Februari 2011

f e b r u a r i 2 011

|

nummer 2

Heroïne op recept

verslaafde modelburgers als hoofdprijs Delier: jetlag op een matje?

Gebeten door een paard Roel Coutinho: ‘In het begin was ik hoogmoediger’

19 Wetenschapskalender

4

21

Delier

jetlag op een matje?

Berichten

6 Bètablokkers

hedenda agse paradoxen

22 Gebroken Rijm

door toorn verwrongen

8 Heroïne op recept

versla afde modelburgers als hoofdprijs

24 Hartfalen

op zoek na ar slechte genen

27 Berichten

neurotransmitters in de MRI

11 Meningitis

gebeten door een pa ard

12 Immunologie

nieuwe a anloop na ar hiv-vaccin

28

14

AMC Collectie

op het randje van kitsch

AMC fellowship

vruchtba ar onderzoek met stamcellen

30 De Stelling

topsporters rommelen

31

16

Berichten

Afscheid Roel Coutinho

‘In het begin was ik hoogmoediger’

Foto omslag: Mika/Corbis

inhoud

AMC magazine

De l ie r

Ouderen die een delier doormaken, zijn vaak extreem beweeglijk. Ze willen liefst het ziekenhuisbed uit, en dat vergroot de kans op ongelukken. Een dun matje onder de matras, uitgerust met sensoren die onder andere beweging registreren, moet valpartijen in de toekomst voorkomen. En minstens even belangrijk: het levert onderzoeksgegevens op over psychomotorische variatie bij delirante en niet-delirante patiënten.

Meten met een matje ‘Patiënten met een delier horen soms dingen die ze achteraf misschien wel, maar op het moment zelf niet kunnen plaatsen’, vertelt Sophia de Rooij, hoofd van de afdeling Ouderengeneeskunde. ‘Eén man wist bijvoorbeeld heel goed dat hij in het AMC was. Het AMC aan de Amstelveenseweg, wel te verstaan. Want ’s morgens vroeg werd hij gewekt door boeren uit de omgeving die hun melk buiten zetten. Wat bleek: hij lag in een kamer tegenover de spoelkeuken. De pannen in de afwasmachine associeerde hij met rammelende melkbussen.’* Niet weten hoe een geluid te interpreteren - of een instructie van de verpleging - belemmert herstel, aldus De Rooij. ‘Sommige ouderen zijn vergeten dat ze iets hebben gebroken of net zijn geopereerd. Verpleegkundigen of bezoekers denken dat dan op te kunnen lossen door heel hard te praten: “U moet wel blijven liggen, hoor!” Maar zodra ze weg zijn, zal die man of vrouw gewoon weer proberen uit bed te klimmen.’

A an de wandel

Delier, een neuropsychiatrische aandoening die vooral

4

AMC Maga zine februari 2011

ouderen treft, laat zich het beste omschrijven als een periode van acute verwardheid, vaak in combinatie met wanen en hallucinaties. Het kan optreden na bijvoorbeeld een operatie, een infectie of het gebruik van bepaalde medicijnen. Sommige patiënten worden apathisch en reageren niet of nauwelijks op hun omgeving, anderen zijn juist geagiteerd, onrustig en beweeglijk. ‘Ze plukken aan zichzelf, proberen het infuus te verwijderen en willen weg, aan de wandel,’ zegt Barbara van Munster, die vorig jaar promoveerde op de pathofysiologie van delier en nu als post doc onderzoek doet op de afdeling van De Rooij. ‘Dat kan valpartijen en andere gevaarlijke situaties opleveren.’ De Rooij: ‘We proberen iedereen goed in de gaten te houden. Maar we kunnen niet permanent een verpleegkundige naast ieder bed zetten. Fixeren, iemand vastbinden in stoel of bed, is echt een uiterste redmiddel – eigenlijk wil je dat niemand aandoen.’

Misschien hoeft het straks ook niet meer. Sinds eind vorig jaar experimenteert de afdeling Ouderengeneeskunde, in samenwerking met Orthopedie en Traumatologie, met een speciaal matje dat onder de gewone matras wordt gelegd. Sensoren in het matje registreren hartslag, ademhalingsfrequentie en beweging. Domotica in het ziekenhuis. ‘Als een patiënt het bed al uit is en misschien zelfs al op de grond ligt, ben je te laat.

Met dit nieuwe hulpmiddel hopen we de patiëntveiligheid te verbeteren door in te grijpen vóór de val.’

Jetl ag

Het matje heeft nog een voordeel. Van Munster: ‘We gebruiken het ook voor wetenschappelijk onderzoek.

Sinds eind vorig jaar doen we een studie onder ouderen met een heupfractuur. Zij lopen een kans van bijna vijftig procent om na een operatie een delier te ontwikkelen. Vertoont die delirante groep ook een ander patroon in hun bewegingen? Bewegen ze wellicht extreem veel of juist erg weinig in vergelijking met niet-delirante patiënten?’ De Rooij: ‘Eerder is dat ook wel onderzocht, maar dan ging het vooral om momentopnames. Klinische (dus subjectieve) registraties van hoe iemand is op moment X op dag Y. Wil je een goed beeld krijgen van psychomotorische variatie, dan zul je patiënten continu moeten volgen en over langere tijd. Dat kan bijvoorbeeld met een actometer, een soort polsbandje dat eruit ziet als een horloge. Nadeel: het levert extra stress op. Voor mensen met een delier blijkt dat “polshorloge” vaak moeilijk te duiden. Matjes zie je

niet en voel je niet. We hopen daarmee eindelijk puur te kunnen meten.’

