Zdravotnické noviny 32 2009

ZDRaVotNicKé NoViNy

V tomto vydání Kongresový list

odborné fórum zdravotnict ví a sociální péčE

ročník 58 • Číslo 32 • 29. září 2009 cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz

Prezident V. Klaus jmenoval nové profesory

2

3 Lékárníci žádají placení své práce z veřejného pojištění

Firmy dnes vyžadují více dravosti a smyslu pro obchod

5

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG – díl třetí

6

V Exkluzivní diskuzE – pouzE na stránkách zdravotnických novin (4)

Jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků?

Za poměrně korektní pokus o takovou analýzu je možné považovat sociologické šetření „Riziko možného odlivu kvalifi­ kovaných odborníků z ČR do zahraničí“, které proběhlo v letech 2004 až 2008 jako grantový projekt Ministerstva práce a so­ ciálních věcí ČR. Z jeho výsledků sice vy­ plývají spíše „symptomatická“ sdělení, nicméně i ta mají jistou vypovídací hodnotu.

Výzkum např. zaznamenal, že na získání pracovního uplatnění v zahraničí „po­ mýšlí“ 45 procent lékařů a 58 procent studentů medicíny. Mezi lékaři pomýš­

lejícími na práci v zahraničí je téměř desetina primářů, přibližně stejný počet specialistů se dvěma a více atestacemi, přibližně tři desetiny sekundárních léka­ řů a zhruba každý osmý migračně orien­ tovaný lékař působí v oboru déle než pat­ náct let.

V průzkumu sice deklarovala převažující část dotázaných lékařů a studentů vyšších ročníků medicíny dočasnost svého pří­ padného zahraničního pobytu, příznačné je ale zjištění, že přesto je frekvence de­ klarovaných trvalých migrantů v obou těchto skupinách výrazně vyšší než

Motivy lékařů a mediků k práci v zahraničí (v procentech) motivy

lékaři

medici

vyšší finanční ohodnocení

94,2

80,2

zlepšení cizího jazyka

89,9

80,8

získání mezinárodního rozhledu a kontaktů

82,1

81,9

práce se špičkovou lékařskou technikou

81,6

80,4

profesionálnější vztahy na pracovišti

69,6

–

vyšší samostatnost

–

71,8

práce v renomovaném zdravotnickém zařízení

62,3

70,5

vyšší možnost kariérního růstu po návratu do ČR

53,1

66

vyšší možnost kariérního růstu v zahraničí příliš vysoké daně v ČR

46,4 32,4

69,3 27,4

potenciální migranti celkem (osoby)

207

218

respondenti celkem (osoby)

462

379

Zdroj: Výzkum Riziko možného odlivu kvalifikovaných odborníků z ČR do zahraničí

u ostatních zkoumaných skupin vysoce kvalifikovaných odborníků (přírodověd­ ců, informatiků atd.).

Citovaný výzkum také odhalil, že nebez­ pečí trvalé migrace posilují opakované zahraniční pobyty. Šetření potvrdilo vyšší migrační zájem u lékařů s aktivní znalostí jazyků a lékařů s dřívější zahraniční zkušeností.

Kategorii lékařů a studentů lékařství, kte­ ří na odchod do zahraničí pomýšlejí, sa­ mozřejmě nelze zaměnit za lékaře, o kte­ ré české zdravotnictví zřejmě přijde, ostatně i autoři výzkumu definovali, že za pravděpodobné migranty lze pokládat zhruba třetinu lékařů s úmyslem vyces­ tovat, a reálné migranty lze odhadnout v rozmezí 5 až 7 procent z celkového po­ čtu oslovených.

Motivy migrace

Zajímavá a v některých položkách i pře­ kvapivá je hierarchie motivů lékařů a stu­ dentů k odchodu do zahraničí (viz tabul­ ku). Zatímco u lékařů je zcela dominují­ cím důvodem vyšší finanční ohodnocení, u studentů je nejčastěji uváděným moti­ vem získání mezinárodního rozhledu a kontaktů. Medici také poměrně často deklarovali jako důvod vyšší možnost ka­ riérního růstu v zahraničí, což asi lze in­ terpretovat i jako určitou skepsi budou­ cích lékařů vůči svému budoucímu uplatnění.

ilustrační foto: uzi

Poměrně masivní migrace lékařů z ČR do zahraničí je realitou, nad kterou s ohledem na personální stav našeho zdravotnictví bezesporu nelze zavírat oči. Na druhé straně by tento společenský jev neměl být pouze prvoplánovým argumentem v politickém zápolení, opírajícím se de facto jen o statistické údaje. V ČR dosud chybí opravdu systémově pojatá, metodologicky dostatečně otestovaná a zdrojově hluboká analýza tohoto problému, která by se stala podkladem pro koncipování účinných nápravných kroků.

Komora kritizuje

Česká lékařská komora (ČLK) je institucí, jejíž varovný hlas k migraci lékařů zní nejsilněji. Uvádí například, že v situaci, kdy v našem zdravotnictví chybí zhruba 600 lékařů, odejde za hranice i značné množství absolventů, kteří v ČR vůbec do praxe nenastoupili. Za jeden z podstat­ ných důvodů považuje i nespokojenost s možností postgraduální profesní pří­ pravy lékařů. Velmi intenzivně kritizuje především systém atestační přípravy, kte­ rý se v současnosti týká zhruba každého osmého lékaře v České republice. Komo­ ra mimo jiné deklaruje neúčinnost půl­ miliardové částky, kterou letos minister­ stvo zdravotnictví uvolnilo na rezidenční místa pro frekventanty atestační přípravy a podobně.

Aktuální data ČLK uvádějí, že od počátku letošního roku do 15. září vystavila ko­ mora 199 svým členům celkem 479 cer­

tifikátů, tedy potvrzení nutných k za­ městnání lékaře v cizině. V loňském roce to bylo celkem 678 certifikátů pro 263 lékařů.

argumenty ministerstva

Ministerstvo zdravotnictví se kritice brá­ ní. Jeho hlavní argumenty zní, že se po­ dařilo z Evropských fondů pro zdravot­ nictví získat miliardu korun na postgra­ duální vzdělávání lékařů, že celý systém vzdělávání zdravotníků (lékařů i neléka­ řů) byl výrazně zjednodušen a zkrácen, že byl vytvořen a ze státního rozpočtu eko­ nomicky zabezpečen systém rezidenč­ ních míst apod. V této souvislosti uvádí opatření, která přispívají ke stabilizaci ne­ lékařských profesí, zejména sester – např. změny jejich kompetence v rámci činnos­ ti zdravotnického zařízení nebo letošní platové navýšení o 15 procent. red ....................................... více na stranách 2 a 3

◗ Po uzávěrce

Miliardy pro zdravotnictví navíc Na 162,8 mld. korun se podařilo snížit očekávaný deficit státního rozpočtu ČR na rok 2010 díky tzv. úspornému balíčku přija­ tému v pátek 25. září Po­ slaneckou sněmovnou.

Mimo jiné z důvodu za­ jištění vyšší flexibility a efektivnosti nákupu lé­ čivých přípravků, potra­ vin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků umožňuje je­ jich přímé nákupy zdra­ votními pojišťovnami.

V rámci hrazené péče upravuje poskytování oč­ Jednání ve Sněmovně nebylo snadné, premiér Jan Fišer (drukovacích látek proti hý zleva) musel dokonce pohrozit demisí. foto: mediafax chřipce a mezi hrazená očkování zahrnuje i očkování a přeočkování proti pneumokokovým infekcím. Pro­ hlubuje úspory podporou včasného příchodu generických léků na trh a zrychluje proces revize úhrad. red

V tři otázky pro... ... bc. marka Šnajdra, prvního náměstka ministryně zdravotnictví V Voláme vám přímo do Poslanecké sněmovny pouhé čtyři minuty pro schválení tzv. Janotova úsporného balíčku. Jeho část věnovaná zdravotnictví, především změnám zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, prošla smrští pozměňovacích návrhů prakticky beze změny. Je to dobrá zpráva?

Je to velmi dobrá zpráva! Zvítězil rozum a odpovědnost před snahami úplně rozvrátit Českou republiku. Pokud jde o vámi zmíněné pozměňovací návrhy, v naší části prošel vlastně jen jediný, navržený poslancem Pavlem Němcem z ČSSD. Upravuje v podstatě sekundárně podmínky distribuce léků a jedná se o kompromis, se kterým jsme jako ministerstvo nakonec souhlasili. Zjednodušeně řečeno jde o to, že zdravotním pojišťovnám by mělo být umožněno vysoutěžit si ceny léků, a tím je ještě dále snižovat.

V V přijaté normě zůstaly i ministerstvem předložené změny systému vakcinací, konkrétně rozšíření úhrad z veřejného zdravotního pojištění na očkování proti pneumokokovým infekcím.

O tom se v uplynulých dnech hodně diskutovalo – proč má restriktivní balíček obsahovat právě tuto jedinou výdajovou položku? Úhrada pneumokokové vakcíny je výsledkem dva roky staré dohody státu s odbornými společnostmi epidemiologů a vakcinologů. Bohužel, za tu

dobu se věc nepodařilo prosadit do legislativy standardní cestou, protože návrh nebyly zařazen na program jednání, resp. bylo nám vyčítáno, že jsme jej chtěli prosadit prostřednictvím legislativních změn týkajících se regulačních poplatků. Tím, že nám bylo konečně umožněno návrh prosadit, jsme tedy konečně mohli slib splnit. A pokud jde o náklady, musíme si uvědomit, že úsporná opatření na výdajové straně systému, která jsme prosadili, činí tři miliardy korun ročně. Proti tomu stojí očkování, které vyjde maximálně na dvě stě miliónů. Z toho je snad jasné, že úspory jsou nesrovnatelně vyšší.

V Ještě jsme nehovořili o tom, co přijatý balíček přináší zdravotnictví v oblasti příjmů.

Ze zvýšených plateb státu za státní pojištěnce přijde v příštím roce do systému navíc asi 4,9 mld. Kč a další půldruhé miliardy korun přinese změna zastropování výpočtu pojistného ze čtyřnásobku na šestinásobek průměrné mzdy v ČR. Vezmu-li tyto dodatečné příjmové zdroje a přidám-li k nim úspory, máme k dispozici o 9 až 9,5 miliardy korun více. Ty nám umožní stabilizovat zdravotnictví v roce 2010 a budou bránit tomu, aby ekonomická a rozpočtová krize dopadla na zdravotníky a pacienty plnou silou. jak

◗ ◗ Z DOMOVA

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

ROČNÍK 58 ČÍSLO 32 29. ZÁŘÍ 2009

V EXKLUZIVNÍ DISKUZE  POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 4

Jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků?

Předčasným parlamentním volbám pro letošek, zdá se, definitivně odzvonilo. I přesto pokračujeme v diskuzi, jejíž obsah přesahuje horizont pouhé předvolební kampaně. Stejně jako v ZN č. 29, 30 a 31/2009 jsme i tentokrát oslovili odborné mluvčí, resp. stínové ministry politických stran. V zájmu rovnosti dostali všichni dotázaní předem zadaný stejný rozsah textu. Vzhledem k dodání některých textů po uzávěrce jsme odpovědi tentokrát neřadili důsledně abecedně podle názvu politické strany.

ODS

Bc. Marek Šnajdr: Odpovědět by se dalo jednou větou: to, co nám zajistí dostatek zdravotníků, je pouze dlouhodobě stabilní, atraktivní a rozvíjející se prostředí českého zdravotnictví.

K naplnění těchto cílů však vede mnoho cest, kterými je nutno projít.

První z nich je cesta k odpovídající kapacitě vzdělávání, jehož struktura by dokázala reagovat na potřeby trhu práce. Pokud jde o vzdělávání středoškolské, tam naším problémem není nedostatečná kapacita, spíše naopak. Potíž je ale v tom, že absolventi středních zdravotnických škol, kteří vystudovali za veřejné prostředky, ve velké míře odcházejí pracovat do segmentů mimo zdravotnictví. V oblasti vysokého školství však věta o dostatečné kapacitě a odpovídající struktuře neplatí. Univerzity a lékařské fakulty by měly být v budoucnu více motivovány k tomu, aby reagovaly na to, jak se vyvíjí poptávka ve zdravotnictví. Je proto záhodno, aby na veřejné prostředky navázaly i další zdroje pro financování vysokých škol plynoucí například od budoucích zaměstnavatelů.

Dobrým příkladem může být třeba studium budoucích zubních lékařů. Tam stávající kapacita studijních míst, byť se nám podařilo ji alespoň trochu navýšit, stále neodpovídá budoucí věkové struktuře stomatologů. Pokud to nezačneme řešit rychle, v horizontu řekněme 10 let skutečně hrozí kritický nedostatek zubních lékařů v ČR. Chápu, že pro veřejné vysoké školy jsou jednou z bariér navýšení kapacity ekonomické možnosti – je tedy na místě začít se bavit o tom, zda speciálně v oboru zubního lékařství není prostor i pro vysoké školy soukromé.

Předvídat potřeby pracovního trhu ve zdravotnictví za pět či deset let je úko-

lem i pro vzdělávání specializační a celoživotní. Připomínám, že to byla naše vláda, kdo zahájil jejich reformu postavenou na dvou principech. Za prvé stát se přihlásil ke své zodpovědnosti za toto vzdělávání, a to nejenom pokud jde o organizaci, ale také financování – což v minulosti stálo doslova na vodě. Prostředky, které jsme vyčlenili ať už ze státního rozpočtu (půl miliardy ročně), nebo z evropských fondů (1,5 mld. Kč v následujících třech letech), je třeba využít jako stimulu k tomu, které profese a odbornosti rozvíjet, aby byly personálně zajištěny i pro budoucnost.

Za druhé jsme přikročili k většímu ztransparentnění a řekněme liberalizaci tohoto vzdělávání co do nároku a délky.

Zejména u ošetřovatelských profesí byl systém vzdělávání spíše bariérou – svou komplikovaností, nadbytečnou délkou studia či nedostatečnou vazbou k nabytí odpovídajících kompetencí. To je potřeba nyní legislativně dopracovat, návrhy už jsme připravili.

Zdánlivou třešinkou na dortu při odpovědi na položenou otázku může být i zdůraznění potřeby financování vědy a výzkumu a podpory spolupráce s ostatními obory, jako je biologie apod.

To vše s sebou nese vyšší možnost uplatnit se a dále se profesně i odborně rozvíjet – také to má svůj význam pro to, aby profesionálové byli motivováni k tomu v českém zdravotnictví zůstat.

Záměrně se až na závěr dostávám k otázkám odměňování zdravotnických pracovníků. Jejich průměrné mzdy sice významně přesahují celostátní průměr, ale neodpovídají tomu, jak bych si představoval odměnu za náročnost a odpovědnost profese. Prostředí je tedy nutné zatraktivnit i finančně a já se k tomu hlásím.

Objektivně je však nutno přiznat, že průměrné příjmy ve zdravotnictví, ať už lékařů, nebo nelékařů, v posledních třech letech rostly – dokonce nejrychleji ze všech skupin zaměstnanců veřejné sféry. Další růst závisí na ekonomické stabilitě zdravotnických zařízení – a té nedosáhneme, pokud nebudeme mít odvahu prosadit možnost financování systému i z jiných, ve vyspělé Evropě běžně užívaných zdrojů. Mám na mysli např. komerční pojištění či definici stan-

dardu a tím i připlácení si za nadstandard.

Přiznat bychom si měli i další věc: pokud jde o počty zdravotnických pracovníků a jejich odměňování, máme uvnitř systému obrovské rezervy. Každé zdravotnické zařízení, které je neproduktivní, třeba z důvodů nadbytečných kapacit, na sebe zbytečně váže zdroje jak finanční, tak personální. Budeme-li mít odvahu počet zdravotnických zařízení podle jasných a transparentních kriterií zredukovat, bude více prostředků na rozvoj i na mzdy.

ČSSD

MUDr. David Rath: Aby se zajistil dostatečný počet lékařů a zdravotnického personálu, je potřeba je dobře zaplatit.

KDU-ČSL

Ing. Jiří Carbol: Odliv mozků do zemí s lepší ekonomikou a významně lepším ohodnocením odborné lékařské i ošetřovatelské práce je v zemích Evropské unie, USA i jinde stavem vcelku běžným.

Lékař si může jednoduše najít pro svou odbornost zajímavou praxi v nemocnicích velké části

světa, a pokud se dobře uplatní nebo získá významné zázemí pro rodinu, do mateřské země se nevrátí. Některé země tímto způsobem skutečně získaly a získávají kvalitní odborné profese. Jenže v posledních letech se situace u nás změnila. Není to ale záležitost jen nepodařené „Julínkovy“ reformy. Ta situaci jen vyhrotila tím, že kromě fakultních nemocnic zamýšlela zprivatizovat i zdravotní pojišťovny.

Problém není podle mě jen ve financování nebo spíše nedofinancování odborných sil ve zdravotnictví, ale v systému.

Jde o skutečnost, že odborný růst lékařů a zdravotnického personálu není oddělen od ekonomického provozu nemocnic. Znamená to, že ředitel nemocnice přímo ovlivňuje možnost růstu i ekonomického postavení mladých lékařů. Může tak z různých důvodů omezit určitému špičkovému oddělení rozvoj. Příkladů se v odborných kruzích skloňuje na toto téma mnoho, a to jak v krajských nemocnicích, tak třeba v některých špičkových pražských pracovištích. Ještě nedávno platilo, že skoro každé okresní město mělo víceméně kvalitní nemocnici, která zaručovala občanům v demografické oblasti vcelku dobrou zdravotní péči. Postupnou privatizací nemocnic v posledních letech se systém začal rozkládat jaksi zevnitř. Byla tu snaha opouštět málo výdělečné obory a otázky odborné praxe i odborného růstu se dostávaly na druhou kolej.

Na základě zkušeností si myslíme, že o personálním obsazení specializovaných oddělení by měla více rozhodovat odbornost. Jde o to, že třeba tabulková místa se mohou v různě specializovaných nemocnicích velmi lišit, od specializovaných dětských oddělení, kde dítě nedosáhne ani na zvonek, aby přivolalo sestru, až po léčebny dlouhodobě nemocných.

Je jasné, že při daném trendu je třeba také zvýšit počty absolventů lékařských fakult. Dlouhodobě se zasazuji o to, aby už od příštího roku zahájila výuku lékařská fakulta při Ostravské univerzitě a aby došlo ke zvýšení počtů studentů v oborech, které jsou zřetelně ohroženy odborně ekonomickou migrací.

