ZN 9_2012 by Care Comm s.r.o.

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 9 • 27. února 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Rotorův syndrom ve světle českých poznatků

Inzerce

Doposud neznámý mechanismus vzniku geneticky podmíněného Rotorova syndroNELOGA JMT-JAN-MSD_ZN UCHO 51x85 [02-12].indd mu – hyperbilirubinémie se zvýšenou koncentrací konjugovaného bilirubinu –INZobjevili čeští vědci pod vedením Ing. Stanislava Kmocha, CSc., z Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze, a doc. MUDr. Mgr. Milana Jirsy, CSc., n z medicíny zástupce přednosty Centra experimentální medicíny pražského IKEM. Laserová operace šedého zákalu

Z OBSAHU

O objevu dvojice genů, jejichž mutace podmiňují Rotorův syndrom, podrobně informoval doc. Milan Jirsa. Foto: Vladimír Brada

U postižených jedinců identifikovali mutace ve dvojici sousedících genů SLCO1B1 a SLCO1B3 umístěných na krátkém raménku 12. chromozomu. Ty kódují známé přenašečové proteiny organických aniontů OATP1B1 a OATP1B3, které se nacházejí na cévním povrchu jaterních buněk a zprostředkovávají vychytávání řady látek z krevního oběhu do jater. „Ukazuje se, že ‚rotorovské‘ geny mají zásadní význam pro transport konjugovaného i nekonjugovaného bilirubinu, nekonjugovaných žlučových kyselin, konjugovaných steroidů, hormonů štítné žlázy, porfyrinů, bromsulfoftaleinu, radiofarmak pro cholescintigrafii i běžně užívaných léků, jako jsou benzylpenicilin, rifampicin, pravastatin, pitavastatin, rosuvastatin či metotrexát. Rovněž bylo prokázáno, že variace v ‚rotorovských‘ genech jsou asociovány se závažnými nežádoucími účinky léků, například statinů, a že zvýšená exprese OATP1B3 v solidních nádorech gastrointestinálního traktu

může být využitelná k jejich cílené chemoterapii,“ shrnul doc. Jirsa s tím, že díky tomuto širšímu dopadu se autorům podařilo práci, která trvala tři roky, publikovat v Journal of Clinical Investigation. „V ČR jsme vyšetřili čtyři rodiny, ale pacientů je u nás pravděpodobně více – domnívám se, že jich může být okolo deseti. Co je však podstatné, že nežádoucími účinky některých uvedených léků jsou ohroženi již nosiči variací v jednom ze dvou genů, kteří se v populaci vyskytují s frekvencí 1:100 až 1:1000! Samotný Rotorův syndrom jeho nosičům žádný závažný problém nezpůsobuje, nicméně trvale přítomná kolísavá žloutenka je často mylně připisována neexistujícímu jaternímu onemocnění a řada lékařů – ve snaze zjistit, o jakou chorobu jde – vyšetřuje tyto jedince nejrůznějšími invazivními metodami, aby nakonec k žádné diagnóze nedošla,“ konstatoval doc. Jirsa. více k tématu na str. 3

1 6.2.12 12:01

– vypukl boj o pacienty?

str. 2

Z odborného tisku

str. 2

S projektem Discovery za novými objevy

str. 4

PPI selhávají v léčbě dětského astmatu

str. 5

np ro lékařské

praxe

Z. Jojko: Pojišťovny by měly dokládat neoprávněnost péče, nikoli lékař opak str. 6 Chronický únavový syndrom pohledem posudkového lékařství str. 7

Inzerce

n pro lůžková

6.2.12 12:08

Bezmála 9 ušetřených miliard ročně

V roce 2008 SÚKL zahájil kompletní hloubkovou revizi úhrad u všech hrazených léků ve všech lékových skupinách, kterou mu ukládá zákon o veřejném zdravotním pojištění. Dokončena byla 31. prosince loňského roku a úspora, kterou přinesla, byla vyčíslena nejméně na 8,78 mld. Kč ročně. Jen pro představu: během této revize, která byla co do rozsahu historicky první a největší nejen v ČR, ale v celé EU, musel ústav prověřit 9729 variant léčivých přípravků (tzv. kódů SÚKL), zahájit 928 správních řízení obnášejících 53 613 písemností, které obsahovaly 91 958 dokumentů. Dále bylo třeba opatřit 390 000 zahraničních

ZN 9_2012.indd 1

cenových referencí a u 664 rozhodnutí vyřídit 3560 odvolání. Další významnou úsporu mají přinést elektronické aukce o nejnižší úhradu léčivého přípravku. SÚKL jejich systém uvedl do provozu – tak jak mu to ukládá novela zákona o veřejném zdravotním pojištění – na sklonku loňského roku. O vypsání eAukce musí požádat vždy jen zdravotní pojišťovna se souhlasem ministerstva – žádný takový souhlas zatím vydán nebyl.

Na 40 000 vystavených eReceptů

V roce 2009 SÚKL vedený M. Benešem splnil další ze svých nových zákonných povinností – zřídil jako svou organizační součást centrální úložiště dat, jehož založení bylo podmínkou zavedení nejen elektronických receptů, o nichž hovoří i koaliční smlouva, ale také nového režimu tzv. léků bez lékařského předpisu s omezením (především pro přípravky s obsahem pseudoefedrinu) a elektronického lékového záznamu pacienta. Zatímco pacientské organizace existenci centrálního úložiště vesměs přivítaly, proti se postavily některé profesní ko-

mory a část politiků. Na jejich podnět Úřad pro ochranu osobních údajů rozhodl, že centrální úložiště nesmí evidovat osobní data z listinných receptů, pouze z eReceptů. Jejich systém je dnes rovněž plně funkční, SÚKL jej zprovoznil na jaře loňského roku. Potřebnou aplikaci má ve svých ambulantních softwarech nainstalovánu bezmála 16 000 lékařů a až na řídké výjimky všechny lékárny. Elektronická preskripce a na jejím základě i výdej již pilotně probíhá i v některých lůžkových zařízeních, například v Masarykově onkologickém ústavu. Až dosud bylo vystaveno téměř 40 000 elektronických receptů. V době působení M. Beneše se SÚKL významně zaměřil na oblast farmakovigilance a bezpečí pacientů. V roce 2009 spustil informační portál pro veřejnost O lécích.cz, který se loni dočkal i své verze pro mobilní telefony. Jeho součástí je vedle validovaných informací také poradna odborníků či monotematický měsíčník infoLISTY. Výsledky přinesla také kampaň upozorňující lékaře na jejich zákonnou povinnost hlásit zjištěné nežádoucí účinky léků – v roce 2010 se díky ní počet obdržených hlášení oproti roku

Kvalita v otázkách a odpovědích

str. 8

Anketa ZN: Jsou nemocnice připravené na úhrady systémem DRG?

str. 8

n události, fakta,

Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., odvolal 22. února z funkce ředitele Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) PharmDr. Martina Beneše. Důvodem byly „dlouhodobé rozdílné názory na lékovou politiku i neshody ve stylu práce“. Do doby ukončení výběrového řízení ministr vedením SÚKL pověřil dosavadního náměstka pro odborné činnosti MUDr. Jiřího Demla. M. Beneš byl do čela SÚKL jmenován na základě výsledků výběrového řízení v lednu 2007. Na ústav pod jeho vedením přešly od 1. ledna 2008 z ministerstev zdravotnictví a financí kompetence v oblasti cenové a úhradové regulace. Jen následnou změnou systému stanovování maximálních cen SÚKL ušetřil 3 mld. Kč, zároveň o třetinu vzrostl počet plně hrazených léků.

Zkušenosti s eAukcemi vypovídají o miliónových úsporách str. 8

názory

M. Ženíšek: Slepota spravedlnosti se musí léčit – i proto jsem v resortu zdravotnictví str. 9 Pařížský konsensus o vyjmutí implantátů PIP se opírá o právní hledisko str. 10 Změní se systém regulace zdravotnických prostředků? str. 11

předchozímu zdvojnásobil. ČR je také z iniciativy SÚKL jednou z prvních zemí EU, kde nežádoucí účinky léků mohou regulátorovi hlásit sami pacienti. Kromě toho rovněž v roce 2010 spustil SÚKL službu předávání informací o nově zjištěných bezpečnostních rizicích léčiv, která může emergentně vyrozumět lékárny, krajské úřady a další instituce. M. Beneš reprezentoval tuzemského regulátora i během půlročního českého předsednictví Radě EU v roce 2009. Zásadní byl přínos pro přípravu tzv. „farmaceutického balíčku“ legislativních opatření EU, na který navázalo švédské předsednictví a který vyvrcholil přijetím příslušné evropské směrnice bránící vstupu padělaných léčivých přípravků na trh v únoru loňského roku. jak

OSZSP: Hegerovy peníze jsou jen virtuální

str. 11

n servis Personální inzerce

str. 12

V tomto vydání

Pětiletka v čele SÚKL INZ NELOGA JMT-JAN-MSD_ZN STRIP 219x35 [02-12].indd 1

zařízení

23.2.12 18:01

z medicíny

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

Laserová operace šedého zákalu – vypukl boj o pacienty? Éra fakoemulzifikace, jejímž prostřednictvím se v České republice dvacet let operovala katarakta, končí. První operaci šedého zákalu femtosekundovým laserem Victus provedla 7. února Oční klinika Gemini ve Zlíně, týden předtím podepsala smlouvu o dodání přístroje LenSx pražská Oční klinika DuoVize. Při fakoemulzifikaci je za pomoci ultra zvukové vlny a podtlakové pumpy de struována a odsáta čočka, zákrok však vyžaduje manuální řez při vytvoření tzv. kapsulorexe, tedy kruhového ote vření pouzdra čočky. Právě v této fázi spočívá největší přínos femtosekundo vého laseru, který dokáže provést až desetkrát přesnější a bezpečnější řez. „Relativně nedávno, ještě před dvěma, třemi lety, bylo hlavním cílem operace katarakty odstranění samotného záka lu. Pomocí femtosekundového laseru a nových materiálů už dnes můžeme korigovat krátkozrakost, dalekozrakost, astigmatismus a dokonce i presbyopii. Kataraktová chirurgie se mění na refrakční kataraktovou chirurgii,“ uve dl Bc. Petr Kocian, ředitel DuoVize. Právě on podepsal na konci ledna kon trakt na dodání přístroje LenSx v hod notě 25 miliónů korun, který bude kli nika moci využívat v březnu či dubnu letošního roku. Gemini získala Victus za přibližně 15 miliónů korun a pou žila jej jako první v Evropě. Klinika musela kvůli němu upravit operační sál, přístroj je totiž velmi náročný na podmínky, zejména teplotu a vlhkost. Teplota v místnosti musí být neustále stabilní, asi 20 stupňů Celsia, a to i teh dy, když laser není v provozu.

Jaká je cena zákroku?

Výkon není hrazen ze zdravotního po jištění, jeho cena se tak bude u obou klinik výrazně lišit. Gemini nabízí zá krok na jednom oku za 9500 Kč, Duo Vize za téměř trojnásobek. „Když jsem viděl cenu, za jakou nabízí zákrok Ge

mini, byl jsem v šoku. Nicméně zřejmě odpovídá kvalitě. Zásadní problém je v tom, že Victus je experimentální pří stroj, jeden je v Indii, druhý nyní v České republice. Nemá certifikaci FDA a certifikát CE obdržel jen na dvě procedury ze čtyř. Přístroj umí pouze vytvořit otvor do kapsuly, naopak LenSx je schopen samotěsnícího řezu skrze rohovku a astigmatických náře zů, dá se s ním odstranit astigmatis mus,“ konstatoval Bc. Kocian. „Pouze zákrokový set vyjde minimálně na osm tisíc korun bez daně. Při nejlepší vůli můžeme uvažovat o ceně pětadva cet tisíc za oko, neumím si představit, že bychom dělali zákrok pod deset ti síc. To bychom více než dvanáct tisíc dopláceli ze svého,“ dodal ředitel DuoVize. Podle primáře Oční kliniky Gemini MUDr. Pavla Stodůlky, Ph.D., jde v pří padě laseru Victus o špičkový přístroj, o čemž svědčí mj. skutečnost, že jed ním z jeho prvních pacientů byl prezi dent republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc. „Victus je jediným femtosekun dovým laserem na světě, který je mož né kromě operací katarakty použít i pro operaci LASIK a operaci vetcho zrakosti Intracor. Tyto zákroky jsou nepoměrně náročnější na přesnost, což dokazuje jeho technickou vyspě lost. Proto je jeho označení za experi mentální přístroj naprostý odborný nonsens. Stejně tak výrok, že Victus umí pouze vytvořit otvor do kapsuly – samozřejmě je schopen provést i operaci zkalené čočky. Sami jsme jej již použili při operaci extrémně tvrdé

Snímek oka pořízený optickou koherenční tomografii (OCT). Foto: Oční klinika DuoVize a neprůhledně zkalené čočky,“ argu mentoval MUDr. Stodůlka. Laser vyvinula německá firma Tech nolas Perfect Vision, která je součástí nadnárodní firmy Bausch & Lomb. „Technolas při vývoji přístroje spolu pracoval s německými univerzitami. Vzhledem k tomu, že jsem dlouho letým konzultantem firmy Bausch & Lomb, podařilo se nám být první kli nikou v Evropě, která tímto laserem začala operovat. Výsledkem naší práce je, že v současnosti máme za sebou asi padesátku operací. Díky dlouholeté spolupráci se zmiňovanou společností jsme také získali podmínky, které nám umožňují nabídnout pacientům ope raci za výtečnou cenu, jež nebude v Evropě běžná. Protože je firma Tech nolas Perfect Vision německá, má pří stroj nejdříve značku CE a certifikát od FDA bude následovat. U americ kých firem bývá postup získávání cer tifikátů opačný – tedy nejdříve od FDA, poté CE,“ pokračoval MUDr. Stodůlka.

Femtolaser je 10× přesnější a bezpečnější

Femtolaser pracuje s ultrakrátkými im pulsy o vlnové délce 1100–1600 nm, přičemž každý z nich trvá jednu femtosekundu (10–15 sekundy). Ener gie extrémně krátkých pulsů je strmou konvergencí paprsku soustředěna do velmi malého prostoru, což vede k vy soké energetické hustotě, jejímž vý sledkem je vznik elektronové plazmy a mikroevaporace tkáně rohovky. Tím vznikají drobné bublinky obsahující vodu a CO2, jejichž sumací se vytvoří hladký řez. „Při tomto způsobu laserování nám ubude velké množství komplikací, kte ré souvisejí se zákroky pomocí manu álních technik. V operativě šedého zá kalu jde o obrovský převrat. Femto sekundový laser nahradí všechny ne přesné, nedokonalé manuální výkony, které je chirurg schopen zvládnout až po stovkách operací,“ konstatovala MUDr. Lucie Valešová, primářka kli niky DuoVize.

Při manuálním řezu je preciznost prů měru kapsulorexe velice proměnlivá. Zatímco laser LenSx dosáhne odchyl ky menší než čtvrt milimetru ve 100 % případů, skalpel to dokáže pouze u každého desátého oka. „Femtolaser je tedy desetkrát přesnější a bezpeč nější,“ zdůraznila MUDr. Valešová. Největším rizikem při standardní ope raci katarakty je porušení pouzdra čočky při vytváření kapsulorexe. Po kud k němu dojde, nelze do pouzdra implantovat umělou nitrooční čočku. U kapsulotomií provedených laserem však nebyla zaznamenána trhlina ani v jednom případě. Femtolaser je řízen očním tomogra mem, využívá naváděcí zobrazovací techniku – optickou koherenční tomo grafii (OCT). Ta provede trojrozměrné zobrazení oka ještě před provedením operace. „LenSx poté sám navrhne pa rametry jednotlivých incizí. Operatér nastaví rohovkové nářezy pro korekci a astigmatismus, hlavní řez, kudy vstu pují nástroje do oka, a postranní inci ze. Současně se nastaví velikost a cen trace kapsulorexe. V další fázi se zada jí parametry pro dělení čočky. Na zá věr operace vsune chirurg nástroje a odsaje vše, co laser rozmělnil, a do oka se vloží umělá čočka,“ popisovala MUDr. Valešová. Zákrok na jednom oku trvá 40 až 50 sekund. Služby pří stroje bude moci využít většina pacien tů, jedinou zásadní kontraindikací je úzká zornice. První laserové operace katarakty pro vedl v roce 2008 prof. Zoltán Zsolt Nagy, PhD, ze Semmelweisovy univer zity v Budapešti. „Měli jsme možnost sledovat je přímo na místě, viděli jsme i několik poměrně složitých případů. Operace je opravdu fantasticky přes ná,“ popsal vlastní zkušenost MUDr. Lubomír Továrek, kataraktový mikro chirurg z DuoVize. jšk

n VYŠLO V NAŠEM VYDAVATELSTVÍ

n Z ODBORNÉHO TISKU

Gastroenterologie a hepatologie

Ženy s IM častěji umírají v nemocnici

Z obsahu aktuálního vydání: • Editorial: M. Lukáš, I. Kratochvílová: Časopis na startu 66. ročníku: výchozí stav a perspektivy • M. Bortlík: Novinky ze světa IBD • Kvíz: R. Brůha, P. Urbánek: Slovo k novým předplatitelům časopisu – čle nům České hepatologické společnosti ČLS JEP • Doporučené postupy: M. Bortlík, D. Ďuricová, P. Kohout, M. Konečný, J. Ko želuhová, A. Novotný, V. Zbořil, L. Prokopová, T. Douda, J. Stehlík, O. Sho nová, K. Mareš, L. Hrdlička, P. Matějková, Z. Šerclová, L. Nedbalová, M. To manová, M. Liberda, J. Bronský, K. Mitrová, P. Drastich, M. Lukáš: Dopo ručení pro podávání biologické terapie u idiopatických střevních zánětů: 2. vydání • Přehledová práce: L. Gombošová, M. Zakuciová, E. Barlová, L. Novotná, E. Veseliny: Sérové hladiny infliximabu a protilátok proti infliximabu, prínos pre prax • T. Hlavatý, A. Krajčovičová, J. Payer: Význam vitamínu D pri ne špecifických črevných zápalových ochoreniach • G. Vepřeková, Š. Suchánek, J. Martínek, M. Zavoral: Příprava střeva ke kolonoskopii • Původní práce: D. Duricova, K. Malickova, M. Bortlik, V. Komarek, N. Mach kova, A. Komarek, I. Janatkova, M. Lukas: Low serum deoxyribonuclease I activity is associated with antiTNF-alpha induced skin adverse events in patients with inflammatory bowel disease • V. Liska, V. Treska, A. Sutnar, L. Holubec Jr., T. Skalicky, M. Pesta, S. Kormunda, J. Finek, M. Rousarova, O. Topolcan: Matrix metalloproteinases and their inhibitors in correlation to proliferative and classical tumour markers during surgical therapy of colo rectal liver metastases • Kazuistika: M. Demeter, P. Bánovčin, J. Božíková, M. Schnierer, R. Hyrdel: Gastrokolická fistula • O. Urban, P. Fojtík, M. Kliment, P. Falt, O. Mikolájek, V. Zoundjiekpon, M. Hanousek, I. Sušilová, I. Ferák: Endoskopická sub mukózní disekce časného karcinomu žaludku • Vzpomínka: J. Špičák: Ohlédnutí za Václavem Havlem • M. Zavoral, F. Závada: Co udělal Václav Havel pro nás a co my můžeme udělat pro jeho odkaz? • Zprávy z akcí: Š. Suchánek: Jak důležitá je multidisciplinární péče o pacienty s kolorektálním karcinomem? • Lékový profil: M. Lukáš: Mutaflor – Escherichia coli kmen Nissle 1917, sérotyp O6:K5:H1

ZN 9_2012.indd 2

Infarkt myokardu (IM), který neprovází bolest na hrudi, poskytuje téměř o 30 procent častěji ženy než muže. Autoři studie, která vyšla v aktuálním čísle časopisu Journal of the American Medical Association, navíc tvrdí, že ženy na komplikace spojené s IM umírají častěji v nemocnici, a to o 42 procent. Rozdíly mezi oběma pohlavími existují napříč všemi věkovými skupinami, s postupujícím věkem se však smazávají. Největší nebezpečí infarktu myokardu bez bolestivých symptomů a největší riziko úmrtí v nemocnici tak postihuje nejmladší ženy. „Vzájemný vztah obou zjištěných skutečností by měl být podnětem pro další studie,“ uvedl dr. John G. Canto se svými kolegy z Watson Clinic a Lakeland Regional Medical Center v Lakeland na Floridě. Studie měla obří parametry. Její autoři se zaměřili na celkem 2 160 671 pacientů z National Registry of Myocardial Infarction, kteří byli hospitalizováni s klinicky potvrzeným IM mezi roky 1994 a 2006. Bez bolesti na hrudi se do nemocnice dostavilo celkem 35,4 % těchto pacientů (42 % žen, 30,7 % mužů). Věkový průměr žen byl přitom signifikantně vyšší – 73,9 oproti 66,5 u mužů. Canto JG, et al. Association of age with sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA. 2012;07:813–822 http://jama.ama-assn.org/content/307/8/813.short

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 9, 27. února 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Š imoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 23. února 2012. Příští číslo vychází 5. března 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2011 | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

23.2.12 17:53

SAN_

z medicíny

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

Rotorův syndrom ve světle českých poznatků

Člověk má přibližně 23 000 genů a doposud u něj bylo popsáno asi 7100 onemocnění, kde se předpokládá genetická komponenta. Ta je však známa pouze u 3400 z nich. Tuto skutečnost připomněl v úvodu tiskové konference k objevu dvojice genů, jejichž mutace podmiňují Rotorův syndrom, která se uskutečnila 9. února v Praze, doc. MUDr. Viktor Kožich, CSc., přednosta Ústavu dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze.

