AMC Magazine november 2018

Nummer 8, november 2018

Gezondheid Amsterdamse jeugd ABCD-studie bereikt puberteit Interview Kleine hartlongmachine redt levens

Korte berichten Personalia

• Op 4 september is dr. Charles Agyemang benoemd tot hoogleraar Migration and health from a global perspective.

Hij is werkzaam bij de afdeling Sociale Geneeskunde.

• Prof. dr. Dirk Ubbink, hoogleraar Evidence-Based Medicine en Shared Decision-Making, heeft samen met het NFU-Consortium Kwaliteit van Zorg een subsidie van het Zorginstituut Nederland gekregen van € 907.440 voor het project ‘Beslist Samen! Met spreekkamerinformatie op maat’. De betrokken ziekenhuizen zullen zeven andere ziekenhuizen helpen om kennis op het gebied van uitkomstinformatie in de spreekkamer te implementeren.

Sneller aan het werk met knieprothese Patiënten met een knieprothese moeten sneller terugkeren naar hun werk. Daarom heeft Amsterdam UMC van ZonMw Doelmatigheid een subsidie gekregen van meer dan een half miljoen euro. Hiermee gaan wetenschappers en clinici de zorg verbeteren die gericht is op arbeidsparticipatie van patiënten met een knieprothese. Het betreft een samenwerking tussen de afdeling Sociale Geneeskunde, het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid en zes ziekenhuizen.

Patiënten die een knieprothese hebben gekregen, krijgen een speciaal ontwikkeld programma. Ze worden door hun behandelend orthopedisch chirurg verwezen naar

een casemanager. Met door hen zelf geformuleerde doelen doen ze mee aan een revalidatieprogramma en ze krijgen advies op maat via een mobiele app. In een groot onderzoek zal de effectiviteit van dit programma worden getest.

Schattingen geven aan dat er in 2030 zo’n 58.000 mensen een knieprothese nodig hebben in Nederland. Door deze operatie is iemand lang uit de running. Met de nieuwe zorg die in dit onderzoek zal worden geëvalueerd, denkt Amsterdam UMC de terugkeer naar werk voor de ‘jonge’ knieprothese-patiënt aanzienlijk te kunnen verbeteren.

Naar betere behandeling erfelijk hartfalen Een team onderzoekers uit Maastricht en Amsterdam krijgt drie miljoen euro subsidie van de Nederlandse Hartstichting om het onderzoek naar erfelijk hartfalen naar een hoger plan te tillen. De coördinatie daarvan is in handen van Amsterdam UMC en Maastricht UMC+.

Het consortium wil over vier jaar een klinische studie opzetten met een medicijn voor erfelijk hartfalen. Hierbij zal gebruik gemaakt worden van RNA-technologie die de onderzoekers eerder ontdekten. De wetenschappers richten zich op die vormen van hartfalen waarop de huidige medicatie tot nu toe het minste effect heeft. Twintig procent van alle hartfalenpatiënten in Nederland lijdt aan een erfelijke vorm van de hartziekte; dat zijn naar schatting zo’n 40 duizend patiënten.

Drie miljoen euro voor onderzoek naar pulmonale hypertensie Met een subsidie van 3 miljoen euro van de Hartstichting gaan cardiovasculaire onderzoeksgroepen uit Amsterdam, Leiden, Maastricht en Twente onderzoek doen naar de ziekte pulmonale hypertensie (PH). De onderzoekers bundelen hun krachten in het PHAEDRA-consortium.

Patiënten met PH hebben een abnormaal hoge bloeddruk in de longen. Daardoor ontstaan beschadigingen aan de longen en aan het hart. Het hart moet harder werken om voldoende bloed rond te pompen, en dat leidt op den duur tot hartfalen. Vaak overlijden patiënten met PH op jonge leeftijd. Op dit moment zijn er wel therapieën die het ziekteproces kunnen vertragen, maar de enige mogelijkheid op genezing is een longtransplantatie.

Het onderzoek zal zich richten op een vroegere herkenning van de ziekte en beter begrip over het ontstaan van de ziekte. Uit eerdere studies is namelijk gebleken dat de uitkomsten voor patiënten sterk verbeteren na een vroege diagnose en behandeling.

Daarnaast ontwikkelen de onderzoekers een ‘orgaan op een chip’ (OOC) van de longen en het hart. Hiervoor gebruiken ze cellen uit het bloed van patiënten. Ze passen de cellen aan zodat die zich kunnen ontwikkelen tot verschillende hart- en longcellen.

Met deze OOC’s kunnen onderzoekers in het lab zien hoe beide organen reageren op een mogelijke therapie.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van Amsterdam UMC. Het verschijnt 9 maal per jaar. Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan medewerkers van Amsterdam UMC – locatie AMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de pers, de rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch (hoofdredacteur), Irene van Elzakker (eindredacteur), Marc van den Broek, Loes Magnin en Edith van Rijs Aan dit nummer werkten mee Rob Buiter, John Ekkelboom, Marc Laan, Pieter Lomans, Tineke Reijnders en Mieke Zijlmans Fotografie en illustraties Herman Geurts (illustraties), Marieke de Lorijn/ Marsprine (fotografie), Len Munnik (illustratie ‘Ik heb gezegd’) en Henk van Ruitenbeek (illustraties)

Foto omslag Marieke de Lorijn/Marsprine

Opmaak & druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, magazine@amc.nl

Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2018 c/o Pictoright Amsterdam

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactieadres Een jaarabonnement kost €20 Basisvormgeving Vandejong Amsterdam

Inhoud 4 Interview Kleine hartlongmachine redt levens

13 Diabetische nefropathie Nierfalen op de publieke agenda

18 Vaccin-onderzoek Eerste inenting tegen Zika komt eraan 6 Focus: Gezondheid Amsterdamse jeugd ABCD-studie bereikt puberteit 9 Wetenschap kort Over kink in de kabel bij astma-onderzoek, depressie tijdens de zwangerschap en de lessen van de Amsterdamse zedenzaak

10 Publiekslezing De Anatomische Les Smartphone-gebruik onthult depressie

14 Chirurgie Zwarte doos verbetert vooral menselijke factoren 16 Systemische Lupus Erythematosus Biological lijkt goed alternatief voor prednison

17 Genetische metabole ziekten Genen verklaren verschillen in stofwisseling

20 AMC Collectie Serendipiteit op het doek

22 Hartfalen Afweerreactie na infarct is boosdoener 24 Ik heb gezegd PatiĂŤnten horen mee te beslissen

Nieuwe methode om levens te redden

In gesprek met dr. Alexander Vlaar

Door Mieke Zijlmans

4

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine Alexander Vlaar (tweede van links) met het team achter de hartlongmachine. De medewerkers zijn verbonden aan de Spoedeisende Hulp, de Intensive Care, Hartchirurgie, Perfusie, Cardiologie, Anesthesie, Longziekten, het OK-team en het reanimatie-team.

Interview

november 2018

Interview

Bij patiënten die in shock zijn of die worden gereanimeerd, kan de zuurstoftoevoer naar de hersenen in gevaar komen. En daarmee hun leven.

Amsterdam UMC zet nu een hartlongmachine in die zuurstofrijk bloed naar het brein brengt.

Wanneer het hart onverhoeds tot stilstand komt, krijgen de hersenen geen zuurstof meer. Iemand krijgt dan als eerste hartmassage of een shock van een defibrillator (AED). Wanneer dat niet tot herstel van de bloedsomloop leidt, is er nu een opmerkelijke nieuwe methode om levens te redden. Op de AMC-locatie wordt een kleine hartlongmachine ingezet die tijdelijk de functie van het hart en de longen kan overnemen tot de oorzaak van de hartstilstand is opgelost. Deze methode wordt sinds enige tijd wereldwijd door enkele centra toegepast.

Al langer worden patiënten met ernstig longfalen op de IC met een longmachine behandeld. Deze kan echter alleen worden ingezet zolang het hart van de patiënt voldoende werkt. Dankzij technologische ontwikkelingen kan, behalve de longfunctie, nu ook die van het hart ondersteund worden. Dat de AMC-locatie deze behandeling kan uitvoeren, is te danken aan toekenning van innovatiegeld door het ziekenhuis aan de intensive care. Daarmee is het apparaat aangeschaft.

“We houden de patiënt in leven terwijl we de kans krijgen de oorzaak van het probleem op te lossen” Bij het toepassen van de kleine hartlongmachine werken collega’s van diverse afdelingen zeer intensief samen: Spoedeisende Hulp, Intensive Care, Hartchirurgie, Perfusie, Cardiologie, Anesthesie, Longziekten, het reanimatieteam en het OK-personeel.

De hartchirurg legt de machine aan bij een patiënt die in shock is of een hartstilstand heeft. Intensivist Alexander Vlaar geeft tekst en uitleg. “We zuigen bloed weg dat de slagader uit stroomt, met vier à vijf liter per minuut. Dat gaat door de machine heen, door een membraan; dat bestaat uit kleine buisjes met een hoge concentratie zuurstof erin. Het CO2 (koolstofdioxide) wordt uit het bloed gehaald en we pompen zuurstofrijk bloed terug aan de arteriële kant, dus de slagader in.”

Een stevige ingreep, want het bloed wordt tegen de

5

Alexander Vlaar (1981) is als intensivist verbonden aan de Intensive Care. In 2010 promoveerde hij op onderzoek naar acute longschade, een ernstige bijwerking die kan optreden bij intensivecarepatiënten die een bloedtransfusie krijgen. Hij kreeg een Veni-subsidie van NWO in 2013 en ontving een jaar later de Heineken Young Scientists Award voor Geneeskunde.

normale richting in gepompt. Hij wordt daarom alleen uitgevoerd als het hart, of hart én longen niet functioneren. De behandelde patiënten zijn mensen die worden binnengebracht terwijl ze worden gereanimeerd of in shock zijn, of personen bij wie tijdens een operatie complicaties optreden.

De behandeling wordt alleen in specifieke gevallen en onder strikte voorwaarden toegepast. “Wanneer de lage bloeddruk, danwel een hartstilstand niet meer te behandelen is met medicijnen. Of als de beademingsmachine zo veel schade aanricht dat de hartlongmachine een betere optie is. Daarbij moet er wel een reële kans zijn op herstel, op transplantatie of een permanent hulpmiddel, waardoor de overlevingskansen redelijk zijn.”

Niet alle patiënten komen voor deze aanpak in aanmerking. De behandeling is zwaar en het gevaar is dat er ernstige complicaties optreden. Leeftijd is de belangrijkste factor: de patiënt moet redelijk jong en relatief gezond zijn. Er mogen geen andere ernstige aandoeningen zijn waardoor de behandeling op voorhand geen kans van slagen heeft. “Een team van artsen neemt op grond van deze factoren een beslissing om de behandeling al dan niet toe te passen.”