Další otázkou, která by souvisela se stavovskými komorami, jsou atestace

a další vzdělávání odborného personálu. Mezi konkrétní opatření bychom zařadili zvýšení prostředků na vzdělávání, zejména specializační. Systém tzv. rezidenčních míst, který měl nahradit vzdělávání prostřednictvím Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, nefunguje dobře. Pokud chce stát zajistit dostatek lékařů, zejména chybějících odborností, musí zásadně zvýšit podporu specializačního vzdělávání. Záměrná nízká podpora atestačního vzdělávání může způsobovat úbytek lékařů určitých odborností, například praktických lékařů, a vyvolávat situaci, kdy by silné zdravotnické řetězce mohly od stárnoucích lékařů odkupovat lékařské praxe i s celými obvody.

To souvisí s dosud nezakotvenou možnosti dědění či převodu lékařské praxe fyzickými osobami.

Dále je nutné zrovnoprávnit jednotlivé obory zdravotní péče. Není možné, aby se nenapravil stav, kdy se po roce 1993 nastavily úhrady za výkony podle návrhů zástupců jednotlivých oborů, a nyní dochází k tomu, že některé obory se velmi rychle rozvíjejí, zatímco ostatní upadají. Je třeba, aby ohodnocení výkonů bylo spravedlivé ve všech oborech Současně je zapotřebí vytvořit podmínky pro dobré ohodnocení lékařů a sester a jejich profesní růst a uznání. Není možné, aby prostředky ve zdravotnictví mizely díky neopodstatněným investicím do nákladné zdravotnické techniky bez řádného odůvodnění efektivity a odčerpávaly prostředky potřebné pro slušné odměňování lékařů a zdravotních sester.

Je zapotřebí zakotvit do právního řádu funkční zákon o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních jako dobré alternativě k akciovým společnostem.

Dále zvýšit veřejnou kontrolu finančních toků v nemocnicích, aby nedocházelo k odčerpávání prostředků prostřednictvím nevýhodných smluv, nevýhodných outsourcingů činností či neprůhledných veřejných zakázek. Tak je možné zajistit dostatek finančních prostředků pro motivaci lékařů a zdravotních sester, aby neodcházeli do zahraničí.

Chceme zabránit posilování dominantního postavení zdravotnických řetězců a jejich propojování se zdravotními pojišťovnami a následnému odčerpávání prostředků z veřejného zdravotního pojištění. .................................dokončení na straně 3

◗ Kancelář prezidenta republiky

V. Klaus jmenoval nové profesory Na návrh vědeckých rad univerzit a vysokých škol jmenoval prezident republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc., 18. září nové vysokoškolské profesory. Slavnostní akt proběhl ve Velké aule Karolina v Praze. V oblasti biomedicíny a biochemie obdržely titul tyto osobnosti: prof. MUDr. Rudolf Autrata, CSc., MBA, pro obor oftalmologie (LF MU v Brně); prof. MUDr. Martin Bareš, Ph.D., pro obor neurologie (LF UP v Olomouci); prof. MUDr. Markéta Dušková, CSc., pro obor chirurgie (3. LF UK v Praze); prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc., pro obor chirurgie (LF UK v Hradci Králové); prof. MUDr. Roman Gál, Ph.D., pro obor anesteziologie, intenzivní medicína a algeziologie (LF MU v Brně);

prof. MUDr. Milan Holeček, DrSc., pro obor lékařská fyziologie (LF UK v Hradci Králové); prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., pro obor psychiatrie (3. LF UK v Praze); prof. PharmDr. Alexandr Hrabálek, CSc., pro obor farmaceutická chemie (Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové); prof. RNDr. Jiří Hudeček, CSc., pro obor biochemie (Přírodovědecká fakulta UK v Praze); prof. RNDr. Miroslav Janura, Dr., pro obor kinantropologie (Fakulta zdravotnických studií OU v Ostravě); prof. MUDr. Naďa Jirásková, Ph.D., pro obor oční lékařství (LF UK v Hradci Králové); prof. MUDr. Milan Kamínek, Ph.D., pro obor radiologie (LF UP v Olomouci);

prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc., pro obor chirurgie (1. LF UK v Praze); prof. RNDr. Josef Komenda, CSc., pro obor biochemie (LF UP v Olomouci); prof. MUDr. Egon Kurča, Ph.D., pro obor neurologie (LF UP v Olomouci); prof. Dr. RNDr. Oldřich Lapčík, pro obor biochemie (Vysoká škola chemicko-technologická v Praze); prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., pro obor vnitřní nemoci (LF UK v Plzni); prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., pro obor onkologie (1. LF UK v Praze).

Redakce Zdravotnických novin se připojuje ke gratulantům. red

Prezident republiky prof. Václav Klaus předal novým profesorům jmenovací dekrety za účasti ministryně školství, mládeže a tělovýchovy PhDr. Miroslavy Kopicové.

Foto: archiv MŠMT

www.zdravky.cz | ročník 58, Číslo 32, 29. září 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, jiri.siroky@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz | obchod: Roman Panc, obchodní ředitel, roman.panc@ambitmedia.cz | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 25. září 2009. Příští číslo vychází 5. října 2009. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí.

Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009

ročník 58 číslo 32 29. září 2009

◗ ◗ z domova

zdravotnické noviny

Jak zajistit v ČR dostatek... ............................dokončení ze strany 2 Je třeba zabránit dalším neuváženým změnám zákonů v oblasti vzdělávání.

Jednou z nich byl v minulosti například požadavek na vysokoškolské vzdělání zdravotních sester, který způsobil výpa­ dek několika tisíc zdravotních sester.

(Pozn. red.: pro překročení rozsahu redakčně kráceno, plné znění spolu s příspěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

KSČM

Mgr. Soňa Marková: Je nesporné, že zdravotnický personál hraje v zajišťování kva­ litní zdravotní péče, vycházející ze současných nejmodernějších poznatků, klíčo­ vou roli. Přitom i analýzy prove­ dené v rámci projektu Kulatý stůl k budouc­ nosti financování zdravotnictví prokáza­ ly, že zapojení jednotlivých profesí do ře­ šení zdravotních problémů dnes neodpo­ vídá potřebám moderní medicíny.

Stávající model akutní péče musí samo­ zřejmě zůstat zachován, ale mělo by dojít k širšímu uplatnění chronického modelu péče. Velká část zdravotní péče se tedy bude přesouvat do ošetřovatelství v ná­ vaznosti na sociální sektor a péči posky­ tovanou v domácnosti. Proto je nezbytné klást důraz na spolupráci mezi geriatry, praktickými lékaři, ošetřovatelskými týmy a lékárníky. Právě oni jsou totiž nejčastěji v kontaktu s chronicky nemocnými.

Jaké jsou možnosti řešení rostoucích ná­ roků na počet zdravotnických pracovníků a na jejich mzdové ohodnocení?

V prvé řadě je třeba zajistit rozvoj první linie v návaznosti na sociální služby a zdravotní péči poskytovanou doma. To znamená, že je nutné posílit postavení a kompetence zdravotních sester. V této souvislosti by měla být znovu obnovena diskuze o potřebnosti vysokoškolského vzdělávání sester. Podle názoru KSČM je tato potřeba omezena jen na určité výkony.

Dále je potřeba posilovat centralizaci náročných, především personálně odbor­ ných činností do center a zde zajistit dlouhodobou stabilitu a odborný růst celých týmů. Vznik takovýchto center je však omezen jen na velké aglomerace a regiony s určitým počtem obyvatel.

KSČM se domnívá, že je tím znovu potvrzena i nezbytnost zpracování normativů.

Velkou pozornost je také nutné věnovat vytváření podmínek pro kontinuální ob­ novování počtů lékařů první linie – pře­ devším praktických lékařů a stomatologů.

KSČM je přesvědčena o tom, že na dneš­ ních problémech s nedostatkem někte­ rých profesí má velký podíl dřívější priva­ tizace těchto oborů. Na potřebu repro­ dukce přitom nebylo – vzhledem k ome­ zeným možnostem státu ovlivňovat počty a strukturu lékařů i zdravotnického per­ sonálu vůbec – dostatečně dbáno. Nyní rozhoduje pouze nabídka a poptávka a li­ mitující jsou jen náklady na vzdělávání.

Jedním ze zásadních problémů budouc­ nosti proto zůstává, že lékaři a sestry bu­ dou i nadále hledat lepší pracovní a fi­ nanční podmínky, třeba i mimo území České republiky.

V této souvislosti považujeme za nezbytné přehodnocení současného systému post­ graduálního vzdělávání s ohledem na skladbu personálu, jeho kompetence a po­ třeby praxe. Programy vzdělávání by měly být garantovány komorami, odbornými společnostmi, univerzitami i minister­ stvem zdravotnictví. Problematika vzdě­ lávání zdravotníků na všech úrovních úzce souvisí s jeho finančním zabezpečením.

KSČM trvá na tom, že financování vzdě­ lávání musí být zahrnuto do celkových ná­ kladů zdravotnictví. Ministerstvo zdravot­ nictví by mělo vzdělávání zdravotnických pracovníků krýt částečně. Určitým řeše­ ním je také možnost dotace ze strany kraj­ ské samosprávy, která v rámci starosti o veřejné služby má mít zájem na co nej­ vyšší úrovni péče ve zdravotnických zaří­ zeních regionu.

Jelikož dochází k rozvoji nových techno­ logií a možností zdravotnictví, je třeba klást větší důraz na etickou výchovu všech zdravotnických pracovníků. Zkvalitňování odborných znalostí zdravotníků a odpo­ vědné financování celého zdravotnictví jako veřejné služby je nutným předpokla­ dem kvalitní péče o pacienta.

TOP 09

MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac: Odpověď na to, jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků, je poměrně jednoduchá: slušným finančním ohodnocením, srov­ natelným s příjmy ve „starých“ evropských zemích a dobrými pracovními podmínka­ mi. Ovšem to, jak toho dosáhnout, už tak jednoduché není. Problém totiž nelze zá­ zračně vyřešit jediným krokem. Hned v naší odpovědi na první otázku tohoto seriálu (Jak nastavit zdravotní systém, aby

se /znovu/ nepropadal do dluhů, ZN č. 29/2009) jsme uvedli, že sestry a lékaři u nás by mohli mít o padesát procent vyšší příjmy, kdyby české zdravotnictví dosaho­ valo podobné efektivity jako například ni­ zozemské.

Nechceme­li slibovat nesmysly, musíme konstatovat, že bude nutno urychleně do­ končit již připravenou a započatou sérii kroků, které budou znamenat zásadní změ­ ny, a ne se omezit na zdokonalování po­ drobností. Na úrovni ambulantního sekto­ ru bude nutno zabezpečit výchovu mla­ dých lékařů primární péče nejen kvůli je­ jich hrozícímu akutnímu nedostatku.

Moderní diagnostické a terapeutické kro­ ky se totiž přesouvají čím dál tím více prá­ vě do ambulancí. Musíme konstatovat, že práce specialisty v ambulantním sektoru je stejná jako práce téhož specialisty v ústavní péči, pouze chybí hotelová část.

Tento pohled je samozřejmě značně sche­ matický, ale dobře vystihuje princip. Ko­ neckonců kdo z nás si před dvaceti lety dokázal představit resekci nádoru ledviny, výměnu kloubu či oční čočky nebo ope­ raci brániční hernie v režimu jednodenní chirurgie? Musíme preferovat i maximál­ ně možné snižování počtu hospitalizací ve prospěch léčby ve stacionářích.

Stále je nedoceněna práce sester. Jsou vzdělané, oddané svému povolání a ne­ smírně obětavé. Měla by být posílena je­ jich role samostatných poskytovatelek zdravotní péče v oboru ošetřovatelství.

V segmentu ústavní péče bude nutno bu­ dovat efektivní síť poskytovatelů. Nemá smysl mít „na každém rohu“ nevalně fun­ gující nemocnici, ale je třeba mít perfektní nemocnici dosažitelnou v reálném čase.

Zbytečné výdaje máme v lékové politice.

I když se trh vyznačuje vysokou mírou konkurence, neprojevuje se to na cenách.

Stále se setkáváme s nežádoucí induko­ vanou preskripcí drahých léků ve zbyteč­ ných kvantech. Je velkou chybou zdravot­ ních pojišťoven, že nedokážou finančně motivovat lékaře, kteří dosahují dobrých léčebných výsledků s generickými, resp. levnějšími molekulami.

V lékové politice jsou možné i jiné kroky, například omezení výdajů ze zdravotního pojištění na léky bez vědecky prokazatelné medicínské účinnosti. Výborných výsledků lze dosáhnout cenovou soutěží mezi stej­ nými molekulami různých výrobců, stano­ vením standardních postupů u nejnáklad­ nější léčby i razantními kroky proti již zmí­ něné firmami indukované preskripci, pře­ devším v ambulantním sektoru. Přitom nedochází k finanční zátěži pacienta.

Citlivým tématem je spoluúčast pacienta.

Jsme přesvědčeni, že zdravotnictví nemů­ že být bez spoluúčasti pacientů, ale ta je nesmí ruinovat či zbídačovat. Spoluúčast

◗ Kaleidoskop v České republice je v současné do­ bě odhadována na 8 až 12 pro­ cent z celkových alokovaných zdrojů, přičemž největší podíl při­ padá na doplatky na léky. Ve star­ ších zemích EU však spoluúčast dosahuje v někte­ rých případech až 25 procent.

Lze přepokládat, že podíl soukro­ mých financí bu­ de růst současně s růstem životní úrovně, ten však musí být výsled­ kem reálného růstu ekonomiky, a ne kroků ve­ doucích k zadlu­ žování země. Znovu opakujeme: abychom mohli spravedlivě požadovat více peněz od občanů, musíme zvýšit efektivitu sys­ tému. Rozhodně nemůžeme chtít, aby ob­ čané financovali naši nehospodárnost.

Existují různé možnosti zpoplatňování.

Jednou z cest je umožnit zpoplatňování pojišťovnami v rámci limitu stanoveného zákonem. Jedna může zpoplatnit větší komfort pacienta při poskytování zdravot­ ní péče, jiná může preferovat financování prevence před následky jejího opomíjení, pochopitelně ne u život ohrožujících sta­ vů. Nebráníme se ani tvorbě standardů a různým platebním mechanismům včet­ ně DRG, ale vždy to musí být nástroj zdra­ votní pojišťovny za kontrolovatelných podmínek. Máme­li Českou republiku zbavit Semaškovského modelu financová­ ní (pozn. red.: Nikolaj Aleksandrovič Se­ maško, 1874–1949, sovětský politik a lé­ kař, je podle něj pojmenován model sta­ tutárního zdravotního pojištění, který je extrémní variantou tzv. Beveridgeova mo­ delu financování zdravotnictví), má­li kaž­ dý občan dostávat podle práva stejně kva­ litní a dostupnou zdravotní péči, kterou rozhodně nechceme omezovat, jak bylo zvykem ještě v nedávné minulosti (připo­ meňme si dialýzu poskytovanou socialis­ tickým zdravotnictvím do padesátého ro­ ku života), pak musíme zvýšit odpověd­ nost všech účastníků – pojišťoven za ná­ kup zdravotní péče, poskytovatelů za poskytování kvalitních služeb a občanů za vlastní zdraví.

Dokončení seriálu najdete v příštím čísle ZN. Diskuzi připravuje Jan Kulhavý

Lékárníci žádají placení své práce z veřejného zdravotního pojištění Konferenci s názvem Provozování veřejných lékáren po volbách 2009, rozvoj, či krach? uspořádalo v sobotu 19. září Grémium majitelů lékáren (GML). Jednání v kongresovém sále Masarykovy koleje v Praze se zúčastnili i zástupci parlamentních stran, dále zástupci zdravotních pojišťoven, asociací farmaceutických firem a Státního ústavu pro kontrolu léčiv. ního pojištění za poslední tři roky a sho­ da údajně vládla i v názoru, že lékárníci musejí být ohodnoceni z prostředků ve­ řejného zdravotního pojištění za svoji odbornou práci, a ne pouze z obchodní činnosti, jak je tomu doposud.

K aktuálně diskutované problematice možných výdejů léků v ordinacích lékařů údajně přítomní zástupci politických stran jednoznačně uvedli, že je v zájmu pacientů, aby výdeje léků zůstaly i do bu­ doucna pouze v pravomoci lékáren, od­ děleny od odborné činnosti lékařů. Sho­ da panovala také v návrhu využít čas do voleb k projednání novely zákona o ve­

V Stavba nového pavilónu onkologie ve Fakultní nemocnici Plzeň bude stát 660 miliónů korun, vybavení dalších 360 miliónů. Náklady zaplatí především stát a nemocnice. Práce začaly na konci loňského roku, stavebně má být pavilón se třemi podzemními a pěti nadzemními podlažími hotový v srpnu 2010. Plzeňskému regionu patří ve výskytu většiny druhů nádorových onemocnění první místo v České republice – nemocnice má ročně dva tisíce nových onkologických pacientů.

V Společnost Krajská zdravotní, sdružující pět krajských nemocnic v Ústeckém kraji, dostala s dvouměsíčním zpožděním 239 milionů korun z evropských fondů. Peníze se zdržely kvůli nejasnostem s výběrovým řízením při nákupu přístrojů. Předseda představenstva společnosti Petr Benda prohlásil, že veškerá podezření se podařilo vyvrátit – záležitost šetřily Úřad Regionální rady regionu Severozápad i antimonopolní úřad. Jak již bylo před časem medializováno, na kontrolu Krajské zdravotní se pravděpodobně chystají i vyšetřovatelé Evropského úřadu pro boj proti podvodům (Office Européen de Lutte Antifraude).

V Vysočina se do konce letošního roku stane prvním krajem v České republice, kde budou zdravotničtí záchranáři kompletně vybaveni speciálním komunikačním a informačním systémem. Takzvaný tablet systém bude nainstalován v padesáti vozech záchranné služby včetně vrtulníku. Kromě vestavěné GPS navigace systém např. nabídne lékaři ve voze dosavadní zdravotní údaje o pacientovi.

V Vedení Pardubického kraje a Pardubické krajské nemocnice se nedaří vyřešit současné konfliktní vztahy se společností Multiscan. Ta v nemocnici od r. 2002 provozuje onkologické a radiodiagnostické oddělení a nyní na své náklady vybudovala lůžkovou část oddělení. Pro kraj je prý spolupráce s firmou nevýhodná, mimo jiné požaduje, aby nové prostory investor podle dřívějšího slibu nemocnici daroval. Jednatel Multiscanu Sotirios Zavalianis to odmítá. Nelíbí se mu také, že podle stávající smlouvy by kraj od roku 2015 mohl převzít celou onkologii a firma by musela odejít. Do techniky a oprav již Multiscan podle něj v Pardubicích investoval kolem 600 miliónů korun. čtk, new, red

◗ MZ ČR

◗ Grémium majitelů lékáren

V referátech přítomných politiků zazněl společný jmenovatel v podobě konstato­ vání, že pro další vývoj zdravotnictví včetně lékárenství je nutné oprostit dis­ kusi od bezobsažných politických pro­ klamací. Řešení problémů je třeba hledat odděleně od právě panující situace na politické scéně.

