Zdravotnické noviny 30 2009

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

V tomto vydání Kongresový list

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICT VÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE

ročník 58 • Číslo 30 • 14. září 2009 cena 26 Kč • předplatné 19 Kč • www.zdravky.cz

Systém zdravotní 3 péče podle Lékařů pro reformu

4 „Vážení“ české vědy – téma letošního léta

5

Pilotní projekt hlášení nežádoucích účinků

6

Návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG – díl první

V EXKLUZIVNÍ DISKUZE  POUZE NA STRÁNKÁCH ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 2

Jak zajistit zdravotní (a sociální) péči o stárnoucí populaci?

Pět odborných mluvčích a stínových mistrů zdravotnictví pěti politických stran odpovídá na našich stránkách postupně na pět otázek týkajících se budoucnosti českého zdravotnictví (první díl jsme přinesli v minulém vydání ZN). Každé téma uvádíme redakčním materiálem rekapitulujícím související fakta a statistická data.

0,2 —

0,2 — 0,4 — 0,6 — 0,8 —

ženy 1,0 — věk 0

Výdaje systému veřejného zdravotního pojištění na zdravotní péči

Příjmy systému veřejného zdravotního pojištění včetně platby státu

2003

Posun 27 % obyvatelstva do věkových skupin nad 65 let (celkem 43 % oproti dnešním 16 %).

Snížení podílu populace v ekonomicky produktivním věku o 15 p. b. (ze 71 % na 56 %).

Náklady na zdravotní péči jsou ve věkových skupinách nad 65 let 4krát vyšší než u 30–40 letých.

Nárůst počtu státních pojištěnců z 5,7 mil. osob na 6,6 mil. osob.

2050 (při cenách roku 2003 a věkové struktuře obyvatelstva 2050)

2003

10

15

20

25

30

35

2050 (při platech roku 2003 a sazbě 13,5 % a věkové struktuře 2050)

40

45

50

55

60

65

70

zdrojů, povinné zdravotní pojištění a soukromý příspěvek na nákup péče nad rozsah tohoto pojištění.

Jak tedy zajistit zdravotní (a sociální) péči o stárnoucí populaci? Z odpovědí zástupců politických stran (v abecedním pořadí podle názvu) vybíráme: ČSSD – MUDr. David Rath: „Císař František Josef I. by v roce 1910 také určitě netrefil, jakým výzvám a problémům bude čelit území jeho monarchie v roce 1950. Jsem tudíž přesvědčen, že efektivní řešení můžeme dnes hledat tak pro příštích pět či maximálně 10 let a úvahy, co bude se seniory okolo roku 2050, jsou pouhou rozcvičkou pro naši fantazii. Nevíme totiž, jak se bude vyvíjet počet nově narozených dětí, což je veličina citlivě reagující na vývoj společnosti a populační opatření vlády. Chytrá propopulační opatření jsou ten nejlevnější a nejúčinnější lék na stárnutí populace.“ KDU-ČSL – Ing. Jiří Carbol: „Každá reforma, která bude chtít doopravdy měnit systém k lepšímu, musí zvýšit podíl státu na veřejném zdravotním pojištění. Domnívám se, že prvním krokem by mělo být stanovení

Graf 3: Stárnutí obyvatelstva a veřejné zdroje Objem zdravotní péče, který lze pokrýt z veřejných zdrojů (při zachování současné sazby pojistného 13,5 %)

Zdravotní péče dnešního rozsahu

Dopad na příjmovou stránku

5

lamentními volbami zabývalo občanské sdružení Reforma zdravotnictví – forum.cz (viz grafy 2 a 3).

Vinou stárnutí obyvatelstva dojde podle této analýzy i k významnému zmenšení vyměřovacího základu pro odvody na veřejné zdravotní pojištění. Při zachování systému financování zdravotnictví, založeného zejména na zdanění platů, povedou výše uvedené vlivy k neúnosnému zvýšení daňové zátěže, především nákladů na pracovní sílu.

Ministerstvo zdravotnictví, vedené T. Julínkem, se v návaznosti na uvedenou analýzu pokusilo vytvořit první ucelenou koncepci reformy s cílem zachovat všeobecnou dostupnost zdravotních služeb i v příštích desetiletích, a přitom nezvyšovat výdaje na zdravotnictví z veřejných rozpočtů, tj. nezvyšovat daňovou zátěž. Cílem bylo zvýšení efektivity cestou narovnání vlastnických vztahů a regulovaná konkurence ve zdravotním pojištění a poskytování zdravotních služeb, což povede k významnému zvýšení efektivity. Všeobecnou dostupnost zdravotní péče by mělo zajistit pokračující financování většiny zdravotních služeb z veřejných

Graf 2: Stárnutí obyvatelstva a veřejné zdravotní pojištění Dopad na výdajovou stránku

0,0

Výdaje na zdravotnictví, které budeme schopni pokrýt z veřejných prostředků při zachování současné sazby pojištění 13,5 % (zahrnuje platbu státu za státní pojištěnce rostoucí v čase jako průměrná hrubá mzda a investiční výdaje z veřejných rozpočtů zvyšujících se v čase jako inflace).

Budoucí sazba pojistného a celkové daňové zatížení při pokrytí současného objemu poskytované péče Zdroj grafů 2 a 3: Reforma zdravotnictví – forum.cz, prezentace P. Hroboně, 2005

Dopady stárnutí obyvatelstva, zvyšujících se nároků spotřebitelů na úroveň zdravotních služeb a rozvoje nových technologií na systém veřejného zdravotního pojištění se ve svých analýzách již před minulými par-

muži

0,4 —

O čem vypovídá index stáří?

Jak udržet daňovou zátěž pod kontrolou?

rok 2050

0,6 —

V procentech vyměřovacího základu

Základní informace můžeme najít v prognóze věkové struktury obyvatelstva ČR, vypracované Českým statistickým úřadem (viz graf 1), a také v prognóze populačního vývoje ČR (Burcin, B., Kučera, T. (2004) Nová kmenová prognóza populačního vývoje České republiky (2003–2065). Demografie 2004, roč. 46, č. 2, str. 100–111). Ve střední, tedy nejpravděpodobnější variantě zde mj. nacházíme následující čísla: 1. Předpokládaný vývoj plodnosti: V 2010 – 1,34 dítěte na 1 ženu.

V 2065 – 1,68 dítěte na 1 ženu.

Prognóza předpokládá, že celková plodnost dosáhla svého minima již v roce 1999, a proto se bude zvyšovat. Ani tak však nebude dosaženo hranice 2,1 dítěte na 1 ženu, která zajišťuje prostou reprodukci populace.

2. Předpokládaný vývoj úmrtnosti: V 2010 – naděje na dožití při narození 74,1 roku (muži), resp. 80,3 roku (ženy).

V 2065 – naděje na dožití při narození 84,0 roku (muži), resp. 85,8 roku, (ženy).

3. Předpokládaný vývoj celkového počtu obyvatel: V 2010 – 10,31 mil. obyvatel ČR. V 2065 – 9,72 mil. obyvatel ČR. 4. Změny věkové struktury obyvatelstva: V 2010 – průměrný věk v ČR 41,1 roku, přitom obyvatel v předproduktivním věku 14,3 %, a obyvatel v poproduktivním věku 22,5 %.

V 2065 – průměrný věk v ČR 47,7 roku, přitom obyvatel v předproduktivním věku 13,7 %, a obyvatel v poproduktivním věku 35,7 %.

Nejvýraznějšími změnami projdou nejstarší věkové skupiny. Počet obyvatel ve věku

75 a více let bude v horizontu prognózy více než trojnásobný a nejstarších seniorů by mělo být dokonce osmkrát více než v roce 2002.

Kromě výrazného nárůstu počtu obyvatel ve věkové skupině 65 a více let bude pro budoucí vývoj, zdá se, určující změna poměru tzv. indexu stáří, tedy podílu počtu obyvatel, kteří budou odkázáni na zajištění zdrojů populací v ekonomicky aktivním věku (20 až 65 let). Podle Zprávy o stavu, vývoji a výhledu zdravotnictví v ČR, kterou v roce 2008 vypracovali odborníci projektu Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví, vzroste tento index do roku 2050 ze stávajících 22 % na 45 %, při nejméně příznivém vývoji dokonce až na 76 %.

Samotný index stáří je podle odborníků Kulatého stolu definován normativně na základě kalendářního věku. Jeho reálná ekonomická podoba však bude určována průměrným zahájením ekonomicky aktivního věku (absolvováním vzdělávání) a jeho ukončením (odchodem do „starobní penze“). Nepochybně lze očekávat pozdější zahájení ekonomicky aktivního věku. To povede mimo jiné ke zvýšení indexu závislosti mladé generace (která bude déle závislá na podpoře ekonomicky aktivní populace). Tento posun může být vyrovnán pozdějším odchodem do důchodu, pokud nebudou ekonomicky vytvářeny pobídky k předčasnému ukončení ekonomicky aktivního života – potenciál aktivního ekonomického věku se bude zvyšovat v souvislosti s prodlužující se délkou života. Pozdější odchod do důchodu proto může nárůst indexu stáří výrazně snížit.

rok 2006

0,8 —

podíl v %

Osmkrát více těch nejstarších

1,0 —

Zdroj: ČSÚ

Populace ČR i celé Evropy stárne a stárnout nadále bude. To je základní mantra opakovaná demografy, sociology i ekonomy v posledních letech stále častěji. Jak výrazné však toto stárnutí bude a jak se to projeví v nárocích na veřejné rozpočty i na systémy zdravotního a sociálního pojištění?

Graf 1: Reálná a předpokládaná věková struktura obyvatelstva ČR v letech 2006 a 2050

75

80

85

90

95

100

celkových výdajů na zdravotnictví v minimální výši 7 % HDP.“ KSČM – Mgr. Soňa Marková: „Základní odpovědnost musí nést nadále stát, který stanoví pravidla a učiní potřebná legislativní opatření, včetně nezbytných kontrolních mechanismů. Financování této péče by mělo být vícezdrojové – stát, kraje, obce – s možností doplňkových soukromých zdrojů, ovšem pouze podle finančních možností jedince nebo jeho rodiny.“ ODS – Bc. Marek Šnajdr: „Dodnes neexistuje účinné a funkční propojení sociální a zdravotní péče, přičemž drtivá většina klientů potřebuje obojí a je v praxi nemožné mezi tím stanovit hranici. Stávající resortismus projevující se oddělením typů zařízení a oddělením financování je neefektivní, až škodlivý. Potřebujeme definovat poskytovatele a zajistit takové financování z jednoho zdroje, které v sobě bude zahrnovat činnosti jak ošetřovatelské, tak výkony sociální péče. Pokud jde o ryze zdravotnická zařízení, potřebujeme více kapacit následných lůžek, paliativní a domácí péče na úkor lůžek akutních a potřebujeme i tomu odpovídající změnu struktury úhrad zdravotních pojišťoven.“ TOP 09 – MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac: „Řešení vidíme ve vytvoření komplexního systému sociálně-zdravotní ochrany občana, který bude mít zajištěno financování zdravotních i sociálních služeb prostřednictvím jedné instituce.

Cesta k tomuto cíli je nejednoduchá. Je třeba přesněji definovat pojmy zdravotní péče, ošetřovatelské péče, specifikovat kompetence sester. Změna se dotkne asi pěti zákonů.“ jak ............................................více na stranách 2 a 3

◗ ◗ z domova

2 Zdravotnické noviny

ročník 58 číslo 30 14. Září 2009

V ExKLUZIVNí DISKUZE – POUZE NA STRáNKácH ZDRAVOTNIcKýcH NOVIN (2)

Jak zajistit zdravotní (a sociální) péči o stárnoucí populaci?

V době uzávěrky již bylo jisté, že nálezem Ústavního soudu byly zrušeny předčasné volby v termínu 9. až 10. října. Zda v obou komorách Parlamentu ČR prošel návrh zákona otevírající cestu k volbám začátkem listopadu, nebylo jisté. I přesto pokračujeme v diskuzi, jejíž obsah přesahuje horizont pouhé předvolební kampaně. Stejně jako v minulém vydání ZN, i tentokrát jsme oslovili odborné mluvčí, resp. stínové ministry politických stran, které poslední tři měsíce v průzkumech zpravidla překračují hranici potřebnou pro zvolení do Sněmovny. V zájmu rovnosti dostali všichni dotázaní předem zadaný stejný rozsah textu a jejich odpovědi jsme seřadili abecedně podle názvu politické strany.

?

ČSSD

MUDr. David Rath: Pokud se nic ne­ změní, tak okolo roku 2050 by­ chom mohli mít vážný problém s velkým nárůs­ tem procenta se­ niorů ve společ­ nosti. Musí však platit premisa, že se po tu dobu nic nezmění, což je během příštích 30–40 let skuteč­ nost takřka nere­ álná. Císař Fran­ tišek Josef I. by v roce 1910 také určitě netrefil, jakým výzvám a problé­ mům bude čelit území jeho monarchie v roce 1950. Jsem tudíž přesvědčen, že efektivní řešení můžeme dnes hledat tak pro příštích pět či maximálně 10 let a úvahy, co bude se seniory okolo roku 2050, jsou pouhou rozcvičkou pro naši fantazii. Nevíme totiž, jak se bude vyvíjet počet nově narozených dětí, což je veli­ čina citlivě reagující na vývoj společnosti a populační opatření vlády. Chytrá pro­ populační opatření jsou ten nejlevnější a nejúčinnější lék na stárnutí populace.

Je to i recept, který nabízí sociální demokracie.

Nevíme dále, jak se bude vyvíjet migrace a zda bude přínosem, či sama o sobě vel­ kým problémem. Nevíme, jak se budou vyvíjet technologie, a tudíž jak poroste efektivita lidské činnosti. Nevíme, jaký koncept zdanění ve světě zvítězí, tudíž jaká bude míra solidarity. Neumíme od­ hadnout nepředvídatelné živelné kata­ strofy, válečné konflikty či teroristické útoky zbraněmi hromadného ničení. To vše může změnit svět k nepoznání.

Jaké je tedy řešení otázky péče o seniory v příštích zhruba pěti letech? Nutno říci, že v tomto období k žádné dramatické změně v demografické struktuře naší ze­ mě nedojde, tudíž budeme stále řešit dnešní situaci. Pokud chceme zajistit kontinuální růst kvality péče o seniory, tak musíme napravit chyby Topolánkovy vlády, která omezila příjmy sociální sféry tím, že zavedla stropy sociálního pojiště­ ní pro lidi s měsíčním příjmem vyšším než cca 70 tisíc korun. Dále omezila pří­ jmy státního rozpočtu tím, že nesmyslně snížila firmám daně, a tak zhruba 30 mi­ liard ročně mizí třeba z bohatnoucích bank a jiných finančních institucí, a to k jejich zahraničním majitelům. Stropy byly zavedeny i pro odvody zdravotního pojištění a Topolánek také snížil platby státu za státní pojištěnce v celkové výši cca 8 miliard ročně. Pokud se alespoň část těchto prostředků do sociální a zdra­ votní sféry vrátí, pak nebude větší pro­ blém s trvalým zlepšováním kvality péče o seniory. Je to jednoduché: buď budeme odpouštět daně nejbohatším, nebo za­ chováme předtopolánkovskou míru soli­ darity a budeme mít peníze na zajištění kvalitní sociální a zdravotní péče.

KDU-ČSL

Ing. Jiří Carbol: Otázky položené v názvu se dotý­ kají několika pro­ blémů. Nejprve je třeba říci, že zdravotní a soci­ ální péče se ně­ kdy překrývají a například v ob­ lasti následné pé­ če spolu mohou i úzce souviset.

Nejčastěji sklo­ ňovanou otázkou v sociální oblasti, která spadá pod minis­ terstvo práce a sociálních věcí, je otázka starobních důchodů tak, aby nebyl naru­ šen křehký sociální smír. Teprve pak otázka pomoci nezaměstnaným, rodinám s dětmi, invalidním a postiženým obča­ nům. V tom vidím naprosto zásadní roz­ díl oproti zajištění zdravotní péče pro stárnoucí populaci u nás.

Sociální situace samozřejmě může znač­ ně ovlivňovat zdravotní stav nejen jed­ notlivců, ale i některých skupin obyva­ telstva, a sociální péče má velmi široký rozsah a je ve své podstatě solidární k handicapovaným či invalidním. Napro­ ti tomu sociální síť může být i předmě­ tem kritiky při možném nadužívání či zneužívání. Zdravotní péče samozřejmě také, ale její zneužívání nebo takzvané nadužívání, s nimiž nedávno operovalo ministerstvo zdravotnictví, když zdůvod­ ňovalo zavedení poplatků ve zdravotnic­ tví, rozhodně nebyly faktorem, který by významně ovlivnil úroveň zdravotní péče, včetně jejího významného zkva­ litnění.

Je jasné, že s lepší úrovní a kvalitou je od­ borná zdravotní péče stále dražší. Nová léčba a špičkové přístroje, včetně jejich obsluhy, a nové moderní léky jsou přiro­ zeně dražší. Přitom ale zatížení obyvatel České republiky odvádějících daně je už v rámci Evropy srovnatelné, spíše patří­ me k zemím s nejvyšším daňovým zatí­ žením odváděným na zdravotnictví.

Tudy cesta nevede.