“Door de hartlongmachine in te zetten, kopen we tijd: we houden de patiënt in leven terwijl we de kans krijgen de oorzaak van het probleem op te lossen.” De machine neemt de functie van hart en longen gemiddeld vijf tot zeven dagen over. Maar in bijzondere gevallen, als er bijvoorbeeld sprake is van een ernstige longaandoening of een virale infectie van het hart, blijft de patiënt een maand of langer met de machine verbonden.

De resultaten zijn bevredigend. Vlaar: “We doen nu veertig tot zestig van deze behandelingen per jaar en de overlevingskans is dertig tot vijftig procent.

Daarmee doen we het goed, internationaal gezien.” Je kunt stellen dat de hartlongmachine levens redt: deze mensen zouden zonder de ingreep allemaal overleden zijn. “Om dat zeker te weten en om te zien of de behandeling kosteneffectief is, doen we onderzoek. We zijn aangesloten bij studiegroepen in binnen- en buitenland om hierover meer duidelijkheid te krijgen.”

AMC magazine

Focus

Gezondheid Amsterdamse jeugd Door Pieter Lomans

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

De eerste duizend dagen

Focus

Al vijftien jaar lang volgt de ABCD-studie ongeveer 8000 Amsterdamse aanstaande moeders, ouders en hun kinderen. Van preconceptie, baarmoeder tot tienerleeftijd. De studie bevestigt steeds opnieuw de enorme invloed van de eerste duizend dagen.

Voor veel mensen begint het leven pas echt bij de geboorte. De GGD Amsterdam en het AMC dachten daar vijftien jaar geleden anders over. Vooral de GGD zag in de dagelijkse praktijk in de hoofdstad duidelijke verschillen in zwangerschapsuitkomsten tussen diverse etnische bevolkingsgroepen en sociaal-economische klassen. Al tijdens het verblijf in de baarmoeder hadden allerlei factoren kennelijk een duidelijk effect op de vrucht. Factoren die vaak ook doorwerken in de latere ontwikkeling en gezondheid.

“Voldoende aanleiding om in 2003 te beginnen met de ABCD-studie”, zegt epidemioloog Tanja Vrijkotte van de afdeling Sociale Geneeskunde, die bijna vanaf het begin bij de studie is betrokken – inmiddels als onderzoeksleider. “Het gaat om een grootschalig en langlopend onderzoek waarbij we zoveel mogelijk zwangere vrouwen wilden volgen.

Nederlandse, Marokkaanse, Turkse, Surinaamse en Ghanese vrouwen en vrouwen van Ghanese afkomst, zodat we een betrouwbaar beeld kunnen krijgen van de onderlinge verschillen. Hoe groter het aantal zwangeren, hoe betrouwbaarder de gegevens.”

De opzet van de studie was een enorm karwei waarvoor onder meer zorgverleners, gynaecologen, verloskundigen en huisartsen werden ingeschakeld, die dicht bij de zwangere vrouwen staan. Het resultaat: van de 12.000 zwangeren in die periode, deden er maar liefst 8000 mee aan de studie. Van deze vrouwen werd de voedingsstatus in kaart gebracht. In hun bloed, dat tijdens de reguliere prenatale zorg werd afgenomen om de zwangere niet extra te belasten, werden de belangrijkste micronutriënten gemeten. Dat zijn voedingsstoffen die je in heel kleine hoeveelheden nodig hebt, zoals vitaminen en mineralen. Al deze resultaten werden, met de persoonlijke gegevens en informatie uit vragenlijsten, in een goede databank gestopt. Dat werd de schatkist waaruit de onderzoekers hun goudklompjes konden ophalen.

In de afgelopen 15 jaar werd die schatkist met grote regelmaat verder aangevuld. Vrijkotte: “Als je de late effecten van de situatie in de baarmoeder – de intra-uteriene invloed van de moeder op het kind – in kaart wil brengen, moet je natuurlijk ook de kinderen gaan volgen. Dat hebben we na vijf en elf jaar voor iedereen gedaan. Ouders, soms ook leraren, krijgen dan vragenlijsten. Op twaalfjarige leeftijd moeten de kinderen ook zelf toestemming geven. Verder worden

7

gegevens van jeugdzorg aan het ABCD-bestand gekoppeld als daar toestemming voor is gegeven. Dat geldt ook voor metingen (onder andere gewicht en lengte) en testen die op gezette tijden plaatsvinden in ouder-kind centra. Zo krijgen we inzicht in groeicurves, overgewicht, stressfactoren, in welke wijken ze wonen en veel andere aspecten die van belang kunnen zijn.

Daarnaast nemen we voor specifieke onderdelen soms extra testen of vragenlijsten af bij een deel van het cohort.”

“Een kind een gezonde leefstijl aanleren? Dat begint al bij de leefstijl van de ouders” Met het verstrijken van de jaren wordt het onderzoek volgens Vrijkotte alleen maar interessanter: “Je kunt de gegevens en uitkomsten gaan linken aan gezondheid op latere leeftijd en kijken wat voor vragen er op dit moment leven. Je onderzoeksvragen gaan mee met de ontwikkelingsfase van het kind. Eerst gingen ze alleen over de zwangerschap, baby’s, borstvoeding en of de aanstaande moeders te zwaar of gestrest waren.

Nu gaat het over opvoedstijlen van vader en moeder, voorbeeldgedrag van ouders, wat voor invloed dat heeft op het gedrag en de leefstijl van het kind.”

Als Vrijkotte het belangrijkste resultaat van de ABCD-studie moet aangeven, noemt ze onmiddellijk de bewustwording over het grote belang van de eerste duizend dagen. Lange tijd werd gedacht dat de invloed op overgewicht, hart- en vaatziekte, hoge bloeddruk, fysieke en mentale gezondheid pas begon in de tienerjaren. Vrijkotte: “Niets is minder waar.

Het afgelopen decennium is er een overweldigende hoeveelheid bewijs gevonden dat de tijd in de baarmoeder en de eerste twee levensjaren – de eerste duizend dagen – van enorm belang zijn voor de rest van het leven.”

Obesitas (ernstig overgewicht) is zo’n belangrijke factor. Vrijkotte: “Obese vrouwen worden minder snel zwanger. Zijn ze zwanger, dan is de kans op complicaties groter en beïnvloedt de obesitas de ontwikkelingskansen van het kind. Kinderen van obese vrouwen zijn vaker te dik, hun bloeddruk is vaak hoger dan gemiddeld en de kans op hart- en vaatziekten neemt toe. Iets dergelijks geldt voor de leefstijl. Een

AMC magazine

Focus

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

kind een gezonde leefstijl aanleren? Dat begint al bij de leefstijl van de ouders. Veel bewegen? Precies zo.

Dat is geen determinisme waaruit geen ontsnappen mogelijk is, maar een aanwijzing dat het risico wel degelijk toeneemt.”

Een ander voorbeeld: borstvoeding. Al beginnen met vaste voeding voor de vierde maand? Dat is niet gunstig voor het kind. Sowieso blijkt borstvoeding de eerste zes maanden goed voor het kind. In het begin groeien ze hard, maar daarna vlakt dat tempo wat af. “Dat verloop beschermt tegen overgewicht”, zegt Vrijkotte, “en dat patroon zie je terug bij alle groepen.

Behalve bij de Turkse moeders. Ze geven vrijwel allemaal borstvoeding, maar hun kinderen groeien in die eerste maanden echt extreem. Geven ze misschien flesvoeding naast de borstvoeding? Flesvoeding met een schepje extra? We weten het niet. De ABCD-studie roept regelmatig vragen op voor vervolgonderzoek.”

Roken is een andere negatieve factor. De ABCD-studie laat zien dat ongeveer tien procent van de zwangeren door rookt tijdens de zwangerschap. Bij Turkse zwangeren en zwangeren met een lage sociaaleconomische status ligt dat percentage respectievelijk op twintig en dertig procent. De ABCD-studie is niet alleen opgezet om kennis te vergaren, maar ook om handvatten te leveren waarmee problemen verminderd kunnen worden.

Ook fijnstof, bijvoorbeeld uit auto’s, kan negatief uitpakken voor de ontwikkeling Zwangere vrouwen van het roken afhouden is zo’n interventie. Maar dergelijke interventies zijn moeilijker dan vaak wordt gedacht. Vrijkotte: “Ook angst en depressieve stoornissen komen vrij vaak voor bij zwangere Turkse vrouwen. Wat blijkt? Dat zijn juist belangrijke factoren om te blijven roken. Als je wilt

8

bereiken dat ze daarmee stoppen, moet je dus iets aan die psychosociale factoren doen. Anders lukt het niet.”

Hoe belangrijk de leef- en woonomgeving is, wordt ook steeds duidelijker. Vrijkotte: “Veel bewegen draagt sterk bij aan een gezond leven. Dat is geen puur individuele keuze, maar dat hangt ook samen met de inrichting van de openbare ruimte. Stimuleren gebouwen het traplopen of moet je bijna noodgedwongen de lift nemen? Leef je in een betonbuurt of tussen veel groen, zodat je gemakkelijk kunt fietsen en wandelen? Dat zijn factoren die direct van invloed zijn op je leefpatroon, en dus op je gezondheid.”

Amsterdam kent wijken waar obesitas veel vaker voorkomt. Etnische achtergrond en sociaaleconomische status spelen daarbij een rol. Toch is de belangrijkste voorspellende factor of de ouders overgewicht hebben. Die factor is het meest bepalend of kinderen obees zullen worden. “In ons onderzoek komt nog een andere opmerkelijke factor naar boven”, zegt Vrijkotte. “Veiligheid. Als ouders het gevoel hebben dat hun kinderen niet veilig buiten kunnen spelen, dan mogen ze niet of pas op veel latere leeftijd zelfstandig naar de sportclub. Ze worden langer thuis gehouden, achter de televisie of computer gezet.

Het illustreert iets wat we steeds vaker zien: dat veel factoren op een complexe manier in elkaar grijpen.”

Ook fijnstof, bijvoorbeeld uit auto’s, kan negatief uitpakken voor de ontwikkeling. “Met het IRAS, het Institute for Risk Assessment Sciences in Utrecht, doen we onderzoek dat nog geanalyseerd moet worden. Het is in elk geval een hot topic, nu de ontwikkeling van het cardiovasculaire systeem eveneens beïnvloed lijkt te worden door fijnstof. Ook voor dit soort analyses biedt het goed gedocumenteerde ABCD-cohort een belangrijke meerwaarde.”

De kinderen die op de foto’s staan afgebeeld, zijn niet betrokken bij de ABCD-studie.

november 2018

Wetenschap kort

Depressie tijdens zwangerschap

Definities in astmaonderzoek Astmapatiënten hebben soms exacerbaties, periodes waarin hun klachten plots hevig toenemen. Onderzoekers en farmaceuten verstaan echter niet allemaal hetzelfde onder exacerbatie.

Dat belemmert het voorspellen en behandelen ervan enorm, stelt promovendus Rik Loijmans.

Exacerbaties veroorzaken veel leed bij mensen met astma. In korte tijd worden hun klachten plotseling erger.

Daarom zijn exacerbaties een belangrijke uitkomstmaat voor onderzoeken die de effectiviteit van nieuwe of bestaande behandelingen beoordelen.

Omdat farmaceuten en onderzoekers verschillende dingen verstaan onder een exacerbatie, is in 2009 een standaarddefinitie voorgesteld. Die zegt dat er sprake is van een ernstige exacerbatie als een arts voor drie of meer dagen prednison voorschrijft tegen de astmaklachten.

Bijna tien jaar na het verschijnen van de standaarddefinitie wordt deze echter nog steeds niet overal toegepast.

De een kijkt bijvoorbeeld naar een verslechtering van de longfunctie, terwijl de ander meer op ziekenhuisopnames let. Rik Loijmans onderzocht wat het hanteren van verschillende definities voor gevolgen heeft voor studies naar nieuwe en bestaande therapieën. Hij is 19 oktober hierop gepromoveerd.

Zijn conclusie: ‘Appels worden nog steeds met peren vergeleken’.

Zowel het voorspellen van exacerbaties – nodig om te weten welke patiënt het meeste baat kan hebben bij een bepaalde behandeling – als het vergelijken van verschillende behandelingen om ze te voorkomen, wordt hierdoor ‘ernstig belemmerd’.

“Als onderzoekers en farmaceuten de belangrijkste uitkomstmaat steeds anders definiëren, wordt het een arts erg moeilijk gemaakt om voor zijn patiënt de optimale therapie te selecteren.”

Foto: Westend61/Hollandse Hoogte

Het behandelen van depressie tijdens de zwangerschap door middel van cognitieve gedragstherapie leidt mogelijk tot veranderingen in de structuur van de hersenen van het kind. Ook kunnen er epigenetische veranderingen in het DNA optreden.

Promovenda Laura Bleker vond hiervoor aanwijzingen. Ze stelt dat er nog geen eenduidige conclusies getrokken kunnen worden vanwege de grootte van de onderzochte groep kinderen.

Verder onderzoek is nodig.

De omgeving is erg belangrijk voor de ontwikkeling van kinderen in de baarmoeder. Bepaalde factoren kunnen tijdens deze cruciale periode een normale ontwikkeling verstoren, wat later nadelig uitpakt voor de gezondheid. Zo lopen kinderen van vrouwen die tijdens de zwangerschap een depressie doormaakten, een hoger risico op ontwikkelingsproblemen.

Bleker onderzocht onder andere de effecten van de behandeling van depressie tijdens de zwangerschap door middel van cognitieve gedragstherapie. Ze volgde de neurocognitieve ontwikkeling van de kinderen en deed zowel klinisch als biologisch onderzoek. Zo keek ze naar epigenetische veranderingen en veranderingen in gedrag en cognitie bij kinderen van 3 tot 7 jaar. Ze vond aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie tijdens de zwangerschap leidt tot veranderingen in zowel de grijze als de witte stof van de hersenen. Ook trof ze epigenetische veranderingen aan in het DNA, dit zijn wijzigingen in genen die ontstaan door leefomstandigheden of ervaringen.

Als deze bevindingen in een grotere studie standhouden, zal dat leiden tot meer aandacht voor de mentale gezondheid van zwangere vrouwen. “Dat heeft mogelijk verstrekkende positieve gevolgen voor het mentaal welbevinden van de algehele populatie”, aldus Bleker, die 9 november hoopt te promoveren.

Seksueel misbruik lastig herkenbaar bij kind Seksueel misbruik bij jonge kinderen is heel moeilijk vast te stellen.

Er bestaat geen duidelijk klachtenpatroon waar je op af kunt gaan.

Wel lijkt het gedrag van het kind tijdens het lichamelijk onderzoek een belangrijk element. Ook het verhaal van het kind en de onthullingen die het zelf doet, zijn waardevol. Dat schrijft Thekla VrolijkBosschaart in haar proefschrift over het herkennen van seksueel misbruik bij kinderen.

De promovenda onderzocht de lichamelijke en psychosociale symptomen van seksueel misbruik bij kinderen en werkte mee aan de eerste Nederlandse richtlijn ‘Diagnostiek bij (een vermoeden van) seksueel misbruik van kinderen’. Daarin staat beschreven welke stappen een (kinder)arts moet nemen bij het onderzoeken van een kind dat mogelijk seksueel misbruikt is en wat de waarde is van bepaalde bevindingen.

Vrolijk-Bosschaart gebruikte voor haar studie onder andere de dossiers van de kinderen die in 2010 en 2011 op de spoedpoli van het AMC werden gezien vanwege de Amsterdamse zedenzaak.

Ze bestudeerde de rapportages van hun lichamelijke en psychosociale klachten, hun seksueel gedrag en seksuele kennis en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek. Vervolgens onderzocht ze of onafhankelijke experts op basis van deze, anoniem gemaakte, gegevens de bewezen slachtoffers eruit konden pikken.

Het bleek ontzettend moeilijk om op basis van de dossiers de slachtoffers aan te wijzen. Bij 15 van de 32 kinderen bij wie seksueel misbruik en zelfs penetratie bewezen was, hadden de experts geen tot een lage verdenking van misbruik. Dat heeft niets te maken met onkunde, stelt de promovenda, maar alles met de leeftijd van het kind. De signalen zijn vaak heel subtiel.

Vrolijk-Bosschaart pleit voor het verbeteren van de technieken om met kinderen te praten over seksueel misbruik. Vooral omdat het eigen verhaal van een kind essentieel lijkt te zijn in het onderzoek naar vermeend seksueel misbruik. Dat verhaal is vaak het enige bewijs dat er is, aldus de promovenda.

Daarnaast pleit zij ervoor om tijdens het lichamelijk onderzoek een deskundige uit te nodigen die het gedrag van het kind kan observeren. Tijdens het lichamelijk onderzoek aan de geslachtsdelen laat een derde van de bewezen slachtoffers namelijk opvallend gedrag zien, zo blijkt uit haar onderzoek.

Foto: EyeEm Mobile/Hollandse Hoogte

Foto: Hollandse Hoogte

9

AMC magazine

Publiekslezing De Anatomische Les

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Smartphone vertelt hoe het met je gaat

De manier waarop je typt en swiped op je smartphone zegt veel over je geestelijk welzijn, stelt neurowetenschapper en psychiater Tom Insel. Tijdens de 25e Anatomische Les in het Amsterdamse Concertgebouw vertelt de Amerikaan hoe mobieltjes kunnen helpen bij het vroeg herkennen van problemen als depressie. Door Irene van Elzakker

‘De smartphone-psychiater’, noemde een Amerikaanse krant hem in een uitgebreid achtergrondartikel. Tom Insel (1951) glimlacht erom. Om het vervolgens te hebben over de vloek en de zegen van de mobiele telefoon. Hij haalt een recent onderzoek aan van Twenge, Martin & Campbell waarin scherm-tijd wordt afgezet tegen gelukkig zijn. Onder jongeren blijkt het gevoel van eigenwaarde (self-esteem) af te nemen als ze wekelijks veertig uur of meer achter een scherm doorbrengen.

Ze zijn bovendien minder tevreden met zichzelf dan tien jaar geleden. “De vraag is: komt dat doordat ze zo veel tijd op

10

hun telefoon doorbrengen en amper nog écht contact hebben met leeftijdgenoten?

Voorlopige data suggereren van wel. En nu groeit een hele generatie op met de smartphone. Wat voor invloed dat op hun mentale gezondheid zal hebben, weet ik niet, maar het is iets waar we zorgvuldig naar moeten kijken. Hopelijk kunnen we de smartphone ook inzetten voor de oplossing.”

Die wens bracht de Amerikaan bij Verily, voorheen Google Life Sciences en tegenwoordig onderdeel van Alphabet (de holding waar Google onder valt), waar technologieën ontwikkeld worden ter

bevordering van de gezondheid. Insel ging er in 2016 aan de slag na dertien jaar lang de National Institutes of Mental Health in de VS te hebben geleid. In die periode bij de NIMH kwam hij tot het besef dat ondanks alle vooruitgang in de geneeskunde, de psychiatrie er de afgelopen twintig jaar niet in is geslaagd om ziekte en sterfte door psychiatrische stoornissen naar beneden te krijgen. “We zijn veel beter in het behandelen van hart- en vaatziekten en kanker dan in de aanpak van depressie, schizofrenie of zelfmoord.”

Bij Verily, waar hij een eigen mental health team mocht opzetten, hoopte

november 2018

Publiekslezing De Anatomische Les

3 miljard mensen

We zitten op een congres in Berlijn, waar Insel over enkele uren een lezing zal geven voor een zaal bomvol neurologen en studenten neurologie. Hij somt op wat in zijn ogen de oorzaken zijn van het ‘falen’ van de geestelijke gezondheidszorg. “De therapeutische mogelijkheden zijn absoluut beter geworden, maar we zijn er vaak niet op tijd bij. Het duurt in de VS gemiddeld 74 weken voordat de behandeling start.

Zestig procent krijgt niet de nodige zorg.

We zien mensen dus pas erg laat, als ze al veel problemen hebben. Dat is deels de reden waarom behandelingen geen goed resultaat hebben. Binnen de geneeskunde is dat niet anders: behandel je iemand met een laat stadium van kanker, dan is de kans op succes ook veel kleiner.”

“Bovendien kunnen we iemands geestelijke gezondheid niet goed meten”, vervolgt Insel. “Er bestaan geen biomarkers voor psychiatrische stoornissen; er is geen hersenscan of bloedonderzoek dat een opkomende depressie eruit kan pikken.

We vragen gewoonweg hoe het met iemand gaat. Dat is ook belangrijk, maar een objectieve, continue, passieve meting ontbreekt. En wat we niet kunnen meten, kunnen we ook niet managen.”

Maar toen was daar de smartphone met al zijn mogelijkheden. Inmiddels hebben wereldwijd 3 miljard mensen een mobiele telefoon – in 2020 zullen dat er twee keer zo veel zijn. Verily en een handvol andere bedrijven zagen wel wat in het inzetten van mobieltjes om ernstige geestelijke gezondheidsproblemen op tijd te signaleren en misschien zelfs voor te zijn.

Een smartphone gaat vrijwel altijd met ons mee, we doen er bijna alles op: van navigeren tot berichten sturen, Facebooken, Instagrammen en zoeken

11

Tom Insel

Insel het verschil te kunnen maken. “Dit soort technologiebedrijven heeft al zo veel aspecten van het moderne leven getransformeerd. Zouden we dezelfde benadering kunnen gebruiken om de geestelijke gezondheidszorg te verbeteren?

