ZN 21_2012

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 21 • 21. května 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

David Rath: Kdybych si přihrál milióny... „Když se podívám kolem sebe, mám pocit, že krůček po krůčku ztrácíme čím dál tím víc svobody,“ napsal MUDr. David Rath 7. dubna v komentáři nazvaném Neustále pod dohledem na svých osobních internetových stránkách. Pouhý měsíc a týden poté pozbyl svobody on sám.

V době uzávěrky tohoto vydání ZN byla známa jen základní fakta. Někdejší předseda LOK-SČL, prezident České lékařské komory a ministr zdravotnictví a nyní zároveň už i bývalý stínový ministr zdravotnictví a člen ČSSD, hejtman Středočeského kraje etc., byl policisty zadržen 14. května po přijetí údajného úplatku 7 miliónů korun. O den později mu bylo sděleno obvinění a 16. května na něj byla uvalena vazba, proti které se advokát obviněného odvolal.

V cele předběžného zadržení skončily i další osoby, mezi nimi bývalý poslanec parlamentu a někdejší ředitel středočeské pobočky VZP MUDr. Petr Kott a ředitelka Oblastní nemocnice Kladno, a. s., MUDr. Kateřina Pancová. „Když to trošku přeženu, bojím se, že začínáme žít v totálně profízlovaném světě. Divím se, že policie, která, pokud jde o sledování, nezná už vůbec žádnou míru, nepřijde s návrhem, aby skutečně každý občan povinně dostal čip. U každého trestného činu bychom bez problémů zjistili, kdo ho spáchal,“ napsal 7. dubna na svém webu MUDr. David Rath – paradoxně v době, kdy už jej údajně v souvislosti s rozdělováním dotací z EU půl roku měla sledovat Policie ČR. Do vydání tohoto čísla ZN jistě budou známy další podrobnosti celého případu, zato možná již nebude v provozu internetový blog MUDr. Davida

Ratha. Proto vám ZN nabízejí namísto jakéhokoli hodnocení prostý výběr z textů, které zde bezpochyby nezapomenutelná postava české politiky zveřejnila jen pár dnů či týdnů před svým zadržením. „Pod záminkou boje s korupcí jsme zákonem nuceni své peníze dát do bank. Větší hotovostní platby nejsou prakticky možné. Za to nám banky dají směšný úrok, ale za každý pohyb si účtují zajímavé taxy. Naopak nám půjčují za vysoké úroky. Banky ročně vytvoří zisky v řádu desítek miliard, které mizí do zahraničí. Je čas, aby vítězové začali konečně vítězit méně.

Jak vyrovnat státní rozpočet a nezadlužovat příští generace, a přitom mít i na potřebné investice do infrastruktury státu a postupně zvyšovat platy i důchody? Celkem jednoduše. Ty firmy, které mají výsadní postavení oligo­polu, zdanit drastickou daní. Třeba 50% nebo 70%. Rázem by náš stát měl ročně nějakých 150–200 miliard navíc. Mohl by dokonce uvažovat o tom, že by malým firmám a živnostníkům daně dokonce i snížil. Mám obavu, že se bude jen velmi těžko hledat ten, který něco takového prosadí.

Jde o střet s těmi, kteří skutečně vládnou. Politici jsou jen dočasné figurky, které média veřejnosti předhazují jako ty, kteří za vše mohou. Mohou za to, že skutečné strůjce problémů kryjí a pomáhají jim k čím dál vyšším ziskům. Za to dostanou pár měsíců na

n Je podle vás český screeningový program formálně v pořádku?

Slovo formálně má mnoho významů, odpověď bohužel není jednoznačná.

Pozitivem je, že screening KRK je u nás formálně ustaven podle doporučení Rady EU z roku 2003 a snaží se naplnit evropskou metodiku z předloňského roku. Program pracuje, jsou do něj zapojeni praktičtí lékaři, gynekologové a samozřejmě také

Obézní pacienti do „XXL center“

str. 2

Z odborného tisku

str. 2

Léčba diabetické nohy na začátku roku 2012

str. 4

Do vaší knihovny

str. 4

n z farmacie Klinické hodnocení vakcín je naprosto transparentní, hájí se AIFP str. 6 Farmaceutický trh

str. 6

Z lékových agentur

str. 6

np ro lékařské

praxe

Občané ČR hodnotí nyní vlastní zdravotní stav pozitivněji než dříve pozlaceném cirkusovém nebi politiky.“ (Krize a odvaha, 1. dubna) „Dovedete si představit, kdybych si já z krajských evropských fondů do své soukromé ordinace přihrál 5 miliónů? Média by mě zcela po právu rozsekala na nudle.“ (Hladové masařky, 25. března) „MUDr. David Rath vedle funkce hejtmana Středočeského kraje zároveň působí jako poslanec Parlamentu České republiky. Z tohoto důvodu se rozhodl část svého příjmu věnovat spolu-

„V léčbě kolorektálního karcinomu jsme srovnatelní s lepším průměrem zemí OECD – avšak jen pokud porovnáváme přežití pacientů po jednotlivých klinických stadiích. Jestliže stadia spojíme, ČR se propadne dolů, neboť máme až tragicky vysoký podíl onemocnění zachytávaných v pokročilém stavu,“ uvádí doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Institutu biostatistiky a analýz (IBA) Masarykovy univerzity v Brně.

KRK je tato činnost zvláště významná, protože jde o celopopulační program, který bez monitoringu a zpětné vazby přes data fakticky nejde dobře provádět a optimalizovat.

n z medicíny Medici v Olomouci se budou učit na plastinovaných preparátech str. 2

O infekčních komplikacích u hematologických malignit str. 3

občanům v nouzi. Pomoc bude poskytována dvakrát v kalendářním roce, ve stanovených termínech, na základě vyhodnocení doručených žádostí. Splnění stanovených podmínek žadatelem samo o sobě nezaručuje, že žadatel pomoc automaticky dostane. Z žadatelů, kteří splní níže uvedené podmínky, vybere MUDr. David Rath případně za pomoci spolupracovníků ty, kterým pomoc poskytne.“ (Pomoc hejtmana Středočeského kraje, aktua­ lizováno průběžně) jak

Kolorektální screening je nutné plánovat na desetiletí n Co všechno má Institut biostatistiky a analýz společného s kolorektálním karcinomem?

Již z názvu našeho ústavu vyplývá, že nejsme lékaři. Jako analytici dat hodnotíme dostupné údaje pro řadu onkologických programů, tedy i pro sledování kolorektálního karcinomu – KRK. V plném rozsahu, od epidemiologických sledování přes screening až po klinické registry. Pro screening KRK děláme v podstatě to samé, co pro celou řadu jiných zdravotnických programů. Zajišťujeme sběr dat, zázemí ve vývoji informačního systému a komplexní analýzu údajů, zejména hodnocení indikátorů kvality. U screen­­ingu

Z OBSAHU

gastroenterologové s dostatečnou kapacitou sítě kolonoskopických center.

Program stojí na testu okultního krvácení do stolice, od roku 2010 je také nabízena tzv. primární screeningová kolonoskopie. Nicméně tím výčet pozitiv končí.

V ČR existuje řada dost podstatných problémů, které screening limitují.

Například neexistuje adresné zvaní občanů, které je podmínkou pro tzv. metodický zlatý standard, tedy populačně organizovaný screening. Není adekvátně nasmlouvána a oceněna screeningová kolonoskopie jako profesně vázaný kód. Neexistuje strategicky promyšlená státní propagace

screeningu. Nejsou vytvořeny efektivní motivační programy pro lékaře, kteří se věnují prevenci KRK. n Jak si v této oblasti stojí Česká republika ve srovnání se zahraničím?

Rozhodně ne nijak špatně. Screening KRK má u nás dlouhou historii, kterou zahájili již v 80.–90. letech minulého století pan profesor Frič a jeho kolegové průkopnickými studiemi, které byly i významně publikovány.

Naše pokrytí screeningem – aktuálně 22 až 23 % – také nepatří k nejnižším.

Avšak poslední dobou postavení v mezinárodním srovnání ztrácíme právě z toho důvodu, že nemáme adresné zvaní a nejsme schopni spojovat adresně různé populační informační zdroje. Tyto nástroje je dnes již nutno považovat za evropský standard. Je otázkou, zda se to u nás podaří dostatečně rychle zlepšit.

dokončení na str. 5

str. 7

n pro lůžková

zařízení

Švédsko muselo po plné implantaci DRG zavést limity produkce

str. 8 Standardy kvality a bezpečí pro zařízení lůžkové a jednodenní péče

str. 9

Stanovisko ministerstva zdravotnictví k § 46 odst. 2 zákona o zdravotních službách str. 9 n události, fakta,

názory

J. Mašek: Metodika KOP je pro psychiatrické léčebny nevhodná str. 10 Efektivnímu pořizování souborů zdravotnické techniky brání složitá administrace str. 10 Bude projekt elektronických knížek IZIP pokračovat bez VZP? str. 11 Zpravodajský deník

str. 11

n servis Nejrychlejším zdravotníkem byl vsetínský ortoped str. 12 Personální inzerce

str. 12

2

z medicíny

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

Medici v Olomouci se budou učit na plastinovaných preparátech Lékařská fakulta UP v Olomouci je jednou z mála institucí v ČR, jež úspěšně integrovaly do výuky předmět Urgentní medicína a medicína katastrof. Od akademického roku 2012/2013 již bude povinný pro studenty 5. ročníku oboru všeobecné lékařství a bude zakončen zkouškou. Tím se naplní požadavek studentů lékařské fakulty na větší praxi během studia v akutních oborech: „Pověz mi a já to zapomenu, ukaž mi a já si to možná zapamatuji, zapoj mne a já tomu porozumím.“ Připravenost, nácvik a zvyšování erudice absolventů jsou nezbytné a klíčové pro záchranu života. S tímto záměrem vznikl multioborový projekt Partnerská síť pro teoretickou a praktickou výuku anatomických a klinických souvislostí v urgentní medicíně a neodkladné přednemocniční péči. Snahou je vytvoření dvou vzájemně se doplňujících pracovišť – Výcvikového, tréninkového a edukačního centra pro výuku urgentní medicíny (VTEC) a Anatomicko-klinického plastinačního centra –, která přinesou možnost vzdělávání v oboru klinické medicíny za pomoci jedinečného lidského materiálu. Díky plastinaci a moderním metodám fixace dojde ke skloubení dvou unikátních technologií.

Partnerem UP pro tento projekt je FN Olomouc a její Oddělení urgentního příjmu. Jeho participace je klíčová z hlediska naplnění cíle multioborového přístupu k výuce předmětu Urgentní medicína a medicína katastrof, současně budou aplikovány do klinických potřeb znalosti teoretického předmětu Anatomie a klinická anatomie. Touto spoluprací bude možné v rámci nově vytvořeného centra VTEC uskutečnit praktické stáže v obou partnerských institucích, které disponují bohatými zkušenostmi jak z urgentní medicíny, tak z medicíny katastrof. Výukové stáže budou zaměřeny na nezbytný nácvik a zvyšování praktické dovednosti při život zachraňujících výkonech v urgentní medicíně. Participace se před-

Účastníci kursu měli k dispozici plastinované anatomické preparáty a k nim příslušný model pro nácvik invazivního výkonu. Foto: archiv FNOL pokládá také při vzniku nových výukových prostor a zejména při aplikaci moderních výukových metod a tvorbě vhodných plastinačních i měkkých preparátů (metodou Thielovy fixace), které by sloužily mimo jiné k nejrealističtějšímu nácviku. Projekt vychází z faktu, že nejideálnějším modelem pro trénink zdravotnických úkonů je lidská tkáň, lidské tělo.

Během 3 let se proškolí 3600 studentů a lékařů

Hlavní cílovou skupinou jsou studenti všeobecného lékařství, bakalářského, magisterského i doktorského studia zdravotnických oborů vysokých škol v ČR. Současně bude VTEC sloužit ja-

ko základna pro získávání praktických dovedností lékařů v postgraduálním studiu.

Projekt byl poprvé představen dne 2. května v Olomouci na workshopu, kterého se zúčastnilo 200 lékařů i studentů z vysokých a vyšších ­odborných zdravotnických škol. Účastnici kursu měli na deseti stanovištích k dispozici plastinované anatomické preparáty a k nim příslušný model pro nácvik invazivního výkonu. Například zajištění dýchacích cest včetně difficult airway i za použití fibrooptiky a chirurgického přístupu, dále zajištění vstupu do žilního kompartmentu (periferního i centrálního a také intraoseálně), dekomprese hrudníku (tenzní pneumotorax),

drenáže hemotoraxu, základní i rozšířené resuscitace včetně reakce na poruchy srdečního rytmu a resuscitace novorozence. Trénink byl prováděn pod vedením zkušených zaměstnanců Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc. Účastníci se během workshopu seznámili nejen teoreticky s výše uvedenými výkony, ale především si tyto techniky osvojili prakticky za současné vizuální kontroly topografické anatomie lidského těla. Následující workshopy a vlastní výuka budou od září probíhat již přímo na plastinovaných anatomických modelech – anatomických preparátech lidského těla. Hodnocení workshopu studenty bylo vynikající a většina z nich se chce další praktické výuky jednoznačně účastnit. V rámci projektu bude během 3 let proškoleno 3600 studentů a lékařů.

Na workshop navázal 7. ročník mezinárodní konference Olomoucké dny urgentní medicíny, který se uskutečnil ve dnech 3.–4. května pod záštitou ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc. Pořadatelem bylo oddělení urgentního příjmu FN Olomouc.

Mezi hlavní témata konference patřila specifika TRIAGE v přednemocniční a neodkladné nemocniční péči, problematika akutního hrudníku, akutních stavů v pediatrii, neurologii, neuro­ chirurgii a během těhotenství, vysoce nakažlivého pacienta, toxikologických nebezpečí a Systému psychosociální intervenční služby SPIS. Přednášejícími byli odborníci v oboru urgentní medicína a medicína katastrof z ČR i ze zahraničí. Konference se zúčastnilo 250 lékařů, zdravotních sester a záchranářů z urgentní a intenzivní medicíny.

MUDr. Petr Hubáček, primář Oddělení urgentního příjmu FN Olomouc

n KRÁTCE

Obézní pacienti do „XXL center“ Jak uvedl 16. května na tiskové konferenci v Praze prof. MUDr. Martin Fried, CSc., předseda České obezitologické společnosti ČLS JEP, extrémně obézní lidé by se měli léčit v tzv.

XXL centrech, kde jim mohou nabídnout komplexní lékařskou péči.

Podle něj jsou tito pacienti diskriminováni, protože řada zdravotnických zařízení není vybavena pro jejich příjem – chybějí operační stoly s dostatečnou nosností, výtahy, bezba­ riérové či speciálně upravené sociání zařízení apod. „Je nereálné, aby toto vybavení měla každá nemocnice. Třeba operační stůl pro 200- či 300kilogramového pacienta je o dva až tři milióny korun dražší než ten běžný,“ poznamenal prof. Fried s tím, že nezbytný je také personál proškolený k péči o obézní.

Síť takových center podle něj v České republice již v podstatě existuje, z větší části jsou pracoviště i uzpůsobena pro XXL pacienty. Stačilo by vybavení doplnit a hlavně stanovit tuto síť oficiálně, jako to udělalo ministerstvo zdravotnictví se sítí onko­logických či traumatologických center.

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc., zástupce ředitelky Endokrinologického ústavu v Praze, který je členem výboru společnosti, doplnil, že komplexní péče o obézní vyžaduje vznik sítě center pro diagnostiku a terapii, která budou koordinovat odstupňovanou péči o XXL pacienty v dané oblasti. Česká obezitologická společnost ČLS JEP nyní vyjednává se zdravotními pojišťovnami, aby hradily léčbu podle této koncepce. Pokud by minis­terstvo vyhlásilo síť oficiálně, mohla by centra dostávat i evropské dotace. čtk

n Z ODBORNÉHO TISKU

Benefity robota u starších žen při hysterektomii Roboticky asistovaný výkon u pacientek starších 70 let s endometriálním karcinomem přináší větší benefit než otevřená hysterektomie.

Tvrdí to američtí lékaři v čele s Dr. Kelli Kraseovou z Ohio State University v Columbusu.

Do své retrospektivní studie zahrnuli 746 pacientek, které podstoupily hysterektomii mezi lety 2003 a 2009. Celkem 471 z nich mělo za sebou roboticky asistovaný zákrok a 81 z této skupiny bylo starších 70 let. Mezi ženami, které podstoupily otevřenou operaci (275), jich bylo 93.

Při porovnání zmíněných dvou skupin starších žen přišli autoři výzkumu na to, že využití robota snížilo průměr počtu dnů, které pacientky zůstaly po operaci v nemocnici, ze čtyř na jeden (p < 0,001). „A to byla ještě řada těch, po které byly v takovém zdravotním stavu, že mohly odejít do domácí péče v ten samý den, kdy absolvovaly zákrok,“ konstatovala Dr. Kraseová na výročním setkání American College of Obstetricians and Gynecologists, které se konalo 5. až 9. května v San Diegu.

Dalším zjištěním byla skutečnost, že při otevřeném zákroku byla častěji nutná transfuze (24,7 versus 2,5 %, p < 0,001). „Odhadovaná ztráta krve byla v tomto případě 300 ml ve srovnání s 62,5 ml u žen, které byly operovány za asistence robota,“ dodala Dr. Kraseová.

Krase K, et al. Outcomes of Hysterectomy via Robotic Versus Laparotomy in Elderly. Annual Clinical Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists.

Lacosamid v léčbě trigeminální neuralgie Antiepileptikum lacosamid (Vimpat, UCB Pharma SA) zřejmě přináší úlevu také pacientům s trigeminální neuralgií, u nichž předchozí analgetika a ani jiné skupiny léčiv nezabraly. Toto tvrzení se opírá o malou pilotní studii, kterou během setkání American Academy of Neurology prezentoval Dr. Jeffrey Cohen z Beth Israel Medical Center v New York City.

Studie zahrnovala 11 pacientů, z nichž někteří podstoupili (bez výrazného výsledku) chirurgický zákrok. Byli mezi nimi i nemocní, kteří trpěli

bolestí spojenou s onemocněním více než 22 let.