„Objevování genetických příčin nemocí vyžaduje skutečně mravenčí úsilí mnoha laboratoří po celém světě. V této souvislosti bych rád uvedl, že tým Ing. Kmocha přispěl již dříve k popisu pěti genů podmiňujících oční kataraktu, mitochondriální encefalomyopatii, mukopolysacharidózu typu IIIC, familiární hyperurikemickou nefropatii a v loňském roce také genů pro Kufsovu nemoc,“ doplnil doc. Kožich. Ing. Kmoch jeho slova doplnil s tím, že výzkum vzácných onemocnění je jedinou cestou k jejich správné diagnóze, cílené léčbě a prevenci. Výzkum definuje kauzální geny a může vysvětlit jejich biologické funkce, poskytuje unikátní biologické modely pro studium základních patofyziologických procesů v lidských buňkách či tkáních a definuje kandidátní geny, patofyziologické procesy a metabolické i regulační dráhy, které se účastní rozvoje komplexních onemocnění. O objevu dvojice genů, jejichž mutace podmiňují Rotorův syndrom, pak podrobněji informoval doc. Jirsa. Připomněl nejprve, že nekonjugovaný bilirubin, který je ve vodě nerozpustný, vzniká zejména ve slezině a je vázán na albumin. Odtud je transportován do jater, kde dojde v hepatocytech k jeho konjugaci s kyselinou glukuronovou, čímž se tato sloučenina stane dobře rozpustnou ve vodě. Tzv. konjugovaný bilirubin je následně pomocí aktivního přenašeče MRP2 vyloučen do žluče.

„Klíčové poznatky o této metabolické dráze byly publikovány do 90. let minulého století a poté se mělo za to, že je již detailně prostudována. To úplně neodpovídá skutečnosti, protože dodnes není například vůbec jasné, jak vysoce polární konjugovaný bilirubin překoná fosfolipidovou membránu endoplazmatického retikula, aby se dostal do cytoplazmy jaterní buňky,“ uvedl doc. Jirsa a dodal: „Klíčem k poznání každé metabolické dráhy jsou její genetické poruchy – v našem případě byly předmětem zájmu dědičné konjugované žloutenky. V literatuře jsou popisovány dvě formy – Dubin-Johnsonův syndrom a Rotorův syndrom,“ konstatoval doc. Jirsa s tím, že obě tyto metabolické poruchy jsou velmi podobné, vyskytují se s četností cca 1:1 000 000, jsou autozomálně recesivně dědičné, svým nositelům nenavozují žádné bezprostřední potíže vyjma žlutého zbarvení kůže a očí, jsou charakterizovány normálními jaterními testy s určitými anomáliemi ve vylučování porfyrinů. Dubin-Johnsonův syndrom je vyvolán poruchou exportní pumpy pro konjugovaný bilirubin. Příčina vzniku Rotorova syndromu byla dosud neznámá.

Bilirubin se nekonjuguje pouze v hepatocytech „V letech 2004 až 2008 jsme dostali ke stanovení diagnózy tři jedince s Rotorovým syndromem. V roce 2009 jsme pak obdrželi vzorky z pětigenerační

příbuzenské rodiny z Ostravska, kde byla postižena 6letá dívka, a v témže roce jsme díky spolupráci s londýnským pracovištěm dostali k dispozici sérii vzorků jedné filipínské a tří arabských vícegeneračních rodin. Měli jsme tedy jedenáct postižených Rotorovým syndromem z osmi různých rodin, pět bezpříznakových příbuzenských rodičovských párů a jedenáct bezpříznakových sourozenců a mohli jsme přikročit k mapování kandidátních oblastí,“ vysvětlil doc. Jirsa a dodal: „Nejprve bylo provedeno genotypování pomocí DNA mikročipu firmy Affymetrix obsahujícího 1 800 000 markerů, z toho 900 000 markerů pro jednonukleotidové polymorfismy

a 900 000 markerů počtu kopií. Dále proběhlo mapování homozygotních úseků a unikátních delecí a nakonec bylo provedeno sekvenování kandidátních genů. Jako nejpravděpodobnější kandidátní oblast byla vyhodnocena oblast krátkého raménka chromozomu 12, kde se nacházejí dva velmi podobné geny SLCO1B1 a SLCO1B3. Ty kódují přenašečové proteiny organických aniontů OATP1B1 a OATP1B3, o kterých je známo, že jsou exprimovány na cévním povrchu jaterních buněk a zprostředkovávají mj. vychytávání bilirubinu, hormonů, léků a mnoha jiných látek z krevního oběhu.“ Z analýzy těchto genů vyplynulo, že ve třech arabských rodinách se našla rozsáhlá delece v homozygotním stavu, která zasahuje oba geny SLCO1B1 a SLCO1B3 a tatáž delece byla nalezena i u jedné české nemocné. Ve třech dalších rodinách byla nalezena krátká delece inaktivující jeden gen a nulová mutace inaktivující gen druhý. U filipínské rodiny byly nalezeny jiné mutace, a to opět v obou genech. „Dále jsme ukázali, že k tomu, aby vznikla hyperbilirubinémie Rotorova typu, musejí být pří-

tomny mutace v obou alelách těchto dvou příbuzných genů. Zásah jenom jedné z nich nestačí k tomu, aby se rozvinula,“ upřesnil doc. Jirsa. Paralelně s týmem Ing. Kmocha a doc. Jirsy pracovala v Nizozemsku skupina dr. Alfreda Schinkela z Nederlands Kanker Instituut v Amsterodamu na detailní funkční studii provedené na několika myších modelech, která vedla k pochopení mechanismu vzniku Rotorovy žloutenky a k objevu dosud neznámých pochodů při odbourávání červeného krevního barviva. „Ukázalo se, že konjugovaný bilirubin je nejen vylučován do žluče, ale že se zčásti vrací do krve a je následně vychytáván právě ‚rotorovskými‘ proteiny. Není také pravda, jak učíme mediky, že bilirubin se konjuguje pouze v hepatocytech, ale ukazuje se, že se – byť v menší míře – stejným způsobem konjuguje i v mimojaterních tkáních, například ve střevě. V případě Rotorova syndromu je vychytávání konjugovaného bilirubinu v játrech blokováno a dochází k rozvoji žloutenky,“ doplnil doc. Jirsa. jat

Hyperbilirubinémie se zvýšením konjugovaného bilirubinu Dubin-Johnsonův syndrom

Rotorův syndrom

Prevalence

Vzácný

Velmi vzácný

Dědičnost

Autozomálně recesivní

Laboratorní nálezy

Normální jaterní testy a vylučování porfyrinů, chromatograficky – koproporfyrinurie, > 50 % izomer I

Normální jaterní testy, zvýšená porfyrinurie, chromatograficky – koproporfyrinurie, > 50 % izomer I

Chromosekreční testy

Retence organických aniontů a radiofarmak při cholescintigrafii

Extrémní retence organických aniontů, absence vylučování radiofarmaka při cholescintigrafii

Příčina

Mutace v genu ABCC2/MRP2 kódujícím kanalikulární exportní pumpu pro konjugovaný bilirubin

Mutace ve dvojici genů SLCO1B1 a SLCO1B3 kódujících přenašečové proteiny organických aniontů OATP1B1 a OATP1B3

Zdroj: prezentace M. Jirsy

Inzerce

ZN 9_2012.indd 3 SAN_Adacel_297x210_2.indd 2

23.2.12 17.2.12 17:53 18:28

z medicíny

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

S projektem Discovery za novými objevy Projekty přihlášené do soutěže posoudí 11členná hodnotící komise. ZN položily jejím členům tři otázky: 1. Co od projektu Discovery očekáváte a jaký je inovační potenciál v české biomedicíně? 2. Pomineme-li finance, jak jinak ještě motivovat mladé výzkumníky k tomu, aby své zkušenosti zúročovali v českém prostředí a neodcházeli do výzkumných center v zahraničí? 3. Co byste považoval za nejpotřebnější inovaci ze svého pohledu, respektive ve vašem oboru?

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

senátor, Parlament ČR 1. Projekt Discovery (objev) bych raději a v dílčí naději označil projektem Recovery (obnova či oživení). V zásadní objev něčeho na naší scéně až tak nevěřím, v nutnost obnovy a možnost dílčích náprav marasmu však ano. České farmaceutické firmy jsou vyhubeny, lékové inovace se tedy dějí jinde. Národní firmy pro přístrojovou základnu přežívají či místy i regenerují spíše v oblasti menších pomůcek než u zásadních technologií. Významné výsledky ze základního výzkumu inovují

medicínu u nás jen velmi nepřímo, až po delší době a nakonec stejně spíše cestou zvenčí. Máme ostatně zkušenosti s osudy českých objevů, jako jsou Wichterleho čočky z hydrofilních gelů, mikrovlnky, léky proti HIV, inhibitory cyklin-dependentních kináz a další. Ve skutečnosti můžeme reálné inovace v naší medicíně přinášet pouze v nápadech na implementaci nových technologií a přístupů do současných procesů a ty dále propracovávat. Neumíme také dosud řádně hodnotit jejich přínosy, bezpečnost či efektivitu. Vůbec otevřena zůstává celá oblast health technology assessment či evidence-based medicine vedené u nás bez opisování zahraničních údajů. O obou se zde hodně povídá a málo se v nich činí. Inovace v těchto směrech jsou však reálné a mohou hodně přinést medicíně jako oboru i lidem jako konzumentům zdravotní péče či odborníkům v biomedicíně pracujícím. Ostatně jako v celé historii je i nyní skutečná inovace jen novou kvalitou, která musí být rozpoznaná, pravdivá a v praxi využitelná. Mimo to zbývají už jen inovační řeči, byť třeba i podpořené prázdnými impakt faktory. Jsem velmi opatrný

Inzerce

k impakt faktoru, podporuji spíše impakt vektor. 2. V současnosti lze motivovat mladé výzkumníky především tak, že je přestaneme demotivovat. Hanebnými odměnami, marginalizací a byrokratizací vědy, bludnými prioritami a nejasnými perspektivami. Po krátké periodě postmoderní a informační společnosti začíná převládat společnost reduktivně účtařská. Jejím hlavním rysem je nedostatek prostředků, paradoxně plynoucí z nadbytku zisků. Dřívější bohové a bůžci, kteří nabádali, motivovali, provokovali k myšlení a přinášeli uspokojení z poznání, uznání či obecného prospěchu, se zmítají v křečích, umřeli nebo před vítězícím bohem utekli jinam. Vítězným bohem se stal bůh zisku, který se však stejně obratem proměňuje v deficit a vyvolává pocit zmaru v mnohých, tedy i v mladých výzkumnících. Absolvent vysoké školy vstupující do výzkumu přímo zde ve vlasti je jistě osoba odvážná, romantická, asketická až masochistická a stále vzácnější. Určitou naději budí výzkumníci, kteří se mohli na pár let nabít motivací v zahraničí a vracejí se, aby zdejší poměry měnili. Především těm je třeba pomoci, než to z nich vyšumí. Když sleduji, jak miliardy z eurofondů v gesci lidí evidentně neinformovaných až hloupých mizí na nesmysly či sem ani neprojdou, je mi smutno z promarněných příležitostí. Asi je těžké dosáhnout toho, aby si demokracie do čela volila kvalifikované, poctivé a akční vizionáře, spíše se spokojí s kdečím a učí se lepšímu až po četných zkušenostech z horšího. Dovedu-li stav věcí, k němuž jsme dospěli, posoudit i já, o to citlivěji to vnímají mladí aspiranti. Míním aspiranty na lepší zítřky. 3. Inovaci racionální struktury, inovaci cílů a vizí, inovaci kvalifikované reprezentace, inovaci nakládání s veřejnými zdroji ku veřejnému prospěchu, inovaci rozumu, inovaci v oboru mém i v mnoha oborech ostatních.

Doc. MUDr. Igor Puzanov, MSCI, FACP,

ˇ ní poc ˇ In Inovac v oblastI bIomedIcíny

ˇ nost novartIs vyhlašuje cenu spolec pro mladé výzkumníky do 40 let, ˇí se zasloužIlI o významný posun kter v oblastI medIcíny a farmacIe. ˇihlášEk jE 15. br ˇEzna 2012 UzávEˇrka pr všechny Informace o podmínkách souteˇže naleznete na www.discovEryaward.EU

ZN 9_2012.indd 4

Vanderbilt University Medical Center, Nashville, USA 1. Věřím, že tento projekt zviditelní nejlepší nápady jednotlivců i týmů z celé ČR, a to nejen těch, co nakonec zvítězí, a přinese jim konkrétní prospěch v podobě zvýšené podpory dalších inovací. Inovační potenciál v české biomedicíně nesporně je, stačí připomenout úspěchy týmu profesora Holého, které jsou ve světovém kontextu skutečně ojedinělé. Tato soutěž by měla pomoci najít a podpořit výzkumníky s podobnými schopnostmi. 2. Nejdůležitější je dát lidem prostor k realizaci – definovaný kariérní postup závislý na výsledcích a schopnostech v rámci nemocnic, akademických institucí a ústavů. V neposlední řadě pak přístup k finančnímu kapitálu pro podporu nových firem vznikajících na základě inovací. 3. Vývoj metod umožňujících analýzu informací o genových mutacích v nádoru, ale i o imunitním systému pacienta z hlediska doporučení té nejúčinnější a zároveň nejšetrnější terapie.

Ilustrační foto: Profimedia

V zájmu podpory vědy a výzkumu v oblasti české medicíny a farmacie se společnost Novartis rozhodla vyhlásit cenu Discovery. Finanční odměnou pro vítěze chce podpořit a stimulovat odvážné a inovativní počiny mladých výzkumníků do 40 let a motivovat je k další práci v ČR. Inovativní počiny své nebo svých kolegů, které byly publikovány či realizovány v letech 2010 až 2011, můžete přihlašovat až do 15. března do 17. hodiny. Příslušné on-line formuláře a další informace najdete na webové stránce www.discoveryaward.eu.

Prof. MUDr. Vladimír Beneš, DrSc.,

přednosta Neurochirurgické kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha 1. Smyslem ceny je podnítit aktivity v oblasti výzkumu a vývoje biomedicíny. Rádi bychom poukázali na velký potenciál a možnosti, které biomedicína ve vědě má. Celá oblast se vyvíjí velmi rychle a naše věda má kapacitu se na tomto rozvoji podílet. A měla by se podílet co největší částí. Samozřejmě, že cena má smysl v motivaci a podpoře mladých vědců. 2. Mladí lidé jsou idealističtí, nadšení, kreativní a lační do práce. Finančně jsou u nás drasticky podhodnoceni. Ale motivovat je lze mnohem snáze nežli „staré matadory“. Můžeme jim nabídnout zajímavé projekty, dobré týmy, příjemné prostředí, spolupráci se zahraničím, možnosti přednášet a publikovat. Ale také musíme zvýraznit zájem společnosti, morální ohodnocení práce, společenskou prestiž. Popravdě – takové hodnocení nejlépe deklaruje společenské uznání a finanční odměna. Oboje nejlépe naplňuje možnost získání nějaké ceny. 3. Mým úkolem již není inovace vymýšlet, od toho jsou právě mladí adepti oboru. Mám pouze povinnost jakoukoli inovaci poznat a zhodnotit. Musím zvážit její význam, a je-li dobrá a užitečná, musím podpořit její aplikaci a odměnit autora. Mám-li však odpovědět konkrétně, pak mnoho do budoucna slibuje široké pole neuromodulací – od bolesti po třeba psychiatrická onemocnění –, dále miniinvazivní postupy, kupř. endoskopická endonazální operativa v oblasti baze lební. Slibné je celé pole chirurgie páteře a neuroonkologie, od molekulární biologie po třeba intraoperační zobrazovací techniky a monitoring. A pochopitelně velká oblast cévního onemocnění mozku.