Na zajištění zdravotní péče o stále větší počet stárnoucích obyvatel se rozhodně bude více podílet stát. Tady je dluh, který nebyl dlouhodobě řešen. Jde např. o plat­ by státu za tzv. státní pojištěnce. Stát pla­ tí pojistné za děti, důchodce, nezaměst­ nané, handicapované, tedy lidi, kteří zpravidla bez svého zavinění spotřebo­ vávají největší díl zdravotní péče. Odbor­ né odhady hovoří o takřka 80 %. Státní platby za tyto státní pojištěnce ale tvoří

pouze asi 23 % příjmů pojišťoven. Stát platí svůj příspěvek do pojistného ve výši 13,5 % z průměrné mzdy za měsíc u za­ městnanců z celkových 25 % hrubé mzdy. Každá reforma, která bude chtít doopravdy měnit systém k lepšímu, musí zvýšit podíl státu na veřejném zdravot­ ním pojištění. Domnívám se, že prvním krokem by mělo být stanovení celkových výdajů na zdravotnictví v minimální výši 7 procent HDP. Dalším problémem je zajištění kvality ce­ lého systému, hlavně jeho páteře, tedy nemocnic. Ještě před několika lety systém nemocniční péče fungoval kvalitativně obstojně. V Praze a několika velkých městech byla špičková specializovaná pé­ če. V krajských městech potom péče spe­ cializovaná a často i fakultní nemocnice.

Prakticky každé okresní město mělo více méně kvalitní nemocnici, která garanto­ vala občanům srovnatelnou úroveň zdra­ votní péče. Včetně léčeben pro dlouho­ době nemocné, porodnic a některých specializovaných pracovišť. Privatizací nemocnic se v posledních letech začal systém rozkládat jaksi zevnitř, byl stále větší tlak opustit „nevýdělečné“, i když státem garantované obory. Julínkova re­ forma pak systém začala rozkládat zevně tlakem na plošnou privatizaci. Snaha za­ vést plošně poplatky a zvýšit tak spolu­ účast pacientů za každou cenu, nemohla dopadnout dobře.

Je pravdou, že v některých vyspělých ze­ mích je spoluúčast pacientů na léčbě větší než u nás (v Německu asi 20 %), pacient však získává kvalitnější péči, za­ tímco v Julínkově experimentu nikoliv.

Spoluúčast formou regulačních poplat­ ků byla u nás prostě nesystémová. Při té příležitosti lze proto opět nastolit otáz­ ku po smyslu tzv. regulačních poplatků v ČR, které se výrazně vymykají obvyk­ lým regulacím v jiných zemích EU. V ro­ ce 2008 bylo za ně vybráno přes 5 mili­ ard korun, většinou od důchodců a dětí do 5 let (cca 80 %). Ti za své nemoci zpravidla přímo nemohou a vyšetření, léky a návštěvy odborných zařízení jim ordinují lékaři, nikoli oni sami.

Ve vyspělejších zemích, co se úrovně zdravotnictví týče, stát vynakládá větší prostředky, a to významně. Podíl výdajů z HDP na zdravotnictví je u nás okolo 6,7 %. V Německu či Francii a Rakousku se pohybuje od 9,1 % do 9,7 %. Tím chci říci, že dopady budoucích vyšších fi­ nančních nároků na naše zdravotnictví musí být výsledkem konsenzu a věcí všech zainteresovaných. Nikoli jen ma­ jitelů zdravotnických zařízení a zdravot­ ních pojišťoven. Proto případné navýše­ ní nákladů musí být srovnatelně zatěžu­

jící pro srovnatelné příjmové skupiny obyvatelstva. Navýšení daně odváděné jako zdravotní pojištění je možné jen tehdy, když bude jasně respektovat roz­ dílné příjmové skupiny. Např. rodina se dvěma dětmi a příjmem okolo 36 000 Kč hrubého vynakládá na sociální a zdra­ votní pojištění zhruba 7000 Kč měsíčně, to je ročně okolo 16–20 % příjmů. Další zatížení už je možné jen omezeně, a to s přihlédnutím k dosažitelné životní úrovni.

Je jasné, že mezi různými příjmovými skupinami nikdy nebude rovnost, ale dodatečné náklady na zdravotnictví mu­ sí být srovnatelné, jinak vznikne skuteč­ ně dvourychlostní péče. Není možné připustit, aby tu v budoucnu fungovala péče privátní pro majetné a péče jiná pro ostatní. Díky Julínkově reformě už víme, co nechceme a jak si budoucnost našeho zdravotnictví nepředstavujeme.

Je nutno najít obecný konsenzus a dlou­ hodobé řešení. Včetně ministra, který by požíval všeobecné úcty a tyto reformy zaštítil.

KSČM

Mgr. Soňa Marková: Zajištění důstoj­ ného života i kvalitní zdra­ votní a sociální péče pro stár­ noucí populaci úzce souvisí se zajišťováním této péče pro všechny občany České re­ publiky. KSČM v této souvislosti plně podporuje ustanovení čl. 31 Listiny základních práv a svobod, která je součástí platné ústavy: „Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na zá­ kladě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.“ Zdravotnictví je tedy veřejnou službou a kvalitní zdravotní péče musí být do­ stupná všem, tedy i narůstajícímu počtu seniorů. Z povinného veřejného a hlavně solidárního zdravotního pojištění musí být hrazeny všechny výkony nutné pro udržení zdraví a života. Při této příleži­ tosti považuji za potřebné připomenout výsledky analýzy projektu ministerstva zdravotnictví Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví v České repub­ lice, ze kterých vyplývají pozitiva a nega­ tiva českého zdravotnictví. Za pozitivní lze označit celkově dobrou teritoriální dostupnost zdravotní péče, i když ne sto­ procentně, a také kvalitu na slušné evrop­ ské úrovni. Celkové spektrum léků, léči­ vých přípravků a zdravotnických pomů­ cek na českém trhu je velmi dobré. Za klad je možné označit i princip svobodné volby lékaře, třebaže uplatnění tohoto principu je v některých případech terito­ riálně omezeno.

Demografický vývoj a s ním spojený trend stárnutí populace je jedním z mno­ ha faktorů ovlivňujících financování zdravotnictví. S podobným trendem se musí potýkat všechny srovnatelné evrop­ ské země. Senioři v České republice tak musí řešit především objektivní, s věkem narůstající potřebu zdravotní péče při současném zmenšování finančních pro­ středků vzhledem k výši průměrného dů­ chodu. Problematická je často i dostup­ nost potřebné zdravotní péče na venkově,

a to včetně lékáren, které se v nadměr­ ném množství nacházejí ve větších měs­ tech. Kvůli nedostatku zařízení a služeb sociální péče, kdy chybí domy pro senio­ ry, domy s pečovatelskou službou, stacio­ náře a dostupné terénní služby, jsou staří lidé někdy zbytečně a nákladně umísťo­ váni do zdravotnických zařízení nebo ži­ voří doma. Současný trend přesunout péči o seniory na rodiny je přinejmenším problematický vzhledem k jejich stoupa­ jícím životním nákladům (na bydlení, na základní životní potřeby, na vzdělávání dětí) a již zmíněnému nedostatku cenově dostupných kvalitních terénních služeb.

Za velký problém považuji i neexistující kontrolní mechanismy, které by zabránily narůstajícímu týrání seniorů rodinnými příslušníky, a také využití příspěvku na péči ve prospěch samotných příjemců to­ hoto příspěvku. Řešení je tedy opět především ve stabili­ zaci finančních zdrojů vkládaných do zdravotnictví a v komunitním plánování, které bude důsledně vycházet z potřeb jednotlivých obcí, měst, krajů a celé Čes­ ké republiky. Je nezbytné navýšit počet různých druhů zařízení sociální a zdra­ votní péče s jasně stanovenými pravidly financování. Za potřebnou považuji i vyš­ ší finanční podporu neziskovým organi­ zacím, které se touto činností zabývají.

Jako velký problém současnosti se jeví i nedostatečné řešení péče o duševně ne­ mocné seniory, kteří jsou často zbytečně umísťováni do psychiatrických léčeben.

Samostatnou a nedostatečně ošetřenou kapitolou je pak paliativní péče. Větší po­ zornost je třeba věnovat také vzdělávání zdravotníků s geriatrickou specializací i sociálních pracovnic a pracovníků.

Základní odpovědnost musí nést nadále stát, který stanoví pravidla a učiní potřeb­ ná legislativní opatření včetně nezbyt­ ných kontrolních mechanismů. Financo­ vání této péče by mělo být vícezdrojové – stát, kraje, obce – s možností doplňko­ vých soukromých zdrojů, ovšem pouze podle finančních možností jedince nebo jeho rodiny tak, aby byl seniorům a jejich rodinám umožněn důstojný život.

Důležitým opatřením – zatím marně pro­ sazovaným KSČM – se jeví také tzv. so­ ciální klauzule, která by staré a chronicky nemocné s nízkými příjmy osvobodila úplně od nákladů na potřebnou zdravotní péči a životně důležité léky.

KSČM navrhuje k zajištění potřebných fi­ nančních prostředků např. tato opatření: • Zvýšit procento HDP, vkládané do zdravotnictví, ze současných 6,5 % na průměr EU­15 (8 %).

• Vytvořit jediného správce veřejných prostředků, tedy jedinou zdravotní po­ jišťovnu nebo fond.

• Zrušit stropy pojistného a zvýšit platby za státní pojištěnce.

• Stanovit pravidla pro marketingové po­ bídky farmaceutických firem.

• Učinit opatření na straně nabídky, tedy poskytovatelů zdravotní péče, a utlu­ mit opatření na straně poptávky (např. zrušení zdravotnických poplatků).

• Novelizovat seznam výkonů.

• Vytvořit síť neziskových poskytovatelů zdravotní péče (nemocnic, ambulancí a lékáren).

• Zpracovat základní nástroje řízené konkurence (uplatnění normativů po­ čtu poskytovatelů ambulantní zdravot­ ní péče po odbornostech a lůžkových kapacit ve vztahu k počtu obyvatel).

• Vybudovat nástroje systému kontroly (např. účelná farmakoterapie).

..................................dokončení na straně 3

www.zdravky.cz | ročník 58, Číslo 30, 14. září 2009 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, telefon +420 222 352 576, fax +420 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů a odborných příloh ZN, jiri.siroky@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz | obchod: Roman Panc, obchodní ředitel, roman.panc@ambitmedia.cz | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz | Mgr. Miluše Zavřelová, key account manager, miluse.zavrelova@ambitmedia.cz | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | distribuce: PNS, a. s. | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax +420 284 011 847, postabo.prstc@cpost.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 831 04 Bratislava, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena výtisku: 26 Kč, roční předplatné: 551 Kč / 56,25 € (1696 Skk) | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 10. září 2009. Příští číslo vychází 21. září 2009 s přílohou Kongresový list. | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele.

Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2009

ROČNÍK 58 ČÍSLO 30 14. ZÁŘÍ 2009

◗ ◗ Z DOMOVA

Jak zajistit zdravotní (a sociální) péči... ...................... dokončení ze strany 2

ODS

Bc. Marek Šnajdr: Ve své minulé stati (pozn. red.: viz Zdravotnické noviny číslo 29/2009) jsem psal, že někteří politici mají nebezpečnou tendenci strkat hlavu do písku před problémy a hrozbami, jejichž řešení není úplně populární, o to více však potřebné. Není lepšího příkladu, než je problematika stárnutí populace. Všichni o tom hovoří, ale neopomenou dodat, že to je věc, která nás možná čeká za 30 či 40 let – teď se neděje nic. Je to velká mystifikace a lež.

Ten problém tady již je a s ním i velmi negativní dopady na naše zdravotnictví.

Jak problém, tak i jeho projevy budou narůstat. Chceme-li prosadit účinná řešení, musíme si ty dopady popsat.

Roste nám počet obyvatel v důchodovém věku a logicky klesá počet těch ekonomicky aktivních. Jinak řečeno, každý rok nám o desetitisíce klesá počet občanů, kteří do systému všeobecného zdravotního pojištění platí a přinášejí zdroje ze svých příjmů a naopak nám prudce narůstá počet pojištěnců, jejichž náklady na péči (rozumějme výdaje systému zdravotního pojištění) jsou výrazně nadprůměrné. Již dnes je podíl těch pojištěnců, kteří platí do systému pojištění ze svých mezd či podnikání, menšinový, je to jen 40 % pojištěnců. Každý rok zde tedy vzniká větší a větší finanční pnutí. Pokud nezasáhneme včas, nebudeme mít dostatek prostředků na moderní, dostupnou a účinnou léčbu nejen dnešních seniorů, ale i těch, kteří se do důchodu dostanou za několik let. Není možno věřit tomu, že záchranu představuje nějaký mimořádný přísun prostředků státního rozpočtu. Při stavu veřejných financí a astronomických deficitech to prostě není možné. Úspěchem bude, pokud se podaří garantovat každoroční valorizaci platby za státní pojištěnce a s tím související růst příjmů systému. Proto musíme hledat řešení také jinde.

Druhým projevem demografického stárnutí populace je měnící se potřeba struktury a rozsahu zdravotních potřeb, především v oblasti zdravotně sociálních, ošetřovatelských, paliativních a následných služeb. Tomu neodpovídá změna struktury zdravotnických zařízení ani úhradové mechanismy a podmínky. Dodnes neexistuje účinné a funkční propojení sociální a zdravotní péče, přičemž drtivá většina klientů potřebuje obojí a je v praxi nemožné mezi tím stanovit hranici. Stávající resortismus projevující se oddělením typů zařízení a oddělením financování je neefektivní, až škodlivý. Potřebujeme definovat poskytovatele a zajistit takové financování z jednoho zdroje, které v sobě bude zahrnovat činnosti jak ošetřovatelské, tak výkony sociální péče. Pokud jde o ryze zdravotnická zařízení, potřebujeme více kapacit následných lůžek, paliativní a domácí péče na úkor lůžek akutních a potřebujeme i tomu odpovídající změnu struktury úhrad zdravotních pojišťoven. Řešení ODS jsou proto následující: 1. Sociálně citlivá, časově rozfázovaná a zodpovědná důchodová reforma.

2. Účinná definice standardu péče hrazené ze zdravotního pojištění, skutečné vymezení nadstandardu a vytvoření dostatečného prostoru pro systém komerčního připojištění a s ním spojených dodatečných prostředků pro náš zdravotní systém.

3. Pravidelná valorizace platby za státní pojištěnce v závislosti na růstu průměrné mzdy.

4. Zavedení dobrovolného ošetřovatelského připojištění s daňovým zvýhodněním.

5. Definice dlouhodobé péče a hrazení sociálně-zdravotních a ošetřovatelských služeb z jednoho zdroje.

6. Aktivní úhradová politika ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven směřující ke změně struktury péče v jednotlivých zdravotnických zařízeních, podpora následné, domácí a paliativní péče.

7. Skutečné zapojení krajů, měst a obcí při vytváření dostatečných kapacit sociálně-zdravotních služeb.

Navrhovaná opatření jsou skutečným řešením obou hlavních problémů spojených se stárnutím populace. Lepším využitím stávajících prostředků v systému a vytvořením nových zdrojů financování garantují dlouhodobou finanční stabilitu, a tedy garantují i zachování dostupnosti moderní a účinné péče. Navrhovaná řešení rovněž směřují k vytváření odpovídající struktury sociálně-zdravotní péče či volbě vhodného typu poskytovatelů a řeší jejich financování.

TOP 09

MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac: Statistické údaje jsou jasné. V roce 1993 bylo u nás 3,688 miliónu mladých lidí ve věku do 24 let. V produktivním věku od 24 do 59 let to bylo 4,78 miliónu a starších 60 let 1,850 miliónu lidí.

Pokusíme se krátce prezentovat náš pohled na solidaritu: Karel IV. na cestě po Čechách uviděl těžce pracujícího kopáče a zeptal se ho, jak vyjde s tím, co vydělá. Kopáč odpověděl, že vydělá tři peníze, a je spokojen, protože jeden vrací, z jednoho žije a jeden půjčuje. Král nerozuměl, a kopáč mu to vysvětlil takto. Z peníze, který vrací, pečuje o své rodiče, kteří jsou už staří a bezmocní, no a za ten, který půjčuje, vychovává svoje děti. Až vyrostou a on s manželkou nebudou moci, děti se o ně postarají. Podle této povídky v uvedeném roce bylo ve skupině prvého peníze 38 % populace a ve skupině třetího peníze 18 %. V produktivním věku bylo 77 % obyvatel. Tato věková skupina vždy musí financovat veškeré sociální dávky a příspěvky, důchody, náklady na nezaměstnané a skoro celou zdravotní péči. Stát svůj podíl financování hradí z přímých daní občanů ekonomicky aktivních a z nepřímých daní všech občanů.

V roce 2009 jsou však čísla zcela jiná.

Ve skupině prvního peníze je už jenom 2,670 miliónu, zato ve skupině třetího peníze je už 2,281 miliónu lidí. Těch, kteří to musejí financovat, je 5,315 miliónu. Vidíme tedy pokles počtu dětí a vzestup počtu starších lidí. Naštěstí ekonomicky aktivní skupinu posílily takzvané „Husákovy děti“ – populačně silné ročníky sedmdesátých a osmdesátých let. Za více než deset let, v roce 2020, bude podle odhadů v první skupině 2,340 miliónu, ve třetí skupině 2,718 miliónu, ekonomicky aktivních pak 5,220 miliónu. Jenže v roce 2050 bude v první skupině jen 1,990 miliónu, ale ve skupině třetí až 3,650 miliónu.

Naproti tomu ekonomicky aktivních bude jen 3,8 miliónu.

Za zmínku stojí měnící se střední délka života. Za posledních osmnáct let se zvýšila u mužů z 69,2 na 73,1 roku

a u žen ze 76,4 na 79,4 roku. Do roku 2050 se pravděpodobně prodlouží u mužů na 79 let a u žen na 84,5 roku.