Všichni měli za sebou zkušenosti s různými typy léků – anestetiky, antiepileptiky, opioidy, triptany nebo tricyklickými antidepresivy.

V rámci výzkumu byl nemocným podáván ­lacosamid v průměrné denní dávce 200 mg.

Sedm z nich dosáhlo výsledku na škále Barrow Neurological Institute Pain po dobu více než jednoho roku a jeden ze skupiny dokonce dosáhl úplného vymizení bolesti. „Lacosamid byl navíc dobře tolerován. Jsme přesvědčeni, že by mohl být považován za léčebnou možnost u pacientů s chronickou trigeminální neuralgií,“ uvedli autoři.

Joshi S, Cohen J. Lacosamide as adjunctive therapy f or refractory trigeminal neuralgia.

AAN 2012; Abstract P03.224.

Zinek může zkrátit dobu nachlazení Perorálně užívaný zinek může výrazně zkrátit dobu trvání nachlazení u dospělých osob, na druhé straně s sebou přináší mírné nežádoucí účinky. Vyplývá to z metaanalýzy, pod kterou

jsou podepsáni Dr. Michelle Scienceová a její kolegové z Hospital for Sick Children v Torontu.

Výsledky pocházejí z analýzy 17 studií, které zahrnovaly celkem 2121 účastníků ve věku mezi jedním rokem a 65 lety. U lidí, kteří užívali zinek, lékaři zaznamenali významné snížení doby trvání symptomů nachlazení, a to v průměru o 1,65 dne (95 % CI mezi 2,50 a 0,81). Autoři však zároveň upozornili na vysokou hetero­ genitu analyzovaných studií.

Největší efekt měl zinek u dospělých – u nich bylo nachlazení o 2,63 dne kratší (95% CI mezi 3,69 a 1,58), zatímco u dětí a dospívajících do 18 let nebyla zaznamenána statistická významnost (–0,26, 95% CI mezi 0,78 a 0,25).

Tento benefit však byl u některých jedinců spojen s nežádoucími účinky (RR 1,24; 95% CI mezi 1,05 a 1,46). Ve srovnání s placebovou skupinou šlo především o nechutenství (RR 1,65; 95% CI mezi 1,27 a 2,16) nebo nauzeu (RR 1,64; 95% CI mezi 1,19 a 2,27).

Science M, et al. Zinc for the treatment of the common cold: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2012; DOI: 10.1503/cmaj.111990.

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 21, 21. května 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 17. května 2012. Příští číslo vychází 28. května 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

O infekčních komplikacích u hematologických malignit Pod záštitou České leukemické skupiny – pro život (CzEch Leukemia Study Group – for Life, CELL) a děkana Lékařské fakulty Masarykovy univerzity se 13. a 14. dubna konalo pravidelné setkání mikrobiologů a kliniků zabývajících se problematikou infekčních komplikací u hematoonkologických nemocných.

Invazivní mykotické Profylaxe infekce

Dvoudenní workshop proběhl v prostorách kampusu brněnské Masarykovy univerzity a zúčastnilo se ho přibližně 80 odborníků z České republiky a ze Slovenska.

První den odborného programu byl již tradičně věnován invazivním houbovým infekcím – aspektům laboratorní diagnostiky i léčby – a byl rozdělen na tři části. Praktické zkušenosti reprezentovali pěti kazuistikami zástupci velkých českých nemocnic (FN Hradec Králové, FN Motol v Praze, Nemocnice České Budějovice, FN Olomouc a FN Plzeň). Zazněla sdělení o invazivní kryptokokové infekci, systémových mukormykózách, lokální aspergilové infekci apod. Druhá část byla věnována novinkám a pokrokům v léčbě mykóz, které přednesli zkušení kliničtí lékaři (doc.

L. Drgoňa z Bratislavy, MUDr. J. Haber a MUDr. M. Kouba, oba z Prahy). Poslední blok obsahoval „update“ laboratorní diagnostiky. MUDr. N. Mallátová z Českých Budějovic seznámila účastníky se stavem rezistence rodu Aspergillus k antimykotikům, doc. F. Růžička z Brna pohovořil o možných směrech vývoje v diagnostice – hmotnostní spektrometrii MALDI-TOF, kapilární elektroforéze, Ramanově mikrospektroskopii. Nechybělo shrnutí současných poznatků o sérologických a PCR metodách (Mgr. I. Kocmanová, Mgr. M. Lengerová, obě z Brna).

První den uzavřely prezentace výsledků z databáze případů invazivních mykotických infekcí u hematoonkologických nemocných v ČR a SR (Fungal Infection Database, FIND), která je rovněž organizována s pomocí CELL.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Noxafil® 40 mg/ml perorální suspenze (posaconazolum) Složení: Léčivá látka: posaconazolum. Pomocné látky: 1,75 g glukosy v 5 ml suspenze. Indikace: Noxafil je indikován k léčbě následujících mykotických infekcí u dospělých: Invazivní aspergilóza u pacientů s onemocněním, které je refrakterní k amfotericinu B nebo itrakonazolu, nebo u pacientů, kteří tyto léčivé přípravky netolerují. Fusarióza u pacientů s onemocněním, které je refrakterní k amfotericinu B, nebo u pacientů, kteří amfotericin B netolerují. Chromoblastomykóza a mycetom u pacientů s onemocněním, které je refrakterní k itrakonazolu, nebo u pacientů, kteří itrakonazol netolerují. Kokcidioidomykóza u pacientů s onemocněním, které je refrakterní k amfotericinu B, itrakonazolu nebo flukonazolu, nebo u pacientů, kteří tyto léčivé přípravky netolerují. Orofaryngeální kandidóza: léčba první volby u pacientů, kteří mají závažné onemocnění, a u imunokomprimovaných pacientů, u nichž se předpokládá špatná odezva na lokální léčbu. Refrakterita je definována jako progrese infekce nebo nepřítomnost zlepšení po nejméně sedmi dnech předchozí terapie účinnými dávkami antimykotik. Noxafil je také indikován jako prevence invazivních mykotických infekcí u následujících pacientů: Pacienti dostávající remisi indukující chemoterapii pro akutní myelogenní leukémii (AML) nebo myelodysplastický syndrom (MDS), u kterých by se mohla rozvinout protrahovaná neutropenie a u kterých je vysoké riziko vzniku invazivních mykotických infekcí; příjemci po transplantaci hematopoetických kmenových buněk (HSCT) užívající vysokodávkovou imunosupresivní terapii jako prevenci reakce štěpu proti hostiteli, u kterých je vysoké riziko vzniku invazivních mykotických infekcí. Dávkování: Refrakterní invazivní mykotické infekce (IMI)/pacienti s IMI a sníženou tolerancí léčby: 200 mg (5 ml) čtyřikrát denně. Pacienti, kteří tolerují jídlo nebo potravinový doplněk, mohou užívat 400 mg (10 ml) dvakrát denně během jídla či konzumace potravinového doplňku nebo ihned poté. Orofaryngeální kandidóza: Úvodní nárazová dávka 200 mg (5 ml) jednou denně první den, následně 100 mg (2,5 ml) jednou denně po dobu 13 dní během jídla či konzumace potravinového doplňku (u pacientů, kteří nejsou schopni potravu přijímat) nebo ihned poté. Prevence invazivních mykotických infekcí: 200 mg (5 ml) třikrát denně během jídla či konzumace potravinového doplňku (u pacientů, kteří nejsou schopni potravu přijímat) nebo ihned poté. Délka léčby závisí na rychlosti úpravy neutropenie nebo imunosuprese. U pacientů s akutní myeloidní leukémií nebo myelodysplastickým syndromem by měla preventivní léčba přípravkem Noxafil začít několik dní před očekávaným rozvojem neutropenie a měla by pokračovat ještě 7 dní poté, co počet neutrofilů vzroste nad 500 buněk v mm3. U pacientů s těžkým průjmovým onemocněním nebo zvracením je třeba pečlivě sledovat, zda u nich nedochází ke vzniku mykotických infekcí. Perorální suspenzi je třeba před použitím pečlivě protřepat. Bezpečnost a účinnost u dětí a adolescentů ve věku pod 18 let nebyla stanovena. Proto se užívání posakonazolu u pacientů mladších 18 let nedoporučuje. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Současné podávání s námelovými alkaloidy. Současné podávání se substráty CYP3A4. Současné podávání s inhibitory HMG-CoA reduktázy simvastatinem, lovastatinem a atorvastatinem. Upozornění: V případě přecitlivělosti na ostatní azolová antimykotika by se mělo postupovat se zvýšenou opatrností. Posakonazol by měl být u pacientů s jaterní insuficiencí užíván se zvýšenou opatrností. Pokud se objeví klinické známky a příznaky odpovídající rozvoji jaterního onemocnění, mělo by být zváženo přerušení léčby přípravkem Noxafil. Noxafil nesmí být podáván současně s léčivými přípravky, které jsou substráty CYP3A4 a o kterých se ví, že prodlužují QTC interval. Noxafil by měl být podáván se zvýšenou opatrností pacientům s proarytmogenními stavy. Poruchy minerálové rovnováhy, obzvláště týkající se hladin draslíku, hořčíku nebo vápníku, by měly být sledovány a korigovány dle potřeby před a během terapie posakonazolem. Posakonazol je inhibitorem CYP3A4 a jen ve zvláštních případech by měl být užíván během léčby jinými léčivými přípravky, které jsou metabolizovány prostřednictvím CYP3A4.

Pacienty, kteří trpí závažným průjmem a nebo zvracením, je třeba pečlivě sledovat, jestli u nich nepropukly mykotické infekce. Rifamycinová antibiotika (rifampicin, rifabutin), některá antiepileptika (fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, primidon), efavirenz a cimetidin: Koncentrace posakonazolu mohou být významně sníženy v kombinaci; současnému užívání posakonazolu je proto třeba se vyhnout, pokud přínos pro pacienta nepřeváží riziko. Pacienti s malabsorpcí glukosy-galaktosy by tento lék neměli užívat. Interakce: Současnému užívání následujících látek je třeba se vyhnout, pokud přínos pro pacienta nepřeváží riziko: Rifamycinová antibiotika (rifampicin, rifabutin), některá antiepileptika (fenytoin, karbamazepin, fenobarbital, primidon), efavirenz, vinka alkaloidy a cimetidin. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout současnému podávání posakonazolu s antagonisty H2 receptorů a současnému podávání posakonazolu s inhibitory protonové pumpy. Léčba s inhibitory HMG-CoA reduktázy metabolizované přes CYP3A4 by měla být během léčby s posakonazolem přerušena. Současné podávání sirolimu se nedoporučuje a je třeba se mu, je-li to možné, vyhnout. Hladiny těchto látek je třeba při současném podávání monitorovat: cyklosporin, sirolimus, takrolimus, digoxin. V klinických studiích účinnosti byly hlášené případy zvýšení hladin cyklosporinu vedoucí k závažným nežádoucím reakcím, včetně nefrotoxicity a jednoho smrtelného případu leukoencefalopatie. Pokud se s léčbou posakonazolem začíná u pacientů, kteří již dostávají cyklosporin, dávka cyklosporinu se má zredukovat (např. na asi tři čtvrtiny podávané dávky). Následně je potřebné starostlivě monitorovat hladiny cyklosporinu v krvi, a to po čas souběžného podávání a po přerušení léčby posakonazolem, a dávku cyklosporinu upravit podle potřeby. Pokud se s léčbou posakonazolem začíná u pacientů, kteří už dostávají takrolimus, dávka takrolimu se má zredukovat (např. na asi jednu třetinu aktuální dávky). Následně je potřebné pečlivě monitorovat hladiny takrolimu v krvi, a to po čas souběžného podávání a po přerušení léčby posakonazolem, a dávku takrolimu upravit podle potřeby. Inhibitory HIV proteázy: Během současného podávání s posakonazolem se doporučuje časté sledování případných nežádoucích reakcí a projevů toxicity spojených s antiretrovirovými přípravky, které jsou substráty CYP3A4. Vzhledem k riziku prolongované sedace se doporučuje upravit dávku posakonazolu v případě, že je podáván současně s některým z benzodiazepinů metabolizovaných přes CYP3A4 (jako je midazolam, triazolam a alprazolam). Může být nutná úprava dávky blokátorů vápníkových kanálů metabolizovaných přes CYP3A4. Sulfonylmočoviny: U diabetických pacientů se doporučuje sledování hladin glukosy. Těhotenství a kojení: Ženy ve fertilním věku musí používat během léčby účinnou antikoncepci. Posakonazol nesmí být užíván během těhotenství, pokud přínos pro matku jednoznačně nepřeváží riziko pro plod. Při zahájení léčby posakonazolem je nutno přerušit kojení. Nejsou k dispozici žádné klinické zkušenosti, které by stanovily vliv posakonazolu na fertilitu lidí. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené závažné nežádoucí účinky, reakce ve vztahu k léčbě zahrnovaly nevolnost, zvracení, průjem, horečku a zvýšení bilirubinu. Nežádoucí účinky související s léčbou hlášené jako časté (≥ 1/100, < 1/10): neutropenie, porucha rovnováhy elektrolytů, anorexie, parestezie, závrať, ospalost, bolest hlavy, zvracení,

Nutné je zamezit šíření polyrezistentních patogenů

Hlavní téma workshopu bylo otevřeno až druhý den a týkalo se polyrezistentních bakterií.

V úvodní přednášce se prof. M. Kolář z Olomouce věnoval enterobakteriím produkujícím širokospekré betalakta­ mázy a také výskytu polyrezistentních pseudomonád na hematoonkologických odděleních. V široké diskusi se ukázalo, že problematika se úzce dotýká všech – imunokompromitovaní pacienti jsou standardně hojně léčeni antibiotiky, což má za následek masivní výskyt poly­ rezistentních bakterií v jejich populaci.

Kromě enterobakterií a nefermentujících tyček jsou tito nemocní ohroženi i polyrezistentními koky – methicilin­ rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) a vankomycinrezistentními enterokoky (VRE). Poznatky na toto téma shrnula MUDr. V. Adámková z Prahy.

Dalším důsledkem antibiotické terapie je výskyt klostridiových enterokolitid, jejichž počet v posledních letech enormně narůstá. Jejich epidemiologii, laboratorní diagnostiku, interpretaci nálezů, mortalitu a terapii ve svém sdělení podrobně rozebral MUDr. O. Nyč z Prahy.

V odpoledním bloku se vystřídali zástupci českých a slovenských nemocnic s krátkými prezentacemi o výskytu těchto patogenů na jejich pracovištích.

V závěrečné diskusi bylo konstatováno, že situace je alarmující a je třeba urychleně jednat – tedy omezit šíření polyrezistentních patogenů, a to nejen v populaci hemato­ onkologických nemocných, ale u všech pacientů.

Mgr. Iva Kocmanová, Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno

nevolnost, bolest břicha, průjem, dyspepsie, sucho v ústech, flatulence, nárůst hodnot funkčních jaterních testů (ALT, AST, bilirubinu, alkalické fosfatázy, GMT), vyrážka, pyrexie (horečka), astenie, únava. Další nežádoucí účinky byly pozorovány v nižších frekvencích. Léková forma: Perorální suspenze. Uchovávání: Chraňte před mrazem. Velikost balení: 105 ml perorální suspenze. Držitel rozhodnutí o registraci: SP Europe, Rue de Stalle 73B-1180, Bruxelles, Belgie. Registrační číslo: EU/1/05/320/001. Datum poslední revize textu: 30/9/2010.

Přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Dříve, než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku.

Inzerce

n Česká leukemická skupina – pro život Vznikla v roce 2006 jako nezávislá dobrovolná iniciativa různých pracovníků zabývajících se problematikou leukémií. Nezahrnuje pouze hematology, ale i patology, ­mikrobiology, molekulární biology, psychology a další klinické i vědecké odborníky.

Ty všechny by skupina CELL ráda sdružila na jedné platformě s cílem zlepšení péče o nemocné s leukémiemi v ČR a akcelerace výzkumu v této oblasti. Zaměřuje se na problematiku akutní myeloidní, akutní lymfoblastické, chronické myeloidní a chronické lymfatické leukémie, dále na podpůrnou péči a léčbu, zvládání problematiky oportunních infekcí a také na transplantaci krvetvorných buněk u leukémií. Podrobnější informace jsou k dispozici na internetových stránkách www.leukemia-cell.org.

Léčba

Copyright © (2011) Schering Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc. All rights reserved.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká Republika, IČO 284 62 564 O6-12-NOX-2011-CZ-2667-J

4

z medicíny

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

Léčba diabetické nohy na začátku roku 2012

i

Každých 30 sekund dochází k amputaci dolní končetiny, celosvětově se tak jedná až o milión amputací ročně. International Working Group of Diabetic Foot vytvořila nové guidelines, které mají za cíl pomoci zlepšit kvalitu péče o pacienty s diabetem a infekčními komplikacemi.

Nejen na tato fakta upozornila ve své přednášce během 48. diabetologických dnů v Luhačovicích (viz též ZN č. 18/2012) MUDr. Vladimíra Fejfarová, Ph.D., z Centra diabetologie IKEM. Podiatrická sekce měla totiž v programu kongresu vlastní přednáškový blok věnovaný zajímavým publikacím, novinkám v diagnostice a léčbě diabetické nohy, zvládání infekcí ran, přínosu lokálních antibiotik v terapii diabetické nohy nebo správné lokomoci pacientů s tímto syndromem.

Deprese a výskyt amputací

Mění se spektrum bakterií v diabetických ulceracích

Jaké trendy se dnes v problematice infekčních ran objevují? „Setkáváme se se změnami spektra bakterií v diabetických ulceracích a s rozvojem bakteriální rezistence,“ uvedla MUDr. Fejfarová. Valná většina defektů je infikována grampozitivními patogeny, více než 50 % tvoří stafylokoky, 22 % MRSA pozitivní patogeny. Ale poměrně významně jsou zastoupeny i gramnegativní bakterie – 41 % tvoří entero­ bakterie a zvyšuje se výskyt pseudomonád. Při přechodu do chronicity se v ráně vyskytují především gramnegativní patogeny a pseudomonády.