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.,

přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze 1. Vyhlášení ceny Discovery osobně velmi vítám. Mezi každodenními negativními zprávami o všeobjímající korupci a klientelismu a nutnosti úspor ve všech oblastech – včetně vědy, školství a zdravotnictví – výrazně chybí informace o tom, že se přes relativně složitou situaci podařilo v oblasti biomedicíny dosáhnout něčeho světově významného. A že přes všechny problémy – a často paušálně negativní hodnocení – se kvalitní české biomedicínské výzkumné instituce mohou ve svých výstupech srovnávat s analogickými dlouhodobě etablovanými a mnohem štědřeji financovanými výzkumnými institucemi v západní Evropě či USA. Výjimečné výsledky také snadno zaniknou v hodnocení vědy, které je v ČR nepochybně zaměře-

no více na kvantitu než na kvalitu. Špatné výsledky podprůměrných institucí, které by neměly být financovány vůbec, úspěšně zakryjí tyto kvalitní výstupy a průměrný výstup českých biomedicínských institucí pak opravdu není imponující. Upozornit na vynikající výsledky je proto velmi důležité. 2. Platy a finance, které mohou mladí výzkumníci na svůj výzkum získat, jsou určitě velmi důležité, bez peněz se kvalitní výzkum dělat nedá a zaplatit kvalitní výzkumníky je nezbytné. Platy mladých vědců jsou určitě deprimující, zejména ve srovnání s vy sokými platy a odměnami stále se zvyšujících počtů podivných poradců s problematickou pracovní náplní i kvalifikací a neadekvátními platy i odměnami různých státních úředníků. Ještě důležitější než absolutní výše platu je společenské ocenění (tedy srovnání s jinými kategoriemi pracovníků) a další podmínky, které jsou mladým vědcům vytvářeny (např. podpora žen s malými dětmi ve vědě, školství a zdravotnictví). 3. Nejsem teoretický vědec, ale vysokoškolský učitel a vedoucí klinického centra, který se na svém pracovišti snaží organizovat klinický výzkum ve spolupráci s dalšími klinickými i teoretickými pracovišti u nás i v zahraničí. Začínající vědci na klinikách jsou vesměs studenty postgraduálního studia v biomedicíně. Hlavním nedostatkem tohoto velmi dobře myšleného a připraveného programu, který významně přispívá k spolupráci kliniků, teoretiků, lékařských fakult, resortních ústavů i akademie věd, je jeho nízká efektivnost způsobená tím, že do programu vstupuje řada absolventů, jejichž hlavním zájmem není výzkum, ale zdravotnická kvalifikace. Ale také tím, že je jejich školitelé fakticky neškolí, ale využívají spíše jen jako levnou pracovní sílu (stipendium bývá spojeno s malým zdravotnickým úvazkem, i když postgraduální „student“ často vykonává svoji zdravotnickou činnost na plný pracovní úvazek a na výzkum mu vlastně nezbývá čas). Zlepšení mohou přinést lepší podmínky pro dobré studenty, lepší pracovní možnosti, platové ohodnocení a kariérní postup pro absolventy postgraduálního studia. Jeho hodnocení na jednotlivých pracovištích by také mělo být důležitou součástí hodnocení práce příslušných vedoucích pracovníků. Podmínky absolventů jsou všude ve světě těžké – v našem prostředí chybí zejména střednědobá perspektiva –, jejich situace a platové hodnocení se příliš nelepší ani po ukončení postgraduálního studia a získání zdravotnické kvalifikace. Chybí tedy adekvátní motivace. Odpovědi dalších členů hodnotitelské komise přineseme v příštím vydání ZN.

23.2.12 17:54

z farmacie

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

PPI selhávají v léčbě dětského astmatu Léčba inhibitory protonové pumpy (PPI) nemá žádný efekt u astmatických dětí. Týká se to jak astmatiků bez symptomů gastroezofageálního refluxu (GERD), tak i těch, kteří mají pozitivní pH test. Toto sdělení publikovala Janet T. Holbrooková, PhD, spolu se svými kolegy z Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health v Baltimoru v lednovém vydání časopisu Journal of the American Medical Association. Autoři v rámci dvojitě zaslepené, placebem kontro lované studie randomizovali 306 dětí s obtížně kont rolovaným astmatem. Výzkumný soubor dostával denní dávku lansoprazolu. Děti vážící více než 30 kilo gramů 30 mg, pacientům, kteří vážili méně, bylo po dáváno 15 miligramů. Po 24 týdnech bylo provedeno první měření za pomoci dotazníku Asthma Control Questionnaire, který zo hledňuje četnost užívání bronchodilatačních léků, mí ru aktivity či ukazatele plicních funkcí. U pacientů s lansoprazolem bylo v průměru zaznamenáno mírné zlepšení skóre (0,1 na šestibodové stupnici), placebová skupina však dosáhla ještě o jednu desetinu lepšího výsledku (p = 0,12). Za klinicky významnou změnu se přitom považuje skok minimálně o 0,5 bodu. Ani druhé měření neodhalilo prakticky žádnou změnu jak v kva litě života pacientů, tak v hodnotách objemu usilov ného výdechu za první sekundu (FEV1) nebo počtu epizod onemocnění. Inhibitory protonové pumpy s sebou naopak mohou přinést nezanedbatelné nežádoucí účinky. Léčba PPI zvyšuje riziko infekce dýchacích cest o 30 procent, bronchitidy jsou u léčených dětí dokonce více než dva krát častější. „Výzkum byl ostatně iniciován předchozí studií, která tvrdí, že děti léčené lansoprazolem mají šestkrát vyšší riziko únavové zlomeniny než běžná po pulace,“ uvedl dr. Fernando Martinez z University of Arizona v Tusconu. „Tváří v tvář zjištěným údajům a ri zikům důrazně nedoporučujeme užívat PPI při léčbě astmatu,“ zdůraznil dr. Martinez. http://jama.ama-assn.org/ content/307/4/373.short

n Komentář: Léčba mohla být nedostatečná Gastroezofageální reflux se vyskytuje u dětských astmatiků ve vysokém procentu, ale jen v individuálních přípa dech může být příčinou obtížné kontroly astmatu. Je ovšem nutné co nejpřesněji toto onemocnění verifikovat, v současné době nejvíce senzitivní a specifická metoda pro průkaz tohoto onemocnění je kombinace pH-metrie s měřením elektrického odporu v různých etážích jícnu (impedance). Prostá pH-metrie je pro průkaz refluxních epizod zasahujících mimo jícen zcela nedostatečná, neboť prokazuje pouze refluxní epizody s pH pod 4 zasahující 5 cm nad dolní jícnový svěrač. Respirační problémy nezpůsobuje pouze kyselý reflux, ale i reflux slabě kyselý, neutrální či alkalický, a hlavním důvodem je aspirace žaludečního obsahu. Je vhodné sledovat vztah refluxních epizod k astmatickým příznakům. Pokud mimojícnový reflux u ast matika prokážeme, je nutno nasadit léčbu. Prvním lékem volby je podle mezinárodních guidelines nasazení in hibitorů protonové pumpy v dostatečné dávce, ev. kombinace s prokinetikem. Pokud je léčba neefektivní, je vhodné provést kontrolní pH-metrii s impedancí na léčbě. Když na léčbě k mimojícnovým refluxním epizodám již nedochází a příznaky astmatu trvají, není GER příčinou astmatických symptomů. Naopak, pokud se ukáže, že léčba je nedostatečná, je nutno medikaci upravit. Provedená studie neprokázala efekt inhibitorů protonové pumpy (lansoprazolu) u pacientů s astmatem bez ty pických příznaků GER na jejich astmatické potíže, i když výsledek klasické pH-metrie jícnový reflux prokázal. Z těchto výsledků můžeme odvodit, že zřejmě refluxní epizody nezpůsobovaly astmatické symptomy, nebo mohla být léčba nedostatečná. Nebyl prokázán vztah refluxních epizod k příznakům, ani nebyla provedena kontrolní pH-metrie na léčbě. Ve skupině dětí léčených lansoprazolem byl větší počet únavových zlomenin, jednalo se však o děti současně léčené inhalačními kortikosteroidy. Na základě současných znalostí lze určitě souhlasit se závěrem, že není vhodné podávat astmatikům bez typic kých příznaků refluxu naslepo inhibitory protonové pumpy. Na základě vlastní i literární zkušenosti však nelze tyto léky pro léčbu refluxní choroby u astmatiků zatracovat. Pokud prokážeme mimojícnový reflux a jeho vztah k symptomům a dávku léku podáváme individuálně, v řadě případů dosáhneme jednoznačně zlepšení kontroly astmatu. Co týká vedlejších účinků, za posledních 15 let ani při dlouhodobé léčbě omeprazolem u vysokého po čtu dětí od 1 roku do dospělosti jsme nezaznamenali závažný vedlejší účinek tohoto léku, ani jedno z dětí nemělo únavovou zlomeninu. Nepozorovali jsme ani zvýšení počtu respiračních infekcí. MUDr. Jarmila Turzíková, dětské oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha

n FARMACEUTICKÝ TRH

Teva zvýšila tržby Společnost Teva Pharmaceutical Industries Ltd. (dále pouze „Teva“) 15. února 2012 oznámila finanční výsledky za 4. čtvrtletí a celý rok 2011, tj. k 31. prosinci 2011. Celkové tržby za 4. čtvrtletí 2011 dosáhly 5,7 mld. USD, v porovnání se stejným ob dobím roku 2010 tak jde o 28procentní nárůst. Non-GAAP čistý zisk a non-GAAP nárůst hodnoty akcií dosáhly 1,4 mld. USD a 1,25 USD, což představuje nárůst o 23 a 27 % ve srovnání se 4. čtvrtletím 2010. Cash flow v rámci obchodní činnosti dosáhlo výše 1,4 mld. a volné cash flow 958 miliónů dolarů, což představuje nárůst o 30 a 33 procent ve srovnání se čtvrtým čtvrtletím 2010.

Mezi nejdůležitější výsledky za celý rok 2011 patří čisté tržby ve výši 18,3 mld. USD (nárůst o 14 % oproti 2010), non-GAAP čistý zisk dosáhl 4,4 mld. a nárůst hodnoty akcií 4,97 USD (nárůst o 7 %, respektive o 9 % v porovnání s 2010). Cash flow v rámci obchodní činnosti dosáhlo výše 4,1 mld. USD. red

Tisková oprava V minulém čísle jsme chybně uvedli, že v Česku má Merck & Co., Inc., dceřinou společnost od roku 1991 a dělí se na Merck Serono, Consumer Health Care a Chemi cals and Laboratory Products. Správně mělo být uvedeno, že mimo území USA a Kanady používá společnost obchodní název MSD.

Bevacizumab v indikaci ovariálního karcinomu Praha se stala místem, kde byl v polovině února celo světově poprvé představen bevacizumab (Avastin, Ro che) v nové indikaci. V kombinaci s karboplatinou a paclitaxelem je registrován k iniciální léčbě pokroči lého epitelového nádoru vaječníků a vejcovodů nebo primárního nádoru pobřišnice. Registrace byla provedena na základě výsledků studie GOG-0218. Do ní byly zařazovány nemocné s nádory ve stadiu III a IV, které byly randomizovány do tří ra men. Ve všech bylo podáváno 6 cyklů chemoterapie (karboplatina + paclitaxel), od 2. cyklu pak buď placebo, nebo bevacizumab v dávce 15 mg/kg každé 3 týdny. Primárním cílem studie byla doba přežití bez progrese, která byla při podávání bevacizumabu po dobu až 15 měsíců prodloužena z 10,3 na 14,1 měsíce. Registraci podpořily i výsledky studie ICON 7 zahrnující pacientky všech stadií ovariálního karcinomu randomizovaných opět buď k chemoterapii karboplatinou + paclitaxelem samostatně, nebo v kombinaci s bevacizumabem max. 12 měsíců. Pro dloužení doby bez progrese onemocnění bylo proká

ZN 9_2012.indd 5

záno ve všech stadiích, v podskupině nemocných s karcinomem stadia III nebo IV se jednalo o 10,5 vs. 15,9 měsíce ve prospěch přidání bevacizumabu. Více informací přineseme v ZN č. 10, příloze Kongresový list. http://www.mojemedicina.cz/ prezentace-a-clanky/ avastin-indikovan-k-lecbekarcinomu-vajecniku/

Astma a LTRA – vyšší adherence, lepší výsledky Děti s bronchiálním astmatem léčené inhalačními kor tikosteroidy (IKS) v monoterapii jsou častěji hospita lizovány a častěji také potřebují záchranné podání beta2-agonistů v porovnání s těmi, které užívají anta gonistu leukotrienových receptorů (LTRA) montelukast (Singulair, MSD). Vyplývá to z výsledků retrospektivní studie publikované v lednovém čísle časopisu Current Medical Research and Opinion. Cílem kanadských autorů bylo porovnat účinnost mo noterapie LTRA vs. podávání IKS u dětí s bronchiálním astmatem v podmínkách běžného života. Použili údaje ze zdravotní dokumentace a z lékáren od 227 dětí ve

věku 2–17 let. Sledovanými parametry byly záchranné podání kortikoidů, délka preskripce, množství léků skutečně vydaných v lékárně, počet návštěv pohoto vosti a hospitalizací z důvodu astmatu a podání beta2-agonistů. Ve skupině s IKS bylo oproti LTRA na počátku léčby více případů perzistentního astmatu (73 vs. 50 %) a horší kontrola astmatu (35 vs. 61 %). Děti léčené IKS pro dělaly více hospitalizací (RR = 3,63) a častěji potřebo valy záchranné podání beta2-agonistů ≥ 4 dávky/tý den (RR = 2,54). Významný rozdíl naopak nebyl zjištěn v nutnosti záchranného podání perorálních kortiko steroidů (RR = 1,10) ani ve frekvenci návštěv lékařské pohotovosti (RR = 1,79). Podle zjištěných údajů předepsali lékaři IKS na 62 % a montelukast na 97 % sledovaného období. Podle balení, která si pacienti vyzvedli v lékárnách, pokryla léčba IKS 24 % a léčba montelukastem 38 % sledova ného období. Autoři se proto domnívají, že nižší počet hospitalizací a méně časté užívání beta2-agonistů při léčbě montelukastem v porovnání s IKS v reálných podmínkách lze alespoň zčásti přičíst delšímu užívání léku ve sledovaném období z důvodu delší preskripce a lepší adherence k léčbě ze strany pacientů. http://informahealthcare.com/ doi/abs/10.1185/03007995. 2011.640668

Inzerce

n KRÁTCE

23.2.12 17:54

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

Z. Jojko: Pojišťovny by měly dokládat neoprávněnost péče, nikoli lékař opak Úhradová vyhláška ministerstva zdravotnictví pro letošní rok vyvolala nemálo kritických připomínek, některé dosti zásadní zazněly z řad ambulantních specialistů. O míře úspěšnosti cenových jednání dohodovacího řízení, konstrukci regulačních srážek a možnostech jejich zmírnění, ale i o dalších podmínkách činnosti ambulantního sektoru jsme hovořili s MUDr. Zorjanem Jojkem, předsedou Sdružení ambulantních specialistů ČR. n Co soudíte o budoucnosti institutu dohodovacího řízení? Nic proti němu nemám. K dohodě sice došlo naposledy v roce 2005, ale v dalších letech jednání končilo většinou v době, kdy ještě nebyly schváleny zákony, které měly platit od 1. ledna následujícího roku. Ať už potom byly nebo nebyly schváleny, některé z nich mohly mít poměrně zásadní dopad na úhrady a není možné se domlouvat, když podmínky pro dotčené období nejsou jasné, jedná se například o změny v seznamu výkonů. Letos vůbec poprvé došlo k situaci, že v ambulantním segmentu nebyl vůbec žádný průsečík mezi naším stanoviskem a stanoviskem pojišťoven. Až do loňského roku jsme se na mnoha bodech dokázali shodnout, a to třeba i s tím, že v potenciální dohodě zůstával prostor pro úpravy podle případných legislativních změn. Pokud bude aspoň nějakou dobu stabilní legislativní situace, dohoda bude zase možná. Příčina poslední nedohody byla taková, že pojišťovny nabízely v každém případě snížení úhrady a Všeobecná zdravotní pojišťovna dokonce měla v návrhu napsáno, že pokud se ekonomická situace ještě zhorší, bude navržené úhrady dál krátit. To je nepřijatelné, to by nám naši členové neodpustili. My jsme přišli s požadavkem, který je de facto stejný pro každý rok, to znamená s technickým rámcem

týkajícím se regulací nezávisle na finančních parametrech případné dohody. Potom jsme si spočítali dopady inflace a nárůstu DPH a promítli jsme je do hodnoty bodu. Místo toho nám bylo nabídnuto snížení úhrad a ani jedna pojišťovna od něj neustoupila. n Ještě funguje analytická komise? Většinou pouze upřesňuje požadavky jednotlivých segmentů na údaje, které by pojišťovny měly dát k dispozici. Trochu problematické je, že tato čísla jsou předávána opožděně. Ještě do loňského roku bylo možné se dohodnout nebo nedohodnout do konce září, podle nového zákona už jenom do konce srpna, což může hodně blokovat možnost se domluvit, možnost získat jakákoliv relevantní data. Proto také ministerstvo stanovilo jako referenční období rok předcházející aktuálnímu kolu dohodovacího řízení. To ale neposkytuje žádné informace o současném vývoji. Je sice k dispozici jakýsi odrazový můstek, ale bez přehledu o aktuální situaci nevíme, jak vysoko se můžeme odrazit, pokud vůbec. Pojišťovnám to nicméně zjednodušuje situaci, protože nemusejí pospíchat s výpočty. Čísla za referenční období od nich ovšem většinou dostáváme současně s návrhy úhradových dodatků, tedy už jako data za předloňský rok.

Inzerce

34. KONGRES ČESKÉ NEFROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI s mezinárodní účastí

14. – 16. června 2012 BRNO

PRESIDENT KONGRESU: prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN

VĚDECKÁ SEKRETÁŘKA: prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MBA ORGANIZAČNÍ SEKRETARIÁT Congress Business Travel, spol. s r. o. Lidická 43/66, 150 00 Praha 5 tel.: 224 942 575, 224 942 579 fax: 224 942 550 e-mail: nefrol2012@cbttravel.cz

www.nefrol2012.cz

12_040 Nefrol_INZERAT_OK.indd 1 ZN 9_2012.indd 6

Uvažuje se sice o zrušení dohodovacího řízení, ale mně by chybělo. Zvláště u ambulantního segmentu, který je svou strukturou velmi komplikovaný, pokládám za cenné, že se zástupci jednotlivých oborů sejdou a zformulují si své názory. To je potom dobrým podkladem třeba pro případné jednání s ministerstvem. n Stává se, že se ordinace v celkovém úhrnu vejde do limitací pojišťoven, ale překročí je třeba u dvou, které pak uplatní finanční postih. Pokládáte to za korektní? Nezbývá nám, než to snášet, protože taková jsou pravidla, ale neseme to velmi úkorně. Samozřejmě bychom uvítali sumární hodnocení, ale já bych šel ještě dál. Pojišťovna by mohla počítat s celkovými náklady na nějaký typ péče a teprve z toho by se odvíjely regulace. Například VZP v roce 2010 celkově ušetřila na preskripci indukované péče, přičemž u nás došlo k mírnému překročení, u praktiků k mírnému poklesu. Zřejmě šlo o částečný přesun preskripce od praktiků k nám, ale pojišťovna byla v každém případě v kladných číslech. Přitom nás na rozdíl od praktiků regulovala. Uvítali bychom, kdyby lékař, kterému stoupne objem preskripce jenom tím, že se přesune z jiných ordinací, nebyl ohrožen finančním postihem. Jde o to, že pacient léky potřebuje a nedostane je nikde jinde. A kromě toho ještě zkoušíme s pojišťovnami vyjednávat, jestli by v úrovni regulací nevzaly ohled na zvýšení DPH, zatím ovšem bezvýsledně. Pokud jde o preskripci, pojišťovny tvrdí, že ji u praktiků sledují a že v tomto ohledu nemusíme mít obavy, my ale máme zkušenost opačnou. A potom bychom byli rádi, kdyby pojišťovny konečně začaly v úhradách hodnotit také kvalitu. Loni jsme spustili systém ASAC, který nadoborově hodnotí ambulantní zařízení, a zavedli jsme vlastní certifikační systém. Snažíme se vybrat zařízení, která si zaslouží označení dobrá praxe s tím, že by měla mít o něco lepší finanční podmínky, nebo vůbec větší klid pro své fungování. U laboratoří a lékáren už jsou certifikace povinné a náš systém by mohl hrát roli ve chvíli, kdy by pojišťovny začaly uvažovat o změně rozsahu sítě nebo o lepším ohodnocení některých zařízení. Namítá se, že existují certifikáty ISO, ale ty se s dovolením týkají zásuvek, kdežto my máme několik desítek kritérií, které hodnotí vztah zdravotnického zařízení k pacientovi. n Do jaké míry jsou pojišťovny přístupné brát v úvahu medicínské zdůvodnění péče poskytnuté nad finanční limit? V naprosté většině jsou velmi vstřícné a hodně se diskutuje. Musím ale konstatovat, že regulační opatření jsou koncipována velice tvrdě. Kdyby VZP za rok 2009 regulovala všechny, kteří limity matematicky překročili, šlo by o 75 procent ambulantních specialistů. Za rok 2010 je to asi 50 procent. A protože pro rok 2012 jsou pravidla ještě tvrdší, zase čekám, že se budeme blížit 70 procentům. Trochu se mi zdá, že regulace jsou takový velký bubák, aby lékaři žili v obavách, a neplní deklarovaný účel postihovat ty, kteří se chovají nehospodárně. Nemůžeme přece říci, že 50 procent ambu-

