Janus 2 2020

Populair-wetenschappelijk tijdschrift

#2 2020

Obesitas: onze hongerige hersenen Met zijn allen tegen corona Op je gemak bij @ease Hoe trek je een kies?

VOORWOORD Corona heeft ons op allerlei manieren geraakt: degenen die er ziek door werden, hun familie, zorgverleners en ziekenhuizen, de economie, ons hele dagelijks leven staat op zijn kop. Wetenschappelijk onderzoek ligt grotendeels stil – alle pijlen zijn nu gericht op SARS-COV-2.

Het nummer dat voor u ligt, is onder bijzondere omstandigheden gemaakt. Sommige beelden en interviews stammen uit het ‘pre-corona tijdperk’. Vandaar dat u op een aantal foto’s medewerkers gebroederlijk naast elkaar ziet staan. Toen de anderhalve meter afstand werd ingevoerd en fotograferen in het ziekenhuis geen optie meer was, trokken de fotografen naar buiten om portretten te maken. Wat heel goed uitpakte, vinden we zelf. Interviews gingen door, op afstand, via telefoon, Skype en Teams.

Op de valreep konden we nog een verhaal meenemen over de Corona-studies die onze wetenschappers in allerijl hebben opgezet (zie pagina 4). Wat een topprestatie mag heten als je bedenkt hoe lang het doorgaans duurt voordat een onderzoek kan beginnen. Hoe moeizaam dat kan gaan, leest u op pagina 32. Een groter contrast is er bijna niet.

De redactie wenst u een goede gezondheid toe.

Op de cover Te zwaar? Dan eet je toch gewoon wat minder?

Zo eenvoudig is het niet, zegt Mireille Serlie, hoogleraar Inwendige geneeskunde, in het bijzonder voeding en energiemetabolisme. Haar onderzoek wijst uit dat mensen met obesitas blijvende veranderingen in de hersenen hebben.

Daardoor kunnen zij bijna niet meer stoppen met eten. Niks eigen schuld, dikke bult.

Op pagina 10 leest u hoe tussendoortjes, vette snacks en het tijdstip waarop je eet de hersenen beïnvloeden.

Foto: EyeEm GmbH/Hollandse Hoogte

Colofon Janus is het populair-wetenschappelijke kwartaalblad van Amsterdam UMC. Genoemd naar een Romeinse god met twee gezichten, een gericht naar de toekomst en een naar het verleden. Zo gaat het ook in de wetenschap: we doen onderzoek met de blik naar voren, gebaseerd op kennis die in het verleden is opgedaan.

Janus verschijnt 4 maal per jaar.

Oplage: 20.000 exemplaren

Redactie-adres Amsterdam UMC, afdeling Interne en Externe Communicatie Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam 020 566 2421, janus@amsterdamumc.nl

Doelgroepen: huisartsen, specialisten en gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, het Gooi en Almere en medewerkers van Amsterdam UMC. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals media, rijksoverheid en relaties in het bedrijfsleven.

Copyright © Janus ISSN 2666-4631 Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2020 c/o Pictoright Amsterdam

Hoofdredacteur: Frank van den Bosch Eindredactie: Daniëla Cohen en Irene van Elzakker Redactie: Ellen van den Boomgaard, Marc van den Broek, Nicole de Haan, Loes Magnin, Edith van Rijs, Jan Spee Fotografie: Mark Horn en Marieke de Lorijn Illustraties: Van Lennep

Ontwerp Van Lennep, Amsterdam Opmaak en druk Verloop drukkerij, Alblasserdam

inhoud

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

INHOUD

4 Met zijn allen tegen corona 8 Bijzondere longoperatie: primeur voor Nederland 10 Overgewicht: onze hongerige hersenen 16 @ease luistert naar jongeren 20 Hoe trek je een kies?

24 Dossier: mummies 40 Galerij: wat hebben artsen en romanschrijvers gemeen?

en verder: 7 & 35 Kort 19 Gezichtspunt: feiten over corona 22 In the picture: een apparaat dat genen leest 30 Alles over galwegkanker 32 Evaluatiestudies bezwijken onder bureaucratie 36 Ank de Jonge is de eerste verloskundige die hoogleraar wordt 39 Nader bekeken: kicken op koud water 42 5 vragen aan: Jort Vijverberg over contactsport en hersenschade 44 Hoogvlieger: in actie tegen aneurysma’s

4

Versneld onderzoek naar Covid-19

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“HIER WORDT GESCHIEDENIS GESCHREVEN” In alle hectiek rond de zorg voor corona-patiënten is Amsterdam UMC ook bezig met wetenschappelijk onderzoek om Covid-19 beter te begrijpen. Het doel: zo snel mogelijk een betere behandeling en bijdragen aan een vaccin dat de ziekte kan voorkomen. Niet alleen werken diverse afdelingen nauw samen, ook nationaal en internationaal worden de handen ineengeslagen.

Tekst: John Ekkelboom Foto: Robin van Lonkhuijsen/ANP

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Versneld onderzoek naar Covid-19

"H

ier wordt geschiedenis geschreven”, zegt Menno de Jong over de huidige corona-pandemie. Hij is hoogleraar Klinische virologie, hoofd van de afdeling Medische microbiologie en lid van het landelijk Outbreak Management Team (OMT) dat het kabinet adviseert op het gebied van corona.

“Het doet denken aan de verhalen over de Spaanse grieppandemie in 1918-1919, maar ook aan het begin van de hiv-epidemie. Die laatste heb ik zelf nog beroepsmatig meegemaakt. We draaiden in het begin poli’s zonder veel te kunnen bieden. Er was toen helemaal geen effectieve behandeling voor aidspatiënten. Dat vond ik erg zwaar. Gelukkig begrijpen we die ziekte nu veel beter en zijn er goede geneesmiddelen.”

De nieuwe, nog onbegrepen grote vijand die momenteel wereldwijd aan de deur klopt, is het virus SARS-COV-2, de veroorzaker van Covid-19 waaraan al tienduizenden mensen zijn overleden. Ook nu staan artsen en onderzoekers voor vele raadsels.

Een goede behandeling is er nog niet.

Al eerder, in 2002, waarde er een SARS-virus rond.

Dit virus, dat destijds wereldwijd 774 levens kostte, is volgens De Jong helemaal uitgeroeid. “In het begin van de huidige SARS-2-epidemie hoopten we dat we deze ook snel onder controle zouden krijgen. Helaas is dat niet gelukt. Dit komt vooral doordat het merendeel van de infecties mild verloopt en daardoor onder de radar blijft, terwijl het virus wel kan worden overgedragen. Bij het vorige SARS-virus werd een veel groter deel van de geïnfecteerde mensen ernstig ziek. Zo kon je het merendeel van de patiënten makkelijker identificeren en de getroffenen en hun contacten in quarantaine brengen. Nu gebeurt dat ook zoveel mogelijk, maar door de ‘onzichtbaarheid’ van het huidige SARS-virus gaat dat veel moeizamer.

Vandaar dat het aantal patiënten zo gigantisch is toegenomen.”

Mild en ernstig

Terwijl zorgverleners proberen ernstig zieke corona-patiënten te helpen, zijn wereldwijd veel wetenschappers op zoek naar een geschikte behandeling. Ook diverse afdelingen van Amsterdam UMC proberen gezamenlijk een forse bijdrage te leveren. Veel over de ziekte is echter nog

Godelieve de Bree Foto: Marieke de Lorijn

Menno de Jong Foto: Xander Remkes

774 levens eiste de eerste SARS-epidemie in 2002 wereldwijd. Bij de huidige SARS-COV-2-epidemie stond de teller 11 mei op ruim 282.000 doden.

5

onbekend. Uit epidemiologisch onderzoek is wel duidelijk dat oudere mensen, extreem zware personen en mensen met een of meerdere chronische ziekten onder de leden de grootste kans hebben op een ernstig beloop.

“Gelukkig is de groep die ernstig ziek wordt en op de intensive care belandt, relatief klein”, zegt internist-infectioloog en klinisch immunoloog Godelieve de Bree. “Daarnaast is er een grote groep die wel ziek wordt, maar voorspoedig herstelt. Het is belangrijk om inzicht in deze twee uiteenlopende groepen te krijgen. Pas dan begrijp je hoe en waarom een ernstig ziektebeloop ontstaat en wat de voorspellende factoren hiervoor zijn. Dat is nodig om uiteindelijk een goede behandeling te ontwikkelen.”

Versnelde procedures

Uit allerlei hoeken van Amsterdam UMC stromen de ideeën binnen voor corona-onderzoek. Om te kijken welke daarvan op dit moment het meest relevant zijn, is er een Corona Clinical Trial Committee opgericht waar de ingediende plannen tegen het licht worden gehouden. In die commissie zitten diverse experts op het gebied van intensive care, infectieziekten en verschillende andere specialismen. Ook De Jong en De Bree kijken mee welke trials kansrijk zijn. Ze leggen uit dat het aantal onderzoeken binnen het umc beperkt moet blijven omdat er voor ieder onderzoek voldoende patiënten nodig zijn om betrouwbare conclusies te kunnen trekken uit de resultaten.

Amsterdam UMC doet onder meer mee aan een internationale studie naar remdesivir, een nieuw antiviraal middel dat werd ontwikkeld tegen ebola en Marburgvirus-infecties. De Bree: “In feite moeten twee typen behandelingen worden onderzocht. De ene is bedoeld om het virus te remmen, zoals remdesivir, en de andere moet de ontsteking aanpakken die het gevolg is van het virus. Onderzoek tijdens een pandemie is overigens niet zo eenvoudig. Voor een klinische trial ben je normaal maanden bezig van aanvraag tot de start ervan. Nu hopen we dat binnen enkele weken voor elkaar te krijgen.” De Jong vult aan dat dit fenomenaal is. “Iedereen werkt hier ontzettend hard, inclusief de medisch ethische commissie die versnelde procedures toepast.”

6

Versneld onderzoek naar Covid-19

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

BETER BEHANDELEN VIA MACHINE LEARNING

Observationele studie

Naast onderzoek gericht op behandeling van coronapatiënten willen de Amsterdamse wetenschappers ook een zogenaamde observationele cohortstudie doen in samenwerking met de GGD. Daarin worden Covid-19-patiënten gedurende een jaar gevolgd. Deze studie bouwt voort op een langer lopend Europees onderzoek naar luchtweginfecties, mede onder leiding van De Jong. Ook het Erasmus MC in Rotterdam en het UMC Utrecht doen hieraan mee.

Voor deze cohortstudie worden bij patiënten – zowel bij degenen die ernstige infecties hebben als bij de groep met milde symptomen – onder andere bloed en neus-keel-uitstrijkjes afgenomen en hun klinische gegevens verzameld. Deze studie moet onder meer inzicht geven in de verschillen in afweerreactie tegen het coronavirus tussen beide groepen. Ook moet die het antwoord geven op de o zo belangrijke vraag: ben je na zo’n besmetting blijvend immuun voor het virus? “Die kennis is ook belangrijk om ons voor te bereiden op een volgende golf die, afhankelijk van de landelijke maatregelen de komende maanden, dit najaar misschien wel de kop zal opsteken. Pandemieën verlopen vaak in meerdere golven. Pas bij een groepsimmuniteit van zestig procent zal het virus zich niet meer epidemisch verspreiden.”

Welke individuele behandeling het beste werkt bij een ernstig zieke coronapatiënt en welke zorgcapaciteit je daarvoor nodig hebt, is voor zorgverleners moeilijk te voorspellen. Kunstmatige intelligentie moet daarbij een helpende hand bieden. Via machine learning worden de gegevens verwerkt die ziekenhuizen vastleggen bij de behandeling van coronapatiënten. Amsterdam UMC, de Vrije Universiteit Amsterdam en het Maastricht UMC+ coördineren dit onderzoek, waaraan alle ziekenhuizen meedoen, evenals de Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) en datawetenschappers uit bedrijfsleven en hoger onderwijs. Omdat veel data van intensive care-behandelingen worden vastgelegd in elektronische patiëntendossiers, zal het onderzoek voor de toch al drukbezette zorgverleners geen extra werk opleveren. Vanwege de crisissituatie en omdat patiënten ernstig ziek zijn, mogen de data zonder hun toestemming worden verzameld. Wel zullen die gegevens moeilijk herleidbaar zijn naar individuele personen.

VEILIGHEID BESCHERMINGS­MIDDELEN

Vaccin

De observationele studie moet ook bijdragen aan de ontwikkeling van een vaccin. Overal in de wereld zijn onderzoekers daar druk mee bezig. De Bree benadrukt dat die wetenschappers van elkaar kunnen leren. “De eerste vaccins met het dode virus of deeltjes ervan zullen niet honderd procent effectief zijn. Wij willen proberen om de werking van vaccins te optimaliseren. Daarbij richten we ons op de antistoffen die de afweer van de patiënten produceert. Gegevens van patiënten bij wie de immuunrespons goed werkt, kunnen daarbij helpen. We weten dat bepaalde witte bloedcellen, de B-cellen, die antistoffen aanmaken. Er zijn ook studies die aangeven dat andere witte bloedcellen – de T-cellen – eveneens een belangrijke rol kunnen spelen. Wij gaan onderzoeken in welke mate beide componenten van belang zijn om corona-infecties te voorkomen. Die kennis helpt bij de ontwikkeling van effectieve vaccins. Maar dan zijn we zeker één tot anderhalf jaar verder.”

Artsen en verpleegkundigen met luchtwegklachten worden conform landelijk beleid getest op Covid-19. Na het vaststellen van de infectie bij medewerkers is het de vraag of zij deze, ondanks alle beschermende maatregelen, in het ziekenhuis hebben opgelopen of daarbuiten. De afdeling Medische Microbiologie wil die vraag beantwoorden door de virussen van medewerkers te vergelijken met die van patiënten in Amsterdam UMC en die van elders in het land. Door de ‘vingerafdrukken’ – de RNA-volgorde – van de virussen te bestuderen, is het mogelijk de herkomst ervan te herleiden. De onderzoekers hopen aan te tonen dat de huidige beschermingsmiddelen voor het eigen personeel afdoende zijn om zo de onrust onder hen weg te nemen.

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

7

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Promovendus Jos Dobber onderzocht wat motiverende gespreksvoering effectief maakt.

Foto: Patricia Rehe / Hollandse Hoogte

Getal

355.257 euro Dit bedrag is inmiddels (11 mei) opgehaald voor het Corona Research Fonds. Het fonds, opgericht door de Amsterdamse academische fondsen, maakt het mogelijk dat wetenschappers bij Amsterdam UMC zo snel mogelijk aan de slag kunnen met onderzoek naar het coronavirus SARSCOV-2. Normaliter duurt het maanden om de financiering van een studie rond te krijgen. Vanwege het hoge tempo waarin de ziekte Covid-19 zich verspreidt, is hier geen tijd voor. Hoe eerder de onderzoekers beginnen, hoe groter de kans dat we deze crisis het hoofd kunnen bieden. Doneren kan via de website www.coronaresearchfonds.nl

vanwege een mondkapje een hangende mondhoek bijna gemist wordt. Zo zijn er vele grote en kleine leermomenten, blijkt uit de reportage die Het Parool maakte op de Spoedeisende Hulp van Amsterdam UMC.

