Zdravotnicke noviny 33 2009

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

V tomto vydání poprvé nová příloha

Farmakoterapeutické informace ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICT VÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE

ročník 58 • Číslo 33 • 5. října 2009 cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz

Sociální péče – zkušenosti z Velké Británie

6

Zobrazovací metody – CT enterografie a MR enterografie

9

Otazníky kolem vakcinací proti chřipce

10

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG – díl čtvrtý

16

V EXKLUZIVNÍ DISKUZE  POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 5

Jak vybalancovat poměr veřejných a soukromých zdrojů?

Pět odborných mluvčích a stínových mistrů zdravotnictví pěti politických stran odpovídá na naši poslední, pátou otázku týkající se budoucnosti českého zdravotnictví (předchozí díly jsme přinesli v ZN č. 29 až 32/2009). I tentokrát téma uvádíme redakčním materiálem rekapitulujícím související fakta a statistická data.

Celkové výdaje sektoru zdravotnictví, které se podílejí na hrubém domácím produktu, tvoří jak výdaje v rámci veřejných rozpočtů, tak výdaje soukromých institucí.

Většina z celkových prostředků ve zdravotnictví je přerozdělena v rámci veřejných výdajů, které v zemích Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj

Zdroj: OECD Health Data 2007

Jako již jednou v našem seriálu, také v tomto vydání jsme následující údaje čerpali z expertní Zprávy o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR. Co tedy psali členové odborného týmu projektu Kulatý stůl k budoucnosti financování českého zdravotnictví o peněžních zdrojích poskytování zdravotní péče?

Celkové oficiální výdaje na zdravotnictví jako podíl na HDP v roce 2005 (v % HDP)

Druhy financování zdravotní péče podle systému zdravotnických účastí

■ Korporace ■ Nezávislé instituce sloužící domácnostem ■ Přímé výdaje soukromých domácností ■ Soukromé pojištění ■ Fondy sociálního zabezpečení (včetně zdravotního pojištění) ■ Vládní instituce kromě fondů sociálního zabezpečení

Poznámka: Fondy sociálního zabezpečení v českém prostředí zahrnují zdroje veřejného zdravotního pojištění

Zdroj: OECD

◗ MZ ČR

(OECD) průměrně činí 6 % hrubého domácího produktu (HDP). Přerozdělení těchto prostředků probíhá buď v rámci státního rozpočtu (systém národní zdravotní služby), nebo odděleně od státního rozpočtu prostřednictvím zdravotních pojišťoven, které vybírají finanční prostředky od svých pojištěnců v pojistném.

Druhým zdrojem jsou soukromé výdaje, o jejichž výši do určité míry rozhodují jednotliví občané. Výše individuálních výdajů je dána ochotou jednotlivců a jejich finančními možnostmi. Protože některé zdravotnické služby mají charakter luxusního zboží, jsou soukromé výdaje na zdravotnictví vyšší v bohatších stá-

tech. V průměru činí v zemích OECD soukromé výdaje 2,5 % HDP. Prostý průměr evropských členů OECD činil 2,2 % HDP v roce 2005.

Z mezinárodního srovnání zdravotnických výdajů dle druhů financování je patrné, že v ČR je ve zdravotnických výdajích zanedbatelná role korporací a poměrně omezená role neziskových institucí sloužících domácnostem. V tomto srovnání přerozděluje česká společnost větší procento výdajů na zdravotnictví pomocí veřejných rozpočtů; soukromé výdaje činí pouze desetinu z celkových výdajů (zhruba 0,8 % HDP). .......................... pokračování na straně 2

◗ Slovo úvodem

Vážené čtenářky, vážení čtenáři, dnes je mou opravdu milou povinností oznámit vám významné obohacení obsahu našich, či lépe řečeno v první řadě vašich Zdravotnických novin.

V tomto vydání na stranách 11 až 14 poprvé nacházíte přílohu Farmakoterapeutické informace. Řada z vás se s tímto měsíčníkem bezpochyby již setkala, ať v podobě samostatného bulletinu vydávaného Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL), nebo jako s přílohou některého z profesních či komorových časopisů pro lékaře a farmaceuty. U nás jej budete nacházet v každém prvním čísle kalendářního měsíce.

Jsme potěšeni důvěrou vyjádřenou poskytnutím práva přetiskovat Farmakoterapeutické informace v plném znění i ve Zdravotnických novinách. Naše poděkování za to patří jak SÚKL, tak především vám, našim čtenářům. Je to jen zásluhou vašeho zájmu o náš titul, že můžeme obsah Zdravotnických novin dále kvalitativně rozšiřovat.

V dnešním čísle jsme pro vás atypicky připravili hned dvě vydání Farmakoterapeutických informací – vedle aktuálního říjnového také minulé, tedy zářijové. Je to tím, že jejich téma – léčba akutní pooperační bolesti – je společné, proto jsme vás nechtěli připravit ani o první část. Věřím, že toto obohacení obsahu našeho listu uvítáte, a se všemi, kdo pro vás Zdravotnické noviny připravují, vám budu vděčný za každý další námět, jak ve snaze o kontinuální zkvalitňování listu pokračovat dále.

Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor

◗ Došlo po uzávěrce

Státem řízené nemocnice Reakce MZ na postoj k očkování proti A(H1N1) jsou ekonomicky zdravé Fakultní nemocnice (FN) a další zdravotnická zařízení přímo řízená ministerstvem zdravotnictví (MZ) absolvovala v posledních třech letech významný posun k vyšší finanční stabilitě a k vyšší ekonomické výkonnosti.

Vyplývá to z analýzy hospodaření těchto zařízení v období let 2005 až 2009, kterou si MZ nechalo vypracovat nezávislým auditorem a s jejímiž výsledky byly sdělovací prostředky seznámeny 29. září v Praze.

Do auditu bylo zahrnuto všech jedenáct fakultních nemocnic v ČR, dále pražská zařízení Nemocnice Na Homolce, Institut klinické a experimentální medicíny, Ústav pro péči o matku a dítě a brněnský Masarykův onkologický ústav.

Jako shrnující zjištění auditu byla zformulována tato konstatování:

V Nemocnice hospodaří kladně či vyrovnaně.

V Likvidita roste a míra zadluženosti v průměru klesá.

V Produktivita práce, měřená tržbami, je stále rostoucí.

V Nemocnice stabilně udržují velmi nízkou úroveň zásob.

V Snižuje se míra pohledávek po termínu splatnosti V Trvale narůstají průměrné platy ve všech kategoriích.

V Počty lůžek vykazují konstantní trend. ................................dokončení na straně 3

Ministerstvo zdravotnictví velmi znepokojuje a udivuje nezodpovědný postoj některých praktických lékařů, kteří veřejně deklarují svou neochotu k očkování proti pandemické chřipce A(H1N1).

Svým krokem tak zpochybňují bezpečnost vakcíny samotné.

Praktičtí lékaři by si měli uvědomit, že jsou zodpovědní za své pacienty, které má chránit očkování především. Právě nemocný zdravotnický pracovník při kontaktu s pacienty může být zdrojem nákazy a šířit tak pandemický virus chřipky dále.

Ministerstvo zdravotnictví považuje bezpečnost vakcíny za svou prioritu. Právě proto se bude v České republice očkovat až plně prověřenou a registrovanou očkovací látkou. Očkovací látka proti pandemické chřipce, která bude v ČR k vakcinaci použita, obdržela v minulém týdnu pozitivní stanovisko od Evropské lékové agentury (EMEA). Tímto splnila všechny přísné požadavky i z hlediska bezpečnosti této vakcíny. Jedná se o neživou vakcínu, která není schopna vyvolat onemocnění

chřipkou a je připravena technologií, která se používá při výrobě standardní sezónní chřipkové vakcíny.

K omezení očkování proti chřipce v Kanadě

Dne 29. září uveřejnil web aktuálních infektologických a epidemiologických informací PROMEDMAIL následující zprávu, která byla prakticky v plném rozsahu převzata z novin The Vancouver Sun: „Velmi předběžné výsledky studie prováděné v Kanadě naznačily, že u osob očkovaných proti sezónní chřipce může být vyšší pravděpodobnost, že se nakazí novou formou chřipky pandemic (H1N1) 2009.“ V ČR ani v jiných státech EU není očkování proti sezónní chřipce nijak omezová-

no či přehodnocováno. Studii však Česká republika ani EU neberou na lehkou váhu.

Diskusi k této problematice v tomto týdnu vedl také zdravotně bezpečnostní výbor EU. Zástupci Evropského centra pro kontrolu nemocí vyslovili nad kanadskou studií pochybnosti. Státy budou informovány o podrobnostech studie, které si Evropská unie z Kanady vyžádala. V tuto chvíli dál platí, že očkování proti sezónní chřipce je výhodné. I když nechrání proti pandemické chřipce, dá se předpokládat, že pokud dojde k onemocnění pandemickou chřipkou, nebudou klinické příznaky provázeny případnými komplikacemi.

Oficiální vyjádření kanadské strany není k dispozici, stejně tak nejsou žádné informace o designu a statistickém hodnocení studie, ze které informace vycházíej, ani lokalita, kde byla či je prováděna. Oficiální stanovisko k této studii zatím nezveřejnila ani Světová zdravotnická organizace, ani Evropské centrum pro kontrolu nemocí (pozn. red.: viz také str. 10). mzčr

◗ ◗ Z DOMOVA

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

ROČNÍK 58 ČÍSLO 33 5. ŘÍJNA 2009

V EXKLUZIVNÍ DISKUZE  POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 5

Jak vybalancovat poměr veřejných a soukromých zdrojů?

Veřejné výdaje jako podíl na HDP dosahovaly v roce 2006 v zemích Evropské unie (EU25) přibližně 47 % HDP. Tyto výdaje vykazují v relativním vyjádření v čase v jednotlivých sledovaných zemích spíše klesající charakter, patrně největší pokles zaznamenalo Slovensko (pokles o 16,3 procentního bodu za posledních deset let). Česká republika se pohybuje mírně pod průměrem Evropské unie, veřejné výdaje zde oscilují okolo 45 % HDP. Z hlediska možností navyšování veřejných výdajů je důležité uvážit výši veřejného dluhu a vývoje deficitu veřejných financí.

Státní dluh České republiky činil v červnu 1,14 biliónu korun a návrh státního rozpočtu pro rok 2010 počítá se schodkem veřejných rozpočtů ve výši 162,8 mld. Kč.

Možnosti veřejných rozpočtů podílet se na navyšování zdravotnických výdajů jsou tedy v ČR do jisté míry omezené. Podíl veřejných výdajů na financování zdravotnictví je v mezinárodním srovnání velmi vysoký a jejich relativní výše v ekonomice (měřeno podílem na HDP) je srovnatelná s ostatními vyspělými státy, v některých případech dokonce vyšší (např. než v Nizozemí). Systém financování zdravotnictví v ČR, založený na zdanění práce, dosahuje maxima svého potenciálu a další zvyšování daňové zátěže pracovních výdělků by mohlo vést ke snížení konkurenceschopnosti české ekonomiky. Veřejné zdroje systému lze tedy rozšiřovat především prostřednictvím jiných druhů zdanění (např. spotřební daně, rozšíření základny výpočtu pojistného o příjmy z kapitálu apod.).

Výdaje vládních institucí na oblast zdraví a zdravotnictví v roce 2006 tvořily 231,150 mld. Kč. Jejich podíl na celkových veřejných výdajích se přitom zvyšuje. Z původních asi 14 % na počátku devadesátých let představoval podíl výdajů na zdravotnictví 16,4 % v roce 2006. Tento nárůst by se mohl na první pohled jevit jako zanedbatelný, je však třeba si uvědomit, že jedno procento veřejných výdajů představuje více než 14 miliard Kč…

Soukromé zdroje nejsou jen osobní finance

Na financování zdravotní péče se významnou měrou podílejí také přímo jednotlivé domácnosti. Jejich prostředky jsou používány pro přímou úhradu zdravotní péče nebo na soukromé zdravotní pojištění.

Kolik jsou lidé ochotni zaplatit za své zdraví, souvisí s jejich příjmy po úhradě základních životních potřeb (bydlení, potraviny, doprava do zaměstnání, péče o děti apod.). Význam výdajů domácností na zdravotní péči nespočívá pouze v ob-

Očima stínových ministrů zdravotnictví

Předčasným parlamentním volbám pro letošek sice odzvonilo, přesto jsme se rozhodli dokončit diskusi, jejíž obsah přesahuje horizont pouhé předvolební kampaně. I tentokrát jsme oslovili odborné mluvčí, respektive stínové ministry politických stran. V zájmu rovnosti dostali všichni dotázaní předem zadaný stejný rozsah textu.

Vzhledem k dodání některých textů po uzávěrce jsme odpovědi nemohli řadit důsledně abecedně podle názvu politické strany.

ČSSD

MUDr. David Rath: Na tuto otázku neexistuje správná odpověď.

V USA tvoří soukromé výdaje nějakých 60 % příjmů ve zdravotnictví. V zemích EU je to od cca 9 do 25 procent. ČSSD si myslí, že v současnosti by spoluúčast pacientů, tedy podíl soukromých peněz, neměla u nás překročit nějakých 14 pro-

Struktura celkových výdajů domácností

KDU-ČSL

Ing. Jiří Carbol: Téma umožňuje určitou rekapitulaci problémů, kterým se Zdravotnické noviny delší dobu věnovaly. Statistika ukazuje, že v oblasti spoluúčasti jsme se dostali během roku 2008 na téměř 16 procent. To je výše spoluúčasti, která by podle názoru KDU-ČSL již neměla dále stoupat.

Zdravotní péče a zdravotnictví jsou podle nás věcí veřejného zájmu. Proto je správné, že u nás existuje systém zdravotního pojištění, který v podstatě funguje jako systém solidární. Zdravých s nemocnými, ale také bohatších s chudšími. Na odvodech se primárně podílí celá aktivní společnost, poměr mezi odvody zaměstnanců a majitelů podniků je relativně vybalancovaný, i když je třeba říci, že náš systém je v současnosti založen na odvodech běžných plátců daně, tedy na množství těch, kdo pracují. S poklesem počtu těch, kdo pracují, ať z důvodů demografických, nebo třeba ekonomických či krize, se i solidární systém může dostat do vážných problémů.

Proto jsem považoval tzv. Julínkovu reformu zdravotnictví za velmi závažný experiment. Jestliže totiž je systém našeho pojištění v zásadě založen na veřejném pojištění, musí být výsledná služba veřejným statkem. Reformou se zdravotnictví mělo změnit na byznys téměř amerického typu, s vytvořením řetězců od dodavatelů léčiv a lékařů sloužících v řetězci až po nemocnice a řízenou péči. Reforma nebyla jen o zisku pro monopoly, ale byla i o svobodě obyčejných uživatelů zdravotních služeb a otázce záruk dosažitelnosti kvalitní zdravotní péče. Soukromému byznysu je možné v oblasti veřejné služby svěřit některé komodity, jako jsou lázeňství, některé specializované služby dodavatelské či specializované činnosti, jak tomu v podstatě už je dnes. Ale vytvořením uzavřeného podnikatelského systému „zdravotní pojišťovna – nemocnice – lékárna – distribuce“ by nutně došlo i k narušení současného solidárního systému a ke vzniku dvourychlostního zdravotnictví.

Naším problémem samozřejmě je, že v posledních třech letech klesl podíl financování veřejné služby ve zdravotnictví pod 7 % HDP. Přitom mnoho mých kolegů zastává názor, že financování veřejné služby, jako je zdravotnictví či školství včetně vysokého, je jedním z úhelných kamenů lepší budoucnosti v naší zemi. Je něco nedobrého v systému, jestliže průměrné daňové zatížení jednoho plátce zdravotního pojištění je cca 1700 korun a stát se na odvodech podílí méně než polovinou této částky. Přitom porovnávat podíl soukromých financí vynakládaných např. na léky a další služby ve srovnatelných státech Evropské unie, ačkoliv to nelze porovnávat paušálně vzhledem k tomu, že systémy jsou jinak nastaveny,

Zdroj: Eurostat

Možnosti veřejných rozpočtů jsou omezené

cent. Podle posledních odhadů tato spoluúčast stoupla za vlády ODS z 9 na 16 až 18 %, což považujeme za příliš rychlý skok. Navíc Mirek Topolánek ve své předvolební smlouvě s voliči podepsal, že spoluúčast pacientů za jeho vlády nestoupne. Pravý opak se ukázal být pravdou.

Soukromé výdaje na zdraví vs. na alkohol, tabák a narkotika v % HDP

Zdroj: Zpracováno Kulatým stolem na základě dat Eurostat

Celkové výdaje na pojištěnce v ČR (počet pojištěnců se mírně liší od počtu obyvatel) činily v roce 2006 okolo 20 000 Kč ročně.

Největší část těchto výdajů tvořily výdaje zdravotních pojišťoven, které spolu s výdaji veřejných rozpočtů činily devět desetin výdajů.

jemu prostředků, které jsou na zdravotní péči vydávány, ale hlavně v tom, že se jedná o prostředky, které jsou pod přímou kontrolou domácností. Mimo vlastní finanční výdaje se domácnosti na péči o zdraví podílejí v „naturální formě“, která spočívá v přímém ošetřování členů domácnosti. Tyto složky péče se zatím do výdajů na zdravotnictví běžně nezapočítávají a jejich hodnota není ani součástí domácího produktu.

Podíl soukromého sektoru na celkových výdajích na zdravotnictví je v České republice ve srovnání s ostatními státy poměrně malý. Nelze přitom mluvit pouze o výdajích domácností, protože významnou měrou se v tomto segmentu financovatelů projevují také výdaje podniků a firem na zdravotní péči o zaměstnance (preventivní péče, prohlídky apod.). Domácnosti se dále pojišťují proti rizikům, která nejsou hrazena z veřejného zdravotního pojištění (zejména cestovní zdravotní pojištění).

Současně je třeba zohlednit, že do statistik o soukromých zdrojích ve zdravotnictví nevstupují neoficiální platby (jinak též úplatky), takže výše soukromých výdajů je pravděpodobně podhodnocena. Existující odhady podílu šedé ekonomiky na celkových veřejných výdajích na zdravotnictví hovoří o 10 až 20 % celkových výdajů.

Pokud tedy v roce 2007 dosahovaly veřejné výdaje na zdravotnictví 203 mld. Kč, mohly být domácnosti zatíženy dalšími 20 až 40 miliardami korun, zaplacenými „bokem“.

% HDP

.......................... pokračování ze strany 1

Poznámka: Poměr výdajů na alkohol, tabák anarkotika k výdajům na zdraví naznačen na pravé ose

ukazuje, že i podíly soukromých zdrojů začaly být v posledních letech na srovnatelné úrovni.

Otázka po optimální struktuře tzv. veřejných výdajů ve zdravotnictví je nyní mírně zavádějící. V každé zemi jsou totiž v tomto směru nastaveny jiné, vzájemně obtížně porovnatelné parametry, a v každé zemi EU jsou tedy veřejné výdaje jiné – jsou země s vyššími i nižšími veřejnými výdaji, než má ČR. U nás se obvykle otázka otevírá tehdy, když se chce, aby si pacienti více připláceli ze své kapsy v hotovosti. Argument pak zní, že u nás je tzv. spoluúčast nižší než např. v Rakousku, kde je přes 20 %, zatímco u nás jen kolem 12 %. Dnes už je ovšem u nás podle posledních statistik těsně pod 16 %. Údaje v mezinárodních srovnáních je pak třeba přepočítat, případně převést na spotřební koš té které domácnosti. Mechanické převzetí čísel bez jejich správné interpretace je ošidné.

Zásadní je tvorba zdrojů ve zdravotnictví.

V zemích s národní zdravotní službou (např. NHS ve Velké Británii) jsou zdrojem odvody daní, které jsou pak přiděleny do zdravotnictví ze státního rozpočtu jako přímé veřejné zdroje. Oproti pojišťovenskému systému není zdravotnický balík striktně oddělen od ostatních veřejných peněz. Je zastřeno, kolik kdo do systému přispěl. Solidarita vypadá jako takřka ideální a liší se jen v tom, kolik si kdo doplácí v hotovosti (označeno jako spoluúčast). Otázka po podílu veřejných zdrojů je pak jasná, je to tolik, kolik státní rozpočet do zdravotnictví přidělí.

V zemích s pojišťovenským systémem, který je i v ČR, je tomu jinak. Občané neodvádějí své příspěvky (zdravotní daň) anonymně, nýbrž jmenovitě. Metodic-

kým problémem je různé nastavení základních parametrů odvodů, které značně znesnadňují vzájemné porovnání jednotlivých zemí. Některé země, klasicky např. Rakousko, mají zavedeny nižší odvody od zaměstnanců (6 až 9 %) a více pak od nich vybírají v hotovosti (přes 20 %) – své výdaje tedy regulují vyšší „spoluúčastí“. Jiné státy to dělají naopak.

Např. Česká republika má základní odvody do systému veřejného zdravotního pojištění nastaveny v cca dvojnásobné výši oproti Rakousku (13,5%) a o to nižší pak má dovýběr zdrojů pomocí tzv. spoluúčasti. Mimochodem, spolu s Belgií a Německem máme jeden z nejvyšších základních odvodů v Evropě.

(Pozn. red.: pro překročení rozsahu redakčně kráceno, plné znění spolu s příspěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

ODS

Bc. Marek Šnajdr: Z důvodu časové zaneprázdněnosti nebyl text redakci v termínu uzávěrky dodán.

Přineseme vám jej proto v příštím vydání ZN.

................................dokončení na straně 3

www.zdravky.cz | ročník 58, číslo 33, 5. října 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, jiri.siroky@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 2. října 2009. Příští číslo vychází 12. října 2009 s přílohami Lékařské listy a Kongresový list. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009

◗ ◗ Z DOMOVA

Jak vybalancovat poměr veřejných... ...................... dokončení ze strany 2

KSČM

Mgr. Soňa Marková: KSČM chápe a prosazuje zdravotnictví jako veřejnou službu občanům, kteří mají ústavní právo na poskytování bezplatné potřebné zdravotní péče (za podmínek, které stanoví zákon), a nikoliv jako zboží, jako nástroj obohacování. Prioritou je zajištění dostupnosti potřebné zdravotní péče pro kteréhokoliv pacienta. Celkový objem finančních prostředků vkládaných dnes do zdravotnictví by mohl být dostačující, kdyby nebyly peníze ze systému neopodstatněně odváděny (zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů – stanovení stropu pojistného, zmrazení plateb za tzv. státní pojištěnce), kdyby byl navýšen podíl DPH na zdravotnictví alespoň na průměr zemí EU a v neposlední řadě kdyby bylo zabráněno negativním vlivům, v důsledku kterých se v českém zdravotnictví ztrácí podle kvalifikovaných odhadů 10 až 20 procent příjmů.

Z tohoto pohledu považuje KSČM zvyšování spoluúčasti pacientů za nepotřebné. Naopak cílově lze výši spoluúčasti pacientů spíše snížit v závislosti na lepším nastavení financování z veřejných peněz a na vývoji ekonomiky. Nelze popírat, že současný systém je neefektivní. Bez korekce jeho struktury bude nejen docházet k opakovaným krizím, ale bude se dále prohlubovat živelná transformace uvnitř systému. Tržní autoregulace v systému s povinným veřejným zdravotním pojištěním nemůže fungovat v situaci, kdy na jedné straně jsou omezené zdroje, na druhé straně spotřeba rozvíjená nikoliv konečnými spotřebiteli – pacienty, ale především zprostředkovateli, provozovateli a poskytovateli zdravotní péče (orientovanými na maximalizaci svých příjmů) včetně farmaceutické lobby. Konečný spotřebitel čili pacient nemůže mít dostatek odborných informací pro posouzení svého zdravotního stavu a možných důsledků v budoucnosti o potřebné diagnostice a léčbě a jejich nákladech. V převážné většině případů tedy respektuje doporučení a rozhodnutí lékaře. Hovoříme o tzv. informační asymetrii, což současně znamená, že pacient má na výdaje v systému minimální vliv. O nákladech v systému rozhoduje tedy nikoliv příjemce, ale poskytovatel služby.

Systém zdravotnictví tak obsahuje hrubou systémovou chybu. Stále stoupající nabídka si sama vytváří potřebnou poptávku, kterou nutí třetího (pojišťovnu) zaplatit. Systém nemá zpětnou vazbu, která by zajišťovala nejen informace pro regulátora systému, ale i jeho pravomoc a odpovědnost za vyrovnaný finanční stav. Nápravu vidíme v opatření, aby byl regulátorem jediný právní subjekt vybavený úplnou samostatností, odpovědností za svá rozhodnutí a potřebnými kompetencemi při rozhodování o uzavírání smluv a alokaci finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Povinné veřejné zdravotní pojištění všech obyvatel státu vytváří zdroj, tedy veřejné peníze, z něhož jsou na základě solidárního principu kryty náklady související s poskytováním potřebné zdravotní péče všem obyvatelům. Protože mezi nákladové položky nepatří zisková přirážka, je diskutabilní, zda může být povinné veřejné zdravotní pojištění pro subjekty působící ve zdravotnictví cíleným zdrojem zisku, a tedy i možnosti jeho užití mimo zdravotnictví.

