných dávek a faktur. Pokud hodnota dávek za provedené zdravotní služby převyšuje výši stanovené měsíční předběžné úhrady, hodnota předkládaných faktur za daný měsíc nesmí překročit výši MPÚ stanovenou v úhradovém dodatku. Pokud hodnota vykázaných dávek nedosahuje výše stanovené MPÚ, lze fakturovat

Lenka Drahotová, referát úhrad a regulačních mechanismů RP Praha částku nižší, než je dáno úhradovým dodatkem. Tento postup VZP ČR svým smluvním partnerům doporučuje; poskytovatel tak výrazně snižuje riziko „přefakturace“, tedy že suma faktur předložených za celé úhradové období převýší hodnotu poskytnutých zdravotních služeb a poskytovateli bude po skončení období vyčíslen přeplatek (pohledávka), který bude VZP ČR požadovat zpět.

Je možné výši MPÚ uvedenou v úhradovém dodatku změnit?

V případě, že výše MPÚ uvedená v úhradovém dodatku neodpovídá objemu poskytované péče (z důvodu změny struktury péče

Komerční prezentace

Jak se stanoví výše měsíční předběžné úhrady?

Tomuto tématu jsme se v Poradně VZP podrobněji věnovali v článku „Finanční vypořádání předběžných úhrad: kdy je zasíláno a jak probíhá zúčtování doplatků či přeplatků?“. Naleznete ho spolu s ostatními články Poradny VZP na internetových stránkách www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/poradna. Můžeme doplnit, že finanční vypořádání za jedno úhradové období může být i několikrát přepočítáno v návaznosti na revizní činnost VZP ČR nebo v případě dodatečně vykázaných dávek (tento přepočet je možný pouze na základě žádosti poskytovatele). Regulační omezení sleduje průměrné náklady na léčivé přípravky, zdravotnické prostředky, ZUM, ZULP a vyžádanou péči. V souvislosti s těmito náklady v některých případech VZP ČR rozesílá svým partnerům referenční hodnoty pro dané úhradové období. Za účelem sledování nákladů VZP ČR svým smluvním partnerům rozesílá Sestavu č. 1 – Finanční náklady VZP ČR na LP na recept a ZP na poukaz a Sestavu č. 2 – Náklady VZP ČR na vyžádanou péči. Regulační srážky VZP ČR uplatňuje jen v omezené míře. Pokud dojde k jejich uplatnění, lze se proti tomuto rozhodnutí odvolat; kontaktní údaje jsou vždy uvedeny v záhlaví vyúčtování.

Terapie 6/2019

PREVON 2019

DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

22.–23. října 2019

TOP Hotel, Praha

Národní screeningové centrum ÚZIS ČR

prevon.uzis.cz

Díky screeningovému programu se daří snižovat mortalitu na kolorektální karcinom Řeší se ale klesající pokrytí screeningem a také jeho personalizace jako možnost zpřesnění Ve dnech 22. a 23. října proběhla v Praze konference PREVON, která se zaměřuje na časný záchyt onemocnění, inovace, výzvy a perspektivy v primární péči u dětí a dospělých. Letošní ročník se konal pod záštitou ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha, prof. MUDr. Štěpána Svačiny, DrSc., MBA, předsedy české lékařské společnosti JEP, a dalších významných osobností českého zdravotnictví. Z bohatého odborného programu vybrala autorka tohoto článku blok věnovaný novinkám ve screeningu zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku, a to vzhledem k vysokému výskytu těchto malignit v české populaci. Téma screeningu kolorektálního karcinomu (KRK) bylo zařazeno na druhý den, do odpoledního bloku přednášek zaměřených na časný záchyt onemocnění u dospělých. ÚZIS potvrzuje: úmrtnost na KRK klesá Každoročně je v ČR diagnostikován zhoubný nádor téměř u 90 tisíc osob a přes 27 tisíc z nich na nádorová onemocnění umírá. Aktuálně je v české populaci kolem 600 tisíc onkologicky nemocných. Hlavním cílem časného záchytu rakoviny je včasná a přesná diagnóza. Od ní se odvíjí brzké nasazení vhodné léčby, a tím i snížení mortality. Nové údaje o screeningu KRK shrnul RNDr. Ondřej Májek, Ph.D., z Národního screeningového centra ÚZIS ČR. V roce 2017 byl podle dat Národního onkologického registru v ČR zhoubný nádor tlustého střeva a konečníku nově diagnostikován u 7334 osob, což je 8,4 % celkového počtu všech malignit. V souvislosti s touto chorobou zemřelo 3448 pacientů, tj. 12,6 % všech

onkologických pacientů. K 31. prosinci 2017 žilo v ČR 58 293 osob, které se s KRK právě potýkaly nebo jej prodělaly v minulosti. „Stále platí, že kolorektální karcinom je poměrně závažnou diagnózou. Má na svědomí 12 % všech úmrtí v důsledku nádorových onemocnění a v České republice žilo v roce 2017 přes 58 tisíc osob s touto diagnózou. Přes tato poměrně hrozná čísla však sledujeme poměrně pozitivní trend. Ještě přibližně před deseti lety jsme byli zvyklí říkat, že osob, které každoročně onemocní, je více než osm tisíc, dnes se dostáváme na znatelně lepší číslo – za posledních pět let dochází k meziročnímu poklesu přibližně o 1,3 %. Podobně klesá přibližně o 1 % ročně i úmrtnost, ale s tím souvisí poměrně razantně stoupající prevalence, tedy nárůst počtu pacientů v české populaci, kteří toto onemocnění prodělali v minulosti.“ zhodnotil výsledky RNDr. Májek. OECD: Health at a Glance: Europe 2018 mimo jiné poukazuje na ověřený významný pokles mortality na KRK v ČR. Tato studie mapuje pokrok, kterého bylo v zemích EU dosaženo při vytváření účinných, dostupných a odolných systémů zdravotní péče. Zpráva je zveřejňována každé dva roky a poskytuje neutrální a popisné srovnání všech zemí EU na základě veřejně dostupných údajů a ukazatelů. Z hlediska incidence onemocnění je v mezinárodním srovnání Česká republika světově na 23. místě, v Evropě na 15. Pokud se jedná o mortalitu, zaujímá ČR 22. místo ve světě, 18. v Evropě. V mezinárodním srovnání dat dosahuje ČR velmi dobrých výsledků, zejména s ohledem na pokles úmrtnosti.

Pokrytí populace screeningem v posledních letech mírně klesá Program screeningu KRK dosahuje v České republice zhruba 30% pokrytí, v posledních dvou letech se mírně snížilo. Pokrytí populace se stanovuje dvěma způsoby. První metoda hodnotí toto pokrytí na základě dat zdravotních pojišťoven, které hradí test na okultní krvácení do stolice (TOKS). Test se provádí striktně dle stanoveného screeningového intervalu, u osob ve věku 50–54 let jednou ročně a u osob starších 55 let v dvouletém intervalu (osobám ve věku nad 55 let se jako druhá varianta screeningu KRK nabízí provedení kolonoskopie, jak informuje např. VZP na svých stránkách – pozn. red.). Druhá, novější metoda využívá individuální data z Národního registru hrazených zdravotních služeb (NRHZS) a hodnotí celkové pokrytí screeningem v tříletém intervalu, se zahrnutím souvisejících diagnostických vyšetření. Při hodnocení posledních tří let dosahuje celkové pokrytí cílové populace screeningem více než 50,1 %. Kolonoskopií anebo TOKS byly vyšetřeny více než dva miliony osob, z toho 41,4 % screeningově a 8,7 % diagnosticky. Přibližně dvěma milionům osob nebylo v tomto období provedeno žádné z těchto vyšetření. V roce 2018 zahrnovala cílová populace pro screening, což jsou lidé ve věku nad 50 let, 4 085 751 osob, z toho 27,8 % podstoupilo TOKS v průběhu doporučeného intervalu. Celkově je česká populace pokryta screeningem na 28,7 %, mezi lety 2017 a 2018 bylo provedeno 1 172 443 vyšetření. U mužů a žen se pokrytí screeningem liší. Zatímco u mužů dosahuje 26,6 %, u žen 30,5 %. Pokrytí cílové populace se rovněž

Terapie 6/2019

PREVON 2019

Od roku 2020 budou platit nová pravidla pro úhrady

S novinkami v organizaci a úhradách screeningu KRK v ČR v letech 2019–2020 seznámil přítomné praktický lékař pro dospělé MUDr. Petr Šubrt. Nejdůležitější informací je, že od roku 2020 budou platit zcela nová pravidla pro úhrady v oblasti screeningu KRK, která souvisejí s posilováním role všeobecných lékařů. „Český screening kolorektálního karcinomu je jedinečný zapojením praktických lékařů a má nemalou důvěru pacientů,“ podotkl MUDr. Šubrt. „Koncepce

liší mezi jednotlivými kraji ČR, nejvyšší je v Olomouckém kraji (36,5 %) a nejnižší v kraji Hlavní město Praha (21,1 %). Pozitivita TOKS v roce 2018 dosahovala v rámci celé ČR 6,4 %, mezi kraji se opět lišila v rozsahu 5,3–7,4 %. Mezi důvody této variability patří regionální odlišnosti, absence standardizace testů i falešná pozitivita. „Program dosahuje významného populačního zásahu. Úmrtnost na kolorektální karcinom dlouhodobě klesá, v poslední dekádě sledujeme pokles o více než 30 %,“ informoval o pozitivních dopadech screeningu RNDr. Májek. Registr screeningu KRK vedený Institutem biostatistiky a analýz LF MU v Brně umožňuje doplnit monitoring o další indikátor kvality. Během deseti let sledování byla u téměř 100 tisíc osob odstraněna prekanceróza – adenomový polyp. V lednu 2014 odstartoval projekt adresného zvaní cílové skupiny osob (lidé ve věku 55–69 let) na vyšetření v rámci prevence KRK. Ukazuje se, že nejlepší odezvu má hned první pozvánka. V prvních třech letech bylo zasláno téměř 5,7 milionu pozvánek, na tu první reagovala více než pětina pozvaných, lépe reagovaly ženy. Na druhou, třetí, čtvrtou a pátou výzvu se dostavilo 19,5, resp. 14,5, resp. 11,1, resp. 8,5 % pozvaných osob. Nejlepší je test, který má největší compliance Přednáška „Perspektivy kolorektálního screeningu“, s níž vystoupil přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., přinesla náhled na screeningové metody. Podle doc. Seiferta je ideální test senzitivní i specifický, nákladově efektivní, musí být přijatelný pro vyšetřované a musí být bezpečný. Vstup do screeningu je závislý na pohlaví, rase a věku, adherenci a compliance, organizaci screeningu, zdravotní gramotnosti, vyváženosti informací o přínosech a riziku. Doc. Seifert zdůraznil individualizaci screeningu a jeho genomiku. Také představil screeningové metody budoucnosti, jako například kapslovou endoskopii, využití machine learning v modelu statistické detekce rizikových osob či zlepšení detekce polypů v reálném čase při kolonoskopii nebo domácí diagnos-

změn v primární péči posiluje roli praktického lékaře mimo jiné ve screeningu a prevenci, realizované změny screeningu kolorektálního karcinomu tento trend podporují. Praktičtí lékaři budou mít screening konečně důstojně uhrazen,“ doplnil. Jako cíle Sdružení praktických lékařů ČR a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP uvedl snížení věkové hranice pro zahájení screeningu pomocí TOKS a stanovení horní věkové hranice.

tiku. Jako další variantu oslovení cílové populace jmenoval zatím experimentální zasílání kitů s pozvánkou. „Stále platí, že nejlepší je ten test, který má největší compliance,“ uvedl.. Možnou cestou zpřesnění screeningu je personalizace Možnosti personalizace screeningu KRK s inteligentním vyhodnocením FIT testů ve své přednášce představil MUDr. Petr Kocna, CSc., vedoucí laboratoře GASTRO při Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze. Podle něj zkoumají aktuální studie individuální riziko na základě rodinné historie, životního stylu, environmentálních a genetických faktorů. Kvantitativní analýza hemoglobinu ve stolici (hodnoty FIT) a jeho změny v čase patří mezi faktory důležité pro identifikaci pacientů s vysokým rizikem KRK. Ve své prezentaci MUDr. Kocna uvedl, že význam a cíle personalizovaného screeningu spočívají ve snížení zátěže působené screeningem, využívání omezených zdrojů, snížení nákladů a výskytu KRK a mortality s ním spojené. Základem screeningu založeného na individuálním riziku je analýza rizika objevení KRK do 15 let – pokud je pod tři procenta, nemusí být osoba zařazena do screeningu. Ten by měl být omezen na jednotlivce se zvýšenou mírou rizika. Autoři doporučení pro klinickou praxi stran screeningu KRK pomocí FIT, sigmoidoskopie nebo kolonoskopie (Helsingen L. M. et al., BMJ 2019) zpracovali kalkulačku QCancer pro odhad rizika KRK. Ta zohledňuje věk, pohlaví, etnický původ, kouření, konzumaci alkoholu, rodinnou anamnézu, osobní anamnézu, diabetes (zvyšuje riziko KRK), ulcerózní kolitidu, polypy tlustého střeva a BMI. Pro minimalizaci pravděpodobnosti nesprávného výkladu výsledku a pro usnadnění rozhodování může být ideálním nastavením pro použití kalkulačky konzultace s poskytovatelem zdravotní péče. Zajímavé závěry přinesla i studie, která naznačila asociaci mezi koncentracemi hemoglobinu ve stolici zjištěnými fekálním imunochemickým testem (FIT) a vývojem pokročilé kolorektální neoplazie v dlouhodobém horizontu. Jinými slovy, kvantitativ-

ní analýza hemoglobinu ve stolici (hodnota FIT) může varovat před budoucím vznikem KRK. Aktuálně se za směrodatné považuje množství 10 µg Hb/g stolice, ale i nižší množství může být prediktorem pro rozvoj pokročilé neoplazie. Dvakrát po sobě zjištěné zvýšené množství hemoglobinu nad hranici 8 µg Hb/g stolice 14násobně zvyšuje riziko pokročilé neoplazie oproti účastníkům studie s nulovou koncentrací. Fekální imunochemické testy jsou pravděpodobně klinicky a nákladově efektivní strategií třídění osob, které se v primární péči prezentují s příznaky v dolní části zažívacího ústrojí a s nízkým rizikem KRK. Pilotní projekt může pomoci navýšit počet screenovaných osob RNDr. Májek představil pilotní projekt poštovního rozesílání qKIT osobám neúčastnícím se stávajícího screeningového programu. Zdravotní pojišťovna s využitím specifikovaných výběrových kritérií vybírá pojištěnce pro obeslání poštovní výzvou. Obeslaných pojištěnců bude 10 tisíc. Příjemci qKIT jsou muži a ženy ve věku 50–70 let, kteří nemají vykázanou recentní diagnostiku či léčbu kolorektální neoplazie. Předpokládá se, že rozesílka proběhne ve třech dávkách v měsíčních intervalech. Příjemce obdrží qKIT poštou. V zaslaném qKIT bude k dispozici mimo jiné odběrová nádobka, individuální průvodní dopis, informovaný souhlas, souhlas se zpracováním osobních údajů, návod k odběru stolice, informační leták o projektu a návratová obálka, ve které může pojištěnec zaslat vzorek do laboratoře (v případě tohoto pilotního projektu se jedná o Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze). Z ní mu přijde zpět jak laboratorní výsledek, tak dopis s přesnou informací, jak dále postupovat v případě pozitivního výsledku. V tomto případě by měl navštívit svého praktického lékaře, který ho doporučí k vyšetření v centru pro screeningovou kolonoskopii. RNDr. Májek zdůraznil, že aktuálně probíhají jednání o realizaci projektu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR.

Šárka Spáčilová

Terapie 6/2019

Konference válečné medicíny 2019 DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

W EB

1.–2. listopadu 2019

Kongresové centrum Aldis, Hradec Králové

www.ppvb.cz

Poradit si v každé situaci, mít vše pod kontrolou a především zachovat chladnou hlavu, to musí zvládat lékař ve vojenské zahraniční misi. Zazněly i postřehy a rady z praxe. Pplk. MUDr. Michal Baran z Agentury vojenského zdravotnictví v přednášce s názvem „Denní praxe praktického lékaře na zahraničních operacích“ v sobotu 2. listopadu přiblížil, jak většinou vypadá vykonávaná práce lékaře a jeho týmu v zahraniční misi. Shrnul své zkušenosti z praxe a důležité poznatky, které by neměly chybět zájemcům o účast v misích. Dr. Baran působí jako praktický lékař Centra zdravotnických služeb v Bechyni a účastnil se dvou zahraničních vojenských misí: v roce 2011 jako člen provinčního rekonstrukčního týmu v Loganu v Afghánistánu a v roce 2019 byl v misi NATO v Litvě.

„Kromě toho, že se zabýváme poskytováním zdravotních služeb ve smyslu legislativy po vzoru všeobecného praktického lékařství, věnujeme se samozřejmě léčebně-preventivní péči, posudkové činnosti, zdravotnické dopravní službě, zabýváme se hygienicko-epidemiologickými a veterinárními opatřeními, poskytujeme zdravotnické zabezpečení operací a zdokonalovacího výcviku. Největší boj, který svádíme, je ale v papírech, ve smyslu zásobení se zdravotnickým materiálem,“ shrnul na začátku stručně okruh činností lékaře pplk. MUDr. Baran Před odjezdem je důležité se informovat Jako velmi důležitou pro účastníky v zahraniční operaci zdůraznil MUDr. Baran znalost poskytovatele zdravotnických služeb. Tato informace se dá najít v technické

dohodě. „Při výjezdu na zahraniční operaci doporučuji se s touto informací seznámit, protože se tak může zabránit neshodám se zahraničními partnery v koalici. Technická dohoda obsahuje velmi zásadní ustanovení ohledně kompetencí a je dobré předcházet konfliktům tím, že se s ní seznámíte, ještě než vyrazíte do zahraniční operace,“ doporučil zájemcům o místo lékaře v zahraničních misích. Podle MUDr. Barana je pro praktického lékaře před vycestováním do zahraničí důležité zopakovat si znalosti z oborů, které standardně při své činnosti nepotřebuje, protože je zajišťují odborné ambulance. „V první řadě by si měl každý zopakovat základy radiologie a radiodiagnostiky, tak aby byl schopen bez problémů odečítat rentgenový obraz, srdce, plíce, hrudník a eventuálně končetiny. Nemusí to být na úrovni profesora radiologie, ale je třeba to umět,“ doporučil. Nebývá obvyklé ani v EU, že z radiologie přijde popis snímku. „Dostanete mokrý snímek a musíte si s ním poradit,“ upozorňuje MUDr. Baran a dodává, že totéž platí i pro stomatologii, protože někteří čeští vojáci podceňují stomatologickou péči a potom se jejich problém musí řešit přímo v zahraničí. Chybět by neměla ani znalost základní fyzioterapie. Největší množství obtíží je spojeno s postižením pohybového aparátu a je třeba umět se o pacienty postarat po této stránce. Léčebně-preventivní péče se skládá z řešení bojových a nebojových postižení zdraví. Z nebojových jsou nejčastější běžná onemocnění, s nimiž se setkáváme i v ambulanci praktického lékaře. Například respirační, průjmová onemocnění a dále úrazy, které nejsou přímo spojeny s bojo-

Foto: Šárka Spáčilová

Lékař v zahraniční misi musí umět téměř všechno Konference válečné medicíny představila témata týkající se činnosti lékařů a zdravotníků ve vojenských operacích a v přípravě na ně

Terapie 6/2019 19

Konference válečné medicíny 2019

vou činností. Nicméně v podstatě na každé misi dochází k tomu, že vinou neznalosti neznámého prostředí během pohybu v něm nastane řada nepříjemných situací. V ambulanci lékaře se rovněž může objevit pacient se závažným interním nebo nádorovým onemocněním, ačkoli je voják před odjezdem do zahraničí důkladně prohlédnut – některým věcem se jednoduše zabránit nedá. Předobrazem českého vojáka není Švejk, ale kutil Béda Trávníček Podle MUDr. Barana není předobrazem českého vojáka dobrý voják Švejk, ale známý animovaný kutil Béda Trávníček. A to proto, že každý voják, který přijede na zahraniční operaci, má základní potřebu vybudovat si nějaký svůj koutek, kde se bude cítit jako doma. To se stále opakuje. K tomuto účelu si voják vyrobí nějakou skříňku nebo poličku, kterou zavěsí nad lůžko, a potom hledá, co by na poličku umístil. První vlna úrazů bývá spojená s budováním poličky nebo skříňky. Následuje první noc, kdy chce obvykle voják nebo jeho kolega vstát tak, aby nerušil ostatní, a o nový kus nábytku si rozbije hlavu nebo se jinak poraní. Řada účastníků mise má také potřebu pořídit si zvíře, z čehož by měla jistě radost dvojice moderátorů pořadu České televize „Chcete mě?“ Jiří Srstka a Marta Kubišová. „Koťátka, štěňátka, ti odvážnější se pouštějí i do něčeho zajímavějšího, podle toho, kde se zrovna nacházejí,“ popisuje počínání vojáků MUDr. Baran. „Solifugy, škopioni... A také je tu skupina lidí, která si hraje na amatérské herpetology,“ doplňuje seznam chovaných zvířat, která však mohou své majitele ohrozit. Zdůrazňuje: „Zmije se opravdu ochočit nedá!“ Dále MUDr. Baran uvedl, že u nás nejsme zvyklí na to, že ve volné přírodě jsou často zvířata zasažena vzteklinou. Česká republika je jednou z mála zemí bez vztekliny, kde se od volně pohybujících zvířat lidé nakazit nemohou. Totéž se ale nedá říct o Afghánistánu. Sport a doprava jsou v zahraniční misi rizikové faktory Další oblastí, kde dochází k mnoha zraněním, je sport. „Kdyby to bylo na mně, sportování v zahraničních operacích bych

zakázal,“ konstatoval MUDr. Baran. Podle něj vede k tomu, že si lidé, kteří se často celý rok nepřinutí k žádnému pohybu, při sportovní aktivitě hned přivodí úraz. Velké množství zranění také vzniká při autonehodách. Často i přes nepříliš vysokou frekvenci dopravy nebo omezenou rychlost, například v autoparku, bývají nehody fatální. Viníkem je většinou nepozornost. Základem je první pomoc, zastavení krvácení a triáž Bojová zranění se obecně dělí na pronikající a nepronikající/tupá bojová zranění, bojový stres a popáleniny. Základní terapií je včasná první pomoc podle algoritmu C, A, B, C s důrazem na zástavu masivního krvácení a důsledné třídění raněných. Posudková činnost je další oblastí působení vojenského lékaře. Vojáci si před odjezdem do zahraniční operace například běžně zapomínají prodloužit platnost řidičského oprávnění. Často jde také o bodové hodnocení úrazů a zdravotní klasifikaci vojáků. U zdravotnického zajištění operací je nutné znát předběžnou kalkulaci ztrát. „Jestliže vám velící operace není schopný říct, jaké očekává ztráty, tak je vždy předpokládejte maximální,“ doporučuje na základě svých zkušeností z praxe MUDr. Baran. „Představa, že vše půjde jako na drátkách, byla mnohokrát překonána.“ Po svých zkušenostech z Afghánistánu rovněž doporučil si vždy připravit speedbox. Jde o pohotovostní dávku materiálu připravenou na paletě tak, aby ji v případě potřeby jen někdo dovezl. Zdravotníci jsou pro nepřítele cíl číslo jedna. Pro jednotku není nic horšího, než když je zdravotník vyřazen. „Vždy se osvědčuje veškerý zdravotnický materiál zakrývat, aby nebylo poznat, co to je,“ radí dále MUDr. Baran. Hygienicko-epidemiologická opatření se pak týkají pohlavně přenosných chorob, vakcinace, přenosu infekčních nemocí hmyzem a řešení veterinárních opatření, mimo jiné ve spojitosti s africkým morem prasat. U veterinárních opatření bývá lékař po odborné stránce nejpovolanější osobou, pokud není k dispozici veterinář. „Je třeba kontrolovat, jakým způsobem se provádí očista a dezinfekce materiálu, bojové techniky a podob-

ně. Zabírá to hodně času, je s tím spousta papírování,“ doplnil MUDr. Baran s tím, že udělat se to ale nezbytně nutně musí. Transport pacientů a zásobování jsou časté bolístky „První problém, na který člověk při transportu narazí, je zajištění tepelného komfortu pacienta. Často není k dispozici nic, co bychom mohli použít standardně. Doporučuji, aby všichni, kdo mají na starost transportní prostředky, zajistili dostatečnou zásobu dek a dalšího materiálu, aby bylo možné člověka zahřát,“ otevřel chronický problém se zásobováním MUDr. Michal Baran. „Z vlastní zkušenosti vím, že například v Pobaltí platí základní postuláty o ruské zimě, a pokud máte pacienta někam vézt, tohle je první věc, která vás musí zajímat.“ Další důležitou věcí, na kterou musí lékař myslet, jsou rozměry nosítek a kompatibilita redukcí u plynových lahví mezi jednotlivými koaličními partnery v zahraniční operaci. Ač by měly být stejné, v praxi tomu tak často není. U nosítek se odlišné rozměry řeší běžně tak, že se pacient předává z nosítek na nosítka. Redukce u tlakových lahví bývají naprosto rozdílné u těch amerických, kompatibilní pak u německých či lahví ze zemí Beneluxu. Práci lékaře může komplikovat skutečnost, že objednávání zdravotnického materiálu cestou POLP trvá dlouho. „Je třeba na to myslet,“ důrazně upozornil přednášející. „Pokud objednáte materiál, nejkratší doba, za kterou vám dorazí, budou dva měsíce.“ Zdravotnický materiál je proto třeba objednávat včas, nejlépe již při rekognoskaci před vlastním zahájením operace. Každý zdravotník má oblíbená léčiva a zdravotnické sety, je však třeba myslet také na to, že materiál (případně jeho alternativy) by měl být objednán pro všechny myslitelné situace.