Die metingen worden gekoppeld aan een langer lopende, door ZonMw gefinancierde studie, die eind 2008 van start ging. Centraal daarin staat het hormoon melatonine, dat gedurende de dag in wisselende hoeveelheden wordt afgegeven door de hersenen en dat onder andere van invloed is op de biologische klok. De Rooij: ‘Doet delier ook iets met die biologische klok, en dus met het slaap-waakritme? Een interessante vraag, niet alleen omdat er een duidelijke relatie lijkt te zijn tussen delier en dementie – mensen die een delier doormaken hebben een verhoogde kans op blijvende cognitieve achteruitgang – maar ook omdat dementiepatiënten vaak een verstoord slaap-waakritme hebben en niet zelden onrustig en geagiteerd zijn.’ Van Munster: ‘Treden bij delierpatiënten verschuivingen op in de productie van melatonine? Of in de concentraties die aangemaakt worden in de hersenen? Ontstaat, anders gezegd, door de ziekte een soort jetlag? Dat willen we bestuderen bij vier verschillende onderzoeksgroepen: delierpatiënten die melatonine of een placebo krijgen, en niet-delirante patiënten die melatonine of een placebo krijgen. Uiteindelijk hopen we een antwoord te krijgen op de vraag of het toedienen van melatonine – een onschadelijke stof die geen bijwerkingen geeft – voor een operatie de kans op een delier vermindert.’

rusten Jan, het is nu toch achter de rug?” Maar erover praten lucht op, merken we. Vanwege die verhoogde kans op dementie – en op een nieuw delier na een volgende operatie of infectie – is het ook belangrijk op de langere termijn te onderzoeken hoe het gaat met cognitie en dagelijks functioneren. Maar het allerbelangrijkste is: voorkomen dat iemand zoiets beangstigends nog eens moet meemaken.’

* De voorbeelden in dit artikel zijn ontleend aan interviews op de DVD ‘Het verbrande kippetje en andere ervaringen met het delier’, waarin patiënten en hun familieleden vertellen over delier.

De DVD werd in 2009 gemaakt in opdracht van de af­deling ­Ouderengeneeskunde van het AMC. Voor meer informatie: delier@amc.nl

E xpertisecentrum

‘Nee, ik laat me nooit meer opereren’, verklaart een patiënt die na een ingreep een delier kreeg op de DVD ‘Het verbrande kippetje’.* ‘Liever dood dan nog eens zo’n verschrikkelijke ervaring.’

Een delier is heel erg ingrijpend, weet De Rooij. ‘Een hel voor degenen die het overkomt, erg confronterend voor familie en vrienden. In 2008 gaf ik een interview aan het blad Plus Magazine, dat zich op ouderen richt.

Ik vertelde iets over delier en deed meteen een oproep: stuur ons uw ervaringen. Honderden mails kregen we binnen. Het sterkte ons in de opvatting dat we iets moeten doen voor deze patiënten en hun familie.’

Binnenkort hoopt de afdeling dan ook te kunnen starten met een expertisecentrum dat zich richt op informatievoorziening en nazorg aan patiënten en familieleden en op wetenschappelijk onderzoek naar delier. De Rooij: ‘Elk jaar krijgen zestig- tot tachtigduizend mensen in Nederland een delier. Patiënten ervaren schaamte, de familie doet het vaak af met: “Laat het

AMC Maga zine februari 2011

5

A ndrea Hijmans

B è t ab l o k k e r s

Hoe ouder een patiënt met hartfalen is, hoe kleiner de kans dat hij de voorgeschreven behandeling krijgt.

Die ontdekking deed Olav de Peuter tijdens zijn

Meer rust

promotieonderzoek. Andere opvallende conclusie: nietselectieve bètablokkers zijn bij mensen met hartfalen effectiever dan selectieve. Al moet dat laatste met nog meer onderzoek onderbouwd worden.

Het is een van die paradoxen waarin de hedendaagse geneeskunde grossiert. Effectieve behandelingen, zeker de meer drastische, scheppen vaak hun eigen nieuwe patiëntengroepen. De succesvolle aanpak van hartinfarcten kan gelden als een typisch voorbeeld. ‘Veel infarcten zijn prima te behandelen, maar het gevolg is wel dat er steeds meer mensen rondlopen met een hart waarvan de pompfunctie tekortschiet’, zegt onderzoeker Olav de Peuter. ‘Op dit moment heeft tien procent van de 65-plussers een falend hart en met de vergrijzing zal het probleem alleen maar toenemen.’ vergif tigen

Zo’n falend hart mag dan geen acuut gevaar opleveren, het leidt tot klachten als moeheid en kortademigheid. Daarnaast verlaagt het de levensverwachting en verhoogt het de kans op hartinfarcten en beroertes. De standaard medische behandeling begint meestal met het geven van bloedvatverwijdende ACE-remmers, in de regel al snel aangevuld met bètablokkers. ‘Bij een slechte pompfunctie jaagt het lichaam het hart aan door extra noradrenaline te produceren’, legt De Peuter uit.

‘Goed bedoeld van het lichaam, maar op den duur kan die extra afgifte het hart als het ware vergiftigen. Wat bètablokkers doen, is de receptoren van noradrenaline en van het tweelingzusje adrenaline lamleggen. Zo krijgt het hart rust. In één moeite verbeteren ze ook de pompfunctie, en door de bank genomen verlengen ze het leven.’

Steeds meer patiënten met hartfalen hebben die bewezen effectieve medicatie de afgelopen jaren gekregen.

Leven ze daarmee inderdaad langer? Dat was een van de vragen die De Peuter zich stelde in zijn promotieonderzoek, dat werd gesubsidieerd door de Nederlandse Hartstichting. In een apothekersdatabase met gegevens van bijna achttienduizend patiënten, allemaal ooit opgenomen wegens hartfalen, onderscheidde hij een groep die tussen 1998 en 2002 in het ziekenhuis belandde en een groep die er tussen 2003 en 2007 terechtkwam.

De Peuter: ‘De tweede groep bleek veel meer bètablokkers te krijgen. Niet zo verwonderlijk overigens, want de effectiviteit daarvan is pas aan het begin van dit millennium onomstotelijk vastgesteld.’ Maar bleef die tweede groep daarmee ook langer leven? Nee. Of beter gezegd: misschien. ‘De levensverwachting was voor beide groepen identiek’, verklaart de onderzoeker.

