ZN 46_2012

ZDRAVOTNICKÉ 6 NOVINY Velké množství požadavků formuluje usnesení XXVI. sjezdu delegátů České lékařské komory (ČLK) konaného 3.–4. listopadu v Praze. Jedním z nich jsou bezesmluvní vztahy mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními, kdy povinnost pojišťovny plně uhradit provedené služby by automaticky vznikla tím, že klient této pojišťovny si svobodně vybere určité zdravotnické zařízení.

M. Kubek: Jde o tajná jednání o veřejných penězích

Sjezdu v pátek odpoledne předcházela konference věnovaná ekonomickým aspektům zdravotnictví, především restrukturalizaci sítě lůžkových zařízení (o jejích dosavadních výsledcích jsme informovali v minulém čísle ZN). V jejím úvodu prezident ČLK MUDr. Milan Kubek vyjmenoval jevy, které hodnotí jako negativní: pokles kvality a bezpečnosti zdravotní péče, redukci vztahu pacienta s lékařem na obchodní vztah, omezování solidarity mezi nemocnými a zdravými i mezi bohatými a chudými, obtížnost přechodu občana mezi zdravotními pojišťovnami a zejména roli pojišťoven v systému. „Ministerstvo razí politiku všechna moc pojišťovnám,“ prohlásil doslova M. Kubek. Obě memoranda, na základě kterých pojišťovny provádějí restrukturalizaci, označil za východisko pro kartelovou dohodu, na jejímž zá-

-20

12

Z OBSAHU n z medicíny 60 let ZN

str. 2

Impulsem pro změny DRG jsou i podněty z terénu

str. 2

n téma ZN Robot „za všechny prachy“, nebo naopak k nezaplacení? (2) str. 4–5 Několik důvodů, proč HTA neudělá pořádek v robotické chirurgii

kladě pojišťovny „tajně jednají o veřejných penězích“.

P. Nosek: Péči mohou zajistit pouze pojišťovny

Náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění Ing. Petr Nosek současné aktivity pojišťoven podpořil výrokem, že „zdravotní pojišťovny plně odpovídají za plnění nároků pojištěnce, stát má pouze dozorovou roli“. „Řešíme situace, kdy se pojištěnci nemohou dostat k některým úzkým profilům péče, posíláme tyto přípisy pojišťovnám, aby péči zajistily. Nikdo jiný v současné době tuto úlohu plnit nemůže,“ řekl P. Nosek a k restrukturalizaci dodal, že u 12 nemocnic půjde o útlum, nikoliv o zavření, a s dalšími 18 se ještě bude jednat. „V nedávné minulosti už ubylo 3000 lůžek a nic se nestalo, není třeba dělat katastrofu ani z dalších 6000. Názory, že končí akutní péče, jsou nesmyslné,“ uvedl P. Nosek. „Fascinuje mě, že jsme po 20 letech zjistili, že existují rozdíly v úhradách.

Začátkem 90. let byl vydán seznam výkonů, přestože nebyl zcela dohotoven. Z toho vznikly disproporce, které se táhly až do roku 1998, a jisté vady výkonového systému s sebou táhneme dodnes. Další věcí je, že podle zákona platí úhradová vyhláška pouze tehdy, pokud se smluvní subjekty nedohodly jinak. V úvahu musíme vzít i rozdílné kmeny jednotlivých pojiš-

52

...ty pravé s tradicí

Spor o restrukturalizaci pokračoval na sjezdu lékařské komory

„Pokud budou i nadále existovat smlouvy mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními, pak bude ČLK prosazovat, aby šlo o trvalý a rovnoprávný smluvní vztah poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotních pojišťoven. Regulátorem trhu na úseku zdravotních služeb musí být pojištěnec a jeho svobodná volba, nikoli úředník zdravotní pojišťovny,“ uvádí se v usnesení.

T

19

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 46 • 12. listopadu 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

LE

str. 5

n události, fakta,

názory

Zubní lékařství v roce 2012 a nové vize

str. 6

Nehrazení „plomb“ konečně nastolí normální stav str. 6 „Já nebudu mluvit o tom, že jsme tady všichni pozvaní čekali hodinu, nebudu mluvit o tom, že panu prezidentovi se z českého zdravotnictví chce zvracet, to mě velmi mrzí. Chci mluvit pozitivně a doufám, že za to nebudu považován za hloupého, ale za slušného,“ komentoval ministr L. Heger způsob, jakým byl na sjezdu komory přivítán. Foto: mac ťoven. O eliminaci rozdílů v úhradách od pojišťoven se snažíme sbližováním základních sazeb DRG, ale rozhodně nemůžeme k určitému datu vyhlásit jednotnou základní sazbu jako povinnou. Tím bychom systém rozkolísali více než restrukturalizací,“ argumentoval P. Nosek. „Mně vždycky na takové konferenci stoupne sebevědomí, protože normálně spíš pociťuji syndrom týraného dítěte a tady se vždycky dozvím, že jsem všemocný,“ prohlásil v úvodu svého vystoupení MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA. Posluchačům detail-

ně představil kritéria hodnocení, podle nichž pojišťovny při restrukturalizaci postupovaly. Kromě dlouhých nebo zbytečných hospitalizací, poměru hospitalizací diagnostických a terapeutických nebo některých klinicko-ekonomických parametrů se zmínil i o spolupráci s některými odbornými společnostmi. K tomu uvedl předseda Rady Asociace českých a moravských nemocnic MUDr. Eduard Sohlich, MBA, že asociace má písemné doklady o tom, že s odbornými společnostmi pojišťovny nejednaly.

dokončení na str. 7

Jak se u Macochy rozhoduje o nemocnicích

str. 7

Deklarace AČMN a AKN

str. 7

SAS odmítá gate-keeping

str. 7

Podpora paliativní a geriatrické péče

str. 7

Zpravodajský deník

str. 7

n servis Personální inzerce

str. 8

8 594160 390009

46

J. Vorlíček: Paušální úhrady centrům nevyhovují Onkologická zátěž české populace se zvyšuje, incidence nádorových onemocnění meziročně roste cca o 2 procenta, prevalence přibližně o 5 procent. Vedle demografického stárnutí společnosti k tomuto trendu přispívá zvyšující se terapeutická úspěšnost, resp. klesající mortalita a prodlužující se čas přežití pacientů. Území České republiky je rovnoměrně pokryto sítí 13 komplexních onkologických center (KOC), do nich je soustředěna nejsložitější a nejnákladnější léčba.

Tato síť nijak nepopírá ani neomezuje existenci a význam ostatních onkologických pracovišť v regionech, jejím posláním je také posilování regionální kooperace v oblasti onkologické péče.

Výše uvedenými základními údaji uvedli předseda ­České onkologické společnosti ČLS JEP a ředitel Masarykova onkologického ústavu v Brně prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., dr. h. c., a primářka radioterapeuticko-onkologického oddělení pražské Fakultní nemocnice v Motole MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, 6. listopadu v Praze tiskovou konferenci věnovanou oblasti financování péče o onkologické pacienty.

Peníze nejdou za pacientem

Podle prof. Vorlíčka je hrazení péče poskytované v KOC z veřejného zdravotního pojištění za-

MUDr. J. Prausová a prof. J. Vorlíček. Foto ZN tíženo systémovou chybou – není založeno na úhradě nákladů léčby, nýbrž na paušálech.

Zdravotní pojišťovny nejsou ochotny definovat na začátku roku, jakou péči si pro své pojištěnce objednávají, v úhradách nezohledňují skutečný počet svých pojištěnců, kteří léčbu v centrech potřebují a mají z ní jednoznačný prospěch. „Peníze dnes nejdou za pacientem, přitom takový

způsob úhrady se v roce 2009 jednoznačně osvědčil,“ zdůraznil J. Vorlíček. Ke stále se zvyšujícímu vytížení KOC přispívá i faktor pacientské migrace. MUDr. Prausová to dokumentovala na motolském příkladu, kde 31 % léčených osob má bydliště mimo Prahu i střední Čechy. O migrační zátěži centra z klinického hlediska vypovídá např. údaj, že 18 % pacientů sem migruje během primární terapie nádoru a 13 % pacientů po primární terapii (ve FN Motol jsou vyšetřováni a protinádorově léčeni).

Onkologové upozorňují, že v situaci, kdy neexistuje cílený model financování, který by kryl všechny složky onkologické péče, již dochází k tomu, že některá centra nejsou schopna z finančních důvodů přijímat k léčbě všechny nové pacienty.

Dopad na lékaře i pacienty

Podle prof. Vorlíčka lze de facto konstatovat, že pokud lékař léčí a centrum překročí paušální limit, plátci léčbu nezaplatí, lékaře propustí, nemocnice zkrachuje. Pokud ale neléčí, dopouští se postupu non lege artis a hrozí oprávněné žaloby ze strany pacienta. Z tohoto pohledu se nabízí otázka, zda zdravotní pojišťovny nenutí lékaře porušovat zákon.

Pacientů se určitě dotýká skutečnost, že léčba není financována s ohledem na demografickou zátěž. Že zdravotní pojišťovny odmítají financovat v potřebném rozsahu péči, která má stanovenou úhradu, s odůvodněním, že tato léčba je nákladná. To, že platba z pojištění nejde za pacientem, znemožňuje svobodnou volbu lékaře.

Možná řešení

Onkologové si uvědomují, že finanční prostředky jsou omezené. Jedním z možných řešení by např. bylo snížit úroveň poskytované onkologické péče mimo standardy běžně používané v Evropě se všemi důsledky a seznámit s touto skutečností veřejnost. Logickou variantou je samozřejmě i úprava finančního systému, například tím, že stát zvýší platbu za své pojištěnce, nebo tím, že pojištěnci si budou více platit levnou péči a nákladná léčba bude proplácena na základě solidarity. „Optimální by byl návrat ke způsobu, kdy platba reálně jde za pacientem, mimo jiné by tak nebylo nutné řešit, jestli nějaké centrum peníze od pojišťoven čerpá nebo nečerpá. Centrum, které získá více pacientů, bude mít více práce, ale i adekvátně více peněz,“ konstatoval Jiří ­Vorlíček. top

2

z medicíny

19

T

52

-20

12

... ty pravé s tradicí

První číslo Zdravotnických novin vyšlo 21. července 1952. Rozhodli jsme se čtenářské obci nabídnout jakousi sondu do šedesátileté historie novin, pohled na jejich cestu k podobě, která jako jediná má rozumné oprávnění – k médiu, které nezaujatě informuje o všem, co souvisí se zdravotnictvím a medicínou. Až do konce letošního roku si laskavý čtenář bude moci v každém čísle Zdravotnických novin přečíst ukázky z jejich produkce v uplynulých desetiletích.

n Psali jsme před... 30 lety

Problémy akutní medicíny Postupné členění medicíny na stále specializovanější úseky přineslo, kromě pozitivních, i řadu negativních důsledků. Snad nejvýrazněji se projevujícím negativním důsledkem specializace je zkreslený pohled na nemocného. Příliš úzce specializovaný odborník, který ztratil přehled o ostatních oborech, lehce přehlédne, že nemocný nestůně v umělých hranicích jeho specializace.

Dovolím si přibližně citovat profesora Málka, který ve své knize „Cestou za poznáním lékařské vědy“ v souvislosti s negativními důsledky specializace píše: Nebezpečí úzké specializace vynikne zvláště v souvislosti s akutními stavy bezprostředně ohrožujícími život. Odborník setkávající se s těmito stavy jen zřídka nemusí být vůbec schopen rychlé diagnózy a odpovídající terapie. Lze dodat – tím spíše ne, když pregraduální i postgraduální výuka medicíny se akutní problematikou zabývá jen zcela okrajově.

Proč? Posuďme např. současný stav pregraduální výuky medicíny.

Důsledky diferenciace lze nalézt v roztříštěnosti obsahu výuky, v izolovanosti předmětů a v důrazu na oborovou specializaci. Hlediskem oborové specializace jsou motivováni vysokoškolští učitelé i učební texty. Mezioborová integrační hlediska jsou obvykle až na druhém místě. A s podobnými problémy jsme se setkávali i v postgraduální výuce. Přitom pro osud nemocného je zcela lhostejné, je-li např. v bezvědomí z jakékoliv příčiny. Rozhodující je rychlost a do-

konalost péče, které se mu v první fázi ošetření dostane.

Výuka správného přístupu Výuka diagnostiky a terapie závažných akutních stavů má navíc svoje specifická úskalí. Vzhledem k velkému časovému omezení souvisejícímu s termíny akutnosti nebo neodkladnosti, je klasický způsob výuky nepoužitelný. Akutně postižené nemocné nelze demonstrovat na určitém místě a v určitou hodinu. Nebezpečí z prodlení znemožňuje vysvětlování a zdůvodňování jednotlivých diagnostických a terapeutických rozhodnutí. Časová podmíněnost také znemožňuje simultánně přenášet zkušenosti většímu počtu posluchačů. I to je jeden z důvodů, proč se akutní problematika ve výuce raději obchází. Přímým důsledkem je ovšem značný nedostatek lékařů (i sester) s přiměřenými znalostmi v této oblasti.

Zlepšení dosavadní situace, alespoň v postgraduální výuce, můžeme očekávat od důsledného uplatňování nových specializačních náplní v předatestační přípravě. Všeobecná část náplně specializace I. stupně, platná pro všechny obory, předepisuje znalosti první lékařské pomoci a výkonů zachraňujících život v chirurgické traumatologii, při náhlých příhodách srdečních, mozkových, v resuscitaci a šoku, akutních otravách, spontánním porodu a habituálním potratu.

MUDr. Ivan Dvořáček, CSc.

