ZN 24_2012

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 24 • 11. června 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Diabetes jako pars pro toto: bez investic nemohou být úspory Připomínkovým řízením v rámci odborných společností prochází nejnovější verze Národního diabetologického programu, datovaná 24. květnem. Ředitelka odboru zdravotních služeb ministerstva zdravotnictví (MZ) MUDr. Helena Sajdlová na senátním semináři k problematice 28. května připustila, že program se může stát i národním akčním plánem. Prvním krokem k přijetí dokumentu má být jeho otištění ve Věstníku MZ. Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, předseda Diabetické asociace ČR (DAČR), na semináři připomněl, že první verze programu pochází už z roku 1984, druhá pak z roku 2000.

Mezi základní teze dokumentu, proponovaného pro roky 2012–2022, patří především prevence diabetu 2. typu (DM2), které by měly věnovat intenzivní pozornost státní orgány, hygienická služba i zdravotníci, přičemž prevence diabetu se překrývá s prevencí obezity. Dalším bodem plánu je systematická aktivní depistáž DM2, a to zejména v ordinacích praktických lékařů. Úhelným kamenem prevence pozdních komplikací je zlepšení podmínek pro intenzivní terapii diabetu a jeho komorbidit v souladu s doporučenými postupy. A konečně je třeba vytvořit racionální systém pro zisk informací o parametrech systému péče o pacienty s diabetem v přímé spolupráci České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS), ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven. Neméně důležité je vytvoření komplexního systému edukace, který by byl prováděn profesionálními edukátory a zabezpečil všeobecnou dostupnost pro pacienty nejen z diabetologických ordinací. Celkové

Na organizaci semináře se podílely senátní zdravotní výbor, Česká diabetologická společnost ČLS JEP a Diabetická asociace ČR. Foto: ZN nP rostředkem je důsledná edukace, intervence životosprávou a farmakoterapie reagující na stadium nemoci a ostatní okolnosti. nP odmínkou úspěchu je spolupráce nemocného. n Zárukou bezpečnosti je individuální přístup. nN utná je terapie komorbidit.

Prof. Kvapil také připomněl, že 75 % pacientů s DM2 umírá v důsledku kardiovaskulárních komplikací, na druhé straně 80 % osob s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) má diabetes, stav diabetu předcházející nebo metabolický syndrom.

JUDr. Ivan Hubáček, výkonný ředitel DAČR, v souvislosti s prevencí řekl,

že by bylo záhodno provádět vyšetření glykémie nalačno i náhodné během dne u všech nemocných s rizikem vzniku DM2 nejen při preventivní prohlídce u praktického lékaře, ale i v ostatních případech kontaktu pacienta se zdravotnickým zařízením.

Podmínkou pro to je ovšem zlepšení informovanosti zdravotníků o rizikových faktorech pro vznik DM2. Úkolem DAČR je ve spolupráci s MZ a zdravotními pojišťovnami vytvořit a organizovat systematické depistážní programy, aktivně do nich zapojit praktické lékaře, diabetology a internisty a zajistit z dostupných zdrojů jejich financování.

dokončení na str. 3

Regulovat reklamu v zámoří zatím umějí lépe Je z hlediska korupčního jednání v českém zdravotnictví opravdu nejzávažnějším problémem vztah mezi lékaři a farmaceutickými firmami, jak by se z dikce návrhu novely zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, mohlo zdát?

Recept z USA na korupci v Česku

Reforma se podle JUDr. Dostála bez protikorupčních opatření neobejde. „Uvedu příklad z USA. Tamní pojišťovací systémy Medicare a Medicaid vyčíslily, že jen v roce 2005 v důsledku podvodného jednání, tzv. fee-for-service false claims, utratily zbytečně 9,8 mld. dolarů. Již zmíněná analýza Transparency International a ČZF odhaduje, že české zdravotnictví v důsledku netransparentnosti při-

Z OBSAHU n z medicíny Endometriózu často provází i nediagnostikovaná deprese str. 2 Mladistvých kuřáků přibývá – mohou za to geny? str. 2 Ceny Grady za rok 2011

str. 4

Do vaší knihovny

str. 4

Ohlasy letošního meetingu AUA

str. 6

Z odborného tisku

str. 6

Využití laserové nukleotomie při léčbě vyhřezlých plotének str. 7

Doporučené postupy jsou k dispozici

K R E L A MA Repro: ZN

Na takto položenou otázku odpověděl během semináře pořádaného Nadačním fondem pro podporu zaměstnávání osob se zdravotním postižením 29. května v poslanecké sněmovně JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M., právník Platformy zdravotních pojištěnců ČR a univerzitní lektor v oboru zdravotnického práva: „Osobně se domnívám, že nikoli.

Svědčí o tom i matrice korupčních vztahů, kterou v roce 2007 zveřejnila Transparency International ČR spolu s Českým zdravotnickým fórem. Nepochybně větší problém představují veřejné zakázky vypisované jak zdravotnickými zařízeními, tak zdravotními pojišťovnami, čerpání prostředků z evropských fondů, projekty elektronizace či vztahy mezi dodavateli, managementy zdravotnických zařízení a zdravotními pojišťovnami.“

www.zdravky.cz

Počet roboticky asistovaných operací v ČR překročil 6000 str. 5

náklady na realizaci takového systému se odhadují na 100 miliónů korun ročně, avšak úspory jím dosažené by dosáhly 400 miliónů.

Pro správnou léčbu diabetu jsou vytvořeny a průběžně inovovány doporučené postupy, je však nezbytné ve spolupráci ČDS, MZ a zdravotních pojišťoven změnit systém tak, aby bylo možné je implementovat do praxe. Je nutné redefinovat personální vybavení diabetologické ambulance a rozšířit její obsazení o místo edukátora. Musejí se upravit finanční limity preskripce podle aktuálních možností léčby – není přijatelné, aby kvalitní a bezpečná léčba nebyla dostupná pro pacienty, u kterých je indikována.

Zdravotní pojišťovny musejí poskytnout data o péči o pacienty s diabetem retrospektivně a nadále musejí být zavázány k poskytování dat prospektivně. Je naprosto nepřijatelné, aby do celého programu nebyly zapojeny organizace zastupující pacienty.

Prof. Kvapil také nastínil základní body moderní koncepce léčby DM2: nC ílem je bezpečné dosažení a udržení normoglykémie.

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče

chází o 20–30 miliard korun ročně. V porovnání s odškodněními za medicínská pochybení jde o částky řádově vyšší, zato se o nich řádově méně mluví,“ podotkl JUDr. Dostál.

Nástrojem proti korupci a neoprávněnému účtování služeb veřejným fondům je v USA zákon False Claims Act. „V oblasti zdravotnictví postihuje neoprávněné účtování zákroků, ke kterým nedošlo – tzv. upcoding, dále účtování nákladů na léky poskytnuté lékaři zdarma a také nepovolené příplat-

ky. Pokud totiž lékař dostal peníze přímo od pacienta, služba již byla zaplacena a nelze ji účtovat podruhé veřejnému fondu.“ Sankce v USA jsou výrazné – pokuta od 5500 do 11 000 dolarů za jeden „false claim“. „Vykáže-li tedy lékař za několik let veřejnému fondu neoprávněně třeba 10 000 léků, pokuta se tím násobí. Nadto je dotyčný povinen zaplatit trojnásobek způsobené škody.“ Inspirativní pro ČR – zejména v souvislosti s kauzami spojenými např. s čerpáním prostředků z evropských fondů a jejich zneužíváním – může být i americký vymáhací mechanismus soukromých žalob „qui tam“ (pozn. red.: podle právní zásady „qui tam pro domino rege quam pro sic ipso in hoc parte sequitur“, tedy „kdo žaluje za krále i za sebe samého“). „Podle False Claims Act může žalobu jménem veřejnoprávního subjektu, typicky státu, podat kterýkoli občan, který se o porušení zákona dozvěděl, a to s určitým nárokem na část peněz, obvykle 15–25 % z částky, která se tím veřejnému fondu zachrání,“ konstatoval JUDr. Dostál. „V roce 2003 dosáhla v USA celková úspora veřejných institucí ze žalob „qui tam“ 7,8 miliardy USD, z toho žalobci získali 1,3 mld. USD. Z některých větších pokut udělených za ‚false claim‘ korporacím v USA lze jmenovat např. 900 mil. USD udělených v roce 2006 provozovateli sítě nemocnic Tenet Healthcare Corp., které nakonec uhradil mimosoudním vyrovnáním,“ uvedl JUDr. Dostál.

více k tématu na straně 8

n z farmacie Z lékových agentur

str. 8

Statistické údaje o lékárenské péči v České republice v roce 2011

str. 9

Farmaceutický trh

str. 9

np ro lékařské

praxe

K legislativní úpravě poskytování dispenzární péče str. 10 Kvalita v otázkách a odpovědích

str. 10

n pro lůžková

zařízení

T. Fiala: Pokud nemocnice zvýší mzdy, budou muset propouštět

str. 11

Hledání odborníků pro Evropu proběhlo v Brně str. 11 Malé a velké nemocnice: Co jsou falešné teze a co skutečnost? str. 12 n události, fakta,

názory

Prof. J. Žaloudík: Mnohé se opraví, mnohé však způsobí trvalé škody

str. 13

Zdravotní knížky slouží pacientům, ne pojišťovnám str. 13 Instantní eHealth

str. 14

Anketa ZN: Jak řešit elektronizaci zdravotnictví? str. 14 Od HEZR má vláda za zdravotnictví „lepší čtyřku“ str. 15 Jednalo nové diskusní fórum k legislativě

str. 15

Zpravodajský deník

str. 15

n servis Personální inzerce

str. 16

2

z medicíny

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Endometriózu často provází i nediagnostikovaná deprese Výsledky mezinárodního průzkumu ukázaly, že téměř 80 % žen přesně neví, jak se pozná „normální“ menstruace a kdy by měly vyhledat lékařskou pomoc. Více než polovina z dotázaných žen nikdy neslyšela o endometrióze.

V průzkumu bylo dotazováno 14 000 žen ve věkovém rozmezí 16 až 45 let, a to vždy 1000 žen z každého zúčastněného státu (Argentina, Brazílie, Finsko, Francie, Itálie, Jižní Korea, Kanada, Německo, Polsko, Rusko, Singapur, Španělsko, Švýcarsko a Turecko).

K vytvoření reprezentativního socioekonomického vzorku v každém státě byly aplikovány tzv. měkké kvóty. Průzkum provedla pro firmu Bayer Pharma­ ceuticals v období 22. srpna až 13. září 2011 agen­ tura RedShift Research.

Téměř 80 % žen v průzkumu uvedlo, že během svého života nebyly dostatečně informovány o tom, co je „normální“ menstruace. Polovina žen ve věku 16 až 22 let spoléhá při posuzování „normálnosti“ men­ struace na zkušenosti rodiny nebo přátel. Více než polovina žen pociťovala svoji menstruaci jako ab­ normální, ale nevyhledala pomoc lékaře. A jedenáct procent těchto žen nevyhledalo ani žádný jiný zdroj informací – např. internet. O endometrióze nikdy

neslyšela více než polovina celkového počtu dotá­ zaných žen (53 %), z mladých žen (16–22 let) jich o této nemoci slyšelo jen 27 procent a 73 % žen, které o endometrióze slyšely, podceňovalo její pre­ valenci. Přitom se jedná o jedno z nejčastějších gy­ nekologických onemocnění, které se v ženské popu­ laci vyskytuje v 7–10 %.

„Pacientky s endometriózou musejí kromě náročné a dlouhodobé léčby zvládnout především změny na vlastním těle a následná tělesná omezení. Musejí při­ jmout změny vlastního ženského sebepojetí i celkové znejistění v sociálních rolích. Někdy se musejí vyrovnat i se ztrátou možnosti otěhotnět, se strachem ze ztráty partnera i s řadou osobních omezení, např. v sexuál­ ním životě,“ uvedla 31. května v Praze na tiskové kon­ ferenci k danému tématu doc. PhDr. Marcela Bendová, Ph.D., klinická psycholožka Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno. A dodala: „Nejčastější psychic­ kou reakcí žen na náročnou léčbu je deprese. Přitom však až 90 % depresivních stavů zůstává v ambulan­ cích odborných i praktických lékařů nediagnostiková­ no. Deprese se může projevovat řadou vegetativních syndromů, jako jsou poruchy spánku, změna chuti k jídlu, poruchy sexuálního života, pocity vyčerpání, ale i vzdor a nespolupráce nebo naopak apatie. Právě v těchto případech se stává, že si lékaři stěžují, že pa­

Endometrióza narušuje kvalitu života Ženy s endometriózou trpí charakteristickými pří­ znaky – bolestivou menstruací, bolestmi při pohlav­ ním styku, pánevní bolestí chronického charakteru a poruchami plodnosti. Několik studií (Tipolo et al.

2011, Danny 2007) jednoznačně prokázalo, že endo­ metrióza svými projevy – převážně dyspareunií – významně snižuje sexuální spokojenost, frekvenci pohlavních styků, narušuje intimní vztahy a výrazně snižuje sebevědomí žen, které endometriózou trpí.

cient nespolupracuje, nechodí na kontroly apod., a ne­ rozpoznají, že nejde o lenost nebo liknavost, ale o pří­ znak deprese.“ Doc. Bendová dále upozornila na vypracovaný screening deprese SASA, podle kterého může lékař během krátké doby zjistit, zda pacient trpí depresivní poruchou či nikoliv. Zjišťuje se přítomnost čtyř okruhů problémů: poruchy spánku (S), anhedonie (A), sebe­ hodnocení (S) a poruchy apetitu (A). Pokud se u pa­ cienta vyskytují tři ze čtyř těchto okruhů, je pravdě­ podobnost chorobné deprese pětadevadesátiprocentní.

Za velmi důležité doc. Bendová považuje, že preskripce tricyklických antidepresiv není již tři roky vázána pouze na psychiatry a mohou je tedy předepisovat jak prak­ tičtí, tak odborní lékaři.

procedur,“ řekl na tiskové konferenci MUDr. Robert ­Hudeček, Ph.D., z Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU a FN Brno. A dodal, že nevýhodou konzervativní neinvazivní hormonální léčby je častý výskyt recidiv onemocnění (ve 30–70 % případů). Doba od ukončení léčby do počátku nových obtíží je individuální, pohy­ buje se od 6 do 18 měsíců. Přesto MUDr. Hudeček po­ važuje hormonální terapii za jednoznačný přínos, pro­ tože 80–90 % pacientek s pánevní bolestí v souvislosti s endometriózou udává během hormonální léčby zlep­ šení subjektivních potíží. Standardem invazivní léčby endometriózy se stalo chirurgické odstranění viditel­ ných endometriotických lézí. „Léčebné snahy tedy směřují především k úlevě od bo­ lestí, ke zmenšení či odstranění endometriotických lo­ žisek, k zachování či obnově plodnosti, k zabránění návratu choroby a ke zlepšení kvality života pacientky,“ zdůraznil MUDr. Hudeček. A doc. Bendová upozornila, že ženám s endometriózou pomáhají také webové stránky www.bolestivamenstruace.cz, kde naleznou informace, co je endometrióza a jaké jsou její příznaky i možnosti léčby. Nově na těchto stránkách najdou i poradnu gynekologa. hech

Hormonální terapie se v praxi osvědčuje „Na endometriózu by mělo být nahlíženo jako na chro­ nické onemocnění, které vyžaduje dlouhodobý léčeb­ ný plán s cílem maximálního využití konzervativních možností léčby a omezení opakovaných chirurgických

Mladistvých kuřáků přibývá – mohou za to geny?

Dobra není nikdy dost!

Podle nedávno uveřejněných výsledků mezinárodní studie Světové zdravotnické organizace (WHO) zabývající se zdravím školních dětí (HBSC) má Česká republika problém se zvyšujícím se počtem dětí a mladistvých závislých na nikotinu. V kategorii třináctiletých je ČR na druhém nejhorším místě v Evropě – 10 % dívek a 9 % chlapců uvádí kouření minimálně jednou týdně.

Veřejná sbírka na pomůcky, které potřebují děti a dospělí se zdravotním postižením

Účet č. 625 625 625 / 0300 Odešlete SMS ve tvaru DMS VDV na číslo 87777.

Cena DMS je 30 Kč, nadace obdrží 27 Kč

Závislost na tabáku je chronické, recidivující a smrtelné onemocnění, které je podle mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10, kterou vydává WHO, řazeno pod čís­ lem diagnózy F17.2, mezi poruchy způsobené užívá­ ním psychoaktivních látek. Svou diagnózu Z58.7 má od roku 1992 i pasivní kouření.

Závislost a odvykání v číslech Tabák je příčinou jednoho z deseti úmrtí dospělých na světě, což je až 5,4 miliónu osob ročně. To předsta­ vuje jedno úmrtí každou minutu.

V důsledku pasivního kouření každoročně zemře na 600 000 osob, z toho je čtvrtina dětí. Tabák zabíjí po­ lovinu svých pravidelných uživatelů, v průběhu dvacá­ tého století způsobil 100 miliónů úmrtí a předpoklad pro století jedenadvacáté je jedna miliarda úmrtí.

V ČR funguje třicet pět specializovaných center pro odvykání kouření. Centrum léčby závislosti na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, které slouží pro ČR jako referenční, má celkovou úspěšnost 34 %

Pomozte proměnit sen ve skutečnost... www.vdv.cz

ve vzorku více než dvou tisíc sledovaných pacientů, což je hodnota srovnatelná například s výsledky ame­ rické Mayo Clinic.

Pacientů po první návštěvě centra abstinuje 7 %, z těch, kdo prošli vstupní intervencí při druhé návště­ vě, již 39 %. Pacienti neužívající léky proti kouření vykazují úspěšnost léčby ve 14 %, medikovaní pa­ cienti ve 46 %.

zjistit, v jaké míře je mutací tohoto genu zasažena čes­ ká populace.

Více než 400 českých kuřáků si již nechalo provést roz­ bor DNA, aby zjistili, do jaké míry za jejich závislostí stojí genetická predispozice. „Kuřáci s ‚hyperaktivní‘ formou genu CYP2A6 rozkládají nikotin velmi rychle, proto potřebují cigaretu častěji,“ popisuje probíhající výzkum doc. MUDr. Věra Adámková, přednostka pra­ coviště preventivní kardiologie z pražského IKEM. Do závislosti kuřáka podle ní vstupuje i řada dalších genů, mimo jiné i gen SLC6A3, který ovlivňuje hladinu dopaminu v mozku, což vede k ovlivnění návykového chování, a to nejen pro závislost na tabáku. „Smutnou kuriozitou je i jedna dvanáctiletá dívka, kterou zachy­ tili kolegové z první lékařské fakulty. Poté, co cigaretu v partě vrstevníků zkusila, nemohla přestat. Bohužel tato dívka může se svou závislostí kvůli zmíněné ne­ výhodné variantě tohoto genu bojovat velmi těžce,“ dodala V. Adámková.

Jak uvádí genetik Ing. Jaroslav Hubáček z laboratoře molekulární genetiky IKEM, genetické predispozice k závislosti na tabáku hrají roli zhruba ze 60 %, zbytek je ovlivněn prostředím. „Nechat si v rámci výzkumu provést rozbor DNA může zatím každý kuřák. Stačí si nechat odebrat krev nebo provést stěr ústní sliznice. Zatím se do projektu přihlá­ sili hlavně pacienti pražského IKEM a první lékařské fakulty,“ uvedl J. Hubáček.

Genetický výzkum v IKEM Výzkumem provedeným v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) bylo zjištěno, že mezi kuřáky a nekuřáky se vyskytují jisté genetické rozdíly. Jsou především v genu CYP2A6, který se podílí na metabolickém zpracování nikotinu v těle a vysky­ tuje se v několika variantách. Prozatímní výsledky vý­ zkumů ukazují, že lidé s jednou jeho formou mají nižší šanci s kouřením přestat. Podle výsledků prvních za­ hraničních výzkumů má tento problém až 25 % testo­ vaných pacientů. Vědci z IKEM a 1. LF UK se nyní snaží

Změny v lidském organismu po ukončení kouření Krevní tlak a puls se vracejí do normálu.

8 hodin

Hladina nikotinu a CO se sníží o polovinu, hladina kyslíku se vrátí do normálu.

24 hodin

CO je eliminován z těla. Plíce se začnou očišťovat od hlenu a ostatních pozůstatků kouření.

48 hodin

V těle nezůstane žádný nikotin. Smysly jako chuť a čich se zlepší.

72 hodin

Zlepší se dýchání. Průdušky se uvolní a zvýší se energetická úroveň.

2–12 týdnů

Zlepší se krevní oběh.

3–9 měsíců

Kašel, sípání a problémy s dýcháním začnou mizet, funkce plic se zlepší o 10 %.

1 rok

Riziko srdečního infarktu klesne o polovinu ve srovnání s kuřákem.

10 let

Riziko rakoviny plic klesne o polovinu ve srovnání s kuřákem.

15 let

Riziko srdečního infarktu klesne na úroveň stejnou jako u celoživotního nekuřáka.

Postup ratifikace FCTC v ČR

Zdroj: TZ IKEM

Olga Havlová, 1992

Inzerce

„Přáli bychom si, aby právo na důstojnou existenci měli i ti, kteří žijí s postižením.

Snažíme se proto oslovit lidi dobré vůle, aby byli připraveni pomoci ostatním.“

20 minut

Vzhledem k celosvětové pandemii závislosti na tabáku přijala WHO rámcovou úmluvu o kontrole tabáku (FCTC). Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR schválila 9. prosince 2011 návrh úmluvy, podepsané v Ženevě 16. června 2003. Poté byl 2. května 2012 proces rati­ fikace završen podpisem prezidenta republiky. zek

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 24, 11. června 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 7. června 2012. Příští číslo vychází 18. června 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

3

z medicíny

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Diabetes jako pars pro toto: bez investic... dokončení ze str. 1

Prevalence je přímo úměrná životní úrovni „Diabetes je globální daň za zlepšující se životní stan­ dard – historicky největší pokles jeho prevalence byl zaznamenán v době druhé světové války, kdy byly po­ traviny na lístky,“ prohlásil ve své přednášce o epide­ miologické situaci ve světě prof. MUDr. Michal Anděl, CSc., děkan 3. LF UK v Praze. Za negativum označil fakt, že se jedná o onemocnění „mediálně poměrně nudné“.