lantních specialistů jsou gauneři, kteří kradou nebo léčí špatně. Ale opakuji, s většinou pojišťoven je možné na téma odborného zdůvodnění poměrně velmi dobře diskutovat, i když podle mého soudu je tato agenda příliš rozsáhlá. Je také faktem, že dost velké procento lékařů nad celou věcí mávne rukou, na nastavená pravidla si postěžují jenom na našich interních setkáních a sami nezabojují. My vyzýváme každého, kdo byl nespravedlivě regulován, aby se odvolal, protože máme za to, že je potřeba v tomto směru vytvořit tlak. Vím například, že VZP měla pro rok 2010 kapacitu pro individuální vyjednávání pouze pro dvě procenta zařízení ambulantní specializované péče. To znamená, že kdyby se odvolali všichni, kteří výzvu dostali, pojišťovna to nemůže individuálně zadministrovat. n Pokud jde o regulace, už existuje nadějný precedens, kdy ústavní soud rozhodl, aby se pojišťovna zabývala medicínským zdůvodněním lékařky, která poskytla péči nad finanční limit. Myslíte, že to trochu změní situaci? Poslední dva roky máme velké problémy s Oborovou zdravotní pojišťovnou. Na začátku roku 2011 jsme radili kolegům, jakým způsobem se mají bránit proti některým jejím regulačním srážkám, a rok předtím také. Pojišťovna odpovídala prefabrikovanými dopisy, vždycky s negativním výsledkem a řekl bych vždycky s výraznými známkami toho, že dopis dotyčného zdravotnického zařízení nikdo z jejích zaměstnanců nečetl. Dělám si velkou naději, že by se pojišťovna na základě zmíněných precedentů mohla začít chovat jinak. Není dobré, když stížnosti nepodrobuje individuálním rozborům a paušálně je zamítá. n Věc ale přesto zůstává na benevolenci pojišťovny. Ano, a je to špatně. Při dohodovacím řízení jsme předložili návrh, aby pojišťovna měla právo regulovat jenom ty výdaje, u kterých opravdu prokáže, že byly zbytečné. Současný stav je takový, že pojišťovna spočítá aritmetický průměr objemu úhrad v segmentu, za základ jednání vezme výši regulace a dotyčný lékař se ji snaží snižovat. Postup by měl být opačný – začít s regulací na nule s tím, že pojišťovna by prokazovala, která péče byla poskytnuta nehospodárně. n Jak uspokojivá je z hlediska ambulantního sektoru kultivace seznamu výkonů? Obávám se, že je založena na podobném principu jako stanovování regulačních srážek. Firma Janiga Labs, kterou ministerstvo touto prací pověřilo, u velké části některých položek, hlavně materiálových, s odkazem na nějaké číselníky hodně snížila jejich úhradu. U některých odborností dochází ke snížení úhrady výkonů až o 30 procent, nejvíce v gastroenterologii, kde by přijetí těchto úprav znamenalo naprostou katastrofu. Týká se to ale i praktických lékařů, kterým byly materiálové náklady na použití glukometru sníženy ze sedmi korun na padesát haléřů. U nás v kardiologii byly vyškrtnuty náklady na baterie do holterů, nevím, na jakou energii mají fungovat. Pro registrační papíry pro záznam výstupů byl zaveden náklad padesáti haléřů bez ohledu na to, zda se jedná o EMG, EEG, audiometrii nebo EKG. Vyjednávání začíná na těchto snížených hodnotách, které se odborné společnosti pochopitelně snaží zvýšit. Já jsem v letech 1997 a 1998 pracoval na úpravě kardiologických kódů a každá položka byla bedlivě prozkoumávána, nelze říci, že se do seznamu výkonů dostaly údaje, které pojišťovny důkladně neoponovaly. Na druhé straně je ovšem názor firmy Janiga Labs. I proto si myslím, že při vyjednávání by se mělo vyjít z původního stavu a každou úpravu do detailů prodiskutovat. Tento názor se mi nepodařilo prosadit, ale musím říci, že celý proces je teprve na začátku a expertní skupina, z níž vyjde konečné rozhodnutí, pracuje velice racionálně. n Do jaké míry se vašeho segmentu budou týkat nadstandardy? Upřímně řečeno nevím. Budou-li zaváděny seznamem výkonů, asi to potrvá dosti dlouho. Od 1. ledna byly v chirurgii a traumatologii z úhrad vyčleněny sádrové obvazy a umím si představit nabídku lehčích mate riálů. Nejsem si ale jist, zda může být definován například nadstandardní kardiostimulátor. Lékař pacientovi

na základě jeho věku a odhadu zdravotního stavu nabídne určitý typ kardiostimulátoru, ale odhad může být nepřesný, a pak se mohou stát dvě věci. Buď nabídne dražší přístroj, než je nutné, a pak si pacient může stěžovat na neodůvodněné náklady, nebo nabídne horší, než by bylo z medicínského hlediska potřebné, a reakce bude podobná. Nevím, kdo bude takovéto spory rozhodovat. V ambulantní kardiologii si neumím nadstandardy představit kromě toho, že bychom třeba v čekárně vařili kávu, a to spíš doprovodu, aby pacientům nestoupal tlak. Ale tam narážíme na hygienické předpisy a náklady spojené s jejich dodržováním. Před deseti lety jsme to v ambulanci dělali, ale upustili jsme od toho. n Sdružení ambulantních specialistů participuje na činnosti Národního referenčního centra. Znamená to, že se uvažuje o zavedení úhrad podle DRG i pro ambulantní sektor? Neumím si představit, jak definovat případ pro ambulanci, i když třeba pro gynekologii by to ještě šlo. Pokud zůstanu u svého oboru, ambulantní kardiolog má samozřejmě pacienty, o které pečuje v řádu desítek let a kteří mají definovanou diagnózu, na jejímž základě by bylo možné péči účtovat, ale velké procento jeho práce tvoří servis pro jiné lékaře, kdy se jedná o jednorázová vyšetření. Kromě toho naprostá většina ambulancí vykazuje nějakých pět nebo sedm kódů ze seznamu výkonů a obávám se, že vykazováním přes diagnózu by ze sedmi kódů vzniklo třeba čtyřicet. Kódy do počítače vkládá sestra a jediné, na co se chodí ptát, je diagnóza pacienta, když není v žádance nebo ji lékař zapomene poznamenat. Každá sestra se to naučí za týden a DRG by tuto činnost mohlo zkomplikovat. Sdružení ambulantních specialistů je v Národním referenčním centru z jiného důvodu. Když byl náměstkem ministra zdravotnictví doktor Hroboň, centrum realizovalo první kultivaci seznamu výkonů a my jsme byli v komisi, která ji hodnotila. Nyní centrum hodlá pracovat na systemizaci přístrojů užívaných ve zdravotnictví a má-li tato práce mít solidní výsledky, musí se počítat i s ambulancemi. n V poslední době se hodně diskutuje o zavedení eHealth. Pokládal byste ho za přínos? Podporujeme každou formu eHealth, která zjednoduší práci zdravotnickým zařízením a zjednoduší komunikaci mezi zdravotnickými zařízeními navzájem a mezi nimi a pacienty. Ale jsme proti všem systémům, jejichž prvotním cílem je shromažďovat data – zdravotní pojišťovny všechna data o svých pojištěncích mají a jde jenom o dohodu mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením na způsobu předávání dat. Neměl by se zavádět systém, ve kterém si za své peníze přiděláme práci jenom proto, že někdo má pocit, že někde je volné místo, které se má zaplnit daty. Shromažďování dat je však bohužel asi atraktivnější, protože na jejich prostém předávání nikdo nevydělá kromě stávajících softwarových firem, které už mají rozdaný trh. n Jak se jako představitel ambulantního sektoru díváte na akci Děkujeme, odcházíme? Trpím pocitem, že české zdravotnictví je podhodnocené, v některých oborech více, v některých méně. Při cenových jednáních se dohadujeme o každém desetníku, ale zároveň se můžeme dočíst, že není možné chtít na advokátovi snížení nákladů na exekuční řízení pod 1500 korun, a to přesto, že tato agenda je v podstatě rutinní a časově nijak náročná. To dokládá velice rozdílný přístup státu vůči různým profesním skupinám a nedá se popřít, že zejména mladí lékaři jsou podhodnoceni. Druhou věcí je ovšem způsob, jakým stát tento problém řeší. Peníze určené ke zvýšení úhrad pro rok 2012 dostaly pouze nemocnice, ačkoliv je jasné, že má-li se jim přidat, musí se část lůžek restrukturalizovat, část zrušit a odpovídající část péče přesunout do ambulancí, kde bude levnější. Aby se šetřilo tím, že se bude brát z ambulantní sféry a dávat nemocnicím, s tím samozřejmě nemůžeme souhlasit. Ale to nesouvisí s akcí Děkujeme, odcházíme, jde o způsob řešení, k jakému sáhli politici. Když ve Švýcarsku leží několik miliard nejspíše z doby privatizace Mostecké uhelné, o které si nikdo neřekl, proč bychom my měli vymýšlet, kde mají brát peníze politici, kteří na privatizaci jistě měli vliv. mt

16.2.2012 11:53:28 23.2.12 17:54

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

Chronický únavový syndrom pohledem posudkového lékařství Chronický únavový syndrom (ME/CFS) – pod názvem evokujícím banální problém se skrývá závažné onemocnění, které lze podle amerického Centra pro kontrolu nemocí a prevenci (CDC) dopadem přirovnat k chorobám jako roztroušená skleróza, AIDS či stav onkologických pacientů podstupujících chemoterapii. Evropská společnost pro ME (ESME) označuje ME/CFS za mimořádně vysilující chronickou, multisystémovou, multipříznakovou a multiorgánovou nemoc. Pedle ESME je přibližně čtvrtina těchto pacientů zcela upoutána na byt, lůžko či invalidní vozík. Jeden z deseti pacientů umírá předčasně v důsledku selhání orgánů, nádorové choroby, onemocnění srdce nebo sebevraždy. Počet pacientů v Evropě je odhadován na 2 milióny, v ČR na 40 tisíc. Navzdory této skutečnosti četné zkušenosti pacientů obracejících se o pomoc na pacientská sdružení dokazují, že získání byť jen nejnižšího stupně invalidního důchodu (dále ID) na tuto závažnou diagnózu je v ČR spíše výjimkou. Tato situace nastala zejména po novelizaci v r. 1997, kdy choroba byla vyňata z přílohy k důchodové vyhlášce, čímž na první pohled přestala oficiálně existovat. Zkušenosti pacientů ME/CFS jsou většinou podobné a lze je shrnout výrokem jistého posudkového lékaře: „Chronický únavový syndrom není diagnóza. Litujeme, nemáme vám ID na co přiznat.“ Vážně zdravotně postižení se tak mohou octnout bez adekvátního sociálního zabezpečení, v hmotné nouzi a mnohdy na pokraji společnosti. Stává se, že ošetřující i posudkoví lékaři nemají o této relativně méně časté diagnóze dostatek relevantních informací – tento text má za cíl zprostředkovat některé stěžejní údaje pro přístup posudkového lékařství.

Oficiální vymezení diagnózy ME/CFS

MKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, revize 10 Světové zdravotnické organizace (WHO) přiřazuje této nemoci kód G93.3 spadající pod neurologické poruchy. Ekvivalentními diagnózami jsou zejména benigní myalgická encefalomyelitida (ME) – nezhoubný zánět nervové soustavy spojený se svalovou bolestí – a postvirový únavový syndrom (PVFS), používaný při prokázaném rozvoji choroby po prodělání virové infekce.

ME/CFS a posuzování invalidity

Legislativní úprava posuzování in validity se opírá o vyhlášku MPSV č. 359/2009 Sb., o posuzování invalidity. Lékař posudkové služby se řídí její přílohou, která uvádí procentní míru poklesu pracovní schopnosti podle druhů postižení. Tento seznam však nemůže reálně obsahovat všechna existující onemocnění, ME/CFS se naneštěstí řadí právě k těm, která výslovně neuvádí. To se v praxi stalo klíčovým problémem při posuzování invalidity pacientů, kterým bylo ME/CFS oficiálně diagnostikováno odborným ošetřujícím lékařem a které průběh choroby částečně či zcela vyřadil z pracovního, ale i soukromého života. Jestliže ovšem dané postižení není uvedeno ve vyhlášce, neznamená to, že na ně nelze ID přiznat. Tato skutečnost je v praxi méně známá. Para-

ZN 9_2012.indd 7

pro lékařské praxe

graf 1 odst. 2 uvedené vyhlášky uvádí: „Pokud zdravotní postižení, které je příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, není uvedeno v příloze, stanoví se procentní míra poklesu pracovní schopnosti podle takového postižení uvedeného v příloze, které je s ním svým funkčním dopadem nejvíce srovnatelné.“ Vzhledem k poměrně nízké informovanosti o této chorobě se posudkoví lékaři mnohdy vyhýbají aplikaci tohoto paragrafu, neboť se u nemoci s takovýmto „banálním názvem“ obávají provést přirovnání k závažnému onemocnění. Pro lepší orientaci je vhodné uvést, že ME/CFS byla do r. 1997 zařazena do přílohy důchodové vyhlášky, takže v té době byly ID na tuto chorobu běžně pacientům v adekvátních případech přiznávány. Problematická si tuace nastala až po novelizaci. Do r. 1997 příloha uváděla jednoznačně v kapitole III – Poruchy imunity, oddíl C – Chronický únavový syndrom v následujícím znění: „Posudkové hledisko: Klinicky prokázaný, při pozitivitě všech hlavních kritérií, pozitivitě alespoň šesti vedlejších symptomových kritérií a alespoň tří fyzikálních kritérií (dle Holmese – mezinárodní kritéria). a) s mírným poklesem celkové výkonnosti organismu 10–15 %; b) se závažným poklesem celkové výkonnosti organismu 30–50 %; c) s úplným výpadkem výdělečné schopnosti v oblasti duševní i tělesné 70–90 %.“ Z výše uvedeného je zřejmé, že tato choroba může být příčinou různého stupně invalidity. Vyřazení choroby z vyhlášky o posuzování invalidity totiž nemůže znamenat vymizení reálného výskytu této choroby. Na Slovensku je ME/CFS stále ofi ciálně uznáván a procentní míry jsou stanoveny v rozpětí 30–40 % pro střední formu a 70–80 % pro těžkou formu postižení.

Hodnocení intenzity symptomů a jejich dopadu

Skutečností, která činí toto onemocnění problematickým jak pro pacienty, tak pro ošetřující a posudkové lékaře, je fakt, že je nelze jednoznačně diagnostikovat na základě laboratorního testu. Stanovení diagnózy je většinou dlouhodobý proces, který se opírá o škálu symptomů. V ČR se diagnostika ME/CFS dlouhodobě opírá o mezinárodní kritéria podle Holmese z r. 1988 obsahující velká (hlavní), malá (symptomová) a fyzikální kritéria. Nejnovější vědecko-lékařské poznatky shrnují Mezinárodní konsensuální kritéria (International Consensus Criteria) publikovaná v listopadu 2011 v Journal of Internal Medicine odborníky ze 13 zemí. ICC třídí symptomy do čtyř základních kategorií. Uvádí také, že pro stanovení diagnózy ME/CFS je podstatné, aby závažnost symptomů vedla k významnému poklesu úrovně aktivit pacienta ve srovnání s obdobím před nástupem onemocnění. Míru postižení rozlišuje od mírného až po velmi závažný stu-

peň. Rovněž uvádí, že intenzita symptomů není stabilní, nýbrž může významně kolísat nejen v rámci dnů, ale i hodin, a závisí na mnoha faktorech. Tato skutečnost bývá mnohdy neoprávněně přehlížena při posuzování míry poklesu pracovní schopnosti pacienta. Společným jmenovatelem mnohdy velmi různorodých příznaků bývá u většiny pacientů těžká únava, jež je důsledkem řady dysfunkcí v organismu. Lékaři zde ovšem narážejí na problém, jak únavu a další symptomy nemoci co nejpřesněji objektivizovat, a určit tedy míru zdravotního postižení. Zde může významně pomoci použití tzv. Karnofského indexu (Karnofsky performance status scale), resp. modifikace jeho hodnotící škály na onemocnění ME/CFS.

ME/CFS nelze ztotožňovat s neurastenií

Praxe dále poukazuje na skutečnost, že CFS/ME bývá zaměňována s neurastenií. Důvodem je řada na první pohled podobných příznaků, dále pak skutečnost, že u některých pacientů CFS/ME v průběhu choroby dochází k rozvoji např. úzkostných či depresivních stavů. Ty jsou ale sekundární povahy a většinou vznikají jako reakce na dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Podle MKN jde o dvě zcela rozdílné choroby – neurastenie je označena kódem F48.0 a je řazena v kapitole nemocí duševních a poruch chování, zatímco CFS/ME jsou označeny kódem G93.3 a jsou řazeny v kapitole nemocí nervové soustavy.

Objasnění Světovou zdravotnickou organizací

Dr. B. Saraceno z WHO v r. 2001 napsal: „Chci objasnit situaci týkající se klasifikace neurastenie, únavového syndromu, postvirového únavového syndromu a benigní myalgické encefalomyelitidy. Postvirový únavový syndrom zůstává zařazen pod nemocemi nervového systému s kódem G93.3. Do této kategorie je začleněna i benigní myalgická encefalomyelitida. Neurastenie zůstává v kapitole nemoci duševní a poruchy chování s kódem kategorie F48.0. Do této kategorie je zařazen i únavový syndrom (nikoli chronický únavový syndrom!). Chronický únavový syndrom je však z F48.0 výslovně vyloučen.“ Andre l’Hours z ústředí WHO podal v r. 2004 další písemné objasnění: „Potvrzujeme, že podle taxonomických principů, kterými se řídí desátá revize MKN Světové zdravotnické organizace, není dovoleno zatřídit stejný stav do více než jedné rubriky, neboť by to porušilo zásadu vzájemné výlučnosti jednotlivých kategorií a subkategorií.“ Dále uvedl, že každá země akceptující směrnice WHO pro názvosloví je povinna přijmout klasifikaci MKN.