Podle slov předsedy představenstva GML Mgr. Marka Hampela akceptovali politici i požadavek stanovení stejných doplatků za léky pro všechny pacienty i lékárny. Dále vzali na vědomí informaci o klesajících výdajích na léky ve veřej­ ných lékárnách ze všeobecného zdravot­

3

řejném zdravotním pojištění v oblasti léků. Účastníci konference, zastupující zdra­ votní pojišťovny, v referátech akcentovali pozitivní význam elektronického přeno­ su dat ve zdravotnictví. V této souvislosti většina diskutujících z pléna vyslovila údiv nad tím, že i mezi lékárníky se ozý­ vají hlasy proti systému Centrálního úložiště dat. Stejný systém totiž funguje k plné spokojenosti pacientů, lékařů i lékárníků v mnoha zemích západní Evropy. Členové GML neskrývali roz­ paky nad faktem, že proti zavedení Centrálního úložiště elektronických re­

ceptů vystupuje vedení České lékárnické komory.

Zástupci České asociace farmaceutic­ kých firem (ČAFF) i Asociace inovativ­ ního farmaceutického průmyslu (AIFP) v referátech konstatovali, že zavedení skupiny léků se zvláštním režimem, které nelze volně vydávat (tzv. skupina OTC s omezením), není sice prioritou výrob­ ců, ale chápou je především jako mož­ nost zvýšení dostupnosti léčiv pro pacienty. „Reprezentativním obsazením jak z řad politiků, tak odborníků z různých insti­ tucí byla tato konference pro veřejné lé­ kárenství bezkonkurenčně nejvýznam­ nější akcí u nás za několik posledních let.

Jsem si jistý, že Grémium majitelů léká­ ren potvrdilo svoje postavení při řešení problémů oboru veřejného lékárenství,“ zhodnotil jednání Mgr. Hampel. red

Zdravotní péče versus sociální lůžka Propojit roztříštěné systémy zdravotní a sociální péče zatím není možné. Na semináři Dialogem k reformě 23. září v Praze to řekl první náměstek ministryně zdravotnictví Bc. Marek Šnajdr.

Problém se týká např. podfinancovaných léčeben dlouhodobě nemocných (LDN), zařízení pro handicapované nebo psychiatrie.

Podle M. Šnajdra ministerstvo zdravotnictví resortu sociálních věcí již nabídlo možnost čerpat finance za ošetřovatelské výkony, ale nedostalo se mu podobné odezvy. Ministerstvo zdravotnictví chce, aby bylo snadnější přeložit některé pacienty ze zdravotnických zařízení na sociální lůžka. Například LDN nemají reálnou možnost domluvit se se sociálními zařízeními a některé klienty tam přesunout. Podle analýzy Všeobecné zdravotní pojišťovny prý až třetina pacientů leží v LDN z nemedicínských důvodů. „Stalo se pouze to, že ze zdravotního systému do sociálních ústavů zamířila už miliarda korun a roste to každý rok,“ řekl náměstek ministryně zdravotnictví. Řešením by podle něho byla změna zákonů, resp. definování jednoho zdroje financování a vymezení speciálního zdravotnicko-sociálního zařízení. Nutnost učinit tyto kroky roste se stárnutím populace. čtk

◗ ◗ K věci

4 Zdravotnické noviny

ročník 58 číslo 32 29. Září 2009

V TaK Se pTám

Ano, či ne lékárenským řetězcům?

Podle statistiky České lékárnické komory (ČLnK) loni v Česku přibylo více než 60 lékáren, lidé jich měli k dispozici 2445. Na jednu lékárnu připadá asi 4250 obyvatel. Celkové tržby za léčiva a za zdravotnické prostředky v roce 2008 přesáhly 66 miliard korun.

Prezident ČLnK Mgr. Stanislav Havlíček se domnívá, že nové lékárny budou vznikat hlavně v hypermarketech. Ve venkovských oblastech a okrajových částech měst se naopak zvýší počet uzavřených lékáren nebo dojde k omezování jejich provozu. Vzroste počet lékáren provozovaných řetězci, které dnes kontrolují zhruba desetinu trhu.

Vzhledem k tomu, že lukrativních míst na provozování lékáren už není mnoho a že náklady na zřízení a zprovoznění lékárny jsou poměrně vysoké, by se dalo očekávat, že řetězce se brzy stanou nejčastější podnikatelskou formou v oboru.

V čem mohou spočívat výhody lékárenských řetězců pro pacienty? Nabízejí se např. tyto možnosti: V jednotná a jednoduchá forma služeb; V efektivní (a tedy i levnější a organizovanější) provoz; V zajištění stability existence dané lékárny; V příznivější ceny.

Dnešní otázka tedy zní: Myslíte si, že lékárenské řetězce mohou být optimální a pro veřejnost výhodnou formou poskytování tohoto druhu služeb?

MUDr. Vojtěch Mészáros, MBA, v.meszaros@centrum.cz

Z pohledu zdravotní pojišťovny je při zajištění péče o pojištěnce zásadní její místní a časová dostupnost. Z aspektu časové dostupnosti a s přihlédnutím na současné nákupní zvyklosti obyvatelstva, kdy převážná většina nákupů je uskutečňována ve velkých nákupních centrech, považuji tuto formu pro pojištěnce za vhodnou, obzvláště pokud budou lékárenské řetězce využívat veškerých výhod, které skýtá tato forma uspořádání ve prospěch klientů. Nedomnívám se, že by trend „řetězců“ vedl k masivnějšímu uzavírání lékáren ve venkovských oblastech, neboť tam hraje významnou roli právě místní dostupnost. Ať náš názor bude jakýkoliv, stejně to bude vždy pojištěnec, který bude volit mezi cenou a osobním přístupem. Osobně bych byla ráda, kdyby se podařilo prosadit v praxi myšlenku centrálního úložiště receptů, a ochránit tak naše pojištěnce před negativním působe-

K bodům vyjmenovaným v textu otázky: V Zavedení jednotné formy služeb obvykle znamená také omezení osobního přístupu poskytovatele této služby k zákazníkovi, zde pacientovi.

V Dosáhne-li řetězec v některé oblasti dominantního postavení, bude nejspíše přímým důsledkem jeho monopolu nikoli zlevnění, ale spíše zdražení.

V Při současné legislativě bych se také obával, že ne vždy a ne ve všech lékárnách řetězce bude trvale přítomen plně erudovaný lékárník.

Shrnuto: Osobně jsem toho názoru, že řetězení je možná výhodné pro majitele příslušného řetězce, nikoli však pro pacienty.

MUDr. Zorjan Jojko, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Občana vlastník nezajímá Náš názor na vaši anketní otázku nejlépe vystihuje vyjádření naší spolupracující organizace Revmaligy ČR: „Pacient, který užívá léky výjimečně, si své léky obstará v takové lékárně, která je nejblíže zdravotnickému zařízení, kde byly léky předepsány nebo kde vyřizuje své záležitosti. Chronicky nemocný pacient, který musí lékárnu navštěvovat častěji, ji hodnotí i podle dalších kritérií, kterými jsou zejména nízké ceny, příjemné prostředí, ochotný a milý personál, který ke každé krabičce léků neopomene přibalit i užitečnou radu ohledně jejich užívání či zmírnění jejich vedlejších účinků. Pokud lékárna splňuje minimálně tato kritéria, pacienta většinou nezajímá, zda je součástí lékárenského řetězce, či nikoliv.

Lékárenské řetězce se tedy mohou jevit jako vhodný poskytovatel tohoto druhu služeb pouze v případě, že splňují minimálně výše uvedená kritéria pacientů pro hodnocení lékáren. Pokud některá z kritérií splňovat nebudou, pacienti jejich lékárny navštěvovat nebudou a vyhledají lékárnu, která jim vyhovuje, bez ohledu na jejího vlastníka.“ Jana Petrenko výkonná ředitelka Koalice pro zdraví, o.p.s.

Jak kde a jak pro koho Řetězce jsou realitou českého lékárenského trhu. V ČR na rozdíl od některých evropských zemí není regulováno vlastnictví lékáren ani vznik nových. Nové lékár-

Některé praktiky jsou neetické a absurdní Jako zatím ještě nezávislý lékárník samozřejmě tvrdím, že lékárenské řetězce nejsou pro lékárenskou péči v naší zemi žádným velkým přínosem. Jejich zřizovatelé neotevřeli tyto lékárny za účelem zlepšení lékárenské péče, ale jen za účelem generování co největšího zisku, který se nevrací zpět do zdravotnického systému, přestože je z velké části z jeho prostředků financován. Nezávislým lékárníkům, především těm, co mají ducha fair play, škodí svými nekalosoutěžními praktikami – vracením peněz za přinesený recept, slevovými kartami apod., což je ve vyspělém světě ve vztahu k léčivům předepisovaným na recept považováno za neetické a absurdní.

PharmDr.Pavel Grodza, lékárník z Příbora na Moravě, místopředseda České farmaceutické společnosti ČLS JEP

1994

1995

1996

17 60 1997

23 24 60 7 23 2 74 44 23 46 243

2 30 26 22 2 41 35 23 2 14 40

21

22 2

21 2

91 20 86

19

6

1999

19 3

1998

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Zdroj: SÚKL

1993

18 1 87 51

1992

18 54

1991

16 02

❚ OOVL ❚ Lékárny

19 3

Vývoj počtu lékáren a odloučených oddělení výdeje léčiv

14 85

Podle trendu vývoje se zdá, že kapacita počtu lékáren v České republice se již nasytila a nemůžeme očekávat další nárůst počtu provozoven. Lokálně jistě ke změnám v počtu i dostupnosti docházet bude, což je přirozené. Nápadným trendem je nárůst podílu řetězců lékáren, které mohou v rámci daného trhu optimalizovat náklady, používat jednotné strategie a při vyjednávaní s výrobci a distributory uplatňovat větší tržní sílu.

K otázce výhodnosti, z pohledu pacienta jistě ano, vidíme to nyní v procesu kompenzace poplatků za položku na receptu nebo možnosti nabídnout nižší doplatky.

V rámci řetězce je rovněž představitelnější poskytování kvalitní lékárenské konzultační péče v oblasti volně prodejných léčiv a také léků na předpis (např. monitorování lékových interakcí). Určitou nevýhodou by mohla být neochota obsazovat oblasti a regiony, které nejsou z pohledu řetězců obratově zajímavé.

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., farmakoekonom, Ústav farmakologie 3. LF UK, Česká farmakoekonomická společnost

Na venkově zvítězí dostupnost

6

Nevýhodou mohou být „nezajímavé“ regiony

vozována řetězcem, či nikoli. Hodnotí, jaké informace získá a s jakou ochotou a jakým nabízeným sortimentem dalších služeb se v lékárně setká. Řada pacientů se obrací na „svého“ lékárníka. To je výsada, kterou mohou snadněji nabídnout starosvětské, „neřetězcové“ lékárny.

Osobní přístup lékárníka může být značnou předností a může v péči o zdraví mnohé ovlivnit.

Souhrnem lze na otázku odpovědět tak, že se nepochybně najdou pacienti, kteří budou rádi vyhledávat lékárny s delší otevírací dobou a nízkými doplatky za léčiva, obdobně jako rádi navštěvují hypermarkety, nabídkové slevové programy zahradní techniky apod. Stejně tak se bude udržovat zájem o lékárenskou péči založenou na dlouhodobém kontaktu lékárníka s pacientem, připravenosti nabídnout i méně obvyklé léčivé přípravky a konzultační servis.

PharmDr. Martin Beneš, ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv

Přínos pro majitele, nikoli pro pacienta

ny proto vznikají podle tržních principů, tedy vznikají tam, kde se ekonomicky uživí. Ze statistik SÚKL je patrné, že nových lékáren již nevzniká tolik jako v období od roku 2002 do 2007. Naopak v letošním roce jsem poprvé zaznamenal pokles celkového počtu lékáren v Česku.

Náš lékárenský trh se bude dále koncentrovat. Tam, kde je volný lékárenský trh, přežijí jen kapitálově silné společnosti.

Privátní lékárny mají své místo na trhu, ale musejí nabízet daleko kvalitnější služby, a to přímo pro individuálního zákazníka, kterého znají. Právě privátní lékárny jsou tak připraveny pro nadstandardní služby – individuální konzultace, sledování léčebného režimu, poradenství na telefonu, internetové konzultace, vždy pro konkrétního pacienta. Lékárny provozované lékárníky kladou důraz na odbornou zdravotnickou činnost, kterou nabízejí svým pacientům. Tento aspekt byl rozhodujícím ve výroku Evropského soudního dvora v otázce omezení vlastnictví lékáren na lékárníky. Touto cestou lékárenské řetězce nepůjdou, ty se zaměřují na co nejnižší cenu a co největší zisk pro majitele, a to za každou cenu. Jako mimořádně riskantní pak vidím skutečnost, že veřejné lékárny na malých městech a na vesnicích jsou pod výrazným ekonomickým tlakem. Ten totiž může vést až k jejich zániku. V současné době probíhá tvrdý ekonomický boj o udržení individuálního vlastnictví veřejných lékáren lékárníky v Česku. Pokud by řetězcové lékárny měly větší postavení na našem trhu, pak začnou diktovat podmínky, jak dodavatelům, tak zdravotním pojišťovnám, a v důsledku to povede ke zvýšení cen léčiv. Jednoduchá odpověď na předloženou otázku tedy zní: jak kde a jak pro koho.

Mgr. Marek Hampel, předseda představenstva Grémia majitelů lékáren

13 3

Při odpovědi na tuto otázku by bylo nutné nejprve definovat lékárenský řetězec.

Ten může vlastnit lékárník, ale také absolutní laik (bohužel). I řetězce se mohou lišit. A pak také záleží na tom, jaké služby pacient od lékárny očekává. Je-li cílem takového zařízení – a pacient to akceptuje – pouze co nejrychleji předat (převzít) krabičku přes výdejní táru, pak je na položenou otázku asi nutné odpovědět ano. Jenže takové jednání by nemělo být cílem lékáren, k tomu nejsou studenti na naší fakultě vychováváni. Lékárny jsou totiž pořád ještě řazeny mezi zdravotnická zařízení. Rozdíly jsou také v náplni práce. Např. o individuální přípravě léků v mnohých řetězcových lékárnách si pacienti mohou nechat pouze zdát. To je ovšem vina majitele, ne lékárníka samotného. Takže nakonec pacient sice získá patnáctikorunu (nebo jiný lákavý bonus) za recept, ale stejně musí jít tam, kde mu naváží např. 15 g parafinového oleje nebo naředí sirup. Myslím si, že takové řetězce lékáren jsou možná ekonomicky výhodné a stabilní, ale kritéria lékárenské a farmaceutické péče nesplňují. Jsou dokladem toho, že trh není vždy tím nejlepším, co můžeme našim spoluobčanům nabídnout. Bojím se, že řetězce přežijí, ale pro veřejnost to, nezmění-li se, ve svém důsledku výhodné nebude.

Prof. PharmDr. Alexandr Hrabálek, CSc., děkan Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové

Nejdříve vyjádření k informaci o vývoji počtu lékáren. Analýza SÚKL publikovaná ve výroční zprávě informuje o změně trendu vývoje sítě lékáren. K 31. 12. 2008 se poprvé od roku 1990 snížil počet lékáren a odloučených oddělení výdeje léčiv (OOVL). Tento fakt potvrzuje graf otištěný níže. Minimální rozsah a pravidla výkonu lékárenské péče definuje historická zkušenost promítnutá do legislativy a profesních pravidel samosprávné organizace. Položená otázka je tedy zavádějící, protože základní funkci lékáren neovlivňují zřizovatelé. Stejně tak nevhodný je i pojem „jednoduché služby“. Řetězce lékáren, družstva lékáren nebo jiné formy ekonomického a logistického sdružování poskytovatelů (lékárenské) péče mohou k obvyklému formátu lékárenské péče pacientovi nabídnout různé výhody. Řetězcové a „další“ lékárny přinášejí komparativní výhodu vyšší dohodovací síly při nákupu zboží (léčiv i doplňkového sortimentu), optimalizace zásob a eliminaci výkyvů v zásobování. To umožňuje nastavení více cenových výhod pro konečného spotřebitele, tudíž větší konkurenceschopnost. Řetězce lékáren disponují další výhodou – schopností nabídky delšího časového intervalu pro poskytování péče, než je tomu u dalších provozovatelů.

Další rovinou jsou lidské zdroje. Lékárenství je obor náročný na expertní multioborové znalosti. Nároky na lidské zdroje jsou proto pro provozovatele lékáren zásadní položkou celé ekonomiky provozu lékárny. Komparativní výhodou řetězců je proto vyšší mobilita odborných pracovníků. Na druhou stranu právě pohyblivost lékárníků může přinášet i nevýhody. Lékárenská péče nestojí na práci s „krabičkami“. Jejím základem je aplikace interdisciplinárních znalostí, která se projevuje přednostně efektivní komunikací s lékaři a pacienty. Pacient při vstupu do lékárny nehodnotí, zda je lékárna pro-

11 68 12 52

Trh není vždy tou nejlepší nabídkou

Základní funkci lékáren neovlivňují zřizovatelé

10 90

◗ Na otázku odpověděli

ním lékových interakcí, kterému jsou s každým dalším předepsaným lékem vystaveny.

Ing. Darina Ulmanová, MBA, ředitelka Zaměstnanecké pojišťovny Škoda

◗ ◗ SERVIS

ročník 58 číslo 32 29. září 2009

zdravotnické noviny

5

◗ Pracovní trh ve zdravotnictví

Firmy dnes vyžadují více dravosti a smyslu pro obchod

V Zůstaňme u společností, které sou­ středí svou činnost na propagaci léků na předpis a přípravků volně prodej­ ných. O které zaměstnance mají největ­ ší zájem?

Dá se konstatovat, že frekventovanější je nábor pro většinou početně silnější oddě­ lení preskribovaných léků, konkrétně po­ zice s obchodním, marketingovým a me­ dicínským zaměřením. Důvodem však nebývá jen zvyšování počtu zaměstnanců, tedy rozšiřování firem. Poslední dobou jsou daleko častěji ve hře personální změ­ ny ve strukturách organizací – například interní profesní postupy uvolňují „staro­ nová“ pracovní místa. Dalším momentem, který funguje jako spouštěcí mechanismus pro nový nábor, je fluktuace zaměstnanců.