Zdravotnické noviny č. 1/1983

Odpověď sovětských lékařů „Naše povolání nám umožňuje plně pochopit, jaké by byly následky jaderné války pro lidstvo,“ říkají sovětští lékaři v rezoluci, přijaté na konferenci všesvazové sovětské společnosti Lékaři za odvrácení jaderné války. Plně se připojují k tomuto mezinárodnímu hnutí, jehož cílem je upozorňovat na důsledky, které by měla jaderná válka pro život a zdraví lidstva a všestranně bojovat proti její hrozbě. * * * Citovaná rezoluce sovětských lékařů je odpovědí na závěry posledního cambridgského kongresu hnutí. Praví se v ní mj.: „My, sovětští lékaři, podporujeme veškerou iniciativu zaměřenou k tomu, aby byl odvrácen světový jaderný požár, k zastavení závodů ve zbrojení, především pak jaderného vyzbrojování. Víme, že naše země nikomu nevyhrožuje a že se nepokouší nikoho napadnout. Vzala na sebe historický závazek nepoužít jaderné zbraně jako první. Jsme přesvědčeni, že kdyby ostatní jaderné mocnosti následovaly tohoto příkladu, znamenalo by to největší krok vpřed k odstranění hrozby jaderné války.“ Zdravotnické noviny č. 10/1983

Proč čtu ZN? Prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc., Neurologická klinika 1. LF UK a VFN Praha Každé výročí přináší bilancování minulosti, hodnocení současného stavu a výhledy do budoucna. To, že Zdravotnické noviny se dožívají již 60 let svého vydávání, byly vždy nadstranické a věnovaly se pouze aktuálním problémům zdravotnictví, vysvětluje, proč se stále řadí k nejčtenějším časopisům mezi zdravotníky. Nacházíme v nich množství aktuálních článků z různých odvětví medicíny, diskusí a dokumentů, anket, rubriku právního poradenství, užitečné kontakty ke vzdělávacím akcím a konferencím i personální inzerci. Ocenila jsem i tematické zaměření některých ročníků, které přibližuje různá odvětví klinických oborů, a jako neurolog tedy i loňské zařazení sekce neurologie.

Do příštích let přeji Zdravotnickým novinám, aby si uchovaly přízeň a spokojenost čtenářů, aby přinášely stále pozitivní informace a zajímavá témata bez ohledu na někdy rozporný obraz našeho zdravotnictví, aby využívaly zkušeností z předchozích let, „zrály“ i v dalších desetiletích a nacházely i nové, mladé čtenáře.

Impulsem pro změny DRG jsou i podněty z terénu Jako každoročně se v listopadu koná konference Národního referenčního centra (NRC) o systému diagnosis related groups (DRG). S ředitelem NRC Ing. Pavlem Koženým, Ph.D., jsme hovořili mimo jiné o změnách, ke kterým v českém systému aktuálně DRG dochází, i o výhledech do budoucna. n Úhrady podle DRG jsou už několik let součástí úhradových vyhlášek. Jak se DRG s vyhláškou snášejí?

Letošní vyhlášku budeme hodnotit až v roce 2014, už teď ale mohu říci, že se zvýšila frekvence dotazů na provádění DRG. Je to asi dáno vyšším podílem DRG na úhradách. Všechny dotazy průběžně zodpovídáme nebo je vezmeme za základ dalších změn v systému.

Pokud jde o rok 2010, ke kterému už máme konkrétní čísla, jako každý rok jsme nastavili relativní váhy tak, aby celkový case-mix index byl roven jedničce. Z vyhodnocení vyplývá, že v roce 2010 bylo zhruba 2156 tisíc case-mixů, zatímco hospitalizací asi 1980 tisíc. Ať už to bylo způsobeno vyšší poptávkou po produkci, nebo změnou chování při kódování, či změnou struktury péče, je to důležitý údaj pro autory úhradové vyhlášky pro rok 2013 – musejí s ním počítat, aby se zaplatila skutečná produkce, ale s tím, že to podstatněji nenaruší rozpočty plátců. n S jistou nostalgií se občas uvádí, že německý systém DRG má daleko více výjimek ze sbližování základní sazby než náš.

Existují například v pediatrii, kardiologii nebo u specifických materiálů pro hemofiliky. Stává se, že si systém v takových případech nevystačí ani s kategorií ekonomického outliera, a pak musí sáhnout k výjimkám. Klasifikační systém, který by uměl zpracovat i takovéto věci ve své systémové podobě, by byl absolutně nefunkční, protože bychom se dostali k nepřehlednému množství DRG skupin. Řešení může být takové, že například život zachraňující materiálové položky jsou vyjmuty z DRG a jsou hrazeny separátně. My jsme letos prováděli analýzy v oblasti hemofilie a dialýz a pokoušíme se připravit právě nějaký takový model. n Už je něco známo o parametrech úhradové vyhlášky pro rok 2013?

Nemohu mluvit za ministerstvo zdravotnictví, ale ministerstvo má v každém případě k dispozici velmi validní a sofistikovaný podklad pro modelaci produkce a plateb, protože se dohodlo se všemi zdravotními pojišťovnami, že budou k dispozici údaje o úhradách jednotlivých zdravotnických zařízení a k tomu ještě údaje o hodnotách case-mixu jednotlivých nemocnic. A pokud navíc už víme, jakým způsobem se změní ceny mezi roky 2011 a 2013, je to velmi kvalitní podklad pro stanovení vyváženého způsobu financování pro další období. n Dochází v zahraničních systémech DRG k nějakým změnám hodným zaznamenání?

Výběrové řízení na aplikaci DRG vypsalo Slovensko, které bylo jednou z posledních zemí, kde se ještě DRG nepoužívalo. Konzultanti jsou z InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus – pozn. red.) a zavádí se německý systém G-DRG. Německý ­systém bedlivě sledujeme, protože vynakládá ­mnoho zdrojů na to, aby co nejlépe popisoval současnou medicínu. A důležité je pro nás také sledovat vývoj ve Švýcarsku, které má zatím s DRG roční zkušenosti, uvidíme, kam bychom se mohli posunout, kdyby u nás systém měl hlubší legislativní zakotvení. n Jaké změny NRC připravilo pro příští rok?

Naše činnost se dělí na správní a vývojovou část. Ta správní není příliš vidět, uživatelům se možná zdá

Foto: ZN

6

LE

ročník 61 číslo 46 12. listopadu 2012

automatická, ale není to tak docela pravda. Jde například o to, aby DRG umělo pracovat se všemi kódy MKN-10 (Mezinárodní klasifikace nemocí – pozn. red.), která bude od 1. ledna aktualizována.

Ve vývojové oblasti jsme zrevidovali seznam komplikací a komorbidit. Hodláme zpřesnit odhady nákladů hematoonkologických center rozlišováním diagnostických a léčebných postupů.

V oblasti metodické upřesňujeme pravidla pro definování vstupní věty do grouperu, která zatím nebyla v potřebné míře jednoznačná. S kardiochirurgickou společností jsme například spolupracovali na zpřesnění popisu produkce v oboru.

Upravovat budeme parametry pro psychiatrii. U ní je problém v tom, že většina péče se neodehrává na akutních lůžkách a my nákladové údaje o neakutních lůžkách neshromažďujeme. Realizovat takové úpravy, aby se DRG promítlo i do jiné než akutní péče, to je práce na delší dobu, nicméně cesta už se rýsuje. Mimoto analyzujeme i možnosti, jak do systému zakotvit jednodenní péči.

Na základě speciálních smluv s některými nemocnicemi NRC vypočítalo tarify nákladových služeb z dat roku 2010. Nemocnice nám předávají nákladová data a obraty na vybraných účtech, což v kombinaci s organizační strukturou a počty lékařů umožňuje tarify zkalkulovat. Z nich se potom snažíme extrapolovat skutečné náklady, které jednotlivé nemocnice na jednotlivé typy služeb mají. Z toho následně vycházejí předpokládané nákladové hodnoty jednotlivých DRG skupin, na základě kterých se počítají relativní váhy. n Jak rychle je NRC schopno reagovat na podněty z terénu?

Správa systému DRG je procesně složitá, veškeré změny mají svou projektovou dokumentaci, která popisuje každou změnu v klasifikačním systému – proč byla realizována, jaká byla použita metodika, jaká jsou data a jaké jsou výsledky. Proces tvorby definičního manuálu je složitý v tom, že změna se nejprve musí navrhnout, musí se provést analýza všech možných souvislostí, testování. Změny, které plánujeme pro budoucí rok, se uzavírají někdy v květnu. Ve světě jsou i delší lhůty, například Velká Británie výrazně mění své DRG jednou za pět let a v ročních intervalech se realizují jenom drobnosti.

Musíme mít zadání, plán změn se předkládá představenstvu NRC, které se k nim vyjádří a alokuje pro

ně finanční prostředky. Připraví se projektové dokumenty, které jsou nakonec po dalším schválení předány ministerstvu zdravotnictví. n Existují pro změny systému nějaká omezení plynoucí z licenční smlouvy?

To by určitě stálo za hlubší právní analýzu, nicméně tak, jak máme nastavenu smlouvu s ministerstvem zdravotnictví, jsme oprávněni provádět libovolné změny a myslím, že i Česká republika může až do ukončení platnosti licenční smlouvy se systémem libovolně nakládat. Licenční smlouva je totiž koncipována tak, že z tohoto klasifikačního systému bychom si měli vytvořit naši národní verzi.

Ve střednědobém horizontu pravděpodobně bude vznikat jakási verze CZ-DRG, která sice bude vycházet z IR-DRG 1.2, ale bude naše. n Jaké máte zkušenosti s úrovní vykazování?

Data a výkazy referenčních nemocnic pro zdravotní pojišťovny, s nimiž potom pracujeme, to jsou dvě hlavní determinanty toho, jaké DRG bude. Někdy se říká garbage in, garbage out – smetí dovnitř, smetí ven. Máme například signály, že existují spory o zařazení určitých diagnóz, NRC ovšem není a nemůže být arbitrem mezi plátcem a poskytovatelem. Tyto věci však monitorujeme a snažíme se je do dalších verzí metodik zpřesňovat. n Jako o důležité funkci DRG jste se zmínil o možnostech predikce nákladů. Spolupracujete například s brněnským Institutem biostatistiky a analýz?

Institut má slušný matematický základ pro tvorbu statistických a stochastických modelů. Jednou z věcí, které chystáme, je monitoring a vyhodnocování screeningových programů, vytváříme mapy proscreenovanosti podle jednotlivých okresů a v současné době se připravuje model právě pro ekonomické hodnocení screeningových programů.

Další částí spolupráce s institutem a vůbec s Masarykovou univerzitou je nová aktivita, která souvisí s povinností vykazování údajů o vysoce inovativních léčivých přípravcích. NRC bylo pověřeno správou údajů od smluvních zdravotnických zařízení za všechny zdravotní pojišťovny o vybraných léčivech, s institutem spolupracujeme na tvorbě registru pro jednotlivé léčivé přípravky. mt

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 46, 12. listopadu 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia. cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, josef.müller@ambitmedia.cz, tel.: 730 169 422 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 8. listopadu 2012. Příští číslo vychází 19. listopadu 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

ročník 61 číslo 46 12. listopadu 2012

n KAZUISTIKA

CHOPN po valnou část života Shrnutí rodinné a osobní anamnézy:

83letý důchodce (od r. 1986), bývalý horník, je dispenzarizován v plicní ambulanci od roku 1975, pro chronickou obstrukční bronchitis, v současnosti pro CHOPN st. III. Během svého života s CHOPN pacient zažil různorodou medikaci, přičemž, jak sám říká, „žije jen díky současně užívaným fukačkám“.

V současnosti pacient trpí následnými nemocemi: hypertenzí st. II podle WHO (od r. 1983), stavem po kontuzi hrudníku a četné zlomenině žeber vlevo (v r. 1976), chronickou žilní nedostatečností, chronickou gastritidou, lehkou renální insuficiencí, ICHS chron. (od r. 1989), stp. levostranné pneumonii v r. 1998. Byl kuřákem 5 cigaret denně po dobu 55 let až do roku 2008.

Kromě plicní medikace v současnosti užívá kyselinu acetyl­ salicylovou 100 mg 1 × 1 tbl., omeprazol 1 × 1 tbl., pentoxifylin 2 × 400 mg, verapamil 240 mg půl tbl., furosemid 1 × 1, alopurinol 1 × 1 tbl.

Pacient pracoval nejdříve jako zemědělec, poté 4 roky v riziku prachu jako horník v dole a 4 roky na aglomeraci v riziku při nakládání rudy. Odškodněn pro případnou chorobu z povolání nebyl.

V rodinné anamnéze bratr pacienta zemřel v 55 letech na rakovinu plic, otec pacienta umřel na infarkt v 50 letech.

Respirační anamnéza:

Pacient si od počátku choroby stěžoval na trvalý vlhký kašel, který výrazně reaguje na změny počasí, pocit výrazného zahlenění, – prakticky celodenní vykašlávání hlenů, přičemž několikrát ročně docházelo do roku 2009 ke zhoršení stavu, projevující se zhoršením dušnosti, vznikem hnisavé hlenové sekrece, vznikem pískotů a chrčení na hrudníku, přičemž obtíže výrazně narušovaly kvalitu života pacienta.

Provedený RTG plic neprokázal pleuropulmonální patologii, nejstarší měření ventilačních parametrů na vitalogramu je ­ z roku 1975, kdy byla zachycena FEV1 1,3 litry – tedy 45 % NH; VC 2,75 litru – 67 % NH, suspektní středně těžká kombinovaná ventilační porucha.