Až třetina diabetických ulcerací bývá infikována rezistentními patogeny. „Léčba ran infikovaná rezistentními mikroorganismy zvyšuje náklady až o dvojnásobek,“ upozorňuje MUDr. Fejfarová.

Problematická i nadále zůstává diagnostika osteomyelitidy. Za zlatý standard je považována biopsie kosti. Jedna nová studie však ukázala, že různí patologové se v hodnocení histologického vzorku neshodli, a to až u 41 % případů. Při tomto vyšetření tedy velice záleží na spolehlivosti histopatologické analýzy. Úplně jasno není ani v oblasti antibiotické léčby: dosud se neprokázala efektivita různých dávkovacích schémat oproti jiným, neobjasněna zůstává optimální délka antibiotické léčby u infekce měkkých tkání a také u osteomyelitid. MUDr. Fejfarová alespoň shrnula přetrvávající doporučení: „U mírné

ny hojily nejlépe, a to o 0,35 cm2 za den. Naopak nejhůře kompenzovaným nemocným se hojily rány nej­ pomaleji. Hojení přitom nebylo závislé na velikosti rány.

Loni v Diabetes Medicine vyšla i studie soustřeďující se na spotřebu alkoholu a další psychosociální podmínky a jejich vztah k syndromu diabetické nohy. Pacienti se syndromem diabetické nohy navštívili v posledním roce lékaře výrazně méně často než jedinci v kontrolní skupině bez tohoto syndromu a měli vyšší spotřebu alkoholu (43 % z nich nadměrně konzumovalo alkohol ve srovnání s 19 % kontrol). „Autoři uzavřeli, že pacienti s diabetickou nohou mají větší tendenci k nezdravému způsobu života,“ shrnula přednášející.

Kolonáda Lázní Luhačovice přívítala jako každý rok diabetology z celé ČR. Foto: ZN formy infekce se doporučuje léčit do dvou týdnů antibiotiky, při středně závažné formě dva až čtyři týdny, u osteomyelitid ještě déle. Existují práce doporučující konzervativní léčbu po dobu osmi až šestnácti týdnů. Vhodná jsou antibiotika s dobrou dostupností do kostí – tedy chino­ lony, kotrimoxazol a linezolid. Někteří autoři zvažují, zda nebýt razantnější a osteomyelitidy léčit radši kratší dobu, zato vyššími dávkami antibiotik.“ Začínají se používat také speciální nitrodřeňové hřeby impregnované antibiotiky, které až 36 týdnů udrží vysokou koncentraci léčiva. Další možnosti terapie infekcí představuje imunoterapie, aplikace specifického cytokinu vedla po devíti týdnech léčby ke zlepšení granulací, ústupu nekro­tických hmot a celkovému zlepšení hojení.

Co je nejvýznamnějším prediktorem vzniku ulcerace?

V časopise Diabetic medicine loni vyšla práce, která měla za cíl identifikovat, jaké rizikové faktory nejlépe predikují vznik ulcerace u diabetiků. Autoři vycházeli z regionálního elektronického registru 3000 pacientů – téměř 23 % z nich mělo chybnou citlivost

při vyšetření monofilamenty, 17 % absenci periferních pulzací a u 5 % byla přítomna předchozí již zhojená ulcerace. Po multivariantní analýze se ukázalo, že nejsilnějším prediktorem byla předchozí ulcerace, dále léčba inzulinem, chybná citlivost při vyšetření monofilamenty, strukturální abnormity dolních končetin, proteinurie a retinopatie. „Měli bychom nesmírně pečlivě pečovat o ty pacienty, kteří již v minulosti měli ulcerace,“ zdůraznila MUDr. Pavlína Piťhová z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Další zajímavá práce se týkala pacientů s rozvinutým syndromem diabetické nohy (Christman AL, Selvin E, et al. Hemoglobin A1c Predicts Healing ­Rate in Diabetic Wounds. Journal of investigative dermatology. 2011; 131:2121–2127). U 183 diabetiků s ulceracemi – připadalo až 2,3 rány na osobu, přičemž se nejednalo jen o diabetické ulcerace a neuropatická poranění, ale i chirurgické rány a dekubity lokalizované nejen na dolních končetinách – byla měřena rychlost hojení v centimetrech čtverečních za den. Ukázalo se, že pacientům s nejlepšími hodnotami glykovaného hemoglobinu (pod 7 % dle DCCT) se rá-

Studii zkoumající vztahy mezi depresí a výskytem amputací publikoval loni v květnu Journal of Diabetes Complication (Williamson LH, et al.

Depression and incident lower limb amputations in veterans with diabetes). Data ze tří databází od půl miliónu veteránů s diabetickou nohou retrospektivně hodnotily roky 2000 až 2004. Symptomy deprese byly posuzovány podle preskripce antidepresiv a amputace podle kódu chirurgického výkonu. Diagnostikovaná deprese znamenala o 33 % vyšší riziko vysoké amputace dolní končetiny, nezvyšovala ale riziko nízké amputace.

Termografie v diagnostice diabetické nohy

Termografie může najít své místo v identifikaci pacientů, kteří mají diabetes deset let a déle a hrozí jim diabetická ulcerace, dále u nemocných s již přítomnou ulcerací nebo při identifikaci rizikových míst na nohou již zhojených. Pomocí termografie se dá sledovat i hojení rány – v místě, kde hrozí např. reulcerace, je zaznamenána zvýšená teplota. Existuje také recentní práce, která použila termo­grafii při hodnocení účinnosti kmenových buněk použitých z tukové tkáně.

Další moderní diagnostickou metodu představuje kvantitativní denzitometrie (qCT). Využitelná je především u pacientů s rizikem Charcotovy osteo­artropatie. Jedná se o metodiku, která měří hustotu kostí v jakékoli oblasti (např. Commean PK, et al. Volumetric Quantitative Computed Tomo-

graphy Measurement Precision for Volumes and Densities of Tarsal and Metatarsal Bones. Journal of Clinical Densitometry. 2011;14(3):313–320).

Ultrazvukové šoky

Zajímavou léčebnou perspektivou může být tzv. shock-wave terapie, která se provádí pomocí speciální pistole vytvářející ultrazvukové rázové vlny.

Ching-Jen Wang loni v květnu publikoval práci (Wang CJ, et al. Treatment of diabetic foot ulcers: A comparative study of extracorporeal shockwave therapy and hyperbaric oxygen therapy. Diabetes Research and Clinical Practice. 2011;92(2):187–193), ve které srovnával tuto léčbu s hyperbaroxií u 86 pacientů. Po aplikaci shock-wave léčby se výrazně zlepšilo prokrvení v postižené oblasti ve srovnání s baroxií. „Biopticky bylo v místě potvrzeno dělení buněk a nárůst granulační tkáně, zatímco u baroxie došlo časem naopak k jejímu úbytku,“ informoval o výsledcích studie MUDr. Robert Bém, Ph.D., z Centra diabetologie IKEM v Praze.

To bead or not to bead

Korálkovat, nebo nekorálkovat, tedy používat lokální antibiotické nosiče, či nikoli? Na tuto otázku hledal ve svém příspěvku odpověď MUDr. Bedřich Sixta z Transplantcentra IKEM. Systémová léčba antibiotiky má svá úskalí, především je to bakteriální rezistence při dlouhodobém a častém podávání antibiotik, dále redukce krevního oběhu v postižené kosti (do oblasti se přenáší větší množství antibiotik) a tvorba bakteriálního biofilmu, která chrání bakterie před průnikem antibiotik. Použití lokální antibiotické léčby je dokumentováno hlavně v ortopedii, dosud však neexistuje dostatečně relevantní práce, která by prokázala výtěžnost její aplikace – existující studie jsou buď na malém souboru nemocných, nebo nejsou prospektivní. Na druhé straně se tato terapie jeví jako smysluplná, neboť může zkrátit délku celkové antibiotické léčby a snížit tak i náklady.

Lokálními nosiči jsou nerozložitelné kostní cementy nebo akrylátové korálky s gentamycinem či gentamycinem a vankomycinem, které se používají u MRSA infekcí. Odbouratelné nosiče představují např. kolagenové houby s vysokým obsahem gentamycinu či kapsle – korálky s vankomycinem.

Kristýna Čillíková

n DO VAŠÍ KNIHOVNY Biopsie sentinelové uzliny Čestmír Neoral, Tomáš Bohanes et al.

Galén 2012, 141 stran ISBN: 978-80-7262-882-7

Hlavní metodou současné onko­ chirurgie v oblasti solidních nádorů je jejich kompletní chirurgické odstranění. Operační metody jsou detailně propracovány a standardizovány. Současně s tím se chirurgie neustále vyvíjí, zkvalitňuje a využívá všech možností, které vedou k co nejmenšímu poškození pacienta. Jednou z významně se rozvíjejících oblastí je i vyšetřování tzv. sentinelové uzliny. Její detekce, následný odběr a vyšetření samo sice nedokážou přispět k výslednému efektu operace, alespoň však mohou zpřesnit stadium onemocnění, a tím napomoci rozhodování o smysluplné komplexní onkochirurgické terapii.

Pro chirurga i pacienta je důležité, že metoda přispívá k výběru optimálního postupu a nejnutnějšího rozsahu operace, z nichž bude nemocný profitovat. Snahou autorů této monografie je po-

skytnout čtenářům přehledně zpracovaný soubor současných znalostí a zkušeností pro snadnější orientaci v popisované problematice.

votních potřeb ve vztahu k prodlužování věku populace, a to v souvislostech seberealizace a participace ve stáří.

Sociální gerontologie

Alena Měchurová Maxdorf 2012, 184 stran ISBN: 978-80-7345-274-2

Úvod do problematiky Rostislav Čevela, Zdeněk Kalvach, Libuše Čeledová Grada 2012, 264 stran ISBN: 978-80-247-3901-4 Publikace přináší informace ze sociální gerontologie pro praktické lékaře, lékaře v dlouhodobé péči, ale i pro další zdravotnické a sociální pracovníky starající se o seniory, stejně jako pro občanskou veřejnost konfrontovanou s nároky života ve stáří.

Cílem monografie je zvýšit povědomí zdravotnické veřejnosti o problematice sociální gerontologie – tedy o vztahu společnosti ke starým lidem, integraci seniorů do společnosti, zlepšování jejich statutu ve společnosti, definování jejich sociálních a zdra-

Kardiotokografie

Kardiotokografie je základní metodou monitorace plodu v průběhu třetího trimestru a během porodu. Metoda paralelně zaznamenává kontrakce dělohy a srdeční frekvenci plodu a umožňuje získat informace, které porodník a porodní asistentka potřebují ke správnému zhodnocení stavu plodu před porodem i během něj. Znalost kardio­tokografie patří k samým základům gynekologicko-porodnické praxe. Publikace je koncipována jako příručka pro každodenní praxi i pro přípravu na atestační zkoušky. Kromě návodů pro hodnocení záznamu poukazuje rovněž na nejčastější chyby a omyly v posuzování kardiotokografických záznamů. Kniha je doplněna praktickými ukázkami a několika kazuistikami.

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

5

z medicíny

Kolorektální screening je nutné plánovat na desetiletí dokončení ze str. 1 n A jak obstojíme ve srovnání se zahraničím v léčbě už odhaleného karcinomu?

Jsme srovnatelní s lepším průměrem zemí OECD, to jednoznačně prokázaly současné mezinárodní průzkumy dosahovaného přežití. Avšak jen pokud porovnáváme přežití pacientů po jednotlivých klinických stadiích. Jestliže stadia spojíme, ČR se nevyhnutelně propadne dolů. V naší zemi máme až tragicky vysoký podíl onemocnění zachytávaných v pokročilém stavu – 54 % nově diagnostikovaných onemocnění ve stadiu III a vyšším.

Tento fakt logicky zhoršuje celkové výsledky, protože pravděpodobnost 5letého relativního přežití je ve stadiu IV jen cca 12 %, zatímco ve stadiu I i více než 80 až 85 %. Je to další výzva k posílení včasné diagnostiky a zejména screeningu.

Design českého screeningu kolorektálního karcinomu Cílová skupina

Screeningová metoda a intervaly vyšetření

Muži a ženy nad 50 let věku

50–54 let: TOKS 1x ročně Nad 55 let: TOKS 1x za 2 roky nebo primární screeningová kolonoskopie 1x za 10 let

Pozn.: TOKS – test okultního krvácení do stolice n Proč na něj tedy chodí jenom dvacet procent populace? Je to v nepřipravenosti zdravotníků, nebo v ne­ informovanosti populace?

Na to je těžké odpovědět stručně. Svoji roli zde hraje mnoho faktorů včetně nízké úrovně znalosti rizik onemocnění a špatný vztah populace k prevenci. Jak jsou naši občané k prevenci motivováni a kým? Neexistuje zvaní do screenigu ani účinné motivační programy. Nepodceňoval bych ale ani obavy ze screeningu jako takového.

Vyšetření stolice nebo kolonoskopie jsou rozhodně méně příjemné než mamografie a také se hůře propagují.

I proto je důležité se tomuto prioritně věnovat, neboť máme k dispozici přesvědčivé důkazy, že český screeening je bezpečný. V propagaci a motivaci tedy vidím hlavní problém kolorektálního screeningu. n Zaručuje včasný screening stoprocentní odhalení potenciálních karcinomů ještě ve fázi prekancerózy? Je to tak, že kdyby na screening chodilo sto procent populace, tak se karcinom nebude vůbec vyskytovat?

Zcela 100% záruku nejde v přírodě dát na nic a také představa o 100% účasti je sice krásná, ale poněkud iluzorní. Přesně lze odpovědět takto – podstoupení kolonoskopie na akreditovaném screeningovém pracovišti vás kryje po dobu až 10 let, nadto při vlastním vyšetření lékaři přímo odstraní prekancerózní léze a polypy, pokud je ve střevě naleznou. Jde tedy o vyšetření, které má potenciál zabránit samotnému vzniku onemocnění. n Je síť zdravotnických zařízení pro kolorektální screening dostatečná?

Tyto odborníky není třeba specificky vzdělávat, jsou velmi dobře připravení, sami organizují vzdělávací akce a konference. V ČR ročně proběhne více než 10 velmi viditelných a hojně navštěvovaných akcí, na kterých je screening jedním z hlavních témat.

Problém je jinde. Určitě ne všichni lékaři jsou do screeningu zapojeni, je tedy nutné vyhledávat slabá místa systému a adresně působit tam, kde situace není optimální. To je úloha plátců zdravotní péče, nikdo to neudělá účinněji než oni. Data na to jsou.

„Pokud screening kolorektálního karcinomu dosáhne dostatečného pokrytí, tedy 50 % a více, pak je investice návratná a vysoce nákladově efektivní,“ říká doc. L. Dušek. Foto: archiv IBA MU Určitě ano. Testy na okultní krvácení do stolice nabízejí nebo by nabízet měli všichni praktičtí lékaři a pro ženy dále také registrující gynekologové. Síť akreditovaných kolonoskopických center má 160 pracovišť – vše lze podrobně nalézt na portálu www. kolorektum.cz. n Co by se muselo stát, aby na test chodilo uspokojivé množství populace?

Bez adresného zvaní, cílené motivace jak občanů, tak i lékařů další výrazné zlepšení čekat nemůžeme. n Má smysl dělat screening i u osob mladších 50 let?

Existuje legitimní odborná diskuse o snížení věkové hranice na 45 let, tam se totiž již začíná zvedat výskyt tohoto onemocnění v populaci. Nicméně screening musí mít přesná pravidla, která jsou odvozena od nákladové efektivnosti takového masivního programu. V ČR je tedy nyní screening zahajován od 50. roku života. Zvláštní rizikové skupiny osob, například rodiny zatížené genetickým rizikem, jsou k preventivnímu vyšetření indikovány dříve. To je ale standardní lékařský postup, není to součást screeningu. n Proč má zrovna ČR tak vysokou prevalenci KRK? Určitě jsou na světě i státy, kde má screening ještě nižší účast než u nás.

Nejsme jediný stát s velmi vysokou zátěží, společně s námi mají velmi vysokou incidenci i prevalenci také Maďarsko, Slovensko, Německo… Již z toho je patrné, že v našem regionu existuje určitá genetická predispozice k tomuto onemocnění, jistě umocňovaná i naším životním stylem a stravou. Velkou roli hraje i demografické stárnutí populace, KRK je typicky nemoc starších lidí. Vysoká prevalence – v roce 2012 cca 54 000 osob (!) – je ale také do jisté míry cenou za úspěch. České zdravotnictví v posledních 15 až 20 letech významně prodloužilo přežití onkologických pacientů. Déle žijící jedinci tak ve vyšší míře onemocní kolorektálním karcinomem jako druhým nádorem po jiném onkologickém onemocnění.

n Zaplatí se plošný screening z ušetřených peněz za drahou léčbu pacientů ve stadiu III a IV? Pokud screening dosáhne dostatečného pokrytí, tedy 50 % a více, pak je investice návratná a vysoce nákladově efektivní. Avšak i screening s menším pokrytím reálně zachraňuje životy a rozhodně ne malé počty. Pokud tedy zachytíme a odstraníme například pokročilých 100 adenomových polypů, u kterých můžeme očekávat, že se v následujících letech ve 30% vyvinou v karcinom, pak jsme zachránili 30 životů a ušetřili prostředky na velmi nákladnou léčbu těchto onemocnění. Takto můžeme od roku 2000 velmi střízlivě doložit, že již i startující program screeningu fun-

n Proč se nedělá výhradně imunochemický test na okultní krvácení?

Imunochemické testy se v několika měsících stanou dominantou českého screeningu a budou oficiálně doporučeny. Nicméně tomu budou jistě předcházet odborné diskuse, neboť v této oblasti existuje na trhu značná hetero­ genita. Bude nutné vypracovat jednoznačná doporučení a systém testování nastavit. Zde hrají velmi významnou úlohu odborníci z oblasti klinické biochemie. n Jak si vede kolorektální screening ve srovnání s mammárním a cervikálním?