Publicatie

Het succes achter gedragsverandering

Quote

Motiverende gespreksvoering is hot in de hulpverlening. Met deze methode overtuigt de cliënt zichzelf om zijn gedrag te veranderen. Promovendus Jos Dobber laat voor het eerst zien waarin het effect schuilt van deze aanpak. Dobber is docent-onderzoeker verpleegkunde bij de Hogeschool van Amsterdam en promoveerde op 1 april aan de Universiteit van Amsterdam.

In Het Parool van 4 april legt SEH-verpleegkundige Dirk-Jan de Bats uit hoe lastig het kan zijn om tussen de vele (vermoedelijke) corona-patiënten op de Spoedeisende Hulp de mensen te herkennen die geen Covid-19 hebben, maar bijvoorbeeld een beroerte.

Een leermoment, constateert De Bats als

Het idee achter motiverende gespreksvoering is dat veel cliënten vast zitten in een soort tweestrijd: ze willen die ongezonde gewoonte heel graag veranderen, maar ze zien er ook ontzettend tegenop. Door middel van motiverende gespreksvoering doorbreken ze zelf die ambivalentie door hun dieper liggende redenen voor gedragsverandering te achterhalen.

”Je moet er nu echt voor waken om niet in een Covid-tunnel te denken.”

De methode is relatief eenvoudig en succesvoller dan ‘gewone’ begeleiding. Dobber zag echter dat het effect sterk wisselt tussen zorgverleners. “Niet iedereen pakt het op dezelfde manier aan." Daarom bracht hij de essentiële punten in kaart die het succes van de methode bepalen. Dat deed hij door 244 gesprekken te analyseren met hartpatiënten die moeite hebben om te stoppen met roken, en met schizofreniepatiënten die langdurig medicatie moeten nemen om nieuwe psychoses te voorkomen.

Een van de belangrijkste ingrediënten voor een succesvol gesprek is de vertrouwensrelatie: de patiënt moet zich veilig voelen bij de zorgverlener. Daarnaast moet de hulpverlener meebewegen met de patiënt, bijvoorbeeld door af te wijken van het gespreksprotocol. Ander cruciaal element: de patiënt moet zélf het verband bedenken en uitspreken tussen de gedragsverandering en belangrijke levensdoelen. Iemand wil bijvoorbeeld stoppen met roken om later nog de kleinkinderen te kunnen zien.

Meer kort nieuws op pagina 35

8

Hoge bloeddruk in de longen

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

HET HART VERLICHTEN

Kimberly kan de trap weer oplopen zonder helemaal buiten adem te raken. Dat komt door een bijzondere operatie waarbij een verbinding, een shunt, is geplaatst tussen de aorta en de longslagader. Dit was de eerste shuntoperatie voor chirurg Petr Symersky en longarts Harm Jan Bogaard bij een jongvolwassene met pulmonale hypertensie.

Tekst: Ingrid Lutke Schipholt Foto: Mark Horn

Hoge bloeddruk in de longen

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

9

Kiezen voor experimentele operatie Kimberly van Soest (22):

P

ulmonale hypertensie (PH, hoge bloeddruk in de longen) is een gemene aandoening met ernstige gevolgen. De hoge bloeddruk in de longvaten is van invloed op de werking van het hart. Vooral de rechterkamer van het hart moet harder werken om het bloed richting de longen te pompen. Deze extra krachtsinspanning maakt de spierwand van de rechterhartkamer dikker en de kamer zelf groter. Uiteindelijk gaat de hartpompfunctie achteruit en ontstaat hartfalen.

Hoogleraar Experimentele longgeneeskunde Harm Jan Bogaard hoorde tijdens een congres over een mogelijke oplossing: de plaatsing van een shunt tussen de longslagader en aorta waardoor een extra uitgang komt om bloed weg te pompen. Dat zou het hart verlichting kunnen geven. “De shunt is afkomstig van een halsader van een rund met een klep erin”, legt cardio-thoracaal chirurg Petr Symersky uit. “Deze halsader hebben we in een kunststof huls gezet om te voorkomen dat de ader gaat uitzetten.”

Operatie eerste keer uitgevoerd in Nederland

In oktober 2019 voerden de artsen deze operatie voor het eerst uit in Nederland. Wereldwijd is de operatie, met naar schatting vijftig sessies, zeldzaam te noemen. Helemaal bijzonder is dat deze operatie bij een 21-jarige is uitgevoerd; zij is daarmee de tweede volwassene ter wereld met PH die deze ingreep onderging. De operatietechniek is afkomstig uit de kindergeneeskunde. Symersky: “Bij pasgeborenen is er een natuurlijke open verbinding tussen de longslagader en aorta. Die opening sluit zich vlak na de geboorte. Het blijkt dat patiënten met een aangeboren hartafwijking én waarbij die verbinding open blijft, een veel betere overleving hebben dan hartpatiënten zonder die open verbinding. Die verbinding functioneert als een overloop naar de normale lichaamscirculatie. Het is daarom te overwegen om deze verbinding weer aan te leggen bij patiënten met PH.” Er zijn maar een paar centra in Nederland die patiënten met pulmonaire hypertensie behandelen, onder meer bij Amsterdam UMC. PH van het type dat Kimberly heeft, komt maar bij zo’n 400 patiënten in Nederland voor. Kimberly zat al in een transplantatietraject toen ze kandidaat werd voor de shuntoperatie. Symersky: “Ze wilde eigenlijk geen

“Waarschijnlijk had ik mijn hele leven al PH. De oorzaak is onbekend. Mijn inmiddels overleden nichtje had het ook, maar uit tests is niet gebleken dat het in de genen zit. Ze dachten eerst dat ik astma had, maar astmamedicatie hielp niet. In de pubertijd werd ik steeds kortademiger. Ik moest vijf minuten bijkomen als ik op de trap naar boven was gelopen. Op een avond kreeg ik geen lucht meer en belden ze 112. Uit een hartfilmpje bleek dat mijn hart twee keer zo groot was als zou moeten. Veel onderzoeken later bleek dat het PH was.

Ik ging snel achteruit: ik moest zuurstof krijgen via een slangetje onder de neus en ik zou op de lijst voor een longtransplantatie komen. Ik was nog maar 20 en wilde een second opinion. Dokter Bogaard vond mij geschikt voor een experimentele operatie. Dat lag mij wel. Tot vlak voor de operatie mocht ik nog afzeggen. Het was een zware operatie. Revalideren was ook zwaar, want ik moest weer leren lopen. Ik woog nog maar 43 kilo. Toch ben ik heel blij dat ik het heb gedaan. Ik kan weer een beetje functioneren en werken.”

transplantatie, omdat ze daarna haar leven lang medicijnen zou moeten slikken en gevoelig zou zijn voor ziekten. Bij een longtransplantatie is de overleving tussen de zeven en tien jaar. Dus als je met een shunt de transplantatie kunt uitstellen is dat fantastisch.”

De hele operatie nam een werkdag in beslag. De operatie op zich duurde een uur of vier, maar het finetunen van de medicatie om de circulatie op orde te krijgen was ingewikkeld. Symersky: “Toen ze stabiel genoeg was, kon ze naar de IC. Daar bleef ze nog enkele spannende weken, maar uiteindelijk kon Kimberly in een goede toestand het ziekenhuis weer verlaten.”

Publicatie in voorbereiding

Is het mogelijk dat de patiënt in de toekomst alsnog een longtransplantatie te wachten staat? “Ja, dat zou kunnen, bijvoorbeeld als de rechterharthelft die de enorm hoge druk opbouwt, toch slechter wordt. Dan zou ze op den duur toch weer kortademiger worden.

We hebben voorafgaand aan de shuntoperatie nog overlegd met het UMCG, waar ze de transplantaties doen. Maar de shunt zou zodanig komen te liggen dat hij niet in de weg zou liggen bij een eventuele longtransplantatie.”

De ervaringen zijn ruim een half jaar na de operatie positief. Patiënt Kimberly kan weer werken en traplopen zonder veel problemen. Bogaard: “Het zal wel enige tijd duren voordat we deze operatie in Nederland opnieuw doen. Waarschijnlijk zijn slechts enkele patiënten met PH geschikt voor de ingreep.”

Het behandelteam heeft nu veel kennis opgedaan rond deze nieuwe techniek en een publicatie is in voorbereiding. Deze publicatie richt zich op de resultaten van inspanningstesten en het medicijngebruik van de patiënt.

10

meer weten: obesitas

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ONSTILBARE HONGER IN DE HERSENEN

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

meer weten: obesitas

Zijn mensen met obesitas ‘gevangenen’ van hun eigen brein? Hoogleraar Inwendige geneeskunde Mireille Serlie ontdekte dat overgewicht kan leiden tot veranderingen in de hersenen die zorgen voor een bijna onstilbaar hongergevoel. “Deze mensen zijn niet zwak, hier is bijna niet tegen te vechten.”

Tekst: Dennis Rijnvis Foto: EyeEm GmbH/Hollandse Hoogte

11

12

meer weten: obesitas

Mensen met overgewicht die op hun buik aan de beademing liggen, volledig onder narcose. Met pijn in het hart verneemt Mireille Serlie aan het begin van de coronacrisis dat heel wat Covid19-patiënten op de intensive care ook aan obesitas lijden. Met nog meer droefheid kijkt ze naar de discussies die volgen in talkshows. Jort Kelder vraagt zich openlijk af of de economie écht moet worden stilgelegd vanwege tachtigplussers met overgewicht.

“De beeldvorming over obesitas is zo verkeerd”, zegt Serlie. “Mensen met overgewicht worden gezien als zwak, het is hun eigen schuld. Maar steeds meer onderzoek wijst juist het tegendeel uit. Er is veel meer aan de hand.”

Als iemand het kan weten, is het Serlie. Bij haar onderzoek naar obesitas kijkt ze niet alleen naar voeding. Ze zoekt dieper: in de hersenen, tot in gebieden waar eetgedrag wordt aangestuurd. Deze aansturing zorgt ervoor dat mensen gaan eten als het nodig is en stoppen als ze voldoende calorieën hebben binnengekregen. Samen met haar collega’s Susanne La Fleur en Jan Booij kwam Serlie tot een interessante hypothese: hebben mensen met obesitas blijvende veranderingen in diepgelegen hersenkernen waardoor ze bijna niet meer kunnen stoppen met eten?

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Functioneel andere hersenen

Dopamine Dopamine is een stof die hoort bij het beloningssysteem van de hersenen. Het is een neurotransmitter, een soort ‘boodschapperstof’ die informatie van de ene naar de andere zenuwcel overbrengt. Dopamine zorgt ervoor dat we ons tevreden en beloond voelen.

Serlie raakte geïnteresseerd in de relatie tussen de hersenen, de stofwisseling en het lichaamsgewicht toen ze in een verloren uurtje op een congres AMC Magazine las (voor de fusie met VUmc het blad van het Academisch Medisch Centrum, red.). Ze stuitte op een artikel over diepe hersenstimulatie bij mensen met een ernstige dwangstoornis. Hierin vertelde psychiater Damiaan Denys over de eerste resultaten van deze methode, waarbij een stukje in de hersenen elektrisch wordt gestimuleerd dat heel dicht bij het striatum ligt, het zogenaamde beloningsgebied. Dat trok de aandacht van Serlie, omdat beloning een belangrijke rol speelt bij eetgedrag. Elektrische stimulatie bleek dopamine te verhogen, en dat is een belangrijke signaalstof die betrokken is bij hoe, wat en waarom we eten en drinken.

“Op het congres had ik toevallig net geluisterd naar een verhaal over de rol van een ander gebied in de hersenen, de hypothalamus, bij zowel eetgedrag als de suikerstofwisseling.” Het lag voor de hand te denken dat het striatum ook een dergelijke rol zou vervullen. “Daarom heb ik Denys meteen gevraagd of wij de suikerstofwisseling mochten meten bij zijn patiënten.”

Dat mocht. Serlie merkte al snel dat haar vermoe-

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Susanne la Fleur Foto: Uva

RATTEN DIE DE HELE DAG SNACKEN, BLIJVEN HONGERIG

meer weten: obesitas

13

“Mensen met overgewicht worden gezien als zwak, het is hun eigen schuld.

Maar steeds meer onderzoek wijst juist het tegendeel uit.”

Mireille Serlie

Hoe werken de hersenen van dieren met overgewicht?

In die vraag verdiept hoogleraar Neurobiologie Susanne la Fleur zich. Ze werkt veel samen met Mireille Serlie in het onderzoek naar obesitas. Haar studies met ratten leidden tot enkele opmerkelijke inzichten.

“Ratten worden al heel lang gebruikt als proefdieren om obesitas te bestuderen. Vroeger probeerden we deze dieren gewoon heel veel calorierijke brokken te geven om ze overgewicht te bezorgen. In eerste instantie aten ze dan ongeveer 20 procent meer en werden ze iets dikker. Maar na een tijdje verloren ze hun interesse voor voedsel, in tegenstelling tot mensen met obesitas, die blijven eten.”

“Daarom besloten we ratten meer gevarieerd voedsel aan te bieden. Niet alleen brokken en water, maar ook ongezond vet in de vorm van ossewit (gefilterd rundvet, red.) en ook suikerwater. Toen bleven de ratten opeens eten. Ze gingen de hele dag door ‘snacken’. Soms onderbraken ze zelfs hun slaap om suikerwater te drinken.”

“Ook in hun hersenen zag ik veranderingen. In hun brein zaten volop eiwitten die hongergevoelens aanwakkeren.

Sterker nog: ratten die een hele week suiker en vet eten, produceren evenveel van deze eiwitten als soortgenoten die een dag niets eten. Door vet en suiker raken de hersenen van ratten dus niet verzadigd, hun hersenen worden juist extreem hongerig.”

“Toen ik dat zag, stelde ik Mireille voor om te onderzoeken of er in de hersenen van snackende mensen iets soortgelijks gebeurt. Ik schrok een beetje van de resultaten die ik zag bij ratten. Ze werden zó zwaar. Als ik weer eens zo’n rat in mijn handen had, realiseerde ik me des te meer dat ik zelf ook op moet letten met eten. Dan denk ik: toch maar geen pizza vanavond, ik ga voor groente.”

den klopte: bij patiënten die voor hun dwangstoornis diepe hersenstimulatie ondergingen, was de bloedsuikerregulatie beter. Ook viel op dat mensen met overgewicht minder dopamine-afgifte hadden in het striatum tijdens diepe hersenstimulatie en dat zij minder gunstige effecten hadden op de bloedsuikerregulatie. Deze observatie leidde tot een tweede vraag: zijn de hersenen van mensen met obesitas functioneel anders dan die van mensen met een gezond gewicht?