Spirometrické hodnoty z posledního období: n Z 12. 12. 2006: FVC 58 % NH; FEV1 48 % NH; Tiff. index 63 – susp. středně těžká kombinovaná ventilační porucha. n Z 19. 11. 2009: VC 68 % NH; FVC 70 % NH; FEV1 54 % NH; Tiff. index 57 – susp. středně těžká kombinovaná ventilační porucha (vliv silného zahlenění). n Z 3. 8. 2012 VC 95 % NH; FVC 95 % NH; FEV1 75 % NH; Tiff. index 56 – středně těžká obstrukční ventilační porucha.

Nadále je bez respirační insuficience.

Popis vlastní léčby:

Nikdy bych si nemyslela, že jsme sCHOPNi se spolu dostat tak vysoko.

Shrnutí konkrétního přínosu léčby:

PSYM0553CZ112012 Kazuistika publikována se souhlasem autora.

Kazuistika podpořena společností AstraZeneca Czech Republic s.r.o.

Inzerce

Závěrem je nutno upozornit, že pacient je příkladem pacienta, který CHOPN trpí velkou část svého života, přes výraznou ventilační poruchu a omezené léčebné možnosti v počátcích své choroby i přes letité kuřáctví se dožívá vysokého věku. Pacient byl a je živým svědkem změny léčebných strategií i zavádění nových léčiv, účastníkem postupného rozšíření léčebných modalit od klimato­ terapie a rehabilitace k protizánětlivé a bronchodilatační inhalační terapii. Současná léčba fixní kombinací dokázala snížit počet exacerbací a zmírnit klinické projevy CHOPN. Pacient je velmi vděčný, že se současné léčby dožil.

Prim. MUDr. Radovan Kozel,

Pneumologie a ftizeologie, Městská nemocnice Ostrava

Zkrácená informace o přípravku: Symbicort ® Turbuhaler ® 100 μg /6 μg/inhalace, Symbicort ® Turbuhaler ® 200 μg /6 μg/inhalace, Symbicort ® Turbuhaler ® 400 μg /12 μg/inhalace.

Léčivá látka: budesonidum 100, 200, resp. 400 -μg a formoteroli fumaras dihydricus 6, resp. 12 -μg v jedné odměřené dávce. Léková forma: prášek k inhalaci.

Indikace: bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc. Kontraindikace: přecitlivělost na budesonid, formoterol a inhalovanou laktosu. Dávkování a způsob použití: Bronchiální astma: Symbicort Turbuhaler je indikován k pravidelné léčbě pacientů s bronchiálním astmatem, u kterých je vhodné použití kombinované léčby, ale není určen pro zahajovací léčbu astma bronchiale. Dávkování přípravku Symbicort Turbuhaler je nutné individualizovat s ohledem na závažnost onemocnění. Přípravek Symbicort Turbuhaler lze podávat podle dvou léčebných přístupů – udržovací léčba nebo udržovací a úlevová léčba. Udržovací léčba: Dospělí (od 18 let): 1–2 inhalace 2× denně, u některých pacientů mohou být až 4 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6).

1 inhalace 2× denně, u některých pacientů mohou být až 2 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12). Adolescenti (12–17 let): 1–2 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6) a 1 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12).

Děti (6 let a starší): 2 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 100/6). Udržovací a úlevová léčba pouze pro dospělé (od 18 let) s přípravky Symbicort Turbuhaler 100/6 a 200/6: Pacienti by měli být poučeni, že musí mít pro úlevové užití Symbicort Turbuhaler

vždy k dispozici. Další inhalátor pro úlevovou medikaci není nutný. Doporučená udržovací dávka je 2 inhalace denně, pro některé pacienty užívající Symbicort Turbuhaler 200/6 může být vhodná udržovací dávka 2 inhalace 2× denně. Při zhoršení by měl pacient inhalovat další 1 dávku podle potřeby. Pokud symptomy přetrvávají i po několika minutách po podání je třeba inhalovat další dávku podle potřeby. Nedoporučuje se inhalovat více než 6 dávek najednou. Obvykle není potřeba inhalovat více než 8 dávek za den. Po omezenou dobu lze po konzultaci s lékařem užívat i 12 inhalací za den. Chronická obstrukční plicní nemoc: dospělí: 2 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 200/6) případně 1 inhalace 2× denně (Symbicort Turbuhaler 400/12). Zvláštní upozornění: přípravek se doporučuje vysazovat postupně. Cílem léčby je podávat nejmenší účinnou dávku přípravku. Léčba by neměla být zahajována v průběhu exacerbace astmatu. Při výskytu nežádoucích účinků je třeba pokračovat v léčbě a současně vyhledat lékaře. Opatrně je nutné Symbicort Turbuhaler podávat pacientům s thyreotoxikózou, feochromocytomem, diabetem, hypokalemií a závažnými kardiovaskulárními poruchami. Přípravek nemá vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Interakce: chinidin, disopyramid, prokainamid, fenothiaziny, antihistaminika (terfenadin), IMAO, tricyklická antidepresiva, levodopa, L-tyroxin, oxitocin, alkohol, beta-sympatomimetika, beta-blokátory (včetně očních kapek), furazolidon, prokarbazin, halogenované uhlovodíky a digitalisové glykosidy. Současné podání s inhibitory CYP3A4 (itrakonazol, ritonavir) může zvyšovat plazmatické koncentrace budesonidu.

Těhotenství a kojení: lze podat, pokud očekávaný přínos převáží potenciální rizika. Není známo, zda formoterol přechází u lidí do mateřského mléka. Budesonid je vylučován do mateského mléka. Kojícím ženám lze Symbicort podat, když očekávaný přínos pro matku převáží riziko pro kojence. Nežádoucí účinky: třes a palpitace. Občas se mohou objevit bolest hlavy, tachykardie, agitovanost, neklid, nervozita, závratě, poruchy spánku, svalové křeče, nauzea, kandidové infekce, kašel, chrapot, modřiny, svědění a bronchospasmus. Předávkování formoterolem vede pravděpodobně k projevům typickým pro ß2 – sympatomimetika. Dávka do 90μg formoterolu podaná v průběhu 3 hodin nevyvolala žádné nežádoucí účinky. Balení: 60 nebo 120 dávek v jednom balení.

Podmínky uchovávání: doba použitelnosti 2 roky.

Uchovávat při teplotě do 30° C s dobře dotaženým ochranným uzávěrem. Jméno držitele registrace: AstraZeneca AB, SE-151 85 Södertälje, Švédsko.

Registrační čísla: 14/231/01-C, 14/232/01-C, 14/289/02-C. Datum poslední revize: 1. 11. 2011.

Referenční číslo dokumentu: 011111API. Registrovaná ochranná známka Symbicort Turbuhaler je majetkem AstraZeneca plc. Lék je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., Plzeňská 3217/16, 150 00 Praha 5, tel.: +420 222 807 111, fax: +420 222 807 221 nebo na www.astrazeneca.cz

PSYM0524CZ092012

V úvodu nemoci byl pacient léčen podáváním perorálních bronchodilatancií, od úvodní medikace etofylin 3 × 2 tbl. a posléze aminofylin 3 × 2 tbl., s podáváním efedrinu dle potřeby, v devadesátých letech minulého století léčen tbl. theofylin, opakovaně nárazy triamcinolon tbl., antibiotika při exacerbacích. Od roku 2005 formoterol 2 × 1 vdech, od roku 2008 tiotropium 1 × 1 vdech. Opakovaně pobýval v plicních léčebnách, s důrazem na klimatoterapii, nácvik správné techniky dýchání a podporu expektorace. Četné exacerbace přeléčovány protrahovanou léčbou prednisonem, infuzní léčbou theofyliny a kortikosteroidy za hospitalizace.

V listopadu 2009 vzhledem k opakované exacerbaci ordinována fixní inhalační kombinace dlouhodobého betamimetika a kortikosteroidu v roce 2009 – Symbicort 400/12 μg 2 × 1 vdech. Tuto léčbu i přes pokročilý věk pacient dobře toleroval, inhalační techniku zvládá dokonale.

Při současné léčbě, kterou pacient sám pociťoval jako účinnou, protože u něj došlo k výraznému snížení množství hlenové sekrece, nebyl od r. 2009 hospitalizován, nedochází ke zhoršení dušnosti a nedošlo k exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci za poslední 2 roky. Zlepšení stavu pacienta potvrzují i spirometrické hodnoty.

4

téma ZN

ročník 61 číslo 46 12. listopadu 2012

Robot „za všechny prachy“, nebo n Zeptali jsme se… … prof. MUDr. Jiřího Vorlíčka, CSc., Dr.h.c., předsedy České onkologické společnosti ČLS JEP n Jakou roli v onkologii dnes hraje a v budoucnu by měla, resp. mohla hrát robotická chirurgie?

Roboticky asistované operace představují v současné době v oblasti onkologie přínos především u karcinomu prostaty, dále karcinomu rekta a některých gynekologických nádorů. Předpokládám, že v budoucnosti bude indikačních oblastí v onkologii přibývat. n Jaké místo by měla mít robotická chirurgie v systému komplexních onkologických center v ČR? Jak zajistit, aby každý účelně indikovaný onkologický pacient našel „svého“ robota?

Domnívám se, že v budoucnosti bude vhodné, aby se roboticky asistované operace prováděly především v nemocnicích, kde je komplexní onkologické centrum. Doposud bylo rozmísťování těchto přístrojů nesystematické a frekvence jejich využívání velmi různá. n Ministerstvo zdravotnictví stále uvažuje o tom, že by většina roboticky asistovaných výkonů měla být součástí tzv. nadstandardu. Nakolik je tato idea oprávněná konkrétně v onkologii?

Výbor České onkologické společnosti ČLS JEP opakovaně deklaroval, že léčebné nadstandardy v onkologii nepovažuje za vhodné a nedoporučuje je. Je těžko představitelné, že u tak závažných a tělesně i duševně zatěžujících nemocí, jako jsou zhoubné nádory, by si pacient na drahou léčbu připlácel. Podle názoru výboru ČOS ČLS JEP je nutné jít cestou zvyšování spoluúčasti na léčbě u tzv. laciných nemocí, ta nejzávažnější a nejdražší léčba, včetně onkologické, musí být placena solidárně ze zdravotní daně, v budoucnosti z povinného zdravotního pojištění. n Říká se, že robotická chirurgie je drahá – ale není to spíš tak, že chirurgie v ČR je příliš levná?

Ano, standardní chirurgická léčba je u nás zásadně finančně podhodnocena, někdy až neuvěřitelně. U onkologických onemocnění udělal výbor České chirurgické společnosti ČLS JEP první kroky k nápravě navržením specializovaných center chirurgické onkologie. red

n EKONOMIKA

Odborné optimum vs. ekonomické limity – hledání kompromisu Pacienta a jeho blízké zajímá pouze medicínský výsledek léčby, na rozdíl od zdravotnických pracovníků, kteří musejí řešit, zda tuto péči dostane jejich zařízení zaplacenu. To všechno vede k hledání kompromisu mezi odbornými možnosti a ekonomickými limity.

V případě roboticky asistované chirurgie v naší zemi se v letošním roce při úhradách těchto výkonů vychází z doporučení ministerstva zdravotnictví hradit z veřejného zdravotního pojištění pouze radikální operace v souvislosti s nádorovým onemocněním. Jedná se o prostatektomii, hysterektomii nebo nízkou resekci střeva. Ostatní výkony, dříve v České republice prováděné (resekce ledvin, operace kořene jazyka atd.), ustoupily letos do pozadí.

Roboticky asistovaná chirurgie v sobě ovšem slučuje všechny výhody miniinvazivní chirurgie při zachování potřebných onkologických postupů a výsledků. To vede k nižšímu výskytu komplikací a z toho vyplývajících rizik i ke zkrácení nutné doby rekonvalescence, rychlejšímu návratu do běžného života apod. V případě prostatektomie je zcela běžné, že pacienti ekonomicky zainteresovaní na délce čerpání pracovní neschopnosti nastupují zpět do práce již za 3–4 tý­ dny od operace.

Při hledání způsobu úhrady této péče zdravotní pojišťovny vesměs přijaly úhradu formou balíčku, kdy vše spojené s operací a následnou rekonvalescencí je již obsaženo ve fixní ceně a eventuální komplikace jdou na vrub zdravotnického zařízení. Tato úhradová politika vede nemocnice k optimalizaci nutné péče hrazené balíčky.

Pacienti neleží v nemocnici ani o den déle, použije se nezbytné minimum potřebných nástrojů a léků při maximální možné garanci dobrého výsledku při zachování daného postupu. To v důsledku vede ke standardizování daného postupu pro danou diagnózu a výkon.

V případě roboticky asistované prostatektomie v našem centru byl optimalizován počet nástrojů a rutinně se výkon provádí pouze se čtyřmi – disektorem, grasperem, nůžkami a jehelcem. Je samozřejmé, že výrobce se snaží prodat další spoustu nástrojů, které by nám umožnily výkon provést pohodlněji, ale v důsledku zachování rentability výkonu to není možné.

Dalším limitujícím faktorem je celkový objem financí na robotickou operativu v daném roce. To vyplývá z pojistných plánů zdravotních pojišťoven. Bohužel incidence a záchyt onemocnění není mnohdy v korelaci se záměry pojistných plánů a zhoubné choroby neberou v potaz limity dané ekonomickou krizí. Proto se nezřídka stává, že pacient diagnostikovaný počátkem kalendářního roku má na rozdíl od pacienta diagnostikovaného koncem stejného kalendářního roku

jinou časovou dostupnost péče. To je dáno tím, že limity financí bývají před koncem roku již vyčerpány a jsou co do objemu a časového období vesměs neměnné.

