ZN 41_2012

ZDRAVOTNICKÉ 6 NOVINY

T

19

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 41 • 8. října 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

52

-20

12

...ty pravé s tradicí

Dlouhodobá péče asi bude řešena novelizací existujících zákonů

Z OBSAHU

V loňském roce začala ministerstva zdravotnictví (MZ) a práce a sociálních věcí (MPSV) pracovat na věcném návrhu zákona o dlouhodobé zdravotně sociální péči. Jak se vyvíjí situace ohledně návrhu normy, který legislativní rada vlády už dvakrát vrátila k přepracování, o tom jsme hovořili s náměstkem ministra zdravotnictví pro zdravotní péči MUDr. Ferdinandem Polákem, Ph.D. negativní konsekvence a spojení těchto resortů by některá negativa vyřešilo – není málo pacientů, u kterých se nutně střetává potřeba zdravotní a sociální péče. Spojení obou ministerstev si tedy představit umím.

n z medicíny 60 let ZN

str. 2

Umělá výživa neznamená jen počet kalorií

str. 3

Sexuologie také jako multidisciplinární obor

str. 4–5

n z farmacie Farmaceutický trh klesá, OTC se ale drží

str. 6

Z lékových agentur

str. 6

np ro lékařské

praxe

Proočkovanost proti chřipce v ČR zaostává za vyspělou Evropou str. 7

n Jaká byla výchozí situace pro formulování návrhu zákona o dlouhodobé péči?

Dlouhodobá péče je nějakým způsobem definovaná, je tady definice WHO, OECD atd. Co si kdo pod tím představuje prakticky, to je ovšem v různých státech různé a také různým způsobem řešeno. Kromě toho uvedené definice jsou pro praktické využití až příliš obsáhlé.

Určit rozmezí mezi zdravotní a sociální péčí je někdy problém, ale nikoliv neřešitelný. Byla tady snaha formulovat společný zákon, který by mimo jiné definoval finanční toky tak, aby byly peníze vynakládány efektivně.

Už v minulých letech existovaly mechanismy, jak financovat ve zdravotnickém zařízení pobyt člověka, který nemá zajištěnu sociální péči po pro-

Ambulantní gynekologická péče v roce 2011 str. 7 Foto: ZN

n Dlouhodobá péče je jednou z oblastí, v níž se prolíná působnost MZ a MPSV, a nejsou vzácností hlasy, že by bylo dobré oba resorty spojit.

V době předrevoluční a krátce porevoluční byl způsob financování subjektů v obou resortech velmi podobný – šlo o peníze ze státního rozpočtu.

Začátkem devadesátých let bylo rozhodnuto o přechodu k systému zdravotního pojištění, tedy k financování mimo státní rozpočet, a vzápětí vznikla Všeobecná zdravotní pojišťovna a další zdravotní pojišťovny.

Nyní je tedy zdravotní část péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, zatímco sociální část z prostředků státního rozpočtu a také z rozpočtů zřizovatelů zařízení, přičemž se jedná o mandatorní výdaje. Jde tedy o oddělené financování a každý ministr odpovídá – mimo jiné – za vyrovnanost příjmů a výdajů ve svém resortu.

Kdyby oba systémy spravoval jeden ministr, musel by sám najít nějaký kompromis, v současné situaci je to spíše na vládě. Oddělení obou systémů má samozřejmě i určité praktické

LE

puštění, a kromě toho zdravotnická zařízení mohou určitou zjednodušenou procedurou získat status zařízení sociálního, i když je otázka, jestli je to dobře – registrační proces by měl být pro každého stejný. Na druhou stranu zákon o sociálních službách zase umožňuje v pobytových sociálních zařízeních poskytovat zdravotní péči. Existence tohoto průniku byla důvodem vzniku věcného záměru zákona o dlouhodobé zdravotně sociální péči. V praxi jsou také

často pro klienty nerovné podmínky. Člověk může ležet v léčebně dlouhodobě nemocných, což je zdravotnické zařízení, a za regulační poplatek 100 korun denně má všechno, co potřebuje. Nepobírá příspěvek na péči, ale to mu nevadí, protože má všechno téměř zadarmo. Jiný klient pobývá v domě s pečovatelskou službou, kam odevzdá téměř celý důchod, a dostává v podstatě totéž. To v žádném případě není v pořádku.

dokončení na str. 9

Přibývá případů Lymphogranuloma venereum str. 8 Je vývoj směrem k řetězcům nezvratný?

str. 8

n pro lůžková

zařízení

Další novelizace zákona o nelékařských povoláních by byla kontraproduktivní, vzniká nová norma

str. 9

n události, fakta,

názory

Ústav dědičných metabolických poruch (ÚDMP) 1. LF UK a VFN v Praze zahájil 1. října pilotní studii grantového projektu IGA MZ, která bude trvat do 31. prosince 2013 a v níž se rozšíří současný počet dědičných metabolických poruch vyšetřovaných u novorozenců.

Které nemoci se budou vyhledávat

Cílem zahájené pilotní studie je ­rozšíření novorozeneckého scree-

Ilustrační foto: uzi

V celonárodním novorozeneckém screeningovém programu vyšetřuje ÚDMP suché krevní kapky metodou tandemové hmotnostní spektrometrie u cca dvou třetin všech nově ­narozených dětí v České republice, to je u cca 80 000 jedinců ročně.

V novorozeneckém screeningu bylo dosud vyšetřováno deset dědič­ ných metabolických poruch s celkovým výskytem 1 : 4032 narozených dětí.

ningu o další onemocnění, u nichž je možné včasnou diagnózou a léčbou příznivě ovlivnit průběh choroby dříve, než se stačí projevit a způsobit dítěti nevratné poškození ­zdraví. Jde tedy o to zjistit, zda lze v naší populaci vyhledávat více dědičných metabolických poruch a snížit počet tzv. falešně pozitivních nálezů. A které choroby se budou vyhledávat? „Jde o poruchy přeměny amoniaku v močovinu, poruchy ve zpracování sirných aminokyselin včetně poruch metabolismu vitaminu B12, o deficit biotinidázy a tyrozinémie I. typu a také o zlepšení screeningu

kongenitální adrenální hyperplazie, která již je v novorozeneckém screeningu zařazena,“ uvedl na tiskové konferenci 2. října v Praze přednosta ÚDMP prof. MUDr. Viktor Kožich, CSc. Dodal, že v případě kongenitální adrenální hyperplazie půjde o ověření nového postupu, při němž se bude u pacientů s podezřením na tuto vrozenou nedostatečnou činnost nadledvin, které zachytí rutinně prováděný novorozenecký screening, provádět z již odebraných vzorků nové vyšetření metodou tandemové hmotnostní spektrometrie. Tento postup prováděný v některých zahraničních screeningových programech by měl výrazně snížit počet falešně pozitivních nálezů pro tuto nemoc.

dokončení na str. 2

Klienti IZIP se nemusejí obávat nezákonného zacházení s osobními údaji str. 11 Státní specializované ústavy samy určí svou budoucnost str. 12 D. Žitníková: Zdravotnictví str. 12 nemá být politikum str. 12 Medical Fair se vrací k původnímu modelu

str. 12

n servis Personální inzerce

str. 12

V tomto vydání

Spektrum vyšetřovaných dědičných metabolických poruch se rozšíří

Inzerce

Zkrácená informace o přípravku na str. 2.

Kam s nimi? Se starými… str. 10 GIL-031/09/2012

Od 1. 10. 2012 hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Zdravotní hrozby překračují hranice str. 10

2

z medicíny

Spektrum... dokončení ze str. 1

Ani kapka krve navíc

Zvýšení počtu nemocí vyšetřovaných v novorozeneckém screeningovém programu naplní jeden z bodů Národního akčního plánu pro vzácná onemocnění na léta 2012–2014 podle usnesení vlády ČR ze dne 29. 8. 2012, přičemž za vzácné nemoci jsou považovány takové, jejichž výskyt je < 1 : 2000. „V obvodu každého praktického lékaře jsou nejméně 1 až 2 pacienti s dědičnými metabolickými poruchami, cca 30 % nemocí je ovlivnitelných léčbou a asi 100 nemocí je dobře léčitelných,“ uvedl prof. Kožich.

Konstatoval také, že ve Spojených státech se staví zásadně na první místo prospěch postiženého dítěte a znalost diagnózy. V Evropě se však bere v potaz i poškození rodin u falešně pozitivních nálezů nebo nemocí s nejasnou prognózou či léčbou.

S účastí v pilotní studii musejí samozřejmě souhlasit rodiče novorozeného dítěte. Podepsání formuláře informovaného souhlasu je požadavkem etické komise 1. LF UK a VFN v Praze pro tento projekt a je v souladu s právními předpisy ČR. „Pro účast ve studii se novorozenci nebude odebírat žádná krev navíc, k vyšetření se použijí krevní skvrny odebírané v rámci dosavadního rutinního novorozeneckého screeningu,“ ujistil prof. Kožich. Dodal, že předpokládaným výsledkem pilotní studie by měla být také novelizace metodického návodu Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR z roku 2009 k zajištění celoplošného novorozeneckého laboratorního screeningu a následné péče, a to v roce 2014. hech

n Co se vyšetřuje

v současné době

V rámci novorozeneckého laboratorního screeningu jsou ze suché kapky vyšetřovány choroby: n Endokrinní onemocnění: • kongenitální hypotyreóza • kongenitální adrenální hyperplazie n Dědičné poruchy metabolismu: • fenylketonurie a hyperfenylalaninémie • leucinóza (nemoc javorového sirupu) • deficit acyl-Co-A dehydrogenázy mastných kyselin se středně dlouhým řetězcem • deficit 3-hydroxyacyl-Co-A dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem • deficit acyl-Co-A dehydrogenázy mastných kyselin s velmi dlouhým řetězcem • deficit karnitinpalmitoyltransferázy I • deficit karnitinpalmitoyltransferázy II • deficit karnitinacylkarnitintranslokázy • glutarová acidurie typ 1 • izovalerová acidurie n Jiná onemocnění: • cystická fibróza

6

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

n Psali jsme před... 40 lety

LE

19

T

52

-20

12

... ty pravé s tradicí

První číslo Zdravotnických novin vyšlo 21. července 1952. Rozhodli jsme se čtenářské obci nabídnout jakousi sondu do šedesátileté historie novin, pohled na jejich cestu k podobě, která jako jediná má rozumné oprávnění – k médiu, které nezaujatě informuje o všem, co souvisí se zdravotnictvím a medicínou. Až do konce letošního roku si laskavý čtenář bude moci v každém čísle Zdravotnických novin přečíst ukázky z jejich produkce v uplynulých desetiletích.

Proč čtu ZN? MUDr. Břetislav Brožek, CSc., primář očního oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha Zdravotnické noviny čtu z několika důvodů. První je ten, že mi články z jiných oborů pomáhají udržet si rámcový přehled o medicíně jako celku.

Druhý důvod spočívá v porovnávání mých dojmů a názorů na obecné dění v naší medicíně s jinými názory význačných odborníků či oficiálních představitelů, ať ministerských či pojišťovenských.

Třetí důvod je asi ten, že hledám obecné novinky týkající se mého oboru – oftalmologie.

Současná situace v ČLS Z principů, daných federálním uspořádáním našeho státu vyplynula i potřeba vytvořit Českou a Slovenskou lékařskou společnost, z nichž každá má svoje samo­ statné orgány i svůj organizační řád. Můžeme s uspo­ kojením konstatovat, že práce obou společností se řídí, a do budoucna se hodlá řídit, v podstatě shodnými zá­ sadami. Těsné koordinaci práce slouží jistě i skutečnost, že existuje federální útvar Čs. lékařské společnosti J. E. Purkyně, jejíž presidium se skládá z českých a sloven­ ských reprezentantů. Byla dále přijata zásada, že před­ sednictví tohoto federálního útvaru se během čtyřle­ tého funkčního období vystřídá po 2 letech.

Nutnost zachovat formu jednotné celostátní organi­ zace byla dána zejména potřebami styků se zahranič­ ními organizacemi a vědeckými společnostmi, kde na­ še lékařská společnost může být reprezentována jedině organizací celostátní. Dosavadní praxe ukazuje, že spolupráce obou našich společností je velmi dobrá, že na problémy a úkoly máme celkem shodné názory; samozřejmě některé otázky se musí řešit s přihlédnu­ tím ke specifitě problémů v obou našich zemích.

Pokud jde o členskou základnu, měla koncem roku 1969 Česká lékařská společnost 9671 členů. V průběhu minulého roku jsme pracovali na přestavbě evidence členů na základě přijaté zásady, že členský příspěvek opravňuje ke členství ve třech společnostech odbor­ ných nebo ve 2 odborných a 1 spolku lékařů. Tím jsme získali lepší přehled o členských základnách jednotli­ vých spolků a společností, což je důležité při plánování akcí, rozdělování finančních prostředků atd. Přes opě­

tovné výzvy se dosud nepřeregistrovalo 1250 lékařů (v čemž ovšem je část těch, kteří t. r. jsou anebo zůstali natrvalo v zahraničí).

Zhoršilo se značně placení členských příspěvků – z cel­ kového počtu registrovaných členů zaplatilo jen kolem 75 % všech členů. Tato situace je relativně (vzhledem k počtu lékařů v obou zemích) mnohem nepříznivější než na Slovensku.

V členské základně je velká řada čestných členů a stá­ le přicházejí ze spolků i společností četné nové návrhy.

Všechny spolky a společnosti byly již informovány o novém statutu čestného (dopisujícího) členství Čes­ koslovenské lékařské společnosti J. E. Purkyně i o sta­ tutu čestného členství v celostátních odborných spo­ lečnostech. Přísnější kritéria chtějí vyzdvihnout závažnost tohoto členství i jeho značnou prestiž v zahraničí.

Je snad vhodné připomenout, že v budoucnu lze na­ vrhnout dvojí druh čestného členství zahraničním od­ borníkům: v Čs. lékařské společnosti J. E. Purkyně (celostátní) a v celostátních odborných společnostech.

Udělení čestného členství je třeba předem konzultovat s ministerstvem zahraničí. Prosím proto, aby výbory odborných společností samy zrevidovaly staré, dosud nerealizované návrhy podle směrnic nového statutu, a aby zvážily, komu chtějí navrhnout čestné členství příslušné odborné společnosti (internistické, chirurgic­ ké, pediatrické atd.) a kde má být projednáno členství v Československé lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Naše členstvo je t. č. organizováno v 46 odborných

Protikuřácký sbor obnoven Na ministerstvu zdravotnictví ČSR se 13. února sešla řada pracovníků, aby obnovili činnost protikuřáckého sboru, který existoval od 8. října 1962, ale od roku 1964 stagnoval. Kuřáctví je problém celosvětový a zdravotnicky závažný; narůstá zvláště u žen a mládeže. U nás asi 30 000 lidí ročně umírá předčasně na choroby, jejichž souvislost s kouřením je bezpečně prokázána. Seriózní práce z poslední doby ukazují, že i nemocnost spojená s pracovní neschopností, je u kuřáků vyšší než u nekuřáků a že tento rozdíl roste s věkem a s počtem vykouřených cigaret. Chronické záněty průdušek a rozedma plic postihují kuřáky častěji než nekuřáky a jsou jedněmi z předních příčin invalidity.

Na poradě, na níž vystoupila řada významných odborníků, si protikuřácký sbor pro nejbližší dobu stanovil tyto hlavní úkoly: reorganizovat a doplnit obnovený sbor; obnovit pokyny MZd o povinnostech zdravotníků v protikuřácké práci; legalizovat protikuřácké poradny a začlenit je do systému zdravotnických zařízení; zaměřit činnost především na mládež; pokusit se o další rozšiřování zákazu kouření ve společných prostorách; zajistit vydávání potřebných materiálů.

Sbor počítá také s ustanovením nebo obnovením protikuřáckých sborů v krajích a okresech, které by pomáhaly řešit problémy kuřáctví v celém státě.

Zdravotnické novinÿ č. 9/1970

společnostech a v 30 spolcích lékařů. Současná struk­ tura snad v podstatě vyjadřuje vývoj v jednotlivých vědních oborech. Jako další společnosti, jejichž zřízení vyplývá z požadavků rozvoje dalších úseků lékařské vědy, jsou Společnost lékařské genetiky a Společnost sexuologická.

Důležité je zajistit vhodné podmínky v rámci platných stanov pro střední zdravotnické pracovníky. Donedáv­ na se tito pracovníci, kteří měli zájem o odbornou prá­ ci v určitém úseku lékařství, organizovali v příslušné společnosti (dříve sekci). Jsme toho názoru, že stano­ vy České lékařské společnosti nebrání, aby byla pro potřeby středních zdravotnických pracovníků v rámci ČLS konstituována Společnost technických pracovníků (sdružující pracovníky v biochemii, rentgenologii, mi­ krobiologii) a dále Společnost sester. *** Společnost uspořádala v minulém roce také 5 skupi­ nových zájezdů na kongresy v zahraničí. Účastnilo se jich celkem 71 členů společnosti. Umožnili jsme dále členům nákup valutových prostředků z devizového limitu, a to jak za zvýhodněný, tak za normální kurs.

To umožnilo, že se naši členové mohli účastnit celkem na 134 kongresech a symposiích ve 23 zemích. V příš­ tím období bude nadále možno kupovat valuty, ovšem nyní už jen za normální cenu. *** Předsednictvo se snaží uplatnit v kulturních dohodách se západními zeměmi také místo pro lékařské vědy a získat stipendijní místa a možnost výměny studij­ ních pobytů. Stejně jako loni bude i letos pokračovat výměna lékařských pracovníků v rámci dohody sjed­ nané s DAAD. Dále byly uplatněny konkrétní požadav­ ky v rámci kulturní dohody s Itálií a určité možnosti se rýsují též s Francií. Existuje již delší dobu mezimi­ nisterská dohoda se Švédskem, v jejímž rámci se po­ řádají symposia střídavě v jedné z obou zemí.

Předsednictvo vidí v zahraničních stycích nezbytný požadavek pro rozvoj lékařské vědy a učiní vše, aby se tato spolupráce rozvíjela, a to jak se zeměmi socia­ listické sféry, tak i s ostatními, pokud projeví o spolu­ práci zájem a pokud tato spolupráce bude v souladu se zásadami naší zahraničně politické orientace.

Prof. dr. J. Hořejší, DrSc., předseda České lékařské společnosti Zdravotnické noviny č. 15/1970

Inzerce

Zkrácená informace o léčivém přípravku GILENYA 0,5 mg tvrdé tobolky Složení: Jedna tvrdá tobolka obsahuje 0,5 mg fingolimodum (ve formě hydrochloridu).

Indikace: Přípravek Gilenya je indikován v monoterapii jako léčba modifikující průběh onemocnění (DMT, disease modifying therapy) u vysoce aktivní relabující-remitentní formy roztroušené sklerózy u následujících skupin dospělých pacientů: u pacientů, kteří mají vysoce aktivní formu onemocnění i přes terapii interferonem beta nebo u pacientů s rychle progredující závažnou relabující-remitentní formou roztroušené sklerózy definovanou 2 nebo více těžkými relapsy během jednoho roku a s 1 nebo více gadolinium enhancující lézí na NMR mozku nebo s významně zvýšeným výskytem T2 lézí ve srovnání s předchozím vyšetřením NMR. Dávkování: Doporučená dávka je jedna 0,5 mg tobolka podávaná perorálně jednou denně. Přípravek Gilenya může být užíván s jídlem nebo nalačno.

Kontraindikace: Známý syndrom imunodeficience. Pacienti se zvýšeným rizikem oportunních infekcí, včetně pacientů se sníženou imunitou (včetně těch, kteří jsou v současné době na imunosupresivní léčbě nebo pacientů s imunitou oslabenou předchozími terapiemi). Závažné aktivní infekce, aktivní chronické infekce (hepatitida, tuberkulóza). Známé aktivní maligní onemocnění, s výjimkou pacientů s kožním bazocelulárním karcinomem. Těžká porucha funkce jater (Child-Pugh třída C).

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku.

Zvláštní upozornění/varování: Zahájení léčby vede k přechodnému zpomalení srdeční frekvence. *Všichni pacienti musí mít provedeno EKG vyšetření a mít změřen krevní tlak před a 6 hodin po podání první dávky přípravku Gilenya. Všichni pacienti by měli být monitorováni s ohledem na subjektivní a objektivní příznaky bradykardie po dobu 6 hodin s měřením srdeční frekvence a krevního tlaku každou hodinu. Pokud se objeví příznaky bradyarytmie po podání dávky, měla by být zahájena odpovídající

léčba dle potřeby a pacient by měl být monitorován do doby, než příznaky odezní.

