ZN 15_2012 by Care Comm s.r.o.

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 15 • 10. dubna 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

KV choroby jsou čtyřnásobně dražší než před 10 lety Celkové výdaje na zdravotní péči v ČR v roce 2010 dosáhly 284,1 miliardy korun. Tři čtvrtiny z této částky zaplatily zdravotní pojišťovny – téměř 214 miliard Kč. Spoluúčast domácností představovala 15 %, dalších 9 % bylo hrazeno z veřejných rozpočtů. Pouze jedna koruna ze sta šla na vrub soukromého pojištění, neziskových organizací či plateb od zaměstnavatelů např. za preventivní prohlídky.

Volně prodejné léky jsou v kursu

Podíl výdajů na zdravotnictví v ČR za rok 2010 dosáhl 7,5 % HDP. V přepočtu bylo na zdravotní péči průměrně vynaloženo 19 502 Kč na jednoho muže a 21 738 Kč na jednu ženu. Nejvyšší náklady připadaly na pacienty ve věku 60–64 let (24,4 miliardy Kč), zatímco ještě před 10 lety dominovala věková skupina 50–54 let s 10,9 mld. Kč. Nejnákladnější diagnózou v uplynu-

lých letech byly nemoci oběhové soustavy, které jsou dlouhodobě jednou z nejčastějších příčin úmrtí v ČR. Výdaje na jejich léčení rychle rostou, od roku 2000 se zvýšily téměř čtyřnásobně – ze 7,5 na 26,8 miliardy korun. Na léčení zhoubných novotvarů bylo v roce 2010 vynaloženo 19,2 miliardy a nemoci trávicí soustavy 13,2 miliardy Kč. Pokud jde o výdaje domácností, od roku 2008 se pohybují nad hranicí 40 miliard korun. V porovnání s rokem 2009, kdy bylo dosaženo zatím maximální hodnoty 43,1 miliardy, se o rok později snížily výdaje domácností o tři procenta na současných téměř 41,9 miliardy Kč. Domácnosti každoročně vydávají největší část peněz na léky a prostředky zdravotnické techniky – celkem 62 % všech jejich výdajů na zdravotní péči. Zatímco výdaje domácností na preskribované léky od r. 2008 klesají, v r. 2010 došlo ke skokovému nárůstu nákupů léků volně prodejných – o čtvrtinu oproti roku 2009 na více než 11 mld. Kč. V roce 2008 byly nově zavedeny regulační poplatky, za které v roce 2010

Nemoci oběhové soustavy Novotvary Nemoci trávicí soustavy Faktory ovlivňující zdravotní stav Nemoci močové a pohlavní soustavy Nemoci svalové, kosterní a pojivové... Nemoci dýchací soustavy Poruchy duševní a poruchy chování Poranění, otravy aj. Nemoci nervové soustavy Nemoci endokrinní a metabolické Příznaky, znaky a nálezy nezařazené Těhotenství, porod a šestinedělí Nemoci oka Infekční a parazitární nemoci Nemoci krve a krvetvorných orgánů Nemoci kůže Stavy vzniklé v perinatálním období Nemoci ucha Vrozené vady a deformace Vnější příčiny nemocnosti a úmrtnosti

domácnosti vydaly celkově 5,6 miliardy korun. Nejvyšší částku (48 % z uhrazených poplatků) zaplatily domácnosti za položky na receptu. Následovaly poplatky za návštěvu lékaře (27 %), za hospitalizaci (22 %) a za využití pohotovosti (3 %).

Dlouhodobá péče zůstává popelkou

Pokud zasadíme tuzemská data do kontextu členských států Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), Česká republika spolu s Japonskem, Itálií a Tureckem patří tradičně k zemím s nejvyšším podílem veřejných výdajů na financování zdravotnictví. Největší část výdajů tvoří ve většině zemí ambulantní pé-

če, průměr zemí OECD dosahuje 33 % a za lůžkovou péči 29 %. V České republice dosáhly obě uvedené položky zhruba stejných hodnot pohybujících se v průměru na 33 %. Přestože podíl výdajů za léky a prostředky zdravotnické techniky od roku 2005 mírně klesá, tvořil v roce 2009 až 23 % celkových nákladů na zdravotní péči, přičemž průměr zemí OECD je 19 %. Jako výrazně podfinancovaná se však v ČR jeví dlouhodobá péče – její podíl na celkových výdajích na zdravotnictví činí jen 4 %, stejně jako v Maďarsku. Průměr zemí OECD je však 12 % a například Lucembursko do dlouhodobé péče investuje plnou pětinu peněz určených na zdravotnictví. jak

Doplňková ultrasonografie pro lepší záchyt Ca prsu

Jak uvedli autoři studie pod vedením dr. Wendie A. Berg, PhD, z Magee-Womens Hospital v americkém Pittsburghu, po úvodním dvojím screeningovém vyšetření zaměřeném na prevalující nádory byla incidence po doplňkovém ultrasonografickém vyšetření 3,7 karcinomu na 1000 snímků (p < 0,001). Z práce, která byla publikována začátkem dubna v Journal of American Medical Association, také vyplynulo, že po třech předchozích každoročních vyšetřeních ultrazvukem a mamografem prokázalo doplňkové vyšetření MR dalších 14,7 nádoru na 1000 snímků (p = 0,004). Počet snímků potřebných k detekci jednoho nádoru u této rozsáhlé středně rizikové skupiny žen byl 127 pro mamograf, 234 pro doplňkový ultrazvuk a 68 pro vyšetření MR, provedené po negativním výsledku z předchozích dvou modalit. Skutečnost, že dodatečné ultrasonografické vyšetření je pro tuto populaci žen dostatečné, potvrdila mj. také studie American College of Radiolo-

Ilustrační foto: Profimedia

U žen s vysokou denzitou prsní tkáně, které jsou ve vyšším riziku karcinomu prsu, zlepšuje jeho detekci vyšetření ultrazvukem či magnetickou rezonancí (MR) jako doplněk pravidelného mamografického screeningu. Zároveň však zvyšuje počet falešně pozitivních nálezů.

gy Imaging Network ACRIN 6666. Ta zahrnovala 2809 žen s alespoň jedním rizikovým faktorem karcinomu prsu a vysokou denzitou prsní tkáně, které byly vyšetřeny mamografem a ultrazvukem na začátku studie, po

12 a 24 měsících. Poté bylo 703 žen indikováno k doplňkovému vyšetření MR, které vedlo k diagnóze karcinomu prsu u 2,6 % případů. Magnetická rezonance vykázala u vysoce rizikových žen schopnost detekovat podstatně více nádorů než kombinace mamografického a ultrazvukového vyšetření. Ve studii ACRIN 6666 zvýšila MR absolutní „výnos“ o 56 % ve srovnání s 34 % při dodatečném ultrazvuku mezi středně až vysoce rizikovými ženami s vysokou denzitou prsní tkáně. „Navzdory vyšší citlivosti není přidání screeningu MR u širší populace žen ve středním riziku vhodné,“ uvedla dr. Berg s tím, že důvodem je zejména současný vysoký počet falešně pozitivních nálezů, dále náklady a nižší tolerabilita vyšetření magnetickou rezonancí. Podotkla zároveň, že problém falešné pozitivity výsledků se však týká i ultrasonografického vyšetření. To vedlo k indikaci biopsie u 5 % žen, ale pouze u 7,4 % z nich byl detekován zhoubný nádor. Výsledky studie ACRIN 6666 ukázaly, že doplňkové vyšetření ultrazvukem mělo ve srovnání se samotnou mamografií senzitivitu 0,76 vs. 0,52, specificitu 0,84 vs. 0,91 a pozitivní prediktivní hodnotu 0,16 vs. 0,38 (všechna p < 0,001). Pokud se týká dodatečného vyšetření magnetickou rezonancí,

n z medicíny Klinika adiktologie sloučí léčbu, vzdělání a výzkum str. 2 Duálních diagnóz mezi alkoholiky přibývá

str. 2

Ohlasy výročního zasedání ACC 2012

str. 3

Do vaší knihovny

str. 3

Specifika flexibilní bronchoskopie u dětí

str. 4

Léčbu hypertenze stále provázejí nejasnosti

str. 4

Karbapenemy se dají přirovnat k ruční brzdě str 5

Zdroj: ČSÚ

Podle údajů Českého statistického úřadu, které byly zveřejněny 5. dubna, byl zatím z hlediska výdajů na zdravotnictví rekordní rok 2009 s 291,65 mld. Kč. „Meziročního poklesu v roce 2010 nebylo dosaženo omezováním péče, ale redukcí provozních nákladů ministerstva zdravotnictví i zdravotních pojišťoven,“ uvedla Mgr. Vladimíra Kalnická, která data ČSÚ prezentovala, a dodala: „Jedná se o důsledek úsporných kroků v souvislosti s hospodářskou krizí a teprve další roky musejí potvrdit, zda trend snižování nákladů bude pokračovat.“

Výdaje na zdravotní péči podle diagnóz

Z OBSAHU

byly výsledky následující – senzitivita 1 vs. 0,44 (p = 0,004), specificita 0,65 vs. 0,84 (p < 0,001) a pozitivní prediktivní hodnota 0,19 vs. 0,18 (p = 0,98). Mamografie s ultrasonografií vedla celkově k indikaci biopsie u 6,2 % žen, dodatečné vyšetření MR pak u 13,2 % (p < 0,001). U vysoce rizikových žen neschopných podstoupit vyšetření MR a u středně rizikových žen s vysokou denzitou prsní tkáně – včetně těch s karcinomem prsu v osobní anamnéze – výsledky této studie podporují použití doplňkového ultrazvuku. Překážkou může být nedostatečný počet kvalifikovaných odborníků v oblasti ultrazvukového vyšetření prsu a také náklady na jeho provádění. Vysvětlením vyšší míry falešné pozitivity může být fakt, že studie neměla kontrolní skupinu nevyšetřovanou ultrazvukem a navíc nezohledňovala mortalitu ani přidané roky vyšetřování MR. Berg WA, et al. Detection of breast cancer with addition of annual screening ultrasound or a single screening MRI to mammography in women with elevated breast cancer risk. JAMA. 2012;307(13):1394–1404. DOI: 10.1001/jama.2012.388

n z farmacie Souvislost vakcíny proti H1N1 s narkolepsií u dětí str. 6 Z lékových agentur

str. 6

Farmaceutický trh

str. 6

np ro lékařské

praxe

Za jakých podmínek lze použít léčivý přípravek off-label str. 7 Poplatek za pohotovost u zubních lékařů jen mimo ordinační dobu str. 7 n pro lůžková

zařízení

Prof. P. Fiala: Financování investic je jednou z oblastí nejnáchylnějších ke korupci str. 8 Kvalita v otázkách a odpovědích str. 9 n události, fakta,

názory

Nelze odvodit, proč by zrovna pět pojišťoven mělo být správné číslo str. 10 Dočkáme se skutečné konkurence zdravotních pojišťoven? str. 10 AČMN: Ředitelé peníze na zvýšení platů nezadržují, žádné nepřišly str. 11 Zdravotníci běželi půl maratonu, v květnu je čeká celý str. 11 Slovenskou ministryní zdravotnictví je Zuzana Zvolenská str. 11 Zpravodajský deník

str. 11

n servis Personální inzerce

str. 12

z medicíny

Duálních diagnóz mezi alkoholiky přibývá Psychiatři a adiktologové se čím dál častěji setkávají s pacienty se závislostí na alkoholu, u níž existuje souběh ještě s jinou psychickou poruchou. Na tiskové konferenci, která se konala 5. dubna v Praze, to oznámil MUDr. Petr Popov, MHA, primář Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze. Duální diagnózy tvoří 20–40 % klientely ošetřované pro návykové poruchy. Mezi nejčastější patří deprese, ú zkostné a psychické poruchy, psychózy nebo poruchy příjmu potravy. „Často se setkáváme s poruchami osobnosti, které tendují k závislostem. Jde o osobnosti s rysy nezdrženlivosti, neschopnosti odložené satisfakce nebo s asociálními rysy, které člověka přivádějí do rizikového prostředí,“ konstatoval prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych., ředitel Psychiatrického centra Praha a Centra neuropsychiatrických studií v Praze. Duální diagnózy podle doc. K. Kaliny snižují schopnost pacienta se do léčby zapojit, vytrvat v ní a mít z ní prospěch, často představují zátěž pro ostatní pacienty a zvyšují náročnost práce personálu. „Vztah mezi závislostí a psychickou poruchou je velmi komplikovaný. Jednak jsou to onemocnění, například bipolární porucha osobnosti, jež jsou spojena se zvýšeným rizikem rozvoje závislosti. Ve zmíněném případě při manickém stavu padají společenské bariéry a deliveruje se chování. U depresí si zase lidé alkoholem své splíny často léčí. Nesmíme zapomenout na úzkostné poruchy, protože alkohol má podobný mechanismus jako benzodiazepiny, takže v úvodní fázi může působit anxiolyticky, ale problém je v tom, že zvyšuje vulnerabilitu. Takže krátkodobě uleví, ovšem dlouhodobě problém zhorší. Řada pacientů se tak propije do hluboké deprese se sebevražednými sklony,“ dodal prof. Höschl. V případě duální diagnózy musí terapeut řešit dilema, jakou z poruch léčit dříve, případně zda zvolit paralelní terapii, tzv. léčbu s dvojím ohniskem. „Právě tohle může být jedna z opravdu mála oblastí, kdy my psychiatři nemusíme mít stejný názor s adiktology. U některých komplikovaných případů máme spíš tendence léčit přednostně psychickou poruchu a u kolegů z adiktologie tomu bývá opačně,“ upozornil prof. Höschl. To však není případ MUDr. Popova, který řadu let vedl Oddělení pro léčbu závislostí VFN v Praze. Primář nově vzniklé Kliniky adiktologie má totiž vzdělání i zkušenosti ze „všeobecné“ psychiatrie. „Určitě je to výhoda. Se závislostí může pracovat i jiný profesionál, nelékař, ale v případě, že se u pacienta vyskytuje duální porucha, jeho možnosti jsou velmi limitované. Zejména v případě, kdy je nutná farmakoterapie,“ řekl MUDr. Popov. „V Apolináři pokud možno řešíme oba problémy současně, nebo se přednostně zaměříme na aktuálnější poruchu. Pokud mám pacientku, která má závislost na alkoholu a současně vážnou poruchu příjmu potravy spojenou s velmi nízkým BMI, napřed musím věnovat pozornost anorexii a pak můžu pokračovat v léčbě závislosti. Přitom však musí abstinovat, protože pití by léčbu dost výrazně ohrozilo,“ uvedl MUDr. Popov. V takovém případě Klinika adiktologie spolupracuje s jinými zařízeními, v tomto případě s Psychiatrickou klinikou 1. LF UK a VFN v Praze, která má specializované oddělení. „Pokud je to tak závažný stav, že je potřeba, aby byla neustále monitorována, zda jí nebo zvrací, tak to v našich podmínkách není možné. Nejdříve ji necháme léčit u nich a pak se vrací k nám,“ uzavřel MUDr. Popov. neurooto_2012_print.pdf 1 12.03.12 22:17 jšk Inzerce

MEZINÁRODNÍ KONGRES ORL

INTERNATIONAL CONGRES ORL

3.5.2012

Vážené dámy, vážení pánové Je mi potěšením pozvat Vás na XXI. mezinárodní kongres, který pořádá ORL klinika 3.LF UK a FNKV. Je již tradicí, že bude uskutečněn v příjemných kongresových prostorech Hotelu Hilton. Zvažovali jsme pečlivě jakou tematiku zvolit, rozhodli jsme se zaměřit naši pozornost na problematiku tinnitu jakožto mezioborovému multidimenzionálnímu problému. C

CMY

Proto jsou přizvání řečníci nejen z různých evropských států, ale rovněž i specialisté různých lékařských disciplín. Dalším nosným tématem je diagnostika a léčba akutních stavů v našem oboru. Setkání je pořádáno v rámci pravidelných akcí České společnosti ORL, chirurgie hlavy a krku. Patronát nad sjezdem převzali: primátor hlavního města Prahy, děkan 3.LF UK a ředitel FNKV. Doufám, že setkání přinese užitečné poznatky, inspirativní diskuzi a dobrou společenskou úroveň.

Ať se nám všem daří!

Upřímně Doc. MUDr. Dr. med. Aleš Hahn, CSc

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

Klinika adiktologie sloučí léčbu, vzdělání a výzkum Na dvou bytelných pilotech byla na začátku letošního roku vybudována Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze. Instituce vznikla sloučením dvou pracovišť této nemocnice – Centra adiktologie Psychiatrické kliniky a Oddělení pro léčbu závislostí. Klinika adiktologie má za sebou první tři měsíce života. Díky propojení lékařské a nelékařské části se stala koncepčně ojedinělým pracovištěm svého druhu ve střední Evropě a průkopníkem integrativního přístupu jak z hlediska diagnostiky, tak preventivně-léčebné péče a sektoru vymáhání práva nebo drogové politiky. „Jedná se o pracoviště, na kterém jsou testovány nejnovější přístupy a léčebné metody. Klinika adiktologie má vytvářet a testovat nejen nové intervence, ale také poskytovat metodickou a školicí podporu doma i v zahraničí,“ uvedl doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., který bude 1. května jmenován do funkce přednosty kliniky. Nová integrovaná instituce byla představena na tiskové konferenci 3. dubna, které se zúčastnil také děkan 1. lékařské fakulty prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc. „Před řadou let vzniklo Centrum adiktologie, takový ostrůvek pozitivní deviace pro výuku v oblasti závislostí. Tato instituce by nemohla být zřízena bez toho, že by měla odpovídající, v tomto případě dokonce historické zázemí. A to především osobností doc. Skály, který před 64 lety pracoviště pro léčbu závislostí založil. Zdejší zařízení bylo pionýrským i v rámci světové problematiky léčby závislostí. Uvedené dva pozitivní směry umožnily, že jsme v loňském roce

mohli požádat o to, aby vznikla Klinika adiktologie,“ uvedl prof. Zima.