Je samozřejmě správné hledat optimální poměr cost/benefit, ale je nutné si uvědomit, že účetní výsledky rozpočtového roku jsou v diametrálním rozporu s pohledem pacienta, který výsledek hodnotí z pohledu svého života jako celku. A právě to, co je z pohledu jednoho účetního roku ztrátou, je z pohledu několika let či celého života nejen kvalitativním, ale i ekonomickým benefitem. Příkladem může být úspěšná nízká resekce střeva bez nutnosti založení trvalé stomie, protože úspora ve stomických pomůckách v letech je veliká a mnohonásobně převýší náklady za robotický výkon, byť v jednom účetním roce jsou vysoké.

Proto pevně věřím, že i nadále bude docházet k dalšímu rozvoji robotické chirurgie v ČR, tak jako jsme tomu svědky v ostatních vyspělých zemích.

MUDr. Jan Schraml, Centrum robotické chirurgie, Krajská zdravotní, a. s., Ústí nad Labem

Ilustrační foto: Profimedia

Ve Zdravotnických novinách č. 44/2012 jsme zveřejnili první část tematického seriálu věnovaného roboticky asistovaným chirurgickým výkonům. V tomto díle zveřejňujeme další sérii názorů a postojů odborníků a zaiteresovaných manažerů.

Vzhledem k tomu, že se jedná o problematiku značně širokou a ZN oslovily řadu subjektů, budeme v seriálu pokračovat i některém z následujících vydání.

n POSTOJ ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN

Úhrady by se měly systémově vyřešit Argumenty zastánců robotické chirurgie spočívají především v tom, že tyto výkony jsou efektivnější, protože jsou šetrnější a pacienti se dříve vracejí do běžného života. Do jaké míry je možné takovouto argumentaci převést do řeči ekonomických ukazatelů, jsme se zeptali Mgr. Anny Veverkové, MPA, ředitelky odboru komunikace Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR (VZP). „Takové ekonomické ukazatele nám zatím nejsou známé, samozřejmě, že zástupci České společnosti robotické chirurgie ČLS JEP nám také předložili podobné argumenty. VZP se však může opírat pouze o data – z těch např. vyplývá, že u některých zdravotnických zařízení se zkracuje doba hospitalizace, u některých ne. Pojem ‚návrat do běžného života‘ je široký – například nejsme schopni zjistit, kdy se takový pacient vrátí do pracovního procesu,“ uvedla A. Veverková.

Asistent ředitelky Zaměstnanecké pojišťovny Škoda (ZPŠ) Ing. Petr Kvapil k téže otázce sdělil, že validní studie nákladové efektivity doposud nebyly zveřejněny. Navíc zdravotní pojišťovny disponují daty o nákladech za zdravotní péči a nemohou zhodnotit přínos

v oblasti sociální. Z podstaty metody je zřejmé, že pozitivní přínos pro pacienta je velmi pravděpodobný, hlavně co se týká šetrného přístupu i například možnosti dřívějšího návratu do normálního způsobu života po operaci. „Ale úspora užitím robotického přístupu zhodnocením například spotřeby inkontinenčních pomůcek při srovnání s klasickou metodou po operaci prostaty je vyhodnocena z dat zdravotních pojišťoven nejednoznačně. Navíc nemáme z mnoha důvodů k dispozici ani data o klinických výsledcích při porovnání obou metod – například přežití po pěti letech od operace, záchyt pozitivity okraje preparátu. To je větší problém než nákladová stránka věci,“ řekl P. Kvapil.

VZP s výjimkou výkonů hrazených v roce 2012 ostatní výkony robotické chirurgie řadí spíše mezi nadstandardní, ovšem s výhradou, že to je na posouzení odborníků. V letošním roce pojišťovna hradí pouze některé druhy roboticky asistovaných chirurgických výkonů, a to u zhoubných nádorů v oblasti břišní chirurgie, urologie a gynekologie. Protože se jedná o zdravotní výkony, které nejsou zařazeny v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hod-

notami, není stanovena jejich úhrada z veřejného zdravotního pojištění a VZP tuto péči nasmlouvává individuálně s tím, že úhrada u jednotlivých výkonů je ve stejné výši ve všech nemocnicích, které tuto specializovanou péči poskytují. V současné době jsou roboticky asistované chirurgické výkony prováděny v sedmi nemocnicích v ČR, se kterými má VZP uzavřenou smlouvu na úhradu této péče. VZP poskytuje na roboticky asistované chirurgické výkony zdravotnickému zařízení určitý finanční limit na celý rok, řádově v desítkách miliónů korun. Při nasmlouvání těchto výkonů pro rok 2012 vycházela VZP z doporučení ministra zdravotnictví a roboticky asistované výkony jsou hrazeny v této výši: prostatektomie 136 000 Kč, hysterektomie 140 000 Kč, nízká přední resekce rekta 159 000 Kč. „Výše úhrady zahrnuje veškerou péči poskytnutou pojištěnci od přijetí na lůžko až po jeho propuštění, tj. náklady za práci lékařů i ostatních zdravotnických pracovníků, za hospitalizační složku, robotické nástroje, laparoskopické nástroje, anestezii, léčivé přípravky, laboratoře atd.,“ uvedla A. Veverková.

Podle P. Kvapila mohou zdravotní pojišťovny v ČR tuto péči hradit

výjimečně jen po předchozím schválení revizním lékařem po posouzení přínosu tohoto přístupu po jednotlivé pacienty s ohledem na jejich zdravotní stav, protože zatím nejsou kódy výkonů zařazeny do platného seznamu zdravotních výkonů, podle kterého se běžně zdravotní služby hradí. „Rozvoj robotické chirurgie se nedá zastavit, ale vzhledem k napjaté situaci na účtech zdravotních pojišťoven je nezbytné, aby se systémově problém úhrady již vyřešil. Nabízí se systém zařazení této metody mezi ekonomicky náročnější varianty zdravotnické služby se spoluúčastí pacienta nebo zařazení do systému individuálního připojištění, stejně jako jsou tyto metody hrazeny v jiných zemích,“ dodal P. Kvapil.

Poslední jednání pracovní skupiny k seznamu výkonů věnované robotické chirurgii proběhlo 18. října. Podle A. Veverkové skupina navržené roboticky asistované výkony po zapracování všech připomínek, které v průběhu poměrně dlouhého zpracovávání těchto výkonů zazněly, schválila. P. Kvapil dodal, že případné zařazení těchto kódů výkonů do platného seznamu výkonů je na rozhodnutí ministerstva zdravotnictví. red

5

téma ZN

ročník 61 číslo 46 12. listopadu 2012

o naopak k nezaplacení? (2) n HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

Několik důvodů, proč HTA neudělá pořádek v robotické chirurgii Konstatujme hned na začátku – chirurgický robot je přístroj dnešní doby. Rozvoj výpočetní techniky, jednoduchost jejího ovládání, její působení „na pozadí“ tak, že ji ani nevnímáme – to vše vede k „virtualizaci“ života. Můžeme dělat věci, u kterých fyzicky nejsme. Můžeme dělat věci, které jsou neskutečné, a mít u toho zážitek (téměř) autentický. To, že lze hovořit s někým a nebýt s ním ve stejné místnosti či kontinentu, nám přinesl již telefon před sto lety. Dnes však můžeme mít „přátele“ a nikdy se s nimi nepotkat, můžeme být (interaktivně!) svědky vzdálených událostí, můžeme zpracovávat a sdílet data, které nemáme „fyzicky“ na svém počítači, ale někde „v oblaku“, dokonce můžeme vydělávat velké peníze, budeme-li obchodovat s hodnotami, které neexistují a jsou pouze příslibem věcí budoucích. Fantazii se meze nekladou.

Vraťme se však k virtualizaci trochu více „rukolapné“. Dnes je samozřejmostí ovládání strojů nikoli přenosem mechanických pohybů člověka, ale proměnou pohybu na data, která se přenesou někam jinam a opět se konvertují na mechanické ovládání čehokoli. Bez toho, že bychom si zvlášť uvědomovali, řídíme tímto způsobem automobily – říká se tomu „drive by wire“, tedy „řídit drátem“. Pocitově se pro řidiče nic nemění. Volant i pedály mají jistou mechanickou odezvu i bez toho, že bychom jejich stisknutím způsobili cokoli mechanicky. Náš pohyb eviduje čidlo, data se přenesou a na druhém konci se stane něco, co ovládá fyzikální procesy spalovacího motoru. Ač náš zážitek řidiče je virtuální, neskutečný – pouze mačkáme knoflíky a pedály, výsledek – pohyb vozidla – je zcela ­reálný. Tímto způsobem se řídí i letadla, pilot ovládá stroj joystickem jako počítačovou hru.

K čemu to je dobré? Zůstaneme-li pouze u posledních příkladů virtualizace, efektů je více. Jednak si ušetříme pracná řešení, jak složité stroje ovládat složitě mechanicky. Tím, že rozpojíme mechanické ovládání na začátku a na konci, můžeme s daty „mezi tím“ manipulovat bez omezení, s cílem, aby výsledné působení bylo větší, menší, přesnější či jinak pozměněné. Tak, že by toho žádné mechanické ovládání nebylo schopno.

Robotická chirurgie je přesně v souladu s pokrokem dnešní doby. Je přirozeným projevem všech výše zmíněných modernizací, které se uplatní v chirurgii. Chirurg může, ale nemusí být přímo u pacienta. Dokonce může být vzdálen mnoho set kilometrů či být na jiném kontinentu. Špičkový a úzce specializovaný chirurg může operovat na druhém konci zeměkoule, ať už ve válečné, nebo mírové situaci. Anebo – chirurgický robot může významně zpřesnit chirurgovo působení na tkáni, kde operuje. Buďto v případech, kdy se žádá větší přesnost, než jaké je lidská ruka schopná, a/nebo když se operuje ve stísněném prostoru, kam se ruka operatéra jednoduše špatně vejde, tj. například v malé pánvi.

roda musí jejich výkon přijmout, zahojit a opět fungovat. Jinak je veškeré umění operatéra vniveč. Nicméně existuje bonmot, který zní asi takto: „Jaký je rozdíl mezi bohem a chirurgem? Pánbůh umí připustit, že neumí operovat.“ Čímž je řečeno vše. Rozkošné je, že konstruktéři robotické chirurgie si dovolili něco, co by asi nikomu v laické i odborné veřejnosti jen tak neprošlo. Naznačili konkrétnímu chirurgovi: „Pane doktore, vy sice operujete bezchybně, ale s tím robotem to půjde ještě trochu lépe.“

Pane doktore, s robotem to půjde ještě lépe!

Může HTA splnit očekávání?

V této souvislosti si dovolím výlet na veselejší notu. Sebevědomí chirurgů je příslovečné a žerty o ní se dostaly i do klasiky českého medicínského humoru sbírek Svatopluka Káše nebo Petra Bartůňka. Budiž předesláno, že chirurgové jsou privátně víc pokorní, než by se zdálo. Nejlépe ze všech vědí, že pří-

lice se projikuje hodně naděje na odpovědi. Může však HTA dostát těmto očekáváním? Je to legitimní při vědomí toho, co HTA je a co není?

HTA je určitě příspěvkem do racionální diskuse o věcech. Je to pokus pře-

– resp. cesty do úhrad – se nesníží. Naopak naroste.

HTA a politická soutěž

I jinde v Evropě se nikdo netváří, že HTA je nakonec oním ultimativním kritériem pro to nebo ono, co do úhrad přichází. Všude jde pouze o doporučení. Rozhodnutí v konkrétní věci je potom na korporátních procesech pojišťoven nebo jejich svazů, případně na státní správě. Při bližším zkoumání, proč tomu tak je, se dá přijít k zajímavému závěru. V řízení státu obecně – máme na mysli pouze nám vcelku srozumitelné státy Evropské unie či OECD – se neuplatňují vědecká krité-

Robotická chirurgie tedy vypadá, že by mohla být vlajkovou lodí dnešní medicíny. Postupy robotické chirurgie jsou měřitelně účinné. Potíž je v tom, že cokoli se děje ve zdravotnictví, naráží na stokrát opakovanou tezi, že „nejsou peníze“. Podrobnější vypořádání se s ní by zasluhovalo nejeden článek podobného rozsahu, tak se do něj v tuto chvíli nebudeme pouštět. Připusťme pouze na téma peněz ve zdravotnictví, že u někoho jsou a u někoho nejsou. Robotická chirurgie v tomto směru vnáší do hry nový prvek. Nějakých 8 nebo 9 robotů, respektive úhrada jejich výkonů (robot sám je hrazen z jiných peněz než ze zdravotního pojištění) v České republice jsou ve srovnání s celkovými náklady na zdravotnictví v promile. Horším pro ně je, že velmi viditelných promile.

V rozjitřené atmosféře slýcháme, že „nejsou peníze“ a přitom ony jsou, jenom jich nepřibývá tak rychle, jak jsme zvyklí. Je potřeba hledat viníky.

Technologie se nabízí. Robotická chirurgie je dnes oblíbeným otloukánkem. Představuje dobrý příklad pro moderní technologie, které se přijímají do úhrad ze zdravotního pojištění tak nějak „narychlo“. Debaty mezi zastánci a odpůrci současné rychlosti rozvoje robotické chirurgie mohou někdy připomínat rozhovory mezi slepými a hluchými. Nejde ani tak o to, že by na jednom nebo druhém „šprochu nebylo pravdy trochu“, nýbrž o to, že se diskuse odehrávají o nálepkách a nikoli o faktech.