Šárka Spáčilová

Terapie 6/2019

Terapie plus Zemřel doc. Zdeněk Ježek, epidemiolog se zásluhou na celosvětovém vymýcení pravých neštovic

Po završení programu vymýcení neštovic přešel v roce 1988 do globálního programu AIDS. V roce 1995 se jako expert WHO podílel na likvidaci epidemie eboly v Zairu. „Poslední roky profesního života zasvětil vystupování proti biologickým zbraním a bioterorismu,“ uvedla jeho dcera Zuzana Zelená. Až do vysokého věku přednášel medikům a lékařům o tropické medicíně. Docent Zdeněk Ježek je autorem asi 200 vědeckých článků a soubor-

nějších prací publikovaných v české a zahraniční literatuře. Byl několikrát oceněn WHO, obdržel také vyznamenání v Indii i Mongolsku. Ocenění své práce se samozřejmě dočkal i doma. V roce 1987 mu byla udělena medaile Jana Evangelisty Purkyně za úspěšnou mezinárodní spolupráci při vymýcení neštovic, v roce 2003 byl pasován na rytíře českého lékařského stavu. Za své největší profesní zklamání tehdy označil zjištění, že se ve světě v tajných laboratořích konají pokusy o obnovení viru „černých“ neštovic, který by mohl být použit jako biologická zbraň. Pravé či „černé“ neštovice po celá staletí patřily k největším zabijákům lidstva. Jen v uplynulém století mají na svědomí na 300 milionů obětí. V roce 1959 zahájila WHO boj s touto nebezpečnou chorobou a v roce 1978 oznámila, že byl v Somálsku vyléčen poslední člověk na světě, který pravými neštovicemi onemocněl. Oficiálně byly neštovice prohlášeny za vymýcené v roce 1980. red, čtk

Unikátní zákrok na Gastroenterologickém oddělení MOÚ v Brně a Gastroenterologickém oddělení Masarykova onko l o g i c ké h o ú s t av u (MOÚ) v Brně byly 12. listopadu jako na prvním pracovišti v České republice zavedeny pacientovi s nádorem hlavy slinivky břišní referenční značky LumiCoil Platinum (výrobce Boston Scientific, US), které mají platinovou konstrukci pro jasnou viditelnost při dalších zobrazovacích vyšetřeních a při ozařování. Zákrok provedl s týmem gastroenterologických sester MUDr. Ivo Novotný, CSc. Novináře informovala tisková mluvčí MOÚ PhDr. Zuzana Joukalová. Jak uvedla v tiskové zprávě, díky speciální konstrukci je možné značkovače implantovat do tkáně pomocí tenké bioptické jehly za průběžné en-

dosonografické kontroly. Obvykle jsou implantovány jedna až tři značky. Následná lokalizace značek pomáhá radioterapeutickému týmu cíleně dodat maximální dávku záření do nádoru, přičemž šetří zdravou tkáň. Tisková zpráva dále konstatuje, že provádění výše popsané metody dříve nebylo v ČR možné, protože kovové značkovače, kterými se nádory označují, nebyly uvolněny pro náš trh. V zámoří se používá už několik let, ale značky se zaváděly silnější jehlou, která je méně ohebná, a do méně přístupných ložisek v hlavě slinivky břišní bylo zavedení obtížné. Proto odborníci usilovali o to, aby byly k dispozici značkovače pro 22 G jehlu, která je tenčí, pružnější a ohebnější i pro méně přístupné nádory. red

Foto: MOÚ v Brně , archiv

eská medicína v krátké době ztratila další vynikající osobnost. Dne 24. listopadu ji ve věku 87 let navždy opustil přední český epidemiolog doc. MUDr. Zdeněk Ježek, DrSc., odborník, který se během své činnosti ve Světové zdravotnické organizaci (WHO) významně podílel na celosvětovém vymýcení pravých neštovic. Rodák z Liberce vystudoval v letech 1952–1958 lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze, poté působil v Ústavu epidemiologie a mikrobiologie v Praze. Svou profesní dráhu zahájil epidemiologickou studií TBC, hepatitid a chřipky. V roce 1965 pomáhal jako expert WHO budovat zdravotnický systém v Mongolsku, kde zorganizoval první celoplošné očkování dětí proti obrně. V sedmdesátých letech působil v ústředí WHO v Ženevě, pomáhal při likvidaci neštovic v Jugoslávii a epidemie cholery na východě Slovenska, při vymýcení neštovic v Indii, Nepálu a Bangladéši, Somálsku, Etiopii a Keni.

Terapie 6/2019 21

AKTUALITY

Česká medicína obdržela pět medailí „Za zásluhy“ Prezident Miloš Zeman letos 28. října udělil státní vyznamenání pěti významným osobnostem z oblasti českého lékařství

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.,

MUDr. Jaroslav Madunický,

porodník a antropolog

specialista na laserové operace očí a korekce zrakových vad

Profesor Antonín Doležal je řazen k nejvýznamnějším českým porodníkům 20. století. Ve svém oboru získal řadu ocenění. Promoval na lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze v roce 1953. Za šedesát let, kdy působil v porodnici U Apolináře v Praze 2, pomohl na svět tisícům dětí. Habilitoval v roce 1975, roku 1983 získal titul profesora a na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy působil až do roku 2014. Stal se rovněž soudním znalcem v oboru porodnictví. Je autorem mnoha vědeckých publikací. Za svou dlouholetou kariéru publikoval přes 130 odborných článků z oboru porodnictví, dále napsal mimo jiné historický román „Pařížský porodník“, ale i knihy s jazykovědnou tematikou, jako jsou „Lékařský slang a úsloví“ či „Zakázaná slova aneb (ne)pikantní jazykověda“, a podílel se na scénáři k filmu režisérky Věry Chytilové „Hra o jablko“.

Dlouholetý expert v oboru oftalmologie. V oblasti očních operací má na svém kontě několik českých prvenství. Například v roce 2008 se jednalo o zákrok nazývaný One Use Plus SBK 90 (subbowmanská keratomileuza), jenž spočívá v precizním mechanickém vytvoření velmi tenké rohovkové lamely síly pod 100 mikronů jednorázovými nástroji. Výhoda tohoto postupu spočívá v prevenci některých komplikací, jež mohou vzniknout při laserové operaci metodou LASIK, a také umožnění laserového zákroku u pacientů, jimž počet dioptrií nedovoluje podstoupit klasický LASIK. (Zdroj: tisková zpráva ÚVN, Praha, webové stránky Ministerstva obrany ČR www.army.cz) V roce 1992 působil v mírové misi v Iráku, za kterou obdržel místní vyznamenání. Oftalmologii se MUDr. Jaroslav Madunický věnuje více než 20 let. Vyučuje na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze a je vedoucím lékařem Refrakčního a laserového centra Oční kliniky 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha.

Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc., odbornice v oblasti lékařské etiky, bioložka a filozofka

Profesorka Helena Haškovcová má významný podíl na vzniku lékařské etiky jako samostatné lékařské disciplíny v České republice a je přední českou odbornicí v této oblasti. Jako první v ČR také v tomto oboru habilitovala a již o rok později se stala profesorkou. Prof. Haškovcové je také věnován jeden díl z cyklu České televize GEN – Galerie elity národa. Mezi hlavní problematiky, jimiž se zabývá, patří práva pacienta, sdělování pravdy nemocným, informovaný souhlas, sociální gerontologie a tematika umírání a smrti. Vystudovala Přírodovědeckou fakultu a Filozofickou fakultu Univerzity Karlovy v Praze. Nejprve pracovala v biologických a zdravotnických ústavech a v roce 1990 nastoupila do Ústavu lékařské etiky na 3. LF UK. Docenturu v oboru lékařské etiky získala v roce 1992, profesuru v roce 1993. Je autorkou mnoha samostatných monografií, řady vědeckých článků, učebnic a příruček pro lékaře a zdravotníky. Rovněž působí v české pobočce PEN klubu.

Prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., onkolog a radioterapeut

Významný specialista v oboru onkologie v celosvětovém měřítku. „Je uznáván i v zahraničí, kde je jeho jméno spojováno s onkologií u nás. Byl prvý, který přednášel na prestižním fóru ASCO ve Spojených státech,“ píše o prof. Petruželkovi doc. Bohuslav Konopásek (Konopásek B.: Profesor MUDr. Luboš Petruželka, CSc. – životní jubileum. Klin onkol 2017). Vystudoval 1. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze a po promoci v roce 1976 nastoupil na Onkologickou kliniku 1. LF UK a VFN v Praze. V roce 1994 obdržel certifikát ESMO (European Society for Medical Oncology). Docentem se stal v roce 1998, profesorem byl jmenován v roce 2008. Bohatě publikuje a přednáší u nás i v cizině, v tuzemsku i v zahraničí rovněž pů-

sobí v odborných společnostech. Je přednostou Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a ÚVN-VFN Praha. Ve výše zmíněné publikaci doc. Konopásek připomíná významný přínos prof. Petruželky pro rozvoj spolupráce Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze s chirurgickými a radioterapeutickými odděleními dalších významných pracovišť v Praze i mimo ni a jeho zásluhy o renesanci radioterapie na Onkologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze.

Doc. MUDr. Josef Podstata, DrSc., specialista v oboru ústní, čelistní a obličejové chirurgie

Jeden z nejuznávanějších českých odborníků na problematiku nádorových onemocnění ústní dutiny. Vystudoval Lékařskou fakultu Univerzity Palackého v Olomouci. Ke konci 70. let minulého století se podílel na výstavbě nové Kliniky ústní, čelistní a obličejové chirurgie Fakultní nemocnice Olomouc a v roce 2018 na založení Stomatologického a implantologického centra v Olomouci, které je považováno za jedno z nejmodernějších zařízení svého druhu v České republice. „Od roku 1993 působí v privátní praxi v oboru ústní, čelistní a obličejové chirurgie a praktického zubního lékařství na vlastních pracovištích v Olomouci a Praze. Je stále aktivní jako operatér i učitel, věnuje se převážně stomatochirurgii se zaměřením na implantologii a výukovým kurzům, s nimiž navštívil např. Petrohrad, Rigu, Bukurešť, Brašov, Kišiněv, Lvov nebo Poznaň. Stal se také propagátorem jednodenní chirurgie, která zbavuje pacienty nutnosti hospitalizace. O dané problematice přednáší pravidelně od roku 1995, v posledních letech i se svými spolupracovníky, a to zejména na zahraničních sympoziích (Stockholm, Barcelona, Valencie, Edinburgh, Monte Carlo),“ stojí v medailonku, jímž byl doc. Podstata představen coby laureát Ceny města Olomouce za rok 2018. (Zdroj: https://cenamesta.cz/laureati/ josef-podstata/) red

Terapie 6/2019

AKTUALITY

První centra mají statut vysoce specializované péče o pacienty s RS a základě uděleného statutu se pacienti s roztroušenou sklerózou (RS) a neuromyelitis optica (NMO) v uvedených centrech dočkají mimořádné péče, tato pracoviště musejí poskytovat ošetření a léčbu s pomocí špičkových odborníků a technologií. Ministerstvo zdravotnictví udělilo statut vysoce specializované péče 15 nemocnicím, a to do roku 2025. Informaci oznámilo ministerstvo. Hlavní změna je v poskytování služeb, kdy pacientům s RS musejí poskytovat diagnostickou, diferenciálně diagnostickou i terapeutickou péči, a to ve spolupráci s odborníky jiných specializací (oční, radiologie, biochemie, imunologie apod.). Pro dosažení uvedeného statutu musí nemocnice disponovat dostatkem odborníků zabývajících se RS a NMO. Pracoviště, která se centry stala, se péči o pacienty s RS a NMO věnují dlouhodobě. Kompletní přehled je uveden na webových stránkách ministerstva zdravotnictví (www.mzcr.cz). „Centralizace péče o pacienty s roztroušenou sklerózou do vysoce specializovaných center, ve kterých bude zajištěna trvalá přítomnost a dostatečná zkušenost členů multidisciplinárního týmu, povede

k zajištění dostupnosti a nejlepší možné kvality a efektivity zdravotní péče o pacienty trpící tímto onemocněním,“ řekl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Nemoci, u kterých věk není rozhodující Roztroušená skleróza a neuromyelitis optica se vyskytují ve všech věkových kategoriích české populace. Celkem u nás žije kolem 18 tisíc nemocných s těmito chorobami. Diagnostika a péče o tyto pacienty představuje jeden z klíčových neurologických problémů. Nemoci vyžadují diferencovanou a vysoce specializovanou péči, která je díky novým možnostem schopna řadu nemocných udržet v plné nebo alespoň částečné pracovní schopnosti. „Podle přibývajících studií lze u velké části pacientů s roztroušenou sklerózou při včasné diagnostice a správně vedené léčbě docílit oddálení invalidity, která je podkladem ztráty práceschopnosti, o řadu let. Pacienty s roztroušenou sklerózou a neuromyelitis optica je proto třeba koncentrovat k poskytovatelům zdravotních služeb, kteří jsou schopni poskytnout vysoce specializovanou péči,“ zdůraznil ministr Vojtěch. red

Centrum vysoce specializované péče Ministerstvo zdravotnictví vyhlašuje centra od vzniku zákona o zdravotních službách, tj. od roku 2011. Centrum vysoce specializované péče mají pracoviště v 19 oborech, především v oblasti onkologie, traumatologie, ale třeba i kardiovaskulární či perinatální péče. Nemocnice statut získávají na pět let, poté ho musejí znovu obhájit. Mohou se přihlásit i pracoviště nová. Tímto opatřením je zajištěno, že každé pracoviště bude i v dalším období splňovat podmínky pro poskytování vysoce specializované péče v souladu s nejnovějšími poznatky v daném oboru.

MZ schválilo investici jedné miliardy korun na dostavbu IKEM Zvětší se kapacity zejména pro transplantační a kardiovaskulární programy nstitut klinické a experimentální medicíny (IKEM), Praha, obdržel od Ministerstva zdravotnictví ČR registraci akce pro stavbu pavilonů G1 a G2. Ta je podmínkou pro uvolnění peněz ze státního rozpočtu a umožňuje IKEM, aby začal s přípravou zadávacího řízení na zhotovitele jedné z největších tuzemských investic do zdravotnictví za poslední dekádu. Cena dostavby včetně vybavení superspecializovaného centra je vyčíslena na více než jednu

miliardu korun, přičemž 58 % má plynout ze státního rozpočtu a 42 % z vlastních zdrojů IKEM. Novináře informovalo tiskové oddělení IKEM. Jedná se o strategickou investici „IKEM je unikátní pracoviště, které patří ke světové špičce v transplantacích. Jsem moc rád, že jsem se na dnešní schůzce dozvěděl, že počet transplantací provedených v minulém roce řadí IKEM do první trojky v Evropě. To potvrzuje, že máme jedny z nejlepších lékařů na světě

v kardiologii a transplantacích. Je skvělé, že u projektu je jasný harmonogram, kdy se začne, kdy se bude soutěžit a že se otevře v roce 2023. Myslím, že si lékaři, sestřičky, pomocný personál a hlavně pacienti zaslouží, aby měli tu nejlepší péči,“ řekl předseda vlády Andrej Babiš po jednání na tiskové konferenci. „Jedná se o první ze sedmi strategických investic ministerstva, u které se podařilo dokončit přípravu stavební investice a získat stavební povolení na dostavbu nových pavilonů.

Terapie 6/2019 2 3

AKTUALITY

Nové pavilony umožní institutu, jehož spádovou oblast tvoří celá republika, rozšířit kapacity, a zvýšit tak počet pacientů, kteří potřebují superspecializovanou léčbu kardiovaskulárních chorob, poruch metabolismu či transplantaci orgánů. Ministerstvo tuto investici podpořilo částkou 603,7 milionu korun,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Počet výkonů roste, dostavba umožní rozšíření kapacity Podle statistik posledních deseti let roste počet zdravotnických výkonů v IKEM rapidním tempem. Za-

tímco v roce 2008 bylo v institutu transplantováno 333 orgánů, loni už jejich počet přesáhl 500. IKEM se tak stará o necelých 5000 transplantovaných, v ambulancích personál ročně ošetří 11 500 lidí, na lůžkových odděleních je každý rok hospitalizováno 162 500 pacientů. Dva nové pavilony umožní IKEM rozšířit kapacity zejména pro jeho transplantační a kardiovaskulární programy. V nové části bude umístěn společný urgentní příjem, oddělení ARO, kardiologická, metabolická a angiologická jednotka intenzivní péče. Rozšíří se také ústavní lékár-

na nebo technické zázemí nemocnice. Celkově v IKEM vznikne 56 nových lůžek (v rámci JIP i standardních). Výstavba pavilonů G1 a G2 bude trvat 2,5 roku a přibude více než 14 564 m2 nových ploch. „Z celkové částky investičních nákladů uvolní IKEM z vlastních zdrojů cca 42 % ceny, příspěvek státního rozpočtu dosáhne téměř 58 %. Dostavba umožní rozvoj klíčových programů IKEM, neboť v současné době je již na svých kapacitních i prostorových limitech, přičemž pacientů stále přibývá,“ dodal ředitel IKEM Michal Stiborek. red

Českou cenu za přínos transplantační medicíně získal Philip Halloran Objevem molekulárního mikroskopu přispěl kanadský vědec k zpřesnění diagnostiky rejekce transplantátů ýroční cenu České trans plantační nadace Karla Pavlíka za rozvoj trans plantační medicíny za rok 2018 obdržel ve čtvrtek 7. listopadu prof. Philip Halloran z University of Alberta v Edmontonu, Kanada. Svým objevem molekulárního mikroskopu (MMDx) přispěl k zpřesnění diagnostiky rejekce transplantovaných orgánů, která je stále největším problémem transplantační medicíny. Nový diagnostický postup je méně invazivní a přesnější než dosavadní. Prestižní ocenění bylo předáno v průběhu slavnostního večera v pražském Karolinu. „Správní rada nadace udělila výroční cenu za vypracování nové diagnostické metody, kterou lze hodnotit molekulární změny ve vztahu ke klinickým nebo histologickým nálezům,“ uvedl předseda správní rady České transplantační nadace MUDr. Štefan Vítko, CSc. Prof. Philip Halloran vystudoval lékařskou fakultu Univesity of Toronto v Kanadě a svůj postgraduální titul získal na University of London ve Velké Británii. Od roku 1987 byl ředitelem transplantačních programů University of Alberta. Zpočátku se zabýval vývojem a mechanismem účinku nových imunosupresivních léčiv. Později zkoumal význam protilátek pro funkci transplantovaných

Foto: Yan Renelt / MAFRA / Profimedia

orgánů. V poslední době se zaměřil na význam poškození tkání, na procesy stárnutí buněk a na dlouhodobou funkci transplantovaných orgánů i chronických onemocnění netransplantovaných orgánů. Prestižní ocenění za mimořádné zásluhy v oblasti rozvoje transplantační medicíny uděluje Česká transplantační nadace českým i zahraničním vědcům od roku 1998. Mezi dříve oceněné laureáty patří vedle Vladimíra Kočandrleho a jeho týmu, který jako první v tehdejším Československu provedl úspěšnou transplantaci ledviny, také například prof. Paul Terasaki z Los Angeles, který položil základy transplantační imunologie, MUDr. Bohdan Pomahač, který jako první provedl transplantaci celé tváře ve Spojených státech amerických, Mats Brännström, oceněný za sérii transplantací dělohy, či prof. Pavel Pafko a prof. Robert Lischke, kteří převzali prestižní ocenění za zahájení a realizaci programu transplantací plic v roce 1997 a jeho úspěšný rozvoj. red

Prof. Philip Halloran

Terapie 6/2019

AKTUALITY

Počet nemocných s CHOPN stále roste U lidí, kteří se narodili předčasně a jejichž plíce se nestačily řádně vyvinout, hrozí CHOPN i v pubertě ronická plicní onemocnění se řadí k nejčastějším chorobám, přičemž počet nemocných stále narůstá. Zvyšuje se také počet nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a spolu s tím roste i úmrtnost na tato onemocnění. Co je příčinou? Proč někdy léčba nepřináší požadovaný efekt? Nejen nad těmito otázkami se zamysleli účastníci tiskové konference na téma CHOPN, která se konala 14. listopadu v prostorách pražského Café Louvre.

Nemoci dýchacího ústrojí jsou na vzestupu Nemoci dýchacího ústrojí jsou v ČR nejčastější příčinou pracovní neschopnosti a třetí nejčastější příčinou úmrtí. CHOPN i astma se staly světovou hrozbou. CHOPN je častou příčinou úmrtí a invalidity. Prvenství v příčinách úmrtí na infekční choroby drží pneumonie. Ani tuberkulózu nelze v současné době považovat za vymýcenou, naopak zaujímá sedmé místo mezi příčinami nemocnosti ve světě. Na vzestupu je i bronchogenní karcinom, rovněž je zaznamenáno zvýšení incidence plicních fibróz. Mnozí pacienti nevědí, že mají CHOPN Prevence CHOPN, primární i sekundární, je nutností. Podle odhadů odborníků se v současné době 300 tisíc lidí s CHOPN léčí, bohužel stejný počet jich o nemoci neví, a to navzdory subjektivním i objektivním potížím. „Potýkají se s chronickým kašlem, únavou, zadýchávají se, ale k lékaři nejdou,“ popsal tuto skupinu pacientů MUDr. Stanislav Kos, CSc., předseda Českého občanského spolku proti plicním nemocem (ČOPN). ČOPN má na starosti vzájemnou informovanost a spolupráci mezi odborníky a laiky i zlepšování obecného povědomí o problematice respiračních nemocí. Rovněž organizuje aktivity sloužící ke zlepšení situace pacientů se závažnými plicními chorobami. Od roku 2019 se věnuje také pacientům se zhoubným nádorovým onemocněním plic. Pro snížení výskytu CHOPN je nejdůležitější prevence. Velký podíl

na této činnosti má Česká pneumologická a ftizeologická společnost (ČPFS) ČLS JEP. ČPFS spolupracuje s ČOPN a každoročně se také podílí na organizaci Světového dne CHOPN v ČR. Toho se účastní více než 70 zemí světa. Letošního ročníku, který proběhl 18.–22. listopadu, se zúčastnilo 80 pracovišť a proběhlo též veřejné měření spirometrií. Seznam vybraných plicních ambulancí, které byly tyto dny zpřístupněny, byl k dispozici na webových stránkách www.pneumologie.cz a www.copn.cz. Mezi projekty ČPFS patří screening rizikových skupin s cílem včasného záchytu CHOPN (včasný záchyt může zabránit progresi nemoci, případně ji zpomalit), podpora při odvykání kouření i propagace zdravého životního stylu. Do rizikové skupiny patří lidé mezi 40 a 59 lety věku, jedinci s chronickými nemocemi (diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, nemoci ledvin a jater) a kuřáci, kteří deset let kouří jednu krabičku cigaret denně. Významnou činností v oblasti prevence je také šíření informací v obecné veřejnosti, intervence proti kouření, přičemž boj se zaměřuje na kouření, nikoli na kuřáky. Rovněž je důležité nepodceňovat edukaci pacientů, pokud se jedná o používání inhalátorů. Častou příčinou, proč léčba nepřináší požadovaný efekt, jsou totiž chyby při inhalaci. Jedná se o nedostatečný výdech před nádechem, příliš pomalý nádech u práškových forem, příliš rychlý nádech u aerosolů, mlžiny. CHOPN postihuje i velké množství mladých lidí CHOPN se netýká pouze kuřáků a lidí starších 40 let, poslední dobou se objevují i mladší pacienti, kteří jsou nekuřáci. Do rizikové skupiny patří také předčasně narozené děti. Jejich počet je zhruba 8500 ročně, což činí 8 % všech narozených dětí. Riziko vzniku rozvoje dlouhodobého postižení respiračního systému je u této skupiny 40%. Doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., přednosta Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové, se k této problematice vyjadřuje slovy: „Roste nám generace lidí, kteří se narodili předčasně

a jejichž plíce se nestačily řádně vyvinout. U nich hrozí CHOPN dokonce již v pubertě.“ Naděje pro kuřáky léčící se s CHOPN Ještě nedávno byly kuřákům s CHOPN dveře k moderní léčbě zavřené. Závislost na tabákových výrobcích je velice silná, prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., předsedkyně ČPFS a přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha, ji přirovnává k závislosti na heroinu. V současnosti mají někteří kuřáci s CHOPN přístup k moderní léčbě. Jedná se o kuřáky, kteří spolupracují s lékařem, postupně omezují kouření a účastní se intervence pro odvykání kouření. Zástupce uvedené skupiny pacientů byl přítomen i na tiskové konferenci. Pan Jenčovský je 84letý pacient s CHOPN a bývalý kuřák. Mezi pacienty s touto závažnou chorobou ho dostalo právě kouření. „Na vojně nebylo co dělat, a tak člověk kouřil,“ hovoří pan Jenčovský o svých kuřáckých začátcích. Až do svých 45 let patřil mezi silné kuřáky, několikrát podstoupil léčebné odvykání kouření, vždy se k němu však vrátil. Hlásily se potíže charakteristické pro CHOPN, pan Jenčovský jim však nevěnoval pozornost. Zlom nastal v jeho 45 letech, kdy vlivem krátkodobé nemoci přestal kouřit. V současnosti se vyhýbá cigaretám i znečištěnému prostředí. Bydlí na vesnici, pracuje na své zahrádce a domku, řídí auto a je také členem Českého rybářského svazu. Do Prahy jezdí pouze jedenkrát týdně na lékařské kontroly.

Evžena Janovská

Terapie 6/2019 2 5

AKTUALITY

Neopravené mutace se kumulují v genomu během stárnutí Zdraví šedesátiletí lidé se od desetiletých liší ve 40 tisících mutací per genom íky stoupající životní úrovni a kvalitě zdravotní péče se délka života prodlužuje. Populace stárne a přibývají různá onemocnění, včetně zhoubných nádorových onemocnění. Jakou má souvislost vzrůstající počet nádorových onemocnění s prodloužením délky dožití? Na tuto a další otázky se snažili odpovědět prof. MUDr. Karel Smetana, DrSc., přednosta Anatomického ústavu 1. LF UK v Praze, a prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., přednosta Ústavu biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK a děkan 1. LF UK, v přednášce, která se konala 11. listopadu v Akademickém klubu 1. LF UK. Prof. Šedo setkání zahájil a uzavřel, přednášku odprezentoval prof. Smetana.

Tiskovou konferenci zahájil děkan 1. LF UK Aleksi Šedo

Foto: Evžena Janovská

Je délka lidského života limitovaná? Touha prodloužit lidský život co nejvíce je stará jako lidstvo samo. Lidé se bojí smrti, touží po nesmrtelnosti. O této dávné touze hovoří už starověké civilizace. Život všech organismů na zemi je konečný, rozdílná je však délka jejich života. Člověk je jediný tvor, který dokázal prodloužit délku svého života. Ještě počátkem minulého století se délka dožití pohybovala mezi 40 a 50 lety, zatímco v současnosti se vyšplhala na téměř dvojnásobek. Prof. Smetana hovořil o zprávě, která se objevila v populárním tisku. Podle ní se prý jednou budeme dožívat věku 300 let. Vědci však pomocí počítačové simulace zjistili, že biologický limit je věk 125 let. Musí být dlouhověkost spojená s nemocemi? Spolu s nárůstem délky dožití narůstá i výskyt mnoha nemocí. Mezi nejčastější příčiny úmrtí patří pneumonie, nemoci srdce a cév, zhoubná nádorová onemocnění a diabetes mellitus. Podle sdělení prof. Smetany a prof. Šeda jsou v tomto směru výjimeční Japonci z oblasti Okinawa. Tito lidé se běžně dožívají 100 let v dokonalé fyzické i psychické svěžesti. Tajemství jejich dlouhověkosti a zdraví spočívá v jejich genech. U těchto jedinců byla zjištěna vysoká hladina rodiny genů FOXO. Ten-

to typ genů je přítomen i v primitivních organismech. U člověka se podílí na biorytmech a snižuje výskyt zhoubných nádorů. Spojitost stárnutí s výskytem zhoubných nádorových onemocnění Výskyt zhoubných nádorů v ČR je alarmující, podle ČLS JEP se třetina až polovin obyvatel setkala s nezhoubným nádorem. Jak uvedl prof. Smetana, každý rok přibývá 87 tisíc nových případů, přičemž meziroční nárůst nádorových onemocnění činí 2,5 %. Počet onkologických pacientů dosáhl čísla 560 tisíc. Na některé z maligních nádorových onemocnění zemře každým rokem 27 tisíc lidí. Rostoucí počet zhoubných nádorů má souvislost se stárnutím populace. Věk je rizikovým faktorem pro vznik zhoubného bujení. S rostoucím počtem dělení buněk a následné replikace DNA roste riziko vzniku tohoto onemocnění. Častější dělení buněk s sebou přináší vyšší riziko vzniku genetických chyb. Zdraví 60letí lidé se od 10letých liší ve 40 tisících mutací per genom. Naše tělo disponuje systémem, který opravuje genetické chyby, brání vzniku genetických mutací a následně i vzniku zhoubných nádorů. Tento systém však s přibývajícím věkem slábne a mezi 50. a 60. rokem věku přestává fungovat. Neopravené mutace se kumulují v genomu během stárnutí, což zvyšuje riziko vzniku zhoubného nádoru. Prof. Smetana upozornil na zvýšené riziko vzniku zhoubných nádorů při Wernerově syndromu, neboť tato nemoc urychluje proces stárnutí.