V současné době jsou ceny jednotlivých zdravotních výkonů jednotně a pevně stanoveny předem počtem a cenou bodu, poskytovatel nemá možnost je měnit. Svůj zájem na vyšším příjmu tedy

realizuje vyšší frekvencí výkonů, vykázáním jejich většího rozsahu nebo požadováním různých poplatků, příplatků za „nadstandard“ či sponzorských darů od pacientů. Spotřeba v systému není ovlivněna nabízenou cenou a rozhodnutím konečného spotřebitele, ale jen poskytovatelem vykázaným množstvím, které může lehce ovlivnit. Návrhy na další zvýšení soukromých zdrojů, tj. na zvýšení spoluúčasti, zavedení poplatků a přímých plateb pacientů, doplňkové pojištění, komerční připojištění, individuální účty atd. vedou pouze k dalšímu zhoršení životní úrovně většiny obyvatelstva.

Kalkulují totiž s tím, že nemocný člověk zaplatí za své vyléčení cokoli. Takové návrhy nevedou k výraznému omezení čerpání zdravotní péče obyvatelstvem. Dochází pouze k zdánlivému omezení výkonů v dané chvíli nepotřebných (např. prevence) s důsledkem přesunu nákladů do budoucna.

Problematika tedy vyžaduje razantní řešení a změny.

Zákonem se musí stanovit lokalizace užití zdrojů, které jsou k dispozici, restrikce některých současných zvyklostí a vzhledem k tomu, že jde o veřejné peníze, tak i další omezení podle pravidel daných správcem těchto zdrojů.

Správce veřejných peněz – jediná zdravotní pojišťovna nebo státní fond – by měl stanovit pravidla jejich užití, čerpání, počet míst čerpání (s kým uzavře smlouvu o úhradě a její rozsah podle výběrových řízení. Důležité je, že se všichni musí podřídit, protože zdroje nikdy nebudou tak velké, aby byly požadavky všech uspokojeny.

Tento přístup KSČM k problematice je v souladu i se závěrečnou zprávou tříleté studie OECD „Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým systémům“ z října 2004, která uvádí, že jedinou cestou ke zvýšení efektivnosti zdravotnictví je zvládnutí míry nárůstu nákladů hrazených z veřejných rozpočtů – veřejných finančních prostředků, a formuluje stimuly pro zvýšení efektivity takto: Opatření na straně nabídky mají největší přínos pro zvýšení efektivity zdravotnictví financovaného z veřejných finančních prostředků = např. redukce redundantní nebo nadměrné péče, zastavení plýtvání finančními prostředky, redukce nadměrných kapacit.

(Pozn. red.: pro překročení rozsahu redakčně kráceno, plné znění spolu s příspěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

TOP 09

MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac: Otázku chápeme tak, že se jedná o poměr mezi úhradou zdravotní pojišťovny a pacienta za poskytnutou zdravotní péči.

Za soukromé zdroje můžeme sice považovat i vstup soukromých investorů do sféry poskytování zdravotní péče, ale to je dáno spíše stabilním podnikatelským prostředím a možností návratu vložených prostředků. Připomeňme ještě jednou historku s Karlem IV., která ilustruje náš názor na solidaritu.

Kopáč, kterého Karel IV. potkal na cestě po Čechách, králi vysvětlil, jak vychází se svým výdělkem, který činil tři peníze.

Z jednoho peníze žije, jeden peníz vrací a jeden půjčuje. Z toho peníze, který vrací, pečuje o své staré a bezmocné rodiče.

Půjčený peníz jsou prostředky vynalože-

né na výchovu dětí. Až vyrostou, opět se o něj a jeho manželku postarají. Po celá tisíciletí se až do Bismarckových časů financovala péče o potřebné především z rodinné či komunitární solidarity.

Obecní či městské špitály byly známé dokonce už ve starověku. V devatenáctém století však Bismarck zavedl pojem státem garantovaného blaha a stal se zakladatelem nemocenského pojištění cestou odvodů do speciální instituce – pokladny či pojišťovny. Později vznikl jiný systém – daňový. Lidé platí státu daň – a stát z daní financuje zdravotní péči o občany. Tento Beveridgeův model z poloviny dvacátého století se používá dnes například ve Velké Británii, Itálii, Španělsku a jiných zemích. Povinné solidární modely financování jsou však základním pilířem financování zdravotní péče. Nejsou stejně úspěšné a jejich společným rysem je rozličně vysoká míra zneužívání. Čím nižší je spoluúčast pacienta na úhradě zdravotní péče, tím je míra zneužívání větší, a nadto je nižší kvalita zdravotní péče. Jako extrémní příklady uveďme socialistické zdravotnictví a liberální tržní zdravotnictví, jak je známe z USA. Socialistické zdravotnictví financované modelem jakési „státopojišťovny“ se vyznačovalo všeobecnou fyzickou dostupností, slušnou úrovní prevence, ale nižší kvalitou a výraznou nedostupností excelentnosti. Například ještě v osmdesátých letech byla hemodialýza nedostupná pro pacienty nad 50 let. Zdravotnictví v USA, které na ně vynakládají nejvyšší podíl HDP, je předimenzované hyperexcelentností, ale dokáže jen velmi obtížně pokrýt financování péče pro nějakých 45 miliónů lidí.

Naše strana je stranou konzervativní, pro kterou je přiměřená solidarita alfou a omegou chápání politiky jako služby občanům. Jsme přesvědčeni, že zdravotnictví nemůže být bez spoluúčasti pacientů, ale ta je nesmí ruinovat či zbídačovat. Spoluúčast v České republice je v současné době odhadována na 8 až 12 procent z celkových alokovaných zdrojů, přičemž největší podíl připadá na doplatky na léky. Ve starších zemích EU však spoluúčast dosahuje v některých případech až 25 procent. Lze přepokládat, že podíl soukromých financí bude růst současně s růstem životní úrovně, ten však musí být výsledkem reálného růstu ekonomiky a ne kroků vedoucích k zadlužování země.

Abychom mohli spravedlivě požadovat více peněz od občanů, musíme zvýšit efektivitu systému. Například v lékové politice chceme omezit výdaje ze zdravotního pojištění na léky bez vědecky prokazatelné medicínské účinnosti. Výborných výsledků lze dosáhnout cenovou soutěží mezi stejnými molekulami různých výrobců, stanovením standardních postupů u nejnákladnější léčby i razantními kroky proti firmami indukované preskripci, především v ambulantním sektoru.

Nepochybně bude nutno otevřít možnost zpoplatnění určité části život neohrožujících chorob. Pokud vláda a parlament určí výši limitu zpoplatnění, mohly by pojišťovny například zpoplatnit větší pacientovo pohodlí při poskytování zdravotní péče. Pojišťovny by též mohly preferovat financování prevence.

Nebráníme se ani tvorbě standardů a různým platebním mechanismům včetně DRG, ale vždy to musí být nástroj zdravotní pojišťovny za kontrolovatelných podmínek. Lze přepokládat, že by vznikla skutečná soutěž o pojištěnce, podložená jeho pojistným komfortem a bezpečností, a nikoli lobbingem. Nikde totiž není psáno, že by pojišťovny vždy musely využít plný rozsah limitu spoluúčasti. Kroky TOP 09 povedou ke zvyšování efektivity systému a půjdou ruku v ruce s našimi ekonomickými kroky vedoucími k překonání krize a nastartování růstu ekonomiky. Tak budou vytvořeny reálné podmínky pro takovou výši a takovou míru spoluúčasti občanů, jakou bude umožňovat ekonomická situace země a jejích obyvatel.

Diskusi připravil Jan Kulhavý

3

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

◗ Česká lékárnická komora

Lékárníci proti nelegální výrobě drog Česká republika je dlouhodobě nejvýznamnějším evropským producentem metamfetaminu, který je vedle saturování domácí spotřeby vyvážen i do zahraničí, zejména do Německa a Rakouska. Metamfetamin je v ČR nejoblíbenější syntetickou drogou a jeho popularita stále roste. Podle odhadů Národní protidrogové centrály (NPC) Policie ČR se počet problémových uživatelů metamfetaminu u nás pohybuje kolem 20 900 osob, přičemž zhruba čtvrtina závislých jej užívá denně. V úterý 29. září byl tiskovou konferencí v Praze odstartován projekt s názvem Nepodporuji výrobu drog, k jehož realizaci se spojily NPC a Česká lékárnická komora (ČLnK). Jeho dominantním smyslem je poskytnut lékárníkům možnost deklarovat svůj odmítavý postoj k nelegální výrobě metamfetaminu, respektive upozornit na příčinnou souvislost mezi dostupností léků s obsahem pseudoefedrinu a touto společensky nebezpečnou trestnou činností. Lékárníci svou podporu projektu mohou veřejně vyjádřit vylepením samolepky s jeho logem ve své provozovně. Samolepky jim jsou v současnosti distribuovány. top

Projekt Nepodporuji výrobu drog představili novinářům ředitel NPC plk. Mgr. Jakub Frydrych (vlevo) a prezident ČLnK Mgr. Stanislav Havlíček. Foto: Zdravotnické noviny

◗ Poslanecká sněmovna PČR

Zákon o zdravotnických prostředcích prošel prvním čtením Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR (PS PČR) 30. září v prvním čtení schválila vládní návrh novely zákona o zdravotnických prostředcích. Návrh nyní čeká diskuse ve sněmovním zdravotním výboru.

Norma nově definuje některé pomůcky užívané ve zdravotnictví a stanoví pravidla pro klinické zkoušky. Novela zároveň převádí některé kompetence v oblasti klinických zkoušek z ministerstva zdravotnictví na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Návrh vychází ze směrnic EU. Podle ministryně zdravotnictví Dany Juráskové měly být tyto směrnice převedeny do české legislativy už v prosinci 2008. Evropská komise prý už zahájila první kroky v řízení proti ČR. Ve stejný den sněmovna v prvním čtení zamítla vládní novelu zákona o ochraně veřejného zdraví. Jejím původním cílem bylo zapracovat do českého práva evropské směrnice o hygieně venkovního koupání a ochraně před hlukem. Ministerstvo do návrhu ale na jaře přidalo i změny v systému očkování, např. zavedlo očkování proti pneumokokům, hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Ministryně Jurásková proti zamítnutí neprotestovala, sama prý chtěla vládě navrhnout stažení novely. Změny v očkování sněmovna schválila již v rámci vládního ekonomického balíčku. Ministryně uvedla, že připraví novou normu respektující aktuální legislativní rámec. čtk

Státem řízené nemocnice... .................................................................... dokončení ze strany 1 Ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, uvedla, že státní zdravotnická zařízení jsou v současnosti vesměs kvalitně hospodařícími nezadluženými institucemi schopnými odolávat ekonomické krizi. I když podle jejích slov ministerstvo nemůže plně zaručit, že se krize nějakým způsobem přece jen neprojeví. „V tomto okamžiku ale platí, že zatímco před třemi lety byly přímo řízené nemocnice v propadu 966,7 miliónu korun, nyní – přesně řečeno k letošnímu 30. červnu – mají přebytek 893,7 miliónu,“ konstatovala Dana Jurásková.

Z patnácti hodnocených institucí měly podle sdělení prvního náměstka ministryně Bc. Marka Šnajdra problém se splácením dluhů starších jednoho roku pouze dvě – pražská FN Na Bulovce a brněnská FN u sv. Anny. Brněnské zařízení však už dluhy srovnalo a na Bulovce nový management spěje podle Marka Šnajdra ke stejnému cíli.

Prezentaci výsledků analýzy zakončil náměstek konstatováním, že finanční stability a vyšší ekonomické výkonnosti nemocnic mohlo být dosaženo i díky efektivnější kontrole a racionálnější řídicí činnosti ministerstva.

Náměstek Šnajdr také označil za úspěch skutečnost, že i když stoupla ekonomická stabilita všech hodnocených nemocnic, neklesla dostupnost, struktura ani kvalita poskytované péče. Za důležitý ukazatel dobrého stavu zdravotnických zařízení označil objem prostředků, které byly investovány do výstavby a do nákupu moderní zdravotnické techniky. „V roce 2005 proinvestovala jednotlivá přímo řízená zařízení přibližně 3,464 miliardy korun, loni to bylo již téměř 5,679 miliardy, přičemž ministerstvo podpořilo tyto investice zhruba třemi miliardami korun,“ konkretizoval tuto informaci M. Šnajdr.

Produktivita práce, přepočtená na jednoho zaměstnance státních zdravotnických zařízení, stoupla v období od prosince 2005 do prosince 2008, respektive v reálném odhadu do konce letošního roku cca o 27 procent. Průměrné platy zaměstnanců během tohoto období stouply o 21,6 procenta. Před třemi lety činil průměrný plat lékaře v těchto zařízeních 45 000 korun a zdravotní sestry 20 000 korun. V současnosti činí průměr u lékařů 56 000 korun a u sester 27 tisíc. Tradičně nejvyšší platy mají zdravotníci v pražské Nemocnici Na Homolce, kde lékaři berou měsíčně téměř 80 tisíc a sestry zhruba 32 tisíc korun. top Závazky státních zdravotnických zařízení po splatnosti

Pohledávky státních zdravotnických zařízení po splatnosti

18 %

18 %

16 %

16 %

14 %

14 %

12 %

Procento závazků po splatnosti

10 %

12 % 10 %

8%

8%

6%

6%

4%

4%

2%

Procento závazků po splatnosti více než 1 rok

Procento pohledávek po splatnosti

Procento pohledávek po splatnosti více než 1 rok

2% 0%

0% 31. 12. 2007

31. 12. 2008

31. 5. 2009

31. 12. 2007

31. 12. 2008

31. 5. 2009

Zdroj: MZ ČR

ROČNÍK 58 ČÍSLO 33 5. ŘÍJNA 2009

◗ ◗ K věci

4 Zdravotnické noviny

◗ Komentář

◗ Tak se ptám

Patří monopol a konkurence do zdravotnictví?

V poslední době můžeme často slýchat tvrzení typu „vzniká monopol, kterému je třeba zabránit“, „konkurence do zdravotnictví nepatří“, „konkurující si privátní po­ jišťovny by vysávaly zdravot­ ní pojištění“… Jak to tedy opravdu je s tou konkurencí a monopolem ve zdravot­ nictví?

V současnosti jsme svědky mnoha deformací, které jsou typické pro polotovar, který zde máme. Státní a fakult­ ní nemocnice díky nedostatečné rozpoč­ tové kázni jsou pravidelně a nesystémově oddlužovány a dotovány z daní nás všech.

Privátní subjekty na tyto dotace pochopi­ telně nejsou schopny nikdy dosáhnout (cca 4 mld. Kč za rok 2007). Naprosto ab­ surdní situace vznikla ve Středočeském kraji, kde bylo několik nemocnic prodáno soukromým vlastníkům a tyto zdroje byly použity na posílení konkurenceschopnosti krajských (tedy státních) nemocnic.

Síť nemocnic, propojená se zdravotní po­ jišťovnou na severní Moravě, je trnem oku většině levicových zákonodárců, ale jejich nečinností či spíše podvratnou činností nedošlo ke schválení zákonných mantine­ lů, které by daly celému systému řád. Tak vlastně absurdně pomohli tomuto subjek­ tu v ničím nebrzděné expanzi. Snad to ne­ byl záměr…

Prezident lékařů brojí proti monopolu subjektu, který má kolem 5 % trhu s pojiš­ těnci, a o pojišťovně, která má 60 %, se ani nezmíní.

Jak to tedy opravdu je s tou konkurencí a monopolem ve zdravotnictví?

Konkurence mezi zdravotními pojišťov­ nami je naprosto nezbytná. Musí však spl­ ňovat několik zásadních podmínek: V Žádná s pojišťoven na trhu by neměla mít dominující podíl na trhu (tj. cca více než 40 %).

V Typ vlastnictví ani ziskový či neziskový princip nejsou důležité.

V Všechny subjekty musí být odděleny od zdrojů státu a v případě zadlužení musí situaci řešit formou komerčních úvěrů či bankrotem.

V Pojišťovny musí dostat větší pravomoci ve výběru poskytovatelů, ale také větší zodpovědnost za kvalitu péče (péče dle standardů, místní a časová dostupnost pé­ če, second opinion u plánů řízené péče).

V Přerozdělení vybraných prostředků by mělo být rozšířeno i na diagnózy pacientů – v současné době jsou kritériem pouze věk a pohlaví. Tím by se pro zdravotní po­

jišťovny snížilo riziko spoje­ né s placením péče více ne­ mocných pacientů.

V Dohled nad dodržováním těchto podmínek je nutné svěřit nezávislému úřadu ty­ pu bankovního dohledu, vy­ bavenému dostatečnými pravomocemi.

Tyto spravedlivé herní man­ tinely jsou základní podmín­ kou fungování. Naprosto identická pravidla je ale také nutné zavést do konkurence mezi poskytovateli.

Problémem není postavení praktických lékařů ani ambulantních specialistů. Není ale přece možné, aby některé krajské ne­ mocnice pravidelně vytvářely mnohami­ liónové dluhy, které opět platíme z našich daní. Nehledě na to, za jakých podmínek tyto dluhy vznikly. Výjimky samozřejmě mohou existovat, ale budou se týkat pouze extrémně drahé péče, a pak je otázkou, zda by neměla být financována v nějakém od­ lišném režimu. Často tak vznikají absurdní situace, že nemocnice hospodařící se ztrá­ tou je odměněna mnohamiliónovou do­ tací, kterou soukromá či dobře hospoda­ řící nemocnice není schopna získat. Je ta­ ké zajímavé, že se tak děje většinou stále ve stejných krajích.

A jak vidíme postavení řetězce nemocnic, lékáren, ambulancí a pojišťovny na severní Moravě? Hlavním problémem není exis­ tence řetězce jako takového, ale absence férového hřiště, na kterém se pohybuje.

Právě „Julínkovy zákony“ uschované v šuplících ministerstva takové hřiště jasně definovaly. Určovaly podmínky pro vstup jiných konkurentů, určovaly povinnosti zdravotních pojišťoven, popisovaly zvýše­ ný dohled úřadu nad subjekty, které vlast­ nily jak pojišťovny, tak poskytovatele atd.

To vše nyní chybí, a expanze pokračuje.

Představa, že zakážeme pojišťovně vlastnit a provozovat zdravotnická zařízení, je ne­ smyslná. Vždyť co kterémukoliv privátní­ mu subjektu zabrání založit si další firmu, v jejíchž statutárních orgánech budou jiní, ale spřátelení lidé? Mnohem efektivnějším řešením je zvýšený dohled nad těmito sub­ jekty, týkající se nutnosti zajistit požado­ vanou péči dle standardů, mít dostateč­ nou síť zdravotnických zařízení zajišťují­ cích místní i časovou dostupnost a také udržovat hospodaření a rezervy v manti­ nelech požadovaných zákonem a kontro­ lovaných úřadem pro dohled nad zdravot­ ními pojišťovnami.

MUDr. Roman Flašar, předseda OS Lékaři pro reformu

◗ Z vašich dopisů

Centrální nákupy – evergreen „plánovačů zdravotnictví“ CzechMed, Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostředků, upozorňuje na nešťastná „protikrizová“ opatření v oblasti lékařské péče. Kraje se snaží šetřit a zakládají servisní organizace, které mají pomoci řídit náklady a nákupy nemocnic.

Zpráva, která se objevila 22. září v tisku, informuje o nové obchodní společnosti Cejiza, která byla založena na jižní Mo­ ravě a měla by pomoci kraji ušetřit nákla­ dy na provoz místních nemocnic. Vzpo­ meňme však společnosti Krajská zdravot­ ní, a. s., která pro Ústecký kraj řídí ne­ mocnice v Děčíně, Chomutově, Mostě, Teplicích a Ústí nad Labem. Jak uvádějí média, nákupy pořízené jejím prostřed­ nictvím byly nakonec spíše prodražené než úsporné. Jednoduchá matematika, která vychází z předpokladu „větší obje­ my = nižší ceny = celková úspora nákla­ dů“, neplatí pro oblast zdravotnictví stoprocentně.

Speciální zdravotnický materiál a léky se nekupují jako housky na krámě anebo šroubky u Rotta. Jedná se o specifickou

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

komoditu, která vyžaduje spolupráci a důvěru mezi dodavateli a zdravotníky.

Takový nákup si žádá určitou erudici, zkušenost, případně zaškolení pro určitý typ materiálů, přístrojů či implantátů.

Personál v různých zdravotnických zaří­ zeních je zvyklý na různé typy materiálů.

Zde se jaksi vytrácí původní myšlenka, že by se ušetřilo na velkých objemech.

Pokud se jedná o otázku „čistoty vztahů“ mezi dodavateli a zdravotníky, je potřeba tento vztah kultivovat, nikoli zrušit. Jak vidno ze zmiňovaného případu, ani zakládání „nezávislých“ obchodních společností není řešením situace. Kromě toho kraj se díky zřízení centrální ná­ kupčí organizace může poté chovat jako monopol.

Za CzechMed MUDr. Miroslav Palát, prezident

Měli by být lékaři oprávněni k výdeji léčiv?

Právní normy stanoví, že za výdej a nakládání s léčivy jsou zodpovědné jen osoby, které splňují určité podmínky. Jinak řečeno, lék je složité, prospěšné zboží, které však může mít i svá rizika, a proto s ním smí zacházet jen autorizovaná osoba.

V nakládání s léčivy od jejich výroby až po užití pacientem nacházíme mezi zeměmi EU rozdíly – jedním je i oprávnění lékaře k výdeji. Někde jsou k tomu lékaři široce oprávněni, jinde v omeze­ ném rozsahu a jinde vůbec ne.

Výdeji léčiva konečnému spotřebiteli předchází několik kroků distribučně­logistického řetězce a každý tento krok je spojen s určitými náklady. V rámci hledání úspor přicházejí návrhy na roz­ šíření pravomocí lékařů, kteří by nově mohli cestu léčiva od výrobce k pacientovi zkrátit. Je to však reálné? Nemohlo by vzniknout riziko vyšší než možný užitek z ekonomických úspor?

Otázka proto zní: Měli by mít lékaři v České republice možnost výdeje léčiv?

MUDr. Vojtěch Mészáros, MBA v.meszaros@centrum.cz

◗ Na otázku odpověděli

Sedm argumentů proti Domnívám se, že otvírání této otázky ne­ ní na pořadu dne a vyžadovalo by to širší diskusi o úsporách ve zdravotní péči, než jen rozbít jakžtakž zavedenou (jsou sa­ mozřejmě výjimky) spolupráci lékařské, ošetřovatelské a farmaceutické péče ku prospěchu pacienta i pro snižování veřej­ ných nákladů. Myslím, že je nutné tuto spolupráci spíše rozvíjet tak, aby úspory nebyly jen v redukci péče, ale i ve snížení nákladů na poškození z léků či nedosta­ tečné léčby a v omezení plýtvání s léky. Je nutno říci, že jsou i jiné modely, kde se naopak ušetří na počtu lékařů tím, že chronická medikace je do doby zásadní kontroly předepisována vyškolenými lé­ kárníky nebo sestrami – tedy praxe, která v reálu také už nelegálně existuje (např. sestra předepisuje nemocným léky anebo předpis na léky není spojen s vyšetřením – např. u antibiotik).

Já sám jsem v současnosti jak proti pře­ depisujícím farmaceutům a sestrám, tak i proti výdeji léků u lékaře, až na zákonem stanovené výjimky. Z následujících dů­ vodů: 1. Z našich výzkumů a z mých zkušeností při vedení interaktivních dispenzačních seminářů pro lékárníky plyne, že mnoho lékařů a lékárníků spolupracuje a že se jim takto podaří chránit pacienta před pochybeními, která vznikají při preskrip­ ci léčiv anebo špatným používáním léčiva pacientem. Navíc lékárník má přehled o celé lékové anamnéze, a ne pouze o lé­ čivech od jednoho lékaře!

2. Jedním z cílů farmaceutické péče je maximalizace účinku a minimalizace ri­ zik farmakoterapie předepsané lékaři, a tento krok by daným opatřením vymi­ zel. Dobrý manažer zdravotnické péče by toto snad ani nemohl dopustit a měl by naopak spolupráci zdravotníků podpo­ rovat – kapacita jejich spolupráce zatím nebyla vyčerpána ani v ekonomické oblasti.