Techbedrijven willen grote sociale en maatschappelijke problemen aanpakken, maar op een heel andere schaal dan wij wetenschappers gewend zijn. Google zegt altijd dat hun producten door een miljard mensen gebruikt worden. Als je echt iets wil doen aan depressie of zelfmoord is dat de ambitie die je nodig hebt. Dat maakte de overstap naar zo’n ambitieus bedrijf erg aantrekkelijk.”

of er een leuk restaurant in de buurt zit. Het apparaat bevat een schat aan data die geanalyseerd kunnen worden: locatiegegevens, de berichten die we typen, hoe snel we typen, hoe vaak we berichten versturen en ontvangen, opnames van onze stem. Die informatie geeft veel prijs over emoties, stemming, cognitieve vermogens. Of iemand zich af gaat zonderen, minder het huis uit gaat. Zaken die je niet altijd direct met je omgeving of je arts deelt. Insel: “Je krijgt een constante stroom van informatie over iemand die zich in zijn natuurlijke omgeving bevindt.

Objectiever kun je het niet krijgen.”

De psychiater zag het enorme potentieel hiervan en verliet Verily al na anderhalf jaar om in 2017 het bedrijf Mindstrong op te richten. Dat deed hij samen met Richard Klausner, voormalig hoofd van het National Cancer Institute in de VS en computerwetenschapper Paul Dagum, voormalig directeur van een beveiligingsbedrijf die hackers wist te herkennen aan de manier waarop ze typen.

“Verily was fantastisch: er was geld, er werkten hele slimme mensen en ik had toegang tot een schat aan gegevens.

Maar zij deden een heleboel tegelijk op het gebied van de gezondheidszorg. Ik wilde me puur richten op de geestelijke gezondheid. En dan niet op een heleboel problemen tegelijk, maar op één ding. Voor Mindstrong is dat digitale fenotypering. Met een eigen bedrijf hoop ik meer snelheid te kunnen maken in het ontwikkelen van een praktische toepassing waarmee we mensen met psychiatrische stoornissen succesvoller kunnen behandelen.”

Het meten van gedrag door middel van de mobiele telefoon noemt Insel ‘digitale fenotypering’. Mindstrong zoekt nu uit

welke gegevens het best te linken zijn aan iemands mentale gezondheid. Het bedrijf doet dit door deelnemers aan hun studies een app op hun telefoon te laten installeren waarmee alle relevante data bij Mindstrong terecht komen. Insel – zich zeer bewust van alle gevoeligheden rondom het gebruik van persoonlijke gegevens – benadrukt dat privacy de allerhoogste prioriteit heeft.

“We hebben de mensen gevraagd welke informatie ze met ons willen delen en welke beslist niet” “We hebben de mensen gevraagd welke informatie ze met ons willen delen en welke beslist niet. Op basis van hun antwoorden hebben we besloten om locatiegegevens en de inhoud van berichten niet op te vragen.

Sommigen hebben aangegeven dat ze dat eng vinden. Ze houden er niet van dat iemand volgt waar ze heen gaan en wat ze doen. Daarom kijken wij puur naar de interactie tussen apparaat en mens: klikken, swipen, toetsenbordgebruik. Dus niet wat je typt, maar hoé je typt.”

“Dat klinkt veel mensen onlogisch in de oren. Bij digitale fenotypering denk je eerder aan het analyseren van de tekst die iemand typt: welke woorden worden gebruikt, wat staat er in posts op social media. Wij doen dat allemaal niet.”

Zelfs dan blijven er ruim duizend potentieel bruikbare signalen over die Mindstrong uit het telefoongebruik kan distilleren. Veel daarvan lijken een goede maat te zijn voor de ontwikkeling van psychiatrische stoornissen, vertelt Insel.

Een eerste studie leverde meteen al een

AMC magazine

Publiekslezing De Anatomische Les

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

aantal goede kandidaten op. “We hebben bij 27 mensen een week lang hun smartphonegebruik gemonitord.

Daarnaast moesten zij een aantal cognitieve tests doen. Zo zagen we dat de manier waarop je op het toetsenbord tikt, de cognitieve vaardigheden heel goed weergeeft.” Cognitieve vaardigheden zijn bijvoorbeeld de snelheid waarmee je informatie verwerkt, verbale vloeiendheid, werkgeheugen, taalvaardigheid, executieve functies. Bij een depressie gaan deze vaardigheden achteruit.

“Wat we nu willen, is de digitale kenmerken vinden die iets zeggen over stemming. Daarnaast zijn we volop bezig met het onderscheiden van de relevante signalen voor Posttraumatische Stressstoornis (PTSS).

Het is bekend dat na een heftige ervaring – zoals een verkeersongeluk, een verkrachting, het verlies van een dierbare – ongeveer een op de vijf mensen PTSS ontwikkelt. We kunnen niet voorspellen wie dat zullen zijn. In de studie zitten inmiddels 500 mensen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, dat moeten er 5.000 worden. Die gaan we 18 maanden lang volgen om te zien wie PTSS krijgen en welke digitale signalen zij op hun smartphone vertoonden.

De voorlopige data wijzen erop dat we hier bruikbare digitale markers uit kunnen halen. Als dat lukt, kunnen we eerder zorg bieden. Nog voordat ze als gevolg van de PTSS verslaafd raken of niet meer kunnen werken.”

Digitaal rookalarm

Hoe zou digitale fenotyperig er in de praktijk uit zien als het werkt? “Er is amper nazorg, tenminste niet in de VS, als je bent behandeld voor een ernstige psychiatrische stoornis. Vaak stoppen mensen met de medicatie en liggen ze binnen drie maanden opnieuw in het ziekenhuis. Wat we zouden willen, is dat zij na het ontslag uit de kliniek verbonden blijven aan zorgverleners via hun smartphone. Die fungeert als een

12

digitaal rookalarm dat waarschuwt als ze dreigen terug te vallen.

Een andere toepassing is voor mensen die geen mentale problemen hebben, maar wel een groot risico lopen om deze te krijgen. Bijvoorbeeld vrouwen die net bevallen zijn. Die lopen een verhoogd risico op een depressie. Slechts een klein percentage van de vrouwen die dit krijgen, wordt behandeld en vaak pas nadat ze al een tijdje ziek zijn. Als we de goede signalen kennen, kun je dat digitale rookalarm op de telefoon van net bevallen vrouwen zetten. Zodat we het weten als ze de kenmerken van een postnatale depressie beginnen te vertonen en op tijd zorg kunnen bieden.”

Vertrouwen

“Er zijn aanwijzingen dat dit allemaal mogelijk is. De uitdaging zit hem erin dat we een effectieve, efficiënte tool ontwikkelen, waar alle betrokken partijen zich aan willen verbinden. Zowel patiënten als artsen en andere zorgverleners. Daarbij moeten we het vertrouwen van de mensen zien te winnen. Zonder vertrouwen zijn we nergens.”

Insel gaat daarom ethische, juridische en sociale vraagstukken niet uit de weg. Wanneer verandert digitale fenotypering in surveillance? En hoe veilig zijn al die gegevens in de handen van het commerciële Mindstrong? “Privacy is bij ons geen issue. Onze data zijn volledig anoniem, niet te herleiden tot een persoon.

De gegevens zeggen alleen iets over de groep. Maar het is wel een belangrijk onderwerp geworden voor ons bedrijf. Dat heeft alles te maken met de recente problemen rond privacy bij techbedrijven. Die hebben niet goed genoeg nagedacht over deze issues.”

Toegangskaarten voor De Anatomische Les zijn uitverkocht.

november 2018

Diabetische nefropathie

Steeds vaker nierfalen door diabetes

Dwarsdoorsnede van een nier.

Foto: BSIP/Hollandse Hoogte

Onherstelbaar nierfalen als gevolg van suikerziekte dreigt pandemische vormen aan te nemen. Toch rinkelen er onvoldoende alarmbellen. Twee Amsterdam UMCspecialisten bundelden de huidige kennis over diabetische nefropathie in een naslagwerk.

Dat is volgens hen nodig voor succesvolle preventie en behandeling. Door Caroline Wellink

Met wereldwijd een niet te stuiten toename van het aantal patiënten met diabetes mellitus, neemt ook het aantal patiënten toe dat als gevolg hiervan ernstige complicaties krijgt. Die complicaties zijn soms simpelweg het gevolg van het voortschrijden van de ziekte naarmate iemand ouder wordt. Maar ze ontstaan ook door het niet, onvoldoende of te laat behandelen van de ziekte. Als de bloedsuikerwaarden lange tijd te hoog zijn, treedt schade op aan bloedvaten en zenuwen.

Een veelvoorkomende complicatie is chronisch nierfalen, ofwel diabetische nefropathie. Bij deze aandoening raken de filters van de nieren door de hoge bloedsuikers beschadigd. Als niet vroegtijdig wordt ingegrepen, verergert de aandoening geleidelijk. Gezond nierweefsel wordt dan gaandeweg vervangen door littekenweefsel. Uiteindelijk leidt dat tot onherstelbare nierschade. Dialyseren of een niertransplantatie zijn dan vaak nog de enige behandelmogelijkheden.

Nu al liegen de cijfers er niet om: ruim een kwart van de één miljoen suikerpatiënten in Nederland kampt met chronisch nierfalen. Meer dan de helft van de zesduizend patiënten die jaarlijks gedialyseerd worden of een niertransplantatie ondergaan, zijn patiënten met diabetische nefropathie. Verontrustend is de verwachting dat over twintig jaar wereldwijd één op de negen mensen

13

diabetes mellitus heeft en een derde daarvan aan diabetische nefropathie lijdt.

Complexe problematiek

De oplossing is niet bepaald eenvoudig, vertellen Liffert Vogt, internist-nefroloog, en Joris Roelofs, nefropatholoog. Beiden voerden de redactie over ‘Diabetic Nephropathy’, een uniek allesomvattend naslagwerk met bijdragen van een groot aantal internationaal deskundigen. Het laatste complete studieboek over deze aandoening dateert uit de jaren tachtig – hoog tijd dus voor een aangepaste versie.

In het naslagwerk is alle huidige kennis over oorzaak, gevolgen en behandeling van de aandoening gebundeld.

De problematiek blijkt complex.

“Om te beginnen speelt aanleg een rol bij het krijgen van suikerziekte”, legt Roelofs uit. “Mensen van Aziatische of Afrikaanse afkomst lopen een groter risico dan Europeanen. In Azië en Afrika zijn bovendien de beperkte zorginfrastructuur en behandelmogelijkheden én de slechte leefgewoontes complicerende factoren.”

Maar ook in een land als Nederland kampen nog teveel suikerpatiënten onnodig met diabetische nefropathie, vervolgt Vogt: “Soms ligt dat aan een haperende zorgstructuur. Een te zwaar kind kan bijvoorbeeld jarenlang adequaat worden gemonitord door de GGD- of kinderarts, maar op zijn achttiende verdwijnt het vervolgens uit het zicht. Om

pas weer in beeld te verschijnen als er sprake is van ernstige complicaties. Ook sociaal-economische factoren, leefstijl en omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol: suikerziekte en de complicaties hiervan komen vooral voor onder lager opgeleiden en migranten. Deze groepen vinden de weg naar de dokter en andere hulpverleners slecht, negeren de symptomen en lopen vaak te lang door met diabetes. En als ze wel onder behandeling staan, nemen ze het vaak niet zo nauw met de medicatie of stoppen ze er vroegtijdig mee.”

Publieke agenda

In de onderontwikkelde delen van de wereld, maar ook in de VS, zouden gezondheidsprogramma’s, een betere zorgstructuur en meer beschikbare therapieën het verschil maken, betogen beide specialisten. Maar ook in Nederland zou er meer awareness mogen komen.

Roelofs: “Het zou effectief zijn als een bekende Nederlander ervoor uitkomt dat hij diabetes mellitus heeft, misschien zelfs met ernstige complicaties, en iedereen aanspoort hierop alert te zijn.” Ook het ‘verhippen’ van de ziekte, met bijvoorbeeld een bucket challenge, zorgt dat we ons meer bewust worden van dit grote gevaar, vult Vogt aan. “Als we dit beter op de publieke agenda krijgen, volgen er sneller maatregelen waarmee we de gaten in ons zorgnet kunnen dichten.”

AMC magazine

Chirurgie

Foto’s: Marieke de Lorijn/Marsprine

Leren van de zwarte doos

In de luchtvaart is het een begrip, in de ziekenhuiswereld nog niet. De zwarte doos werd twee jaar geleden in een operatiekamer van het AMC geïntroduceerd. Hij registreert alle gegevens over de patiënt en wat er in de operatiekamer gebeurt, om betere en veilige zorg te kunnen leveren. Dat blijkt erg waardevol. Door Loes Magnin

Ze is een begrip op locatie AMC. Wanneer je haar spreekt weet je: er bruisen minstens drie nieuwe plannen in haar hoofd. Chirurg en hoogleraar Simulation, Serious gaming & Applied mobile healthcare Marlies Schijven zit nooit stil. Twee jaar geleden ging ze, samen met promovenda Anne-Sophie van Dalen, een avontuur van omvang aan: het plaatsen van een ‘zwarte doos’ in een operatiekamer van het AMC. Schijven is ermee op een missie, want: “Hoe kan iemand in de zorg het nou níet belangrijk vinden om terug te kijken naar hoe je je werk doet?”

Een zwarte doos of black box in de operatiekamer, die het wel en wee tijdens een operatie registreert; het vergt een cultuuromslag op de operatiekamer (OK)

14

vertellen Schijven en Van Dalen. Jezelf terugzien is voor veel mensen spannend, en het idee dat al je handelingen geregistreerd worden, voelt lang niet altijd fijn weet professor Schijven. “Mensen moeten zich dus echt veilig voelen om zichzelf terug te willen en durven zien.” Toch is de black box een succes. “We zien vooral dat de niettechnische vaardigheden, de menselijke factoren, van een operatieteam erdoor verbeteren”, aldus Van Dalen die de afgelopen twee jaar onderzoek deed naar het systeem bij het AMC.

‘Rode vlaggetjes’

De Black Box is niet letterlijk een zwarte (of oranje) doos zoals in een vliegtuig.

Het is een registratiesysteem dat van alles bijhoudt, van deuropeningen tot de bewegingen van het operatieteam, van de bloeddruk van de patiënt tot gesprekken tussen de teamleden. De gegevens worden geanonimiseerd en geanalyseerd via een computersysteem, waarna een speciaal getraind team van onafhankelijke anesthesisten, chirurgen en data-experts zich buigt over de momenten die door de software als ‘opvallend’ zijn aangevinkt. Zij maken een rapport, met videobeelden van relevante positieve en negatieve voorvallen, dat wordt teruggestuurd naar het team. Dat bespreekt de ‘rode vlaggetjes’. Soortgelijke initiatieven om operaties te evalueren, zijn er ook in andere ziekenhuizen, maar

november 2018

Chirurgie nergens wordt teruggekeken met het héle OK-team, weet Van Dalen.

Schijven geeft een voorbeeld uit eigen praktijk: “Ik zei tijdens een ingreep die ik uitvoerde ‘zet het licht eens wat hoger’.

Daarmee bedoelde ik de lichtintensiteit van de laparoscopie-camera. Maar de assistent zette de OK-lamp aan, waardoor ik werd verblind. Ik reageerde enigszins geïrriteerd: ‘Je ziet toch dat ik met een kijkoperatie bezig ben?’, en vroeg botweg waarom ze niet de juiste lamp aanzette. We keken dit terug tijdens een nabespreking. Ze vertelde me dat ik soms juist de grote OK-lamp aan wil tijdens een kijkoperatie, als ik iets buiten het operatiegebied moet doen bijvoorbeeld.

Voor haar was het dus niet vreemd om die grote lamp aan te zetten. We spraken af dat zij de volgende keer vraagt om welke lamp het gaat als ik het niet duidelijk aangeef, en dat ik de volgende keer meteen probeer te specificeren welke lamp ik bedoel.”

Open deur

Dat je goed moet communiceren klinkt als een open deur. Dat is het dus niet, ontdekten Schijven en Van Dalen. Het operatieteam realiseerde zich tijdens de nabesprekingen hoe belangrijk duidelijkheid is. “Elkaar bij de naam aanspreken bijvoorbeeld, bleek helemaal niet zo vanzelfsprekend”, stelt Van Dalen. Dat was een confronterende ontdekking, vertelt ook Schijven: “Kennen wij elkaars namen eigenlijk wel op de OK, vroegen we ons af. Het bleek dat meer dan de helft van de mensen op een operatiekamer elkaar niet bij naam kent wanneer je het ze een week later vraagt. En dat terwijl we meestal niet voor het eerst met elkaar staan te opereren, en nauw samen moeten werken. Als we al niet eens weten hoe teamleden heten, hoe kunnen we elkaar dan – letterlijk – aanspreken tijdens een acute situatie?” Schijven doet daarom een voorstelrondje in de operatiekamer, terwijl de patiënt nog wakker is.

“Daarnaast zijn we aan het nadenken over een simpele oplossing waarbij iedereen elkaars naam onthoudt. Ook dit soort zaken leren we uit de rapportages van de black box.”

In de media

“Toen we twee jaar geleden begonnen, schrokken veel collega’s van het nieuws.

We konden rekenen op behoorlijk wat media-aandacht. Dat bracht veel teweeg, ook onrust. Ik snap het wel, die weerstand.

‘Straks zie ik mezelf terug in de media’, was het gevoel. Privacyvraagstukken, het idee dat je gecontroleerd wordt, of dat er

15

op je wordt gelet zijn hier natuurlijk aan de orde. Het hele traject moet voor mensen soms ook geheimzinnig hebben gevoeld.

Juist door privacy-issues konden we allerlei gegevens niet delen. Daar hebben we ook van geleerd. Maar de uitkomsten zijn het waard: het systeem geeft letterlijk een inkijkje in jezelf, het is júist een hulpmiddel, en het samen terugkijken helpt enorm”, vertelt Schijven.

Het vanuit je geheugen nabespreken van een ingreep die urenlang heef geduurd, levert altijd een vertekend beeld op. Zo liet Van Dalen het OK-team vragenlijsten invullen direct na afloop van een operatie.

Er werd hen gevraagd of ze iets opvallends of afwijkends konden noemen van de net uitgevoerde ingreep. Zelfs als iedereen ‘nee’ antwoordde bleken in de rapportage altijd interessante vlaggetjes gemarkeerd, die niemand waren opgevallen. Het ging daarbij meestal niet over de techniek, maar over de communicatie, organisatie of de zogenaamde situational awareness.

“Ik zou het mooi vinden als we ook veilig kunnen terugkijken naar situaties waarin iets misging” Met het opleveren van de onderzoeksresultaten tonen Schijven en Van Dalen aan hoe belangrijk het systeem is. De vraag was: hoe waardevol is het gebruik van de blackbox-rapporten tijdens nabesprekingssessies? Heel waardevol, is het antwoord. Het verbetert de zorg en daarmee de veiligheid voor de patiënt. “En het is sowieso winst dát we nabespreken”, zegt Schijven.

In totaal zijn 35 operaties geregis-

treerd, waaraan 81 verschillende medewerkers en co-assistenten meededen. Die waren nagenoeg unaniem enthousiast over de methode. Het spannende ‘nu word ik constant gemonitord’ maakte bij deelnemers snel plaats voor ‘hier leren we van’.

De trial is afgerond, Van Dalen publiceert binnenkort haar uitkomsten. Inmiddels kunnen chirurgen op de locatie AMC die niet meededen aan de onderzoekstrial kennismaken met het systeem. De grootsheid van het project komt hiermee in volle omvang in beeld. “Nu we de zwarte doos binnenkort echt bedrijfsmatig willen gaan toepassen, moeten we afstemmen wie er verantwoordelijk is voor het systeem, hoe alles juridisch klopt en hoe we het kunnen inplannen bij operaties. We moeten afspraken met het analyseteam maken, ons over duurzame financiering buigen en alle instanties rondom de privacywetgeving inlichten en consulteren, evenals inspecties en dergelijke.” Een gigantische klus.

Schijven pleit niet voor het dagelijks nabespreken van elke operatie. Ze denkt eerder aan tweemaal per jaar een evaluatie van het eigen handelen en dat van het team, voor iedere collega die op de operatiekamers werkt.

En ze durft te dromen: “Ik zou het mooi vinden als we ook veilig kunnen terugkijken naar situaties waarin iets misging.

Als er een calamiteit optreedt, is dat nooit door één domme fout of één keuze. Het is een opeenvolging van beslissingen en gebeurtenissen. Hoe fijn is het als je dat achteraf betrouwbaar kunt analyseren? Het zal de zorgmedewerker juist helpen.”