Samen met haar collega Jan Booij besloot Serlie hersenscans te maken van mensen met ernstig overgewicht, zodat ze het dopamine-systeem van het striatum kon onderzoeken. “Wat we toen zagen, was opvallend: mensen met ernstig overgewicht hebben een verminderde werking van hun beloningssysteem. Dat concept staat bekend als het reward deficiency syndrome: deze mensen moeten meer eten om eenzelfde beloning te voelen dan personen met een normaal gewicht.”

Hamburgers

Ander onderzoek uit de groep van Serlie liet zien dat het serotonine-systeem, betrokken bij onder andere het verzadigingsgevoel, ook veranderd is bij mensen met

14

meer weten: obesitas

overgewicht. De motivatie om te eten én het signaal dat je vol zit, zijn verstoord. Dat verklaart ook waarom afvallen op eigen kracht zo moeilijk is: de hersenen geven juist signalen af dat er meer gegeten moet worden. Er is aangetoond dat als je proefpersonen met overgewicht foto’s van hamburgers of een stuk taart laat zien, de hersengebieden betrokken bij eetgedrag actiever worden dan bij mensen met een gezond gewicht. Het lijkt er op dat de hersenen deze mensen aansporen om te eten en naar voedsel te zoeken.

Maar als mensen met obesitas daadwerkelijk eten binnen krijgen, gebeurt gek genoeg het omgekeerde. Net afgerond onderzoek uit de groep van Serlie laat zien dat beloningsgebieden in de hersenen van mensen met obesitas minder sterk reageren op voedsel. Waardoor ze dus blijven eten.

“Je vraagt je dan af: zijn deze mensen zo geboren en zijn ze daarom zo vatbaar voor het ontwikkelen van obesitas? Of is het beloningssysteem in hun hersenen veranderd door hun eetgedrag?”, aldus Serlie.

Om hier achter te komen, volgde ze enkele proefpersonen met ernstig overgewicht na een maagverkleining. Pas na heel veel gewichtsverlies herstelde hun dopamine-systeem zich enigszins.

“Het lijkt alleen mogelijk om de veranderingen in het systeem ongedaan te maken met rigoureuze ingrepen zoals een maagverkleining.”

“Op scholen wordt er om 10 uur vaak al een eetmoment ingelast voor een tussendoortje. Iets wat totaal niet nodig is.”

Mireille Serlie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Jan Booij

GEDRAG VAN MENSEN MET OBESITAS LIJKT OP VERSLAVING Wat gebeurt in de hersenen van mensen met overgewicht? Dat onderzoekt nucleair geneeskundige Jan Booij samen met Mireille Serlie. Uit zijn studies komen verrassende nieuwe inzichten.

“Mijn achtergrond ligt vooral in het onderzoeken van de hersenen van mensen met een verslaving, zoals heroïne of andere drugs. Toen dacht ik soms al: hé, het gedrag van mensen met obesitas lijkt ergens wel een beetje op verslaving. Zou in de hersenen niet ongeveer hetzelfde gebeuren? Dat onderzoek ik nu samen met Mireille Serlie en mijn vermoeden lijkt te kloppen.”

“Bij de motivatie om te gaan eten, speelt dopamine een grote rol. Die stof zorgt ervoor dat je wil eten.

Als je muizen kweekt die geen dopamine aanmaken, overleven ze niet eens. Ze hebben geen enkele drang om te gaan eten. Je kunt voedsel naast hun mond leggen, maar ze nemen er geen hap van. Uiteindelijk sterven ze. Als je hersenscans maakt van mensen met obesitas, zie je dat hun brein lijkt op de hersenen van mensen die verslaafd zijn aan drugs. Die informatie biedt denk ik een nieuwe kijk op obesitas. Er wordt ook wel geopperd dat obesitas een eetverslaving is.

En de hersenen spelen een enorme rol bij het ontstaan van extreem overgewicht. Dat hebben sommige wetenschappers lang ontkend of voor onmogelijk gehouden.”

meer weten: obesitas

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

er bijvoorbeeld voor kiezen om niet hongerig naar de supermarkt te gaan, en vooraf te bepalen wat je koopt. Je kunt meer bewegen en andere gezonde keuzes maken, maar dat is niet voor iedereen haalbaar.”

Geen snacks in de avond

Kortom: overgewicht terugdringen door minder te eten is voor mensen met obesitas waarschijnlijk vechten tegen de bierkaai. “Je moet je voorstellen dat ons eetgedrag sterk is verankerd in onze hersenen. De signalen om te gaan eten zijn zeer krachtig, want als je niet eet, dan ga je dood. Dat is vanuit evolutionair oogpunt uitermate ongunstig. Bij mensen met obesitas zijn bepaalde hersengebieden veranderd, waardoor deze signalen nóg krachtiger worden. Dat leidt tot meer eten dan goed voor ze is.”

De volumeknop van het hongersignaal in je hersenen gaat natuurlijk niet zomaar omhoog. Bij welk eetgedrag loop je nu het meeste risico om de beloningscentra in je brein blijvend te veranderen? Ook daar deed Serlie samen met La Fleur onderzoek naar.

Het bleek dat met name snacken een effect had op de hersenen. Scans bij mannen die ongezonde tussendoortjes eten, toonden een verandering in het serotonine-systeem, dat betrokken is bij het verzadigingsgevoel. “Dat fenomeen zagen we eerder al op scans van mensen met obesitas. Snacken is dus echt risicovol”, zegt Serlie.

Ook het tijdstip waarop je eet, maakt uit voor je hersenen. Uit een andere studie van Serlie en La Fleur bleek dat het afvallen beter gaat als je het grootste deel van de calorieën die je dagelijks mag, in de ochtend binnenkrijgt. Mri-beelden van mannen die vooral in de ochtend aten, lieten een verbetering zien in de reactie op foto’s van ongezond eten. “Jezelf ‘s avonds volstoppen met snacks is dus niet slim.”

Maatschappelijk probleem

Tegelijkertijd benadrukt Serlie dat we in een maatschappij leven waarin ongezonde eetgewoontes van jongs af aan worden ‘ingeprent’ in onze hersenen. “Op scholen wordt om 10 uur vaak al een eetmoment ingelast voor een tussendoortje. Iets wat totaal niet nodig is. Als kinderen ouder zijn, racen ze na school nog even langs een fastfoodrestaurant en s ’avonds moeten ze hun bord leegeten. Werkt ook niet.”

Nu blijkt dat ongezonde eetgewoontes het brein van mensen in zekere zin kunnen manipuleren, kun je je afvragen in hoeverre je mensen persoonlijk verantwoordelijk kunt houden voor overgewicht. “Natuurlijk is er eigen verantwoordelijkheid, zeker zodra je volwassen bent”, zegt Serlie. “Je kunt

15

Mireille Serlie Foto: Dirk Gillissen

Ze benadrukt ook dat niet iedereen even gevoelig is voor obesitas. “Sommige mensen kunnen schijnbaar alles eten zonder dat ze te zwaar worden. Dat heeft met veel factoren te maken, maar als je pech hebt en jouw hersenen wel veranderen onder druk van al het eten, wordt het een ongelijke strijd met je eigen brein. Uiteindelijk krijgen deze mensen niet alleen overgewicht, maar worden ze ook kwetsbaarder voor andere ziektes zoals suikerziekte. En hebben ze meer kans op een slechter beloop van een ziekte als Covid-19. Het is dus niet per se hun eigen schuld dat ze nu op de IC liggen.”

Zelf ziet Serlie obesitas inmiddels dan ook als een maatschappelijk probleem. Ze vergelijkt ongezond voedsel graag met alcohol en tabak, producten waar de hersenen ook hongerig naar kunnen worden.

“Ik moest een keer op cursus bij bureau Halt, omdat mijn dochter op minderjarige leeftijd biertjes stond te drinken. De aanwezige ouders werd een doemscenario geschetst van de verwoestende effecten van alcohol op de hersenen, waarna de meesten vertwijfeld de zaal verlieten en zich afvroegen of het ooit nog goed zou komen met die kinderen.

Waarom niet ook wat agressiever voorlichten over de gevolgen van ongezond snacken?”

De nieuwe inzichten over de neurowetenschappelijke kant van overgewicht kunnen ook leiden tot betere behandelingen van mensen die al te zwaar zijn. Zo wil Serlie af van het idee dat alleen het aantal calorieën bepaalt of iemand te dik wordt.

“Het is belangrijk dat we behandelingen persoonlijker maken. Soms kun je iemand al helpen door alleen het tijdstip van maaltijden aan te passen.

Misschien kunnen we ooit diepe hersenstimulatie toepassen om ervoor te zorgen dat de hersenen van patiënten met ernstig overgewicht anders gaan reageren op voedsel. We moeten beseffen dat overgewicht niet alleen in de maag ontstaat, maar ook in de hersenen.”

16

verhaal kwijt bij @ease

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ERGER PSYCHISCH LIJDEN VOORKOMEN Praten helpt. Dat is het uitgangspunt van @ease, een laagdrempelige plek waar jongeren gratis en anoniem binnen kunnen lopen voor een luisterend oor. Want als zij hun sores kwijt kunnen, is de kans dat ze later serieus vastlopen kleiner.

Daarom zetten Rianne Klaassen en ThÊrèse van Amelsvoort @ease op, naar Australisch voorbeeld.

Tekst: Mieke Zijlmans Foto: Mark Horn

Patrick McGorry en Rianne Klaassen

verhaal kwijt bij @ease

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

“A

lles is bespreekbaar. En niks is raar”, aldus de site waarmee @ease jonge mensen uitnodigt voor een gesprek over alles wat hen dwars zou kunnen zitten.

Van liefdesverdriet en gepest worden op school, tot serieus in de war zijn. @ease biedt een inloopplek voor mensen van 12 tot 25 jaar. Ze hebben er geen verwijsbriefje voor nodig en hoeven geen afspraak te maken. Hun ouders hoeven niet mee te komen als de jongeren dat niet willen; maar dat mag wel. En ze kunnen er zelfs anoniem terecht.

Alles om een veilige, niet-bedreigende omgeving te bieden aan jongeren en jongvolwassenen die een luisterend oor nodig hebben. @ease is een initiatief van kinder- en jeugdpsychiater en opleider Rianne Klaassen bij de Bascule en hoogleraar Transitiepsychiatrie Thérèse van Amelsvoort van Maastricht UMC+. Zij hebben tevens stichting @ease opgericht. Het idee is uitgewerkt met Arne Popma, voorzitter afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van Amsterdam UMC en tevens lid van adviesraad stichting @ease.

Klaassen werkt bij De Bascule, Academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie, onderdeel van Amsterdam UMC. Ze kreeg voor dit initiatief voor drie jaar geld van het innovatiefonds van de zorgverzekeraars.

Vooralsnog is @ease een bescheiden praktijk: ze is twee lange middagen open, @ease zit sinds november 2018 in de Amsterdamse binnenstad, in een charmant Amsterdamse School-pand aan de Houtmankade; sinds 1 april is er ook een vestiging in Nieuw-West. Daarnaast zijn er in Maastricht en Heerlen ook @ease-vestigingen, en lopen Groningen en Rotterdam zich warm. En zo verspreidt het initiatief zich als een olievlek door het land.

De mensen die luisteren naar de jongeren zijn getrainde vrijwilligers en vaak ervaringsdeskundigen. Mensen van minimaal achttien jaar, alles van studenten psychologie tot een makelaar. Veel jongeren komen één keer met hen praten, sommigen vaker.

Headspace in Australië

Het idee voor @ease heeft Australische wortels.

Daar begon psychiater Patrick McGorry (1952) in 2004 met de oervorm van zo’n vrij toegankelijke plek voor jongeren die hun verhaal kwijt willen: headspace. McGorry staat bekend om zijn pleidooien voor vroege interventie bij jongeren met een mentale stoornis. Zijn belangrijkste zorg is dat

17

deze jongeren geneigd kunnen zijn tot suïcide.

Zijn doel is die koers te keren door hen in een zo vroeg mogelijk stadium op te vangen. Bij @ease worden suïcide gedachten ook doelgericht uitgevraagd.

Inmiddels telt heel Australië op een bevolking van ruim 24 miljoen zielen 145 headspace-vestigingen, en dat worden er snel meer. De overheid financiert die en ze worden gerund door professionals.

McGorry deed Nederland dit voorjaar aan. Hij vindt de Nederlandse opzet met vrijwilligers interessant en kwam daarom op werkbezoek bij @ease in Amsterdam en Maastricht. Hij wil graag praten met de vrijwilligers die er werken.

Initiatiefnemer Rianne Klaassen werkte in 2001 in Melbourne bij McGorry. Haar specialiteit is psychose bij jongeren. McGorry zat in de aanloopfase naar zijn headspace-praktijken in de tijd dat Klaassen bij hem werkte. Zo kwam zij op het idee ook in Nederland zo’n inloopplek voor jongeren

“Jonge mensen helpen op het moment dat ze aankloppen met beginnende klachten, voorkomt dat ze later verder afzakken.”

Rianne Klaassen

75 procent van alle psychische aandoeningen ontstaat voor het 25e levensjaar

op te zetten. Klaassen: “@ease wil een warm welkom zijn voor jongeren die ergens over willen praten. Die willen dat er naar ze geluisterd wordt.

Jonge mensen helpen op het moment dat ze aankloppen met beginnende klachten, voorkomt dat ze later verder afzakken. Als je je verhaal te lang moet ‘ophouden’, kunnen de problemen groter, en de klachten erger worden. Met goede begeleiding kunnen ze blijven functioneren in een normaal leven, hun school afmaken, bijvoorbeeld. Deze jongeren leren te vertrouwen op hulp.”

Klaassen: “Bijna alle psychische klachten en stoornissen waaraan mensen op latere leeftijd lijden, ontstaan tussen het 12e en het 25e levensjaar. Dan is er dus al een begin aanwezig van stoornissen die later tot ontwikkeling komen.” Uiteraard biedt het reguliere systeem opvang voor deze jonge groep. “Maar je kunt stellen dat er ontwerpfouten

18

verhaal kwijt bij @ease

“De toegang tot de hulp bij @ease is nog laagdrempeliger, totaal niet bedreigend.”

Patrick McGorry

zitten in de aanpak van jongeren die zo’n hulpvraag hebben”, vindt Klaassen. “Ze komen terecht op een wachtlijst, moeten vragenlijsten invullen, krijgen een diagnose opgeplakt. Zo’n jongere moet zijn ouders meebrengen; kan zijn verhaal niet anoniem kwijt. Daarmee is het voor een jongere in nood eigenlijk ingewikkeld om aan te kloppen voor hulp. @ease wil daarom uitdrukkelijk een ‘soft entry’ bieden: er is geen drempel, en als je wilt, kun je vaker terugkomen.”

De reguliere hulp voor deze groep is onderverdeeld in twee leeftijdscategorieën: hulpzoekenden van twaalf tot achttien jaar vallen onder kinder- en jeugdpsychiatrie. Na hun achttiende komen ze bij de volwassenen-psychiatrie terecht. Klaassen: “Die indeling schiet zijn doel voorbij. In de jongere groep worden ze soms te kinderachtig behandeld.