Akreditace pro doktorský program

Spojení dvou samostatných institucí logicky reflektuje struktura nového pracoviště. Klinický provoz zahrnuje sedm oddělení: lůžkové oddělení pro muže a pro ženy, centrum metadonové substituce, ambulance pro alkoholové a pro nealkoholové závislosti, centrum pro psychoterapii a rodinnou terapii a detoxifikační oddělení. Výzkumně-výuková část zastřešuje vzdělávání mediků a studentů stomatologie nebo výuku v bakalářském a magisterském oboru adiktologie. „V minulém týdnu jsme sérii navazujících programů dotáhli do finále, kdy byla odhlasována akreditace pro doktorský program,“ doplnil doc. Miovský. Součástí zmíněné části je také výzkumná činnost, která zahrnuje centrum primární prevence užívání návykových látek, centrum diagnostiky, terapie a rehabilitace poruch a onemocnění spojených s užíváním návykových látek a centrum pro studium trestněprávních a kriminologických souvislostí s užíváním návykových látek a harm reduction intervence. Funkce primáře Kliniky adiktologie se pravděpodobně ujme MUDr. Petr Popov, MHA, který dosud vedl Oddělení

pro léčbu závislostí. Mělo by se tak stát poté, co na pozici přednosty nastoupí doc. Miovský. „Věřím, že se MUDr. Popovovi podaří tuto pozici obhájit, protože považuji spojení těchto dvou odborníků za velmi výhodné,“ uvedla Mgr. Dana Jurásková, MBA, ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. „Sloučení obou pracovišť je krokem správným směrem také z toho důvodu, že jejich spolupráce vždy vedla k tomu, že se nám pro naše pacienty daří mílovými kroky dosáhnout na novinky, které s sebou přinášejí věda a výzkum,“ dodala Mgr. Jurásková. Věda a výzkum v oblasti adiktologie tak opouštějí Psychiatrickou kliniku, pod jejíž kuratelou fungovaly jako Centrum adiktologie od roku 2005. „S psychiatrickou klinikou máme stále pevné vazby, psychiatrie je po chopitelně náš nejbližší obor. Spousta pacientů trpí psychózami nebo afektivními poruchami, společným té matem jsou například poruchy příjmu potravy. S prof. Rabochem se snažíme vybudovat nový rámec spolupráce a věřím, že se nám vytvořené vztahy podrží udržet,“ konstatoval doc. Miovský. Zrodem Kliniky adiktologie tak víceméně končí historie samostatného Oddělení pro léčbu závislostí, která se datuje od roku 1948. „Apolinář byl modelem pro většinu později založených institucí pro léčbu závislostí u nás. Nejde však jen o historický aspekt, Apolinář je stále vnímán jako vzorové špičkové pracoviště, o čemž svědčí každoroční velký počet stážistů z různých pracovišť,“ poznamenal MUDr. Popov. jšk

n Tři otázky pro… ... doc. PhDr. Michala Miovského, Ph.D., přednostu Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze n Jaké změny se dají očekávat od integrace Oddělení pro léčbu závislostí a Centra adiktologie? V první řadě získání lepšího zázemí pro výuku, to pro nás znamená poměrně veliký profit. Z druhé strany očekávám, že bude mnohem větší procento zapojení kolegů z Apolináře do výuky. V oblasti výzkumu by toto spojení mělo způsobit jisté organizační zprůchodnění, abychom mohli využít obrovský potenciál počtu pacientů, kteří na klinice jsou. Jinými slovy, Centrum adiktologie získá klinickou oporu a Apolinář zase větší teoretické a výukové zázemí pro své aktivity, které doteď dělal samostatně. Stejně tak bychom se rádi orientovali na zahraničí, pokud se týká novinek v léčbě. Pochází-li odtud první pilotní program substituce metadonu, máme představu, že bychom chtěli být v budoucnu jedněmi z prvních, kdo bude systémově zkoumat a testovat substituci stimulancií. n Jedním z vašich plánů je vytvoření adiktologické laboratoře. Co bude jejím cílem? V současnosti diskutujeme o tom, co v našem oboru znamená mít laboratoř. Když jsme dumali, čím bychom chtěli začít, usoudili jsme, že by měla být blízká pojetí psychologické laboratoře. V tomto smyslu bychom se rádi zaměřili na kognitivní funkce nebo akutní intoxikace. Všechny návykové látky nejsou užívány v čistých, esenciálních formách, ale vždy jsou různě namíchány. Stejně tak má vliv, jakým způsobem jsou aplikovány. Taková témata, která jsou již adiktologická, bychom chtěli zkoumat. Nejsou čistě farmakologická, čistě psychologická nebo psychiatrická, ale je zde jasná mezioborová perspektiva – jak se lidé chovají, jaké mají sociální zázemí, jak je to s jejich dalšími vzorci užívání. n Jak bude klinika financována? Sloučili jsme dvě existující pracoviště, rozpočet je tedy stejný, jaký jsme měli doposud. Apolinář má svůj standardní rozpočet, my máme své vlastní výukové institucionální prostředky. Vzniká určitý problém, že náš obor není příliš podporován platbami z pojišťoven. Takže jednou z věcí, kterou jsem zdědil převzetím odpovědnosti za celou instituci, je, že nebudu řešit problém jen s financováním výuky a vědy, ale budeme muset s panem primářem hledat způsob, jak dofinancovávat ztrátové provozy. Kdybychom u nich hospodařili sebelépe, v modrých číslech prostě být nemohou. jšk www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 15, 10. dubna 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649

www.neurooto.net

Uzávěrka tohoto čísla 5. dubna 2012. Příští číslo vychází 16. dubna 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

z medicíny

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

n Z ODBORNÉHO TISKU

Ohlasy výročního zasedání ACC 2012 Letošní setkání American College of Cardiology se uskutečnilo na konci března v Chicagu. Výstupy z něj převzala řada odborných i laických časopisů. Zdravotnické noviny přinášejí výběr toho nejzajímavějšího.

Lékové stenty efektivnější než metalické Pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční po prodělaném aortokoronárním bypassu (CABG), kterým se vyvinuly aterosklerotické pláty ve štěpu vena saphena magna, mají do jednoho roku po perkutánní koronární intervenci větší benefit z lékových stentů než z metalických. Nemocní, kterým byl zaveden lékový stent, měli nižší riziko úmrtí z jakýchkoli příčin, infarktu myokardu a cílených revaskularizací (15,4 % versus 22,1 %, p = 0,03). Na tomto výsledku se nejvíce podílel právě počet cílených revaskularizací, který byl o téměř polovinu vyšší mezi pacienty s metalickými stenty (7,2 % versus 13,1 %, p = 0,02). Autorkou studie ISAR-CABG je dr. Julinda Mehilli z Deutsches Herzzentrum v Mnichově, která do výzkumu zahrnula 610 osob. Mehilli J, et al. Long-term outcomes after use of drug-eluting stents and bare metal stent for the treatment of saphenous vein graft lesions: results of the randomized ISAR-CABG trial. ACC 2011; Abstract 3014-6.

studie. „Každý výzkum má ale své limity. Nemyslím, že by někdo mohl říci, že tato data překopají současný koncept léčby,“ dodal dr. Weintraub. Výsledky byly zveřejněny i v aktuálním vydání New England Journal of Medicine. Také podle Harlana Krumholze z Yale University v New Havenu, který se na studii nepodílel, nebudou mít zmíněná data na současnou terapii výraznější vliv. „Je to

takové pošťouchnutí směrem k chirurgii. Ale není to moc velký šťouch,“ řekl. Při porovnání mortality v kratším časovém úseku, jednom roce, si chirurgický zákrok a angioplastika vedly přibližně stejně. Do výsledků operované skupiny pacientů bylo započítáno riziko spojené se zákrokem samotným (2 % vs. 1 % u angioplastiky). „Výše rizika v krátkodobém horizontu je pro řadu pacientů podstatná a ovlivňuje jejich rozhodování,“ upozornili autoři studie. Weintraub WS, et al. Comparative effectiveness of revascularization strategies. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1110717.

Riziko KVO ovlivní i délka statinové léčby

Pro srovnání – pacienti, kteří začali se statinovou terapií v průměrném věku 63 let a dostali se tak na stejnou úroveň LDLc, mají riziko KVO pouze o 24 % nižší. Aby dosáhli stejné míry ovlivnění, potřebovali by koncentraci LDLc snížit trojnásobně. „Dá se tedy předpokládat, že kardiovaskulární onemocnění ovlivňuje nejen stupeň snížení LDL cholesterolu, ale také délka období, kdy se tak děje,“ uvedl dr. Ference. Podle dr. Bairey Merzové, která se na studii nepodílela, to však neznamená, že by i děti měly začít dostávat statiny. „Touto cestou nechoďme,“ zdůraznila ředitelka Preventive and Rehabilitative Cardiac Center at Cedars-Sinai Medical Center v Los Angeles. Ference B, et al. A Mendelian randomized controlled trial of long-term reduction in low-density lipoprotein cholesterol beginning early in life. ACC 2012; Abstract 306-8.

Udržování nízké koncentrace LDL cholesterolu v krvi od nízkého věku má podstatný vliv na redukci rizika kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Podle analýzy genetických predispozic lidem, kteří zdědili alelu, jež je odpovědná za přirozené snížení koncentrace LDLc, hrozí o 54 % nižší nebezpečí KVO za každý redukovaný 1 mmol/l (38,7 mg/dl). Výsledky analýzy prezentoval dr. Brian Ference z Wayne State University v Detroitu.

Off-pump versus on-pump: remíza

Bypass má lepší výsledky u ICHS

Balím kufry… PBRI0020CZ032012

…očekává se totiž NOVINKA v léčbě AKS

Inzerce

Chirurgický zákrok s využitím aortokoronárního bypassu (CABG) má při ischemické chorobě srdeční (ICHS) lepší výsledky dlouhodobého přežití než méně invazivní terapeutické intervence. Vyplývá to ze studie, jejímž iniciátorem byl National Heart, Lung and Blood Institute. V rámci výzkumu byla analyzována data od téměř 190 000 pacientů, kteří byli léčeni s ICHS v americkém programu zdravotního pojištění Medicare. Čtyř let od intervence se nedožilo 16,4 % operovaných nemocných oproti 20,8 % pacientů, již podstoupili angioplastiku. „Výsledky by měly být impulsem pro užší spolupráci mezi kardiochirurgy a kardiology, kteří zavádějí stenty. Ta v ideálním případě povede k tomu, že pacienti budou kvalitně informováni o možnostech léčby a bude jim doporučena vhodná intervence,“ zdůraznil dr. William Weintraub, F.A.C.C., hlavní kardiolog Christiana Care Health System v americkém státě Delaware a vedoucí

Využití mimotělního oběhu (tzv. on-pump) při aortokoronárním bypassu (CABG) nemá pro pacienty krátce po zákroku větší benefit ve srovnání s revaskularizací, která se provádí na bijícím srdci (off-pump CABG), alespoň pokud se týká procenta případů selhání ledvin vyžadujících hemodialýzu, non-fatálních infarktů a cévních mozkových příhod do 30 dnů po zákroku (9,8 % versus 10,3 % on-pump, HR 0,95, p = 0,59). Výsledky studie CORONARY (CABG Off or On Pump Revascularization Study) prezentoval dr. André Lamy z McMaster University v Hamiltonu a současně byly publikovány v New England Journal of Medicine. „Zjištěné údaje naznačují, že pokud obě techniky provádějí zkušení experti, výsledky jsou vynikající,“ konstatoval dr. Lamy na tiskové konferenci v rámci ACC. Jak uvedl dr. Frederick Grover z University of Colorado v Denveru a z Denver VA Medical Center v doprovodném komentáři, klíčové bude další sledování pacientů. „Abychom poznali skutečný efekt off-pump CABG, je potřeba nastavit delší období sledování.“ Právě dr. Grover je autorem studie ROBBY (Randomized On/Off Bypass), která během 30denního období sledování také neodhalila výrazné rozdíly mezi oběma technikami. Nicméně po jednom roce zaznamenala mezi pacienty, kteří podstoupili off-pump CABG, o třetinu více případů opětovných revaskularizací, non-fatálního infarktu myokardu a úmrtí z jakýchkoli příčin. Lamy A, et al. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoal1200388.

n DO VAŠÍ KNIHOVNY Praktická dětská obezitologie

Zlatko Marinov, Dalibor Pastucha a kol. Grada 2012, 224 stran ISBN: 978-80-247-4210-6 Kniha je určena především pro praktické lékaře pro děti a dorost (dále PLDD), ale také pro všechny odborné pracovníky podílející se na komplexní péči o děti s obezitou (pediatry, endokrinology, lékaře lázeňských zařízení, psychology, fyzioterapeuty, nutriční terapeuty atd.). Čtenáři podává komplexní a ucelený přehled o problematice dětské obezitologie a nabízí základní doporučení, jak v ambulanci PLDD postupovat při dispenzarizaci dítěte s obezitou, jak zahájit účinnou nefarmakologickou intervenci a za jakých okolností dítě předat do specializované péče. Kniha umožňuje PLDD správně edukovat pacienty a jejich rodiny o zdravém životním stylu, pravidlech racionální výživy a vhodné pohybové aktivitě. Publikace je jedinečná svým

komplexním a multioborovým pohledem na danou problematiku a jeho vzájemným pro pojením. Vychází především z praktických dlouholetých zkušeností jednotlivých autorů, podložených nejaktuálnějšími výsledky světových odborných studií. Jedná se o odbornou učebnici.

Sluchové postižení

Radka Horáková Portál 2012, 160 stran ISBN: 978-80-262-0084-0 Publikace tvoří základní vstup do oboru surdopedie. Za cíl si klade přinést čtenářům poznatky z oblasti diagnostiky sluchového postižení, charakterizovat možnosti korekce sluchových vad a popsat možnosti péče o jedince s poruchami sluchu. Zároveň se zaměřuje na témata z oblasti tlumočení znakového jazyka či péče neslyšících rodičů o slyšící potomky. Dále se věnuje problematice hluchoslepoty, závažného duálního smy slového postižení. Knihu ocení studenti speci-

ální pedagogiky, speciální pedagogové a další odborníci působící v oblasti péče o osoby se sluchovým postižením i rodiče dětí se sluchovým postižením. Autorka vyučuje na Katedře speciální pedagogiky PedF MU předměty zaměřené na edukaci jedinců s těžkým sluchovým postižením, komunikaci sluchově postižených, znakový jazyk a problematiku hluchoslepoty.

Psychologie Atkinsonové a Hilgarda

Susan Nolen-Hoeksema, Barbara Frederickson, Geoffrey Loftus, Willem Wagenaar Portál 2012, 888 stran ISBN: 978-80-262-0083-3 Jedna z nejužívanějších učebnic psychologie na světě podává ucelený přehled nejdůležitějších psychologických poznatků a nových výsledků výzkumů, přičemž kombinuje vědecký přístup se srozumitelným jazykem. Autoři zdůrazňují propojenost psychologického a biologického bádání. V knize jsou

pokryty hlavní oblasti psychologie: historie a metodologie oboru, neurobiologické základy lidského chování, kognitivní psychologie, emoce a motivace, psychologie osobnosti, psychický vývoj, sociální chování, psychopatologie a psychoterapie. Text je doplněn množstvím schémat, fotografií a grafů. Vede čtenáře k utváření vlastních názorů a umožňuje důkladné opakování získaných poznatků. Kniha vychází v novém českém překladu. Ten měl za předlohu patnácté anglické vydání, které bylo důkladně přepracováno a aktualizováno. Kniha je určena vysokoškolským studentům psychologie, učitelství, lékařství a různých sociálních oborů, psychologům, pedagogům, sociálním pracovníkům, zdravotníkům, středo školákům připravujícím se na studium psychologie a dalším zájemcům o psychologii. První vydání moderně pojaté učebnice psychologie připravil Ernest Hilgard, profesor psychologie na Stanfordově univerzitě (USA). Postupně se učebnice stala známou jako dílo editorů Atkinsonové a Hilgarda. Dnes je tato nesmírně úspěšná kniha průběžně aktualizována týmem, který se vydání od vydání mění.

z medicíny

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

Specifika flexibilní bronchoskopie u dětí n Proč se vaše odborná společnost rozhodla věnovat právě této vyšetřovací technice? Flexibilní bronchoskopie je dnes základní endoskopickou metodou v diagnostice dětských respiračních onemocnění. Rutinně se u nás provádí na několika specializovaných pracovištích, kde je především v rukou dětských pneumologů. Kromě toho se ale s dětským flexibilním bronchoskopem setkávají také intenzivisté, otorinolaryngologové a anesteziologové. Na některých místech, kde chybí dětský endoskopista, suplují tuto roli pneumologové z pracoviště pro dospělé. Poptávka po této metodě stoupá – ne vždy jsou všem zcela známy standardní postupy a specifika flexibilní bronchoskopie u dětí, především pak v nízkých věkových skupinách. Na bízíme kurs všem, koho uvedená problematika zajímá. Hlásí se nám lékaři v přípravě k atestaci v oboru dětská pneumologie, ale i otorinolaryngo

Foto: archiv P. Pohunka

Česká společnost dětské pneumologie ČLS JEP ve spolupráci s 2. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy nedávno uspořádala druhý kurs dětské flexibilní bronchoskopie, zaměřený na teorii i praktické nácviky této metody. O tom, na co se mohou případní zájemci o další workshop těšit, ZN hovořily s prof. MUDr. Petrem Pohunkem, CSc., předsedou společnosti.

logové, anesteziologové, intenzivisté, pneumologové nebo dětští chirurgové. Přijímáme patnáct účastníků a zatím jsme loni i letos kurs rychle naplnili. V současnosti máme už i několik kandidátů pro příští rok.