Možné znevýhodnění pacienta

Je-li z posudkového hlediska při určování míry poklesu pracovní způsobilosti pacienta za hlavní zdravotní po-

stižení mylně stanovena neurastenie místo ME/CFS, dochází k velkému znevýhodnění daného pacienta. Zatímco diagnóza ME/CFS opravňuje k přiznání I.–III. stupně invalidity (podle závažnosti průběhu onemocnění), neurastenie je pokládána za méně závažné onemocnění, resp. lehkou psychickou poruchu, což se odráží v jejím relativně nízkém procentuálním hodnocení. Pro ilustraci lze uvést konkrétní případ pacienta, jemuž byl dlouhodobě imunologem diagnostikován ME/CFS (G93.3) a zároveň psychiatrem diagnostikována neurastenie (F48.0). Posudkový lékař stanovil těžký neurastenický syndrom jako hlavní zdravotní postižení a zařadil jej do kategorie 5c, tj. středně těžké funkční postižení, jež je v rámci kapitoly V obecně zhodnoceno rozpětím 25 až 35 %. Diagnóza ME/CFS nebyla zohledněna vůbec. Jelikož dolní hranice pro udělení nejnižšího stupně ID činí 35 %, pacientovi byl důchod I. stupně odejmut. Rozhodnutí tohoto posudkového lékaře bylo zrušeno na základě námitkového řízení. Pokud by za hlavní zdravotní postižení byl stanoven ME/CFS, pak při závažném poklesu celkové výkonnosti organismu by bylo možno uvažovat o mnohem vyšším procentuálním rozpětí (před novelizací důchodové vyhlášky by se jednalo o 30–50 %).

Záměna terminologie

Pro úplnost zbývá ještě dodat, že často dochází k záměně pojmu chronického únavového syndromu (G93.3) za následující pojmy: únavový syndrom – dg. F48.0 (označen společně s neurastenií stejným kódem a spadající pod nemoci duševní a poruchy chování), chronická únava – dg. R53 (spadající pod příznaky, znaky a nálezy nezařazené jinde) či chronický únavový stav (podle MKN neexistující diagnóza). Z odborného hlediska je ovšem bezpodmínečně nutné odbornou terminologii MKN-10 přesně dodržovat, protože může dojít k závažným omylům v rámci diagnostiky zdravotního stavu pacienta.

Závěr

I když název choroby vzbuzuje dojem, že se jedná „jen“ o jakousi dlouhodobou únavu bez zjevné příčiny, opak je pravdou. Podle sdělení předních světových odborníků (v rámci ICC) se jedná o neurologické onemocnění s komplexní globální dysfunkcí, zejména s patologickou dysregulací nervového, imunitního a endokrinního systému, které pacienta mnohdy částečně či plně invalidizuje. Ing. Jarmila Rýdlová, Ph.D. Literatura u autorky.

n KRÁTCE

Znepokojivý trend u mladistvých: abúzus alkoholu U�� žívání alkoholu a tabákových výrobků mezi dospí� vající populací, to je varovný signál rezonující ze zve� řejněných výsledků Evropské školní studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD) v České republice v roce 2011. Projekt zaměřený na zjištění rozsahu užívání návykových látek dospívajícími ve věku 15–16 let byl poprvé realizován v roce 1995, od té doby probíhá ve čtyřleté periodě. V rámci páté vlny, která se konala v loňském roce, bylo dotazníkovým šetřením osloveno 10 000 studentů z 364 základních a středních škol. Výzkumný vzorek nakonec obsaho� val 3913 respondentů. „Pití alkoholu mezi dospívajícími zůstává dlouhodo� bým problémem. Mezi studenty navíc roste podíl pra� videlných konzumentů,“ upozornil PhDr. Ladislav Csémy z Psychiatrického centra Praha, národní koor� dinátor studie ESPAD v ČR. V r. 2011 splňovalo 66 % chlapců a 50 % dívek kritéria kategorie pravi� delný konzument, to znamená, že v dosavadním ži� votě pili alkohol více než dvacetkrát. Do statistik se výrazně promítl i nový fenomén – tzv. alkopops, tedy míchané nápoje s obsahem 4–7 % alkoholu. Národní protidrogový koordinátor Mgr. Jindřich Vobořil, Pg.Dip., už avizoval, že v současné době finišují legis� lativní změny, jež mají nezletilým snížit dostupnost alkoholických nápojů. „Jde o zpřísnění sankcí namířených na provozovatele restaurací, barů a diskoték, které nabízejí mladistvým do osmnácti let alkoholické nápoje. Zákon nyní bude obsahovat mj. opatření, které by umožnilo okamžité pozastavení provozu na jeden, dva dny,“ uvedl na tis� kové konferenci konané 20. února Mgr. Vobořil. „Navíc věřím, že se nám brzy podaří získat prostředky z evropských sociálních fondů na širokou informační a vzdělávací kampaň, která by měla začít letos v dub� nu,“ dodal národní protidrogový koordinátor. Podíl denních kuřáků cigaret zůstává dlouhodobě na stejné úrovni. Denně kouřilo 25 % dospívajících, z nichž bylo 8 % silných kuřáků. Vysoká čísla mohou být konsekvencí celkového postoje mladistvých, kteří považují kouření tabáku za vysoce rizikové pouze v 55 procentech případů. Naopak u drog spojených s problémovým užíváním pokračuje příznivý vývoj, který začal v roce 1999. Za toto období klesla celoži� votní prevalence z 5,5 na 2 procenta u pervitinu a ze 4,4 na 1,4 procenta u heroinu. „Jde o významný trend, jenž může naznačovat, že by v budoucnu mohlo ubý� vat potíží spojených s problémovým užíváním drog,“ uvedl PhDr. Csémy. jšk

Hlášení úrazů na jednotném tiskopisu Jednotný formulář „Hlášení úrazu – část pro lékaře“ zavedla Česká asociace pojišťoven. Lékaři ho mohou vyplnit elektronicky, následně vytisknout a předat pacientovi. Formulář, potřebný k likvidaci pojistné události, je volně ke stažení a využití na webových stránkách www.cap.cz v sekci „pro veřejnost“. Až dosud pracovali lékaři s formuláři jednotlivých po� jišťoven, jejichž struktura i požadované informace se lišily, což představovalo určitou administrativní zátěž. Sjednocením podoby formuláře do nové elektronické verze se lékařům usnadní práce při jeho vyplnění, po� skytování stejných informací o každém úrazu zefek� tivní spolupráci mezi zdravotním a pojišťovacím sek� torem. Stávající formuláře jednotlivých pojišťoven však i nadále zůstávají v platnosti, je tedy na každém lékaři, pro který se rozhodne. Pokud pacienti obdrží od svého lékaře jinou formu tiskopisu, než jaký s sebou přinesli do ordinace, ne ovlivní to průběh vyřízení jejich škodní události – for� mulář akceptují všechny pojišťovny. Zavedením to� hoto jednotného formuláře však zároveň nevzniká povinnost jeho vyplnění v případech, kdy pojišťovny vyplnění tiskopisu nevyžadují, neboť jim k likvidaci pojistné události stačí jen lékařská zpráva z prvního ošetření úrazu. pac

23.2.12 17:54

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

Zkušenosti s eAukcemi vypovídají o miliónových úsporách Ministerstvo zdravotnictví v lednu minulého roku doporučilo zdravotnickým zařízením využívání elektronických aukcí (eAukcí) jako prostředku, kterým se dá ušetřit a zároveň být transparentní.

Možnost první: outsourcing Existují dva základní způsoby, jak elektronické aukce využívat. Prvním je outsourcing, kdy si najdete a od-

Koláž: Jindřich Studnička

„Elektronická aukce může být výhodnější z pohledu ceny, současně je na celou zakázku více vidět a to transparentnosti jen přidá,“ shoduje se s ministerstvem Radka Pavlišová z nevládní organizace Transparency International. K zastáncům eAukcí jako prostředku k úsporám a protikorupčnímu nástroji se také přidává Národní ekonomická rada vlády ČR (NERV). Mnoho zdravotnických zařízení tento způsob obchodování už dávno používalo, další na něj pomalu najíždějí. Podle Mileny Machové, ředitelky Asociace poskytovatelů elektronických nástrojů APUeN, nejde o žádnou dramatickou změnu ve způsobu nakupování. „Spíše se jedná o pozvolný nárůst a u těch zdravotnických zařízení, která eAukce už využívají, se nadále rozšiřuje jak oblast samotných komodit, tak také celkový objem nakupovaný elektronicky. Na druhou stranu samo ministerstvo zdravotnictví využívá tento způsob pořizování jen sporadicky a mohlo by jej využívat ve větší míře,“ doplnila. „Snažil jsem se e-aukce v naší nemocnici zavést. Ale neměl jsem podporu z horních míst nemocnice. Když ministr Heger řekl, že elektronická aukce je správná cesta, najednou se tak musí nakupovat úplně všechno,“ říká pracovník jedné fakultní nemocnice.

s tímto systémem nakupování velmi spokojená. Ukazuje se opravdu vysoká míra úspor a také to zlepšilo jednání s našimi dodavateli,“ pochvaluje si Ing. Marie Veselá, ekonomická náměstkyně Psychiatrické léčebny v Jihlavě. „Zadavatelé se většinou obávají především vstupní investice. Vysvětlujeme klientům, že jsme motivováni na výsledku, tzn. na dosažené úspoře, takže garantujeme návratnost investice. I u jihlavské léčebny se počáteční investice za tento způsob obchodování už dávno vrátila. Přesto jsme se rozhodli nastavit nově cenu za celý systém tak, aby měl zadavatel, ať už se jedná o nemocnici či město, možnost hradit implementaci systému až z dosažených úspor. Potenciální riziko vstupní investice tak neseme my,“ říká V. Grygar.

zkoušíte firmu, která pro vás bude eAukce dělat dodavatelsky „na klíč“, tedy outsourcingem. Tento způsob zajišťuje například firma eCENTRE. „Nedávno jsme dělali velmi úspěšnou veřejnou zakázku pro Psychiatrickou léčebnu v Jihlavě. Jednalo se hygienické prostředky pro pacienty, různé pleny, podložky, žínky, čisticí ubrousky. Zakázka se v době, kdy jsme v zařízení nepůsobili, vyšplhala na milión sto tisíc. Úspora, které léčebna dosáhla naším systémem, je bezmála půl miliónu,“ říká Vítězslav Grygar, ředitel eCENTRE. „O tuto zakázku soutěžilo celkem devět firem. Konkurenční prostředí naši zakázku snížilo o velké peníze. Jsem

Možnost druhá: insourcing Druhý způsob nabízí mimo jiné firma Nar marketing. „Zdravotnickému zařízení prodáme nebo pronajmeme eAukční software proe.biz, zaškolíme jeho pracovníky a ti si pak už tyto aukce dělají sami. Aby vše fungovalo co nejlépe, průběžně doškolujeme a hlavně zajišťujeme uživatelům stálý odborný nákupní servis na telefonu – jak ve kterých situacích postupovat, jak se které výběrové řízení s využitím eAukce dělá. Není to klasická hotline, ale skutečné centrum eAukční asistenční podpory. V roce 2011 vyřídili moji kolegové bezmála deset tisíc hovorů a kontrolovali nastavení nebo průběh u tisícovek eAukcí. Nemocnice při insourcingu není omezena, kdy a kolik uskuteční veřejných zakázek s využitím eAukce, a zůstává jí eAukční know-how spolu s celými úsporami,“ říká Milan Kaplan z ostravské firmy Nar marketing.

Příkladem, kdy zdravotnické zařízení samo obchoduje pomocí eAukcí, je Nemocnice Znojmo, p. o. „Začali jsme tento způsob obchodování využívat v roce 2006,“ říká vedoucí ekonomického odboru nemocnice Ing. Petr Šimeček. Od té doby znojemská nemocnice ušetřila více než dvacet miliónů korun, kvalitativní úroveň nakupovaného materiálu se přitom nezměnila. „Zkušenosti s využíváním eAukcí naplnily naše očekávání a jsme s tímto systémem spokojeni. Vzpomínám třeba na aukci z roku 2007, kdy jsme nakupovali kontrastní látky. Tehdy jsme ušetřili více než milión korun,“ říká P. Šimeček. Prostřednictvím e-aukcí znojemská nemocnice nakupuje například i potraviny. Nejde přitom o malé položky, jedna z minulých zakázek byla zadána na bezmála pět tun chleba a osmdesát tisíc rohlíků. Úspora se pohybuje v řádech statisíců korun. „Největší výhody obchodování eAukcemi spatřuji v transparentnosti tohoto systému spojené s objektivizací nákupních cen, snížením transakčních nákladů a především nezanedbatelnými finančními úsporami. Systém eAukcí současně bezezbytku naplňuje základní zásady zákona o veřejných zakázkách,“ uzavírá Ing. Šimeček.

Úspora obvykle i při zopakování eAukce „Některá zařízení se musejí potýkat s nepochopením vedení, jinde je to zase neznalost věci jako takové. Není čeho se bát. Elektronickou aukci je možné zorganizovat minimálně třemi způsoby – koupit si vlastní software, vyškolit své zaměstance a být tak naprosto samostatní a nezávislí. Pak je možné pořídit software a s administrací si nechat pomoci od kvali-

fikované společnosti, případně lze celou obchodní transakci nakoupit jako komplexní službu, kde už zbývá jen počkat na konečný výsledek. Nelze říci, který způsob je lepší, záleží na vlastním nastavení v dané instituci, každému vyhovuje něco jiného podle daných možností a okolností,“ říká ředitelka asociace APUeN Milena Machová. Podle MUDr. Taťány Soharové, ředitelky Odboru léčiv a zdravotnických prostředků Všeobecné zdravotní pojišťovny, jsou eAukce jako prostředek k vypisování veřejných zakázek ve zdravotnických zařízeních cestou správným směrem, tedy k úsporám a transparentnosti. Po několika letech využívání elektronických aukcí se ledacos mění. Už nedochází k takovým úsporám jako v letech, kdy se na tento způsob najíždělo. „Na začátku může průměrná úspora dosahovat asi 15 %, někde víc, někde méně. Cena obvykle klesá i u opakovaných eAukcí v následujícím období, ale přirozeně v daleko menší míře. Dále – tím myslím další opakování e-aukce po několik měsících – už cena jenom kopíruje situaci na trhu nebo se přizpůsobuje kursovým výkyvům u dovozového zboží,“ říká Milan Kaplan z firmy NAR marketing. Princip elektronické aukce je v tom, že se na jednom místě, v tomto případě na internetu, vytvoří konkurenční prostředí, tento faktor má na zakázku kladný vliv, protože ti, kteří o zakázku soutěží, jsou schopni z ceny ubrat a tím dochází k úspoře oproti klasickému nakupování. „Největších úspor jsme samozřejmě dosahovali v době, kdy jsme na eAukce najížděli. Kdybychom nepoužívali aukce nyní, vrátili bychom se k cenám mnohem vyšším, a to přirozeně nechceme,“ uzavírá Ing. Šimeček ze znojemské nemocnice. Gracián Svačina

Anketa ZN: Jsou nemocnice připravené n KVALITA V OTÁZKÁCH A ODPOVĚDÍCH na úhrady systémem DRG? (1) Organizace interní Ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhláškou výrazně zvětšilo objem péče, která bude v letošním roce hrazena podle systému DRG. Abychom zmapovali stav příprav na tuto významnou změnu v českých nemocnicích, položili jsme jejich představitelům tři otázky: 1. Úhradová vyhláška pro rok 2012 počítá s hrazením 75 % péče poskytované v lůžkových zařízeních podle systému DRG. Jak je na to vaše nemocnice připravena především v oblasti kódování – má vyškolen dostatečný počet kodérů? 2. Jaký je váš názor na základní sazbu – měla by být jednotná, nebo diferencovaná? V čem spočívají argumenty pro váš názor? 3. Pokládáte počet DRG skupin za dostatečný, nebo by členění mělo být detailnější? Ing. Lukáš Hartwich, vedoucí úseku úhrady zdravotní péče Oblastní nemocnice Náchod, a. s. 1. Na DRG a správné výkaznictví v prostředí DRG se připravujeme již několik let. Změna směřuje jednak do správného vykazování diagnóz a nastavení nového systému kontrol, na druhou stranu i do výstupů, které jsou formou controllingu předávány na jednotlivé primariáty. 2. Domníváme se, že základní sazba by měla být z principu fungování klasifikačního systému, který je použit k úhradě, jednotná. Jen tak bude zaručeno, že úhrada bude spravedlivější a obecně za stejně složitou hospitalizaci bude stejná úhrada. Na druhou stranu chápeme argument fakultních nemocnic, že mají spíše nákladnější část hospitalizací z jednotlivých bází DRG. Pak je otázka, jestli v některých regionech není mnoho fakultních nemocnic a malou spádovou oblastí nedokážou „naředit“ skupiny DRG i méně nákladnými hospitalizacemi. Zároveň by prostředky z úhrady za hospitalizace neměly sloužit například k výuce ve fakultních nemocnicích, ale výuka by měla být hrazeno jinou formou, což je další z argumentů proti sjednocení základní sazby. 3. Počet DRG skupin považujeme za dostatečný. Umíme si ale představit systém příplatků, které by se používaly v případě odůvodněných vyšších nákladů a ve

ZN 9_2012.indd 8

výjimečných případech. Například pacient vyžadující dialýzu je hospitalizován pro jinou diagnózu. Při hospitalizaci potom dialýza neúměrně zvyšuje náklady a není v úhradě dle klasifikace DRG a metodicky nastaveném systému úhrad zaplacena.

MUDr. Hana Perková, ředitelka a předsedkyně představenstva Rokycanská nemocnice, a. s. 1. U naší nemocnice dělá systém hrazení podle DRG o hodně víc, přes 90 %. Je to proto, že jako malá čtyřoborová nemocnice nemáme nasmlouváno více péče v tzv. „balíčcích“, neděláme TEP, stimulátory… Za kódování zodpovídá na každém primariátu jeden člověk, ve výkonové účtárně pak dva velmi podrobně orientovaní lidé. Kodéry, jako pracovníky jen s touto úzkou náplní práce, nemáme. 2. Základní sazba by měla být samozřejmě jednotná. Složité diagnózy a výkony mají velkou relativní váhu a jsou tedy automaticky placeny více. Výkony a diagnózy s nízkou relativní váhou by měly být záležitostí menších nemocnic, aby ze systému neutíkaly peníze za méně náročné výkony placené „drahým nemocnicím“ – to by si měly hlídat zdravotní pojišťovny, a dále aby u specializovaných zdravotnických zařízení byl prostor na péči o náročnější pacienty. Navíc není přímá

úměra mezi specializační úrovní zdravotnických zařízení a výší základní sazby, vyplývá to především ze způsobu vykazování v minulých letech. 3. Členění skupin DRG nemohu posoudit, pokud jsou diagnózy a výkony dobře zařazeny, asi není problém. Problém je ale v tom, že časem dochází ke snižování relativní váhy jednotlivých skupin (i směrem od NRC?).