Vanaf hun achttiende worden ze opeens benaderd alsof ze helemaal volwassen zijn.”

Vrijwilligers praten met de jongeren

Bij @ease praten jongeren en jongvolwassenen niet met psychologen of psychiaters, maar met getrainde vrijwilligers. Klaassen: “De gesprekken worden altijd gevoerd door twee vrijwilligers. Om een goede kwaliteit te kunnen bieden, maar ook om de veiligheid te garanderen: je weet immers niet wie je in je spreekkamer hebt zitten, of wat de problemen zijn. Verder is altijd een professionele hulpverlener aanwezig met wie gesprekken worden nabesproken.”

Het lijkt een raar idee om deze opvang in de handen van vrijwilligers te leggen. Klaassen vindt van niet: “Ze krijgen een intensieve training. Tijdens die training leren ze een aantal basisvaardigheden.

Niet invullen, niet oordelen. Laten vertellen.

Luisteren. ‘Op hun handen zitten’- zeg maar: niet ingrijpen. Er komen heftige emoties en verhalen voorbij. Daar moeten de vrijwilligers aan wennen.

In geval van een acute crisis is de psychiater altijd bereikbaar via de professionele hulpverlener. Dan wordt er voor die jongere een dossier geopend. We werken samen met Cordaan, de Bascule, het Team Licht Verstandelijke Beperking, de GGD, de Ouderen Kindteams en Amsterdam UMC. Het Arkin

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Zorgtoeleidingsteam biedt acute zorg indien er een crisis is. Zo kan @ease ook een brug vormen naar andere hulp.”

McGorry’s headspace, het Australische voorbeeld waarop @ease is geënt, wordt helemaal gerund door professionals. Zoals gezegd: McGorry is te gast in Amsterdam. Hij is enthousiast over het feit dat de Nederlandse evenknie juist drijft op vrijwilligers. In de ‘spreekkamer’ aan de Amsterdamse Houtmankade legt hij uit waarom: “Ik wil graag weten hoe dat precies gaat, want ik zie er grote voordelen in. Wij zijn bij headspace toch de voordeur van psychologen en psychiaters. Bij ons mist eigenlijk zo’n ‘hal’, waarin mensen zitten die dichter bij de jongeren staan die hulp zoeken. Die vanuit hun betrokkenheid en gemotiveerdheid werken. Daardoor is de toegang tot de hulp bij @ease nog laagdrempeliger, totaal niet bedreigend.

Het is makkelijk om hier even binnen te lopen, een babbeltje te maken. Headspace is formeler van opzet, juist door de inzet van vrijwilligers is @ease toegankelijker.”

Jammer is dat @ease niet genoeg middelen en mankracht heeft om altijd open te zijn: in Amsterdam slechts twee lange middagen per de week.

McGorry: “Oh, maar dat is evenzeer mijn grote klacht over de mentale zorg in Australië, ook al zijn onze openingstijden ruimer: in de aanpak van lichamelijke ziektes wordt veel geld gestoken, in die van psychische ziektes eigenlijk een fractie.

Terwijl je door vroeg onderkennen van bijvoorbeeld de aanleg voor psychose, ernstige klachten in de toekomst kunt voorkómen. Als zulke jonge mensen uiteindelijk echt ziek worden, heeft de maatschappij veel grotere problemen. Daarom is het zo zinnig ze een plek te bieden waar ze zonder schroom kunnen komen praten als er nog iets aan te doen is.”

[Noot van redactie: Dit interview was voor de coronacrisis. Sinds de coronacrisis is @ease landelijk vier dagen open via chat en telefoon, van maandag tot en met donderdag van 15.30 uur tot 18.30 uur. Zie www.ease.nl]

“Het is makkelijk om hier even binnen te lopen, een babbeltje te maken.”

Patrick McGorry

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

gezichtspunt

19

FEITEN IN TIJDEN VAN CORONA Berber Kapitein is kinderarts-intensivist en medisch bioloog bij Amsterdam UMC Foto: Mark Horn

H

et was ongeveer twee weken voordat premier Rutte zijn toespraak hield. Ik had die ochtend een follow-up poli van kinderen die op de intensive care hadden gelegen. Elk consult werd afgesloten met de vraag van ouders of ze zich zorgen moesten maken over ‘dat coronavirus uit China’. Zo ook mijn laatste consult. Het jonge patiëntje had me even daarvoor uitgebreid in mijn gezicht geniesd en was onophoudelijk aan het hoesten. “Nee hoor, het lijkt er op dat het virus niet anders is dan het jaarlijkse griepvirus en kinderen schijnen er vrijwel geen last van te hebben.” Dat was mijn antwoord en op dat moment geloofde ik dat zelf oprecht.

Nog geen dag later veranderde de berichtgeving wat betreft de schadelijkheid van het virus. En in de weken daarna zou de berichtgeving over corona bijna dagelijks veranderen. Gelukkig bleek mijn tweede deel van het antwoord wel juist en lijken kinderen relatief weinig besmet te worden en slechts milde klachten te hebben.

Premier Rutte moedigde ons aan vooral te luisteren naar betrouwbare feiten. Maar hoe te vertrouwen op feiten die dagelijks veranderen? Ook de maatregelen over wat te doen verschilden. Sommige landen gingen totaal op slot, terwijl Nederland minder strikt was. Er werd gesproken over het streven naar groepsimmuniteit, hetgeen een dag later alweer iets werd afge-

zwakt. En er waren veel cijfers en grafieken, elke dag opnieuw.

In de wereld van de medische wetenschap wordt ongelooflijk hard gewerkt. Elk kwartaal staat dit tijdschrift vol mensen met creatieve en slimme ideeën en een grote passie om de geneeskunde te verbeteren. Was de wetenschap vroeger schimmig en ontoegankelijk, tegenwoordig wordt er steeds harder gewerkt aan transparantie, samenwerking met patiënten en richtlijnen waar onderzoek aan moet voldoen voordat het gepubliceerd wordt.

En dan ineens worden we geconfronteerd met een situatie waar we geen grip op hebben en waarvoor de deskundigen niet zomaar een oplossing weten. Het eerste medicijn dat leek te werken, gebaseerd op logisch redeneren en verschillende testen, bleek het toch niet te doen. Het onderzoek werd zelfs ondeugdelijk genoemd. Ook al zitten we in een race tegen de klok, het is belangrijker dan ooit om kritisch naar het onderzoek te kijken en te zorgen dat de feiten inderdaad betrouwbaar zijn alvorens ze als waarheid te presenteren. Dit virus is helaas geen ‘gewone griep’ en hoe graag we dat ook zouden willen, daar hebben we niet zomaar een behandeling voor. Maar zolang we de onderzoeken transparant houden, hopen we ook de feiten betrouwbaar te kunnen houden. En achteraf te kunnen zeggen of we het goed hebben gedaan.

20

Robottechnologie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

DE MAGIE ACHTER HET TANDEN TREKKEN

Robottechnologie

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

21

Wat is de beste manier om een tand te trekken? Hoeveel kracht moet je uitoefenen, is het beter om eerst een draaiende beweging te maken? Ook al is deze handeling duizenden jaren oud, we weten het niet. Robottechnologie moet daar verandering in brengen.

Tekst: Irene van Elzakker Foto: Marieke de Lorijn

A

l ver voor de jaartelling trokken onze voorouders tanden en kiezen. Soms als straf voor een misdrijf, vaak als voorkeursbehandeling voor allerlei ziektes. Van de middeleeuwen tot ver in de 17e eeuw waren het de smid of de barbier die een zere kies verwijderden – simpelweg omdat ze over een tang beschikten waarmee je dat kon doen.

Ook nadat de tandheelkunde zich begon te ontwikkelen, was het de normaalste zaak van de wereld om tanden te verwijderen. In sommige delen van Nederland was het tot ver in de jaren zestig gebruikelijk dat jonge stellen voor hun bruiloft het complete gebit lieten trekken. Als huwelijkscadeau kregen ze dan van hun ouders een kunstgebit. Ben je in één klap overal vanaf, was de redenering.

Tegenwoordig zijn tandartsen en kaakchirurgen een stuk behoudender met het verwijderen van tanden en kiezen. Alles is er op gericht om iemand zo lang mogelijk zijn eigen gebit te laten houden. “Er was een tijd dat een student tussen de vijftig en honderd tanden kon trekken tijdens zijn coschap. Nu zijn het er eerder tien of twintig. Dit aantal zal in de toekomst verder dalen”, vertelt MKA-chirurg Tom van Riet van de afdeling Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie.

Daarmee wordt het voor studenten tandheelkunde een stuk lastiger om voldoende ervaring op te doen zodat ze de ingreep soepel kunnen uitvoeren.

Van Riet: “We beschikken over 3D-simulatie-units om te leren boren, fantoomhoofden om een gebitsreiniging op te oefenen. Maar voor het trekken van tanden hebben we slechts enkele plastic modellen die niet representatief zijn. Er wordt in het onderwijs verrassend weinig aandacht besteed aan deze handeling.”

Robotarm

Om studenten te leren hoe ze een tand moeten trekken, moet je eerst exact weten wat er eigenlijk gebeurt tijdens zo’n

behandeling. Enkele jaren geleden nam Van Riet contact op met robotspecialist Jens Kober van de TU Delft. Zijn vraag: hoe kunnen we het trekken van tanden beter leren begrijpen? Het tweetal bedacht een plan en kreeg een Open Mind-onderzoeksbeurs van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) om dit uit te zoeken.

Kober en de medische ingenieurs van de TU Delft bouwden een sensorplatform met kaakhouder voor gebitten van mensen die na overlijden hun lichaam ter beschikking hebben gesteld aan de wetenschap. Daarnaast ontwikkelden ze een meetopstelling met een robotarm die de meest subtiele bewegingen in 3D vastlegt, en schreven er speciale software voor. De robotarm heeft aan het uiteinde een extractietang die de behandelaar kan vasthouden zoals hij gewend is (zie www. amc.nl/robotarm).

Van Riet: “We hebben de meest ervaren MKA-chirurg van onze afdeling gevraagd om zo’n tachtig tanden en kiezen te verwijderen in deze opstelling.” De robotarm beweegt passief mee, en registreert tegelijkertijd nauwkeurig alle bewegingen. Ondertussen registreert het sensor-

100 keer per seconde legt de robotarm gegevens vast tijdens het trekken van een tand

platform de krachten die de behandelaar erop uitoefent. De meetopstelling legt tot wel honderd keer per seconde gegevens vast.

“Onze expert is erg bedreven in het trekken van tanden en kiezen. Hij doet het snel en er breekt bijna nooit een tand af ”, licht Van Riet toe. “Hoe doet hij dat?

Wat is de magie hierachter? Dat geheim willen we achterhalen om het onderwijs te verbeteren.”

Patronen vinden

Na de expert was een student tandheelkunde aan de beurt. Je zag meteen verschil, weet Van Riet. “De ervaren tandentrekker maakt bijvoorbeeld een zuiver draaiende beweging tijdens het verwijderen van een voortand. Bij de student gingen de bewegingen en krachten alle kanten op.” Kober: “Zij deden er gemiddeld enkele minuten over, de expert enkele seconden.”

“Inmiddels hebben we data verzameld van 185 tandextracties”, vertelt Kober.

“Dat is zonder de videobeelden al anderhalve gigabyte aan data. Die zijn we nu aan het analyseren, waarbij we rekening houden met factoren als leeftijd en geslacht van de patiënt, het soort tand, ging het trekken moeilijk of makkelijk.

We proberen met behulp van moderne kunstmatige intelligentie patronen te vinden in de gegevens over beweging en kracht.” Van Riet vult aan: “Zo proberen we de procedure beter te begrijpen. En weten we straks wat er nodig is om die student sneller op het niveau van de expert te krijgen.”

Want dat is stap twee in het hele proces: het ontwikkelen van trainingen waarmee tandheelkundestudenten volop ervaring opdoen voordat ze ‘in het echt’ aan de slag gaan. “Dat zou in een virtuele omgeving kunnen, een simulator”, zegt Van Riet. “Of met behulp van animatiefilmpjes die precies laten zien wat ze moeten doen.

We willen naar wetenschappelijk gefundeerd onderwijs.”

22

in the picture

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

GENEN LEZEN

in the picture

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

23

Til het deksel van een Sanger sequencing instrument op en dit is wat je aantreft: 96 gele slangetjes die elk één stukje DNA analyseren – sequencen heet dat. Het apparaat leest als het ware de genen: in welke volgorde staan de vier bouwstenen (A, C, T en G) waaruit alle genen bestaan? Dat vertelt je met welk gen je te maken hebt en tegelijkertijd of er fouten in de volgorde zitten die iemand ziek kunnen maken.

Tegenwoordig zijn er apparaten – Next Generation Sequencers (NGS) – die razendsnel miljoenen stukjes DNA tegelijk analyseren in plaats van één voor één. Zo analyseer je alle genen in één keer. Met NGS vind je bovendien genetische fouten die niet in elke cel zitten. “Dat kan doordat alle genen vele malen worden uitgelezen”, zegt Marja Jakobs, technisch consultant van onze Core Facility Genomics. Deze faciliteit is beschikbaar voor onderzoekers binnen en buiten Amsterdam UMC. Naast de Sanger en NGS-apparaten heeft de faciliteit state-of-the-art apparatuur op het gebied van genoomanalyse.

Foto: Marieke de Lorijn

24

dossier

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

RADIOLOGIE EN HET GEHEIM VAN DE MUMMIES

In 2016 is de oudEgyptische priester Anchhor de CTscanner ingegaan.

Zijn mummie, meer dan 2600 jaar oud, is een van de best bewaarde mummies uit de collectie van het Rijksmuseum van Oudheden.

Foto: Mike Bink

Radiologisch laboranten van Amsterdam UMC krijgen na werktijd af en toe bijzondere ‘patiënten’ in de CT-scanner. Het zijn drieduizend jaar oude mummies, die door de steeds betere scanapparaten nog allerlei verrassingen in petto hebben. Zoals een poppetje van klei in hun gebalsemde buik. Of een nest krokodillenbaby’s.

Tekst: Marc Laan Foto's: Rijksmuseum van Oudheden en Interspectral

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier

25

E

gyptische mummies zijn al honderden jaren omgeven met geheimzinnigheid. Vanaf het moment dat rond 1600 de eerste oud-Egyptische graftombes werden opgegraven langs de Nijl, waren geleerden gefascineerd door de gemummificeerde en gebalsemde lichamen die daarin werden aangetroffen.

Die mummies zijn een soort tijdcapsules: zij bevatten schatten aan informatie over het leven en de cultuur tijdens de Egyptische oudheid. Vanaf ongeveer 1890 werden veel mummies uit nieuwsgierigheid ‘uitgepakt’ door geleerden – die ook op zoek waren naar kostbaarheden. Tegenwoordig is het streng verboden zo’n gebalsemd pakketje open te snijden. Daarmee beschadig je de mummie onherstelbaar en vernietig je uniek cultureel erfgoed.