V tomto smyslu bychom si od zavedení health technology assessment (HTA) slibovali jakési projasnění situace v zavádění nových medicínských intervencí obecně a otázek robotické chirurgie zvlášť. Očekáváme případně nějaký autoritativní výrok, zda má být z prostředků pojištění hrazeno to nebo ono.

Do nastávajícího HTA v České repub-

Ilustrační foto: Profimedia

Velmi viditelná promile

vést nálepky do řeči čísel a faktů. Metodika je etablovaná, operuje s měřitelnými údaji a čísla, která vstupují do kalkulací nákladových efektivit, jsou z povahy věci přezkoumatelná. Lze se k nim vyjádřit, zda vystihují ve větší anebo menší míře skutečnost. Lze jim oponovat, lze se s nimi vypořádat.

Tím však pomalu, ale jistě končí rozsah toho, v čem je HTA schopno naplnit naděje, které se do něj vkládají.

Schopnost „nestranně rozhodnout“, zda se něco hradit bude anebo nebude, respektive v jakém rozsahu, HTA z povahy věci nemá. Proč?

V celém složitém procesu toho, jak dojde k hrazení čehokoli z prostředků pojištění, HTA je pouze jeden kamínek do mozaiky. Koncepce HTA v České republice je s tímto zcela v souladu. Do budoucna se očekává, že HTA poskytne pouze podklad – doporučení pro rozhodování v dalších krocích úhradových mechanismů. Tedy – při určitém závěru HTA na téma například léčivého přípravku tento výsledek vstoupí do dnes etablovaného procesu správního řízení. V případě zdravotnických prostředků takový výsledek putuje do dalších složitých procesů tvorby či adjustace položek v sazebníku výkonů, respektive DRG. I když HTA přinese vyjádření postavené na (diskutovaných a oponovaných) číslech, díky množství zúčastněných stakeholderů, kterých neubude, komplexita procesu

ria rozhodování, ale politická. Jsou to politické programy, které umožňují vítězům spravovat věci veřejné, nikoli primárně vědecké analýzy. Ať už to je ve velkých koncepčních věcech či rozhodování o konkrétních úhradách konkrétních postupů či výrobků. Jsou známy příklady, kdy pozitivní a doporučující závěr HTA byl odmítnut podle politických kritérií a postup nakonec hrazen nebyl anebo naopak. Z tohoto pohledu to je nakonec srozumitelné.

Proč by si systém založený na politické soutěži před i mezi volbami měl sám naložit omezení z nějakých měřitelných kritérií. Konečné slovo o realizaci věcí, které HTA zkoumá a doporučuje, je veskrze politické.

Generační aspekt

Dalším aspektem toho, proč HTA nemůže splnit mnohé naděje, které se do něj vkládají, je skutečnost, že HTA posuzuje současné a budoucí, nikoli minulé. Přestože se teoreticky deklaruje, že HTA má kriticky posoudit i postupy, které jsou sice běžné, leč z dnešního pohledu by nesnesly kritéria účinnosti a nákladové efektivity. Má tedy napomoci nejen investici, ale i divestici zdrojů. Praxe je taková, že není známa situace, kde by HTA úspěšně sehrálo tuto roli. Již jednou etablované praxe diagnostiky a léčby čehokoli se neopouštějí na základě výpočtů, ale pouze s generační obměnou. Až když ta ge-

nerace profesionálů, kteří byli spjati s určitými postupy, které jsou již dnes obsoletní, se odporoučí na – přinejmenším – odborný odpočinek, až potom lze tyto postupy opustit. Čím to je, je na jiný článek, ale ve zkratce je to nepružnou reakcí systému poskytování péče, hrazení péče třetí stranou a vytrvalostí odborných elit, o jejichž vlivu se málo hovoří a píše.

Řevnivost a hravost chirurgická (lidská)

Co se týká daleko významnějšího dopadu na spotřebu prostředků ve zdravotnictví, je HTA zcela irelevantní.

HTA totiž pojednává v odborné rovině o konkrétním postupu, léčivém přípravku, zdravotnickém prostředku, ale je zcela mimo diskuse o tom, zda ve dvou okresech o stejném počtu obyvatel mají být v jednom dvě nemocnice a jiném tři. V tomto směru, který má na čerpání prostředků z veřejného pojištění zásadní vliv, nemá HTA co říct ani náhodou.

Závěrem skeptického pohledu na otázku, zda HTA spasí – nejen české ale jakékoli – zdravotnictví, opět z veselejšího pohledu. V odborných kruzích je tento fenomén známý, nicméně ve vážnějších diskusích se vůbec neobjevuje.

V laických kruzích se o něm neví vůbec. Skutečnost, že chirurgové mimo toho, že jsou špičkoví profesionálové, jsou také lidé se svými sklony, odbornými ambicemi, preferencemi, vzájemnou řevnivostí a – nebojme se to říct – i hravostí. Může nastat situace, že pro určitou úzkou skupinu indikací nějaká metodika přináší významný posun, ale příslušných pacientů není mnoho.

Racionální úvaha je v tom, že těchto přístrojů by mělo být omezené množství, aby pokryly větší spád, naplnily zdravotní potřeby indikovaných pacientů a současně byly ekonomicky využity. To je velmi hezké. Ve fragmentovaném zdravotnictví, kde neexistuje centrální plánování kapacit, pak vstupuje do rozhodování i faktor, který s nadsázkou můžeme parafrázovat: „Pokud má tento přístroj docent XY v Ústí, tak profesor YZ jej v Praze chce také“. A všechny racionální diskuse jdou stranou.

Vrátíme-li se k robotické chirurgii, v České republice je momentálně instalovaných přibližně 8 nebo 9 robotů.

Z literatury a závěrů HTA provedených v jiných zemích se na počet obyvatel opatrně doporučuje – v přepočtu na naši republiku – možná 4–6 instalací. Když se zaposloucháme do diskuse odborníků v robotické chirurgii, tak by jich mělo být asi 15. A to nejen z důvodů zmíněné hravosti, ale především z tvrdých epidemiologických dat o počtu potenciálně vhodných pacientů s onkologickým onemocněním. HTA v České republice je za dveřmi. Tak si počkejme, jak to dopadne.

MUDr. Miloslav Palát, MBA, prezident České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed

6

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 46 12. listopadu 2012

Stomatologové budou volit šéfa své stavovské organizace O víkendu 17. a 18. listopadu proběhne v Plzni sněm České stomatologické komory, který mimo jiné zvolí prezidenta stavovské organizace na období let 2013 až 2016. O hlasy delegátů – zástupců zubních lékařů z více než šedesáti oblastí celé České republiky – se budou ucházet současný prezident MUDr. Pavel Chrz a MUDr. Jiří Pekárek, který tuto funkci vykonával v letech 1991 až 2008. Oba kandidáti nezávisle poslali Zdravotnickým novinám text, v němž osvětlují své představy a argumenty.

Nehrazení „plomb“ konečně nastolí normální stav

Zubní lékařství v roce 2012 a nové vize

Česká stomatologická komora (ČSK) dlouhodobě usiluje o to, aby léčba zubního kazu byla vyřazena ze systému veřejného zdravotního pojištění. V současnosti se zdá, že jsme tzv. vyřazení výplní zase o něco blíž; ministerstvo zdravotnictví je zařadilo do úsporného programu, který předložilo vládě. Po letech trpělivého přesvědčování je to jistě úspěch. Osobně vnímám vyřazení výplní ze zdravotního pojištění jako nezbytné. Nemá však smysl zastírat, že významná část veřejnosti a také někteří zubní lékaři považují snahu o vyřazení výplní za chybu. Nejen jim bych zde rád předložil shrnutí základních argumentů pro tuto změnu.

Zubní lékařství se ocitlo v pasti. Zubní lékaři mají dnes možnost nabízet pacientům nepřeberné množství nových diagnostických a terapeutických postupů. Většina z nich je však stále ve smluvním svazku se zdravotními pojišťovnami, které je nízkými cenami tlačí k nekvalitní práci. ­Vedení České stomatologické komory se snaží toto dilema řešit, ale používá strategii, která byla stanovena již před mnoha lety a v současné situaci není účinná. Nové podmínky vyžadují nové vize. Komora se může stát opět hráčem, který je vidět a slyšet, musí však stanovit priority a pragmaticky a efektivně řešit nahromaděné problémy.

Co chce komora

Profit

ČSK dlouhodobě prosazuje úplné vyřazení výplní u pacientů ve věku 18–65 let ze zdravotního pojištění. Hrazeno by zůstalo ošetření zubního kazu u dětí do 18 let, u seniorů nad 65 let a dále ošetření pacientů bez ohledu na věk, u kterých zvýšená kazivost zubů vyplývá z nějakého celkového onemocnění. Zdůrazňuji, že toto směřování opakovaně potvrdil nejvyšší orgán komory, tedy sněm, což je shromáždění delegátů, které na sněm vysílají volbou zubní lékaři v celkem 61 oblastech z celé ČR. Námitky, že vyřazení výplní je záměr několika lékařů z Prahy a dalších velkých měst, lze proto s čistým svědomím odmítnout.

Proč vyřazovat?

Zubní kaz je nejen nejrozšířenějším, ale patrně i nejvíce preventabilním onemocněním. Zubní lékař dostane od zdravotní pojišťovny za ošetření zubního kazu na jednom zubu směšných 220 Kč, což je asi polovina průměrné reálné ceny. Navýšení této částky si pojišťovny nemohou dovolit, jak se ukázalo naposledy v dohodovacím řízení o úhradách pro rok 2013. Jinými slovy, český systém zdravotního pojištění na léčbu zubního kazu nemá dost peněz. Potřebuje je na léčbu jiných, závažnějších onemocnění. Uvážíme-li současně, že drtivá většina pacientů ke vzniku zubního kazu významně přispívá nedbalou péčí o svůj chrup, dospějeme k otřesnému zjištění, že pojišťovny utratí ročně skoro 1,5 miliardy korun, které jim chybějí jinde, za péči, kterou by pacienti při odpovědném přístupu k orálnímu zdraví vůbec nemuseli potřebovat, a zubní lékaři tuto péči další nejméně 1 miliardou korun ročně dotují ze svého. To je neudržitelný stav.

Suďme se – anebo ne?

Někteří zubní lékaři navrhují ještě třetí způsob. Stát je třeba dát k soudu za to, že zubní lékaře nutí prodávat služby za cenu, která nepokrývá ani náklady. Nutí je, aby ze svého dotovali systém zdravotního pojištění. Zubní lékaři se musejí této praxi postavit tak, jako to udělali vlastníci nájemních domů.

Tento radikální názor nesdílím. Soudní řešení vidím jako zdlouhavé a nejisté. Paralela s vlastníky nájemních domů, kteří se domáhali narovnání regulovaných nájmů, je nepřesná a v mnoha ohledech nefunguje. Preferuji cestu vyjednávání a přesvědčování, která, jak se zdá, nyní slaví úspěchy. Obávám se navíc, že radikální volání po právních krocích má spíše politický podtext; blíží se volby prezidenta ČSK a je zřejmě třeba se nějak vymezit proti jejímu současnému vedení.

Možná řešení

Přínos vyřazení výplní pro lékaře…

Když si chci něco koupit a nemám na to dost peněz, mám v zásadě dvě možnosti: buď si to nekoupím, anebo seženu peníze. Těžko můžu nutit prodavače, aby mi slevil polovinu, protože na víc nemám. Stejně se musí chovat i systém zdravotního pojištění. Je nepochybné, že na veškerou myslitelnou péči o zuby nemá peníze. Může se tedy pokusit najít další zdroje. V úvahu teoreticky připadá zvýšení pojistného, popř. zvýšení plateb za tzv. státní pojištěnce. V situaci, v jaké se nacházejí veřejné finance, je toto řešení patrně neprůchodné. Z mého pohledu by navíc bylo i nesprávné. Proč by měli všichni pojištěnci, popř. stát doplácet ještě více peněz na péči, které se skoro každý může vyhnout správnou prevencí? Zbývá proto jen druhá možnost: péči, na kterou nemá peníze, si systém zdravotního pojištění přestane kupovat. Ze všech druhů péče, které v současnosti zdravotní pojišťovny hradí, se léčba zubního kazu jeví jako patrně nejvhodnější kandidát: jde o léčbu onemocnění, které je velmi rozšířené, méně závažné a především vysoce preventabilní.

V současnosti poskytnou lékaři pojištěncům 6,5 miliónu „obyčejných“ amalgámových výplní ročně. Za každou dostanou 220 Kč, přestože průměrná reálná cena, která by alespoň pokryla průměrné náklady průměrné zubní ordinace, činí cca 400 Kč. Zubní lékaři tak musejí všichni dohromady někde jinde vydělat více než 1,1 miliardy korun ročně, kterými „obyčejné“ plomby dotují. Při celkovém počtu cca 6500 aktivních zubních lékařů to vychází 180 000 Kč ročně na jednoho včetně zaměstnanců. To za prvé.

Za druhé, vyřazení výplní konečně nastolí normální stav, kdy zubní lékaři přestanou pracovat za polovic. Kdo mimo zdravotnictví něco takového dělá? Nevím o nikom.

Za třetí, závislost zubních lékařů na zdravotních pojišťovnách se zase o něco sníží. A to je správné, protože pojišťovny nikdy nebudou mít dost peněz a cesta k adekvátní prosperitě zubních ordinací vede jednoznačně přes přímé platby.

A za čtvrté, zubní lékaři budou mít odpovědnější, motivovanější pacienty. Nezapomínejme, že zubním lékařům jde především o zdraví pacientů. A motivace a odpovědnost pacienta jsou zejména v oboru zubního lékařství významnými prvky, které mohou změnit nejen vztah zubní lékař – pacient, ale i úspěšnost léčby jako takové.

