ZN 22_2012

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 22 • 28. května 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Novinky v robotické chirurgii – prioritou je bezpečnost výkonu Ve světě je nyní instalováno více než 2000 robotických systémů a počet robotických či roboticky asistovaných výkonů překročil v loňském roce 350 000 operací. Z hlediska spektra výkonů podle odborností dominují gynekologická hysterektomie a urologická prostatektomie – v USA je až 85 % nádorových onemocnění prostaty operováno metodami robotické chirurgie. a zejména cévní chirurgie, kde má ČR řadu celosvětových prvenství a představuje absolutní špičku.

Novinky v robotické chirurgii se uplatňují v celé šíři tohoto odvětví.

Zasahují do systému ovládací konzo­ le a chirurgické jednotky, do instru­ mentária i vybavení operačních sálů.

Vzhledem ke specifiku robotické chi­ rurgie – tedy nepřímému kontaktu chirurga s pacientem – vyplňuje ten­ to prostor řada modulů zlepšujících schopnosti operatéra s cílem optima­ lizace průběhu výkonu a zvýšení je­ ho bezpečnosti. Robotická chirurgie posunuje limity minimálně invazivní chirurgie ke stále obtížnějším výko­ nům. Celosvětově představuje vý­ znamný evoluční směr v řadě chirur­ gických oborů.

Na rozdíl od otevřené chirurgie i la­ paroskopické operativy má robo­

tická chirurgie díky rozvinutému po­ čítačovému systému rozsáhlý poten­ ciál k zařazení dalších nově vyvinu­ tých zařízení i softwaru pro manipulaci, zobrazování a navigaci.

Všechny novinky jsou vyvíjeny s cí­ lem významného zvýšení bezpeč­

nosti a efektivity velmi obtížných výkonů. Tyto vlastnosti ocení zejmé­ na pacienti s onkologickým onemoc­ něním, u nichž úspěšnost primární operace rozhoduje o jejich další perspektivě.

více k tématu na str. 3

Budeme se vracet k Janotovu balíčku?

Aktuální situace a řízení nemocnic v praxi – tak zněl název panelové diskuse ředitelů nemocnic na nedávné VII. konferenci Rizika v činnosti farmaceutické společnosti ve Špindlerově Mlýně. Debatu tří ředitelů fakultních nemocnic, ředitele Nemocnice ve Frýdku-Místku a představitelů dvou zdravotnických holdingů moderovali PharmDr. Michal Krejsta, MBA, generální ředitel a předseda představenstva společnosti Phoenix SK, a Ing. Robert Sýkora, Governmental Affairs Director společnosti GlaxoSmithKline. n Jak nemocnice pociťují vliv hospodářské situace a reformních kroků ve zdravotnictví?

D. Jurásková: Všechny nemocnice, ať už velké nebo malé, byly letos posta­ veny před několik problémů, které je jako celek téměř nemožné zvládnout.

Koncem loňského roku jsme zjistili, jakým způsobem je konstruována úhradová vyhláška, a bylo jasné, že zvýšení DPH a zvýšení platů zdravot­ nického personálu jsou dalšími změ­ nami, které na nás poměrně citelně dopadají. Už loni jsme se ve Všeobec­ né fakultní nemocnici snažili něja­ kým způsobem optimalizovat nákla­ dy, zvýšeným úsilím se nám to poda­ řilo prostřednictvím výběrových ří­ zení a elektronických aukcí alespoň na papíře, ale problém byl v realizaci úspor přímo v nemocnici. Narazili jsme v oblasti léčiv a speciálního zdravotnického materiálu, nedokáza­ li jsme k dostatečné míře spolupráce přimět naše kliniky. Považuji za je­ den z úspěchů, že se nám alespoň zčásti podařilo implantovat vedení klinik informaci, že jde o trend, který je nezvratný, a že pokud bude chod nemocnice správně nastaven, umož­ ní jim to zachovat kvalitu poskytova­ ných služeb. Managementy klinik

K diskusnímu panelu zasedli (zleva) Ing. MUDr. Miroslav Přádka, Ph.D., ředitel Nemocnice ve Frýdku-Místku, prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., ředitel Fakultní nemocnice Hradec Králové, Ing. Petr Tejkl, manažer strategického nákupu Zdravotnického holdingu Královéhradeckého kraje, Ing. Miroslav Kubeš, obchodně ekonomický ředitel Zdravotnického holdingu Jihočeského kraje, Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA, ředitel Fakultní nemocnice Motol v Praze, R. Sýkora, za řečnickým pultem M. Krejsta. Foto: andr rovněž pochopily, že se musíme více starat o to, abychom veškerou péči, kterou vyprodukujeme, dokázali pro­ dat. Snad pochopily, co se od kterého segmentu péče očekává. Jak budeme úspěšní, to se bohužel dozvíme s po­

www.zdravky.cz

Z OBSAHU n z medicíny Z odborného tisku

str. 2

Kontroverze v asistované reprodukci – boj o správné embryo str. 4–5 English for Medicine

str. 6

Do vaší knihovny

str. 6

MUDr. M. Horák: Pravidla pro popis snímků na dálku u nás nejsou žádná

str. 7

Ve stopadesátiletých dějinách Sokola sehráli významnou úlohu i lékaři str. 8

Ilustrační foto: archiv Intuitive Surgical

Systém da Vinci je určen pro multi­ disciplinární využití – v rámci center robotické chirurgie se v České repub­ lice robotické operace provádějí v urologii, gynekologii, všeobecné chirurgii, kardiochirurgii, cévní chi­ rurgii a otorinolaryngologii. Manipu­ lační schopnosti s omezením třesu a další unikátní vlastnosti jsou oce­ ňovány zejména u výkonů vysokého stupně obtížnosti, jako jsou operace pro onkologické nálezy.

V průběhu minulého roku proběhly rozsáhlé diskuse ohledně role a po­ stavení robotické chirurgie v systé­ mu úhrad z veřejného pojištění v ČR. Tato jednání vyústila v uznání a do­ poručení technik robotické chirurgie pro některé onkologické diagnózy v oborech urologie, gynekologie a všeobecná chirurgie. Další jednání probíhají o oborech kardiochirurgie

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče

měrně velkým zpožděním. Úspory v řádu stovek miliónů korun v ne­ mocnici, která má téměř sedmi­ miliardový obrat, nejsme schopni vy­ generovat skokově, taková matema­ tika neexistuje.

M. Ludvík: Rozpočet motolské ne­ mocnice na léky pro rok 2012 byl konstruován ve výši 990 miliónů ko­ run. Jestli se současný stav bude vy­ víjet tak, jak se vyvíjí, bude tento předpoklad muset být zredukován na 900 miliónů korun, což znamená snížení skoro o deset procent. V ob­ lasti speciálního zdravotnického ma­ teriálu to bude redukce z 660 na 600 miliónů. Skokové zvýšení platů za poslední dva roky dělá 20 procent.

Průměrný plat lékaře v motolské ne­ mocnici je v této chvíli 70 000 korun měsíčně a roste, přičemž podotýkám, že průměrný počet hodin, po který lékař pracuje, je 48 týdně včetně přesčasů. Dá se říci, že v naší nemoc­ nici už se blížíme tomu slavnému memorandu, které bylo loni pode­ psáno a které říkalo, že průměrný plat kvalifikovaného lékaře má být kolem 72 tisíc korun, tedy trojnáso­ bek průměrné mzdy v zemi, a úplně zelený, úplně hloupý, nepoučený na­ stupující lékař musí mít 35 tisíc ko­ run. To jsou peníze, které musíme vzít z rozpočtu na léky, to jsou pení­ ze, které musíme vzít pacientům, pří­ padně farmaceutickým firmám. Jsme státem řízená organizace a ze zákona musíme mít v hospodářském výsled­ ku takzvanou kladnou nulu. S hos­ podářským výsledkem si my ekono­ mové umíme hrát, s čím si neumíme hrát, je to, co farmaceutické firmy prodávají, začnou se prodlužovat lhůty splatnosti dodávek, které do­ stáváme. Takže situace se bude urči­ tě zhoršovat.

dokončení na str. 13

n z farmacie Češi nemají strach kupovat léčiva na internetu

str. 9

Farmaceutický trh

str. 9

Z lékových agentur

str. 9

np ro lékařské praxe Jaký systém by mohl nahradit projekt EZK společnosti IZIP? str. 10 Poradna: Možnost odmítnout péči z pohledu zákona o zdravotních službách str. 10 n pro lůžková

zařízení

Efektivní řízení nemocnic – akciová společnost vs. holding str. 11 Poradna: Vstupní lékařská prohlídka – kdo ji povinně zajišťuje? str. 12 Kvalita v otázkách a odpovědích

str. 12

n události, fakta,

názory

Komentář: ČR má jedno z nejefektivnějších zdravotnictví v Evropě

str. 14

Nová protikorupční strategie pro přímo řízené organizace str. 14 Ministerstvo odmítá postoj VZP k dohodě o úhradách OTC léků

str. 15

Stát za své pojištěnce víc nezaplatí

str. 15

Národní program přípravy na stárnutí na období 2013–2017

str. 15

Zpravodajský deník

str. 15

n servis Loď ZN pluje k šedesátce

str. 16

Personální inzerce

str. 16

2

z medicíny

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

n Z ODBORNÉHO TISKU

Ilustrační foto: asrmedassist.com

Aortokoronární bypass (CABG), který se provádí na bijícím srdci, tzv. off-pump revaskularizace, je u pacientů s poruchou renálních funkcí spojen s nižším rizikem úmrtí během hospitalizace ve srovnání s CABG s využitím mimotělního oběhu (1,8 % vs. 2 %). „Čím je renální funkce horší, tím výhodnější je volba off-pump výkonu,“ uvedli dr. Lakhmir Chawla a jeho kolegové z George Washington University Medical Center ve Washingtonu. Výsled­ ky studie publikovali v on-line vydání Journal of the American Society of Nephrology.

Během výzkumu bylo analyzováno 742 909 výkonů CABG včetně 158 651 provedených na bijícím srdci. Data pocházela z registrů Society of Thoracic Surgeons’ Adult Cardiac Surgery Database a byla zaznamenána mezi lety 2004 až 2009. Téměř u čtvrtiny (24,1 %) takto registrovaných revaskularizovaných pacientů bylo přítomno chronické onemocnění ledvin.

Chawla L, et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting outcomes stratified by preoperative renal function.

J Am Soc Nephrol 2012; DOI: 10.1681/ASN.2012020122.

Role estrogenu v onemocnění GIT Ženy po menopauze, které jsou léčeny hormonální substituční terapií (HRT), mají o 74 % zvýšené riziko rozvoje ulcerózní koli­ tidy (HR 1,74, 95% CI mezi 1,09 a 2,77), zatímco dívkám užívají­ cím perorální kontraceptiva zase hrozí vyšší nebezpečí Crohnovy choroby, a to o 50 procent (HR 1,50, 95% CI mezi 1,13 a 1,98).

Toto tvrzení prezentovali američtí lékaři v rámci výročního ­meetingu Digestive Disease Week, který se konal v americkém San Diegu.

Předpokládá se, že estrogen různým způsobem ovlivňuje intes­ tinální bariéru, modifikuje permeabilitu tlustého střeva a půso­ bením na estrogenové receptory stimuluje zánětlivé procesy. Dří­ vější studie však limitoval nedostatečný počet účastnic. Dr. Ha­ med Khalili z Massachusetts General Hospital v Bostonu spolu se svými kolegy proto tentokrát analyzoval údaje z masivní studie Nurses’ Health Study, která běží od roku 1976.

Khalili H, et al. Hormonal replacement therapy and risk of ulcerative colitis and Crohn’s disease among postmenopausal women: results from a large prospective cohort of U.S. women.

DDW 2012; Abstract 401.

Kouření potencuje revmatická onemocnění Dvě nové studie potvrdily vliv kouření tabáku na rozvoj psoria­ tické artritidy a zánětlivých bolestí zad. Výsledky obou výzkumů byly publikovány v červnovém vydání Annals of the Rheumatic Diseases.

V rámci první studie byla analyzována data získaná od 95 tisíc žen, které se účastnily rozsáhlé epidemiologické studie Nurses’

Health Study. Za čtrnáct let sledování se mezi nimi objevilo 157 případů psoriatické artritidy. Dr. Abrar Qureshi a jeho kole­ gové z Harvard University v Bostonu na základě těchto dat zjistili, že relativní riziko (RR) onemocnění je u bývalých kuřaček 1,54 (95% CI mezi 1,06 a 2,24), zatímco u stále aktivních kuřaček bylo RR 3,13 (95% CI mezi 2,08 a 4,71).

Pod druhým výzkumem je podepsán tým dr. Maxima Dougadose z L’Université Paris Descartes v Paříži. Zaměřil se na 647 pacien­ tů v časném stadiu axiální spondylartritidy, přičemž 37,2 % z nich byli buď bývalí, nebo aktivní kuřáci. V této skupině byl průměrný věk počátku zánětlivých bolestí zad 31, u nekuřáků 33 let (p = 0,04). „Celkově vzato, oč je na jedné straně čím dál složitější specifiko­ vat vlivy životního prostředí na počátek a průběh revmatických onemocnění, o to je na straně druhé naopak stále jasnější, jaký vliv na ně má kouření,“ napsal dr. Jürgen Braun z Ruhr-Univer­ sität Bochum v doprovodném komentáři.

Vzájemná souvislost může podle autorů studie spočívat v indukci oxidativního stresu a účinku kouření na zánět a imunitní systém.

Li W, et al. Smoking and risk of incident psoriatic arthritis in US women. Ann Rheum Dis 2012;71:804–808; DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-200416.

Chung H, et al. Smokers in early axial spondyloarthritis have earlier disease onset, more disease activity, inflammation, and damage, and poorer function and health-related quality of life: results from the DESIR kohort. Ann Rheum Dis 2012;71:809–816; DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-200180.

Primárním cílem screeningu PSA byla prevence úmrtí v důsled­ ku karcinomu prostaty, nicméně jak uvádí USPSTF, program v tomto směru selhává. „Máme jasný důkaz o tom, že počet pa­ cientů, kteří se díky tomuto preventivnímu vyšetření vyhnou úmrtí spojenému s karcinomem prostaty, je velmi, opravdu vel­ mi malý,“ napsali zástupci úřadu v on-line vydání Annals of Internal Medicine. Ve svém tvrzení se USPSTF opírá o zjištění, že průměrná míra životů zachráněných díky screeningu PSA se pohybuje mezi 0 a 1 na 1000 sledovaných mužů.

Na druhé straně existují přesvědčivé důkazy o potenciálním poškození spojeném s vyšetřením. Při falešně pozitivním vý­ sledku se kromě psychologické zátěže jedná i o vyšší počet dalších vyšetření. „Za deset let testování má 15 až 20 procent mužů výsledky, které vedou k následné biopsii,“ upozornil USPSTF. Moyer VA, et al. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.

Ann Intern Med 2012; epub.

Procento dětí ohrožených KVO stoupá Adolescenti mají dnes vyšší riziko kardiovaskulárních onemoc­ nění (KVO) než jejich vrstevníci před několika desetiletími. Celo­ světově roste procento teenagerů s nadváhou či obezitou, což koreluje s nárůstem případů prediabetu a diabetu v této věkové kohortě.

Glitazony zvyšují riziko Ca močového měchýře Pacienti s diabetem 2. typu, kteří užívají alespoň pět let léky­ na bázi glitazonu, mají o 72 % vyšší riziko karcinomu močového měchýře než ti, kterým je předepsán derivát sulfonylurey.

Na základě své analýzy to tvrdí tým amerických lékařů vedený dr. Ronacem Mamtanim z University of Pennsylvania ve Philadelphii.

V rámci studie bylo analyzováno 18 459 diabetiků, kteří užívali glitazony, a 41 369 nemocných, již brali některý z derivátů sul­ fonylurey. V první skupině bylo zaznamenáno 60 případů karci­ nomu močového měchýře ve srovnání se 137 nálezy ve druhém rameni. Celkově se frekvence nádorů napříč oběma skupinami výrazněji nelišila (HR 0,93, 95% CI mezi 0,68 a 1,29), ale dr. Man­ tani upozornil na to, že většina pacientů měla za sebou pouze krátkou dobu antidiabetické léčby.

S její délkou poměr rizik přímo úměrně stoupal. Po 3–4 letech od začátku terapie činil poměr rizik HR 1,15, po 4–5 letech 1,4 a u léčby delší pěti let bylo HR 1,72 (p = 0,033). „Přitom jsme ne­ zaznamenali rozdíl mezi pacienty užívajícími pioglitazon a rosi­ glitazon,“ uvedli autoři na květnovém výročním meetingu Ame­ rican Society of Clinical Oncology.

Spojení glitazonů a karcinomu močového měchýře není žádnou novinkou. Rozsáhlá retrospektivní studie, která proběhla v mi­ nulých letech ve Francii, zjistila vyšší riziko onemocnění mezi pacienty, kteří užívali pioglitazon, než mezi těmi, kteří byli léčeni jinými antidiabetiky. Na základě těchto dat Francie a Německo v červnu 2011 registraci pioglitazonu pozastavily.

Mamtani R, et al. Long-term therapy with thiazolidinediones and the risk of bladder cancer: A cohort study.

ASCO 2012;Abstract 1503.

Konec screeningu PSA v Spojených státech?

Vyšetření sérové koncentrace prostatického specifického anti­ genu (PSA) by nemělo být ve Spojených státech nadále součástí screeningového vyšetření prostaty zdravých mužů. Tak zní ak­ tuální doporučení United States Preventive Services Task Force (USPSTF), které úřad označil stupněm síly D (pozn. red.: tento stupeň znamená, že byl nalezen přinejmenším spolehlivý dů­ kaz, že intervence je neúčinná nebo že její škody převažují nad přínosy). Doporučení se netýkají monitorování pacientů v rámci sekundární prevence nebo těch, kteří jsou v režimu léčby.

Ilustrační foto: Profimedia

Off-pump CABG je výhodnější u pacientů s poruchou renální funkce

Podle údajů z National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), kterého se v USA zúčastnilo téměř 4000 teenagerů mezi 12 a 19 lety, se 34 % z nich potýká s nadváhou či obezitou, což není ve srovnání s obdobím před deseti lety výrazně vyšší číslo. Strmý nárůst však zaznamenal počet dospívajících s dia­ betem či prediabetem – autoři výzkumu jich identifikovali 23 %, což je více než dvojnásobný skok (9 % v roce 1999).

Jak tvrdí Ashleigh L. May, PhD, a jeho kolegové z Centers for Di­ sease Control and Prevention v americké Atlantě, téměř polovina (49 %) mladých lidí s nadváhou a 61 % obézních adolescentů má minimálně jeden rizikový faktor pro vznik a rozvoj některého z KVO. Výsledky byly publikovány v recentním vydání časopisu Pediatrics.

Lékaři sledovali v období mezi lety 1999 a 2008 čtyři hlavní rizi­ kové faktory KVO: vysokou koncentraci LDL a nízkou koncent­ raci HDL cholesterolu, hypertenzi a diabetes. „Výsledky výzkumu představují jasný návod, kam namířit opatření a intervence ke změně životního stylu ve snaze ovlivnit výskyt rizikových faktorů v populaci,“ uvedli autoři analýzy.

May AL, et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factors among US adolescents, 1999–2008.

Pediatrics 2012;129(6):1035.

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 22, 28. května 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 24. května 2012. Příští číslo vychází 4. června 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

3

z medicíny

Novinky v robotické chirurgii – prioritou je bezpečnost výkonu Robotická chirurgie představuje nový rozměr ve vývoji operačních technik na poli minimálně invazivních přístupů. Navazuje na koncepci operační endoskopie, kterou však překonává, zejména manipulačními schopnostmi nástrojů a prostorovým zobrazením operačního pole. Operatér zde vůbec poprvé v dlouhé historii vývoje operačních technik není v bezprostředním kontaktu s pacientem. Tento kontakt je zde nahrazen vysoce vyspělým telemanipulačním systémem da Vinci, který je plně pod kontrolou chirurga s vícenásobným bezpečnostním jištěním proti nechtěným pohybům nástrojů. Pohyby chirurga jsou ve zvoleném poměru přenášeny a replikovány z ovládací konzole na chirurgickou jednotku se 3 až 4 rameny, nesoucími nástroje a optický systém pro prostorové znázornění operačního pole. Další funkce nástrojů jsou řízeny pedálovým ovládáním.

Hlavním přínosem robotické chirurgie je důraz na bezpečnost pro pacienta a omezení peroperačních i pooperač­ ních komplikací, vyplývající z unikát­ ních manipulačních schopností nástro­ jů. Ty umožňují precizní dosažení cílo­ vých struktur s optimálními úhly nalo­ žení svorek, stehů, koagulačních kleští i nůžek k protětí tkáně. Údaj o nižší krevní ztrátě u těchto výkonů je často bagatelizován, nicméně pro chirurga představuje i nevelké krvácení v obtíž­ něji dosažitelných oblastech okamžité setření tkáňových rozhraní, vedoucí ke zhoršení přehlednosti v operačním po­ li. Tento stav může vést k poranění okolních struktur a s tím souvisejícím komplikacím. Exaktní dosažení tkání robotickými nástroji a ošetření mož­ ných zdrojů krvácení je zcela zásadní pro bezpečný a příznivý operační i po­ operační průběh. Tato skutečnost sou­ visí i s opakovaně uváděnou méně čas­ tou nutností přechodu z robotického výkonu na otevřenou operaci než u běžných laparoskopických operací.

Bezpečnost pro pacienta, vedoucí k omezení komplikací, je i zásadním požadavkem rozvoje robotických systé­ mů a jejich doplňkových modulů.

V evoluci systémů se změny týkaly ze­ jména rozšíření spektra nástrojů, změ­ ny konstrukce ramen ke zvýšení rozsa­ hu pohybů a možnosti přístupů do du­ tiny břišní či hrudní (multi quadrant access). Dalším směrem bylo zvýšení rozlišovací schopnosti kamery do „high definition“ parametrů a zlepšení ergonomiky ovládací konzole. Základ­ ní změnou v oblasti nástrojů je minia­ turizace. Snížení průměru nástrojů z 8 na 5 mm při zachování manipulač­ ních schopností podporuje přehled­ nost operačního pole s důrazem na mi­ nimální invazivitu vůči tkáním.

Dalším trendem je orientace na multi­ funkčnost. Výhodou těchto nástrojů je omezení potřeby jejich výměn na ra­ menech chirurgické jednotky, které še­ tří čas, neruší kontinuitu operace a ne­ rozptyluje soustředění operatéra. Před­ stavitelem tohoto typu nástrojů je tzv. vessel sealing systém – koagulační ná­ stroj umožňující preparaci, pevný úchop tkáně, koagulaci cévních struk­ tur a řezání ošetřené tkáně. V oblasti šicích technik využívaných v řadě obo­ rů se uplatňuje jehelec s integrovaným ostřím, umožňující současné odstřiže­ ní zbytku stehu po zauzlení. Nově se jistě významně uplatní 12mm lineární staplery sloužící k prošití tkáně řadami svorek a k jejímu následnému protětí.

Nástroj disponuje kloubovým mecha­ nismem k optimalizaci úhlu naložení stapleru, což vede opět k vyšší bezpeč­ nosti výkonu.

Single site technologie i v robotice

Další novinkou je tzv. single site technika, která umožňuje zavedení

V oblasti obtížných, zejména onkologických výkonů se začíná uplatňovat fluorescenční zobrazování. Vlevo operační pole v bílém světle, vpravo fluorescenční zobrazení. Foto: archiv Intuitive Surgical nástrojů a optiky do dutiny břišní je­ diným speciálně designovaným por­ tem z řezu v pupku o délce 2–2,5 cm.

Při použití techniky jednoho vstupu se instrumentárium kříží v místě průniku břišní stěnou, což vyžaduje jeho zpětné zakřivení, aby se aktivní části nástrojů setkaly v místě ošetřo­ vané tkáně. V laparoskopické chirur­ gii užívaná tzv. single port technika vyžaduje použití nástrojů, kdy ope­ ratér ovládá nejen jejich aktivní čás­ ti, ale koriguje i jejich zakřivení k do­ sažení operačního pole. Ovládání instrumentária je zkřížené – pravá ruka ovládá nástroj operující zleva a naopak. Tím je jejich použití odliš­ né a složitější než u standardních ná­ strojů a klade na chirurga nové nároky.

Robotická single site technologie po­ užívá zahnuté nástrojové kanyly fi­ xované k ramenům robota, prochá­ zející silikonovým portem v pupku.

Nástrojové kanyly se kříží v tomto jediném místě (single site) a jejich zpětné zahnutí v dutině břišní smě­ řuje k operačnímu poli. Následně jsou těmito kanylami zavedeny čás­ tečně ohebné (semirigidní) nástroje bez kloubového mechanismu, které jsou též fixovány k ramenům robota a optimálně dosahují ošetřované tká­ ně. Při použití single site módu jed­ notka automaticky změní stranově ovládání ramen robota a vyrovná tak křížení nástrojů – pravá ruka vede nástroj operující zprava.

Ovládání instrumentária je tedy pro chirurga stejné jako při standardním postupu z více vstupů a neruší jeho soustředění na výkon dalšími náro­ ky. Silikonový port umožňuje zave­ dení 8,5mm optiky, dvou 5mm robo­ tických nástrojů včetně 5mm či 10mm asistenčního pomocného ná­ stroje podle aktuální potřeby. Výsled­ kem je optimalizace kosmetického efektu operace a rekonvalescence při zachování vysokého bezpečnost­ ního standardu.