Foto: Science Photo Library/ANP

6

AMC Maga zine februari 2011

voor een falend hart ‘Nogal verbazend, ja. Ik denk zelf dat het te verklaren is uit het relatief recente beleid om patiënten zo lang mogelijk thuis te houden. Daardoor zullen patiënten uit de tweede periode gemiddeld later en met ernstiger hartfalen zijn opgenomen.’ Mysterie opgelost, want in dat geval zouden de nieuwe medicijnen het natuurlijk toch beter doen.

Vrees voor bijwerkingen

Dezelfde dataverzameling leverde nog andere interessante constateringen op. Bijvoorbeeld: hoe ouder de patiënt, hoe kleiner de kans dat hij de voorgeschreven behandeling met ACE-remmers en bètablokkers krijgt.

Bedenkelijk? Dat is nog maar de vraag. De Peuter ziet twee waarschijnlijke verklaringen, die wel eens hand in hand zouden kunnen gaan. Ten eerste de vrees voor de mogelijke bijwerkingen van bètablokkers, zoals lage bloeddruk en moeheid. Die zouden voor veel specialisten reden kunnen zijn om geen bètablokkers te geven aan oude mensen met een toch al slechte prognose.

‘Maar het is ook mogelijk dat ze vooral bij diastolisch hartfalen niet worden gegeven’, denkt De Peuter. ‘Dat is een betrekkelijk weinig voorkomende variant die je vooral bij ouderen ziet. Bij diastolisch hartfalen is de pompfunctie in orde, maar het hart kan zich niet goed verwijden. Of ACE-remmers en bètablokkers daar iets tegen doen, is nog niet goed onderzocht. Dus het is denkbaar dat veel ouderen ze op goede gronden niet krijgen.’

Van alle patiënten met falende harten wordt jaarlijks zo’n slordige vier à vijf procent getroffen door een beroerte of hartinfarct. Al eerder was bekend dat bètablokkers de kans op zo’n calamiteit verminderen. De Peuters studie maakt waarschijnlijk dat één type daarbij voorop loopt. ‘We onderscheiden cardioselectieve en niet-selectieve bètablokkers’, legt de onderzoeker uit.

‘De eerste soort grijpt vooral aan op de receptoren rond het hart, de andere meer verspreid in het lichaam.’

Samen met zijn co-promotor, vasculair geneeskundige Peter Willem Kamphuisen, ontwikkelde De Peuter de hypothese dat het vooral de niet-selectieve blokkers zijn die het risico op beroerte en hartinfarct verlagen. Een grondige screening van de beschikbare onderzoeksliteratuur gaf die veronderstelling steun. Extra bevestiging leverde De Peuter met een eigen onderzoek waarin hij, nog steeds met behulp van dezelfde database, 21.000

patiënten met hartfalen onderverdeelde naar de medicatie die ze bij ontslag uit het ziekenhuis meekregen. In de eerste acht jaar na dat ontslag bleek de groep met niet-selectieve bètablokkers zestien procent minder kans op infarcten en beroertes te hebben dan de groep met cardioselectieve blokkers.

De verklaring? Aannemelijk vindt De Peuter de theorie die Kamphuisen hem aan de hand deed. ‘De verhoogde kans op beroertes en infarcten is deels te wijten aan een hogere concentratie noradrenaline, die de bloedplaatjes activeert. Niet-selectieve blokkers lijken beter in het verlagen van die concentratie. Ze verminderen waarschijnlijk de activering van de bloedplaatjes en verlagen de kans op samenklonteren, dus op verstopping. Daar komt bij dat ze vermoedelijk de productie belemmeren van factor VIII en de Von Willebrand-factor, twee stofjes die voor de bloedstolling cruciaal zijn.’

Bemoedigend

Zoals het een goed onderzoeker betaamt, waarschuwt De Peuter voor overhaaste conclusies. Dat nietselectieve bètablokkers het echt beter doen, is nog niet overtuigend aangetoond. Daarvoor hadden de beide patiëntengroepen gerandomiseerd moeten zijn, iets wat de beschikbare data niet toelieten. Maar randomiseren kon wel in een aanvullend onderzoekje, waarbij De Peuter veertig poliklinische patiënten in de regio Amsterdam betrok. De ene helft kreeg eerst zes weken selectieve bètablokkers en vervolgens zes weken nietselectieve, voor de andere helft gold het omgekeerde recept. De Peuter: ‘De uitkomst was in elk geval bemoedigend. Bij gebruik van de niet-selectieve bètablokkers verminderde de noradrenalineafgifte rond het hart en de beide stollingsfactoren werden inderdaad lager.’

Veelbelovend genoeg. Maar omdat beroertes en infarcten bij hartfalen toch vrij zeldzaam blijven, zouden definitieve conclusies een nog vele malen omvangrijker onderzoek vragen. ‘Je hebt gauw een paar duizend patiënten nodig,’ raamt de onderzoeker, ‘en een enorme zak geld natuurlijk.’ Misschien moest de Nederlandse Hartstichting de EU maar eens gaan polsen.

AMC Maga zine februari 2011

7

Simon K nepper

He r oïne o p r ece p t

Vijftien jaar vallen en opstaan Op medisch voorschrift heroïne verstrekken aan verslaafden is een gevoelig onderwerp. Decennialang hebben Nederlandse politici erover gesproken voor in 1998 het eerste wetenschappelijk onderzoek kon beginnen.

Hoewel de uitkomsten ervan positief waren, duurde het tot 2010 voor heroïneverstrekking onderdeel werd van de therapie voor verslaafden die geen baat hebben bij methadon. In 1999 raakte Peter Blanken als onderzoeker betrokken bij de experimenten; op 25 februari 2011 promoveert hij op de uitkomsten ervan.

8

AMC Maga zine februari 2011

Drs. Peter Blanken moet de afgelopen tien jaar heel wat politici hebben verwenst. De psycholoog hoopte, samen met onder meer zijn promotor en AMC-hoogleraar Verslavingszorg Wim van den Brink, onderzoek te kunnen doen naar het voorschrijven van heroïne aan therapieresistente heroïneverslaafden. Het werd een politieke lijdensweg waarvan de oprit weliswaar was genomen, maar waarin nog heel wat drempels en valkuilen verstopt bleken. Blanken: ‘Al in de jaren zeventig stelden mensen voor heroïne te verstrekken aan verslaafden.