Pas dertig jaar geleden werd voor het eerst een reeks mummies doorgelicht met röntgenstralen, zodat ze ongeschonden bleven. De Egyptische doden waren afkomstig uit de collectie van het Leidse Rijksmuseum van Oudheden, dat veel intacte mummies bewaart. Met een CT-scanner keken de radiologisch laboranten van de AMC-locatie voor het eerst dwars door de verpakking heen.

Dat leverde aardige verrassingen op. Bij sommige van deze antieke figuren bleek in de windsels rond het lichaam een borstsieraad schuil te gaan, een zogenoemde hartscarabee. Daarop is in ingekraste hiëroglyfen een spreuk te lezen uit het Egyptische Dodenboek.

Eind jaren negentig scanden de Amsterdamse radiologisch laboranten de Egyptische mummie van een meisje dat Sensaos heette. Zij was zestien toen zij in 109 na Christus overleed. De archeologen maakten een wassen reconstructie van haar schedel en haar gezicht aan de hand van beelden uit de CT-scanner.

De in 2016 gemaakte scans van Anchhor gaven een unieke kijk op het binnenste van de mummie. Het Rijksmuseum van Oudheden in Leiden gebruikte de scans voor een tentoonstelling waarbij het bezoek via een interactief computerprogramma door de verschillende lagen van de mummie kon kijken. Leidse onderzoekers konden op de beelden de botten en het gebit van Anchhor tot in detail bestuderen. Ook kregen ze goed zicht op de beschermende amuletten tussen de windsels.

Beeld: Interspectral

Bewaking

Het scannen van de mummies is een hele operatie, vertelt Roel Jansen, radiologisch laborant bij Amsterdam UMC. “Wij doen het scanwerk altijd na vijf uur ‘s middags, als de CT-scanners niet in gebruik zijn voor patiëntenzorg. Met een vrachtwagen komen de mummies en andere voorwerpen in gesloten kisten uit Leiden. Bij het uitladen gaat de bewaking mee om de optocht te begeleiden naar de eerste etage, waar de CT-scanners staan. Daar worden ze voorzichtig uitgepakt en volgens een

3D-visualisatie van een reusachtige mummie met twee krokodillen, die in het oude Egypte als heilige dieren werden gezien. Uit de scans bleek dat er 47 krokodillenbaby’s omheen lagen. Vermoedelijk is het een krokodillenpaar met hun nakomelingen.

Beeld: Interspectral

26

dossier

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

vast protocol in de scanner gelegd. Na de fotosessie gaan ze terug naar Leiden. Wij doen het scannen vrijwillig en kosteloos en het is nog leuk ook.”

Het scannen zelf duurt hooguit een half uur per mummie. Dan pas begint het echte werk: het maken van driedimensionale beelden van de gebalsemde figuren. “Met nieuwe beeldsoftware van het Zweedse bedrijf Interspectral kun je op een aanraakscherm de mummie digitaal laagje voor laagje uitpakken. Dat is niet alleen fascinerend voor het publiek, maar ook voor ons als onderzoekers”, vertelt Lara Weiss, conservator-Egypte van het Rijksmuseum van Oudheden in Leiden.

Omdat Amsterdam UMC een nieuwe generatie supergevoelige CT-apparaten had aangeschaft, gingen eind 2019 enkele mummies opnieuw door de scanner.

Dat leverde nog meer details op. De mummie die hier in de scanner wordt geplaatst, is zo’n 3000 jaar oud.

Gebalsemde dieren

Vanaf eind jaren negentig zijn alle 31 mummies van het Leidse museum al een paar keer door de CT-scanner gehaald bij Jansen en zijn collega’s.

En het bleef niet bij gebalsemde mensen. Er gingen ook gemummificeerde dieren in de scanner. “Dieren werden in de oudheid eveneens gebalsemd, maar niet voor het hiernamaals”, weet Weiss. Zij is geïnteresseerd in de godsdienst van de oude Egyptenaren. “Mummies waren een belangrijk onderdeel van de religie in die dagen. Mensenmummies wijzen op het geloof in een leven na de dood. De Egyptenaren gaven dierenmummies aan hun goden, als offer.” Archeologen vonden de afgelopen honderdvijftig jaar langs de oevers van de Nijl honderdduizenden gebalsemde katten, krokodillen, bavianen en andere destijds heilige diersoorten, zoals slangen. De meeste stammen uit de periode van 700 voor Christus tot ongeveer 200 na Christus.

Roel Jansen (links) en Nick Lobé scannen de mummies in hun vrije tijd.

Krokodillenbaby’s

De beeldkwaliteit van de röntgenapparatuur was dertig jaar geleden lang niet zo verfijnd als tegenwoordig. Daarom zijn sommige scans van toen de afgelopen jaren herhaald met de meer geavanceerde CT-scanners van nu. De Leidse onderzoekers maakten hiermee een driedimensionaal model van de mummies, een extraatje voor het museumpubliek.

Opnieuw gemaakte beelden uit 2016 leverden alsnog verrassingen op, zoals bij een reusachtige dierenmummie waarin twee krokodillen zaten, vertelt conservator Weiss. “Rond de krokodillen lagen 47 krokodillenbaby’s gedrapeerd. Allemaal

47

krokodillenbaby's werden er gevonden rondom de twee gemummificeerde krokodillen.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier

27

HET BEGON MET EEN KOFFIEKOPJE De eerste Amsterdamse CT-mummiescan vond plaats in 1998. In die tijd bedachten radiologisch laborant Roel Jansen en archeoloog Hans Koens van de Universiteit van Amsterdam dat je de röntgentechniek misschien ook kon loslaten op mummies.

Of dit werkt, wisten zij toen nog niet zeker. Daarom schoven ze als test een koffiekopje in de scanner. Dat ging goed, waarna een antieke Griekse vaas volgde. Tot hun tevredenheid leverde dit een fraaie profielfoto op van de vaas.

Toen zij vervolgens een mummie door de scanner haalden, leverde dat interessante informatie op. Het lichaam in de windsels bleek dat van een man te zijn geweest, een dertiger vermoedelijk, met een reeks gebroken ribben en een dwarslaesie in zijn nek. Vermoord misschien? Dat blijft tot op de dag van vandaag een raadsel.

CT-scan van een man die tussen de 44 en 55 jaar oud is. De scan onthulde een poppetje van klei in zijn buikholte.

In de jaren na die eerste mummie bracht een transportwagen geregeld een vrachtje oude Egyptenaren naar het UMC, maar ook gebalsemde dieren uit de oudheid.

De CT-scanner maakte het voor het eerst mogelijk voorwerpen in een mummie te fotograferen in plakjes van een halve millimeter dik. De archeologen zien op die manier onvermoede voorwerpen binnen de windsels van de mummies. Zoals enkele kleipoppetjes die tijdens het balsemen in de buikholte waren meegegeven. Verder treffen zij geregeld een hartscarabee aan, een borstsieraad waarop in hiëroglyfen een spreuk uit de Egyptische oudheid gegrift staat.

Door het CT-onderzoek weten wij tegenwoordig tamelijk precies uit welke tijd een mummie stamt, hoe oud de overledene werd, of het een man of vrouw was, en zelfs welke ziektes hij had.

gemummificeerd.” De onderzoekers vermoeden dat het reptielenstel bestaat uit een mannetje, een vrouwtje en hun nakomelingen. De krokodillenfamilie was voor de oude Egyptenaren mogelijk een symbool van vruchtbaarheid, regeneratie van een leven na de dood.

Reizende tentoonstelling

Eind 2019 besloten de Leidse archeologen een handjevol mummies nogmaals door de scanner te halen, om beelden te verzamelen voor een reizende tentoonstelling. In Amsterdam UMC staat sinds kort een nieuwe generatie supergevoelige CT-apparaten, die nog veel meer details aan het licht brengen, bijvoorbeeld van amuletten die in de mummies zitten. CT-deskundige Jansen vertelt: “Wij hebben deze keer onder andere een mummie uit de 22e dynastie gescand. Hij stamt uit de periode 945-712 voor Christus. Daarnaast zijn een mummiekist, een cartonnage en een pakketje met

Roel Jansen

28

dossier

Scan van een vrouwelijke mummie van middelbare leeftijd die in een linnen doek is gewikkeld. Door de haarscherpe beelden kwamen de onderzoekers veel over haar te weten. Zo had de vrouw een slecht gebit en vertoont haar schedel sporen van afwijkend weefsel, waarschijnlijk veroorzaakt door kanker. Ze had artritis (ontstoken gewrichten) in haar voeten. In de buikholte ligt een figuur van klei, dat is vrij bijzonder.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

dossier

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

gemummificeerde slangen door de scanner gehaald. De mummie was in het verleden al eens gescand, maar met de huidige scanners bleek er meer detail uit te halen.”

Conservator Weiss is onder de indruk van de nieuwe CT-technologie. “De data die de scans opleveren, stellen ons in staat de mummies digitaal uit te pakken voor het museumpubliek. Bezoekers bekijken straks via aanraakschermen bijvoorbeeld twee mummievrouwen, bij wie in de buikholte een zeldzaam grote kleipop te zien is.”

De jongste scanronde heeft veel beeldmateriaal opgeleverd voor de grote reizende mummie-tentoonstelling die het Leidse museum momenteel optuigt. “Japanse expositiemakers vroegen ons hiervoor, omdat onze vorige reizende tentoonstelling ‘Fascinating Mummies’ in 2013 een miljoen bezoekers trok tijdens een tour langs musea in de hele wereld.”

“De data die de scans opleveren, stellen ons in staat de mummies digitaal uit te pakken voor het museumpubliek.”

Conservator Lara Weiss

Lara Weiss

29

VAN VAGE BEELDEN NAAR 3D Onze Amsterdamse radiologisch laboranten waren bij lange na niet de eersten die probeerden om het binnenste van een mummie in beeld te krijgen zonder hem open te snijden. Al in 1896, een jaar nadat Wilhelm Röntgen de röntgenfotografie had uitgevonden, werd de eerste Egyptische mummie doorgelicht. Veel leverde dat niet op, de foto’s waren nogal vaag.

Tegenwoordig gaat dat stukken beter met de elektronische scanners in Amsterdam UMC, die haarscherpe beelden afleveren van de mummies. De geavanceerde röntgenscanners maken gebruik van de techniek Computer Tomologie (CT). Met deze beeldapparatuur speurden geleerden de afgelopen maanden in mummies naar amuletten en andere voorwerpen, die dikwijls verstopt zitten in de gebalsemde lichamen uit de Egyptische oudheid.

“Hier staat de eredivisie van de CT-apparatuur”, vertellen de radiologen, die de scanners overdag gebruiken om bij patiënten kanker op te sporen. Met de scans die de computer tomograaf oplevert, maken zij, samen met archeologen, foto’s die het binnenste van de mummies tonen. “In de loop der jaren is de ontwikkeling van de CT-scanners enorm verbeterd”, zegt radiodiagnostisch laborant Nick Lobé. “De detectoren zijn veel gevoeliger geworden, waardoor wij details die met oudere apparaten onzichtbaar bleven, ineens haarscherp zien.”

“De nieuwste scanners produceren beelden met een resolutie van 0.6 millimeter per plaatje, in tegenstelling tot de oudere apparatuur van eind jaren negentig, die niet verder kwam dan een scherpte van 3 tot 5 millimeter. Dit levert gelikte driedimensionale modellen op. Hiermee kunnen wij bij de windsels rond een mummie de balsemtechnieken uit de oudheid zichtbaar maken.”

Het scannen van een mummie is nog maar het voorwerk, vertelt Lobé. Daarna is het woord aan de nieuwe beeldsoftware, die uit de ruwe data mooie 3D-plaatjes tovert. “Nadat de scan gemaakt is, laten wij speciale algoritmes los op de data, waarmee wij bijvoorbeeld een skelet zichtbaar maken. Of wij maken een gedetailleerde reconstructie van een amulet, diep verborgen in de windsels.”

De moderne technologie zadelt de onderzoekers wel op met enorme hoeveelheden data. Lobé: “Dat is inderdaad een uitdaging. We kunnen eindeloos reconstructies maken van elk detail. Maar geeft dit ons extra informatie? Niet per se. Het vergt veel rekenkracht en data. Je hebt het bij een mummie van 1,60 meter al gauw over 4.000 plaatjes per reconstructie. Zo veel is niet altijd nodig. Zelfs bij een kleinere hoeveelheid data zie je vaak al genoeg.”

Nick Lobé

30

Galwegkanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

EEN ZIEKTE MET VIER GEZICHTEN Galwegkanker is een zeldzame ziekte die moeilijk te behandelen is. Vijf jaar na de diagnose is minder dan twintig procent van de patiënten nog in leven. In Amsterdam UMC probeert Heinz-Josef Klümpen de kennis over deze weesziekte te bundelen en de behandeling te verbeteren door nationaal en internationaal samen te werken.

Tekst: Marc van den Broek Foto: Mark Horn

Galwegkanker

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Hoe vaak komt deze ziekte voor in Nederland?

“Jaarlijks krijgen ongeveer zeshonderd patiënten te horen dat ze galwegkanker hebben. Hun vooruitzichten zijn niet goed. Veel artsen herkennen aanvankelijk de symptomen niet en vanwege het geringe aantal patiënten is het moeilijk om onderzoek te doen naar betere behandelingen. Door de kennis hierover van onze afdelingen Chirurgie en Maag-Darm-Leverziekten te bundelen, hopen we dat probleem te ondervangen.”

ziektebeelden veroorzaken. Verder is het zo dat de ziekte vaak in een vroeg stadium uitzaait, die bij de eerste symptomen van de ziekte misschien nog niet op scans zichtbaar zijn, maar pas later.”

Welke behandelingen zijn er?

“Een kleine groep van patiënten kan geopereerd worden. De waarde van aanvullende chemotherapie wordt uitgezocht in grote internationale studies waaraan ook Nederland meedoet. Voor patiënten die niet onder het mes kunnen, was chemotherapie tot 2010 geen optie omdat niet bewezen

Wat is galwegkanker precies?

“De lever maakt gal aan, een vloeistof om vet voedsel te verteren. Gal wordt opgeslagen in de galblaas en via de galwegen naar de dunne darm geleid. Die galwegen lopen door lever en alvleesklier. En dat maakt het verhaal ingewikkeld. Vanwege de organen waar die galwegen doorheen lopen, onderscheiden we vier vormen van galwegkanker: bij de alvleesklier, bij de lever, daarbuiten en bij de galblaas. Elk vergt waarschijnlijk een eigen aanpak.”

Waarom is deze ziekte zo moeilijk te behandelen?

“De galwegen buiten de lever zijn kwetsbaar en kunnen bij een ontsteking ernstige

was dat het hun leven kan verlengen. Inmiddels weten we welke combinatie-chemotherapie het beste is voor de patiënt.

Dit is sinds 2010 de standaardbehandeling.

De meeste standaardbehandelingen zijn in Groot Brittannië getest omdat zij al jaren een goed functionerende landelijke werkgroep van artsen en onderzoekers hebben.