n Jaká je metodologie flexibilní bronchoskopie u dětí? V čem jsou hlavní rozdíly oproti vyšetření u dospělých? Flexibilní bronchoskopie se dnes v celém světě u dětí dělá především

v celkové anestezii, výrazně méně než dříve se používá analgosedace při vědomí. Celková anestezie je ovšem modifikována tak, aby byla zachována spontánní dechová aktivita. Používají se dominantně krátkodobě působící anestetika netlumící dechové centrum, zejména Propofol a Sevofluran. Nepoužívají se svalová relaxancia. Standardní vstup při diagnostické flexibilní bronchoskopii je nosem, aby bylo současně možno řádně prohlédnout i horní cesty dýchací. V dolních cestách dýchacích je postup podobný jako u dospělých, liší se ale technika ovládání přístroje u bronchoskopů malého průměru – 3,6 mm, 2,9 mm a 2,2 mm. Specifickou součást spektra indikací tvoří novorozenecká bronchoskopie a endoskopická diagnostika u nezralých novorozenců v intenzivní péči. V této kategorii je třeba používat speciální metodiky vyšetření, které dítě co nejméně zatěžují. n S jakými patologiemi se může bronchoskopista setkat u pacientů v dětském věku? Na rozdíl od dospělých, kde velkou část indikací tvoří onkologická diagnostika, jsou hlavními indikacemi

diagnostické flexibilní bronchoskopie u dětí poruchy průchodnosti dýchacích cest, protrahované obstrukce, kašel a recidivující plicní záněty. Častou indikací jsou i odběry materiálu u chronicky nemocných, kteří nevykašlávají sputum. Endoskopická diagnostika je také součástí hodnocení obtížně léčitelného astmatu nebo chronických aspirací. Řada patologických nálezů souvisí s nezralostí, například tracheo- či bronchomalacie, často řešíme i vrozené vady, jako je tracheoezofageální píštěl a další. n Kurs byl věnován také praktickým nácvikům na modelech. Které techniky a která řešení „klinických případů“ si frekventanti osvojovali? Práci na modelech jsme zvolili proto, že jde o dostupnou formu přiblížení bronchoskopických technik především začátečníkům. Soustředíme se zejména na metody zavádění bronchoskopu za různých okolností a vedení rozličných typů bronchoskopu v dýchacích cestách. Simulujeme i odběry materiálu nebo odstraňování cizího tělesa. Specifickou technikou je pak bronchoskopická intubace nebo práce přes laryngeální masku. jat

Léčbu hypertenze stále provázejí nejasnosti Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) pořádá každoročně několik významných vzdělávacích akcí, které jsou určeny pro lékaře zabývající se ve své každodenní praxi pacienty s arte riální hypertenzí. Pro začínající lékaře je určena letní, pro pokročilé pak zimní škola hypertenze. Ta letošní se pořádala ve švýcarských Alpách, v proslulém městečku Svatý Mořic. Úvodní přednášky patřily prof. G. Manciovi (Itálie) a věnovaly se současným doporučením pro léčbu a diagnostiku hypertenze. Dokument označený jako přehodnocení guidelines z roku 2009 ve světle nových studií přináší řadu změn, jako je např. větší důraz na kombinační léčbu. Zejména pak výhodnou kombinaci blokátorů RAAS s blokátory kalciového kanálu. Rozšiřují indikační spektrum o hypertenzi ve vysokém věku a přinášejí kritické zhodnocení cílových hodnot krevního tlaku, zvláště u vysoce rizikové populace, nemocných s chronickým renálním selháním, proteinurií a diabetiků. Nicméně i přes všechna naše aktuální poznání zůstává ohledně léčby hypertenze řada nejasností: n Máme farmakologicky léčit lehkou hypertenzi bez orgánových změn s dosud nízkým či středně významným kardiovaskulárním rizikem? n Máme léčit lehkou hypertenzi ve vysokém věku a snažit se dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku pod 140/90 mm Hg? n Máme léčit diabetika či nemocného po CMP či jiné kardiovaskulární příhodě s vysokým normálním tlakem? n Jaké jsou nejnižší bezpečné hodnoty krevního tlaku, kterých bychom se měli snažit léčbou dosáhnout za různých klinických stavů? To jsou jen některé z položených otázek, na které neznáme odpovědi, a bude třeba dalších studií k jejich objasnění. Jak prof. Mancia sdělil, nová guidelines se chystají až napřesrok a budou prezentována na výročním sjezdu ESH v Miláně v roce 2013.

Odběry z nadledvinných žil k určení primárního hyperaldosteronismu

O vlivu vegetativního nervového systému na kardiovaskulární aparát pohovořil prof. K. Narkiewitz (Polsko). Neopomenul zmínit se o nových možnostech v léčbě farmako rezistentní hypertenze, a to renální denervaci. Zatím však nemáme dostatek klinických dat, která by potvrdila jednoznačný a dlouhodobý benefit z této metody. Jinou léčbou, jež zatím zůstala trochu opomenuta, je baroreflexní stimulace. První publikované práce přinášejí slibné výsledky. Na druhé straně je jistá nevýhoda v nutnosti podkožní implantace stimulátoru s elektrodami do oblasti obou karotických sinů, což s sebou nese i vyšší riziko komplikací. Přednášky věnované endokrinní hyper tenzi patřily tradičně prof. J. P. Rossimu (Itálie). Převážnou většinu věnoval primárnímu hyperaldosteronismu, zejména úskalím spojeným s diagnostikou této nejčastější formy endokrinní hypertenze. Prezentoval recentní dosud nepublikované výsledky studie AVIS, zaměřené na separované odběry z nadledvinných žil. Tato metoda se používá k určení podtypu primárního hyperaldosteronismu (idiopatická či aldosteron produkující forma) a dosud chybějí přesné postupy jak v provádění, tak v hodnocení. Studie byla prováděna retrospektivním hodnocením dat z 23 center z Evropy, Asie, Austrálie a Severní Ameriky z let 2005–2010. Získáno bylo více než 2500 výsledků separovaných odběrů z nadledvinných žil. Ty se ukázaly jako bezpečná metoda s extrémně nízkým rizikem vážných komplikací

( ruptura adrenální žíly pouze v 0,57 % případů). Procento komplikací se však liší mezi jednotlivými centry a závisí na počtu invazivních radiologů provádějících tento výkon. Nejvyšší počet komplikací byl zaznamenán v centru, kde se střídalo více než sedm radiologů. Rozdíly jsou také v množství pacientů, kteří podstupují AVS v jednotlivých centrech, medián byl 77 % (kolísá od 40 do 100 %). Zdá se, že určitou roli zde mohou hrát finance, neboť nejdražší je tato metoda v Severní Americe, zatímco v Evropě patří k nejlevnějším. Stejně tak jsou rozdíly v technice provádění (sekvenční 63 % vs. současně oboustranná 37 %), nedostatečně je také využívána stimulace pomocí ACTH (53 % všech center). Studie také potvrdila, co už je dlouhou dobu známo, a to absenci sjednocujících kritérií pro indexy selektivity, lateralizace a kontralaterální supresi. Každé centrum využívá rozdílné hodnoty. Překvapivě existují i pracoviště, která k hodnocení používají absolutní hodnoty zjištěných hormonů, což musí být zatíženo obrovskou chybou a jistě to není vhodným postupem. Kompletní výstupy z této studie byly publikovány v časopise Hypertension. Dále profesor Rossi demonstroval zajímavou práci publikovanou v aktuálním čísle časopisu Hypertension zaměřenou na analýzu mutací genu KCNJ5, který kóduje jeden z kalio vých kanálů obsažený hojně v zona glomerulosa nadledvin a jehož funkce spočívá v udržování membránového potenciálu. Porucha tohoto kanálu vede k nadměrné depolarizaci a růstu buněk provázené kontinuální nadprodukcí aldosteronu. Germinál-

ní mutace v tomto genu byla popsána v souvislosti s familiárním hyper aldosteronismem 3. typu, a to v rodině s výskytem těžké hypertenze na podkladě primárního hyperaldosteronismu s objemnými bilaterálními expanzemi nadledvin s rozvojem onemocnění v dětském věku. Mutace tohoto genu by tedy mohla vysvětlit příčinu vzniku primárního hyper aldosteronismu a z toho důvodu vznikla práce, na které se podílela řada evropských center s cílem analyzovat prevalenci mutace KCNJ5 u neselektované populace pacientů s primárním hyperaldosteronismem. Zárodečná mutace nebyla ve vyšetřovaném souboru zachycena. Výskyt somatické mutace genu KCNJ5 byl u 34 % pacientů s aldosteron produkujícím adenomem, více u žen a mladších jedinců. Mutace je rovněž spojena s vyššími předoperačními hladinami aldosteronu a s více hormonálně aktivními formami aldosteronismu.

Hypertenze bílého pláště a maskované hypertenze

Prof. S. E. Kjeldsen (Norsko) v řeči na Seveřana velmi plamenné vyvrátil výsledky metaanalýzy publikované v roce 2010, která dávala do souvislosti léčbu sartany se vznikem nádorových onemocnění. Tato meta analýza obsahovala řadu metodo logických chyb. A následné rozsáhlé metaanalýzy zahrnující přes 320 tisíc pacientů z různých studií neprokázaly vyšší výskyt nádorových onemocnění či smrti v důsledku onkologického onemocnění u pacientů léčených ACE inhibitory, sartany či jejich kombinací. Prof. G. Parati (Itálie) se zabýval problematikou hypertenze bílého pláště a maskované hypertenze. Asi nejzajímavější částí jeho přednášek byla rozsáhlá studie vlivu vysokých nadmořských výšek na kardiovaskulární aparát, která probíhala v Himalájích.

Jednalo se o randomizovanou dvojitě zaslepenou klinickou studii s telmisartanem kontrolovanou placebem na 46 zdravých dobrovolnících ve výšce 6400 metrů nad mořem. Podrobnosti této zajímavé a naprosto unikátně organizované akce jsou uvedeny na http://highcare2008.eu. O dopadu vysokého krevního tlaku na mikrocirkulaci pohovořil prof. H. Struijker Boudier (Nizozemsko) a následně ho doplnil prof. S. Laurent (Francie) přednáškou zaměřenou na tepennou tuhost a hodnoty centrálního krevního tlaku. Složitý vztah genetiky a kardiovaskulárních onemocnění byl nastíněn v poutavé přednášce prof. A. Dominiczak (Velká Británie). Řada sdělení byla věnována po škození cílových orgánů (hypertenze a CNS (prof. A. Cocca, Španělsko); hypertenzi a srdečnímu selhání (A. Manolis, Řecko); hypertenzi a ledvinám (prof. J. Redon, Špa nělsko) a nebyla opomenuta ani problematika antikoagulační a antiagregační léčby u hypertoniků (prof. H. Struijker Boudier) či obtíže léčby hypertenze ve stáří (prof. S. Kjeldsen). Jednu z posledních přednášek měla prof. R. Cífková, která se zaměřila na léčbu hypertenze v těhotenství. Co říci závěrem? Pokud mám toto setkání zhodnotit, pak musím přiznat, že předčilo moje očekávání. Vynikající organizace a koncepce přednášek a v neposlední řadě možnost diskuse na mezinárodní úrovni patří k jejím hlavním přednostem. Zimní školu hypertenze bych doporučil nejen lékařům úzce se specializujícím na problematiku arteriální hypertenze, ale všem odbornostem. Velký dík patří zejména prof. Renatě Cífkové, která je hlavním organizátorem akce. MUDr. Ondřej Petrák, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze Literatura u autora.

Znovu se nad tím

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

zamyslete

Karbapenemy se dají přirovnat k ruční brzdě V podmínkách České repub liky se i v komunitě začínají objevovat gramnegativní enterobakterie (Klebsiella spp., E. coli a další) tvořící širokospektré beta-laktamázy, nejčastěji typu ESBL. Proti těmto bakteriím nelze použít žádné peniciliny ani cefalosporiny a při iniciální či empirické léčbě nelze spoléhat ani na účinnost fluorochinolonů. O současné situaci hovořil v rozhovoru se Zdravotnickými novinami MUDr. Filip Prusík z Ústavu lékařské mikrobiologie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady. n Jaký je stav v České republice? Situace v komunitě není naštěstí tak závažná, jako je tomu například ve Velké Británii, kde se opravdu tak závažné fenotypy rezistence objevují i u pacientů mimo nemocniční zařízení. n Získává tak na významu používání karbapenemů? V případě ESBL jsou karbapenemy, ale i například aminoglykosidy, léky poslední volby. n Stejně tak jsou označovány za antibiotika poslední záchrany. Jaké jsou jejich indikace? Souhlasím, že jsou často antibiotiky poslední záchrany. Laicky řečeno jakási ruční záchranná brzda u roz jetých infekčních procesů, způsobených odolnými mikroorganismy. Dále se pak využívá v klinické praxi jejich široké antimikrobní spektrum „užitečné“ u infekcí s prozatím neidentifikovanou etiologií či u polymikrobiálních infekcí. n Jakým mechanismem tyto přípravky působí? Každý posluchač třetího ročníku lékařské fakulty jistě dokáže popsat princip působení beta-laktamových antibiotik. Zjednodušeně řečeno se jedná o stěnová antibiotika s baktericidním efektem. n Která léčiva z této skupiny jsou na trhu a která mohou být podávána dětem? Pojem dítě je poněkud široký. V oficiálním doporučení se logicky musejí respektovat schválené věkové kontraindikace tak, jak je nalezneme v SPC. n Jaké je jejich dávkování? U zdravého dospělého pacienta s neporušenými renálními funkcemi se obvykle podává meropenem 3× 2 g, u přípravku imipenem/cilastatin se obvykle podává 4× 1 g. Ertapenem má poněkud netradiční dávkování pro beta-laktamová antibiotika, neboť se podává standardně 1× 1 g. Nutno zdůraznit, že použití karbapenemů je velice často zvoleno u kriticky nemocných pacientů, kde maximální dávkování minimalizuje riziko případného selhání léčby podmíněné nedostatečnou dostupností antibiotika v místě infekce.

Správné spektrum. Inteligentní volba.

n Je tato terapie ekonomicky náročná? Při zavedení těchto relativně nových antimikrobních preparátů do klinické praxe se jednalo o jedna z nejnákladnějších antibiotik a možná z léčiv jako takových. V současnosti se vlivem zavedení generik i například uplatněním ertapenemu ekonomická nákladnost poněkud zmírnila.

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. Tento přípravek je vázán na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Inzerce

n Nedávno vznikl „poplach“ ohledně rozšíření rezistence koliformních bakterií, jako jsou E. coli nebo Klebsiella, také na karbapenemy, vzhledem k produkci enzymu karbapenemázy u kmenů nesoucích gen NDM-1. Jaké mohou být dopady? Tyto dopady mohou být – použiji-li automobilistickou analogii – obdobné situaci, kdy ve voze nefunguje ruční brzda. V takovém okamžiku nastane dosti svízelně řešitelná život ohrožující situace. V této analogii je možno pokračovat. Nikoho z řidičů nenapadne standardně používat ruční brzdu v případě, kdy funguje pedál nožní brzdy. Ale často se setkáváme se situací, kdy jsou karbapenemy použity, i když nebyly vyčerpány možnosti antibiotik předchozích generací. K tomu dochází zvláště v oblastech světa bez fungující antibiotické politiky. NDM a spol. jsou pak logickým důsledkem. Svět se vlivem cestování značně zmenšil a šíření rezistentních kmenů k nám je pak otázkou hodin. Když se ruční brzda ne vlastní vinou zadře, je to navíc dosti iritující situace. red

