ZN 18_2012

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 18 • 30. dubna 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Onkoportál nabídne i laikům validované informace „Když zadáte do vyhledávače Google onkologickou diagnózu, můžete získat odkazy na několik set tisíc informací. Část z nich je naprosto perfektních, část naprosto nesmyslných a část dokonce bláznivých a kontraproduktivních. Hlavním úkolem Onko­portálu je tedy soustřeďovat validní, přesné a kontrolované informace,“ uvedl minulý týden na tiskové konferenci k představení projektu prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP. Projekt přináší všem onkologickým pacientům, ale i jejich rodinným pří­ slušníkům a veřejnosti systematicky zpracované údaje o onkologických tématech dostupné na českém inter­ netu a z českých zdravotnických­ ­zařízení, které jsou ověřeny týmem šesti onkologů. Smyslem je nevytvá­ řet již existující informace, ale na­ opak směrovat pacienty k věrohod­ ným zdrojům. Databáze validova­ ných odkazů bude postupně roz­ šiřována a revalidována. Za tímto účelem by měla vzniknout také re­ dakční rada.

Portál dále mj. nabízí systematicky zpracované informace o službách pro onkologické pacienty, komunikační podporu a pomoc při řešení finanč­

ních nebo sociálních otázek či vlastní nové služby pro nemocné.

Jak uvedl Ing. Martin Ingr ze společ­ nosti C4P, která je provozovatelem webu, vzniká také etický kodex po­ skytovatele služeb, který zajistí, aby Onkoportál skutečně zůstal platfor­ mou pro pacienty. Díky svému obec­ ně prospěšnému zaměření získal pod­ poru a odbornou pomoc České onko­ logické společnosti ČLS JEP, české kanceláře Světové zdravotnické orga­ nizace a mnoha zdravotnických zaří­ zení. Jeho hlavním sponzorem je spo­ lečnost GSK. Zájemci mohou využít služeb Onko­ portálu na adrese www.onkoportal. cz, bezplatné lince 800 100 259 či pro­ střednictvím veřejně dostupných sto­

Foto: Vladimír Brada

V současnosti prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc., působí jako přednosta Ústavu biochemie a experimentální onkologie 1. LF UK a její proděkan pro grantovou oblast a rozvoj. Ve svém návrhu koncepce 1. LF UK mimo jiné deklaroval: „Základním cílem naší fakulty je kvalitní, v mezinárodní soutěži konkurenceschopný absol­ vent, profesionál připravený pro prak­ tickou medicínu, vybavený chápáním souvislostí biomedicínských disciplín a zodpověd­ností vůči základním lid­ ským hodnotám. Předpokladem dalšího úspěchu našich studentů je rovněž jejich motivace sledovat rozvoj oboru, ale i schopnost kritického pohledu na svět kolem sebe a sebe sa­ ma v něm.

Vzhledem k aktuální, pro vysoké školství složité ekonomické i politické situaci je třeba nejen maximálně využít stávající zdroje, ale i aktivně ovlivňovat zevní procesy, které mají na fakultu dopad. Zároveň je třeba mít na mysli, že aktivní postoj k budoucnosti není jen bojem o peníze, ale také bojem o ‚mozky‘.

Jsem přesvědčen, že naše cesta bude efektivnější nikoli v konfrontaci, ale ve spolupráci jak uvnitř fakulty, tak s ostatními lékařskými fakultami a dalšími organizacemi s podobnými zájmy v oblasti školství, zdravotnictví a vědy.

Jakákoli koncepce či vize zůstává jen lépe či hůře znějícím sloganem, není-li autenticky naplněna úsilím týmu, který se s ní ztotožňuje. Velmi podstatné je v této souvislosti odstraňování pomyslných ‚bariér‘ mezi studenty a pedagogy, mezi pracovišti, lidmi, mezi fakultou a nemocnicí. Je zřejmé, že pro to vše je kromě tvrdé práce nezbytné i ovzduší autentických akademických svobod, vzájemného respektu a etického přístupu. Rád bych přispěl k vytvoření plného pocitu sounáležitosti všech složek, které složitý organismus naší fakulty tvoří.

Cílem fakulty musí být nikoli obhájení její pozice, ale udržení pozitivního trendu jejího rozvoje a prosperity.“ Plné znění koncepce najdete na www.aleksisedo.cz. red

www.zdravky.cz

Z OBSAHU n z medicíny Odborníci vyhlížejí registraci MenB vakcíny str. 2 Operace katarakty bez skalpelu

str. 2

Česko-americký tým zkusí uzdravit Brno

str. 3

English for Medicine

str. 4

Do vaší knihovny

str. 4

Vyšlo v našem vydavatelství str. 4

Prof. Jiří Vorlíček představuje projekt Onkoportál. Foto: ZN janů s iPady, které budou instalovány nejprve v komplexních onkologic­ kých centrech a hematologických pracovištích. „Nyní nás čeká hlavní úkol, aby portál fungoval. Jsem velmi hrdý na stránky naší společnosti www.linkos.cz a moc dobře vím, ja­ kou dá práci udržovat je a opečová­

vat, aby kvetly. Přál bych i Onko­ portálu, aby dokázal přispět k tomu, že budou pacienti zavčas a správně informováni, že se dostanou dříve k diagnóze, že jich bude více léčeno a že léčbu absolvují lépe a s větším osobním nasazením,“ konstatoval prof. Vorlíček. jat

Prof. A. Šedo zvolen kandidátem „Mlčící“ medicína neobstojí na funkci děkana 1. LF UK v on-line světě Zdraví 2.0 Pokud volbu Akademického senátu 1. lékařské fakulty UK po­ tvrdí rektor univerzity, ujme se nový děkan své funkce v září.

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče

Termíny Health 2.0 a Zdraví 2.0 a s nimi úzce související koncept Medicine 2.0 či Medicína 2.0 se začaly používat v expertních kruzích asi před pěti lety pro popis možností, které přináší průnik zdravotnictví, eHealth a Web 2.0.

Pojmem Web 2.0 se rozumějí on-line aplikace a služby, jejichž obsah vytvářejí sami uživatelé, ať už prostřednictví sociálních sítí, či publikačními nástroji dostupnými alespoň v základní funkcionalitě zdarma.

Nástroje, aplikace a služby Medicíny 2.0 jsou definovány jako webové služby pro spotřebitele zdravotní péče, pečovatele, pacienty, zdravotníky a biomedicínské výzkumníky, které využívají technologie Web 2.0 nebo sémantický web spolu s přístupy virtuální reality pro umožnění či usnadnění sociálního síťování, participace, apomediace, otevřenosti a spolupráce, a to v rámci skupiny uživatelů nebo mezi skupinami.

Blízká setkání třetího druhu Do ordinace dětské neurologie přicházejí rodiče s pacientem postiženým Duchennovou muskulární dystrofií na pravidelnou kontrolu a ošetřujícímu lékaři přinášejí dva dny starou evidence-based analýzu známých postupů zpomalení progrese nemoci spolu s několika experimentálními metodami. Navrhují lékaři, že by pro jejich potomka byl zřejmě výhodnější jiný z běžně používaných postupů než ten aktuálně indikovaný. Zatímco dítě vysvlékají k prohlídce, neurolog si se zájmem pročítá abstrakt studie a prohlíží srovnávací grafy. Po vyšetření dítěte navrhne rodičům, že po důkladném prostudování analýzy a následné konzultaci s kolegy zváží přínosy a rizika změny terapie. Rodiče s navrženým postupem souhlasí, ujistí se ještě, že vědí, co mají do další kontroly dělat podle aktuálně indikované léčby, a aby nezdržovali, rychle ještě pokládají poslední otázku: „Jaké pohyby bude naše dítě schopno dělat do smrti, či co možná nejdéle?“ Obracejí tak debatu ke svépomocnému projektu připravovanému občanským sdružením rodičů stejně postižených dětí, jehož cílem je vyvinout uživatelské

rozhraní pro používání informačních a komunikačních technologií (ICT) ovladatelné pacientem i v posledních stadiích nemoci. ICT řešení má nejen umožnit dětskému pacientovi komunikaci s okolním světem, i když je už zcela upoután na lůžko, ale má mu zároveň umožnit přivolat si pomoc, je-li v tísni a žádný pečovatel není v dohledu. Lékař již s rodiči několikrát na toto téma diskutoval, a proto obratem navrhuje konzultovat jejich otázku s kolegou z dospělé neurologie, protože on má zkušenost jen s dětskými pacienty a rád by si teorii o co nejdéle zachované motorice prstů na rukou a mimického svalstva ještě ověřil. Rodiče děkují a loučí se s přáním pěkného dne, odpovědi na nezodpovězené otázky jim lékař pošle jako obvykle mailem…

Digitální propast mezi generacemi Chápu, že kolegům, kteří se starají převážně o podstatně starší pacienty, takový průběh pravidelné kontroly bude připadat jako naprosté sci-fi. To ale nic nezmění na tom, že tento scénář (s drobnou autorskou licencí průběhu, nikoli obsahu) napsal sám život a že k takovýmto „blízkým setkáním třetího druhu“ bude i v českém zdravotnictví docházet stále častěji – ruku v ruce s tím, jak ICT nástroje lépe uspokojí funkční nároky svých uživatelů, zdokonalí vyhledávací funkce a schopnost porozumět psané i mluvené řeči. Zároveň se do vyšších věkových skupin začíná dostávat stále více jedinců, pro něž je používání ICT běžnou součástí soukromého nebo alespoň pracovního života a na rozdíl od dnešních seniorů, kteří odcházeli do důchodu ještě před překotným rozvojem informační společnosti na přelomu tisíciletí, pro ně nepředstavuje myš a klávesnice komunikační bariéru.

dokončení na straně 14

Z odborného tisku

str. 5

MUDr. František Langer – spisovatel s generálskými lampasy

str. 6

n z farmacie Účinky SSRI u autistických dětí mohou být zkreslené

str. 7

Jak se vyvíjel farmaceutický trh

str. 8

np ro lékařské

praxe

Seminář SAS ČR poradil jak „přežít“ v nové legislativě str. 9 Psoriáza – jak se cítí vaši pacienti Daň z přidané hodnoty ve zdravotnictví po 1. dubnu 2012

str. 9

str. 10

n pro lůžková

zařízení

Anketa ZN: Zkušenosti se seznamy čekacích lhůt

str. 11

Poskytování zdravotní péče nezletilým a souhlas rodičů str. 11 O systému pražského zdravotnictví by mělo být jasněji letos na podzim str. 12–13 n události, fakta,

názory

Systém transplantací je v ČR finančně podhodnocen str. 15 LOK-SČL žádá změnu úhradové vyhlášky do konce června str. 15 Reforma podle stomatologů není skutečnou reformou str. 15 Odbory a NRZP chtějí více komunikace s ministrem

str. 15

Zpravodajský deník

str. 15

n servis Personální inzerce

str. 16

2

z medicíny

Operace katarakty bez skalpelu Komplexní operaci katarakty femtosekundovým laserem zcela bez použití skalpelu a ostrých nástrojů provedl na začátku dubna česko-slovenský tým očních mikrochirurgů v pražské Oční klinice DuoVize.

Femtolaser LenSx pracuje s ultrakrátkými impulsy o vlnové délce 1100 až 1600 nm, přičemž každý z nich trvá jednu femtosekundu. Energie extrémně krátkých pulsů je strmou konvergencí paprsku soustředěna do velmi malého prostoru, což vede k vysoké energetické hustotě, jejímž výsledkem je vznik elektronové plazmy a mikroevaporace tkáně rohovky. Tím vznikají drobné bublinky obsahující vodu a CO2, jejichž sumací se vytvoří hladký řez.

Tým operatérů kromě lékařů DuoVize (primářky MUDr. Věry Kalandrové a MUDr. Lubomíra Továrka) tvoří i přední čeští oftalmologové, jako jsou prof.

MUDr. Pavel Rozsíval, CSc. a doc. MUDr. Jiří Pašta, CSc. Členem skupiny je i primář bratislavské kliniky NeoVízia prim. MUDr. Radovan Piovarči. „Do­ savadní zkušenosti v oblasti operace šedého zákalu ukazují, že lze pomocí femtosekundového laseru rozmělnit obsah čočky, vytvořit řez v předním pouzdře čočky s přesností, které chirurg nemůže dosáhnout, a vytvořit vstu­ py do oka k odsátí čočkových hmot,“ říká prof. MUDr. Pavel Rozsíval, CSc. „Dokonalá přesnost má význam především u takzvaných prémiových čoček, kam řadíme čočky akomodační, multifokální a torické,“ dodává prof.

Rozsíval.

Femtolaser je řízen očním tomogramem, využívá naváděcí zobrazovací tech­ niku – optickou koherenční tomografii (OCT). Ta provede trojrozměrné zobra­ zení oka ještě před provedením operace. „Při laserové operaci katarakty se nepoužívá skalpel či jiné ostré nástroje. Jako jediný laser v ČR umí LenSx nahradit skalpel precizním laserovým paprskem řízeným počítačem a kon­ trolovaným chirurgem. Celá laserová procedura probíhá zcela bez dotyku lidské ruky. Tím metoda vylučuje chyby způsobené manuálním vytvářením řezů pomocí skalpelu, nůžek a jehel,“ doplňuje kataraktový mikro­chirurg ­MUDr. Továrek.

Největším rizikem při standardní operaci katarakty je porušení pouzdra čoč­ ky při vytváření tzv. kapsulotomie (tj. kruhové otevření pouzdra čočky). Po­ kud k němu dojde, nelze do pouzdra implantovat umělou nitrooční čočku. „Laser vytvoří tuto kapsulorexi zcela dokonale kulatou a centrovanou a ve zvolené velikosti tak, jak to žádný chirurg nedokáže,“ doplňuje MUDr. Tová­ rek. Precizní kapsulotomie zabezpečí přesnou polohu nitrooční čočky v oku, což je nezbytné pro dlouhodobě ostré vidění, především u multifokálních čoček.

Výsledky provedených operací prokázaly, že laser je 10x přesnější než člo­ věk. Zákrok na jednom oku trvá 40 až 50 sekund. Služby přístroje bude moci využít většina pacientů, jedinou zásadní kontraindikací je úzká zornice.

První laserové operace katarakty provedl v roce 2008 prof. Zoltán Zsolt Nagy, PhD, ze Semmelweisovy univerzity v Budapešti. jšk

Evropské peníze pro zdravotnické asistenty Fakultní nemocnice u sv. Anny v Br­ ně získala ze strukturálních fondů EU (Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost) v rámci pro­ jektu „Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“ na období let 2011–2014 částku přesahující 32,5 mi­ liónu korun. Rozhodla se je použít k výchově budoucích zdravotnických pracovníků v oboru zdravotnický asistent. Díky získané dotaci bude možné i finančně ohodnotit práci ško­ litelů, lektorů odborných kursů pro žáky středních zdravotnických škol a mentorů na praxích. Do projektu je zapojeno 5 partnerských škol, přes

2000 studentů a téměř 200 lektorů.

Hlavní přínos projektu vidí Mgr. Jana Zvěřinová, náměstkyně ředitele FN u sv. Anny pro ošetřovatelskou péči, v tom, že již během vzdělávání na středních zdravotnických školách se eliminuje riziko spojené s nízkou úrovní teoretických znalostí a prak­ tických dovedností a následně mož­ ných problémů v zaměstnání. „Tako­ vý absolvent bude mít konkurenční výhodu v podobě nejnovějších zna­ lostí v lékařství, odborného jazykové­ ho vzdělání i praktických zkušeností, tudíž bude výrazně vyšší jeho adapta­ bilita a flexibilita na trhu práce,“ uvedla M. Zvěřinová. red

n PO UZÁVĚRCE

V Praze jednala WMA Na 200 delegátů reprezentujících 40 národních lékařských společností včetně České lékařské společnosti J. E. Purkyně přijelo 26. dubna do pražského hotelu Marriott na třídenní jednání rady Světové lékařské asociace (World Medical Association, WMA). Na programu bylo široké spektrum témat – od problema­ tiky násilí proti lékařům v ozbrojených konfliktech, aktuálně v Sýrii a Bahraj­ nu, po násilí na pracovišti ze strany pacientů a jejich rodinných příslušníků, od svobody výkonu povolání lékaře a profesní samosprávy lékařského stavu po obecné zásady týkající se práva lékařů na stávku.

Rada WMA diskutovala i o etických, právních a organizačních aspektech ­nucených sterilizací, dárcovství orgánů a očkování.

Zvláštním bodem programu byl postoj WMA k tzv. elektronic­ kým cigaretám. Pro více informací viz www.wma.net. red

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

Odborníci vyhlížejí registraci MenB vakcíny

i

Celkem 65 případů invazivního meningokokového onemocnění (IMO) bylo loni zaznamenáno v České republice. Pro osm pacientů měla nákaza fatální důsledky, pět z nich byly děti do čtyř let. Smrtnost dosáhla 12,3 procent, což je nejvyšší údaj od roku 2004.

V týdnu mezi 21. a 27. dubnem pro­ bíhal Evropský vakcinační týden, který měl upozornit na význam oč­ kování v prevenci výskytu řady zá­ važných onemocnění. V jeho rámci se 24. dubna konal čtvrtý Světový den meningitidy, vyhlašovaný Mezi­ národní konfederací organizací pro meningitidy. „Toto onemocnění mů­ že být způsobeno jakoukoli bakterií a v jakémkoli věku. Nejčastějšími vyvolateli jsou pneumokoky, hemo­ filus, meningokok, listerie nebo streptokok B,“ uvedla MUDr. Hana Roháčová, primářka Kliniky infekč­ ních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce ­ na tiskové konferenci, jež se konala 24. dubna v Praze.

Nebezpečí: vysoká smrtnost

Právě streptokok B je původcem me­ ningitidy novorozenců. „V souvislosti s tímto onemocněním v současné do­ bě běží v Evropě obrovský projekt pod akronymem DEVANI, tedy DEve­ lopment of a Vaccine Against Neona­ tal Infections. Jde o nový přístup ochrany novorozenců tím, že budou chráněny matky ještě v době těhoten­ ství. Gravidní žena pak bude imunní a nebude rizikovým faktorem pro své rodící se dítě. V celé Evropě nyní pro­ bíhají studie, jaké sérotypy streptoko­ ků B jsou významné u novorozenců a jaké u jejich matek s cílem zjistit, zda je tato myšlenka relevantní. Pro­ jekt se blíží ke svému konci a podle předběžných výsledků se dá říci, že tudy by mohla vést cesta,“ konstato­ vala MUDr. Pavla Křížová, CSc., ve­ doucí Centra epidemiologie a mikro­ biologie Státního zdravotního ústavu, Praha.

Zákeřná je především meningitida způsobená bakterií Neisseria menin­ gitidis, a to kvůli vysoké letalitě. „Ve světě je ročně zaznamenáno 500 000 onemocnění a 50 000 úmrtí. Menin­ gitida má smrtnost dvě procenta, ale meningokoková sepse 25 procent,“ upozornila MUDr. Roháčová.

Do klinického obrazu se řadí náhlý začátek onemocnění, horečka, po­ ruchy vědomí, petechie nebo sufuze.

Dochází k selhávání plic nebo led­ vin, poruchám srážlivosti a uzávě­ rům drobných cév. V řadě případů začátku onemocnění předchází je­ den den potíží chřipkového charak­ teru. „Komplikacemi mohou být kož­ ní defekty, ztráty částí těla, obrna hlavových nervů, hluchota, perikar­ ditida nebo myokarditida,“ dodala MUDr. Roháčová.

Neisseria meningitidis. Foto: uzi Léčba podle ní zahrnuje nasazení antibiotik, podporu krevního oběhu a dýchání nebo dialýzu. Pokud je zá­ chyt v terénu, je nutný okamžitý transport do nemocnice, zajištění pře­ vozu s doprovodem a přednemocnič­ ní podání ATB.

Nejrozšířenější je sérotyp B

Hlavním virulentním faktorem me­ ningokoka je séroskupinově specific­ ká polysacharidová kapsule. U bakte­ rie Neisseria meningitidis se dá rozli­ šit celkem 13 séroskupin. V České re­ publice ze 70 % převažuje typ B, proti němuž dosud nebyla k dispozici účin­ ná vakcína. To by se však už letos mě­ lo změnit.

MenB vakcína je vyvinuta na základě tzv. reverzní vakcinologie. Na začátku její konstrukce bylo zkoumáno 600 antigenů, které byly určeny na bázi separační charakteristiky celého genomu. Nakonec byly vybrány čtyři z nich – fHBP, NadA, NHBA a PorA. „Zaregistrovala jsem obavy, jestli není příliš reaktogenní. Kdyby byla, nepro­ šla by registračním řízením,“ dodala MUDr. Křížová.

U napadení meningokokem sérosku­ piny B sice není tak vysoká letalita (přibližně 8 %), v České republice je ovšem tento typ dlouhodobě nejroz­ šířenější. V roce 2011 bylo v ČR iden­ tifikováno celkem 65 případů invaziv­ ního meningokokového onemocnění, z toho 45 meningokokem séroskupi­ ny B. V současné době je v České republice k dispozici konjugovaná tetravakcína A, C, Y, W 135 (MENVEO, Novartis).

Letos by mělo dojít k rozšíření její re­ gistrace jak pro malé děti, tak i pro kojence mladší jednoho roku. Do té doby je u batolat od dvou do čtyř let doporučováno očkování konjugova­ nou vakcínou MenC, po rozšíření re­

gistrace na tuto věkovou skupinu tetravakcínou.

Zatím marné čekání

Registrace MenB vakcíny měla pro­ běhnout už na konci loňského roku, ovšem stále k ní ještě nedošlo. „Uvi­ díme, zda se dočkáme letos. Problém není ve výrobě, spíš jde o potíž for­ málního rázu. Probíhá schvalování u Evropské lékové agentury a tam bych řekla, že se to zaseklo,“ postesk­ la si MUDr. Křížová.

Národní referenční laboratoř (NRL) dala podnět Národní imunizační ko­ misi (NIKO), aby aktualizovala svá doporučení. Vzhledem k očekáva­ ným novinkám navrhuje po registraci MenB vakcíny začít s očkováním ve 3.–6. měsíci, skládat by se mělo ze tří dávek v měsíčním intervalu. „Zřejmě se nebude lišit od režimu, jaký má vakcinace proti pneumokokovi – bu­ de doporučené, nikoliv povinné. Dou­ fejme, že ho budou hradit pojišťovny,“ dodala MUDr. Křížová. Nejvhodnější strategií je tedy za současné situace kombinace konjugované tetravakcíny a MenB vakcíny (po její registraci).

NRL ve svém návrhu aktualizace vakcinační strategie také doporučuje přeočkování zmíněnou kombinací u preadolescentů (mezi 11. a 14. rokem věku). „Na základě více než 10 000 záznamů z celé Evropy se dá konstatovat, že očkování těmito vakcí­ nami pokryje evropské kmeny z 97,1 procenta. Zbývající necelá tři procenta odpovídají velmi vzácným séroskupi­ nám,“ uzavřela MUDr. Křížová.

V České republice je stále na trhu A plus C polysacharidová vakcína, kte­ rá však v současné době není efektivní.

Vytváří pouze krátkodobou imunitu (přibližně 3 roky), není účinná u dětí mladších dvou let, neredukuje nosič­ ství. V některých případech u ní navíc dochází k rozvoji imunotolerance. jšk

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 18, 30. dubna 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 26. dubna 2012. Příští číslo vychází 7. května 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

3

z medicíny

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

Česko-americký tým zkusí uzdravit Brno „Mezinárodní centrum klinického výzkumu FNUSA-ICRC se staví v termínu, v říjnu budeme moci otevřít první část budovy pacientům,“ uvedl na setkání s novináři 20. dubna náměstek ředitele FN u sv. Anny v Brně pro ICRC doc. MUDr. Tomáš Kára, Ph.D. Celá stavba za zhruba pět miliard korun, na niž necelou polovinou částky přispěla EU, má být hotova koncem roku 2013. „V projektu FNUSA-ICRC ale nejde primárně o budovy, ale o propojení a spolupráci nejlepších výzkumných a klinických týmů z USA, EU a ČR ve prospěch pacientů,“ zdůraznil T. Kára.

V září loňského roku podepsali zástupci FN u sv. Anny v Brně (FNUSA) jako vůbec první subjekt mimo USA dohodu o strategickém partnerství s Mayo Clinic v Rochesteru. „Podpis se uskutečnil v Mayo Foundation House, historickém domě, kde svého času žili zakladatelé bratři Mayovi a kde se dnes přijímají nejvýznamnější návštěvy a podepisují jen ty nejvýznamnější akty,“ připomněl hrdě T. Kára. „Souběžně bylo uzavřeno i strategické partnerství s University of Minnesota, díky němuž získají naši odborníci mj. přístup k tamnímu klastru biotechnologií.“

Centrum excelence a národní hospodářství „Když jsem nastoupil do funkce, zdroje pro výzkum chyběly,“ uvedl na setkání Ing. Petr Koška, MBA, ředitel FNUSA. „Situace se změnila, když zájem o FNUSA-ICRC deklarovala EU v rámci Operačního programu výzkum a vývoj pro inovace, prioritní osy 1 – Evropská centra excelence.“ Takových center v ČR vzniká pět – vedle Mezinárodního centra klinického výzkumu jsou to ještě Středoevropský technologický institut CEITEC rovněž v Brně, Biotechnologické a biomedicínské centrum AV ČR a UK ve Vestci u Prahy, národní centrum excelentního výzkumu v oblasti informačních technologií IT4Innovations v Ostravě a laserové centrum ELI v Dolních Břežanech.

Podle T. Káry nesází mezinárodní centrum FNUSA-ICRC při plánování svého udržitelného rozvoje pouze na podporu vědy a výzkumu vládou ČR, u níž je klíčovou otázkou nejen samo zajištění zdrojů, ale i jejich spravedlivé přerozdělení. „Máme proto i svůj výzkum pro průmysl, abychom si na sebe vydělali, výsledkem již je jeden patent přijatý v USA. Pokud jde o ryze odborné výsledky našich společných týmů, máme z poslední doby na svém kontě tři práce přijaté k prezentaci v programu letošní výroční vědecké konference American College of Cardiology v Chicagu, rovněž tři prezentace na pražském Světovém kongresu transplantační medicíny a další tři práce přednesené během Mezinárodní konference vědeckých talentů v Mayo Clinic.“ T. Kára v minulých letech, kdy se vytvoření FNUSA-ICRC teprve připravovalo, sliboval i spolupráci odborníků napříč ČR, kooperaci s dalšími akademickými a výzkumnými organizacemi v Jihomoravském kraji či vytvoření nových příležitostí pro tuzemské průmyslové podniky. „Všechny tyto sliby plníme,“ mohl nyní konstatovat. „Ve spolupráci s brněnskou Masarykovou univerzitou, Vysokým učením technickým, Veterinární a farmaceutickou univerzitou a dalšími subjekty již fungují sdílené multidisciplinární platformy pro experimentální medicínu a biotechnologii – Animální centrum, Centrum biomolekulárního a buněčného inženýrství, Integrované centrum celulární terapie a regenerativní medicíny, Centrum biomedicínského inženýrství, Centrum molekulárního zobrazování a Klinicko-farmakologická jednotka. Zástupci spolupracujících škol a institucí, stejně jako představitelé českého

průmyslu, s námi již také navštívili Rochester. V Mayo Clinic již měli možnost pobývat i odborníci z dalších českých fakultních nemocnic,“ dodal T. Kára.