Je jednoznačně nejslabší z řady důvodů, které jsem již vyjmenoval. I proto by si zasloužil více specifickou podporu. n Jsou odpovědnější muži nebo ženy?

Zatím to z dat vypadá, že mírně odpovědnější jsou ženy. n Jak by se podle vás mělo zavést adresné zvaní?

Doc. L. Dušek s europoslancem RNDr. Pavlem Pocem na Evropských dnech kolorektálního karcinomu, které se uskutečnily začátkem května v Brně. Foto: archiv IBA MU goval a zabránil úhrnně vzniku cca 400 onemocnění. Ve skutečnosti je to zřejmě více, ale záměrně uvádíme spíše nižší odhad. Účinnost běžícího screeningu ovšem v čase narůstá.

Takže i při zachování relativně nízké účasti na úrovni roku 2009 dojde během let 2010–2015 k prevenci dalších téměř 1600 až 1800 onemocnění. n Je potřeba ještě vzdělávat a in­ struovat praktické lékaře a gyne­ kology v přístupu ke kolorektálnímu screeningu?

Tak to je otázka na samostatný rozhovor. Existuje několik modelů, různé přístupy srovnává i literatura. Například model centrálního zvaní versus zvaní přímo lékaři, ať již praktiky nebo diagnostickými centry. Netroufám si nyní udělat nějaké razantní rozhodnutí, protože tato agenda má i významný etický a právní rozměr.

Problém podle mne je, že v ČR ještě ani nezačala řízená odborná debata k tomuto problému a logicky tak ztrácíme čas. Pokusíme se v následujících týdnech v této oblasti iniciovat

pohyb, můžeme například využít zkušeností VZP z pilotního projektu zvaní žen do mamárního screeningu v roce 2007. n Kde je legislativní problém? Zvaní přece není závazné…

Legislativní problém já jako právnický laik vidím hlavně v ochraně osobních údajů. Zvát musí tedy pověřená a legislativně dobře ukotvená instituce, která je také schopna efekt zvaní vyhodnotit. Určitě se na prvním místě nabízejí sami plátci zdravotní péče, jistě ale i lékaři – ti by k tomu museli dostat zvláštní mandát. Možné to ale je, pokud budou mít všechny angažované strany vůli. n A stačí adresné zvaní samo o sobě?

Nestačí v žádném případě a jeho efekt nesmíme přeceňovat. Určitě je to běh na dlouhou trať a zvaní bude muset být opakované a podpořené efektivní osvětovou kampaní. Pokud by ale tento krok zvedl účast ve screeningu o 20–30 %, tak bychom mohli hovořit o opravdu velkém úspěchu.

Screening by tak nabyl viditelné síly.

Základem všeho ovšem zůstává erudice lékařů, kvalita nabízených testů a dostatečná kapacita sítě screeningových pracovišť. n Jaké jsou zkušenosti ze zahraničí s adresným zvaním?

Pozitivní a řada evropských zemí má tento institut řádně zaveden. Nejen pro kolorektální screening, ale i pro ostatní programy nádorové prevence.

Jako příklad můžeme uvést severské státy, především Finsko. Adresné zvaní je součástí metodického standardu, doporučeného v evropské metodice kolorektálního screeningu. n Je vhodné se marketingově zaměřit jen na cílovou populaci screeningu – tedy na osoby starší 50 let?

Nepomohlo by ovlivnění i mladších lidí, kteří jsou k novým věcem vnímavější a kteří za prvé jednou ­zestárnou a za druhé ovlivní své blízké?

To je určitě pravda. Zdravotní styl přece nestačí propagovat a provozovat od 50. roku věku člověka. Dlouhodobě účinná kampaň musí zasahovat i výrazně mladší ročníky. Dnes už se například ví, že účinná kampaň proti kouření začíná již v mateřských školách. Protinádorová prevence vyžaduje dlouhodobou strategii, což ostatně platí i pro samotný screening. Jde o program, který je třeba plánovat s perspektivou 10–15 let. n Můžete jako člověk podílející se na kontrole kvality zaručit, že je screening v ČR bezpečný? Nemáme zvýšené riziko například perforace střeva ve srovnání se zahraničím?

Screening jednoznačně bezpečný je.

V tomto smyslu hovoří naše data jasně, zejména u screeningových kolonoskopií máme program akreditovaný, auditovaný a bezpečný. Kontrolujeme a stále více budeme kontrolovat i kvalitu testů na okultní krvácení do stolice. Výsledky pravidelně publikujeme v plně dostupné formě, a to na portálu www.kolorektum.cz. mon

6

z farmacie

Klinické hodnocení vakcín je naprosto transparentní, hájí se AIFP Analýza mj. upozorňuje na údajné porušování přísné legislativy v oblasti testování vakcín, a to proti zájmu nezletilých. „Jednak jsou rodiče finančně motivováni k zapojení svých dětí do výzkumu. Dále je celý proces schvalování těchto studií etickými komisemi netransparentní a vyvstávají otázky, zda jsou rodiče objektivně informováni a zda jsou studie prováděny v souladu s principem minimalizace rizik,“ uvedla právnička Ligy lidských práv Mgr. Zuzana Candigliota.

AIFP se brání tím, že klinické hodnocení vakcín se provádí za stejných a přísně regulovaných podmínek jako klinické hodnocení léčiv, tj. řídí se stejnou legislativou (pravidly správné klinické praxe, Helsinskou deklarací, legislativou EU a ČR pro provedení klinických hodnocení). Na etické a správné provedení studií podle schváleného protokolu dohlíží jak sám zadavatel, tak i kontrolní úřady (Státní ústav pro kontrolu léčiv, Evropská léková agentura, resp. ostatní regulační autority v Evropě) a nezávislé etické komise. „Naprostou transparentnost celého procesu klinického hodnocení zaručuje skutečnost, že jsou studie uváděny ve veřejně do-

Ilustrační foto: Profimedia

Asociace inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) se ostře ohradila proti informacím v analýze Ligy lidských práv „Vliv farmaceutických společností, očkování a reklama“, která byla publikována 23. dubna.

stupném registru na stránkách farmaceutických firem nebo SÚKL, v evropském registru klinických hodnocení a také v registru ClinicalTrials.gov,“ stojí v prohlášení AIFP.

Spor o obsazení NIKO

Dalším bodem, kterým Liga lidských práv argumentuje, je obsazení Národní imunizační komise (NIKO) na ministerstvu zdravotnictví. Jde o poradní orgán, kterému předsedá hlav-

ní hygienik. „Komise byla obsazena jedno­stranným způsobem, a to příznivci očkování, někdy až nekritickými. Například v ní nejsou zastoupeny odborné lékařské společnosti v oblasti imunologie a neurologie, které by mohly přinést více zdrženlivosti. Při činnosti komise též není odpovídajícím způsobem řešen konflikt zájmů a část členů intenzivně spolupracuje s výrobci vakcín, zejména se společností GlaxoSmithKline, která dodává státu většinu vakcín,“ konstatovala Mgr. Candigliota s tím, že nejkřiklavějším příkladem je kritika důkladného oznamování nežádoucích účinků po očkování, kdy by se podle komise měla hlásit jen část skutečných vedlejších reakcí.

Podle Asociace inovativního farmaceutického průmyslu však jde o nepodloženou informaci. NIKO pouze dává doporučení pro jednotlivé druhy očkování v ČR. K finálnímu rozhodnutí o povinných vakcinacích pak dochází na půdě ministerstva zdravotnictví ve spolupráci s odborníky různých specializací (vakcinology, pediatry, infektology, hygieniky, epidemiology atd.). „Co považujeme za zcela nepochopitelné, je skutečnost, že autorka části analýzy Mgr. Candigliota přitom za experta na očkování a výrobu vakcín považuje provozovatele webu www.vakciny.net RNDr. Marka Petráše, disponujícího pouze vzdělá-

ním v oboru chemie Přírodovědecké fakulty UK, a nekriticky prosazuje ­jeho zapojení do rozhodování o povinném očkování v České republice,“ reagovala AIFP.

Otázka reklamy

Publikace Ligy lidských práv dále uvádí, že v zahraničí, konkrétně v Rakousku a Německu, je reklama na vakcíny, na rozdíl od České republiky, zakázána. Lidem tak má být zajištěn přístup k věrohodným informacím.

AIFP oponuje tím, že „v těchto zemích osvětovou a informační roli o nutnosti očkování – včetně nákladů a odpovědnosti – na sebe převzal stát.

V České republice tomu tak není, a tak zde farmaceutické firmy, kromě nákladů na výzkum a vývoj vakcín, suplují i roli státu v preventivní oblasti. Je proto logické, že se tak děje formou brandované reklamy.“ Sama asociace ve svém prohlášení přešla do protiútoku a poukázala na pochybnosti o objektivitě a pravdivosti analýzy Ligy lidských práv: „V rámci citace zdrojů z velké části odkazuje nikoli na odborné publikace, ale na novinové a internetové články, jejímiž autory nejsou odborníci na vakcinační problematiku.

Zdroje tohoto typu, a potažmo i celou analýzu, je z odborného hlediska nutné označit za neprověřené, nepodložené a tendenční.“ red

n FARMACEUTICKÝ TRH

Roche hledá nové investice Alternativy, kam investovat, hledá Roche Holding, Ltd. Švýcarská společnost neuspěla se svou nabídkou na převzetí společnosti Illumina, Inc. Uvedl to server akcie.cz. Momentálně je údajně ve vyjednávání s výzkumnými centry tří velkých univerzit ohledně nákupu jejich technologie na vývoj léků metodou sekvenování DNA.

Český farmaceutický trh letos v poklesu Do lékáren v ČR bylo v letošním 1. čtvrtletí pro-­ dáno 70,5 miliónu balení léků, což znamená pokles o 6,5 % meziročně. Ve srovnání se 4. čtvrtletím 2011 je to však nárůst o 5,8 procenta. Oznámila to společnost IMS Health, vedoucí světový poskytovatel informací z oblasti farmaceutického trhu a zdravotní péče. V cenách výrobců to odpovídá prodejům léků v celkové výši 13,3 mld. Kč s meziročním ­nárůstem o 1 % a nárůstem o 3,2 % v porovnání se 4. čtvrtletím 2011.

Data IMS vycházejí z údajů o prodejích realizovaných velkodistributory léků do veřejných a nemocničních lékáren a nezahrnují přímé dodávky do lékáren farmaceutickými firmami, které jsou držiteli distribučních oprávnění.

Generální ředitel AstraZeneca odstupuje Tržby druhého největšího britského výrobce léků AstraZeneca v prvním čtvrtletí oslabily o 11 % na 7,35 mld. USD. Očekávání bylo 7,95 mld. USD, uvedl server patria.cz.

AstraZeneca současně zredukovala svou prognózu celoročního zisku na pásmo 5,85 až 6,15 USD na akcii. Předtím předpokládala, že její zisk za celý rok bude v rozmezí 6 až 6,3 USD na akcii. Jak napsal server sme.sk, loni firma dosáhla zisku 7,28 USD na akcii. Oslabení základního zisku v prvním čtvrt-

letí poukazuje na to, že společnost musí najít nové zdroje růstu, protože její klíčové produkty ztrácejí patentovou ochranu.

Generální ředitel a člen představenstva firmy AstraZeneca David Brennan oznámil, že se rozhodl k 1. červnu odstoupit. Předpokládá se, že jeho rozhodnutí souvisí se špatnými výsledky za první čtvrtletí a zatím ne zcela úspěšným bojem s generickou konkurencí kvůli exspiraci řady patentů (Crestor, Seroquel, Nexium). Podle Sunday Times by mohl dostat až 40 miliónů liber jako součást odstupného.

Schlecker v Česku kupuje Teta Českou dceřinou společnost německého drogistického a lékárenského řetězce Schlecker, který je v insolvenci, koupila společnost p. k. Solvent (PKS), jež u nás provozuje největší síť 700 drogerií Teta.

Cenu transakce firmy nezveřejnily, aktuální stav českého Schleckeru má odhalit audit. Uvedl to server finance.cz.

Schlecker má v České republice 145 prodejen a 459 zaměstnanců. Jeho součástí je také 8 lékáren formátu drugstore a zásilková lékárna (Chytrá lékárna). Nově získané prodejny posílí pozici PKS zejména ve velkých městech a nákupních centrech.

O koupi německého koncernu Schlecker se původně zajímala česko-slovenská investiční skupina Penta Investments. Po důkladné due diligence (proces komplexního poznání, zmapování, analyzování a interpretace informací o prověřovaném subjektu) však svou nabídku stáhla.

Tržby Eli Lilly klesly Zisk americké farmaceutické firmy Eli Lilly & Co. poklesl v prvním čtvrtletí méně, než se očekávalo, když se snížil o 4 % na 1,01 mld. USD (91 centů na akcii) z předchozích 1,06 mld. USD (95 centů na akcii). Tržby poklesly o 4 % na 5,6 mld. USD vlivem klesajících prodejů antipsychotika Zyprexy. Může za to povolení vstupu na trh pro kopie tohoto léku.

Uvedl to server akcie.cz.

Firma zvýšila výhled pro rok 2012 a předpokládá, že zisk dosáhne 3,15 až 3,3 USD na akcii oproti ­dříve očekávaným 3,1 až 3,2 USD. Podle agentury Bloomberg však prodeje mohou poklesnout o 10 % na 21,8 z 22,8 mld. USD. Eli Lilly omezila roční náklady o 1 mld. USD a propustila 5500 zaměstnanců.

Německý Merck odchází ze Ženevy Farmaceutická společnost Merck KGaA uzavře své sídlo divize Merck Serono v Ženevě a přenese je do německého Darmstadtu. Krok postihne 1250 pracovních míst. Uvedl to server patria.cz.

Jak upozornil server bloomberg.com, k této restrukturalizaci Merck přistupuje pět let po koupi největší evropské biotechnologické společnosti Serono za zhruba 13,3 mld. USD.

Vzniká třetí největší výrobce generik Americká farmaceutická společnost Watson Pharmaceuticals, Inc., oznámila podle dřívějších předpokladů akvizici Actavis Group v hodnotě 5,6 miliardy USD. Spojením vznikne třetí největší výrobce generických léků na světě a posune se tak o jednu příčku. Uvedl to server finance.cz.

Po tomto spojení zůstávají před Watsonem firmy Teva Pharmaceutical Industries Ltd a Sandoz (generická divize Novartis AG). Akvizice umožní Watsonu zásadní rozšíření mimo USA, protože Actavis je činný ve více než 40 zemích včetně střední a východní Evropy a Ruska. Je předpoklad, že se příjmy firmy z prodeje generických léků v zahraničí zvýší z nynějších 16 % na více než 40 procent. Akvizice by měla být dokončena ve čtvrtém čtvrtletí a schválit ji musejí antimonopolní úřady.

Watson začal loni v prosinci prodávat generickou verzi hypolipidemika Lipitor a jeho příjmy od té doby prudce rostou. Jak uvedla ČTK, letos očekává příjmy kolem 5,4 miliardy USD.

Z agenturních zdrojů připravil hh

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Oznámení SÚKL Ze dne 9. 5.: Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) zveřejnil informační dopis o důležitých informacích týkajících se přípravku belimumab (Benlysta), který je zasílán zmocněncem držitele rozhodnutí o registraci Glaxo Group zdravotnickým pracovníkům.

Souhrn informací o přípravku (SPC) a příbalová informace byly aktualizovány s ohledem na zařazení informace o bezpečnostním riziku.

V době uvedení belimumabu (Benlysta, GSK) na trh byla zaznamenána hlášení závažných akutních reakcí přecitlivělosti, některé z nich měly opožděný nástup a vyskytly se déle než po obvyklých 1–2 hodinách jako reakce zaznamenané v předchozích klinických studiích. U pacientů došlo k rozvoji akutních příznaků několik hodin po podání infuze.

Jeden nemocný zemřel v důsledku rozvoje dušnosti, respirační insuficience, hypoxie a angioedému po podání druhé infuze belimumabu. Nástup příznaků začal přibližně 4 hodiny po ukončení podávání. V anamnéze pacienta byla polyvalentní léková alergie.

Belimumab je plně lidská monoklonální protilátka zaměřená na stimulátor B lymfocytů (BLyS), který je kritický pro přežití a vývoj lymfocytu po opuštění kostní dřeně. B lymfocyty jsou důležité v patogenezi systémového lupusu erythematodes (SLE) z hlediska produkce autoprotilátek, prezentace antigenů a sekrece cytokinů. Mezi doporučení pro zdravotnické pracovníky patří: n Léčba belimumabem by měla být zahájena a vedena zkušeným lékařem v oblasti diagnostiky a léčby SLE. n Přípravek by měl být podáván tam, kde jsou okamžitě k dispozici prostředky pro léčbu akutních alergických reakcí. n Vzhledem k riziku opožděného nástupu akutních reakcí přecitlivělosti by měl pacient setrvat pod zdravotnickým dohledem po delší dobu (několik hodin) po podání alespoň dvou prvních infuzí. n Byly také zaznamenány rekurentní klinicky závažné reakce po příslušném úvodním zaléčení příznaků. Lékař by měl informovat pacienta o možných rizicích, závažnosti takových reakcí a důležitosti okamžitého vyhledání lékařské péče. n Před infuzí lze pacientovi podat jako premedikaci antihistaminikum s přidáním nebo bez přidání antipyretika. Zatím však není k dispozici dostatek údajů, aby bylo možné posoudit efekt premedikace.

Pozor na doplňky stravy s DMAA Americký FDA zaslal varovné dopisy deseti výrobcům a distributorům doplňků stravy s obsahem DMAA (látka označovaná jako 1,3-dimethylamylamin, methyl­ hexanamin nebo geranium extract), nabízených jako „přírodní“ stimulanty.

Podle amerického zákona musejí výrobci a distributoři u látek používaných v doplňcích stravy, které nebyly uvedeny na trh před 15. říjnem 1994, doložit tzv. New Dietary Ingredient podání, jež dokládá bezpečnost uvedených látek.

Pro DMAA nemá FDA důkazy o bezpečnosti a výbor dosud obdržel 42 hlášení nežádoucích účinků přípravků s DMAA, mimo jiné o kardiovaskulárních obtížích, poruchách nervového systému, psychiatrických problémech a dokonce i o několika úmrtích.