Nepochybně tedy přibývají senioři, a těm jsme povinni vracet „třetí peníz“.

Ubývají však ti, kteří by tuto povinnost plnili.

S narůstajícím věkem přibývají i chronické choroby a stavy, které zhoršují mobilitu a soběstačnost. Pro slušnou existenci potřebují starší lidé intenzivnější zdravotní a sociální péči. Téměř každý ve skupině sedmdesáti pěti let má nějaký ten umělý kloub, čočku či koronární stent. Implantované přístroje stojí až milión korun. Jsme hluboce přesvědčení, a to zdůrazňujeme, že jsme povinni zdravotní péči v takovém rozsahu seniorům zabezpečit.

Je tu však ještě jiný problém: Představme si, že na televizní obrazovce běží souběžně dva filmy. V levé polovině vidíme sestru ošetřující pacienta. Nakrmí ho, přebalí, podá mu léky, píchne mu injekci, provádí s ním nějakou rehabilitaci. Na pravé straně vidíme týž děj.

Jaký je rozdíl? Děj v levé polovině obrazovky se odehrává v domově pro seniory a ten vpravo ve zdravotnickém zařízení. Stejná činnost s jedním člověkem, ale ve dvou resortech s různým přístupem a velkou byrokracií. Výsledný efekt je nevalný. Ve zdravotnické části máme rezervy ve zdrojích, které sice systém získává, ale ztrácejí se v něm bez užitku. Jak jsme již v minulém vydání ZN uvedli, je to zhruba 20 haléřů z každé koruny. Pokud zvýšíme efektivitu, jednoduše najdeme další zdroje uvnitř systému.

Druhým zdrojem zvýšených nároků na financování náročné péče o seniory musí být stoupající ekonomická výkonnost země. Lidové rčení praví, že se můžeme přikrýt jen tak velkou peřinou, jakou máme. TOP 09 vnímá problematiku zdravotnictví nejen jako medicínskou, ale i jako ekonomickou.

Sociální systém je dalším zdrojem financování. Jsou zde především příspěvky na péči, které dosahují výše až dvanácti tisíc korun. Současně může občan získat peníze zhruba deseti způsoby v podobě dávky na pomůcku, úpravu bytu či zakoupení motorového vozidla. Tento systém je ještě méně efektivní než zdravotnictví, protože funguje takřka nekoordinovaně. Nezřídka lidé, kteří by pomoc potřebovali, ani nevědí o možnostech, jak ji získat.

I když jsou klienty v této skupině i mladí lidé s handicapem, počtem budou rozhodující přibývající senioři. Řešení vidíme ve vytvoření komplexního systému sociálně-zdravotní ochrany občana, který bude mít zajištěno financování zdravotních i sociálních služeb prostřednictvím jedné instituce. Cesta k tomuto cíli je nejednoduchá. Je třeba přesněji definovat pojmy zdravotní péče, ošetřovatelské péče, specifikovat kompetence sester. Změna se dotkne asi pěti zákonů.

Vidíme i chronický problém posudkové činnosti v resortu sociálních věcí. Například Boháč, Čevela a Čeledová napsali v roce 2008: „Polovina ze všech lékařů působících v současné době v resortní lékařské posudkové službě MPSV nesplňuje předepsané požadavky na vzdělání.“ V souvislosti s tím je nutno dořešit i problematiku dočasné pracovní neschopnosti. Její financování a posuzování by se mělo dít též prostřednictvím jedné instituce. Umíme si představit, že všichni ekonomicky aktivní, kterých se to týká, budou povinně pojištěni na stejnou částku a budou platit stejnou sazbu. Na vyšší částku se bude moci každý pojistit u komerčních pojišťoven, které takový produkt nabídnou veřejnosti do pěti minut po schválení zákona. Určitě by to zvýšilo ekonomickou efektivitu, zlevnilo cenu práce, podpořilo ekonomiku a napomohlo zvýšení zdrojů do systému zdravotněsociální ochrany občana.

Další díl seriálu najdete v příštím čísle ZN. Diskuzi připravuje Jan Kulhavý

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

3

◗ Stručně

Jednotné doplatky Nejvíc úrazů je za léky doma a ve škole Expertní tým ODS pracuje na návrhu zákona, který umožní jednotně a pro všechny lékárny závazně stanovit výši doplatků u preskribovaných, částečně hrazených léků. Vedle fixace doplatků by zákon měl změnit i systému cen a úhrad léků. Podle vyjádření poslance MUDr. Borise Šťastného (ODS) pro deník Mladá fronta Dnes (MfD) by nově ceny léků měly být stanovovány systémem elektronických aukcí na internetu. S návrhem zákona údajně souhlasí ČSSD a podporuje jej Česká lékárnická komora. Podle MfD ale může zákon způsobit, že z trhu zmizí dražší léky originálních výrobců, které mají omezený okruh pacientů, třeba se vzácnými chorobami. čtk

Zdravotníci se budou bránit Dvoudenní kurzy sebeobrany absolvují v těchto dnech zaměstnanci některých oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod (kraj Vysočina) i místní psychiatrické léčebny. Podle mluvčí nemocnice Mgr. Petry Černo jsou důvodem stále častější útoky agresivních jedinců, často ovlivněných alkoholem či omamnými látkami. Například v nemocniční úrazové ambulanci údajně dochází k takovým konfliktům i několikrát týdně, nedávno dokonce opilý pacient na příjmu vykloubil zdravotní sestře palec a další agresor zkopal lékaře. Myšlenka kurzů sebeobrany zaujala i šéfa krajského odboru zdravotnictví MUDr. Lukáše Kettnera – uvažuje prý o jejich zavedení i v dalších čtyřech krajských nemocnicích, zejména u personálu záchranné služby, která se s agresivními pacienty setkává jako první. red, new

Z šetření o zdravotním stavu v ČR, které zveřejnil Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS), vyplývá, že za poslední rok utrpělo nějaký úraz zhruba 10,5 % občanů – 12 % mužů a 9 % žen. Tři čtvrtiny zraněných musely vyhledat lékaře. Nejvíc úrazů postihlo věkovou kategorii 15 až 24 let. Úrazy ve volném čase a doma si přivodilo 7 % občanů, úraz ve škole postihl 7 % studentů, pracovní úraz utrpěla 3 % zaměstnaných, 2 % občanů se zranila při dopravní nehodě.

Pětina mužů i žen měla v posledním roce nemoc způsobenou nebo zhoršenou jejich současnou či minulou profesí. Nejčastěji šlo o dělnická povolání. Podíl nemocí způsobených povoláním byl nejvyšší u lidí ve věku 45 až 54 let. ÚZIS

Psychosociální záchranná služba Ve Středočeském kraji by měl vzniknout mobilní psychosociální záchranný tým, jenž by vyjížděl k některým akutním případům podobně jako zdravotnická záchranná služba.

Projekt, který má být financován z peněz EU, nyní připravují pracovníci Linky důvěry Kladno, již provozuje občanské sdružení V.O.D.A. Tým by vyjížděl k případům, kde je zapotřebí pomoc psychologa nebo sociálního pracovníka a kde už nestačí jen lékařská pomoc nebo lékaři na podobnou službu nemají čas či kompetence. Příkladem může být hromadná dopravní nehoda, kde nemusejí být zasaženi jen lidé, které může ošetřit lékař, ale i lidé, kteří třeba nehodu jenom viděli. Podobná služba funguje již tři roky v Plzeňském kraji. new

◗ Diskuze

Systém zdravotní péče podle Lékařů pro reformu (3)

Pokračujeme v představování materiálu, který k diskuzi předložilo občanské sdružení Lékaři pro reformu (pro předchozí díly viz Zdravotnické noviny č. 27–28 a 29/2009). Popisuje jeho představy o cílovém stavu zdravotnictví po nezbytných systémových změnách.

ROLE POSKYTOVATELŮ ZDRAVOTNÍ PÉČE (1) Vznikne konkurence poskytovatelů zdravotní péče. Jejich postavení v budoucím systému bude odpovídat jejich významu pro zajištění poskytované péče a efektivitě, s jakou péči poskytují.

Sítě zdravotnických zařízení pro své klienty si budou vytvářet samy pojišťovny a bude jejich snahou (ale i pojištěnců a poskytovatelů), aby péče byla organizována moderními způsoby se zaměřením na výsledek a efektivitu. Žádný z poskytovatelů nesmí být státem zvýhodňován. Každý musí být zodpovědný za své hospodaření. Současné dotování poskytovatelů musí být jasně omezeno na vybrané oblasti zdravotní péče, které se vymykají svou specifikou a finanční náročností (viz traumacentra, onkologická, ale také perinatologická centra), nezávisle na typu, vlastnictví či právní formě poskytovatele.

Přechodné období reformy přinese jisté (a ne vždy příjemné) změny v jednotlivých segmentech, ale to nesmí být důvodem pro odmítání reforem jako celku, je potřeba vidět cíl.

Primární péče Je jasné, že dobře fungující primární péče je nejefektivnějším článkem celého systému. Kvalitně personálně a přístrojově zajištěný segment praktických lékařů, který kromě diagnostiky a terapie klade velký důraz na prevenci onemocnění, je cílový stav, ke kterému bychom se postupně měli dostat. Vůdčím principem musí být dostat v hierarchickém systému zdravotnických zařízení každý druh péče tak nízko (rozuměj co nejblíže primární péči), jak je to je možné, a současně bezpečné.

Je to nepochybně velmi obtížný úkol a na jeho dosažení se musí podílet všichni. Segment primární péče čekají velké změny a investice. Dojde ke zvýšení pravomocí, ale i zodpovědnosti.

Stát může – a patrně bude muset - použít řadu mechanismů, převážně finančních (stipendia, refinancování úvěrů na školné a nákladů na postgraduální vzdělávání), kterými bude stimulovat absolventy lékařských fakult i mladé odborné lékaře k tomu, aby se věnovali primární péči. Odpovědnost však budou mít především zdravotní pojišťovny.

Poskytovatelé, zajišťující komplexnější a efektivnější péči, budou náležitě ohodnoceni, aby nebyli motivováni odcházet do zahraničí za lepšími výdělky. Našemu státu se musí vyplatit dobře ohodnotit lékaře z vlastních univerzit nežli je produkovat pro německé, rakouské a anglické zdravotnictví. To se samozřejmě netýká jen primární péče.

Tomu budou také odpovídat změny v hodnocení celého segmentu a zavedení nových způsobů placení: sdílení úspor nebo globální platba za péči a posun směrem k výkonovým ukazatelům od paušální platby kapitační.

Ambulantní specializovaná péče Musí se začlenit do systému zdravotní péče jako následná úroveň. Jednoznačně nesmí (kromě speciálních případů, jako jsou např. oční úrazy či akutní psychické potíže) nahrazovat primární péči, jak se to v současnosti často děje. Současně by se mělo do těchto ambulancí přesunout maximum možné péče, kterou již není možné poskytnout v ordinacích PL a kterou ještě není nutné poskytovat v nemocnicích. První podmínkou je dostatečné materiální i personální vybavení (erudice) a druhou podmínkou je motivace pacientů a ZP poskytovat tuto péči právě v ambulancích. Jak pro pacienty, tak pro ZP musí být péče poskytnutá u AS levnější než v nemocnicích. K tomu bude sloužit právě systém spoluúčasti, pojistných plánů a systému hrazení péče. Předpokládáme, že výrazný prostor v ambulancích AS (ať existujících, či nově vznikajících) dostanou kvalifikovaní lékaři z nemocnic. Financování AS musí být výkonové dle nasmlouvaných cen a lékaři, jejichž diagnostika a terapie je v souladu se standardy péče, musí dostat tuto péči uhrazenu odpovídajícím způsobem.

Pokračování v příštím čísle MUDr. Roman Flašar, MUDr. Ivan Sucharda, MUDr. Marta Holanová

◗ Tak se ptám

Spolupráce mezi lékaři a lékárníky „Kauza“ elektronických receptů, respektive jejich centrálního úložiště před nedávnem opět oživila otázku komunikace a spolupráce mezi lékaři a lékárníky.

SÚKL se v této konfliktní záležitosti bránil svou zákonnou povinností a byl podporován některými soukromými lékárníky. Česká lékárnická komora však zaujala negativní stanovisko s argumentem, že prioritou je ochrana osobních údajů. Lékařské organizace se moc nevyjadřovaly, takže najednou vznikl dojem, že komunikace těchto dvou skupin zdravotníků vázne…

Na druhé straně ale v praxi vidím častou a velmi funkční individuální komunikaci lékař – lékárník, jejich konzultace a výměny názorů o konkrétních terapeutických záležitostech pacientů atd.

Zjednodušeně by se tedy dala vyvodit hypotéza, že to, co je běžné v rovině individuální, neděje se plnohodnotně v rovině skupinové. Dnešní otázka tedy zní: Funguje v České republice dostatečně spolupráce mezi lékaři a lékárníky?

MUDr. Vojtěch Mészáros, MBA v.meszaros@centrum.cz

◗ Na dotaz odpověděli V celé řadě případů funguje komunikace mezi praktickými lékaři a lékárníky k naprosté spokojenosti pacientů. Na příkladech z každodenní praxe lze dokumentovat, že obě profese existují vedle sebe a vzájemně se doplňují. Lékárník ve své praxi kontroluje např. dávkování předepsaných léčiv a celou svou dispenzační činností pro pacienta užitečně doplňuje informace lékaře a v mnohých případech je v rámci následné konzultační činnosti rozvíjí. Svým způsobem také garantuje správné dodržování léčebného postupu a správné užívání léčiv. Historicky byly naše profese odděleny konstitucionálním verdiktem a vyvíjely se jako na sobě nezávislé. Profese sice nezávislé, ale vždy se vzájemně respektující, doplňující a spolupracující. Výdej léčiv a následné poskytování farmaceutických služeb sledováním např. lékových interakcí či sledování následného léčebného režimu jsou tedy z logických důvodů přenechány v kompetenci lékárníka a lékaři bylo svěřeno stanovení diagnózy a návrh léčby. Je v zájmu pacienta, aby lékař, který předepisuje léčivo, tak činil jen na základě zdravotního stavu pacienta. Stejně tak lékárník má být profesionálním poradcem v otázce samoléčby pacientů a neměl by se vměšovat do kompetencí lékaře, např. stanovením diagnózy.

Praktičtí lékaři i lékárníci jsou v obdobné pozici, co se týče primární péče. Musím ovšem konstatovat, že za poskytování primární péče nejsou lékárníci, na rozdíl od praktických lékařů, vůbec ohodnoceni z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Do budoucna bude nezbytné daleko více prohloubit výměnu informací o léčbě pacientů mezi lékaři a lékárníky prostřednictvím např. plně realizované elektronizace předepisování léčiv či sdílením zdravotnické dokumentace v oblasti lékových záznamů pacientů a laboratorních výsledků. Zcela nepochybně to povede k zefektivnění léčby ve prospěch pacientů.

Mgr. Marek Hampel, předseda představenstva Grémia majitelů lékáren Odpovědět na tuto otázku není tak jednoduché. Určitá forma spolupráce samozřejmě vždy existovala, existuje a existovat bude. Tato spolupráce je nezbytná v rámci návaznosti péče ve smyslu jeden předepisuje, druhý vydává.

Ne vždy je předepsaný lék k dispozici, ne vždy jsou všechny údaje na receptu čitelné (stále jsou léčiva předepisována ve velké míře ručně), někdy vzniká i pochybnost, zda se lékař nepřepsal. Potud je otázka spolupráce jasná, zřejmá a potřebná. V posledních letech se ale hodně diskutuje otázka tzv. lékárenské péče. V této otázce však zatím není názorová shoda. Problém spočívá především v nutnosti dořešení jednotlivých kompetencí, forenzní odpovědnosti a způsobu vzájemného předávání informací. Asi není problém v otázce volně prodejných léků, respektive potravinových doplňků. Současné tendence výrazně rozšiřovat portfolio tzv. volně prodejných léků problém v jeho jednotlivých částech, jak jsem uvedl výše, rozhodně eskaluje a bude nutno ho řešit. Jde o z velké části koncepční záležitosti a nastavení celého systému. Dokud nebudou tyto otázky dořešeny, především legislativně, nejspíše k úplné názorové shodě nedojde, a dle mého názoru ani dojít nemůže.

MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR V obecné rovině si na tuto otázku netroufám odpovědět, ale ve Fakultní nemocnici Plzeň funguje tato komunikace a spolupráce velice dobře. Kromě pravidelného osobního kontaktu při klinických seminářích je pro potřeby onkologického pracoviště jmenován klinicky farmakolog, na hlavní úvazek farmakolog v ústavní lékárně, jenž je konzultován u nemocných, kteří přicházejí s nelogickými polymedikacemi či jinými problémy včetně farmakoekonomických. Ústavní lékárna, respektive její lékárníci také zajišťují zcela kvalitativně odlišnou informační službu pro onkologicky nemocné, jejichž potřeba konzultací je vyšší než u akutně nemocných.

Doc. MUDr.Jindřich Fínek, Ph.D., primář Onkologického a radioterapeutického odd. FN Plzeň Úroveň a intenzita komunikace mezi lékaři a farmaceuty se obecně velmi liší mezi jednotlivými pracovišti, třeba i v rámci jedné nemocnice. Někde funguje komunikace skvěle, jinde naráží na různé překážky. Obecně lze říci, že v této otázce má naše zdravotnictví poměrně velký dluh.

Stejně jako v jakékoli jiné lidské komunikaci záleží na míře vstřícnosti obou partnerů, cíli, ke kterému má komunikace směřovat, i pravidlech, jimiž se vzájemná komunikace má řídit. Zatímco vstřícnost je vlastností ryze individuální u každého lékaře nebo farmaceuta, cíl je zřejmý: měl by jím být vždy prospěch pacienta. Celá oblast užívání léčiv, kultury zacházení s nimi, a tedy i bezpečnosti farmakoterapie velmi volá po bližší spolupráci a komunikaci lékařů a farmaceutů, která umožní lepší využití potenciálu odborníků obou profesí. Důležité je nastavit přesná pravidla komunikace a především kompetencí v oblasti léčiv pro obě profese. Myslím, že v tom má naše legislativa velký dluh ve srovnání s poměry především v anglosaském prostoru a setrvává často na principech dosti historických. Určité pokroky v této oblasti nabízí postupný proces akreditace našich zdravotnických zařízení, který svým zaměřením na bezpečnost farmakoterapie odhaluje často problémy, jež lze uspokojivě řešit právě interakcí a zapojením lékařů i farmaceutů do této problematiky.

Samostatnou kapitolou je také vzájemná komunikace našich stavovských a profesionálních sdružení. I na tomto poli je podle mého soudu co zlepšovat.

PharmDr. Petr Horák, vedoucí lékárník Nemocniční lékárna FN Motol, Katedra lékárenství IPVZ

◗ ◗ K věci

ročník 58 číslo 30 14. Září 2009

◗ Financování vědy

„Vážení“ české vědy – téma letošního léta Od července tohoto roku proběhla řada protestních akcí iniciovaných pracovníky Akademie věd ČR (AV ČR) v reakci na postup vlády ČR a Rady pro vývoj, výzkum a inovace (RVVI). Podle českých vědců má nově vypracovaná metodika hodnocení české vědy řadu slabin. Požadují změny ve fungování i personálním složení RVVI. Nakonec bylo 13. srpna 2009 založeno fórum „Věda žije!“ (prohlášení je dostupné na: www.vedazije.cz).

Ve snaze řešit vyhrocenou situaci kolem financování české vědy svolal premiér Jan Fischer na poslední srpnový den ku­ latý stůl. O jednání usilovala především AV ČR, které se má podle v červnu schváleného návrhu RVVI pro rok 2010 zkrátit dotace ze státního rozpočtu o jednu miliardu, tedy o dvacet procent.

Ve výhledu let 2011 až 2012 by to ale bylo už o padesát procent…

Na konci července Jan Fischer slíbil předsedovi AV ČR Jiřímu Drahošovi, že vláda dodatečně najde na snížení tohoto propadu půl miliardy korun.

U kulatého stolu v Lichtenštejnském pa­ láci se sešli zástupci RVVI, Akademie věd ČR, vysokých škol, resortních vě­ deckých pracovišť a průmyslu.

Přizvaným zástupcem resortních vědec­ kých pracovišť – konkrétně MZ ČR – byl psychiatr prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych. Zeptali jsme se ho te­ dy, jak vidí vývoj situace ze svého pohle­ du, jaký je jeho názor na kvalitu hodno­ cení základního výzkumu v ČR a mož­ nosti dalších postupů.

V Byli u kulatého stolu ještě další zástupci resortních institucí?

Z resortních ústavů jsem byl myslím sám. Je příznačné, že resortní ústavy jsou jediné, jejichž institucionální pod­ pora v minulých letech skutečně klesla – všem ostatním stoupala – a přitom je­ diné, které v tomto mumraji nejsou vů­ bec slyšet. Na výzkumný záměr – „insti­ tucionální podporu“ – náš ústav loni dostal něco přes padesát procent uzna­ ných nákladů. Čili my už pár let proží­ váme to, čeho se nyní akademie opráv­ něně děsí.

řekněme národopisu etnických Čechů v Rumunsku v 19. století, nebo mutage­ nity chřipkového viru H1N1. Mně osob­ ně se líbí systém uplatňovaný v lékař­ ském výzkumu ve Finsku, kde se peníze rozdělují podle předchozího výkonu mě­ řeného impaktovanými publikacemi.

A ten, kdo určitého výkonu dosáhl, do­ stane proporčně prostředky, z nichž platí nejen svůj výzkum jako takový, ale i další lidi a studenty, které on uzná za talento­ vané, za přínos, školí je, oni mu pomá­ hají dále zvyšovat produkci, a při tom si sami vytvářejí kredit pro žádosti o pení­ ze v budoucnu. Je to systém mutací a se­ lekcí k excelenci. A také se to v postavení finské vědy dramaticky projevilo.

Nová metodika hodnocení výsledků vý­ zkumu je nepochybně potřebná, neboť operacionální kritéria hodnocení, jakkoli nedostatečná, jsou pro rozdělování pe­ něz daňových poplatníků lepší než žád­ ná. Sporné však je, kde a jak je uplatňo­ vat a jak vyvážit podporu domén s na­ prosto odlišným typem hodnocení – po badateli v oblasti chodského nářečí ne­ můžete chtít impaktované publikace v mezinárodním časopise jako po mole­ kulárním biologovi; a když mu uznáte publikace domácí, budou to chtít uznat všichni.

V Přispěl nějak kulatý stůl ke sblížení stanovisek?

Ukázalo se, že je asi pět tematických okruhů, kterým se všichni zúčastnění musí věnovat a musí v nich dosáhnout určité shody či kompromisu: Za prvé: proporce základního výzkumu, aplikovaného výzkumu a inovací z hle­ diska jejich financování. To souvisí také s tím, zda soukromé subjekty mají vůbec V Jak je ve vašem oboru důležitá spo- právo ucházet se o financování výzkumu lupráce se základním výzkumem? ze státního rozpočtu. A jestliže ano, pak Nejen, že spolu­ v jaké proporci práce se základ­ a za jakých pod­ ním výzkumem je Toto té­ „Nemá smysl vymýšlet trakař, sciento­ mínek. ma také souvisí pro nás naprosto s podezřením zásadní, ale sami metrie je zavedená a propracovaná se na něm v Psy­ kritiků současné disciplína. Bohužel bývá nástrojem chiatrickém cent­ vědní politiky, že ru Praha podílí­ věda je „tunelo­ v rukou lidí, kteří v různých zájmech me, máme bio­ vána“. To je vel­ natahují skutečnost na skřipec,“ chemickou labo­ mi zavádějící ratoř, laboratoř osočení, které je říká prof. MUDr. Cyril Höschl. patof y ziologie třeba uvést na mozku a úzké pravou míru: tu­ vazby na některé ústavy akademie, pře­ nelována kým? Špatnými vědci, kteří na devším fyziologický ústav. Svědčí o tom své předstírání výzkumu získávají státní i mnohé společné publikace, z nichž ně­ podporu? Nebo státem, který na podpo­ které získaly různé ceny a jsou ve vysoce ru všech prostě nemá? Nebo průmyslem, impaktovaných časopisech. který pracuje „for profit“?

Za druhé: institucionální uspořádání vě­ V Měl byste nějaký návrh na to, jak „vá- dy a výzkumu a jeho financování – jaký žit vědu“? Mám na mysli kvantifikaci má být poměr institucionálního a účelo­ výstupů, tedy seriózní hodnocení po- vého financování? Je vůbec možné při­ věřených odborníků, nikoli zájmy dělovat peníze na základě hodnocení vý­ průmyslové lobby. sledků vědy a výzkumu? Lze v ČR vůbec Nemá smysl vymýšlet trakař, sciento­ realizovat nezávislé expertní hodnocení metrie je zavedená a propracovaná dis­ vědy? Jsou vědci skutečně ti nejpovola­ ciplína. Bohužel bývá nástrojem v rukou nější manažeři vědy tam, kde jde o poli­ lidí, kteří v různých zájmech natahují tická rozhodnutí? Je možné uvažovat skutečnost na skřipec. Na nejvyšší úrov­ o zřízení jediného správce prostředků na ni hodnocení vědy však zůstávají nedo­ vědu a výzkum na úrovni ministerstva řešené otázky shody na definici problé­ nebo nějaké nadresortní apolitické or­ mových domén, ve kterých by se uplat­ ganizace, jako je National Science Foun­ ňovaly odlišné způsoby hodnocení. To je dation v USA? Lze zajistit jednotné hod­ spojeno také s potřebou politického roz­ nocení vědy? A když ne, jak mezi sebou hodnutí, jaká má být ve financování mezi porovnat v přídělu prostředků jednotlivé těmito doménami proporce. Jinými slo­ domény, např. humanitní, technické vy, zda chceme dát víc peněz do studia a přírodní vědy? Ví se vůbec, že napří­

Foto: uzi

4 Zdravotnické noviny

klad humanitní vědy u nás čerpají asi dvakrát tolik prostředků než lékařské a že to je proporčně mnohem víc než v ostatní Evropě? Jak zajistit nezávislost hodnocení a minimalizaci klientelismu a nabráchismu, zde tak zakořeněného?

Za třetí: mají se profilovat „výzkumné vysoké školy“? Je podpora výzkumu na vysokých školách dostatečná v porovná­ ní s porovnatelnými zeměmi? Má se vztah vysokých škol a akademie nějak transformovat?

Za čtvrté: jak s kofinancováním evrop­ ských strukturálních fondů, o které ne­ chceme přijít, ale které je ze zákona tře­ ba spolufinancovat? Z čeho, když v sou­ časné ekonomické situaci nelze rozpočet na vědu a výzkum navýšit? Jakou formou se mají kofinancovat, institucionální? Účelovou?

Za páté: co dál? Je možné využít poten­ ciálu vědců a kritiků k vypracování fun­ gujícího systému? Do jaké míry je vědní politika záležitostí politickou, do jaké míry odbornou a založenou na faktech a zákonitostech? Jsou vědci opravdu tě­ mi nejlepšími manažery oblastí, kde pře­ važují politická rozhodnutí? Mají k nim mandát? Jsou různí „stakeholders“ schopni dohody? Jak učinit systém fi­ nancování vědy odolný vůči zájmům efe­ mérních politických garnitur?

Tyto okruhy vytyčila jak Rada vlády, tak Akademie věd, byť se liší ve formulacích.

Obsahově jde však prakticky o totéž.

V Mělo by se tedy hodnocení vědy a výzkumu nějak změnit?

Určitě ano, a to ve směru, o jaký se Rada vlády pokoušela hned na začátku, dřív, než si nechala armádou potrefených re­ formu otupit do podoby současného kompromisu, který kritici nazývají pas­ kvilem. Počítat pouze excelentní výsled­ ky, s nimiž ostatně další výkon vědec­ kých týmů koreluje, a definovat je pro jednotlivé – problémové – domény vědy a výzkumu; těm, kdo excelence dosahují, dopřát důvěru a peníze, aby oni mohli financovat ty, které si k dalšímu rozvoji najdou, včetně mladých talentů.

V Mělo by se změnit personální složení RVVI? Jestliže by personální obměna RVVI pod tlakem části zúčastněných subjektů plnila pouze formální ústupek protestujícím, pomstu nespokojených, nikoli meritorní roli, tj. nástup kvalifikovanějších, kteří mají lepší vědní koncepci, pak by byla ne­ šťastným a nesystémovým krokem.

Jaroslava Sladká Pozn. red.: Na podzim budou následovat další kulaté stoly, ten příští svolá do měsíce Akademie věd ČR. Měl by se zabývat nejzákladnějšími principy uspořádání výzkumu a vývoje v České republice.

◗ ◗ SERVIS

ročník 58 číslo 30 14. září 2009

◗ Hlášení nežádoucích událostí

zdravotnické noviny

ZA ROČNÍ PŘEDPLATNÉ 551 Kč ZÍSKÁTE NYNÍ DVOJNÁSOBEK

Pilotní projekt s prvními výsledky už na konci roku

Zdravotnické noviny vycházejí od 31. 8. 2009 každý týden!

Využijte poslední možnost objednat si standardní roční předplatné za cenu čtrnáctideníku.

Jeden výtisk pouze 12,50 Kč!

V současné době již nikdo nezpochybňuje fakt, že je poskytování zdravotní péče provázeno významnými riziky. Studie provedené nejprve v USA a později v Kanadě, Austrálii, Velké Británii či Dánsku ukazují, že v důsledku pochybení zdravotnických pracovníků nebo provozu zdravotnického zařízení jako takového, tedy vinou tzv. nežádoucích událostí, zemře ročně v ČR asi 2000 osob.

Akce platí do 30. 9. 2009. Od 1. 10. 2009 bude cena ročního předplatného 836 Kč.

Na základě studií a zkušeností ze zemí s rozvinutou kulturou bezpečí pacientů proto Rada EU vydala 5. června letošního roku doporučení o bezpečnosti pacientů, ve kterém vybízí členské státy EU k zavedení nerepresivních národních systémů hlášení nežádoucích událostí. Cílem takového systému je shromažďovat nežádoucí události vzniklé ve všech zdravotnických zařízeních z celé země. Následně vydávat doporučení k prevenci nebezpečných nežádoucích událostí, jejichž výskyt na úrovni jednoho zdravotnického zařízení nevede ke správné identifikaci jejich nebezpečnosti ani preventability. Dalším využitelným produktem systému hlášení je podklad pro tzv. benchmarking – porovnání výskytu nežádoucích událostí ve srovnatelných zařízeních.

Objednávat můžete také na www.zdravky.cz ✃

Inspirace v zahraničí

Elektronický systém hlášení nežádoucích událostí, uvedený v doporučení Rady EU, byl vyvinut Kabinetem veřejného zdravotnictví 3. LF UK (KVZ 3. LF UK) v rámci projektu ministerstva zdravotnictví „Evidence řízení nežádoucích událostí při poskytování zdravotních služeb“.

Aby projekt nevznikal pouze na základě omezených zkušeností získatelných v ČR, inspirovali se tvůrci systému hlášení nežádoucích účinků již fungující a ozkoušenou aplikací ve Velké Británii, která je zajišťována National Patient Safety Agency (www.npsa. nhs.uk). Díky těmto zkušenostem a díky skutečnosti, že u nás dosud nejsou elektronické systémy hlášení nežádoucích účinků příliš rozšířeny, ocitá se ČR ve vynikající pozici pro zavedení celonárodního řešení. Můžeme se vyhnout nepříznivým jevům vyskytujícím se ve Velké Británii, které jsou zapříčiněny především nejednotnou klasifikací a růzností zavedených systémů hlášení ve zdravotnických zařízeních.

Pro naši republiku je tu také jedno zajímavé prvenství. Zdravotnická zařízení zapojená do projektu jsou první v postkomunistických zemích, která mohou hlásit nežádoucí události do celonárodního systému, protože ČR má jako jediná z těchto států takový systém k dispozici.

Hlásící osoba zůstává v anonymitě

Projekt hlášení nežádoucích účinků je nyní v pilotní fázi a zapojilo se do něj už dvanáct zdravotnických zařízení (zatím jde většinou o nemocnice okresního typu). Projekt je otevřen zájemcům ze všech typů zdravotnických zařízení, kteří si mohou nastavení systému i práci s ním vyzkoušet v demonstrační verzi. Ta je veřejně přístupná na adrese http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM. Účast v projektu je bezplatná a za určitých podmínek je poskytována i dlouhodobá garance využívání systému. Výsledky pilotní fáze projektu budou zpracovány do konce tohoto roku a systém bude dále nabídnut k využití zdravotnickým zařízením.

MUDr. Pavel Vychytil, MUDr. Zdeněk Hřib, Kabinet veřejného zdravotnictví 3. LF UK Pozn.: Doporučení Rady EU lze najít na portalkvality.mzcr.cz/Odbornik/Pages/3Cesta-ke-kvalitnimu-a-bezpecnejsimu-zdravotnictvi-Aktualizace-k-15.7.2009.html.

Další informace k projektu včetně klasifikace WHO jsou dostupné na www.lf3.cuni.cz/ cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/veda-a-vyzkum/2008-2009-narodni-system-prohlaseni-MU.

◗ Řádková inzerce ◗ ◗ Volná místa ◗ lékař Nestátní zdravotnické zařízení přijme lékaře, atestace z psychiatrie výhodou.

Nástup možný ihned. V případě potřeby možnost ubytování.

Další informace poskytne ředitel sanatoria MUDr. Kučera.

Tel. 608 974 820, al.kucera@sanatorium-topas.cz.

✃

Vyzkoušejte bezplatnou účast

✃

Zjednodušeně je princip systému takový, že zdravotnický pracovník, který byl svědkem nežádoucí události, ji pomocí zatrhávacích položek popíše do internetového formuláře. Systém svou složitostí a strukturou připomíná nákup zboží na internetu, včetně možnosti později zápis upravit a nechat si zasílat průběžné informace o tom, co se s nežádoucí událostí děje.

Nahlášené nežádoucí události pak ve svém formuláři vidí pouze určená osoba v určitém zdravotnickém zařízení, která s nimi dále pracuje. Např. může rozhodnout, že u závažné nahlášené události je třeba provést analýzu příčin vzniku a událost řešit do hloubky. Ke správě má připravenou širokou paletu nástrojů, včetně generování podrobných statistických sestav.

Jinými slovy je pro zdravotnické zařízení vyvinut kompletní nástroj pro elektronickou správu nežádoucích událostí.

V rámci vytváření národní databáze nežádoucích událostí jsou nahlášené případy v dalším kroku anonymizovány, aby nebyla možná identifikace pacienta ani zdravotnického zařízení (a samozřejmě ani hlásící osoby). Poté jsou přeposílány na společný server spravovaný KVZ 3. LF UK, který shromažďuje nežádoucí události ze všech zdravotnických zařízení. V tomto prostředí jsou již data ve formátu, který umožňuje naplnění doporučení Evropské komise – analýzu, tvorbu doporučení na základě agregovaných dat od různých zdravotnických zařízení a sekundárně také možnost benchmarkingu stejných typů zdravotnických zařízení. Tuto práci s daty již provádí pracovníci KVZ 3. LF UK. Zdravotnická zařízení, která již mají elektronický systém hlášení, mohou zasílat pouze anonymizovaná data, která jsou dále analyzována. Protože však existují různé klasifikace nežádoucích událostí, bylo třeba vytvořit klasifikaci jednotnou. Naše pracoviště ji navrhlo a postavilo na vznikající klasifikaci WHO. Zdravotnická zařízení s již implementovaným elektronickým systémem hlášení nežádoucích událostí tudíž musejí data překódovat do společné klasifikace, nebo tuto klasifikaci převzít kompletně.

5

◗ ◗ ANALÝZA

6 Zdravotnické noviny

ročník 58 číslo 30 14. Září 2009

◗ Návrh koNcePce rozvoje a uPlatNěNí DrG v Čr

Díl první: Obecné principy Zveřejněním, prezentací a obhajobou to­ hoto návrhu chce Národní referenční centrum otevřít širokou diskuzi na téma klasifikací casemixového typu u nás.

Koncepční materiál obsahuje doporučení pro období let 2010 až 2013, která jsou identifikována expertní skupinou jako stěžejní, nikoliv však konečná a obsahově vyčerpávající. Plná verze textu je dostup­ ná na adrese http://nrc.cz/files/Navrh_ koncepce_rozvoje_a_uplatneni_DRG_v_ letech_2010_2013.pdf.

Věříme, že prezentované názory a dopo­ ručení projdou řadou polemik a dodateč­ ných rozborů, které povedou k vytvoření obecně přijatelného konceptu rozvoje DRG v České republice. Aktuální verzi dokumentu a stav jejího schvalování mů­ žete sledovat na našich internetových stránkách www.nrc.cz.

Východiska a předpoklady

V úhradě akutní lůžkové péče byly za po­ sledních 15 let vystřídány různé způsoby (mnohdy vedoucí k diametrálně odlišné­ mu chování nemocnic). Pro úhradu byla používána platba za výkony, globální paušál odvozený od výše úhrad při výko­ novém financování v určitém minulém období, paušál na unikátního pacienta i DRG – nejprve v rámci jednotlivých pi­ lotních projektů některých zdravotních pojišťoven, od roku 2007 jako součást úhradových vyhlášek Ministerstva zdra­ votnictví ČR. Systém DRG je používán jako klasifikační (pro veškerou akutní lůžkovou péči), v úhradě nejprve jako prvek regulační (dosažení určité hodnoty case mix zna­ mená zajištění určité výše paušálních V Chcete se naučit více o DRG? http://nrc.cz/e-learning V Tip na webové stránky http://drg.nrc.cz/ V Jsem naprostý laik. Kde najdu jednoduché vysvětlení zkratky DRG? http://nrc.cz/cs/drg-pro-laiky

úhrad), od roku 2008 i jako samostatný prvek přímých úhrad za vyjmenované DRG skupiny (DRG alfa, podrobně viz dále).

Kontinuální užívání systému DRG vede ke kultivaci a zpřesňování tří zásadních oblastí – informací o produkci a jejích nákladech, stanovení kvalitativních para­ metrů a jejich hodnocení a plánování cel­ kového množství finančních prostředků pro úhradu této péče.

Zásadní je splnění následujících před­ pokladů: V systém používaný v ČR musí být dobře lokalizován do českého prostředí, V musí vykazovat odpovídající statistické vlastnosti (např. dostatečně homogenní náklady v jednotlivých DRG sku­ pinách), V relativní váhy a další související para­ metry musejí být stanovovány z robust­ ního souboru hospitalizací, reprezen­ tujícího všechny typy nemocnic, V kódování diagnóz a výkonů musí být na žádoucí úrovni, udržované pravidel­ ným školením zodpovědných pra­ covníků.

Více o vizi

Hlavním cílem dokumentu je popsat do­ poručení vývoje způsobu úhrad akutní lůžkové péče v nejbližších letech, a to ze­ jména se zřetelem na míru a způsob vy­ užití DRG. Dalším cílem je navrhnout úpravy klasifikace DRG a klasifikací (me­ todik) s DRG souvisejících, aby se zvýšila schopnost systému DRG správně hradit náklady akutní péče a aby se zlepšilo vní­ mání systému jeho uživateli. Cílovou sku­ pinou, pro niž je dokument určen, jsou aktéři dohodovacích řízení, ústřední or­ gány státní správy pro oblast zdravotní péče a statistiky. V první části se zaměří­ me na obecné principy.

Deklarování principů, podle nichž bude upravována základní sazba

Princip stanovení použité základní sazby jako směsi individuální základní sazby a celonárodní referenční základní sazby

je racionálním a v jiných zemích ověře­ ným způsobem, jak implementovat úhra­ dy pomocí DRG a neohrozit většinovou finanční stabilitu nemocnic. Tato racio­ nalita však nevyplývá ze samotné úhra­ dové vyhlášky a princip není nikde expli­ citně uveden. Bez patřičného vysvětlení záměru je současný způsob výpočtu zá­ kladní sazby mnohdy chápán jako pokra­ čování v objektivně nezdůvodnitelných rozdílech v úhradách stejné péče pro růz­ né nemocnice. Popis záměru sbližování základní sazby a plánu vývoje sbližovací­ ho koeficientu by přinejmenším umožnil lépe argumentovat ve prospěch systému DRG a nemocnicím plánovat s delším než ročním výhledem.

Expertní skupina pro DRG doporučuje deklarovat veřejně záměr víceletého sbližování uplatňované základní sazby s alespoň rámcovým popisem předpoklá­ daného způsobu sbližování a výpočtu zá­ kladní sazby.

Včasná proveditelnost výpočtu individuálních parametrů DRG

Typickým použitím DRG k úhradě je tzv. prospektivní platba. Je to metoda, při níž je v okamžiku poskytnutí služby, respek­ tive v okamžiku jejího zařazení v rámci použité klasifikace, determinována úhra­ da za tuto službu1 – podstatné je, že jsou známy všechny komponenty výpočtu úhrady.

V současné době situace vypadá tak, že jsou na začátku roku stanoveny relativní váhy. Základní sazba a některé další pro­ měnné jsou určeny z podkladů, které jsou v začátku roku neúplné, a způsob výpo­ čtu úhrady není smluvně dohodnutý.

Tento postup komplikuje strategii, plá­ nování a controlling v nemocnicích a v důsledku pak vede k nedůvěře a od­ mítání systému DRG jako takového.

Expertní skupina pro DRG doporučuje, aby při tvorbě úhradové vyhlášky byla přijata zásada, že v intencích tzv. pro­ spektivní platby musejí být všechny vstu­ py pro výpočty úhrad zdravotní péče (zá­ kladní sazby, limitů apod.) známé – tedy

Očima poskytovatelů péče

Ilustrační foto: Shutterstock

Národní referenční centrum, smluvně pověřená organizace pro správu a vývoj klasifikačního systému DRG v České republice, připravilo návrh koncepce rozvoje a uplatnění DRG ve střednědobém horizontu. Jednotlivé záměry byly poprvé prezentovány 11. června 2009 na konferenci o DRG, která se setkala s velkým ohlasem. Zdravotnické noviny vás jimi provedou v exkluzivním seriálu.

v praxi stanovitelné a stanovené – k 1. lednu příslušného roku.

Dvouletá perioda pro implementaci významnějších změn

Pokud má být systém DRG úspěšný, je potřeba, aby se vyvíjel a reagoval na mě­ nící se prostředí (nové technologie, mě­ nící se priority a motivace). Zároveň je důležité, aby se aktéři naučili systém správně používat a orientovali se v něm.

Je proto nutné vyhnout se oběma extré­ mům: jak neměnnosti systému a ne­ schopnosti reagovat na nové potřeby, tak stavu, kdy je systém v neustálé proměně a sotvaže se uživatelé zorientují ve změ­ nách, přestávají již tyto platit. Tomu by mohlo napomoci zavedení dvouleté pe­ riody, ve které by byly do praxe zaváděny významnější změny. Čtyřletá perioda by byla vyhrazena pro změny zcela zásadní a zlomové. Mimo tuto dobu by se prová­ děly jen změny znamenající především odstranění zjevných chyb, zapracování nových výkonů do grouperu apod. Uve­ dený přístup umožní spolu s existencí

rámcového plánu i analytické a kon­ cepční práce na rozvoji klasifikace DRG a úhradovém systému, přesahující hori­ zont jednoho kalendářního roku, a při­ spěje k transparentnosti systému a způ­ sobu používání. Na podporu tohoto prin­ cipu lze uvést, že systém dvouletých pe­ riod je v některých zemích zaveden a je zřejmé, že je vyhovující2.

Expertní skupina pro DRG doporučuje vytvořit dvouletou a čtyřletou periodu pro vývoj DRG klasifikace a implemen­ taci úhradových principů.

Ing. Pavel Kožený, Ph.D., ředitel Národního referenčního centra 1. A Prospective Payment System (PPS) is a method of reimbursement in which payment is made based on a predetermined, fixed amount.

2. Např. australské DRG a klasifikace výkonů má dvouletou periodu vydávání verzí, Irsko má čtyřletou periodu.

V dalším pokračování se budeme věnovat rozsahu akutní lůžkové péče hrazené dle DRG.

◗ Očima plátců péče

První reálné zlepšení po letech Je čas na transparentní a vyvážené řešení deformovaných rozpočtů Většinu expertů Národního referenčního centra (NRC) dobře znám a musím se jim omluvit, že má slova bu­ dou nejen pochvalná, ale i kritická. Diskuze o systému DRG, které do něj vkládaly velké naděje jako do ná­ stroje pro klasifikaci rizika pacientů a možného úhra­ dového mechanismu, probíhaly již začátkem 90. let.

Tehdy systém DRG studoval ředitel FN Brno S. Va­ chek. V roce 1996 slibně odstartoval jeho implemen­ taci v ČR ředitel VZP J. Němec a od 1. července 1997 jej měla začít pojišťovna používat ke konstrukci nově zaváděné rozpočtové platby, kde se předpokládal jeho 20% podíl a nárůst na 100 % do dvou let.

Z pohledu pamětníka je smutné, že v předkládané Koncepci, v době, kdy konečně nabylo DRG v hospi­ talizačních úhradách podíl cca 40 %, se teprve nyní diskutuje o takové zásadní věci, jakou jsou adminis­ trace překladů během hospitalizací či platby za ex­ terní výkony. Bez jejich dořešení neměl být teoreticky systém vůbec spuštěn.

NRC samozřejmě za řadu historických nesnází ne­ může a vývoj DRG ukázal, kolik problémů u nás exis­ tuje i při prostých změnách administrativních agend.

Musím se ale zmínit o výrazné změně metodiky pro rok 2009 v definici hlavní diagnózy a komorbidit (zá­ kaz klasifikování s použitím komplikací, které vznikly během hospitalizace), kterou už NRC organizovalo.

Změna byla určitě oprávněná, přišla ale bohužel bez

varování a vedla k deformaci relativních vah pro rok 2009, vypočtených z dřívějších dat. Obecně se Kon­ cepce soustřeďuje hlavně na způsob úhrad, ale vůbec se nedotýká klíčových záležitostí, jakými jsou meto­ dická podpora při změnách, budování informační infrastruktury, kontrolní mechanismy či zakotvení v právním řádu. K tomu musím opravdu s malou ra­ dostí konstatovat, že Koncepce, s jejímiž dílčími vý­ vody lze určitě souhlasit, je na tak závažný materiál spíše jen soupisem názorů expertů bez zdůvodňování a bez jakýchkoliv systémových, ekonomických či právních analýz.

Dovolím si však skončit přece jen pozitivně. Spolu­ práce MZ ČR a NRC v posledních třech letech vedla přes uvedené problémy k nejvýraznějšímu průlomu paušálního financování nemocnic za posledních de­ set let. Přes veškeré pokusy o nápravu peníze v uply­ nulém období za pacientem transparentně nešly a až nyní se daly věci do pohybu. Sice trochu chaoticky, ale jde o první reálné zlepšení po dlouhé době ne­ efektivně napravovaného seznamu výkonů z roku 1996 a po letech deformovaných rozpočtů. NRC k to­ mu slušným dílem přispělo a až se stabilizuje jeho postavení v systému, jeho financování a zodpověd­ nosti, jistě vyroste i ze svých dětských nemocí.

Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové

Národní referenční centrum bylo založeno zdra­ votními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče jako společná platforma především pro roz­ voj DRG. Po počátečním hledání cesty, jak toto centrum provozovat, se v posledních dvou letech začíná dařit směřovat instituci k odborné činnos­ ti. Ta by měla vyústit v přípravu nových postupů v rámci rozvoje klasifikačních systémů užívaných v České republice, a to nejen v oblasti vykazování poskytované zdravotní péče a sledování kvality, ale i podkladů pro úhradové mechanismy.

Návrh koncepce DRG je podkladem pro zahájení diskuze o tom, jak by měl být systém DRG dále rozvíjen a také jak by měl být implementován do praxe. Návrh vychází z konsenzu odborné skupi­ ny NRC, která koncepci připravovala. Materiál se zabývá jak popisem předpokladů pro úspěšnou aplikaci, tak rozsahem péče, která pro tento typ klasifikace přichází v úvahu. Věnuje se důkladně základní sazbě a stanovení její výše, což je z do­ savadních zkušeností nejdůležitějším prvkem.

Koncepce se rovněž zaměřuje na seznam zdra­ votních výkonů, jeho aktualizaci a provázání na ostatní klasifikace. Významný je návrh přechodu na ryze českou verzi DRG. K obecným principům lze konstatovat, že vychá­ zejí ze známých nedostatků v současné aplikaci

DRG. Je tedy možné souhlasit, že je třeba znát dlouhodobý výhled užívání DRG pro strategické plánování. Zde by mělo důležitou úlohu sehrát i ministerstvo zdravotnictví. Dále včasná znalost individuálních parametrů DRG je podmínkou pro úspěšné operativní plánování jak z pohledu po­ jišťovny, tak i nemocnice. Návrh na dvouletou periodu změn přispěje ke stabilitě a zklidnění – do současné doby turbulentního – vývoje DRG. Lze proto konstatovat, že úvodní obecné před­ poklady vycházejí z praktických základů.

Se zájmem budu sledovat diskuzi, která se tímto návrhem, popřípadě tímto komentářem, rozpou­ tá. Věřím však, že se jedná o významný počin k transparentnímu a vyváženému návrhu řešení, které zajisté neuspokojí požadavky všech v plné míře, ale dokáže nalézt odborný konsenzus.

Předpokládám, že zdravotnictví a úhrady zdra­ votní péče nebudou tolik podléhat politickým vli­ vům a v době finanční krize, která může v roce 2010 vrcholit, je pravý čas na to, aby se systém úhrady zdravotní péče – v tomto případě akutní lůžkové péče – posunul zásadním způsobem kupředu.

Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., generální ředitel Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR

kongresový list Zpravodajský přehled odborNých a vZdělávacích akcí

Ročník 1 • ČÍSLO 7 • 14. září 2009 PŘÍloHA ZDrAvotniCkýCH novin 30/2009

40. ročník veletrhu 2 zdravotnické techniky MeDiCA 2009

Boření paradigmat v diabetologii už chvíli trvá

3

Aktuální přehled kongresů a sympozií v Čr a sr

4

◗ I. Mezinárodní kongres úrazové chirurgie a soudního lékařství

kloubní náhrady: Jak zvýšit životnost a snížit náklady

6

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

www.zdravky.cz

◗ Žinkovy dny

Nové technologie Mezioborová spolupráce zlepšuje i primární diagnostiku v diabetologii Více než dvě stovky čelních představitelů oborů úrazové chirurgie, přednemocniční péče, soudního lékařství a medicínského práva z ČR i ze zahraničí se zúčastnily I. Mezinárodního kongresu úrazové chirurgie a soudního lékařství.

Akce, kterou pořádala Česká společnost soudního lékařství a soudní toxikologie ČLS JEP a Česká společnost pro úrazovou chirurgii ČLS JEP ve spolupráci s Klinikou úrazové chirurgie LF MU a FN Brno, Ústavem soudního lékařství LF MU a FN u sv.

Anny v Brně a Moravsko-Dolnorakouskou společností lékařů a pracovníků ve zdravotnictví, se uskutečnila 2. a 3. září na zámku v Mikulově.

Na kongresu mj. zaznělo, že podle policejních statistik dochází k poklesu počtu dopravních nehod, které přinášejí i relativně nižší množství těžce poraněných a usmrcených. Současně však rostou závažná poranění a polytraumata u cyklistů, bruslařů na in-linech, letců na paraglidech i ultralightech a u lidí, kteří se zabývají adrenalinovými sporty. Velká část těchto úrazů je podmíněna nedostatečnou výbavou sportovce a špatným stavem jeho náčiní, především však přeceněním vlastních sil. Prof.

MUDr. Miroslav Hirt, CSc., přednosta Ústavu soudního lékařství LF MU a FN u sv. Anny v Brně, k tomu dodává: „Traumata a jejich četnost stoupají s nebezpečností činnosti, kterou člověk vykonává.

A četnost výskytu úrazů klesá s rostoucími zkušenostmi. Pokud tedy člověk do adrenalinového sportu dává více entuziasmu než obratnosti, následky jsou o to horší.“

Metabolická skupina I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň pořádala za podpory České diabetologické společnosti ČLS JEP ve dnech 27. až 29. srpna v pořadí již 13. Žinkovy dny, pracovní setkání specialistů nad novými technologiemi v diabetologii.