Město dostalo svou vizi Prvním z nosných projektů FNUSA-ICRC, díky němuž budou mít čeští lékaři, řečeno slovy T. Káry, „příležitost pracovat na objevech, které budou determinovat vývoj celé medicíny“, je kardiovaskulární program zaměřený na vývoj nových strategií pro časnou diagnostiku a pokročilou léčbu kardiovaskulárních onemocnění. Projekt se skládá ze sedmi podprogramů: Kardiovaskulární a transplantační chirurgie, srdeční selhání a transplantační program, Intervenční kardiologie a akutní koronární syndromy, Srdeční elektrofyziologie a stimulace, Kardiovaskulární a metabolické poruchy, Neinvazivní zobrazovací metody v kardiovaskulární medicíně, Vývoj nových metod a intervencí sloužících ke snížení rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění v populaci a Tkáňové inženýrství v kardiovaskulárním výzkumu. „Vědeckým centrům se často vyčítá, že jsou tak trochu mimo ekonomickou realitu a jen natahují ruce po grantech,“ uvedl na setkání s novináři P. Koška. „Abychom dokázali opak, začínáme projektem zaměřeným na prevenci, která má ekonomický přínos pro celou společnost, protože nejlevnější je ta léčba, které není zapotřebí.“ Zmíněný projekt nese název Kardiovize Brno 2030. Inspirací mu byla CardioVision 2020, jejímž řešitelem byla Mayo Clinic a vzala si za cíl učinit z Rochesteru do

roku 2020 město s nejnižší kardiovaskulární morbiditou a mortalitou na světě. Prvním objektivním výsledkem amerického projektu podle T. Káry je, že se Rochester stal prvním nekuřáckým městem v USA, postupně se přidal celý stát Minnesota – a dnes platí zákaz kouření na veřejnosti již ve více než 10 státech USA. Mezinárodním koordinátorem Kardiovize Brno 2030, která chce v tuzemských podmínkách do 18 let dosáhnout obdobných cílů jako Rochester, je prof. Francisco Lopez-Jimenez z Mayo Clinic, respektovaný americký odborník v oblasti preventivní medicíny, národním ­koordinátorem pak MUDr. Ondřej Sochor.

Neútočme na kuřáky, ale na kouření „Na podporu projektu CardioVision 2020 používáme metody sociálního marketingu stejně jako Coca-cola nebo jiné nadnárodní firmy, jen s tím rozdílem, že produktem, který prodáváme, je zdraví,“ podělil se o své zkušenosti prof. Lopez-Jimenez. „Výsledkem je, že lidé v Rochesteru vnímají CardioVision 2020 jako projekt, který vznikl v komunitě a ve prospěch komunity. I pro-

to se nám je daří zapojovat do různých aktivit, ve městě spolu například soutěží malé týmy vybavené kroko­ měry o to, který z nich ujde společně v určitém období nejdelší vzdálenost. Máme i podporu zaměstnavatelů a soukromých firem – je totiž prokázáno, že se zdravým životním stylem a vyšší tělesnou aktivitou ve firmách signifikantně klesá délka nemocnosti. K úspěchu nám pomáhá intenzivní spolupráce s médii – v místním tisku máme pravidelné rubriky stejně jako vlastní pořady vysílané lokálními rozhlasovými stanicemi a televizními kanály. Výsledkem je, že stále více obyvatel Rochesteru má dostatečně kontrolovaný krevní tlak, koncentraci LDL cholesterolu a další rizikové faktory. Jediným ukazatelem, který zatím neklesá, je prevalence obezity, ale v porovnání s ostatními americkými městy je tempo jejího růstu nižší.“ Prof. Lopez-Jimenez se zmínil i o chybách, ze kterých se řešitelé projektu postupně poučili. „Příliš agresivní kampaň nemusí být nutně úspěšná. Poznali jsme například, že není dobré cílit přímo na obézní nebo na kuřáky, protože se v nich tím vzbuzuje pocit viny a sociálního vyloučení. Zaměřujeme se tedy více na to, co je činí obézními či závislými.“ jak

n Kardiovize Brno 2030 n 1. fáze Screening rizikových faktorů v náhodném vzorku obyvatelstva v produktivním věku žijícího na území města Brna (během následujících 12 měsíců).

n 2. fáze Návrh a realizace vhodných intervenčních preventivních programů, např. menu labeling – označení pokrmů odpovídajících zásadám zdravé výživy v jídelních lístcích brněnských restaurací logem Kardiovize 2030, výchova ke zdraví – intenzivní práce s mládeží na školách, řízený trénink – sportovní programy, zákaz kouření ve stravovacích zařízeních, obezitologické konzultace a preventivní programy pro podniky spolupracující s Klinikou pracovního lékařství FNUSA. Zdroj: prezentace O. Sochora

Inzerce

S G LYC E R I N E M

alergické rýmy1

bez fenyletylalkoholu1

profylaxe sezónní alergické rýmy1

s glycerinem1

nosních polypů1

18 g ( 140 střiků 1 )

Zkrácená informace o léčivém přípravku NASONEX Léková forma: Nosní sprej, suspenze. Léčivá látka: Mometasoni furoas (jako monohydrát) 50 mikrogramů/dávku. Indikace: Léčba symptomů sezónní a celoroční alergické rýmy u dospělých a dětí od 6 let. U pacientů se středně těžkými až těžkými symptomy sezónní alergické rinitidy v anamnéze může profylaktická léčba začít až 4 týdny před předpokládaným začátkem pylové sezóny. Léčba nosních polypů u dospělých ve věku 18 let a starších. Dávkování a způsob podání: Sezónní a celoroční alergická rýma: Dospělí (včetně geriatrických pacientů) a děti od 12 let: 2 střiky (50 mikrogramů/střik) do každé nosní dírky 1x denně (celková dávka 200 mikrogramů). Jakmile se dosáhne účinné kontroly příznaků, může být efektivní snížit při udržovací léčbě dávku na 1 střik do každé nosní dírky (celkové množství 100 mikrogramů). Není-li adekvátní kontroly příznaků dosaženo, lze dávku zvýšit na maximální denní dávku 4 střiky do každé nosní dírky 1x denně (celková dávka 400 mikrogramů). Po dosažení účinné kontroly příznaků se doporučuje používanou dávku snížit. Děti ve věku od 6 do 11 let: 1 střik (50 mikrogramů/střik) do každé nosní dírky 1x denně (celková dávka 100 mikrogramů). Nosní polypóza: 2 střiky (50 mikrogramů/střik) do každé nosní dírky 1x denně (celková denní dávka 200 mikrogramů). Není-li po 5 až 6 týdnech dosaženo adekvátní kontroly příznaků, lze dávku zvýšit na denní dávku 2 střiky do každé nosní dírky 2x denně (celková denní dávka 400 mikrogramů). Po dosažení účinné kontroly příznaků by se měla dávka snížit. Interakce: Nebyly pozorovány. Kontraindikace: Hypersenzitivita na kteroukoli ze složek přípravku. Neléčená lokální infekce zasahující i nosní sliznici. Pacienti podstupující rinochirurgický výkon nebo osoby po úrazu nosu, než je rána zhojena. Upozornění: Opatrnosti je třeba u pacientů s tuberkulózou nebo s neléčenou mykotickou, bakteriální nebo systémovou virovou infekcí nebo oftalmologickým herpes simplex. Ani po 12ti měsíční léčbě nebyly pozorovány žádné známky atrofie nosní sliznice; naopak byla pozorována regrese stavu nosní sliznice směrem k normálnímu histologickému fenotypu. Bezpečnost a účinnost přípravku nebyla studována při užití v léčbě jednostranných polypů, polypů spojených s cystickou fibrózou nebo polypů, které úplně uzavírají nosní dutiny. Doporučuje se pravidelně sledovat výšku dětí, které užívají dlouhodobě nazální kortikosteroidy. Stejně jako ostatní nosní kortikosteroidy by měl být i NASONEX nosní sprej u těhotných a kojících žen užíván pouze tehdy, když potenciální prospěch pro matku je vyšší než potenciální riziko pro matku, plod nebo kojence. Nežádoucí účinky: Alergická rinitida: Časté - bolest hlavy, epistaxe, faryngitida, pálení v nose, nosní iritace, nosní ulcerace. Polypóza: Časté - infekce horního respiračního traktu, epistaxe, podráždění hrdla, bolest hlavy. Incidence epistaxe srovnatelná či nižší než u dalších studovaných referenčních intranasálně aplikovaných kortikosteroidů. Incidence ostatních nežádoucích účinků srovnatelná s placebem. Uchovávání: Při teplotě do 25 °C. Chraňte před mrazem. Velikost balení: Lahvička s obsahem 18 g (140 střiků) s dávkovačem. Držitel rozhodnutí o registraci: SP Europe, Rue de Stalle 73, B-1180 Bruxelles, Belgie. Registrační číslo: 69/088/99-C. Datum poslední revize textu: 2. prosince 2009.

Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Hrazen z prostředků zdravotního pojištění. DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU. Reference: 1. SPC Nasonex.

Copyright © 2011 Schering Corp., a subsidiary of Merck & Co., inc., All rights reserved.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká Republika

07-12-NAS-2010CZ-1989-J

Indikován pro léčbu

4

z medicíny n DO VAŠÍ KNIHOVNY

n ENGLISH FOR MEDICINE

Vitamin D Key to Girls‘ Bone Health For active girls, healthy bones may require more vitamin D than the typically recommended calcium and milk intake, researchers found in a study of stress fractures.

The highest vitamin D intake cut the risk of stress fractures in half, with a particularly strong effect among girls getting an hour or more of high-impact exercise a day, Kendrin R. Sonneville, ScD, RD, of Children’s Hospital Boston, and colleagues reported.

But dairy and calcium intake had no impact on stress fracture risk in the prospective cohort study appearing online in the Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine.

Consuming calcium and calcium-rich dairy products is routinely encouraged for optimal bone health, and does likely have long-term benefits, Sonneville noted in an interview with MedPage Today.

“Very low calcium intake is harmful to bone development,” she said. “Our findings in no way suggest that calcium isn’t important.”

Rather these results, along with most other cross-sectional, retrospective, and prospective studies, suggest that additional intake beyond some minimal threshold doesn’t help early bone health, her group explained.

Extra vitamin D in the diet, perhaps from supplements, may help though, particularly given that low vitamin D is common in adolescents, the group added.

“Anything that will benefit your bone early is probably going to have lifelong benefits in terms of bone health, and this includes things like fracture risk later in life and osteoporosis,” Sonneville told MedPage Today. bone to require intake to cut particularly dairy routinely to encourage likely long-term harmful to harm findings in no way rather along with additional to add beyond threshold diet supplement though in terms of to boost to exceed to heal to grow up ongoing to turn up while serving the higher …, the lower … intermediate

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

Weight-bearing activity boosts peak bone mass during that critical window of bone building in adolescence, but can go too far and lead to overuse injury from stresses that exceed the bones’ capacity to heal.

In the Growing Up Today Study, an ongoing cohort study of the adolescent children of women in the Nurses’ Health Study, seven years of follow-up turned up stress fractures in 4% of the 6,712 girls, ages 9 to 15, at baseline.

Nearly all of those fractures (90%) occurred in the 30% who practiced sports or other highimpact activity at least an hour a day.

While the mean 1,182-mg daily intake of calcium didn’t meet the recommended 1,300 mg for girls this age, girls in the highest intake quintile were no less likely than those in the lowest quintile to develop a stress fracture (hazard ratio 1.57, 95% CI, 0.77 to 3.17).

Likewise, there was no trend for benefit from higher intake of dairy (P=0.82). Girls who took in three or more servings a day were no less likely to develop a stress fracture than those who ate no dairy (HR 1.02, 95% CI 0.65 to 1.61).

Daily vitamin D intake also fell below the recommended 600 IU, averaging just 376 IU. But the higher the vitamin D intake, the lower the girls’ stress fracture tended to be in the fully adjusted model (P=0.07 for trend).

The intermediate intake groups, while still averaging less than 450 IU per day, appeared to be at about one-quarter less stress fracture risk than those with the lowest vitamin D intake averaging about 100 IU per day.

kost požadovat, žádat si příjem redukovat, snížit zvláště, obzvláště, zejména mléčný (produkt) běžně, obvykle podpořit, doporučit pravděpodobný, možný dlouhodobý škodlivý škodit zjištění, závěry nijak, nikterak spíše, přesněji řečeno spolu s, současně s doplňkový, dodatečný, navíc doplnit, dodat nad, přes hranice, prahová hodnota strava doplněk však pokud jde o zvýšit, zvednout přesáhnout, převýšit léčit (se), hojit (se) růst, vyrůstat právě probíhající, pokračující objevit se zatímco porce čím vyšší …, tím nižší … střední, prostřední

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

Základní pojmy praktického a posudkového lékařství

Bohumil Seifert, Libuše Čeledová a kolektiv Karolinum 2012, 194 stran ISBN: 978-80-246-2082-4 Monografie vznikla za spolu­ práce praktických a posudko­ vých lékařů a těmto odbornos­ tem je také zejména určena.

Poznatky a informace zde uve­ dené však představují užiteč­ nou pomůcku i pro činnost dalších lékařů, zdravotníků a odborníků působících v sociálním zabezpečení. Publika­ ce podává souhrnné informace o základních pojmech obo­ rů praktické a posudkové lékařství a o základních pojmech z oblasti sociálního zabezpečení, se kterými se lékaři pra­ cující v primární péči a lékaři pracující v systému sociál­ ního zabezpečení setkávají při své každodenní činnosti.

Kniha tak přináší aktuální informace nezbytné pro každo­ denní práci praktických a posudkových lékařů, vycházející z novel právních předpisů v oblasti sociálního zabezpečení s účinností od 1. ledna 2012 a v oblasti zdravotnictví s účin­ ností od 1. dubna 2012.

Víme si rady s duchovními potřebami nemocných?

Marie Svatošová Galén 2012, 112 stran ISBN: 978-80-247-4107-9

Iniciátorka a propagátorka hospicového hnutí v České re­ publice MUDr. Marie Svatošo­ vá je bestselleristkou Karme­ litánského nakladatelství. Na

otázku, proč svou novou knihu „Víme si rady s duchov­ ními potřebami nemocných?“ nabídla Gradě, odpovídá: „Chci zkušenosti posbírané v průběhu své profesní dráhy předat všem – zdravotníkům i nezdravotníkům, věřícím i nevěřícím –, protože každý se s velkou pravděpodob­ ností jednoho dne ocitne v roli osoby doprovázející váž­ ně nemocného. Pak mu mé zkušenosti s diagnostikou a uspokojováním duchovních potřeb přijdou vhod.

O nich se u nás málo přemýšlí, málo hovoří i málo píše.

V této oblasti jsou dezorientovaní mnozí zdravotníci, ale v důsledku dlouhodobé ateistické výchovy je zmatená a mnoha předsudky zatížená i velká část české populace.

Nečekejte v knize žádnou velkou vědu. Naši nemocní a umírající na ni nejsou zvědaví. O to víc si uvědomují svoji největší duchovní potřebu – máme ji všichni bez rozdílu – je to potřeba milovat a být milován.“

Hrudní drenáže krok za krokem Martina Vašáková, Pavla Žáčková Maxdorf 2012, 234 stran ISBN: 978-80-7345-278-0

Hrudní drenáž je jedním ze zá­ kladních invazivních výkonů v pneumologii. Jde o multidis­ ciplinární výkon na pomezí pneumologie, chirurgie, inten­ zivní péče a intervenční radiologie.

Kniha nabízí podrobný přehled indikací a typů hrudních drenáží, a zejména pak praktické návody objasňující krok za krokem postupy při hrudní drenáži. Text je bo­ hatě ilustrován názornými schématy a fotografiemi.

Důležitým oddílem je přehled nejčastějších komplikací a jejich řešení a kapitola věnovaná chybám a omylům při indikaci a provádění hrudních drenáží. Kniha je ur­ čena především pneumologům, dále pak chirurgům, in­ tenzivistům a intervenčním radiologům.

n VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

Gastroenterologie a hepatologie Z obsahu aktuálního vydání: Editorial: R. Brůha: Dobré zprávy Doporučené postupy: R. Brůha, J. Šperl, P. Urbánek, J. Špičák, I. Kiss, V. Válek, V. Mejz­ lík, M. Oliverius, E. Honsová, P. Husa za Pracovní skupinu HCC 2011: Doporučený postup pro léčbu a diagnostiku hepatocelulárního karcinomu • E. Honsová: Histopatologická diagnóza hepatocelulárního karcinomu Komentář: M. Jirsa, S. Kmoch: Rotorův syndrom podmiňuje porucha jaterního vychytá­ vání konjugovaného bilirubinu Původní práce: P. Jarčuška, Ľ. Beňa, A. Timková, E. Veseliny, M. Janičko: Hepatorenálny syndróm u pacientov s akútnou alkoholovou hepatitídou Kazuistika: L. Husová, V. Mejzlík, H. Jedličková, T. Ostřížek, M. Kuman, S. Štěpánková, V. Žampachová, P. Němec: Graft vs host disease jako neobvyklá komplikace po transplan­ taci jater Přehledová práce: E. Veseliny, P. Jarčuška, M. Zakuciová, L. Gombošová, M. Janíčko: Liečba achalázie – súčasný prístup a vlastné skúsenosti • M. Bátovský: Súčasný prístup k anémii u pacientov s nešpecifickými črevnými zápalmi • M. Lukáš: Mezinárodní kon­ senzus ke sledování aktivity nemoci u pacientů s Crohnovou chorobou. Výsledky projektu IBD AHEAD 2011 Původní práce: L. Hrdlička, K. Dryahina, D. Ďuricová, M. Bortlík, N. Machková, P. Španěl, M. Lukáš: Analýza těkavých plynů ve vydechovaném vzduchu u nemocných s idiopatickými střevními záněty Zprávy z akcí: O. Urban: XVI. hradecké gastroenterologické a hepatologické dny Osobní zprávy: J. Bronský: Prof. Jiří Nevoral sedmdesátiletý Vzpomínka: J. Kotrlík: 20 let členem výboru České gastroenterologické společnosti (ČGS) Lékový profil: J. Martínek, M. Lukáš: Esomeprazol – první inhibitor protonové pumpy „druhé“ generace

Urologické listy Z obsahu aktuálního vydání: D. Pacík: Jaká je skutečnost srovnání konvenčního a roboticky asistovaného přístupu k radikální prostatektomii? Je oprávněné platit vyšší cenu? • K. Chiles, S. Honig: Sou­ vislost mezi testosteronem a karcinomem prostaty • E. Geryk, D. Pacík, A. Čermák, M. Konečný: Nádory prostaty a varlat u české a světové populace • M. C. Smaldone, D. Canter, J. Simhan, A. Kutikov, R. G. Uzzo: Aktivní sledování malých tumorů ledviny • A. Čermák, D. Pacík: Radiofrekvenční ablace nádorů ledvin • S. Agrawal, M. Král, A. Patel: Současné principy a terapeutické koncepty pro retrográdní intrarenální od­ stranění urolitiázy • H. G. Pohl: Role profylaxe antibiotiky při léčbě vezikoureterálního refluxu • J. Deprest, E. Werbrouck, S. Manodoro, J. Veldman, J. Verguts, R. Corona, F. Van der Aa, G. Coremans, D. De Ridder: Laparoskopická operace pánevního dna • G. Varga, D. Pacík: Roztroušená skleróza a dysfunkce dolních močových cest. Možnosti diagnostiky, potřeba léčby a sledování • K. Karmašová: Nykturie u geriatrické populace a její důsledky, jaké jsou možnosti jejího ovlivnění, co je možné, co reálné a co smysluplné? • E. Topinková: Nežá­ doucí účinky antimuskarinik na centrální nervový systém • D. Mitropoulos, W. Artibani, M. Graefen, M. Remzi, M. Roupręt, M. Truss: Popis a klasifikace komplikací po urologických chirurgických výkonech: Ad hoc hodnocení a doporučení EAU Guidelines

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

z medicíny

5

n Z ODBORNÉHO TISKU

Orální kortikoidy u RS nejsou méně účinné Podávání orálních kortikosteroidů při relap­ sech u pacientů s roztroušenou sklerózou má stejné výsledky jako jejich intravenózní aplika­ ce. Tvrzení vychází ze studie, kterou na mee­ tingu American Academy of Neurology prezen­ tovala dr. Cristina Ramo-Tellová, neuroložka z German Trias i Pujol Hospital ve španělské Badaloně.

V rámci jejího výzkumu bylo randomizováno 46 pacientů. Čtyřiadvaceti byla podávána intra­ venózní léčba metylprednisolonem, zbylých dvaadvacet dostávalo identický kortikoid urče­ ný k orálnímu užití. Věkový průměr pacientů první skupiny byl 37,7 roku, 82 % z nich byly ženy. Podobná převaha žen (77 %) byla i ve dru­ hé větvi a věkový průměr zde byl 39,5 roku.

Po čtyřech týdnech dosáhlo 15 nemocných z každé skupiny zlepšení o minimálně jeden bod na škále Expanded Disability Status Scale (EDSS), která popisuje skóre invalidizace pa­ cientů. Ani v jednom rameni nebyla pomocí magnetické rezonance zaznamenána jediná gadoliniem zkontrastněná léze, stejně tak léka­ ři u nikoho neidentifikovali ani novou T2 lézi.

Po 28 týdnech šestnáct z těch, kteří dostávali orální kortikosteroid (72,7 %), dosáhlo zlepšení alespoň o bod na škále EDSS, zatímco ve druhé skupině to bylo 69,9 procenta. „Jsme schopni doložit, že denní dávka 1250 mg metylpredni­ solonu podávaná po tři dny není méně účinná než bioekvivalentní dávka 1000 mg podávaná ve stejném období intravenózně,“ uvedla dr. Ra­ mo-Tellová. „Je obecně známo, že kortiko­ steroidy zmírňují následky relapsu, ale jejich

optimální dávka, frekvence, délka léčby a způ­ sob podávání jsou stále nejasné,“ pokračovala.

Obecně platí, že lékaři léčí pacienty v relapsu metylprednisolonem podávaným do žíly tři až pět dní, následně dávku postupně snižují.

Nežádoucí účinky byly o něco málo výraznější u skupiny pacientů, kteří kortikoidy užívali orál­ ně. „Ale šlo o marginální příznaky. Dva měli průjem a o něco málo více si jich stěžovalo na insomnii,“ dodala dr. Ramo-Tellová.

Ramo C, et al. A multicentric, double blind randomized clinical and MRI study of high-dose oral vs intravenous metylprednisolone in acute relapses of multiple sclerosis.

AAN 2012.

Předčasná menopauza snižuje věk dožití Pokud má žena menopauzu před 47. rokem vě­ ku, hrozí ji vyšší riziko osteoporózy, únavové zlomeniny a předčasného úmrtí. Tvrdí to švédští vědci.

Jejich studie zahrnovala 390 žen narozených v Malmö během druhé poloviny roku 1929. Ve věku 48 let jim byla poprvé provedeno vyšetření jednoenergetickou fotonovou absorpciometrií pro určení hustoty kostní hmoty (BMD – Bone Mineral Density). V roce 2006 byly doživší ženy pozvány znovu, z počtu 298 se jich dostavilo 198.

Celkem 61 žen z celkového počtu dospělo k předčasné menopauze. V této skupině autoři studie odhalili o 60 % vyšší mortalitu, o 70 % vyšší počet zlomenin a dvojnásobný počet pří­

padů osteoporózy. „Příčiny zatím zůstávají ve spekulativní rovině,“ zdůraznila dr. Ola Svejmeová z Lund University ve Švédsku.

Svejme O, et al. Early menopause and risk of osteoporosis, fracture, and mortality: A 34-year prospective observational study in 390 women. BJOG 2012; DOI: 10.1111/j.1471-0528.2012.03324.x.

S cigaretou proti neuromu Kouření cigaret je spojeno se vznikem celé řady kardiovaskulárních nebo onkologických onemoc­ nění. Několik málo benefitů by však mohlo přece jen mít. Jedním z nich je podle nejnovějšího zjiš­ tění snížené riziko akustického neuromu.

Dr. Sadie Palmisanová a její kolegové z Ohio State University v Columbusu uvedli, že kouření cigaret snižuje riziko zmíněného benigního tu­ moru o 59 procent (OR 0,41, 95% CI mezi 0,23 a 0,74). Údaj se však týká pouze mužů a kuřáků, nikoliv těch, kteří užívají tabák šňupací. Studie byla publikována v online vydání American Journal of Epidemiology.

Od září 2002 do srpna 2007 lékaři analyzovali data od 451 pacientů, kterým byl diagnostiko­ ván akustický neurom. Kontrolní skupinu tvo­ řilo 710 zdravých jedinců. Analýza zjistila pro­ tektivní charakter kouření také u žen-kuřaček, ale výsledek nebyl signifikantní (OR 0,70, 95% CI mezi 0,40 a 1,23). „Vidíme jasný efekt u ku­ řáků, ale ne u těch, kteří tabák šňupají. Účinek je tak pravděpodobně spojen s procesem spalo­ vání, případně s nějakým aditivem, které obsa­ huje cigaretový tabák na rozdíl od šňupacího,“ uvedla dr. Palmisanová.

Kouření cigaret může snížit riziko akustického neuromu. Foto: Wikipedia Akustický neurom je benigní nádor vyskytující se uvnitř zvukovodu nebo v jeho těsné blízkosti a vyrůstající z nervového pouzdra vestibulární­ ho nervu. Jeho incidence je poměrně vysoká, z osmi až deseti procent se podílí na počtu všech diagnostikovaných intrakraniálních tumorů.