7

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

Občané ČR hodnotí nyní vlastní zdravotní stav pozitivněji než dříve

n Jaké dlouhodobější subjektivní obtíže byly loni nejčastější?

Počet lidí, které hlavně trápí uvedené obtíže Druh potíží Problémy s horními končetinami Problémy s dolními končetinami Problémy se zády či krkem Kožní nemoci Nemoci srdce a oběhové soustavy Plicní či dýchací potíže Nemoci žaludku Diabetes Bolesti hlavy Psychické či nervové poruchy včetně depresí Celkem

Počet lidí 87 500 186 400 295 100 81 400 255 500 69 300 65 800 58 500 31 700 49 000 1 340 800

Zdravotní potíže pociťovaly častěji ženy. Zmínilo se o nich bezmála 20 % z nich, z mužů to bylo 17 procent.

S rostoucím věkem pak problémů začíná výrazně přibývat. Zatímco krátce před třicítkou je má každý patnáctý člověk, o deset let později je to zhruba každý

Zdroj: ČSÚ

Z analýzy údajů více než 30 tisíc dotázaných osob od 15 do 64 let, jejíž výsledky zveřejnil počátkem května Český statistický úřad (ČSÚ), vyplývá, že téměř 20 procent Čechů a Češek v produktivním věku mělo loni podle svých slov dlouhodobější zdravotní potíže. Nejčastěji to byla onemocnění zad, pohybového ústrojí, srdce a oběhové soustavy. Podle propočtů ČSÚ tak zdravotní problémy, které přetrvávají déle než půl roku, mohlo mít přes 1,34 miliónu lidí v ČR. Hlavní problém představují bolesti zad. Následují potíže s končetinami. Onemocnění pohybového aparátu a oběhové soustavy označily za hlavní příčinu svých potíží přes tři pětiny dotázaných. Hlavně problém se zády a krkem mohlo podle zjištění statistiků mít 295 100 lidí v produktivním věku. Potíže s horními a dolními končetinami uvádělo na prvním místě 273 900 osob. V první řadě nemoci srdce a cév trápily 255 500 Čechů a Češek, bolesti hlavy 31 700 a potíže se žaludkem 65 800 dotázaných. Hlavně psychické problémy včetně depresí sužovaly 49 000 lidí od 15 do 64 let.

devátý. Před padesátkou dlouhodobější zdravotní omezení trápí už skoro každého pátého muže a každou čtvrtou ženu. Ve věku od 60 do 64 let nějakou dlouhodobější nemocí trpí přes dvě pětiny dotázaných. „Do důchodu tedy odchází značný počet mužů a žen, kteří jsou podle svého názoru dlouhodobě nemocní,“ interpretovali autoři analýzy.

Na potíže se zády si nejčastěji stěžovali čtyřicátníci, na deprese a psychické problémy lidé mezi 25 a 29 lety, na nemoci srdce a cév šedesátníci.

Roli nehraje pouze věk, ale i vzdělání. Čím je vyšší, tím nižší je podíl lidí s obtížemi. „Prakticky všichni respondenti v produktivním věku bez vzdělání měli zdravotní problémy trvalého rázu,“ uvedli statistici. Podle nich je také alarmující, že mezi dotázanými se základním a středním vzděláním měla dlouhodobé potíže skoro čtvrtina. Z vysokoškoláků to byla desetina. Méně trpí zdravotními problémy také lidé, kteří mají práci.

O dlouhodobější nemoci se zmínilo 13 procent z nich.

Mezi nezaměstnanými to byl každý čtvrtý. To podle statistiků ovlivňuje jejich případné uplatnění.

n Ve výdajích domácností na zdraví jsme pod průměrem EU Z výběrového šetření statistiky rodinných účtů (SRÚ), které sleduje hospodaření domácností, vyplynulo, že domácnosti zpravodajského souboru (asi 3000 respondentů) dlouhodobě průměrně vynakládají na vydání související se zdravím pouze zlomek svých prostředků.

V letech 2006 až 2011 to bylo maximálně 2,5 % čistých peněžních vydání a mezi 2 až 2,7 % „běžných“ spotřebních vydání. Méně svých prostředků domácnosti investují pouze do vzdělávání, které dlouhodobě dosahuje podílu cca 0,5 %. České domácnosti vynakládaly za zdraví nižší podíl svých prostředků, než jaký byl vykázán v průměru za EU27 v roce 2005 (prozatím nejnovější dostupné srovnání).

Situace v letech 2006 až 2011 Celková vydání za zdraví u domácností v r. 2006 dosáhla průměrné výše 166 Kč na osobu a měsíc. Následující dva roky nominálně vzrostla, v prvním roce o bezmála 20 %, v druhém o necelých 30 %, což představuje vzhledem k menším absolutním částkám přírůstky v řádech desetikorun na osobu a měsíc. Od r. 2009 se vydání za zdraví každoročně nominálně zvyšovala o 1 až 2 % a v předběžných výsledcích za rok 2011 představovala v průměru 269 Kč na osobu a měsíc. Nominální nárůst mezi roky 2006 a 2011 o 62 % (tedy asi 100 Kč) je nutno posuzovat s přihlédnutím ke zvyšování cen; reálný přírůstek vydání za zdraví v tomto období činil jen cca 13,5 %.

Ve vydáních za zdraví zaujímají zhruba 70 % platby související s léčivy a zdravotnickými prostředky. Dalších necelých 25 % souvisí s ambulantní zdravotní péčí.

Zbylých asi 5 % pak představují částky vynaložené na ústavní zdravotní péči.

Vydání domácností statistiky rodinných účtů za zdraví v podrobném členění (měsíční průměry na osobu v Kč) 2006 2007 2008 2009 2010 2011* ZDRAVÍ 166 197 256 260 264 269 Léčiva a zdravotnické prostředky 130 153 176 181 187 189 Léčiva 101 119 140 143 146 153 Léky předepsané lékařem 43 54 78 71 74 76 léky placené částečně – – 43 42 46 49 léky placené plně – – 17 14 14 13 regulační poplatky za léky – – 18 15 14 14 Léky bez receptu a další léčiva 58 65 62 71 71 77 Ostatní zdravotnické výrobky 3 4 4 4 6 3 Ortopedické a terapeutické pomůcky 25 30 32 35 35 33 Ambulantní zdravotní péče 30 36 63 63 61 64 Ambulantní lékařská péče 7 11 26 25 25 25 lékařská péče 7 11 11 13 14 13 regulační poplatky u lékaře – – 15 12 12 12 Ambulantní stomatologická péče 21 23 32 34 33 36 stomatologická péče 21 23 28 30 31 34 regulační poplatky u stomatologa – – 4 4 2 2 Ambulantní zdravotní péče ostatní 2 3 4 4 3 3 Ústavní zdravotní péče 6 8 18 16 16 16 ústavní zdravotní péče 6 8 7 6 8 7 regulační poplatky v léčebných, – – 11 10 8 9 lázeňských a podobných zařízeních Regulační poplatky celkem (Kč/os./měs.)

– – 49 42 35 36 Podíl regulačních poplatků na celkových vydáních – – 19,0 16,1 13,4 13,5 za zdraví (%) Podíl regulačních poplatků na čistých peněžních vydáních (%) – – 0,5 0,4 0,3 0,3 *předběžné údaje

Zdroj: ČSÚ

Regulační poplatky Od r. 2008 byly zavedeny regulační poplatky, které se na žádost ministerstva zdravotnictví v šetření SRÚ začaly zvlášť sledovat. V r. 2008 veškeré regulační poplatky zatížily domácnosti částkou 49 Kč na osobu a měsíc, což představovalo 19 % vydání za zdraví a 0,5 % všech vydání domácností. Celková vydání za zdraví se meziročně nominálně zvýšila o necelých 30 % (58 Kč na osobu a měsíc). Zjednodušeně řečeno, regulační poplatky se sice pro domácnosti SRÚ staly

vydáním navíc, ale domácnosti návštěvy lékařů ani využívání ústavní zdravotní péče v r. 2008 patrně neomezovaly. V následujících třech letech bylo zaznamenáno snížení celkových regulačních poplatků, které domácnosti uhradily. Tento pokles však nemusí souviset jen s menší četností využívání zdravotních služeb, ale i s tím, že v určitých krajích docházelo k částečnému promíjení těchto poplatků. Z výsledků lze rovněž vyvodit, že v důsledku rozšíření nabídky volně prodej-

ných léků domácnosti upřednostňovaly jejich přímý nákup bez lékařského předpisu.

Podle předběžných údajů SRÚ v roce 2011 domácnosti vynaložily na regulační poplatky v průměru 36 Kč na osobu měsíčně, což představuje 14 % celkových vydání za zdraví a 0,3 % všech vydání.

Tento materiál je zkrácenou verzí článku Ing. Pavla Širmera, zveřejněného v periodiku Statistika&My č. 5/2012.

n Ženy se cítí hůře než muži Výběrová šetření typu HIS (Health Interview Survey) slouží k doplnění informací o zdravotním stavu populace, které nejsou běžně dostupné z rutinních statistik.

V České republice tato šetření realizoval Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR v letech 1993, 1996, 1999 a 2002, a i když vycházela z mezinárodně doporučované metodiky, lze je označit jako šetření národní. Po roce 2002 se v rámci celoevropských aktivit začalo hovořit o harmonizaci národních šetření a vytvoření jednotného Evropského šetření o zdraví pro členské země EU (EHIS). Toto šetření země EU provedly v rozmezí let 2007 až 2010, v ČR bylo uskutečněno v r. 2008.

Jak národní šetření, tak šetření EHIS byla prováděna na vzorku populace starší 15 let s trvalým bydlištěm v ČR, velikost vzorku se pohybovala od 1500 do 3000 res­pondentů. Šetření byla provedena formou face-to-face rozhovorů.

Jedním z nejvýznamnějších ukazatelů, který výběrová šetření poskytují, je ukazatel subjektivně hodnoceného zdraví. V ČR se v průběhu let 1993 až 2008 struktura obyvatel podle subjektivního hodnocení vlastního zdraví poměrně výrazně změnila – Češi hodnotí své zdraví stále častěji jako pozitivní. V roce 2008 se cítilo velmi dobře nebo dobře 83 % mužů a 67 % žen, v roce 1993 jich bylo výrazně méně (45 % mužů a 40 % žen). Naopak špatně či velmi špatně vnímalo v roce 2008 svůj zdravotní stav 6,5 % mužů a 10 % žen. Ženy obvykle hodnotí své zdraví hůře než muži, s věkem se zvyšuje podíl osob hodnotících své zdraví jako špatné či velmi špatné.

Ilustrační foto: uzi

i

Výsledky statistických šetření a sociologických průzkumů v oblasti veřejného zdraví mimo jiné prokazují, že regulační poplatky se sice pro české domácnosti staly vydáním navíc, ale návštěvy lékařů ani využívání ústavní zdravotní péče patrně ne­ omezily. Dále například, že ženy obvykle subjektivně hodnotí své zdraví hůře než muži, že Češi se o své zdraví příliš nezajímají a že téměř 20 procent Čechů a Češek v produktivním věku mělo loni podle svých slov dlouhodobější zdravotní potíže.

Věková struktura výskytu nemocí

Dalším důležitým pohledem na zdraví populace je popis rozšíření některých onemocnění, včetně věkového profilu jejich výskytu. Nejčastěji respondenti uváděli, že trpí hypertenzí (celkem 22 % osob s nemocí v posledních 12 měsících). Četné byly také problémy s bederní páteří (21 % mužů a 23 % žen), potíže s páteří krční a alergie. Zatímco výskyt většiny onemocnění, jako např. hypertenze, diabetes, bolesti páteře či artritida, s věkem roste, alergie jsou nejčastější v nejnižším věku (15–35 let), poté se jejich výskyt snižuje.

Migréna je nejčastější u žen ve středním věku (35–45 let). Proti chřipce se nechalo očkovat celkem 10 % respondentů. Zhruba 2/3 respondentů byl měřen krevní tlak, měření hladiny cholesterolu bylo provedeno u 46 % dotázaných, glykémie rovněž. Onkologická prevence nebyla respondenty v posledních 12 měsících využívána tak často, zatímco stěr z děložního čípku byl proveden u 41 % žen, mamografické vyšetření podstoupilo jen 18 % žen a test na okultní krvácení byl proveden zhruba 6 % respondentů. Ve věkových skupinách, na které jsou screeningové programy zaměřeny, jsou však podíly osob s vyšetřením vyšší.

Obezita a kuřáctví

Šetření přináší cenné informace např. o výskytu obezity a nadváhy v populaci, ale i o kuřáctví apod. Nadváhu, tedy body mass index (BMI) vyšší než 25 kg/m2, mělo v roce 2008 celkem 63 % mužů a 54 % žen, přitom zhruba 17 % všech respondentů spadá do kategorie obezity (BMI v hodnotě 30 kg/m2 a více).

Denně kouřilo v roce 2008 zhruba 30 % mužů a 20 % žen, dalších 8 % představují kuřáci příležitostní. Nikdy nekouřilo 43 % mužů a 59 % žen. Velice důležitou roli zde hraje možnost srovnání s ostatními zeměmi a zařazení ČR v mezinárodním kontextu. Je zřejmé, že například z hlediska výskytu obezity a nadváhy není situace v ČR nikterak příznivá, zejména u mužů je podíl osob s obezitou či nadváhou relativně vysoký, také u žen se však jedná o údaj nadprůměrný.

Tento materiál je zkrácenou verzí článku RNDr. Šárky Daňkové, zveřejněného v periodiku Statistika&My č. 5/2012.

n Lidé vědí o vlastním zdraví málo? Češi se o své zdraví zřejmě příliš nezajímají – například dvě pětiny z nich neznají svoji krevní skupinu, 70 procent nezná nežádoucí účinky a názvy užívaných léků. Vyplývá to z dubnového průzkumu agentury STEM/MARK, v němž odpovídalo 512 lidí napříč všemi zdravotními pojišťovnami. Z nich 93 procent ale zároveň uvedlo, že by chtěli přístup ke svým zdravotním záznamům.

Podle průzkumu má detailní přehled o své zdravotní historii zhruba třetina lidí – např. jen čtvrtina ví, kdy naposledy měli chřipku, dvě pětiny si nepamatují termín poslední operace. Za zodpovědnější v tomto smyslu lze považovat ženy – třeba vlastní krevní skupinu zná až sedm žen z deseti, zatímco z mužů pouhá polovina (vysvětlením ale může být to, že ženám se rutinně zjišťuje v těhotenství kvůli možné Rh-inkompatibitě s plodem).

Podle uvedeného průzkumu by ale devět z deseti dotázaných chtělo o svém zdraví vědět víc. top

8

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

Švédsko muselo po plné implantaci DRG zavést limity produkce

i

Jako dialog byla koncipována přednáška o systému DRG ve Švédsku při nedávném semináři Efektivní alokace zdrojů ve zdravotnictví. Na švédském velvyslanectví v Praze ho vedli Dr. Regina Rodau, ředitelka úseku analýz Stockholms läns landsting (SLL – správního úřadu stockholmského regionu, v jehož kompetenci je také rozdělování příslušné části daňových výnosů zdravotnickým zařízením), a Ing. Pavel Kožený, Ph.D., ředitel Národního referenčního centra. Hlavní rozdíly mezi oběma zeměmi spočívají podle P. Koženého v tom, že Švédsko má celý systém daleko důkladněji legislativně zakotven, a také ve vnitřní struktuře systému – ve Švédsku je na rozdíl od České republiky k dispozici národní modifikace 10. edice Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10).

Ve stockholmském regionu se podle R. Rodau o systému DRG začalo uvažovat už v roce 1990 s hlavním cílem zvýšení produktivity a zkrácení čekacích dob. V letech 1992–1993 bylo zavedeno stoprocentní financování podle DRG v celém spektru zdravotní péče, s jednotnou základní sazbou pro všechny nemocnice a bez jakýchkoliv limitů produkce nebo tržeb.

Hned v roce 1994 výrazně vzrostl objem výkonů – například počet operací kolena a kyčle se zvýšil o 22 procent, u operací katarakty dosáhl nárůst do-

rických klinikách. Podle R. Rodau se v roce 2012 bude DRG týkat 90–95 procent akutní lůžkové péče a 85–90 procent péče geriatrické. Psychiatrie, primární péče, rehabilitace a stomatologická péče zůstávají mimo. V úhrnu se bude v systému DRG hradit zhruba 40 procent péče. Od příštího roku budou Švédové používat i tři úrovně diagnóz – nekomplikovanou, komplikovanou a se závažnými komplikacemi. Je to obdoba českého systému, který ovšem tyto kategorie rozšiřuje ještě o komorbidity.

a velmi užitečné jsou indikátory kvality. My je máme také, ale není definováno, za jakým účelem, kdo je jejich primárním příjemcem, jak jsou legislativně zakotveny, jaké z nich mají plynout sankce nebo bonifikace,“ vyjmenoval P. Kožený a připomněl, že první švédská klasifikace nemocí pochází z roku 1763, kdy Carl von Linné v Genera Morborum definoval 325 jednotek. Kromě modifikované MKN-10 se ve Švédsku používá také katalog služeb, obdoba našeho seznamu výkonů, ovšem s akcentem

Obsáhlou prezentaci R. Rodau komentoval z českého hlediska P. Kožený.

Foto: swa

Case-mix ve švédských nemocnicích v roce 2010 1,4

1,3

Nejvyšší case-mix mezi švédskými nemocnicemi má Ersta sjukhus – soukromé zařízení, které poskytuje vybrané oblasti péče. Stockholmská univerzitní nemocnice Karolinska universitetssjukhuset je až na šestém místě.

1,2

Case-mix

1,1

1

0,9

0,8

0,7

Zdroj: Prezentace R. Rodau

0,6

Výhodou je dostatečné legislativní zakotvení

Ve stockholmském regionu s 2,1 miliónu obyvatel jsou v současné době aplikovány úhrady podle DRG v šesti všeobecných nemocnicích a v geriat-

nikoli na úhrady, ale na medicínskou klasifikaci.