Stoupající výskyt nádorových onemocnění s věkem vyjadřuje i graf uvedený v publikaci Novotvary 2011 na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (viz www.uzis.cz/category/ tematicke-rady/zdravotnicka-statistika/novotvary). Nové perspektivy protinádorové léčby Na závěr prof. Smetana seznámil novináře s novými perspektivami léčby maligních nádorů. Nádorové buňky vytvářejí vlastní ekosystém. Mikroprostředí nádoru ovlivňuje jeho individuální evoluci. Manipulace s ním může otevřít dveře k novým terapeutickým postupům. V souvislosti s pokročilostí nádoru se mění hladiny některých proteinů. Nádor připravuje ostatní tkáně pacienta na přijetí metastázy. Interleukin 6 (IL-6), kódovaný genem pro ILl-6 je spojen se vznikem nádorové senilní kachexie a chátráním. IL-6 překračuje hematoencefalickou bariéru a působí na neurony v hypotalamu, kde ovlivňuje vegetativní i metabolické funkce, a v hipokampu, centru kognitivních funkcí a paměti. Je potvrzen také jeho vliv na iniciaci deprese a anorexie. Do terapeutické blokace dráhy interleukinu 6 byly vkládány naděje, výsledky však zaostaly za očekáváním. Jako nejúčinnější způsob zabránění šíření zhoubných nádorů se osvědčila prevence a jejich včasný záchyt.

Evžena Janovská

Terapie 6/2019

AKTUALITY

Ceny ministra zdravotnictví 2019 již byly uděleny Obě laureátky jsou mimo jiné členkami platformy Hlas onkologických pacientů

„O stomii se má mluvit otevřeně,“ říká M. Ředinová „Velice si vážím této ceny. Veřejné ocenění je krásnou odměnou za dlouholetou obětavou práci. K ní mě přivedlo onemocnění. Díky němu jsem poznala řadu skvělých lidí, nejen v Česku, ale i v Evropě, a přehodnotila své priority. Naučila jsem se myslet pozitivně, přijímat vše, co život přinese. Jsem ráda, že mám dost sil pomáhat druhým, ale učím se i myslet na sebe, odpočívat, být s rodinou, která mi byla vždy velkou oporou. Jsem ráda, že v Českém ILCO je nyní řada empatických lidí, kteří jsou ochotni a schopni sdílet své zkušenosti, předávat informace, mluvit otevřeně o živo-

tě se stomií a upozorňují na nutnost prevence,“ zdůraznila Marie Ředinová. Nominována byla již potřetí. „Marie Ředinová je zcela mimořádná osobnost, která organizaci povznesla na vysokou úroveň. Již více než 15 roků žije s vývodem z tlustého střeva. Stomie jí byla založena po operaci zhoubného nádoru v blízkosti konečníku. Dělá vše proto, aby ukázala, že i se stomií se dá žít plnohodnotný život. Jejím cílem je zmenšit strach ze života s vývodem. Této činnosti věnuje opravdu mimořádné množství času,“ uvádí v jedné z nominací místopředseda Českého ILCO Pavel Kreml. Ředinová působí od roku 2009 jako předsedkyně Českého ILCO, v rámci této funkce rovněž spolupracuje s ministerstvem zdravotnictví – v Pacientské radě vede pracovní skupinu zdravotnické prostředky. Velmi se angažuje ve zlepšování informovanosti pacientů s vývodem (stomiků), spolupracuje s odbornou veřejností i na mezinárodním poli. Velkou pozornost věnuje dobrovolníkům. Je hlavní řešitelkou řady projektů, například „Dobrovolníci – Stomici k novým stomikům“ či „Stomie nesmí být tabu“. „Ocenění by mohlo pomoci zviditelnit oblast sociálních práv ve zdravotnictví,“ doufá Š. Slavíková Cena ministra zdravotnictví 2019 za rozvoj zdravotně-sociální péče je ohodnocením odborných zásluh v oblasti zdravotně-sociální péče určené osobám se zdravotním postižením a osobám s chronickým onemocněním.

„Cena, ale i samotná nominace od kolegyň z Hlasu mě velmi potěšila. Beru ji nejen jako ocenění své dlouholeté práce ve zdravotně-sociální problematice – v nemocnici, na fakultě, v pacientské organizaci a v Hlasu onkologických pacientů –, ale také jako ocenění důležitosti tématu zdravotně-sociální problematiky onkologicky nemocných a jejich blízkých. Oblast sociálních práv ve zdravotnictví je velmi náročný obor a mnohdy velmi opomíjený. Myslím, že ocenění pomůže i ke zviditelnění tohoto oboru,“ prohlásila Šárka Slavíková. Sociální práci a sociálně zdravotnímu pomezí péče se věnuje dlouhodobě. V současné době se zabývá pomocí onkologicky nemocným a jejich blízkým ve spolku Amelie. „Prakticky jako jediná, mimo právníků, pomáhá onkologicky nemocným s námitkami u invalidních důchodů a s odvoláními u ZTP a příspěvků na péči, protože tuto pomoc nenabízejí ani sociální pracovníci komplexních onkologických a hematologických center,“ uvádí se v nominaci. Předsedkyně Amelie se zabývá problematikou posudkového lékařství. K tématu vystoupila opakovaně na významných národních i mezinárodních fórech. Je spoluautorkou řady publikací pro laickou i odbornou zdravotnickou veřejnost. Přednáší na 2. LF UK v Praze, v rámci odborných konferencí i pro pacientské organizace. Je členkou České onkologické společnosti ČLS JEP, kde založila sekci sociálních pracovníků k posílení této oblasti péče o onkologicky nemocné a jejich blízké. red

Marie Ředinová přebírá ocenění z rukou ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha. Vlevo před objektivy již oceněná Šárka Slavíková

Šárka Slavíková a Marie Ředinová

Foto: archiv M. Ředinové

inistr zdravotnictví Adam Vojtěch udělil 3. prosince, u příležitosti Mezinárodního dne osob se zdravotním postižením, dvě významná ocenění. Cenu ministra zdravotnictví za práci ve prospěch osob se zdravotním postižením získala Marie Ředinová, předsedkyně pacientské organizace České ILCO, z. s., sdružující stomiky z celé ČR. Cenu ministra zdravotnictví za rozvoj zdravotně-sociální péče obdržela Šárka Slavíková, sociální pracovnice a předsedkyně spolku Amelie, z. s. Obě dámy jsou zároveň členkami platformy Hlas onkologických pa cientů (HOP). K předání cen došlo během slavnostního večera pořádaného ve spolupráci se Sjednocenou organizací nevidomých a slabozrakých České republiky, z. s., ve Španělském sále Pražského hradu.

Terapie 6/2019 27

PUBLIC RELATION

MUDr. Petra Steyerová Lékařka a absolventka 2. lékařské fakulty UK v Praze s atestací v oboru radiologie a zobrazovací metody, specialistka na zobrazení prsů. Pracuje ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze a má zkušenosti z několika velkých pražských screeningových center. Je také částečně zaměstnankyní společnosti Medicon a. s., První české lékařské společnosti s. r. o. (Mammacentrum Zahradní Město). Pravidelně přednáší na českých i zahraničních konferencích a podílí se na projektech a publikacích v rámci diagnostiky a léčby nádorů prsu. Je odbornou garantkou neziskových organizací Amelie, z. s., a Loono, z. s. Zároveň se věnuje tanečně-pohybové terapii, pracuje s klienty s onkologickou diagnózou, klienty s poruchami příjmu potravy a s lidmi z pomáhajících profesí.

Jak jste se dostala k práci s onkologicky nemocnými? Tuto práci jsem si v podstatě nevybrala, ona si vybrala mě a jsem za to ráda. Na medicíně jsem chtěla dělat radiologii, respektive zobrazovací metody. Chtěla jsem se věnovat pediatrické radiologii, vyšetření dětí. Můj tehdejší šéf mě vyslechl a doporučil mi práci na mamografii. Dnes si říkám, že jako začínající lékařku mě nemohlo potkat nic lepšího. Dostala jsem se do skvělého kolektivu lékařek a laborantek, které byly na svůj obor hrdé. Navíc mě provedly mými začátky a učila jsem se od nich nejen v oblasti medicíny, ale i komunikace. Považujete téma komunikace s nemocnými a jejich blízkými za důležité i v pracovních týmech? Komunikace je samozřejmě velmi důležitá ve všech oblastech života a ve zdravotnictví, kde se někdy jedná o záležitosti zdraví, nemoci, života i smrti, o to důležitější. Jako zdravotníci neustále hledáme sami pro sebe i pro naše pacienty nejlepší a nejúčinnější styl komunikace. Řešíme to při rozhovorech v týmu i při vlastním vzdělávání, nicméně je to oblast hodně komplexní a zahrnuje mnoho faktorů, které přispívají k úspěchu či neúspěchu. Komunikace potřebuje svůj vlastní prostor a čas, který je třeba vytrvale hledat. Vnímáte v komunikaci s nemocnými nějaký vývoj? V medicínském vzdělávání se na ni nyní klade velký důraz. Všichni víme, že je důležitá, nicméně vývoj v oblasti komunikace v medicíně trochu odráží i současný stav komunikace ve společnosti. Je na ni málo času a klidu. V medicíně směřujeme k přístrojům, umělé inteligenci, vyvíjíme nové technologie, zabýváme se právními otázkami a administrativou, to vše nás odvádí

od lidských faktorů a potřeby mluvit. Na druhou stranu je vidět, například na velkém rozvoji paliativních týmů, dobrovolnické činnosti a dalším vzdělávání lékařů v komunikaci, že se tomuto tématu věnuje stále větší pozornost. A jak si v této oblasti stojíme ve srovnání se zbytkem Evropy? Osobně mám pracovní zkušenosti zejména z Rakouska. S kolegy z ostatních zemí také velmi často konzultujeme témata z různých oblastí, která se týkají i atmosféry ve zdravotnictví a rovněž komunikace. Myslím, že každý systém má svá specifika a celkově jsme určitě srovnatelní s evropským měřítkem. Nicméně některé země jsou daleko před námi. Například britská NHS realizuje pravidelné evaluace týmové práce, komunikačních dovedností a má systém podpory zdravotníků ve smyslu velmi účinných a praktických školení. Ve Švédsku mají pro změnu velmi neformální týmové porady, které fungují za pomoci různých kreativních technik a zvyšují týmovou výkonnost. To vše je tam podporováno systémem zdravotnictví, což považuji za jednu z největších předností. Myslíte si, že ve studijních oborech pomáhajících profesí je kladen dostatečný důraz na umění komunikace? Komunikaci se učíme celý život. Během studií na medicíně jsme měli lékařskou etiku i předmět komunikace s pacientem, ale pamatuji si, že vzhledem k množství dalšího učiva to byla spíše okrajová záležitost. Mladé lékaře ovlivní spíš to, když vidí, jak s pacienty mluví lékaři, kteří vyučují například internu, gynekologii – učí se napodobováním. Podobně vás po nástupu do práce ovlivní kolektiv a starší kolegové, od kterých se učíte. Rezervy vidím zejména v tom, že zdravotníci nejsou vedeni k tomu, aby se starali sami o sebe tak, jak je to třeba u ji-

ných pomáhajících profesí. I oni jsou totiž jen obyčejní lidé a myslím, že když se dobře postarají sami o sobe, mohou být daleko empatičtější i k pacientům. A co vedoucí pracoviště – může ovlivnit kvalitu komunikace? Faktorů ovlivňujících kvalitu komunikace na pracovišti je určitě více. Jde o prostředí, kolektiv a atmosféru v něm, podmínky zdravotnického zařízení, spokojenost jednotlivých lidí i momentální situaci. Role vedoucího pracoviště má jistě velký význam, může například podpořit podřízené v tom, aby na sobě více pracovali, a pomáhat, aby tým dohromady fungoval. Rozhodující však není jen autorita vedoucího, ale i vůle kolektivu ke spolupráci, vzájemné dohodě a směřování ke společnému cíli. Styl komunikace a přístup k pacientům se však stejně jako motivace nebo pocit spokojenosti s vlastní prací nedá nařídit. Jste jednou z přednášejících letošního ročníku konference I slova léčí, který se zaměřuje na téma „Specifika komunikace s onkologicky nemocnými a jejich blízkými“. Co byste vzkázala zájemcům o tuto akci? Tato konference je nejen důležitou příležitostí dozvědět se nové informace, ale je i místem, kde se chceme potkat, komunikovat a sdílet. Doufám, že nám všem přinese nejedno zajímavé setkání a rozhovor.

Amelie, z. s.

Terapie 6/2019

AKTUALITY

S diagnózou vzácné nemoci v ČR žije 600 tisíc lidí Díky existenci vysoce specializovaných center lze pacientům se vzácným onemocněním poskytnout komplexní péči úterý 19. listopadu 2019 se ve velké zasedací místnosti děkanátu 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze konalo další z pravidelných setkání s názvem MEDialogy. Tentokrát byla předmětem diskuse vzácná onemocnění v České republice. Jak vzácná jsou vzácná onemocnění Vzácná onemocnění jsou život ohrožující nebo závažná chronická onemocnění, která postihují méně než pět osob z 10 tisíc nebo také jednu osobu z dvou tisíc a méně. V současné době je známo kolem 6–8 tisíc těchto chorob. V rámci EU jimi trpí přibližně 6–8 % populace, tj. cca 30 milionů lidí. V České republice má vzácnou nemoc více než 600 tisíc a celosvětově 300 milionů lidí. Jako extrémně vzácná onemocnění (angl. ultrarare diseases) jsou označována taková, která má jeden člověk z více než 200 tisíc. „Vzácná onemocnění jsou klinicky heterogenní skupinou, nicméně přibližně 80 % z nich tvoří primárně geneticky podmíněné nemoci, které se ve dvou třetinách případů projeví již v dětském věku. Až 30 % dětí se vzácným onemocněním se nedožije pěti let. Nicméně onemocnět lze i v dospělosti. Nejčastější typy těchto chorob zahrnují dědičné metabolické poruchy, systémová autoimunitní a revmatologická onemocnění, některá kardiovaskulární a endokrinologická onemocnění, poruchy imunity a autoinflamatorní či nervosvalová onemocnění, zapomínat nesmíme na onkologické nemoci a cystickou fibrózu,“ vypočítává doc. MUDr. Tomáš Honzík, Ph.D., přednosta Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Specializovaná centra usnadňují diagnostiku i léčbu Pouze u necelých 5 % vzácných onemocnění je známa léčba. MUDr. Kateřina Kopečková z Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, se specializuje na léčbu vzácných nádorů. Ty představují pětinu všech zhoubných nádorů, přitom ale sto-

jí za polovinou příčin úmrtí v důsledku malignity. „Řídký výskyt vzácných nádorů a velká variabilita způsobují často diagnostickou i terapeutickou nejistotu či rozpaky. Mnohdy chybějí jednotná léčebná doporučení, léčba se řídí jen retrospektivními studiemi nebo je založena na zkušenostech jednotlivých klinických případů. U vzácných nádorů situaci dále ztěžuje i nedostatek odborníků, kteří mají s diagnostikou a léčbou zkušenosti,“ podotýká onkoložka MUDr. Kopečková a zdůrazňuje, že podmínkou úspěšné a kvalitní lékařské péče je multidisciplinární přístup vyžadující celý tým specialistů. Proto je nezbytná existence center pro vzácná onemocnění, která jsou schopna komplexní péči poskytnout. Z tohoto důvodu vznikla také Evropská referenční síť (angl. ERN) center pro vzácná onemocnění, jejímiž členy je též několik pracovišť z ČR.

„V ERN jsou zahrnuta pracoviště poskytující vysoce specializovanou diagnostiku a lékařskou péči pacientům s vzácným onemocněním. Zároveň, s ohledem na vzácný výskyt onemocnění v populaci, mají taková pracoviště možnost vzájemně sdílet diagnostické i terapeutické zkušenosti,“ vysvětluje doc. Honzík. ERN, do níž se zapojilo přes 600 vysoce specializovaných zdravotnických pracovišť z více než 300 nemocnic a 26 členských států, rozčlenila vzácná onemocnění na 24 diagnostických skupin. V ČR získalo akreditaci 28 poskytovatelů zdravotních služeb v 17 diagnostických skupinách. Česká centra ERN musela splnit náročná odborná a institucionální kritéria stanovená Evropskou komisí a získala statut centra vysoce specializované péče. V současné době nejvíce mezinárodních akreditací ERN získaly FN Motol, VFN v Praze a FN Brno (viz Česká ERN centra).

Foto: Profimedia

Terapie 6/2019 2 9

AKTUALITY

Co je to Centrum provázení

Česká ERN centra

►► Centrum provázení podporuje rodiny dětí se vzácným onemocněním, závažnou diagnózou a rodiny dětí extrémně nedonošených. ►► Provází rodinu ode dne sdělení diagnózy po její předání do následných služeb. ►► Centrum provázení se za podpory Nadace Sirius jako první subjekt v České republice snaží o systémové změny, které by podpořily pečující rodiny přímo ve fakultních nemocnicích.

FN Motol ►► ERN BOND (vzácná onemocnění kostí) ►► ERN CRANIO (vzácné kraniofaciální anomálie) ►► ERN ENDO (vzácná endokrinologická onemocnění) ►► ERN EpiCARE (vzácné formy epilepsie) ►► ERN-LUNG (vzácná onemocnění dýchacích cest) ►► EURACAN (vzácné nádory a leukemie u dospělých) ►► EURO NMD (vzácná nervosvalová onemocnění) ►► GUARD Heart (vzácná onemocnění srdce) ►► ERN ITHACA (vzácné formy vrozených vad a genetické syndromy) ►► ERN PaedCan (vzácné dětské nádory a leukemie) ►► ERKNet (vzácná onemocnění ledvin)

Jaká je kvalita života pacientů? Život s vzácnou nemocí nebývá vůbec jednoduchý. Pro vzácná onemocnění existuje jen malé procento léků. Jsou označovány termínem „orphan drugs“ neboli „sirotčí léky“ převzatým z angličtiny. Situaci usnadňuje mezinárodní spolupráce v rámci již zmíněné ERN. „Velkou nadějí je využívání přeshraniční péče, protože není reálné, abychom v ČR měli odborníky na každou vzácnou nemoc,“ upřesnila předsedkyně České asociace pro vzácná onemocnění (ČAVO) Bc. Anna Arella nesová. Spolupráce s experty v jiných zemích EU je podle ní klíčová. Zdůraznila důležitost intenzivní spolupráce odborníků s pacientskými organizacemi, jež tyto nemocné zastupují. Pacientské organizace podávají pomocnou ruku nemocným a jejich rodinám, jejich role je ale mnohem širší. „Pacientské organizace jsou zastoupeny v poradním orgánu ministra zdravotnictví – Pacientské radě. Díky zkušenostem v daných oblastech jsou zástupci pacientů zváni do pracovních skupin, aby se mohli spolupodílet na vytváření legislativy,“ doplnila Bc. Arellanesová. ČAVO sdružuje organizace pacientů se vzácnými onemocněními i jednotlivé pacienty, zastupuje jejich zájmy a posiluje povědomí o specifické problematice vzácných onemocnění mezi odborníky ve zdravotnictví, představiteli státních i mezinárodních institucí a veřejností. Sdělení diagnózy musí být provedeno citlivě, s ohledem na rodinu Postavení osob se zdravotním postižením ve společenském, právním, ekonomickém a sociálním systému české společnosti je ve středu odborného zájmu prof. Mgr. PaedDr. Jana Michalíka, Ph.D., z Ústavu speciálněpedagogických studií Univerzity Palackého v Olomouci. Prof. Michalík je zakladatelem a od roku 1995 představitelem Společnosti pro

mukopolysacharidózu, která sdružuje rodiny dětí s tímto vzácným onemocněním z celé ČR. Čtvrtstoletí profesního života s jednou z nejtěžších vzácných chorob mu umožnilo nahlédnout jak do medicínské, tak do sociální a psychologické oblasti života nemocných dětí, jejich příbuzných, ale často i lékařů a dalších zdravotnických pracovníků. Dlouholeté zkušenosti prof. Michalíka vyústily ve spuštění modelu Centra provázení (viz Co je Centrum provázení), které v současnosti funguje ve třech fakultních nemocnicích (ve VFN v Praze již od roku 2015). „Přes zjevnou snahu lékařů nemáme v české zdravotní péči dostatečně ošetřen klíčový úsek života dětského pacienta, a to období přípravy, sdělování a následné péče po sdělení závažné diagnózy. Řada výzkumů přitom potvrzuje, že se jedná o naprosto zásadní okamžik v životě dítěte i rodičů. Zajištění odpovídající podpory v tomto období je proto důležitým úkolem zdravotnické péče do budoucna,“ říká prof. Jan Michalík, vedoucí Centra provázení. „Někdy jsou naše služby více krizově intervenční, když pracujeme s rodinami v prvotním šoku a strachu, jindy převažuje činnost poradenská, aby rodiče porozuměli tomu, co je čeká, kam se mají obrátit, a sami si urovnali v hlavě, kterým směrem chtějí jít. Zjednodušeně řečeno jsme rozcestník, který je hned v budově nemocnice v úzké spolupráci s lékaři a rodinami, což je velká výhoda,“ dodává. V době konání setkání MEDialogy se blížilo k závěru jednání o podpoře Centra provázení z prostředků rozhodujících plátců zdravotní péče od roku 2020. „Vážíme si života, jaký naše nevyléčitelně nemocné děti vedou, a učíme se ho neporovnávat s životem, jaký bychom jim jako rodiče přáli. A to je to nejtěžší,“ říká Mgr. et Bc. Simona Sedláčková, zakladatelka spolku METODĚJ (MEzi TOlika D Ětmi Jediný) a maminka malé pacientky s diagnózou glykogenózy 1A. red

VFN v Praze ►► ERN-EYE (vzácná onemocnění očí) ►► ERN-LUNG (vzácná onemocnění dýchacích cest) ►► MetabERN (dědičné metabolické poruchy) ►► ERN RITA (vzácné imunodeficience, autoinflamatorní a autoimunitní onemocnění) ►► ERN RND (vzácná neurologická onemocnění) FN Brno ►► ERN-Skin (vzácná kožní onemocnění) ►► EURO NMD (vzácná nervosvalová onemocnění) ►► ERN EuroBloodNet (vzácná hematologická onemocnění) ►► ERN PaedCan (vzácné dětské nádory a leukemie)

Terapie 6/2019

Z KLINICKÉ PRAXE

Při cévní mozkové příhodě platí, že „čas je mozek“ Specializovaná centra pro péči o pacienty s CMP mají zásadní význam pro včasné zahájení léčby ři cévní mozkové příhodě neboli iktu hraje enormně důležitou roli rychlost poskytnutí odborné péče, neboť na ní významně závisí prognóza pacienta. V praxi se však mnohdy zbytečně ztrácí čas chybným dopravením pacienta s příznaky iktu na jakékoli neurologické oddělení. Je známo, že cévní mozková příhoda (CMP) vyžaduje rychlé poskytnutí první pomoci a co nejčasnější odbornou péči lékařů, jelikož nervové buňky odumírají přibližně čtyři minuty od vzniku náhlé příhody. Proto byla ministerstvem zdravotnictví před několika lety zřízena síť center vysoce specializované péče o pacienty s iktem a jim nadřazených center vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dále jen iktových a cerebrovaskulárních

center) v rámci některých nemocnic napříč ČR (viz Seznam iktových center). Je tudíž vždy důležité volat rychlou zdravotnickou pomoc (RZP), a to i z ordinace praktického či odborného lékaře. Posádka RZP kontaktuje spádové cerebrovaskulární centrum a konzultuje s neurologem daný individuální případ konkrétního člověka. Na příjezd je tedy připraven případně i intervenční radiolog či neurochirurg. Po diagnostice je možná okamžitá pomoc. Pacient by neměl být dopravován na jakékoli neurologické oddělení, s čímž se v praxi bohužel setkáváme. Pokud je přivezen na pracoviště, které nemá iktové centrum, prodlužuje se doba do zahájení specializované léčby CMP. V řadě nemocnic není potřebné vybavení a personální obsazení. Z důvodu maximálně osmihodinového terapeutického okna pro léčbu CMP je nutný co nejčasnější příjezd pacienta do iktového centra od začátku příznaků. Bohužel malá informovanost populace o příznacích CMP je častým důvodem pozdního vyhledání zdravotní péče. Neuškodí připomenout, že příznaky CMP jsou závislé na lokalitě a rozsahu poškození mozkové tkáně (viz Pro připomenutí) a vznikají náhle. Mohou však vymizet a znovu se objevit, proto je třeba dovézt i člověka s odeznělými potížemi (nejlépe do specializovaného centra).

Terapie CMP se odvíjí od příčiny a času Po příjezdu RZP do cerebrovaskulárního centra je samozřejmě nutné vyšetření k potvrzení diagnózy a rozlišení typu CMP (viz Typy CMP). Týmy lékařů cerebrovaskulárních center volí nejvhodnější léčbu dle příčiny, lokality, časového odstupu od začátku projevů a ostatních diagnóz pacienta. Při ischemické CMP je cílem akutní léčby zprůchodnění uzavřené tepny (revaskularizace). V případě jasných příznaků CMP a vyloučení krvácení pomocí metody CT či MR je indikována aplikace látky rozpouštějící krevní tromby, tzv. intravenózní trombolýza tkáňovým aktivátorem plazminogenu. Léčbu je třeba zahájit nejpozději do 4,5 hodiny od vzniku obtíží. Mezi hlavní kontraindikace patří porucha krevní srážlivosti včetně účinné antikoagulační léčby, nedávný větší operační výkon či úraz. Pokud se prokáže uzávěr velké tepny, lze ji zprůchodnit endovaskulární extrakcí trombu či embolu. Při uzávěru karotické tepny v krčním úseku se indikuje akutní chirurgická endarterektomie. Obě tyto metody mohou navazovat na intravenózní trombolýzu a provádějí se maximálně do osmi hodin od vzniku příznaků. Revaskularizační léčbu z důvodu rizika vzniku rozsáhlého krvácení nezahajujeme, pokud jsme zobrazovací me-

Seznam iktových center Centra vysoce specializované cerebrovaskulární péče Nemocnice České Budějovice Fakultní nemocnice Brno Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Fakultní nemocnice Plzeň Fakultní nemocnice Hradec Králové Fakultní nemocnice v Motole, Praha Fakultní nemocnice Olomouc Fakultní nemocnice Ostrava Krajská nemocnice Liberec Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Nemocnice Na Homolce, Praha Ústřední vojenská nemocnice Praha Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Centra vysoce specializované péče o pacienty s iktem Nemocnice Blansko Nemocnice s poliklinikou Česká Lípa Nemocnice Chomutov Nemocnice Karlovy Vary Karvinská hornická nemocnice Sdružené zdravotnické zařízení Krnov Městská nemocnice v Litoměřicích Oblastní nemocnice Mladá Boleslav Nemocnice Nové Město na Moravě Oblastní nemocnice Příbram Nemocnice Sokolov Thomayerova nemocnice, Praha Oblastní nemocnice Trutnov Uherskohradišťská nemocnice Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Krajská nemocnice T. Bati ve Zlíně

Nemocnice Břeclav Nemocnice Děčín Nemocnice Jihlava Oblastní nemocnice Kladno Oblastní nemocnice Kolín Litomyšlská nemocnice Oblastní nemocnice Náchod Městská nemocnice Ostrava Pardubická nemocnice Nemocnice Písek Nemocnice Teplice Nemocnice Třinec Vítkovická nemocnice, Ostrava-Vítkovice Nemocnice Vyškov Nemocnice Znojmo Nemocnice Prostějov

Terapie 6/2019 31

Z KLINICKÉ PRAXE

Foto: Profimedia

Fyzioterapie u hemiplegického pacienta po cévní mozkové příhodě

todou zjistili již v úvodu příliš velkou dokonanou mozkovou ischemii. Hemoragická CMP představuje méně častý typ CMP, který je však většinou spojen s horší prognózou. Hlavním cílem léčby je zastavit krvácení nebo snížit riziko jeho opakování. Nutná je brzká korekce arteriální hypertenze, u pacientů léčených antikoagulací se podávají, pokud je možnost, léky snižující jejich účinek. U warfarinu se jedná např. o kanavit, plazmu či koncentrát protrombinového komplexu. Dle konzultace s neurochirurgem se ve vybraných případech provádí eva kuace hematomu, hlavně v případech mozečkového krvácení či u pacientů s postupným zhoršováním stavu. Pokud je zdrojem krvácení tepenná výduť, lze ji ošetřit endovaskulárně pomocí spirál či zaklipovat cestou otevřené operace. Indikace a načasování těchto výkonů závisí na celkovém stavu pacienta a případné progresi příznaků. U obou typů CMP je nutná monitorace vitálních funkcí a pravidelné kontroly neurologického nálezu.