Dat werd weer actueel toen bleek dat methadon niet voor iedereen een goed alternatief was. Een proef werd in 1980 echter afgewezen door het ministerie. Pas in de jaren negentig was het klimaat weer rijp om experimenten met heroïneverstrekking voor te stellen en dat heeft de Gezondheidsraad in zijn advies van 1995 ook gedaan.’

Daarbij werd niet over één nacht ijs gegaan. Er werd een

Foto: Joost van den Broek/Hollandse Hoogte

Centrale Commissie Behandeling Heroïneverslaafden (CCBH) opgericht die experimenten moest voorbereiden en begeleiden. Uiteindelijk konden de eerste verslaafden in juli 1998 in Amsterdam en Rotterdam terecht voor heroïne op recept en twee jaar later ook in Den Haag, Heerlen, Groningen en Utrecht. Tot december 2001 mochten 549 verslaafden zeven dagen per week maximaal drie keer per dag heroïne gebruiken onder supervisie. De drug werd door 174 kandidaten geïnjecteerd en door 375 mensen gerookt gedurende zes maanden of een jaar. De eerste resultaten werden in 2002 aan het kabinet aangeboden.

Onze jongens

‘We hadden een behoorlijk hoge drempel gesteld om te bepalen of de heroïne-behandeling effectiever was’, zegt promotor Van den Brink en toenmalig wetenschappelijk directeur van de CCBH. ‘Ten opzichte van een controlegroep van verslaafden die methadon kregen, moest tenminste twintig procent meer patiënten baat hebben bij heroïne. En “baat hebben” betekende dat ze minimaal veertig procent moesten verbeteren op één van de drie onderzochte domeinen: lichamelijk, geestelijk en sociaal functioneren. Dat laatste ging bijvoorbeeld om illegale activiteiten, inclusief prostitutie en het onderhouden van contacten met andere verslaafden.

Tegelijkertijd mochten ze niet op één van de andere domeinen verslechteren of meer cocaïne en amfetaminen gaan gebruiken.’ Een kwart van de verslaafden die een methadontherapie volgde, verbeterde volgens de normen tegen ruim de helft van de mensen die heroïne kregen. De doelstelling van twintig procent was duidelijk gehaald. ‘Bovendien’, zegt Blanken, ‘bleek dat er bij heroïneverstrekking op meer domeinen verbeteringen waren dan bij methadon. Het effect was al na twee maanden te zien en werd gedurende de behandeling sterker.’

Interessant was ook dat het aanvankelijke verzet van de bevolking tegen de plekken waar proefpersonen hun heroïne konden gebruiken, in de loop der tijd omsloeg in steun. Blanken: ‘De omwonenden hadden in het geheel geen overlast en gingen de verslaafden beschouwen als “onze jongens”. Ze kenden de reguliere klanten en zagen dat deze in korte tijd enorm verbeterden, bijvoorbeeld wat hun gewicht en uiterlijke verzorging betrof. Buurtbewoners werden zelfs boos op ons als we bij onze patiënten de verstrekking na een jaar stop zetten gedurende twee maanden, zoals het protocol vereiste.’ Het eindoordeel dat begin 2002 naar de Tweede Kamer ging, bevatte dan ook de aanbeveling om aan deze groep verslaafden medisch begeleide heroïnever-

strekking aan te bieden als alternatief voor de reguliere zorg.

Onduidelijke politieke situatie

En toen viel het tweede kabinet Kok over Srebrenica en werd het onderwerp controversieel verklaard, ongeveer op de ochtend dat het voorstel in de Tweede Kamer behandeld zou worden. Toen er twee maanden later een nieuwe Kamer was en de heroïnebehandeling weer op de agenda stond, bleek de LPF van de pas vermoorde Pim Fortuyn tegen. Blanken: ‘We konden toen de verslaafden die eerder heroïne hadden gekregen geen heroïne gaan verstrekken als onderdeel van een reguliere behandeling. Daarvoor zou de drug eerst als geneesmiddel geregistreerd moeten worden en zou ook de Opiumwet gewijzigd moeten worden. Demissionair VWS-minister Els Borst stelde toen vast dat het wetenschappelijke experiment wel kon worden voortgezet, mits er geen uitbreiding zou komen. De capaciteit van driehonderd cliënten in zes behandelcentra zou het maximum zijn. Bovendien moesten patiënten meer worden gestimuleerd volledig met drugs te stoppen en moesten ze meer psychosociale begeleiding krijgen.’

Ondanks de onduidelijke politieke situatie konden patiënten medisch voorgeschreven heroïne blijven ontvangen in het kader van wetenschappelijk onderzoek.

Dat heeft geduurd tot eind 2009 toen de Opiumwet alsnog werd gewijzigd, nadat heroïne in 2006 al als medicijn bij therapieresistente ernstige heroïneverslaving was geregistreerd. Inmiddels was de behandeling met heroïne uitgebreid naar zeventien centra in vijftien Nederlandse steden. Blanken: ‘Wij hebben zeker nuttig wetenschappelijk onderzoek gedaan. De verslaafden zijn bijvoorbeeld voortdurend gevolgd en er is gekeken naar de verstrekking van heroïne in een situatie die minder onderzoeksmatig was, maar meer leek op de dagelijkse werkelijkheid. Het is natuurlijk de vraag of we zulk onderzoek vanuit een academische vraagstelling zouden zijn begonnen, maar het is wel zinvol geweest.’

Goede fles wijn

Van de patiënten die na minstens een half jaar behandeling met methadon niet verbeteren en overgaan op een behandeling met twee tot drie keer daags heroïne, volgt zeventig procent na een jaar nog steeds het programma. Veel patiënten die stoppen doen dat omdat ze het niet kunnen opbrengen om zeven dagen per week heroïne te gebruiken in een speciale ruimte of omdat ze de vorm van gebruiken onprettig vinden. Blanken: ‘Je moet je voorstellen dat je drugs neemt onder supervisie.