Slepá ulička spoluúčasti Spoluúčast pacienta na úhradě výplní především nepomůže systému zdravotního pojištění. Naopak, přinesla by další výdaje, protože z pojištění by byly hrazeny nejen výkony, které jsou hrazeny dosud, ale částečně i ty, které dnes pojišťovny nehradí. Kromě toho, spoluúčast tak, jak je dnes pojímána v jiných oborech, zohledňuje pouze použitý materiál, nikoliv časové a další nároky na poskytnutí péče. Je třeba počítat i s tím, že stát by doplatky pacientů tvrdě reguloval. Navíc každá spoluúčast posiluje vliv zdravotní pojišťovny na ekonomiku poskytovatele. Spoluúčast, která se na první pohled může jevit jako zajímavé řešení, by tak v důsledcích byla pro všechny (tedy jak pro zubní lékaře, tak pro systém pojištění i pro pacienty) nevýhodná.

… a pro pacienty Vyřazením výplní získají pacienti především motivaci. Lépe pochopí, že léčba onemocnění, kterému se téměř vždy mohou vyhnout, něco stojí. Navíc, pacient, který bude o své zuby řádně pečovat, má téměř jistotu, že zubním kazem neonemocní. Vyřazení výplní tak ve svém důsledku přispěje ke zlepšení orálního zdraví lidí tak, jako se to stalo i v jiných evropských zemích. A to není málo.

MUDr. Pavel Chrz

V málokterém oboru lze tak jednoduše ukázat rozdíl mezi úhradami zdravotních pojišťoven a reálnou cenou. Úhrady jsou od roku 1997 stanoveny v korunách. Zubní lékaři mají rovněž povinnost kalkulovat v korunách cenu každé služby hrazené pacientem. Podle cenového předpisu Ministerstva zdravotnictví ČR lze započítat pouze ekonomicky oprávněné náhrady a přiměřený zisk. Stačí pak porovnat cenu stejné služby poskytnuté smluvnímu a nesmluvnímu pacientovi a objeví se záporný profit. Každý zubní lékař si tak může vypočítat, kolik celkově na péči poskytnuté v rámci zdravotního pojištění prodělává.

Podle Listiny základních práv a svobod má každý právo vlastnit majetek. Když pojišťovnám scházejí peníze a ony nutí zubní lékaře pracovat za ceny, které neodpovídají nákladům a přiměřenému zisku, dochází de facto k vyvlastnění soukromého majetku ve prospěch veřejného pojištění, a to je v rozporu s ústavou, neboť to lze pouze na základě zákona a za náhradu.

Podobným problémem je stanovení limitů. Pojišťovny mají bezpochyby právo smluvně dohodnout objem prostředků, za které nakoupí péči pro své pojištěnce. Nikdo však nemůže být nucen, aby po dosažení limitu pracoval ve prospěch systému zadarmo.

Podle Listiny nesmí být nikdo podroben nuceným pracím nebo službám.

Je nereálné očekávat, že by se pojišťovny v dohodovacím řízení dohodly na vyšších cenách, nemají na to peníze. Dohodovací řízení ztratilo jakýkoliv smysl. Ministerstvo zdravotnictví rovněž nepomůže, samo stanovilo maximální ceny zubní péče. Jeho cenový předpis je přitom v rozporu s nálezem Ústavního soudu České republiky z 23. května 2000, cituji: „Státní (veřejná) regulace, vycházejíc ze zohlednění důležitých faktorů v dané oblasti (výše vybraného pojistného, výše nákladů při poskytování zdravotní péče atd.), musí při stanovení ceny zohlednit i možnost tvorby zisku.“ Ani poslanci a senátoři dobrovolně nenavrhnou zákon, který by zvýšil spoluúčast pacientů v zubní péči. Pacienti mají totiž ve volbách více hlasů než zubní lékaři. Zbývá jediné řešení, domáhat se svých ústavou zaručených práv soudně. Pokud soudy potvrdí, že zubní lékaři mají výsostné právo na reálné ceny, budou politici donuceni rozhodnout, co zaplatí pojišťovny a co pacient.

Podmínky výkonu povolání Zubní lékaři jsou stejně jako ostatní podnikatelé v naší zemi doslova šikanováni nepřeberným množstvím různých povinností a předpisů. Mezi jinými to jsou různé statistiky, každoroční kontroly i těch nejmodernějších rentgenů, návody na mytí rukou vylepené v ordinaci a další nesmysly. Jejich splnění je pro jednotlivé zubní lékaře téměř nesplnitelné, a pokud ano, pak při vynaložení značného úsilí, času a finančních nákladů. Povinností komory musí být zmapování administrativní i jiné zátěže a každodenní boj o její redukci.

Profesní rozvoj Nové diagnostické a léčebné postupy vyžadují kvalitní celoži­votní vzdělávání. V současné době, kdy neúměrně narůstají ná-

klady a nezvyšují se ceny, je třeba poukázat na to, že i vzdělávání představuje pro každého zubního lékaře nemalé náklady. Nejvyšší položkou není cena vzdělávací akce, ale ztráty způsobené „zavřením“ ordinace. Rovněž vzdělávání absolventů, které je soustředěno do Prahy, přináší jejich zaměstnavatelům nemalé potíže.

V tomto ohledu je nezbytné, aby komora udělala vše pro snížení nákladů. Prioritou by mělo být přenesení vzdělávacích aktivit blíže k zubním lékařům a celému dentálnímu týmu, do oblastí.

Oblastní komory, které se vzděláváním zabývají, by měly být jednoznačně podporovány. Důležité je rovněž plánování většiny vzdělávacích akcí mimo pracovní dny. Vzdělávání absolventů musí být nutně liberalizováno a umožněno ve značném rozsahu i mimo Prahu.

Stranou zájmu komory a všech zubních lékařů by neměla zůstat bezútěšná situace zubních a stomatologických klinik. Nemá kdo učit. Naše budoucí kolegy učí, při vší úctě, profesoři, kteří vychovali již generace zubních lékařů, a mladí nezkušení absolventi.

Sebelepší systém celoživotního vzdělávání nemůže nahradit kvalitní pregraduální vzdělání. Příčinou tohoto stavu je především nedostatek financí. Komora musí pro fakulty udělat maximum, je to v zájmu kvality zubního lékařství u nás.

Proměna komory Pro každý obor i organizaci je hrozbou vnitřní rozpolcenost. Zubní lékaři a Česká stomatologická komora působili navenek vždy jednotně. V poslední době se začaly vyskytovat stále častější rozpory mezi těmi, kteří komoru vystavěli, a mladší generací. Každá skupina má zcela legitimně na některé problémy a jejich řešení jiný názor, tyto rozdíly by však neměly přerůstat v osobní animozity a nepřátelství. Praktikujících zubních lékařů je něco přes sedm tisíc a nemohou si přepych vnitřního štěpení dovolit. Energie vynaložené na vnitřní sváry je škoda, měla by být využita na řešení výše uvedených problémů. Česká stomatologická komora stojí před volbou prezidenta a nového vedení pro příští období. Tato volba může být rozhodující pro další směřování komory. Pokud zvolený prezident nebude zubní lékaře spojovat, může s velkou pravděpodobností dojít ke štěpení komory a ztrátě její síly. Takováto volba bude mít negativní ekonomický dopad na jednotlivé praxe. Pokud zvolený prezident předloží nové vize, přijatelné pro všechny, a vrátí komoře její sílu, bude komora opět úspěšným nástrojem pro zajištění prosperity zubních lékařů.

MUDr. Jiří Pekárek

Spor o restrukturalizaci... dokončení ze str. 7

J. Mach: Jsou ignorovány předpisy EU Právním aspektům restrukturalizace se na konferenci věnoval ředitel právního oddělení ČLK JUDr. Jan Mach. Otázal se, kdo stanovil kritéria popsaná P. Horákem. Váhu uvedených jednání s odbornými společnostmi relativizoval tím, že jde o organizační složky občanského sdružení, nikoliv o profesní organizace zřízené zákonem, jako je třeba ČLK. Pojišťovny nemohou stanovovat časové vymezení smluv, které je dáno vyhláškou o rámcových smlouvách. Současný postup pojišťoven velmi významně omezuje právo občana vybrat si poskytovatele i pojišťovnu a neexistuje zákonný podklad pro to, aby pojišťovny s některými poskytovateli smlouvu uzavřely a s jinými nikoliv. „Zdravotní pojišťovna může kohokoliv nenasmlouvat, avšak alespoň na základě jasných, pokud možno zákonem daných a předem oznámených kritérií. To je požadavek nejen etický, vychází i z předpisů Evropské unie, které jsou tady zcela ignorovány,“ prohlásil J. Mach.

Dále citoval usnesení pléna Ústavního soudu, podle něhož je kraj v přenesené působnosti odpovědný za dostupnou zdravotní péči na svém území a který také říká, že zdravotní pojišťovny tuto povinnost nemají, přestože je zakotvena v zákonu o veřejném zdravotním pojištění. „Celý trh zdravotního pojištění se domlouvá na společném postupu vůči zdravotnickým zařízením. Je to kartelová dohoda, nebo není?“ položil J. Mach otázku. Nakonec uvedl, že už nyní je možné upozornit orgány EU na porušování principu transparentnosti v České republice a opakovat podnět Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže, eventuálně podat stejný podnět Evropské komisi.

Ministr Heger: Nelze čekat zázraky Po ukončení nedělního jednání sjezdu M. Kubek zopakoval některé body svého pátečního vystoupení a předal slovo ministru zdravotnictví doc. MUDr. Leoši Hegerovi, CSc. Ministr připomněl poslední hodnocení EHCI (Euro Health Consumer Index), podle kterého je Česká republika na 15. místě mezi 34 hodnocenými zeměmi. Důvody nepříznivých jevů v českém zdravotnictví podle L. Hegera sahají do dvacetileté minulosti systému. Současná vláda zdědila systém po propuknutí hospodářské krize ve velkém deficitu, ten se však snižuje. Systém se vyrovnal se zvýšením DPH i se mzdovými nárůsty posledních dvou let. Není pravdou, že se výrazně zvyšují náklady na léky, rostou však výdaje za ambulantní péči a také za péči ústavní, která se zdra-

SAS odmítá gate-keeping Sjezd Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS) v usnesení z 2. listopadu žádá ministra zdravotnictví, aby i v úhradách ambulantních specialistů bylo zohledněno již realizované i plánované zvýšení DPH. Ministra dále vyzývá, aby v úhradové vyhlášce nestupňoval regulace na předepsané léky a vyžádanou péči.

Ministerstvo zdravotnictví sjezd požádal, aby donutil Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (VZP), aby začala v jednáních o úhradách a regulacích respektovat úhradovými vyhláškami stanovenou lhůtu 120 dnů po ukončení období pro vzájemné vypořádání mezi VZP a zdravotnickými zařízeními.

Sjezd důrazně odmítl návrh VZP i Svazu zdravotních pojišťoven přesunout financování části dětské kardiologie, genetiky a některých komplementárních vyšetření na zdravotnická zařízení gynekologů. Odmítl rovněž jakoukoli formu i částečného gate-keepingu, který by znamenal porušení svobodné volby lékaře a dalších práv pacienta. Zopakoval důrazný nesouhlas s povinností plošné „přeregistrace“ s tím, že jde o zbytečnou administrativní a finanční zátěž a o zásah do dříve nabytých práv zdravotnických zařízení.

Usnesení SAS obsahuje i apel na všechny kompetentní orgány ČR, aby v prosazování forem eHealth respektovaly pravidlo, že elektronizace má být pomocníkem v komunikaci mezi zdravotníky, nikoli prostředkem ke shromažďování dat, že má peníze šetřit a nikoli generovat další výdaje zdravotnických zařízení. red

Podpora paliativní a geriatrické péče Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ) vyčlenilo z Fondů švýcarsko-české spolupráce 208 miliónů Kč, které hodlá využít na podporu projektů modernizujících oblast dlouhodobé, paliativní a geriatrické péče. Projekty, které by se měly zabývat domácí i lůžkovou péčí a institucionálním posílením činnosti nestátních neziskových organizací působících v daných oborech, jsou omezeny regionálně – musejí být realizovány jen v Moravskoslezském a Olomouckém kraji. Žádosti o granty je možné předkládat v termínu od 1. listopadu 2012 do 31. ledna 2013. „Naším cílem je posílit primární i sekundární zdravotní péči na regionální úrovni určenou především dlouhodobě nemocným a občanům, již se nacházejí v poslední etapě svého života,“ uvedl ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Více informací na http://www.mzcr.cz/Unie/dokumenty/aktualni-vyzvy_6958_2461_8.html. tz

7

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 46 12. listopadu 2012

žila zaváděním nových technologií a také vznikem specializovaných center. „Vzhledem k tomu, co systém poskytuje, je skutečně podfinancovaný, ale v Evropě nepatříme k hospodářským špičkám a jenom pomalu se vyvíjí to, o čem jsme si před 20 lety mysleli, že se bude vyvíjet rychleji. Jestliže někdo očekává zázraky, může se jít přihlásit na práci do ciziny tak, jak to řada kolegů dělá,“ prohlásil ministr zdravotnictví. Pokud jde o možnost dalšího zvyšování platů ve zdravotnictví, označil příští rok za restriktivní.