3. Pokud by politické špičky připustily vý­ dej léků u lékaře, tak de facto připustí, že je možné, aby existovaly fixní ceny léčiv.

Lékárnická komora po tom volá už od konce minulého tisíciletí, protože dnes si konkuruje farmaceutická péče více tím, kolik pacient ušetří na výdeji léčiv, než tím, jakou péči dostane a jak mu to zlepší zdravotní stav – hodně to poškodilo roz­ voj lékárenské péče! Nebo by lékař výdej léků dělal zdarma?

4. Lékař je vytížen diagnózou a volbou terapie – mnoho pochybení u něj vzniká i pro nedostatek času, a nyní by chtěl ještě vydávat léčiva (mnoho lékárníků je vytí­ ženo organizací výdeje, objednáváním, skladováním a vyúčtováním léčiv na 100 procent pracovní doby). Přitom není lékař v pregraduálním systému vzdělává­ ní dostatečně vzdělán o léčivu (léková forma, vlastnosti léčivé látky apod.)!

5. Spojení lékařské praxe s distribucí léčiv bude pro lékaře znamenat vyšší tlak far­ maceutických firem. I když to pro mnohé může určitě být dobrým zdrojem finanč­ ního přilepšení, marketingová agresivita

farmaceutických firem je může časem unavit a poškodit. Navíc bude mít lékař větší nejistotu, pokud jej bude pacient ža­ lovat při nezdaru nebo domnělém nezda­ ru léčby (z tohoto důvodu se v USA roz­ vinula spolupráce lékařů a klinických farmaceutů).

6. Zhorší to péči o pacienta, protože si dovedu představit, že lékař bude v ordi­ naci vydávat léky, které jsou pro něj luk­ rativní, a ostatní z určitých důvodů (pře­ devším ad 4.) vydávat nebude, a tím zase zhorší životaschopnost farmaceutické péče a rozvoje lékárenství (pokud se ne­ změní způsob financování farmaceutické péče).

7. Lékaři by museli vytvářet s lékárníky farmakoterapeutické skupiny – což bych uvítal – ale nedovedu si představit, že tento „holandský“ systém by se u nás při současném stavu zdravotnictví tak rychle rozvinul.

Prof. RNDr. Jiří Vlček, CSc., Farmaceutická fakulta UK v Hradci Králové, II. interní klinika FN a LF v Hradci Králové

Zlepšení komfortu pacienta Možnost výdeje léků v ordinaci by sice zvýšila zátěž lékaře (zajištění příslušné agendy a podmínek pro uchovávání a vý­ dej léků), ale kromě významného zlepše­ ní komfortu pacienta a jeho rodiny, kte­ rým by odpadla nutnost cestování do lé­ kárny a někdy čekání na lék, který není zrovna k dispozici, může mít i dopad na zlepšení pacientova zdravotního stavu, neboť by bylo možno v naléhavých přípa­ dech zahájit léčbu neodkladně. Rizika s tím spojená nevidím žádná, neboť lékař musí být dobře seznámen s léky, které předepisuje, a jeho zodpovědnost za pre­ skripci je nezastupitelná. Má­li tedy pl­ nou odpovědnost, může ji mít nejen za výběr léku, ale i jeho výdej.

MUDr. Jan Nový, privátní gynekolog, člen výboru České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP

V určitých případech ano Domnívám se, že lékaři by takovou roz­ šířenou možnost mít měli. Musela by však být přesně vymezena jen na případy, kdy by to bylo odborně odůvodněné, pro pacienta výhodnější a nákladově i z hle­ diska distribuce, skladování a podobně efektivnější.

Ing. Ladislav Friedrich, CSc., generální ředitel Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví

Historicky daná dělba práce Případné oprávnění k vybavení pacienta léčivy lékařem je zpravidla důsledkem ak­ tuální nedostupnosti zařízení lékárenské péče. Důvodem by mohly být například

geografické podmínky (hory) anebo řídká místní síť lékáren. Ani s jedním z těchto problémů se v ČR díky naší hustotě vý­ skytu lékáren a tzv. odloučených oddělení výdeje léčiv nepotýkáme. Vyjma dostup­ nosti pohotovostních lékáren, kde kvůli liknavosti krajů rozhodně není stav, který by nás těšil. Možnost vybavení pacienta léčivy při výkonu pohotovostní služby ře­ ší ale již nyní zákon o léčivech. Ani tato možnost by ale nemusela být řešena, kdy­ by kraje plnily povinnosti a lékárenskou péči, analogicky s ostatními zdravotnic­ kými službami, zabezpečily.

Logisticky je navíc stávající systém u nás velmi dobře propracován a cena za něj je dle mého názoru pro zdravotní pojiš­ ťovny a pacienty více než akceptovatel­ ná. Na konci logistického řetězce je tak pacientům k dispozici sortimentně plně vybavená lékárna, která současně jako zdravotnické zařízení první linie pora­ denstvím pacientům při samoléčbě sni­ žuje náklady zdravotních pojišťoven.

Ani jeden z těchto benefitů by výdej lé­ čiv u lékaře nemohl nabídnout. Hlavní výhodu ale spatřuji ve staletí prověřené a historicky důvodně oddělené „dělbě práce“, spolupráci preskribujícího lékaře a léčiva dispenzujícího lékárníka, která vede k minimalizaci rizik farmako­ terapie našich pacientů. Ze zkrácení cesty léčiva k pacientovi by pak právě pacient mohl být tím, kdo na tuto zkrat­ ku doplatí.

V zahraničí se setkáváme naopak s tím, že lékárník léčiva také předepisuje, apli­ kuje očkovací látky, provádí i screeningo­ vá a jednoduchá diagnostická vyšetření.

V tomto případě platí, že je to naopak dů­ sledek nedostupnosti odpovídající lékař­ ské péče.

Mgr. Michal Hojný, viceprezident České lékárnické komory

Jasně nastavit systém Odpověď na tuto otázku není jednoznač­ ná, přímočará ani jednoduchá, neboť zá­ visí na více faktorech, z nichž některé jsou obsaženy již v zadání otázky. Zákla­ dem je jasné nastavení systému, které tro­ chu postrádáme. Měla by být jasně defi­ nována role každého článku řetězce, tedy v tomto případě primární péče i lékáren­ ské péče.

Fakt je ten, že současnost asi není udrži­ telná. Není možné, aby v průběhu dne lékař zmocnění neměl, ale např. o poho­ tovostní službě této funkce bez větších problémů nabyl. Není možné také necit­ livě vstupovat do již nějak nastavené sítě lékáren, ale i ordinací, změnou jejich role i postavení.

Osobně se domnívám, že existuje celá řa­ da důvodů proč ano, i proč ne. Nakonec určitou zkušenost jsme učinili se zavede­ ním možnosti přímého objednávání vak­ cín do našich ordinací, čehož již celá řada našich lékařů úspěšně využívá. Důvo­ dem, proč je nutné jasné vymezení, je i to, aby nedocházelo k profilaci ordinací více do výdejny léků než jako zařízení léčeb­ ně­preventivní péče.

MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR, o. s.

◗ ◗ z domova

6 Zdravotnické noviny

FN Olomouc získala akreditaci SAK ČR Fakultní nemocnice Olomouc (FNOL) je čtvrtou FN, která splnila podmínky udělení akreditace Spojené akreditační komise České republiky (SAK ČR). Pře­ dání certifikátu se 1. října zúčastnila ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA. Přípravě na akreditaci se nemocnice věnovala ně­ kolik let. „U tak velkého zařízení je nutná mini­ málně tříletá intenzivní příprava. Museli jsme na­ plnit padesát standardů, tedy popsat a v praxi upravit veškeré postupy a procesy, kterými pa­ cienti procházejí nebo které se jich jakkoli dotý­ kají. Na konci srpna kontrolovali auditoři SAK ČR všechna pracoviště a sledovali dodržování stan­ dardů. Zaměřovali se na veškeré oblasti související s péčí o pacienty od kvality diagnostiky a léčby, přes dodržování práv pacientů až třeba po naklá­ dání s odpady,“ vysvětlil manažer jakosti FNOL Ing. Jaromír Zaoral. „Akreditace je úspěchem všech zaměstnanců FNOL, protože při závěrečném auditu experti SAK ČR prověřili pracoviště zdravotnická i nezdravot­ nická,“ uvedl ředitel FNOL MUDr. Radomír Maráček.

Získání akreditace není podle jeho slov cílem, ale začátkem nikdy nekončícího procesu zlepšování. „Je to hlavně závazek vůči pacientům a záruka, že budeme neustále zvyšovat kvalitu a bezpečnost péče,“ podotkl MUDr. Maráček. FN Olomouc získala akreditaci standardně na tři roky, po uplynutí této doby bude muset projít reakreditací. hav

◗ Královéhradecký kraj

◗ Kaleidoskop

Fakultní nemocnici vede prof. Roman Prymula V čele Fakultní ne­ mocnice v Hradci Králové stojí od 1. říj­ na prof. MUDr. Ro­ man Prymula, CSc., Ph.D., bývalý děkan Fakulty vojenského zdravotnictví Univer­ zity obrany v Hradci Králové. Ve funkci nahradil doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., který nemocnici vedl zhruba 13 let a loni požádal ministerstvo zdravotnictví o uvol­ nění z funkce.

Podle svého vyjádře­ ní chce nový ředitel navázat na úspěšnou činnost svého před­ chůdce. Hodlá nadále udržet vyrovnané hospodaření nemocni­ ce, přestože v příštím roce očekává dopad krize, který se zřejmě projeví i snížením tržeb. Bude také usilovat o získávání pe­ něz z evropských fondů a pokračovat v dostavbě areálu.

FN v Hradci Krá­ lové disponuje více než 1500 lůžky a celkem zaměst­ nává na 4000 lidí.

Ročně je zde hos­ pitalizováno přes 40 tisíc pacientů, zhruba 40 procent z nich je operová­ no. Ambulantně je ošetřeno přes půl miliónu pacientů.

Doc. Heger ve vy­ jádření pro ČTK označil prof. Pry­ mulu za velmi vhodného nástup­ ce. Sám se nyní vrací ke své původ­ ní profesi radiolo­ ga. Jak známo, an­ gažuje se i v politickém dění – je členem hradeckého zastupitelstva, loni kandido­ val za ODS na Hradecku na senátora a le­ tos na podzim se objevil jako lídr hradec­ ké kandidátky TOP 09 pro předčasné par­ lamentní volby. čtk, red Foto: uzi

◗ Olomoucký kraj

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

V Onkologické centrum Johana Gregora Mendela v Novém Jičíně (Moravskoslezský kraj) začalo jako první v ČR užívat při léčbě karcinomu prostaty tzv. permanentní brachy­ terapii. Tato metoda spočívá v zavádění radioaktivních zrnek jódu pacientovi natrvalo přímo do prostaty – v ideálním případě záření karcinom zcela zničí. Ve středu 30. září oznámili novojičínští lékaři, že tento zákrok byl v centru proveden již pěti pacientům.

V ČR se ročně objeví kolem 5000 nově zjištěných případů karcinomu prostaty. Za 40 let stoupl počet případů šestinásobně, úmrtnost se zdvojnásobila.

V Přístroje za téměř 200 miliónů korun získá ještě do konce roku plzeňská fakultní ne­ mocnice díky dotaci EU. Uhradí 85 % ceny, zbytek doplní stát. Přístroje zlepší především diagnostiku, zajištění a monitorování životních funkcí pacientů v onkologickém centru a traumacentru nemocnice. Oznámila to 30. září ředitelka FN Ing. Jaroslava Kunová.

V Občanské sdružení Smíření otevřelo 30. září v Chrudimi první hospic v Pardubickém kraji. Pacienty přijalo toto zařízení již 5. října. Celkové náklady na jeho výstavbu včetně nákladů na vybavení a zahájení provozu dosáhly 92 miliónů korun. Pardubický kraj da­ roval částku 56 miliónů, dále přispělo Ministerstvo zdravotnictví ČR, jakož i města Chru­ dim a Pardubice.

V Od 1. října začala působit Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), která vznikla spojením Hutnické zaměstnanecké pojišťovny (HZP) a České národní zdravotní pojišťov­ ny (ČNZP). Nový subjekt má celorepublikovou působnost a zhruba 730 000 pojištěnců. Ředitelem ČPZP je Ing. Zdeněk Vrožina, MBA, který dříve vedl HZP. Fúzi pojišťovny stihly krátce před změnou zákona – nově se budou moci slučovat pouze tehdy, pokud některá z nich rok od založení nezíská 100 000 pojištěnců nebo se ocitne v nucené správě.

V Stanice Lékařské služby první pomoci (LSPP) ve Velkém Meziříčí na Žďársku a Náměšti nad Oslavou na Třebíčsku, které zajišťuje Zdravotnická záchranná služba (ZZS) kraje Vy­ sočina, budou od příštího roku zrušeny. Se souhlasem starostů měst o tom rozhodla zdravotní komise kraje. V obou LSPP bylo letos v 1. pololetí ošetřeno 836 pacientů, což je meziročně o 308 méně. Ošetření jednoho pacienta je v těchto místech o 260 Kč draž­ ší, než je průměr v kraji – uvedené opatření ušetří více než 700 000 korun, které budou převedeny do rozpočtu zdravotnictví kraje na příští rok. Obě města mají posádky ZZS, které mohou zasahovat v akutních případech. čtk, new, red

◗ ◗ ošetřovatelství a nelékařské profese

Ve směrování sociální péče lze využít zkušeností z Velké Británie Podíváme-li se do demografických vývojových grafů, zjistíme, že již po roce 2050 budou téměř polovinu obyvatel naší země tvořit senioři. Tyto údaje ale v současnosti již nejsou anonymními čísly – budeme to my nebo naše děti, dnešní třicátníci a čtyřicátníci. Každého uvažujícího člověka asi logicky napadne, jaká zdravotní a ošetřovatelská péče ho v prostředí značně zestárlé populace čeká.

Bude na to společnost mít, bude to umět a bude to chtít?

Trh v oblasti zdravotnictví je permanent­ ně rozšiřován o nové produkty, které sice dokážou život prodloužit, avšak již prio­ ritně neřeší jeho kvalitu. Převažuje běžný byznys, v němž senioři vystupují v roli vděčných klientů/zákazníků. Přibývá tak lidí, kteří se sice dožívají vysokého věku, avšak s chorobami typickými pro stáří, polymorbidních, se specifickými potře­ bami, jejichž uspokojování je už dnes problémem prakticky ve všech vyspělých státech. Obecně lze říci, že senioři jsou sice vynikající zákazníci, ale problematič­ tí pacienti.

Na pomezí těchto dvou odlišných pozic seniora jako překlenovací můstek působí zdravotní sestra poskytující kvalifikova­ nou, komplexní ošetřovatelskou péči.

V instituci, anebo doma?

Je dobré si občas alespoň krátce připo­ menout, jak byla za bývalého „socialistic­ kého“ režimu zajišťována péče o seniory.

Rodiny bez odborné pomoci a podpory byly bezmocné a své potřebné členy byly nuceny svěřovat do péče sociálního či zdravotnického zařízení. Tato plně insti­ tucionalizovaná péče byla samozřejmě drahá a neefektivní. Až po roce 1989 u nás po vzoru západních zemí pomalu vznikaly první agentury domácí péče. Za­ čala se prosazovat idea, že lidi je třeba co nejdéle ponechat v jejich přirozeném prostředí a nestěhovat je do kolektivních zařízení, že služby musí přijít za nimi do­ mů. Péče se stala efektivnější a levnější, zkrátila se doba hospitalizací a také vznikla nová kategorie sester specialistek pohybujících se v terénu.

Při řešení mnohých problémů, které se zákonitě v novém způsobu práce objevo­ valy, se sestry obracely pro zkušenosti na Západ, nejvíce pak do Velké Británie, jejíž ošetřovatelský systém je považován za je­ den z nejvyspělejších a nám nejbližších.

Sestry vyjížděly na stáže a mnohé z nich se vracely nadšené.

Při bližším pohledu se však růžové brýle začaly poněkud mlžit. Ukázalo se, že i starý osvědčený systém, který založila

slavná Florence Nightingaleová, právě absolutizací principu „péče doma“ může mít podobné účinky jako péče plně insti­ tucionalizovaná, kterou jsme zažili u nás.

Boj o přežití, nebo zvyšující se kvalita?

Současné britské poznatky a zkušenosti logicky nastolily zásadní otázku, kam v dnes směřovat sociální služby a domácí péči o seniory u nás. Odborový svaz zdra­ votnictví a sociální péče ČR (OSZSP ČR) tuto problematiku dokonce postavil tak­ říkajíc na ostří nože – shrnul ji do formu­ lace „boj o přežití, nebo zvyšující se kva­ lita?“. Pod tímto názvem uspořádal OSZSP ČR koncem letošního dubna v Brně mezinárodní konferenci, které se zúčastnila pětičlenná delegace odboro­ vého svazu UNISON z Velké Británie, jenž má na starosti odboráře v nevládním a soukromém sektoru komunitní péče.

Jak vypadá každodenní běžný život brit­ ských seniorů, o které je pečováno v do­ mácnosti? Neutěšený stav popsala ve svém vystoupení Kay Petersová, předsed­ kyně UNISON v hrabství Surrey.

V Británii dnes více než třetina lidí star­ ších 65 let žije zcela osaměle. Britové byli, stejně jako my, zvyklí na to, že za zdra­ votní daně, které platí státu, se o ně stát po zdravotní stránce postará doslova „od kolébky do hrobu“, a to na vysoké úrovni a bezplatně v okamžiku čerpání jakékoliv zdravotní (a sociální) péče. V případě, že se o seniora neměl doma kdo postarat, odešel do nějakého kolektivního zařízení, které poskytovalo péči víceméně odpo­ vídající jeho potřebám.

V posledních letech se však tento systém radikálně změnil. Především péče o staré lidi byla v 90. letech z více než tří čtvrtin privatizována a nyní ji poskytují různé nevládní a soukromé komerční organiza­ ce. Pochopitelně za úhradu. Velká pečo­ vatelská zařízení byla uzavírána a lidé vráceni do domácího prostředí, kam za nimi docházejí pečovatelé, kteří jim po­ máhají s každodenní rutinou.

„Na vlastní oči“ BBC

Reportéři BBC provedli zajímavý prů­ zkum. Několik se jich naoko přihlásilo do zaměstnání v pečovatelské službě. Byli bez problémů okamžitě přijati, přestože neměli žádné pečovatelské vzdělání nebo aspoň školení. Stačilo, když řekli, že mají nějaké zkušenosti s péčí o starší příbuzné.

Dostali jen čtyři dvacetiminutová DVD, na která se měli doma podívat. Inkrimi­ novaná pečovatelská společnost se stará o 15 000 seniorů v jejich domovech.

V teoretické rovině má každý senior vlastní plán péče, do kterého mají být za­ pisovány provedené úkony. Podle repor­ térů má praxe tu podobu, že auto pečo­ vatelské služby je plné zmačkaných papí­ rů, které nikdo netřídí, nevyplňuje ani nekontroluje – prostě na to není čas. Pe­ čovatelé dostanou z centrály po telefonu několik adres, které mají ten den navští­ vit; v průběhu směny k nim pak přibývají další. Na konci směny mohou být i o ně­ kolik hodin pozadu, ale telefonáty pokra­ čují dál.

A klienti? Zůstávají doma v posteli bez jídla a bez pomoci dlouhé hodiny, proto­ že třeba nějak „vypadli“ ze seznamu péče pro daný den, nebo se k nim pečovatel pro nával práce prostě nedostal. Že pe­ čovatelé přicházejí poskytovat „péči“ v naprosto nevhodnou dobu pro klienta, je samozřejmé – jak jinak při počtu lidí, které musejí obsloužit. Podle slov Kay Pe­ tersové dochází k tomu, že občané, kteří kdysi vedli aktivní a důstojný život a řád­ ně platili daně, jsou nyní ve stáří bezmoc­ ní, ponecháni sami sobě, bez kontaktů, bez jídla, bez léků, bez pomoci, zmatení a opuštění. Na brněnském setkání zazně­ ly i některé sugestivní příklady, které za­ znamenali reportéři BBC: Starý pán, bývalý voják, který bojoval za svou zem ve válce, vyprazdňoval svůj sá­ ček s močí do koberce, protože k němu pečovatel nepřišel 14 hodin. Vykoupat nebo alespoň osprchovat ho nikdo nepři­ šel po šest měsíců. Tento kdysi hrdý a dů­ stojný muž je prý často nucen jíst celý den jen solené smažené brambůrky ze

Britská delegace na brněnské konferenci. Foto: archiv OSZSP ČR sáčku, protože pečovatelé nemají čas při­ jít a připravit mu teplé jídlo.

Jiným příkladem z průzkumu reportérů byla starší žena, kterou našli silně krvá­ cející z konečníku. Pečovatelé o ni měli strach, ale nevěděli, co si počít. Volali svému vedoucímu o radu, ale ten jim řekl, ať ji umyjí a jdou k dalšímu klientovi.

Většina pečovatelů se prý snaží posky­ tovat klientům kvalitní péči, ale často ani nevědí, co daný člověk potřebuje, jaké léky má brát, jakou dietu dodržovat – individuální plány péče buď neexistují vůbec, nebo jsou naprosto neaktuální.

Každá návštěva má trvat 20 nebo 30 mi­ nut – rozpisy návštěv ale vůbec nepo­ čítají s časem na cestu, s přestávkami na oddech, s nepředvídanými situacemi.

Také není v harmonogramu pamatováno na to, že každá návštěva se musí písemně zaznamenat. Příznačný je popis jednoho z reportérů: „Jedna návštěva trvala asi tři minuty – dost času jen na pozdrav, zapsání záznamu do knihy a roz­ loučení.“

Prospěch mají poskytovatelé

Sami pečovatelé dostávají za svou práci jen o málo více než minimální mzdu. Pro společnosti organizující domácí péči je to ale velmi výhodná činnost, především proto, že neexistují žádné standardy nebo kontrola kvality služeb. Kvalita je hodno­ cena ve formě dotazníků, které si společ­ nosti vyplňují samy. Průměrné náklady na hodinu práce v domácí péči jsou podle výpočtů některých místních správ kolem 22 liber. Soukromé společnosti tuto služ­ bu dodávají v průměru za 12 liber na ho­ dinu. Pro správy je to tedy evidentně eko­ nomicky výhodné.

Některé místní správy využívají pro za­ dávání smluv pečovatelským firmám in­ ternetových aukcí a ze soutěže samozřej­ mě vycházejí vítězně nejlevnější soukro­ mé společnosti. Na stížnosti neberou pří­ liš zřetel – argumentují prý často způsobem: „Není pravdou, že pečovatel na návštěvě u klienta nebyl, to zmatený senior zřejmě na jeho návštěvu zapo­ mněl. Konečně – o návštěvě přece exis­ tuje záznam.“ UNISON důrazně varuje před překotnou privatizací péče o zranitelné seniory.

V Británii vedla k prudkému poklesu kva­ lity služeb a k obavám starších občanů o vlastní budoucnost. Pokud jde o za­ městnance, došlo ke zhoršení pracovních podmínek a k poklesu mezd. Jediné, co se zvýšilo, jsou zisky soukromých společ­ ností poskytovatelů.

Ošetřovatelství nesmí být státem podceněno

Snad každého soudného člověka musí na­ padnout, že ošetřovatelské povolání je (a trvale by mělo zůstat) jedním ze spo­ lečensky nejdůležitějších, s nejzásadněj­ šími dosahy. Jakékoli nedocenění této práce za strany státní správy by mohlo mít závažné důsledky. Společenský vý­ znam tohoto povolání by neměl záviset jen na oněch několika tisících lidech, kte­ ří je dělají z lásky a pocitu odpovědnosti.

Takový stav by totiž nemusel dlouho vy­ držet.

Jarmila Škubová, šéfredaktorka Florence S využitím záznamu z konference Boj o přežití, nebo zvyšující se kvalita?, který poskytla PhDr. Jana Veselá – OSZSP ČR.

informace ◗ ◗ inzerce

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

Zdravotnické noviny

7

PROJEKTY • NOVÉ PROGRAMY • AKTuAliTY

VŠEOBECNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY ČESKÉ REPUBLIKY

Aby chřipka nedostala šanci Chřipka postihuje zejména v podzimním období značnou část naší populace. Její příznaky na sobě někdy pocítil snad každý: horečka, bolesti hlavy a svalů a celková slabost. Onemocnění může trvat až deset dní a únava, která ho provází, nezřídka přetrvá i několik týdnů.