AMC Maga zine februari 2011

9

In Nederland zijn ongeveer 20.000 problematische heroïnegebruikers. 14.000 van hen volgen een behandeling, waarvan zo’n 10.500 een methadon-programma.

Ongeveer een derde van de verslaafden kan daarmee een normaal bestaan opbouwen, de rest slaagt er niet in om te integreren in de samenleving. Een kleine groep, van ongeveer 2.500 heroïneverslaafden, levert ernstige problemen op. Voor deze personen kan een behandeling met heroïne uitkomst bieden.

Zo’n zevenhonderd van hen doen momenteel mee met een heroïne-programma.

Dat is alsof je een goede fles wijn krijgt voorgezet en die moet opdrinken onder toezicht van een verpleegkundige. Dat is echt minder leuk dan met een paar vrienden thuis of in een restaurant.’

Van den Brink: ‘Na één jaar is ongeveer dertig procent van de deelnemers gestopt, na vier jaar is dat bijna zestig procent. Maar de vier op de tien patiënten die doorgaan, houden het vol en doen het heel goed.

Een kwart van hen is zelfs een modelburger. Ze zijn lichamelijk en geestelijk gezond, houden zich niet bezig met criminaliteit en ze gebruiken geen illegale drugs of alcohol. Terwijl ze gemiddeld 17 jaar verslaafd zijn.

De patiënten die het meeste baat hebben bij heroïneverstrekking zijn de mensen die minimaal één keer een detox-programma hebben gevolgd. Op het succes van de methadonbehandeling heeft dat geen invloed. Hoe dat komt, weten we nog niet.’

Geldelijke beloning

Maar ten Evenblij

In 2006 startte een nieuw onderzoek naar het gebruik van andere middelen door heroïneverslaafden. Zo wordt vaak cocaïne gebruikt als stimulerend middel om het dempende effect van heroïne te compenseren. Bijna negentig procent van de heroïneverslaafden neemt ook cocaïne en dat vermindert nauwelijks tijdens de behandeling met methadon of heroïne, zelfs als de verslaafden goed op de therapie reageren. Cocaïnegebruikers stoppen wel vaker met de behandeling dan degenen die geen of weinig coke gebruiken. ‘Het is dus goed ook iets te doen aan het gebruik van deze drug’, zegt

Foto: Brendan Hoffman/Corbis

10

AMC Maga zine februari 2011

Blanken. ‘Maar er zijn nauwelijks medicijnen die het cocaïnegebruik doen afnemen. Wel bestaat er contingentiemanagement, een op leerprincipes gebaseerde methode om gewenst gedrag te belonen. Patiënten die willen stoppen of hun cocaïnegebruik willen verminderen, laten drie keer per week hun urine onderzoeken op af braakproducten van de drug. Als ze clean zijn, krijgen ze een beloning in geld, als ze hebben gebruikt, krijgen ze niets.’

Ruim tweehonderd patiënten doen mee aan het onderzoek. De helft van hen ontvangt 26 weken lang een kleine vergoeding voor elk plasje dat ze doen, ongeacht of er wel of geen sporen van cocaïne inzitten. Naast deze controlegroep, krijgen de verslaafden die deelnemen aan het contingentiemanagement een tegoedbon van twee euro voor hun eerste schone plas en voor elke keer dat ze clean zijn een steeds hoger bedrag. Hoe langer ze zich van het gebruik van cocaïne hebben onthouden, hoe meer geld ze verdienen als hun volgende urinemonster schoon is, tot een maximum van zestien euro. In 26 weken kunnen ze zo maximaal ruim duizend euro verdienen. In de Verenigde Staten werkt dat systeem bij drugsverslaafden, in Nederland is het nog niet onderzocht. Van den Brink: ‘In Amerika is dit voor cocaïne gedaan tijdens een methadonprogramma.

Vijftig procent stopte of verminderde het cokegebruik aanzienlijk bij een beloning van driehonderd dollar in twaalf weken. Maakte je er drieduizend dollar van, dan stopte nog eens meer dan de helft van de patiënten die waren afgevallen.’

Me nin gi t i s

Pas op met paarden Soms publiceren AMC’ers in de meest gelezen rubrieken van gerenommeerde wetenschappelijke tijdschriften over bijzondere wetenswaardigheden. Neem neuroloog Diederik van de Beek die in The Lancet het onfortuinlijke lot beschrijft van een vrouw die door een paard is gebeten. Het stond eind vorig jaar als praktijkgeval in het Britse tijdschrift.

Een student op de afdeling van Van de Beek kreeg het verzoek een overzicht te maken van een groep patiënten met meningitis (hersenvliesontsteking) uit de landelijke meningitis-database van de MeninGene studie. Het AMC is landelijk het referentiepunt voor de ernstige ziekte die jaarlijks driehonderd Nederlanders treft, van wie er zestig overlijden en de helft niet geheel geneest.

‘Ik zag dat overzicht en het viel me op dat de mogelijke oorzaak bij een van de patiënten de streptococcus equi is, een bacterie af komstig van een paard. Dat was voor mij geheel onbekend. Meestal spelen bacteriën zoals pneumokokken of meningokokken de hoofdrol.’

Reden voor de afdeling Neurologie om zich in dit geval te verdiepen. Via de behandelend arts van de patiënt in een streekziekenhuis in Limburg kwamen de AMC-onderzoekers terecht bij de vader van de 37-jarige vrouw. Zij werkte bij een advocatenkantoor tot ze in 2007 ernstig ziek werd. ‘Ik vroeg haar vader of zijn dochter iets met paarden had en toen viel bij hem het kwartje. Zijn dochter was kort voor de ziekte door een paard gebeten, iets waaraan geen aandacht was geschonken. Toen bleek dat het dier de oorzaak was van de ziekte.’ De vrouw kampt nog steeds met de naweeën van de besmetting: ze heeft ernstige geheugenproblemen.

Van de Beek en zijn collega Matthijs Brouwer vonden het voorval interessant genoeg om de collega’s te verwit-

tigen. ‘In dat soort praktijkverhalen moet altijd een kwinkslag zitten, meestal in de kop verpakt. Matthijs kwam met ‘A horse bite to remember’. De titel slaat op artsen die moeten denken aan een paardenbeet als oorzaak van een hersenvliesontsteking, op de vrouw in kwestie die hierdoor voor een deel haar geheugen heeft verloren en de familie van de vrouw die zich de beet nog lang zal heugen.