Většina programu se týkala problematiky selfmonitoringu diabetu, tedy využití moderních glukometrů, senzorů a zejména inzulinových pump. Téma otevřel již ve čtvrtek MUDr. Jan Brož, vedoucí Diabetologického oddělení II. interní kliniky FN Královské Vinohrady, přehledem nových technologických přírůstků dostupných v ČR.

Měřit, měřit, měřit

První setkání úrazových chirurgů a soudních lékařů se uskutečnilo v někdejším lichtenštejnském a později ditrichštejnském zámku v Mikulově. Ilustrační foto: uzi Účastníci kongresu se shodli, že včasná a přesná diagnostika všech poranění umožňuje urgentní a následné fázové ošetření všech poranění (tzv. damage control) a vede ke snížení výskytu i omezení rozsahu trvalých následků a úmrtí postižených. Výsledkem úzké spolupráce lékařů úrazové chirurgie a lékařů soudního lékařství je fundovaný rozbor příčin úmrtí vinou komplikací vznikajících při řešení závažných poranění a polytraumat. Dochází mj. i ke

zkvalitnění primární diagnostiky a urgentního řešení všech poranění. Podle odborníků pomáhá také odhalit v první fázi další poranění. „Spolupráce mezi traumatology a soudními lékaři je v rámci fakultních nemocnic v Brně naprosto vynikající. Každý týden proběhne několik telefonických konzultací, a pokud vyvstane nutnost, dojde i na osobní návštěvy ošetřujících lékařů na pitevně,“ upřesňuje prof. Hirt. vav, jat .................................. více na straně 2

Léčba kontinuální subkutánní infúzí inzulinu (CSII) inzulinovou pumpou je v současné době metodou léčby, která nejvíce napodobuje fyziologickou sekreci inzulinu. Hodnoty glykémie během dne méně kolísají ve srovnání s konvenční injekční inzulinovou léčbou, současně se snižuje riziko vzniku a rozvoje hypoglykémie. Po zavedení inzulinové pumpy obvykle klesá denní dávka inzulinu, zlepšuje se kompenzace diabetu (klesá HbA1c, a to o 1 až 1,5 %) a celková kvalita života pacienta. Léčba inzulinovou pumpou však klade na pacienta určité nároky.

V prvé řadě musí být schopen naučit se ovládat přístroj a provádět dostatečný počet měření glykémií denně (zlatý standard jsou 3–4 měření denně). Dr. Brož uvedl, že frekvenci měření glykémií u dětí a ado-

lescentů pomáhají zvyšovat „upomínací“ SMS nebo e-maily (díky SMS se frekvence zvýšila 2x). Podle prof. MUDr. Zdeňka Rušavého, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň je dalším modifikujícím faktorem compliance také věk: senioři byli ochotni nosit senzor kontinuální monitorace glykémie dostatečně často a docházelo u nich ke zlepšení hodnot HbA1c.

Moderní pumpy mají v sobě obsažen glukometr (Accu Check Combo) nebo možnost kontinuálního měření glykémie (CGM) přímo nabízejí (např. Minimed Paradigm REAL – Time a Paradigm Veo), samozřejmostí jsou i pomocné programy nabízející po vložení hodnot sacharidů v jídle a aktuální glykémie příslušnou dávku inzulinu (kromě výše uvedených i Animas). Pokud jde o využití výsledků CGM, u osob s diabetem 1. typu se užívají zejména k určování klasických nebo rozložených bolusových dávek a rozhodování o vynechání bolusů nebo zastavení pumpy. Významnou roli CGM hraje u gravidních diabetiček a u nemocných s podezřením na nepoznané hypoglykémie. U diabetiků 2. typu lze využít při srovnávání účinku perorálních antidiabetik (PAD) a inzulinu a při detekci hypoglykémií. ....................... dokončení na straně 3

Komerční prezentace

BTL předsTaví všechny kLíčové produkTy Na veletrhu zdravotnické techniky, rehabilitace, lázeňství a zdraví Medical Fair Brno – Central Europe, který se uskuteční od 20. do 23. října, vystaví společnost BTL kompletní portfolio svých klíčových produktů pro zdravotnictví, fitness a kosmetiku. Všechna zařízení se vyznačují důrazem na technologickou vyspělost, inovaci, spolehlivost, snadné ovládání přístrojů a co nejvyšší komfort pro uživatele. „Na veletrhu chceme návštěvníkům ukázat, že naše produkty přinášejí inovace, které obvykle zkracují čas vyšetření či terapie, zpřesňují výsledky, zefektivňují léčbu a zpříjemňují práci zdravotnickému personálu. Díky veletrhu Medical Fair se dostáváme blíže ke klientům.

Právě kontakt se zákazníky je jedním ze základních kamenů filozofie naší společnosti,“ uvedla Pavla Hovorková, manažerka společnosti BTL zdravotnická technika.

Jednou z novinek společnosti BTL je přístroj pro kardiologické vyšetření – systém BTL-08 EKG holter. Ten umožňuje po dobu až sedmi dní sledovat kvalitní signál EKG ze 3, 7 nebo 12 kanálů, a tím zaručuje vysokou diagnostickou spolehlivost. Expozice firmy BTL bude rovněž prezentovat nový ambulantní monitor tlaku krve BTL-08 ABPM II, který zaručuje až jedenapadesátihodinový provoz.

Zařízení garantuje komplexní vyšetření i v obtížných provozních pod-

mínkách. Tento nejmodernější modul s funkční konstrukcí zaručí pacientovi absolutní pohodlí.

Zájemcům o estetickou medicínu představí společnost BTL inovativní přístroj Exilis, jenž pomocí moderní neinvazivní a terapeutické metody odbourává tuky v lidském těle. Zařízení efektivně tvaruje postavu a přináší výrazné zlepšení elasticity a struktury pokožky. Prostřednictvím zcela průlomových a inovativních postupů přístroj umožňuje přesné zacílení, díky kterému lze dosáhnout efektivního vytvarování problematických partií. Další nové zařízení Icoone přináší zdravou a bezpečnou regeneraci pokožky. Přístroj je určen pro estetické aplikace, které pomocí frakčního vakua stimulují mikrovakuoly a zpevňují pokožku.

Expozice společnosti BTL nabídne návštěvníkům veletrhu také novou řadu celotělových van pro lázeňství a rehabilitaci, která se vyznačuje kvalitou jednotlivých komponentů, vysokým komfortem pro pacienta a příjemným designem. Zájemce jistě osloví automatická lymfatická masáž Lymphastim, která díky barevnému dotykovému displeji nabízí vysoce jednoduché a intuitivní ovládání.

Firma BTL jako exkluzivní distributor diagnostických ultrazvuků Mindray v humánní medicíně představí 4D modul ve střední třídě a vyšší střední třídu diagnostických ultrazvuků BTL-07. Z dalších produktů, které společnost představí, jmenujme např. celotělovou ultrazvukovou denzitometrii od společnosti Medilink se softwarem v českém jazyce či vysoce výkonné chirurgické elektrokautery Lamiday Noury Medical s jedinečnou technologií termofúze.

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 30 | 2009

◗ Tři otázky pro...

Čtyřicetiny neohrozí ani hospodářská recese Vedle Německa registrují pořadatelé nejvíce vystavovatelů z Itálie, USA, Číny, Francie, Velké Británie, Španělska a Nizozemska. Také Česká republika bude mít na veletrhu zastoupení výrobců a dodavatelů zdravotnické techniky – k 15. srpnu 2009 bylo přihlášeno 34 českých firem na 1000 m2 výstavní plochy.

Vysokou účast vystavovatelů v době hospodářské krize ovlivnily zřejmě dobré zprávy přicházející z Německa. Z objemu 4,7 miliardy eur, které německá vláda určila pro rozvoj a modernizaci komunální infrastruktury, mohou nemocnice počítat s cca miliardou eur. Z této sumy bude největší podíl – asi 45 procent – investováno do moderních zdravotnických technologií. A to je jeden z důvodů velkého zájmu německých i zahraničních dodavatelů předvést své výrobky na největším světovém veletrhu zdravotnické techniky.

Vedle různých druhů lékařské techniky pro diagnostiku i terapii budou v nabídce veletrhu také informační a komunikační technologie pro medicínskou praxi, laboratorní technika, textilie, nemocniční mobiliář apod. Jako spojovací most mezi technickými aplikacemi a jejich použitím pro konkrétní využití v nemocničních provozech poslouží integro-

Foto: archiv MEDICA

Od 18. do 21. listopadu se v německém Düsseldorfu uskuteční největší světový veletrh zdravotnické techniky MEDICA, který se letos bude konat již počtyřicáté. Pořadatelé očekávají účast okolo 4200 vystavovatelů z celého světa, kteří obsadí všechny pavilony na čisté výstavní ploše 118 000 m2.

vané tematické veletržní přehlídky – např. MEDICA MEDIA o informačních technologiích v lékařství, inovační fórum výzkumných ústavů MEDIA VISION nebo přímo kongres veletrhu MEDICA s rozsáhlým programem odborných seminářů. Pro management nemocnic bude v rámci veletrhu uspořádán tradiční 31. den německých nemocnic, jehož hlavním tématem bude povolební nemocniční politika.

Paralelně s veletrhem MEDICA se od 18. do 20. listopadu uskuteční mezinárodní veletrh komponentů pro zdravotnictví COMPAMED, kterého se zúčastní asi 500 vystavovatelů.

Pořadatelé očekávají obdobnou návštěvnost jako v loňském roce, kdy oba veletrhy navštívilo asi 137 000 návštěvníků, z nichž se o COMPAMED zajímalo asi 15 000 odborníků.

Více informací o obou veletrzích najdete na www.medica.de a www.compamed.de. red

… prezidenta I. Mezinárodního kongresu úrazové chirurgie a soudního lékařství prof. MUDr. Miroslava Hirta, CSc., vědeckého sekretáře České společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie ČLS JEP V Co bylo hlavním impulzem, který vás vedl k uspořádání mezioborového setkání?

Hned od prvopočátku bylo záměrem soustředit všechny odborníky, kteří mají co do činění s úrazy. To znamená oslovit nejen lékaře traumatologických ambulancí a ty, kteří se starají o případy nejsmutnější, tedy soudní lékaře, ale dát prostor ke vzájemným diskuzím také s těmi, kteří mají na starost potrestání viníků, a tím prevenci úrazovosti. Jsou to policisté, státní zástupci a soudci. Na kongres přijelo 247 účastníků včetně JUDr. Ivy Brožové, předsedkyně Nejvyššího soudu.

Foto: archiv FNUSA

◗ Veletrh MEDICA 2009

ROČNÍK 1 ČÍSLO 7 14. ZÁŘÍ 2009

V V programu mě zaujala přednáška na téma „Nová úprava specializačního vzdělávání likviduje obor soudního lékařství“. Mohl byste vysvětlit, proč tomu tak je a jaká je perspektiva oboru?

V minulosti probíhalo vzdělávání v oboru soudního lékařství tak, že lékař musel po tříleté praxi složit spíše všeobecnější atestační zkoušku z patologie I. stupně a potom navazoval po dalších třech letech nástavbovou atestací ze soudního lékařství. Patologové měli po první atestaci minimálně po třech letech opravdu velmi náročnou atestaci druhého, tedy vyššího stupně, do které soudní lékaři již nezasahovali.

V současnosti by mělo být vzdělávání patologů a soudních lékařů společné po dobu pěti let a potom by všichni měli složit atestační zkoušku, samozřejmě na úrovni dřívějšího druhého stupně. Jak jsem uvedl, jedná se o velmi náročnou zkoušku, bezpochyby jednu z nejobtížnějších v medicínském vzdělávání. Až potom by absolvent této zkoušky měl možnost specializačního vzdělávání v oboru soudního lékařství.

A představte si situaci, že mladý lékař protrpí pět let usilovným studiem patologie, úspěšně složí zkoušku, ze které bude mít ještě po letech noční můry, a na startu své kariéry to téměř všechno zahodí a rozhodne se, že bude dělat obor, který je v mnoha ohledech velmi odlišný. Navíc většinu toho, co se naučil – např. z oblasti biopsie či cytologie – nikdy v soudním lékařství nepoužije.

A školicí pracoviště? Myslíte, že někdo bude s nadšením učit lékaře, o kterém bude vědět, že mu po pěti letech uteče?

Takže perspektiva je taková, že nikdo nebude mít zájem, aby budoucí soudní lékaře vyučoval patologii, a z mladých lékařů by musel být každý blázen, aby se v potu tváře dřel detaily oboru, které nebude nikdy v budoucnosti potřebovat.

V Je tedy o obor soudního lékařství mezi studenty stále zájem?

Musím říci, že je obrovský, protože se jedná o velmi atraktivní oblast. Každým rokem musíme mnoho zájemců odmítat. Řekl bych, že největším lákadlem pro studenty je fakt, že soudní lékař je vždy přítomen situacím, které jsou z hlediska zájmu veřejnosti mnohdy na prvním místě. A podporováno je to zajisté i čtením detektivek a sledováním filmů až po úpadkové televizní seriály. Nicméně, jak jsem se již zmínil, za současné situace v oblasti specializačního vzdělávání budoucnost našeho oboru nevidím příliš růžově. jat

Inzerce

◗ Farmakoterapie

dodavatel přístrojů pro oblast „Life Science“

Alpha 2-4 LSC - lyofilizator

Sigma 2-16K - centrifuga

Sigma 8K - s mikrocentrifugou 1-14

BioMate 6 UV/VIS - double beam

Genesys 10 Bio UV/VIS - dual beam

Quantech - digitální fluorometr

SESTAVTE SI SVŮJ UV-VIS SPEKTROFOTOMETR NA

www.thermo.com/selectuv PRAHA Nad Krocínkou 55, Praha 9, 190 00 tel.: + 420 284 813 020 fax: + 420 266 310 597 pragolab@pragolab.cz

BRNO Jamborova 25 Brno, 615 00 brno@pragolab.cz

BRATISLAVA Drieňová 34, Bratislava, 821 02 tel.: + 421 243 294 436 fax: + 421 243 427 658 bratislava@pragolab.sk

Pro vaše pacienty: o prostatě Příznaky prostatických potíží trápí podle odhadů až 650 000 mužů, tedy každého čtvrtého muže po 40. roce věku. Více než polovina mužů tyto problémy přehlíží nebo je řeší neefektivními prostředky. Ti, kteří se jen těžko odhodlávají zajít k lékaři, mají nyní nově k dispozici ověřený lék na prostatické potíže – Prostamol Uno. Tento lék, dříve vydávaný pouze na lékařský předpis, je od července 2008 volně dostupný v lékárně i bez receptu. Řada mužů se za typické projevy prostatických obtíží stydí a snaží se najít jiné řešení než konzultaci s lékařem.

Proto by měli praktičtí lékaři při vyšetřování pacientů po 40. roce věku pamatovat i na toto téma.

Benigní hyperplázie prostaty (BHP), která je nejčastější příčinou potíží, se projevuje symptomy dolních cest močových. Ty se vyskytují u cca 14 % mužů ve věku 40–50 let. V kategorii 50–60 let je to již celá čtvrtina a u mužů nad 60 let dokonce 40 procent. „Mikroskopické projevy BHP nacházíme již u mužů třicetiletých a někdy i mladších. Obecně je toto onemocnění typické pro muže starší 40 let. Prostamol Uno je nejpoužívanějším lékem rostlinného původu předepisovaným již mnoho let českými urology. Přestože při potížích doporučuji navštívit lékaře, vítám i novou možnost zpřístupnění léku mužům, kteří by jinak prostatické problémy zanedbali. Muž má nyní svobodu volby a nevidím důvod, proč by si ze dvou přípravků nabízených v lékárně nevybral lék,“ uvedl Foto: komerční prezentace

Pragolab s.r.o.

doc. MUDr. Jaroslav Novák. CSc., primář Urologického oddělení FN Na Bulovce v Praze. „Pokud muž nebude věnovat dostatečnou pozornost prostatickým příznakům, ty mohou vést až k úplné zástavě močení – tzv. akutní močové retenci, nebo dokonce poškození ledvin a k jejich selhávání.

Muži by se neměli zdráhat navštívit lékaře – urologa. Strach a obavy nejsou namístě, vyšetření jsou nebolestivá a jen jimi lze včas odhalit zhoubný nádor prostaty, který se může projevovat stejnými obtížemi při močení,“ sdělil karlovarský ambulantní urolog MUDr. Jiří Brdlík. red

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ročník 1 číSLo 7 14. září 2009

PříLoHA zDrAVoTnICkÝCH noVIn 30 | 2009

3

Nové technologie v diabetologii .......................................................... dokončení ze strany 1 Prof. Rušavý opakovaně zdůrazňuje, že nutným předpokladem pro dobrou kompenzaci diabetu po­ mocí inzulinové pumpy je motivace pacienta k opa­ kovanému měření glykémií: maximálního efektu léčby se dosahuje, pokud pacient používá senzor ale­ spoň 60 % času (ideálně 80 % a více). Indikace léčby inzulinovou pumpou dnes vycházejí z doporučení České diabetologické společnosti a od 80. let 20. sto­ letí zaznamenaly vývoj (např. od roku 1996 se staly indikací hypoglykémie).

U osob s diabetem 2. typu nemá pumpa podle meta analýz žádné zvláštní dlouhodobé výhody ve sro­ vnání např. s léčbou PAD. Používání pumpy je spo­ jeno také s určitým ekonomickým zatížením (úhra­ da senzorů CGM, která může činit až cca 100 Kč denně), i proto je zdůrazňován pečlivý výběr nemoc­ ných. Přítomní odborníci se shodli, že pumpa je ideální léčbou pro glykemicky labilního, ovšem spo­ lupracujícího pacienta. Pro pokročilejší a discipli­ nované pacienty jsou k dispozici další funkce mo­ derních pump, např. kalkulace bolusových dávek (počítaných podle různě složitých indexů, např. in­ zulinovo­sacharidového poměru potravin ISP, fak­ toru inzulinové citlivosti během dne FIC apod.).