ZKRÁCENÉ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU A VYBRANÉ BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE INVANZ® 1 G PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO PŘÍPRAVU INFUZNÍHO ROZTOKU SLOŽENÍ: JEDNA INJEKČNÍ LAHVIČKA OBSAHUJE 1,0 G ERTAPENEMUM ODPOVÍDAJÍCÍ 1,046 G ERTAPENEMUM NATRICUM. POMOCNÉ LÁTKY: JEDNA 1,0 G DÁVKA OBSAHUJE PŘIBLIŽNĚ 6,0 MEQ SODÍKU (PŘIBLIŽNĚ 137 MG). LÉKOVÁ FORMA: PRÁŠEK PRO KONCENTRÁT PRO PŘÍPRAVU INFUZNÍHO ROZTOKU. BÍLÝ AŽ BĚLAVÝ PRÁŠEK. INDIKACE: LÉČBA: LÉČBA NÁSLEDUJÍCÍCH INFEKCÍ, POKUD JSOU VYVOLÁNY BAKTÉRIEMI, O NICHŽ JE ZNÁMO NEBO U NICHŽ LZE PŘEDPOKLÁDAT, ŽE JSOU CITLIVÉ NA ERTAPENEM, A POKUD JE NUTNÁ PARENTERÁLNÍ TERAPIE: INTRAABDOMINÁLNÍ INFEKCE, PNEUMONIE ZÍSKANÁ V KOMUNITĚ, AKUTNÍ GYNEKOLOGICKÉ INFEKCE, INFEKCE KŮŽE A MĚKKÝCH TKÁNÍ DIABETICKÉ NOHY. PREVENCE: INVANZ JE INDIKOVÁN U DOSPĚLÝCH K PROFYLAXI INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU PO PLÁNOVANÉ KOLOREKTÁLNÍ OPERACI. JE TŘEBA VĚNOVAT POZORNOST OFICIÁLNÍM INFORMACÍM O SPRÁVNÉM POUŽÍVÁNÍ ANTIBAKTERIÁLNÍCH PŘÍPRAVKŮ. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: DOSPĚLÍ A MLADISTVÍ (VĚK 13 AŽ 17 LET): DÁVKA PŘÍPRAVKU INVANZ JE 1 G (GRAM) PODÁVANÁ JEDNOU DENNĚ INTRAVENÓZNÍ CESTOU. PROFYLAXE INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU PO PLÁNOVANÉ KOLOREKTÁLNÍ OPERACI U DOSPĚLÝCH: DOPORUČENÁ DÁVKA PRO PREVENCI INFEKCE V MÍSTĚ CHIRURGICKÉHO ZÁKROKU JE 1 G PODÁVANÁ JAKO JEDNORÁZOVÁ INTRAVENÓZNÍ DÁVKA A DOKONČENÁ BĚHEM 1 HODINY PŘED ZAHÁJENÍM ZÁKROKU. PRO KOJENCE A DĚTI (VĚK 3 MĚSÍCE AŽ 12 LET): DÁVKA PŘÍPRAVKU INVANZ JE 15 MG/KG PODÁVANÁ DVAKRÁT DENNĚ (NEPŘEKROČIT 1 G/DEN) INTRAVENÓZNÍ CESTOU. PODÁVÁNÍ PŘÍPRAVKU INVANZ DĚTEM DO 3 MĚSÍCŮ SE VZHLEDEM K CHYBĚJÍCÍM ÚDAJŮM O BEZPEČNOSTI A ÚČINNOSTI NEDOPORUČUJE. INTRAVENÓZNÍ PODÁNÍ: INVANZ JE NUTNO APLIKOVAT INFUZÍ PO DOBU 30 MINUT. OBVYKLÁ DÉLKA TERAPIE PŘÍPRAVKEM INVANZ JE 3 AŽ 14 DNÍ, ALE MŮŽE SE LIŠIT PODLE TYPU A ZÁVAŽNOSTI INFEKCE A KAUZATIVNÍHO PATOGENU (PATOGENŮ). RENÁLNÍ INSUFICIENCE: INVANZ LZE POUŽÍVAT PRO LÉČBU INFEKCÍ U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ S RENÁLNÍ INSUFICIENCÍ. HEMODIALYZOVANÍ PACIENTI: NENÍ K DISPOZICI DOSTATEK ÚDAJŮ O BEZPEČNOSTI A ÚČINNOSTI, PROTO SE ERTAPENEM NESMÍ U TĚCHTO PACIENTŮ POUŽÍVAT. KONTRAINDIKACE: HYPERSENZITIVITA NA LÉČIVOU LÁTKU NEBO NA KTEROUKOLI POMOCNOU LÁTKU TOHOTO PŘÍPRAVKU. HYPERSENZITIVITA NA KTERÝKOLI JINÝ KARBAPENEMOVÝ ANTIBAKTERIÁLNÍ PŘÍPRAVEK. TĚŽKÉ REAKCE PŘECITLIVĚLOSTI (NAPŘ. ANAFYLAKTICKÁ REAKCE, TĚŽKÉ KOŽNÍ REAKCE) NA KTERÝKOLI JINÝ TYP BETA-LAKTAMOVÉHO ANTIBAKTERIÁLNÍHO PŘÍPRAVKU (NAPŘ. PENICILINY NEBO CEFALOSPORINY). VYBRANÉ BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE: U PACIENTŮ LÉČENÝCH BETA-LAKTAMOVÝMI ANTIBIOTIKY BYLY POPSÁNY I FATÁLNÍ (ANAFYLAKTICKÉ) REAKCE PŘECITLIVĚLOSTI. PŘED ZAHÁJENÍM TERAPIE ERTAPENEMEM JE NUTNO PEČLIVĚ OVĚŘIT PŘEDCHOZÍ REAKCE PŘECITLIVĚLOSTI NA PENICILINY, CEFALOSPORINY, DALŠÍ BETA-LAKTAMOVÁ ANTIBIOTIKA A DALŠÍ ALERGENY. VÁŽNÉ ANAFYLAKTICKÉ REAKCE VYŽADUJÍ OKAMŽITOU URGENTNÍ LÉČBU. JAKO V PŘÍPADĚ JINÝCH ANTIBIOTIK MŮŽE DELŠÍ POUŽÍVÁNÍ ERTAPENEMU VÉST K PŘERŮSTÁNÍ REZISTENTNÍCH MIKROORGANIZMŮ. KOLITIDA V SOUVISLOSTI S UŽÍVÁNÍM ANTIBIOTIK A PSEUDOMEMBRANÓZNÍ KOLITIDA BYLY POPSÁNY TÉMĚŘ U VŠECH ANTIBAKTERIÁLNÍCH LÉKŮ VČETNĚ ERTAPENEMU. JE NUTNO U PACIENTŮ S PRŮJMEM VZÍT TUTO MOŽNOST V ÚVAHU A ZVÁŽIT MOŽNOST UKONČENÍ LÉČBY PŘÍPRAVKEM INVANZ A NASAZENÍ SPECIFICKÉ LÉČBY PROTI CLOSTRIDIUM DIFFICILE. U DOSPĚLÝCH PACIENTŮ LÉČENÝCH ERTAPENEMEM BĚHEM KLINICKÉHO ZKOUŠENÍ BYLY HLÁŠENY ZÁCHVATY V PRŮBĚHU LÉČBY NEBO V OBDOBÍ 14 DNŮ PO LÉČBĚ. ZÁCHVATY SE OBJEVILY VELMI ČASTO U STARÝCH PACIENTŮ A U PACIENTŮ S PŘEDCHOZÍM ONEMOCNĚNÍM CNS A/NEBO S PORUCHOU RENÁLNÍ FUNKCE. SOUČASNÉ UŽÍVÁNÍ ERTAPENEMU A KYSELINY VALPROOVÉ/VALPROÁTU SODNÉHO SE NEDOPORUČUJE. ÚČINNOST PŘÍPRAVKU INVANZ PŘI LÉČBĚ PNEUMONIE ZÍSKANÉ V KOMUNITĚ VYVOLANÉ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE REZISTENTNÍM VŮČI PENICILINU NEBYLA STANOVENA. U DĚTÍ DO DVOU LET EXISTUJE MÁLO ZKUŠENOSTÍ S ERTAPENEMEM. ÚČINNOST ERTAPENEMU PŘI LÉČBĚ INFEKCÍ DIABETICKÉ NOHY SE SOUČASNOU OSTEOMYELITIDOU NEBYLA STANOVENA. NENÍ DOSTATEK ZKUŠENOSTÍ S POUŽITÍM ERTAPENEMU PŘI LÉČBĚ TĚŽKÝCH INFEKCÍ. U TĚHOTNÝCH ŽEN NEBYLY PROVEDENY ODPOVÍDAJÍCÍ A DOSTATEČNĚ KONTROLOVANÉ STUDIE. ERTAPENEM SE VYLUČUJE DO MATEŘSKÉHO MLÉKA, PROTO NESMĚJÍ MATKY BĚHEM LÉČBY ERTAPENEMEM KOJIT. INTERAKCE: PŘI PODÁVÁNÍ KYSELINY VALPROOVÉ S KARBAPENEMY BYLY HLÁŠENY POKLESY HLADIN KYSELINY VALPROOVÉ. SNÍŽENÉ HLADINY KYSELINY VALPROOVÉ MOHOU VÉST K NEDOSTATEČNÉ KONTROLE KŘEČÍ, PROTO SE SOUČASNÉ POUŽÍVÁNÍ ERTAPENEMU A KYSELINY VALPROOVÉ/VALPROÁTU SODNÉHO NEDOPORUČUJE. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: DOSPĚLÍ VE VĚKU 18 LET A STARŠÍ: PRŮJEM, KOMPLIKACE NA ŽÍLE, KTEROU BYLA PŘIVÁDĚNA INFUZE A NAUZEA, ZVÝŠENÍ HODNOT ALT, AST, ALKALICKÉ FOSFATÁZY A POČTU KREVNÍCH DESTIČEK. DĚTI A MLADISTVÍ (3 MĚSÍCE AŽ 17 LET): PRŮJEM, BOLEST V MÍSTĚ APLIKACE INFUZE, POKLES POČTU NEUTROFILŮ A ZVÝŠENÍ ALT A AST. UCHOVÁVÁNÍ: UCHOVÁVEJTE PŘI TEPLOTĚ DO 25°C. BALENÍ: PO 1 NEBO 10 INJEKČNÍCH LAHVIČKÁCH. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: MERCK SHARP & DOHME LIMITED, HERTFORD ROAD, HODDESDON, HERTFORDSHIRE EN11 9BU, VELKÁ BRITÁNIE. REGISTRAČNÍ ČÍSLA: EU/1/02/216/001, EU/1/02/216/002. DATUM POSLEDNÍ REVIZE TEXTU: 01/02/2012.

© Copyright Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A., 2011. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika, IČO 284 62 564

02-13-AINF-1028681-0000

z farmacie

Souvislost vakcíny proti H1N1 s narkolepsií u dětí Zvýšený počet případů narkolepsie u dětí a mladistvých, kteří byli očkováni Pandemrixem, byl zjištěn ve Švédsku a Finsku během chřipkové pandemické vakcinační kampaně koncem roku 2009 a začátkem roku 2010. Loni Evropská léková agentura (EMA) doporučila omezit používání vakcíny v této věkové skupině. Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) uzavřel přehodnocení s tím, že celkově převažují přínosy Pandemrixu nad jeho riziky, u dětí a mladistvých do 20 let by však měl být používán pouze v případě, že je imunizace proti H1N1 potřebná (např. u osob se zvýšeným rizikem komplikací chřipky) a nejsou dostupné doporučené sezónní trivalentní chřipkové vakcíny. Vedoucí jedné z posledních studií je dr. Hanna Nohynek, PhD., z Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Spolu se svými kolegy se zaměřila na děti mezi 4 a 19 lety. Z 915 584 dětí a mladistvých bylo 75 % očkováno a v rámci

Ilustrační foto: uzi

Dvě klinické studie potvrdily spojitost mezi podáváním pandemické chřipkové vakcíny Pandemrix (GSK) u dětí a mladistvých do 20 let a narkolepsií. Výzkumy byly publikovány na otevřeném vědeckém portálu PloS ONE.

této skupiny bylo potvrzeno 67 případů narkolepsie. Incidence tak činí 9 pacientů na 100 000 obyvatel oproti 0,7 mezi neproočkovanými dětmi a poměr frekvence výskytu (Incidence Rate Ratio – IRR) 12,7 (95% CI mezi 6,1 a 30,8). Druhý výzkum vedený dr. Markku Partinenem, PhD., z Helsingin Yliopisto zahrnoval 335 případů narkolepsie u dětí do 17 let, které byly diagnostikovány během sedmi let před pandemií. V tomto období byla inci-

dence onemocnění 0,79 případu na 100 000 obyvatel mezi běžnou populací a 0,31 u dětí. V roce 2010 však mezi nejmladší věkovou skupinou vylétla na 5,3. Mechanismus vyvolání onemocnění není jasný. Vakcína pravděpodobně ovlivňuje genetické nebo enviromentální faktory, které následně mohou zvyšovat riziko narkolepsie, pravděpodobně za spoluúčasti ještě dalších faktorů. Zvýšený výskyt narkolepsie ve Finsku a Švédsku mohl být ovlivněn expozicí specifickým infekcím, především horních dýchacích cest (včetně H1N1) v dětském věku. V EU bylo zahájeno několik iniciativ s cílem dalšího výzkumu možných mechanismů. Nohynek H, et al. AS03 adjuvanted AH1N1 vaccine associated with an abrupt increase in the incidence of childhood narcolepsy in Finland. PLoS ONE 2012;7(3):e33536; DOI: 10.1371/journal.pone.0033536. Partinen M, et al. Increased incidence and clinical picture of childhood narcolepsy following the 2009 H1N1 pandemic vaccination campaign in Finland. PLoS ONE 2012;7(3):e33723; DOI: 10.1371/journal.pone.0033723

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR Kapsaicin: rozšíření indikace neprošlo Evropská léková agentura EMA obdržela od držitele rozhodnutí o registraci, společ nosti Astellas Pharma Europe B.V., odvolání žádosti o rozšíření indikace léčivého přípravku kapsaicin (Qutenza) o síle 179 mg ve formě náplasti. Žádost byla podána v květnu minulého roku. Společnost se rozhodla pro její odvolání na základě postoje Výboru pro humánní léčivé přípravky (CHMP), jenž na základě dat z klinických studií nebyl schopen potvrdit, že v tomto případě převažují benefity nad riziky. Přípravek Qutenza je určen k léčbě periferní neuropatické bolesti u dospělých bez diabetu, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s dalšími léčivými přípravky pro léčbu bolesti.

Zákaz bisfenolu A neprošel Food and Drug Administration (FDA) zamítl žádost Natural Resources Defense Council (NRDC), aby byly zakázány plastové potravinové obaly, které obsahují bisfenol A (BPA). FDA svůj krok zdůvodnil tím, že NRDC neposkytl dostatek vědecky podložených důkazů. Na bisfenol A byla zaměřena pozornost veřejnosti v roce 2008 poté, co jeho stopy byly detekovány v kojeneckých láhvích nebo plechovkách s polévkami. Expozice BPA během prenatálního vývoje ovlivňuje vývoj prsní tkáně fetu a zvyšuje riziko karcinomu prsu v pozdějším věku, ale také úbytek spermií u mužů. Některé klinické studie spojují BPA se vznikem a rozvojem diabetu či kardiovaskulárních onemocnění. Výsledky

výzkumu provedeného v USA v letech 2003–2006 nasvědčují tomu, že bisfenol A (a podobně také triclosan) má negativní účinky na fungování imunitního systému. Podle závěrů studie je žádoucí prozkoumat mechanismy, které se na těchto účincích podílejí, a také jaké expozice (z hlediska množství a času) mají významný vliv na imunitní systém a na náchylnost k onemocněním v pozdějších obdobích života. V Evropské unii se kojenecké láhve s obsahem BPA nesmějí prodávat od 1. června 2011. Nicméně podle zjištění organizace Greenpeace byly v obchodní síti v ČR prodávány ještě za účinnosti zákazu.

Oznámení SÚKL n Ze dne 27. 3.: Ministerstvo zdravotnictví povolilo uvedení do oběhu šarže BIB2101 registrovaného léčivého přípravku Dipidolor (inj. sol., registrační číslo 65/639/70-C) v počtu 105 200 balení. Text příbalové informace není v souladu s registrační dokumentací – v příbalové informaci je jako výrobce uvedena společnost Janssen Pharmaceutica N.V., Beerse, Belgie a datum schválení textu je 20. 10. 2010, ale správně má být uvedena jako výrobce společnost GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A., Torrile, Parma, Itálie a datum schválení textu 27. 9. 2011. n Ze dne 27. 3.: Ministerstvo zdravotnictví povolilo uvedení do oběhu níže uvedených šarží registrovaného léčivého přípravku Fluorescite (doplněk názvu inj. sol. 12×5 ml 10 %, čísla šarží 192 836F, 192958F, 195050F, 188760F) v celkovém počtu 1585 balení. n Ze dne 27. 3.: Na základě opatření držitele rozhodnutí o registraci, společnosti Menarini International Operations Luxembourg S.A., se z důvodu prověření podezření závady jakosti pozastavuje distribuce, výdej a léčebné použití léčebného přípravku Oltar 6 mg (doplněk názvu por. tbl. nob., velikost balení 30 tablet, šarže 14001, použitelnost do 10/2013).

n FARMACEUTICKÝ TRH

Bayer se dostal do zisku Zisku ve výši 397 mil. eur, což je 0,48 eur na akcii, dosáhla německá farmaceutická a chemická společnost Bayer AG ve čtvrtém čtvrtletí loňského roku. Ve stejném období roku 2010 přitom zaznamenala ztrátu 145 mil. eur (0,18 eur na akcii). Uvedl to server akcie.cz. Tržby společnosti činily 9,19 mld. eur po předešlých 9,01 mld. Bayer však snížil výhled vzhledem k výsledkům v divizi plastů. Tržby by letos měly vzrůst o 3 % zejména díky vyšším prodejům chemikálií pro lékařské a zemědělské odvětví. Předchozí výhled však hovořil o pětiprocentním růstu. Podle agentury Reuters si Bayer navzdory evropskému pesimismu udržuje optimismus ohledně čínského trhu, kde pevně věří v udržitelnost současného rapidního růstu podloženého rostoucí poptávkou. Nejproslulejším přípravkem společnosti sídlící v Leverkusenu je Aspirin, který má za sebou úspěšnou více než stoletou historii.

GSK se spolu s Angiochem zaměří na vzácná onemocnění Kanadská farmaceutická společnost Angiochem se dohodla s britskou firmou GlaxoSmithKline plc (GSK) na společném vývoji a komercializaci nových léčiv na lysozomální paměťové poruchy, jako jsou Fabryho, Gaucherova, Pompeho a Tay-Sachsova nemoc, Hunterův syndrom a další mukopolysacharidózy. Uvedl to server apatykar.info. Podle podmínek obdrží Angiochem více než 300 mil. USD, napsal server angiochem.com. Montrealský Angiochem je biotechnologická společnost, která se zaměřuje na vývoj převratných přípravků na onemocnění mozku a mozkových poruch. GSK je globální zdravotnická

skupina, mezi jejíž hlavní produkty patří léky pro terapii onemocnění respiračních, centrálního nervového systému, kardiovaskulárních, urogenitálních a onkologických. V posledních letech získala podle serveru patria.cz mimo jiné alžírskou farmaceutickou skupinu La boratoire Pharmaceutique Algérien a firmu NovaMin Technology, Inc.

Amgen kupuje biotechnologický Micromet Americká farmaceutická společnost Amgen, Inc., oznámila dohodu o akvizici biotechno logické společnosti Micromet, Inc. Uvedl to server bloomberg.com s tím, že transakce má hodnotu 1,16 mld. USD. Amgen tak získá experimentální léčivo blinatumomab, který se používá v léčbě leukémie. Společnost Amgen se soustředí na léky vznikající díky pokroku v buněčné a molekulární biologii. Jak uvádí server patria.cz, vloni Amgen získal společnost BioVex Group, Inc.