Met de nieuwe kennis over paardenbeten vonden de AMC’ers nog eens drie of vier gevallen van meningitis die zijn te toe schrijven aan paarden. Voor de vrouw die is gebeten, maakt de kennis niets uit, zegt Van de Beek.

‘Ze heeft de goede behandeling gekregen, ook als de behandelend arts destijds zou hebben geweten dat een paardenbeet de oorzaak was van de ziekte.’

Het publiceren van het verhaal ging heel snel, herinnert Van de Beek zich. ‘Ik heb het in mei opgestuurd en in oktober is het gedrukt.’ Hij is bescheiden over de publicatie. ‘Om de een of andere reden doen neurologische praktijkgevallen het goed in dit blad. Ik heb hier een artikel uit The Lancet waaruit blijkt dat dergelijke zaken het vaakst worden beschreven, hoewel de daarmee gerelateerde aandoeningen niet de hoofdmoot vormen van de ziektelast in de wereld. Het artikel suggereert dat het te maken heeft met het onbekende en onbegrijpelijke van neurologische aandoeningen voor veel artsen.’

AMC Maga zine februari 2011

11

Foto: Megan Q. Daniels/First Light/ Corbis

Marc v an den Broek

i mm u n o l o g i e

Betere slagkracht voor Vaccins waar je alleen eiwitten in stopt, werken vaak niet zo goed. Zo zijn pogingen om een eiwitvaccin ter voorkoming van hiv te ontwikkelen tot op heden nog niet geslaagd. Viroloog Rogier Sanders bedacht een unieke benadering om dergelijke inentingen te verbeteren. Met een Vidi-subsidie van NWO bouwt hij voort op het eerste succes bij proefdieren.

Irene v an El z akker

Het recept voor een traditioneel vaccin is eenvoudig: men neme een levende, inactief gemaakte of afgezwakte ziekteverwekker, en men spuit deze in. Het afweersysteem doet vervolgens de rest. Verkenners van het immuunsysteem zien het virus of de bacterie voor het eerst, en zetten een keten van reacties in gang.

De binnendringer wordt gemeld, compleet met signalement, waarop – om maar in oorlogstaal te blijven – soldaten geproduceerd worden, die korte metten moeten maken met de boosdoener. En om het geheel af te maken: het signalement blijft opgeslagen in het geheugen van de afweer. Zodat bij een nieuw bezoek van de ziekteverwekker de soldaten razendsnel paraat zijn en onmiddellijk de indringer herkennen.

Een mooi mechanisme, dat ziektes als difterie, de bof, mazelen en polio sinds jaar en dag flink heeft teruggedrongen. Helaas is de traditionele methode niet voor iedere besmettelijke ziekte geschikt. Neem bijvoorbeeld hiv, het Human Immunodeficiency Virus. ‘Als je het hele aidsvirus in afgezwakte vorm in een vaccin stopt, dan kan het toch zo veranderen dat het weer gevaarlijk wordt. Dat risico is te groot. Ook als je het probeert te

12

AMC Maga zine februari 2011

inactiveren, weet je nooit zeker dat je honderd procent van het virus hebt uitgeschakeld. Bovendien werken geïnactiveerde hiv-vaccins niet goed’, vertelt viroloog Rogier Sanders. ‘Daarom proberen onderzoekers het met delen van hiv, zoals de envelopeiwitten die aan de buitenkant van het virus zitten.’

Veel succes heeft dat echter nog niet opgeleverd. Dergelijke vaccins kunnen het afweersysteem onvoldoende aanzwengelen. Met andere woorden: de afweer reageert zo slap dat er onvoldoende soldaten gemobiliseerd worden. ‘Steeds opnieuw stuiten onderzoekers die aan een eiwitvaccin werken op dezelfde hindernissen’, vertelt Sanders. ‘Ten eerste wekt het envelopeiwit dat voor het vaccin wordt gebruikt onvoldoende antistoffen op.

Bovendien blijven zij niet lang in het lichaam aanwezig.

Na vijftig dagen is het aantal antistoffen gehalveerd.’

Zo’n vaccin zou maar heel kort bescherming bieden.

Een nog groter probleem van de huidige experimentele eiwitvaccins is dat de opgewekte antistoffen hiv niet remmen. Sanders: ‘Dat heeft te maken met de structuur van het gebruikte envelopeiwit, die erop gericht is om het opwekken en herkennen van virusremmende antistoffen te minimaliseren.’

Dogma

De viroloog hoopt een eiwitvaccin te ontwikkelen dat voldoende afweercellen op de been brengt, zodat ze samen daadwerkelijk een vuist kunnen maken tegen chronische infecties als hiv. ‘Tegenwoordig wordt vaak een adjuvant aan een vaccin toegevoegd om het effectiever te maken’, legt hij uit. Een adjuvant maakt de afweer attent op de geïnjecteerde ziekteverwekker, zodat een hoop verschillende immuuncellen meteen een kijkje komen nemen. ‘Maar niet iedere cel die het vaccin ziet, wordt actief’, zegt Sanders.

Daarom gaat hij het op een andere manier aanpakken.

Hij wil gericht afweercellen activeren, met behulp van een molecuul dat hij aan het vaccin toevoegt. Welk molecuul daarvoor het meest geschikt is, gaat hij uitzoeken met behulp van een Vidi-subsidie van NWO, die bedoeld is voor het opzetten van een groep researchers en een eigen onderzoekslijn.

vaccins Sanders heeft zo zijn eigen ideeën over het type afweercellen dat het best geactiveerd kan worden. ‘Binnen de virologie heerst het dogma dat je je pijlen moet richten op de dendritische cellen. Daarvan zitten er een heleboel in de huid en de slijmvliezen, en zij zijn degenen die een vaccin het eerst zien. Maar dendritische cellen knippen de aangeboden eiwitten stuk en presenteren die aan andere afweercellen, de T-cellen. Terwijl je de productie van antistoffen alleen goed op gang kunt krijgen, als je het intacte eiwit aan B-afweercellen laat zien.’ Daarom kiest Sanders voor het rechtstreeks activeren van B-cellen. Deze produceren antistoffen die ziekteverwekkers moeten doden. ‘Nog niet eerder kozen onderzoekers voor deze benadering’, vertelt de viroloog.