Garbage in, garbage out

„Lékaři by se měli soustředit na správnou diagnostiku a léčbu, kódovat by

40 pak pro ostatní lůžkovou péči atd. „To je celkem dalších 80 lidí, což personálně odpovídá našemu ÚZIS,“ dodal k tomu P. Kožený.

Správně nastavené DRG odhalí nesprávné kódování

Švédský systém DRG má 1008 skupin, český 1025. „To je podobné, ale náš systém je v kategorii inpatients daleko podrobnější – naši pacienti spadají do klinicky homogennějších skupin,“ upozornil P. Kožený. Ve Švédsku jsou naopak zavedeny limity pro úhradu případů z kategorie ekonomických outliers, v České republice nikoliv. R. Rodau uvedla výsledky auditu v této oblasti z roku 2006. Jeho cílem bylo analyzovat kvalitu kódování a důvody, ze kterých se pacienti dostali mezi outliers. Z 277 zkoumaných případů audit změnil kódování u 66 z nich a ukázal, že 33 případů mezi outliers nepatřilo, přičemž se vyhodnocovala také komplikovanost diagnóz. Vyšlo najevo, že jednak někteří pacienti strávili delší dobu na jednotce intenzivní péče, jednak že v některých případech nebyla léčba optimální. „To se stává i u nás a není to nic abnormálního. Správně nastavené DRG takové případy dokáže odhalit,“ komentoval P. Kožený. mt

Délka hospitalizace v českých nemocnicích v letech 2008–2010 35 ■ 2008 30 Průměrná délka hospitalizace ve dnech

„V České republice používáme DRG i pro psychiatrii a rehabilitaci, i když víme, že z klasifikačních důvodů jsou v těchto oblastech určité nejasnosti.

To je pro nás výzva tyto oblasti z našeho IR-DRG vyčlenit a vytvořit pro ně samostatnou klasifikaci,“ komentoval P. Kožený.

R. Rodau hovořila o záměru provádět meziregionální komparace. „Pro tyto účely mají Švédově velmi dobré základy, což my v České republice stále ještě dost dobře nechápeme. V první řadě mají k dispozici snomed, což je medicínská klasifikace s naprosto jednotnou terminologií. Dalším pilířem je důkladně propracovaný legislativní systém. U nás je MKN-10 zavedena pouze jako sdělení Českého statistického úřadu, stejně jako celý systém DRG. Seznam výkonů už existuje ve formě vyhlášky ministerstva zdravotnictví, ale ostatní regulační nástroje jsou například na úrovni metodiky VZP, což po právní stránce není úplně optimální. Další je švédská modifikace MKN-10, my používáme pouze základní verzi WHO bez jakékoliv modifikace pro naše poměry. Pak je to zavedený a funkční systém DRG

25

Rok ■ 2009

■ 2010

V roce 2010 se v České republice oblast péče pro úhrady podle DRG rozšířila na 40 % a v důsledku toho se zkrátila průměrná doba hospitalizace.

20 15 10 5

Zdroj: NRC

konce 83 procent. „To je neudržitelné, v našich podmínkách by takový nárůst u operací kolena a kyčle představoval výdaje 600 miliónů ročně navíc,“ komentoval P. Kožený. Tato situace vedla v témže roce k zavedení limitů produkce pro jednotlivé nemocnice, kdy jakákoliv péče poskytnutá nad limit nebyla uhrazena.

V České republice byl nástup DRG pozvolnější. V letech 1996–2006 probíhal v podstatě formou experimentu Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) a několika málo dalších pojišťoven. Do úhradové vyhlášky se DRG dostalo poprvé v roce 2008, o rok později bylo poprvé definováno DRG alfa (skupiny pro přímou úhradu) pro účely zhruba 20 procent úhrad. V roce 2010 se oblast DRG alfa rozšířila na 40 procent úhrad a pro letošní rok podle úhradové vyhlášky až na plných 70 procent.

měli profesionálové,“ uvedla R. Rodau. V České republice takový koncept podle P. Koženého zatím nezdomácněl a ještě nějakou dobu zřejmě potrvá, než se stane obvyklým. V nemocnicích nezřídka kódují lékaři, a to často ti nejmladší. „Tato činnost by měla směřovat k profesionalizaci.

V Irsku mají zjednodušeně řečeno komoru kodérů, kteří samozřejmě musejí dodržovat jakýsi etický kodex – největším problémem je asi up-coding. V takovém systému mohou zdravotní pojišťovny kodérovi důvěřovat a dalším důsledkem je čistota dat. Když budeme mít čistá data, budeme také i správně aplikovat DRG,“ prohlásil P. Kožený. R. Rodau k tomu dodala „garbage in, garbage out“.

(Garbage – angl. odpadky, pozn. red.)

Ve Švédsku o DRG pečuje instituce s názvem The Nordic Case Mix Systém, která je součástí švédského ministerstva zdravotnictví a blahobytu. Mimo jiné definuje a udržuje primární klasifikace. Její provoz stojí ročně pouhých 280 000 eur, ale další činnosti spojené s DRG vykonávají další složky. Je to například desetičlenná expertní skupina pro Nord-DRG, dalších deset lidí vyvíjí sekundární klasifikace, 20 osob kalkuluje náklady v oblasti psychiatrie, dalších

MDC (major diagnostic cathegory) skupina DRG

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

9

pro lůžková zařízení

Standardy kvality a bezpečí pro zařízení lůžkové a jednodenní péče Ministerstvo zdravotnictví (MZ) vypracovalo materiál Minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Má se jednat o konkretizaci příslušného ustanovení zákona o zdravotních službách s tím, že jeho výsledná podoba by měla vyjít ve Věstníku MZ jako závazný text. V ZN č. 19 jsme přinesli tu část materiálu, která se týká ambulantních zdravotnických zařízení, na tomto místě uvádíme část pro zařízení lůžkové a jednodenní péče. Celý materiál je podle sdělení tiskového odboru MZ ve fázi vypořádávání připomínek.

Zavedení resortních bezpečnostních cílů (RBC) RBC 1 – BEZPEČNÁ IDENTIFIKACE PACIENTŮ Každý pacient musí být správně identifikován zejména před tím, než je mu podán léčivý přípravek, transfuzní přípravek, odebrán vzorek biologického materiálu, a před provedením jakýchkoli diagnostických či terapeutických výkonů.

Standard je splněn, jestliže poskytovatel n M á vypracován postup pro jednoznačnou nezaměnitelnou identifikaci pacientů. n Má jednotnou identifikaci pacientů, která je zavedena pro celé zdravotnické zařízení. nM á stanoven způsob ověřování identifikace pacienta, který není schopný odpovědět na dotaz ohledně jeho identifikace.

RBC 2 – BEZPEČNOST PŘI POUŽÍVÁNÍ RIZIKOVÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á stanovený seznam rizikových léčiv podle charakteru oddělení. nM á zajištěné bezpečné uložení rizikových léčivých přípravků v souladu s doporučením výrobce. n V ede záznamy opiátové knihy a jejich pravidelnou kontrolu. n P lní podmínky užívání léčiv vnesených do zdravotnického zařízení samotnými pacienty.

RBC 3 – PREVENCE ZÁMĚNY PACIENTA, VÝKONU A STRANY PŘI CHIRURGICKÝCH VÝKONECH Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á stanovené jednotné postupy pro provedení správného výkonu u správného pacienta ve správné lokalizaci včetně výkonů prováděných mimo operační sály. n Používá standardizovaný způsob označování místa výkonu a zajistí účast pacienta na označování místa operačního výkonu.

n Má zaveden postup k verifikaci dostupnosti a funkčnosti dokumentace a vybavení nutného k provedení operačního výkonu. n P oužívá a dokumentuje předoperační bezpečnostní proceduru bezprostředně před zahájením operačního výkonu.

RBC 4 – PREVENCE PÁDŮ Standard je splněn, jestliže poskytovatel n V ede evidenci pádů pacientů. n P rovádí vyhodnocování jednotlivých pádů pacientů a přijímá preventivní opatření k jejich předcházení.

RBC 5 – ZAVEDENÍ OPTIMÁLNÍCH POSTUPŮ HYGIENY RUKOU PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á zavedeno periodické školení všech zaměstnanců zdravotnického zařízení v oblasti hygieny rukou. nM á zajištěnu vybavenost každého umyvadla hygienickými potřebami a schématem správného mytí rukou. nM á zajištěnu vybavenost pracovišť dezinfekčními přípravky. n P rovádí kontrolu proškolení a vybavenosti hygienickými prostředky.

RBC 6 – BEZPEČNÁ KOMUNIKACE Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á vypracován a zaveden jednotný systém používaných interních zkratek. n Má vypracována a zavedena pravidla, povinnosti a odpovědnosti osob pro interní komunikaci.

RBC 7 – BEZPEČNÉ PŘEDÁVÁNÍ PACIENTŮ Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á vypracován a zaveden jednotný systém předávání pacientů.

n Předání pacienta je vždy stvrzeno podpisy ošetřujícího personálu.

Řešení neodkladných stavů Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á na každém oddělení a ambulanci vybavení pomůckami pro neodkladné stavy včetně léčivých přípravků se zpracovaným plánem kontrol funkčnosti vybavení a exspirací léčiv. nM á zavedenu dokumentaci o provedení pravidelných kontrol. n Má zpracovaný plán proškolení veškerého personálu v poskytování první pomoci a řešení neodkladných stavů. nM á vypracován a zaveden systém přivolání odborné pomoci. nM á určené oddělení, které je odpovědné za zvládání neodkladných stavů, a má zajištěné personální obsazení pro případ vzniku neodkladných stavů ve zdravotnickém zařízení.

Dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á zaveden způsob informovanosti pacientů a jejich blízkých o jejich právech. nM á zaveden způsob informovanosti personálu o právech pacientů. nM á zajištěn způsob pro uložení cenných věcí.

Sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí Standard je splněn, jestliže poskytovatel nM á zaveden způsob hlášení a evidence nežádoucích událostí v souladu s metodikou sledování nežádoucích událostí ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče. nM á zaveden způsob vyhodnocování nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin. n P řijímá preventivní opatření k předcházení nežádoucím událostem.

Sledování spokojenosti pacientů Důležité je stanovit si způsob a frekvenci sledování spokojenosti pacientů a postup při interpretaci výsledků tohoto sledování a jejich začlenění do institucionálního systému sběru dat o kvalitě péče. Jednoznačně stanovený postup musí splňovat kritéria validního sběru dat.

Standard je splněn, jestliže poskytovatel n Má zaveden způsob pravidelného sledování spokojenosti pacientů (zejména dotazníkové metody, pohovory, anonymní/jmenné a jejich interpretace). n P rovádí vyhodnocování spokojenosti pacientů. n P řijímá opatření k odstranění zjištěných nedostatků.

Personální zabezpečení zdravotní péče Standard je splněn, jestliže poskytovatel n Má zpracovanou systemizaci pracovních míst v souladu s požadavky na personální zabezpečení zdravotní péče. nM á stanovena pravidla pro zapracování pracovníků při jejich zařazení na pracovní místo. nM á zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka. n S leduje a vyhodnocuje spokojenost zaměstnanců s pracovními podmínkami pro plnění jejich pracovních úkolů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků. n Má zpracován program celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků.

Sledování a uveřejňování čekacích dob Cílem standardu je sledovat délku čekacích dob na plánované zdravotní výkony podle Metodického návodu pro sledování délky objednacích dob pacientů na zdravotní výkony, Věstník MZ částka 2/2008 (http:// www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik_3609_1774_11.html), a zveřejňovat na webových stránkách čekací doby přesahující u plánovaných výkonů 2 měsíce a u vyšetření 3 týdny, a to v referenčním období 6 měsíců.

Standard je splněn, jestliže poskytovatel n Sleduje čekací doby pacienta na plánované zdravotní výkony či vyšetření. n Z veřejňuje a pravidelně aktualizuje čekací doby přesahující u plánovaných zdravotních výkonů 2 měsíce a u vyšetření 3 týdny, a to jednou za 6 měsíců. mz, red

Stanovisko ministerstva zdravotnictví k § 46 odst. 2 zákona o zdravotních službách Vzhledem k tomu, že výklad ustanovení § 46 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, je pro praktické použití nejednoznačný, Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) do doby novelizace uvedeného zákona vydává následující stanovisko: Při výkladu předmětného ustanovení vychází MZ ČR z důvodové zprávy k zákonu. Poskytovatel musí zajistit při provádění praktického vyučování podmínky, aby nedošlo k narušení poskytování zdravotních služeb, a zároveň je povinen umožnit vstup do zdravotnického zařízení poskytovatele zdravotních služeb pedagogickým pracovníkům a osobám připravujícím se na zdravotnické povolání za účelem vykonávání odborné praxe.

Tito pedagogičtí pracovníci nemusejí být v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli. Obsah a rozsah praktického vyučování se vymezuje na základě smlouvy podle § 65 odst. 2 a § 96 odst. 2 zákona č. 561/2004 Sb., školský zákon, ve znění pozdějších předpisů, uzavřenou mezi školou a poskytovatelem zdravotních služeb, u něhož se vyučování uskutečňuje. Ve smlouvě musejí být ošetřeny i odpovědnosti, které ze smluvního vztahu vyplývají.

Z důvodu problematického uskutečňování tohoto ustanovení v praxi bude při nejbližší novelizaci zákona § 46 revidován.

Znění ustanovení § 46 odst. 2 se vztahuje na přímé vedení zejména skupiny osob připravujících se na výkon zdravotnického povolání, organizované školou. V takovém případě je po-

třeba zajistit odbornou praxi pod přímým vedením: 1. Zdravotnického pracovníka s rozšířeným pedagogickým vzděláním a způsobilého k samostatnému výkonu povolání; podle ustanovení § 4 odst. 1 zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, se za výkon povolání zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka považuje mimo jiné vzdělávací činnost v příslušném oboru nebo činnost související s poskytováním zdravotní péče, pokud je vykonávána zaměstnanci poskytovatele zdravotních služeb.

Poznámka: Rozšířeným pedagogickým vzděláním (není zákonem vymezeno) se v § 46 odst. 2 myslí např. vzdělání získané v oblasti ošetřovatelské péče certifikovaným kursem „Mentor klinické praxe ošetřovatelství a porodní asistence“ nebo kursem tzv. „pedagogické minimum“ či studium pedagogiky.

Uvedeným kursem mentora získává uchazeč soubor vědomostí a dovedností mentora/školitele klinické praxe ošetřovatelství a porodní asistence a základní poznatky z pedagogiky, andragogiky, didaktiky a pedagogické psychologie potřebné při pedagogické činnosti.

Studiem pedagogiky se podle § 22 odst. 1 zákona č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících

a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, rozumí vzdělání získané studiem v akreditovaném vzdělávacím programu v oblasti pedagogických věd uskutečňovaném zařízením dalšího vzdělávání pedagogických pracovníků. Studiem pedagogiky získává jeho absolvent znalosti a dovednosti v oblasti pedagogických věd, které jsou součástí jeho odborné kvalifikace (§ 3 odst. 1 vyhlášky č. 317/2005 Sb., o dalším vzdělávání pedagogických pracovníků, akreditační komisi a kariérním systému pedagogických pracovníků).

2. Učitele praktického vyučování a odborné praxe zdravotnických oborů vzdělávání; podle ustanovení § 9 odst. 4 a § 11 odst. 3 zákona č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících a o změně některých zákonů, ve znění pozděj-

ších předpisů, dále musí mít také způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zákona č. 95/2004 Sb., resp. zákona č. 96/2004 Sb. 3. Příslušného akademického pracovníka, který je učitelem zdravotnického oboru na vysoké škole a má způsobilost k samostatnému výkonu zdravotnického povolání a je v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli.

Vzhledem k nemožnosti splnění podmínky stanovené v § 46 odst. 2 při zajištění individuální odborné praxe lze tuto praxi, kromě výše uvedených zdravotnických pracovníků, též zajistit i zdravotnickými pracovníky bez pedagogického vzdělávání, kteří jsou v pracovněprávním vztahu k poskytovateli a mají způsobilost k samostatnému výkonu zdravotnického povolání. mzčr

n Znění § 46 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb. Poskytovatel je dále povinen zajistit, aby osoby, které se u něho připravují na výkon zdravotnického povolání, mohly vykonávat odbornou praxi a provádět činnosti, včetně zdravotních výkonů a záznamů do zdravotnické dokumentace, které jsou součástí výuky, pod přímým vedením buď zdravotnického pracovníka s rozšířeným pedagogickým vzděláním a způsobilého k samostatnému výkonu povolání, nebo učitelem praktického vyučování a odborné praxe zdravotnických oborů vzdělávání (*), nebo s příslušným akademickým pracovníkem, který je učitelem zdravotnického oboru (**) a který má zároveň způsobilost k samostatnému výkonu zdravotnického povolání a je v pracovněprávním nebo obdobném vztahu k poskytovateli. (*) Zákon č. 563/2004 Sb., o pedagogických pracovnících a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. (**) Zákon č. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o vysokých školách), ve znění pozdějších předpisů.

10

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

n NÁZOR

J. Mašek: Metodika KOP je pro psychiatrické léčebny nevhodná „Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod se do projektu Kvalita očima pacientů v roce 2011 nezapojila, protože v předchozích letech měla k jeho metodice hodnocení kvality lůžkové zdravotní péče v psychiatrických léčebnách připomínky, které v roce 2010 písemně sdělila ministerstvu zdravotnictví i řešiteli projektu,“ vysvětlil v návaznosti na anketu Zdravotnických novin (viz ZN č. 20) ředitel léčebny MUDr. Jaromír Mašek. V dopisu ministerstvu označil projekt Kvalita očima pacientů (KOP) za metodologicky pochybný nástroj, nevhodný pro sledování, nebo dokonce vzájemné porovnávání kvality zdravotní péče poskytované v českých psychiatrických léčebnách. „Výsledky projektu nejsou bohužel vůbec statisticky průkazné. Důvodem je pravděpodobně skutečnost, že za jednotlivá sledovaná zdravotnická zařízení jsou porovnávány a následně interpretovány dotazníky získané od nehomogenních a početně vzájemně významně odlišných a malých skupin respondentů. Řešitel nestanovil ani jasnou definici pojmů ‚otevřené oddělení‘ a ‚uzavřené oddělení‘ v psychiatrické léčebně,“ uvádí se dále v textu uvedeného dopisu. J. Mašek současně vypracoval návrh metodiky KOP pro psychiatrické léčebny. Dokument přetiskujeme v plném znění.

n Návrh úpravy průzkumu KOP 1. Místo stávajícího dělení na „uzavřená oddělení“ a „otevřená oddělení“ hodnotit zvlášť dotazníky získané od pacientů přijatých a léčených v léčebně s jejich informovaným souhlasem a zvlášť dotazníky získané od pacientů hospitalizovaných v léčebně bez jejich informovaného souhlasu (ochranné léčení, hospitalizace bez souhlasu podle § 23 odst. 4 zák. č. 20/1966 Sb.) – do této skupiny zařadit i pacienty, u kterých nedobrovolná byla jen část jejich celkové doby hospitalizace v léčebně.