Celosvětově je diabetem postiženo více než 230 mili­ ónů lidí, pro rok 2025 už se odhaduje nárůst na 350 miliónů. Zeměmi s absolutně nejvyššími počty diabetiků jsou Indie (35,5 miliónu v roce 2003), Čína (23,8 miliónu), Spojené státy (16 miliónů), Rusko (9,7 miliónu) a Japonsko (6,7 miliónu). Nejvyšší pro­ cento nemocných s diabetem v populaci ovšem mají země s velkým nerostným bohatstvím a vysokou ži­ votní úrovní – Nauru (30,2 % v roce 2003), Spojené arabské emiráty (20,1 %), Katar (16 %), Bahrajn (14,9 %) a Kuvajt (12,8 %). Podle odhadů se v roce 2025 zdvojnásobí počet nemocných s diabetem v Af­ rice, východním Středomoří, na Středním východě a v jihovýchodní Asii, vzroste o 20 % v Evropě, o 50 % v Severní Americe, o 85 % v Jižní a Střední Americe a o 75 % v západním Tichomoří. Celosvětově přibývá každý rok 7 miliónů diabetiků, s diabetem jsou každo­ ročně spojeny 3 milióny úmrtí. Diabetes je čtvrtá nej­ častější příčina smrti na světě.

Nejméně 50 % nemocných o svém diabetu neví, ale v některých zemích je to až 80 procent. V rozvinutých zemích je diabetes nejčastější příčinou zhoršení zraku, případně oslepnutí, každoročně v jeho důsledku do­ chází k jednomu miliónu amputací dolních končetin – potřeba amputace se u diabetiků vyskytuje 15–40× častěji než u běžné populace. Komplikace diabetu, jako jsou slepota, selhání ledvin nebo ICHS, spotřebovávají podle odhadů Mezinárodní diabetické federace až 10 % veškerých nákladů na zdravotnictví. „Diabetes je modelem chronického onemocnění – je to vůbec první masově se vyskytující chronické one­ mocnění, které trvá desítky let,“ řekl prof. Anděl. V léč­ bě diabetu dochází k přesunu důrazu na ambulantní zařízení, což má důsledky nejen pro organizaci medi­ cíny, ale i pro výuku. Primární prevence přesahuje ob­ last zdravotnictví – zahrnuje i politiku, média nebo strategii zemědělské výroby. Za bizarní označil prof.

Anděl dovoz nebezpečných levných rostlinných tuků z rozvojového světa v době, kdy Evropská unie utlu­ muje výrobu mléka, hovězího a vepřového masa.

Vedle nezbytných investic do nákladných technologií, jako jsou hemodialýza nebo arteriální stenty, je podle

prof. Anděla nutné se rozhodnout, zda investovat do primární a sekundární prevence diabetu, přestože její výsledky se projeví až po desetiletích – jde o typickou investici do budoucnosti.

Screening a prevence mají velké rezervy „V loňském roce bylo v České republice 825 tisíc léče­ ných diabetiků, nepočítaje ty, kteří o svém onemoc­ nění nevědí,“ prohlásila prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc., předsedkyně ČDS. Selhává ovšem prevence, ne­ provádí se dostatečný screening. Zvyšuje se prevalence komplikací diabetu, i když mortalita na toto onemoc­ nění v posledních 10 letech mírně klesá. Málo se vy­ šetřuje glykovaný hemoglobin – podle údajů Všeobec­ né zdravotní pojišťovny (VZP) měla v letech 2002–2006 záznam o vyšetření HbA1c pouze polovina pacientů s diabetem. V potřebné míře není využívána ani edukace. Podobná je situace ohledně screeningu rizikových faktorů a jejich léčby. Podle studie ČDS do­ sáhlo požadovaných hodnot HbA1c, krevního tlaku, cholesterolu a triacylglycerolů v roce 2002 pouze 5 % nemocných s DM1 a 2 % pacientů s DM2, v roce 2006 to bylo 9, resp. 5 procent.

Diabetes 2. typu už se týká i dětí Na přibývání případů DM2 u dětí upozornila MUDr. Ire­ na Aldhoon Hainerová z Kliniky dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV v Praze. Takto postižené děti mají z hlediska komplikací horší dlouhodobou prognózu než děti s DM1, dvakrát častěji se u nich rozvíjí například dia­ betická neuropatie (44,4 vers. 20,2 %). Výrazně vyšší je také riziko infarktu myokardu v porovnání s jedinci, kteří diabetem onemocněli po 45. roce věku. Mezi ri­ zikové faktory vzniku DM2 u dětí patří obezita, ne­ vhodný životní styl, DM2 v rodinné anamnéze, vysoká i nízká porodní hmotnost, expozice diabetu v nitrodě­ ložním období nebo nekojení. Rozvoj onemocnění je u dětí kratší než u dospělých.

V České republice jde zatím o případy spíše ojedinělé, je však nutno vzít v úvahu, že každé páté dítě ve věku 5–18 let trpí nadváhou nebo obezitou a velmi častá je přítomnost inzulinové rezistence. MUDr. Hainerová do­ poručila uvažovat o zákazu automatů na nezdravé po­ traviny a nápoje ve školách a reklam na tyto produkty zaměřených na děti.

Roste role primární péče „Plných 52 procent praktických lékařů v současné době aktivně dispenzarizuje pacienty s diabetem a praktičtí lékaři léčí 18 procent diabetiků,“ uvedl MUDr. Zdeněk Hamouz, místopředseda Sdružení praktických lékařů

Největší nárůst u nejnákladnějších komplikací % Léčení diabetici a komplikace diabetu (index rok 2000 = 100 %) 220 nefropatie s renální insuficiencí 210 nefropatie celkem 200 diabetická noha s amputací 190 retinopatie 180 slepota diabetická noha 170 léčené osoby 160 150 140 130 120 110 100 90 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 ČR. Praktičtí lékaři mají pro péči o nemocné s diabe­ tem k dispozici doporučený diagnostický a léčebný po­ stup z roku 2009, který se letos bude inovovat. V le­ tošním roce byl také vydán doporučený postup pro péči o pacienty s prediabetem. Pokud jde například o udržování cílových hodnot HbA1c, dosahují podle Z. Hamouze praktičtí lékaři v podstatě stejných výsled­ ků jako diabetologové. V primární péči je také přede­ pisována značná část antihypertenziv a hypolipidemik – u perindoprilu je její podíl přes 70 %, u atorvastatinu téměř 60 procent. Z. Hamouz upozornil na nelichotivé postavení České republiky v žebříčku Euro Diabetes Consumer Index – v roce 2008 byla ČR na sedmém místě od konce.

Nejdražší je léčba komplikací Výsledky studie CODE-2, realizované začátkem minulé­ ho desetiletí v osmi evropských zemích, připomněl MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel Institutu pro zdra­ votní ekonomiku a technology assessment (iHETA).

Roční náklady na léčbu jednoho diabetika bez kompli­ kací studie vyčíslila na 1505 eur, nemocný s mikrova­ skulárními komplikacemi přišel na 2563 eur, s makro­ vaskulárními komplikacemi na 3148 eur a pacient s oběma typy komplikací stál 5226 eur. Podobná studie iHETA stanovila náklady na jednoho diabetika 2. typu v podmínkách České republiky téměř na 26 tisíc Kč.

Kompenzace diabetu, hodnocené dosažením cílových hodnot HbA1c, bylo podle různých zdrojů v ČR dosa­ ženo u 42 % případů (Škrha 2005), 36,3 % (Doležal 2007) a v 8 nových zemích EU u 35,8 % (Anděl 2008).

Výskyt ICHS u nemocných s diabetem dosahuje téměř 50 %. Prevalence komplikací během poslední dekády roste, přičemž například hemodialýza u jednoho pa­ cienta stojí 800 tisíc Kč ročně a počet diabetiků s re­ nální insuficiencí se v letech 2000 až 2010 zdvojnásobil.

Hemodialýzou je přitom léčeno zhruba 11 tisíc diabe­ tiků. Podíl nákladů na léčbu diabetu a jeho komplikací tvořil v roce 2006 téměř 10 % celkových výdajů na zdravotnictví, zatímco ve Francii činil 3,4 %, v Němec­ ku 6,5 %, v Itálii 6,6 % a v Nizozemsku 1,6 %. „Pokud se epidemiologický trend nezmění, náklady na léčbu diabetu nebude možné dlouhodobě ufinancovat,“ uve­ dl T. Doležal s tím, že je nezbytně nutné změnit zdra­ votní politiku ve prospěch prevence vzniku onemoc­ nění, včasného záchytu a pokud možno okamžitého zahájení agresivní léčby.

Výdaje pojišťoven na diabetes se stabilně zvyšují Statistické údaje o nákladech VZP na diabetologii pre­ zentovala MUDr. Hana Šustková, vedoucí jejího oddě­

30 OLE

K

60 OB

T

OB

T

Zkrácená informace o přípravku Prostamol uno Složení: Serenoae extractum (9–11:1) 320,0 mg v 1 měkké tobolce. Indikace: Mikční obtíže při benigní hyperplazii prostaty I. a II. stupně. Dávkování: 1x denně 1 měkkou tobolku po jídle. Zapít dostatečným množstvím tekutiny. Kontraindikace: Přecitlivělost na složky přípravku.

Nežádoucí účinky: Vzácně se mohou vyskytnout žaludeční obtíže (např. tlak v žaludku, pyróza, slabé říhání, nauzea). Balení: 30 a 60 měkkých tobolek. Držitel registrace: Berlin-Chemie AG (Menarini Group), Berlín, Německo. Reg. číslo: 94/437/00-C Datum poslední revize: 9. 5. 2012. Přípravek je vydáván i bez lékařského předpisu a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Amputace diabetické nohy = 120 tis. Kč (jen 1. rok)

Zdroj: ÚZIS

lení koncepce smluvních vztahů. Suma výdajů za in­ zulinové přípravky, perorální a subkutánní antidiabetika, zdravotnické prostředky na poukaz a vý­ kony se mezi roky 2000–2011 více než zdvojnásobila ze zhruba 1,5 miliardy Kč na téměř 3,3 miliardy. Ob­ dobný trend pojišťovna zaznamenala, pokud jde o pře­ depsaná antidiabetika celkem, u některých perorál­ ních antidiabetik – metforminu a glimepiridu – se náklady od roku 2009 mírně snižují, naopak rostou u sitagliptinu a kombinací metforminu s gliptiny. Kle­ sají náklady na humánní inzuliny, stoupají výdaje za analoga. Vzrůstají také náklady na předepsané zdra­ votnické prostředky.

VZP zaznamenala v souvislosti s diabetem mezi roky 2010–2011 prudký nárůst počtu výkonů praktických lékařů, související s rozšířením jejich kompetencí o kód péče o stabilizovaného nekomplikovaného diabetika 2. typu.

Podobné trendy dokumentoval za Svaz zdravotních pojišťoven ČR předseda jeho lékové komise doc. MUDr. Karel Němeček, CSc. Celkové výdaje členských pojiš­ ťoven za poslední tři roky sice stagnují, ale náklady na antidiabetika vzrostly z 924 miliónů Kč na 1094 mili­ ónů, stejně jako jejich podíl na celkové spotřebě za léky. Poklesly sice náklady na inzulinové přípravky, ale vzrostly výdaje za perorální antidiabetika, zejména za novější. mt

Inzerce

Pro bezstarostnou jízdu!

Hemodialýza 1 rok = 800–900 tis. Kč

OLE

K

4

z medicíny

n ENGLISH FOR MEDICINE

Low-Dose CT Fine to Spot Appendicitis CT with a low radiation dose appears to be as good as standard-dose CT for diagnosing teens and young adults with suspected appendicitis, a randomized trial showed.

The rate of appendectomies performed in which the organ was not actually inflamed was 3.5% using low-dose CT and 3.2% with standard-dose CT, according to Kyoung Ho Lee, MD, of Seoul National University in South Korea, and colleagues.

The difference between the two groups came in below the 5.5 percentage point threshold for noninferiority, consistent with prior exploratory studies of low-dose CT for diagnosing appendicitis, the researchers reported in the April 26 issue of the New England Journal of Medicine. „These results can be attributed to the excellent imaging capability of modern CT scanners and the intrinsic simplicity of CT-image interpretation in diagnosing appendicitis, which may offset the loss in image quality due to low-dose CT techniques,“ they wrote.

CT has become the main tool for diagnosing acute appendicitis in adults, but exposure to radiation -- and the possible effects on cancer risk -- are of concern in children and young adults.

Lower-dose protocols have not been widely accepted because of concerns about inadequate image quality that had not been resolved in randomized studies. So Lee and colleagues low-dose to spot to appear as goog as suspected randomized to perform actually inflamed threshold prior issue to attribute to capability to offset loss to lose due to tool to be of concern to resolve to conduct roughly free of thus to undergo to result in to weigh against highly debatable to induce instead of to add

conducted a randomized, noninferiority trial at their center. It included 879 patients ages 15 to 44 with suspected appendicitis.

Roughly half received a low-dose CT scan (median radiation dose 116 mGy/cm) and half received a standard-dose scan (median radiation dose 521 mGy/cm).

About 40% of patients in each group had an appendectomy after the scan. It was later determined that six patients in each group (3.5% in the low-dose group and 3.2% in the standard-dose group) had organs free of inflammation, and thus underwent an unnecessary operation.

Based on the absolute difference in the negative appendectomy rate between the two groups, the researchers determined that using low-dose CT instead of standard-dose in 330 patients would result in one additional unnecessary operation, a risk, they noted, that can be weighed against the potentially higher cancer risk with the standard dose. „However, it is highly debatable whether the radiation levels used in our two groups can actually induce cancer and whether use of the low dose instead of the standard dose can actually reduce the carcinogenic risk,“ they added.

The rate of perforated appendix -- an indicator of delayed diagnosis -- was similar in the lowdose and standard-dose groups (26.5% versus 23.3%, P=0.46).

nízkodávkový postřehnout, odkrýt zdát se, jevit se tak dobrý jako s podezřením na náhodně rozdělený provést, vykonat ve skutečnosti zanícený hranice, prahová hodnota předchozí, předcházející číslo (ve smyslu vydání) přičítat, přisuzovat schopnost, způsobilost kompenzovat ztráta ztratit kvůli, z dúvodu nástroj být znepokojující rozlišit, rozluštit provést zhruba bez a tak, tedy podstoupit mít za následek porovnat velmi diskutabilní přivodit, způsobit namísto dodat

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Ceny Grady za rok 2011 V odpoledních hodinách posledního květnového dne byla v pražské neorenesanční vile Lanna předána prestižní ocenění za odbornou literaturu nakladatelství Grada Publishing.

V kategorii zdravotnické literatury získala ocenění publikace Vnitřní lékařství hlavního editora prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc. Dvoubarevná učebnice vnitřního lékařství je rozdělena do tří dílů a má bohatou obrazovou dokumentaci – zahrnuje na 900 obrázků, tabulek, schémat a grafů. Nedílnou součástí publikace je DVD, které obsahuje celou obrazovou dokumentaci v barevné podobě, interaktivní rejstříky, zkratky i vybrané guidelines z oborů, které s vnitřním lékařstvím úzce souvisejí. Kromě základních oborů interny (kardiologie, pneumologie, gastro­ enterologie, nefrologie, onkologie, hematologie, nemocí tkání pojivových a kloubů, endokrinologie a metabolismu včetně diabetologie, onemocnění imunitního systému) se autoři věnují také infekčním onemocněním, sexuálním dysfunkcím, geriatrii, neurologii, psychiatrii, genetice, otravám, akutním stavům, zvládání bolesti, výživě, paliativní medicíně a následkům terorismu.

Cenu Grady v oblasti psychologie a psychiatrie si odnesli MUDr. Martin Gregora a MUDr. Miloš Velemínský, CSc., autoři publikace Nová kniha o těhotenství a mateřství. Tato celobarevná publikace s bohatým obrazovým materiálem srozumitelně a přehledně popisuje zásady plánovaného rodičovství, způsoby přirozeného i umělého otěhotnění a první známky gravidity.

Kniha se dále věnuje předporodní péči, hygieně a životosprávě těhotných. Rozsáhle informuje o porodu a moderních postupech tišení porodních bolestí. Podrobně jsou zpracovány kapitoly o technikách kojení a řešení nejčastějších problémů, které mohou při kojení nastat. Autoři se věnují i problematice očkování, dětských nemocí a první pomoci. red

Ocenění převzali z rukou ředitele nakladatelství Ing. Milana Brunáta, CSc., prof. Miroslav Souček (na horním snímku vlevo), MUDr. Martin Gregor a MUDr. Miloš Velemínský (na dolním snímku druhý a třetí zleva). Foto: 2x Vladimír Brada

n DO VAŠÍ KNIHOVNY Medicína založená na důvěře

O nebohém pacientovi v postmoderní době Hana Konečná, Danica Slouková, Tonko Mardešić Galén 2012, 155 stran ISBN: 978-80-7262-878-0 Moderní odborná lékařská literatura je plná termínů, jako jsou holistická medicína, medicína personalizovaná, komplexní, psychosomatická, behaviorální, biografická, na pacienta orientovaná zdravotní péče, narativní medicína, medicína založená na důkazu, bio-psycho-sociální přístup k pacientovi, systémový přístup atd.

Autoři v textu publikace hledají důvody příchodu těchto „nových“ medicín. Kniha se věnuje historickému kontextu, jazykovým pastem, psychosomatickým teoriím, preventivní medicíně, způsobům poznání a poznávání v kontextu postmoderní filozofie, metodologii výzkumu, stavu současné medicíny. Jako základní a univerzální vykládací a interpretační princip je v publikaci využíván příběh – autoři vycházejí z vlastní sbírky čítající přes 1000 příběhů o stonání. Tímto textem se obracejí především k budoucím zdravotníkům, zdravotnickým manažerům či pacientům ve snaze ukázat jim oblasti medicíny, o kterých možná nevědí, a nabídnout jim jakousi mapu terénu, v němž se pohybují.

u mužů a non-neurogenním poruchám mikce u mužů. Tak jako u všech titulů edice Farmakoterapie pro praxi jsou těžištěm publikace rady, návody a doporučení pro medikaci v každodenní terénní i nemocniční praxi.

Přehled psychodynamiky

Funkce psychických poruch Stavros Mentzos Portál 2012, 288 stran ISBN: 978-80-262-0018-5 Klasický popisný přístup k diagnostice psychických poruch je pro psychiatra a psychoanalytika Stavrose Mentzose nedostatečný. Autor se proto dlouhodobě zabývá psychodynamickými procesy, které jsou v základech symptomů psychických poruch. Z tohoto pohledu hrají ústřední roli intrapsychické konflikty a způsob jejich zpracování. Symptomy je pak nutné chápat nejen jako výraz deficitu, nýbrž i jako dynamický výtvor s vlastní funkcí. Publikace obsahuje psychodynamický výklad jednotlivých poruch – nutkavých stavů, fobií, deprese, mánie, poruch osobnosti, závislostí a psychóz. Určena je zejména pro psychology, psychoterapeuty, psychiatry a pracovníky pomáhajících profesí.

Doba jedová 2

Moderní farmakoterapie v urologii

Anna Strunecká, Jiří Patočka Triton 2012, 368 stran ISBN: 978-80-7387-555-8

Mimořádně aktuální publikace věnovaná šesti hlavním okruhům farmakoterapie v současné urologické praxi – léčbě infekcí (cystitid, pyelonefritid, komplikovaných infekcí močových cest, uroinfekcí v těhotenství a při kojení, uretritid, prostatitid, epididymitid, orchitid, Fournierovy gangrény, urosepsí), karcinomu ledviny, karcinomu prostaty, erektilní dysfunkci, androgennímu deficitu

Žijeme opravdu v době jedové? Autoři nabízejí čtenářům poutavou publikaci o běžných nápojích, nových typech potravin i o úskalích a rizicích konzumace sladkostí.

Odborníci na biochemii, toxikologii, neurofarmakologii a biomedicínu opět čtenářům srozumitelným a jasným způsobem přibližují mimo jiné nejnovější poznatky o nádorových onemocněních či o problematice očkování.

Fakt, že se první publikace Doba jedová stala nejprodávanější populárně naučnou knihou pro dospělé roku 2011, jasně dokazuje, že stále více lidí touží po přesných informacích.

Průvodce ošetřujícího lékaře Libor Zámečník, Petr Macek Maxdorf 2012, 172 stran ISBN: 978-80-7345-276-6

5

z medicíny

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Počet roboticky asistovaných operací v ČR překročil 6000 Česká společnost robotické chirurgie ČLS JEP zaevidovala 24. května šestitisící výkon prostřednictvím operačního robota da Vinci. První tuzemská operace byla provedena 31. října 2005 v pražské Nemocnici Na Homolce. ku pro zhoubný nádor a operace žaludku. Některé z těchto zákroků by mohly podle nařízení ministerstva zdravotnictví spadat do nadstandardních, a to by znamenalo krok zpět na úkor pacientů,“ uvádí MUDr. Jaroslav

Zdroj: Hospimed

asistovaný výkon na našem specializovaném pracovišti představuje radikální prostatektomie pro zhoubný nádor. Z ostatních lze zmínit operace zhoubného nádoru ledviny, plastiky ledvinné pánvičky, resekce koneční-

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Robotické výkony v ČR Pracoviště Nemocnice sv. Zdislavy v Mostišti Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem Ústřední vojenská nemocnice Praha Fakultní nemocnice Olomouc Nemocnice Na Homolce, Praha Nemocice s poliklinikou v Novém Jičíně Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně Nemocnice Na Homolce, Praha – kardiochirurgie

Celkový počet operací 2010 k 25. 5. 2012 1353 272 938 1342 581 916 283 529 77

260 256 220 110 97 88 11

2011

2012

313

162

257 214 205 112 101 81 9

107 95 106 49 53 24 0

Zdroj: Hospimed

Celkem 2226 instalací robotického systému ve světě (z toho 379 v Evropě, 1615 v USA a 232 ve zbytku světa) znamená statisíce úspěšně uskutečněných operací, které pacientům vrátily jejich zdraví. V České republice mají nemocní možnost robotického zákroku v sedmi zdravotnických zařízeních – v Nemocnici Na Homolce, Ústřední vojenské nemocnici Praha, Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, Nemocnici sv. Zdislavy v Mostišti, Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem, Nemocnici s poliklinikou v Novém Jičíně a Fakultní nemocnici Olomouc.

Nejvíce operací pomocí systému da Vinci provedlo robotické centrum Vysočina v Nemocnici sv. Zdislavy s celkovým počtem 1353 zákroků (v letošním roce 162). „Nejčastější roboticky

Počty robotických výkonů podle specializací (k 25. 5. 2012) Celkem

chirurgie

11

157

146

147

146

152

136

50

945

urologie

6

142

306

517

799

959

980

459

4168

gynekologie

5

49

49

25

53

128

109

63

481

cévní chirurgie

6

54

52

36

43

53

49

16

309

36

10

11

11

9

0

77

3

8

11

9

1

32

kardiochirurgie ORL

Tvarůžek, primář chirurgického oddělení Nemocnice sv. Zdislavy. Počet roboticky asistovaných výkonů každý rok celosvětově stoupá. Někteří chirurgové však upozorňují na to, že rozvoj a šíři spektra výkonů podle nich brzdí ministerstvo zdravotnictví, které omezuje indikace roboticky asistované chirurgie. Například odstranění nádoru ledvin řeší všude ve světě roboticky, u nás však tento zákrok ze zdravotního pojištění hrazen není.