To platí zejména v obchodní sféře.

Farmaceutické firmy jsou si však v převáž­ né většině vědomy hodnoty lidských zdro­ jů. Ty nejlepší mají odborná personální oddělení, která se zabývají motivací, roz­ vojem, pravidelným proškolováním za­ městnanců a identifikací potřeb jejich dal­ šího vzdělávání. Nejčastěji školí své za­ městnance v oblasti prodejních technik, prezentačních dovedností a vyjednávání.

Specializovanější pozice jsou zdokonalo­ vány v odvětví farmaceutického marketin­ gu, registrace léčiv, vedení klinických stu­ dií či koučování obchodních týmů.

V Jaká je situace nyní?

Postupem času dynamika tohoto segmen­ tu vzrostla. Firmy přišly na trh s novými přípravky, nabraly nové lidi, pracovní tem­ po se neuvěřitelně zrychlilo a nastal inten­ zivní konkurenční boj. Práce prodejce ve zdravotnictví se stala masovější, a tím

V Existuje třeba. rozdíl ve výběru za­ městnanců u firem vyrábějících origi­ nální léčiva a firem s portfoliem gene­ rických přípravků?

Originální firmy bývají ve svých požadav­ cích většinou náročnější, což je pochopi­ telné. Jejich léky prošly několikaletým vý­ zkumem, marketingové prezentace jsou opřeny o klinické studie, jejichž interpre­ tace není jednoduchá. Originální léky vstupují na trh jako první, určité období mají patentovou ochranu, mohou tedy vy­ užít absence konkurenčních generických produktů a jsou poměrně drahé. Jejich ce­ na však kompenzuje investice firem do vlastního výzkumu.

Všeobecně je proto práce v originální far­ maceutické společnosti považována za odbornější než propagace generických lé­ čiv. Mnoho firem trvá na odborném vzdě­ lání kandidátů – dnes se na obchodních pozicích toleruje středoškolská i vysoko­ školská úroveň, v marketingových a me­ dicínských odděleních je však vysokoškol­ ské vzdělání naprostou nutností!

důvěryhodných osob. Náročnost kritérií pro nábor je pak přímo úměrná náročnos­ ti terapeutické oblasti, do které by měl být uchazeč začleněn, a jeho profesnímu zařazení.

Většina menších firem ale nemá tak po­ drobně propracovanou metodiku náboru, často nemá ani personální oddělení. Vý­ běrová řízení si tu vedou přímo vedoucí obchodních jednotek. Výsledek tudíž bývá často otázkou vzájemných sympatií a in­ tuice manažera, případně odpovídá úrov­ ni zvládnutí náhodné prodejní simulace.

V Jaké jsou aktuální možnosti uplatnění čerstvých absolventů ve farmaceutic­ kém odvětví v ČR? Dovolím si tvrdit, že o něco větší než v mi­ nulosti. Vše se odvíjí od jejich osobnost­ ních předpokladů a personální politiky podniku, do kterého se hlásí.

Určitý omezený okruh společností prefe­ ruje na juniorské pozice zaměstnance bez předchozí praxe, protože se daleko lépe přizpůsobí firemním požadavkům a kul­ tuře organizace. Nemají totiž špatné ná­ vyky z konkurenčních firem a zároveň jim chybí možnost srovnání. Často jsou pak zaměstnavateli vděčnější za poskytnutou příležitost a v konečném důsledku loajál­ nější než lidé s praxí. Absolventi mají vět­ šinou dvě možnosti – nastoupit na „star­ tovní pozici“ medicínského reprezentanta, a pokud jsou spíše vědecky zaměření, na­ stoupí do medicínského oddělení na ně­ kterou základní pozici. Odtud mohou po­ stupně pronikat k samostatné práci na klinických studiích.

Netvrdím, že dnes mají absolventi na rů­ žích ustláno. Celkový trend trhu vypovídá spíše o opaku. Některé firmy ale těm nej­ lepším nabízejí zajímavé možnosti uplat­ nění. Stále však platí, že profesní zkuše­ nost je základním požadavkem na speci­ alizovaná pracovní místa.

V A koho tedy upřednostňují společnos­ ti generické?

Ty se většinou vyznačují vyšší fluktuací zaměstnanců. Mnozí lidé je chápou jako prostředek k získání praxe v odvětví far­ maceutického průmyslu a reálnější mož­ nosti uplatnění ve firmě originální. To ale­ spoň platí pro kandidáty, kteří jako svůj klíčový záměr prezentují nalezení pozice, kde uplatní svou odbornost. Generické společnosti preferují spíše tvrdé vyjedna­ vače, razantní kandidáty, kteří se umějí prosadit v silné konkurenci. Proto často s daleko větší jistotou sáhnou po protře­ lých prodejcích z rychloobrátkové sféry než po odborníkovi farmaceutovi bez ob­ chodní praxe.

V Zůstává při výběru uchazečů stále roz­ hodujícím kritériem právě úroveň vzdě­ lání a odbornost?

Nikoli! Výraznou změnou v porovnání s minulými lety je, že kvalitní firmy dnes kladou důraz především na osobnostní předpoklady uchazeče. Často jsou kandi­ dáti podrobováni celodennímu pozorová­ ní v rámci tzv. assessment centre. Tento styl výběrového řízení se vyznačuje hod­ nocením výkonu, chování a přístupu uchazeče k praktickým cvičením realizo­ vaným ve skupině i individuálně. Mezi další nové trendy ve výběru vhodných pra­ covníků patří častější využívání psycho­ metrických testů a zjišťování referencí od

✃

V Změnila se vůbec náborová politika farmaceutických společností za posled­ ní desetiletí?

Osobně sleduji danou problematiku u me­ zinárodních i lokálních firem od roku 1998. Tehdy byla situace výrazně odlišná.

Farmaceutických firem v ČR působilo da­ leko méně, neměly tu velká zastoupení a o to náročnější si kladly kritéria pro vý­ běr vhodných kandidátů.

Například pozice obchodních zástupců byly pojímány jako velmi specializované – úspěšný reprezentant musel mít nutně vysokoškolské vzdělání medicínského či farmaceutického směru, jeho role byla více konzultační než obchodní. Status té­ to pozice měl výsostně odborný rámec.

V dnešní struktuře bychom však tehdej­ šího reprezentanta našli někde na pomezí pozic „medical advisor“, tedy odborného pracovníka medicínského oddělení, který odpovídá za správnost lékařských infor­ mací, a „key account manager“ čili senior­ ského prodejce, který pečuje o VIP klientelu.

Vysoce ceněná byla u tehdejších reprezen­ tantů praxe v konkurenční společnosti.

Možností pro uplatnění na poli farmacie tedy bylo poměrně málo a jen pro omeze­ nou cílovou skupinu uchazečů.

i méně populární. Firmy zvýšily frekvenci návštěv u lékařů, od svých zaměstnanců požadovaly méně odbornosti, více dravos­ ti a smyslu pro obchod. Troufnu si říci, že v očích lékařů prestiž práce řadového ob­ chodního zástupce klesla z úrovně odbor­ ného rádce na výrazně nižší příčku.

Evidentní je, že až na drobné výjimky ten­ to stav trvá dodnes. Musíme ale rozlišovat jednotlivé typy společností. Každá firma je něčím zajímavá, typická, má svou filo­ zofii a personální politiku. Ne každý pro­ dejce či vědecký pracovník je pro danou společnost vhodným zaměstnancem. Je potřeba cíleně srovnávat kompetence jed­ notlivých kandidátů s představami kon­ krétních organizací, aby se vzájemná oče­ kávání naplnila. To už je ovšem úkol pro nás – externí konzultanty personálních společností, kteří celému procesu efektiv­ ně napomáhají a hledají správné lidi na správná místa.

V Proč podle vás farmaceutický průmysl láká stále více lidí, jejichž původním zá­ měrem bylo věnovat se medicíně či lékárenství? Jsou tím hlavním dů­ vodem nevyhovující finanční pod­ mínky?

Určitě ano. A také pocit stagnace ve stát­ ním sektoru. Kvalitní zdravotnické společ­ nosti jsou schopny takové problémy od­ bourat a profesionálně rozvíjet schopnosti svých zaměstnanců.

Farmaceutický průmysl představuje jednu z nejziskovějších a profesně velmi per­ spektivních oblastí. Zasahuje do širokého spektra odvětví a objevuje novinky, které lidstvo posouvají stále dál. Pro uchazeče s odpovídajícími znalostmi a schopnost­ mi, vizí, cílem a správnou motivací před­ stavuje atraktivní možnost profesního uplatnění. Farmaceutické firmy dávají prostor pro vlastní realizaci a profesní růst těm, kteří by na podobnou kariéru a srov­ natelné ohodnocení museli ve státní sféře čekat velmi dlouho. Na druhou stranu musejí u komerčních firem očekávat neustále se zvyšující tlak na výsledky, rychlost a kvalitu práce.

Poměrně čerstvou záležitostí je trend bio­ technologií. Někteří zkušení uchazeči dnes jako svou nejvyšší profesní metu vní­ mají biologickou léčbu, která nabízí ná­ ročnější způsob vysoce odborné práce.

Dávají proto přednost spíše menší bio­ technologické firmě, kde existují kumulo­ vané pozice a méně košaté organizační struktury. Probíhá zde méně personálních změn a většinou funguje pružná komuni­ kace. Nevýhodou může být opravdu velká vytíženost a široké pole zodpovědností zaměstnanců.

V V poslední době se ale často setkává­ me s tím, že se farmaceutické firmy slu­ čují. Může tento fakt ovlivnit rozhodo­ vání uchazeče o práci v daném oboru?

Na českém trhu existují velmi silné a sta­ bilní společnosti, které postupem času po­ hltily menší farmaceutické firmy z důvodu dalšího posílení své pozice na trhu či stra­ tegického rozšíření portfolia přípravků.

Tento trend fúzování velkých subjektů jis­ tě nekončí a bude pokračovat dále.

Některé originální firmy si třeba vybudo­ valy své generické linie, aby mohly nabíd­ nout pacientům také cenově přijatelnější léky. Daný mechanismus může vést ke zkvalitnění systému náboru, standardizaci kritérií, vyšší objektivitě procesu a celko­ vému zdokonalení výběru pracovníků. Zá­ roveň si však musíme uvědomit, že každá fúze znamená pro stávající zaměstnance období nejistoty a „vzduchoprázdna“, kdy si nikdo není jistý zachováním své funkce.

A to má i značně demotivující dopad. jat

✃

V Mohla byste nejprve specifikovat – třeba pro ty naše čtenáře lékaře, kteří uvažují o změně profese –, co vše spadá do tzv. farmaceutického sektoru?

Do této skupiny obecně zahrnujeme spo­ lečnosti vyvíjející a prodávající léky na předpis, léky volně prodejné, zdravotnické prostředky a diagnostiku – spotřební ma­ teriál a laboratorní techniku. Dále také fir­ my poskytující servis klinických studií a distribuční organizace.

Foto: archiv e. Kramešové

Farmaceutický průmysl představuje specifickou podnikatelskou oblast, která během posledních let prošla mnoha zvraty. Farmaceutické společnosti mají za sebou štědré roky i kritická období, mo­ menty velkých rozkvětů i nepopulárních personálních řešení. O tom, jak se na poli farmacie vybírali ti nejlepší zaměstnanci před lety a jak na to jdou farmaceutické firmy dnes, Zdravotnické noviny hovořily s Evou Kramešovou, section managerem společnosti HAYS, která se zabývá personálním poradenstvím a výběrem specializovaných pracovníků.

◗ ◗ ANALÝZA

6 Zdravotnické noviny

ročník 58 číslo 32 29. Září 2009

◗ Návrh koNcepce rozvoje a uplatNěNí DrG v Čr

Pokračujeme v představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v letech 2010–2013, kterou připravila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).

V druhé části (viz ZN č. 31/2009) jsme se věnovali akutní lůžkové péči hrazené podle DRG, tzv. případovým paušálem, a vývoji vlastní klasifikace DRG. Tentokrát se zaměříme na sbližování základní sazby.

Věříme, že prezentované názory a doporučení projdou řadou polemik a dodatečných rozborů, které povedou k vytvoření obecně přijatelného konceptu rozvoje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jejího schvalování můžete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.

Otázky spojené se sjednocováním základní sazby

Způsob stanovení základní sazby a otázka, kolik má být základních sazeb a jak se mají vyvíjet, pokud je snaha přibližovat k sobě individuální sazby, je rozhodně nejkritičtějším tématem spojeným s implementací úhrad v systému DRG. V čem tkví problém? Takzvané ideální individuální základní sazby jednotlivých nemocnic se totiž liší natolik, že je v praxi zcela nemožné zavést od začátku jednotnou základní sazbu pro všechny nemocnice (otázku, zda je zavedení jednotné sazby žádoucí a oprávněné, budeme řešit později). Vedlo by to totiž k úplné destabilizaci systému, protože významný díl nemocnic by se v žádném případě nebyl schopen adaptovat na snížení úhrad, které je spojeno se sjednocením základní sazby. Fenomén širokého rozložení hodnot ideálních individuálních základních sazeb vede k položení tří skupin otázek: V základní sazba (zS) je úhrada hos­ pitalizačního případu s relativní vá­ hou 1. obecně vzato může být výše základní sazby stanovena direktivně nebo smluvně.

V Individuální základní sazba je zS sta­ novená pro jednotlivé zařízení a kon­ krétní období (obvykle 12 měsíců).

V Ideální individuální základní sazba je taková hypotetická zS, při níž by ne­ mocnice (respektive její lůžková část akutní péče) měla pokryty reálné ná­ klady. v praxi se stanovuje z uplynu­ lého období.

1. Jaká je příčina rozdílů v ideálních individuálních základních sazbách? Jsou rozdíly oprávněné či neoprávněné? Dovedeme rozpoznat oprávněné a neoprávněné rozdíly v nákladech?

2. Jaký bude postup při neoprávněných (nebo předpokládaně neoprávněných) rozdílech v ideálních individuálních základních sazbách?

3. Jaký bude postup při oprávněných rozdílech v ideálních individuálních základních sazbách?

Odpověď na tyto otázky je komplikovaná a málokdy jednoznačná (tedy jednoznačně průkazná). Obvykle se soudí, že existují jak neoprávněné, tak oprávněné rozdíly v ideálních individuálních základních sazbách, přičemž rozdíly mezi nemocnicemi nižšího typu jsou obvykle neoprávněné.

Rozdílné náklady, které souvisejí s rozdílnou léčbou v rámci skupin DRG, jsou zcela jednoznačně oprávněné, pokud se pacienti v rámci jednotlivých skupin DRG liší mezi jednotlivými nemocnicemi charakteristikami na vstupu do nemocnice, které jsou spojeny s potřebou nákladnější péče. Je nutné zdůraznit, že přestože systém DRG sleduje řadu atributů pacientů (hospitalizačních případů), nesleduje všechny atributy, které ovlivňují nákladnost pacientů.

V rámci klasifikace DRG existují skupiny, které jsou velmi homogenní klinicky i nákladově a patrně není žádný důvod hradit případy jinak (jinou základní sazbou) různé v různých nemocnicích. Např. skupina „Uvolnění karpálního tunelu“ nebude mít rozdílné pacienty na vstupu a měla by být hrazena stejnou částkou za každý případ – v současnosti je hrazena rozdílně, úhrada může být v jedné nemocnici třeba i dvojnásobná oproti jiné nemocnici. Na rozdíl od této skupiny DRG však existují takové (např. „Velké výkony na žaludku, jícnu a dvanáctníku“), v nichž je homogenita klinická a nákladová mnohem menší.

Nedokonalá homogenita by sama o sobě tolik nevadila, pokud by pacienti byli „distribuováni“ po nemocnicích nahodile. Pokud však jedna nemocnice (nebo několik málo nemocnic) systematicky koncentruje pacienty s rozsáhlými operacemi – např. náhradami jícnu, které jsou náročnější, než je průměrný případ v dané skupině DRG, nemůže systém DRG s pomocí jedné zá-

kladní sazby správně uhradit této nemocnici její případy.

Nyní se můžeme v následujících bodech vrátit k tomu, co navrhuje expertní skupina NRC: V Základní sazba by se měla v průběhu doby sjednotit, a tím by se odstranily neodůvodněné rozdíly v ideálních individuálních základních sazbách. Díky tomu by se např. případy „Uvolnění karpálního tunelu“ (a všech skupin DRG, které mají podobné vlastnosti z hlediska nákladové homogenity) hradily všude stejně.

V Odůvodněné náklady, které systém DRG s jednou základní sazbou nedovede uhradit (tedy především systematicky koncentrovaná péče, případně jiné jasně definované položky), by byly hrazeny formou příplatků.

Je zřejmé, že k tomu, aby se základní sazby postupně sbližovaly, musejí souběžně probíhat analýzy, které objektivizují nárok na příplatky. Tedy dílčí výsledky analýz příplatků musejí být k dispozici s dostatečným předstihem vždy před dalším významnějším sblížením základních sazeb.

Více z vize navržené expertní skupinou NRC

Základní sazba a její sbližování Expertní skupina pro DRG doporučuje další sbližování základní sazby tak, aby k jejímu úplnému sjednocení došlo v roce 2013.

V roce 2008 byl zahájen proces sbližování základních sazeb pro jednotlivá zdravotnická zařízení. Cílem je dosažení jednotné doporučené základní sazby pro všechna zdravotnická zařízení v roce 2013.

Zdravotnickým zařízením, která mají nyní nižší úhradu za jednotku relativní váhy, než je doporučená centrální základní sazba, bude růst v dalších 4 letech úhrada rychleji než zdravotnickým zařízením, která mají úhradu vyšší, než je doporučená centrální základní sazba. Výjimečně může zdravotnickému zařízení úhrada za jednotku relativní váhy klesat, a to pouze v případě, že má již v současné době úhradu za jednotku relativní váhy extrémně vysokou. Zároveň lze předpokládat růst centrální doporučené základní sazby v závislosti na vývoji ekonomiky a výdajů na zdravotní péči.

Nezbytnou podmínkou úspěšného sbližování a nakonec sjednocení základní sazby je otevírání prostoru pro úhradu nákladů zdravotnického zařízení jinými

◗ Očima plátců péče

Systém příplatků je elegantním řešením V posledním desetiletí připomínal vztah systému veřejného zdravotního pojištění ke klasifikaci DRG sinusoidu, závislou nejen na politických a ekonomických faktorech, ale dokonce i na rozdílných pohledech na užití. Materiál, který NRC předložilo, je z tohoto pohledu určitým bodem zlomu, který může změnit typ této křivky. Vychází totiž z nejdůležitější premisy, pro kterou bylo NRC zakládáno – jen spolupráce všech zainteresovaných subjektů a jejich shoda můžou vést k eliminaci kritických míst. Proto si dovolím pochválit (z mého pohledu) nejdůležitější větu materiálu: „Smyslem dokumentu je vytvoření základu k nalézání širší odborné shody pro kvalifikované rozhodování o další budoucnosti DRG v České republice.“ To, že si dokument nečiní nárok na vytesání do kamene, ale naopak se snaží rozpoutat diskuzi, není totiž v českých podmínkách obvyklé.