MUDr. Marek Zeman, MBA, ředitel Fakultní nemocnice Královské Vinohrady 1. Jedná se o změnu v objemu úhrad, nikoliv v objemu kódování. Ten zůstává shodný. Kódují se vždy všechny hospitalizace. Teprve z výsledku kódování je zřejmé, v jakém režimu bude úhrada. FNKV je připravena. 2. Základní sazba by měla vyjadřovat skutečné náklady na léčbu. Zatím vyjadřuje průměrné úhrady, a to je zásadní rozdíl. Základní sazba by měla rozlišit i velikost nemocnic a její technické a personální vybavení. To jednotná základní sazba při současné podobě case mixu nevyjadřuje. 3. Toto je otázka pro Národní referenční centrum (NRC), které by mělo DRG kultivovat. Osobně si myslím, že k vyššímu ocenění nákladnějších diagnóz musí dojít. red Další odpovědi přineseme v příštím čísle ZN

auditní činnosti

Jedním z požadavků národních akreditačních standardů Spojené akreditační komise, o. p. s., (SAK) je zavedení interní auditní činnosti prováděné příslušně kvalifikovanými osobami. Časté dotazy se týkají toho, zda tento standard vyžaduje, aby v zařízení pracovali interní auditoři s formálním vzděláním v oblasti auditní činnosti (certifikované kursy, vysokoškolské studium apod.) a zda má SAK konkrétní požadavky na typ školení či kursu, které by měli interní auditoři zdravotnických zařízení absolvovat, či zda je nutné si k zajištění interní auditní činnosti či k proškolení auditorů najímat nějaký subjekt. Stejně jako u ostatních akreditačních standardů je i zde cílem zavedení udržitelného a funkčního procesu, v tomto případě systému pravidelných auditů činností týkajících se péče o pacienty, zajištění bezpečí v zařízení a účinnosti těch aktivit, které péči o pacienty podporují (např. doprava, přístrojová technika, zásobování či údržba). I když je obvykle kontrolní činnost běžnou součástí práce všech vedoucích pracovníků, systematické procesní audity jsou jejím zásadním doplňkem – umožňují posuzovat konkrétní proces napříč celým zařízením a v návaznosti na jiné procesy a minimalizují vliv provozní slepoty. SAK nemá žádné specifické požadavky na organizaci interních auditů ani na způsob provádění školení. Obvyklý postup je takový, že se v rámci zdravotnického zařízení z vlastních pracovníků vytvoří tým osob provádějících interní audity (tedy posuzujících, zda se při péči o pacienty a souvisejících aktivitách dodržují požadavky vnitřních předpisů daného zařízení). Vzhledem k faktu, že většinou se jedná o procesy klinické, je praktické, aby početní převahu mezi interními auditory měli zdravotničtí pracovníci, kteří se v proble-

matice orientují a kteří mohou pracovat s dokumentací pacientů. Kromě znalostí provozu zařízení a jeho vnitřních předpisů musejí být osoby provádějící interní audit proškoleny v tom, jak tuto činnost provádět a vyhodnocovat (rozsah auditů, použití dokumentace, komunikace při auditech, zpracování výstupů z auditů apod.). Toto proškolení však nemusí mít žádnou jednotnou formální podobu – není tedy nutné, aby zařízení vysílalo všechny interní auditory na externí školení či dokonce aby se zaměstnávala osoba, která absolvovala studijní obor zaměřený na management kvality. Obvykle postupují zdravotnická zařízení tak, že jeden či dva pracovníci (zpravidla pracovníci managementu kvality a bezpečí) se účastní některé ze vzdělávacích akcí zaměřených na interní audit ve zdravotnictví a ti pak proškolí ostatní interní auditory na pracovišti. Při výběru typu externího školení je nutné se zaměřit na to, zda je program specializován na auditní činnost ve zdravotnictví, která má řadu specifických prvků. Další variantou je studium odborné literatury či návštěva zařízení se zavedeným a funkčním systémem interního auditu. Vždy platí, že způsob školení interních auditorů musí být v zařízení popsán a dokumentován v jejich osobních spisech; stejně tak by se měla vést evidence aktivit jednotlivých auditorů. Je výhodou, když se činnost interních auditorů hodnotí – ideálně kombinací odborného hodnocení (znalost vnitřních předpisů a auditních technik) a zpětné vazby z auditovaných pracovišť (komunikační dovednosti). Počet interních auditorů, jejichž činnost obvykle koordinuje pracoviště řízení kvality a bezpečí, záleží na velikosti zařízení, nejčastější praxe je jeden až dva z každého pracoviště. MUDr. David Marx, ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.

23.2.12 17:54

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

události, fakta, názory

Slepota spravedlnosti se musí léčit – i proto jsem v resortu zdravotnictví „Od zřizovatelů, kteří lékařům nenavýší mzdy, budeme žádat vysvětlení, proč za celý rok od podpisu memoranda nebyli schopni přijmout obdobná manažerská opatření jako fakultní nemocnice, které snížily majetkové náklady a ušetřené peníze mohou investovat do platů,“ slibuje v rozhovoru pro ZN první náměstek ministra zdravotnictví PhDr. Marek Ženíšek, Ph.D.

pojede 20 km, ale bude vědět, že tam má zajištěnu nejvyšší možnou kvalitu péče…

n Tak tedy očima politologa – jak jste si vyhodnotil data z resortu zdravotnictví a co vás vedlo k tomu, že jste kvůli němu opustil ministerstvo spravedlnosti? Člověk nemusí být ani graduovaný v politologii, stačí mít za sebou dva semestry obecné ekonomie, aby při pohledu na obecně známá fakta pochopil, že sektor zdravotnictví není, řekněme, úplně vlídný. Na mé rozhodování měla zásadní vliv osobnost pana ministra a jeho jasná vize. To mi, přiznám se, imponovalo už tehdy, kdy jsem ještě ani neuvažoval o tom, že bych na ministerstvo zdravotnictví šel. Za ty necelé dva měsíce, co jsem ve funkci, jsem se navíc jen utvrdil v tom, že pan ministr má jednotlivé kroky velmi dobře rozmyšleny a disponuje naprosto jasnou představou, kam chce zdravotnictví v ČR dovést. Za druhé si jej vážím i jako osobnosti, považuji jej za seriózního a férového člověka. Jeho vlastnosti se naplno osvědčily loni v době vrcholící akce Děkujeme, odcházíme. Naprosto klidný, distinguovaný a chytře vedený přístup byl korunován jasným výsledkem – myslím, že se tím může směle zapsat do historie. Můj obdiv k tomu, jak management ministerstva tehdy situaci zvládl, je veliký. n Právě jste potvrdil pověst, která vás provází – že jste týmový hráč. Kterou roli pro sebe coby politologa, ale také politika vidíte na ministerstvu zdravotnictví jako tu hlavní? Uvědomuji si, že jsem nastoupil do rozjetého vlaku a řada věcí je již v chodu. Moje úloha je spíše podpůrná, abych pomohl to, co bylo zahájeno před mým příchodem, dokončit. Už proto, že z titulu mé funkce místopředsedy TOP 09 lze předpokládat i jistý politický vliv na kolegy z ostatních koaličních politických stran. n Ve funkci prvního náměstka ministra jste se veřejnosti poprvé představil před dvěma týdny při prezentaci výsledků hospodaření organizací přímo řízených ministerstvem. Proč jste si na začátek vybral právě ekonomické téma? Protože to byla příležitost ukázat ostatním zřizovatelům a provozovatelům zdravotnických zařízení, že když se chce, dá se ušetřit, aniž by se to dotklo kvality poskytované péče. Naše nemocnice tak v minulém roce dohromady na majetkových nákladech uspořily dohromady 300 miliónů korun, které je teď možné přesunout do oblasti nákladů personálních. To nám otevírá cestu ke splnění úkolu, který od nás očekávají lékaři, odbory i média – tedy k navyšování platů.

ZN 9_2012.indd 9

Foto: ZN

n Bylo by hříchem nevyužít pro naše následující zamyšlení toho, že jste vzděláním sociolog… … opravím vás, politolog. Ony jsou to obory dost blízké, takže se tak trochu přetahují o to, kdo má data „jenom“ sbírat a kdo je má interpretovat.

n Dobrá – to jsou výsledky fakultních nemocnic, ale co krajská a ostatní lůžková zdravotnická zařízení? Víme, že v některých krajských nemocnicích lékaři v přidávání nedosáhnou ani na těch panem ministrem deklarovaných 6,25 procenta. V tom případě se ale musíme ptát proč. Z přímo řízených organizací máme jasný důkaz, že se na materiálových nákladech dá ušetřit významné množství prostředků. Byli bychom rádi, kdyby nám ostatní zřizovatelé vysvětlili, proč personální prostředky nenavyšují a nenaplňují loňské memorandum. Pokud za celý rok od jeho podpisu nebyli schopni přijmout manažerská opatření – tak, jak to udělaly fakultní nemocnice, protože věděly, že na tom budeme trvat –, ať to přiznají nahlas. Je to férovější hra než jenom opakovat: „Státe, dej nám peníze.“ n Ale ani ve fakultních nemocnicích nepřidáte zatím lékařům původně slibovaných deset procent… Pan ministr již několikrát opakoval, že to závisí na celkové ekonomické situaci, kterou letos v pololetí znovu zhodnotíme. Věřím, že si toho jsou vědomi jak lékaři, tak odbory – stejně jako toho, že doc. Heger je prvním ministrem, který lékařům skutečně přidal, dokonce dva roky po sobě. Jsou tak jedinou skupinou obyvatel, které i v době hospodářské krize rostou příjmy. Trvat si slepě na svém, bez reflexe ekonomické situace, by nebylo fér vůči ostatním občanům ČR. I to je potřeba říkat nahlas. n Vraťme se ale ještě jednou k menším nemocnicím. Vylučujete možnost, že by je nový systém úhrad podle DRG mohl přivést do úzkých natolik, že by nebyly schopny dostát svým závazkům – a to nejen těm mzdovým? My se nezříkáme odpovědnosti a netvrdíme, že každé nemocnici v bývalém okresním městě nový systém úhrad pomůže. Naopak, o některých problémech víme již teď, ale jsou to problémy řešitelné. A k tomu mají přispět i zaváděné úhrady podle DRG – některé nemocnice prostě budou mu-

set přehodnotit své priority, a pokud se do systému nevejdou, tedy pokud pro ně systém bude nevýhodný, budou muset přemýšlet o restrukturalizaci. DRG není systémem, který nemocnicím automaticky pomůže. Ale je to čitelný rámec, v němž si nemocnice může nastavit své činnosti – a pokud to udělá dobře, může jí to jen prospět.

n … což pacient zatím úplně nedocení, když dosud nemá k dispozici hodnověrné a ucelené informace o tom, jak se kde léčí. Zveřejňování dat je nepochybně jedinou obranou před lží či nepřesnými informacemi. A jak jsem se stačil za tu zatím krátkou dobu v úřadu přesvědčit, řada opatření, aby co nejvíce dat bylo veřejných, už byla učiněna. Ať už se jedná o průzkumy kvality viděné samotnými pacienty, nebo třeba v jiné oblasti o systém srovnávající ceny nákupů přístrojů a zdravotnické techniky, který spustíme ještě letos a který bezpochyby pomůže v systému ušetřit peníze. To, na co se ptáte, souvisí i s elektronizací. Je potřebná, ale také obtížná. Ruku na srdce, když se podíváme na celou oblast eGovernmentu, tedy elektronizace státní správy, zahájenou před zhruba šesti lety, najdeme jen málo projektů, na kterých by neležel nějaký ten stín podezření. Je to velké minus všech resortů, že dopustily, aby se eGovernment tímto způsobem zprofanoval.

n Když pomineme všechny případy zlých či nekalých úmyslů, o kterých nechť rozhodne justice, čím to je, že nám v ČR v této oblasti chybí nějaká opravdová a velká „success story“? Asi jsme se ještě nenaučili realizovat velké projekty. Přiznám se, že i já, když slyším nebo čtu, že se někde chystá velký tendr na projekt státní správy, z toho mám obavy, protože vím, jak to může skončit… Vezměte si jenom celou oblast tzv. projektů PPP, tedy public-private partnership. Všude ve světě ekonomice pomáhají, protože do ní i v době hospodářské krize přivádějí soukromé partnery. V ČR je naopak jen málo případů, kdy by byl projekt PPP opravdu úspěšný. n Kdo by se pak ale divil veřejnosti, která po všech minulých zkušenostech na každou dobře míněnou systémovou změnu nejen ve zdravotnictví reaguje podezíravě a místo pozitiv na ní už předem hledá to špatné? Když jsem byl ještě na ministerstvu spravedlnosti, říkal jsem, že je to nespravedlivé, protože spravedlnost je slepá. Možná i proto jsem šel na ministerstvo zdravotnictví – protože slepota se musí léčit. jak

Inzerce

n Takže v první fázi systém DRG nepomáhá nemocnicím ničím jiným, než že jejich managementy vidí, co, jak a za kolik dělají? Přesně tak. Systém je nastaven, aby peníze šly, jak se říká, za pacientem. A nemocnice se musejí snažit pacienty mít, jinak se některé z nich ukážou být ztrátovými. Ale i to je jedním z cílů DRG – vyselektovat ze systému neefektivitu. Není přece zájmem státu mít v každém místě republiky nemocnice s celým spektrem oborů a doplácet na ně. S touto logikou bychom došli k tomu, že taková nemocnice by měla být i u stanice lanovky na Špičák! n Jenže záhy nás čekají krajské volby, a jak si pamatujeme, zdravotnictví bývá v kampaních vždy jedním z hlavních trumfů. Takže se můžeme dozvědět, že by nemocnice neměla stát jen u dolní stanice lanovky na Špičák, ale také třeba rovnou na Špičáku… Úkolem prvního náměstka je i zastupovat ministra při některých jednáních – a jsme dohodnuti, že právě kontakty s kraji asi budou v mé působnosti. To, že zdravotnictví bude leckde před volbami ve hře, očekáváme, ale nebojíme se toho. Všechny naše kroky jsou transparentní, a můžeme se proto bavit o faktech, nikoli o ideologii. Je to v podstatě jednoduché. Kdo léčí, dostane zaplaceno. Kdo neléčí – třeba má nemocnici na Špičáku jen proto, že ji ve volebním programu slíbil postavit –, ať si ji provozuje, ale ať počítá se ztrátou. Anebo ať si jako zřizovatel určí priority a rozvrstvení oborů ve svých zdravotnických zařízeních. Nejde přece o to, že pacient pojede do nemocnice 5 km a bude mít dobrý pocit z toho, že ji má za rohem, ale že

V kinech od 23. února 23.2.12 17:54

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

Pařížský konsensus o vyjmutí implantátů PIP se opírá o právní hledisko „Mimořádná situace si vyžaduje mimořádné řešení,“ uvedl 28. ledna v Paříži patriarcha setkání zástupců klíčových odborných společností estetické medicíny svolaného k domluvení celoevropského konsensu, jak to celé „nadělení“ s prsními implantáty PIP vyřešit. Pro mě osobně to byla neuvěřitelná škola mezinárodní medicínské diplomacie. Dozvěděl jsem se mnohé ne jenom o kauze samotné, ale i o právních a etických as pektech tohoto oboru. Nejvíce mě a všechny kolem zprvu zajímalo, zda dotyčné prsní implantáty vůbec škodí a co vlastně hrozí pacientkám. Medicínská data uvedená na začátku byla až překvapivě pozitivní. Dle dosud známých dat neexistuje zvýšené riziko nádorového onemocnění, dokonce ani gel schválený toliko pro průmysl není podle dosavadních analýz jedovatý. Některé parametry naopak ukázaly implantáty jako nadprůměrně bezpečné. Méně kvalitní obal, snad zkracující dobu životnosti, se týká jen několika málo měsíců výroby. Tedy super?!

Laxní kontrola Následovalo expozé právníků jak francouzských, tak z Ev ropské unie. Ukázalo se, že dotyčné implantáty certifi kovala prestižní německá firma TÜV, ovšem výrobce jí v rozporu se schválením neposílal vzorky na kontrolu. Odkazoval se na to, že ve Francii existuje speciální kont rolní orgán odpovědný za kvalitu implantátů, jemuž se zodpovídá. Po delší době TÜV schválení odňal, neboť opravdu nevěděl, co se vyrábí. Chování francouzské kontrolní agentury bylo neskutečně laxní, neprovedla ani jednu faktickou kontrolu, i když si ji jako jediná měla právo vynutit i s pomocí policie či čet nictva (to Němci jaksi nemohou). Ba dokonce se zjistilo, že na dané prsní implantáty nikdy výrobce PIP neodebí ral medicínský silikon a vždy bral jen průmyslový. Kont rola je jednoduchá, existují jen dva schválení výrobci si likonu medicínské kvality, oba v USA (jejich monopol byl asi důvodem, proč PIP použila velmi podobný, leč necer tifikovaný silikon „odjinud“).

škody po nebohých pacientkách, bylo by to asi na revoluci.

Vše vyndat!

Je snadné zjistit kdo, kolik a od koho odebírá, leč dobře placený francouzský orgán neudělal ani to. Vypravit se do výroby – nemyslitelné! S nadsázkou řečeno, v systé mu, kdy je možné schválit výrobek na základě vzorků zaslaných do jiné země (byť v EU) s tím, že dotyčná cer tifikační firma vlastně nemá právo skutečně výrobek na místě například přepadově kontrolovat, bylo dosud skan dálů vlastně málo. Přesněji řečeno, je divné, že„malérů“ není více.

Nekompromisní Američané V Paříži se přítomní Američané se omlouvali své kontrolní agentuře FDA. Ta například dosud pro trh USA schválila prsní implantáty jen dvou firem, a to na základě nesku tečně přísných regulí. Donedávna na to Američané prý nadávali, neboť jim to oproti Evropanům zabraňuje vy užívat mnoho jiných výrobků, což by snížilo ceny. Teď jsou Američané za přístup FDA vděční. Výrobků pro medicínu, kde Evropa má schváleno kde co a USA skoro nic, je spousta. Kdo je za to všechno zodpovědný? Nejsem právník, ale pochopil jsem, že v každé zemi úplně někdo jiný. Tak tře ba ve Francii hlavně výrobce (ten ale už není), poté Něm ci z certifikující TÜV, následně nečinná francouzská agen tura (de facto stát – proto se ve Francii tak rychle začalo s výměnami implantátů na náklady státu) a pak někde vzadu jsou lékaři. Logika je prostá. V dobré víře implan tovali certifikovaný výrobek, pokud ho nyní vyjmou, není na nich ani zrnko viny a také vyhrávají první soudy.