Nemoc je přenášena viry, a tak ji nelze léčit antibiotiky. Odborníci předpokládají, že hrozba letošního podzimu – mutace chřipky nazývaná také mexická nebo prasečí chřipka – se přenáší stejným způsobem, jako klasické chřipkové viry, tedy vzduchem. Chřipkové viry, které napadnou sliznici nosu nebo krku, se rychle rozšíří v horních dýchacích cestách.

Imunitní systém, který chce infekci odvrátit, vyplaví do postižené oblasti bílé krvinky, které s infekcí bojují. Tyto pokusy organismu zabránit infekci pak vedou k typickým průvodním příznakům. Jakou zvolit prevenci a jak zabránit chřipce, aby nás letos na podzim či v zimě skolila?

Nabízíme vám pro vaše pacienty deset základních rad co dělat, aby chřipka nedostala šanci.

PROTICHŘIPKOVÉ DESATERO ( 1 ) Nepodceňujte očkování. Očkování proti chřipce bývá veřejností často podceňováno, přitom nás chřipka může vyřadit z běžného provozu až na tři týdny a pro osoby s oslabeným zdravím může být dokonce i smrtelná.

Lékaři doporučují nechat se očkovat právě na podzim, ještě před vypuknutím chřipkové epidemie. Očkování je ale třeba každý rok opakovat, protože virus se mění.

né pro lidskou imunitu. Funguje-li vše, jak má, žijí bakterie v rovnováze a náš imunitní systém je schopen bránit se nákaze a infekcím, tedy i chřipce.

Ve chvíli, kdy se však například nesprávným stravováním nebo následkem zvýšené konzumace alkoholu zvýší počet patogenních neboli škodlivých bakterií, imunita je oslabena. Mezi přátelské mikroorganismy, které posilují imunitní systém, patří probiotické bakterie. Jsou tělu vlastní,

ničí parazity, plísně, kvasinky i bakterie. Je dokázáno, že účinné látky obsažené v česneku pomáhají hubit viry, které způsobují chřipku a nachlazení. Česneková léčba pomůže i tehdy, dostaví-li se první příznaky nachlazení. ( 6 ) Vyhýbejte se rizikovým místům.

V době, kdy je hlášen zvýšený výskyt chřipkových onemocnění, se pokuste co nejzásadněji omezit pobyt na

( 2 ) Důležitá je dostatečná hydratace organismu, je totiž jednou z klíčových zásad prevence. Nejvhodnějším prostředkem doplňování tekutin je čistá voda, nicméně dobrou volbou jsou i ovocné či zelené čaje a ředěné ovocné džusy. Hydratovaný organismus lépe vyplavuje toxické látky a snáze se vyrovná s útokem chřipkových virů.

(3 ) Dopujte se vitamíny. Pravidlo pravidelného přísunu vitamínů v podobě pěti porcí ovoce a zeleniny denně platí v tomto rizikovém období dvojnásob! Zvyšte proto příjem vitamínu C, který najdete pomerančích, grepech, citronu, rajčatech, červené paprice a bramborech, a také vitamínu E, který se skrývá v ořeších, máku, luštěninách, vaječných žloutcích a mléku. ( 4 ) Podpořte imunitu. V lidském trávicím traktu se nacházejí miliony tzv. hodných bakterií, které tvoří střevní mikroflóru, prostředí význam-

VZP inz Noviny pro lekare_280x320_3.indd 1

kapének. Co jim opravdu nesvědčí, je chladné počasí a mráz. Pravidelné větrání doma i v práci tedy brání jejich šíření. ( 8 ) Nezapomínejte na mytí rukou.

Virus chřipky dokáže na vzduchu přežít až 48 hodin a s pomocí špinavých rukou jej pak snadno přenesete na sliznici, kde se uchytí. Vědci se nedávno shodli, že prosté mytí rukou je jednou z nejúčinnějších preventivních rad. ( 9 ) Nesahejte si na obličej. Tato rada může znít celkem nesmyslně, uvědomte si však, že oči, nos a ústa, nebo lépe řečeno oční, nosní a ústní sliznice jsou pro chřipkové viry otevřenými dveřmi do vašeho těla. Vyvarujte se proto mnutí očí, okusování nehtů a přemýšlení s prstem v ústech.

Obzvlášť v kombinaci s nedodržením pravidla o častém mytí rukou je dotýkání se vlastního obličeje jednou z nejsnazších cest, jak chřipku chytit.

ale doplnit je můžeme i vhodnou stravou – zvyšte proto příjem zakysaných mléčných výrobků, kysaného zelí nebo si dopřejte probiotika z lékárny. ( 5 ) Česnek je přírodní desinfekce, tedy spolehlivý ničitel bacilů. Dokáže pročistit tělo a působí protizánětlivě,

místech, kde se shromažďuje větší množství lidí, raději se projděte a vyhněte se přetopeným autobusům a tramvajím, kde chřipkové viry s oblibou číhají.

(7 ) Pravidelně větrejte. Viry chřipky se většinou přenášejí vzduchem ve formě

( 10 ) Kouření škodí zdraví. Kuřáci jsou k chřipce náchylnější. Každá vykouřená cigareta vysušuje nosní sliznici, která pak slouží jako ideální základna pro uchycení chřipkového viru. Riziko platí i pro pasivní kuřáky. Odříct si svůj zlozvyk není jednoduché, nicméně četné studie prokázaly, že počet kuřáků, kteří onemocní chřipkou, značně převyšuje počet nemocných nekuřáků.

Zdroj: Svět pojištěnce (podzim 2009)

30.9.2009 13:11:06

◗ ◗ inzerce

8 Zdravotnické noviny

◗ Aktuality

S pohybem každý den – soutěž pro žáky základních škol Soutěž, která je součástí kampaně „S pohybem každý den“, je určena žákům základních škol.

Principem soutěže je vyplňování záznamového listu pohybových aktivit po dobu minimálně 30 dnů.

Nedostatečná pohybová aktivita dětí, jejich sedavý způsob života spojený s nadbytečným příjmem potravy, je jednou z významných příčin poruchy zdraví, především nadváhy a obezity.

Počet léčených obézních dětí stoupá, obezita se stává hrozbou světového zdraví. Problém s nadváhou a obezitou se celkově týká každého druhého dítěte a situace se bude podle odhadu zhoršovat.

Realizátorem kampaně „S pohybem každý den“ je Státní zdravotní ústav a jeho dislokovaná pracoviště podpory zdraví ve vybraných městech České republiky.

Kampaň probíhá od 15. srpna do 15. listopadu 2009 v základních školách, které se do programu přihlásily.

Soutěž, která je s kampaní spojena, je však otevřena pro každého žáka jakékoli základní školy, který splní podmínky soutěže. Přihlásit se můžete nejpozději do 16. října 2009 na www.szu.cz, kde také naleznete více informací.

Soutěžící budou zahrnuti do slosování o hodnotné ceny, na které přispěla VZP ČR.

VZP ČR na slavnostním večeru pro bezpříspěvkové dárce krve Ve středu 23. 9. 2009 se ve Valdštejnské zahradě v Praze uskutečnil slavnostní večer pro bezpříspěvkové dárce krve, na kterém byly předány zlaté kříže III. st., zlaté a stříbrné plakety prof. MUDr. J. Janského. Zlaté kříže a plakety byly udělovány celkem 73 dárcům krve dle počtu odběrů. Tento večer byl pořádán Výborem pro zdravotnictví a sociální politiku a Úřadem oblastního spolku Českého červeného kříže pro Prahu 3, 6, 8. Za VZP ČR přišel poděkovat a s gratulací předat ceny Ing. Jiří Malát, ředitel odboru služeb klientům KP pro Hlavní město Prahu, pověřený zastupováním ředitele naší pražské pobočky.

Všeobecná zdravotní pojišťovna si pomoci dárců krve velice váží a nezapomíná na ně – svým pojištěncům, kteří jsou několikanásobnými bezpříspěvkovými dárci krve a kostní dřeně, nabízí zvýhodněné cestovní pojištění.

Dárci mohou získat až 35 dní pojištění léčebných výloh do zahraničí zdarma.

Mohou také využít zvýhodněné sazby ročního pojištění léčebných výloh do zahraničí na opakované výjezdy.

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

Dárky od VZP pomohou zvýšit bezpečnost Bezpečnost silničního provozu se týká všech a na jejím zvyšování by se také měli všichni podílet. Zejména je důležité za­ měřit se na děti. Z celkového počtu úrazů dětí tvoří 40 % ty, které jsou způsobené právě dopravní nehodou. U dětí předškol­ ního věku tvoří dopravní nehody dokonce dvě třetiny všech úrazů. Je třeba si uvědo­ mit, že děti nereagují stejně jako dospělí.

Stává se, že vstupují do silnice bez roz­ hlédnutí nebo se podívají pouze na jednu stranu. V zápalu hry se rozeběhnou a ani nepostřehnou, že jsou již na silnici. Vše­ obecná zdravotní pojišťovna připravila pro své klienty – malé i velké účastníky silničního provozu – celou řadu propa­ gačních předmětů, které mohou zvýšit jejich bezpečnost.

Jak se správně pohybovat na chodníku

Pro chodce jsou určeny chodníky nebo stezky pro chodce, na kterých se chodí vpravo. Kde chodník není, chodíme vlevo při kraji vozovky, tedy v protisměru je­ doucích aut, která tak máme možnost vi­ dět přijíždět. Pokud na chodník vjíždíme například na kolečkových bruslích nebo skateboardu, dáváme vždy pozor na ostatní chodce. V nepřehledných místech a za snížené viditelnosti je vhodné nosit reflexní vesty nebo využít reflexní pásky.

Měly by je mít hlavně děti, ale také starší, hůř pohybliví lidé.

Pozor na přecházení přes ulici

Před samotným přecházením se vždy roz­ hlédneme na obě strany. Toto pravidlo do­ držujeme i na světelném přechodu pro chodce, když nám svítí na semaforu zele­ ná. Vždy se snažíme k přecházení využívat přechodu pro chodce, světelných křižova­ tek, podchodu nebo nadchodu. Chodci se mylně domnívají, že mají absolutní před­ nost. Existují ale případy, kdy toto neplatí – například vstupovat na přechod těsně před blížícím se vozidlem je zakázáno.

Přednost před chodcem má také tramvaj, která má mnohem delší brzdnou dráhu než automobil. Pokud chodí přes přecho­ dy pro chodce děti samy, je vhodné, aby měly na oblečení reflexní pásky, případně svítilny na oděv. Tyto doplňky nejen zajistí jejich bezpečnost, ale zároveň se jim zcela jistě zalíbí pro svůj atraktivní vzhled.

Na kolo s přilbou a lékárničkou

Na kole jezdíme při pravém okraji vozov­ ky. Jako cyklisté jezdíme vždy jednotlivě

za sebou. Jezdit na kole bez držení řidítek je nejen velmi nebezpečné, ale pochopi­ telně i zakázané. Pro cyklisty platí také další pravidla, podle věku.

Děti mladší 10 let smí jezdit na silnici pouze v doprovodu osoby starší 15 let.

Samy mohou děti jezdit pouze po chod­ níku, cyklistické stezce nebo v obytné a pěší zóně. Cyklista mladší 18 let musí mít cyklistickou ochrannou přilbu. Vý­ bavu cyklisty by měla tvořit také na kole umístěná blikačka a cyklistická lé­ kárnička.

vZP myslí na maminky i na své nejmenší klienty Narození děťátka je pro každou rodinu jedinečná událost.

V loňském roce se v České republice narodilo celkem 121 294 dětí, z toho více než polovina miminek získala od Všeobecné zdravot­ ní pojišťovny svůj první dárek – kufřík Cvrček. S takovým dárečkem mohou počítat i maminky dětí narozených v letošním a příštím roce při jejich regis­ traci k Všeobecné zdravotní pojišťov­ ně ČR. Tyto hodnotné pro­ pagační předměty a materiály dostáva­ jí rodiče při regis­ traci svého dítěte k VZP již osmým rokem. V roce 2007 byla navíc zahájena spolupráce s firmou Hamé. Od té doby Všeobecná zdravotní pojišťovna předává maminkám či zákonným zástupcům novorozenců kufřík s ná­ zvem Cvrček. Kufřík obsahuje, kromě přesnídávky Hamé, také

textilní pleny, plyšového medvěda, knihu Naše miminko a další pěkné propagační předměty. Kufřík Cvrček je pro většinu ro­ dičů milou a užitečnou pozorností pro jejich děťátko. Získat jej lze na každé pobočce Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Reflexní vesty pro děti a dospělé, reflexní pásky, cyklistické lékárničky, svítilny, bli­ kačky na kolo, svítilny na oděv, samolepky „dítě v autě“, náplasti – to vše má připra­ vené Všeobecná zdravotní pojišťovna pro ty, kteří se chtějí pohybovat bezpečně, ať už pěšky, či na kole. Jak je možné tyto předměty získat? Sledujte pozorně webo­ vé stránky www.vzp.cz a s nimi všechny akce, které pro vás VZP připravuje. Akce probíhají průběžně ve všech krajích naší republiky, a proto se dárek určitě dostane i do vašich rukou.

Průvodce VZP sklízí ohlasy S novým životem přicházejí na svět radosti, ale také celá řada nepozna­ ných situací a povinností. Aby byl začátek této životní etapy pro ma­ minky o něco snazší, připravila pro ně VZP průvodce, který by měl slou­ žit především jako rozcestník v ob­ lasti zdravotního pojištění a sociál­ ních příspěvků a dávek. Nechybí v něm ani pár tipů a rad z oblasti stravování, kojení či zdravotní péče.

Průvodce má formát otáčecího ka­ lendáře, jehož součástí je také po­ známkový blok a harmonogram pé­ če o dítě včetně termínů na očková­ ní. Průvodce si mohou maminky po­ jištěné u VZP vyzvednout na všech pobočkách pojišťovny, případně si ho prohlédnout na webových strán­ kách www.vzp.cz/pruvodce.

◗ ◗ INOVACE

ročníK 58 číslo 33 5. října 2009

9

ZdravotnicKé noviny

V Seriál o moderních zobrazovacích metodách (2)

CT enterografie a MR enterografie Tenké střevo, které je nejdelší částí trávicí trubice člověka (dohromady měří 5 až 6 metrů), je vzhledem ke své poloze i anatomickému vinutí velmi obtížně přístupné zobrazovacím metodám. V současnosti již existují endoskopické metody používané gastroenterology, jako jsou enteroskopie či kapslová enteroskopie, tedy sledování střeva pomocí spolknuté „kamery v kapsli“. Přesto hlavním zobrazovacím oborem tenkého střeva je i nadále radiodiagnostika.

Na tenkém střevě je incidence tumorů poměrně malá oproti jiným orgánům. Na druhé straně existuje velké množství zá­ nětů či poruch průchodnosti, které je tře­ ba správně diagnostikovat a sledovat.

Ke starším základním metodám klasické radiologie patří nativní snímek břicha, který je schopen zobrazit distenzi kliček střevních a přítomnost hladin při ileóz­ ním stavu.

Ultrazvuk zobrazuje kličky střevní v zá­ vislosti na přítomnosti a charakteru střevního obsahu. Poměrně dobře zobra­ zuje infiltraci střevní stěny například při zánětu, kdy je zesílená stěna dobře odli­ šitelná od zdravých kliček. Na ultrazvuku se však poměrně špatně určuje délka po­ stižení. Velkým problémem je zmnožený plyn ve střevech, který překrývá jednot­ livé struktury.

Ze skiaskopických metod je dlouho po­ užívána tzv. pasáž tenkým střevem, kdy se sleduje průchod kontrastní látky stře­ vem po jejím perorálním podání. Mno­ hem detailnější zobrazení tenkého střeva umožňuje enteroklýza. Využívá dvojího kontrastu při postupné aplikaci kontrast­ ní látky a následně methylcelulózy. Z po­ stupného snímkování lze hodnotit rozsah postižení kliček střevních, dynamiku pl­ nění kliček či peristaltiku. Tato metoda s sebou však přináší nepříjemné zavádění duodenální sondy, kterou se kontrastní látka i methylcelulóza aplikují.

Proto byly vyvinuty nové metody CT en­ terografie (CTe) a MR enterografie (MRe), které jsou pro pacienty šetrnější a přinášejí i přesnější ozřejmění okolních struktur. Vyšetření CTe či MRe lze pro­ vádět na běžně instalovaných přístrojích bez nutnosti vlastnit speciální software či licence.

Příprava pacienta

CTe a MRe potřebují vždy dobrou disten­ zi, která je zajištěna postupným frakcio­ novaným pitím nevstřebávajícího se roz­ toku cukru manitolu. Pije se objem cca 1,5 litru postupně během 45 minut podle protokolů a následně je pacient vyšetřo­ ván na dané zvolené modalitě. Předchozí příprava není příliš náročná. Postačuje

pouze jeden den před vyšetřením beze­ zbytková strava pro čistý tekutý obsah ve střevech, aby nedocházelo k rušivým ar­ tefaktům. Těsně před samotným vyšetře­ ním je u obou metod podáván Buscopan intravenózně, který zajistí relaxaci trávicí trubice. U obou metod se podává stan­ dardně kontrastní látka intravenózně bě­ hem vyšetření ke zvýraznění patologií –

a

b Snímek z CTe – mladý muž, M. Crohn rozsáhle postihující kličky terminálního ilea.

Zesílená stěna je hypotenzní, prosáklá, při akutním zánětu či akutní exacerbaci chronického zánětu se převážně sytí sliznice, která je hyperdenzní; a) transverzální řez; b) koronární řez. Foto: archiv autorů

na CT je to jódová kontrastní látka, na MR to jsou gadoliniové kontrastní látky.

lin mezenteria či retroperitonea. Nevý­ hoda obou metod spočívá v tom, že náběr dat není dynamický a nelze sledovat pe­ ristaltiku střevní.

Kterou metodu tedy pro pacienta zvolit?

CTe je jednodušší a rychlejší, má stále podstatně vyšší rozlišení než MR a dané struktury se jeví ostřejší oproti okolí v rámci charakteristického obrazu vzni­ kajícího na CT. Na druhé straně nelze opomenout radiační zátěž, která u MR není. CTe lépe zobrazuje postižení sa­ motných střev a okolních struktur.

MRe je komplikovanější vyšetření pro lé­ kaře i pacienta. Častěji se objevují pohy­ bové artefakty. Vyšetření by měl provádět zkušený radiolog, který musí řádně zvolit nastavení sekvencí a rovin. Pacient by měl být pro vyšetření i dobře poučen, aby správně dýchal.

MRe lépe zobrazuje chronické změny zvláště s tvorbou píštělí, které jsou velmi dobře zobrazitelné a měly by být právě pomocí MR zobrazovány.

Pro velmi častou diagnózu – Crohnovu nemoc – postihující ve velké míře tenké střevo doporučujeme provést první zob­ razení pomocí CTe a následné kontroly na MRe. Pro zobrazování ileózních stavů bývá přínosnější klasické CT. Samotná CTe je vhodná pouze u chronických ile­ ózních stavů. Další diagnózou, jejíž vývoj lze sledovat, je celiakie a podobná posti­ žení tenkého střeva.

Průběh vyšetření a vyhodnocení snímků

Zobrazování na CT je jednodušší, stan­ dardně stačí 2 až 3 helikální náběry ob­ lasti břicha a malé pánve prováděné vždy v nádechu. Celková doba samotného vy­ šetření na CT nepřesahuje 10 minut. Ná­ sledně jsou data rekonstruována do MPR obrazů, případně někdy i MIP obrazů, do koronární a sagitální roviny. Hodnocení probíhá morfologicky, není nutný spe­ ciální software a lze tedy toto vyšetření provádět na všech současných přístro­ jích CT. Zobrazování na MR je mírně obtížnější i časově náročnější. Každý náběr dat trvá delší dobu než na CT. Průměrně se pro­ vádí 10 až 15 sekvencí na jednoho pa­ cienta. MR umožňuje zobrazovat vyšet­ řovanou oblast v různých rovinách. Je­ jich vhodná volba stejně jako druh sek­ vencí záleží na zkušenosti vyšetřujícího lékaře. Celková doba vyšetření dosahuje 30 minut. Pacient za tuto dobu provede 20 až 30 hlubokých nádechů se zadrže­ ním dechu pro kvalitní zobrazení dané oblasti. MR je velmi senzitivní k pohy­ bovým, tedy i dechovým artefaktům.

Výhoda MR je jednoznačně v tom, že ne­ používá rentgenové záření, a tudíž je tato metoda vhodná pro vyšetřování mlad­ ších osob a zvláště pak žen ve fertilním věku. Zároveň MR umožňuje podle na­ stavení sekvence zvýraznit určité tkáně oproti těm okolním (tkáňový kontrast), a tím zvýraznit i případnou patologii střev. Zároveň má MR výhodu při zob­ razování patologií v malé pánvi, zejména perianálních píštělí a abscesů, které ně­ která zánětlivá onemocnění tenkého střeva provázejí.

a

b

Perspektiva do budoucnosti

Patologické stavy postihující tenké střevo lze ve velké míře sledovat právě pouze pomocí radiologických zobrazovacích metod. Výše popsané metody CTe a MRe patří a budou do budoucna jistě ještě více patřit do základního vyšetřovacího algo­ ritmu nemocí tenkého střeva. Současně lze očekávat rozvoj doprovodného soft­ waru, který bude pomáhat s analýzou po­ stižených úseků střeva.

MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Zuzana Ryznarová, Radiodiagnostické oddělení Medicon, a. s., Praha

Jak přistupovat k MRe a CTe

Obě metody jsou výborné k zobrazování naprosté většiny patologií tenkého stře­ va. Řádně zobrazují i okolní struktury, zvláště mezenterium a jeho možnou in­ filtraci, nelze opomenout zobrazování patologicky změněných lymfatických uz­

c Snímek MRe – mladá žena, M. Crohn, zánět postihuje terminální ileum se širším distendovaným úsekem mezi dvěma stenotickými; a) T2 trufi koronární obraz, tekutina je světlá; b) T1 vibe postkontrastně, transverzální řez, zánětem postižená stěna se výrazně sytí, tekutina je tmavá; c) T1 flash postkontrastně, koronární řez, zánětem postižená stěna se výrazně sytí.

Foto: archiv autorů

Komerční prezentace

Mozkový infarkt? nejdůležitější je nekouřit a sportovat!

• Čím to je, že jsme na vedoucích příčkách v úmrtnosti na CMP ve světě?

Cévní mozkové příhody jsou jednou z vedoucích příčin úmrtnosti ve všech zemích, a to jak rozvojových, tak rozvi­ nutých. V České republice je tato příčina ještě rozšířenější oproti západním ze­ mím v důsledku vyššího výskytu riziko­ vých faktorů, jako jsou například kouře­ ní nebo špatná životospráva obecně.

• Jak lze účinně předcházet mozkovým příhodám?

Nejdůležitější je nekouřit, sportovat, zdravě jíst a v případě přítomnosti rizi­ kových faktorů, jako jsou vysoký krevní

tlak, cukrovka nebo vysoký cholesterol, je potřeba tyto rizikové faktory minima­ lizovat jejich správnou léčbou.

• Jak hodnotíte prevenci cévních mozkových příhod v České republice? Řada věcí se v posledních letech zlepšila, například léčba vysokého krevního tlaku. Řada věcí se nezlepšila, jako třeba proti­ kuřácká opatření. Zatím u nás bohužel přílišný posun v nahlížení na nebezpečí cévních mozkových příhod není.

• Očekáváte do budoucna zlepšení v problematice vysoké úmrtnosti na CMP?

Pokud nebude existovat systém iktových jednotek pro pacienty s CMP, jako exis­ tuje systém koronárních jednotek pro pacienty se srdečním infarktem, tak k zásadnímu zlepšení nedojde.

Dalším důležitým faktorem je velice omezená dostupnost zařízení následné péče a v mnohých případech jejich ne­ dostatečná kvalita, která je daná např. počtem personálu, vybavením a tak dále.

• Proč je důležité včasné vyšetření?

Důležité je, aby v případě vzniku přízna­ ků cévní mozkové příhody pacient ihned kontaktoval linku 155, protože každou

ilustrační foto: Fn olomouc

Cévní mozková příhoda (CMP), neboli mozková mrtvice, je po srdečním infarktu druhou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Na brněnském veletrhu Medical Fair 2009 (20.–23. října) se budete moci dozvědět o tomto onemocnění více. V rámci konference „Mozkový infarkt – každá minuta rozhoduje o Vašem zdraví“ budou přednášet odborníci o prevenci a včasném vyšetření mozkové tepny ultrazvukem ve čtvrtek 22. října od 13 hodin v pavilonu C. Samotné vyšetření si návštěvníci budou moci na místě vyzkoušet „Včasné vyšetření je nezbytné, protože každou minutu jde o milióny mozkových buněk,“ říká vedoucí lékař Neurologického oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně MUDr. Robert Mikulík, Ph.D.

minutu odumřou asi dva milióny moz­ kových buněk. Proto každá minuta roz­ hoduje o životě a zdraví pacienta.