Oproti otevřené operaci dochází při robotickém zákroku k menšímu poškození okolních tkání, minimálním krevním ztrátám a komplikacím. Proti laparoskopické operaci umožňuje roboticky asistovaná chirurgie zjemnit a zpřesnit pohyb chirurgovy ruky a výrazně zvyšuje přesnost výkonu, který probíhá s maximální efektivitou a bezpečností. Celkově je dosaženo lepších výsledků kvality života po operaci. red

Inzerce

Přemýšlíte o léčbě Vašich pacientů s AKS? Přichází

od*, íh ř p h íc n r lá u k s Méně kardiova více času…

NOVINKA

INOVATIVNÍ – RYCHLÝ – ÚČINNÝ 1,2 ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU BRILIQUE BRILIQUE 90 mg potahované tablety. Jedna tableta obsahuje ticagrelorum 90 mg. Indikace: Přípravek Brilique podávaný s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) je indikován k prevenci aterotrombotických příhod u dospělých pacientů s akutním koronárním syndromem (nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu bez elevace segmentu ST [NSTEMI] nebo infarkt myokardu s elevací segmentu ST [STEMI]) včetně pacientů léčených a pacientů, kteří byli ošetřeni perkutánní koronární intervencí (PCI) nebo po koronárním arteriálním bypassu (CABG). Dávkování a způsob podání: Jedna iniciální dávka 180 mg (dvě tablety po 90 mg) a dále se pokračuje dávkou 90 mg dvakrát denně. Pacienti, kteří užívají Brilique, by měli denně užívat také ASA, není-li kontraindikována. Doporučuje se užívat Brilique po dobu až 12 měsíců. Pacienti léčení klopidogrelem mohou být podle potřeby přímo převedeni na Brilique. Brilique lze podat s jídlem i mimo jídlo. Zvláštní populace: U starších pacientů není nutná úprava dávky. U pacientů s poškozením ledvin není nutná úprava dávky. U dialyzovaných pacientů se podávání Brilique nedoporučuje. U pacientů s mírným poškozením jater není nutná úprava dávky. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku a kteroukoliv pomocnou látku tohoto přípravku. Patologické aktivní krvácení. Anamnéza nitrolebečního krvácení. Střední až závažné poškození jater. Souběžné podávání tikagreloru se silnými inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazolem, klarithromycinem, nefazodonem, ritonavirem a atazanavirem) je kontraindikováno, neboť souběžné podávání může vést k podstatnému zvýšení expozice tikagreloru. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Brilique by měl být podáván opatrně u pacientů se sklonem ke krvácení (např. v důsledku nedávného traumatu, nedávného chirurgického výkonu, poruchy koagulace, akutního nebo recentního gastrointestinálního krvácení) a u pacientů kteří souběžně užívají přípravky, které mohou zvyšovat riziko krvácení (např. nesteroidní antirevmatika antiflogistika (NSAID), perorální antikoagulancia a/nebo fibrinolytika v průběhu 24 hodin od podání přípravku Brilique). Použití Brilique je kontraindikováno u pacientů s aktivním patologickým krvácením u pacientů s anamnézou nitrolebečního krvácení a pacientů se středním až závažným poškozením jater. Tikagrelor se musí používat opatrně u pacientů s anamnézou bronchiálního astmatu a/nebo CHOPN. Pacienti by měli být poučeni, že mají informovat lékaře a zubní lékaře, že užívají Brilique, před jakoukoliv plánovanou operací a předtím, než začnou užívat jakýkoliv nový léčivý přípravek. Pokud je u pacienta plánována operace a není žádoucí protidestičkový účinek, je třeba Brilique vysadit 7 dnů před operací. Dále viz SPC. Interakce: Tikagrelor je převážně substrátem pro CYP3A4 a mírným inhibitorem CYP3A4. Tikagrelor je též substrátem pro P gp a slabým inhibitorem P gp a může zvyšovat expozici k substrátům pro P gp. Souběžné podávání tikagreloru a heparinu, enoxaparinu a kyseliny acetylsalicylové nebo desmopresinu nemá vliv na farmakokinetiku tikagreloru ani na na parciální aktivovaný tromboplastinový čas (aPTT), aktivovaný koagulační čas (ACT) nebo výsledky stanovení faktoru Xa. Tikagrelor je mírný inhibitor CYP3A4. Souběžné podávání Brilique a substrátů pro CYP3A4 s úzkým terapeutickým indexem (např. cisaprid nebo námelové alkaloidy) se nedoporučuje. Při podávání přípravku Brilique současně s léčivými přípravky, které vyvolávají bradykardii, se doporučuje opatrnost. Brilique byl ve studii PLATO podáván souběžně s ASA, inhibitory protonové pumpy, statiny, betablokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptoru pro angiotenzin bez klinicky významných nežádoucích interakcí s těmito léčivými přípravky. Dále viz SPC. Fertilita, těhotenství a kojení: Ženy v plodném věku musí v průběhu léčby Brilique užívat vhodnou antikoncepci, aby se předešlo otěhotnění. Brilique se nedoporučuje v průběhu těhotenství. Tikagrelor a jeho metabolity se vylučují do mateřského mléka. Riziko pro novorozence/kojence nelze vyloučit. Nežádoucí účinky: časté dušnost, epistaxe, gastrointestinální krvácení, podkožní nebo kožní krvácení, tvorba modřin, krvácení v místě výkonu. Předávkování: Tikagrelor je dobře tolerován v jednotlivých dávkách až 900 mg. Není známo antidotum účinků přípravku Brilique. Léčba předávkování by měla zahrnovat standardní postupy místní lékařské praxe. Uchovávání: Nevyžaduje zvláštní podmínky.Velikost balení: 56 a 168 tablet v jednom balení. Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca AB, S 151 85 Södertälje, Švédsko.

Registrační číslo(a): EU/1/10/655/001-006. Datum první registrace: 3. 12. 2010 Datum revize textu: 26. 10. 2011. Přípravek je vydáván na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, pečlivě prostudujte Souhrn údajů o přípravku.

PBRI0222CZ052012 Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky www.ema.europa.eu. © AstraZeneca 2011. Registrovaná ochranná známka Brilique je majetkem AstraZeneca plc. Referenční číslo dokumentu: 26112011API. Reference: SPC BRILIQUETM 1. Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361: 1045–1057.

2. Gurbel PA et al. Randomized Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Coronary Artery Disease: The ONSET/OFFSET Study. Circulation 2009. 120(25), 2577–2585. * Tikagrelor významně snížil výskyt primárního klinického ukazatele (IM, CMP a KV úmrtí) ve srovnání s clopidogrelem u pacientů s AKS (9,8 % vs 11,7 % ve 12 měsících; HR = 0,84 [CI 95 %; 0,77–0,92])

6

z medicíny

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Ohlasy letošního meetingu AUA V Atlantě se v druhé polovině května konalo výroční setkání American Urological Association (AUA). Vybrané prezentace převzala řada odborných časopisů a internetových portálů. Zdravotnické noviny přinášejí výběr těch nejzajímavějších příspěvků.

TURP má stále největší benefit

Chirurgický zákrok, který je v současné době považován za zlatý standard v léčbě benigní ­hyperplazie prostaty, sice vede k o něco málo vyššímu počtu komplikací, ale v porovnání s moderními minimálně invazivními metodami výrazně snižuje procento reoperací.

Transuretrální resekce prostaty (TURP) s sebou nese častější výskyt striktur uretry nebo zúženin v hrdle močového měchýře či v močové trubici než transuretrální mikrovlnná terapie (TUMT), transuretrální jehlová ablace (TUNA) nebo laserová vaporizace a laserová koagulace prostaty. Nicméně pacienti, kteří podstoupili TURP, musejí znovu na zákrok v 8,3 % případů, kdežto u méně invazivních metod je to několikanásobně více – v případě TUMT dokonce až v 26 procentech.

Zjištění vychází z analýzy více než 620 000 mužů, z nichž TURP absolvovalo v letech 2001 až 2007 asi 52 procent. „Ve většině případů byla reoperace prováděna právě metodou transuretrální resekce. Řada pacientů se tak mohla vyhnout jednomu zákroku, kdyby TURP podstoupili jako iniciální operaci,“

uvedl dr. Sean Elliott z University of Minnesota v Minnea­polis.

Statut TURP jako zlatého standardu nebyl dlouhou dobu zpochybňován. Nicméně v posledních deseti letech se objevilo několik nových metod a rok od roku stoupá počet pacientů, kteří je podstupují.

Elliott S, et al. Comparative effectiveness of surgical therapies for benign prostatic hyperplasia. AUA 2012; Abstract 66.

Mirabegron: nová úroveň léčby?

Symptomy hyperaktivního močového měchýře (OAB) se do čtyř týdnů významně zmírnily, pokud byl pacientům podán experimentální lék mirabegron (Astellas) – první představitel nové třídy agonistů beta-3 adrenoreceptorů. Prokázaly to výsledky klinické studie fáze III, která zahrnovala více než 1300 jedinců s OAB. Ti byli randomizováni k podání 50 nebo 100 mg mirabegronu či placeba.

Frekvence výskytu epizod inkontinence a močení během dne klesla výrazně při obou dávkách mirabegronu oproti placebu (p < 0,05). Pacienti v dotaznících zároveň popisovali zmírně-

Prevalence urolitiázy se v USA blíží deseti procentům

Georgia World Congress Center v Atlantě. Foto: Wikipedia.org ní příznaků, vyšší spokojenost s léčbou a lepší kvalitu života. „Objevili jsme velmi pěkný rozdíl v účincích léčiva ve srovnání s placebem. Největším bonusem je ale absence vedlejších příznaků. Když k tomu připočítáme, že mirabegron nepatří mezi antimuskarinika, na která někteří pacienti neodpovídají nebo je nechtějí užívat, máme k dispozici přípravek, který léčbu posouvá na vyšší úroveň,“ uvedl ve své přednášce v rámci meetingu AUA prof. Victor Nitti z New York University.

Nitti VW, et al. The selective beta-3 adrenoreceptor agonist mirabegron is effective and well tolerated in patients with overactive bladder syndrome. AUA 2011; Abstract 1958.

Za posledních dvacet let se výskyt močových kamenů v americké p ­ opulaci zvýšil o 70 procent, a to i mezi pacienty, u kterých lékaři nezaznamenali žádný z rizikových faktorů.

Data pocházejí z rozsáhlého výzkumu National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), který analyzoval údaje 11 112 osob.

Zjištěné výsledky prezentoval na meetingu AUA dr. Charles Scales z University of California, Los Angeles.

Podle jeho tvrzení prevalence onemocnění v polovině 90. let minulého století dosahovala 5,2 %, zatímco v roce 2010 už to bylo 8,8 procenta. „Rychle rostoucí výskyt urolitiázy klade důraz na zvýšení povědomí veřejnosti o této chronické chorobě a o jejích rizikových faktorech,“ konstatoval dr. Scales. Riziko močových kamenů stoupá s tělesnou hmotností. Autoři studie však zaznamenali nárůst mezi všemi skupinami bez ohledu na hodnotu body mass indexu.

Nicméně stoupající prevalence onemocnění není náhlým skokem, ale dlouhodobým trendem. Údaje z NHANES demonstrovaly podobný rozdíl při porovnání 70. a 90. let (3,2 versus 5,8 %).

Scales CD, et al.

The new prevalence of kidney stones in the United States.

AUA 2012; Abstract 2293.

n Z ODBORNÉHO TISKU

Rizikové faktory CMP u fibrilace síní: pohlaví a věk Starší ženy s fibrilací síní mají vyšší riziko cévní mozkové příhody (CMP) ve srovnání se stejně starými muži. Vyplývá to z rozsáhlé švédské studie, pod níž je podepsán tým lékařů v čele s dr.

Leifem Fribergem z Karolinska Institutet.

Studie zahrnovala 108 000 pacientů s fibrilací síní – průměrný věk žen byl 81 let, mužů pak 74 let. Mezi ženami bylo více případů hypertenze, demence nebo onemocnění štítné žlázy. Muži se častěji potýkali s infarktem myokardu, onemocněním ledvin či intrakraniálním krvácením.

Podle zjištění publikovaných v on-line vydání BMJ docházelo u sledovaných žen k případům ischemické CMP častěji ve srovnání s muži (6,2 versus 4,2 % ročně; p < 0,0001). Neadjustovaný poměr rizik (HR) tak činil 1,47. Jeho hodnota se však měnila v závislosti na věku – u žen mladších 65 let byl rozdíl minimální (HR 1,09), stejně jako u pacientek ve věku od 65 do 74 let (HR 1,04).

Freiberg L, et al. Assessment of female sex as a risk factor in atrial fibrillation in Sweden: nationwide retrospective cohort study.

BMJ 2012. DOI: 10.1136/bmj.e3522.

Puriny zvyšují riziko ataky dny Pacienti s arthritis urica (dnou), kteří snědí velké množství stravy bohaté na puriny (maso, vnitřnosti, mořské plody, čočka, špenát, houby nebo pivo), se po dobu následujících dvou dnů vystavují až pětinásobnému riziku vzplanutí akutního záchvatu. Vyplývá to ze studie, která byla publikována v aktuálním vydání Annals of the Rheumatic Diseases.

Prof. Yuqing Zhang a jeho kolegové z Boston University analyzovali data 633 pacientů s diagnózou arthritis urica s ohledem na jejich anamnézu, demografický původ a rizikové faktory. U nemocných bylo zjišťováno, jak se stravovali dva dny před posledním vzplanutím nemoci, jaké měli symptomy a medikaci. Účastníci studie dále poskytli údaje o své stravě během dvoudenní kontrolní periody na začátku sledování a dále po třech, šesti, devíti a dvanácti měsících.

Odds ratio rozvoje záchvatu u mužů v nejvyšším kvintilu podle konzumace potravy bohaté na puriny ve srovnání s nejnižším kvintilem bylo 4,76 (95% CI mezi 3,37 a 6,74; p < 0,001). Zvýšené riziko však lékaři zaznamenali také u nemocných ve druhém

(OR 1,17, 95% CI mezi 0,88 a 1,55), třetím 1,38 (95% CI mezi 1,02 a 1,87) a čtvrtém kvintilu (OR 2,21, 95% CI mezi 1,62 a 3,01). „Objasnění tohoto vztahu pomůže pacientům s dnou, aby dokázali lépe rozpoznat, kterým potravinám se mají vyhnout a které mají omezit,“ konstatoval prof. Zhang.

Zhang Y, et al. Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks.

Ann Rheum Dis 2012; DOI:10.1136/annrheumdis-2011-201215.

Hyperglykémie u pneumonie zvyšuje úmrtí Pacientům, kteří byli hospitalizováni z důvodu komunitní pneumonie a měli při příjmu zvýšenou koncentraci glukózy v krvi, hrozí v následujících devadesáti dnech vyšší riziko úmrtí než nemocným s normální glykémií.

Potvrdila to šestiletá prospektivní studie, zahrnující 7000 jedinců.

U těch, kterým lékaři naměřili mírnou nebo střední hyperglykémii (6 až 10,99 mmol/l), bylo riziko úmrtí v následujících třech měsících signifikantně vyšší (HR 1,56; CI mezi 1,22 a 2,01; p < 0,001). Pokud však měli v krvi více než 14 milimolů glukózy na litr, byl poměr rizik 2,37 (95% CI mezi 1,62 a 3,46; p < 0,001). „Jednalo se o největší studii, která se věnovala souvislosti mezi pneumonií, hyperglykémií a úmrtím,“ uvedli v on-line vydání BMJ její autoři, dr. Philipp M. Lepper a jeho kolegové z Universität des Saarlandes v Hamburku.

Lepper PM, et al. Serum glucose levels for predicting death in patients admitted to the hospital for community acquired pneumonia: prospective cohort study.

BMJ 2012. DOI: 10.1136/bmj.e3397.

Prevalence NAFLD mezi adolescenty stále stoupá Jak uvedla dr. Miriam Vosová z Emory University v Atlantě během květnového meetingu Digestive Disease Week, v roce 1998 byl výskyt nealkoholické jaterní steatózy (NAFLD) ve věkové skupině 12 až 18 let 3,6 %, o dvacet let později to je už 9,9 procenta (p < 0,001). Autoři vycházeli z údajů rozsáhlého výzkumu National Health and Nutrition Examination Survey.

NAFLD je onemocnění spočívající v nadbytečném ukládání tuku v jaterní tkáni u pacientů, kteří nekonzumují nadměrné množství alkoholu. Typicky se vyskytuje u nemocných s metabolickým

syndromem, který je charakterizován kombinací abdominálního typu obezity, dyslipidémie, hypertenze a poruchy glukózové homeostázy. Pediatričtí pacienti trpící NAFLD jsou ve srovnání se zdravou dětskou populací více ohroženi jaterním selháním s nutností transplantace a mají též výrazně vyšší riziko úmrtí.

Dr. Vosová na setkání prezentovala také předběžné výsledky z let 2009 a 2010, které tento stoupající trend potvrzují. „Je velmi důležité pokračovat ve sledování zvýšeného výskytu onemocnění v této populaci a klást na výsledky velký důraz, protože NAFLD je choroba, u které je podstatně efektivnější prevence než léčba,“ uvedla dr. Vosová.

Vos MB, Welsh J. Prevalence of suspected NAFLD is increasing among U.S. adolescents.

DDW 2012; Abstract 705.

Benefit statinů podaných před PCI Užívání statinů před perkutánní koronární intervencí (PCI) snižuje riziko poškození srdce a zlepšuje dlouhodobé výsledky výkonu. Výsledky studie ROMA II Reload (Comparison of high reloading ROsuvastatin and atorvastatin pretreatment in patients undergoing elective PCI to reduce the incidence of MyocArdial periprocedural necrosis) prezentovali italští lékaři v čele s prof.

Gennaro Sardellou ze Sapienza – Università di Roma.

Tato randomizovaná studie potvrdila, že nasycovací dávka ­rosuvastatinu nebo atorvastatinu podaná ne déle než 24 hodin před výkonem významně snižuje míru poškození myokardu, ­vyjádřenou markerem koncentrace izoenzymu kreatinkinázy CK-MB (p = 0,001).

Po zohlednění dalších faktorů autoři studie došli k závěru, že počet kardiálních a cerebrovaskulárních příhod byl u pacientů, kteří dostali nasycovací dávku, o 82 % nižší (p = 0,001). „Rozdíl mezi jednotlivými statiny jsme však nezaznamenali,“ uvedli autoři studie na setkání EuroPCR pořádaném European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions v Paříži. „To znamená, že primární cíl, tedy prokázat lepší účinky rosuvastatinu ve srovnání s atorvastatinem, nebyl naplněn. To je špatná zpráva pro studii, ale dobrá pro praxi,“ komentoval výsledky dr. Stefan James, PhD, z Akademiska sjukhuset ve švédské Uppsale.

Sardella G, et al. Comparison of high reloading ROsuvastatin and atorvastatin pretreatment in patients undergoing elective PCI to reduce the incidence of MyocArdial periprocedural necrosis (ROMA II Reload).

EuroPCR 2012.

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

z medicíny

7

Využití laserové nukleotomie při léčbě vyhřezlých plotének

i

Chronické vertebrogenní potíže se řadí k civilizačním onemocněním. Do této skupiny patří i výhřezy meziobratlových disků – plotének. Jejich léčba může být konzervativní (infuzní terapie, rehabilitace, farmakoterapie, posilování zádových svalů), chirurgická (odstranění části vyhřezlého disku z páteřního kanálu, někdy se provádí i náhrada disku za umělý), nebo s využitím intervenčních metod. K nim lze zařadit chemonukleolýzu, jež patří mezi nejstarší intervenční metody s aplikací chymopapainu do ploténky, avšak dnes je již tento způsob nepoužívaný. Dalším intervenčním způsobem léčby výhřezu je automatizovaná perkutánní lumbální disektomie (APLD), také již starší technika. Mezi novější patří ozonová terapie výhřezů plotének a laserová nukleotomie, která se z těchto intervenčních metod jeví jako nejúčinnější.

Laserová nukleotomie je indikována u pacientů s výhřezem ploténky s kořenovým drážděním v krčním nebo lumbálním úseku (výhřezy v hrudním úseku se touto metodou běžně neléčí) a s chronickými lumbalgiemi s přetrváváním potíží po konzervativní léčbě. Původně se u této poslední indikace výkon prováděl, pokud konzervativní terapie nebyla do 2 až 3 měsíců od zahájení úspěšná. V současné době se provádí i u nemocných s potížemi trvajícími několik let, i když je nutné upozornit pacienta na pomalejší ústup potíží a případ-

Laserová nukleotomie se provádí v poloze vleže na břiše za skiaskopické kontroly – nejvhodnější je angiografická linka s úzkým stolem a C-ramenem. Vyšetřující si tak může sklonit lampu, aby dobře viděl kanál průchodu jehly a ploténku si současně rozprojikoval tak, aby byla dobře vidět její šíře a sklon. Týká se to především disku L5/S1. Méně vhodné je výkon provádět pod CT kontrolou, protože není dobře zachycen celý průběh jehly.

Na začátku je důležité zvolit vhodné místo vpichu vzhledem k prohnutí pá-

žení bílkovin s vytvořením malé dutiny v disku. To vede ke snížení tlaku, následně k vazivové organizaci a kontrakci ploténky a tím ke zmenšení výhřezu i tlaku na kořeny. Původně se k zákroku používaly lasery Nd:YAG (krystal yttria, aluminia, granátu obohacený neodymem), v současné době se používají laserové diody. Většinou je aplikován optický výkon okolo 15 až 20 W po dobu 0,1 až 1 s, celkový počet impulsů je obvykle sedmdesát, nicméně to záleží na velikosti výhřezu a toleranci pacienta. Ve většině případů je laserová nukleotomie – až na

Diskografie disku L4/5, zavedená jehla patrna vpravo šikmo běžící, oblast centra disku se zobrazuje kontrastní látkou.

Vlevo: předozadní projekce. Vpravo: boční projekce. Snímky: archiv autorů né opakování výkonu. Výhřez je vždy zobrazen pomocí CT nebo MR vyšetření a musí být ve shodě s klinickým postižením. Pokud se CT nebo MR obraz liší od klinických symptomů, pacient je kontraindikován.

Mezi další kontraindikace laserové nukleotomie se řadí sekvestrace ploténky, těžké degenerativní změny s výrazným snížením ploténky, stav po operaci, zánětlivé změny nebo podezření na zánětlivé změny, dále stav po automatizované perkutánní lumbální disektomii, kde je předpoklad pooperačních fibrózních změn v oblasti výhřezu, a také stav po chirurgickém řešení výhřezu.

U většiny pacientů je výkon bezbolestný

Zákrok se provádí v lokální anestezii 10 ml 1% Mesocainu. Důvodem lokální anestezie je, aby se zabránilo poškození kořenů při zavádění jehly.