AMC magazine

Systemische Lupus Erythematosus Huidafwijkingen als gevolg van de ziekte SLE. Foto: Claire Bangser/Barcroft Images/Hollandse Hoogte

Het medicijn ustekinumab blijkt prima te werken tegen Systemische Lupus Erythematosus (SLE). Goed nieuws voor patiënten met deze autoimmuunziekte, want de huidige behandelingen hebben vaak niet het gewenste effect. De resultaten van een eerste grote studie met ustekinumab verschenen in september in The Lancet. Door Irene van Elzakker

Medicijn succesvol tegen SLE SLE is een chronische ontstekingsziekte, waarbij het afweersysteem van de patiënt delen van het eigen lichaam aanvalt. Het gevolg is dat er ontstekingen kunnen ontstaan in alle organen. Naar schatting zijn er tussen de vijf- en tienduizend mensen met SLE in Nederland. Vaak kampen zij met gewrichtsontstekingen, koorts, gewichtsverlies en moeheid. Hun huid is overgevoelig voor zonlicht wat tot jeuk leidt bij blootstelling aan de zon. Daarnaast kunnen er pijnlijke blaasjes (aften) en zweertjes in de mond ontstaan. Andere organen zoals de nieren, het zenuwstelsel, het hart en de longen, kunnen ook aangetast raken.

Aan de ustekinumab-studie deden vooral mensen mee met gewrichtsontstekingen, ontstekingsreacties in de huid en verschillende afwijkingen in het bloed.

De gangbare behandeling van SLE bestaat uit prednisonkuren. Prednison is een bijnierschorshormoon (corticosteroïd) dat ontstekingen vermindert door de cellen van het afweersysteem te remmen. “Maar het middel heeft veel bijwerkingen”, vertelt Ronald van Vollenhoven, hoogleraar Reumatologie bij Amsterdam UMC en coördinator van de ustekinumab-studie. “Omdat SLE een chronische ziekte is die steeds opvlamt, moeten patiënten deze medicijnen over een lange periode nemen. Met de tijd nemen ook de bijwerkingen toe. Daarom wil je in principe zo min mogelijk prednison geven.” Immuunremmers zijn een alternatief, maar die zijn moeilijk te sturen en

16

hebben ook bijwerkingen.

Enkele jaren geleden, toen Van Vollenhoven nog bij het Zweedse Karolinska Instituut werkte, publiceerden hij en zijn collega’s een studie waaruit bleek dat de huidige behandelingen tot de nodige verbetering hebben geleid: zo overlijden er amper nog SLE-patiënten en zijn er veel minder ernstige complicaties van de ziekte.

“Maar het grootste deel van hen heeft een grote ziektelast”, vertelt de hoogleraar.

“Ze hebben vaak last van vermoeidheid, pijn en andere klachten die het dagelijks functioneren belemmeren.” Dat staat een goede kwaliteit van leven in de weg.

“Betere medicijnen staan daarom hoog op het verlanglijstje van behandelaren.” Ustekinumab, dat al voor andere chronische ontstekingsziekten voorgeschreven wordt, leek op papier een goede kandidaat.

Het middel werkt namelijk op bepaalde communicatie-eiwitten in de afweer die betrokken zijn bij SLE. “Laboratoriumonderzoek heeft aangetoond dat de eiwitten IL-12 en IL-23 een belangrijke rol spelen bij de ziekte. En van het middel ustekinumab is bekend dat het deze eiwitten blokkeert. Het was dus een logische stap om te onderzoeken of dit middel bij de patiënten een positief effect kon hebben.”

Ernstige vorm

Er werd een grote klinische studie opgezet waar 102 SLE-patiënten uit 9 landen aan meededen. Zij werden door loting in twee

groepen verdeeld: de ene groep kreeg een half jaar lang naast de gangbare behandeling een dosis ustekinumab, de andere helft een placebo (niet-werkend middel). Zowel de patiënten als de behandelaren wisten niet wie het medicijn kreeg.

Na een half jaar was bij 62 procent van de met ustekinumab behandelde patiënten een duidelijke verbetering te zien, tegen 33 procent van de placebogroep.

Bij een aantal mensen waren de gewrichtsontstekingen verdwenen en de huid was weer geheeld. Ook zagen de onderzoekers tijdens de studie minder opvlammingen van de ziekte en een algeheel verminderd ziektegevoel bij de behandelde patiënten.

Van Vollenhoven: “Hoewel het effect per persoon nogal verschilde, kunnen we zeggen dat het middel bij een behoorlijk grote patiëntengroep de gezondheid verbetert.” Ook bleek ustekinumab veilig. Het zou volgens Van Vollenhoven een welkome aanvulling zijn bij de behandeling van SLE, en dan vooral voor de patiënten met een ernstige vorm. In Nederland zijn dat tussen de 1.000 en 2.000 personen.

Een tweede, grotere studie die nu gaande is, moet deze positieve resultaten bevestigen, benadrukt Van Vollenhoven.

Pas dan kan een aanvraag de deur uit om ustekinumab ook voor dit doel te mogen gebruiken. Als de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA het groene licht geeft, zullen verzekeraars bereid zijn om het middel te vergoeden.

november 2018

Genetische metabole ziekten

De genen achter de stofwisseling

In het Laboratorium Genetische Metabole Ziekten van Amsterdam UMC houdt hoofdonderzoeker Riekelt Houtkooper zich al jaren bezig met stofwisselingsziekten die voorkomen bij veroudering. Die aandoeningen kunnen weer leiden tot diabetes, hartfalen, kanker, of ziektes als Alzheimer en Parkinson. “We weten dat voeding effect heeft op de stofwisseling (metabolisme) en daarmee op veroudering. Bekend is bovendien dat sommige mensen alles kunnen eten en geen gram dikker worden en dat anderen na een Snickersreep al aankomen.

Bij de een komt het pondje harder aan dan bij de ander, ook al bewegen ze evenveel.

Er moet dus een genetische component aan ten grondslag liggen. Die willen we graag onderzoeken.”

Samen met Arwen Gao, die 5 oktober hierop is gepromoveerd, en onderzoekers van de Wageningen Universiteit, maakte Houtkooper gebruik van zo’n tweehonderd verschillende wormenstammen. Deze stammen waren al eerder gekweekt door C. elegans-wormpjes van twee verschillende families uit Bristol en Hawaii – inclusief hun nakomelingen – met elkaar te kruisen. Deze beestjes vermeerderen zich supersnel en worden hoogstens een maand oud. Houtkooper: “Door die kruisingen krijg je stammen die genetisch van elkaar verschillen. Per stam hebben we weer honderden wormen gekweekt en gekeken naar de variaties in stofwisselingsproducten tussen die stammen. Door deze

17

metabolieten in kaart te brengen, kun je zien welke stukjes DNA verantwoordelijk zijn voor het reguleren van bijvoorbeeld specifieke vetzuren en aminozuren. Wij hebben ingezoomd op ongeveer tien genen.

Dan zie je inderdaad dat die stammen qua stofwisseling verschillen.”

Speciale diëten

Over deze bevinding hebben de wetenschappers gepubliceerd in het septembernummer van het vaktijdschrift Genome Research. Daarmee legden ze tegelijkertijd de basis voor verder onderzoek. De vervolgstap van het Amsterdamse laboratorium is namelijk om te kijken hoe die verschillende stammen reageren op bepaalde voeding. Houtkooper: “We ontwikkelen nu aangepaste maaltijden specifiek voor deze beestjes. Ze leven normaal op een agarvoedingsbodem. Daar zou je dan suikers of vetten aan kunnen toevoegen om te zien welk effect die hebben op deze 1 millimeter grote wormpjes. Dankzij de genetisch verschillende stammen kunnen we dan zien welke genen verantwoordelijk zijn voor de schadelijke effecten van die voeding en welke genen daartegen bescherming bieden.”

Veroudering

Daarnaast is Houtkooper geïnteresseerd in de mate van veroudering bij de verschillende wormenstammen ten gevolge van die aangepaste maaltijden. “Het bijhouden van

Illustratie: Herman Geurts

Onderzoekers van Amsterdam UMC zijn erin geslaagd om wormenstammen te kweken die genetisch verschillen in hun stofwisseling. Door de stammen bepaalde maaltijden voor te schotelen, hopen ze meer te weten te komen over de schadelijke en beschermende effecten van voeding op de gezondheid en op veroudering. Door John Ekkelboom

de leeftijd van de vele duizenden beestjes die je wilt onderzoeken, is een gigantische klus. Maar we weten dat bij veroudering hun beweeglijkheid afneemt. Door gewoon een tikje te geven tegen het kweekschaaltje met agar komen ze in actie. Dan kijken we met de microscoop hoever ze kruipen binnen twee minuten. De exemplaren die sterker zijn verouderd als gevolg van de vette of suikerrijke voeding, zullen dan minder ver komen dan de fittere soortgenoten.

We hopen uiteindelijk de genen te vinden die een rol spelen bij de gevoeligheid voor die voeding.”

Eén druppeltje bloed

Houtkooper benadrukt dat het om fundamenteel onderzoek gaat. Na C. elegans zullen eerst nog andere proefdieren, zoals muizen, meer helderheid moeten verschaffen in de genetische aspecten van metabolisme. Pas daarna – en dan zijn we vele jaren verder – komt de mens in beeld voor verdere studies, zegt de hoofdonderzoeker.

“Als we de genen hebben gevonden die bescherming bieden tegen de schadelijke effecten van bepaalde voedingsstoffen, dan kunnen we behandelingen voor metabole ziekten ontwikkelen. Eén druppeltje bloed is dan voldoende om het metabolietenprofiel van iemand te achterhalen. Vervolgens kunnen we met diëten of eventueel medicijnen gepersonaliseerd ingrijpen. Maar dat is nog verre toekomst.”

AMC magazine

Illustratie: Herman Geurts

Vaccin-onderzoek

Snel verweer tegen Zika In amper tweeënhalf jaar wist virus­ deskundige Peter Abbink een vaccin te maken tegen het Zika-virus. “Ik was er zelf verbaasd over hoe snel ons team erin slaagde een beschermend middel tegen deze infectieziekte te maken. Normaal duurt het ontwikkelen van een werkend vaccin heel lang, soms wel tien jaar.”

Als manager van het viruslaboratorium aan de universiteit van de Amerikaanse Harvard Medical School zat hij er dan ook bovenop. “We vergaderden

18

Voor het eerst is een vaccin in aantocht tegen het Zika-virus, dat twee jaar geleden hard toesloeg in Brazilië, waar baby’s met mismaakte hoofden werden geboren. Onderzoeker Peter Abbink staat zelf versteld van de snelheid waarmee hij het vaccin wist te ontwikkelen. Door Marc Laan

elke dag over de tussenresultaten van ons onderzoek. Zo konden we heel snel beslissen welke nieuwe wegen we moesten inslaan om verder te gaan. Het was een hoge-druk-pan.”

Deze maand promoveert Abbink bij de Universiteit van Amsterdam op zijn onderzoek naar het Zika-vaccin. Hij en zijn zes technici wisten al snel drie werkende kandidaat-vaccins te isoleren.

“Het onderzoek kreeg een strakke planning opgelegd. En het is gaaf om te zien dat die

planning snel vruchten afwierp. Zo konden we al na korte tijd de drie kandidaat-stofjes met succes testen op muizen en daarna op apen.”