Shoda v otázce metody stanovování základní sazby DRG je úhelným kamenem, který může podržet nebo nechat padnout křehkou stavbu užívání a rozvoje DRG v ČR. Všichni jsme si v posledních letech prožívali boje vyhraněné z pohledu zdravotních pojišťoven směrem k jediné základní sazbě, užité bez rozdílu pro všechny poskytovatele zdravotní péče. Z pohledu poskytovatelů pak snahu o diferenciaci základních sazeb, nejlépe pro každé zdravotnické zařízení. I přes tento zásadní rozpor přistupovaly obě strany ke svým postojům jistě racionálně. Plátci se opírali o základní premisu, která DRG staví jako systém klinicky i ekonomicky podobných případů, a není tedy korektní za stejné případy hradit rozdílné ceny v různých zdravotnických zařízeních. Poskytovatelé na druhou stranu samozřejmě

vidí potřebu pokrytí nákladů poskytování zdravotní péče (včetně přiměřené míry zisku), a ta se může v různých zařízeních lišit. Jediné, na čem se obě strany vzácně shodly, bývala otázka nehomogenity některých skupin, která vedla k postupným úpravám a zpřesňováním algoritmu zařazení případů.

Užití systému příplatků, který NRC navrhuje, je metodou elegantně řešící většinu výše uvedených problémů, protože jím lze nastavit preferenci žádoucích rozdílů při poskytování péče v různých zdravotnických zařízeních. Takový systém dokonce umožní i ocenit výsledky průběžného vyhodnocování vstupních, procesních a hlavně výstupních parametrů kvality poskytovaných služeb.

Na druhé straně musím (když jsem už tvůrce opakovaně chválil) i zahrát úlohu ďáblova advokáta. Není uvedený fenomén redistribuce v mnoha případech jen výsledkem nevůle atributu, který by dokázal odlišit následně homogenní skupiny případů? Není možné nad rámec MKN 10 a seznamu kritických výkonů, zvláště pokud je v současnosti používaná klasifikace DRG po mnohých úpravách již více národní než mezinárodní, postupně uvažovat o užití i jiných parametrů rozhodných pro klasifikaci?

Na závěr jen historická reminiscence – v roce 2003 se dnes již zapomenutá Rada pro implementaci DRG shodla, že od 5% užití v roce 2004 je tříleté přechodné období pro plné uplatnění DRG v úhradě. V roce 2009 je navrženo, aby sblížení základní sazby bylo implementováno v letech 2010 až 2013. MUDr. Pavel Frňka, Česká národní zdravotní pojišťovna (od 1. října 2009 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna)

Ilustrace: Shutterstock

Díl třetí: Základní sazba

způsoby. Proces sbližování základních sazeb bude průběžně vyhodnocován v kontextu vývoje alternativních nebo doplňkových úhrad k úhradě přes DRG. Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v letech 2010 až 2013.

Systém příplatků k úhradě před DRG Expertní skupina pro DRG doporučuje zpracování metodiky pro systém příplatků jako doplňkové úhrady k platbě podle DRG. Zkušenosti jiných zemí i teoretická úvaha vedou k závěru, že pomocí sjednocené základní sazby a jednotné sady relativních vah není možné hradit veškerou akutní lůžkovou péči. Typickým případem, kdy jednotná základní sazba nemůže fungovat, je koncentrace nákladnějších případů v rámci jedné skupiny DRG do určité nemocnice. Podmínky pro nárok na kompenzaci vyšší nákladnosti příplatkem jsou především tyto: V koncentrace péče je žádoucí (např. je v souladu se standardem), V problém koncentrace není racionální řešit změnou klasifikace DRG (rozpadem bází) nebo ho nelze řešit rozpadem bází (protože nákladnost je vázána na atribut případu, se kterým systém DRG nepracuje1), V je objektivně prokázána jiná skladba případů (v rámci skupiny DRG ) než v běžném zařízení a objektivně zdůvodněna vyšší nákladnost těchto případů.

Koncentrace péče je typickým, ale nikoliv jediným možným důvodem pro příplatek2.

Z hlediska konstrukce příplatku jsou dvě možnosti: 1. Příplatek k případům vybraných bází (nebo specifičtěji definovaným klinickým skupinám) formou úpravy relativní váhy.

2. Příplatek formou zvýšení základní sazby.

Systém příplatků s jednou základní sazbou bude upřednostňován před systémem navýšení základní sazby, protože zvyšuje úhradu nemocnici pouze v těch segmentech péče, kde je odůvodněně nákladnější, než je obvyklé. Navýšení základní sazby může být zdůvodněno velmi specifickými místními podmínkami, které se týkají všech oborů.

Zvláštní formou smluvních příplatků je platba za výsledek (za kvalitu). Podrobnější zpracování této problematiky přesahuje zamýšlený rámec dokumentu.

Navrhovaný termín zpracování metodiky v roce 2010 (s dalšími meziročními úpravami výše příplatků). Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v letech 2011 a 2013.

Ing. Pavel Kožený, Ph.D., ředitel Národního referenčního centra 1 Tento jev je v literatuře věnované DRG popsán jako „fenomén redistribuce“.

2 Viz systémy příplatků Medicare, G-DRG (INEK) aj.

V dalším pokračování se budeme věnovat návrhům na změny ve vlastním klasifikačním systému a některým opatřením proti zneužívání úhradového systému DRG.

Očima poskytovatelů péče

Stále chybějí analýzy a konkrétní propočty Vznik a existence tohoto dokumentu je jistě velmi dobrým počinem, který dává managementu nemocnic možnost ke koncepční práci v řízení nemocnic v horizontu delším než jeden rok, jak tomu bylo dosud.

V dokumentu ale chybí provázanost implementace systému DRG s aktuálními podmínkami, které jsou v systému zdravotní péče v ČR nastaveny.

Jedná se především o neexistenci právního rámce, co může být hrazeno ze zdravotního pojištění, možnost vícezdrojového financování, které by řešilo některé náklady a investice provozního charakteru, výuku, aplikovaný výzkum, zavádění nových metod, které nejsou zatím placeny ze zdravotního pojištění. Nepřehledné a pro nemocnice vesměs nepříznivé prostředí v oblasti zdravotnických materiálů (předražené materiály, absence jednotných číselníků, nomenklaturních číselníků apod.), určení standardu v oblasti léků a zdravotnických materiálů a další vnější vlivy.

Sbližování základních sazeb není nic jiného než přerozdělování finančních prostředků, bohužel dosud nedostatečně analyzované a doložené konkrétními propočty. Nelze pokračovat ve sbližování základní sazby tak, jak je uvedeno v dokumentu bez dobré analýzy a rozboru všech nákladů nemocnic. Aby však byly v jedné nemocnici prostředky sníženy a ve druhé zvýšeny, musí pro to existovat jednoznačné a průkazné důvody, které vyplývají z analýzy efektivity, úrovně a kvality poskytované péče. Při bližším zkoumání jednotlivých skupin DRG jsme zjistili, že v žádném případě nejsou tak homogenní, jak je prezentováno, navíc část z nich je navržena a ohodnocena zcela chybně. V praxi to znamená, že abychom dosáhli určitého zjednodušení, je vždy několik podobných výkonů či diagnóz hrazeno stejným způsobem. Háček je ale ve slově „podobných“ a v tom, jak je celý systém DRG konstruován. Základní problémy jsou následující:

V Systém DRG neumožňuje zohlednit použité léky a spotřebovaný materiál. Za současné absence standardů pro léčbu jednotlivých onemocnění pak dochází k tomu, že každá nemocnice má svůj vlastní postup, který se cenou může zásadně lišit od ceny průměrné.

V nemocnicích vyššího typu jsou často používány modernější léčebné postupy, které s sebou ale zároveň nesou vyšší náklady na spotřebované léky, použitý materiál i přístrojovou techniku.

V Každá skupina DRG obsahuje vždy několik podobných výkonů či diagnóz, cena každého (každé) z nich je trochu jiná. Potřebná úhrada celé skupiny se pak pro konkrétní nemocnici odvíjí od toho, jaký je poměr jednotlivých výkonů ve skupinách. Nemocnice vyššího typu soustřeďují větší část pacientů s komplikacemi, což se pak i nepříznivě odráží na celkových nákladech.

Možností, jak alespoň část uvedených problémů vyřešit, je hned několik, počínaje rozdělením nehomogenních skupin DRG přes systém různých příplatků, které by zohledňovaly to, co systém DRG jako takový zohlednit neumí (léky, materiál, přístroje, vícezdrojové financování, moderní metody, výzkum, kvalitu). Dále se ukázalo, že v některých specifických skupinách nelze systém DRG použít vůbec, protože rozptyl reálných nákladů je tak velký, že úhrada jednotnou cenou není možná.

Samozřejmě nelze paušálně tvrdit, že výše uvedené argumenty jsou jediné a že se ve výši základní sazby nemůže u některých nemocnic promítnout i nehospodárnost nebo nižší efektivita. Tyto skutečnosti je ale třeba pečlivě analyzovat a dokladovat. Podle našeho názoru by to měl být jeden ze základních úkolů NRC. Měl by ovšem předcházet potenciálnímu ohrožení finanční stability většiny nemocnic vyššího typu, které by po dalším sbližování základních sazeb bez zohlednění výše uvedeného mohlo nastat.

Ing. Jaroslava Kunová, ředitelka FN Plzeň

koNgresový list ZPraVodaJSKý PřEhLEd odborných a VZděLáVacích aKcí

Ročník 1 • ČÍSLO 9 • 29. září 2009 PŘÍloHA ZDrAvotNiCkýCH NoviN 32/2009

4 kongres esC: o 3000 CMP denně méně?

Aktuální přehled kongresů a sympozií v Čr a sr

4

výroční kongres ers: Zaostřeno na CHoPN

5

◗ XVI. Kongres České internistické společnosti ČLS JEP

výroční kongres AsBMr: osteoporóza mýtů zbavená

5

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

www.zdravky.cz

◗ Konference Koalice pro zdraví

Kdo má léčit diabetika 2. typu? Informovaný souhlas Otázka položená v titulku se stala základním námětem sympozia společnosti MSD, konaného v rámci kongresu České internistické společnosti ČLS JEP. Přednáška prof. Milana Kvapila byla ze­ jména zopakováním jak toho, co je o dia­ betu 2. typu známo již dlouho, tak toho, co ozřejmily až velké intervenční studie posledních let. Diabetes mellitus je syn­ dromem, který představuje stejně silný kardiovaskulární (KV) rizikový faktor ja­ ko nefatální infarkt myokardu, v kombi­ naci s ostatními rizikovými faktory však zvyšuje riziko KV příhod mnohonásobně.

Diabetes má stále vyšší prevalenci a v ČR se roční náklady na jednoho pacienta s diabetem vyšplhaly na 25 857 Kč.

Diabetik potřebuje v prvé řadě změnu životního stylu, bez farmakoterapie se však neobejde. Studie STENO II z roku 2008 ukázala, že KV mortalitu nejlépe snížíme tak, že budeme intervenovat všechny rizikové faktory (obezitu, hy­ pertenzi, dyslipidémii, diabetes a proa­ terogenní stav) společně a hned od za­ čátku. Výsledky studie UKPDS po ná­ sledném desetiletém sledování nabádají k časné intervenci a těsné kompenzaci.

Dosahování těchto ambiciózních, avšak zásadních cílů usnadňují moderní léky, které jsou účinné, bezpečné (i co do ri­ zika hypoglykémií), nevedou ke zvyšo­ vání hmotnosti a snižují KV riziko. Tzv. nová diabetologie se opírá o tři pilíře: změnu životního stylu, edukaci a léčbu metforminem jako první volbu, která je doplňována o kombinaci s PAD, inzulí­ nem a inkretiny.

Komerční prezentace

MEZINÁRODNÍ KONGRES MINIINVAZIVNÍ A ROBOTICKÉ CHIRURGIE

Kongresové centrum Praha, místo konání sjezdu českých internistů. Foto: archiv uzi Mimochodem dnes už není žádným ta­ jemstvím, že na český trh brzy vstoupí fixní kombinace metforminu a sitaglipti­ nu (Janumet, MSD). Je postavena na sy­ nergickém účinku obou složek – metfor­ min zvyšuje hladinu glukagonu podob­ ného peptidu 1 (GLP­1) a sitagliptin svou vysoce selektivní a účinnou inhibicí di­ peptidylpeptidázy 4 (DPP­4) zabraňuje jeho odbourávání. Tím dochází k vý­ znamnému snížení hladiny HbA1C. Tato kombinace je dobře snášena a nepůsobí zvýšení tělesné hmotnosti, které jinak bý­ vá při léčbě diabetu 2. typu běžné. Podle prof. Kvapila je klíčem k úspěšné inter­

venci extenze léčby v závislosti na stadiu a progresi onemocnění.

Jak zlepšit prvozáchyt diabetu? Na tuto otázku se jako druhý řečník sympozia snažil odpovědět prof. Richard Češka, předseda ČIS ČLS JEP. Odpověď se od­ víjí od zjištění tzv. nové diabetologie, to­ tiž že včasné nasazení správné léčby je pro další osud pacienta klíčové. Raný dia­ betik by tedy měl patřit do rukou inter­ nisty, který je „kovaný“ v komplexním pohledu na složitého a polymorbidního pacienta, nebo do rukou diabetologa či endokrinologa. ................................dokončení na straně 2

pacienta – otevřené téma

Zřejmě první registrovaný záznam o sou­ hlasu pacienta s výkonem lékařské péče v českém prostředí pochází z roku 1914 a provedl jej otorinolaryngolog prof.

MUDr. Otakar Kutvirt. V současnosti je ale možné konstatovat, že tato oblast ko­ munikace mezi lékařem a pacientem je de facto stále problémem otevřeným a nedořešeným.

Tématem informovaného souhlasu se zabývala odborná konference, kterou 16. září pod záštitou ministryně zdravot­ nictví Mgr. Dany Juráskové, MBA, uspo­ řádala v pražském Kongresovém centru Koalice pro zdraví, o. p. s. Přinášíme zá­ sadní argumenty, které zazněly ve vybra­ ných referátech.

Náprava je v nové legislativě

Legislativní náměstek ministryně zdra­ votnictví Mgr. Martin Plíšek zdůraznil, že ministerstvo chápe institut informované­ ho souhlasu jako jeden ze stěžejních prin­ cipů zdravotnického práva. Informovaný souhlas je ministerstvem pojímán jako rovnoprávný vztah mezi poskytovatelem a uživatelem zdravotní péče. Jeho vyús­ těním je stav, kdy pacient je beze zbytku poučen o svých právech, o účelu a pova­ ze poskytované péče a každého vyšetřo­ vacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizi­ kách. Princip informovaného pacienta se odvíjí z Úmluvy o lidských právech a bio­

medicíně, která je převzata v našem právním řádu, byť ne zcela dokonale, v již poněkud zastaralém zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Tuto nedokona­ lost odstraní podle M. Plíška připravené legislativní normy, které dosud „nestihly“ projít parlamentem – zejména návrhy zá­ kona o zdravotnických službách a zákona o specifických zdravotních službách.

Připravená legislativa zavádí zásadní no­ vinku – tzv. institut dříve vyslovených přání, tedy možnost pro řešení situace, kdy pacient už nemůže vyjádřit svůj sou­ hlas s určitým zákrokem. Učiní tento sou­ hlas v časovém předstihu, písemně a s no­ tářsky ověřenými náležitostmi. Toto usta­ novení samozřejmě obsahuje pojistku proti eutanazii.

Podle M. Plíška těžiště činnosti nyní spo­ čívá v praxi zdravotnických zařízení, kte­ rá musejí legislativní rámec institutu in­ formovaného souhlasu plnohodnotně uplatnit ve svých vnitřních předpisech.

Zkušenosti z praxe

Náměstek pro kvalitu a organizaci Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Petr Kolouch, MBA, mj. upozornil na některé zkušenosti, které vyplynuly z praxe: „Máme pacienta pozitivně motivovat k určitému zákroku. Existuje ale hranice, jaká rizika sdělit, aby mu to ještě umožnilo navázat důvěru k ošetřujícímu lékaři. .................................dokončení na straně 2

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ROčNÍK 1 čÍSLO 9 29. ZáŘÍ 2009

◗ XVI. Kongres České internistické společnosti ČLS JEP

Kdo má léčit diabetika 2. typu? ..................................... dokončení ze strany 1 Navzdory zodpovědné volbě lékaře se v praxi nedaří příznivě ovlivňovat průběh choroby dostatečně: jen cca 40 % diabetiků dosahuje cílových hodnot systolického TK a jen 5 % diabetiků všech cílových hodnot! Léčbu je tedy třeba zintenzivnit, ovšem většina specialistů se shoduje v tom, že velký podíl na neuspokojivé kompenzaci mají sami pacienti: jejich ochota k polypragmatické léčbě se – často pochopitelně – snižuje s každou další pilulkou. Naději by měly přinést nové lékové formy nebo již zmíněné fixní kombinace antidiabetik.

Prof. Zdeněk Rušavý přispěl k lehkému pesimismu sdělením, že v léčbě diabetika 2. typu jsou lékaři úspěšní hlavně prvních deset let, kdy je zachována vlastní inzulínová sekrece. Důležité je proto vytěžit léčebné maximum z této doby. Pro co nejlepší prvozáchyt diabetu je stěžejních několik kroků: nejprve je třeba určit, o jaký typ diabetu se u pacienta jedná (což nemusí být vždy jednoduché), jaké má pacient přidružené choroby (např. ICHS či nefropatii), jaká je jeho prognóza a jaké užívá léky (mohou jich být desítky). Dále by mělo lékaře zajímat, jaké má nemocný hodnoty lačné glykémie, glykovaného hemoglobinu, krevního tlaku a lipidů a jaký je vývoj jeho tělesné hmotnosti.

Ezetimib ve světle nových studií

Druhé odborné sympozium společností MSD a Schering-Plough na pražském kongresu ČIS bylo věnováno hypolipidemické léčbě, resp. účinnosti kombinace ezetimibu a simvastatinu v jedné tabletě, která je jedinečná svým duálním mechanismem účinku – možností najednou ovlivnit vstřebávání cholesterolu ze střeva a syntézu cholesterolu v játrech. Úvodní čtvrthodina patřila opět prof. Richardu Češkovi, který argumentoval pro sérii tvrzením „čím níže, dříve a déle, tím lépe“. Hypolipidemická léčba je jednoznačně účinná ve snižování koncentrací cholesterolu, čímž vede k redukci KV rizika. Platí, že čím více se sníží LDL cholesterol, tím více se sníží výskyt ICHS. V tomto směru byly stěžejní studie Heart Protection Study a studie TNT (agresivní léčba statiny ve srovnání se standardní léčbou výrazně redukovala počet úmrtí, resuscitací, výskytu cévních mozkových příhod a nefatálního infarktu myokardu).

Současné guidelines tedy počítají se snižováním LDL cholesterolu v primární i sekundární prevenci, nicméně zaznívají hlasy oponentů o tom, že cholesterol je

potřebný k životu a jeho snižováním se ohrožují buněčné membrány. Jaké jsou tedy přiměřené cílové hodnoty LDL cholesterolu? Naši předkové, lovci a sběrači, měli fyziologické hodnoty v rozmezí 1,3–1,9 mmol/l, tedy tolik, kolik je žádoucí pro dnešního dospělého Evropana a Američana (1,3–1,8 mmol/l). Pro nízké hodnoty cholesterolu hovoří i fakt, že lidský novorozenec má hodnoty mezi 0,8 a 1,8 mmol/l. Cholesterol lze snižovat cestou změny životního stylu, která je však trnitá a často končí na scestí, nebo pomocí statinů a jejich kombinací (s ezetimibem, možná s pryskyřicí a snad brzy s niacinem).

Ovlivnění aortální stenózy hypolipidemiky ve studii SEAS sice nevyšlo, ale potvrdilo se statisticky významné snížení ICHS (o 22 %) na základě léčby kombinací ezetimibu a simvastatinu. Studie SEAS přinesla ovšem i data o vyšším výskytu nádorů v aktivní skupině a vyvolala polemiky o tom, zda je příčinou ezetimib. Investigátoři proto provedli metaanalýzu studií IMPROVE-IT a SHARP, při které sledovali výskyt fatálních i nefatálních nádorových onemocnění u zhruba 20 000 osob, a neprokázali rozdíly ve výskytu nádorů mezi jednotlivými skupinami. Nelenila ani FDA a provedla analýzu 560 miliónů receptů s výsledkem, že riziko nádoru u léčby ezetimibem není vyšší než u léčby statiny.

Pro tvrzení „čím dříve, tím lépe“ svědčí poznání, že progrese KV příhod a aterosklerózy může nastat velmi rychle, a také např. výsledky studie ARMYDA: statinová léčba snížila výskyt infarktů již u osob s akutním koronárním syndromem. Snižování koncentrací cholesterolu má význam také po revaskularizaci: studie TNT u 4500 osob po aortokoronárním bypassu ukázala 27% redukci KV příhod po statinové intervenci. O 30 % se také snížila nutnost další revaskularizace.

Čím déle, tím lépe: poučení z mutací

Zde prof. Češka pro argumenty sáhl do biochemie a jejích relativně nových poznatků. Velmi zjednodušeně řečeno, pokud má enzym s názvem PCSK 9, který je asociován s plazmatickými koncentracemi LDL cholesterolu, nízkou hodnotu, je nízká také hodnota plazmatické koncentrace LDL. Osoby se závažnou mutací genu kódujícího tento enzym měly LDL cholesterol redukován o 1 mmol/l a prevalence ICHS u nich poklesla o pozoruhodných 88 % (u méně závažných mutací prevalence klesla „jen“ o 47 %).

Jak je možné, že mutace genu vyvolá pokles prevalence o téměř 99 %, zatímco léčba statiny dokáže – při snížení hodnoty LDL o 1 mmol/l – redukovat prevalenci ICHS jen o 23 %? Nejpravděpodobnější odpovědí je délka trvání: mutace trvá celý život, zatímco léčebná intervence je časově omezená. Lze tedy shrnout, že profit z léčby roste s léty trvání intervence. Bylo také zjištěno (např. ve studii PRISM), že vysazení léčby statiny je vysoce rizikové.

Ano pro kombinaci ezetimibu se simvastatinem u MS

Prof. Hana Rosolová upozornila na skutečnost, že osoby s metabolickým syndromem (MS) mají o 23 % vyšší riziko KV příhod, o 30 % vyšší riziko úmrtí, a pokud trpí diabetem, jejich KV riziko dále roste.

Metabolický syndrom lze podle definice českého Institutu metabolického syndromu stanovit tehdy, pokud se u pacienta vyskytují alespoň tři rizikové faktory MS v určitých hodnotách (posuzuje se obvod pasu, koncentrace triglyceridů a HDL cholesterolu, krevní tlak a glykémie na lačno). Farmakologická léčba osob s tzv. kardiometabolickým rizikem spočívá primárně ve snížení hodnot LDL cholesterolu statiny. Při úpravě hodnot LDL cholesterolu a triglyceridů je úspěšná kombinace ezetimibu a simvastatinu v jedné tabletě, která redukuje LDL cholesterol na principu duální inhibice (blokuje reabsorpci cholesterolu ze střeva a blokuje syntézu cholesterolu v jaterní buňce).

Ezetimib v kombinaci se statinem představuje účinnou kontrolu cholesterolu: přidání ezetimibu v jednom kroku má podobný efekt jako zdvojení dávky statinu ve třech krocích. Studie VYMET (The Vytorin in Metabolic Syndrom Study), jejíž výsledky byly publikovány letos v květnu, prokázala významně větší průměrný pokles hodnot LDL cholesterolu u osob s MS pomocí kombinace ezetimibu a simvastatinu ve srovnání s monoterapií atorvastatinem. Léčba 1143 pacientů trvala 6 týdnů a byla rozdělena do pěti větví: E 10 / Simva 20, Atorva 10, Atorva 20, E 10 / Simva 40 a Atorva 40.

Průměrný pokles LDL cholesterolu byl ve stejném pořadí následující: -49,6 %, -36,5 %, -39,4 %, -53,9 % a -46 %. Bezpečnostní parametry uvedené kombinační léčby byly velmi dobré.

Další významné ano kombinaci ezetimibu se simvastatinem přinesla i studie IN-CROSS (Int J Clin Pract 2009). Jejím cílem bylo posoudit účinnost převedení vysoce rizikových pacientů (s LDL cholesterolem v rozmezí 2,59– 4,14 mmol/l) z monoterapie statinem na kombinaci

Zaplněnému sálu na sympoziu MSD přednášeli (zleva) prof. M. Kvapil, prof. R. Češka a prof. Z. Rušavý. Foto: archiv MSD ezetimibu a simvastatinu ve srovnání s monoterapií rosuvastatinem. Mezi výzkumníky této multicentrické, randomizované, aktivně kontrolované a dvojitě zaslepené studie patřila také prof. Helena Vaverková z Interní kliniky FN Olomouc, která přijela o studii referovat účastníkům kongresu ČIS. Představila design studie, vstupní charakteristiky pacientů včetně vstupních laboratorních hodnot, ukazatele účinnosti a bezpečnosti a samozřejmě detaily konečných výsledků.

IN-CROSS prokázala, že u pacientů léčených stabilní dávkou statinu v monoterapii vede převedení na kombinaci ezetimibu a simvastatinu 10/20 mg ve srovnání s rosuvastatinem 10 mg k signifikantně většímu snížení LDL cholesterolu, celkového cholesterolu, non-HDL cholesterolu a apo B na hranici signifikance i k většímu snížení koncentrace triglyceridů (p = 0,056). Více pacientů dosáhlo při uvedené léčbě hodnot LDL cholesterolu nižších než 2,59 mmol/l, méně než 2 mmol/l a méně než 1,8 mmol/L. Oba druhy léčby byly stejně účinné při zvýšení HDL cholesterolu a snížení hs-CRP. Nebyly pozorovány rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků.

Je třeba léčit diabetiky statiny?

Podle slov prof. Milana Kvapila se dříve mělo za to, že vysoké KV riziko u diabetiků nesouvisí s lipidy, resp. s hodnotami LDL cholesterolu, ale s jinými rizikovými faktory (bylo totiž zjištěno, že nižší hodnoty celkového cholesterolu u diabetika znamenají vyšší KV riziko, než jaké mají nediabetici s vyšším celkovým cholesterolem). Časem se ukázalo, že rizikovost cholesterolu spočívá i v kvalitě částic a studie Heart Protection Study zazna-

menala pokles rizika KV příhod o 33 % po léčbě simvastatinem i v populaci diabetiků. Z toho vyplývá, že i diabetici profitují z léčby statiny. Dva roky stará studie VYTAL pak odpověděla i na otázku, zda lze u diabetiků s výhodou užít také kombinace ezetimibu a simvastatinu, která je úspěšná v nediabetické populaci pacientů. Ano, 81 % osob dosáhlo cílových hodnot cholesterolu při dávce 10/40 mg, zaznělo na závěr sympozia MSD a Schering-Plough.

Statiny jsou i u mírných renálních selhání bezpečné

Také sekce České nefrologické společnosti ČLS JEP se zabývala léčbou statiny.

Prof. Vladimír Tesař hovořil na téma přínosu statinové léčby u pacientů s různými stupni renálního selhání (CKD). Renální choroby samy o sobě zvyšují riziko KV chorob, ačkoli není přesně známo proč. Nejbližším vysvětlením je mix tradičních rizikových faktorů a faktorů plynoucích ze špatné funkce ledvin. O podávání statinů u CKD 3. fáze jsou důkazy ze studií CARE a TNT. Prvně jmenovaná prokázala profit z léčby stejný jako u běžné populace, v TNT z léčby více profitovali pacienti s CKD 3. fáze. Studie u pacientů s CKD v pokročilejší, 5. fázi dopadly nejednoznačně: byl zaznamenán pokles cholesterolu, ale neprokázal se pozitivní vliv intervence na KV choroby (studie 4D a AURORA, na výsledky studie SHARP se netrpělivě čeká, budou známy až v létě 2010). Jaké je možné vysvětlení? Sekundární analýza studie 4D ukázala, že u osob s těžší formou CKD se jedná o jiný typ KV onemocnění, vstupují zde do hry faktory jako např. hyperhydratace, hypertrofie LK či poruchy rytmu.

Kristýna Čillíková

◗ Konference Koalice pro zdraví

Informovaný souhlas pacienta – otevřené téma ..................................... dokončení ze strany 1 Úskalím může být i informování o možných alternativách zákroku. Lékař, který je obvykle lépe ,trénován‘ v některém z postupů, se de facto dostává do rozporu, když pacientovi předkládá i postupy jiné. Navíc v okamžiku, kdy začne diskuze o alternativách a jejich riziku, cítíme často u pacienta nejistotu – on chce projít úskalím nemocnice co nejsnáze a mnoh-

dy lze za jeho reakcemi vycítit pochybnost typu jsem opravdu u správného lékaře?“ řekl P. Kolouch.

Stěžejní standardy

Ředitel Spojené akreditační komise ČR MUDr. David Marx mimo jiné upozornil, že standardy dodržování pacientských práv – tedy i procesu získávání informovaného souhlasu – jsou v akreditačním řízení stěžejními. To znamená, že akre-

ditace není udělena, pokud zařízení jeden nesplní, byť všechny ostatní ano.

Zdravotnické zařízení musí mít nastaven systém, jak pacienty poučovat a jak získávat souhlas (písemný, ústní atd.), musí mít zajištěno, že pacient je informován srozumitelně a jazykem, kterému rozumí. Problémem je i zajišťování souhlasu u dětí, které nejsou úplně malé. Úmluva o lidských právech a biomedicíně trvá na tom, že nezletilý pacient musí být poučen s ohledem na svůj věk a rozumovou vyspělost a je k jeho názoru přihlíženo.

Specifika klinického hodnocení

Na konferenci mimo jiné referovali (zleva) právník Mgr. Zoran Nerandžič, Mgr. Martin Plíšek, MUDr. Petr Kolouch, MUDr. David Marx, MUDr. Alice Němcová a JUDr. Vladimíra Dvořáková. Foto: Vladimír Brada

Vedoucí odd. klinického hodnocení Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) MUDr. Alice Němcová informovala o specifice informovaného souhlasu v oblasti použití neregistrovaných léčivých přípravků v lékařské praxi. Toto užití je možné v rámci klinického hodnocení, v rámci specifických léčebných programů a z rozhodnutí ošetřujícího lékaře v rámci běžné praxe.

Informovaný souhlas pacienta nebo zdravé osoby je stěžejní položkou dokumentace schvalované SÚKL (a nezávisle etickými komisemi) před realizací klinického hodnocení. A. Němcová upozornila, že účastník studie musí být informován i o tom, jak může být zacházeno s jeho osobními daty, ale např. i s biologickými vzorky (většina klinických studií jsou mezinárodní akce).

Jeden formulář nestačí

Po skončení konference vyjádřil postoj k danému tématu MUDr. Miroslav Palát, prezident sdružení CzechMed. Mimo jiné zdůraznil, že informovaný souhlas musí být přizpůsoben konkrétnímu pacientovi.

Není možné mít dokument – „vzor“, který všichni pacienti bez rozdílů podepíší na důkaz svého souhlasu. V písemné podobě souhlasu je nutné zaznamenat, co se pacientovi sdělilo, co ne a proč.

Důležité je i to, kolik závažných informací se musí pacient dozvědět, aby se to dalo považovat za dostatečný informovaný

souhlas. Není v zájmu lékaře zahltit jej výčtem nežádoucích účinků a rizik, a docílit tak nechtěného „vyplašení“ pacienta před zákrokem nebo operací.

Podle M. Paláta se v souvislosti s problematikou informovaného souhlasu zapomíná na otázky kvality a erudice zdravotnického zařízení. Pacient by měl mít možnost rozhodnout se, zda využije služeb daného zařízení nebo raději vyhledá takové zařízení s vyšší úspěšností dané léčby. „Rád bych apeloval na užití principů informovaných souhlasů s přihlédnutím k požadavkům všech zúčastněných stran, místo pokusů najít jeden formulář pro všechny. Informovaný souhlas je doplněním kvalitního a fungujícího vztahu mezi lékařem a pacientem. Pomáhá pouze standardizovat nutné minimum, které je pro ochranu všech zúčastněných stran nutné učinit. Rozhodně nenahrazuje rovnocenný vztah mezi lékařem a pacientem, kde dominuje důvěra, porozumění, trpělivost a kompetentnost,“ upřesnil MUDr. Palát. top

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009

ROčNÍK 1 čÍSLO 9 29. ZáŘÍ 2009

◗ Kongres Evropské kardiologické společnosti

Mohlo by být o 3000 CMP denně méně?

Svým příspěvkem se MUDr. Helena Štursová vrací se k největšímu evropskému setkání kardiologů, které se uskutečnilo ve dnech 29. srpna až 2. září v Barceloně. Mimo jiné zde byly prezentovány výsledky klinické studie RE-LY, která má podle autorky velkou šanci stát se jedním z mezníků historie medicíny.

Na základě výsledků se nám do rukou dostává nová možnost prevence cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FS). Nová léčba je nadějnou alternativou léčby warfarinem a bude prospěšná nejen našim pacientům, ale i nám lékařům, protože nám dovolí rozšířit řady pacientů, kteří antikoagulační léčbu potřebují. Všichni dobře víme, jak obtížná pro lékaře i pro pacienty je stávající forma prevence cévní mozkové příhody pomocí kyseliny acetylsalicylové nebo antagonistů vitamínu K. Studie RE-LY byla designována jako prospektivní, randomizovaná, mezinárodní multicentrická studie dlouhodobé antikoagulační léčby u pacientů s FS. Probíhala v 967 centrech 44 zemí včetně České republiky. Zahrnovala celkem 18 113 pacientů. Fáze III porovnávala dvě zaslepené dávky dabigatranu etexilátu (110 mg a 150 mg 2x denně /BID/) se skupinou léčenou warfarinem (hodnota INR 2,0 až 3,0) u pacientů s non-valvulární FS a nejméně jedním rizikovým faktorem pro mozkovou příhodu (tzn. předchozí cévní mozkovou příhodou, transitorní ischemickou atakou nebo systémovou embolizací, dysfunkcí levé komory srdeční, věkem 75 let, věkem 65 let spolu s diabetem mellitem, koronární chorobou srdeční nebo hypertenzí v anamnéze).

Vyšší účinnost i bezpečnost

Závěrečná data z dosud největší studie prevence CMP u pacientů s FS ukazují, že: V Dabigatran etexilát 150 mg dvakrát denně významně snižuje riziko CMP a systémové embolizace o 34 % (p < 0,001) ve srovnání se správně nastavenou léčbou warfarinem a bez zvýšení rizika závažného krvácení.

V Dabigatran etexilát 110 mg BID jednoznačně vedl ke srovnatelnému snížení výskytu cévní mozkové příhody a systémové embolizace a k významnému snížení výskytu závažného krvácení o 20 % (p = 0,003) v porovnání se správně nastavenou a kontrolovanou léčbou warfarinem.

Studie přinesla i další pozitivní výsledky.

A to snížení výskytu hemoragické mozkové cévní příhody v případě obou dávkování 150 mg, resp. 110 mg BID (RRR 74 %, p < 0,001, resp. RRR 69 %, p < 0,001) a snížení mortality z cévních příčin v případě dávkování 150 mg BID (RRR 15 %, p = 0,04). Pokud jde o bezpečnost, obě dávkování vedla k vyššímu snížení výskytu život ohrožujících krvácení, intrakraniálních i celkových krvácení. Navíc tyto výsledky nebyly provázeny hepatotoxicitou.

Pokud by se výsledky studie RE-LY převedly do klinické praxe a pokud by se přitom uvažovalo pouze o potenciálním snížení rizika cévní mozkové příhody, dabigatran etexilát 150 mg BID by mohl zabránit přibližně 3000 cévních mozkových příhod denně na celém světě ve srovnání se správně kontrolovanou léčbou warfarinem.

Klinický a ekonomický přínos by byl ještě větší, pokud by se uvažovalo i o snížení výskytu závažného nebo invalidizujícího krvácení.

Věta: „Už je to dlouho, co jsem něco podobného viděl či slyšel“ patřila k nejčastějším při konverzaci o této studii.

Ačkoli se první oznámení v rámci sekce Hotline konalo v největším kongresovém sále s kapacitou pro pět tisíc lidí, celá řada zájemců musela zůstat v předsálí a sledovat přednášky na velkoplošných obrazovkách.