Pokud je totiž jehla v blízkosti kořene, dojde k jeho dráždění, které pacient ihned hlásí a je potom zvolen jiný směr zavádění.

teře a výšce ploténky, u disku L5/S1 i s ohledem na jeho překrytí lopatami kostí kyčelních. K výkonu se používá jehla velikosti 18G, kterou volně projde vlákno laseru. Jehlu je potřeba zavést do centra nucleus pulposus nebo co nejblíže k němu, aby byl výsledný efekt co nejlepší. Výkon by se neměl provádět, pokud by jehla byla zavedena do anulus fibrosus. Před samotnou nukleotomií je nutné provést diskografii, tedy přímou aplikaci neionické kontrastní látky do disku. Diskografie má podat informace o stavu ploténky, jejím poškození a často odhalí i taková poškození, která nejsou na CT nebo MR patrná. Výkon může být ještě v této fázi kontraindikován. Pokud se neprokáže žádné poškození, únik kontrastní látky do epidurálního prostoru, zákrok pokračuje již vlastní nukleotomií.

Jehlou se zavede optické vlákno do nucleus pulposus tak, aby jeho konec přesahoval asi 3 mm konec jehly, a začne se provádět laserová nukleo­ tomie. Tímto zákrokem dojde k vaporizaci – odpaření – ploténky a ke srá-

fázi podání lokální anestezie a zavádění jehly – zcela bezbolestná. Někteří jedinci však udávají zvýšený tlak v ploténce během zákroku v důsledku vaporizace a vytvoření plynu v disku. U těchto nemocných je vhodné zpomalit aplikaci, počkat vždy, až pacient udává vymizení tlaku, a potom aplikovat další impulsy.

chází domů. Pacient, který provádí lehčí fyzickou práci, může již další den do zaměstnání. Vhodné je však laserovou nukleotomii provádět ve čtvrtek, protože pacient zůstane ještě o víkendu doma a do práce nastupuje až v pondělí. Pokud má jedinec fyzicky náročnější povolání, měl by po dobu jednoho měsíce omezit fyzickou námahu, nezvedat předměty těžší než 10 kg a omezit délku fyzicky náročnější práce. Po týdnu od provedení zákroku začne pacient s rehabilitací a cvičením. Může provádět veškeré cviky, na které je zvyklý, ale pokud některý úkon bolí, měl by ho vyřadit a znovu zkusit později. Jinak není žádné omezení v práci či sportování.

Objeví-li se u pacienta potíže znovu, většinou dojde k novému výhřezu ploténky v jiné etáži, než byl proveden výkon.

Výsledný efekt laserové nukleotomie je znám do měsíce. Pokud nedošlo k vymizení potíží, lze výkon zopakovat. Obvykle postačí zákrok provést dvakrát a poté již dojde ke zlepšení.

U 85 % pacientů se dosáhne takového efektu, že jsou spokojeni. Desetina udává zlepšení, ale ne takové, jaké si představovala. U těchto nemocných se výkon opakuje, nebo lze zkusit konzervativní léčbu, popřípadě chirurgický zákrok. U pěti procent jedinců je výkon bez efektu, většinou pak podstoupí chirurgický zákrok. Efektivita laserové nukleotomie je tedy vysoká, i když je nutné zdůraznit, že u vybraných pacientů.

Mezi komplikace laserové nukleo­ tomie patří výše uvedené nevymizení potíží, pro které pacient výkon absolvoval. Pokud vzniknou jiné, je to nesprávnou indikací nebo nesprávně

Axilální MR obraz disku L4/5 T2 TSE vážený. Paramediální výhřez disku vlevo s útlakem durálního vaku a kořene L5sin. Výhřez označen šipkami. Snímek: archiv autorů zavedenou jehlou. Většinou se ale nejedná o závažná poškození, nejsou popsány smrtelné příhody ani poškození kořenů.

Pokud jde o náročnost laserové nukleo­tomie pro nemocného, největším problémem je podráždění kořenů při zavádění jehly, výkon však lze zařadit do skupiny 24hodinových zákroků. Nepředstavuje riziko poškození okolních orgánů, i když je nutné dodržovat bezpečnost práce a chránit oči brýlemi proti laserovým paprskům jak pacientovi, tak provádějícímu personálu. Dveře vyšetřovny musejí být označeny nápisy Laserové záření a Zákaz vstupu do vyšetřovací místnosti nepovolaným a nepoučeným osobám.

V České republice není laserová nukleo­tomie hrazena zdravotními pojišťovnami, výkon si tedy musí hradit pacient sám.

MUDr. Bc. Martin Horák, Radiodiagnostické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha MUDr. Miroslav Kašpar, CSc., RadioMed, s. r. o., Praha

Výsledný efekt znám do měsíce

Po skončení laserové nukleotomie je pacient odvezen v poloze vleže na lůžkové oddělení a zůstane hospitalizován do druhého dne. Po dobu 24 hodin by měl nemocný převážně ležet, ne úplně striktně na zádech, může se přetáčet či posadit. Neměl by však chodit, aby ploténka měla čas na restaurování. Pacient má pouze povoleno dojít si na toaletu.

Druhý den se provede kontrolní pohovor s nemocným – jak se cítí, jaké má potíže, zda bolesti vymizely apod., popřípadě se provede kontrolní neuro­logické vyšetření. Pokud je dotyčný v pořádku, je propuštěn a od-

Axiální CT etáže L4/5 po provedené laserové nukleotomii s odstupem. Výhřez vlevo se zřetelně zmenšil. Je patrný pouze jako protruze, která již nezpůsobuje tak masivní útlak kořene L5sin., se kterým se nejspíše jen dotýká. Protruze označena šipkami. Snímek: archiv autorů

8

farmacie

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Regulovat reklamu v zámoří zatím umějí lépe JUDr. Dostál na semináři v poslanecké sněmovně 29. května připomněl, že analogii k americkému právnímu řešení některých otázek spojených s korupcí ve zdravotnictví lze v návrhu novely zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, najít v části věnované omezení pobídek ze strany farmaceutických firem.

tento paragraf o neintervenčních poregistračních studiích a zadělali tak na velkou komplikaci.“

„Takzvaný ‚anti-kickback‘ brání zbytečnému čerpání služeb hrazených veřejnými zdravotními programy tím, že postihuje poskytnutí, resp. obdržení výhody za poskytnutí či objednání hrazené služby, ať už je to lék nebo zdravotnická technika. V USA postihuje zejména nadměrné objednávání vyšetření u ‚spřátelených‘ poskytovatelů a také všechny druhy pobídek lékařů motivujících je k předepisování konkrétních léků a prostředků zdravotnické techniky. To, že někdo dá vydělat jak sobě, tak dodavateli, je v USA poměrně přísně postihováno jako trestný čin se sazbou odnětí svobody do 5 let,“ dodal JUDr. Dostál.

Za „ještě větší průšvih“ označil JUDr. Dostál výjimku z regulace, která zní: „Ustanovení tohoto zákona se nevztahují na pobídkové programy zdravotních pojišťoven za účelem hospodárného nakládání s prostředky veřejného zdravotního pojištění.“ „Ptal jsem se, když mají zdravotní pojišťovny zákaz přetahovat klienty od jedné k druhé, proč se jim to teď v novele zákona o regulaci reklamy povoluje?! Odpovědí mi bylo, že je to proto, aby pojišťovny nemohly být postihovány za tvorbu pozitivních listů,“ komentoval situaci JUDr. Dostál. „Chyba je přitom jinde – v zákonech o veřejném zdravotním pojištění a o zdravotních pojišťovnách. Kdyby v nich byla zakotvena povinnost zdravotních pojišťoven coby veřejných fondů pozitivní listy v zájmu hospodárného nakládání s veřejnými pro-

Regulace nesmí pacienty odříznout od informací

„Pokud jde o reklamu na humánní léčivé přípravky obecně jakoukoli fyzickou či právnickou osobou, je třeba připomenout judikát Evropského soudního dvora známý jako Frede ­Damgaard, konstatoval JUDr. Dostál. „Podle něj může být šíření informací týkajících se léčivého přípravku, zejména jeho léčebných nebo preventivních účinků, třetí osobou považováno za reklamu i tehdy, jestliže tato třetí osoba jedná z vlastního podnětu a právně i fakticky zcela nezávisle na výrobci nebo na prodejci takového léčivého přípravku. Vnitrostátnímu soudu přísluší, aby určil, zda toto šíření představuje formu informování, průzkumu nebo pobídek, které mají za účel podpořit předepisování, výdej, prodej nebo spotřebu léčivých přípravků.“ V návrhu novely zákona o reklamě nalezl tento judikát odraz v paragrafu 5. Píše se v něm, že za reklamu na humánní léčivé přípravky se považují všechny formy informování, průzkumu nebo pobídek, činěné jakoukoli fyzickou nebo právnickou osobou, konané za účelem podpory předepisování, prodeje, výdeje nebo spotřeby humánních léčivých přípravků.

Podle JUDr. Dostála se však nabízejí některé právně-politické otázky, které na své vyřešení teprve čekají. Na-

JUDr. Ondřej Dostál přednáší na semináři v poslanecké sněmovně. Foto: ZN příklad nalezení pravidel, jak od sebe odlišit pacientské organizace sloužící k uplatňování legálního práva na informovanost osob se společnou diagnózou od „falešně nezávislých“ lobbistických pacientských sdružení. „Pacienti se ve svých sdruženích učí informovat se navzájem a vzdělávají se o své nemoci – byla by chyba, kdyby jim to zákon o regulaci reklamy svým striktním výkladem znemožnil,“ zdůraznil JUDr. Dostál. Není také jasné, jak by se po zpřesnění vymezení pojmu reklama na léčivé přípravky mělo např. přistupovat k týmu, který ve volejbalové lize působí pod názvem Ibalgin 40. „A po legalizaci léčebného konopí je otázkou, zda by se nemělo ke všem rockovým festivalům přistupovat jako k reklamním akcím na podporu jeho spotřeby,“ dodal s nadsázkou JUDr. Dostál.

Proč nevyužíváme lépe již existujících zákonů…

O tom, jaké problémy může v budoucnu přinést výklad některých ustanovení připravované novely, se mohli účastníci semináře přesvědčit naživo během názorové přestřelky, která se strhla kolem formulace paragrafu 5 odst. 1 písm. f): „Za činnost v oblasti průzkumu trhu konanou za účelem podpory předepi-

sování, prodeje, výdeje nebo spotřeby humánních léčivých přípravků se považují i neintervenční poregistrační studie.“ „Je trochu záhadou, jak vznikla právní domněnka, že neintervenční po­ registrační studie jsou reklamou,“ konstatoval JUDr. Dostál. V té chvíli zástupkyně SÚKL připomněly, že zákon stanoví, které studie s jasnými vědeckými kritérii regulaci reklamy nepodléhají – bezpečnostní a studie účinnosti. Tomu představitelé průmyslu oponovali, že nechtějí být tlačeni do rádoby bezpečnostní studie – de facto s cílem obejít zákon –, pokud si budou chtít zjistit, jak se s jejich lékem v praxi pracuje… „Pokud v jakémkoli sankčním zákoně existuje pochybnost, jaké chování je povolené a jaké zakázané, je to špatně – a taková regulace při prvním právním nebo dokonce ústavněprávním přezkumu neobstojí. Ne s ohledem na samotnou podstatu, ale pro porušení práva na spravedlivý proces. To za prvé. A za druhé by SÚKL už dnes mohl různé kvazistudie, pokud se jen jako studie tváří a maskují pravý účel korumpovat lékaře, postihovat podle občanského zákoníku, konkrétně podle jeho ustanovení o právních úkonech skrytých a předstíraných. Protože je však tvůrci novely zákona o regulaci reklamy neumějí zohlednit, stvořili

… a proč v nich leccos úplně chybí?

středky a za jasných, transparentních a předvídatelných podmínek vytvářet, bylo by vše v pořádku. Protože ale takové ustanovení v pojišťovenských zákonech není, neměly by je pojišťovny vůbec vytvářet a de facto by tedy měly hradit vše, čemu SÚKL přizná plnou úhradu. To, že si nakonec musíme v zákoně o regulaci reklamy vytvářet různé skulinky, je tedy jen důsledek jakési předchozí lidové normotvorby.“ Podobně zmatečné je podle JUDr. Dostála ustanovení, podle něhož nesmí obchodní zástupce uskutečňovat své návštěvy v ordinační době osoby oprávněné humánní léčivé přípravky předepisovat. „Má ordinační dobu poskytovatel, nebo zdravotník oprávněný léky předepisovat, kdy má, lépe řečeno nemá ordinační hodiny nemocniční lékař?“ položil otázku JUDr. Dostál. „V praxi toto ustanovení nebude vůbec vykonatelné, protože odborník ordinační dobu nemá. A dovodit výkladem něco, co v zákoně nemá oporu, prostě nelze.“ jak­

n Novela v kostce Nejdůležitější změny, které návrh novely zákona o regulaci reklamy přináší, rozdělila Mgr. Jaroslava Doležalová ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv ­(SÚKL) ve svém příspěvku na semináři do následujících oblastí:

PROTIKORUPČNÍ

nS jednocení pravidel pro setkávání odborníků za účelem podpory předepisování, vědeckých kongresů a jiných odborných akcí. nO mezení darů odborníkům v souvislosti s reklamou na léčivé přípravky. nO mezení užívání vzorků léčivých přípravků. nN astavení pravidel navštěvování odborníků reprezentanty firem.

POSÍLENÍ OCHRANY PACIENTA

nN astavení pravidel navštěvování odborníků reprezentanty firem. nZ ákaz spotřebitelských soutěží na léčivé přípravky. nZ ákaz poskytování výhod v souvislosti s výdejem léčivých přípravků. nU stavení SÚKL jako dozorového orgánu nad reklamou na doplňky stravy.

POSÍLENÍ ODRAZUJÍCÍHO ÚČINKU SANKCÍ

nM aximální sankce 15 mil. Kč (nyní 5 mil.). nS azba pro většinu deliktů 6 mil. Kč (nyní 2 mil.). nS ankce pro odborníka 300 000 Kč (nyní 100 000). nN ová sankce za nenahlášení odborné akce.

VÝKLADOVÁ JEDNOZNAČNOST

nZ avedení pojmu pohostinnost a stanovení jeho obsahu. nZ přesnění definice zpracovatele reklamy. nZ přesnění definice odborníka. nÚ prava speciální definice reklamy na léčivé přípravky. nP ři sponzorování přes třetí osobu je i tato nově považována za sponzora.

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Oznámení SÚKL Ze dne 29. 5.: Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) a společnost Medac GmbH, Německo, sdělují důležitou ­informaci týkající se přípravku Carbomedac 10 mg/ml, koncentrátu pro přípravu infuzního roztoku, 1 × 5 ml, 1 × 15 ml a 1 × 45 ml. U přípravku byl v Německu zaznamenán výskyt nerozpustných krystalických částic, které se vytvořily po kvalifikovaném propuštění výrobní šarže do oběhu. Provedené testy prokázaly, že tyto částice vznikají zatím bez dosud známé příčiny krystalizací léčivé látky. Šarže léčivého přípravku Carbomedac 10 mg/ml postižené tímto jevem byly v Německu staženy a zároveň bylo potvrzeno, že nebyly distribuovány do České republiky. Ve snaze minimalizovat jakákoli možná rizika pro osoby léčené tímto přípravkem v České republice a současně zajistit kontinuální léčbu tímto přípravkem žádá SÚKL lékárny o kontrolu přítomnosti viditelných částic v každém balení. V případě používání přípravku Carbomedac 10 mg/ml je potřeba před jeho naředěním zkontrolovat, zda

roztok neobsahuje jakékoli viditelné částice nebo nevykazuje známky zakalení. V případě výskytu balení s přítomností nežádoucích částic či známek zakalení nesmí být lék používán a nález musí být oznámen SÚKL prostřednictvím formuláře Hlášení podezření na závadu v jakosti léčivého přípravku.

Ze dne 31. 5.: Státní ústav pro kontrolu léčiv vyzývá držitele rozhodnutí o registraci k aktualizaci informací pro léčivé přípravky obsahující paroxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram, fluoxetin a sertralin. Pracovní skupina pro farmakovigilanci (PhVWP) Evropské lékové agentury (EMA) přehodnotila účinek paroxetinu na kvalitu spermií a následně na mužskou fertilitu. PhVWP dále rozhodla, že přezkoumání dostupných údajů by se mělo týkat i dalších SSRI s cílem zjistit, zda se jedná o class effect. Byli kontaktováni držitelé rozhodnutí o registraci pro zmíněné přípravky, aby poskytli všechna dostupná klinická, neklinická a postmarketingová data a současně i hodnocení kvality spermií a neplodnosti. Z toxikologického hlediska jsou údaje poskytnuté držiteli rozhodnutí o registraci týkající se zvířat v rámci třídy SSRI konzistentnější, než bylo

pozorováno v publikacích. U všech SSRI kromě sertralinu pak byla zjištěna reprodukční toxicita.

Ivacaftor dostal zelenou Evropská léková agentura (EMA) doporučila ke schválení nové léčivo ivacaftor (Kalydeco, Vertex Pharmaceuticals) jako orphan drug pro léčbu pacientů starších šesti let, kteří mají specifickou mutaci G551D v genu transmembránového regulátoru cystické fibrózy (CFTR).

Ve světě jde o poměrně vzácnou formu onemocnění, to se však netýká České republiky. U nás je G551D druhou nejčastější mutací genu CFTR a ve srovnatelně vysoké frekvenci se vyskytuje ještě ve Velké Británii, v Irsku a Rakousku. Ve všech ostatních dosud studovaných evropských zemích je její prevalence zanedbatelná. Výbor pro humánní léčivé přípravky zařadil ivacaftor do procesu zrychleného postupu centralizované

registrace (accelerated assessment procedure).

Taková možnost existuje pouze v případě, že přípravek reprezentuje významný zájem z hlediska veřejného zdraví, zejména z hlediska léčebné inovace.

Falešný Adderall Americký Food and Drug Administration (FDA) vydal varování před padělanou verzí léku Adderall (Teva) o velikosti balení 30mg tablet, která je dostupná na internetu. Testy z laboratoří FDA odhalily, že padělané léčivo obsahuje závadnou účinnou látku.

Adderall patří mezi psychostimulancia amfetaminového typu a používá se při léčbě ADHD či narkolepsie. Správně má obsahovat účinné složky amfetamin a dextroamfetamin. Falešná verze však místo toho obsahuje analgetika tramadol a paracetamol. Od pravého výrobku se dá velmi jednoduše odlišit podle toho, že na balení jsou vytištěna některá slova s překlepy (NDS místo NDC, aspartrte místo aspartate nebo singel místo single).

9

z farmacie

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Statistické údaje o lékárenské péči v České republice v roce 2011 Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) zveřejnil 23. května ve svém periodiku Aktuální informace ÚZIS č. 15/2012 statistický souhrn výkonů sítě zařízení lékárenské péče za rok 2011 se zaměřením na celkové tržby za léčiva a zdravotnické prostředky a na počty přijatých receptů a poukazů. Údaje byly získány z výkazů A (MZ) 1-01,

roční výkaz o činnosti zdravotnického ­zařízení, obor lékárenská péče.

Za rok 2011 odevzdalo tento výkaz 2574 zpravodajských jednotek, tedy 95 % z registrovaných 2709 zdravotnických zařízení lékárenské péče (lékáren a výdejen zdravotnických prostředků). n Vyjádřeno v průměrných ročních počtech přepočtených na úvazky,

v oboru lékárenské péče pracovalo v r. 2011 celkem 5903,73 farmaceuta a 4828,10 zdravotnického pracovníka nelékaře s odbornou způsobilostí, z toho 4779,91 farmaceutického asistenta. n V oboru bylo k 31. 12. 2011 zaměstnáno 12 906 fyzických osob, což na úvazky činilo 12 014,56 pracovníka, a dalších 209,19 osoby v přepočtu na

Výkony zařízení lékárenské péče celkem v letech 2008–2011 2008

2009

2010

2011

Index 2011/2010 %

Index 2011/2008 %

Recepty celkem v ks

68 841 223

72 946 273

73 463 532

73 895 742

100,59

107,34

Poukazy celkem v ks

2 914 092

3 161 773

3 302 464

3 291 575

99,67

112,95

Žádanky na léčiva od ZZ v ks

1 522 793

1 617 838

1 715 580

1 687 181

98,34

110,80

Objednávky na léčiva od ostatních odběratelů v ks

183 647

181 924

196 022

216 634

110,52

117,96

Žádanky na zdrav. prostředky od ZZ v ks

374 290

396 998

408 414

476 595

116,69

127,33

Objednávky na zdrav. prostředky od ostatních odběratelů v ks

15 780

16 652

19 083

18 059

94,63

114,44

Tržby za léčiva celkem tis. Kč

58 696 447

63 600 782

63 197 027

63 961 033

101,21

108,97

Tržby za léčiva a zdrav. prostředky celkem tis. Kč

66 022 674

71 698 439

71 204 649

72 292 966

101,53

109,50

v tom: tržby od ZPoj za léčiva tis. Kč

31 231 356

35 185 429

33 752 703

33 987 000

100,69

108,82

Tržby od ZPoj za zdrav. prostředky tis. Kč

2 944 892

3 293 924

3 429 286

3 565 046

103,96

121,06

Doplatky pacientů za recepty a poukazy tis. Kč

8 506 843

8 567 226

9 111 243

9 261 180

101,65

108,87

Volný prodej léčiv a zdrav. prostředků tis. Kč

7 392 259

7 764 682

7 482 923

7 663 780

102,42

103,67

Tržby od ZZ tis. Kč

15 063 508

15 957 115

16 435 078

16 785 695

102,13

111,43

v tom za léčiva tis. Kč

11 537 692

12 249 047

12 660 712

12 841 099

101,42

111,30

zdrav. prostředky tis. Kč

3 525 816

3 708 068

3 774 366

3 944 596

104,51

111,88

Tržby od ostatních odběratelů za léčiva a zdrav. prostř. tis. Kč

883 816

930 063

993 416

1 030 265

103,71

116,57

Farmaceuti (přepočtený počet)

5507,72

5646,36

5802,61

5903,73

101,74

107,19

Farm. asistenti (přepočtený počet)

4527,12

4655,75

4793,31

4779,91

99,72

105,58

2 388

2 443

2 491

2 574

103,33

107,79

Rok

Počet hodnocených jednotek s odevzdaným výkazem (lékárny i výdejny zdrav. prostředků) ZPoj - zdravotní pojišťovny, ZZ - zdravotnická zařízení

Zdroj: ÚZIS

Průměrná tržba na 1 doklad a počet dokladů na 1 obyvatele v lékárenské péči v letech 2008–2011 Doklad

2008

2009

2010

2011

Na 1 recept náklady na pořízení léků v Kč

575

598

582

583

Na 1 poukaz náklady na pořízení zdrav. prostředků v Kč

1053

1084

1078

1125

Na 1 žádanku náklady na pořízení léků v Kč

7577

7571

7380

7611

Na 1 žádanku na zdravotnické prostředky náklady na pořízení zdrav. prostředků v Kč

9420

9340

9242

8277

Na 1 objednávku léčiv náklady na pořízení léků v Kč

4161

4317

4460

4241

Průměrný doplatek pacienta na 1 recept Kč

122

116

122

123

Průměrný doplatek pacienta na 1 poukaz v Kč

43

42

39

42

Průměrný doplatek na recepty a poukazy na 1 obyvatele za rok v Kč

816

817

866

882

Volný prodej léčiv/zdrav. prostředků na 1 obyvatele za rok v Kč

709

740

711

730

Průměrný počet receptů na 1 obyvatele za rok v ks

6,60

6,95

6,99

7,04

Průměrný počet poukazů na 1 obyvatele za rok v ks

0,28

0,30

0,31

0,31

Zdroj: ÚZIS

úvazky bylo činných jako smluvní pracovníci, tj. „na dohodu“, ve smlouvě o dílo, spolupracující rodinný příslušník. n Celkové tržby všech zařízení lékárenské péče, tedy souhrnně za lékárny všech typů i za výdejny zdravotnických prostředků, dosáhly za r. 2011 celkem 72 293 miliónů Kč a oproti roku 2010 se zvýšily o 1,5 %. Z toho tržby za léčiva činily v r. 2011 celkem 63 961 mil. Kč, což je o 1,2 % více než předchozí rok. Tržby od zdravotních pojišťoven (ZPoj) za léčiva se zvýšily o 0,7 % na 33 987 mil. Kč. O 1,7 % vzrostly doplatky pacientů za recepty a poukazy na zdravotnické prostředky a dosáhly 9261 mil. Kč. n Volný prodej léčiv a zdravotnických prostředků (ZP) v r. 2011 činil 7664 mil. Kč, což je navýšení o 2,4 % oproti předešlému roku. n Počet přijatých receptů na léky se oproti r. 2010 zvýšil o 0,6 % a činil 73 896 tis. ks. Stále se však jedná o po-

čet receptů zhruba o 26 % nižší než v roce 2005, v tomto směru rekordním, kdy to bylo 93 477 tis. receptů.