Britský nepořádek O dobré víře hovořila v Paříži jedna francouzská lékařka: implantáty PIP si nechala zavést a ještě je sama vopero

vala svojí dceři. Teď ji zvou k soudům jako důkaz bezmez né důvěry v PIP. Ve Velké Británii je první„na ráně“ zdravotnické zařízení, které implantát zavedlo – to se může následně soudit s dalšími viníky. Není bez zajímavosti, že u většiny im plantátů voperovaných v Británii nikdo neví, kdo a kde je zavedl. Opravdu! Mnohem větší nepořádek než u nás. Porovnali počet implantátů, které prošly importem, a čís lem z certifikovaných klinik. Většina není podchycena. Pravděpodobně je tedy zavedli lékaři (možná to ani ne byli lékaři) klinik, jež nejsou evidované, popř. cizinci (na „operaci-skok“ v Británii) nebo necertifikovaní lékaři (neregistrují se). Trochu mně z takového opravdu tržního prostředí přejel mráz po zádech… No a v Německu za kauzu PIP mohou částečně pacienti. Existuje zákon říkající ve zkratce, že pokud spotřebitel koupí něco podezřele laciného, nese za to díl odpověd nosti. To možná není špatná úvaha, jenže – mohl pořád kumilovný německý pacient tušit, že certifikace v Evropě je jen „jako“? I tady tedy stát tlačí na výměnu v rámci zdravotního pojištění, pokud by právníci začali chtít část

Po uvedených právních exkursech se situace změnila. Implantáty PIP asi mnoho neškodí a mohly by podle vše ho v tělech klientek zůstat, pravda s pravidelnou kont rolou (ta by ostatně měla být vždy). Jenže právní pohled lékaře je jiný než medicínský. Chirurgové nevěděli, že je implantát špatný. Pokud nyní doporučí výměnu, jsou víceméně z obliga. Pokud implantát doporučí ponechat, berou na sebe díl rizika. Zde se diskuse velmi vyostřila. Prestižní International Society of Aesthetic Plastic Sur gery (ISAPS) nejprve doporučila implantáty jen kontro lovat. V předvečer jednání, na tlak právníků, stanovisko změnila o 180 stupňů. Chytila se nejhoršího výsledku ze všech kontrol, francouzské studie o pětinásobném pras kání, a doporučila všechny vyjmout. To doslova rozčílilo Italy. Domnívají se, že podle všeho zbytečné operace mo hou řadu žen poškodit, možná i některé usmrtit. Jisté je, že ne vždy budou po takové operaci vypadat ňadra jako před ní. Zvlášť bizarní bylo vystoupení Britů a Němců. V obou ze mích je několik odborných společností se zcela opačnými stanovisky. Někteří by implantáty ponechali, jiní si stojí za doslova „onkologickými operacemi“. Při nich by měl být vyjmut pro jistotu nejenom implantát, ale i tkáně v jeho okolí (tzv. kapsula) a všechny jen trochu podezřelé mízní uzliny. To tvaru poprsí opravdu neprospěje… Krátce řečeno proběhla diskuse mezi zastánci názorů „hlavně nepoškodit pacienta“ a „hlavně nepoškodit lé kaře“, přičemž nebylo jasné, který odborný názor komu opravdu prospěje. Nakonec došlo k akceptaci názoru všechny implantáty vyndat. Jak řekl jeden z předsedajících: „Jako když Mer cedes všechny svolá k výměně vadných brzd.“

Kdo to zaplatí? Veliký malér, leč s jasným začátkem a koncem. Vypadalo to na jasnou jednotu. Proč píši tento článek se zpoždě

ním? Čekal jsem, zda se opravdu bude postupovat jed notně. Moc to na to nevypadá. Velmi jednoduché je to v zemích, kde zdravotní pojišťovny skoro vše platí, do konce velmi štědře (v násobcích obvyklé ceny v ČR). Tam se začalo s velkým operováním (Francie, Německo). V Británii stát platí vyjmutí, nový implantát je ale na pacientce (většinou jej firmy nabízejí se slevou a lékaři operují za málo či zdarma – konečně je to vlastně jedna operace s vyjmutím). Někde se lavíruje. Například v ČR se doporučila výměna, stanovisko pojišťoven je nejasné. Některé kliniky operují za svoje peníze (pražská FN Krá lovské Vinohrady), někde to není jasné (pražská Bulov ka). V ČR stále existuje distributor, tedy je velká šance (pokud nevyhlásí bankrot), že by to měl z velké části za platit (asi by byl rád, kdyby to také na sebe vzal stát). A třeba Italům se do operování moc nechce, stát štědrý není a navíc nechtějí poškodit pacientky. Co když některá umře? Bude mít ošklivá prsa? Kdo za to může? Italové tedy před pár dny zažalovali jako společnost francouz skou i německou agenturu a čekají, zda nedostanou ko lektivně odškodnění pro své klientky.

Docela nebezpečná EU? Lékař tedy už ví, jak z problému. Určitě implantát vyndat. Pro pacienta je rozhodování těžké. Nechat se operovat, nést rizika operačního nezdaru, ale už„na to nemyslet“? Nebo mít radost z toho, že mám krásná ňadra, každoroč ně je jen zkontrolovat, ale „mít to v hlavě“? Toto dilema spadlo zcela na pacientky. Nezávidím jim. A jaké je z toho poučení? Polovičatá Evropská unie je v ta kovýchto případech nyní docela nebezpečná. Buď se vraťme k národním státům, resp. k přísné kontrole na svém území (což je docela nákladné) s tím, že si budeme navzájem testovat výrobky, jak to bývalo. Nebo musíme mít celoevropskou agenturu, která nejenom certifikuje, ale i kontroluje ve všech zemích s pravomocí, jakou má policie, popř. s ní musí policie každého státu spolu pracovat. Jinak tato kauza je vlastně jen první z mnoha dalších. Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., 1. LF UK a VFN v Praze; Asklepion

Změní se systém regulace Stanovisko MZ ČR k hrazení výměny závadných implantátů zdravotnických prostředků? V souvislosti s doporučením operačního vynětí implantátů PIP vydalo Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) 15. února analýzu možnosti úhrady vynětí a příp. vyměny implantátu. Jedná se o právně nezávazné stanovisko k dané situaci. Dokument mj. uvádí: Podle ust. § 421a občanského zákoníku (odpovědnost za škodu) jde v tomto případě o absolutní odpovědnost bez možnosti liberace, tzn. že této odpovědnosti se nemůže zdravotnické zařízení zprostit. Operací vznikne majetková újma (náklady operace, náklady nového implantátu) a vznik této škody bude v příčinné souvislosti s použitím závadného implantátu PIP. MZ ČR se přiklání k názoru, že podmínky odpovědnosti za škodu podle uvedeného ustanovení občanského zákoníku budou naplněny a odpovědnost ponese zdravotnické zařízení, které PIP voperovalo. Nárok na náhradu škody vzniklé v případě vynětí závadného implantátu je nutné uplatnit ve dvouleté promlčecí lhůtě, která počíná běžet ode dne, kdy se poškozený dozví o škodě a o tom, kdo za ni odpovídá. Problém může nastat u pacientek, které podstoupily operaci ve zdravotnickém zařízení, které již bylo zrušeno a které nemá právního nástupce. MZ ČR jim doporučuje navštívit jiné zdravotnické zařízení, které se může před provedením zákroku obrátit na příslušnou zdravotní pojišťovnu s žádostí o schválení úhrady vynětí implantátu. Pacientkám, které splňují zdravotní indikace pro rekonstrukci prsu, by mohl být z pro-

ZN 9_2012.indd 10

středků zdravotního pojištění poskytnut i nový implantát. Pacientkám, které však podstoupily původní operaci z kosmetických důvodů, takový nárok bez dalšího nevznikne. Zdravotnická zařízení mají regresní právo vůči výrobci implantátů PIP (příp. distributorovi), jelikož ten škodu de facto způsobil. Zdravotnická zařízení navíc musejí být dle ust. § 16 zákona č. 160/1992 Sb. a ust. § 39 odst. 3 zákona č. 20/1966 Sb. pro případ škody způsobené pacientům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče pojištěna.

Úhradové podmínky

Odstranění implantátu nebo rekonstrukce prsu syntetickou vložkou je ze zdravotního pojištění hrazeno tehdy, je-li k tomuto výkonu zdravotní indikace, přičemž: n Podmínkou úhrady při odstranění implantátu je schválení výkonu revizním lékařem zdravotní pojišťovny. n Podmínkou úhrady rekonstrukčního výkonu jsou kongenitální vady prsu a v případě ablace prsu indikace onkologa. V případě ohrožení života či zdraví by mělo být vynětí implantátu z veřejného zdravotního pojištění hrazeno bez ohledu na důvod provedení prvotního výkonu (zdravotní indikace či kosmetické

důvody). Pacientkám, které si pořídily implantát PIP pouze z kosmetických důvodů, nárok na poskytnutí nového implantátu ze zdravotního pojištění nevznikne. Tyto pacientky by se musely obrátit se svými nároky z titulu vzniklé škody na zdravotnické zařízení, u něhož podstoupily operaci. Zdravotní pojišťovna má dle ust. § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazenou péči, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Osobou, která jednala zaviněně a protiprávně, je však výrobce PIP. Bez ohledu na absolutní odpovědnost za škodu zdravotnických zařízení, která implantáty voperovala, by tak pojišťovna musela své regresní právo uplatňovat po výrobci.

Odpovědnost České republiky

V souvislosti se škodou způsobenou implantáty PIP nemůže vzniknout ČR žádná odpovědnost. Na základě platné legislativy státní orgány nemohou zabránit výrobkům s certifikací z jiného členského státu ve vstupu na český trh. Mohou pouze přijmout ochranné opatření, kterým je přerušení nebo ukončení používání zdravotnického prostředku, avšak až v případě, že ve spojitosti s ním hrozí bezprostředně nebezpečí újmy na zdraví fyzických osob. Této možnosti správní orgány využily. mz Celý text dokumentu je k dispozici na webu MZ ČR: www.mzcr.cz

O změnách v regulaci přístupu na trh zdravotnických prostředků se diskutuje již zhruba tři roky a tyto diskuse nemají naprosto nic společného s aktuálními kauzami kloubních náhrad a prsních implantátů. Problém s PIP prsními implantáty je výsledkem kriminálního činu – konkrétně úmy slné změny výrobního postupu. S tím ani sebelepší systém schvalování výrobku pro trh nic nesvede. Úvahy by mohly být směřovány spíše do souvislostí, že čím silnější je posedlost šetřením, tím je větší tlak i na výrobce a tím více se kompromituje kva lita. Ani ne tak tím, že by slušný výrobce začal vyrábět šmejd, ale výrobce, který a priori šmejd vyrábí, ho spíše prodá. Kloubní náhrady DePuy systému ASR byly pro použití v USA schváleny v roce 2003. Když se nyní v Evropě volá po zpřísnění schvalovacích procedur, poukazuje se na Spojené státy, resp. na jejich Federální agenturu pro administraci potravin a léků (FDA), která má údajně nejpřísnější schvalovací měřítko. Pří běh zmíněných kloubních náhrad ale ukazuje, že ani „zlatý americký standard“ nebyl neomylný. Jinými slovy, pouhým nekonečným zpřísňováním evropských pravidel regulace vstupu na trh zdravotnických prostředků podle amerického vzoru asi kýženého výsledku nedosáhneme. Současný systém regulace je omezující a zatížený přílišnou tajuplností, nedostatkem efektivní centrální koordi nace. Vnímáme i nedostatek klinických studií a slabé zapojení odborníků při posuzování zařízení s vysokou mírou rizika. Systém sice chrání bezpečnost, ale pokulhává v jasném nastavení základních prvků. Nová regulace tedy volá po centrálním dohledu, což bude realizováno především důkladnějším centrálním do zorem nad soustavou notifikovaných osob (zkušeben testujících výrobky před uvedením na trh – správně se tomu říká „posouzení shody se základními požadavky“). Podle sdělení Johna Brenana, ředitele sekce regulace asociace Eucomed, která zastupuje názory 450 firem půso bících na evropském trhu, se legislativnímu rámci pro zdravotnické prostředky bude v následujícím období vě novat Evropská komise. Výsledkem by měla být nová regulační pravidla. Co by měl nový systém regulace zdravotnických prostředků obsahovat? Centrálně koordinovaný dohled s aktiv ním zapojením zdravotnických autorit členských zemí. Prioritou jsou správné informace a jejich ověřitelnost. Zá kladní témata nového systému lze shrnout do těchto bodů: n Přesná kontrola notifikované osoby, schvalovací proces před uvedením na trh; n Centrálně koordinovaný dohled trhu pověřeným úřadem; n Systém hlášení do centrální monitorovací databáze, která bude veřejně přístupná; n Dohledatelnost prostřednictvím unikátního kódu prostředku; n Centrální vývoj požadavků na klinickou prokazatelnost; n Transparentnost, včetně zapojení veřejnosti; n Veřejně dostupná centrální registrační databáze; n Nezávislé vědecké doporučení Evropské komise zajistí Joint Research Centre (JRC), které bude poskytovat po třebné zdroje a organizovat síť vědeckých pracovníků k zajištění sledování budoucího vývoje, jež bude poskytovat nezbytná a nezávislá doporučení k nařízením Evropské komise a členských zemí EU. MUDr. Miroslav Palát, prezident asociace CzechMed (Redakčně kráceno)

23.2.12 17:54

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

události, fakta, názory

Péče o vzácná onemocnění začíná dostávat přesné obrysy Ministerstvo zdravotnictví bude postupně vyhlašovat centra pro léčbu vzácných onemocnění podle zákona o zdravotních službách, který nabude účinnosti od 1. dubna letošního roku. Na semináři občanského sdružení Občan v síti to připomněla MUDr. Miluše Havlová z odboru kontroly a revize zdravotní péče Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Mezi vzácná onemocnění jsou v ev ropském kontextu zahrnována tako vá, jejichž prevalence je nižší než 1/2000. Jiná kritéria mají pouze Švéd sko a Dánsko, kde používají hranici prevalence 1/10 000. Evropské aktivi ty v této oblasti shrnula MUDr. Kate řina Kubáčková z radioterapeuticko -onkologického oddělení pražské Fa kultní nemocnice v Motole a zástup kyně ČR v Evropském výboru expertů pro vzácná onemocnění (EUCERD). Nařízení č. 141/2000 Evropského par lamentu a Rady z prosince 1999 sta novilo kritéria designace léčivého pří pravku jako léku pro vzácné onemoc nění (orphan drug). Následovalo nařízení Komise (ES) č. 847/2000, které pro stanovení léči vého přípravku jako léku pro vzácné onemocnění definovalo prováděcí pravidla. Evropské farmaceutické fórum (High Level Pharmaceutical Forum) doporučilo členským státům EU zintenzivnit snahy o zlepšení do stupnosti léků pro vzácná onemocně ní, vytvoření pracovních skupin k jed náním o cenách a úhradách a zlepše ní informovanosti o vzácných onemocněních. Posléze bylo v červnu 2009 přijato doporučení Rady EU o akci v oblasti vzácných onemocnění. „Na něm významně participovali čeští odbor níci a v evropském kontextu bylo vní máno jako velký úspěch českého předsednictví,“ prohlásila K. Kubáč ková. Hlavními tématy doporučení byly tvorba národních plánů nebo strategií nejpozději do roku 2013

OSZSP: Hegerovy peníze jsou jen virtuální

Na tiskové konferenci po tomto jednání informovala předsedkyně OSZSP Bc. Dagmar Žitníková, že od boráři uskutečnili vlastní celoplošný průzkum realizace navyšování. Do tazníky vyplnilo 9 fakultních nemoc nic (FN), 124 dalších nemocnic, 2 od borné léčebné ústavy (OLÚ), 13 psy chiatrických léčeben a 14 stanovišť zdravotnické záchranné služby (ZZS). Na otázku, zda v zařízení došlo od 1. ledna 2012 k navýšení platů/ mezd, odpovědělo kladně 56 procent FN a přímo řízených organizací, 7 procent dalších nemocnic, 30 pro cent psychiatrických léčeben, 7 pro cent ZZS a žádný OLÚ. V 37 procen tech byly platy/mzdy navýšeny všem zaměstnancům zdravotnického zaří zení, ve 33 procentech pouze zdra

ZN 9_2012.indd 11

votnickým pracovníkům. Jiné řešení bylo uvedeno ve 30 procentech odpovědí. Ondřej Hůlka ze ZZS Královéhradec kého kraje konstatoval, že zdravot ničtí záchranáři jsou ze 75 procent financováni kraji. „Ministerstvo zdra votnictví uvádí, že finance na navý šení mezd a platů krajských ZZ mu sejí najít samy kraje. Pokud by kraje ale měly navýšit platy a mzdy ve svých zařízeních o 6,25 procenta, znamenalo by to 1 miliardu 100 mi liónů korun – například jen v Králo véhradeckém kraji by šlo o 80 milió nů,“ prohlásil. Předsedkyně odborů Oblastní ne mocnice Trutnov Iva Řezníčková sdělila, že při jednání byl ministr zdravotnictví opakovaně označen za

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 13. únor n Mzdy lékařů v krajských nemocnicích v Prostějově, Přerově a Šternberku, které spravuje společnost Agel, a. s., se letos zvýší jen o 2 %. Uvedla to mluvčí společnosti Ing. Hana Szotkowská. n V pražské Nemocnici Na Homolce začali k léčbě těžkého průduškového astmatu používat bronchiální termoplastiku. Speciálním katetrem ohřívají sliznici v průduškách a oslabují tak jejich schopnost smršťovat se. V ČR jde o pilotní projekt, na který poskytla grant Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP). n Okresní soud v Hradci Králové rozhodl, že výpověď ze strany VZP jedné ze smluv, podle které společnost Home Care Services & Supplies, s. r. o., zajišťuje domácí zdravotní péči, je neplatná. Soud rozhodoval pouze o smlouvě uzavřené v Královéhradeckém kraji. Další čtyři spory o platnost výpovědi smluv vede firma i s dalšími pobočkami VZP. n V Krajské nemocnici T. Bati, a. s., ve Zlíně bylo otevřeno kontaktní místo pacientské ombudsmanky, kterou je místopředsedkyně senátu PČR PaedDr. Alena Gajdůšková.

14. únor

s důrazem na vy tvoření relevant ních a funkčních struktur v oblasti vzácných one mocnění, jejich definice a kodifi kace, výzkum, vytvoření center a realizace ev K. Kubáčková podala přehledný výklad evropských iniciativ ropské sítě pro počínaje přelomem století. Foto: ZN vzácná onemoc nění, posílení úlohy pacientských a to na základě rovného zacházení organizací, udržitelnost v oblasti in a solidarity. formovanosti, výzkumu a zdravotní K realizaci těchto cílů jmenoval infrastruktury. v témže roce ministr zdravotnictví Významným konzultantem byla pra meziresortní a mezioborovou pracov covní skupina pro vzácná onemocně ní skupinu pro vzácná onemocnění. ní (Rare Disease Task Force), která se Nejnověji bylo letos zřízeno Národní posléze transformovala do EUCERD, koordinační centrum pro vzácná one jehož členy jsou zástupci jednotlivých mocnění ve Fakultní nemocnici v Mo členských států EU, pacientských tole, které se věnuje vzdělávání a ko organizací, výzkumných skupin a far ordinaci zřizování center pro jedmaceutického průmyslu. S problema notlivá onemocnění. tikou vzácných onemocnění úzce Pro diagnostiku a léčbu vzácných souvisí možnost diagnostiky a léčby onemocnění je třeba počítat s poměr v zahraničí, kterou zakotvila směrni ně vysokými finančními částkami. Například náklady na jednoho pa ce Evropského parlamentu a Rady o uplatňování práv pacientů v přes cienta s nespecifickými střevními zá hraniční péči z ledna 2011. něty (Crohnova choroba nebo ulce Česká republika reagovala na evrop rózní kolitida) vyčíslila M. Havlová na ské iniciativy usnesením vlády, která 250–300 tisíc korun ročně, pacient v červnu 2010 schválila Národní stra s vrozenou metabolickou vadou stál tegii pro vzácná onemocnění na léta v roce 2007 zhruba tři milióny korun 2010–2020, jejímž cílem je zefektivnit ročně, v roce 2011 už to byly čtyři mi diagnostiku a léčbu vzácných one lióny. Průměrné náklady na jednoho mocnění a zajistit všem pacientům se pojištěnce VZP jsou přitom kolem vzácným onemocněním přístup k in 20 500 korun ročně. dikované a vysoce kvalitní zdravotní mt péči a následné sociální začlenění, více k tématu v příštím čísle

Sto dvacet zástupců Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP) a zástupci Asociace krajů a Asociace českých a moravských nemocnic jednali 21. února s ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc., o 6,25procentním navýšení platů a mezd ve zdravotnictví přislíbeném loni v únoru.

lháře, protože přehazuje své sliby na kraje a ředitele zdravotnických zaří zení a tvrdí, že peníze z ministerstva dostali. „Hegerovy peníze jsou jen virtuální,“ prohlásila. Dagmar Žitníková uvedla, že OSZSP požaduje od ministra Hegera, aby ze současné situace vyvodil osobní zod povědnost. Zdravotnické odbory ny ní spoléhají na to, že splnění slibu vlády, který ukončil loňské protesty Děkujeme, odcházíme, prosadí buď při jednání se zástupci vlády na tripartitě, nebo na schůzce s pre miérem RNDr. Petrem Nečasem. Od boráři chtějí, aby do 30. dubna pro běhla nezbytná jednání a byly do končeny propočty od všech zain teresovaných stran s aplikací na konkrétní zdravotnická zařízení. „Vy zveme své členy z krajských nemoc nic, aby iniciovali vyslání expertů z ministerstva do jednotlivých zaří zení. Ti by měli ukázat, kde avizova né peníze na zvýšení platů a mezd v úhradové vyhlášce jsou a jak je do stat k lidem,“ řekla D. Žitníková. hech

n Třinecká Nemocnice Podlesí, a. s., patřící do skupiny Agel, obhájila status komplexního kardiovaskulárního centra. Status má tříletou platnost. n Hejtman Královéhradeckého kraje Bc. Lubomír Franc oznámil, že náklady na první etapu přestavby Oblastní nemocnice Náchod, a. s., při které vznikne například centrální budova pro operační sály chirurgie, by mohly dosáhnout až jedné miliardy korun. Stavba by mohla být dokončena v roce 2014.