De testen leverden verrassende resultaten op. Van de drie kandidaten bleek er één zeer succesvol te beschermen tegen de infectie. De andere twee gaven ook bescherming, maar veel minder lang.

Adenovirus

Eén van de drie kandidaat-vaccins bestond

november 2018

Vaccin-onderzoek uit een geïnactiveerd Zika-virus, afgekort PIV. Het virus was gemaakt door het Walter Reed Army Institute of Research. Muizen en apen die het kregen ingespoten en vier weken later blootgesteld werden aan de Braziliaanse variant van het virus, bleven gezond.

Een tweede vaccin werd gemaakt met behulp van genetisch gemanipuleerd DNA uit het Zika-virus. Wetenschappers knipten dit DNA in stukjes en bekeken welke delen ervan de beste afweerreactie tegen de infectie op gang brengen. Ook dit vaccin beschermde de muizen, maar helaas slechts gedurende twee tot drie maanden.

Ook sloeg het vaccin niet bij alle dieren aan.

Bij de derde variant van het vaccin was het uiteindelijk bingo. Die is gebaseerd op het rhesus adenovirus-52, dat ook gebruikt wordt in de strijd tegen hiv en tuberculose. Muizen die ermee waren ingespoten, vertoonden de beste immuunreactie van de drie kandidaten.

Zelfs een jaar later bleken zij nog compleet beschermd tegen Zika-infectie.

Apen

Een volgende stap was het testen van de drie kandidaatvaccins op rhesus-apen.

Abbink: “Ook hier bleek het vaccin op basis van het adenovirus het beste resultaat op te leveren, met een bescherming van minstens een jaar. We hebben aangetoond dat de vier apen die één dosis ontvingen, een jaar later nog volledig beschermd waren tegen Zika.”

Wat is het Zika-virus ook al weer?

Het Zika-virus is genoemd naar de plek waar het voor het eerst is aangetroffen, het Zika-woud in Oeganda. Dat was in 1947. Belangrijkste verspreider van de ziekteverwekker is de tijgermug. In het westen hoorden we weinig over het virus, tot er eind 2015 een grote uitbraak plaatsvond in Zuid-Amerika. Vooral Brazilië werd getroffen. Op zich geeft het virus milde klachten, maar al snel werd het verantwoordelijk gehouden voor afwijkingen bij ongeboren baby’s. De infectie in de zich ontwikkelende hersenen kan er cellen laten afsterven. Dat kan vervolgens leiden tot een te klein hoofd en andere afwijkingen. Het leervermogen van de kinderen raakt aangetast en zij krijgen problemen met hun motoriek. Ze blijven hun leven lang afhankelijk van de zorg van anderen.

19

De andere twee vaccins scoorden veel minder goed. Bij apen die de PIV-variant kregen, moesten de onderzoekers een dubbele dosis injecteren om bijna dezelfde bescherming van een jaar op te wekken. Er waren twee apen waar het virus toch werd waargenomen.

En bij de derde variant, het DNAvaccin, bleek dat vijf van de zeven apen een jaar na de vaccinatie helemaal niet meer beschermd waren.

Vrijwilligers

“Het Adeno-virus is een gewoon verkoudheidsvirus”, vertelt Abbink. “We hebben het zodanig aangepast dat het geen infectie meer uitlokt. Zo konden we een voertuig bouwen dat in de cellen van het lichaam doordringt om een afweerreactie op te roepen. In dit virus hebben we een Zika-transgen geplaatst, M-Env genaamd, dat het immuunsysteem opwekt om het Zika-virus uit te schakelen.” De afweer onthoudt welke middelen ze nodig heeft tegen de ziekteverwekker, zodat ze bij een échte besmetting meteen kan ingrijpen. Zo ben je dus beschermd tegen infectie.

Nu het vaccin bij muizen en apen de gewenste bescherming tegen Zika blijkt op te roepen, mag het middel ook op mensen getest worden. In Boston loopt inmiddels een proef met vijfentwintig vrijwilligers, van wie de helft geprikt wordt en de rest niet. “Een uitslag is er nog niet, want we zijn nog druk bezig met het werven van proefpersonen”, aldus Abbink.

“Het wachten is op een nieuwe uitbraak van Zika. Pas dan kun je in de getroffen gebieden het vaccin in de echte wereld uitproberen. Maar ons onderzoek bij dieren suggereert dat er een reële kans is dat een vaccin mensen kan beschermen tegen de Zika-infectie.”

Na besmetting

De hamvraag is nu of het nieuwe vaccin ook helpt nadat iemand door het virus te pakken is genomen. “Ik vermoed van niet”, zegt Abbink stellig. “Als je iemand vaccineert tegen Zika duurt het zeker een week of drie voordat het lichaam een afweerreactie vertoont. Het virus heeft een incubatietijd van een paar dagen. En de ziekte zelf duurt maar een tot twee weken. Dus een vaccinatie achteraf zal te laat zijn.”

Er is nog wel hoop voor mensen die reeds geïnfecteerd zijn met Zika, vertelt Abbink: “We beschikken over een antistof die B10 heet. Die is geïsoleerd uit mensen die getroffen zijn door het Dengue-virus, dat veel lijkt op Zika. Deze antistof kun je

Peter is sind Abbink (198 0) het Vir s 2004 ho Israel ology Lab b ofd van van Ha Medical Cen ij het Beth studee rvard Medic ter, onderde Leider rde af als bio al School. H el ij d re biolo orp. Na een medicus bij R s g t ie u d a ie mole OC an de H ging h cu ij o bij Cru aan de slag a geschool Le laiiden cell. D ls ond a e zijn ve rtrek n ar werkte hij rzoeker aar de tot aan ber 20 VS 18 bij Am promoveer . In oktode ste speurt rdam UMC Abbink o ocht n aar ee p zijn vaccin n Zika .

-

geven na infectie. Als je een gezuiverde vorm van B10 neemt, kun je proberen het Zika-virus te neutraliseren. Zelfs toen B10 bij apen twee dagen na infectie werd toegediend, werd het virus volledig lamgelegd. Maar in enkele apen werd Zika toch nog aangetroffen in bijvoorbeeld hun lymfeklieren. Mogelijk waren die antistoffen daar niet doorgedrongen.”

Toch heeft Abbink hoge verwachtingen van beide middelen.

“Uiteindelijk verwacht ik dat het Adenovaccin mensen beschermt voordat zij een infectie met Zika oplopen. En B10 kan helpen als een infectie al heeft plaatsgevonden. B10 zal meer een middel worden voor ongevaccineerde reizigers die een snelle, kortstondige bescherming willen als zij per ongeluk een gebied bezoeken waar Zika heerst. Wanneer je geprikt wordt door een tijgermug die de ziekte overbrengt, stopt B10 direct de vermenigvuldiging van het virus. Maar deze antistof werkt niet meer zodra hij door je nieren uit je bloed gefilterd wordt.”

Zika is een ernstige infectie, waarvan de kwaadaardigheid in het verleden erg is onderschat, vertelt Abbink. “Pas in 2016 werden de gevolgen duidelijk, vooral bij zwangeren. Het virus kan de baby in de baarmoeder bereiken. Eenmaal geïnfecteerd kan het de ontwikkeling van de hersenen van het kind aantasten. Wij weten helaas niet of het vaccin zwangere vrouwen en hun kind in de baarmoeder beschermt.

Dat moet nog onderzocht worden.”

AMC magazine

AMC collectie

Humor en durf

Vera Gulikers But the again, is this answer forever?, 2018 Ei-tempera, primers en wattenbollen op gezeefdrukt canvas 200 x 190 cm

Door Tineke Reijnders 20

november 2018

AMC collectie Alles is in de loop van de tijd al uitgeprobeerd om het schilderij van zijn status te ontdoen. De kunst terugbrengen naar het niveau van het dagelijks leven is een terugkerend verlangen. Zo schroefde Armando een rij moeren in een monochroom schilderij, Jan Henderikse plakte er reeksen centen op, Henk Peeters bevestigde series wattenbollen op een witte ondergrond en Jan Schoonhoven knutselde met karton en papier-maché zijn inmiddels wereldberoemde reliëfs in elkaar. Dat gebeurde vanaf 1960 en deze kunstenaars afficheerden zich als Nul-groep. Het was nog maar het begin van een schilderijengeschiedenis vol oneigenlijke materialen. Na verloop van tijd begonnen mannelijke schilders hun voorstellingen te borduren, zoals Berend Strik, wiens werk ook deel uitmaakt van de collectie van de AMC-locatie.

En toen veroverde Vera Gulikers de wereld van de schilderkunst. Ze deed dat stormenderhand en met een onverschrokken aanpak. Gulikers heeft maling aan alle conventies en etaleert dat met evenveel humor als durf. Halverwege haar opleiding in 2017 zond ze twee schilderijen in voor de Koninklijke Prijs van de Vrije Schilderkunst onder de titel ‘Poets- en Testdoeken’.

Waarmee ze won! Op de foto’s zie je de koning plezier hebben als hij in gesprek is met de schilderes.

Pech

Vorig jaar kreeg Vera Gulikers een solo in de AMC Brummelkamp Galerie. De ‘Poetsdoeken’ gingen vergezeld van een zaaltekst waarin de achtergrond van de huishoudtitels werd verklaard. Wat bleek? De schilderijen zijn voortgekomen uit een moment van pech. Gulikers had in haar atelier een emmer met zelfgemaakte temperaverf staan en stootte die per ongeluk om. Toen de verf over de vloer liep en ze zich haastte om die weg te poetsen, zag ze hoe bruikbaar het resultaat was. Zoiets wordt wel serendipiteit genoemd, je vindt toevallig iets terwijl je naar iets anders, of gewoon naar niets, op zoek was. Weidse armgebaren over het hele oppervlak van het doek, wat een prachtig effect. Bovendien sprak de overeenkomst tussen schoonvegen en schilderen haar aan. En ze bedacht dat het linnen waarop ze schildert ook van stof is, vandaar de woordspeling.

Temperaverf is voor fijnproevers. De verf wordt bereid uit een vloeibare substantie van onder meer eierdooiers waarin pigment wordt opgelost. Het resultaat is een duurzame, matte verf die vanaf de vroege oudheid tot in de Renaissance door schilders werd gebruikt en pas overschaduwd raakte door olieverf nadat de gebroeders Van Eyck deze hadden ontwikkeld en met hun fabelachtig technisch vernuft in zeldzaam verfijnde schilderijen hadden toegepast.

Gulikers volgt als resident de Van Eyck in Maastricht, de opleiding die zijn naam ontleent aan de vijftiendeeeuwse schilderbroeders Jan en Hubert. Haar voorkeur voor de oude zelfgemaakte tempera is dus op zijn minst eigenzinnig. Het is gewoon een absurdistisch anachronisme, iets wat niet in zijn tijd past.