Komora bude formulovat koncepci zdravotnictví V usnesení sjezdu komora mj. požaduje: n členství v komisi pro zdravotnické technologie; n podstatné zvýšení plateb za státní pojištěnce a zrušení stropu pro vyměřovací základ pojistného, zavedení zdravotní daně na tabákové výrobky a alkohol, zvýšení plateb pro zdravotnictví ze státního rozpočtu a z regionálních rozpočtů ; n předložení kritérií, která vedou k redukci sítě nemocnic; n zavedení DPH ve výši 0 % na léky a zdravotnické prostředky hrazené z veřejného zdravotního pojištění; n seznam zdravotních výkonů jako reálný ceník závazný pro všechny pojišťovny a poskytovatele s tím, že úhrady nesmějí být snižovány limitacemi nebo regulacemi; ČLK požaduje jednotnou hodnotu bodu minimálně 1 Kč; n pro rok 2013 úhradovou vyhlášku, která zohlední nárůst režijních nákladů a DPH a umožní splnit vládní sliby v mzdové oblasti. ČLK odmítá: n návrhy zákona o univerzitních nemocnicích, pokud budou obsahovat rušení platových tabulek; n zavádění generické preskripce; n dvousložkové pojistné; n nařízení vlády o dostupnosti zdravotních služeb; n vyhlášku o minimální personálním zajištění zdravotních služeb; n způsob, jakým zdravotní pojišťovny a ministerstvo zdravotnictví jednaly o redukci sítě zdravotnických zařízení.

Sjezd dále zavázal prezidenta a představenstvo ČLK k zahájení práce na konceptu zdravotnického systému v ČR s dlouhodobým výhledem. mt

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 1. listopad n Mluvčí Fakultní nemocnice Olomouc Bc. Egon Havrlant oznámil, že nemocnice bude respektovat rozhodnutí Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (­ÚOHS), který zrušil výběr vítěze jejího tendru na modernizaci a obnovu přístrojového vybavení kardiovaskulárního centra za 20 mil. Kč. Tendr byl vypsán loni v březnu a vyhrála ho společnost A.M.I. – Analytical Medical Instruments. Její nabídka ale byla podle ÚOHS neúplná.

2. listopad n Prezident republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc., podepsal dva zákony z oblasti zdravotnictví a sociální péče: Zákon ze dne 24. října 2012, kterým se mění zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů – novela zákona doplňuje okruh poskytovatelů sociálních služeb o státní příspěvkové organizace zřízené ministerstvem práce a sociálních věcí.

Druhým je zákon ze dne 24. října 2012, kterým se mění zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě – novely zákonů přiznávají zdravotnickým záchranářům nárok na dodatkovou dovolenou a odchodné.

4. listopad n Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha (ÚVN) se odvolala proti pokutě 150 000 Kč, kterou jí udělil ÚOHS za chyby v tendru na spinální implantáty. Podle ÚOHS se nemocnice dopustila několika pochybení. V oznámení o zakázce uveřejněném v informačním systému o veřejných zakázkách a v Ústředním věstníku Evropské unie mj. uvedla, že zakázka nebude rozdělena na části. V zadávací dokumentaci ale předmět plnění rozčlenila do 15 částí. ÚVN pokutu zatím platit nemusí, o případu bude rozhodovat rozkladová komise ÚOHS.

5. listopad n Mluvčí skupiny Agel Ing. Hana Szotkowská oznámila zahájení rekonstrukce pavilonu operačních oborů Nemocnice Přerov. Opravy v ceně 76 mil. Kč potrvají do léta příštího roku, změn se dočkají mj. lůžková oddělení traumatologie či chirurgie. Převážná část nákladů na rekonstrukci pětipatrového objektu bude hrazena Regionálním operačním programem Střední Morava a Olomouckým krajem, 9 mil. Kč poskytne z vlastních zdrojů Středomoravská nemocniční, a. s., která je součástí holdingu Agel. n Představitelé Podřipské nemocnice s poliklinikou Roudnice nad Labem, s. r. o., informovali o termínu demonstrace proti zrušení nemocnice, plánované na 17. listopad. „Politická jednání jsme prohráli, teď už

pomůže jen občanská neposlušnost. Petici na záchranu nemocnice podepsalo 14 000 lidí, na demonstraci jich snad přijde minimálně stejně,“ řekl primář chirurgie MUDr. Ondřej Krajník.

6. listopad n Sněmovna PČR v prvním čtení podpořila vládní návrh novely zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů. Novela, která mj. umožní darování orgánů od zemřelých cizích státních příslušníků, by měla platit od r. 2013. n Radní hlavního města Prahy schválili záměr převzetí čtyř zdravotnických zařízení do majetku města. Praha chce získat Thomayerovu nemocnici, Nemocnici Na Bulovce, podolský Ústav pro péči o matku a dítě a Psy­ chiatrickou léčebnu Bohnice. Město by mělo nemocnice převzít v roce 2014. „Nyní si necháváme zpracovat studii proveditelnosti,“ uvedla mluvčí pražského magistrátu Ing. Tereza Králová. n Hejtman Kraje Vysočina MUDr. Jiří Běhounek oznámil plánovanou rekonstrukci iktového centra Nemocnice Jihlava. Centrum získá nová lůžka, ventilátory pro umělou plicní ventilaci, ultrazvukové přístroje, infuzní techniku a rehabilitační pomůcky. Na modernizaci za více než 20 mil. Kč využije nemocnice příspěvek kraje a dotaci z evropských fondů.

7. listopad n ÚOHS zveřejnil informaci o zahájení zjednodušeného řízení v souvislosti s připravovaným spojením Alpha Medical, a. s, kterou kupuje od investiční skupiny Penta diagnostická společnost Mid Europa Partners, LLP. ÚOHS se bude zabývat spojením služeb spočívajících v poskytování in-vitro diagnostických laboratorních vyšetření. Rozhodnutí by měl vydat do měsíce od zahájení řízení. n Ředitel brněnské Nemocnice milosrdných bratří MUDr. Josef Drbal informoval o modernizaci lůžkových oddělení, plánované na rok 2013. „Hrubý odhad investice je 130 až 150 miliónů. Neplánujeme žádnou novou výstavbu, ve stávajících prostorách upravíme lůžkové zázemí tak, aby odpovídalo 21. století,“ sdělil ředitel.

8. listopad n Zástupce přednosty Transplantcentra pražského Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) MUDr. Jiří Froněk, Ph.D., FRCS, oznámil, že lékaři v IKEM provedli první řetězovou transplantaci ledvin od živých dárců v ČR. Přípravy na operace, při kterých se podařilo spárovat 6 dárců a 6 příjemců, trvaly cca 9 měsíců. Pacienti jsou v pořádku. red, čtk, new

n KOMENTÁŘ

Jak se u Macochy rozhoduje o nemocnicích V pátek 26. října se konalo zásadní jednání zdravotních pojišťoven (ZP) o příští podobě smluvní sítě nemocnic. Zástupci pojišťoven se sjeli na Macochu, aby v průběhu několika hodin rozhodli, lidově řečeno, o tom, kdo půjde z kola ven. Takto zjednodušeně je možné charakterizovat dohodu ZP, které nemocnice dostanou jaký typ smlouvy. Alespoň takto bezelstně to popsal ředitel VZP MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, na konferenci České lékařské komory 2. listopadu v Praze.

Základ je ten, že se pojišťovny v memorandech s ministerstvem zdravotnictví dohodly zrušit 10 tisíc lůžek, a to především zrušením několika nemocnic. Můžeme být tedy rádi, že pojišťovny ruší „jen“ 6000 lůžek a že se statisticky v první vlně dopočítaly „jen“ zrušení třiceti nemocnic. Podle nového nařízení vlády o časové a místní dostupnosti to mohlo být ovšem i 50 nebo 100 nemocnic. Pojišťovny rozhodly, že ke zrušení nemocnic dojde prostřednictvím krátkodobých a střednědobých smluv do dvou let.

Zákon jim takovou dohodu prý umožňuje.

Zrušení lůžek a konkrétních nemocnic je plánem bez analýz, bez specifikace dopadů, bez dohod. Ty původní zřejmě neplatí. Pro připomenutí: existuje už seznam z 9. července 2012, kde mělo smlouvu obdržet 53 nemocnic.

Většina z nich dnes v novém seznamu není. Je vůbec něco takového v právním státě možné? Otázkou ovšem zůstává, zda je ČR právním státem.

Proti chaotickému a nezdůvodněnému rušení nemocnic se zvedla vlna odporu. Dohromady se dali zaměstnavatelé, zaměstnanci, pacienti a odborníci. Všechny skupiny se společně pokusí rozhodnutí pojišťoven, které jsou vlastně jen správci „zdravotní daně“, zvrátit. Dopady zrušení 20 % nemocnic by byly nedozírné, a to jak z lidských, sociálních, tak i ekonomických hledisek. Tvrzení, že se rušení nemocnic nedotkne poskytování zdravotní péče, je ze strany pojišťoven zcela irelevantní. Ministerstvo zdravotnictví specifikovalo úsporu na poskytování zdravotní péče na 1,6 až 2,8 miliardy korun.

Dopady na regiony, kde jsou nemocnice jedním z největších zaměstnavatelů, a přímé dopady na zaměstnance nikdo nevyčíslil. Lidské tragédie, které by se na pozadí zrušení nemocnic odehrály, ZP také nezajímají. Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny nezajímá skoro nic. Instituce zřejmě zapomněly, za jakým účelem byly zřízeny a co je jejich primárními povinnostmi. Dohody mezi nimi ovšem platí velmi natvrdo. Již v květnu 2011 se spolu domluvily na strategii, jak neuzavírat smlouvy s odbojnými kraji a nemocnicemi.

O tom, co se děje, výmluvně vypovídá materiál ministerstva zdravotnictví předložený Všeobecnou zdravotní pojišťovnou na jednání pracovního týmu pro zdravotnictví 30. 5. 2011 (text záměrně uvádím i s původními formulačními nejasnostmi): „… V rámci všech ZP dohoda o respektování shodného postupu vůči ZZ akutní lůžkové péče. Současně musí probíhat s MZ jednání o síti a struktuře specializované péče, fakultních zařízení, řešení přesunu sociálních hospitalizací do lůžek sociálních. V dalším kole pak jednání o mezikrajských přesunech a o řešení krajů, které zcela odmítají spolupracovat (středočeský) a o tom, aby úhradová vyhláška pro rok 2012 nevymazala všechny dosažené efekty nebo je zablokovala – nerestrukturalizovaná zařízení a kraje musí být znevýhodněny (kupř. při výplatě motivací pro zdrav. pracovníky), vzhledem k tomu že v roce 2012 končí smlouvy s nemocnicemi, mělo by již letos být jasné, jak se budou obnovovat – buď výběrová řízení kde docílíme dohody dostaly prodloužení smlouvy na další období buď automaticky nebo velmi snadno a naopak bránící se zařízení, nadbytečné kapacity atd. aby tímto mechanismem šly z kola ven a řeklo se to veřejnosti v místě s 1.5letým předstihem, aby byl vytvořen tlak na dohodu a současně, aby nepříznivý výsledek pro nemocnici v případě nedohody byl evidentně vinou druhé strany a ne pojišťovny a ministerstva.“ Je tedy proces rušení nemocnic transparentní? Probíhá podle definovaných pravidel? A je vůbec nutný? Nebo je nástrojem něčeho a někoho? Jaký je cíl?

Bc. Dagmar Žitníková,

předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR

Deklarace AČMN a AKN Asociace českých a moravských nemocnic (AČMN) a Asociace krajských nemocnic (AKN) přijaly 6. listopadu v Praze Deklaraci o společném postupu nemocnic při uzavírání smluv se zdravotními pojišťovnami.

V dokumentu asociace odmítají zveřejněné návrhy zdravotních pojišťoven na zrušení 30 nemocnic v blízké době a blíže nespecifikovanou redukci péče v dalších 101 nemocnicích. Snahu realizovat tyto záměry prostřednictvím nových smluv považují za nepřijatelný nátlak. Deklarace odmítá restrukturalizaci nemocniční péče a optimalizaci sítě nemocnic uskutečňovanou bez zveřejnění jednoznačných pravidel a kritérií a bez garance příslušných orgánů veřejné správy.

Asociace požadují kontinuitu vývoje smluvních vztahů a na nich založené sítě nemocnic vyjádřenou pro smluvní období let 2013 až 2017 buď v prodloužení stávajících smluv na následujících pět let, nebo v uzavření nových smluv vycházejících v rozsahu a struk-

tuře péče ze smluv stávajících, a to u akutní i následné péče.

AČMN a AKN vyzývají k neuzavírání smluv s pojišťovnami, pokud ty neupustí od záměrů plošné redukce péče, od vnucené restrikce rozsahu péče v návrzích smluv a dokud nebudou ve svém jednání i vyjadřování respektovat princip rovnosti smluvních stran.

Vyzývají také k jednotnému postupu všech nemocnic na území příslušných krajů při uplatnění principu „žádná smlouva bez všech smluv v kraji, žádné smlouvy v kraji bez smluv v ostatních krajích“.

Dále vyzývají k právnímu zplnomocnění nemocničních asociaci pro jednání o nových smlouvách se zdravotními pojišťovnami. Po dobu tohoto jednání by pak nemocnice o smlouvách samostatně nejednaly.

Deklarace v závěru informuje, že signatáři se obracejí na poslance a senátory s žádostí o projednání situace vzniklé postupem ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven. red

n LIDÉ Doc. MUDr. Ondřej Slanař, Ph.D. Přednosta Farmakologického ústavu 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné nemocnice v Praze byl na základě nominace Státním ústavem pro kontrolu léčiv jmenován členem Výboru pro humánní léčivé přípravky (Committee for Medicinal Products for Human Use) Evropské lékové agentury (EMA). red

Mag. Heidrun Irschik-Hadjieff, MBA Nová generální ředitelka české pobočky farmaceutické firmy Novartis. Ve funkci nahradí Frasera A. Halla, který odchází do francouzské pobočky. Absolventka Webster University (USA) H. Irschik-Hadjieff v Novartisu působí od r. 1997. Byla manažerkou oftalmologické divize, poté ve stejné divizi marketingovou a obchodní ředitelkou, naposled řídila divizi roztroušené sklerózy rakouské pobočky. hj

8

servis

ročník 61 číslo 46 12. listopadu 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ n Ekonomický náměstek/ náměstkyně

Ředitel Nemocnice Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze vypisuje výběrové řízení na obsazení funkce • ekonomický náměstek/náměstkyně ředitele nemocnice.