In Nederland is dat nog niet zo lang het geval. We willen niet alleen de zorg centraliseren, maar ook weefsel en bloed van patiënten verzamelen om beter te begrijpen waarom behandelingen soms wel en soms niet werken.”

Zijn er veelbelovende studies?

“We onderzoeken sinds 2014 de optimale behandeling na de operatie. Dat doen we in Europees verband. Amsterdam UMC is wereldwijd de top-recruiter voor deze studie, met steun van KWF. Verder kijken we bij lokaal gevorderde galwegkanker naar een behandeling die de tumor verkleint, zodat we alsnog kunnen opereren. De patiënt krijgt dan chemotherapie via een infuus of rechtstreeks in de lever. Bij uitgezaaide ziekte lijkt een combinatie van chemotherapie en immunotherapie veelbelovend. Dat geldt ook voor doelgerichte behandelingen van zeldzame variaties in de genetische opbouw van de kankercellen.”

Wat weet je over het ontstaan van de ziekte?

“Daarover is niet veel bekend. De ziekte ontstaat als de galgangcellen chronisch geïrriteerd zijn. Dat heeft veel oorzaken.

Denk aan een aangeboren aandoening van de galwegen. Of blootstelling aan giftige stoffen als alcohol, tabak en andere chemische gifstoffen. Ook galstenen kunnen de galwegen infecteren. En de ziekte kan ontstaan door een chronische virusinfectie van de lever of de galwegen. In andere landen speelt besmetting met een parasiet een rol.”

Hoe kom je erachter of iemand deze ziekte heeft?

“Dat is lastig. Bij galwegkanker in de lever ontbreken duidelijke symptomen. Een tijd geleden werd deze vorm van galwegkanker vaak niet eens herkend. In de statistieken werd dan leverkanker genoteerd. Ook galwegkanker bij de alvleesklier werd niet gezien als een eigen aandoening met een eigen dynamiek en een eigen aanpak. Bij galwegkanker buiten de lever zijn er dan weer wel symptomen zoals geelzucht, maar vaak zijn tegen die tijd al cruciale structuren aangetast, wat een operatie ook in een vroeg stadium moeilijk of onmogelijk maakt.”

31

Welke plannen zijn er in de nabije toekomst?

“De meeste onderzoeken hebben de vier vormen van galwegkanker op één hoop gegooid. Wij willen weten of het uitmaakt waar de galwegkanker specifiek ontstaat.

Daarnaast kijken we naar mutaties in de kankercellen: moet je de behandeling aanpassen op grond van de mutatie in de tumor? Dat is lastig onderzoek. Het is al moeilijk om voldoende patiënten te vinden met die ene vorm van galwegkanker en dan moeten ze ook nog eens die ene mutatie hebben. Daarom is samenwerken belangrijk. Dit onderzoek doen we met Nederlandse en Europese partners, anders lukt het niet.”

“Een tijd geleden werd galwegkanker in de lever vaak niet eens herkend.”

Dit is een zeldzame vorm van kanker.

Waarom steek je zo veel energie in zo’n ‘kleine’ ziekte?

“Galwegkanker in Nederland is zeldzaam, maar door de centralisatie van de zorg voor deze patiënten is dat niet zo in Amsterdam UMC. Ik zie jaarlijks ongeveer 120 mensen met galwegkanker. Omdat we pionierswerk doen kan ik nog veel bereiken: een mooie uitdaging in een onontgonnen veld. Vaak zien we patiënten die zich voorbereiden op de dood en dan is er soms toch wat mogelijk. Het is dankbaar werk.”

32

Klinische studies

ONTREGEL HET ONDERZOEK

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Klinische studies

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

33

Wanneer twee reguliere medische behandelingen in een officiële studie worden vergeleken, wordt een behandeling ineens een ‘experiment’, een patiënt wordt ‘proefpersoon’ en een arts wordt ‘onderzoeker’, en dus bedolven onder vrachten papierwerk. Dit kan zo niet langer, vindt een groeiende groep artsen. “Deze bureaucratie belemmert verbetering van de zorg”, zegt hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie Christianne de Groot.

Tekst: Rob Buiter Foto: Marieke de Lorijn

H

oge bloeddruk is één van de meest voorkomende complicaties tijdens de zwangerschap. Wanneer het laat in de zwangerschap optreedt, staan arts en zwangere voor de keuze: afwachten, of de bevalling inleiden. “Eigenlijk moet je zeggen: stonden arts en zwangere voor de keuze”, verduidelijkt De Groot.

“Uit een grote vergelijkende studie is namelijk gebleken dat inleiden bij hoge bloeddruk beter is voor moeder én kind.”

Die studie had wel de nodige voeten in de aarde, verduidelijkt zij. “Omdat dit een evaluatieonderzoek betrof, een officiële vergelijking van twee reguliere behandelingen, moesten we ineens aan allerlei administratieve voorwaarden voldoen.

Stapels protocollen, handtekeningen, toestemmingsverklaringen van alle Medisch Ethische Toetsingscommissies van de verschillende ziekenhuizen die aan de studie meededen en ga zo maar door. En dat terwijl het risico voor de patiënten die aan de vergelijking meededen niet groter of kleiner werd door hun deelname aan het onderzoek. De uitkomst van de vergelijking was uiteindelijk een verbetering van de zorg. We ontdekten immers dat het beter was om in te leiden dan om af te wachten.

Maar de kosten en moeite voor dit onderzoek waren wel erg groot.”

Het voorbeeld dat De Groot aanhaalt, staat bepaald niet op zichzelf. Er lijken zelfs steeds meer onderzoekers te zijn die niet meer de moeite willen nemen om een relatief eenvoudige en vooral onschuldige vergelijking van bestaande praktijk te sieren met meters van ordners vol formulieren, zo suggereren de cijfers. Sinds 2011 is er bijvoorbeeld in Amsterdam UMC een kleine 40 procent minder onafhankelijk onderzoek gedaan, waaronder evaluatieonderzoeken door artsen. Daartegen-

over stond een nagenoeg gelijkblijvende hoeveelheid onderzoek die door de industrie werd betaald.

“De roep om dan maar gewoon te blijven doen wat we al deden, in plaats van het te onderzoeken, steekt steeds vaker de kop op”, schreven De Groot en collega’s onlangs dan ook in een opiniestuk in Medisch Contact.

Inventarisatie

Floris de Voogd

Samen met collega-promovendi en hoogleraren is arts-onderzoeker Floris de Voogd van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten vorig jaar gestart met een inventarisatie van lopende onderzoeken die worden belemmerd door een onevenredige administratieve last. Die inventarisatie heeft geleid tot het project ‘Ontregel het Onderzoek’. “De hoeveelheid papierwerk is echt gigantisch”, zag ook De Voogd. “Het handtekeningencircuit is een treffend voorbeeld. Voordat een onderzoek kan starten moeten het afdelingshoofd en de onderzoeker ‘natte handtekeningen’ zetten op meer dan vijftien formulieren en protocollen. Als je dan bedenkt dat er op afdelingen vaak honderden onderzoeken lopen, dan kost dat nogal wat tijd, zeker als alle formulieren en protocollen gelezen moeten worden. Als precies dezelfde zorg niet wordt onderzocht, maar gewoon uitgevoerd, zet niemand een handtekening.”

Een veeleisende richtlijn blijkt de zogeheten Good Clinical Practice, zagen De Voogd en zijn collega’s.

“Dat is een internationale, ethische en wetenschappelijke kwaliteitsstandaard voor de opzet en uitvoer van klinisch onderzoek. Die standaarden zijn bedacht om de veiligheid van patiënten en kwaliteit van het onderzoek te waarborgen. Uiteraard is dat belang-

34

Klinische studies

rijk en de veiligheid van patiënten mag ook nooit in het geding zijn. Maar een onderzoek naar een bestaande pijnstiller zoals paracetamol moet nu aan ongeveer dezelfde regels voldoen als een grote studie naar een nieuw chemotherapeuticum.”

De Voogd en collega’s pleiten ervoor om een risicoprofiel van studies op te zetten en aan de hand daarvan te beslissen wat wel en wat niet nodig is om de veiligheid en de kwaliteit van het onderzoek te waarborgen. Daarnaast zou het veel schelen om meer onderzoekshandelingen digitaal te registreren. Waarom zou je bijvoorbeeld anno 2020 nog alle gegevens van een patiënt eerst op een formuliertje invullen om het vervolgens over te typen in een digitale database? Patiënteninformatiesystemen hebben tegenwoordig een zogeheten log, waarmee je achteraf prima kunt controleren wanneer iemand welke getallen heeft ingevuld en of daar later nog wat aan is veranderd. Als je dit soort simpele procedures eens goed tegen het licht houdt kun je volgens ons de administratieve last sterk verminderen.”

Kamervragen

In januari stelde Tweede Kamerlid Vera Bergkamp (D66) vragen aan VWS-minister Hugo de Jonge over de regeldruk rond evaluatieonderzoek. De minister antwoordde onder meer dat de wet die de regels rond medisch onderzoek vastlegt (de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen, WMO) al tien jaar hetzelfde is, dus niet verantwoordelijk kan zijn voor de toegenomen regeldruk.

Bovendien, zo schreef De Jonge aan de Kamer, beschermt die wet patiënten, die in een experiment geen vrije keuze meer hebben voor de ene of de andere behandeling, maar nu door het lot aan groep A of groep B worden toegewezen.

De Groot laat zich niet geruststellen door die antwoorden. “De WMO mag dan wel hetzelfde zijn als tien jaar terug, uit verschillende andere hoeken is de regeldruk wel degelijk toegenomen. Bovendien is dat probleem van de verdwenen keuzevrijheid erg theoretisch”, stelt zij. “Een evaluatiestudie vergroot de risico’s ten opzichte van de bestaande zorg niet. Wat je wel doet met het onderzoek is de onzekerheid over de effectiviteit van deze zorg wegnemen. Wij zijn het toch aan de maatschappij en aan onze patiënten verplicht om de beste, meest zinnige zorg te leveren?”

Het antwoord op dit probleem ligt volgens De Groot in wat zij noemt ‘proportionele toetsing en controle’. “De richtlijnen van Good Clinical Practice zijn prima voor grote studies met nieuwe medicijnen. Voor eenvoudige studies met bestaande behandelingen zouden we daarvoor met z’n allen een soort GCP-light kunnen afspreken. Datzelfde geldt voor de WMO. Een WMO-light voor onderzoek op basis van bestaande en geaccepteerde

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

behandelingen waarborgt de veiligheid van de patiënten en zorgt dat we zo snel mogelijk de betere van de beschikbare opties kunnen selecteren.”

Nog middenin de Covid-19-pandemie, hoopt de Groot dat deze crisis op een wat wrange manier ook een steentje kan bijdragen aan het zinniger maken van de zorg. “We hebben gezien dat procedures wel degelijk versneld en versimpeld kunnen worden wanneer de nood hoog is. Zo is het omwille van de hygiëne nu even niet vereist om die ‘natte handtekeningen’ op al die formulieren te zetten; het mag ook digitaal. Ik ben er van overtuigd dat we in het post-coronatijdperk meer ruimte zullen vinden om na te denken over de juiste zorg op de juiste plek, bij de meest efficiënte inzet van mensen en middelen. Op landelijk niveau worden inmiddels gesprekken gevoerd met de Inspectie, het ministerie van VWS, de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, de METC’s en nog diverse andere betrokken partijen, om het uitvoeren van evaluatieonderzoek te verbeteren en zo de kwaliteit van zorg te verhogen. Het is mooi en belangrijk dat we hier vanuit Amsterdam UMC een van de drijvende krachten achter zijn.”

Evaluatieonderzoek in Amsterdam UMC en nationaal Evaluatie van bestaande behandelingen is een belangrijk element in de strategie van Amsterdam UMC, stelt hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie Christianne de Groot. “Door reguliere behandelingen te vergelijken, te behouden wat het beste is en te stoppen met de minder zinnige zorg, kunnen we de zorg op een eenvoudige manier verbeteren.”

Alle partijen in de medisch specialistische zorg (patiënten, zorgprofessionals, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, en de overheid) hebben vorig jaar afgesproken dat in 2025 zorgevaluatie een integraal onderdeel van het reguliere zorgsysteem moet zijn, waarbij het onbekende continue wordt geëvalueerd, bewezen effectieve zorg wordt geïmplementeerd en de patiënt daardoor de bewezen beste zorg krijgt. Daartoe is het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik opgericht onder voorzitterschap van hoogleraar Zinnige zorg, Sjoerd Repping. (www.zorgevaluatiegepastgebruik.nl).

Christianne de Groot Foto: Martijn Gijsbertsen

kort

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

35

NIEUWS UIT AMSTERDAM UMC

Onderzoek Proefschrift

Donkere huidvlekken in het gezicht Een lentigo maligna is een donkere, grillig gevormde moedervlek die vaak bij ouderen in het gelaat voorkomt. Deze huidvlek kan overgaan in kwaadaardige huidkanker (melanoom). Daarom wordt lentigo maligna bij voorkeur chirurgisch verwijderd.

Promovendus Darryl Tio zag dat imiquimod crème effectief is in tachtig procent van de gevallen. Een goede optie voor mensen die geen chirurgische behandeling kunnen ondergaan, concludeert hij.

Gemiddeld ontstaat een lentigo maligna rond het 75e jaar, meestal in het gezicht, maar ook op andere plekken die vaak aan de zon worden blootgesteld, zoals de handen of de romp. In Nederland zie je dat ongeveer twee procent van dit type vlekken kwaadaardig wordt.

Behandeling van een huidvlek in het gezicht kan lastig zijn, bijvoorbeeld omdat de vlek vlakbij de neus of het oog zit. Daardoor kan hij niet altijd volledig verwijderd worden.

Soms wordt dan gekozen voor bestraling of bevriezing. Een andere optie is imiquimod, een crème die het afweersysteem stimuleert, waarna de immuuncellen de lentigo maligna-cellen aanvallen en opruimen. Tio, die 17 april promoveerde, stelt dat de crème een goed alternatief is.

Ook de diagnostiek is verbeterd. Met behulp van een nieuwe test kan er beter onderscheid worden gemaakt tussen normale huid, lentigo maligna en de kwaadaardige versie ervan. Daardoor krijgen mensen vaker de juiste behandeling.

Publicatie

RNA-molecuul remt veroudering hart Veroudering is de grootste risicofactor voor hart- en vaatziekten. Reinier Boon, hoogleraar Molecular cardiovascular ageing: ”We hebben ontdekt dat het toedienen van het RNA-molecuul Sarrah veroudering van het hart mogelijk tegengaat.” Het onderzoek is op 27 april gepubliceerd in Nature Communications.

De onderzoekers gingen op zoek naar een RNA-molecuul dat belangrijk is bij het stoppen van veroudering van het hart. Ze kwamen er achter dat het RNA-molecuul, Sarrah genaamd, een rol lijkt te spelen bij het afsterven van de hartspiercellen. Bij verschillende proeven zagen ze dat dit molecuul afneemt bij het ouder worden.