16. únor n Krajská zdravotní, a. s., nemocnice Ústeckého kraje (KZ) vypsala tendr na osmiletý úklid Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, o. z. Cenu odhaduje na 197 mil. Kč. Výběr firem, které se řízení zúčastní, provede losem, což bude od 1. dubna zákonem zakázané. Podle Transparency International je ale v tomto případě výběr losem bezdůvodný. Informaci přinesl Litoměřický deník.

17. únor n Porodnice v Nemocnici Vyškov, p. o., které hrozí uzavření z důvodu malého počtu porodů, získala od VZP příslib úhrad pro r. 2012. „Podařilo se nám dosáhnout tripartitní dohody mezi nemocnicí, krajským zřizovatelem a pojišťovnou, která s námi uzavře smlouvu na péči při současných počtech porodů,“ uvedla ředitelka nemocnice Ing. Věra Seidlová.

20. únor n Pražský Institut klinické a experimentální medicíny (IKEM) zveřejnil, že loni transplantoval 367 orgánů, počty transplantací stouply o 4 %. „V počtu transplantovaných orgánů byl loňský rok druhým nejlepším v naší historii, lepší výsledek jsme měli jen v roce 2007. Tehdy to bylo 407 orgánů, ale za situace, kdy měl IKEM zřetelně vyšší počet zemřelých dárců – 103 proti loňským 90,“ uvedl ředitel IKEM MUDr. Aleš Herman, Ph.D. n Radní měst Most a Chomutov se postavili za zachování komplexní onkologické péče v kraji. V dopise adresovaném vládě ČR vyzvali Ministerstvo zdravotnictví ČR a VZP, aby dále nezhoršovaly podmínky pro onkologickou léčbu zdejších pacientů. Navrhují, aby za onkologické centrum bylo ministerstvem zdravotnictví uznáno společně pracoviště v Ústí a Chomutově. Informaci přinesla MF Dnes pro severní Čechy.

21. únor n Prezident republiky prof. Ing. Václav Klaus, CSc., podepsal zákon ze 7. února 2012, kterým se mění zákon č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka. Zákon mj. umožní, aby lidské tkáně a buňky mohly přepravovat i společnosti, které nejsou zdravotnickými zařízeními.

22. únor n Oblastní nemocnice Jičín, a. s., otevřela plně digitalizované oddělení radiologie. Obrazová dokumentace je okamžitě po vyšetření přístupná nejen radiologům, ale i lékařům na jednotlivých odděleních. Náklady na čtecí zařízení, které digitalizaci umožňuje, činily více než 3 mil. Kč, dvěma třetinami přispěl Královéhradecký kraj. n Místostarosta Prahy 1 Daniel Hodek oznámil, že Nemocnice Na Františku, p. o., bude mít nové vedení. Praha 1, která je vlastníkem zařízení, nyní připravuje výběrové řízení na nástupce současného ředitele JUDr. Josefa Valenty, který ke konci března z funkce odchází. Nový ředitel by měl předložit koncept dalšího směřování nemocnice, s jejímž současným hospodařením není radnice spokojena. n Předseda Národní rady osob se zdravotním postižením ČR Bc. Václav Krása, prezident Svazu pacientů ČR Luboš Olejár a prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek tiskovou zprávou oznámili, že společně protestují proti záměru Ministerstva zdravotnictví ČR snížit dostupnost, kvalitu a bezpečnost zdravotní péče garantované občanům na základě veřejného zdravotního pojištění a upozorňují, že některé přijímané zákony i podzákonné právní normy jsou podle jejich názoru v rozporu s Ústavou ČR. Na druhou polovinu března plánují protestní akci před ministerstvem zdravotnictví.

23. únor n Z jednání Rady hospodářské a sociální dohody (tripartita) vyplynulo, že nový model úrazového pojištění, který měl začít fungovat v příštím roce, se zatím do praxe nezavede a bude se ještě měnit. Dále byl schválen návrh odborů, aby možnosti zvýšení platů zdravotníků prověřila ve vybrané nemocnici v regionu pracovní skupina složená z představitelů odborů, zaměstnavatelů i ministerstva zdravotnictví. red, čtk, new, ita

n ZAZNAMENALI JSME

Připravuje se změna kompetencí porodních asistentek Na ministerstvu zdravotnictví vzniká pracovní skupina, jejímž úkolem je zpracovat návrh posílení kompetencí porodních asistentek tak, aby mohly převzít část prenatální péče o zdravé ženy v těhotenství i po porodu. K lékaři by tyto ženy docházely jen na nejnutnější prohlídky nebo při zdravotních obtížích. Zprávu přinesl 22. února deník Mf Dnes. „Je pravděpodobné, že by péči o polovinu těhotných, které jsou zdravé, cítí se dobře, nic jim není a mají laboratorní vyšetření v pořádku, zcela převzaly asistentky. Ke gynekologovi by šla žena jen na ultrazvuk nebo v některých definovaných případech. Stačí jen nově určit pravidla, co porodní asistentky mohou a kdy už by měly poslat těhotnou pro jistotu na vyšetření lékařem,“ řekl deníku ministr doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Gynekologové s touto změnou zásadně nesouhlasí. Předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a předseda Sdružení soukromých gynekologů ČR MUDr. Vladimír Dvořák uvedenému listu sdělil: „Nechápu, když je někde nastavena péče na vyšší úroveň, proč se vracet k tomu, co jsme tu měli dřív, za dob porodních bab.“ Podle Leoše Hegera je motiv nesouhlasu gynekologů ekonomický, nikoli odborný. Přišli by o část příjmů. Že toto opatření směřuje i k úsporám, ministr nijak netají. Jeho záměr podpořil v Mf Dnes i prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc., člen sněmovního výboru pro zdravotnictví. „Je jen otázkou času, kdy se kódy pro porodní asistentky a pro pojišťovny nasmlouvají, aby mohly tuto práci vykonávat a dostaly za ni zaplaceno. Není to krok zpátky, naopak cesta do Evropy, protože ve většině zemí na západě to již funguje,“ řekl poslanec, který je lékařskou specializací gynekolog. red

23.2.12 17:55

servis

ročník 61 číslo 9 27. února 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE n Lékař/lékařka

VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ

Institut onkologie a rehabilitace Na Pleši s. r. o. přijme do pracovního poměru lékaře se specializací v oboru radiologie. Požadujeme: specializovanou způsobilost v oboru, zdravotní způsobilost a bezúhonnost, znalost práce na PC. Nabízíme: smluvní mzdu, možnost ubytování, event. byt. Vhodné i pro starobní důchodce. Písemné nabídky s CV zasílejte na e-mail: personalni@institut-ples.cz

n Vrchní sestra

Náměstkyně pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu VFN v Praze vypisuje výběrové řízení na pozici vrchní sestra Interního oddělení Strahov VFN a 1. LF UK v Praze. Požadavky: způsobilost k výkonu příslušného zdravotnického povolání na území ČR v souladu se zákonem č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotnických povoláních, trestní bezúhonnost, minimálně 5 let praxe v oboru, VŠ vzdělání (Bc., Mgr.), VOŠ nebo PSS v oboru. Další požadavky: zkušenosti v řídící pozici výhodou, zkušenosti s hemodialýzou a nefrologickou péčí výhodou, znalost práce na PC, komunikační, řídicí a organizační schopnosti, schopnost edukační, přednáškové a publikační činnosti, občanská a morální bezúhonnost. Požadované dokumenty: životopis s přehledem dosavadní profesní praxe, doklady o dosaženém vzdělání, osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu, výpis z rejstříku trestů (ne starší 3 měsíců), písemná koncepce řízení Interního oddělení Strahov v uvedené funkci, souhlas s využitím poskytnutých osobních údajů pro účely výběrového řízení. Písemné přihlášky zasílejte do 13. 4. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

n Gynekolog/gynekoložka

Nemocnice ATLAS, a. s., Zlín přijme do trvalého pracovního poměru gynekologa (nejlépe s atestací) na HPP. Nástup ihned nebo dohodou. Odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc. Kontakt: prim. MUDr. Ivo Gerych, e-mail: gerych@nemocniceatlas.cz, tel.: 571 857 320.

n Lékař/lékařka

Nemocnice Na Bulovce přijme do pracovního poměru pro Ústav radiační onkologie 2 lékařky/lékaře Požadavky: specializovaná způsobilost podle zákona č. 95/2004 Sb. v radiační nebo klinické onkologii nebo v přípravě na atestaci, interní kmen výhodou. Nabízíme: práci na špičkovém pracovišti s akreditací, možnost odborného růstu a vzdělávání. Kontakt: prim. MUDr. Vladimíra Stáhalová, tel.: 266 084 250, e-mail: vladimira.stahalova@bulovka.cz

VOLNÁ MÍSTA

n Lékař/lékařka na Slovensko

n Sociální pracovník

Společnost BIONT, a. s., PET Centrum, Karloveská 63, 842 29 Bratislava přijme do trvalého pracovního poměru 1 lékaře/lékařku se specializací v oboru nukleární medicíny. Podmínky: praxe minimálně 5 let, zkušenosti s PET a PET/CT vyšetřeními výhodou. Nabízíme: práci s nejmodernější diagnostickou metodou PET/CT a SPECT/CT, možnost dalšího vzdělávání a odborného růstu, práce v mladém kolektivu, odpovídající platové ohodnocení, možnost ubytování. Bližší informace o našem pracovišti najdete

Zdravotně sociálního pracovníka nebo adiktologa pro Kliniku adiktologie (lůžkové oddělení muži) přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Požadujeme: SŠ, VOŠ vzdělání, registraci podle zákona č. 96/2004 Sb., vítáme zkušenosti v oboru a započatý psychoterapeutický výcvik. Nástup možný ihned. Jedná se o 0,75 úvazku – zástup za PN, MD a RD. Kontakt: v. sestra Hlavatá, tel.: 224 968 209, e-mail: hlavata.zdenka@vfn.cz

na internetové stránce www.biont.sk. Profesní životopis zasílejte s kontaktními údaji na adresu: BIONT a. s., Rut Jakubcová, personální oddělení, Karloveská 63, 842 29 Bratislava, a nebo e-mail: jakubcova@biont.sk

zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: cervenao@janskelazne.com

n Lékař/lékařka – více pozic

Státní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně přijmou lékaře/lékařku pro léčebnu dospělých v Janských Lázních – vhodné i pro důchodce. Požadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, neurologie nebo vnitřní lékařství, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon, byt do 3 měsíců od nástupu. Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání. Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti zasílejte na adresu: Státní léčebné lázně Janské Lázně, s. p., personální ref., náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně, ČR nebo e-mail: cervenao@janskelazne.com

Privátní zdravotnické zařízení Santé sídlící v centru Prahy, přijme lékaře/ku následujících odborností: • radiodiagnostika (specialista v mammologii) • interní/praktické lékařství • dermatologie (zaměření na estetickou/ kosmetickou dermatologii vítáno) • stomatologie • ORL Nabízíme: velmi dobré finanční ohodnocení, profesionální kolektiv, atraktivní pracoviště s výbornou dopravní dostupností, nadstandardní benefity, možnost volby pracovního úvazku. Požadujeme: odpovídající vzdělání a praxi v oboru, jazykové znalosti a ŘP skupiny B výhodou, uživatelská znalost práce na PC. V případě Vašeho zájmu prosím zašlete životopis na: jitka.hrdlickova@sante.cz. Bližší informace na tel.: 221 970 734.

n Lékař/lékařka

Státní léčebné lázně Janské Lázně, státní podnik, náměstí Svobody 272, 542 25 Janské Lázně přijmou lékaře/lékařku pro dětskou léčebnu v Janských Lázních – vhodné i pro důchodce. Požadavky: ukončené studium lékařského směru, specializace v oboru RFM, dětské lékařství nebo dětská neurologie, zdravotní způsobilost a bezúhonnost podle zákona č. 95/2004 Sb. Nabízíme: možnost kratšího úvazku, nadstandardní mzda, služební telefon, byt do 3 měsíců od nástupu. Nástup možný ihned, příp. podle dohody – nutné osobní jednání. Písemné přihlášky spolu se stručným životopisem se zaměřením na dosavadní odbornou praxi, fotokopie dokladů o dosažené kvalifikaci (diplom, specializace), fotokopii dokladu o bezúhonnosti a zdravotní způsobilosti nebo čestné prohlášení o trestní bezúhonnosti

n Lékař/lékařka

PRONÁJEM Dlouhodobě pronajmu prostory vhodné pro lékařskou ordinaci v Kolíně.

Jedná se o dvě místnosti s celkovou výměrou cca 40 m2. V každé z nich/čekárna i ordinace/ je WC. U ordinace je sprchový kout. Topení – v každé místnosti plynová kamna Wafky. Ohřev vody – elektrický bojler. Samostatné měření plynu i elektřiny. Vše po celkové rekonstrukci. Přízemí, samostatný vchod. Cena 6600,- plus energie/cca 1300,- až 1500,-. Možnost parkování. Informace na tel.: 776 726 610, e-mail: strnad.frantisek@volny.cz

KRAJSKÁ NEMOCNICE T. BATI, a. s., ZLÍN vyhlašuje výběrové řízení na pozici

Primář/ka

rehabilitačního oddělení oddělení lékařské mikrobiologie oddělení intenzivní péče operačních oborů

Požadavky: • a testace/specializovaná způsobilost v oboru • p raxe v oboru minimálně 8 let • l icence České lékařské komory k výkonu funkce vedoucí lékař/ka – primář/ka • o rganizační a řídící schopnosti •m orální a občanská bezúhonnost Plné znění inzerátu najdete na www.kntb.cz. Přihlášky zašlete do 16. 3. 2012 na adresu: Krajská nemocnice T. Bati, a. s., personální oddělení, Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín nebo na e-mail: pavel.mica@bnzlin.cz

CHYBÍ VÁM LIDI? Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:

radkova.inzerce@ambitmedia.cz

Přefakturace zdiskreditovala problematiku zaměstnávání OZP

Inzerce

Tomáš Franěk, masér Tecum s.r.o.

Dlouhodobě přehlížený fenomén přefakturace dokázal svou zjevnou „výhodností“ podporovat nepoctivé zaměstnavatele osob se zdravotním postižením (OZP) na úkor těch poctivých, které přivedl do existenčních problémů. Díky velké oblibě a masivnímu rozšíření nastavil tento způsob obcházení zákona současně zrcadlo i celé společnosti, která sice inklinuje ke kritice mravních poklesků, avšak zpravidla se na nich také aktivně podílí. O této problematice hovořily ZN s Ing. Tomášem Rumíškem, obchodním ředitelem společnosti CZECH OFFICE, výrobní družstvo.

Přišel jsem o zrak. Život se mě proměnil. Tady bude nějaký velmi pěkný text.

! ? o c a No peníze. Nedávejte námte příležitost.

m dá sami, když ná využívejte Uživíme se ujte výrobky a h. tarat sami. Kup nýc pos u Práce postiže se o sebe chtějí ré nesou známk Podpořte ty, co nou kvalitou, kte služby se zaruče

ostizenych.c

07x151.indd 3 ZN 9_2012.indd 12

Mediální partneři:

Partneři:

www.pracep

n Od 1. ledna došlo ke změně zákona o zaměstnanosti č. 435/2004 Sb. a tím i k výraznému zpřísnění možnosti poskytovat tzv. náhradní plnění. Oč jde? Od roku 2004, z důvodů absence kontrolních mechanismů ze strany státu, docházelo k více formám nelegálních praktik v rámci této problematiky. Zásadní však byla především přefakturace, která skutečně zvýhodňovala především spekulanty a nepoctivé zaměstnavatele OZP. Proto návrat tzv. náhradního plnění k původnímu smyslu zákona poctivé firmy vítají. Ty nepoctivé naopak tato změna přiměla ke změně strategie. A firmy, kterých se zákonná povinnost týká? Ty si paradoxně aktuální změny v legislativě raději nepřipouštějí vůbec. Dále tiše spoléhají, že to „nějak dopadne“. V posledních dnech se vyskytlo takové množství výkladů změn zákona, že orientace v problému zůstává značně nepřehledná. Málokdo si uvědomuje, že pokud nezíská písemné záruky (dvoustranné!) již dnes, riskuje, že v únoru 2013 jim náhradní plnění nebude poskytnuto vůbec či pouze v minimálním objemu. Bohužel bývá obvyklé, že u firem chybí jednoznačně definovaná odpovědnost uložená konkrétní osobě, která by tento fakt měla na starosti. Vyjasnění, které nastane v úvodu následujícího roku, se tak mnoha firmám prodraží. n Vaše společnost je jedním z prvních držitelů ochranné známky Práce postižených... Ano. Vzpomínám si, že jakmile jsme se dozvěděli bližší informace o smyslu ochranné známky, která je navíc pod patronátem značky Česká kvalita, ihned jsme se do to-

hoto projektu přihlásili. Po důkladné analýze, která pro nás byla nečekaně detailní, jsme v roce 2010 skutečně získali možnost používat tuto ochrannou známku pro své výrobky. Díky ní jsme, na rozdíl od mnoha firem, které se záměrně do podobných projektů neženou, získali značnou výhodu. Ta znamenala zvýšený zájem o naše produkty i obecně daleko vyšší zájem o naši společnost. Tento projekt se snaží skutečně zviditelnit poctivé zaměstnavatele osob se zdravotním postižením. Žadatel musí prokázat nejen, že tyto osoby zaměstnává, ale rovněž vysokou kvalitu svých finálních výrobků či služeb. Držitelem ochranné známky Práce postižených nemůže být někdo, kdo pouze „něco“ nakoupí a se ziskem prodá. Ani firma, která by se chovala v rozporu s etikou jak ke svým zaměstnancům, tak i zákazníkům. n Mohl byste krátce představit vaši firmu? Společnost CZECH OFFICE, výrobní družstvo, je na trhu od roku 1997. Od svého vzniku zaměstnává více než 60 % OZP. Jedná se prakticky o rodinnou firmu, která se zabývá výrobou kancelářských potřeb zaměřenou především na oblast archivace. n Kde jsou vaši zaměstnanci s postižením zpravidla zaměstnáváni? Ve výrobě? Většinou ano. Částečně se podílejí na obsluze automatických či poloautomatických výrobních linek, obsluze jednoúčelových strojů, ale i na dokončovacích operacích. Málokdo si uvědomuje, že podobné firmy, jako jsme my, mohou nabídnout zákazníkům široké portfolio prací či výrobků, včetně zakázkových. Nejenže disponujeme sofistikovaným výrobním zařízením, ale dokážeme nabídnout i takové produkty, u kterých je zapotřebí vysoká manuální pracnost (např. ručně vkládaný obsah) či obecně jakékoliv kompletační práce. Například vyrábíme pro některá zdravotnická zařízení desky na chorobopisy, různé zakázkové krabice apod. red

19.12.11 20 23.2.12 17:59