Požadované kvalifikační předpoklady: VŠ vzdělání ekonom. směru, velmi dobrá znalost finanční, účetní a daňové legislativy příspěvkových organizací, znalost zákona č. 218/2000 Sb., zákona č. 219/2000 Sb., znal. zákona č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole, v platném znění, znalost úhradové vyhlášky, resp. systému úhrad zdravotního pojištění, vítána i znalost problematiky strukturálních fondů EU. Schopnost sestavování rozpočtu a zodpovědnost za řízení financí nemocnice a vyhodnocování odchylek, analýza rizikovosti jednotlivých činností a projektů.

Analytické myšlení, dobré komunikační, organizační i prezentační schopnosti, zodpovědnost, spolehlivost a vysoké pracovní nasazení, aktivní a tvůrčí přístup k práci, flexibilita.

Manažerské vedení týmu ekonomického oddělení, dobré vystupování a odolnost vůči stresu.

Pokročilá znalost PC: Microsoft, Excel, PowerPoint a jeden či více účetních systémů.

Vítána praxe na obdobných vedoucích pozicích v odvětvích: zdravotnictví a příspěvkové organizace – reference z předešlého zaměstnání. Znalost AJ nebo NJ – na komunikativní úrovni.

Trestní bezúhonnost.

Požadováno: žádost (přihláška) do výběrového řízení, vyplněný osobní dotazník, strukturovaný profesní životopis s přehledem dosavadní odborné praxe, ověřené kopie dokladů o dosaženém vzdělání, osvědčení podle zákona č. 451/1991 Sb. (trestní bezúhonnost – výpis z rejstříku trestů ne starší než 2 měsíce; možno dodání dodatečně), doklad o zdravotní způsobilosti, motivační dopis či představa o výkonu funkce ekonomického náměstka ředitele nemocnice.

Nabízíme: nástup možný od 1. 2. 2013, mzda je sjednána formou smluvní mzdy podle rozsahu, kvality a výsledků práce, zázemí stabilní společnosti s církevním zřizovatelem, jednosměnný pracovní režim na plný pracovní úvazek, s možností pružné pracovní doby, stravování v objektu nemocnice – příspěvek na stravu, 5 týdnů dovolené.

V případě zájmu o tuto pozici zašlete písemnou přihlášku do výběrového řízení, včetně úředně ověřených kopií veškerých požadovaných dokladů, vč. dokladů o dosaženém vzdělání, s termínem doručení do 3. prosince 2012 na sekretariát ředitele nemocnice v Praze 1, Vlašská 36.

n Učitel/učitelka

Děkan Lékařské fakulty UK v Hradci Králové vypisuje výběrová řízení na místa: • 1 učitel/ka pro pracoviště Chirurgické kliniky s úvazkem 0,1 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, minimálně 10 let praxe, specializovaná způsobilost z cévní chirurgie, znalost anglického jazyka, didaktické schopnosti pro výuku v postgraduálních kursech – přípravu lékařů k atestaci, práce s PC.

• učitel/ka pro pracoviště Urologické kliniky s úvazkem 0,2

• učitel/ka pro pracoviště Ortopedické

kliniky s úvazkem 0,2 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, zájem o chirurgické obory a o výuku studentů v českém i anglickém jazyce, znalost anglického jazyka a práce na PC.

• učitel/ka pro pracoviště Ortopedické

kliniky s úvazkem 0,1 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, akademický titul Ph.D., specializovaná způsobilost v oboru ortopedie, aktivity ve výzkumné činnosti, zájem o výuku pre- a postgraduálních studentů, znalost anglického jazyka a práce na PC.

• učitel pro pracoviště II. interní

gastroenterologické kliniky s úvazkem 0,2 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, atestace z vnitřního lékařství, zájem o výuku studentů v českém i anglickém jazyce, znalost práce na PC, publikační činnost.

• 3 učitelé/ky pro pracoviště Plicní

kliniky s úvazky 0,1 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, atestace z vnitřního lékařství nebo pneumologie, zájem o výuku studentů v českém i anglickém jazyce, znalost práce na PC, publikační činnost.

• učitel/ka Katedry interních oborů

s úvazkem 0,1 Požadavky: profesor/ka příslušného oboru, specializovaná způsobilost z vnitřního lékařství, zájem o výuku studentů v českém i anglickém jazyce, vědecká a publikační aktivita, řešitelství grantových úkolů či výzkumných záměrů, aktivní znalost anglického jazyka.

• učitel/ka Kliniky otorinolaryngologie

a chirurgie hlavy a krku s úvazkem 0,43 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, akademický titul Ph.D., atestace z ORL, zájem o výuku studentů v českém i anglickém jazyce, publikační činnost.

• 2 učitelé/ky Dětské kliniky s úvazky 0,1 • učitel/ka Ústavu histologie a embryologie s úvazkem 0,1 Požadavky: absolvent magisterského studijního programu Všeobecné lékařství, praxe v oboru, zájem o výuku studentů v českém i anglickém jazyce, znalost práce na PC, publikační činnost.

Data nástupu dohodou.

K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit ověřené doklady o VŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu o odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů.

Platové podmínky podle mzdového předpisu Univerzity Karlovy v Praze.

Přihlášky zasílejte do 12. 12. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

n Přednosta/přednostka

Děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a ředitel Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha vypisují výběrové řízení na obsazení pracovního (funkčního) místa: • přednosta/ka Neurochirurgické kliniky 1. LF UK a ÚVN současně pro uchazeče o tuto funkci i na místo profesora/ky nebo docenta/ky se zaměřením na neurochirurgii.

Předpokládané jmenování do funkce k 1. 3. 2013.

Kvalifikační požadavky: vysokoškolské vzdělání příslušného směru, vědeckopedagogický titul profesor/ka nebo docent/ ka, specializovaná způsobilost v oboru neurochirurgie, praxe v oboru min. 10 let, pedagogická praxe min. 5 let, vědecká a publikační činnost, předpoklady pro řízení odborného a vědeckého týmu v daném oboru, občanská bezúhonnost.

Písemné přihlášky s vlastnoručním podpisem doplněné osobním dotazníkem,

životopisem, úředně ověřenými kopiemi dokladů o vzdělání a kvalifikaci, licencí pro výkon funkce vedoucího lékaře od ČLK, přehledem vědecké a publikační činnosti, výpisem z trestního rejstříku (ne staršího 3 měs.), osvědčením podle zákona č. 451/1991 Sb. spolu s čestným prohlášením ve smyslu ust. § 4 odst. 3 zákona č. 451/1991 Sb., souhlasem v souladu se zákonem o ochraně osob. údajů a koncepcí pracoviště přijímá do 5 týdnů po zveřejnění inzerátu podatelna 1. LF UK v Praze, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2, informace na tel. 224 964 254 a www.lf1.cuni.cz (úřední deska).

VOLNÁ MÍSTA n Lékař/lékařka

Městská nemocnice následné péče (Praha 9) přijme na lůžkové oddělení lékaře/lékařku.

Splněný int. základ či atestace (interna, geriatrie) výhodou, ale není podmínkou.

Nabízíme: klidnou práci v malém kolektivu, velmi dobrou dopravní dostupnost (přímo u metra), motivující platové ohodnocení (smluvní plat možný) a benefity. Částečný úvazek možný.

Kontakt: p. Vašinková, tel.: 284 000 824, e-mail: vasinkova@mnnp.cz

n Zdravotní sestra

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme všeobecnou zdravotní sestru na JIP Chirurgického oddělení.

Je vítána specializovaná způsobilost v oboru intenzivní péče a dostatečná praxe.

Nástup možný ihned, popřípadě podle dohody.

Bližší informace podá vrchní sestra chirurgického oddělení Bc. Simona Vachková, tel.: 483 345 302, e-mail: vachkova@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail:pavel.kures@nemjbc.cz

nástup možný ihned, popřípadě podle dohody.

Vhodné i pro lékaře důchodového věku nebo lékaře jakékoli (vhodné přidružené) klinické odbornosti.

n Sekundární lékař

Sekundárního lékaře pro Oddělení ORL přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme ukončené VŠ vzdělání lékařského směru, minimálně 2 roky praxe v oboru ORL, příp. dětská ORL, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: možnost dalšího vzdělávání a profesního růstu, zázemí velké fakultní nemocnice, zaměstnanecké benefity.

Nástup leden 2013.

Kontakt: MUDr. Radim Kaňa, tel.: 224 962 312, e-mail: radim.kana@vfn.cz

n Ergoterapeut

Oblastní nemocnice Příbram, a. s., přijme do pracovního poměru ergoterapeuta s platnou registrací pro nové pracoviště rehabilitace.

Nástup podle dohody, platové zařazení podle platných předpisů.

Kontakt: Mgr. Králíčková Ivana – hlavní sestra ONP, a. s., tel.: 318 641 163, e-mail: ivana.kralickova@onp.cz

n Lékař/lékařka

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme lékaře/lékařku na oddělení urologie.

Absolvování urologického kmene je vítáno, není však podmínkou.

Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení – benefity, práci v prosperující a stabilní organizaci, výraznou podporu dalšího vzdělávání, možnost ubytování

v centru města a v blízkosti nemocnice.

Nástup možný ihned, popřípadě podle dohody.

Bližší informace podá primář oddělení urologie MUDr. Jaroslav Všetička, Ph.D., tel.: 483 345 700, e-mail: vseticka@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz

n Fyzioterapeut

Centrum fyzioterapie s.r.o., Praha 5-Zličín, přijme fyzioterapeuta s praxí na zkrácený úvazek do ambulantního provozu.

Požadujeme kurs mobilizací a kurs Vojtovy metody.

Nástup možný od ledna 2013.

Kontakt: tel.: 235 317 760, e-mail: centrum.fyzioterapie@centrum.cz.

Bližší informace podá primářka oddělení MUDr. Sabina Tichá, tel.: 483 345 227, e-mail: ticha@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz

n Radiologický asistent/asistentka

Institut onkologie a rehabilitace Na Pleši s. r. o. přijme do pracovního poměru radiologického asistenta na oddělení radiační onkologie.

Požadujeme: zdravotní způsobilost a bezúhonnost, registrace a specializace v oboru jsou výhodou.

Nabízíme: práci v malém stabilním kolektivu, podporu dalšího vzdělávání, možnost ubytování v areálu institutu, ev. získání bytu, podíl na hospodářských výsledcích.

Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: personalni@institut-ples.cz, tel.: 318 541 513.

Inzerce

n Kardiolog

Soukromé kardiologické ambulantní pracoviště v Českých Budějovicích hledá kvalifikovaného kardiologa se znalostí echokardiografie na plný úvazek.

Telefon: 420 725 384 142.

n Lékař/lékařka

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme lékaře/ lékařku na oddělení patologie.

Je vítána specializovaná způsobilost v oboru, popřípadě absolvování patologického kmene.

Nabízíme: nadstandardní finanční ohodnocení – benefity, práci na špičkově vybaveném pracovišti (Ordinát soudního lékařství) v prosperující a stabilní organizaci, výraznou podporu dalšího vzdělávání, možnost ubytování v centru města a v blízkosti nemocnice, nástup možný ihned, popřípadě podle dohody.

Bližší informace podá primář oddělení patologie MUDr. Pavel Srna, tel.: 483 345 820, e-mail: srna@nemjbc.cz, případně kontaktujte personální oddělení, e-mail: pavel.kures@nemjbc.cz

n Lékař/lékařka

Nemocnice Jablonec nad Nisou, p. o., přijme lékaře/ lékařku na oddělení Centrum doléčování a rehabilitace.

Je požadována pouze odborná způsobilost.

Nabízíme velmi dobré finanční ohodnocení, příplatek za geriatrické pracoviště, pět týdnů dovolené, žádné služby – pouze víkendové vizity, možnost práce i na zkrácený úvazek, příspěvky z fondu FKSP na dovolenou a kulturní akce, závodní stravování, možnost zajištění ubytování v centru města a v blízkosti nemocnice,

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Lázně – i n nadále adále sou součástí učástí našeho

zdravotního systému Česká republika disponuje velkým množstvím přírodních léčivých zdrojů, které se již po staletí využívají k léčbě a prevenci nemocí. Díky unikátnímu spojení lékařské vědy se sílou léčebných zdrojů u nás vznikla celá řada lázní a pobyt v nich se stal důležitou součástí moderní medicíny. Vedle nemocniční a ambulantní péče je lázeňství uceleným léčebným systémem, jenž cíleně a systematicky doplňuje předchozí složky v péči o zdraví dospělých i dětí. Lázeňská péče má prokazatelné výsledky zejména u stavů po těžkých operacích, u chronických a těžkých onemocnění. Jejím hlavním cílem je dokončit léčebný proces v návaznosti na péči v nemocnicích či odborných ambulancích, u chronických onemocnění je cílem stabilizovat stav pacienta a průběh jeho nemoci.

Lázeňská léčba je určena také dětským pacientům, ať už se stále častějšími dýchacími potížemi či jinými onemocněními.

Více informací naleznete na www.lecebnelazne.cz Kampaň na propagaci léčebného lázeňství je realizována v rámci Integrovaného operačního programu financovaného Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj.