124509 amcmagazine 03 2018 v3web

Nummer 3, april 2018

Misofonie Gek van krakende chips Breuk in het sprongbeen Zeurende kiespijn in de enkel Blindheid Chip in je brein

Korte berichten In Memoriam Op 19 februari kreeg de redactie van AMC Magazine een droevig bericht: Johan Kortenray, voormalig hoofdredacteur van dit blad, was na een kort ziekbed overleden. Johan is de geestelijk vader van AMC Magazine, dat hij 26 jaar geleden in het leven riep, niet lang na zijn aanstelling als hoofd van de afdeling Interne en Externe Communicatie.

Het moest een journalistiek blad worden. Geen marketingkrantje waarin we vertellen hoe goed we zijn, maar een uitgave met verhalen waaruit de lezer zelf kan opmaken wat voor hoogstaand en vernieuwend onderzoek we in het AMC doen. Iedere zin die ook maar in de richting van borstklopperij kwam, werd genadeloos geschrapt.

Ook was er ruimte voor kritiek en opinie.

En voor kunst en essays, passend in de traditie van een academisch ziekenhuis.

Johan benadrukte deze aspecten steeds met verve. Ieder stuk dat in het Magazine kwam, werd kritisch door hem bekeken en van kop ’suggesties’ voorzien. Zo was Johan ook, iemand die graag de controle heeft en die moeilijk uit handen geeft. Maar zoals ondergetekende heeft ervaren, hij kon je ook zijn vertrouwen geven. “Deze uitgave krijgt een 8 min”, zei hij ooit na een evaluatie van een van de nummers. Een groot compliment uit

zijn mond.

Na zijn overlijden kwamen de herinneringen boven bij de freelancers van het eerste uur en de eindredacteuren. Aan zijn enthousiasme over de kwaliteit van een wetenschappelijke AMC-publicatie. Aan het plezier dat Johan erin had als hij toch nog een taal- of tikfout wist te vinden.

Zijn stokpaardjes in de spelling. En het steevast tevoorschijn halen van die rode pen bij verhalen over onderzoeksgroepen die zichzelf hadden gebombardeerd tot afdeling ‘X’. “Dat is geen officiële afdeling”, luidde dan het korte commentaar.

Onder zijn hoofdredacteurschap is het AMC Magazine gegroeid tot een blad dat – en ik quote hierbij losjes een tijdschrift dat ooit de ziekenhuisbladen met elkaar vergeleek – ‘niet zou misstaan in de schappen van een winkel voor tijdschriften en boeken’. Wat was hij trots op die kwalificatie; het stuk werd naar de hele redactie gemaild en op het prikbord gehangen.

Johan werd 68 jaar. Het voelt alsof hij nog zo de afdeling op kan wandelen om bij je bureau neer te ploffen voor een welgemeend oordeel over het zojuist verschenen AMC Magazine. “Een 7 min, er is ruimte voor verbetering.”

Irene van Elzakker (eindredacteur) namens de redactie van AMC Magazine.

Vici’s voor AMC-onderzoekers Maar liefst 3 Vici-beurzen sleepten onderzoekers van het AMC eind februari in de wacht. Een ongekend hoog aantal. Twee van deze persoonsgebonden beurzen vielen ook nog eens binnen dezelfde afdeling. Zij krijgen elk anderhalf miljoen euro om vijf jaar onderzoek te doen. In totaal kregen 35 onderzoekers een Vici-beurs van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

Prof. dr. Willem Mulder (Medische Biochemie) kreeg de subsidie voor onderzoek naar ‘nanobiologische training van het aangeboren immuunsysteem om ziekten te bestrijden’. Binnen dezelfde afdeling kreeg prof. dr. Noam Zelcer een Vici voor onderzoek naar ‘SPRING en RING in vet metabolisme’ (zie ook het artikel op pag.

19). De derde beurs ging naar dr. Rogier Sanders voor zijn voorstel ‘B-cellen trainen om breed neutraliserende hiv-antistoffen te ontwikkelen’.

Een vierde Vici mag niet onvermeld blijven.

Die ging naar VUmc-collega prof. dr.

Jolanda van der Velden (Fysiologie) voor onderzoek naar ‘de strijd tegen toxisch eiwit in erfelijke hartziekten’.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties van het AMC in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, John Ekkelboom, Pieter Lomans, Nelleke Noordervliet, Sandra Smets en Caroline Wellink Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres AMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2018 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Ontwerp Vandejong Amsterdam

Inhoud 4 Breuk in het sprongbeen Zeurende kiespijn in de enkel

19 Vici-subsidie Hoe regelen cellen ons cholesterol?

10 Oogziekte serosa Meer duidelijkheid over beste behandeling 5 Stamceltherapie voor het hart Ritmestoornissen vermijden 6 Focus: Misofonie Gek van krakende chips

9 Wetenschap kort Over bijhouden suikerwaarden tijdens een operatie, een overbodige ingreep bij boezemfibrilleren en resistente bacteriĂŤn uit de tropen

12 Blindheid Chip in je brein

20 AMC Collectie Een kleurrijke entree

14 Interview Vernevelen: alleen als het ĂŠcht moet

22 Hielprik We missen nog veel ziekten

16 De vrijheidsillusie Kwestie van acrobatiek

24 Ik heb gezegd Minder studenten, betere stages

Breuk in het sprongbeen

Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

Na een verzwikte enkel hebben mensen soms lange tijd nog pijn. Dat kan het gevolg zijn van een breukje of scheurtje in het sprongbeen. Het AMC kreeg onlangs de erkenning als expertisecentrum voor deze aandoening. Meer bekendheid is nodig, vinden AMC-orthopeden. Want het komt vaker voor dan we denken.

Door Caroline Wellink

Expertisecentrum voor vaak gemiste enkelblessure Wie kent niet die ‘pats!’ na een verkeerde beweging tijdens het sporten of na een misstap op een oneffen voetpad? Hoewel de meesten die dit overkomt na een paar weken weer gewoon kunnen lopen, geneest een verzwikte enkel niet in alle gevallen.

Dan kan de snerpende pijn het begin betekenen van langdurig en soms zelfs ernstig enkelletsel.

Vaak is de pijn het gevolg van een wondje, scheurtje of breukje in het sprongbeen; het botje dat het been verbindt met de voet. Veel van wat er over deze aandoening bekend is, het zogenaamd osteochondraal defect van de talus (OCLT), komt uit de koker van de afdeling Orthopedie. De erkenning die de afdeling onlangs kreeg als expertisecentrum op het gebied van OCLT, is dan ook vooral de officiële bevestiging dat het AMC wereldwijd leidend is wat betreft onderzoek naar en behandeling van deze aandoening.

Nanotechnologie

“We hebben de afgelopen jaren een aantal succesvolle nieuwe behandelmethoden ontwikkeld”, beaamt hoogleraar Orthopedie Gino Kerkhoffs: “Het heeft ertoe geleid dat patiënten met OCLT sneller herstellen met minder complicaties. En heel spannend; we hebben revolutionaire innovatieve behandelmethoden in de pijplijn.” Zo loopt er momenteel een klinische studie naar het stellen van de diagnose en het behandelen kort na de verzwikking met nanotechnologie:

4

met een heel klein naaldje waarin een microscoopje zit, wordt de breuk in het sprongbeen aangetoond, die dan meteen met speciale kraakbeenlijm wordt gerepareerd.

Als dit succesvol blijkt, dan wordt het de eerste preventieve behandeling van OCLT.

Eigen stamcellen

“Hoe langer je met OCLT rondloopt, hoe groter de kans dat het breukje leidt tot een botcyste met chronische pijn en verlies van de gewrichtsfunctie tot gevolg”, vertelt orthopedisch chirurg Sjoerd Stufkens.

“Maar ook hier timmeren we hard aan de weg met innovatieve behandelmethoden, in toenemende mate met lichaamseigen materiaal. Afhankelijk van de aard van het letsel, wordt dan met eigen stamcellen of met eigen bot de holte of cyste in de enkel opgevuld. In sommige gevallen is schoonmaken van de wond al voldoende; het lichaam vult de holte dan zelf op met bloed en beenmerg.”

Het AMC is het enige centrum in Nederland dat – sinds kort – protheses aanbrengt. De eerste resultaten bij twee patiënten die onlangs een halve enkelprothese kregen, lijken veelbelovend. Omdat er nog zo veel te ontdekken valt, staan beide orthopeden te trappelen om diverse studies uit te zetten. Zo zouden ze graag willen weten of de kans op nieuwe verzwikkingen groter is als gevolg van onbehandelde OCLT. Ook willen ze nagaan of de keuze voor een biologische behandeling nog scherper kan

worden afgestemd op de specifieke situatie van elke patiënt.

Belletje rinkelen

De moeilijkheid van OCLT, geeft Stufkens aan, is dat maar weinigen er bij een verzwikking aan denken. “Ongeveer de helft van de mensen die hun enkel verzwikken, raadplegen geen arts of fysiotherapeut. En zelfs zorgverleners missen vaak de diagnose. Dat komt omdat het defect niet te zien is op de röntgenfoto en de symptomen zeker in het begin vaag zijn. Bij de meesten duurt het erg lang voordat er een belletje gaat rinkelen dat die zeurende kiespijn binnenin de enkel foute boel is. Terwijl we inmiddels weten dat bij ongeveer 280 van de jaarlijks 500.000 enkelverzwikkingen sprake is van OCLT.” Beide orthopeden zien hierin een rol weggelegd voor de patiëntenvereniging die ze helpen oprichten, als voorwaarde voor het expertisecentrum. Kerkhoffs: “Met bewustwording, kennis verspreiden en het delen van ervaringen, ook onder patiënten, willen we OCLT als serieuze aandoening op de kaart zetten. Zodat voorkomen kan worden dat die pijnlijke verzwikking het begin is van chronisch leed.”

april 2018

Stamceltherapie voor het hart

Kans op ritmestoornissen

Tijdens een hartinfarct treedt schade op aan de hartspier en dat kan weer invloed hebben op de werking van het hart, zoals het samentrekken van de spier. Daarom speuren onderzoekers wereldwijd naar manieren om het beschadigde weefsel te herstellen. Zo vond tussen 2005 en 2008 de HEBE-studie plaats, waarbij patiënten die vanwege een groot hartinfarct gedotterd waren, stamcellen uit hun eigen beenmerg kregen toegediend in de kransslagaderen.

Er werd op de lange termijn bij sommige groepen patiënten een verbetering van de knijpkracht van het hart waargenomen, maar onvoldoende om te zeggen dat behandeling met stamcellen werkt.

Er moet nog veel worden uitgezocht voordat stamceltherapie na een hartinfarct de kliniek kan bereiken. “We weten bijvoorbeeld niet wat de beste manier is om de stamcellen toe te dienen”, vertelt Nicoline Smit, die 15 maart is gepromoveerd. “Je brengt ze in op de plek van de beschadiging en hoopt dat ze daar lang genoeg overleven om gezond weefsel te vormen.”

En wat werkt het best: eigen stamcellen of die van een ander? “Het nadeel van eigen stamcellen is dat ze geoogst en gekweekt moeten worden”, zegt Smit. “Dat kost tijd.

Door die van een ander te gebruiken, of stamcellen van een dier, kun je tijd winnen.”

Zelf deed Smit onderzoek naar de bijwerkingen van stamceltherapie die wordt

5

toegepast om de pompfunctie van het hart te herstellen na een infarct. Daar zijn nog maar erg weinig studies naar gedaan.

De promovenda keek naar de invloed die stamcellen hebben op de elektrofysiologie van het hart, waardoor het hartritme wordt bepaald.

Positieve effecten

Smit bestudeerde de interactie tussen stamcellen en hartspiercellen, die voor het hartritme zorgen. Ze kweekte daarvoor in het lab een laag van hartspiercellen in een bakje waar ze elektroden op plaatste. Na toediening van stamcellen constateerde Smit dat de hartspiercellen elektrische signalen minder snel aan elkaar doorgeven. Ook zag ze dat de elektrische spanning tussen de binnen- en buitenkant van de cel verminderde. Dat heeft invloed op ionenstromen in het hart en daarmee op het hele proces van elektrische prikkel, tot geleiding, tot samenknijpen van het hart.

Kortom: er kunnen stoornissen ontstaan in het hartritme. Dat werd bevestigd in onderzoek met proefdieren, waar onder invloed van stamcellen veranderingen optraden in de elektrische eigenschappen van de hartspiercellen.

Deze vondst wil niet zeggen dat stamceltherapie onmogelijk is. Naast de bijwerkingen zijn er ook positieve effecten.

Smit keek onder welke omstandigheden de

Illustratie: Herman Geurts

Stamceltherapie om een beschadigd hart te repareren – het blijft vooralsnog toekomstmuziek. Eén van de hindernissen zijn de bijwerkingen: de toegediende stamcellen kunnen hartritmestoornissen veroorzaken.

Promovenda Nicoline Smit onderzocht op welke manier ze dat doen. Ze zag ook een mogelijkheid om deze negatieve effecten te vermijden.

Door Irene van Elzakker stamcellen wél doen wat ze moeten doen.

“Stamcellen kunnen veel biologisch actieve stoffen – paracriene stoffen – uitscheiden.

We denken dat bepaalde stoffen verantwoordelijk zijn voor de positieve effecten in klinische studies. Alleen weten we niet welke dat zijn.”

“We ontdekten dat paracriene stoffen die door de stamcellen worden uitgescheiden, een slecht effect hebben op de elektrofysiologie van het hart. Maar we zagen dit alleen bij dierlijke stamcellen gebeuren, niet bij menselijke. We moeten onze aandacht daarom richten op de paracriene factoren die menselijke stamcellen uitscheiden en deze stoffen positief inzetten voor het herstel van de hartspiercellen. Nu moet uitgezocht worden welke factoren bijdragen aan een betere pompfunctie en een betere doorbloeding van het hartspierweefsel zonder ritmestoornissen te veroorzaken.”

Daarnaast toonde Smit aan dat je tegelijkertijd met de stamcellen biomaterialen kunt toedienen die negatieve paracriene effecten kunnen voorkómen. “In onze kweekbakjes waren dat microscopisch kleine bolletjes, microsferen, die we gebruikten om de stamcellen aan de hartspiercellen te laten hechten. Ik zie dan ook meer in de paracriene factoren van stamcellen dan in het toedienen van de cellen zelf.”

AMC magazine

Focus

Woedend om eetgeluiden Door Loes Magnin

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Eerste beschrijving misofonie

Focus

Smakken, typen, in een appel bijten: er zijn mensen die woedend worden als ze dit soort geluiden horen.

Misofonie heet dat, een nieuwe ziekte die AMCpsychiaters op de kaart hebben gezet. Ook hebben ze de eerste behandelingen ontwikkeld.

Arjan Schröder: “Tijdens mijn opleiding tot psychiater in het AMC kwam ik terecht op de afdeling angststoornissen, onder professor Damiaan Denys. Ik ontmoette er mensen met een oprechte, extreme afkeer van geluid. Denk aan smakken, typen, luid ademhalen of het getik van bestek tegen iemands tanden. Dit werd in de wandelgangen al wel misofonie genoemd, maar we wisten er niets van. Wij vroegen ons af: is dit een ziektebeeld, zijn er meer mensen die hier onder lijden?”

Het is makkelijk om een beetje lacherig te worden bij het onderwerp. We storen ons allemaal wel eens aan iemands gesnuif of gesmak. Maar bij misofonie gaat het om veel meer dan een gewone ‘ergernis’. Het is een directe, intense afkeer van een bepaald geluid. Dat roept enorme woede op, waarbij de patiënt maar één ding wil: dat het stopt. De patiënt is constant bezig met ‘het risico dat het geluid weer zal komen’, wat het dagelijks leven behoorlijk kan ontwrichten.

Dat bevestigt ook misofonie-patiënt en cabaretier Wouter Monden. Hij leeft al twintig jaar met de aandoening en volgde therapie bij het AMC. “Vanmiddag nog ging ik naar de bioscoop. Dan zie en hoor ik meteen waar welke geluiden worden gemaakt. Ik doe bijvoorbeeld een servetje in mijn oor als iemand kauwgom kauwt. En als er iemand binnenkomt met een bak popcorn, trekt dat hoe dan ook mijn aandacht. Ik hou in de gaten waar diegene plaatsneemt, hoe groot de bak popcorn is, hoe die persoon eet, en ik kijk alvast rond of ik ook ergens anders kan gaan zitten.”

Monden verwerkt zijn ervaringen met misofonie in zijn cabaretprogramma’s. Hij vertelt hoe agressief het geluid van een appel eten hem kan maken. “Dan wil ik je neerhoeken, de appel in je bek rammen en je hoofd eraf rukken. Dus nee, als mensen zeggen dat ze een geluidje ‘ook zo vervelend vinden’ dan vatten ze het niet helemaal.”

Opvallend was dat de ergerlijke geluiden vaak gepaard gingen met een moreel oordeel Arjan Schröder besloot zijn promotieonderzoek te wijden aan het onderwerp. De eerste stap: personen vinden die werkelijk lijden onder hun afkeer voor bepaalde geluiden. Hij plaatste oproepen op diverse

7

internetfora en leerde zo steeds meer mensen kennen die in extreme woede ontstaken door geluid – bijna altijd gemaakt door andere mensen. Allen leden eronder en vertoonden een ‘hyperfocus’: het constant bezig zijn met het geluid of het risico dat het geluid weer zal komen.

“We vroegen ons af of we de symptomen konden beschrijven en hoe dit tot een werkelijke diagnose zou leiden. Als dat mogelijk was, dan zouden we er wellicht ook een behandeling voor kunnen opzetten.”

Het werd het begin van een onderzoeksproject waarin behandelaars, onderzoekers én patiënten heel nauw samenwerkten.

“Ik kan nu denken ‘hier hoef ik niet direct op te reageren, het is maar geluid’” Inmiddels, we spreken 2013, waren er al 42 patiënten in beeld. De AMC-onderzoekers vergeleken hun symptomen met bestaande psychiatrische stoornissen. “Het leek een beetje op posttraumatische stress-stoornis (PTSS) – maar dan zonder dat er een werkelijk trauma had plaatsgevonden. Ook leek het een beetje op een fobie, alleen zonder gevoelens van angst. Daarnaast is het obsessief, wederom zonder angst. Er was zelfs een gelijkenis met autisme – maar dan kun je vaak niet goed tegen heel veel soorten prikkels.”

Opvallend was verder dat de ergerlijke geluiden vaak gepaard gingen met een moreel oordeel. Er werd regelmatig uitgeroepen ‘dat dóe je toch niet’ bij geluiden van smakken, voetstappen of snuiven. De patiënten konden deze geluiden wel verdragen van baby’s of demente ouderen, want ‘die kunnen er niets aan doen’.

Ook Monden herkent dat oordeel. “Ik kan het gewoon niet begrijpen: waarom moet je in godsnaam zo slurpen met je soep? Hoezo kun je je kwark niet zonder smakken eten? Maar ergens weet ik dat het ook aan mij ligt. Ik bedoel, als ik in de trein zit en gek word van eetgeluiden, maar niemand om mij heen lijkt zich te storen, dan begrijp ik ergens wel dat het aan mij ligt.”

Na het vaststellen van de criteria waaraan voldaan moet worden voordat iemand de diagnose misofonie krijgt, was de volgende vraag of de ziekte ook in de hersenen zichtbaar is. “Maar ja, waar zoek je dan? Eerst

AMC magazine

Focus

keken we in het auditieve gedeelte van de hersenen, om uit te zoeken of misofonie iets met een gehoorafwijking te maken heeft”, vertelt Schröder. Dat bleek niet het geval. Wat wel aan het licht kwam, was dat de automatische geluidsprikkelverwerking niet normaal verloopt.

Dit werd aangetoond met een EEG-studie. “Daar moet nog verder onderzoek naar gedaan worden. Feit is dat de verwerking van geluidsprikkels niet hetzelfde verloopt als bij de gezonde controlegroep.”

In een fMRI-onderzoek toonden de onderzoekers vervolgens aan dat patiënten daadwerkelijk woede en walging ervaren bij het zien van filmpjes met bepaalde geluiden. Tijdens deze filmpjes hadden patiënten een veel hogere hartslag, wat past bij toegenomen lichamelijke spanning. Bovendien was bij patiënten die werden geprovoceerd met ‘misofonie-filmpjes’ het gebied in de hersenen dat aandacht regelt veel actiever, en het gehoorsaandachtsgebied ook, dan bij patiënten die ‘gewone’ filmpjes te zien kregen. Ook toonden de onderzoekers aan dat er een hyperfocus ontstond bij deze patiënten. “Je bent er de hele tijd mee bezig. De hele tijd zit je in een kramp: óf er is geluid óf er komt geluid aan”, zegt ook Wouter Monden.

Tijdens het contact met de patiënten was het Schröder en de medebehandelaren al snel duidelijk geworden dat bekende behandelingen bij angststoornissen, zoals exposuretherapie of het uitdagen van cognities, niet hielpen. In afstemming met patiënten werden meerdere behandeltechnieken met elkaar gecombineerd.

De onderzoeker weet nog niet of het echt nodig is om ze allemaal te gebruiken, maar voor nu lijkt het een

8

werkbaar systeem.