Nižší počty receptů od roku 2008 jsou ovlivněny zavedením regulačních poplatků. Nárůst počtu výdejních míst od roku 2010 o více než 3 % se neodrazil plně na růstu tržeb a počtu dokladů. n Na 1 recept připadly v r. 2011 v průměru náklady na pořízení léčiv v hodnotě 583 Kč (úhrady ZP + doplatky). Jednomu poukazu na zdravotnické prostředky odpovídala hodnota 1125 Kč. Na jednoho obyvatele ČR připadlo v průměru 7,04 receptu a 0,31 poukazu. n Doplatek pacienta na recept činil v r. 2011 v průměru cca 123 Kč, na 1 poukaz cca 42 Kč. n Na 1 obyvatele ČR dále připadla ročně v průměru útrata v lékárně 882 Kč za doplatky na recept/poukaz a 730 Kč za volně prodejné léky a zdravotnické prostředky. ai

n FARMACEUTICKÝ TRH

Zisk Roche v ČR loni klesl o polovinu

imunity. Třetí skupinu tvoří bakteriální a virové vakcíny, především ty, které jsou používány v povinném očkování dětí. Tato oblast má značný exportní potenciál.

Švýcarská farmaceutická společnost Roche loni v České republice meziročně snížila čistý zisk o polovinu na 50,4 mil. korun. Tržby stagnovaly na zhruba pěti mld. korun. Uvedla to podle výroční zprávy společnosti agentura ČTK. Většinu prodeje tvořila farmaceutická divize, zbytek pak oddělení diagnostiky. Podíl Roche na českém trhu farmaceutických výrobků byl loni 6,9 procenta.

Abbott zlepšil letošní výhled

Sevapharma se chystá na uzbecký trh O certifikaci svých čtyř druhů očkovacích vakcín jednali zástupci české farmaceutické společnosti Sevapharma, a. s., v Taškentu. Firma by se tak chtěla prosadit na uzbeckém trhu. Podle serveru irucz.ru připravuje pro Uzbekistán i další své produkty. Sevapharma se specializuje na výrobu imunologických přípravků. Jako službu poskytuje finalizaci farmaceutických výrobků pro jiné subjekty. Jak uvádí server sevapharma.cz, produkty lze rozdělit do tří oblastí. Předně jsou to diagnostické a hyposenzibilizační alergeny, které tvoří nejvýznamnější skupinu. Druhou oblast reprezentuje Immodin – normalizátor oslabené

První letošní čtvrtletí se ziskem 1,03 USD na akcii ukončila americká farmaceutická společnost Abbott Laboratories. Očekávání trhů bylo přitom jen 1 USD. Uvedl to server patria.cz. Podle agentury Bloomberg dosáhly tržby 9,46 mld. USD, tudíž více než předpokládaných 9,35 mld. To je o 44 % více než ve stejném čtvrtletí předchozího roku, napsal server chicagotribune.com.

Letos na jaře koupil Abbott společnost Starlims Technologies, pod niž spadá francouzský distributor Varilab. Jak dále uvádí server patria.cz, patří jí rovněž španělský podnik Starlims Iberica, nizozemská společnost Starlims Netherlands, izraelská distribuční firma Starlims Israel, Ltd., a německá Starlims Germany GmbH.

Bayer a Onyx zastavují studii Ukončení klinické studie fáze III léčby sorafenibem (Nexavar) u pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic oznámily německá chemická a farmaceutická skupina Bayer AG

a americká biofarmaceutická společnost Onyx Pharmaceuticals, Inc. Ve srovnání s placebem nebylo zaznamenáno prodloužení doby celkového přežití. Uvedl to server cyrrus.cz.

Přípravek Nexavar je schválen ve více než 100 zemích pro terapii karcinomu jater a ledvin.

Jak uvádí server foxbusiness.com, tržby z jeho prodeje dosáhly loni 725 mil. eur. U firmy Bayer je čtvrtým nejprodávanějším lékem.

Společnost Onyx vyvíjí léky cílené na molekulární mechanismy podmiňující onkogenezi. Podílela se na rozvoji sorafenibu a má na něj americká práva.

Penta má na Slovensku téměř 10 procent lékáren Slovenský antimonopolní úřad schválil investiční skupině Penta Investments Ltd., Kypr, koupi 39 lékáren od konkurenční sítě Domov Zdravia, a. s., Bratislava. Pod Pentu dosud spadalo 136 lékáren Dr. Max. Po dokončení transakce ovládne skupina necelou desetinu trhu. Na Slovensku je v provozu přes 2000 lékáren. Uvedl to server 24hod.sk. Jak uvedla agentura Sita, posuzovaná koncentrace podle antimonopolního úřadu nevytvoří dominantní postavení Penty, jehož důsledkem by byly významné překážky hospodářské soutěže při poskytování lékárenské péče ve veřejných lékárnách. Kupní smlouva byla podepsána již loni v říjnu, ukončení transakce čekalo na roz-

hodnutí antimonopolního úřadu. Penta hodnotu kontraktu nezveřejnila. Skupina Penta vlastní lékárenskou síť i v ČR. Na Slovensku rovněž provozuje jednu ze tří zdravotních pojišťoven.

Pfizer zklamaly tržby, ale potěšil zisk Americké farmaceutické společnosti Pfizer, Inc., v prvním čtvrtletí poklesly tržby meziročně o zhruba 7 % na 15,41 mld. USD, zatímco trh očekával 15,47 mld. Na výnosech se negativně podepsalo vypršení patentových práv k přípravku Lipitor. Uvedl to server akcie.cz.

Konečný hospodářský výsledek naopak zanechal lepší dojem. Upravený zisk i přes pokles o 8 % na 4,43 mld. USD (0,58 USD na akcii) totiž překonal konsensus analytiků ve výši 4,37 mld.

(0,56 USD na akcii).

Výsledky Pfizeru poukazují na rostoucí roli zahraničních trhů, které získávají na úkor domácích prodejů v USA. Jejich podíl na celkových výnosech se meziročně zvýšil o 4 procentní body na 61 procent.

V loňském roce podle serveru patria.cz provedl Pfizer několik úspěšných akvizic. V říjnu 2011 získal Icagen, Inc., v prosinci Ferrosan Holding A/S a Excaliard Pharmaceuticals, Inc. V ČR byla společnost Pfizer, spol. s r. o., založena v roce 1993. Jak uvádí server pfizer.cz, zaměřuje se na léky z oblasti kardiologie, hypolipidemika, antibiotika nebo na léky na poruchu erekce.

Z agenturních zdrojů připravil hj

10

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

K legislativní úpravě poskytování dispenzární péče Ministerstvo zdravotnictví ČR zveřejnilo 22. května informace a metodiku pro poskytovatele zdravotních služeb ve vztahu k dispenzární zdravotní péči. Pro postup při poskytování dispenzární péče pacientům pojištěným v rámci veřejného zdravotního pojištění jsou výchozí tato ustanovení platných právních předpisů: Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování: n § 5 odst. 2 (druhy zdravotní péče podle účelu jejího poskytnutí), písm. c): „Dispenzární péče, jejímž účelem je aktivní a dlouhodobé sledování zdravotního stavu pacienta ohroženého nebo trpícího nemocí nebo zhor­ šením zdravotního stavu, u kterého lze podle vývoje nemoci důvodně předpokládat takovou změnu zdra­ votního stavu, jejíž včasné zjištění může zásadním způsobem ovlivnit další léčbu a vývoj nemoci.“ n § 3 odst. 2: „Ošetřujícím zdravotnickým pracovní­ kem se rozumí zdravotnický pracovník, který navrhu­ je, koordinuje, poskytuje a vyhodnocuje individuální léčebný postup u konkrétního pacienta a koordinuje poskytování dalších potřebných zdravotních služeb.“ n § 45 odst. 2 (povinnost specializovaného posky­ tovatele), písm. f): „Předat zprávu o poskytnutých zdravotních službách registrujícímu poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, je-li mu tento poskytovatel znám (…).“ Písm. g): „Předat jiným poskytovatelům zdravotních služeb nebo poskytovatelům sociálních služeb po­ třebné informace o zdravotním stavu pacienta ne­ zbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních a so­ ciálních služeb poskytovaných pacientovi.“ n § 47 odst. 5 (povinnost registrujícího poskytova­ tele předat pacientovi s ohledem na jeho zdravotní stav písemné doporučení ke specializované ambu­

lantní péči): „Vyžaduje-li zdravotní stav pacienta po­ skytnutí specializované ambulantní péče, jednodenní péče nebo lůžkové péče, předá registrující poskyto­ vatel nebo jiný poskytovatel, který pacienta přijal do péče, doporučení k této léčbě. Spolu s doporučením předá též písemné odůvodnění a důležité informace týkající se zdravotního stavu včetně výsledků předem provedených vyšetření a informace o dosud provede­ né léčbě.“ Z toho vyplývá, že v případě, kdy potřeba zdravotní péče o dané zdravotní postižení přesahuje odborné kompetence registrujícího lékaře, dané jeho vzdělá­ vacím programem, předává pacienta do péče specia­ listovi v oboru, který se tomuto onemocnění věnuje v plné šíři a který je schopen poskytnout zdravotní péči na náležité úrovni.

Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších ­ předpisů: n § 31 odst. 2: „Pojištěnce do dispenzární péče zařa­ zuje podle odborných kritérií jeho registrující lékař, který odpovídá za účelnost a koordinaci dispenzární péče. Pojištěnec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře.“ Vyhláška č. 39/2012 Sb., o dispenzární péči: Tato vyhláška v příloze vyjmenovává nemoci, u nichž se dispenzární péče poskytuje, a s ohledem na zkuše­

nosti zdravotnické veřejnosti neurčuje, který lékař pa­ cienta s vyjmenovanou nemocí do dispenzární péče zařazuje, protože řada vyjmenovaných diagnóz má multiorgánová postižení, mnohé nemoci se vyskytují v různých stupních postižení, takže určovat právním předpisem, která odbornost bude tou dispenzarizující, by nemohlo být přesné. Proto nejsou u jednotlivých nemocí specializace uvedeny, je uveden jen registru­ jící lékař, který dle výše uvedeného zákona za dispen­ zarizaci každého pacienta odpovídá.

Konkrétně jsou v příloze vyhlášky uvedeny vedle ­registrujících poskytovatelů pouze ty odbornosti, kte­ ré podléhají ještě opatřením uvedeným v jiných práv­ ních předpisech nebo se významně liší svým charak­ terem, jako jsou nemoci z povolání a pracovní lékařství, onkologie a částečně infekce (i TBC a der­ matovenerologie, podléhající různým hlášením apod., a psychiatrie.

Z uvedeného vyplývá, že zákony při zajišťování dis­ penzární péče pacientovi umožňují postup v obou směrech, podle toho, u kterého poskytovatele je zjiš­ těna nemoc uvedená v příloze vyhlášky, a to vzájem­ ným informováním se o tom, že pacient trpí nemocí uvedenou v příloze vyhlášky.

Doporučený postup po zjištění, že pacient trpí nemocí uvedenou v příloze vyhlášky MZ ČR č. 39/2012 Sb.: n V případě, že takový stav zjistí registrující lékař a stupeň postižení odpovídá jeho odbornosti, zařadí

pacienta do dispenzarizace a poskytuje mu dispen­ zární péči, v případě závažnějšího stupně postižení předá pacienta spolu s doporučením do dispenzární péče specialistovi v daném oboru (příklad – alergické rinitidy dispenzarizuje registrující lékař, který si může v případě potřeby vyžádat konziliární vyšetření, těžší astmatickou bronchitidu již předá do péče odbornému lékaři v alergologii nebo pneumologii, totéž např. s hypertenzní nemocí, kterou dispenzarizuje všeobec­ ný praktický lékař, ale závažnější formu s důsledky hy­ pertenze předá do péče odbornému lékaři v oboru vnitřní lékařství, s diabetem mellitem, kdy inzulino­ terapii a orgánové komplikace dispenzarizuje odborný lékař v diabetologii apod.). Specialista v daném oboru na základě doporučení rozhodne, zda pacienta do dis­ penzární péče převezme či nikoli; v obou případech zpětně o převzetí či důvodu odmítnutí (např. kapacitní omezení, obtížná dostupnost, odlišný odborný ná­ zor…) informuje registrujícího lékaře. n V případě, že takový stav zjistí nejprve specialista v daném oboru, pacienta podle stupně postižení buď s celkovým nálezem a doporučením předá registrují­ címu lékaři zpět do péče, a to i dispenzární, nebo si vzhledem k závažnosti stavu pacienta v dispenzární péči ponechá a informuje o tom registrujícího lékaře.

Ten v souladu s ust. § 31 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. pacienta zařadí do dispenzární péče tohoto specialis­ ty, kterému zároveň zašle informace o zdravotním sta­ vu pacienta potřebné k zajištění návaznosti zdravotní péče (příklad – dermatolog diagnostikuje psoriázu a o pacientovi předá zprávu registrujícímu lékaři s tím, že pacienta s mírným postižením předá do jeho dis­ penzární péče, při vážnějším a rozsáhlejším postižení oznámí registrujícímu lékaři, že pacienta přebírá do své specializované dispenzarizace); u některých ne­ mocí, jako jsou glaukom, epilepsie apod., nejsou žád­

né pochybnosti, že pacienta dispenzarizuje specialista daného oboru. n Dispenzarizující specialista předává registrujícímu lékaři informace i při každé další dispenzární prohlídce tak, aby byl registrující lékař průběžně informován o stavu a současné léčbě svého registrovaného pa­ cienta; registrující lékař naopak poskytuje pro tuto prohlídku dispenzarizujícímu specialistovi informace o změnách zdravotního stavu pacienta, které mohou ovlivnit stav a léčbu onemocnění, pro které je dispenzarizován. n V případě nejasností u konkrétního pacienta se registrující lékař a specialista o dispenzární péči spolu dohodnou tak, aby bylo naplněno výše uvedené usta­ novení § 31 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., že pojiště­ nec může být dispenzarizován pro jednu diagnózu pouze u jednoho ošetřujícího lékaře. Záznamy a in­ formace o dispenzární péči u specialisty jsou součástí i zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi re­ gistrujícím poskytovatelem. n Dispenzarizující lékař nejen kontroluje zdravotní stav dispenzarizovaného pacienta výkonem cíleného klinického vyšetření dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kte­ rou se vydává Seznam výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění (kapitola 3 – obsah výkonů klinických vyšetření), ale zajišťuje i všechny ostatní úkony sou­ visející s diagnózou, pro kterou je u něj pacient dis­ penzarizován, včetně předepisování léků pro léčbu dispenzarizovaného onemocnění, indikace potřeb­ ných doplňujících vyšetření, ale také zdravotní dopra­ vu, vedení dočasné pracovní neschopnosti apod.

Doporučením registrujícího lékaře k dispenzarizaci pa­ cienta specialistou příslušného oboru není dotčena pacientova svobodná volba lékaře nebo zdravotnic­ kého zařízení pro poskytování dispenzární péče. mzčr

n KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH

Akreditace a obslužné provozy zdravotnického zařízení DOTAZ: Kromě zdravotnických provozů obsahují akreditační standardy také požadavky na obslužné, nezdravotnické provozy. Jak probíhá akreditační šetření v těchto provozech? Na co je třeba se v této oblasti zaměřit při přípravě k akreditaci?

ODPOVĚĎ: Fungování každého zdravotnického zaří­ zení závisí na mnoha systémech, které zdánlivě se zdravotní péčí samotnou nemusejí souviset. Ze zahra­ ničních, ale i z domácích zkušeností však vyplývá, že právě selhání těchto technických a obslužných systé­ mů je jednou z nejčastějších příčin poškození pacientů nebo významných výkyvů v kvalitě poskytované péče.

Příkladem může být nesprávně udržovaná zdravot­ nická technika, která může selhat v té nejnevhodnější chvíli a způsobit poškození pacienta, nebo špatně na­ stavený systém evakuace, který v případě požáru nebo zakouření může vést ke zbytečným ztrátám na živo­ tech. Není tedy divu, že zajištění bezpečného a spo­ lehlivého provozu zdravotnického zařízení je součástí požadavků standardů externích hodnotitelů na celém světě, Českou republiku a Spojenou akreditační komisi nevyjímaje.

Do značné míry je tato problematika upravena národ­ ní a nadnárodní legislativou a kontrolována orgány státního dohledu. O to palčivější je však realita, kdy zdravotnická zařízení často některé normy nedodržují, jsou jim poskytovány nejrůznější výjimky a prodlužo­ vány lhůty k odstranění mnohdy zásadních nedostat­ ků. Naplnění akreditačních standardů v této oblasti proto nepřichází „samo sebou“ a znamená mnohdy

bolestnou cestu ke splnění platných zákonů a vyhlá­ šek nebo alespoň přijetí důstojného provizoria a sta­ novení realistického plánu nápravy včetně alokace finančních a dalších zdrojů, které jsou k tomu zapotřebí.

Hovoříme-li o obslužných provozech či systémech, jsou akreditační standardy definující požadavky na jejich fungování uvedeny zejména v kapitole Podmín­ ky poskytované péče, ale také v kapitolách Standardy managementu (plánování a zajištění potřebných zdrojů), Standardy protiepidemických opatření (v ne­ zdravotnických provozech jsou rizikové zejména ku­ chyňský provoz, shromažďování a likvidace nebezpeč­ ného odpadu apod.), Standardy pro sběr a zpracování informací (zejména zajištění bezpečí osobních údajů a integrity používaných informačních systémů) a v ne­ poslední řadě Standardy řízení lidských zdrojů (školení personálu a nácvik či simulace kritických situací).

Akreditační šetření vždy provádějí auditoři, mezi nimiž je zastoupena profese lékaře, sestry a odborníka na provozně-technickou oblast (v případě malých zaří­ zení mohou být tyto funkce sdruženy). Největší porce hodnocení akreditačních standardů upravujících ob­ služné provozy připadá samozřejmě „technikovi“, nic­ méně mnoha provozním aspektům se při svých ná­

vštěvách klinických pracovišť věnují i auditoři zdravotníci.

Při přípravě k akreditaci z hlediska zajištění bezpeč­ ných podmínek poskytované péče je nejužitečnější rozdělit si tuto problematiku do následujících šesti okruhů: n Celkové prostředí budov a pozemků zdravotnické­ ho zařízení – jedná se zejména o zajištění takového prostředí, které nebude představovat hrozbu pro pa­ cienty, personál nebo návštěvy;

n Fyzické zabezpečení budov, pacientů a informací, ostraha – v každém zdravotnickém zařízení je nutné nastavit rozumnou hranici mezi volným přístupem pacientů či návštěv na jedné straně a ochranou ma­ jetku, soukromí a informací pacientů na straně druhé; n Zabezpečení proti požáru a zakouření, evakuace – popsání a implementace všech komponent požár­ ního bezpečí (1. redukce rizika vzniku požáru tam, kde je to možné – správné skladování hořlavin a medici­ nálních plynů, zákaz kouření a jasné vymezení pří­ padných míst, kde je dovoleno, atd.; 2. systém časné­ ho zjištění požáru či zakouření, a to buď technologicky – detektory apod., nebo výcvikem personálu; 3. zdo­ lávání požáru – dostupnost hasicích přístrojů, školení personálu v jejich použití; 4. snadný únik – značení únikových cest, zajištění a kontrola průchodnosti úni­ kových východů atd.); n Zdravotnická technika – provádění bezpečnostně­ -technických kontrol techniky, elektrorevize, kalibrace a metrologie, školení personálu v používání a údržbě zdravotnické techniky; n Odpadové hospodářství a nakládání s chemickými látkami – třídění, skladování odpadu a chemických látek, školení personálu; n Zajištění nepřetržité dodávky elektrické energie, vody, medicinálních plynů a dalších komodit nezbyt­ ných pro hladký provoz zařízení – náhradní zdroj elek­ třiny a ÚPS, náhradní zdroj vody, skladování a dodáv­ ka medicinálních plynů, testování náhradních zdrojů.

Je nasnadě, že zatímco například ve velkých nemoc­ nicích je každý zmíněný okruh obrovskou agendou, která vyžaduje samostatný plán či předpis, mnoho lidí pro její obhospodařování a velké provozní náklady, pak např. u malých ambulantních zařízení lze celou oblast pokrýt jedním provozním dokumentem bez nutnosti najímání nějakých pracovníků či investic. Neexistuje tedy univerzální řešení a je vždy nutné volit postup přiměřený velikosti pracoviště.

Při plánování řízení každé výše zmíněné oblasti by si odpovědní pracovníci měli klást zejména tyto otázky: Jaký je současný stav? Splňujeme požadavky národní legislativy? Kde máme největší nedostatky a jak je mů­ žeme buď trvale, nebo přechodně odstranit? Ví každý, koho se daná oblast týká, jaká je jeho role, a rozumí svým povinnostem v každodenní praxi i při případných krizových situacích? Máme v těchto oblastech zavede­ nu kontrolní a revizní činnost tak, abychom zabránili porušování pravidel a nekonzistenci, včetně dohledu nad kvalitou smluvně zajištěných služeb?

Jakmile si budou vedoucí pracovníci zdravotnického zařízení schopni uspokojivě odpovědět na všechny vý­ še uvedené otázky u všech popsaných okruhů, mohou své pracoviště s největší pravděpodobností považovat za připravené k akreditaci. I zde však platí princip kon­ tinuálního zvyšování kvality a bezpečí. Tedy že tento proces nikdy nekončí, že příležitostí pro zdokonalování je vždy dostatek a žádné zařízení ani v tomto ohledu nesmí zůstat stát na místě.

MUDr. František Vlček, Ph.D., zástupce ředitele Spojené akreditační komise, o. p. s.

pro lůžková zařízení

T. Fiala: Pokud nemocnice zvýší mzdy, budou muset propouštět Při jednání pracovního týmu pro zdravotnictví Rady hospodářské a sociální dohody ČR, neboli tzv. zdravotnické tripartity, které proběhlo 31. května na ministerstvu zdravotnictví, bylo na programu mj. plnění memoranda o úpravě poměrů ve zdravotnictví a zabezpečení finančních prostředků ke zvýšení platů zdravotnických pracovníků.

Ministerstvo argumentuje tím, že zvýšení platů úhradovou vyhláškou zajistilo. Svým přímo řízeným organizacím nařídilo zvýšit platy všem zaměstnancům o 6,25 %, což nemocnice splnily. Současně vyzvalo kraje a další zřizovatele, aby obdobným způsobem postupovali ve svých nemocnicích. To se ale podle zástupců Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP) neděje. „Strana zaměstnavatelů sice vypracovala společné stanovisko, ale to obsahovalo dvojí, rozporu­ plné sdělení. Ze stanoviska vyplývá, že finance v úhradové vyhlášce pro efektivně hospodařící nemocnice s určitou strukturou poskytované péče jsou, na druhé straně jsme od zaměstnavatelů vyslechli, že malé a krajské nemocnice nemohou mzdy za současného systému zálohových úhrad zvýšit,“ sdělila Zdravotnickým novinám Ing. Ivana Břeňková, místopředsedkyně OSZSP a vedoucí tripartitní skupiny pro zdravotnictví.

Zástupci ministerstva závěrem odborům doporučili, aby se obrátily přímo na vedení nemocnic a dále řešily otázku zvýšení platů s nimi.

Místopředseda „Ministerstvo prý nechápe, proč se odbory ­Fiala. Foto uzi obracejí na ně místo na zaměstnavatele a zřizovatele,“ doplnila I. Břeňková. Představitelé Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) ale přímému vyjednávání s odbory příliš šancí nedávají. „V současné době se v našich členských nemocnicích potýkáme se situací zcela opačnou, než jaká by zvyšování platů umožňovala,“ vysvětlil pro ZN MUDr. Bc. Tomáš Fiala, MBA, místopředseda Asociace českých a morav-

ských nemocnic (AČMN). „Máme jen 98 procent plateb z roku 2009 a z toho vyplývající reálný mnohamiliónový pokles úhrad od zdravotních pojišťoven, tedy mnoha­mi­liónový pokles příjmů. Vyjednávat pochopitelně můžeme, ale neradi bychom se dostali do situace, kdy pokud budeme chtít někomu plat navýšit, budeme muset někoho jiného propustit. To by bylo špatně,“ uvedl T. Fiala.

S návrhem ministerstva na vyjednávání se zaměstnavateli nesouhlasí ani Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů (LOK-SČL). „Já to naprosto odmítám. Nemám rád, když mi někdo říká, s kým a o čem mám mluvit. Domnívám se, že dokážu sám najít dveře, za kterými se mohu dopracovat výsledku,“ uvedl předseda LOK-SČL MUDr. Martin Engel. „Je to úhybná floskule ministerstva, protože memorandum nepodepsali zaměstnavatelé, ani zřizovatelé, ale zástupci vlády a mělo by to být řešeno centrálně,“ uvedl a dodal, že pokud se situace nevyřeší do 1. července, plánují protesty podobné akci „Děku­jeme, odcházíme“, kterých se ale tentokrát nezúčastní jen lékaAČMN Tomáš ři, ale všichni zdravotničtí pracovníci. „Jistě nikdo nemůže počítat se stoprocentní účastí, ale naší cílovou skupinou, která se cítí býti podvedenou, je přibližně devadesát tisíc lékařů i sester,“ zdůraznil M. Engel. „Stav lze shrnout jednoduše – ministerstvo slíbilo a udělalo, co mohlo, pojišťovny platí, co mohou, zaměstnavatelé dělají, co mohou, jen zaměstnanci neobdrželi, co měli.

Odbory musejí situaci zhodnotit a rozhodnout o dalším postupu,“ uzavřela I. Břeňková. zek

11

Hledání odborníků pro Evropu proběhlo v Brně Prestižní středoevropské fórum biotechnologií a inovativní bioekonomiky BioForum zavítalo poprvé do ČR – na sklonku května se v moravské metropoli konal jeho již 11. ročník. Akce se účastnilo i mnoho společností zabývajících se náborem pracovních sil nejen v ČR, ale i v regionu střední a východní Evropy (CEE).

Společnost Hays Czech Republic & Poland, součást globální skupiny Hays Plc, která je lídrem trhu kvalifikovaných pracovních sil ve Velké Británii, Asii a Tichomoří a jedním z lídrů v kontinentální Evropě a Latinské Americe a může se chlubit 60 000 kandidáty umístěnými do trvalého pracovního poměru a kolem 190 000 uchazečů zaměstnaných formou dočasných kontraktů, při této příležitosti organizovala tříhodinový Career Day. Workshop byl zaměřen na přiblížení jednotlivých trhů regionu CEE s ohledem na charakter bio­ technologických, farmaceutických i zdravotnických společností a firem zabývajících se klinickou diagnostikou a oblastí Life Sciences. Součástí byla i prezentace výsledků průzkumu „Pohled kandidáta a klienta na definování pracovní nabídky a motivace zaměstnance“. Průzkum, na jehož otázky odpovídalo 500 respondentů, je na vyžádání k dispozici u společnosti Hays.

Součástí BioFora byly kromě Career Day i přednášková část a tzv. BioPartnering. V jeho rámci se zástupci společnosti Hays účastnili krátkých schůzek s klienty, kteří měli zájem o spolupráci při vyhledávání odborníků na trzích CEE. Přednášková část zase přinesla řadu nových poznatků o trhu s ohledem na biosimilars, správné nastavení marketingu apod. – právě s uchazeči, kteří se pohybují v těchto segmentech, se společnost Hays setkává při náboru pracovních sil velmi často. Ve své expozici v průběhu BioFora proto její zástupci konzultovali životopisy uchazečů a radili, jakým způsobem se prosadit v daných oblastech. „Většinou se jednalo o absolventy, ale setkali jsme se i s uchazeči, kteří působili dlouhá léta na akademické půdě a chtějí se dostat do komerční sféry,“ konstatovala Pavlína Volfová, Section Manager Hays Czech Republic. red Foto: Hays Czech Republic

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Inzerce

2002–12 / Deset let časopisu

www.artcasopis.cz

12

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Malé a velké nemocnice: co jsou falešné teze a co skutečnost?

Spíše otázky a pochybnosti než hotová řešení nabídli dva přednášející – ředitelé nemocnic – na nedávné konferenci Institutu pro veřejnou diskusi o modernizaci nemocniční sítě. Celkem jasně definovali rozdíl v postavení, možnostech a parametrech činnosti takzvaných malých a velkých nemocnic, naznačili však problémy při jejich interpretaci a použitelnosti jako kritéria pro rozhodování o žádoucí podobě sítě nemocnic v České republice.

Co je to malá nemocnice? Vede základní dělicí čára mezi nemocnicemi fakultními a nefakultními, velkými a malými, všeobecnými nebo specializovanými, nebo dobře a špatně řízenými? Těmito otázkami zahájil svůj referát s podtitulkem „Velcí a malí v konfliktu nebo spolupráci?“ MUDr. Svatopluk Němeček, od roku 2005 ředitel Fakultní nemocnice Ostrava, mezi roky 2002–2005 ředitel Bohumínské městské nemocnice a od roku 2011 také koordinátor nemocnic Moravskoslezského kraje. Situaci v regionu označil za vzácně vybalancovanou. Na jeho území působí tři velcí poskytovatelé nemocniční péče – krajské nemocnice, síť AGEL a FN Ostrava –, vyvážená je i skladba zdravotních pojišťoven – Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) pokrývá méně než polovinu trhu, dalšími subjekty jsou Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP), Revírní bratrská pokladna (RBP) a Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV).

Podle S. Němečka kolují odbornou veřejností některé falešné teze: n Fakultní nemocnice jsou zbytečně přepláceny na úkor těch menších, dostávají mnohonásobně vyšší platby za běžné a banální diagnózy. n Menší nemocnice nechtějí řešit jakékoliv komplikované a drahé případy, snaží se je překládat do velkých nemocnic. n Všechny privátní nemocnice si vybírají jen lukrativní části péče, ztrátové činnosti neprovozují.

S. Němeček položil několik dalších otázek: Má skutečně české zdravotnictví tak velké vnitřní rezervy a je tak vysoce neefektivní, jak se všeobecně tvrdí? V této věci se hovoří o miliardách, které byly rozkradeny nebo zbytečně vynaloženy. Skutečně jsme schopni zvládnout růst DPH, rychlý růst mzdových nákladů a rozvoj medicíny a technologií? Vyřeší redukce lůžek zázračným způsobem finanční problémy systému? Pracuje někdo na racionálním nastavení systému DRG, nebo se o tom jenom mluví?

Nástroje vybalancování systému mají v rukou pojišťovny

Ředitel ostravské fakultní nemocnice poté vypočítal výhody a nevýhody lůžkových zařízení různého typu. Velké nemocnice mají na své straně při dobrém řízení větší finanční stabilitu i rezervy, silnou vyjednávací pozici vůči dodavatelům i plátcům péče, lepší personální zabezpečení, komplexnost péče včetně superspecializovaných center, vlastní postgraduální vzdělávání i výzkumné programy. Na druhé straně stojí nutnost zajišťovat celé spektrum péče včetně ekonomicky nevýhodné, koncentrace extrémně drahých pacientů, které už není kam přeložit, finanční rizika provozování lékových center, menší pružnost až těžkopádnost, přitažlivost pro různé vlivové skupiny i pro negativní půso-

S. Němeček: „Špatně provedená restrukturalizace může zakonzervovat nevhodnou síť.“ Foto: ZN bení médií a negativa spojená s výukou mediků a mnohdy obtížná kooperace s akademickým prostředím, které není příliš nakloněno manažerským metodám.

Výhody menších nemocnic spočívají v možnosti rozvíjet jen některé oblasti péče, lepší a pružnější řiditelnosti, menším tlaku na nadprůměrné mzdy a v možnosti nabídnout pacientům téměř rodinné prostředí. Mezi nevýhody potom patří větší finanční zranitelnost a menší rezervy, vysoký podíl mzdových nákladů, slabší vyjednávací pozice vůči dodavatelům a plátcům, zranitelnost v personální oblasti, kdy obor stojí třeba na jednom lékaři, slabší expertní zázemí. „Oba typy nemocnic jsou přitom v každém regionu nepostradatelné.

Zajištění základní lůžkové péče je na malých a středních nemocnicích od monoprimariátů až po větší zařízení okresního typu, jejichž velikost a rozsah služeb by měly odpovídat reálné poptávce. Na vrcholu pyramidy musí přirozeně stát velká komplexní nemocnice se zajištěním superspecializované péče, výzkumem a vzděláváním. Zdravotnictví v regionu ovšem nemůže fungovat bez dobré spolupráce. Základní nástroje vybalancování systému jsou dnes přitom v rukou zdravotních pojišťoven,“ řekl.

S. Němeček.

Česká verze DRG není dostatečně rozvíjena

Mezi aktuální rizika, která systému hrozí, patří podle S. Němečka na první místo restrukturalizace sítě nemocnic řízená zdravotními pojišťovnami.

Může se stát, že proces bude polovičatý, ustoupí aktuálním tlakům a v konečném důsledku zakonzervuje nevyhovující síť i poskytovatele. Může být prováděn bez důkladných analýz a znalosti místních podmínek. V takovém případě naruší fungování sítě v regionech, zhorší dostupnost péče, povede k další neefektivitě nebo dalším negativním dopadům.

Systém DRG nabízí ve svém cílovém stavu spravedlivé rozdělování úhrad, měřitelnost, transparentnost a efektivitu. Podmínkou těchto efektů je ale propracovaný a vybalancovaný systém s homogenními skupinami

a s řešením úhrad mimořádně nákladných stavů apod. Česká verze DRG však není dostatečně kultivována, data z terénu jsou nedostatečně očišťována a DRG skupiny nejsou v potřebné míře homogenní. „Neumíme zohlednit komplexní složitost pacienta – kombinaci diagnóz, kombinaci diagnózy a výkonu,“ uvedl S. Němeček. Klasifikační systém mnohdy nedokáže rozpoznat diagnostiku a léčbu, protože s informací o podaném léčivém přípravku nepracuje.

Místo mimořádně nákladné péče byla zavedena kategorie ekonomického outliera, který je však jen outlierem materiálovým – drtivá většina nákladů mimořádně nákladné péče byla v oblasti bodů, podíl zvlášť účtovaných materiálů a léčivých přípravků byl pouze 20procentní. A konečně není krácena úhrada v případě poskytnutí neúplně péče při překladu pacienta do jiného zařízení.

Jako příklad správného fungování DRG uvedl S. Němeček Německo, kde od okamžiku implantace systému vzrostl počet skupin na dvojnásobek, z úhrady podle DRG byly vyjmuty celé báze, existuje 143 různých typů příplatků. Systém bere v potaz náročnost péče, klasifikace umí zohlednit kombinace více diagnóz, je vyřešena otázka překladů i rehospitalizací. Ročně jsou provedeny tisíce modelací a stovky úprav.

Dalšími riziky jsou podle S. Němečka pokračující ekonomický pokles a akcelerace mzdových nákladů, která je mimo možnosti systému i poskytovatelů.

Míra potřeby personálu je dána pouze optikou

„Na modernizaci sítě nemocnic se určitě budou lišit pohledy pacientů, plátců a manažerů. Můj pohled jako dlouholetého ředitele nemocnice je modifikován problémy, které v současné době nemocnice okresního regionálního typu mají,“ prohlásil MUDr. Tomáš Jedlička, ředitel Nemocnice Mělník, s tím, že vzhledem ke stávající struktuře nemocnic v České republice a ke stávajícímu způsobu poskytování zdravotní péče trpí nemocnice nedostatkem personálu. Je velkým otazníkem, jak by se tento problém změnil ve chvíli, kdy by došlo ke změnám v síti nemocnic a významným změnám způsobu poskytování péče. Otázkou je, zda stávající problémy jsou způsobeny nevhodnou nebo již přežitou nebo nadbytečnou strukturou lůžkové péče. „Já se domnívám, že do značné míry nejsou.

Je to otázka toho, kolik nemocnic potřebujeme,“ dodal T. Jedlička.

Je těžké určit, které hospitalizace jsou skutečně indikované

Ředitel mělnické nemocnice se vyjádřil k mezinárodním srovnáním. „Například v Japonsku, když už se pacient dostane do nemocnice, chce si to náramně užít, a proto je tam vý-

znamně dlouhá ošetřovací doba.

V Rakousku, které má s námi historicky společné prostředí, je taková filozofie, že paní starostová a paní lékárníková se také nechají hospitalizovat, aby si to dobře užily. Z toho plynou problémy s ošetřovací dobou, s kapacitou, a myslím, že srovnávání tímto směrem není úplně dobré. Trochu jiná kapitola je Švédsko, které má také stejně jako Česká republika zhruba deset miliónů obyvatel, ale na rozdíl od nás tam je značná hetero­ genita poskytovatelů různých typů od fakultních nemocnic až po malá komunitní zařízení, která poskytují péči ambulantní nebo stacionární formou.

Jako extrém můžeme použít Izrael se sedmi milióny obyvatel, ale jenom s 35 nemocnicemi,“ prohlásil.

Podle T. Jedličky existuje velký problém v tom, že stávající statistické systémy nedokážou odpovědět na otázku, které hospitalizace jsou skutečně indikované a které jsou zbytečné. Motivace poskytovatelů vyplývá z úhradového systému a v tomto ohledu má systém velké rezervy – kdyby se podařilo eliminovat péči v nemocnicích, kterou lze stejně dobře poskytnout ambulantně nebo ve stacionářích, uvolnily by se finanční prostředky na jiné potřebné výdaje.

T. Jedlička: „Motivace poskytovatelů vyplývá z úhradového systému a v tomto ohledu má systém velké rezervy.“ Foto: ZN

Úbytek tržeb nelze svádět na úhradový mechanismus

V nemocnicích začíná být citelný pokles poptávky po hospitalizační péči.

Je to v současné době těžko objektivizovatelné, protože statistiky jsou deformovány právě těmi hospitalizacemi, které jsou indikovány proto, aby si nemocnice v rámci systému DRG zajistily dostatečný příjem. Pokles poptávky je dán pozitivním působením několika faktorů. Je to jednak ekonomický tlak na pacienty, kteří jsou nuceni hledat cestu při léčení mimo pracovní dobu, ptají se po procedurách jednodenní chirurgie, ptají se po možnostech řešení některých problémů přes víkend atd., počítat je nutné i s regulačními poplatky. „Obávám se, že tyto faktory budou dezinterpretovány tím, že mnohé nemocnice si ­nedokážou vydělat tolik finančních prostředků, na které byly zvyklé v minulosti, a vina bude dávána úhradovému mechanismu a úhradové vyhlášce. Ale skutečná příčina je v tom, že v současné době nemáme nastavenu reálnou poptávku po indikované lůžkové péči a máme jí nadbytečnou kapacitu,“ dokládal T. Jedlička. Nastolil také otázku po opodstatněnosti ná-

zoru, že menší nemocnice mají nižší náklady na srovnatelné procedury například díky nižším mzdovým nákladům, efektivnějšímu provozu nebo menším problémům s logistikou. Této domněnce na druhé straně odporuje fenomén úspor z velikosti a z rozsahu. „Tuto otázku není snadné zodpovědět a já jsem rád, že v poslední době ustávají debaty o tom, že velké nemocnice jsou drahé a malé levné a že tomu by měly odpovídat hodnota základní sazby DRG,“ komentoval T. Jedlička.

Jako další problém vidí schopnost absorbovat nové technologie, které pro své využití vyžadují dostatečně velké spádové území – v tomto ohledu se zřejmě rozdíly mezi velkými a malými nemocnicemi budou prohlubovat.

Funkční kritéria jsou vhodnější než strukturální

„V souvislosti se změnami sítě můžeme očekávat, že nemocnice budou hájit své postavení. Malé budou obhajovat část svých neindikovaných a neefektivních kapacit, která se už ale nebude potkávat s poptávkou ze strany pacientů i plátců. Velké se budou logicky snažit o to, aby konkurence mezi nimi byla menší a aby se zvětšil jejich tržní podíl na komunitní péči do regionů malých nemocnic,“ předpověděl T. Jedlička. Těmto trendům je možné se bránit tím, že stát bude formulovat legislativní požadavky na dostupnost péče, a co je hlavní, na začátku jakýchkoliv úvah o změnách sítě zdravotnických zařízení by vždy mělo být posouzení zdravotních potřeb obyvatelstva.

Výběrová řízení, která probíhala v roce 1998, operovala s kritérii personální a technické vybavenosti, požadavků na některé výkony atd. „Tento pohled by se měl posunout trochu dál směrem k definování minimálních požadavků na nemocnici, která by měla poskytovat akutní péči. Nemělo by se uvažovat, kolik má oddělení lůžek a personálu, ale zda má technicky i personálně zajištěnu intenzivní péči, zobrazovací metody, měl by nastoupit funkční pohled. A pokud nemocnice nemá zajištěno určité minimum těchto služeb a je do ní přivezen pacient, jedná se už o stav non lege artis,“ uvedl T. Jedlička a dodal, že u porodnické péče nepovažuje počet porodů za správné kritérium – rozhodující by mělo být, zda je porodnice schopna vyřešit paralelně probíhající komplikované stavy. V opačném případě se jedná o nepřípustnou improvizaci.

Pokud jde o mechanismy tvorby sítě, T. Jedlička je spíše pro ty nepřímé, nikoliv pro přímé administrativní ­ zásahy.

V úvahu přicházejí opatření v oblasti úhrad, legislativní nebo odborná. Žádoucí je však rovnost podmínek. „Není možné, aby nemocnice Středočeského kraje byly postaveny na stejnou úroveň konkurenčního prostředí jako kladenská nemocnice, která má za sebou masivní investici. Ale jsem samozřejmě pro to, aby nemocnice konkurenčnímu tlaku byly vystaveny, aby na ně byly vytvářeny stále větší a větší nároky a hlavně aby o tom, která zařízení zůstanou a která nikoliv, rozhodovali především pacienti.“ mt

13

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

Prof. J. Žaloudík: Mnohé se opraví, mnohé však způsobí trvalé škody Místopředseda Výboru pro zdravotnictví Senátu PČR prof.

MUDr. Jan Žaloudík, CSc. (nestraník, zvolen za ČSSD), exkluzivně odpověděl na otázky Zdravotnických novin k aktuálnímu dění ve zdravotnictví. n V některých nových zdravotnických zákonech jsou nalézány už pár dnů po nabytí platnosti chyby. V čem je podle vás příčina?

Pro informované občany to není žádné překvapení. Byl to ostatně jeden z důvodů, proč návrhy těchto zdravotnických novozákonů vrátil senát již na podzim s nesouhlasem zpět do sněmovny a ta je s větším či menším vědomím problémů, které tím způsobí, koaliční přesilou opět bez úprav potvrdila a schválila. Jako zpravodaj a oponent těchto zákonů jsem ve zdravotním výboru senátu, v plénu senátu i veřejně v tisku již dříve upozorňoval na čtyři obecné rysy, jimiž se tyto zákony vyznačují: nesolidností v přípravě, nedůvěryhodností v argumentaci, faktickou nekonzumovatelností některých jejich částí a zneužitelností částí jiných, zejména těch přílepkovaných při sněmovních čteních.

Zatímco nemoderní, přestárlý a kritizovaný zákon o péči o zdraví lidu č. 20 z roku 1966 přežil i změnu režimu a vydržel v principech v poměrně konzumovatelné podobě celých 45 let, reformní novozákony s datem účinnosti od 1. dubna 2012 se dočkaly prvního návrhu novely už 11. dubna 2012, další je čekají v polovině června a další připravované inzeroval nedávno sám ministr zdravotnictví. Čekáme zároveň na vyjádření Ústavního soudu k některým jejich částem a lze před­ vídat ještě řadu dalších nutných korekcí. Vždyť už ve fázi schvalování vládního návrhu zákona o zdravotním pojištění podával sám pan ministr zdravotnictví ve sněmovně už po pár týdnech od projednání ve vládě vlastní komplexní pozměňovací návrh o plných 47 bodech k vlastnímu dřívějšímu návrhu. Další kodexový zákon o zdravotních službách byl ve sněmovně obohacen či ochuzen o více než stovku návrhů a změn a z novotvorby zákona tak vznikl pravý novotvar, místy zhoubný.

