Zdravotnicke Noviny 35 2009

ZDRAvoTNické NoviNy

V tomto vydání Kongresový list

OdbORné fóRUm zdRavOtnict ví a sOciální péče

ročník 58 • Číslo 35 • 19. října 2009 cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz

2

Fond ohrožených dětí vysoudil sto tisíc

4 Tak se ptám: Ano, či ne nemocničním řetězcům?

Z. Schwarz: Záchranky nejsou rajským ostrovem

4

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG – díl šestý

5

V Švédské předsednictví Radě eU

Společně proti nové chřipce Asi dvanáct členských států (z celkem 27) totiž dosud nemá dostatečné vlastní zásoby očkovacích látek, pět zemí dokonce žádné vakcíny nenakoupilo, protože nemají dostatek finančních zdrojů. Jedná se o Litvu, Lotyšsko, Estonsko, Maltu a Bulharsko.

Zvažovala se také možnost, že by pro tyto země nakoupila očkovací látku Evropská komise. „Měli bychom Evropské komisi dát legislativní možnost jim pomoci,“ prohlásila švédská ministryně zdravotnictví Maria Larsson, jež mimořádné zasedání vedla. Ministři také diskutovali o tom, zda by měla EU pomáhat i mimoevropským rozvojovým zemím.

Před říjnovým jednáním se ministři zdravotnictví států EU v souvislosti s výskytem nové chřipky sešli naposledy v dubnu. Tehdy se uprostřed obav ze vznikající pandemie dohodli, že by mohli kolektivně vypomoci s dodávkami vakcíny, pokud by některá ze zemí EU byla obzvlášť těžce zasažena. Jednalo se o historicky první dohodu takového typu, neboť v minulosti při zasedáních, kdy se projednávala například zdravotní rizika pandemie ptačí chřipky nebo těžkého akutního respiračního syndromu (SARS), ministři tuto dohodu o vzájemné pomoci odmítli.

Nicméně od dubna se obavy veřejnosti z masivního dopadu chřipky A(H1N1) podstatně snížily s ohledem na většinou mírný průběh nemoci a na skutečnost, že v krátké době byly vyvinuty dvě očkovací látky.

Země EU nyní usilují o to, aby v rámci opatření proti pandemickému šíření této infekce byly ve všech regionech zabezpečeny dostatečné zásoby vakcín.

Ministři zdravotnictví také ustanovili agenturu pro infekční nemoci, která by měla analyzovat situaci v každém členském státě, upozorňovat na dostatek či nedostatek vakcíny proti pandemické chřipce a hledat východiska.

Některé země si objednaly vakcínu pro celou populaci (Velká Británie, Finsko), některé jen pro část obyvatel. Mezi ně patří i Česká republika, která objednala zhruba jeden milión vakcín.

Situace není tak dramatická, ale...

Ve společném prohlášení ministři také varovali před podceněním současného vývoje výskytu nové chřipky a vyzvali občany, aby se nechali očkovat, přestože virus prozatím není tak nebezpečný, jak se zpočátku obávali.

„I když pandemická situace není aktuálně v Evropě tak dramatická, musíme naslouchat odborníkům, kteří říkají, že nesmíme polevit v ostražitosti,“ řekla Maria Larsson s tím, že věří, že lidé se nadále chtějí chránit prostřednictvím vakcinace.

Vzhledem k tomu, že z vyjádření expertů vyplývá, že má pandemické šíření viru nové chřipky pokračovat ještě několik let, je podle ministryně Larsson očkování nejlepším způsobem ochrany před nákazou nejen pro následující měsíce, ale i pro nejbližší roky.

Od dubna, kdy byl objeven virus A(H1N1), zemřelo na tuto infekci podle Světové zdravotnické organizace nejméně 4525 lidí. K většině úmrtí (3292 osob) přitom došlo na americkém kontinentě, 890 lidí zemřelo v asijsko-pacifickém regionu a nejméně 193 úmrtí bylo hlášeno v Evropě.

Evropská komisařka pro zdravotnictví Androulla Vassiliou také varovala, že i když není očkování povinné, všichni by se měli chovat zodpovědně. „Nevíme, jak se bude postupem času dále tento virus vyvíjet se změnou počasí. Takže musíme být připraveni i na nejhorší,“ poznamenala A. Vassiliou.

ilustrační foto: shutterstock

Ministři zdravotnictví zemí Evropské unie diskutovali v pondělí 12. října na svém mimořádném zasedání, které iniciovalo Švédské předsednictví Radě EU, o společném sdílení zásob vakcíny proti viru A(H1N1). V Lucemburku se shodli na tom, že členské státy EU by si měly navzájem vypomáhat v krytí aktuální potřeby vakcín podle dané epidemiologické situace.

Pro distribuci schváleny tři vakcíny

Ministři zdravotnictví členských států dále vyzvali exekutivu EU, aby „pokračovala v podpoře procesu zadávání veřejných zakázek na nákup vakcíny u členských států, kandidátských zemí, potenciálních kandidátských zemí a sousedních států, které dosud nemají uzavřeny smlouvy s výrobci vakcíny“.

Pro distribuci v Evropě komise schválila tři vakcíny pro boj s virem A(H1N1).

Evropské úřady již zajistily nákupy vakcín Pandemrix britské firmy GlaxoSmithKline a Focetria od švýcarské společnosti Novartis. Evropská léková agentura

(EMEA) doporučila 2. října k použití v EU také očkovací látku Celvapan, vyrobenou americkou firmou Baxter.

Podle komisařky A. Vassiliou všichni tři výrobci již prohlásili, že jedna dávka vakcíny bude postačovat k imunizaci proti viru nové chřipky a že v následujících dnech dodají příslušnou dokumentaci EMEA. Agentura posoudí jejich žádosti a vydá doporučení, jež musí být schváleno Evropskou komisí.

Ve Velké Británii, která je z evropských zemí nejvíce postižena výskytem nové chřipky, se očekává, že by měla být vakcinace obyvatelstva zahájena již koncem tohoto měsíce. kzs

◗ Dvacet let poté (1)

Máme více nemocnic, lékařů, ale i cigaret Sedmnáctého listopadu 2009 oslaví Česká republika dvacet let od pádu komunistického režimu. 2004 následuje sestupný trend vždy Dvě dekády jsou určitě dostatečným časovým úsekem pro bilancování, respektive pro identifikaci o jednu desetinu až k počtu 6 lůžek na tisíc obyvatel v roce 2008. změn, kterými naše společnost v tomto období prošla.

Zdravotnické noviny chtějí k této reminiscenci přispět nekomentovaným zmapováním vývoje některých změněných či nově vyvstalých skutečností v systému zdravotní péče, v oblasti zdravotního stavu obyvatel, ale třeba i v chování lidí, které veřejné zdraví ovlivňuje. Takže počínaje tímto vydáním zahajujeme seriál

vyšší dostupnost lékařů

článků nadepsaných společným nadtitulkem „Dvacet let poté“.

V následujících informacích vycházíme ze statistik Českého statistického úřadu (ČSÚ), Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), ale např. i z datových souborů stavovských komor a dalších zdravotnických institucí.

Graf č. 1 – vývoj počtu nemocnic v ČR v letech 1991 až 2008

161

169

183

189

208

217

216

203

211

202 201

201

197

195

191

192

192

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

zdroj: čsÚ

207

V roce 1991 existovalo v České republice celkem 161 nemocnic a jejich počet se v následujících letech zvyšoval – v r. 1994 jich už bylo 189 a o rok později 207. Nejvyšší počet nemocnic zaznamenali statistici v roce 1997, kdy jich v Česku fungovalo 217, poté – s výjimkou roku 2000 – následoval sestupný trend (vývoj znázorňuje graf č. 1). ČSÚ registroval i vývoj poměru počtu nemocničních lůžek na 1000 obyvatel v tzv. středním stavu (tzn. počtu obyvatel daného území v okamžiku, který byl zvolen za střed sledovaného období – v kalendářním roce tedy o půlnoci na 1. července sledovaného roku): V období let 1990 až 1993 připadalo na tisíc obyvatel 8 nemocničních lůžek, pak začal šestiletý sestupný trend k hodnotě 6,5 lůžka v roce 1999. V r. 2000 se tento počet meziročně zvýšil o desetinu (lůžka), pak se na tři roky ustálil na počtu 6,5 a od roku

Stálý vzestupný trend byl zaznamenán v celkovém počtu lékařů (uvedená čísla zachycují přepočtený stav a nerozlišují lékaře ve státních a nestátních zdravotnických zařízeních): V roce 1994 bylo v ČR 34 928 lékařů, v r. 2000 již jejich počet o 330 překročil osmatřicet tisíc.

Přes čtyřicet tisíc (konkrétně 40 037) lékařů bylo statisticky zaznamenáno v roce 2003, 41 031 o tři roky později, 43 676 v roce 2007 a loni 44 382 lékařů.

Jak se v ČR vyvíjel počet obyvatel na jednoho lékaře (bez započítání zubních lékařů): V roce 1993 činil 333 osob a v letech následujících již tuto hranici nepřekročil (vývoj znázorňuje graf č. 2 na straně 4). V posledním období let 2005 až 2008 se hodnota relativně ustálila na počtu 272, respektive 273.

V souvislosti s často deklarovaným aktuálním nedostatkem zubních lékařů je bezesporu zajímavé sledovat vývoj i z tohoto zorného úhlu: V roce 1993 připadalo na jednoho lékaře stomatologa

1711 obyvatel, do roku 1997 postupně tento poměr poklesl na číslo 1573 v roce 1997. V následujících dvou letech došlo k mírnějšímu zvýšení (na 1591, respektive 1582 obyvatel), pak trend poklesu pokračoval (např. v r. 2000 1527, v r. 2003 1493 a v r. 2006 1468). V roce 2007 došlo opět k mírnému nárůstu (1472), který pokračoval i loni (1478). .................... dokončení na straně 4

◗ ◗ z domova

2 Zdravotnické noviny

◗ Kaleidoskop

ročník 58 číslo 35 19. října 2009

◗ Česká lékařská společnost J. E. Purkyně

◗ Ekonomika

FOD vysoudil sto tisíc, pediatři to považují za absurdní

V V babyboxu Krajské nemocnice Liberec byla 11. října nalezena novorozená holčička.

Děvčátko je zdravé, od svých ošetřovatelů dostalo jméno Andrea Neděle. Dítě se podle lékařů narodilo téhož dne dopoledne. O jeho dalším osudu rozhodne oddělení sociálně-právní ochrany dětí na Magistrátu města Liberec. „Je to poprvé, co někdo náš babybox využil,“ sdělila mluvčí nemocnice Alexandra Kittnerová. Liberecký babybox je v provozu od 27. června 2008, kdy byl zřízen jako desátý v zemi. Andrea Neděle je pětadvacátým novorozencem v ČR, kterého odložili do babyboxu.

Společnost sociální pediatrie České lékařské společnosti J. E. Purkyně (SSP ČLS JEP) se má omluvit Fondu ohrožených dětí (FOD) za výroky, které na jeho adresu byly proneseny v době takzvané kuřimské kauzy. Omluvu má společnost umístit na svých webových stránkách a také v určeném tištěném periodiku. Navíc by měla Fondu ohrožených dětí zaplatit sto tisíc korun. Rozhodl o tom 25. září Městský soud v Praze, ke kterému FOD podal žalobu na ochranu dobré pověsti s žádostí o desetimiliónové odškodné a omluvu.

V Nemocnice Kutná Hora, s.r . o., jejímž majitelem je město, je dlouhodobě ekonomicky ztrátová. V červnu proto městští zastupitelé schválili její převod na Středočeský kraj, 12. října pak také převod nemovitostí v areálu nemocnice z města na kraj. K úplnému převzetí provozu nemocnice, které je podle hejtmana Davida Ratha jedinou možností, jak odvrátit její zánik, dojde zřejmě k 1. lednu 2010 a provozovatelem by se měla stát Oblastní nemocnice Kolín, zřizovaná Středočeským krajem.

Podle ředitelky FOD Marie Vodičkové v souvislosti se situací kolem brněnského Klokánku a týraných sourozenců z Kuři­ mi přišla nadace o dvacet miliónů korun od sponzorů. Na této skutečnosti se údaj­ ně podílely i medializované pochybnosti žalované společnosti o kompetencích Klokánku, jakožto zařízení Fondu ohro­ žených dětí pro děti vyžadující okamži­ tou pomoc.

Připomeňme, že předseda Společnosti sociálního lékařství MUDr. František Schneiberg mimo jiné na webu Týden.cz uvedl, že Klokánky jako zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc nejsou od­ borným zařízením pro péči o děti pozna­ menané týráním, zanedbáváním či zne­ užíváním. Nemají k tomu ani vyškolený

V Městská nemocnice, p. o., v Semilech otevřela 12. října dvě oddělení následné péče – jedno k doléčování pacientů po akutním onemocnění, druhé pro rehabilitaci. Tím bylo 35 z celkových 141 lůžek nemocnice převedeno z akutních na lůžka následné péče.

Nemocnice zároveň dokončila novou mezioborovou jednotku intenzivní péče s pěti lůžky, která bude sloužit pro chirurgii, ortopedii a ORL. V semilském zařízení hospitalizují přibližně 5000 pacientů ročně, dalších 60 000 lidí ošetří ambulance. Loňský obrat nemocnice dosáhl 139 miliónů korun.

odborný personál. Okamžitá pomoc pod­ le něho znamená krátký pobyt dítěte, na­ příklad po jeho záchytu, nejdéle do doby, než je mu zajištěna příslušná odborná pé­ če. Odborné péče diagnostické i tera­ peutické, zejména psychoterapeutické, se mu však dostane jedině v odborných zařízeních (dětské kliniky, oddělení dět­ ské psychiatrie, dětské psychiatrické lé­ čebny, popřípadě zřizovaná síť dětských center). „Jako odborná společnost tento postup již dlouhodobě prosazujeme. Je nám vy­ týkáno, že péči o ohrožené děti mediali­ zujeme. Zanedbávání, týrání a zneužívání je však komplexní syndrom zahrnující problém fyzický, psychický i sociální. Je to medicínská diagnóza, o čemž svědčí

◗ Program Minuty pro život

i její uvedení v Mezinárodní klasifikaci nemocí a příčin smrti. Je potřeba, aby si příslušní činitelé, zejména pracovníci od­ dělení sociálně­právní ochrany dětí, uve­ dené souvislosti uvědomili. V opačném případě se můžeme dočkat toho, že Fond ohrožených dětí jako zřizovatel Klokánků dostojí svému názvu a bude děti skutečně ohrožovat,” řekl F. Schneiberg. Žalobu považuje předseda společnosti za absurdní: „Byla na nás podána proto, že jsme měli určitá podezření a domněnky, že Fond ohrožených dětí nepostupuje v souladu s předpisy ohledně adopce dětí bez účasti krajských úřadů čili při takzva­ né přímé adopci,“ sdělil Českému rozhla­ su. Společnost sociální pediatrie nyní zvažuje odvolání proti rozsudku. top

Krize zasáhla i výrobce techniky Českým výrobcům zdravotnické techniky klesla z důvodů ekonomické krize meziročně výroba zhruba o čtvrtinu, tedy asi o 4,25 miliardy korun. Oznámil to 15. října obchodní ředitel Asociace výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků (AVDZP) JUDr. Jaroslav Kopeček.

Většina tuzemských firem je orientována na export, ze 17 miliard Kč loňského objemu výroby putovalo za hranice zboží asi za 11 miliard. „Nelehká ekonomická situace na naše výrobce sice dopadla, ale není likvidační. Nemám žádné katastrofické informace například o tom, že by naše firmy výrazně propouštěly,“ uvedl J. Kopeček. V oboru loni podle něho pracovalo kolem 12 000 lidí. „Krizi pomáhá řešit i to, že zboží určené pro zdravotnictví se dá použít i v jiných oborech. Zdravotnická technika je variabilní, dá se uplatnit například i ve farmacii či potravinářství,“ vysvětlil J. Kopeček.

Export tuzemských výrobců zdravotnických prostředků se podle loňských údajů mezi lety 2003 až 2008 zdvojnásobil. Kromě Evropské unie se jim více dařilo také na vyspělých trzích v USA, jihovýchodní Asii a Rusku. Uplatňovaly se především výrobky s přidanou hodnotou, tedy velkým podílem výzkumu, jako jsou elektronika a informatika. čtk, red

◗ Veřejné zakázky

Další defibrilátory Nemocnice T. Bati versus Transparency International na sportoviště

V V týdnu do 11. října zaznamenali jihočeští hygienici 10 nových nákaz klíšťovou encefalitidou a 2 nová onemocnění lymeskou borreliózou. Od začátku roku evidují 120 případů klíšťové encefalitidy, což je o 5 více než za stejnou dobu loni. Největší výskyt hlásí Českobudějovicko s 30 případy a Prachaticko a Českokrumlovsko po 22 lidech. Letos zaznamenali Jihočeši i 158 onemocnění lymeskou borreliózou, tedy o 47 více než před rokem. Nejvíce případů má Jindřichohradecko – 61.

V Projekt nazvaný Cukrovka – změřte si svá rizika uskuteční Diabetická asociace ČR v období od 23. října do 11. prosince v Praze, Brně, Liberci, Olomouci a Plzni. Cílem je upozornit veřejnost na nebezpečí diabetu a zdůraznit význam prevence. Kromě pracovníka odebírajícího krev bude v každém týmu i odborník na stravování. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) trpí v ČR diabetem každý třináctý člověk, převažují ženy. Loni se s touto chorobou léčilo 774 000 lidí, chronické komplikace postihují více než 25 % nemocných. Odhaduje se, že s diabetem žije dalších 250 000 Čechů, u nichž se zatím nemoc projevila.

Foto: rok

V Nové Centrum digitálních sluchadel v Praze 9, Bohušovické ulici nabízí pacientům vedle ambulance ORL i technické služby jako např. záruční a pozáruční servis sluchadel a prodej jejich příslušenství. Zájemce se zde také může seznámit s dalšími kompenzačními pomůckami pro nedoslýchavé, mj. se zesilovači zvuku, signalizačními systémy, telefony, budíky a podobně.

Přístroje, které v kombinaci se správně prováděnou resuscitací mohou při náhlé zástavě krevního oběhu pomoci zachrá­ nit život sportovce, byly klubům zapůj­ čeny. Součástí uvedené dohody je také proškolení realizačních týmů klubů v po­ skytnutí kardiopulmonální resuscitace a v použití AED. ČSPZ se také podařilo vyjednat s vý­ robcem defibrilátorů slevu pro ligové týmy v případě zájmu o odkup přístroje po skončení ligy. Podle ředitele ČSPZ PhDr. Zdeňka Kučery je pro řadu klubů i sportovišť právě pořizovací cena jedi­ ným důvodem, proč defibrilátor dopo­ sud nemají. Česká společnost podpory zdraví byla za­ ložena v lednu roku 1996 jako občanské sdružení, které svým zaměřením naváza­ lo na činnost Národního centra podpory zdraví. Za hlavní programové cíle si ČSPZ stanovila: stimulovat veřejnost k aktivní­ mu zájmu o vlastní zdraví, k účasti na vy­ tváření zdravých životních podmínek a k podpoře zdravého životního stylu; po­ řádat semináře, kursy a konference, vě­ nované podpoře zdraví; podílet se na vy­ dávání publikací, případně audiovizuál­ ních programů z oblasti podpory zdraví a podílet se na realizaci výzkumů ve sféře podpory zdraví.

Program „Minuty pro život“ připravila ČSPZ ve spolupráci s Českou kardio­ logickou společností a Českou radou pro

Krajská nemocnice T. Bati ve Zlíně ne­ poskytne meziná­ rodní protikorupční organizaci Transpa­ rency International (TI) veškeré poža­ dované informace týkající se jejího hospodaření.

Jak 14. října noviná­ řům řekl předseda představenstva a ře­ ditel nemocnice MUDr. Petr Pšikal, část podkladů již TI dostala, poskytnutí dalších však prý neumožňuje smluvní ustanovení se dvěma zbylými partnery.

Nevládní organizace se zlínskou nemoc­ nicí zabývá kvůli podezření z porušování zákona. Prověřuje údajné pochybení ne­ mocnice na základě anonymu ze začátku července. Autor, který se označil za jedno­ ho z primářů zařízení, v něm zpochybnil například veřejnou zakázku na dodání CT přístroje, zmínil se o údajně nucených od­ chodech některých zaměstnanců či o ne­ vhodných personálních změnách. Upo­ zornil také na soukromé podnikatelské aktivity některých členů vedení nemocni­ ce, při kterých podle něho vzniká střet zájmů.

Zástupci Transparency International po­ žádali na základě zákona o svobodném přístupu k informacím o kopie smluv, kte­ ré nemocnice uzavřela v letech 2008 a 2009 se společnostmi takzvané skupiny Emseko, ve kterých vystupuje například náměstek ředitele pro ekonomiku a pro­ voz nemocnice Ing. Jiří Procházka. Ne­ mocnice nejprve odmítla informace po­ skytnout, TI podala odvolání, které však představenstvo zamítlo. TI se tedy roz­ Foto: uzi

Pro nedávno zahájený soutěžní ročník Mattoni basketbalové ligy 2009/2010 jsou všechny oddíly vybaveny laickými automatizovanými externími defibrilátory (AED). Je to výsledek dohody o partnerství mezi Českou společností podpory zdraví (ČSPZ) a basketbalovou Asociací ligových klubů (ALK) při realizaci programu Minuty pro život.

Reglementy mnoha významnějších sportovních akcí již v současnosti nařizují pořadatelům zajistit proškolení obsluhy AED. Foto: uzi resuscitaci. Jeho cílem je zvýšit povědomí veřejnosti o problematice náhlé zástavy srdce, zvýšit kompetence při poskytování první pomoci formou kardiopulmonální resuscitace, informovat o možnostech časného přístupu k defibrilaci a podpo­ rovat rozmístění AED. Podle ČSPZ využilo již nabídky progra­ mu např. dvanáct klubů hokejové extra­ ligy v soutěžním ročníku 2006/2007 a většina stadionů fotbalové Gambrinus ligy v sezóně 2007/2008. Možnosti zá­ půjčky AED a proškolení uživatelů využili i organizátoři florbalového světového šampionátu 2008, který proběhl v ČR. red

hodla podat správní žalobu, soud může na jejím základě vydání dokumentů nařídit.

Dvě firmy (Spalovna Sita – Emseko a Em­ seko Bike) podle MUDr. Pšikala odmítly dát souhlas s předáním dokumentů s od­ voláním na „politizaci celého případu“. „Dále nebudu jejich stanovisko rozebírat.

Další postup vidíme v jednání před správ­ ním soudem, který rozhodne o oprávně­ nosti požadavku žadatele, nebo o opráv­ něnosti našeho stanoviska,“ uvedl.

Ing. Procházka novinářům řekl, že údaje o firmách, které jsou bezprostředně spjaty s jeho jménem, nemocnice poskytla TI bez problémů. „U zbylých dvou firem je dolož­ ka mlčenlivosti, kterou se nám nepodařilo prolomit. Smluvní vztahy hodláme re­ spektovat. Nechceme dokumenty vydat kvůli tomu, abychom partnery nepoško­ dili v rámci konkurenčního boje, který je zvláště nyní v krizi poměrně tvrdý. Vydá­ ním listin bez rozhodnutí soudu bychom riskovali žalobu o náhradu škody,“ dodal.

Hospodařením a personální politikou ve zlínské nemocnici se již zabývala dozorčí rada. Kontrola vyloučila jakékoliv pochy­ bení, ke stejnému závěru vedlo i šetření, jež si zadalo samo vedení zlínské nemoc­ nice. čtk

www.zdravky.cz | ročník 58, číslo 35, 19. října 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, jiri.siroky@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz | obchod: Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 16. října 2009. Příští číslo vychází 26. října 2009 s přílohou Lékařské listy a Kongresový list. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009

◗ ◗ K věci

4 Zdravotnické noviny

◗ Komentář

ročník 58 číslo 35 19. října 2009

◗ Tak se ptám

Kdybych byl autokratem… Ano, či ne nemocničním řetězcům?

Kdybych byl autokratem, to­ tální reformou ze dne na den bych změnil současný zdravotní systém založený na mnohastupňovém řízení.

Na řízení často chaotickém, neodborném, zpolitizova­ ném, zlobbovaném. A to na systém, který se kupodivu řídí zcela sám, neboť má správně nastavený systém zpětných vazeb. Mimocho­ dem, dokážete si představit lidské tělo, kdyby jej celé se vším všudy řídila jen šedá kůra mozková? A to ještě nepříliš vzdělaná? Ale zpátky k věci: ty zpětné vazby by pak měly jeden jediný tržní základ, jeden jediný tržní princip.

Vše, co je pro zdravotní systém efektivní, je bezprostředně odměňováno, a vše, co je neefektivní, je promptně trestáno. A to u všech účastníků zdravotního trhu… no ano, TRHU: u pacientů, poskytovatelů zdravotní péče i u zdravotních pojišťo­ ven. A že tržní mechanismy fungují, do­ kazuje i to tržní málo, obtížně pronikající do českého zdravotnictví (nemám přitom na mysli zdravotnický trh černý, který po­ chopitelně funguje skvěle).

Maličký příklad: v rámci pilotní fáze pro­ gramu Akord Všeobecná zdravotní po­

Pohled na nemocniční řetězce, respektive na vlastnictví více nemocnic jedním majitelem, může být různý. Na jedné straně – obvykle když jde o soukromý podnikatelský subjekt – se mluvívá o neetické tvorbě zisku, ale na straně druhé – to když je majitelem stát, kraj či město – slýcháváme o plýtvání, špatném hospodaření a podobně.

Vlastnictví nemocničních zařízení je v EU diverzifikováno podobně jako u nás, mezi zeměmi existují jen rozdíly v podílu těch kterých majitelů. Když se nám ale dostanou do rukou např. medicínské a hospodářské výsledky německého řetězce Asklepios, nestačíme se divit. Já osobně si kladu otázku: Jak to dělají, že jsou tak dobří, a přitom stále nákladově efektivní, že mohou tvořit zisk? A podobné myšlenky mám nad zprávami z USA o růstu kvality péče a ekonomických výsledcích společností, jako jsou třeba UHC (Universal Health Services, Inc), CHC (Community Health Systems, Inc.), HCA (Hospital Corporation of America, Inc.).

Dnešní otázka proto zní: Domníváte se, že nemocniční řetězce jsou v podmínkách ČR vhodnou organizační formou lůžkové péče?

MUDr. Vojtěch Mészáros, MBA, v.meszaros@centrum.cz

jišťovna mimo jiné odmě­ ňovala devět set lékařů, kte­ ří přistoupili na systém, kdy akutní pacienty ošetřují rá­ no, a pak přijímají pacienty objednané, kteří tak nemu­ sejí v přeplněných čekár­ nách čekat déle než 15 mi­ nut (ale většinou ani to ne).

Samozřejmě, že to mohli lé­ kaři dělat sami už dávno!

Jenže je k tomu nic nenuti­ lo, a já neznám konzervativ­ nější skupinu lidí, než jsou lékaři…

A systém (popsal jsem jen jednu jedinou jeho součást) se osvědčil natolik, že se záhy rozšíří.

Bohužel jde o vlaštovku, která rozhodně jaro nedělá. Neboť nevěřím tomu, že si politikové dají vzít možnost rozhodovat o přerozdělování desítek miliard a hlavně ovšem o možnost používat zdravotnictví a různé sliby zdravotnictví se týkající v předvolební kampani ve svůj prospěch.

A vzhledem k roztříštěnosti našich osob­ ních a skupinových zájmů a vzhledem k tomu, kolik lidí s potěšením v kalných vodách českého zdravotnictví loví, je k tomu volebně nedonutíme.

Ovšem, kdybych byl autokratem…

MUDr. Miroslav Macek

◗ Na otázku odpověděli Globalizace se nám asi nevyhne Jsem přesvědčen, že forma vlastnictví lůžkových zdravotnických zařízení není rozhodující pro kvalitu poskytované zdravotní péče. Jsou známy soukromé nemocnice s vynikající kvalitou a úrovní služeb, ale také mizerná zařízení, kde se na pacienta příliš nehledí. Jsou známy také krajské či státní nemocnice, které by se daly popsat stejně.

Vždy záleží především na přístupu managementu a na úrovni řízení, na komunikaci mezi vedením a zaměstnanci. Podle toho by měly jak zdravotní pojišťovny, tak veřejnost nemocnice hodnotit.

Pokud jde o řetězce, myslím si, že se jedná o logický vývoj v rámci globalizace, která se jen těžko může České republice vyhnout. Právě možnost vybrat si, kde se chce nechat pacient ošetřit, je pro něj důležitá. Někdo jde raději nakupovat do nákupního střediska, jiný má raději malý obchůdek na rohu. O lékárnách to platí rovněž. Veškerá regulace vede pouze k obcházení zákonů nebo jiných nařízení.

Efektivita může být dosahována pouze pod tlakem na ekonomiku. Právě různá forma vlastnictví tomu může být nápomocna.

Jde skutečně spíše o to, jak jsou nastaveny parametry, jaké možnosti mají plátci k jejich ovlivnění. Zatím je situace neuspokojivá, a zatímco se poslanci snaží zamezit např. tomu, aby jeden vlastník ovládal jak pojišťovnu, tak síť zdravotnických zařízení, v případě státu to nikomu nevadí – viz VZP ovládaná plně státem a fakultní nemocnice. Vlastník zde přímo stanovuje výši úhrad vlastní pojišťovny do vlastních zdravotnických zařízení – v podstatě do řetězce zdravotnických zařízení. Já až půjdu nakupovat, půjdu raději do toho malého obchůdku na rohu…

Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., generální ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR

Máme více nemocnic, lékařů, ale i cigaret ...................... dokončení ze strany 1 Češi více kouří

Jazykem statistiky lze vypovídat i o je­ vech, které bezprostředně ovlivňují zdra­ votní stav občanů, a tedy i zátěž zdravot­ nického sytému. Bezesporu jedním z nej­ závažnějších je kouření. Údaje ČSÚ jed­ noznačně dokumentují, že v Česku se kouří víc než v roce 1989 (viz tabulku vý­ voje spotřeby cigaret na jednoho obyva­

Spotřeba cigaret na jednoho obyvatele ČR Rok 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Počet kusů 1776 2152 2025 1950 1912 2040 2185 2165 2354 1852 2090 1882 1664 1893 2192 2243 2275 2338 2345 Zdroj: ČSÚ

Nejsou dobře nastavena pravidla V současnosti ne, protože systém nenastavuje férová pravidla pro všechny stejně. Fungovat (a velmi dobře) by nemocniční řetězce mohly v systému, který by byl ve stručnosti definován takto: 1. Bude jasně definován rozsah péče hrazené ze zdravotního pojištění (standardy). Tuto standardní péči musí nejen pacient dostat, ale také pojišťovna zaplatit.

2. Tento nárok by byl ze strany pacientů garantovaný zákonem a také vymahatelný.

3. Bude existovat instituce, která by jak zdravotní pojišťovny, tak zdravotnická zařízení (řetězce) penalizovala v případě neplnění těchto standardů.

4. Musí se změnit systém výběru pojistného (součástí pojistného musí být nominální částka, kterou bude občan platit přímo pojišťovně) a zvýšit spoluúčast, aby zdravotní pojišťovny na tento rozsah péče měly dostatek prostředků.

5. Všechny subjekty (samostatné ambulance, nemocnice či zmiňované řetězce) musí být striktně odříznuty od státních dotací (nebo všem stejně); jako naprostý výsměch považujeme současnou situaci ve Středočeském kraji. Jeden hejtman prodá většinu nemocnic do soukromých rukou a prostředky použije na posílení státních nemocnic, a druhý hejtman se vozí po těch soukromých nemocnicích, že pracují nekvalitně.

MUDr. Roman Flašar, předseda občanského sdružení Lékaři pro reformu

tele). Uvádí se, že v ČR v současnosti den­ ně zemře na následky nemocí z kouření 50 až 60 lidí, celkem 18 000 ročně. Polo­ vina kuřáků prožije v porovnání s neku­ řáky život o 15 let kratší. Na následky pa­ sivního kouření prý ročně v ČR podle konzervativních odhadů zemřou 2000 li­ dí. Podle Státního zdravotního ústavu (SZÚ) více než polovina kuřáků kouří dé­ le než deset let. Více než polovina kuřáků také vykouří 6 až 15 cigaret denně a té­ měř čtvrtina kouří víc než 15 cigaret denně.

Průměrný občan (tedy např. i kojenec) vykouřil v roce 1989 necelých 5 cigaret denně, v r. 2007 už ČSÚ spočítal 6,5 ci­ garety. V ČR kouří asi třetina populace, což je stav, který se za uplynulé dvě de­ sítky let příliš nezměnil. Změna nenastala ani v údaji, že cca 80 procent kouřících lze charakterizovat jako závislé na niko­ tinu. Od roku 1989 se ale velmi význam­ ně změnila hodnota údaje nazvaného „věk první vykouřené cigarety“ – zatímco před dvaceti lety činil v průměru 14 let, v současnosti je uváděna hodnota 10 let.

Ve věkové kategorii 15 až 18 let kouří v současnosti dokonce 30 až 40 procent lidí.

Radikálně se změnila i cenová dostupnost cigaret – ze zjištění ČSÚ vyplývá, že kon­ cem roku 1989 si člověk za tehdejší prů­ měrný plat mohl koupit 226 balení ciga­ ret (zn. Sparta), v prosinci roku 2008 již 341 krabiček těchto cigaret. top

Ekonomické a personální výhody Jelikož jsem z fakultní nemocnice, která vznikla sloučením původně tří samostatných částí, jsem jednoznačně pro větší celky poskytující ucelenou zdravotní péči. Výhody vidím především v oblasti ekonomické (nákupy ve větších finančních objemech) a personální (nižší počty zabezpečujícího nezdravotnického personálu). Nepomíjitelná je i možnost výpomoc při výrazném nedostatku zdravotnického personálu v některém celku řetězce.

V oblasti řídící jde o to, jak vystihnout správnou míru centrálního řízení a samosprávnosti jednotlivých celků. doc. MUDr. Lubomír Hakl, CSc., lékařský náměstek ředitele PMDV, Fakultní nemocnice Brno

◗ Z vašich dopisů

Záchranky nejsou rajským ostrovem – na Slovensku ani u nás

Graf č. 2 – Počet obyvatel na jednoho lékaře v ČR v letech 1993 až 2008 (bez zubních lékařů)

328

321

322

309

318

314 287

280

275

274

281

273

272

272

273

7 1 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 200 2002 2003 2004 2005 2006 200 2008

Zdroj: ČSÚ

333

Přečetl jsem si v ZN č. 31/2009 Depeši z Bratislavy, nazvanou Záchranné služby jablkom sváru.

Titulek článku mě hned zaujal. Pouze první odstavec se ale skutečně věnuje problematice záchranných služeb na Slovensku. Ostatní text už jen komen­ tuje ekonomickou situaci Slovenska a slovenského zdravotnictví. Po přečtení celého článku konstatuji, že jeho samot­ ný název v článku není vysvětlen. Na­ opak z textu cítím podjatost nebo za­ ujatost proti záchranným službám nebo firmám, které je na Slovensku zajišťují.

Jelikož uváděné sumy působí podivně a draze, věnoval jsem znovu svou pozor­ nost právě jim. U nás nemáme eura, tak jsem vzal kalkulačku a začal počítat. Do­ spěl jsem k závěrům, které popírají autorem uváděnou kritiku. Při snadném přepočtu a kupecké násobilce, kterou jsem aplikoval na prostředí pražské aglomerace, jsem totiž zjistil, že bych podle uváděných plateb v Praze získal na provoz naší organizace cca pouhých 213 miliónů korun. To je téměř stejná

suma, kterou máme na provoz od naše­ ho zřizovatele. Tím chci uvést, že pení­ ze, které mají záchranáři na Slovensku na zabezpečení záchranné služby, odpo­ vídají realitě a rozhodně je nelze pova­ žovat za rajský ostrov ekonomické sta­ bility a byznys, jak autor uvádí. Předsta­ vy o ráji nebo byznysu jsou totiž zcela odlišné a diametrálně vzdálené této rea­ litě. Zde bych ještě pro případné nega­ tivní reakce a protiargumenty doplnil, že v ČR pražská záchranka patří mezi ty méně nákladné.

Také je nutné uvést, že regiony s řídkou osídleností budou méně vytížené, a ná­ klady na provoz záchranné služby tak logicky extrémní. A s tím se bude muset poprat každý, kdo bude záchranku pro­ vozovat. Tím chci říci, že finanční pro­ středky na slovenské záchranné služby nejsou nijak nadhodnocené, a už vůbec ne závratné. Odpovídají realitě a spíše by je bylo potřeba ještě navýšit, protože i slovenské záchranné služby potřebují zlepšit, zdokonalit a dovybavit novými technologiemi a přístroji, aby byly na

světové úrovni a mohly ve zdravotnic­ kém byznysu (který není důvod popírat nebo dokonce zatracovat, ale je nutno jej respektovat) konkurovat, ale hlavně aby mohly zachránit více lidských životů a zdraví Slováků i návštěvníků Sloven­ ska, např. nás Čechů. Stejným způsobem postupujeme u nás v ČR a v Evropě.

Kdy si lidé konečně uvědomí, že zdraví a život jsou to nejcennější a že bez kva­ litní zdravotní péče je bude obtížné udržet a zachránit?! Abych svou argu­ mentaci více podtrhnul, musím zdůraz­ nit, že náklady na zdravotní péči zabez­ pečenou záchrannými službami v ČR představují pouhé 1 procento celkových nákladů na zdravotnictví, takže jakéko­ liv snahy o úspory v tomto segmentu považuji za chybu a chiméru. Také kaž­ dý člověk znalý medicíny už dnes dobře ví, že bez kvalitní přednemocniční péče bývá nemocniční péče mnohdy marná a také nákladnější.

MUDr. Zdeněk Schwarz, senátor, ředitel Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy

◗ ◗ ANALÝZA

ročník 58 číslo 35 19. října 2009

Zdravotnické noviny

5

◗ Návrh koNcepce rozvoje a uplatNěNí DrG v Čr

Díl šestý: Některé speciální problémy spojené se zaváděním systému DRG ny jednotlivé složky (např. rehabilitační), ale zvyšuje nákladovou homogenitu pří­ padů DRG v kurativní složce.

Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

Posledním dílem v tomto vydání ZN končí představování komentovaného návrhu koncepce rozvoje a uplatnění DRG v ČR v letech 2010 až 2013, kterou připravila expertní skupina Národního referenčního centra (NRC).

V páté části (viz ZN č. 34/2009) jsme se věnovali problematice tzv. primárních kla­ sifikací, kompatibilitě různých „produktů“ se systémem DRG a otázce, jak má být sestavován hospitalizační případ DRG. Poslední díl je věnován některým speciál­ ním problémům spojeným se systémem DRG. Věříme, že prezentované názory a dopo­ ručení projdou řadou polemik a dodateč­ ných rozborů, které povedou k vytvoření obecně přijatelného konceptu rozvoje DRG v České republice. Aktuální verzi do­ kumentu a stav jejího schvalování můžete sledovat na našich internetových strán­ kách www.nrc.cz.

K čemu mají a nemají sloužit body při zavedení systému DRG Systém DRG přináší zcela jiné motivace než klasický výkonový systém nebo úhrada lůžkové péče nemocničním paušálem. Vý­ konový systém motivuje poskytovatele k poskytování více „výkonů“, tedy v podsta­ tě k „produkci“ více péče. To představuje především nárůst diagnostických, případ­ ně neinvazivních terapeutických výkonů, prodloužení ošetřovací doby, více hospita­ lizací na lůžkách intenzivní péče, s tím je spojena vyšší preskripce léků a více kon­ taktů pacienta se zdravotnickými služba­ mi. Úhrada prostřednictvím nemocniční­ ho paušálu je motivačním působením opa­ kem výkonového systému. Sama o sobě motivuje k poskytování co nejmenšího ob­ jemu péče, proto je vždy spojována s urči­ tými regulačními opatřeními, která pod­ miňují nárok na celý paušál splněním růz­ ných kritérií, jako jsou počet pacientů, bo­ dů, lůžkodnů intenzivní péče (vždy vztaženo k minulému období). Výkonový systém nastavil v nemocnicích vysokou spotřebu péče včetně vysokého podílu ne­ indikovaných pobytů na jednotkách inten­ zivní péče. Úhrada péče nemocničním paušálem tento trend zastavila, ale potře­ ba podmínit úhradu paušálem splněním kritérií produkce vedla k tomu, že body za nemocniční péči zůstaly sledovaným ma­ nažerským ukazatelem.

Systém DRG má jednu obrovskou výhodu – je sám o sobě měřením produkce, a proto není potřeba produkci sledovat dalšími způsoby (např. pomocí bodů). Je sice prav­ dou, že je zde určitá analogie s výkonovým systémem, protože tak jako výkonový sys­ tém motivuje k provedení více výkonů (RTG vyšetření, biochemie, lůžkodnů), sys­ tém DRG motivuje k produkci více přípa­ dů DRG. Na rozdíl od výkonového systému ale není z více důvodů snadné „vyrobit“ ví­ ce hospitalizací. V rámci jednoho případu DRG nemotivuje systém lékaře k tomu pro­ vádět nadbytečné výkony, překládat pa­ cienta nezdůvodněně na JIP nebo prodlu­ žovat hospitalizaci. Jinými slovy úhradový systém DRG motivuje k racionalizaci po­ skytování zdravotní péče. Tento efekt se v českém prostředí uplatňuje jen omezeně, protože vedení nemocnic stále dbají na to, aby oddělením neklesala produkce bodů (a to vyžaduje pokračovat v zavedených postupech včetně poskytování neindikova­ né péče).

Z těchto důvodů doporučuje expertní sku­ pina, aby bylo garantováno, že nyní ani později nebudou používány body ke korek­ ci úhrad tam, kde se uplatňuje úhradový systém DRG. Lze očekávat námitku, že je nutné sledovat, zda se pacientům nedostá­ vá méně péče, než si jejich stav zaslouží.

S tím lze souhlasit, avšak body se k tomu vůbec nehodí, protože nikdo neví, jaký je „správný počet bodů“, nehledě k tomu, že body nevypovídají vůbec o struktuře péče.

Přiměřená kvalita péče („nepodléčení“)

Ilustrace: Shutterstock

Komentář k vybraným částem vize

musí být ovlivňována a sledována jinými způsoby než měřením bodů, tedy např. po­ užíváním ukazatelů kvality, publikováním a dodržováním doporučených klinických postupů apod.

Více z vize

Úloha Seznamu výkonů s bodovými hodnotami a bodů v akutní lůžkové péči od roku 2010 Expertní skupina pro DRG doporučuje přesně vymezit roli Seznamu výkonů s bo­ dovými hodnotami a bodů v systému úhrad pomocí DRG a navrhuje přijmout následující pravidla.

K čemu body neslouží: V K platbě ani měření akutní lůžkové péče, vyjma speciálních případů, které jsou přesně definovány.

VAž na výjimky nebudou využívány k vý­ počtu základní sazby, referenční úhrady nebo průběžné úhrady akutní lůžkové pé­ če, tzv. individuální hodnota bodu nebude využívána pro korekci úhrad akutní lůž­ kové péče.

V Snížení množství vykázaných bodů v dů­ sledku racionalizace péče nebude nijak sankcionováno nyní ani v budoucnu.

K čemu body nadále slouží: V Seznam výkonů s bodovými hodnotami je jedinou platnou klasifikací zdravotních výkonů, a proto platí nadále povinnost vý­ kaznictví provedených výkonů.

V Bodové hodnoty výkonů budou zohled­ něny při výpočtu relativních vah klasifi­ kačního systému DRG. V Bodové hodnoty budou použity při pří­ mé platbě za poskytnuté služby, např. mi­ mořádně nákladnou péči či speciální smluvní úhradu vybraných skupin DRG. V Bodové hodnoty jsou rovněž pomocným nástrojem řízení zdravotnického zařízení – měření aktivity a poskytnutých služeb.

Legislativní ukotvení casemixového (DRG) klasifikačního systému Expertní skupina pro DRG doporučuje zahájení přípravy vhodného legislativního ukotvení casemixového klasifikačního systému.

Klasifikační systém IR DRG je v legislativě ČR zakotven od roku 2006 sdělením ČSÚ 427/2005 Sb., o zavedení klasifikace hos­ pitalizovaných pacientů (IR DRG).

V následujících letech bylo užití DRG v rámci úhrad lůžkové akutní péče upra­ veno v rámci úhradových vyhlášek minis­ terstva zdravotnictví č. 619/2006 Sb., č. 383/2007 Sb. a 150/2008 Sb. Ve státech, kde jsou casemixové klasifi­ kační systémy zavedeny a užívány, je ob­ vyklé jejich zákonné ukotvení1.

Toto opatření má dva hlavní praktické dopady: V zlepšuje podmínky pro zajišťování finan­ cí sloužících k údržbě a rozvoji DRG, V navozuje prostředí vyšší jistoty stran dlouhodobého využívání systému DRG, což příznivě ovlivní plátce i poskytovatele zdravotní péče v zajištění vzdělávání pra­ covníků, vytváření informatické podpory a dalších krocích, které – jak předpoklá­ dáme – příznivě ovlivní způsob využívání systému DRG. Navrhovaný termín v roce 2010.

Extramurální péče Expertní skupina pro DRG doporučuje zpřesnit metodiku pro vykazování extra­ murální péče a zvážit úpravu stávajícího rozhraní s cílem lepší evidence extramu­ rální péče.

Zahrnutí extramurální péče do hospitali­ začního případu považujeme za kon­ cepčně správné. V současnosti přináší tento přístup nejasnosti s různě závažný­ mi dopady. Jednou z nich je okolnost, že

v extramurální péči se vyskytuje kritický výkon, který rozhoduje o zařazení případu v rámci DRG. Nemocnice, která poskytuje „intramurální“ péči, nemá ve svých k­dáv­ kách onen kritický výkon, a tedy se jí pří­ pad zařadí pravděpodobně jinak než zdra­ votní pojišťovně.

V některých zemích je tato situace úspěš­ ně řešena tím, že v rozhraní je možnost, aby „domovská“ nemocnice vykázala extramurální péči (v našem případě by šlo jen o tu část péče, která rozhoduje o kla­ sifikaci DRG, tedy o kritické výkony), a to vždy s nulovými hodnotami bodů.

Navrhovaný termín implementace změn v roce 2011.

Administrativní ukončování případu Expertní skupina pro DRG doporučuje zavést metodiku umožňující ve vybraných případech ukončit případ pacienta, který zůstává na akutním lůžku téhož zařízení (případně i – fyzicky – na témže lůžku).

Jedním ze špatně řešitelných problémů DRG je fakt, že v různých zařízeních má péče stejně klasifikovaného případu roz­ dílný obsah. Např. v jednom zařízení je poskytnuta chirurgická péče i s rehabili­ tací a v jiném je poskytnuta jen chirurgic­ ká péče a k rehabilitaci je pacient přeložen.

Jiným příkladem je změna kurativní péče u onkologicky nemocného v péči paliativ­ ní, kdy jedna nemocnice pacienta překlá­ dá, ale jiné nemocnice poskytují na onko­ logickém lůžku jak kurativní, tak paliativní léčbu.

V některých zemích jsou tyto situace ře­ šeny administrativním ukončením (nebo rozdělením) případu – tedy dalším kódem ukončení. Nejčastěji je tento postup po­ užíván u pacientů, u nichž se mění cíl léč­ by. Zavedení daného principu samo o so­ bě neřeší, jakým způsobem budou hraze­

Případ zahrnující více epizod zdravotní péče Expertní skupina pro DRG doporučuje zadat projekt, jehož konečným cílem by bylo navrhnout metodiku úhrad pro „ví­ cenemocniční případ“, respektive případ zahrnující více epizod zdravotní péče.

Jedním ze špatně řešitelných problémů DRG je fakt, že v různých zařízeních má péče o některé typy nemocných velmi různý obsah, a tedy i různou nákladnost (přestože systém DRG je řadí do stejné skupiny).

Je to dáno tím, že ne všechny nemocnice poskytují komplexní terapii (případně tím, že se péče o některé typy onemoc­ nění nebo některé fáze onemocnění cen­ tralizuje), a dále tím, že různé nemocnice poskytují obdobnou péči různou formou – lůžkovou, ambulantní, stacionární. To vše vede k nestejné článkovitosti péče a netolerovatelné nákladové nehomoge­ nitě v rámci DRG. Typickým příkladem jsou určité oblasti onkologie. Logickým krokem při řešení těchto obtíží je definování „nadpřípadu“, tedy případu, který nejen že propojuje hospitalizace v různých zařízeních (reak­ ce na nekomplexnost péče v jednom za­ řízení) nebo opakované hospitalizace v jednom zařízení (reakce na článkovitost péče), ale také případně zahrnuje ambu­ lantní a jednodenní péči.

Metodika musí obsahovat zpřesněný koncept, logický návrh, datový návrh a musí být ověřena empiricky – musí být doložitelné, že klasifikované „nadpřípa­ dy“ mají nákladovou homogenitu, kterou klasické případy DRG postrádají. Způsob úhrad je dalším krokem při řešení problému.

Navrhovaný termín implementace změn v roce 2013.

Zajištění vhodné infrastruktury pro výpočet relativních vah a referenčních údajů o nákladech a dalších podkladech pro cenotvorbu Expertní skupina pro DRG doporučuje vy­ tvořit a udržovat systém zajišťující vhod­ nou infrastrukturu, z níž je možné čerpat data pro výpočet relativních vah a tvorbu referenčních údajů o nákladech a získávat další podklady pro cenotvorbu.

Národní referenční centrum udržuje dlou­ hodobé smluvní vztahy s vybranými ne­ mocnicemi, které předávají do referenční databáze NRC své údaje o provedené pro­ dukci a nákladech. Vzniká tak datový zdroj pro stanovení jednicových referenč­ ních nákladů, ověřování výpočtů a mode­ lací vývoje a dopadů systému DRG. Je třeba: V hledat vhodné motivace pro tyto nemoc­ nice, aby systém referenční infrastruktury byl dlouhodobě udržitelný a bylo možné rozšířit spektrum nemocnic, nyní přede­ vším těch menších, V prohlubovat metodiky alokace nákladů na případ.

Ing. Pavel Kožený, Ph.D., ředitel Národního referenčního centra 1 Například v SRN je v zákoně o zdravotním po­

jištění uvedeno: „Pro klasifikaci pacientů je po­ užíván mezinárodně uznávaný klasifikační sys­ tém.“ Dále jsou podzákonnou normou definová­ ny tzv. datové věty pro vlastní výkon správy DRG. Zbytek je ponechán na plnění německých zdravotních pojišťoven, svazu soukromých zdra­ votních pojišťoven a německé společnosti ne­ mocnic. Tyto organizace v roce 2001 založily INEK jako obecně prospěšnou společnost.

V příším vydání ZN se ke koncepci rozvoje a uplatnění DRG, kterou připravilo Národní referenční centrum, vrátíme v komentářích.

Inzerce

kongresový list ZPRAvOdAJSKý PřEhLEd OdBORnýCh A vZděLávACíCh AKCí

Ročník 1 • ČÍSLO 11 • 19. října 2009 PŘÍloHA ZDrAvotniCkýCH novin 35/2009

výroční konference 2 eAsD: Z vídně o diabetologii podruhé

3 Delirantní stavy nemusí vždy provázet hyperaktivita

technologie kosmického věku pro zdraví

5

◗ Kongres ECCO/ESMO Berlín 2009

iCD dokážou sbírat data o srdečním selhání

6

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

www.zdravky.cz

◗ 16. národní kongres ČSARIM ČLS JEP

O čem ještě diskutovali onkologové v Berlíně Náš obor není jen servisní činností, říká K. Cvachovec Již v minulém vydání ZN č. 34/2009 jsme vás aktuálně informovali o konání společného zářijového kongresu dvou evropských onkologických společností ECCO (European CanCer Organisation) a ESMO (European Society for Medical Oncology) a přinesli vám první část zajímavých sdělení.

Nyní se vracíme k dalším novinkám, které byly v Berlíně představeny.

Dánští výzkumníci v čele s dr. Ruiterkam­ pem přišli s informací, že chirurgické od­ stranění primárního tumoru zlepšuje přežití u osob s metastatickým nádorem prsu. Tým provedl retrospektivní studii 728 pacientů, kteří byli diagnostikováni již v pokročilém stadiu nemoci. Dr. Rui­ terkamp vysvětluje pozadí studie: „Tito pacienti navštívili nemocnice určitého re­ gionu a reprezentovali pět procent všech nemocných s nádory prsu v dané oblasti.

Tři až deset procent všech pacientů z re­ gionu mělo diagnostikován nádor ve fázi IV a většina z nich dostala pouze pa­ liativní léčbu. Asi čtyřicet procent, tedy 728 osob, podstoupilo chirurgické odně­ tí primárního tumoru a my jsme se roz­ hodli sledovat dopad tohoto zákroku na jejich přežití.“ Výzkumníci došli k zajímavému nálezu: osoby, které podstoupily uvedený chirur­ gický zákrok, přežívaly značně déle než neoperovaná skupina (31 měsíců vs. 14 měsíců). Signifikantní rozdíly se objevily i v následujícím pětiletém období. Pět let od ukončení léčby přežilo 24,5 % osob s odňatým primárním tumorem a jen 13,1 % z druhé skupiny. Chirurgický zá­ krok vyšel jako nezávislý prognostický faktor i po zregulování vstupních pro­ měnných (věku, období diagnózy, počtu metastatických ložisek, typů léčby). Vě­ decký tým se domnívá, že zákrok snížil

Braniborská brána – dominanta hostitelského města Berlína. Foto: autorka počet cirkulujících nádorových buněk v těle, a oddálil tak šíření dalších meta­ stáz. Současně mohla operace reaktivovat imunitní systém.

Nyní pracují badatelé na dalším sběru in­ formací o zkoumané skupině pacientů s cílem definovat typy nemocných, kteří by z operace primárního nádoru mohli nejvíce profitovat – ve smyslu prodlou­ žení doby přežití.

Denosumab oddálil kostní komplikace u pokročilého Ca

Amgen v Berlíně oznámil podrobné vý­ sledky studie 3. fáze klinického zkoušení,

hodnotící subkutánně podávaný denosu­ mab v porovnání s přípravkem Zometa (kyselina zoledronová), aplikovaným ve formě intravenózní infúze v terapii kost­ ních metastáz u 1776 pacientů s pokro­ čilým karcinomem, se solidními tumory (vyjma karcinomu prsu a prostaty) nebo mnohočetným myelomem.

Primárním cílem této studie byla střední doba do první kostní komplikace, která se u pacienta během studie objevila (tzv. skeletal related event, SRE, kam patří fraktura, ozařování kostí, operace kostí nebo komprese páteře). ................................dokončení na straně 4

S předsedou výboru České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, se vracíme k setkání anesteziologů a intenzivistů, které se uskutečnilo od 1. do 3. října v Českých Budějovicích. ◗ Jaká témata byla na programu letošního kongresu?

Každoroční setkání ČSARIM pokrývá ce­ lou šíři oboru a je vždy zájmem organi­ zátorů představit všechny oblasti medi­ cíny, kde se anesteziologové a intenzivis­ té angažují. Nikdy nelze opominout bez­ pečnost anesteziologické činnosti, její náležitou organizaci, racionalitu per­ operační transfúzní léčby.

Ke klíčovým tématům intenzivní medi­ cíny patří vždy problematika sepse, multi­ orgánové dysfunkce či selhání, výživy kri­ ticky nemocných a také prevence nozo­ komiálních infekcí. ◗ Českobudějovické setkání jste zahájil přednáškou Anesteziologie a intenzivní medicína – změna názvu, nebo obsahu? Jak to tedy vnímáte, respektive jak to vnímá ČSARIM? Péče o kriticky nemocné je nedílnou sou­ částí našeho oboru již několik desetiletí.

Změnu názvu oboru na Anesteziologii a intenzívní medicínu vnímám přede­ vším jako známku „dospění“ našeho oboru.

Tedy již nikoliv jen resuscitace – zajiště­ ní bezprostředního přežití, ale intenzivní medicína v plné šíři, se zaměřením na další uchování života, zdraví, minimali­

zaci strádání i komplikací. Je to nová si­ tuace, na kterou musíme být odborně i personálně připraveni. ◗ Hned poté následovala prezentace týkající se výzkumu v oboru anestezie a intenzivní medicíny. Jak si stojí ČR v této oblasti? Dokážete motivovat lékaře, sestry, techniky a další hráče, aby se podíleli na vědeckovýzkumných aktivitách?

Výzkum v každém oboru umožňuje nejen jeho prostou reprodukci, ale především jeho další rozvoj. Jen tak je možné kritic­ ky hodnotit dnešní metody, poznat hlou­ běji stávající realitu a hledat nové mož­ nosti zvyšování bezpečnosti nemocných, jejich komfortu. Dále nové možnosti léč­ by chorob i stavů, které jsou stále život ohrožující a jejichž smrtnost zůstává vy­ soká.

Motivace je klíčová, ale bohužel je obec­ ně nízká. Na výzkum musí být čas i pení­ ze – obojího se nedostává. Je na předsta­ vitelích oboru, jakkoliv je to úkol nelehký, přesvědčit své okolí, managementy ne­ mocnic, akademické funkcionáře, státní správu i grantové agentury, že náš obor není jen servisní činností umožňující čin­ nost jiným. ................................dokončení na straně 4

Komerční prezentace

ZAčíná MEDICAL FAIR BRnO A REHAPROTEX Třetí největší oborová výstava zdravotnické techniky, rehabilitace a zdraví, pořádaná na evropském kontinentu, přivítá od 20. do 23. října v Brně 414 vystavujících firem z 26 zemí světa. Poprvé bude zastoupeno Slovinsko a významně se rozšíří účast Dánska, které je partnerskou zemí veletrhu REHAPROTEX. Expozici dánských dodavatelů kompenzačních pomůcek zastřešuje společnost RehabGroup. Mezi partnery veletrhu patří Asociace krajů ČR, Asociace výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků, Asociace českých a moravských nemocnic, Asociace nemocnic ČR, Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Národní rada osob se zdravotním postižením ČR, Liga vozíčkářů ČR a další.

Pro české výrobce zdravotnických prostředků, kteří jsou exportně velmi úspěšní, je brněnský veletrh tradiční příležitostí k oslovení obchodních partnerů z tuzemska i zahraničí. Loni si expozice prohlédlo více než 1500 zahraničních odborníků ze 40 zemí (celkový počet návštěvníků překročil sedmnáct tisíc). Také letos je ohlášeno několik obchodních misí: autobusy odborníků dorazí mj. ze Slovenska, Maďarska, Polska a Slovinska. Špičkové novinky budou pro snazší orientaci návštěvníků označeny symbolem INOVATEC. Proexportní charakter má také Veletržní inkubátor – společná expozice šesti členských firem Asociace výrobců a dodavatelů zdravotnických prostředků, která je realizována za podpory Ministerstva průmyslu a obchodu ČR. Za zmínku stojí, že se český export v oboru zdravotnických prostředků za posledních pět let více než zdvojnásobil. Většina naší produkce míří na nejvyspělejší trhy EU, USA a arabských zemí.

seznamte se s operačním sálem budoucnosti

reHAProteX s projektem Pro váš úsměv 2009

K unikátům letošního ročníku patří integrovaný operační sál vybavený systémem EndoAlpha. Projekt společnosti Olympus je založen na inovativním osvětlení, účelném prostorovém uspořádání a systémovém informačním a audiovizuálním řešení. Dva nezávisle ovládané světelné obvody poskytují nejlepší možné osvětlení po celou dobu operačního zákroku a různé barevné kombinace světel napomáhají ke zvýšení koncentrace lékařů během časově náročných výkonů.

Veškeré vybavení sálu ovládá unikátní sterilní dotyková obrazovka, která řídí operační stůl, přívod plynu či systém osvětlení.

Systém EndoAlpha zároveň umožňuje sdílet živé snímky z operačního sálu nejen v budově nemocnice, ale prakticky po celém světě, zprostředkovat pokročilá školení, on-line přenosy i konference. Systémové řešení poskytuje podporu pro vysílání videozáznamů v kvalitě HDTV a je doplněno o nejmodernější reprodukční zařízení. Díky standardním rozhraním je možné snímky a videozáznamy propojit s údaji o pacientovi, což napomáhá spolehlivé diagnostice. Do operačního sálu budoucnosti mohou návštěvníci nahlédnout v expozici společnosti Olympus v pavilonu B.

Vedle léčebných a diagnostických přístrojů pro špičkovou medicínu mají v Brně své tradiční místo produkty, které usnadňují život osobám se specifickými potřebami. REHAPROTEX představuje kompenzační, ortopedické, protetické a rehabilitační pomůcky pro handicapované. Letošní novinkou bude např. svislá schodišťová plošina Z300, kterou uvádí na trh česká společnost Altech.

Plošina umožňuje imobilním osobám překonávat výškové rozdíly jak uvnitř objektů, tak i ve venkovním prostředí.

Instalace k balkónu nebo k horní podestě je možná bez potřeby speciální konstrukce, pouze s využitím kotevního ramene. Výhodou je vysoká variabilita v uspořádání a příznivá cena, kterou dále snižuje speciální veletržní nabídka firmy Altech.

Inovace se objeví i v rozsáhlé expozici společnosti Otto Bock ČR, která je v Brně pravidelným vystavovatelem.

Vedle elektrických a mechanických vozíků, pomůcek pro děti, ortéz a protéz zde na návštěvníky čeká také speciální golfový vozík Paragolfer, který si mohou osobně vyzkoušet.

Nebude chybět ani prezentace nestátních neziskových humanitárních organizací „Pro Váš úsměv“ se sociálněprávním poradenstvím pro zdravotně postižené. Na stánku pořádající Ligy vozíčkářů ČR se otevře oblíbená Internetovna s ukázkami speciálních pomůcek pro práci handicapovaných s počítačem. Novinkou čtrnáctého ročníku akce „Pro Váš úsměv“ je tzv. aktivní patro – v prvním poschodí pavilonu C si v pátek 23. října může každý zájemce vyzkoušet jízdu na vozíku, pohyb či výtvarnou činnost se zavázanýma očima.

Brněnské výstaviště se jednou za rok stává místem celonárodního setkání lidí se specifickými potřebami, kteří sem přijíždějí získat informace, vyměnit si zkušenosti a vyzkoušet si za odborné asistence nové pomůcky. Část z nich, zejména pak děti a mládež s doprovodem, k cestě na veletrh využívá humanitární vlak, který pravidelně vypravují České dráhy ve spolupráci s Unií železničních zaměstnanců a společností Veletrhy Brno.

Letošní Vlak plný úsměvů přijede již v úterý 20. října z Prahy – se zastávkami v Pardubicích, České Třebové a Blansku.

kongres MeDiCAl FAir Brněnský veletrh je tradiční příležitostí pro návštěvu mnoha kreditovaných kongresů a konferencí, které poskytují informace o nejnovějších technologiích, inovacích a trendech v onkologii, chirurgii, sterilizaci či v oblasti eHealth. Letos má premiéru kreditovaná konference pro zdravotní sestry, zajímavou novinkou je také konference „Mozkový infarkt – každá minuta rozhoduje o Vašem zdraví“.

Vzdělávací část veletrhu bude zahájena již v pondělí 19. října IV. mezinárodním kongresem miniinvazivní a robotické chirurgie. Poprvé zde budou předány ceny Júlia Petřivalského za rozvoj chirurgie a mezinárodní spolupráce v chirurgii a medicíně vůbec. Profesor Petřivalský se jako vůdčí osobnost moravské chirurgické školy před 90. lety zasloužil o založení Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a její I. chirurgické kliniky.

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 35 | 2009

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ROčNÍK 1 čÍSLO 11 19. ŘÍjNA 2009

◗ Výroční konference EASD

Z Vídně o diabetologii podruhé V minulém vydání ZN č. 34/2009 jsme avizovali, že se vrátíme k novinkám, které byly představeny na 45. konferenci EASD (European Association for the Study of Diabetes), jež se uskutečnila od 29. září do 2. října v rakouské metropoli. Přinášíme přehled výsledků několika studií: alespoň těch s nejčastěji užívanými látkami nebo látkami s vysokým potenciálem účinku.

Společnost MSD sponzorovala hned tři odborná sympozia. První se týkalo nových přístupů k ovlivňování lipidového spektra u diabetiků 2. typu, druhé sympozium akcentovalo přínosy známých intervenčních studií roku 2008 a výhody nové inkretinové léčby a současně referovalo o nových sitagliptinových datech. Třetí sympozium proběhlo ve spolupráci se Schering-Plough a zabývalo se potřebou agresivního intervenování LDL cholesterolu jako předpokladu úspěšného snížení kardiovaskulárního rizika u diabetiků 2. typu. Neméně zajímavé bylo sympozium společnosti sanofi-aventis, které podle očekávání přineslo přehled dlouhodobé bezpečnosti glarginu (Lantus), ale také výsledky „head-to-head“ srovnání glarginu s detemirem a nová data o účinnosti glarginu.

Lipidový management u diabetiků 2. typu

Prof. Chapman z Hospital de la Pitié-Salpêtrière v Paříži na sympoziu MSD varoval před stále rostoucím výskytem diabetu 2. typu: Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2025 očekává 300 miliónů nemocných. Je známo, že diabetik je ohrožen nejen chorobou samotnou, ale také vyšším kardiovaskulárním rizikem, v důsledku pak zejména infarktem myokardu a náhlým úmrtím. Diabetik často spadá do kategorie osob s metabolickým syndromem (kromě hyperglykémie se vyskytuje dyslipidémie, viscerální obezita nebo hypertenze). Diabetická dyslipidémie se vyznačuje nízkou hladinou HDL-C a zvýšenými hladinami triglyceridů, navíc pak i změnou kvality lipoproteinových částic (ve prospěch malých denzních LDL, ale i aterogenních malých denzních HDL-částic). Prof. Chapman zdůraznil, že osoby s metabolickým syndromem nebo diabetem mají vysokou prevalenci nízkých koncentrací HDL (dle Framinghamské studie znamenají hodnoty HDL nižší než 1,9 mmol/l až 63% riziko kardiovaskulární příhody). Nemocní s diabetem profitují z hypolipidemické, respektive statinové léčby minimálně stejně jako nemocní bez diabetu, ale jejich reziduální kardiovaskulární riziko zůstává vyšší.

Prof. Barter ze Sydney se věnoval roli HDL cholesterolu při snižování kardiovaskulárního rizika. HDL je nezávislý a inverzní prediktor kardiovaskulárních onemocnění, dokonce i když se koncentrace LDL dostanou na velice nízké hodnoty (pod 3,8 mmol/l). HDL má protizánětlivé a antitrombotické účinky, podporuje odplavování cholesterolu z cév, zlepšuje endoteliální funkce a některé HDL částice mají antioxidační schopnost a údajně také schopnost zlepšovat inzulinovou senzitivitu a inzulinovou sekreci z beta buněk. Účinnost vyšších koncentrací HDL na snižování kardiovaskulárního rizika byla potvrzena na animálních studiích (infúze HDL u myší a králíků inhibovala rozvoj aterosklerózy) a v humánních studiích s kyselinou nikotinovou (niacinem), která zvyšuje koncentrace HDL, a fibráty vedla k redukci kardiovaskulárních příhod a rozvoje aterosklerózy. Niacin má podle studií schopnost zvýšit HDL o 10 až 30 % (statiny jen o 3 až 12 % a fibráty o 2 až 10 %).

Silný hráč niacin

Niacin (kyselina nikotinová) je zkoumána již od 50. let minulého století. Profesorka Taskinen z univerzitní nemocnice ve finských Helsinkách podala přehled šesti studií potvrzujících signifikantní pozitivní efekt niacinu na rizikové faktory kardiovaskulárních chorob. Známá je např. první studie Coronary Drug Project, realizovaná v letech 1975–1986, s šestiletým a patnáctiletým follow-up, nebo studie HATS, publikovaná roku 2001 v NEJM, která prokázala nejlepší účinnost kombinace niacinu se simvastatinem. Studie ARBITER

zase prokázala redukci intimomediální tloušťky po podání niacinu se statinem a studie ADMIT (JAMA, 2009) účinnost na všechny parametry lipidového spektra ve srovnání s placebem. Léčivo ER-Niaspan podle profesorky Taskinen redukuje sérové triglyceridy o 20 až 50 %, LDL o 10 až 15 % a HDL zvyšuje o 15 až 35 procent.

Je tedy zřejmé, že niacin dokáže korigovat abnormality v metabolismu HDL i VLDL. Zdá se, že niacin má přímý efekt na shromažďování VLDL v játrech mechanismem inhibice diacylglycerol acyltransferázy-2 (DGAT-2), klíčového enzymu pro shromažďování VLDL v játrech a jeho sekreci.

Snížená sekrece VLDL se odráží v koncentraci IDL a LDL částic. Největšího účinku niacin dosahuje, jak již bylo uvedeno, v kombinaci se statinem.

Konečný úspěch niacinové léčby je však závislý na tom, jak se podaří zvládnout častý a nepříjemný nežádoucí účinek léčby – kožní červenání. Určitého snížení této komplikace lze dosáhnout ER formou léčiva (řízeným uvolňováním), zatím nejúčinnější je však kombinace niacinu s la-

Jaká je účinnost sitagliptinu po dvouletém sledování?

Na odborném sympoziu MSD i v rámci posterových prezentací bylo publikováno několik nových studií o účinnosti sitagliptinu v monoterapii a o účinnosti fixní kombinace sitagliptinu s metforminem.

D. Williams-Herman prezentovala dlouhodobou účinnost monoterapie sitagliptinem nebo sitagliptinu jako přídatné léčby k metforminu u dvou populací diabetiků 2. typu. Jednalo se výsledky dvouletého follow-up. Pro analýzu monoterapie byly shromážděny údaje ze dvou klinických studií. Na kohortě 147 pacientů bez předchozí hypoglykemické léčby, s průměrným trváním diabetu 4,9 roku a s glykovaným hemoglobinem v průměru 8,5 %, byl sledován vývoj glykovaného hemoglobinu pod zkoumanou léčebnou intervencí.

Monoterapie sitagliptinem redukovala HbA1c z 8,5 % na 6,9 % v průběhu dvou let.

Při sledování kombinace sitagliptinu s metforminem byly opět shromážděny údaje ze dvou studií. Kohorta 852 pa-

centa. Rozdíl je signifikantní. Na kombinaci dosáhlo více pacientů hodnoty HbA1c pod 7 procent. Snížení lačné glykémie bylo u kombinace také signifikantní oproti léčbě metforminem samotným.

Redukce hmotnosti byla u obou skupin stejná (o 1,6 kg), incidence hypoglykémií byla u obou skupin nízká a u obou skupin podobná (2,1 % vs. 1,8 %).

TECOS: velká studie o vlivu sitagliptinu na kardiovaskulární riziko

Na EASD byl představen záměr a design velké multicentrické, randomizované, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie, která má zkoumat až 14 000 pacientů s diabetem mellitem 2. typu (jejich nábor začal v prosinci 2008 a má trvat dva roky na území 30 zemí). TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) bude intervenovat diabetiky od 50 let, s prodělanou vaskulární příhodou a HbA1c mezi 6,5 a 8 % a léčené sulfonylureou, metforminem nebo pioglitazonem. Randomizace bude 1:1

Vážné metodologické nedostatky observačním glarginovým studiím vytkl také diabetolog prof. Jay S. Skyler z univerzity v Miami, který na sympoziu společnosti sanofi-aventis hovořil na téma bezpečnosti inzulinu glargin. Foto: autorka ropiprantem. Zjednodušeně řečeno, niacin se váže na receptor GPR109A v epidermálních Langerhansových buňkách a aktivuje prostaglandiny. Prostaglandin D2 se následně naváže na svůj receptor DP1 v kožních cévách a vyvolá vazodilataci.

Laropiprant funguje jako vysoce selektivní antagonista DP1. Klinicky byla testována kombinace ER niacinu (2 g) a laropiprantu (40 mg) ve studii D. Maccubbina et al. (Int J Clin Pract, 2008). Kombinace měla stejný účinek na lipidy jako ER niacin samotný (laropiprant má na lipidy neutrální efekt) a současně došlo k signifikantnímu snížení červenání: 69 % pacientů mělo velmi mírné nebo žádné červenání v klíčovém prvním týdnu léčby ve srovnání se 44 % na ER niacinu samotném. Mírné až střední začervenání se objevilo u 31 % osob (56 % u ER niacinu samotného). Vážnější nežádoucí účinek postihl 14 % pacientů na kombinaci (versus 33 % u ER niacinu samotného). Efekt červenání byl kombinací zlepšen také dlouhodobě.

ER niacin/laropiprant byl v recentní studii podáván také 796 osobám s diabetem mellitem 2. typu (MacLean, 2009), z nichž většina užívala statinovou terapii. Testovaná kombinace u diabetiků vedla k dalšímu snížení LDL (o 17,9 %), triglyceridů (o 23 %) a zvýšení HDL (o 23 %). Vliv na lačnou glykémii a glykovaný hemoglobin byl malý. Podle prof. Betteridge z London Medical School je ER niacin a laropiprant zejména vhodný pro diabetiky 2. typu s vysokými triglyceridy a nízkým HDL. ER niacin/laropiprant v dávkování 1 g/20 mg je pod názvem Tredaptive již registrován na SÚKL a jeho uvedení na trh se očekává napřesrok.

cientů měla průměrný HbA1c 8 % a trvání diabetu 6,5 roku. Přidání sitagliptinu k běžící léčbě metforminem (1500 mg denně nebo více) snížilo glykovaný hemoglobin na 6,9 % během dvou let. Ve všech čtyřech studiích byl sitagliptin velmi dobře snášen.

K. Yoon publikoval výsledky na téma „výchozí kombinační léčba sitagliptinem a pioglitazonem (SITA/PIO) zlepšuje glykemickou kontrolu ve srovnání s pioglitazonem samotným u osob s diabetem mellitem 2. typu“. Po dvoutýdenní jednostranně zaslepené terapii placebem bylo 520 osob randomizováno do dvou větví (SITA 100 mg/PIO 30 mg a PIO 30 mg) na 24 týdnů. Kombinace SITA/PIO vedla ke snížení HbA1c o 2,4 % (v PIO větvi o 1,5 procenta). Větší redukce HbA1c byla zaznamenána u osob se vstupními hodnotami 10 % nebo více. Na kombinační léčbě došlo také k signifikantnímu snížení lačné a postprandiální glykémie. Kombinace byla dobře snášena, výskyt hypoglykémií byl u obou větví podobný (1,1 % vs. 0,8), stejně jako výskyt gastrointestinálních nežádoucích účinků (5,7 % vs.

6,9 %). Další nová data se týkala účinnosti a bezpečnosti výchozí léčby fixní kombinací sitagliptinu a metforminu (Janumet) ve srovnání s metforminem samotným.

Multicentrická, randomizovaná a dvojitě slepá studie zahrnovala 1250 pacientů s průměrným HbA1c 9,9 % a trvala 18 týdnů. Úvodní dávkování (SITA/MET 50/500 mg 2krát denně a MET 500 mg 2krát denně) bylo po čtyřech týdnech titrováno na 50/1000 mg a 1000 mg 2krát denně. Po 18 měsících došlo ve skupině SITA/MET ke snížení HbA1c o 2,4 % oproti baseline, u skupiny MET o 1,8 pro-

(sitagliptin 100 mg denně k dosavadní léčbě vs. dosavadní diabetická léčba plus placebo). Primárním cílem studie je doba do výskytu první kardiovaskulární příhody (kardiovaskulární smrt, nefatální infarkt myokardu, nefatální CMP, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris).

Statin plus ezetimib: efektivní, bezpečná, snadná (a cost-effective) kombinace

Jedno z odborných sympozií MSD bylo věnováno hypolipidemické léčbě, respektive účinnosti kombinace ezetimibu a simvastatinu (Inegy), která je jedinečná nejen duálním mechanismem účinku, ale také svou účinností a bezpečností. Moderním standardem hypolipidemické léčby jsou statiny.

Studie Heart Protection Study a studie TNT ukázaly, že je třeba nebát se: agresivní léčba statiny ve srovnání se standardní léčbou výrazně redukovala počet úmrtí, resuscitací, výskytu cévních mozkových příhod a nefatálního infarktu myokardu. Studie STENO-2 z roku 2008 potvrdila další stěžejní fakt, že kardiovaskulární mortalitu nejlépe snížíme tím, když budeme všechny rizikové faktory – především obezitu, vysoký krevní tlak, dyslipidémii, diabetes a proaterogenní stav – intervenovat společně hned od začátku. Ve studii SEAS nevyšel primární endpoint, ale potvrdilo se statisticky významné snížení ICHS (o 22 %) na základě léčby kombinací ezetimibu a simvastatinu. Prof. Mueller-Wieland z Hamburku se na sympoziu snažil vysvětlit vzájemný vztah statinu a ezetimibu: velmi zjednodušeně lze říci, že čím menšího úspěchu dosáhneme se statinem, tím větší úspěch

bude mít ezetimib (tam, kde je malá odezva na statinovou intervenci, lze předpokládat lepší odezvu na ezetimib).

Studie VYMET (The Vytorin in Metabolic Syndrom Study) zase potvrdila účinnost kombinace ezetimibu se simvastatinem u osob s metabolickým syndromem: farmakologická léčba osob s tzv. kardiometabolickým rizikem spočívá primárně ve snížení hodnot LDL cholesterolu statiny. Při úpravě hodnot HDL cholesterolu a triglyceridů je úspěšná dostupná kombinace ezetimibu a simvastatinu v jedné tabletě, která redukuje LDL cholesterol na principu duální inhibice (blokuje reabsorpci cholesterolu ze střeva a blokuje syntézu cholesterolu v buňce). Ezetimib v kombinaci se statinem představuje účinnou kontrolu cholesterolu: přidání ezetimibu v jednom kroku má podobný efekt jako zdvojení dávky statinu ve třech krocích (tzv. pravidlo šesti). Studie VYMET prokázala významně větší průměrný pokles hodnot LDL cholesterolu u osob s metabolickým syndromem pomocí kombinace ezetimibu a simvastatinu ve srovnání s monoterapií atorvastatinem. Bezpečnostní parametry uvedené kombinační léčby byly velmi dobré.

Další ano kombinaci ezetimibu se simvastatinem znamenala studie IN-CROSS, o které ve Vídni hovořil prof. Willenheimer a mezi jejíž investigátory patří prof.

Helena Vaverková z FN Olomouc. Cílem Studie IN-CROSS (Int J Clin Pract 2009) bylo posoudit účinnost převedení vysoce rizikových pacientů (s LDL cholesterolem v rozmezí 2,59–4,14 mmol/l) z monoterapie statinem na kombinaci ezetimibu a simvastatinu ve srovnání s rosuvastatinem. IN-CROSS prokázala, že u pacientů léčených stabilní dávkou statinu v monoterapii vede převedení na kombinaci ezetimibu a simvastatinu 10/20 mg ve srovnání s rosuvastatinem 10 mg k signifikantně většímu snížení LDL cholesterolu, celkového cholesterolu, non-HDL cholesterolu a apo B a k většímu snížení koncentrace triglyceridů na hranici signifikance (p=0,056). Více pacientů dosáhlo při uvedené léčbě hodnoty LDL cholesterolu nižší než 2,59 mmol/l, 2 mmol/l a 1, 8 mmol/l. Oba druhy léčby byly stejně účinné při zvýšení HDL cholesterolu a snížení hs-CRP. Nebyly pozorovány rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků.

Pozornost byla věnována také ovlivňování lipidového spektra u diabetiků. Podle slov prof. Bradyho z Glasgow rizikovost LDL cholesterolu u diabetiků spočívá v kvalitě částic (mají velké množství malých denzních částic, proto je u nich lepším markerem rizika apo B). Ukazuje se, že diabetici jsou vnímaví k léčbě statiny podobně jako nediabetici: studie Heart Protection Study zaznamenala pokles rizika kardiovaskulárních příhod o 33 % po léčbě simvastatinem i v populaci diabetiků. Experimentální studie pak zjistily, že u diabetiků je vyšší exprese cílových receptorů pro ezetimib, a dva roky stará studie VYTAL odpověděla prakticky na otázku, zda lze u diabetiků s výhodou užít také kombinace ezetimibu a simvastatinu, která je úspěšná v nediabetické populaci pacientů. Výsledek byl pozitivní, 81 % osob s diabetem mellitem dosáhlo cílových hodnot cholesterolu při dávce 10/40 mg. Účinnost, stejně jako bezpečnost a dobrá snášenlivost kombinace statin/ezetimib má tedy své relevantní důkazy (v současnosti se připravuje taktéž metaanalýza všech studií této kombinace). Jak je to ještě s nákladovou efektivitou této léčby?

Na tuto otázku odpovídal prof. Willenheimer ze švédského Malmö, když referoval o výsledcích studie IN-PRACTICE: přepočteno na 1% snížení LDL cholesterolu vychází tato léčba na 1,6 britské libry, je tedy nákladově efektivní (tyto závěry nejspíše nelze aplikovat na české prostředí). ................................dokončení na straně 3

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ročník 1 číSLo 11 19. října 2009

PříLoHa ZDraVoTnICkÝCH noVIn 35 | 2009

3

Z Vídně o diabetologii podruhé ..................................... dokončení ze strany 2

ADA: Bojíme se rakoviny, ale ne diabetu

Jak zaznělo na „ezetimibovém“ sympoziu MSD a Schering-Plough jako perlička na závěr, American Diabetes Association (ADA) v roce 2008 provedla blíže nespecifikovaný průzkum v běžné populaci Američanů s cílem zjistit, jaké smrti se nejvíce obávají. Jasně zvítězil strach z úmrtí na rakovinu.

Diabetu jako příčiny smrti se obávaly jen 3 % dotázaných (před diabetem se umístilo usmrcení žralokem). „Vítězství“ rakoviny lze chápat, je to hojně medializovaná choroba s rostoucí incidencí, je spojovaná s beznadějí, bolestí a fyzickým znetvořením. S utrpením si spojujeme i napadení žralokem (ročně však jde o pouhých 70 případů napadení). Na diabetes a jeho komplikace zemře 233 000 osob ročně, ale jeho „nevýhodou“ je zřejmě to, že nebolí.

Glargin a malignity: neoprávněná obava

Pod tímto titulkem se v září na webu renomovaného časopisu Lancet vrátili ke kontroverzním glarginovým studiím Stuart J. Pocock a Liam Smeeth, londýnští epidemiologové. Inzulin glargin je rekombinační inzulinový analog, široce využívaný pro nízké riziko hypoglykémií a prolongovaný účinek. Podezření glarginu z vyvolávání malignit vyvolaly letos čtyři observační studie (z německé, britské, švédské a skotské zdravotnické databáze) a jedna studie randomizovaná, publikované v časopise Diabetologia. Pocock a Smeeth argumentují, že observační studie mohou odhalovat řadu nečekaných efektů léčby, ale že vysvětlení není vždy jasné: každá léčba je individualizovaná pro

konkrétního pacienta, proto je i její výsledek vždy individuální. Navzdory opatřením může docházet ke zkreslením, která mohou zakrýt skutečné rozdíly mezi léčbami (nebo nedostatek těchto rozdílů).

Studie zjišťovaly, zda glargin vede k celkovému zvýšení výskytu malignit v porovnání s humánními (nebo jinými) inzuliny.

Srovnání poměrů rizik jednotlivých studií ukazuje, že zde není důkaz pro zvýšené riziko (stejné stanovisko letos vydal i časopis Diabetologia). Závěry německé kohortové studie Hemkena et al. vycházejí z nekonvenční analýzy podle dávkování inzulinu, v každém případě je však metodika studie od základu chybná, a závěry jsou tudíž nepodložené. Pocock a Smeeth podrobně popisují dvě zásadní metodologické chyby studie. Švédská studie Jonassona et al. se zaměřila na sledování výskytu nádorů prsu u osob na glarginu samotném ve srovnání s jiným inzulinem, počet osob na kombinaci s glarginem byl však malý. Navíc prsní tkáň nebyla předem definována jako místo sledování výskytu malignit, interpretace výsledků proto mají být obezřetné. Autoři komentáře nastolili požadavek zasvěcené odborné diskuze nad tím, jaké mají být v budoucnosti nároky na získávání vědeckých dat sloužících k rozvoji lékařské péče. Dnešní společnost podle nich očekává zvýšenou pečlivost při sledování vážných nežádoucích účinků léčiv, nepodložená tvrzení o škodlivosti však vyvolávají zbytečnou až nebezpečnou paniku a poškozují dobrou klinickou praxi.

Glargin snižuje noční hypoglykémie ve srovnání s NPH inzulinem

Společnost sanofi-aventis oznámila výsledky dvou nových metaanalýz o účin-

nosti glarginu (Lantus) a jeho vlivu na snížení noční hypoglykémie ve srovnání s NPH inzulinem. Strach z hypoglykémie panuje na straně lékaře i pacienta (dr. Diamant na EASD v rámci jiného sympozia uvedla, že více než 50 % pacientů se této kompilace vážně obává), bývá příčinou zhoršené compliance, může oddalovat zahájení inzulinové léčby a bránit dosažení adekvátní glykemické kontroly. Noční hypoglykémie bývá navíc často nerozpoznána a jako taková může vést k nárůstu spánkových poruch, ranních bolestí hlavy, chronické únavy nebo poruch nálady.

Metaanalýza zahrnovala pět studií z let 2000 až 2007 (2711 pacientů). Průměrný věk pacientů byl 60 let, diabetes u nich trval 10 let, měli mírnou nadváhu a užívali kombinaci inzulinu a perorálních antidiabetik. Primárním cílem bylo srovnání poměru pacientů s jednou hypoglykemickou příhodou nebo více hypoglykemickými příhodami diferencovanými podle doby výskytu (denní/noční a příhody celkem). Současně byly sledovány změny HbA1c ve vztahu k výchozím hodnotám.

Sekundárním cílem byly hypoglykemické příhody podle kategorie a závažnosti. Výsledky metaanalýzy potvrdily signifikantně nižší riziko výskytu závažných hypoglykémií během noci po podání noční dávky glarginu ve srovnání s NPH inzulinem. Denní symptomatické hypoglykémie byly nižší u glarginové větve, ale ne statisticky významně.

Druhá metaanalýza demonstrovala snížení rizika nočních hypoglykémií u pacientů na glargin versus NPH. Nejenže se potvrdil nižší výskyt u glarginu (1,99 vs.

3,45 příhod na jeden pacientorok, p <0,0001), ale také větší redukce glykovaného hemoglobinu (1,2 % vs. 0,9 %,

p <0,05). Metaanalýza zahrnovala osoby starší 65 let.

Nové „head-to-head“ srovnání glarginu s detemirem

Studie srovnávající účinnost glarginu 1krát denně s detemirem 2krát denně poskytla další důkazy o účinnosti glarginu.

Jednalo se o multicentrickou, randomizovanou a kontrolovanou studii na 964 pacientech. Pacienti v glarginové větvi užívali 43,5 jednotek denně pro dosažení primárního endpointu glykovaného hemoglobinu pod 7 % bez symptomatické hypoglykémie, pacienti v detemirové větvi dostávali 76,5 jednotek denně, tedy o 76 % více.

V obou skupinách bylo dosaženo podobné glykemické kontroly a podobného rizika hypoglykémie (primární cíl: 27,5 % vs.

25,6 %, p=0,52). Pacienti v glarginové větvi dosáhli signifikantního snížení lačné glykémie. Pacienti na glarginu udávali, což je důležité, signifikantně větší spokojenost s léčbou, o polovinu méně z nich přerušilo terapii (4,6 % vs. 10,1 %). Diskontinuita v podávání detemiru byla dána nežádoucími účinky včetně kožních reakcí.

Investigátor studie prof. Gerstein z kanadského Hamiltonu prohlásil: „Studie ukázala, že pacienti zahajující léčbu inzulinem margine jednou denně dosahují stejné glykemické kontroly, jako kdyby užívali detemir dvakrát denně. Sice s o něco málo vyšším přírůstkem hmotnosti, zato s nižší dávkou inzulinu.“

Spokojenost pacientů roste se zlepšenou glykemickou kontrolou

Prof. Van Gaal z Belgie na sympoziu sanofi-aventis uvedl, že každé snížení glykovaného hemoglobinu o 1 % redukuje

riziko komplikací (o 43 % riziko amputací, o 37 % mikrovaskulárních komplikací a o 21 % riziko smrti z diabetických příčin). M. J. Atkinson et al. provedli metaanalýzu 14 randomizovaných kontrolovaných studií s cílem zjistit, zda úroveň kontroly glykovaného hemoglobinu zvyšuje spokojenost pacientů s léčbou. Metaanalýza zahrnula 2880 osob s diabetem mellitem 2. typu. Bylo signifikantně potvrzeno, že se zlepšením HbA1c vzrůstá spokojenost pacientů s léčbou: každé zlepšení o 1 % zvyšuje spokojenost pacientů o 10 až 20 procent.

Časná inzulinizace jako budoucnost léčby diabetu 2. typu?

Prof. Garg z USA připomněl, že diabetes je progredující chorobou, při níž se s časem zhoršuje funkce beta buněk. Studie již potvrdily, že s léčbou diabetika není radno na nic čekat, protože pacienti profitují nejvíce z intenzivní léčby v počátku onemocnění. Konsenzus ADA i EASD doporučuje zahájit léčbu bazálním inzulinem, sulfonylureou či gliptiny hned ve druhém kroku, když selže změna životního stylu a léčba metforminem, tj. glykovaný hemoglobin je stále vyšší než 7 procent. Weng loni v Lancetu uvedl, že časná inzulinizace obnovuje funkci beta buněk a efekt přetrval i po roce bez léčby, jen na dietě a cvičení.

Podle Garga časná inzulinizace taktéž zlepšuje glykemickou kontrolu a více pacientů má šanci dosáhnout cílových hodnot HbA1c ve srovnání s perorálními antidiabetiky. Současně platí, že efekt přetrvává v čase. Benefity časné inzulinizace zkoumá například studie ORIGIN, bude však třeba ještě dalších důkazů podobné kvality.

Kristýna Čillíková

Inzerce

85 tradice

let

%&'()*+,#-!.$#!" %&'()*+,#-!.$# ()*+,#-!.$# $# #!"

CZ.INH.09.10.01

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 35 | 2009

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

◗ 16. národní kongres ČSARIM ČLS JEP

ROčNÍK 1 čÍSLO 11 19. ŘÍjNA 2009

◗ V. Levočské pracovné dni neuropsychiatrie

Náš obor není jen servisní činností... Delirantní stavy nemusí

vždy provázet hyperaktivita

................ .................... dokončení ze strany 1

Letošní pracovní setkání neuropsychiatrů se konalo od 24. do 26. září v Městském divadle ve slovenské Levoči, která je městem na seznamu památek UNESCO. Akce je výsledkem spolupráce dvou neurologických týmů, českého a slovenského, pod vedením profesora Ivana Rektora, přednosty 1. neurologické kliniky Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, a MUDr. Miloslava Dvoráka, primáře Neurologického oddělení Nemocnice s poliklinikou Spišská Nová Ves.

Je to plnohodnotný obor lékařství, jehož nedílnou součástí jsou i vědeckovýzkumné aktivity. ◗ Diskutovalo se také o tom, zda je anesteziologická ambulance luxusem, nebo nutností. Na čem se účastníci kongresu shodli?

Anesteziologická ambulance je nutností – nesnadno se však probojovává. Je optimální, vidí-li anesteziolog pacienta s předstihem, seznámí se se všemi dostupnými podklady, zhodnotí jeho zdravotní stav, učiní další možné kroky směřující ke zvýšení bezpečnosti a podrobně informuje pacienta o dalším postupu. Získá ho tím pro další spolupráci.

Přínosem je zvýšená bezpečnost, nižší riziko komplikací. Odpadne také riziko prodloužení pobytu v nemocnici, které je přítomno vždy, pokud u již hospitalizovaného pacienta najdeme nějaké nedostatky. ◗ Jeden z bloků programu byl věnován etice a právu. Co významného zaznělo v panelové diskuzi, které se zúčastnili lékaři, sestry i nelékařští pracovníci?

Jak např. komunikovat s příbuznými pacientů v kritickém stavu?

Etická a právní témata byla součástí panelu, který se dotýkal situací, kdy léčba kriticky nemocného není úspěšná, je marná a zatěžuje ho jen zbytečným utrpením, aniž by přinášela možnost jeho uzdravení. V takovém případě je vhodné zaměřit léčebné priority na zamezení strádání, zábranu utrpení a vyvarovat se marných, beztak neúčelných aktivit. Závazek či povinnosti lékaře vůči nemocnému trvají, jen se v bezvýchodné situaci mění léčebné priority.

Komunikace s příbuznými musí být účastná, ale věcná, odborně fundovaná, a má jim umožnit vyrovnat se s tragickou situací, která náhle nastala a kterou neočekávali.

Ani jejich postoje nejsou náhodné a sledují určité psychologické stereotypy – s tím je ovšem třeba pokaždé počítat.

Mimoverbální komunikace s příbuznými je též důležitá, celé pracoviště musí projikovat profesionalitu a také zájem o nemocné.

Prof. Karek Cvachovec. Foto: Zub ◗ Mezi přednášejícími se objevilo také několik zahraničních odborníků. Která jejich sdělení vás zaujala nejvíce?

Z řady zahraničních kolegů bych vyzdvihl vystoupení profesora Karla Škarvana ze švýcarské Basileje, našeho krajana, který žil do roku 1968 v Praze. Ve svém vystoupení se zaměřil na to, jaký vliv má stárnutí na oběhový systém. Jeho přednáška byla fundovaná, pro praxi anesteziologa velmi přínosná a zajímavě dokumentovaná. ◗ Součástí odborného setkání byla i sesterská sekce. Jak je to v současnosti se vzděláváním sester v oboru ARIP a s jejich kompetencemi?

Dle mé celoživotní zkušenosti považuji za nejpřínosnější postgraduální studium ARIP. Současné vysokoškolské vzdělávání je poněkud odtržené od reality, nijak ve skutečném životě nenavyšuje kompetence sester. Vysokoškolsky vzdělané sestry se po příchodu do praxe s realitou nezřídka obtížně vyrovnávají, často se cítí nedoceněny – a to oprávněně, především finančně.

Případné vyšší kompetence jsou neoddělitelně spojeny i s převzetím vyšší zodpovědnosti, a nejsem si jist, že v tomto smyslu existuje dostatečná vůle. ◗ Kongres byl velmi rozsáhlý, takže ho lze stěží pokrýt celý. Mohl byste tedy alespoň stručně představit inovace – ať už z oblasti farmacie, zdravotnických prostředků či léčebných metod – které byly prezentovány?

Významnou novinkou bylo představení sugammadexu – nového farmaka antagonizujícího účinky svalových relaxancií steroidní povahy. Účinkuje principiálně zcela odlišně než dosud používané postupy. Jeho účinek je standardní, nezatížený vedlejšími jevy a především velice rychlý.

Nová antimykotika představují velkou naději pro nejtěžší pacienty na našich lůžkách. Jejich spektrum účinnosti se od předchůdců liší a menší je i frekvence nežádoucích účinků.

Ve zdravotnické technice je pozoruhodná miniaturizace přístrojů využívajících ultrazvuku. Jsou aplikovány nejen ke klasické diagnostice – ultrasonografii či echokardiografii, ale mají i znamenité využití v identifikaci anatomických struktur. Například při kanylaci centrálních žil, arterií a blokádách nervových pletení. Úspěšnost medicínských postupů se zvyšuje stejně jako bezpečnost nemocných – komplikací či selhání postupu výrazně ubývá. Naše dosavadní metody, jakkoliv se až dosud osvědčovaly, jsou ve srovnání s těmito možnostmi zaostávající. Obdobně dostupné technologie kvantitativně sledující hloubku celkové anestezie jsou průlomovou možností, jak dále zvýšit bezpečnost operovaných.

Při současných finančních problémech ve zdravotnictví jsem skeptický k možnostem zavádět zmíněné novinky v širší míře, naši spoluobčané by si to však zasloužili.

Jana Tlapáková

Primář Dvorák v nepříliš růžových ekonomických podmínkách dokázal, že již tradičně patří Levoča každý druhý rok na několik dní neuropsychiatrům. Město nebylo zvoleno náhodně. Narodil se zde a pracoval jako primář oddělení pro choroby duševní a nervové MUDr. Leonard Rektor, nestor neuropsychiatrie, který by se za rok mohl dožít sta let. Později přešel do Brna, kde zastával funkci ředitele Psychiatrické léčebny Brno-Černovice a krajského odborníka. Měl na starosti „Moditenový program“, který pomohl zajistit depotní antipsychotikum pro řadu nemocných se závažnými psychickými poruchami, a udržet je tak mimo zdi psychiatrických zařízení.

Co mají neurologové a psychiatři společného?

Nepochybně společnou historii. V této souvislosti je vhodné si připomenout, že druhá česká univerzita, Masarykova univerzita v Brně, slaví letošního roku 90. výročí svého založení. S jejím vznikem v roce 1919 bylo dosavadní psychiatrické pozorovací oddělení přeměněno na společnou kliniku pro choroby duševní a nervové. K rozdělení a osamostatnění došlo v roce 1948 – vznikla tedy samostatná neurologická a psychiatrická klinika. Obě pracoviště spolu i nadále spolupracovala v oblasti diagnostiky a léčby některých skupin nemocných. S rozvojem neurověd se spolupráce rozšířila do oblasti vědeckovýzkumné. Obory používají společné diagnostické nástroje (strukturální a funkční zobrazování mozku) a léčebné přístupy (psychofarmaka a stimulační metody).

Zajímavosti z programu Úvodní sympozium se zabývalo hlubokou mozkovou stimulací, která si, podobně jako transkraniální magnetická stimulace, začíná v psychiatrii dobývat své místo. Hodně prostoru bylo věnováno neuropsychologii, hlavně kognitivnímu deficitu, jeho dynamice a možnosti ovlivnění napříč neuropsychiatrickými poruchami.

Vztahu umění k neuropsychiatrickým onemocněním bylo věnováno celé další sympozium. Zazněla například sdělení na téma „Opera – umělecký i neuropsychiatrický fenomén“ (prof. Kukumberg) a „Vliv neuropsychiatrických onemocnění na výtvarnou tvorbu“ (prim. Dvorák). Problematika sexu a je-

Čeští i slovenští neuropsychiatři se ke svému pracovnímu jednání sešli na konci září ve slovenské Levoči.

Foto: autorka ho „detabuizace“ v posledních letech je dalším námětem psychiatrie i neurologie. Snažíme se naše nemocné nejen vrátit do života, ale chtěli bychom, aby jejich kvalita života nebyla horší než u ostatní populace. O problematice sexu hovořil s nadhledem a humorem pravidelný host levočských neuropsychiatrických dní prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D., ze Sexuologického ústavu 1. LF UK a VFN v Praze.

Také jednotlivé psychické funkce a jejich poruchy jsou společnou neuropsychiatrickou doménou.

Prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc., přednosta Neurologické kliniky FN Brno, se věnoval problematice diagnostiky deliria – tedy nespecifického syndromu, který se prolíná celou medicínou. Se svými spolupracovníky použil zahraniční dotazník, který byl validizován a ověřen u delirií různého původu. Zajímavý je poznatek, že řada delirantních stavů nemusí být provázena hyperaktivitou, ale spíše hypoaktivitou, což ztěžuje jejich rozpoznání.

V rámci psychiatrického sympozia řečníci z brněnské psychiatrické kliniky shrnuli svoje dlouholeté zkušenosti s prvními epizodami schizofrenie. Sdělení se týkala nových diagnostických možností při užití sofistikovaných modifikací magnetické rezonance a nových terapeutických přístupů (repetitivní transkraniální stimulace, ovlivnění kognitivního deficitu pomocí počítačových programů).

Společenský program konference byl vynikající – koncert v překrásné levočské katedrále a večer představení Štefana Skrúcaného a Pavola Hammela v Městském divadle.

Prof. MUDr. Eva Češková, CSc., Psychiatrická klinika FN Brno

◗ Kongres ECCO/ESMO Berlín 2009

O čem ještě diskutovali onkologové v Berlíně ................ .................... dokončení ze strany 1 Střední doba vzniku první kostní komplikace u pacientů dostávajících denosumab byla 20,6 měsíce a u pacientů dostávajících Zometu 16,3 měsíce (poměr rizik 0,84; 95% CI: 0,71–0,98), což je statisticky významné pro noninferioritu (p=0,0007).

Přestože oddálení doby do první kostní komplikace spojené s denosumabem bylo v porovnání se Zometou číselně větší, nebylo podle strategie testování statistické významnosti statisticky lepší (upravená p=0,06). Doba do první a následné kostní komplikace byla v porovnání se Zometou rovněž číselně větší, ale nikoliv statisticky významně (poměr rizik 0,90; 95% CI: 0,77–1,04; p=0,14). „Je povzbuzující vidět účinek denosumabu u této široké populace pacientů s karcinomem. Není třeba monitorovat renální funkce ani upravovat dávky při poškození ledvin,“ komentoval výsledky prof.

David Henry z Pennsylvania Hospital v USA. „Díky pozitivním výsledkům této studie, spojeným s výhodou měsíční subkutánní injekce a s bezchřipkovými symptomy, které jinak provázejí aplikaci Zomety, stává se navíc z této látky vzrušující potenciální terapie u pacientů s pokročilým karcinomem.“ Denosumab rovněž v porovnání se Zometou oddálil střední dobu do první

kostní komplikace, která se objevila během studie, nebo do hyperkalcémie malignity (poměr rizik 0,83; 95% CI: 0,71– 0,97; p = 0,02). Střední doba do první kostní komplikace během studie nebo hyperkalcémie malignity byla 19 měsíců pro denosumab a 14,4 měsíce pro Zometu. Destrukce kostí je hlavní příčinou bolesti u přibližně 70 % pacientů s metastatickým onemocněním. Pacienti ve skupině na denosumabu hlásili v ověřovací analýze pozdější zhoršení bolestí než pacienti ve skupině Zomety (57 dní vs.

36 dní). Četnost výskytu nežádoucích účinků byla v obou skupinách podobná a odpovídala tomu, co již bylo dříve u těchto dvou látek publikováno.

Panitumumab účinný také v léčbě druhé linie

Výsledky studie 181, prováděné ve 3. fázi klinického zkoušení, hodnotily panitumumab (Vectibix) v kombinaci s FOLFIRI (chemoterapií založenou na irinotekanu) jako léčbu druhé linie u metastatického kolorektálního karcinomu. V uvedené studii panitumumab významně zlepšil přežití bez progrese onemocnění (progression-free survival, PFS) u pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem s wild-typem genu KRAS, a to o dva měsíce (5,9 vs. 3,9 měsíce u pacientů léčených samotnou FOLFIRI, po-

měr rizik 0,73; p=0,004). Přestože bylo zlepšení středního celkového přežití ve skupině s panitumumabem (další z primárních cílů) číselně větší (14,5 měsíce oproti 12,5 měsíce; poměr rizik 0,85), nedosáhlo u téže populace pacientů statistické významnosti (p=0,115). Při měření v rámci zaslepené centrální analýzy mělo dále přidání panitumumabu k FOLFIRI za následek více než trojnásobné zlepšení (35 % vs. 10 %) četnosti odpovědi u populace pacientů s wild-typem KRAS. Uvedená studie ukázala, že panitumumab může být bezpečně podáván v kombinaci s chemoterapií FOLFIRI. U pacientů s dříve léčeným kolorektálním karcinomem s wild-typem KRAS zpozdil panitumumab progresi onemocnění o více než polovinu v porovnání se samotnou FOLFIRI. „Četnost odpovědi, pozorovaná v této studii, patří navíc mezi nejvyšší kdy zaznamenané u terapie druhé linie metastatického kolorektálního karcinomu,“ zdůraznil výzkumník dr. Marc Peeters.

Přínos radioterapie celé hlavy při mozkových metastázách

Mozkové metastázy jsou nejčastějším intrakraniálním tumorem u dospělých, objevují se u 10 až 40 % pacientů s nádorovým onemocněním. Výskyt mozkových metastáz narůstá v důsledku stár-

nutí populace, rozvoje zobrazovacích metod schopných detekovat i velice malé léze a lepší léčby systémového onemocnění.

Mozkové metastázy představují dle prof.

Soffiettiho z univerzity v italském Turíně hlavní příčinu morbidity a mortality.

Radioterapie celé hlavy (whole-brain radiotherapy, WBRT) je standardem léčby u pacientů s jednou neoperabilní metastázou, četnými metastázami a u osob s aktivním základním onemocněním.

Objevují se kontroverze, zda je adjuvantní WBRT potřebná po kompletní chirurgické resekci nebo radiochirurgii. Hlavním argumentem proti je riziko dlouhodobé neurotoxicity a dosažitelnost náhradní léčby. Argumentem pro užití je zejména vliv metastáz na neurologické a neurokognitivní funkce při vynechání počáteční WBRT a nejistota, zda náhradní léčba dokáže zvrátit neurologické symptomy dané patologickým procesem v mozku.

Dvě klinické studie např. ukázaly, že vynechání WBRT u nově diagnostikovaných mozkových metastáz po chirurgické léčbě signifikantně zhoršuje kontrolu v mozku (sledováno pomocí MRI), nemá však vliv na celkové přežití a funkční nezávislost. Na kongresu byly představeny předběžné výsledky studie 3. fáze klinic-

kého výzkumu EORTC (The European Organisation for Research and Treatment of Cancer) srovnávající WBRT s observací po chirurgické resekci nebo radiochirurgii u pacientů s více než třemi metastázami v mozku (počet pacientů je kompletní a čítá 359 osob).

Závěry vypadají tak, že ačkoli metoda WBRT přináší určité mírné zlepšení v přežití bez progrese, nemůže být považována za standardní léčbu po operaci nebo radiochirurgii u všech pacientů s mozkovými metastázami, protože neprodlužuje období funkční nezávislosti nebo celkové přežití. Podle prof. Soffiettiho lze v klinické praxi v případě kontroly nad základním onemocněním buď vynechat iniciální WBRT, pokud je provedeno kontrolního sledování pomocí MRI (každé 3–4 měsíce), nebo podat časnou WBRT s frakcí 1,8–2 Gy až 40–55 Gy. „Nyní se zaměřujeme na to, zda WBRT zlepšila kvalitu života pacientů zapojených do studie. Potřebovali bychom další nové práce, které by určily, zda by z této léčby neprofitovaly některé skupiny pacientů – například s nádory prsu. Nové výzkumy také ukazují, že jsou možné určité alternativy léčby, třeba lokalizovaná radiace po chirurgické resekci nebo nové radiační techniky šetřící oblasti mozku, zapojené do kognitivních procesů,“ uzavřel prof. Soffietti.

Kristýna Čillíková

â&#x2014;&#x2014; â&#x2014;&#x2014; KONGRESOVĂ? LIST

PĹ&#x2122;Ă­LoHa ZDraVoTnICkĂ?CH noVIn 35 | 2009

5

â&#x153;&#x192;

roÄ?nĂ­k 1 Ä?Ă­SLo 11 19. Ĺ&#x2122;Ă­jna 2009

â&#x2014;&#x2014; XXII. PlanetĂĄrnĂ­ kongres ASE

Technologie kosmickĂŠho vÄ&#x203A;ku pro zdravĂ­ ZaÄ?ĂĄtkem Ĺ&#x2122;Ă­jna hostila Praha mimoĹ&#x2122;ĂĄdnou udĂĄlost. Ke svĂŠmu vĂ˝roÄ?nĂ­mu setkĂĄnĂ­ se sem sjelo na 50 Ä?lenĹŻ Asociace vĂ˝zkumnĂ­kĹŻ vesmĂ­ru ASE (Association of Space Explorers) â&#x20AC;&#x201C; kosmonautĹŻ, astronautĹŻ i prvnĂ­ Ä?Ă­nskĂ˝ tchaikonaut. PtĂĄte se, co mÄ&#x203A;l tento kongres spoleÄ?nĂŠho se zdravotnictvĂ­m a medicĂ­nou?

BÄ&#x203A;hem sympozia spoleÄ?nost pĹ&#x2122;edstavila tĹ&#x2122;i konkrĂŠtnĂ­ aplikace, kterĂ˝mi by chtÄ&#x203A;la pĹ&#x2122;ispÄ&#x203A;t k modernizaci Ä?eskĂŠho zdravotnictvĂ­. PrvnĂ­ sluĹžba, kterĂĄ je zaĹ&#x2122;azena v koncepci eHealth, nese nĂĄzev MiFamilia. JednĂĄ se o speciĂĄlnÄ&#x203A; upravenĂ˝ mobilnĂ­ telefon s dotykovĂ˝m displejem s jednoduchĂ˝m ovlĂĄdĂĄnĂ­m, doplnÄ&#x203A;nĂ˝ funkcemi pro asistenÄ?nĂ­ a nouzovĂŠ sluĹžby.

PĹ&#x2122;Ă­stroj, kterĂ˝ je urÄ?en pĹ&#x2122;edevĹĄĂ­m pro seniory a obÄ?any se specifickĂ˝mi potĹ&#x2122;ebami, napĹ&#x2122;Ă­klad Ä?te nahlas pĹ&#x2122;Ă­chozĂ­ zprĂĄvy SMS. MĂĄ integrovĂĄno takĂŠ tzv. emergency tlaÄ?Ă­tko, kterĂŠ uĹživatel pouĹžije v pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A;, Ĺže mĂĄ potĂ­Ĺže a potĹ&#x2122;ebuje pomoci. Po stisknutĂ­ se dovolĂĄ na pĹ&#x2122;edem definovanĂŠ Ä?Ă­slo, kterĂŠ mĹŻĹže patĹ&#x2122;it napĹ&#x2122;. operĂĄtorovi specializovanĂŠho non-stop help desku, nÄ&#x203A;komu z pĹ&#x2122;Ă­buznĂ˝ch apod. UĹživatel sluĹžby pĹ&#x2122;itom na mobilu sĂĄm nic nenastavuje. VeĹĄkerĂŠ Ăşpravy vÄ?etnÄ&#x203A; sprĂĄvy kontaktĹŻ mĹŻĹže provĂĄdÄ&#x203A;t jeho pĹ&#x2122;Ă­buznĂ˝ pĹ&#x2122;es speciĂĄlnĂ­ webovĂŠ rozhranĂ­ â&#x20AC;&#x201C; lze nastavit napĹ&#x2122;Ă­klad pravidelnĂŠ upomĂ­nky, kdy mĂĄ pacient brĂĄt lĂŠky. Pokud bude uĹži-

â&#x153;&#x192;

Pro seniory, pacienty i lĂŠkaĹ&#x2122;e

â&#x153;&#x192;

â&#x20AC;&#x17E;PoÄ?Ă­taÄ?e o stejnĂŠm vĂ˝konu, kterĂŠ pĹ&#x2122;ed Ä?tyĹ&#x2122;iceti lety Ĺ&#x2122;Ă­dily kosmickĂŠ lodÄ&#x203A; lunĂĄrnĂ­ch misĂ­ Apollo, mĂĄme dnes kaĹždĂ˝ na svĂŠm stole nebo dokonce v kapse,â&#x20AC;&#x153; pĹ&#x2122;ipomnÄ&#x203A;l na zaÄ?ĂĄtku plenĂĄrnĂ­ho zasedĂĄnĂ­ MUDr. Miroslav OuzkĂ˝, poslanec EvropskĂŠho parlamentu, ve svĂŠm pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vku nazvanĂŠm symbolicky Health for Space â&#x20AC;&#x201C; Space for Health. â&#x20AC;&#x17E;Co nĂĄm tedy dnes brĂĄnĂ­ mĂ­t k dispozici stejnĂ˝ objem pĹ&#x2122;enosu dat, jako mÄ&#x203A;li astronauti tehdy? A proÄ? by to nemÄ&#x203A;la bĂ˝t prĂĄvÄ&#x203A; data o zdravotnĂ­m stavu a poskytnutĂŠ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?i? Tedy Ăşdaje, kterĂŠ, pokud budou k dispozici v reĂĄlnĂŠm Ä?ase, mohou v pravĂŠm slova smyslu zachraĹ&#x2C6;ovat Ĺživot.â&#x20AC;&#x153; VystoupenĂ­ M. OuzkĂŠho pĹ&#x2122;edznamenalo jednu z vĂ˝znamnĂ˝ch souÄ?ĂĄstĂ­ odbornĂŠho programu kongresu â&#x20AC;&#x201C; sympozium vÄ&#x203A;novanĂŠ eHealth, kterĂŠ poĹ&#x2122;ĂĄdala spoleÄ?nost TelefĂłnica O2. â&#x20AC;&#x17E;Sektor zdravotnictvĂ­ je pro nasazenĂ­ modernĂ­ch technologiĂ­ naprosto klĂ­Ä?ovĂ˝. VĂ˝daje na zdravotnĂ­ pĂŠÄ?i se pohybujĂ­ v desĂ­tkĂĄch miliard korun a stĂĄle silnÄ&#x203A;ji se prosazuje tlak na vyĹĄĹĄĂ­ efektivitu a sniĹžovĂĄnĂ­ nĂĄkladĹŻ. OvĹĄem pĹ&#x2122;i souÄ?asnĂŠm zvyĹĄovĂĄnĂ­ kvality poskytovanĂŠ pĂŠÄ?e! A zde se prĂĄvÄ&#x203A; nabĂ­zĂ­ prostor pro rozsĂĄhlejĹĄĂ­ vyuĹžitĂ­ modernĂ­ch informaÄ?nĂ­ch a komunikaÄ?nĂ­ch technologiĂ­ ICT,â&#x20AC;&#x153; Ĺ&#x2122;ekl David Ĺ ita, viceprezident pro profesionĂĄlnĂ­ sluĹžby spoleÄ?nosti TelefĂłnica O2. PĹ&#x2122;ipomnÄ&#x203A;l, Ĺže na nĂĄkup ICT v Ä&#x152;R pĹ&#x2122;ipadĂĄ jedno procento z celkovĂ˝ch vĂ˝dajĹŻ na zdravotnictvĂ­, kterĂŠ Ä?inĂ­ pĹ&#x2122;ibliĹžnÄ&#x203A; 250 miliard roÄ?nÄ&#x203A;.

V Ăşvodu kongresu promluvil europoslanec M. OuzkĂ˝. Foto: hrz vatel souhlasit, mĂĄ pĹ&#x2122;Ă­buznĂ˝ moĹžnost sledovat pomocĂ­ tohoto mobilu i jeho lokalizaci. To je vhodnĂŠ napĹ&#x2122;Ă­klad u pacientĹŻ s Alzheimerovou chorobou.

SamostatnĂ˝ produkt pro lĂŠkaĹ&#x2122;e a ostatnĂ­ zdravotnĂ­ky pĹ&#x2122;edstavuje Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­ Colabora.

JednĂĄ se o systĂŠm videokonferencĂ­, kterĂ˝ umoĹžĹ&#x2C6;uje konzultace na dĂĄlku i on-line prohlĂ­ĹženĂ­ snĂ­mkĹŻ Ä?i laboratornĂ­ch vĂ˝sledkĹŻ, dĂĄle pĹ&#x2122;ipojenĂ­ do informaÄ?nĂ­ch systĂŠmĹŻ zdravotnickĂ˝ch zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ a celou Ĺ&#x2122;adu dalĹĄĂ­ch funkcĂ­. NabĂ­zĂ­ tedy zdravotnĂ­kĹŻm moĹžnost sdĂ­lenĂ­ rĹŻznĂ˝ch informacĂ­ o pacientovi, coĹž je vĂ˝hodnĂŠ zejmĂŠna u akutnĂ­ch pĹ&#x2122;Ă­padĹŻ. UĹživatelskĂŠ rozhranĂ­ je obdobnĂŠ jako u internetovĂŠ komunikaÄ?nĂ­ sluĹžby Skype â&#x20AC;&#x201C; lĂŠkaĹ&#x2122; mĂĄ moĹžnost vytvoĹ&#x2122;it si vlastnĂ­ seznam kontaktĹŻ a okamĹžitÄ&#x203A; vidĂ­, kdo z jeho kolegĹŻ je prĂĄvÄ&#x203A; on-line. SluĹžbu Colabora lze s vĂ˝hodou vyuŞít i pro eLearning Ä?i podporu telemedicĂ­nskĂ˝ch aplikacĂ­.

PoslednĂ­ novinkou je systĂŠm Rehabitic.

Technologie v podobÄ&#x203A; speciĂĄlnĂ­ho pĹ&#x2122;Ă­stroje s mobilnĂ­m pĹ&#x2122;ipojenĂ­m umoĹžĹ&#x2C6;uje pacientovi cviÄ?it a provĂĄdÄ&#x203A;t rehabilitaci v domĂĄcĂ­m prostĹ&#x2122;edĂ­ nebo tĹ&#x2122;eba v prĂĄci.

CviÄ?Ă­cĂ­ mĂĄ napĹ&#x2122;Ă­klad na koleni upevnÄ&#x203A;n snĂ­maÄ?, kterĂ˝ je pomocĂ­ bluetooth propojen se softwarovĂ˝m Ĺ&#x2122;eĹĄenĂ­m v poÄ?Ă­taÄ?i.

SystĂŠm pacienta pĹ&#x2122;i rehabilitaci vede, zĂĄroveĹ&#x2C6; zaznamenĂĄvĂĄ, jakĂ˝m zpĹŻsobem cviÄ?il, a uloĹženĂŠ vĂ˝sledky zasĂ­lĂĄ oĹĄetĹ&#x2122;ujĂ­cĂ­mu lĂŠkaĹ&#x2122;i. Ten mĹŻĹže jednoduĹĄe zjistit, zda se zdravotnĂ­ stav pacienta zlepĹĄuje, a v pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; potĹ&#x2122;eby s nĂ­m mĹŻĹže konzultovat dalĹĄĂ­ postup rehabilitace. jat, jak

VyplnÄ&#x203A;nĂ˝ inzerĂĄt zaĹĄlete na adresu ambit media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel.: 725 778 015.

â&#x2014;&#x2014; Ĺ&#x2DC;ĂĄdkovĂĄ inzerce â&#x2014;&#x2014; â&#x2014;&#x2014; VolnĂĄ mĂ­sta

ZD NOVRAVJeOT INYdinN Ă˝mICpKĂ&#x2030; r Nads ubyt tandar Co to ovĂĄnĂ­? dnĂ­ je?

2

OD A SOBO RN Ă&#x2030; FĂ&#x201C; CI

RoÄ?

RU nĂ­k 58 Ă L NĂ? ww w.z r 5â&#x20AC;&#x201C;6 PĂ&#x2030; M ZD RA dra vky r 23. Ăşno Ä&#x152;E VO TN .cz ra 200 9 r cen IC TV a 26 Ă?

KÄ? r pĹ&#x2122;edpl atnĂŠ 19 KÄ?

â&#x20AC;&#x17E;Elek zapi tronick nejensovate ĂĄ u so lkaâ&#x20AC;&#x153; udu

oblĂŠ

X Sp FĂ&#x201C; RU olu CI RoÄ? tvĂ­ jste s fun nĂ­k 58 Ă L NĂ? ww M ZD pĹ&#x2122;i kcĂ­ min ĂĄlu w.z r 5â&#x20AC;&#x201C;6 â&#x20AC;&#x17E;Hon jala rol istr dravky r 23. PĂ&#x2030; Ä&#x152;E RAVO ynÄ&#x203A; vĂĄĹĄ iiv na Min .cz Ăşnora nĂĄs tup poplatk nekone zdravo 200 TN IC zen ist tnic

do 9 r cen citĂĄ konf erskĂĄ platky ty vaĹĄ funkce yâ&#x20AC;&#x153;. Mi Ä?nĂŠm ser - stal TV Ă?

a 26

ia KÄ? r

by sna ich vĂ˝r byl v mocho pÄ&#x203A;tĂ­

pro erence pĹ&#x2122;edpl 65 let. zachov dem tisk

ĂĄna u NÄ&#x203A;ktezase pod d bylo okĹŻ o

jedno eHea atnĂŠ

pro nou To pĹ&#x2122;e 3

tom provĂĄ19 KÄ? lidi Ä?ĂĄst

dsta opo rĂĄ mĂŠ porou lepĹĄĂ­ zru , Ĺže lth tlivc ve vÄ&#x203A;k svĂŠ vuje zice podia jeji ĹĄit, â&#x20AC;&#x17E;Elek spo populac jste e to e, kterdostate u od 19 votnic tĹ&#x2122;ebnĂ­ byla dodneĹĄa takĂŠ ch zac a vzĂĄÄ?nÄ&#x203A; cho tvĂ­ zapi nĂĄztro vĂ˝znamdo ka inte politic hovĂĄnĂ­ byc nipro or jste vĂĄn ĂĄ bud zva ckzru JĂĄso rpretu i bĂ˝v . dÄ&#x203A;ji h si velm Ĺžovat. Ă­ ve vzt e motivo ĂĄ ĹĄenĂ­ pop svĂŠva zmÄ&#x203A;ni alĂŠ ne vĂĄna nĂĄz ahu Ale zachov i pĹ&#x2122;ĂĄ teorylka la... dĂ­m jen latk jĂ­ tak, X Sp Spo olu ĂĄn v la, aby pĹ&#x2122;iznĂĄmke zdra5ĹŻ, ale svĹŻĹže X B utotĂŠ â&#x20AC;&#x153; Ä&#x203A;nĂ­ ho zav tvĂ­ jstelu s fun soĹž â&#x20AC;&#x201C; regnem souÄ?as syst se, rzy neu edenĂ­uduulaÄ?nĂ­ m. Opako Ĺže pĹ&#x2122;i kcĂ­ min nĂŠ podĂŠm zĹŻs ĂĄlu Zjemo tom bud stĂĄle uĹž dru pop tal â&#x20AC;&#x17E;Hon jala rol ete istr van obÄ&#x203A; ravĂ˝bÄ&#x203A;ru upr mĂ­t ynÄ&#x203A; vĂĄĹĄ pĹ&#x2122;e Ä&#x203A; pl PosocnĂŠ hĂ˝m latk iiv . na d roz pĹ&#x2122;Ă­leĹži nĂĄs lan ho , z plat avujĂ­. MÄ&#x203A; rok y se od tvrdalĹĄ tup poplatk nekone zdravo zen em cezic svĂŠ- ĂĄtopo Ă­ tnic do ĂŠ snÄ&#x203A; hodujĂ­c tost pok citĂĄ mi,eck Ĺ&#x2122;ekla, a dalĹĄĂ­ skuebnĂ­ pov nĂ­ se prin praktic Ni platky ty vaĹĄ funkce yâ&#x20AC;&#x153;. Mi Ä?nĂŠm ser - stal movny Ă­m da Str ale usi c mo inn ky asany zele nÄ&#x203A; ia pĹ&#x2122;e? svĹŻj Ĺže kdy piny pop osti cip jejic by sna ich vĂ˝r byl v cho pÄ&#x203A;tĂ­ pĹ&#x2122;e hlasov t se Jak ociĂĄl 65 let. zachov reg by se dem tisk nĂ˝c devĹĄĂ­m svÄ&#x203A;dÄ?i8 ĂĄnĂ­m mozĹ&#x2122;e ulaÄ?nĂ­ se zm ulace. vyÄ?leĹ&#x2C6;u h ku. ubkovo ĂĄna u nĂ­ NÄ&#x203A;ktezase pod d bylo okĹŻ o h Olg t nej pro nou To pĹ&#x2122;e tom provĂĄen lidi svoji jmÄ&#x203A; zby smysl ztraÄ&#x203A;nily nat Proto jsemjĂ­ Ĺ&#x2122;ilo VaĹĄim u Ä?i ho Ä?ĂĄst dsta ! u ZubbĂ˝valĂŠ Ä?le opo rĂĄ mĂŠ porou lepĹĄĂ­ zru , Ĺže ve vÄ&#x203A;k svĂŠ vuje zice pĹ&#x2122;e lidovce poolik ovo dia nky . tily, jeji ĹĄit, spo populac ned existen teÄ?nĂŠ. jste to argum MĂĄte dchĹŻdc LudvĂ­k u a VÄ&#x203A;r byly , Ĺže by Ä&#x203A;je.

Pop e, kterdostate u od 19 votnic tĹ&#x2122;ebnĂ­ ci, byla dodneĹĄa takĂŠ ch zac a vzĂĄby Ä?nÄ&#x203A; Ĺ&#x2122;ely coĹž u nĂĄz enty? pĹ&#x2122;ipra ĹŻm se a Ho politic hovĂĄnĂ­ pro VĹĄe vĂ˝znamdo ka bych tvĂ­ zva chovĂĄn ĂĄ bude or se zat by tĂ­m uĹž savor, ven X Sk . i mo JĂĄ svĂŠ jste zm zruĹĄen interpr y nÄ&#x203A;jto nep sam nut co jsem Ă­m ute dÄ&#x203A;ji si velm Ĺžovat. Ă­ ve vztahu tivovĂĄn etu bĂ˝v Ă­ naĹĄtÄ&#x203A;st y 12. nĂŠ sdÄ&#x203A; na pĹ&#x2122;e Ä?nÄ&#x203A; ned akĂŠ odak pop Ale zachov i pĹ&#x2122;ĂĄ dĂ­m nĂĄzory Ä&#x203A;nila.. poplatk jĂ­ tak alĂŠ a lit, nov . totĂŠ latk kvÄ&#x203A; d ĹŻ, ale , Ĺže Ă­ Ä&#x203A;je? ĂĄn v la, aby pĹ&#x2122;iznĂĄmke zdranov ĂŠ ho zav Ĺž â&#x20AC;&#x201C; nemÄ&#x203A;nĂ­ kterĂĄ tna. Alejsem ve ĹŻm pok Pos souÄ?as syst ely tĹ&#x2122;emi X Brzy svĹŻ regulaÄ? m. se, platkĹŻ â&#x20AC;&#x201C; prv tĂ˝dny laneck j neu edenĂ­ lĂĄd Op Ĺže nĂŠ podĂŠm zĹŻs s Ăşpl jako by rĂĄda snÄ&#x203A;mo o tom budete stĂĄl uĹž dru nĂ­ pop akovan vnÄ&#x203A; ala za bych ruĹĄĂ­. vĂ˝razn nĂ­ vĂ˝b pĹ&#x2122;ijala ĂĄ snÄ&#x203A;mo obÄ&#x203A; tal ravĂ˝bÄ&#x203A;ru e upr mĂ­t Ĺ&#x2122;ek by nĂ˝m zru stĂĄl pĹ&#x2122;e Ä&#x203A; zdĹŻ Ä&#x203A;r hĂ˝m latk Pos . laneck d roz pĹ&#x2122;Ă­leĹži slan SenĂĄt Ä&#x203A; reduku regula hned v- chr takĂŠ pad ĹĄenĂ­m e unikala raznila la jiĹž , z plat avujĂ­. MÄ&#x203A; rok y se od tvrdalĹĄ je dvÄ&#x203A; hod cĹŻm opo em svĂŠ tos Ă­ Ä?nĂ­ regulaÄ? poz ĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;e l och vÄ&#x203A;c, majĂ­ vrĂĄtĂ­, sice pra je, druhĂĄ ch poĹ&#x2122;ekla, a dalĹĄĂ­ skuebnĂ­ pov nĂ­ se prin praktic - Str zici, ĂŠ snÄ&#x203A;mo ujĂ­cĂ­m t pok ran orn ky dev nĂ­ch nĂ˝ nem ale usi osti: vdÄ&#x203A; pad dost hla zdĂĄ svĹŻj Ĺže kdy piny popinnosti cip jejicky Jak any zele pĹ&#x2122;edevvny pĹ&#x2122;e hlasov t se ocn ĹĄĂ­m sen limit. pop pod jej zce nav se Ä&#x203A; reg by se pĹ&#x2122;ehla jed sĹŻ na to, vĹĄak, obnÄ&#x203A; la na Ă­c pĹ&#x2122;i ĂŠ pacient iory a Toto opa latkĹŻ ĹĄĂ­m svÄ&#x203A;dÄ?i ĂĄnĂ­m mozĹ&#x2122;e ulaÄ?nĂ­ se zm ulace. vyÄ?leĹ&#x2C6;u h ku. ubkovo nĂ˝ch poĹže t bĂ˝v Olg pol posledn y. Bez tÄ&#x203A;Ĺžce aby tĹ&#x2122;en sovali.nĂŠ z Pok svoji jmÄ&#x203A; zby smysl ztraÄ&#x203A;nily nat Proto jsemjĂ­ Ĺ&#x2122;ilo VaĹĄim u Ä?i lido u Zub alĂŠ Ä?lenejen ale odp nejohr ovinu, Ă­ zm limitu, chroni Ă­ ud nich spoĹ&#x2C6; ĹŻrci pĹ&#x2122;e olik Ä&#x203A;nÄ&#x203A; ovo vce nky kĹŻ, ale by nep . tily, ned existen teÄ?nĂŠ. v kter cv ned oĹženÄ&#x203A;j by pacien pop argum MĂĄte dchĹŻdc LudvĂ­k u a VÄ&#x203A;r byly , Ĺže by Ä&#x203A;je.

Pop Ă˝ sen pĹ&#x2122;Ă­ci, latk kĂŠ je jen dalĹĄ roĹĄlo Ăşpl by Ĺ&#x2122;ely ĂĄtory coĹž ĹŻ snĂ­Ĺž byl u za potĂĄvnĂŠ minĹĄĂ­ch sku ti z uĹž enty? pĹ&#x2122;ipra ĹŻm se a Ho VĹĄe se zat by tĂ­m uĹž savor, ven la, regbĂ˝valĂĄ par Ă­ omeze nĂŠ zru X Sk RĂĄd Ĺ&#x2122;ebnĂŠ ulosti pin opÄ&#x203A; zmĂ­nÄ&#x203A;nĂ˝cen Sku y nÄ&#x203A;jto nep sam ĹĄenĂ­ nut co jsem nĂ­ v Ă­m ute lam a t â&#x20AC;&#x201C; vĂĄn ulaÄ?nĂ­ h naĹĄtÄ&#x203A;st y 12. nĂŠ sdÄ&#x203A; na pĹ&#x2122;eteÄ?Ä?nÄ&#x203A; akĂŠ odak pop nÄ&#x203A; ned VlĂĄda o pop bych, lĂŠky mn doplĂĄce â&#x20AC;&#x201C; tak . prin entnĂ­ tĂŠ podobÄ&#x203A;poplatlit, jako nov latk kvÄ&#x203A; oha regulaNavzdo cip by opozice d latcĂ­ch aby si Ă­ Ä&#x203A;je? nov ,v Fisch premiĂŠra ĂŠ tisĂ­covli mÄ&#x203A;sĂ­Ä?n kterĂĄ tna. Alejsem ve ĹŻm pok Pos ely tĹ&#x2122;emi era Jana zno to vĹĄic kterĂŠ ce byl ry tom jeĹĄtÄ&#x203A; zĹŻs prosadja- X Je platkĹŻ â&#x20AC;&#x201C; prv tĂ˝dny laneck ĂŠ Ä?ĂĄs Ä&#x203A; bou dva mĂĄ pĹ&#x2122;ed vu hla hni lĂĄd u, s Ăşpl jako by rĂĄda snÄ&#x203A;mo y vnÄ&#x203A; ala za spotĹ&#x2122;eblze v Ăşvo vyĹ&#x2C6;aty Ĺže by tal zac i- reg nÄ&#x203A;jakĂĄ bych sovat, , kdo budtky. ruĹĄĂ­. vĂ˝razn nĂ­ vĂ˝b pĹ&#x2122;ijala ĂĄ snÄ&#x203A;mo doko hlavnĂ­ ĂşkolseĹ&#x2122;ek by nĂ˝m zru stĂĄl ze sys hozdĹŻ Ä&#x203A;r zov sku ula nÄ?it ĹĄan uvÄ&#x203A;dom ou itel pov slan SenĂĄt Ä&#x203A; reduku regula hned v- chr takĂŠ pad ĹĄenĂ­m e unikala raznila la jiĹž ce tvĂ­ RadÄ&#x203A; pĹ&#x2122;edsedn y: existen Ä?nĂ­ch innost e zdravokĂĄch ozn piny oby tĂŠmu je dvÄ&#x203A; cĹŻm ili. Ä?nĂ­ regulaÄ? poz ĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;e l och pop znovu vÄ&#x203A;c icmajĂ­ aÄ?it tnĂ­ ci EU vat hra hosp kĂŠ vrĂĄtĂ­, sice pra je, druhĂĄ ch polatk vysvÄ&#x203A;t ky nem och za nej el, veĹ&#x2122; dit reg pĂŠÄ?e. dev rannĂ˝ odĂĄĹ&#x2122;skĂŠ a Ä?elit nĂ­ch ornost , vdÄ&#x203A; pad dost hla zdĂĄ nebu i: VĂ­te, ejnost rannĂŠh ĹŻ, vÄ?etnÄ&#x203A; lit efe vÄ&#x203A;tĹĄ ocn ĹĄĂ­m sen limit. pop pod jej zce nav ulaÄ?nĂ­ PoĹ&#x2122;ĂĄd se Ä&#x203A; de ve krizi. To Ă­ i? o lim kt pĹ&#x2122;ehla jed sĹŻ na to, vĹĄak, obnÄ&#x203A; la na Ă­c pĹ&#x2122;i ĂŠ pacient iory a Toto opa latkĹŻ nictv odb v Ä?em pop by vĹĄak itu, vazby na dvÄ&#x203A;m poĹže Ă­ vĹŻbe zdravotje pro orn latk pol posledn y. Bez tÄ&#x203A;Ĺžce aby tĹ&#x2122;en sovali.nĂŠ z takĂŠ Pok Ă­kĹŻ c y zĹŻchĂŠ plat ale odp blĂŠm nejohr ovinu, Ă­ zm limitu, chroni Ă­ ud ĹĄiro defic a tĂ˝dny jste uĹž ani s jednoduky nich spoĹ&#x2C6; ĹŻrci Ä&#x203A;nÄ&#x203A; kĹŻ, ale by nep it nato volb jsou pol nejsou ? NĂĄzory poplatky v kter cv ned oĹženÄ&#x203A;j by pacien pop ĂĄm, ard korusystĂŠmu koncv Ä&#x152;eskĂŠ telev Ĺž bez Ă˝ sen pĹ&#x2122;Ă­latk kĂŠ je jen dalĹĄ roĹĄlo Ăşpl , nich. tĂ­m itikum brĂĄny v laikĹŻ ĂĄtory ĹŻ snĂ­Ĺž byl za potĂĄvnĂŠ minĹĄĂ­ch sku ti z uĹž PĹ&#x2122;ed Ä?ĂĄstk n. Mohla em roku izi vyÄ?Ă­s to ani , pot Ä?Ă­m pin zm la, regbĂ˝valĂĄ par Ă­ omeze nĂŠ zru en bud Ă­nÄ&#x203A;nĂ˝c RĂĄd Ĺ&#x2122;ebnĂŠ ulosti opÄ&#x203A; e siln blĂ­Ĺže az! Po- OÄ?ek a sklĂĄdĂĄ? byste deĹĄif 2009 aĹž lila moĹžnĂ˝ ĹĄenĂ­ nĂ­ v lam a t â&#x20AC;&#x201C; vĂĄn ulaÄ?nĂ­ ĂĄvanĂ˝ bud h Ä&#x203A;jĹĄĂ­. rovat, na 22 milio pop bych, lĂŠky mn doplĂĄce â&#x20AC;&#x201C; tak . prin entnĂ­ tĂŠ podobÄ&#x203A;poplatvĂ˝pa ObĂĄvĂĄ eme bude jako z Ä?eho oha regulaNavzdo cip by opozice latcĂ­ch aby si ,v tisĂ­covli mÄ&#x203A;sĂ­Ä?n se tato m se, tato 10 aĹž 12 dek pĹ&#x2122;Ă­jmĹŻ zno to vĹĄic kterĂŠ ce byl ry tom jeĹĄtÄ&#x203A; zĹŻs prosadja- X Je milia ze pred ĂŠ Ä?ĂĄs Ä&#x203A; vu hla hni u, y pojistnĂŠh ikce byla rd â&#x20AC;&#x201C; vĹĄe zdravotnĂ­h spotĹ&#x2122;eblze v Ăşvo vyĹ&#x2C6;aty Ĺže by tal zac i- reg nÄ&#x203A;jakĂĄ sovat, , kdo budtky. o ze sys hose mÄ&#x203A;lo o se zaÄ?Ă­n bohuĹžel sprĂĄzatĂ­m nazn pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ zov sku ula ĹĄan uvÄ&#x203A;dom ou itel pov ce zno existen Ä?nĂ­ch innost e zdravokĂĄch ozn piny oby tĂŠmu o dalĹĄĂ­ nÄ&#x203A;co zĂĄsa ĂĄ projevova vnĂĄ, defic aÄ?uje, Ĺže ili. c dnĂ­ho it hradit tnĂ­ pĂŠÄ? aÄ?it za vatel, kĂŠ veĹ&#x2122; ci och poplatk vu vys t stĂĄt s jiĹž dnes. PokuvĂ˝bÄ&#x203A;ru vÄ&#x203A;t regula e. PoĹ&#x2122; nejvÄ&#x203A;tĹĄ VĂ­te, ejnost rannĂŠh ĹŻ, vÄ?etnÄ&#x203A; lit efe poplatky, d ĂĄd Ă­ i? Ä?nĂ­ o lim kt bylo by by odb v Ä?em pop by vĹĄak itu, vazby na je pro orn latk to takĂŠ Ă­kĹŻ y zĹŻplat blĂŠm ĹĄiro uĹž ky volb jsou pol nejsou ? NĂĄzory ĂĄm, tĂ­m itikum brĂĄny v laikĹŻ to bud , Ä?Ă­m ani pot e siln blĂ­Ĺže az! Pobud Ä&#x203A;jĹĄĂ­.

ObĂĄvĂĄ eme m se,

2

5

Z em plĂĄt ocnĂŠho cem Nic asoc danÄ&#x203A;? iĂĄlnĂ­ ho!

3

ealth

vce

Min ist konf erskĂĄ pro erence jedno eH tli

OD A SOBO RN Ă&#x2030;

Nads ubyt tandar Co to ovĂĄnĂ­? dnĂ­ je?

mem je Ä?a s robl ĂŠme â&#x153;&#x201D; vzdÄ&#x203A;lĂĄnĂ­ SZĹ , VOĹ , VĹ dle zĂĄkona Ä?. 96/2004 Sb., v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­ m je Ä?as â&#x153;&#x201D; morĂĄlnĂ­ a obÄ?anskĂĄ bezĂşhonnost nĂ˝m p

Jedi

PoĹžadavky:

X Ed ito

VlĂĄda Fisch premiĂŠra era Jana bou dva mĂĄ pĹ&#x2122;ed doko hlavnĂ­ ĂşkolsenÄ?it tvĂ­ RadÄ&#x203A; pĹ&#x2122;edsedn y: icEU hosp odĂĄĹ&#x2122;skĂŠ a Ä?elit nebu de ve krizi. To nictv Ă­ vĹŻbe zdravotdvÄ&#x203A;m c chĂŠ a ani s jednodudefic tĂ˝dny jste it nato poplatky ard korusystĂŠmu koncv Ä&#x152;eskĂŠ telev Ĺž bez , nich.

PĹ&#x2122;ed Ä?ĂĄstk n. Mohla em roku izi vyÄ?Ă­s lila moĹž a sklĂĄd byst 2009 e deĹĄif OÄ?ekĂĄvan ĂĄ? rovat, aĹž na 22 mili-nĂ˝ Ă˝ vĂ˝pa bude z Ä?eho dek 10 se tato tato pred aĹž 12 milia pĹ&#x2122;Ă­jmĹŻ ze pojistnĂŠh ikce byla rd â&#x20AC;&#x201C; vĹĄe zdravotnĂ­h o se mÄ&#x203A;lo o se zaÄ?Ă­n bohuĹžel sprĂĄzatĂ­m nazn pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ o dalĹĄĂ­ nÄ&#x203A;co zĂĄsa ĂĄ projevova vnĂĄ, defic aÄ?uje, Ĺže c dnĂ­ho it t stĂĄt s jiĹž dnes. PokuvĂ˝bÄ&#x203A;ru poplatky, d bylo by by to

X Ed ito

NabĂ­zĂ­me:

8

olu s rial trynÄ&#x203A; funkcĂ­ min zdravo istnictvĂ­

olu s rial trynÄ&#x203A; funkcĂ­ min zdravo istnictvĂ­

â&#x153;&#x201D; v souladu s prĂĄvnĂ­mi pĹ&#x2122;edpisy pĹ&#x2122;iznĂĄnĂ­ osobnĂ­ho ohodnocenĂ­, zvlĂĄĹĄtnĂ­ho a ostatnĂ­ch pĹ&#x2122;Ă­platkĹŻ k zĂĄkladnĂ­mu platu, â&#x153;&#x201D; atraktivnĂ­ prĂĄci v mladĂŠm, perspektivnĂ­m kolektivu v oblasti resuscitaÄ?nĂ­ a intenzivnĂ­ pĂŠÄ?e, v novÄ&#x203A; vybudovanĂ˝ch prostorĂĄch, â&#x153;&#x201D; moĹžnost dalĹĄĂ­ho vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ - podporujeme celoĹživotnĂ­ vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ i postgraduĂĄlnĂ­ studium Sestra v intenzivnĂ­ pĂŠÄ?i, â&#x153;&#x201D; moĹžnost ubytovĂĄnĂ­ v ubytovnĂĄch nemocnice, â&#x153;&#x201D; Ĺ&#x2122;adu zamÄ&#x203A;stnaneckĂ˝ch vĂ˝hod â&#x20AC;&#x201C; pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vek na dovolenou zamÄ&#x203A;stnancĹŻm (4 000 KÄ?) a jejich dÄ&#x203A;tem (2 000 KÄ?), vlastnĂ­ rekreaÄ?nĂ­ zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­, penzijnĂ­ pĹ&#x2122;ipojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­, na pobyty v tĂĄborech pro dÄ&#x203A;ti zamÄ&#x203A;stnancĹŻ, bezĂşroÄ?nĂŠ pĹŻjÄ?ky na bytovĂŠ ĂşÄ?ely, jednorĂĄzovĂĄ finanÄ?nĂ­ sociĂĄlnĂ­ vĂ˝pomoc, zajiĹĄĹĽujeme zĂĄvodnĂ­ stravovĂĄnĂ­.

8 594

160

390

009

21

'

#

%

" #

!

" $' 8 594

& % 160 #

390 %&

009 !

21

"

%

" # '

#

!

" $'

& % #

%&

!

"

NejvÄ&#x203A;tĹĄĂ­ hvÄ&#x203A;zdou praĹžskĂŠho setkĂĄnĂ­ byl bezpochyby Alexej ArchipoviÄ? Leonov (vlevo), prvnĂ­ Ä?lovÄ&#x203A;k, kterĂ˝ v roce 1965 vystoupil z kosmickĂŠ lodi do volnĂŠho vesmĂ­rnĂŠho prostoru, a takĂŠ skvÄ&#x203A;lĂ˝ vĂ˝tvarnĂ­k. Foto: ZN

â&#x2014;&#x2014; ZdravotnĂ­ sestra PĹ&#x2122;ijmu sestru na urologickou ambulanci v Praze. JednosmÄ&#x203A;nnĂ˝ provoz, dobrĂŠ platovĂŠ podmĂ­nky, plnĂ˝ Ăşvazek. BliŞťí informace na tel. 777004645.

vĹĄeoBecnĂŠ sestry

â&#x2014;&#x2014; lĂŠkaĹ&#x2122; SoukromĂĄ ambulatnĂ­ ortopedickĂĄ ambulance v Praze 10 hledĂĄ lĂŠkaĹ&#x2122;e na celĂ˝ i Ä?ĂĄsteÄ?nĂ˝ pracovnĂ­ Ăşvazek. Tel. 602 254 964.

ZD NOVRAVOT INY NICK Ă&#x2030;

â&#x2014;&#x2014; VedoucĂ­ pobytovĂ˝ch sluĹžeb a staniÄ?nĂ­ sestra Domov sociĂĄlnĂ­ pĂŠÄ?e Hagibor â&#x20AC;&#x201C; Ĺ˝idovskĂĄ obec v Praze pĹ&#x2122;ijme vedoucĂ­ pobytovĂ˝ch sluĹžeb a staniÄ?nĂ­ sestru. PoĹžadujeme odbornou a zdravotnĂ­ zpĹŻsobilost dle zĂĄk. Ä?. 96/2004 Sb., zĂĄk. 108/2006 Sb. a dalĹĄĂ­ch platnĂ˝ch norem, ukonÄ?enĂŠ VĹ nebo VOĹ vzdÄ&#x203A;lĂĄnĂ­. Praxe ve vedenĂ­ pobytovĂ˝ch sociĂĄlnĂ­ch sluĹžeb a zdravotnickĂ˝ch tĂ˝mĹŻ nutnĂĄ.

BliŞťí informace a podmĂ­nky obdrŞíte na e-mailu hagibor@kehilaprag.cz nebo na telefonu 226 235 251. Ĺ˝ivotopis a motivaÄ?nĂ­ dopis zasĂ­lejte do 23. 10. 2009 na adresu DSPH, VinohradskĂĄ 159, 100 00 Praha 10 nebo e-mailem na hagibor@kehilaprag.cz.

FakultnĂ­ nemocnice Brno, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivnĂ­ medicĂ­ny, JihlavskĂĄ 20, 625 00 Brno, pĹ&#x2122;ijme:

KontaktnĂ­ osoba: Mgr. MarkĂŠta Ĺ&#x2DC;Ă­hovĂĄ, vedoucĂ­ zamÄ&#x203A;stnanec NLZP, e-mail: mrihova@fnbrno.cz, telefon: 5 3223 2721

◗ FN Plzeň

Modernizace center za téměř 190 miliónů Dotace z Evropského fondu pro regionální rozvoj prostřednictvím Integrovaného operačního programu umožní plzeňské fakultní nemocnici pořízení nových přístrojů pro traumatologické a onkologické centrum.

Traumacentrum pro děti a dospělé pacienty je ve FN Plzeň koncipováno jako mezioborové pracoviště, jehož pilíře tvoří Anesteziologicko-resuscitační klinika, Chirurgická klinika, Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí, dále Neurochirurgické oddělení a Radiodiagnostická klinika. Částka ve výši 92,5 miliónu korun – z 85 % hrazena ze zdrojů EU, zbytek ze státního rozpočtu – bude použita na realizaci projektu, jehož cílem je zlepšení podmínek pro zajištění a monitorování vitálních funkcí pacientů při transportu, resuscitaci a intenzivní péči a dále zvýšení kvality i počtu zobrazovacích diagnostických technologií.

Díky tomuto programu získá plzeňské traumacentrum dvě stacionární RTG skiagrafická pracoviště s přímou digitalizací, která umožní vyšetření pacientů s mnohačetnými poraněními bez nutnosti polohování. Dále rentgenové C-rameno s trojrozměrným zobrazením v reálném čase a ultrazvukový přístroj nejvyšší kvalitativní třídy.

Především pro nepohyblivé pacienty na jednotkách intenzivní péče budou k dispozici dva digitální pojízdné rentgenové skiagrafy, šest nových polohovacích lůžek s kompletním přístrojovým vybavením pro JIP a šest plně vybavených resuscitačních lůžek. Pět transportních urgentních lehátek s úplným přístrojovým vybavením bude využíváno bezprostředně při příjmu a stabilizaci traumatizovaných pacientů a k jejich následné přepravě na operační sály.

Zpřesní se diagnostika nádorů „Projekt Modernizace a obnova přístrojového vybavení Centra komplexní onkologické péče FN Plzeň je důležitým krokem, který umožní dovybavení našeho pracoviště, a tím zlepšení a zpřesnění především diagnostiky nádorových onemocnění, ale také následné léčebné péče o onkologické pacienty,“ řekla Ing. Jaroslava Kunová, ředitelka nemocnice. Finanční prostředky ve výši 96,5 miliónu korun (opět z 85 % dotované EU) budou použity na modernizaci celkem osmi přístrojů. Plzeňské onkocentrum tak získá nový rentgenový simulátor pro přesné plánování radioterapie, SPECT/CT kameru, digitální RTG mamograf a rentgenovou skiaskopii, která oproti klasickým přístrojům zvyšuje kvalitu diagnostiky nádorových onemocnění, a rovněž dva moderní ultrazvukové přístroje.

Lékaři operačních oborů a intenzivní péče pak budou využívat digitální pojízdný rentgenový skiagraf, rentgenové C-rameno a multifunkční endoskopický chirurgický systém. Přístroje budou dodány do konce letošního roku.

Komplexní onkologické centrum FN Plzeň zajišťuje péči o pacienty s nádorovými onemocněními pro oblast Plzeňského i Karlovarského kraje a přilehlých regionů. Radioterapeutické a onkologické oddělení ročně eviduje kolem dvou tisíc nových pacientů. red

Plzeňské traumacentrum získá pro své dětské i dospělé pacienty nové vybavení v hodnotě více než 90 miliónů korun. Foto: archiv FN Plzeň

◗ Centrum BIOCEV

Stane se součástí evropského výzkumného prostoru?

Společné pracoviště Akademie věd ČR (zúčastní se pět ústavů) a Univerzity Karlovy v Praze (zúčastní se Přírodovědecká fakulta a 1. lékařská fakulta), které by mělo vzniknout ve středočeském Vestci, by mohlo zahájit provoz v roce 2013. Podle vědeckého koordinátora projektu prof. RNDr. Václava Pačese, DrSc., je nyní v užším výběru spolu s dalšími třemi projekty, které se budou ucházet o evropské peníze. Výše požadované dotace je 3,25 miliardy korun. Program biotechnologického a biomedicínského centra bude postaven na třech pilířích. Prvním je samotná odborná činnost, která bude orientována především na spolupráci s biotechnologickými firmami, ale současně bude mít prvotřídní vědecké výstupy. Druhý pilíř by měly tvořit centrální laboratoře sloužící k zabezpečení odborného programu a poskytující „state-of-the-art“ servis odborné veřejnosti. Posledním styčným bodem je výuka zejména postgraduálních studentů, ale i studentů magisterského programu a rovněž školení firemních pracovníků.

Příležitost pro studenty i mladé vědce Cílem projektu je vytvořit centrum excelentní vědy a současně zázemí pro aplikace výsledků moderního biologického výzkumu v prakticky orientovaných projektech. Vědecký program bude zaměřen na funkční genomiku, buněčnou biologii a virologii, strukturní biologii a proteinové inženýrství, biomateriály a tkáňové inženýrství a také na vývoj léčebných a diagnostických postupů. BIOCEV je navržen tak, aby bylo od samého počátku jeho činnosti možné navazovat na projekty, v nichž se již úspěšně rozvíjí spolupráce s firemní sférou.

Mnoho projektů, které by tvořily páteř centra, již vedlo k patentování původních nálezů a k realizaci patentů.

Zároveň se předpokládá, že se v BIOCEV vyškolí odborníci, kteří by ve spolupráci se stávajícími firmami nebo po založení vlastních firem byli schopni nové aplikace realizovat a dále rozvíjet.

Zaměstnávat by mělo 500 lidí, vychovávat 150 postgraduálních a magisterských studentů. Podle rektora Univerzity Karlovy prof. RNDr. Václava Hampla, DrSc., jsou nyní počty vysokoškolských studentů v ČR nadstandardní, neplatí to ale o studiu doktorském. BIOCEV by měl tento nedostatek pomoci odstranit. Zpočátku by v něm měli na částečné úvazky pracovat špičkoví zaměstnanci pražských vědeckých pracovišť, ale počítá se především s náborem nových mladých vědců a s mezinárodními konkursy na místa vedoucích pracovníků.

Centrum by tedy mělo vést k vytvoření nových pracovních příležitostí, pomoci ke zlepšení ekonomické výkonnosti regionu a výkonnosti středočeských podniků. Jeho existence také povede mj. k dobudování dopravní infrastruktury. red, čtk

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ROčNÍK 1 čÍSLO 11 19. ŘÍjNA 2009

◗ Institut klinické a experimentální medicíny

ICD dokážou sbírat data o srdečním selhání Klinika kardiologie IKEM v Praze si v těchto dnech připomíná 25. výročí první implantace kardio­ verteru­defibrilátoru (ICD) v ČR. Při té příležitosti bylo na klinice počátkem října otevřeno nové ambulantní pracoviště pro pacienty se srdečním selháním. Čtyři ambulance (jedna z nich echokardi­ ografická) jsou určeny nejen pro kontrolu nemocných se srdečním selháním nebo po transplantaci srdce, ale také pro vyšet­ řování pacientů s implantovanými přístro­ ji a lepší nastavení těchto přístrojů pomocí echokardiografie. Součástí pracoviště je i katetrizační sál, kde se provádějí odběry vzorků tkáně ze srdce u pacientů po trans­ plantaci srdce a měření tlaků v plicním řečišti u nemocných s plicní hypertenzí nebo pokročilým srdečním selháním. „Největším přínosem nového ambulant­ ního traktu je komfort pro pacienty. Ti to­ tiž mohou absolvovat různá vyšetření na­ jednou, včetně případné biopsie. Dříve se pro tyto účely musela využívat kapacita standardního katetrizačního sálu, což ne­ byla příliš velká výhoda, protože je tam jiný typ přístroje, který je dražší a využívá se pro intervence jiného typu,“ představil pracoviště MUDr. Michael Želízko, CSc., statutární zástupce ředitele IKEM. Doc. MUDr. Ivan Málek, CSc., vedoucí Oddělení srdečního selhání Kliniky kardio­ logie IKEM, na tiskové konferenci 13. října připomněl, že srdeční selhání představuje závažný medicínský, sociální i ekonomic­ ký problém. „Podle kvalifikovaného odha­ du je v ČR až 150 000 nemocných a stejný počet lidí vykazuje již příznaky postižení srdce, zatím bez projevů jeho selhání. Po­ čty pacientů se zvýšeným rizikem se pak pohybují v řádu miliónu,“ dodal.

Léčba srdečního selhání podle něj v po­ sledních 20 letech dosáhla značného po­ kroku. Spočívá v zavedení režimových opatření a farmakoterapii. Vždy se zvažují i nefarmakologické postupy moderní kar­ diologie: srdeční resynchronizační léčba nebo implantace kardioverteru­defibrilá­ toru, dosud nejúčinnějšího způsobu pre­ vence náhlé smrti.

První pokusy před čtyřiceti lety

Problematice náhlé srdeční smrti se věno­ val MUDr. Jan Bytešník, CSc., vedoucí Oddělení arytmologie Kliniky kardiologie IKEM: „Je známo, že nejčastější příčinou náhlé srdeční smrti v populaci dospělých je ischemická choroba srdeční a nejčastěj­ ším mechanismem fibrilace komor nebo komorová tachykardie.“ Ovlivnění výskytu náhlé srdeční smrti je podle něj obtížné a z dlouhodobého hle­ diska se soustřeďuje na prevenci ischemic­ ké choroby srdeční. Dalším postupem je kvalitní organizace záchranné služby k za­ jištění včasné a účinné resuscitace. Ově­ řovány jsou rovněž strategie zaměřené na vzdělávání veřejnosti v laické resuscitaci.

Záběr z echokardiografické ambulance Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Foto: autorka „Jak uvedl doc. Málek, nejúčinnější léčbou k potlačení náhlé srdeční smrti je právě implantace přístroje ICD, který trvale mo­ nitoruje srdeční rytmus. V případě vzniku komorové arytmie ohrožující život ji pře­ ruší kardioverzí nebo defibrilací,“ dodal J. Bytešník.

Princip implantabilního kardioverteru­ ­defibrilátoru navrhl v 70. letech minulé­ ho století prof. Michel Mirowski z Johns Hopkins Hospital v americkém Balti­ more, který prováděl systematické expe­ rimentální práce na psech. První implan­ tace u člověka pak proběhla v únoru roku 1980. „Tehdejší otevřený zákrok byl po­ měrně složitý – přístroj měl plošné elek­ trody, které se musely našít přímo na po­ vrch srdečních komor, a vzhledem ke značným rozměrům musel být implan­ tován do oblasti břišní stěny,“ vysvětlil MUDr. Bytešník a zdůraznil, že indikace se omezovaly pouze na tzv. sekundární profylaxi náhlé srdeční smrti – tedy u pa­ cientů, kteří již tachyarytmii ohrožující život prodělali.

Během několika dalších let přístroje prošly značným technologickým vývojem – po­ stupně se zmenšily a začaly se implantovat podobně jako kardiostimulátory do pod­ klíčkové krajiny. Elektrický výboj probíhá mezi elektrodou v pravé komoře (zavádí

se endovaskulárně) a tělem vlastního pří­ stroje, který slouží jako elektroda druhá.

Přístroj ICD snižuje mortalitu o třetinu

◗ Data a fakta

Vývoj implantabilního kardioverteru-defibrilátoru První klinická implantace ICD byla provedena 4. února 1980 v Johns Hopkins Hospital v Baltimore v USA. O dva roky později proběhla první implantace ICD na evropském kontinentu, v Paříži.

První implantace ICD v tehdejším Československu byla provedena 31. října 1984 na Klinice kardiologie IKEM v Praze.

V roce 1985 vydal americký Úřad pro kontrolu potravin a léků FDA souhlas s širším klinickým uplatněním ICD. Přístroje v 80. letech minulého století měly hmotnost okolo 300 gramů, objem okolo 150 kubických centimetrů a šířku asi 20 milimetrů. Implantovaly se do oblasti břišní stěny.

V roce 1999 bylo v ČR celkem implantováno 165 ICD, v loňském roce již 2013.

V současnosti přístroje váží okolo 70 gramů, mají objem asi 30 kubických centimetrů a šířku okolo 10 milimetrů. Implantují se podobně jako pacemakery do podklíčkové oblasti.

V ČR existuje 15 akreditovaných center pro implantaci ICD (pět v Praze, dvě v Brně, jedno v Ústí nad Labem, Liberci, Hradci Králové, Pardubicích, Českých Budějovicích, Olomouci, Ostravě a Třinci). V blízké době by mělo další takové pracoviště vzniknout ještě v Plzni.

Jeden systém ICD dnes stojí mezi 800 000 a miliónem korun.

Zdroj: prezentace J. Bytešníka a J. Kautznera

6 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 35 | 2009

Úspěšnost a spolehlivost léčby pomocí implantabilních kardioverterů­defibrilá­ torů podmínila rovněž rozšíření indikací této terapie. „Proběhla celá řada studií, které ukázaly, že zavedení ICD snižuje úmrtnost v široké populaci pacientů, kteří mají vysoké riziko náhlé srdeční smrti, zhruba o jednu třetinu. A to jak v rámci sekundární prevence, tak i prevence pri­ mární, tedy u pacientů, kteří jsou ohroženi komorovými tacharytmiemi či rizikem náhlé srdeční smrti, ale zatím se u nich tato porucha nemanifestovala,“ uvedl prof.

MUDr. Josef Kautzner, CSc., přednosta Kliniky kardiologie IKEM. Dodal, že nová dimenze v léčbě pomocí ICD nastala v 90. letech minulého století, kdy se tyto pří­ stroje začaly využívat také k léčbě pacien­ tů se srdečním selháním a zpožděným ve­ dením elektrických vzruchů v srdci, což vede k opožděnému stahování boční stěny levé komory a dalšímu zhoršování výkon­ nosti selhávajícího srdce. „Na konci deva­ desátých let byl implantován první přístroj ICD pro resynchronizační terapii, který umožnil trvalou stimulaci obou komor současně,“ upřesnil J. Kautzner.

Podle něj vývoj nových technologií po­ stupně přinesl možnost kontrolovat stav přístroje na dálku – zda má v pořádku ba­ teriové zdroje či zda fungují dobře elek­ trody. „Moderní přístroje dnes dokážou analyzovat a vyhodnocovat záznamy EKG a léčit komorové arytmie různými způso­ by. Umějí také stimulovat srdce v případě pomalé srdeční akce,“ uvedl prof. Kautzner a dodal: „Všechny tyto informace se po­ mocí telemonitoringu pravidelně přená­ šejí k lékaři a ten má možnost zjistit mno­ hem dříve, než pacient přijde na objedna­ nou kontrolu, že proběhla určitá terapie přístrojem, a může včas reagovat.“ Do budoucna bude podle prof. Kautznera patrně stále důležitější, že implantované systémy dokážou sbírat data o stavu po­ kročilosti srdečního selhání. V současnos­ ti probíhají studie, které by měly dát od­ pověď na to, zda informace získané dálko­ vým přenosem lze využít k tomu, aby lé­ kaři zabránili opakovaným hospitalizacím a zlepšili úroveň péče o pacienty se srdeč­ ním selháním. jat

VZP

POJIŠŤOVNA NA CELÝ ŽIVOT infolinka: 844 117 777 www.vzp.cz

číslo 1 • 19. října 2009

INFOSERVIS

Budoucnost vidím ve vzájemné spolupráci Vážené kolegyně, vážení kolegové, všichni si dnes klademe otázku, jak budeme prosperovat v příš­ tích měsících a letech. Zdravotní pojištění v České republice není pojištěním v pravém slova smys­ lu. Jde na příjmové straně o stan­ dardní výběr daní, kterým se říká pojistné. Příjmy pojišťovny, a ve svém důsledku i příjmy vaše, ne­ závisí na rozsahu pojistného kry­ tí a na výši spočteného pojistné­ ho (tedy na vašich výkonech a nákladech na ně), ale na tom, jak se vyvíjí výše průměr­ né mzdy zaměstnanců, počet nezaměstnaných a výše státního příspěvku za tzv. státní pojištěnce, kterých je více než těch, kteří pojistné platí. Příjmová a výdajová stránka nejsou přímo provázány, mechanismy pojišťov­ nictví se zde neuplatňují a systém je přímo závislý na makroekonomické situaci a zdrojích státu při deficitním hospodaření v jeho rozpočtu.

Chci přispět ke zrodu systému, kde pojištění bude sku­ tečným veřejným pojištěním, které přinese možnost vý­ běru pro pojištěného mezi různými rozsahy a podmín­ kami, které ale budou vždy zahrnovat povinný a široký zákonem stanovený rozsah krytí. K systému, který vytvoří prostor pro motivaci a individuální odpovědnost pacienta a pro reálně zkalkulovanou výši pojistného, která nastolí přímou vazbu mezi příjmy a výdaji pojišťovny, mezi výší pojistného a skutečnými náklady na poskytnutou zdra­ votní péči. K pojištění, které však bude stále obsahovat sociální solidaritu, tzn., že jeho výše bude odrážet i výši příjmů v duchu evropských tradic a zvyklostí tzv. sociál­ ního zdravotního pojištění.

Všeobecné zdravotní pojišťovně se v minulých letech hos­ podářského růstu, kdy jsme věděli, že cyklický vývoj eko­ nomiky časem přinese pokles, podařilo vytvořit rezervy, ze kterých dnes čerpáme, abychom mohli poskytovate­ lům platit včas a v dohodnuté výši. Naše rozumné hos­ podaření vytvořilo polštář k překlenutí krizového obdo­ bí. Dopady ekonomického poklesu ale zcela jistě budeme pociťovat ještě dlouho. Než začnou opět významně růst mzdy, snižovat se nezaměstnanost a než se vyřeší krize státního rozpočtu. Spoléhat jen na našetřené prostředky by bylo neodpovědné. Musíme pracovat na kultivaci sou­ časného systému. Jsou oblasti s významnými rezervami spočívajícími ne v tom, že se budou škrtit náklady, ale v tom, že se péče dá poskytnout efektivněji, např. v am­ bulantním režimu, neduplicitně, ne marně, s větší ko­ ordinací mezi poskytovateli, s větším zapojením pacienta (a tady nemluvím o poplatcích, ale o aktivitě) a zejména s mnohem větším využitím moderních nástrojů efekti­ vity, které máme po ruce – kupř. prostředky elektronické komunikace. VZP letos odstartovala projekt kvality péče AKORD, který přináší poskytovatelům vyšší příjmy za větší zapojení v koordinaci péče o pacienta a za použí­ vání moderních nástrojů eHealth. V příštím roce, po úspěchu v pilotních krajích, rozšíříme AKORD do celé republiky. Současně ve spolupráci s vámi a s odbornými společnostmi připravujeme jeho nasazení v oblastech dispenzarizace a léčby chronicky nemocných (diabetes bude první takovou oblastí), kde budeme projekt šířit do

spolupráce praktických lékařů se specialisty a odbornými am­ bulancemi nemocnic. V rámci AKORDu budou dohodnuty a rozšířeny kompetence posky­ tovatelů a naplňování standard­ ních léčebných postupů odbor­ né společnosti.

Dobrým nástrojem pro elektro­ nickou výměnu informací mezi lékaři navzájem a mezi lékaři a pacienty je náš projekt elektro­ nických zdravotních knížek IZIP, který však nezahrnuje jen oblast sdílených zdravotních údajů či přehledů o čerpané zdravotní péči, ale zanedlouho bude obsa­ hovat i přehled o platbách po­ jistného, obousměrnou komuni­ kaci mezi lékaři a pacienty a po­ jišťovnou a další funkce. Vše­ obecná zdravotní pojišťovna připravuje postupné vydávání čipových průkazů pojištěnce a zdravotnického profesionála. Bude tím umožněno on line a nikoliv dáv­ kové předávání dat k vyúčtování, včetně elektronického schvalování revizním lékařem, které zdravotnickému za­ řízení přinese průběžný přehled o jeho příjmech a omezí či zcela vyloučí negativní vlivy, které dnes přináší polo­ letní či roční zúčtování péče.

V úhradách budeme klást největší důraz na takové sy­ stémy, které zavádějí či udržují přímé vazby a závislosti mezi poskytnutou péčí, jejím výsledkem, náklady na její poskytnutí a úhradami od zdravotní pojišťovny. Bez spolupráce s vámi, poskytovateli péče, s odbornou veřej­ ností, by to nebylo možné. V této oblasti se projevuje další nezastupitelná úloha lékaře a zdravotnického profesio­ nála, kterou nelze pominout. Kromě vlastního poskyto­ vání péče a léčení pacientů je to i úloha v organizaci péče o nemocného, která v sobě zahrnuje, a tomu se nelze vy­ hnout, i ekonomické hledisko. Žádný systém nemůže fungovat, a z veřejných peněz už vůbec ne, na systému rozvoje samospádem. Regulace, kterých náš dnešní sy­ stém stále využívá, musí být nahrazeny inteligentními ukazateli předpokládaných nákladů reflektujících kvalitu, prospěšnost a úspěšnost péče o pacienta, náklady ve vzta­ hu k diagnóze, odborné standardy a rozvoj medicíny. To skýtá mnohé příležitosti pro dobré lékaře a zdravotníky, ale současně i nutnost vypořádat se se zbytečnými výkony a neúčelně poskytnutou péčí. Vypadá to jako hudba bu­ doucnosti, ale nejde o vymýšlení úžasných komplexních řešení, nýbrž o postupné zavádění úhrad podle zásad zdravého profesionálního rozumu. Nezastupitelná je úlo­ ha a motivace pacienta, jak jsem zmínil výše, ve vztahu ke skutečnému pojištění. Ale i v době, kdy se legislativa měnit nebude, je možné pracovat se systémy, které účast pacienta na dobrovolné a pro něj výhodné bázi přinesou i s příslušnými efekty v oblasti primární a sekundární prevence a kompliance k léčbě. Opět je to AKORD pro dispenzarizované pacienty s chronickým onemocněním, který s tímto aspektem organizace péče přijde.

Ujišťuji vás, lékaře a zdravotníky, že Všeobecná zdravotní pojišťovna je vaším partnerem a jistotou v dnešní turbu­ lentní době. Jsme si vědomi mnohého, co musíme zlepšit, a tvrdě na tom pracujeme. Jsme přesvědčeni, že se nám to podaří a že nám budete věrnými partnery. Chtěl bych vám všem poděkovat za kvalitní péči o naše pacienty­ ­pojištěnce a popřát vám úspěch v oblastech, ve kterých působíte.

MUDr. Pavel Horák, MBA, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR

vyšlo jako příloha zn č. 35/2009

V Financování zdravotní péče

Schválení protikrizového balíčku prospěje zdravotnictví i pacientům Jsem velmi potěšena, že Posla­ necká sněmovna ČR schválila alespoň okleštěnou verzi proti­ krizového balíčku. Ten vý­ znamnou měrou omezí dopa­ dy současné ekonomické krize a přispěje k udržení základní finanční stability a dostupnos­ ti zdravotní péče v příštím ne­ lehkém roce.

Velmi podstatná je skutečnost, že se podařilo prosadit navý­ šení plateb za státní pojištěn­ ce. V původních návrzích se s navýšením totiž vůbec nepo­ čítalo. Zvýšení ze současných 677 na 723 korun sice není úplně ideální, ale vzhledem k současné ekonomické situaci se jedná o maximum možné­ ho. Tato změna příští rok při­ nese do zdravotnictví dalších 4,9 miliardy korun.

Schválené změny přinesou ta­ ké pokles cen a úhrad za léky o sedm procent po dobu jednoho roku. Opatření zahrnuje i snížení ceny prvního generika o dalších pět procent a u druhého gene­ rika se cena dále snižuje o deset procent. Jedná se o mimořádný postup, jehož cílem je zachovat finanční stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění. Tyto úpravy úhradové regulace totiž povedou ke snížení výdajů zdravotních pojišťoven na léky bez současného nárůstu doplatků pacientů a v řadě případů i ke snížení těchto doplatků. V celkovém součtu by úspora měla být zhruba 3 miliardy korun.

V dalším roce pak již budou veškeré léčivé přípravky kompletně přeceněny dle nových pravidel. Otevře se tak prostor pro další snižování jejich cen.

Další úpravou je hrazení veškerých povinných očkování z veřejného zdravotního pojištění. Jde o systémové opatření a dojde tak ke zjednodušení a zprůhlednění systému. Navíc je nově zavedeno tak důležité očkování proti pneumokokovým infekcím, které bude hrazeno ze zdravotního pojištění. Nebude povinné, ale dobrovolné. Bude tedy záležet pouze na rodičích, zda je pro své dítě budou chtít. České zdravotnictví je dnes finančně nejstabilnější v novodobé historii a doposud velmi dobře čelí dopadům hospodářské krize. Na pacienty zatím nedopadla a ne­ došlo k omezování stávajícího rozsahu a kvality poskytované péče.

Je potřeba si však přiznat, že zdravotnictví je součástí této ekonomiky a není imun­ ní proti vnějším vlivům. Je nutné chovat se hospodárně a myslet na to, že balík peněz na zdravotnictví není bezedný. Stále je potřeba pečlivě vážit jednotlivé kro­ ky a opatření.

Na základě přijatých protikrizových opatření, která jsme učinili, i s přihlédnutím k rezervám zdravotních pojišťoven z předchozích let si troufnu konstatovat, že v příštím roce krize dopadne na zdravotnictví s mnohem menší razancí než na ostatní části ekonomiky. Pacienti tak budou stále dostávat kvalitní péči, aniž by se musel omezovat její rozsah.

Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ministryně zdravotnictví ČR

obsah program kvality péče aKord ................................................................................ 2 Karcinom děložního hrdla ...................................................................................... 3 plicní arteriální hypertenze .................................................................................... 4 cévní mozková příhoda .......................................................................................... 6 chřipka a(h1n1) ........................................................................................................ 6 Kolorektální karcinom ............................................................................................. 7 „boj“ o klienty zdravotních pojišťoven ............................................................... 8 obezita, metabolický syndrom a „kardiometabolické“ riziko ................... 9 dohodovací řízení ................................................................................................... 10 dětská zubní péče .................................................................................................. 11 zdravotnické prostředky vydávané na poukaz ............................................ 12 revizní technik vzp čr .......................................................................................... 12 přehled hrazených Lp/pzLÚ ................................................................................ 13 systém izip – elektronická zdravotní knížka ................................................. 14 onemocnění štítné žlázy ..................................................................................... 15 specializovaná centra ............................................................................................ 16

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

2

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V program KvaLity péče aKord

Všeobecná zdravotní pojišťovna, AKORD a vývoj zdravotnictví MUDr. Pavel Vepřek, odbor strategie a rozvoje vzp čr

Proklínání tmy se těší daleko větší obecné oblibě než konfuciánské zapalování svíček, ale obé vzájemně souvisí. Nespokojenost je mo­ torem vývoje, neseným zapalovači svící, po kterých není ve spokojeném světě poptávka. Oprávněná kritika, kterou průběžně častujeme poměry v našem zdravotnictví, je dobrým důvodem zkusit dělat věci trochu lépe. Jenom nám činí problém domluvit se které a jak.

Informace pro vaši praxi, které vám nikdo jiný nedá

Program kvality péče AKORD není kla­ sickým projektem, ve kterém by se jeho tvůrci plácali po ramenou za plnění ter­ mínů realizace, ale spíše informačním, komunikačním a motivačním prostře­ dím, ve kterém se na konečném výsledku podílejí všichni zúčastnění, tedy lékaři, pojišťovna a její pojištěnci.

Pacientům, pro které má čas cenu, vychá­ zí vstříc nabídkou možnosti se ke svému praktickému lékaři objednat a v případě potřeby jím být objednán k další specia­ lizované péči. Pro lékaře v AKORDu zís­ kala pojišťovna „tvář“ v podobě krajského koordinátora, na kterého se mohou ob­ racet se všemi problémy, zádrhely a pří­ padnými nedorozuměními.

Dosavadní praxe ukazuje, že vedle oblí­ beného vysvětlování smyslu „pastýřských listů“, které pojišťovna občas rozesílá svým partnerům, jsou koordinátoři ná­ pomocni při řešení problémů s výpadky v dostupnosti některé specializované pé­ če nebo při hledání pracoviště, které by spěchajícímu pacientovi vyměnilo kyčel­ ní kloub, když v regionální nemocnici mají do konce roku „vyprodáno“. S lékaři zapojenými do AKORDu jsme si přestali posílat papíry, komunikace se přesunula do elektronické roviny a všichni lékaři mají přístup ke stále se rozšiřující škále personalizovaných informací na našem portálu.

Lékaři v AKORDu dostávají od VZP dva typy informací – medicínské a ekonomic­ ké. Medicínské informace jsou také dvo­ jího typu. Začali jsme s metodou, kterou Anglosasové pojmenovali benchmarking, kde srovnávací laťku nastavuje krajský průměr a každý vidí, jak moc a jakým směrem se o od něj ve svém konkrétním

ilustrační foto: shutterstock

Naše zdravotnictví se už dvacet let pře­ tváří z přídělového systému do regulova­ ného trhu a ve srovnání s ostatními post­ komunistickými zeměmi si v tom vede určitě nejlépe. Základní uspořádání zdra­ votnictví v ČR je dobře nastaveno a žádná revoluce nás určitě nečeká. To, co potře­ bujeme, je postupná kultivace pravidel upravujících jeho fungování tak, aby bylo schopné zajistit potřebnou zdravotní péči všem občanů, bylo k nim vstřícné a fi­ nančně stabilní.

Jsou tři oblasti, které stojí za naši pozor­ nost – nastavení finančních toků, sladění zdravotních a sociálních služeb a vytvo­ ření podmínek pro co nejvíce autonomní a odpovědné rozhodování všech subjektů ve zdravotnictví zúčastněných. Všechny podstatné korekce by měly probíhat v co nejširší politické shodě, aby se střídání u vesel odráželo ve zdravotnictví jenom v úpravách parametrů, nikoli v pokusech měnit je od základů.

Nad laděním zákonů budeme ještě nějaký ten pátek diskutovat, ale mnoho se dá udělat už v rámci těch stávajících. Jistě bychom se shodli na mnoha věcech, které by ti okolo nás měli dělat lépe, ale prak­ tičtější je začít u sebe. Ve VZP jsme se zamysleli nad tím, jakým způsobem fun­ gujeme, zda historií vytvořený balík úhra­ dových a regulačních mechanismů odpo­ vídá potřebám dnešního zdravotnictví a co by se dalo dělat jinak, abychom lépe dostáli svému poslání. Hlavně jak vše, o čem si myslíme, že je prospěšné, uvést do života. A tak vznikl AKORD. chování odlišuje. Druhou použitou me­ todou je sledování shody reality české medicíny s doporučenými postupy.

Aktuálně zpracováváme ve spolupráci s urologickou společností pohled na kva­ litu péče, která je poskytována našim po­ jištěncům s karcinomem prostaty, močo­ vého měchýře a ledvin. Z dat za pětileté období zjišťujeme, co předcházelo stano­ vení diagnózy, jak byl pacient vyšetřován, léčen a dále sledován. Výstupy jsou po­ rovnávány s doporučenými postupy a vý­ sledky budou poskytnuty odborným lékařům.

Ekonomické informace dávají lékařům přehled o celkových nákladech jejich re­ gistrovaných pojištěnců očištěných od položek charakteru „vyšší moci“ (jako jsou náklady na hospitalizaci, vzácné ne­ moci, léky podávané ve specializovaných centrech apod.). Rozčleněny jsou podle typu péče a doplňuje je vzájemné porov­ nání na krajské úrovni. Aby se jim dostalo odpovídající pozornosti, jsou provázeny vyplacením, či nevyplacením bonifikace závislé na dodržení předem stanovených limitů. Ty byly nastaveny z celkových a očištěných nákladů na registrované po­ jištěnce tak, že ti pod krajským průmě­ rem dostali limit vycházející z jejich vlast­ ních hodnot navýšených o 10 % a ti, kteří překročili krajský průměr o více než 10 %, dostali limit ve výši středu mezi vlastní hodnotou a 110% krajského prů­ měru. Bonifikace jsou vztaženy k celému kalendářnímu roku a je celkem zřejmé, že mají motivovat k zamyšlení ty s výraz­ ně nadprůměrnými celkovými náklady.

Vedle šance na bonifikaci získává prak­ tický lékař vstupem do AKORDu také navýšení kapitace, které mu pokrývá zvý­ šené náklady s plněním dalších závazků.

Vedle již zmíněného objednávání pacien­ tů je to zejména vedení dokumentace v elektronické podobě a komunikace přednostně elektronickým způsobem.

Lékaři v AKORDu jsou tím připraveni začít využívat plody eHealth ve chvíli, kdy se jim stanou dostupnými.

Můžeme se ještě nějaký pátek bavit o tom, zda si mohou lékaři vzájemně na­ hlížet do svých zápisků, a osobně si mys­ lím, že to ani není nutné, zločinem však je, když se lékař nad pacientem musí roz­ hodovat bez znalosti jeho kompletní me­ dikace a výsledků všech provedených vy­ šetření. Věřím, že není daleko doba, kdy zmizí informační vakuum v těchto dvou oblastech.

Náklady se kompenzují – nikoli na úkor pacientů či lékařů

AKORD byl spuštěn 1. 1. 2009 ve čtyřech pilotních krajích (Jihočeském, Moravsko­ slezském, Plzeňském a Ústeckém) a od 1. 7. letošního roku byl i v oblasti dětské praktické medicíny rozšířen do celé re­ publiky. K 1. 7. 2009 se do AKORDu za­ pojilo 500 praktických lékařů a 157 prak­ tických lékařů pro děti a dorost a jejich počet se stále zvyšuje. Zájem dětských lékařů o AKORD je podstatně nižší než jejich kolegů pečujících o dospělou po­ pulaci, což je částečně dáno poněkud od­ lišným charakterem péče. Pediatři se o své pacienty starají více ve vlastní režii, jejich obec je menší a všichni se v ní vzá­ jemně docela dobře znají. Pomoc pojiš­ ťovny k zajištění specializované péče ne­ potřebují a po dalších informacích zatím nehladoví.

Na nějaké zásadní hodnocení výsledků AKORDu je samozřejmě ještě příliš brzy,

ale už z jeho dosavadního průběhu je zřejmé, že opravdu funguje. I když to ne­ máme exaktně změřené, ve všech pilot­ ních krajích se výrazně zlepšila atmosféra ve vztazích mezi lékaři a pojišťovnou. Po­ kud mohu mluvit za naše koordinátory, tak je s AKORDem začala práce v pojiš­ ťovně opravdu bavit, místo konfliktů na­ stoupila kooperace, a to se hned lépe dý­ chá. Předpokládám, že je tomu obdobně i v lékařské komunitě. Naši pojištěnci, kteří jsou v péči lékařů AKORDu, jsou jim nyní věrnější a méně „chodí na rozu­ my“ k jejich kolegům. Nás samozřejmě těší, že jim současně zásadně stoupla imunita k lákání ostatních pojišťoven.

V nadcházejících letech budeme muset ve zdravotnictví více než dosud obracet každou korunu, abychom si byli jisti, že ji dáváme tam, kde přinese pojiš­ těncům největší užitek.

Proto je potěšující, že fi­ nanční bilance AKORDu je vyrovnaná a náklady spojené s lepším odmě­ ňováním lékařů jsou už dnes kompenzovány niž­ šími náklady zejména v oblasti léků a laboratorních vyšetření.

Teď jako bych slyšel otázku, zda to není na úkor pacientů, a jak měříme, že nekle­ sá kvalita péče. Inu, upřímná odpověď je, že žádná tvrdá data nemáme, ale součas­ ně jsme opravdu přesvědčeni o tom, že se tomu tak neděje. Je celkem obecně při­ jatým faktem, že se v našem zdravotnictví neužitečně proplýtvá 20 mld. Kč ročně, a o část těchto peněz v AKORDu hraje­ me. Omezenost zdrojů a smrt jsou jediné dvě jistoty, které v životě máme, a zdra­ votní pojišťovna je od toho, aby za ome­ zené zdroje zajistila potřebnou zdravotní péči. Cesta k tomu nevede v době nouze přes plošné regulace a šetření, ale přes cí­ lenou podporu kvality a podvazování ne­ kvality. AKORD je vykročení tímto smě­ rem – v příštím roce se rozšíří z pilotních krajů do celé republiky a vstoupí do těch oblastí zdravotní péče, kde nás bude nej­ více tlačit bota.

VZP je sice odpovědným „lídrem“ na trhu veřejného zdravotního pojištění, ale kul­ tivace jeho pravidel leží mimo ni nebo nad ní, v rukách politické reprezentace.

Ta bude jejich laděním zaúkolována na další desetiletí a hlavními tématy budou finance, návaznost zdravotní a sociální péče a postavení jednotlivých subjektů ve zdravotnictví.

Rozdělení platby pojistného by bylo řešením

Největší slabinou současného financová­ ní zdravotnictví je chybějící vazba mezi skutečnými náklady a vybíranými penězi.

Současný model, který vybírá peníze od ekonomicky aktivní části populace pro­ centy z jejího příjmu, má zásadní nevý­ hodu v tom, že objem peněz, se kterým zdravotní pojištění hospodaří, je dán za­ městnaností a výší platů, nikoli skutečný­ mi náklady na zdravotní péči. Dopady tohoto uspořádání právě zažíváme. Ne­ dávné miliardové přebytky na účtech po­ jišťoven budou vystřídány, pokud stát „nepřisype“, obdobně velkými deficity.

Elegantním řešením by bylo rozdělení platby zdravotního pojistného na dvě složky. Prvá, charakteru odvodu, by byla obdobně jako dosud procentuálně odvo­

zena od výše příjmu a vstupovala do pře­ rozdělení mezi zdravotními pojišťovna­ mi. Výši druhé složky by si stanovila zdra­ votní pojišťovna na základě svého zdra­ votně pojistného plánu a byla by pro všechny její pojištěnce stejná. Každá po­ jišťovna by se musela vyrovnat se zákon­ nou povinností zajistit definovaný rozsah péče svým pojištěncům, a přitom si udr­ žet vyrovnanou bilanci. Peníze z přeroz­ dělení si můžeme představit jako „státní dotaci“ poskytovanou pojišťovnám k vy­ rovnání rozdílů v nákladech léčení, vy­ cházejících z různého zastoupení věko­ vých skupin a typů nemocí mezi jejich pojištěnci. Výše druhé složky pojistného odpovídá rozdílu mezi výší „dotace“ a skutečnými náklady. Vzniklá cenová konkurence mezi pojišťovnami tlačí cenu pojistky dolů a obava z deficitu zase na­ horu. Rozhodování pojišťovny je tím při­ rozeně regulováno.

Integrace zdravotních a sociálních služeb – dlouhodobý cíl

Dlouhodobou slabinou naše­ ho zdravotního a sociálního systému, kterou demografic­ ký vývoj stále více zvýrazňuje, je problematické financování služeb na rozhraní mezi zdra­ votní a sociální péčí. Věčné tahanice na pomezí obou sek­ torů o to, kdy má poskytovanou péči pla­ tit zdravotnictví a kdy sociální systém, narušují tolik potřebnou návaznost péče.

Navíc se v mnoha případech potřeba obou typů péče prolíná, a to jak v případě její ústavní, tak ambulantní podoby.

Gordický uzel málo přehledného prople­ tence vztahů by bylo možné rozetnout integrací zdravotních a sociálních služeb do jednoho společného systému. Tech­ nicky by to nemělo být nadmíru náročné.

Do seznamu výkonů by přibyly výkony sociálních služeb, pojišťovny by rozšířily svoji smluvní síť a odpovídající část stát­ ního rozpočtu by se přesunula do zdra­ votního pojištění. Volný pohyb lidí, slu­ žeb, zboží i kapitálu v rámci zdravotně­ sociálního systému by pracoval v náš pro­ spěch a naše společnost by měla mít zase o jednu starost méně. Teď jenom, co by tomu řekli na ministerstvu práce a so­ ciálních věcí…

Třetí podstatnější změnou, která se váže na dlouhodobou kultivaci regulovaného trhu ve zdravotnictví, je posilování rolí jednotlivých zúčastněných subjektů. Za­ tímco zdravotnická zařízení, zdravotní pojišťovny a zdravotnický průmysl mo­ hou do svých rolí dozrát přirozenou ces­ tou (když se jim to umožní), občanům a státu je potřeba pomoci. K tomu, aby si občané ve zdravotnictví osvojili více své­ právnosti, potřebují informací o kvalitě zdravotních a pojišťovenských služeb a současně i větší vliv na osud peněz, kte­ ré do zdravotnictví vkládají. Z logiky pří­ činnosti vyplývá, že poptávka po infor­ macích stoupne až ve chvíli, kdy budou mít pro občany skutečnou hodnotu, tedy ve chvíli, kdy do zdravotnictví vstoupí ce­ nová konkurence mezi zdravotními po­ jišťovnami. Stát, který je ve zdravotnictví v trvalém konfliktu zájmů, by z něj měl důstojně vycouvat a postupně vy­ měnit přímé řízení za řízení nepřímé, roli mnohoobročníka za roli regulační a kon­ trolní.

To jsme se ale zatoulali do daleké bu­ doucnosti, takže zůstaňme při zemi a u konstatování, že VZP udělá vše pro to, aby nám všem bylo ve zdravotnictví V příjemně(ji?).

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

3

V Karcinom děLožního hrdLa

Vakcinace proti HPV v ČR MUDr. Vladimír Dvořák, Centrum ambulantní gynekologie a primární péče v Brně, předseda české gynekologické a porodnické společnosti čls jEP MUDr. Jiří Ondruš, M.I.A.C., ToP GYn Center v Havířově, předseda sekce cervikální patologie a kolposkopie čGPs čls jEP

Vakcíny proti lidskému papilomaviru (HPV), původci druhého nejčastějšího zhoubného onemocnění u žen, jsou příslibem, že se s touto chorobou budeme v budoucnosti setkávat vzácněji. Doposud jsme se snažili detekovat časná stadia cervikálních lézí, a to ne vždy s výsledky, se kterými bychom mohli být spokojeni. Nyní máme příležitost – poprvé v historii medicíny – preventivně zamezit vzniku zhoubného onemocnění.

Karcinom děložního hrdla se významně podílí na statistikách maligních chorob i úmrtnosti žen. Každoročně bývá na svě­ tě diagnostikováno cca 500 000 nových případů cervikálního karcinomu, asi polovina z tohoto počtu žen onemocnění za rok podlehne. V Evropě se zjišťuje kaž­ dým rokem více než 60 000 nových onemocnění a zhruba polovina pacientek na ně umírá. Incidence této zhoubné choroby je v různých zemích Evropy od­ lišná – například ve Finsku činí 4,3 na 100 000 žen, oproti tomu v Srbsku a Čer­ né Hoře 27,4 na 100 000 žen. Významný pokles incidence (až o 80 %), kterého již před lety dosáhly vyspělé země, nezazna­ menala východní Evropa ani nové země EU. Incidence v České republice nedozná­ vá změn, 30 let osciluje kolem 20 na 100 000 žen. Více než tisíc žen každoroč­ ně onemocní, asi 400 v témže roce na tu­ to diagnózu umírá. V průměru tedy kaž­ dých 20 hodin zemře v ČR jedna žena na karcinom děložního hrdla.

aktivuje nespecifická a následně specific­ ká buněčná imunitní odpověď. V průmě­ ru po devíti měsících se u infikovaných vytváří specifické protilátky. Potom může dojít k dvěma dějům – buď je imunitní systém schopen infekci eradikovat a do­ jde k remisi onemocnění, nebo léze per­ zistuje, případně se objeví znovu.

Viry v organismu přetrvávají výjimečně, ale je­li tomu tak, pak v příhodné lokalitě – transformační zóně dvou epitelů dělož­ ního cervixu nebo v análním prstenci –

podmiňují ložiskové změny ve smyslu prekanceróz a následně karcinomu. K to­ mu však dochází až po deseti a více letech od iniciální infekce a za synergického pů­ sobení kofaktorů, mezi něž počítáme na­ příklad nitrosaminy v cigaretovém kouři, dlouhodobou expozici steroidním hor­ monům, infekci cytomegalovirem, virem Epstein­Barrové, virem herpes simplex typu 2, virem HIV, chlamydia trachoma­ tis, a v přítomnosti dalších rizikových faktorů (počet porodů, časný věk při za­

hájení pohlavního života, poruchy imu­ nitního systému, způsob sexuálního ži­ vota apod.).

Úroveň časné diagnostiky není uspokojivá

Onkogenní působení perzistujících virů lze rozpoznat v diskrétních změnách mi­ kroskopie buněk (cytologie) a architektury tkáně (histopatologie), v indikovaných pří­ padech testem přítomnosti DNA viru. De­ tekci ohrožení zajišťují neinvazivní meto­ dy cervikovaginálního cytologického stěru a kolposkopie, jež jsou všeobecně dostup­ né stejně jako na ně navazující další dia­ gnostika bioptických odběrů.

Zjištěné prekancerózy dvou základních stupňů (LG a HG) lze poměrně snadno odstranit ambulantními ošetřeními a vý­ voj karcinomu zcela odvrátit.

Přestože v ČR existuje značný počet spe­ cializovaných pracovišť provádějících la­ boratorní diagnostiku, v důsledku jejich velmi rozličné kvality nemůžeme být s úrovní diagnostiky časných cervikál­ ních lézí spokojeni. Tristní situaci ještě zhoršuje absence organizovaného scree­ ningu, a tudíž nízká účast žen v jeho rea­ lizaci. Znepokojivou skutečností je nedo­ statek politické vůle k podpoře účinných preventivních programů ve zdravotnictví.

I proto vítáme novou možnost preventiv­ ní intervence.

Jaké existují typy HPV

Před dvaceti lety byl podán důkaz, že vi­ rus HPV je hlavním původcem neoplazie děložního hrdla. Doposud je známo přes 120 sérologicky odlišných typů viru, z nichž čtyřicet inklinuje ke slizničním a kožním povrchům v anogenitální ob­ lasti a minimálně dvacet je vysloveně on­ kologicky rizikových.

Většina onemocnění genitálního traktu žen je způsobena čtyřmi typy HPV – in­ fekce LR (nízkoriziková, low risk) typu 6 a 11 je zodpovědná za více než 90 % ge­ nitálních bradavic, infekce HR (vysoce riziková, high risk) typu 16 a 18 zhruba za 70 % případů karcinomu děložního hr­ dla (asi v polovině případů nacházíme typ 16 a v pětině typ 18). Vzácněji jsou nalé­ zány další typy 31, 33, 35, 45, 52, 58 a 59, které jsou častěji přítomny v pre­ kancerózách.

Na trhu jsou dvě vakcíny

Průběh onemocnění

ilustrační foto: shutterstock

Infekce HPV je realitou současné společ­ nosti a dotkne se minimálně 70 % celo­ světové populace, a to mužů i žen. V na­ prosté většině případů proběhne nákaza inaparentně (subklinický nebo latentní průběh) nebo se projeví jako banální ma­ nifestace v podobě bradavic či sotva po­ střehnutelných plošných změn. Inkubač­ ní doba od infekce ke klinickým proje­ vům trvá od jednoho do šesti měsíců, pak následuje aktivní růst léze a současně se

Poprvé v dějinách medicíny se naskýtá možnost preventivní vakcinace proti dvě­ ma nejvážnějším podtypům virů HPV s onkogenním potenciálem a u jedné ze dvou existujících vakcín i proti dalším dvěma typům HPV, které jsou příčinou vzniku genitálních bradavic – kondylo­ mat. Kondylomata se objeví v průběhu života u každé osmé ženy a každého osmého muže. Léčba této nejčastější sexuálně přenosné nemoci přináší pa­ cientům značný dyskomfort. Účinnost a bezpečnost vakcín je sledována v klinic­ kých studiích trvajících již šest let a prů­ běžně vyhodnocována prozatím s velmi dobrými výsledky. Jak dokládají studie, vakcíny jsou účinné proti vzniku cervi­ kálních lézí a výskyt nežádoucích účinků je srovnatelný s placebem.

V současnosti je kvadrivalentní vakcína (Silgard, Gardasil, společnosti MSD) schválena pro použití v Evropě od září 2006. Bivalentní vakcína (Cervarix, firmy GSK) byla pro evropský trh schválena o rok později.

Vakcíny by měly předejít vzniku mini­ málně 70 % invazivních karcinomů dě­ ložního hrdla, kvadrivalentní vakcína by měla navíc snížit riziko vzniku genitál­ ních kondylomat minimálně o 90 pro­ cent. Optimální by bylo očkovat ženu před zahájením pohlavního života. Vý­ znamný benefit z vakcinace budou mít ale i ženy, které jsou již sexuálně aktivní.

Registrující gynekolog či praktický lékař pro děti a dorost by rozhodně měli své pacientky (případně i jejich rodiče) in­ formovat o možnosti vakcinace proti infekci HPV a očkování doporučit.

Vliv vakcinace se projeví až za desítky let

Zda se podaří karcinom děložního hrdla v budoucnu vyřadit ze seznamu nemocí a útrap člověka, není zatím jisté, tuto skutečnost však lze předpokládat. Je­li ovšem naděje podobná výhonku stromu, který vyrůstá celá desetiletí, je třeba jej zasadit dnes.

Pro dosažení úspěchu je však třeba dů­ kladně poučit nejen dospívající dívku, ale i její matku o rizicích vzniku karcinomu děložního hrdla a důležitosti jeho scree­ ningu, o sexuálně přenosných chorobách a kontracepci. Tato poučení jsou stejně důležitá jako sama vakcinace.

Zatím není zcela reálná naděje, aby bylo očkování proti HPV hrazeno zdravotní­ mi pojišťovnami či státem. Cena vakcíny není symbolická a solidní analýza pomě­ ru cost/benefit pro plošnou vakcinaci v ČR není vypracována. Přitom v pově­ domí laické veřejnosti ještě není zcela zakotvena zodpovědnost za své zdraví ani uznání principu zdravotního pojiště­ ní založeného na solidaritě (pacient si koupí léky, na které má, aby v rozpočtu pojišťovny zůstalo více na léčbu, která je již mimo finanční možnosti většiny čes­ kého obyvatelstva).

Je úkolem pro všechny zainteresované přesvědčit populaci, že investice do vlastního zdraví či do zdraví svých dětí by měla být pro každého zodpovědného člověka prioritou.

Vakcinace chrání proti dvěma HR typům HPV, které podmiňují zhruba 70 % kar­ cinomů. I když se hovoří o zkřížené imu­ nizaci proti dalším typům, takže procen­ to „chráněných“ žen bude asi vyšší, stále je nutné pátrat po lézích, které by byly způsobeny dalšími typy HPV. Zatím ne­ víme, zda a jak bude zapotřebí upravit screeningové schéma, kolik žen bude oč­ kováno, jak bude vakcína fungovat v reál­ né praxi. Proto bude ještě po desítky let nutné provádět pečlivý screening cervi­ kálních lézí. Vliv vakcinace na snížení incidence karcinomu děložního hrdla se V projeví až za desítky let.

VZP a karcinom děložního hrdla Karcinom děložního hrdla je u žen méně častý než nádory prsu a střev, ale mění své biologické chování: postihuje nyní ženy mladší, přesouvá se k nižší­ mu věku. je dost častý na to, aby pro předcházení nebo alespoň včasné zjištění byly věnovány obrovské prostředky ze zdrojů zdravotnictví. je dost častý k tomu, aby na něj ženy pomyslely alespoň jednou za čas – neboť je možné se mu vyhnout. protože se na prevenci a léčbě karcinomu cervixu podílí mnohem větší počet erudovaných pracovníků s dokonalejšími přístroji a technikou, významně poklesla míra individuálního utrpení a osobních, někdy i smrtelných důsledků.

v naší zemi se však v příkrém protikla­ du k většině zemí evropské unie nepodařilo za posledních 20 let snížit počty nově vznikajících onemocnění karcinomem děložního hrdla. nedůslednost a nedbalost mnoha žen o vlastní zdraví je nejen smutná, ale i zahanbující.

Lépe je osobní zdraví chránit, než je zachraňovat. nedokážeme to ještě vůči mnoha nemocem, ale vůči karcinomu děložního hrdla to vskutku možné je. nejedná se o dědičné onemocnění! známe příčinu i přidružená rizika a můžeme odvrátit jejich projevy. dávno víme (a ve vyspělých zemích to bylo prokázáno), že díky citlivým vyšetřovacím metodám a technikám

ošetření se podařilo snížit počet zhoubných nádorů děložního hrdla o více než 85 procent. zbývají pouze onemocnění karcinomem cervixu těch žen, jež se z jakýchkoli důvodů vyhýbaly specializované péči.

Řekněte svým pacientkám, jak se mohou chránit: • investujte do očkování. česká gynekologická a porodnická společ­ nost vidí vakcinaci proti infekci hpv jako vynikající možnost primární prevence (nejen) karcinomu děložního hrdla a skvělou osobní investici do zdraví pacientky (výhledově pacienta).

• jestliže kouříte, přestaňte. Kouření tabáku je prokazatelnou příčinou

vzniku řady cévních a srdečních chorob a zhoub­ ných nádorů nejen plic, ale i jiných orgánů včetně děložního hrdla.

• jezte dle zásad zdravé výživy. nepodlamujte svou imunitní obrannou způsobilost snahou po módním trendu vyzáblé postavy.

• vezměte v úvahu pravidla bezpečí sexu. s počtem sexuálních partnerů

narůstá riziko sexuálně přenosných infekcí a také karcinomu děložního hrdla. Kondom proti hpv chrání z větší části, ale ne stoprocentně.

• na vyšetření choďte každý rok. vzp čr svým klientkám plně hradí jednou ročně preventivní prohlídku u gynekologa, jejíž součástí je i provedení stěru z děložního hrdla V (pap test).

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

4

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V pLicní arteriáLní hypertenze

Zásadním problémem je stále nedokonal Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., FESC, ii. interní klinika 1. LF UK a všeobecné fakultní nemocnice v praze, místopředseda české kardiologické společnosti MUDr. Pavel Jansa, ii. interní klinika 1. LF UK a všeobecné fakultní nemocnice v praze Plicní hypertenze představuje heterogenní skupinu chorob charakterizovaných zvýšením středního tlaku v plicnici. Klinická klasi­ fikace rozeznává plicní arteriální hypertenzi, plicní hypertenzi při srdečních onemocněních, plicní hypertenzi při respiračních one­ mocněních, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi a plicní hypertenzi z jiných příčin (viz tab. 1).

Stručná patofyziologie různých forem plicní hypertenze

Na rozvoji PAH se nepochybně podílí kombinace faktorů zevních a genetic­ kých, které vytvářejí podmínky pro vznik nemoci. Familiární výskyt PAH byl v li­ teratuře dokumentován velmi časně po prvním popisu onemocnění již v roce 1954. Během dalších desetiletí byly pub­ likovány práce popisující další rodiny po­ stižené tímto onemocněním.

Analýza jednoho z kandidátních genů v tomto genomovém regionu prokázala u postižených probandů mutace v genu BMPR2 (Bone morphogenetic protein re­ ceptor 2), který patří do rodiny receptorů pro TGF­beta (Transforming growth factor­beta). Doposud dokumentované mutace v tomto genu svědčí pro tzv. pri­ vátní charakter mutací, tedy specifický výskyt mutací v každé rodině. Zdá se, že je přítomna tzv. genetická anticipace, kdy u každé následující postižené generace nastává postižení dříve a/nebo je klinicky závažnější. U idiopatické PAH může být přítomna mutace BMPR2 přibližně

u 10 až 20 % pacientů a v tomto případě pravděpodobně jde o nové mutace, které mohou být dále předány potomkům.