De behandeling bestaat uit ontspanningsoefeningen, aandachtsoefeningen en het verdragen en beïnvloeden van de geluidsbeleving. Dat laatste gaat heel concreet: “Als iemand bijvoorbeeld van hardlopen houdt, maar het geluid van chips haat, dan kan hij of zij bijvoorbeeld een filmpje maken van iemand die chips eet. Langzaam veranderen we dat beeld dan in iemand die hardloopt in de sneeuw – met hetzelfde geluid.”

Als de patiënt dat maar vaak genoeg kijkt, krijgt hij een nieuwe associatie, en worden de walging en woede minder heftig.

“Training en conditionering vormen sowieso de crux”, zegt Schröder. “De patiënt moet aan de bak. De therapie staat of valt bij oefenen, oefenen, oefenen.”

Monden vertelt: “Tijdens de behandeling train je jezelf om je niet door elk geluidje en iedere prikkel zo heftig te laten raken, maar te denken: ‘oké, dit is dus een prikkel die binnenkomt’. Dat vertraagt je reactie erop. Waar er vroeger alleen maar geluid en reactie was, kan ik nu ook eerst signaleren. Ik kan nu denken ‘hier hoef ik niet direct op te reageren, het is maar geluid’.”

Het AMC is inmiddels hét behandelcentrum voor misofonie. Er hebben de afgelopen jaren 800 patiënten therapie gevolgd. Ook voor kinderen is er een speciale behandelmogelijkheid bij het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, De Bascule. De behandeling vindt altijd in groepen van zo’n 8 tot 10 mensen plaats. Patiënten volgen tweewekelijkse sessies van 4 uur, waarin ze aan de slag gaan met de oefeningen.

april 2018

Wetenschap kort

Bloedsuiker niet monitoren tijdens operatie Bij patiënten zonder diabetes die geopereerd worden in dagbehandeling of een grote gynaecologische operatie ondergaan, is het niet nodig om bloedsuikerwaarden te monitoren.

De korte stijging van de bloedsuikerspiegel tijdens de ingreep leidt namelijk niet tot complicaties na de operatie. Daarnaast heeft het geen zin om bij patiënten die wél diabetes hebben, continu de bloedsuikerspiegel te registreren. Elk uur meten volstaat.

Continu registreren leidt niet tot een betere regulatie van de suikerhuishouding.

Dit zijn de belangrijkste conclusies uit het proefschrift van Jorinde Polderman, die 9 maart promoveerde. Haar onderzoek bestond uit twee delen: het vóórkomen van een te hoge bloedsuikerspiegel tijdens operaties, en de verschillende aspecten van de behandeling van een te hoge bloedsuikerspiegel bij patiënten met diabetes die geopereerd worden. De volgende vragen stonden centraal: moeten we tijdens en kort na de operatie bloedsuikerwaarden monitoren om een te hoge spiegel te kunnen vaststellen en behandelen? Leidt extra controle van de bloedsuikerwaarden tot betere regulatie van de bloedsuikerspiegel?

Daarnaast onderzocht de promovenda hoe de behandeling van patiënten met diabetes in de periode van de operatie beter kan. Ze stelt dat liraglutide (een stof die de glucosewaarden in het bloed verlaagt) voor stabiele glucosewaarden zorgt, met tegelijk een afname van de insulinebehoefte tijdens operaties. Het is daarom interessant om verder te onderzoeken of dit middel de bloedsuikerregulatie tijdens de ziekenhuisopname kan stabiliseren en daarmee complicaties kan voorkomen.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Boezemfibrilleren? Zenuwknopen niet wegbranden Bij patiënten met boezemfibrilleren – een veel voorkomende hartritmestoornis – heeft het geen zin om ook de zenuwknopen rondom het hart weg te branden. Dat blijkt uit onderzoek van Antoine Driessen, die hier 16 maart op promoveerde. Hij onderzocht minimaal invasieve ritmechirurgie bij boezemfibrilleren.

Boezem- of atriumfibrilleren komt vooral voor bij oudere mensen. De hartslag is onregelmatig en meestal te hoog. Bij een normaal hartritme ontstaat een elektrische prikkel in de sinusknoop. Deze prikkel verspreidt zich daarna over de boezems van het hart. Bij boezemfibrilleren ontstaan de elektrische prikkels niet op één plek maar op diverse plaatsen in de boezems. Dit zorgt voor veel kleine elektrische stroompjes. Het gevolg: ritmestoornissen. Hoewel ze niet levensbedreigend zijn, moeten deze meestal wel behandeld worden om schade aan het hart te voorkomen.

Dat kan op verschillende manieren.

Eén van die methoden is ablatie: daarbij worden via een verhitte katheter beschadigingen aangebracht in het hartweefsel. De littekens die daardoor ontstaan, blokkeren de voortgeleiding van elektrische prikkels. Zo kan de arts die plekken behandelen waar de prikkels niet horen te ontstaan. Driessen ging na of het ook zin heeft om de ganglion plexi, netwerken van zenuwknopen rondom het hart, weg te branden.

Hij concludeert dat de ablatie geen positieve bijdrage levert aan het resultaat van de ingreep. Sterker nog, in de groep waarin de extra ablatie heeft plaatsgevonden, ontstaan meer bloedingen. Ook hebben deze patiënten vaker een pacemaker nodig. Nu het wegbranden van de zenuwknopen niet langer nodig is, wordt de ingreep eenvoudiger. Daarnaast is het mechanisme van atriumfibrilleren weer iets duidelijker geworden.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

9

Resistent souvenir uit de tropen Eén op de drie reizigers naar de tropen neemt in de ontlasting resistente darmbacteriën mee naar huis. De meeste mensen zijn er na een maand weer vanaf. Dat blijkt uit onderzoek van artsonderzoeker Jarne van Hattem, die 25 april hoopt te promoveren.

Hij concludeert dat de import van resistente darmbacteriën fors is, maar dat het lijkt mee te vallen met verspreiding ervan in Nederland.

Antibioticaresistentie is een groot probleem. Overal tref je bacteriën die niet of slecht reageren op bestaande medicijnen. Bijvoorbeeld vanwege het makkelijk voorschrijven van pillen, slordig innemen door patiënten en overvloedig gebruik van antibiotica in de veehouderij. Om te kunnen ingrijpen, is kennis nodig over het complexe samenspel tussen mensen, dieren, de voedselketen en de omgeving. Jarne van Hattem wilde weten in welke mate internationale reizigers bijdragen aan de invoer en verspreiding van resistente bacteriën, met name enterobacteriën (ESBL-E en CPE) die voornamelijk diarree veroorzaken.

In totaal leverden 2001 reizigers en 215 niet-reizende gezinsleden hun poep in voor het onderzoek. Daaruit bleek dat reizigers vaak ESBL-E oppikten tijdens hun trip – het meest in Zuid-Azië en het minst vaak in Zuidelijk Afrika. Belangrijke voorspellers voor het krijgen van zo’n bacterie waren het gebruik van antibiotica tijdens de reis, reizigersdiarree die na terugkeer aanhoudt en een al bestaande chronische darmaandoening. Potentiële beschermende maatregelen, zoals handen wassen en bepaalde diëten leidden er niet toe dat de resistente bacterie minder vaak werd opgepikt.

Gemiddeld bleven de bacteriën een maand lang aanwezig in de darmen en bij meer dan tien procent van de reizigers duurde dat langer dan een jaar. 7,7 procent van de onderzochte gezinsleden hadden de bacterie van hun reizende huisgenoot meegekregen.

Van Hattem rekende uit dat de kans 12 procent is dat een reiziger de bacterie overdraagt op een gezinslid. Hij concludeert dat internationale reizigers gedeeltelijk bijdragen aan resistente ESBL-E bacteriën in Nederland.

Van Hattem adviseert ziekenhuizen om mensen die opgenomen moeten worden te vragen of ze onlangs in de tropen zijn geweest.

Is dat zeer recent het geval en komt iemand uit een risicogebied zoals India, dan zou je die patiënt geïsoleerd moeten verplegen.

Daarnaast kunnen reizigers naar de tropen ook wat doen om de kans op een resistente bacterie te minimaliseren. Reisadviezen moeten zich daarom richten op het voorkomen van diarree, bijvoorbeeld door rauwe groenten of voedsel van straatverkopers te mijden en door antibioticagebruik tijdens het reizen te beperken.

Foto: Science Photo Library/Hollandse Hoogte

AMC magazine

Oogziekte serosa

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Een wazige vlek

Serosa is een mysterieuze oogziekte, waarbij de patiënt plotseling minder scherp ziet precies in het centrum van zijn blik. De precieze oorzaak is onbekend. Hoeveel mensen het treft? Dat is niet duidelijk. En ook over de beste behandeling verschilden oogartsen lange tijd van mening. Maar dat laatste gaat veranderen.

Door Edith van Rijs

Bij de oogziekte serosa ontstaat een vochtophoping in de gele vlek, het gebied van het netvlies dat zich recht tegenover de pupil bevindt, achterin de oogbol. De gele vlek zit daar tjokvol met kegeltjes, zintuigcellen waarmee we het midden van ons zichtveld waarnemen en waarmee we de kleinste details kunnen zien. Door de vochtophoping zien patiënten met serosa een wazige vlek midden in beeld. Rechte lijnen zien ze krom. Die vlek verschijnt vrij plotseling, soms wel in een paar uur tijd.

Serosa treft voornamelijk mannen, zo’n tachtig procent. Als vrouwen de ziekte krijgen, gebeurt dat meestal na de menopauze of tijdens de zwangerschap.

Verder is er een duidelijk verband tussen

10

serosa en het gebruik van steroïden, zoals prednison. Dertig tot veertig procent van de patiënten heeft die middelen ooit gebruikt.

Hoeveel serosa-patiënten er zijn, is nooit onderzocht. Sommige artsen denken dat de ziekte bij een op tienduizend personen voorkomt, anderen schatten het aantal veel hoger.

“Serosa is best een rare ziekte als je bedenkt hoe weinig we ervan weten” Camiel Boon is oogarts en doet onderzoek

naar serosa. Vorig jaar is hij benoemd als bijzonder hoogleraar Klinische Ophthalmogenetica in het AMC. Een dag in de week werkt hij in Amsterdam, de andere dagen in het LUMC. Om uit te leggen hoe de vochtophoping in de gele vlek ontstaat, tekent Boon schematisch de verschillende weefsellagen bij de gele vlek. Het netvlies is het bovenste laagje dat bij de gele vlek wat dikker is door de overvloed aan kegeltjes. Daaronder ligt een dunne laag met pigmentcellen, en daaronder een weefsel met bloedvaten. Bij serosa lekt er vocht uit de bloedvaten. Dat vocht hoopt zich op en beschadigt de pigmentlaag, vermoedelijk omdat de druk op den duur te groot wordt.

Door die beschadiging in de pigmentlaag

april 2018

Oogziekte serosa sijpelt vocht, dat zich onder het netvlies verzamelt. Daar waar zintuigcellen normaal rusten op de pigmentlaag, zit er bij serosa vocht tussen de twee lagen met een daling van het zicht als gevolg.

Waarom die bloedvaten gaan lekken? De onderzoekers weten het niet.

Boon: “Serosa is best een rare ziekte als je bedenkt hoe weinig we ervan weten.

We vermoeden dat hormonen er iets mee te maken hebben, of de gevoeligheid voor hormoonbalansen. Zo weten we dat het Cushing syndroom, waarbij een tumor meer stresshormoon aanmaakt, een verhoogde kans op serosa geeft. Nu is het stresshormoon ook een corticosteroïde. Er speelt dus iets met die hormonen. Maar we hebben weinig aanknopingspunten.”

Diezelfde onduidelijkheid gold voor de juiste behandeling. Daarover bestond veel controverse, aldus Boon. Allerlei therapieën werden aangeboden: van laserbehandelingen tot tabletten en oogdruppels.

Er waren zelfs artsen die een afwachtend beleid voorstonden, want soms droogt het vocht vanzelf op. Maar gebeurt dat niet, dan bestaat het risico op onomkeerbaar verlies van zicht.

Overduidelijk

In de wirwar van behandelopties wilde Boon duidelijkheid scheppen en hij zette een studie op om twee veelgebruikte therapieën voor serosa te vergelijken: photodynamische therapie (PDT) en behandeling met de micropulse laser. Bij PDT krijgt de patiënt een medicijn toegediend via een infuus. Dat komt via de bloedbaan in het oog terecht. Het medicijn is inactief, totdat het wordt beschenen door een laser. Zo kan een oogarts heel precies de aangedane plekjes behandelen, door alleen op die stukjes te schijnen. Het effect van de behandeling is dat de bloedvatwand zich stabiliseert, waardoor de vaten minder vocht lekken. Bij de behandeling met een micropulse laser wordt de gele vlek beschoten met een pulserende laserstraal.

Dat herstelt de beschadiging in de pigmentlaag, is de gedachte. De bestraling komt heel nauw, omdat het netvlies niet kapot gebrand mag worden. Vandaar de pulsen, zodat de cellaag tussendoor kan afkoelen en er geen schade ontstaat.

Boon vergeleek deze twee behandelingen in een grote Europese studie waar zes ziekenhuizen aan meededen uit Nederland, Duitsland en Frankrijk. In totaal volgde hij honderdzestig serosa-patiënten: de helft werd behandeld met PDT en de andere helft met micropulse laser. Door

11

loting werd bepaald wie welke behandeling kreeg. Belangrijkste uitkomstmaat was voor de onderzoekers dat de vochtophoping helemaal weg was – alleen een vochtafname volstond niet.

Het resultaat was overduidelijk: een behandeling met PDT slaagde in zeventig procent van de gevallen, een micropulse laserbehandeling werkte bij dertig procent van de patiënten. Boon bekeek daarnaast een aantal functionele parameters: zoals de scherpte van het zicht en de gevoeligheid van de gele vlek. Ook daarop scoorde de PDT-groep beter. Alleen bij de vragenlijst over alledaagse zicht-gerelateerde bezigheden, denk aan lezen en televisiekijken, kwamen beide behandelingen even goed uit de bus.

“We hebben dit helemaal onafhankelijk van de industrie gedaan” “Dat PDT het beter doet dan micropulse laser, gaan we nu keurig opschrijven in de eerste behandelrichtlijn voor serosa”, zegt Boon. Zo’n richtlijn is belangrijk. Niet alleen om duidelijkheid te scheppen voor oogartsen, maar ook omdat het medicijn dat gebruikt wordt bij PDT behoorlijk aan de prijs is, ruim 1000 euro per behandeling voor het gebruikte medicijn. Het middel wordt tot nu toe niet vergoed door verzekeraars.

Een richtlijn gebaseerd op degelijk onderzoek kan daar verandering in brengen.

met geld van de betrokken instituten. Dat is uniek. En de inzet en het enthousiasme van alle medewerkers is dan onmisbaar. Want vergis je niet hoeveel werk het is om de certificering rond te krijgen, alle deelnemers in te plannen en andere logistieke zaken in goede banen te leiden.”

Vervolgstudie

Boon heeft de smaak nu te pakken. Zo loopt er alweer een vervolgstudie waarbij dit keer AMC, LUMC en het Radboudumc samenwerken in een studie waarbij weer twee behandelingen van serosa naast elkaar worden gelegd: PDT wordt nu vergeleken met bepaalde tabletten die vooral in het buitenland populair zijn, onder andere vanwege de lagere kosten. In die tabletten zit een stof met een remmende werking op het steroïdesysteem. “De studie loopt als een trein. Onze hypothese is dat PDT het beter doet. Over anderhalf jaar verwacht ik de eerste resultaten. Dan hebben we de drie meestgebruikte behandelingen getest. De bevindingen verwerken we in de richtlijn die daarmee echt evidence based wordt. Dat gaat de behandeling van serosa wereldwijd enorm vooruit helpen.”

Boon is trots. Niet alleen op het resultaat, maar ook op de wijze waarop het tot stand is gekomen: zonder financiële bijdragen van farmaceuten. “We hebben dit helemaal onafhankelijk van de industrie gedaan, alleen

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Blindheid

Kijken met een hersenchip Op tafel in het kantoor van Pieter Roelfsema ligt een chip van 3,5 bij 3,5 millimeter.

Van dit type – met 64 elektroden erop – zijn er een aantal geïmplanteerd in de hersenen van een makaak, in de visuele cortex om precies te zijn. Onderzoek bij deze aap moet uitwijzen of het mogelijk is dit hersengebied zo te stimuleren, dat er lichtflitsjes ontstaan die informatie geven over de omgeving. Uiteindelijk doel is om blinde patiënten van zo’n hersenchip te voorzien.

12

Mensen die tijdens hun jeugd of later blind zijn geworden, hebben nog altijd een ontwikkeld visueel centrum in hun hersenen. Het Nederlands Herseninstituut onderzoekt samen met andere instellingen de mogelijkheid om dat breingedeelte met hersenchips te stimuleren. Deze nieuwe vorm van rudimentair zien kan het dagelijks leven vergemakkelijken. Door John Ekkelboom

Roelfsema, hoogleraar Cognitieve Neurowetenschappen van de hersenstimulatie aan de Universiteit van Amsterdam en directeur van het Nederlands Herseninstituut, doet dit onderzoek samen met het Donders Instituut voor Brein, Cognitie en Gedrag in Nijmegen, de Universiteit Maastricht en de Technische Universiteit Eindhoven.

Cowboy

Het idee om bij blinden de visuele cortex

met een hersenchip te stimuleren, is niet nieuw. Al in de jaren zestig en aan het einde van de vorige eeuw kregen in Engeland en de Verenigde Staten mensen zo’n chip geïmplanteerd. De patiënten droegen een bril met camera, waarvan de beelden door een draagbare computer in een rugzak werden bewerkt en via draadjes of draadloos doorgestuurd werden naar de chip. Het aantal pixels was echter beperkt, de resultaten teleurstellend en vaak van korte duur.

april 2018

Blindheid Roelfsema pakt een boek uit de kast: Search for Paradise van Jens Naumann. “Hij is een van de patiënten die er een boek over heeft geschreven. De man kreeg tijdens zijn werk een stukje metaal van een spoorrails in zijn oog, waarna dat oog blind werd. Jaren later werd hij volledig blind doordat hij ongelukkig genoeg een metaalsplinter van zijn sneeuwscooter in zijn andere oog kreeg. Met de chip met 144 elektroden heeft hij slechts korte tijd kunnen zien. De betrokken Amerikaanse arts William Dobelle, inmiddels overleden, was een echte cowboy.” Die cowboy wil Roelfsema niet zijn. Daarom gaat hij samen met genoemde instellingen de technologie verder ontwikkelen en de veiligheid ervan bestuderen. Pas wanneer zo’n ingreep verantwoord is – hij verwacht over vijf jaar – zullen de eerste patiënten daarvoor in aanmerking komen.

Retina- en hersenchips zijn alleen zinvol voor iemand die ooit heeft gezien Parallel aan deze hersenchips loopt de ontwikkeling van chips die op het netvlies van blinden worden geplaatst. Wereldwijd hebben enkele honderden patiënten al zo’n retina-chip, van wie drie in Nederland.

Deze drie personen zijn vijf jaar geleden geopereerd door Marco Mura, destijds oogarts in het AMC en het Oogziekenhuis Zonnestraal.

Hoewel het voor deze patiënten al een openbaring is dat ze enigszins contouren kunnen waarnemen in hun omgeving, is de informatie die deze 60 pixel-chip biedt volgens Roelfsema beperkt. “Niet alleen omdat deze chip weinig pixels heeft, maar tevens omdat naast de lichtgevoelige ganglioncellen in het netvlies ook de uitlopers van andere ganglioncellen worden gestimuleerd. Je krijgt daardoor een grover beeld.

Nog een andere belangrijke reden om direct in de hersenen te willen stimuleren is dat veel blinden geen werkende zenuwverbinding meer hebben tussen hun ogen en hersenen. Als je de visuele cortex direct stimuleert, overbrug je dat probleem.” De hoogleraar benadrukt dat retina- en hersenchips alleen zinvol zijn voor iemand die ooit heeft gezien, wat geldt voor een groot deel van de circa 40.000 mensen in ons land die volledig blind zijn. Bij hen is de visuele cortex getraind in beeldbewerking. Mensen die blind zijn geboren, hebben die kans

13

nooit gekregen. Zij gebruiken dat hersencentrum voor totaal andere functies.

1000 pixels

Het plan van Roelfsema en collega’s is om meerdere chips straks bij mensen te implanteren. Die moeten gezamenlijk minstens 1000 pixels opleveren, ongeveer zeventien keer zoveel als de huidige retinachip. Dat is nog altijd aanzienlijk minder dan de ruim miljoen pixels waarmee een gezond oog kan zien.

De operatie is complexer dan het plaatsen van een retina-chip. Eerst moet de chirurg – neurochirurg Rick Schuurman van het AMC is als adviseur nauw betrokken bij het project – een klein luikje in de schedel maken. Daarna wordt het harde hersenvlies geopend om de chips met naaldjes, de elektroden, op de juiste locaties in de visuele cortex vast te drukken. Roelfsema: “Je wil zo veel mogelijk de buitenwereld afdekken. Daarom verdelen we de chips over de visuele cortex, een relatief groot gebied van 25 vierkante centimeter per hersenhelft. We plaatsen ze niet aan de buitenkant van de hersenen, zoals in eerder onderzoek in Engeland en de Verenigde Staten gebeurde, maar ín de hersenen. Die plaats is moeilijker te bereiken. Groot voordeel is dat je minder stroom nodig hebt en gerichter cellen kunt activeren, waardoor het oplossend vermogen toeneemt.”

“Vergelijk het met matrixborden boven de snelwegen waarin punten oplichten die informatie geven” Eerst zullen de proeven met de aap, en later misschien nog met andere apen, moeten leiden tot verbetering van de huidige technologie. Dit om zeker te zijn dat het systeem werkt voordat het bij een blinde patiënt wordt toegepast. De aap, die niet blind is, wordt nu getraind in het herkennen van puntsgewijs gestimuleerde letters waarbij hij bij iedere letter een andere oogbeweging moet maken. Bij een goede reactie krijgt hij als beloning appelsap. Na training zijn gerichtere proeven mogelijk.

Nu heeft dit proefdier nog een stekker op het hoofd om een verbinding tussen computer en chips te kunnen maken. Bij de toekomstige prothese voor mensen zal de overdracht van energie en informatie vanuit een draagbare zakcomputer draadloos verlopen. Verder zal de onderzoeksgroep

slimmere software ontwikkelen om de beelden van de camerabril om te zetten tot zinvolle stimulatiepatronen.

Roelfsema legt uit dat lezen, navigeren en gezichtsherkenning voorlopig de belangrijkste aandachtspunten zijn. “Buiten moet je de stoeprand, de straat, verkeersborden, fietsers en auto’s kunnen signaleren en in bijvoorbeeld het café is het handig als je iemand herkent. Dan moet je overigens niet denken aan beelden zoals wij die zien. Vergelijk het met matrixborden boven de snelwegen waarin punten oplichten die informatie geven. Ook kleuren waarnemen zal niet mogelijk zijn. Daarvoor is deze methode te grof. Met elektrische stroom lukt het niet om op celniveau te stimuleren.”

Intensieve begeleiding

Henk Stam volgt de chipontwikkelingen voor blinden op de voet. Hij is optometrist en low vision-specialist bij Bartiméus, een gespecialiseerde instelling voor mensen met een visuele beperking. Hij werkt samen met Roelfsema en was nauw betrokken bij de begeleiding van de drie Nederlanders met de retina-chip. “De selectieprocedure en de training zijn ontzettend belangrijk, zo is gebleken. De potentiële kandidaten moesten van tevoren een uitgebreide vragenlijst invullen en kregen een uitvoerig gesprek met onze psycholoog. Bij de screening was ook de oogarts van het AMC betrokken. Je hebt als blinde geen idee wat je allemaal staat te wachten. Je moet sterk in je schoenen staan omdat je naast de blinde wereld ook ineens de ziende wereld betreedt.”

“Vervolgens heb ik hen getraind in het met de camerabril scannen van de omgeving en het interpreteren van de informatie die ze binnenkrijgen. Onze ergotherapeut begeleidde hen ten slotte in de buitenwereld. Dankzij deze intensieve aanpak, die we straks ook zullen toepassen bij blinden met een hersenchip, scoren onze drie patiënten veel beter dan die in de rest van de wereld.”

Of er veel animo is voor de hersenchip, weet Stam nog niet. Zelf is hij erg enthousiast met deze ontwikkeling die hij omschrijft als fascinerend. Hij pleit ervoor dat de chips uiteindelijk vanuit de basiszorg worden vergoed. “En ik hoop dat de onderzoekers later nog verder gaan voor mensen die blind zijn geboren. Misschien kunnen ze voor hen een andere vorm van visueel waarnemen ontwikkelen. Dat is toch wel een droom van mij.”

AMC magazine

Interview

In gesprek met dr. Frederique Paulus en prof. dr. Marcus Schultz Door Pieter Lomans

14

februari 2018

Van links naar rechts: David van Meenen, Marcus Schultz, Frederique Paulus, Sophia van der Hoeven.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Niet meer standaard vernevelen

Interview

Behandelingen uitvoeren omdat ze logisch zijn – het ligt voor de hand.

Maar zijn ze ook zinvol? Niet altijd, ontdekte Frederique Paulus. Standaard vernevelen bij beademde patiënten is bijvoorbeeld zinloze, soms zelfs schadelijke zorg.

Patiënten aan de beademing lopen het risico dat slijm zich ophoopt in de luchtwegen waardoor ademen of beademen juist moeilijk wordt. “Daarom proberen we het ontstaan van zo’n luchtbelemmerende slijmprop te voorkomen”, zegt verpleegkundig onderzoeker Frederique Paulus. “Dat doen we door de luchtwegen van deze patiënten standaard viermaal per dag gedurende een kwartier te vernevelen. Meestal doen we dat met een slijmoplosser en een middel dat de luchtwegen ietsje wijder maakt.”

“Die aanpak klinkt heel rationeel, maar het is de vraag of dit zin heeft”, zegt Marcus Schultz, hoogleraar Experimentele Intensive Care Geneeskunde. “Bedenk hierbij dat Intensive Care geneeskunde als zelfstandig vak nauwelijks dertig jaar bestaat en we in het begin nog niet zo veel konden. Destijds bedachten we van alles om de uitkomst van onze patiënten te verbeteren.

Zoals elke dag een foto van de borstkas maken, maar dus ook het vernevelen. Die dagelijkse borstkasfoto hebben we jaren geleden afgeschaft, omdat het geen zinnige zorg bleek te zijn. Ook over het nut van de standaard verneveling bij patiënten aan de beademing ontstond de laatste jaren steeds vaker twijfel. De interventie klinkt logisch, maar het effect is nooit wetenschappelijk onderzocht.”

Met subsidie van ZonMw is dat onderzoek nu uitgevoerd onder leiding van Paulus, in samenwerking met zes Nederlandse IC’s en onderzoekers in Brazilië, Italië en Duitsland. De resultaten zijn zojuist gepubliceerd in het gerenommeerde wetenschappelijke blad JAMA, met David van Meenen en Sophia van der Hoeven als eerste auteurs. Paulus: “Bijna duizend patiënten hebben aan het onderzoek meegewerkt. De helft kreeg de standaardbehandeling, de andere helft kreeg uitsluitend verneveling als daar klinisch aanleiding voor was. Wat blijkt? Beide behandelingen geven hetzelfde resultaat. Dus niet minder longontstekingen, niet minder slijmproppen, niet minder verstopte luchtwegen bij standaard vernevelen. Vernevelen op indicatie lijkt dus een goed alternatief voor standaard viermaal daags vernevelen.”

15

Frederique Paulus werkt al decennia als verpleegkundige en onderzoeker op de Intensive Care Volwassenen van het AMC. Promoveerde in 2012 aan de UvA en houdt zich bezig met onderzoek naar de zorg voor de beademde patiënt.

Marcus Schultz is intensivist in het AMC sinds 2000, en een honorary researcher in de MahidoOxford Research Unit in Bangkok, Thailand sinds 2017. Hij leidt verscheidene klinische trials in intensive care zorg in Nederland en wereldwijd.

Schultz: “De consequenties van de studie zijn enorm, want zestig procent van de patiënten hoeft helemaal niet verneveld te worden. En bij de resterende veertig procent is dat maar een enkele keer nodig.” Paulus: “In ‘verneveldagen’ uitgedrukt, zakt het aantal van 6000 naar 1200 per duizend beademde patiënten. Kijk je naar de kosteneffectiviteit, dan win je ongeveer 4800 uur aan verpleegtijd. Daar komen de besparingen aan medicijnkosten, onderhoud van apparatuur enzovoort nog bij. Op jaarbasis scheelt dat op onze afdeling ettelijke tonnen per jaar. Voor heel Nederland loopt dat al gauw in de miljoenen.”

“Bovendien”, zegt Paulus, “krijg je bij alleen vernevelen als het nodig is ook aanmerkelijk minder bijwerkingen, zoals hartritmestoornissen, stress en onrust bij patiënten. Kortom, deze nationale studie ondermijnt in één klap een wijdverbreide en reeds lang geleden ingeburgerde behandeling. Standaard vernevelen is zinloze zorg. Sterker nog, het schaadt. Op onze IC gaan we dit in elk geval uit de behandeling halen. Het resultaat past bovendien uitstekend in het ‘Beter Laten’initiatief, dat onderdeel is van het ZonMw-programma Kwaliteit van Zorg.”

Schultz: “We waren er zelf ook lange tijd van overtuigd dat het werkte. De slijmoplosser maakt slijm vloeibaarder, maar vernauwt vaak ook de luchtwegen.

Dat hef je op met een middel dat de luchtwegen weer ietsje verwijdt. Bij nader inzien is het nog maar de vraag of de slijmoplosser ook op de plaats terechtkomt waar hij zijn werk moet doen. Vergelijk het met een gootsteenontstopper, die vaak machteloos boven op de prop in de afvoer blijft hangen. Hoe dan ook, wij gaan de preventieve verneveling inruilen voor verneveling op maat.”

Een artikel in JAMA, Paulus die de resultaten zojuist heeft gepresenteerd voor vakgenoten op een congres in Amerika: case closed? “Integendeel”, zegt Paulus, “want er bestaat een groot vertrouwen in deze preventieve maatregel, die jarenlang standaard is uitgevoerd. Die ruil je niet zomaar in voor een andere aanpak.”

AMC magazine

De vrijheidsillusie

Illustratie: Herman Geurts

Truc met het doorgezaagde weesmeisje

Over onze individuele vrijheid hebben we op het eerste gezicht weinig te klagen. Vergeleken bij eerdere generaties is er veel meer ruimte om een eigen leven te leiden. Hoewel - zijn we echt zoveel vrijer?

Toonaangevende wetenschappers en publicisten plaatsen hun kanttekeningen. Aflevering 16: Nelleke Noordervliet over ons talent om alternatieve werkelijkheden te ontwerpen.

16

april 2018

De vrijheidsillusie De illusionist Hans Klok – goochelaar heet zo iemand allang niet meer – bouwt een show op met windmachines, majestueus geluid, een goede kapper en veel fraaie assistentes. Het publiek komt om bedrogen te worden. We weten allemaal dat het cruciale moment van de illusie juist valt wanneer onze aandacht door iets anders wordt getrokken. Het is een kostbaar en ingenieus systeem van misleiding. De toeschouwers huiveren in een ‘willing suspension of disbelief’: het weesmeisje wordt niet echt doorgezaagd, het is een truc, maar ze zijn bereid erin te geloven. Ze schorten hun ongeloof er graag even voor op. Vrij snel volgt dan het maar-niet-heus-moment. Haha!

Gefopt, ze is nog heel! Verbijstering alom: hoe heeft-ie dat geflikt? Het was net echt!

Voor die illusie zijn ze gekomen.

Niet echt maar nét echt. Alle illusies die we koesteren, zijn gebaseerd op dat principe.

Zonder bewust gekoesterde illusies kunnen we niet leven. Ze vormen een bouwsteen van ons zelfbehoud. De illusie werkt het best als we hem doorzien en niettemin handhaven.

Dick Swaab en Victor Lamme, mannen van de wetenschap, hebben uitgelegd dat vrijheid in de vorm van de vrije wil op fysiologisch niveau niet bestaat. We zijn een toevallig samengeklonterde hoop atomen, moleculen, netwerken en chemische reacties.