Americké farmaceutické společnosti míří do zahraničí Farmaceutický sektor se začíná orientovat na strategické akvizice, výrobu nových výrobků, představení moderních služeb, ale i na výzkum a vývoj. Vyplývá to z aktuálního průzkumu celo světové sítě poradenských společností KPMG u vedoucích pracovníků farmaceutických společností se sídlem v USA. Informaci přinesl server profit.cz. Většina respondentů uvedla, že se chce zaměřit zejména na expanzi na zahraniční trhy. K tomu jim mají pomoci především fúze a akvizice. Bezmála 80 % respondentů se pochlubilo, že jejich firmy disponují významným kapitálem. Celá

třetina potvrdila investice ve fázi realizace. Navíc polovina vedoucích pracovníků ve farmacii očekává, že letos jejich společnost navýší kapitálové výdaje. Čtvrtina pak očekává jejich snížení a stejný počet naopak nepočítá se žádnými změnami. Celkový počet zaměstnanců farmaceutických společností se snížil a nábor nových zaměstnanců bude spíše stagnovat. Pesimistický odhad převládá u 23 % respondentů, kteří pochybují, že by se počet zaměstnanců mohl v budoucnu dostat na úroveň doby před hospodářskou recesí. Více než polovina dotázaných (54 %) pak nepředpokládá, že by k celkovému ekonomickému oživení mohlo dojít dříve než koncem roku 2013.

Indové budou vyrábět bioléčiva pro Roche Švýcarská farmaceutická společnost Roche Holding Ltd. podepsala kontrakt na výrobu biologického léčiva s indickou firmou Emcure Pharmaceuticals Ltd. Jak dále uvedl server apatykar.info, jedná se o léky trastuzumab (Herceptin) a rituximab (MabThera). Společnost Emcure byla založena v roce 1983. Centrálu má v indickém městě Pune. Své produkty vyváží do Asie, Afriky, Společenství nezávislých států, Evropy, Latinské Ameriky a na Střední východ, uvedl informační server emcure.com.in.

Glaxo odprodá některé značky Na prodeji neklíčových volně prodejných produktů (OTC) v Evropě se dohodla britská farmaceutická společnost GlaxoSmithKline plc (GSK) s belgickou firmou Omega Pharma NV. Jak uvedl server akcie.cz, výše transakce činí 470 mil. eur. Z inkasovaných peněz GSK plánuje navýšit dividendu, čímž chce splatit důvěru svým akcionářům. Mezi značkami určenými k prodeji je například Zantac, antagonista H2 receptorů k terapii

peptického vředu a refluxní choroby jícnu. Tržby z těchto produktů dosáhly za minulý rok 290 mil. USD. GSK dále uvažuje o prodeji dalších značek mimo Evropu a Severní Ameriku, v jednání jsou také celosvětová práva k přípravku pro snižování hmotnosti Alli. Zúžení portfolia produktů OTC pomůže GSK zjednodušit strukturu podnikání a zaměřit se na své nejvíce profitabilní a rychle rostoucí značky, jakými je například zubní pasta Sensodyne či lék proti bolesti Panadol. Omega Pharma se zaměřuje na OTC produkty. Patří mezi ně opalovací přípravky a přípravky péče o dítě, výrobky proti kašli, přípravky na odstranění parazitů, těhotenské testy a vitaminy. Podle serveru patria.cz má firmapobočky v Irsku, Nizozemsku, Rakousku, Velké Británii, Německu a Itálii.

Bristol-Myers Squibb převzal Inhibitex Dohodu o akvizici biofarmaceutické společnosti Inhibitex, Inc., oznámila americká farmaceutická společnost Bristol-Myers Squibb Co. (BMS). Transakce s celkovou kupní cenou ve výši přibližně 2,5 miliardy USD byla schválena správními radami obou společností. Uvedl to server bms.com. BMS bude akvizici financovat ze stávajících hotovostních zdrojů. Inhibitex je biofarmaceutická společnost zaměřená na vývoj produktů pro prevenci a léčbu závažných infekčních onemocnění. Primárním zaměřením je vývoj analogů nukleotidů/nukleosidů pro léčbu hepatitidy C. Bristol-Myers Squibb se zabývá výzkumem, vývojem, výrobou a prodejem farmaceutických výrobků v celosvětovém měřítku. Větší částí její produkce jsou biologické léky. Bude nadále řídit výzkum v oblasti hepatitidy C. Podle serveru patria.cz v posledních dvou letech společnost získala ZymoGenetics, Inc., a také firmu Amira Pharmaceuticals, Inc., za 325 mil. USD. Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

Za jakých podmínek lze použít léčivý přípravek off-label S dotazem, kdy je možné použít léčivý přípravek v rozporu s informacemi v SPC, jsem se poprvé setkal u ambulantních gynekologů. Šlo o situaci, kdy existují léčivé přípravky, které jsou primárně určeny pro léčbu androgen-dependentních onemocně ní, jako je akné atd. – tedy nikoli jako antikoncepce. Tato terapeutická indikace je uvedena v souhrnu údajů o přípravku. Mimo to je pak uvedeno, že ačkoli tyto přípravky účinkují jako perorální kontraceptivum, nemá být přípravek užíván pouze k antikoncepci, ale měl by být určen pouze ženám vyžadujícím léčbu popsaných androgen-dependentních stavů. Otázka zněla, zda je lege artis používat preparát pouze jako antikoncepci i v situaci, kdy již není dána (nebo nebyla dokonce dána vůbec) jeho medicínská indikace. Protože nechci řešit jen konkrétní, byť pro mne zajímavý případ, odpověď poněkud zobecním. Otázkou je, zda je vůbec přípustné, aby byl léčivý přípravek používán za jiným účelem, než je jeho terapeutické určení, zda je tedy možné využít pouze „vedlejšího efektu“ přípravku. Podle mého názoru to možné není a takové jednání je v rozporu hned s několika právními předpisy. Předně je nutno uvést zákon o léčivech, který

v ustanovení § 7 odst. 1 ukládá povinnost dbát na maximální prospěšnost léčiv při jejich použití a omezit na nejnižší možnou míru nepříznivé důsledky působení léčiv na zdraví člověka a veřejné zdraví a rovněž povinnost dodržovat pokyny k zacházení s léčivým přípravkem podle souhrnu údajů o přípravku. Porušení této povinnosti může být stíháno sankcí ve formě pokuty. Zákon o léčivech pak dále uvádí, že léčivý přípravek musí být vždy používán v souladu se souhrnem údajů (písemné shrnutí informací o léčivém přípravku, které je součástí rozhodnutí o registraci léčivého přípravku a obsahuje informace podstatné pro jeho správné používání). Uvedený postup by byl kromě zákona o léčivech v rozporu i se zákonem o zdravotní péči, resp. od 1. dubna 2012 se zákonem o zdravotních službách, neboť nejde o postup lege artis – viz například definici péče lege artis v zákoně o zdravotních službách: „Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných

medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.“ Lze tedy uzavřít, že použití léčivého přípravku v rozporu se souhrnem údajů o přípravku je postup protiprávní, nesoucí riziko jak pokuty, tak dalších typů odpovědnosti za protiprávní jednání (škoda, nemajetková újma apod.). Jediná v praxi v úvahu přicházející výjimka je zakotvena opět v zákoně o léčivech, kdy ustanovení § 8 odst. 4 uvádí, že ošetřující lékař může, pokud není léčivý přípravek distribuován nebo není v oběhu léčivý přípravek potřebných terapeutických vlastností, použít registrovaný léčivý přípravek způsobem, který není v souladu se souhrnem údajů o přípravku, je-li však takový způsob dostatečně odůvodněn vědeckými poznatky. To ovšem přichází v úvahu pouze v situaci, kdy není k dispozici jiný léčivý přípravek požadovaných terapeutických vlastností. Pak by bylo možné využít „vedlejšího efektu“ léčivého přípravku, který je určen k léčbě jiné diagnózy. Mgr. Jakub Uher

V dodatcích pro stomatology pouze formální změny V cenových dodatcích ke smlouvám o poskytování a úhradě zdravotní péče poskytované stomatology a hrazené z veřejného zdravotního pojištění se v letošním roce poprvé objevily i seznam a ceny plně hrazených stomatologických výrobků (tzv. výrobky „I“). Jde o novinku pouze formální. V minulých letech cenové dodatky obsahovaly odkaz na příslušný cenový výměr s tím, že ceny plně hrazených výrobků se sjednávají ve výši maximálních cen stanovených v tomto výměru. Protože v době sjednávání cenových dodatků pro rok 2012 byly pochybnosti o tom, zda předmětný cenový výměr i nadále platí, byl do cenových dodatků namísto původního odkazu na cenový předpis zařazen celý seznam plně hrazených výrobků a jejich cen. Tato formální úprava, provedená v zájmu právní jistoty poskytovatelů, neznamená žádnou věcnou změnu. Stejně jako v minulých letech není součástí cenových dodatků pro rok 2012 žádné ujednání o částečně hrazených stomatologických výrobcích. Je tomu tak proto, že výše úhrady zdravotní pojišťovny a její povinnost tuto úhradu poskytovateli zaplatit vyplývají přímo ze zákona. I nadále proto platí, že částečně hrazené stomatologické výrobky zdravotní pojišťovna hradí ve výši úhrady stanovené v příloze č. 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Z toho, že cenové dodatky obsahují přehled plně hrazených výrobků a naopak neobsahují žádné ujednání o částečně hrazených výrobcích, nelze dovozovat, že zdravotní pojišťovna částečně hrazené výrobky nadále nehradí. Ani v minulosti cenové dodatky ujednání týkající se částečně hrazených výrobků neobsahovaly, přesto pojišťovny příslušné úhrady prováděly. csk

Poplatek za pohotovost u zubních lékařů jen mimo ordinační dobu Ve vybírání regulačních poplatků u stomatologů dochází s platností od 1. dubna 2012 ke změně. Poplatek ve výši 90 Kč se v rámci pohotovostní služby vybírá bez ohledu na dovršený věk pacienta v pracovní dny pouze v době od 17 do 7 hodin a dále v sobotu, v neděli a ve svátek, není-li tato doba pravidelnou ordinační dobou poskytovatele zajišťujícího pohotovostní službu. Zdravotní pojišťovně je vykázán kód 00908 – akutní ošetření a vyšetření neregistrovaného pacienta. Pokud je takovéto vyšetření a ošetření poskytnuto v rámci řádné ordinační doby, vybere se regulační poplatek ve výši 30 korun, ovšem pouze od pacientů starších 18 let. red

Inzerce

První a jediná kvadrivalentní vakcína chránící proti pěti onemocněním

Očkujte vakcínou SILGARD®!

Vakcína SILGARD® = prevence: CERVIKÁLNÍ KARCINOM*

GENITÁLNÍ BRADAVICE**

* v příčinné souvislosti s jistými (onkogenními) HPV typy

PREMALIGNÍ LÉZE CERVIKÁLNÍ*

PREMALIGNÍ LÉZE VULVÁLNÍ*

PREMALIGNÍ LÉZE VAGINÁLNÍ*

** v příčinné souvislosti se specifickými typy HPV

Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Silgard®, injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Vakcína proti lidskému papilomaviru [typy 6, 11, 16, 18] (rekombinantní, adsorbovaná). Kvalitativní a kvantitativní složení: 1 dávka (0,5 ml) obsahuje přibližně: Papillomaviri humani1 typus 6 proteinum L12, 3 - 20 mikrogramů; Papillomaviri humani1 typus 11 proteinum L12, 3 - 40 mikrogramů; Papillomaviri humani1 typus 16 proteinum L12, 3 - 40 mikrogramů; Papillomaviri humani1 typus 18 proteinum L12, 3 - 20 mikrogramů. Léková forma: Injekční suspenze v předplněné injekční stříkačce. Indikace: Silgard je vakcína k použití od věku 9 let k prevenci: - premaligních genitálních lézí (cervikálních, vulválních a vaginálních) a cervikálního karcinomu v příčinné souvislosti s jistými onkogenními typy lidského papilomaviru (HPV); - bradavic zevního genitálu (condyloma acuminata) v příčinné souvislosti se specifickými typy HPV. Tato indikace je založena na průkazu účinnosti vakcíny Silgard u žen ve věku 16 až 45 let a u mužů ve věku 16 až 26 let a na průkazu imunogenicity vakcíny Silgard u dětí ve věku 9 až 15 let a dospívajících. Použití přípravku Silgard musí být v souladu s oficiálními doporučeními. Dávkování a způsob podání: Základní vakcinační řada sestává ze 3 samostatných 0,5ml dávek podaných podle následujícího schématu: 0, 2, 6 měsíců. Pokud je nezbytné alternativní očkovací schéma, druhá dávka musí být podána nejméně jeden měsíc po první dávce a třetí dávka musí být podána nejméně 3 měsíce po druhé dávce. Všechny tři dávky musí být podány během období jednoho roku. Potřeba podání dávky přeočkování nebyla stanovena. Doporučuje se, aby jedincům, jimž je podána první dávka přípravku Silgard, byly podány všechny tři dávky vakcinační řady přípravkem Silgard. Vakcínu je nutno aplikovat intramuskulární injekcí. Dětská populace: bezpečnost a účinnost přípravku Silgard u dětí mladších 9 let nebyla stanovena. K dispozici nejsou žádné údaje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivé látky nebo na kteroukoli pomocnou látku. Jedinci, u nichž se po podání dávky přípravku Silgard objeví příznaky hypersenzitivity, nesmí další dávku přípravku Silgard dostat. Podávání přípravku Silgard musí být odloženo u jedinců trpících závažným akutním horečnatým onemocněním. Přítomnost lehké infekce, jako je lehká infekce horních cest dýchacích, nebo horečka nízkého stupně však nejsou kontraindikací pro imunizaci. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Při rozhodování o vakcinaci jednotlivce se musí vzít v potaz riziko, že již byl vystaven působení HPV a potenciální přínos, který může z vakcinace mít. Stejně jako u všech injekčních vakcín musí být pro případ vzácných anafylaktických reakcí po aplikaci vakcíny snadno k dispozici odpovídající léčebná opatření. Očkovaní by měli být přibližně 15 minut po podání vakcíny Silgard pečlivě sledováni. Stejně jako u jiných vakcín se nemusí přípravkem Silgard zajistit ochrana všem očkovaným. Neprokázalo se, že by měl přípravek Silgard terapeutický efekt. Nejsou žádné údaje o použití přípravku Silgard u jedinců se sníženou imunitní reakcí. Tuto vakcínu je nutno podávat opatrně jedincům s trombocytopenií nebo s jakoukoli poruchou koagulace, protože po intramuskulárním podání takovým jedincům může dojít ke krvácení. Délka ochrany není v současnosti známa. Trvalá účinnost ochrany byla pozorována po dobu 4,5 roku po dokončení 3dávkové série. Nejsou k dispozici žádné údaje o bezpečnosti, imunogenicitě ani účinnosti, které by podporovaly zaměnitelnost přípravku Silgard s jinými vakcínami proti HPV. Interakce: Jedinci, kteří dostali imunoglobulin nebo krevní deriváty během 6 měsíců před první dávkou vakcíny, byli ve všech klinických studiích vyřazeni. Použití spolu s dalšími vakcínami: Při podání přípravku Silgard ve stejnou dobu (ale při podání vakcín do různých injekčních míst) s vakcínou proti hepatitidě typu B (rekombinantní) nedošlo k zásahu do imunitní odpovědi na HPV typy. Přípravek Silgard lze podávat současně s kombinovanou posilovací (booster) vakcínou obsahující diftérii (d) a tetanus (T) buď s pertusí [acelulární komponenta] (ap) a/nebo s poliomyelitis [inaktivovaná] (IPV) (vakcíny dTap, dT-IPV, dTap-IPV) bez významné interference s protilátkovou odpovědí na kteroukoli ze složek kterékoli z vakcín. Současné podávání přípravku Silgard s jinými vakcínami, než jsou vakcíny uvedené výše, nebylo studováno. Nezdá se, že by použití hormonální antikoncepce ovlivnilo imunitní odpověď na přípravek Silgard. Těhotenství a kojení: Údaje o podávání přípravku Silgard v průběhu těhotenství neprokázaly žádný bezpečnostní signál. Tyto údaje však nejsou dostatečné pro doporučení používání přípravku Silgard v průběhu těhotenství. Očkování je nutno odložit na dobu po ukončení těhotenství. Přípravek Silgard lze podávat během kojení. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥ 1/10): bolesti hlavy, v místě injekce: erytém, bolest, otok. Časté (≥ 1/100, < 1/10): pyrexie, nauzea, bolesti v končetinách, v místě injekce: hematom, svědění. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích (jako méně časté (≥ 1/1 000, < 1/100); vzácné (≥ 1/10 000, < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), případně byla jejich četnost kvalifikována jako „není známo“, jelikož byly hlášeny dobrovolně z populace nejisté velikosti a nebylo vždy možné odhadnout jejich četnost ani stanovit příčinnou souvislost s expozicí vakcíně). Šlo o tyto nežádoucí účinky: idiopatická trombocytopenická purpura, lymfadenopatie. Hypersenzitivní reakce včetně anafylaktických/anafylaktoidních reakcí, točení hlavy, syndrom Guillain-Barrého, synkopa někdy doprovázená tonicko-klonickými pohyby, zvracení, artralgie, myalgie, astenie, zimnice, únava, celkový pocit nemoci, bronchospasmus a kopřivka. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2-8 °C). Chraňte před mrazem. Uchovávejte lahvičku ve vnější krabičce, aby byl přípravek chráněn před světlem. Balení: 0,5 ml suspenze v přeplněné injekční stříkačce se dvěma jehlami v balení po 1 kuse. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme Ltd., Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Velká Británie. Registrační číslo(a): EU/1/06/358/007. Datum poslední revize textu: 27. 7. 2011.