Tyto zákony se pozitivně projeví aspoň na boji s nezaměstnaností, protože jejich napravování přinese nové pracovní příležitosti a zaměstná mnohé. Bohužel především právníky, poslance a organizátory, tedy ty už spíše zaměstnané. Vskutku nezaměstnaným, zdravotně potřebným občanům a pře­ zaměstnaným zdravotníkům tyto zákonné novotvary spíše přitíží jako každý zbytný nádor.

Asi není dostatečně zřejmé, že kritika zákonů ze strany senátorů, profesních komor, pacientských a zájmových organizací či zástupců nevládních stran nebyla a není jen nepřející politickou opozicí, nýbrž především kritikou nerozumu, nemoudrosti i arogance, která je v přijatých textech zákonů zřejmá a z nichž vzlíná, až jednou vyprchá jako odér mnohého čerstvého.

Bylo-li cílem navrhovatelů koledovat si o nedůvěru v představitele a zákono­ dárce, o vnucené obcházení přijatých zákonných norem a další nestabilitu zdravotnictví, pak byl záměr splněn a ministerstvo zdravotnictví i koaliční

poslanci se mohou tvářit spokojeně.

Mnohé se teď postupně bude opravovat, mnohé však způsobí škody trvalé.

Asi jako po živelní katastrofě, jejíž smysl a důsledky také nikdo nepromýšlí. Lid je ostatně rovněž živel, lid si zvolil, lid roztrpčen vývojem poklesá na duchu i v podpoře zvoleného, lid si cestou svých nových zástupců snad něco opraví a zbylé už vytrpí. Tak jde život a poznávací cyklus, v němž realisté jsou spíše pesimisté. Já jako sociální romantik zůstávám optimistou, nikoli z náhlého intelektuálního propadu, ale protože je to zdravější a klidněji se s takovým postojem spí.

Leč neumdlévejme! Jednou se třeba naučíme vládnout si i bez Habsburků či postromanovců, zákony sepisovat střídmě a rozumně a ty rozumné dokonce i respektovat. To je můj apolitický vzkaz nikoli té či oné straně, nýbrž potomkům. n Projekt elektronických karet IZIP asi umírá, ale podle slov ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., se chystá narození úplně nového (a povinného) systému elektronického sdílení informací pro poskytovatele péče. Jak na tuto změnu pohlížíte?

Je asi smutné, když cokoli počatého umírá. Smutek nad potratem však bývá spíše krátký a pro ty, kdo nepočínali, je to velmi neosobní informace. Potrat se jako nezrozená existence choval, neskotačil mezi námi, abychom z něj měli radost, ani nezaplakal, abychom mu mohli pomáhat. Narozeného mesiáše mnozí ani nespatřili, jen občas zaslechli o jeho spíše méně důvěry­ hodných věrozvěstech. Já sám jsem s funkčností IZIPu nikdy nepočítal, tak mě ani nezasáhl smutek z jeho spláchnutí kamsi splachovadlem sdíleným mnohými a různorodými. Ostatně nemohla mě při mé bezvýznamnosti zasáhnout ani radost z mezitím už získaného jako možná některé IZIPu blízké.

Myšlenka sdílet je jistě krásná. Myšlenka sdílet data je moderní. Myšlenka sdílení v zájmu trpících je záslužná a etická. Myšlenka skupovat data od těch, kdo mají a dají či prodají pro ideu

všelidové prospěšnosti, je vesele hloupá, pokud nebyla naopak promyšleně chytrá. Nevím. Budu pozorovat, co si grémia a rady počnou a jaké počnou další projekty v tomto směru.

Nemyslím však, že by centrálně už jakkoli počato bylo, čímž reaguji na ministerskou deklaraci o zrození nového povinného systému elektronického sdílení zdravotních informací. Pan ministr pracoval i ve vojenském prostředí a tak dobře ví, že včas vypuštěná dýmovnice může zabránit zabíjení a mnohé před pozorovateli uchrání.

Kdyby totiž cokoli rozumného někde v ministerském šuplíku leželo, už by i něco prosáklo. Třeba o přípravě parametrizace a hierarchizace potřebných dat, o volbě relevantních indikátorů, očekávaných výstupech (outputs) či výsledcích (outcomes), jak je tomu napříč světem u těch, kteří jsou nám málo studovaným příkladem. Vždyť poslední dobou se u nás neutají ani mnohé konání nehezké, jakpak by se utajilo takové příkladné a prospěšné konání hezké. Poslední ministerský náměstek, který vykazoval afinitu k pokroku ve sjednocování zdravotnické informatiky, rezignoval v létě před rokem.

Oznámení nového ministerského zrození systému vzešlo asi jen z náhlého vzrušení zahraničními inspiracemi.

Třeba ze Švédska nebo jen ze semináře na jeho pražské ambasádě, jako i dříve třeba z Nizozemska a brzy možná i z Izraele, Německa či Velké Británie, tedy odtud, kde vyznávají vyšší stupeň koheze státní správy se správou veřejné zdravotní daně. Necestujícím zápecníkům docela postačí jen inspirace správou vlastních úspor jejich spořitelnou nebo bankou, kde potřebné informace už také průběžně po léta vedou a sdílejí, neboť bez toho by si s bankou či spořitelnou nikdo ani nezadal.

Jednotné pojetí elektronizace zdravotnictví a sdílení dat u nás nicméně odpovídá stupni jednoty v řízení zdravotnictví a kvalitě sdílení cílů mezi zřizovateli, plátci a poskytovateli. Tedy dohodě o směru plavby mezi několika kormidelníky podivně rozmístěnými u kormidel zřizovaných na zádi, na přídi, ve strojovně i pod čárou ponoru na pravoboku či levoboku. Čím více proužků, tím více Adidas, říkají asijští trhovci o svých neoriginálních výrobcích. Čím více kormidel, tím více řízení a představ o elektronizaci zdravotnictví, říkáme zase u nás o zvolené originální české cestě. Faktická, byť spontánně chaotická elektronizace zdravotnictví naštěstí běží samotvorbou pod hladinou viděného v moři reality, mezi hejny ryb různých velikostí a barev, které leccos i sdílejí, ale od běloskvoucí vlajkové lodi se drží mediálním hlukem motoru v bezpečné vzdálenosti. n Co říkáte záměru, že ministerstvo zdravotnictví možná dá Praze čtyři velké nemocnice a Praha možná vybuduje vlastní městský zdravotnický systém?

Ministerstvo sní svou přidělenou část neoliberálního snu o fiskální užitečnosti rozpouštění státu tak, že by se rádo nemocnic a ústavů jím řízených zbavilo. A to tak, aby se to jevilo jako konstruktivní krok. Fakultní nemocnice státu a ministerstvu neziskově ne-

prospěšné se stanou nemocnicemi nestátními a neziskově prospěšnými. Budou se jmenovat univerzitní a zjeví to návrh zákona chystaný někdy na léto, protože po zážitcích z dovolené a před volbami téma tolik nevtahuje. To je asi proces chvályhodný, ačkoli není bez rizik, zvláště při očekávaném sněmovním přílepkování a připraví-li třeba pan ministr ještě i pozměňovací návrh k vlastnímu návrhu, jak už bylo i loni.

Uvidíme.

Dá-li něco ministerstvo, tedy stát, městu Praha, tedy státu, který je v kotlině zvykem nazývat samosprávou, je to skoro jako dar v rámci rodiny, který neopouští rodinný domek. Darovat něco, co vydělává, je hezké. Darovat něco, co je zadlužené, je trošku darebné.

Zvláště, když se ví, že obdarovávaný je sám v potížích a z rodinného domku se nestěhuje. Četl jsem i nevstřícné názory jinak vládě vstřícné neopozice, že řešením deficitu do budoucna by mohlo být pohříchu předání oněch nemocnic dále, ať již k pronájmu či správě subjektům nestátním. Dokonce se trošku zdálo, že už byli instalováni aspoň dva ředitelé naprogramovaní k průvodcovství touto cestou za sluncem na východě.

Pan ministr to však dementoval jako nezbedné nařčení a věří v prosperitu oné nemocniční flotily v rukou Prahy, neboť metropole má přece zkušenosti s místní správou, dopravou, kulturními památkami i pořádáním festivalů na svém území. Což ministerstvo nemá a je pochopitelné, že hledá zkušenějšího, kterého by cennostmi obdarovalo.

Celé by to bylo veselé nebýt skutečnosti, že se rozpouští dřívější pyšné loďstvo státem řízených nemocnic, kde podle různých definic bydlely špičkovost, excelence, vědecko-výzkumná základna, vzdělávací potenciál i expertní zázemí českého zdravotnictví. Špičkoví experti a různé excelence jistě se změnou zřizovatelství nevymizejí, pouze lehce zpustnou a celkově vyhladovějí, byť někteří přizpůsobivější jedinci zase na váze i přiberou.

Po tomto obdarování metropole a metamorfóze nymf fakultních nemocnic ve vzlétnuvší vážky či jepice nemocnic univerzitních zbude ještě pár ministersky zřizovaných ústavů k rozdání, anexím či transferům. Tato část procesu bude mne osobně zajímat nejvíce, také s ohledem na budoucí osud třeba Masarykova onkologického ústavu v Brně s již exministrem Julínkem trvale toliko pověřeným ředitelem, což prohlubuje pocit dočasnosti, ne však marnosti.

Ostatně soudím, že v rámci akce Pražané Pražanům si už někteří kolegové překotné předávání nemocnic z ministerstva v Praze Praze jako městu sami popřizastavují až komplikují, jak jsem nedávno vycítil na veřejném semináři sněmovního zdravotního výboru pořádaném k tomuto tématu. My na vsi to budeme jen pozorovat. Leč ministerská schránka kraba, jehož vnitřnosti zanikly stářím, vyhnitím či parazitární konzumací, již nebude krabem. Stane se jen upomínkou na kraba z dob, kdy jsme ho ještě jako živého se zájmem pozorovali a trošku se ho i báli, že nás klepítkem štípne, když budeme zkoumat jeho uchopitelnost či užitečnost. red

n POZNÁMKA

Zdravotní knížky slouží pacientům, ne pojišťovnám V časopise E15 z 29. května 2012 uvažuje redaktor Martin Čaban o možnosti nahradit zdravotní informace v elektronických zdravotních knížkách informacemi z databází zdravotní pojišťovny. Uvádí současně, že zdravotní knížka má hlavně zabraňovat duplicitám v péči a poskytovat kontrolu nad vykázanými výkony. Tato úvaha je ovšem nesprávná.

Hlavním cílem zdravotních knížek je od počátku zvýšení kvality a bezpečnosti zdravotní péče. Zdraví je přece mnohem důležitější než odhalování švindlů ve vykazované péči.

Zdravotní knížky slouží k tomu, aby měl jak pacient, tak jeho lékaři k dispozici co nejvíce existujících zdravotních informací. Když pacient přichází k lékaři, může mu ve své zdravotní knížce ukázat výsledky vyšetření, která již absolvoval, zprávy předcházejících lékařů, léky, které bral a bere, a další důležité informace. Lékař se může lépe a rychleji rozhodnout a lépe pacienta léčit. Pokud lékař současně neprovede nějaké vy-

šetření, protože se dozví potřebný výsledek ze zdravotní knížky, zabrání se duplicitě – ale to je vedlejší efekt, ne hlavní cíl.

Zdravotní pojišťovny mají ve svých databázích informace o vyúčtované péči, ale ne zdravotní informace. Pojišťovna ví, že lékař provedl vyšetření, ale neví, co nalezl a co pacientovi doporučil. Pojišťovna ví, že bylo provedeno laboratorní vyšetření, ale nezná jeho výsledek.

Informace o vyúčtované péči se navíc v databázích zdravotní pojišťovny objevují se značným zpožděním. Lékaři vykazují péči vždy za měsíc, někdy i za delší časové období. Proto se informace o tom, že bylo provedeno vyšetření, v databázi objeví až za měsíc. To ale pacientovi nijak nepomůže a opakovanému vyšetřování rozhodně nezabrání.

Zdravotní pojišťovny mohou na základě svých databází provádět kontroly.

Jejich databáze však nepomohou zvýšit kvalitu péče pro pacienty. A tak se musíme rozhodnout: chceme pomáhat lidem k lepší zdravotní péči, nebo pojišťovnám při kontrole?

MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu

Materiály zveřejněné na této straně se nemusejí shodovat s názorem redakce Zdravotnických novin.

14

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

n PRÁCE S INFORMACEMI VE ZDRAVOTNICTVÍ (1)

Instantní eHealth Snahy o elektronizaci zdravotnictví v poslední době opět ožívají. Uvažuje se o nových projektech, které by se měly poučit z chyb těch předchozích a zajistit už konečně skutečně efektivní a pokud možno levné sdílení informací mezi jednotlivými poskytovateli zdravotní péče v bezpečném a důvěryhodném prostředí.

Všechny národní projekty v oblasti elektronického zdravotnictví (eHealth) mají v zásadě dva hlavní problémy – a ani jeden z nich nesouvisí s technickou stránkou věci. Za prvé vedou často k vytváření nové (obvykle centralizované) kopie citlivých údajů mnoha občanů – citlivých nejen ve smyslu zákona o ochraně osobních údajů, ale i z hlediska „obchodního“. Poskytovatelé zdravotních služeb je totiž považují za součást svého know-how a tím vlastně i za svůj majetek. Druhý problém zmíněných národních projektů spočívá obvykle v jejich nákladnosti, přičemž přínosy se očekávají až v dlouhodobém horizontu, jsou obtížně kvantifikovatelné, a aby toho nebylo dost, benefit ze sdílení informací obvykle v rámci zdravotního systému získává někdo jiný, než na koho padají náklady spojené s provozem systému a předáváním dat.

Mezi touto Scyllou a Charybdou jsme museli proplout i při vytváření Národního systému hlášení nežádoucích událostí, který pro ministerstvo zdravotnictví provozuje Kabinet veřejného zdravotnictví 3. lékařské fakulty

UK. Po čtyřech letech od položení základního kamene je do systému zapojeno kolem 70 lůžkových zdravotnických zařízení, která obsluhují přibližně polovinu lůžkového fondu ČR. To tedy znamená, že v tomto segmentu poskytování zdravotní péče jde o nejrozšířenější (a dost možná jediný) cloudový (ať už to slovo znamená cokoli) zdravotnický informační systém v ČR. Navíc jsou data v tomto registru díky zavedenému on-line způsobu předávání vždy skutečně aktuální.

Cena za vytvoření systému a jeho čtyřletý provoz byla přitom méně než 2,3 miliónu Kč.

Data se již sbírají, ale lékaři k nim nemohou

Alternativní možností, jak výše uvedené problémy projektů eHealth úspěšně překonat, je úplně se jim vyhnout, tedy nevytvářet žádné další nákladné centralizované databáze.

V oblasti výměny klíčových zdravotních dat to určitě je možná cesta, protože v ČR rozhodně nestavíme na zelené louce. Dle předchozí i nové legislativy zde máme řadu registrů, do kte-

rých všichni poskytovatelé povinně předávají data, a to včetně identifikátorů fyzických osob. Dlužno poznamenat, že potřeba těchto identifikátorů je nyní zpochybňována u ústavního soudu vzhledem k tomu, že registry nyní slouží vlastně pouze pro účely statistiky.

Pokud budeme počítat jen onkologický registr a registr kardiovaskulárních operací a intervencí, je jejich obsahem pokryta zhruba polovina závažných chronických stavů, u kte-

rých je nezbytné zajištění kontinuity péče mezi poskytovateli. Když k tomu přidáme i registr hospitalizovaných, jsou tak pokryty i všechny ostatní stavy, které byly někdy ve svém průběhu natolik závažné, že u nich byla nutná hospitalizace. Data do těchto registrů se centrálně sbírají již několik desítek let, takže u nich odpadají oba zmiňované problémy, tedy jak obavy z efektivity vynaložených nákladů, tak i hysterie z nového centralizovaného sběru osobních údajů.

Zbývá tak jediná překážka k instantnímu a celonárodnímu eHealth – tyto registry nejsou přístupné ošetřujícím lékařům. Ostatně stejně tak se k údajům v centrálním úložišti elektronických receptů nedostane žádný jiný lékař než ten, který je tam sám odeslal. Hlavní důvod této nepřístupnosti je kromě legislativních pravidel zejména v tom, že je obtížné poznat, zda osoba přistupující k datům přes internet je skutečně ošetřujícím lékařem daného pacienta.

Jde to i bez centralizace, pokud budou rozcestníky

Kromě využití již existujících centrálních registrů dávají druhou alternativní a nekonfliktní šanci na výměnu dat ve zdravotnictví systémy založené na přímé komunikaci mezi dvěma poskytovateli. V tomto konceptu se data

předávají bez prostředníka jako odpověď na konkrétní požadavek, tedy přímo od „vlastníka“ informace k tomu, kdo tuto informaci požaduje. Výhodou je, že žádné centrální úložiště dat není vůbec potřeba. Výborně to funguje např. u předávání snímků ze zobrazovacích modalit, které jsou datově natolik objemné, že by vytváření centrálních úložišť bylo neefektivní.

Samotné předání dat je triviální a pro vlastní komunikaci existuje mnoho standardů. Komplikace tkví v tom, jak se ten, kdo má o informaci zájem, dozví, u koho má danou informaci hledat a požadovat. Přestože tedy v tomto případě není potřeba centrální úložiště vlastních dat, musí existovat jakýsi rozcestník, kde je minimální informace o tom, kdo a kdy pacientovi poskytl péči a koho a jak tedy požádat o zprávu z ošetření, vyšetření či hospitalizace. Navíc stejně jako v předchozím případě zůstává u zpřístupňování dat z registrů otázka, jak na internetu poznat, že komunikující protistrana, se kterou jsem se v minulosti nemusel nikdy setkat a vyměnit si s ní třeba nějaké heslo, je skutečně tou osobou, za kterou se vydává.

MUDr. Zdeněk Hřib, řešitel projektu Národního systému hlášení nežádoucích událostí, 3. LF UK Praha mezititulky redakce

Anketa ZN: Jak řešit elektronizaci zdravotnictví?

Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., souběžně s informací o ukončení projektu IZIP oznámil, že bude vytvořen nový systém propojení počítačů českých lékařů. L. Heger řekl: „Řada systémů už existuje. Používají je nemocnice, také většina ordinací a v některých oblastech to funguje velmi dobře, nyní půjde o to všechny současné programy chytře propojit.“ V souvislosti s tímto záměrem jsme představitelům nemocnic položili následující otázky: 1. Jaká data a v jaké struktuře by měl systém obsahovat, aby byl pro nemocnice přínosný?

2. Využívá vaše nemocnice již nyní nějakou elektronickou aplikaci, která umožňuje propojení s dalšími zdravotnickými zařízeními?

3. Jaká data v plánovaném celoplošném systému by podle vašeho názoru měla být sdílena se zdravotními pojišťovnami?

MUDr. Karel Filip, CSc., MBA,

ředitel Thomayerovy nemocnice, Praha 1. Za klíčové lze považovat propouštěcí a ambulantní zprávy, obsahující anamnézu pacienta, za údaje v nich uvedené ručí podpisem ošetřující lékař. Dále jsou pro léčbu ­důležité aktuální laboratorní výsledky, snímky obrazové dokumentace včetně popisů a také preskripce léků. Struktura hraje roli především u laboratorních výsledků a podávaných léků. Moderní informační prostředky umožňují vytěžit data i z nestrukturovaných údajů v propouštěcích zprávách (například systém Zlatokop v Institutu klinické a experimentální medicíny) a v popisech obrázků.

2. V síti 198 zdravotnických zařízení zapojených do ePACS (pozn. red.: síť propojující zdravotnická zařízení v České republice, která umožňuje výměnu digitálních obrazových dat mezi všemi zapojenými zařízeními) si vyměňujeme měsíčně zhruba 650 studií (sérií snímků bez popisu), v další výměnné síti ReDiMed (Mo-

rava a Slovensko) jen jednotky. Dále elektronicky předáváme prvnímu partnerovi naše laboratorní výsledky.

3. Pojišťovny mají již dnes k dispozici všechny údaje o diagnózách, pro které je pacient léčen, i o poskytnuté léčbě, a to jak v ambulanci, tak v nemocnici. Tento rozsah není podle mého názoru třeba měnit.

Mgr. Lukáš Matýsek,

tiskový mluvčí Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 1. Systém musí být schopen odpovědět na otázku lékaře, kde a s jakým výsledkem byl konkrétní pacient v minulosti léčen. Struktura dat by měla být nastavena tak, aby bylo možné jednotlivé položky automatizovaně přebírat do informačních systémů nemocnic, dále s nimi pracovat a vyhodnocovat.

2. Začínáme v jednotkách případů využívat vlastní komunikační rozhraní pro předávání výsledků vyžádané laboratorní péče smluvním zdravotnickým zařízením, zejména ordinacím praktických lékařů.

3. K této otázce se prozatím nebudeme vyjadřovat.

Mgr. Jan Dušek,

tiskový mluvčí Nemocnice České Budějovice, a. s.

1. Určitě bychom tento systém elektronického propojení uvítali. Je ovšem na odbornících, co všechno by měl obsahovat. Každý lékařský obor má určitá specifika.

2. Úspěšně využíváme vlastní vnitřní elektronický systém, bez propojení na další zdravotnická zařízení.

3. V tuto chvíli si nedovolíme spekulovat nad tím, co by všechno měl systém propojení se zdravotními pojišťovnami obsahovat.

Ing. Jaroslava Kunová,

ředitelka Fakultní nemocnice Plzeň Při odpovědích vycházíme ze zkušeností nejen z provozu WinMedicalcu, což je náš klinický informační systém, ale i ze zkušeností s informačním přínosem systému IZIP pro FN, který se ukázal na některých pracovištích jako téměř nulový. Potřeby za-

řízení, které poskytuje superspecializovanou péči, jsou naprosto odlišné od potřeb nemocnic nižšího typu nebo obvodních specialistů. Lze si představit přínos strukturované informace o kardiostimulátoru a alergie na kontrastní látku při provádění komplementárního vyšetření (MR, CT), ale nelze předpokládat, že si specialista ve fakultní nemocnici bude prohlížet stohy nestrukturovaných záznamů pacienta v nějakém externím systému a hledat v nich užitečnou informaci. Pokud by bylo možné poslat žádost o informaci o pacientovi přímo z klinického informačního systému příslušné nemocnice a strukturovaná odpověď by se zobrazila v dialogovém okně tohoto systému, mohl by to být přínos. Nebo se dotázat systému otázkou typu: nevíte něco o tomto pacientovi (například pokud pacient je ve FN poprvé nebo se jedná o problémového pacienta)? Jaká vyšetření mu byla provedena za poslední měsíc?