2. Ze sledování vyřadit kromě pacientů, kteří nejsou z hlediska mentálního postižení, případně z hlediska postižení kognitivních funkcí, schopni dotazníky ­samostatně vyplnit, i pacienty propuštěné z léčebny disciplinárně pro porušení léčebného režimu, resp. domácího řádu oddělení (týká se to zejména málo motivovaných pacientů přijatých a krátce hospitalizovaných na odděleních pro léčbu závislostí a pacientů s poruchou osobnosti).

3. Jednotlivé organizační jednotky (lůžková oddělení, primariáty apod.) nebo typy oddělení (gerontopsychiatrie, psychiatrická rehabilitace, akutní psychiatrie, návykové nemoci apod.) psychiatrických léčeben zařadit do hodnocení samostatně pouze za předpokladu, že je z nich získáno přinejmenším 30 vyplněných dotazníků od dospělých svéprávných pacientů (od pacientů hospitalizovaných s jejich informovaným souhlasem nebo od pacientů hospitalizovaných bez jejich informovaného souhlasu). Pro získání dostatečného množství dat (vyplněných dotazníků) existují dvě hlavní možnosti řešení: n Sběr dotazníků od propouštěných pacientů ve většině psychiatrických léčeben bude trvat nikoli několik týdnů, ale několik měsíců – to bude velmi zdlouhavé a obtížně prakticky realizovatelné. n Bude vytvořen jiný dotazník, který dostanou k vyplnění všichni ve stanovený den hospitalizovaní pacienti, případně všichni pacienti, kteří jsou aktuálně

ve stanovený den v léčebně hospitalizováni nějakou minimální dobu – doporučuji 20 dnů, což je dost dlouhá doba hospitalizace na to, aby si pacient vytvořil názor na kvalitu poskytované zdravotní péče (takových pacientů je v každé velké psychiatrické léčebně denně několik set). Výhodou tohoto řešení je rychlý sběr dat od dostatečného množství skutečně řádně léčených psychiatrických pacientů a eliminace hodnocení od osob, které psychiatrickou léčebnou vlastně jen „procházejí“ v rámci krátkých akutních hospitalizací (často v souvislosti se zneužíváním návykových látek) bez řádného náhledu a motivace k psychiatrické léčbě. Nevýhodou tohoto řešení je, že v něm nebudou zahrnuty faktory týkající se propuštění pacienta ze zdravotnického zařízení.

Odůvodnění bodů 1 a 2 n Pojmy „uzavřené oddělení“ a „otevřené oddělení“ psychiatrické léčebny nejsou v metodice KOP nijak de-

resp. jednooborových psychiatrických léčeben fakticky fungují jako „všeobecné psychiatrické nemocnice“ a kromě ústavní všeobecné psychiatrické péče následné, která je zastoupena neakutními plánovanými dobrovolnými hospitalizacemi pacientů, poskytují ve značné míře akutní neodkladnou ústavní psychiatrickou péči těžce akutně psychicky alterovaným osobám (pacientům) – taková ústavní léčba musí být často v první fázi realizována bez informovaného souhlasu pacienta a za použití omezovacích prostředků. U velkých psychiatrických léčeben (resp. psychiatrických nemocnic) tvoří neodkladné příjmy akutně psychicky alterovaných dospělých pacientů, od kterých nelze získat informovaný souhlas s hospitalizací a léčbou, cca 35 až 55 % všech příjmů do léčebny (řádově stovky až tisíce osob ročně v jednom psychiatrickém zařízení). finovány. I na „uzavřeném oddělení“ psychiatrické léčebny může být dospělý svéprávný pacient přijat a hospitalizován se svým informovaným souhlasem. n Spokojenost pacienta s hospitalizací (ve všech jejích složkách), která pro něho znamenala omezení, se kterým buď nesouhlasil, anebo s ním nebyl vnitřně srozuměn, je logicky významně nižší než spokojenost pacienta s hospitalizací, se kterou vyjádřil informovaný souhlas (včetně srozumění a souhlasu s ev. přechodnými režimovými omezeními), ačkoli objektivně kvalita zdravotní péče poskytnutá oběma těmto typům pacientů v jednom zdravotnickém zařízení (často dokonce na stejném lůžkovém oddělení) je stejná nebo velmi podobná. n Dotazníky získané od pacientů přijatých nebo hospitalizovaných bez jejich souhlasu, případně dotazníky získané od pacientů propuštěných z léčebny disciplinárně pro porušení léčebného režimu (domácího řádu oddělení) negativně ovlivňují výsledky zejména velkých psychiatrických léčeben (nad 500 lůžek) s definovanou regionální spádovostí v porovnání s malými (do 200 lůžek) a jednooborovými (např. pouze léčba návykových nemocí) psychiatrickými léčebnami, které psychiatrické hospitalizace bez informovaného souhlasu pacienta téměř nerealizují. Velké psychiatrické léčebny na rozdíl od malých psychiatrických léčeben,

Odůvodnění bodu 3 n Menší počty získaných dotazníků významně zkreslují výsledky za jednotlivé organizační jednotky (oddělení, primariáty nebo typy oddělení, celé léčebny) a prakticky znemožňují jejich vzájemné validní porovnávání (v rámci jednoho zdravotnického zařízení i celkových výsledků jednotlivých zdravotnických zařízení) i validní porovnávání vývoje kvality péče v definované organizační jednotce (oddělení, primariát, celé zdravotnické zařízení) za různá období. n V r. 2009 v rámci výzkumu KOP vzhledem k malým počtům respondentů vlastně nebyly zjištěny žádné statisticky významné vzájemné rozdíly mezi většinou velkých psychiatrických léčeben (nad 500 lůžek) s definovanou regionální spádovostí a jejich kategorizace do několika úrovní kvality byla nadbytečná a zavádějící. Dvě nejlépe hodnocené psychiatrické léčebny za r. 2009 vlastně v rámci ostatních psychiatrických léčeben ani hodnoceny být neměly, protože se co do spektra poskytovaných zdravotnických služeb i co do počtu lůžek nejedná o „všeobecné psychiatrické nemocnice“, ale o zdravotnická zařízení sloužící pouze vybranému úzkému a kvalitativně zřetelně odlišnému spektru psychiatrických pacientů – vysvětlení viz výše v odůvodnění 1 a 2. red

n KOMENTÁŘ

Efektivnímu pořizování souborů zdravotnické techniky brání složitá administrace Opatření upravující zadávání veřejných zakázek, která byla zavedena po nástupu nové vlády, jsou z hlediska transparentnosti bezpochyby pozitivní. Jsou ale opravdu efektivní a účelná pro nás jako občany, pacienty, daňové poplatníky? Vyplatí se s nimi spojené průtahy v průběhu veřejných zakázek pacientům? Jako pacient bych si měl vždycky přát, abych měl kolem sebe co nejlepší lékaře a co nejlepší vybavení. Pokud vybavení mít mohu, ale nemám, protože dodávce brání administrativní proces, je to ve finále v pacientův neprospěch.

Při dnešní rychlosti inovace a vývoje nových technologií ve zdravotnictví a při uznávané životnosti zdravotnické techniky cca 7 let se dostáváme na ­samou hranici zdůvodnitelnosti smyslu IOP, kterým je vyrovnání technické úrovně vybavení. Pokud se délka realizace rozmělňuje na období 5 let, doba, která může odlišovat nejrychleji a nejpomaleji realizovaný projekt, pravděpodobně způsobí naopak nevyrovnanou technickou úroveň pořizovaného vybavení.

Původní výzvy

Polemika

Porovnejme si časový průběh a celkovou délku průběhu jednotlivých výzev Integrovaného operačního programu (IOP) spravovaného Ministerstvem zdravotnictví České republiky (MZ ČR).

Projekty dvaceti čtyř úspěšných žadatelů první výzvy IOP (onkologie, traumatologie) vyhlášené v roce 2008 byly zcela dokončeny v časovém rámci 827 dní ode dne vyhlášení výzvy do proplacení poslední platby z IOP. V této výzvě bylo realizováno z alokovaných 1,513 miliardy Kč celkem 1,481 miliardy Kč a průměrná hodnota projektu činila 63,04 miliónu korun.

Ještě kratší průběh měla druhá výzva (prevence ­nozo­komiálních infekcí a rehabilitace), 566 dní s jedenácti úspěšnými žadateli a s průměrnou hodnotou projektu 21,73 miliónu korun. Z alokovaných pro-

středků 0,239 miliardy Kč bylo realizováno 0,203 miliardy Kč.

Výzvy „pod vlivem opatření“ S příchodem nových administrativních opatření došlo ke zcela zásadnímu prodloužení úředních procesů v dalších výzvách IOP ve správě MZ ČR. Konkrétně pátá výzva vyhlášená v roce 2010 (kardiologie, traumatologie a popáleniny) již trvá více než 800 dní, v současnosti je uzavřeno z dvaceti čtyř projektů pouhých jedenáct. Z alokovaných 1,229 miliardy Kč je dosud čerpáno pouze 0,534 miliardy korun a původní termín pro dokončení výzvy, který byl stanoven na 30. června 2012, byl změněn na 30. června 2015.

Sedmá výzva (prevence nozokomiálních infekcí a rehabilitace) z roku 2010 s alokovanými 0,269 miliar­-

dy Kč má být dokončena v roce 2015, tedy v časovém limitu více než 1700 dní, ačkoliv má pouze šestnáct úspěšných žadatelů a v současnosti jsou dokončeny pouhé čtyři projekty.

Skvělá vize, nejistý cíl Hlavním cílem IOP je vyrovnání technické úrovně pracovišť se specializovanými druhy zdravotní péče v České republice. Pacient by měl mít v kterémkoliv centru přístup ke stejné úrovni vybavení zdravotnickou technikou.

Pokud vycházím z vlastní zkušenosti, ověřené objektivně získanými a veřejně dostupnými daty ze sledování průběhu a zejména celkové délky procesu realizace projektů z jednotlivých výzev, nejdelší částí procesu projektu je administrace veřejné zakázky v koordinaci s MZ ČR. Schvalovací proces MZ ČR je nejen časově velmi náročný, ale především bez odpovědnosti. Veškerou odpovědnost za projekt má pouze zadavatel.

Velkou pochybnost také vzbuzují experti, najímaní MZ ČR k posuzování technické a cenové opodstatněnosti specifikací jednotlivých projektů. Často nevíme, odkud experti přicházejí, kam následně odcházejí, avšak z praxe víme, jaké finanční a morální škody zanechávají…

Ustanovení § 98 (dílčí plnění) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, má umožnit přístup k zakázce více uchazečům. V praxi se dnes naopak běžně setkáváme s veřejnými zakázkami, ve kterých se na mnoho částí žádný uchazeč nepřihlásí a zakázku nelze dlouho­ době dokončit, neboť není ukončena některá její část pro vícečetné opakování, námitky či přezkum.

Noční můrou pro každého zadavatele je účast jediného uchazeče. Přestože v praxi je s touto situací třeba pracovat jako s běžnou tržní situací, ve zdravotnictví jako ve vysoce specializovaném trhu jsou a budou potřebné unikátní přístroje a unikátní řešení nabízená jediným dodavatelem.

Závěrem Jednoznačně kladně reflektuji snahu resortu vytvořit prostředí minimalizující korupci a maximalizující transparentnost. Podnikatelské subjekty, jejichž produkty jsou na trhu žádané, nepotřebují korupci.

Opatření, která byla zavedena, ale dle mého názoru nezvyšují ani transparentnost, ani nejsou více protikorupční, jen stojí armádu administrativních pracovníků státu, zřizovatelů, zadavatelů i uchazečů a orgánů dohledu nepřiměřené pracovní, časové a finanční úsilí.

Platí-li i u nás pravidlo, že čas jsou peníze, pak vše stojí „až v první řadě“ peníze.

MUDr. Jindřich Řehák, jednatel, Hospimed, spol. s r. o.

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

události, fakta, názory

n ZAZNAMENALI JSME

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK

Bude projekt elektronických knížek IZIP pokračovat bez VZP? Poté, co se premiér RNDr. Petr Nečas s ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegerem, CSc., 10. května shodli na nutnosti ukončit „do prázdnin“ projekt elektronických zdravotních knížek (EZK) provozovaných společností IZIP, proběhla sdělovacími prostředky vlna úvah nejen o budoucnosti projektu. „Ministerstvo zdravotnictví chce vypsat novou zakázku na systém propojení počítačů všech českých lékařů, který by měl nahradit internetový projekt zdravotních knížek IZIP. Odzkoušení nového systému by se mělo stihnout během roku,“ řekl Hospodářským novinám (HN) 13. května ministr Heger. „Řada systémů už existuje. Používají je nemocnice, také většina ordinací a v některých oblastech to funguje velmi dobře,“ dodal ministr s tím, že je třeba všechny tyto systémy propojit.

Z projektu IZIP podle něj ale nebude možné využít téměř nic, vyjma některých funkcí pacientské knížky. „I tam by ale možná nakonec vyšlo levněji odkoupit produkty konkurenčních pojišťoven. Jejich náklady jsou totiž podstatně nižší než u VZP,“ sdělil HN L. Heger.

Projekt IZIP by tak mohl být nahrazen celonárodním systémem, umožňujícím vstup do zdravotní dokumentace pacientů. „Naše představa je, že by se nejprve ­hledal nějaký model standardizace,“ uvedl ministr 14. května pro ČTK. L. Heger a premiér se také dohodli, že vyzvou členy správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) za své politické strany i stát, aby hlasovali pro vystoupení VZP z projektu.

Mluvčí společnosti IZIP Mgr. Marek Kuřina v rozhovoru pro server iDNES.cz z 13. května uvedl, že v systému je nyní uloženo přibližně dvě stě miliónů zdravotních záznamů 2,5 miliónu pojištěnců VZP. Tyto záznamy, ani možnost lékařů do nich nahlížet by ale konec projektu podle M. Kuřiny neovlivnil. „Bez souhlasu klientů není možné zdravotní záznamy převádět jinam, dokonce není možné je ani postoupit

VZP, protože podle uzavřených smluv patří klientům.

Společnost IZIP je pouze spravuje a stará se o bezpečnost jejich uchovávání,“ řekl iDNES.cz M. Kuřina.

Samotný projekt EZK by ukončením spolupráce s VZP ale podle M. Kuřiny neskončil. „Pokud by se VZP po skončení pilotních programů v krajích Vysočina a Karlo­varském rozhodla projekt ukončit a dál se v něm neangažovat, neznamenalo by to zánik elektronických zdravotních knížek. Projekt by pokračoval dál stejně jako dosud, pouze by nebyl financován VZP, ale převzal by jej v tuto chvíli minoritní akcionář eHi eHealth International AG,“ vysvětlil ve stejném rozhovoru mluvčí.

Smluvní závazky mezi společností IZIP a VZP ale nezahrnují pouze chod EZK, ale mj. i provoz internetového portálu VZP. „Portál je web, ale i spojení se všemi poskytovateli. Jdou přes něj veškerá vyúčtování,“ uvedl 13. května pro iDNES.cz bývalý náměstek ministra zdravotnictví pro elektronizaci zdravotnictví RNDr. Jiří Schlanger. Řešení nabízí generální ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR) Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D. „Elektronizace nemusí stát miliardy. Příkladem je Karta života ZP MV ČR, jejíž dosavadní náklady se pohybují kolem čtyř miliónů. I jiné pojišťovny pracují na kartách s podobným principem.

EZK IZIP by mohla být těmito sjednocenými systémy nahrazena,“ uvádí se mj. v tiskové zprávě ZP MV ČR 15. května.

Generální ředitel IZIP, a. s., Ing. Jiří Pašek 16. května v televizním pořadu Hyde Park zdůraznil, že často zmiňované dvě miliardy byly do systému IZIP investovány v průběhu deseti let. „Za stejnou dobu proteklo českým zdravotnictvím 200 miliard. Jestliže se nám díky dvěma miliardám podaří do budoucna vrátit do systému 3 až 4 % ročně, bude systém IZIP zaplacen za tři měsíce,“ prohlásil. red

10. květen n V pražské Nemocnici Na Bulovce podepsalo dekrety opravňující řídit oddělení 9 lékařů. Byla tím ukončeny rekonkursy na primářské pozice. Ve výběrových řízeních své pozice obhájili: MUDr. Ivo Kofránek (ortopedická klinika), MUDr. Norbert Pauk, Ph.D. (klinika pneumologie a hrudní chirurgie), MUDr. Ing. Svojmil Petránek, CSc., MBA (neurologické odd.), MUDr. Tomáš Beran (ARO), MUDr. Martin Čihař (neonatologické odd.), MUDr. Naděžda Vojáčková (dermatovenerologická klinika). ­Nově byli jmenováni primáři: MUDr. Martin Molitor, Ph.D. (klinika plastické chirurgie), MUDr. Marek Kro­ lupper (urologické oddělení) a MUDr. Martin Mašek ­radiodiagnostická klinika).