Obrovský zájem potvrzuje i fakt, že na satelitní sympozium ke studii RE-LY pořádané společností Boehringer Ingelheim přišlo třikrát více lékařů než na přednášky kongresu. Vzhledem k výjimečným výsledkům studie RE-LY se předpokládá, že budou rychle předány regulačním orgánům na celém světě, aby se nová léčba stala dostupnou pro milióny pacientů s FS a rizikem cévní mozkové příhody.

Fibrilace síní a cévní mozková příhoda

FS je nejčastější poruchou srdečního rytmu, která postihuje přibližně 1 % celkové populace a až 10 % lidí ve věku nad 80 let.

FS negativně ovlivňuje kvalitu života, mortalitu i morbiditu.

Prevalence FS za posledních 30 let vzrostla třicetinásobně. Podle odhadů je na světě asi 60 miliónů lidí s FS a jejich počet stále roste. Vzhledem ke stárnutí populace se očekává, že do 30 let se počet ještě zdvojnásobí.

Pacienti s FS mají zvýšené riziko tromboembolických komplikací, CMP a dalších periferních embolických příhod. Výskyt CMP u pacientů s FS je asi 5 % ročně a CMP, TIA a němých CMP až 7 procent.

Každoročně dochází k CMP v souvislosti s FS až u 3 miliónů pacientů po celém světě. CMP způsobené FS bývají závažné, mají zvýšenou krátkodobou nemocniční mortalitu (20 %), dlouhodobou pětiletou mortalitu skoro 80 % a často vedou k trvalé invaliditě (60 %).

Ani cena léčby CMP není zanedbatelná.

Náklady spojené se samotnou FS v rámci celé Evropské unie činí až 13,5 miliardy €. V ČR je ročně diagnostikováno a léčeno asi 3500 CMP při FS. Cena léčby je asi 115 miliónů Kč bez dalších sociálních výdajů.

Klinické studie prokázaly, že antikoagulační terapie warfarinem snižuje riziko CMP o 68 %, je to léčba účinnější než léčba kyselinou acetylsalicylovou, která snižuje výskyt CMP o 19 %.

V tuto chvíli je pro prevenci CMP u pacientů s FS a s nižší mírou rizika (dle CHAD score) indikována kyselina acetylsalicylová, pro pacienty s vyšším rizikem antagonisté vitamínu K, u nás nejčastěji warfarin. Ten je vysoce účinný v případě, že je hodnota krevní srážlivosti udržována v úzkém terapeutickém rozmezí hodnot INR od 2,0 do 3,0.

Kongres evropských kardiologů hostila španělská BarV klinické praxi jsou časté celona. Foto: Stock.xchng obavy ze zvýšeného rizika krvácení, z nutnosti častých kontrol hla- z těchto pacientů má správně nastavenou diny úrovně antikoagulace a nutnosti dávku, a tak spadá do úzkého terapeuticúpravy dávkování, neboť jsou známy čet- kého rozmezí warfarinu. né interakce warfarinu s řadou léků a po- Nové perorální antikoagulans dabigatran travin. V letech 1990–2000 se warfarin etexilát je selektivní a reverzibilní přímý zařadil mezi 10 preparátů s nejvyšším vý- trombinový inhibitor (DTI ). Má silné skytem závažných nežádoucích účinků. antitrombotické účinky.

Dávkování warfarinu je tedy vždy indivi- Na základě předchozích úspěšných kliduální s ohledem na věk, přidružená one- nických studií RENOVATE a REMODEL mocnění a další medikaci k optimální byl dabigatran etexilát již schválen v Evropě a Kanadě a od roku 2008 je hodnotě INR 2–3.

Je i mnoho pacientů s relativní či abso- používán k tromboembolické profylaxi lutní kontraindikací léčby warfarinem – po operaci náhrady kyčelního a kolenakutní vředovou chorobou a dalšími one- ního kloubu. mocněními GIT, koagulopatií a jinými Na rozdíl od antagonistů vitamínu krvácivými stavy, nádorovými onemoc- K účinkuje předvídatelným způsobem, něními, anamnézou krvácení do CNS, nemá interakce s jídlem ani s léky a nevyžaduje rutinní monitorování aneurysmatem aorty a řadou dalších.

Pro tato omezení je warfarin podáván srážlivosti či upravování dávek.

MUDr. Helena Štursová pouze asi u poloviny pacientů s FS a s riInterní odd. Nemocnice Havlíčkův Brod zikem CMP a jen méně než polovina

Aktuální přehled kongresů a sympozií pořádaných v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

XI. Podzimní pražský den

1. října

Praha

VFN v Praze

www.cgs-cls.cz

Medicína pro praxi – VI. kongres praktických lékařů a sester

1.–2. října

Hotel Olympik Tristar, Praha

FN Motol Solen

www.solen.cz

16. Kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1.–3. října

České Budějovice

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny ČLS JEP

www.csarim2009.cz

XVII. Výroční sjezd České oftalmologické společnosti ČLS JEP

1.–3. října

Kongresové centrum Praha

Česká oftalmologická společnost ČLS JEP VFN v Praze

www.sjezdcos.cz

XXVI. Konference České společnosti pro hypertenzi, XVIII. Konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie ČKS, XIV. Konference Pracovní skupiny srdeční selhání ČKS

1.–3. října

Mikulov

Česká společnost pro hypertenzi Česká kardiologická společnost

www.meritis.cz/mikulov2009

12. Mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů

1.–3. října

Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP

www.osteo2009.cz

V. Hradecké vakcinologické dny

1.–3. října

Kongresové centrum ALDIS, Hradec Králové

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Vakcinační centrum

www.pmfhk.cz

Kurz chirurgie ruky

1.–3. října

Brno

Edukační centrum praktické anatomie Anatomický ústav LF MU v Brně FN Olomouc

www.ecpa-cz.com

XX. Celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové, 7. Česko-slovenský foniatrický kongres

1.–3. října

Centrum Babylon, Liberec

Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP Liberečtí foniatři

www.mhconsulting.cz/ kongres/17/

XXXIV. Flebologické dny

2.–3. října

Hradec Králové

Česká flebologická společnost ČLS JEP

www.phlebology.cz

Současná dětská onkologie

3. října

Plzeň

Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP

www.detskylekar.cz

25. Lékárnické dny – farmakoterapie v dětském věku

2.–4. října

Litoměřice

Česká farmaceutická společnost ČLS JEP

www.cfs-cls.cz

INVEX FORUM 2009

5.–6. října

Výstaviště Brno

Veletrhy Brno

www.bvv.cz

XVI. Dostálovy dny urgentní medicíny

6.–7. října

Clarion Congress Hotel Ostrava

Česká společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

www.urgmed.cz

55. Výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP

7.–9. října

TOP Hotel Praha

Česká urologická společnost ČLS JEP

www.cus.cz

III. Český neuroradiologický kongres

7.–10. října

Čeladná

FN Olomouc

www.crs.cz

XVIII. Konference Sekce gynekologické endoskopie ČLS JEP 2009

8.–9. října

Priessnitzovy léčebné lázně

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

www.congressprague.cz

Dny ambulantní chirurgie 2009

8.–9. října

Zámek Mikulov

FN Brno

www.mikulovske-dny.cz

Obezitologie & bariatrie 2009

8.–10. října

Hotel Černigov, Hradec Králové

Česká obezitologická společnost ČLS JEP Bariatrická sekce ČCHS a ČOS ČLS JEP Česká asociace sester

www.gsymposion.cz

Redakce neodpovídá za změny termínů provedené pořadateli. Datum a místo konání vybrané akce si prosím ověřte na příslušné webové adrese. Úplný přehled kongresů a dalších vzdělávacích akcí na delší časové období najdete na naší internetové adrese www.zdravky.cz.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ROČNÍK 1 ČÍSLO 9 29. ZÁŘÍ 2009

PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009

5

◗ 19. Výroční kongres ERS

Zaostřeno na CHOPN Chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) trpí na celém světě přibližně 210 miliónů lidí.

V roce 2005 na ni zemřely asi tři milióny pacientů, byla tedy příčinou jedné dvacetiny všech úmrtí.

To řadí CHOPN mezi příčinami úmrtí na celkové čtvrté místo – a odhady hovoří o tom, že by se během příštích 15 let mohla stát zabijákem číslo tři.

Varovná data o CHOPN připomněl na 19. Výročním kongresu Evropské respirační společnosti (ERS), který se konal od 12. do 16. září ve Vídni, prof. Tobias Welte z Kliniky respirační medicíny a infekčních nemocí Medizinische Hochschule Hannover, SRN. Jen v Evropě umírá na CHOPN až 300 000 pacientů ročně a ztráty způsobené omezením produktivity práce nemocných dosahují ročně asi 28,5 mld. €. Ve Spojených státech amerických odhadují náklady spojené s léčbou CHOPN na 37,2 mld. USD ročně, z toho 20,9 mld. USD představují přímé náklady a další nepřímé náklady jsou spojené s mortalitou (8,9 mld. USD) a s morbiditou (7,4 mld. USD) pacientů.

Roflumilast uspěl v monoterapii...

Současná terapie CHOPN vede ke zmírnění některých klinických symptomů onemocnění, ale neřeší základní zánětlivé procesy. S mimořádným zájmem se proto na kongresu ERS očekávaly výsledky čtyř studií s roflumilastem, molekulou inhibitoru fosfodiesterázy 4 vyvinutou v laboratořích společnosti Nycomed (pozn. red.: stručně jsme informovali již v předchozím vydání Kongresového listu, který vyšel jako příloha ZN č. 31/2009).

Jejich prezentace se ujal prof. Neil Barnes z London Chest Hospital spolu s prof.

Fernandem Martinezem z americké University of Michigan, vedoucím 12měsíčních studií, a prof. Leonardem Fabbrim z italské Universita degli Studi di Modena e Reggio Emilia, vedoucím studií 6měsíčních.

Do dvou randomizovaných, placebem kontrolovaných a dvojitě zaslepených 12měsíčních studií byli zařazeni pacienti

starší 40 let, bývalí nebo stávající kuřáci (min. 20 tzv. balíčkoroků) se symptomy chronického kašle. Dalším kritériem byla sekundová vitální kapacita plic (FEV1) ≤ 50 % očekávané normální hodnoty a prodělání jedné středně těžké až těžké exacerbace v průběhu uplynulého roku.

Přibližně polovina pacientů průběžně užívala léky ze skupiny beta agonistů a všem bylo povoleno během studie užití krátkodobě působících bronchodilatačních léků na zmírnění obtíží v případě potřeby.

Roční četnost středně těžkých až těžkých exacerbací ve skupině užívající roflumilast 500 μg 1x denně tbl. (zařazeno 1537 pacientů) byla 1,14 oproti 1,37 v placebové skupině (zařazeno 1554 pacientů). To představuje signifikantní zlepšení o 17 % (rate ratio RR 0,83, konfidenční interval CI 0,75–0,92, p < 0,001).

Pacienti ve skupině užívající roflumilast zaznamenali ve srovnání s placebovou skupinou také o 16 % nižší počet exacerbací vyžadujících nasazení antibiotik či kortikosteroidů (RR 0,84, CI 0,76–0,92, p = 0,0003). O 18 % klesla i četnost exacerbací vyžadujících hospitalizaci, byť v tomto případě nejde o údaj statisticky signifikantní (p = 0,1334).

U pacientů ve skupině s roflumilastem bylo také zaznamenáno prodloužení času do první exacerbace i větší časový rozestup mezi opakovanými zhoršeními zdravotního stavu. Střední doba do první exacerbace činila 80 dnů v porovnání s 71 dny v placebové skupině (p = 0,0185) a střední interval mezi opakovanými zhoršeními nemoci byl 177 dní vs. 148 dní v placebové skupině (p = 0,0014).

Medikace roflumilastem dále během studie vedla k signifikantnímu zlepšení hod-

not tzv. sekundové vitální kapacity FEV1 před inhalací bronchodilatancií, a to o 48 ml (p < 0,0001) ve srovnání s placebovou skupinou. Po inhalaci bronchodilatačních léků došlo ve stejném srovnání ke zlepšení FEV1 o 55 ml (p < 0,0001).

... i v kombinaci s bronchodilatancii

Dvě další, tentokrát 6měsíční studie hodnotily výsledky užívání roflumilastu s dlouhodobě účinkujícími inhalačními bronchodilatancii. V první studii se jednalo o salmeterol 50 μg 2x denně v kombinaci s roflumilastem 500 μg 1x denně tbl. (466 pacientů) nebo placebem (467 pacientů). Ve druhé studii se ověřovalo užívání tiotropia 18 μg 1x denně v kombinaci s roflumilastem 500 μg 1x denně tbl. (371 pacientů) nebo placebem (372 pacientů). Kritéria pro zařazení pacientů byla obdobná jako ve výše uvedených studiích 12měsíčních, pouze se nepřihlíželo k požadavku jedné středně závažné či závažné exacerbace během roku před vstupem do studie a kuřácká historie pacienta byla zmírněna na požadavek 10 tzv. balíčkoroků. Pacienti zařazení do skupiny v kombinaci s tiotropiem byli co do přítomnosti chronického kašle, produkce sputa a dokumentovaného užívání tzv. záchranné medikace, tedy krátkodobě působících bronchodilatancií, symptomatičtější než ve skupině v kombinaci se salmeterolem.

Ve skupině užívající salmeterol v kombinaci s roflumilastem došlo ke 40% redukci počtu středně závažných či závažných exacerbací v porovnání s pacienty užívajícími pouze salmeterol (p = 0,0015).

Doba do první epizody se prodloužila v kombinaci na 83 dní v porovnání se

Pre-bronchodilatační FEV1

1,6

Skupina s tiotropiem

1,5

Salmeterol + placebo 1,4 455 463

410 437

389 419

374 403

359 384

4

8

12

18

24

1,3 Týden 0

Pre-bd FEV1 [l]

Tiotropium + roflumilast

Zdroj: 2x prezentace prof. T. Welteho

Pre-bd FEV1 [l]

Salmeterol + roflumilast

466 467

71 dny ve skupině s monoterapií salmeterolem (p = 0,0067).

Ve skupině užívající tiotropium v kombinaci s roflumilastem došlo v četnosti středně závažných či závažných exacerbací k 27% snížení v porovnání s pacienty užívajícími pouze tiotropium (p = 0,0867).

Doba do první epizody se prodloužila v kombinaci na 50 dní v porovnání se 37 dny ve skupině užívající pouze tiotropium (p = 0,0004).

Výsledky zlepšení parametru sekundové vitální kapacity plic FEV1 v obou 6měsíčních studiích dokumentují připojené grafy.

Ze všech čtyř výše uvedených studií vyplývá ještě jeden důležitý poznatek – roflumilast užívaný ať už samostatně, nebo v kombinaci – byl pacienty obecně dobře snášen. Nauzea, zvracení a bolesti hlavy se projevovaly zpravidla jen v prvních týdnech užívání. K úbytku tělesné hmotnosti (v průměru o 2 kg) docházelo v přímé úměře k hodnotě body-mass indexu: největší pokles hmotnosti (o více než 3 kg) zaznamenali pacienti skupiny hodnocené podle BMI jako obézní, naopak nejnižší redukce hmotnosti se projevila u pacientů s podváhou.

(Pro více informací o všech čtyřech studiích viz Lancet 2009; 374: 685–703)

Pre-bronchodilatační FEV1

1,7

Skupina se salmeterolem

Na kongresu ERS právě přednáší prof. N. Barnes. Foto ZN

1,6

Tiotropium + placebo 1,5

371 372

364 363

343 352

325 350

318 347

310 333

4

8

12

18

24

1,4 Týden 0

Tiotropium také pro mladší pacienty

Na kongresu ERS byla představena i nová post-hoc analýza dat získaných ze studie UPLIFT (Understanding Potential Longterm Impacts on Function with Tiotropium). Ukázala, že tiotropium (Spiriva) podávané mladším pacientům (≤ 50 let) trpícím chronickou obstrukční plicní nemocí vede ke statisticky významnému snížení míry poklesu plicních funkcí (měřeno parametrem sekundové vitální kapacity plic FEV1) a ke zlepšení kvality života (měřeno pomocí dotazníku St George’s Respiratory Questionnaire SGRQ). Tento soubor mladších pacientů vykázal za 4 roky snížení míry poklesu plicních funkcí o 34 % při léčbě tiotropiem v porovnání s věkově srovnatelnou kontrolní skupinou (post-bronchodilatační hodnota FEV1 38 ml za rok vs. 58 ml za rok; p = 0,01). Všem pacientům bylo dovoleno pokračovat v jejich běžně předepisované respirační medikaci, včetně úpravy dávkování během testu, s výjimkou inhalovaných anticholinergik.

Tyto údaje, zjištěné u 356 pacientů mladších 50 let zařazených do studie UPLIFT, rovněž ukázaly, že mladší pacienti léčení tiotropiem zaznamenali snížení rizika exacerbace v porovnání s pacienty v kontrolní skupině o 27 % [HR (95% CI) = 0,73 (0,56; 0,95); p = 0,02]. „Výsledky jsou velmi důležité pro klinickou praxi, protože toto je první velká dlouhodobá studie, která ukazuje, že léčba pomocí dlouhodobě působících anticholinergik má podstatný přínos pro pacienty v raném stadiu CHOPN. Analýza UPLIFT ukázala, že významné zhoršení plicních funkcí nastává u této nemoci časně, a je známo, že exacerbace urychlují postup nemoci.Tato nová analýza potvrzuje, že bychom měli léčit CHOPN v raných stadiích medikací, jako je tiotropium, která může zlepšit funkci plic a kvalitu života a snížit exacerbace,“ řekl profesor Marc Decramer, vedoucí výzkumný pracovník UPLIFT, profesor medicíny a vedoucí oddělení respiračních onemocnění na Katholieke Universiteit Leuven, Belgie. jak, jat, kzs

◗ 31. Výroční kongres ASBMR

Osteoporóza mýtů zbavená V americkém Denveru se od 11. do 15. září sešli odborníci z celého světa na výročním kongresu American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), významném mezinárodním vědeckém setkání v oblasti osteologie.

Kongres ASBMR nabídl účastníkům vedle plenárních přednášek, sympozií a workshopů také řadu menších, o to však interaktivnějších setkání, která se zaměřila na aktuální témata výzkumu. Například na roli vitaminu D, jehož užívání lze spolu s užíváním kalcia doporučit všem osobám starším 65 let, protože snižuje riziko zlomenin následkem pádů (ačkoli mechanismy účinku zatím nejsou přesně známy) a tím nepřímo snižuje i hrozbu předčasných úmrtí starších pacientů.

Stojíme na prahu epidemie?

