ZN 12_2012

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 12 • 19. března 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Na čem se ve zdravotnictví šetří a na čem se dá opravdu ušetřit Zdravotnictví je komplexní ekonomický systém, ve kterém jde o peníze naprosto všem – státu, pacientům, lékařům i sestrám.

Vlády „šílí“ ze zdravotnických nákladů, a proto šetří, ať to stojí, co to stojí – na technologiích, na lůžkách, na „nadstandardech“... Na čem se naopak nešetří, jsou úhrady zbytné péče a identifikace péče nekvalitní.

Tak by se ve stručnosti dalo shrnout sdělení prezidenta České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed MUDr. Miroslava Paláta, které přednesl na výroční konferenci 8. března a o němž se nepochybně bude ještě dlouho diskutovat. M. Palát vyslovil i přesvědčení, že má-li být ­financování zdravotnictví racionální a současně humánní, finančním insentivem musí být ne výkon či kapacita, ale člověk, jeho fungování ve společnosti v té fázi života, v níž se nachází, a následně ekonomické souvislosti. „Motorem nákladů ve zdravotnictví je skutečnost, že stále více lékařů poskytuje více péče za více peněz stále zdravější populaci – a to při současném snižování počtu lůžek a při stále kratších dobách hospitalizace i při snižujícím se počtu ambulantních návštěv,“ konstatoval M. Palát. „Zdravotnictví je relativně ‚uzavřená ekonomika‘, rozhodně uzavřenější než jiná hospodářská odvětví. Množství poskytnutých zdravotních služeb se neřídí zdravotními potřebami, ale nabídkou a kapacitami. Řešením je inventura skutečnosti podle faktů a čí-

Z OBSAHU n z medicíny

sel a uplatnění insentivu ‚co se platí, to se děje‘.“

Peníze nejsou všechno

M. Palát se v celé své prezentaci opíral o práci s veřejně dostupnými daty Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj OECD. Potvrzují známý fakt, že výdaje na zdravotnictví rostou ve všech členských státech v průměru o dva procentní body rychleji než hrubý domácí produkt. Není jediná země, která by šla proti tomuto proudu.

Rovněž tak je známou věcí, že zdravotní péče ovlivňuje zdraví populace jen zčásti a její možnosti jsou limitované. Efekt finančních prostředků vynakládaných na zdravotnictví není funkcí lineární – neplatí, že „čím více peněz, tím zdravější lidé“. „Data OECD ukazují, že do částky 300 dolarů na hlavu a rok roste s výší investice i střední očekávaná délka života. Poté se však růst zastaví a dále nepokračuje. V USA i na Kubě činí doba dožití při narození asi 75 let. ­Přitom se v USA vynakládá na osobu a rok dvacetkrát více zdravotnických prostředků než na Kubě,“ připomněl M. Palát. více k tématu na str. 13

str. 2

Kontroverzní výstava lidských těl je opět v Praze

str. 3

Portál StayingAlive.fr pro nácvik KPR Česká resuscitační rada nedoporučuje str. 4 ORL diagnostika v oblasti horních cest dýchacích u dětí – současné trendy str. 5 Vybrané kapitoly z hematologie pro praktiky str. 6 Kazuistiky z ordinací první linie Představujeme odborné společnosti ČLS JEP

str. 7 str. 8–9

n z farmacie M. Palát přednáší na výroční konfereci CzechMed v Ballingově sálu Národní technické knihovny v Praze. Foto: V. Brada

Obstrukční syndrom spánkové apnoe se vyskytuje u 20 % chrápajících dětí, v ostatních případech jde o prosté (habituální) chrápání (bez apnoických pauz). Ke spolehlivému odlišení OSAS a prostého chrápání je nutná polysomnografie. Podle současných poznatků je však pravděpodobné, že i prosté chrápání může mít stejné důsledky. diagnostice i léčbě. Polysomnografie je doménou neurologů a neprovádí se zdaleka tak často jako u dospělých. Daleko více se zohledňuje anamnéza a klinické, zejména ORL vyšetření. Tedy přítomnost významné obstrukce v oblasti hltanové úžiny hypertrofickými tonzilami, ale i hypertrofie nosohltanové tonzily, tedy adenoidní vegetace.

Velmi častým průvodním onemocněním je i chronický tubotympanální katar a sekretorický středoušní zánět. Proto při klinickém vyšetření nehodnotíme jenom oblast orofaryngu, ale i nosohltan (většinou endoskopie – rigidní či flexibilní) a ušní nález (otomikroskopie či otoskopie, tympanometrie).

Při jasném nálezu značného zúžení hltanové úžiny hypertrofickými tonzilami a doprovodných příznacích (jako je hlasité chrápání aj.) je jednou z metod volby provedení laserové tonzilotomie, často v kombinaci

Ani u mladých pacientů nezapomínejme na IM

Respirační systém dětí a adolescentů a tělesná zátěž str. 3

Laser-tonzilotomie se stává se jednou z metod volby při řešení dětského OSAS Syndrom spánkové apnoe se projevuje opakovanou zástavou (apnoe) nebo omezením (hypopnoe) dýchání během spánku. Je daleko častější u dospělých, ale může se vyskytnout i v dětské populaci. Obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS) je způsoben úplnou nebo částečnou obstrukcí HCD. Apnoe a hypopnoe vedou k opakovaným poklesům saturace hemoglobinu kyslíkem (chronická intermitentní hypoxie) a ke krátkým probouzením. Prvním příznakem počínající obstrukce v dýchacích cestách je chrápání, v případě OSAS provázené apnoickými pauzami, ztíženým dýcháním, neklidným spánkem, zvýšeným pocením, častější je výskyt parasomnií (např. enurézy), ale může se spolupodílet i na vzniku závažnějších komplikací (plicní hypertenze, cor pulmonale).

V rámci tohoto onemocnění je úkolem ORL lékaře podílet se na jeho

Inzerce

s adenotomií. Podmínkou provedení tonzilotomie je nepřítomnost chronické tonzilitidy; pokud je přítomna, pak je na místě zvažovat tonzilektomii. Po samotné adenotomii jsou recidivy OSAS časté. V nečetných případech je nutná terapie trvalým přetlakem v dýchacích cestách během spánku.

Problematika tonzilotomií u hypertrofie patrových tonzil nebo OSAS v širším kontextu je dosud ve spánkové medicíně, nejen ORL specialisty, velmi diskutována. Objektem diskusí ani tak nebývá technika provedení tonzilotomie (laser či jiné metody) jako samotný výkon. Ano, či ne? Lymfatická tkáň Waldeyerova okruhu je místem dozrávání lymfocytů a tudíž imunity jako takové u dětí. Proč tedy ubírat této tkáně?

Jasnou odpověď nedává ani rešerše dostupné literatury založené na evidence based medicine, neboť jasně preferovaným výkonem u dětského

OSAS je podle doporučeného postupu americké pediatrické společnosti adenotonzilektomie, ale podle jiných, zejména evropských společností existují i jiné vhodné typy výkonů, např. adenotonzilotomie. Laser-tonzilotomie je v posledních letech jednoznačně preferovaným výkonem při řešení prosté hypertrofie patrových tonzil a stává se jednou z metod volby i při řešení dětského OSAS. Obecně vzato, v dětské populaci jsou indikace k provedení tonzilektomie u recidivujících tonzilitid či chronické tonzilitidy, na rozdíl od doby nedávno minulé, daleko přísnější. Je nutné zohlednit dynamiku onemocnění (trvalejší nález i po přeléčení antibiotiky), počet recidiv – akutních exacerbací, kultivační pozitivitu beta-hemolytického streptotoka, sérologické vyšetření (ASLO) a jiné aspekty.

V optimálním případě je vhodné konzultovat další postup a případný zákrok na patrových tonzilách i s dětským imunologem a teprve v případě souhlasu provést tonzilektomii. více k tématu na str. 5

Generické léky – klíčem k důvěře jsou otevřené informace str. 10 Z lékových agentur

str. 10

n pro lékařské praxe

Souhlas rodičů při poskytování zdravotních služeb nezletilým str. 11

n pro lůžková zařízení

FN Motol: stížnosti často chodí i jinam než do nemocnice str. 12 AČMN: Ministr Leoš Heger se mýlí, nemocnice peníze na zvýšení platů nedostaly str. 12

n události, fakta, názory Reforma zdravotního systému v Nizozemí (1) str. 13 Zvrácené motivace v českém zdravotnictví str. 14 L. Heger: Vyhláška umožní nechat „Cvachy“ dělat něco jiného str. 15

n servis

Personální inzerce

str. 16

2

z medicíny

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

Ani u mladých pacientů nezapomínejme na IM

i

se vyskytlo u 10 % nemocných, průměrná funkce levé komory byla dobrá – asi desetina ji má výrazně poškozenou – a téměř pětina vyžaduje další intervenci nebo prodělá recidivu IM či restenózu ošetřené tepny. To již není nízkoriziková skupina, ale jedinci, kteří jsou velmi ohroženi,“ uvedl prof. Linhart.

Nejen sami nemocní v mladém věku přicházejí do ordinací pozdě, ale často i lékaři v první linii u nich ihned neuvažují o infarktu myokardu. Bohužel, řada pacientů nemá natočeno ani EKG a je léčena pro bolesti zad či žaludku. Někteří z nich se od začátku bolesti na hrudi dostanou do katetrizační laboratoře třeba až druhý den – a to je katastrofálně pozdě.

Na tiskové konferenci k ukončení grantového projektu IGA ministerstva zdravotnictví, který probíhal od roku 2009 na II. interní klinice 1. LF UK a VFN v Praze, to minulý týden uvedl její přednosta prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.: „Je proto potřeba informovat všechny naše kolegy, že pokud je pacient, ať už muž nebo žena, kuřák, má pozitivní rodinnou anamnézu a dyslipidémii, je u něj při daných potížích na infarkt myokardu rozhodně potřeba myslet nejdříve. I když je mu třeba jen 27 let, jako bylo našemu nejmladšímu nemocnému.“ Výzkum, na kterém spolupracovaly i pražská Nemocnice Na Homolce, nemocnice v Karlových Varech, Olomouci a Brně, byl zaměřen na ženy do 50 let a muže do 45 let po nejtěžší formě akutního infarktu myokardu (IM), tedy s ST elevacemi. Zahrnoval 132 nemocných – 97 mužů a 32 žen, průměrný věk 41 let, kteří byli komplexně vyšetřeni s ohledem na rizika, vznik a léčbu tohoto onemocnění, vaskulární funkce, některé biochemické ukazatele a jiné.

Dále bylo retrospektivně hodnoceno 167 nemocných z VFN v Praze k posouzení rizika úmrtí. „Z devadesáti procent šlo o aktivní nebo silné bývalé kuřáky, polovina z nich kouřila více než jeden balíček cigaret denně po dobu nejméně 20 let. Je zajímavé, že u mladých jedinců se kouření při IM uplatňuje více,“ upřesnil prof.

Linhart a upozornil na další rizikové faktory.

Jedním z nich je rodinná zátěž – u dvou třetin nemocných se infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda vyskytovaly u rodičů či sourozenců. „Často nebyli tak mladí – u žen do 65 let a u mužů do 70 let –, ale určitý významný rizikový vztah tam byl,“ dodal prof. Linhart s tím, že muži byli postiženi častěji vyšším cho-

Infarkt myokardu nemusí být základní chorobou

„Důležitým poselstvím pro praxi je, že asi u pětiny nemocných nebyl IM základní chorobou, ale projevem jiného onemocnění, které nebylo rozpoznáno. U čtyř pacientů to byly malignity, u mnoha jedinců šlo o zánětlivá onemocnění jak horečnatá, tak třeba o celiakii či revmatické nemoci, a dále o poruchy srážlivosti krve.

Několik pacientů také užilo drogy, konkrétně kokain, pervitin a marihuanu,“ doplnil prof.

Linhart a apeloval, že pacienty s IM v mladém věku je nutné dále důkladně vyšetřit, zda se u nich nevyskytuje i jiné onemocnění, které by bylo možné ovlivnit. „Chtěl bych zdůraznit, že polovina pacientů se do katetrizační laboratoře dostala až za více než 9 hodin od vzniku bolestí, tedy v době, kdy takové ošetření nepřináší zásadnější prospěch a většina nevratného poškození myokardu už nastala. Hlavní příčinou je, že mladí pacienti odkládají návštěvu lékaře a vyčkávají, že bolest sama pomine. Nicméně je lepší přijít stokrát zbytečně než jednou pozdě. Bohužel, problém byl i na straně lékařů první linie, kteří u těchto nemocných nepomysleli hned na infarkt myokardu. Je to do určité míry pochopitelné, protože věkové spektrum pacientů s IM se posunuje stále do vyšších věkových kategorií a navíc u nás obecně klesá výskyt infarktu myokardu. Na druhé straně je to velká škoda,

Na Roku konopí spolupracoval i doc. Hanuš Celovečerní dokument Rok konopí jeho tvůrci slavnostně uvedli 13. března v pražském kině Mat. Devadesátiminutový snímek mj. vykresluje osudy čtyř pacientů, kteří trpí onkologickým onemocněním nebo roztroušenou sklerózou.

Rozhovor s doc. Hanušem je jednou ze součástí filmu.

Foto: www.rokkonopi.cz Dokumentaristé časosběrným způsobem zachycovali v letech 2010 až 2012 vývoj jejich choroby a zkušenosti s terapií konopím.

Na filmu spolupracovali i nejznámější světoví odborníci věnující se léčebným účinkům konopí v čele s doc.

RNDr. Lumírem Hanušem, DrSc., Dr.h.c., který se věnuje výzkumu kanabinoidů přes čtyřicet let a od roku 1990 působí na Hebrejské univerzitě v Jeruzalémě.

Právě on se v roce 1994 proslavil izolováním anandamidů – endogenních ligandů pro kanabinoidní receptory v mozku. Dokument obsahuje i rozhovor s prof.

Raphaelem Mechoulamem z ha-Universita ha-ivrit bi-Jrušalajim v Jeruzalémě, objevitelem THC.

Statiny nebyly podány v dostatečné dávce

lesterolem a nadváhou: „Mysleli jsme si, že mezi nimi najdeme poměrně hodně ‚skrytých‘ diabetiků, ale překvapivě tomu tak nebylo.“ U žen byla rizikovým faktorem malá výška, průměrný vzrůst byl o 10 cm nižší než u kontrolního souboru.

Štáb Roku konopí natáčel také v Izraeli, kde navštívil pěstírny konopí, jejichž fungování upravuje speciální zákon. Právě izraelský model by mohl být pro české podmínky inspirativní. Léčebné konopí je zde legální od roku 1999, nemocný ho dostává s povolením ministerstva zdravotnictví na základě doporučení lékaře.

Rok konopí také zachycuje legislativní proces legalizace léčebného konopí v České republice. Od jeho začátku, kdy se na začátku března 2010 konal v Parlamentu ČR seminář o léčebných účincích konopí, až po prosinec 2011, kdy expertní komise při Radě vlády pro koordinaci protidrogové politiky vedená prof. MUDr. ­Tomášem Zimou, DrSc., MBA, předložila návrh legislativních změn umožňujících zpřístupnění konopí pro léčbu.

Legislativní změny, které zpřístupní kanabinoidy pro léčbu a výzkum, projedná poslanecká sněmovna na schůzi, jež se bude konat v nejbližších dnech. První předpis s modrým pruhem na léčebné konopí by měl být vydán buď letos na podzim, nebo na začátku příštího roku. Mezi navrhované indikace patří onkologické chronické bolesti, chronické neuropatické bolesti zejména u spastických stavů či nechutenství u pacientů s nádorovými onemocněními a AIDS. Konopí pomáhá při potlačování příznaků spojených s kožními lézemi, roztroušenou sklerózou, Parkinsonovou chorobou, Tourettovým syndromem, Alzheimerovou nemocí, posttraumatickými stavy, astmatem či glaukomem. Kanabinoidy mají také významný antiemetický účinek. jšk

Výsledky projektu představil prof. Aleš Linhart.

Foto: Václav Kříž protože tady určitě ztrácíme cenné minuty a hodiny, přitom by nemocní mohli být léčeni přímočařeji a rychleji. I zde máme tedy rezervy, které je nutno využít,“ konstatoval prof.

Linhart.

Pozitivní však podle něj je, že 95 % pacientů se dostalo k intervenčnímu ošetření, což je naprosto v souladu s daty z celostátního registru CZECH a ukazuje to na funkčnost systému kardiovaskulárních center. Nemocniční mortalita byla 3,3 % ve srovnání s 10 % u nemocných v registru u STEMI a 6,7 % u všech typů IM. „I přesto, že pacienti přicházeli pozdě, je potřeba říci, že mají docela dobrou prognózu a nebyli z funkčního hlediska infarktem myokardu ‚zas tak moc‘ poškozeni. Srdeční selhání

Pokud se týká následné léčby nemocných po IM, ukázalo se, že byli z kardiovaskulárních center propouštěni se správně nasazenou terapií a ta se dále nelišila od celostátního průměru. „Pro mě však bylo největším zklamáním, že dvě třetiny pacientů nedostávaly dostatečné dávky statinů a měly vyšší koncentraci cholesterolu, než jsou cílové hodnoty. Třetina rovněž neměla dobře kontrolovaný krevní tlak.

Takže tady máme obrovské rezervy, protože všichni tito nemocní by měli statiny užívat ve vysokých dávkách, pokud je tolerují. Chce­me-li zlepšit jejich prognózu, musíme být v léčbě daleko agresivnější,“ upřesnil prof. Linhart.

Z výsledků projektu také vyplynulo, že pacienti po IM mají sice vyšší výskyt deprese a erektilní dysfunkce a mají vysoké riziko recidivy, ale jsou-li správně a včas léčeni, je jejich celková kvalita života srovnatelná s obecnou populací.

Autoři projektu rovněž hodnotili přínos některých moderních metod vyšetřování tuhosti velkých cév, změny tloušťky intimy a medie na karotidách či endoteliální funkce. „Měřili jsme také řadu biochemických parametrů. Jako velmi zajímavé se ukázalo, že u mnoha pacientů jsme našli kombinované trombofilní stavy, tedy mutace v různých genech, které kódují složky koagulační kaskády. Tento nález není ojedinělý, ale v ČR zatím nebyl zkoumán a domnívám se, že by mohl přinést zajímavé závěry pro klinickou praxi. Doposud jsme totiž byli zvyklí vše toto hodnotit jen u pacientů s žilními obtížemi, ale ukazuje se, že i u IM to bude hrát větší roli, než jsme si mysleli,“ uzavřel prof.

Linhart. jat

Týden mozku byl příležitostí k diskusi o neurovědách „Základní výzkum v neurovědách se dostal velmi daleko díky vynikající technice. Přesto musím říci, že u většiny mozkových onemocnění neznáme jejich původ, a tudíž bohužel nevíme, jak je léčit,“ uvedla tiskovou konferenci k Evropskému týdnu mozku, který se uskutečnil od 12. března, prof.

MUDr. Eva Syková, DrSc., ředitelka Ústavu experimentální medicíny AV ČR. „Jeden velký pokrok však v posledních několika letech nastal. Máme totiž k dispozici mnohem lepší modely – geneticky modifikovaná zvířata – různých mozkových a míšních onemocnění, velmi dobře simulující lidské choroby. Stále více se také soustředíme na to, jak převést výsledky základního výzkumu do praxe. Znamená to jedinou věc, a sice že musíme přistoupit ke klinickému zkoušení, které je pochopitelně velmi náročné nejen finančně a časově,“ dodala prof. Syková.

V této souvislosti podotkla, že dříve fungovala při ministerstvu zdravotnictví vědecká rada, která ve zdůvodnitelných případech povolila výjimku experimentálního podání léku či provedení metody u pacientů bez předchozího klinického testování. „Myslím si, že bychom se k tomu měli vrátit. A nechci tím rozhodně říci, že by neměla existovat regulace. Bohužel se dnes doslova množí firmy, které dají za peníze pacientům kmenové buňky na cokoli. To výzkum velmi poškozuje, protože regulace je přísnější a přísnější. Problém je také v tom, že pravidla klinických zkoušek dovolují testovat vždy jen jednu věc – ale dnes už například víme, že u míšního poranění potřebujeme ovlivnit nejméně šest faktorů najednou, aby měla terapie

větší efekt. Spolupráce s kontrolními úřady by měla být taková, aby to šlo, nikoli aby to nešlo,“ konstatovala prof. Syková.

Za nelogické považuje také to, že velmi málo dotací z evropských strukturálních fondů lze investovat v Praze. „Považuji to za politicky špatně vyjednané podmínky pro ČR. Právě neurovědy, které jsou velmi nákladné, vyžadují dlouhodobý výzkum a vyžadují tedy i adekvátní financování, jsou z devadesáti procent koncentrovány do Prahy. Navíc je tu i dostatek lidských zdrojů – mnoho projektů EU totiž zkolabovalo na tom, že v infrastrukturách nebyli lidi, kteří by je uvedli v život. Jako nehospodárné tedy vidím, aby byly dotace na výzkum alokovány do měst, kde ani není univerzita,“ zdůraznila prof. Syková.

Její slova podpořil také prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., prezident Central European Neurosurgical Society: „Pokud nebude věda a její aplikace do klinické praxe podporována celostátně a multizdrojově, tak se nám nepodaří udržet české neurovědy na světové úrovni, jako je tomu dnes.“ Týden mozku v Evropě koordinuje European Dana Aliance for the Brain a na americkém kontinentě Dana Aliance for Brain Initiatives. V ČR se odborníci zabývající výzkumem mozku sešli již počtrnácté, aby o nových poznatcích z oblasti neurověd informovali veřejnost. Česká společnost pro neurovědy ČLS JEP spolu s Ústavem experimentální medicíny AV ČR uspořádaly cyklus přednášek věnovaných např. léčbě nervových a duševních chorob, vnímání času, kódování informací o zvuku v mozku, terapii mozkových a míšních nemocí kmenovými buňkami a tkáňovými náhradami. jat

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 12, 19. března 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 15. března 2012. Příští číslo vychází 26. března 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

Kontroverzní výstava lidských těl je opět v Praze Po pěti letech se do České republiky vrátila expozice The Human Bodies Exhibition. Kontroverzní výstava plastinovaných lidských těl opět vzedmula vlnu kritiky, především ze strany lékařů a odborné veřejnosti. Těm nejvíce vadí nejen neetičnost výstavy, ale také nejasný původ exponátů.

Respirační systém dětí a adolescentů a tělesná zátěž Zdánlivě již dávno zaběhnuté hodnocení plicních funkcí v klidu je u dětí problematické. Podle závazných doporučení americké, evropské i české pneumologické a ftizeologické společnosti se mají vyšetřovat pacienti vsedě. Děti jsou však hodnoceny podle světově uznávaných norem Zapletala, který vyšetřoval vstoje. Další ­problém vzniká s přechodem na referenční hodnoty dospělých.

V zátěži střední intenzity při zhruba čtyř- až pětinásobném zvýšení klidové ventilace přestáváme nadechovat ústy. Poklesne dynamický odpor – horní cesty dýchací tvoří při nádechu nosem okolo poloviny odporu dýchacích cest, při nádechu ústy jen pětinu.

Zaplatíme za to vyšším ochlazováním dýchacích cest a vyřazením filtrační funkce nosních dutin, s vyšším průnikem prachových částic včetně alergenů do dýchacích cest. Řada zdánlivě zdravých lidí má tendenci v zátěži nadměrně využívat inspirační rezervní objem a dostávat se do dynamické hyperinflace. Jsou i práce ukazující, že pro adolescentní dívky je takový zátěžový typ dýchání ne-li „normou“, pak velmi častým jevem.

Množí se důkazy o tom, že míra dušnosti přinejmenším při bronchokonstrikčních provokačních testech koreluje více s mírou dynamické hyper­

inflace než obstrukce dýchacích cest. Čím větší tedy udává pacient pocit hladu po vzduchu a inspirační dušnosti bez exspiračních pískotů, tím spíše je žádoucí zabývat se optimalizací dechové práce i z jiného aspektu než jen bronchodilatace. Je vhodné vyzkoušet fyzioterapeutické přístupy, které zlepšují aktivaci bránice, mění časování zapojení dýchacích svalů a optimalizují hluboký stabilizační systém. Tyto někdy nesnadno objektivizovatelné postupy vedou k omezení dynamické hyperinflace v zátěži.

Ze zkušeností fyzioterapeutů našeho pracoviště se zdá, že mnoho postupů vedoucích ke korekcím funkčních poruch hybného systému a zefektivňujících mechaniku dýchání má potenciál zlepšit hlavní subjektivní obtíž všech ventilačních chorob – dušnost.

U astmatiků, kteří cítí „auru“ astmatického záchvatu, pak lze v řadě případů zabránit těžké hyperinflaci, zřejmě hlavní příčině jejich subjektivních pocitů dechové tísně v záchvatu.

Doc. MUDr. Jiří Radvanský, CSc., Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha Příspěvek autora byl prezentován na 10. setkání lékařů ČR a SR v Li­ tomyšli. Další ročník se uskuteční 11. a 12. května 2012.

CHCETE MÍT JISTOTU STABILNÍCH PLATEB OD ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY? Pokud fakturujete alespoň 500 000 Kč měsíčně, využijte ČSOB financování zdravotnických zařízení prostřednictvím odkupu pohledávek za zdravotní pojišťovnou.

n Stanovisko České anatomické společnosti Tato již třetí výstava plastinovaných lidských těl v České republice převádí anatomii člověka z výhradně odborné sféry do oblasti společenských aktivit ve volném čase. Názory na pořádání takovéto výstavy jsou kontroverzní a vypovídají hodně o současné mentalitě naší společnosti.

Vzhledem k tomu, že náplň výstavy se bezprostředně dotýká působení členů České anatomické společnosti na lékařských fakultách, kde jejich úkolem je seznámit posluchače lékařství s anatomickými poznatky, považujeme opět za nutné opakovaně prezentovat naše stanovisko k pořádání takovýchto výstav.

Není pochyb o tom, že bez poznání stavby lidského těla by medicína, založená na poznatcích biologických věd, neměla své oprávnění. Znalost anatomie získávají naši studenti bezprostředním kontaktem s tkáněmi a orgány, kdy si hmatem a zrakem ověřují správnost svých teoretických poznatků. Poznání stavby lidského těla jim později umožní napravovat následky úrazů a rozpoznávat chorobné změny vyvolané nemocí.

Zručnost získaná při anatomické pitvě je základem lékařského povolání ve všech chirurgických oborech. Lékařské fakulty jsou odkázá-

n ZKUŠENOST Z PRAXE

Inzerce

Foto: ZN

„Názor České anatomické společnosti nás velmi mrzí, ale naším záměrem rozhodně není vyvolat nějakou senzaci. O to možná šlo při ­minulé výstavě, my rozpůlené koně nebo souložící dvojice neprezentujeme,“ vysvětlovala Květa Havelková, marketingová ředitelka pořádající společnosti JVS Group.

Podle ní je výstava tou nejlepší učebnicí anatomie a jejím posláním je návštěvníkům ukázat, jak je lidské tělo komplikované a zároveň křehké.

Současně ale přiznává, že nejde pouze o rozšiřování vědomostí laiků v oblasti anatomie, ale také o byznys.

Vstupné na akci totiž stojí 300 korun. „Samozřejmě do žádného podniku v současné době soukromá firma ­nejde s tím, aby předem odhadovala, že na tom prodělá,“ dodala Květa Havelková.

Pořádající společnost na svých internetových stránkách mj. uvádí, že „exponáty na výstavě byly darovány legálně prostřednictvím organizovaného vládního procesu“. Už dříve se přitom spekulovalo o tom, že může jít o těla čínských politických vězňů, jejichž rodina nemá o vystavování svých blízkých ani ponětí. „Je to vládní proces v Číně. Země má jiné politické zřízení, než má ČR, a její vláda má jako součást svých nařízení, že mrtvé tělo člověka může být použito pro vědecké a vzdělávací účely. Exponáty a celou výstavu máme koupenou od americké firmy, která má tohle všechno právně ošetřeno s čínským subjektem. Čína vzhledem k počtu obyvatel, které má, jistě má i dostatek exponátů,“ poznamenala Havelková. jšk

3

z medicíny

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

ny na dárce těl, kteří na základě darovací smlouvy poskytují svoji tělesnou schránku studentům medicíny pro účely výuky. Rozhodnutí dárců je možné uskutečnit především díky obecnému uznání potřeby praktického studia anatomie, které nacházíme ve společnosti.

Pitvu jako výukový nebo diagnostický proces umožňuje česká legislativa, která zároveň explicitně stanovuje podmínky jejího provádění. To je vázáno jednak na objasnění příčin úmrtí, jednak na potřeby výuky a výzkumu na lékařských fakultách.

Z toho vyplývá, že pitvu a preparaci orgánů nelze provádět za účelem výstavnictví, potažmo za účelem komerčním. Česká legislativa také jednoznačně vylučuje použití těla zemřelého jako zdroje finančního prospěchu fyzických nebo právnických osob.

Nabízí se srovnání s podobnou situací, která byla řešena ve Francii v roce 2010. Výstava Our Body byla tehdy zakázána rozhodnutím kasačního soudu, který je nejvyšší francouzskou státní soudní autoritou. Soud rozhodl, že vystavování mrtvých těl pro komerční účely porušuje občanský zákoník, který stanovuje, že „s lidskými pozůstatky by mělo být

nakládáno s úctou, důstojností a patřičnou slušností“.

Důvody negativního stanoviska České anatomické společnosti k vystavování plastinovaných lidských těl jsou tedy v rovině právní a etické.

Z české legislativy vyplývá, že Česká republika by měla patřit mezi země, které tento způsob prezentace, resp. vystavování těl zemřelých nedovolují. Součástí evropského myšlení je úcta k zemřelým a zacházení s těly zemřelých v souladu se všeobecně přijímanými pravidly etiky a morálky. V tomto duchu nesmí být dotčena důstojnost zemřelého ani mravní cítění pozůstalých a veřejnosti.

Ochota vnímat druhého jako jedinečnou bytost, vůči které máme morální povinnosti, je jedna z věcí, která umožňuje soužití lidského společenství. Členové ČAS a výboru společnosti Hana Brichová, Rastislav Druga, Petr Dubový, Pavel Fiala, Miloš Grim, Petr Hach, Jitka Kočová, Otakar Krs, Tomáš Kučera, Stanislav Laichman, Jaroslav Mokrý, Ivan Míšek, Ondřej Naňka, David Sedmera, Dagmar Slížová, Karel Smetana, Josef Stingl, Zbyněk Tonar, Luděk Vajnerj

Proč zvolit ČSOB pro financování vaší pohledávky?

Spolupráce se stabilním bankovním partnerem vám zajistí především:

• Finanční prostředky do dvou pracovních dnů od postoupení pohledávky bance.

• Přenesení odpovědnosti za správu pohledávek na ČSOB. • Nenavyšování vaší úvěrové angažovanosti u banky.

Pohledávku prodáte bez postihu. Pokud je fakturace v pořádku, nemůže se vám již pohledávka vrátit.

Nejedná se o úvěr.

• Stabilizaci vašich příjmů bez ohledu na zpožďování plateb zdravotní pojišťovny.

• Pravidelný příjem peněz pro úhradu vašich závazků.

• Přízeň vašich dodavatelů, kteří včasnou platbu závazků jistě ocení.

Pro bližší informace kontaktujte pobočku ČSOB nebo přímo útvar ČSOB Specializovaného financování, e-mail: nbfi@csob.cz, telefon: 224 114 378, 224 114 425.

Korporátní a institucionální bankovnictví

4

z medicíny n NAJDETE NA WEBU

n ENGLISH FOR MEDICINE

HCV Screen Based on Birth Cohort Proves Cost-Effective Screening patients for hepatitis C virus (HCV) based on their age rather than their risk was cost-effective, researchers found.

Birth-cohort screening would cost between $15,700 and $35,700 per quality of life year (QALY) saved depending on the treatment strategy, putting it in a cost-effectiveness range with other widely implemented preventive interventions, David Rein, PhD, of the University of Chicago, and colleagues reported in the Annals of Internal Medicine. “[It] appears to be a reasonable strategy to identify asymptomatic cases of HCV,” they wrote.

The CDC currently recommends screening patients who may be at risk of HCV, such as injection-drug users or those with elevated alanine aminotransferase levels.

But no more than 50% of patients who are chronically infected with the virus are aware of their status. That may be a result of difficulty implementing risk-based screening methods or the awkwardness of discussing behavioral risks, the researchers said.

Expanding screening recommendations to cover patients born between 1945 and 1965 -- those in whom prevalence of HCV is highest -- may be a complement or alternative to risk-based screening, they wrote, although its impact on healthcare costs has been unknown.

So to estimate the cost-effectiveness of birth cohort screening, Rein and colleagues used data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2006 on patients who had at least one or more annual visits to a primary care doctor.

They found that, compared with current practices, birth cohort screening identified an

estimated 808,580 additional cases of chronic HCV infection at a cost of $2,874 per case identified.

If birth cohort screening was followed by standard treatment with pegylated interferon and ribavirin, screening increased QALYs by 348,800 and costs by $5.5 billion, for an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of $15,700 per QALY gained.

They added that treatment would prevent 82,300 deaths.

If screening were followed by standard-of-care pegylated interferon plus ribavirin in addition to a direct-acting antiviral, a newer class of HCV drugs, QALYs would be increased by 532,200 and costs by $19 billion, amounting to an ICER of $35,700 per QALY saved.

This treatment strategy would prevent 121,000 deaths, the researchers estimated.

They wrote that although there’s no accepted standard for determining what level of costeffectiveness justifies implementing of a new screening strategy, HCV birth-cohort screening appears to rank on par with colorectal cancer screening, hypertension screening, influenza vaccination of adults ages 50 and up, and vision screening and pneumococcal vaccination of patients ages 65 and up.

They warned that the study had several limitations, including relying on the assumption that patients without insurance weren’t offered treatment. Also, cost-effectiveness estimates of direct-acting antivirals plus standard treatment were speculative because actual data on their clinical implementation haven’t yet been reported.

cost-effective

rentabilní, hospodárný, nákladově efektivní

to save

ušetřit

depending on

v závislosti na

reasonable

rozumný, přijatelný

to be aware of

být si vědom (něčeho)

awkwardness

rozpaky, trapnost

awkward

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

trapný, nepříjemný, hloupý

to cover

zahrnout

at least

alespoň, minimálně

annual

každoroční, roční

to gain

dosáhnout, získat

to prevent

zabránit (něčemu)

to amount to

rovnat se, obnášet

although

ačkoliv

to justify

ospravedlnit, oprávnit

to rank on par

vyrovnat se, rovnat se

to rely on

spolehnout se na (něco)

assumption

domněnka, předpoklad

insurance

pojištění

yet

ještě ne

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

Portál StayingAlive.fr pro nácvik KPR Česká resuscitační rada nedoporučuje Začátkem roku představila francouzská společnost Dassault Systèmes trojrozměrnou platformu s názvem Staying Alive, která byla vyvinuta ve spolupráci s laboratoří iLUMENS při Université Paris Descartes ve Francii, kde využívají pro výuku ­medicíny digitálních a simulačních technologií.

Jak zdravotníci, tak i veřejnost se mohou na internetové stránce Staying Alive naučit správnému postupu a technice poskytování kardiopulmonální resuscitace ve virtuální a „kolaborativní“ 3D webové aplikaci. Své výsledky mohou hodnotit a prostřednictvím aplikace pro Facebook dokonce absolvovat školení se svými přáteli. Více informací o projektu je k dispozici na internetových stránkách www.stayingalive.fr.

Zdravotnické noviny požádaly o komentář k platformě pro nácvik kardiopulmonální resuscitace MUDr. Anatolije Truhláře, předsedu České resuscitační rady: „Podobné aplikace nabízí dnes mnoho firem. Osobně považuji za nejdokonalejší programy společnosti Doczero, které mohou být modifikovány přímo na míru konkrétnímu uživateli, např. používáním konkrétního vybavení dané záchranné služby, a postihují celé spektrum výuky od laiků po profe-

sionální týmy. Projekt společnosti Dassault Systèmes bohužel neodpovídá aktuální metodice European Resuscitation Council. Dokonce i tak banální věc, že ruce zachránce nemají (!) být při srdeční masáži překříženy, není respektována. Pouze to dokládá, že autoři tohoto programu

nikdy sami neabsolvovali žádný certifikovaný kurs CPR/AED. Produkt je původem z Francie, která je v tomto ohledu trochu specifická. Rozhodně jej proto k výukovým účelům nemohu doporučit.“ jat

n DO VAŠÍ KNIHOVNY Hepato-pankreato-biliární chirurgie

Tomáš Skalický, Vladislav Třeška, Jiří Šnajdauf, Zdeněk Kala a kol.

Maxdorf 2011, 614 stran ISBN: 978-80-7345-269-8 Autoři v této publikaci navazují na předchozí monografii Chirurgie jater (Maxdorf, 2004). Původní oblast jaterní chirurgie je v této knize rozšířena o chirurgii žlučových cest a pankreatu, tedy kapitoly, které jsou úzce spojeny.

Původní kapitoly jsou doplněny o nové postupy a aktualizovány v souladu s nejmodernějšími chirurgickými trendy. Při psaní knihy autoři čerpali z vlastních rozsáhlých zkušeností, ze zkušeností ze zahraničních pobytů a literárních údajů. Text knihy je doplněn o barevné fotografie, snímky zobrazovacích metod a schematické obrázky.

Publikace je určena hlavně chirurgům, ale i gastroenterologům, onkologům, hepatologům, radiologům, praktickým lékařům a široké odborné veřejnosti.

Dříve projevená přání pacientů Výhody a rizika Jaromír Matějek Galén 2011, 189 stran ISBN 978-80-7262-850-6

Pro termín „dříve projevené přání“ neexistuje v současnosti stručná, vyčerpávající a hlavně konsen­ suálně přijatá definice. Obvykle se uvádí, že jde o prohlášení pacienta, v němž stanovuje podmínky pro péči o svou osobu v době, kdy se k ní sám nebude moci zodpovědně vyjádřit.

V České republice se teprve očekává zákonná úprava, která bude eticko-právní institut „dříve projeveného přání pacientů“ upravovat.

Monografie analyzuje některé problémy spojené s tímto nástrojem, ukazuje na jeho přínos a limity a rovněž navrhuje řešení, jak omezit vznikající rizika. Je adresována především lékařům, právníkům a psychologům – ti všichni se mohou dostat do situace, že budou rozhodovat o pacientech, kteří již nejsou sami schopni se k lékařské péči vyjádřit.

Klinická onkologie pro sestry

Druhé, přepracované a doplněné vydání Jiří Vorlíček, Jitka Abrahámová, Hilda Vorlíčková a kol.

Grada 2012, 450 stran ISBN: 978-80-2473-742-3 Moderní učebnice klinické onkologie pro sestry ve svém novém vydání odráží prudký a bouřlivý vývoj léků a léčebných postupů, který ovlivňuje toto velmi významné odvětví medicíny. Klinická onkologie pro sestry je určena nejen sestrám-specialistkám, ale všem sestrám, které pečují o pacienty s nádorovým onemocněním v nemocničním, ambulantním či domácím prostředí. Vzhledem k tomu, že výskyt nádorových onemocnění neustále stoupá, je důležité, aby i studenti ošetřovatelství získali poznatky z této problematiky, proto je kniha určena rovněž jim a jejich pedagogům.

Funkční rentgenová analýza páteře s klinickou aplikací Eva Rychlíková Triton 2012, 160 stran ISBN: 978-80-7387-532-9

Publikace se zabývá funkční rentgenovou diagnostikou páteře a zároveň i odpovídajícími klinickými a palpačními nálezy. Stěžejní část monografie představují rentge­ nové snímky zachycující typické nálezy, které se v klinické praxi vyskytují nejčastěji. Autorka doc. MUDr. Eva Rychlíková, CSc., v publikaci zúročila více než padesát let svých klinických zkušeností, vědecké a výzkumné práce.

Rentgenové vyšetření patří mezi standardní diagnostické metody u páteře. Na rozdíl od jiných typů vyšetření poskytuje informace o celých úsecích páteře, jejich postavení a vzájemných vztazích. Diagnózu však není možné stanovit bez klinického vyšetření pacienta a znalosti jeho celkového zdravotního stavu. Pro správné posouzení rentgenového snímku páteře je proto nezbytné použít právě funkční rentgenovou analýzu, která se mimo jiné soustředí i na změny, jež bývají při rozboru rentgenového snímku často přehlédnuty.

5

z medicíny

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

ORL diagnostika v oblasti horních cest dýchacích u dětí – současné trendy

i

Ačkoliv obor otorinolaryngologie v rámci svých diagnostických možností dokáže přehlédnout naprostou většinu oblasti horních cest dýchacích (HCD), moderní diagnostické postupy jako by stále ještě nepronikly do „běžných“ ORL ambulancí. Článek je zaměřen na dnes již do klinické praxe ve světě a v některých ORL ambulancích standardně zavedené metody, které významně rozšiřují naše diagnostické možnosti. Dále se zaměřujeme i na popis možností oboustranně výhodné spolupráce otorinolaryngologů s pediatry, dětskými imunoalergology a pneumology.

Diagnostický standard

Je nesporným faktem, že v ORL ambulanci, jež disponuje běžným vybavením, které má ORL obor k dispozici přes 100 let (Hartmanovo či Killiánovo nosní spekulum), je možné vyšetřit jen vestibulum dutiny nosní, přehlédnout přední část nosní přepážky a posoudit přední konce dolních nosních skořep. K podrobnějšímu vyšetření nosu to ale nestačí a nemělo by to stačit ani našim kolegům, kteří po ORL lékařích požadují podrobnější vyšetření nosu a dalších oddílů HCD. Standardem v diagnostice patologických stavů nosní dutiny a nosohltanu by měla být v dnešní době v ORL ambulanci (ať již klinické či někde „ve spádu“) endoskopická vyšetření.

V průběhu posledních dvou dekád se objevily tenké rigidní i flexibilní endoskopy vhodné k vyšetřování dříve poměrně skrytých oblastí ORL. Jedná se o jakési nástavbové aspekční vyšetření, které by však nemělo být určitým nadstandardem, ale běžně dostupným a prováděným vyšetřením v ORL ambulancích. Především proto, že dokáže odhalit daleko větší počet patologií, jasně a průkazně objektivizuje vyšetření, navíc samozřejmě přispívá k časné diagnostice i daleko závažnějších stavů, jako jsou např. nádory, které se mohou vyskytnout i v dětském věku.

V naší ambulantní praxi jsme za posledních více než 15 let provedli stovky endoskopických vyšetření HCD ročně. Zpočátku jsme i u dětí využívali rigidní endoskopy (tenký epifaryngoskop a zvětšovací laryngoskop). Posledních více než 10 let ale používáme flexibilní endoskopy (nazývané také fibroskopy), a to zejména u dětí, neboť dovolují lepší manipulaci – jejich přední konec dá otočit až o 90° i více. Navíc tubus fibroskopu kryjící optická vlákna je z ohebného plastu, nikoliv z kovu jako u rigidní optiky. To s sebou přináší několik výhod. Jednak snadnější průchod úzkými oblastmi HCD, ale také možnost při jednom vyšetření vyšetřit celou oblast HCD, hovoří se také o flexibilním rino-laryngoskopickém či nazofaryngo-laryngoskopickém vyšetření. Další nespornou výhodou je minimalizace poranění dítěte koncem flexibilní optiky při mimoděčném pohybu pacienta (na rozdíl od rigidní optiky). Nejmladší děti, které jsme takto v ambulanci vyšetřovali, byli několikadenní novorozenci. Zevní průměr optiky bývá většinou lehce přes 3 mm (existují užší i širší). Dříve platilo, že rigidní optiky poskytují lepší optické vlastnosti, ale s rychlým rozvojem techniky a digitalizací obrazu se jistě časem přiblížíme ke stavu, kdy k běžným diagnostickým vyšetřením budou využívány pouze fibroskopy a výsostné použití rigidních nosních endoskopů zůstane vyhrazeno operativě (FESS – funkční endoskopická endonazální chirurgie).

Děti (i dospělé) vyšetřujeme v naprosté většině případů bez použití lokální anestezie. Důvodem je to, že je možné posoudit stav sliznice a sekretu za běžných podmínek. Navíc se fibroskopem velice dobře vyšetřuje hrtan u dráždivých pacientů, neboť se oblasti kořene jazyka nedotýká žádné zrcátko či zvětšovací laryngoskop. Pokud použijeme lokální anestetikum, pak jen topicky ve spreji či na smotcích vaty do vchodů nosních (např.

Proč ale také VDN? Podle současných poznatků evidence based medicine (EBM) není zánětlivé postižení nosu omezeno jen na sliznici v nosních dutinách, ale do jisté míry jsou zánětlivé projevy vyjádřeny i na sliznici vedlejších nosních dutin (prosáknutí, větší sekrece, při nemožnosti evakuace sekretu přes přirozená ústí dutiny i jeho stagnace – výpotek či empyém).

K vyšetření nosu a nosohltanu používáme rigidní i flexibilní optiky. Na roz-

tiny. K tomuto účelu se dobře hodí ultrazvukové vyšetření, byť dokáže rozlišit pouze to, zda je čelistní dutina volná nebo obsahuje sekret (ultrazvuk se dobře šíří ve vodě, ale nikoliv ve vzduchu, proto je při výpotku dobře zobrazitelná i zadní stěna dutiny, od které se ultrazvuk odrazí; pokud je obsahem vzduch, pak je dobře zobrazitelná jen přední stěna dutiny, případně prosáknutí sliznice). Vyšetření je možné v jednorozměrném obraze (tzv.

A modus) i v dvourozměrném zobrazení (tzv. B modus, ve kterém lze dobře vyšetřit i měkké tkáně krku, např. krční uzliny či cysty). Výhodou ultrazvukového vyšetření je i sledování dynamiky a odeznívání případného zánětu v čase a také nezatěžování dětského pacienta RTG zářením. Pokud je podezření na komplikaci, pak je vhodné provedení detailnější zobrazovací metody – tedy CT či MR.

Bubínek, střední ucho

MR nález u mladého dospělého pacienta s chondrosarkomem, který byl několik měsíců „léčen“ pro domnělou alergickou rýmu (pozn.: tento nález je možné v ORL ambulanci detekovat pouze endoskopickým vyšetřením, nikoliv například přední rinoskopií pomocí Hartmanova spekula). Foto: archiv autora Xylokain). Vyšetření je u správně poučeného pacienta (a zejména u poučeného a spolupracujícího rodiče, jemuž dítě sedí na klíně) podle našich zkušeností daleko lépe tolerováno než např. klasické vyšetření nosohltanu palpací prstem přes dutinu ústní. Ale je to zejména neskutečně vyšší výtěžnost vyšetření a možnost posoudit nález objektivně, co dělá rozdíl několika tříd oproti zrcátkové či palpační „klasice“, a to oceňují i s námi spolupracující pediatři či dětští alergoimunologové a pneumologové.

Existují mnohá další vylepšení endoskopických technik vhodná pro specia­ lizovanější vyšetření, jako jsou kymografické či vysokorychlostní kamery (dokážou zobrazit velmi jemné odchylky pohybu hlasivek) nebo tzv. NBI (z angl. narrow band imaging) umožňující pomocí úzkého spektra použitého světla zobrazení detailnější mikrovaskularizace, což je přínosné zejména v časné diagnostice maligních a premaligních lézí, zejména v oblasti hrtanu.

Nos a VDN

Úkolem ORL lékaře, ke kterému je od pediatra odesláno dítě s obecným doporučením „prosím o vyšetření pro delší dobu trvající rýmu“, by mělo být vyšetření daného jedince nejen tzv. přední rinoskopií pomocí nosního spekula, ale vyšetřit i oblast vedlejších dutin nosních (VDN) a nosohltanu, který se zvláště u dětí může značnou měrou podílet na „delší dobu trvající rýmě“.

díl od klasického palpačního vyšetření nosohltanu u dětí poskytuje vyšetření pomocí endoskopu nepoměrně objektivnější posouzení nálezu, např. velikosti adenoidních vegetací. Ta sama o sobě není jediným kritériem k provedení adenotomie. Vhodné je posoudit i další patologické stavy, jako jsou recidivující středoušní záněty či chronická sekretorická otitida, opakované či chronické infekty HCD i DCD nebo např. syndrom spánkové apnoe v dětském věku.

Pro dětského imunoalergologa je přínosný i popis stavu nosní sliznice (míra prosáknutí, u dospělých i polypózní degenerace, případně závažnější nálezy či charakter sekretu).

Sporná je otázka kultivačního vyšetření, kdo je má provádět a zda je vůbec přínosné. Podle doporučeného postupu reflektujícího Evropský konsensus o rinosinusitidě a nosní polypóze z roku 2007 (EP3OS 2007, který je volně ke stažení na www.ep3os.org) by mělo být kultivační vyšetření doplněno až při případných komplikacích.

Vedlejší nosní dutiny (čelistní, čelní, čichové a klínové) nejsou normálně ani při použití endoskopu ambulantním endoskopickým vyšetřením přehledné (pokud nejsou např. po operaci široce otevřeny do nosních dutin). Navíc nejsou při narození zdaleka všechny plně vyvinuty (např. čelní se vyvíjejí až po narození) a teprve v průběhu raného dětství se postupně dotvářejí.

I proto má u dětí největší smysl vyšetřovat zejména čelistní (maxilární) du-

V ORL ambulancích by mělo být standardem použití mikroskopu či otoskopu i u dětských pacientů. V dnešní době používají i mnozí pediatři a praktičtí lékaři otoskop, proč by tedy ORL specialistovi mělo v ORL ambulanci stačit ušní spekulum, jak je běžně zvykem? Prostým okem jistě nelze posoudit míru případné retrakce bubínku či charakter sekretu ve středoušní dutině. Navíc např. při paracentéze při kontrole pouhým okem hrozí daleko větší poranění zejména jemných středoušních struktur (s čímž možná někteří zkušení ORL lékaři nebudou souhlasit, ale dobrá vizualizace mikroskopem umožňuje samozřejmě lepší přehlednost i manipulaci paracentézní jehlou přes lumen ušního spekula, jehož průsvit je obvykle 2–3 mm). I proto by měl být tento diagnosticko-terapeutický zákrok rezervován pouze ORL lékařům.

Další přínosné vyšetření je tympanometrie. Tympanometrie je objektivní vyšetřovací metoda funkcí středního ucha. Nejde přímo o test sluchu, ale metoda přeneseně (jemným natlakováním ve zvukovodu) porovnává tlak ve středoušní dutině s atmosférickým tlakem a také poddajnost (komplianci) středoušní dutiny (resp. bubínku a středoušních kůstek). Tympanometrická sonda se vsune přímo do lumen zvukovodu a utěsní jej. Výsledná křivka se jmenuje tympanogram a má tvar A (normální vzdušnost středouší), B (nevzdušnost, přítomnost tekutiny ve středouší) nebo C (hypoventilace – podtlak ve středouší), někdy se popisuje i D křivka (přetlak – před spontánní perforací bubínku). Součástí vyšetření bývá i vyšetření stapediálního reflexu.

Hrtan

V dětské populaci, zejména u předškolních dětí, jednoznačně preferujeme fibroskopické vyšetření, označované také termínem flexibilní rino-laryngoskopie nebo také nazofaryngo-laryngoskopie. U většiny pacientů je provádíme bez nutnosti použití topické anestezie. Vyšetření trvá několik málo sekund a vzhledem k zavádění fibroskopu nosem lze při něm přehlédnout nosní dutinu, nosohltan, oblast hltanové úžiny (shora) a hypofarynx s hrtanem, včetně oblasti subglotis.

To má celou řadu výhod. Jednak se při jednom krátkém vyšetření objek-

tivizuje nález v celé oblasti HCD, při zavádění flexibilní optiky nosem a přes nosohltan nad hrtan je i prakticky eliminován dráždivý reflex. Nespornou výhodou je možnost pořízení obrazové dokumentace při napojení na kameru s příslušným hardwarovým a softwarovým vybavením.

V oblasti hrtanu hrozí u dětí, vzhledem k většímu zastoupení řídké pojivové tkáně v této oblasti a tedy možnému rychlejšímu nástupu i větší intenzitě zánětlivého prosáknutí, také sufokující laryngitidy. Ty se většinou projevují typickými příznaky, jako je štěkavý kašel (subglotická laryn­ gitida) nebo nemožnost polknout u epiglotitidy.

U takto závažně nemocných a ohrožených pacientů by měla být endoskopie prováděna nejlépe v nemocničním zařízení s rychlou možností adekvátní reakce při riziku sufokace.

Zároveň by měli být tito pacienti (zejména ti s epiglotitidou), v ideálním případě, ať již z domova, nebo např. z ordinace pediatra, transportováni sanitou v doprovodu lékaře. Endoskopickým vyšetřením hrtanu lze v dětském věku dobře ozřejmit i benigní léze hrtanu, jako jsou např. uzlíky či cysty hlasivek, ale i benigní tumory (např. papilomatóza hrtanu), výjimečně pak i maligní nádory.

Významnou roli hraje fibroskopie v rukou ORL lékaře také v diagnostice refluxu; pokud dosáhne až do ­oblasti HCD, mluvíme o tzv. extraezofageálním refluxu, pro který je v dětském věku charakteristický dráždivý kašel, dokonce je někdy spojován i s potížemi v oblasti nosohltanu.

V endoskopickém nálezu v oblasti hrtanu a hypofaryngu lze diferen­ covat zejména překrvení arytenoidních hrbolů a prosáknutí retrokrikoidní oblasti. Další diagnostika je pak v rukou dětského gastroenterologa (pH-metrie, pH impedanční test aj.).

Nejvhodnější je flexibilní endoskop

Specializované ORL vyšetření by v podmínkách standardně vybavené ordinace v dnešní době mělo obsáhnout celou oblast HCD a nabídnout tak dětským pacientům, jejich rodičům, ošetřujícím pediatrům i jiným dětským specialistům objektivní vyšetření této relativně dobře přístupné oblasti. Na základě dlouholetých zkušeností se domníváme, že nejvhodnějším nástrojem k tomuto vyšetření je flexibilní endoskop. Dobrá, oboustranně přijímaná a uznávaná spolupráce s pediatry i ostatními specialisty (zejména dětská imuno-alergologie a dětská pneumologie) by měla být samozřejmostí, a to zejména v zájmu co nejoptimálnější péče o dětského pacienta.

MUDr. Jan Kastner a MUDr. Eva Kastnerová, Ušní, nosní, krční ambulance Kastner s. r. o., ordinace Beroun a Plzeň; MUDr. Luděk Pelikán, Dětské oddělení, alergologicko-imunologická a pneumologická ambulance, Nemocnice Hořovice, MUDr. Karel Kopecký, praktický lékař pro děti a dorost, Praha 5-Nové Butovice Literatura u autorů

6

z medicíny

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

Vybrané kapitoly z hematologie pro praktiky 6.

„Jaké jsou možnosti diagnostiky žilního tromboembolismu v ordinaci praktického lékaře? Stačí i velmi jednoduché vyšetření, jakým je změření obvodu stehna asi 10 cm nad kolenem, a pokud je rozdíl mezi končetinami více než 4 cm, můžeme mít podezření na žilní tromboembolismus.

V případě lýtka je to rozdíl 3 cm. K rychlé orientaci dnes už máte ve svých ordinacích možnost stanovit také koncentraci D-dimerů, a to je velmi přínosné,“ řekl na 6. kongresu primární péče (viz též ZN č. 10 a 11/2012) v úvodním vystoupení bloku věnovaného hematologii prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., z I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Upozornil, že incidence žilního tromboembolismu (ŽTE), který patří mezi nejčastěji se vyskytující onemocnění cévního systému, je asi 1,2 na 1000 obyvatel a plicní embolie 0,6 na 1000 obyvatel za rok. Jedná se o multifaktoriální onemocnění, u 80 % nemocných lze zjistit jeden až dva rizikové faktory. U 40 % pacientů s ŽTE je nalézána leidenská mutace. K získaným rizikovým faktorům patří věk nad 60 let, obezita, srdeční selhávání NYHA III–IV, respirační selhávání, imobilizace nebo více než 3 dny na lůžku, tromboembolická nemoc v anamnéze, antifosfolipidový syndrom, varixy, hormonální antikoncepce, těhotenství, velké operace či poranění včetně popálenin.

Na vrozenou trombofilii je podle prof.

Kvasničky třeba pomýšlet při: n výskytu trombóz do 45 let, n častých recidivách trombotických stavů, n pozitivní rodinné anamnéze, n neobvyklých lokalizacích trombóz (mozkových, abdominálních, retinálních), n známkách antifosfolipidového syndromu (arteriální nebo žilní trombózy, trombocytopenie, potraty), n opakovaných potratech a preeklampsii.

je nejméně 3–6 měsíců. „Nevýhodou je, že plný antikoagulační účinek warfarinu nastupuje až po 4–5 dnech a biologický poločas je 45 hodin. Metabolická transformace warfarinu je ve čtyřiceti procentech podmíněna geneticky a je hlavní příčinou individuální variability efektu této léčby.

Jedinci s mutacemi genu CYP450 2C9 a VKORC1 – zejména ti starší – jsou senzitivnější k účinku warfarinu, mohou být tedy dříve předávkováni a ohroženi krvácením,“ vysvětlil prof.

Kvasnička. Upozornil rovněž, že léčba warfarinem není u poučeného pacienta důvodem k opuštění konzumace zeleniny, přirozeného zdroje vitaminu K1. Důvodem je, že organismus jej vyžaduje i pro jiné potřebné bílkoviny, navíc při avitaminóze K dochází k nestabilitě koagulace. „Riziko krvácení hrozí zejména u starých osob, u nichž je warfarin indikován při prevenci kardioembolického iktu u fibrilace síní. Tato léčba je vysoce efektivní, neboť sníží riziko iktu o 68 %, ale v 1,4 % vede k život ohrožujícímu krvácení,“ dodal prof. Kvasnička s tím, že pro monitorování INR mají praktičtí lékaři k dispozici analyzátor CoaguChek XS. Ten slouží ke kvantitativnímu stanovení protrombinového času kapilární nebo plné venózní krve bez protisrážlivé úpravy.

ce hemoglobinu v krvi pod mez určenou pro daný věk a pohlaví. Počet erytrocytů vůbec není důležitý – u některých mikrocytárních anémií, jako jsou sideropenie či talasémie, mohou být i zvýšené. Důsledkem těžší anémie je tkáňová hypoxie, která spouští kompenzační mechanismy, jež spolu s ní působí typické symptomy, jako jsou únava, dušnost či závratě. „Tíže těchto příznaků závisí na rychlosti rozvoje anémie. Pokud se rozvíjí pomalu, mohou k nám přijít jedinci i s velmi nízkou koncentrací hemoglobinu, kteří jsou zcela asymptomatičtí.

Nepřítomnost fyzických změn – především bledosti – však nevylučuje anémii a naopak,“ zdůraznil MUDr. Cmunt. K dalším symptomům patří palpitace, tachykardie, bolesti hlavy, snížená výkonnost a diskomfort. Ve stáří je anémie spojena s kratším přežíváním, objevuje se zvýšené riziko smrti z kardiálních příčin (městnavá slabost, infarkt myokardu), zhoršení psychiky, vyšší incidence Alzheimerovy choroby a riziko nežádoucích účinků léků.

Podle morfologické klasifikace lze anémie dělit na: n Mikrocytární se středním objemem erytrocytu (MCV) pod 82 fl. Nejčastější příčinou je sideropenie, kromě stanovení

mechanismus účinku biologická dostupnost cesta aplikace proléčivo poločas Tmax renální clearence lékové interakce vazba na plazmatické bílkoviny vylučování

dabigatran etexilát přímý trombinový inhibitor 6,5 % perorálně ano 12–14 hodin 0,5–2 hodiny 85 % silné inhibitory P-gp 34–35 % 80 % renálně

Selektivní vyšetření v trombotickém centru je podle něj nutné požadovat při pozitivní osobní a rodinné anamnéze ŽTE u mladých dívek před zahájením užívání hormonální antikoncepce, těhotných žen, zejména pokud opakovaně potratily nebo měly patologické těhotenství, a před jinou hormonální léčbou. U pacientů s ŽTE pomáhá toto vyšetření i v rozhodování, jak dlouho podávat warfarin, vhodné je indikovat je i u blízkých příbuzných nosičů trombofilní mutace a u příjemců ledvinného štěpu.

Warfarin a nová antitrombotika

„Z antikoagulancií je v praxi stále ­nejčastěji používán antagonista vitaminu K warfarin, v ČR se to týká asi 200 000 nemocných za rok. Ve všech případech se jedná o terapii dlouhodobou a musíme si uvědomit, že až osmdesát procent pacientů léčených warfarinem je sledováno praktickým lékařem,“ uvedl prof. Kvasnička. Warfarin je indikován jako prevence kardioembolického iktu – při fibrilaci síní (INR 2–3) nebo u osob s mechanickou chlopní (INR 2,5–3,5), dále pro léčbu žilního tromboembolismu a plicní embolie (INR 2–3), podáván

rivaroxaban přímý inhibitor Xa 67–86 % perorálně ne 9–13 hodin 2–4 hodiny 66 % silné inhibitory CYP3A4 a P-gp 92–95 % 66 % renálně

Mezi nová antitrombotika registrovaná po roce 2008 (viz tabulku) patří přímý inhibitor faktoru Xa rivaroxaban a apixaban a přímý inhibitor trombinu dabigatran etexilát. Očekávanými benefity nových perorálních antikoagulancií jsou podle prof. Kvasničky jednodušší dávkování, žádné dietní restrikce, předvídatelný anti­ koagulační efekt, fixní dávka, nižší potenciál interakcí s léky i potravinami a také není nutná monitorace. Tyto nové přípravky se dnes mimo profylaxi pooperačních trombóz v ortopedii používají také k zabránění tromboembolizace při fibrilaci síní (dabigatran, rivaroxaban) nebo při léčbě žilní trombózy a plicní embolie (rivaroxaban). Indikace se posuzuje podle možné reakce jedince, především po vyhodnocení clearance kreatininu.

Při anémii se vyhněte „kulometné“ terapii

„Anémie je syndrom, nikoli nemoc, proto je vždy nutné pátrat po její příčině – primární chorobě,“ řekl v úvodu další přednášky MUDr. Eduard Cmunt, CSc., z I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že anémie, kterou trpí až 30 % světové populace, je definována jako snížení koncentra-

apixaban přímý inhibitor Xa ~ 50 % perorálně ne ~ 12 hodin 3–4 hodiny ~ 27 % silné inhibitory CYP3A4 a P-gp 87 % 27 % renálně koncentrace železa v plazmě je nutné vyšetřit i koncentraci ferritinu – je sice reaktantem akutní fáze, ale jeho normální či zvýšená koncentrace prakticky vylučuje sideropenii. Ta se vyskytuje u 2–5 % dospělých mužů a postmenopauzálních žen, u kterých je vždy potřeba vyloučit či potvrdit okultní krvácení.

U premenopauzálních žen jsou její nejčastější příčinou gynekologické ztráty, vyšetření GIT je tedy kontroverzní. n Normocytární s MCV 82–98 fl.

Nejčastější příčinou jsou nutriční deficity, renální selhání či hemolýza. Současně se může vyskytovat deficit železa, vitaminu B12 a kyseliny listové. Velmi častá je anémie chronických chorob, která může být komplikována chronickým krvácením.

Vyskytuje se u akutních i chronických infekcí, nádorů, autoimunitních chorob, rejekcí po transplantaci či u chronické renální choroby. n Makrocytární s MCV nad 98 fl.

Makrocytóza je relativně častá (1,7–3,9 %), ale šedesát procent pacientů nemá anémii. Může být

Zdroj: prezentace J. Kvasničky

Farmakologické vlastnosti nových antikoagulancií

fyziologická v dětství, graviditě nebo rodinná. Příčinou je deficit vitaminu B12 či kyseliny listové.

Mohou ji působit i některé léky, např. hydroxyurea, metotrexát, fluorouracil. Může být i známkou abúzu alkoholu.

Při vyšetření je podle MUDr. Cmunta důležité soustředit se na rodinnou (hematologická onemocnění, malignity) i osobní anamnézu (ztráta chuti k jídlu a hmotnosti, vegetariánství, příjem alkoholu, gynekologické či gastrointestinální krvácení, užívání léků, barva moči a stolice). Dále je nutné laboratorně stanovit kompletní krevní obraz včetně retikulocytů a diferenciálu, z biochemického vyšetření pak metabolismus železa, renální funkce, bilirubin, LD, haptoglobin, CB+ELFO, koncentraci B12 a kyseliny listové. Při podezření na hemolytickou anémii je indikován Coombsův test. „Léčba anémie probíhá zásadně podle příčiny – nikdy se nesmíme uchýlit ke ‚kulometné‘ terapii a k tomu, abychom každému anemickému pacientovi automaticky nasadili železo,“ apeloval MUDr. Cmunt a dodal: „U sideropenické anémie je úvodní dávka při substituci železa 200–300 mg perorálně denně, více se nestačí vstřebat.

Nutná je nejméně půlroční terapie.

Parenterální aplikace nevede k rychlejší úpravě hodnot hemoglobinu, navíc je nutné přesně spočítat dávku železa a nepřekračovat ji. Indikována je pouze při selhání perorální léčby, kdy pacient netoleruje žádné železo perorálně, dále při velmi rychlých ztrátách železa z nezjištěné příčiny a poruchách resorpce v gastrointestinálním traktu.“ Vstřebávání železa z GIT lze zvýšit při podání nalačno spolu s kyselinou askorbovou či pomerančovým džusem.

Snižuje se naopak při podání s jídlem (až o 50 %), dále s antacidy, cholestyraminem či tetracykliny.

Při perniciózní anémii je indiko­ ván parenterální režim 300 μg vitaminu B12 za den po dobu 7 dnů, dále 300 μg dvakrát týdně po 3–4 týdny a udržovací dávka 300 μg/4–6 týdnů doživotně. K relapsu při přerušení léčby dochází průměrně za 65 měsíců. Perorální terapie je založena na poznatku, že 1 % B12 se vstřebá nezávisle na vnitřním faktoru. Uplatňuje se u nemocných, kteří odmítají injekce, mají hypersenzitivitu nebo poruchu hemostázy. Jednotlivá dávka je 300–1000 μg za týden.

Histiocytózy – onemocnění s velkou biologickou variabilitou

Doc. MUDr. Hubert Mottl, CSc., z Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze nastínil a na několika příkladech z praxe dokumentoval problematiku histiocytóz. Jedná se o vzácná onemocnění s velkou biologickou variabilitou a širokým spektrem klinických projevů, která vycházejí z mononukleárních buněk histiocyto-makrofágového systému. U 80 % jedinců dochází k postižení skeletu, 30–60 % kůže a 15 % plic, dále mohou být zasaženy lymfatické uzliny, játra, slezina, gastro-

intestinální trakt, hematopoetický systém, endokrinní systém, centrální nervová soustava, vzácně pak ledviny a pankreas. „Tato onemocnění postihují všechny věkové skupiny, více než polovina se však vyskytuje u dětí do 15 let, mírně převažují chlapci. Nejčastější jednotkou u dětí je histiocytóza z Langerhansových buněk, dříve označovaná jako histiocytóza X,“ upřesnil doc. Mottl s tím, že ve věku 5–15 let je častá kostní forma a u dětí do 2 let jde o systémové postižení.

Histiocytózy jako nemoci různé biologické povahy se mohou dělit na: n nemoci z dendritických buněk, kam patří histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH), juvenilní xantogranulom, Erdheimova-Chesterova nemoc, solitární histiocytózy s fenotypem juvenilního xantogranulomu, sekundární nemoci z dendritických buněk; n nemoci monocyto/makrofágového systému, kam patří hemofagocytární lymfohistiocytóza, sekundární hemofagocytární syndromy (infekčního původu, spojené s malignitou, autoimunitní etiologie, ostatní), sinusová histiocytóza s masivní lymfadenopatií, solitární histiocytom s makrofágovým fenotypem.

Histiocytózy jako maligní onemocnění se mohou dělit na: n nemoci z dendritických buněk, kam patří histiocytární sarkom; n nemoci monocyto/makrofágového systému, kam patří leukémie (monocytární M5A a M5B, akutní myelomonocytární M4, chronická myelomonocytární), extramedulární monocytární tumor, histiocytární sarkom makrofágového původu. „Histiocytóza z Langerhansových buněk je klonální nádorové onemocnění s velmi rozdílnou biologickou aktivitou na základě předpokládaných genetických mutací. Existuje hypotéza o genetické alteraci proliferace, regulaci buněčného cyklu nebo apoptózy u postižených buněk jako možných příčin vzniku LCH. Rovněž byla prokázána vysoká exprese proliferačního markeru Ki-67 u LCH – to znamená, že buněčný cyklus není blokován. Nicméně není vysvětlen nízký počet mitóz ve většině lézí při vysoké expresi Ki-67,“ vysvětlil doc. Mottl s tím, že buňky LCH jsou fenotypicky nezralé Langerhansovy buňky. Mezi jejich aktivační mechanismy se řadí klonální proliferace buněk LCH, která ještě nemá definitivní vysvětlení na molekulární úrovni, a dále zvýšená cytokinová produkce v ložiscích LCH, která brání jejich vyzrávání. „Zatím nebyla zjištěna zásadní predispoziční změna v genetické výbavě, která by souvisela se vznikem histiocytózy z Langerhansových buněk. Zvýšený výskyt různorodých nádorových onemocnění u pacientů s LCH vede k úvaze o přítomnosti zatím neprokázaných genetických změn,“ doplnil doc. Mottl.

V současnosti platí pro LCH následující klasifikace: n skupina 1 – multisystémové postižení zahrnující minimálně jeden rizikový orgán, tedy hematopoetický systém, játra, slezinu či plíce; n skupina 2 – multisystémové postižení nezahrnující rizikové orgány; n skupina 3 – multifokální kostní postižení nebo speciální lokalizované postižení (intrakraniální nebo intraspinální extenze). jat

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

7

z medicíny

n Dětští lékaři diskutovali s hematology

o hormonální kontracepci

Foto: Kryštof Kolesa

Bezprostředně po skončení tématického přednáškového bloku věnovaného vybraným kapitolám z hematologie proběhlo setkání u kulatého stolu, které bylo zaměřeno na problematiku zvyšující se incidence trombóz a možnou souvislost se stoupajícím počtem uživatelek hormonální antikoncepce mezi velmi mladými dívkami (15–19 let).

MUDr. Hana Cabrnochová, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP, konstatovala, že pediatři nemají úplně dobré zkušenosti s prevencí komplikací hormonální antikoncepce prováděnou v gynekologických ordinacích. Pediatři se domnívají, že antikoncepce bývá indikována bez dostatečné znalosti anamnestických dat týkajících se tromboembolické nemoci. „Navíc se setkáváme s tím, že

dívky antikoncepční pilulky ani nevnímají jako léky,“ řekla MUDr. Cabrnochová a dodala, že narůstá počet adolescentních dívek, které hormonální antikoncepci užívají, na druhé straně je ale pozitivní, že dramaticky klesá počet interrupcí (podle údajů Českého statistického úřadu klesl počet interrupcí na 20 % hodnot z konce 80. let 20. století). „My, pediatři, hledáme zlatou střední cestu. Neradi bychom paušálně od

antikoncepce odrazovali, ale je třeba vytvořit vyvážený systém, který by současně preventoval případné komplikace,“ řekla MUDr. Hana Cabrnochová.

Předseda České pediatrické společnosti (ČPS) ČLS JEP prof. MUDr. Jan Janda, CSc., referoval o dotazníkové akci „Hormonální kontraceptiva u dorostenek, trombotické/embolické komplikace, edukace adolescentů a jejich rodičů“, kterou provedla ČPS společně s oddělením klinické hematologie FN Motol v Praze. „Máme bohužel více dorostenek, u kterých došlo k centrálním mozkovým příhodám, včetně fatálních případů. Diskusí s gynekology jsme došli k závěru, že anamnestické údaje ohledně tromboembolické nemoci u pokrevních rodinných příslušníků těchto dívek byly bohužel nedostatečné,“ řekl prof. Janda a dodal: „V České republice je významný rozdíl oproti ostatním evropským zemím – pediatři pečují o jedince až do ukončeného 19. roku života, jen malá část – asi pět procent – opouští svého pediatra a registruje se u praktického lékaře pro dospělé před 19. rokem. Průměrný věk prvního sexuálního styku u nás je u chlapců 17,9 roku, u dívek

18,1 roku – věk, kdy je jejich lékařem pediatr. Je tedy třeba diskutovat o tom, jaká je role pediatra v edukaci dorostenců o sexualitě a používání kontraceptiv u dorostenek.“ MUDr. Pavel Neugebauer, předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR, uvedl, že podle zkušeností pediatrů jsou gynekologové při předepisování hormonální antikoncepce daleko obezřetnější u starších uživatelek než u mladých dívek. „Proto děláme tento kulatý stůl, abychom si ujasnili, jaký podíl v tom mohou praktičtí pediatři sehrát,“ řekl MUDr. Neugebauer. „Ze své praxe, kdy denně odebírám anamnézy a indikuji další vyšetření trombofilního stavu, vím, že informovanost pacientů je velice nízká. Když se ptám na výskyt žilní trombózy v rodině, nemocný často řekno – ano, otec měl něco s žílami, ale nemá tušení, oč přesně šlo. Povšechná informovanost tedy není dostatečná, ale jako pozitivní vidím, že příslušníci dnešní mladé generace jsou více zvyklí se o sebe starat, chápou, že bez zdraví to nejde, a shánějí informace daleko více než lidé starší,“ uvedl doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., z II. interní kliniky LF UK a FN Hradec Králové a člen výboru České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP. Dodal, že existuje řada situací, kdy by si lidé „pár injekcí“ rádi koupili, ale vlastní úhrada prevence nízkomolekulárním he-

parinem jim není nabídnuta. „Především je ale nutné neustále edukovat jak praktické gynekology, tak pediatry k odběru správné anamnézy – a to nejen před nasazením hormonální antikoncepce,“ zdůraznil.

Z diskuse u kulatého stolu mj. vyplynulo:

n Mladé uživatelky hormonální antikoncepce a jejich rodiče často nejsou dostatečně informováni o jejích rizicích ohledně tromboembolické nemoci. n Je třeba provádět detekci pacientek, které se mohou za určitých situací dostat do rizika nejen v souvislosti s hormonální antikoncepcí. Proto je nutné, pokud pediatr při preventivní prohlídce riziko u dívky objeví, aby informaci o něm předal i gynekologovi. n Praktičtí pediatři jsou připraveni to při patnáctiletých prohlídkách provádět, nechtějí však přebírat zodpovědnost za gynekology. n Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP má vypracovány guidelines, gynekologové mají tedy jasný návod, jak při indikování antikoncepce postupovat, jak sbírat anamnestické údaje. Tyto jasně formulované postupy však někdy nejsou před nasazením hormonální kontracepce dodržovány.

hech

Kazuistiky z ordinací první linie Jeden z bloků 6. kongresu primární péče byl věnován také netradičním případům, se kterými se praktičtí lékaři setkali ve svých ambulancích. Čtyři ataky meningitidy

MUDr. Bohuslav Procházka, praktický pediatr z Kutné Hory, seznámil účastníky kongresu s kazuistikou opakované meningitidy. Pětiletá dívka (rodiče, prarodiče i sestra bez zdravotních problémů, z první gravidity, normální adaptace i psychomotorický vývoj, 2× léčena ATB pro infekci dolních cest dýchacích) byla 24. května 2004 v mateřské škole febrilní a stěžovala si na bolesti hlavy. Byla vyšetřena ambulantně na dětském oddělení (DO) Nemocnice Kutná Hora, později zde byla hospitalizována pro rozvoj meningeálního syndromu (CRP 159, leukocytóza 28,5 tisíce, LP – zkalený mok, Pandy+, 14 560 elementů). Závěrem byla konstatována bakteriální meningitis, léčena kortikoidy, Ceftriaxonem i.v. a dítě bylo přeloženo na Kliniku infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce v Praze (PCR pozitivní, Streptococcus pneumoniae, problémem byla alergie na cefalosporiny III. generace).

O sedm měsíců později, 19. 12. 2004, opět febrilie 48 hod., cefalea, opakované zvracení. Na DO v Kutné Hoře byl zjištěn meningeální syndrom – hospitalizace (CRP 170, leukocytóza 23 tisíc, ATB i.v., mannitol), dítě bylo opět přeloženo na infekční kliniku Nemocnice Na Bulovce – PCR: Streptococcus pneumoniae, dg. bakteriální

meningitis II. ataka. Rodiče dodatečně informovali o lehkém úrazu hlavy v bazénu spojeném s epistaxí, následné vyšetření MRI bylo negativní. „Začátkem roku 2005 byla dívka registrována v naší ordinaci, vzhledem k anamnéze úrazu bylo doporučeno kontrolní vyšetření ORL v pražské FN Motol včetně endoskopie. Závěrem byl normální nález, pouze mírná hypertrofie sliznic pravé maxilární dutiny,“ uvedl MUDr. Procházka.

V březnu 2005 přichází dívka do ordinace opět s febriliemi, bolestmi hlavy a se sdělením, že „má zase tu pneumokokovou meningitidu“. Objektivně šíje vázne na 2 prsty, CRP nad 160.

Byla zajištěna hospitalizace na JIP dětského oddělení nemocnice v Kolíně (LP s nálezem zkaleného moku, Pandy+, 4016 elementů).

Mikrobiologické vyšetření moku prokázalo Streptococcus pneumoniae necitlivý na PNC, CHLF, KLINDA, hraniční citlivost na Meronem, po i.v. léčbě Meronemem dochází k úpravě klinického stavu, na rozdíl od progrese nálezu v likvoru. Závěr: pneumokoková meningitis III. ataka. Problémem byl multirezistentní pneumokok, alergie na cefalosporiny. Dítě bylo přeloženo na infekční kliniku Nemocnice Na Bulovce a léčeno vankomycinem.

V roce 2008 odjela rodina do Bruselu, kde 12. 6. postihly děvče náhlé bolesti

hlavy a zvracení. Byla vyšetřena na pohotovosti a následně hospitalizována – Streptococcus pneumoniae v mozkomíšním moku i v hemokultuře, pneumokoková meningitis IV. ataka, ATB profylaxe.

Kontrolní magnetická rezonance byla provedena v ÚVN Praha v říjnu 2008 – normální nález na CNS, likvorea není, případné místo komunikace – mediální část zadní stěny levého frontálního sinu, zbytnělá sliznice.

Neurochirurgické konzilium doporučilo operaci na Neurochirurgickém oddělení FN Motol, operace – plastika baze lební – byla provedena 24. 2.

2009. Od té doby je dívka bez obtíží.

MUDr. Procházka závěrem zdůraznil, jak strastiplná může být diagnostická cesta infekčních komplikací nevýznamných úrazů hlavy.

Male to female

„Transsexualismus je stav psychického nesouladu mezi psychickým a anatomickým pohlavím, je to přání žít a být akceptován jako příslušník jiného pohlaví s touhou a přáním léčby tak, aby tělo odpovídalo preferovanému pohlaví,“ konstatovala MUDr. Dobroslava Vokrojová, praktická lékařka z Prahy 6, a zdůraznila, že pohlavní identita, tedy psychická nebo společenská příslušnost k určitému pohlaví, je jinou otázkou než sexuální orientace. Mezinárodní klasifikace nemocí obsahuje tzv. poruchy pohlavní identity v kapitole F64.0, F64.2.

Pro stanovení diagnózy je vyžadována přítomnost transsexuální poruchy trvale, minimálně 2 roky, přičemž by

neměla být příznakem žádné duševní poruchy identity. V ČR je změna pohlaví přípustná jen na základě posouzení diagnózy a prognózy lékařskou odbornou komisí od 18 let věku.

Pacient narozený v roce 1952 navštívil ordinaci MUDr. Vokrojové na jaře 2009 s žádostí o registraci z důvodu změny bydliště. Posledních asi 15 let se léčí pro hypertenzi, ACE, je ženatý, otec 2 dospělých dětí, kuřák, pracuje jako automechanik. Objektivní somatický nález fyziologický, odpovídá věku, pacient však uvádí, že se subjektivně cítí unavený, bez energie, je mu „strašně zle, až na umření“. „Na otázku ohledně rodinných či profesních problémů odpověděl, že by chtěl změnit pohlaví,“ řekla MUDr. Vokrojová.

V následující velice důvěrné rozpravě se od pacienta dozvěděla, že už v dětství, ve škole, v učení byl prostě „jiný“ a trpěl kvůli tomu mezi spolužáky šikanou. Ohledně setkání s budoucí manželkou uvedl, že si „rozuměli“. Ženatý je 34 let a zpětně manželku hodnotí jako spíše mužský element.

Biologicky je muž, ale celoživotně se cítí být ženou a situaci neřešil dříve jen proto, že cítil odpovědnost ke své rodině. Přiznal se, že nosí ženské prádlo, sexuálně „snad preferuje ženy“.

Momentálně se rozvádí, protože manželka jeho přiznání přijala s velkým odporem, vykázala ho z bytu a nechce, aby se změna pohlaví řešila v místě jejich bydliště. „Zpracovává“ proti němu i děti (20 a 30 let). „Dojednali jsme konzultaci s psy­ chiatrem, který potvrdil transsexuali-

smus a odeslal pacienta na sexuologii.

V srpnu 2009 případ přebírá a koordinuje tým složený ze sexuologa, internisty, psychologa, endokrinologa a chirurga. Jakmile byla stanovena diagnóza, je transsexuální komisí stanoven program léčby. Pacient se společensky ‚proznamuje‘ – volí si ženské jméno a k příjmení přidává ženskou koncovku. Je velice důležité to v kontaktu s nemocným respektovat, protože to zvyšuje jak jeho sebedůvěru, tak i důvěru v praktického lékaře,“ uvedla MUDr. Vokrojová.

Teď už pacientka musí absolvovat vyšetření interní, endokrinologické a vstupní psychologické. Jakmile je vyřešena rodinná situace, zahajuje se v únoru 2010 standardní postup terapie. Pacientce je nasazena dlouhodobá hormonální léčba androgeny estrogeny pod kontrolou sexuologa, endokrinologa a psychologa. „Pacientka prožívá pocity štěstí, cítí se po hormonální terapii lépe, zvyšuje se její výkonnost, aktivita.

Pozoruje pomalejší růst vousů, depiluje si horní a dolní končetiny, břicho, hruď, na mammách se postupně objevuje zvýšení tukové tkáně. Alopecii řeší parukou,“ řekla MUDr. Vokrojová.

V dubnu 2011 se uskutečnila první fáze chirurgické změny pohlaví – penektomie, orchiektomie, klitorisplastika a vaginoplastika. V té době dochází ke změně rodného čísla na ženské a k definitivní změně jména, mění se všechny doklady. V září 2011 je komisuroplastikou chirurgická změna genitálu dokončena. hech

8

z medicíny

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

n PŘEDSTAVUJEME ODBORNÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

Nejistota: Půvab i zrádnost urgent Urgentní medicína je i ve světovém kontextu poměrně mladou lékařskou specializací. Nejdelší historii má v USA, první urgentní příjmy začaly vznikat v 60. letech 20. století. Vznik oboru můžeme chápat i jako reakci na členění medicíny do stále užších specializací. Urgentní medicína se zabývá celým věkovým spektrem pacientů, od porodu až po polymorbidní seniory, zabývá se akutními stavy všech lékařských oborů a nediferencovanými obtížemi jak somatickými, tak duševními.

Lékař urgentní medicíny je jeden z mála specialistů, který si musí udržet komplexní holistický pohled na pacienta. Nezbytnou výbavou je velmi dobrá znalost patofyziologie, široké diferenciální diagnostiky a také stálé přehodnocování priorit, ať již v průběhu ošetřování jednoho pacienta, při organizování práce celého týmu na urgentním příjmu a pochopitelně i při výskytu mimořádné události s větším počtem postižených.

Moderní systém urgentní péče má tři základní pilíře: přednemocniční péči (tedy práci zdravotnické záchranné služby), urgentní nemocniční péči (ta se odehrává na urgentních příjmech) a připravenost na řešení mimořádných událostí. Právě lékaři urgentní medicíny mají největší zkušenosti s tříděním podle priorit – s nadsázkou říkáme, že třídění začíná už od dvou pacientů výše. Tato situace nastává téměř u každé dopravní nehody, v práci na urgentním příjmu je to prakticky setrvalý stav.

Systém urgentní péče má zajistit občanům co nejvyšší kvalitu péče co nejdří-

ve od vzniku obtíží, čas hraje velmi zásadní roli a je kritickou veličinou. Rychlá a pohotová reakce systému a fungující záchranný řetězec mají obrovský potenciál benefitu pro výsledný stav pacienta. V této souvislosti padají přirovnání jako „zlatá hodina“ či „platinová čtvrthodina“ a obrazně vystihují důležitost správného managementu urgentního stavu v těch nejčasnějších fázích. Nejefektivněji jej zajistí lékař se specializovaným výcvikem v urgentní medicíně, schopný rychle vyhodnotit situaci, stanovit priority ošetření i v nestandardních podmínkách s minimem informací. Čím naléhavější bývá situace, tím častěji chybí anamnestická data, nejsou pochopitelně dosažitelná klinická vyšetření, není možnost konzilia a zodpovědnost za okamžité rozhodnutí leží jen a jen na ošetřujícím lékaři a na jeho vyhodnocení symptomů.

Úkoly urgentní medicíny

Při zásazích záchranné služby v terénu je potřeba zorientovat se v situaci, včetně bezpečnosti pro zasahující tým.

Dále je nejdůležitější vyhodnotit selhá-

Inzerce

Příspěvky ze Sasakawa Asthma Fund jsou umožněny dlouhodobým grantem The Nippon Foundation za asistence Olga Havel Foundation New York.

Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové vypisuje výběrové řízení na granty ze

Sasakawa Asthma Fund v roce 2012 Témata: • Zdravotní výchova a vzdělávání • Primární a sekundární prevence

astmatu u dětí • Rehabilitace dětí s těžšími formami průduškového astmatu • Žádosti o grant mohou podávat nemocnice, dětské léčebny a neziskové organizace • Maximální výše grantu je 250 000 Kč • Žádost musí obsahovat popis projektu s rozborem očekávaného přínosu a rozpočet nákladů (formulář žádosti je na www.vdv.cz) • Žádosti se zasílají poštou na adresu: Výbor dobré vůle – Nadace Olgy Havlové, P.O. Box 240, 111 21 Praha 1, heslo: SASAKAWA • Více informací naleznete na www.vdv.cz

Uzávěrka pro přijímání žádostí o grant je 27. 3. 2012

www.vdv.cz

vání či ohrožení vitálních funkcí pacienta, je-li přítomno, a zahájit okamžitá opatření na jejich stabilizaci. Na vrcholu této pomyslné pyramidy je zástava oběhu a okamžité zahájení resuscitace.

O příčku níže v naléhavosti je ohrožení vitálních funkcí – stavy spojené s bezvědomím, respirační insuficiencí, oběhovým selháním a s rozvojem šokových stavů jakékoliv etiologie. I zde je často nutné napřed provést symptomatické obecné postupy ještě před další diagnostikou – k obecným opatřením patří například zajištění dýchacích cest, podpora ventilace, oxygenace, přístup do oběhu, volumoterapie a další.

Pokud je pacient z hlediska vitálních funkcí přiměřeně stabilní, pak provádíme klinické vyšetření, odběr anamnézy včetně objektivní anamnézy od okolí, snažíme se získat dostupná data monitorováním. Pacient je zajištěn na transport, je zahájena léčba a během převozu je monitorován – maximalizuje se tím bezpečnost a zároveň se minimalizuje doba bez léčby.

V tomto komplexním přístupu je pravděpodobně největší pokrok od dob pouhého rychlého transportu bez přítomnosti specializovaného zdravotnického personálu a bez možnosti jakkoliv pacienty léčit či sledovat. V mnoha oblastech světa však tento stav dosud přetrvává – je nutné si uvědomit, že vyspělý systém urgentní péče jsou schopny zajistit ekonomicky stabilní země.

Před zahájením transportu je již většinou stanovena pracovní diagnóza a z toho vyplývá i požadavek na cílové zdravotnické zařízení. Právě rozhodnutí o směrování pacienta může často bez nadsázky rozhodnout o jeho dal-

ším osudu více než terapie provedená na místě zásahu a je nedílnou součástí léčby. Proto se systémy přednemocniční péče snaží nalézt systémová řešení pro stratifikaci pacientů do určité úrovně péče – koho transportovat k přímé angioplastice do vzdáleného kardiocentra, kdo bude profitovat z okamžité hospitalizace na JIP krajského či okresního zařízení, kdo, s jakými příznaky a s jakým mechanismem úrazu patří do traumacentra, jak vhodně identifikovat kandidáty trombolytické léčby při příznacích akutní cévní příhody.

Tři klíčová kritéria

Práce na urgentním příjmu je ve své filozofii totožná, jen se odehrává v nemocničních podmínkách. Urgentní příjmy jsou zatím poměrně novým typem oddělení ve zdravotnických zařízeních a veřejnost i odborná veřejnost někdy nemá přesnou představu o jejich zaměření. V každém případě by měl urgentní příjem splňovat tři kritéria: n měl by být místem příjmu a přetřídění všech pacientů, kteří se do zdravotnického zařízení dostanou jakýmkoliv způsobem (jsou přivezeni záchrannou službou, jsou odesláni praktickým lékařem či ambulantním specialistou, přijedou sami nebo jsou přivezeni příbuznými), n úroveň poskytované péče odpovídá kapacitám a možnostem daného zařízení a regionálním potřebám – v menší nemocnici okresního typu by se neměla rutinně ošetřovat polytraumata, ale pracoviště urgentního příjmu této úrovně může bezpečně a racionálně řešit akutní stavy namísto oborových ambulancí a disperzně rozmístěných ambulancí typu LSPP bez jakéhokoliv vybavení, n měl by zajistit kontinuitu péče bez jakýchkoliv odkladů při přechodu z přednemocniční do časné nemocniční fáze.

I z tohoto důvodu by oddělení urgentních příjmů měla být vedena specialistou v oboru. To je v souladu s pro-

gramovým prohlášením Evropské společnosti urgentní medicíny a je to výhledově cíl i pro nás, zatím z důvodů personálních nerealizovatelný, avšak trvalá přítomnost ošetřujícího personálu včetně zkušeného lékaře se specializovanou způsobilostí je nepodkročitelným minimem.

Na urgentním příjmu dochází buď k převzetí pacienta od záchranné služby, nebo k zařazení přišedšího pacienta do kategorie podle priority ošetření – to, že pacient je přivážen záchrannou službou, nemusí automaticky znamenat nejvyšší prioritu v potřebě vyšetření a ošetření. Přetřídění pacienta, tzv. retriage, je nutná, krátce po vzniku stavu bývá rychlá dynamika vývoje a naopak může dojít ke zlepšení vlivem již zahájené terapie. Další postup je víceméně totožný jako v terénu – stanovení dalšího postupu diagnostiky včetně již dosažitelných komplementárních vyšetření (laboratorních, zobrazovacích – většinou v režimu STATIM, výhodou je tzv. POCT – point of care testing neboli bedside monitorování základních laboratorních parametrů).

n SLOVO PRO PŘEDSEDKYNI SPOLEČNOSTI

Nabídka intervence pro záchra „Nepřestávám doufat, že se nám podaří přesvědčit ministerstvo zdravotnictví a opětovně zařadit urgentní medicínu mezi základní specializace,“ říká MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof. Začlenění oboru mezi nástavbové totiž komplikuje mladým lékařům cestu mezi záchranáře. n Práce lékaře urgentní medicíny je spojena s výrazným tlakem a častými stresovými situacemi. Existuje v ČR systém odborné psychologické péče určený těmto pracovníkům?

Po dlouhých letech se konečně dostává i na zdravotníky. Povinnost záchranné služby zajistit tento druh péče je i v zákoně o ZZS jako součást krizové připravenosti. Zajímala jsem se o tuto oblast již dlouho, provedla jsem i dvě poměrně rozsáhlé výzkumné studie.

Zkoumali jsme jednak míru syndromu vyhoření u pracovníků záchranných služeb, a také stresory a pozitivní aspekty práce, tak jak je vidí sami zaměstnanci.

Nejvyšší zátěž mají jednoznačně pracovníci operačních středisek, zátěž se zvyšuje zejména v posledních letech s centralizací dispečinků. Profesionálové v terénu jsou samozřejmě vysoce odolní vůči tomu, co je pro práci na záchranné službě charakteristické, včetně nepravidelnosti životního režimu, vynuceného pracovního rytmu, nočních směn. Veřejnost a často i psychologové předpokládají, že musíme špatně snášet dopravní nehody, úrazy a podobné situace, to je však

velký omyl. Jsme na to zvyklí, je to naše práce a navíc při nutnosti rychle a odborně správně zvládnout situaci ji máme jakoby rozkouskovanou do dílčích úkolů a nemáme čas přemýšlet nad estetickou nebo psychologickou stránkou. Pokud se podobný zásah navíc zvládne dobře, zavládne v týmu až jakási euforie a pocit uvolnění. Stresem bývá otočení rolí, to, že se záchranář sám dostane do role pacienta. Týká se to dopravních nehod sanitních vozů, napadení záchranářů, ale i třeba resuscitace nebo úmrtí kolegy. Z profesních expozicí je nejnáročnější resuscitace nebo úmrtí malých dětí.

Od roku 2006 mají nabídku intervencí ÚSZS Středočeského a Moravskoslezského kraje, v Praze proběhl pilotní výzkum zátěže a nějakou dobu fungovala

i skupina peerů, v posledních dvou letech se již vytvořila celostátní síť vycvičených peerů a „odborníků na duševní zdraví“, ti musejí mít specifický výcvik a poskytují i supervizi systému.

Intervence jsou skutečně jiné, než je práce klinického psychologa, zde se pracuje s vysoce odolnými profesionály a je potřeba to respektovat. U nás se snažíme o tuto nabídku již šestým rokem, několik let trvá, než se otupí nedůvěra záchranářů („já přece nejsem blázen ani slaboch!“). Ideální je, když je nabídka různých forem podpory, jak skupinových, tak individuálních – někdy nějaká situace dopadne třeba jen na jednoho člena týmu. A hlavní zásada je, že celý systém je založen na dobrovolnosti, pak jej vnímají zaměstnanci jako benefit ze strany zaměstnavatele.

Vzdělávání v ČR proti trendům vyspělého světa?

Ilustrační foto: archiv autorky a ÚSZS Středočeského kraje

ntní medicíny

Na urgentním příjmu se pokračuje v terapii, upřesňuje se diagnóza, i když i zde stále ještě ve velkém procentu pracujeme s pracovními diagnózami, méně často s definitivními. Ukončení péče je dáno okamžikem rozhodnutí, kterému specialistovi a do jaké úrovně péče daného pacienta předáme. To může nastat v horizontu několika minut (např. klinicky jasný akutní infarkt myokardu s elevacemi ST), ale může to trvat i několik hodin v případě nejasných stavů (např. bezvědomí nejasné etiologie či kvalitativní poruchy vědomí či delirium) nebo polymorbidních pacientů, u nichž je obtížné určit, která z chronických nemocí je nejvíce dekompenzována, a ještě obtížnější je přesvědčit daného specialistu k převzetí péče.

Výhodou je, pokud má urgentní příjem i observační lůžka, neboť některé stavy se dají vyřešit v horizontu několika hodin – léčení epileptici po záchvatu, astmatici se stabilizací stavu po léčbě, pacienti po kolapsu nebo opilé osoby bez zranění či jiného onemocnění a další, kteří nemohou být z nějakých většinou situačních důvodů

9

z medicíny

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

ponecháni záchrannou službou v terénu, ale u nichž je hospitalizace kontraproduktivní. Observace obvykle nemá přesáhnout 24 hodin, pak už je stav indikován k přijetí.

Na rozdíl od představ veřejnosti, že záchranná služba převážně zachraňuje, resuscituje a ošetřuje oběti těžkých dopravních nehod, patří k nejfrekventovanějším typům zásahů akutní dekompenzace chronických, většinou interních onemocnění, nespecifikované obtíže, intoxikace včetně alkoholu, problematika neurologická, běžné typy úrazů.

Celý systém urgentní péče hlásí v posledních letech vzestup tzv. psychosociálních urgencí – výjezdů k panickým atakám, psychosomatickým příznakům, suicidiím a pokusům, ale i zásahy s převažující sociální problematikou – ošetřování bezdomovců, azylantů, migrantů a dalších osob na okraji sociálního spektra. Tito pacienti navíc většinou nemají žádný jiný přístup ke zdravotnické péči a jejich choroby jsou velmi zanedbané.

To, na co musejí být všichni zdravotníci v oboru urgentní medicíny připraveni a vycvičeni, jsou tzv. časově naléhavé urgence – resuscitace, ošetření závažného traumatu, management akutního koronárního syndromu a akutní cévní mozkové příhody. Patří sem i další stavy, jejichž řešení se odehrává v režimu intenzivní péče a nejvyšší naléhavosti – anafylaxe, závažné neúrazové krvácení, gynekologické, chirurgické a porodnické urgence a další.

Půvab, ale i zrádnost oboru spočívá právě v nejistotě, co a v jaké závažnosti bude lékař řešit v následujících minutách s dalším pacientem. Nejistota je trvalým průvodcem kariérou v urgentní medicíně.

Silné a slabé stránky urgentní medicíny v ČR

Urgentní medicína je samostatnou specializací od roku 1998, tehdy jako nástavbová. Mezi lety 2004–2010 byla základní specializací, ale od roku 2011

byla i přes snahu společnosti přesunuta opět mezi tzv. certifikované kursy. Veřejnost si pojem urgentní medicíny spojuje spíše s její přednemocniční složkou, která se rychle rozvíjela od počátku 90. let, po organizačním oddělení záchranných služeb od nemocnic.

V současné době je síť záchranných služeb založena na regionálním principu, v ČR je 14 krajských organizací, které poskytují přednemocniční péči prostřednictvím profesionálních poskytovatelů většinou s intenzivistickým zázemím a specializovaným výcvikem (to není standardem ani ve všech vyspělých evropských zemích!

Leckde je systém velmi ­roztříštěný, zajišťovaný dobrovolníky a různými poskytovateli, nejen zdravotníky).

Pro zásadní stavy ošetřované v režimu urgentní péče existují doporučené postupy, sjednocují se postupy operačního řízení a vznikají velká krajská operační střediska. Rozvíjí se, byť zatím o něco pomaleji, i segment neodkladné nemocniční péče, přičemž jeho plošný rozvoj má kromě přínosu pro pacienty i význam jako klinická a vzdělávací základna oboru.

Určitým pozitivním specifikem je i rozvoj výzkumu, který je zatím vázán na přednemocniční část oboru, nicméně řada autorů (Škulec, Truhlář, Knor, Šeblová, Pokorná, Sviták a další) provedla a publikovala klinické studie v podmínkách terénu. Významné je i zapojení do evropských oborových společností (Evropská společnost urgentní medicíny – EuSEM a Evropská resuscitační rada – ERC).

Mezi negativa patří opětovné přeřazení oboru do nástavbové verze, což velmi ztěžuje mladým zájemcům cestu do oboru, někdy rezultuje v prosazování lokálních či regionálních zájmů ze strany politických reprezentací a zejména čím dál větší právní rizika při poskytování urgentní péče.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, Kladno

Počet zemí, ve kterých se urgentní medicína stává samostatnou lékařskou specializací, strmě roste hlavně v posledních dvaceti letech. Ke konci roku 2011 byla uznána jako obor v 21 zemích Evropské unie, z toho ve 13 zemích jako základní.

Nejdelší tradici má v angloamerické oblasti, rychlý rozvoj se však odehrává i v asijských zemích, byť v kontextu tamějších zejména ekonomických podmínek. Urgentní medicína je jednou z 53 odborností vyjmenovaných v poslední direktivě EU 2006/100/EC, splňuje rozšíření po celé Evropě a je tedy možnost vzájemného uznávání kvalifikace.

Velkého úspěchu po dlouhodobém úsilí bylo dosaženo na půdě UEMS (Union Européenne des Médecins Specialistes neboli EUMS – European Union of Medical Specialists): v listopadu 2011 byla schválena samostatná sekce urgentní medicíny, čímž je otevřena cesta k evropské oborové zkoušce.

Evropská společnost urgentní medicíny (EuSEM) považuje vzdělávání a specifický výcvik v oboru za nezbytný předpoklad poskytování kvalitní, dosažitelné a srovnatelné péče. Vzhledem k potřebě sjednocení obsahu znalostí mezi odlišnými systémy poskytování urgentní péče v Evropě vznikla pracovní skupina pro vytvoření evropského vzdělávacího programu, ten byl dokončen a schválen jak EuSEM, tak UEMS v roce 2008. V současné době pracovní skupina pokračuje v mírně pozměněném personálním obsazení na přípravě evropské oborové zkoušky. Ta se bude skládat z MCQ testů v prvním kole a ústních zkoušek včetně řešení klinických scénářů a modelových situací ve druhém kole.

S pilotním testováním testových otázek se počítá již na podzim letošního roku v rámci kongresu v Turecku. Díky naší účasti v obou skupinách (Šeblová) jsme spolutvůrci vzdělávacího programu i zkoušky a je to úspěch české urgentní medicíny.

V čem je tedy problém, je-li jaký? Česká republika uznává samostatnou oborovou specializaci od roku 1998, tehdy ve formě nástavbového oboru. Obor se stal základním na základě zákona č. 95/2004 Sb. při první ze změn vzdělávacího systému v posledních letech. To jsme vnímali jednoznačně jako pozitivní vývoj. Výcvik je pochopitelně vázán na klinickou a edukační základnu na urgentních příjmech, kde je i dostatečný počet pacientů s nejrůznější prioritou ošetření. Samostatné práce v terénu je lékař schopen až po dosažení určité úrovně znalostí a dovedností, neboť tam již odpadá možnost zavolat si zkušenějšího kolegu nebo konziliáře. Novelizací vyhlášky a redukcí oborů se však urgentní medicína dostala mezi tzv. certifikované kursy. Zástupci výboru společnosti se snažili více než dva roky přesvědčovat ministerstvo zdravotnictví (MZ) o tom, že tento krok je velkým krokem zpátky, stanovisko MZ však bylo stále stejné, tedy že evropským doporučením délka vzdělávacího programu odpovídá, naopak je překračuje, a je tedy jedno, v jaké formě obor existuje.

Stát tvrdí, jak je chod záchranných služeb a celého systému urgentní péče důležitý a jak je reakce na zdravotnická bezpečnostní rizika jednou z priorit bezpečnostní politiky státu. Záchranné služby se však plošně potýkají s nedostatkem kmenových lékařů a specialistů, jen v systému přednemocniční neodkladné péče chybí minimálně 340 lékařů.

Další desítky až stovky lékařů budou potřeba na rozšiřující se síť urgentních příjmů.

Na lékařských fakultách patří výuka urgentní medicíny k nejoblíbenějším předmětům a kapacita kursů bývá většinou okamžitě naplněna. Medici bývají oborem nadšeni, část z nich má ještě potřebnou energii a odvahu jít do tak nejistého a stresujícího prostředí, kde má lékař vyhlídku na spoustu práce v nepřetržitém režimu, velmi nestandardní podmínky jejího výkonu a zcela nedělitelnou odpovědnost za její výsledek. Délka vzdělávání a oklika přes jiný klinický obor však výrazně prodlužují cestu ke specializaci. Při„přeškolování“ z jiných specializací musí dojít ke změně přístupu a přeučení zažitých zvyklostí, zatímco na urgentním příjmu se lékař od počátku cvičí v komplexním pohledu na pacienta, v hodnocení na základě jeho příznaků a stálému přehodnocování priorit. Sedmiletou cestu k urgentní medicíně vydrží jen ti nejnadšenější. Mnozí si po dosažení jiné specializace ponechají urgentní medicínu jako adrenalinový koníček, který opustí při větší pracovní či rodinné zátěži.

Dostali jsme se tak do paradoxní situace: ti, co by měli zájem do oboru vstoupit, nemohou, a záchranné služby lákají a přemlouvají specialisty jiných odborností, aby se podíleli alespoň jako externisté. Práce na vedlejší úvazek však není ideálním řešením, už jen kvůli nezbytnosti sledování vývoje v oboru a specifickým nejen medicínským požadavkům na práci lékaře urgentní medicíny. Dokladem patové situace je i to, že v programu vzdělávání zdravotníků prostřednictvím evropských strukturálních fondů bylo plánováno uhradit celý dvouletý výcvik v certifikovaném kursu urgentní medicíny 60 lékařům, ale z celé ČR jsme sehnali necelých 20 zájemců, i když jsou podmínky jak pro školence, tak pro jeho zaměstnavatele více než vstřícné.

Nezbývá než doufat, že dojde k přehodnocení našich ­argumentů a změně zařazení oboru. Doufáme, že evropský vývoj a podpora v tomto ohledu může pomoci, řešení by však mělo přijít rychle, dokud generace zkušených lékařů je aktivní a schopná předat své zkušenosti ­mladým kolegům.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D., Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje, Kladno

hranáře musí být individualizovaná a pestrá n PhDr. Ingrid Matoušková, Ph.D., forenzní psycholožka a prorektorka pro vědu a výzkum BIVŠ, Praha, v 10. čísle Zdravotnických novin uvedla, že v západní Evropě jsou v péči o profesionály o krok napřed. Souhlasíte s tím?

Z předchozích řádků vyplývá, že s tímto tvrzením tak zcela nesouhlasím. Náš systém (SPIS = Systém psychosociální intervenční služby) byl již vloni plošný, garantovaný ministerstvem zdravotnictví, nyní vzhledem k povinnosti ze zákona se garance ujme AZZS (Asociace zdravotnických záchranných služeb ČR). Některé regiony jsou aktivnější, jinde se nabídka teprve rozbíhá. V každém kraji je koordinátor, který organizačně zajišťuje jak konkrétní intervence, tak školení a doškolování peerů. Z celostátní evidence vyplývá, že za loňský rok bylo v celé ČR provedeno kolem stovky intervencí. Byla jsem vloni pozvána na dvě evropské pracovní konference, které se týkaly podobných systémů, jedna byla zaměřena specificky na oblast CBRN rizik (chemická, biologická, radiační a nukleární rizika). Vyplynulo mi z toho, že zavádění intervencí je vázáno spíše na jednotlivé organizace, v západních zemích je více propracován systém péče o přímé oběti. Péči o profesionály mívají zavedenou spíše silové resorty – policie, hasiči, armáda. Tam je systém jednotného řízení a princip uposlechnutí rozkazu. To však

může být velmi kontraproduktivní – pokud je intervence povinná na základě nějaké situace nebo příznaku a když má ještě navíc za následek opatření např. v podobě nuceného dočasného zproštění výkonu služby, snaží se jí profesionálové vyhnout a vnímají účast jako určité stigma. V Evropě probíhá diskuse nad ideální formou nabídky a ukazuje se, že náš princip dobrovolnosti nabídek je určitě správnou cestou. Panuje shoda na tom, že nabídka by měla být individualizovaná a pestrá, šitá na míru jednotlivci a tomu, co zažil. n Všechna oddělení urgentních příjmů by měla být podle Evropské společnosti urgentní medicíny vedena specialistou. V kolika procentech tomu tak je v ČR? Je toto doporučení realizovatelné, a pokud ano, kdy?

Byť jsem věčný optimista, tak tohoto ideálu se do konce své profesní dráhy asi nedožiji. Jen v terénu chybí asi 340 lékařů a další by byli potřeba na urgentní příjmy. Specialistů je zatím něco přes 400, takže se vůbec neodvažuji odhadnout, kdy se dobereme evropského ideálu. Ostatně ani ve Spojených státech, kde obor vznikl, nebyly podle průzkumu z roku asi 2005, tedy asi po 45 letech od vzniku oboru, vedeny

všechny urgentní příjmy specialistou! Byla bych velmi spokojená, kdyby se rozrůstala síť urgentních příjmů.

Sama jsem pracovala na prvním dnes už legendárním příjmu v nemocnici na Malvazinkách, tehdy patřil pod ZZS hl. m. Prahy, pak jsem asi deset let pracovala v Motole. Pokud na tomto typu pracoviště pracuje několik let jako kmenový lékař jakýkoliv specialista (a bere svoji práci na UP vážně), začne dříve nebo později uvažovat a pracovat v „urgentním“ režimu.

Začne přemýšlet, co ten který příznak doopravdy znamená a jaká je priorita ošetření a vyšetření. A tak se rodí další urgentní lékař, ať již s „papírem“, nebo bez něj… n Zdravotní péče obecně je v současné době podfinancovaná. Kde se nedostatek prostředků projevuje nejvíce?

Pokud se zeptáte v době krize kohokoliv na financování, tak se vám místo odpovědi dostane povzdechu.

Záchranné služby jsou financované (v současné době) z příspěvků zřizovatele (kolem 70 %) a platbou od pojišťoven (zbývajících přibližně 30 %). Problém je, že charakter práce ani nemůže zajistit plnou vytíženost posádek, část pracovní doby prostě musí být čekáním na práci. Navíc největším nákladem jsou osobní náklady a tam se šetřit nedá, ani když své

zaměstnance nijak nepřeplácíte. Záchranné služby mají placené naprosté minimum: ujeté kilometry a čas výkonu práce lékaře (v RLP) nebo záchranáře (v RZP), a stále se licituje o tzv. ZUM a ZULP (zvlášť účtovatelný materiál a zvlášť účtovatelné léčivé prostředky). Urgentní příjmy nemají žádný samostatný příjem, zatím se nepodařilo v rámci odbornosti prosadit např. kód „vyšetření lékařem urgentního příjmu“. Logika pojišťoven je přímočará – urgentní lékař vyšetří pacienta v terénu, pak skončí stejně někde na interně, chirurgii nebo jinde, proč mezitím platit ještě zbytečný mezičlánek. Takže zřízení urgentního příjmu je vlastně velkorysým gestem a výrazem osvícenosti managementu nemocnice, kde UP existuje. A také darem pacientům, kteří neputují nemocnicí od jedné ambulance k druhé, aby se všude dozvěděli, že tam nepatří. n Co pro obor znamená jeho přeřazení do nástavbové verze a jakým způsobem to komplikuje cestu mladých lékařů do urgentní medicíny?

Osobně to považuji za velký problém. Lékař se specia­ lizovanou způsobilostí, který pracuje jako externista v záchranné službě, nemá motivaci vůbec žádnou, případné navýšení platu mu bohatě vynahradí jedna

služba navíc. V posledních letech se konečně daří průnik oboru do pregraduální výuky – začali jsme nejprve nabízet různé víkendové kursy a soutěže pro mediky, nyní je na mnoha lékařských fakultách UM jako povinně volitelný předmět. Medici oceňují výcvik v praktických dovednostech, celkový pohled na obtíže pacienta a praktické informace co dělat, když je pacient v bezvědomí, když nedýchá, jak se chovat u dopravní nehody, co je nejdůležitější u závažného úrazu a jak vlastně tu závažnost poznat. Jenže pokud by měli o náš obor zájem, nejprve se musejí zapsat do jiného oboru a pět let žít v režimu rezidenta (mezitím velmi pravděpodobně založit rodinu, mít finanční starosti a přicházet pozvolna o mladické nadšení). Po těch pěti letech přijdou opravdu jen ti zcela pevně rozhodnutí. Doporučujeme cestu přes specializaci praktického lékaře – ta je relativně nejkratší a také medicínsky dává smysl. Tři roky rezidentury, přičemž již po dvou letech může lékař začít v terénu v režimu pod odborným dohledem, a pak dva roky certifikovaného kursu – celkem je to pět let, tedy současná norma dosažení specializace.

Nepřestávám však doufat, že se nám podaří přesvědčit ministerstvo zdravotnictví a opětovně zařadit urgentní medicínu mezi základní specializace tak, jak je to normou ve vyspělém světě. jšk

10

z farmacie

Generické léky – klíčem k důvěře jsou otevřené informace Systematičtější a širší publikování výsledků bioekvivalenčních studií prováděných u generických léků, více veřejně dostupných údajů o jejich bezpečnosti a účinnosti – to je podle amerického úřadu Food and Drug Administration (FDA) jediná cesta, jak rozptýlit pochyby odborné veřejnosti, zda lze s použitím generik zajistit stejný léčebný standard jako s inovativními léky.

V průměru jen o 3,5 % „jiné“ léky K tomu, aby byl generický lék schválen, musí míru i rychlost biologické dostupnosti prokázat v porovnání s referenčním lékem v randomizované, zkřížené studii.

Hodnotí se farmakokinetické parametry léčiva, tedy především tzv. plocha pod křivkou plazmatických koncentrací léčiva (AUC – podle FDA musí být v rozmezí 80–125 % v porovnání s referenčním přípravkem při

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Anti-NGF přípravky mají opět zelenou Poradní výbor FDA jednomyslně odsouhlasil pokračování vývoje plně humánní protilátky proti nervovému růstovému faktoru (Nerve Growth Factor – NGF) pro léčbu bolesti, přestože podle nově zjištěných údajů mohou tato léčiva způsobovat kloubní poškození. Žádný anti-NGF přípravek zatím nebyl schválen, ovšem tři farmaceutické společnosti už jsou ve vývoji poměrně daleko. Testována je jak bezpečnost, tak i jejich účinek při léčbě bolesti spojené s onkologickými onemocněními, osteoartrózou, chronickými bolestmi zad, diabetickou neuropatií, chronickou pankreatitidou, postherpetickou neuralgií, endometriózou, intersti­ciální cystitidou, popáleninami nebo zlomeninami žeber.

Vývoj většiny anti-NGF léčiv FDA dočasně pozastavila v roce 2010, kdy některé klinické studie trochu nečekaně přišly s údaji, že tyto přípravky mohou vést ke kloubnímu poškození včetně osteonekrózy a avaskulární nekrózy, které se pak musejí řešit endoprotézou. Pokračovat mohly pouze studie zahrnující onkologické pacienty v terminálních stadiích.

Nyní výzkum dostal znovu zelenou. Členové poradního výboru FDA prý berou v potaz spojitost užívání anti-NGF léčiv a kloubních poškození, ale podle oficiálního prohlášení není tento vztah dostatečně objasněn a důkazy nejsou přesvědčivé.

Oznámení SÚKL n Ze dne 9. 3.: na základě opatření držitele rozhodnutí o registraci, spo­lečnosti SmithKline Beecham Pharmaceuticals, se z důvodu pozbytí platnosti registrace stahuje z úrovně zdravotnických zařízení léčivý přípravek Arzerra 100 mg (doplněk názvu inf cnc sol, velikost balení 10×5 ml, šarže C499271, použitelnost do 04/2012, šarže C502444, použitelnost do 06/2012, šarže C515304, použitelnost do 09/2012 a šarže C514144, použitelnost do 06/2012). n Ze dne 12. 3.: uvolňuje se distribuce, výdej a léčebné použití léčebného přípravku Gecrol 1 mg (doplněk názvu por cps dur 60×1 mg, velikost balení 60×1 mg, šarže E036, použitelnost do 09/2013). Distribuce, výdej a léčebné použití byly pozastaveny z důvodu prověření obsahu léčivé látky v rámci doby použitelnosti přípravku.

Obsah léčivé látky je v souladu s registrační dokumentací.

Repro: Profimedia

V roce 1984 byl v USA přijat zákon nazývaný Hatch-Waxman Act týkající se cenové soutěže léků a doby jejich patentové ochrany. Bioekvivalence je v něm definována jako neexistence významných rozdílů v rychlosti nebo míře absorpce, s nimiž se dvě srovnatelné účinné látky projeví v místě působení při stejných experimentálních podmínkách. Od zavedení zmíněného zákona do praxe stoupl podíl generik na spotřebě léků v USA z původních 12 na 65 procent.

Mnozí američtí odborníci se podle FDA domnívají, že zmíněný podíl by mohl být i vyšší – nebýt zakořeněné představy, že generika jsou levnějším zbožím horší kvality. „Zdravotníci i spotřebitelé si mohou být jisti, že generické léčivé přípravky schválené FDA splňují stejně přísné standardy jako inovativní léky,“ píše se v prohlášení, které začátkem března citovala v článku na svých internetových stránkách Iniciativa pro generika a biosimilars GaBI. „Všechna registrovaná generika mají stejnou kvalitu, sílu, čistotu i stabilitu jako inovativní léky.

Také podmínky jejich výroby a balení podléhají stejným standardům.“

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

dosažení 90% intervalu spolehlivosti), maximální koncentrace léčiva v krvi (cmax) a čas potřebný k jejímu dosažení (tmax), dále celkové množství léčiva vyloučeného močí a čas dosažení maximální rychlosti močové exkrece.

Podle zmíněného článku FDA provedla v roce 2009 ­retrospektivní analýzu 2070 humánních studií porovnávajících biologickou účinnost generik s inovativními léky, které proběhly v letech 1996 až 2007. Průměrný rozdíl v absorpci účinné látky mezi generiky a referenč-

n Racionalizace v Německu n Generika přinesla v roce 2011 v SRN rekordní úsporu více než 25 % nákladů na léky. n Německý fond veřejného zdravotního pojištění (Gesetzliche Krankenkasse, GKV), který hradí náklady péče asi za 85 % obyvatelstva, dosáhl v roce 2011 díky spotřebě generik úspory 12,9 mld. eur (v roce 2010 to bylo 10,1 mld. eur). n V listopadu 2011 představovala generika 64 % všech léků hrazených GKV (63 % v r. 2010 a 62 % v r. 2009). n Průměrná maloobchodní cena za balení generického léčiva (19,9 eur) byla v listopadu 2011 o 59 % nižší oproti inovativním lékům, kterým vypršela patentová ochrana (průměr 48,32 eur za balení).

Zdroj: GaBI Online

ními léky v nich činil jen 3,5 % (Davit BM, et al. ­Comparing generic and innovator drugs: a review of 12 years of bioequivalence data from the United States Food and Drug Administration. Ann Pharmacother.

2009;43(10):1583–1597).

O rok dříve jiná retrospektivní analýza hodnotila zveřejněné výsledky 38 klinických studií věnovaných kardiovaskulárním lékům. Nenalezla žádný důkaz o tom, že by inovativní léčivé přípravky účinkovaly lépe než generika, a ani v jejich snášenlivosti nebyly zaznamenány rozdíly (Kesselheim AS, Misono AS, Lee JL, Stedman MR, Brookhart MA, Choudry NK, et al. Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008;300(21):2514–2526).

FDA je proto přesvědčen, že klíč k rozptýlení obav a pochybností lékařů drží ve svých rukou především výrobci generických léčivých přípravků, kteří by data ze studií měli více a hlavně rychleji zveřejňovat. red

n FARMACEUTICKÝ TRH

Takeda bude propouštět Takeda Pharmaceutical Company Limited zruší v příštích čtyřech letech 2800 pracovních míst. V Evropě to bude 2100, v USA 700. Uvedla to agentura Bloomberg.

K propouštění 9 % zaměstnanců dochází kvůli integraci firmy Nycomed A/S, kterou japonská společnost koupila za 12 mld. USD vloni 30. září. Firma současně počítá s optimalizací portfolia přípravků a také plánuje slučování R&D center. Chce tak dosáhnou úspory ve výši asi 130 mld. jenů (1,7 mld. USD).

Jak uvádí server patria.cz, v posledních dvou letech Takeda založila dceřiné společnosti v Brazílii, Koreji, Indii a Číně.

Teva zaplatí 250 miliónů USD za urovnání sporů

Více než čtvrt miliardy USD zaplatí za stažení 80 žalob od pacientů Teva Pharmaceutical Industries Ltd. Tito lidé tvrdí, že záměrně prodávala anestetikum Propofol ve větších obalech, což vedlo k opakovanému použití při kolonoskopii a následnému rozvoji hepatitidy C. Uvedl to server bloomberg.com.

Podle serveru patria.cz firmě Teva klesl ve čtvrtém čtvrtletí 2011 zisk o 34 % na 506 miliónů USD. Vloni na podzim koupila společnost Cephalon, Inc. Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

Inzerce



PRAGOMEDICA 34. ROČNÍK ZDRAVOTNICKÉHO VELETRHU

NON-HANDICAP 16. VÝSTAVA PRO ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ

N OV É T

SO CIÁL

ÉMA

NÍ PÉČE

3. - 5. 4. 2012 Výstaviště Praha - Holešovice www.incheba.cz/pragomedica Otevírací doba 10.00 - 17.00 hod.

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

pro lékařské praxe

Souhlas rodičů při poskytování zdravotních služeb nezletilým Nový zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, mimo jiné nově upravuje souhlas u nezletilých. Úvodem je vhodné upozornit na to, že u nezletilých platí, že jde-li o situaci, kdy je poskytnutí zdravotní péče nutné k záchraně života nebo zamezení vážnému poškození zdraví, pak není třeba souhlasu rodičů, naopak péče je poskytována i proti jejich případnému nesouhlasu. Obdobná zásada platí, pokud je u dítěte podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání. Další kategorií, kdy není souhlasu třeba, jsou zdravotní služby podle zákona o ochraně veřejného zdraví – v praxi půjde například o povinná (pravidelná) očkování. Tyto výjimky uvádí zákon v ustanovení § 38.

Pokud se nejedná o některý z výše uvedených případů, pak platí ustanovení § 35 odst. 2 písm. a), které uvádí: „Jde-li o nezletilého pacienta, jehož zákonnými zástupci jsou rodiče, vyžaduje se 1. souhlas obou rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, 2. souhlas alespoň jednoho z rodičů, a to k poskytnutí zdravotních služeb, které nejsou zdravotními službami podle bodu 1, nebo k postupu podle písmene b); tím není dotčena možnost poskytovat zdravotní péči bez souhlasu podle § 38.“ Z mého pohledu je pro praxi značně problematické ustanovení pod bodem 1, že totiž v případě poskytnutí služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, je vyžadován souhlas obou rodičů.

Obávám se totiž, že tato definice se vztahuje na velmi široké spektrum zdravotní péče, resp. spíše mám problém najít takovou péči, která by pod tuto definici nespadala a kde by tedy nebyl souhlas obou rodičů nutný.

Uvažoval jsem o možnosti, zda by bylo možné tuto definici vztáhnout pouze na péči, u níž je jednoznačné, že k podstatnému ovlivnění zdravotního stavu či kvality života dojde. Jednalo by se například o výkony, které mění vzhled pacienta (amputace), o péči, u které je toto ovlivnění dáno charakterem léčby (například chemoterapie u onkologických onemocnění) apod.

Tato péče pod souhlas obou rodičů nepochybně spadá, ale vzhledem

k použití slovního spojení „mohou negativně ovlivnit“ je podle mého názoru zřejmé, že souhlasu obou rodičů podléhá i péče, u které nemusejí takovéto následky nastat, ale nastat mohou. Tedy pokud poskytnutí zdravotní péče nese riziko podstatného negativního ovlivnění dalšího zdravotního stavu pacienta nebo kvality jeho života, je podle mého názoru (bohužel) celkem jednoznačné, že bez souhlasu obou rodičů by poskytnuta být ne­ měla – resp. její poskytnutí bez souhlasu obou rodičů není v souladu se zákonem.

Na lékaře je tedy zákonem kladen požadavek, aby posoudil, zda takovéto riziko je či není, a pokud je, aby podmínil poskytnutí péče souhlasem obou rodičů. Nelze dovodit, že by měl postupovat jinak, i kdyby míra možného rizika byla minimální. Již prostá existence rizika znamená možnost negativního ovlivnění zdraví či kvality života.

Vezmeme-li jako příklad nepovinná očkování u dětí, kde podle příbalového letáku existují různá rizika včetně anafylaktického šoku (který může dokonce ohrozit nejen zdraví, ale i život), lze podle mého názoru velmi těžko dojít k závěru, že tento zdravotní výkon nemůže podstatným způsobem ovlivnit zdravotní stav pacienta, a že tedy není třeba souhlasu obou rodičů, byť toto riziko je uváděno jako velmi vzácné.

Pokud by soud řešil v rámci sporu otázku, zda se jednalo o případ, kdy bylo třeba souhlasu obou rodičů či nikoli, učinil by podle mého názoru to, že by soudnímu znalci položil tuto otázku: „Může tento výkon (poskytnutí této péče) podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života?“ Ač nejsem soudním znalcem ani lékařem, nepředpokládám, že u většiny výkonů či péče by znalec odpověděl, že toto nastat nemůže.

Zároveň musím dodat, že si nedokážu představit realizaci uvedeného ustanovení v praxi. Proto si myslím, že by předmětné ustanovení zasluhovalo legislativní změnu.

Podotýkám, že ustanovení se týká nezletilých – tedy osob do věku 18 let.

Určitou výjimkou je pouze péče poskytovaná registrujícími poskytovateli (všeobecný praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost, zubní lékař a gynekolog). Tam zákon umožňuje, aby na základě písemného souhlasu jednoho rodiče byly u dítěte staršího 15 let poskytovány zdravotní služby bez zjišťování souhlasu rodiče. Toto ustanovení je jistě praktické, ale opakuji – týká se pouze registrujících poskytovatelů.

Mgr. Jakub Uher, Sdružení praktických lékařů ČR

n Stanovisko ministerstva zdravotnictví

11

Nejčastějšími poruchami spánku jsou insomnie, říká prof. Šonka Moderní doba souvisí s vyšším životním tempem, jehož následkem může být více či méně dobrovolná spánková deprivace.

O ní a také o dalších poruchách spánku hovořil se Zdravotnickými novinami prof. MUDr. Karel Šonka, CSc., vedoucí Centra pro poruchy spánku a bdění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. n Jak může praktik rozpoznat poruchu spánku?

Praktičtí lékaři mají jistě dobrou znalost z doby svých studií na lékařské fakultě. Kvantifikovatelné údaje jsou trvání – 6–9 hodin, optimální doba – noc, vhodná je pravidelnost uléhání a vstávání. Spánek by měl mít kontinuální průběh (ovšem omezený počet probuzení, která jsou následována téměř okamžitým usnutím, není patologie) a nezahrnuje žádné abnormální motorické a behaviorální projevy (prostá somnilokvie není jednoznačnou patologií) nebo děsivé snové produkce. Při optimálním průběhu by mělo docházet k normálnímu dýchání a pocitu odpočinku po přiměřeně trvajícím spánku, tedy k nepřítomnosti nadměrné tendence usnout v denní době. n Můžete zmínit nejčastější poruchy spánku a jaká je jejich etiologie?

Nejčastější jsou insomnie, kterých je celá skupina. Mohou souviset s nějakou somatickou nebo duševní chorobou, případně s jinou poruchou spánku. Nejčastějším typem je primární insomnie (v somnologické terminologii psychofyziologická insomnie), která vzniká úzkostným očekáváním nespavosti a stavu neodpočatosti po nedostatečném spánku. Tato situace vede ke zvýšení bdělosti po ulehnutí a nemocný je pak v jakémsi začarovaném kruhu, kdy nemůže spát, protože se na spánek, resp. nespavost úzkostlivě soustřeďuje. Dalšími důležitými skupinami chorob jsou poruchy dýchání ve spánku, z nichž nejvýznamnější a nejčastější je obstrukční spánková apnoe, nebo poruchy pohybu vázané na spánek. Zde se nejčastěji setkáváme se syndromem neklidných nohou, který má u části nemocných nějakou genetickou vlohu, ale často souvisí s jinou neurologickou chorobou či s nedostatkem železa.

Dalším důležitým okruhem chorob je nadměrná spavost. Jedná se nejen o primární hypersomnie (nejčastější je narkolepsie), ale i o hypersomnie související s nekvalitním nočním spánkem anebo s jinými, zejména neurologickými chorobami či s medikací. Důležité a časté jsou parasomnie – většina z nich jsou zcela banální nemoci, ale v některých případech může dojít k závažnému úrazu. V moderní době je důležité myslet na více či méně dobrovolnou spánkovou deprivaci – lidé mají tendenci spát málo kvůli práci nebo zábavě. n Jaké mohou být důsledky poruch spánku?

Vzhledem k jejich šíři lze na tuto otázku odpovědět jen obecně – jsou to zdravotní somatické neúrazové důsledky včetně zkrácené doby dožití (např. u obstrukční spánkové apnoe), důsledky úrazové (například při parasomniích a nadměrné denní spavosti), souvisejí také se zvýšením rizika vzniku některých duševních chorob (např. deprese a anxiety u mnoha poruch, zejména u insomnie a vědomého zkracování spánku), snížení psychomotorické výkonnosti (např. u spánkové apnoe a také u některých centrálních hypersomnií). Může jít také o sociální dopady (větší náklady na léčení, menší schopnost vydělat si peníze, případně pro celou společnost náklady na odstranění dopravních a průmyslových nehod v důsledku spánku a nižší příjmy spojené s menší produktivitou práce nemocných a absentujících). n Kdo patří do rizikové skupiny?

To nelze shrnout, každá choroba to má trochu jinak. n Jaké metody jsou nejzásadnější v diagnostice poruch spánku?

Nejdůležitější je anamnéza. Fyzikální vyšetření má jen omezený význam u některých chorob. Z pomocných metod je základním vyšetřovacím postupem polysomnografie – tedy záznam parametrů, které dovolují určit spánkové stadium, či dalších, především dýchání včetně dýchacího úsilí, EKG, saturace krve kyslíkem a pohyby vybraných svalů. Často se paralelně snímá video. Při podezření na spánkovou apnoe se používá jednodušší zařízení, tzv. polygrafie, kde se snímají parametry dýchání, poloha těla, saturace krve kyslíkem, EKG a dýchací zvuky. jšk Inzerce

Předmětná úprava byla do zákona zařazena na základě požadavku „ochránců lidských práv“, kteří požadovali specificky upravit problematiku poskytování zdravotních služeb nezletilým pacientům.

Paragraf 35 odst. 2 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, stanoví podmínku, že pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, je potřeba souhlasu obou rodičů. Pokud poskytovatel nezíská souhlas obou rodičů, postupuje podle § 35 odst.

3 písm. a).

Zákon blíže neurčuje, co lze považovat za „zdravotní služby, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života“.

Jsme toho názoru, že jeden rodič (zmocnitel) může druhého rodiče (zmocněnce) vybavit plnou mocí (§ 31 a násl. ­občanského zákoníku). V plné moci bude mimo jiné uveden rozsah zmocněncova oprávnění, to jest pro jaký právní úkon je rodič druhým rodičem zmocněn (k vyslovování souhlasu podle § 35 odst. 2 písm. a/ zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, to jest s poskytnutím zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života jejich dítěte). Doporučujeme v zájmu odstranění pochybností o plné moci mít tuto plnou moc úředně nebo notářsky ověřenou.

Forma písemného souhlasu se vyžaduje pouze v případě, že o tom rozhodne s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb poskytovatel.

Již dnes platí, že souhlas s poskytováním zdravotní péče v případě nezletilých pacientů (do 18 let věku) vyslovuje zákonný zástupce. Stejně tak je zákonný zástupce přítomen při návštěvě zdravotnického zařízení.

Zákon o zdravotních službách nově umožňuje, aby v případě dítěte staršího 15 let, po předchozím souhlasu zákonného zástupce, bylo možno dítěti poskytovat zdravotní služby registrujícím poskytovatelem (praktický lékař, gynekolog, stomatolog). Tím se umožňuje například návštěva lékaře z důvodu očkování, návštěva stomatologa bez nutné přítomnosti rodičů.

Vlastimil Sršeň, ředitel Odboru komunikace s veřejností MZ ČR

sv den spanku inz 107x95.indd 1

3/6/12 11:22:15 PM

12

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

FN Motol: stížnosti často chodí i jinam než do nemocnice V pražské Fakultní nemocnici v Motole v roce 2011 ve srovnání s rokem předchozím klesla míra oprávněnosti stížností, jejich obsah se přesouvá z oblasti léčebné do oblasti vzájemné komunikace, etiky a morálky, roste počet stížností, které stěžovatel zasílá na více míst, stoupá agresivita a vulgarita stěžovatelů. Obsah stížností je ovlivněn špatnou informovaností pacientů o jejich právech a povinnostech a špatnou komunikací, jejich forma celospolečenským klimatem. Vyplývá to z rozboru stížnostní agendy, který vypracoval Odbor vnitřního auditu a kontroly (OVAK) FN v Motole.

Ve FN v Motole bylo v roce 2011 ­ošetřeno celkem 771 618 pacientů, z toho bylo 74 143 hospitalizovaných a 697 475 ambulantně ošetřených.

Z celkem 203 stížností v loňském roce jich bylo 171 zasláno písemně, z toho 126 elektronickou poštou, 23 podáno osobně a 9 telefonicky. Většina stížností byla adresována vedení nemocnice, konkrétně jejímu řediteli, 18 jich bylo podáno přímo OVAK, 9 adresováno vedení konkrétní kliniky a jedna odboru komunikace.

Stěžovatelé zasílají stále častěji svá podání současně na několik míst – vedení nemocnice, ministerstvu zdravotnictví, České lékařské komoře a v některých případech i médiím (televize, Blesk, MF Dnes).

Ubylo stížností podaných cizinci, i když počet ošetřovaných cizinců výrazně stoupl. V této oblasti hraje výraznou roli jazyková bariéra, neúměrné požadavky, které nejsou hrazeny z uzavřeného zdravotního pojištění, a neznalost prostředí. Nejčastěji si stěžují cizinci, kteří nebyli pojištěni a mají hradit poskytnutou zdravotní péči.

Stále více pisatelů stížností rozlišuje činnosti a zaměstnance, kteří péči poskytují – stížnosti jsou již specifikovány na konkrétní péči a chování konkrétního lékaře a ošetřovatelskou péči a konkrétní sestry.

Z celkového počtu 203 evidovaných a šetřených stížností bylo 177 neoprávněných (87,2 %) a 26 oprávněných (12,8 %). Oprávněnost oproti předchozímu roku klesla o 4,2 procentního bodu.

Rozdělení stížností podle adresátů 88 43,3 % 40,0 % 6,7 % 10,0 % 13

82

20 ■ Lékaři ■ Nelékařská povolání ■ Lékaři + nelékařská povolání ■ Ostatní zaměstnanci

V roce 2011 byly anonymně podány 2 stížnosti, stejně jako rok předtím.

Jedna z nich se týkala jednání zdravotních sester JIP traumatologického oddělení, druhá opravy komunikace.

Obě byly neoprávněné.

Z celkového počtu 203 stížností jich bylo 49 (24,1 %) na léčebně preventivní péči, z toho 4 oprávněné.

S touto skupinou souvisejí stížnosti, které se týkaly léčebně preventivní péče a současně i etiky jednání zdravotnických zaměstnanců. V této skupině byly 3 (10,7 %) z 28 stížností oprávněné.

Další skupinu tvoří stížnosti, které se týkaly výhradně etiky jednání.

Bylo podáno 42 stížností, z toho pak 5 (11,9 %) bylo oprávněných. Nárůst počtu stížností v oblasti etiky odráží celospolečenský trend nárůstu vulgarity a agresivity. Zvýšil se také počet reakcí na vyřízené stížnosti a ojediněle bylo na vyřízení stížnosti reagováno kladně. Zaměstnancům je vytýká-

na malá empatie, nevstřícnost a nezájem o práci, často pak i arogantní jednání, a to bez uvedení konkrétních skutečností, v čem chyba v komunikaci ze strany zaměstnanců byla.

Do největší skupiny „ostatní“ bylo ­zařazeno 84 stížností, z nichž bylo 14 (16,7 %) oprávněných. Do této skupiny byly zařazeny: n obsah pořadů a hlučnost TV v čekárnách FN v Motole, n stížnost na článek v novinách o bezlepkové dietě, n reklamace úhrady za nadstandardní pokoj, n problémy s regulačními poplatky, n problémy s CD, n problémy s dodáním sluchadla, n stížnost na chování zaměstnankyně cizineckého oddělení,

n problémy při telefonickém kontaktu s pacienty, n neposkytnutí sanitního vozu, n problémy v objednávání transportů pacientů, n nesouhlas s poplatky za parkovné, n stížnost na nevystavení receptu, n problémy se zasláním překladové zprávy, n nesouhlas s anamnestickými údaji v lékařské zprávě, n stížnost na neobdržení propouštěcí zprávy, n stížnost ohledně nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, n stížnost proti postupu při vyřizování pozůstalosti, n spor mezi zaměstnanci, n nespokojenost s nemocniční stravou, n velká fronta u přepážky na recept v lékárně, n stížnost na postup personálu lékárny, n stížnost na dlouhou čekací dobu, n stížnost na oddálení termínu operace, n stížnost na nemožnost se telefonicky dovolat a objednat,

Stížnosti podané v letech 2006–2011 a míra jejich oprávněnosti ■ Počet stížností ■ Z toho oprávněných

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Stížnosti v roce 2011 podle oblastí 84 41,4 %

24,1 %

13,8 % 20,7 % 28

49

42 ■ Léčebně preventivní péče ■ Etika ■ Léčebně preventivní péče a etika ■ Ostatní

n ztráta osobních věcí, n stížnost na dlouhé objednací termíny, n stížnost na dlouhé čekání na výsledek histologie, n stížnost na telefonické odmítnutí léčebné péče, n žádost o přeložení pacientky do jiné léčebny, n problémy s vycházkami pacienta, n problémy s ubytováním na ubytovně doprovodu hospitalizovaného dítěte, n stížnost na neuzamykatelné WC pro ZTP, obsazená místa na parkovišti pro ZTP, n stížnost na údajné nedodržení povinné mlčenlivosti, n problémy s bývalou kotelnou u ubytovny sester „U Hrušky“, n oprava komunikace (díra na silnici), n krádež z automobilu – notebook.

Stížností na regulační poplatky bylo pouze šest. Trvalé jsou stížnosti na poplatky za parkování a problémy s parkováním v areálu nemocnice.

Některá z pochybení v kategorii „ostatní“ nebyla zaviněna zaměstnanci nemocnice, ale pacienty (kouření) nebo zaměstnanci jiných zdravotnických zařízení (řidiči sanitek). fnm, red

AČMN: Ministr Leoš Heger se mýlí, nemocnice peníze na zvýšení platů nedostaly Rada Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) přijala 6. března usnesení, jehož text přetiskujeme v plném znění. n AČMN v minulosti opakovaně potvrdila, že veškeré finanční prostředky, které stát zajistí v souvislosti s memorandy s lékaři a dalšími zdravotnickými pracovníky, nemocnice dají do platů a mezd. Toto učinila v roce 2011 a potvrzuje i v současnosti. n Zároveň je však nucena konstatovat, že na rozdíl od roku 2011, kdy úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví bylo zajištěno navýšení úhrad nemocnicím na zvýšení platů lékařů i sester, úhradová vyhláška pro rok 2012 nezajistila ani minimální navýšení zálohových plateb nemocnicím.

Přes opakovanou žádost AČMN ministrovi zdravotnictví o stanovení nezbytné výše předběžných úhrad nemocnicím pro rok 2012 přímo v úhradové vyhlášce ministerstvo nechalo

při jejich stanovení naprostou volnost zdravotním pojišťovnám. n Důsledkem takto pojaté vyhlášky je skutečnost, že lednové úhrady (zálohy) od zdravotních pojišťoven nemocnicím AČMN až na ojedinělé výjimky nedosáhly ani průměrné měsíční výše úhrad roku 2011. Prokazuje to přehled o výši lednových záloh nemocnicím AČMN podle jednotlivých pojišťoven a krajů, zveřejněný a průběžně aktualizovaný na www.acmn.cz. n Přesto Rada AČMN vyjadřuje ochotu podílet se na kontrole, zda v roce 2012 dochází ke zvýšení úhrad od zdravotních pojišťoven, umožňujícímu zvýšení platů. Aby byla zajištěna objektivnost této kontroly, navrhuje vytvoření pracovní skupiny složené ze zástupců ministerstva zdravotnictví, odborových organizací a asociací nemocnic, která by stanovila rozsah a způsob provádění této kontroly.

Ukládá předsedovi AČMN, aby se s tímto návrhem obrátil na ministra

zdravotnictví a další navrhované účastníky. n Zatím AČMN musí odmítnout opakované vyjádření ministra zdravotnictví L. Hegera, že nemocnice finanční prostředky na zvýšení platů dostaly. Za vysloveně nepravdivé považuje tvrzení ministra, že příčinou nezvýšení platů je neochota ředitelů nemocnic k tomuto kroku. n Důrazně proto žádá ministra zdravotnictví, aby buď novelou úhradové vyhlášky stanovil zvýšení předběžných úhrad (záloh) nemocnicím pro rok 2012 ve výši nezbytné pro zvýšení platů, nebo v případě, že finanční situace zdravotních pojišťoven takový krok neumožňuje, tuto situaci veřejně přiznal a nesvaloval neplnění závazků státu na někoho jiného. n Rada AČMN ukládá předsedovi AČMN, aby ve smyslu výše uvedeného jednal s ministrem zdravotnictví. n Pro případ, že by jednání s ministrem nevedla ani k novele vyhlášky

zvyšující úhrady (předběžné úhrady) nemocnicím již v roce 2012, ani k uznání nemožnosti úhrady zvýšit a tomu odpovídajícímu hledání nové

dohody s odborovými organizacemi ve zdravotnictví, ukládá představitelům AČMN obrátit se na předsedu vlády. red

n Z dopisu předsedy AČMN ministru zdravotnictví Z pověření Radou AČMN napsal předseda asociace MUDr. Eduard Sohlich, MBA, ministru zdravotnictví doc. MUDr. Leoši Hegerovi, CSc., dopis, ve kterém mimo jiné uvádí: AČMN považuje za svou povinnost upozornit, že úhrady od zdravotních pojišťoven za měsíc leden jsou nižší než průměrné měsíční úhrady roku 2011. U jednotlivých pojišťoven dosáhly k 7. březnu těchto hodnot: Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 98,27 % Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 98,96 % Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 93,08 % Vojenská zdravotní pojišťovna 95,06 % Oborová zdravotní pojišťovna 95,57 % Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance 98,87 % Revírní bratrská pokladna 97,94 % Zdravotní pojišťovna Škoda 101,50 % Předpokládáme, že výše úhrad od jednotlivých zdravotních pojišťoven bude sledována i za měsíc únor, a bude-li to nezbytné, i v dalším období roku 2012.

Současně Rada AČMN na svém zasedání dne 6. března 2012 přivítala snahu ministerstva zdravotnictví i odborových organizací o objektivizaci pohledu na možnosti nemocnic zvýšit platy lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům.

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

13

události, fakta, názory

Na čem se ve zdravotnictví šetří a na čem se dá opravdu ušetřit Dobré řešení se podle M. Paláta neskrývá v čisté ekonomizaci medicíny, ale v tom, co nazývá osobním účtem života pacienta, resp. člověka. „V tomto účtu se zohlední v první řadě, zda péče přispěla k tomu, aby se člověk vrátil ke své běžné činnosti, a zda tato péče, byť sebelépe míněná, více prospívá, nebo škodí. Ekonomické souvislosti by měly být až sekundární.“ Na otázku, zda máme nástroj, jak potřebné výsledky měřit, M. Palát odpověděl, že by se jím mohla stát Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability

a zdraví, využívaná dnes v posudkovém a rehabilitačním lékařství.

O čem vypovídají data OECD „Udělám nepochybně hluboký zářez do tradičního chápání benchmarkingu, když vyslovím přesvědčení, že pokud jde o zdravotnictví, nelze se ani jednoduše srovnávat se zahraničím, ani porovnávat jednotlivé země mezi sebou,“ uvedl M. Palát tu část své prezentace, kterou věnoval přehledu dat ze zemí Organizace pro

Produktivita a ceny v segmentu ambulantní péče (1995–2009) 180 %

n Počet ambulantních ošetření na pracovní den lékaře

160 %

n Cena jedné denní definované dávky léku (po odečtení vlivu inflace)

140 % 120 %

n Výdaje na jedno ambulantní vyšetření (po odečtení vlivu inflace)

100 % 80 %

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

60 %

n Počet ambulantních lékařů 1996

Na výroční konferenci České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed nesoucí příznačný název „Efektivní zdravotnictví – co tím kdo myslí?“ to 8. března v Praze uvedl její prezident MUDr. Miroslav Palát. „Vliv lékařských elit na růst nákladů je motivován různě – zájmem o odborný růst, snahou o zpestření denní rutiny, kariérním růstem v konzervativním prostředí medicíny, diferenciací a také výdělkem,“ připomněl M. Palát.

Vliv pojištěnců, resp. pacientů je v prosazování „nároku“ a chápání „zdraví“ coby specifické kategorie – zdraví jako protiklad nemoci vedoucí ke smrti, zdraví jako kategorie absolutní (čím více, tím lépe). „Před 150 roky se léčila nemoc, resp. bolest, dnes abnormalita, kterou ten, kdo hledá, najde. Známý lékařský bonmot, že neexistují zdraví lidé, jen nedostatečně vyšetření pacienti, má bohužel nejen reálný základ, ale i naprosto brutální ekonomické dopady,“ konstatoval M. Palát.

Data dokazují, že zdravotnictví se v jednotlivých zemích, ba dokonce i jejich regionech vyvíjí svébytně.

Ekvita neboli rovný přístup k péči je – a podle M. Paláta i zůstane – iluzí. Vlády podle jeho názoru řeší věci neřešitelné (viz již zmíněnou ekvitu) nebo irelevantní (počet lůžek), nikoli to podstatné – nekvalitu, chyby, duplicity a zbytečnosti v poskytování zdravotní péče, péči škodlivou, případně špatnou.

1995

i

Zdravotní péče není jen kurativní, udržovací a paliativní, ale také zbytná, byť neškodící, nekvalitní, a proto drahá, nekoordinovaná, někdy konfliktní, a zcela škodlivá.

Hnacími prvky komplexního systému zdravotnictví jsou lékařské elity, „nárok“ a „zdraví“ jako specifická kategorie.

Zdroj: prezentace M. Paláta

hospodářskou spolupráci a rozvoj OECD. Přinášíme výběr těch nejzajímavějších.

KDYŽ DVA DĚLAJÍ TOTÉŽ Japonsko i Austrálie vynakládají na zdravotnictví srovnatelné prostředky (pozn. red.: Japonsko 8,5 % HDP, Austrálie 8,7 % HDP, údaje z r. 2009). „S těmito prostředky ovšem nakládají diametrálně odlišným způsobem. Například průměrná doba strávená na akutním lůžku v Japonsku činí neuvěřitelné tři týdny, v Austrálii pouze zlomek této doby. Bez ohledu na to však dosahují velmi podobných výsledků v podobě očekávané délky života – 83 let v Japonsku, 81,6 roku v Austrálii,“ konstatoval M. Palát.

KAM SE PODĚLY SLOVENSKÉ PENÍZE… „V letech 1998 až 2008 zaznamenalo Slovensko nejvyšší růst výdajů na zdravotnictví ze všech zemí OECD – bezmála o 225 procent,“ demonstroval M. Palát. Přitom zde v tomtéž období klesl počet lékařů (na rozdíl od ČR, kde naopak vzrostl o více než 15 %), akutních lůžek (stejně jako v ČR) i zdravotních sester (v ČR stoupl).

… A KDE JSOU TY ČESKÉ? „Počet obyvatel ČR ve věku 75–79 let mezi roky 1995 až 2009 vzrostl 1,6násobně. Průměrné náklady na jednoho pojištěnce této věkové kategorie však v nominálních hodnotách stouply až čtyřnásobně. To hovoří proti opakovanému argumentu, že motorem nákladů ve zdravotnictví je stárnutí populace,“ připomněl M. Palát.

S odkazem na nezávislého konzultanta RNDr. Ing. Jiřího Němce, CSc., uvedl, že byť se to tak z mediálních aktivit lékařských odborů nezdá, 69 % všech zvýšených

výdajů zdravotního pojištění v letech 1995–2009 bylo užito na příjmy a zaměstnanost zdravotníků. Pouze z 15,5 % se na vyšších nákladech podílel nárůst spotřeby léků a zvyšování jejich cen.

NEJVÍCE NENÍ NEJLÉPE ČR je mezi zeměmi OECD absolutním rekordmanem v počtu gynekologů – 47,8 na 100 000 žen (průměr zemí OECD činí 26,8/100 000). O tento primát se dělí s Řeckem, které vede žebříčky v řadě dalších parametrů: je zde nejvíce lékařů (6/1000 obyvatel), nejvíce vyšetření magnetickou rezonancí (98,1/1000 obyvatel, průměr OECD 47,7/1000, v ČR 27,8/1000) i počítačovou tomografií (320,9/1000 obyvatel, průměr OECD 137,6/1000, v ČR 83,3/1000). Vzhledem k aktuálním potížím se splácením řeckého dluhu jsou to primáty hodné zamyšlení…

JAK SE PROJEVUJE RUŠENÍ AKUTNÍCH LŮŽEK? „Česká republika, Slovensko, Rakousko i Maďarsko tvoří skupinu zemí, kterým je historicky společně dán relativně vysoký počet akutních nemocničních lůžek – více než 5/1000 obyvatel. V posledních deseti letech ovšem ve všech těchto státech – i ve většině ostatních zemí OECD – došlo k poklesu jejich stavu. Jak se to v ČR projevilo na počtu hospitalizací? Prakticky nijak, stále jsou zde dva milióny hospitalizací ročně. Proč?

Protože počet hospitalizací není ve skutečnosti ­odrazem zdravotních potřeb obyvatelstva, ale důsledkem sledování aktuálně platné úhradové vyhlášky a úhradových mechanismů,“ konstatoval M. Palát. jak

Reforma zdravotního systému v Nizozemí (1)

i

Po dlouhou řadu let byl nizozemský zdravotní systém svazován dopodrobna rozpracovaným systémem plá­nování a dohledem centrálních úřadů, v důsledku čehož bylo obtížné, ne-li nemožné ­prosadit žádoucí změny. Po několikaleté odborné i veřejné diskusi byla konečně v roce 2006 naplno odstartována strukturální reforma zdravotnictví v této zemi.

„Ať už je zdravotní systém postaven z jakýchkoliv stavebních bloků, vždycky zůstává pod tlakem faktoru stárnutí populace, vývoje technologie a potom trhu práce, který má alespoň částečně základ právě ve stárnutí populace.

A když je takový systém pod tlakem, pak to samozřejmě ve vládě vyvolává potřebu přinejmenším přemýšlet a možná také konat,“ prohlásil na nedávném semináři o nizozemských zkušenostech s reformou zdravotnictví Gelle Klein Ikkink, ředitel sekce zdravotního pojištění nizozemského ministerstva zdraví, blahobytu a sportu. „A v tomto bodě už začíná problém s reformou, protože se stavebními prvky systému jinak zachází pravé křídlo politického spektra a jinak levé“.

Zprava doleva a zpátky?

Kdo nakupuje zdravotní péči prozíravě? Podle levého křídla je to vláda, podle pravého sami pojištěnci. Má existovat konkurence, ať už mezi zdravotními pojišťovnami, nebo mezi poskytovateli? Podle levice nikoliv, podle pravice ano. Jak obsáhlý má být garantovaný balíček benefitů pro pojištěnce? Podle levého křídla více, podle pravého méně. Jinak vidí obě strany i složení pojistného. Pokud je vláda sestavena na pravolevém koaličním základě, pak zůstává na základě koaličních dohod jenom málo prostoru k většímu pohybu.

Pokud jedno z křídel převažuje, pak

sice dochází k rychlým změnám, ovšem pouze na dobu, kdy je u moci, a potom se situace víceméně obrátí na druhou stranu. „To ukazuje, proč se někdy ohledně reformy zdravotního systému cítíme smutní a také proč je někdy tak těžké jakoukoliv strukturální reformu provádět. My jsme se v Nizozemsku před deseti lety pokusili diskusi o nastavení zdravotního systému odpolitizovat. Při takové diskusi se lidé shodnou, že ve zdravotním systému je důležitá solidarita a rovná práva pro všechny, všichni občané by měli být kryti jedním minimálním balíčkem, který je daný zákonem, a stejné by mělo být i pojistné. To už v Nizozemsku máme, máte to i vy v České republice, takže lze říci, že to nejhorší máme za sebou,“ řekl G. Ikkink.

Silná tradice soukromých iniciativ

První nemocenské pokladny v Nizozemsku byly zakládány už v období let 1800–1850 z iniciativy lékařů a s přispěním dobročinných aktivit. Na přelomu 19. a 20. století začaly do zdravotnictví zasahovat odborové organizace a vláda, čímž podle G. Ikkinka začaly problémy. Na začátku 20. století byl přijat nemocenský zákon. „A jediná dobrá věc, kterou přinesla německá okupace za druhé světové války, byl dekret o nemocenských pokladnách z roku 1941, podle kterého jsme potom pracovali až

V osobě Gelle Kleina Ikkinka navštívi­ la seminář v moravské Kuřimi bytost téměř pohádková – úřad, ve kterém působí, se jmenuje ministerstvo zdra­ ví, blahobytu a sportu. Foto: gbr do reformy v roce 2006,“ pokračoval G. Ikkink. V roce 1966 byl přijat zákon o nemocenských pokladnách a o dva roky později zákon o dlouhodobé péči; oba platily až do roku 2006. Zákon o zdravotním pojištění, který byl přijat v roce 2006, znamenal zahájení současné reformy.

Nizozemsko má téměř 17 miliónů obyvatel, 100 nemocnic, z toho 8 univerzitních, 16 tisíc specialistů, 8 tisíc vše­

obecných praktických lékařů a 21 zdravotních pojišťoven. Za zdravotní péči včetně péče dlouhodobé se ročně utratí asi 61 miliard eur, což je ekvivalentní zhruba 10 procentům hrubého národního produktu. V nizozemském zdravotnictví dodnes přetrvává silná tradice soukromých iniciativ. Nemocnice jsou soukromými subjekty na neziskovém principu. Privátní jsou i všeobecní lékaři, kteří hrají ve zdravotním systému velmi důležitou roli, protože slouží jako gate-keepers. Specialisté jsou rovněž převážně soukromí a působí nejčastěji v nemocnicích. Za místní i cenovou dostupnost a kvalitu zdravotní péče je odpovědná vláda.

Ještě ve druhé polovině 20. století byly v Nizozemsku čtyři desítky pojišťoven, ale už tehdy započal proces fúzí. Ke dnešnímu dni existují tři velké pojišťovny – CZ-Delta Lloyd, UVIT a Achmea-Agis –, jedna střední velikosti – Menzis – a několik malých. Zatím poslední fúzí bylo loňské převzetí regionální pojišťovny Friesland pojišťovnou Achmea-Agis. „Friesland měla ve stejnojmenné provincii značný podíl na trhu, takže jsme s fúzí nebyli zcela spokojeni, ale sloučení bylo schváleno úřadem pro hospodářskou soutěž. Doufám, že tady už se slučování zastaví,“ komentoval G. Ikkink.

Slon, který začal tancovat

Jedním z důvodů pro úvahy o reformě nizozemského zdravotnictví byl nedostatek schopnosti spotřebitelů zdravotní péče uvědomit si náklady, které jsou s ní spojeny – platili pojistné, ale neměli k dispozici vyúčtování. Na straně poskytovatelů existoval kvazisocialistický systém, kdy byl dopodrobna rozpracovaný plánovací systém a vláda přímo

určovala, co, kde a za jakou cenu má být poskytnuto. „To se velmi líbilo ministrovi financí, protože jakmile se peníze na daný rok utratily, zdravotní péče prostě přestala fungovat. Ale v téže době se prodlužovaly čekací listiny a nedocházelo k inovacím, protože nemocnice měly určitý rozpočet, který mohl být pro následující rok o půl procenta vyšší nebo o půl procenta nižší, a neexistovala žádná možnost dohod s pojišťovnami. A pojišťovny také musely uzavírat smlouvy s každou nemocnicí, která jim to nabídla. Takže to byl takový vodotěsný systém, který nikam nevedl,“ pokračoval G. Ikkink.

Dalším výrazným prvkem systému byly rozdílné pojistné plány například pro osoby nad určitou příjmovou úroveň a pod ní, pro státní úředníky, pro seniory atd. Z toho vyplývalo, že pokud například pojištěnec změnil zaměstnání nebo odešel do důchodu, mělo to nezanedbatelný vliv na jeho pojistné. Komerčním pojišťovnám bylo umožněno, aby si vybíraly klienty podle zdravotních rizik, takže rizikovější osoby musely přebírat zdravotní pojišťovny. Tím se samozřejmě neustále zvyšoval tlak na zdravotní systém, především v souvislosti se stárnutím populace a se zaváděním nových medicínských technologií. „Ale důvodem, proč v Nizozemsku začal slon tancovat, byly stále se prodlužující pořadníky. Už v devadesátých letech jsme prováděli jakousi reformu, která se ale příliš nepovedla, skončili jsme s ní o deset let později a rozhodli jsme se, že zdravotnictví musí být méně centralizované, méně řízené vládou, musí v něm existovat větší prostor pro změny, ale také více odpovědnosti,“ dodal G. Ikkink. mt dokončení v příštím čísle ZN

14

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

n NÁZOR

Zvrácené motivace v českém zdravotnictví Mnoho debat o českém zdravotním systému staví na ekonomických argumentech, přitom však často vynechávají podstatu ekonomické analýzy – tedy účelové jednání jednotlivců vycházející z racionální úvahy, a s tím spojené nastavení motivace ve zdravotnictví.

Pokusím se proto názorně popsat motivace jednotlivých aktérů v českém zdravotnictví, které nám objasní příčiny odporu k systémovým reformám. Zároveň na těchto příkladech uvidíme, že negativní jevy, které ve zdravotnictví pozorujeme, přesně odpovídají tomu, co bychom jako výsledek špatně nastavené motivace očekávali.

Zákazníci = pacienti Míra spoluúčasti pacientů je v České republice velmi nízká. Za většinu péče platí pacienti paušální poplatek ve formě veřejného zdravotního pojištění. Jenže za 60 % účastníků toto pojištění platí sám stát – jedná se o důchodce, děti, školáky a studenty, státní zaměstnance a další. Pojištěnci vidí v lepším případě svůj příspěvek jako částku na výplatní pásce, na kterou si stejně nemůžou nikdy sáhnout, nebo v horším případě tyto peníze nevidí nikdy. To u nich vyvolává zcela předvídatelné přizpůsobení.

Pacienti jsou totiž racionálně motivováni ze svého paušálního příspěvku dostat co nejvyšší množství péče.

A to bez ohledu na její efektivnost. I když přečerpají své „pojištění“, nijak nepociťují vyšší náklady na svoji léčbu, které se přenášejí do zadlužení systému. Jinak řečeno: všichni účastníci veřejného pojištění jsou přímo motivováni plýtvat, tedy nekontrolovat výdaje na přijatou zdravotní péči.

Zcela jedinečný je v tomto smyslu princip, podle kterého má pro každou kategorii léčiv existovat alespoň jeden přípravek plně hrazený z veřejného pojištění. Je jasné, že tento mechanismus odstraňuje poslední zbytky zákaznické (tedy pacientské) kontroly nad vý-

daji, která jinak existuje alespoň v podobě doplatků za léky.

Ještě hlubší dopady má motivační efekt na prevenci, protože veřejné pojištění nenutí pacienty starat se o své zdraví. V každém tržním pojištění (např. aut nebo jiného majetku) existuje spoluúčast pojištěného, která ho primárně motivuje předcházet škodám. Bez spoluúčasti nelze zajistit, aby se pojištěný choval odpovědně nebo aby dokonce škodu sám nezpůsoboval. Ve zdravotnictví je však tato motivace minimalizovaná. Paradoxní přitom je, že toto podceňování prevence se pak snaží všichni dohánět prostřednictvím nejrůznějších preventivních programů, ať už ze strany státu, pojišťoven nebo zaměstnavatelů. Vidíme tedy, že dnešní nastavení systému motivuje pacienty své zdraví nejprve zanedbávat a potom si nárokovat co nejširší ošetření bez kontroly efektivnosti péče.

Lékaři České zdravotnictví dává lékařům snad ještě méně volby než pacientům. Z jejich pohledu se jedná o tvrdý třídní socialismus se všemi hlavními znaky: 1. Odměny lékařů jsou plně odděleny od rozhodnutí zákazníků (pacientů). Tím pádem je z motivačního hlediska pro každého lékaře přání pacienta až druhořadé.

(Což nepopírá existenci výjimek, se kterými se sám autor textu setkal!) Absence flexibilního odměňování zároveň nedává zákazníkům příležitost oddělit dobré a spolehlivé lékaře od těch nespolehlivých.

2. Skoro až cechovní středověká struktura omezuje konkurenci nejen zvenčí, ale zejména zevnitř. Tato struktura je v podstatě obdobou politické nomenklatury a je vytvářená principem seniority (odsloužených let). Systém je tak řízen služebně staršími, pro které je však výhodné na této nomenklatuře nic neměnit. To vysvětluje, proč požadavky na změny vycházející ze-

Inzerce

Jste sympatická, veselá, odvážná, máte smysl pro humor, jste prostě jste prostětatanej? nej?

Chcete vyhrát zájezd do Spoj. arabských emirátů a další atraktivní ceny? Pak právě pro Vás je tu soutěž o Nej sestřičku roku 2012!

2012

vnitř lékařské obce v sobě vždy obsahují jen další upevňování jejích vlastních hierarchických struktur.

3. Úplatky, vyskytující se v každém socialistickém systému, je nyní snaha legalizovat v podobě nadstandardní péče, aniž by došlo k zásadnímu posunu směrem k tržnímu poskytování těchto nadstandardů.

Výběr těchto legalizovaných úplatků by se měl povolovat podle principu seniority (viz bod 2).

4. Nejvyšší nomenklatura se zároveň stará o vhodnou indoktrinaci budoucích kolegů už od rané fáze ­studia. Politická doktrína vštěpovaná medikům tvrdí: (1) Úhlavním nepřítelem každého lékaře jsou pojišťovny, a (2) největší překážkou úspěšné léčby je sám nevzdělaný a neznalý pacient. Zřejmou nesmyslností obou tvrzení se zde nezabýváme, jejich následky jsou zřejmé a denně viditelné.

Jako jediný prvek, který motivuje lékaře poskytovat co nejlepší služby pacientům, tak zůstává jejich vlastní

Pojišťovny fungují jako zdravotnické centrální plánovací úřady. Z kusých informací se snaží dlouho dopředu nastavit parametry tak, aby vyšla nulová agregátní bilance systému – tedy aby příjmy odpovídaly výdajům. V době realizace plánu pak dohlížejí na jeho dodržování. Jsou však při tom v situaci, kdy jako jeden rozhodčí zároveň musí uhlídat 20 hokejových zápasů najednou. Tento stav logicky všichni hráči zneužívají jak k faulům mezi sebou, tak k faulům na samotného rozhodčího.

Vzhledem k tomu, že se pojišťovny starají o rozpočet, mají jako jediní hráči alespoň částečnou motivaci omezovat plýtvání. Na druhou stranu hluboké deficity nakonec vyrovnává ministerstvo zdravotnictví dotacemi, a tím se role pojišťovny obrací. Ať už si je vědoma jakéhokoliv plýtvání, musí je před ministerstvem obhájit, aby mohla čerpat prostředky na krytí ztráty.

Lékaři pochopitelně chtějí po pojišťovnách nastavit co nejvyšší jednotlivé platby, pojišťovny je naopak chtějí co nejnižší. Vznikají tak situace, kdy se nastaví rigidní ceny, vyčerpá se rozpočet a poskytování některých úkonů je zastaveno, aniž by se kdo zamyslel nad skutečnou tržní cenou daného úkonu. Přitom pacienti naprosto absurdně stojí na straně požadavků na zvýšení objemů péče, protože jak jsme uvedli výše, tyto vyšší náklady nenesou přímo adresně, ale doufají, že se uhradí z kapsy jiných občanů než jejich samotných.

(Na normálním trhu by pacienti logicky požadovali ceny co nejnižší.)

Bližší informace a přihlášku najdete na www.nejsestricka.cz K účasti Vás srdečně zve BATIST Medical a.s. – organizátor soutěže

Generální mediální partner

Generální partner

Silnou zbraní pojišťoven je jejich velmi omezená konkurence. Ačkoliv se z hlediska financí nacházejí mezi dvěma mlýnskými kameny, z hlediska procesů mohou vytvářet silný nátlak. Nemůžeme se proto divit, že jimi nastavené vyhlášky nejsou uživatelsky přátelské. Pojišťovny jsou systémem přímo motivovány vytvářet přísnou byrokratickou kontrolu, nikoliv flexibilitu a jednoduchost.

Závěr Jak jsme viděli, motivačně je české zdravotnictví nastaveno jako socialistický systém, kde se každý snaží získat na úkor všech ostatních a nikdo nemá snahu k odpovědnosti. Pacienti požadují neomezený objem péče bez vazby na svoje paušální příspěvky (které jsou navíc u většiny hrazené státem). Lékaři požadují co nejvyšší platy bez vazby na svoje výkony a poptávku po nich, ale dané senioritou a tabulkami. Pojišťovny se tento chaos snaží uřídit požadavky na tvrdou byrokratickou kontrolu, která ze své podstaty brání zdravotnictví v efektivním rozvoji.

Zároveň z toho vyplývá, že diskuse nad tím, zda a kolik se má připlácet za ten který úkon, jsou podružné. Legalizace úplatků za přidělování lepší péče může systému krátkodobě finančně ulevit, nijak však nezmění zásadní motivační prvky a neodvrátí tak riziko kolapsu zdravotnictví. Pro skutečné vyřešení deficitů by byly potřeba mnohem radikálnější změny základních pravidel, které by motivaci všech obrátily k odpovědnosti a šetrnosti.

Jan Průša, analytik Raiffeisen Investment pro fúze a akvizice, doktorand na Institutu ekonomických studií FSV UK Článek vyšel v 1. letošním čísle ekonomického časopisu Terra Libera, periodiku Liberálního institutu

Odborné stanovisko Vědecké rady ČLK k porodům v domácnosti Plánovaný porod mimo zdravotnické zařízení je postupem v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tedy postupem „non lege artis“. Tento závěr zveřejnila Vědecká rada České lékařské komory (VR ČLK) 8. března.

Historický vývoj

BATIST Nej sestřička je soutěž, jejím cílem je vybrat nejlepší zdravotní sestru České republiky z hlediska profesního i lidského, vyjádřit tím také poděkování sestrám za jejich náročnou práci a zviditelnit jejich poslání. Finálový večer za účasti mnoha známých osobností se již tradičně uskuteční v Městském divadle Dr. J. Čížka v Náchodě 13. října 2012.

Mediální partner

Zdravotní pojišťovny

Díky dlouhodobě vypracované a průběžně aktualizované organizační struktuře perinatální péče se české porodnictví svými výsledky řadí mezi nejvyspělejší země světa. Mnohaleté snahy o propagaci vedení porodů v domácnosti vedené některými soukromými porodními asistentkami a laickými společnostmi jsou negativním jevem, který by mohl vést ke zvýšení komplikací, k nárůstu mateřské i novorozenecké nemocnosti i úmrtnosti.

Argumentace zahraničními zkušenostmi je lichá – všechny země tolerující domácí porody vykazují horší výsledky perinatální péče než Česká republika, navzdory tomu, že doma probíhají pouze porody, kde je očekáván fyziologický průběh.

sestřička

Generální partner

svědomí, což však v mnoha případech bohužel nestačí.

Ať už s tím většina lékařů vnitřně souhlasí nebo ne, trpí celá profese svým vnitřním uspořádáním, které má tendenci ji jen dál zakonzervovávat v ryze socialistickém uspořádání.

Skvělým výsledkům našeho porodnictví však předcházel dlouhý vývoj. Pohled do historie ukazuje, že v 18. století byly prakticky všechny porody u nás vedeny v domácnostech. Pouze malé procento žen bylo převezeno do tehdejších tzv. „špitálů“, kde péče byla minimální a při závažných komplikacích většina rodiček nepřežila.

Již v polovině 19. století začaly vznikat první porodnické kliniky. V této době byly položeny začátky kvalifikované péče o komplikované porody a rodičky, i když převažovaly domácí porody.

Ve dvacátém století, ještě do konce 2. světové války, především ve venkovských oblastech, byla velká část porodů vedena doma. Teprve po válce, kdy byla zrušena profese porodních asistentek a znárodněno zdravotnictví, byly prakticky všechny porody převedeny do lůžkových zdravotnických zařízení.

Počátkem 50. let minulého století se v tehdejším Československu do porodnic přesunulo 65 % veškerých porodů a v 60. letech probíhalo již 98 % porodů v porodnicích. Zatímco před 60 lety byla mateřská úmrtnost 70 žen na 100 000 živě narozených dětí, nyní umírá v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím jen 10 žen na 100 000 živě narozených dětí. Perinatální úmrtnost dále klesla z 10 promile v 90. letech na současné 3,3 promile.

Rizika nelze predikovat Počet porodů mimo zdravotnické zařízení se v současnosti pohybuje okolo 0,2 % všech porodů. Přibližně jen ve třetině případů jde o plánovaný porod doma. Z toho vyplývá, že počet porodů plánovaně vedených v domácnosti je mizivý a bývá značně nadsazen.

Rozpoznat, zda těhotenství skončí fyziologickým porodem, či nutností porodnické operace, je dopředu nemožné, neboť porod je dynamický proces, který se může zkomplikovat v kterékoliv fázi svého průběhu. Kdykoliv může dojít k akutním komplikacím, bezprostředně ohrožujícím život plodu (jako výhřez pupečníku, akutní hypoxie) nebo matky (např. poporodní krvácení z jakékoli příčiny – porodním poraněním počínaje a hypotonií dělohy konče), nebo k ohrožení obou současně (např.

abrupce placenty). Žádné tyto komplikace nelze v domácnosti řešit, jak se ostatně v případech porodů s trvalými následky i potvrdilo.

Porody v domácnosti zkrátka přinášejí jak pro matku, tak pro její dítě zbytečná rizika, která nemohou být vyvážena pochybnými výhodami domácího prostředí. VR ČLK se ztotožňuje s názorem České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, která označila plánovaný porod mimo zdravotnické zařízení za postup v rozporu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, tj. „non lege artis“.

Porušování Úmluvy o lidských právech a biomedicíně VR ČLK zásadně nesouhlasí s mylným informováním těhotných žen některými soukromými porodními asistentkami propagujícími porody v domácnosti bez objasnění jejich možných rizik oproti porodům vedeným ve zdravotnickém zařízení. Podle článku 5 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně lze jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví, tedy i předem plánovaný porod doma, provést jen za podmínky, že k němu dotčená osoba dala svůj svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Neupozornění na rizika porodu doma ze strany zdravotníka, který jej má vést, je tedy velmi hrubým porušením uvedeného článku Úmluvy, která má právní sílu zákona.

VR ČLK rovněž zdůrazňuje nezbytnost ochrany práv dětí, jejichž šance na život a zdraví je v případě porodu vedeného mimo řádně vybavené zdravotnické zařízení zbytečně snížena. V souladu s Úmluvou o právech dítěte je přitom stát povinen garantovat dětem nejvyšší dosažitelnou úroveň zdravotní péče. Tuto kvalitu v žádném případě nelze zajistit v domácích podmínkách.

Jedinou zárukou řádného a bezpečného vedení porodu „lege artis“ způsobem je v současnosti porodní sál, který je vybaven pro stanovení diagnózy a řešení náhle vzniklých komplikací před porodem, během porodu i v poporodním období a je zde zajištěno splnění požadavků na věcné, personální a organizační zabezpečení činnosti zdravotnického zařízení, odpovídající postupům „lege artis“ poskytované péče.

Ztratili bychom kredit Z výše uvedených důvodů jsou porody v domácnosti v pojetí současné medicíny nedoporučitelné, jejich rozšíření by s největší pravděpodobností způsobilo zhoršení výsledků perinatální péče v ČR na úroveň méně rozvinutých zemí. Česká republika by tak ztratila kredit státu s vynikajícími výsledky v perinatologii, které jsou plně srovnatelné s nejvyspělejšími zeměmi světa.

VR ČLK považuje plánovaný porod mimo zdravotnické zařízení za postup „non lege artis“, a to z důvodu nemožnosti stoprocentní předvídatelnosti zvýšených bezpečnostních rizik pro matku i její dítě. Rada zároveň plně podporuje přirozené porody v řádně personálně i technicky vybavených porodnicích, které rodičkám zajišťují příjemné prostředí. České porodnictví se v současnosti svými výsledky řadí mezi nejvyspělejší země světa a ČLK odmítá organizační změny v porodní péči, jejichž realizace by mohla tyto výsledky ohrozit. člk

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

Největší úspory přinese transformace fakultních nemocnic Vláda rozpočtové kázně, neboli současný kabinet ­RNDr. Petra Nečase, přistoupila k dalšímu úspornému opatření – ministři mají do konce března přijít s návrhy agend svých resortů, které mohou být zrušeny či restrukturalizovány.

O řešení tohoto úkolu v resortu zdravotnictví informovali na tiskové konferenci 14. března náměstci ministra PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D., a Mgr. Martin Plíšek.

Podle M. Ženíška se ministerstvo snažilo především o odborné opodstatnění navrhovaných opatření. „Nejde o pouhé škrty nebo hledání úspor za cenu redukce poskytovaných odborných služeb. Cílem je zjednodušení administrativy a snaha o zefektivnění odborného fungování institucí,“ prohlásil. Náměstci oznámili tato opatření: n Sloučení Ústavu zdravotnických informací a statistiky a Koordinačního střediska pro resortní zdravotnické informační systémy; n Zrušení Zdravotnického zásobování krizových stavů; n Integrace Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie CKTCH a Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně; n Převod činnosti Referenční laboratoře přírodních léčivých zdrojů do zdravotních ústavů;

n Integrace Endokrinologického ústavu do Institutu klinické a experimentální medicíny; n Sloučení Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR a Vojenské zdravotní pojišťovny; n Redukce čtrnácti zdravotních ústavů na dva; n Odstranění duplicitních činností zdravotních ústavů a Státního zdravotního ústavu; n Zrušení oznamovací povinnosti při zavádění kosmetických prostředků na trh; n Transformace fakultních nemocnic na univerzitní nemocnice.

Podle odhadů by uvedená opatření měla ušetřit 100 pracovních míst a úspora finančních prostředků by měla činit 107,5 miliónu korun. Další úspory v řádu stovek miliónů by měly vzniknout z efektivnějšího fungování univerzitních nemocnic. „Je mimořádně pozitivní, že po mnoha letech jednání o transformaci fakultních nemocnic na novou právní formu se podařilo najít shodu ministerstva zdravotnictví a vysokých škol, reprezentovaných lékařskými fakultami, na znění věcného záměru zákona upravujícího tuto klíčovou oblast,“ řekl Martin Plíšek, náměstek ministra zdravotnictví pro legislativu.

Základem pro fungování univerzitní nemocnice (UN) bude smlouva s příslušnou lékařskou fakultou. Správní

V systému německého povinného zdravotního pojištění zůstalo z loňska 19,5 miliardy eur (zhruba 483 miliard Kč) a tamní politici a zdravotní pojišťovny se nyní přou, jak s těmito prostředky naložit. Zatímco pojišťovny je chtějí nechat jako rezervu, některé strany i občané by jimi nejraději nahradili poplatky u lékaře. Spolkové ministerstvo zdravotnictví údajně možnost zrušení regulačních poplatků už prověřuje.

Německý ministr zdravotnictví Daniel Bahr nejprve pojišťovnám navrhl, aby zvážily vyplacení prémií svým klientům, ty to však obratem odmítly a přebytek chtějí uchovat jako finanční polštář. „Teď, když je finanční situace stabilní, musíme si vytvořit a zajistit zálohu pro horší časy,“ prohlásil místopředseda svazu zdravotních pojišťoven Johann-Magnus von Stackelberg.

Postkomunistická levicová strana Die Linke spolu s částí vládních svobodných demokratů (FDP) místo toho požadují zrušit poplatek u lékaře, který v SRN činí deset eur na čtvrtletí. „Poplatek zavedený v roce 2004 nikdy neplnil zamýšlenou funkci regulace návštěv u lékaře. V Německu k němu lidé podle statistik chodí osmnáctkrát za rok, ve skandinávských zemích pětkrát až sedmkrát,“ zdůvodnil údajnou zbytnost

PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D. Foto: archiv MZ ČR rada UN bude tvořena zástupci státu, vysoké školy a kraje, ředitel nemocnice bude jmenován správní radou. Ze zákona bude stanovena smluvní povinnost zdravotních pojišťoven vůči UN. Pojistkou proti privatizaci UN bude možnost jejich zrušení pouze na základě zákona. red

tohoto opatření zemský ministr zdravotnictví Šlesvicka-Holštýnska Heiner Garg z FDP. Z desetieurové položky jde podle něj na péči o pacienta navíc maximálně jen polovina, zbytek tvoří správní výdaje.

Tento nápad podporuje i sdružení na ochranu spotřebitelů VZBZ. „Tyto peníze musejí posloužit pacientům. Zrušení poplatku u lékaře by jim bezprostředně pomohlo,“ uvedl předseda VZBZ Gerd Billen. Pro zrušení poplatku se v anketách německých zpravodajských televizí vyslovila i drtivá většina respondentů oslovených na ulici.

Němci ročně na regulačních poplatcích zaplatí okolo dvou miliard eur.

Ministerstvo financí naopak podle tisku zvažuje, že vzhledem k finančním rezervám omezí státní příspěvky do zdravotního systému. Do fondu na povinné pojištění nyní přispívá 14 miliardami eur, příští rok by tuto částku údajně mohlo omezit až o čtyři miliardy. To však odmítají koaliční křesťanští socialisté (CSU). Podle bavorského ministra zdravotnictví za tuto stranu Marcela Hubera hrozí, že se příští rok finanční situace v německém zdravotnictví zhorší, v roce 2014 budou podle jeho slov všechny rezervy vyčerpány. čtk

n ZAZNAMENALI JSME

Ministerstvo zdravotnictví (MZ) zpracovalo paragrafové znění návrhu vyhlášky o požadavcích na personální vybavení zdravotnických zařízení. Norma je koncipována jako definice nepodkročitelného personálního minima (vyjádřeného požadovanou odborností, resp. rozsahem úvazku na lůžko) jednotlivých pracovišť. Z toho vyplývá, že konkrétní zdravotnická zařízení mohou v případě nutnosti svůj provoz zajistit vyššími počty pracovníků.

Náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění Ing. Petr Nosek charakterizoval dominantní cíl vyhlášky jako snahu o zpružnění pracovního trhu ve zdravotnictví, což je v ČR zcela nové. „Lékaři chtěli vytvořit pocit, že jich je nedostatek, a tím zvýšit svou cenu,“ řekl P. Nosek.

Návrh vyhlášky vyvolal značnou mediální diskusi. Podporující strana argumentuje tím, že snižování nároků na personální zabezpečení zdravotní péče je legitimní i vzhledem k vývoji medicíny.

Podle výroku prezidenta Svazu zdravotních pojišťoven ČR Ing. Jaromíra Gajdáčka, Ph.D., MBA, pro list Medical Tribune (MT) nelze právě proto trvat na personálních schématech, která byla oprávněná před dvaceti lety.

7. březen n Byla rozeslána vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, jejíž vydání stanovil § 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Vyhláška nabude účinnosti 1. dubna a zrušuje dosavadní vyhlášku č. 3/2010 Sb., o stanovení obsahu a časového rozmezí preventivních prohlídek.

n Národní rada osob se zdravotním postižením oznámila, že ve spolupráci se zdravotnickými odbory a Svazem pacientů ČR uskuteční 27. března ve 12:05 hodin před budovou ministerstva zdravotnictví demonstraci proti čekacím dobám na operace či dojezdovým vzdálenostem k lékaři, stanoveným reformními předpisy. Protest údajně podporuje i Česká lékařská komora. n Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., dopisem nabídl nemocnicím provedení analýz, jejichž výsledek má ukázat, zda daná nemocnice bude mít prostředky na zvýšení platů. Tyto analýzy slíbil lékařským a zdravotnickým odborům premiér RNDr. Petr Nečas. Od nemocnic žádá L. Heger souhlas s poskytnutím dat a zveřejněním výsledků a také potvrzení plné součinnosti. n ČTK zveřejnila informaci, že lékaři, kteří nechtějí být uvedeni na serveru, na němž pacienti hodnotí jejich kvality, mají podle Úřadu pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ) požádat o vymazání svých privátních dat. Žádost musejí směrovat na pronajímatele serveru www.znamylekar.cz. O vymazání mohou žádat v případě, že údaje byly zveřejněny bez jejich souhlasu. Pokud pronajímatel žadateli nevyhoví, měl by lékař kontaktovat ÚOOÚ. Úřad proti serveru nemůže uplatnit svou pravomoc přímo, neboť provozovatelem je polská společnost. Sdělil ale, že tuto situaci již zřejmě také řeší polský úřad pro ochranu osobních údajů (GIODO). Hodnocení lékařů nabízejí také server www.ulekare.cz nebo loni spuštěný web www.toplekar.cz, který kvality doktorů umožňuje otevřeně komentovat jejich kolegům.

10. březen n Předseda ČSSD Bohuslav Sobotka po jednání ústředního výkonného výboru strany oznámil, že strana zřejmě ustoupí od paušálního odmítání všech poplatků ve zdravotnictví – ve svém programu ­připustí příspěvek na stravu v nemocnici, ale ve výši 60 Kč/den oproti nynějším 100 korunám. Pacienti by jej navíc měli platit maximálně 30 dnů.

12. březen

L. Heger: Vyhláška umožní nechat „Cvachy“ dělat něco jiného

Prof. P. Pafko: Jak postavím služby?

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

9. březen

Zdravotnímu systému SRN přebývají miliardy, možná nahradí poplatky

Podle mluvčího MZ Vlastimila Sršně se na stávajícím znění návrhu shodly jak odborné společnosti, tak zdravotní pojišťovny a zástupci nemocnic. Vyhláška podle jeho slov stanoví parametry srovnatelné s vyspělými západními státy.

Norma již byla předána legislativní radě vlády.

15

události, fakta, názory

Definování minimálních požadavků na personální zabezpečení zdravotních služeb považuje za pozitivní např. vedení brněnské Fakultní nemocnice u sv. Anny (FNUSA). Tisková mluvčí FNUSA Mgr. Šárka Urbánková MT mimo jiné řekla: „Dopady snižování počtu zejména lékařů se mohou odrážet pouze v pohotovostních službách, nikoli v běžném provozu nemocnice, ostatně i po tom lékaři volali, když chtěli méně přes­ časových hodin a více volna.“ Šéf pražské FN Motol JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA, zastává podobné stanovisko: „Ve službách nebude tolik lidí, tím ­klesnou přesčasové hodiny a ušetříme. To je pro mě zásadní.“ Z Motola ale zazněl i protestní argument „Byl jsem za panem ministrem, protože z toho, co navrhli, žádné služby na oddělení nemůžu postavit,“ řekl deníku Mf Dnes prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc., primář tamní chirurgické kliniky. „Už teď se během služby nezastavíme. Vůbec si nedokážu představit, co by se dělo, kdyby se měl počet ještě zredukovat,“ doplnil na serveru Aktualne.cz svého věhlasného kolegu chirurg pražské FN Královské Vinohrady MUDr. Miloš Voleman, místopředseda Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů.

MUDr. M. Kubek: Telefonické rady si neumím představit Vedle personální limitace je terčem kritiky i ustanovení návrhu vyhlášky o dostupnosti konzultace sloužícího lékaře s fyzicky nepřítomným odborníkem. Tato dostupnost je v návrhu specifikována – např. v ustanovení Společné požadavky na personální vybavení pracovišť radiologie a zobrazovacích metod zní: „Dostupností zdravotnického pracovníka se pro účely této přílohy rozumí dostupnost rady a pomoci prostřednictvím telefonu či elektronicky, v případě nutnosti fyzická přítomnost odborníka do 1 hodiny od vyžádání, pokud není dále uvedeno jinak.“ „Podle mě je to hodně bolestná věc. Nedokážu si vůbec představit, že doktor bude radit po telefonu jinému lékaři, co má v případě komplikací dělat,“ říká prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek.

Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., v MfD oponuje: „Každá nemocnice je jiná a má jiné potřeby. Vyhláška dává volnou ruku ředitelům, jak lépe uzpůsobit pravidla pro svou nemocnici. Takže třeba bez ohledu na to, čemu se dříve říkalo atestace, mohou nechat sloužit zkušené lékaře, kteří to umějí, a ‚Cvachy‘, byť s atestacemi, nechat dělat něco jiného.“ red

n Náměstek hejtmana Olomouckého kraje MUDr. Michael Fischer oznámil, že kraj zmodernizuje Odborný léčebný ústav neurologicko-geriatrický v Moravském Berouně. Stavební úpravy v hodnotě 13 mil. Kč proběhnou od května do listopadu, do zrekonstruovaných prostor bude přesunuto oddělení dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče.

n Zastupitelstvo Plzeňského kraje zrušilo krajský nadační fond Zdravotník, určený ke stipendijní podpoře studentů medicíny. Kraj v r. 2010 vložil do fondu 500 tisíc korun, další peníze měli dát sponzoři a firmy (jediný příspěvek – 100 000 korun – poskytly Lesy ČR). Iniciátorka fondu, bývalá hejtmanka doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc., považuje za důvod krachu fondu hospodářskou recesi, vinu ale připisuje i loňské akci Děkujeme, odcházíme. Kvůli ní prý u firem klesla ochota do fondu investovat. Nyní navrhla zrušit Zdravotníka, aniž by se stipendia dočkal jediný student. n Vedení Středočeského kraje rozhodlo o uvolnění 61 miliónů korun na řešení kritického stavu porodnicko-gynekologického pavilonu Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi. „Rádi bychom ještě letos zahájili stavební práce. V ideálním případě by rekonstrukce byla dokončena v roce 2013 nebo v prvních měsících roku 2014,“ uvedl náměstek hejtmana Robin Povšík. Celkové investice kraje do nových budov a zdravotnických technologií Klaudiánovy nemocnice dosáhnou za čtyřleté volební období téměř jedné miliardy korun.

13. březen n Nemocnice Prostějov, která je členem skupiny AGEL, zveřejnila nabídku bezplatného mamografického vyšetření bez žádanky pro ženy ve věku 40 až 45 let. Těmto ženám vyšetření nehradí zdravotní pojišťovny, jako samoplátkyně za ně běžně dají 500 korun. Nabídka platí do konce dubna.

14. březen n Správní rada Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance (ZPMA) schválila záměr sloučení s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou (ČPZP). Ještě před jednáním rady oznámil ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., na tiskové konferenci, že zástupci státu ve správních radách obou pojišťoven budou hlasovat proti fúzi. Podle L. Hegera by pro konkurenční prostředí bylo lepší, aby ZPMA zůstala samostatná nebo se spojila s Oborovou zdravotní pojišťovnou (OZP), se kterou by se dobře doplnily. L. Heger naopak podporuje sloučení Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a Vojenské zdravotní pojišťovny, které je zakotveno i v programovém prohlášení vlády. n Zástupci Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče (OSZSP), ministerstva zdravotnictví a nemocnic jednali o možnostech navýšení platů v nestátních zdravotnických zařízeních. „Vrátili jsme se do bodu nula. Dohodli jsme se, že v nejbližších dnech vznikne odborná pracovní skupina, která bude zjišťovat, zda nemocnice mají na navýšení platů, či ne. Úkolem skupiny, složené ze zástupců odborů, krajů, zaměstnavatelů, zdravotních pojišťoven a ministerstva, bude zejména nadefinovat, co by se mělo v nemocnicích zkontrolovat a jaké údaje by měly předložit, aby se prokázaly jejich skutečné finanční možnosti,“ sdělila Zdravotnickým novinám předsedkyně OSZSP Bc. Dagmar Žitníková.

red, čtk, new, ita

n LIDÉ Inge G. Thulin

S účinností od 24. února byl jmenován novým prezidentem a generálním ředitelem globální multitechnologické společnosti 3M, vyrábějící mj. zdravotnické prostředky. Ve funkci nahrazuje sira George W. Buckleyho, který odchází 1. června do důchodu, ale zůstane předsedou správní rady až do valné hromady akcionářů 8. května, která by měla zvolit Inge Thulina novým předsedou. I. Thulin vystudoval marketing a ekonomii na Gothenburg University, ve společnosti 3M pracuje již 32 let, od května minulého roku v pozici Chief operating officer.

Ing. Jiří Lang, Ph.D., MBA

Nový generální ředitel ruské pobočky americké chemickotechnologické společnosti E. I. du Pont de Nemours & Company, která mj. vyvíjí pomůcky pro kontrolovaná lékařská a farmaceutická prostředí. J. Lang vystudoval strojní fakultu na ČVUT a získal titul MBA na univerzitě v americkém Chicagu. Pro společnost pracuje v různých pozicích téměř dvacet let, v roce 2011 byl generálním ředitelem pro Česko, Slovensko a Maďarsko.

Ing. Josef Diessl

Radou Pardubického kraje byl 1. března 2012 jmenován ředitelem Vysokomýtské nemocnice, p. o., funkce se ujal 12. března. J. Diessl v minulosti působil ve vrcholných manažerských funkcích, posledních osm let pracoval jako ředitel regionální pobočky Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra České republiky. hh

16

servis

ročník 61 číslo 12 19. března 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÁ ŘÍZENÍ n Vedoucí laborant

Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze vypisuje výběrové řízení na pozici vedoucí laborant (vedoucí asistent nebo vrchní sestra) Ústavu nukleární medicíny VFN a 1. LF UK v Praze.

Požadavky: způsobilost k výkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 5 let praxe v oboru, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), PSS v oboru.

Další požadavky: zkušenosti v řídící pozici výhodou, zkušenosti s prací na nukleární medicíně výhodou, znalost práce na PC, komunikační, řídicí a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost.

Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení nelékařských zdravotnických pracovníku ÚNM, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení.

Písemné přihlášky zasílejte do 30. 4. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

n Více pozic

Společnost Česká genetická banka vyhlašuje výběrové řízení na pozici: •g enetik, imunolog, hematolog, biolog

(kmenové buňky, regenerativní medicína, reprodukční medicína, populační genetika) pro naše pracoviště na Praze 4.

CV zasílejte na e-mail: fialova@genetickabanka.cz, kontaktní tel.: 602 439 705.

n Primář/primářka

Oblastní nemocnice Kolín, a. s. vypisuje výběrové řízení na funkci primáře chirurgického oddělení pobočky v Kutné Hoře.

Požadujeme: 10 let praxe v příslušném oboru, atestaci II. stupně nebo euroatestaci v oboru, licenci ČLK pro výkon pozice primáře, organizační a řídící schopnosti, morální a občanskou bezúhonnost (ve smyslu zákona č. 451/1991 sb., v platném znění).

V případě zájmu o pozici zašlete nejpozději do 13. 4. 2012: průvodní dopis, strukturovaný životopis, ověřené kopie dokladů o dosažené kvalifikaci, výpis z rejstříku trestu na adresu: Oblastní nemocnice Kolín, a. s., sekretariát ředitele, Žižkova 146, 280 00 Kolín 3.

Obálku označte heslem „Výběrové řízení“ Více informací na www.nemocnicekolin.cz/volna-mista

n Přednosta/přednostka

Děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a ředitel Thomayerovy nemocnice vypisují výběrové řízení na obsazení pracovního (funkčního) místo přednosty/přednostky Onkologické kliniky 1. LF UK a TN současně pro uchazeče o tuto funkci i na místo profesora/profesorky nebo docenta/docentky nebo

odborného/odbornou asistenta/asistentku se zaměřením na klinickou a radiační onkologii.

Předpokládané jmenování do funkce k 1. 7. 2012.

Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání příslušného směru, vědeckopedagogický titul profesor/profesorka nebo docent/docentka (případně již bylo u uchazeče habilitační řízení zahájeno – nutno doložit zahájení řízení), praxe v oboru min. 10 let, pedagogická praxe min. 5 let, specializovaná způsobilost v oboru klinická onkologie a radiační onkologie, vědecká a publikační činnost, předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu v daném oboru, občanská bezúhonnost.

Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem doplněné osobním dotazníkem, životopisem, kopiemi dokladů o vzdělání, kvalifikaci a praxi, licencí vedoucího lékaře od ČLK, přehledem vědecké a publikační činnosti, výpisem z trestního rejstříku (ne staršího 3 měs.), osvědčením podle zákona č. 451/91 Sb. spolu s čestným prohlášením, souhlasem v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů a koncepcí pracoviště, přijímá do 5 týdnů po zveřejnění inzerátu podatelna 1. LF UK v Praze, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2. Informace na tel.: 224 964 254 a www.lf1.cuni.cz (úřední deska).

VOLNÁ MÍSTA n Lékař/lékařka více pozic

Medicínské centrum Praha (www.mc-praha.cz) přijme lékaře/lékařku na částečný nebo plný úvazek pro odbornosti:

• alergolog/imunolog, praktický lékař, gynekolog, endokrinolog, vnitřní lékařství, kardiologie, oční, ORL V případě zájmu o spolupráci se obracejte na tel.: 270 003 566 nebo na e-mail: info@mc-praha.cz

n Více pozic

Nestátní zdravotnické zařízení v centru Prahy přijme • všeobecného lékaře internistu • registrovanou zdravotní sestru s vynikající znalostí AJ. Kontakt: e-mail: hcp@volny.cz, tel. 739 158 444.

n Právník

Medicínské centrum Praha (www.mc-praha.cz) přijme právníka se znalostí medicínského prostředí na částečný/plný úvazek.

V případě zájmu zasílejte svá CV na e-mail: fialova@mc-praha.cz, kontaktní tel.: 602 439 705.

KRAJSKÁ NEMOCNICE T. BATI, a. s., ZLÍN vyhlašuje výběrové řízení na pozici primáře/primářky:

✓ kožního oddělení ✓ neurochirurgického oddělení ✓ ortopedického oddělení Požadavky: • a testace/specializovaná způsobilost v oboru • p raxe v oboru minimálně 8 let • l icence České lékařské komory k výkonu funkce vedoucí lékař/ka – primář/ka • o rganizační a řídící schopnosti •m orální a občanská bezúhonnost Plné znění inzerátu najdete na www.kntb.cz.

Přihlášky zašlete do 16. 4. 2012 na adresu: Krajská nemocnice T. Bati, a. s., personální oddělení, Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín nebo na e-mail: pavel.mica@bnzlin.cz

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Inzerce

Ročenka únor 2012 | cena 119 Kč, 5,30 € | www.artplus.cz

artplus.cz

František Kupka: Pohyb / cena: 43 892 987 Kč / Sotheby's 13. 6. 2011

146

ROČENKA

trh s uměním v roce 2011

Ročenka ART+ shrnuje vývoj na trhu s uměním doma i v zahraničí za uplynulý rok. Její součástí budou případové studie o cenách děl Emila Filly či Zdeňka Sýkory, rozhovor se sběratelem Janem Vykoukalem o jeho sbírce Skupiny 42 a řada dalších článků a studií o nejdůležitějších událostech na trhu s uměním v roce 2011.

V PRODEJI OD 15. ÚNORA 2012* Více informací na www.artcasopis.cz nebo na www.artplus.cz * K dostání v prodejnách Relay a InMedio.

Vydává Ambit Media, a. s.

rocenka_autoinzerce_275x195_ZN.indd 1

29.2.2012 16:01:35