Boon en zijn collega’s besloten in het laboratorium deze vermindering van Sarrah na te bootsen. Zij deden dit in kleine stukjes uit stamcellen gekweekt menselijk hartweefsel. Gevolg: het hartweefsel kon niet meer goed samentrekken. Ook voegden zij Sarrah toe in harten van oude muizen en dit voorkwam juist dat hartspiercellen afstierven. Bovendien herstelden de muizen beter na een hartaanval.

Door het verhogen van het RNA-molecuul Sarrah kun je wellicht de vermindering van de hartfunctie tegengaan die ontstaat door veroudering. De onderzoekers gaan nu binnen het Europese consortium CardioReGenix onderzoeken of gentherapie op basis van Sarrah is in te zetten na een hartinfarct bij oudere patiënten.

Flinke afname acute hartklachten op SEH Grote ziekenhuizen in Nederland zagen een halvering van het aantal mensen dat zich op de spoedeisende hulp meldt met acute hartklachten. De daling is ingezet sinds de strenge coronamaatregelen van kracht zijn.

Dat blijkt uit onderzoek van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) en de Nederlandse Hart Registratie bij 16 grote ziekenhuizen.

Bert van Rossum, cardioloog bij Amsterdam UMC en voorzitter van de NVVC: “Het lijkt erop dat mensen bang zijn besmet te raken met het coronavirus en dat ze daarom ziekenhuizen mijden. Daarom hebben we begin april een oproep gedaan dat mensen met acute klachten zoals benauwdheid, pijn op de borst en wegrakingen juist wel moeten komen. Door blijven lopen met ernstige hartklachten kan leiden tot blijvende hartschade. Angst voor het coronavirus is niet nodig, omdat Covid-patiënten op aparte afdelingen liggen.”

Sinds de oproep steeg het aantal meldingen weer, maar de aantallen zijn nog niet terug op het normale niveau.

Foto: Robin van Lonkhuijsen/ANP

36

Verloskundige wetenschap

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

VASTE VROEDVROUW ALS BUFFER TEGEN STRESS

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

Verloskundige wetenschap

37

Geboortezorg die aansluit bij wat vrouwen zelf willen, dat is waar Ank de Jonge voor pleit. De nieuwe hoogleraar Verloskundige wetenschap, die al ruim 25 jaar baby’s ter wereld brengt, is eind vorig jaar aangetreden. “Je zou willen dat de eigen verloskundige mee kan komen naar het ziekenhuis.”

Tekst: Klazien Kruisheer Foto: Mark Horn

V

oor het eerst kent Nederland een gewone leerstoel Verloskundige wetenschap. En het is ook voor het eerst dat een verloskundige een leerstoel bekleedt. “Heel fijn dat de Vrije Universiteit dit vakgebied nu erkent”, zegt De Jonge, die daarnaast hoofd is van de onderzoeksafdeling Midwifery Science en de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen (AVAG), een van de drie verloskunde-opleidingen in ons land.

“Want de geboortezorg die vrouwen van dag tot dag krijgen, is nog te weinig onderzocht. Wereldwijd is er veel aandacht voor de kleine groep die complicaties ontwikkelt. De afgelopen decennia hebben een enorme daling van moeder- en babysterfte laten zien. Dat is fantastisch en daar moeten we zeker op in blijven zetten. Maar er mag ook aandacht zijn voor de dagelijkse zorg, en voor het feit dat vermijdbaar medisch ingrijpen de kosten opdrijft en de zorg onpersoonlijk kan maken.”

Midwifery wordt meestal vertaald met ‘verloskunde’, maar dat dekt de lading niet helemaal, zegt de hoogleraar. "Waar het om gaat is de ondersteunende, preventieve zorg die het vrouwen mogelijk maakt om op een manier te bevallen die bij hen past. Met alleen een medische ingreep als dat nodig is. Op een manier die er recht aan doet dat een kind

“Vrouwen moeten na hun bevalling terugkijken op een goede ervaring.”

krijgen een ingrijpende levensgebeurtenis is, en een fysiologisch proces; niet noodzakelijk of in de eerste plaats iets medisch. Want je wilt ook dat vrouwen na hun bevalling terugkijken op een goede ervaring, en dat zij er psychisch sterk uitkomen.”

Continuïteit en vertrouwdheid

“En daarbij is continuïteit van belang”, gaat De Jonge verder. “Wat we vaak vergeten, is iets simpels als een verloskundige waar je vertrouwd mee bent.

Er zijn aanwijzingen dat het gunstig is als zwangere vrouwen worden begeleid door een klein team van vaste, vertrouwde zorgverleners. Als je die goed kent en weet dat je altijd kunt bellen, durf je misschien ook makkelijker dingen te bespreken, bijvoorbeeld dat je rookt. Want roken geeft een groter risico op problemen in de zwangerschap.

Vooral bij vrouwen in kwetsbare situaties kan dit een groot verschil maken.”

Uit internationaal onderzoek is gebleken dat vertrouwdheid met de zorgverlener(s) het aantal medische ingrepen en vroeggeboortes omlaag kan brengen. Een review van vijftien gerandomiseerde onderzoeken onder ruim 17.000 vrouwen liet zien dat continue zorg door verloskundigen een significant lagere kans geeft op inknippen, verdoven en tangverlossingen, en tot wel een kwart minder vroeggeboortes en zestien procent minder babysterfte. Resultaten uit ander onderzoek leken er op te wijzen dat continuïteit van het team zorgverleners een buffer is tegen stress. Bij zwangere vrouwen die ten tijde van een overstroming werden begeleid in de reguliere zorg was de spanning duidelijk gestegen, zo bleek uit vragenlijsten. Terwijl dat niet het geval was bij vrouwen die continue zorg van verloskun-

38

Verloskundige wetenschap

“De zorg die vrouwen van dag tot dag krijgen, is nog te weinig onderzocht.”

digen kregen. Dit zijn dus allemaal aanwijzingen dat continuïteit ertoe doet.”

Stap verder

Hebben we in Nederland dan onvoldoende continuïteit in de geboortezorg? Nee, legt De Jonge uit, en dat komt door de manier waarop die is ingericht.

Als zwangere vrouw word je in principe het hele traject begeleid door de verloskundige. Bij een medisch probleem word je doorverwezen naar de gynaecoloog, die vanaf dat moment samen met de verloskundigen en de verpleegkundigen van het ziekenhuis de zorg overneemt. Dit is het geval bij wel veertig procent van de zwangerschappen.

Tijdens de bevalling worden veel vrouwen alsnog overgedragen. In totaal bevalt in Nederland, waar jaarlijks ongeveer 600.000 kinderen geboren worden, uiteindelijk maar liefst zeventig procent niet bij de eigen verloskundige.

“Dat vind ik zo rot: juist op het moment dat je het als zwangere vrouw moeilijk krijgt, verliezen we elkaar uit het oog. Je zou willen dat verloskundigen binnen en buiten het ziekenhuis meer één beroepsgroep worden: dat de eigen verloskundige mee kan komen naar het ziekenhuis en daar de bevalling doet, en de gynaecoloog erbij roept als het echt nodig is.

In veel andere landen is dit al zo. En dat is bijzonder, omdat wij op het gebied van geboortezorg lange tijd vooropliepen. Veel landen keken naar ons omdat vrouwen die geen medische risico’s hebben, de keuze krijgen waar ze willen bevallen en omdat veel zorg in de wijk en thuis plaatsvindt.

Zo hebben Canada en Nieuw-Zeeland Nederland als voorbeeld genomen bij de herinrichting van hun geboortezorgsysteem. Alleen zijn ze daar een stap verder gegaan en biedt de verloskundige in de eerste lijn continuïteit van zorg van begin tot eind. Die stap moeten wij nog zetten.”

Bij de veranderingen in Canada en Nieuw-Zeeland hebben cliëntorganisaties en zwangere en bevallen vrouwen een belangrijke rol gespeeld. Hier hebben we pas sinds kort organisaties die specifiek opkomen voor de belangen van vrouwen in de geboortezorg, zoals Zelfbewust Zwanger en de Geboortebeweging.”

Samen Sterk

Dit is waar de nieuwe leerstoel meerwaarde kan hebben, legt de hoogleraar uit. Zij wil – in afstemming met alle partijen – knowhow en visie op inrichting en kwaliteit van de geboortezorg verder

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ontwikkelen en vertalen naar aanbevelingen en beleidsadviezen. De Jonge benadrukt het belang van een goede samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen – die elkaars expertise aanvullen – maar ook van de inbreng van vrouwen zélf. Hoe kun je met de beperkte middelen de best mogelijke uitkomst bereiken, waarbij de cliënten centraal staan?

“Als voorbeeld noem ik graag het Samen Sterk-project van onze onderzoekers in Groningen, waarbij interventies samen met ervaringsdeskundige vrouwen worden opgezet. Zij denken mee over de vraag wat voor vrouwen in kwetsbare situaties goed zou kunnen werken, dat is heel mooi.

En de SWING-studie, waarin we een leernetwerk opzetten van vrouwen, zorgverleners en onderzoekers. We willen onder andere met intervisiegroepen werken, maar die kunnen vanwege corona nog niet opgestart worden. Daar hopen we in september mee te beginnen. Het mooie van deze studie is dat we niet alleen leren van wat fout gaat in de zorg, maar ook van wat juist goed gaat. En dat is gelukkig heel veel! Ik hoop dat de methode die we in deze studie gebruiken helpt om een betere balans te vinden tussen de verschillende visies op de geboortezorg.”

Nigeria

2020 is door de Wereldgezondheidsorganisatie uitgeroepen tot ‘Jaar van de verpleegkundige en de verloskundige’.

De Jonge is opgeleid in Engeland en Schotland.

Door haar ervaring in het buitenland ontwikkelde ze internationale betrokkenheid, ook met zwangere vrouwen in lage-inkomenslanden, en een ruime blik. Zo praktiseerde ze onder andere drie jaar in Nigeria.

“Dat is een dierbare ervaring. Het is een voorrecht om in een totaal andere cultuur te werken; daardoor leer je dat er meerdere wegen naar Rome zijn.

Ik heb veel geleerd van de weerbaarheid van de Nigerianen, hun optimisme en hun geweldige gevoel voor humor.”

Desondanks is er in veel landen nog veel te verbeteren. “Ik zit in een WHO-commissie, de Maternal and Perinatal Death Surveillance and Response Technical Working Group, die materialen ontwikkelt voor monitoring en audits van moeder- en babysterfte. Dan moet je denken aan richtlijnen voor het opzetten van een registratiesysteem voor sterfte.”

Verloskundige wetenschap kan zo bijdragen aan verbetering van de geboortezorg wereldwijd.

Waarbij leven en gezondheid worden bevorderd door aan te sluiten bij wat vrouwen willen: respectvolle en veilige zorg, zelf keuzes kunnen maken en autonomie ervaren. De Jonge: “Je hoopt dat álle vrouwen en kinderen de hulp krijgen die ze nodig hebben.”

De oratie van Ank de Jonge, getiteld ‘Tijd voor verloskundige zorg met vrouwen’, zou plaatsvinden op 4 juni, maar is vanwege de coronacrisis uitgesteld tot 22 januari 2021. Voorafgaand is er een symposium: ‘Continuïteit in de geboortezorg - het belang van een vertrouwde zorgverlener’.

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

KOUDE KRAAN AAN

nader bekeken

39

Je hoort het vaker, koud douchen zou goed voor je gezondheid zijn. Maar klopt dat wel? “Je moet het vergelijken met een sprintje trekken of de trap oprennen”, zegt artsonderzoeker Geert Alexander Buijze.

Het sympatisch zenuwstelsel wordt even aangezet, waarna het parasympatische systeem het lichaam weer tot rust brengt. “Even een heftige inspanning zorgt daarna voor ontspanning”, aldus Buijze, die onderzoek doet naar het effect van koude op de gezondheid. “Je ziet dit ook in de natuur terug. Door een korte inspanning, komt bij zoogdieren een piek van stresshormonen vrij. Continue stress is slecht voor ons, maar dit geeft juist ontspanning.” Buijze zegt dat het vooral voordeel lijkt te hebben voor herstel na intensief sporten. “Na een heel zware inspanning ben je een aantal uur wat vatbaarder voor infecties.

Maar op de lange termijn kan inspanning je juist weerbaarder maken.”

Hij onderzocht onder ruim 3000 mensen wat koud douchen doet. Hij verdeelde deze mensen in vier groepen. Een maand lang stond iedere dag na een warme douche groep één dertig seconden onder de koude douche, groep twee zestig, groep drie negentig en groep vier doucht gewoon warm. De mensen die koud nadouchen hadden negentwintig procent minder ziekteverzuim. Buijze keek naar een waarde als ziekteverzuim, omdat er geen test is voor de mate van weerstand. Als je naast de koude douche ook nog eens beweegt, bleek het ziekteverzuim maar liefst vierenvijftig procent te dalen.

“Koud water geeft een kick. Mensen zeggen fitter te zijn, ze voelen zich energieker. Dit is een vorm van conditioneren van het lichaam wat gunstig lijkt te zijn voor weerstand en fitheid”, aldus Buijze. Dagelijks dertig seconden koud afdouchen geeft al effect. Tijd voor die koude douche dus!

Tekst: Daniëla Cohen Foto: Marieke de Lorijn

40

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

LITERATUUR MAAKT DE DOKTER BETER Dood in VenetiĂŤ, Liefde in tijden van cholera, De Pest. Logisch dat zulke klassieke meesterwerken de laatste maanden ook bij artsen op het nachtkastje verschijnen. Helpt het ze in hun beroepspraktijk?

Nou en of, is het antwoord van literatuurwetenschapper annex medicus Arko Oderwald. En niet alleen in tijden van corona.

Tekst: Simon Knepper Foto: Marieke de Lorijn

galerij

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

D

verlengde daarvan stelde hij de vraag: doen al die niet-lezende dokters zichzelf niet tekort? De argumenten die hun boekverslindende collega’s aandragen, lijken sterk. Romans verhogen de vak­ bekwaam­heid door het ontwikkelen van de empa­ thische vermogens. Ze bevorderen het vermogen tot reflectie over jezelf en de geneeskunde. Je inzicht in ethische problemen groeit erdoor.

Allemaal waar, stelde Oderwald. Maar reken je niet rijk, boekenwurmen. Er zijn meer wegen die naar Rome leiden. Tijdschriften, kranten, collegiale besprekingen, intervisiebijeenkomsten. Bovendien: wat is de kip en wat het ei? “Zelfs al zouden lezende dokters aantoonbaar empathischer zijn en meer geneigd tot reflectie, dan weten we nog niets. Best mogelijk dat mensen met zo’n aanleg vaker naar boeken grijpen.”

e formidabele kracht van literatuur trof hem pas echt tijdens zijn promotieonderzoek. Met een doctoraalbul medicijnen op zak bestudeerde Oderwald de kritiek op de geneeskunde. Het verwijt dat die ‘reductionistisch’ zou zijn bijvoorbeeld. Artsen en medisch onderzoekers doen geen recht aan de rijkdom en complexiteit van de mens, je hoort het nog geregeld. Bij Jorge Luis Borgès stuitte hij op een passage die de ongerijmdheid van dat bezwaar in één klap blootlegde.