Denk niet dat de sporen van haar spontaan zwiepende kwasten zo oppervlakkig zijn als het lijkt. Het schilderij

21

kent letterlijk een aantal lagen en wil niet alleen frontaal maar ook schuin bekeken worden. Dan zie je het reliëf van een geschreven taal die als preegdruk het oppervlak verlevendigt. Deze taal heeft een geschiedenis en verbergt, zo lees ik, een in onbruik geraakt Chinees schrift dat alleen door vrouwen werd gehanteerd. Wellicht verwijst de toepassing hier naar de gefnuikte ambities van vrouwen. Stilletjes moesten die worden opgegeven ten behoeve van een leven gevuld met huiselijke bezigheden en getekend door lijdzaamheid. In sommige streken is dat tot op de dag van vandaag het geval en in Nederland tot globaal een tweetal generaties geleden. Het ontcijferen valt buiten onze competentie. Ongrijpbaar dus, zoals ook het uitoefenen van een vak, het doen van onderzoek, het pionieren in een kunstrichting, het leiden van een bedrijf eeuwenlang voor de meeste vrouwen onbereikbaar is geweest.

Het is alsof het schilderij het leven in samengebalde vorm aan ons etaleert De recente aanwinst van de AMC-collectie kent nog meer verrassingen. Vastgezet in de verfhuid zitten een stel identieke voorwerpjes, schuimpjes misschien, of wattenbolletjes. Daaronder, op de kale stof, zijn eerst voorstellingen gezeefdrukt. Vervolgens zijn er in poederachtige kleuren en in ongeremde, spontane gestes arabesken en afbeeldingen aangebracht verwant aan boekillustraties en stripboeken. Tenslotte schildert Gulikers met een routineuze dweilhand vrijwel alles weer weg. Zodat we voornamelijk aankijken tegen een mistig blauw oppervlak. Het is alsof het schilderij het leven in samengebalde vorm aan ons etaleert. Het begint met een onderliggend beeld en met taal, dan raakt alles in een staat van bloei, de figuratie maakt een rondedans - totdat meer dan de helft van het beeld wegsterft onder de melancholische matheid van de ei-temperaverf. Wat er zo onverschrokken aan is? Het lef zit in de opzichtige nonchalance waarmee zowel een prangende inhoud als visuele turbulentie tot stollen zijn gebracht.

Ingetogen

Gulikers is opgeleid in Maastricht en Antwerpen en nu weer terug in Maastricht. Daar wonen meer jonge schilders die het leven met gretigheid leven en met lichtvoetigheid uitdragen. Keetje Mans bijvoorbeeld, van wie de AMC-locatie ook een mooi werk bezit.

Gulikers maakt eveneens kunstenaarsboeken waarvoor liefhebbers in de rij staan – het volgende is in de maak. Op haar site kan haar voorlaatste kunstenaarsboek worden bekeken. Het is opvallend ingetogen. Proefjes met verf, aangebracht op transparante bladzijden, zo delicaat dat het prettig is om te bedenken dat er online geen emmers verf kunnen omvallen. www.amc.nl/kunst

AMC magazine

Hartfalen

Lastig pompen met een litteken Waarom herstelt de ene patiënt redelijk tot goed na een hartinfarct en krijgt een ander last van chronisch hartfalen? Promovenda Ellis ter Horst zag dat een al te driest herstel van de schade aan de hartspier door het eigen afweersysteem waarschijnlijk het probleem is.

Een oplossing voor dit probleem is vers twee.

Door Rob Buiter

Afgelopen jaar werden ruim 75 duizend Nederlanders getroffen door een acuut hartinfarct. Oorzaak daarvan is een verstopping van een kransslagader, waardoor de bloedtoevoer naar een deel van de hartspier tijdelijk stil ligt en dat deel van het spierweefsel afsterft.

Wat er vervolgens gebeurt, verschilt van patiënt tot patiënt. Medisch natuurwetenschapper Ellis ter Horst onderzocht als promovenda bij de afdeling Pathologie en de afdeling Cardiologie wat het beloop na zo’n acuut myocardinfarct bepaalt en hoe je een ongunstig beloop eventueel kunt bijsturen.

Wat zijn de verschillen per patiënt?

“Na een infarct sterft een deel van de spiercellen in het hart. Zodra de bloedsomloop weer op gang is gekomen, reageert het lichaam daarop met een ontstekingsreactie. Uit de milt en uit de lymfeklieren worden afweercellen aangevoerd, monocyten en T-cellen, die weer ontstekingsfactoren in stelling brengen. Ik kon dat onder andere duidelijk zien in weefsel dat bij de biobank van de afdeling Pathologie is verzameld. Die ontsteking is erop gericht om het dode weefsel op te ruimen en littekenweefsel te vormen. Uit steeds meer internationaal onderzoek blijkt dat de mate van – op zichzelf nuttige – ontsteking samenhangt met een gunstig of een minder gunstig beloop van de ziekte.

Te veel ontsteking gaat gepaard met een slechter beloop.”

22

Wat is het probleem van een te grondige opruimactie van dood weefsel?

“Als er veel spierweefsel wordt opgeruimd om te worden vervangen door stijver littekenweefsel, neemt de pompfunctie van het hart af. Wanneer een groot deel van het hart ‘verlittekend’ is, moet het hart veel harder werken om toch voldoende bloed rondgepompt te krijgen. Je ziet dat met name de linkerboezem daardoor soms helemaal is opgerekt. Dat leidt in het dagelijks leven tot hartfalen. Bij inspanning worden patiënten kortademig, ze zijn sneller vermoeid en ze houden ook vocht vast.”

Die relatie tussen een overmatige ontstekingsreactie en een slechter beloop is al eerder aangetoond. Wat heeft jouw onderzoek hieraan toegevoegd?

“In hartweefsel van overleden patiënten heb ik gekeken naar het type afweercellen dat zich rond de plek van het infarct verzamelt. Dit blijken enkele specifieke typen monocyten, die vanuit de milt worden gestuurd. Verder hebben we gekeken naar de eventuele genetische verschillen tussen mensen met een slechter of een beter beloop na het infarct. Daarbij konden we aantonen dat bij de mensen met een gunstig beloop meer genen actief worden die de ontstekingsfactor interferon-alpha activeren.”

november 2018

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Hartfalen

Als het probleem zit in een specifieke ontstekingsfactor, dan ligt de oplossing toch voor de hand?

“Helaas is het niet zo eenvoudig. We hebben geprobeerd om bij proefdieren die we een kunstmatig hartinfarct hadden aangedaan, het beloop gunstig te beïnvloeden met interferon-alpha. Helaas bereikten we daarmee het tegenovergestelde van ons doel. Bij de ratten zagen we uiteindelijk een slechter beloop na het infarct. In een andere studie van Amerikaanse collega’s, waarbij zij die ontstekingsfactor in muizen juist uitschakelden, zagen zij wél een verbetering van het beloop. Dit type interferon lijkt dus wel degelijk een bruikbaar handvat om in de toekomst ‘iets’ mee te doen. Het is vooral zaak dat cardiologen, pathologen en ook onderzoekers uit andere disciplines de krachten bundelen om dit probleem te leren begrijpen.”

Is de afweer niet gewoon te complex om daar zomaar een beetje in te gaan sturen?

“Het is mij in ieder geval duidelijk geworden dat het inderdaad een extreem complex systeem is. De ontsteking is op zichzelf heel nuttig voor het opruimen en herstel, dus je wilt zeker niet die hele reactie platleggen. Tegelijkertijd zou je wel graag vooraf weten welke patiënten een risico lopen op een al te drieste ontstekingsreactie, waarop je dan op een manier die we nog niet kennen zou willen ingrijpen. Die marge voor een therapie is waarschijnlijk heel smal, maar hij is er denk ik wel.”

23

Hoe gaat dit fundamentele onderzoek zijn weg vinden van het lab en de proefdieren naar het bed van de patiënt?

“Ik ben ervan overtuigd dat de ontstekingsfactor interferon zinvolle aanknopingspunten gaat opleveren, maar daarvoor moet nog behoorlijk wat onderzoek worden gedaan. Daarnaast hebben we samen met Duitse collega’s een tweede aanknopingspunt gevonden. Het blijkt namelijk dat er naast de monocyten ook T-cellen bij de ontsteking betrokken zijn. Die T-cellen komen vooral uit de lymfeklieren rond het hart en die geactiveerde lymfeklieren kunnen we met een CT-scan prachtig in beeld brengen.

Als patiënten met een hartinfarct het ziekenhuis worden binnengebracht, kunnen we dus in het bloed naar ontstekingsfactoren zoeken, én naar de lymfeklieren kijken. Mogelijk kunnen we dan in de toekomst de patiënten herkennen die risico lopen op een overmatige reactie op het infarct. Dat zouden dan ook de patiënten zijn waar je eventueel wilt ingrijpen met een nieuwe therapie.”

AMC magazine

Ik heb gezegd

Inspraak voor de patiënt pelijk bewijs, en shared decision-making – arts én

uitsluitend een zaak is van medische expertise en

patiënt kiezen uit mogelijke therapieën. Beide principes

wetenschap, is achterhaald, stelt Dirk Ubbink in zijn

komen samen in het ideaal dat de partijen die betrokken

oratie. “Dat is maar één kant van het verhaal. Er is ook

zijn bij de behandelkeuze gebruik maken van het be-

de kant van de patiënt.”

schikbare bewijs en samen een beslissing nemen.

“Dokters kijken vooral naar medische uitkomsten:

“We hebben steeds meer tools om dit proces te onder-

genezing, kwaliteit van leven, sterfte. Maar ze vragen

steunen, zoals keuzehulpen en e-learnings. Die geven

nog onvoldoende naar de wensen van de patiënt; wat

de patiënt de nodige informatie en helpen bij de keuzes

vindt die belangrijk? Dat hij drie maanden langer kan

die hij kan maken zonder dat dit tot meer keuzestress

leven, is voor hem misschien minder relevant dan zaken

leidt. Maar dergelijke tools werken niet, tenzij de arts de

als: ik wil de hond nog kunnen uitlaten of met mijn

attitude en vaardigheden heeft om gedeelde besluitvor-

kleinkinderen kunnen spelen.” Artsen nemen dat soort

ming in de praktijk te brengen. Pas als je een patiënt

wensen niet automatisch mee in de besluitvorming.

goed informeert over alle opties, kan hij goed meeden-

‘Juweeltjes in de zorg’, is de titel van Ubbinks oratie op

ken of meebeslissen.”

21 november. Die juweeltjes zijn evidence-based medi-

Dirk Ubbink is hoogleraar Evidence-based medicine en

cine, geneeskunde die gebruik maakt van wetenschap-

Shared decision-making.

Illustratie: Len Munnik

De opvatting dat de keuze voor de beste behandeling

24

november 2018