Nebo vybudovat místo mohutného centrálního úložiště systém, se kterým by uměly spolupracovat přes standardní rozhraní nemocniční systémy a který by umožnil formou dotazů a odpovědí zjistit informace o pacientovi.

1. Shromažďování údajů o pacientech na jednom místě s sebou nese jak bezpečnostní rizika, tak riziko zahlcení systému údaji, které systém znepřehlední a ten se stane těžkopádným. Lze si představit strukturované základní údaje pacienta – anamnéza, alergie, závažná diagnóza, diabetes, kardiostimulátor atd. Na základě zku-

šeností s provozováním celonemocničního klinického informačního systému v rámci FN Plzeň se domníváme, že informace musejí být cílené vzhledem ke konkrétnímu případu onemocnění nebo způsobu léčby.

2. Ano, pro přenos alfanumerických dat používáme systém MEX (Medicalc Exchange Server). Používáme ho k oboustranné komunikaci se zařízeními, s kterými máme uzavřenu přístupovou smlouvu ke službě Medicalc Exchange Server. Zdravotnickému zařízení posíláme automaticky z klinického informačního systému výsledky těch vyšetření, u kterých je zdravotnické zařízení uvedeno jako žádající, výsledky ostatních vyšetření na vyžádání. Zdravotnické zařízení má přístup jen ke svému relevantnímu datovému prostoru (přistupuje prostřednictvím jména, hesla a certifikátu na čipové kartě). MEX je službou pro bezpečnou výměnu zdravotnických informací mezi zdravotnickými subjekty. Neslouží pro jejich dlouhodobé ukládání, ale pouze pro jejich přenos.

Pro přenos obrazové dokumentace jsme zapojeni v systému ePACS a ReDiMed. Odesílání a příjímání dat v rámci těchto systémů je zapracováno přímo do našeho klinického informačního systému WinMedicalc, uživatel tedy pracuje jen s jedním systémem.

3. Zde se nabízí otázka, k čemu by takové informace potřebovaly (zhodnocení kvality léčby?). Smysl to má v případě, že by pojišťovna byla ochotna hradit definované procesy léčebné péče.

Materiály zveřejněné na této straně se nemusejí shodovat s názorem redakce Zdravotnických novin.

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

15

události, fakta, názory

Od HEZR má vláda za zdravotnictví „lepší čtyřku“ Nezisková organizace České zdravotnické fórum (ČZF) realizovala 13. kolo projektu hodnocení ekonomických a sociálních opatření ve zdravotnictví HEZR. Výsledky oznámil 31. května v Praze výkonný ředitel ČZF Mgr. et Bc. Michael Vích.

Namísto obvyklého hodnocení vládních opatření za poslední tři měsíce bylo cílem 13. kola prověřit plnění programového prohlášení současné vlády v oblasti zdravotnictví po dvou letech jejího působení.

Programové prohlášení vlády ČR ze dne 4. srpna 2010 pro oblast zdravotnictví obsahuje 32 opatření, která si dala vláda za cíl splnit během čtyřletého funkčního období.

Podle expertů (59 odborníků – ekonomové, analytici, manažeři, sociologové, podnikatelé, zástupci stavovských organizací, pacientských organizací, akademické půdy a odborní žurnalisté) z nich vláda dosud 6 splnila úplně, 7 částečně, 14 záměrů nesplnila vůbec a u dalších 5 není možné objektivně zhodnotit, zda byly splněny. Porota projektu HEZR byla požádána, aby na základě výsledků úspěšnost vlády oznámkovala jako ve škole – od jedničky do pětky. „Podle názorů hodnotitelů si vláda za působení v oblasti zdravotnictví zaslouží známku 3,7, tedy ‚lepší‘ čtyřku,“ sdělil M. Vích. zek

Výsledky 13. kola projektu HEZR Splněná vládní opatření Vláda bude podporovat rovnou soutěž poskytovatelů péče.

Vláda bude prosazovat posílení práv pacientů.

Vláda samostatným zákonem definuje centrálně koordinovanou Zdravotnickou záchrannou službu.

Převážně splněná vládní opatření Vláda definuje rozsah péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, definuje taktéž časovou a místní dostupnost péče a uloží plátci tuto dostupnost pro pojištěnce zajistit.

Vláda prosadí změnu systému regulačních poplatků.

Průběžně plněná vládní opatření Vláda bude dbát na důsledné naplňování jednotlivých článků Úmluvy o právech osob se zdravotním postižením. Částečně splněná vládní opatření Vláda vytvoří právní prostředí pro transformaci fakultních nemocnic na nemocnice univerzitní.

Vláda vytvoří právní prostředí, aby všechna zdravotnická zařízení ve vlastnictví státu byla efektivními a vyrovnaně hospodařícími zařízeními.

Vláda bude rozšiřovat elektronizaci zdravotnictví.

Vláda zavede transparentní čekací seznamy pro jednotlivé druhy zdravotní péče.

Vláda prosadí změny v systému odměňování ve zdravotnictví. Dojde k úpravě nebo zrušení platových tarifů.

Vláda posílí kompetence a odpovědnosti primární péče a kompetence nelékařských zdravotnických profesí.

Vláda dokončí transformaci orgánů ochrany veřejného zdraví.

Převážně nesplněná vládní opatření

Výsledky projektu prezentovali (zleva) analytik ČZF Mgr. Ján Palguta a M. Vích. Foto: ZN

n Experti HEZR definovali opatření, která by měla vláda do konce volebního období splnit, chce li být reformní nR ozšiřovat elektronizaci zdravotnictví. nN edopustit zhoršení kvality a dostupnosti zdravotní péče a efektivní prevence pro občany ČR. nD efinovat péči hrazenou z veřejného pojištění, definovat časovou a místní dostupnost péče a uložit pojišťovnám tuto dostupnost zajistit. nP rosazovat posílení práv pacientů. nP odporovat prevenci závislostí včetně kouření a ochrany nekuřáků. nP osílit kompetence a odpovědnosti primární péče a kompetence nelékařských zdravotnických profesí. nP rosadit změnu postavení zdravotních pojišťoven. nV ymezit zdravotně-sociální (dlouhodobou) péči, včetně způsobu financování.

Jednalo nové diskusní fórum k legislativě Aktuální legislativa zdravotnictví vyvolává vlnu polemik a nejednotných výkladů. Odborníci také poukazují na to, že v některých aspektech není zcela vyřešen průnik reformních zdravotních zákonů do dalších legislativních oblastí. Podle přednostky Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. lékařské fakulty UK v Praze (ÚVZMP) MUDr. Mgr. Jolany Těšínové byly tyto zákony připravovány v časovém tlaku a bez odborné diskuse v potřebné šíři.

Zmíněnou absenci diskuse by nyní měla nahradit činnost odborného fóra zástupců poskytovatelů zdravotních služeb, medicínských profesních organizací i oborových sdružení, odborných společností a akademické obce, zdravotních pojišťoven, státní správy a regionální samosprávy, justičních orgánů atd. K součinnosti přizvali organizátoři fóra – tedy ÚVZMP, Společnost medicínského práva ČLS JEP a nezisková organizace HealthCare Institute – například i Úřad pro ochranu osobních údajů, Kancelář veřejného ochránce práv nebo Vězeňskou službu ČR. Premiérové jednání fóra proběhlo 1. června formou kulatého stolu v konferenčních prostorách děkanátu 1. LF UK v Praze. Podle MUDr. JUDr. Romana Žďárka, Ph.D., z ÚVZMP je cílem práce fóra sjednocení výkladu nové právní úpravy všech dotčených subjektů se zaměřením na nová práva pacientů, odpovídající povinnosti lékařů a poskytovatelů zdravotních služeb a jejich případnou právní odpovědnost. Také identifikování oblastí, které pro praxi akceptovatelným způsobem interpretovat nelze, s výstupem jejich případné novelizace.

R. Žďárek sdělil, že první jednání fóra ještě nemohlo mít ambici analyzovat konkrétní prvky nové legislativy, jeho záměrem bylo identifikovat problémové oblasti, kterými se postupně v detailní rovině budou zabývat následující kulaté stoly. top

Nesplněná vládní opatření Vláda bude podporovat prevenci formou pozitivní motivace pojištěnců zdravotními pojišťovnami.

Vláda bude podporovat prevenci závislostí včetně kouření a ochrany nekuřáků.

Vláda prosadí zákon komplexně řešící ochranu zdraví před hlukem.

Vláda prosadí změnu postavení zdravotních pojišťoven.

Vláda bude iniciovat fúzování resortních pojišťoven MV ČR a MO ČR. Vláda zavede transparentní pravidla pro fúzování zdravotních pojišťoven.

Vláda zajistí spravedlivější, vícekriteriální přerozdělování pojistného na veřejné zdravotní pojištění.

Vláda zajistí dodržování principů transparentní veřejné obchodní soutěže při nákupu péče (služeb) ze strany zdravotních pojišťoven.

Vláda vytvoří podmínky, aby bylo možné co nejrychleji zavést institut reálné ceny, který nahradí současný netransparentní bodový systém.

Vláda prosadí kategorizaci zdravotnických prostředků.

Vláda zavede generickou preskripci a substituci u léků hrazených plně nebo částečně z veřejného zdravotního pojištění.

Systém nemocenského pojištění bude převeden na zdravotní pojišťovny.

Vláda vymezí zdravotně-sociální (dlouhodobou) péči, včetně způsobu financování.

Vládní opatření, která zatím nebylo možno hodnotit Vláda nedopustí zhoršení kvality a dostupnosti zdravotní péče a efektivní prevence pro občany České republiky.

Změny budou prosazovány na základě jejich dlouhodobé finanční udržitelnosti.

Budou navýšeny prostředky přísunem soukromých zdrojů.

Bude zprůhledněno právní prostředí.

Vláda zajistí skutečnou solidaritu zdravých s nemocnými a jasně definuje roli státu.

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 1. červen n Pardubický kraj chystá modernizaci svých nemocnic za více než 100 mil. Kč. „Rekonstruovat se budou iktová centra v Pardubicích a v Litomyšli, připravuje se i moder­ nizace pardubického kardiocentra. V nemocnicích v Ústí nad Orlicí a ve Svitavách se budou měnit okna,“ uvedl radní pro zdravotnictví JUDr. Martin Netolický Ph.D.

3. červen n Rallye Rejvíz, 16. ročník mezinárodní soutěže zdra­ votnických záchranných služeb, proběhla 30. 5. až 3. 6. v Koutech nad Desnou na Šumpersku. Se záchranáři z ČR soutěžili kolegové z Estonska, Chorvatska, Japonska, Kanady, Kypru, Litvy, Maďarska, Německa, Nizozemí, Pol­ ska, Rakouska, Rumunska, Řecka, Slovenska, Slovinska, Turecka, USA a Velké Británie. Vítězné týmy a jednotlivci v soutěžních kategoriích: Národní soutěž RZP: Záchranná služba Košice 1 (SR); Národní soutěž RLP: Preshow Rebels Rescue Team (SR); Mezinárodní soutěž PHYS: EMS South Florida (USA); Mezinárodní soutěž PARA: Flagler County Local 4337 (USA); studentská kategorie MUC RR: Lékařská fakulta UP 2, Olomouc (ČR); soutěž operátorů ZOS Zlaté sluchátko: Dagmar Talagová (ČR). n Rada Pardubického kraje oznámila, že schválila pro krajské nemocnice vyrovnávací platby ve výši 210 mil. Kč.

Nemocnice sídlí v krajských budovách, ve kterých platí nájemné. Kraj jim je následně vrací v rámci vyrovnávacích plateb. Pardubická krajská nemocnice dostane 127 mil., Chrudimská nemocnice 14 mil., Orlicko­ústecká nemocnice 48 mil., Svitavská nemocnice 8 mil. a Lito­myšlská nemoc­ nice 13 mil. korun. Přidělení peněz ještě musí schválit zastupitelstvo.

4. červen

Kulatého stolu se zúčastnilo 25 odborníků. O průběhu jednání informovali na následné tiskové konferenci (zleva) Jolana Těšínová, Roman Žďárek, náměstek pro LPP Oblastní nemocnice Příbram, a. s., MUDr. Petr Polouček a ředitel analytického a legislativního odboru Nejvyššího státního zastupitelství ČR Mgr. Miroslav Růžička, Ph.D. Foto: ZN

Vláda dokončí reformu ve vzdělávání zdravotnických pracovníků.

n Zhruba 50 lidí demonstrovalo před ministerstvem zdravotnictví proti reformním krokům ve zdravotnictví.

Kritizovali mj. připlácení za nadstandard, možnost pla­ ceného výběru lékaře i nižší růst platů zdravotníků. ­Happening zorganizovaly zdravotnické a lékařské odbo­ ry, Svaz pacientů ČR a Národní rada osob se zdravotním postižením ČR. Akce byla součástí série tzv. blokády mi­ nisterstev, kterou pořádají odbory a aktivisté z platformy Stop vládě.

5. červen n Oblastní nemocnice Příbram, a. s., získala statut ikto­ vého centra neboli Osvědčení o splnění podmínek posky­

n LIDÉ tování cerebrovaskulární péče druhého stupně. Certifikát byl nemocnici udělen ministrem zdravotnictví na dopo­ ručení specializované komise ministerstva, která v míst­ ním šetření uznala oprávněnost požadavku nemocnice.

Informaci přinesl Příbramský deník.

6. červen n Poslanci ČSSD neuspěli ve sněmovně s návrhem na vznik vyšetřovací komise k projektu elektronických zdravotních knížek IZIP. Návrh vetem zablokovaly ODS a TOP 09. Šéf poslaneckého klubu ODS Ing. Zbyněk Stan­ jura argumentoval tím, že projekt vznikl v době vládnutí sociální demokracie, a otázky by tedy měly směřovat na ni. Předseda ČSSD Mgr. Bohuslav Sobotka označil ve­ to vládních stran za nepochopitelné a skandální a ozná­ mil, že navrhne zařazení bodu i na další sněmovní schů­ zi. Jak známo, ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., již dříve uvedl, že v souvislosti s projektem IZIP požaduje policejní vyšetřování. n Deník Hospodářské noviny (HN) s odvoláním na sdě­ lení ministra zdravotnictví uvedl, že otázka nových smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními bude řešena až v roce 2013. Pojišťovny do­ časně prodlouží dobíhající smlouvy. Jak známo, na pů­ vodním záměru vypovědět smlouvy před koncem to­ hoto roku se shodly pojišťovny s ministerstvem na základě memoranda o restrukturalizaci a redukci lůž­ kového fondu podepsaného 31. října 2011. „Je to poli­ tické téma a to teď nemá cenu lámat přes koleno. Po volbách se dělají nepopulární kroky snadněji,” řekl HN ministr Leoš Heger.

7. červen n Vedoucí lékárny v olomoucké místní části Hodolany, podezřelý z prodeje léčiv narkomanům, dostal od Stát­ ního ústavu pro kontrolu léčiv pokutu 175 000 Kč. Podle kriminalistů třiatřicetiletý lékárník vydával narkoma­ nům léky k výrobě pervitinu – Modafen, Nurofen ­StopGrip – na padělané recepty. O tom, že recepty ne­ jsou pravé, údajně věděl, narkomanům prý radil, jak mají recepty vypadat. Policisté zajistili zhruba 7500 fa­ lešných receptů, které lékárnou prošly. Bylo na ně vy­ dáno více než 10 560 léků, tedy množství, z něhož je možné vyrobit 9 kilogramů pervitinu v hodnotě 18 mi­ liónů Kč. Česká lékárnická komora zatím o trestu neroz­ hodla, čeká na výsledky policejního vyšetřování. Infor­ maci přinesl Olomoucký deník. red, čtk new, ita

MUDr. Marian Kollár

Z rozhodnutí XXVI. sněmu Slovenské lékařské komory (SLK), který proběhl ve dnech 1. a 2. června v Žilině, nový prezident SLK. Při volbě dostal 51 ze 76 možných hlasů. Dosavadní prezident prof. MUDr. Milan Dragula, Ph.D., již nekandidoval a odchází z tohoto postu po osmi letech.

M. Kollár promoval na LF UK v Bratislavě v r. 1984. Od r. 1987 pracoval ­jako gynekolog a porodník ve Fakultní nemocnici Bratislava, od r. 2008 působí v nestátní gynekologické ambulanci.

V roce 1996 byl jedním ze zakladatelů Lekárskeho odborového združenia a od r. 2000 do letošního března s krátkou přestávkou i jeho předsedou.

Dr. Antonio Payano

Od dubna nový generální ředitel společnosti Bayer v ČR a na Slovensku.

Funkci převzal po Jensi Beckerovi, který byl v rámci firmy přeložen do Švýcarska.

A. Payano se narodil v Dominikánské republice. V doktorandské práci se specializoval na průmyslovou chemii.

Ve firmě Bayer začal pracovat jako Management Trainee v Německu a Velké Británii. Poté působil na obchodních a strategických pozicích firmy v oblasti péče o zdraví v Peru, v Mexiku, v USA a ve Španělsku. V Česku působí od r. 2011, nejprve v pozici HealthCare Representative a poté jako šéf divize Bayer HealthCare Pharmaceuticals.

hj, red

16

servis

ročník 61 číslo 24 11. června 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ n Lékař/lékařka ONK a. s., nemocnice Kutná Hora přijme lékaře /lékařky/ na interní oddělení a na odd. LDN. Požadujeme: ukončené VŠ vzdělání, absolvovaný kmen nebo SZ výhodou.

Nabízíme: zajímavou práci v menším kolektivu, zázemí akreditované nemocnice, výborné platové podmínky, příplatek na penzijní připojištění, možnost ubytování, podporu profesního růstu, nástup možný ihned, vhodné i pro absolventy.

Kontakt: personální oddělení: tel.: 327 503 497, 724 175 878, e-mail: jitka.novotna@nemkh.cz, sekretariát ředitele: tel.: 327 503 311, e-mail: reditelstvi@nemkh.cz

n Sekundární lékař/lékařka Fakultní nemocnice v Motole přijme pro Pediatrickou kliniku UK 2. LF sekundární lékaře/lékařky.

Požadujeme: atestace z pediatrie, schopnost sloužit pohotovostní služby, znal. AJ, PC. Písemné nabídky s CV zasílejte: Pediatrická klinika UK 2. LF, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 nebo na e-mail: jana.tejnicka@fnmotol.cz, info: 22443 2001–3.

n Nutriční terapeut/ka Nutričního terapeuta/ku pro práci v nově zrekonstruovaném stravovacím provozu

Inzerce

přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Nástup ihned.

Požadujeme: odbornou a zdravotní způsobilost, trestní bezúhonnost podle zákona č. 96/2004 Sb., osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu (není podmínkou), schopnost pracovat samostatně i v týmu, počítačovou gramotnost.

Nabízíme podporu dalšího vzdělávání, zaměstnanecké benefity.

Nabídky s životopisem zasílejte e-mailem: jana.martinu@vfn.cz nebo volejte 224 964 117.

n Závodní lékař/lékařka Soukromé zdravotní středisko v Nošovicích, okr. Frýdek-Místek, MS kraj hledá závodního lékaře/lékařku – odbornost 001 s atestací ve všeobecném lékařství.

Práce na směny – 12hodinové střídavé (ranní, noční). Víkendy volné. Pestrá práce v malém příjemném kolektivu. Výborné platové ohodnocení.

Nástup ihned, popř. dohodou.

Kontakt: e-mail: renturi@renturi.cz, mobil: +420 733 528 710.

n Psychiatrická sestra terén Klinika ESET přijme psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén).

Nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ

psychiatrická sestra) a registrace.

Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý).

Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel./fax: 242 485 855.

n Lékař/lékařka Ordinace praktického lékaře pro dospělé v Praze 10-Zahradní Město hledá lékaře/lékařku na částečný úvazek (1–2 dny v týdnu – úterý a středa).

Dlouhodobá spolupráce vítána, platové podmínky podle dohody.

Pěkné prostředí, příjemný kolektiv, zkušená sestra.

Nástup leden 2013.

Více na tel: 602 943 034.

n Sestra Sestry (všeobecnou a perioperační) pro Urologickou kliniku přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme odbornou a zdravotní způsobilost podle zákona č. 96/2004 Sb., osvědčení k výkonu povolání, trestní bezúhonnost.

Nabízíme: odbornou a zajímavou práci, podporu odborného růstu, zaměstnanecké benefity.

Nástup 1. 7. 2012.

Nabídky s CV zasílejte na adresu: olga.krpatova@vfn.cz, tel. 224 967 851.

n Psychiatr Klinika ESET přijme psychiatra – psychoterapeuta.

Ambulance, psychoterapie, práce v týmu.

Možné i pro absolventy po základním kmeni se záměrem pokračovat v atestaci pro psychiatr.

Profesní CV zasílejte na e-mail: klinikaeset@volny.cz.

Případné dotazy tel.: 242 485 855.

PRODEJ n Prodej Praha-východ Prodám či pronajmu plně zařízenou a prosperující amb. rehabilitaci s. r. o., Praha-východ.

Smlouvy se všemi ZP. www.cemr.cz, e-mail: kriz-rehab@iol.cz

n Pronájem Kolín Dlouhodobě pronajmu prostory vhodné pro lékařskou ordinaci v Kolíně.

Jedná se o dvě místnosti o celkové výměře cca 40 m2.

V každé z nich (čekárna i ordinace) je WC. U ordinace je sprchový kout. Topení – v každé místnosti plynová kamna Wawky.

Ohřev vody – elektrický bojler. Samostatné měření plynu i elektřiny. Vše po celkové rekonstrukci. Přízemí, samostatný vchod.

Cena 6600 Kč plus energie cca 1300 Kč až 1500 Kč. Možnost parkování.

Informace na tel.: 776 726 610, e-mail: strnad.frantisek@volny.cz

Specializační vzdělávání na 1. lékařské fakultě UK 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy nabízí absolventům lékařských fakult a lékařům ve specializačním vzdělávání metodickou pomoc.

Lékařům, kteří jsou evidováni na 1. LF UK, poskytne informace o tom, jak postupovat při výběru specializačního oboru, jak se do oboru nechat zařadit, co vše je třeba splnit v přípravě na atestaci a vydá potřebné doklady (certifikáty, uznávání praxe atd.).

1. LF UK organizuje také řadu vzdělávacích akcí v rámci specializačního i celoživotního vzdělávání a zajišťuje atestační zkoušky na základě rotace mezi lékařskými fakultami. V nejbližší době bude možné se na kurzy přihlašovat přímo prostřednictvím nového portálu, o němž budeme informovat na našich webových stránkách.

Podrobné informace lze získat na www.lf1.cuni.cz/specializacni-vzdelavani nebo dotazem na e-mail: eva.splichalova@lf1.cuni.cz, tel.: 224 964 239, event. přímo na oddělení specializačního a celoživotního vzdělávání 1. LF UK, Kateřinská 32, Praha 2.