Z tohoto důvodu je doporučována hospitalizace pacientů s CMP ve specializovaných iktových centrech minimálně první tři dny. Až v případě, že není prokázána CMP a stav nevyžaduje terapii na těchto pracovištích, by měli být pacienti překládáni do nemocnic poblíž svého bydliště či odcházet domů. Zdroje: 1. http://www.mzcr.cz/Legislativa/ dokumenty/vestnik-c11/ 2015_10551_3242_11.html 2. https://nemocniceprostejov.agel.cz/ pracoviste/oddeleni/neurologicke-oddeleni.html 3. https://www.fnkv.cz/neurologicka-klinika-o-klinice.php

Pro připomenutí Příznaky CMP jsou závislé na lokalitě a rozsahu poškození mozkové tkáně. Patří mezi ně: ►► bezvědomí, které může být spojeno s poruchou srdečního rytmu ►► porucha hybnosti, slabost, brnění, necitlivost poloviny těla, jedné končetiny, poloviny obličeje – spadlý koutek úst, ztráta svalového napětí s pádem ►► zrakové potíže ►► problém s verbální komunikací – porozumění nebo výbavnost ►► vertigo, bolest hlavy, dezorientace ►► epileptický záchvat

Typy CMP Věra Kuchyňková, všeobecná sestra, neurologická ambulance ON Jičín

MUDr. Jiří Kuchyňka, lékař, Neurologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Ischemická – způsobená uzávěrem tepny trombem, embolem Hemoragická – krvácení do mozkového parenchymu, komor či mezi mozkové obaly

Terapie 6/2019

Z ODBORNÉHO TISKU

Rubrika Z odborného tisku byla připravena ve spolupráci s překladatelskou společností ACP Traductera, a. s.

Může mít pulzace MMM v mozku během spánku důsledky pro Alzheimerovu nemoc? asopis Science publikoval malou studii, podle níž mozkomíšní mok (MMM) v mozku v průběhu spánku pulzuje, přičemž je patrná spojitost s vlnami mozkové aktivity a průtokem krve. Podle spoluautorky studie Laury Lewisové, PhD, z Boston University College of Engineering, USA, se jedná o velmi výrazný fenomén. „Nyní je možné pouhým pohledem na oblast mozku získat přehled o stavu, v němž se dotyčný mozek nachází,“ dodala. Tyto poznatky mohou mít důsledky pro neurodegenerativní onemocnění, a to včetně Alzheimerovy nemoci (AN). Nedávné studie ukázaly, že hladiny tau a amyloidu beta jsou spojeny se spánkem a že pomalé vlny v průběhu non-REM spánku byly nepřímo spojeny s patologickým nálezem při AN. Lewisová a kol. provedli studii na souboru 13 mladých lidí, u nichž

simultánně hodnotili BOLD fMRI, EEG a průtok MMM během spánku. Přibližně každých 20 sekund došlo k rozsáhlým oscilacím vtoku MMM do mozku. Tyto oscilace byly úzce spjaty se signály průtoku krve ve fMRI a pomalými vlnami na EEG. Signály v průběhu spánku s pomalými vlnami ukázaly specifickou časovanou sekvenci. „Zdá se, že nejprve dochází ke změnám na úrovni neuronů, které jsou posléze následovány odtokem krve z hlavy a přítokem mozkomíšního moku,“ sdělila Dr. Lewisová. Není zcela jasné, jak spolu vlny souvisejí. Jako jedno z možných vysvětlení uvedla, že neurony pravděpodobně při pozastavení činnosti nepotřebují tolik kyslíku, v mozku není potřeba tolik krve, a proto MMM rychle vteče do mozku, aby v něm byl zachován tlak. Výzkumníci dodali, že výsledky se týkají jedné z hlavních otázek v neuro

fyziologii spánku ve vztahu k MMM a odstraňování zplodin metabolismu. „Předpokládá se, že k odstranění zplodin přispívá neurovaskulární vazba. Není však známo, proč by tato vazba způsobovala vyšší míru odstraňování v průběhu spánku,“ uvedli Lewisová a kol. „Naše studie naznačuje, že pomalé neuronální a hemodynamické oscilace mohou k tomuto procesu přispívat, a to společně s dalšími fyziologickými faktory.“ Členové týmu navrhli testování kauzálních vztahů na zvířecích modelech. Vzhledem k tomu, že výzkumu se účastnily osoby ve věku od 23 do 33 let, vědci v dalším kroku plánují zjišťovat u starších jedinců, jak je průtok krve a MMM při spánku ovlivňován stárnutím. Fultz N. et al.: Coupled electrophysiological, hemodynamic, and cerebrospinal fluid oscillations in human sleep. Science 2019; DOI: 10.1126/science.aax5440.

Mažou spalničky imunitní paměť na další patogeny? ědci v malé studii zjistili, že spalničky jsou u neočkovaných dětí spojeny s významným poklesem získaných „paměťových“ protilátek proti jiným patogenům. Poznatky publikoval časopis Science. Autoři Dr. Michael Mina, PhD, z Harvard T. H. Chan School of Public Health v Bostonu, USA, a kol. uvedli, že se jedná o první studii měřící imunitní poškození způsobené virem spalniček a poskytuje další důkazy pro hypotézu imunitní amnézie způsobené tímto virem. Vědci zkoumali krev 77 neočkovaných dětí, které měly spalničky v průběhu epidemie v Nizozemsku v roce 2013. Střední věk dětí byl devět let. Z těchto dětí mělo 34 mírnou formu spalniček a 43 závažnou. Kontrolní skupinu tvořil soubor 115 dětí, které nebyly nakaženy, a dospělých. Vzorky byly odebrány před onemocněním spalničkami a po něm. Střední doba mezi odběry po spalničkách činila sedm týdnů. K detekci protilátek byl použit VirScan. Mina a kol. uvedli, že po prodělání závažné formy spalniček došlo u neočkovaných dětí k úbytku 40 % (medián) již vytvořených protilátek proti specifickým patogenům a po prodě-

lání mírné formy spalniček k úbytku 33 % (medián) již vytvořených protilátek. Naopak u jedinců v kontrolní skupině bylo v průběhu obdobného časového období uchováno více než 90 % jejich protilátkového repertoáru. Navíc u 20 % dětí, které byly spalničkami postiženy nejvíce, došlo k úbytku více než poloviny protilátek proti specifickým patogenům. U některých dětí byl detekován až 70% úbytek protilátek proti specifickým patogenům, jak poznamenali vědci. V prohlášení z Harvard Medical School se pokusili tyto poznatky zařadit do číselného kontextu. Uvedli, že pokud by jedinec měl 100 různých protilátek proti neštovicím před tím, než onemocněl spalničkami, po prodělání této infekce by měl pouze 50 z nich. Dr. Peter Hotez, PhD, z Baylor Col lege of Medicine v Houstonu, USA, jenž se výzkumu neúčastnil, připomněl publikaci z roku 2015 na toto téma, která ukázala, že spalničky mají prodloužené účinky na odolnost hostitele. Tyto účinky mohou trvat až 2–3 roky a mohou také u dětí způsobovat zvýšení výskytu úmrtí nesouvisejícího se spalničkami. „Poskytuje to další mechanistické údaje popisující tento fenomén,“ uve-

dl pro odborný server MedPage Today Dr. Hotez. „Víme, že spalničky mají celou řadu ničivých účinků, mezi něž patří například spalničková pneumonie, encefalitida nebo hluchota. Jedná se o akutní onemocnění, která často vyžadují hospitalizaci na JIP. Kromě toho existují další chronické závažné následky spalniček, jež jsou důvodem, proč je pro ochranu dětí zásadní vakcinace,“ poznamenal. Hovořil i o významu vakcinace proti spalničkám. Uvedl, že studie „dále zvyšuje nutnost zajištění, že se spalničky nevrátí“. „Pokud zpomalíme nebo zvrátíme to, co jsme zatím s ohledem na spalničky v oblasti veřejného zdraví dokázali, bude to mít katastrofální následky,“ řekl. Důležitost očkování zdůraznili také Mina a kol. Ti navrhli, aby byly dětem, které prodělaly spalničky, podávány booster vakcíny proti ostatním onemocněním preventabilním očkováním (např. hepatitidě nebo dětské obrně).

Mina M. J. et al.: Measles virus infection diminishes preexisting antibodies that offer protection from other pathogens. Science 2019; 366(6465): 599–606.

Terapie 6/2019 3 3

ENGLISH FOR MEDICINE

Calculator Predicts Heart Benefits of Bariatric Surgery Online or mobile app provides personalized comparison of current, projected risk

Ilustrace: TOP

by Kristen Monaco, Staff Writer, MedPage Today November 07, 2019 LAS VEGAS – A new web-based calculator showed promise for predicting individualized outcomes following bariatric surgery, according to a study reported here. Using regression and machine learning techniques paired with diabetes complications risk scores, this web-based tool or mobile app predicts the 10-year risks of heart failure, cerebrovascular disease, and all-cause mortality in patients with obesity and type 2 diabetes, reported Ali Aminian, MD, of the Cleveland Clinic. What’s unique about this Individualized Diabetes Complication (IDC) Risk Calculator is that it compares the patient’s current risk for these complications of obesity to their projected risk after undergoing metabolic or bariatric surgery, Aminian explained at ObesityWeek 2019, the joint annual meeting of the Obesity Society and the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery. “Both providers and patients can use the calculator,” he noted. “These are based on 26 clinical or lab-based values that are readily available in clinical practice. And patients, I hope with basic knowledge, can use that. I think that can provide a strong message for patients, for their families, and for care providers in terms of their future steps.” To develop the calculator, the researchers looked at previously reported major adverse cardiovascular outcomes from a cohort of nearly 290,000 pa tients with type 2 diabetes from the Cleveland Clinic Health System from 2004 to 2017. Nearly 2,300 of these patients with obesity underwent bariatric surgery (gastric bypass or sleeve gastrectomy for 95%) during this time and were then m atched to controls based on clinical parameters. Aminian reported a 39% cumulative reduced risk for

S LOV N Í Z Á SO B A

outcome výsledek tool nástroj; nářadí, náčiní all-cause mortality celková mortalita provider poskytovatel; dodavatel; správce value hodnota readily snadno, lehce; pohotově; ochotně adverse nepříznivý; opačný; nepřátelský; škodlivý to build upon stavět na něčem, spoléhat na něco probability pravděpodobnost to check off zaškrtnout, zatrhnout to input vložit údaje, zadat údaje to request žádat, požadovat impressive pozoruhodný, impozantní; strhující discussant koreferent, diskutující, účastník diskuse to evolve vypracovat, rozvinout; vyvinout se to assess posoudit, ohodnotit, odhadnout

ll-cause mortality, coronary a artery events, cerebrovascular events, heart failure, nephropathy, and atrial fibrillation 8 years after bariatric surgery versus patients who received other care. Building upon this data, the researchers predicted the probability of heart failure, stroke or other cerebrovascular disease, and all-cause mortality when provided certain patient data. First, the calculator asks about demographic information, including age, sex, BMI, race, and smoking status. Then, the user checks off applicable medical history, choosing from hypertension, dyslipidemia, chronic obstructive pulmonary disease, heart failure, coronary artery disease, cerebrovascular disease, diabetic neuropathy, peripheral arterial disease, nephropathy, and dialysis. The user then inputs brief laboratory data including hemoglobin A1c, blood pressure, creatinine, and triglycerides. The final piece of patient information the calculator requests is about current medication use, including use of insulin, other diabetes medications, lipid medications, ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers, other antihypertensives, aspirin, and warfarin.

The concept is impressive, said ObesityWeek session discussant Eric DeMaria, MD, of East Carolina University in Greenville, North Carolina. “In the beginning, it seemed to me the focus was primarily on providers being able to talk to their patients about their potential outcomes in the future,” he said. “But I like the way the concept has evolved towards directly informing the public – the patients who suffer from this disease – so that they can assess their own risk stratification.” One limitation of this risk calculator was the inability to differentiate outcomes according to specific bariatric procedure, such as separating out risks after Roux-en-Y gastric bypass versus sleeve gastrectomy. Other limitations included the exclusion of other important patient variables, including

family history of cardiovascular outcomes, cholesterol, urine albumin-to-creatine ratio, and duration of type 2 diabetes. The next step is to run a randomized, clinical trial at the Cleveland Clinic, Aminian said. “We’re going to randomize the office of general practitioners to use the calculators versus not using the calculators, and have the visual conversation with their patients with obesity and type 2 diabetes, and to see how these calculators could change patient decision in terms of are they going to be starting the bariatric practice.”

Primary Source: ObesityWeek Source Reference: Aminian A, et al “Individualized Diabetes Complications Risk Scores: Future Risk of Diabetes End-Organ Complications with and without Metabolic Surgery” ObesityWeek 2019; Abstract A101. inzerce

VÁŠ ZDRAVÝ PARTNER PRO MEDICÍNSKÉ PŘEKLADY • Odborné překlady • Tlumočení • Multimediální a graﬁcké služby

+420 384 361 300 info@traductera.com +420 777 333 637 www.traductera.cz

Terapie 6/2019

DO VAŠÍ KNIHOVNY

Endokrinologie pro praxi 2., aktualizované vydání Václav Hána Maxdorf 2019, 260 stran, 395 Kč ISBN: 978-80-7345-625-2 Druhé, rozšířené a aktualizované vydání úspěšné knihy našeho předního endokrinologa a internisty prof. MUDr. Václava Hány, CSc., odráží dynamický vývoj oboru za posledních několik let. Výskyt nemocí žláz s vnitřní sekrecí v populaci je podstatně vyšší, než se odhadovalo ještě na začátku 90. let minulého století. Zpřesněná diagnostika a nové možnosti terapie učinily z endokrinologie v průběhu posledních 20 let jeden z pilířů moderního vnitřního lékařství. Vzhledem k regulačnímu působení hormonů na všechny orgány a tkáně lidského těla bez výjimky je znalost endokrinologie nezbytná nejen pro atestaci z vnitřního lékařství, ale rovněž pro všechny interní specializace. Také druhé vydání je koncipováno jako praktická příručka pro endokrinology a internisty, ale rovněž jako publikace vhodná pro přípravu k atestaci.

Obecná onkologie

Spinální neurologie

Tomáš Büchler a kolektiv Maxdorf 2019, 384 stran, 595 Kč ISBN: 978-80-7345-617-7

Ivana Štětkářová a kol. Maxdorf 2019, 488 stran, 1495 Kč ISBN: 978-80-7345-626-9

Onkologie je jedním z nejdynamičtějších oborů současné medicíny. Zejména léčebné možnosti se mění téměř před očima, cílená a biologická léčba, stejně jako imunoterapie a další moderní léčebné modality se rychle dostávají z laboratoří do každodenního arzenálu klinických imunologů. Kolektiv autorů z několika komplexních onkologických center České republiky vedený doc. MUDr. Tomášem Büchlerem, Ph.D., vydal v roce 2017 v nakladatelství Maxdorf knihu Speciální onkologie, která se svým moderním pojetím rychle stala novým standardem pro základní vzdělávání v oboru. Ve stejném duchu nyní tento autorský kolektiv vydává knihu Obecná onkologie – důraz je kladen na srozumitelnost, přehlednost a na praktickou aplikovatelnost poznatků do klinické praxe. I tato kniha je určena jak pro přípravu ke zkouškám, tak pro každodenní onkologickou praxi.

Problematika míšních poruch patří k stěžejním oblastem moderní neurologie, přesto dosud zaujímá v řadě učebnic a monografií poměrně okrajové místo. Předkládáná publikace je zcela ojedinělá, zaměřuje se komplexně právě na problematiku míšních poruch. Kniha klade důraz nejen na primárně míšní poruchy, ale rovněž na spinální složku ostatních neurologických poruch. Přehledně je rekapitulována anatomie a fyziologie míchy, typické klinické syndromy, neurofyziologie a zobrazovací metody ve vztahu k míšním funkcím. Těžištěm knihy jsou časté, ale i vzácnější nemoci míchy, jejich etiologie, patogeneze, klinický obraz, diagnostika, diferenciální diagnostika a terapie. Nozologické jednotky byly doplněny o aktuální léčebné pohledy z přidružených oborů (např. neurochirurgie, rehabilitace, urologie apod.). Kniha bude přínosem nejen neurologům, ale i radiologům, chirurgům, urologům ad.

Adenomy hypofýzy David Netuka a kol. Maxdorf 2019, 256 stran, 795 Kč ISBN: 978-80-7345-620-7 Adenomy hypofýzy tvoří 10–15 % intrakraniálních nádorů. Jde sice o nádory benigní svou biologickou povahou, ale potenciálně rizikové svou lokalizací. Problematika jejich diagnostiky a léčby je proto předmětem zájmu řady oborů – především neurochirurgie a endokrinologie. Náš přední neurochirurg prof. MUDr. David Netuka, Ph.D., soustředil autorský kolektiv vynikajících odborníků všech zúčastněných oborů za účelem vytvoření praktické monografie popisující up-to-date stav diagnostiky a léčebných možností v této náročné oblasti. Kniha je kromě endokrinologů a neurochirurgů určena rovněž radiologům či klinickým onkologům a radioterapeutům.

Markova farmakoterapie vnitřních nemocí 5., zcela přepracované a doplněné vydání Josef Marek, Michal Vrablík a kol. Grada 2019, 896 stran, 1399 Kč ISBN: 978-80-247-5078-1 Jedná se o páté vydání úspěšné knihy, která má poprvé v názvu jméno svého prvního editora prof. MUDr. Josefa Marka, DrSc. Tento odborný bestseller přináší přehled aktuálních farmakoterapeutických postupů v celé šíři interny a příbuzných oborů. Poslouží tedy jako referenční publikace nejen internistům, ale i širokému spektru odborníků, od praktických lékařů po specialisty v jednotlivých disciplínách vnitřního lékařství. Významné informace v ní naleznou také farmaceuti a lékárníci. A nejen oni: s ohledem na šíři záběru bude publikace vhodným zdrojem informací pro všechny jejich kolegy v praxi bez ohledu na odbornost i pro studenty v prei postgraduální přípravě. Minulá vydání publikace získala několik významných ocenění odborných společností a odborné lékařské veřejnosti. Po boku prof. Josefa Marka nově stanul jako druhý editor prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Knihu recenzovali prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc., a prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC.

Terapie 6/2019 3 5

Tituly si můžete objednat na: www.centram.cz

VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Florence

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Gastroenterologie a hepatologie

V Y BÍ R Á M E Z O BS A H U:

Odborné téma: Intenzivní péče a hojení ran Rozhovor Š. Spáčilová, A. Folta: Je nutné být psychicky odolný vůči tomu, co se na člověka z armádního prostředí valí – rozhovor s armádním zdravotníkem Lukášem Slejškou Téma J. Hašková: Vliv komplikací ICHDK na kvalitu života seniora V. Kuchyňková, J. Kuchyňka: Při cévní mozkové příhodě platí, že „čas je mozek“ Praxe M. Chalupová, M. Voháňková, V. Vršovská: Aplikace léčebného botulotoxinu Konference G. Suchlová: Eutanazie jako špička ledovce celkové spirituální krize světa

Minimonografie M. Májovský et al.: Střelná poranění mozku Přehledný referát Z. Kadaňka jr. et al.: Klinické syndromy z oblasti cervikálního plexu Původní práce M. Roubec et al.: Krvácení do aterosklerotického plátu u symptomatické a asymptomatické progredující stenózy vnitřní karotidy – pilotní studie Dopis redakci V. Koucký et al.: Chirurgická terapie oboustranné farmakorezistentní Menièrovy choroby Doporučené postupy D. Šaňák et al.: Doporučení pro mechanickou trombektomii akutního mozkového infarktu – verze 2019 www.csnn.eu

Klinická a experimentální gastroenterologie L. Louda et al.: Memory B lymphocytes in peripheral blood in coeliac disease – a pilot study P. Tesarikova et al.: Cystic fibrosis and exocrine pancreatic insufciency M. Prokopič et al.: Význam pH-metrie s impedanciou u pacientov s nadmernou supragastrickou eruktáciou Ľ. Mihalkanin, B. Stančák: Nové perorálne antikoagulanciá a krvácanie do horného gastrointestinálneho traktu

www.florence.cz

www.csgh.info

inzerce

TŘI TÝDNY: VYHLÍDKY PACIENTŮ S KARCINOMEM SLINIVKY ZVÝŠÍ RYCHLOST DIAGNÓZY Rozsvícením světel na významných objektech si Česko ve čtvrtek 21. listopadu připomenulo Světový den rakoviny slinivky břišní. Karcinom pankreatu má nejnižší míru přežití ze všech onkologických onemocnění. Příčiny nepříznivé prognózy spočívají v pozdním stanovení diagnózy. Až u 60 % nemocných jsou už při něm přítomny metastázy, u 20 % se zjistí při operaci. Základním předpokladem úspěšnosti léčby však stále zůstává chirurgický výkon. Možnostem léčby karcinomu slinivky břišní v éře precizní mezioborové medicíny byla věnována tisková konference za účasti předních českých odborníků, pořádaná agenturou We Make Media. Zúčastnili se jí prof. MUDr. Aleksi

Šedo, DrSc.,děkan 1. LF UK v Praze, prof. MUDr. David Feltl, Ph.D., MBA, ředitel Všeobecné fakultní nemocnice a Onkologického centra VFN v Praze, prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN a ÚVN, Praha a prof. MUDr. Zdeněk Krška, DrSc., MBA, přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a Bc. Tomáš Kruber, výkonný ředitel spolku OnkoMaják. Onkologové připomněli význam včasného stanovené diagnózy, od něhož by k chirurgickému řešení nemělo uplynout více než tři týdny. Později už bývá nádor neoperovatelný. To předpokládá úzkou spolupráci lékařů mnoha oborů, v první linii praktiků. Totéž ale platí ve všech fázích terapie, kdy se jedná o systémovou terapii v kombinaci s chemoterapií a radioterapií

s novými metodami ozařování. Právě radioterapie v kombinaci s chemoterapií se nyní využívá ještě před operací, což umožní zmenšení tumoru, jeho snazší odstranění a tím i zlepšení pacientových vyhlídek. Vývoj systémové léčby spěje k unikátní léčbě pro každý nádor a každého pacienta podle molekulárního prolu nádoru. Budoucím vyšetřovacím standardem by se proto mělo stát vyšetření genové mutace BRCA, kdy novou možnost léčby přinese podávání inhibitorů PARP (olaparib), ovlivňujících gen. Rakovina slinivky je v současnosti čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění a očekává se, že v roce 2025 se stane druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorové onemocnění.

Terapie 6/2019

FARMAKOTERAPIE

Naděje v boji proti Alzheimerově nemoci? FDA byl požádán o registraci aducanumabu. V Číně byl schválen sodium-oligomannát posledních takřka 20 letech se v odborném programu většiny mezinárodních neurologických konferencí několik sympozií pravidelně zaobírá terapií neurodegenerativních nemocí. Smutnou zprávou je, že ačkoli budoucnost této oblasti medicíny je světlá, nemáme dnes žádnou reálnou léčbu, která by byla schopna šíření nemoci zastavit nebo zpomalit. I když je mnoho studií momentálně na začátku třetí fáze klinických zkoušek (kupříkladu vakcína proti tau po povzbudivých výsledcích fáze druhé1), je prakticky jisté, že nové terapie zřejmě nebudou určeny hned pro všechny pacienty s Alzheimerovou nemocí, ale že se budou pacienti tzv. fenotypizovat, to znamená, že konkrétní léky budou určeny jen pro pa cienty splňující určitá kritéria (například absence neurodegenerativních kopatologií a jiné). I přesto je už nejvyšší čas, abychom pacientům nabídli terapii namířenou na samotnou patologii nemoci. Je možné, že ona světlá budoucnost je blíže, než se zdá… Základem pro kvazioptimistický titulek článku jsou dvě studie: tzv. Green Valley Study, studie z Šanghaje s užitím derivátu mořských řas – sodium-oligomannátu, a nedávná post hoc analýza aducanumabu (studie ENGAGE), kde Biogen zvrátil rozhodnutí z prvého kvartálu roku a bude se ucházet o registraci u amerického Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA). Níže autor tohoto článku rozebírá obě studie blíže.

sí jednat o až tak výrazné zlepšení kognitivních schopností a je možné, že půjde spíše o přípravek efektivitou paralelní s inhibitory cholinesteráz. Pochopitelně studii čeká překonání masivní skepse ze strany evropské a americké lékařské komunity, proto doufám, že se kolegové z Číny v budoucnu vynasnaží o nejvyšší míru transparence. Aducanumab překvapil svět i výzkumníky samotné Aducanumab je vysoce afinitní lidská monoklonální protilátka typu IgG1 proti epitopu amyloidu beta4, kterou Biogen posunul do třetí fáze klinických zkoušek v roce 2014 (studie ENGAGE a EMERGE)5. Přes úspěšné absolvování fáze II byla, po spektakulárním selhání solanezumabu6 (monoklonální protilátky založené na stejné amyloidové hypotéze Alzheimerovy nemoci), očekávání stran aducanumabu relativně vlažná, a to i přes velikou důvěru, kterou Biogen do léku vkládal. Negativní předpovědi se zdály být naplněny v březnu téhož roku, kdy po nezávislém zhodnocení dat a tzv. futility analýze dat 1700 pacientů dospěla dvojice farmaceutických firem Biogen a Eisai k rozhodnutí zastavit obě studie s aducanumabem. Primárním důvodem byla předpověď nezávislé komise, že obě studie nenaplní primární cíl – signifikantní změnu na škále CDR-SB (Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes)7.

Foto: Profimedia

Průlom v Číně Green Valley Pharmaceuticals, čínská farmaceutická společnost se základnou v Šanghaji, na začátku listopadu vyvolala veliký ohlas, když oznámila, že její sacharidový přípravek derivovaný z hnědých řas – sodium-oligomannát (GV-971)2,3 – bude v Číně podmínečně schválen pro terapii mírné až středně závažné Alzheimerovy nemoci po „úspěšné“ fázi III, kterou absolvovalo 800 pacientů (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02293915). Plné schválení je očekáváno v roce 2020, po publikování bezpečnostních dat ze studií na zvířatech.

Jedná se o velice rozporuplný krok ze strany čínského Národního úřadu pro lékařské produkty (NMPA), protože schválení následovalo extrémně rychle, po prezentaci pouhého zlomku dat na konferenci Clinical Trials on Alzheimer’s Disease 2018 (CTAD 2018), bez regulerního peer-review procesu a publikace v kvalitním vědeckém časopise. Autoři studie tvrdí, že G V-971 funguje principiálně díky remodelaci střevní mikroflóry, která se přes aminokyselinový shift odrazí ve snížení neuroinflamatorní odpovědi, jež by měla vést k nižší akumulaci amyloidu beta, fosforylace tau, a tím pádem i neurodegenerace3. Ve prospěch studie mluví, že skupina okolo profesora Wanga publikovala studie provedené na myších relativně nedávno3 a konceptuálně se snad jedná o legitimní patofyziologický proces. Na druhou stranu z mála informací, které Green Valley prezentovala, byl průběh ve škále ADAS-Cog12 mezi pacienty na placebu a GV-971 minimálně vědecky sporný. Přes absenci jakékoli terapie (inhibitory acetylcholinesterázy nebyly užity ani v jedné skupině) byl klinický průběh v placebové skupině velice mírný, s nápadným skokovým rozdílem v 36. týdnu ve prospěch GV-971. Není vůbec jasné, proč tak veliký rozdíl, proč až ke konci studie nebo jak vůbec oligosacharidový preparát funguje. Navíc se nemu-

Terapie 6/2019 37

FARMAKOTERAPIE

Proto bylo velikým překvapením, když Biogen oznámil koncem října, že se bude ucházet o schválení FDA8. V tiskové zprávě vysvětlil, že po obdržení většího množství dat, která nebyla přístupná při futility analýze (1700 pacientů vs. 3200 pacientů), bylo po zhodnocení jasné, že studie EMERGE splnila svůj primární cíl a také důležité cíle sekundární (pozitivní změny na ADAS-Cog a ADCS-ADL-MCI)8. Studie ENGAGE cíl nesplnila, přesto se výzkumná skupina domnívá, že podskupina pacientů, která byla dostatečně dlouho vystavena vyšším dávkám aducanumabu, bude následovat výsledky studie EMERGE. Rozdíl mezi futility analýzou a pozdější finální analýzou si autoři studie vysvětlují právě dostatečně dlouhým působením léku ve vyšších dávkách. Další výsledky by měly být ohlášeny v prosinci 2019 a samotná registrace FDA se očekává v roce 2020.