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

Prof. Petr Fiala: Financování investic je jednou z oblastí nejnáchylnějších ke korupci

Úhradový systém DRG vnáší do systému dyskomfort pro pacienty, lékaře a zdravotníky i plátce. Není prokázáno, že by tento systém snížil náklady na financování nemocnic. Parametry lůžkového fondu v ČR odpovídají evropskému průměru, není tedy žádný racionální důvod k rušení akutních lůžek. Výrobci a distributoři zdravotnické techniky vyvíjejí tlak na rychlý odpis investic, tedy na nákup nové – předražené – techniky. Kvalifikace českých zdravotníků je srovnatelná s vyspělými zeměmi, nikoli však ocenění jejich práce. Tato tvrzení mj. zazněla ve vystoupení prof. MUDr. Ing. Petra Fialy na konferenci Efektivní management zdravotnických zařízení.

Konferenci uspořádal Institute for International Research GmbH, organizační složka Praha, ve dnech 27. a 28. března v Prague Marriott Hotelu. Místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic prof. Petr Fiala přednesl referát nazvaný Poznámky k situaci nemocnic v ČR. Zveřejňujeme některé údaje z jeho prezentace.

Modely financování nemocnic

V zemích Evropské unie je rozhodující většina nemocnic financována z veřejných zdrojů, tedy buď ze zdravotního pojištění, nebo prostřednictvím národní zdravotní služby. Formy financování provozu nemocnic mohou být různé – nejčastější jsou placení lůžkodnů (per diem) a placení z rozpočtů na určité časové období (rok apod.). Méně časté je financování podle výkonů – DRG (Diagnosis Related Groups), LKF (Leistungsorientierte Krankenhäuserfinanzierung), příp. jiným výkonovým systémem. Vývoj výběru pojistného v mld. Kč Rok

Výběr

Změna

v %

2008

208,8

–

2009

208,8

99,99

2010

212,7

3,9

101,88

2011

215,5

2,8

101,35

2012

221,2

5,7

102,50

• Růst mezd v r. 2011 (předběžná čísla): + 2,2 % • Prognóza růstu objemu mezd v r. 2012: + 2 až 4 % • Odhad vývoje nezaměstnanosti v r. 2012: 6,4 až 7 % (6,1 mil. lidí) • Výběr za I-2/2012: 44,4 mld. (127,7 %) • Výběr za státní pojištěnce v r. 2012 (odhad): 53 až 56 mld. Kč Zdroj: Prezentace P. Fialy Existují i smíšené metody, spočívající v tom, že část peněz dostávají nemocnice ve výkonovém systému, část přes rozpočet či paušál – například ve variantě, kdy akutní péče a ambulantní výkony jsou hrazeny výkonově, péče „chronická“ platbou per diem, případně v jiných kombinacích.

O LKF prý u nás není zájem

V současnosti nelze jednoznačně určit, který z výše uvedených modelů financování v budoucnu převládne, každý má své výhody a nevýhody. Autorem DRG, neboli klasifikačního systému pro zařazení pacientů do podobných skupin podle diagnostické a klinické složitosti, je prof. Robert Fetter z Yale University. Poprvé byla tato metoda pro financování použita v roce 1982 v New Jersey a zcela změnila mapu diagnóz směrem k navýšení úhrad. Později se rozšířila i v dalších státech USA, ale např. i v Austrálii, Maďarsku, Německu, Švédsku atd.

Lze konstatovat, že systém DRG je velmi citlivý na vstupní data, jejich zkreslování či falšování, na kontrolu. V následné péči se neujal. Nezávisle na DRG vznikla ve stejné době v Rakousku pod vedením prof. Pfeiffera z Innsbrucku svébytná metoda „případových paušálů“ – LKF. Principiálně vychází z teorie velkých čísel podle zákonů pravděpodobnosti. Sedmnáct let (1977–1993) sledovali autoři četnost diagnóz a proti nim analýzu nákladů (hotelových a medicínských). Nesledují se komplikace či při družené diagnózy, ale průměrné hodnoty, méně náchylné k úmyslnému zkreslování – např. náklady na 10 000 appendektomií, vč. „normálních“, flegmonózních, gangrenózních, perforovaných atd. Prof. Fiala sdělil, že Rakousko bylo a je ochotno tento systém České republice věnovat a zdarma jej „upgradovat“ pro naši potřebu. Podle jeho slov ale v ČR o to není zájem.

Konkrétní zkušenosti s DRG a LKF

P. Fiala uvedl, že se žádným způsobem neprokázalo, že by se v rámci DRG či LKF zhoršila kvalita péče. Oba modely však podle něho vnášejí do systému dyskomfort – pro pacienty, lékaře a zdravotníky i plátce. Neprokázalo se také, že by DRG a LKF kvalitu péče zlepšily. Dále není prokázáno, že by DRG a LKF snížily náklady na financování nemocnic a zdravotnictví – tyto náklady rostou ve všech zemích s DRG a LKF srovnatelným tempem jako dříve.

Poměr nemocniční a ambulantní péče

V Evropské unii převažují dva základní modely poměru nemocniční a ambulantní péče. Reprezentantem prvního pojetí je např. Německo, kde se většina vyšetření uskutečňuje v ambulancích, v nemocnicích jen ta nezbytná v souvislosti s hospitalizací a krátce po ní. V Nizozemsku naopak většina vyšetření probíhá v nemocnicích, v ambulancích jen nezbytná. Nizozemský systém je jednoznačně úspor nější, zejména proto, že lékařská technika včetně laboratoří je soustředěna převážně v nemocnicích a není v takové míře „zdvojena“ jako v Německu. Porovnání hlavních nákladových skupin na jednotlivých typech lůžek v r. 2006 (v Kč na 1 ošetřovací den) Typ nákladů

Následná Krajské, Fakultní péče okres. nem. nem.

Hotelové

570

1230

2120

Medicínské

770

2805

4885

Celkem

1340

4035

7005

Zdroj: AČMN, MZ ČR

Výnosy a náklady v nemocnicích zřizovaných MZ ČR Údaje v tabulce jsou v Kč na 1 ošetřovací den 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Náklady/1 OD

3148

3277

3448

3822

4118

4276

4818

Výnosy/ 1 OD

3797

4099

4500

4928

5330

5977

6554

Rozdíl

+1649

+1822

+1052

+1106

+1212

+1701

+1736

Marže

20,6 %

25,1 %

30,5 %

28,9 %

29,4 %

39,8 %

36,0 %

• Výnosy (úhrady) nemocnic MZ jsou vysoko nad jejich náklady (+1736 Kč/den). • Situaci „rozmělňují“ následná lůžka, zejm. psychiatrická, rehabilitační atp. • V minulosti byly FN státem vícekrát oddlužovány. Systém německý je naproti tomu dostupnější pro pacienta. Podle P. Fialy v ČR funguje model spíše se blížící německému, výkony ambulancí u nás tvoří cca jednu třetinu výkonů nemocnic.

Stav v ČR odpovídá evropskému průměru

V ČR bylo v roce 2010 asi 62,2 tisíce lůžek ve 189 nemocnicích. V přepočtu to představuje cca 5,86 lůžka na tisíc obyvatel. Využití lůžek činilo v uvedeném roce přibližně 70 procent. Akutních lůžek bylo 52,5 tisíce, tj. 84,5 procenta (5,25 lůžka na tisíc obyvatel). Tato čísla podle prof. MUDr. Ing. Petra Fialy korespondují s evropským průměrem. Více lůžek v přepočtu na 1000 občanů má například Rakousko, Německo, Francie, Švýcarsko, méně např. Španělsko, Velká Británie. „Má se ale za to, že 4,6 lůžka na tisíc lidí v Británii už přímo ohrožuje dostupnost péče a vede to k vytváření čekacích seznamů,“ konstatoval P. Fiala. Dále sdělil, že např. Francie po vlně veder v roce 2003 rozhodla o zřízení přibližně 20 tisíc nových nemocničních lůžek. Z uvedených 189 nemocnic v ČR jich 19 (27,2 % lůžek z celkového počtu) dosud zřizuje Ministerstvo zdravotnictví ČR, zřizovatelem 24 nemocnic (s 15,2 % lůžek) jsou kraje, na města a obce připadá 25 nemocnic (6,8 % lůžek) a 121 (48,5 % lůžek) je soukromých, včetně akciových společností v majetku krajů apod. Tuto část svého referátu zakončil Petr Fiala konstatováním, že v současnosti neexistuje v naší republice žádný racionální důvod k rušení akutních lůžek.

Financování investic – odpisy

Prof. Fiala uvedl, že v zemích Evropské unie je vesměs financování investic odděleno od provozních nákladů nemocnic – peníze na investice jdou z centrálních zdrojů. Výrazně je tak podle něho omezeno riziko plýtvání zdroji a nebezpečí korupce. Financování investic v těchto státech podléhá centrálním plánům realizovaným zpravidla v regionech pro všechny nemocnice čerpající z veřejných zdrojů podle stejných pravidel. Podobný záměr měla podle něho i Česká republika v rámci re-

Zdroj: Prezentace P. Fialy

formy v letech 1990 až 1992. „První Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami neobsahoval náklady na investice,“ informoval Petr Fiala.

n Platy ostatního zdravotnického personálu činí 14 miliard Kč (4,9 % z celku); n Celkem platy zdravotníků představují ročně částku cca 64 miliard korun (22,4 % z celkových zdravotnických výdajů); n Z uvedené celkové částky se zhruba 20 miliard vrací zpět do státního rozpočtu jako odvody a daně. Jako ilustrující údaj P. Fiala uvedl, že například v Rakousku a v Německu bere začínající lékař v přepočtu kolem 100 tisíc korun hrubého, lékař s deseti lety praxe cca 150 tisíc a více a sestra s plnou kvalifikací 50 až 70 tisíc Kč. K možnosti úpravy platů zdravotníků v souladu s memorandem z února loňského roku prof. Fiala uvedl, že navýšení připadá v úvahu ve velkých, přímo řízených nemocnicích, jejichž úhrady jsou výrazně vyšší než náklady (v průměru o 36 procent). V regionálním zdravotnictví je prý podle všech dostupných analýz navyšování platů nereálné – vlivem inflace, zvýšené DPH v letošním roce a dlouhodobě nízké marži. „Podle materiálů Ministerstva zdra-

Výnosy a náklady v regionálních nemocnicích (AČMN) Údaje jsou v Kč na 1 ošetřovací den 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Náklady/ 1OD

1884

1931

2010

2225

2411

2685

2988

Výnosy/ 1 OD

1824

1924

2062

2254

2413

2670

3016

Rozdíl

-60

-7

+152

+129

+12

-15

+128

Marže

-3,2 %

-0,4 %

2,6 %

2,2 %

0,1 %

-0,5 %

0,9 %

• V nemocnicích AČMN oscilují náklady a výnosy i rentabilita kolem nuly. • Na akutních lůžkách je bilance zpravidla lehce pozitivní, na následných lůžkách často negativní. • V zařízeních AČMN nejsou žádné rezervy pro pokrytí inflace, DPH a zvyšování mezd na úroveň slíbenou vládou v r. 2012. Zdroj: Prezentace P. Fialy Financování investic v ČR je podle něho jednou z oblastí nejvíce náchylných ke korupci. „Existuje tlak výrobců, distributorů a dalších na rychlý odpis investic a novou – předraženou – techniku. Navíc je u nás malá politická vůle korupci důsledně čelit,“ soudí místopředseda Asociace českých a moravských nemocnic.

Růst mezd zdravotníků

Současný tlak na zvyšování mezd je pro Petra Fialu dobře pochopitelný. „Lidské zdroje, tedy zdravotníci, jsou v českém zdravotnictví nejcennějším kapitálem. Jejich kvalifikace je srovnatelná s vyspělou EU, jejich mzdy ale tvoří ve srovnání s vyspělými zeměmi unie výrazně nižší podíl na nákladech ve zdravotnictví. V EU tento podíl činí kolem 70 a nezřídka už i 80 procent, a jen 20 až 30 procent tvoří režie.“ V České republice je podíl mzdových nákladů ve velkých nemocnicích obvykle do 50, v menších nemocnicích a v následné péči 60 až 70 procent. Z pohledu podílu platů zdravotníků na celkových zdravotnických výdajích v ČR uvedl profesor Petr Fiala tato data: n Platy sester činí celkově 24 miliard Kč, což představuje 8,4 % z celku zdravotnických výdajů; n Platy lékařů činí 26 miliard Kč (9,1 % z celkových výdajů), z toho platy lékařů v nemocnicích 9 miliard Kč (3,1 % z celku);

votnictví ČR zdravotní pojišťovny nemocnicím Asociace českých a moravských nemocnic v roce 2012 platí 104 až 105 procent proti referenčnímu období – podle údajů nemocnic je to nominálně přibližně jen 98 procent, reálně jen asi 93 až 94 procent,“ prohlásil prof. MUDr. Ing. Petr Fiala.

Úhrady a zdravotně pojistné plány ZP

Podle sdělení místopředsedy AČMN vláda 1. února 2012 schválila zdravotně pojistné plány pojišťoven s následujícími parametry úhrad ve srovnání s rokem 2011: n Nemocnice: 98,6 % n Odborné léčebné ústavy: 97,0 % n Léčebny dlouhodobě nemocných: 97,1 % n Ošetřovatelská lůžka: 99,1 % n Hospice: 97,0 % Podle údajů nemocnic AČMN tato čísla odpovídají úhradám od pojišťoven za leden a únor 2012. Zůstatky na účtech zdravotních pojišťoven činily k 31. lednu 2012 celkem 18,757 mld. Kč, z toho u Všeobecné zdravotní pojišťovny 3,416 mld., u Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra 5,231 mld., u České průmyslové zdravotní pojišťovny 2,855 mld., u Oborové zdravotní pojišťovny 1,315 mld. korun, u Vojenské zdravotní pojišťovny 0,902 mld., u Revírní bratrské pokladny 2,280 mld., u Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance 2,171 mld. a u Zdravotní pojišťovny Škoda 0,584 miliardy korun. top

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

pro lůžková zařízení

n KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH

Jak se měří kvalita v akreditovaném zdravotnickém zařízení DOTAZ: Jedním z požadavků akreditace je, aby zdravotnické zařízení sledovalo data o kvalitě a využívalo je v procesu řízení kvality a bezpečí. Jaká data je vhodné sbírat a jak? Existuje nějaký doporučený seznam ukazatelů, jejichž sběr a analýzu požaduje Spojená akreditační komise při akreditačním šetření? ODPOVĚĎ: Pokud na jednu misku vah položíme cenu zdravotní péče, logicky musíme na druhou misku položit její kvalitu. V realitě českého zdravotnictví to rozhodně není samozřejmostí. V současné době v ČR existují vedle sebe nemocnice, které léčí cévní mozkovou příhodu se standardizovanou mortalitou 20 %, a jiné, které stejnou diagnózu léčí s mortalitou 7 % (zdroj: Národní referenční centrum, 2010). Přesně z výše uvedených důvodů se v akreditačních standardech hned na několika místech objevuje požadavek na sběr a analýzu dat o kvalitě a bezpečí poskytované péče. Jedním ze základních cílů akreditace je totiž poskytnout protiváhu nákladové efektivitě, respektive doplnit ji o její zásadní komponentu. Kvalitativní výsledky dle akreditačních principů totiž zasluhují stejnou míru pozornosti jako výsledky ekonomické. Při výběru ukazatelů kvality je nutné vycházet ze spektra poskytovaných zdravotních služeb. Nelze měřit vše, taková agenda by byla neudržitelná. Už tohoto prvního kroku se logicky musí účastnit vrcholový management, od něhož se očekává stanovení prioritních oblastí měření, které reflektují spektrum služeb Inzerce

a pacientů a jsou v přímé souvislosti se strategií daného zdravotnického zařízení. V neposlední řadě hrají důležitou roli ve výběru ukazatelů technické a informační možnosti (např. kvalita informačního systému apod.). Akreditační standardy proto nestanovují žádné povinné spektrum indikátorů, které musí zdravotnické zařízení sledovat. Metodika výběru, vhodnost užitých zdrojů dat, kvalita jejich zpracování a interpretace a zejména jejich využívání v kontinuálním zvyšování kvality jsou však předmětem posuzování v průběhu akreditačního šetření. Ukazatele kvality se obvykle dělí na strukturální (např. kolik má zařízení lékařů, sester, profesorů nebo operačních robotů), objemové (počet výkonů, ošetřených/ hospitalizovaných pacientů apod.), procesní (např. do jaké míry jsou dodržovány postupy pro prevenci nemocničních nákaz) a výsledkové (jaké je reálné procento výskytu nemocničních nákaz). Z uvedených příkladů je patrné, že ukazatele, které nejlépe vypovídají o kvalitě, jsou ukazatele výsledkové, neboť přímo (bez nutnosti dalšího dokazování validity) souvisejí s kýženým výstupem/výsledkem poskytované péče (mortalita či míra komplikací u vybraných výkonů či diagnóz,

výskyt proleženin nebo pádů pacientů atd.). Ty však vzhledem k možnostem není vždy možné sledovat. Procesní ukazatele jsou méně vhodnou, ale často používanou alternativou (jaké procento pacientů je kompletně vyšetřeno před operací, u jakého procenta výkonů je dodržen klinický/ošetřovatelský postup, do jaké míry jsou v nemocnici správně skladovány a předepisovány léky apod.). Objemové ukazatele (počet provedených operací tlustého střeva pro karcinom, počet porodů za rok atd.) souvisejí s kvalitou nepřímo, neboť vycházejí z předpokladu, že pracoviště, které provede více výkonů za jednotku času, je provádí ve vyšší kvalitě. To je však nejprve nutné prokázat, a zatímco například u porodní péče je souvislost objemu

s kvalitou prokázaná, u jiných výkonů to tak jednoznačné není. Byla by chyba aplikovat objemová data na všechny oblasti zdravotní péče. Zcela nevhodné pro měření kvality jsou ukazatele strukturální, neboť jejich souvislost s výsledky je přinejmenším sporná a spíše než jako přímou úměru s kvalitou je možné je využívat pro nastavení jakési „minimální laťky“ (např. víme, že pokud klesne počet personálu na konkrétním typu pracoviště pod určitý počet, nelze poskytovat péči bez kvalitativních kompromisů). Opět by bylo velkou chybou domnívat se, že pracoviště, které má dvojnásobný počet lékařů na lůžko, bude produkovat dvakrát kvalitnější péči. Výše uvedené příklady ukazatelů se řadí mezi ukazatele objektivní, ale protože kvalita má též svou subjektivní stránku, je nutné pamatovat též na subjektivní ukazatele kvality. V dnešní době jsou nejčastěji využívány ukazatele spokojenosti pacientů vycházející z analýzy dotazníkových šetření, stížností nebo soudních sporů. Tak jako u všech typů statistických údajů, i pro ukazatele kvality platí, že špatná data vedou ke špatným rozhodnutím. Jeden z nejčastějších nedostatků v oblasti měření kvality je právě malá erudice těch, kteří data sbírají a analyzují, což často vede k nepřesným (nebo zcela scestným) závěrům a špatným manažerským rozhodnutím. Budiž toto apelem na zdravotnická zařízení, aby sběr a analýzu dat o kvalitě a bezpečí svěřila do rukou k tomu kompetentním pracovníkům. MUDr. František Vlček, Ph.D., zástupce ředitele Spojené akreditační komise, o. p. s.