Daadwerkelijk afgeremd

Onlangs rondde Sanders een studie af bij konijnen die bewijst dat het door hem bedachte concept werkt. Hierbij maakte hij gebruik van een eiwitvaccin in combinatie met het molecuul APRIL, waarvan al bekend is dat het zich aan B-cellen hecht en ze activeert. De konijnen maakten meer antistoffen aan tegen hiv. Omdat konijnen geen aids kunnen krijgen, is aanvullend laboratoriumonderzoek gedaan. Daaruit blijkt dat met Sanders’ benadering het virus daadwerkelijk afgeremd wordt.

‘Als we een molecuul weten te vinden dat in combinatie met een eiwitvaccin voldoende antistoffen opwekt, dan ligt de weg open naar meer virusziekten die op dit moment niet te voorkomen zijn. Bijna alle inentingen die we kennen, werken tegen acute infecties. Tegen chronische ziekten hebben we weinig in te brengen.

Dat is ook niet zo verwonderlijk’, meent Sanders, ‘aangezien een virus als hiv door zijn langdurige aanwezigheid in het lichaam heeft geleerd hoe het de afweer kan omzeilen.’

Kunstontwerp van het aidsvirus.

Foto: Science Photo Library/ANP

A M C f e l l o w s hip

Stamcellen uit menselijk zaadbalweefsel hebben de speciale belangstelling van kersverse AMC fellow Geert Hamer. Dankzij twee relatief nieuwe technieken, waarvan er één ontwikkeld is in het Laboratorium voor Voortplantingsbiologie, kan hij de ontwikkeling van levende exemplaren volgen. Het bestuderen van deze spermatogoniale stamcellen – de voorlopers van spermacellen – moet meer kennis opleveren over onvruchtbaarheid bij mannen.

hij goed combineren met het unieke celkweeksysteem dat in het AMC is ontwikkeld. ‘Er zijn veel van dat soort systemen, maar niet voor menselijke spermatogoniale stamcellen. Dat is heel bijzonder.’

DNA-schade

De combinatie van de technieken zal veel nieuwe informatie opleveren, verwacht Hamer. Het maakt namelijk nogal verschil of je iets in gefixeerd materiaal moet bekijken of dat je processen in levende cellen kunt bestuderen. ‘Veel processen zijn beweeglijk. Sommige duren van seconden tot minuten. In gefixeerd materiaal krijg je daar geen goed beeld van. Van de spermatogenese is tot nu toe bijna alles bestudeerd in gefixeerde cellen. Nu wil ik - voor het eerst - gaan kijken naar chromatine in levende spermatogonieën.’

Sperma onder de loep In februari gaat Hamer aan de slag in het AMC, waarvoor hij Finland achter zich liet. Hier kan hij met behulp van een live imaging-techniek levende spermatogoniale stamcellen onderzoeken. Dat is pas sinds kort mogelijk. Voordat in het AMC een nieuwe kweekmethode werd ontwikkeld, konden menselijke spermatogoniale stamcellen niet levend worden gehouden in het laboratorium.

Live cell imaging is een specialiteit van Hamer, die zich in Helsinki in de techniek bekwaamde. Eigenlijk bij toeval, want hij verkaste van het Karolinska Instituut in Stockholm naar de Finse hoofdstad omdat hij zijn vriendin achterna reisde. Met zijn onderzoek in Helsinki week Hamer af van het onderwerp waarmee hij zich tot dan toe uitgebreid had beziggehouden: spermatogenese, ofwel de ontwikkeling van stamcel tot zaadcel. Hamer keek vooral naar de chromatinestructuur tijdens dit proces. Chromatine – een complex van DNA en eiwitten – zorgt voor een goed verloop van de celdeling, onder andere door te regelen dat de eiwitten die nodig zijn voor het repareren van een DNA-breuk op de goede plek terecht komen. ‘Spermatogonieën (stamcellen) zijn enorm gevoelig voor DNA-schade, veel gevoeliger dan andere cellen in het lichaam. Dat moet ook wel, want anders kan een beschadigd genoom naar de volgende generatie overgaan.’

Hamers onderzoeksperiode in Helsinki had helemaal niets van doen met voortplanting, maar dat uitstapje lijkt nu toch bijzonder goed uit te komen. De live imaging-techniek die hij zich daar eigen maakte, kan

14

AMC Maga zine februari 2011

Tijdens de differentiatie van deze stamcellen gaat chromatine condenseren: de structuur verandert drastisch, vertelt Hamer, waardoor ook het mechanisme van de DNA-reparatie anders wordt. ‘In een gefixeerde cel is niet te zien dat bij een DNA-breuk een bepaald chromatine-eiwit daar naartoe gaat bewegen. Dat is waarschijnlijk een kwestie van seconden. Mijn verwachting is dat de lokalisatie gaat veranderen. Alles draait om plaats en tijd: waar je bent op welk moment in een cel. Om dat te kunnen zien is de live imaging van essentieel belang.’

Een probleem bij live imaging is echter dat de laser die daarbij wordt gebruikt zelf ook DNA-schade veroorzaakt. Daarom gaat Hamer samenwerken met de onderzoeksgroep van AMC’ers Erik Reits en Jacob Aten, die gespecialiseerd zijn in het bestuderen van DNA-schade in levende cellen. ‘Zij hebben de microscoop zo aangepast dat je meer controle hebt over de DNA-schade die je zelf veroorzaakt door je onderzoek.’