Literatura: 1. Alzforum. Therapeutics. AADvac-1 [Internet]. Cambridge, MA: Alzforum 2019. [cit. 2019 November 21]. Dostupné z http://www.alzforum.org/therapeutics/ aadvac-1. 2. Alzforum. Research News. China Approves Seaweed Sugar as First New Alzheimer’s Drug in 17 years. [Internet]. Cambridge, MA: Alzforum 2019. [cit. 2019 November 21]. Dostupné z https://www.alzforum.org/news/ research-news/china-approves-seaweed-sugar-first-new-alzheimers-drug-17-years. 3. Wang X., Sun G., Feng T. et al.: Sodium oligomannate therapeutically remodels gut microbiota and suppresses gut bacterial amino acids-shaped neuroinflammation to inhibit Alzheimer’s disease progression. Cell Res 2019; 29(10): 787–803. 4. Sevigny J., Chiao P., Bussiere T. et al.: The antibody aducanumab reduces Abeta plaques in Alzheimer’s disease. Nature 2016; 537(7618): 50–6. 5. Alzforum. Therapeutics. Aducanumab [Internet]. Cambridge, MA: Alzforum, 2019. [cit. 2019 November 21] Dostupné z https://www.alzforum.org/therapeutics/ aducanumab. 6. Honig L. S., Vellas B., Woodward M. et al.: Trial of solanezumab for mild dementia

due to Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2018; 378(4): 321–30. 7. Biogen and Eisai to discontinue phase 3 ENGAGE and EMERGE trials of aducanumab in Alzheimer’s diasease [press release]. Biogen Incorporated 21. 3. 2019. Dostupné z https://investors.biogen.com/ news-releases/news-release-details/ biogen-and-eisai-discontinue-phase-3-engage-and-emerge-trials. 8. Biogen plans regulatory filing for aducanumab in Alzheimer’s disease based on new analysis of larger dataset from phase 3 studies [press release]. Biogen Incorporated, 22. 10. 2019. Dostupné z https://investors. biogen.com/news-releases/news-release-details/biogen-plans-regulatory-filing-aducanumab-alzheimers-disease.

MUDr. Juraj Sečník, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

FARMAKOTERAPIE

Z LÉKOVÝCH AGENTUR

První inhibitor pan-KRAS vstoupil do klinického testování

CHMP v listopadu doporučil schválení sedmi nových léků

Na mezinárodní konferenci AACR-NCI-EORTC o molekulárních cílech a onkologických léčivech v Bostonu, USA, oznámila společnost Boehringer Ingelheim, že její perorální inhibitor pan-KRAS, označovaný BI 1701963, postoupil do fáze I klinického testování. Očekává se, že tato sloučenina může potenciálně blokovat přibližně 15 % všech druhů nádorových onemocnění, a to zacílením všech hlavních onkogenních mutací KRAS. Ve zmíněné probíhající klinické studii fáze I, jejímiž účastníky jsou pacienti s různými typy pokročilých solidních nádorů a přítomnou mutací KRAS, je zkoumán samostatně i v kombinaci s inhibitorem MEK (trametinibem). Duální blokáda dráhy KRAS kombinující inhibici pan-KRAS a MEK má potenciál dále zvýšit účinnost léčby. „Náš inhibitor pan-KRAS byl navržen tak, aby zacílil široké spektrum onkogenních variant KRAS, včetně všech hlavních onkoproteinů G12 a G13. Efektivní cílení nejrozšířenějších mutantních alel KRAS, které se dosud ukázaly nezachytitelné, by nám mohlo umožnit vyvinout tolik potřebné nové terapeutické režimy pro pacienty s gastrointes-

tinálními a plicními nádory, kteří mají omezené možnosti léčby,“ uvedl Norbert Kraut, Ph.D., vedoucí celosvětového výzkumu nádorových onemocnění ve společnosti Boehringer Ingelheim. K mutacím KRAS dochází u jednoho ze sedmi případů všech lidských metastatických nádorů. BI 1701963 inhibuje mutaci KRAS vazbou na SOS1. To hraje zásadní roli při aktivaci KRAS prostřednictvím výměny guanozindifosfátu (GDP), navázaného na RAS, za guanozintrifosfát (GTP). Selektivní inhibice SOS1 je terapeutický koncept, který by mohl umožnit blokování genu KRAS bez ohledu na typ jeho mutace. Kombinace BI 1701963 s inhibitorem MEK prokázala v předklinických studiích silný dopad na signalizaci KRAS a vedla ke zvýšené protinádorové aktivitě založené na duální blokádě dráhy a ke komplementárnímu mechanismu účinku při udržování nádorového onemocnění (vyvolaného KRAS) pod kontrolou. BI 1701963 se bude dále vyvíjet v kombinaci s LNP3794, inhibitorem MEK v licenci od společnosti Lupin. red

EMA Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při Evropské lékové agentuře (EMA) na svém listopadovém zasedání doporučil schválit: ► osilodrostat (Isturisa) pro léčbu Cushingova syndromu, ► siponimod (Mayzent) pro léčbu dospělých s aktivní sekundárně progresivní roztroušenou sklerózou, ► polatuzumab vedotin (Polivy) pro léčbu relabujícího/refrakterního difuzního velkobuněčného B lymfomu, ► solriamfetol (Sunosi) pro léčbu nadměrné denní spavosti u pacientů s narkolepsií a obstrukční spánkovou apnoí, ► fostamatinib (Tavlesse) pro léčbu primární imunitní trombocytopenie, ► dvě generika: – Clopidogrel/Acetylsalicylic acid Mylan pro sekundární prevenci aterotrombotických příhod, – Deferasirox Accord pro léčbu chronického přetížení železem způsobeného transfuzemi krve u pacientů s beta-talasemií a jiných anemií. red

Terapie 6/2019

HISTORIE

První zdařilá ovarektomie se odehrála na Štědrý den Zákrok byl proveden v době, která ještě neznala anestezii ani antisepsi. Trval 25 minut

Na scénu nastupuje Ephraim McDowell Ephraim McDowell se narodil 11. listopadu 1771 coby deváté dítě manželů Samuela a Mary McDowellových v Rocbridge County ve Virginii. V době americké revoluce byl jeho

otec plukovníkem a po ní, v roce 1784, byl jmenován pozemkovým komisařem v Kentucky, proto přestěhoval svou rodinu do Danvillu. Mladý Ephraim studoval nejprve v klasickém semináři, pak strávil tři roky u doktora Alexandera Humpreyse ve Virginii. Na léta 1793–1794 odcestoval do Skotska a navštěvoval tam přednášky na Edinburské univerzitě. Také soukromě studoval u anatoma a chirurga Johna Bella, který byl velmi oblíben díky svým nekonzervativním přednáškám, vedl spory s kolegy kvůli mnohdy zbytečné bolestivosti zákroků a dnes je považován za spoluzakladatele moderní chirurgie. Diplom Ephraim McDowell nikdy nezískal, ale v roce 1825 mu byl udělen čestný titul M.D. Když se v roce 1795 vrátil ze Skotska, oženil se se Sarah Shelbyovou, dcerou válečného hrdiny a guvernéra Kentucky. Usadil se v Danvillu a začal svou lékařskou praxi. Krom jiného se mu povedlo zdokonalit moderní chirurgickou techniku litotomie – odstraňování močového kamene. Jeho nejslavnějším pacientem v této oblasti byl jedenáctý prezident USA James Knox

Polk. V učebnicích o břišní chirurgii ale v souvislosti s McDowellem narazíme spíše na jméno jisté ženy, kterou do jejích sedmačtyřiceti let skoro nikdo neznal. Ctihodná paní se jmenovala Jane Todd Crawfordová. První odstranění ovariálního nádoru Dne 13. prosince roku 1809 byl McDowell zavolán ke zvláštnímu případu do Green County v Kentucky, což je 97 km od Danvillu. Když tam dorazil, vyšetřil paní Crawfordovou a zjistil, že není těhotná, jak se domníval její lékař. Břicho měla zvětšené důsledkem přítomnosti obrovské ovariální cysty. Do té doby se neprováděly ovarektomie, možnost této operace zvažoval pouze výše zmíněný John Bell. Paní Crawfordová ale McDowella snažně prosila, aby se pokusil zabránit její pomalé a bolestivé smrti. Co se asi v tu chvíli honilo hlavou chirurgovi s pověstí soucitného a současně odvážného muže? Nakonec dal pacientce riskantní návrh: podstoupit operaci jako první pokusná osoba. Paní Crawfordová přijala. V tomto napínavém okamžiku se informační zdroje v jednom detai-

Foto: archiv autorky

oto je první příběh z chystaného seriálu o významných objevech světové medicíny. A protože se blíží Vánoce, začneme na někdejší dobu doslova zázračnou operací, která zachránila život jedné ženy z Kentucky přesně na Štědrý den… Psal se začátek 19. století, tedy doba „předanestetická“. Chirugické zákroky byly pro pacienty nesmírně traumatizující, o čemž svědčí i to, že jedním z nejslavnějších chirurgů byl tehdy jistý Robert Liston, Skot, který byl přeborníkem v bleskové práci se skalpelem. Rychlost, zkracující utrpení během operace, byla velmi ceněna a vysoká úmrtnost pacientů byla řešena až jako druhořadá. Nutno také zmínit, že chirurgie byla velmi konzervativní. Na odvážnější operace si troufali hlavně chirurgové američtí.

Terapie 6/2019 3 9

HISTORIE

lu rozcházejí. V knize „Největší dobrodiní lidstva: Historie medicíny od starověku po současnost“ píše profesor Porter, že operace proběhla v domově paní Crawfordové. Oproti tomu Wikipedie barvitě líčí, jak pacientka cestovala koňmo 60 mil do chirurgova domu v Danwillu, což by dokreslovalo její neuvěřitelně silnou vůli žít. Ať tak či onak, jisté je, že operace byla provedena přesně na Štědrý den roku 1809, bez anestetik a antisepse. Pacientka byla po celou dobu při vědomí a zpívala církevní písně, aby přemohla bolest. Cysta naplněná tekutinou vážila 22,5 liber (10,2 kg) a celý zákrok trval 25 minut. Zdařilo se první úspěšné odstranění nádoru vaječníků na světě! Jane Crawfordová se brzy zotavila a žila pak ještě dalších 32 let. „Otec břišní chirurgie“ McDowell následně provedl ovarektomii u dalších třinácti pacientek, osm z nich se úspěšně uzdravilo. McDowell byl hluboce věřící presbyterián a za svými úspěchy viděl především boží požehnání. Tento významný a v místní komunitě oblíbený muž zemřel 25. června 1830, zřejmě na akutní apendicitidu. Zůstali po něm dva synové a čtyři dcery. V roce 1879 nechala tamní lékařská společnost postavit na jeho počest v Danvillu památník. O osmdesát let později, v roce 1959, vydala americká pošta u příležitosti 150. výročí první úspěšné ovariální operace

PF 2020

pamětní známku s jeho podobiznou. Z McDowellova domu, kanceláře a lékárny se stalo muzeum a budovy jsou americkou národní kulturní památkou. Po slavném chirurgovi bylo také pojmenováno zdravotní středisko v Danvillu. Pokračovatelé a další rozvoj gynekologie Ovarektomii pak změnili v rutinní proceduru bratři Attleeové v Pensylvánii. John Attlee provedl 78 operací (z toho 64 pacientek se uzdravilo) a Washington Attlee dokonce 387 operací! Tyto výkony se ovšem setkávaly s různým ohlasem, například v úvodu zmíněný Liston kriticky označoval všechny, kdo prováděli ovarektomii, za „rozparovače břich“. V Anglii se ovarektomie začala provádět také, ale operační mortalita pacientek dosahovala 25 %. Situace se výrazně zlepšila až po zavedení Listerovy antisepse v roce 1828. Pravidelným prováděním a zdokonalováním ovarektomie se v Londýně zabýval v prvé řadě sir Thomas Spencer Wells, pozdější chirurg královny Viktorie. V roce 1880 dosáhl počtu 1000 zákroků! V oblasti gynekologických operací proslul ve druhé polovině 19. století také americký lékař James Marion Sims. Přínos jeho poznatků ale zastiňuje to, že svou chirurgickou techniku zdokonaloval bez anes-

tezie na otrokyních. V té době sice byla tato lékařská praxe akceptována a Simsem provedené operace byly pro otrokyně nejlepším možným řešením, přesto je kontroverzní postavou v historii medicíny. V roce 1888 provedl chirurg Robert Lawson Tait první úspěšnou operaci mimoděložního těhotenství. Za několik let pak publikoval výsledky 39 provedených operací, pouze se dvěma úmrtími. Tím skončily smutné časy, kdy ženy často vykrvácely z prasklého vejcovodu v nejplodnějším období svého života.

Literatura: 1. Porter R. Největší dobrodiní lidstva: Historie medicíny od starověku po současnost. Praha: Prostor 2001, str. 403. 2. Schein M., Rogers P. N. (eds.). Urgentní břišní chirurgie. Praha: Grada Publishing 2011, str. 13. 3. https://en.wikipedia.org/wiki/Ephraim_ McDowell 4. https://en.wikipedia.org/wiki/J._ Marion_Sims 5. https://en.wikipedia.org/wiki/John_Bell_ (surgeon) 6. https://en.wikipedia.org/wiki/Thomas_ Spencer_Wells 7. http://lekarske.slovniky.cz/pojem/liston-robert

Lucie Barošová

Terapie 6/2019

Terapie pro manažery Vláda schválila strategický dokument Zdraví 2030 Týká se mimo jiné reformy primární péče, problematiky stárnutí české populace či rozvoje paliativní péče ne 18. listopadu česká vláda projednala strategický dokument rešící výhledy zdravotnictví na příštích deset let – Zdraví 2030. Byly v něm formulovány tři strategické cíle: zlepšení zdravotního stavu populace, optimalizace zdravotnického systému propojeného se sociální péčí a podpora vědy a výzkumu.

Systém primární péče se musí změnit Hlavními tématy dokumentu Zdraví 2030 jsou reforma primární péče včetně nové koncepce a rozvoje sítě urgentních příjmů, důraz na prevenci, zdravotní gramotnost a odpovědnost občanů za vlastní zdraví. Primární péče by se měla postupně proměnit a rozšířit tak, aby byla snadno dostupná každému pacientovi. Dojde také k vybudování rovnoměrné sítě urgentních příjmů a pohotovostní služby v každém okrese a zároveň k zajištění návaznosti pohotovostní služby na urgentní příjmy. Opomenuty nebyly ani otázky personální stabilizace zdravotnictví a zapojení vědy a výzkumu do řešení prioritních úkolů. „Má-li být péče o zdraví kvalitní, bezpečná a dlouhodobě udržitelná, je nezbytné usilovat o lepší dostupnost, kvalitu, vstřícnost a etický rozměr zdravotnických služeb. Zároveň je zapotřebí klást větší důraz na ochranu a udržení zdraví, posi-

lovat účast občanů a jejich odpovědnost za vlastní zdraví a cíleně zlepšovat jejich zdravotní gramotnost. Zdraví lidí nemohou zajistit samotní zdravotničtí pracovníci ani samotní občané. K jeho ochraně, udržení i zlepšení je žádoucí vyzvat všechny společenské struktury a využít všech sil a možností. Podle strategického rámce budeme postupovat a bude také podkladem pro vyjednávání s Evropskou komisí o finančních zdrojích pro české zdravotnictví v dalším programovacím období,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Stárnutí populace vyžaduje reorganizaci péče Velkým tématem řešeným v dokumentu Zdraví 2030 je stárnutí populace. Za nezbytné jsou považovány změny organizace zdravotní

péče i jejího financování. Lidé starší 65 let aktuálně tvoří téměř pětinu obyvatel, kolem roku 2030 by to měla být zhruba čtvrtina a v polovině století přibližně třetina. Výrazně přibude osob starších 85 let. Dopad stárnutí přitom již dnes představuje výzvu pro kapacity poskytování dlouhodobé a následné péče. „Je nutné podporovat zajištění dostatečných kapacit dlouhodobé péče a podpořit i rozvoj domácí péče jako ekonomicky výhodnější alternativy k hospitalizaci,“ doplnil ministr. Paliativní péči nelze opomíjet Dokument Zdraví 2030 také zohledňuje skutečnost, že téměř 60 % případů úmrtí je vyvoláno chronickou nemocí a na terminální fázi života s chronickým onemocněním se lze připravit. Věnuje se proto i organizaci poskytování paliativní péče. V současné době více než polovina pacientů v průběhu posledních šesti měsíců života absolvuje hospitalizaci, přičemž u 15 % se tak stane více než třikrát. Při fungujícím managementu péče o umírající by se těmto hospitalizacím dalo předejít. Ročně jde zhruba o 60 tisíc lidí, kteří by většinou raději umírali doma než v nemocnici. Paliativní péče kromě tišení bolestí zahrnuje i psychologickou podporu nebo komunikaci s rodinou. red

inisterstvo zdravotnictví (MZ) schválilo nový metodický pokyn pro řešení stavů hrozícího nebo náhle vzniklého selhání základních životních funkcí. Každému poskytovateli akutní lůžkové péče a jednodenní péče se doporučuje zřídit tzv. resuscitační tým v přesně definovaném personálním složení a zajistit každoroční školení všech zdra-

votnických pracovníků včetně praktického nácviku řešení krizových situací. Pro přivolání resuscitačního týmu v nemocnicích bude v souladu s platným doporučením Evropské resuscitační rady nově zavedeno univerzální telefonní číslo 2222. „Náhlé zhoršení zdravotního stavu pacienta mimo oddělení intenzivní akutní lůžkové péče nebo

specializované ambulantní péče je předvídatelnou rizikovou situací, na jejíž řešení musejí být poskytovatelé zdravotních služeb systémově připraveni. Pevně věřím, že nově stanovený postup zajistí, aby u poskytovatelů zdravotních služeb, kteří jsou zodpovědní za organizaci zdravotní péče, došlo k poskytnutí odpovídající pomoci mimo specializované pracoviště v co nejkratším

Foto: Šárka Spáčilová, Profimedia

V nemocnicích vzniknou resuscitační týmy se speciální telefonní linkou

Terapie 6/2019

AKTUALITY

čase,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Resuscitační tým bude vytvořen v rámci organizační struktury poskytovatele a bude mít na starosti neodkladnou péči o pacienty s hrozícím nebo náhle vzniklým selháním základních životních funkcí, dojde-li ke vzniku takové události mimo prostor, který je k jejímu řešení adekvátně personálně zabezpečen a technicky a věcně vybaven. Členem resuscitačního týmu musí být lékař a zdravotník-nelékař vy-

konávající povolání bez odborného dohledu. Specializační kritéria jsou stanovena v metodickém pokynu. „Ve zdravotnických zařízeních, kde nebude možné zajistit dostupnost resuscitačního týmu v požadované době nebo kvalitě, může být resuscitační tým zajišťován na základě předchozí dohody s jiným poskytovatelem zdravotních služeb, například zdravotnickou záchrannou službou,“ dodal ministr. Metodický pokyn navazuje na konsenzus Společnosti urgentní me-

dicíny a medicíny katastrof, České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, České společnosti intenzivní medicíny a České resuscitační rady. Mimo jiné stanovuje povinnost časné identifikace stavů předcházejících selhání vitálních funkcí, okamžité identifikace pacientů v přímém ohrožení života, povinnost zahájit odpovídající péči v co nejkratším čase přímo na místě události a zajistit dostupnost následné intenzivní lůžkové péče, bude-li nezbytná. red

Ministerstvo zdravotnictví připravilo nový koncept adiktologických ambulancí Z dnešních klíčových adiktologických provozů v krajích bude jasně definovaná zdravotnická páteřní síť inisterstvo zdravotnictví (MZ) plánuje vybudovat páteřní síť krajských adiktologických ambulancí napříč republikou, a tím zajistit stabilní dostupnost specializovaných služeb pro klienty a pacienty se závislostním chováním. Informaci podalo 27. listopadu tiskové oddělení MZ. Ministr Adam Vojtěch téhož dne v rámci zahájení konference Alkohol a tabák v ČR vyjádřil podporu všem existujícím ambulantním službám a zdůraznil především potřebu provázanosti s páteřními provozy, kterou si nová koncepce klade za cíl. Nově mají vzniknout krajská komplexní ambulantní adiktologická pracoviště. Plán jejich vytvoření je v souladu s konceptem ambulancí s rozšířenou péčí v rámci probíhající reformy psychiatrické péče a zároveň se strategickým rámcem Zdraví 2020 – Národní strategií ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí. V rámci adiktologických ambulancí bude k dispozici multidiscip linární tým odborníků, v němž by neměli chybět psychiatr, adiktolog, všeobecná sestra, klinický psycholog, zdravotně-sociální pracovník a další. Pro pacienta se bude jednat o vstupní bránu do specializovaných adiktologických služeb, pro lékaře či jiné odborníky pak o kontaktní místo, kam mohou odeslat pacienta nebo klienta.

Návrh počítá s tvorbou alespoň dvaceti komplexních ambulancí, které budou podle potřeby přizpůsobeny reálným požadavkům jednotlivých krajů. „Z dnes existujících klíčových adiktologických provozů v krajích se stane jasně definovaná zdravotnická páteřní síť, která bude nabízet celé spektrum zdravotně-sociálních služeb s maximálně efektivním využitím aktivních lékařských úvazků. Nejde o vymýšlení něčeho nového, ale o stabilizaci stávajícího systému. Je důležité, aby byla situace v jednotlivých krajích adekvátně vyhodnocena, pouze tak bude možné správně nastavit financování v rámci veřejného zdravotního pojištění,“ upřesnila záměr národní protidrogová koordinátorka Jarmila Vedralová. Během příštího roku budou zahájeny pilotní provozy dvou ambulan-

cí s rozšířenou péčí specializované na adiktologii, které nastartují provoz až dvaceti ambulancí. Koncepce počítá, že do projektu se zapojí současní významní poskytovatelé péče – právě v tom by měl spočívat kýžený efekt. „Celý záměr reflektuje nutnost rozvoje sítě adiktologických služeb jako celku, tzn. nejen zachování a podporu všech existujících ambulantních služeb, ale jejich dobrou provázanost s navrhovanými páteřními provozy. Vznik páteřní sítě komplexních ambulancí je tedy doplněním a rozšířením současné sítě a směřováním k její lepší organizaci, návaznosti a součinnosti jak směrem k poskytovatelům péče, tak směrem k plátcům, a především pak samotným pacientům,“ stojí v tiskové zprávě MZ ČR. red

Terapie 6/2019

AKTUALITY

Ministr Vojtěch jednal na Radě EPSCO v Bruselu, mimo jiné i o dostupnosti léčiv Další témata představovaly například duševní zdraví a problematika stárnutí

Ke zvýšení dostupnosti léčiv přednesl návrh možných řešení „Inicioval jsem, abychom v rámci dnešního jednání probrali i téma dostupnosti léčiv. Je to problém, který řeší všechny země EU, proto navrhuji, abychom postupovali společně. Jsem si jist, že dostupnost léčiv by zlepšilo přemístění výroby ze zemí třetího světa zpět do EU i používání vícejazyčných textů na obalech nebo elektronických letáků,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Na jednání připomněl, že Evropskou unii čeká v nadcházejících letech zásadní revize farmaceutického právního rámce. „Stejně jako Česká republika pracuje i řada dalších států na řešení výpadků léků pomocí omezení reexportu. Vidím jako zásadní, aby byl přístup všech členských států ve shodě a mohli

jsme zamezit výpadkům způsobeným jejich přesunem mezi členskými státy za účelem zisku, zároveň však bez omezení pravidel vnitřního trhu,“ zdůraznil ministr. Diskutovalo se i o podpoře zdravého stárnutí a reformě psychiatrické péče Dalším tématem jednání Rady byla také otázka duševního zdraví jakožto jednoho ze základních předpokladů blahobytu. „V oblasti duševního zdraví implementujeme strategii reformy psychiatrické péče, která znamená systémovou změnu péče o duševně nemocné zahrnující zdravotní i sociální péči, oblast prevence i destigmatizace. Na dnešním setkání jsem vyzdvihl, že se téma péče o duševní zdraví dostalo na vládní úroveň a že jsme vytvořili Radu vlády pro duševní zdraví. Jednoznačně jsme tím ukázali, a to i směrem k EU a WHO, že tato problematika patří mezi naše priority,“ řekl ministr Vojtěch. Česká republika si je vědoma také výzev i příležitostí, které s sebou přináší problematika stárnutí. Ministerstvo zdravotnictví vliv stárnutí na udržitelnost zdravotnického systému ČR analyzuje ve Strategickém rámci rozvoje péče o zdraví v ČR do roku 2030. „V oblasti podpory aktivního a zdravého stárnutí děláme maxi-

mum. Ať již jde o podporu zdravého životního stylu, screeningová vyšetření nebo bezplatné očkování pro pacienty nad 65 let. Věnujeme se také vzdělávání lékařů a dalších pracovníků ve zdravotnictví v oblasti specifik stárnutí a edukace seniorů o aktivním životním stylu a prevence duševních onemocnění u seniorů,“ řekl český ministr zdravotnictví. Vznikne evropský prostor zdravotních dat? Diskuse ministrů zdravotnictví byla také zaměřena na digitální transformaci zdravotních a sociálních služeb. „Je namístě přemýšlet o vytvoření evropského prostoru zdravotních dat, který by usnadnil předávání zdravotních údajů a podpořil výzkum nových strategií prevence, léčebných postupů, léčiv, lékařských přístrojů a sdílení výsledků. Velmi bychom to uvítali,“ uvedl Adam Vojtěch. Česká republika je aktuálně součástí projektu přeshraniční výměny dat, který již v pilotním provozu funguje s Lucemburskem. „V praxi to znamená, že pokud bude v Lucembursku na pohotovosti ošetřován český občan, může si lucemburský lékař vyžádat jeho emergentní údaje od českého poskytovatele zdravotních služeb v podobě takzvaného pacientského souhrnu,“ uzavřel ministr. red

Foto: Profimedia

inistr zdravotnictví Adam Vojtěch se v pondělí 9. prosince zúčastnil zasedání Rady pro zaměstnanost, sociální politiku, zdraví a ochranu spotřebitele (z angl. EPSCO) v Bruselu v Belgii. V návaznosti na říjnové setkání Rady zde se svými evropskými protějšky projednal další kroky v oblasti zdraví v souvislosti s ekonomikou blahobytu. S ohledem na celoevropský rozměr problému s dostupností léčiv inicioval téhož dne také projednání tématu lékové politiky.

Terapie 6/2019 4 3

LEGISLATIVA

MZ předložilo návrh novely zákona o návykových látkách V případě novelizace by mělo být od ledna 2021 dostupnější léčebné konopí vypěstované v ČR pro české pacienty. Zákon má být také uzpůsoben podmínkám realizace další fáze eReceptu souvislosti s novelizací zákona o návykových látkách je novelizován také zákon o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů. Předpokládaný termín, kdy by měla novelizace vejít v účinnost, je začátek roku 2021. Informaci novinářům poskytlo tiskové oddělení Ministerstva zdravotnictví ČR 15. listopadu. V tiskové zprávě uvedlo, že návrh se nachází v meziresortním připomínkovém řízení.