• Jak probíhá vyšetření mozkové tepny ultrazvukem?

Je to velmi komfortní vyšetření, zcela bezpečné. Například těhotné maminky se takto vyšetřují opakovaně. Na krk se přiloží ultrazvuková sonda a zobrazí se

tepny zásobující mozek. Pacienti se pro­ to nemají čeho bát.

• Proč se přijít podívat na přednášku o vyšetření ultrazvukem na Medical Fair?

Pacienti se dozvědí v kostce vše o cév­ ních mozkových příhodách a budou mo­ ci zachránit život sobě nebo svému bližnímu.

◗ Farmakovigilance

Informace k vakcinaci proti A(H1N1) Evropská léková agentura (EMEA) doporučila Evropské komisi udělit registrace dvěma vakcínám proti pandemické chřipce A(H1N1). Aby registrované vakcíny mohly být k dispozici již před začátkem chřipkové sezóny v nadcházejících podzimních a zimních měsících, Výbor pro humánní léčivé přípravky (Výbor) urychlil jejich hodnocení. Evropská komise registrace schválila 29. září.

Jde o dvě vakcíny – Focetria (Novartis) a Pandemrix (GlaxoSmithKline). Postup při proočkování pak závisí na vládních rozhodnutích jednotlivých členských států.

Výbor v současnosti doporučuje dvoudávkové schéma v intervalu tří týdnů pro dospělé včetně těhotných žen i pro děti od 6 měsíců věku. Výbor si je vědom i toho, že jsou k dispozici předběžné informace, které naznačují, že by jednodávkové schéma mohlo být dostatečné. Protože klinické studie ještě probíhají, budou další informace k dispozici v příštích měsících a tato doporučení mohou být aktualizována.

Focetria a Pandemrix byly registrovány jako tzv. mock-up vakcíny. To znamená, že jejich vývoj a registrace se uskutečnily před aktuální pandemií na základě vložení jiného kmene viru (v tomto případě H5N1) než toho, který by mohl působit pandemicky. Poté, co byl WHO identifikován pandemický kmen viru A(H1N1), výrobci byli schopni začlenit jej do mock-up vakcín a připravit konečné pandemické vakcíny.

Mnohaletá zkušenost se sezónními chřipkovými vakcínami napovídá, že vložení nového kmene do vakcíny by nemělo zásadně ovlivnit bezpečnost či stupeň získané obranyschopnosti. Výbor doporučil registrace těchto dvou vakcín na základě dostupných informací o kvalitě, bezpečnosti a imunogenicitě, včetně informací z klinických studií provedených na více než 6000 subjektech při registraci mock-up vakcín a rovněž na základě informací týkajících se výměny kmene viru z H5N1 na H1N1. Klinické studie u dětí i dospělých stále probíhají, takže více informací bude dostupných až v říjnu či listopadu 2009.

Doporučené vakcíny Focetria a Pandemrix obsahují přídatné látky – adjuvans – posilující svým účinkem imunitní odpověď tak, aby bylo možné použít co nejmenší množství virového materiálu v jednotlivé dávce. Adjuvans v přípravku Focetria byl užit už ve více než 45 miliónech dávkách v různých vakcínách od roku 1997. Adjuvans v přípravku Pandemrix byl testován v klinických studiích, které zahrnovaly několik tisíc subjektů.

Tak jako při užívání všech léčivých přípravků, mohou být vzácné nežádoucí účinky rozpoznány jen při širokém užití. Evropská léková agentura si vyžádala vytvoření plánů, ve kterých se výrobci zavazují aktivně sledovat a prošetřovat bezpečnost vakcín v celé EU tak, aby v případě bezpečnostního rizika bylo možné zasáhnout v co nejkratší době. Součástí těchto plánů jsou i poregistrační studie bezpečnosti pro každou vakcínu, prováděné na 9000 jedinců.

Výbor bude nadále hodnotit veškeré dostupné informace a v případě nutnosti vytvářet doporučení, která by vedla k tomu, aby přínos vakcín převážil nad případným rizikem. Nadále jsou hodnoceny a revidovány i další žádosti o registraci včetně mock-up vakcíny.

Více informací je k dispozici na webové stránce Evropské lékové agentury – www.emea.europa.eu.

Sami lékaři váhají V uplynulém týdnu se však v médiích objevila řada zpráv o tom, že někteří lékaři kvůli údajnému nedostatku informací váhají, zda se mají nechat očkovat proti nové chřipce A(H1N1). „Pozitivně lze hodnotit, že ministerstvo zdravotnictví přišlo s nabídkou možnosti očkování i pro lékaře. Nicméně se domnívám, že je skutečně výsostným právem každého lékaře, aby se rozhodl, zda se proti nové chřipce očkovat nechá, nebo nenechá,“ řekl ZN MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR. „Za sebe mohu říci, že jsem trochu rozpačitý z toho, když se v médiích objevují informace zcela opačného charakteru. Osobně se přikláním spíše k variantě nechat se očkovat, ale samozřejmě se rád seznámím s oficiálními materiály, které budou popisovat situaci z obou stran – jak s důvody, proč by vakcinace neměla pomoci, tak s důvody, proč by pomoci měla. Abych se mohl definitivně rozhodnout, potřebuji tedy více informací,“ doplnil P. Neugebauer.

Ostřejší názor vyjádřil v telefonickém rozhovoru pro ZN MUDr. Milan Kubek, prezident České lékařské komory (ČLK): „Již před několika měsíci ČLK nabídla ministerstvu zdravotnictví spolupráci při řešení otázky nové chřipky A(H1N1) – pro informace hlavního hygienika ČR jsme nabídli prostor ve svém časopise a na webu. Nerozumíme tomu, proč ministerstvo tuto nabídku vůbec nevyužilo a žádné informace tedy lékařům nedistribuuje.“ Podle M. Kubka je mezi zdravotníky obava z toho nechat se očkovat nevyzkoušenou očkovací látkou velká. „Ostatně nejsme v tom sami, podobně reagují zdravotníci i jinde ve světě. Například také ve Velké Británii, kde je výskyt nové chřipky největší v Evropě,“ dodal M. Kubek a zdůraznil: „Je rozhodně podivné, že firma, která má očkovací látku dodat, se ve smlouvě, již uzavřela se státem, zřekla odpovědnosti za jakékoli nežádoucí účinky.

Zdravotníci rozhodně nechtějí být pokusnými králíky, na kterých se budou zadarmo provádět klinické testy a studie. Osobně se tedy očkovat nenechám, protože riziko nové chřipky není vysoké a rozhodně nevyvažuje rizika spojená s aplikací nevyzkoušené očkovací látky.“ súkl, jat

Riskantní očkování proti sezónní chřipce?

Světová zdravotnická organizace (WHO) v minulém týdnu informovala o kanadské studii, podle které mohou být osoby vakcinované proti sezónní chřipce vystaveny vyššímu riziku nákazy virem pandemické chřipky A(H1N1).

To by zpochybnilo dosavadní doporučení proočkovat co největší část populace proti sezónní chřipce a tím ji alespoň částečně imunizovat i proti pandemickému kmeni.

Studií se proto v úterý 29. září zabýval i zdravotně bezpečnostní výbor Evropské unie. Její podrobnosti si od kanadské strany vyžádá a bude o nich informovat členské země. „Výsledky kanadské studie by mohly být zkreslené, mohlo by ale jít i o něco reálného,“ citují média ředitelku iniciativy WHO pro výzkum očkování Marii-Paule Kienyovou. Podle hlavního hygienika ČR MUDr. Michaela Víta, Ph.D., zatím doporučení očkovat proti sezónní chřipce zůstává v platnosti.

V této souvislosti je varovná zpráva, která 2. října dorazila z Velké Británie. V Anglii minulý týden stoupl počet nakažených virem A(H1N1) o 50 procent, ve Skotsku se zdvojnásobil. „Je to nepochybně začátek druhého vrcholu pandemie, tím jsme si už celkem jisti,“ uvedl pro televizi BBC hlavní anglický hygienik Liam Donaldson. Britské ostrovy jsou nejpostiženější z celé Evropy. V Anglii dosud v souvislosti s novou chřipkou zemřelo 72 osob, v Severním Irsku 2, ve Walesu 1 a ve Skotsku nemoci 1. října podlehla desátá osoba. red

Inzerce

◗ ◗ ze světa vědění

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

◗ Do vaší knihovny ◗ Akutní stavy v kontextu

Kniha jim pomůže vzájemně lépe komunikovat a vyhnout se nedorozuměním způsobeným odlišnostmi oborů a jejich základní terminologie. Autoři srozumitelně a jednoduše formulují základní pojmy obou oborů, se kterými se mohou zdravotníci a právníci při své činnosti nejčastěji setkat a které patří dle mínění autorů k všeobecnému vzdělání všech absolventů obou vysokých škol.

Triton, 456 stran, 649 Kč ISBN: 978-80-7254-815-6

Publikace představuje moderně pojatou učebnici oboru urgentní medicíny. Jednotlivé kapitoly jsou přehledně řazeny a stručně jsou zde rozebrány téměř všechny stavy, se kterými se lékař či zdravotnický záchranář v přednemocniční neodkladné péči může setkat. Autor MUDr. Jan Bydžovský klade důraz především na příznaky a projevy konkrétního onemocnění a diagnostiku a léčbu v podmínkách mimo nemocniční prostředí, kdy jsou tyto možnosti specificky omezené. Kniha je tedy určena všem zdravotním složkám prvního styku k získání nejen základního, ale i komplexního přehledu o oboru urgentní medicíny, dále k doplnění či získání znalostí pro řešení konkrétní naléhavé situace. Rovněž by se mohla stát důležitým pomocníkem při studiu, zejména oborů diplomovaný zdravotnický záchranář nebo všeobecné lékařství, protože je zde probrána také potřebná teorie klinické propedeutiky i praktické lékařské a ošetřovatelské postupy.

◗ Almanach ambulantní gynekologie Maxdorf, 456 stran, 695 Kč ISBN: 978-80-7345-191-2

Praktický gynekolog je lékař prvního kontaktu. Většina žen jej navštěvuje po celý život. A tak vedle klasických otázek reprodukčního zdraví (antikoncepce, hormonální substituce, opakované vaginitidy, močové infekce, inkontinence) může řešit i otázky jiné. Může provádět vyhledávání populačně závažných chorob (karcinomu prsu, karcinomu hrdla děložního, kolorektálního karcinomu). Erudovaný gynekolog může své aktivity v každodenní praxi rozšířit o léčbu osteoporózy, obezity, základní prevenci ischemické choroby srdeční, primární prevenci HPV infekce očkováním či léčbu závislosti na tabáku.

Kniha MUDr. Tomáše Faita, Ph.D., MUDr. Vladimíra Dvořáka, MUDr. Aleše Skřivánka a kolektivu autorů není učebnicí ambulantní gynekologie chronicky známých témat, podává pouze shrnutí současných možností ambulantní diagnostiky a léčby.

Publikace má přinášet náměty a základní návody pro komplexní péči o ženy, má inspirovat k rozšíření péče o pacientku do jiných oborů medicíny, zbořit časem vytvořené představy o úzké specializaci a naopak přiblížit se klasickému ideálu lékaře se širokým odborným rozhledem.

◗ Medicínsko-právní terminologie Grada, 104 stran, 249 Kč ISBN: 978-80-247-3151-3

Ojedinělá publikace autorů JUDr. Jana Vondráčka, JUDr. Vladimíry Dvořákové a JUDr., MUDr. Lubomíra Vondráčka je určena lékařům i právníkům, kteří se stále častěji potkávají a společně řeší problematické medicínsko-právní situace.

◗ Z odborného tisku

Praktická gynekologie

diovascular Therapeutics, jež se nedávno konala v americkém San Francisku.

V rámci studie SYMPLICITY I bylo renální denervaci provedené pomocí radiofrekvenční ablace podrobeno celkem 70 pacientů s refrakterní hypertenzí, kteří i po operaci setrvali v antihypertenzivním režimu. „Výsledky sledování pacientů po dobu jednoho roku od operačního zákroku ukázaly redukci systolického krevního tlaku o 27 mmHg a pokles diastolického krevního tlaku o 13 mmHg u pacientů s nekontrolovanou hypertenzí, kteří užívali v průměru 4,7 antihypertenziva,“ uvedl Henry Krum z Monash University v australském Melbourne. Systolický tlak klesl minimálně o 10 mmHg u 89 % pacientů. „I když je nezbytné získat data s delším časovým horizontem, jedná se o výrazný pokles systolického i diastolického krevního tlaku, jaký nevidíme u jiných intervenčních postupů,“ řekl William Gray z kolumbijské univerzity.

Chirurgická denervace renálního sympatiku byla sice již v minulosti metodou volby u maligních hypertenzí, byla však spojena s perioperačními komplikacemi a dlouhodobými nežádoucími účinky na intestinální trakt, močový měchýř i erektilní funkce. Tým vedený Krumem však přehodnotil dosavadní strategie a aplikoval minimálně invazivní transkatetrový přístup, jenž výskyt uvedených komplikací minimalizoval. Výzkumné práce dále pokračují.

Z obsahu aktuálního vydání: D. Hrubá: Mají porod císařským řezem a porodní hmotnost vztah k výskytu alergií? • A. Kořenek: Screening poruch štítné žlázy v graviditě po porodu • J. Slíva: Hyaluronát – nejen pasivní pozorovatel, nýbrž aktivní modulátor imunitních reakcí • L. Minář: Maligní nádory vulvy • M. Pešek: Lichen sclerosus • V. Bella: Lymfedém hornej končatiny po terapii karcinómu prsníka • T. Fait: Tea Tree Oil – možnosti klinického použití • J. Mikulová: Dôkaz antichlamýdiových protilátok u žien a mužov • K. Račková: Právní aspekty ART III Medica Healthworld

Testy PSA se nehodí ke screeningu Ca prostaty Vyšetření koncentrace prostatického specifického antigenu (PSA) vede v mnoha případech ke zbytečné léčbě zdravých mužů. Přitom existuje jen málo důkazů podporujících sice běžný, ale kontroverzní test rutinního screeningu na karcinom prostaty. Tento poznatek zjistily dvě nové studie, jež byly publikovány v British Medical Journal.

Podle švédských autorů měření koncentrace PSA nedokáže predikovat nádorové onemocnění s přesností obvykle vyžadovanou pro screeningové testy a karcinom spolehlivě vyloučí nález jen velmi nízké koncentrace PSA (méně než 1 nanogram na mililitr). „Na základě výsledků naší studie jsme došli k závěru, že kromě sérové koncentrace prostatického specifického antigenu je zapotřebí stanovit další biomarkery, než bude možné doporučit screening populace na karcinom prostaty,“ uvedl Benny Holmström z nemocnice v Gävle ve Švédsku. Jeho tým zkoumal efektivitu testu PSA u 540 mužů, u nichž byl diagnostikován karcinom prostaty a kteří byli sledováni několik následujících let. V kontrolní skupině výzkumníci sledovali 1034 zdravých mužů.

Také američtí vědci zjistili v separátní metaanalýze guidelines vztahujících se k PSA, že screening tohoto antigenu není schopen dostatečně rozlišovat mezi benigními a letálními karcinomy prostaty. Došli k závěru, že důkazy o nákladech a přínosech screeningu PSA jsou nedostačující k tomu, aby mohl být obecně využitelný.

Renální denervace úspěšná u refrakterní hypertenze Radiofrekvenční ablace renálního sympatického nervového systému vede k trvalému a výraznému snížení krevního tlaku u pacientů s těžkou hypertenzí. Tento předběžný závěr své práce prezentovali australští vědci na konferenci Transcatheter Car-

Psyllium pomáhá při IBS

Ilustrační foto: archiv uzi

10 ZdravotnIcké novIny

Při syndromu dráždivého tračníku (IBS) je lepší užívat spíše solubilní vlákninu z obalů semen indického jitrocele (psyllium) než nerozpustné vlákniny obsažené v otrubových produktech. Tak zní závěr randomizované studie nizozemských výzkumníků, publikovaný v British Medical Journal. „Po třech měsících léčby pacientů užívajících psyllium bylo zaznamenáno zlepšení ve škále závažnosti symptomů IBS o 90 bodů ve srovnání s 58 body při užívání otrub a 49 body v případě placeba,“ uvedl C. J. Bijkerk z Universitair Medisch Centrum Utrecht v Nizozemí. Psyllium mělo podle něj signifikantně lepší účinky než placebo (p = 0,03), zatímco otruby nevykázaly výrazně lepší výsledky (p = 0,61).

Uvedené výsledky potvrzují dřívější poznatky výzkumu, že psyllium přináší pacientům s IBS výrazně vyšší úlevu než produkty z otrub.

American College of Gastroenterology již loni zahrnula do svých guidelines upřednostnění psyllia k léčbě IBS, i když tehdy byly důkazy pro toto doporučení ještě poměrně slabé.

Bijkerk upozornil, že jejich studie byla první, která zkoumala roli vlákniny v systému primární péče, kde je léčena většina případů IBS. Do této studie se stratifikovanými pacienty bylo zapojeno 275 osob s prokázanou IBS, z nichž 56 % mělo konstipačně-dominantní formu. kzs

Gabapentin je antiepileptikum, které je registrováno i pro terapii periferní neuropatické bolesti. Podle dvou recentních metaanalýz10,11/ v dávkách 300–1200 mg podaných orálně několik hodin před operací snižuje spotřebu analgetik, výskyt pooperačního deliria u starších osob, výskyt nevolnosti a zvracení a může potlačit retenci moči a snížit výskyt svědění po opioidech. Na druhé straně působí sedaci a závratě a očekávaný dlouhodobý prospěch ve smyslu snížení výskytu dlouhodobé nebo chronické bolesti nebyl prokázán, jeho používání se proto zatím oficiálně nedoporučuje.

Lidokain je místní anestetikum, které při systémovém podání vede k analgezii pravděpodobně mechanismem blokády sodíkových kanálů periferních nociceptorů, dále zkracuje pooperační ileus a má příznivý vliv na hojení popálenin12,13/. Zatím je systémově používán v perioperační medicíně pouze ke klinickým studiím, iniciální dávkování je 1,5 mg.kg-1 v krátkodobé infuzi ještě před začátkem operace a pokračuje se formou kontinuální infuze po různě dlouhou dobu. V ČR je dostupný v injekční formě pouze velmi podobný trimekain, o kterém žádné zprávy týkající se využití v pooperační analgezii nejsou.

Nefopam v ČR zatím registrován není. Patří do skupiny centrálních neopioidních analgetik, mechanismus účinku není přesně znám 4/. Nefunguje ovlivněním COX, ale inhibuje zpětné vstřebávání neurotransmiterů serotoninu, dopaminu a noradrenalinu.

Analgetický účinek dávky 15–30 mg je někde mezi 50–100 mg petidinu. Na rozdíl od něj nemá antagonistický účinek s antiemetiky ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů). Doporučuje se zahájit dávkou 20 mg v krátkodobé intravenózní infuzi asi 20 minut před koncem operačního výkonu a poté po 6 hodinách, nebo pokračovat kontinuálně do celkové dávky 80 mg na 24 hodin. Mezi nežádoucí účinky patří pocení, nevolnost, zmatenost, křeče, tachykardie a palpitace.

Tapentadol je analgetikum, které funguje jak agonisticky na mí-opioidních receptorech, tak inhibicí zpětného vstřebávání noradrenalinu. Tapentadol je určen jak pro léčbu akutní, tak i chronické bolesti. Limitem je to, že je zatím dostupný pouze jako tablety 50, 75 a 100 mg. V době vydání této publikace je ve fázi III klinických zkoušek15/. Mezi nežádoucí účinky patří nevolnost, zvracení, závratě, somnolence a bolesti hlavy.

Dexamethason a metylprednisolon jsou další látky, o jejichž využití v pooperační analgezii se diskutuje16,17/. Glukokortikoidy jsou inhibitory COX-2 a kromě toho mají řadu dalších účinků ovlivňujících syntézu prostaglandinů. Z toho vyplývá i jejich mírný analgetický účinek, jehož nástup je ale odložený až po několika hodinách od aplikace, proto je lépe podávat je již předoperačně. Dávkování dexamethasonu je mezi 4–16 mg i.v., metylprednisolonu 125 mg i.v.

4

FI l Číslo 9/2009

2009

9

FI l Číslo 9/2009

regionální aplikace farmak Regionální podání má výhodu v tom, že jsou do značné míry (v závislosti na rychlosti absorpce do oběhu) eliminovány systémové účinky látek používaných k potlačení bolesti. Techniky sahají od infiltrace rány před uzavřením po blokády jednotlivých nervů (interkostální blokáda, blokády nervů dolní končetiny, paravertebrální blok), nervových pletení (blokády brachiálního a cervikálního plexu) až po blokády centrální (epidurální a subarachnoidální). Obecně platí, že poskytují kvalitnější analgezii než systémové podání. Délka účinku závisí na tom, jestli jde o jednorázovou, nebo katétrovou techniku. Mezi nevýhody patří to, že jsou technicky obtížnější a často invazivnější se všemi riziky, která jsou s tím spojena. Popis jednotlivých metod je mimo rozsah tohoto textu. systémová farmakoterapie V našich podmínkách je systémové podání léků nejčastější formou pooperační analgezie. Perorální medikace je v medicíně nejčastěji používaná metoda podávání léků. Mezi hlavní výhody patří neinvazivnost, jednoduchost a samoobslužný způsob podání. Mnoho analgetik je dostupných pouze v perorální formě. Pro pooperační analgezii má nevýhody především v tom, že pacient musí být schopen polykat a absorbovat lék. To může být problém u některých pooperačních stavů nebo jejich častých komplikací, jakými jsou nevolnost a zvracení. Dalším problémem může být pomalý nástup účinku a obtížnější titrace dávky, která vede v praxi spíše k poddávkování než předávkování analgetik. Rektální podávání většinu těchto nevýhod eliminuje, není však pacienty příliš dobře akceptováno. Intramuskulární podání je nejčastějším

nefarmakologické postupy Tvoří adjuvantní složku léčby, nebývají až na výjimky součástí protokolů pooperační analgezie4,5/. Mezi nefarmakologické postupy patří psychologické metody, hypnóza, chlazení, imobilizace, masáže, akupunktura a transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS).

terapeutické možnosti

způsobem aplikace analgetik v pooperačním období. U většiny pacientů lze tímto způsobem dosáhnout uspokojivé analgezie, přestože je velký rozptyl v absorpci z místa podání a aplikace může být nepříjemná a bolestivá. Je třeba myslet na to, že jednou z kontraindikací této aplikace mohou být i pooperační poruchy hemokoagulace. K výhodám patří to, že se intramuskulární aplikace dá použít i u osob, které nemohou přijímat per os a je nezávislá na jejich spolupráci, parenterální způsob podání má i silný placebo efekt. Po intramuskulárním podání byly popsány případy poškození nervových struktur a častější vznik hematomů, proto se nyní preferuje tam, kde je to možné (například u opioidů), používat spíše podání subkutánní. Intravenózní podání má oproti předešlým způsobům výhodu rychlejšího účinku, účinnosti i při nižších dávkách a snadnější titrovatelnosti. Mezi nevýhody patří nezbytnost zajištění žilního přístupu, v literatuře je popsáno vyšší riziko omylu stran podané dávky a vyšší riziko vedlejších účinků4/. pacientem řízená analgezie (pCa) je způsob, při kterém si pacient aplikuje sám analgetikum (opioid) nejčastěji buď do žíly, nebo epidurálního prostoru, ačkoliv byly popsány i jiné přístupy (subkutánní, transdermální iontoforetický a podobně). Základními parametry, které nastavuje předem lékař a pacient nemá možnost je sám ovlivnit, jsou velikost jednotlivé dávky, bezpečnostní interval (lock-out interval) – doba, po kterou přístroj nedávkuje ani když ho pacient spouští, a zpravidla i maximální celková dávka analgetika za 4 nebo 6 hodin. Základem úspěchu je před zahájením PCA podat nasycovací dávku analgetika tak, aby byla bolest účinně potlačena ještě před nasazením přístroje.

Použití vyžaduje spolupráci pacienta (lze očekávat již od 6 let věku) a jeho fyzickou schopnost obsluhovat ovládání přístroje.