Pozitivní účinek cigaretového dýmu na snížení rizika zmíněného nádoru odhalily už předchozí dvě studie. Ta z roku 2007 uvedla 50% redukci u obou pohlaví, před dvěma lety britští vědci konstatovali, že kuřačky mají riziko o 59 % nižší.

Autoři obou studií navrhli, že nikotin může mít protektivní účinek.

Palmisano S, et al. Role of tobacco use in the etiology of acoustic neuroma.

Amer J Epidemiol 2012; DOI: 10.1093/aje/kwr465

Ohlasy 3. konference ELCC ve Švýcarsku Třetí konference European Lung Cancer Conference (ELCC) se konala ve švýcarském Palexpu ve druhé polovině dubna. Vybraná sdělení zpracovala řada časopisů a serverů a Zdravotnické noviny přinášejí nejzajímavější výstupy.

Efekt bevacizumabu v léčbě NSCLC Vybraní pacienti s nemalobuněčným karcino­ mem plic (NSCLC) dosahovali průměrného cel­ kového přežití 31 měsíců, pokud jim byl v první linii podáván bevacizumab (Avastin, Roche) společně s chemoterapií.

Dr. Manuel Domine a jeho kolegové z Funda­ ción Jiménez Diaz v Madridu se v rámci retro­ spektivní analýzy zaměřili na údaje z 30 zdra­ votnických zařízení a institucí po celém Španěl­ sku. Evaluovali data od pacientů, kteří trpěli jiným typem tumoru plic, než je karcinom dlaž­ dicové buňky, a byli léčeni bevacizumabem (nej­ dříve dostali iniciální dávku a následně probíhal udržovací režim). Údaje byly analyzovány s ohledem na klinické a histologické charakte­ ristiky nemocného, specificitu chemoterapeu­ tického režimu, období bez progrese onemoc­ nění (PFS), celkové přežití nebo bezpečnost léčby.

Studie tak zahrnovala 104 osob o průměrném věku 57 let, ženy byly zastoupeny v 39 procen­ tech. Devatenáct procent z výzkumného soubo­ ru byli nekuřáci, 45 % bývalí kuřáci.

Autoři studie zaznamenali dvouleté celkové pře­ žití v 62 procentech a všichni nemocní vykázali PFS delší než devět měsíců, což je o 50 % více než v minulosti. U více než 80 % osob byla iden­ tifikována objektivní odpověď na léčbu. „Dlouhodobá udržovací léčba bevacizumabem byla velmi dobře tolerována a nebyla spojena s žádnou významnou, život ohrožující toxicitou.

Přestože je žádoucí provést další prospektivní výzkumy, námi zjištěné procento přežití ve dvouletém období zdůrazňuje potřebu správné

indikace režimu s bevacizumabem a také to, jak velkou roli hraje udržovací léčba,“ upozornil dr.

Domine s tím, že uvedená data odrážejí výsled­ ky z klinické praxe.

S tím však nesouhlasil dr. Robert Pirker z Uni­ versität Wien. „Tito pacienti reprezentují pouze podskupinu těch, s nimiž se setkáváme v praxi. Účastníci výzkumu měli dobrý performance sta­ tus, většina z nich měla adenokarcinom a ve vzorku převažovali nekuřáci a bývalí kuřáci,“ poznamenal Pirker.

De Castro J, et al. Long-term survivors with nonsquamous nonsmall-cell lung cancer treated with first-line chemotherapy plus bevacizumab and maintenance bevacizumab.

ELCC 2012; Abstract 169PD.

Autoři analýzy dr. Marina Garassinová a její ko­ legové z Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico v Miláně následně určili, že přítom­ nost mutace onkogenu k-ras zkracuje PFS o čty­ řicet procent ve srovnání s pacienty s divokým typem k-ras. „Výsledky byly stejné u všech kom­ binací chemoterapie, která obsahuje derivát pla­ tiny v první linii léčby. Jedinou výjimku tvořili ti, kdo dostávali gemcitabin,“ konstatovala dr.

Garassinová. „Mutace k-ras je velmi silným pro­ gnostickým faktorem u pacientů, kteří dostávají léčbu první linie. Měli bychom vyvinout nové terapeutické strategie pro pacienty s tímto ty­ pem karcinomu,“ dodala.

Garassino MC, et al. KRAS mutational status impact progression free survival of patients treated with platinum based chemotherapy in NSCLC. ELCC 2012; Abstract 1640.

Opakovaná metastázektomie Mutace k-ras znamená přináší výsledky horší prognózu Resekce plicních metastáz u většiny pacientů Mutační status k-ras u nemalobuněčného kar­ cinomu plic (NSCLC) je spojen se signifikantně kratším obdobím bez progrese onemocnění (PFS) a s vyšší rezistencí na chemoterapii zalo­ ženou na derivátech platiny. Tvrdí to studie ital­ ských vědců.

U většiny ze sledovaných pacientů (253) byl zjiš­ těn adenokarcinom, dalších 80 nemocných tr­ pělo karcinomem dlaždicové buňky. U 93 osob z celkového počtu lékaři odhalili mutaci genu k-ras, nejvíce mutací pak našli u adenokarcino­ mů (71, resp. 76,3 %). Naopak jen málo z nich bylo objeveno u karcinomu dlaždicové buňky (5, resp. 5,4 %). Analýza mutací genu k-ras uká­ zala, že G12C se vyskytovala u 37 % ze zmíně­ ných 93 pacientů, G12V ve 22,6 %, G12D v 15 % a G12A v 9,7 % případů.

vede k prodloužení období bez známek recidivy (recurrence-free survival). Výsledky studie pre­ zentoval dr. Thomas Osei-Agyemang z Univer­ sität Freiburg.

Výzkumný soubor sestával ze 133 žen a 168 mu­ žů s věkovým mediánem 64 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 11 let, nejstaršímu 86. Jejich me­ tastázy pocházely od 12 různých typů nádorů – kolorektální karcinom se podílel na třetině případů, následoval tumor ledviny (12 %), me­ lanom (7 %), karcinom prsu (6 %), sarkom (6 %), nádor hlavy a krku (6 %) a karcinom plic (6 %).

U 62 pacientů byly metastázy odoperovány po­ mocí laseru a ve většině případů (70 %) byly re­ sekovány více než dvě léze. Ve skupině nemoc­ ných, kteří podstoupili klasickou resekci, šlo pouze o 25 procent. V průměru lékaři odstranili

sedm lézí za pomoci laseru, bez něj to byly dvě (p < 0,01). I přes větší počet metastáz nebyl la­ serový zákrok spojen s větším počtem nežádou­ cích účinků (24,2 % vs. 21,4 %), jedinou výjimku tvořila pneumonie (11,3 % vs. 2,9 %).

Autoři nastavili follow-up na dva roky. Během tohoto období nedošlo k recidivě u 57,5 % ne­ mocných. Medián přežití bez progrese onemoc­ nění byl v celém výzkumném souboru 12,9 mě­ síce, ale u některých pacientů dosahoval až pěti let. „Plicní metastázektomie nabízí velmi potentní léčebnou možnost,“ uvedl Osei-Agyemang. „Zá­ krok s využitím laseru se přitom jeví jako opti­ mální řešení pro resekci vyššího počtu lézí, při­ tom kromě pneumonie není asociován s vyšším počtem nežádoucích účinků,“ shrnul poznatky autor studie.

Výsledky jiné studie, taktéž prezentované na ELLC, naznačily, že opakované resekce plic­ ních metastáz pocházejících z kolorektálního karcinomu je možné provádět bez závažných komplikací a jsou spojeny s příznivou prognó­ zou. Retrospektivní analýza, jejímž autorem je dr. Jinwook Hwang z Dongnam Cancer Center Hospital v jihokorejském Busanu, se zaměřila na 99 pacientů s tímto onemocněním, kteří podstoupili chirurgické odstranění plicních metastáz.

Follow-up činilo 40 měsíců, během tohoto ob­ dobí muselo vinou recidivy na opakovaný zá­ krok 31 nemocných. Medián přežití od první metastázektomie byl 61,8 měsíce, celkové pěti­ leté přežití činilo 50,6 procenta. „Opakované chirurgické intervence poskytují lepší výsledky co do přežití než chemoterapie,“ konstatoval Hwang.

Osei-Agyemang T, et al.

Pulmonary metastasectomy: Analysis of technical and oncological outcome in 301 patients.

ELCC 2012; Abstract 2420.

6

z medicíny

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

MUDr. František Langer – spisovatel s generálskými lampasy V roce 1912 – právě před sto lety – měla na scéně Národního divadla premiéru veršovaná tragédie „Svatý Václav“. Napsal ji divadelnímu světu tehdy dosud neznámý autor František Langer, v té době student lékařské fakulty.

František Langer se narodil 3. března 1888 na Královských Vinohradech ja­ ko jeden ze tří synů v rodině obchod­ níka. Literatuře se věnoval již jako stu­ dent gymnázia. Jeho příspěvky uveřej­ ňovalo několik časopisů, i na fakultě dělil čas mezi medicínu a literaturu a v roce 1910 vydal sbírku poezie „Zla­ tá Venuše“. V. H. Brunner jej uvedl do kruhu mladých umělců, výtvarníků a literátů, kteří se scházeli v kavárně Union na dnešní Národní třídě. Lan­ ger se ale stýkal i se skupinou spiso­ vatelů-anarchistů, mezi nimiž poznal S. K. Neumanna, Jiřího Mahena a Fráňu Šrámka, navštěvoval i kavár­ nu Arco, místo setkávání pražských německy píšících autorů – Maxe Bro­ da, Franze Werfela, Franze Kafky a Egona Ervína Kische. V těchto letech se seznámil také s Jaroslavem Haš­ kem, s nímž působil v jeho „Straně mírného pokroku v mezích zákona“.

První světová válka a působení v legiích

Studium medicíny ukončil roku 1914 a měl v úmyslu věnovat se psychiatrii.

Sarajevský atentát však zasáhl do jeho životních plánů. Mladý lékař musel vyměnit bílý plášť za šedozelenou uni­ formu. Byl poslán na východní frontu do Bukoviny, kde prožil křest ohněm, a se zraněním se nakrátko vrátil domů.

V Praze své zkušenosti z válečného po­ le využíval osobitým způsobem: zalo­ žil „Zdravotnickou školu“, kde učil své přátele, jak předstírat choroby a vy­ hnout se tak odchodu na frontu.

Tak úspěšně naučil Eduarda Basse předvádět záchvaty padoucnice a Pet­ ra Křičku ischias. Ten se pak vláčel pražskými ulicemi o berlích, ale při návratu s přáteli po půlnoci z vinárny vesele pochodoval noční Prahou s ber­ lemi přes ramena.

Když byl Langer znovu odvelen do po­ le, přijel tam s pevným rozhodnutím nepoložit život za žlutočerný prapor a při nejbližší příležitosti se nechal za­ jmout. V ruském zajateckém táboře se dozvěděl o zakládání českých legií.

Bez zaváhání do nich vstoupil a stal se lékařem 1. pluku vznikajícího česko­ slovenského vojska. Netušil, že po po­ rážce Rakouska, o níž nepochyboval,

a trestu. Veselohra „Obrácení Ferdyše Pištory“ vypráví o zlodějíčkovi, který se změní v tak ctnostného muže, až se svým chováním stává přítěží pro své okolí. Medicínskou tematikou ve hře „Andělé mezi námi“ je otázka eutaná­ zie, satirou na vztahy mezi mužem a ženou komedie „Manželství s. r. o.“. „Grand hotel Nevada“ se vysmívá neu­ rotickým zbohatlíkům, které vyléčí po­ byt v nejprostších životních podmín­ kách. Rozepsané drama z hereckého prostředí „Pocta Shakespearovi“ bylo dopsáno až po desetiletích jako „Jiskra v popelu“.

František Langer jako medik povede cesta domů dlouhou sibiřskou magistrálou do Vladivostoku a pak ko­ lem Japonska téměř přes polovinu ze­ měkoule. Do Prahy se vrátil roku 1920 s výložkami majora a zůstal jako lékař ve službách armády.

Langer dramatik…

Pobyt v legiích byl nevysychajícím zdrojem inspirace jeho povídek a dra­ mat. Své válečné vzpomínky vydal pod názvem „Železný vlk“. Titul vy­ cházel opakovaně a patřil ve dvacá­ tých letech k nejpopulárnějším kni­ hám. Nejslavnějším dílem s legionář­ skou tematikou byla hra „Jízdní hlíd­ ka“, později zfilmovaná. Příběh líčí soudržnost skupiny legionářů, kteří se po střetu s přesilou rudých ocitli v ne­ řešitelné situaci v obklíčené chatě.

V boji s bolševiky jeden po druhém ze­ mřeli, až poslední dva konečně osvo­ bodili jejich druzi ve zbrani. Hra je os­ lavou mravní síly legionářského bratrství.

Langer se nevěnoval jen tematice legio­nářské. Ze seznamu jeho děl, kte­ rý se postupně rozrůstal, uveďme ta nejznámější: „Milióny“, „Grand hotel Nevada“, „Andělé mezi námi“, „Vel­ bloud uchem jehly“, „Obrácení Ferdy­ še Pištory“, „Manželství s. r. o.“ Hrdinkou komedie „Velbloud uchem jehly“ je schopná a podnikavá dívka, která se z chudého prostředí své rodi­ ny úspěšně vyšine do nejvyšších spo­ lečenských vrstev. Drama „Periferie“ se zabývá otázkami viny, svědomí

… a Langer prozaik

Langer byl stejně úspěšný prozaik jako dramatik. „Zlatá Venuše“ byla jeho pr­ votinou, následovaly povídky „Snílci a vrahové“ a pak série próz „Pět poví­ dek z vojny“, „Předměstské povídky“, „Malířské povídky“ a „Filatelistické povídky“, pro dětské čtenáře napsal několik loutkových her, dále „Pražské legendy“ a klukovský příběh „Bra­ trstvo bílého klíče“.

František Langer jako plukovník zdravotnictva za války v Anglii Langer své hry zadával nejraději Vino­ hradskému divadlu, brzy se však ocitly i na prknech Švandova divadla, znovu Národního a postupně je přijímaly do svého repertoáru divadla mimopraž­ ská. Posléze byly inscenovány i na scé­ nách zahraničních, nejčastěji ve Vídni a v Berlíně.

Dramaturgem Vinohradského divadla byl Karel Čapek, a tak s Langerem sblí­ žili. Toto přátelství Langera přivedlo mezi pátečníky – významné osobnosti českého uměleckého a veřejného živo­ ta, pravidelně se v pátečních podveče­ rech scházející v Čapkově vile, mezi něž někdy zavítal i prezident republi­ ky T. G. Masaryk.

V Langerových hrách se setkáváme s otázkami svědomí, viny, spravedlnos­ ti a trestu, řeší problémy mezilidských vztahů, často osudy lidí z okraje spo­ lečnosti. Příběhy se pohybují mezi iro­ nií a sentimentem, kritičností a idylou, náročnou výpovědí a laskavým humo­ rem. Smysl umění Langer spatřoval v posílení citu pro spravedlnost.

František Langer před knihovnou ve svém pražském bytě týdnů před začátkem války, uprchl přes Polsko a Dánsko do Francie a po její porážce zamířil do Londýna. Tam vstoupil do československé zahraniční armády a v hodnosti plukovníka se stal šéfem její zdravotnické služby. Dr. Brod, pozdější profesor nefrologie, prožil měsíce po boku slavného spiso­ vatele a plukovníka v táboře Cholmon­ deley. Vzpomíná, jak Langer na pro­ test proti velkopanskému chování ně­ kterých vysokých důstojníků odmítl samostatný stan mezi těmito armádní­ mi prominenty a ubytoval se upro­ střed tábora, kde s řadovými vojáky a armádními duchovními trávil chvíle volna ve vzájemných diskusích. Jeho zásluhou bylo i to, že zajistil českým medikům, kteří odešli do emigrace, aby dokončili studium v Anglii a moh­ li být slavnostně promováni v Oxfor­ du. Langer odmítl povýšení s tím, že to patří především těm, kteří bojují na frontě v zákopech. Po dobu války spo­ lupracoval s rozhlasovou stanicí BBC, psal pro týdeník „Čechoslovák“ a mě­ síčník „Obzory“.

Ještě za svého pobytu v Paříži začal psát povídku „Děti a dýka“. Děj se odehrává v okupovaném Českoslo­ vensku v malé hornické obci poblíž Kladna. Když v jejím okolí sabotáže opakovaně poškozují válečný průmy­ sl, pošle gestapo do obce svého agen­ ta, krytého rolí místního učitele. Ten se snaží získat důvěru dětí a láká z nich informace o životě jejich rodi­ čů. Ty si pak zapisuje a předává je nadřízeným. Chlapci odhalí jeho čin­ nost a pokusí se jeho zápisky ukrást.

V noci se protáhnou mříží v otevře­ ném okně jeho bytu, ale agent se pro­ budí. Ve vzniklém zápase se jeden z chlapců zmocní gestapákovy dýky

a v sebeobraně jej zabije. Následuje vyšetřování, které se zaměří pouze na místní děti, neboť dospělý nemohl mříží prolézt. Obětavý vlastenec však vezme čin na sebe a je zastřelen. Od­ jíždějící gestapácký velitel však svůj rozkaz zastřelit jen jednoho muže ohodnotí jako nemístnou shovívavost. „Správné bylo všechny muže postří­ let, ženy vyhnat, děti odvézt a tu ni­ čemnou osadu spálit, rozbít děly a srovnat se zemí.“ Prorocká vize tra­ gického osudu Lidic je neuvěřitelná!

V posledních měsících války se Langer s československou brigádou zúčastnil obléhání Dunkirku. V červenci 1945 se vrátil domů s chotí Annou, svou druhou manželkou, s níž se seznámil v Paříži a která s ním prožila léta emi­ grace v Anglii. Své příbuzné ve vlasti nenalezl, skončili v koncentračních táborech. Jen bratr Jiří unikl smrti v plynových komorách emigrací do Iz­ raele, kde v roce 1943 zemřel. I on měl literární nadání, jeho nejvýznamněj­ ším dílem je „Sedm bran“ – sled příbě­ hů, legend a citací Talmudu, prolože­ ný myšlenkami hebrejské moudrosti.

Poúnorová republika – odchod do ústraní

Ve vlasti Langer konečně získal gene­ rálské epolety, ale dlouho v armádě nezůstal. Po únoru 1948 byl tento vy­ soký důstojník západní armády, který navíc ve svých mladých letech bojoval na Sibiři s rudými, pro komunistický režim nepřijatelný. Žil pak v ústraní, jeho hry mizely z repertoáru divadel, jeho knihy se nevydávaly. Nejbolest­ něji Langera zasáhlo, že jeho syna to­ talitní režim uvěznil pod záminkou protistátní činnosti a krátkodobé věze­ ní neminulo ani jeho dceru. Langer zůstal stále ve styku s literaturou a až do roku 1965 stál v čele Společnosti bratří Čapků. V tomto roce vydal své vzpomínky „Byli a bylo“, kde vypráví o svém dětství, o svých předcích, o svém vztahu k Praze, o své lásce k di­ vadlu a o svých literárních i dalších přátelích.

František Langer zemřel v roce 1972 a je pohřben na vyšehradském hřbito­ vě. Po jeho smrti jeho choť Anna zalo­ žila nadaci Františka Langera, která každoročně odměňuje literární díla tematicky věnovaná Praze.

Prezident republiky Václav Havel 28. října roku 1995 vyznamenal MUDr. Františka Langera in memo­ riam řádem T. G. Masaryka. doc. MUDr. Otakar Brázda, CSc.

Emigrace v Anglii 1939–1945

František Langer s T. G. M. a Josefem Čapkem na kresbě A. Hoffmeistra

Události podzimu let 1938 a jara 1939 zasáhly osudově do Langerova života.

Langer si nedělal iluze o budoucnosti.

Urychleně zajistil rodině odjezd do za­ hraničí a sám v červenci 1939, několik

Inscenace „Ferdyše Pištory“ na scéně Vinohradského divadla. Repro 5x autor

Účinky SSRI u autistických dětí mohou být zkreslené Uváděné benefity selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) v léčbě repetitivního chování u dětí s poruchami autistického spektra (PAS) mohou být nadsazené. Tvrdí to lékaři pod vedením dr. Melisy Carrascové, PhD, z University of Michigan v Ann Arboru v květnovém vydání časopisu Pediatrics.

Shamliyanová a dr. Robert Kane z University of Min­ nesota School of Public Health v Minneapolis upo­ zornili, že publikační bias se netýká pouze pediatric­ kých studií s antidepresivy ze skupiny SSRI. Oba výzkumníci se zamě­ řili na 160 náhodně vybra­ ných výzkumů, za kterými stál National Institutes of Health, a na 758 dalších náhodně vybraných studií.

Zjistili, že dříve bylo pub­ likováno 53 % výzkumů, zatímco v poslední době pouze 29 procent. To ozna­ čují za jasný důkaz exis­ tence publikačního bias. „Přitom American Academy of Pe­ diatrics vydala nařízení, že všechny klinické studie mají být registrovány a jakékoli výsledky buď publikovány, nebo poskytnuty ostatním výzkumní­ kům,“ dodal dr. Denne.

Carrasco M, et al.

Pharmacologic treatment of repetitive behaviors in autism spectrum disorders: Evidence of publication bias. Pediatrics 2012; DOI: 10.1542/peds.2011-3285.

Ilustrační foto: Wikipedia

Za účelem metaanalýzy američtí lékaři pátrali po randomizovaných, dvoji­ tě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích, které se věnovaly ovliv­ nění PAS pomocí anti­ depresiv SSRI. Našli jich deset, pět bylo publiková­ no, od autorů šestého vý­ zkumu si vyžádali data.

Zbylé studie z důvodu ne­ dostatku údajů zahrnout nemohli.

Tým dr. Carrascové se tedy zaměřil na 365 pa­ cientů a hodnotil účinky fluvoxaminu (Luvox), fluo­ xetinu (Prozac), citalo­ pramu (Celexa), ale také klomipraminu (Anafranil).

Užití léčiv ze skupiny SSRI a po­ sledně uvedeného tricyklického an­ tidepresiva vedlo k mírnému zlepše­ ní repetitivního chování u nemoc­ ných s PAS (p < 0,005). Po započtení publikačního bias, který vědce vede ke zveřejňování pozitivních vý­ sledků a zamlčování negativních, však výsledek ztratil statistickou významnost. „Bez včasného, transparentního a kompletního zveřejňování výsled­ ků studií je velmi obtížné určit, zda

7

z farmacie

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

mají antidepresiva efekt v terapii této poruchy,“ uvedli autoři. „Je ironické, že uvedené potíže s rele­ vancí údajů získaných ze studií týka­ jících se užívání SSRI u autistických dětí ve Spojených státech vyvolal bouři už před deseti lety. Tento pro­ blém se od té doby bohužel neřešil,“ konstatoval v doprovodném komen­ táři dr. Scott Denne z Indiana Univer­ sity School of Medicine v Indianapolis.

V další studii zveřejněné v aktuálním čísle časopisu Pediatrics dr. Tatyana

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Oznámení SÚKL Ze dne 20. 4.: Státní ústav pro kontrolu léčiv vyzývá držitele rozhodnutí o registraci léčivých přípravků ob­ sahujících analoga/agonisty gonadotropin-releasing hormonů (GnRH) k aktualizaci textů doprovázejících tyto léčivé přípravky.

Pacienti léčení analogy/agonisty GnRH hormonů mají zvýšené riziko rozvoje deprese, což souvisí s poklesem hladin pohlavních hormonů, která tuto léčbu doprovází. Pracovní skupina pro farmakovigilanci (Pharmacovigilance Wor­ king Party, PhVWP) spadající pod European Medicines Agency (EMA) zhod­ notila aktuálně dostupné informace týkající se tohoto rizika a doporučila ak­ tualizovat/harmonizovat informace obsažené v textech doprovázejících všech­ ny léčivé přípravky obsahující analoga/agonisty GnRH, jmenovitě buserelin, goserelin, histrelin, leuprorelin, nafarelin a triptorelin.

Při svém doporučení PhVWP vycházela z vyhodnocení aktuálně dostupných informací, včetně hlášení depresí a sebevražd z japonské studie provedené u pacientek s endometriózou a výsledků britské epidemiologické studie zamě­ řené na leuprorelin a provedené s pomocí informací obsažených v databázi praktických lékařů (GPRD). Zhodnoceny byly také publikovaná literatura, nahlášená podezření na nežádoucí účinky a informace aktuálně obsažené v textech doprovázejících tyto léčivé přípravky. Obecný text doporučený k im­ plementaci se vztahuje na všechny léčivé přípravky obsahující analoga/ago­ nisty GnRH a všechny jejich schválené indikace.

Držitelé rozhodnutí o registraci jsou tímto vyzváni k předložení odpovídajících žádostí o změnu registrace (registrací), a to v termínu do 21. 5. 2012 včetně.

Ze dne 20. 4.: Na základě opatření držitele o registraci, společnosti Novartis Vaccines and Diagnostics, S.r.l., Siena, Itálie, se z důvodu prověření možné závady v jakosti pozastavuje výdej, distribuce a léčebné užití přípravku ­Menveo (doplněk názvu inj. psl. sol., velikost balení 1+1 isp, šarže M10139 a M11087, použitelnost do 03/2013).

Stop pro Glyberu Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) při EMA na svém dubnovém zasedání potvrdil svá doporučení nepřijmout rozhodnutí o registraci orphan drug Glybera (alipogene tiparvovec) držitele rozhodnutí o registraci Amsterdam Molecular Therapeutics B.V. Negativní stanovisko k udělení registrace CHMP přijal na zá­ kladě doporučení Výboru pro moderní terapie (CAT). Glybera je přípravek genové terapie využívající adeno-asociovaný virový vektor, určený k léčbě dospělých pacientů s diagnózou deficitu lipoproteinové lipázy projevující se hyperchylomi­ kronémií, nebo těch, kteří v minulosti prodělali akutní pankreatitidu. Důvodem zamítnutí je skutečnost, že předložené údaje o tom, že Glybera snižuje projevy akutní pankreatitidy, nebyly dostatečně přesvědčivé.

n FARMACEUTICKÝ TRH

Bayer prohrál soud Spor o patent na lék Eylea s firmou Genentech prohrál ve Velké Británii koncern Bayer. Jak dá­ le uvedl server cyrrus.cz, výsledek soudu zna­ mená, že největší evropský výrobce léčiv Bayer AD se sídlem v německém Leverkusenu nesmí lék prodávat ve Velké Británii, ale na ostatních trzích může.

Genentech je dceřinou společností švýcarské firmy Roche Holding Ltd.

Linet Americas dodává významné americké nákupní organizaci Ocenění Inovative Technology Agreement od organizace Novation získala společnost Linet Group SE. Její dceřiná společnost Linet Ameri­ cas se tím začlenila mezi respektované dodava­ tele tohoto největšího amerického nákupce zdravotnické techniky, který spolupracuje s více než 65 tisíci zdravotnickými zařízeními. Loni asistoval při nákupech v celkové hodnotě 40 mi­ liard dolarů. Oznámila to společnost Linet.

Díky ocenění získal Linet tříleté členství v pro­ gramu Innovation Technology. V jeho rámci sdružení Novation vyhledává inovativní zdra­ votnické technologie, které oproti stávající na­ bídce na trhu výrazně přispívají ke zvyšování bezpečnosti pacientů a kvality poskytované pé­ če. V případě výrobků Linet ocenil oblíbenou řadu operačních lůžek Eleganza a lůžko nové generace Multicare ICU. „Partnerství s Novation pro nás představuje vel­ mi významnou událost, díky které získáme pří­ stup k více než 2500 potenciálních zákazníků,“ uvedl Colin Bain, prezident a výkonný ředitel společnosti Linet Americas.

Společnost Novation byla založena v roce 1998 a dnes je přední nákupní organizací se zaměře­ ním na zdravotnickou techniku a materiál. Je­ jích služeb využívá více než 65 000 členů tří sdružení poskytujících zdravotní péči v USA – VHA, UHC a Provista.

Americký Biogen kupuje Stromedix Dohodu o akvizici biotechnologické společnosti Stromedix Inc. oznámila farmaceutická společ­ nost Biogen Idec Inc. Biogen za to zaplatí nej­ dříve 75 a následně až 487,5 mil. USD podle do­ sažených výsledků. Uvedl to server online.wsj. com.

Biogen se zaměřuje na léčbu neurodegenerativ­ ních onemocnění, hemofilie a autoimunitních onemocnění. Společnost Stromedix se speciali­ zuje na inovativní léčiva pro léčbu cystické fib­ rózy a orgánová selhání.

J&J dostal miliardovou pokutu Soud v americkém Arkansasu uložil farma­ ceutické společnosti Johnson & Johnson (J&J) rekordní pokutu ve výši 1,2 mld. USD. Uvedl to server finance.cz. J&J byl takto potrestán za nelegální marketing léčiva risperidon (Ris­ perdal), když bagatelizoval a skrýval jeho rizika, zejména rozvoj diabetu a přibývání hmotnosti.

Podle serveru bloomberg.com našel soudce přes 240 tisíc porušení zákona. Každé z nich ocenil pokutou 5000 USD. Firma J&J byla kvůli tomuto léčivu předmětem šetření už od roku 2004. Po celou dobu se sna­ žila dosáhnout dohody s generálními prokurá­ tory asi 40 amerických států. Proti rozhodnutí soudu připravuje odvolání.

Glaxo postaví v Británii nový závod Po téměř 40 letech vybuduje za více než 500 mil. liber britská farmaceutická firma GlaxoSmith­ Kline plc nový závod ve své domovské zemi.

Uvedl to server bbc.co.uk. Kromě tohoto závodu v severoanglickém Ulverstonu plánuje rovněž investovat do dalších provozů ve skotském Mon­ trose a Irvine.

Investice mají vytvořit až 1000 pracovních míst.

Jsou vzpruhou pro britský farmaceutický prů­ mysl, který utrpěl vážnou ránu, když americký gigant Pfizer, Inc., vloni oznámil uzavření svého výzkumného a vývojového centra ve městě Sandwich v Kentu. Tento krok znamenal ztrátu asi 1500 pracovních míst.

Watson chce koupit Actavis Americká farmaceutická společnost Watson Pharmaceuticals, Inc., jedná o akvizici farma­ ceutické firmy Actavis Group za 7 mld. USD. Rozšířila by tak svou přítomnost v Evropě po loňském květnovém nákupu řecké Specifar Pharmaceuticals za půl miliardy USD. Uvedl to server reuters.com.

Watson již nyní patří mezi pět největších výrob­ ců generik a nejnovější akvizicí by svoji pozici na trhu dále posílil.

Actavis patří mezi přední generické společnosti.

Ve svém portfoliu má zhruba 830 přípravků. Pů­ sobí ve více než 40 zemích, má přes 10 000 za­ městnanců. Silnou přítomnost Actavisu ve střední a východní Evropě chce Watson dále využít pro zlepšení svého postavení na těchto trzích.

Sektor generik v posledních letech zaznamenal vlnu fúzí a akvizic, protože vlády vyvíjejí tlak na farmaceutický průmysl, aby byly léky za co

nejnižší možnou cenu. To zvýhodňuje velké hrá­ če, kteří mohou produkovat velké objemy při nízkých nákladech.

Krka vstoupila na varšavskou burzu Akcie slovinské farmaceutické společnosti Krka, dd, Novo mesto, jsou od poloviny dubna obchodovány na varšavské burze cenných pa­ pírů. V souvislosti s přijetím akcií k obchodová­ ní ve Varšavě firma vyhlásila informační memo­ randum, které je k dispozici na webových strán­ kách http://www.krka.biz/en. Oznámila to spo­ lečnost Krka. S jejími akciemi se dosud obchodovalo pouze na burze v Lublani.

Krka je mezinárodní farmaceutická skupina za­ ložená v roce 1954 jako malá farmaceutická la­ boratoř. V současnosti patří mezi vedoucí výrob­ ce léčiv ve střední a východní Evropě. Věnuje se hlavně vývoji, výrobě a marketingu humán­ ních přípravků, ale také veterinárních léků a kosmetiky. Poskytuje lázeňské a turistické služby prostřednictvím dceřiné společnosti „Ter­ me Krka“. V Česku ji zastupuje Krka ČR, s. r. o.

Tržby Roche mírně pod očekáváním Švýcarská společnost Roche Holding AG sice během roku očekává mírný růst, její tržby však v 1. čtvrtletí zaostaly o jedno procento za odha­ dem analytiků. Uvedl to server patria.cz. Podle serveru cyrrus.cz dosáhly hodnoty 11 mld. CHF. Společnost Roche se snaží získat všechny kme­ nové akcie firmy Illumina, Inc. a dále tak posílit svou vedoucí úlohu v diagnostice. Svoji nabídku již navýšila a podle tisku je připravena opět ji zvýšit.

Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

8

z farmacie

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

Jak se vyvíjel farmaceutický trh

i

Farmaceutický sektor sice překonal ekonomickou krizi z přelomu let 2008/2009 bez větších problémů, nyní však bude čelit ztrátám kvůli exspiracím patentů několika z nejvýznamnějších léků. Uvádí to analytik Tomáš Menčík v sektorové analýze společnosti Cyrrus. Zatímco v letech 2005–2010 tak přišly farmaceutické firmy o tržby za 70 mld. USD, v dalších pěti letech se odhaduje 120 mld. USD.

Od dubna 2009, kdy se trhy vzpamatovaly z americké hypoteční krize, byl farmaceutický segment investory přehlížen. Evropská dluhová krize však přivedla investory zpět k farmaceutickým firmám a nyní, kdy na trhu začala panovat zvýšená nejistota, by se mohly farmaceutické tituly stát opět atraktivními, a to nejen svým nadprůměrným dividendovým výnosem.

Rizikem však stále zůstává exspirace patentů spojená s nástupem generických kopií a snahy vlád o úspory v poskytování zdravotní péče. To povede i přes velké investice do vývoje nových léků ke stagnaci tržeb celého sektoru.

Rostoucí konkurence generik Růst tržeb za léky se v posledních letech zpomaluje.

V roce 2005 činily tržby celého sektoru 605 mld.

USD, v roce 2010 to bylo již 856 mld. USD (rozdíl 251 mld. USD). Avšak v následujících 5 letech je tento nárůst odhadován pouze na 209 mld. USD při očekávaných celkových tržbách za léky v roce 2015 ve výši téměř 1,1 biliónu USD. Zatímco v letech 2006–2010 dosáhl růst tržeb CAGR (Compounded Annual Growth Rate – průměrný roční růst) 6,2 %, v následujících pěti letech toto tempo zpomalí na 3–6 procent.

Co je ovšem důležitější, v příštích pěti letech výrazně klesne dynamika růstu tržeb originálních léků chráněných patentem z 5,3 % na 0,9 % ročně. To znamená, že většina růstu bude nasycena generickými léky.

Farmaceutické firmy vyrábějící originální léky budou zažívat horší období doprovázené poklesem růstu tržeb a velkou konkurencí ze strany výrobců generických léčiv. Mírně pozitivní jsou tato čísla pro Novartis a Sanofi, které mají divize vyrábějící generické léky. U Novartisu podíl na tržbách činí 16 %, u Sanofi je to 5,5 %.

Růst farmaceutického trhu uvádí tabulka 1.

Tabulka 1 – Růst farmaceutického trhu p.a.

2005 -2010 2010 -2015 Růst 6,20 % 3-6 % celého trhu z toho 5,30 % 0,90 % originály z toho 13,80 % 12,80 % generika Zdroj: IMS Health, CYRRUS, a.s.

Růst rozvojových trhů Z geografického pohledu zůstává nejdůležitějším regionem Severní Amerika. Její podíl na tržbách ale klesá zejména na úkor tzv. pharmerging zemí, které jsou rychle rostoucí z hlediska výdajů na léčiva. Kromě Brazílie, Ruska, Indie a Číny se mezi ně řadí také Mexiko, Turecko či Venezuela (podíl celosvětových tržeb léků dle regionů znázorňuje graf).

Růst trhu do roku 2015 bude tažen zejména pharmerging zeměmi, jejichž relativní zastoupení poroste z dnešních cca 20 % až na 28 %. Bude to díky zvyšování životní úrovně a z toho pramenící vyšší poptávky po kvalitnější lékařské péči a díky vyšší nabídce levnějších generik. Tyto regiony pak mohou nahradit stagnující tržby v západních zemích.

Tabulka 2 – Růst farmaceutického trhu dle regionu Oblast Severní Amerika Evropa Japonsko Asie + Austrálie + Afrika Latinská Amerika

CAGR 2011–15 0–3 % 2–5 % 2–5 % 11–14 % 11–14 %

Zdroj: Evlauate Pharma, CYRRUS, a.s.

40

Exspirace patentu 11/11 5/12 USA 8/12 5/14 3/12 USA 9/12 USA

n 2005

35

n 2010

n 2015

30 25

Tabulka 3 – Nejvýznamnější exspirace patentů v letech 2010-2015 Lék Výrobce Lipitor Pfizer Plavix Bristol -Myers Squibb,Sanofi Singulair MSD Nexium Astra Zeneca Seroquel Astra Zeneca Diovan Novartis Zdroj: Výkazy, CYRRUS, a.s.

Podíl celosvětových tržeb léků dle regionů

% 45

20

Tržby 2011 (mld. USD) 9,6 6,4 5,5 4,4 3,2 2,4

15 10 5 0 Severní Amerika

Evropa

Japonsko + Jižní Korea

Pharmerging země

Zbytek světa

Tabulka 4 – Léky ve fázi R&D s největším potenciálem tržeb v roce 2016 Firma Raptor Pharmaceuticals Johnson&Johnson Amarin Bristol-Myers Squibb Pfizer Novo Nordisk Oncolytics Biotech Novartis Zdroj: JP Morgan, CYRRUS a.s.

Tržby 2016 mld. USD 3,2 2,2 2,2 2,1 1,6 1,4 1,4 1,1

Růst farmaceutického trhu dle regionů je uveden v tabulce 2.

Exspirace významných patentů Patenty se obvykle udělují na 20 let, ale firmy o ně žádají již ve fázi vývoje a výzkumu (R&D). V době uvedení léku do prodeje tak může patent chránit již třeba jen osm až deset let, když obvykle to bývá 15 let. Po exspiraci může jakákoli firma využít chemickou substanci léku a vyrobit její generickou kopii.

Historicky asi 90 % skončených patentů čelí konkurenci generik ihned po exspiraci a tržby tak dramaticky klesnou v horizontu několika měsíců.

Období let 2011–2015 je z historického pohledu přelomové z hlediska objemu exspirovaných patentů. Celkově 21 léků, které dosahují tržeb nad 1 mld.

USD, přijde o patent v příštích 5 letech.

Na tuto příležitost čekají jednak výrobci generických léků, kteří se snaží obsadit část uvolněného trhu, ale také státní autority a pojišťovny, protože generické kopie léků se prodávají přibližně za 20 % ceny originálu. Tržby z léků, které přišly o patent, obvykle klesnou o více než polovinu (v extrémních případech i na 10 %) během několika málo měsíců, což je u některých firem drastický zásah do finančního hospodaření. Firmy se proto všemožně snaží o udržení tržeb pomocí pobídek, slev, snah o prodloužení patentu, výhodných smluv s pojišťovnami či zvýšenou marketingovou kampaní.

Například evropské farmaceutické firmy přijdou v roce 2012 o 10 % tržeb vlivem exspirací patentů, což je o 4 % více než v roce 2011. Z výše zmíněných 10 % tržeb bude 95 % čelit okamžité konkurenci generik. Nejvýznamnější exspirace patentů v letech 2010–2015 jsou uvedeny v tabulce 3.

Ze sledovaných společností nebudou mít žádné významné exspirace firmy Roche Holding, Amgen, GlaxoSmithKline a Novo Nordisk. Naopak Pfizer, Bristol-Myers Squibb a MSD budou čelit významným ztrátám tržeb a budou nuceny nahradit (alespoň částečně) tyto ztráty novými léky.

Akvizice na ústupu Na velké množství exspirací se firmy připravovaly již od roku 2006, a to zejména akvizicemi a navyšováním investic do výzkumu a vývoje. Tato aktivita ovšem evidentně zpomalila, když v roce 2009 byly uskutečněny transakce v objemu 177 mld. USD, zatímco v roce 2010 to bylo pouze 67 mld. USD a vloni jen 64 mld. USD.

Růst role pipeline Po vypořádání se s poklesem tržeb vlivem exspirací bude pro firmy důležitá síla pipeline, tedy léků, které jsou ve fázi výzkumu a vývoje (R&D). Celý proces může trvat i více než 10 let. Nejdůležitější fází z hle-

Lék DR Cysteamine Incivek AMR101 Eliquis Tofacitinib Degludec Reolysin Bexsero

diska ocenění firmy je 3. fáze klinického testování a dále pak proces schvalování příslušnými úřady.

Výsledek testů není až do posledního souhlasu jistý, v pipeline je tedy třeba mít co nejvíce rozpracovaných léků proto, aby se zvýšila pravděpodobnost alespoň nějakého úspěchu. Léky ve fázi R&D s nej-

Vlivem patentové ochrany dosahují farmaceutické firmy při prodeji některých léků miliardových tržeb.

Historicky nejprodávanějším lékem je lék na snížení cholesterolu Lipitor, vyvinutý a prodávaný firmou Pfizer. Jeho tržby vygradovaly v roce 2006, kdy dosáhly téměř 13 mld. USD. Od té doby mírně klesají, zásadní propad lze očekávat letos z důvodu ztráty patentové ochrany loni v listopadu. To se již projevilo vloni, když byl Lipitor v tržbách předstižen lékem proti krevním sraženinám Plavix, který prodávají firmy Bristol-Myers Squibb a Sanofi. Tržby z tohoto léku dosáhly v roce 2011 téměř 10 mld. USD. V tabulce 6 jsou zobrazeny všechny léky s tržbami za rok 2011 nad 2 mld. USD. Jak je patrné, nejvyšší počet léků má v daném seznamu Pfizer (5), dále pak Eli Lilly (4), MSD, Novartis a Roche (3). Některé společnosti mají portfolio léků velmi koncentrova-

Tabulka 5 – Nejdůležitější kategorie dle tržeb v roce 2015 Oblast Onkologie Diabetologie Dýchací onemocnění Antipsychotika/ antidepresiva Regulace tuků Hypertenze Autoimunitní onemocnění HIV

Tržby 2015 mld. USD 77 45 43

CAGR 2011–15 Market leader 5–8 % 4–7 % 2–5 %

34

-4 až -7 %

Eli Lilly

31 30

-2 až -5 % 1–4 %

Pfizer Pfizer

30

6–9 %

Abbot Labs

22

5–8 %

Gilead Sciences

Firma Roche Holding Novo Nordisk GlaxoSmithKline

Zdroj: IMS Health, CYRRUS, a.s. větším potenciálem tržeb v roce 2016 znázorňuje tabulka 4.

Růst léků dle segmentů Členění léků do kategorií podle chorob je důležité zejména z hlediska predikce tržeb, neboť dynamika každého segmentu je odlišná. Nejvýznamnější kategorií jsou léky zaměřující se na léčbu onkologických onemocnění, diabetu a chorob dýchacích cest.

Růst onkologických léčiv bude ovlivňovat zejména prodlužování života, s čímž budou souviset dlouhodobější péče a vyšší výdaje. Diabetes nepochybně souvisí se stravovacími návyky a kvalitou stravy a lze očekávat, že poptávka po lécích zaměřených na onemocnění způsobená diabetem porostou.

Onemocnění dýchacích cest, zejména alergie a autoimunitní onemocnění, a psychické poruchy lze považovat za civilizační nemoci ovlivněné změnou způsobu života.

Neurologické léky a léky na regulaci lipidů dosáhnou záporného CAGR v období 2011–2015 pouze vlivem exspirací významných patentů (např. Lipitor, Seroquel). Bez těchto vlivů by segmenty rostly o 3–4 % (regulace lipidů) a 1–2 % (antipsychotika/ antidepresiva). Nejdůležitější kategorie podle tržeb v roce 2015 uvádí tabulka 5.

MSD a Pfizer budou nejvíce těžit ze silného očekávaného růstu spotřeby léků určených pro léčbu ­autoimunitních onemocnění, který se predikuje 5–8 % ročně do roku 2015. Obě firmy měly v roce 2011 necelých 6 % tržeb v této kategorii léků.

Růst v prodejích onkologických přípravků, který se odhaduje na 5–8 %, přispěje významně do tržeb firmy Roche Holding, která je v tomto segmentu lídrem trhu a jejíž tržby v této kategorii dosahují 46 % celkových tržeb společnosti.

né, tři nejprodávanější léky tvoří v podílu na tržbách u Astra Zeneca 50 %, Eli Lilly 46 % a Roche 39 %.

Patenty k prvním dvěma nejprodávanějším lékům ale exspirují (Plavix v roce 2012, Lipitor již exspiroval v roce 2011). V roce 2016 bude pořadí nejprodávanějších léků odlišné, lídrem bude lék Humira od společnosti Abbott Labs (v roce 2011 pátý ­nejprodávanější lék) před Avastinem (Roche; 6.) a Rituxanem (Roche; 7.).

Soudní spory ohrožují trh Všechny velké farmaceutické firmy vedou desítky soudních pří, které se týkají sporů s pacienty a nemocnicemi za újmu na zdraví, dále pak také sporů s úřady, které udělují povolení k používání léků. V USA se jedná o organizaci Food and Drug Administration (FDA), v Evropské unii se jedná o Committee for Medicinal Products for Human Use. Všechny léky musejí mít také povolení v zemích, kde sídlí daná firma.

Firmy na úhradu případných pohledávek vzniklých probíhajícími soudními spory vytvářejí rezervy (nákladová položka), samotný výsledek sporu tak většinou významně nezasáhne do hospodaření společnosti. Navíc finanční výše těchto sporů není v kontextu celé společnosti většinou nikterak významná.

Nejvýznamnější spory s největším dopadem na hodnotu akcií jsou patentové spory s jinými firmami, neboť právě patenty zajišťují firmám ochranu jejich výrobků, jež tvoří hodnotu společnosti.

Připravil hj

Tabulka 6 – Nejprodávanější léky v roce 2011 Lék

Tržby 2011mil. USD Firma

Kategorie

Plavix

9927

Bristol-Myers Squibb;Sanofi

Kardiologie

Lipitor

9577

Pfizer

Kardiologie

Remicade

8159

MSD; J&J

Autoimunitní

Seretide/Advair

8117

GlaxoSmithKline

Alergologie

Rituxan

6799

Roche

Onkologie

Avastin

5991

Roche

Onkologie

Herceptin

5947

Roche

Onkologie

Diovan

5665

Novartis

Kardiologie

Singulair

5479

MSD

Alergologie

Lantus

5453

Sanofi

Diabetologie

Gleevec

4659

Novartis

Onkologie

Zyprexa

4622

Eli Lilly

Psychiatrie

Cymbalta

4162

Eli Lilly

Psychiatrie

Lyrica

3693

Pfizer

Neurologie

Enbrel

3666

Pfizer

Autoimunitní

Prevenar 13

3657

Pfizer

Vakcíny

Januvia

3324

MSD

Diabetologie

Lovenox

2939

Sanofi

Kardiologie

Abilify

2758

Bristol-Myers Squibb

Psychiatrie

Celebrex

2523

Pfizer

Analgetika

Alimta

2461

Eli Lilly

Onkologie

Zetia

2428

MSD

Kardiologie

Humalog

2368

Eli Lilly

Diabetologie

Rebif

2354

Merck KGaA

Neurologie

Lucentis

2050

Novartis

Oftalmologie

Zdroj: Bloomberg, CYRRUS a.s.

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

9

pro lékařské praxe

Psoriáza – jak se cítí Seminář SAS ČR poradil jak „přežít“ v nové legislativě vaši pacienti „Protože již desátý rok jsme v obavách, zda přežijeme rok příští, je prima, že si můžeme říci, že vstupujeme do 21. roku od znovuzaložení SAS ČR. Chci připomenout, že to bylo v době, kdy ještě neexistovalo soukromé zdravotnictví a nebyl příslušný zákon. Ačkoli naše první setkání probíhala na půdě psychiatrických klinik, věřím, že dnes již nejsme považováni za skupinku bláznů, která se sešla, aby něco zařídila,“ pronesl úvodem výročního a právního semináře Sdružení ambulantních secialistů ČR, o. s., (SAS ČR) 20. dubna v Průhonicích předseda SAS ČR MUDr. Zorjan Jojko. „Při znovuzaložení sdružení, ke kterému došlo 8. listopadu 1991, se sešlo jen 214 účastníků. Sjezd v roce 1993 již konstatoval, že je na pojišťovny smluvně navázáno kolem pěti tisíc lékařů.

Sdružení SAS ČR je pokračovatelem Spolku operačních lékařů, odboru pro nemocenské pojištění, při družstevní jednotě lékařů v Království českém, Markrabství moravském a Vévodství slezském, které bylo založeno v roce 1896. Přežilo první světovou válku, přežilo druhou světovou válku, nepřežilo ale komunistický režim.

V roce 1949 bylo implikováno do Revolučního odborového hnutí, což byl definitivní konec úvah o možné soukromé praxi lékařů.

Tolik k historii, a teď se zaměříme na hlavní účel našeho semináře, a tím je poučení, jak přežít v nových legislativních podmínkách,“ uzavřel Z. Jojko historický exkurs.

Pozitiva nové právní úpravy… „Je třeba říci, že mediální humbuk, který domnělé změny v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, řeší, je do jisté míry nafouknutý,“ poznamenal v úvodu svého vystoupení JUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., LL.M., z Ústavu státu a práva Akademie věd ČR. „Řada věcí, o kterých se hovoří jako o novinkách, již v zákoně existovala, jen se o nich nemluvilo a noviny o nich nepsaly. Jsou tady změny i poměrně závažné, ale ne všechny by měly být prezentovány jako odklon od původní právní úpravy,“ uvedl T. Doležal. Zmínil se o změnách terminologických – zákon už nehovoří o zdravotnickém zařízení a o poskytování péče, ale o zdravotních službách a po­skytovatelích. „Abyste viděli, že nová právní úprava přinesla něco pozitivního, upozorňuji na změnu týkající se pokračování poskytování zdravotní péče v případě úmrtí vlastníka zdravotnického zařízení. Do současnosti bylo velmi obtížné, nebo téměř nemožné tuto situaci řešit.

Nyní je možné za určitých podmínek v poskytování péče pokračovat,“ informoval T. Doležal.

Tématu převodu lékařské praxe se ve svém vstupu věnoval i právník Sdružení praktických lékařů ČR Mgr. Jakub Uher. „V této souvislosti je třeba řešit otázku, nakolik je převod realizovatelný ve stanovených lhůtách. Dědici by se měli do 15 dní rozmyslet, zda chtějí pokračovat, a pak mají povinnost do 60 dní činnost zahájit, sehnat kvalifikovaného lékaře. V tom bych viděl problém. Zákon ale umožňuje, že i po toto období bude poskytovaná péče zaplacena,“ doplnil J. Uher.

… a její negativa Podle T. Doležala zákon obsahuje i body, které jsou vnímány odbornou veřejností, a to jak právnickou, tak zejména lékařskou, velmi negativně. „Zákon má rozšířit práva pacienta a to, co na straně pacienta bylo přidáno, bylo trochu ubráno na straně zdravotnických zařízení. Přibyly některé povinnosti, zejména nepříjemná administrativa. V médiích se často řeší problematika informovaného souhlasu. Ačkoli nová právní úprava informovaný souhlas definuje poměrně podrobně, na druhou stranu se dá říci, že se vlastně až tak moc nezměnilo,“ uvedl T. Doležal. „Nyní rozeznáváme tři druhy souhlasu. Pacient vám může udělit souhlas s poskytnutím péče ústně, ale i mlčky, například nastavením ruky při aplikaci injekce. To je asi nejčastější způsob, ze kterého poznáte, že pacient se nezdráhá přijmout péči. A třetí forma je písemná. Tím chci dementovat informace, že je nyní téměř vždycky potřeba písemného souhlasu. Písemná forma je potřeba, ale pouze v případě, že tak stanoví zvláštní zákon, standardně například zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, anebo pokud tak určí poskytovatel zdravotních služeb. Máte možnost si stanovit, že na některé zákroky budete vyžadovat písemný souhlas. Problém je v tom, že zákon říká, že i když je to poučení uděleno a pacient řekne ‚já tedy souhlasím, pane doktore,‘ tak je nutné udělat o tom záznam

Pacienti s lupénkou jsou často diskriminováni při výběru zaměstnání, především při lokalizaci onemocnění na dlaních a jiných viditelných místech. V České republice má více než 30 % pacientů s lupénkou problém najít si trvalé zaměstnání.

Psoriáza má rovněž negativní ekonomický dopad na jedince i společnost, protože se zvládáním tohoto onemocnění jsou spojeny značné přímé i nepřímé výdaje.

Léčba lupénky dlouhá staletí stagnovala…

Ačkoliv psoriáza byla zaznamenána již v biblických dobách, došlo ke zlepšení možností léčby tohoto bolestivého kožního onemocnění vyřazujícího pacienty ze života a působícího zohyzdění teprve ve druhé polovině 20. století.

Přesto však dosud nebyl nalezen lék na její vyléčení, i když nyní mají pacienti k dispozici celou řadu léků pro lokální i systémové použití či léčbu založenou na expozici ultrafialovému záření. Ty mohou držet chorobu pod kontrolou a dočasně odstranit některé její projevy. V 21. století došlo k zavedení biologických léků, které přinesly lidem trpícím psoriázou po celém světě novou naději.

O tom, zda bude určitá léčba pro osobu s psoriázou vhodná, rozhoduje celá řada faktorů, jako například typ

Výklad právních změn prezentoval T. Doležal na videopanelu. Foto: ZN do zdravotnické dokumentace. Což je novum. Dříve to nebylo nutné, nyní to zákon vyžaduje. Stačí banální formulace ‚pacient poučen, souhlasí‘. Já si dovedu představit počítačové programy, které by tuto větu generovaly do zdravotní dokumentace automaticky. Podstatná je potřeba tohoto záznamu, nikoli písemnosti souhlasu jako takového,“ doplnil JUDr. Doležal.

Úskalí povinnosti informovat praktika Dalším diskutovaným tématem bylo tzv. opakované poučení. „V okamžiku, kdy jste s pacientem naplánovali zákrok, on se na něj nedostavil a mezitím uplynula lhůta delší než 30 dní, musíte ho o jeho zdravotním stavu a věcech, které s ním souvisejí, poučit znovu. To je věc, která v nemocnicích vzbuzuje poměrně velké pozdvižení, ale u ambulantních specialistů to pravděpodobně nebude tak dramatické. Jich se bude spíše týkat povinnost předávat zprávy o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu praktickému lékaři nebo praktickému lékaři pro děti a dorost, v případě, že ho ambulantní specialista zná,“ uvedl závěrem svého vystoupení T. Doležal.

Pozornost vzbudila navazující poznámka z auditoria, v které psychiatr označil oznamovací povinnost za pro svou praxi likvidační a narušující důvěrnost vztahu lékař – pacient. „V takovém případě bych musel úvodem terapeutického sezení pacienta upozornit, že cokoli intimního mi sdělí o svých sexuálních preferencích, orientaci či zálibách, bude zaznamenáno a zasláno jeho praktikovi. V tu chvíli se pacient zdvihne a odejde,“ řekl lékař. „Pokud ho na tohle upozorním na závěr sezení, tak vyšetření zruší a já jsem pracoval zdarma, což se mi již skutečně stalo,“ dodal.

Podobný názor zazněl i od účastnice semináře z dermatovenerologické ambulance. „Jakmile budeme muset výsledky vyšetření hlásit, tak rizikové ženy na odběry nedostanu,“ mínila. „Není třeba se obávat, že by byla prosazována povinnost zasílat praktickému lékaři kompletní zprávu se všemi detaily,“ vysvětlil Mgr. Jakub Uher a doplnil, že zpráva má ze zákona obsahovat pouze údaje o zjištěném zdravotním stavu pacienta, včetně výsledků případných laboratorních vyšetření, údaje o léčbě a reakci pacienta a doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb. zek

n Nejčastější dotazy ambulantních specialistů n Jaký je správný způsob zasílání zpráv praktickému lékaři?

Vzhledem k dikci zákona, který hovoří o „předání zprávy“, nebudete jednat protiprávně, pokud ji pošlete po pacientovi – pokud ji ovšem předá. V takovém případě je dobré mít doklad o předání zprávy pacientovi. Pokud se ale jedná o závažné zjištění, které ovlivňuje další léčbu pacienta praktickým lékařem, je vhodnější zaslat zprávu poštou. n Má ambulantní specialista povinnost zaslat praktikovi zprávu, i když pacient k němu přišel bez doporučení?

Ano, povinnost zaslat zprávu platí obecně, pouze s výjimkou případu, kdy vám jako specialistovi není znám praktický lékař, u kterého je pacient registrován. n Je možné mezi služby nehrazené ze zdravotního pojištění započítat možnost konzultací mimo ordinační dobu např. mailem, nebo vyšetření mimo ordinační dobu?

Konzultace ano, vyšetření právníci přítomní na semináři nedoporučují. Pokud jsou konzultace vedeny mimo ­ordinační dobu a je o nich vedena daňová evidence, je to v pořádku. n Je povinnost mít v dokumentaci vložený pacientem parafovaný souhlas s tím, komu se smí podávat informace o jeho zdravotním stavu a kdo může nahlížet do dokumentace?

Lékař má především povinnost poučit pacienta o možnosti poskytnutí souhlasů. Pokud se pacient rozhodne, že si někoho zvolí, je třeba o tom učinit písemný záznam, podepsaný lékařem i pacientem, který se vloží do dokumentace a zůstává její součástí. n Vztahuje se souhlas pacienta k nahlížení do dokumentace i na jiné lékaře?

Předávání informací o stavu pacienta mezi zdravotnickými pracovníky a poskytovateli zdravotní péče, které se týkají zajištění návaznosti péče, probíhá bez ohledu na souhlas či nesouhlas pacienta zcela automaticky. Pacient může odmítnout jakoukoli péči, ale nemůže rozhodovat o předávání informací mezi lékaři. n Je možné pacientovi poskytovat informace po telefonu, případně mailem?

Způsob předávání informací je na dohodě. Internetová komunikace nemusí být zcela bezpečná. U komunikace telefonické se to dá řešit například domluvením hesla, které si pacient s lékařem dohodnou.

psoriázy, lokalizace postiženého místa na těle, závažnost projevu, věk pacienta a jeho anamnéza, reakce pacienta na předchozí léčbu.

… nemocní jsou frustrovaní dodnes Nemocní nejsou spokojeni s možnostmi tradiční léčby, přestože i stávající terapeutické postupy dokážou na kratší či delší dobu potlačit nebo odstranit psoriatické projevy. Mnoho pacientů (78 %) ve studii společnosti Taylor Nelson Sofres, která probíhala v pěti zemích – Velké Británii, Francii, Německu, Španělsku a Itálii –, vyjádřilo svůj pocit frustrace plynoucí z vědomí, že neexistuje způsob, jak psoriázu zcela eliminovat, a že jsou vždy ohroženi možností zhoršení svého zdravotního stavu. Téměř jedna třetina pacientů se domnívá, že jejich léčba není dostatečně účinná.

Neopomenutelnou je dnes otázka kvality života. Stres plynoucí z vědomí složitosti terapeutické situace rovněž zhoršuje zdravotní stav pacienta a přispívá tak k udržování bludného kruhu, ve kterém psoriatik žije. Výsledky klinických studií ukazují, že 54 % pacientů ve věku 18–34 let trpí depresivními stavy podmíněnými onemocněním, dokonce v 10 % případů pacienti uvažovali o sebevraždě. hap

n Data a fakta o léčbě psoriázy Před více než 100 lety: ditranol, uhelný dehet, kyselina salicylová, sluneční záření, soli Mrtvého moře, změkčovadla 1920–1929: ultrafialové záření (UVB), Goeckermanův režim 1950–1959: lokálně i orálně podávané steroidy 1960–1969: hydroxyurea 1970–1979: PUVA (psoralen plus ultrafialové záření UVA) 1980–1989: metotrexát 1990–1999: lokálně podávaný vitamin D3, retinoidy, cyklosporin 2000 a dále: biologická léčba, laserová terapie Inzerce

10

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

Daň z přidané hodnoty ve zdravotnictví po 1. dubnu 2012 Odbor nepřímých daní Generálního finančního ředitelství vydal materiál s názvem Informace GFŘ k uplatnění daně z přidané hodnoty ve zdravotnictví od 1. 4. 2012. Přinášíme z něj obsáhlý výtah.

V souvislosti s přijetím zákona číslo 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, zá­ kona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, a zákona číslo 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě, bylo zákonem č. 375/2011 Sb. novelizováno mj. ustanovení § 51 a § 58 zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění pozdějších předpisů.

Ustanovení § 58 zákona o DPH bylo touto změnou uvedeno do souladu s novými pojmy užívanými v zákoně o zdravotních službách a navazujících předpisech a zároveň do souladu se směrnicí Rady 2006/112/ES o společ­ ném systému daně z přidané hodnoty a judikaturou Soudního dvora Evrop­ ské unie (ESD). S ohledem na nově zá­ konem používané pojmy byl novelizo­ ván text příloh č. 1 a 2 zákona o DPH. V případě dotčené položky přílohy č. 1 zákona o DPH zůstává přístup k uplat­ nění snížené sazby daně věcně nezmě­ něn, změny týkající se přílohy č. 2 jsou uvedeny dále.

Uvedenou novelou se do zákona o DPH zavádí nový pojem „zdravotní služba“.

Podle § 2 odst. 2 a 3 zákona o zdravot­ ních službách sem patří: n poskytování zdravotní péče a činnos­ ti vykonávané jinými odbornými pracovníky, n konzultační služby, n nakládání s tělem zemřelého, n zdravotnická záchranná služba, n zdravotnická dopravní služba, n přeprava pacientů neodkladné péče, n činnosti odběrových zařízení nebo tkáňových zařízení, n transfuzní služby nebo krevní banky, n specifické zdravotní služby podle zvláštních právních předpisů (zákon o specifických zdravotních službách).

Služby zdravotní péče definuje § 2 odst. 4 zákona o zdravotních službách.

Ty v sobě zahrnují preventivní, dia­ gnostické, léčebné, léčebně rehabili­ tační, ošetřovatelské nebo jiné zdravot­ ní výkony prováděné zdravotnickými pracovníky.

Osvobození zdravotních služeb

Podle novelizovaného znění § 58 odst. 1 zákona o DPH jsou od daně osvo­ bozeny zdravotní služby, jsou-li součas­ ně splněny následující podmínky: n jedná se o zdravotní služby vymeze­ né zákonem upravujícím zdravotní služby, n zdravotní služby jsou poskytovány poskytovatelem zdravotních služeb, přičemž rozsah poskytovaných zdra­ votních služeb je vymezen v jeho oprávnění k poskytování zdravotních služeb, n jedná se o činnost s léčebným cílem nebo chránící lidské zdraví.

I po 1. dubnu 2012 nadále platí, že při splnění uvedených podmínek není pro aplikaci osvobození od daně podle § 58 zákona o DPH rozhodující způsob hra­ zení daného výkonu, tj. zda je hrazen pacientem, jinou osobou nebo z veřej­ ného zdravotního pojištění.

V případě regulačních poplatků i nadá­ le platí, že poplatek je součástí úplaty za poskytnutou zdravotní službu, pří­ padně dodání zboží. U zdravotních slu­ žeb osvobozených podle § 58 zákona o DPH tak bude celá úplata včetně re­ gulačního poplatku osvobozena od da­ ně. U zdravotních služeb a u dodání zboží, které nelze osvobodit podle § 58 zákona o DPH, se uplatní u celé úplaty, která zahrnuje taktéž regulační popla­ tek, daň na výstupu ve výši odpovídají­ cí příslušné sazbě daně.

Od 1. dubna 2012 je pro uplatnění osvo­ bození od daně u zdravotních služeb rozhodující zejména účel a cíl těchto poskytovaných služeb. Podle § 58 zá­ kona o DPH tudíž nelze osvobodit veš­ keré služby vymezené zákonem o zdra­ votních službách, případně další speci­ fické zdravotní služby. Ve smyslu ustá­ lené judikatury ESD je nutno podmínku léčebného účelu a účelu ochrany lid­ ského zdraví chápat tak, že jde o čin­ nost mající za cíl ochranu, udržení, ob­ novení lidského zdraví, tj. diagnostiko­ vání, léčení nemoci a zdravotních obtí­ ží a též jejich prevenci.

Od 1. dubna 2012 tak již s ohledem na výše uvedené nelze považovat za služ­ by osvobozené od daně podle § 58 zá­ kona o DPH např.: n odběry krve pro policii, např. obsah alkoholu, drog či jiných omamných lá­ tek v krvi, n laboratorní rozbory pro policii či soudy, n rozbory pro určení otcovství, n lékařské posudky např. pro účely soudního sporu, v souvislosti s poskyt­ nutím pojistného plnění apod., n administrativní úkony ve zdravotnic­ tví (výpis z dokumentace, zapůjčení dokumentace, vydávání některých potvrzení), n většinu úkonů estetické chirurgie, pokud nemají léčebný cíl nebo nechrá­ ní zdraví, n prohlídky pro zaměstnavatele v sou­ vislosti s přijetím do pracovního pomě­ ru či jeho ukončení; u jiných zdravot­ ních prohlídek pro zaměstnavatele již půjde o služby osvobozené.

JESLE, SLUŽBY OČNÍCH OPTIKŮ, DOPRAVNÍ ZDRAVOTNÍ SLUŽBY

n Zásadní dopad na uplatnění daně z přidané hodnoty u jeslí má § 124 zá­ kona o zdravotních službách, a to nej­ později od 1. dubna 2013. Podle zákona o zdravotních službách již tato zařízení nebudou patřit mezi oprávněné posky­ tovatele zdravotních služeb a pro jimi poskytované služby nebudou moci uplatňovat osvobození od daně podle § 58 zákona o DPH. n V § 58 odst. 1 zákona o DPH již není výslovně uvedeno, že osvobození se ne­ uplatní u plnění uskutečňovaných oč­ ními optiky. I nadále však platí, že tato plnění nejsou plněními osvobozenými od daně podle § 58 zákona o DPH. Vzhledem k tomu, že podle zákona o zdravotních službách a navazujících právních předpisů nejsou služby posky­ tované očními optiky zdravotní služ­ bou, byla tato věta z důvodu nadbyteč­ nosti ze zákona vypuštěna.

n Z textu zákona o DPH byla novelou dotčeného ustanovení vypuštěna i věta týkající se osvobození dopravních zdra­ votních služeb. I tato změna v ustano­ vení zákona navazuje na nové vymeze­ ní zdravotních služeb v zákoně o zdra­ votních službách. Podle jeho § 2 se totiž zdravotní službou rozumí též zdravot­ nická dopravní služba. Pokud budou splněny všechny podmínky dané usta­ novením § 58 odst. 1 zákona o DPH, uplatní se i nadále u těchto služeb osvo­ bození od daně.

Lázeňská péče

O osvobozené služby půjde u následu­ jících typů léčebných pobytů bez ohle­ du na délku jejich trvání: n Lázeňský léčebný pobyt poskytovaný oprávněným poskytovatelem v rámci komplexní či příspěvkové lázeňské pé­ če. Léčebný plán je sestaven lékařem na základě vyšetření či posouzení zdra­ votního stavu klienta. n Lázeňský léčebný pobyt poskytovaný oprávněným poskytovatelem plně hra­ zený klientem lázní. Léčebný plán je sestaven lékařem na základě vyšetření či posouzení zdravotního stavu klienta.

Lze sem zahrnout i ty pobyty, kdy lé­ čebný program je předem specifikován, ovšem následně ve vazbě na zdravotní stav pacienta je konkrétní léčebný pro­ gram lékařem schválen, případně změněn.

Od daně naopak nelze osvobodit násle­ dující typy lázeňských pobytů: n Lázeňský pobyt poskytovaný opráv­ něným poskytovatelem plně hrazený klientem lázní, kdy je v programu sice zahrnuta konzultace lázeňského léka­ ře, ale program je sestaven předem, ne na základě zdravotního stavu pacienta, případně předem sestavená skladba procedur není upravena či schválena v návaznosti na individuální posouzení zdravotního stavu klienta a na konzul­ taci s lékařem. n Lázeňský pobyt poskytovaný opráv­ něným poskytovatelem plně hrazený klientem lázní, kdy pobyt nezahrnuje konzultaci lékaře a ani není sestaven (případně upraven) na základě indivi­ duálního posouzení zdravotního stavu pacienta. n Ostatní pobyty lázeňského typu po­ skytované neoprávněným subjektem bez ohledu na sestavení či nesestavení pobytu lékařem, bez přímé vazby či s přímou vazbou na zdravotní stav klienta.

Služba úzce související se zdravotní službou

Jde o službu, která je podle § 58 zákona o DPH osvobozena spolu s hlavní zdra­ votní službou spadající pod uvedené ustanovení. Musí jít o služby přímo se vztahující k poskytované zdravotní službě, tj. o „vedlejší“ službu související s poskytováním zdravotní služby vyme­ zené ustanovením § 58 zákona o DPH. Ve smyslu judikatury ESD je vedlejší službou taková, která slouží k lepšímu využití hlavního plnění, tj. měly by to být služby nezbytné pro dosažení léčeb­ ných cílů dané zdravotní služby, a na­ opak nepůjde o služby, jejichž účelem je dosažení dodatečného příjmu posky­ tovatele zdravotních služeb.

U služeb úzce souvisejících se zdravot­ ní službou se bude v praxi jednat ze­ jména o stravovací služby spojené s hospitalizací pacienta, ubytovací služ­

by ve stejné souvislosti, dále se může jednat o nutný pobyt doprovodu pa­ cienta při hospitalizaci apod.

Osvobození při dodání zdravotního zboží ZDRAVOTNÍ ZBOŽÍ SPOTŘEBOVANÉ V RÁMCI ZDRAVOTNÍ SLUŽBY

Ačkoliv z textu § 58 zákona o DPH byla vypuštěna věta týkající se osvobození od daně u zboží spotřebovaného v rám­ ci zdravotnických služeb, nedochází v daném případě k věcným změnám v přístupu k rozsahu osvobození od ­daně u zdravotních služeb. Důvodem vypuštění tohoto textu byla jeho nad­ bytečnost, protože podle § 36 odst. 3 písm. f) zákona o DPH v návaznosti na ustanovení § 51 odst. 2 zákona o DPH se do základu daně při poskytnutí služ­ by (potažmo hodnoty osvobozeného plnění) zahrnuje též materiál přímo související s poskytnutou službou. Tím­ to materiálem mohou být například po­ daná léčiva, zdravotnické prostředky, zdravotnický materiál apod. Hodnota veškerého materiálu spotřebovaného při poskytnutí zdravotní služby tedy bu­ de s ohledem na výše uvedené zahrnu­ ta do hodnoty poskytnuté zdravotní služby.

DODÁNÍ ZDRAVOTNÍHO ZBOŽÍ

Podle novelizovaného § 58 odst. 2 zá­ kona o DPH zůstává i nadále zachová­ no uplatnění osvobození u dodání vy­ jmenovaného zdravotního zboží, tj. lid­ ské krve a jejích složek, lidských orgá­ nů, tkání a mateřského mléka a dále stomatologických výrobků, které jsou zdravotnickými prostředky podle záko­ na upravujícího zdravotnické prostřed­ ky, stomatologickými laboratořemi a oprav těchto výrobků.

Osvobození zdravotního pojištění

Novelou zákona o DPH nebyl nijak změněn přístup či rozsah uplatnění osvobození u veřejného zdravotního pojištění. I nadále zůstává od daně po­ dle § 58 odst. 4 zákona o DPH osvobo­ zeno veřejné zdravotní pojištění ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojištění.

Uplatnění daně u zdravotních služeb

U zdravotní služby, kterou nelze osvo­ bodit podle § 58 zákona o DPH, bude v souladu s ustanoveními zákona o DPH uplatněna daň na výstupu.

Zpravidla půjde o zdravotní služby, u kterých nebude splněna podmínka léčebného cíle či ochrany lidského zdraví. V praxi se ovšem může jednat i o případy, kdy poskytovatel zdravot­ ních služeb poskytne službu mimo roz­ sah jemu uděleného oprávnění k po­ skytování zdravotních služeb. Daň na výstupu se uplatní i v případě, kdy zdra­ votní službu poskytne osoba, která ne­ má oprávnění k jejímu poskytování.

SNÍŽENÁ SAZBA DANĚ U ZDRAVOTNÍ PÉČE

V návaznosti na zavedení nového poj­ mosloví v § 58 dochází též ke změně textu položky přílohy č. 2 zákona o DPH. Snížená sazba daně se uplatní u zdra­ votních služeb, které nelze osvobodit podle § 58 zákona o DPH, za předpo­

kladu, že se bude jednat o službu zařa­ zenou do kódu 86 klasifikace CZ-CPA a zároveň tato služba bude odpovídat slovnímu popisu výslovně uvedenému k tomuto kódu v textové části této pří­ lohy zákona o DPH, tj. „Zdravotní péče vymezená číselným kódem klasifikace produkce CZ-CPA 86“, pokud není jako zdravotní služba osvobozena od daně podle § 58.

Klasifikace CZ-CPA do pojmu zdravotní péče zahrnuje i činnosti, které nemuse­ jí odpovídat činnostem zahrnovaným do pojmu zdravotní péče vymezeného v zákoně o zdravotních službách.

Uplatnění snížené sazby daně podle do­ tčené položky přílohy č. 2 zákona o DPH současně není striktně vázáno na skutečnost, zda se u dané konkrétní služby jedná o službu vymezenou zá­ konem o zdravotních službách. Pokud by v praxi nastala situace, že by posky­ tovatel zdravotních služeb poskytoval službu neuvedenou v zákoně o zdravot­ ních službách, ale tato služba by byla zahrnuta do kódu CZ-CPA 86, uplatnila by se v daném případě snížená sazba daně.

U služeb poskytovaných poskytovateli zdravotních služeb, u kterých nebude možno uplatnit osvobození dle § 58 zá­ kona o DPH či sníženou sazbu daně za podmínek daných zákonem, tak bude uplatněna základní sazba daně. V této souvislosti je třeba zmínit například po­ skytovateli zdravotních služeb pořáda­ né kursy v oblasti první pomoci, před­ porodní kursy a kursy obdobného typu.

Zpravidla se jedná o služby zařazené do kódu CZ-CPA 85.59, u kterých tak s ohledem na ustanovení zákona o DPH bude uplatněna základní sazba daně.

Související dopady výše uvedených změn

n Změny v přístupu uplatnění daně u zdravotních služeb budou mít u plát­ ců daně dopad též na vedení daňové evidence. Do daňové evidence, která musí být vedena v souladu s ustanove­ ním § 100 odst. 1 zákona o DPH, se tak musí promítnout vykazování těch čin­ ností, u kterých již nebude možno uplatnit osvobození podle § 58 zákona o DPH, ale bude se u nich uplatňovat daň na výstupu s příslušnou sazbou daně. n Dále se tyto změny promítnou do ob­ lasti uplatňování odpočtu daně na vstu­ pu. V souvislosti s tím, že od 1. dubna 2012 budou některé zdravotní služby plněními zdanitelnými, vznikne plátci za splnění podmínek daných § 72 zá­ kona o DPH nárok na odpočet daně na vstupu u přijatých plnění vztahujících se k uskutečnění zdanitelných zdravot­ ních služeb. Následně pak bude odpo­ čet daně uplatňován podle podmínek daných ustanovením § 73 a násl. záko­ na o DPH. n Zdravotní služby, u kterých již od 1. dubna 2012 nebude možno aplikovat osvobození od daně podle § 58 zákona o DPH, budou zdanitelnými plněními ve smyslu ustanovení § 2 odst. 3 zákona o DPH. V této souvislosti je třeba upo­ zornit, že tato uskutečněná zdanitelná plnění budou vstupovat do obratu po­ dle § 6 zákona o DPH. U některých po­ skytovatelů zdravotních služeb tedy do­ jde ke zvýšení obratu sledovaného pro povinnou registraci a stanou se tak plát­ ci daně z přidané hodnoty. gfr, red

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

11

pro lůžková zařízení

Symbióza vojenské nemocnice AČMN Anketa ZN: Zkušenosti se obrátila se seznamy čekacích lhůt a fakulty dovršena Již několik měsíců zveřejňují nemocnice na internetových stránkách seznamy čekacích dob na operační výkony, res­ pektive vyšetření. Představitelů některých nemocnic jsme se zeptali na první zkušenosti – na odezvu pacientů, na odraz zveřejnění seznamů v počtu prováděných výkonů a na to, zda nemocnice již musela některé termíny v seznamu aktualizovat.

MUDr. Markéta Hellerová, náměstkyně pro léčebnou péči Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Každý měsíc je webová adresa se zveřejněnými čekacími dobami zobrazena v průměru 850 uživateli.

Termínová nabídka se na množství výkonů a vyšetření neprojevila – jejich počty zůstaly většinou nezměněné. Čekací doby jsou měněny v závislosti na aktuálním období, např. podle sezónního výskytu onemocnění, úrazů apod.

Ing. Tomáš Oborný, MBA, tiskový mluvčí FN Ostrava Z analýz internetových stránek vyplynulo, že po počátečním „boomu“ se počty návštěvníků webu se seznamy čekacích dob razantně snižují. Reakce veřejnosti na toto téma jsme prakticky nezaznamenali, na počty výkonů a vyšetření seznamy vliv neměly.

V posledním období přibylo do seznamu výkonů ozáření prostaty pomocí přístroje CyberKnife. Zájem pacientů o tento zákrok je velmi vysoký.

Mgr. Martin Šalek, tiskový mluvčí Nemocnice Na Bulovce Praha Reakce pacientů – myslím výrazné, které by např. upozorňovaly, že realita se liší od uváděných termínů – jsme nezaznamenali, proto jsme ani nemuseli dosud

uváděné termíny revidovat či verifikovat. Je to logické, lhůty vycházejí z dlouhodobého sledování a období, které od jejich publikování (tj. od 1. listopadu 2011) uplynulo, je zatím příliš krátké, než aby se statisticky promítlo. Nicméně mezi reakce pacientů či potenciálních pacientů by se dalo určitě zařadit to, jaký je zájem o sledování těchto lhůt na internetu Bulovky.

Naše nemocnice zjišťovala nejhledanější výrazy a odkazy svého webu. Přestože odkaz s uveřejněnými čekacími dobami na vyšetření a operace přinesl v den svého publikování rekordní denní návštěvnost (2290 unikátních návštěvníků), s odstupem času se tento odkaz propadl na šesté místo. Přesto lze zájem o seznamy považovat za intenzivní, dosud jej otevřelo téměř sedm a půl tisíce unikátních návštěvníků.

Transformace Ústřední vojenské nemocnice Praha na resortní fakultní nemocnici Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany (FVZ UO) v Hradci Králové umožní získat kvalitní základnu pro praktickou odbornou přípravu studentů, ale zejména pro lékaře ve specializační přípravě. Praktická příprava studentů a absolventů fakulty tak bude více spjata s vojenskou zdravotnickou praxí a bude dominantně probíhat ve vojenském zdravotnickém zařízení. Na briefingu před slavnostním zasedáním v aule Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha (ÚVN-VFN) za účasti prezidenta republiky prof. Ing. Václava Klause, CSc., to uvedl děkan FVZ UO prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Příprava vojenských lékařů, zejména specializační, má oproti přípravě civilních lékařů některá specifika – zahrnuje například státní zkoušky z vojenské hygieny a epidemiologie, válečné chirurgie a válečného vnitřního lékařství. „Kromě toho je dnes řada předatestačních kursů placena a jde o nemalé částky. Předpokládáme, že všechny kursy, které budou probíhat v pražské vojenské nemocnici, budou pro naše lékaře bezplatné,“ řekl R. Chlíbek. Jako další pozitivum této symbiózy vidí propojení základního výzkumu prováděného na fakultě s klinickým výzkumem realizovaným v nemocnici. Ředitel ÚVN-VFN prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D., k tomu dodal, že na institucionální financování klinického výzkumu dosáhne právě pouze zařízení typu fakultní nemocnice. Spojení nemocnice s fakultou tedy umožní čerpat finance z jiných než z resortních zdrojů, zejména z domácích i zahraničních grantových agentur. M. Zavoral potvrdil, že ÚVN-VFN bude i nadále poskytovat klinickou a praktickou výuku pro všechny tři pražské lékařské fakulty i pro Fakultu tělesné výchovy a sportu UK. Status fakultní nemocnice udělil ÚVN-VFN ministr obrany RNDr. Alexandr Vondra 13. února v nové zřizovací listině. Proces transformace byl posléze završen podpisem smlouvy o vzájemné spolupráci FVZ UO a ÚVN-VFN. mt

Vyjádření Ministerstva zdravotnictví ČR V souvislosti s existencí seznamů čekacích dob se objevily názory, že seznamy jsou pro pacienty nepřehledné a že různá zdravotnická zařízení používají pro stejné výkony odlišná označení. Na dotaz Zdravotnických novin, zda ministerstvo neuvažuje o zavedení jednotné metodiky pro tuto agendu, mluvčí resortu Vlastimil Sršeň sdělil, že seznam je v kompetenci každého konkrétního zdravotnického zařízení a MZ ČR jim do toho nebude zasahovat. red

Na briefingu před slavnostním zasedáním hovořili (zleva) R. Chlíbek, náčelník generálního štábu Armády ČR armádní generál Vlastimil Picek, ministr obrany RNDr. Alexandr Vondra, M. Zavoral a děkan 1. LF UK prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA. Foto: ZN

na odborné společnosti „Všeobecná zdravotní pojišťovna se při realizaci svých záměrů omezit péči v malých a středních nemocnicích odvolává na stanoviska jednotlivých odborných společností ČLS JEP. Přímo tak činí v materiálu ‚Informace o strategii vyjednávání smluvních vztahů s poskytovateli‘, který byl předložen jednání správní rady VZP dne 26. 3. 2012,“ uvádí se ve sdělení Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) z 18. dubna. Na stanoviska odborných společností se VZP odvolávala při stanovení minimálního počtu klíčových zdravotních výkonů v jednotlivých oborech, minimálního počtu porodů, spádovosti lůžkových zdravotnických zařízení, počtu lůžek na 100 tisíc obyvatel, podmínek pro rušení lůžkových oddělení a u dalších kritérií restrukturalizace nemocniční péče. „Stanoviska odborných společností, na která se VZP odvolává, nejsou veřejně dostupná. Navíc se objevily pochybnosti, zda orgány příslušných odborných společností uvedená doporučení skutečně projednaly a předaly VZP jako svá oficiální stanoviska. Proto se AČMN dopisem obrátila na předsedy odborných společností chirurgické, internistické, gynekologické a porodnické, neurologické, urologické, ortope­dickoprotetické, pediatrické, infekčního lékařství, dermato­ venerologické, pneumologické, otorinolaryngologie a oftalmologické,“ uvádí se ve sdělení. Asociace uvedené odborné společnosti požádala o jednání, na nichž by se odborníci z nemocnic AČMN seznámili se stanovisky údajně předanými VZP a také s odbornými argumenty pro přijetí uváděných kritérií a doporučení.

red

Poskytování zdravotní péče nezletilým a souhlas rodičů Snad největší mediální pozornost po účinnosti nového zákona o zdravotních službách získalo ustanovení § 35 tohoto zákona týkající se souhlasu obou rodičů s některými zdravotními výkony u nezletilých pacientů, popřípadě povinnosti poskytovatele zdravotní služby do 24 hodin oznámit soudu, že se nepodařilo získat souhlas obou rodičů k závažnému zdravotnímu výkonu. V této souvislosti se objevovala a objevuje celá řada otázek. Na některé z nich se pokusím odpovědět. n Co musí lékař posoudit, aby mohl v souladu se zákonem kvalifikovaně postupovat?

Lékař především musí posoudit, zda jde o zdravotní služby, které jsou ne­ zbytné k záchraně života nebo zdra­ ví nezletilého pacienta a které nelze odkládat. Dospěje-li k závěru, že jde o takový případ (zde lze doporučit poměrně široký prostor pro ohrože­ ní nejen života, ale i zdraví nezleti­ lého pacienta, a není-li postaveno na jisto, že nejde o neodkladný výkon nutný k záchraně života nebo zdra­ ví, vždy se spíše přiklánět k tomu, že o takový výkon jde), pak nebude dů­ ležité stanovisko rodičů a lékař po­ třebnou zdravotní péči, která je ne­ odkladná, poskytne i bez tohoto sou­ hlasu. Opakovaně jak Evropský soud pro lidská práva, tak Ústavní soud ČR konstatovaly, že rodiče ne­ jsou oprávněni rozhodovat proti zá­ jmům nezletilého dítěte, byť by pří­ slušný lékařský zákrok odporoval například jejich náboženskému pře­ svědčení nebo jejich názoru na způ­ sob léčby. Je-li dítě ohroženo na ži­ votě, ale i pouze na zdraví, pak lékař postupuje lege artis bez ohledu na stanovisko rodičů a poskytuje neod­ kladnou péči.

Dále musí lékař posoudit, zda jde o nezletilého, který je na takovém stupni rozumové vyspělosti, kdy je schopen sám si utvářet své názory a rozhodovat o svých záležitostech.

Jde-li o nezletilého staršího 15 let, pak zákon předpokládá, že ve věcech po­ skytnutí zdravotních služeb by měl obdržet všechny informace stejně ja­ ko jeho rodiče, a jeho názor tedy bude vysoce relevantní. Avšak i u dětí mladších 15 let bude třeba zohledňo­ vat jejich názor s ohledem na stupeň jejich rozumové vyspělosti přiměřeně

jejich věku. Pokud lékař dospěje k zá­ věru, že jde o natolik malé, dosud ne­ vyspělé dítě, že není schopno vnímat jeho informace a rozhodovat se (žád­ ná věková hranice není stanovena), pak zjišťuje pouze názor rodičů.

V opačném případě, kdy je dítě způ­ sobilé vyjádřit se k věci a pochopit vysvětlení lékaře, je třeba zjistit jeho názor.

Dále bude muset lékař zvážit, zda jde o zdravotní služby, které mohou pod­ statným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života. Dospěje-li k závě­ ru, že jde o takové zdravotní služby a přitom nejde o zdravotní služby ne­ odkladné, bez kterých by byl ohrožen život nebo vážně ohroženo zdraví ne­ zletilého, musí trvat na souhlasu obou rodičů s výjimkou případu, kdy jeden z rodičů například nežije nebo je pravo­mocným rozhodnutím soudu zbaven rodičovské zodpovědnosti, nebo jsou zbaveni rodičovské zodpo­ vědnosti oba rodiče a za dítě rozho­ duje například osvojitel nebo opatrov­ ník. Pokud lékař dospěje k závěru, že nejde o zdravotní služby, které mo­ hou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho života, postačí k po­

skytnutí těchto služeb souhlas pouze jednoho z rodičů.

Rodiče mohou jeden druhého zmoc­ nit, aby rozhodoval i za něho, nebo k tomu mohou zmocnit i jinou osobu (například někoho z prarodičů).

Se zdravotním výkonem, který může podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nezletilé­ ho pacienta nebo kvalitu jeho života, by tedy měli vyslovit souhlas oba ro­ diče a sám nezletilý, je-li na takovém stupni rozumové vyspělosti, že je schopen se k této věci vyjádřit. Pokud jedna z těchto tří osob nedá souhlas a nejde o neodkladné zdravotní služ­ by, lékař příslušnou zdravotní péči neposkytne a do 24 hodin požádá soud o ustanovení opatrovníka. n Jaká jsou kritéria pro zdravotní služby, které mohou negativně ovlivnit zdravotní stav nebo kvalitu života?

Lékař musí rozhodovat výlučně podle kritérií medicínských – nejde o práv­ ní, ale o medicínskou otázku. Jistým vodítkem by mohl být názor autorit příslušného oboru nebo stanovisko oborových komisí vědecké rady Čes­ ké lékařské komory, případně odbor­ ných společností. Ministerstvo zdra­ votnictví vyjádřilo na tuto problema­ tiku nezávazný názor, že by mělo jít například o odkladné chirurgické ne­ bo ortopedické výkony nebo chemo­ terapii, naproti tomu podle názoru ministerstva nepůjde o očkování, a to ani povinné, ani nepovinné, kde rizi­ ka sice existují, ale jejich pravdě­

podobnost je velmi nízká. Shodné sta­ novisko zaujal na právním semináři České lékařské komory 1. března 2012 i vrchní ředitel sekce Legislativ­ ní rady vlády ČR. n Jak má lékař postupovat, pokud se dostaví do ordinace nezletilý sám?

Jde-li o nezletilého staršího 15 let, měl by mít písemný souhlas alespoň jed­ noho z rodičů, který by měl být zalo­ žen do zdravotnické dokumentace, že souhlasí s tím, aby zdravotní služby, které nemohou podstatným způso­ bem ovlivnit další zdravotní stav a kvalitu života pacienta, tedy běžné zdravotní výkony, byly poskytovány nezletilému pacientovi staršímu 15 let bez přítomnosti zákonného zástupce nebo jiné dospělé jimi pověřené osoby.

Jde-li o nezletilého mladšího 15 let, měl by lékař trvat na přítomnosti ale­ spoň jednoho ze zákonných zástupců nebo jiné dospělé osoby, která je ale­ spoň jedním ze zákonných zástupců písemně zmocněna dítě k lékaři do­ provodit a činit rozhodnutí o souhla­ su se zdravotními výkony místo rodičů.

Jde-li však o zdravotní služby, které jsou nezbytné k záchraně života nebo zdraví nezletilého pacienta, který se do lékařské ordinace dostavil sám, lé­ kař tyto zdravotní služby musí poskyt­ nout a nemůže nezletilého odmítnout nebo trvat na přítomnosti rodičů.

JUDr. Jan Mach, ředitel právního oddělení České lékařské komory

12

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

O systému pražského zdravotnictví n Bohuslav Svoboda: Rozhodne výsledek studie proveditelnosti Záměr vybudovat pražskou zdravotnickou síť vzbudil značný mediální zájem. Debatuje se například o tom, zda je ve zdravotnickými zařízeními „nabitém“ prostředí hlavního města vůbec nutné vytvářet svébytný subsystém, zda Praha bude schopna vyrovnat se s letitou vnitřní zadlužeností nemocnic, zda avizované převzetí čtyř velkých nemocnic – Thomayerovy, Na Bulovce, Na Homolce a Ústavu pro péči o matku a dítě – není zástěrkou pro čirou privatizaci atd. V zájmu vyjasnění některých mediálních spekulací poskytl Zdravotnickým novinám exkluzivní rozhovor primátor Prahy doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.

excelentního celorepublikového statutu. Na druhé straně třeba Bulovka má také excelentní instituci – infekční kliniku, která je výukovým pracovištěm pro všechny pražské lékařské fakulty. Tuto kliniku nelze z kontextu nemocnice vytrhnout, integrace má svou logiku. Dosavadní specifičnost, tedy výuka mediků a celostátní působnost v poskytování určité péče, jí ale musí být zachována.

V overtuře interview primátor zdůraznil, že v této chvíli má to, co média nazývají generelem pražského zdravotnictví, spíše podobu ideje neboli uvažování a shromažďování dat pro tvorbu studie proveditelnosti.

n Počítáte s tím, že při tvorbě koncepce se opřete o nějaký fungující model v zahraničí, v nějaké evropské metropoli?

Netřeba chodit daleko, například v Německu dobře fungují varianty systémů městských nebo krajských nemocnic. V Hamburku třeba město úspěšně provozuje i univerzitní nemocnici. Existuje řada příkladů, kdy město ovládá větší zdravotnický komplex, vesměs to má pozitivní výstupy medicínské, ale hlavně pozitiva ekonomická. Tyto skutečnosti samozřejmě podporují naši ideu, ale opět zdůrazňuji, že podmínkou jejího uskutečnění je zodpovězení mnoha otázek prostřednictvím studie proveditelnosti. Ta musí obsáhnout veškeré aspekty, počínaje způsobem převodu zařízení až po to, jaký rozsah péče bychom byli schopni nasmlouvat s pojišťovnami. Mimochodem, za výhodu městského zdravotnického komplexu považujeme i to, že větší celek má určitě silnější pozici i pro komunikaci se zdravotními pojišťovnami. Diskuse o ceně a hrazení péče je vedena z jiného úhlu.

n Zdůrazňujete nezbytnost komplexních informací. Co například již víte o uvažovaných nemocnicích a co ještě vědět chcete?

Samozřejmě máme údaje kvantitativní – o počtu lůžek, o personálu, o skladbě oddělení, jejich kapacitě, vytíženosti atd. Rámcově známe třeba i jejich finanční rozpočty. Ale samozřejmě finanční výsledovka je něco jiného než hospodářský stav a chybějí nám například pojišťovenská data o tom, v jakém objemu tam je určitá péče hrazena a v jaké skladbě výkonů. Dále například podrobnější údaje o vnitřní zadluženosti nemocnic atd., je toho samozřejmě ještě mnoho.

Budeme komunikovat i s řediteli těchto nemocnic, abychom například věděli vše o vnitřním vybavení, o tom, jak tyto prostředky případně sdružit a jak je nejefektivněji využívat. n Zmínil jste se o vnitřním dluhu nemocnic.

Uvádí se, že speciálně u Bulovky je mimořádně vysoký…

Hovoří se o 2 až 3 miliardách vnitřního dluhu na budovách Bulovky. Při stáří nemocnice a mizivých investicích státu není divu, že v mnoha pavilónech je například špatná vodoinstalace, elektroinstalace atd.

Uvědomte si, že stavba, kterou Voskovec a Werich „dokončují“ ve filmu Hej rup!, je nynější Ústav radiační onkologie Bulovky. Neděláme si iluze, že by to jinde bylo nějak zázračné. Thomayerova nemocnice je také pavilonová a letitá, původně stavěná jako sociální Masarykovy domovy se všemi prostorovými nevýhodami pro nemocnici. I Homolka už má leccos za sebou, vždyť se stavěla v letech 1984 až 1989. Musíme najít možnost, jak tyto problémy odstraňovat v čase,

n Strategie vytvoření metropolitního zdravotnického komplexu musí respektovat specifika Prahy jakožto celorepublikového zdravotnického centra…

Hlavní město logicky koncentruje specializovanou a superspecializovanou péči v rámci celé republiky, je jí zde poskytováno více než 50 procent. Má tři fakultní (brzy univerzitní) nemocnice s jejich trojúkolem výchova lékařů, věda a výzkum, léčba.

Město Praha, přestože je de facto krajem, nemá žádné vlastní lůžkové zařízení, objem péče, která spadá pod město, činí zhruba jedno procento. A to ještě Nemocnice Na Františku patří prvnímu městskému obvodu. Máme vlastně jen lůžková minizařízení na pomezí mezi sociální a zdravotní péčí. Jinak de facto nic, což je atypické, protože kraj by měl plnit zákonnou, ale i morálně-etickou povinnost starat se i o akutní lůžkovou péči o své občany, měl by mít možnost reagovat na demografický vývoj regionu. My tak v současné situaci činit nemůžeme, což je podstata naší úvahy, kterou jsme položili na stůl při konzultacích s ministrem zdravotnictví. Praha se k uvedené povinnosti hlásí a bude-li to jen realizovatelné, je ochotna vzít na sebe závazek starat se o městské nemocnice a další nezbytná zdravotnická zařízení.

n Došlo už k nějakému předběžnému jednání se zdravotními pojišťovnami?

V této místnosti jsme seděli s ředitelem pražské pobočky VZP. Informoval nás mj. o vývoji lůžkového fondu v Praze v souvislosti s uzavíráním nových smluv. My jsme požádali o některé údaje, další požadavky ještě vyspecifikujeme.

Pokud by se náš projekt ukázal jako životaschopný, bylo by to zřejmě možné nějak zohlednit i při uza­vírání nových smluv – například tak, že by se smlouvy o nějaký čas prodloužily, třeba o půl roku, než budou vyspecifikovány všechny otázky městského systému.

Samozřejmě jsme dohodnuti s ministrem zdravotnictví, že od jeho týmu získáme další potřebné údaje nezbytné pro studii proveditelnosti.

n Kdo vlastně evokoval jednání o převodu čtyř nemocnic, Praha, nebo ministerstvo?

ODS to měla ve volebním programu, vložili jsme to i do koaličních smluv. Máme to ve svém programovém prohlášení, i když původně se uvažovalo jen o převzetí Bulovky. To mělo logiku, protože tato nemocnice je de facto naše – stojí z 80 procent na pozemcích patřících hlavnímu městu Praze a my je pronajímáme státu za symbolickou cenu. Úvaha udělat to v této rozsáhlejší podobě vyšla z ministerstva, návazně na „odfakultnění“ dvou nemocnic a transformaci zbývajících na univerzitní. Asi lze konstatovat, že v této záležitosti jsme se s ministerstvem setkali uprostřed záměrů.

Musím říci, že pouhé převzetí Bulovky by městu poskytlo vliv asi na 7 až 8 procent lůžkové péče, což by nedávalo možnost výrazněji ovlivňovat vývoj a přizpůsobování lůžkového fondu potřebám města. Nyní uvažovaná varianta umožňuje takto ovlivňovat kolem 30 procent. Navíc vznikne stav, že vedle sebe budou v jakémsi konkurenčním prostředí působit dva systémy – univerzitní a městský.

Kolem nich budou fungovat většinou superspecializované celky s celostátní působností, jako například IKEM, Revmatologický ústav, Psychiatrická léčebna Bohnice atd. Bohnická léčebna by pro městský systém měla zásadní význam, mimo jiné proto, že představuje konexi sociální a zdravotní péče. V rámci generelu pražského zdravotnictví bychom asi psychiatrickou péči řešili samostatně na bázi smluv a dohod. n Mimochodem, v některých médiích se objevily informace, že Praha má „chuť“ i na IKEM… Připadat v úvahu může cokoli, ale toto postrádá ­jakoukoli strukturální logiku. IKEM svým transplantačním programem a kardioprogramem reprezentuje péči v celostátním rozsahu – z tohoto pohledu do koncepce městské péče vlastně nezapadá. Totéž platí i pro další pracoviště, například pro Revmatologický ústav a další. Určitě nemá smysl převádět je z jejich

n Počítáte při uvažování o kapacitních para­ metrech s tím, že Praha je geograficky obklopena Středočeským krajem?

Ano, jsou tu dva zdánlivě kontradiktorní aspekty. Jednak jsme povinni starat se o občany Prahy – chceme, aby systém fungoval tak, aby pro ně bylo jedno, do kterého z městských zařízení půjdou, protože nemocnice budou stejně kvalitní. Splníme to, co se nazývá rajónností nebo spádovostí – lidé budou přirozeně využívat služby reálně nejbližšího zařízení bez nutnosti vybírat podle kvality.

Na druhé straně platí to, že v ČR má každý svobodnou volbu zdravotnického zařízení. Počet pacientů ze Středočeského kraje je významný – jedná se až o desítky procent –, přesto nehodláme vytvářet nějaká omezení.

Foto: 5x ZN

n Oznámil jste, že na studii proveditelnosti záměru vytvořit městskou zdravotnickou síť bude pracovat expertní skupina. Jaké bude její složení a v jakých termínech by měla pracovat?

Pro konečné rozhodnutí musejí experti analyzovat tři oblasti: Kvalitu péče v uvažovaných zařízeních, abychom věděli, kde je slabina a kde silný článek. Přičemž je míněna kvalita v celém rozsahu tohoto pojmu, tedy nejen jako kvalita poskytované léčebné péče, ale i z pohledu komunikace s pacientem, bezpečí pacienta atd. Tedy to, co je předmětem mezinárodních akreditací, které by tato zařízení měla mít, abychom např. mohli vyjednávat i se zahraničními zdravotními pojišťovnami. Naší povinností bude totiž i péče o zahraniční návštěvníky Prahy.

Druhou část týmu musejí tvořit ekonomové analyzující oblast cash flow, hospodářského stavu nemocnic včetně třeba i latentní zadluženosti, schopnosti vnitřní reprodukce atd. Dále je třeba znát aktuální i vývojová demografická data Prahy, s nimi související údaje o objemech péče, která bude muset být pokryta, momentální kapacitní možnosti jednotlivých zdravotnických pracovišť a mnohé další informace. Těmto požadavkům bude odpovídat i sestava expertního týmu. Někteří odborníci již na dílčích analýzách pracují, naplno skupina začne pracovat v květnu. Výstupy by měly být po pěti šesti měsících – především základní výstup typu „ano, jdeme do toho“ nebo „ne, nejdeme do toho“. A pak by se pracovalo na detailech.

včetně např. i toho, jak řešit náhradní prostory, když budou probíhat opravy.

n Máte už představu o organizační formě komplexu pražského zdravotnictví?

Organizační typ je diskutovatelný. Můžeme si představit variantu holdingu s jedním vedením a větvením od centra, můžeme si představit relativně samostatné jednotlivé nemocnice, které ale spojuje jen přesně definovaná vzájemná povinnost, můžeme si představit – a toto říkám nerad, protože to bývá špatně vykládáno – formu, kdy struktura nemocnice funguje na principu akciové společnosti, tedy se správní a dozorčí radou a dalšími orgány, které garantují její činnost.

Rozumějte, to není pojem privatizační, míním tím systém řízení, který je na této úrovni velmi výhodný.

Kontakt nemocnic by pak byl na smluvní bázi. Mož-

ných variant uspořádání je dost a já si v této chvíli netroufám říci, kterému dáme přednost. Víme o tom, jak tyto systémy fungují ve světě, víme například, jak se dříve věřilo holdingům, ale americké zkušenosti ukázaly, že jakmile přesáhnou určitou velikost, jejich výhoda se ztratí, jsou naopak nepružné a ekonomické přednosti se ztrácejí. Forma se bude odvíjet od toho, jaká čísla budeme mít na stole, kolik a jaké péče budeme muset poskytovat, jak bude transformován lůžkový fond atd. n Městské nemocnice měly fungovat jako celek, uvažujete o změně oborové skladby?

Otázka je namístě, ale obtížně na ni lze teď odpovědět.

Musíme samozřejmě obsáhnout celé oborové spektrum a musíme vědět, kolik té které péče budeme poskytovat. Od toho se pak odvine odpověď na tuto otázku. O odděleních, která si konkurují, resp. která činnost dublují, víme, ale víme také, že ani tak jejich kapacita nestačí, anebo jedno z nich je poloprázdné a druhé kapacitou nestačí. To vše bude muset být vyrovnáno, primární je, že je nutno vyrovnat jejich kvalitu. Samozřejmě nějaké pracoviště může být zrušeno, ale opakuji, ve všech oborech je nutné mít k dispozici veškerou potřebnou kapacitu pro Pražany. n Na závěr téma, které vám už asi „leze na ­nervy“ – všelijaká obvinění zejména z levicové politické sféry, že jde víceméně o přípravu privatizace lukrativního podniku. Ministr Leoš ­Heger zřejmě pod mediálním tlakem vyslovil možnost, že smlouva o předání nemocnic Praze by mohla obsahovat antiprivatizační ustanovení.

Mrzí mě, že toho obvinění vyslovili i někteří pravicoví politici. Za prvé a zcela jednoznačně – způsob vlastnictví nemocnice vůbec o ničem nerozhoduje. Rozhodující je to, v jaké kvalitě je péče poskytována a zda je poskytována v potřebném rozsahu. A pak je jedno, jestli nemocnici vlastní církev, soukromník, město, stát. Všechny tyto varianty ve světě existuji a jsou dobré. Každá z nich má ale i špatnou stránku. Samozřejmě můžeme uvést privátní zařízení, které si vylouplo jen tu jednu rozinku z koláče, nebo neposkytuje péči z nějakého důvodu dobře. Ale není to pravidlem. Zrovna tak lze uvést důvody, proč může být špatná nemocnice státní i městská či církevní. Říkám důrazně: Jsme v období, v němž se snažíme vytvořit ucelenou koncepci pražského zdravotnictví, a je nezbytné, že všechny pravomoci – a tedy i plné vlastnictví – musí mít město. Aby projekt dostal žádoucí podobu.

A po třech, pěti, deseti letech – já nevím –, až se systém usadí do nějaké podoby, zase bude otevřený prostor, aby se řeklo: Ano, způsob vlastnění není rozhodující, v tomto případě tady by například bylo výhodné z toho udělat charitativní neziskovku, protože je to věc, která je převážně opřena o komunitní péči. Anebo: Tento prvek systému je založen na superspecializované péči, je tedy do značné míry vně zdravotního pojištění, vyžaduje nějaké jiné ekonomické zázemí – může proto být v soukromých rukách.

V tuto chvíli ale jednoznačně ne. Hodláme-li dosáhnout toho, co zamýšlíme, musíme to přímo řídit, bez dalšího vlivu. Je to zcela jasné, proto mě rozčilují ony spekulace o privatizaci. Jinak by mi byly jedno.

Jsem pravicový politik, proto bych měl tvrdit, že privátní majetek je nejlépe ošetřován. Já to neříkám, protože ve zdravotnictví to nemusí platit. I v něm v nějaké podobě platí některé tržní zákony – nabídka a poptávka, neplatí tam ale, že je možné spokojit se s horší spotřebou. Koupíte si horší rohlík, když nemáte peníze, ale nekoupíte si horší zdravotní péči. Zdravotnictví je v oblasti ekonomiky trochu jiný svět a v současnosti je cílem Prahy vlastnit zdravotnická zařízení ne pro majetek, ale proto, že bude moci řídit a přizpůsobovat rozsah, kvalitu a strukturu péče ­reálným potřebám občanů.

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

13

pro lůžková zařízení

by mělo být jasněji letos na podzim n Martin Hollý: Bohnická léčebna by neměla být v první vlně převodu Uvažovaným změnám v pražském zdravotnictví, především převodu čtyř velkých nemocnic ze státu na hlavní město, byl 18. dubna věnován seminář občanského sdružení Občan v Národohospodářském ústavu Akademie věd ČR. Přednášející nabídli pestrou směs úvah z oblasti politické, právní, zdravotně-ekonomické, zdravotně-sociální, ale i medicínské. „V Praze je sedm poskytovatelů lůžkové psychiatrické péče, když se ale podíváme na situaci blíže, dělí se péče mezi Psychiatrickou léčebnu Bohnice s 1290 lůžky a Psychiatrickou kliniku 1. LF UK a VFN se 131 lůžky,“ uvedl ředitel bohnické léčebny MUDr. Martin Hollý.

Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského disponuje 14 lůžky dětského detoxu, Thomayerova nemocnice má 30 lůžek dětské psychiatrie, Fakultní nemocnice v Motole 50 rovněž dětských lůžek, v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici Praha ve Střešovicích je 40 lůžek pro potřeby Prahy 6 a Psychiatrické centrum Praha se svými 31 lůžky je výzkumným pracovištěm bez vlastní spádové oblasti.

Zbývá tedy klinika VFN, která poskytuje akutní péči pro obyvatele Prahy 1, 2, 3 a 10, a bohnická léčebna pro ostatní pražské obvody a okresy Praha-západ a Praha-východ. „Když se podíváme na plán převodu nemocnic na hlavní město Prahu, žádné psychiatrické lůžko v něm obsaženo není. Jedno z těchto dvou zařízení je univerzitní, druhé státní,“ konstatoval M. Hollý. V Bohnicích je 350 lůžek pro akutní péči a zbytek pro péči následnou, která do jisté míry hraničí se sociální oblastí. Léčebna v roce 2010 zdokumentovala 6500 přijetí pacienta, o rok později to už bylo 7200 – počet přijatých pacientů, a to nejen z jejich vlastní vůle, se zvyšuje, což se projevuje zkracováním průměrné ošetřovací doby.

matika zdravotně-sociální, ve které nejsou zcela jasné kompetence. Pokud by pacient měl konzumovat péči v sociálním systému kraje, který není odpovědný za zdravotní část péče, pak z komunitního plánování sociální péče vypadává psychiatrická problematika a duševně nemocný není od začátku v systému zakomponován,“ prohlásil M. Hollý. Pokud jde o intermediární péči na rozhraní mezi ambulancí a hospitalizací, hrají významnou roli nestátní neziskové organizace, které jsou ovšem obtížně řiditelné. „Mají roční granty, vznikají a zanikají, takže neexistují systémové nástroje, jak se o tento segment péče starat. Historicky zůstává v komplexu psychiatrické péče významná úloha psychiatrickým léčebnám, které se za posledních dvacet let, kdy se měnil sociální systém, plní lidmi, kteří jsou bez prostředků. Na odděleních dlouhodobé péče máme třicet procent pacientů, kteří nemají žádný příjem.

Mají přiznaný invalidní důchod, ale nemají nárok na jeho výplatu, protože nikdy nepracovali nebo pracovali málo. Postarat se o tyto lidi je skutečně velmi problematické a tato zátěž zatím není v sociálním systému absorbována,“ dodal M. Hollý.

Léčebny suplují zdravotně-sociální péči

Určitým vzorem je léčebna v italském Terstu

„Převedení zdravotní péče na kraj Praha má samozřejmě svou logiku, ale z našeho pohledu spíše pokud jde o komplexní péči o duševně nemocné, což je proble-

Pražský magistrát vytvořil dočasnou pracovní skupinu pro plánování sociálních služeb podle jednotlivých kategorií a jednou z nich je právě skupina osob s duševní

kterou Světová zdravotnická organizace vyhlásila za konzultační centrum. Léčebna před 40 lety zahájila komplexní transformaci péče s tím výsledkem, že v současné době si vystačí se 40 lůžky pro 250 tisíc obyvatel. Její výsledky jsou překvapivé, ale zdá se, že žádné skryté pacienty nemá. Dlouhodobá preventivní péče přináší například takové výsledky, že v roce 2007 léčebna měla 21 nedobrovolných hospitalizací. U nás, když se zadaří, dosáhneme tohoto počtu za týden,“ pokračoval M. Hollý. Léčebna v Terstu pracuje na principu zodpovědnosti za spádový region. Pacient si samozřejmě může zvolit jiné zařízení, ale primárně je za péči o něj zodpovědná právě terstská léčebna. Na to navazuje pilotní projekt léčebny v Bohnicích se snahou poskytovat především „předplotní“ péči – jít za pacientem a nečekat, až pacient přijde sám. „Jedním z hlavních příznaků duševní nemoci je totiž to, že pacient na ni nemá náhled, odmítá léčení nebo má příznaky, které ho vedou k pasivitě,“ vyložil M. Hollý.

Rušení lůžek musí předcházet alternativní servis

nemocí. „Jedním z výsledků práce této skupiny je doporučení podpory komunitní péče v návaznosti na zdravotní péči a finanční podpora víceletých grantů pro nestátní neziskové organizace,“ uvedl M. Hollý.

Bohnická léčebna se snaží transformovat své služby ve smyslu sektorizace léčebny pro jednotlivé spádové oblasti, aby pacient při opakované hospitalizaci přicházel do kontaktu s víceméně stejným terapeutickým týmem a ten aby byl v pružnějším kontaktu s poskytovateli extramurální péče – zdravotníky i nezdravotníky. „Také hledáme vzor v léčebně v italském Terstu,

Velký důraz položil ředitel bohnické léčebny na rozlišování mezi dehospitalizací a deinstitucionalizací. Dehospitalizace je pouhé škrtnutí lůžek bez vytvoření alternativního servisu. „V tuto chvíli jsem zastáncem toho, abychom žádná lůžka nerušili, protože takový servis neexistuje. Až bude alternativa, můžeme snižovat počet lůžek, jinak se dostaneme do situace, kterou známe ze světa – přibude duševně nemocných bezdomovců a duševně nemocných vězňů,“ apeloval M. Hollý a dodal, že v systému psychiatrické péče v České republice dosud žádná léčebna nepatří pod kraj, Bohnice by v případě převodu na Prahu byly jediné. „V tuto chvíli si myslím, že by nebylo rozumné mluvit o přechodu Bohnic pod Prahu v horizontu dvou let, řekněme s nějakou první vlnou,“ dodal M. Hollý.

n Zeno Veselík: Je třeba využít příznivé politické konstelace Pokud byla zodpovědnost za zdravotnictví v regionech přesunuta na kraje, nabízí se otázka, proč je hlavní město Praha – také samostatný kraj – výjimkou. Prostředky pro to, aby se této role zhostila, však má prakticky zanedbatelné. Ve svém referátu to uvedl Ing. Zeno Veselík, MBA, ředitel společnosti KPMG. Pražský magistrát je v současné době zřizovatelem Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy, Městské nemocnice následné péče ve Vysočanech, Městské polikliniky Praha ve Spálené ulici, Dětského domova Charlotty Masarykové v Praze-Zbraslavi a Centra léčebné rehabilitace v Praze 4. Vlastní řadu nemovitostí sloužících k poskytování zdravotní péče, které pronajímá – většinu budov v areálu Nemocnice Na Bulovce, část nemovitostí v areálu Thomayerovy nemocnice a areál Nemocnice Na Františku. Ročně vydává na opravy a rekonstrukce těchto nemovitostí desítky miliónů korun. „Vzhledem k velkému množství dalších zdravotnických zařízení na území hlavního města má Praha naprosto minimální možnost ovlivňovat podobu pražského zdravotnictví nebo realizovat svou vlastní zdravotní politiku,“ řekl Z. Veselík. Budovat nové zdravotnické zařízení pro akutní lůžkovou péči je zbytečné, protože lůžkové kapacity je v Praze dostatek.

Zbývá tedy převod některých stávajících lůžkových zařízení ze státu na hlavní město.

Efektivní řízení v Praze by pomohlo i jiným Jedním z argumentů pro převod vybraných státních nemocnic je možnost zlepšení struktury péče a zvý-

tak její komfort jak pro zaměstnance, tak pro pacienty. Kdyby se pražské zdravotnictví zefektivnilo, možná by se snadněji hledaly peníze například na rekonstrukci Všeobecné fakultní nemocnice nebo některých dalších zařízení v Praze, která to nutně potřebují,“ kalkuloval Z. Veselík. Kromě toho pokud by převod ze státu na město byl bezúplatný, Praha by mohla získat zpět kontrolu nad svým majetkem a při zefektivnění jeho využití by se otevřel prostor i pro další dvě navazující odvětví – následnou a sociální péči, která je v Praze ve srovnání s ostatními kraji na poměrně nízké úrovni.

Městská zařízení by měla mít centrální vedení

šení efektivnosti fungování převedených zařízení. „V Praze jsou situována některá skvělá zařízení, jako je například Všeobecná fakultní nemocnice, která je ovšem v takovém stavu, že jsou pouze dvě alternativy.

Buď ji úplně zrušit, protože v současném stavu nemůže dlouhodobě přežít, nebo ji zrekonstruovat a zvýšit

Pokud jde o formu převodu nemocnic ze státu na město, Z. Veselík prohlásil, že není tím nejpodstatnějším, ale upozornil na někdejší převod Úrazové nemocnice Brno, který by mohl posloužit jako dobrý příklad.

V případě, že by k převodu skutečně došlo, bude nutné rozhodnout o právní formě převedených subjektů. „Vždycky existuje obava z privatizace směrem do akciových společností. V krajích už akciové společnosti jsou, v některých případech fungují velmi dobře, v ji-

ných je situace odstrašující. Přitom ale nešlo o privatizaci, pouze se změnila forma veřejného vlastnictví.

Akciová společnost je nejvyvinutější a nejpropracovanější formou právnické osoby, poskytuje nejlepší příležitost pro efektivní řízení, zakotvuje výraznou odpovědnost vedoucích pracovníků. Také ovšem dává možnosti pro privatizaci, kterou já vůbec nepokládám za sprosté slovo – je to určitá forma zefektivnění některých procesů. Vůbec tím nemyslím rozkrádání,“ pokračoval Z. Veselík s tím, že takzvané divoké privatizační projekty už patří minulosti a dnešní míra veřejné kontroly je jistě na vyšší úrovni než před deseti lety. Dílčí restrukturalizační kroky mohou být po dobré přípravě formou privatizace efektivnější a přínosnější i pro veřejný sektor.

Po organizační stránce by podle Z. Veselíka bylo nejvhodnější řízení městských zařízení z jednoho místa.

Usnadnilo by to vyjednávání se zdravotními pojišťovnami, zvýšení efektivnosti poskytování zdravotní péče, optimalizaci struktury oborů a jejich kapacit nebo centrální nákupy všech potřebných vstupů. „Praha v současné době nemá ucelený koncept městského zdravotnictví. Stálo by za to takový koncept vypracovat a potom v jeho duchu navrhnout, co by se mělo dostat pod gesci magistrátu. Pokud bude v této věci ještě nějakou dobu trvat politická shoda, Praha by si mohla do jisté míry z portfolia nemocnic vybrat. V každém případě by to ovšem znamenalo obrovskou spoustu politické práce v parlamentu a na magistrátu a v jejich výborech,“ uzavřel Z. Veselík.

n DUEL

Praha podle pravicového nebo levicového konceptu?

Na semináři občanského sdružení Občan se názorově střetli MUDr. Boris Šťastný, člen výboru pro zdravotnictví poslanecké sněmovny a výboru pro zdravotnictví, sociální a bytovou politiku zastupitelstva hlavního města Prahy, s primátorem doc. MUDr. Bohuslavem Svobodou, CSc. n B. Šťastný Je vůbec možné vytvořit generel pražského zdravotnictví, nebo bychom měli spíše vytvořit celkovou koncepci českého zdravotnictví? Já říkám, že to není možné vytvořit vůbec, respektive je to možné vytvořit v levicových vládách. Politika směrem napravo od středu říká, že to není nějaká autorita státní nebo municipální, která rozhodne, kolik nemocnic budeme mít nebo kolik jich převezmeme. ODS vždycky bojovala za to, aby to byla soutěž zdravotnických zařízení mezi sebou, aby to byly zdravotní pojišťovny, které budou péči efektivně nakupovat, a tím bude situace nějakým způsobem vyřešena.

Jak jsme přišli na to, že hovoříme o nějakých čtyřech nemocnicích? Pravicová politika říká, že vlastník, v tomto případě město, má efektivně spravovat svůj majetek. A Praha má majetek na Bulovce a v Krči a pronajímá ho za pár tisíc korun.

Další věcí je, proč to vůbec děláme. Děláme to z důvodu zlepšení dostupnosti péče? Jestli Bulovka nebo Homolka přejdou pod město, nebo je koupí pan X nebo pan Y, nebo zůstanou státní, dostupnost zůstane totožná. Děláme to proto, abychom zvýšili kvalitu péče?

Já jsem přesvědčen, že vstupem soukromého vlastníka se často zlepší kvalita. To je prokázáno, protože soukromé vlastnictví z principu pravicové politiky se snaží s majetkem nakládat lépe. Já jsem přesvědčený, že přechod na municipalitu kvalitu nezmění.

Vytaháme z klobouku čtyři nemocnice včetně Ústavu pro péči o matku a dítě s šesti milióny korun hospodářského výsledku a Homolky se superspecializovanou péčí pro celou republiku a hospodářským výsledkem 24 miliónů korun. Zachrání tyto dvě nemocnice ty dvě ostatní?

n B. Svoboda To je směsice otázek, které spolu nesouvisejí, a některé jsou dokonce navzájem kontradiktorní. Cílem toho, že Praha začala uvažovat tímto směrem, není ani privatizace, ani změna vlastníka. Jediným jasným a logickým cílem je, že Praha chce převzít svou zodpovědnost, kterou má jako kraj, za stav zdravotnictví na svém území. A s tímto leitmotivem nemá nic společného ani pravicová, ani levicová politika, protože velice dobře víme, že forma vlastnictví naprosto nerozhoduje.

V sousedním Německu mají univerzitní nemocnice všech typů, státní, církevní, privátní, a Hamburk má komunální. Všechny vychovávají mediky v kvalitě, kterou všichni máme možnost znát, všechny mají takové ekonomické výsledky, že mohou existovat.

Praha chce převzít odpovědnost a nejde o to, aby někomu ušetřila peníze, ale aby zajistila svým občanům péči v nějaké kvalitě a v nějaké struktuře, kterou oni budou potřebovat, a mít možnost reagovat na to, že tato potřeba se mění, protože struktura Prahy se mění, mění se její věkový profil, Praha významně stárne. Musíme se přizpůsobit i tomu, že do Prahy přijíždí denně 500 tisíc návštěvníků pracujících i jiných. Hlavní město jakožto kraj musí mít možnost zdravotní péči ovlivňovat už jenom proto, aby celá turistická infrastruktura, která Prahu poměrně významně živí, měla také zajištění v této oblasti.

Dvoustranu připravili top a mt

14

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

„Mlčící“ medicína neobstojí v on-line světě Zdraví 2.0 Medicína 2.0 („medicína příští generace“) Spotřebitel/pacient Virtuální komunity (peer-to-peer) Zdraví 2.0 Revolution Health PatientsLikeMe

Informační nerovnováha vestavěná do základů

Osobní zdravotní záznam 2.0

Ap o

Google Health

Sociální síťování áce pr

RDF, sémantický web

WiserWiki eDoctr

ol u

Sermo

Profesní komunity (peer-to-peer)

Úč a

Wikis

Virtual Worlds

Sp

ALIVE

RSS

Blogs

Technologie a služby Web 2.0

HealthVault

eLearning

m

e iac ed AJAX

PeerClip Medting

Dissect Medicine

XML

Ote vře n

pora k účinným a často používaným nástrojům. V případě závažného stavu pacienta pak lékař ve shodě se staletími převažujícím odborným názorem volil milosrdnou lež, čímž omezil jak „rizika“ komunikace pro pacienta, tak i úzkost na své straně. K rozvolnění paternalismu došlo po 2. světové válce za přispění pokroků ve vědě a lékařské praxi, důrazu na lidská práva, rostoucí vzdělanosti laiků, dramatického nárůstu počtu chronických pacientů a dilematických situací, kdy je řešení možné jen ve spolupráci s informovaným a poučeným pacientem.

Partnerský vztah lékaře a pacienta, který paternalistický přístup nahrazuje, je v praxi osvojován tak krátce, že jej řada lékařů, pacientů i jejich příbuzných zatím používá pouze v racionální, ale ne v praktické rovině vzájemného vztahu. Řada lékařů pak raději praktikuje „mlčící“ medicínu, kdy komunikaci s pacientem omezí na nutné minimum, k čemuž jim momentálně stále ještě dobře slouží pomyslná hradba diagnostických

HealthBook

st

Po celou historii lidstva vždy existovala informační nerovnováha mezi poskytovateli léčby a úlevy od bolesti a ostatní populací, která se na poskytování zdravotních služeb nespecializovala. Již v dobách šamanismu se tento často až informační monopol přísně střežil a předával jen pečlivě vybraným jedincům se schopnostmi k jeho pochopení, talentem k jeho používání, spolehlivostí k jeho ochraně a kreativitou k jeho rozvoji. Ať už budeme za zakladatele medicíny považovat Imhotepa či Asklepia, je zřejmé, že někdy mezi 3. a 2. tisíciletím před naším letopočtem začala být tato informační nerovnováha strukturována do základů lékařského stavu, na nichž Hippokrates cca 400 let př. n. l. vystavěl koncept medicíny jako vědeckého oboru nahrazením léčitelské magie soustavným pozorováním a racionální úvahou coby základními nástroji medicínského poznaní. Morální imperativ pro používání těchto znalostí a dovedností pak stanovil ve verších přísahy, z nichž dodnes zůstávají nezpochybněny čtyři pilíře lékařské etiky – nonmaleficence, beneficence, respekt k autonomii pacienta a spravedlnost v přístupu k léčbě.

Prof. PhDr. et RNDr. Helena Haškovcová, CSc., v úvodu multioborového almanachu „Etika a komunikace v medicíně“ výstižně popisuje vývoj vztahu mezi lékařem a pacientem. Po staletí se ustálil tzv. paternalistický (otcovský, rodičovský) model, kdy lékař díky informační asymetrii určoval základní rámec vzájemné komunikace. Vzhledem k omezeným odborným možnostem tehdejší medicíny patřilo vlídné slovo a emotivní pod-

t os

dokončení ze strany 1 Spekulovat o tom, zda se tato aktuálně hluboce zející digitální propast mezi věkovými skupinami populace zasype zcela, či zda bude ještě dlouho patrna v podobě tu více, jinde méně hlubokého příkopu dalších 10, 20 či 30 let, je zbytečná ztráta času. Proměnných s nejasným vlivem na výsledek, které vstupují do úvahy, je mnoho. Za všechny uveďme motivaci generace dnešních prarodičů k používání technologií a služeb VoIP a ViIP (voice a video over IP) zdarma, aby si udržela pravidelný kontakt se svými vnoučaty, jež často na dálku jiné než on-line spojení používat odmítají (a aby ji zároveň náklady za telefonáty často do zahraničí, kde vnoučata studují, nezruinovaly).

Apomediační zkratku v on-line džungli ocení pacienti i lékaři Lékaři byli po staletí těmi, kdo pacientovi zprostředkovávali jeho příběh zdraví a nemoci. Jsou jediným

JMIR

BMC

PloS One

Peer-review 2.0

WebCite

Connotea Bio Wizzard CiteULike HealthMap

Zdravotničtí profesionálové a terapeutických přístrojů, za níž se v komunikaci s pacientem „schovávají“, spoléhajíce na svou historicky danou informační převahu. Exponenciálně rostoucí používání Web 2.0 a živelný rozvoj aplikací Medicíny 2.0, které jsou často zakládány svépomocně pacienty a jejich příbuznými, nebo alespoň za jejich významné spoluúčasti, dokládá skokově rostoucí poptávku pacientů po partnerském vztahu se svým poskytovatelem péče. Šetření Českého zdravotnického fóra ze začátku roku 2012 zjistilo, že přes 80 % dotazovaných občanů si přeje, aby jejich elektronické zdravotní informace poskytovatelé péče mezi sebou sdíleli. Zároveň možná překvapivě správně uvádějí, že elektronické nástroje ve zdravotnictví mají sloužit pro větší informovanost lékařů o všech diagnózách, popřípadě užívaných lécích, zvýšení přehlednosti v mezioborových diagnózách, pro rychlý přehled lékaře o anamnéze, nemocech a léčbě, zpřesnění evidence nákladů na zdravotní péči a kontrolu ze strany pacienta, kdy, kde a za kolik byl ošetřen. Jednoduše napsáno – pro efektivnější a transparentnější komunikaci informací. Pacient ani lékař tak nemusejí ztrácet při rozhovoru čas nepřesným opakováním či složitým zjišťováním důležitých informací z pacientovy zdravotní historie a mohou se společně soustředit na diagnostiku a léčbu aktuální nemoci.

V rámci partnerského vztahu na základě vzájemné důvěry je úkolem lékaře získat pacienta pro léčebný plán navržený lege artis. Praktickým rizikem takového vztahu pak je možnost, že pacient, který nebyl svým „mlčícím“ lékařem přesvědčen, bude partnera hledat mimo klasickou medicínu. V takové situaci mohou nástroje Zdraví 2.0 sehrát i smrtící roli, podlehne-li jejich prostřednictvím hledající pacient některému z on-line šarlatánů, kterým většinou nevadí mluvit s pacientem o jeho problémech a ochotně mu na rozdíl od mnoha lékařů poskytnou ty dvě minuty nepřerušovaného naslouchání jeho příběhu zdraví a nemoci, během nichž 80 % pacientů sdělí svými slovy všechny důležité příznaky aktuálního problému. Nedělají to většinou z deklarovaného altruismu, ale prostě proto, že se jim naslouchat dobře vyplatí.

Cases Journal

Zdroj: Eysenbach G. Medicine 2.0: Social Networking, Collaboration, Participation, Apomediation, and Openness.

J Med Internet Res. 2008;10(3):e22. doi: 10.2196/jmir.1030

Věda 2.0 caBIG

Biomedicínští výzkumníci široce společensky respektovaným intermediátorem či strážcem brány (gatekeeperem) k informacím o zdraví a nemoci. Vrchol této etapy vývoje medicíny lze datovat s rozvojem používání evidence-based medicine (EBM) v klinické praxi poslední třetiny 20. století. Tedy doporučování jen těch postupů, které prokázaly v dané indikaci nejlepší léčebný efekt doložený podle pravidel klinického výzkumu. Sebereprezentativnější klinické studie či jejich metaanalýzy však nedokážou postihnout variabilitu možných reakcí konkrétních pacientů, kteří jsou mimo jiné díky televizním seriálům z prostředí medicíny i nástrojům Zdraví 2.0 stále častěji konfrontováni s faktem, že co dobře pomohlo tisícům jiných, mně pomoci nemusí vůbec či mi to za nešťastné souhry okolností může i vážně uškodit. Je lidsky pochopitelné, že se takto vyvolanou nejistotu v otázce zdraví a nemoci snaží snížit hledáním relevantních informací. Rostoucí internetová informační džungle však tuto aktivitu zatěžuje mnoha, momentálně jen tušenými riziky.

Přes neutuchající snahu odborných společností poskytovat nástroje na hodnocení kvality veřejné zdravotní informace patří stále mezi nejnavštěvovanější on-line zdroje informací o zdraví nejrůznější webové portály mixující informace o postupech klasické, komplementární i alternativní medicíny spolu s různými exotickými či esoterickými naukami podle receptu pejska a kočičky na narozeninový dort. Bez ohledu na to, jak je či bude on-line džungle zarostlá, pacienti se v ní mohou díky apomediátorovi, tedy někomu, kdo „stojí vedle“ zdroje či příjemce informace, velmi rychle dostat až na samý vrchol poznání dané nemoci v klasické medicíně, stejně jako v medicíně čínské, akupunktuře, ajurvédě, homeopatii, esoterice a jakémkoli dalším systému informací o příčinách nemoci a poruch zdraví. Apomediátorem může být on-line vyhledávač, náhodný známý ze sociální sítě, pacientský portál National Cancer Institute či pacient se stejnou diagnózou z opačné polokoule. Může to být v podstatě cokoli, co pacienta spojí s informací, kterou on subjektivně přijme za hledanou odpověď.

Apomediace v rámci Medicíny 2.0 nejen zmenšuje informační nerovnováhu mezi lékařem a pacientem, ale v individuálních případech ji může velmi rychle vychýlit ve prospěch pacienta či jeho rodiny. Zatímco žádný lékař si nemůže dovolit sledovat poslední novinky výzkumu a vývoje u všech diagnóz ani v rámci svojí specializace, natož pak v rámci celé medicíny,

pacienta a jeho rodinu naopak často nic jiného než „jak se to dá nejlépe vyléčit“ nezajímá. Na internetu pak dříve či později svého apomediátora najdou a mohou se v krátkém čase stát skutečnými experty na svůj zdravotní stav s vědomím řady souvislostí své diagnózy napříč jednotlivými obory medicíny.

Pochopitelně apomediaci může při svém kontinuálním vzdělávání s výhodou používat i lékař při hledání zkratek vedoucích on-line džunglí na vrchol poznání diagnostiky a léčby nemocí, které ho zajímají. Pomocí apomediátorů, kteří sledují informace o komplementárních a alternativních postupech a kriticky je analyzují z různých úhlů pohledu moderní vědy, se může lékař poměrně spolehlivě orientovat v této ke klasické medicíně „konkurenční“ nabídce na volném trhu informací, aby byl schopen svého pacienta získat pro navržený plán léčby. Případně mu věrohodně vysvětlit, kde jsou často objektivní rizika pacientem zvažovaného alternativního postupu, či jej eventuálně podpořit v těch komplementárních postupech, které empiricky napomáhají rekonvalescenci a udržení zdraví. Aplikace Medicíny 2.0 jsou díky snadné dostupnosti nejrůznějších dat přímo od pacienta, často v reálném čase, zároveň výhodně použitelnou datovou základnou pro výzkum a vývoj dokonalejších a bezpečnějších postupů léčby i velmi raritních poruch zdraví.

Bez compliance do ordinace nelez Nedostatek času na klidnou debatu s pacientem v klinické praxi bývá zdůvodňován zaneprázdněním nejrůznějšími podstatnějšími činnostmi, často souvisejícími se zajištěním správy a logistiky provozu zdravotnického zařízení. Nabízí se laciná otázka po smyslu takových činností, když lékaře okrádají o čas soustředěné pozornosti na pacienta coby lidskou bytost a ne jen orgánovou soustavu či její aktuálně porouchanou část, protože na víc se času prostě nedostává. Samozřejmě že bez správné organizace a nezbytné administrativy nemůže zdravotnictví zajišťovat spravedlivý přístup k péči potřebným bez ohledu na jejich sociální status. Proč má však i v době informační společnosti tak velké břemeno organizace, administrace a analýzy stále rostoucího množství dat ležet na zdravotnících, když ICT dovede bezpečně a spolehlivě spravovat informace a organizovat i administrovat lidskou činnost velmi efektivně napříč

různými i velmi sofistikovanými obory a pomáhat lidem v rychlém používání informací, které při své činnosti generují či je pro pokračování činnosti potřebují od kolegů?

V době fiskální krize se stagnujícím HDP a výhledem stárnoucí populace se zdravotnictví pohybuje v sestupné spirále nedostatku vnějších zdrojů pro zvyšování výdajů a současně rostoucí poptávky po poskytování léčebné a preventivní péče, která je hrazena často na úkor růstu finanční odměny pro poskytovatele těchto služeb, dlouhodobě zaostávající za společenskou prestiží zdravotnických profesionálů.

Zároveň přibývá důkazů, že dostupné zdroje jsou při léčbě používány neefektivně, mimo jiné proto, že se nedaří zajistit dostatečnou spolupráci pacienta.

Zvýšení compliance je společným jmenovatelem většiny benefitů, které ICT nástroje Medicíny 2.0 vnášejí do medicíny klasické.

Otázkou zůstává, kdy si kritické množství zdravotnic­ kých profesionálů uvědomí, že problém nedostatku financí na požadované navyšování platů a způsob, jakým často (ne)komunikujeme s pacienty a jejich rodinami, jsou dvě strany téže mince. Jak (ne) efektivně dovedeme využívat informace z pacientova životního příběhu, abychom mu pomohli nejen co nejrychleji se uzdravit, ale především získat jej pro úpravu životosprávy tak, aby co nejdéle zůstal opět zdravý či aby se jeho onemocnění, které vyléčit zatím zcela neumíme, alespoň nezhoršovalo, tak (ne) efektivně je s poskytovanou péčí pacient schopen očekávaného výsledku léčby dosahovat.

Medicína 2.0 přináší řadu přesných nástrojů použitelných pro zvýšení spolupráce pacienta a jeho aktivní zapojení do péče o své zdraví. Používání ­aplikací Zdraví 2.0 jako on-line poradny, tematicky zaměřené sociální sítě, diskusní skupiny či osobního on-line deníku z průběhu nemoci nestojí v cestě ani otázky struktury elektronických zdravotních záznamů s osobními údaji pacienta, rozumného poměru jejich zabezpečení, integrity a dostupnosti v akutních situacích bez předchozího souhlasu pacienta – tedy to, o čem se ve zdravotnictví často bez jasné odpovědi tolik diskutuje. Všichni pacienti, kteří zdravotní informace prostřednictvím aplikací Medicíny 2.0 sdílejí, tak činí zcela dobrovolně, často bez nutnosti své osobní data uvádět. Přesto, nebo právě proto se jim ­autentickým příkladem, jak nástroje Zdraví 2.0 používat v péči o své zdraví, jednoznačně daří zlepšit compliance nejen svou, ale často i mezi těmi, kteří jejich prostřednictvím najdou ve virtuální džungli svoji zkratku k hledané informaci. Nástroje Zdraví 2.0 i Medicíny 2.0 nabízejí dnes zdánlivě neomezené příležitosti pro kvalitnější a bezpečnější poskytování péče. Ignorování jejich rostoucí obliby mezi pacienty by se pro medicínu mohlo v blízké budoucnosti stát podobnou hrozbou, jako se pro správce autorských práv v nedávné minulosti stalo ignorování nových způsobů sdílení multimediálního obsahu ve virtuálním světě.

Vždyť kdo by si ještě před 10 lety pomyslel, že tato ekonomicky významná a silná průmyslová lobby díky nepochopení příležitostí a hrozeb Web 2.0 postupně zcela ztratí kontrolu nad svým historickým mono­ polem přístupu k obsahu chráněnému autorským právem a že pokus o jeho znovuobnovení, v tichosti připravený s některými politiky, neuspěje pod tlakem dosud největšího spontánního protestu obyvatel­ Web 2.0 světa?

MUDr. Pavel Kubů, Intel World Ahead Program, manažer pro oblast zdravotnictví střední a východní Evropy a školství v ČR a SR, člen správní rady Českého národního fóra pro eHealth

n Pozvánka Seminář na téma Zdraví 2.0 a Medi­cíny 2.0 pořádá České národní fórum pro eHealth 14. května od 10 do 12 hod. v Konferenčním centru City, Na Strži 1702/65, Praha 4.

Více informací včetně programu najdete na www.ehealthforum.cz.

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

LOK-SČL žádá změnu úhradové vyhlášky do konce června Členové Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů (LOK-SČL) na 19. celorepublikovém volebním sněmu 24. dubna v Praze vyjádřili nespokojenost s probíhající reformou a postojem ministerstva zdravotnictví, které údajně neplní závazky vyplývající z memoranda o úpravě poměrů ve zdravotnictví. Delegáti odhlasovali, že jsou připraveni pokračovat v protestech.

Na posněmovním briefingu to oznámil předseda ­LOK-SČL MUDr. Martin Engel. „Trváme na dodržení memoranda a je to naše poslední varování. Vycházíme ze slibu premiéra Petra Nečase z 23. února, že v případě, kdy peníze na platy do nemocnic reálně nepůjdou, bude se iniciovat změna úhradové vyhlášky. Chceme, aby se tento slib přetavil v realitu. Ministr Leoš Heger nás hluboce zklamal, není garantem plnění memoranda a není již pro nás důvěryhodným partnerem,“ uvedl M. Engel.

Zda nemocnice mají prostředky na zvýšení platů lékařů, měly zjistit společné kontroly ministerstva a odborů. Neproběhly, protože nedošlo ke shodě v tom, jaká data musejí nemocnice poskytnout. „Nemocnice žádná data nedodaly. Může to znamenat jediné – peníze mají, ale bojí se, že by se mohly najít černé díry v jejich hospodaření, nebo chtějí peníze využít na něco jiného než na platy,“ uvedl v reakci náměstek ministra zdravotnictví Ing. Petr Nosek.

Podle sněmu vláda nedodržuje slib navýšit letos platy všech zdravotníků, LOK-SČL požaduje jeho splnění

nejpozději k 1. červenci 2012, a to změnou úhradové vyhlášky. Přitom jedinou bezpečnou garanci splnění tohoto bodu vidí v přijetí samostatné právní normy (zákona) o odměňování zdravotnického personálu.

Uzákonění platů zdravotníků, kterého dosáhli např. slovenští odboráři, ale považuje první náměstek ministra zdravotnictví PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D., za diskriminační vůči ostatním zaměstnancům.

LOK-SČL rovněž požaduje, aby od 1. ledna 2013 minimální plat lékaře v úměře s kvalifikací a praxí dosáhl 1,5násobku až 3násobku průměru v ČR. „Pokud tento požadavek nebude splněn, budeme adekvátně reagovat. Již teď lékaři odcházejí, po prvním čtvrtletí jich tak učinilo 130, převážně z nemocniční sféry. Tento deficit je kompenzován úpravou vyhlášky o minimálním personálním obsazení a nasazováním lidí mimo jejich odbornost, což považujeme za nepřijatelné. Naše případné další protestní akce by měly ještě větší rozsah než Děkujeme, odcházíme, protože by se k nim připojil i zdravotnický personál,“ oznámil M. Engel. zek

O průběhu sněmu informoval MUDr. M. Engel. Foto: ZN

Systém transplantací je v ČR finančně podhodnocen V roce 2011 došlo v České republice k významnému poklesu počtu zemřelých dárců orgánů. Meziročně jich ubylo o 10 % a bylo jich tak nejméně od roku 2003. Přes tento trend se držíme v průměru rozvinutých států Evropy. Do konce 90. let jsme ovšem patřili ke špičce tohoto pořadí.

Na tiskové konferenci u příležitosti celostátní konference Dárce orgánů 26. dubna v Praze seznámili novináře s těmito daty MUDr. Eva Pokorná, CSc., předsedkyně České transplantační společnosti, MUDr. Pavel Trunečka, CSc., přednosta Transplantcentra pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), a MUDr. Aleš Herman, Ph.D., ředitel IKEM. V roce 2010 mohli lékaři zachránit život pacientům díky 206 zemřelým dárcům, loni jejich počet klesl o 21. „Zlepšila se péče o nemocné, což je samozřejmě pozitivní. Ale na druhou stranu ne každý zemřelý, který může být dárcem orgánů, se jím stane. Národní akční plán tzv. dárcovských konzultantů ne zcela funguje.

Konzultanti by měli aktivně v nemocnicích dárce vyhledávat. Vytvoření jejich sítě byl dobrý nápad, který

15

události, fakta, názory

ale nebyl dostatečně finančně podpořen,“ uvedla E. Pokorná.

Mění se i profil typického dárce orgánů. „V dnešní době je jím muž ve věku 55 let, který prodělal mozkovou příhodu. Neplatí tedy, že dárci orgánů bývají hlavně oběti dopravních nehod. Lidé s kraniotraumaty činí pouze 10 % všech dárců orgánů,“ připomněl P. Trunečka. Nejčastější diagnózou bývá spontánní mozkové krvácení (téměř 40 %), kraniotraumata (25%) a hypoxické poškození mozku (25 %). V 10 procentech případů jsou to pak jiná onemocnění, například záněty mozkových blan, primární nádory mozku apod.

Zemřelý dárce může poskytnout až 7 orgánů, může tedy zachránit, prodloužit a zkvalitnit život až sedmi pacientům. Na čekacích listinách je přitom v současnosti téměř tisíc lidí, nejvíce pacientů čeká na nové

ledviny (686), srdce (91), játra (72), slinivku (60), Langerhansovy ostrůvky (8) a plíce (39).

Podpora kadaverózního dárcovského programu má zcela zásadní význam pro objem prováděných transplantací z hlediska pomoci pacientům na čekací listině, ale také z ekonomického náhledu. Transplantace orgánů jsou ekonomicky nesrovnatelně výhodnější, než je léčba hemodialýzou v případě selhání ledvin. Přesto je podle odborníků systém transplantací dlouhodobě podhodnocen.

IKEM proto navrhuje pro jeho zlepšení tzv. transplantační balíčky. „Podle skutečných nákladů jsme vypočítali ceny transplantací jednotlivých orgánů. A to od jejich odběru, přípravy pacienta k operaci, samotný zákrok po následnou léčbu imunosupresivy. Chtěli bychom, aby tyto balíčky sloužily jako podklad pro pojišťovny, které tuto vysoce nákladnou péči hradí. Pouze tímto způsobem bude moci být transplantační program plně zabezpečen, a to již od úvodní fáze vyhledávání dárců,“ zdůraznil. A. Herman.

V IKEM spočítali, že na zajištění 360 transplantací srdce, jater, slinivky, Langerhansových ostrůvků a ledvin by měli dostat 340 miliónů korun ročně. zý

Reforma podle stomatologů není skutečnou reformou „První etapa reformy, která vstoupila v platnost 1. dubna, nepřinesla zubním lékařům vůbec nic dobrého, pouze je zatížila dalšími administrativními povinnostmi a mnohdy i nesmyslnými opatřeními, která ani nelze uskutečnit. Nejkřiklavější je souhlas obou rodičů při ošetření nezletilého,“ prohlásil 20. dubna na tiskové konfe-

P. Chrz vyslovil i některé pochybnosti o kvalitě legislativního procesu. Po jeho levici viceprezident stomatologické komory MUDr. Jan Černý. Foto: ZN

renci České stomatologické komory její prezident MUDr. Pavel Chrz. Podle výkladu ministerstva zdravotnictví bude souhlas obou rodičů potřebný při opravdu zásadních zákrocích, které by mohly dítě nevratným způsobem poškodit. Právníci však příslušné ustanovení vykládají jinak. „Říkají, že souhlas je potřebný skoro u každého vyšetření. A někteří právníci dokonce tvrdí, že plná moc druhého z rozvedených rodičů nestačí, že musí být písemný souhlas obou rodičů. Při ortodontické péči je zcela běžným postupem extrakce některých stálých zubů, aby bylo možné ostatní srovnat. Jeden z rodičů bude s plánem ortodontické péče souhlasit, druhý se postaví proti, a takto vzniklý problém bude muset řešit soud. Ten by měl dítěti ustanovit opatrovníka, který by potom rozhodoval sám. Ale soud o to musí někdo požádat a já se obávám, že zubní lékaři to dělat nebudou,“ pokračoval P. Chrz.

Další výhradu vznesl například proti povinnosti umístit označení ordinace z vnější strany objektu. Mnoho ordinací sídlí v pronajatých prostorách a majitel objektu nemusí s umístěním označení ordinace souhlasit. Problém spočívá v tom, že v takových případech může krajský úřad uložit finanční sankci. „Ministerstvo hodlá sporné pasáže zákona o zdravotních službách upravovat, ale vzhledem k současné politické situaci není vyloučeno, že se věc protáhne na neúnosně dlouhou dobu,“ dodal P. Chrz a vyslovil překvapení nad tím, že připomínky stomatologické komory právě ke sporným paragrafům byly při vypořádávání připomínek akceptovány, ale do konečného znění zákona vtěleny nebyly. mt

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 20. duben

n Představenstvo Krajské nemocnice Liberec, a. s., oznámilo, že pro rok 2012 plánuje investice za více než 150 miliónů Kč. Počítá s nákupem dvou CT celkem za 67 miliónů – na tuto akvizici chce nemocnice získat dotaci z EU, která by pokryla 85 % ce­ ny, nebo se obrátí na Liberecký kraj.

Jeden z nových CT má být mobilní. Té­ měř 24 miliónů půjde podle investič­ ního plánu do oprav budov, výměny oken či zateplení plášťů nemocničních pavilonů. V oznámené investiční část­ ce není zahrnuta plánovaná výstavba heliportu, odhadovaná na 30 miliónů korun. Stavba bude zřejmě zahájena koncem letošního roku – musí začít nejpozději příští rok, aby nemocnice nepřišla o statut traumacentra. n Ředitel Městské nemocnice Ostra­ va, p. o., MUDr. Tomáš Nykel oznámil rekonstrukci pavilonu E, která si vy­ žádá náklady přesahující 100 mil. Kč.

Do zrekonstruovaného objektu se bu­ de stěhovat hemodialyzační oddělení – mělo by začít fungovat od konce zá­ ří. Dále bude za 35 mil. Kč opraven pavilon D, do kterého se přestěhuje plicní oddělení.

24. duben

n Zemím EU hrozí podle ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše He­ gera, CSc., v souvislosti s chystanou unijní směrnicí nekontrolovatelný příliv nových léků a omezení vlivu na jejich ceny a úhrady z pojištění. To by mohlo nepříznivě ovlivnit i zdravotní systémy těchto zemí. Kritiku vyslovil L. Heger na neformálním zasedání ministrů zdravotnictví EU 23. a 24. 4. v Dánsku. Tzv. transparenční směrni­ ce, která se týká vstupu nových léků na trh EU, jejich ceny a začlenění do systému zdravotního pojištění, posi­ luje roli farmaceutických firem na úkor států. Podle doc. Hegera se nelí­ bí ani jeho resortním kolegům ze Slo­ venska, Polska a Maďarska. Dají to prý najevo při hlasování o směrnici. n Chirurgové z Fakultní nemocnice Olomouc oznámili, že zkoušejí prová­ dění některých laparoskopických vý­ konů s 3D brýlemi, což prý zvyšuje přesnost a bezpečnost zákroku. Díky brýlím, jaké se např. používají v 3D v kinech, lékaři na sále získají lepší představu o anatomických struktu­ rách v operačním poli. Medicínské veřejnosti Olomoučané poprvé ve

střední Evropě představili novinku 26. 4. na XXIV. Petřivalského-Rapan­ tově dni, tradičním chirurgickém kongresu. n Ředitel Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s., nemocnice SČK doc.

MUDr. Ladislav Horák, DrSc., rezig­ noval na funkci. S ním opouští ne­ mocnici i jeho ekonomická náměst­ kyně Ing. Jaroslava Zemanová. Podle hejtmana Středočeského kraje MUDr. Davida Ratha prokázal externí audit pochybení managementu, kvůli kte­ rým nemocnice skončila ve ztrátě 16 mil. Kč. Její vedení navíc kraji údaj­ ně nedávalo správné informace o svém hospodaření. Informaci přine­ sl Nymburský deník.

25. duben

n Prezident České lékárnické komo­ ry (ČLeK) PharmDr. Lubomír Chudo­ ba sdělil ČTK podezření, že lékáren­ ský řetězec Dr. Max se snaží korum­ povat lékaře. Těm jsou prý doručová­ ny dopisy s nabídkou úplatků ve formě slev, když budou nutit pacienty k návštěvě lékáren řetězce. Podle právníků ČleK jde o zásah do svobo­ dy hospodářské soutěže. Obvinění odmítl obchodní ředitel řetězce Mgr. Luboš Korbelář: „Cílem bylo informo­ vat lékaře o možnostech zvýhodně­ ných nákupů pro vlastní potřebu v našich lékárnách a také je informo­ vat o cenových výhodách, které po­ skytujeme jejich pacientům,“ sdělil ČTK. Právníci podle něj doporučili společnosti, aby se obrátila na Úřad pro ochranu hospodářské soutěže s tím, zda se nejedná ze strany ČLeK o zakázanou kartelovou dohodu. n Správní rada Zdravotní pojišťovny Metal-Aliance schválila žádost o fúzi s Českou průmyslovou zdravotní ­pojišťovnou k 1. říjnu 2012. Pošle ji ministru Leoši Hegerovi, který má podle správního řádu na rozhodnutí 60 dnů. n Výběrová komise doporučila mini­ stru L. Hegerovi za nového ředitele Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) nynějšího šéfa Koordinační­ ho střediska transplantací MUDr. Pavla Březovského. Na 2. místě výbě­ ru skončil viceprezident České lékár­ nické komory PharmDr. Stanislav Ha­ vlíček. Celkem bylo hodnoceno devět uchazečů. Rozhodnutí komise nemá pro ministra závazný význam.

red, čtk, new, ita

Odbory a NRZP chtějí více komunikace s ministrem Přes tři hodiny čekali 25. dubna v hale Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) zástupci Národní rady osob se zdravotním postižením ČR (NRZP), Odborové­ ho svazu zdravotnictví a sociální péče (OSZSP) a Svazu pacientů ČR ve snaze dosáhnout přijetí ministrem doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. Tímto happe­ ningem prý chtěli upozornit, že s nimi ministr nekomunikuje. Ten se s nimi ale nakonec v hale sešel a další jednání přislíbil na 30. květen. „Schůzka s panem Krásou a zástupci zdravotnických odborů, o niž společně požádali, se uskuteční na platformě takzvané malé tripartity a účastníci o ní byli informováni,“ uvedl mluvčí ministerstva Vlastimil Sršeň. MZ ČR vydalo v souvislosti s happeningem tiskové prohlášení, ve kterém důrazně odmítá, že by se nesetkávalo či se nechtělo setkat s představiteli odborů, pacientských organizací či NRZP. „Ministr a jeho náměstci se s odbory potkávají pravidelně alespoň jednou měsíčně, buď v rámci jednání tripartity, či na samostatných schůzkách,“ uvádí se v prohlášení, které akci označuje za nátlakovou, sloužící ke zviditelnění předsedy NRZP a odborových organizací.

Předsedkyně OSZSP Bc. Dagmar Žitníková taková obvinění odmítá. „Ostře se ohrazujeme proti demagogickým výrokům pana ministra o zviditelňování na­ šich organizací. Vládní nařízení o časové a místní dostupnosti zdravotní péče a vyhláška o požadavcích na personální vybavení zdravotnických zařízení zásadním způsobem ovlivní nejen fungování českého zdravotnictví, ale i za­ městnanost našich členů. Zmíněnou akci jsme zorganizovali proto, že tato nařízení se v připomínkovém řízení měnila a nám nebyla ani předána jejich poslední verze,“ sdělila Zdravotnickým novinám. zek

16

servis

ročník 61 číslo 18 30. dubna 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE

Předpoklady pro každou z vyhlášených pozic jsou: VŠ vzdělání v oboru všeobecné lékařství nebo dětské lékařství, případně ekvivalentní vzdělání dosažené v zahraničí, specializovaná způsobilost k výkonu povolání lékaře v oboru, vědeckopedagogický titul profesor nebo docent, habilitace ve smyslu zákona o Vysokých školách v platném znění (zákon č. 111/1998 Sb.), splnění předpokladů podle zákona 451/1991 Sb., osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení zdravotnického a akademického týmu kliniky, morální bezúhonnost, odborné a osobnostní předpoklady pro garanci odborných předmětů a studijních oborů na lékařské fakultě, vědecká a publikační činnost v oboru.

Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, osvědčením podle zákona č. 451/91 Sb., přehledem vědecké

n Primář/primářka

Ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce primáře Kliniky adiktologie VFN a 1. LF UK v Praze.

Požadavky: specializovaná způsobilost lékaře v oboru návykové nemoci, nejméně 10 let, praxe v oboru, manažerské a komunikační dovednosti, morální a občanská bezúhonnost.

Přihláška k výběrovému řízení musí obsahovat: osobní dotazník, životopis s přehledem dosavadní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, koncepci rozvoje kliniky, výpis z rejstříku trestů, osvědčení podle zákona č. 451/1991 Sb., čestné prohlášení ve smyslu § 4 zákona č. 451/1991 Sb. Písemné přihlášky zasílejte do 31. května 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

n Bakalářský studijní program

1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze vyhlašuje přijímací řízení pro bakalářský studijní program Specializace ve zdravotnictví se studijním oborem Nutriční terapeut, uskutečňovaným v prezenční formě studia.

Lhůta pro podání přihlášek ke studiu je stanovena na 31. květen 2012.

Bližší informace: www.lf1.cuni.cz, e-mail: mlino@lf1.cuni.cz, tel.: 224 964 201.

n Asistent/asistentka

Nestátní zdravotnické zařízení přijme anglicky mluvícího asistenta/ku, mluvený a psaný projev v anglickém jazyce na pokročilé úrovni.

Pracovitost, spolehlivost.

Info na tel.: 222 510 607, 602 149 621.

n Rehabilitační lékař/lékařka

Soukromá rehabilitační ambulance doc. Kříže v Kostelci nad Černými Lesy hledá rehabilitačního lékaře nebo lékařku do své ambulance, ev. i s bytem.

Kontakt: e-mail: kriz-rehab@iol.cz, tel.: 602 124 848, www.cemr.cz

hledám lékaře za účelem převzetí praxe nyní či v blízké budoucnosti.

Kontakt: e-mail: detskaordinace@tiscali.cz, tel.: 602 435 938.

n Závodní lékař/lékařka

Soukromé zdravotní středisko v Nošovicích, okr. Frýdek-Místek, MS kraj hledá závodního lékaře/lékařku –

odbornost 001 s atestací ve všeobecném lékařství.

Práce na směny – 12hodinové střídavé (ranní, noční). Víkendy volné.

Pestrá práce v malém příjemném kolektivu.

Výborné platové ohodnocení.

Nástup ihned, popř. dohodou.

Kontakt: e-mail: renturi@renturi.cz, mob.: +420 733 528 710.

Objednací kupón pro podání řádkové inzerce délka inzerátu

Ředitel Fakultní nemocnice Brno a děkan Lékařské fakulty MU vyhlašují výběrové řízení na pozice přednostů a souběžně na pozice akademických pracovníků v zařazení docent/profesor pro každou z níže uvedených klinik: • Klinika dětské anesteziologie a resuscitace • Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny • Neurologická klinika • Ortopedická klinika • Urologická klinika • Pediatrická klinika • Gynekologicko-porodnická klinika • Klinika dětské radiologie

VOLNÁ MÍSTA

n Lékař/lékařka

5 řádků

n Přednosta/přednostka

a publikační činnosti a doporučením dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění ve Zdravotnických novinách na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5, 625 00 Brno.

Informace na tel.: 549 494 156, popř. elektronicky: shornick@med.muni.cz

Do zavedené ordinace praktického lékaře pro děti a dorost v České Třebové CENTRUM PREVENCE v Plzni a Českých Budějovicích hledá

LÉKAŘE/LÉKAŘKU v oboru všeobecného lékařství, interna nebo gynekologie (není podmínkou).

Vhodné i jako VPP. Nabízíme: zajímavou práci s moderními přístroji, příjemné prostředí a odpovídající finanční ohodnocení. Školení zajistíme.

10 řádků

VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ

Vyplňujte čitelně a hůlkovým písmem!

KONTAKTNÍ A FAKTURAČNÍ ÚDAJE: Organizace: Adresa: .........................................................................................

Jsem předplatitelem Zdravotnických novin: ano Rubrika: Nabídka práce

n

Práci hledá

Počet opakování (pouze placená inzerce)

n n

PSČ a město: ................................................................................

Očekáváme touhu vzdělávat se, zájem o prevenci, empatii a komunikativnost.

IČ: .................................................................................................

Bližší informace: Eduard Wipplinger – ředitel 776 722 665, eduard.wipplinger@qmi.cz

Telefon: ........................................................................................

DIČ: ...............................................................................................

E-mail: .........................................................................................

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 nebo na e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz Cena je uvedena za jedno uveřejnění a nezahrnuje DPH. Ceník řádkové inzerce: Do 5 řádků: 550 , do 10 řádků: 1 100 , do 15 řádků: 1 600 , do 20 řádků 2 000 , do 30 řádků 2 900 , za každých dalších započatých 10 řádků: 900.

Inzerce

umění žít s uměním měsíčník o umění, architektuře, designu a starožitnostech artcasopis.cz

Vydává Ambit Media, a. s.

n ne n n

Různé