Elektronizace receptů s modrým pruhem Jedním z cílů novelizace je elektronizace receptů pro preskripci léčivých přípravků s obsahem návykových látek, které jsou v současné době předepisovány na takzvané recepty s modrým pruhem, tedy například obsahujících morfin či fentanyl. „Pohled na předepisování a vydávání léčivých přípravků s obsahem návykových látek se touto novelou mění. Zákon o návykových látkách tak stanoví, že léčivé přípravky, které jsou nyní předepisovány pouze na recept s modrým pruhem, bude moci nově předepsat lékař na elektronický recept s označením ,vysoce návyková látka‘. Tímto označením chráníme nejen lékaře, farmaceuty, ale také pacienty,“ vysvětlil ministr. Na papírový recept s modrým pruhem bude moci lékař předepsat dané léčivé přípravky pouze ve výjimečných případech, které stanoví zákon o léčivech. Ovšem s výjimkou léčivých přípravků s obsahem konopí pro léčebné použití, které bude moci předepsat pouze na elektronický recept s označením „vysoce návyková látka“. Nová pravidla pro pěstování léčebného konopí V novele jsou také uvedeny nové podmínky pro vydání licence k pěstování rostlin konopí pro léčebné použití. Dosud mohl léčebné konopí v ČR pěstovat pouze jeden dodavatel, který zvítězil ve výběrovém řízení Stát-

ního ústavu pro kontrolu léčiv. Nově nastavený licenční systém umožní tuto činnost právnickým nebo fyzickým osobám, čímž dojde k předem neomezenému navýšení počtu subjektů produkujících léčebné konopí. Cílem je zvýšit počet pěstitelů, a tím navýšit reálnou dostupnost konopí pro léčebné použití a současně snížit jeho cenu pro české pacienty. Návrh novelizace také přináší možnost vývozu léčivé látky konopí pro léčebné použití, což by mohlo mít též pozitivní dopad na výslednou cenu tohoto produktu. „Chceme pacientům, u kterých při léčbě chronických bolestí již normální léky nezabírají, více zpřístupnit léčbu konopím, která jim pomáhá. Proto jsme se rozhodli dosavadní systém změnit a otevřít možnost pěstování více subjektům. Poprvé také otevřeme možnost léčebné konopí vyvézt, čímž snížíme jeho cenu na českém trhu. Kromě toho už od 1. ledna příštího roku

budou mít pacienti léčebné konopí z 90 % hrazené. Nově bude doplatek jen pár stovek, jako u jiných léků na chronická onemocnění. Pacientům, kteří doposud museli za léčebné konopí platit vysoké částky a bylo to pro ně velmi zatěžující, se tak výrazně uleví,“ uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Aby nedocházelo ke zneužívání léčebného konopí a jeho úniku na nelegální trh, bude nastaven trojí systém kontroly, kterým bude muset projít uchazeč o získání licence k pěstování. To má zároveň zajistit zdravotní bezpečnost finálního produktu. Po vyrobení léčivé látky bude možné zacházet s ní shodně jako s jakoukoli jinou návykovou látkou. Bude tedy obchodovatelná v rámci již existujícího distribučního řetězce a bude možné vyvážet ji do z ahraničí. red

Terapie 6/2019

PERSONÁLNÍ INZERCE

Volná místa

Výběrová řízení

LÉKAŘ/LÉKAŘKA

VÍCE POZIC

Medicínské centrum Praha s.r.o. přijme lékaře na částečný/plný úvazek pro odbornosti: alergologie/imunologie, hematologie, onkologie, vnitřní lékařství, pediatrie, gynekologie, neurologie, oční, endokrinologie, ORL, zobrazovací metody, dietolog/výživový poradce. Nadstandardní platové ohodnocení, profesní a vědecké zázemí (aplikovaný výzkum do klinické praxe: kmenové buňky, imunita, regenerace, mikrobiom, genetika). V případě zájmu nás prosím kontaktujte na e-mailu: adela.vojvodova@mc-praha.cz

Medicínské centrum Praha s.r.o., vyhlašuje výběrové řízení na pozice: genetik, imunolog, hematolog, biolog (kmenové buňky, regenerativní medicína, reprodukční medicína, populační genetika). Nadstandardní platové ohodnocení, profesní a vědecké zázemí (aplikovaný výzkum do klinické praxe: kmenové buňky, imunita, regenerace, mikrobiom, genetika). V případě zájmu zasílejte svá CV na e-mail: adela.vojvodova@mc-praha.cz

CHYBÍ VÁM LIDI?

inzerce

SALZBURSKÉ SEMINÁŘE 2020 Prestižní lékařské vzdělávání v Rakousku pod záštitou Výboru dobré vůle – Nadace Olgy Havlové → Týdenní semináře v Salzburku pokrývající různé medicínské obory → Přední lektoři z amerických a rakouských univerzit → Mezinárodní účast lékařů → Navazující pracovní a výzkumné stáže DO 31. 1. 2020 SE LZE PŘIHLÁSIT NA TYTO SEMINÁŘE: Otology and Temporal Bone Surgery • Maternal and Infant Health • General Surgery • Bone and Joint Surgery • Otolaryngology • Pediatric Emergency Medicine, CME • Cardiology CME KREDITY Účast je zdarma, lékaři si hradí pouze cestovní náklady.

Přihlašování na semináře probíhá online na https://portal.openmedicalinstitute.org

Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové již 30 let pomáhá lidem, kteří se pro svůj nepříznivý zdravotní a sociální stav těžko včleňují do společnosti a nemohou se bez pomoci druhých sami o sebe postarat.

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu: radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Redakce neručí za jazykovou správnost inzerátů

Více informací o projektu naleznete na www.vdv.cz/projekty/salzburg-seminars/

Terapie 6/2019 4 5

ČASOPIS TERAPIE V ROCE

2020 Stavíme na tradici. Základem Terapie proto nadále zůstává exkluzivní kongresové zpravodajství doplněné aktualitami ze světa medicíny a farmakologie. Jako nadstavbu časopis v roce 2020 nabídne tři novinky.

Větší aktuálnost V novém roce bude Terapie měsíčníkem. Fyzicky vyjde 10×, včetně dvou dvojčísel.

Širší záběr Nově bude mít každé číslo obsáhlejší tematicky zaměřenou část věnovanou konkrétní oblasti medicíny.

Fokus na lékařské praxe Stálou součástí časopisu bude oddíl zaměřený na vše, co potřebuje vědět lékař provozující vlastní praxi. Nebudou chybět:

1–2

Pneumologie, ORL

Kardiologie

Revmatologie

Dermatovenerologie

Vybavení lékařských ordinací i čekáren

Diabetologie a metabolická onemocnění

Informace k elektronizaci zdravotnictví

7–8

Onkologie a hematologie

Imunologie

Neurologie

Gastroenterologie a hepatologie

Primární péče (včetně pediatrie a geriatrie)

Okénko zdravotních pojišťoven

Legislativa Právní okénko Konkrétní aktuality ze světa lékařských praxí …

Terapie 6/2019

ROZŠIŘUJEME NÁŠ TÝM Chronicare Group, a. s. rozšiřuje svou síť péče na odděleních NIP a DIOP a na své pobočky v Nymburce, Brně a Ostravě hledá

VŠEOBECNÉ SESTRY, PRAKTICKÉ SESTRY, SESTRY SE SPECIALIZACÍ ARIP/IP, FYZIOTERAPEUTY, ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANÁŘE A SANITÁŘE PRACOVNÍ POMĚR Práce na hlavní pracovní poměr. Odměny pro sestry 28 000–41 000 Kč dle vzdělání a praxe.

NABÍZÍME BOHATÝ BONUSOV Ý SYSTÉM A BENEFITY Možnost ﬂexibilního plánovaní směn (12hodinové směny) Příplatky za noční a víkendové směny. Navyšovaní platu dle kariérního řádu. Dovolená 5 týdnů. Příspěvek na stravování po zkušební době. Po 3 měsících 500 Kč měsíčně na Flexi Pass. Po 1 roce příspěvek na dovolenou ve výši až 10 000 Kč. Po 1 roce příspěvek 500 Kč měsíčně na penzijní či životní připojištění. Možnost bezúročné půjčky Příspěvek na vzdělávání, vzdělávací kurzy a školení.

CO OD VÁS OČEK ÁVÁME? odbornou způsobilost dle zákona 96/2004 Sb.

V případě zájmu pište na kariera@vzas.cz, nebo volejte 608 513 199.

V diagnostice roztroušené sklerózy a zahajování léčby první linie je ČR na světové špičce Nová paradigmata v oblasti roztroušené sklerózy jsou zaváděna do praxe Paradigma roztroušené sklerózy – můžeme udělat více? Digitální revoluce ve zdravotnictví pomáhá i pacientům s „eReSkou“ Časné nasazení vysoce účinné léčby zpomaluje progresi RS

SPECIÁL

Roztroušená skleróza v roce 2019 Vychází jako příloha časopisu Terapie.

Který přípravek je schválený k léčbě časné primárně progresivní RS?

JEDEN.

UZE

OCREVUS

ocrelizumab

dků veřejnéh  Zkrácená informace o přípravku o Ocrevus 300 mg – koncentrát pro infuzní zdravotního roztok Účinná látka: ocrelizumabum. Indikace: Přípravek pojištění.** Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s relabujícími formami roztroušené sklerózy s aktivním onemocněním definovaným klinicky nebo pomocí zobrazovacích metod. Přípravek Ocrevus je indikován k léčbě dospělých pacientů s časnou primárně progresivní roztroušenou sklerózou (PPRS), s ohledem na délku trvání onemocnění, stupeň disability a zobrazovacími metodami prokázanou zánětlivou aktivitu. Dávkování: Úvodní dávka 600 mg přípravku Ocrevus se podává jako dvě samostatné intravenózní infuze; první jako 300 mg infuze, následovaná po dvou týdnech druhou 300 mg infuzí. Následné dávky přípravku Ocrevus se poté podávají v podobě jednorázové 600 mg intravenózní infuze jednou za 6 měsíců. Doporučení pro úpravy dávkování u konkrétních nežádoucích účinků naleznete v SPC. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, současná aktivní infekce, pacienti v závážném imunokompromitovaném stavu, známé aktivní maligní onemocnění. Upozornění: Reakce související s infuzí (IRR): u ocrelizumabu se vyskytly IRR. Příznaky mohu nastat v průběhu jakékoli infuze, ale byly častěji hlášeny během první infuze a v průběhu 24 hodin od podání infuze. (pruritus, vyrážka, urtika, erytém, iritace hrdla, bolest orofaryngu, dyspnoe, faryngeální nebo laryngeální edém, zrudnutí, hypotenze, horečka, únava, bolest hlavy, závrať, nauzea a tachykardie.) Hypersenzitivní reakce: se mohou projevit v průběhu jakékoli infuze, ale typicky se neprojevují v průběhu první infuze. U následných infuzí mají závažnější příznaky, než které nastaly dříve, nebo nové závažné příznaky, což má vést k úvahám o možné hypersenzitivní reakci. Pacienti se známou IgE zprostředkovanou hypersenzitivitou na ocrelizumab nesmějí být tímto přípravkem léčeni. Infekce: Podání přípravku Ocrevus musí být u pacientů s aktivní infekcí odloženo, dokud infekce neodezní. Těžce imunokompromitovaní pacienti (např. s lymfopenií, neutropenií, hypogamaglobulinemií) by neměli být tímto přípravkem léčeni. Reaktivace hepatitidy B: U pacientů léčených jinými anti-CD20 protilátkami byla hlášena reaktivace viru hepatitidy B (HBV), která měla v některých případech za následek fulminantní hepatitidu, jaterní selhání a úmrtí. Před zahájením léčby přípravkem Ocrevus musí být u všech pacientů proveden screening HBV podle místní praxe. Pacienti s aktivní HBV nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Malignity: Pacienti se známou aktivní malignitou nesmějí být léčeni přípravkem Ocrevus. Léčba závažně imunokompromitovaných pacientů: Pacienti v závažně imunokompromitovaném stavu nesmí být léčeni tím to přípravkem, dokud se stav nevyřeší. Očkování živými nebo atenuovanými vakcínami se v průběhu léčby a dokud nedojde k doplnění B-buněk nedoporučuje. Pacienti, kteří potřebují očkování, musí svou imunizaci dokončit nejméně 6 týdnů před zahájením léčby ocrelizumabem. *Doporučuje se očkovat pacienty sezónními usmrcenými chřipkovými vakcínami. Lékové interakce: se nepředpokládají, protože ocrelizumab se z oběhu odstraňuje katabolismem. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu doby, kdy dostávají přípravek Ocrevus a po dobu 12 měsíců po poslední infuzi přípravku Ocrevus používat antikoncepci. Přípravek Ocrevus je humanizovaná monoklonální protilátka G1 podtypu imunoglobulinů a o imunoglobulinech je známo, že prostupují placentární bariérou. Je třeba se vyvarovat podávání přípravku Ocrevus v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Nežádoucí účinky: Nejdůležitější a nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly IRR a infekce. Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C–8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičky v krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení přípravku: 10 ml koncentrátu ve skleněné injekční lahvičce. Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration GmbH, Grenzach - Wyhlen, Německo. Registrační číslo: EU/1/17/1231/001, EU/1/17/1231/002. Datum první registrace: 8. ledna 2018. Poslední revize textu: 20. 6. 2019. Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis a hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se prosím seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku Ocrevus. Podrobné informace k dispozici na www.ema.europa.eu. * Všimněte si, prosím, změn v informacích o léčivém přípravku. ** Seznam cen a úhrad LP/PZLU k 1. 10. 2019. PPRS = primárně progresivní roztroušená skleróza  Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření na nežádoucí účinky na www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek. ROCHE s.r.o. Futurama Business Park Bld F Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8 tel.: +420 220 382 111 e-mail: prague.info@roche.com www.roche.cz

CZ/OCR/0619/0038a

OD 1. 10. 2019 HRAZEN TAKÉ V INDIKACI P PRS z prostře

S P EC I Á L

Obsah Rozhovor 2 V diagnostice roztroušené sklerózy a zahajování léčby první linie je ČR na světové špičce AAN 2019 5 Nová paradigmata v oblasti roztroušené sklerózy jsou zaváděna do praxe

Foto na titulní straně: Profimedia

EAN 2019 8 Paradigma roztroušené sklerózy – můžeme udělat více? ECTRIMS 2019 10 Digitální revoluce ve zdravotnictví pomáhá i pacientům s „eReSkou“ 12 Časné nasazení vysoce účinné léčby zpomaluje progresi RS

„eReSka“ prožívá období plné nových poznatků edicína se vyvíjí závrat ným tempem. Překypuje novými poznatky, od nichž se odvíjí časnější diagnostika a časnější a účinnější léčba a které se odrážejí v úvahách, jaká volba v rozšiřujícím se tera peutickém armamentariu bude tou správnou právě pro daného pacien ta. Změnil se i přístup k pacientům, ať už jde o způsob komunikace, in dividualizaci léčby nebo aktivní za pojení pacienta do rozhodování o jeho léčbě. Nejinak je tomu dnes v případě nemocných s roztrouše nou sklerózou. Ba právě v oblasti roztroušené sklerózy či též zlidově le „eReSky“ se v posledních letech nová zjištění doslova kupí. Postih nout a shrnout aspoň některá z nich je cílem speciálu, který prá vě držíte v rukou. I proto dostal ná zev „Roztroušená skleróza v roce 2019“. Speciál má dvě roviny. V té prv ní přináší průřez aktuálních po znatků, které o roztroušené skle róze, její diagnostice, monitoringu a léčbě zazněly během sympozií

konaných v rámci velkých odbor ných kongresů – kongresu Americ ké neurologické akademie (AAN), který proběhl v květnu ve Filadel fii, kongresu Evropské neurologic ké akademie (EAN), jenž se usku tečnil na přelomu června a července v norském Oslu, a kongresu Evrop ského výboru pro léčbu a výzkum roztroušené sklerózy (ECTRIMS), jehož hostitelem byl v polovině září švédský Stockholm. Ve druhé rovi ně se snaží pro úplnost obrazu roz troušené sklerózy v roce 2019 také o náhled do současné klinické pra xe v České republice, a to velkým rozhovorem s prof. MUDr. Evou Ku bala Havrdovou, CSc., vedoucí Cen tra pro demyelinizační onemocně ní při Neurologické klinice 1. LF UK a VFN v Praze. Na malý prostor několikastrán kového speciálu bohužel nelze vměstnat všechny novinky, témata a výstupy debat, které na velkých fó rech kongresů zazněly. Za všechny nad rámec informací, jež v něm na jdete, uveďme alespoň jednu. Evrop ská nadace Charcot společně s Me

zinárodní federací pro RS a Italskou společností pro RS během kongre su ECTRIMS 2019 spustily novou glo bální iniciativu, jejímž účelem je při výzkumu a zdravotní péči o nemoc né s RS co nejvíce vycházet přímo ze zkušeností těchto pacientů – angl. Patient Reported Outcomes Initia tive for MS (PROMS). Cílem je za měřit se na příznaky a aspekty ži vota s RS, které jsou pro pacienty nejdůležitější. „Tato iniciativa změní budouc nost výzkumu a klinické péče,“ pro hlásil během ECTRIMS 2019 Peer Baneke, vedoucí představitel Mezi národní federace pro RS (angl. MS International Federation, MSIF). „Globálnímu hnutí MSIF dává jedi nečnou příležitost zajistit, aby hla sy lidí s RS žijících po celém světě byly posunuty do popředí ve výzku mu, studiích i při designování zdra votní péče,“ dodal.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Speciál Roztroušená skleróza v roce 2019 | příloha časopisu Terapie, vyšlo 19. prosince 2019 | Copyright © Ambit Media, a. s., 2019 | k vydání připravila Eva Srbová | jazyková redakce: Mgr. Ema Potužníková | grafická úprava: Josef Gabriel, Karel Zahradník | vydavatel: Ambit Media, a. s., www.ambitmedia.cz | adresa: Prusíkova 2577/16, 155 00 Praha 13 | tel.: 222 352 573 | ředitelka vydavatelství: Mgr. Marta Řežábková, MBA | obchod: Josef Seher, tel.: 733 675 008, Jan Laitl, tel.: 725 778 001, Alexandra Manová, tel.: 730 169 422 | marketing: Marta Hladíková | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | dáno do tisku: 11. prosince 2019 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů.

S P EC I Á L

Rozhovor

V diagnostice roztroušené sklerózy a zahajování léčby první linie je ČR na světové špičce Naopak obrovské rezervy jsou u nás v oblasti časného nasazování vysoce účinné léčby. České lékaře v tomto ohledu bohužel svazují úhradová pravidla e speciálu, který se ohlíží za rokem 2019 v diagnos tice a léčbě roztroušené sklerózy, nemůže chybět pohled významného českého odbor níka a jeho náhled do aktuální pra xe v České republice. Jaké možnosti mají čeští lékaři při volbě léčby? Jak v praxi probíhá sdílené rozhodová ní o terapii mezi lékařem a pacien tem? A jací jsou současní pacienti s roztroušenou sklerózou? Naše re dakce se ptala expertky z nejpovola nějších – prof. MUDr. Evy Kubala Ha vrdové, CSc., vedoucí lékařky Centra pro demyelinizační onemocnění Neu rologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Od poznatku, že i u relabující RS dochází záhy k progresi, se odvíjí i nový přístup k léčbě. Nyní

Prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc.

se má za to, že i u relabující RS by měla být časně nasazována vysoce účinná léčba, a tento koncept vytlačuje dosavadní eskalaci terapie. Jak tuto změnu vnímají pacienti? My si samozřejmě myslíme, že pa togeneticky to tak je a že bychom opravdu měli velmi účinně potla čit zánět, aby se člověk dostal do dlouhodobé remise. Bohužel v Čes ké republice je to ale jen hezká te

orie. U nás tento postup zatím úpl ně praktikovat nemůžeme, protože nám v tom brání úhradová pravidla. Snažíme se tedy alespoň co nejdříve eskalovat léčbu, abychom tím tato pravidla obešli, protože nic jiného nám zatím není dovoleno. Na druhou stranu přibývá i dat z reálné praxe, která jasně ukazují, že je-li léčba zahájena rovnou dru holiniovými léky, oddaluje se doba do vzniku takzvané sekundární pro

Foto: 1. LF UK, Praha

Oblast roztroušené sklerózy provází v poslední době takřka „boom“ nových poznatků. Současně je nemoc nahlížena jako kontinuum oproti dřívějšímu jasnému dělení na relabující a progresivní formu. Důvodem je zjištění, že i u relabující formy dochází záhy k progresi. Můžete to okomentovat? To je opravdu velmi „hot topic“ ne boli žhavé téma, protože ve skuteč nosti jsou tyto procesy provázané. Neurodegenerace, která je podkla dem progrese v klinice, začíná dří ve, než člověk vyvine první příznak. Jde ruku v ruce se zánětem, který je vlastně původcem choroby. Zánět ničí nervové buňky a jejich obaly. Ale protože člověk má v mozku samo zřejmě velkou rezervu – říká se, že máme 40 procent „nadbytečné“ tká ně –, dlouho se to nepozná. A proto se myslelo, že progrese přichází až tře ba po deseti letech remitentní cho roby. Teď už víme, že tyto procesy je opravdu potřeba zarazit hned v za čátku. A jiný způsob než maximálně potlačit zánět neexistuje. Když potla číme zánět, snížíme množství neuro degenerativních procesů, a tím ucho váme pacienta déle v dobrém stavu.

S P EC I Á L

Roztroušená skleróza v roce 2019

„Samozřejmě si myslíme, že bychom opravdu měli velmi účinně potlačit zánět, aby se člověk dostal do dlouhodobé remise. Bohužel v České republice je to ale jen hezká teorie. U nás tento postup zatím úplně praktikovat nemůžeme, protože nám v tom brání úhradová pravidla. Snažíme se tedy alespoň co nejdříve eskalovat léčbu, abychom tím tato pravidla obešli, protože nic jiného nám zatím není dovoleno.“

grese, tedy do situace, kdy už je pa cient jasně invalidní. Většinou to koreluje s dobou, kdy odchází do in validního důchodu, takže se to dá vlastně vyčíslit i ekonomicky. Tím, že pacienta držíme dlouho na léč bě, která je prvoliniová a méně účin ná, vytváříme vlastně větší náklady v pozdních stadiích nemoci. Je podle vašeho názoru reálné, že bychom se v dohledné době mohli dočkat nějakých dalších nových poznatků spojených s roztroušenou sklerózou? Nových poznatků se nepochybně do čkáme, protože výzkum jde mílový mi kroky dopředu. Bude to nejspíš nové poznání v oblasti B-lymfocy tů, na něž se teď zaměřují cílené terapie, které je zabíjejí. Jedná se ale o B-lymfocyty, které jsou v peri ferii. Jejich úloha byla léta podce ňována. Respektive mělo se za to, že jsou příčinou tvorby oligoklonál ních proužků, jejichž přítomnost v mozkomíšním moku používáme v diagnostice roztroušené skleró zy, ale úloha B-lymfocytů při progre si onemocnění známa nebyla a teď se začíná odkrývat. Především se v tom angažuje Kalifornská univer zita v USA. Ta už má na svém kon tě spoustu vlastních prací v základ ním výzkumu, který propojují i se zjištěními získanými od pacientů. Na tuto oblast, domnívám se, se bude především soustředit budou cí výzkum. Jak moc složité je vysvětlovat pacientům, kteří dnes obvykle přicházejí k lékaři nabiti informacemi vyčtenými z internetu, které mají různou úroveň validity, že poznatky o roztroušené skleróze se posunuly? Na jaké úrovni je podle vašeho názoru informovanost pacientů s RS o jejich onemocnění? Je pravda, že internet nám v tom moc nepomáhá, protože tam může umístit kdokoli cokoli. Abychom předešli dezinformacím, hned když

pacient přijde, je diagnostikován a vedeme s ním první rozhovor, rov nou ho upozorníme, že na internetu může najít velmi negativní, až děsi vé informace, a předcházíme tomu, aby po nich pátral. A to tím, že mu dáme zdroje, které jsou z našeho hlediska spolehlivé, validní, prav divé, ověřené, postavené na důka zech – jak se dnes říká „evidence -based“. Snažíme se ho vést tímto směrem, protože se nám opravdu stává, že přijdou pacienti, kteří už prošli celým internetovým vyhledá vačem a jsou vyděšeni, že je čeká vo zík za tak a tak dlouho, že se s tím nedá nic dělat a že úplně nejlepší by byly alternativní postupy, jako je například odčervování a podob né nesmysly. Někdy přijdou oprav du zhroucení, jejich představa bu doucnosti je takto strašná. Většinou je jim dvacet pětadvacet. Je zajíma vé, že ta úzkost je postihne bez ohle du na vzdělání a bez ohledu na to, že by si mohli říct: možná to není správná informace, zeptám se ra ději doktora. Internet je mocný ná stroj a příliš pro nás nehraje. Pa cientům to může uškodit. Obecným trendem v medicíně, tedy napříč specializacemi, je prosazování takzvaného sdíleného rozhodování o terapii. Pacient už není pasivním příjemcem rozhodnutí lékaře, ale aktivně rozhoduje o léčbě spolu s ním, samozřejmě na základě informací, které mu lékař poskytne. Jaký odraz tohoto přístupu pozorujete u pacientů s roztroušenou sklerózou? Jsou ochotní aktivně se zapojovat do volby léčby? Většinou ano. Postupujeme tak, že jim předložíme všechno, co může me předepsat v tom určitém stadiu, a rozebereme s nimi bezpečnostní profil daného léku a samozřejmě i účinnost. Podle míry rizika, kte ré dotyčný pacient je schopen při jmout, se většinou řídíme. Ale jsme velmi svázáni úhradovými pravidly, takže nemůžeme nabídnout třeba

to, co jste říkala na začátku – tedy přeskočit první linii a začít rov nou druhou s tím, že jsou pacien ti ochotni přijmout více rizika, ale chtějí být za deset let úplně v po řádku. Jak už jsem uvedla, tohle my udělat nemůžeme. Můžeme se pohybovat v takové linii, v níž jde o léky stejně drahé, to znamená po jišťovnou stejně hrazené, a teprve za určitých okolností aktivity nemo ci jsme schopni přeskočit do další linie, tedy do linie vysoce účinných léků. Čili jak už jsem říkala, podá vání vysoce účinné léčby je hezká teorie, ale v praxi samozřejmě se lhává, protože nemáme příslušné možnosti. Pacient se vás většinou zeptá, co byste si vybrali vy nebo jak byste lé čili příslušníky své rodiny, tak mu to poctivě sdělíme a pak mu řek neme, jaká jsou omezení v našem prostředí. A jak se pacienti rozhodují nejčastěji? Co je pro ně podle vašich zkušeností tím nejdůležitějším? Promítá se do jejich priorit již zmíněný vývoj poznatků o roztroušené skleróze? Obávají se více rizik spojených s užívanou léčbou, nebo spíše progrese nemoci? Někdy mám pocit, že tím, jak se dnes prezentuje, že roztroušená skleróza je léčitelná, přestávají se bát budoucnosti. Mají pocit, že vždy se dá něco dělat, a neuvědomují si, že vše je závislé na tom, co všech no je z nervových buněk v mozku zachováno. To znamená, že když působíme na začátku, máme šanci uchovat jich více, než když nechá me prvních pět let proběhnout jen tak, a teprve když pacientovi něco je, začneme s léčbou. To vždy zna mená horší prognózu, na to dnes existují data. Diskuse je však ně kdy složitá. Přece jen vztah k alter nativním metodám má z naprosto nepochopitelných důvodů spousta lidí. Mají pocit, že co je přírodní, je bezpečné. Bohužel přírodní postu py úplně bezpečné nejsou a bohu