U pacientů s hereditární hemoragickou teleangiektazií (HHT) byla identifikována mutace v genu ALK1 (activin receptor­ ­like kinase 1), který tyto pacienty kromě projevů HHT vystavuje riziku vzniku PAH. Hlavní změny v oblasti plicní mikrocirku­ lace u pacientů s PAH zahrnují vazokon­ strikci, cévní remodelaci a trombózu v důsledku relativní nadprodukce faktorů s účinky vazokonstrikčními, růstovými a trombogenními nad faktory s účinky va­ zodilatačními, antiproliferačními a anti­ trombotickými při endoteliální dysfunk­ ci. U PAH je dokumentována zvýšená plazmatická koncentrace vazokonstrikč­ ního endotelinu­1 a serotoninu. Oba tyto faktory rovněž navozují buněčnou pro­ liferaci. U pacientů s idiopatickou PAH nalézáme dále sníženou koncentraci se­ rotoninu v krevních destičkách. U pa­ cientů s PAH je prokázána snížená akti­ vita endoteliální NO syntézy. Ta je však naopak zvýšena v plexiformních lézích, kde pravděpodobně facilituje proliferaci endoteliálních buněk. Také koncentrace dalšího vazodilatačního faktoru, vazo­ aktivního intestinálního peptidu, je u PAH snížena v séru i v plicní tkáni.

V patofyziologii PAH hrají důležitou roli také draslíkové kanály. Regulují koncen­ traci vápenatých a draslíkových iontů v krevních destičkách, buňkách hladkého svalstva a v buňkách endoteliálních.

• PAH při abúzu některých léků a toxic­ kých látek (některá anorektika, amfeta­ min, metamfetamin, kokain) pravděpo­ dobně souvisí s interakcí s nitrobuněč­

Tab. 1 – Klinická klasifikace chronické plicní hypertenze 1. Plicní arteriální hypertenze 1.1 Idiopatická 1.2 Hereditární (při mutaci v genu pro BMPR2, ALK1, endoglin s nebo bez hereditární hemoragické hemangiopatie) 1.3 Indukovaná abúzem drog a toxických látek 1.4 Asociovaná - se systémovými onemocněními pojiva - infekcí HIV - portální hypertenzí - vrozenými srdečními vadami - schistosomiázou - chronickými hemolýzami 1.5 Plicní venookluzivní nemoc a/nebo plicní kapilární hemangiomatóza 2. Plicní hypertenze při postižení levého srdce 2.1. Systolická dysfunkce 2.2. Diastolická dysfunkce 2.3. Postižení chlopní 3. Plicní hypertenze při plicních onemocněních a/nebo při hypoxémii 3.1. Chronická obstrukční plicní nemoc 3.2. Intersticiální plicní procesy 3.3. Plicní onemocnění s kombinovanou ventilační poruchou 3.4. Obstrukční spánková apnoe 3.5. Chronická alveolární hypoventilace 3.6. Chronická výšková hypoxie 3.7. Vývojové abnormality 4. Chronická tromboembolická plicní hypertenze 5. Plicní hypertenze z neznámých příčin a/nebo s multifaktoriálním mechanismem vzniku 5.1. Hematologická onemocnění: myeloproliferativní onemocnění, splenektomie 5.2. Systémová onemocnění, sarkoidóza, histiocytóza X, lymfangioleiomyomatóza, neurofibromatóza, vaskulitidy 5.3. Metabolické choroby: glykogenózy, Gaucherova choroba, tyreopatie 5.4. Ostatní: nádorová obstrukce, fibrotizující mediastinitida, chronické renální selhání

ným transportem serotoninu, případně dopaminu a norepinefrinu. Elevace tla­ ků v plicnici může být patrna již po 3 až 4 týdnech užívání anorektik, k rozvoji PAH je však třeba zpravidla více než šesti měsíců.

• PAH u nemocných se systémovými onemocněními pojiva představuje při­ bližně 15 až 20 % případů PAH v dospě­ lé populaci. Systémová sklerodermie, zejména její varianta CREST, je nejčas­ tější příčinou PAH mezi systémovými onemocněními. Prevalence PAH u ne­ mocných se systémovou sklerodermií kolísá nejčastěji mezi 7 a 12 procenty.

U systémového lupus erythematodes je plicní hypertenze přítomna u 5 až 10 % pacientů. Vzácněji se PAH vyskytuje u revmatoidní artritidy, dermato­ myozitidy, polymyozitidy a Sjögrenova syndromu. Histologický obraz u PAH při systémových onemocněních pojiva se zásadně neliší od obrazu u idiopatic­ ké PAH. Nicméně pozitivita autoproti­ látek, infiltrace cévních lézí zánětlivými elementy a depozita komplementu ve stěně plicních cév mohou poukazovat na roli zánětu v patofyziologii PAH. • PAH asociovaná s vrozenými zkratový­ mi srdečními vadami souvisí s recirku­ lací a vzniká prakticky vždy u truncus arteriosus, u poloviny nemocných s vel­ kým defektem septa komor (průměr defektu nad 1 cm) a u 10 % pacientů s velkým defektem septa síní (průměr defektu nad 2 cm), častěji u defektu ty­ pu sinus venosus.

• U PAH při jaterních onemocněních může být jedním z klíčových mechanis­ mů přestup vazoaktivních mediátorů (např. serotoninu produkovaného en­ terochromafinními buňkami ve střevě) z portální do plicní cirkulace při ote­ vřených porto­systémových zkratech.

PAH se vyskytuje u 1 až 6 % nemocných s portální hypertenzí. Riziko vzniku PAH roste s délkou trvání portální hy­ pertenze. U závažnější plicní hyperten­ ze (zvláště pokud je střední tlak v plic­ nici vyšší než 35 mmHg) je kontraindi­ kována případná transplantace jater.

• PAH asociovaná s HIV infekcí se vysky­ tuje asi u 0,5 % infikovaných nemoc­ ných. V patofyziologii se předpokládá působení cytokinů, růstových faktorů a endotelinu. V aktivaci zánětlivých mechanismů hrají zřejmě zásadní roli některé proteiny viru HIV. Plicní venookluzivní nemoc a plicní ka­ pilární hemangiomatóza, které jsou cha­ rakterizovány plicní okluzivní venopatií a mikrovaskulopatií, se vyskytují raritně.

V histologickém obrazu jsou přítomny typické hypertenzní změny na cévách (hypertrofie médie, fibróza intimy, plexi­ formní léze), ale zároveň i nálezy charak­ teristické pro postkapilární plicní hyper­ tenzi (plicní edém, dilatace lymfatických cév). Klinicky nejsou tyto klinické jednot­ ky odlišitelné od idiopatické PAH. Léčba prostacyklinem však v těchto případech na rozdíl od jiných typů PAH vede k rych­ lému rozvoji plicního edému.

U PAH je známa řada abnormit koagu­ lačního a fibrinolytického systému. Zvý­ šena bývá hladina von Willebrandova faktoru, fibrinopeptidu A, inhibitoru ak­ tivátoru plasminogenu a tromboxanu.

Naopak snížena bývá hladina tkáňového aktivátoru plasminogenu a trombomo­ dulinu. Důsledkem je zvýšená pohoto­ vost ke vzniku trombů.

Ze zevních faktorů podílejících se na roz­ voji PAH je známa role hypoxie, anorek­ tik, metamfetaminu, kokainu, některých

infekcí. Akutní hypoxie vede k systémové vazodilataci a k vazokonstrikci v malém oběhu cestou zvýšení sekrece endotelinu, serotoninu a snížením aktivity voltážově řízených draslíkových kanálů v buňkách hladkého svalu v cévní stěně.

Léčba plicní arteriální hypertenze

U PAH byla jako první zkoušena vazo­ dilatancia. Podání krátkodobě působí­ cích látek s vazodilatačním účinkem se nesetkalo s výraznějším úspěchem. Až v dalších desetiletích byly publikovány práce o účinku vazodilatačních blokáto­ rů kalciových kanálů a antikoagulační léčby. Tyto postupy spolu s léčbou sr­ dečního selhání se označují jako kon­ venční léčba. Podstatným pokrokem ve farmakoterapii PAH bylo však až zave­ dení tzv. specifické léčby (prostanoidů, antagonistů endotelinových receptorů a inhibitorů fosfodiesterázy 5) s doku­ mentovanou účinností i v pokročilejších stadiích onemocnění.

Režimová opatření

Fyzická zátěž je u nemocných s PAH vhodná dle individuální tolerance. Opti­ mální je lehké aerobní cvičení, nejlépe chůze. Není vhodný pobyt ve vyšších nad­ mořských výškách (2000 m). Při cestě le­ tadlem je nezbytná inhalace kyslíku. Do­ poručováno je očkování proti chřipce.

Těhotenství je u PAH kontraindikováno, neboť mateřská mortalita během gravi­ dity a porodu dosahuje 30 až 50 procent.

Nutná je účinná antikoncepce, z hledis­ ka rizika tromboembolismu je akcepto­ vatelná hormonální antikoncepce při současné antikoagulační léčbě.

U nemocných s PAH je rovněž nutné pečlivě zvážit indikaci chirurgických výkonů.

Konvenční léčba

Diuretika zlepšují symptomy v souvislos­ ti s městnáním při srdečním selhání.

Vzhledem ke zhoršenému vstřebávání perorálních léků při kongesci trávicího traktu je při dekompenzaci většinou nut­ ná léčba intravenózní.

Cílem oxygenoterapie je dosáhnout satu­ race tepenné krve kyslíkem nad 90 pro­ cent. Indikace léčby kyslíkem u nemoc­ ných s Eisenmengerovým syndromem se obecně nedoporučuje.

Digitalis není v současnosti běžnou sou­ částí farmakoterapie PAH. Chronická antikoagulační léčba warfari­ nem je u PAH indikována, zejména po­ kud je střední tlak v plicnici vyšší než 30 až 35 mmHg. Cílová hodnota INR se má pohybovat kolem 2, při pozitivitě antifosfolipidových protilátek kolem 3.

Léčba vysokými dávkami blokátorů kal­ ciových kanálů (nifedipinem, diltiaze­ mem, amlodipinem) je indikována pouze v případě zachovalé vazoreaktivity. Pozi­ tivní vazodilatační test pozorujeme u ne­ celých 11 % nemocných s idiopatickou PAH a podstatně méně často u PAH aso­ ciované s ostatními stavy. Dlouhodobé

ilustrační foto: shutterstock

Plicní arteriální hypertenze (PAH) je pri­ mární onemocnění plicních arteriol, kte­ ré vzniká buď z neznámé příčiny (idiopa­ tická, případně familiární PAH), nebo je jeho vznik asociován se známou vyvolá­ vající příčinou (systémová onemocnění pojiva, jaterní onemocnění, vrozené zkra­ tové srdeční vady, HIV infekce, abúzus některých anorektik). Hemodynamicky je charakterizována katetrizačně proká­ zaným vzestupem středního tlaku v plic­ nici nad 25 mmHg v klidu a normálním tlakem v zaklínění (viz tab. 2).

odpovědi na vazodilatační léčbu bloká­ tory kalciových kanálů, která je charak­ teristická mj. zlepšením symptomů do stadia NYHA I a II, dosáhneme pouze asi u poloviny akutních respondérů. Při se­ lhání léčby blokátory kalciových kanálů je nezbytná specifická farmakoterapie.

Specifická léčba PrOstaNOiDy

• Prostaglandin I2 (prostacyklin) je hlavní

produkt metabolismu kyseliny arachi­ donové v cévním endotelu. Je potentní vazodilatátor v plicní i systémové cir­ kulaci, dále se vyznačuje vlastnostmi protidestičkovými, antiproliferativními a pozitivně inotropními. U nemocných s PAH je syntéza prostacyklinu v plic­ ních cévách významně snížena.

• Epoprostenol je syntetický analog pro­ stacyklinu. Vzhledem ke krátkému bio­ logickému poločasu je nutno jej podá­ vat formou dlouhodobé kontinuální infúze do centrálního žilního katetru.

Roztok epoprostenolu je termolabilní, proto je nezbytné jej během aplikace chladit. Epoprostenol byl poprvé použit pro léčbu PAH v 80. letech minulého století. V několika randomizovaných studiích u nemocných s idiopatickou PAH a PAH spojenou se systémovými onemocněními pojiva zlepšil sympto­ my, hemodynamiku, funkční zdatnost a prognózu nemocných. Obdobný účinek byl rovněž doložen v řadě observačních studií u nemocných s PAH asociovanou s vrozenými srdeč­ ními vadami, infekcí HIV a portální hy­ pertenzí. Léčba je zahajována dávkou 2 ng/kg/min. V důsledku tachyfylaxe je nezbytné postupné zvyšování dávky lé­ čiva. Za optimální dávku při dlouhodo­

Tab. 2 – Klasická (patofyziologická) klasifikace plicní hypertenze Střední tlak v plicnici

Plicní kapilární tlak v zaklínění

Transpulmonální tlakový gradient

Prekapilární

> 25 mmHg

< 12 mm Hg

> 8 mm Hg

Postkapilární

> 25 mmHg

>12 mm Hg

< 8 mm Hg

Hyperkinetická

> 25 mmHg

< 12 mm Hg

> 8 mm Hg

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

5

lá a pozdní detekce

by, při déletrvající monoterapii však již není přesvědčivý. V České republice ne­ ní dosud registrován. aNtagONisté eNDOteliNOVýcH recePtOrů Aktivovaný endotelinový systém u PAH lze ovlivnit duální nebo selektivní bloká­ dou endotelinových receptorů.

• Bosentan je duální antagonista recep­ torů pro endotelin s výraznější afinitou k receptoru ETA. Bosentan je první schválený perorální lék u PAH. Působí antiproliferačně a vazodilatačně. V řadě klinických studií byl prokázán jeho efekt na signifikantní zlepšení funkční zdatnosti, hemodynamických parame­ trů a přežívání nemocných, zejména u idiopatické PAH, ale také u PAH aso­ ciované se systémovými onemocnění­ mi pojiva, vrozenými srdečními vadami a infekcí HIV. Recentně byly prezentovány výsledky první randomizované klinické studie u nemocných s PAH ve funkčním stadiu NYHA II. V léčené skupině došlo k sig­ nifikantnímu poklesu plicní cévní rezis­ tence, byl patrný významný trend ke zlepšení vzdálenosti při testu šestiminu­ tovou chůzí a především ve srovnání s placebovou skupinou došlo k zásadní­ mu snížení klinických příhod. Toto zjiš­ tění vede k závěru, že PAH již v klinickém stadiu NYHA II bez léčby zřetelně pro­ greduje v horizontu několika měsíců a vyžaduje léčbu.

Doporučené dávkování bosentanu je 62,5 mg 2krát denně po dobu prvních čtyř týdnů, dále 125 mg 2krát denně.

K hlavním nežádoucím účinkům bosen­ tanu patří reverzibilní a na dávce závislá hepatopatie. Vyskytne se asi u 11 % léče­ ných. Kontrola jaterních testů je nutná po 2 týdnech od zvýšení dávky a dále v měsíčních intervalech během léčby.

K normalizaci testů vede redukce dávky nebo přerušení léčby. Bosentan může – zejména v prvních týdnech léčby – vést ke zvýšení retence tekutin s nutností po­ sílení diuretické léčby. Dále může navo­ zovat anémii, je teratogenní a interaguje s metabolismem warfarinu.

Bosentan je indikován jako lék první vol­ by u pacientů s PAH ve stadiu NYHA III,

iNHibitOry fOsfODiesterázy 5 • Sildenafil je potentní a prakticky selek­ tivní inhibitor PDE­5 (fosfodiesterázy 5) specifické k cGMP (cyklickému gua­ nosinmonofosfátu). Byl s úspěchem zkoušen v několika malých nerandomi­ zovaných studiích u různých typů plic­ ní hypertenze.

U pacientů s PAH v klinickém stadiu NYHA II a III byl testován v rozsáhlé mul­ ticentrické randomizované a placebem kontrolované studii. V léčené skupině při dávkování 3krát denně 20, 40 nebo 80 mg zlepšil po 12 týdnech funkční zdatnost a hemodynamické parametry. Zlepšení funkční zdatnosti přetrvává i po 12 měsí­ cích. Ve většině případů však je nutné zvý­ šit dávku na 3krát denně 80 mg. Z dlou­ hodobého sledování je také zřetelný příz­ nivý vliv sildenafilu na přežívání nemoc­ ných. K hlavním nežádoucím účinkům patří bolesti hlavy, flush, dyspepsie a epi­ staxe. Sildenafil je zaregistrován pro léčbu PAH v dávce 20 mg 3krát denně.

• Tadalafil v dávce 40 mg jednou denně zlepšuje u nemocných s PAH v mono­

ilustrační foto: shutterstock

bé léčbě se považuje 25 až 40 ng/kg/min, kdy dochází u řady nemocných ke sta­ bilizaci klinického stavu a kontinuální zvyšování dávek pak není nutné. Vedle vlastních nežádoucích účinků epopro­ stenolu (bolesti čelistí, flush, bolesti hlavy, nauzey, hypotenze, tachykardie, bolesti na hrudi, trombocytopenie) jsou hlavním rizikem léčby lokální a systé­ mové infekční komplikace vinou per­ manentního centrálního žilního katetru a dále riziko poruchy infúzní pumpy.

Intravenózní epoprostenol je lékem volby u nemocných v klinickém stadiu NYHA IV. • Treprostinil je analog prostacyklinu, sta­ bilní za pokojové teploty. To umožňuje jeho podání v podobě subkutánní infúze.

Treprostinil u nemocných s PAH zlep­ šuje hemodynamiku, funkční zdatnost a prognózu. Účinek je však významně závislý na dávce, za minimální účinnou dávku se považuje 10 ng/kg/min. Nej­ častějším nežádoucím účinkem je lokál­ ní bolestivá reakce v místě podkožní in­ fúze. Vyskytuje se až u 85 % léčených.

V případě intolerance lokálního podání lze treprostinil rovněž podávat alterna­ tivně intravenózně. Ve srovnání s epo­ prostenolem odpadá nutnost chlazení infúzní soustavy a zejména riziko ply­ noucí z náhlého přerušení infúze. Tre­ prostinil je vzhledem ke své stabilitě vhodný také pro inhalační podání, které je v současnosti studováno. K navození účinku postačují 4 inhalační aplikace denně. Další možností aplikace trepro­ stinilu je podání per os.

• Iloprost je stabilní analog prostacyklinu s poločasem 20 až 30 minut, schválený pro inhalační léčbu idiopatické PAH. Pro navození dostatečného efektu na plicní cirkulaci je zapotřebí minimálně 6 až 12 inhalací denně. Několikaměsíč­ ní léčba iloprostem vede ke zlepšení funkční zdatnosti, hemodynamiky a funkční třídy podle NYHA. Iloprost se jeví jako vhodný lék do kombinač­ ních schémat.

• Beraprost je perorální stabilní analog prostacyklinu s poločasem 35 až 40 mi­ nut. Účinek spočívající ve zlepšení vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí je doložen po 3 a 6 měsících léč­

kteří nemají zachovalou vazoreaktivitu nebo u nichž došlo k selhání léčby bloká­ tory kalciových kanálů.

• Sitaxsentan je prakticky selektivní an­ tagonista endotelinového receptoru ETA. Jeho účinek u PAH byl studován v dávkách 50, 100 a 300 mg jednou den­ ně per os. Dávka 300 mg je z hlediska hepatotoxicity neakceptovatelná. Dáv­ ka 100 mg jednou denně vede ke zlep­ šení hemodynamických parametrů a k signifikantnímu zlepšení vzdálenos­ ti při testu šestiminutovou chůzí.

Spektrum nežádoucích účinků je ob­ dobné jako u bosentanu. K elevaci transamináz nad trojnásobek normy dochází u 3 až 5 % pacientů léčených 100 mg sitaxsentanu.

Sitaxsentan je v současnosti zaregistro­ ván v EU pro léčbu PAH ve funkční třídě NYHA III. • Ambrisentan je vysoce selektivní anta­ gonista endotelinového receptoru ETA. V dávkách 1 mg, 2,5 mg, 5 mg a 10 mg jednou denně zlepšuje vzdálenost při testu šestiminutovou chůzí, hemo­ dynamiku a prodlužuje dobu do klinic­ kého zhoršení. Elevace transamináz nad trojnásobek normy se vyskytuje zhruba u 3 % léčených pacientů.

Ambrisentan neovlivňuje významněji metabolismus warfarinu.

Je indikován u nemocných s PAH ve funkční třídě NYHA II a III. Léčba je za­ hajována dávkou 5 mg jednou denně a v případě snášenlivosti lze dávku zvýšit na 10 mg jednou denně.

terapii nebo v kombinaci s bosentanem funkční zdatnost, kvalitu života a pro­ dlužuje dobu do klinického zhoršení.

Kombinační farmakoterapie

Je obecně známou skutečností, že mono­ terapie PAH nevede u řady nemocných k takové dlouhodobé kontrole onemoc­ nění, za kterou považujeme dosažení funkční třídy NYHA I­II, vzdálenosti při testu šestiminutovou chůzí nad 400 m (lépe 500 m) a kompenzace pravostran­ ného srdečního selhání. Otevřenou otáz­ kou však zůstává volba kombinačních schémat a jejich načasování. V součas­ nosti existují údaje z řady nekontrolova­ ných studií i z několika randomizovaných studií s kombinační farmakoterapií u PAH. První randomizovaná studie hodnotila efekt kombinace bosentanu a epoproste­ nolu. U nemocných, kteří dostávali tuto kombinaci, byl patrný trend k výrazněj­ šímu zlepšení hemodynamiky než v pří­ padě monoterapie epoprostenolem.

Výsledek však nebyl statisticky signifi­ kantní.

Další randomizovaná studie prokázala zlepšení funkční zdatnosti při kombinač­ ní léčbě bosentanem a inhalačním ilo­ prostem ve srovnání se samotným bo­ sentanem.

Nedávno byly prezentovány výsledky rozsáhlé multicentrické studie se sildena­ filem u pacientů léčených nejméně 3 mě­ síce intravenózním epoprostenolem.

U nemocných, kterým byly podávány oba přípravky, se ve srovnání s monoterapií bosentanem zlepšila významně funkční zdatnost, hemodynamika, doba do kli­ nického zhoršení a rovněž prognóza.

Nefarmakologické metody léčby PAH

K nefarmakologickým postupům v léčbě PAH patří balónková atriální septostomie a transplantace plic.

Atriální septostomie je intervenční me­ toda spočívající ve vytvoření umělé ko­ munikace na úrovni síní se vznikem pra­ vo­levého zkratu. Cílem intervence je zvýšení srdečního výdeje za cenu systé­ mové desaturace. V zemích s dostupnou farmakoterapií je atriální septostomie in­ dikována jako paliativní metoda, případ­ ně jako most k transplantaci u nemoc­ ných s refrakterním pravostranným sr­ dečním selháním a synkopami. V zemích, kde specifická léčba PAH není k dispo­ zici, je atriální septostomie často jedinou možnou terapeutickou intervencí.

Transplantace plic představuje účinnou léčbu u nemocných v terminálním stadiu PAH po vyčerpání všech ostatních do­ stupných léčebných možností. Většina

center indikuje transplantaci obou plic.

Transplantace srdce a plic je indikována téměř výlučně u komplexních vrozených srdečních vad.

Nemocní ve funkčním stadiu NYHA IV mají být zařazeni na čekací listinu k trans­ plantaci plic ihned po stanovení diagnózy a mohou být vyřazeni při zlepšení do funkčního stadia NYHA II. Nemocní ve funkčním stadiu NYHA III jsou indiko­ váni k transplantaci, pokud ani kombi­ nační léčba PAH nevede k výraznějšímu zlepšení. Za hemodynamická kritéria pro indikaci k transplantaci plic se považuje tlak v pravé síni nad 15 mmHg a srdeční výdej pod 2 l/min.

Jednoroční přežití po transplantaci plic pro PAH se pohybuje mezi 66 až 75 pro­ centy. Existují však také údaje o pětiletém přežití v 75 procentech.

Strategie léčby

Cílem léčby PAH je ovlivnit nejen sym­ ptomy, ale především kvalitu života a prognózu nemocných. Před zahájením léčby PAH je nezbytné pečlivé vyšetření nemocného ve specializovaném centru, včetně invazivního hemodynamického vyšetření s testováním akutní vazoreakti­ vity, se záměrem identifikovat nepočet­ nou skupinu pacientů, kteří mohou pro­ fitovat z dlouhodobé léčby vysokými dáv­ kami blokátorů kalciových kanálů. Větši­ na nemocných však nesplňuje kritéria vazoreaktivity a jsou vedle antikoagulační léčby také kandidáty léčby specifické. Její indikace vyžaduje striktně individuální přístup. Ke stanovení individuální léčeb­ né strategie je nezbytná stratifikace pa­ cienta. U symptomatických pacientů má být zahájena bezprostředně po stanovení diagnózy. Cílem je u pacientů ve funkční třídě NYHA II zabránit progresi one­ mocnění, u nemocných ve funkční třídě NYHA III a IV dosáhnout zlepšení.

U pacientů ve funkčním stadiu NYHA II a III je metodou volby perorální léčba, kterou ve většině případů zahajujeme an­ tagonisty receptorů pro endotelin, alter­ nativně inhibitory fosfodiesterázy 5. Ve funkčním stadiu NYHA IV je základním lékem intravenózní prostacyklin a při se­ lhání farmakoterapie atriální septostomie a transplantace plic.

Závěr

Problematika PAH doznala v posledních letech značného pokroku. Studium epi­ demiologie učinilo z PAH onemocnění hodné zřetele. Výrazný posun v poznání patofyziologie ovlivnil rozvoj terapie. Tu tvoří v současnosti zejména prostanoidy, antagonisté endotelinových receptorů a inhibitory fosfodiesterázy 5. Nejde sice o léčbu kauzální, přesto však významně ovlivňující nejen symptomy, ale také pro­ gnózu nemocných.

Je nutné konstatovat, že v České republi­ ce došlo v posledních letech k význam­ nému pokroku v léčbě PAH, zásadním způsobem k tomu přispěl vstřícný postoj pojišťoven, především pak VZP, jejíž po­ díl na finančních nákladech v posledním roce činil více než 100 miliónů korun.

Neméně významná pozornost jako po­ kroku v terapii by však měla být věnována správné a časné diagnostice. Kompliko­ vanost definitivní diagnostiky PAH vede k nutnosti ji soustředit do specializova­ ných center s multidisciplinárním záze­ mím a bohatými zkušenostmi. Alarmující skutečností je však zjištění, že většina ne­ mocných je do těchto center referována ve značně pokročilých stadiích onemoc­ nění. Zásadní dluh vůči nemocným s PAH tak v dnešní době nespočívá v ještě stále nedostatečném poznání patofyzio­ logie onemocnění nebo nedostupnosti kauzální terapie, ale především v jeho ne­ V dokonalé a pozdní detekci.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

6

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V Cévní mozKová PříHoda

Kvalitnější a dostupnější péče pro pacienty s iktem Všeobecná zdravotní pojišťovna Čr se ve spolupráci s odborníky aktivně zapojila do vytváření národní sítě iktových jednotek, které jsou určeny pro léčbu akutních cévních mozkových příhod. cílem je, aby pacientům s mrtvicí byla poskytnuta optimální léčba v co nejkratším čase. „Je pro nás velice důležité, aby se zvýšila kvalita péče o pacienty s cévní mozkovou příhodou, proto jsme se aktivně zapojili do vytváření sítě iktových jednotek,“ říká Pavel Horák, ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny. Česká neurologická společ­ nost ČLS JEP stanovila podmínky pro certifikaci iktových jednotek minister­ stvem zdravotnictví. „U specializovaných

pracovišť navržených k certifikaci ve smlouvách kontrolujeme, zda splňují standardy nastavené odbornou společ­ ností, zda odpovídá věcné a technické vy­ bavení a personální zajištění, a to včetně kvalifikace personálu. Proto musí mimo jiné doložit, že alespoň vedoucí lékař pra­ coviště absolvoval kurs intenzivní péče v neurologii,“ vysvětluje Pavel Horák.

ilustrační foto: shutterstock

Cévní mozková příhoda (CMP) je v sou­ časné době druhou nejčastější příčinou úmrtí a předpokládá se, že v roce 2020 se stane dokonce příčinou nejčastější.

V České republice je přitom dostupnost adekvátní péče pro pacienty s CMP ne­ rovnoměrná, a proto je nezbytné vytvořit a kultivovat síť certifikovaných speciali­ zovaných pracovišť.

Snahou VZP je nastavit systém tak, aby byl spokojen jak pacient, tak zdravotnické zařízení. Pro pacienty je důležitá záruka kvalitní léčby v potřebném rozsahu od ur­ gentního zásahu záchranné služby přes intenzivní neurologickou péči až po včas­ né zahájení rehabilitace. Rehabilitační pé­ če musí být týmová, tj. za spolupráce fyzioterapeuta, klinického logopeda, ergo­ terapeuta a klinického psychologa. Na ni pak navazuje rehabilitace následná.

V současnosti vyhovuje podmínkám cer­ tifikace celkem 17 zdravotnických zaří­ zení v České republice, u dalších tří právě probíhá kontrola splnění podmínek.

Tento stav je vzhledem k rostoucí hrozbě cévní mozkové příhody nedostatečný, proto se odborná veřejnost i Všeobecná zdravotní pojišťovna snaží prověřovat další neurologická pracoviště intenzivní péče, vhodná k registraci do sítě iktových jednotek, i zřizovat tato centra v regio­ nech, kde zatím není dostupná adekvátní péče o pacienty s CMP. VZP za období 2006–2008 eviduje u svých pojištěnců ročně kolem 23 000 hospitali­ zací s cévní mozkovou příhodou. Průměr­ ný věk pacienta je podle těchto údajů 73 let a na akutním lůžku zůstává asi 11 dní. Deset procent hospitalizovaných umírá. Do domácího ošetřování jsou pak propuštěny téměř dvě třetiny pacientů, na bezprostředně navazující následnou péči je odesláno 17 procent pacientů, průměr­ ná délka pobytu na lůžku následné reha­ bilitační péče je kolem 20 dní.

Kromě spolupráce na vytváření sítě ik­ tových jednotek sloužících pro intenziv­ ní neurologickou péči o pacienta s cévní mozkovou příhodou se chce VZP anga­ žovat i v nastavování optimální neuro­ rehabilitační péče a její úhrady. Podpo­ řila proto záměr Všeobecné fakultní ne­ mocnice v Praze zřídit vědeckovýzkum­ né pracoviště včasné neurorehabilitační lůžkové péče. „V rámci tohoto projektu

budou vytvořeny a ověřeny standardy fi­ nancování péče na neurorehabilitačních lůžkách podle stupně postižení pacienta a jsme ochotni následně jednat o promít­ nutí výsledků projektu do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění,“ do­ dává Pavel Horák.

Co je cévní mozkové příhoda?

Mrtvice, iktus, mozkový infarkt – to vše je výraz pro náhlou cévní mozkovou pří­ hodu, při níž dochází k přerušení průto­ ku krve a k poškození mozku nedosta­ tečným prokrvením v důsledku prask­ nutí cévy a krvácení do mozku nebo v důsledku jejího uzavření krevní sraže­ ninou. Mrtvice je zdravotní stav, který, pokud není ihned rozpoznán a léčen, může způsobit trvalé neurologické po­ stižení (ochrnutí, ztrátu citlivosti, ztrátu řeči, zmatenost atd.), případně i smrt. Je důležité jednat rychle, aby se minimali­ zovalo riziko nevratného poškození mozku a dlouhodobého fyzického a psy­ chického postižení. Rizikovými faktory jsou především pokročilý věk, vysoký krevní tlak, cukrovka, vysoká hladina cholesterolu v krvi a kouření.

O projektu

Již od roku 2005 pořádají zdravotníci celostátní kampaň „30 dnů pro léčbu a prevenci CMP“. I letošní kampaň měla za cíl upozornit, že cévní mozková přího­ da je velmi závažný, neodkladný a léčitel­ ný stav, pokud jsou péče a léčba poskyt­ nuty včas. Proto se při ní odborníci vždy snaží zvýšit informovanost veřejnosti o příznacích CMP, rizikových faktorech i možnostech prevence a také o tom, jak reagovat při podezření na CMP. Součástí projektu jsou dny otevřených dveří v ne­ mocnicích a v některých regionech od­ borné semináře pro zdravotníky. Potřebné informace lze získat např. na webových stránkách www.mozkovaprihoda.cz. V

V CHřiPKa a(H1n1)

Opatření pro prevenci i pandemii V souladu s Usnesením vlády České republiky ze dne 8. listopadu 2006 č. 1271, ve znění Usnesení vlády Čr č. 829 ze dne 22. června 2009, kterým byl schválen Pandemický plán České republiky pro případ pandemie chřipky vyvolané novou variantou chřipkového viru, přijalo Ministerstvo zdravotnictví Čr opatření, která mají zajistit co možná nejlepší připravenost na případnou pandemii.

VZP ČR se bude v rámci těchto opatření podílet na: • preventivním opatření, tj. očkování proti pande­ mickému viru chřipky, • zajištění léčebné péče v době případné pandemie prasečí chřipky.

Očkování bude zřejmě zahájeno začátkem listopadu a bude probíhat v několika vlnách – v první vlně by mělo vakcínu dostat 250 000 pacientů s chronickým onemocněním a 160 000 zdravotníků. V další vlně má být očkováno asi 90 000 zaměstnanců nezbyt­ ných pro chod státu.

Kdo by měl být očkován v první vlně

1. Pojištěnci, kteří se v období od 1. 7. 2008 do sou­ časnosti léčili nebo léčí pro některé z níže uvedených „kardiologických“ diagnóz: a) chronické revmatické choroby srdeční, b) ischemické choroby srdeční, c) jiná onemocnění srdce.

2. Pojištěnci, kteří se v období od 1. srpna 2009 do současnosti podrobili těmto operacím srdce: a) jednoduchý výkon na srdci – primoperace, b) jednoduchý výkon na srdci – reoperace,

c) kombinovaný chirurgický výkon na srdci a hrudní aortě – primoperace, d) kombinovaný chirurgický výkon na srdci a hrudní aortě – reoperace.

3. pojištěnci, kteří se v období od 1. 7. 2008 do sou­ časnosti léčili pro některou z níže uvedených „plic­ ních“ diagnóz: a) rozedma plic a chronická obstruktivní plicní nemoc, b) těžké astma bronchiale.

Úhrada očkování

• Očkovací látka bude hrazena ze státního

rozpočtu.

• Výkon aplikace očkovací látky bude očkujícím lé­

kařům hrazen z veřejného zdravotního pojištění.

Zajištění léčebné péče v době případné pandemie prasečí chřipky

VZP ČR umožní smluvním partnerům zajišťujícím léčebnou péči v první linii při dodržení platných právních předpisů: 1. posílit lékařskou službu první pomoci (LSPP) nasmlouváním • rozšířených ordinačních hodin,

• vyššího počtu lékařů pracujících ve službě

současně, • dopravy lékaře v LSPP u SZZ DZS; 2. rozšířit ordinační hodiny praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost nad rámec stávající ordinační doby.

Návštěvní služba praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost bude hrazena jak u registrovaných, tak i u neregistrovaných po­ jištěnců.

Zástupci VZP aktivně pracují na krajích na přípravě krajských protipandemických plánů. Pojišťovna je připravena rychle reagovat při vzniku pandemie na vzniklou situaci a zajistit odpovídající úhradu zdra­ V votní péče.

Podrobné informace o prasečí chřipce včetně Pandemického plánu ČR lze najít na webových stránkách MZ ČR http://pandemie.mzcr.cz.

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

7

V KoLoreKtáLní Karcinom

Nový přístup k záchytu a léčbě MUDr. Zdeněk Beneš, CSc., ii. interní klinika Fakultní thomayerovy nemocnice s poliklinikou v praze

Uvedené skutečnosti vedou dlouhodobě k zamyšlení nad preventivními programy vedoucími k včasné detekci kolorektální­ ho karcinomu. Tato malignita totiž může vzhledem k dlouhé (8 až 10 let) sekvenci adenom – karcinom patřit k velmi dobře ovlivnitelným onemocněním, jsou­li za­ vedeny adekvátní preventivní programy.

Pokud se nádor podaří zachytit v časném stadiu, je jeho prognóza velmi dobrá.

Obecně lze říci, že se rozeznává primární a sekundární prevence. U primární pre­ vence kolorektálního karcinomu se dopo­ ručuje úprava životosprávy a stravovacích zvyklostí. Je to hlavně fyzická aktivita s přiměřenou hmotností, dostatek vlákni­ ny ve stravě, omezení alkoholu a kouření, konzumaci červeného masa nahrazovat masem drůbežím a rybami, omezení tuků ve stravě, dostatek ovoce, zeleniny, mléč­ ných výrobků, tekutin apod.

V sekundární prevenci se uplatňuje hlav­ ně screening, tedy depistáž bezpříznako­ vých jedinců, a dále dispenzarizace rizikových skupin obyvatelstva. Do depi­ stážního programu jsou zařazováni asymptomatičtí jedinci nad 50 let věku.

Do rizikových skupin obyvatelstva by měli patřit ti, v jejichž rodině se vyskytl kolorektální karcinom nebo nádorové onemocnění v jiné oblasti, a jedinci, u nichž se vyskytuje ulcerózní kolitida či Crohnova nemoc.

Screeningový program v ČR

V naší republice probíhá od roku 2000 screeningový program kolorektálního karcinomu. Ten je zaměřen na bezpřízna­

kové jedince, kterým je nabídnut test na okultní krvácení ve stolici – nejdříve se prováděl guajakovým testem, v poslední době byl doplněn imunohistochemickým testem. Při pozitivitě testu na okultní kr­ vácení ve stolici byla provedena kolono­ skopie s případnou polypektomií či zjiš­ těním příčiny krvácení.

Nicméně od 1. ledna letošního roku byla do screeningového programu nově zave­ dena tzv. primární screeningová kolono­ skopie a screeningová kolonoskopie. Tato preventivní endoskopická vyšetření byla aplikována do praxe z iniciativy prof.

MUDr. Miroslava Zavorala, Ph.D., mís­ topředsedy České gastroenterologické společnosti ČLS JEP, a byla vyjednána v součinnosti a s pochopením VZP a ostatních zdravotních pojišťoven.

Do depistážního programu jsou tedy za­ řazováni asymptomatičtí jedinci ve věku nad 50 let s prováděním testu na okultní krvácení ve stolici v jednoročním interva­ lu a při pozitivitě testu je jim provedena screeningová kolonoskopie. V případě ne­ gativního výsledku testu, ale i u jedinců, kteří splňují tuto věkovou podmínku, je možno provést tzv. primární screeningo­ vou kolonoskopii. Pokud je její výsledek negativní, lze ji po 10 letech opakovat.

K tomu byla zřízena v České republice síť Center pro screeningovou kolonoskopii, která jsou podle určitých kritérií adekvát­ ně odborně i přístrojově vybavena k tomu, aby mohla tuto vysoce odbornou péči vy­ konávat. Je třeba zdůraznit, že je to znač­ ný posun směrem k brzké detekci kolo­ rektálního karcinomu.

Adenomový polyp tlustého střeva. Foto: archiv autora

ilustrační foto: archiv vzp čr

Kolorektální karcinom představuje pro svou závažnost a četnost velký medicínský problém. Je smutnou skutečností, že v incidenci a mortalitě na toto zhoubné onemocnění se naše republika řadí na nejvyšší místa v celosvětovém žebříčku. V roce 2005 bylo hlá­ šeno 8059 nových případů kolorektálního karcinomu, z toho u 4558 pacientů byl nádor lokalizován v tlustém střevě. tato ma­ lignita byla v témže roce pozorována u 4787 mužů a 3279 žen.

V žebříčku výskytu nádorových onemocnění si udržuje kolo­ rektální karcinom 1. místo před malignitou plic (respektive prů­ dušek) u mužů a 2. místo po zhoubném bujení prsu u žen.

Aktuální možnosti biologické léčby

V současnosti zaznamenáváme také vel­ ký pokrok ve vývoji léků určených pro léčbu kolorektálního karcinomu. Jejich účinnost je cílena na molekuly exprimo­ vané nádorovými buňkami. Po zjištění úlohy signální kaskády, spouštěné akti­ vací receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), v progresi kolorektálního karcinomu byly vyvinuty protilátky proti tomuto receptoru (anti­EGFR MoAb,

Stenozující karcinom tlustého střeva. Foto: archiv autora

monoklonální protilátky). Ty by jeho za­ blokováním měly vést k inhibici signální cesty a tím i k inhibici růstu nádorových buněk kolorektálního karcinomu. Nic­ méně tato léčba je účinná jen u někte­ rých pacientů. Původně se předpokláda­ lo, že je k zajištění dobré odezvy na bio­ logickou léčbu potřebný zvýšený počet receptorů EGRF na povrchu buňky a wild­typ molekuly KRAS. Je již potvrzeno, že dobrá odezva na léč­ bu inhibitory EGFR je i u pacientů, kteří exprimují normální množství EGFR. Ne­ mutovaná molekula KRAS je důležitým a nutným faktorem. Je produktem genu KRAS (Kirsten RAt Sarcoma viral onco­ gene homolog). Jde o G protein, který je součástí hlavní kaskády EGFR. Účastní se tedy přenosu signálu od aktivovaného receptoru do jádra. A právě mutace genu KRAS je však příčinou selhání inhibice kaskády inhibitory EGFR. K léčbě pokročilého kolorektálního kar­ cinomu se v některých případech a in­ dikacích dnes používá cetuximab a pa­ nitumumab. Nicméně predikce odpově­ di na terapii uvedenými přípravky je vel­ mi důležitá pro zvážení indikace této léčby s ohledem na možnost jejich ne­ gativních účinků a poměrně velkou fi­ nanční náročnost. Je již zcela zřejmé, že tato jinak účinná biologická léčba u ne­ mocných s pokročilým kolorektálním karcinomem, kteří mají mutaci KRAS, selhává.

Mutace KRAS se vyskytuje ve 30 až 40 procentech případů kolorektálního kar­ cinomu. Je spojena s vyšším stupněm nádoru, má méně příznivou prognózu a zhoršuje dobu přežití. Proto je nutné před léčbou provést vyšetření na pří­ tomnost KRAS, respektive jeho mu­ taci.

Nejčastěji se provádí toto genetické vy­ šetření z resekátu nádoru. Nicméně toto vyšetření lze provést i při biopsii během prováděné kolonoskopie. V praxi jsou totiž známy případy, kdy nemocný od­ mítne chirurgický zákrok nebo nelze operaci pro komorbiditu uskutečnit. Ně­ kdy může také biologická léčba předchá­ zet chirurgické intervenci. Při detekci KRAS či jeho mutace je však vhodné za­ bezpečit rychlé zpracování tkáňového vzorku, ať již v resekátu či v biopsii, a rychlý transport do laboratoře, aby ne­ byla fixace vzorku příliš dlouhá a nedo­ šlo k destrukci DNA. Jen tak lze úspěšně indikovat a vést účinnou biologickou léčbu kolorektálního karcinomu.

Některé nové přístupy k detekci a léčbě popisovaného nádorového onemocnění nelze realizovat bez provázanosti spolu­ práce praktických lékařů, gastroentero­ logů, chirurgů, onkologů, zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví.

Při tomto funkčním, na sebe navazují­ cím řetězci tak můžeme rychlejší detekci a úspěšnou léčbu kolorektálního karci­ V nomu zajistit.

VZP a kolorektální karcinom vzp stála již u samého zrodu scree­ ningu kolorektálního karcinomu. medicínsky asymptomatičtí pacienti starší 55 let mají od letošního roku nově možnost volby. mohou buď pravidelně jednou za dva roky absolvovat screeningové vyšetření testem na okultní krvácení ve stolici, nebo mohou jednou za deset let podstoupit primární screeningovou kolonoskopii.

screening kolorektálního karcinomu se provádí u populace s běžným rizikem onemocnění a dosud se dělal testem na okultní krvácení ve stolici (tzv. toKs) od věku 50 let jednou za dva roky. nově platí, že úvodní screeningovou metodou je toKs, který se provádí ve věku od 50 do 54 let v jednoročním intervalu, a od věku 55 let se pak nabízí buď opakovaný test na okultní

krvácení ve stolici ve dvouletém intervalu, nebo jako alternativní metoda primární screeningová kolonoskopie, která má být v intervalu 10 let zopakována. pokud je toKs pozitivní (ve stolici je krev), je pacient odeslán na kolono­ skopii. jestliže se při ní zjistí změny svědčící pro onkologické onemocnění, je pacient dále diagnostikován a léčen. totéž platí v případě zmiňované

primární screeningové kolonoskopie. vyšetření toKs provádějí registrující lékaři v oboru všeobecné praktické lékařství a (nově) také registrující lékaři v oboru gynekologie a porod­ nictví. daný lékař by také pacienta odeslal na kolonoskopii v případě, že by test prokázal krev ve stolici. na primární screeningovou kolonoskopii ale pacienta, který měl předtím negativní výsledek testu a po 55. roce

věku si zvolil tuto možnost, posílá jeho praktický lékař.

Kolonoskopii musí provádět zdravot­ nické zařízení splňující podmínky pro zařazení mezi centra pro screeningo­ vou kolonoskopii. seznam pracovišť splňujících podmín­ ky screeningu kolorektálního karcino­ mu je průběžně aktualizován na internetových stránkách ministerstva V zdravotnictví.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

8

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V „Boj“ o KliEnTY zdravoTníCH PojiŠŤovEn

O čem psaly české a moravské deníky se, která přiláká víc klientů, což v době krize není jednoduché. V posledních mě­ sících některé z nich zašly až příliš daleko – jejich agenti loví mezi seniory a sociál­ ně slabými a často jim podávají zkreslené či nepravdivé informace o konkurenč­ ních pojišťovnách, aby přestoupili k té jejich. Tyto praktiky nyní kvetou i v Ús­ teckém kraji.

Nejrazantnější kampaň zvolila nově vzniklá pojišťovna Média. Nové klienty lákala do konce září na 400 korun, které jim hotově vyplácí po podepsání dotaz­ níku. Někteří z nich však zašli i dál. „Agenti najatí touto pojišťovnou navště­ vovali naše klienty přímo v domácnos­ tech a nejednou tvrdili, že Všeobecná zdravotní pojišťovna třeba zkrachovala nebo že ukončuje svoji činnost,“ popsala Petra Friedlová, tisková mluvčí krajské pobočky Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). VZP proto také podala trestní oznámení na neznámého pachatele. Po­ dobné problémy potvrzuje i Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV).

Ta také své pojištěnce před podobnými praktikami varovala v dopise.

Pojišťovna Média se však vůči kritice ohrazuje. „Externí spolupracovníky naja­ té agenturami využívají k náboru klientů i jiné zdravotní pojišťovny, je to běžné.

V popsaných případech se tak mnohdy nejedná o naše externisty, ale o agenty najaté právě pro jiné pojišťovny,“ hájí se mluvčí pojišťovny Média Jaroslav Svozil.

To, že donedávna postupovala podobně, potvrdila Vojenská zdravotní pojišťovna. „Tento systém jsme používali, dokud s tím nezačaly problémy. Najatí agenti klientům často říkali něco, co nebyla pravda ­ třeba že dostanou na ruku něko­ lik tisíc či poukázku na nákup do hyper­ marketu,“ potvrdila mluvčí VoZP Stani­ slava Jelenová.

8. října 2009 Mladá fronta DNES – Severní Čechy

Zaplatíme vám školné, slibovali dealeři

Dealeři, kteří přetahují lidi k novým zdra­ votním pojišťovnám ne zrovna férovým způsobem, se opět objevili v Plzni. Plze­ ňany oslovují na ulici nebo zvoní přímo u jejich bytů a přesvědčují je, aby si po­ jišťovnu změnili. Někdy jim dokonce i vě­ domě lžou.

Mezi napálenými je i plzeňská studentka Věra. Dealerům se svěřila, že od září za­ čne studovat na soukromé vyšší odborné zdravotnické škole a oni ji ihned přesvěd­ čili, že když jsou zdravotní pojišťovna, zaplatí jí školné. „Taková nabídka pro mě jako pro studentku byla velmi lákavá, a tak jsem na ni kývla a zdravotní pojiš­ ťovnu změnila,“ popsala Věra.

Když ale nastoupila do školy, čekalo na ni velmi nepříjemné překvapení. Zjistila, že její nová zdravotní pojišťovna jí v žádném případě školné nezaplatí. Až poté si přišla postěžovat na zákaznické centrum jedné ze zavedených zdravotních pojišťoven.

Potvrdila to mluvčí pojišťovny Zuzana Brávníková.

V Deníku jsme už několikrát upozorňo­ vali, že klienti nových pojišťoven často zjistí, že jejich lékař s nimi nemá smlou­ vu. Pak si buď musí najít nového, platit v hotovosti nebo spoléhat na to, že doktor s pojišťovnou smlouvu podepíše. Své roz­ hodnutí také mohou do začátku nového čtvrtletí změnit.

Zdravotní pojišťovny proto apelují na všechny klienty, aby se měli na pozoru a nedůvěřovali dealerům, kteří se snaží nové klienty nalákat na nesplnitelné sliby.

29. září 2009 Plzeňský deník

Velké potíže při shánění lékařské péče mohou mít klienti nové zdravotní pojiš­ ťovny Média na Liberecku. Lékaři se totiž do spolupráce s malou pojišťovnou příliš nehrnou. Většina regionálních lékařů, které Deník oslovil, cítí k pojišťovně ne­ důvěru a nechce se zdržovat další admi­ nistrativou, kterou každá nová spolu­ práce přináší.

Klienti, kteří se nechali zlákat „sladkou“ kampaní zdravotní pojišťovny Média, tak v mnoha případech čeká velmi nemilé překvapení. „S pojišťovnou jsem odmítla navázat spolupráci a pacienty, kteří se k ní přihlá­ sili jsem požádala, aby si našli jiného ob­ vodního lékaře,“ říká lékařka Blanka Netušilová, která má ordinaci v centru Liberce.

Každá další pojišťovna je pro ni velkou komplikací. „Přijde mi to zbytečné. Lidí mám dost a rozhodně si nechci kvůli pěti lidem zapisovat další pojišťovnu,“ dodává Netušilová.

Kvůli nárůstu administrativy pojišťovnu odmítla také praktická lékařka pro do­ spělé Ljuba Komárková z Frýdlantu. „Řekla jsem jim, že nemám zájem. Ne­ vidím důvod, proč by na trhu měla být další pojišťovna. Plyne z toho jen nárůst administrativní práce,“ myslí si frýdlant­ ská doktorka. Také ona poslala několik svých pacientů k jinému lékaři. Lékařům se příliš nelíbí ani způsob, kterým zdra­ votní pojišťovna Média vlétla na český trh. Společnost, která sází na tvrdou kampaň uváděnou heslem „Dejte kopač­ ky starému zdravotnímu pojištění“, láká na lepší komunikaci s klienty. K získání potřebných klientů používá určitou fi­ nanční odměnu. „Přijde mi to jako nekalá soutěž, když li­

ilustrační foto: shutterstock

„Změňte pojišťovnu, Klienti nové zaplatíme“ pojišťovny obtížně Mezi zdravotními pojišťovnami v Česku vládne tvrdý konkurenční boj, předhánějí shání lékaře

v jejich domácnostech v Olomouci nebo blízkých obcích. „Chodili ve skupině po šesti a na lidi hodně tlačili,“ říká Luděk Podhorný, je­ hož matka se k podpisu registrace ne­ chala přesvědčit. „Slíbili jí to, že nebude muset platit poplatky u lékaře a v lékár­ nách. Když jsem si ale později pročítal jejich informační leták, nic takového tam nebylo,“ líčí Podhorný. „Nemají tady taky smlouvu s žádným lékařem a snad­ no by se mohlo stát, že by matka za zdra­

Změnili pojišťovnu, chtějí zpět Oslovila vás nová zdravotní pojišťovna, abyste se stali jejími klienty? V minulém týdnu obcházeli domácnosti v Grygově a Velkém Týnci zástupci Zdravotní pojiš­ ťovny Média. Obyvatele vábili nabídkou nadstandardních podmínek. Někteří lidé však popisují nábor jako podomní prodej postavený na klamavých argumentech.

VZP se ohrazuje proti nepoctivému „boji“ o klienty Mgr. Jiří Rod, tiskový mluvčí vzp čr nepoctivé praktiky, nátlak na klienty, lži a opisování nápadů. tak vypadá v současné době konkurenční boj mezi českými zdravot­ ními pojišťovnami. některé pojišťovny a jejich akviziční pracovníci se při získávání klientů od konkurence neštítí prakticky ničeho. za vše hovoří nedávné případy, kdy byli klienti přeregistrováni k jiné zdravotní pojišťovně, aniž by s tím souhlasili nebo si toho byli vědomi. všeobecná zdravotní pojišťovna čr v této souvislosti varuje, aby lidé byli obezřetní a nedůvěřovali náborovým pracovníkům, kteří v některých případech přicházejí dokonce k nim domů. tito „náboráři“ často využívají nekalých praktik a vydávají se za zaměstnance jiné pojišťovny, než pro kterou ve skuteč­ dem za registraci nabízejí třeba tisíc ko­ run. Už jim ale neřeknou, že pokud já s pojišťovnou nebudu mít smlouvu, tak je z ordinace vyhodím,“ říká hejnický lé­ kař František Rais. „Také se mi nelíbí ten jejich postup. Pacienty uplácejí, chytají ty nejjednodušší,“ přitakává Ljuba Komár­ ková.

18. září 2009 Českolipský deník

Náhončí lidem slibují cokoliv

Na nereálné sliby a mylné informace lá­ kala v Olomouci a okolí nové klienty zdravotní pojišťovna Média. Mnozí z těch, kteří se nechali přesvědčit a k nej­ mladší pojišťovně v Česku přestoupili, teprve dodatečně zjistili některé nesrov­ nalosti a chtějí se vrátit ke své původní pojišťovně. Pracovníci ZP Média navští­ vili v posledních dnech několik lidí přímo

nosti pracují. jsou arogantní a nátlakem se snaží docílit přeregistrace lidí k jiné zdravotní pojišťov­ ně, a to i za využití zfalšovaných tiskopisů, slibů o finančních výhodách a dalších podvodných postupů. vzp své pracovníky do domácností klientů v žádném případě neposílá! je smutné, že se něco takového děje právě na poli zdravotních pojišťoven, které jsou zde především proto, aby pečovaly o zdraví lidí a staraly se, aby jim byla poskytnuta kvalitní a dostupná zdravotní péče. takový boj o klienty mezi zdravotními pojišťovnami často poškozuje dobré jméno subjektů, které s ním nemají nic společného, a znehodnocuje práci ostatních. apelujeme na klienty vzp, aby pečlivě zvažovali přestup k jiné zdravotní pojišťovně i proto, že ne s každou pojišťovnou má každý lékař uzavřenu smlouvu o poskytování zdravotní péče.

votní péči musela jezdit bůhvíkam.“ Smlouvu s novou pojišťovnou se Heleně Podhorné nakonec přeci jen podařilo zrušit, měla totiž začít platit až od začát­ ku října. „Někdy se náboráři této pojišťovny do­ konce vydávali za naše pracovníky a tvr­ dili, že naše pojišťovna je na tom špatně a bude končit,“ doplňuje Jiří Vévoda z marketingového oddělení krajské po­ bočky Všeobecné zdravotní pojišťovny.

Všeobecná zdravotní pojišťovna podle něho zváží, zda se proti takovému jedná­ ní bude bránit právní cestou.

Podobný problém se získáním padesáti tisíc klientů řešila před časem také zdra­ votní pojišťovna Agel. Její pracovníci pře­ mlouvali k přeregistraci také obyvatele azylového domu v Jeseníku, kde v té době pojišťovna smluvního lékaře neměla. Na její neetické praktiky upozornili tehdy pracovníci azylového domu.

12. září 2009 Mladá fronta DNES – Střední Morava

Přesto smlouvy podepsali. ZP Média se brání, že takové praktiky jsou v rozporu s etickým kodexem firmy. „Ve středu přišli k nám domů, abych změ­ nil zdravotní pojišťovnu. Nabízeli příspě­ vek kolem čtyř tisíc korun ročně a další věci. A ať prý změním i lékaře. Řekl jsem, že s pojišťovnou jsem spokojen i s lékař­ kou a nic že měnit nebudu. Nakonec mě udolali a já jim dal průkazku. Naletěl jsem a podepsal,“ popisoval Antonín Pleva z Velkého Týnce.

Hned druhý den odjel do Olomouce do pobočky své zdravotní pojišťovny, aby změnu stornovali. „Vnuk mi vyčinil. Ce­ lou noc jsem nespal. Snad se to podaří zrušit a já od 1. října zůstanu u stávající pojišťovny,“ uvedl.

Stejně tak trojice zástupců pojišťovny na­ vštívila jeho sousedy Gunarovy. „Tvrdili, že jsou z VZP, a jaké nadstandardní služ­ by nabízejí. Při podpisu smlouvy zakryli hlavičku a nevěděl jsem, že podepisuji něco jiné pojišťovně,“ tvrdil Karel Gunar.

Stejně tak on se nyní snaží změnu zrušit.

Podobně ve středu obcházeli zástupci po­ jišťovny i Grygov. „Víte, kolik je tady teď nešťastných lidí? Přišli, že podepsali ně­ co, co podepsat neměli. Většinou starší lidé. Nechali jsme raději rozhlasem vy­ hlásit, aby lidé přinesli smlouvy, že je pro­ jednáme se zástupci pojišťovny. Mám jich na stole deset,“ sdělila praktická lékařka z Grygova Jitka Bartošová s tím, že jeden z pacientů poukazoval na to, jak zástupci nové pojišťovny hovořili o špatné hospo­ dářské situaci Všeobecné zdravotní po­ jišťovny (VZP) a nabádali ke změně.

8. září 2009 Olomoucký deník

Slíbili mu půjčku.

Obrali ho o 8 tisíc.

Zdravotní pojištění jako výhodný obchod začali na jihu Čech nabízet zástupci firmy Dubai Investment. Zaměřují se přede­ vším na lidi ve finanční tísni. Za přestup k Vojenské zdravotní pojišťovně (VoZP) slibují rychlé finanční půjčky.

Ti, kteří se nechali k tomuto kroku zlákat, od nich ale peníze nikdy neviděli, naopak o tisíce korun přišli. Chystají se proto na firmu podat hromadnou žalobu.

Jak moc lidí se nechalo podobně zlákat, dokládají čísla z krajské pobočky Vše­ obecné zdravotní pojišťovny (VZP). Ta řeší nebývale velký úbytek klientů, kteří se však téměř vzápětí chtějí vrátit zpět.

Jenom od začátku letošního roku od ní odešlo zhruba dva tisíce lidí. Pět set se pak přihlásilo zpět.

Nabídku firmy Dubai využil například Tomáš Dresler z Prachatic. „Potřeboval jsem půjčku na zaplacení exekuce. Nabíd­ li, že mi do deseti dnů bez jakéhokoliv ručení půjčí 140 tisíc korun,“ svěřil se.

Vyřízení lákavé půjčky stálo tohoto zed­ níka skoro osm tisíc korun a přestup z VZP do VoZP. Ačkoli splnil i tuto pod­ mínku, žádnou půjčku nedostal.

Firma se z něj snažila pouze vytáhnout další peníze přes draze placené telefonic­ ké hovory a různé balíčky. Nakonec s ním zcela přestala komunikovat. Když Dresler zjistil, že naletěl podvodníkům, napsal VoZP dopis, že chce být přeregistrován zpět k VZP. Neměl s tím žádný problém.

28. května 2009 Mladá fronta DNES – Jižní Čechy

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

9

V obezita, metaboLicKý syndrom a „KardiometaboLicKé“ riziKo

Přístup k pacientovi musí být vždy komplexní Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FEFIM, Centrum preventivní kardiologie, iii. interní klinika 1. lF UK a všeobecné fakultní nemocnice v Praze, předseda české internistické společnosti čls jEP

Pohled na obezitu se významně vyvíjel v průběhu staletí a tisíciletí (jistě si všichni všímáme rozdílu mezi Věstonickou Venuší a twig­ gy nebo pozitivně vnímaných barokních oblin a současného idolu téměř anorektické barbie) a je rovněž odlišný v různém kulturním prostředí.

I v současnosti existují části světa, kde je obezita vnímána převážně pozitivně, jako symbol úspěchu a bohatství. Samozřejmě pak v zemích západní industriální civili­ zace je vnímána negativně – bohužel z hlediska zdravotního bez významnější­ ho odrazu ve snížení jejího výskytu nejen v české populaci.

Představme si několik základních faktů: 1. Obezitu si můžeme definovat jako ne­ moc, při níž dochází ke zmnožení tukové tkáně, které se objektivizuje pomocí in­ dexu tělesné hmotnosti BMI. Obezita je pro obě pohlaví definována BMI vyšším než 30. Prvním krokem k obezitě je nad­ váha, která je pak charakterizována zvý­ šením BMI nad hodnotu 25.

2. Obezitu můžeme také definovat jako primární, kdy jde o samostatné onemoc­ nění s multifaktoriálním podkladem, a sekundární vyskytující se při jiném one­ mocnění (např. Cushingově syndromu, hypotyreóze). Samozřejmě, že primární

obezita je zcela dominující. Na jejím vzniku se podílí pozitivní energetická bi­ lance, především u geneticky disponova­ ných jedinců.

3. Obezita přináší mnohá zdravotní rizi­ ka. Je spojena s psychologickými problé­ my, enormní váhová zátěž kloubů přináší problémy spjaté s předčasným rozvojem artrózy, někteří odborníci dávají obezitu do souvislosti i s některými nádory a dal­ šími chorobami. Obezita je však spojena velmi často s řadou závažných metabo­ lických onemocnění, která současně představují významná rizika kardio­ vaskulárních chorob. Nemocní pak umí­ rají na infarkty, cévní mozkové příhody a nemoci periferních tepen.

4. A právě zde pozor! Není obezita jako obezita – minimálně pokud se týká hle­ diska kardiovaskulárního, ale i metabo­ lického rizika. Existují nemocní, kteří mají BMI nad 40 a nikdy nedostanou cukrovku a dokonce ani srdeční infarkt,

Měření obvodu pasu. ilustrační foto: shutterstock

Tuková tkáň není jen pasivní zásobárnou energie Lipoprotein lipáza

Angiotensinogen

IL-6

Zán t

Hypertenze Inzulin

Adipose

TNF

FFA Rezistin

tissue

Leptin

Adipsin (komplement D)

Laktát

Adiponektin

Ateroskleróza

Aterogenní dyslipidémie

Plasminogen aktivátor inhibitor-1 (PAI-1)

Diabetes mellitus 2. typu

Trombóza

Zdroj: Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005 Viscerální tuk není v žádném případě pouhou zásobárnou energie, naopak je metabolicky velmi aktivní.

ateroskleróza u nich není akcelerovaná.

Jak je to možné? Zde se dostáváme k dal­ šímu, z klinického hlediska nejdůležitěj­ šímu dělení obezity.

5. Obezitu dělíme na gynoidní, tedy tvaru hrušky (obezita dolního typu), a na obe­ zitu androidní – tvaru jablka s maximem tuku na břiše a se zvýšením viscerálního tuku. Právě androidní obezita a viscerální tuk představují to nejvýznamnější riziko obezity.

Viscerální obezita a její konsekvence

Tuková tkáň není jen pasivní zásobárnou energie (viz schéma). Tato aktivita visce­ rálního tuku vede k rozvoji hypertenze, dyslipidémie, inzulinorezistence, diabetu mellitu 2. typu, zánětu, trombózy a v dů­ sledku pak k akceleraci aterosklerotické­ ho procesu a procesu aterotrombózy.

Je jistě velmi důležité, abychom zjistili, zda je u konkrétního pacienta viscerální tuk zmnožen a nemocný je ve zvýšeném kardiovaskulárním riziku. Viscerální tuk je možno vyšetřit provedením abdomi­ nálního CT. Výrazně levnější, jednodušší a dostupnější metodou je změření obvo­ du pasu.

V souvislosti s abdominální obezitou a samozřejmě také s viscerálním tukem se v poslední době stále častěji mluví o metabolickém syndromu. V připoje­ ných tabulkách jsou nejčastěji uváděné definice, podle kterých můžeme rizikové pacienty identifikovat. Je nutno se zmínit asi o nejrozšířenější současné klinické de­ finici metabolického syndromu podle NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III, viz tab. 1).

I když je tato definice metabolického syn­ dromu v současnosti asi obecně nejuží­ vanější, stane se pravděpodobně – s ohledem na stále přibývající důkazy pro rizikovost abdominální obezity – zá­ kladem pro klasifikaci metabolického syndromu v klinické praxi definice Mezinárodní diabetologické federace (viz tab. 2).

Za nezbytnou podmínku pro diagnózu metabolického syndromu je v součas­ nosti považována právě přítomnost ab­ dominální obezity s poměrně přísným kritériem obvodu pasu. Pro Evropu je u muže stanovena hranice 94 cm a u žen 80 cm!

Dokončení na str. 10

VZP a prevence obezity vzniku obezity lze předejít dodržová­ ním zdravého jídelníčku, ve kterém budou obsaženy všechny živiny ve správném zastoupení a který bude obsahovat potraviny s nižším obsahem kalorií (jako je zelenina, ovoce, celozrnné výrobky, nízkotučné mléko a maso, ryby, nízkotučné mléčné a masné výrobky). dále dostatečným pohybem, například chůzí, a snahou o zkrácení času stráveného sedavými aktivitami. nezapomeňme, že již v dětství se rozhoduje o stravovacích i pohybových návycích, které mohou rozhodnout o hmotnosti v dospělosti. U dospělých pak je důležité předejít vzestupu hmotnosti v době, kdy se hmotnostní index (bmi) pohybuje ještě v přijatel­ ných mezích. U žen je důležité zaměřit

se na sledování hmotnosti v období těhotenství, po porodu a v období kolem klimakteria. větší pozornost je třeba věnovat životnímu stylu přede­ vším v případech, kdy se obezita vyskytuje u rodičů nebo sourozenců. i dědičně založený sklon ke vzniku obezity lze cílevědomým sledováním životosprávy zvládnout a udržet si normální hmotnost! tzv. alternativní metody léčby obezity (akupunktura, jóga) nejsou většinou příliš účinné. zcela neúčinné jsou různé „zázračné“ metody léčby obezity, slibující zhubnutí bez jakýchkoli změn ve stravování a v pohybové aktivitě po zakoupení drahých tablet, čajů, potravinových doplňků, přístrojů apod. nenechte své pacienty nechat se zlákat ani tou nejpřesvědčivější reklamou!

Kam se v případě obezity obrátit pokud má pacient nadváhu nebo lehkou obezitu bez komplikujících onemocnění, pak najde pomoc u svého praktického lékaře, dále v redukčních klubech nebo zdravotních ústavech. v případě těžšího stupně obezity nebo obezity, která je již spojena se zdravot­ ními komplikacemi, se může léčit u svého praktického lékaře nebo v obezitologických ambulancích, v případě těžké obezity a obezity se závažnými průvodními chorobami doporučujeme léčbu v obezitologic­ kých centrech pro dospělé. obezitolo­ gická centra pro děti v současné době V vznikají.

SNÍDANĚ

700

SVAČINA

1000

OBĚD

1230

SVAČINA

1530

VEČEŘE

1830

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

10

Přístup k pacientovi...

Dokončení ze str. 9

Nebezpečný viscerální tuk

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V doHodovaCí řízEní

Vyjednávání o cenách péče na rok 2010 MUDr. Petr Pokorný, odbor úhrad ambulantní a dopravní zdravotní péče vzp čr

Jednání o cenách zdravotní péče mimo léků a zdravotnických prostředků probíhá již řadu let v rámci tzv. dohodovacího řízení o hodnotě bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravot­ ního pojištění. Pod tímto složitým názvem se skrývá dlouhé a velmi často složité jednání mezi všemi zdravotními pojišťovnami a zástupci poskytovatelů zdravotní péče o způsobu a výši úhrady na další kalendářní rok.

Nebezpečný viscerální tuk na snímku z CT. ilustrace: archiv autora Aby bylo vše ještě trochu složitější, pro­ bíhají nyní akademické diskuze o tom, zda metabolický syndrom je, či není sa­ mostatnou jednotkou. Ponechme tyto diskuze stranou a zabývejme se proble­ matikou z ryze praktického hlediska. To, že existuje kardiometabolické riziko pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, je jistě nezpochybnitelné. Pro potřebu to­ hoto článku však užívejme pojem meta­ bolický syndrom, který je praktický, za­ žitý a většinou akceptovaný.

Boj s metabolickým syndromem

Frekvence metabolického syndromu je odhadována v zemích západní civilizace na 20 až 30 % a dokonce i více! Jak s ním tedy můžeme bojovat? Základem je sa­ mozřejmě vždy nefarmakologická léčba – zvýšení pohybové aktivity a dieta. V te­ rapii této dyslipidémie nacházejí uplatně­ ní kromě zásadní režimové léčby přede­ vším statiny a fibráty, často užívané i v kombinaci. Ostatní hypolipidemika se užívají jen omezeně – s výjimkou niacinu, který však stále není v ČR dostupný.

Při léčbě diabetu mellitu 2. typu je pak lékem volby metformin doplněný v pří­ padě potřeby dalšími perorálními anti­ diabetiky. V terapii hypertenze preferuje­ me inhibitory ACE a kalciové antagonisty,

ACE­I může nahradit i sartan. Léčba metabolického syndromu se samozřejmě opírá o redukci váhy. Léčba obezity je pak založena na dietě a režimu, tato opatření jsou podpořena psychoterapií.

Farmakoterapie obezity se po dlouhá léta nemění, je založena na sibutraminu a or­ listatu. Vývoj nesmírně slibné skupiny blo­ kátorů endokanabinoidního systému, jejíž první zástupce rimonabant se nakrátko dostal do klinického užití, byl zastaven pro výskyt nežádoucích účinků, zejména de­ prese a suicidálního chování.

Velkou budoucnost lze předpovídat tzv. metabolické nebo také bariatrické chirur­ gii. Původně metoda bandáže žaludku doznala mnoha dalších variant a původní indikace redukce hmotnosti u těžké obe­ zity bude pravděpodobně nahrazena in­ dikací snížení globálního kardiometa­ bolického rizika. Po operaci se totiž nejen snižuje hmotnost, ale zlepšuje se kom­ penzace cukrovky, zlepšují se parametry tukového metabolismu a klesá krevní tlak. Navíc je možno velmi často omezit chronickou farmakologickou léčbu.

V každém případě je třeba zdůraznit, že přístup k nemocnému s centrální obezi­ tou, kardiometabolickým rizikem či metabolickým syndromem musí být komplexní a musí cílit na všechny riziko­ V vé faktory současně.

Tab. 1 – ATP III: Metabolický syndrom pro stanovení diagnózy je nezbytná přítomnost tří nebo více rizikových faktorů Rizikový faktor

Hranice

abdominální obezita

obvod pasu

• muž

> 102 cm

• žena

> 88 cm

triglyceridy

≥ 1,7 mmol/l

hdL cholesterol • muž

< 1,04 mmol/l

• žena

< 1,30 mmol/l

tK

≥ 130/85 mmhg

glykemie lačná

≥ 6,1 mmol/l

Tab. 2 – Definice metabolického syndromu podle IDF Abdominální obezita + dva nebo více faktorů z: • tg (> 1,7 mmol/l) a/nebo hdL (< 0,9 [m]; < 1,1 [F] mmol/l) nebo na terapii • hypertenze (> 130/85 mmhg) nebo na terapii • zvýšená lačná glykémie (> 5,6 mmol/l) nebo igt nebo dm 2. typu

Počty jednajících pojišťoven se mění v zá­ vislosti na jejich vzniku, zániku nebo slu­ čování a v letošním roce se změnil i počet jednajících zástupců poskytovatelů.

Zdravotnická zařízení stejného typu se slučují do tzv. segmentů, kterých je už je­ denáct. Mezi ambulantní segmenty patří praktičtí lékaři, ambulantní specializova­ ní lékaři, ambulantní gynekologové, am­ bulantní stomatologové, laboratorní a radiodiagnostická zařízení, doprava včetně záchranné služby, domácí péče a fyzioterapie. Lůžkovými segmenty jsou nemocnice, zařízení následné péče a po­ sledním pak lázně a ozdravovny. Už jen z výčtu segmentů je jasné, že zájmy a podmínky jsou velmi odlišné a vyjed­ návání je obtížné.

Toto dohodovací řízení bylo oficiálně za­ hájeno 28. dubna 2009. V tuto dobu už ale byla dostatečně známa ekonomická situace ve světě i v ČR a prognóza do dal­ šího období. Proto zástupce Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR), náměstek Pa­ vel Hroboň, informoval přítomné zástup­ ce pojišťoven i poskytovatelů, že priori­ tou MZ ČR je vyrovnaná platební bilance systému zdravotního pojištění a že s ohle­ dem na ekonomickou situaci nelze roz­ hodně očekávat nárůst úhrad v roce 2010.

Další vývoj mu dal za pravdu.

Vlastní vyjednávání v rámci přípravné fá­ ze začalo až v červnu, proběhlo celkem ve třech kolech a bylo ukončeno 3. září podepsáním závěrečných protokolů

v jednotlivých segmentech. Ačkoliv eko­ nomická situace v ČR se na jaře a v létě spíše zhoršovala a výběr pojistného stag­ noval nebo se mírně snižoval proti roku 2008, pohybovaly se požadavky poskyto­ vatelů zdravotní péče na navýšení jednot­ kových úhrad od několika procent po de­ sítky procent. Stanovisko všech pojišťo­ ven bylo celkem jednotné, a to nezvyšo­ vat výši úhrad proti roku 2009.

Dohoda jen ve třech segmentech

Je nutné si uvědomit, že celosvětová eko­ nomická krize způsobila, že za celou do­ bu trvání systému veřejného zdravotního pojištění, to je od roku 1992, bude v le­ tošním roce a velmi pravděpodobně i v roce příštím k dispozici pro úhradu zdravotní péče v ČR méně prostředků, než tomu bylo v minulém roce. Do roku 2008 náklady na péči trvale rok od roku stoupaly, často více než příjmy z pojist­ ného, takže se systém zadlužoval, ale pří­ jmy kontinuálně rostly. V letošním roce zřejmě prvně tomu tak nebude.

Není proto až tak překvapivé, že dohoda o výši úhrady v roce 2010 byla nakonec uzavřena jen v segmentu ambulantní gynekologické péče, ve stomatologii a v segmentu dopravy, záchranné služby a LSPP. Konečné skóre tedy je 3 dohody a 8 nedohod. Ambulantní gynekologická péče bude hrazena stejným způsobem a ve stejné výši jako v roce 2009. VZP bude více

sledovat kritéria kvality zdravotnických zařízení i poskytované péče. Větší důraz bude kladen na hospodárné vynakládání prostředků na léky a správné indikování pomocných vyšetření. Ve stomatologii do­ jde jen k několika málo změnám v úhra­ dách ortodontické péče, jinak jsou způso­ by úhrad i jejich výše beze změny.

V segmentu dopravy pacientů nedochází ke změně žádné, u záchranné služby se sjednotila výše úhrady pro zdravotní vý­ kony s úhradou jízdy sanitního vozidla.

V rámci závěrečného jednání dohodova­ cího řízení, které proběhlo 17. září, ještě došlo k částečné dohodě, a to se zaříze­ ními hemodialýzy a dále s klinickými psychology. Tyto tzv. částečné dohody v segmentu umožnil nový jednací řád, podle nějž dohoda nemusí být v celém segmentu, ale je možná i v homogenní skupině poskytovatelů. Obě dohody splňují základní zadání, se kterým VZP přistupovala k cenovým jednáním: ne­ zvyšovat úhradu zdravotní péče.

V ostatních segmentech k dohodě nedo­ šlo, protože poskytovatelé nevzali v úva­ hu ekonomickou realitu nynější doby a jejich požadavky na nárůst byla někdy i dvouciferné… Bude tedy na vydavateli úhradové vyhlášky, což bude MZ ČR, aby rozhodl. Věřme, že toto rozhodnutí bude odpovídat reálným možnostem a bude ku prospěchu pacientům i zdravotnickým zařízením a nezpůsobí zadlužení systému V veřejného zdravotního pojištění.

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

11

V dětsKá zUbní péče

Prostor pro partnerství veřejného a soukromého sektoru MUDr. Jiří Pekárek, česká stomatologická komora, dům zubní péče o dítě a rodinu

Tento negativní stav je způsoben několika faktory. Patří mezi ně zejména pokles vý­ konnosti systému poskytování zubní péče v důsledku nepříznivého věkového složení zubních lékařů u nás. Více než polovina všech zubních lékařů je starší padesáti let a 13 % z nich nadále pracuje, ačkoliv je již v důchodovém věku. Tato krize se v dů­ sledku nedostatečných počtů absolventů oboru zubního lékařství v příštích letech bude i nadále prohlubovat. Podle analýzy a prognózy vývoje počtu a struktury zub­ ních lékařů v České republice, vypracova­ né Ing J. Fischerem z Vysoké školy ekono­ mické, bude v roce 2022 o třetinu zubních lékařů méně než dnes.

Na druhé straně zaznamenáváme zvýše­ nou poptávku po zubní péči u dospělých v souvislosti s nevyhovujícím stavem je­ jich chrupu i zvyšující se životní úrovní a důrazem kladeným na zdraví a estetický vzhled. Péče o dospělé je pro zubní lékaře z ekonomického i dalších důvodů mno­ hem atraktivnější než péče o děti. Spek­ trum výkonů a výrobků placených pa­ cientem zčásti nebo zcela je u dospělých nepoměrně širší a provozovat zdravot­ nické zařízení zaměřené výhradně na dětskou péči jen z úhrad zdravotních po­ jišťoven je mnohdy velmi svízelné. Není proto překvapivé, že zájem zubních léka­ řů o registraci a soustavnou a systematic­ kou péči o dětské pacienty, zejména před­ školního věku, je výrazně nižší než o re­ gistraci a léčbu dospělých, což dostup­ nost odpovídající dětské zubní péče ještě více zhoršuje.

Pilotní centrum již úspěšně funguje

V České republice se již před mnoha lety rozpadly programy primární prevence (například celoplošná fluoridace pitné vody) i sekundární prevence (kolektivní

školní prohlídky) a vzhledem k platné le­ gislativě nelze v žádném případě počítat s jejich obnovením. Absence alternativ­ ních preventivních programů je jednou z příčin, proč výskyt zubního kazu a dal­ ších onemocnění v dutině ústní, jimž lze správnou péčí účinně předcházet, je vyš­ ší než u dětí ve vyspělých zemích EU. Nebyl jsem a nejsem příznivcem celko­ vého podávání fluoridů ani povinných školních prohlídek, ale jsem přesvědčen, že efektivní prevenci, pravidelnou péči o děti a sanaci jejich chrupu, odpovídající soudobé úrovni péče v zubním lékařství, lze zajistit jiným způsobem, než tomu by­ lo v nedávné minulosti. Velmi podstatnou roli v péči o zdraví dítěte včetně péče o zdravý chrup musí převzít rodina. V or­ ganizaci dětské zubní péče a realizaci preventivních programů je nezbytná vel­ mi významná podpora veřejné správy a zdravotních pojišťoven. Otvírá se zde prostor pro vzájemné partnerství veřej­ ného a soukromého sektoru (PPP – pu­ blic­privat­partnership), umožňující na­ plnění veřejně prospěšného cíle – zajiš­ tění zubního zdraví našich dětí.

Pilotní model centra dětské zubní péče, založený na vzájemné spolupráci veřejné­ ho a soukromého sektoru, již více než rok úspěšně poskytuje služby v městské části Praha 10 pod názvem Dům zubní péče o dítě a rodinu. Díky zájmu vedení měst­ ské části Praha 10 byla provedena rekon­ strukce bývalé LSPP a na základě veřejné soutěže byl tento objekt pronajat provo­ zovateli nestátního zdravotnického zaří­ zení poskytujícího zubní péči. Podmínky vytvořené veřejným sektorem, v tomto případě městskou částí, umožnily soukro­ mému provozovateli investovat do mo­ derního vybavení ordinací a nabídnout pacientům špičkovou péči. Dům zubní péče registruje výhradně dětské pacienty

ilustrační foto: shutterstock

V současné době je dostupnost zubní péče poskytované dětem na mnoha místech České republiky výrazně omezena. Veřejnost je v pravidelných vlnách zaplavována informacemi o zhoršování stavu chrupu našich dětí a obtížném hledání dětských zubních lékařů.

od narození do 18 let, kterým zajišťuje preventivní prohlídky a základní zubní pé­ či. Jejich nezbytnou součástí je i následná instruktáž správné ústní hygieny za účasti rodičů a doporučení vhodné domácí péče, včetně individuálního programu prevence u rizikových dětí. V současné době regis­ truje necelé 4000 pojištěnců, tedy přibliž­ ně 25 % všech místních dětí.