Stále palčivějším problémem současnosti – a s ohledem na stárnutí světové populace zejména budoucnosti – se stává osteoporóza. Na kongresu ASBMR dokonce zaznělo, že o nepříliš vzdáleném roce 2025 lze hovořit jako o počátečním roce epidemie osteoporotických zlomenin. Ty mají prakticky nevratný vliv na zhoršení kvality života pacienta a u mnoha i relativně mladých lidí znamenají nutnost předčasného odchodu do invalidního důchodu, čímž vznikají ekonomické

ztráty celé společnosti. Jediným dosud účinným opatřením je prevence. Z tohoto úhlu pohledu je varovné, že každý třetí pacient nezná rizikové faktory vzniku osteoporózy, tudíž ani neví, jak a proč vůbec minimalizovat riziko osteoporotických zlomenin. Více než polovina laické veřejnosti navíc vnímá osteoporózu nesprávně jako onemocnění, které k vyššímu věku neodmyslitelně patří. Z tohoto důvodu vznikl i program OsteoLink pod záštitou Mezinárodní nadace pro osteoporózu IOF (The International Osteoporosis Foundation). Je určen pacientům s osteoporózou, jejich rodinám, přátelům, ošetřujícím lékařům a dalším zdravotnickým profesionálům z Evropy a Austrálie.

Cílem programu je vyšší informovanost veřejnosti a kvalitnější spolupráce pacientů s lékaři.

Není kostí bez svalů Na kongresu ASBMR byla mj. prezentována studie zabývající se podrobněji vztahem mezi změnami tělesné hmotnosti a kostní denzi-

tou (Nielson C., Marshall L., Cawthon P., Orwoll E., abstrakt 1091, prezentováno 12. září). Ačkoliv jsou známy studie, které již prokázaly korelaci mezi mezi hubnutím a poklesem kostní denzity (BMD), zatím nebylo zjišťováno, do jaké míry je BMD ovlivněna změnou rozložení tukové či naopak svalové tkáně. Ukazuje se, že změny svalové hmoty zde hrají mnohem větší roli než změny tukové tkáně.

Nicméně zatím neexistuje definice nedostatečné svalové hmoty a není tedy jasné, jaké je její normální rozmezí podle věku. Budou nutné další práce, každopádně již dnes je možno definovat základní sdělení: nebude možné ignorovat svaly, pokud se budeme zabývat stavem kostí.

Z biochemického hlediska je pro odbourávání kostní hmoty významný tzv. systém RANK/RANKL. Další šancí pro předcházení osteoporotickým zlomeninám je proto biologická léčba, kterou reprezentuje např. denosumab společnosti Amgen. Jedná se o humánní monoklonální protilátku selektivně inhibující ligandy pro recepto-

Noční pohled na Colorado Convention Center v Denveru, místo, kde se konal 31. Výroční kongres ASBMR. Foto: autor rový aktivátor nukleárního faktoru kappaB (RANKL). Tím blokuje jejich vazbu na RANK a touto cestou brání rozvoji a činnosti osteoklastů. To vede ke snížení resorpce kosti a tím i zvýšení její hustoty. Denosumab podávaný subkutánně dvakrát ročně po dobu 36 měsíců snižuje riziko vertebrálních, kyčelních a ostatních fraktur u žen s osteoporózou. rok

6 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 32 | 2009

◗ MOÚ v Brně

Přesnější plánování a vyšší kapacita radioterapie Téměř 800 vyšetření provedli lékaři z Kliniky ra­ diační onkologie brněnského Masarykova onko­ logického ústavu na nových přístrojích, které si mohli dovolit díky dotaci z fondů EU. Provoz vy­ lepšeného plánovacího a verifikačního systému radioterapie začal 3. srpna a od té doby ho vy­ užilo 320 pacientů.

Finanční prostředky ve výši 70 miliónů získal Ma­ sarykův onkologický ústav na modernizaci, ob­ novu a rozšíření kapacit a funkcí zdravotnických zařízení, které využívá Klinika radiační onkologie na plánování radioterapie, simulaci ozařovacích technik, klinickou nebo in­vivo dozimetrii. Podle MUDr. Petra Čoupka, primáře Kliniky radiační onkologie, patří po zkušenostech z prvních týd­ nů provozu mezi hlavní přínosy nového vybavení především vyšší přesnost plánování radioterapie a snadnější zakreslení nádorů. „Před zahájením záření se nám daří přesněji vykrýt zdravé tkáně a kritické orgány. Nové přístroje nám umožňují aplikaci složitých ozařovacích technik u více pa­ cientů a také nám dovolují navyšovat dávku zá­ ření v případě, že pacient radioterapii dobře sná­ ší. Instalace moderní techniky znamenala pro naše pacienty vyšší bezpečnost ozáření a celé léčby, přinesla vyšší kapacitu plánovacího systé­ mu a zkrácení čekací doby na plánování radio­ terapie,“ dodává Petr Čoupek.

Masarykův onkologický ústav se v podmínkách dotace zavázal k minimálně 5letému provozu pořízených technologií. red

◗ FN Olomouc

Více než 80 miliónů pro tarumacentrum Díky desítkám miliónů koarun, které poskytla Evropská unie, se právě v těchto dnech moder­ nizuje přístrojové vybavení na pracovištích, která jsou součástí Traumatologického centra FN Olo­ mouc (FNOL).

Na tento projekt je vyčleněno 84,3 miliónu ko­ run, přičemž 85 procent finančních prostředků půjde z Evropského fondu pro regionální rozvoj a zbylých 15 procent z rozpočtu ministerstva zdravotnictví. „Díky prostředkům z Evropské unie můžeme pořídit nebo obměnit techniku najed­ nou, podstatně se tak urychlí vývoj technologic­ ké úrovně našeho centra. Dá se určitě říci, že v některých směrech předběhneme i renomova­ ná zahraniční pracoviště,“ uvedl doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D., koordinátor Traumatologického centra a primář Traumatologického oddělení FNOL. Největší část prostředků bude využita na nákup diagnostické techniky. Pořízeny budou dva digi­ tální rentgenové přístroje, dva pojízdné rentge­ nové přístroje na operační sály a také dvě C­ra­ mena. „S tímto vybavením se zvýší kvalita péče a zrychlí se také diagnostika – snímek budeme mít k dispozici během několika vteřin. Zejména u závažných úrazů, u nichž jde o čas, je to velmi důležitý posun. Odstraní se také překládání těžce zraněných pacientů na vyšetřovací stůl, budeme je totiž moci vyšetřovat přímo na transportním lůžku,“ vysvětlil výhody nové techniky prof.

MUDr. Miroslav Heřman, Ph.D., přednosta Radi­ ologické kliniky FNOL. Díky projektu se modernizuje i vybavení urgent­ ního příjmu, kam přibude pět nových transport­ ních lůžek s kompletní monitorovací technikou.

Ta jsou využívána zejména v péči o polytrauma­ tizované pacienty. Nově bude mít pracoviště k dizpozici tzv. biobox s dekontaminačním mo­ dulem, který umožní izolovat a ošetřit infikova­ ného pacienta, aniž by znamenal riziko pro personál.

Traumatologové FNOL budou moci díky dotaci z EU využívat mj. nový navigační systém „Přede­ vším v případě zlomenin pánve a dlouhých kostí to bude velký posun. Navigace nám umožní přiblížit se co nejvíce původní poloze zlomených kostí během operací, což sníží riziko poúra­ zového postižení pro pacienta. Navíc častěji vy­ užijeme miniinvazivní operace s co možná nejmenším zásahem do pacientova těla,“ kon­ statoval doc. Čižmář. red

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ROčNÍK 1 čÍSLO 9 29. ZáŘÍ 2009

◗ Informační systémy v intenzivní medicíně

K. Cvachovec: Je to zásadní kvalitativní zlom Jak jsme již informovali (viz ZN č. 29/2009), Fakultní nemocnice Motol v Praze získá pro své traumatologické centrum vybavení v hodnotě 95 miliónů korun, které bude téměř z poloviny financováno z fondů Evropské unie. Součástí balíčku bude mj. klinický informační systém pro oblast akutní péče – první svého druhu v zemi. S prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednostou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol, a Ing. Dušanem Drábkem, zástupcem dodavatelské společnosti S&T Plus, ZN hovořily nejen o technické stránce daného řešení a jeho výhodách pro klinickou praxi, ale také o tom, kam může posunout českou intenzivní medicínu.

V V čem je uvedený systém odlišný od těch, které už na trhu existují?

Dušan Drábek: Domnívám se, že jde o první skutečně komplexní aplikaci, kte­ rá bude v ČR instalována. Řešení společ­ nosti Philips umožňuje lékařům a ses­ trám pohybujícím se na pracovištích ARO a JIP kompletní vedení pacientské dokumentace – tedy automatický sběr dat z přístrojů, které se zde vyskytují. Jde o pacientské monitory vitálních funkcí, plicní ventilátory, infúzní techniku a další přístroje. Navíc integruje data také z la­ boratoří, různých zobrazovacích modalit i z nemocničního informačního systému.

Všechny uvedené údaje, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou pro uživa­ tele nyní dostupné najednou.

Lékař i sestra tedy vidí informace o pa­ cientovi on­line – předávání si dat na pa­ píře je převedeno do elektronické podo­ by. Z toho pramení nejen úspora času, ale také eliminace případných chyb, které mohou nastat přepisováním a často ně­ kolikanásobným zadáváním dat, která už jsou někde uložena. Propojení klinického informačního systému s nemocniční platformou navíc nabízí automatickou integraci demografických dat pacienta, jeho rodného čísla a dalších údajů.

V Jaký je největší přínos pro praxi z pohledu uživatele?

Karel Cvachovec: Tento systém předsta­ vuje podle mého názoru průlomové opat­ ření a naprosto zásadní kvalitativní zlom právě při léčbě kriticky nemocných. Stá­ vající přístroje nám sice nabízejí spojité informace, nejčastěji v podobě určité křivky nebo digitálních údajů, ale my z nich vybíráme jen omezenou část, s níž reálně pracujeme. Klinický informační systém nám však umožní podívat se na konkrétní situaci zpětně a podrobněji a interpretovat ji zcela odlišně. Můžeme totiž odvodit určité souvislosti třeba mezi dávkováním léků a odezvou pacienta, která má úplně jinou dynamiku, než když data musíme získávat manuálně.

Navíc výsledky z centrální laboratoře má­ me k dispozici prakticky okamžitě – ne­ musíme čekat na jejich doručení a pře­ psání do pacientovy dokumentace, což

může trvat i hodinu – a jsme schopni je dát do přímé souvislosti s fyziologickým stavem nemocného a provést mnohem kvalifikovanější rozhodnutí.

Za nesmírně důležitou pokládám také možnost vkládat obrazovou dokumenta­ ci. Je to zásadní pokrok, který pro hod­ nocení stavu pacienta a léčby přináší ob­ rovské výhody.

V Nemocniční, laboratorní či radiologické informační systémy české nemocnice využívají už poměrně dlouho.

Proč se právě v intenzivní medicíně, kde jde mnohdy o čas a přesné informace, objevuje až nyní?

KC: Řekl bych, že při omezených zdro­ jích, které u nás byly a jsou, nebyla tomu­ to přístupu bohužel dávána dostatečná váha a intenzivní medicína se soustředila především na nákup nejrůznější techniky.

Nicméně si myslím, že dnes jsme v této oblasti do značné míry již saturováni a nastal čas na další inovace.

Pohled na zdravotnictví se samozřejmě mění a nemocnice investují desetimilió­ nové částky do akreditačních procesů, což by ještě před několika lety nikoho ne­ napadlo. S tím souvisejí nové nároky na klinickou praxi a tento informační systém je jedním z logických kroků, který je umožňuje naplňovat.

V Kdo má do systému přístup a jak je zajištěno, aby nedošlo k úniku dat a jejich následnému zneužití?

DD: Existují různé úrovně uživatelů – např. sestra u lůžka, vedoucí směny, ošet­ řující lékař, vedoucí lékař jednotky –, kte­ ří mají různý přístup k různým informa­ cím dle kompetencí.

Každý, kdo do systému vstupuje, musí mít vlastní uživatelské jméno a heslo – přístupové nastavení lze však sdílet s ne­ mocničním informačním systémem. Po­ kud zdravotník provede jakoukoli změnu, musí ji autorizovat. Pak lze samozřejmě zpětně kontrolovat všechny zápisy.

Pokud se týká bezpečnosti, jádro systému je izolované, instalované v rámci nemoc­ niční sítě, respektive samostatných ser­ verů. Dále jsou zavedeny samostatné pra­ covní stanice jak u lůžka pacienta pro

O technické stránce klinického informačního systému pro akutní péči i jeho výhodách pro praxi ZN hovořily s (zleva) D. Drábkem, Ing. Vratislavem Příhodou, aplikačním specia­ listou S&T Plus, a K. Cvachovcem. Foto: ZN primární práci, tak i v rámci oddělení pro lékaře a vedoucí pracovníky.

Veškerá nasbíraná data – kompletní do­ kumentace – jsou následně archivována v podstatě neomezeně dlouhou dobu.

KC: Napadá mě k tomu jeden příklad mého zahraničního kolegy, který říkával: Když podám pacientovi léky a nic se mu nestane, tak to za deset minut teprve za­ píšu do dokumentace. To teď nebude možné, protože každý vstup do informač­ ního systému bude zaznamenáván. Pa­ cientova dokumentace tedy bude napro­ sto autentická a zcela průkazná. Domní­ vám se, že je to velmi důležitá pojistka a že zneužití v tomto smyslu nehrozí.

Archivace dat je pochopitelně řízena vnitřními předpisy nemocnice. Musíme také vycházet z toho, že česká legislativa zatím neumožňuje plný přechod na bez­ papírovou dokumentaci – určitý tištěný výstup stále musí existovat, musí být ora­ zítkován a podepsán. Nicméně tato do­ kumentace bude mít spíše formální a fo­ renzní účely, už to nebude dokumentace pracovní.

V Jaké další funkcionality aplikace nabízí?

DD: Na archivaci dat navazuje další služ­ ba systému – vyhledávání podle různých kritérií a následná analýza údajů. Ať pro statistické, vědecké, či ekonomické po­ hledy na léčbu pacientů v jednotlivých kategoriích diagnóz či použitých prostředků.

Vyhledávání a vygenerování statistiky je jednoduché a znamená opravdu nesou­ měřitelnou časovou úsporu oproti tomu, když si představíme, že bychom prohle­ dávali stohy papírů a CD nosičů.

KC: Pacientské informační systémy jsou skutečně dalším krokem k hospodárněj­ šímu provozu. Lze je propojit s běžně do­ stupnými čtečkami čárových kódů a jed­ noduše sledovat spotřebu materiálu či léků u konkrétního pacienta, aniž by se tím zvyšovala administrativa.

V Na kterých pracovištích bude klinický informační systém instalován nejdříve?

KC: Jádrem řešení budou dvě stanice na Klinice anesteziologie a resuscitace pro dospělé. Samozřejmě jak budeme po­ stupně získávat zkušenosti a jak se nám podaří opatřit další prostředky, máme v úmyslu integrovat veškerou intenzivní péči v části nemocnice pro dospělé právě tímto informačním systémem. Při rekon­ strukci dětské části se nezávisle na tomto řešení počítá také s obdobnou aplikací.

Řešení společnosti Philips integruje údaje z pacientských monitorů vitálních funkcí, plic­ ních ventilátorů či infúzní techniky, dále z laboratoří, různých zobrazovacích modalit i z nemocničního informačního systému. Všechny uvedené údaje, které byly dříve v izo­ lovaných systémech, jsou pro uživatele na ARO či JIP nyní dostupné najednou. Ilustrační foto: archiv Philips

V Odkdy plánujete jeho spuštění?

KC: Musím říci, že projekt je poměrně ambiciózní, protože času ke spuštění má­ me relativně málo. Domnívám se, že čtvrt roku je absolutní maximum.

DD: Základem úspěchu je nutná součin­ nost uživatelů, oddělení výpočetní tech­

niky nemocnice a také dodavatele ne­ mocničního informačního systému, se kterým se bude ten klinický integrovat.

Tyto subjekty musejí perfektně koopero­ vat, abychom byli schopni během dvou tří měsíců systém spustit.

KC: Je namístě dodat, že to firma nedělá poprvé a plán implementace je velmi dobře propracován. Existují matrice, do kterých se dosadí konkrétní osoby podle specifikací a kompetencí. Takže nezačí­ náme na zelené louce.

V Uvedli jste však, že dané řešení bude v ČR instalováno poprvé. Máte tedy zkušenosti ze zahraniční?

DD: Ano. Historie tohoto produktu je už dvacetiletá a zkušenosti s instalacemi jsou po celém světě včetně Evropy. Ve FN Motol bude spuštěna poslední verze, která je na trhu asi čtyři roky. Je tedy již odzkoušená, například v Německu, Ra­ kousku či Nizozemsku. V současnosti pro­ bíhá také velká instalace v Saúdské Arábii, kde mají připojeno okolo 120 lůžek.

KC: Jak jsem již řekl, začínáme dohánět určitý handicap oproti vyspělým zemím, který tady byl a stále je.

DD: Přitom informační systémy jsou dnes běžně dostupné v každé firmě, která pracuje v ekonomickém prostředí, musí komunikovat se svými zákazníky i za­ městnanci...

V Donedávna však byla analogie nemocnice s firmou brána jako něco hanlivého.

KC: Je to poměrně složitá věc. Zdravot­ nická veřejnost ne vždy vnímala potřebu informačních systémů dostatečně, proto­ že umožňují daleko přesnější vhled do lé­ čebných procesů a ne vždy byl takový zá­ jem otevřít své interní postupy možnosti nezávislého posouzení. Velmi dobře víme, že obecné manažerské přístupy do zdra­ votnictví pronikají velmi toporně, protože setrvačnost systému je obrovská.

Musím tedy znovu opakovat, že klinický informační systém je pro nás obrovským přínosem a jsem rád, že se podařilo jeho instalaci prosadit právě v našem trauma­ centru.

V Máte už nějaké odezvy od zaměstnanců, kteří budou systém využívat?

KC: Domnívám se, že je tu velké očeká­ vání, především mezi sesterským perso­ nálem, kterému by měl klinický infor­ mační systém více uvolnit ruce. Současná doba je taková, že administrativa z řady dobrých důvodů nemocnice zaplavuje a personál je do značné míry distrahován od toho, v čem je nenahraditelný.

Pro všechny zúčastněné to samozřejmě bude znamenat velkou výzvu, protože půjde o podstatnou změnu charakteru jejich práce, změnu paradigmatu. Bude­ me pracovat v prostředí velmi moderním a kvalitativně odlišném. A na to se těším...

Jana Tlapáková