Infoservis ČÍSLO 15 | ROČNÍK 1 | 16. SRPEN 2010 | WWW.VZP.CZ
I N F O R M AČ N Í K A N Á L P R O S M L U V N Í PA R T N E R Y V Š E O B E C N É Z D R AVO T N Í P O J I Š Ť O V N Y Č E S K É R E P U B L I K Y
! Vyúčtování péče
! Aktuálně
Podněty pojištěnců důkladně šetříme
Změna úhrad vakcín proti pneumokokům
Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně poskytnout jedenkrát ročně údaje o zdravotní péči uhrazené za tohoto pojištěnce v období posledních 12 měsíců. Na zájem o tuto službu a na takto odhalené chyby ve vyúčtování péče jsme se zeptali Mgr. Jiřího Roda, vedoucího tiskového oddělení a tiskového mluvčího VZP ČR.
Snažíte se motivovat pojištěnce, aby si tímto způsobem hlídali své účty? Samozřejmě ano. Kdykoliv je k tomu příležitost, vyzýváme naše !
Mgr. Jiří Rod vedoucí tiskového oddělení a tiskový mluvčí VZP ČR klienty, aby se zajímali o částky vynakládané na jim poskytovanou zdravotní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění a aby pomáhali odhalovat případné chyby či nepravosti ve vykazování našich smluvních partnerů. Stoupá počet nahlášených nesrovnalosti? Co se týká zpětné vazby, je situace taková, že klienti téměř vždy žádají o vysvětlení k předaným údajům. Řádově desítky dotazů ročně tvoří námitky – pochybnosti o správnosti vyúčtování zdravotní péče. Tyto podněty jsou vždy důkladně prošetřeny ve spolupráci s krajskými pobočkami, které jsou smluvně a místně příslušné danému zdravotnickému zařízení. Dá se říci, že v souvislosti se zasíláním přeplatků za regulační poplatky a doplatky roste zájem o výpis obecně. Zavedení regulačních poplatků významně přispělo k odhalování !
ať již domnělých chyb, nebo faktických nekalých praktik. I když i předtím jsme měli možnost prostřednictvím individuálních účtů oslovit naše klienty a požádat je formou takzvaného šetření s pojištěncem o spolupráci (dotazník, osobní šetření), jen výjimečně se nám dařilo jejich prostřednictvím odhalovat nebo usvědčovat lékaře z nekalého jednání, kdy si účtují péči, kterou neposkytli. Jaké závady jste zaznamenali nejčastěji? Týkají se spíše soukromých lékařů, malých zařízení, nebo velkých nemocnic? Zahrnují širokou škálu konání, od banálních nechtěných chyb ve vykázání zdravotní péče nebo chyb vzniklých při pořízení podkladů pro vyúčtování až po, byť ojedinělé, kriminální chování poskytovatele. Evidenci ve vazbě na právní subjektivitu, formu vlastnictví či velikost zdravotnického zařízení ale nevedeme. !
Už jste s některým lékařským zařízením nebo lékařem rozvázali kvůli tomu smlouvu? Kvůli nesrovnalostem ve výpisu nikoliv, nicméně podněty klientů jsou velmi důležitým podnětem !
! Rok 2009 v číslech
VZP vydala ročenku Všeobecná zdravotní pojišťovna připravila pro laickou i odbornou veřejnost další vydání statistické Ročenky VZP ČR, a to za rok 2009. Ročenka je významným doplňkem Výroční zprávy VZP ČR. Výroční zpráva obsahuje podle metodiky ministerstva zdravotnictví jen základní údaje o VZP samotné, o její činnosti a informace ekonomické a finanční. Ročenka je zaměřena na analytické a statistické údaje, konkrétně pak na podrobnější zmapování sítě a činnosti smluvních zdravotnických zařízení, na informace o pojištěncích VZP, o plátcích pojistného na veřejné zdravotní pojištění a o výběru pojistného. Ročenka obsahově navázala na
!"#$%&'(&)*+,--%%%&
předchozí vydání v letech 1999 až 2008, došlo jen k několika drobným změnám. K dispozici je i v elektronické verzi (ve formátu pdf) na internetových stránkách www.vzp.cz (odkaz O nás – Ročenky VZP ČR). První část ročenky se týká pojištěnců – všech účastníků veřejného zdravotního pojištění a zejména klientů VZP. Obsahuje údaje o jejich počtech, věkové struktuře a platbách pojistného. Druhá kapitola obsahuje údaje o výběru
foto: Profimedia
Stoupá počet pojištěnců, kteří si žádají o výpis? V roce 2009 požádalo VZP o přehled více než 60 tisíc lidí, což je zhruba stejný počet jako v roce předchozím. Výpis zdravotní péče poskytuje VZP zdarma jednou ročně za předchozí období na základě vyžádání klienta. Ten může o výpis požádat osobně na kterémkoliv klientském místě VZP nebo písemně. Pokud není výpis předán při osobním kontaktu, je zasílán vždy doporučeně do vlastních rukou. VZP jej vystaví po vykázaném období daného roku a vzhledem k tomu, že lékaři mohou vykazovat výkony zdravotní péče do tří měsíců po jejím poskytnutí, je pro klienta výhodné požádat o výpis za uplynulý rok nejdříve v dubnu každého roku následujícího. VZP jej však vystaví kdykoliv. Od roku 2009 je exkluzivně pro naše klienty připraven Osobní účet a aktuální přehled výdajů na zdravotní péči jako obligatorní součást Elektronické zdravotní knížky (IZIP). !
pojistného od jednotlivých skupin plátců. Údaje z jednotlivých segmentů zdravotní péče Odbornou veřejnost by mohly zajímat zejména kapitoly 3, 4 a 5 – Síť zdravotnických zařízení, Náklady na zdravotní péči a Činnost zdravotnických zařízení. Kapitola o síti zařízení rozebírá údaje z jednotlivých segmentů (primární péče, ambulantní specializovaná péče, akutní a následná
pro smluvní politiku i kontrolní systém VZP. Je skutečností, že neexistují smluvní podmínky, které by umožňovaly smysluplné sankce a popřípadě jednoduchou výpověď ze smluvního vztahu. Koncepce smluvních ujednání se opírá o vyhlášku MZ o rámcových smlouvách. Pro výpověď ze smlouvy musí zdravotnické zařízení smlouvu nebo právní předpisy porušit hrubě, musí akt neoprávněně účtované péče provést opakovaně, atd. Takže záleží na četnosti a významu zjišťovaných pochybení. V případech škody velkého rozsahu při-
stupuje VZP i k podání trestního oznámení.
lůžková péče, lázně a ozdravovny, dopravní zdravotní služba, zdravotnická záchranná služba a lékařská služba první pomoci), obsahuje i přehled nákladné zdravotnické techniky a center se zvláštní smlouvou s VZP k 31. prosinci 2009. Náklady na zdravotní péči se rozumí čerpání základního fondu zdravotního pojištění na základě vykázaných výkonů zdravotní péče poskytnuté zdravotnickými zařízeními. Dotyčná kapitola uvádí například i náklady na zdravotní péči v členění podle věkové skupiny a pohlaví pojištěnce v roce 2009.
v jednotlivých smluvních zařízeních (lázně a ozdravovny, praktičtí lékaři, stomatologové, ambulantní specializovaná péče, akutní lůžková péče, následná péče, dopravní zdravotní služba, zdravotnická záchranná služba a lékařská služba první pomoci). Podruhé je součástí Ročenky i kapitola Regulační poplatky a doplatky za léky. Regulační poplatky byly zavedeny od 1. ledna 2008 novelou zákona č. 48/1997 Sb., novela platná od 1. dubna 2009 osvobodila děti do 18 let od placení třicetikorunového poplatku za návštěvu lékaře, při které bylo provedeno klinické vyšetření, a zároveň byly pro pojištěnce do 18 let a nad 65 let sníženy ochranné limity na 2 500 Kč z 5 000 Kč. Ročenka obsahuje jak údaje o pojištěncích, kteří poplatky a doplatky uhradili, tak údaje o objemu vybraných částek, včetně výše započitatelných poplatků a doplatků nad stanovený limit, které pojišťovna klientům vracela. red !
Kvantifikují se výkony i náklady Kapitola Činnost zdravotnických zařízení kvantifikuje nejčastěji vykazované výkony v jednotlivých odbornostech, spotřebu a náklady na léky a zdravotnické prostředky a podrobně mapuje činnost (zejména počty ošetřených pojištěnců)
Takže jste při zjištění chyby vlastně benevolentní… VZP není benevolentní ke zjištěným závadám při kontrolách a revizích. Chová se ale tak, jak jí její technické a personální dispozice dovolí vzhledem ke stávajícímu smluvnímu a le!
gislativnímu prostředí. Navigační analýzy upozorňující na nepravidelnosti a nestandardnosti ve výkaznictví zdravotnických zařízení jsou jednou ze standardních a systematických cest k odhalování takových případů. red !
S účinností od 1. července 2010 došlo na základě uzavřeného dodatku ke smlouvě o dohodnuté nejvyšší ceně (DNC) ke změně ve výši úhrady vakcín proti pneumokokovým infekcím z částky 1 163 Kč na částku 1 099 Kč. O této skutečnosti jsme informovali již v Infoservisu č. 13/2010. Smluvním praktickým lékařům pro děti a dorost je předkládán návrh úhradového dodatku na rok 2010 ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče, obsahující závazek VZP uhradit s účinností od 1. července ZÚLP (SYNFLORIX, PREVENAR a PREVENAR 13), vykázaný ve vazbě na zdravotní výkon 02148, ve výši úhrady určené aktuální verzí Číselníku LEKY, vydávaného VZP, která činí 1 099 Kč. Současně VZP akceptuje skutečnost, kdy někteří lékaři mají nevyčerpané zásoby vakcín, nakoupené za původní cenu, a proto jim navrhuje uzavření dodatku s posunutou účinností po vzájemné dohodě. Pokud dojde v době účinnosti dodatku ke sjednání nižší úhrady vyjmenovaných ZÚLP, bude VZP po projednání s představiteli Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost hradit ZÚLP ve sjednané výši bez uzavření dalšího dodatku ke smlouvě počínaje prvním dnem druhého měsíce následujícího po sjednání nižší úhrady. Úhrada za provedené očkování proti pneumokokovým infekcím a účtování ZÚLP nebudou v roce 2010 zahrnuty do výpočtu žádných regulačních mechanismů u smluvních praktických lékařů pro děti a dorost. JUDr. Marie Jindrová, Odbor úhrad zdravotní péče VZP ČR
! Povodně 2010 Pomoc VZP dětem z vytopených oblastí Čtrnáctidenní pobyt zdarma u moře v Chorvatsku poskytne 80 dětem ze zatopených oblastí na Liberecku a Ústecku Všeobecná zdravotní pojišťovna. Nabídka je určena pro děti ve věku od šesti do sedmnácti let pojištěné u VZP. Vypraveny budou dva turnusy v termínech 18. srpna až 1. září a 31. srpna až 14. září 2010, a to vždy pro 40 dětí. Účastníci pobytu jsou vybíráni na základě doporučení starostů postižených obcí a krizových štábů, s nimiž po celou dobu povodní VZP akci konzultovala. Případné další informace je možné získat na tel. čísle 952 231 201 pro Liberecký kraj, pro Ústecký kraj na tel. 731 546 949. Veškeré náklady spojené s pobytem hradí VZP. Každé dítě navíc obdrží kapesné.
&.*/*.)&)%%%&01231)0