Veel mensen geloven nog in de Cartesiaanse scheiding van lichaam en geest: we hebben een vegetatief deel, waar we niets over te zeggen hebben (hartslag, ademhaling, spijsvertering), en een bewust handelend deel waar we liever alles over te zeggen hebben. Het deel waar ons gevoel van verantwoordelijkheid en schuld en schaamte aan gekoppeld zijn. Niet dus, zeggen Swaab en Lamme. Elke beslissing zit gewoon in de chemie en is een onbewuste reactie op input van buiten. Ons bewustzijn doet niet meer dan constateren dat er een beslissing is gevallen om in de trein te stappen, een paar nieuwe schoenen te kopen, verliefd te worden op een foute man, een arme drommel te helpen.

De scheiding van lichaam en geest is een illusie, en dus ook de gedachte dat de geest op de een of andere manier de baas is over het systeem en zegt wat het moet doen.

Met de vrije wil zetten ze heel wat meer concepten als illusie bij het oud vuil.

Als onze vrijheid het een boven het ander te kiezen een illusoir is, wat zouden we dan nog ons best doen om ons te informeren, te wikken en te wegen?

17

Veel denkers schoten erdoor in een kramp. Ze wilden de vrije wil, de vrijheid zelve, het onverwachte, onvoorspelbare, grillige toeval en de persoonlijke keuze redden uit de klauwen van de dorre, liefdeloze wetenschap, die alles ziet als een heimelijk gemanipuleerde machine en ons bewustzijn als een betrekkelijk overbodig dotje slagroom op de taart.

Vandaar dat ik zelf alles in aanmerking nemend de god-illusie heb afgeschaft Ik begrijp dat wel. Wie wil nu naar Hans Klok gaan kijken en zien hoe hij voordat de voorstelling begint de windmachines aanzet, hoe hij de dubbele bodems in de kist open- dan wel dichtklapt, hoe het meisje snel achterom loopt? We willen de truc niet uitgelegd krijgen! Hetzelfde geldt voor alle illusies waarmee we het leven draaglijk maken. Inclusief de gedachte dat we vrij zijn om onze eigen illusie te kiezen, wat op zichzelf al een aardige paradox is. De discussie lijkt soms vooral een semantische en filosofische, en zoals iedereen weet kan men in de filosofie alle kanten op en iedere tegenstelling verzoenen. Het is een kwestie van acrobatiek.

Nogal wat mensen hangen de god-illusie aan. Richard Dawkins, de bekende atheïst, schreef er een boek over dat hij The God Delusion noemde: God als waanidee. Ik zou het positiever willen zien. Religie, bestaande uit een samenhangend verhaal waarin een kracht/energie/wezen de bedenker en maker van al het zijnde is en daar een geheim doel en een geheime betekenis in heeft verstopt, kan een systeem zijn dat troost biedt en regels geeft voor goed en kwaad. De tragische verscheurdheid van het bestaan dat onherroepelijk tot de dood leidt, het pijnlijke besef van tijd en vergankelijkheid wordt binnen een religie draaglijk en zelfs zinvol. Het verhaal ondersteunt de gelovige en houdt hem af van wanhoop of zelfmoord.

Dat een dergelijke illusie gevaar op kan leveren, is een jammerlijk bijverschijnsel. Elk collectief dat een verhaal, een illusie, adopteert als gezamenlijke waarheid en waarde kan in een agressieve toestand komen te verkeren, wanneer het zijn illusie geloochend ziet door die van andere collectieven. De god-illusie is onschuldig en heilzaam in de individu, maar kan verwoestend

Nellek e Noor dervlie (1945 t ) is sch rijfster essayis en t. Mom enteel ze ook werkt als vas voor T t e colum rouw e nist n het V progra PRO-r mma O adio­ VT. Ha recent ar mee e roma st n is Aa eind va n het n de da g (201 6).

werken in een collectief. Vandaar dat ik zelf alles in aanmerking nemend de god-illusie heb afgeschaft.

Elke illusie is te zien als een antwoord op een angst Heel populair is ook de ‘ik’-illusie. Ik noem geen namen, maar de aanhangers ken ik in mijn eigen omgeving. Soms ben ik heimelijk jaloers op ze. Iederéén kent de soort.

Zelfs degenen die ertoe behoren, al zullen ze zichzelf er niet toe rekenen. Dat is nu eenmaal het paradoxale onderdeel van elke illusie - en bij deze werkt het heel sterk.

Het gaat om mensen die altijd de meest fantastische dingen meemaken en niet kunnen wachten het je te vertellen. Hun gevoelsleven is buitengewoon interessant, vandaar dat ze in hun eigen ogen zo geliefd zijn. Er gaat geen evenement voorbij of zíj zijn er de ziel van. Het universum draait om hun sprankelende persoonlijkheid en als het succes vandaag niet verlangend aan hun deur klopt, dan gebeurt dat morgen.

Zelfverheerlijking? Nee, dat is het niet alleen. Het type is soms sterk bezig met het uitmeten van het eigen slachtofferschap. Maar het ‘ik’ is de zon waar alles om wentelt. De social media, Facebook voorop, exploiteren en bevorderen dat ‘ik’-illusionisme. Die enorm grote virtuele wereld laat ongebreidelde zelfpromotie toe, bevordert die zelfs. Nu kom je ermee weg, terwijl je vroeger in je ouderwetse kleine familiekring niemand knollen voor citroenen kon verkopen. Je was gewoon een loser en een leugenaar en iedereen wist dat.

Of mensen bewust voor deze illusie kiezen, is moeilijk te zeggen. De samenstelling van het materiaal en de omstandigheden die erop hebben ingewerkt – daar hebben we Swaab en Lamme weer – zullen

AMC magazine

De vrijheidsillusie zo’n keuze zeker sturen: helemaal vrij is hij daarmee nooit. In extreme vormen neemt de ik-illusie het karakter aan van narcisme.

Dat kan een onaangename stoornis zijn, niet zozeer voor degene die eraan lijdt als wel voor zijn of haar omgeving. Men gaat de ‘ik’-illusionist mijden. De ik-illusie, noodzakelijk om het leven aan te kunnen en angst te dempen, bewerkstelligt daarmee het tegendeel van wat hij beoogt: de egocentricus de echte sociale contacten en het belang te geven waar hij van droomt.

Even tussendoor: de duistere tegenhangers van al onze gekozen illusies zijn al onze angsten. Elke illusie is te zien als een antwoord op een angst. Stel: ik ben bang dat iedereen ziet wat voor een dom en onhandig en onaantrekkelijk wezen ik ben. Stel dat ik me daardoor nauwelijks in gezelschap durf te begeven en op ieder feestje onopvallend aan de kant blijf staan.

Dan kan mijn antwoord daarop de vorm aannemen van een positieve illusie: ik ben schrijver en doe onderzoek voor een artikel of een verhaal. Ik observeer mensen in een sociale situatie. Ik ga zelfs zo ver dat ik die illusie overal en altijd koester. Daarmee legitimeer ik mijn aanwezigheid in de wereld voor mezelf: het resultaat van mijn participerend onderzoek stelt ieder die mij voor dom en lelijk zal verslijten in het ongelijk.

Zo heb ik mijn angst in dienst gesteld van een positief doel, een positieve illusie. Het is een therapie.

Als liefde een illusie is, dan is ze een te wezenlijke illusie om zonder te kunnen Behalve voor de god-illusie of de ‘ik’-illusie, beide vrijwillige methoden om het leven zin te geven, is er nog een illusie waar vrijwel iedereen voor gaat. De ‘liefde’-illusie.

Nee! hoor ik in koor roepen, nee!

Liefde is geen illusie, liefde is niet uitsluitend een kwestie van feromonen en hormonen. Misschien helpen die om een partner uit te kiezen, maar ze bepalen niet het leven dat ik samen met mijn geliefde leid. Onze kameraadschap en wederzijdse genegenheid zijn niet chemisch, ze worden gebouwd op waarden en eigenschappen, op karakter en gedeelde ervaringen, op herinneringen en dromen. Daar mogen misschien ook chemische reacties in ons complexe organisme aan meedoen, maar de inhoud van onze gedachten en gevoe-

18

lens, de woorden en gebaren die we vinden om ze uit te drukken vertegenwoordigen meer dan puur fysiologische processen.

En liefde is zeker geen illusie die we kiezen om nog een bescheiden restant van vrijheid en zelfstandige verantwoordelijkheid over te houden. Liefde is geen chemie gericht op voortplanting en doorgeven van de eigen genen, in laatste instantie dus een uitzicht op onsterfelijkheid. Liefde is niet in diepste wezen veredeld eigenbelang.

Liefde is daadwerkelijk een in vrijheid aangegane verplichting het leven van een ander even belangrijk te vinden als het eigen leven. Liefde is niet te meten of te kwantificeren en soms gaat liefde door omstandigheden over, maar we willen niet dat het een illusie is. Liefde bestaat niet zoals een tafel bestaat, maar ook niet zoals een illusie bestaat: als valse werkelijkheid. Wie geen liefde kreeg, wie geen liefde kent, wie de liefde heeft verloren is toch heel reëel diep verdrietig en wanhopig? Het totaal gedetermineerde lichaam doet het nog wel, maar de lol is er af.

Als liefde een illusie is, dan is ze een te wezenlijke illusie om zonder te kunnen.

Van god of ‘ik’ kunnen we desnoods af, van liefde niet. Zeker niet. Maar een bijzondere vorm van illusionisme blijft het.

maken van een heel erg prettige vakantie in een oord dat we nog nooit hebben gezien. Maar wat we precies zien, is met de meetinstrumenten niet aan te tonen. Daar hebben we woorden voor nodig, taal die als tolk fungeert tussen de verbeelding en de werkelijkheid.

Taal brengt de fantasie naar buiten, geeft er een bijzondere vorm aan, een intermediaire vorm, die door een ander mens volgens afspraak wordt gedecodeerd.

Die ziet dan in zijn verbeelding en met zijn geestesoog wat wij in de onze zagen. Of dat precies hetzelfde is kunnen we niet nagaan, maar met behulp van – alweer – de taaltolk kunnen we bij benadering vaststellen of het klopt.

De verbeelding verschaft ons een unieke, ware vrijheid. De vrijheid om de wereld van de reële verschijnselen te verlaten en te vertoeven in een wereld waar de wetten van de chemie niet meer gelden.

Een illusie? Misschien. Het doet er niet toe. We zijn er mens door.

We weten drommels goed dat onze verbeelding de basis vormt voor alles wat we in het leven doen Wij mensen bezitten kennelijk het vermogen, het talent liever gezegd, om een heel bouwwerk van illusies (bewuste of onbewuste) op te trekken rond datgene wat ons als materiaal is gegeven: ons lichaam en de ruimte en tijd waarin dat lichaam aanwezig is. Dat talent, dat vermogen is de verbeelding. De fantasie. Het samenhangende verhaal dat we verzinnen. Niet de tale told by an idiot full of sound and fury signifying nothing.