Využití fluorescenčního zobrazování u složitých výkonů

Další novinky mají zcela jiný kvalita­ tivní charakter. Navazují na unikátní koncept robotické chirurgie a využíva­ jí zařazení pomocných modulů mezi chirurga a efektorovou část, tedy chi­ rurgickou jednotku s vlastními nástro­ ji. Počítačová podpora operačního vý­ konu – tzv. computer enhanced surge­ ry – zaznamenala v posledních letech významný rozvoj. V robotické chirur­ gii je zaměřena zejména na zvýšení bezpečnosti a efektivity výkonů.

V oblasti obtížných, zejména onkolo­ gických výkonů se začíná uplatňovat fluorescenční zobrazování – tzv. fluo­ rescence imaging (systém Firefly). Zá­ kladem je nitrožilní aplikace zobrazo­ vací látky indocyaninové zeleně (indo­ cyanine green), která fluoreskuje po ozáření infračerveným laserem vysí­ laným upravenou endoskopickou op­ tikou. Počítačový systém poté převede fluorescenční signál v reálném čase do barevného znázornění pro zlepšení vi­ zualizace. Modul umožňuje znázorně­ ní cévní kresby, která je v oblasti ná­ dorových tkání často zcela atypická.

Uplatňuje se v mapování mízních uz­ lin a jejich propojení lymfatickými cé­ vami i v konceptu tzv. sentinelové uz­ liny. Zobrazení slouží pro přesnější cílený odběr uzlin na peroperační his­ tologické zhodnocení k určení nutné radikality výkonu. Významné je též sledování změn prokrvení v zasaže­ ném orgánu, což je zcela zásadní u parciálně resekčních výkonů pro ná­ dorové onemocnění. Zobrazení tak upřesňuje hranice tumoru pro posou­ zení vhodnosti zvolené resekční tech­ niky například u nádorů ledvin.

V oblasti chirurgie gastrointestinální­ ho traktu pomáhá metoda stanovit via­bilitu střeva před provedením ana­ stomózy. S využitím tohoto zobrazení při preparaci tkání může operatér jed­ noduše opakovaně přecházet z nor­ málního do fluorescenčního zobraze­

ní pomocí přepínače na rukojeti ovlá­ dací jednotky. Cílem této technologie je zvýšení bezpečnosti výkonu při preparaci a zejména onkologická bez­ pečnost operace s negativitou resekč­ ní linie.

Vítejte v „přidané realitě“

Technologií s významným potenciá­ lem je tzv. přidaná realita – augmented reality. Jejím principem je předoperač­ ní zmapování nálezu standardními zobrazovacími metodami, jako jsou počítačová tomografie či magnetická rezonance, s následným vložením upravených skenů do obrazu operač­ ního pole. V otevřené chirurgii lze pro­ mítat anatomii na povrch těla. Chirurg pak může snáze identifikovat rizikové oblasti či přímo tumor nebo zvětšenou uzlinu v souhlase s předoperačním vy­ šetřením (CT, MR, PET CT aj.).

Robotická chirurgie umožňuje uplat­ nění přidané reality zcela novým způ­ sobem přímo prostřednictvím optic­ kého systému v ovládací konzoli. Pa­ cientova předoperační vyšetření se upraví počítačově se zaměřením na rizikové oblasti, jakými jsou průběh velkých cév, mízních uzlin, nervů či samotný tumor. Po odfiltrování lze na předoperačních skenech znázornit třeba jen danou část nálezu – napří­ klad cévní struktury. Výsledný prosto­ rový obraz, například průběh cév v pánvi, lze natáčet kolem osy a na­ klánět ho v souladu s aktuální polo­ hou nemocného. Dále lze tento nález promítnout operatérovi do zorného

Komplexní výukový program pro zvyšování erudice

Všechny novinky v robotické chirur­ gii se více či méně významně podílejí na zvýšení bezpečnosti výkonu. Ne­ týkají se pouze nástrojů, zobrazova­ cích metod či dalšího technologické­ ho potenciálu. S rostoucími nároky na složitost výkonů a technologií tvoří neméně významnou součást rozvoje robotické chirurgie také edukace a navyšování kvalifikace lékařů, ses­ ter i technického personálu, kteří s ro­ botickými systémy pracují.

Simulátor da Vinci Skills Simulator představuje komplexní výukový pro­ gram zaměřený na zvyšování erudice v ovládání robotického systému včetně zpětného hodnocení postupu a úspěš­ nosti výuky. Edukační modul je připo­ jen ke skutečné ovládací konzoli se všemi ovladači. V zorném poli se zob­ razuje virtuální operační pole – škole­ nec ovládá nejprve dva nástroje, ná­ sledně se připojuje ovládání kamery a přepínání mezi rameny. Poté se ruční manipulace kombinuje s ovládáním koagulace pedály. Cvičení jsou odstup­ ňována podle vstupní úrovně frekven­ tanta a průběžně jsou vyhodnocována.

Cílem je získání erudice v manipulaci s nástroji, vytváření modelových situ­ ací a v konečném důsledku významné zkrácení doby zácviku (learning cur­ ve) bez ohrožení pacienta.

V rámci podpory rozvoje operatérů je v současnosti k dispozici i tzv. duální konzole – spřažené dvě ovládací jed­ notky k jedné chirurgické jednotce.

Výukový simulátor. V zorném poli se zobrazuje virtuální operační pole. Foto: archiv Intuitive Surgical pole a přesně ho proložit s reálnými strukturami. Chirurg ocení uvedenou vlastnost zejména v případě nepře­ hledných nálezů u obézních pacientů a jedinců s opakovanými operacemi v anamnéze.

Vlastnosti systémů pro robotickou chirurgii umožňují navázat na před­ chozí pomocné technologie a vytvořit podklady pro uplatnění GPS navigace při výkonech. Primárně je pacient de­ tailně vyšetřen pomocí zobrazovacích metod s vyhodnocením vztahů a po­ lohy jednotlivých orgánů. Systém pra­ cuje s přesnou polohou pacienta na operačním stole a za kontroly polohy nástrojů pomocí GPS. Díky před­ operačnímu plánování výkonu chi­ rurg při vlastní operaci v podstatě jen „opisuje“ z tohoto plánu. Uplatnění dané technologie a její další rozvoj by mohly do budoucna vyústit v auto­ nomní robotické operace.

Systém dovoluje přepínat ovládání ra­ men chirurgické jednotky mezi dvěma operatéry, konzultaci chirurgů a vzá­ jemné předávání zkušeností. Význam­ nou pomocí při výuce může být i telestrace či telementoring, kdy ex­ pert navádí a vysvětluje operační kro­ ky a současně kreslí na obrazovku linie dalšího postupu výkonu. Tyto poznám­ ky se pak zobrazí chirurgovi v zorném poli ovládací jednotky a umožní mu optimální vedení operace.

Robotická chirurgie zaznamenává v poslední době významný rozvoj a stává se jedním z respektovaných trendů minimálně invazivní chirur­ gie. Věříme, že z jejích výhod bude mít prospěch i stále více našich pa­ cientů.

MUDr. Daniel Struppl, místopředseda a vědecký sekretář České společnosti robotické chirurgie ČLS JEP Literatura u autora.

4

z medicíny

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

Kontroverze v asistované r – boj o správné embryo Cílem reprodukční medicíny je snížit počet vícečetných gravidit a pokud možno transferovat pouze jedno embryo, avšak nesnížit přitom šanci na úspěšné otěhotnění. Proto je úkolem embryologů vybrat embryo, které skutečně „doroste až do kočárku“.

V této souvislosti upozornil na tzv. omics – genomiku, transkriptomiku, proteomiku a metabolomiku. „V re­ produkční medicíně jsou předmětem jejich studia zejména oocyty, jejich kumulární buňky a následně embrya.

Zkoumá se však i médium, v němž je

proteinových markerů kvality oocytu z folikulární tekutiny. „Výměnu živin a metabolitů – tedy v podstatě potenciální ukazatele života­schopnosti embrya – zkoumá metabolomika,“ konstatoval dále prof. Malý. Jako esenciální pro časný vývoj embrya se ukazuje být pyruvát.

Jeho vstřebávání je signifikantně vyš­ ší u embryí, která se vyvíjejí do stadia blastocysty. U glukózy se rovněž pro­ kázalo, že 4. den kultivace je její ab­ sorpce výrazně vyšší právě u těchto embryí a je asociována s jejich viabi­ litou. „Tyto závěry však budou vyža­ dovat další studie,“ upozornil prof.

Malý a doplnil: „Pokud jde o amino­ kyseliny, víme, že 2. a 3. den kultivace je snížený příjem glutaminu, argininu či methioninu a rovněž výdej alaninu a asparaginu. U osmibuněčného em­ brya a kompaktní moruly pak klesá příjem serinu a výdej alaninu a glyci­ nu. Všechny tyto informace jsou po­ tenciálně významné pro úspěšný vý­ voj do stadia blastocysty.“ Prof. Malý také informoval o Fertility Summitu, který se konal loni v pro­ sinci v Dublinu a kde odborníci z ce­ lého světa hodnotili perspektivy jed­ notlivých metod selekce embryí. Uká­ zalo se, že v současnosti vzbuzuje skutečně velké naděje a velká očeká­ vání metoda time-lapse. „Nicméně te­ prve budoucnost ukáže, která z uve­ dených technik bude ta pravá pro vý­ běr správného embrya,“ shrnul prof.

Malý.

Duel: ano, či ne PGD?

V další části bloku vystoupili v „due­ lu“ prof. MUDr. Pavel Trávník, DrSc., ze Sanatoria Repromeda, centra re­ produkční medicíny v Brně, který přednesl argumenty pro využití PGD, a MVDr. Daniel Hlinka, Ph.D., z Pra­ gue Fertility Centre, jenž se postavil proti této metodě a naopak prezento­ val výhody techniky time-lapse.

Počet buněk 3. den euploidie trizomie monozomie 2x aneuploidie komplexní aneuploidie strukturní vada Stadium 5. den euploidie trizomie monozomie 2x aneuploidie komplexní aneuploidie strukturní vada

PGD PŘINÁŠÍ ZVÝŠENÍ PREGNANCY RATE

<7 32,5 % 4,2 % 8,3 % 5,7 % 26,0 % 15,5 % bun 13,3 % 4,4 % 9,5 % 4,4 % 48,1 % 13,9 %

„Preimplantační genetický screening je metoda zaměřená na detekci počet­ ních chromozomových odchylek – ve­ doucích k těžkým vývojovým vadám embryí – u rizikových skupin pacien­ tek, u nichž nejsou přítomny zřejmé genetické poruchy. Jedná se například o problematiku opakovaného selhání IVF, opakovaných potratů bez známé­ ho genetického podkladu, dále o těž­ kou oligoastenoteratospermii či o ženy ve vyšším věku,“ připomněl úvodem prof. Trávník. Metoda PGD přináší u vybrané skupiny pacientek zejména zvýšení tzv. pregnancy rate a dále sní­ žení pravděpodobnosti početí tzv. do­ nositelných trizomií (Patauův, Ed­ wardsův, Downův syndrom), případně jiných aneuploidií.

Jaké metody PGD jsou perspektivní? „Zkušenosti z našeho pracoviště uka­ zují, že fluorescenční hybridizace in situ FISH, která byla s úspěchem vyu­ žívána mnoho let, už začíná být obso­ letní. Důvodem je možnost vyšetřit jen omezený počet chromozomů – maxi­ málně deset. Do popředí se tedy dosta­ la metoda array-komparativní geno­ mové hybridizace aCGH, která dovo­ luje diagnostikovat všechny chromo­ zomy současně. Navíc nabízí detekci na segmentární úrovni, tedy možnost odhalení nebalancovaných transloka­

7 35,9 % 7,2 % 7,2 % 7,2 % 21,6 % 18,3 % KM 27,2 % 4,7 % 10,0 % 10,0 % 26,2 % 17,6 %

8 48,1 % 5,3 % 11,2 % 4,3 % 16,0 % 11,7 % RBC 42,7 % 8,0 % 11,3 % 8,0 % 15,3 % 12,0 %

9 33,3 % 5,9 % 3,9 % 3,9 % 35,3 % 19,6 % BC + EBC 58,8 % 2,4 % 7,1 % 0,0 % 10,6 % 16,5 %

>9 38,2 % 1,3 % 3,9 % 11,8 % 32,9 % 7,9 % HBC + NBC 66,7 % 4,8 % 5,6 % 2,2 % 6,9 % 10,0 %

cí, delecí či duplikací,“ upřesnil prof.

Trávník.

Poté demonstroval výhody PGD na souboru pacientek z vlastního pra­ coviště. V období od září 2010 do dub­ na 2012 bylo dohromady provedeno 157 cyklů PGD s využitím aCGH. Prů­ měrný věk žen byl 35 let (nejmladší 22,4; nejstarší 49,4) a průměrný věk ovarií 33,5 roku (22,4; 45,7). Získáno bylo celkem 2107 oocytů (13,42 na je­ den cyklus), ze kterých vzniklo 925 embryí (5,89 na cyklus) a z nich bylo vyšetřeno 895 (5,7 na cyklus). „Embryotransfer byl proveden ve 132 případech, s počtem 207 přenese­ ných zárodků – tedy 1,57 na jeden pře­ nos. Hodnota pregnancy rate byla 42,5 procenta,“ shrnul prof. Trávník.

U všech sledovaných embryí byla 3. den hodnocena symetrie blastomer při biopsii – část měla pravidelné blas­ tomery (skupina A) a část nepravidelné (skupina B). Ve skupině A (respektive B) byly výsledky následující: 45,3 % (37 %) euploidie, 6 % (4,4 %) tri­ zomie, 9,7 % (8,1 %) monozomie, 5,7 % (5,8 %) 2× aneuploidie, 14,9 % (26,5 %) komplexní aneuploidie a 14,9 % (13,4 %) strukturální vada.

Dalším hodnoceným parametrem byla fragmentace embryí při biopsii. „Uká­ zala se poměrně významná závislost ve skupině euploidní – čím vyšší skóre fragmentace, tím nižší výskyt euploid­

Dělení buněk ­– normální embryo (vlevo) a mozaické embryo (vpravo)

Zdroj: prezentace D. Hlinky, Prague Fertility Centre

Vítejte v éře -omik

zárodek kultivován,“ vysvětlil prof.

Malý. Genomika se zabývá studiem genomu. V současnosti se dá využít pro zjištění viability embrya – kon­ krétně počtu chromozomů a integrity DNA. Do budoucna by pak mohla na­ jít uplatnění pro detekci různých va­ riant specifické DNA sekvence a tedy i pro zvýšení životaschopnosti zárod­ ku. V in vitro fertilizaci (IVF) se jedná o analýzu DNA, která určuje sekvenci transkriptů a má klíčovou úlohu při syntéze proteinů a determinaci fenotypu.

Předmětem studia transkriptomiky je exprese RNA v buňkách. „Transkrip­ tom je na rozdíl od genomu dynamic­ ký – mění se za různých podmínek a v různých stadiích vývoje buňky,“ připomněl prof. Malý s tím, že v IVF jde o hodnocení transkriptomu ku­ mulárních buněk, oocytů a embryí. „Nicméně i to má své problémy, pro­ tože existuje různé množství RNA u odlišných vývojových stadií embryí a dále je zde určité riziko kontamina­ ce vzorku z folikulární tekutiny,“ do­ dal. Perspektiva transkriptomiky po­ dle něj spočívá v selekci oocytů a em­ bryí a ve zlepšení ovariální stimulace, respektive vyhodnocení odpovědi na stimulaci.

Proteomika studuje expresi genetické informace na úrovni proteinů – zkou­ má jejich strukturu a funkce. Soubo­ rem všech proteinů exprimovaných buňkou je proteom, který je rovněž dynamický a mění se v závislosti na biochemických interakcích a inter­ ních i externích stimulech. Pokud se týká IVF, snahou je identifikace klíčo­ vých molekul, které mají vliv na kva­ litu gamet a embryí, a tím zlepšení léčby. „Bohužel, stále máme málo in­ formací o lidském proteomu, teoretic­ ky se odhaduje přibližně 100 000 pro­ teinů na buňku,“ objasnil prof. Malý.

Do budoucna by proteomika mohla najít využití například pro stanovení

Zdroj: prezentace P. Trávníka

Těmito slovy zahájil své vystoupení na celostátní konferenci České gyne­ kologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení soukromých gy­ nekologů ČR, která se uskutečnila od 18. do 20. května na brněnském vý­ stavišti, prof. MUDr. Zdeněk Malý, CSc., z kliniky pro léčbu neplodnosti Unica, Brno. Součástí odborného programu byl právě blok věnovaný kontroverzím v asistované reproduk­ ci – mj. také využití preimplantační genetické diagnostiky (PGD). Ta spo­ lu s morfologií zárodku, metodou ­time-lapse a s tzv. omics patří v sou­ časnosti mezi používané techniky selekce embryí.

Jak uvedl prof. Malý, morfologie ­nekoresponduje s genetickou výba­ vou embrya, přesto je zatím obvykle nejčastěji používanou metodou vý­ běru zárodku a umožňuje dosáhnout až 50% úspěšnosti. Při využití PGD se vyšetřuje oocyt (pólové tělísko), blastomera 3. den a trofektoderm 5. den. Tato metoda cíleně odhalí ge­ netické postižení embrya, ale nákla­ dy na ni jsou zatím poměrně vysoké.

Morfologii v čase a pohybu pak do­ káže zjistit metoda time-lapse, která významně zvyšuje šanci na výběr správného zárodku. „Faktem ale je, že žádná z uvedených technik není ideální a má svá pro i proti. Otázkou také je, zda životaschopná embrya disponují rovnocenným molekulár­ ním profilem, který by mohl být vy­ užitelný právě pro determinaci toho jednoho správného,“ zdůraznil prof.

Malý.

Vývoj kultivovaných embryí – stadium 3. a 5. den

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

Váš partner v léčbě neplodnosti

reprodukci

LIMITACÍ PGD JE MOZAICKÉ EMBRYO

„Pokud se podíváme na poruchy ga­ metogeneze, zjistíme, že 10 až 50 pro­ cent lidských oocytů a 2,5 až 10 pro­ cent lidských spermií je aneuploid­ ních,“ zahájil svou prezentaci MVDr. Hlinka a dodal, že chromozomální aneuploidie vznikají de novo jako dů­ sledek poruch v dělení buněk časného embrya. „Abychom pochopili embryonální vý­ voj, musíme správně chápat dva pojmy – vývojová kompetence a genetická konstituce,“ upozornil dále MVDr. Hlinka a vysvětil: „Embryonální vývoj je dán součtem mitotických dělení jed­ notlivých sesterských buněk. Jejich průběh je objektivně měřitelný až do kompaktace buněk a slouží k posouze­ ní vývojových kompetencí embrya.

Normální genetická konstituce zárod­ ku je pak podmíněna korekcí mitotic­ kého dělení za vzniku dvou dceřiných buněk s euploidním počtem chromo­ zomů. Ovšem vzniká zde jeden pro­ blém, protože vývojová schopnost a ge­ netická konstituce jsou dvě relativně nezávislé vlastnosti časného embrya.

Anomálie v počtu či replikaci dělicích tělísek spermií způsobují aberantní for­ mování dělicího vřeténka a následné poruchy správného dělení buněk a malsegregaci chromozomů. Dochází ke vzniku aneuploidních buněk.“ Průběh dělení tedy ovlivňuje ploidii buněk – k normálnímu dělení dochází podle MVDr. Hlinky v 61 % případů, abnormálnímu 22 % a tripolárnímu v 17 procentech. Při tripolárním děle­ ní dochází k segregaci zdvojených chromozomů ne do dvou, ale do tří bu­ něk, což je příčinou vzniku hypoploid­ ních buněk. Nerovnoměrné dělení pak způsobuje stav zvaný mozaicismus, kdy embryo tvoří buňky euploidní a zároveň abnormální aneuploidní.

Mozaický zárodek je velmi častou pří­ činou časného potratu.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Puregon 300 IU/0,36 ml injekční roztok. Puregon 600 IU/0,72 ml injekční roztok.

Puregon 900 IU/1,08 ml injekční roztok. Puregon 50 IU/0,5 ml injekční roztok.

Puregon 100 IU/0,5 ml injekční roztok Léčivá látka: Follitropinum beta v koncentraci 833 IU/ml vodného roztoku. Tato síla odpovídá 83,3 mikrogramům proteinu/ml. Jeden kontejner obsahuje čistou celkovou dávku 300 (600; 900) IU rekombinantní folikuly stimulující hormon (FSH) v 0,36 (0,72; 1,08) ml vodného roztoku. Jedna injekční lahvička obsahuje 50 IU FSH v 0,5 ml vodného roztoku/100 IU v 0,5 ml vodného roztoku. Indikace: U žen: Léčba infertility: anovulace (včetně syndromu polycystických ovárií, PCOD) u žen, které nereagovaly na léčbu klomifen-citrátem; řízená hyperstimulace ovarií k indukci vývoje mnohočetných folikulů v programech asistované reprodukce. U mužů: Poruchy spermatogeneze u hypogonadotropního hypogonadismu. Dávkování a způsob podání: Léčba má být zahájena pod dohledem lékaře, který má zkušenost s léčbou infertility. První injekce přípravku Puregon by měla být podána pod přímým lékařským dohledem.* U žen: Dávkování má být individuálně upraveno v závislosti na odpovědi ovarií. Anovulace: sekvenční podávání 50 IU přípravku Puregon denně po dobu nejméně sedmi dnů. Řízená ovariální hyperstimulace v programech asistované reprodukce: Minimálně pro první čtyři dny počáteční dávka 100−225 IU. Puregon může být podáván samotný nebo v kombinaci s agonistou nebo antagonistou GnRH pro prevenci předčasné luteinizace.

U mužů: 450 IU/týden, nejlépe rozdělen do 3 dávek po 150 IU společně s hCG. V léčbě přípravkem Puregon a hCG je třeba pokračovat nejméně 3-4 měsíce.

K posouzení odpovědi se doporučuje analýza spermatu za 4-6 měsíců po zahájení léčby.* Puregon injekční roztok v kontejnerech s náplní byl vyvinut pro použití společně s injekčním perem Puregon Pen a je určen k podkožnímu podání. Puregon injekce 50 IU/0,5 ml (100 IU/0,5 ml) má být podáván pomalu intramuskulárně nebo podkožně. Kontraindikace: Pro muže a ženy: Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, nádory ovaria, prsu, dělohy, varlat, hypofýzy nebo hypotalamu, primární gonadální porucha. Navíc pro ženy: vaginální krvácení dosud nejasné etiologie, ovariální cysty nebo zvětšená ovaria bez souvislosti se syndromem polycystických ovarií, malformace reprodukčních orgánů, myomy dělohy neslučitelné s těhotenstvím. Upozornění: Je třeba vyloučit přítomnost nekontrolovaných nongonadálních endokrinopatií. Při těhotenstvích, ke kterým dojde po indukci ovulace preparáty s gonadotropiny, existuje zvýšené riziko vícečetného těhotenství. Správná volba dávky FSH může předejít vzniku vícečetného těhotenství. Nežádoucí ovariální hyperstimulace: při léčbě žen má být před zahájením léčby a v pravidelných intervalech během léčby prováděno ultrasonografické posouzení vývoje folikulů a určení hladin estradiolu. Může obsahovat stopy streptomycinu a/nebo neomycinu. Tato antibiotika mohou u náchylných osob způsobovat reakce z přecitlivělosti. Není určen pro použití v těhotenství a v období kojení. Interakce: Současné použití přípravku Puregon a klomifencitrátu může zesílit folikulární odpověď. Nežádoucí účinky: Léčba u žen: Časté: bolest hlavy, napětí břicha, bolest břicha, OHSS, bolest v oblasti pánve, reakce v místě aplikace injekce (modřiny, bolest, zarudnutí, otok a svědění). Méně časté: břišní dyskomfort, zácpa, průjem, nevolnost, potíže s prsy (bolest a/nebo napětí prsou, bolest bradavky), krvácení z dělohy mimo cyklus, ovariální cysta, zvětšení ovárií, ovariální torze, zvětšení dělohy, krvácení z pochvy, generalizované reakce přecitlivělosti (zarudnutí, kopřivka, vyrážka a svědění). Léčba u mužů: Časté: bolest hlavy, akne, vyrážka, epididymální cysta, gynekomastie, reakce v místě aplikace injekce včetně indurace a bolesti.* Léková forma: Injekční roztok (injekce).

Uchovávání: V chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Pro svou potřebu může pacient/ka uchovávat Puregon při teplotě do 25 °C jedno období nepřesahující 3 měsíce. Balení: 300 IU/0,36 ml; 600 IU/0,72 ml: 1 kontejner s náplní a 6 jehel pro použití s injekčním perem Puregon Pen. 900 IU/1,08 ml: 1 kontejner s náplní a 9 jehel pro použití s injekčním perem Puregon Pen. 50 IU/0,5 ml (100 IU/0,5 ml): 1 injekční lahvička. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon,Kloosterstraat 6, Postbus 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko. Registrační čísla: 300 IU/0,36 ml: EU/1/96/008/038; 600 IU/0,72 ml: EU/1/96/008/039; 900 IU/1,08 ml: EU/1/96/008/041; 50 IU/0,5 ml: EU/1/96/008/017; 100 IU/0,5 ml: EU 1/96 008/023; EU 1/96 008/024; EU 1/96 008/025. Datum poslední revize textu: 29/11/2010 *) Všimněte si, prosím, změn v souhrnu informací o léčivém přípravku.

TENTO PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU.

Blokem provázel prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA, přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno. Foto: ZN „Přes 90 % genetických vyšetření u zá­ rodků tvoří preimplantační genetická diagnostika. Její zásadní limitací však je právě mozaické embryo. Jedna jedi­ ná buňka vyjmutá z embrya a analy­ zovaná bohužel nereprezentuje stav těch ostatních. Pokud tedy vybereme z mozaiky buňku, která je z poloviny normálně se dělících buněk, určíme embryo viabilním. Anebo naopak vy­ jmeme buňku, která vznikla abnor­ málním dělením, a posoudíme embryo jako nevhodné k transferu. Mozaicis­ mus buněk tedy podle mého názoru vylučuje využití PGD pro relevantní genetickou diagnózu. Tato metoda by se měla provádět až po monitoringu dělení buněk, abychom předešli faleš­ ným výsledkům,“ konstatoval MVDr. Hlinka s tím, že klasická mikroskopie vůbec neumožňuje rozeznat mozaická embrya.

Poté již představil metodu time-lapse, tedy kontinuálního, počítačem řízené­ ho monitoringu vývoje embryí s pre­ dikcí výskytu chromozomálních ano­ málií. Jedná se o kamerový systém, který za zavřenými dveřmi inkubátoru sleduje kultivační misky s embryi. „To nám umožňuje neinvazivní a objektiv­ ní retrospektivní posouzení dynamiky embryonálního vývoje z digitálních záznamů. Navíc při kamerovém moni­ toringu dochází jen k minimální ma­ nipulaci se zárodky mimo inkubátor a také se minimalizuje kontakt em­ bryologa s tímto biologickým materiá­ lem,“ vysvětlil MVDr. Hlinka. Konti­ nuální sledování vývoje embryí podá­ vá přesné výsledky ohledně časových intervalů dělení buněk, pravidelnosti dělení a jejich případných abnormit.

Závěrem svého vystoupení MVDr. Hlinka shrnul: „Detekce mozaických embryí je možná za použití time-lapse technologií. Nově vznikající anomálie jako důsledek poruch dělení jsou běž­ nou součástí embryonálního vývoje.

Proto je i v případě zjišťování dědič­ ných onemocnění, resp. diagnostiky meiotických poruch nutné pomocí ti­ me-lapse vyloučit chromozomální anomálie embryí.“ jat

Inzerce

ních embryí, u komplexních aneu­ ploidií byl trend opačný,“ doplnil prof.

Trávník.

Informoval také o stadiích embryí ve třetím a pátém dnu (viz tabulku). „Za­ jímavé je, že když jsme dovyšetřili zá­ rodky, které byly 3. den hodnoceny jako aneuploidní nebo mozaicistní, zjistili jsme, že v průběhu vývoje em­ brya dochází k částečně samovolné redukci komplexních aneuploidií. Ne­ ní tomu tak ale u trizomií a monozo­ mií,“ doplnil prof. Trávník. Nález v tro­ foblastu a embryoblastu byl u převáž­ né většiny zárodků shodný. Upozornil také, že pro PGD se jako perspektivní jeví biopsie trofoblastu s následnou aCGH, která bude šetrnější k embryu, umožní analýzu více buněk, detekci mozaiky a snížení podílu falešně pozi­ tivních nálezů. „Podle mého názoru je tedy PGD u in­ dikované skupiny pacientek jedno­ značně velmi prospěšnou metodou.

Přestože morfologické znaky korelují s chromozomálním stavem embrya, nemají rozlišovací schopnost srovna­ telnou s PGD a nedokážou detekovat zárodky s donositelnými trizomiemi,“ konstatoval závěrem prof. Trávník.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Orgalutran 0,25 mg/0,5 ml injekční roztok Léčivá látka: 0,25 mg ganirelixum v 0,5 ml vodného roztoku.

Indikace: Prevence předčasného vzestupu luteinizačního hormonu (LH) u žen, které podstupují řízenou hyperstimulaci ovárií pro techniky asistované reprodukce.

V klinických hodnoceních byl Orgalutran použit s rekombinantním lidským folikuly stimulujícím hormonem (FSH) nebo korifolitropinem alfa, dlouhodobým folikulárním stimulátorem.* Dávkování: Orgalutran má být předepsán pouze specialistou, který má zkušenosti s léčbouporuch fertility. Orgalutran se podává subkutánně, nejlépe do stehna. Místo podkožní injekceje třeba měnit, aby nedošlo k atrofii tukové tkáně. Aplikace přípravku Orgalutran může býtprovedena přímo pacientkou nebo jejím partnerem za předpokladu jejich předchozího náležitého zaškolení a možnosti porady s odborníkem. Řízená hyperstimulace ovárií podáváním FSH nebo korifolitropinu alfa může být zahájena 2. nebo 3. den menstruace. Orgalutran (0,25 mg) je aplikován subkutánní injekcí jedenkrát denně od 5. nebo 6. dnepodávání FSH nebo 5. nebo 6. den následující po podání korifolitropinu alfa. Počáteční den podání přípravku Orgalutran závisí na ovariální odpovědi, např. podle počtu a velikosti rostoucích folikulů a/nebo množství cirkulujícího estradiolu*. Orgalutran a FSH mají být podávány přibližně ve stejnou dobu.

Oba přípravky se však nesměšují a injekce jsou aplikovány každá do jiného místa. Každodenní léčba přípravkem Orgalutran má pokračovat až do dne, kdy je vyvinuto dostatečné množství folikulů odpovídající velikosti. Konečné dozrání folikulů lze navodit podáním humánního choriového gonadotropinu (hCG).

Z důvodu poločasu ganirelixu nemá být časový interval mezi podáním dvou injekcí přípravku Orgalutran a rovněž časový interval mezi poslední injekcí přípravku Orgalutran a injekcí hCG delší než 30 hodin, protože jinak by mohlo dojít k předčasnému vzestupu LH. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku. Hypersenzitivita na gonadotropin-releasing hormon (GnRH) nebo na jakýkoliv jiný analog GnRH. Středně těžké až těžké poškození funkce ledvin nebo jater.

Těhotenství a kojení.

Interakce: Žádné studie interakcí nebyly provedeny. Možnost interakcí s běžně užívanými léčivými přípravky včetně léčivých přípravků způsobujících uvolnění histaminu nelze vyloučit.

Těhotenství a kojení: Použití přípravku Orgalutran je kontraindikováno v období těhotenství a kojení. Upozornění: Zvláštní opatrnosti je třeba u žen se známkami a příznaky aktivního alergického onemocnění. Pro nedostatek klinických zkušeností není podávání přípravku Orgalutran doporučeno u žen s těžkým alergickým onemocněním. Účinnost a bezpečnost užívání přípravku Orgalutran nebyla dosud stanovena u žen s tělesnou hmotností nižší než 50 kg nebo vyšší než 90 kg. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) na injekci.

Nežádoucí účinky: jsou uvedeny všechny nežádoucí reakce u žen léčených přípravkem Orgalutran v klinických hodnoceních a kterým byl podáván FSH pro ovariální stimulaci. Nežádoucí účinky u přípravku Orgalutran při použití korifolitropinu alfa jako ovariálního stimulátoru se očekávají podobné*. Velmi časté: lokální kožní reakce v místě injekce (nejčastěji zarudnutí s otokem nebo bez otoku). Méně časté: bolest hlavy, nausea, malátnost. Velmi vzácně po podání Orgalutranu s FSH různé reakce přecitlivělosti jako vyrážka, otok tváře a dyspnoe.

Léková forma: injekční roztok.

Uchovávání: Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Balení: 1 předplněná injekční stříkačka k jednorázovému použití.

Držitel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, Postbus 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko.

Registrační číslo: EU/1/00/130/001.

Datum poslední revize textu: 27/1/2011 *) Všimněte si, prosím, změn v souhrnné informaci o léčivém přípravku.

TENTO PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika, tel: 233 010 111, fax: 233 010 133 02-2014-WOMN-1025407-0000

6

z medicíny n DO VAŠÍ KNIHOVNY

n ENGLISH FOR MEDICINE

Psychologie a komunikace pro záchranáře v praxi

Strokes Follow Xarelto to Warfarin Switch Atrial fibrillation patients who transition from rivaroxaban (Xarelto) to a vitamin K antagonist may have an increased risk of stroke, a subanalysis of the ROCKET-AF trial found.

At the completion of the trial, the risk of stroke for those moving off rivaroxaban was 6.42 per 100 patient-years compared with 1.73 per 100 patient-years for those on warfarin, Jonathan P. Piccini, MD, from Duke University Medical Center, and colleagues reported during an American Heart Associations‘s Emerging Science Series webinar.

But patients who temporarily or permanently stopped rivaroxaban or warfarin during the trial had similar rates of stroke or non-central nervous system embolism, according to Piccini. „These findings argue for continued anticoagulation coverage if patients are transitioned from one anticoagulant to another,“ Piccini said.

Patients on oral anticoagulants are sometimes instructed to stop taking the drugs temporarily before surgery or permanently because of side effects. However, it‘s unclear how to provide optimal anticoagulation coverage during periods of transition, Piccini said.

In the original ROCKET-AF trial, rivaroxaban was found to be noninferior to warfarin in preventing stroke and other blood clots in more than 14,000 patients with moderate to high-risk nonvalvular atrial fibrillation. Patients stroke to strike switch to transition to move off webinar temporarily permanently to argue for coverage surgery however provide blood clot bleeding to bleed to approve to include warning to warn prescribing increased to increase to discontinue in an effort to resumption cessation adverse event consent to withdraw investigator to suspect endpoint

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

also had no greater risk of bleeding.

Because of the trial results, the FDA approved rivaroxaban in this patient population.

However, the FDA included a warning in the prescribing information about increased rates of stroke and blood clots after discontinuing rivaroxaban.

In an effort to determine the risk, Piccini and colleagues evaluated three clinically relevant situations: temporary interruption of 3 days or more -- examining events 3 days after interruption until 3 days after resumption, early permanent discontinuation -- examining events from 3 to 30 days and completion of the study (blinded transition to open label) -examining events from 3 to 30 days.

There were 8,245 patients with a temporary interruption (more common in the warfarin arm), with a median duration of 6 days, followed by 4,895 patients who permanently stopped taking either drug (equal percentage among both arms), and 9,239 who transitioned to open label therapy (more than 90% of them to vitamin K antagonists), again equal percentage among both arms.

The three most common reasons for early permanent cessation were a nonbleeding adverse event, consent withdrawn, and the investigator suspected the clinical efficacy endpoint had been reached.¨

mrtvice udeřit, postihnout výměna, přepojení přejít, změnit odejít online seminář dočasně, přechodně trvale, nastálo argumentovat pro pokrytí operace ale, avšak zajistit, postarat se krevní sraženina krvácení krvácet schválit obsahovat varování, výstraha varovat, upozornit předepisující zvýšený zvýšit (se) přerušit, nepokračovat ve snaze obnovení přerušení, skončení, zastavení nežádoucí účinek souhlas stáhnout, odvolat vyšetřovatel, výzkumník podezřívat koncový bod

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

Základy praktické proktologie

Petr Anděl, Matej Škrovina, Vítězslav Ducháč Galén 2012, 220 stran ISBN: 978-80-7262-892-6

Alena Andršová Grada 2012, 128 stran ISBN: 978-80-247-4119-2

Kniha se zabývá základní psy­ chologickou problematikou pa­ cienta a záchranáře v před­ nemocniční péči. Jejím cílem je zprostředkovat poznatky z psy­ chologie lékařské, zdravotnic­ ké, psychologie zdraví a nemoci a také z komunikace v kon­ textu urgentní medicíny. Publikací, které se zabývají psy­ chologií a komunikací ve zdravotnictví, je na trhu poměrně dostatek, nicméně podobná, věnující se problematice akut­ ního ohrožení zdraví, zcela chybí.

Jak selhat jako terapeut

50 způsobů, jak ztratit nebo poškodit svého klienta Bernard Schwartz, John V. Flowers Portál 2012, 144 stran ISBN: 978-80-262-0074-1 Publikace představuje padesát nejběžnějších chyb, kterých se psychoterapeuti ve své praxi dopouštějí. Patří mezi ně na­ příklad neznalost vlastních li­ mitů, ignorování vědy, poškozování terapeutického vzta­ hu, nepečování o hranice, dopouštění se špatného časo­ vání, nepředcházení vlastnímu vyhoření a mnoho dalších.

Kromě jejich popisu autoři zároveň nabízejí k úvaze, jak se jich vyvarovat. Jde o užitečný text především pro psycho­terapeuty v praxi a studenty v terapeutickém vý­ cviku, ale publikaci využijí také psychologové a pracovníci pomáhajících profesí.

Diabetes mellitus 2. typu

Jindřich Olšovský Maxdorf 2012, 86 stran ISBN: 978-80-7345-277-3 Diabetes mellitus je chronické onemocněním, které má za ná­ sledek vysokou morbiditu, in­ validitu a mortalitu v celém světě. Kromě vysokého počtu nositelů tohoto onemocnění je středem pozornosti moderní medicíny i rozvoj chronických komplikací, které zhoršují kvalitu života diabetiků, ale často zkracují i jeho trvání.

Diabetes mellitus 2. typu se stal skutečnou pandemií, která přináší velké utrpení miliónům nemocných, ale předsta­ vuje také obrovskou ekonomickou zátěž pro všechny vy­ spělé státy světa. Medicínský a farmaceutický výzkum v reakci na tento stav přinesl v posledních dvou desetile­ tích velký počet nových léků, a to léků nových principiál­ ně, tedy nových lékových skupin. Publikace Jindřicha Ol­ šovského přináší moderní a srozumitelný přehled veškeré současně dostupné terapie diabetu, včetně léčby jeho nej­ závažnějších komplikací.

Základy srdeční elektrofyziologie a katétrových ablací

Martin Eisenberger, Alan Bulava, Martin Fiala Grada 2012, 264 stran ISBN: 978-80-247-3677-8 Předkládaná publikace vy­ světluje základy srdeční elek­ trofyziologie od vybavení elektrofyziologické laboratoře přes mechanismy jednotli­ vých arytmií, principy jejich vyšetřování až po jejich léčbu katetrovou ablací. Kniha popisuje všechny běžné supra­ ventrikulární a komorové tachykardie, se kterými je mož­ no se setkat v klinické praxi. Doplněna je velkým množ­ stvím schematických obrázků, reálných EKG křivek a skia­ skopických snímků.

Tato didaktická a praktická publikace je určena nejen pro začínající elektrofyziology, ale nahlédnout do ní budou moci také studenti medicíny, lékaři v přípravě na kardio­ logickou atestaci a ostatní kardiologové, internisté, tech­ nici na elektrofyziologických sálech a zdravotní sestry z arytmologických jednotek.

Publikace poskytuje přehledně uspořádaný soubor všech pod­ statných a aktuálních diagnos­ tických a terapeutických tren­ dů, které se dnes v proktologii uplatňují. Autoři ji koncipovali s ohledem na ambulantní chirurgy a gastroenterology, kte­ ří se tematikou zabývají, a zvolili tedy záměrně formu ma­ nuálu s bohatou obrazovou dokumentací, zahrnující více než 470 fotografií. Kniha srozumitelnou formou shrnuje základní oborové poznatky a přáním autorů je, aby byla také inspirací i východiskem pro diskusi o dalším praktic­ kém směřování proktologie.

Život a dílo Vladimíra Tardyho

Alena Plháková, Olga Pechová Academia 2012, 472 stran ISBN: 978-80-200-2045-1 Cílem knihy je oživit zájem o dílo profesora Karlovy uni­ verzity Vladimíra Tardyho (1906–1987), prominentního českého psychologa 20. století.

V první části je Tardyho život­ ní příběh začleněn do kontextu dramatických společen­ ských změn ve střední a východní Evropě, které se v bý­ valém Československu projevily dvěma vlnami politické represe. Další čtyři části jsou věnovány Tardyho odborné­ mu přínosu v oblasti filozofie, psychologie osobnosti, dějin psychologie a grafologie, a to včetně ohlasů jeho práce.

Autorky vycházely z Tardyho publikovaných i nepubliko­ vaných studií, z jeho deníků, osobní korespondence, ze vzpomínek pamětníků i z nově zpřístupněných archivních materiálů. V příloze čtenář nalezne úplnou bibliografii Tardyho díla, včetně 130 recenzí, chronologický přehled významných událostí jeho života a rozhovor s docentem Karlem Balcarem, který byl Tardyho studentem i spolupracovníkem.

Dětská sestra v primární a komunitní péči

Lucie Sikorová Grada 2012, 192 stran ISBN: 978-80-247-3592-4 Publikace je určena studen­ tům ošetřovatelství, porodní asistence, dětským sestrám a porodním asistentkám půso­ bícím v primární a komunitní péči, dále poskytovatelům vý­ chovné péče ve specializovaných zařízeních péče o děti.

Kniha obsahuje důležité poznatky a informace nezbytné pro plánování a poskytování ošetřovatelské a edukační péče o děti a dorost v zařízeních primárního kontaktu.

Důraz je kladen na rozvoj schopnosti posoudit a identifi­ kovat potřeby dětských členů komunity i schopností sester přispět ke zlepšení zdravotního stavu dětí v prostředí ro­ diny a komunity.

EKG do kapsy

Překlad 4. vydání Ralph Haberl Grada 2012, 288 stran ISBN: 978-80-247-4192-5 Již čtvrté vydání velmi úspěš­ né publikace EKG pocket na­ kladatelství Börm Bruckmeier Verlag je určeno především studentům a praktickým léka­ řům, ale ocení je i lékaři ostat­ ních odborností a sestry spe­ cialistky. Dvojbarevná kniha poskytuje velmi stručné zá­ klady metody a je orientována mimořádně prakticky a di­ dakticky s řadou vyobrazení a EKG křivek. Jednotlivé kapitoly obsahují mimo jiné problematiku fyziologického EKG, srdeční hypertrofie, blokády ramének, AV blokády, ischémie myokardu, bradykardie, tachykardie a dalších poruch rytmu, karditidy a kardiomyopatie, poruchy elek­ trolytů, ovlivnění léky, rušení a artefaktů.

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

z medicíny

7

MUDr. M. Horák: Pravidla pro popis snímků na dálku u nás nejsou žádná Jaké jsou v České republice podmínky pro poskytování služeb teleradiologie? Co vše je třeba k zajištění popisu snímků na dálku? Kdo nese právní odpovědnost? Nejen na to se Zdravotnické noviny zeptaly MUDr. Bc. Martina Horáka, zakladatele nestátního zdravotnického zařízení RadioMed, které dané služby s využitím osmi lékařů zprostředkovává již čtvrtým rokem. n Myslíte si, že u nás stále přetrvává nedůvěra k teleradiologii?

Domnívám se, že již nikoli a že se v České republice hodně rozvinula…

bem se u nás pracuje a zda je veškerá legislativa plněna do důsledků.

n … je však otázkou, zda je to tele­ radiologie v tom správném slova smyslu.

To už si musí každý – ať ten, kdo ta­ kové služby poskytuje, nebo ten, kdo je objednává – zodpovědět sám. n Dá se tedy v ČR teleradiologie skutečně provozovat?

Ano, ale pravidla bohužel nejsou žád­ ná, a tak si je více méně definujeme sami. To pochopitelně není ideální.

Zdravotní pojišťovny u nás sice ak­ ceptují, že může být práce nasmlou­ vána, ale nepřipouštějí fungování zdravotnického zařízení plně pouze s lékaři na dálku. Což by za splnění dalších nutných okolností mohlo fungovat.

Od začátku se naše firma snažila o to, aby s nabízenými službami ob­ stála v evropské legislativě, která je na rozdíl od té české jasně dána.

Z toho důvodu jsme investovali do certifikovaných monitorů, prohlíže­ čů, systému PACS a veškerého po­ třebného vybavení, abychom splňo­ vali evropské normy a mohli zaručit kvalitní práci. A musím říci, že neu­ stále doinvestováváme do dalších a dalších technologií. n Jaké nároky klade teleradiologie na lékaře popisující snímky vzdáleně?

Kromě certifikovaného prohlížeče a monitoru, které jsou kompatibilní s DICOM, je nutné zajistit, aby pří­ stup k údajům měl jen ten, kdo s nimi pracuje, a také je potřeba doložit, jak se budou data předávat, zpracovávat a vracet zpět. Osobně si myslím, že pokud někdo pracuje s obrazovou do­ kumentací, měl by mít i certifikovaný PACS, který se dnes nechá pořídit už poměrně levně, jsou dostupné i pro jednotlivce. Neoddiskutovatelné je ta­ ké zajištění bezpečnosti archivace zpracovaných dat, jejich neměnnosti, ale i skartace.

Důležité je uvědomit si, že pokud chceme skutečně poskytovat tele­ medicínu, měli bychom se více zamě­ řit na forenzní aspekty. V naší společ­ nosti například děláme pro každé vy­ šetření zálohy – máme čtyřikrát zálo­ hovanou textovou databázi, a přesto ještě každý popis tiskneme a ukládá­ me s datovou i časovou značkou do šanonu. Proto si nemyslím, že je dob­ ré popisovat snímky přes vzdálenou plochu nebo pomocí softwaru, který umožní přístup do konkrétního počí­ tače v nemocnici, kde si radiolog ote­ vře snímky a popisuje je. To však pro­ vozuje stále většina lékařů.

Bohužel už si mnohdy neuvědomují, že takový přenos dat není nijak certi­ fikovaný a garantovaný – není přesně dáno, k jak velké redukci kvality ob­ razu dochází, a to může být velmi ne­ bezpečné. Právě z forenzních důvodů si myslím, že pokud snímek popisuji vzdáleně a mám na to externí smlou­

vu, musím mít neměnnou zálohu dat, kterou jsem schopen kdykoli otevřít a ukázat, z jakých podkladů jsem po­ pis provedl. Protože pokud mi nemoc­ nice omylem poskytne například jen polovinu snímků, nezjistím to a udě­ lám popis jen z nich. Diagnóza pak třeba nemusí být tak přesná. n Jaké spektrum výkonů společnost RadioMed nabízí?

Jedná se především o statické zobra­ zovací metody, tedy rentgenové, CT a MR snímky, ale nabízíme i popisy mamografií. U ostatních radiologic­ kých modalit je to složitější, protože je nutná větší interakce lékaře při vy­ šetření, takže takové výkony stan­ dardně nenabízíme. I když ve světě je běžné dělat i popisy ultrazvuků a angio­grafií na dálku. Osobně mi to připadá trochu jako nonsens, když lé­ kař není přímo na místě výkonu.

V současnosti se chystáme poskytovat úplně novou službu v oblasti inter­ venční medicíny. Pracovně tomu ří­ káme „flying doctor“ – lékař pracující pod záštitou společnosti RadioMed je nasmlouván pro určitý intervenční výkon například pod CT kontrolou, který provede přímo v místě objedná­ ní. Takže v podstatě intervence na zavolanou. n Pro zajímavost, evidujete si, kolik jste za dobu existence vaší společnosti udělali popisů snímků?

Přesné číslo nevím, musel bych se po­ dívat, ale pohybuje se to v řádech ti­ síců z každé modality. n Plánujete nabízet své služby i v zahraničí?

Určitě. Máme představy o rozvoji naší firmy, a proto jsme navázali úzkou spolupráci se společností Teleradio­ logy Europe. Prostřednictvím této ko­ operace bychom chtěli najít partnery také v zahraničí. Samozřejmě jsou tam daleko přísnější legislativní opat­ ření než u nás a řekl bych, že pokud chceme skutečně působit venku, mu­ síme na sobě pracovat ještě mnohem více. Přitom se domnívám, že v České republice jsme firmou, která pracuje velmi zodpovědně a kvalitně – i co se pracovních postupů týká. Ale na zá­ pad od našich hranic musíme ještě přidat. Sám cítím, že se máme kde zlepšovat. Musíme být daleko důsled­ nější, protože klienti ze západních ze­ mí mají o naši práci zájem, zároveň ale chtějí přesně vědět, jakým způso­

n Znamená to, že máte vypracované vnitřní předpisy a máte certifikaci?

Ano, předpisy máme. O certifikaci uvažujeme, avšak nikoli v rámci Čes­ ké republiky, ale Evropy. Zní to mož­ ná paradoxně, ale vzhledem k tomu, jaká je u nás džungle v telemedicíně, certifikace podle mého názoru nemá smysl. Koneckonců ani radiologická společnost zatím příliš nepodporuje, aby byla telemedicína jasně definová­ na. To je věc, která nám tady jedno­ značně chybí. Proto jsou v ČR lékaři, kteří popisují snímky na noteboocích ve vlaku, proto jsou tu i tací, kteří po­ pisují modality, jež neumějí. To je konkurence, se kterou naše firma ne­ může bojovat. n Proč podle vás služeb těchto „popisovačů“ na notebooku nemocnice využívají a berou tak na sebe riziko, že snímek nebude popsán kvalitně? Řekl bych, že v českém prostředí je každá věc tohoto druhu vítaná. Lékař, který snímky popisuje tímto způso­ bem, nabízí své služby nejspíše levně­ ji. Notebooky vesměs nemají žádné

dvě samostatné části – na jednom pracovišti se snímek provede a na jiném popíše –, tedy aby se dělila úhrada.

Osobně si nepřeji, aby se kód rozdělil, protože si myslím, že by to bylo zby­ tečně komplikované, zejména v čes­ kých podmínkách, a domnívám se, že by to bylo v neprospěch radiologie.

Telemedicína ale znamená něco jiné­ ho. Znamená, že někdo nasmlouvá lékaře a ten lékař snímek popíše – a to může udělat v místě pracoviště, nebo vzdáleně. Nevnímám tedy, že je to totéž jako dělení výkonu.

Pokud je naše firma schopna s kon­ krétním klientem nasmlouvat prove­ dení určité práce za určitou cenu, pak je to jasně dáno a nesouvisí to s děle­ ním výkonu. S každým zdravotnic­ kým zařízením máme smlouvu, že za konkrétní popis dostaneme danou částku. A zdravotnické zařízení vyká­ že výkon, který byl řádně proveden laborantem a řádně popsán lékařem – třebaže vzdáleně.

Dalo by se říci, že telemedicínu vlast­ ně děláme i u nás v areálu Nemocnice Na Homolce, kde jsem řádně zaměst­ nán. Dva přístroje magnetické rezo­ nance máme v jedné budově s popi­ sovnou, třetí však úplně jinde, a tam žádný radiolog již nechodí. Jsou tam pouze kvalitní laboranti, kteří když něco potřebují, zavolají. Je nějaký roz­ díl v tom, budu-li sedět v jiném městě a zavolají mě? Pochopitelně, že není.

MUDr. M. Horák (na snímku vlevo) se v roce 2010 účastnil analýzy skeletu ­Tychona Brahe. Foto: archiv M. Horáka certifikace pro medicínské účely a ná­ klady na ně jsou dnes prakticky zanedbatelné.

V této souvislosti bych ještě rád upo­ zornil na to, že je důležité si uvědo­ mit, zda chceme dělat telekonzultaci, nebo teleradiologii. Snažím se tyto dvě služby přísně rozlišovat. Při tele­ konzultaci se – zjednodušeně řečeno – dívám odkudkoli na určité snímky, v jakékoli kvalitě, a vyslovím svůj ná­ zor, který většinou nemusím podpo­ rovat písemně. A to můžu dělat na notebooku, tabletu, chytrém mobilu… Řekl bych, že jde o jakýsi názor nad „shlukem šedi“. Ale ve chvíli, kdy dě­ lám teleradiologii, musím i vzdáleně vidět snímky v takové kvalitě, jako bych byl v dané nemocnici, a musím provést erudovaný popis, který bude v písemné podobě, pod níž jsem podepsán. n Radiologická společnost ČLS JEP není pro to, aby se výkon rozdělil na

Na Homolce to funguje dobře, proč by nemělo i jinde?

Ke každému vyšetření, které budeme vzdáleně popisovat v RadioMed, má­ me samozřejmě k dispozici i klinická data a předchozí dokumentaci, pokud je vůbec dostupná. n Kdo ale nese právní odpovědnost, pokud dojde k pochybení a v jeho důsledku třeba i k poškození pacienta?

Musí to být pochopitelně definováno ve smlouvě. Obecně naše společnost nese právní odpovědnost za popis, na to je také pojištěna, ale nenese od­ povědnost za vyšetření. To už je v ru­ kou konkrétní nemocnice a jejích laborantů.

Nicméně pokud se nám snímky ne­ zdají úplně správně provedené, napří­ klad obsahují pohybové artefakty, zo­ hledníme to v popisu a snažíme se ex post upozornit na to, co se nezdařilo, a že by bylo vhodné nastavit některé

parametry jinak. Pokud naše připo­ mínky druhá strana akceptuje, pak se vyšetření zlepšují, pokud ne, bohužel s tím nic neuděláme. Je to otázka do­ hody obou stran. n Jsou okolnosti, za kterých byste s někým odmítl spolupráci?

Technické stránky se nebojím, proto­ že se klienti většinou snaží posílat kvalitní snímky. Spíše může být ně­ kdy problém v nedůvěře v systém tele­radiologie – v takovém případě nemá smysl se přemáhat. n Setkali jste se s tím, že klienti měli jiný názor na popis snímku, než jaký jste jim dodali?

Samozřejmě se takové případy vy­ skytly. Problém je však trochu v tom, že medicína není exaktní věda, ačkoli se o to neustále snažíme. Doufám, že hrubých chyb jsme se na naší straně vyvarovali. Nicméně některé nuance může každý lékař vnímat trochu jinak a může se stát, že to, co popíše jeden, by druhý napsal jinak. To se však běž­ ně stává i na jednom pracovišti v jed­ né nemocnici. Vyřešit se to dá dobrou komunikací, o kterou se v naší firmě snažíme, a většinou jsme schopni si problém vysvětlit i se spolupracující nemocnicí. n Závěrem odbočme k jinému aktuálnímu tématu. V současnosti je trendem nakupovat různé modality na jiná než radiologická pracoviště. Vnímáte to jako problém?

Myslím si, že to výrazně oslabuje obor radiologie. Vzdělání radiologa neza­ hrnuje pouze to, že se naučí dělat CT, MR, angiografii nebo ultrazvuk, ale že má jako jediný medicínský odbor­ ník komplexní přehled o jednotlivých modalitách, dokáže poradit a určit, na kterém přístroji bude pacienta nej­ vhodnější vyšetřit nebo co zvolit pro doplňující vyšetření.

Pokud je radiolog skutečně důkladně seznámen s více modalitami, má vel­ mi dobře v povědomí celou anatomic­ kou i fyziologickou část těla, která je zobrazitelná – a to klinik nikdy získat nemůže. Není problém, když klinik provede třeba ultrazvukové vyšetření, takových odborností je spousta, počí­ naje gynekology a konče gastroente­ rology. A je to v pořádku. Problém je ale v tom, že každého z těchto odbor­ níků obvykle zajímá pouze konkrétní medicínská oblast. Například gastro­ enterologové se zajímají o tlusté a ten­ ké střevo, o játra a možná o slinivku, ale spousta z nich už důsledně nesle­ duje třeba ledviny, protože nespadají do jejich odbornosti. Pak se může snadno stát, že při vyšetření přehléd­ nou tumor ledviny. A právě radiolog by měl být ten, kdo při vyšetření bři­ cha zohlední všechny orgány, protože je nezatížen konkrétní patologií či za­ měřením svého vzdělání. Neměl by tedy pominout ani tumor ledviny, ale ani aneurysma břišní aorty… Spousta klinických lékařů to však takto nevní­ má, protože se soustředí jen na svůj obor.

Obávám se, že čím budou vyšetřovací metody sofistikovanější a čím více kli­ niků je bude chtít využívat, tím bude situace horší a bude častěji docházet k uvedeným excesům. Úkolem radio­ logů je zabránit tomu, aby byly celko­ vé snímky podhodnocovány. jat

8

z medicíny

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

Ve stopadesátiletých dějinách Sokola sehráli významnou úlohu i lékaři Na ustavující valné hromadě 16. února 1862 v Malypetrově ústavu v pražské Panské ulici pánové prof. PhDr. Miroslav Tyrš, Jindřich Fügner, JUDr. Julius Grégr, MUDr. Eduard Grégr, JUDr. Tomáš Černý, JUDr. Rudolf kníže Thurn-Taxis, Adalbert Fingerhut alias Vojta Náprstek a osmašedesát dalších osobností společenského, politického a vědeckého života Království českého založili Tělocvičnou jednotu pražskou. Toto datum je považováno za rodný den Sokola.

Název Sokol, připisovaný pedagogovi prof. Emanuelu Tonnerovi, se sice poprvé objevil až v létě téhož roku v publikaci Pravidla tělocvičné jednoty pražské Sokol a oficializován byl de facto až ve stanovách z listopadu 1864, ale důvodem byla snaha „nedráždit“ c. k. úřady rakousko-uherského mocnářství, které by si mohly tento název vykládat jako připomínku černohorských revolucionářů.

M. Tyršem rozvinutá antická idea kalokagathie a vlastenecké snahy předních osobností daly základ společenskému hnutí, které se spojilo se vznikem a dalšími osudy českého a československého státu. Sokol byl čtyřikrát zakázán nebo ve své činnosti omezen totalitními režimy a válkami. Přežil v zahraničí, v komunitách krajanů na všech kontinentech světa.

V současnosti je Česká obec sokolská (ČOS) jedním z nejpočetnějších občanských sdružení v České republice, jeho téměř 190 tisíc členů se dobrovolně věnuje sportům, pohybovým aktivitám v oddílech sokolské všestrannosti a kulturní činnosti. Ve stopadesátiletých dějinách Sokola zanechala významnou stopu i řada lékařů.

n MUDr. Eduard Grégr – jeden z otců zakladatelů Narodil se dne 4. března 1827 ve jako redaktor. Národní listy při­ Štýru v Horním Rakousku, kde spěly k radikalizaci české politi­ jeho otec Josef přechodně praco­ ky a k osamostatnění jejího libe­ val. Rodina žila v Písku, kde se rálního křídla. V r. 1874 založili o čtyři roky později narodil jeho bratři Grégrové s Karlem Slad­ bratr ­Julius, pozdější významný kovským Národní stranu svobo­ politik a novinář. domyslnou, všeobecně známou Eduard Grégr se jako student pod názvem mladočeská strana. účastnil ve Vídni bojů v revoluci E. Grégr byl jejím jednatelem, 1848, což pak znemožnilo jeho za mladočechy se také stal po­ další studium v hlavním městě slancem vídeňské říšské rady. mocnářství a později v Praze ne­ Měl na starosti sociální, zdravot­ příznivě ovlivnilo i jeho slibně ní a vzdělávací ústavy v českých začínající vědeckou kariéru. Pře­ zemích, prosadil zřízení mnoha šel studovat do Prahy medicínu, nemocnic a mj. i výstavbu areálu po promoci v r. 1854 zde nastou­ univerzitních ústavů na praž­ pil jako asistent u Jana Evange­ ském Albertově včetně tzv. Čer­ listy Purkyně. V r. 1859 se stal veného domu, tehdy největší po­ soukromým docentem lékařské rodnice v Rakousku. fyziky. Vzhledem k jeho české­ E. Grégr pojímal politiku jako pé­ mu smýšlení a jednání mu však či o celou společnost; považoval bylo dáno na srozuměnou, že ne­ se za tribuna lidu ve smyslu tra­ má naději na profesuru. Spolu dice antického Říma. Jako nakla­ s J. E. Purkyněm redigoval příro­ datel vydával literaturu, která by dovědecký časopis Živa, kde pu­ MUDr. Eduard Grégr na portrétu F. Bízy z r. 1884 se dala dnes označit jako disi­ blikoval práce z oboru zoologie dentská: např. pod názvem „Pláč a fyziky. Byl významným propagátorem darwinismu, spo­ koruny české“ vydal Arbesovy údaje o perzekuci Čechů luzakládal Spolek lékařů českých. v době výjimečného stavu v r. 1869. Vydával i českou vě­ Poté co v Rakousku-Uhersku padl Bachův absolutismus, deckou literaturu. Spolu s J. E. Purkyněm založil Matici li­ vzdal se docentury i vědecké práce a vstoupil do politiky. du, spolek pro vydávání levných českých knih. Účastnil se Poslancem Českého sněmu se stal roku 1861. Proslul bo­ i práce na Riegrově naučném slovníku. jovnými řečnickými výkony ve sněmu i na shromážděních MUDr. Eduard Grégr žil od r. 1884 ve Lštění na Benešovsku. a táborech lidu, např. v r. 1887 se sešlo k jeho projevu na Zde 1. dubna 1907 zemřel. Podlehl následkům mozkové Řípu 20 tisíc lidí. Významné bylo působení obou bratří v de­ mrtvice, která jej postihla po jednom z jeho energických níku Národní listy, které založil Julius a kde Eduard působil parlamentních proslovů.

n MUDr. Stanislav Bukovský – starosta ČOS v letech 1932 až 1939 Stanislav Bukovský se narodil 2. května 1889 ve Vyškově. Absolvoval lékařskou fakultu na Karlo-Ferdinandově univerzitě v Praze. Pracoval jako šéflékař Státního léčebného fondu.

Sokolské myšlenky prosazoval i do vyšších vrstev společnosti. Významně se podílel na činnosti sokolského vzdělavatelského sboru a zdravotního odboru. Od r. 1925 byl členem předsednictva a později náměstkem starosty ČOS. V roce 1926 byl pověřen funkcí předsedy zdravotního odboru pro VIII. všesokolský slet. V r. 1932 byl MUDr. Bukovský zvolen starostou ČOS, o rok později i starostou Svazu slovanského sokolstva. V červnu 1933 vedl osmdesátičlennou výpravu ČOS na slet amerického sokolstva v Chicagu.

Stanislav Bukovský se významně angažoval v období ohrožení celistvosti republiky nacistickým Německem.

Již 28. října 1933 pronesl na lidovém táboře v Hlučíně antifašistický projev, ve kterém zdůraznil oddanost

Československé republice. V kritickém roce 1938 opakovaně žádá sokolstvo o mobilizaci všech sil na obranu země. Jeho působení bylo již tehdy sledováno gestapem.

Od 22. září do prosince 1938 byl ministrem bez portfeje ve vládě generála Syrového – byl pověřen správou ministerstva školství a národní osvěty.

V noci 15. března 1939, kdy německá vojska zahájila okupaci zbytku republiky, S. Bukovský s nejbližšími spolupracovníky v Tyršově domě zlikvidovali nebo uklidili veškerou dokumentaci, která neměla padnout okupantům do rukou.

Počátkem července 1939 se Stanislav Bukovský vzdal funkce starosty České obce sokolské, aby se mohl plně zapojit do odbojové činnosti. Byl zatčen 8. října 1941, deportován do Terezína a posléze do koncentračního tábora v Osvětimi, kde 14. srpna 1942 zahynul v plynové komoře.

Za angažovanost v boji za evropskou demokracii v období ohrožení nacismem bylo MUDr. Stanislavu Bukovskému uděleno několik vyznamenání, mimo jiné i francouzský řád čestné legie.

n Generál MUDr. Vladimír Häring – bojovník proti nacismu Narodil se 24. června 1882 v Benešově, medicínu vystudoval na Karlově univerzitě v Praze, pracoval v nemocnici na pražských Vinohradech.

V r. 1912 za srbsko-turecké války působil několik měsíců jako šéf chirurgie nemocnice v Bělehradě. Za první světové války padl do ruského zajetí, stal se zdravotním náčelníkem československých legií, dosáhl generálské hodnosti a získal řadu vysokých vyznamenání. Po válce se stal šéfem zdravotní služby československé armády. V letech 1928 až 1938 byl místopředsedou Československého červeného kříže (ČSČK), poté až do násilného rozpuštění ČSČK nacisty v r. 1940 jeho předsedou.

Häring byl aktivním sokolem, mj. působil jako zástupce starosty Sokola Pražského. V německé okupaci se zapojil do odboje jako člen tzv. ilegální pětky. V únoru 1940 byl zatčen a společně se starostou ČOS JUDr. Truhlářem a dalšími sokoly obviněn mj. z dodávání sanitního materiálu ze skladů červeného kříže do středisek sokolského podzemního odboje. Byl odsouzen za přípravu velezrady a uvězněn. Zemřel 6. listopadu 1942 v Hammelnu.

n Prof. MUDr. Stanislav Doutlík, DrSc. – starosta ČOS v letech 1993 až 1995 Stanislav Doutlík se narodil 16. října 1927 října v Pečkách (okres Kolín) v tradičně sokolské rodině. V roce 1951 dokončil studia na lékařské fakultě Karlovy univerzity v Praze, poté pracoval v nemocnicích v Aši a v Teplicích v Čechách. V říjnu 1957 nastoupil na tehdejší Pediatrickou fakultu UK jako odborný pracovník do Laboratoře pro výzkum infekčních nemocí ve fakultní nemocnici v Praze na Bulovce. Habilitoval v r. 1968, v r. 1976 získal hodnost doktora lékařských věd a v r. 1983 byl jmenován profesorem neurologie.

Je mezinárodně uznávaným odborníkem v oboru neuroinfekcí, oceňován je především jeho přínos ve výzkumu lymské boreliózy. Publikoval na 200 odborných prací, z toho sedm monografií.

S. Doutlík je sokolem od pěti let – již jako žák cvičil na slavném X. všesokolském sletu v r. 1938. Po skončení války se účinně podílel na obnově sokolské organizace. Neméně aktivní byl při obnovování činnosti ČOS po pádu komunistického režimu v ČR. Mimo jiné byl členem zdravotní komise ČOS a za tuto oblast zodpovídal i ve výboru Středočeské župy Jana Podlipného. Starostou České obce sokolské byl Stanislav Doutlík zvolen na III. sjezdu ČOS 30. ledna 1993. Z titulu své funkce se podílel jako předseda sletového výboru na realizaci XII. všesokolského sletu v r. 1994. Ve funkčním období 1996 až 1998 byl členem předsednictva ČOS a odpovídal za zahraniční styky.

n … a mnoho jiných významných a statečných osobností V sokolských dějinách nalezneme nemálo dalších pozitivních podpisů lékařů a lékařek.

Například v oblasti teorie sportu a tělovýchovy, resp. sportovního lékařství.

Významnou osobností v této oblasti byl například rektor Univerzity Karlovy prof. MUDr. Karel Weigner (1874–1937), který je považován za Tyršova pokračovatele, zejména ve sféře teorie společenského významu tělovýchovy. Dále MUDr. Ervín Mathé, jenž v meziválečném období výrazně ovlivnil praxi sportovního lékařství u nás i v Evropě.

Nelze opomenout MUDr. Zdeňka Hornofa (1910–1973), zakladatele a přednostu Ústavu Prof. Karel Weigner tělovýchovného lékařství v Plzni, jehož práce v oblasti prevence sportovních úrazů je dodnes mezinárodně ceněna.

Vědecký kredit má bezesporu i prof. MUDr. František Bláha, CSc. (1896–1979), první děkan Lékařské fakulty hygienické UK v Praze a významný funkcionář ČOS. Jako vůdčí organizátor sokolského protifašistického odboje byl dlouhá léta vězněn v koncentračním táboře v Dachau. Ve své vědecké činnosti se pak mimo jiné zabýval následky války na lidské zdraví. Byl i autorem publikací o zneužívání lékařské vědy v nacistickém Německu.

Lékaři-sokolové podávali i nespočet příkladů osobní statečnosti. Důkazy nalezneme v archivu České obce sokolské. Například v životopise náčelníka ČOS z let 1945 až 1948 MUDr. Prof. František Bláha Miroslava Kavalíra (1900–1981): Za války byl několik let vězněn v Terezíně a v Osvětimi.

V květnu 1945 se jako člen České národní rady aktivně účastnil povstání v Praze. Krátce po únorových událostech 1948 byl nejen donucen opustit všechny sokolské funkce, ale navíc jej totalitní moc poslala opět na několik let za mříže.

Sokolský archiv registruje na osm desítek lékařů, lékařek, ale i studujících medicíny, kteří v protifašistickém odboji položili život. Jen namátkou několik z těchto hrdinů: MUDr. František Šťastný (člen Sokola Luhačovice) – padl 8. 11. 1944 jako člen paradesantního výsadku. MUDr. Jiří Stein (Sokol Mladá Boleslav), člen odbojových organizací Obrana národa a Petiční výbor Věrni zůstaneme – zabit 7. 3. 1944 v Osvětimi. MUDr. Břetislav Lyčka (Sokol Praha-Karlín) ošetřoval atentátníky na Heydricha – 21. 7. 1942 se zastřelil při zatýkání gestapem. MUDr. Anna Háková (Sokol Tábor) 11. 6. 1942 zastřelena za schvalování atentátu na Heydricha. MUDr. Anna Burešová-Brožová (Sokol Chrást u Plzně) – 23. 2. 1944 popravena za přechovávání nežádoucích osob. Studující medicíny, přísl.

311. československé bombardovací perutě RAF Sgt. Zdeněk Babíček (Sokol Olomouc) – 15. 9. 1941 sestřelen při leteckém útoku na Hamburk. top Zdravotnické noviny děkují za spolupráci doc. PhDr. Květoslavě Volkové, CSc., vedoucí oddělení vzdělavatelského odboru ČOS

z farmacie

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

Češi nemají strach kupovat léčiva na internetu Téměř každý druhý Čech nakupuje léky přes internet. Láká ho hlavně cena, pohodlný výběr od pracovního stolu či z domova a někdy i to, že o citlivých zdravotních problémech nemusí s nikým mluvit. Většina z nakupujících tvrdí, že důvěryhodný e-shop pozná. je výkonný ředitel Asociace pro elektronickou ko­ merci Jan Vetyška. „I díky výhodnější ceně a pozi­ tivním zkušenostem nakupují Češi on-line stále častěji, platí to i o lécích,“ dodává šéf sdružení za­ střešujícího internetové obchody.

Pravidelně léčivé přípravky na internetu nakupu­ je 47 % respondentů. Dalších 34 % nákup přes

Každý šestý neví, zda je prodejce seriózní

Repro: SÚKL

Vyplývá to z průzkumu, jehož provedení zadaly ­Ordinace.cz a on-line lékárny DocSimon.cz a Lé­ kárna.cz a kterého se zúčastnilo téměř tisíc respon­ dentů. Prokázal, že lidé se nebojí on-line nakupovat ani léčiva. „Internetové nakupování se stalo běžnou součástí každodenního života českého zákazníka,“ potvrzu­

internet vyzkoušelo. Dvanáct procent dotázaných léky on-line nenakupuje, protože jim na síti chybí rada lékárníka. Tři procenta účastníků průzkumu zatím nenapadlo hledat léčiva na internetu a stej­ ný počet lidí nedůvěřuje on-line nakupování obecně.

Zákazníkům na internetu vyhovuje hlavně možnost vybrat si v klidu (51 %) a za nižší ceny (35 %). Dvě procenta oceňují také anonymitu – on-line nakupují zboží, o které se stydí požádat v „kamenné“ lékárně.

Největší překážkou nákupu volně prodejných léků na internetu je obava z padělků, což potvrzuje 21 % spotřebitelů. Podle průzkumu se však jen 2 % respondentů setkala s tím, že místo originálního výrobku dostala padělek. „Padělky jsou často od schválených léků k neroze­ znání a laik může jen těžko zjistit, zda se jedná o schválený přípravek, nebo o nelegální lék,“ varuje Mgr. Lucie Šustková ze Státního ústavu pro kont­ rolu léčiv (SÚKL). Právě proto, že je těžké padělek odhalit, je podle ní velmi důležité ověřit si prodejce.

Proto už od roku 2010 o problematice SÚKL infor­ muje veřejnost prostřednictvím kampaně na webu nebezpecneleky.cz. „Podezření na padělek či nelegální léčivý přípravek by měla vzbudit nelegální nabídka, tedy nabídka mimo schválenou lékárnu, případně mimo prodej­ ce vyhrazených léčiv, nebo příliš nízká cena pří­ pravku,“ vysvětluje Mgr. Šustková a připomíná: „Všechny schválené lékárny, včetně těch, které mají povolení k prodeji na internetu, lze vyhledat pro­ střednictvím portálu Olécích.cz.“ Sedm z deseti účastníků průzkumu uvedlo, že na­ kupují jen v certifikovaných e-lékárnách. Naprostá většina lidí tvrdí, že pozná důvěryhodné místo pro on-line nákup léčiv, a pro 40 % by internetová lé­ kárna měla mít i fyzicky existující „kamennou“ po­ bočku. Téměř čtvrtina (23 %) respondentů ví, že si nabídku internetových obchodů může ověřit na webu SÚKL, a 14 % dá na doporučení svých blízkých.

Naopak 15 % dotázaných nenapadlo zjišťovat si se­ rióznost on-line prodejce a 7 % respondentů vůbec neví, jak si internetovou lékárnu ověřit. hj

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Oznámení SÚKL 14. 5.: Státní ústav pro kon­ trolu léčiv (SÚKL) zveřejnil dopis o důležitých informacích týkajících se přípravku takrolimus (Protopic), který je zasílán zmocněncem držitele rozhodnutí o registraci Astellas Pharma s. r. o. zdravotnickým pracovníkům.

Od schválení registrace masti Proto­ pic v roce 1999 narostl počet pa­ cientů, kteří jí byli léčeni, odhadem na 2,5 miliónu osob.

Mast by měla být používána u pa­ cientů se středně závažnou až závaž­ nou atopickou dermatitidou, kteří adekvátně nereagují na konvenční léčbu, jako jsou lokální kortiko­ steroidy, nebo kteří tuto terapii neto­ lerují. Neměla by být předepisována pacientům mladším dvou let, účinek léčby na vyvíjející se imunitní systém u těchto dětí nebyl dosud zjištěn. Po­ užívání takrolimové masti u dětí ve věku 2 až 16 let je omezeno pouze na mast s nižší koncentrací, tj. mast Pro­ topic 0,03 %. A přípravek by neměl být aplikována na léze, které jsou po­ važovány za potenciálně maligní ne­ bo premaligní.

U pacientů používajících mast Proto­ pic totiž byly hlášeny případy malig­ nit, včetně kožních a jiných forem lymfomů a rakoviny kůže. Nedávno publikované epidemiologické studie navíc naznačily potenciálně zvýšené riziko vzniku kožního T-buněčného lymfomu u pacientů léčených lokál­ ními inhibitory kalcineurinu, včetně masti s takrolimem. Po dohodě s EMA je plánována studie k prozkou­ mání tohoto rizika.

K zdravotnickým pracovníkům míří následující doporučení: n Při léčbě aktivních vzplanutí (dva­ krát denně) by dlouhodobá léčba ne­ měla být kontinuální. Pokud se znám­ ky zlepšení neobjeví po dvou týdnech léčby, je třeba uvažovat o alternativ­ ních možnostech léčby. n Během udržovací léčby (dvakrát týdně) je u pacientů třeba sledovat od­ pověď na léčbu a posuzovat potřebu dalšího pokračování v léčbě. Po 12 měsících léčby by měl být posou­ zen stav pacienta a na základě indivi­ duálního zvážení prospěšnosti a rizi­ ka léčby by mělo být učiněno rozhod­ nutí, zda je třeba dále pokračovat v udržovací léčbě. U dětí ve věku 2 až 16 let by po roce měla být terapie pře­ rušena a měl by být zhodnocen prů­

běh choroby. Lymfadenopatie přítom­ ná při zahájení léčby by měla být vy­ šetřena a sledována. n Takrolimová mast by se neměla po­ užívat u pacientů s vrozeným nebo zís­ kaným defektem imunity nebo u pa­ cientů podstupujících léčbu, která způ­ sobuje potlačení imunity. Vystavení kůže slunečnímu světlu by mělo být sníženo na minimum a mělo by se za­ mezit používání ultrafialového (UV) světla.

Ze dne 14. 5.: Na základě upozornění držitele o registraci, společnosti Glen­ mark Pharmaceuticals s. r. o., se z dů­ vodu prověření možné závady v jakos­ ti léčivého přípravku pozastavuje dis­ tribuce, výdej a léčebné použití léčivé­ ho přípravku: n Trund 250 mg (doplněk názvu por tbl flm 50×250 mg, velikost balení 50 tbl, šarže 50368, použitelnost do 01/2015), n Trund 500 mg (doplněk názvu por tbl flm 100×500 mg, velikost balení 100 tbl, šarže 50370 a 50371, použitel­ nost do 01/2015), n Trund 1000 mg (doplněk názvu por tbl flm 100×1000 mg, velikost balení 100 tbl, šarže 50362 a 50363, použitel­ nost do 01/2015).

Ze dne 15. 5.: Na základě upozornění

držitele o registraci, společnosti Ge­ deon Richter Plc, Budapešť, se z úrov­ ně zdravotnických zařízení stahuje lé­ čivý přípravek Azalia 75 mikrogramů potahované tablety (doplněk názvu por tbl flm, velikost balení 28×75 mcg a 3×28×75 mcg, šarže T15521E a T15521C, použitelnost do 05/2013).

Domácí test HIV pozitivity dostal zelenou Blood Products Advisory Committee, poradní vý­ bor Food and Drug Administration, v jednoznačném poměru 17:0 doporu­ čil FDA schválení výroby a prodeje prvního testu HIV pozitivity použitel­ ného laiky v domácím prostředí (Ora­ Quick In-Home HIV Test).

Zařízení, které vyvinula společnost OraSure Technologies, by podle analýz využívalo celosvětově přibližně 2,8 mi­ liónu lidí. Odhady hovoří také o tom, že možnost domácího testování by ved­ la k nárůstu zachycených pozitivních výsledků o 45 000 ročně, což by ve stej­ ném období mohlo zamezit 4000 no­ vým přenosům onemocnění.

9 n FARMACEUTICKÝ TRH Roche dalcetrapib neuvede Švýcarská farmaceutická společnost Roche Holding, Ltd., oznámila, že pře­ ruší vývoj nového experimentálního léku dalcetrapib. Jedná se o inhibitor cholesterol ester transferového pro­ teinu (iCETP), který působí především na zvýšení koncentrace HDL choleste­ rolu. Finální testování však ukázalo, že lék žádoucí efekt nemá. V návaznosti na to přerušila švýcarská společnost šest probíhajících výzkumů s daným přípravkem. Uvedl to server akcie.cz.

Dalcetrapib se řadí mezi devět léků, jejichž uvedení na trh bylo naplánová­ no na rok 2016 a od kterých Roche očekával miliardové tržby. Jak napsal server bloomberg.com, podle někte­ rých analytiků mohl dalcetrapib do­ sáhnout ročního obratu 10 mld. USD.

Novartis získá přístup k dermatologickým generikům Sandoz, generická divize švýcarské společnosti Novartis AG, oznámil akvizici amerického generického vý­ robce Fougera Pharmaceuticals. Výše transakce by měla dosáhnout 1,5 mld.

USD. Uvedl to server akcie.cz. Prodej by měl být dokončen v druhé polovině letošního roku.

Novartis, největší evropský výrobce léčiv, tím získá přístup ke generickým lékům určeným k terapii onemocnění kůže. Fougera vyrábí 45 generických produktů, které jsou prodávány přede­ vším v USA, ovšem Novartis se bude snažit jejich prodej rozšířit i do dalších zemí.

Podle serveru bloomberg.com tržby Fougery sídlící v Melville ve státě New York dosáhly loni 429 mil. USD. Fou­ gera je ve vlastnictví soukromých ka­ pitálových fondů včetně Nordic Capi­ tal, Avista Capital Partners a DLJ Mer­ chant Banking, dceřiné společnosti Credit Suisse Group AG. Novartis čelí ztrátě příjmů ze svého nejprodávanějšího léčiva, antihyper­ tenziva Diovan. Nynější akvizice je velmi dobrým způsobem, jak udržet příjmy, neboť americký trh generic­ kých léků pro dermatologii má objem přibližně 2,1 mld. USD.

Na generika čekají čeští pacienti téměř rok ČR se dostala až na konec žebříčku zemí seřazených podle počtu dnů, po které musejí léky zbytečně čekat, než se dostanou k pacientům. Podle mezi­ národní agentury IMS Health se admi­ nistrativní proces v ČR během tří let prodloužil z někdejších 180 na dneš­ ních 320 dnů.

Data IMS Health ilustroval výkonný ředitel České asociace farmaceutic­ kých firem Dr. Emil Zörner na příkla­ du moderního generického léku pro léčbu karcinomu prsu, který je o 40 % levnější než donedávna patentově chráněný inovativní lék a jehož užívá­ ní uspořilo veřejnému zdravotnímu pojištění jen letos v dubnu 6,9 miliónu korun. Lék ovšem předtím čekal na schvalovací razítko téměř rok, selhání systému tak podle Dr. Zörnera zavini­ lo, že za léčbu bylo utraceno zbytečně navíc zhruba 82,8 mil. Kč.

Z agenturních zdrojů připravil hh

10

pro lékařské praxe

Jaký systém by mohl nahradit Doporučení NIKO projekt EZK společnosti IZIP? Poté, co ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., oznámil ukončení projektu elektronických zdravotních knížek (EZK) financovaného Všeobecnou zdravotní pojišťovnou (VZP), dodal, že ministerstvo chce vypsat novou zakázku na systém, který by měl zrušený projekt nahradit. Zmínil se i o možnosti odkupu elektronických produktů zaměstnaneckých pojišťoven. „Jejich náklady jsou totiž podstatně nižší než u VZP,“ uvedl. Internetové aplikace, které v současnosti tyto pojišťovny nabízejí, jsme se pokusili zmapovat.

Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance (ZP MA) provozuje projekt Webová samoobsluha, který umožňuje ne­ omezeně nahlížet do účtu pojištěnce. Uživatel může zjistit, jakou péči na něj vykazují lékaři, kolik a kdy zaplatil na regulačních poplatcích, jaká částka mu zbývá do vyčerpání ochranného limitu atd. Kromě výpisu z osobního účtu poskytne systém přehled o čerpání fondu prevence, podaných přehledech OSVČ či platbách pojistného. Podle údajů ZP MA patří Webová samoobsluha k nejúspornějším projektům svého druhu v ČR a aktivně ji využívá přes 60 tisíc klientů.

Další fungující internetovou aplikací je elektronická Karta života Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZP MV ČR). Pojišťovna uvádí, že Kartu života si zřídilo už na 170 000 klientů. Ti si mohou jejím prostřednictvím zkontrolovat stav osobního účtu, seznam užívaných léků, datum posledního vyšetření apod.

Obsahuje také informace o případných alergiích, rodinnou anamnézu, údaje o chronických onemocněních nebo prodělané operace. „Praktičtí lékaři mají díky Kartě života ucelenější přehled o svých pacientech a chronické pacienty mohou léčit efektivněji. Ve spolupráci se sdruženími praktických lékařů jsme vytvořili zatím tři léčebné programy, zaměřené na efektivnější léčbu diabetu, vysokého krevního tlaku a vysoké hladiny cholesterolu. Je do nich zapojeno 1500 pacientů a 70 lékařů ze všech regionů. Ti jsou za svoji práci honorováni. Pilotní provoz prokázal, že jsme schopni výrazně snížit náklady na léčbu a přitom rychleji pomoci

pacientům ke zlepšení kvality jejich života,“ uvádí generální ředitel ZP MV ČR Jaromír Gajdáček.

Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (OZP) poskytuje svým klientům obdobně využitelnou aplikaci pod názvem Vitakarta.

Nabízí přehled o lékaři vykázané zdravotní péči, eviduje zaplacené regulační poplatky, doplatky za léky vydané na recept atp.

Vitakarta zároveň umožňuje klientům OZP zapisovat své vlastní záznamy o zdravotním stavu, jako například prodělaná očkování, operace, či připojovat soubory s lékařskými zprávami. Údaje o zdravotním stavu je možno zpřístupnit určeným ošetřujícím lékařům.

Mírně odlišnou cestou se vydala Revírní bratrská pokladna. Na svých internetových stránkách provozuje sekci E-Aplikace, sdružující celkem jedenáct jednotlivých aplikací, do kterých může klient vstoupit. Nabídka zahrnuje mj. možnost registrace klienta, vyhledání smluvního lékaře, vstup do účtu pojištěnce nebo informace o lécích či cestovním pojištění.

Zaměstnanecká pojišťovna Škoda avizuje připravovanou funkci vstupu do osobního účtu na jaro 2012.

Kromě individuálních produktů pojišťoven existuje integrovaná webová aplikace Portál ZP, fungující na principu podobném internetovému bankovnictví. Uživatelům umožňuje bezpečné vyřízení agendy se všemi resortními zdravotními pojišťovnami, které působí na českém trhu, s výjimkou Zdravotní pojišťovny ­ministerstva vnitra ČR. zek

Z dubnového zasedání Národní imunizační komise (NIKO), která je poradním orgánem ministerstva zdravotnictví, vzešlo doporučení k indikacím pro vakcínu Infanrix Hib jako alternativu pro vakcínu Infanrix Hexa. Toto doporučení bylo publikováno na webu ministerstva (www.mzcr.cz) 14. května.

Doporučené indikace, klinicky zdůvodnitelné, umožňující použití nižší kombinace než hexavalentní vakcíny s možností dle zdravotního stavu případně přechod zpět na hexavalentní vakcínu a doočkování chybějících dávek vakcíny proti hepatitidě B a IPV – v těchto případech jsou tyto vakcíny hrazené ze zdravotního pojištění: n Vážnější nežádoucí reakce po aplikaci Infanrix Hexa (celková nebo lokální), která není absolutní KI podání další dávky vakcíny. n Děti pod 1500 g porodní hmotnosti. n Děti s perinatální asfyxií, periventrikulární leukomalacií větší než I. stupně a jinou perinatální patologickou epizodou bez progresivního postižení CNS, které by kontraindikovalo podání vakcíny s pertusovou složkou. n Děti s mechanobulózními dermatózami, polyvalentními alergiemi a závažným atopickým ekzémem s trvalou celkovou nebo lokální léčbou. n Děti s neonatálním lupus erythematodes a chorobami patřícími do skupiny autoimunitních onemocnění. n Děti s aktivním hydrocefalem, V-P shuntem a poruchou PM vývoje, u kterých dle ošetřujícího lékaře není kontraindikace podání vakcíny obsahující DTPHib. n Děti po prodělané infekci CNS. n Děti s epileptickým syndromem, kde zdravotní stav umožňuje podat vakcínu s pertusovou složkou. mzčr

SAS píše ministrovi Předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR MUDr. Zorjan Jojko adresoval ministru zdravotnictví doc.

MUDr. Leoši Hegerovi, CSc., a jeho náměstkovi pro legislativu a právo Mgr. Martinu Plíškovi dopis k záměru formulovat technickou novelu zákona o zdravotních službách, která se má týkat hlavně pacientů mladších 18 let. „Problémy vzniklé po 1. 4. 2012 se získáváním souhlasu jednoho či obou rodičů při péči o pacienty s věkem mezi 15. a 18. rokem považujeme za velmi závažné a bez úpravy zákona neřešitelné. Zároveň se ale na vás obracím s žádostí, abyste v této fázi vlastně také jen technicky upravili i pravidla předávání zpráv mezi lékaři, tj. jak mezi všemi vzájemně, tak od všech registrujícím praktickým lékařům. Stávající znění zákona klade totiž plnou odpovědnost za doručení zprávy jinému lékaři na lékaře, resp. poskytovatele odesílajícího, což při důsledném dodržení (zasílání doporučenou poštou nejlépe s doručenkou) znamená od 1. 4. 2012 výrazné navýšení nákladů zdravotnickým zařízením. Mnohá z nich proto postupují tak, že zprávy posílají po samotných pacientech, přičemž na kopii si do své dokumentace nechají od pacienta podepsat, že bere na vědomí, že jde o zprávu určenou jeho registrujícímu praktickému lékaři. Problém je v tom, že pacient si svůj slib třeba ihned po opuštění ambulance může rozmyslet, protože ho nic než vlastní morálka nenutí slib dodržet, ale lékař, kterému slíbil, že zprávu předá, je i tak odpovědný za to, zda zpráva dojde nebo nedojde na místo určení. Žádám o zvážení, zda by bylo možné do zákona doplnit ustanovení, podle něhož by pacient byl povinen předat zprávu lékaři, kterému je určena, pokud o tom byl odesílajícím poskytovatelem poučen, resp. pokud by to bylo uvedeno v hlavičce zprávy,“ uvádí Z. Jojko v dopisu. red

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

n MONITOR Devět z deseti matek nechá dceru očkovat proti HPV Chystáte se nechat očkovat svoji dceru ve 13 letech proti rakovině děložního čípku?

■ určitě ano 58 % ■ spíše ano 32 % ■ spíše ne 8% ■ určite ne 2%

Agentura STEM MARK uskutečnila v březnu průzkum mezi českými matkami deseti- až třináctiletých dívek na téma očkování proti karcinomu děložního čípku.

Z výsledků vyplývá, že téměř všechny respondentky jsou informovány o možnosti očkování proti této chorobě a 90 % plánuje takto svoji dceru chránit.

Většina matek už ale neví, že si může vybrat z více vakcín. Při volbě očkovací látky je pak pro většinu z nich prioritní výše ochrany.

Osmdesát procent matek ví, že onemocnění způsobuje infekce viry HPV. Naproti tomu na otázku, zda jde podle jejich názoru o chorobu dědičnou, téměř polovina uvedla, že neví, a dokonce čtvrtina žen si myslí, že ano.

To, že od dubna 2012 mají všechny třináctileté dívky očkování plně hrazeno ze zdravotního pojištění, ví přes 60 % dotázaných. Většina respondentek se přiklonila k variantě očkování dcery u pediatra, neboť ten zná podrobně její celkový zdravotní stav. red Kde byste raději realizovala očkování své dcery? (v %)

Určitě při 13leté prohlídce

Spíše při 13leté prohlídce

Spíše u svého gynekologa

Určitě u svého gynekologa

Nevím

n PORADNA

Možnost odmítnout péči z pohledu zákona o zdravotních službách OTÁZKA: Z jakých důvodů lze podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, odmítnout přijetí pacienta do péče?

ODPOVĚĎ: Zákon o zdravotních služ­ bách v ustanovení § 48 uvádí taxativ­ ní výčet případů, kdy lze pacienta od­ mítnout přijmout do péče. V zásadě lze konstatovat, že jde o právní úpra­ vu prakticky shodnou s předchozí právní úpravou v zákoně č. 20/1966 Sb. Pacienta tedy může jím zvolený po­ skytovatel odmítnout přijmout do pé­ če v zásadě ze tří důvodů:

Kapacitní důvod

Prvním důvodem je situace, kdy by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení, nebo jeho přijetí brání provozní důvody, perso­ nální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického za­ řízení. Přičemž překročením únosné­ ho pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb tomuto pacientovi došlo ke sní­ žení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým.

Vzdálenost místa pobytu

Druhým důvodem, který však mohou využít pouze poskytovatelé v oboru praktické lékařství a praktické lékař­ ství pro děti a dorost, je přílišná vzdá­ lenost místa pobytu pacienta. Tedy

jde o situaci, kdy by přílišná vzdále­ nost neumožňovala výkon návštěvní služby.

Příslušnost pacienta k pojišťovně

Třetí důvod je dán, pokud pacient ne­ ní pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tento důvod ne­ lze využít v případě pojištěnců z ji­ ných států Evropské unie, Evropské­ ho hospodářského prostoru, Švýcar­ ské konfederace, nebo ze států, se kterými má Česká republika uzavře­ nu smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.

Ukončení péče

Zákon nově upravuje i situaci, kdy již poskytovatel pacienta v péči má – ne­ jedná se tedy o odmítnutí přijetí do péče, ale o ukončení péče o tohoto pa­ cienta. Opět jsou uvedeny důvody, při jejichž splnění může být péče posky­ tovatelem ukončena. Některé z nich budou v praxi zřejmě představovat určité interpretační problémy, neboť jde o nová ustanovení, ale oproti do­ savadní právní úpravě jde rozhodně o posun správným směrem.

Poskytovatel tedy může ukončit péči o pacienta v případě, že prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele. Zde je to celkem jednoznačné, rovněž tak i v dalších dvou případech. První na­ stává, když pominou důvody pro po­ skytování zdravotních služeb (tento důvod neplatí pro registrujícího po­ skytovatele), druhý nastává, pokud pacient vysloví nesouhlas s poskyto­ váním veškerých zdravotních služeb.

Zde mám za to, že dostačuje vyslove­ ní nesouhlasu s poskytováním veške­ rých zdravotních služeb ze strany da­ ného poskytovatele, a jistě bych do­ poručil tento nesouhlas požadovat v písemné podobě.

Ukončení péče z viny pacienta

Nyní se ovšem dostáváme k poněkud problematičtějším důvodům ukonče­ ní péče o pacienta. Poskytovatel je to­ tiž oprávněn ukončit péči o pacienta v případě, kdy pacient závažným způ­ sobem omezuje práva ostatních pa­ cientů, úmyslně a soustavně nedodr­ žuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdra­ votních služeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho cho­ vání není způsobeno zdravotním sta­ vem. V praxi si celkem bez problémů lze představit situace, kdy pacient zá­ važným způsobem omezuje práva ostatních pacientů (zejména v lůžko­ vých zařízeních). U porušování vnitř­

ního řádu, kde navíc podle zákona dostačuje pouhé ‚neřízení se‘ vnitř­ ním řádem, lze již mít určité pochyb­ nosti a doporučoval bych rovněž pří­ padně hodnotit i závažnost porušení vnitřního řádu. Zároveň je na místě upozornit, že vnitřní řád je zákonem upraven pouze u lůžkových zařízení a zařízení jednodenní péče a vnitřní řády se mohou do značné míry lišit.

U úmyslného a soustavného nedodr­ žování navrženého individuálního lé­ čebného postupu musejí být splněny současně tři podmínky – jde o poru­ šení úmyslné, soustavné a jde o zdra­ votní služby poskytované se souhla­ sem pacienta. Dalším důvodem pro ukončení péče je, když pacient pře­ stal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb.

U všech těchto důvodů pak platí, že chování pacienta, které naplňuje ně­ který z výše uvedených důvodu pro ukončení péče, není způsobeno jeho zdravotním stavem, a rovněž nesmí dojít k ukončení péče o pacienta v pří­ padě, kdy by hrozilo bezprostřední ohrožení života nebo vážné poškoze­ ní jeho zdraví.

Dále pak nesmí poskytovatel odmít­ nout přijmout pacienta nebo ukončit péči o pacienta v případě, kdy je ­třeba poskytnout neodkladnou péči, jde-li o porod nebo jde o zdravotní služby, které jsou nezbytné z hledis­ ka ochrany veřejného zdraví nebo ochrany zdraví při práci, dále jde-li o krizové situace nebo výkon ochran­ ného léčení nařízeného soudem. Zá­ kon dále uvádí, že důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče nebo ukon­ čení péče posuzuje poskytovatel a je povinen pacientovi vydat písemnou zprávu, ve které je uveden důvod od­ mítnutí nebo ukončení. Ovšem záro­ veň je nutno upozornit, že toto roz­ hodnutí poskytovatele může být pře­ zkoumáváno a pokud následně bude zjištěno, že zákonné podmínky neby­ ly splněny, hrozí pokuta až do výše 300 000 Kč.

Lze tedy doporučit, aby poskytovatel měl dostatečně zdokumentováno pří­ padné naplnění důvodů k odmítnutí a zejména k ukončení péče o pacienta pro případné obhájení svého postupu.

Mgr. Jakub Uher, Sdružení praktických lékařů ČR

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

11

pro lůžková zařízení

Efektivní řízení nemocnic – akciová společnost vs. holding

i

cítit odcizení a méně motivovaní. To se nám naštěstí myslím nestalo.

Současně pro nás ze smluvních zá­ vazků k Olomouckému kraji vyplynu­ la řada povinností týkajících se odpo­ vědnosti za kvalitu a dostupnost péče, které jsou poměrně přísně sankciono­ vány. Kraj má nástroje na to, aby ovlivňoval a kontroloval naše pláno­ vané kroky. Dokonce jsme smluvně zavázáni ke konzultacím našich stra­ tegických plánů,“ sdělil T. Uvízl.

Výhledově hodlá Středomoravská ne­ mocniční, a. s., dále snižovat náklady pomocí telemedicíny. „Snažíme se zor­ ganizovat na úrovni kraje to, aby ze­ jména službu konající lékaři radiolo­ gové nebyli v pěti nemocnicích, ale ve svých hodinách se starali o jedno či dvě pracoviště. Takové řešení by při­ neslo úspory. Snažíme se také o po­ měrně velkou důslednost u výběru

Princip holdingu je jedním z nejrozšířenějších organizačních modelů v Evropě a umožňuje vlastníkovi jednotné řízení včetně otevřených řídících zásahů. Zdravotnický holding Plzeňského kraje vyčíslil úsporu investičních nákladů na 80 %. Přímé řízení akciové společnosti sdružující více nemocnic je zase vysoce efektivní, například akciová společnost Středomoravská nemocniční snížila za první rok fungování finanční ztráty o více než 40 miliónů korun. I tyto informace zazněly v rámci konference Očekávaný vývoj ve zdravotnictví, která se odehrála 10. května 2012 v prostorách brněnského hotelu Holiday Inn.

Akciová společnost a její vznik

Středomoravská nemocniční a. s., člen skupiny Agel, má od Olomouc­ kého kraje v pronájmu tři bývalé kraj­ ské nemocnice – Nemocnici Prostě­ jov, Nemocnici Přerov a Nemocnici Šternberk. „Vznik Středomoravské nemocniční souvisí s rozhodnutím Olomouckého kraje přestat dotovat provoz těchto tří nemocnic částkou zhruba 50 až 80 miliónů korun ročně. V roce 2006 se kraj obrátil na poradenskou firmu, která navrhla řešit situaci proná­ jmem. Movitý majetek kraj vložil do jím stoprocentně vlastněné společ­

nosti Nemocnice Olomouckého kraje, a. s. Tato společnost vypsala výběrové řízení na nájem podniku a vítězem veřejné obchodní soutěže byla společ­ nost Středomoravská nemocniční, a. s., která také od 1. července nemoc­ nice převzala,“ vysvětlil T. Uvízl.

Součástí smluvního vztahu je i nájem nemovitostí. Kraj má závazek reinves­ tice nájemného, díky kterému se 92 % z nájemné částky vrací zpět do zdra­ votnických zařízení.

Prvními kroky nové společnosti byla od července 2007 typická opatření krizového řízení, protože první pre­ dikce roční ztráty byla ve výši téměř 80 miliónů korun. „Snížili jsme vstu­ py, eliminovali neefektivní činnosti.

Zavedli jsme personální audit, který sice kvůli vyplácení odstupného pro­ pouštěným zaměstnancům nepřinesl v prvním roce úspory, ale nakonec počet zaměstnanců snížil o 120. Díky tomu se podařilo skončit v prvním ro­ ce se ztrátou jen 36 miliónů,“ uvedl T. Uvízl.

Takové uspořádání se ale ukázalo ja­ ko nevyhovující. „Když jsme se v roce 2009 rozhodli zrušit jednotlivá ředitelství všech na­ šich nemocnic a zavést systém přímé­ ho řízení jediným managementem, měli jsme pochybnosti. Obávali jsme se, že se staneme Járou Cimrmanem českého zdravotnictví a budeme nu­ ceni ohlásit světu: tudy ne, přátelé…,“ svěřil se T. Uvízl.

To se ale nakonec nestalo. „Myslím, že tento model se dnes ukazuje jako vysoce produktivní, perspektivní a efektivní. Ze začátku jsme uvažovali o možnosti, že to bude opatření do­ časné, například na dva roky, a po sjednocení procesů že se vrátíme k mírně decentralizovanému řízení.

V současnosti ale nic nenasvědčuje tomu, že by přineslo jakoukoli výho­ du, kdybychom to udělali,“ dodal ředitel.

Klady a zápory přímo řízené akciové společnosti

Jára Cimrman českého zdravotnictví

Původním záměrem bylo podle T. Uvízla zachovat tři ředitelství ne­ mocnic a nad nimi ustavit generální ředitelství, které bude realizovat úspory objemů, zajišťovat jednání s plátci, vést kolektivní vyjednávání a které nastaví sjednocující prostřed­ ky umožňující efektivní řízení a pro­ duktivní činnosti všech nemocnic.

Zdroj: www.nemsne.cz

Schéma organizačního uspořádání Středomoravské nemocniční, a. s.

„Naše momentální uspořádání je jedno­značně efektivnější, akceschop­ nější a produktivnější pro řízení. To, že jsme zrušili ředitelství nemocnic, přináší úspory ve výši jedenácti mi­ liónů korun ročně. Lépe se nám pro­ sazují strategické a strukturální změ­ ny. Je také velmi praktické, že naše nemocnice nyní mají možnost srov­ návat se navzájem. Nastavili jsme na­ prosto stejná pravidla a stejné meto­ diky, takže dostáváme ze všech ne­ mocnic srovnatelná data ve stejné struktuře, ať už nákladová nebo vý­ nosová. Ta jsou použitelná pro kont­ rolu všech oddělení i jednotlivých od­ borností,“ vypočítal T. Uvízl.

Podle něj díky sjednocené metodice Středomoravská nemocniční, a. s., bě­ hem dvou let získala velkou informač­ ní převahu a může situace, které vzniknou v jednom oddělení, hodno­ tit prizmatem toho, co se děje v oddě­ lení druhém a třetím. Podstatná je i správná motivace zaměstnanců.

Princip spočívá v tom, že na úrovni nemocnice zůstává nejvyšším mana­ žerem v rovině řízení ošetřovatelské péče hlavní sestra, všechny ostatní servisní, pomocné a obslužné činnos­ ti jsou centralizovány. Na úrovni ne­ mocnice zůstávají záležitosti v refe­ rentské rovině, zatímco strategická rozhodnutí formuluje ředitelství společnosti. „Bojujeme ale i s problémy. Když jsme se rozhodli některá oddělení koncen­ trovat nebo sloučit pod jeden prima­ riát, v jednom případě se nám stalo, že primář nakonec odešel a vzal se­ bou část týmu, což bylo nutno řešit a znamenalo to pro vrcholový ma­ nagement značnou zátěž.

Mnoho kolegů nás také varovalo před rizikem, že zaměstnanci, kteří nad se­ bou nemají ‚svého‘ ředitele, se mohou

Holdingová forma řízení Plzeňský kraj

100 %

100% vlastnický podíl pronájem nemovitostí Zdroj: prezentace J. Fojtíka

K 1. lednu 2003 byly v rámci druhé fáze reformy veřejné správy bývalé okresní nemocnice převedeny na kra­ je. Ty se tak staly jejich zřizovateli a vlastníky a jejich představitelé se začali zabývat otázkou, jaká právní forma je pro jejich zdravotnická zaří­ zení nejvýhodnější. Některé kraje sdružovaly nemocnice do holdingů, jiné se vydaly cestou akciových společností.

Se svými zkušenostmi s efektivním řízením nemocnic i s výhodami a úskalími různých právních forem zdravotnických zařízení seznámili účastníky konference ředitel Středo­ moravské nemocniční, a. s., Ing. To­ máš Uvízl a ředitel Zdravotnického holdingu Plzeňského kraje, a. s., Mgr. Jiří Fojtík, MBA.

Holding vlastníkovi umožňuje jednot­ né řízení včetně otevřených řídících zásahů, jakož i způsobení újmy jeho části v zájmu celku. „Je to také před­ stupeň, pomocí kterého si můžete bě­ hem několika let připravit půdu i pro případnou fúzi. Ta je ale vhodná pou­ ze tam, kde je možné poskytování slu­ žeb nebo výrobu koncentrovat, což ve zdravotnictví naráží na problém do­ stupnosti zdravotní péče,“ upozornil ředitel.

Fúze, kterou zaniká vlastní právní subjektivita dosud samostatně stojí­ cích subjektů, je také podle J. Fojtíka náročná na přípravu a efekt synergie se zpravidla nedostaví. Proto je 80 procent fúzí neúspěšných. Ve zdravotnictví se ale nabízí možnost centralizace ekonomických činností a zdravotní činnosti nechat decent­ralizované.

Domažlická nemocnice, a. s.

Klatovská nemocnice, a. s.

Rokycanská nemocnice, a. s

a schvalování investic. Dále se chystá­ me provést optimalizaci operačního managementu, to je asi trochu Pando­ řina skříňka, protože u nás se nepo­ chybně řada procesů děje na základě jakési provozní zkušenosti, zejména zdravotních sester. Ale nepochybně i v této oblasti je prostor pro optimali­ zaci a snižování nákladů,“ uzavřel té­ ma budoucnosti Středomoravské ne­ mocniční, a. s., její ředitel.

Holdingové řízení aneb 1 + 1 = 3

„Holdingový princip umožňuje sku­ tečné řízení. Toto uspořádání je jedno z nejrozšířenějších v Evropě a fungu­ je všude tam, kde existuje jediný vět­ šinový společník,“ zdůraznil úvodem svého vystoupení Mgr. Jiří Fojtík, MBA, ředitel Zdravotnického holdin­ gu Plzeňského kraje, a. s. (ZHPK).

Hlavní náplní činnosti ZHPK, založe­ ného 30. června 2010, je prostřednic­ tvím ovládacích smluv řídit a koordi­ novat zdravotnická zařízení v Klato­ vech, Domažlicích, Rokycanech, Sto­ du, Plané a Horažďovicích. „Cílem holdingového uspořádání je zajistit jednotné řízení a plánování a využít jím vzniklých synergických efektů. Často se o něm mluví jako o ná­ stroji, který je charakterizován rovnicí 1 + 1 = 3. Tím je míněno, že holding umožňuje silnější vyjednávací pozici vůči dodavatelům i odběratelům a od­ stranění duplicit zejména v ekonomic­ ko-správní části,“ uvedl J. Fojtík.

ZHPK se podle něj podařilo díky jed­ nání se zdravotními pojišťovnami za­ chránit síť zdravotnických zařízení a zvýšit úhrady. „Z hlediska silnější vyjednávací pozice holdingu jsme ta­ ké dosáhli výhodnějších cen při ná­ kupu zdravotnických materiálů, léků i služeb,“ doplnil J. Fojtík.

Zdravotnický holding Plzeňského kraje, a. s.

Ovládací smlouvy

Stodská nemocnice, a. s.

NNP LDN Horažďovice, s. r. o

„Maminka“ má vždycky pravdu

NNP Svatá Anna, s. r. o.

U holdingového systému je podle J. Fojtíka dokázáno, že minimalizuje riziko konfliktu, protože jedna nebo více právně samostatných osob pod­ léhá jednotnému řízení jinou osobou na základě ovládacích smluv. Jejich výhodou pro vlastníka je, že umožňu­ jí otevřené řídící zásahy. Nevýhodou, že řízené osobě zajišťují vyšší právní ochranu, kdežto osobě řídící ukládají povinnost uhradit roční hospodář­ skou ztrátu. „Ovládací smlouva přitom neukládá řídící osobě povinnost udělovat poky­ ny, je to pouze její právo, které řízená osoba nemůže vyžadovat. Síla případ­ ného otevřeného řídícího zásahu je ale veliká. Matky bezprostředně zasa­ hují do všech dceřiných společností a pokud jsou v názorovém rozporu například s dozorčí radou nebo val­ nou hromadou dceřiné společnosti, pak má tento řídící pokyn ze zákona přednost. Myslím, že v nějaké bez­ břehé demokracii se nedá nic řídit,“ dodal závěrem J. Fojtík.

Podle dat ZHPK se holdingu podařilo za rok a půl činnosti dosáhnout po odečtení nákladů vyčíslitelný finan­ ční přínos zhruba 154 miliónů ko­ run. Z toho úspora investičních ná­ kladů byla přibližně 80 %, zvýšení výnosů ze zdravotní péče 12 % a úspora provozních nákladů při ná­ kupech speciálního zdravotnického materiálu a léků asi 8 %. V roce 2011 byla dosahovaná průměrná úspora 28 %, v roce 2012 doposud dosahuje 42 % a predikce je asi 30 %.

Jako strategii příštích let uvedl ředi­ tel ZHPK další rozvoj všech čtyř klí­ čových oblastí, kterými jsou trh, hos­ podaření, procesy a zaměstnanci.

zek

12

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

n PORADNA

n Z REDAKČNÍ POŠTY

Vstupní lékařská prohlídka – kdo ji povinně zajišťuje?

I psychiatrické léčebny mohou z KOP profitovat

DOTAZ: Se zdravotnickým zařízením mám v dubnu uzavřít dohodu o pracovní činnosti.

Slyšel jsem, že podle nových předpisů se musím podrobit vstupní lékařské prohlídce. Je tato informace pravdivá?

ODPOVĚĎ: Z hlediska zákoníku prá­ ce (zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, v platném znění – dále jen ZP) je třeba vycházet z jeho § 32, podle kterého v případech stanovených zvláštním právním předpisem je za­ městnavatel povinen zajistit, aby se fyzická osoba před uzavřením pra­ covní smlouvy podrobila vstupní lé­ kařské prohlídce. Na základě § 77 odst. 2 ZP se na zaměstnance činné na základě dohod o pracích kona­ ných mimo pracovní poměr, tj. doho­ dy o provedení práce a dohody o pra­ covní činnosti, vztahují všechna usta­ novení ZP, která upravují povinnosti zaměstnavatelů a práva a povinnosti zaměstnanců v rámci bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. Proto se i na tyto zaměstnance vztahuje § 103 odst. 1 písm. a), podle něhož je za­ městnavatel povinen nepřipustit, aby zaměstnanec vykonával zakázané práce a práce, jejichž náročnost by neodpovídala jeho schopnostem a zdravotní způsobilosti.

Úprava v zákoně č. 373/2011 Sb.

Dnem 1. dubna 2012 nabyl účinnosti zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Hlava IV zá­ kona nově upravuje kromě jiného

­ osudkovou péči, lékařské posudky, p pracovnělékařské služby a posuzová­ ní nemocí z povolání.

S ohledem na rozsah nové právní úpravy pracovnělékařských služeb, včetně nově stanovených podmínek, a krátkost legisvakanční lhůty je pro jejich zajištění a poskytování v uve­ deném zákoně vymezeno přechodné ustanovení § 98 odst. 1, které sta­ noví „časový“ prostor pro uvedení pracovně­lékařských služeb do soula­ du se zákonem. Zákon v § 98 výslov­

ně stanoví, že pracovnělékařské služ­ by lze poskytovat podle dosavadních právních předpisů upravujících po­ skytování závodní preventivní péče nejdéle po dobu 1 roku ode dne na­ bytí účinnosti tohoto zákona.

Ustanovení § 98 odst. 1 tak umožňu­ je, aby zaměstnavatel, který zajišťuje pracovnělékařské služby pro své za­ městnance, nebo poskytovatel pra­ covnělékařských služeb měl dostatek času zajistit pracovnělékařské služby v mezích ustanovení § 53 až 59, s vý­ jimkou § 58 (přechodné období nepla­ tí pro povinnost úhrady pracovně­ lékařských služeb podle § 58; tato po­ vinnost vzniká pro zaměstnavatele dnem nabytí účinnosti zákona, tj.

1. 4. 2013).

Mezi nově stanovené podmínky patří zejména povinnost zajistit pracovně­ lékařské služby na základě písemné smlouvy, povinnost zaměstnavatelů při odeslání zaměstnance k pracov­ nělékařské prohlídce vybavit jej žá­ dostí obsahující údaje o druhu práce, režimu práce a pracovních podmín­ kách, ke kterým je posouzení zaměst­ nance požadováno, odeslat zaměst­ nance na mimořádnou pracovně­ lékařskou prohlídku, pokud o to za­ městnanec požádá, nebo povinnost poskytovatele pracovnělékařských

služeb vykonávat pravidelný dohled na pracovištích zaměstnavatele a nad pracemi vykonávanými zaměstnanci, vést dokumentaci o pracovnělékař­ ských službách prováděných pro za­ městnavatele, nebo povinnost osob ucházejících se o zaměstnání podro­ bit se před vznikem pracovněprávní­ ho nebo obdobného vztahu vstupní lékařské prohlídce.

Přechodné období

Dobu jednoho roku od účinnosti zá­ kona lze považovat za postačující jak pro úpravu dosavadních, popř. nově vznikajících právních vztahů k zajiš­ tění pracovnělékařských služeb, tak pro úpravu organizace poskytování daných služeb. V uvedeném období lze tedy péči o zaměstnance zajišťovat jako závodní preventivní péči podle dosavadních právních předpisů.

Přechodné období podle § 98 odst. 1, jak vyplývá z výše uvedeného, platí i pro ustanovení § 59. To znamená, že i pro tuto součást pracovnělékařských služeb, do níž náležejí vstupní lékař­ ské prohlídky, lze v rámci přechodné­ ho období použít dosavadní právní úpravu. Na základě uvedených sku­ tečností je na zaměstnavateli, aby po dobu přechodného období s ohledem na dosavadní právní předpisy rozhodl o nutnosti zajistit vstupní lékařskou prohlídku pro své zaměstnance.

JUDr. Vratislav Tomek, Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče

Reaguji na článek MUDr. J. Maška „Metodika KOP je pro psychiatrické léčebny nevhodná“, uveřejněný v ZN č. 21/2012. Pod kategorickým titulkem se skrývají tři doporučení na úpravu metodiky, která ale jsou dnes již většinou projektem Kvalita očima pacientů (KOP) řešena. n Hodnotit zvlášť výpovědi pacientů s informovaným souhlasem a bez něj: Tento problém jsme zvažovali již při formulaci metodiky. Vyřešili jsme jej odděleným hodnocením „otevřených“ a „uzavřených“ oddělení. Otevřené oddělení jsme definovali jako to, které pacient může svévolně opustit. Řešení navrhované J. Maškem by bylo o něco přesnější, ale dražší a méně praktické. Každé oddělení, kde jsou oba typy pacientů, by muselo být zpracováno dvakrát, pro každý typ respondentů samostatně. To by zvyšovalo již tak vysoké nároky na počty respondentů na odděleních. Protože se na otevřených odděleních s velkou převahou vyskytují pacienti hospitalizovaní dobrovolně a na uzavřených zase pacienti bez informovaného souhlasu, zdá se nám toto rozdělení přiměřené, což potvrzují statistické výsledky. Hodnocení na uzavřených odděleních je cca o 10 p. b. horší. Pokud by se situace v léčebnách změnila natolik, že by toto rozdělení přestalo odrážet realitu, pak se nebráníme změně. n Vyřadit z výzkumu pacienty propuštěné z disciplinárních důvodů: To už se děje, tyto pacienty mohou léčebny uvádět do skupiny „pacientů nezařazených do výzkumu z organizačních důvodů“ a dotazník jim nepředávat. n Zvýšit počet respondentů: Po prvním výzkumu jsme prodloužili sběr z několika týdnů na cca dva a půl měsíce. Výsledky jsou interpretovány i s intervaly spolehlivosti, což zamezuje jejich zkreslené interpretaci na odděleních s méně pacienty.

Tolik alespoň stručná reakce na náměty MUDr. J. Maška z PL Havlíčkův Brod. Děkuji mu za jeho zájem o projekt a snad i otevření veřejné diskuse.

RNDr. Tomáš Raiter, řešitel projektu KOP redakčně kráceno

n KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH

Bez jasných vnitřních pravidel nemůže být zdravotnické zařízení efektivně a bezpečně řízeno OTÁZKA: Má Spojená akreditační komise (SAK) specifické požadavky na postup při vytváření vnitřních předpisů v rámci přípravy na akreditační šetření?

ODPOVĚĎ: Při diskusích o akreditaci či o jiných formách externí kontroly kvality se nezřídka setkáváme s po­ stesknutím, že akreditace, to jsou hlavně papíry a nesmyslné vnitřní předpisy. Je ovšem faktem, že tak komplexní instituce, jakou nepochyb­ ně je zdravotnické zařízení, nemůže být efektivně a bezpečně řízena bez jasného nastavení vnitřních pravidel formou vnitřních předpisů. Protože v současné době řada zařízení systém vnitřních předpisů mění v souvislosti s legislativními změnami, uvádím zá­ kladní požadavky a doporučení na tvorbu těchto předpisů vyplývající z akreditačního procesu Spojené ak­ reditační komise, o. p. s.

Forma ani podoba předpisu není stanovena

Každé zařízení lůžkové péče má zpra­ covánu metodiku tvorby vnitřních předpisů (též tzv. „směrnici o směrni­ cích“), kde se stanoví, kdo za vytváře­ ní předpisů a za jejich případnou no­

velizaci administrativně odpovídá, kdo je oprávněn nový předpis navr­ hovat, jak se řeší připomínkové řízení i formální úprava vnitřních předpisů, případně jejich hierarchie. SAK při­ tom nemá žádné specifické požadav­ ky na to, jakou má předpis formální podobu, ani nestanoví závaznou hie­ rarchii předpisů.

Národní akreditační standardy uvá­ dějí, které činnosti v rámci zdravot­ nického zařízení je nutno upravit vnitřním předpisem (požadavek je ex­ plicitně uveden buď v účelu akredi­ tačního standardu, nebo v jednotli­ vých indikátorech). Jedná se přede­ vším o základní klinické postupy (např. vedení zdravotnické dokumen­ tace, předepisování léčiv, stravování pacientů, edukace) a neklinické po­ stupy, které ovlivňují poskytování zdravotní péče (např. stanovení kom­ petencí pracovníků, údržba zdravot­ nické techniky, postupy při evakuaci).

Tento výčet je třeba vnímat jako minimální.

ních předpisů – aby je pracovníci by­ li schopni a ochotni přečíst, neměly by mít podobu masivních foliantů, ale spíše několikastránkových prak­ tických návodů.

Interval pravidelných revizí textu předpisu

Upravované oblasti je možno slučovat

Požadavek „upravit vnitřním předpi­ sem“ přitom neznamená, že pro kaž­ dý proces musí být vnitřní předpis samostatný – upravené oblasti je možno slučovat a jedním předpisem například upravit vedení zdravotnic­ ké dokumentace i postup při odebí­ rání informovaného souhlasu. Je ale třeba reálně zvažovat délku vnitř­

Obecně SAK nedoporučuje do vnitř­ ních předpisů doslovně opisovat texty právních norem – zákonů či vyhlá­ šek. Účelem vnitřního předpisu je ap­ likace těchto norem do konkrétního prostředí zdravotnického zařízení – tedy jakási „kuchařka“, uvádějící jas­ né a konkrétní postupy nevyžadující od pracovníků individuální interpre­ taci textu a neumožňující více výkla­ dů. S ohledem na fluktuaci zaměst­ nanců není praktické uvádět ve vnitř­ ních předpisech konkrétní jména, ale spíše označení pracovní pozice (niko­ li tedy např. „Interní konzilia zajišťuje prim. Novák a MUDr. Veselá.“).

Součástí každého vnitřního předpisu by měl být popis postupu, jak se s je­ ho obsahem pracovníci seznamují a kdo je za toto seznámení odpovědný (obvykle vedoucí daného pracoviště).

Vzhledem k tomu, že v provozu zdra­

votnického zařízení dochází k častým změnám, je vhodné zejména u před­ pisů upravujících klinické procesy stanovit interval pravidelných revizí textu a osobu (resp. pracoviště) za re­ vize odpovídající.

Způsob zveřejnění

V současné době se vnitřní předpisy zveřejňují obvykle na intranetu dané­ ho zařízení. Při jejich zveřejňování je vhodné volit co nejpraktičtější členě­ ní – tedy např. ty předpisy, které upra­ vují nejčastější zdravotnické činnosti, umístit na výrazné a snadno dostupné místo; nevhodné naopak je třídění dle data vydání či čísla předpisu.

Základní seznámení nově nastou­ pivších pracovníků s vnitřními před­ pisy upravujícími jejich činnost (ni­ koli nutně se všemi) by mělo proběh­ nout v rámci adaptačního procesu (zapracování).

Při akreditačním šetření SAK vyžadu­ je, aby veškeré vnitřní předpisy byly ke dni šetření účinné po dobu ales­ poň 3 měsíců.

MUDr. David Marx, Ph.D., ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

události, fakta, názory

13

Budeme se vracet k Janotovu balíčku? dokončení ze str. 1 Zdravotnictví je superobor, kde je ab­ solutně plná zaměstnanost, jsou tam stoprocentně zajištěné platy, a to vel­ mi dobré – čtvrtina lékařů v motolské nemocnici má plat vyšší než 900 tisíc korun ročně. A navíc komora si doká­ že vylobbovat další přitvrzení perso­ nální vyhlášky. Takže peníze prostě nebudou, bude se redukovat, od příš­ tího roku vyletí DPH u zdravotnické­ ho materiálu na 21 procent, a bohužel si myslím, že budeme muset donutit vládu, aby prodloužila to, na co zapo­ mněla, to jest Janotův balíček. Jinak to prostě nezvládneme.

R. Prymula: Situace je bohužel sku­ tečně taková, jak tady bylo nastíně­ no. Jde hlavně o systémové záležitos­ ti, systém se dostává na jakési scestí a myslím, že co do prostředků uvnitř a únosnosti systému se bude situace muset velice rychle řešit. Dostáváme se do jakési spirály, máme nařízeno, že musíme přidávat na platech, a při­ dáváme už z prostředků, které nemá­ me. Jako vůbec největší zádrhel do budoucnosti vidím investiční politi­ ku. Ministerstvo na ni rezignovalo a to, o čem se hovoří, že totiž bude­ me individuálně lobbovat v parla­ mentu a na základě nějakých zákon­ ných norem získávat investiční pro­ středky, to považuji za katastrofálně nesystémové opatření, které pro­ blém neřeší. Druhá možnost je, že investice bude nějakým způsobem hradit pojišťovna, což je v tuto chvíli spíš směšné než reálné. Co se týče úhrad od pojišťoven, poukazovali jsme na to, že systém je nevyrovna­ ný, už na vstupu, když se připravo­ vala úhradová vyhláška. Sbližování základních sazeb je sice hezká myš­ lenka, ale musí vycházet z reality, z reálné výkonnosti jednotlivých zařízení.

P. Tejkl: Mám na starosti centrální ná­ kupy a problémy vidím ze specifické­ ho úhlu, ale kdybych měl sumarizo­ vat, náš příběh je velmi podobný, je­ nom ještě trochu smutnější. My má­ me pět nemocnic, poskytujeme jinou péči než fakultní nemocnice, řekně­ me obyčejnější, která je v principu hů­ ře placená. A aby to nebylo tak jedno­ duché, samozřejmě za stejný typ péče naše nemocnice dostávají méně za­ placeno než nemocnice fakultní. To je pokud jde o příjmovou stránku. Co se týče stránky nákladové, personální náklady u nás představují 60 procent.

Privátní firma s takovými mzdovými náklady by už dávno byla po smrti, ve zdravotnictví to naštěstí není možné.

Nárůst platů byl ve fakultních nemoc­ nicích, které jsou přímo řízené stá­ tem, v podstatě dán příkazem, my jsme žádný takový příkaz nedostali.

U nás ale pracují stejní lékaři, stejný personál, a pokud mají fakultní ne­ mocnici 20 nebo 30 kilometrů daleko, proč by si v případě, že by byli ochot­ ni dojíždět, neřekli o podobný plat ja­ ko ve fakultní nemocnici? Takže my v podstatě na personální náklady mu­ síme najít stejné prostředky jako fa­ kultní nemocnice.

Zbývajících 40 procent nákladů je sa­ mozřejmě určeno na služby, nákup léčiv, nákup spotřebního materiálu atd. Tam je jediným řešením optima­ lizace a snaha kupovat co nejracionál­ něji. Pokud mám zmínit ještě nějaké nevýhody, fakultní nemocnice se vět­ šinou nachází v jednom areálu, zatím­ co my máme areálů celkem osm. Bu­

doucnost nevidíme nijak růžově, ale přesto se nám během posledních tří čtyř let podařilo udržet náklady na uzdě, náklady na spotřební materiál dokonce mírně klesají. To je umožně­ no silnější vyjednávací pozicí celého holdingu, ale nepůjde to donekoneč­ na. Před čtyřmi lety jsme realizovali výběrová řízení s dodavateli a dosa­ hovali jsme deseti, patnácti, dvaceti, někdy i třicetiprocentních úspor.

Dnes je optimální, když se nám poda­ ří udržet částky na stejné úrovni, a le­ tos se nám například podařilo pře­ svědčit většinu dodavatelů, aby ná­ růst DPH vzali na sebe. Takže prostor pro úspory, který tady byl, už se zu­ žuje. Zatím se nám pořád ještě daří, protože jsme ve ztrátě, kterou kraj ak­ ceptuje a kterou je schopen za nás za­ platit, už několik let jde o podobná čísla, ale situace začíná být čím dál komplikovanější.

sovou stránkou řešit, a od toho se po­ tom bude odvíjet všechno ostatní. n Jak vypadá struktura nákladů vašich zařízení a jak se podle vašeho názoru dá optimalizovat?

D. Jurásková: Všeobecná fakultní ne­ mocnice má obrat téměř 7 miliard ko­ run. Náklady na léky máme 1,6 mili­ ardy korun a za materiál vydáváme miliardu korun ročně. Ale 1,2 miliar­ dy korun z částky na léčiva předsta­ vují centrové léky, naše vlastní spo­ třeba léků se dlouhodobě snižuje, což považuji za obrovský úspěch. Čísla kapacitní, to znamená čísla produkti­ vity, jdou proti tomu mírně nahoru.

Co se týče centrové péče, tam je situ­ ace naprosto jiná – rok od roku dra­ maticky vzrůstají náklady na léky, ale v souvislosti s tím u některých dia­ gnóz roste i počet léčených pacientů.

jsme zřídili nákupní oddělení, kromě toho jsme začali sami nemocnici re­ strukturalizovat. Provozy, které ne­ jsou pro nemocnici nezbytné a jsou málo efektivní, omezujeme a vždyc­ ky rušíme celou jednotku. Osvědčuje se nám mimo jiné také centralizace všech materiálových toků počínaje elektronickými žádankami.

R. Prymula: Myslím, že kterýkoliv ře­ ditel velké fakultní nemocnice uvede prakticky identickou nákladovou strukturu, i když hradecká fakultní nemocnice má zatím menší podíl cen­ trové péče. Indukované náklady dané zvýšením mezd jsou řadu procent nad tím, co bylo deklarováno. Jsme zavázáni zvýšením o 6,25 procenta, a když ho realizujeme prostým zvýše­ ním, promítne se to do různých přes­ časů a výsledné číslo je třeba 8,5 pro­ centa. Rozhodli jsme se tyto výdaje

D. Jurásková se poměrně zevrubně věnovala problémům s financováním centrové péče, M. Ludvík zase vysekl poklonu českému zdravotnictví jako oboru s plnou zaměstnaností a zaručenými vysokými platy. Foto: andr M. Přádka: Naše nemocnice není fa­ kultní a není ani součástí holdingu, nepochybně ale platí, že ani my ne­ můžeme požadavky na zvyšování pla­ tů zcela zanedbávat – i u nás dochází v posledních čtyřech měsících k růstu platů, aktuálně jsme na 106 procen­ tech a s ohledem na celkovou bilanci musíme hledat úspory. Přesto bych za úspěch označil to, že v oblasti léčiv jsme se nedostali do stavu, kdy by­ chom léčili jenom generiky. Nevím, jestli je to dobrý signál vzhledem k hodnocení úspor lékařů v naší ne­ mocnici, ale určité procento léčby zů­ stává na originálních přípravcích. Ja­ ko problém bych v tuto chvíli viděl ani ne tak nákladovou stránku, ale spíše stránku příjmovou. Předpoklá­ dali jsme, že zdravotní pojišťovny bu­ dou v úhradovém mechanismu, podle kterého nás budou platit, vycházet z úhradové vyhlášky, která jistě není konstrukcí jednoduchou. Ale je pro nás do značné míry nemilým překva­ pením, že od nejedné zdravotní pojiš­ ťovny dostáváme cenový dodatek, je­ hož parametry se úhradové vyhlášce podobají jenom vzdáleně. Pro nás zpravidla znamenají zvyšovat výkon­ nost více, než předpokládá úhradová vyhláška, nebo snižují úhradové stro­ py. Je otázka, do jaké míry bude mož­ né nesoulad mezi nákladovou a výno­

Úhrada centrové péče je pro letošní rok nastavena takovým způsobem, že dostáváme 98 procent skutečných nákladů na centrovou péči v roce 2010, ale máme 110 procent pacientů v tomtéž roce. To je rovnice, která ne­ má žádné řešení. My jsme přistoupili k tomu, že jsme rozparcelovali celou centrovou péči na jednotlivé ATC skupiny nebo diagnózy podle toho, co by bylo efektivní, a zalimitovali jsme naše centra jakýmsi stropem.

Pojišťovny ale na tento režim nechtějí slyšet a jednáme s nimi vlastně o kaž­ dém individuálním pacientovi. Exis­ tují ovšem skupiny diagnóz, kde ten­ to režim možný není, což je konkrét­ ně například roztroušená skleróza, tam jednáme o nějakém časovém ob­ dobí se známým objemem úhrad.

Podstata problému spočívá v tom, že nemáme žádný nástroj, jak odmít­ nout péči pacientům, kteří mají o léč­ bu v našich centrech zájem. O radu, jak tuto situaci řešit, jsem jednou po­ žádala ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Horáka, a dostalo se mi odpovědi, že kdo křičí, ten dostane peníze. Zdá se, že nic jiného v této situaci nefunguje. Když k těmto vý­ dajům připočteme ještě mzdové ná­ klady, zbývají už jenom drobné po­ ložky, na kterých se můžeme pokou­ šet šetřit. Pod ekonomickým úsekem

velice přesně monitorovat a v tuto chvíli jsme se dostali někam nad 7 procent. Co se týká vnitřní politiky, vždycky na konci roku detailně pro­ jednáváme s každou klinikou rozpo­ čet, to znamená, že se snažíme odhad­ nout, jaké budou náklady dané klini­ ky, jaké budou její výnosy, a vedení je motivováno vnitřním systémem od­ měn, aby se klinika udržela v mezích daných rozpočtem.

M. Ludvík: Struktura nákladů je jed­ noduchá, největší část představují mzdy, u velkých nemocnic je našich necelých 45 procent obratu určeného na mzdy téměř limitem, nad touto mezí už nastává ekonomická smrt.

Léky a zdravotnický materiál tvoří ně­ jakých 25 procent, 16 procent jsou od­ pisy, zbytek energie, údržba atd. Pod tlakem médií se všichni ptají na elek­ tronické aukce. Dříve jsme všichni obchodovali a vyjednávali slevy atd.

Nicméně to je všechno pryč, teď se k 1. dubnu přijal zákon o veřejných zakázkách. Když jsem začínal v Mo­ tole, stačila jedna pracovní síla, dnes agendu dělá deset lidí, kteří mají prá­ ce až nad hlavu, a právník. Všechno musí být zveřejněno předem, není možné uzavírat dohody typu „zlevně­ te nám tady a my vám zaplatíme víc tamhle“, totéž platí pro množstevní

rabaty. Doba, kdy šéfové nebo jednot­ liví lékaři objednávali, sestra napsala seznam, primář ho podepsal a šlo se do lékárny, už zmizela.

P. Tejkl: U nás je skladba nákladů ob­ dobná. Něco kolem 60 procent tvoří mzdy personálu, zbytek jsou služby, léky a zdravotnický materiál. Pokud jde o těch 60 procent personálních nákladů, to je vlastně mandatorní fix­ ní výdaj, protože je pevně vázán na rozsah péče a tudíž na úhradu, kterou dostaneme od pojišťoven. Problémy, které z toho plynou, jsme vyřešili, řek­ něme částečně úspěšně, tak, že jsme jednu nemocnici zavřeli. Měli jsme nemocnici Opočno, která ležela upro­ střed mezi nemocnicí v Rychnově a nemocnicí v Náchodě. Nemocnice v Opočně generovala každý rok ztrá­ tu, takže bylo rozhodnuto, že péči, která by nahradila její činnost, budou poskytovat právě rychnovská a ná­ chodská nemocnice. Je dosti typické, že nikoho nezajímala ztráta, kterou nemocnice generovala, ale každého zajímala roztomilá nemocnice v Opočně. A protože péče se rozdělila do těch dalších dvou nemocnic, před­ jednali jsme, že podle nějakého klíče půjdou úhrady do nich. To platilo až do momentu, než k reorganizaci do­ šlo, a pak začala různá vyjednávání o tom, že takto ne a že vlastně úplně jinak. Zatím to dopadlo tak, že větši­ nu úhrad jsme obdrželi, ale nebylo to jednoduché, bylo to pět minut po dvanácté.

Pokud jde například o nákup služeb, někdy mohou být outsourcovány, ale pak je dobré si dodavatele dobře vy­ brat, protože jejich tendence je často velice rychle se od vysoutěžených cen nějakou chytrou cestou dostat k ce­ nám, které jsou pro ně výhodné.

U spotřebního materiálu jsme původ­ ně měli 40 tisíc položek, které jsme zredukovali na 4500. Nemocnice smě­ jí objednávat pouze tyto položky. Při vyjednávání s dodavatelem se pak dr­ žíme zásady, že buď bude mít celý náš trh, nebo nic. Ale i tato cesta někde končí – pokud si někdo myslí, že ­každou aukcí získá citelnou slevu a zachová si kvalitního značkového dodavatele, mýlí se. Každá ochota ně­ kde končí a my se pak musíme roz­ hodnout, jestli se přizpůsobíme, nebo půjdeme z kvalitních materiálů na ně­ jakou bezejmennou Čínu.

M. Přádka: My už několik let pro­ vozujeme poměrně kvalitní logistic­ ký systém, který nám umožňuje po­ krýt náklady na záležitosti týkající se léků a speciálního zdravotnického materiálu. A teď v situaci, která ne­ přímo říká, že jsme všichni tak bo­ hatí, že si můžeme kupovat levné vě­ ci, se z hlediska nákladové struktury snažíme zaměřovat na úspory tam, kde to má smysl. I u nás jsou mzdové náklady největší částí výdajů a záro­ veň se musíme starat o to, aby platy lékařů nestagnovaly. Jak tu situaci řešit za situace, kdy od 1. dubna platí novelizovaná vyhláška o personál­ ním a technickém vybavení, která aspoň u nás se chová tak, že u čin­ ností především hospitalizační části nemocnice personál přidává? Odpo­ vědí na to je správně restrukturali­ zovat jednotlivé provozy tak, aby­ chom udrželi výnosy od zdravotních pojišťoven, a tak, abychom to nej­ dražší co zde máme, to znamená vy­ dávané mzdy, správně alokovali do správné struktury personálu. Na tom teď pracujeme. mt

14

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

n KOMENTÁŘ

n TŘI OTÁZKY PRO…

ČR má jedno z nejefektivnějších zdravotnictví v Evropě

… Ing. Jitku Šebkovou, místopředsedkyni správní rady Vojenské zdravotní pojišťovny ČR

Podle nového žebříčku, který hodno­ tí zdravotnictví v evropských státech, se Česko může pyšnit jedním z nej­ efektivnějších systémů poskytování zdravotní péče. Přesto existuje mno­ ho oblastí, kde by se mělo zlepšit. Ri­ ziko pro budoucnost pak představuje stárnutí populace a rostoucí náklady na mzdy a zvyšující se ceny nových technologií.

Prestižní mezinárodní srovnání Euro Health Consumer Index v pěti oblas­ tech hodnotí celkem 42 ukazatelů.

Absolutním vítězem se v roce 2012 stalo opětovně Nizozemsko před Dánskem a Islandem. ČR se umístila zhruba v půlce žebříčku a v posled­ ním roce si o dvě místa polepšila, ta­ ké díky aktuálně prováděné reformě zdravotnictví. Nacházíme se nyní hned za Německem. Čím si nejlepší Nizozemsko zaslou­ žilo své prvenství? Jeho systém je charakteristický soukromými zdra­ votními pojišťovnami, které si sku­ tečně konkurují. Dobrou dostupnost péče ve všech regionech se podařilo dále zvýšit vznikem 160 malých chi­ rurgických center, která jsou otevře­ ná 24 hodin denně po celý týden. Au­ toři hodnocení se domnívají, že dob­ rých výsledků v Nizozemsku dosa­ hují také proto, že lékaři mají ve spolupráci s pacienty volné ruce při volbě léčby. Zdravotničtí amatéři (po­

litici a úředníci) do systému příliš ne­ zasahují, což může být dalším důvo­ dem úspěchu.

Prvenství Nizozemska je však vy­ koupeno vysokými náklady na zdra­ votní péči, Holanďané dávají na zdra­ votnictví nejvíce prostředků na jed­ noho obyvatele. Oněch zmíněných 160 center fungujících non-stop stojí velké peníze. Proto se musí hodnotit i efektivnost zdravotní péče, tedy zjednodušeně řečeno, kde se dostane „co nejvíce muziky za co nejméně peněz“. Zde se výše uvedené hodno­ cení přepočítává pomocí kupní síly

výdajů na zdravotnictví. V tomto srovnání se pak Česká republika do­ stala na třetí místo, přičemž jako nej­ efektivnější je hodnoceno zdravot­ nictví estonské.

Z hodnocení také vyplývá, kde ­bychom měli přidat. Jedná se o nut­ nost vytvořit konkurenční prostředí pro zdravotní pojišťovny a lépe orga­ nizovat lékařskou péči. Zde připo­ meňme, že máme zbytečně nadprů­ měrnou kapacitu systému (počet lů­ žek, počet lékařů na osobu), a to i v porovnání s nejlépe hodnoceným Nizozemskem. Např. menší počet lé­ kařů na osobu zde nijak neomezuje dostupnost péče. Za další slabinu českého systému se považuje špatný přístup k nejnovějším léčivům, ne­ fungující dálkový přístup k informa­ cím (eHealth) či nedostatečná pre­ vence kouření.

I když ČR nevychází z hodnocení ni­ jak špatně a v poměru k nákladům jsme se dočkali příznivého výsledku, neznamená to, že není nutno dále provádět reformu zdravotnictví. Mu­ síme se připravit na stárnutí popula­ ce v důsledku prodlužování lidského života a snižování počtu ekonomicky aktivních obyvatel. Systém v té po­ době, jak jej známe dnes, není dlou­ hodobě udržitelný. Ing. Petr Nosek, náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění

Náklady na fúzi budou výrazně vyšší než plánovaná úspora n V programovém prohlášení vlády je zakotveno sloučení vaší pojišťovny a Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR. Tato fúze by měla přinést značné finanční úspory. Souhlasíte s tím?

Zní to velice pěkně, obzvlášť v současné době škrtů a úspor, ale opak je pravdou. Náklady na sloučení by totiž jednoznačně úspory několikanásobně převýšily. Je třeba si uvědomit, že by nutně muselo dojít ke změnám v informačních systémech slučovaných pojišťoven. S tím souvisí i značná riziková migrace dat a volba nového systému spojené pojišťovny, a především by se musela zajistit odpovídající bezpečnost informačního systému. Další a jistě nemalé výdaje by si vyžádala nutná výroba nových karet pro klienty obou pojišťoven – představovalo by to nejméně 500 miliónů korun. Tato částka vychází z objemu prostředků vynaložených na fúzi menších zdravotních pojišťoven a z prostředků plánovaných na úpravy informačních systémů.

Při sjednocení pravidel pro vojáky v činné službě a příslušníky Policie ČR, Vězeňské služby ČR a Celní správy ČR by stouply náklady hrazené z fondu zprostředkování úhrady zdravotní péče a fondu úhrady preventivní péče o více než 80 miliónů. Úspory se přitom odhadují na 20 miliónů. Myslím, že je potřeba vzít v úvahu i další nepřímé náklady – část zaměstnanců se v případě sloučení pojišťoven stane nezaměstnanými, obrátí se na úřad práce. Nevím, zda již někdo veřejně řekl, kolik to vše bude stát daňové poplatníky, a to v době, kdy krize trvá. n Zmínila jste se o zajištění bezpečnosti informačního systému ve sloučené pojišťovně. Vidíte v tom opravdu rizika?

Pokud by fúze nebyla v této oblasti dokonale připravena, mohlo by dojít k ohrožení osobních údajů pojištěnců, což by mělo velmi negativní důsledky zejména u dat klientů z ozbrojených složek. Neplatí totiž, že pro jednotlivé bezpečnostní složky platí stejná pravidla – zajistit ochranu utajovaných skutečností pro NATO a pro policejní složky je rozdílné. Navíc pojišťovny v současné době využívají úplně odlišné systémy. Muselo by dojít k převodu dat jednotlivých subsystémů, kterými jsou jednotlivé registry pojištěnců, plátců pojistného členěných po jednotlivých kategoriích a zdravotnických zařízení. Dále ke sjednocení účetnictví a výkaznictví, zajištění kompatibility výpočetní techniky a podobně. n Podle vás ekonomický dopad fúze obou pojišťoven nebude pozitivní. Jaký význam by ale sloučení mohlo mít pro pojistný trh?

To je další velký problém. Je nutné přesně identifikovat, co by pro pojištěnce mohl znamenat zánik nebo sloučení menších, ale hospodářsky silných pojišťoven a vytváření pojišťovenských kolosů nebo dokonce vznik monopolu.

Léta jsme se snažili, aby v naší zemi vznikla konkurence. A nyní, kdy k tomuto dochází i na poli zdravotních pojišťoven, začneme vytvářet velké celky. Určitě to není krok správným směrem. mm

Nová protikorupční strategie pro přímo řízené organizace Ministerstvo zdravotnictví ČR vydalo 15. května formou Příkazu ministra č. 12/2012 novou protikorupční strategii pro přímo řízené organizace. Příkaz nabyl účinnosti dnem vydání a ruší předchozí protikorupční strategii stanovenou Příkazem ministra č. 11/2011. Dokument mimo jiné uvádí následující obecné zásady nad rámec povinností zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění (dále jen zákon).

Nadlimitní a podlimitní zakázky

n Zadavatel vždy, pokud to předmět plnění veřejné zakázky umožňuje, vy­ užije ustanovení § 98 zákona, případ­ ně jiným vhodným způsobem umožní dílčí plnění veřejné zakázky tak, aby bylo plnění umožněno maximálnímu počtu uchazečů, zejména přímých do­ davatelů, a omezena nutnost využití generálního dodavatele. n Součástí vymezení předmětu plně­ ní veřejné zakázky bude vždy, pokud to jeho povaha umožňuje, také jeho medicínský účel, tzn. jeho diagnostic­ ké a terapeutické využití. n Rozsah a způsob prokázání kvalifi­ kačních předpokladů pro uchazeče o veřejnou zakázku musí vždy odpo­ vídat hodnotě a povaze předmětu plnění, respektive jednotlivých jeho částí. Např. požadavek na rozsah re­ ferenční zakázky na dodávky by ne­ měl přesáhnout 80 % předpokládané hodnoty zakázky a v případě, že před­ mětem zakázky je jediný přístroj/za­ řízení, rozsah by neměl být vymezen druhově a zároveň finančně. n Veškeré obchodní a technické pod­ mínky veřejné zakázky musejí být zdůvodněny objektivními potřebami

veřejného zadavatele. Součástí vyme­ zení předmětu plnění veřejné zakáz­ ky bude vždy, pokud to jeho povaha umožňuje, také jeho medicínský účel, tzn. jeho diagnostické a terapeutické využití. n Číselné technické parametry bu­ dou doplněny o toleranční rozsah min. +/– 10 % za podmínky splnění požadovaného medicínského účelu (diagnostické a terapeutické využití). n V případě, že je jako hodnotící kri­ térium využívána ekonomická výhod­ nost nabídky, musí zadavatel zdůvod­ nit pro potřeby kontroly způsob hodnocení, i pokud by to zákon o ve­ řejných zakázkách a jeho prováděcí předpisy nevyžadovaly. Při zadávání stavebních prací, kde je odůvodněné využití hodnocení na základě eko­ nomické výhodnosti, musí mít dílčí kritérium nabídková cena váhu min.

80 procent. n V případě, že je možno přesně a jednoznačně stanovit technické pa­ rametry předmětu plnění veřejné za­ kázky, smluvní podmínky (sankce, servis, dodací lhůty atd.) a v případě zdravotnických přístrojů jeho medi­ cínský účel (diagnosticko-terapeutic­

ké využití), bude vždy jediným hod­ notícím kritériem cena. n V případě, že je takový postup vzhledem k povaze předmětu plnění veřejné zakázky efektivní (léky, SZM, energie), bude použit institut elektronické aukce. Základní pod­ mínkou pro použití elektronické auk­ ce je kvantifikovatelnost hodnotících kritérií. n Otevírání obálek bude provedeno v sídle zadavatele za účasti zástupce zadavatele (tj. kmenový zaměstnanec). n Při posuzování a hodnocení nabí­ dek budou dodržovány zásady hos­ podárnosti, efektivity a účelnosti, které by měly vynakládání veřejných prostředků charakterizovat. Tzn. v případě, že při posuzování kvalifi­ kace či posouzení nabídek hrozí, že bude vyloučena nabídka s nejnižší cenou či nabídka, která by dle čísel­ ných parametrů mohla být vyhodno­ cena jako nejúspěšnější, je zadavatel povinen požadovat po dodavateli pí­ semné objasnění informací či dokla­ dů či předložil další informace či do­ klady prokazující splnění kvalifikace dle § 59 odst. 4 či písemné vysvětlení nabídky dle § 76 odst. 3. Toto musí

být provedeno za splnění podmínek § 6 zákona.

Zakázky malého rozsahu

n V případě zakázek malého rozsahu s předpokládanou hodnotou vyšší než 500 000 Kč bez DPH uveřejní zadava­ tel na svých internetových stránkách textovou část zadávací dokumentace, a to ode dne odeslání výzvy k podání nabídek, a to alespoň do konce lhůty pro podání nabídek, to neplatí, pokud by uveřejněním došlo k vyzrazení ne­ bo ohrožení utajovaných informací.

Pravidla obchodně závazkových vztahů

n Přímo řízená organizace minister­ stva nesmí přijímat sponzorské dary od právnických či fyzických osob, které jsou zároveň uchazeči či doda­ vateli veřejných zakázek touto orga­ nizací realizovaných, v případě, že se jedná o sponzorské dary účelově vá­ zané na konkrétní oddělení a osobu ve formě úhrady pracovní cesty či úhrady nákladů spojených s účastí na odborných akcích. Výjimkou jsou da­ ry do zvlášť zřízených fondů na pod­ poru vzdělávání zaměstnanců, spra­ vovaných vedením příspěvkové organizace. n Veškeré množstevní a další bonusy, týkající se konkrétního obchodního závazkového vztahu, budou přesně specifikovány v příslušné smlouvě. n O všech finančních a materiálních sponzorských darech, jejichž hodno­

ta přesáhne 100 tisíc Kč (v případě darů od jednoho dárce, jejichž hod­ nota nedosahuje 100 tisíc Kč, rozho­ duje hodnota všech darů celkem), bude informován věcně příslušný odbor ministerstva (odbor hospoda­ ření přímo řízených organizací) v rámci pravidelného ekonomického reportingu. n Je nepřípustné, aby zaměstnanci přímo řízených organizací, kteří se přímo nebo nepřímo podílejí na ­rozhodování při zadávání veřejné ­zakázky, prováděli za úplatu činnosti ve prospěch právnických či fy­ zických osob, které jsou zároveň uchazeči či dodavateli této veřejné zakázky. Výjimkou jsou činnosti, ­které jsou zajišťovány na základě smluv mezi organizací a příslušným subjektem. n Veškeré sponzorské dary přijaté přímo řízenou organiz­ ací budou ­zveřejňovány na jejích webových stránkách.

Kontrola

n Plnění zásad uvedených v tomto příkazu ministra bude prováděno v rámci pravidelných veřejnopráv­ ních kontrol a namátkových kontrol prováděných odborem hospodaření přímo řízených organizací. n Naplnění zásad definovaných tím­ to příkazem ministra je rozhodující podmínkou pro hodnocení ředitelů přímo řízených organizací minister­ stva. mzčr

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

Ministerstvo odmítá postoj VZP k dohodě o úhradách OTC léků „Pokud Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (VZP ČR) nepřehodnotí své stanovisko, může se řada vážně nemocných pacientů dostat do problémů a zároveň se mohou zvýšit náklady pojišťoven na léky. Ministerstvo zdravotnictví (MZ) považuje současný postup blokování dohody o úhradách některých volně prodejných léků ze strany VZP ČR za neefektivní a nehospodárný.“ Tímto konstatováním začíná tisková zpráva MZ, poskytnutá médiím 22. května.

Jak známo, úhrady volně prodejných léčivých přípravků zanikají k 30. červnu. MZ ve zprávě vyzývá VZP ČR, aby v této záležitosti svůj postoj k uvedené dohodě sladila se stanoviskem Svazu zdravotních pojišťoven ČR a expertními doporučeními. Ing. Petr Nosek, náměstek ministra pro zdravotní pojištění, v ní konstatuje, že MZ se zástupci pojišťoven otázku vyřazení volně prodejných léčiv ze systému úhrad řeší průběžně již od začátku roku. „Na expertní úrovni jsme se dohodli na skupinách OTC léčiv, která by měla i nadále zůstat hrazena ze zdravotního pojištění, a to z důvodů medicínských – např. laxativa pro onkologické pacienty, expektorancia pro pacienty s cystickou fibrózou nebo multienzymy pro pacienty s onemocněním pankreatu,“ informuje Ing. Nosek.

Podle ministerstva může dosavadní přístup VZP ČR mít také negativní dopad na finanční rozpočet systému veřejného zdravotního pojištění. „Pouhým neuváženým vyřazením některých volně prodejných léků z úhrad zdravotními pojišťovnami mohou být některé důležité léky zbytečně nahrazeny jinými, které jsou mnohdy dražší než dosavadní hrazené volně prodejné alternativy,“ vysvětluje P. Nosek v tiskové zprávě a dodává: „Pojišťovny tak paradoxně za danou léčbu zaplatí více, než kdyby volně prodejný lék zůstal hrazen.“ Příkladem těchto skupin volně prodejných léčiv jsou např. analgetika (paralen, ibuprofen), antihistaminika nebo masťové základy.

Výsledky expertních jednání obdrželo k rozhodnutí vedení všech zdravotních pojišťoven. Zatímco resortní a oborové ZP se v naprosté většině případů přiklonily k doporučení expertů, VZP ČR na ně ne-

15

události, fakta, názory

reflektovala a ve svém stanovisku navrhla zachování úhrad u vybraných skupin volně prodejných léčiv jen za jí stanovených podmínek, což ale zákon nedovoluje. „VZP ČR tak de facto nenavrhuje ponechání v systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění u žádné skupiny volně prodejných léčiv. Pokud nezmění své stanovisko do 31. května, což je lhůta pro zaslání vyjádření Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, přestanou být k 1. červenci hrazeny všechny volně prodejné léky. S tímto stavem MZ ČR nemůže souhlasit,“ končí tisková zpráva.

Úspory nespočívají jen ve škrtání rozsahu péče Mluvčí MZ Vlastimil Sršeň poskytl v dané záležitosti Zdravotnickým novinám podrobnější informace.

Mimo jiné uvedl: „Ministerstvo již při legislativním procesu upozorňovalo, že jakékoliv zobecňování v oblasti skupin léčiv, která nebudou hrazena ze zdravotního pojištění, není vhodné, protože vždy se najdou výjimky, u kterých je i pro zdravotní pojišťovnu efektivnější, aby v systému úhrad zůstaly ponechány. Proto byla zvolena konstrukce, která umožňovala, aby pojišťovny svou intervencí zajistily, že hrazeny zůstanou přinejmenším ty léčivé přípravky, u kterých je toto opatření ve svém důsledku mnohem hospodárnější pro ně samotné. Ministerstvo tak chtělo chránit nejen pacienty s chronickými a závažnými onemocněními, kteří volně prodejné léky potřebují jako doplňkovou terapii, ale také samotné pojišťovny, které by na plošném vyřazení mohly paradoxně prodělat tam, kde hrozí přesun preskripce na léky

vázané na recept s úhradou ze zdravotního pojištění. Zatímco resortní a oborové zdravotní pojišťovny tuto výzvu a šanci pochopily, VZP ČR zaujala stanovisko, kterým nejenže těmto pacientům sníží finanční dostupnost jejich dosavadní léčby, ale u některých skupin dokonce poškodí samu sebe, neboť s největší pravděpodobností dojde k přesunu preskripce na léky, které zůstávají na recept, zůstávají hrazené ze zdravotního pojištění a přitom mají úhradu vyšší (tedy jsou pro pojišťovnu dražší, než kdyby platila za volně prodejný lék).

MZ se chce ohradit proti účelovosti některých argumentů VZP ČR ohledně nákladů na léky. Skupiny OTC léčiv, u kterých byla odborná shoda na jejich ponechání v systému úhrad, představují jen polovinu nákladů, které pojišťovny uspoří tím, že ostatní volně prodejné léky přestanou být hrazeny. Toto opatření tak ve svém celku zůstane úsporným opatřením.

Co se týče celkových nákladů na léky, dlouholetá přísná regulace cen a úhrad léčiv zcela zásadně brzdí navyšování nákladů pojišťoven na léky – za posledních 10 let, zatímco náklady na léky na recept (regulované především MZ) vzrostly celkem o 28 %, náklady na ústavní péči celkově vzrostly o 89 % a celkové náklady na ambulantní péči dokonce o 101 %, tyto segmenty by měly být regulovány především aktivním přístupem zdravotních pojišťoven v oblasti nasmlouvání zdravotní péče.

Na výše uvedeném příkladu volně prodejných léčiv je však patrné, že VZP ČR stále nechápe potenciál maximalizace úspor, který nespočívá ve slepém škrtání rozsahu hrazené péče, ale v racionální redistribuci nákladů tam, kde je to efektivní.“ red, mzčr

Stát za své pojištěnce v příštím roce víc nezaplatí Vláda 23. května odmítla návrh ministra zdravotnictví doc.

MUDr. Leoše Hegera, CSc., na zvýšení platby na veřejné zdravotní pojištění za tzv. státní pojištěnce, tedy děti, dů­ chodce a nezaměstnané, o 49 Kč na 772 korun měsíčně.

L. Heger navrhoval zvýšit vyměřovací základ pojistného u těchto osob pro rok 2013 na 5714 korun – oproti letošku by tak stoupl o 6,7 procenta. Systém by tím získal navíc 3,586 miliardy a zmírnil by se tak dopad zvýšené DPH. Pojistné za státní pojištěnce bylo naposledy zvýšeno k 1. lednu 2010. Zákonná úprava umožňuje vládě stanovit

vyměřovací základ s přihlédnutím k vývoji průměrné mzdy. Ta vzrostla v letech 2009 až 2011 ročně v průměru o 2,7 procenta.

Podle podkladů pro jednání vlády by měl průměrný počet osob, za něž bude stát v příštím roce hradit pojistné, činit 6,1 miliónu měsíčně. Ze zdravotně pojistných plánů po­ jišťoven na letošní rok vyplývá, že celková bilance systé­ mu bude minus 3,5 miliardy. Pokud se započtou i mimo­ řádné vlivy, může propad dosáhnout až 6,3 miliardy, z to­ ho dopad zvýšené DPH zhruba 3,6 miliardy. čtk

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 16. květen n Generální ředitel IZIP, a. s., Ing. Jiří Pašek v rozhovoru pro internetový deník iDnes.cz uvedl, že pokud ministerstvo zdravotnictví vypíše výběrové řízení na pokračovatele zrušeného projektu Elektronických zdravotních knížek, IZIP se do něj přihlásí.„Společnost IZIP bude usilovat o to, aby se v Česku dál podílela na projektech elektronizace zdravotnictví placených z veřejných peněz,“ cituje generálního ředitele deník.

17. květen n Ekonomický ředitel Krajské nemocnice Liberec, a. s., Ing. Jiří Kittner oznámil, že nemocnice připravuje rekonstrukci oddělení geriatrické a následné péče za 20 miliónů Kč. Práce by měly začít na podzim, letos se počítá např. s modernizací vnitřních rozvodů a sociálního zázemí. Oddělení se bude opravovat za provozu. n Loňské hospodaření akciové společnosti Lázně Františkovy Lázně skončilo ztrátou 12 miliónů Kč. Oznámil to generální ředitel společnosti Ing. Josef Ciglanský. Důvodem byly podle něj zejména kursové ztráty z přecenění úvěrů ve výši 12,4 miliónu. Celkový počet lázeňských hostů v r. 2011 dosáhl 31 564, což je podobný počet jako v r. 2010. Tržby vloni vzrostly o 5 miliónů Kč, cca o 1 % proti roku 2010, kdy dosáhly výše cca 501 miliónů.

20. květen n Sněm České stomatologické komory (ČSK) ve dnech 19.–20. května v Mikulově uložil představenstvu komory vypracovat mechanismus využití zkušeností jejího prezidenta po skončení funkčního období. Rovněž představenstvu zadal úkol připravit varianty postupu ČSK v případě nulového zvýšení úhrad ze zdravotního pojištění.

22. květen n Po pražském jednání sněmu Českomoravské konfederace odborových svazů, jehož hlavním bodem byly protestní akce proti vládním reformám, oznámil místo­předseda Lékařského odborového klubu – Svazu českých lékařů (LOK-SČL) MUDr. Miloš Voleman, že další formou tlaku na zvýšení platů by mohlo být podání výpovědi všech zdravotníků z nemocnic, tedy lékařů i sester. O dalším postupu protestů rozhodne 19. června porada předsedů LOK-SČL. n Děkan textilní fakulty Technické univerzity v Liberci (TUL) prof. RNDr. Aleš Linka, CSc., oznámil záměr fakulty zahájit v příštím akademickém roce výuku tkáňového

inženýrství. Bude probíhat na katedře netkaných textilií a nanovlákenných materiálů v rámci nové akreditace studijních programů. TUL již uvedla do provozu laboratoř tkáňového inženýrství, která bude využívána i pro výuku a cvičení. Investici ve výši 2,1 miliónu Kč hradila univerzita z projektu Rozvojový program vysokých škol. n Tisková mluvčí Zdravotnické záchranné služby Karlovarského kraje, p. o. (ZZS KVK), Barbora Silná informovala, že provozně-technický náměstek ředitele ZZS KVK Dušan Keil předložil při přijetí neplatné maturitní vysvědčení. Případ bude prošetřovat policie pro podezření z padělání veřejné listiny. Po odhalení podvodu se D. Keil dohodl s ředitelem záchranky MUDr. Luďkem Nečesaným, MBA, na odchodu a podal výpověď.

23. květen n Deník Lidové noviny (LN) přinesl informaci, že MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, patrně ukončí své působení v čele Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., změnu na vedoucím postu pojišťovny listu údajně potvrdil. Jako možného kandidáta na funkci ředitele VZP uvádí deník ministrova náměstka pro zdravotní pojištění Ing. Petra Noska.„Dlouho jsme to diskutovali a padlo jeho jméno,“ řekl prý LN ministr. n Po jednání Koordinační a řídící skupiny nemocnic Pardubického kraje oznámila mluvčí kraje Bc. Magdaléna Navrátilová, že byl schválen společný postup pěti krajských nemocnic s cílem, aby nejpozději počátkem r. 2014 měly všechny statut akreditovaného zdravotnického zařízení. Svitavská nemocnice, a. s., která již akreditaci získala, je dosud jedinou v kraji.

24. květen n Radní Plzeňského kraje pro oblast zdravotnictví MUDr. Václav Šimánek, Ph.D., uvedl, že při stavbě monobloku Nemocnice v Klatovech, a. s., se podařilo ušetřit až 160 miliónů Kč. Úspory kraj dosáhl upuštěním od stavby jedné budovy (110 mil. Kč) a při výběrových řízeních na dodávky vybavení.„Od zastupitelstva jsme měli mandát na maximálně 400 miliónů, zakázka se vypisovala na nejvýše 331 miliónů a vysoutěžila se za 315 miliónů korun,“ uvedl radní. Předpokládané náklady na tuto dosud největší krajskou investici byly původně vyšší než 1,5 miliardy Kč. Zhruba 450 miliónů činí dotace z evropských fondů, ostatní náklady kraj kryje z vlastních prostředků.

red, čtk, new, ita

n LIDÉ PharmDr. Jiří Stránský Nový obchodní ředitel divize Pharma společnosti Sprinx Systems, a. s. Mezi jeho prioritní odpovědnosti patří prodej a marketing produktů této divize, tedy CRM/ETMS systémů (PharmCore) a produktů určených pro zpracování prodejních dat (PharmView) a marketingových dat (Sprinx Národní Data). Před nástupem do Sprinx Systems měl J. Stránský (48) na starosti business development pro klienty z oboru farmacie a zdravotnické techniky ve společnosti Pharmexx. V letech 2006 až 2010 byl oblastním manažerem společnosti MEDA Pharma; předtím zastával manažerské pozice ve společnostech, jako jsou Linde Gas Therapeutics, Novartis ČR nebo Roche. V letech 2000 až 2002 byl poradcem ministra zdravotnictví pro oblast léčiv a zdravotnických prostředků. Společnost Sprinx Systems působí v oblasti IT služeb pro farmaceutické společnosti. V r. 2010 kapitálově vstoupila do společnosti PharmSys, kde se letos stala majoritním vlastníkem. Sprinx Systems působí i v USA.

MUDr. Vladimír Lemon Pověřen vedením Oblastní nemocnice Kladno, a. s., namísto vazebně stíhané ředitelky MUDr. Kateřiny Pancové. V. Lemon dosud v kladenské nemocnici působil ve funkci zástupce ředitelky pro léčebně preventivní péči. V roce 2011 byl Svazem diabetiků ČR vyznamenán Plaketou profesora Syllaby za významný přínos ke zkvalitnění života nemocných DM. hj, red

Národní program přípravy na stárnutí na období 2013–2017 Lékové interakce Hlavním výstupem Evropského roku aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity 2012 v České republice bu­ de nový Národní program přípravy na stárnutí na období let 2013 až 2017, jehož cílem je podpořit aktivní zapojení starších osob a seniorů do společnosti a zvýšit kvalitu jejich ži­ vota. Na konci letošního roku bude program předložen vládě.

Pro přípravu tohoto zásadního stra­ tegického dokumentu vlády Mini­ sterstvo práce a sociálních věcí ČR (MPSV) zvolilo komunitní přístup, který umožňuje všem důležitým ak­ térům aktivní zapojení do procesu jeho tvorby. V současné době proto na MPSV probíhají tematické schůz­ ky k jednotlivým prioritám progra­

mu. Na přípravě uvedeného doku­ mentu se aktivně podílí přibližně 50 lidí.

Zástupci dalších resortů, nezisko­ vých organizací, místních a kraj­ ských samospráv, akademické sféry a samotných seniorů se shodli pře­ devším na těchto oblastech, které je nutné podpořit: n Rozvoj virtuálních univerzit třetí­ ho věku do menších měst a obcí. n Zařazení konceptu age-manage­ mentu do personálních procesů firem. n Rozvoj projektů a aktivit zaměře­ ných na mezigenerační dialog a využití životních zkušeností a moudrosti seniorů ve společnosti.

n Vytváření zdravého a k seniorům přátelského prostředí v komunitě s ohledem na zajištění vhodného bydlení, dopravu a dostupnost zdravotních a sociálních služeb. n Aktivní zapojení seniorů do dobrovolnictví. n Zvyšování mediální kultury ve vztahu k seniorům a stárnutí po­ pulace obecně, neboť probíhající demografické změny vnímají ne­ jen uvedení zástupci, ale i MPSV jako nepochybný přínos pro roz­ voj společnosti.

V návaznosti na tyto výstupy bude zpracována první verze Programu, která bude následně zpřístupněna všem občanům na webových strán­ kách MPSV. red

na stránkách ZP MV Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR umístila na svých webových stránkách na adrese http://www.zpmvcr. cz/lekari/lekove-interakce/ přehled potenciálních závažných lékových interakcí (PZLI) vypracovaný analýzou preskripce roku 2011. Pojišťovna analyzovala léčiva předepsaná jedním lékařem, jednomu pacientovi, v lékárně vydaná v jeden den. V tomto vzorku léčiv sledovala lékové interakce (LI) se stupněm závažnosti 5 (velmi závažné LI – vznikají nežádoucí účinky, projevy toxicity, případné hospitalizace až úmrtí pacienta; je třeba individuálně zvážit přínos/riziko, zpravidla je výhodnější lék nepodávat) a 6 (nejzávažnější LI – kombinace léků je kontraindikována). V přiloženém souboru lze nalézt přehled všech zjištěných PZLI členěných podle četnosti jejich výskytu s doplněním potenciálního důsledku současného podávání uvedených kombinací léčiv. Nejčetněji byla podle analýzy v roce 2011 předepisována kombinace antiarytmika amiodaron a hypolipidemika atorvastatin (kombinace předepsána 1941krát, 837 předepisujícími, 1004 unicitním rodným číslům). Druhou nejčastěji preskribovanou byla kombinace dvou nesteroidních antirevmatik s obsahem diklofenaku a nimesulidu (předepsána 1392krát, 917 předepisujícími, 1258 unicitním rodným číslům). Třetí nejčetnější byla preskripce kombinace hypolipidemik rosuvastatin a fenofibrát (kombinace předepsána 1175krát, 399 předepisujícími, 522 unicitním rodným číslům).

Pojišťovna zároveň připravuje umožnit svým smluvním lékařům nahlédnout do přehledu PZLI, které se týkají jejich preskripce, s tím, že individuální aplikace bude dostupná po zadání přístupových kódů. red

16

servis

ročník 61 číslo 22 28. května 2012

Loď ZN pluje k šedesátce Letos v létě, konkrétně 21. července, tomu bude rovných 60 let, kdy vyšlo první číslo Zdravotnických novin. Toto výročí si chceme spolu s vámi již brzy začít co nejzajímavěji připomínat.

Abychom načerpali inspiraci, sešli jsme se symbolicky „na jedné lodi“, konkrétně na palubě pražské lodní restaurace Port 62, s těmi, kteří vedli ZN vodami českého (a československého) zdravotnictví před námi. A i vy si možná vzpomenete na jména, která jste byli zvyklí svého času čítat v tiráži...

MUDr. Dagmar Pohunková byla šéfredaktorkou ZN v první polovině 90. let minulého století. Jejím zásadním přínosem bylo, že po letech socialistické šedi na stránkách novin prosadila především téma etických aspektů výkonu lékařského povolání. Na snímku je s ní RNDr. Jiří Schlanger, který se coby předseda Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR zasadil nejen o to, že ZN přežily po Listopadu 89 rozpad Revolučního odborového hnutí i jeho nakladatelství a vydavatelství Práce, ale také o to, že po sérii soudních sporů vycházejí ZN od roku 2009 opět legitimně na základě řádné licenční smlouvy – a že tyto noviny (jak potvrdil svým rozsudkem i Vrchní soud ČR) držíte právě v ruce.

Foto: 3x ZN

Nepřehlédnutelnou osobností v čele ZN byl na přelomu tisíciletí bezpochyby Mgr. Tomáš Cikrt (na snímku vlevo, společně se současným vedoucím redaktorem přílohy Lékařské listy MUDr. Martinem Vaňkem).

Vydavatelství Ambit Media, a. s., to nejsou jen ZN. Naši hosté si tedy měli co říci i s redaktorkami, které zajišťují vydávání specializovaných časopisů, z toho čtyř titulů odborných společností ČLS JEP, stejně jako s kolegyněmi a kolegy tvořícími odborný časopis pro ošetřovatelství a ostatní zdravotnické profese Florence či měsíčník o umění, architektuře, designu a starožitnostech Art+Antiques.

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ n Více pozic

Děkan 1. lékařské fakulty UK v Praze vypisuje výběrová řízení na obsazení pracovních míst akademických pracovníků/ pracovnic s předpokládaným nástupem od 1. 9. 2012.

Docent/docentka 1 x na částečný pracovní úvazek na I. chirurgickou kliniku 1. LF UK a VFN Požadujeme: VŠ lékařského směru, habilitace, specializace v oboru interní lékařství prvního a druhého stupně., CSc. či Ph.D. v problematice komplikací buď bakteriálních či tromboembolických.

Vědecká a publikační činnost, jazykové znalosti, praxe v oboru min. 10 let.

Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost.

Mzdové zařazení podle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www. cuni.cz).

Odborný asistent/odborná asistentka 5 x na částečný pracovní úvazky na I. Kliniku tuberkulózy a respiračních nemocí 1. LF UK a VFN Požadujeme: min. magisterské VŠ vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru pneumologie nebo ftizeologie, jazykové znalosti. Praxe, vědecká a publikační činnost výhodou.

Předpoklady pro pedagogickou práci, morální bezúhonnost, znalost práce s PC. Mzdové zařazení podle Vnitřního mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze (www.cuni.cz).

Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem, doplněné profesním životopisem, doklady o vzdělání, kvalifikacích a praxi s přehledem vědecké a publikační činnosti, souhlasem v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů, vše v českém jazyce, zasílejte do pěti týdnů po zveřejnění na adresu 1. LF UK, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2.

Informace jsou uvedeny na www.lf1.cuni.cz

n Primář/primářka

Ředitel Nemocnice Na Bulovce, příspěvkové organizace, vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pracovní pozici primáře/primářky Oddělení fyziatrie, balneologie a léčebné rehabilitace.

Požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, I. atestace + II. atestace v oboru rehabilitační a fyzikální medicína nebo specializovaná způsobilost v oboru fyziatrie, balneologie a léčebná rehabilitace, minimálně 10 let praxe v oboru, licence ČLK pro výkon vedoucí funkce, velmi dobré organizační a komunikační schopnosti.

Přihláška musí obsahovat název funkce a zařízení, v němž má být funkce vykonávána, datum a vlastnoruční podpis.

K přihlášce musí být doloženy tyto doklady: strukturovaný profesní životopis, ověřené kopie dokladů o nejvyšším dosaženém vzdělání a licence ČLK, osvědčení a čestné prohlášení podle § 4 zákona č. 451/1991 Sb., výpis z evidence Rejstříku trestů ne starší 3 měsíců, zdravotní způsobilost, souhlas se zpracováním osobních údajů, návrh vlastní koncepce řízení a rozvoje oddělení (max.

3 str. A4), nejméně dvě reference odborníků z oboru nebo zástupců odborných společností.

Přihlášku a výše uvedené doklady doručte do 8. června na adresu: Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, 180 81, Praha 8, zaměstnanecké oddělení s označením obálky „Neotvírat“– Výběrové řízení.

n Učitel/učitelka

Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrová řízení na místa: • učitel/ka Ústavu farmakologie s úvazkem 0,3.

Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství nebo farmacie, vědecká hodnost (Ph.D.) v oboru farmakologie nebo předpoklady pro její brzké získání, vědecká a publikační aktivita v oboru, aktivní znalost anglického jazyka.

• učitel/ka Oddělení lékařské genetiky

s úvazkem 0,1 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství, specializovaná způsobilost v oboru lékařské genetiky, praxe nejméně 10 let v oboru lékařské genetiky, předpoklady pro výuku daného oboru a pro vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na PC.

• učitel/ka Stomatologické kliniky

s úvazkem 0,1 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu stomatologie nebo

zubní lékařství nebo všeobecné lékařství, specializovaná způsobilost v oboru orální a maxilofaciální chirurgie, minimálně 10 let praxe v daném oboru, znalost anglického jazyka, další znalost světového jazyka vítána, znalost práce s PC včetně nemocničních systémů.

Přiměřené výukové, přednáškové a publikační aktivity.

Datam nástupu od 1. 7. 2012.

• 3 učitele/ky Ústavu lékařské biologie

a genetiky (úvazky 1,0; 0,2; 0,2) Požadavky: absolvent magisterského studijního programu lékařské, přírodovědecké, farmaceutické nebo chemické fakulty.

Předpoklady pro pedagogickou a vědeckovýzkumnou práci v oblasti buněčné a molekulární biologie a znalost anglického jazyka.

Datum nástupu dohodou.

• 3 učitele/ky Ústavu anatomie

(úvazky 1,0; 1,0;0,5) Požadavky: absolvent magisterského studijního programu lékařské, veterinární nebo přírodovědecké fakulty, aktivní znalost anglického jazyka a znalost práce na PC, zkušenosti s pedagogickou a vědeckovýzkumnou prací jsou vítány.

Datum nástupu dohodou.

K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit ověřené doklady o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze.

Přihlášky zasílejte do 28. 6. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

n Primář/primářka

Ředitel Nemocnice Na Bulovce, příspěvkové organizace, vyhlašuje výběrové řízení na obsazení pracovní pozici primáře/primářky Oddělení funkční diagnostiky a Centra preventivní péče.

Požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, I. atestace + II. atestace

v oboru interní lékařství nebo specializovaná způsobilost v oboru vnitřní lékařství, minimálně 10 let praxe v oboru, licence ČLK pro výkon vedoucí funkce, velmi dobré organizační a komunikační schopnosti.

Přihláška musí obsahovat název funkce a zařízení, v němž má být funkce vykonávána, datum a vlastnoruční podpis.

K přihlášce musí být doloženy tyto doklady: strukturovaný profesní životopis, ověřené kopie dokladů o nejvyšším dosaženém vzdělání a licence ČLK, osvědčení a čestné prohlášení podle § 4 zákona č. 451/1991 Sb., výpis z evidence Rejstříku trestů ne starší 3 měsíců, zdravotní způsobilost, souhlas se zpracováním osobních údajů, návrh vlastní koncepce řízení a rozvoje oddělení (max.

3 str. A4), nejméně dvě reference odborníků z oboru nebo zástupců odborných společností.

Přihlášku a výše uvedené doklady doručte do 8. června na adresu Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, 180 81, Praha 8, zaměstnanecké oddělení s označením obálky „Neotvírat“ – Výběrové řízení.

VOLNÁ MÍSTA n Klinický bioanalytik

Klinického bioanalytika pro lékařskou genetiku pro Ústav biologie a lékařské genetiky přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme: VŠ vzdělání, atestace v oboru Vyšetřovací metody v lékařské genetice výhodou, nikoliv podmínkou.

Nabízíme: zajímavou práci s nejmodernějšími technologiemi v oboru vyšetřovacích metod na úrovni nukleových kyselin.

Nástup 1. 7. 2012.

Profesní životopis se žádostí o přijetí zasílejte na e-mail: jitka.stekrova@vfn.cz, tel.: 224 968 162.

hledá závodního lékaře/lékařku – odbornost 001 s atestací ve všeobecném lékařství.

Práce na směny – 12hodinové střídavé (ranní, noční). Víkendy volné.

Pestrá práce v malém příjemném kolektivu.

Výborné platové ohodnocení.

Nástup ihned, popř. dohodou.

Kontakt: e-mail: renturi@renturi.cz, mob.: +420 733 528 710.

n Asistent/asistentka

Nestátní zdravotní zařízení přijme anglicky mluvícího asistenta/ku, mluvený a psaný projev v anglickém jazyce na pokročilé úrovni.

Pracovitost, spolehlivost.

Info na tel.: 222 510 607, 602 149 621.

n Lékař/lékařka – anesteziolog

MEDITERRA s. r. o. – Rehabilitační klinika Malvazinky přijme lékaře – anesteziologa na oddělení DIP a operační sály (ortopedicko-chirurgická operativa).

Požadujeme: specializovanou způsobilost v oboru anesteziologie a resuscitace, bezúhonnost a zdravotní způsobilost.

Nabízíme: práci na plný nebo částečný úvazek, zajímavé finanční ohodnocení.

Nástup možný ihned nebo dle dohody.

Kontakt: MUDr. Gabriela Hordóssyová, primář odd. DIP, tel.: 251 116 658, e-mail: gabriela.hordossyova@malvazinky.cz

KRAJSKÁ NEMOCNICE T. BATI, a. s., ZLÍN vyhlašuje výběrové řízení na pozici

PRIMÁŘ/KA

oddělení plastické chirurgie

n Lékař/lékařka Německo

Požadavky: • atestace/specializovaná způsobilost v oboru • praxe v oboru minimálně 8 let • licence České lékařské komory k výkonu funkce vedoucí lékař/ka – primář/ka • organizační a řídící schopnosti • morální a občanská bezúhonnost

n Závodní lékař/lékařka

Přihlášku zašlete na adresu: Krajská nemocnice T. Bati, a. s. personální oddělení Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín nebo na e-mail: pavel.mica@bnzlin.cz

Hledáme lékaře různých specializací (B2 certifikát) a sestry (komunikativní NJ) do Německa.

Případné dotazy a CV zasílejte na e-mail: zizalova@optima-recruit.cz

Soukromé zdravotní středisko v Nošovicích, okr. Frýdek-Místek, MS kraj

Plné znění inzerátu najdete na www.kntb.cz.