V případě onemocnění a komplikací vyžadujících vyšší kvalifikaci a zkušenosti nabízí Dům zubní péče konziliární a od­ bornou péči i neregistrovaným pa­ cientům prostřednictvím odborných po­ raden vedených smluvně zajištěnými od­ borníky. V této oblasti je velmi důležitá spolupráce s ostatními zubními lékaři a pediatry.

Vzájemná spolupráce s městskou částí Praha 10 vedla před půl rokem i k vytvo­ ření zcela ojedinělé služby, každodenní dětské zubní pohotovosti. Je zapotřebí zdůraznit, že z ekonomického hlediska není naprosto reálné zajistit provoz ob­ dobné, zcela jistě veřejně prospěšné služ­ by, bez veřejných dotací. V tomto případě

se opět jedná o model oboustranně vý­ hodné spolupráce veřejného a soukromé­ ho sektoru, ze kterého má jednoznačně prospěch široká veřejnost.

Vedle poskytování léčebné péče připra­ vuje Dům zubní péče i další aktivity za­ měřené na marketing zubního zdraví.

V součinnosti s vedením školek a škol v Praze 10 budou realizovány programy zahrnující nácvik správné ústní hygieny u předškolních a školních dětí. Zařízení je vybaveno tak, aby se jednotlivé třídy mohly účastnit programu přímo v před­ náškové místnosti Domu zubní péče.

VZP programu významně pomáhá

Jak již bylo zmíněno na začátku, samotný dobrý úmysl a odhodlání nestačí. Každá činnost má i své náklady, které musí sou­ kromý poskytovatel přinejmenším po­ krýt odpovídajícími příjmy. Velmi důle­ žitou roli v rozvoji podobných projektů a jejich ekonomického zajištění by měly hrát zdravotní pojišťovny. V polovině le­ tošního roku uzavřel Dům zubní péče

o dítě a rodinu smlouvu s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, která se tak stala garantem zubní péče o děti a rodinu. Je velmi nadějné, že vedení VZP si uvědo­ muje současnou nelehkou situaci v ob­ lasti zajištění dětské zubní péče a koná naprosto reálné kroky k nápravě tohoto stavu. Díky VZP tak preventivní aktivity ve školních zařízeních mohou být nejen jednorázovou záležitostí, ale vyrůst v kontinuální a systematický program.

Při postupném rozšiřování popsaného modelu dětské zubní péče do ostatních regionů ČR, připraveném na bázi part­ nerství soukromých provozovatelů s ne­ státní veřejnou správou a zdravotními pojišťovnami, bychom mohli v dohledné době vytvořit alternativu veřejných systémů dětské zubní péče, známých na­ příklad ze Skandinávie. Tímto způsobem lze v brzké době zajistit dostupnost dět­ ské zubní péče, omezit výskyt kazu a dal­ ších onemocnění v dutině ústní, a přispět tak ke zmírnění dopadů vyplývajících z nedostatku zubních lékařů a očekáva­ V telných v nejbližších letech.

VZP a dětská zubní péče Syn letos nastoupil do první třídy.

Chci se zeptat, zda ještě platí praxe, že školy organizují vždy jednou za rok preventivní prohlídky u zubního lékaře, a mají-li povinnost tyto kontroly pro své žáky zajistit. tuto povinnost školy nemají a neměly ji ani v minulosti. zodpovědnost za to, že děti ve věku od 1 roku do 18 let absolvují alespoň 2krát do roka preventivní prohlídku u zubního lékaře, mají jejich rodiče. před několika lety byla z úhrad standardní stomato­ logické péče vypuštěna kolektivní systematická péče o chrup dětí a dorostu, tj. základní vyšetření bez přítomnosti rodičů u dětí, které nejsou v individuální péči. dnes jsou hrazeny pouze výkony v rámci individuální péče o chrup dětí a dorostu. mohou Rekonstruovaná budova bývalé LSPP. Foto: http://praha10.pekarek.eu

ještě být školy, které tyto kontroly organizují, ale jedná se spíš o výjimky. přesto se mnozí rodiče stále domníva­ jí, že preventivní návštěva stomatolo­ ga je úkolem školy. vzp čr rodičům doporučuje, aby preventivní prohlídky u stomatologa rozhodně nepodceňovali a se svými potomky je skutečně absolvovali. jejich součástí je vyšetření stavu chrupu, dásní, sliznice a měkkých tkání dutiny ústní, anomálií v postave­ ní zubů a čelistí. dále pak anamnéza, zejména v souvislosti s vývojem ve věku 3, 6, 12 a 15 let, a onkologická prevence. zubní lékař by měl poučit pacienta o významu prevence a správném čištění zubů.

Otázky a odpovědi na www.vzp.cz

V

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

12

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V zdravoTniCKé ProsTřEdKY vYdávané na PoUKaz

Principy cirkulace podle nových smluv MUDr. Taťána Soharová, odbor léčiv a zdravotnických prostředků vzp čr

cirkulaci zdravotnických prostředků (zP) lze zjednodušeně definovat jako půjčování vybraných zP klientům pojišťovny (pojištěn­ cům), zpětné přejímání zP od pojištěnců, údržbu a opětovný výdej zP pojištěnci, případně vyřazování zP z oběhu a s tím spojené vedení evidence. však vždy musí být vydán cirkulovaný ZP, oproti podpisu smlouvy o výpůjčce.

Nejčastěji kladené dotazy

• Jak budou pojištěnci schopni dopravovat na pobočku dodavatele svůj vozík při jeho poruše k posouzení, následně doručit rozpis opravy ke svému lékaři, vyzvednout potvrzený poukaz, opět dopravit vozík na pobočku dodavatele a po čase si pro opravený vozík přijet opět na pobočku?

Proces servisních zákroků na zdravot­ nických prostředcích zůstává obdobný, jako tomu bylo doposud – pojišťovna uhradí nejen náhradní díly, samotný ser­ visní zákrok za účelem opravy, ale i do­ pravu k pojištěnci ve smyslu znění smlouvy.

• Jak je zamýšlena formulace, že si pojištěnec bude vyzvedávat přidělenou pomůcku na provozovně výdejce? Je neproveditelné, aby např. člověk, který leží po úrazu v nemocnici nebo rehabilitačním ústavu, byl schopen dostavit se na danou provozovnu.

V případě převzetí nového nebo cirku­ lovaného zdravotnického prostředku smlouva opravňuje dodavatele předat vydávaný zdravotnický prostředek ve vý­ dejně dodavatele. Nicméně smluvně je ponechán prostor pro dohodu s pojiš­ těncem, který, nemá­li možnost dostavit se do výdejny dodavatele, dohodne se

s ním na jiném místě převzetí ZP – v tomto ohledu jsme přesvědčeni o se­ rióznosti smluvních partnerů, kteří nás v naprosté většině ujistili, že i v tomto ohledu budou podmínky nastaveny jako doposud. V případě servisních zákroků dopravu hradí pojišťovna.

• Není ve znění smluv o výpůjčce zbytečnou administrativou, když v případě uplynutí dvou let po zapůjčení pomůcky bude potřeba znovu vyřizovat potvrzení o tom, že daný pojištěnec je trvale odkázán na používání dané pomůcky? A to i u klientů, kteří mají v diagnóze už od prvopočátku uvedenu prognózu nulového zlepšení nebo dokonce progresivního onemocnění pohybového aparátu?

V případě, že je poukaz na výdej zdra­ votnického prostředku správně vyplněn lékařem, tj. zdravotnická pomůcka je vy­ značena jako trvalá, ke zmíněné situaci nemůže dojít.

• Jak bude řešena otázka přidělování cirkulovaných vozíků v případě úmrtí pojištěnce? Jak to bude řešeno v případě, že byl zemřelý pojištěnec umístěn v některém z ústavů sociální péče?

Stažení pomůcky určené k cirkulaci je v kompetenci dodavatele.

• Jak bude řešeno převzetí (výdej) vozíku při cirkulaci? Bude se pojištěnec

u cirkulovaného vozíku spolupodílet 10 % na případné opravě vozíku, provedené před jeho vydáním?

Cirkulovaný vozík bude poskytnut bez doplatku, na opravě po předchozím uži­ vateli se uživatel nový samozřejmě ne­ podílí – to spadá do povinnosti dodava­ tele a je to hrazeno pojišťovnou.

• Budou zveřejněny kalkulace VZP, které vedly k nastavení cen za provádění cirkulace?

VZP nakupuje službu jako celek. Z již uskutečněných jednání vyplývá, že na­ stavené cenové hladiny jsou pro většinu smluvních partnerů akceptovatelné.

• Bude se muset tiskopis „zakázka na opravu“ vyplňovat u všech oprav (např. pouze 500 Kč za materiál plus 200 Kč za práci), nebo bude nějaký limit, do nějž to nebude vyžadováno (někdejší limit byl 3000 Kč pro mechanický invalidní vozík a 10 000 Kč pro elektrický invalidní vozík)?

Limity 3000 Kč a 10 000 Kč zůstaly zachovány!

• V čem je zahrnuta cena práce za záruční servis?

Záruční servis je poskytován v rámci záruky na ZP – náklady za kompletní opravu jdou tedy za dodavatelem (jedná se o servisní úkon v záruční lhůtě V produktu).

ilustrační foto: shutterstock

Cirkulace se v současné době týká vybra­ ných zdravotnických prostředků ze sku­ piny 7, 10, 12 a 13 v Číselníku VZP – ZP (rovněž označován jako Číselník PZT).

Jedná se celkem o 2303 položek. Cirkulace je zajištěna prostřednictvím smluvních partnerů VZP. Počet smluvních partnerů (firem) poskytujících v současné době služby spojené s cirkulací a výdejem ZP je řádově stovka v celé České republice.

Základními principy nové koncepce smluv o vydávání, koupi a provádění cir­ kulace ZP je uvedení smluv do souladu s aktuálně platným právním řádem a jeho změnami, ke kterým došlo od doby vytvo­ ření původních smluv, a zároveň snaha co nejvíce zachovat způsob, jakým spolu­ práce mezi dodavateli, pojištěnci a pojiš­ ťovnou probíhala doposud. Byť se formál­ ní změny mohou jevit jako podstatné, v praktickém fungování vztahů dodavatel – pojištěnec a dodavatel – pojišťovna k zásadním změnám nedochází.

Aby byl celý proces pro dodavatele, po­ jištěnce a pojišťovnu prakticky co nejjed­ nodušší a aby bylo možné při vydávání cirkulovaných ZP postupovat jako dopo­ sud, bylo zapotřebí zakomponovat do smlouvy relativně komplikovanou kon­ strukci uzavírání kupních smluv.

Popis vlastního postupu při vydávání cir­ kulovaného ZP lze popsat následovně: pojištěnci je na základě předloženého poukazu vydán cirkulovaný ZP v bezvad­ ném stavu nebo nový ZP, přednostně

V revizní techniK vzp čr

Užitečný prostředník mezi pojištěnci, lék a dodavateli zdravotnických prostředků MUDr. Zdeňka Kučerová, MBA, odbor kontroly a revize zdravotní péče vzp čr

revizní technik, respektive krajský revizní technik, je účelovou pracovní pozicí, která byla unikátně vytvořena v roce 2007 ve VzP Čr s cílem zkvalitnit služby jejím pojištěncům, usnadnit komunikaci mezi lékaři, dodavateli a revizními lékaři a také zefektivnit vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění v oblasti zdravotnické techniky a zdravotních pomůcek.

Revizní technik má vždy aktuální pře­ hled o situaci v evidenci všech zapůjčo­ vaných zdravotnických prostředků, tzv. zdravotnických prostředků v reži­ mu „R“ (dále zdravotnických prostřed­ ků „R“) na krajské úrovni a rovněž pře­ hled o situaci v evidenci oprav a schva­ lování nákladných oprav zdravotnic­ kých prostředků „R“. Řídí se ustanoveními smlouvy o výdeji, koupi a provádění cirkulace zdravotnic­ kých prostředků s dodavateli zdravot­ nických prostředků „R“, nově ve znění s platností od 1. 10. 2009, a kontroluje její dodržování ze strany dodavatele.

Ve spolupráci s revizními lékaři pomá­ há dohlížet na legitimitu postupu v úhradách zdravotnických prostředků a pomůcek, respektive spolupracuje na posuzování oprávněnosti rozsahu a vý­ še nároků/žádostí o úhradu nového

zdravotnického prostředku či opravy stávajícího zdravotnického prostředku.

Posuzuje tak například fyzicky skutečný technický stav zdravotnických pro­ středků „R“ po uplynutí užitné doby či jejich reálné opotřebení před jejich fak­ tickým vyřazením z provozu a schvále­ ním úhrady nového zdravotnického prostředku. Kontroluje stejným způso­ bem každý nákladnější zdravotnický prostředek při žádostech o jejich opra­ vu. Komunikuje a pomáhá lékařům i klientům s výběrem vhodného zdra­ votnického prostředku dle pravidel pro úhradu z prostředků veřejného zdravot­ ního pojištění.

Kazuistika: nesprávný postup dodavatele

Uvádíme jeden z případů nesprávného postupu jednoho dodavatele zdravot­

nických prostředků, odhalený krajským revizním technikem.

Osmdesátiletému klientovi VZP s těž­ kou artrózou obou kolenních kloubů, a tím značně omezenou celkovou hyb­ ností, bez možnosti operačního řešení vzhledem k věku a přidruženým choro­ bám, byl ortopedem vystaven a reviz­ ním lékařem schválen poukaz na repa­ sovaný mechanický vozík typu Senator VU 45. Ve výdejně dodavatel zdravot­ nických prostředků klientovi sdělil, že požadovaný repasovaný mechanický vozík nemají a že jeho získání bude ob­ tížné. Navrhl klientovi vozík jiný, nový, typu Cronos 44, který by mohli dodat během tří dnů, ale s plnou úhradou kli­ enta. Klient souhlasil a zaplatil v hoto­ vosti za vozík, přídavné brzdy a tašku.

Obdržel záruční list, pokladní stvrzen­ ku, předal schválený poukaz na původní

typ vozíku a současně byl dodavatelem vyzván k podpisu smlouvy o výpůjčce s VZP. To se klientovi zdálo podivné, když za­ platil plnou cenu v hotovosti, ale byl do­ davatelem ujištěn, že jde o běžný postup, a smlouvu podepsal.

Později klientovi nevyhovovala přídavná kolečka proti převrácení při manipulaci s vozíkem a požádal o výměnu za nášlap­ né pedály. Úpravu provedl dodavatel bezplatně, avšak znovu požadoval pů­ vodní poukaz na zdravotnický prostře­ dek, který klient odevzdal dodavateli již při převzetí nového vozíku. Klient se s pochybnostmi o postupu dodavatele obrátil na územní pracoviště VZP, kde mu sdělili, že pokud nebyl k dispozici re­ pasovaný vozík příslušného typu, měl nárok i na plnou úhradu nového vozíku, např. prodaného typu Cronos 44, z ve­

řejného zdravotního pojištění. Stačilo požádat o to, aby ošetřující lékař vyplnil nový poukaz s uvedeným typem mecha­ nického vozíku. Klient se dotázal, zda existuje možnost návratu jím vyplacené částky a úhrady vozíku pojišťovnou. Bylo mu doporučeno obrátit se na krajské pracoviště VZP s žádostí o přešetření postupu dodavatele a o informaci o mož­ nosti úhrady z veřejného zdravotního pojištění, a tím i navrácení již zaplace­ ného obnosu.

Krajský revizní technik šetřením zjistil, že mechanický vozík typu Senator VU 45 je běžně v nabídce a skladem ve všech výdejnách, i repasovaný, neboť jde o nej­ rozšířenější neodlehčený celokovový vo­ zík. Podle smlouvy o výpůjčce mezi VZP a dodavatelem platí, že pokud dodavatel nemůže vydat danou repasovanou po­ můcku, vydá novou příslušného kódu

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

13

V PřEHlEd HrazEnýCH lP/PzlÚ

Praktická pomůcka pro preskribující lékaře MUDr. Taťána Soharová, odbor léčiv a zdravotnických prostředků vzp čr smluvní lékaři VzP neměli do srpna 2009 k dispozici žádný podpůrný produkt (poslední tištěná verze Číselníku HVlP, tedy hro­ madně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, je z roku 2007), který by zobrazoval postavení jednot­ livých vzájemně zaměnitelných léčivých prostředků a výše jejich úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

V srpnu 2009 byla na www.vzp.cz publikována první verze takového produktu pod názvem Přehled hraze­ ných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (LP/PZLÚ).

Co je Přehled?

Jedná se o nový produkt VZP, vytvořený pro snadnější orientaci předepisujícího lékaře ve skupinách LP, obsa­ hujících stejnou léčivou látku a stejnou cestu podání, s možností výběru takového LP, který je nejméně ná­ kladný jak pro pojišťovnu, tak pro pacienta.

Proč Přehled vznikl?

Přehled má za cíl usnadnit lékařům racionální pre­ skripci léků, což je s ohledem na zvyšující se náklady za léky jednou z priorit pojišťovny a současně i jedním z dlouhodobých záměrů lékové politiky Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR. Přehled by měl zvýšit motivaci držitelů registrace, aby uzavírali s VZP Smlouvu o dohodnuté nejvyšší ceně (DNC), a zajistit tím většinu plně hrazených přípravků, event. snížení doplatku pro pacienta.

kaři

nebo vyžádá nový poukaz na jiný typ vozíku.

Hradí­li klient zdravotnický prostředek v hotovosti (pořizuje si ho tedy bez úhra­ dy z prostředků veřejného zdravotního pojištění), nemůže dodavatel současně vystavit smlouvu o výpůjčce. V době vy­ řizování poukazu klienta měl dodavatel na skladě tři mechanické vozíky typu Senator VU 45.

Krajský revizní technik VZP požádal do­ davatele o provedení nápravy, tj. o vrá­ cení zaplacené částky klientovi a po schválení poukazu na předaný typ vozí­ ku Cronos 44 včetně příslušenství o to, aby jej vykázal k proplacení VZP a řádně vyplnil smlouvu o výpůjčce. Dodavatel nedostatky uznal bez námitek a provedl nápravu.

Klientovi byly vráceny peníze a byly pro­ vedeny správné úkony vedoucí k zapůj­ čení a evidenci zdravotnického prostřed­ ku hrazeného z veřejného zdravotního pojištění. To bylo zkontrolováno a ově­ řeno krajským revizním technikem při V návštěvě u klienta.

Účelem této smlouvy je: • poskytnutí informací lékaři o reálné výši cen léčivých přípravků, a tím i o reálné výši případné finanční spoluúčasti pacienta, • publikace těchto DNC v Přehledu vydávaném pojišťovnou.

Co najdete v Přehledu?

• Obsahuje LP/PZLÚ, hrazené z veřejného zdravotního pojištění, tříděné dle terapeutické skupiny (léčivé lát­ ky), formy podání, síly, ekvivalentu úhrady (vypočtené dle DDD – definované denní dávky).

• V této podobě není Přehled náhradou za Seznam hra­ zených LP/PZLÚ, zveřejňovaný SÚKL, protože neob­ sahuje kompletní informaci o všech LP (např. deregu­ lované ceny LP, kde nemá VZP údaj o ceně, apod.), je však orientačním informačním zdrojem.

Přehled se skládá ze tří částí: 1. LP tříděné dle ATC, cesty podání, síly a ekvivalentu úhrady (ekvivalentem úhrady se rozumí úhrada za 1 DDD léčivé látky),

2. LP tříděné podle abecedy, 3. LP se zvýšenou úhradou.

Jak je Přehled zveřejňován?

• od srpna 2009 publikován na internetových stránkách www.vzp.cz, • zasílán přes portál lékařům v projektu AKORD, • měsíční aktualizace v návaznosti na Seznam hraze­ ných LP/PZLÚ.

Jak se bude přehled dále vyvíjet?

V současnosti probíhá analýza dotazů a připomínek, které byly doručeny po prvním zveřejnění Přehledu hra­ zených LP/PZLÚ na speciálně vytvořenou e­mailovou adresu prehledlp@vzp.cz jako zpětná vazba od uživatelů webu.

Cílem VZP je vylepšit a pravidelně aktualizovat obsa­ hovou náplň Přehledu, současně inovovat i jeho gra­ fické zpracování a zajistit elektronické zasílání všem ambulantním lékařům tak, aby se Přehled stal jednou z klíčových pomůcek v rozhodovacím procesu pre­ V skripce.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

14

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V systém izip – eLeKtronicKá zdravotní KnížKa

Zkvalitní péči, zamezí plýtvání a navíc odmění lékaře Jiří Pašek, ředitel izip, a. s.

internetový přístup ke zdravotním informacím pacienta – elek­ tronická zdravotní knížka představuje komunikační spojení mezi pacientem a lékařem (zdravotnickým pracovníkem) a mezi lékaři (zdravotnickými pracovníky) navzájem. kombinací léků či opakovaným vyšetře­ ním, v emergentních případech může EZK pomoci zachránit život. Systém IZIP tak výrazně zkvalitňuje péči o pacienta samotného a zároveň omezuje plýtvání finančními prostředky v celém systému zdravotní péče. Proto je také vysoce klad­ ně hodnocen v rámci Evropské unie, kte­ rá si jej zvolila jako referenční projekt.

Společnost IZIP, a. s., věnuje maximální pozornost oblasti bezpečnosti dat. Pro­ voz EZK probíhá plně v souladu s platnou českou legislativou. Společnost IZIP, a. s., je registrována Úřadem pro ochranu osobních údajů. Společnost IZIP, a. s., je nositelem certifikace ISO 27001 a ISO 9001.

Cíle systému IZIP – EZK

n Zlepšit kvalitu zdravotní péče posky­ tované pacientům. n Zefektivnit výměnu informací – dat mezi odbornou veřejností a umožnit ilustrační foto: shutterstock

Společnost IZIP, a. s., se specializuje na elektronické zdravotnictví s využitím nej­ modernějších dostupných technologií prostřednictvím systému IZIP (Interne­ tový přístup ke zdravotním informacím pacienta). Ten představuje souhrn zdra­ votních informací pacienta, zpracovaný ve formě Elektronické zdravotní knížky (EZK). EZK vzniká na základě dobrovol­ né žádosti pacienta, je zabezpečenou ko­ pií jeho zdravotní dokumentace, vedenou v elektronické podobě a přístupnou pro­ střednictvím internetu. Slouží k zapiso­ vání a předávání zdravotních informací mezi pacientem a lékařem a mezi lékaři navzájem. Díky EZK má pacient přehled o všech vyšetřeních, jejich výsledcích i léčbě, stává se nositelem svých zdravot­ ních dat, která může v případě potřeby poskytnout ošetřujícím lékařům. Ti mo­ hou rychleji a kvalitněji rozhodnout o diagnóze a zahájení cílené léčby a pře­ dejít zatěžování pacienta nevhodnou

PŘEČETL JSEM SPOUSTU KNIH, ALE JEN JEDNA MŮŽE

tak rychlejší a přesnější rozhodování s cílem zvýšit kvalitu řízené péče. n Zvýšit spolurozhodování pacienta o poskytované péči výrazným zvýše­ ním informovanosti o jeho zdravotním stavu – pacient se stává vlastníkem vý­ běru svých zdravotních dat. n Zajistit jednoduché, nenákladné a zabezpečené prostředí pro interakci mezi pacienty a poskytovateli zdravot­ ní péče – lékaři, zdravotnickými za­ řízeními. n Umožnit úsporu finančních prostřed­ ků v rámci zdravotní péče poskytované pacientům tím, že se zabrání zbytečně opakovaným vyšetřením a zdravotním výkonům, které již byly absolvovány a jejichž výstupy jsou stále validní.

ZACHRÁNIT VÁŠ ŽIVOT

POŽÁDEJTE O ZŘÍZENÍ SVÉ ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNÍ KNÍŽKY NA OZNAČENÝCH REGISTRAČNÍCH MÍSTECH ZDARMA

Přínosy IZIP – EZK pro lékaře

• U SVÉHO LÉKAŘE • VE VYBRANÝCH LÉKÁRNÁCH • NA WWW.IZIP.CZ V KOLONCE „PŘEDREGISTRACE“ • NA VYBRANÝCH POBOČKÁCH ČESKÉ POŠTY * *

v současné době pouze pojištěnci VZP

DALŠÍ INFORMACE ZÍSKÁTE NA INFOLINCE 221 458 180 NEBO NA WWW.IZIP.CZ

n Zabezpečená data o pacientovi ve strukturované podobě kdykoliv k dis­ pozici: • objektivní, přesné a úplné informace o zdravotním stavu pacienta a absol­ vovaných léčbách; • anamnéza pacienta; • emergentní informace; • trvalé medikace; • výsledky laboratorních vyšetření, rentgenové a sonografické snímky; • propouštěcí zprávy z nemocnic; • očkovací kalendáře. n Okamžitá informace o příslušnosti pa­ cienta k dané pojišťovně. n Eliminace nadbytečných, duplicitních vyšetření. n Negativní lékové interakce způsobené nevhodnými kombinacemi předepiso­ vaných léků. n Zlepšení komunikace, urychlení pře­ dávání informací o výsledcích léčby mezi lékaři navzájem i mezi lékařem a pacientem. n Zabezpečený přístup kdykoliv, odkud­ koliv, z libovolného počítače s připoje­ ním k internetu.

Co obsahuje EZK?

n Základní informace o klientovi. n Emergentní údaje.

IZIP_86_5x172.indd 1

28.8.2009 14:51:12

n Anamnézu. n Absolvovaná očkování, očkovací ka­ lendáře. n Výsledky laboratorních testů. n Rentgenové snímky. n Záznamy o hospitalizacích. n Předepsané a vydané léky. n Seznam registrovaných lékařů a zdra­ votnických zařízení. n Osobní účet pojištěnce. n Službu „Moje karta“.

3. Realizace zápisů do EZK: • Lékař odesílá zápis z vyšetření do IZIP jednoduše ze svého ambulant­ ního softwaru.

• Odesílání zápisů z vyšetření, labora­ torních výsledků či propouštěcích zpráv z nemocnic přímo, rychle a efektivně do EZK – jsou okamžitě k dispozici i ostatním lékařům.

Přístupová práva do EZK

1. Registrace klienta do IZIP: • papírovou přihláškou – à 50 Kč; • elektronickou formou – à 100 Kč.

2. Registrace zdravotnického pracovníka do IZIP: • bonus ve výši 1000 Kč.

3. Bonusy za zápisy do EZK: • anamnéza – à 10 Kč; • včasný zápis do EZK – à 2 Kč; • doplnění jednotlivých typů urgent­ ních informací do EZK – à 10 Kč; • zápis provedený rehabilitačním cen­ trem – à 2 Kč.

Aktuální sazebník vždy na www.izip.cz v sekci pro lékaře.

n EZK je majetkem klienta. n Do EZK mohou zapisovat: • všichni ošetřující zdravotničtí pra­ covníci zaregistrovaní do systému IZIP; • díky logování je možno kdykoliv jed­ noznačně identifikovat (i zpětně), kdo do EZK zapisoval. n V EZK mohou číst: • majitel EZK (pacient); • praktický lékař, u kterého je majitel EZK registrován, pokud mu majitel EZK nastavil souhlas se čtením; • všichni další lékaři, kterým nastavil majitel EZK přístupová práva ke čtení (jednotlivě nebo i všem bez omezení). n Nikdo bez souhlasu majitele nemůže v EZK číst ani nijak upravovat!

Principy spolupráce se zdravotnickými zařízeními

1. Registrace zdravotnických pracovníků – lékařů zdravotnických zařízení: • Lékař po registraci do IZIP může v EZK číst a zapisovat.

• EZK umožňuje efektivně sdílet in­ formace s ostatními lékaři i mimo zdravotnické zařízení.

2. Registrace klientů: • Zdravotničtí pracovníci, zdravotnic­ ká zařízení mohou registrovat své pacienty do systému IZIP a zajistit jim tak vytvoření jejich EZK. • Registrace klientů jsou prováděny lé­ kaři na základě papírové přihlášky klienta nebo elektronické registrace v on­line režimu.

Motivační program pro zdravotnická zařízení

Novinky a projekty v IZIP

n Služba „Moje karta“. n Očkovací kalendáře. n Osobní účet pojištěnce. n Zřízení dalších registračních míst pro klienty pro zřízení EZK: • možnost podání žádosti o zřízení EZK a získání výpisů z EZK na pra­ covištích CZECH Point; • zapojení lékáren se softwarem LEKIS; • síť pojišťovacích poradců – TOTAL BROKERS. n Projekt lékových interakcí. n Spolupráce s partnery v oblasti ePreskripce. n Mezinárodní projekty elektronického zdravotnictví (epSOS, TEN4Health, DebugIT…). n Připravovaný projekt se Zdravotnickou záchrannou službou hlavního města V Prahy Mobilita pro život.

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

15

V onEmoCnění ŠTíTné žlázY

Optimální je vyšetření ještě před graviditou Doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc., iii. interní klinika 1. LF UK a všeobecné fakultní nemocnice v praze

malý, plíživý a může být zaměňován za příznaky stárnutí. Při cíleném vyšetření se však odhalí až u 10 % starších žen.

Důsledky neléčené hypotyreózy jsou závažné, často spojeny s poruchou krevních tuků, což ve svých důsledcích vede k rozvoji aterosklerózy a ischemic­ ké chorobě srdeční. Spojeny jsou dále s poruchami krvetvorby – především se objevuje anémie, s obtížemi zažívacího traktu, depresemi, předčasným stárnu­ tím, zhoršuje se celková kvalita života.

Postižení podstupují často zbytečná ná­ ročná vyšetření. Přitom včasná diagnó­ za a přiměřená léčba omezují výrazně vliv dlouhodobých komplikací a vý­ znamně přispívají k vyšší kvalitě života těchto osob.

Zvýšená činnost štítné žlázy (hyper­ tyreóza) je méně častá. Projevy jsou ob­ vykle nápadné – úbytek hmotnosti, nadměrné pocení, třes, neklid, bušení srdce a poruchy srdečního rytmu – a nemocného přivedou k lékaři. Pokud

zvýšená činnost postihne starší popu­ laci, může probíhat nepoznaná a proje­ vovat se pouze srdečními potížemi.

Včasné odhalení poruchy má zásadní význam

U rizikových skupin pacientů je posti­ žení štítné žlázy poměrně časté. Jde především o nemocné s diabetem melli­ tem 1. typu a dále o osoby, u kterých se onemocnění štítné žlázy vyskytlo u blíz­ kých příbuzných. Porucha funkce štítné žlázy může být vyprovokována i podá­ váním určitých léků. Především u těch­ to rizikových skupin je doporučeno ak­ tivní vyhledávání poruchy funkce štítné žlázy.

Zásadní význam jak z hlediska zdravot­ ního, tak společenského a ekonomické­ ho, má časná diagnostika poruchy funk­ ce štítné žlázy a její léčba v těhotenství a u žen s poruchou plodnosti. Je proká­ záno, že poruchy funkce štítné žlázy v těhotenství mohou mít vliv na jeho samotný průběh i vývoj novorozence, především pak na vývoj jeho nervové

soustavy. Pokud se choroba štítné žlázy odhalí, je většinou léčitelná, jsou však nezbytné kontroly. Velmi často jde totiž o onemocnění celoživotní.

Přínos včasné diagnostiky poruchy se odrazí nejen v příznivějším průběhu tě­ hotenství, ale zamezí případným nega­ tivním dopadům neléčené choroby na plod. Při odhalování poruchy funkce štítné žlázy nelze vyčkávat až na projevy obtíží či příznaků, protože ty mohou být netypické nebo se mohou objevit až při plném rozvoji choroby. U těhotných žen je většinou ani nelze odlišit od prů­ vodních projevů časné gravidity.

U některých žen se dva až čtyři měsíce po porodu může projevit poporodní tyreoiditis, která může být provázena jak zvýšenou, tak i sníženou funkcí štít­ né žlázy.

Spolehlivé výsledky přináší rozbor krve

Onemocnění štítné žlázy lze spolehlivě odhalit volbou vhodných krevních tes­ tů. U dospělých osob jde především

o vyšetření u praktického lékaře, který může odběrem krve (a rozborem obtíží vyšetřovaného) funkci štítné žlázy posoudit.

V České republice se rovněž diskutuje o možnosti vyšetření štítné žlázy ještě před zamýšlenou graviditou nebo v prv­ ních týdnech těhotenství. Ženy, které těhotenství plánují, by totiž měly znát funkci své štítné žlázy.

S žádostí o vyšetření se mohou obrátit na své praktické lékaře. Pokud se vyšet­ ření neuskutečnilo před otěhotněním, je vhodné provést odběr krve v počát­ cích těhotenství, nejpozději v 8. až 11. týdnu u gynekologa, což lze uskutečnit současně s odběrem krve na další plá­ novaná vyšetření. Případnou okamžitou terapeutickou reakci na výsledek od­ chylný od normálu zajistí endokrinolog, který těhotnou ženu přijme bezodklad­ ně. Pilotní projekt vyšetřování těhot­ ných v časné fázi gravidity již probíhá a předběžné výsledky potvrzují, že one­ mocnění štítné žlázy je v české populaci V časté.

VZP a vyšetření štítné žlázy v těhotenství

ilustrační foto: shutterstock

Nemoc se může se projevit zvětšením štítné žlázy (strumou), které je buď rov­ noměrné (difúzní), nebo je přítomna uzlová přestavba v podobě jednoho či více uzlů. Zvětšení nemusí být důsled­ kem závažného onemocnění, ale vždy je nutné znát jeho příčinu.

Od 50. let minulého století je v ČR kla­ den důraz na dostatečný příjem jódu.

Byla zavedena jodizace jedlé soli a díky tomu se v průběhu posledních 50 až 60 let snížil počet osob se strumou.

Druhým typem onemocnění, které se může či nemusí projevit změnou veli­ kosti, je snížení či zvýšení funkce štítné žlázy.

Pro sníženou funkci štítné žlázy (hypo­ tyreózu) je typické, že obtíže bývají mi­ nimální nebo jsou nespecifické – nevý­ razně vyjádřené. K nim patří například únava, snížená výkonnost, spavost, sklon k depresím, dušnost, bolesti sva­ lů, suchá pokožka, otoky, problémy s vyprazdňováním apod. Rozvoj je po­

ilustrační foto: shutterstock

choroby štítné žlázy postihují celkově 5 až 7 procent populace, ale rozložení je nerovnoměrné. Ženy jsou postiženy více než muži v poměru 6–8:1 a po padesátém roce věku je onemocnění častější.

všeobecná zdravotní pojišťovna čr spustila pilotní preventivní program odhalující onemocnění štítné žlázy v těhotenství. včasný záchyt snížené funkce štítné žlázy u těhotné ženy a brzké zahájení léčby umožňuje odstranit negativní vliv tohoto onemocnění na vývoj plodu. případné zjištění zvýšených protilá­ tek navíc umožní podchytit riziko poporodního zánětu štítné žlázy i případných komplikací v dalším těhotenství. nový screeningový program, který je financován z fondu prevence vzp, se týká těhotných žen bez příznaků poruchy štítné žlázy a bez onemoc­ nění štítné žlázy v anamnéze. Krevní

vzorky v začátku těhotenství jsou v rámci tohoto programu vyšetřeny pro pacientku bezplatně v některé ze třinácti spolupracujících laboratoří. odběr krve zajistí v prvních týdnech těhotenství gynekolog. mimo tento program je z veřejného zdravotního pojištění hrazeno laboratorní vyšetření pouze v případě, že se jedná o pacienta s rizikem onemoc­ nění nebo při obtížích ukazujících na možné onemocnění štítné žlázy. je prokázáno, že poruchy funkce štítné žlázy mohou mít vliv na otěhotnění, průběh těhotenství i vývoj novorozence, především na vývoj jeho nervové soustavy. pokud se onemocnění štítné žlázy odhalí

včas, jedná se prakticky vždy o onemocnění léčitelné. jsou však nezbytné kontroly a velmi často jde o onemocnění celoživotní. „cílem pilotního projektu je ověřit efektivitu screeningu a funkčnost nastaveného schématu mezi spolupracujícími obory – gyneko­ logií, laboratoří a endokrinologií. sběr výsledků vyšetření probíhá po šest měsíců v roce 2009 a následně bude projekt několik měsíců vyhodnocován,“ uvádí ředitel všeobecné zdravotní pojišťovny čr pavel horák. garanty programu jsou česká endokrinologická společnost čls jEP a česká společnost klinické V biochemie čls jEP.

◗ ◗ INFOSERVIS VZP ČR č. 1

16

Vyšlo jako příloha ZN č. 35/2009

V speciaLizovaná centra

Racionální využití finančních prostředků při nákladné péči MUDr. Zuzana Friedmannová, oddělení řízení projektů vzp čr

Ministerstvo zdravotnictví Čr dalo v roce 2006 (vyhláškou č. 368/06 sb.) podnět pro vytvoření sítě specializovaných praco­ višť pro četná onemocnění, jejichž léčba je náročná ať už na fi­ nanční, či technické zázemí. abychom usnadnili odborné veřej­ nosti orientaci v této problematice, předkládáme následující struč­ nou informaci: S rozvojem medicíny a medicínských technologií stoupá náročnost jejich výro­ by a s tím ruku v ruce stoupají náklady na zdravotní péči. Cestou k racionalizaci vy­ užití finančních prostředků je centraliza­ ce specializované nákladné péče na pra­ coviště, která jsou zárukou správného využívání vynaložených finančních pro­ středků. Celosvětový trend centralizace nákladné péče na vybraná pracoviště je patrný v posledních letech i v České republice.

Vyhláška MZ ČR č. 368/2006 Sb., o úhra­ dách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, u vybraných léčivých přípravků uváděla v indikačním omezení následující větu: „Léčivý přípravek předepisuje lékař

specializovaného pracoviště – centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojiš­ ťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku.“ Také prvotní návrh sítě zdra­ votnických zařízení vyšel z ministerstva.

VZP aktivní spoluprací s odbornými spo­ lečnostmi tuto síť v následujících letech rozvíjela a nadále rozvíjí.

V zájmu kvalitní informovanosti lékařské veřejnosti uvádíme v přehledu diagnózy, které v České republice spadají do pů­ sobnosti specializovaných center se zvláštní smlouvou.

Podrobnější informace k jednotlivým di­ agnózám, včetně seznamu pracovišť, na­ jdete na našem webu www.vzp.cz v sekci V Informace pro praxi.

Aktuální přehled diagnóz pro centra se zvláštní smlouvou Gaucherova choroba

od 1. 8. 2006

Nukleární medicína

od 1. 8. 2006

Fabryho choroba

dtto

Oftalmologie

dtto

Jiné metabolické vady (m. Pompe, mukopolysacharidózy aj.)

dtto

Neonatologie

dtto

Potravinové doplňky – ve vybraných indikacích

dtto

Nádory plic

dtto

Akromegalie

dtto

Nádory prsu

dtto

Endokrinní oftalmopatie

dtto

Nádory kolorekta

dtto

Plicní arteriální hypertenze

dtto

Nádory hlavy a krku

dtto

Pneumologie

dtto

Nádory ledvin

dtto

Dermatoonkologie

dtto

GIST

Osteoporóza

dtto

Sarkomy měkkých tkání

od 1. 1. 2009

Antivirotika

dtto

Nádory ovarií

od 1. 5. 2009

Roztroušená skleróza

dtto

Hepatocelulární karcinom

od 1. 8. 2009

Revmatoidní artritida

dtto

Hematoonkologie

od 1. 6. 2006

Juvenilní artritida

dtto

Parkinsonova choroba

od 1. 5.2008

Psoriatická artritida

dtto

Asthma bronchiale

od 1. 7. 2008

Bechtěrevova choroba

dtto

Hematologie

od 1. 7. 2008

Těžká psoriáza

dtto

SYNAGIS – nedonošenci a hemodynam. významné srdeční vady

od 1. 1. 2009

Crohnova choroba a ulcerózní kolitida

dtto

Léčba bolesti

od 1. 1. 2009

dtto

VZP je o krok napřed Tomáš VERNER, krasobruslař

VZP podporuje prevenci a zdravý životní styl.

Doporučte svým pacientům chodit včas na preventivní prohlídky.

• 1x za dva roky u praktického lékaře • 2x za rok u stomatologa • 1x za rok u gynekologa

Verner BRUSLE 297x210 TISK.indd 1

redakce infoservisu vzP: mgr. anna veverková, mgr. Hana Frolíková, mgr. viera júdtová, Kamila váňová

15.10.2009 15:54:56