11. květen n Česká správa sociálního zabezpečení (ČSSZ) zveřejnila výsledky kontrol dodržování režimu dočasně práce­ neschopných pojištěnců za 1 čtvrtletí 2012. Celkem bylo provedeno 39 800 kontrol dodržování režimu dočasně práceneschopných pojištěnců, uděleno bylo celkem 597 postihů v podobě krácení nebo odnětí nemocenské. n Karlovarská krajská nemocnice, a. s., (KKN) uvedla do provozu angiografickou linku v ceně 30 miliónů. Přístroj, který ročně využije cca 2000 pacientů, zakoupil kraj. Nemocnice nyní jedná s pojišťovnami o způsobu proplácení výkonů.

15. květen n V Praze proběhlo jednání zástupců zdravotnických odborů s premiérem RNDr. Petrem Nečasem a ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc., o platech zdravotníků. Hlavního cíle, kterým podle předsedy Lékařského odborového klubu - Svazu českých lékařů MUDr. Martina Engela bylo zvýšení platů lékařů na jeden a půl až trojnásobek průměrné mzdy v ČR od ledna roku 2013, se dosáhnout nepodařilo. n ČSSZ zřídila novou službu – telefonické objednávání návštěvy klientského centra. Zájemci si mohou termín pro osobní konzultaci objednávat na tel. čísle +420 257 062 869 každý pracovní den od 8 do 12 h.

Sjednání termínu bude možné až s měsíčním předsti-

hem. Pro objednané konzultace je pak vyčleněn čtvrtek a pátek. Poskytování informací je bezplatné a týká se pouze zákonného důchodového pojištění, které zajišťuje ČSSZ. n Mluvčí pražské Thomayerovy nemocnice Mgr. Martina Štanclová oznámila otevření rekonstruovaných a nově vybavených operačních sálů urologického oddělení a kliniky dětské chirurgie a traumatologie. Oprava trvala půl roku, náklady dosáhly 48 miliónů korun, z toho 4 milióny stálo nové přístrojové vybavení. Centrum dětské traumatologie provádí ročně 2000 operací.

16. květen n Ministerstvo zdravotnictví (MZ) oznámilo, že náklady na fúzi Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR a Vojenské zdravotní pojišťovny ČR jsou vyčísleny na 120 miliónů Kč. Správní rady pojišťoven by měly do 15. července schválit podání návrhu na sloučení, do konce srpna by měly pojišťovny připravit společný zdravotně pojistný plán. MZ by dokumenty mělo schválit do konce října, sloučená pojišťovna by měla působit na trhu od ledna 2013. Fúze těchto pojišťoven vyplývá z programového prohlášení vlády. n Předseda představenstva Karlovarské krajské nemocnice, a. s. (KKN), MUDr. Luděk Nečesaný, MBA, informoval o postupu budování pavilonu akutní medicíny v KKN. Již bylo investováno zhruba 370 miliónů z předpokládaných 600. Největší investiční akce Karlo­varského kraje ve zdravotnictví za poslední roky má být hotova na konci června. Podstatnou část její celkové ceny – cca čtvrt miliardy korun – tvoří přístrojové vybavení pavilonu, které by mělo být částečně pokryto z prostředků Regionálního operačního programu. n Ministerstvo zdravotnictví oznámilo, že Pardubická krajská nemocnice, a. s., byla opět zařazena do sítě center kardiovaskulární péče. Tím, že předložila aktualizované smlouvy s Artur KOBLITZ, s. r. o., a Kardiologickým centrem Agel, s. r. o., se kterými tvoří jeden funkční celek, splnila poslední z podmínek. Nemocnici byl v minulosti odňat status komplexního kardiovaskulárního centra, neboť nebyla schopna konkrétními smlouvami doložit spolupráci s ostatními partnery. red, čtk, new, ita

Inzerce

„I sběratelství jest umění. jest jen nutno, aby bylo řízeno a ovládáno nejen vášní, ale také vědomostmI, důvtIpem a vkusem.“ Jiří Karásek ze Lvovic (1871–1951)

www.artplus.cz

11 D. Žitníková úspěšně jednala o platech v sociálních službách Předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a so­ ciální péče ČR (OSZSP) Bc. Dagmar Žitníková jednala 17. května s premiérem RNDr. Petrem Nečasem, ministrem práce a sociálních věcí Dr. Ing. Jaromírem Drábkem, ministrem financí Ing. Miroslavem Kalouskem a zástupcem Asociace krajů ČR Miloslavem Čermákem o zvýšení platů zaměstnancům v sociálních službách.

Toto zvýšení OSZSP dlouhodobě prosazuje jak v jednáních na všech úrovních, tak peticemi. Tato aktivita ale dosud podle D. Žitníkové vedla k ničemu nezavazujícím souhlasným slovům politiků a odkazům na řešení v budoucnosti. „Toto jednání se ale vymykalo obvyklému scénáři a mělo konstruktivní průběh. Ministr Drábek je podle svého vyjádření připraven navrhnout úpravu platových tarifů pro pracovníky v sociálních službách, sociální pracovníky a dále zaměstnance, kteří mají nejnižší příjmy. O konkrétní změně tarifů s ním bude vedení ­OSZSP jednat v následujících dvou měsících, aby nové nařízení vlády prošlo na podzim připomínkovým ­řízením a nová úprava platila od 1. ledna 2013. S návrhem na zvýšení platů souhlasil i ministr Kalousek a podporu vyslovil i premiér Petr Nečas,“ informovala D. Žitníková.

Předsedkyně OSZSP také jednala o stanovisku MPSV k možnosti odměňovat zaměstnance příspěvkových organizací sociálních služeb mzdou. MPSV takové řešení považuje za možné. D. Žitníková upozornila, že pro odborový svaz je nepřijatelné, aby nyní vláda po mnoha letech jednání platy v sociálních službách ­zvýšila a krátce poté případně umožnila jejich zrušení.

J. Drábek sdělil, že problematika odměňování zaměstnanců příspěvkových organizací bude řešena ve spolupráci s odbory. Separátně se D. Žitníková a J. Drábek dohodli na jednání o problematice úhrad podávání léků v sociálních službách. „Výsledek jednání považujeme za úspěch, slavit ale budeme až nad novým nařízením vlády,“ komentovala D. Žitníková. mk

12

servis

ročník 61 číslo 21 21. května 2012

Nejrychlejším zdravotníkem byl vsetínský ortoped V rámci závodu Volkswagen Maraton Praha se 13. května 2012 spolu s dalšími devíti tisícovkami účastníků opět rozběhli i zdravotníci ve svém druhém letošním závodě Bausch+Lomb Zdravotnický běh. Mnozí se „zatoulali“ mimo svoji kategorii, jiní museli 42,195 km dlouhou trať vzdát pro zranění či vyčerpání. Celkem 22 zaregistrovaných zdravotníků z jedenácti zdravotnických zařízení a dvou lékařských fakult však celou nejdelší běžeckou distanci absolvovalo úspěšně. Polovina z nich dokonce v čase lepším než 3:30. při elektronické registraci omylem proklikali přímo do hlavního závodu Volkswagen Maratonu Praha, čímž se ocitli mimo naši zdravotnickou kategorii,“ vysvětlila. I tak se spolu s prvním závodem v rámci Hervis1/2Maratonu Praha letos zapojilo více než 220 zdravotníků.

Zdravotníci sportovali i pracovali

Lékaři nejen běhali. Ve spolupráci s pořadatelskou organizací Prague International Marathon se rozhodli zlepšit péči o závodníky. Nabídli ­běžcům specializovaná vyšetření ve středisku Maratonské Sport EXPO. Kardio­logická klinika FN Motol zde Vítěz v jednotlivcích MUDr. Jan Bláha.

Foto: mdb

Stříbrná štafeta ‚Fofrem na maraton‘. Zleva doc. MUDr. Ondřej Hrušák, Ph.D., MUDr. Dagmar Heroldová, studenti medicíny Brian Cotter a Miroslav Lenner.

Foto: ZN

Nejrychlejším byl tentokrát ortoped MUDr. Jan Bláha z Vsetínské nemocnice s výborným časem 2:57:42, druhým v cíli byl MUDr. Miroslav Bažant z pražské Thomayerovy nemocnice za 3:05:28 a bronz získal Róbert Roland, student 2. LF UK v Praze, za 3:09:07.

Z žen měla nejlepší čas 3:15:51 Silvie Svobodová, studentka 2. LF UK v Praze, druhá nejrychlejší byla s časem 3:23:39 Mgr. Jana Juračková z Lékárny Arnika v České Třebové a třetí zubní lékařka MUDr. Milada Svobodová z Prahy s časem 3:46:08. „Vztaženo na kategorii podle věku a pohlaví zůstává nepřekonaným králem Bausch+Lomb Zdravotnického běhu profesor Jan Pirk z pražského Institutu klinické a experimentální medi­cíny, který časem 3:29:20 obsa-

také představila projekt Maratonské srdce pod kontrolou. V jeho rámci nabídla účastníkům například vyšetření EKG, krevního tlaku, měření hladiny cholesterolu, čehož využily téměř dvě stovky běžců. Dále se mohli závodníci přihlásit do projektu dlouhodobého kardiologického sledování.

Uznávaný odborník v oblasti sportovní medicíny MUDr. Miloš Barna představil speciální péči o svalový aparát.

Vyhlášení zdravotnických vítězů i protagonistů dalších kategorií proběhne v Hotelu Hilton Praha 24. května. „Na medailisty i vylosované če­ kají zajímavé ceny, například speciálně pro zdravotníky jsou k dispozici vouchery Lázní Jáchymov, nakla­ datelství Galén, vstupenky na koncerty Pražského jara a další,“ doplnila D. Heroldová. zek

n Tři otázky pro… …prof. MUDr. Jana Pirka, DrSc., přednostu Kardiocentra IKEM n Vzpomenete si, kolikátý maraton dnes běžíte a který byl první?

Celkem je to už desátý. Svůj první jsem běžel koncem ledna 1984 v New Orleans, kde jsem se učil kardio­ chirurgii. Jeden z mých učitelů tehdy trénoval na maraton a já se připravoval s ním, protože to byl jeden z mých velkých atletických snů. Dalšími sny byly zaběhnout „Kunratice“ pod patnáct a „Běchovice“ pod čtyřicet minut – ty jsem si také splnil.

Foto: PIM

„Na startu Bausch+Lomb Zdravotnického běhu se nakonec sešlo kolem třiceti závodníků, ale celkový počet startujících zdravotníků byl ve skutečnosti vyšší,“ uvedla spoluorganizátorka běhu MUDr. Dagmar Heroldová z kliniky dětské chirurgie Fakultní nemocnice v Motole. „Někteří se totiž

dil osmé místo v mužích nad 60 let,“ zdůraznila D. Heroldová.

Dalších čtyřiadvacet běžců v šesti týmech zdolalo trať štafetovým způsobem.

Zvítězila sestava ‚AC Ploché nohy‘ z motolské rehabilitace (3:03:05), druhé bylo družstvo ‚Fofrem na maraton‘ také z Fakultní nemocnice v Motole (3:21:16) a třetí příčka patřila štafetě ‚Třenky a těrky‘ z Institutu klinické a experimentální medicíny (3:36:49).

n Jaký byl váš nejlepší čas a jaké ambice máte dnes?

Můj nejlepší čas na maratonu byl 3:14, zde v Praze. Dnes bych rád zaběhl za 3:45, cokoli lepšího by byl bonus. n Asi trochu naivní otázka – baví vás více kardiochirurgie, nebo běh?

Běh mne baví hodně, ale kardiochirurgie ještě o něco více. Mám kolem sebe mladé zapálené kardiochirurgy, kteří mne stimulují stále k něčemu novému.

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ n Přednosta/přednostka

Ředitel Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a děkan Lékařské fakulty MU vyhlašují výběrové řízení na pozice přednostů a souběžně na pozice akademických pracovníků v zařazení docent/profesor pro každou z níže uvedených klinik: • I . ortopedická klinika •Ú stav soudního lékařství • I . patologicko-anatomický ústav • K linika pracovního lékařství • K linika tělovýchovného lékařství a rehabilitace • S tomatologická klinika • I . interní kardioangiologická klinika • I I. interní klinika • K linika otorynolaringologie a chirurgie hlavy a krku • I . neurologická klinika Předpoklady pro každou z vyhlášených pozic jsou: VŠ vzdělání v oboru všeobecné lékařství, na pozici přednosty Stomatologické kliniky VŠ vzdělání v oboru zubního lékařství (stomatologie), případně ekvivalentní vzdělání dosažené v zahraničí, způsobilost k samostatnému výkonu povolání lékaře v oboru podle § 12 zákona č. 372/2011Sb., vědecko-pedagogický titul profesor nebo docent, habilitace ve smyslu zákona o Vysokých školách v platném znění (zákon č. 111/1998 Sb.), splnění předpokladů podle zákona 451/1991 Sb., osobnostní a profesionální předpoklady pro řízení zdravotnického a akademického týmu kliniky, morální bezúhonnost, odborné a osobnostní předpoklady pro garanci

odborných předmětů a studijních oborů na lékařské fakultě, vědecká a publikační činnost v oboru.

starším 3 měsíců), kopie lustračního osvědčení (§ 4 zákona č. 451/1991 Sb. v platném znění).

Přihlášky doložené strukturovaným životopisem, fotokopiemi dokladů o kvalifikaci, osvědčením podle zákona č. 451/91 Sb., přehledem vědecké a publikační činnosti a doporučením dvou odborných ručitelů zašlete do 30 dnů ode dne zveřejnění ve Zdravotnických novinách na personální oddělení Lékařské fakulty MU, Kamenice 5, 625 00 Brno.

Informace na tel.: 549 494 156, popř. elektronicky: shornick@med.muni.cz

• v rchní sestry ortopedické kliniky

n Více pozic

Ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové vypisuje výběrové řízení na místa: • v edoucího/vedoucí odboru personální a mzdové politiky Požadujeme: magisterské vysokoškolské vzdělání ekonomického směru, nejméně 15 let praxe, 10 let praxe v řídící funkci, praxe ve zdravotnictví vítána, dobré organizační, řídící a komunikační schopnosti, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., občanská a morální bezúhonnost.

Reference od dřívějších zaměstnavatelů či věrohodných osob v rámci strukturovaného životopisu jsou vítány.

Nástup možný od 1. 7. 2012. Platové podmínky podle platných předpisů.

Případné informace na tel. č. 495 833 849.

Požadované dokumenty: přihláška k výběrovému řízení, životopis s přehledem profesní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, kopie výpisu z rejstříku trestů (ne

Požadujeme: vysokoškolské nebo středoškolské vzdělání příslušného směru, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, specializovanou způsobilost v oboru, osvědčení ve smyslu zákona č. 96/2004 Sb., § 66, 5 let výkonu zdravotnického povolání, z toho alespoň 2 roky v úseku činnosti, splnění předpokladu pro výkon funkce ve smyslu zákona č. 451/1991 Sb., organizační, komunikační a řídící schopnosti, morální předpoklady, znalost práce na PC na uživatelské úrovni, znalost cizího jazyka výhodou.

Nástup od 1. 9. 2012. Platové podmínky podle platných předpisů.

Případné informace na tel. č. 495 832 124.

Požadované dokumenty: přihláška k výběrovému řízení, životopis s přehledem profesní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, kopie výpisu z rejstříku trestů (ne starším 3 měsíců), kopie lustračního osvědčení (§ 4 zákona č. 451/1991 Sb. v platném znění).

Písemné přihlášky zasílejte do 4. 6. 2012 na adresu: odbor personálních vztahů, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové.

VOLNÁ MÍSTA n Lékař/lékařka

Ordinace praktického lékaře pro dospělé v Praze 10-Zahradní Město

hledá lékaře/lékařku na částečný úvazek (1–2 dny v týdnu úterý a středa).

Dlouhodobá spolupráce vítána, platové podmínky podle dohody.

Pěkné prostředí, příjemný kolektiv, zkušená sestra.

Nástup leden 2013.

Více na tel.: 602 943 034.

n Lékař/lékařka

Vojenská nemocnice Olomouc přijme do trvalého pracovního poměru lékaře/lékařku na psychiatrické oddělení.

Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, atestace, (specializovaná způsobilost) v oboru, případně pokročilý stupeň přípravy k atestaci, bezúhonnost podle zákona č. 95/ 2004 Sb. Nabízíme dobré pracovní podmínky a odpovídající finanční ohodnocení.

Nástup možný ihned.

Nabídky zasílejte na adresu: Vojenská nemocnice Olomouc, Sušilovo nám. 5, 771 11 Olomouc, e-mail: drymlr@vnol.cz nebo bilikj@vnol.cz

n Více pozic

Vazební věznice VS ČR Praha – Pankrác Nemocnice s poliklinikou, Soudní 988/1, 140 57 Praha přijme do pracovního poměru: •p raktického lékaře pro dospělé • l ékaře na oddělení interních oborů lůžkového oddělení NsP dále přijmeme na „Dohodu o pracovní činnosti“ lékaře v oborech: • r ehabilitace

•p sychiatrie •n eurologie Požadujeme: způsobilost k výkonu povolání podle zákona č. 95/2004 Sb. Nástup podle dohody.

Nabídky zasílejte na e-mail: vvpankrac.pers@vez.pan.justice.cz Bližší informace ředitel NsP Ing. Ištvánfy, tel.: 261 033 000 nebo pers. odd. pí. Houzarová, tel.: 261 032 106.

n Lékař/lékařka

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s. přijme lékaře na oddělení LDN. Nástup možný ihned,úvazek celý i zkrácený.

Místo vhodné i pro absolventa.

Své životopisy zasílejte na adresu: Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s., personální odd., V. Klementa 147, 293 01 Mladá Boleslav, nebo na e-mail: nabor@onmb.cz

HLEDÁM PRÁCI Hledám práci ve zdravotnictví na 1/2 úvazku + víkendy.

Jsem registrovaná sestra a praxi ve zdravotnictví mám 25let.

Mám specializaci na akutní interní ambulanci, neurologické ambulanci, gynekologickou ambulanci.

Mohu pracovat na pracovištích: kožní, ORL, Interna, neurologie, gynekologie, odběrová laboratoř.

Zvládám práci na PC i vedení zdravotnické dokumentace a to i lůžkových.

Kontakt: tel. 773 246 040