Světový unikát: již brzy

Zájmu se těšila prezentace nového systému Mini­ med Paradigm Veo společnosti Medtronic, který dělí od vstupu na český trh několik málo týdnů. V čem je unikátní? Je to první pumpa doplněná CGM, kte­ rá využívá údaje ze senzoru pro automatické pozas­ tavení výdeje inzulinu, aby se zabránilo nebezpečným hypoglykemickým exkurzím (funkce LGS – low glu­ cose suspend). Riziko takových hypoglykémií bývá

Systém Minimed Paradigm Veo. Foto: archiv Medtronic u pacientů majících problém s rozpoznáním symptomů nebo u osob trpících nočními hypoglyké­ miemi. Paradigm Veo je nastavitelný v rozsahu 2,2– 6,1 mmol/l. Pokud glykémie dosáhne přednastavené hodnoty, přístroj na to upozorní pacienta a ten má možnost se rozhodnout, zda bude alarm ignorovat (vypne ho), či zda nějak zareaguje (např. požitím sacharidů). Jestliže však pacient nezareaguje vůbec (např. v případě bezvědomí), pumpa automaticky zastaví dodávku inzulinu, a to na dvě hodiny, dobu ověřenou jako dostatečnou pro zvýšení glykémie.

Současně pak hlasitý alarm upozorňuje pacientovo

okolí na eventuální kritickou situaci. Bez zásahu pa­ cienta poté pumpa obnoví dodávku bazální dávky inzulinu na čtyři hodiny a pak se v případě další hypoglykémie znovu na dvě hodiny vypne.

Cílem léčby pumpou Paradigm Veo však není vypínání pumpy při vážné hypoglykémii, ale především předcházení tomuto stavu pomocí sys­ tému jiných výstrah při výkyvech glykemického pro­ filu a nabídnutých vypnutí. Pacient si např. může nastavit prediktivní výstrahy v rozmezí 5 až 30 minut před dosažením hranice hypo­ nebo hyperglykémie.

Společnost Medtronic jako první na světě vytvořila integrovaný systém kontinuálního glukózového sen­ zoru, glukometru, inzulinové pumpy a softwaru Ca­ reLink, který umožňuje ucelený pohled na glykemic­ kou kontrolu. V Darovanském dvoře prof. Rušavý představil pacientku, která jako jedna z prvních na světě užívá Paradigm Veo. Jde o mladou ženu, u níž diabetes 1. typu trvá 22 let. Hlavním problémem pa­ cientky je špatné rozpoznávání hypoglykémie, bez reakce sympatiku (pocení, pocit hladu), 1x měsíčně si v noci musela aplikovat glukagon. Téměř rok používá pumpu, HbA1c se udržuje v hodnotě 4,6 %.

Do plzeňského Diacentra se dostala kvůli přání otěhotnět. K pumpě jí byl přidán senzor CGM. Od května 2009 začíná vnímat hypoglykémie, glykovaný hemoglobin se pohybuje mezi 4–5 %. Od srpna pa­ cientka používá Paradigm Veo. Pumpu vnímá jako jednoznačné ulehčení života, předtím jí vadilo např. čekání na „noční“ inzulin. Vážné hypoglykémie se u ní již nevyskytují, systém alarmů dokáže pacientku přimět k přijetí potřebných opatření v situacích, ve kterých by jinak nereagovala.

Zde je opět nutno zmínit důležitost motivace pa­ cienta. Kontrolovaná studie Hirsche z roku 2008 srovnávala skupinu 146 osob s diabetem 1. typu, ran­

domizovaných do skupiny s pumpou a senzorem CGM, a skupiny s pumpou bez senzoru. U skupiny se senzorem došlo k významnému poklesu glykova­ ného hemoglobinu, ovšem vyskytlo se zde 11 případů těžké hypoglykémie (u druhé skupiny jen tři).

Hirschův závěr je takový, že pacienti mají tendenci ignorovat alarmy inzulinové pumpy.

Sport a inzulinová pumpa

Zastavit pumpu při sportovní aktivitě, nebo jen snížit bazální dávku na čtvrtinu? Evidence­based medicine (EBM) nemá k této problematice jedno­ značná data, lékaři se tudíž v praxi řídí empirií a zna­ lostí glykemického profilu pacienta. Ani Žinkovy dny nepřinesly jednoznačný návod. Podle dr. Brože je obtížné definovat samotnou aktivitu nabourávající glukózové hospodářství (může jí být chůze po dobu 30–40 minut), navíc každý druh sportu či zvýšené fyzické aktivity má jiný průměrný kalorický výdej.

Obecně však platí, že glykogen by se měl po sportu co nejdříve nahrazovat (obnova zásob může trvat až 20 hodin), samozřejmostí by mělo být doplňování sacharidů během každé fyzické aktivity, trvá­li déle než 30–40 min., při intenzivnější zátěži dokonce i méně. Prof. Rušavý např. vychází z doporučení ADA přidat u neobézních pacientů po cca 3 ho­ dinách sportu bolusovou dávku inzulinu a přijmout větší množství sacharidů. Pumpu si zpravidla zasta­ vují pacienti, kteří mívají při sportu hypoglykémie.

Dr. Jankovec představil studii na dvanácti pacien­ tech, provedenou ve FN Plzeň. Srovnání sportujících pacientů s běžící a se zastavenou pumpou neuká­ zalo rozdíly v inzulinémii, glykémii a acidobazické rovnováze, od 180. minuty se vyskytly statisticky významné rozdíly jen v hodnotách ketolátek.

Mgr. Kristýna Čillíková

◗ Boření paradigmat v diabetologii už chvíli trvá Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, přednosta Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze, účastníkům Žinkových dnů shrnul nejdůležitější momenty posledních dvou let, které znamenají přelom v přístupu k léčbě diabetu 2. typu, a uvedl „horkou novinku“, která využívá zcela nového mechanismu léčby.

Nositelem změn v dosavadní diabetologii jsou zejména studie ACCORD, UKPDS a ADVANCE, o kterých toho bylo již mnoho napsáno. Předběžné výsledky předčasně ukončené studie ACCORD přinesly na počátku roku 2008 mnoho pesimismu, tendencí rezignovat na dosažení normoglykémie u pacientů s diabetem a upřednostňování kompenzace krevního tlaku a lipidů. S odstupem doby se však ukázalo, že studie ACCORD přinesla více pozitiv než negativ.

Nastolila diskusi o cílech léčby diabetu. Cílem má být těsná kompenzace glykémie již od počátku léčby, přičemž strategie léčebných postupů musí být individualizovaná.

Studie UKPDS ukázala, že u osob s diabetem 2. typu existuje cosi jako paměť pro hyperglykémii – začátek léčby musí tedy být intenzivní, protože tak přináší největší profit.

Metaanalýza zmiňovaných velkých studií, prezentovaná letos na kongresu v New Orleans, potvrdila totéž. Studie ADVANCE přinesla další zásadní poznání: individualizovanou léčbou se podařilo dosáhnout cílových hodnot HbA1c (pod 7 % dle DCCT) u 81 % pacientů. Stalo se tak vůbec poprvé a podle prof. Kvapila není důvod myslet si, že stejného výsledku není možné dosáhnout i v ČR. Druhým významným přínosem studie ADVANCE je zjištění, že správná taktika a individualizace léčby znamená, že se nemusí zvýšit riziko hypoglykémie při těsné kompenzaci diabetu. A zatřetí intenzivní léčba nemusí být spojena s přírůstkem hmotnosti.

Pro maximální efekt léčby je také třeba dosáhnout nejen normoglykémie, ale i kompenzace dalších rizikových faktorů, např. hypertenze.

Léčba hyperglykémie cestou patologie Těsně před registrací se nachází nová skupina perorálních antidiabetik (PAD), tzv. gliflozidů. Principem jejich účinku je vyvolání patologického stavu v organismu za účelem léčby. Klíčovým fyziologickým mechanismem je transportní systém glukózy – enzym

SGLT2, který v organismu reabsorbuje profiltrovanou glukózu a zajišťuje, že do určité koncentrace glykémie se glukóza nedostane do moči. Tento systém brání pro organismus nevýhodným ztrátám energie. Blokace zpětného transportu, tj. inhibice enzymu SGLT2, vyvolá osmotickou diurézu a následně glykosurii, která vede ke snížení glykémie. Tento nový léčebný mechanismus je tedy pozoruhodný tím, že v organismu záměrně vyvolává patologický stav (glykosurie je příznakem neléčeného diabetu), aby jeho prostřednictvím dosáhl léčebného účinku, snížení glykémie. Prof. Kvapil dokonce citoval teorii, podle které blokáda SGLT2 vede v experimentu ke snížení albuminurie a redukci mesangia, má tedy nefroprotektivní účinek.

Výhodou gliflozidů je to, že neinterferují s žádnou jinou léčbou, bude je tedy možné užít v kombinační léčbě a uplatní se i v terapii diabetu 1. typu. Gliflozidy (zejména dapagliflozin) mají důkazy pro snížení hyperglykémie srovnatelné s metforminem. Efekt závisí na dávce, bude se tedy muset titrovat.

K dalším výhodám patří, že vytváří negativní energetickou bilanci, což by mohlo vést k hmotnostním úbytkům. Mezi negativa gliflozidů patří zvýšené riziko vzniku močových infekcí a riziko centrální hypoglykémie (v důsledku snížené saturace neuronů glukózou).

Dá se očekávat, že nová léková skupina záhy vyvolá mnoho pozornosti a odborných diskuzí při zavádění do klinické praxe.

Sitagliptin versus vildagliptin Inkretiny jsou hormony secernované střevními buňkami po prandiálním podnětu.

Hlavními mechanismy, kterými působí na homeostázu glukózy, jsou ovlivnění sekrece inzulinu, závislé na glykémii, postprandiální suprese sekrece glukagonu a ovlivnění evakuace žaludku. Klinicky nejvýznamnějším je glukagon-like peptid 1 (GLP-1). Má velmi krátký poločas účinku (2–7 minut), je degradován ubikvitárně přítomným enzymem dipeptidyl peptidázou IV (DPP IV). GLP 1 zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje

citlivost beta-buněk k sekrečním podnětům, upravuje kvalitu sekrece inzulinu (restauruje první fázi inzulinové sekrece), snižuje sekreci glukagonu, a proto snižuje výdej glukózy hepatocyty. Byl prokázán příznivý efekt na proliferaci a diferenciaci beta-buněk. Terapeuticky je využíván potenciál inkretinů buď v podobě tzv. inkretinových mimetik (exenatid, který má shodný účinek, ale je rezistentní k enzymatické degradaci, aplikuje se injekčně), anebo inhibicí DPP IV (gliptiny– sitagliptin a vildagliptin, které v konečném důsledku zvyšují hladinu endogenního GLP 1). Publikované klinické studie prokazují příznivý efekt obou léčebných modalit z hlediska základního parametru – zlepšení kompenzace HbA1c. Objevila se však myšlenka porovnat klinický efekt sitagliptinu a vildagliptinu. Obě účinné látky stejně inhibují enzym DDP IV, lze tedy předpokládat stejný klinický efekt obou látek. Ten lze posoudit seriózní metaanalýzou studií, se zohledněním vstupních kompenzací pacientů. Jedna taková metaanalýza vznikla loni a udává de facto shodné snížení HbA1c ve srovnání s placebem (o 0,7 % u sitagliptinu a o 0,6 % u vildagliptinu). Zahrnuté studie potvrdily, že pokud mají látky stejný potenciál inhibovat DPP IV, jejich klinický účinek je srovnatelný. U sitagliptinu a vildagliptinu to platí v monoterapii i kombinaci. Efekty obou látek na lipidové spektrum nelze ve srovnání s placebem prokázat. V EU je sitagliptin nově registrován pro monoterapii při nesnášenlivosti metforminu.

Má liraglutid nakročeno ke zlatému standardu?

LEAD 6 (Liraglutide Effect and Action in Diabetes) je jedna z mála studií přímého srovnání nových léků (Lancet 2009). Týká se u nás čerstvě registrovaného liraglutidu (inkretinového analoga) a exenatidu (inkretinového mimetika, který má oproti liraglutidu kratší poločas). Jde o prospektivní, randomizovanou kontrolovanou klinickou studii, při které bylo 464 špatně kompenzo-

vaných pacientů s diabetem 2. typu léčeno exenatidem (10 μm 2x denně) nebo liraglutidem (1,8 mg 1x denně). Efekt léčby po 26 týdnech ukázal rozdíl v hodnotách HbA1c. Činil tři desetiny procenta ve prospěch liraglutidu (1,12 % oproti 0,79 % v exenatidové větvi). Rozdíl je to statisticky významný a podle prof. Kvapila též klinicky nezanedbatelný. Liraglutid více snižoval glykémii nalačno, exenatid zase po jídle ráno a večer, což je dáno farmakokineticky. Hodnoty postprandiální glykémie po obědě byly srovnatelné, což může být překvapením. Hypoglykémie byly statisticky významně méně frekventní u liraglutidu, jednalo se však o nezávažné stavy. Pokud jde o výskyt nežádoucích účinků, větší riziko např. nauzey lze očekávat u exenatidu (částečně vlivem kolísání hodnot glykémie v důsledku nevýhodné farmakokinetiky exenatidu). Z nežádoucích účinků se v obou skupinách v LEAD 6 nejčastěji vyskytovala diarrhoea, nechutenství, nauzea, chřipkovité příznaky a bolesti hlavy.

Nauzea způsobená liraglutidem byla snadněji medikamentózně zvládnutelná. Podle prof. Kvapila se již nyní dá soudit, který z obou léků bude mít větší budoucnost.

Studie o glarginu: varovné případy zneužití medicíny důkazů V roce 1976 vyšel soubor kazuistik, upozorňující na to, že dětský autismus vzniká v důsledku očkování. V roce 1998, již v době evidence based medicine (EBM), se v respektovaném a důvěryhodném časopise Lancet objevila studie tvrdící, že očkování proti spalničkám vyvolává autismus. Od té doby probíhaly diskuse končící vyvrácením této práce. Zjistilo se, že závěry studie nejsou pravdivé a za výsledky práce dostal investigátor zaplaceno od zájmové skupiny. Za analogický případ zneužití EBM z nějakého, zatím neznámého, důvodu, považuje prof.

Kvapil i diabetologickou „kauzu“ inzulinu glargin, která zahýbala vědeckým světem letos v létě, a ptá se, jak je možné, že ve vysoce kvalitním časopise Diabetologie vyšly čtyři logicky a metodicky špatné, navzájem si odporující práce se závěrem, že užívání glarginu vede k vyššímu riziku výskytu malignit.

V případě, že by studie vyvolaly paniku me-

Prof. Milan Kvapil na Žinkových dnech.

Foto: autorka zi pacienty s následkem zdraví ohrožujícího vysazení léčby glarginem, jde dle jeho názoru až o kriminální čin. Na pozadí případu je třeba si uvědomit základní věc, že vše lze zneužít, včetně EBM. Agentura EMEA do případu zpočátku nevnesla jasno, informace podle ní nelze ani vyvrátit, ani potvrdit. Naštěstí se objevily průběžné analýzy studie ORIGIN, ve které je sledováno 12 500 osob se zvýšenou glykémií nalačno, porušenou glukózovou tolerancí nebo časným záchytem diabetu a tyto osoby byly randomizovány buď k léčbě jednou aplikací inzulinu glargin denně, nebo k léčbě dle standardních doporučení. Monitorovací komise expertů analyzovala data vztažená ke vzniku novotvarů v obou léčebných skupinách se závěrem, že obavy nejsou opodstatněné a není nutno měnit design studie ORIGIN z bezpečnostních důvodů. Podle profesora je rovněž škoda, že se málo pozornosti věnuje tak zásadnímu faktu, že užívání glarginu snižuje riziko úmrtí až o 32 %. Podle červencových vyjádření EMEA zůstává glargin bezpečným (a účinným) inzulinem. Pro více komentářů k případu viz www.dm2t.cz.

Mgr. Kristýna Čillíková

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 30 | 2009

ROčNÍK 1 čÍSLO 7 14. ZáŘÍ 2009

Aktuální přehled kongresů a sympozií pořádaných v ČR a SR Akce

Datum

Místo

Pořadatel

Informace

Biologická léčba IBD 2009

16. září

Palác Lighthouse, Praha

IBD klinické a výzkumné centrum ISCARE Pracovní skupinoa IBD při ČGS ČLS JEP

www.congressprague.cz

8. Česko-slovesnká konference Trendy v biomedicínském inženýrství 2009

16.–18. září

Bratislava

Slovesnká technická univerzita v Bratislavě Ústav měření SAV Společnost biomedicínského inženýrství a medicínské informatiky SLS Společnost biomedicínského inženýrství a lékařské informatiky ČLS JEP

kre.elf.stuba.sk/tbmi/

46. Dny nukleární medicíny

16.–18. září

Regionální centrum Olomouc

Česká společnost nukleární medicíny ČLS JEP FN Olomouc

www.csnm.cz

3. Mezinárodní sympozium na téma Hodgkinův lymfom

17.–18. září

Praha

Česká hematologická společnost ČLS JEP FNKV, Praha

www.michael-k.cz/registrace

X. Kongres České ortodontické společnosti

17.–19. září

Mikulov

Česká ortodontická společnost

www.orthodont-cz.cz

ECHODNY 2009

18.–19. září

Hotel Harmony Club, Špindlerův Mlýn

Česká kardiologická společnost

www.gsymposion.cz

XVII. Severočeská imunologická konference

18.–19. září

Ústí nad Labem

Česká společnost alergologie a klinické imunologie ČLS JEP Imunologie, o. p. s.

Zdravotní ústav Ústí nad Labem

www.csaki.cz

XV. Opařanské dny

18.–19. září

Psychiatrická léčebna Opařany

Psychiatrická léčebna Opařany

www.ceskapsychiatrie.cz

XXXVIII. Doškolovací seminář SSG ČR ve spolupráci se SAG ČGPS

18.–20. září

Milovy

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP Sdružení soukromých gynekologů ČR

www.cgps.cz

IV. Národní tenisový turnaj lékařů

18.–20. září

TC Gejzírpark, Karlovy Vary

Česká lékařská tenisová společnost

www.clts.cz

IX. Celostátní sjezd České společnosti klinické biochemie

20.–22. září

Národní dům na Smíchově, Praha

Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP

www.sjezdcskb09.cz

23. Pečenkovy epidemiologické dny

22.–24. záři

Jihlava

Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii ČLS JEP

www.sem-cls.cz

I. Sjezd českých a slovenských patologů

23.–24. září

Zámek Mikulov

FN Brno FN u sv. Anny v Brně Masarykův onkologický ústav

www.sjezd-patologu.cz

XIII. Ostravské gerontologické dny

23.–25. září

Ostrava

DTO Ostrava Česká geriatrická a gerontologická společnost ČLS JEP

www.cggs.cz

12. Pracovní dny v transfuzním lékařství

23.–25. září

Regionální centrum Olomouc

Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP FN Olomouc Česká asociace sester Lékařská fakulta UP v Olomouci

www.transfuznidny09.upol.cz

II. Národní kongres sociální pediatrie

23.–25. září

Ostrava

Společnost sociální pediatrie ČLS JEP

www1.lf1.cuni.cz/~fschn/

Konference Kvalita a bezpečí ve zdravotnictví 2009

24. září

Praha

Spojená akreditační komise ČR

www.sakcr.cz

V. Levočské pracovné dni neuropsychiatrie

24.–26. září

Levoča

Slovenská neurologická společnost SLS Česká neurologická společnost ČLS JEP

www.czech-neuro.cz

XXXII. Endokrinologické dny

24.–26. září

Hotel Růže, Český Krumlov

Česká endokrinologická společnost ČLS JEP Slovenská endokrinologická společnost SLS

www.endo.cz

XIV. Novákovy traumatologické dny 2009

24.–25. září

Hotel International, Brno

Úrazová nemocnice, Brno

www.ortopedicke-centrum.cz

Konference Rány a defekty 2009

25. září

Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava

Nemocnice Podlesí Česká společnost pro léčbu rány Zdraví pro život

www.nempodlesi.cz

XXIII. Bardejovské gastroenterologické dni

25.–26. září

Bardejovské Kúpele

Slovenská gastroenterologická společnost SLS

www.cgs-cls.cz

XV. Luhačovické pediatrické dny

25.–27. září

Lázně Luhačovice

FN Brno

www.cpsjep.cz

XI. Podzimní pražský den

1. října

Praha

VFN v Praze

www.cgs-cls.cz

Medicína pro praxi – VI. kongres praktických lékařů a sester

1.–2. října

Hotel Olympik Tristar, Praha

FN Motol Solen

www.solen.cz

16. Kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1.–3. října

České Budějovice

Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzívní medicíny ČLS JEP

www.csarim2009.cz

XVII. Výroční sjezd České oftalmologické společnosti ČLS JEP

1.–3. října

Kongresové centrum Praha

Česká oftalmologická společnost ČLS JEP VFN v Praze

www.sjezdcos.cz

XXVI. Konference České společnosti pro hypertenzi, XVIII. Konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie ČKS, XIV. Konference Pracovní skupiny srdeční selhání ČKS

1.–3. října

Mikulov

Česká společnost pro hypertenzi Česká kardiologická společnost

www.meritis.cz/mikulov2009

12. Mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů

1.–3. října

Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava

Společnost pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP

www.osteo2009.cz

V. Hradecké vakcinologické dny

1.–3. října

Kongresové centrum ALDIS, Hradec Králové

Česká vakcinologická společnost ČLS JEP Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Vakcinační centrum

www.pmfhk.cz

Kurz chirurgie ruky

1.–3. října

Brno

Edukační centrum praktické anatomie Anatomický ústav LF MU v Brně FN Olomouc

www.ecpa-cz.com

XX. Celostátní foniatrické dny Evy Sedláčkové, 7. Česko-slovenský foniatrický kongres

1.–3. října

Centrum Babylon, Liberec

Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP Liberečtí foniatři

www.mhconsulting.cz/ kongres/17/

XXXIV. Flebologické dny

2.–3. října

Hradec Králové

Česká flebologická společnost ČLS JEP

www.phlebology.cz

Současná dětská onkologie

3. října

Plzeň

Odborná společnost praktických dětských lékařů ČLS JEP

www.detskylekar.cz

25. Lékárnické dny – farmakoterapie v dětském věku

2.–4. října

Litoměřice

Česká farmaceutická společnost ČLS JEP

www.cfs-cls.cz

INVEX FORUM 2009

5.–6. října

Výstaviště Brno

Veletrhy Brno

www.bvv.cz

XVI. Dostálovy dny urgentní medicíny

6.–7. října

Clarion Congress Hotel Ostrava

Česká společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP

www.urgmed.cz

55. Výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP

7.–9. října

TOP Hotel Praha

Česká urologická společnost ČLS JEP

www.cus.cz

III. Český neuroradiologický kongres

7.–10. října

Čeladná

FN Olomouc

www.crs.cz

XVIII. Konference Sekce gynekologické endoskopie ČLS JEP 2009

8.–9. října

Priessnitzovy léčebné lázně

Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP

www.congressprague.cz

Dny ambulantní chirurgie 2009

8.–9. října

Zámek Mikulov

FN Brno

www.mikulovske-dny.cz

Obezitologie & bariatrie 2009

8.–10. října

Hotel Černigov, Hradec Králové

Česká obezitologická společnost ČLS JEP Bariatrická sekce ČCHS a ČOS ČLS JEP Česká asociace sester

www.gsymposion.cz

XVII. Brněnské dny praktického lékařství

9.–10. října

Kulturní a informační centrum města Brna

Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP

www.svl.cz

XVIII. Moravskoslezské dny pneumologie Ostrava

9.–10. října

Hotel Park Inn, Ostrava

Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP Česká asociace sester FN Ostrava Výtvarné studio Jan Chaloupek

www.pneumologie.cz

Redakce neodpovídá za změny termínů provedené pořadateli. Datum a místo konání vybrané akce si prosím ověřte na příslušné webové adrese. Úplný přehled kongresů a dalších vzdělávacích akcí na delší časové období najdete na naší internetové adrese www.zdravky.cz.

Chcete i vy informovat o vámi připravovaných akcích? Kontaktujte nás na jana.tlapakova@ambitmedia.cz.

Dokument2

1.4.2009

9:45

Strรกnka 1

6 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 30 | 2009

◗ ◗ KONGRESOVÝ LIST

ROčNÍK 1 čÍSLO 7 14. ZáŘÍ 2009

◗ Kloubní náhrady

Jak zvýšit životnost a snížit náklady Dnešní medicína dokáže nahrazovat mnoho částí lidského těla. Patří mezi ně mj. také poškozené klouby. K nejvíce zatěžovaným a nejčastěji vyměňovaným patří kyčle a kolena, běžně se ale nahrazují i lokty, ramena či kotníky. Zpočátku se životnost kloubních náhrad pohybovala okolo pěti až deseti let. Umělé klouby se však neustále zlepšují a dnes se u nejlepších typů kloubních náhrad hovoří o životnosti kolem dvaceti let. Nicméně ani nejlepší umělý kloub nevydrží neomezeně dlouho, takže zvyšování životnosti je předmětem výzkumu po celém světě.

Kloubní náhrady zpravidla sestávají ze dvou hlavních komponent. První bývá z kovové slitiny (často v kombinaci s vysoce tvrdou keramikou) a druhá z polyetylenu s ultravysokou molekulovou hmotností (Ultra-High Molecular Weight Polyethylene, UHMWPE). Např. u typické náhrady kyčelního kloubu tvoří acetabulární komponentu jamka z UHMWPE a femorální komponentu kovový dřík s keramickou či kovovou hlavicí (viz obr. a, b). Polymer UHMWPE je v současnosti považován za tzv. zlatý standard na poli kloubních náhrad, protože má vynikající biokompatibilitu, velmi dobré kluzné vlastnosti a dostatečné mechanické vlastnosti.

Největší slabinou jinak velmi dobrého materiálu UHMWPE je otěr – vznik mikroskopických částic v důsledku vzájemného pohybu kovových/keramických a polymerních komponent kloubních náhrad (viz obr. c). Ve skutečnosti je odolnost polymeru UHMWPE vůči otěru nadprůměrně vysoká, ale klouby jsou velmi zatěžované části lidského těla a měly by vydržet nejméně několik let, tudíž i velmi malá rychlost otěru v řádech desetin milimetru za rok může způsobit značné problémy. Lze snadno spočítat, že pokud z průměrné kloubní náhrady vinou otěru zmizí jen desetina milimetru ročně, představuje to 17 biliónů typických otěrových částic o velikosti 0,3 mikrometru (viz velikosti otěrových částic na obr. c).

Otěr hlavní příčinou selhání kyčelních náhrad

Z makroskopického hlediska vede otěr ke ztenčování polymerního materiálu (viz obr. d), který pak může prasknout, nebo dokonce k úplnému opotřebení jamky (viz obr. e), po němž musí samozřejmě následovat reoperace. Z mikroskopického hlediska je problém ještě závažnější – submikronové částice uvolňované z polymerních částí kloubních náhrad (viz obr. c) způsobují v okolních tkáních zánětlivé reakce, které následně vedou k jejich rozkladu, včetně kostí, v nichž je kloubní náhrada ukotvena (viz obr. b). Celý proces se nazývá aseptické uvolnění a je považován za hlavní příčinu selhání nejčastěji operovaných kyčelních kloubních náhrad. Navíc se uplatňuje i u druhých nejčastějších kloubních náhrad kolena. V české odborné literatuře se často hovoří o tzv. polyethylenové chorobě.

V současnosti je na trhu mnoho typů kloubních protéz. Zpravidla vydrží v těle pacienta několik let a pak se začnou objevovat objektivní obtíže, subjektivní bolesti a nakonec je nutno kloubní náhradu znovu nahradit. Celá reoperace opět stojí cenný čas špičko-

nevhodných podmínek se naopak jednotlivé molekuly štěpí na kratší řetězce (chain scission) a polymer se blíží standardnímu polyetylenu, jehož otěrová odolnost je několikanásobně nižší.

Druhý krok modifikace – tepelná úprava – slouží k odstranění zbytkových radikálů po ozařování, a tím k zajištění dlouhodobé stability polymeru v lidském těle. Rovněž je zde nutné pečlivě zvolit okolní podmínky (teplotu, rychlost ohřevu, rychlost chlazení, okolní atmosféru), aby si modifikovaný produkt zachoval co nejlepší vlastnosti. Třetí krok, tedy sterilizace, je samozřejmou a nezbytnou součástí úprav materiálu, který nesmí v těle způsobit infekci. I při sterilizaci je ovšem třeba pečlivě zvolit podmínky (typ a dobu sterilizace), aby zůstaly zachovány žádoucí vlastnosti materiálu.

ČR má také vlastní vysoce síťovaný polymer

Kloubní náhrady založené na polymeru UHMWPE: (a) fotografie nově vyrobené kloubní náhrady; (b) rentgenový snímek ukazující kloubní náhradu v lidském těle; (c) mikrofotografie z rastrovacího elektronového mikroskopu ukazující izolované otěrové částice UHMWPE (bílé útvary) na filtru (šedé pozadí) s mikropóry (černé tečky); (d) částečně a (e) zcela opotřebená jamka z UHMWPE vyjmutá z těla pacienta po reoperaci kloubní náhrady.

Foto: archiv autora vých ortopedů, znovu způsobí po určitou dobu bolesti pacientovi a zase spotřebuje značné finanční prostředky. Stávající kloubní náhrady se liší nejen původem, cenou a konstrukcí, ale také typem polymeru UHMWPE. Jelikož otěr UHMWPE je hlavní příčinou selhání kloubních náhrad, modifikovaný polymer se zvýšenou odolností vůči otěru může prodloužit životnost kloubní náhrady na dvojnásobek i více.

Klíčovou otázkou tedy je, jak lze zvýšit odolnost UHMWPE vůči otěru. Molekula UHMWPE má velmi jednoduchou strukturu a sestává z opakujících se strukturních jednotek -CH2-CH2-. Protože má ultravysokou molekulovou hmotnost, strukturních jednotek je v řetězci kolem 150 000, což představuje 300 000 uhlíkových atomů v řadě za sebou. Jedná se o výjimečně vysoké číslo i mezi polymery – kdybychom molekulu zvětšili tak, že by měla tloušťku stejnou jako špageta, její délka by byla větší než jeden kilometr! Běžný polyetylen, používaný pro výrobu spotřebního zboží (sáčků, kuchyňských potřeb apod.), má molekulu přibližně 30násobně kratší.

Řešením je síťování polymeru pomocí záření

Experimenty prokázaly, že vysokomolekulární UHMWPE se v umělých kloubech otírá mnohem

méně než standardní polyetylen. Dalšího snížení otěru lze dosáhnout, pokud se molekuly UHMWPE mezi sebou navzájem propojí. Tomuto procesu se říká síťování, neboť při dostatečném množství spojek mezi řetězci vznikne trojrozměrná polymerní síť, v níž jsou téměř všechny molekuly navzájem pospojovány tak, že tvoří jednu ohromnou makromolekulu.

Síťování UHMWPE, které vede ke snížení otěru, ovšem podléhá jednomu závažnému omezení – medicinální UHMWPE musí být z důvodů biokompatibility zcela čistý. Molekuly tedy nelze propojit čistě chemickou cestou, neboli prakticky nelze do polymeru přidávat chemické látky způsobující zesítění.

V případě UHMWPE lze však použít fyzikálních modifikací, kdy se na polymer působí ionizujícím zářením. Používá se téměř výhradně gama záření nebo urychlených elektronů a celý proces zpravidla sestává ze tří kroků: z ozařování polymeru ionizujícím zářením, tepelné úpravy polymeru a na závěr sterilizace finálního produktu. Klíčový je první krok.

Za vhodných podmínek (vhodného typu záření, radiační dávky, radiační rychlosti, okolní atmosféry, okolní teploty) reaguje polymer se zářením tak, že se jednotlivé molekuly spojují do sítě (crosslinking), což vede k vyšší odolnosti UHMWPE vůči otěru. Za

Konečným cílem výše popsaných modifikací panenského polymeru UHMWPE je, aby se co nejvíce zvýšila jeho otěrová odolnost, a přitom se co nejméně ovlivnily ostatní, pro danou aplikaci dostatečně dobré vlastnosti polymeru. V případě úspěchu je výsledkem tzv. vysoce síťovaný UHMWPE (highly crosslinked UHMWPE), navíc s dlouhodobou stabilitou díky vhodně zvolené tepelné úpravě a sterilizaci. Kloubní náhrady ze síťovaného UHMWPE podle všech dostupných laboratorních testů i prvních klinických výsledků vykazují vyšší životnost, která může pravděpodobně dosahovat i více než dvaceti let.

Mnoho zahraničních firem nalezlo způsoby, jak síťovaný UHMWPE připravit. Kyčelní kloubní náhrady založené na tomto materiálu jsou tedy už na českém trhu nabízeny. U ostatních typů náhrad, kde otěr není hlavní příčinou selhání, se v současnosti většinou používá standardní UHMWPE, který má zpravidla o něco lepší tahové a únavové vlastnosti.

Nicméně při sterilizacích nových typů UHMWPE pro kolenní náhrady se využívají i poznatky získané v průběhu vývoje síťovaných polymerů.

Z českých výrobců kloubních náhrad nedávno zavedla do výroby moderní síťovaný UHMWPE firma Beznoska Kladno. Český vysoce síťovaný UHMWPE je založen na postupu vyvinutém, testovaném a patentovaném v Ústavu makromolekulární chemie Akademie věd ČR. Nyní nezbývá než doufat, že se potvrdí první velmi slibné klinické výsledky a že kloubní náhrady s novými typy UHMWPE budou také v dlouhodobém horizontu přinášet úlevu pacientům i peněženkám daňových poplatníků.

RNDr. Miroslav Šlouf, Ph.D., Ústav makromolekulární chemie, v. v. i., Akademie věd České republiky Poznatky shrnuté v tomto článku byly získány v průběhu řešení grantových projektů GA ČR 106/04/1118 a MŠMT 2B06096.

Inzerce

Hlavní partner: Generální partner: Partneři:

Hlavní mediální partneři:

BENEFIČNÍ KONCERT |

15.10. 2009 | 19 HODIN | OBECNÍ DŮM MODERÁTORKA: VERONIKA NOVÁKOVÁ

Mediální partneři:

Partner velkoformátového tisku:

INFLAGRANTI

Partner tisku: Partner dopravy: Pořadatel: Předprodej:

Rakovina vec verejna inz 281x142mm 09 2009.indd 1

BÁRA BASIKOVÁ THE BACKWARDS 2.9.2009 12:32:25