Hlavními výhodami jsou oproti jinému systémovému způsobu podávání opioidů větší spokojenost pacienta a kvalitnější analgezie. Nežádoucí účinky zůstávají stejné jako při jiném způsobu podání. Přístroje umožňují kromě bolusového podání většinou i základní infuzi analgetika, která ale podle některých studií zvyšuje riziko předávkování a nemá vliv na kvalitu analgezie.

Úvod Zmírnění bolesti a utrpení, zvláště pokud je způsobeno léčbou, by mělo být prioritou pro všechny zdravotníky. Na význam, jaký je adekvátní léčbě pooperační bolesti v rozvinutých státech přisuzován, lze usuzovat například již z toho, že americká algeziologická společnost uveřejnila v roce 1995 v časopisu JAMA názor, že pooperační bolest by měla být považována za pátou vitální známku, která by měla být po operaci stejně sledována a korigována jako ostatní čtyři (vědomí, oběh, dýchání a vnitřní prostředí) /. Vypracovaný protokol léčby akutní pooperační bolesti bývá i součástí požadavků mezinárodních akreditačních komisí. Přesto studie v zahraničí i v ČR ukazují, že stále ještě je poměrně vysoký počet pacientů, kteří po operaci trpí intenzivní bolestí se všemi nežádoucími akutními i chronickými následky, které to s sebou přináší. Nové léky a postupy spolu se zvýšenou pozorností věnované této problematice by měly zlepšit situaci operovaných pacientů. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny reagovala na tento trend a vydala doporučení pro léčbu akutní pooperační bolesti mezi svými doporučenými postupy2/, dokument byl přijat i Společností pro studium a léčbu bolesti. Článek vychází z těchto materiálů a především z připravované knihy3/ a podává popis dostupných metod terapie a návod na vybudování systematických postupů pooperační analgezie ve zdravotnických zařízeních. Podobně jako jiné aspekty péče o chirurgického pacienta, je i terapie pooperační bolesti multidisciplinárním úkolem, přesto klíčovou roli má ošetřující lékař a sestry pooperačního oddělení.

Léčba akutní pooperační boLesti 1. část

Léčba akutní pooperační bolesti – 1. část ....................................................................................................................................................................1

Obsah

Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE

◗ ◗ Příloha ZN

Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Doc. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; PharmDr. M. Beneš, SÚKL; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., ONP Příbram; Prof. MUDr. Z. Fendrich, CSc., FaFUK; RNDr. J. Kramlová, lékárna FN Motol; MUDr. J. Lyer, Sante; MUDr. Jitka Patočková, Ústav farmakologie 3. LF UK; MUDr. B. Seifert, praktický lékař; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof.

MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; MUDr. M. Jirásková, CSc., VFN; Doc. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Doc. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Náklad 52.000 výtisků ISSN 1211 – 0647 Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 MK ČR E 7101 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).

Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha časopisu Tempus Medicorum a Časopisu českých lékárníků. Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení.

Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali.

Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.

nestandardně používané a adjuvantní léky Pro úplnost je vhodné zmínit se ještě o dalších látkách, které se v léčbě pooperační bolesti buď již používají, ale mimo schválenou indikaci, nebo jsou ve stadiu klinických zkoušek a jejich využití je zatím nejisté.

Ketamin je původně určen k celkové anestezii a jako součást analgosedace u bolestivých výkonů například v léčbě popálených. Bylo prokázáno, že v malých dávkách (1–2 mg.kg-1 24 hod.-1), které nemají vlastní anestetické a analgetické účinky, působí především jako antagonista N-metyl-D-aspartátových receptorů a potlačuje vznik tolerance na analgetické účinky opioidů a hyperalgezii, kterou opioidy vyvolávají9/. Zprávy o tom, že významně potencuje účinek opioidů a snižuje jejich spotřebu pooperačně, pokud byl v malé dávce (20–40 mg i.v. u dospělých) podán během celkové anestezie, jsou zatím pouze na malých souborech nebo v kazuistikách, ale přesto je již nyní anesteziology v perioperační analgezii využíván.

K intramuskulárnímu nebo subkutánnímu podání je doporučena jednotlivá dávka 15–30 mg u dospělých a 0,05–0,2 mg.kg-1 tělesné hmotnosti u dětí. K intravenóznímu podání (pouze při požadavku zvláště rychlého nástupu účinku) je doporučena dávka u dospělých 7,5–22,5 mg za dodržení podmínky pomalé aplikace (10 mg za minutu). Jednotlivá dávka pro děti činí 0,05 až 0,1 mg kg-1 tělesné hmotnosti. V případě poklesu účinku může být intramuskulární, subkutánní nebo intravenózní aplikace opakována zpravidla každých 6–8 hodin. Dávkování by mělo být sníženo u starších pacientů, u pacientů s poruchou jaterních funkcí nebo u pacientů v celkově špatném fyzickém stavu.

Pethidin (v angl. meperidin) je zajímavý tím, že kromě opioidního účinku má i vlastnosti slabého lokálního anestetika a alfa2-sympatomimetika. Přestože je v ČR hojně používán, má řadu vlastností, pro které není vhodný jako pooperační analgetikum.

Jeho účinek je zprvu krátkodobý, ale postupně se v organismu kumuluje. Metabolit pethidinu, norpethidin, má neurotoxické účinky a může vyvolat křeče. Pethidin se podává i.m., s.c. a i.v.

Pethidin by se neměl dlouhodobě používat u kojících žen, protože u kojence může způsobit neurobehaviorální změny. Dávkování u dětí (s.c. nebo i.m.) je asi 1 mg.kg-1 tělesné hmotnosti po 4 hodinách. U dospělých se podává dávka 25-50 mg i.v. nebo dávka 25-100 mg s.c. či i.m., maximálně 300 mg denně.

Fentanyl, sufentanil, alfentanil jsou krátkodobě účinné opioidy, které se v systémové analgezii podávají titračním způsobem i.v. po dosažení žádoucího efektu. Jejich užití je limitováno na operační sály, dospávací pokoje a jednotky intenzivní péče. Při použití v PCA je u fentanylu bolus 50–100 µg a lock-out interval 3–10 minut, u sufentanilu bolus 2,5–5,0 µg a lock-out interval 3–10 minut.

Léčba akutní pooperační boLesti / 1. část protidestičková Léčba v kardioLogii

ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny

11

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

◗ ◗ Příloha ZN 12 Zdravotnické noviny

Léčba akutní pooperační boLesti / 1. část

používané léčivé látky (podrobně viz6,7/) neopioidní analgetika Paracetamol (v anglické literatuře acetaminofen) je analgetikum-antipyretikum bez antiflogistické aktivity, s dobrou gastrointestinální snášenlivostí, vhodné v pediatrii i u dospělých pacientů. Paracetamol působí analgezii ne dosud zcela známým mechanismem. Má minimum nežádoucích účinků. Mezi výhody patří to, že neovlivňuje významně krevní srážlivost ani u pacientů užívajících perorální antikoagulancia (lze jej použít i u hemofiliků) a neovlivňuje glykemii. Paracetamol lze podávat i během těhotenství a kojení. Mezi rizika patří jeho toxicita. Předávkování již relativně nízkými dávkami paracetamolu může mít za následek závažné poškození jater a někdy akutní renální tubulární nekrózu. Méně známo je to, že při současném podávání paracetamolu a antiemetik ze skupiny setronů (5HT3 antagonistů), s výjimkou ondansetronu, dochází ke vzájemné a oboustranné antagonizaci účinků8/.

V pooperační analgezii je paracetamol určen na tlumení mírné až středně silné bolesti. Účinnost se zvyšuje kombinací s opioidy. Je dostupný v řadě forem (perorální, rektální, intravenózní), přičemž zejména intravenózní forma je výhodná pro pooperační analgezii. Výhodou i.v. podání je především rychlý nástup účinku. Pokud je i.v. paracetamol podán před koncem operace, analgezie se projeví již při probouzení. Oproti tomu při rektálním podání je vstřebávání nejisté, první dávka nemusí dosáhnout účinné koncentrace ani při 40 mg/kg. Perorálně nebo rektálně se dospělým a mladistvým podává 0,5–1 g paracetamolu podle potřeby v časovém odstupu nejméně 4 hodin do maximální denní dávky 4 g, nejvyšší jednotlivá dávka je 1 g. Při dlouhodobé terapii (nad 10 dnů) nemá denní dávka překročit 2,5 g. U dětí celková denní dávka za 24 hodin nemá překročit 50 mg.kg-1 tělesné hmotnosti dítěte; dělí se na 3–4 dílčí dávky, pro jednorázové podání je dávka 10–15 mg.kg- tělesné hmotnosti. Intravenózně se roztok paracetamolu podává v infuzi, minimální interval mezi jednotlivými dávkami musí být nejméně 4 hodiny. U dospělých a mladistvých s hmotností nad 50 kg se aplikuje 1 g až 4krát denně, (max 4 g za den), u dětí o hmotnosti nad 33 kg (přibližně od 11 let) nebo dospělých a mladistvých s hmotností do 50 kg - je jednotlivá dávka 15 mg.kg , maximálně 60 mg.kg-1 za den (přitom nepřekročit celkem 3 g za den), u dětí o hmotnosti nad 10 kg (přibližně od 1 roku) a méně než 33 kg je jednotlivá dávka 15 mg.kg-1, maximální denní dávka nesmí překročit 60 mg.kg-1 (přitom nepřekročit celkem 2 g za den), u novorozenců narozených v termínu, kojenců, batolat a dětí o hmotnosti do 10 kg (přibližně do 1 roku) je jednotlivá dávka 7,5 mg.kg-1 hmotnosti, maximální denní dávka nesmí překročit 30 mg.kg-1 hmotnosti.

Metamizol je analgetikum-antipyretikum se spasmolytickým účinkem. Přestože je dostupný i v perorální formě, v pooperační analgezii se používá především v injekční formě v infuzi. U dětí ve věku mezi 3 a 11 měsíci smí být injekce podána výhradně intramuskulárně. Nesmí se používat během 3. trimestru těhotenství a při kojení (je nezbytné se vyhnout kojení během a po dobu 48 hodin po podání metamizolu). Kontraindikací kromě alergie je i porucha krvetvorby, alergické astma vyvolané nesteroidními protizánětlivými léky, jaterní porfyrie a vrozený defekt glukózo6-fosfát dehydrogenázy. Opatrnosti je třeba u pacientů s dalšími formami astmatu, chronickou urtikarií, přecitlivělostí na alkohol, osob starých a při hypotenzi a hypovolemii. Nejobávanější, byť vzácný nežádoucí účinek je těžká, život ohrožující anafylakticko/anafylaktoidní reakce, častěji může být ve formě kožní reakce. Alergická reakce se může rozvinout i za několik hodin po podání. Dále se může vyskytnout izolovaná hypotenze, vzácně se může rozvinout leukopenie a velmi vzácně agranulocytóza nebo trombopenie a selhání funkce ledvin.

2

U dospělých je jednotlivá dávka 8–16 mg.kg-1 tělesné hmotnosti pro perorální podání a 6–16 mg.kg-1 tělesné hmotnosti pro parenterální podání (max. 5 g denně), u dětí většinou 10–15 mg.kg-1 (max. 4krát denně), u dětí ve věku 3–11 měsíců smí být parenterálně aplikován pouze intramuskulárně. nesteroidní protizánětlivé léky (nesteroidní antiflogistika – nsa) Většina předpokládaného účinku NSA je zapříčiněna blokádou cyklooxygenázy (COX) a tím syntézy prostaglandinů z kyseliny arachidonové. Efekt NSA je jak periferní (v místě poškození), tak i na míšní úrovni, kde se předpokládá interference prostaglandinů s descendentními antinociceptivními drahami. NSA tuto interferenci potlačí a umožní lepší centrální kontrolu bolesti.

Periferní analgetika mají stropový efekt, další zvyšování dávky nevede ke zlepšení analgezie, proto se u silných bolestí kombinují s opioidy. V rámci této kombinace mohou redukovat celkovou dávku opioidů až o 46 %. COX se vyskytuje u člověka ve dvou formách: COX-1 a COX-2. Zatímco COX-1 se považuje za konstituční a je zodpovědná i za tvorbu prostaglandinů, které hrají významnou úlohu v homeostáze organismu (prokrvení sliznice gastrointestinálního traktu, ochrana žaludeční sliznice, prokrvení ledvin, agregace destiček, ochrana endotelu), COX-2 je indukovaná hlavně během zánětu a podílí se na tvorbě prozánětlivých cytokinů a mediátorů bolesti. Předpokládalo se, že nové látky selektivně blokující COX-2 by měly být bezpečnější a měly mít méně nežádoucích účinků. Zatímco se skutečně potvrdilo, že selektivní COX-2 inhibitory jsou bezpečné stran rizika zvýšeného krvácení do GIT a poruchy funkce trombocytů, na druhé straně se ukázalo, že nežádoucí účinky na renální funkce jsou stejné jako u neselektivních inhibitorů COX a že mají potenciálně nepříznivý účinek na kardiovaskulární systém, který je závislý na dávce a délce podávání. Striktní rozdělení dvou izoenzymů na COX-1 – prospěšný a COX-2 – škodlivý je v poslední době zpochybněno a ukazuje se, že situace je mnohem složitější, než se původně předpokládalo. Přesto jsou především z hlediska předpokládaného účinku na ovlivnění funkce destiček rozděleny NSA na 3 skupiny, přičemž se stoupající selektivitou na inhibici COX-2 klesá riziko krvácivých komplikací, což je důležité v bezprostředním perioperačním období.

Neselektivní inhibitory COX Diklofenak je látka s velmi dobrými analgetickými účinky zejména na bolest se zánětlivou složkou a bolest po extrakci zubů. Nežádoucí účinky jsou typické pro tuto skupinu. Je kontraindikován v těhotenství a během kojení. Je k dispozici v perorální i injekční formě pro i. m. podání nebo do infuze. Parenterálně je u dospělých dávka většinou 75 mg (infuze se 75 mg diklofenaku musí trvat 0,5–2 hodiny a být připravena bezprostředně před aplikací, případně se ihned po výkonu podává 25–50 mg diklofenaku v infuzi trvající 15 minut až 1 hodinu a dále se pokračuje kontinuální infuzí 5 mg.hod-1 až do maximální denní dávky 150 mg). V kombinaci s centrálním svalovým relaxans orfenadrinem by mělo docházet k potenciaci účinku. Perorálně se podává u dospělých 100–150 mg denně, u méně závažných stavů a dětí nad 12 let obvykle postačuje 75–100 mg denně. Denní dávka se rozdělí do 2–3 dílčích dávek.

Ibuprofen je určen pro léčbu bolesti od 3 měsíců věku (hmotnost >6 kg). Nežádoucí účinky jsou typické pro tuto skupinu NSA, ale považují se za mírné. Ibuprofen je kontraindikován ve 3. trimestru těhotenství a nedoporučuje se podávat ani v prvním a druhém trimestru, může ale být použit během laktace. Není dostupný v injekční formě. Denní dávka by u dospělých neměla překročit 2 400 mg, podává se rozděleně na 3–6 dávek, denní dávka u dětí do 12 let věku je 20–35 mg.kg-1 tělesné hmotnosti rozděleně ve 3–4 dílčích dávkách.

FI l Číslo 9/2009

Piroxikam je dostupný v injekční (pouze i. m.) i perorální formě. Zdá se, že oproti ostatním látkám z této skupiny přináší vyšší rizika (nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt a vyšší riziko kožních reakcí, včetně život ohrožujících bulózních reakcí). Výhodou je dávkování jedenkrát denně. Lze použít na léčbu akutní pooperační bolesti u pacientů starších 14 let, použití v těhotenství a při kojení je kontraindikováno. Při silných bolestech aplikujeme 1krát denně 40 mg piroxikamu, při mírných bolestech aplikujeme 1krát denně 20 mg. Trvání léčby musí být stanoveno individuálně, obvykle se doporučují 1–2 dny.

Selektivní COX-2 inhibitory – koxiby Parekoxib je jediná látka této skupiny, která je určena přímo pro krátkodobou pooperační analgezii u osob starších 18 let.

Nežádoucí účinky a kontraindikace viz obecná charakteristika NSA. Parekoxib je kontraindikován k léčbě bolesti po koronárním by-passu, v posledním trimestru těhotenství a během kojení.

Další omezení jsou podobná jako u jiných NSAID. Vzhledem k tomu, že je dostupný v injekční formě, je jeho použití v perioperačním období velmi výhodné, a to i tam, kde jsou obavy ze zhoršené funkce destiček (centrální míšní blokády, ORL výkony, endoskopické urologické výkony). Podává se i.v. i i.m. v dávce 40 mg, maximální denní dávka je 80 mg.

Celekoxib není registrován pro léčbu pooperační bolesti, přesto se někdy používá vzhledem k tomu, že méně ovlivňuje krvácení (například po ORL operacích a endoskopických urologických operacích). Je kontraindikován v těhotenství a během kojení. Je dostupný pouze v perorální formě, dávkování u dospělých je 200 mg denně rozděleno do 1–2 dávek.

Etorikoxib je další ze selektivních inhibitorů COX-2, je registrován pro léčbu osteoartrózy, revmatoidní artritidy, bolesti a příznaků zánětu spojeného s akutní dnavou artritidou u osob starších 16 let. O využití v léčbě akutní pooperační bolesti byly dosud publikovány méně než 2 desítky článků, byl použit především předoperačně v jednotlivé dávce 120 mg, která vedla ke snížení potřebných dávek opioidů a tím i ke snížení jejich nežádoucích účinků.

Preferenční COX-2 inhibitory Nimesulid je registrován pro léčbu akutní bolesti u pacientů starších 12 let. Kromě rizik společných s ostatními látkami této skupiny byla popsána i hepatotoxicita (viz např. FI č. 6/2008).

Je dostupný pouze v perorální formě, dávka je 100 mg dvakrát denně.

Meloxikam je dostupný v injekční (pouze i. m.) i perorální formě. Ve schválených indikacích není uvedena akutní pooperační bolest, přesto je někdy u dospělých používán, zejména perorálně.

Nežádoucí účinky jsou stejné jako u ostatních NSA, je kontraindikováno použití v těhotenství i během laktace. Výhodou je dlouhá doba účinku, dávkování je 15 mg 1krát denně.

opioidy Opioidy působí na opioidních receptorech (mí, kappa a delta), které se vyskytují v CNS i mimo něj. Opioidy dnes stále tvoří základ systémové analgezie. V léčbě pooperační bolesti se používají téměř výhradně (s výjimkou nalbufinu, který u nás není t. č. dostupný) pouze mí-opioidní agonisté. Zpravidla platí, že opioidy, které jsou účinnější, mají příznivější poměr mezi účinnou dávkou a dávkou, při které se projeví nežádoucí účinky.

Slabé opioidy mají stropový účinek (zvyšování dávky nevede k dalšímu analgetickému účinku), silné opioidy toto omezení efektu nevykazují. Opioidy nejsou schopny zpravidla utlumit silnou bolest zcela, svými účinky na náladu však vedou k potlačení nepříjemných pocitů spojených s bolestí. Pro své účinky na náladu mohou být opioidy zneužity k rekreačním účelům, a proto platí pro zacházení s většinou z nich speciální předpisy.

FI l Číslo 9/2009

Léčba akutní pooperační boLesti / 1. část

Mezi nežádoucí účinky opioidů patří útlum dýchání (při vyšších dávkách), nevolnost a zvracení, zpomalení motility střev a vyprazdňování žaludku, zvýšení tonusu svěračů, spasmus Oddiho svěrače se stázou žluči, úbytek sekrece pankreatické šťávy a žluči, retence moči, sedace, vzácně euforie nebo dysforie.

Méně známým nežádoucím účinkem je vznik svalové rigidity.

Při podání opioidů, zejména při jejich neuroaxiální aplikaci, se může objevit svědění kůže. Opioidy mohou působit pokles tlaku a bradykardii stimulací nervus vagus, navíc je běžně potlačena kardiovaskulární kompenzační reakce na zátěž, takže u některých nemocných může dojít k ortostatickému kolapsu.

Tolerance se projevuje po dlouhodobé aplikaci, a to jak na některé nežádoucí účinky (sedace, nauzea), tak i na analgetický efekt, takže musí být zvýšena dávka. Psychická závislost vzniká v souvislosti s indikovaným používáním v terapii bolesti velmi vzácně. Fyzická závislost vzniká vždy, zpravidla po 20–25 dnech, ale někdy i dříve. V poslední době se s opioidy spojuje fenomén hyperalgezie: látky, které potlačují bolest, paradoxně mohou snížit práh pro vyvolání bolesti. Pokles účinnosti opioidů tak může být způsoben nejen vznikem tolerance na analgetické účinky, ale i hyperalgezií. Nejčastěji se v této souvislosti píše o remifentanilu.

Mezi kontraindikace opioidů patří přecitlivělost, nitrolební hypertenze, kraniocerebrální poranění bez umělé plicní ventilace, terapie inhibitory monoaminooxidázy, porfyrie. Opioidy používané v běžných dávkách krátkodobě k terapii pooperační bolesti jsou bezpečné v těhotenství i během laktace, ale protože přecházejí přes placentární bariéru, je nutná opatrnost v bezprostředním období před porodem, aby nedošlo k útlumu dechového centra novorozence. Při použití v pediatrii je obecně nutný zvýšený dohled, zejména kontrola dýchání po operaci. Citlivější na podávání opioidů jsou rovněž starší nemocní (možnost hlubší sedace, vyvolání zmatenosti, halucinací), pacienti se sníženou funkcí ledvin a štítné žlázy.

Tramadol je slabý opioid, který má některé unikátní vlastnosti.

Nepůsobí pouze na opioidních receptorech, ale i inhibicí zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Metabolizuje se na analgeticky účinný O-demetyltramadol. Je dostupný v mnoha lékových formách pro parenterální, perorální i rektální podání.

Samotný je účinný jen při mírné bolesti, ale v kombinaci s NSA nebo neopioidními analgetiky je výsledná kombinace analgeticky mnohem účinnější. Nevýhodou je častý výskyt nevolnosti, zvracení a závratí. Tramadol může zesílit působení selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), tricyklických antidepresiv, antipsychotik a jiných léků, které snižují práh vzniku záchvatů, a vyvolat křeče. Neměl by být podáván s inhibitory monoaminooxidázy. Při současném podání blokátorů 5hydroxytryptaminového receptoru typu 3 (například ondansetronu) dochází ke snížení účinku tramadolu. Pacientům starším 1 roku se podává 1–2 mg.kg-1 tělesné hmotnosti po 4–6 hodinách.

U mladistvých a dospělých se podává 50-100 mg tramadolu 4krát denně, neměla by být překročena denní dávka 400 mg.

Morfin je protypovou látkou celé skupiny silných opioidů a je často používán jako základní analgetikum pro srovnání účinnosti dalších analgetik. Platí pro něj vše, co bylo uvedeno v obecné části. Používá se nejrůznějšími způsoby aplikace (p.o., i.m., s.c., i.v., epidurálně, subarachnoidálně, intraartikulárně). V léčbě pooperační bolesti se používá především parenterální způsob podání. V těle se metabolizuje na účinný morfin-6-glukuronid, který je vylučován ledvinami, a proto je třeba při renální insuficienci počítat s možností kumulace a prodlouženého účinku.

Dávkování při systémové analgezii je 1 mg.kg-1, trvání účinku je asi 4 hodiny. V případě použití PCA je bolus 0,5–2,5 mg a lockout interval 5–10 minut.

Piritramid je účinky podobný morfinu, ale s delším trváním efektu (asi 6 hodin), eliminace není závislá na renálních funkcích.

3

27. McCoy D, Harmon D. Postoperative pain in the elderly.

In: Shorten G, et al, editors, Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007: 219–224.

28. Working party of Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Melbourne, 2005: 20– 31.

29. Erdine S. Organisation of an acute postoperative analgesia team: A long-term survey of 2500 patients. In: Van Zundert A, ed. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy IV. Barcelona: ESRA and Publicidad Permanyer, S.L., 1995: 39–50.

30. Lubenow TR, et al. Management of Acute Postoperative Pain. In: Barash PG, et al.: Clinical Anesthesia. 5th edition, Lippincott: Williams and Wilkins, 2006: 132–40.

31. Wheatley RG, Madej TH. Organisation of an acute pain service. In: Rowbotham DJ, Rawal N, et al. Treatment of postoperative pain, The Swedish Society of Medicine, 2001.