Pokud by pacient během monitorování po první dávce vyžadoval farmakologickou intervenci, je nutné zajistit monitorování přes noc ve zdravotnickém zařízení. S ohledem na riziko závažných poruch rytmu nesmí přípravek Gilenya užívat pacienti s poruchami atrioventrikulárního vedení.* Před zahájením léčby u pacientů s anamnézou významného kardiovaskulárního onemocnění se doporučuje konzultace kardiologa. Před zahájením léčby by měl být k dispozici současný kompletní krevní obraz. Během léčby a v případě známek infekce je doporučeno pravidelně kontrolovat krevní obraz. Je-li absolutní počet lymfocytů <0,2x109/l, je třeba léčbu až do zotavení přerušit. Zahájení léčby u pacientů se závažnou aktivní infekcí je třeba odložit až do jejího vyřešení. Pacienti bez anamnézy planých neštovic a bez vakcinace proti viru varicella zoster (VZV) by měli být vyšetřeni před zahájením terapie na přítomnost protilátek proti VZV. U pacientů bez protilátek proti VZV je třeba před zahájením léčby zvážit vakcinaci. Makulární edém byl hlášen u 0,4 % pacientů léčených fingolimodem 0,5 mg. Po 3 – 4 měsících od zahájení léčby se doporučuje oční vyšetření. Před zahájením léčby by měly být k dispozici současné hodnoty transamináz a bilirubinu. Pokud se neobjeví klinické příznaky, je doporučeno monitorovat sérové hladiny jaterních transamináz v 1., 3., 6., 9. a 12. měsíci terapie a pravidelně poté. Při opakovaném průkazu hodnot jaterních transamináz nad 5násobek ULN by měla být přerušena terapie přípravkem Gilenya. Pokud přechází pacienti z léčby interferonem nebo glatiramer acetátem na přípravek Gilenya, washout perioda není nutná, vezmeme-li v úvahu, že jakékoli účinky těchto léků (tj. cytopenie) na imunitu byly vyřešeny. Při převedení pacientů z natalizumabu na přípravek Gilenya je zapotřebí opatrnosti, protože by kvůli dlouhému poločasu natalizumabu mohlo dojít až 2 – 3 měsíce následně po přerušení léčby natalizumabem k současné expozici, a tím k současným účinkům na imunitu, pokud by léčba přípravkem Gilenya byla zahájena okamžitě. Při převádění z jiných imunosupresivních terapií musí být při zahájení léčby přípravkem Gilenya zvážena doba trvání a mechanismus působení těchto látek, aby se zabránilo aditivním supresivním účinkům na imunitu. Pokud je rozhodnuto ukončit léčbu, je nutno dodržet 6-týdenní interval bez terapie, aby mohlo (podle poločasu fingolimodu) dojít k jeho vyloučení z oběhu. Použití imunosupresiv krátce po ukončení léčby přípravkem Gilenya může vést k aditivnímu účinku na imunitní systém a proto je na místě opatrnost.

Interakce: Antineoplastická, imunosupresivní nebo imunomodulační léčba by neměla být současně s přípravkem Gilenya podávána vzhledem k riziku aditivních účinků na imunitní systém. Opatrnost je nutná i v případě, že pacient přechází z dlouhodobě působící léčby s účinky na imunitní systém, jako je například natalizumab nebo mitoxantron. Během léčby přípravkem Gilenya a až dva měsíce po ní může být vakcinace méně účinná. Použití živých oslabených vakcín může vést k riziku infekcí a je třeba se mu vyhnout. *U pacientů

léčených betablokátory nebo jinými látkami, které mohou snižovat srdeční frekvenci, jako například antiarytmika třídy Ia a III, blokátory kalciových kanálů (jako ivabradin, verapamil nebo diltiazem), digoxin, inhibitory cholinesterázy nebo pilokarpin, nesmí být zahájena léčba přípravkem Gilenya.* Měla by být zvážena potenciální rizika a přínosy zahájení léčby fingolimodem u pacientů, kteří jsou již léčeni látkami snižujícími srdeční frekvenci. Je třeba dbát opatrnosti u látek, které mohou inhibovat CYP3A4 (inhibitory proteáz, azolová antimykotika, některé makrolidy jako například klarithromycin nebo telithromycin).

Těhotenství a kojení: Během léčby by pacientka neměla otěhotnět a doporučuje se aktivní antikoncepce. Pokud žena otěhotní v průběhu užívání přípravku Gilenya, doporučuje se léčbu přerušit. S ohledem na možnost závažných nežádoucích účinků fingolimodu na kojené děti by neměly ženy léčené přípravkem Gilenya kojit.

Nežádoucí účinky: Velmi časté: infekce virem chřipky, bolest hlavy, kašel, průjem, bolest zad, zvýšení hladiny alaninaminotransferázy (ALT). Časté: infekce herpetickým virem, bronchitida, sinusitida, gastroenteritida, tinea, lymfopenie, leukopenie, deprese, závrať, parestezie, migréna, rozmazané vidění, bolest oka, bradykardie, atrioventrikulární blokáda, hypertenze, dušnost, ekzém, alopecie, svědění, astenie, zvýšení hladiny gamaglutamyltransferázy (GGT), zvýšení jaterních enzymů, abnormální jaterní testy, zvýšení triglyceridů v krvi, snížení tělesné hmotnosti.

Podmínky uchovávání: Neuchovávat při teplotě nad 30°C. Uchovávat v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.

Dostupné lékové formy/velikosti balení: PVC/PVDC/Al blistry v balení obsahujícím 7 nebo 28 tvrdých tobolek nebo vícenásobná balení obsahující 84 (3 balení po 28) tvrdých tobolek.

PVC/PVDC/Al perforované jednodávkové blistry v balení obsahujícím 7×1 tvrdou tobolku.

Poznámka: Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku.

Reg. č.: EU/1/11/677/001‑005. Datum registrace: 17.03.2011. Datum poslední revize textu SPC: 06/2012. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Horsham, RH12 5AB, Velká Británie.

Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis, úhrada z prostředků veřejného zdravotního pojištění nebyla dosud stanovena. *Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku.

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 41, 8. října 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 4. října 2012. Příští číslo vychází 15. října 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

Váš partner v léčbě neplodnosti

Umělá výživa neznamená jen počet kalorií „Kvalitní enterální nebo parenterální výživa dokáže ovlivnit stav organismu a díky přesnému složení živin podporuje účinnou léčbu,“ uvedl 10. září v Praze na Nutričním dni prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D., vedoucí lékař Oddělení diabetologie a metabolismu I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.

Setkání věnované problematice enterální a parenterální výživy, které podpořila společnost B. Braun, nabídlo mimo jiné alespoň zprostředkovanou možnost účasti na letošním kongresu European Society of Parenteral and Enteral Nu­ trition (ESPEN), který právě probíhal v Barceloně. „Vzhledem k tomu, jak rychle se medicína vyvíjí kupředu, jsou po­ dobné konference vždy velkým přínosem nejen z hlediska samotných přednášek, ale také četných diskusí. Nejen laická veřejnost si málokdy uvědomuje, jak specifickým a nepostradatelným produktem klinická výživa je,“ řekl o Nu­ tričním dni prof. Rušavý, který vystoupil s hlavní prezentací o moderních tukových emulzích z pohledu klinika. „Pokud se ohlédneme zpět, můžeme říci, že tukové emulze do klinické praxe vstupovaly ve třech generacích. Od konce šedesátých let máme k dispozici Intralipid, který obsahuje prakticky jen sojový olej. Z tukových emulzí druhé generace stále ještě využíváme Clinoleic, kde se již sojový olej kombinuje s olejem olivovým. Tento přípravek lze podávat i malým dětem. Třetí generace pak navíc přidává rybí oleje. Právě sem řadíme například přípravek Lipoplus.

Přes mnoho jeho pozitivních vlastností ho však zatím nemůžeme používat u nejmladších věkových kategorií,“ uvedl problematiku prof. Rušavý.

Moderní tukové emulze obsahují polynenasycené omega-3 mastné kyseliny, které se ovšem dají užívat i jako sou­ část potravinových doplňků. „Mezi polynenasycené omega-3 mastné kyseliny, které pacientům doporučuje užívat i Americká kardiologická společnost, řadíme kyselinu alfa-linolenovou, eikosapentaenovou EPA a dokosahexaeno­ vou DHA. Poslední dvě jmenované se vyskytují v rybím tuku, kyselina alfa-linolenová, kterou však organismus špat­ ně využívá, pak v rostlinách. Naopak EPA a DHA jsou metabolizovány velmi dobře a mají řadu přímých biologických efektů. Vedle antiarytmických účinků, snížení krevního tlaku nebo redukce aterosklerózy bych rád vyzdvihl jejich protizánětlivý vliv,“ upozornil prof. Rušavý a dále vysvětlil: „Pacientům s chronickým zánětem nebo nádorem totiž můžeme podávat dostatečné množství potravy, ale přesto jim hrozí kachexie.“

Zkrácená informace o léčivém přípravku Puregon 300 IU/0,36 ml injekční roztok. Puregon 600 IU/0,72 ml injekční roztok.

Puregon 900 IU/1,08 ml injekční roztok. Puregon 50 IU/0,5 ml injekční roztok.

Puregon 100 IU/0,5 ml injekční roztok Léčivá látka: Follitropinum beta v koncentraci 833 IU/ml vodného roztoku. Tato síla odpovídá 83,3 mikrogramům proteinu/ml. Jeden kontejner obsahuje čistou celkovou dávku 300 (600; 900) IU rekombinantní folikuly stimulující hormon (FSH) v 0,36 (0,72; 1,08) ml vodného roztoku. Jedna injekční lahvička obsahuje 50 IU FSH v 0,5 ml vodného roztoku/100 IU v 0,5 ml vodného roztoku. Indikace: U žen: Léčba infertility: anovulace (včetně syndromu polycystických ovárií, PCOD) u žen, které nereagovaly na léčbu klomifen-citrátem; řízená hyperstimulace ovarií k indukci vývoje mnohočetných folikulů v programech asistované reprodukce. U mužů: Poruchy spermatogeneze u hypogonadotropního hypogonadismu. Dávkování a způsob podání: Léčba má být zahájena pod dohledem lékaře, který má zkušenost s léčbou infertility. První injekce přípravku Puregon by měla být podána pod přímým lékařským dohledem.* U žen: Dávkování má být individuálně upraveno v závislosti na odpovědi ovarií. Anovulace: sekvenční podávání 50 IU přípravku Puregon denně po dobu nejméně sedmi dnů. Řízená ovariální hyperstimulace v programech asistované reprodukce: Minimálně pro první čtyři dny počáteční dávka 100−225 IU. Puregon může být podáván samotný nebo v kombinaci s agonistou nebo antagonistou GnRH pro prevenci předčasné luteinizace.

U mužů: 450 IU/týden, nejlépe rozdělen do 3 dávek po 150 IU společně s hCG. V léčbě přípravkem Puregon a hCG je třeba pokračovat nejméně 3-4 měsíce.

K posouzení odpovědi se doporučuje analýza spermatu za 4-6 měsíců po zahájení léčby.* Puregon injekční roztok v kontejnerech s náplní byl vyvinut pro použití společně s injekčním perem Puregon Pen a je určen k podkožnímu podání. Puregon injekce 50 IU/0,5 ml (100 IU/0,5 ml) má být podáván pomalu intramuskulárně nebo podkožně. Kontraindikace: Pro muže a ženy: Hypersensitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku, nádory ovaria, prsu, dělohy, varlat, hypofýzy nebo hypotalamu, primární gonadální porucha. Navíc pro ženy: vaginální krvácení dosud nejasné etiologie, ovariální cysty nebo zvětšená ovaria bez souvislosti se syndromem polycystických ovarií, malformace reprodukčních orgánů, myomy dělohy neslučitelné s těhotenstvím. Upozornění: Je třeba vyloučit přítomnost nekontrolovaných nongonadálních endokrinopatií. Při těhotenstvích, ke kterým dojde po indukci ovulace preparáty s gonadotropiny, existuje zvýšené riziko vícečetného těhotenství. Správná volba dávky FSH může předejít vzniku vícečetného těhotenství. Nežádoucí ovariální hyperstimulace: při léčbě žen má být před zahájením léčby a v pravidelných intervalech během léčby prováděno ultrasonografické posouzení vývoje folikulů a určení hladin estradiolu. Může obsahovat stopy streptomycinu a/nebo neomycinu. Tato antibiotika mohou u náchylných osob způsobovat reakce z přecitlivělosti. Není určen pro použití v těhotenství a v období kojení. Interakce: Současné použití přípravku Puregon a klomifencitrátu může zesílit folikulární odpověď. Nežádoucí účinky: Léčba u žen: Časté: bolest hlavy, napětí břicha, bolest břicha, OHSS, bolest v oblasti pánve, reakce v místě aplikace injekce (modřiny, bolest, zarudnutí, otok a svědění). Méně časté: břišní dyskomfort, zácpa, průjem, nevolnost, potíže s prsy (bolest a/nebo napětí prsou, bolest bradavky), krvácení z dělohy mimo cyklus, ovariální cysta, zvětšení ovárií, ovariální torze, zvětšení dělohy, krvácení z pochvy, generalizované reakce přecitlivělosti (zarudnutí, kopřivka, vyrážka a svědění). Léčba u mužů: Časté: bolest hlavy, akne, vyrážka, epididymální cysta, gynekomastie, reakce v místě aplikace injekce včetně indurace a bolesti.* Léková forma: Injekční roztok (injekce).

Uchovávání: V chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte před mrazem. Pro svou potřebu může pacient/ka uchovávat Puregon při teplotě do 25 °C jedno období nepřesahující 3 měsíce. Balení: 300 IU/0,36 ml; 600 IU/0,72 ml: 1 kontejner s náplní a 6 jehel pro použití s injekčním perem Puregon Pen. 900 IU/1,08 ml: 1 kontejner s náplní a 9 jehel pro použití s injekčním perem Puregon Pen. 50 IU/0,5 ml (100 IU/0,5 ml): 1 injekční lahvička. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

Držitel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon,Kloosterstraat 6, Postbus 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko. Registrační čísla: 300 IU/0,36 ml: EU/1/96/008/038; 600 IU/0,72 ml: EU/1/96/008/039; 900 IU/1,08 ml: EU/1/96/008/041; 50 IU/0,5 ml: EU/1/96/008/017; 100 IU/0,5 ml: EU 1/96 008/023; EU 1/96 008/024; EU 1/96 008/025. Datum poslední revize textu: 29/11/2010 *) Všimněte si, prosím, změn v souhrnu informací o léčivém přípravku.

TENTO PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU.

Jaké je optimální dávkování PUFA? V současné době je doporučeno podávání 1 až 2 gramů polynenasycených mastných kyselin (PUFA) denně. Při ta­ kovém dávkování se téměř nevyskytují nežádoucí účinky. „Ty se objevují až při aplikaci vysokých dávek, které dnes prakticky nepoužíváme. Převažují tedy pozitivní efekty. Polynenasycené omega-3 mastné kyseliny prokazatelně snižují koncentraci triacylglycerolů o 20 až 30 %. Navíc redukují i hladinu aterogenního lipoproteinu(a), jehož množ­ ství je do jisté míry vrozené – například statiny ho prakticky nesnižují,“ připomněl prof. Rušavý s tím, že PUFA bo­ hužel nemají pozitivní vliv na koncentraci cholesterolu, vysoké dávky dokonce zvyšují množství LDL. Z diabetolo­ gického hlediska PUFA neovlivňují inzulinovou rezistenci.

American Heart Association doporučuje konzumaci PUFA v dávce přibližně 1 g/den v kombinaci DHA a EPA – ve for­ mě tučných ryb, doplňků potravy obsahujících rybí olej nebo v tekuté formě u pacientů se zdokumentovanou ICHS. „Podle studie GISSI-Prevenzione, která zkoumala vliv rybího oleje na prognózu 11 323 pacientů po infarktu myokar­ du, je užívání omega-3 mastných kyselin u těchto jedinců spíše doporučováno,“ uvedl prof. Rušavý a dodal: „Situace však není úplně jasná, protože podle metaanalýzy 29 randomizovaných kontrolovaných studií, které hodnotily n-3 PUFA – s farmakologickou dávkou od 0,9 do 6,9 g/den – oproti placebu či obvyklé dietě u pacientů s vysokým kar­ diovaskulárním rizikem, nebylo užívání polynenasycených omega-3 mastných kyselin spojeno se snížením mortality ani s prevencí restenózy. Teoreticky ale fungují jako prevence aterosklerózy u diabetických pacientů.“

Výhody nejen u onkologicky nemocných Podle současných doporučení ESPEN podávání omega-3 PUFA u onkologických pacientů zlepšuje chuť k jídlu, snižuje hubnutí, nezkracuje přežití a zlepšuje kvalitu života. Pacienti by tedy měli užívat kolem 2 g omega-3 PUFA denně. „Mechanismem účinku je mimo jiné jejich protizánětlivé působení, neboť jsou kompetitivní antagonisté n-6 pre­ kursorů eikosanoidu kyseliny arachidonové, čímž snižují množství prozánětlivých mediátorů,“ vysvětlil prof. Rušavý a dodal: „Americká společnost pro parenterální a enterální výživu ASPEN doporučuje užívání u onkologicky nemoc­ ných společně s COX-2 inhibitory, například indometacinem. Podle studií na pacientech s karcinomem pankreatu – a nově i s ostatními tumory – užívání omega-3 PUFA stabilizuje hmotnost, zpomaluje kachektizaci, ale nezlepšuje aktivní svalovou hmotu. ASPEN doporučuje užívání 2 g kyseliny eikosapentaenové denně.“ Studie uveřejněná v roce 2009 v Journal of Parenteral and Enteral Nutrition zase prokázala, že u pacientů s velkým operačním výkonem, kteří byli 5 až 7 dní před operací připravováni enterální imunonutricí s obsahem argininu, RNA a omega-3 PUFA, došlo ke zlepšení jejich imunologických parametrů. Pozitivně byl ovlivněn i klinický výsledek operace.

Podle doporučení ESPEN pro intenzivní péči jsou tuky integrální součástí parenterální výživy, zajišťují příjem ener­ gie a esenciálních mastných kyselin u pacientů na JIP. Intravenózně lze tukové emulze bezpečně aplikovat rychlostí 0,7 až 1,5 g/kg/den. „Tukové emulze obohacené o triglyceridy s dlouhým nebo středně dlouhým řetězcem, olivový olej a rybí tuk vykazují klinické přednosti před n-6 tukovými emulzemi, s výjimkou přežití. V tomto parametru jsou srovnatelné,“ doplnil prof. Rušavý. „Konkrétní množství mononenasycených mastných kyselin a PUFA stejně jako poměr zastoupení n-3 a n-6 mastných kyselin má prokazatelné klinické korelace. Zvýšení dodávky n-3 v umělé výživě je pravděpodobně výhodné u nádo­ rové kachexie, v těžkých stavech i v prevenci jaterní steatózy. U kriticky nemocných pacientů, zejména se sepsí, syn­ dromem akutní respirační tísně a multiorgánovým selháním, nemocných s elektivními chirurgickými výkony a prav­ děpodobně i u všech ostatních, kteří jsou léčeni parenterální výživou, je použití tukových emulzí s vyváženým poměrem n-3 a n-6 mastných kyselin bezpečné a pravděpodobně klinicky prospěšné,“ uzavřel své sdělení prof. Rušavý.

Uvedená fakta potvrdil ve svém vystoupení také Dr. Ashley Dennison z Velké Británie, který k účastníkům Nutriční­ ho dne promluvil prostřednictvím vzdáleného přímého přenosu z kongresu ESPEN. Dr. Dennison se věnoval roli polynenasycených omega-3 mastných kyselin v imunitních dějích u onkologických pacientů: „V umělé enterální a parenterální výživě se dostaly do popředí kolem roku 1995 a jako součást lipidových emulzí je máme k dispozici od roku 1997. Na subcelulární úrovni mají polynenasycené omega-3 mastné kyseliny vliv na buněčnou membránu, ovlivňují její fluiditu, expresi a zapojení některých proteinů. Jejich podávání tak nepředstavuje pouze nutriční pod­ poru, ale má významný přímý terapeutický potenciál.“ Mastné kyseliny jsou zapojeny do stavby buněčné membrány a v rámci imunologických dějů se z ní uvolňují jako stavební kameny pro řadu působků. „Záleží na tom, která kyselina převáží. Z kyseliny arachidonové vznikají pro­ staglandiny nebo tromboxany, tedy látky s účinkem převážně prozánětlivým. Naopak z omega-3 polynenasycených mastných kyselin se produkují působky především protizánětlivé. Našim cílem je navodit rovnováhu mezi těmito efekty,“ vysvětlil Dr. Dennison.

Společnost B. Braun Medical má ve výrobě enterální i parenterální výživy dlouhou tradici. Jak uvedl její zástupce MUDr. František Vojík, v současné době firma věnuje velkou pozornost právě lipidovým emulzím. Nově uvádí na trh přípravek NuTRIflex Omega s obsahem omega-3 mastných kyselin. Zájem společnosti B. Braun o výživu do­ kumentuje i to, že převzala závod Nutrichem v Německu se třemi sty zaměstnanci. Technologické vybavení tohoto provozu umožňuje dále rozvíjet komplexní nutriční portfolio. Výrobky ze závodu jsou již dodávány také českým pacientům. mon

Inzerce

Cílem je vyvážená umělá výživa

Zkrácená informace o léčivém přípravku Orgalutran 0,25 mg/0,5 ml injekční roztok Léčivá látka: 0,25 mg ganirelixum v 0,5 ml vodného roztoku.