“Borgès verhaalt over een land waar de cartografie tot duizelingwekkende hoogten is gestegen”, vertelt de inmiddels 66-jarige docent annex onderzoeker, voor de gelegenheid neergestreken in de royale faculteitskamer van een collega. “Op zeker moment slagen de cartografen er zelfs in een kaart te maken die zo groot is, dat hij het hele rijk beslaat en er op elk punt mee overeenstemt. Perfect! En tegelijk natuurlijk volstrekt nutteloos. Een wetenschap die samenvalt met de werkelijkheid, verliest zijn betekenis. Zo ook de geneeskunde: die moét reductionistisch zijn om de werkelijkheid te kunnen veranderen.”

Fictie en feiten

Ziedaar de verhelderende kracht van briljant proza. Voor Oderwald werd het de opmaat voor een loopbaan op het snijvlak van geneeskunde en literatuur. Hij verzorgde literatuuronderwijs in vele varianten voor geneeskundestudenten en artsen, en lardeerde het met essaybundels, symposia en literaire expedities. Alles vanuit de onwrikbare overtuiging dat de verwantschap tussen artsen en romanschrijvers wederzijds profijtelijk kan zijn.

Want die verwantschap reikt veel verder dan gemeenschappelijke thema’s als ziekte, ethische dilemma’s en ‘de mens in crisis’. Fictie en feiten, bijvoorbeeld, zijn volgens Oderwald in de medische wereld evenzeer verstrengeld als in de literaire.

Pardon? Oderwald: “Neem een verschijnsel als hoge bloeddruk. Wanneer is bloeddruk te hoog, hoe kwalijk is dat, op welk moment is behandelen geboden? De opvattingen over zulke vragen verschillen per samenleving, afhankelijk van onder andere de angst voor ziekte. Of neem onze ziekteleer, dat is… om het vriendelijk uit te drukken: geen coherent geheel. Naast ziektediagnoses onderscheiden we syndroom- en symptoomdiagnoses.

Maar alleen ziektediagnoses zou je als ‘hard’ kunnen typeren, de andere twee behelzen eigenlijk beschrijvingen van symptomen of complexen van symptomen. Hoe wetenschappelijk is zo’n diagnose dan eigenlijk?”

Lezende dokter empatischer?

Verwant of niet, op een ongewoon warme relatie zijn artsen en romanschrijvers niet te betrappen.

Oderwald wees er al op het toen hij in 2014 de leerstoel Literatuur en Geneeskunde aan de Universiteit voor Humanistiek aanvaardde. In het

41

Database Arko Oderwalds website literatuurengeneeskunde.nl bevat een database met 500 romans en verhalen plus meer dan 400 films met een 'geneeskundig' thema. Je kunt zoeken op trefwoord, auteur en genre. Bij alle titels vind je samenvattingen, commentaren en korte biografieën van de schrijver. Extraatje: 3400 literatuurcitaten over medische thema’s, gerangschikt op trefwoord (van abces en abortus tot ziektewinst en zorgplicht).

In Oderwalds optiek schuilt de voornaamste kracht van romans in een andere capaciteit. Indringender dan andere media laten ze naast de fictionaliteit ook de ambiguïteit van de geneeskunde zien. “De fuzziness, die aan het medisch bedrijf inherente mistigheid, daar leggen kunstenaars feilloos de vinger op. Neem Hanekes Amour. Twee oude mensen wonen al decennialang in een mooi appartement in Parijs, als de vrouw een tia krijgt. Naar het ziekenhuis wil ze voor geen goud. Wat later krijgt ze ook nog een hersenbloeding, die twee trekken zich steeds meer terug en gaandeweg zie je ze verslonzen. Prachtige film, die feitelijk de vraag stelt: wat is nou goed? Zo iemand uit haar omgeving halen en naar een ziekenhuis brengen, waar ze weinig kunnen doen? Of daar laten met alle problemen van dien? Elke keuze is verkeerd, of goed. Er is geen beste optie.”

De kracht van het verhaal

Wacht even, een film? Oderwald fronst, begrijpt de verbazing. Onverstoorbaar: “Ik ondergraaf mijn eigen enthousiasme wel vaker. Romans, films, uiteindelijk hebben ze dezelfde potentie. Onderliggend is het de verhaalvorm die de overdracht zo effectief en indringend maakt.” En dat is dan weer zo’n aardige parallel, merkt hij op: juist medici kennen vanouds de kracht van het verhaal.

“Casusbeschrijvingen zijn in de geneeskunde een geaccepteerde overdrachtsvorm. Omdat een ziekte heel verschillend kan verlopen, niet alleen in de beleving, maar ook in de biologie. Dat kun je alleen maar communiceren door te zeggen: ja, maar ik ben ook een keer een patiënt tegengekomen en die had dit. Veel clinici hebben een stelsel van casuïstiek-verhalen die ze gebruiken om daar alert op te blijven.”

Verdiep je in de grote vertellers, dat is de bottom line. Oderwald: “Romans zijn een geweldig vehikel, dat houd ik staande. Maar mijn dochter kijkt liever op haar mobiel. Ook goed. De vorm mag veranderen, de behoefte aan meesterlijk vertelde verhalen blijft.”

42

5 vragen aan

1

Chronische Traumatische Encephalopathie staat in de belangstelling vanwege de Netflix-documentaire Killer Inside: The Mind of Aaron Hernandez. Het criminele gedrag van deze oud-American Footballspeler wordt hierin gelinkt aan hersenletsel dat hij tijdens zijn sportcarrière opliep. Hoe zit dat?

“De levensloop van sporthelden zoals bokser Muhammad Ali en American Footballspeler Mike Webster die na hun sportcarrière dement werden, bewijst dat het herhaaldelijk incasseren van klappen op je hoofd desastreuze gevolgen kan hebben. Hetzelfde geldt voor Aaron Hernandez, die tijdens zijn sportcarrière iemand vermoordde en in de gevangenis belandde.

Kort daarop pleegde hij zelfmoord. Autopsie wees uit dat hij aan CTE leed. Het verklaart deels zijn criminele gedrag. CTE ontstaat door het herhaaldelijk oplopen van licht traumatisch hersenletsel.

Bijvoorbeeld door klappen op het hoofd, of als het hoofd als stootkussen wordt gebruikt.

De aandoening laat een scala aan symptomen zien, in het begin vooral migraine en geheugenverlies. Na verloop van tijd kunnen gedrags- en stemmingsstoornissen ontstaan, zoals agressie, depressie, middelenmisbruik en suïcidaal gedrag. In een later stadium ontaardt dit in dementie, Parkinson of spraakstoornissen.

Oorspronkelijk spraken artsen over boksersdementie. Toen hetzelfde ziektebeeld opdook bij beoefenaars van andere contactsporten, oorlogsveteranen die blootgesteld waren aan explosies en slachtoffers van huiselijk geweld, kreeg het een medische duiding.”

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

ZIEK DOOR KLAPPEN OP JE HOOFD Jort Vijverberg leidt het onderzoek naar Chronische Traumatische Encephalopathie (CTE), een progressieve hersenziekte die vooral beoefenaars van contactsporten treft. De Amsterdamse neuroloog wil onder andere weten of koppen bij voetbal de kans op chronische hersenschade vergroot.

Tekst: Caroline Wellink Foto: Mark Horn

populair-wetenschappelijk tijdschrift Amsterdam UMC

2

Wat gebeurt er in je hersenen als je herhaaldelijk klappen tegen je hoofd krijgt?

“De hoofdrolspeler in deze tragedie is Tau, een eiwit dat in de hersencellen wordt aangemaakt en de verbinding vormt tussen onze zenuwcellen. Een essentieel eiwit dus voor de stabiliteit van onze zenuwen en het transport van stoffen. Als er herhaaldelijk stress ontstaat op de frontale en temporale hersenkwab, hoopt het Tau-eiwit zich op in een verkeerde opgekrulde vorm. Bovendien wordt het onoplosbaar. Als de vorm en dus de functie van Tau veranderen, verstoort dat de verbinding tussen de zenuwcellen. Deze geven geen impulsen meer door, waardoor hersencellen afsterven. CTE onderscheidt zich van de ziekte van Alzheimer (waar het Tau-eiwit ook schade veroorzaakt, red) door de combinatie van het verkeerd gevouwen Tau met de aanwezigheid van het eiwit TDP-43. Als dit eiwit zich door een chemisch proces verkeerd vouwt, verstoort het niet alleen de aanmaak van duizenden andere eiwitten, maar verhuist het ook naar andere plekken in de cel, waar het zich vervolgens ophoopt.

Inmiddels zijn we er zo goed als zeker van dat de combinatie van deze twee ontspoorde eiwitten een belangrijke rol speelt bij de ontwikkeling van CTE.”

3

Toen onomstotelijk bewezen was dat American Footballspelers een grotere kans hebben op CTE, kwam in Amerika het wetenschappelijk onderzoek op gang. In Nederland staat dit onderzoek nog in de kinderschoenen, jouw team is er onlangs mee begonnen. Waar ligt de focus?

“Omdat we steeds meer weten over CTE kan er aan een behandeling worden gewerkt. Wij liften mee op onderzoek naar een medicijn voor de ziekte van Alzheimer, dat specifiek gericht is op die ontspoorde Tau-eiwitten. Wat we missen, is diagnostische kennis. Nog steeds weten we pas na overlijden of er werkelijk sprake was van CTE. Ook omdat behandeling van de ziekte dichterbij komt, is het belangrijk om CTE eerder te kunnen vaststellen. Dit moet mogelijk zijn op basis van bloed- en hersenvochtonderzoek, technieken die wij bij Amsterdam UMC goed beheersen en voor CTE verder gaan onderzoeken.

Ook willen we weten welke bijdrage PET-scans kunnen leveren in het opsporen van ontspoorde Tau. Om kennis te vergaren, bouwen we nu aan een cohort van vooral oud-profvoetballers. Deze groep willen we over de tijd uitgebreid onderzoeken.

Denk aan psychologische testen, MRI’s, analyse van bloed en hersenvocht. Zo willen we vroege aanwijzingen vinden voor CTE. Na overlijden doen we hersenonderzoek om te zien of onze bevindingen kloppen. Met de ontwikkeling van diagnostische criteria zullen we een belangrijke bijdrage leveren aan het internationaal onderzoeksveld.”

5 vragen aan

43

4 5 Kun je niet beter preventieve maatregelen nemen, wat bij American Football en boksen inmiddels is gebeurd?

Bijvoorbeeld koppen bij voetballen verbieden.

“De KNVB, waarmee we in gesprek zijn, vindt dat je geen hoofd- en hersenletsel kunt oplopen als je op de juiste manier kopt. Zo stellig kan ik niet zijn. Hoe goed getraind je ook bent, uiteindelijk heeft koppen impact op je hoofd.

De vraag is alleen in welke mate. Daar doen we nu onderzoek naar. Bij de hersenbank hopen we hiervoor een donorprogramma te openen voor Nederlandse sporters die na hun dood hun hersenen beschikbaar willen stellen. In Groot-Brittannië en België zijn inmiddels de koprichtlijnen aangepast naar aanleiding van een Schotse studie. Die wees uit dat de hersenen van overleden profvoetballers beduidend meer afwijkingen vertoonden die wijzen op Alzheimer, Parkinson en andere motorische zenuwziektes, dan het brein van niet-voetballers. Het probleem is alleen dat veel van deze oud-voetballers waarschijnlijk al CTE-symptomen vertoonden, waardoor de familie toestemming gaf voor autopsie. Zoiets vertekent, in ons onderzoek willen we dat uitsluiten.”

Hoe kijk jij hier als jonge vader tegenaan? Laat jij jouw kinderen met een gerust hart een contactsport beoefenen?

“Tja, dat is een lastige vraag.

Tegenwoordig is rugby populair, maar ik zal niet snel toestaan dat mijn kinderen die sport gaan beoefenen. Puur vanwege het risico op hoofden hersenletsel. We weten inmiddels dat die Tau-eiwitten zich vooral in jonge hersenen na hersenletsel makkelijk verkeerd opvouwen. Voetbal vind ik geen probleem. Ik zal dan wel aangegeven dat ze het koppen zoveel mogelijk moeten vermijden. Maar hier spreekt het vadergevoel. We vermoeden overigens dat de kans op het ontwikkelen van CTE ook met je DNA-profiel te maken heeft. Er zijn miljoenen mensen die een contactsport beoefenen. Als het echt alleen aan het herhaaldelijk incasseren van klappen op je hoofd ligt, zouden veel meer sporters aan deze progressieve hersenziekte lijden. Met ons onderzoek willen we daarom uiteindelijk DNA-diagnostiek ontwikkelen. Dan zou je aan het begin van je sportcarrière al een inschatting kunnen maken van de risico’s. Maar zover zijn we voorlopig nog niet.”

“Tegenwoordig is rugby populair, maar ik zal niet snel toestaan dat mijn kinderen die sport gaan beoefenen.”

HOOGVLIEGER

ACTIE EN INTELLECT Tekst: Loes Magnin Foto: Mark Horn De jonge vaatchirurge Kak Khee Yeung blonk al vroeg uit in wat ze deed, of dat nu klassiek ballet, pianospelen of leren was.

Maar het ging pas echt bruisen toen ze op haar 19e een keuze moest maken voor een studie. “Tijdens een college op de universiteit hoorde ik professor Willem Wisselink,

vaatchirurg bij het VUmc, spreken – wat híj deed wist me echt te boeien. Dat je iets doet dat een patient zó direct helpt, dat vind ik mooi.”

De ambitieuze chirurg specialiseerde zich in de behandeling van aneurysma’s, levensbedreigende verwijdingen van een bloedvat, dat daardoor dreigt te scheuren. “Het zijn vaak oudere patiënten die aan slagaderverkalking lijden, maar ook een iets jongere groep met plots een aneurysma van hun aorta. Zij hebben vaak helemaal geen klachten, maar wel een aandoening die hen het leven kan kosten.”

Anders dan bij bijvoorbeeld kanker, is een patient met hart- en vaatziekte meestal zijn

hele leven ‘ziek’. Yeung bouwt met veel patiënten een langdurige band op. “Ik vind dat we zoveel mogelijk patiëntspecifieke zorg moeten bieden, door samen te kijken wat mogelijk is.”

Haar vak brengt haar de combinatie van actie, zoals bij (spoed)operaties, en intellect - ze doet veel wetenschappelijk onderzoek.

Zo wil ze een medicijn vinden dat aneurysma’s kan verhelpen of voorkomen. En ook wil ze het ontstaan van de aandoening kunnen voorspellen. Yeung richtte een biobank op, ontving vier ton van de Hartstichting en opereert als vaatchirurg jaarlijks vele patiënten. Ze is pas 36.