We kunnen niet weten hoe het voelt om aap te zijn, het is onmogelijk vast te stellen of honden van een lekkere kluif dromen. Maar we weten drommels goed dat onze verbeelding, het vermogen een alternatieve werkelijkheid te ontwerpen, de basis vormt voor alles wat we in het leven doen. We kunnen aantonen dat er bepaalde hersengebieden actief zijn wanneer we dromen, wanneer we een puzzel oplossen, wanneer we ons een voorstelling

april 2018

Hoe weet een cel of hij cholesterol moet maken of opnemen? We weten het fijne er nog niet van. Noam Zelcer en zijn groep vonden twee genen die bij het bewaken van het cholesterolniveau betrokken zijn. Hij kreeg een Vicisubsidie om deze genen nader te bestuderen en op zoek te gaan naar nieuwe. Door Irene van Elzakker

Illustratie van HDL, het ‘goede’ cholesterol.

Foto: Ikon Images/Hollandse Hoogte

Vici-subsidie

Raadsels rond cholesterol “Mijn hoofddoel is om te weten hoe dingen werken”, vertelt professor Noam Zelcer van de afdeling Medische Biochemie. “We proberen fundamentele processen in de cel te begrijpen. Hoe weet een cel wat hij nodig heeft? En wat doet hij als hij te veel cholesterol bevat? Welke mechanismen regelen dat er meer of minder cholesterol naartoe gaat?”

Cholesterol is een vetachtige stof die we onder andere opnemen uit voeding. Te veel ‘slecht’ LDL-cholesterol veroorzaakt hart- en vaatziekten. Daarom willen onderzoekers graag weten hoe het transport van de stof verloopt, zodat ze daar op kunnen ingrijpen. Ons lichaam voert voornamelijk cholesterol af via de lever. Vanuit het bloed gaat het naar levercellen, die het via specifieke receptoren opnemen. Bij mensen met een te hoog cholesterol in het bloed zou je dit proces willen stimuleren. Statines doen dat al, maar werken in 30 procent van de gevallen onvoldoende. Daarom wordt gezocht naar andere manieren om de cholesterolniveau’s te beïnvloeden.

“Ook hoe cholesterol binnen een cel naar de juiste plek wordt getransporteerd, is een black box binnen het onderzoekgebied”, zegt Zelcer. “We weten niet precies hoe dat proces verloopt. Daarom kijkt mijn groep welke genen erbij betrokken zijn. Die vertellen ons meer over de mechanismen erachter.”

19

Vetten

Eerder vonden Zelcer en zijn collega’s al een gen – IDOL – dat een rol speelt bij het metabolisme van het ‘slechte’ LDL-cholesterol. Recent kwamen daar twee genen bij: RING en SPRING. Die reguleren niet alleen het cholesterolniveau, maar ook de verwerking van vetten. Zelcer: “We denken dat ze de aanmaak ervan sturen.” Met een Vici-beurs van anderhalf miljoen euro, toegekend door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), gaat hij dit verder uitzoeken.

Daarnaast speurt de hoogleraar aan de hand van onderzoek in cellen en met muizen naar meer genen die betrokken zijn bij de regulatie van cholesterol. “Er zijn al de nodige belangrijke genen gevonden, maar er vallen er nog genoeg te ontdekken.

Die zullen ons meer vertellen over het hele proces.”

“Je kunt op verschillende manieren op zoek gaan naar relevante genen.

Bijvoorbeeld door ze uit te schakelen bij proefdieren en te kijken wat er gebeurt. Of je kijkt naar het proces: welke genen zijn betrokken bij welke stappen in het proces van cholesteroltransport? Dat noemen we unbiased genetic screening. Samen met het NKI en het VUmc gaan we dit doen. Op die manier hebben we ook SPRING en RING gevonden.”

Als de onderzoekers op een interessant gen stuiten, kijken ze wat er in de cel

gebeurt als het gen te actief is of juist onvoldoende werkt. In muizen wordt het gen vervolgens uitgeschakeld om te zien welk effect dat op de dieren heeft. Dat geeft belangrijke informatie over de functie ervan.

Vinden ze een gen dat ook effect heeft op de mens, dan gaan ze op zoek naar personen met mutaties in dat gen. “Dat laatste gebeurt pas heel ver in de toekomst”, nuanceert Zelcer. “We weten nog lang niet of genen als SPRING en RING goede doelwitten zijn voor een behandeling.”

De Vici-beurs die Zelcer ontvangt, is bedoeld voor zeer ervaren onderzoekers die hebben aangetoond een eigen vernieuwende onderzoekslijn tot ontwikkeling te kunnen brengen. Uniek is dat het AMC er dit jaar maar liefst drie ontving, het hoogste aantal ooit in één jaar. Twee daarvan gingen naar de afdeling Medische Biochemie (zie ook de berichten op pag. 2). Zelcer: “Wij zijn een afdeling binnen het AMC waar vooral fundamenteel onderzoek plaatsvindt, en we slagen erin om heel wat grote beurzen binnen te halen. Onze kracht zit hem in de samenwerking met andere groepen binnen en buiten het ziekenhuis, en in een goed onderzoeksklimaat waarbinnen iedereen wordt gewaardeerd.”

AMC magazine

AMC collectie

Meerdere kunstenaars Poliklinieken AMC Foto’s: Hans van den Bogaard

Rust en kwaliteit Door Sandra Smets 20

april 2018

AMC collectie Twee kleurrijke schilderijen hangen bij de poliklinieken, in de omloop op de bovenste verdieping. Abstracte schilderijen zijn het, voorzien van tekens in een taal die vermoedelijk maar zeer weinigen kunnen lezen.

Het is het Afaka, een schrift dat begin vorige eeuw is ontwikkeld voor het N’dyuka. Deze taal wordt onder meer gesproken door de Marron, een bevolking die in Suriname vooral in het binnenland leeft. Toch wordt ook daar dit schrift weinig gebruikt – te weinig, vindt de Surinaamse kunstenaar Marcel Pinas, de maker van deze twee schilderijen.

Hij combineerde de schrifttekens met verf in allerlei kleuren en bracht deze aan op een ondergrond van geruit textiel, de traditionele doeken van de N’dyuka Marron. Zo maakt hij zijn schilderijen drager van een culturele identiteit die zonder tastbare herinneringen dreigt te verdwijnen. Hij zet zijn kunst in als cultureel erfgoed – nieuw erfgoed, waarin tradities uit het verleden doorleven.

Afspiegeling

Pinas’ werk gaat vooral over het leven hier en nu en daarmee past het in het AMC: als groot ziekenhuis is het een stad in het klein, waar de buitenwereld binnenkomt. De afdeling Kunstzaken wil die buitenwereld binnenbrengen via de kunst. Het kocht de twee schilderijen van Pinas aan voor de poliklinieken, die na een lange verbouwing onlangs zijn opgeleverd en heringericht.

Parallel aan een algemeen inrichtingsplan schreef Kunstzaken een kunstplan om medewerkers en patiënten optimaal te bedienen met kunst in deze omgeving.

Het putte hiervoor uit de eigen Cobracollectie en selecteerde fotografische en andere hedendaagse kunstwerken – waaronder een wandkleed van Jakup Ferri, schilderijen van Pinas, en een assemblage van Remy Jungerman die met Pinas tot de belangrijkste Surinaamse kunstenaars van nu behoort. De grote blikvanger in deze omgeving, de monumentale fotoinstallatie van Elspeth Diederix in de centrale lichtkoker, is daar gerestaureerd teruggekeerd.

Op de achterliggende verdiepingen heeft elke polikliniek een eigen sub-collectie bij de balies en wachtruimtes. Het is kunst die net als het werk van Pinas een afspiegeling is van het hedendaagse leven in de wereld: luchtfoto’s van Gerco de Ruijter, Hollandse weides door Jan Koster, Amsterdamse fotoportretten door Ed van der Elsken en Italiaanse stadspanorama’s van Raymond Wouda. Het zijn kunstwerken die stof tot vertellen hebben. De schilderijen zijn gelaagd en de foto’s zien er herkenbaar uit, maar bevatten genoeg details en doordachte composities om er langer naar te blijven kijken. Voor wie meer wil weten, wordt medio dit jaar een digitale rondleiding geïntroduceerd met achtergrondinformatie.

Kort samengevat gaat het kunstplan uit van rust en kwaliteit. Het draagt bij aan de sfeer – ook doordat het rommelige posters en memoborden vervangt – met kunst waardoor je je als bezoeker kunt laten afleiden en verrassen. Daar horen ook de driemaandelijkse wisseltentoonstellingen in de Q-Art vitrines bij en de

21

video-installatie van Sarah Carlier bij de prikpoli. Dit is een aandachtig gemaakte videoinstallatie van acht schermen die je omringen en waar je tijdens het wachten even in een heel ander bewustzijn terechtkomt. Dit meditatieve kunstwerk helpt om de hartslag te verlagen en het gemoed te verlichten. Het kan degenen die daar ontvankelijk voor zijn, even laten vergeten waarvoor ze ook weer in het ziekenhuis waren.

Kunst draagt bij aan het welbevinden van de patiënten en wachtenden vanuit een verbeeldingskracht die kunst eigen is In dit soort ruimtes is de kunst decoratief, maar dat is niet de belangrijkste functie. Dan zou ook een fotobehang van vogels of gras volstaan. Kunst daarentegen draagt bij aan het welbevinden van de patiënten en wachtenden vanuit een verbeeldingskracht die kunst eigen is. Kunstzaken hoort vaker van patiënten die tijdens een verblijf in het ziekenhuis gegrepen werden door een kunstwerk of een expositie die een bepaalde snaar raakte. Dat komt doordat kunst persoonlijk is, en tegelijk gemaakt is door kunstenaars die erin slagen om dat persoonlijke universeel te maken. In die zin is het gemeenschapskunst, het bevat een gemeenschappelijk element. Het communiceert iets essentieels. Dat is hoe beeldende kunst in een ziekenhuis meer is dan decoratief: het kan bijdragen aan de huidige ideeën over healing environments. Ziekenhuisbezoeken zijn bepalende momenten in het leven, waarop mensen op zoek zijn naar houvast, troost, begrip. Kunst kan die houvast zijn.

Veelkleurige energie

Op die moeilijke en belangrijke taak zoekt Kunstzaken de kunst uit. De afdeling heeft een voorkeur voor conceptuele en contemplatieve fotografie, maar toont ook het kleurige optimisme van Cobra. Het AMC heeft een dusdanig grote Cobra-verzameling dat het deze in de loop van dit jaar gaat onderverdelen in solopresentaties voor de verschillende poliklinieken – Constant, Corneille, Appel, Brands, Rooskens. De hedendaagse kunst hangt op de voorste muren, Cobra komt in de gangen erachter.