9 AČMN chce jednat o restrukturalizaci Shromáždění delegátů Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) 3. dubna uložilo radě asociace, aby se obrátila na vládu, poslaneckou sněmovnu i senát ohledně předpokládaného záměru rušení některých regionálních nemocnic. To souvisí s tím, že zdravotnickým zařízením ze zákona končí platnost smluv ke konci letošního roku a nemocnice budou muset se zdravotními pojišťovnami dohodnout nové. Zástupci nemocnic se obávají, že této situace pojišťovny využijí k tomu, aby s některými zařízeními už smlouvy neuzavřely. AČMN odmítá kritéria restrukturalizace lůžkové péče, obsažená v „Informaci o strategii vyjednávání smluvních vztahů s poskytovateli“ pro správní radu Všeobecné zdravotní pojišťovny, jako nepodložená, účelová a odborně nezdůvodněná, jednostranně postihující malé a střední nemocnice. „Takto pojatou restrukturalizaci kromě toho pokládá za postup nelegitimní, bez odborné analýzy a odborného posouzení, bez projednání vládou a poslaneckou sněmovnou a tudíž bez jakékoli odpovědnosti za následky omezení v důsledku faktického zrušení desítek regionálních nemocnic,“ uvádí se v usnesení AČMN, které také obsahuje požadavek jednat o kritériích restrukturalizace s odbornými společnostmi. „Zdravotní pojišťovny vypověděly smlouvu všem našim zařízením, dokonce i těm, která neprovozují akutní péči, o kterou podle společného memoranda pojišťoven mělo jít. Nezbývá než podstoupit přímé vyjednávání o nových smlouvách, které již probíhá. Tam, kde se nedosáhne rozumné dohody, je možnou cestou dostat problém z kuloárních jednání o pochybných kritériích na veřejnost a nechat ho k vyjádření občanům. Máme informace, že orgány některých odborných společností kritéria z materiálu VZP neprojednaly,“ řekl předseda AČMN MUDr. Eduard Sohlich. mt Pro více informací z jednání AČMN viz též str. 15

události, fakta, názory

Nelze odvodit, proč by zrovna pět pojišťoven mělo být správné číslo Dlouhodobě nejstabilnější zdravotní pojišťovna na českém trhu Metal-Aliance končí svou samostatnou existenci. Jako partnera pro fúzi si vybrala Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu, záměr již přes nesouhlas zástupců státu schválily obě správní rady. Ředitel Metal-Aliance Bc. Vladimír Kothera, MBA, je přesvědčen, že společný projekt se bude vymykat dosavadní šedi českého zdravotně pojistného trhu. n Můžeme si nadcházející fúzi interpretovat i tak, že stávající prostředí v ČR zdravotním pojišťovnám typu Metal-Aliance nepřeje? V podstatě ano a důvodů je několik. Za prvé se zužuje prostor pro vyjednávání dobrých kontraktů s poskytovateli, což má dopad jak na naše pojištěnce, tak na naši ekonomiku. Obojí nám pochopitelně vadí. Za druhé se omezila možnost občanů změnit zdravotní pojišťovnu. Přestupní termín jen jednou ročně prakticky znemožňuje menším pojišťovnám usilovat o klienty a stavět na tom svůj rozvoj. Za třetí při své velikosti nikdy nemůžeme mít stejnou vyjednávací pozici vůči všem zdravotnickým zařízením po celé ČR, nebyli bychom tedy všude schopni pro své klienty zajistit stejnou kvalitu a dostupnost zdravotní péče podle nového zákona o zdravotních službách. n Neměl by ale lepší podmínky nastavit už brzy například připravo vaný nový zákon o zdravotních pojišťovnách? Mohl by – pokud si ovšem ještě předtím dokážeme na politické úrovni vyjasnit, zda chceme mít opravdové zdravotní pojišťovny v konkurenčním prostředí, nebo zda se spokojíme s pouhými plátci zdravotních služeb. Pokud mají jednotliví hráči ve zdravotním systému zastávat nějaké role,

je třeba zajistit, že se nebudou jiní hráči do nich míchat a budou je respektovat. Chceme-li po pojišťovnách odpovědnost, nemůžeme je zároveň úhradovou vyhláškou nutit financovat ve zdravotnictví víc, než na co skutečně jsou v systému peníze. Chceme-li po pojišťovnách, aby restrukturalizovaly síť, musíme jim k tomu dát odpovídající nástroje. A tak dále. Logicky musíme i eliminovat riziko, že by pojišťovny mohly svého postavení zneužít, ale to je věcí kontroly, nikoli vměšování se do jejich role. n Čím vaše volba České průmyslové zdravotní pojišťovny jako partnera pro fúzi vyvolala takovou vlnu nevole ze strany ministerstva zdravotnictví? Samozřejmě mohu pouze spekulovat. Náš společný projekt, pokud se udělá opravdu dobře, bezpochyby vystoupí ze šedi prostředí, ve kterém se zdravotní pojišťovny v ČR nacházejí. Navíc jak Metal-Aliance, tak Česká průmyslová dokázaly, že mají zvládnuté procesy. Tím pádem mají společně i lepší vyjednávací pozici ve vztahu k lékařům a dokážou nastavit své služby podle potřeb klientů. n Hovoří se ale i o tom, že na severu Moravy zároveň získáte dominantní, ne-li monopolní postavení.

neděje vždy všechno tak, jak by mělo.

Jsem přesvědčen, že je to námitka lichá. Když se podíváte na čísla o rozložení klientů různých zdravotních pojišťoven, pak v jednom z moravských regionů bude ČPZP zastupovat v nejlepším případě asi 36 procent pojištěnců. O nějakém monopolním působení tedy nemůže být řeč. To bychom pak podle stejné logiky mohli chtít zabránit působení VZP asi v polovině krajů ČR, protože v nich má logicky dominantní postavení. n Nerovnoprávného postavení vůči „impériu Tomáše Chrenka“ se ale obávají i někteří moravští poskytovatelé zdravotní péče. Lékaři, kteří se snaží našim klientům poskytovat optimální péči, pro nás budou vždy partnery. Pak je tu samozřejmě i ta zaplaťpánbůh jen menší část poskytovatelů, s níž budeme vždy v konfliktu, protože se u nich

n Sdílíte názor ministerstva zdravotnictví, že pro paritní vyvážení trhu je potřeba existence minimálně pěti zdravotních pojišťoven? U žádného čísla nelze analyticky odvodit, proč by mělo být správné právě to či ono. Pamatuji si časy, kdy lidé blízcí současnému vedení ministerstva říkali, že by stačili tři nebo čtyři plátci. Teď hovoří minimálně o pěti. Osobně jsem přesvědčen o tom, že sama vláda v okamžiku, kdy do svého programového prohlášení zapracovala fúzi Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra a Vojenské zdravotní pojišťovny, otevřela cestu k tomu, aby v ČR zůstali maximálně čtyři plátci. Není přece možné, aby 80 procent trhu ovládly dvě pojišťovny a o zbývajících 20 procent se dělilo několik menších hráčů. Pokud bych měl odhadovat, myslím, že vedle VZP, sloučené zdravotní pojišťovny „silových resortů“ a našeho projektu v ČR nakonec bude působit ještě jedna zdravotní pojišťovna – a na tomhle počtu se to ustálí. n Pokud ovšem vaši fúzi s ČPZP ještě nezamítne ministerstvo financí, které ji teď bude posuzovat. Nemyslím, že by k tomu mělo mít důvod. Už proto, že pojetí našeho projektu plně zapadá do konceptu programového prohlášení vlády. A protože samozřejmě byly vyslány různé signály o možných snahách fúzi ztížit, myslím, že obě správní rady si dají záležet, aby někde v procesu neudělaly formální chybu. jak

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

n GLOSA

Kdyby vláda skončila… Nejmenší vládní strana opět vystrkuje růžky a hrozí pádem celé vlády. Ač ze své pozice plné výhrůžek velmi rychle vycouvala, měli by si její lídři uvědomit, že svým jednáním poškozují nejen českou politickou scénu, ale také stabilitu hospodářství i zdravotnictví. Pád reformní vlády by jednoznačně znamenal minus pro české pacienty. České zdravotnictví prochází největší reformou ve své novodobé existenci a její přerušení či zastavení by přineslo nejen stopku reformním krokům a znejistění finančního systému, ale v konečném důsledku by to pocítili i pacienti. V tuto chvíli je před námi ještě mnoho práce, kterou je třeba udělat, aby byla reforma v plném rozsahu efektivní a přinášela benefity pacientům, lékařům a celému zdravotnímu systému. Kdyby vláda skončila, z reformních opatření ministerstva zdravotnictví by se nestihl uvést do života spravedlivější mechanismus přerozdělování zdrojů zdravotních pojišťoven, se kterým souvisí finanční rovnováha sektoru. Pád vlády by znamenal konec tlaku na efektivitu hospodaření zdravotnických zařízení. Neprošel by ani zákon o zdravotních pojišťovnách – správní rady by byly stále obsazovány politiky a nebyly by zavedeny jasné odpovědnosti. Nebyl by realizován ani zákon o univerzitních nemocnicích, který vítají zástupci lékařských fakult. Určitě by zůstala nevyřešena dlouhodobá péče, v níž se v současné době pacient neustále potácí mezi zdravotním a sociálním systémem, aniž by bylo jasné, na co má nárok. Politici z Věcí veřejných by si měli uvědomit, že svými výkyvy nálad a rozmary mohou způsobit škody snad úplně všude. Pád české vlády by totiž znamenal i pád reformního úsilí o stabilizaci českého zdravotnictví. PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D., první náměstek ministra zdravotnictví

Dočkáme se skutečné konkurence zdravotních pojišťoven? „Vždycky, když se systém veřejného zdravotního pojištění dostal do finančních problémů, řešilo se to dolitím peněz. Je ale nutno říci, že tak to bylo při zakládání systému i myšleno – že bude mírně deficitní, stát do něj bude přispívat za státní pojištěnce částkou, která se na začátku 90. let nějak odhadla. Mezitím se u šikovných politiků tato záležitost stala příležitostí k získávání bodů před volbami,“ řekl na nedávném semináři občanského sdružení Občan, věnovaném věcnému návrhu nového zákona o zdravotních pojišťovnách, prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., MBA. „Budoucí poslanci se předháněli v aktivitě. Z tohoto důvodu bylo do roku 2006 v systému peněz relativně dost, ale teď peníze pomalu docházejí a vláda poprvé za celou porevoluční dobu odmítá prostředky v systému dorovnat, protože cítí potřebu nějakého konfliktu, aby se věci posunuly dál,“ uvedl J. Gajdáček. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny podle jeho vyjádření v devadesátých letech vznikaly „podle toho, jestli svítilo sluníčko nebo pršelo, jak houby po dešti“. Potom začaly zanikat a od roku 2000 je jejich počet víceméně stabilizován. „Při bilancování mezi roky 1998 až 2005 jsme si

každoročně říkali, že největším úspěchem Svazu zdravotních pojišťoven je to, že systém veřejného zdravotního pojištění přežil. Nikdy nepřišel ani zprava razantní názor, že by si zdravotní pojišťovny mohly skutečně konkurovat, ani zleva, že by měla existovat pojišťovna jediná,“ prohlásil J. Gajdáček. Po celou tuto dobu si pojišťovny kladly otázku, kde je míra konkurence, přípustná podle platných zákonů, a usilovně hledaly, v čem by se mohly odlišovat. „Jedním z nástrojů je fond prevence a tam se ukazuje, že čím více je v něm peněz, tím více dokážou pojištěnci předkládat účtů třeba z bazénů. Škála

možností se stále zužovala a konkurence prakticky neexistovala. V současné době dealeři jednotlivých pojišťoven běhají po nádražích, ulicích a bytech a jsou placeni za to, kolik seženou pojištěnců. Příští rok dělají tutéž činnost pro jinou pojišťovnu a využívají databáze, ke kterým předešlý rok získali přístup. To je samozřejmě nesmysl, ale já chci jenom demonstrovat, že hřiště je velmi úzké a pojišťovny se nemají čím lišit. Byl bych velmi rád, kdyby se podle nového zákona začaly odlišovat skutečnou službou,“ pokračoval J. Gajdáček. V dnešní době podle něj není žádný důvod, aby byla Všeobecná zdravotní pojišťovna zvýhodňována v některých významných konkrétních bodech, jako je například tvorba fondu prevence. Ostatní zdravotní

pojišťovny mohou fond prevence plnit z pokut a penále pouze za předpokladu, že mají naplněn zajišťovací fond, u VZP tato podmínka v podstatě neplatí.

Návrh zákona v některých aspektech dohání realitu

V minulých letech se zdravotní pojišťovny dokázaly dohodnout na některých zásadních věcech, například na založení Centra mezistátních úhrad, které vzniklo jako občanské sdružení. „Zpočátku se je zahraniční partneři zdráhali uznat jako styčné místo, protože status občanského sdružení neznali, ale na tomto principu centrum funguje dodnes a dosud se nám ani takovouto zásadní věc nepodařilo prosadit do zákona,“ uvedl J. Gajdáček s tím, že věcný návrh zákona

o zdravotních pojišťovnách skýtá v institutu společné kanceláře zdravotních pojišťoven naději na změnu. Na podobném principu jako Centrum mezistátních úhrad bylo založeno Národní referenční centrum, které shromažďuje data, provádí jejich analýzy a připravuje podklady pro úhradové vyhlášky. Společná kancelář zdravotních pojišťoven přispěje k jejich zrovnoprávnění. „V této oblasti mezi nimi není žádný významný konflikt, koncipovali jsme společný materiál, máme připraven základ paragrafového znění příslušných pasáží zákona. Kancelář bude určitě muset připravovat dlouhodobější vize týkající se například dlouhodobé finanční stability. V lednu a v únoru výběr pojistného překročil původní odhady a okamžitě se objevil požadavek jednoho významného segmentu poskytovatelů na zvýšení úhrad. S tím nelze souhlasit, protože pokud v dubnu nebo květnu výběr klesne, museli bychom jít s úhradami zpátky třeba na 90 procent,“ řekl J. Gajdáček. mt

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

AČMN: Ředitelé peníze na zvýšení platů nezadržují, žádné nepřišly Shromáždění delegátů Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) 3. dubna konstatovalo, že se potvrdily obavy z poklesu úhrad nemocnicím v roce 2012. Předběžné úhrady za leden od většiny zdravotních pojišťoven nedosahují ani průměru měsíčních úhrad roku 2011.

Asociace považuje za rozumný výsledek jednání odborů s předsedou vlády, z něhož vyplynula potřeba ověřit, zda úhrady podle úhradové vyhlášky letos umožňují zvýšit platy, a pokud nikoliv, uvažovat i o novelizaci vyhlášky. „Ale snahu ověřovat projektované úhrady, hodnotit efektivitu práce nemocnic, ověřovat strukturu jejich výdajů a jejich investic považujeme za snahu odvést kontrolu od podstaty problému,“ řekl E. Sohlich k návrhu datové struktury pro kontrolu v nemocnicích, který koncipovalo ministerstvo zdravotnictví. Výkonný ředitel AČMN Dr. Stanislav Fiala připomněl, že ještě loni nemocnice dostávaly zvlášť vyčleněné finanční prostředky pro lékaře a sestry, avšak pro letošní rok byly tyto příplatky zrušeny.

Povinnost zajistit peníze, i když nejsou „Bylo by fér přiznat, že v systému na zvýšení platů peníze nejsou,“ řekl E. Sohlich (levý snímek, po jeho pravici S. Fiala). Předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče Bc. Dagmar Žitníková připomněla, že na evropské úrovni se pokud možno bezkonfliktní spolupráce odborů a zaměstnavatelů pokládá za zcela normální. Foto: ZN Asociace důrazně odmítá tvrzení ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., že nemocnice finanční prostředky na zvýšení platů dostaly a jejich vyplacení zadržují. „Skutečnost, že se zvýšením úhrad nemocnicím se vůbec nepočítá, potvrzují zdravotně pojistné plány zdravotních pojišťoven, ministrem předložené vládě a vládou schválené 1. 2. 2012, stanovící náklady zdravotních pojišťoven na ústavní péči v roce 2012 ve výši 98,5 % nákladů předchozího roku,“ uvádí se v usnesení AČMN.

Úhrady kopírují pojistné plány „Chtěli jsme, aby předběžné úhrady jasně stanovila úhradová vyhláška, ale nebylo to schváleno. Úhrady

události, fakta, názory

víceméně korespondují s parametry pojistných plánů zdravotních pojišťoven. Není to jejich svévole, vláda na návrh ministra zdravotnictví 1. února schválila snížení úhrad pro ústavní péči v roce 2012 na 98,5 procenta úrovně roku 2011. Byla to tatáž vláda, která pro letošní rok schválila desetiprocentní zvýšení platů. Za této situace není možné platy lékařů a sester zvyšovat. V systému zdravotního pojištění na to nejsou peníze a není ani možné je doplnit. Bylo by fér to otevřeně přiznat a předpokládám, že i zdravotničtí pracovníci a managementy nemocnic by tuto situaci pochopili a byli by ochotni jednat o odložení splnění závazků státu,“ prohlásil na shromáždění předseda AČMN MUDr. Eduard Sohlich.