Indikace: Prevence předčasného vzestupu luteinizačního hormonu (LH) u žen, které podstupují řízenou hyperstimulaci ovárií pro techniky asistované reprodukce.

V klinických hodnoceních byl Orgalutran použit s rekombinantním lidským folikuly stimulujícím hormonem (FSH) nebo korifolitropinem alfa, dlouhodobým folikulárním stimulátorem.* Dávkování: Orgalutran má být předepsán pouze specialistou, který má zkušenosti s léčbouporuch fertility. Orgalutran se podává subkutánně, nejlépe do stehna. Místo podkožní injekceje třeba měnit, aby nedošlo k atrofii tukové tkáně. Aplikace přípravku Orgalutran může býtprovedena přímo pacientkou nebo jejím partnerem za předpokladu jejich předchozího náležitého zaškolení a možnosti porady s odborníkem. Řízená hyperstimulace ovárií podáváním FSH nebo korifolitropinu alfa může být zahájena 2. nebo 3. den menstruace. Orgalutran (0,25 mg) je aplikován subkutánní injekcí jedenkrát denně od 5. nebo 6. dnepodávání FSH nebo 5. nebo 6. den následující po podání korifolitropinu alfa. Počáteční den podání přípravku Orgalutran závisí na ovariální odpovědi, např. podle počtu a velikosti rostoucích folikulů a/nebo množství cirkulujícího estradiolu*. Orgalutran a FSH mají být podávány přibližně ve stejnou dobu.

Oba přípravky se však nesměšují a injekce jsou aplikovány každá do jiného místa. Každodenní léčba přípravkem Orgalutran má pokračovat až do dne, kdy je vyvinuto dostatečné množství folikulů odpovídající velikosti. Konečné dozrání folikulů lze navodit podáním humánního choriového gonadotropinu (hCG).

Z důvodu poločasu ganirelixu nemá být časový interval mezi podáním dvou injekcí přípravku Orgalutran a rovněž časový interval mezi poslední injekcí přípravku Orgalutran a injekcí hCG delší než 30 hodin, protože jinak by mohlo dojít k předčasnému vzestupu LH. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku. Hypersenzitivita na gonadotropin-releasing hormon (GnRH) nebo na jakýkoliv jiný analog GnRH. Středně těžké až těžké poškození funkce ledvin nebo jater.

Těhotenství a kojení.

Interakce: Žádné studie interakcí nebyly provedeny. Možnost interakcí s běžně užívanými léčivými přípravky včetně léčivých přípravků způsobujících uvolnění histaminu nelze vyloučit.

Těhotenství a kojení: Použití přípravku Orgalutran je kontraindikováno v období těhotenství a kojení. Upozornění: Zvláštní opatrnosti je třeba u žen se známkami a příznaky aktivního alergického onemocnění. Pro nedostatek klinických zkušeností není podávání přípravku Orgalutran doporučeno u žen s těžkým alergickým onemocněním. Účinnost a bezpečnost užívání přípravku Orgalutran nebyla dosud stanovena u žen s tělesnou hmotností nižší než 50 kg nebo vyšší než 90 kg. Tento léčivý přípravek obsahuje méně než 1 mmol sodíku (23 mg) na injekci.

Nežádoucí účinky: jsou uvedeny všechny nežádoucí reakce u žen léčených přípravkem Orgalutran v klinických hodnoceních a kterým byl podáván FSH pro ovariální stimulaci. Nežádoucí účinky u přípravku Orgalutran při použití korifolitropinu alfa jako ovariálního stimulátoru se očekávají podobné*. Velmi časté: lokální kožní reakce v místě injekce (nejčastěji zarudnutí s otokem nebo bez otoku). Méně časté: bolest hlavy, nausea, malátnost. Velmi vzácně po podání Orgalutranu s FSH různé reakce přecitlivělosti jako vyrážka, otok tváře a dyspnoe.

Léková forma: injekční roztok.

Uchovávání: Chraňte před mrazem. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.

Balení: 1 předplněná injekční stříkačka k jednorázovému použití.

Držitel rozhodnutí o registraci: N.V. Organon, Kloosterstraat 6, Postbus 20, 5340 BH Oss, Nizozemsko.

Registrační číslo: EU/1/00/130/001.

Datum poslední revize textu: 27/1/2011 *) Všimněte si, prosím, změn v souhrnné informaci o léčivém přípravku.

TENTO PŘÍPRAVEK JE VÁZÁN NA LÉKAŘSKÝ PŘEDPIS A JE ČÁSTEČNĚ HRAZEN Z PROSTŘEDKŮ VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ.

DŘÍVE NEŽ PŘÍPRAVEK PŘEDEPÍŠETE, SEZNAMTE SE, PROSÍM, S ÚPLNÝM SOUHRNEM ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, Česká republika, tel: 233 010 111, fax: 233 010 133 02-2014-WOMN-1025407-0000

4

z medicíny n PŘEDSTAVUJEME ODBORNÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP

n ENGLISH FOR MEDICINE

Monoclonal Antibody Works in Severe Asthma The monoclonal antibody mepolizumab (Bosatria) was able to reduce exacerbations in patients with severe eosinophilic asthma, researchers found.

In a randomized trial, patients taking any of three doses of mepolizumab had significant reductions in asthma exacerbations compared with those given a placebo infusion (P<0.0001 to P=0.0005), Ian Pavord, MD, of University Hospitals of Leicester in England, and colleagues reported in the Aug. 18 issue of The Lancet. „The reported effects are clinically important and suggest that neutralizing interleukin-5 addresses a major unmet medical need in a population with substantial morbidity and healthcare costs,“ they wrote.

Mepolizumab works against interleukin-5 to selectively inhibit eosinophilic airway inflammation, which could have benefits for patients with more severe asthma, the researchers said.

So they conducted the multicenter, doubleblind, placebo-controlled Dose Ranging Efficacy And safety with Mepolizumab in severe asthma (DREAM) trial in 621 patients ages 12 to 74 who had a history of recurrent, severe asthma exacerbations and signs of eosinophilic inflammation.

Patients were randomized to placebo or one of three doses of intravenous mepolizumab (75, 250, or 750 mg) and had a total of 13 infusions at 4-week intervals.

During the study there were a total of 776 clinically significant exacerbations.

Pavord and colleagues found the rate of exacerbations was significantly higher in the placebo group (2.4 per patient per year) than in any of the drug groups: 75 mg: 1.24 for a 48% reduction in exacerbations (95% CI 31% to 68%, antibody dose issue unmet costs sloveso: to cost to conduct recurrent severe sign to delay to require either … or .. admission sloveso: to admit life –threatening to add to occur to deem related (to) to conclude advance to allow withdrawal

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

P<0.0001) 250 mg: 1.46 for a 39% reduction (95% CI 19% to 54%, P=0.0005) 750 mg: 1.15 for a 52% reduction (95% CI 36% to 64%, P<0.0001) All three doses of the drug significantly delayed the time to the first exacerbation compared with placebo: 75 mg: HR 0.45, 95% CI 0.33 to 0.61, P<0.0001 250 mg: HR 0.60, 95% CI 0.45 to 0.80, P=0.0005 750 mg: HR 0.46; 95% CI 0.34 to 0.63, P<0.0001 Exacerbations requiring either hospital admission or a visit to an emergency department were reduced in all three mepolizumab groups compared with placebo, the researchers reported.

They also found that the drug significantly reduced blood eosinophil counts compared with placebo, and it also reduced sputum eosinophil counts in a subgroup of patients who had sputum induction.

The overall frequency of serious adverse events was similar across all four groups, with the most common being headache and nasopharyngitis. The most frequently reported drug-related adverse events were infusion-related reactions.

There were no serious life-threatening anaphylactic reactions, the researchers added, and three deaths that occurred during the study weren‘t deemed to be related to treatment.

They concluded that mepolizumab is „potentially an important advance because it seems to be a safe and effective treatment option for the subgroup of patients with eosinophilic asthma and might allow safe withdrawal of corticosteroids.“ protilátka dávka vydání (časopisu) nesplněný, neuspokojený náklady, výdaje stát (o ceně) provést vracející se, opakující se prudký, krutý znak, příznak odložit, odsunout, zpozdit požadovat, vyžadovat buď … anebo … přijetí, příjem přijmout, přiznat ohrožující život přidat, dodat vyskytnout se, stát se soudit, usuzovat související (s) učinit závěr, usoudit pokrok, postup umožnit, dovolit stažení, odnětí

Seriál exkluzivně pro Zdravotnické noviny připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz n medical@skrivanek.cz

Sexuologie také jako Česká sexuologie je od svých počátků spojena s medicínou. Internista prof. MUDr. Josef Pelnář, DrSc. (1872–1964), již v roce 1902 přeložil do češtiny francouzskou monografii Pohlavní pud, jeho vývoj a rozvrat.

Ve shodě se světem se také u nás mezi oběma světovými válkami propagovala antikoncepce a plánované rodičovství. Sexualitě lidí se věnovali především dermatovenerologové, psychiatři a gynekologové. Známý brněnský dermatovenerolog prof. MUDr. Antonín Trýb, DrSc., vydal v roce 1925 knihu Sexuální funkce muže a její úchylky a později také spis Zásady pohlavní výchovy (1947). Prof. Trýb spolu se svým spolupracovníkem MUDr. Josefem Weisskopfem byli hlavními organizátory V. kongresu Světové ligy pro sexuální reformu, který se v Brně uskutečnil v září 1932. Bylo to poslední zasedání této organizace, jež byla zlikvidována nástupem nacismu v Německu.

Při Dermatovenerologické klinice Lékařské fakulty UK vznikl již v roce 1921 Ústav pro sexuální patologii. Jeho první přednosta, prof. MUDr. Ferdinand Pečírka, DrSc. (1859–1922), však zemřel do roka po nástupu do nové funkce. V roce 1935 byl vedením pražského Sexuologického ústavu pověřen zakladatel české sexuologické školy prof. MUDr. Josef Hynie, DrSc. (1900–1989). K jeho prvním spolupracovníkům a žákům patří MUDr. Vladimír Barták, CSc. (1921– 1990), MUDr. Karel Nedoma, CSc. (1915–1974), a prof. MUDr. Jan Raboch, DrSc. (1917–2002).

Po druhé světové válce byla historie oboru poznamenána komunistickou diktaturou. Pamětníci vzpomínají, že

před zrušením z ideologických důvodů zachránil v padesátých letech Sexuologický ústav v Praze především prof. MUDr. Josef Charvát, DrSc., který respektoval sexuologii jako klinický obor a nechal ji přežít nejtěžší útoky v rámci endokrinologické společnosti. V roce 1969 se v Praze konalo mezinárodní sexuologické sympo­ zium. V sedmdesátých letech byla lékařská sexuologie uznána jako samostatná klinická disciplína a byl vypracován systém postgraduálního vzdělávání s nástavbovou atestací z oboru.

Osobnosti současné české sexuologie

Prof. Jan Raboch vedl pražský Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN v Praze od roku 1974 do roku 1989. Jeho výzkumná a publikační aktivita byla obdivuhodná. V roce 1977 byl zvolen prezidentem International Academy of Sex Research. Dvě zasedání této organizace se konala pod jeho předsednictvím v Praze.

Historie české sexuologie by nebyla úplná bez zmínky o vynikajícím pražském psychiatrovi a sexuologovi doc.

MUDr. Kurtu Freundovi, DrSc. (1914 až 1996). Tento výzkumník poprvé užil falopletysmografickou metodu k vyšetřování sexuální orientace mužů. Napsal první českou monografii o homosexualitě. Doc. Freund působil od roku 1969 v Kanadě. Nicméně bylo jeho zásluhou, že si v české sexuologii podržely klinický význam psychofyziologic-

ké vyšetřovací metody pletysmografického charakteru.

Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc. (1942), byl přednostou Sexuologického ústavu v letech 1989–2012. Je autorem tří vydání Lékařské sexuologie (1992, 1994 a 2003). V letech 1994 až 1998 byl členem výborů World Association of Sexology a European Federation of Sexology. Novým přednostou Sexuologického ústavu byl v roce 2012 jmenován doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. Výraznou osobností české sexuologie je též pracovník Sexuologického ústavu, klinický psycholog prof. PhDr. ­Petr Weiss, Ph.D., který redigoval obsáhlou monografii Sexuologie (2010)

n Terapie parafilních sexuálních Návrh národních standardů Parafilie s výraznější nebezpečností se do našich ordinací dostávají především v rámci péče o sexuální delikventy. Jde tedy o klientelu z valné části nedobrovolnou, často přímo delegovanou policejními či justičními orgány. Tento druh pacientů vede k nesporným etickým i odborným konfliktům a problémům.

Někdy můžeme konstatovat i naši vnitřní neujasně­ nost toho, co vlastně medicína považuje za standard­ ní léčebné metody v dané oblasti. O mnoho složitější jsou pak debaty na úrovni mezinárodní. V posledních letech jsme si to v ČR uvědomili zvlášť intenzivně, když jsme byli podrobeni kritice Výboru proti mučení Rady Evropy pro údajně neetické a problematické provádění terapeutické kastrace u těžkých sexuálních delikventů. Za německé psychiatry ke kastraci zaujal negativní stanovisko kupříkladu Dr. Friedman ­Pfaefflin, PhD, když terapeutickou kastraci považuje „v každém případě, byť byla dobrovolná“ za degra­ dující. Organizace Association for the Treatment of Sexual Abusers rovněž považuje kastraci za překona­ nou metodu, protože podávání hormonálního útlumu je prý méně invazivní alternativou.

Základním koncepčním problémem je skutečnost, že mezinárodní organizace zabývající se léčbou sexuál­ ních delikventů (International Association for ­Treatment of Sexual Offenders, IATSO) se široce ­věnuje vyšetřování a terapii „sex offenderů“ jako ­neselektované skupiny. Tedy bez pečlivého výběru parafilních jedinců, motivovaných patologickou strukturou sexuální motivace. Není pak divu, že v ma­ teriálech IATSO můžeme nalézt dokonce i zcela skep­ tické názory na smysl a účinnost každé terapie daných „pacientů“.

Na počátku tedy musí být diagnóza sexuální deviace, parafilie. Vycházíme z předpokladu, že tato kvalita­ tivní porucha je zpravidla přítomna celoživotně. Po­ kud není ovlivněna terapií, představuje trvalý pro­ blém pro sociosexuální adaptaci subjektu.

Rozlišujeme přitom: n parafilie v objektu (erotické zaměření) – pedofilie, efebofilie, hebefilie, fetišismus; n parafilie v aktivitě (parafilní sexuální chování) – sadismus, masochismus, patologická sexuální agresivita; n parafilie smíšené – fetišistický sadomasochismus, fetišistický transvestitismus, pedofilní sadismus či sadomasochismus, pedofilní exhibicionismus a podobně.

Spolehlivá a nezpochybnitelná diagnóza parafilie je někdy nesnadná a sporná. U pachatelů zvláště ne­ bezpečných sexuálních zločinů (pohlavní zneužívání dětí, opakované sexuálně agresivní delikty) je již pou­ hé kvalifikované podezření na přítomnost parafilie racionálním důvodem k medicinalizaci případu.

Kromě parafilie se často u sexuálních delikventů ­vyskytují další poruchy a chorobné stavy, které mo­ hou hrát roli nespecifických kriminogenních faktorů.

Jedná se zejména o různě závažné poruchy osobnos­ ti, psychózy a/nebo závislosti na alkoholu a drogách.

Ochranná léčba není logicky postavena Základem terapie parafilních sexuálních delikventů je samozřejmě systematická psychoterapie, zaměřená na psychické a sociální aspekty parafilní dispozice. Cí­ lem je „sexuální adaptace“ – tedy situace, kdy pacient získává náhled své odchylné sexuální motivace a osvojí si způsob, jak se svou odlišností může žít bez konfliktů s okolím. Psychoterapeutické postupy u tohoto druhu pacientů jsou rozpracovávány zejména na sexuologic­ kých odděleních psychiatrických léčeben.

Základní teze jsou následující: n Lze mít za prokázané, že naše léčebné postupy sni­ žují riziko recidivy sexuálního deliktu. n Terapie má snížit riziko recidivy a zvýšit kvalitu ži­ vota pacienta. n Biologická terapie má být vždy doprovázena psy­ choterapeutickým působením. n Trpí-li pacient kromě parafilie též jinou psychopa­ tologií, je třeba léčit oba stavy. n Možných léčebných postupů je celá řada a terapeut z nich musí volit ty nejadekvátnější. n Sexuální delikventi často vyžadují delší sledování po provedené léčbě. To by mělo být zabezpečeno. n Většina těchto pacientů je k terapii delegována soudy v rámci ochranného léčení, doporučeného soudními znalci a nařízeného rozsudkem soudu.

5

z medicíny

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

Ilustrační foto: Profimedia

multidisciplinární obor

a je znám také v zahraničních odborných kruzích.

Směřování k pluralitě a otevřenosti

Československá sexuologická společnost ČLS JEP vznikla v šedesátých letech. Sdružuje mezioborovou množinu zájemců o sexuologickou problematiku z řad psychiatrů, gynekologů, urologů, dermatovenerologů, endokrinologů, klinických psychologů, právníků a jiných odborností. Po rozdělení Československa byly samozřejmě ustaveny samostatné národní sexuologické společnosti, které vyvíjejí vlastní činnost. Naše Sexuologická společnost ČLS JEP sdružuje více než 170 členů.

Sexuologická společnost spolupracuje s řadou mezinárodních institucí a organizací, především pak se Světovou sexuologickou asociací, Evropskou sexuologickou federací a také s organizacemi pro sexuální medicínu (ISSM, ESSM).

Postupně se u nás objevují sexuologické instituce, které nejsou vázány na čistě medicínskou problematiku. Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu propaguje racionální a otevřenou sexuální výchovu zejména v řadách pedagogů, psychologů a právníků. Objevily se feministické a „gender“ společnosti a jejich publikace. Je zřejmé, že vývoj naší sexuologie pokračuje v souladu s mezinárodními trendy směrem k pluralitě, otevřenosti a multidisciplinární povaze. To se týká mezioborové spolupráce jak vědních, tak i lékařských disciplín.

Pregraduální vzdělávání stále vázne

ČR má dnes síť ambulantních sexuologických pracovišť, která se věnují lidem s nejrůznějšími problémy v pohlavním životě, od poruch sexuálního vývoje přes sexuální dysfunkce, poruchy sexuální identifikace, parafilie až po oběti i pachatele sexuálních deliktů.

Sexuologická pracoviště vykonávají nucené ochranné léčby parafilních sexuálních delikventů. Součástí lékařské sexuologie je rovněž vyšetřování a léčba mužů z neplodných párů, pod některé psychiatrické léčebny patří sexuologická oddělení pro ústavní terapii parafilních sexuálních delikventů.

Je zřejmé, že v žádné z uvedených klinických oblastí se lékařská sexuologie neobejde bez úzké spolupráce s další-

mi obory. Největší zájem o sexuologickou odbornost mají lékaři se základní specializací v psychiatrii, gynekologii, urologii a endokrinologii. Do studia vlivu jednotlivých patologických stavů na sexuální život pacientů a pacientek se zapojují prakticky všechny klinické disciplíny.

V současné koncepci postgraduálních specializací existuje dvouletý certifikovaný kurs lékařské sexuologie, který je veden Subkatedrou sexuologie při Institutu postgraduálního vzdělávání zdravotníků v Praze. Nepříliš systematická je pregraduální výuka sexuologie na lékařských fakultách a zdravotnických školách.

Mezinárodní vývoj v našem oboru je charakteristický diverzifikací a osamostatňováním lékařské sexuologie.

World Association of Sexology je mezinárodní organizace, která před časem změnila svůj název na World Association for Sexual Health. To vyjadřuje značný zájem o sociální, hygienické a politické aspekty lidské sexuality.

Ekonomický a klinický „boom“ inhibitorů fosfodiesterázy 5 (sildenafilu, tadalafilu, vardenafilu a jiných) dal vzniknout mezinárodně akceptované organizaci International Society of Sexual Medicine.

Její evropská větev se dnes snaží zavést specifické curriculum pro postgra­ duální vzdělávání lékařů v oboru. Není tedy vyloučeno, že lékařská sexuologie se stane široce mezinárodně uznávanou klinickou disciplínou a že nezůstane jako taková omezena jen na některé státy.

Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc., předseda Sexuologické společnosti ČLS JEP

delikventů: Tato skutečnost – zejména na počátku terapeu­ tického vztahu – negativně ovlivňuje vztah léka­ ře a pacienta.

Naše právní úprava nucené terapie („ochranné léč­ by“) je logicky nedobře postavena. Povinnost vyko­ návat ochrannou léčbu má zdravotnické zařízení, nikoli pacient. Zdravotnické zařízení je také povinno hlásit soudu a policejním orgánům skutečnost, že se dotyčný terapii nepodrobuje. Zde je třeba logiku ob­ rátit a dohled svěřit orgánům trestněprávním, které jediné mají nad danými pacienty skutečnou autori­ tativní pravomoc.

Chybí rovněž jasně definovaná síť především ambu­ lantních pracovišť se stejně jasně definovanou per­ sonální a odbornou výbavou. Domníváme se, že ten­ to druh pacientů by měl být vyjmut ze systému zdravotního pojištění a péče by měla být hrazena ze zvláštních státních fondů. Také proto, že některé mo­ derní léky jsou poměrně nákladné a zdravotnické zařízení je tak paradoxně trestáno za to, že poskytuje nepopulární a obtížnou péči. Za zmínku stojí i sku­ tečnost, že pacienti v ochranné léčbě jsou osvobo­ zeni od zdravotnických regulačních poplatků. Tím je znovu nepřímo sankcionováno zdravotnické zařízení, kterému státní instituce ochrannou léčbu pacientů nařizuje. Česká medicína se do historie péče o sexuální delik­ venty zapsala také aplikací falopletysmografického (PPG) vyšetření k diagnóze sexuálních deviací v ob­ jektu. Poměrně často je vyšetření PPG využíváno v Kanadě a USA. Pro „diagnózu homosexuality“ tuto metodu použil jeden z klasiků české a mezinárodní

sexuologie, psychiatr a sexuolog doc. MUDr. Kurt Freund, DrSc. Česká republika je dnes jednou z mála zemí, kde se PPG při vyšetřování sexuologických pa­ cientů rutinně využívá. Je poměrně suverénní dia­ gnostickou metodou pro deviace v objektu (pedofi­ lie, hebefilie, efebofilie). Méně spolehlivá pak v diagnostice ostatních parafilií. Uvádí se, že asi pě­ tina vyšetření PPG nepřináší o sexuální orientaci mu­ žů spolehlivou informaci. Mají to na svědomí přípa­ dy, kdy vyšetřovaný v testové situaci nereaguje vůbec nebo jen zcela nepatrně, a případy, kdy z re­ akcí není možné preferenci spolehlivě určit pro jejich nevyrovnanost.

Terapeutické postupy PSYCHOTERAPIE V mezinárodním měřítku se upřednostňuje psycho­ terapie kognitivně behaviorální a racionální. Vždy je třeba také ovlivňovat partnerské, rodinné a so­ ciální poměry pacientů. Zejména v ústavní péči se využívá psychoterapeutických metod skupinových a režimových.

BIOLOGICKÉ TERAPIE Psychopatologické komorbidity jsou u těchto pa­ cientů často ovlivnitelné podáváním psychofarmak různého typu, především pak takových, které har­ monizují výkyvy nálad (anxiolytika, neuroleptika, tymoprofylaktika, antidepresiva).

Specifický účinek ve smyslu útlumu sexuální aktivity a impulsivity vykazují serotoninergní antidepresiva.

KASTRACE Od úsvitu moderní psychiatrie se k tlumení sexuality mu­ žů doporučoval tento druh léčby. Od chirurgické metody byl po poznání účinku pohlavních hormonů na sexuální chování lidí již jen krok k pokusu aplikovat v této indikaci antiandrogenně působící hormony. Zpočátku estrogeny, později moderní antiandrogeny (cyproteroacetát, medroxyprogesteronacetát). V posledních letech jsou s dobrými výsledky používána analoga gonadoliberinu (například Triptorelin, Leuprorelin, Goserelin).

Chirurgickou kastraci česká sexuologická škola nikdy úplně nezavrhla. Za podmínek kvalifikovaného souhla­ su a respektování rozhodnutí pacienta zůstává tento výkon ve výjimečných případech, které nelze jinak řešit, součástí naší terapeutické výbavy. Podléhá samozřejmě souhlasu centrální odborné komise Ministerstva zdra­ votnictví ČR. Výhrady Rady Evropy vůči kastracím v ČR nejsou objektivní. Celkem šest zemí EU v této indikaci kastraci legislativně umožňuje. Její použití připouštějí také ve Spojených státech, a to v některých státech ně­ kdejší Unie.

Ne u všech pacientů této kategorie se můžeme spoleh­ nout na pravidelné aplikace hormonálních přípravků, byť v různě dlouhých intervalech. Pro ně je pak jediným alternativním řešením umístění v detenčním ústavu.

Recidiva sexuálních delikventů po kastraci nepřesahuje v našich souborech dvě procenta. Avšak u jedinců, kteří se kastraci nepodrobili a jsou léčeni ambulantně, pře­ sahuje recidivita při skutečně dlouhodobém sledování (deset let a více) třicet procent.

Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc., předseda Sexuologické společnosti ČLS JEP

n SLOVO PRO PŘEDSEDU SPOLEČNOSTI

n Doc. J. Zvěřina: Genderovou samoobsluhu odmítám Třiadvacet let stál v čele Sexuologického ústavu 1. LF UK a VFN v Praze. Letos doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc., ve své funkci skončil, když ho vystřídal doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. „Sexuologická péče je více a více dostupná,“ tvrdí muž, který stále vede Sexuologickou společnost ČLS JEP. n Na trhu už je k dispozici generická Viagra, která je k dostání bez předpisu. Jak to vnímáte?

Generika mají jedinou přednost, a tou je tlak na snížení cen. Moderní léky z rodiny inhibitorů fosfodiesterázy ty­ pu 5 nejsou hrazeny pojišťovnami a jejich finální cena je pro řadu našich pacientů nepříliš dostupná. Generika sildenafilu – Viagra – přinesla nižší ceny, takže pomáhají bořit představu, že sex s dobrou erekcí je aktivitou jen pro bohaté. n Jen každý desátý muž s poruchou erekce vyhledá odborníka. Snažíte se tuto nepříznivou statistiku ovlivnit?

Lidé o svých intimních problémech neradi komunikují.

V rutinním provozu zdravotnických zařízení je také jen vzácně možné s lékaři hovořit mezi čtyřma očima. Na druhé straně jsou u nás lidé vtíravě a nevkusně mani­ pulováni zavádějícími reklamními tvrzeními o potra­ vinových doplňcích, které slibují záruku dobré erekce.

Více než polovina našich pacientů s poruchou erekce některý takový „zázrak“ z obrazovky vyzkoušela. Sa­ mozřejmě bez efektu. n Byla by řešením edukace praktických lékařů?

Určitou povědomost o poruchách erekce má dnes téměř každý lékař. To ovšem neznamená, že se ve své každo­ denní praxi aktivně svých pacientů na jejich sexuální život táže. V této oblasti se zkoušejí zejména stručné dotazníky, které by daný blok dokázaly prolomit. n Ve Zprávě o stavu lidských práv v ČR za rok 2011, publikované nedávno Helsinským výborem, je uvedeno, že nový český zákon o specifických zdravotních službách porušuje lidská práva transsexuálních osob. Je to pravda?

Podle české judikatury lze změnit transsexuálním je­ dincům jejich výchozí pohlaví jen tehdy, pokud dokon­ čí kompletní terapeutický proces. Včetně alespoň mi­ nimální chirurgické úpravy jejich těla, která spočívá

v odnětí pohlavních žláz, potažmo u žen ještě dělohy. Některé zahranič­ ní právní úpravy umožňují změnu pohlaví také lidem, kteří žádnou ta­ kovou chirurgickou proceduru neab­ solvovali. Nepovažujeme to jako od­ borná společnost za správné. Lidé, kteří nechtějí chirurgické výkony ke změně pohlaví, mají možnost setrvat se sexuálně neutrálním jménem ve své původní matriční sexuální iden­ titě, ale mohou na veřejnosti vystupovat v opačné se­ xuální roli. Osobně bych nesouhlasil s tím, aby o svém pohlaví rozhodoval každý z nás zcela volně. Aby pak ženy byly biologickými otci a muži biologickými mat­ kami svých dětí. Podobnou „genderovou samoobslu­ hu“ odmítám. Navíc nikdo z transsexuálů nikdy nebyl a samozřejmě ani není k chirurgickým výkonům jak­ koli nucen. n V čele Sexuologického ústavu jste stál třiadvacet let. Kam se vám ho podařilo posunout a co jste naopak nestihl nebo nemohl uskutečnit?

Myslím si, že spolu s ostatními pracovníky ústavu a čle­ ny Sexuologické společnosti ČLS JEP jsme dokázali udržet odborný i společenský kontakt se zahraničními odborníky. Podařilo se rovněž zachovat specializaci z lékařské sexuologie jako stálou součást postgra­ duálního vzdělávání lékařů. Vychovali jsme novou ge­ neraci mladých lékařů – sexuologů. Nepodařilo se mi ale zlepšit vzdělávání v sexuologii u studentů naší lé­ kařské fakulty, což je asi můj největší rest. n Jaký je zájem mladých lékařů o sexuologii?

Jedná se o obor výrazně interdisciplinární. Rozhodují se pro ni lékaři se základní atestací v některém z „vel­ kých oborů“. Hlavně proto, že mají specifický zájem o sexuální problémy svých pacientů. Není to tak, že by sexuologů byl nedostatek. Naopak, každoročně získá­ vá tuto specializaci několik odborných lékařů. Sexuo­ logická péče se tak stává stále dostupnější. red

Zemřel primář MUDr. Jiří Šráček Primář Jiří Šráček se narodil 9. prosince roku 1927 ve Valašských Kloboukách v právnické rodině. Po vystudování lékařské fakulty se jeho celoživotním osu­ dem stala gynekologie a porodnictví. Byl ředitelem fakultní porodnice v Brně, odkud v roce 1972 přešel na Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice v Ostravě. Role krajského odborníka se zhostil skvěle a jistě na něho s vděčností vzpomínají jeho pacientky, ale i kolegové a spolupracovníci, které vychoval a kterým vytvářel podmínky pro úspěšný lidský a odborný vývoj. Primář Jiří Šráček patřil k těm odborným lékařům, kteří se kromě své milované disciplíny živě zajímali také o související obory. Patřil k vynálezcům a průkopníkům prvního československého nitro­ děložního antikoncepčního tělíska, tehdy v sedmdesátých letech dvacátého století velmi populární DANA. Byl si vždy dobře vědom, že gynekologie a porodnictví obsahuje také kultivaci ideálů plánovaného rodičov­ ství. Jejich prosazení ve společnosti pak není myslitelné bez otevřené sexuální výchovy. Patřil k těm několika českým odborníkům, kteří u nás v této oblasti udržovali ve svízelných podmínkách druhé poloviny dvacátého století alespoň základní kontakt s odborníky v zahraničí. Spolu se svým přítelem a spolupracovníkem Dr. Wynnyczukem byl pozorovatelem za ČR při Mezinárodní organizaci plánovaného rodičovství a vedl sekci plánování rodiny při Sexuologické společnosti ČLS JEP. Krátce po tzv. sametové revoluci spoluzakládal českou Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu, jejímž byl až do své smrti čestným předsedou a která je členem výše uvedené mezinárodní organizace. Kolega Jiří Šráček byl dobrým manželem své životní part­ nerce, paní docentce Šráčkové, se kterou vychoval dvě dcery. Jedna z nich, profesorka Alexandra Žourková, pokračuje v medicínském poslání svých rodičů. Primář Jiří Šráček se dočkal milovaných vnoučat i pravnoučat.

Ani po svém odchodu do důchodu se primář Jiří Šráček nestáhl do ústraní. Ze své milované chalupy v jiho­ českém Volfířově pravidelně pracoval v gynekologických ambulancích v okolních Dačicích a Telči. Účastnil se odborných konferencí doma i v zahraničí. Své celoživotní zkušenosti a odborný nadhled rád předával dalším generacím odborníků. Moudré připomínky a specifický smysl pro humor primáře Jiřího ­Šráčka, který zemřel 14. září, nám budou při našich odborných akcích velice chybět. Čest jeho památce! jz

6

z farmacie

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

Farmaceutický trh klesá, OTC se ale drží Stále větší podíl na farmaceutickém trhu mají volně prodejné léky a doplňky stravy. A právě OTC byla věnována konference, která se uskutečnila 29. září v Hotelu Aquapalace Praha.

a zásoby (vlastní nebo v distribuci).

Ale je možné také se zaměřit na vzorky a zboží zdarma nebo na marketingový materiál.

Úvod konference patřil Mgr. Tomáši Cikrtovi, bývalému tiskovému mluvčímu ministerstva zdravotnictví, nyní působícímu ve společnosti Medigroup a. s. „Pacienti chybují, chybují lékaři.

Dva z pěti nemocných neužívají své léky správně. Existují odhady, že nežádoucími účinky léků je v České republice zapříčiněno 40 000 hospitalizací ročně. V důsledku špatného užívání umírá za rok podle odhadů 900 lidí. To je téměř čtyřicetkrát více, než má v aktuální kauze na svědomí metanol,“ upozornil Mgr. Cikrt. Svou knihou Příběhy léků se snaží zvýšit povědomí pacientů o užívaných léčivech, publikaci je možné zdarma stáhnout z portálu Státního úřadu pro kontrolu léčiv na adrese www.olecich.cz.

Podle jeho slov je nedostatečná léková gramotnost podceňována. „Takový senior bere svých čtyři až šest přípravků denně, k nim si ještě přikoupí volně prodejné léky nebo doplňky stravy. To všechno se ‚mele‘ a lékárník je mezi dvěma mlýnskými kameny – musí se rozhodnout, zda bude více dělat obchod, nebo zda bude myslet na pacienta. Domnívám se, že lze dobře dělat obojí, ale je to velmi těžké.“ Odpovědnost však leží také na pacientech. Pod pojmem léková gramotnost je možné si představit třeba to, že laik léky doceňuje, že se nebojí o nich hovořit se svým lékařem nebo lékárníkem. A také že je schopen v ­ yhodnotit různé situace, které při užívání přípravku nastanou. „Pacient by měl být vybaven nezávislými a srozumitelnými informacemi, zejména o nežádoucích účincích a kontraindikacích. Zde

Dochází k diferenciaci a řetězení

sehrává svou roli stát a nemusí do toho ani investovat příliš mnoho prostředků. Je nezbytné pracovat s pacientskými organizacemi, knihovnami, časopisy. Jedním z nejdůležitějších cílů je omezit polypragmazii, která nepochybně existuje a podílejí se na ní lékaři spolu s pacienty. Někdo musí koordinovat farmakoterapii. Jinými slovy – nemocný by měl mít jednoho lékaře, který s ním ‚hromádku léků‘ probere nebo zavolá do lékárny,“ dodal T. Cikrt.

Nové distribuční kanály

Jak v dalším sdělení upozornil RNDr. Hynek Valerián, CSc., MBA, senior manager společnosti IMS Health, klasický farmaceutický trh má zřejmě své nejlepší roky za sebou. Alespoň na nejbližší dobu. Klesá příspěvek vedoucích korporací k růstu trhu, stejně jako produktivita R&D (research and development). Generické léky převzaly majoritu v mnoha terapeutických skupinách a velkou roli hrají plátci, kteří se snaží poptávku regulovat, jak jen to jde, aby udrželi rovnováhu mezi poptávkou a nabídkou. „Na druhé straně trh volně prodejných léků je dynamičtější, zejména dochází k významnému růstu na rozvíjejících se trzích. Ty díky tomu, že získávají kritickou velikost, přitahují pozornost klíčových hráčů. Řada firem z hlediska dosavadního vývoje hledá příležitosti k tomu, jak své přípravky dříve vázané na předpis přesunout do oblasti OTC. Dochází k budování silných značek, které se mohou poměrně slušně uplatnit na nejrůznějších trzích. Plátci pod-

Na konferenci mj. vystoupili (zleva) M. Krejsta, J. Stránský, H. Valerián a T. Cikrt.

Foto: ZN porují samoléčbu, která šetří jejich náklady. A v neposlední řadě se také rozšiřuje přístup k OTC novými distribučními cestami, často to není už jen lékárna,“ vyjmenoval RNDr. Valerián. „Objem světového trhu volně prodejných léků je 84 miliard eur, v roce 2012 se podílel na celkovém farmaceutickém trhu z 12,2 % a každým rokem jeho zastoupení stoupá. Podle prognóz by se měl roční růst v následujících letech pohybovat okolo sedmi procent, nicméně jeho tahouny jsou rozvíjející se státy v Latinské Americe a jihovýchodní Asii. V Evropě odhadují odborníci čtyřprocentní růst,“ dodal.

V České republice má růst prodeje volně prodejných léků za posledních pět let klesající tendenci – v roce 2007 bylo do lékáren prodáno 119 miliónů balení, ve dvanáctiměsíčním období do srpna letošního roku to bylo 88 miliónů.

Svou pozici si naopak drží doplňky stravy (37 miliónů). „Jde o trend, který má zřejmě trvalý charakter,“ upozornil RNDr. Valerián.

Z hlediska obratu, měřeno v cenách výrobce, je situace podobná, i když ne

n FARMACEUTICKÝ TRH

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Gama Group se loni příliš nedařilo

Oznámení SÚKL

Společnosti Gama Group, a. s., jež se specializuje na výrobu plastových zdravotnických pomůcek, loni klesly tržby z 330 na 316 miliónů korun. Zisk pak dosáhl 60 miliónů. Na výsledek mělo negativní dopad přetrvávající posilování koruny vůči euru a dolaru. Vyplývá to z výroční zprávy zveřejněné ve Sbírce listin, uvedla agentura ČTK. Do obnovy výrobní oblasti a vývoje forem loni společnost investovala 13,4 miliónu, rok předtím to byly jen dva a v roce 2009 tři milióny. Vývoz se na tržbách podílel více než třetinou.

Gama Group se specializuje na výrobu jednorázových zdravotnických prostředků, laboratorních a veterinárních produktů z plastů. Na trh dodává například infuzní, transfuzní a dialyzační soupravy, cévky či urinální sáčky. Stoprocentním vlastníkem Gama Group je holding Koh-i-noor Hardtmuth, a. s., jehož obrat se loni meziročně zvýšil o 5 % na 2,178 mld. korun.

Linet získal certifikaci od TÜV Süd Celosvětově uznávaná certifikační autorita TÜV Süd Hannover udělila společnosti Linet na další období certifikát o splnění norem ISO. Oznámil to server linet.cz. „Pro naše zákazníky představuje úspěšně absolvovaný audit a certifikace významný vzkaz o kvalitě našich produktů. Další aktivitou, která bude postupně prováděna na našich výrobcích s cílem podpořit navýšení prodeje a usnadnit registrační procesy v některých zemích, jsou produktové certifikace od stejné společnosti,“ uvedl manažer kvality Linetu Jakub Polášek. „V důsledku vzniku holdingu Linet Group SE vznikla potřeba harmonizovat certifikace systému kvality v našich společnostech. Z toho důvodu byla vybrána společnost TÜV Süd Hannover, která provádí jak certifikace systému řízení, tak především produktové certifikace v oboru zdravotnického zařízení a techniky,“ dodal J. Polášek.

Linet Group je v současnosti největším evropským hráčem na trhu nemocničních a pečovatelských lůžek.

Z agenturních zdrojů připravil hj

tak dramatická. OTC mají v posledních čtyřech letech tendence k mírnému poklesu – ze 6,1 na 5,9 miliardy v roce 2011. Naopak doplňky stravy spíše rostou (3,7 mld. v roce 2011).

Základní proces monitoringu OTC/ DS prodejů v ČR a přímého prodeje mimo republiku probíhá podle PharmDr. Jiřího Stránského, který ve společnosti Sprinx Systems, a. s., zastává pozici business director pharma, ve čtyřech bodech. „Nejdříve musíme zjistit aktuální stav, poté je potřeba ho porovnat se svým zadáním nebo předpokladem. Pokud vychází negativně, pak musíme přijmout některá korektivní opatření a po určité době, kterou si sami stanovíme, je potřeba znovu si ověřit správnost fungování,“ uvedl PharmDr. Stránský.

Podle jeho slov se monitorují prodeje ze skladu, do lékáren (případně jiným zákazníkům) a z lékáren, je možné sledovat prodeje vlastní nebo konkurenční, přímé nebo mimo Českou republiku, z hlediska časové frekvence pak týdenní nebo měsíční. Monitoruje se dovoz a vývoz (vlastní nebo paralelní)

Ze dne 25. 9.: Na základě opatření držitele rozhodnutí o registraci, společnosti PRO.MED.CS Praha a.s., se z důvodu závady v jakosti (podezření na nehomogenitu šarží) z úrovně zdravotnických zařízení stahují léčivé přípravky Perindopril PMCS 4 mg (doplněk názvu por. tbl. nob., velikost balení 100×4 mg, šarže 0040512, použitelnost do 05/2014) a Perindopril PMCS 8 mg (doplněk názvu por. tbl. nob., velikost balení 100×8 mg, šarže 9030412, použitelnost do 04/2014).

Ze dne 24. 9.: Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) povoluje uvedení léčivého přípravku Lerana (doplněk názvu por. tbl. flm., velikost balení 30×2,5 mg, držitel rozhodnutí o registraci společnost Heaton a.s., Česká republika), do oběhu s přelepeným štítkem na krabičce a na blistru z důvodu prodloužení doby použitelnosti. Dříve byla uvedena šarže 1117032 a použitelnost do 02/2013, nyní to je 1117032/1, použitelnost do 02/2014.

Bevacizumab v indikaci Ca ovarií Komise pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) vydala pozitivní vyjádření k použití léčivého bevacizumabu (Avastin, Roche) v kombinaci s chemoterapií (karboplatina a gemcitabin) v léčbě žen s rekurentním karcinomem ovarií citlivým k platině.

Klinická studie fáze III OCEANS (Ovarian Cancer Study Comparing Efficacy and Safety of Chemotherapy and Anti-Angiogenic Therapy in Platinum-Sensitive Recurrent Disease) prokázala signifikantně delší přežití bez progrese onemocnění u žen s karcinomem ovaria citlivým k platině, které jsou léčeny kombinací bevacizumabu s chemoterapií

Jaká je aktuální situace v České republice v oblasti lékáren, popsal v dalším sdělení PharmDr. Michal Krejsta, MBA, předseda představenstva Phoe­ nix SR. „Stoupá důležitost lékáren a lékárníků v rámci lékového řetězce, zároveň však roste závislost na distribuci.

U lékáren dochází k diferenciaci a řetězení, stejně tak k vytváření aliancí s lékaři,“ uvedl PharmDr. Krejsta.

Rostoucí soutěživost vede k posílení komerčních trendů. Mezi ně patří „vertikální integrace“ mezi distributorem a lékárnou (pevné dceřiné řetězení) a „horizontální integrace“, tedy budování lékárenských řetězců (vlastnicky pevné, alianční pevné nebo syndikátní volné).

V současné době je v České republice 2387 veřejných lékáren. Celkem 508 z nich patří do pevné sítě, zbylých 1879 tvoří nesíťové lékárny. Ty se dělí na nezávislé (1023) a alianční (856).

Ideální finální status excelence řetězce má podle PharmDr. Krejsty vypadat tak, že obsahuje 100 % lékáren s jednotným, prozákaznicky orientovaným konceptem. „Měl by být zaměřen na omezený počet výrobců v delším horizontu. Patřit by do něj mělo maximum lékáren se samoobslužnými zónami a veškeré zboží by mělo být označeno cenovkami.“ Další podmínkou je stoprocentní počet regálů a polic řízených tzv. planogramy. Jedná se o diagramy, schémata nebo fotografie vzorového regálu, znázorňující, jak a kde by produkty měly být vystaveny nebo zobrazeny. jšk

a následně bevacizumabem samotným, ve srovnání s pacientkami léčenými samotnou chemoterapií. „Pozitivní vyjádření CHMP je povzbuzující zprávou pro ženy s rekurentním karcinomem vaječníků, protože v léčbě tohoto onemocnění byl v poslední dekádě zaznamenán jen malý pokrok,“ řekl ředitel oddělení vývoje léků dr. Hal Barron.

CHMP podpořila použití bevacizumabu v kombinaci s karboplatinou a gemcitabinem k léčbě dospělých pacientek s první rekurencí epitelového nádoru vaječníků, vejco­ vodů nebo primárních nádorů pobřišnice, pokud dosud nebyly léčeny bevacizumabem, jiným inhibitorem VEGF nebo lékem cíleným na receptor VEGF. Avastin je podáván v kombinaci s karboplatinou a gemcitabinem celkem v 6 až 10 cyklech a následně samostatně až do progrese nemoci. Doporučená dávka je 15 mg na kilogram tělesné hmotnosti jednou za tři týdny ve formě intravenózní infuze.

Kampaň míří na podvodné lékárny Americký úřad Food and Drug Administration (FDA) spustil kampaň BeSafeRx – Know Your Online Pharmacy s cílem zvýšit povědomí veřejnosti o existenci podvodných internetových lékáren, které mohou distribuovat padělaná léčiva.

Podle průzkumu FDA jeden ze čtyř internetových spotřebitelů nakupuje Rx léčiva on-line, přitom téměř 30 % z nich má pochybnosti o bezpečnosti těchto nákupů. Riziko je přitom velmi vysoké, jen 3 % on-line lékáren splňují legislativní požadavky.

On-line lékárny velice často využívají podvodných marketingových praktik či falešných stránek, které mají budit důvěru, že jsou legitimní. Riziko z nákupu falešných či zdraví nebezpečných léčiv je tak vysoké. Nejčastěji tyto podvodné eLékárny nevyžadují recept, případně nemají sídlo v USA.

7

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

Proočkovanost proti chřipce v ČR zaostává za vyspělou Evropou Pouze 5 % české populace se nechává pravidelně očkovat proti chřipce – takový je výsledek průzkumu agentury STEM/MARK z července letošního roku. Tento výsledek potvrzuje i odhad Státního zdravotního ústavu. Přitom například americká Poradní komise pro imunizaci (Advisory Com­mittee on Immunization Practices – ACIP) doporučuje plošné očkování jedinců ve věku 6 měsíců a starších. Cílem ­Světové zdravotnické organizace (World Health Organization – WHO) je 75% proočkovanost starších osob, tentýž para­metr doporučuje i Evropská unie (EU).

n Mýty a fakta aneb Očkování nemá smysl, protože...

Jak uvádí předseda České vakcinologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Roman Prymula, CSc., Ph.D., proočkovanost proti sezónní chřipce u osob starších 65 let v členských zemích EU se podle EEA ­(European Environment Agency – Evrop­ ská agentura pro životní prostředí) v roce 2008 pohybovala od 2 % (Litva) až po 82 % (Nizozemsko). Těsně pod doporuče­ nou 75% hranicí byly např. Velká Británie, Francie, Španělsko, Itálie, Německo a Bel­ gie. Česká republika byla v žebříčku mezi Proti chřipce je nejvhodnější očkovat v období od října do prosince. Foto: Sanofi Pasteur posledními čtyřmi s hodnotou 23 %.

Světově i v ČR nejpoužívanější vakcínou proti chřipce je Vaxigrip. Jde s ní klade v dalších 17 % úmrtí na plicní a v 34 % na kardiovaskulární o bezpečnou štěpenou a inaktivovanou vakcínu, která v dávce 0,5 ml onemocnění. Podle autorů je přitom ze 100 úmrtí na chřipku 74 pří­ obsahuje 3 x 15 µg antigenů. Předplněná injekční stříkačka je určena padů hlášeno jako jiná nemoc. k aplikaci do svalu, či podkoží a neobsahuje Thiomersal.

Kanadská mortalitní studie (Sebastian et al., 2008) dokládá, že po skupině nejstarších osob je chřipka nejzávažnější u nejmen­ Nejvíce postižení jsou senioři ších dětí, děti také působí jako hlavní přenašeči – po infikování a nejmenší děti vylučují větší množství viru a po delší dobu než dospělí a přenos Nizozemská studie (Sprenger MJW et al., 1992) uvádí onemocnění se uskutečňuje především směrem k sourozencům, rodičům, pra­ chřipkou jako primární příčinu úmrtí ve 26 % případů a do souvislosti rodičům a pečovatelkám a jejich prostřednictvím potom k širší komunitě.

… nikdo neví, jaký typ chřipkového viru udeří

n Vaxigrip je plně hrazen

Indikace jsou poměrně široké

Úhrady všech očkovacích látek jsou stanoveny podle ekonomicky ­nejméně nákladné varianty takto: ve výši 140,80 Kč za 1 dávku od 1. 10. 2012 – u léčivého přípravku Vaxigrip, balení 20 x 1 dávka (kód SÚKL 0100084) ve výši 2816,01 Kč za balení, tj. 140,80 Kč za 1 dávku klinického balení. To znamená, že od tohoto data je maximální úhra­ dou od pojišťovny částka 140,80 Kč a plně hrazenou vakcínou proti sezónní chřipce je Vaxigrip balení 20 x 1 dávka. Ostatní očkovací látky jsou hrazeny do stejné výše, tedy do 140,80 Kč. Případný doplatek hradí pojištěnec.

Zdroj: VZP

Účinnost očkování proti chřipce byla prokázána v četných studiích.

U starších osob snižuje počet úmrtí a hospitalizací z důvodu chřipky, u dětí o 91 % počet případů symptomatické chřipky, u zdravých ­dospělých o 78 % dobu pracovní neschopnosti, u pacientů s CHOPN o 75 % počet exacerbací, u diabetiků o 72 % počet hospitalizací z důvodu komplikací nebo počet úmrtí, u astmatických dětí o 41 % počet akutních exacerbací a u pacientů s kardiovaskulárními onemocněními o 55 % počet mozkových příhod a o 67 % počet infarktů myokardu.

Jako skupiny indikované k očkování uvádí prof. Prymula následující: n starší osoby (65 let a více) n osoby s chronickým stavem: – chronická onemocnění dýchacího systému – chronická onemocnění srdce a cév – chronická onemocnění ledvin a jater – chronická metabolická onemocnění – osoby s nedostatečností imunitního systému, ať už vrozenou nebo získanou – osoby s poruchou funkce průdušek a plic (včetně poruch respi­ račních funkcí po poranění mozku, míchy, v důsledku křečových stavů nebo dalších neurologických nebo svalových poruch) n osoby ve zvýšeném riziku infekce v zaměstnání red

Každý rok vydávají epidemiologové prognózu pro aktuální chřipkovou sezónu, kterou se pak řídí výrobci vakcín. Prognóza vychází ze studia cirkulace chřipkových virů na jižní polokouli, ze které nákaza putuje k nám na sever. Úspěšnost předpovědi je 90 %, navíc vakcíny dostup­ né na trhu obsahují tři virové kmeny, což pravděpodobnost shody ještě zvyšuje. Antigenní složení chřipkové vakcíny na sezónu 2012/2013 je následující: A/California/7/2009 (H1N1) A/Victoria/361/2011 (H3N2) B/Wisconsin/1/2010

… chřipka není závažné onemocnění Každoročně je v České republice pro následky chřipky hospitalizováno 7 až 16 tisíc infikovaných a až přes 2500 osob následkům onemocnění podlehne.

… ochrana po vakcinaci je trvalá Mnoho lidí se nechává očkovat s předpokladem, že jsou proti chřipce trvale chráněni, což vzhledem k mutacím viru není pravda – očkování je třeba provádět každý rok. Každoroční přeočkování se provádí i v pří­ padě, že se složení vakcíny nemění. Oproti loňské sezóně jsou letos ve vakcíně dva nové kmeny.

… vakcína může sama o sobě chřipku vyvolat

Prof. Prymula se sám nechal očkovat. Foto: archiv ZN

Očkování proti chřipce funguje na principu budování imunity, tedy reakcí těla na přítomnost viru a vytváření protilátek. Vakcína obsahuje pouze deaktivované (mrtvé) viry nebo jejich části, které jsou při vý­ robním procesu důkladně čištěny a nemohou tedy nemoc vyvolat.

K tomuto omylu dochází nejčastěji v případech, kdy člověka postihne nachlazení, ale on je považuje za chřipku a její vznik přičítá právě ­očkování. red

Ambulantní gynekologická péče v roce 2011

Méně ošetření

Celkový počet ošetření na gynekologických pracovištích se loni oproti roku 2010 snížil o 1,3 %, počet registrovaných pacientek se zvýšil o 0,5 % na 4,415 miliónu. V průměru provedl jeden lékař (prům. roční přepočtený úvazek) 6228 ošetření a na jednoho lékaře připadlo 2719 registrovaných pacientek. Na jednu léčenou pacientku připa-

Vývoj počtu gynekologických ošetření/vyšetření na 1000 žen v letech 1975–2011 2 500

2 000

1 500

1 000

500

vštěv, v Jihočeském, Pardubickém, Karlovarském, Středočeském kraji a v Praze jsou návštěvy porodních asistentek pouze výjimečné a na tisíc žen fertilního věku připadá méně než jedna návštěva.

400

Prekancerózy

Vývoj užívání antikoncepce na 1000 žen fertilního věku v letech 1975–2011 600 Hormonální

19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11

0

Zvýšil se počet prekanceróz děložního hrdla (na 57 642 prvně zjištěných případů). Dysplazie vyššího stupně tvoří přibližně čtvrtinu všech prekanceróz děložního hrdla. Na 10 tisíc žen bylo v roce 2011 nově zjištěno 108 prekanceróz děložního hrdla. Zvýšil se počet prvně zjištěných karcinomů in situ, jedná se o karcinomy in situ prsu, ­hrdla děložního, endometria, vulvy a pochvy. úzis, red

300

200

100

0

dalo ve sledovaném roce průměrně 2,82 ošetření-vyšetření, nejvyšší byl tento ukazatel v Olomouckém kraji (3,17), naopak nejnižší v Pardubickém kraji (2,54). Informace o pacientkách gynekologických ordinací jsou sledovány podle sídla zdravotnického zařízení, ne podle trvalého bydliště daných žen.

Antikoncepce

500

Nitroděložní

V roce 2011 bylo evidováno 1,316 mil. žen užívajících lékařem řízenou ­hormonální nebo nitroděložní antikoncepci (1,345 mil. v r. 2010), což je 52,8 % žen fertilního věku (15–49 let).

Nejrozšířenější bylo užívání těchto fo-

rem antikoncepce mezi ženami v Praze (59,9 %) a Olomouckém kraji (64,8 %), nejméně v kraji Středočeském (43,1 %) odkud ženy často dojíždějí za lékařem do Prahy. Vysoce převažuje antikoncepce hormonální nad nitroděložní.

Podíl prvně zjištěných karcinomů v roce 2011

Porodní asistentky

Neustále se snižuje počet návštěv porodních asistentek, v r. 2011 bylo provedeno 7604 návštěv. Zvyklost návštěv porodních asistentek se kraj od kraje velmi liší, přičemž porodnost není takto rozdílná. Zatímco v Olomouckém kraji provedly porodní asistentky na tisíc žen fertilního věku kolem 14 ná-

Zdroj: 3x ÚZIS

ravském kraji (3,6). Nejvyšší podíl odborných gynekologů mezi ambulantními gynekology byl v Brně (32,4 %) a v Praze (29,2 %). Naopak nejnižší v krajích Středočeském (4,6 %), Plzeňském (10,9 %) a Moravskoslezském (11,6 %).

19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11

Z dat zveřejněných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR vyplývá, že v roce 2011 pracovalo v České republice v gynekologických ambulantních ordinacích 1624 lékařů a 2007 zdravotnických pracovníků nelékařů s odbornou způsobilostí bez odborného dohledu (jedná se o průměrné roční přepočtené počty pracovníků – úvazků). Z celkového počtu lékařů 81 % pracovalo jako praktický lékař gynekolog a 19 % v ordinacích odborné gynekologie.

Průměrný počet lékařů na 10 tisíc žen zůstal v r. 2011 stejný jako v předchozích letech, a to 3. Nejnižší byl v krajích Středočeském a Pardubickém (2,2), nejvyšší v Praze (5,1) a v Jihomo-

n Děložního hrdla n Děložního těla n Ovarií n Prsu n Ostatních lokalizací

20,0 % 35,5 % 18,0 % 20,2 % 6,2 %

8

pro lékařské praxe

Přibývá případů Lymphogranuloma venereum Tropická infekce Lymphogranuloma venereum (LGV) patří mezi pět nejzávažnějších sexuálně přenosných onemocnění, pokud nepočítáme HIV. Toto onemocnění se v preantibiotické éře vyskytovalo jak v Evropě, tak v Severní Americe. Nyní je endemické v zemích subsaharské Afriky, Jižní Ameriky a severovýchodní Asie a ve vyspělých zemích patří mezi vzácné importované nákazy.

Charakteristika LGV

LGV je systémové bakteriální onemocnění, které způsobuje Chlamydia trachomatis sérovar L1, L2 a L3. Chlamydia trachomatis (CTR) je obligatorní intracelulární bakterie, která způsobuje různá onemocnění podle charakteru membránových epitopů. CTR sérovar A-C způsobuje v tropických oblastech oční onemocnění trachom a je nejčastější příčinou slepoty ve světě. Nejčastějším sérovarem CTR je D-K, který postihuje sliznice genitálního traktu, konečníku, oční spojivky a je příčinou novorozeneckých infekcí. Způsobuje zánět projevující se výtokem v místě postižení, uretritidu, cervicitidu, proktitidu a konjunktivitidu. Tato genitální infekce patří mezi nejčastější bakteriální sexuálně přenosnou infekci ve vyspělých zemích a je významnou příčinou neplodnosti u žen. Vyskytuje se zejména u mladých sexuálně aktivních osob. CTR sérovar L1 až L3 se vyznačuje afinitou k lymfatické tkáni a na rozdíl od sérovaru D-K je mnohem invazivnější a způsobuje výraznější zánětlivou reakci v místě postižení, často s celkovou reakcí organismu. K nákaze dochází nechráněným pohlavním stykem. Inkubační doba je 1–3 týdny (3–30 dní). Ve vyspělých zemích je výskyt LGV úzce spjat s pacienty mužského pohlaví homosexuální orientace s promiskuitním vysoce rizikovým sexuálním chováním, jako je nechráněný anální styk, sdílení sexuálních pomůcek, fisting a sex party zahrnující mezinárodní sexuální síť.

Většina postižených je infikována virem HIV. U žen je výskyt ve vyspělých zemích velmi vzácný.

Onemocnění může probíhat pod ­obrazem abscedující tříselné lymfadenitidy nebo anorektálního syndromu. Zatímco v tropických oblastech je typické uzlinové postižení, ve vyspělých zemích převažuje anorektální syndrom s klinickým obrazem proktitidy nebo proktokolitidy. Je to dáno tím, že v endemických oblastech se nemoc přenáší mezi heterosexuálními páry, zatímco v Evropě a Severní Americe postihuje muže homo-

Léčba

Ilustrační foto: uzi

V České republice se onemocnění ojediněle vyskytlo například v letech 1993 a 2008. V roce 2003 se však tato infekce prokázala v Nizozemsku a od té doby počet států, které hlásí výskyt LGV, stoupá a případů v jednotlivých zemích přibývá. Stovky případů hlásí Nizozemsko, Španělsko, Anglie, Portugalsko, Německo a další. V České republice se první klinický případ, který byl až s odstupem několika měsíců konfirmován, objevil koncem roku 2010. V následujícím roce však začal počet případů LGV na Dermatovenerologické klinice a v AIDS centru Nemocnice Na Bulovce v Praze přibývat. Testy pro diagnostiku LGV jsou dostupné v Národní referenční laboratoři pro chlamydie Státního zdravotního ústavu v Praze od června 2011. Do současné doby bylo léčeno 14 případů LGV. Výskyt v naší republice je však jistě mnohem vyšší.

nosu syfilidy, HIV, kapavky a dále hepatitidy B a C a jejich dosledování podle inkubačních dob jednotlivých onemocnění. Sdružený přenos LGV a hepatitidy C byl shledán jako významný.

Po léčbě je nutný kontrolní odběr PCR chlamydií z místa průkazu s odstupem 4–6 týdnů.

sexuální orientace. Významným faktorem při přenosu infekce se jeví sdílení sexuálních pomůcek, kdy dochází k významnějšímu poškození rektální sliznice. Onemocnění se v prvním stadiu projeví červenou nebolestivou papulou v místě přenosu, v oblasti genitálu či perianálně. Papula se může spontánně zhojit nebo se rozpadne v nebolestivý defekt, který po spontánním zhojení nezanechává jizvu. Projev je pacientem často přehlédnut a onemocnění postupuje během dnů až týdnů do dalšího stadia.

Infekci v oblasti genitálu může doprovázet asymptomatická uretritida.

Sekundární stadium je charakterizováno postižením lymfatik, jež se projevuje zduřením uzlin, které drénují oblast primární infekce. Postiženy bývají uzliny tříselné a uzliny malé pánve – perirektální, ilické a lumbosakrální. Postižení uzlin malé pánve je zjistitelné pouze zobrazovacími metodami. Uzliny mají velmi vysokou tendenci abscedovat a následně spontánně perforovat a tvořit píštěle. Perforace uzlin hrozí jak v tříslech, tak v dutině břišní. Toto stadium také často doprovázejí celkové příznaky, jako jsou nevolnost, třesavka, horečka, bolesti hlavy, svalů a kloubů. Neléčená LGV může progredovat u některých pacientů do terciárního stadia LGV, které je charakterizováno chronickým granulomatózním zánětlivým procesem a vede k obstrukci lymfatických cév s následným lymfedémem, strikturami a fistulami.

LGV anorektální syndrom

Anorektální syndrom je nejčastějším klinickým projevem LGV ve vyspělých zemích a zahrnuje postižení rektální sliznice ve formě proktitidy a proktokolitidy s obrazem těžkého, mnohdy ulcerativního zánětu rektální sliznice. Nejčastějšími obtížemi jsou výtok z konečníku, někdy s příměsí krve, bolestivost v oblasti konečníku, bolestivá defekace, zácpa, tenesmy. Kromě výše uvedených celkových příznaků může docházet ke ztrátě hmotnosti. Asymptomatický průběh infekce však není výjimkou.

Anoskopický obraz je zejména při delším trvání infekce nerozeznatelný od nespecifického střevního zánětu. Neléčená infekce vede k chronickému granulomatóznímu proce-

su v konečníku, který vede k obstrukci lymfatických cév, jejímž následkem je sklerotizující fibróza sliznice s tvorbou fistul a striktur v oblasti rekta.

LGV uzlinový syndrom

Typickým klinickým obrazem jsou uni- či bilaterálně zduřelé splývající uzliny s lividně zarudlou kůží nad uzlinami, často s celkovými příznaky. Uzliny jsou zánětlivě změněné, zduřelé, na pohmat bolestivé, mohou splývat v takzvané „bubo“. Sonograficky je patrná kolikvace, riziko spontánní perforace je vysoké. Následkem neléčené infekce je progresivní lymfedém, sklerotizující fibróza sliznice vedoucí k tvorbě striktur a disfigurujích stavů v oblasti genitálu s možností progrese do obrazu elefantiázy genitálu u mužů a esthiomené u žen.

Diagnostika

Diagnostika je založena na přímém průkazu nukleové kyseliny Chlamydie trachomatis v místě postižení a v případě pozitivního výsledku doplnění nadstavbového vyšetření, které dourčí sérovar L1–L3 a odliší tak klasickou urogenitální chlamydiovou infekci D-K. Tyto nadstavbové testy jsou dostupné v Národní referenční laboratoři pro chlamydie v Praze. Přímé vyšetření metodou ELISA, imunofluorescenční metodou nebo rychlým testem (imunochromatograficky) neumožňuje další zpracování materiálu a dourčení sérovarů LGV. Důležitý je správně provedený odběr vzhledem k intracelulárnímu parazitismu. Odběr provádíme výtěrovou štětičkou určenou k vyšetření PCR stěrem z uretry, rekta, ze spodiny eroze či ulcerace, u žen z cervixu. Při postižení uzlin odesíláme aspirát z uzliny či stěr ze spodiny exulcerované uzliny. Metody sérologického průkazu chlamydií mají jen orientační charakter.

Vyšetřovací algoritmus by měl dále zahrnovat anoskopické vyšetření při anorektálním syndromu, sonografické vyšetření tříselných uzlin a uzlin malé pánve. Vzhledem k ulcerativnímu charakteru onemocnění je u této nemoci zvýšené riziko přenosu dalších sexuálně přenosných nemocí (STD). Povinností je vyloučení pře-

Lékem volby LGV je perorální podání doxycyklinu v dávce 100 mg po 12 hodinách po dobu 3 týdnů, v komplikovaných případech až do vymizení příznaků. V případě alergie se doporučují makrolidy, vhodný je azitromycin tbl. 500 mg à 24 hod. po dobu 2 týdnů.

V případě kolikvace uzlin se doporučuje chirurgická intervence s provedením punkce uzlin. Tento zákrok významně urychlí hojení a sníží dobu podávání antibiotik.

LGV je onemocnění, které podléhá zákonným opatřením a ohlašovací povinnosti. V případě podezření a následně potvrzení je nutné pacienta informovat o zákazu pohlavního styku, který trvá do výsledku kontrolního vyšetření po léčbě. V případě potvrzení diagnózy je nutno LGV hlásit na předepsaném formuláři a vyšetřit všechny sexuální partnery za posledních 6 měsíců.

Závěr

Lymphogranuloma venereum je sexuálně přenosná infekce způsobená intracelulárním mikrobem Chlamydia trachomatis sérovar L1 až L3. Tato tropická choroba se nově šíří vyspělými zeměmi pod obrazem nové klinické formy LGV. Postiženi jsou homosexuálně orientovaní jedinci s klinickými projevy proktitidy s celkovými příznaky. Významným rizikovým faktorem přenosu je HIV-1 infekce a sdílení sexuálních pomůcek. Riziko sdruženého přenosu dalších sexuálně přenosných nemocí je vysoké, LGV je spjata též se zvýšeným rizikem přenosu hepatitidy C. U pacientů s výskytem proktitidy či tříselné lymfadenopatie je proto nezbytné zahrnout onemocnění LGV do diferenciálně diagnostické rozvahy.

Důležité jsou údaje z venerologické anamnézy. Diagnostika je založena na přímém průkazu Chlamydia trachomatis v místě infekce a při pozitivním průkazu doplnění specifických testů k odlišení biovaru CTR L1 až L3, které jsou dostupné od roku 2011 v Národní referenční laboratoři pro chlamydie v Praze. Při podezření či potvrzení LGV je důležité předání pacienta do odborné péče venerologa k léčbě, dispenzarizaci, depistáži (vyšetření sexuálních partnerů) a splnění všech zákonných a ohlašovacích povinností.

MUDr. Daniela Vaňousová, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha; MUDr. Hana Zákoucká, Národní referenční laboratoř pro chlamydie, Státní zdravotní ústav Praha; doc. MUDr. Ladislav Machala, AIDS centrum Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí 1., 2., 3. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

Je vývoj směrem k řetězcům nezvratný?

Jestliže je individuálním poskytovatelem v oboru vše­ obecného praktického lékařství lékař se sestrou, pak výhody jsou v kontinuitě péče, jejím osobním charak­ teru, znalosti potřeb registrované populace a také v přímé odpovědnosti za péči. Je ale otázka, jak se tento model do budoucna vypořádá se zvyšujícími se nároky na primární péči. K problematice ambulant­ ních řetězců to v zářijovém čísle periodika Občan v síti uvádí doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK. „Řetězce mají kromě kapitálu také větší personální zázemí, mohou nabídnout větší rozsah ordinační do­ by, zajistí zástupy při vzdělávání lékařů, mají ekono­ mické výhody při nákupu ve velkém a při vyjednává­ ní, mohou aplikovat jednotné organizační modely.

V České republice ale zatím dobří praktičtí lékaři dá­ vají přednost samostatné praxi, kde mohou spíše roz­ víjet své vize ve prospěch pacientů,“ dodává B. Seifert s tím, že kvalita péče záleží na organizační úrovni pra­ coviště a osobnosti zdravotníků přímo poskytujících péči.

Zatímco u nás vyvrcholila atomizace praxí, v Evropě je spíše trend k jejich sdružování a ke sdílení péče o pacienty. Je charakteristické, že i u nás někteří prak­ tičtí lékaři rozšiřují své praxe nebo pokrývají více praxí a zaměstnávají kolegy, kteří zatím o vlastní praxi ne­ uvažují. Trend k větším praxím vyplývá z vysoké ná­ ročnosti odborné i organizační práce, feminizace, na­ léhavé potřeby kontinuálního vzdělávání a potřeb ekonomické efektivity. V této situaci také nastupují řetězce. „O pozici řetězců v naší primární péči rozhod­ ne mimo jiné míra přirozené obměny v nezávislých praxích, závislá na přílivu mladých do oboru a vyře­ šení mechanismu předávání nebo prodeje praxí. Ri­ ziko vidím spíše v propojení poskytovatelů, ambu­ lantních i nemocničních, a plátců, tam se mohou promítat ekonomické zájmy na úkor kvality,“ říká B. Seifert.

Srovnávat nelze paušálně Podle PharmDr. Lubomíra Chudoby, prezidenta České lékárnické komory, principiálně nezáleží na tom, zda jde o individuálního či skupinového poskytovatele.

Měl by to ale být především subjekt, který je ochoten se rozvíjet a věnovat svou pozornost poskytování komplexních a kvalitních zdravotních služeb. „Za uži­ tečné v této souvislosti považuji také profesní půso­ bení v místě bydliště – oslovení a získání důvěry těch, kteří vás léta znají, má určitě svou hodnotu. Naopak ostražitě přistupuji k investorům, kteří pouze na čas zaparkují své přebytečné finance ve vybraném odvět­ ví. Nelíbí se mi jejich snaha urvat maximální tržní po­ díl a v nejpříhodnějším okamžiku se ziskem vše pro­ dat. Jde o taktiku, která v dlouhodobém horizontu nepřináší výhody ani pacientům, ačkoliv to tak zpo­ čátku někdy vypadá,“ uvádí L. Chudoba.

Nevýhodou individuálního poskytovatele je snížená schopnost dosáhnout významnějších úspor – indivi­ duální poskytovatel je ekonomicky zranitelnější. Za­ městnanci řetězce se naopak nemusejí rozptylovat řadou doprovodných aktivit – mnoho činností za ně řeší centrála. Přesto lze u nich pozorovat vyšší fluk­ tuaci a někdy i neosobní přístup, který může být daní za určitou nemožnost vlastní seberealizace mimo striktně nastavená firemní pravidla. „Srovnávat kva­ litu poskytovaných služeb mezi malou lékárnou a ře­ tězcem paušálně myslím nelze. Vždy záleží na kon­ krétním majiteli a jeho zaměstnancích,“ pokračuje L. Chudoba. „Přál bych si, aby si zákonodárci uvědomili nezastu­ pitelnost malých podnikatelů a rodinných firem, je­ jichž konkurence a znalost místních podmínek je opravdu pro pacienty velkým přínosem. Oproti tomu na řetězce a velká podnikatelská uskupení je a nadále bude státní aparát ‚krátký‘. Vzpomeňme na původní předsevzetí exekutivy a legislativní podmínky pro provoz zdravotních pojišťoven. Již dnes se průmysloví giganti fakticky vymykají účinné kontrole. Mám vel­ kou obavu, že i v případě léků to nebudou státní or­ gány, ani zdravotní pojišťovny, ale nadnárodní výrob­ ní a distribuční firmy včetně řetězců lékáren, které nakonec rozhodnou o sortimentu a cenách léčiv pro české pacienty,“ uzavírá L. Chudoba. red

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

9

pro lůžková zařízení

Dlouhodobá péče asi bude řešena...

Návrh věcného návrhu zákona ovšem legislativní rada vlády dvakrát vrátila k dopracování gestorovi, kterým bylo MPSV. n Jaké důvody legislativní rada vlády uváděla?

Je třeba říci, že rada návrh neodmítla z důvodu nepotřebnosti zákona nebo nekvalitního zpracování, jenom sdělila, že navrhované řešení se jí nezdá být správné z hlediska legislativních pravidel. Uvedla, že z legislativně technického pohledu je přesvědčena, že potřebné změny je možné realizovat jinak než úplně novým zákonem.

My jsme se poté s MPSV dohodli, že podle doporučení legislativní rady vlády půjdeme cestou novelizace už existujících zákonů. Na straně MPSV jde o zákon 108/2006 o sociálních službách, na straně MZ o zákon 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění a možná částečně zákon 372/2011 o zdravotních službách. n O které úpravy by šlo především?

Jde především o to, aby práce na úpravách byly na obou ministerstvech v časové souhře a aby nové formulace byly průhledné a použitelné pro praxi. Je třeba vymezit, co je sociální a co je zdravotní i s ohledem na to, že každá z těchto složek je financována jiným způsobem. To znamená, že my na MZ máme za úkol přesně vymezit, co je zdravotní péče – týká se to hlavně upřesnění definice a podmínek poskytování následné a dlouhodobé péče. Následná a dlouhodobá péče je už dnes definována v zákonu o zdravotních službách a my se zatím domníváme, že dostatečně přesně, ale není vyloučeno, že k nějaké lehké novelizaci zákona nakonec dojde.

V zákonu o sociálních službách a ve všech jeho podzákonných normách

je zase potřeba formulovat taková pravidla, která by umožnila čerpání sociálních příspěvků na péči ihned po ukončení čerpání dlouhodobé péče ve zdravotnickém zařízení. To znamená, aby ve chvíli, kdy člověk přechází ze zdravotního do sociálního prostředí nebo ze zdravotního lůžka na sociální, měl už plně vyřízené podmínky a výši příspěvku. n Bude mít možnost to během hospitalizace stihnout?

Domníváme se, že by bylo efektivní dlouhodobou péči pro případ, že už se zdravotní stav pacienta nezlepšuje, omezit na 90 dní – tři měsíce jsou dostatečná doba na stabilizaci stavu, případně na upřesnění, zda pacient ještě potřebuje nějakou zdravotní péči nebo už jenom péči sociální, a v případě, že potřebuje zdravotní péči, v jakém rozsahu. V určitém okamžiku už by dotyčný neměl ležet na zdravotním lůžku a zdravotní péče, kterou eventuálně ještě potřebuje, by mu měla být poskytována stejným způsobem a stejně financována, ať už leží v nějaké sociální instituci, nebo je doma.

Pokud potřebuje zdravotní péči – třeba převazovat dekubitus nebo vyměňovat permanentní močový katetr atd. –, má tuto péči dostat za stejných podmínek v obou případech. A aby se to mohlo realizovat, musí v 90. dni čerpání dlouhodobé péče už mít vyřízený příspěvek na péči a musí vědět, že je klientem sociální péče. To v současnosti není možné, v době hospitalizace klient nejenže nemůže sociální péči čerpat, ale nemůže ani o příspěvek na péči požádat.

80 až 90 procent klientů stabilizovaný a oni mohou přejít do sociálního prostředí. Pro případy, kdy to zdravotní stav klienta neumožní, uvažujeme o tom, že by další pobyt ve zdravotnickém zařízení schvaloval revizní lékař zdravotní pojišťovny na základě žádosti ošetřujícího lékaře. Upozorňuji ovšem, že časový limit by se netýkal psychiatrické dlouhodobé péče a pravděpodobně ani dlouhodobé intenzivní ošetřovatelské péče.

V této věci je velmi důležitá součinnost s MPSV – měli bychom domluvit, že žádost o příspěvek na péči by se v případě, že se předpokládá odchod pacienta ze zdravotnického zařízení v 90denní lhůtě, podávala do 30. dne čerpání dlouhodobé péče a na vyřízení žádosti by potom stačilo zbývajících 60 dní.

n Kdo by rozhodoval o naplnění nebo nenaplnění podmínek pro přechod ze zdravotní sféry do sociální?

Podle českých i zahraničních dat, která máme k dispozici, můžeme předpokládat, že po třech měsících je stav

n Z čeho by zařízení sociální péče dostávalo úhradu za zdravotní péči?

Jestliže bude řešena třeba nějakou formou domácí péče, zajišťoval by ji její pracovník, nebo, a to si dovedu

Ilustrační foto: uzi

dokončení ze str. 1

představit, že sociální zařízení se zaregistruje jako zařízení domácí zdravotní péče. S kolegy z MPSV jsme se shodli, že pro většinu sociálních zařízení možná bude výhodnější druhá možnost. V každém případě asi budou nutné jisté úpravy seznamu výkonů u úhrad domácí péče. n Můžeme rekapitulovat konkrétní úpravy jmenovaných tří zákonů?

Pro nás je důležité věcně umožnit vyřízení sociálního příspěvku na péči během pobytu ve zdravotnickém zařízení, což je záležitostí zákona o sociálních službách. To je klíčová záležitost, která je v zájmu MPSV – jde tady o zabránění sociálním nepokojům. U zákona o sociálních službách se možná objeví ještě otázka nějakých úprav jeho podzákonných norem.

Na MZ je formulování časového vymezení a podmínek poskytování následné a dlouhodobé péče včetně podmínek překročení zmiňovaného 90deního limitu. Tam jsme ještě v různých variantách, tuto věc lze řešit i jinak než prostřednictvím revizních

lékařů zdravotních pojišťoven, některé úvahy směřují i k praktikům. Pokud jde o systém úhrad, musíme ho nastavit tak, aby se hradila přesně ta péče, která je potřebná. Čistě legislativní práce není tolik, mnohem víc práce představuje nastavení finančních toků, a my počítáme, že klienti budou klasifikováni do určitých kategorií, protože je zcela zjevné, že v dlouhodobé péči nejsou všichni stejně nároční. Podle zařazení do konkrétní kategorie by zdravotnické zařízení dlouhodobé péče dostávalo za pacienta určitou úhradu například ve formě lůžkodne. Zrovna tak by se po přechodu do sociální oblasti na základě této klasifikace mohly platit určité částky zařízením domácí péče. n Jak by klasifikační systém vypadal?

Představuji si čtyři až pět základních kategorií klientů s tím, že musí existovat jednoduchý, administrativně nenáročný mechanismus zařazování do nich i přechodu mezi nimi v případě zlepšení nebo zhoršení zdravotního stavu. Na celém klasifikačním systému spolupracujeme s geriatry a dalšími odborníky, kteří už mají kategorie náročnosti pacientů dosti propracované i na základě zahraničních podkladů. Je to ale práce na několik měsíců, jejímž výsledkem by měl být prováděcí předpis, o jehož úrovni diskutujeme. Jednou z možností je vyhláška, další potom metodický pokyn, který by byl jakousi kuchařkou. Ale obecně řečeno, když je dobře zvládnuta věcná stránka problému, rozepsat ji do paragrafů už není zásadní problém. Musíme vědět, co chceme, a musí nad tím být shoda zdravotníků s politiky. A výsledek také musí být ve shodě s programovým prohlášením vlády, o což ale nemám obavy.

mt

Další novelizace zákona o nelékařských povoláních by byla kontraproduktivní, vzniká nová norma Ministerstvo zdravotnictví (MZ) zveřejnilo informaci určenou odborné veřejnosti, v níž mimo rámec regulérní legislativní procedury vysvětluje okolnosti a cíle tvorby nové právní úpravy způsobilosti k výkonu zdravotnických a jiných odborných povolání ve zdravotnictví.

Nynější úprava je předmětem kritiky pro svou nepřehlednost pramenící zejména z toho, že od doby vydání byla celkem osmkrát novelizována.

Obsahuje řadu přechodných ustanovení, z nichž některá jsou nejasná, nesrozumitelná či se již přežila. Potřebné úpravy jsou natolik rozsáhlé, že by jen novelizace zákona č.

96/2004 Sb. nebyla pro jejich řešení dostačující. MZ proto připravilo návrh nového zákona, který zapracuje poznatky z aplikační praxe, bude přehlednější a ucelený. V oblastech, kde se dosavadní úprava osvědčila, bude pokud možno zachována věcná návaznost.

Návrh má za cíl realizovat opatření z programového prohlášení vlády ČR ze 4. srpna 2010 v oblasti reformy vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků. Návrh zpracovalo MZ zejména na základě výsledků jednání pracovní komise ministerstva pro transformaci nelékařských zdravotnických povolání, jednání

a konzultací s profesními sdruženími, odbornými společnostmi, zástupci poskytovatelů zdravotních služeb, zřizovateli škol, zainteresovanými resorty a institucemi apod.

Hlavní řešené oblasti

Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních, ve znění pozdějších předpisů), je účinný od 1. dubna 2004. Byl přijímán v souvislosti se vstupem ČR do EU, kdy se upravovaly zásady volného pohybu osob v oblasti poskytování zdravotní péče a přístup ke zdravotnickému vzdělávání s cílem uplatnění na pracovním trhu EU. Též se upravoval systém celoživotního vzdělávání v návaznosti na registraci pracovníků nelékař-

ských zdravotnických povolání jako prostředek zvýšené motivace k celoživotnímu vzdělávání.

V aktuální úpravě dané oblasti byla identifikována zejména tato problematická místa: n Výkon povolání zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka: Problémy vznikají v souvislosti s tím, že současný zákon zakládá rozdílné podmínky v závislosti na tom, zda jde o výkon povolání bez přímého vedení nebo odborného dohledu nebo o výkon povolání pod odborným dohledem. Nový návrh opouští odborný dohled v současném pojetí a vydávání osvědčení o způsobilosti k výkonu povolání bez odborného dohledu. Změny se dotknou také registru zdravotnických pracovníků. n Změna struktury zdravotnických povolání a koncepce získávání způsobilosti kvalifikačním vzděláním:

Nový návrh odstraňuje dvoukolejnost vzdělávání, kdy pro jedno a totéž zdravotnické povolání jsou dvě vzdělávací úrovně, aniž by se od sebe podstatně odlišovala jejich obsahová náplň s vyústěním v odlišném profilu absolventa. Návrh struktury povolání, jak zdravotnických, tak jiných odborných pracovníků zahrnuje ­ podněty poskytovatelů zdravotních služeb, odborných společností a profesních sdružení se zřetelem k uplatnitelnosti v praxi. n Celoživotní vzdělávání a kreditní systém: Celoživotní vzdělávání je nyní povinné pro všechny zdravotnické pracovníky a jiné odborné pracovníky a jeho systém je spjat s odborným dohledem a nutností získat určitý počet kreditů za registrační období. Kreditní systém se ale v praxi neosvědčil.

Není dostatečně motivační, nestimuluje roli zaměstnavatele/poskytovatele zdravotních služeb ani pracovníků samých. Nový návrh zachová celoživotní profesní vzdělávání, ale nepředpokládá pokračování kreditního systému a nepočítá s vydáváním průkazů odbornosti.

n Akreditační řízení a akreditační komise: Současná právní úprava akreditačního řízení je místy nejednoznačná, nepřesná a vykazuje mezery, je třeba ji upřesnit a doplnit kontrolními mechanismy. Pro povinné subjekty může tak nyní být relativně snadné vyhnout se důslednému plnění povinností, které pro ně ze zákona vyplývají. Není plně pokryta potřeba flexibility a věcné individualizace v posuzovací činnosti v oblasti akreditací. Akreditační komise bude nahrazena oborovými akreditačními komisemi s širším rozsahem působnosti. Návrh sjednocuje členství v komisi, nerozlišuje stálé a další členy komisí. n Řízení ošetřovatelství a ostatních zdravotnických povolání: V mezinárodním srovnání chybí v systému ošetřovatelství v ČR zastřešující řídicí profesní funkce s organizačním začleněním v ministerstvu zdravotnictví a plně v okruhu jeho nynější působnosti. V návrhu je proto nově ukotvena a definována pozice hlavní sestry České republiky.

mzcr, red

10

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

Zdravotní hrozby překračují hranice ví mají nadnárodní rozměr. Opatření v oblasti veřejné­ ho zdraví proto musejí být koordinována.

Navrhované nařízení se vztahuje na přenosné nemoci, antimikrobiální rezistence a infekce spojené se zdra­ votní péčí, biotoxiny a jiná toxická biologická činidla, hrozby chemického původu, hrozby související s život­ ním prostředím a další neznámé hrozby. Nevztahuje se na hrozby vyvolané ionizujícím zářením, protože těm se věnují jiné předpisy.

Nemoci, ale i nebezpečné potraviny nebo otrávené nápoje nás ohrožují bez ohledu na hranice. Evropská unie připravuje zcela nová a přísnější pravidla. Jejich cílem je zmenšit riziko poškození zdraví lidí a přinutit členské země k větší spolupráci při ochraně zdraví.

V rámci jednotného vnitřního trhu mezi jednotlivými členskými zeměmi Evropské unie můžeme snadno ces­ tovat a snadno obchodovat z jedné země do druhé.

Tuto nespornou výhodu však doprovází i riziko. Spolu s lidmi se přes hranice snadno přenášejí choroby. Vedle kvalitního zboží a potravin přecházejí přes hranice také škodlivé či jedovaté potraviny. Aktuální tragédie s ot­ ráveným alkoholem je toho vynikajícím, jakkoli ne­ chtěným příkladem.

Evropská komise navrhla nový předpis, jehož cílem je standardizovat a posílit kapacity a struktury Evropské unie pro účinnější reagování na vážné přeshraniční zdravotní hrozby.

Cíle předpisu Ve stručnosti lze cíle navrhované normy rozdělit na: 1. oblast koordinace plánování, připravenosti a budo­ vání kapacit včetně dopravy, energetiky, civilní ochrany a společného zadávání zakázek na lékařská protiopatření, 2. oblast zajištění informací a posouzení rizik, 3. systém včasného varování a reakce na závažné zdra­ votní hrozby, 4. koordinaci při posuzování konkrétního rizika, 5. vytvoření stálého výboru pro zdravotní bezpečnost.

Doposud řeší právní předpisy EU pouze oblast přenos­ ných nemocí. Podle stávajících předpisů a dohod mu­ sejí všechny státy oznamovat Světové zdravotnické organizaci všechny události, které mohou představo­

vat ohrožení veřejného zdraví. V rámci Evropské unie však žádná taková povinnost není. Systémy včasného varování a další formy mezistátní výměny informací a spolupráce fungují na dobrovolné bázi.

Konzultace národních plánů

Chybí koordinace při vyhodnocování rizik Stejně tak je tomu v oblasti posuzování a vyhodnoco­ vání rizik. Neexistuje žádná koordinace, každý stát sám vyhodnocuje zdravotní rizika. Není žádný legislativní prostor pro koordinované či společné vyhodnocování rizika, pro koordinaci prevence nebo pro společné po­ stupy v léčbě.

Součástí návrhu je také společný postup při výběro­ vých řízeních a nákupu očkovacích látek při případné pandemii. Vychází ze zkušeností z roku 2009, kdy hro­ zila pandemie chřipky H1N1. Jednotlivé členské státy nakupovaly očkovací látky v různém množství a za růz­ ných podmínek, mimo jiné i za rozdílné ceny. Společný postup by měl zaručit pro všechny členské země srov­ natelné podmínky a ceny. Zda země k nákupu za spo­ lečně dohodnutých podmínek přistoupí, zůstane jejím rozhodnutím. Zde je třeba poznamenat, že z pohledu České republiky není tato koordinace ekonomicky pří­ nosná, protože ČR umí nakoupit očkovací látky za lepší ceny než jiné členské země.

Dobrovolná je v současné době i účast členských zemí ve výboru pro zdravotní bezpečnost, který byl zřízen ministry zdravotnictví členských zemí EU v reakci na teroristické útoky z 11. září 2001. Neformální povaha

výboru nezaručuje dostatečnou míru koordinace re­ akce v oblasti ochrany veřejného zdraví.

Opora v Lisabonské smlouvě Má vůbec Evropská unie právo zasahovat do oblasti ochrany veřejného zdraví závazným předpisem regu­ lujícím oblast přeshraničních zdravotních hrozeb? A do jaké míry? Evropská unie je na základě Lisabonské smlouvy o fungování EU (čl. 6) zmocněna podporovat, koordinovat nebo doplňovat opatření členských států v oblasti ochrany a zlepšování lidského zdraví. Její čin­ nost musí pokrývat sledování vážných přeshraničních zdravotních hrozeb, včasné varování před nimi a boj proti nim (čl. 168). Současně však v souladu s principy subsidiarity by opatření EU mělo vylučovat jakoukoli harmonizaci právních předpisů jednotlivých členských zemí a respektovat jejich odpovědnost za ochranu zdraví a organizaci poskytování zdravotních služeb. Je zřejmé, že zdravotní hrozby a ohrožení veřejného zdra­

Členské státy budou muset koordinovat své postupy při vytváření kapacit v oblasti vážných zdravotních hrozeb, a to jak sledování a vyhodnocování rizik a va­ rování před nimi, tak reakce na ně. Země budou muset konzultovat své národní plány připravenosti na vážné zdravotní hrozby s Evropskou komisí.

Nařízením se zřizuje síť pro epidemiologický dozor. Ta­ to síť zajišťuje komunikaci mezi jednotlivými zeměmi, Evropskou komisí a Evropským střediskem pro prevenci a kontrolu nemocí. V rámci této sítě musejí orgány členských zemí používat jednotné definice případů.

Systém varovných hlášení Vedle toho nařízení vytváří systém rychlého varování jako infrastrukturu pro vydávání varovných hlášení.

Pro všechny země bude povinností předat varovné hlá­ šení do tohoto systému současně s hlášením Světové zdravotnické organizaci.

Důležitou kapitolou navrhovaného předpisu je povin­ nost koordinované reakce. Každý stát, který zamýšlí přijmout opatření v oblasti veřejného zdraví, musí toto plánované opatření předem konzultovat s ostatními státy a Evropskou komisí. Současně může každý takový stát požádat ostatní členské státy o pomoc.

Nařízení, které navrhla Evropská komise a které je prá­ vě projednáváno v Evropském parlamentu, obsahuje

pochopitelně celou řadu dalších ustanovení. Mimo jiné dává právě Evropské komisi značné pravomoci pro vy­ dávání prováděcích předpisů.

Vytvořit fungující infrastruktury pro komunikaci Výsledné znění předpisu, který bude velmi pravděpo­ dobně přijat, může být během jednání v parlamentu i v Evropské radě pozměněno. Ačkoli se jedná o značně technickou normu, navíc v citlivé oblasti zdraví, vyvolá zcela jistě diskusi o dalším předávání pravomocí z ná­ rodní úrovně „do Bruselu“. Zcela jistě tomu tak je. Při schvalování navrženého nařízení budeme zvažovat na jedné straně zachování suverenity jednotlivých člen­ ských zemí a na druhé společný zájem o ochranu zdraví obyvatel. Osobně budu podporovat takové řešení, které umožní z evropské úrovně podporovat jednotlivé země a jejich spolupráci. Zcela jistě je prospěšné vytváření fungující infrastruktury pro komunikaci, rychlé varování a spolupráci při vyhodnocování a sledování rizik. Jistým pochybnostem se neubráníme u návrhu na vytvoření nového orgánu. Různé, i protichůdné zájmy mohou mít jednotlivé země v oblasti navrhovaných společných ten­ drů na očkovací látky a podobně.

Věřím, že na konci legislativního procesu budeme mít v EU užitečný předpis, který nám bude pomáhat v zá­ važných situacích ohrožení zdraví. Tragické události kolem metanolu v České republice bohužel ukazují, že stávající stav mezinárodní spolupráce je v této oblasti zoufale nedostatečný, což mělo bezpochyby tragické následky. Pokud se podaří přijmout dobré nařízení, při další podobné tragédii by mohly být nejen ekonomické škody, ale především následky na zdraví a životech menší.

MUDr. Milan Cabrnoch,

poslanec Evropského parlamentu mezititulky ZN

Kam s nimi? Se starými…

Není mnoho nudnějších témat v našich médiích než blížící se zdravotnická a sociální krize spojená se stárnoucí evropskou populací. A přesně toto téma mi bylo zadáno. Popravdě, nechtělo se mi přidávat další stránky lamentací nad přibývajícím počtem seniorů, na který nejsme na starém kontinentu připraveni. Obvyklé závěry jsou dva. Buď připlují dobrotiví mladí z ciziny, nejvíce jich je v Arábii, jižto se začnou svými daněmi starat o nás na sklonku života. Nebo si musíme všichni na řádnou péči vydělat systematickým ukládáním vyšší části příjmů do nějakých fondů a doufat, že vláda, inflace či válka nám to neseberou. Asi se to nějak zkombinuje, snad…

či i nákladnější medikaci. Ve prospěch pacienta i peněženek plátců je tedy integrovat péči do jednoho trojúhelníku rodina – domácí péče – lůžková péče.

Jakmile se tyto zájmy rozpojí, vše se prodraží.

Ponořil jsem se do dat a snažil se najít něco zajímavého. A zaujala mě data z amerického statistického úřadu práce z let 2003 až 2011. Část se týkala péče o seniory. Systematicky se zadarmo o někoho stará 39,8 miliónu Američanů, což je asi 13,3 % populace, nejčastěji je to 22,3 % z populace mezi 45 a 64 lety. Třetina z nich se stará alespoň o dva lidi a ještě z nich polovina k tomu stihne jedno a více malých dětí. Pro dvacet procent, tedy pro 8 miliónů Američanů, je to dennodenní alespoň dvouhodinová práce. Jistě, starají se najmě o svoje rodiče, leč i o cizí. Pokud by měli být placeni, je to pro rozpočet další slušná válka, leč válka bez konce. Co tím chci říci?

A ještě jedna poznámka ke stárnoucí populaci. Nová a nová zjištění poukazují, že snížení zátěže na nulu penzio­ nováním lidí, kteří si nenajdou odpovídající mentální a fyzickou zátěž, vede k psychickým a fyzickým komplikacím. Není tedy model důchodu v podobě zavedené Bismarckem přežitek? Tehdy se průměrný starobní důchodce dožíval tříměsíční penze, jistě tedy výsluha pro nemohoucího před smrtí. Jistě, nikdo nechce, aby člověk v 65 letech 8 hodin denně rubal uhlí. Není však práce na částečný úvazek v zájmu nejenom společnosti, ale i lidí, kterým se jinak snižuje socioekonomický status a potřebná zátěž? Nebylo by lépe, aby člověk místo

Doma zvládnutelná péče musí doma zůstat

Péče o staré lidi v rodinách představuje obrovskou hodnotu, kterou nedokáže stát nahradit ani finančně, ani technicky, neboť nenajde dostatek zaměstnanců. Nemluvě o citových a etických vazbách, je potřeba udělat vše pro to, aby se rodiny o své staré a nemocné co nejvíce staraly. Všichni ti lidé by si vydělali dohromady miliardy dolarů ročně, kdyby mohli své břímě (nebo poslání, lásku – jak to kdo bere) přenést na stát. Ve Spojených státech je více zvykem se postarat o sebe i svou rodinu, nás socialistický stát více institucionalizoval.

Abychom měli více času na plnění

dům. Prostá aritmetika počtu plátců a seniorů ale mluví jasnou řečí. Musíme tomu postavit bariéru. Zvýhodnit ty, kteří se o své příbuzné či sousedy postarají. Chcete-li v tvrdším balení, ústavní péče o seniora, která je zvládnutelná doma, tam musí pro vysokou cenu ústavu i zůstat.

Žádoucí trojúhelník rodina – domácí péče – lůžková péče

plánu, staří a nemocní patří do domovů důchodců, případně LDN. Tomu se uzpůsobovala i výstavba malometrážních, jednogeneračních bytů.

Vznikl dokonce jakýsi pocit nároku a nízkoprahovost domovů důchodců a léčeben dlouhodobě nemocných je chápána jako základní a nedotknutelný sociální výdobytek.

Stát chudne. Na straně druhé se ale péče o seniory stává výnosnějším byznysem. Evropské fondy indukovaly investiční vznik různých „postelí“, které si přímo musejí najít svého „ležáka“, jinak se bude vracet dotace. Na stole jsou církevní restituce. Jistě v dobrém úmyslu, leč představitelé církví a řádů už vidí kdekterý rozpadající se klášter a hospodářský trakt jako budoucí hospic a pečovatelský

Jak toho dosáhnout, nám ukazují opět statistiky z USA. Jen 10 % lidí se tam stará o seniory bezplatně po celý den.

Musíme tedy rozvinout prostor mezi dvěma extrémy, celodenní ústavní péčí na straně jedné a celodenním marty­ riem rodiny obsluhující až do zničení své předky na straně druhé. Lacinější a eticky výhodnější je, když nemocný senior zůstane doma, ale systematicky ho navštěvuje profesionál s možností krátkodobých hospitalizací k rekreaci rodiny. Jakási sdílená péče.

Má to i medicínský důvod. V USA jsou vedle sebe dva systémy poskytování péče. V prvním, podobném našemu současnému, jsou nemocnice a praktický lékař na sobě nezávislé. Pacient je zaléčen v nemocnici, následně není dennodenně kontrolován a přes praktika se cyklicky vrací na lůžko s komplikacemi. V tom druhém jsou nemocnice zvýhodněny, pokud se nemocný k nim nevrací. Pak jejich personál kontroluje chronicky nemocné doma či po telefonu. Počínající komplikace zvládá a snižují se náklady na nemocniční pé-

Je Bismarckův model ještě vhodný?

nárazového odchodu do penze postupně odcházel podle vlastních sil?

V USA se o staré lidi stará z 15 % člověk též věku nad 65 let. Nejedná se o polohování nemohoucích, ale o řadu drobných činností, při kterých mladší senioři těm starším asi rozumějí více než dvacetiletá pečovatelka.

Tedy budoucnost péče o seniory možná i tkví v lidech, kteří již sami překročili důchodovou hranici, ale ještě mohou několik hodin týdně pracovat, nezřídka k tomu mají i zdravotnické vzdělání.

Jasně, díval jsem se do statistik a v mnoha číslech jsem našel staré pravdy, nic zhola nového. Péče o seniory musí být systematická, s pomocí profesionálů a v kruhu rodiny.

Smyslem zdravotnictví není plnit nemocnice a vydělávat peníze, ale udržovat lidi zdravé, a to v každém věku.

Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., 1. LF UK a VFN v Praze, Asklepion Praha mezititulky ZN

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

11

události, fakta, názory

n KOMENTÁŘ

n ZEPTALI JSME SE...

Klienti IZIP se nemusejí obávat nezákonného zacházení s osobními údaji

... MUDr. Martina Hollého, ředitele PL Bohnice

V uplynulých dnech se média věnovala problému možného prodeje osobních údajů klientů IZIP třetímu subjektu, pokud nebude obnoven vztah mezi společností IZIP a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR (VZP). Děsivé scénáře se zrodily spíše v hlavách komentátorů, kteří toho o ochraně osobních údajů zřejmě mnoho nevědí, než v hlavách manažerů společnosti IZIP, jejichž systém bezpečně prošel důslednou kontrolou Úřadu pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ).

Nerozumím kritikům, kteří na jedné straně systému elektronických zdra­ votních knížek (EZK) vytýkají, že je málo používán, na druhé straně se ovšem obávají zneužití obrovské da­ tabáze osobních údajů klientů. Je to poněkud rozporné – velká databáze může vzniknout pouze častým pou­ žíváním systému. Skutečností ovšem je, že současná databáze sy­ stému EZK je opravdu velká a obsa­ huje množství citlivých osobních údajů.

j­ejich neoprávněnou změnou, před zničením či ztrátou, ne­ oprávněným přenosům či proti jakémukoliv neoprávněnému zpracování či zneužití. Společnost IZIP se svým klientům zavázala, že bude řádně plnit své povinnosti tak, jak jí to předepisuje ­zákon o ochraně osobních údajů (č. 101/2000 Sb. v platném zně­ ní). Kontrola ÚOOÚ potvrdila, že společnost IZIP tyto povinnosti náležitě plní.

Kontrola ÚOOÚ neshledala závady

Možnost předání dat je přesně definována

Jak to tedy s tím prodejem je? Osobní údaje klientů IZIP nejsou majetkem či obchodní komoditou spo­ lečnosti. Jednotliví klienti poskytli společnosti IZIP svá data dobrovolně a souhlasili, aby je společnost IZIP zpracovávala pro předem jasně definované účely (mezi nimiž však žádné obchodování s nimi uvedeno není). Naopak společnost IZIP se klientům zavázala, že jejich údaje bude náležitě chránit před jakýmkoliv neoprávněným a nepovoleným přístupem, před

Nicméně, stejně jako klient, ani IZIP nežije ve vzducho­ prázdnu, ale vytváří různé vztahy a vazby s okolím. Uza­ vírá smlouvy se zpracovateli, komunikuje s ostatními institucemi, které vyvíjejí obdobnou činnost. Může se tedy vyskytnout situace, kdy jiná instituce projeví o ně­ které údaje klientů IZIP zájem nebo projeví zájem o ně­ jaké souhrnné přehledy či statistiky ze systému IZIP. Jistě se nelze divit, když jakákoliv třetí strana projeví o osobní údaje klientů IZIP zájem. V databázi IZIP jsou

nepochybně velmi zajímavé informace, které by byly dobře obchodovatelné. Nicméně IZIP ví, že pro nabí­ zení obchodu nebo služeb svým klientům může po­ užít jejich jména, příjmení a adresy (včetně adresy e-mailové). Může jim tedy zasílat nabídky svých no­ vých produktů či služeb do té doby, než klient písem­ ně sdělí, že si takové nabídky nadále nepřeje dostá­ vat. Pak společnost musí s nabídkami takovému klientovi skončit. U nabídek prováděných prostřed­ nictvím elektronických komunikací lze žádost na ukončení zasílání obchodních sdělení provést také elektronicky.

A jak je to tedy s tím obávaným prodejem údajů? Usta­ novení § 5 odstavce 6 zákona o ochraně osobních úda­ jů stanoví, že původní správce (tj. společnost IZIP) mů­ že jinému správci předat pouze jméno, příjmení a adresu klienta IZIP (zde je nutno zdůraznit ono „pou­ ze“), avšak jen za následujících podmínek: a) údaje subjektu údajů (klienta IZIP) byly získány v souvislosti s legitimní činností jakožto správce (což, jak uvedeno výše, je splněno); b) údaje budou využívány pouze za účelem nabízení obchodu nebo služeb (z této podmínky jasně vyplývá, že nový správce nemůže takto získané údaje používat pro jakékoliv jiné aktivity); c) subjekt údajů (klient IZIP) byl o tomto postupu správce (společnosti IZIP) předem informován a nevy­ slovil s takovým postupem nesouhlas.

Základní podmínkou je souhlas klienta Je tedy zřejmé, že kdyby společnost chtěla výše uve­ dené údaje svých klientů prodat či předat jinému správci, pak o takovém záměru musí předem své klienty informovat a umožnit jim vyjádřit případný

nesouhlas. Nový správce, který by takové údaje o kli­ entech IZIP získal, je nesmí již dále komukoliv předá­ vat. Ani poté, co by IZIP povolené údaje o svých kli­ entech předala jinému správci, nevyhne se dalším povinnostem vůči těmto údajům. Musela by nového správce vždy informovat o klientech, kteří se zasílá­ ním obchodních sdělení vyjádřili nesouhlas. Nový správce by pak nesměl takovým klientům zasílat své obchodní nabídky.

Porušení těchto povinností může Úřad pro ochranu osobních údajů posoudit jako správní delikt a uložit pokutu do výše 10 mil. Kč. Prodej či předání celé da­ tabáze klientů IZIP by již mohlo být posuzována ve světle trestního zákona (č. 40/2009 Sb. v platném zně­ ní). Například §180 – neoprávněné nakládání s osob­ ními údaji specifikuje trestný čin, pokud někdo neo­ právněně zveřejní, sdělí nebo zpřístupní třetí osobě osobní údaje získané v souvislosti s výkonem svého povolání, zaměstnání nebo funkce, čímž poruší povin­ nost mlčenlivosti. Prodej databáze klientů IZIP by bez­ pochyby způsobil vážnou újmu na jejich právech či oprávněných zájmech, takže by mohl následovat trest podle odst. 3 tohoto paragrafu – odnětí svobody na jeden rok až pět let, peněžitý trest nebo zákaz činnosti, případně podle odstavce 4, kde je sazba odnětí svobo­ dy tři až osm let. Pochybuji, že by manažeři společnosti IZIP takové riziko podstoupili.

Je tedy jisté, že současná legislativa dostatečně chrání osobní údaje fyzických osob před obchodováním s ni­ mi či před jakýmkoliv jejich zneužitím nebo nepovo­ leným zpracováním. Domnívám se tedy, že klienti IZIP se takových kroků obávat nemusejí.

RNDr. Karel Neuwirt, expert EU a konzultant ochrany dat, komisař Rady Evropy 2007–2012

Co přinese změna zřizovatele?

Psychiatrická léčebna Bohnice (PLB) by se od r. 2014 měla stát součástí komplexu zdravotnických zařízení zřizovaného hlavním městem Prahou – tento záměr potvrdilo 20. září jednání pražských zastupitelů s mi­ nistrem doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. Ředitel PLB MUDr. M. Hollý odpověděl ZN na dvě otázky: n V čem vidíte případná pozitiva, resp. negativa této změny?

Problematiku vidím v dvou rovinách. Z pohledu systé­ mového si myslím, že psychiatrické léčebny by měly být v gesci krajů (přestože nekopírují svou spádovou oblastí jejich hranice). Zabrání se tím dlouhodobé di­ chotomizaci v péči o duševně nemocné mezi kraj a stát. Věřím, že by byla i větší šance na užší spolupráci mezi zdravotní a sociální složkou péče. Z pohledu lo­ kálního bude vše záviset na konkrétních podmínkách.

Ty, předpokládám, budou součástí eventuálních dal­ ších jednání.

n Jaké aktuálně nejpalčivější problémy je třeba pro optimální fungování PLB vyřešit?

Na prvním místě je asi potřeba uvést, jako už tradičně, investiční podfinancovanost. Neméně důležitou je ale i jasnější integrace do pražského zdravotnictví a so­ ciálních služeb. red

Inzerce

2002–12 / Deset let časopisu Art+Antiques

www.artcasopis.cz

12 Ministerstvo plánuje reformu psychiatrické péče „Za jednu z hlavních priorit ministerstva považujeme nutnost rozvíjet moderní trendy a metody v psychiatrii, abychom dosáhli evropských standardů 21. století,“ prohlásil první náměstek ministra PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D., úvodem tiskové konference 4. října v Praze.

Jako hlavní cíle reformy označil modernizaci systému péče o duševní zdraví, zvýšení celkové kvality péče a de­ centralizaci systému ve prospěch lokálních komunitních center.

V současnosti alokuje ČR do psychiatrické péče necelá čtyři procenta zdravotnického rozpočtu, evropský stan­ dard je mezi šesti až osmi procenty, přestože se vše­ obecně soudí, že je tento typ péče v Evropě podfinan­ cován. Vysokou finanční náročnost reformy hodlá ministerstvo řešit využitím strukturálních fondů EU. Momentálně řeší výši zdrojů využitelných v letech 2014-2020, kterou odhaduje až na šest miliard. „Počet pacientů s duševní poruchou každoročně roste a sou­ časný model není schopen v tomto náporu dostát pod­ mínkám kvalitní péče. Z toho důvodu vyžaduje systé­ movou změnu,“ dodal M. Ženíšek. K tématu se vrátíme v příštím čísle ZN. zek

události, fakta, názory Státní specializované ústavy samy určí svou budoucnost

D. Žitníková: Zdravotnictví nemá být politikum

Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) či Ústav hematologie a krevní transfúze (ÚHKT) by se měly přeměnit na národní vědeckovýzkumná centra zřizovaná samostatným zákonem, která poskytují také léčbu. Plány managementů podporuje ministerstvo zdravotnictví (MZ), které ústavy zřizuje. Oznámil to legislativní náměstek MZ Mgr. Martin Plíšek. Šéfy spe­ cializovaných pracovišť už by nejmenovalo MZ, ale je­ jich správní rady. „Zaznamenali jsme aktivitu IKEM, ÚHKT, Psychiatric­ kého centra Praha a brněnského Masarykova onkolo­ gického ústavu směřující k transformaci na určitou po­ dobu vědeckovýzkumných organizací cestou zákona,“ řekl M. Plíšek. Úřad nyní s odborníky konzultuje, zda je přeměna možná tak, aby zařízení kromě vědecko­ výzkumné činnosti poskytovala i odbornou péči.

Na osud nemocnic a ústavů, které zřizuje MZ, se ote­ vřeným dopisem zeptal stínový ministr zdravotnictví ČSSD senátor prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Zajímá se nejvíc o IKEM a brněnskou Fakultní nemocnici u svaté Anny (FNUSA).

Podle M. Plíška nejsou vůči těmto dvěma zařízením v nejbližší době chystány žádné změny, FNUSA se sa­

mozřejmě v r. 2014 ze zákona změní v univerzitní ne­ mocnici, podobně jako ostatní fakultní nemocnice (FN). K dotazu na IKEM M. Plíšek uvedl, že MZ nebude určovat, co bude s dalšími přímo řízenými organizace­ mi kromě FN. „Vedení těchto zařízení by měla předložit návrhy na svou budoucnost a případnou transformaci,“ řekl. Přeměna všech zařízení, která nyní zřizuje mini­ sterstvo, se má odehrát ke stejnému datu. Zákon o uni­ verzitních nemocnicích má MZ dát vládě do konce března. Specializovaná zařízení by tedy měla dát pod­ něty a návrhy v první půli příštího roku. „Profesor Žaloudík se obává, že by zařízení mohla být při transformaci privatizována. Jednoznačně sděluji, že odmítáme jejich převádění na třetí osoby nebo pri­ vatizaci. To platí pro fakultní nemocnice i uvedená za­ řízení s celostátní působností,“ řekl Plíšek.

J. Žaloudík v zásadě nepovažuje přeměnu určitého počtu vzdělávacích fakultních nemocnic na vzdělávací soukromé nemocnice za špatný krok. „Je nutné vědět, do jakých rukou budou předány, protože suverénem nových neziskových nemocnic má být správní rada.

Neví se ale, kdo v ní bude zastoupen,“ uvedl.

čtk, red

O aktuální situaci ve zdravotnictví, především legislativních a dalších záměrech ministerstva zdravotnictví ČR (MZ), měla 1. října na MZ jednat tzv. zdravotnická tripartita, tedy pracovní tým Rady hospodářské a sociální do­ hody ČR pro zdravotnictví. „Vzhledem k tomu, že ministerstvo včas neposkytlo odborům a zaměstnavatelům podkladové materiály, část strany zaměstnavatelů, kterou jsou představitelé zdravotních pojišťoven, se jednání nezúčastní,“ oznámil téhož dne Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP) s tím, že jeho zástupci s ministrem přesto v termínu jednat hodlají. „Považujeme současný stav týkající se nemocnic, jejich smluv se zdravotními pojišťovnami a otázky hygienické služby za tak závažný, že odbory se 1. října odpoledne s ministerstvem sejdou,“ informoval OSZSP. Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) reagovala tiskovým sdělením, ve kterém mj. označuje tendence pojišťoven schůzku odložit za pokus vyhnout se jednání o rušení nemocnic a za ohrožení funkce tripartity. „AČMN reprezentuje zaměstnavatele s více než 40 tisíci zaměstnanců. Pokud by měl v zaměstnavatelském svazu převážit vliv zdravotních pojišťoven jako zaměstnavatelů s méně než 6 tisíci zaměstnanců, pak vzniká problém reprezentativnosti zastoupení zaměstnavatelů. To ohrožuje samotné fungování zdravotnické tripartity,“ napsal v tiskovém sdělení výkonný ředitel AČMN Dr. Stanislav Fiala.

Jednání se tedy zúčastnili pouze zástupci AČMN, OSZSP a ministerstva. „Odbory znovu upozornily, že zaměstnanci jsou v nejistotě, kterou podporuje jak ministerstvo, tak zdravotní pojišťovny,“ uvedla na dotaz ZN předsedkyně OSZSP Bc. Dagmar Žitníková a dodala, že od zástupců ministerstva na jednání bohužel nepadla žádná nová in­ formace. „Závěr za stranu ministerstva byl, že za poskytování zdravotní péče zodpovídají pojišťovny, že minister­ stvo nemůže nic dělat a že se čeká, jak dopadnou volby. Zdravotnictví nemá být politikum, není možné reagovat podle voleb – v ČR jsme neustále před nějakými,“ upozornila předsedkyně. Jediným výstupem schůzky byla do­ hoda nového termínu jednání. Zdravotnická tripartita se sejde 31. října 2012. zek

postup koupit, zavést jako nadstandard nebo ho jako příliš drahý odmítnout.

n Fakultní nemocnice v Olomouci (FNOL) vypsala výbě­ rové řízení na dodavatele stavby lékárny, která by měla začít příští rok. Stavbu oddálily chyby v tendrech na pro­ jekční práce, za něž ÚOHS nemocnici udělil pokutu 80 000 Kč. Náklady na čtyřpodlažní novostavbu se od­ hadují na 123 mil. Kč bez DPH.„Součástí zakázky je i tech­ nologické zařízení pro provoz ředění cytostatik a přípravu sterilních léčiv. Nemocnice lékárnu uhradí z vlastních pe­ něz,“ uvedl mluvčí FNOL Bc. Egon Havrlant.

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 27. září n Nemocnice Znojmo, p. o., zahájila další etapu dvou­ miliardové rekonstrukce. Za 572 mil. Kč opraví ARO, psy­ chiatrii a centrální operační trakt. Práce nedávno poza­ stavil Úřad pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS), pochybnosti panovaly mj. ohledně zadání stavebních prací a lékařských přístrojů v jedné zakázce. „ÚOHS ne­ zjistil pochybení a můžeme podepisovat smlouvy s do­ davateli,“ informoval ředitel nemocnice MUDr. Miroslav Kavka, MBA. n Předseda Senátu PČR Milan Štěch předal v praž­ ském Valdštejnském paláci stříbrné pamětní medaile senátu 17 osobnostem, které se zasloužily o svůj obor nebo přispěly k dobré pověsti ČR v zahraničí. Z medi­ cínských oborů byli oceněni předsedkyně České imu­ nologické společnosti prof. RNDr. Blanka Říhová, DrSc., primář berounského Územního střediska zdravotnické záchranné služby MUDr. Roman Škulec a primář praž­ ského očního centra Gemini, a. s., MUDr. Pavel Stodůl­ ka, Ph.D.

28. září n V rámci slavnostního večera v Národním divadle v Pra­ ze byly předány ceny vítězům ankety Zahraniční Čech roku 2012, kterou pořádá Český rozhlas s Českou televizí.

Na 2. příčce se umístil český chirurg působící v USA Boh­ dan Pomahač, M.D., který získal celosvětovou prestiž ze­ jména úplnými transplantacemi obličejů.

29. září n Deník MF Dnes informoval, že ministerstvo zdravot­ nictví (MZ) plánuje vytvořit nový úřad, který bude mít dohled nad nákupy nových zdravotnických technologií a přístrojů do českých nemocnic. Měl by také zabránit tomu, aby jednotlivé nemocnice kupovaly přístroje za rozdílné ceny. Pokud budou nové technologie, postupy nebo léky, s výjimkou těch na vzácné choroby, oproti stá­ vajícím dražší o více než sto tisíc korun, budou muset projít procesem HTA (High Technology Assessment). Úřad pak doporučí komisi MZ, zda nový přístroj nebo

ročník 61 číslo 41 8. října 2012

1. říjen n Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP) pře­ brala fúzí se Zdravotní pojišťovnou Metal-Aliance (ZPMA) její pojištěnce i smlouvy s poskytovateli. Fúzí získala ČPZP 430 000 pojištěnců ZPMA, celkem jich tedy má 1,167 mil. a její tržní podíl stoupl ze 7 na zhruba 11 %. Je po VZP a ZP MV třetí největší zdravotní pojišťovnou v ČR. n Přednosta oddělení klinických laboratoří Klatovské nemocnice, a. s., MUDr. Richard Pikner, Ph.D., oznámil start projektu mezilaboratorní spolupráce Zdravotnické­ ho holdingu Plzeňského kraje. Nový systém by měl racio­ nálnějším využitím kapacity laboratoří ročně zvýšit vý­ nos ze systému zdravotního pojištění o 6 až 10 mil. Kč.

2. říjen n Pražská Nemocnice Na Bulovce otevřela detašované pracoviště své dermatovenerologické kliniky v Thomay­ erově nemocnici v Praze. Pacientům bude k dispozici dva dny v týdnu.

3. říjen n Ministr práce a sociálních věcí Dr. Ing. Jaromír Drábek oznámil, že k 31. říjnu rezignuje na funkci. Důvodem je uvalení vyšetřovací vazby na jeho prvního náměstka Bc. Vladimíra Šišku, MBA. n Vláda schválila novelu zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon) ve znění pozdějších předpisů. Novelou se norma sjedno­ cuje s legislativou EU, mj. umožní darování orgánů od zemřelých cizích státních příslušníků. Platit by měla od r. 2013. red, čtk, new

n LIDÉ Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. S platností od 30. září 2012 se na dvouleté funkční období stala prezidentkou Evropské akademie dermatovenerologie (EADV), v níž předtím zastávala funkci členky výkon­ ného výboru jako prezident elekt. J. Hercogová je přednostkou Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, vedoucí lékařkou Pražského dermato­ logického centra a předsedkyní České akademie dermatovenerologie.

MUDr. Lubomír Klepáč, MBA Od 1. října pověřen řízením divizí Aesculap koncernu B. Braun Medical v Bulharsku, Ru­ munsku, Srbsku a Chorvatsku. V jeho kompetenci zůstávají nadále i ČR, Slovensko, Ma­ ďarsko, Polsko a Rusko, které spravuje od roku 2007. L. Klepáč bude dále zastávat svou současnou pozici ředitele a jednatele společnosti v ČR a SR. B. Braun Medical je dceřinou společností výrobce zdravotnických produktů, koncernu B. Braun Melsungen AG. Divize Aesculap poskytuje soubor výrobků a služeb pro veškeré operační obory. hj, red

Medical Fair se vrací k původnímu modelu Veletrh Medical Fair Brno, který má odborná zdravotnická veřejnost spojen s polovinou října, se přesunuje do termínu 14.–17. května 2013. Bude se konat společně s Mezinárodním veletrhem rehabilitačních, kompenzač­ ních a protetických pomůcek Rehaprotex. O důvodech, které vedly k této změně, i o letošní podzimní nabídce zdravotnických akcí na brněnském výstavišti hovořily Zdravotnické noviny s ředitelkou projektu Věrou Menšíkovou. „Na více než dvacetileté tradici Medical Fair se téměř nic nemění – pouze se mění formát a charakter prezentace firem z nejrůznějších medicínských oblastí a oborů. Dříve jsme byli zvyklí, že u kongresu byla doprovodná výstava firem, ta časem přerostla v samostatný veletrh a doprovodnou záležitostí byl kongres. A teď jsme se zase k pů­ vodnímu modelu vrátili,“ vysvětlila ředitelka projektu Věra Menšíková s tím, že změna vyplývá z představy firem o četnosti a způsobu veletržní prezentace, volbě optimálního časového období a skladby veletrhu.

Podle ní zájem zahraničních firem o účast na letošním veletrhu v klasickém podzimním termínu několikanásobně předčil zájem českých vystavovatelů – ti ve většině požadovali přesun do nového jarního termínu a spojení s té­ maty tradičními, jako je Rehaprotex, i novými, kterými jsou Senior, Wellness, Sociální péče nebo Péče ve stáří. „Nyní více než kdy jindy hraje zásadní roli známá ekonomická ‚formulka‘ poměr cena/výkon,“ dodala V. Menší­ ková. Přesto nabízí brněnské výstaviště i letošní podzim bohatý program. Pod názvem Kongres Medical Fair Brno se v říjnu 2012 uskuteční řada odborných kongresů, sympozií a seminářů s mezinárodní účastí společně s dopro­ vodnou výstavou přístrojů a služeb pro zkvalitnění zdravotní péče.

Kongres odstartuje již v pondělí 15. října a poslední semináře a sympozia se uskuteční v sobotu 20. října. ­Návštěvníci podle V. Menšíkové nepřijdou ani o odborné akce v doprovodném programu kongresu. „Na našich webových stránkách najdou všichni zájemci kompletní přehled odborných programů a já si troufnu tvrdit, že žádné tradiční téma nechybí, naopak se objevila celá řada nových,“ ujišťuje ředitelka a vypočítává le­ tošní highlighty: Mezinárodní kongres miniinvazivní a robotické chirurgie, Interaktivní kongres hojení ran, Steril, e-Health, Magnetoterapie, Kongres ČLS JEP, Elektrotechnika, Koktavost a Celiakie. V programu 16. října od 11 hodin najde místo i diskusní panel, který pořádají Zdravotnické noviny, s názvem Robot za „všechny prachy“, nebo naopak k nezaplacení?.

Vzniká nová tradice „Naše společná představa nových veletržních a kongresových termínů je tedy Kongres Medical Fair na podzim a veletrh na jaře,“ uvedla V Menšíková s tím, že výstavní výbor veletrhů Medical Fair a Rehaprotex dal zelenou novému timingu, zástupci odborných svazů, asociací, firem i představitelé odborné veřejnosti se na tomto novém veletržním modelu shodli. Od nového jarního termínu a periodicity očekávají podle ní zejména u veletrhu Reha­ protex výrazný nárůst rozsahu veletrhu, nabídky prostředků a pomůcek a také možnost uvedení světových a evrop­ ských novinek na trh.

Neopominutelná je také možnost ‚zalistování‘ do seznamu prostředků poskytovaných pojišťovnami. Veletrh ­Rehaprotex se podle rozhodnutí výstavního výboru bude konat vždy v lichých letech v jarním termínu. „O vele­ trhu Medical Fair a jeho periodicitě rozhodnou příští rok sami vystavovatelé,“ zdůraznila V. Menšíková a doplnila, že během celého roku se na brněnském výstavišti uskuteční desítky dalších medicínských kongresů s velkou šíří odborných témat. „Zdravotnictví je v Brně na výstavišti stále a všude přítomné,“ uzavřela. zek

n PERSONÁLNÍ INZERCE VOLNÁ MÍSTA n Internista Prosperující interní ambulance v poliklinice v Děčíně hledá atestovaného internistu jako svého nástupce z důvodu důchodového věku a zhoršujícího se zdravotního stavu.

Smlouva se 6 největšími zdravotními pojišťovnami.

Kontakt: MUDr. Michal Ivanovský, tel.: 728 724 646, e-mail: michal.ivanovsky@seznam.cz n Lékař/lékařka Vojenská nemocnice Olomouc přijme do trvalého pracovního poměru lékaře/ku/ na neurologické oddělení.

Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání lékařského směru, specializovaná způsobilost v oboru výhodou, bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: dobré pracovní podmínky a odpovídající finanční ohodnocení.

Nástup možný ihned.

Nabídky zasílejte na adresu: Vojenská nemocnice Olomouc, Sušilovo nám. 5, 771 11 Olomouc, e-mail: kubata@vnol.cz nebo www.vnol.cz n Bioanalytik Nemocnice Na Bulovce přijme do alergologické a imunologické laboratoře OKBI bioanalytika pro klinickou imunologii.

Požadujeme: VŠ vzdělání, specializovanou

způsobilost ve vyšetřovacích metodách v klinické imunologii, minimálně 10 let praxe.

Nabízíme: možnost dalšího vzdělávání, plný pracovní úvazek, nástup možný ihned nebo podle dohody.

Kontaktní osoba: Ing. Iva Paulovičová, tel. 266 082 890, e-mail: iva.paulovicova@bulovka.cz n Lékař/lékařka Vršovická zdravotní a. s., Oblouková 837/7, 101 00Praha 10, přijme lékaře/lékařku na rehabilitační oddělení na částečný úvazek.

Požadujeme: atestaci z FBLR, ev. krátce před jejím absolvováním.

Nabízíme: kombinovanou práci na rhb

lůžkách a rhb ambulanci v příjemném prostředí menšího kolektivu.

Kontakt: Olga Pěkná, e-mail: interna@vzas.cz n Neurolog NZZ v Brně přijme neurologa na částečný či plný úvazek.

Nadstavbové atestace (EMG, EEG,UZV) výhodou, ale nejsou podmínkou.

Zajímavá práce, dobrý kolektiv.

Kontakt: neurologiebrno@seznam.cz n Dětský lékař/lékařka Nově vybudované zdravotnické středisko v Mníšku u Liberce hledá dětského lékaře/lékařku.

Nástup možný ihned.

Bližší informace na tel. 482 725 080 nebo e-mail: mnisek.obec@iol.cz n Gynekolog/gynekoložka Nestátní zdravotnické zařízení v Praze přijme gynekologa/žku do plného pracovního poměru.

Telefonický kontakt 724 031 582.

PRODEJ Prodám dobře zavedenou ordinaci alergologie a klinické imunol. (s. r. o.) v Havířově Smlouvy se všemi pojišťovnami, kromě 217, 209.

Kontakt: tel.: 606 748 434, e-mail: alergohavirov@seznam.cz