Zo trekt het ziekenhuis de veelkleurige energie van Cobra door naar de recente kunst, naar Ferri, Jungerman of Pinas – ook Pinas hanteert een kleurrijke en expressieve vormtaal. In zijn twee schilderijen is te zien hoe hij vormen laat cirkelen en golven, hoe hij ze samenbrengt, soms net iets uit het lood, zodat hij eromheen ruimte heeft voor een dynamiek van verfstrepen en hij een wolk van verf laat neerdwarrelen over de schrifttekens. Net als de Cobraschilders om hem heen maakt hij een kunst die vol kleur en dynamiek zit en daarmee een weerspiegeling is van het leven buiten de ziekenhuismuren, een leven met liefde, herinneringen, levenskracht. Troost kent heel veel kleuren.

AMC magazine

Hielprik

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Zoeken naar nog meer ziekten

Onlangs is besloten om de hielprik uit te breiden met twaalf nieuwe op te sporen ziekten. “Daarmee vinden we jaarlijks honderd kinderen met een metabole aandoening”, weet promovenda Eileen Daniels. “Maar we missen er nog steeds zevenhonderd.” Daniels probeert extra aanknopingspunten te vinden voor nóg meer op te sporen aandoeningen.

Door Rob Buiter

Het is één piepklein prikje in de hiel van een pasgeboren baby, zes druppeltjes bloed op een speciaal kaartje, een hoop gehuil van het kind en wellicht een beetje stress voor de ouders. Maar dan heb je ook wat, anno 2018. In de 34 jaar van zijn Nederlandse bestaan is de hielprik van één op te sporen ziekte naar inmiddels negentien aandoeningen, voornamelijk stofwisselingsziekten, gegaan.

Aanvankelijk, in 1974, werd de hielprik alleen nog gebruikt om de ziekte PKU, ofwel fenylketonurie, op te sporen.

Het prikje in de hiel van – zo goed als alle – pasgeborenen in Nederland stond in eerste instantie bij ouders dan ook bekend

22

als de ‘PKU-prik’. “PKU is een typische metabole, of stofwisselingsziekte”, vertelt biomedisch wetenschapper Eileen Daniels, als promovenda verbonden aan het laboratorium Genetische Metabole Ziekten van het AMC. “Doordat patiënten een specifiek enzym missen, kunnen ze het aminozuur fenylalanine niet omzetten. Daardoor hoopt het op in hun bloed, wat onder andere een ernstige ontwikkelingsachterstand kan veroorzaken.”

Die route om de stofwisselingsziekte PKU op te sporen via een beetje hielprikbloed gaat inmiddels op voor nog dertien andere metabole ziekten. Dat zijn stuk voor stuk recessieve aandoeningen,

waarbij de beide ouders drager zijn van een ‘fout’ gen, maar zelf niet ziek worden. De kinderen hebben daarmee een kans van 25 procent om van allebei de ouders het foute gen te krijgen en wél ziek te worden.

Bij deze stofwisselingsziekten ontstaat er een stapeling van een bepaalde stof in hun bloed, of juist een tekort aan een te vormen stof. En die stapeling of dat tekort kunnen worden gemeten in het hielprikbloed. Door de aandoeningen al in zo’n vroeg stadium op te sporen, kan voor die veertien metabole ziekten voorkómen worden dat de kinderen ernstig ziek worden. In veel gevallen volstaat een – al dan niet streng – dieet om schadelijke stapeling

april 2018

Hielprik

of tekorten van stoffen in het bloed tegen te gaan.

“Het zou goed zijn als er nog meer ziekten via de hielprik kunnen worden opgespoord” “Dankzij de hielprik worden jaarlijks een kleine honderd kinderen met een metabole ziekte vroegtijdig opgespoord”, weet Daniels. “Maar dat betekent dat er nog steeds 700 kinderen geboren worden met één van de vele andere mogelijke stofwisselingsziekten die níet in de hielprik zitten.

Die worden dus daadwerkelijk ziek en gaan in sommige gevallen van dokter naar dokter voor ze uiteindelijk bij een gespecialiseerd centrum voor stofwisselingsziekten terecht komen, waar de juiste diagnose kan worden gesteld. Het zou dan ook goed zijn als er nog meer ziekten via de hielprik kunnen worden opgespoord, zodat meer kinderen vroegtijdig behandeld kunnen worden om blijvende schade en onzekerheid te voorkomen.”

Eind vorig jaar heeft de overheid al besloten om de komende jaren nóg eens twaalf aandoeningen, waaronder elf stofwisselingsziekten, aan de hielprik toe te voegen. “Maar dan nog blijven er heel veel metabole ziekten onopgemerkt. Totdat de kinderen ziek worden”, aldus Daniels.

Ouder

Voor haar eigen promotieonderzoek probeert Daniels aanknopingspunten te vinden voor stofwisselingsziekten die verband houden met de mitochondriën, de ‘energiecentrales’ van de cellen in ons lijf. “We doen daarvoor in het AMC onderzoek met cellen van patiënten en ook met het wormpje C. elegans. Samen met collega’s van de Universiteit van Ottawa in Canada werken we eveneens met muizen. We schakelen een bepaald eiwit in de cellen of proefdieren uit, waardoor hun stofwisseling verandert.

Wanneer we de mitochondriën op deze manier een tandje lager afstellen, blijken de proefdieren juist ouder te worden dan hun soortgenoten. Stellen we ze nóg lager af, dan krijgen ze stofwisselingsproblemen.

Uit dit onderzoek zouden we uiteindelijk ook kunnen leren welke mogelijke stoffen er in de toekomst, in het hielprikbloed van baby’s, als zogeheten biomarker kunnen fungeren voor nog meer metabole ziekten.”

23

“Je ontneemt ouders het recht op niet-weten als je onbehandelbare ziekten in de hielprik zou opnemen”

ziekten. Er staan nog heel veel aandoeningen op onze verlanglijst die wél behandelbaar zijn, maar waar we ‘alleen nog maar’ een goede biomarker voor moeten vinden om ze vroegtijdig in het bloed op te kunnen sporen”, aldus Visser.

Samen met haar co-promotor, AMCbiochemicus Riekelt Houtkoper en de Utrechtse kinderarts voor metabole ziekten Gepke Visser – tevens verbonden aan het Landelijk Expertisecentrum voor Vetzuuroxidatieaandoeningen van het UMC Utrecht en het AMC – werkte Daniels aan een uitgave van de Stichting Biowetenschappen en Maatschappij over de hielprik. In die uitgave wordt onder andere gediscussieerd over de grenzen aan de mogelijke uitbreidingen van de hielprik. “De Gezondheidsraad heeft daar een helder standpunt in aangehouden”, stelt kinderarts Visser.

“Geheel volgens de beroemde criteria voor verantwoorde screening van Wilson en Jungner uit 1978, heeft de Raad de mogelijke behandelbaarheid voor op te sporen aandoeningen als leidraad gehouden. Bij het laatste advies aan de minister van Volksgezondheid was er een kleine minderheid in de Raad die nog verder wilde gaan.

Zij wilde de mogelijkheid openhouden om ook niet-behandelbare aandoeningen in de hielprik op te nemen. Ik denk dat het goed is dat dit advies niet is overgenomen.

Allereerst ontneem je ouders het recht op niet-weten wanneer je onbehandelbare ziekten in de hielprik zou opnemen. Wat schiet je ermee op als je weet dat je kind een ziekte heeft waar je vervolgens niets aan kunt doen? Maar nog belangrijker vind ik de lijst met behandelbare stofwisselings-

In de meeste gevallen van metabole ziekten gaat het om zeer zeldzame aandoeningen.

Dat geldt bij uitstek voor de mitochondriële stoornis waar Daniels op dit moment aan werkt. “Van de ziekte Mitochondriële Myopathie en Sideroblastische Anaemie, MLASA, zijn wereldwijd minder dan twintig patiënten bekend. Ik zie die aandoening dan ook niet snel in de hielprik verschijnen, ook omdat er nog geen behandeling voor bestaat. Maar met mijn onderzoek hoop ik wel fundamentele kennis te vergaren over de stofwisseling in relatie tot de energiehuishouding van de cel. Daarmee kunnen we mogelijk andere, minder zeldzame, erfelijke stofwisselingsziekten beter begrijpen. Bovendien zijn er wereldwijd miljoenen mensen met verwórven stofwisselingsziekten, zoals type 2 diabetes of hart- en vaatziekten. En in het ontstaan van kanker speelt het metabolisme eveneens een belangrijke rol. Ook op dat vlak kunnen we dus hopelijk profiteren van de kennis die we opdoen over zeldzame aandoeningen.”

Fundamentele kennis

Het cahier “De Hielprik”, van de Stichting Biowetenschappen en Maatschappij is te downloaden via www.biomaatschappij/ publicaties/cahiers/

AMC magazine

Ik heb gezegd

Te veel studenten geneeskunde scoorden we op alle onderdelen voldoende. Wel zien

geneeskunde dat we niet iedereen een programma

we af en toe studenten die aan het eind van de rit

kunnen aanbieden waarin alle co-schappen van

moeite hebben om meerdere ballen tegelijk in de lucht

topniveau zijn.” Dat stelde Paul van Trotsenburg tijdens

te houden. Mijn ambitie is groter.”

zijn oratie op 9 maart getiteld ‘Het zijn de hormonen!’

Van Trotsenburg bedacht ook oplossingen voor het

Naast kinderendocrinoloog is de hoogleraar hoofd van

probleem. “De co-schappen waar het het meest knelt,

de master Geneeskunde. En daarin signaleert hij

moeten we korter maken. Ter compensatie voeren we

enkele knelpunten die terug te voeren zijn op één

wat meer onderwijsweken in, met daarin innovatieve

oorzaak: een mismatch tussen het aantal stageplekken

onderwijsvormen. En een langer co-schap

en de huidige hoeveelheid masterstudenten. “Met

huisartsgeneeskunde, wat de visitatiecommissie ook

name in het AMC is bij een aantal specialismen het

adviseerde. Daarnaast zouden we zelfs kunnen kijken

aantal co-assistenten groter dan wenselijk. En dat

wat op basis van kwalitatieve criteria het maximum

betekent bijvoorbeeld dat ze minder patiënten kunnen

aantal masterstudenten is dat we kunnen toelaten. Dat

zien of minder vaak feedback krijgen.”

kan best wat minder.”

Niet dat er daardoor minder goede artsen afstuderen.

Paul van Trotsenburg is benoemd tot hoogleraar

“De opleiding is vorig jaar gevisiteerd en daar

Kinderendocrinologie.

Illustratie: Len Munnik

“We hebben zo veel studenten in de master

24

april 2018