Slovenskou ministryní zdravotnictví je Zuzana Zvolenská Slovenský prezident doc. JUDr. Ivan Gašparovič, CSc., jmenoval 4. dubna novou vládu premiéra doc. JUDr. Roberta Fica, CSc. Ministryní zdravotnictví se stala JUDr. Zuzana Zvolenská. Z. Zvolenská se narodila v roce 1972 v Bratislavě. Po ukončení studia na Právnické fakultě Univerzity Komenského v Bratislavě začala v roce 1995 svou profesní kariéru v Univerzální bankovní pojišťovně, a. s. Ve zdravotnictví působí od roku 2002, kdy nastoupila do Společné zdravotní pojišťovny. Postupně pracovala v různých vedoucích funkcích, v září 2006 ji valná hromada zvolila předsedkyní představenstva a generální ředitelkou. Na jaře 2008 byla zvolena generální ředitelkou a předsedkyní představenstva Všeobecné zdravotní pojišťovny, a. s. Následně byla ředitelkou úseku zdravotních činností a místopředsedkyní představenstva zdravotní pojišťovny Dôvera, kterou vlastní finanční skupina Penta. Působila též jako poradkyně Úřadu pro dohled nad zdravotní péčí. hh

„Když zaměstnanecké pojišťovny řešily zálohy na rok 2012, byly pod velkým tlakem svých správních rad, ministerstva i úhradové vyhlášky, která z našeho pohledu vypadá jinak než z pohledu Všeobecné zdravotní pojišťovny,“ uvedl během shromáždění prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D., MBA. Nelze podle něj očekávat, že by se úhrady meziročně zvyšovaly například nemocnici, které už třetím rokem klesá objem výkonů. „Pojišťovna musí brát ohled na stanovisko krajů, na úhradovou vyhlášku a na smluvní vztahy a její zodpovědnost nakonec zůstává jen v tom, že má povinnost peníze zajistit, ať už je má, nebo nemá. Přitom některé pojišťovny ještě mají finanční polštář, jiné už ne, a my máme obavu, že u některých zařízení mohou úhrady prostřednictvím DRG stoupnout třeba o 10 procent. A když se zaměstna necká pojišťovna dostane do červených čísel, na stupuje nucená správa. Berte tyto skutečnosti v úvahu při jednáních o plošném zvyšování úhrad,“ apeloval J. Gajdáček. mt

Pacienti vyhlásili držitele titulu Lékař roku 2011 Občanské sdružení Unie pacientů České republiky (UP ČR) vyhlásilo 5. dubna výsledky 4. ročníku své ankety Lékař roku. Hlasování pacientů probíhalo prostřednictvím sběru tištěných hlasovacích lístků ve zdravotnických zařízeních, nebo elektronicky na webu www.lékarroku.cz. n Lékařem roku 2011 v kategorii Praktický lékař se stal MUDr. Dalibor Stoszek z Hořic v Podkrkonoší. n Kategorii Lékař u lůžka vyhrál MUDr. Michal Turek, MBA, z gynekologicko-porodnického oddělení Nemocnice Písek, a.s. n V kategorii Specialista získal nejvíc hlasů MUDr. Peter Kultan z gastroenterologické ambulance Karvinské hornické nemocnice, a.s. n Uchazeče o Jeseniovu cenu za přínos pro pokrok v medicíně nominují vědecké rady lékařských fakult a Akademie věd ČR – za r. 2011 ji získal MUDr. Michal Dubský, doktorand Centra diabetologie pražského IKEM. n Za celoživotní přínos medicíně obdržela titul Lékař roku 2011 prof. MUDr. Radana Königová, CSc., významná odbornice v oboru popáleninové medicíny. n Z vláštní ocenění UP ČR a titul Lékař roku 2011 získala obecně prospěšná společnost Lékaři bez hranic (Médecins Sans Frontières in Czech Republic) za humanitární pomoc v oblasti katastrofálního zemětřesení v Turecku v listopadu 2011 a za další projekty ve válkami sužovaných oblastech a v rozvojových zemích. red

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 29. březen n Nemocnice Mělník od 9. dubna pozastavila provoz dětské pohotovosti. Nová pediatrická ambulance ve městě začne fungovat do konce roku jako součást budovaného dětského stacionáře. Podle tiskové zprávy vedení nemocnice jsou důvody ekonomické i provozní – roční ztráta provozu dětské pohotovosti činila cca 700 tisíc Kč.

30. březen n Generální ředitel karlovarského lázeňského hotelu Thermal JUDr. Josef Pavel oznámil, že hotel dokončil stavbu vlastních balneoprovozů. Zaplatil za ně 40 miliónů Kč a stal se tak nezávislým na poskytování služeb od jiných firem – náklady na nákup procedur od externích dodavatelů dosahovaly ročně více než 16 mil. korun. Podle J. Pavla balneoprovozy Thermalu mohou poskytovat až 1000 procedur denně.

1. duben n Vstoupily v platnost reformní legislativní normy: zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, a zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě. V platnost vstoupila i novela zákona o veřejném zdravotním pojištění upravující očkování proti HPV a informační povinnost zdravotních pojišťoven vůči klientům.

2. duben n Náměstek pražského primátora Mgr. Ivan Kabický oznámil, že Praha chce mít svého koronera, který by zajišťoval ohledávání těl zemřelých mimo zdravotnická zařízení. Metropole tak ulehčí praktickým lékařům, kteří mají nově ohledání těl za povinnost. Koroner bude působit u záchranné služby.

n Mluvčí pražského státního zastupitelství Štěpánka Zenklová oznámila, že policie navrhla obžalovat spolumajitele pražské Polikliniky Modřany MUDr. Jaroslava Bartáka. Policie lékaře stíhá za znásilnění, sexuální nátlak, vydírání, nebezpečné vyhrožování, těžké ublížení na zdraví, omezování osobní svobody a nedovolenou výrobu a jiné nakládání s omamnými a psychotropními látkami a jedy. MUDr. Barták je nyní ve vazbě, hrozí mu až dvanáctileté vězení.

3. duben n Brněnští zastupitelé schválili koncepci městského zdravotnictví. Mimo jiné stanoví, že obě brněnské městské nemocnice, tedy Nemocnice Milosrdných bratří (NMB) a Úrazová nemocnice, budou více spolupracovat a že se sloučí dvě městské polikliniky. Radnice počítá také s ukončením provozu LDN na Červeném kopci a přestěhováním jejích 73 lůžek jinam. n Městské státní zastupitelství v Praze poslalo k soudu případ pražské lékařky, která údajně neoprávněně vystavovala recepty, z nichž získala léky za více než 13 miliónů Kč. V případě odsouzení za podvod jí hrozí až desetileté vězení. Lékařka měla kardiologickou ordinaci. V letech 2004 a 2005 použila iniciály a rodná čísla svých téměř 500 pacientů a bez jejich vědomí na ně vystavovala recepty, které sama nebo prostřednictvím jiných osob uplatnila v lékárnách. Policie doposud nezjistila, jak s léky dále nakládala.

4. duben n Radní Jihomoravského kraje pro oblast zdravotnictví a lázeňství MUDr. Oldřich Ryšavý oznámil, že Nemocnice Vyškov, p. o., otevřela mezioborovou JIP, která byla podmínkou vzniku iktového centra. Náklady na stavbu ve výši 75 mil. Kč poskytl kraj, který nemocnici spravuje a využil na ně půjčku od Evropské investiční banky. red, čtk, new, ita

n LIDÉ Ing. Milan Smejkal Nový ředitel pro lidské zdroje společnosti Hartmann – Rico, a. s. Před jmenováním do této pozice působil jako ředitel havlíčkobrodského závodu společnosti. Sedmačtyřicetiletý M. Smejkal je absolventem strojní fakulty VUT v Brně. Po studiích pracoval ve strojírenské výrobě; byl vedoucím servisní a opravárenské činnosti a později zástupcem ředitele pro technickou přípravu, výrobu a obchod. Ve společnosti Hartmann – Rico působí od roku 2001.

Mgr. Roman Meliška V únoru byl jmenován ředitelem obchodu a marketingu všech českých i polských poboček Evropské oční kliniky Lexum. Cílem a náplní jeho práce je vytvořit z Lexum silnou středoevropskou značku. Dřívější šéf marketingu a strategie Škoda Auto pro ČR, v manažerských pozicích v mladoboleslavské automobilce působil deset let. Byl zodpovědný například za aktivity Škody v Rakousku či úspěšné zavedení modelů Yeti a Superb Combi na český trh. Osmatřicetiletý Roman Meliška se v posledním roce věnoval především konzultantským projektům. hh

n PO UZÁVĚRCE MUDr. F. Polák náměstkem ministra zdravotnictví Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., jmenoval 5. dubna svým náměstkem pro zdravotní péči MUDr. Ferdinanda Poláka. F. Polák je členem ODS, dosud působil na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Vyučuje též na 1. LF UK.

P odle L. Hegera bude hlavním úkolem MUDr. Poláka příprava a realizace norem v sekci zdravotní péče, např. zákona o dlouhodobé péči a novela transplantačního zákona. MUDr. Ferdinand Polák nahradil MUDr. Vítězslava Vavrouška, MBA, který se k 31. březnu na vlastní žádost vzdal funkce. mz

Zdravotníci běželi půl maratonu, v květnu je čeká celý Pod záštitou ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., se 31. března konal již druhý ročník sportovní a společenské akce určené lékařům, medikům a pracovníkům ve zdravotnictví – závod Bausch+Lomb Zdravotnický běh 2012, organizovaný v rámci Hervis ½Maratonu Praha. Loňský první ročník Zdravotnického běhu vznikl díky iniciativám lékařů z Fakultní nemocnice v Motole (FNM) „Fofrem na maraton“ a „Projekt zdraví“ a proběhl jako jedna z kategorií Prague International Marathonu (PIM). „Na běh není nikdy pozdě,“ zdůrazňuje MUDr. Dagmar Heroldová z kliniky dětské chirurgie v Motole.„Například Hervis, letošní dvacetiletý vítěz půlmaratonu Atsedu Tsegay, který zaběhl nejlepší světový čas sezóny 58:47, začal běhat teprve před třemi lety. A nejrychlejší česká účastnice závodu, která zaběhla čas 1:16:50, je čtyřicetiletá učitelka Ivana Sekyrová,“ vypočítává D. Heroldová.

Zatímco loni v rámci PIM startovalo jen 148 zdravotníků z FNM, letos jich mezi více než 11 tisíci startujícími vyběhlo na trať o délce 21,097 km 165. Kromě týmu FNM se jako jednotlivci i čtyřčlenné štafety zaregistrovali zástupci Institutu klinické a experimentální medicíny, Nemocnice Na Homolce, Thomayerovy nemocnice, Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a dalších zdravotnických zařízení z celé ČR. „Běh není jen o rozhodnutí a přípravě, ale i o rozvaze,“ říká D. Heroldová. „O tom se přesvědčili i naši šampioni z loňska, tým ‚AC ploché nohy‘ z motolské rehabilitace. Ve snaze obhájit titul tak dlouho a tolikrát měnili pozice běžců, až popletli jejich pořadí a byli následně diskvalifikováni. Přitom byli téměř o půl hodiny rychlejší než následující štafeta,“ lituje. Vítěznou štafetou Bausch+Lomb Zdravotnického běhu Ve více než jedenáctitisícovém mezinárodním poli startujících pražského Hervis půlmaratonu zápolilo se stalo družstvo dětské neurologie FNM „Status Epilepi 165 českých zdravotníků. Foto: archiv FNM ticus“ ve složení MUDr. Jana Haberlová, MUDr. Zuzana

Peřinová, MUDr. et Bc. Michaela Brázdilová a MUDr. Martin Kudr. V jednotlivcích zvítězil Mirek Lenner časem 1:23:53, druhá byla Klára Jakešová (1:27:11), oba z 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, a třetí místo obsadil neurolog MUDr. Zdeněk Novotný z TITAN-Neurorehabilitace, s. r. o. (1:28:21).

Další šance již v květnu Do dalšího závodu Bausch+Lomb Zdravotnického běhu, startujícího 13. května 2012 v rámci Volkswagen Maratonu Praha, se lze registrovat do 8. května. Registrace zahrnuje například oficiální běžecké tričko značky Adidas, logo na startovním čísle, pravidelné tréninky zdarma či galavečer v hotelu Hilton. Zdravotníky – jednotlivce a štafety – čeká tentokrát maratonská trať 42,195 km. Partnery akce jsou Česká lékařská komora, Česká lékárnická komora, 2. lékařská fakulta UK, STOB – stop obezitě a další. Více informací a registrace na http://www.fnmotol.cz/ o-nas/fofrem-na-maraton. zek

servis

ročník 61 číslo 15 10. dubna 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ n Přednosta/přednostka katedry Děkan Lékařské fakulty MU vypisuje výběrové řízení na obsazení místa přednosty Katedry fyzioterapie a RHB. Kvalifikační požadavky: VŠ vzdělání lékařského nebo příbuzného oboru, dosažení akademického titulu profesor nebo docent, předpoklady podle zákona č. 451/1991 Sb., odborné předpoklady pro garantování bakalářského studijního programu Fyzioterapie a navazujícího magisterského studijního programu Fyzioterapie, publikační činnost v oblasti fyzioterapie vítána, atestace z rehabilitační a fyzikální medicíny vítána, osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu ústavu/katedry, morální bezúhonnost. Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, osvědčením podle zákona č. 451/1991 Sb., přehledem vědecké a publikační činnosti, doporučením dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění ve Zdravotnických novinách na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5, 625 00 Brno. Informace na tel.: 549 49 4156, popř. elektronicky: shornick@med.muni.cz

VOLNÁ MÍSTA n Praktický lékař/lékařka

Prestižní soukromá poliklinika hledá špičkového praktického lékaře na HPP. Požadavky: smlouva s pojišťovnou VZP, lékařská licence pro daný obor, mluvený a psaný projev v anglickém jazyce na pokročilé úrovni, výborné vystupování a přátelské jednání s klienty. Nabízíme: garantovaný příjem, jistou

klientelu, pracoviště v centru Prahy, přátelský kolektiv. Nabídky s profesním životopisem zasílejte na e-mail: poliklinika@narodni.cz, informace o pozici podá sl. Michaela Hanáková na tel.: 222 075 120.

n Psychiatrická sestra

Klinika ESET přijme psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén). Nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace. Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý). Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, tel./fax: 242 485 855, e-mail: klinikaeset@volny.cz.

n Více pozic

Nestátní zdravotnické zařízení v centru Prahy přijme • všeobecného lékaře internistu • registrovanou zdravotní sestru s vynikající znalostí AJ. Kontakt: e-mail: hcp@volny.cz, tel.: 739 158 444.

n Psychiatr

Klinika ESET přijme psychiatra s psychoterapeutickou kvalifikací na úvazek 0,6–1,0. Ambulantní činnost, psychoterapie, práce v týmu. Profesní CV zasílejte na: ESET, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, nebo na e-mail: klinikaeset@volny.cz, případné dotazy na tel.: 242 485 855.

1500,–. Možnost parkování. Informace na tel.: 776 726 610, e-mail: strnad.frantisek@volny.cz

PRONÁJEM n Pronájem Kolín

Dlouhodobě pronajmu prostory pro lékařskou ordinaci v Kolíně. Jedná se o dvě místnosti s celkovou výměrou cca 40 m2. V každé z nich/čekárna i ordinace/ je WC. U ordinace je sprchový kout. Topení: v každé místnosti plynová kamna Wafky. Ohřev vody: elektrický bojler. Samostatné měření plynu i elektřiny. Vše po celkové rekonstrukci. Přízemí, samostatný vchod. Cena 6600,– plus energie/cca 1300,– až

PRODÁM Prodej ordinace Přenechám (prodám) zavedenou soukromou revmatologickou praxi, s. r. o., s úvazkem na 0,2 v Poděbradech, smlouva s VZP. Vhodné i pro internistu mající zájem o revmatické choroby. Mobil 723 006 436.

Rostoucí moderní česká společnost, specialista v oblasti vakcinace a očkovacích látek, působící na českém trhu od roku 2001 hledá do svých zaměstnaneckých řad nové kolegu / kolegyni na pozici:

HLEDÁME NOVÉ KOLEGY

LÉKAŘ/-KA OČKOVACÍHO CENTRA

Do redakčních týmů Zdravotnických novin a časopisu moderního ošetřovatelství F lorence přijmeme

redaktory/redaktorky

Praha nebo Ostrava

se zájmem o Hlavní činností lékaře v očkovacím centru je očkování klientů a poradenství v oblasti očkování a cestovní medicíny.

✓m edicínskou publicistiku a zpravodajství z domácích i zahraničních kongresů,

Požadujeme praxi v očkování a atestaci z oboru blízkého vakcinologii (epidemiologie, hygiena, imunologie, obory interní medicíny a další příbuzné obory).

✓v zdělávání v ošetřovatelství a problematiku ostatních zdravotnických profesí.

Nabízíme práci na plný úvazek.

Předchozí novinářská zkušenost není podmínkou. Pokud Vás naše nabídka oslovila, kontaktujte nás na e-mailové adrese

jan.kulhavy@ambitmedia.cz

Více informací najdete na: www.ockovacicentrum.cz nebo na telefonu 725 457 702. Očkovací centrum, divize společnosti Avenier, a. s., Bidláky 837/20, 639 00 Brno

Inzerce Avenier 2011.indd 1

umění žít s uměním měsíčník o umění, architektuře, designu a starožitnostech artcasopis.cz

Vydává Ambit Media, a. s.

2.4.12 10:14