V každém záznamu této databáze je přípravek, jehož se hlášení týká, specifikován pomocí názvu a kódu SÚKL, které jsou propojeny s databází léčiv. Návštěvník přehledu se tedy jedním kliknutím dostane k bližším informacím o nahlášených léčivých přípravcích, a to včetně plného textu příbalového letáku a souhrnu informací o přípravku. V záznamech o ukončení či přerušení dodávek léků jsou uvedeny i přípravky (propojené přes kódy SÚKL s databází léčiv), kterými lze nedostupné léčivo přímo nahradit a jež se v době obdržení hlášení aktivně vyskytují na českém trhu. Popř. je zde uvedena informace o tom, zda se na českém trhu reálně vyskytuje lék v jiné síle, lékové formě, velikosti balení nebo se stejnou účinnou látkou.

Nová databáze na webové stránce SÚKL přináší všem zdravotnickým pracovníkům aktuální přehled dostupnosti léčivých přípravků na českém trhu.

4

FI l Číslo 10/2009

FI l Číslo 10/2009

Multimodální analgezie Po dlouhou dobu byly za zlatý standard pooperační analgezie považovány opioidy. Se zaváděním nových léků se objevila řada studií, která zpochybnila jejich výsadní postavení. Kritika se zaměřila na dva základní nedostatky: za prvé nežádoucí účinky opioidů, zejména vznik nevolnosti, zvracení, retenci moči a prodloužení pooperačního ileu, a za druhé na to, že v bezpečných dávkách bolest sice utlumí, ale jen do jisté míry.

Proto se stále více prosazují principy multimodální analgezie – použití více látek a použití různých postupů. Tento koncept vychází z představy, že podání látek z různých skupin analgetik bude mít aditivní účinek na potlačení bolesti, což umožní snížit celkové dávkování jednotlivých analgetik, především opioidů, a tím i výskyt jejich nežádoucích účinků. Zejména tento bod je důležitý, protože některé práce zdůrazňují pouze snížení spotřeby opioidů, aniž by sledovaly i snížení výskytu nevolnosti, zvracení a potlačení střevní peristaltiky. Takzvaná oxfordská liga analgetik 8/ dokonce uvádí, že účinnost některých selektivních inhibitorů cyklooxygenázy 2 (COX-2) nebo kombinace paracetamolu s tramadolem je na potlačení bolesti účinnější než samotné podání silných opioidů. Pojem NNT – numbers needed to treat - používaný autory oxfordské ligy je hodnota získaná z randomizovaných, dvojitě zaslepených studií, která udává, jaký poměrný počet pacientů ve srovnání s placebem musíme léčit, aby měli alespoň 50% úlevu od bolesti po dobu nejméně 4–6 hodin. Čím je hodnota NNT nižší, tím je analgetikum účinnější. Tato tabulka byla kliniky opakovaně zpochybněna19,20/, protože srovnávací hodnota

Autoři již zmíněného dokumentu Léčba akutní pooperační bolesti zdůrazňují, že hlavním problémem nedostatečně léčené pooperační bolesti není nedostatek léků, lékových forem, ale organizace léčby pooperační bolesti2,3/. Dostupnost pooperační analgezie pro všechny potřebné znamená zejména kvalitní zvládnutí organizace léčby pooperační bolesti a přijmutí a pochopení faktu, že dobrá analgezie je nejenom potřebná, ale je i základním právem každého pacienta s bolestí a základní povinností každého pracoviště, které takovéto nemocné ošetřuje.

Moderní přístup k léčbě vychází z těchto principů: – multimodální analgezie – volba typu analgezie podle typu operace a očekávané intenzity bolesti (procedure specific analgesia) – měření a zapisování intenzity bolesti, nepřekročení předem domluvené hodnoty – sledování a zapisování efektu terapie i jejích nežádoucích účinků – pravidelné vyhodnocování systému pooperační analgezie

organizace léčby pooperační bolesti

2009

10

Aktuální informace o reálné dostupnosti léčiv v ČR ................... 4

NNT udává pokles bolesti na 50 % bez ohledu na výchozí hodnotu bolesti. Je jistě rozdíl, pokud se sníží bolest na škále 0–100 ze 40 na 20 než z 90 na 45. Použité studie vycházejí především z analgezie po extrakci 3. moláru a nemohou být použity na jiný typ silné pooperační bolesti. I když intenzita bolesti po extrakci zubu může být srovnatelná nebo vyšší než například po náhradě kyčelního kloubu, celková odezva organismu je nesrovnatelná.

Proto se v klinické praxi stále více uplatňuje metoda analgezie přizpůsobené typu operace – procedure specific analgesia, která vychází z poznatku, že charakter i nežádoucí účinky akutní pooperační bolesti se mění s její intenzitou a léčebná strategie by tomu měla odpovídat. Doporučený postup České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Léčba akutní pooperační bolesti odpovídá uvedenému požadavku tím, že klasifikuje předpokládanou bolest podle intenzity do 3 stupňů, kterým odpovídá i různý analgetický režim (viz dále). Obecně platí, že smysluplná kombinace je pouze u látek z různé skupiny analgetik, tj. je možné použít dvoj- nebo trojkombinaci látek ze skupiny neopioidních analgetik, nesteroidních protizánětlivých látek (NSA – v literatuře se nejčastěji objevují selektivní blokátory COX-2) a opioidů.

Naopak za nevhodné se považují kombinace látek z téže skupiny (zejména různých NSA nebo opioidů podávaných různou cestou, například k míšním strukturám a systémově – neplatí u pacientů dlouhodobě léčených opioidy), protože nedochází k potenciaci analgezie, ale pouze nežádoucích účinků. Do této skupiny multimodální analgezie patří i současné podávání analgetik a adjuvantních látek. Nejvíce pozornosti se věnuje ketaminu, který má v malých dávkách antihyperalgický účinek, potencuje analgezii vyvolanou opioidy a potlačuje vznik tolerance na opioidní analgezii. Jeho použití je limitováno na podání anesteziology. Konečně poslední možností kombinace je současné podání opioidů a látek, které potlačují některé jejich nežádoucí účinky na gastrointestinální trakt (GIT).

Je to například alvimopan, jenž se nevstřebává po orálním podání do oběhu a působí tak pouze na receptory ve stěně střeva, takže zabrání potlačení motility střeva způsobenému systémově podanými opioidy (v ČR není registrován zatím žádný léčivý přípravek obsahující alvimopan). Jiný specifický blokátor periferních opioidních receptorů (methylnaltrexon) neprochází po systémovém podání přes hematoencefalickou bariéru a kromě potlačení účinků opioidů na střevo blokuje i retenci moči indukovanou opioidy (v ČR je od r. 2008 registrován přípravek s methylnaltrexonem Relistor 12 mg/0,6 ml, inj.sol. pro terapii zácpy u dospělých, která je způsobená opioidy používanými při paliativní léčbě závažných onemocnění a která nereaguje na běžná projímadla).

Kombinace lokálně podaných látek je představována především centrálně podávanou směsí opioidů a místních anestetik

Léčba akutní pooperační boLesti 2. část

Léčba akutní pooperační bolesti – 2. část ...................................... 1

Obsah

Měsíčník pro lékaře a farmaceuty

FARMAKOTERAPEUTICKÉ INFORMACE

◗ ◗ Příloha ZN

Šéfredaktor: MUDr. Marie Alušíková, CSc. Odborní redaktoři: MUDr. Jana Mladá, MUDr. Martina Kotulková Výkonný redaktor: RNDr. Blanka Pospíšilová, CSc. Redakční rada: Doc. MUDr. Š. Alušík, CSc., IPVZ; PharmDr. M. Beneš, SÚKL; Doc. MUDr. J. Fanta, DrSc., ONP Příbram; Prof. MUDr. Z. Fendrich, CSc., FaFUK; RNDr. J. Kramlová, lékárna FN Motol; MUDr. J. Lyer, Sante; MUDr. Jitka Patočková, Ústav farmakologie 3. LF UK; MUDr. B. Seifert, praktický lékař; MUDr. H. Skalická, CSc., soukromý kardiolog; Prof.

MUDr. T. Vaněk, CSc., FNKV; Prof. MUDr. J. Živný, DrSc., VFN. Poradní sbor: Doc. MUDr. A. Hahn, CSc., FNKV; Doc. MUDr. K. Hynek, CSc., VFN; MUDr. M. Jirásková, CSc., VFN; Doc. MUDr. F. Perlík, CSc., VFN; Doc. MUDr. E. Růžičková, CSc., VFN; Prof. MUDr. J. Švihovec, DrSc., 2. LF UK; Doc. MUDr. P. Vavřík, CSc., VFN; MUDr. V. Vomáčka, FTN. Náklad 52.000 výtisků ISSN 1211 – 0647 Korespondenci zasílejte na adresu: Redakce FI, Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 MK ČR E 7101 Na internetu naleznete FI na domovské stránce SÚKL (www.sukl.cz).

Farmakoterapeutické informace jsou vydávány Státním ústavem pro kontrolu léčiv a distribuovány jako příloha časopisu Tempus Medicorum a Časopisu českých lékárníků. Materiál publikovaný ve FI nemůže být používán pro žádnou formu reklamy, prodeje nebo publicity, ani nesmí být reprodukován bez svolení.

Postup, jakým jsou naše články připravovány: témata navržená redakční radou jsou zpracovávána vybranými odborníky z oboru a procházejí recenzí a event. dopracováním oponenty a redakční radou. Autor má možnost vlastního kritického pohledu, ale články reprezentují i názor redakční rady. Nadále proto nebudeme autory uvádět, v posledním čísle každého ročníku však naleznete souhrnné poděkování všem, kteří pro nás články do příslušného ročníku napsali.

Podobně pracují i ostatní nezávislé lékové bulletiny (např. britský DTB), sdružené v Mezinárodní společnosti lékových bulletinů (ISDB), jejímž řádným členem jsou Farmakoterapeutické informace od roku 1996.

Státní ústav pro kontrolu léčiv na svých webových stránkách (www.sukl.cz) zveřejňuje přehled těchto hlášení, který je jednoduše dostupný z domovské stránky ze sekce „Přehledy a databáze – léčiva“. Hlášení jsou od září 2009 nově přístupná ve formě databáze, ve které lze vyhledávat podle názvu léčivého přípravku, kódu SÚKL, data hlášení a jeho typu (hlášení o uvedení přípravku na trh nebo o ukončení či přerušení jeho dodávek). Databáze obsahuje všechna hlášení, která SÚKL od držitelů rozhodnutí o registraci léčiv obdržel již od počátku roku 2008.

Dle zákona o léčivech mají držitelé rozhodnutí o registraci léčivého přípravku povinnost oznamovat Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv uvedení, přerušení či ukončení a následné obnovení dodávek registrovaných léčivých přípravků na trh v České republice.

přehled hlášení o uvedení, přerušení nebo ukončení uvádění léčiv na český trh na www.sukl.cz

aktuáLní inforMace o reáLné dostupnosti LéčiV V čr

19. Gray A, Kehlet H, Bonnet F, Rawal N. Predicting postoperative analgesia outcomes: NNT league tables or procedure-specific evidence? Br J Anaesth 2005; 94: 710-4.

20. Kehlet H. Procedure-specific postoperative pain management. Anesthesiol Clin North America 2005; 23: 203-10.

21. American Academy of Pediatrics: The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk www.pediatrics. org/cgi/content/full/108/3/776 .

22. Gadsden J, Hart S, Santos AC. Post-cesarean delivery analgesia. Anesth Analg 2005; 101: S62-9.

23. Madadi P, Ross CJ, Hayden MR, Carleton BC, Gaedigk A, Leeder JS, Koren G. Pharmacogenetics of neonatal opioid toxicity following maternal use of codeine during breastfeeding: a case-control study. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 31-5.

24. McQuay HJ. Opioid use in chronic pain. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 175-83.

25. Lejčko J. Dlouhodobá léčba opioidy u chronické nenádorové bolesti. Bolest 2003; 3: 147-153.

26. Dodds C, Kumar CM, Servin, F. Anaesthesia for the elderly patient. Oxford University Press, 2007.

aktuáLní inforMace o reáLné dostupnosti LéčiV V čr protidestičkoVá Léčba V kardioLogii

ročník 58 číslo 33 5. října 2009 Zdravotnické noviny

13

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

◗ ◗ Příloha ZN 14 Zdravotnické noviny

Léčba akutní pooperační boLesti / 2. část

s cílem potencovat analgetický účinek obou látek a tak snížit jejich dávkování. Možnost použití menší koncentrace místních anestetik eliminuje především riziko motorické blokády, oproti tomu nežádoucí účinky opioidů zůstávají většinou nezměněny.

Kombinace systémově a lokálně podaných látek využívá místního účinku lokálních anestetik a systémově podaných analgetik. Tato kombinace umožní jak potencovat analgetické účinky místní blokády, tak i eliminovat diskomfort z oblasti, která není blokádou ovlivněna. K systémové analgezii je především vhodný paracetamol nebo NSA, zejména ze skupiny selektivních blokátorů COX-2, a to hlavně tam, kde je obava z rizika krvácení, jako u kontinuálních neuroaxiálních blokád.

Volba pooperační analgezie podle jednotlivých typů operací Výkony s předpokládanou malou pooperační bolestí V předoperačním období lze podat analgetikum (opioid, koxib), které by svým účinkem přesahovalo i do pooperačního období a zajistilo adekvátní analgezii i po odeznění účinku anestetik. Operatér může infiltrovat řez před uzavřením rány lokálním anestetikem. V pooperačním období se přednostně podávají neopioidní analgetika (metamizol nebo paracetamol), v případě, že bolest je doprovázena zánětlivou složkou nebo po extrakci zubů jsou účinnější NSA. Co nejdříve by měly být nasazeny léky perorálně, např. dvojkombinace paracetamol a NSA, paracetamol a slabý opioid, při větší bolesti lze použít trojkombinaci paracetamol, NSA a slabý opioid. Při nedostatečné analgezii se podávají podle potřeby silné opioidy.

Výkony s předpokládanou střední pooperační bolestí Předoperačně a peroperačně je postup shodný s předchozím typem operací. Základem kvalitní pooperační analgezie je podle typu operačního výkonu 1 až 2 dny pravidelné podávání dvojkombinace neopiodních analgetik a slabých opioidů, případně trojkombinace s NSA. Při nedostatečném účinku je třeba nahradit slabý opioid silným opioidem v pravidelných intervalech.

Výkony s předpokládanou velkou pooperační bolestí Je nutné použít vysoké dávky opioidů nebo kombinovat systémové podávání analgetik s kontinuálními technikami regionální analgezie. Není-li zavedena kontinuální blokáda, je většinou nutné podávat v časném pooperačním období silné opioidy buď intravenózně titračně jako bolus nebo intravenózně kontinuálně, což ovšem vyžaduje trvalou monitoraci pacienta zejména s ohledem na možný útlum dechu. Při systémové analgezii je výhodné použít PCA tam, kde to jde. Je popsán lepší analgetický efekt a zejména vyšší spokojenost pacientů ve srovnání s analgezií aplikovanou zdravotnickým personálem. V rámci multimodální analgezie jsou výhodné kombinace opioidů s neopioidními analgetiky, koxiby a případně NSA. Při nedostatečné analgezii je nezbytné podání bolusu a navýšení dávky do katétru při použití metod RA, při systémové analgezii titrační bolusové podání silného opioidu i.v. opakovaně do dosažení uspokojivé analgezie, případně využití alternativních technik.

Pooperační analgezie po císařském řezu a u kojících matek Řada látek používaných v pooperační analgezii může více či méně přecházet do mateřského mléka a působit kromě matky i na kojence. Lokoregionální metody anestezie a analgezie lze použít u kojících žen bezpečně. Za látky považované za bezpečné při systémové analgezii během kojení se považují paracetamol, kodein, jednotlivá dávka fentanylu, morfin v běžných dávkách a s výjimkou analgezie po císařském řezu ibuprofen. Za látky, o jejichž nežádoucích účincích není nic 2

známo, a proto by měly být používané opatrně, se považují benzodiazepiny, antidepresiva, kontinuální podávání fentanylu a sufentanilu, většina nesteroidních protizánětlivých léků (NSA). Nedoporučované nebo kontraindikované jsou kyselina acetylsalicylová, pethidin (dlouhodobě podávaný vede k neurobehaviorálním změnám kojenců) a indometacin21,22/.

Poznámka: Byl popsán fatální útlum dechu u kojence matky, která během laktace užívala analgetika obsahující kodein a patřila do vzácné skupiny, která rychle metabolizuje kodein na morfin23/.

Pooperační analgezie u nemocných léčených dlouhodobě opioidy V celém perioperačním období by měla být zajištěna udržovací dávka opioidu, na kterou je pacient dlouhodobě nastaven.

Znalost ekvianalgetických vztahů mezi opioidy a jejich cestami podání je klíčová24,25/. Vhodným opioidem pro všechny manipulace s ekvianalgetickými dávkami a aplikačními cestami je morfin. Morfin je základní referenční opioidní analgetikum, je nejlevnější a jsou s ním největší klinické zkušenosti.

Další vhodnou variantou je piritramid. V prostředí intenzivní péče je možno podávat i fentanyl a sufentanil. Dosažení kvalitní analgezie je u této skupiny nemocných často velmi obtížné, výhodné je použití PCA. Přínosné je rovněž zapojení všech možností multimodální analgezie s nasazením neopioidních analgetik (opioidy šetřící efekt) a využitím technik regionální analgezie, které z tohoto hlediska mají nezastupitelné postavení. Významnou roli mohou u opioid-tolerantních pacientů sehrát i některá koanalgetika (ketamin, klonidin, dexmedetomidin, gabapentin). V pooperačním období je nutno také zajistit adekvátní přechod k chronické léčbě.

Pooperační analgezie u geriatrických pacientů Skupina geriatrických pacientů není homogenní, ve stáří se zvětšují interindividuální rozdíly. Důležitější než kalendářní věk je věk biologický. U starších pacientů byla popsána zvýšená citlivost na léky ovlivňující CNS, u geriatrických pacientů se častěji než u mladších vyskytuje pooperační delirium.

Je třeba si uvědomit, že jeho příčinou mohou být jak některá analgetika (vyvolávající centrální anticholinergní syndrom), tak i bolest při nedostatečné analgezii26,27/. Oproti tomu se méně často vyskytují nevolnost, zvracení a svědění po opioidech. Rovněž je ve srovnání s mladší populací nižší riziko vzniku chronické pooperační bolesti. Lze aplikovat prakticky všechny metody pooperační analgezie, nutná je však redukce dávek používaných léků (např. dávky morfinu by měly být poloviční oproti standardním, intervaly se zpravidla rovněž prodlužují). Pro aplikaci opioidů je ideální i.v. kontinuální titrační dávkování. Při renální insuficienci dochází ke kumulaci některých metabolitů: norpethidinu, morfin-3-glukuronidu, morfin-6-glukuronidu a desmetyltramadolu; zdá se, že použití fentanylu je bezpečnější26,27/. Výhodná je multimodální analgezie snižující nároky na dávku opioidů a přednost mají techniky regionální analgezie. Nefarmakologické postupy mohou snižovat nároky na farmakoterapii (polohovací režim, tepelný komfort, včasná individualizovaná rehabilitace). Precizní monitoring podmiňuje bezpečnost a kvalitu pooperační analgezie u seniorů. Pro zvýšenou toxicitu NSA u geriatrické populace by se tyto léky neměly používat. U ostatních léků je třeba dávat pozor na kontraindikace nebo omezení dané komplikujícími onemocněními. organizace léčby bolesti Léčba akutní pooperační bolesti je plně v kompetenci ošetřujícího lékaře, který je za vedení léčby zodpovědný. Náklady FI l Číslo 10/2009

spojené s léčbou pooperační bolesti jsou hrazeny z prostředků pracoviště, kde je pacient hospitalizován. Zdravotnické zařízení může pověřit jednoho či více lékařů, aby vytvořili protokol standardů pooperační analgezie pro dané podmínky. Trvalá služba léčení akutní a pooperační bolesti (Acute Pain service – APS) je nejvhodnějším prostředkem k zajištění kvalitní organizace analgetické terapie. Nabízí nepřetržitý konzultační servis pro zdravotníky všech oborů, stará se o pacienty se zvláštními analgetickými metodami, lékař je zván jako konziliář ke složitějším případům nebo komplikacím léčby. Existují různé modely struktury APS28-31/. Mezi nejčastěji používaný typ patří samostatný tým lékař–sestra, který se 24 hodin denně věnuje pouze problematice léčby pooperační bolesti. Jiným modelem zajišťujícím APS je nepřetržitá dostupnost specializované anesteziologické sestry, která má přesně vymezené pravomoci v rámci APS, hodnotí účinnost léčby, řeší běžné komplikace, vede dokumentaci (začátek a konec terapie, komplikace). V případech přesahujících tento rámec pravomocí má k dispozici kontakt na konziliárního lékaře APS. Lékař APS navrhuje analgetickou léčbu, v případě, že není postupováno podle jeho doporučení, přebírá zodpovědnost za analgetickou léčbu lékař oddělení.

Měření bolesti a dokumentace Každému pacientovi má být založen Protokol sledování a léčby pooperační bolesti, kde jsou intenzita bolesti, účinnost léčby a případně i výskyt komplikací zaznamenávány sestrou oddělení minimálně 4x denně. V případě nedostatečné účinnosti kontaktuje sestra z pooperačního oddělení ošetřujícího lékaře, který může změnit dávkování dohodnutého postupu nebo v případě nedostatečnosti běžných metod vyžádat konzilium lékaře specialisty podle zvyklostí daného zdravotnického zařízení.

Abychom mohli bolest léčit, je třeba ji řádně diagnostikovat, měřit a dokumentovat. Jen tak lze dosáhnout optimálního cíle analgezie. Tím by měl být mírný, dobře snesitelný pocit tlaku v operační ráně s minimem nežádoucích účinků léčby. Nejjednodušší je Lickertova verbální škála (bolest žádná, mírná, snesitelná, silná, krutá, nesnesitelná). Nejrozšířenější metodou numerického hodnocení intenzity bolesti je vizuální analogová stupnice (Vas), pomocí které pacient hodnotí intenzitu popisované bolesti na horizontální úsečce, na níž jsou z druhé strany číslice od 0 do 10. Pokud pacient používá přímo čísla, hovoříme o číselné škále (numeric rating scale – NRS). Číslice 0 odpovídá nulové bolesti a číslice 10 maximální bolesti, jakou si pacient dokáže představit. Nejvyšší přípustná hodnota bývá VAS <4, nad tuto hodnotu je nutno léčebně reagovat.

Pomocí VAS hodnotíme i účinnost léčby (například 5/2 – tedy 5 před léčbou a 2 po léčbě – nebo i např. 7/4/2). Alternativou číselné stupnice může být též rozšiřující se barevná výseč nebo škála obličejů bolesti (Faces Pain Scale), které znázorňují výrazy obličejů od stavu pohody až po nejvyšší utrpení. Ta je s výhodou používána obzvláště u malých dětí, které dosud nedovedou přesně slovy nebo číselně vyjádřit intenzitu své bolesti, případně u geriatrických pacientů.

Závěr Závěrem lze shrnout, že bolest je subjektivní prožitek a ve vnímání bolesti a spotřebě analgetik jsou výrazné interindividuální rozdíly, které je třeba brát v úvahu. Analgetika se liší účinností, nežádoucími účinky, možnostmi kombinace s dalšími analgetiky a kontraindikacemi. Základními principy pooperační analgezie je měřit intenzitu bolesti, včas reagovat na získané údaje a zahájit léčbu, kterou je třeba individualizovat podle typů operačních výkonů.

FI l Číslo 10/2009

Literatura

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Léčba akutní pooperační boLesti / 2. část

American Pain Society Quality Improvement Committee.

JAMA, 1995; 1847–1880.

Pracovní skupina pro léčbu pooperační bolesti ČSARIM: Doporučené postupy léčby akutní pooperační bolesti.

Anest Intenziv Med 2008;19: 162–169.

Málek J, Ševčík P a kolektiv: Léčba pooperační bolesti, Mladá fronta, 2009, ISBN 978-80-204-1981-1.

Fitzgerald K, Buggy D. Nonconvential and adjunctive analgesia. In: Shorten, G.D. Editor: Postoperative pain management. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006: 197–209.

US Department of Veterans Affairs: Management of postoperative pain clinical practice guideline. Dostupné na http://www.oqp.med.va.gov/cpg/PAIN/pain_cpg/ frameset.htm.

Kolektiv autorů. Farmakologie bolesti. In: Rokyta R, Kršiak M, Kozák J, editoři: Bolest. Praha: Tigis, 2006:100– 171.

SPC jednotlivých látek dostupné na http://www.sukl.cz/ modules/medication/search.php .

Pickering G, Loriot MA, Libert F, Eschalier A, Beaune P, Dubray C. Analgesic effect of acetaminophen in humans: first evidence of a central serotonergic mechanism. Clin Pharmacol Ther 2006; 79: 371-8.

Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; CD004603.

Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Gabapentin and postoperative pain – a systematic review of randomized controlled trials. Pain 2006; 126: 91-101.

Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, Rowlingson AJ, Wu CL. The analgesic effects of perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 237-47.

Groudine SB, Fisher HA, Kaufman RP Jr, Patel MK, Wilkins LJ, Mehta SA, Lumb PD. Intravenous lidocaine speeds the return of bowel function, decreases postoperative pain, and shortens hospital stay in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Anesth Analg 1998; 86: 235-9.

Wasiak J, Cleland H. Lidocaine for pain relief in burn injured patients. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005622.

Evans MS, Lysakowski C, Tramer MR. Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review. Br J Anaesth 2008; 101: 610-7.

Drugs.com: http://www.drugs.com/newdrugs/fda-approves-tapentadol-immediate-release-relief-moderate-severe-acute-pain-1189.html.

Hval K, Thagaard KS, Schlichting E, Raeder J. The prolonged postoperative analgesic effect when dexamethasone is added to a nonsteroidal antiinflammatory drug (rofecoxib) before breast surgery. Anesth Analg 2007; 105: 481-6.

Romundstad L, Breivik H, Roald H, Skolleborg K, Haugen T, Narum J, Stubhaug A. Methylprednisolone reduces pain, emesis, and fatigue after breast augmentation surgery: a single-dose, randomized, parallel-group study with methylprednisolone 125 mg, parecoxib 40 mg, and placebo. Anesth Analg 2006; 102: 418-25.

Bandolier:internetová stránka http://www.medicine.ox.ac. uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/lftab. html.

3

◗ ◗ SERVIS

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

Zdravotnické noviny

15

◗ Právní poradna

Práva majitele patentu v lékařské praxi

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

Průmyslovým právem rozumíme především ochranu výsledků technické tvůrčí činnosti (vynálezy a užitné vzory), předměty průmyslového výtvarnictví (průmyslové vzory), práva na označení (ochranné známky a označení původu) a také konstrukční schémata polovodičových výrobků (topografie polovodičových výrobků). V lékařské praxi se tedy můžeme kromě jiného setkat s právy majitele patentu.

Zpravodajství nejen z domova.

Patenty se udělují na vynálezy, které jsou nové, jsou výsledkem vynálezecké činnosti a jsou průmyslově využitelné. Za vynálezy se nepovažují zejména objevy, vědecké teorie a matematické metody, estetické výtvory, plány, pravidla a způsoby vykonávání duševní činnosti, hraní her nebo vykonávání obchodní činnosti, jakož i programy počítačů a podávání informací.

Právo na patent má původce vynálezu nebo jeho právní nástupce, přičemž původcem vynálezu je ten, kdo jej vytvořil vlastní tvůrčí prací. Případní spolutvůrci mají právo na patent v rozsahu, v jakém se podíleli na vytvoření vynálezu.

www.zdravky.cz

Majitel patentu Splňuje-li předmět přihlášky vynálezu stanovené podmínky a přihlašovatel zaplatí příslušný správní poplatek podle zvláštních předpisů, Úřad průmyslového vlastnictví udělí přihlašovateli patent. Přihlašovatel se pak stává majitelem patentu. Majiteli patentu vydá Úřad patentovou listinu, v níž uvede jméno původce a jejíž součástí je popis vynálezu a patentové nároky, a udělení patentu oznámí ve Věstníku Úřadu průmyslového vlastnictví.

✃

Podnikový vynález Vytvořil-li původce vynález ke splnění úkolu z pracovního poměru, z členského nebo jiného obdobného pracovněprávního vztahu k zaměstnavateli, přechází právo na patent na zaměstnavatele, není-li smlouvou stanoveno jinak.

Právo na původcovství tím není dotčeno, avšak původce, který vytvořil vynález v pracovním poměru, je povinen zaměstnavatele o této skutečnosti neprodleně písemně vyrozumět a předat mu podklady potřebné k posouzení vynálezu.

Neuplatní-li zaměstnavatel ve lhůtě tří měsíců od vyrozumění vůči původci právo na patent, přechází toto právo zpět na původce. Zaměstnavatel i původce jsou v této lhůtě povinni zachovávat vůči třetím osobám o vynálezu mlčenlivost.

Z hlediska odměny má původce, který vytvořil vynález v pracovním poměru a na nějž zaměstnavatel uplatnil právo na patent, právo vůči zaměstnavateli na přiměřenou odměnu. Tato odměna může být zahrnuta již v odměně zaměstnance, pokud je náplní jeho práce např. výzkumná činnost. Přiměřená odměna může být ale také řešena formou mimořádné odměny nebo osobního ohodnocení ze strany zaměstnavatele.

Účinek patentu Majitel patentu má výlučné právo využívat vynález, poskytnout souhlas k využívání vynálezu jiným osobám, nebo na ně patent převést. Účinky patentu nastávají ode dne oznámení o udělení patentu ve Věstníku Úřadu průmyslového vlastnictví. Přihlašovateli pak přísluší přiměřená náhrada od toho, kdo po zveřejnění přihlášky vynálezu její předmět využíval. Právo na přiměřenou náhradu lze uplatnit ode dne, od nějž nastávají účinky patentu.

Rozsah ochrany Rozsah ochrany vyplývající z patentu nebo z přihlášky vynálezu je vymezen zněním patentových nároků. K výkladu patentových nároků se použije i popis a výkresy. Pro období do udělení patentu je rozsah ochrany vyplývající z přihlášky vynálezu vymezen zněním patentových nároků obsažených ve zveřejněné přihlášce.

Zákaz přímého a nepřímého využívání Nikdo nesmí bez souhlasu majitele patentu vyrábět, nabízet, uvádět na trh nebo používat výrobek, který je předmětem patentu, nebo k tomu účelu výrobek dovážet, skladovat či s ním jiným způsobem nakládat. Dále nesmí využívat způsob, který je předmětem patentu, popřípadě nabízet tento způsob k využití, nabízet, uvádět na trh, používat nebo k tomuto účelu dovážet či skladovat výrobek přímo získaný způsobem, který je předmětem patentu.

Rovněž nikdo nesmí bez souhlasu majitele patentu dodávat nebo k dodání nabízet jiné osobě, než je osoba oprávněná využívat patentovaný vynález, prostředky týkající se podstatného prvku tohoto vynálezu a sloužící v tomto ohledu k jeho uskutečnění.

Spolumajitelství patentu V případě, že přísluší práva z téhož patentu několika osobám (spolumajitelům), spravují se vztahy mezi nimi obecnými předpisy občanského práva o podílovém spoluvlastnictví. Pokud není spolumajiteli dohodnuto jinak, má se za to, že právo využívat vynález má každý ze spolumajitelů patentu.

K platnému uzavření licenční smlouvy je třeba, není-li dohodnuto jinak, souhlasu všech spolumajitelů. Pokud jde o nároky z porušení práva, pak každý ze spolumajitelů je oprávněn uplatňovat nároky z porušení práv z patentu samostatně. K převodu patentu je však zapotřebí souhlasu všech spolumajitelů.

Zánik a zrušení patentu Patent zanikne, jestliže: • uplyne doba jeho platnosti, • majitel patentu nezaplatí ve stanovené lhůtě příslušné poplatky za udržování patentu v platnosti, • majitel se patentu vzdá, v tomto případě patent zanikne dnem, kdy písemné prohlášení majitele dojde Úřadu průmyslového vlastnictví. Úřad průmyslového vlastnictví patent zruší, zjistí-li se dodatečně, že: • vynález nesplňoval podmínky patentovatelnosti, • vynález není v patentu popsán tak jasně a úplně, aby jej mohl odborník uskutečnit, • předmět patentu přesahuje obsah původního podání přihlášky vynálezu, • majitel patentu na něj nemá právo.

Zrušení patentu má zpětnou účinnost ode dne počátku jeho platnosti.

JUDr. David Karabec, advokát

◗ Pozvánka

Současné možnosti eliminačních metod v léčbě akutního selhání jater Jednodenní odborné sympozium pořádané pod patronací České společnosti HPB chirurgie, České hepatologické společnosti ČLS JEP a České gastroenterologické společnosti ČLS JEP ve spolupráci s firmou Fresenius Medical Care se koná 23. října od 9:00 do 14:30 hodin v hotelu Andel‘s v Praze 5.

V případě zájmu potvrďte svoji účast nejpozději do 9. října na e-mail: eva.palatova@fmc-ag.com.

✃

Souhlas (licence) k využívání vynálezu chráněného patentem se poskytuje písemnou smlouvou, přičemž licenční smlouva nabývá účinnosti vůči třetím osobám zápisem do patentového rejstříku.

Pokud jde o převod patentu, převádí se patent písemnou smlouvou, která nabývá účinnosti vůči třetím osobám zápisem do patentového rejstříku.

✃

Licence a převod patentu

◗ ◗ ANALÝZA

16 Zdravotnické noviny

ročník 58 číslo 33 5. října 2009

◗ Návrh koNcepce rozvoje a uplatNěNí DrG v Čr

Díl čtvrtý: Změny klasifikace DRG Ve třetí části (viz ZN č. 32/2009) jsme se věnovali problematice spojené se základ­ ní sazbou a jejím sbližováním.

Toto pokračování, které se ve svém ko­ mentáři vrací k již publikované části vize, je věnováno navrhovaným úpravám v systému DRG v oblasti klasifikační funkce vedlejších diagnóz a úhradě vy­ braných lékových skupin zcela mimo systém DRG. Věříme, že prezentované názory a dopo­ ručení projdou řadou polemik a doda­ tečných rozborů, které povedou k vytvo­ ření obecně přijatelného konceptu roz­ voje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jeho schvalování můžete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.

Komentář k vybraným částem vize

Klasifikace IR DRG Systémy DRG zařazují hospitalizační pří­ pady (především podle hlavní diagnózy a hlavního výkonu) do základní skupiny, tzv. báze, a dále do skupiny DRG na zá­ kladě vyhodnocení souboru vedlejších diagnóz. Např. báze „Velké výkony na ža­ ludku, jícnu a dvanáctníku“ se dělí na tři skupiny: bez komplikací a komorbidit, s komplikací či komorbiditou a s význam­ nou komplikací či komorbiditou. Seznam vedlejších diagnóz, které způsobují zařa­ zení případu do „komplikovanějších“, a tedy lépe hrazených, byl převzat s při­ jetím systému IR DRG v roce 2004 a od té doby nedoznal žádné změny, přestože není plně vyhovující. Expertní skupina NRC proto navrhuje revizi seznamu. Ta by patrně vedla k vyloučení některých diagnóz, jejichž frekvence ve výkaznictví stoupá (dosahuje se tím vyšších úhrad), ale nejsou přitom průkazně spojeny s vyš­ šími náklady.

Dalším krokem by bylo stanovení kontro­ lovatelných kriterií pro vykázání vybra­ ných vedlejších diagnóz. Konečně by bylo možné zvážit, zda se některé vedlejší di­ agnózy nemají uplatňovat v klasifikaci DRG jen v kombinaci s určitými atributy případu – konkrétními hlavními diagnó­ zami, výkony nebo dalšími vedlejšími diagnózami. Analýza potřebná k revizi

seznamu a funkce vedlejších diagnóz bu­ de poměrně náročná, avšak výsledek by měl znamenat jak zřetelné zvýšení schop­ nosti klasifikace DRG správně predikovat (a tedy i hradit) náklady, tak vyšší „odol­ nost“ systému proti zneužívání.

Druhým typem navrhovaného zásahu do seznamu vedlejších diagnóz je zneplatně­ ní vybraných diagnóz jako stavů, které by zvyšovaly nárok na vyšší úhradu, pokud nastanou během pobytu (byly by tedy v terminologii DRG „komplikací“). Jejich klasifikační funkce by zůstala jen pro si­ tuace, kdy jsou přítomny při příjmu (a jsou tedy v terminologii DRG „komor­ biditou“). Smyslem je nezvyšovat úhradu při preventabilních nebo potenciálně pre­ ventabilních komplikacích.

Tento princip, který se začíná zvolna uplatňovat v jiných zemích, bude nejspíše rezolutně odmítán lékaři. Ti se obvykle domnívají, že změna vede k úplnému ne­ hrazení komplikací, nastávajících během hospitalizace. Takto to ovšem není. Tím, že se případy s těmito (zdůrazňujeme, že vybranými!) komplikujícími stavy dostá­ vají do skupiny DRG „bez komplikací“, dochází k přepočtu jejich vah. Pokud má tedy nemocnice statisticky pouze obvyk­ lou frekvenci komplikací, jsou jí systé­ mem DRG plně uhrazeny.

Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRG Jak již bylo vyloženo v minulém příspěv­ ku, nedovede systém DRG správně hradit specializovanou koncentrovanou (tedy do vybraných nemocnic soustředěnou) péči, pokud k systémové selekci dochází v rám­ ci skupin DRG. Další situací, ve které systém DRG (a k němu spočítané relativní váhy) není schopen správně predikovat náklady, je stav, kdy jsou náklady spojeny s extrémně drahou léčbou určité komorbidity. Mo­ delovým příkladem je hemofilický pa­ cient, který přichází k léčbě třeba orto­ pedického nebo gynekologického onemoc­ nění. V rámci klasifikace DRG je zařazen do příslušné ortopedické nebo gynekolo­ gické báze, a i když je mu systémem při­ znán nejvyšší stupeň „komplikovanosti“, skutečné náklady na terapii mnohoná­

sobně přesahují úhradu, která je spočte­ na ze „směsi“ sice komplikovaných, ale mnohem méně nákladných stavů. Úpra­ va systému DRG (např. vznikem čtvrtého stupně komplikací a komorbidit) je sice možná, ale není to celkově vhodné řešení.

Návrh tedy počítá se zavedením vybra­ ných lékových skupin hrazených mimo systém DRG, jejichž indikace je nezpo­ chybnitelná a podmínky podání kontro­ lovatelné. Náklady na tyto léky by samo­ zřejmě nevstupovaly do výpočtu relativ­ ních vah.

Více z vize

Vývoj klasifikace DRG v letech 2010–2013 – od platby za diagnózu k platbě za výsledek Expertní skupina pro DRG doporučuje při vývoji klasifikace DRG postupovat podle následujících principů: 1. Klasifikace IR DRG V Významnější změny zavádět pouze každý druhý rok. Každý jednotlivý rok dozná klasifikace pouze menší změny, a to obvykle jen ty, které není možné od­ ložit. Prvním rokem větší změny bude rok 2011.

V Seznam vedlejších diagnóz, které způ­ sobují zařazení do DRG s CC a MCC (příloha A a příloha C definičního ma­ nuálu), bude podroben zásadní revizi.

Dosud je rozhodujícím parametrem pro tyto vedlejší diagnózy jejich vliv na délku hospitalizace. Nově bude rozhodující vliv vedlejší diagnózy na náklady péče. Dále budou stanovena pravidla pro oprávněné použití vybraných diagnóz na místě ved­ lejších diagnóz.

Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

V Bude provedena revize klasifikace IR DRG z hlediska určování komplexnosti případu (tzv. „severity level“), tedy způ­ sobu, kterým klasifikace IR DRG řeší split bází, kdy pro téměř každou bázi IR DRG existují tři skupiny, rozlišené mírou komplikací (komorbidit). Spektrum sku­ pin v bázi bude řešeno mj. na základě analýz nákladové homogenity a četností případů v jednotlivých skupinách.

Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

V Do mechanismu úhrad bude postupně více pro­ mítán princip platby za výsledek (resp. za kvalitu).

Ze seznamu vedlejších diagnóz, způsobujících za­ řazení do DRG s CC a MCC, budou vyjmuty některé diagnózy předsta­ vující komplikace zdravot­ ní péče. Podmínkou pro uskutečnění této změny je existence a vykazování příznaku „diagnóza pří­ tomna/nepřítomna v oka­ mžiku přijetí pacienta“.

Navrhovaný termín imple­ mentace změn v letech 2011 a 2013.

2. Relativní váhy Relativní váhy budou vy­ hlašovány každý rok s plat­ ností pro příslušný kalen­ dářní rok.

3. Zvláštní lékové skupiny nehrazené pomocí DRG Bude vypracován a vydán seznam léčiv a prostředků, jejichž použití nedokáže systém DRG zohlednit. Typicky se jedná o krevní deriváty používané při ošetřo­ vání pacientů s hemofilií.

Seznam bude krátký a bude se týkat pře­ devším léčiv chránících život a prostřed­ ků, které se používají pro léčbu přidruže­ ného chronického nebo akutního one­ mocnění pacienta, nikoliv hlavní diagnó­ zy. Cena těchto léčiv a prostředků nebude započítána do relativních vah a jejich úhrada bude probíhat jiným mecha­ nismem.

Navrhovaný termín vydání seznamu a implementace změn do úhrad v roce 2011.

4. Opatření proti zneužívání systému Bude zpracována metodika, jejímž cílem je zabránit zneužívání úhradového sys­ tému DRG neindikovanými překlady pacientů mezi zdravotnickými zařízení­ mi a zohlednit v úhradách skutečnost, že při některých překladech není po­ skytnuta úplná péče (z hlediska DRG případu).

Podle této metodiky bude u vybraných skupin DRG krácena úhrada v případě, že pacient bude před ukončením léčby Ilustrace: Shutterstock

Pokračujeme v představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v letech 2010–2013, kterou připravila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).

přeložen do jiného zařízení akutní lůž­ kové péče. V případě extrémního zkrá­ cení délky pobytu bude úhrada krácena i při překladu na lůžko následné péče.

Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.

5. Hospitalizace pacientů, kteří by mohli být léčeni ambulantně Bude vypracován a vydán seznam kritérií, které vymezují potřebnost hospitalizace pacienta, aby se zabránilo přijímání k hospitalizacím pouze za účelem dosa­ žení úhrady. Seznam kritérií bude obec­ ným návodem, případy musejí být posu­ zovány jednotlivě, a to jak podle této obecné metodiky, tak podle případných dalších pravidel stanovených mezi posky­ tovatelem a plátcem.

Navrhovaný termín implementace změn do úhrad v roce 2011.

Ing. Pavel Kožený, Ph.D., ředitel Národního referenčního centra V dalším pokračování se budeme věnovat kvalitě českého Seznamu výkonů a pro­ blémům spojeným se sestavováním hos­ pitalizačního případu.

Očima poskytovatelů péče

◗ Očima plátců péče

Kultivace DRG má redukovat jen nedostatky Koncepce vychází z reálných Návrh předložený NRC představuje z mého pohledu klíčový dokument ze­ jména z hlediska praktického využívání DRG. Po řadě let, kdy nebyl systém DRG z mnoha důvodů prakticky využíván, se naskýtá možnost, aby se stal standardní součástí úhradového mechanismu v seg­ mentu akutní lůžkové péče.

Dosavadní zkušenosti s využíváním sys­ tému DRG lze hodnotit z několika pohle­ dů. Nesporným přínosem je využívání tohoto systému hodnocení v rámci NRC, které poskytuje reálný obraz o vybraném druhu zdravotní péče – jak z hlediska ná­ kladů zdravotnického zařízení, tak i z hle­ diska vynaložených finančních prostřed­ ků zdravotních pojišťoven.

Druhý pohled může být legislativní. A ten již není tak příznivý. Fakt, že se dosud nepodařilo ani v rámci dohodovacího ří­ zení, ani ze strany státu prosadit plošné zavedení systému DRG do úhrad zdra­ votní péče, je jednoznačně negativní. Ne­ lze tedy v plné míře využít všechny mož­ nosti systému v objektivizaci nákladů jed­ notlivých zdravotnických zařízení na konkrétní zdravotní výkony.

Dalším, ale nikoliv posledním pohledem může být problém realizace systému DRG v rámci zdravotní pojišťovny. V le­ gislativní situaci, kdy je zavedení systému

více či méně dobrovolné a existuje jen velmi málo zařízení, která jsou ochotna realizovat svoje úhrady prostřednictvím DRG stoprocentně, je jeho využití velmi náročné. Pro zdravotní pojišťovnu to zna­ mená zavedení dalšího způsobu úhrad, což představuje určitou administrativní zátěž a zejména zvýšenou náročnost pro informační systém.

Z předloženého návrhu koncepce pova­ žuji za zásadní několik oblastí: 1. Sbližování základních sazeb – domní­ vám se, že tempo, které bylo zvoleno pro 100% sblížení základních sazeb do roku 2013, je optimální. Nebylo by vhodné cí­ lový termín dále prodlužovat, ale ani zkracovat. To by vedlo ke zbytečným dis­ kusím, zejména na straně poskyto­ vatelů.

2. Opatření proti zneužívání systému – zřejmě žádný systém není zcela „imunní“ vůči rizikům účelového chování. Zde mu­ sejí vedle DRG sehrát klíčovou roli i zdra­ votní pojišťovny, které svou kontrolní činností musejí eliminovat takové nešva­ ry, jako jsou např. překlady pacientů, mo­ tivované ekonomickými důvody.

3. Nastavení kritérií pro potřebnost hos­ pitalizace – je pozitivní jak z hlediska obecného trendu přesouvání některých druhů péče z hospitalizační do ambulant­

ní sféry, tak z hlediska redukce prostoru pro účelové chování.

4. Revize seznamu vedlejších diagnóz, zpřesnění metodiky extramurální péče i definování lékových skupin, které je možné z objektivních důvodů postavit „mimo“ systém DRG. 5. Metodické sjednocení tvorby „balíčko­ vých“ cen s úhradou dle DRG – odstra­ nění metodických problémů by mělo být provedeno tak, aby v maximální možné míře zohledňovalo smluvní volnost zdra­ votních pojišťoven a jejich partnerů při nakupování zdravotní péče.

6. Doporučení ke sjednocení tvorby Se­ znamu výkonů a klasifikace DRG pod je­ den autorský tým, aby nedocházelo k čas­ to kontraproduktivnímu působení obou klasifikací.

Zásadní bude konkrétní realizace uve­ dených opatření. Hlavním cílem všech zúčastněných by mělo být, aby se kultivací DRG redukovaly pouze nedostatky, bez dopadu na kvalitu a dostupnost zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny vítají jakýkoliv další smysluplný rozvoj systému, který může v případě odpovídajícího nastavení jednotlivých parametrů výrazně přispět k objektivizaci nákladů na zdravotní péči.

Bc. Vladimír Kothera, MBA, generální ředitel ZP METAL-ALIANCE

problémů nemocniční praxe

Problematika klasifikačního systému DRG je velmi široká, ale systém sám o so­ bě přináší mnoho výhod. Může být pou­ žíván k řízení nemocnice, umožňuje po­ rovnávání nemocnic mezi sebou včetně určitého sledování kvality zdravotní péče.

DRG lze použít také jako úhradového mechanismu a je také vhodným nástro­ jem pro analytické práce i pro klinický výzkum.

Pro všechny tyto činnosti je nezbytná kultivace systému ve vazbě na probíhající změny poskytování zdravotní péče (tech­ nické, technologické, personální, věcné apod.). S potěšením lze přijmout infor­ maci, že Národní referenční centrum je nezávislou organizací pro správu a vývoj klasifikačního systému DRG v České re­ publice a že existují experti, kteří jsou schopni vytvořit koncepci rozvoje a uplat­ nění DRG, která vychází z reálných pro­ blémů nemocniční praxe.

Obecně lze soudit, že podchycením a eli­ minací problémů uvedených v doku­ mentu dojde k výraznému zlepšení funkčnosti DRG. Zejména tvorby klinic­ ky podobných onemocnění, která se tý­ kají stejného orgánového systému nebo

mají stejnou etiologii a hlavně mají po­ dobnou spotřebu nemocničních zdrojů.

Jejich léčba tedy stojí nemocnici přibliž­ ně stejně peněz, má s nimi přibližně stej­ né náklady.

Z pohledu nemocnice, která má čtyři zá­ kladní lůžkové obory, 173 akutních lůžek, poskytuje široké spektrum základních služeb a je de facto uživatelem výstupů všech kultivačních procesů, je důležité, aby všechny prováděné změny byly ozna­ movány v dostatečném předstihu, aby probíhalo kvalifikované zaškolení a co nejvíce se zjednodušila administrativní práce pro lékaře. Mnohé z těchto poža­ davků doznaly v posledních letech pozi­ tivní změnu, u některých je ještě prostor ke zlepšování, které není jen na bedrech Národního referenčního centra, ale nás všech uživatelů DRG. Rád bych vyjádřil naději, že se Česká re­ publika připojí k těm vyspělým státům, kde se DRG standardně používá pro kla­ sifikaci zdravotní péče. Zajisté to není systém dokonalý, ale jediný možný ke spravedlivějšímu oceňování.

MUDr. Martin Novák, ředitel Městské nemocnice Čáslav