S P EC I Á L

Roztroušená skleróza v roce 2019

„Přibývá i dat z reálné praxe, která jasně ukazují, že je-li léčba zahájena rovnou druholiniovými léky, oddaluje se doba do vzniku takzvané sekundární progrese, tedy do situace, kdy už je pacient jasně invalidní. Většinou to koreluje s dobou, kdy odchází do invalidního důchodu, takže se to dá vlastně vyčíslit i ekonomicky. Tím, že pacienta držíme dlouho na léčbě, která je prvoliniová a méně účinná, vytváříme vlastně větší náklady v pozdních stadiích nemoci.“

žel jsme neviděli nikoho vyléčené ho z roztroušené sklerózy pomocí alternativních postupů či například již zmíněného odčervování. Jsme po vinni pacienty varovat před těmito postupy a jejich následky, protože ty jsou stejné, jako kdyby nebyli léčeni. Pak samozřejmě přicházejí a chtě jí zahájit léčbu, ale už je pozdě, už nejsme schopni zasáhnout ani těmi nejdražšími léky, protože kus moz ku už je ztracen. Takoví pacienti si neuvědomují, že když nechají cho robu běžet, ztrácejí část mozkové tkáně, která je pro funkci mozku je dinečná a není možná její repara ce v tom smyslu, že by jim narost la nová. Spolurozhodování je někdy opravdu složité, ale na druhou stra nu existují publikace, které říkají, že většinou je pacient schopen při jmout více rizika, co se týče léčby, než lékař. Otázka je, jestli si plně uvědomuje, co to riziko představu je. Protože když někomu řeknete, že s chorobou je spojen závažný doži votní nežádoucí účinek, který se vy skytuje u jednoho z 250 pacientů, většina si automaticky myslí, že pa tří mezi těch zbývajících 249. Jaká je compliance pacientů s roztroušenou sklerózou, tedy jejich ochota spolupracovat, a jejich adherence k léčbě? Nejraději máme asi léky, které po dáváme sami. To znamená infu ze, které se dávají jednou za mě síc nebo třeba také jednou za půl roku či v určitých pulzech. Proto že tam jsme si jisti, že pacient léč bu dostal. S injekcemi je to trochu složitější. I ve světové literatuře je popsaná „injekční únava“, to zna mená, že pacient si poctivě píchá injekce třikrát týdně, a pak přijde krize, kdy má dojem, že už nemá kam, bolí ho to, má fleky na kůži, a tak si řekne, že si dá „prázdniny“. Tohle nejsme schopni plně kontro lovat, protože se jedná o biologic ké léky, u nichž nejsou měřitelné hladiny v krvi. Můžeme to poznat jedině tak, že se pacient zhoršuje nebo dostane ataku. První, na co se

samozřejmě ptáme, je, jestli pocti vě užíval léčbu. Obecně je compli ance pacientů s RS větší než třeba u léčby diabetu nebo hypertenze. Na druhou stranu požadujeme i com pliance s životním stylem, který pa tří ke komplexní léčbě. Pacient by měl cvičit, dodržovat dietní opatře ní, měl by si udržovat přiměřenou hmotnost a jíst spíše středomoř skou stravu než tu typicky českou. Neměl by také kouřit – kouření pro kazatelně snižuje efekt již zmíně ných velmi drahých léků. V tom to bodě je compliance velmi malá, i když si myslím, že jsme relativně úspěšní, protože řada pacientů-ku řáků kouřit přestala. Když se ale účastním jakékoli pacientské kon ference, polovina posluchačů tam o přestávce odběhne na cigaretu. Pochopení, že nekouřit je opravdu důležité, je malé. Jste vedoucí Centra pro demyelinizační onemocnění. Jak často se potýkáte s chybnou diagnózou roztroušené sklerózy? A v jakém stavu k vám pacienti s RS přicházejí? Přicházejí včas z hlediska výhledu na úspěšnost léčby? V současné době má každý pacient po první atace nárok na biologickou léčbu, což je opravu velký úspěch, kterého jsme dosáhli. Musím po pravdě říct, že přednášíme pravi delně i praktickým lékařům, že se snažíme diagnostické omyly omezit, a rovněž musím říct, že většina pa cientů k nám přichází diagnostiko vaná správně, málokdy musíme dia gnózu změnit. V takových případech se většinou jedná o pacienty s nety pickými příznaky, takže chybné sta novení diagnózy ani nelze nikomu vyčítat. Na druhou stranu občas vi díme pacienty zanedbané, přichá zející pozdě, protože jim někdo před deseti lety stanovil chybně diagnó zu a pak už se to s nimi táhlo. Ně kdy tedy přichází pacient pozdě, ale myslím si, že většina pacientů v Čes ké republice je správně diagnosti kována a včas odeslána do centra.

Jak si ČR stojí v diagnostice, dostupnosti a úspěšnosti léčby v mezinárodním srovnání? Co se podle vašeho názoru v oblasti RS u nás daří a kde jsou rezervy? Určitě se daří to, že diagnostika je relativně rychlá a správná, a daří se u většiny pacientů brzy zahájit léč bu první linie. V tomhle jsme na svě tové špičce. V čem na světové špič ce nejsme, je skutečnost, že u nás o dalším postupu nerozhoduje lé kař. To znamená, že když se mu pa cient nezdá, má ataky, musejí ataky nejprve splnit určité podmínky, aby pojišťovna hradila účinnější léčbu. A vinou toho u některých pacientů dochází k poškození, protože je jim účinná léčba nasazena pozdě. Tady jsou obrovské rezervy. Tento rozhovor vyjde těsně před Vánoci. Jistě máte do nového roku nějaké přání. Můžete se o něj s námi podělit? Případně máte pro naše čtenáře nějaké vánoční či novoroční poselství? Moje přání je, aby více lidí dbalo o své zdraví, protože si myslím, že spousta chorob je preventabilních a že životní styl, který vedeme, není správný. I orientace na výkon a zá těž administrativními nesmysly jsou ve zdravotnictví obrovské. Po kud si chceme udržet lékaře a zdra votní sestry, musí se situace v tomto ohledu změnit. Opravdu hodně bych si přála, aby se změnila. Aby minis terstvo a všechny orgány, které roz hodují o tom, jak má vypadat doku mentace, i akreditační orgány měly hlavně zdravý rozum. Moc bych si přála, aby v příštím roce byl zdra vý rozum tím, co vítězí.

Šárka Spáčilová sarka.spacilova@ambitmedia.cz

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

S P EC I Á L

AAN 2019 DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

4.–10. května 2019

Filadelfie, USA

American Academy of Neurology

www.aan.com

Nová paradigmata v oblasti roztroušené sklerózy jsou zaváděna do praxe Přibývající poznatky a změny v náhledu na RS nutně ovlivňují i sdílené rozhodování lékaře a pacienta o léčbě áhled na roztroušenou sklerózu (RS) prochází vývojem a přibývající po znatky o tomto onemoc nění se odrážejí v klinických deba tách. Potvrdil to i květnový kongres Americké neurologické akademie (American Academy of Neurology, AAN). Aktualizované informace na téma RS zazněly například během akce nazvané „Industry Therapeu tic Update“.

V managementu relabující RS je důležitá pečlivá diagnóza a dohled nad onemocněním Carrie Hershová, DO, MSc, z Cleve land Clinic Lou Ruvo Center for Brain Health v Las Vegas, USA, shrnula některé základní premi sy, k nimž dospěl nedávný výzkum, a to že progrese nemoci je při RS po zorována časně bez ohledu na po čáteční manifestaci a že pro RS je charakteristická zánětlivá aktivita

a neurodegenerace v celém průbě hu onemocnění. Připomněla, že evoluce v poro zumění RS umožnila časnější dia gnózu. Velký význam přitom mají revidovaná McDonaldova kritéria pro relabující RS (RRS) z roku 2017, která vznikla aktualizací McDo naldových kritérií z roku 2010. Jak uvedla C. Hershová, nově se neči ní žádný rozdíl mezi symptomatic kými a asymptomatickými lézemi, mohou být využity jak kortikální, tak juxtakortikální léze a použí vají se oligoklonální pásy (z angl. OCB) specifické pro mozkomíšní mok (MMM). Vysvětlila, že u paci enta s typickým klinicky izolovaným syndromem (CIS) a naplněním kli nických nebo MRI kritérií pro dise minaci v prostoru (z angl. DIS) v pří padě, že není lepší vysvětlení pro tyto klinické manifestace, demon strace OCB specifických pro MMM umožňuje diagnózu RS. Přidání kri

térií OCB k DIS zvyšuje diagnostic kou specificitu. Jako příklad významnosti revize McDonaldových kritérií v diagnos tice RS C. Hershová uvedla holand skou studii 251 pacientů s typickým CIS, v níž bylo podle kritérií z roku 2017 diagnostikováno o 28 % pa cientů více než podle kritérií z roku 2010. Prezentovala také závěr nedáv né italské retrospektivní studie, kte rá zahrnula 137 pacientů s CIS ve dvou RS centrech, přičemž použití McDonaldových kritérií z roku 2017 umožnilo stanovit diagnózu RS prů měrně o 10,7 měsíce dříve než při aplikaci kritérií z roku 2010 (Gae tani L. et al., J Neurol 2018). „Základ je v detailech,“ konsta tovala C. Hershová. „Pečlivé použití kritérií může zlepšit diagnózu RS.“ Zdůraznila přitom, že aktuální dia gnostická kritéria byla vytvořena pro usnadnění časnější diagnózy RS u pacientů s typickými demyeli

Na kulatý rok 2020 pro vás Terapie chystá několik překvapení. Už nyní můžeme prozradit, že za vámi přijde častěji, a to celkem 10×, včetně dvou dvojčísel, a že bude obsahově pestřejší a atraktivnější. Máte se rozhodně na co těšit!

S P EC I Á L

Roztroušená skleróza v roce 2019

nizačními syndromy, nikoli k rozli šení RS od jiných onemocnění. Pozornost by podle jejích slov měla být věnována pacientům s aty pickou prezentací demyelinizace u RS, non-RS zánětlivými a infekč ními onemocněními a dalšími ko morbiditami způsobujícími tvorbu T2 hyperintenzních ložisek v bílé hmotě, pacientům starším 50 let a/nebo „nekavkazské“ („neběloš ské“) populaci, neboť tyto skupiny osob nejsou dostatečně zastoupeny ve validačních studiích. Upozorni la rovněž na publikaci, která shrnu je konkrétní pokyny týkající se kli nických přístupů k prevenci chybné diagnózy (Solomon et al., Neurolo gy 2019). Mimo jiné se v ní uvádí, že v souvislosti s pozměněnými krité rii je třeba dávat pozor na to, že kortikální léze nejsou dobře patrné v konvenční MRI či že symptomatic ké léze mohou způsobit, že onemoc nění non-RS etiologie chybně splňu jí kritéria pro diagnózu RS. Mezi významná pozitiva v souvis losti s RS patří skutečnost, že v po sledních třech dekádách se zkráti la doba od diagnózy RS do zahájení léčby. Dokládají to výsledky prospek tivní monocentrické analýzy, která hodnotila data 1324 pacientů z té hož centra z období let 1980–2011+. Časná diagnóza a snazší dostup nost chorobu modifikující terapie (z angl. DMT) zlepšily u pacientů průběh RS (Capra R. et al., Mult Scler 2017). Potvrzuje se také důležitost prů běžného dohledu nad onemocně ním, což zahrnuje proaktivní kli nickou a radiologickou vigilanci klinické MRI – v celém průběhu one mocnění se doporučuje monitorová ní aktivity onemocnění v pravidel ných intervalech.

Na závěr C. Hershová shrnula zá sadní poznatky, jež si mělo audito rium odnést: ►► progrese nemoci je u RS pozoro vána již časně, bez ohledu na ini ciální manifestaci, ►► nedávné změny diagnostických McDonaldových kritérií umož nily časnější diagnózu, a tudíž i léčbu RS, ►► průběžná ostražitost při dohle du nad onemocněním má zásad ní význam pro proaktivní mana gement RS. Vývoj poznatků se odráží i při diskusi s pacientem o terapii Pokud se jedná o volbu léčby, v me dicíně napříč odbornostmi platí, že je nutné zvážit všechny eventuální přínosy a možná rizika pro pacien ta. V případě RS je nutné vyhodno tit ovlivnění míry relapsů, progre se disability, MRI aktivity, ochranu mozku, způsob aplikace léku a frek vence dávkování, bezpečnost léčby, monitoring a tolerabilitu. Stepha nie A. Agrellaová, PhDc, MSN, RN, ANP-BC, MSCN, z Multiple Sclerosis Clinic of Central Texas v Round Roc ku, USA, připomněla, že dnes exis tují dva přístupy k managementu RRS: eskalační versus podávání vy soce účinné léčby hned od počátku. Otázka, kterou si podle ní lze klást, zní, jak určit, který přístup u kte rého pacienta aplikovat. Při hledá ní odpovědi je důležité vzít v potaz klinické hledisko i názor pacienta. Z klinické perspektivy mají vliv na rozhodování o léčbě RS prognos tické faktory. Lepší prognózu značí například náležitost ke kavkazské populaci, ženské pohlaví, diagnó za v mladším věku (< 40 let), mono fokální nástup, nízká míra relapsů v prvních 2–5 letech, dobré zotave

ní po prvním relapsu, dlouhý in terval do druhého relapsu, nulová nebo nízká disabilita po pěti letech, malý počet lézí na MRI, dosažení NEDA (stavu bez důkazu o aktivi tě nemoci) za dva roky (s otazní kem). Z pohledu pacienta jsou po dle S. A. Agrellaové nejdůležitějšími aspekty pro rozhodování oddálení disability, prevence nové aktivity onemocnění, udržení funkčnosti a nezávislosti a rovněž doporučení lékaře. Sdílené rozhodování o léčbě, které činí lékař ve spolupráci s dob ře informovaným pacientem, tedy vyžaduje vyvažování. Je třeba zvážit závažnost onemocnění a prognos tické faktory včetně tolerance rizik, komorbidit, životního stylu i stadia života a na základě toho zvolit te rapeutický přístup. Proces sdílené ho rozhodování obnáší hledání od povědí na následující otázky: Jaké jsou cíle pacienta na základě jeho životního stylu a stadia života? Jaký je vztah k rizikům ze strany lékaře a ze strany pacienta? Jaká je prefe rence cesty podání a frekvence po dávání léku? Jako žádoucí S. A. Agrellaová do poručila snahu o vyvážený rozho vor o rizicích onemocnění a rizi cích léčby. Pacient může mít averzi k riziku léčby („Oceňuji spíše bez pečnost a pohodlí než účinnost.“), averzi k rizikům průběhu one mocnění („Jsem ochoten smířit se s určitým nepohodlím a s určitým rizikem za cenu co nejúčinnější léč by.“), ale i zastávat vyvážený postoj, chtít rovnováhu mezi bezpečností a účinností. Vyvíjející se porozumění RS for muje očekávání pacienta a promí tá se do rozhovorů mezi ním a lé kařem. Ze sdělení S. A. Agrellaové vyplynulo, že dobře informovaný pa

Vyvíjející se porozumění RS formuje očekávání pacienta Zdroj: prezentace S. A. Agrellaové

Tolerance rizika:

Riziko DMT

Riziko nemoci

Aktivita nemoci:

Reakce na relapsy/klinické symptomy

Proaktivní dohled kvůli subklinické aktivitě

Disabilita:

Preventování disability

Ochrana funkčnosti

Progrese: Chůze

Nástroj:

Eskalace léčby

Rozpoznání dalších deficitů, např. kognitivních

Časné nasazení vysoce účinné léčby

S P EC I Á L

Roztroušená skleróza v roce 2019

„Sdílené rozhodování o léčbě, které činí lékař ve spolupráci s dobře informovaným pacientem, vyžaduje vyvažování. Je třeba zvážit závažnost onemocnění a prognostické faktory včetně tolerance rizik, komorbidit, životního stylu i stadia života a na základě toho zvolit terapeutický přístup.“ Stephanie A. Agrellaová, PhDc, MSN, RN, ANP-BC, MSCN, Multiple Sclerosis Clinic of Central Texas v Round Rocku, USA

cient je schopen přemýšlet v širších souvislostech. Například pokud se jedná o rizika, zvažuje nejen ta, kte rá souvisejí s chorobu modifikující léčbou, ale i ta, která s sebou při náší nemoc. Chápe, že je zapotřebí proaktivní dohled nad nemocí kvů li subklinické aktivitě, nejen reago vat na relapsy a klinické sympto my. A v neposlední řadě porozumí tomu, zda a proč je pro něj vhod nější nasazení vysoce účinné léčby namísto eskalační (viz Vyvíjející se porozumění RS formuje očekávání pacienta). Sdílené rozhodování o léčbě, kdy správně informovaný pacient spolu rozhoduje o své léčbě s lékařem, je podle S. A. Agrellaové klíčovou sou částí managementu RS. Okrelizumab už má pětiletá bezpečnostní data Třetí přednáška se zaměřila na prv ní a zatím jediný lék schválený pro relabující RS a primárně progresivní RS – okrelizumab. Už jsou totiž k dis pozici data z jeho pětiletého používá ní – z dvouletého dvojitě zaslepené ho období a ze tříletého otevřeného (z angl. openlabel) prodloužení. V rámci sympozia je shrnul Dr. Jill Conway, MA, MSCE, ře ditel MS Center Atrium Health Neurosciences InstituteNeurology Charlotte, Severní Karolína, USA. Zaměřil se přitom zejména na bez pečnostní profil léku. Okrelizumab je indikován k léčbě dospělých pacientů s RRS a PPRS. Je dávkován dvakrát ročně, bez po vinného průběžného laboratorní ho monitorování. První dávka se podává jako dvě 300miligramové intravenózní infuze ob dva týdny, následující dávky pak jako jedna 600miligramová infuze každých 24 týdnů (tj. cca šest měsíců). Kontrolovaných, dvojitě zaslepe ných studií OPERA I a II se zúčastni lo 1656 osob, přičemž polovina uží vala okrelizumab a polovina léčivý přípravek Rebif. V otevřených exten zích pokračovalo 1325 pacientů, a to 702 z okrelizumabové větve a 623 do

savadních uživatelů přípravku Re bif, přičemž všichni nyní užívali okrelizumab. Ve dvouletém porovnání okreli zumab oproti interferonu beta1a významně snížil míru relapsů, té měř úplně potlačil T1 Gd+ léze a vý znamně snížil tvorbu nových nebo rozšíření existujících T2 lézí. Pa cienti užívající okrelizumab dosáh li rovněž významného snížení rizi ka progrese disability. Údaje o bezpečnosti okrelizu mabu nadále přibývají v probíha jících klinických studiích – v ote vřené extenzi studií OPERA I a II a ORATORIUM a ve studiích fáze IIIb VELOCE, CHORDS, CASTING a OBOE. Souhrnná pětiletá bezpečnostní analýza účinků okrelizumabu v kli nických studiích je z února 2018. K únoru 2018 dostalo okrelizumab 3811 pacientů a expozice tomuto léku dosáhla 10 919 pacientoroků. Ve výčtu informací o bezpečnost ním profilu okrelizumabu Dr. Con way mimo jiné uvedl, že v kontro lovaných studiích bylo v rameni užívajícím okrelizumab pozorováno vyšší riziko infekcí či malignit. Nic méně v následných analýzách dlou hodobých dat se toto riziko nepotvr dilo. Míra výskytu jakékoli infekce při celkové expozici okrelizumabu ve všech výše jmenovaných studiích k únoru 2018 dosáhla 74,5 na 100 pa cientoroků, ovšem závažné infek ce byly zjištěny dvě na 100 pacien toroků. Karcinom prsu se vyskytl u šesti ze 781 žen léčených okrelizu mabem a u žádné ze 668 žen užíva jících interferon beta1a nebo place bo. Pacientky užívající okrelizumab by měly dodržovat standardní poky ny pro screening karcinomu prsu. Sledováno bylo i použití ve speci fických populacích, například v gra viditě a u kojících žen. Dr. Conway sdělil, že vliv okrelizumabu na vývoj embrya nebo plodu dosud není pro kázán, je však třeba mít na paměti, že se jedná o humanizovanou mo noklonální protilátku IgG1 a o imu noglobulinech je známo, že prostu pují placentární bariérou. Rovněž

tak nejsou k dispozici data o pří tomnosti okrelizumabu v lidském mateřském mléce, účincích na ko jené dítě nebo účincích tohoto léku na tvorbu mléka. Při úvaze o podá vání okrelizumabu v době kojení by nicméně měly být pečlivě zváženy přínosy kojení pro dítě versus pří padná rizika vzniklá eventuálním výskytem okrelizumabu v mléce ver sus klinická potřeba užívání okreli zumabu pro matku. Dr. Conway upozornil i na post marketingové údaje z observač ních studií a ze studií uvedených v databázích týkající se mortali ty k 31. prosinci 2018. Hovoří násle dovně: odhadovaný počet uživatelů okrelizumabu ke zmíněnému datu činí 78 554 osob, expozice tomu to léku dosáhla zhruba 60 710 pa cientoroků, mortalita činila 0,25 na 100 pacientoroků. Dr. Conway zdů raznil, že incidence úmrtí vychá zí z různých zdrojů a je třeba znát kontext, proto by neměla být prová děna přímá srovnání. Roli zde mo hou hrát třeba typ RS, věk, pohlaví, doba trvání onemocnění, geografic ká oblast, velikost populace, doba expozice léku, komorbidity, histo rie léčby a doba sledování. Na závěr Dr. Conway dodal, že výrobce okrelizumabu se zavázal informovat o aktualizacích bez pečnostních dat, jakmile budou k dispozici. V současné době má zkušenost s okrelizumabem více než 100 000 lé čených pacientů, z toho je přes 4000 účastníků klinických studií a přes 96 000 nemocných v reálné praxi.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

S P EC I Á L

EAN 2019 DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

29. června – 2. července 2019

Oslo, Norsko

European Academy of Neurology

www.ean.org/oslo2019

Paradigma roztroušené sklerózy – můžeme udělat více? Je k dosažení NEDA lepší obrátit pyramidu terapie a vysoce účinnou léčbu nasazovat časně? ostoucí arzenál léků v te rapii roztroušené skleró zy (RS) přináší zajíma vou možnost – šití terapie na míru pacienta. V době, kdy už existuje i potenciál léčby progresiv ních forem a dříve letálních kom plikací, budou nároky na dovednos ti lékaře správně odhadnout aktuální potřeby pacienta jenom růst. S nástupem okrelizumabu a vysoce efektivní terapie přišla také hypotéza časného léčení selek tované skupiny pacientů. Pochopi telným předstupněm této hypotézy musí být brzká diagnóza pro vytvo ření prostoru pro terapii. Tématu se věnovalo sympozium s podtitu lem „Paradigma roztroušené skle rózy – můžeme udělat více?“, které podpořila společnost Roche. Hlavním cílem sympozia bylo po dle mínění autora tohoto článku po sunout paradigma léčby RS o krok dále. Vedoucí sympozia prof. Gavin Giovannoni z Barts and the London School of Medicine and Dentistry, Velká Británie, prof. Ralf Gold z Neu rologische Universitätsklinik, St. Jo sef Hospital v Bochumi, Německo, a prof. Patrick Vermersch z Univer sité de Lille, Francie, se primárně soustředili na časnou identifika ci pacientů pro možnost zachová ní mozkové rezervy a funkčnosti. Všichni pohovořili ve třech souvis lých částech s podtituly „Časná dia gnóza a prognóza“, „Brzké užití vyso ce účinné terapie“ a „Holistická péče pro udržení dlouhodobé funkčnos ti“. Sympozium bylo hodně interak tivní, s možností přímo odpovídat na otázky související s terapií a klinic kou praxí zúčastněných návštevníků.

logickou diseminaci v čase také pří tomností oligoklonálních proužků. Analýza oligoklonálních proužků by měla zrychlit diagnózu, avšak je na místě otázka, jestli je vhodné pacien ty s klinicky izolovaným syndromem dle předchozích kritérií reklasifiko vat na „jistou“ RS. Odpověď není jed noduchá a důkaz efektivity analýzy proužků v reklasifikaci snad přine sou budoucí retrospektivní studie. Odběry mozkomíšního moku (MMM) také zvyšují negativní prediktivní hodnotu diagnostických testů, a to pro tzv. mimikry roztroušené skle rózy (neuromyelitis optica, spon dylopatie, Behcetova nemoc, neuro patie, metabolické poruchy a jiné). V důsledku toho až 20 % pacientů, kteří mají ve skutečnosti jinou ne moc (data ze Spojených států), do stane chorobu modifikující terapii. Exemplárním případem je pacient ka z původní studie SENTINEL, kde se po komplikaci – progresivní mul tifokální leukoencefalopatii – a post mortem analýze zjistila chybná dia gnóza migrény. Evropa si podle ná zoru prof. Vermersche ve specificitě diagnostiky stojí signifikantně lépe oproti Americe. … nadějně se jeví hladina NfL Diskuse v následujícím segmentu sympozia se přesunula více k roli prognostického smýšlení a také

Foto: Profimedia

Důležitou roli z hlediska časné diagnózy a prognózy má mít vhodný biomarker… Jedním ze základních problémů v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou je opoždení diagnózy, přičemž charakteristiky pacientů (mladší pacient, primárně progre

sivní průběh nemoci, strach), místní faktory (venkov, špatná infrastruk tura), faktory zdravotnického systé mu (absence MRI a lumbální punk ce, neznalost referujících lékařů) a symptomatický profil (iniciální problémy s chůzí, deprese) výraz ně oddalují přístup k neurologické mu vyšetření za současné progrese nemoci. Prof. Giovannoni poukázal na starší evropskou studii Kobelto vé, kde průměrný odstup mezi inici álními symptomy a diagnózou činil až osm let. Situace je ale v součas nosti mnohem lepší, prof. Gold ho vořil o průměrně tříletém opoždění v německé populaci, přičemž vinna je mnohokrát přítomnost nespecific ké únavy nebo bolestí s následující konzultací u ortopedů. Naproti tomu optická neuritida a dobrý kontakt s oftalmology má akcelerační efekt na stanovení diagnózy jak v Němec ku, tak i ve Francii. Spolupráce, in terdisciplinární přístup a vůbec úva ha o možném zapojení centrálního nervového systému v symptomech pacienta jsou esenciální. Poslední edice McDonaldových kritérií přinesla několik změn s cí lem zrychlit diferenciální diagnosti ku spektra subtypů RS. Kromě změn v symptomatice lézí a pozdvihnutí kortikálních lézí na úroveň juxta kortikálních je asi nejdůležitější možnost substituovat klinickyradio

S P EC I Á L

Roztroušená skleróza v roce 2019

k nutnosti zavedení relevantních biomarkerů. V současnosti prognó zu ovlivňují faktory modifikovatelné (kouření, vitamin D) i nemodifikova telné (věk, pohlaví, rasa) spolu s ak tivitou nemoci, přítomností end or gan damage (mozková atrofie, tzv. black holes na MRI) a délkou trvání nemoci. Prof. Giovannoni zastává ná zor, že u individuálního pacienta je důležité rozlišovat aktivitu nemoci a end organ damage, k němuž akti vita směřuje. Primárně proto, že ag resivnější terapii bude nutné zahájit u pacientů s vyšší reziduální moz kovou kapacitou. Nadějným kandi dátem na dvoustranný biomarker (prognostický a terapeutický) je mě ření hladiny lehkých řetězců neuro filament (z angl. NfL) v krvi i v MMM. Právě hladina NfL bude v buduouc nu zřejmě markerem prognózy a po stupující nemoci, ale také měřítkem odpovědi na terapii. Už teď se ví, že hladiny NfL správně předpovídají dlouhodobou invaliditu a že hladi na NfL je výrazně nižší při efektivní chorobu modifikující terapii. Brzké užití vysoce účinné terapie aneb je třeba obrátit pyramidu terapie? I když jenom 30 % návštěvníků sym pozia někdy předepsalo jako iniciál ní terapii monoklonální protilátky, prof. Gold a prof. Vermersch se sho dují, že v jejich praxi se tak dnes děje až u jednoho z deseti pacientů. Ve Velké Británii je tento trend ješ tě výraznější, prof. Giovannoni uvedl až 70 % pacientů s iniciální vysoce účinnou terapií. V Evropě se většina pracovišť stále potýká s problémem vysoké ceny terapie i nežádoucích účinků spojených s inhibicí/modu lací imunitního systému. Výsledky farmakovigilance alemtuzumabu donutily Evropskou lékovou agentu ru k nedávné (duben 2019) iniciaci článku 20, s výraznou restrikcí užití tohoto léku u pacientů s RS. Nicméně je pravděpodobné, že správný management nemoci od diagnózy je klíčovým jednak pro kli nicky jasnou, ale i pro tzv. tichou progresi, kdy někteří pacienti s re laps-remitentní formou RS (RRRS) vykazují známky akcelerované moz kové atrofie, která je nezávislá na aktivitě nemoci při relapsech. A tak i tento klinický fenotyp by možná měl patřit do skupiny léčené pri márně vysoce účinnou terapií. Od roku 2014 je relevantním cílem jak pro pacienty, tak i pro výzkum do sažení NEDA, tedy stavu bez známek aktivity onemocnění (angl. no eviden ce of disease activity). Do poslední re

klasifikace (NEDA-4/5) se kromě sta tusu absence klinické a fokální MRI aktivity přidala i normalizace moz kové atrofie a nejnověji i hladiny NfL. Mezi řečníky se rozpředla diskuse, jestli by k dosažení NEDA neměla lé kařská obec úplně obrátit pyramidu terapie, se základnou ve vysoce účin né terapii. Prof. Giovannoni se do mnívá, že terapeutický přístup v po době tzv. konvenční postupné péče by se zřejmě měl opustit a pacienti by se měli fenotypizovat do dvou zá kladních formátů – tzv. rapidní es kalace a k časné top-down terapii. Zástupce francouzských neurologů s ním souhlasil a dodal, že jen rela tivní minorita pacientů na iniciální terapii dosáhne NEDA, tím pádem je pro něj modus rapidní eskalace také přijatelnější. Ve prospěch časného užití mono klonálních protilátek svědčí i tzv. otevřený (angl. open-label) režim rozšíření studie OPERA, kde pře chod z interferonu na okrelizumab stabilizoval disabilitu v pěti letech studie (rozevírání nůžek se zasta vilo), naproti tomu pacienti na této léčbě nikdy nedosáhli podobné re dukce disability jako primární uži vatelé okrelizumabu (nůžky se ne zavírají). Zajímavým atributem monoklonálních protilátek je také prodloužená protekce trvající i ně kolik let po iniciaci. Podobné zprávy vycházejí i ze studie TOP s natalizu mabem, kde trvání nemoci výraz ně ovlivňuje schopnost zlepšení na EDSS škále – nejlepších výsledků dosáhli pacienti s iniciací natali zumabu v prvním roce po diagnóze. Na druhou stranu je nutno říct, že rozhodování pro vysoce účinnou terapii je stále balancováním mezi benefity (NEDA, suprese relapsů, snad i nižší konverze do progresiv ní formy) a riziky (autoimunitní ne moci, PML, nižší vakcinační odezva). Na závěr této sekce zazněla krátká kazuistika (viz Kazuistika). Pro udržení dlouhodobé funkčnosti je zapotřebí holistický přístup k pacientovi Ve finální sekci se prof. Vermersch soustředil na stanovení terapeutic kých cílů, monitoraci a interdisci plinární přístup k potřebám a pro blémům pacientů. S příchodem první generace NEDA se lékaři snažili dosáhnout limitace klinické prezentace nemo ci. Ve třetí generaci se přidala i MRI stabilizace – a této úrovně dosahuje až 30–50 % pacientů na vysoce účin né terapii. Momentálně je ještě žá doucí rozšířit náš horizont, primár

Kazuistika Žena, 34 let ►► Diagnóza v lednu 2017 ►► MRI: cervikální myelitida ►► Terapie: dimetylfumarát ►► Leden 2018: po několika relapsech referována do RS centra ►► Prosinec 2018: hemihypestezie a unilaterální slabost obou pravostranných končetin ►► Leden 2019: chůze limitována na 300 m, nové cerebrální i spinální léze; EDSS: 5 ►► Terapie: metylprednisolon a okrelizumab (po vysazení dimetylfumarátu) ►► Duben 2019: chůze > 600 m; EDSS: 5 ►► Plánované MRI a reinfuze okreliuzmabu – srpen 2019

ně nejen o zachování funkce, ale taky mozkového parenchymu (makrosko pická atrofie), a snad i zvrátit biolo gický rozpad neuronů (mikroskopic ké poškození). Limitace kognitivního poklesu je jedním z dalších hlavních cílů, tzv. o ld-age & healthy brain. Do budoucna bude velice důležité mo nitorovat tichou progresi, která se může odrazit právě v kognitivním po klesu, chronické únavě nebo v auto nomní dysfunkci. Pro s creening ko gnitivního poklesu prof. Vermersch doporučil SDMT test, který je krátký, specifický pro pacienty s RS a vcelku citlivý na změny kognice. V terapii chronické únavy a závratí vykazuje nejvíce benefitů pravidelné cvičení, naproti tomu urinární dysfunkce vyžaduje farmakologickou terapii a někdy i intermitentní katetrizace. Rutinní monitoraci tiché progrese velice prospěje technologický vývoj senzorů instalovatelných do každo denně používaných přístrojů. Pro holistický přístup k paciento vi je kromě léčby symptomů RS dů ležitá i starost o komorbidity, jejich primární i sekundární prevence. Multidisciplinární tým odborníků proto zahrnuje všechna relevantní povolání, od dermatologa přes ra diologa až po psychiatra. Odpověď na otázku položenou v samotném podtitulu sympozia je tedy jasná – ano, můžeme a musí me udělat více. MUDr. Juraj Sečník

S P EC I Á L

ECTRIMS 2019 DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

11.–13. září 2019

Stockholmsmässan, Švédsko

European Commitee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis

www.ectrims.eu

Digitální revoluce ve zdravotnictví pomáhá i pacientům s „eReSkou“ Monitorování s využitím digitálních nástrojů má uplatnění i při oddalování progrese roztroušené sklerózy

aplikací vyvinutých pro zdravotnic tví o 375 % a že možnosti digitální medicíny se stále rozšiřují, ať už se jedná o vývoj nových aplikací, tele medicínu, využití umělé inteligence a virtuální reality, bezpečné zasílá ní zpráv, hlasové příkazy, sledová ní biomarkerů apod. Nabízí se také jedinečná možnost zpětné vazby od nemocných. Užitečnost digitálních nástrojů a aplikací demonstrují data ze stu dií. Například u pacientů s měst navým srdečním selháním snížily o 50 % míru readmise do 30 dní po propuštění z nemocnice (Otobo E. et al., J Am Coll Card 2018). Ve dvou leté pragmatické randomizované studii trojnásobně zlepšily kvalitu života nemocných s idiopatickými střevními záněty (Atreja A. et al., J Chron’s and Colitis 2017). Diabeti ci využívající při obvyklé péči i mo bilní aplikaci dosáhli většího pokle su glykovaného hemoglobinu oproti kontrolní skupině (Quinn C. et al., Diabetes Care 2011). Některé digitál

ní nástroje mohou představovat citli vou, levnou a snadno spravovatelnou náhradu tradičních testů například pro ověření kognitivních schopností při demenci (Coutrot A. et al., PLOS ONE 2019). Novinky v digitální medicíně mo hou znamenat třeba nanotracking („chytré“ pilulky), pokrok persona lizované medicíny ve formě léků tiš těných 3D nebo samopreskripce, ale nabízí se třeba i možnost virtuál ní preskripce, kupříkladu úleva od bolesti s využitím virtuální reality. U RS platí, že „čas je mozek“ Pokud se jedná o roztroušenou skle rózu (RS), cílem klinické péče je řídit aktivitu onemocnění, a tím chránit funkce mozku a snížit riziko rozvo je disability. Rutinní forma monito rování RS v klinické praxi, kterou lze označit za dosažitelný standard, však podle prof. Helmuta Butzkuevena, odborníka na RS a neuroimunologii z Monash University v Melbourne, Austrálie, není dostačující.

Foto: Terapie

ezi zásadní témata kon gresu ECTRIMS 2019 pat řila optimalizace péče. Při zohlednění všech fak torů, které ovlivňují její hodnotu, může být významným pomocníkem digitální přístup. „Pokud jsou lůžka plná, znamená to, že jsme selhali,“ prohlásil v úvo du svého vystoupení v rámci sym pozia podpořeného společností Ro che Dr. Ashish Atreja z Mount Sinai Hospital v New Yorku, USA. Zdravot ní systémy jsou podle jeho názoru nepřipravené na péči založenou na hodnotě, jejímž měřítkem je poměr kvality a ceny, na jedné straně tedy stojí výsledky a zkušenosti pacienta a na straně druhé součet přímých a nepřímých nákladů. „Digitální medicína je medicína,“ konstatoval Dr. Atreja. „Je klíčem ke zlepšení zdravotní péče, maximali zaci kvality pro pacienty a hodnoty pro společnost.“ Upozornil, že v letech 2013–2017 došlo k nárůstu počtu digitálních

S P EC I Á L

Roztroušená skleróza v roce 2019

„Implementace digitálního monitorování povede k časnějšímu odhalení progrese onemocnění, a tím k rychlejším a vhodnějším rozhodnutím o léčbě, a následně ke snížení zátěže způsobené disabilitou. Digitální monitorování posiluje jak schopnost pacientů s RS, tak jejich lékařů přesně identifikovat změny a přispívá k tomu, aby léčba tohoto onemocnění byla účinnější.“ Dr. Jiwon Ohová, University of Toronto, Kanada

Jednáli se o rutinní konzulta ce, dosažitelný standard monitoro vání RS, který představuje dobrou péči a zároveň je reálný pro větši nu RS týmů, by měl obnášet kaž dých šest měsíců zhodnocení vý sledků pacienta, přezkum cíle jeho léčby a chorobu modifikující tera pie (z angl. DMT) předepsané v sou časné době, popř. zvážení vhodné alternativy. Dále by jednou ročně mělo být každému pacientovi s RS nabídnuto vyšetření pomocí MRI. Při suboptimální reakci na DMT by měla být v průběhu čtyř týdnů na bídnuta alternativní DMT. Data pa cientů by měla být pravidelně zadá vána do databáze RS. Zkušenosti, které prof. Butzkueven nabyl s vlast ními pacienty, však podle jeho slov dokládají, že výše popsaný přístup nestačí – uvedená frekvence ná vštěv je nízká, schůzky krátké, vy šetření se liší lékař od lékaře a své hraje i lidský faktor. „Pacienti jsou lidé, lékaři jsou lidé, radiologové jsou lidé,“ okomentoval prof. Butz kueven nezvratný fakt. RS má pes trý průběh, jak demonstrují změny EDSS v čase, a mezi sporadickými klinickými návštěvami je podle jeho názoru obtížné monitorovat aktivi tu onemocnění. Je proto přesvědčen, že dálkové monitorování v reálném čase může v klinickém hodnocení i v podmín kách reálné praxe poskytnout nový náhled, jak a u kterých pacientů do chází k progresi onemocnění. Jme noval hned několik digitálních ná strojů. MS Performance Test (MSPT) poskytuje integrovaný a efektivní systém sběru dat umožňující vý zkum a potenciálně zlepšení klinic kých výsledků, nicméně stále spolé há na návštěvy pacientů na klinice. K monitorování aktivity nemoci a progrese mimo kliniku lze využít senzory ve smartphonech umožňu jící sběr, zpracování a analýzu dat. Například dálkově monitorované po čítání kroků má asociaci s T25FW, existují testy kresby tvarů, svírací test korelující s devítikolíkovým tes

tem (9HPT), existují digitální testy přesnosti, rychlosti kreslení apod. Z dat více než 150 000 pacientů s RS evidovaných v pěti registrech (MSBase, italský registr RS, fran couzský OFSEP EDMUS, švédský re gistr RS, dánský registr RS), které se spojily, aby sdílely, sledovaly a vy hodnocovaly výstupy údajů o RS, vy plynula „palubní deska“ manage mentu RS v 21. století. Na ní by podle prof. Butzkuevena neměl chybět mo nitoring nálady, symptomů, kvality života, kognitivních funkcí, motoric kých funkcí a testování mobility na smartphonu. „Kombinace dálkového monito rování a záchytu velkého objemu dat nám umožní pochopit nemoc i zlepšit péči o pacienty s roztrou šenou sklerózou,“ shrnul na závěr. Integrace digitálních nástrojů do klinické praxe „Omezený čas kliniky omezuje po čet a kvalitu posouzení. Jelikož chy bí standardizace monitoringu, po souzení výsledků pacienta se mezi neurology liší,“ navázala na prof. Butzkuevena Dr. Jiwon Ohová z Uni versity of Toronto, Kanada. Potvrdi la, že se stává, že současné monito rovací nástroje, jako je skóre EDSS, a klinické vyšetření nezachytí kli nicky relevantní progresi. Pokud by k záchytu progrese byla využívána digitální technologie, podle jejího názoru by mohlo dojít ke snížení zátěže spojené s klinickými hodno ceními a ke zlepšení rozsahu a zvý šení frekvence monitorování. Upřes nila, že digitálně lze při RS měřit kognici, motorickou funkci rukou, vokalizaci, zrak, chůzi a rovnováhu, aktivitu a družnost. Implementace digitálního moni toringu do praxe nicméně samozřej mě přináší otázky, na něž je potřeba najít odpovědi: jaké zjištěné změny by měly vést k okamžitému switcho vání léčby, jaké by byly požadavky na nemocné s RS a jaké na neuro loga, jak by měl neurolog přijímat a analyzovat data, zda by bylo mož

né tuto technologii „předepsat“, jak často a jak dlouho by mělo digitál ní monitorování probíhat a zda jsou pacienti na digitální monitorování připraveni. Dr. Ohová v této souvis losti upozornila na práci, která po tvrdila, že ačkoli denní používání smartphonu je obvyklé, jeho použi tí specificky u RS zřídkavé, přičemž mezi faktory, které predikují, zda pacient bude chtít použít aplikaci pro smartphone související s RS, ve dou očekávaná výkonnost a vliv so ciálního okolí (ApilinárioHagen A. et al., JMR Form Res 2018). A doda la, že je potřeba vidět potenciální benefity, které digitální monitoro vání nabízí pacientům (např. lepší přístup k informacím a ke službám, lepší adherenci k léčbě i výsledky, užší dialog pacienta s lékařem, po sílení postavení pacienta), ale také vidět a překonat překážky zavádě ní digitálního monitorování do pra xe – mezi nimi jmenovala validaci v porovnání s existujícími nástro ji, definování prahových hodnot pro zhoršení a vymezení lhůty pro po souzení. Do budoucna je podle ní potřeba vytvořit pokyny jak nahrá vat, třídit, analyzovat a hlásit digi tální data, takovou infrastrukturu, aby vyhovovala obrovskému objemu nových typů dat, zajistit ochranu údajů o pacientovi a doložit ekvi valenci tradičních a digitálních cí lových ukazatelů. „Implementace digitálního mo nitorování povede k časnějšímu od halení progrese onemocnění, a tím k rychlejším a vhodnějším rozhod nutím o léčbě, a následně ke sní žení zátěže způsobené disabilitou. Digitální monitorování posiluje jak schopnost pacientů s RS, tak jejich lékařů přesně identifikovat změny a přispívá k tomu, aby léčba tohoto onemocnění byla účinnější,“ uzavřela Dr. Ohová.

Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

S P EC I Á L

ECTRIMS 2019 DAT U M KO N Á N Í

M ÍS TO

P O Ř A DAT EL

W EB

11.–13. září 2019

Stockholmsmässan, Švédsko

European Commitee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis

www.ectrims.eu

Časné nasazení vysoce účinné léčby zpomaluje progresi RS Roztroušená skleróza je progresivním onemocněním od začátku, bez ohledu na způsob, jakým se manifestuje nes se má za to, že rela bující a progresivní for ma roztroušené sklerózy (RRS, PRS) netvoří oddě lené fenotypy, ale do jisté míry se překrývají a že progrese se v průbě hu RS objevuje velmi záhy. Vědecké důkazy podporující hypotézu, že RS je kontinuum, představovaly vý znamné téma kongresu ECTRIMS 2018 a byly zmíněny i letos. „Roz troušená skleróza je progresivní onemocnění od začátku, bez ohle du na to, jak se manifestuje,“ pro hlásil emeritní profesor Jerry Wo linsky z University of Texas Health Science Center v Houstonu, USA. Upozornil přitom, že řídicím fakto rem relapsů i progrese je zánět. Lé čebné zacílení chronických zánět livých lézí proto může být cestou, jak progresi onemocnění zpomalit. V rámci posterové sekce loňského kongresu ECTRIMS byla prezentová na studie Kappose a kol., která pro kázala, že i u pacientů s RRS k pro gresi dochází nezávisle na relapsech. Ve studii byl použit kompozitní end point progrese, který zahrnoval zhor šování EDSS, T25FW a 9HPT v čase. Kompozitní endpointy podle prof. Wolinského mohou zlepšit záchyt progrese. Konkrétně jmenoval NEP (stav bez důkazu progrese, z angl. no evidence of progression; zahrnu je souběžně neprokázání progrese podle EDSS, ≥ 20% progrese podle 9HPT a ≥ 20% progrese podle T25FW) a NEPAD (stav bez důkazu progrese nebo aktivity nemoci, z angl. no evi dence of progression or active di sease; zahrnuje souběžně NEP, ne zaznamenání definovaných relapsů a neprokázání aktivity onemocnění na základě MRI mozku). Ukazuje se, že v praxi mnohdy není progrese RS detekována. Např. MSEPIC Team z University of Cali fornia v San Francisku, USA, uvádí, že data skutečně naznačují, že pro grese se objevuje dříve, než je klinic

Mechanismy onemocnění podporují časnou vysoce účinnou léčbu. Demonstruje prof. Frederik Piehl z Karolinska Institutet.

ky rozpoznána pacientem nebo lé kařem. „Je možné, že ztráta funkce v čase je tak postupná, že není za znamenána pacientem nebo léka řem,“ citoval ze stanoviska MSEPIC Team prof. Wolinsky (Cree B. A. C. et al., Ann Neurol 2019). Je tedy možné, že MRI při jejích dnešních parametrech progrese RS uniká? Prof. Wolinsky upozornil, že existují důkazy o diskrepanci mezi léčebným efektem na léze a léčeb ným efektem z hlediska progrese onemocnění. Použil přitom zjištění z publikované studie, v níž léčebný efekt na T2 aktivní léze nesouhla sil s léčebným efektem z hlediska progrese disability (Sormani M. P. et al., Ann Neurol 2014). Za prokázané se má, že aktivitu a progresi onemocnění při RS řídí akutní a chronické zánětlivé proce sy. Chronický zánět se přitom ob jevuje již záhy a postupem času se zvětšuje a s ním i sekundární neuro degenerace. Prof. Wolinsky doplnil, že u RRS i PRS jsou přítomny ně které markery chronického zánětu a progrese, například mikrogliální aktivace pozorovaná metodou TSPO PET demonstruje chronickou aktivi

tu v normálně vypadající bílé hmotě (z angl. NAWM). Leptomeningeální zánět koreluje s klinickou progresí a kortikální demyelinizací a atrofií a je přítomen u RRS i PRS. Jemnou patologii šedé hmoty lze vidět jako léze při 8 T – kortikální léze korelu jí s klinickou progresí a mohou být podle slov prof. Wolinského snadno pominuty, a to rovněž u RRS i PRS. Paradigma léčby se mění Nedetekovaná subklinická progre se může být důvodem limitovaných výsledků léčby zaměřené na krátko dobou aktivitu onemocnění. Podle prof. Frederika Piehla z Karolinska Institutet ve Stockholmu, Švédsko, se může odrazit při switchování tera pie, způsobit minutí terapeutického „okna příležitosti“ a vyústit v subop timální dlouhodobé výsledky paci entů. Riziko progrese při zaměření se na krátkodobou aktivitu nemoci demonstroval na příkladu své 35leté pacientky: žena během pěti let (v le tech 2013–2018) neměla zjištěny žád né nové léze, ale došlo u ní ke zvýšení skóre EDSS ze 3,0 na 4,0 a ke zvět šení subjektivně pociťované únavy, a tudíž ke zhoršení kvality života.

S P EC I Á L

Roztroušená skleróza v roce 2019

„Časnější nasazení účinnější léčby ospravedlňují mechanismy onemocnění ústící v aktivaci zánětu. To dále podporuje potřebu změnit paradigma léčby a zaměřit se na dlouhodobé výsledky.“ Prof. Frederik Piehl, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko

Názor, že i pacientům s RRS by měla být časně nasazena vysoce účinná terapie, tj. monoklonální pro tilátka, podporují důkazy z klinic kých studií (ať už se jedná o klinická hodnocení fáze III s okrelizumabem nebo alemtuzumabem, případně o observační hodnocení s natalizu mabem), ale i z praxe. V reálném svě tě se podle slov prof. Piehla ukazu je, že časné nasazení vysoce účinné terapie zpomaluje progresi disabili ty v porovnání s eskalační léčbou: ze závěrů publikované práce vyplývá, že u 60 % pacientů při eskalačním pří stupu dochází před eskalací k aku mulaci disability (Harding K. et al., JAMA Neurology 2019). Důkazy z reál ného světa podporují myšlenku podá vat u RRS vysoce účinnou terapii do konce v 1. linii, neboť při časnějším zahájení účinnější léčby je z dlouho dobého hlediska u RRS nižší riziko konverze do sekundárně progresivní RS (Brown J. W. L. et al., JAMA 2019). Časnější nasazení účinnější léč by slovy prof. Piehla ospravedlňu jí mechanismy onemocnění ústící v aktivaci zánětu. Patří mezi ně ak tivace mikroglií a tvorba ektopic kých lymfoidních agregátů, které udržují autoreaktivní odezvy v těsné blízkosti cílové tkáně. „To dále pod poruje potřebu změnit paradigma léčby a zaměřit se na dlouhodobé výsledky,“ uvedl prof. Piehl. Nové biomarkery jsou podle něj schopny identifikovat pacienty v ri ziku progrese onemocnění. Vyzdvi hl přitom význam hladiny lehkých řetězců neurofilament (z angl. NfL) v mozkomíšním moku a v séru. NfL je marker neuroaxonálního poško zení, neuroaxonální degenerace je nejdůležitější neuropatologickou determinantou disability a omezení permanentní akumulace disability je u RS nejdůležitějším cílem. Jak uvedl prof. Piehl, podle publikova ných prací množství NfL v séru ko reluje s mozkovou atrofií a zvyšuje riziko disability. Dále se ukazuje, že koreluje i s odpovědí na léčbu, což se přidává k jeho potenciální hod notě citlivého a klinicky významné ho biomarkeru progrese a poškoze

ní koncových orgánů při RS. Účinná léčba dokáže u pacientů s RRS a pri márně progresivní RS (PPRS) kon centrace NfL v krvi snížit, jak pro kázaly studie OPERA I a ORATORIO s okrelizumabem. „Časná vysoce účinná léčba tedy může zpomalit progresi a zlepšit dlouhodobé výsledky,“ shrnul prof. Piehl na závěr svého vystoupení. Zachování pacientovy funkce je klíčovým cílem terapie Strategie podávání vysoce účinné chorobu modifikující terapie (z angl. DMT) v 1. linii je nicméně v praxi stále minoritní. Dr. Robert Bermel z Cleveland Clinic, USA, uvedl data z programu MS PATHS, podle nichž se v letech 2009–2018 zvýšilo použí vání tohoto léčebného přístupu u do sud neléčených pacientů z 9,5 % na 32,3 %. „Každému pacientovi s roz troušenou sklerózou přitom tikají hodiny,“ zdůraznil Dr. Bermel. Upo zornil, že každé zvýšení skóre EDSS může ústit ve ztrátu funkčnosti a snížení kvality života, což doložila např. evropská studie zátěže způso bené RS, jíž se zúčastnilo 15 429 pa cientů s tímto onemocněním. Při rozhodování o léčbě doporu čil pro co největší benefit každého jednotlivého pacienta spojovat vě decké poznatky a zkušenosti z pra xe. Tedy poznatky o mechanismech nemoci, data z randomizovaných a kontrolovaných studií, důkazy z observačních studií provedených v reálné praxi, individuální prefe rence neurologa a pacienta. Jako dů kaz prospěšnosti časného podání vy soce účinné léčby pacientům s RRS Dr. Bermel uvedl poolovaná data ze studií OPERA I a II s okrelizumabem. Podle konsenzu ECTRIMS/EAN 2017 o léčbě pacientů s RS by vysoce účinnou terapii měli dostat nemoc ní se špatnou prognózou. „Při ak tivní RRS bude volba DMT, v diskusi s pacientem, záviset na: charakte ristikách a komorbiditách pacien tů, aktivitě/závažnosti onemocnění, bezpečnostním profilu léků a také dostupnosti léčiv,“ citoval Dr. Bermel z evropského konsenzu z roku 2017.

Doplnil nicméně, že byly koncipo vány studie DELIVERMS a TREATMS, které mají za cíl více objasnit léčeb né přístupy a zjistit, zda časně za hájená vysoce účinná DMT zlepšuje prognózu pacientů s relapsremi tentní RS. Studie DELIVERMS pro bíhá ve Velké Británii a USA, studie TREATMS v USA. Zkušenosti z jeho pracoviště, ji miž navázal, podporují myšlenku časného podání účinné léčby i pa cientům s RRS. Jak popsal, v Cleve land Clinic probíhá prospektivní lon gitudinální hodnocení, v jehož rámci je 748 pacientů s RS léčeno okrelizu mabem, přičemž u 272 z těchto osob už jsou k dispozici data z 6měsíční ho followupu. V souboru je 76 % pa cientů s RRS a 24 % s PPRS. „Naši pacienti jsou starší, mají roztrou šenou sklerózu déle a mají menší aktivitu onemocnění oproti pacien tům ve studiích,“ upřesnil Dr. Ber mel. Aspoň jednu vysoce účinnou léčbu před okrelizumabem dostalo 5 % pacientů s RRS a 22 % pacien tů s PPRS, aspoň tři varianty léčby podstoupilo před nasazením okre lizumabu 56 % nemocných s RRS a 33 % nemocných na PPRS. Primár ními ukazateli jsou doba do první ho relapsu a doba do kombinované události relapsu, nové R2 léze nebo nové Gd+ léze. „Podle našich zkuše ností je okrelizumab dobře tolero vaný – frekvence nežádoucích účin ků je nižší než v klinických studiích OPERA I a II a ORATORIO,“ podělil se o své zkušenosti. Podle jeho slov se jedná o efektivní léčbu pro pacien ty s RS. Během zmíněného 6měsíč ního followupu bylo 10 z 272 pacien tů (3,7 %) léčeno pro klinický relaps, přičemž u šesti potvrdilo relaps MRI nebo vyšetření a většina pozorova ných relapsů se objevila během prv ních tří měsíců po zahájení léčby okrelizumabem. „Okrelizumab prodlužuje dobu do okamžiku, kdy je nutné použít inva lidní vozík,“ zakončil své sdělení s od kazem na údaje ze studie ORATORIO OLE Dr. Bermel. Eva Srbová eva.srbova@ambitmedia.cz

Relabující forma roztroušené sklerózy (RRS) Kdy je potřeba zahájit léčbu

vysoce účinnou terapií?

** Seznam cen a úhrad LP/PZLÚ k 1. 10. 2019

od 1. 10. 201 9 z prostředků veřejného zdravotního p ojištění také v indika ci PPRS.**

NEJDŘÍVE

1-4

CZ/OCR/0619/0037a(1)

PPRS = primárně progresivní roztroušená skleróza

HRAZEN