Dat maakt de weg vrij om een aantal onbekende paden te betreden. Zo gaat Hamer kijken naar de zogenaamde cohesins die een reparatie-eiwit naar een DNA-breuk leiden. Cohesins zijn een complex van een aantal eiwitten die door een soort handboei te vormen het chromatine bij elkaar kunnen houden, maar ook langs het chromatine kunnen schuiven als langs een soort rails. Dat is nooit goed bestudeerd in levende spermatogonieën. Hamer wil daar met behulp van live imaging technieken zoals FRAP verandering in brengen. FRAP staat voor Fluorescence Recovery After Photobleaching.

Daarmee is het ook mogelijk de beweeglijkheid van de

cohesins te meten. Naast de cohesins – die zorgen dat de boel bij elkaar blijft – zijn er condensins, die zorgen dat het DNA als een harmonica in elkaar wordt geduwd als de stamcellen differentiëren tijdens de spermatogenese. ‘Het is nooit bestudeerd waar die condensin-eiwitten ineens vandaan komen’, zegt Hamer. ‘Nu zijn er voor het eerst menselijke spermatogoniale stamcellen in kweek, waardoor dat eindelijk mogelijk gaat worden.’

Chemokuur

Hamer concludeert vergenoegd dat er veel te onderzoeken valt. ‘Er zijn cellen ontwikkeld en gekweekt. Die zijn getransplanteerd naar de testis van de muis. Daar nestelen ze zich. Maar er is verder nog niet gekeken hoe deze cellen zich gedragen in de kweek. Wat gebeurt er bijvoorbeeld met het genoom? Het is bekend dat cellen ongewild gaan differentiëren in een ander celtype als je ze in kweek houdt. De integriteit van het genoom kan in het geding komen. Dat kan ik als bijkomstig onderdeel van mijn onderzoek meenemen.’

De belangstelling van Hamer is in eerste instantie puur wetenschappelijk: ‘Ik wil weten waardoor voorlopers van spermacellen zoveel gevoeliger zijn dan andere lichaamscellen die niet tot de geslachtscellen behoren.

Ook wil ik meer weten over de dynamiek van chromatine; wat er gebeurt bij differentiatie, hoe chromatine verandert, en hoe de beweeglijkheid is.’

Toch is er wel degelijk een grote klinische relevantie van zijn onderzoek, want meer informatie over hoe spermatogonieën zich differentiëren kan van belang zijn voor de voortplantingsgeneeskunde. ‘In tegenstelling tot bij de vrouw, is er over onvruchtbaarheid bij de man weinig bekend.’ Een andere mogelijke toepassing – nu nog ver in de toekomst – is het herstellen van vruchtbaarheidsschade bij jongetjes die een chemokuur moeten ondergaan. Hamer: ‘Door de chemotherapie worden ze onvruchtbaar. Dat komt omdat de spermatogonieën zo gevoelig zijn. Die sterven massaal af. Bij volwassen mannen kun je voor de behandeling sperma invriezen, bij jongetjes is dat onmogelijk. Die hebben nog geen zaadcellen, dat komt pas na de puberteit.

In de toekomst is het hopelijk mogelijk stamcellen te isoleren, in te vriezen, en na de chemokuur terug te transplanteren, zodat er alsnog een gezonde spermatogenese kan plaatsvinden. Dat is het hogere doel.’

Jasper Enkl aar

Vorming van sperma. In het midden van het buisje rijpen de zaadcellen.

Foto: Science Photo Library/ANP

AMC Maga zine februari 2011

15

A f s che id R o e l C o u t inh o

‘Ik heb geen dag in het AMC doorgebracht’ Op 4 februari neemt Roel Coutinho afscheid van het AMC, een van zijn inspiratiebronnen, zoals hij zelf zegt. Het moment is goed: er zijn mensen die het werk hebben overgenomen. Een terugblik op meer dan twintig jaar verbinden van onderzoek met de praktijk.

Hij is een talking head. Dat begon ruim 25 jaar geleden, toen de nieuwe, dodelijke ziekte aids grote paniek veroorzaakte. Vooral in Amsterdam, waar relatief veel mensen woonden die tot de risicogroepen hoorden.

Roel Coutinho, toen hoofd Volksgezondheid van de Amsterdamse GGD, werd snel dé deskundige op het gebied van preventie.

De laatste jaren heeft hij als directeur van het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM opnieuw veel uit te leggen en te bepleiten. Hoe we wel of juist niet moeten handelen bij een dreigende Mexicaanse grieppandemie. Of het gevaar voor Q-koortsuitbraken nu echt geweken is. Waarom voorlichting van jonge meisjes over HPV-vaccinatie gefaald heeft. Iedereen vindt er wat van en het gekrakeel is niet van de lucht.

In al dat tumult zou je vergeten dat hij nog altijd – sinds 1989 – hoogleraar is in het AMC, met als leerstoel Epidemiologie en Bestrijding van Infectieziekten. Een aanstelling van één dag per week: ‘In het AMC heb ik nooit een kamer gehad en ik heb er geen dag doorgebracht.

Alle onderzoeksactiviteiten vonden plaats bij de GGD Amsterdam. Vanaf 2005, toen ik directeur werd van het CIb, zat ik donderdags in een flexkamertje bij de GGDonderzoeksgroep, die voornamelijk uit promovendi bestond. Ontzettend leuk werk, maar in 2009 kreeg ik het zo druk met alles wat speelde rond de Mexicaanse griep, dat daar te weinig tijd voor overbleef. Je merkt dan dat je op afstand komt te staan.’

16

AMC Maga zine februari 2011

In april wordt hij 65. Dat betekent automatisch het emeritaat. ‘Mischien niet meer van deze tijd’, zegt hij, terwijl hij op zijn directiekamer in Bilthoven een broodje nuttigt. ‘Maar het is voor mij een goed moment om afscheid te nemen. Al is het ook wel moeilijk.’

Waarom moeilijk?

‘Ik heb vanaf mijn 31ste leiding gegeven, eerst aan een afdeling van de GGD, later aan de hele GGD, nu aan het CIb. Dat heb ik altijd leuk gevonden. Maar mijn inspiratie haalde ik vooral uit de inhoud. Het begeleiden van promovendi, tot nu toe zijn er 53 bij me gepromoveerd, was het allerleukste. Ze hielden me bij de les. Want als je baas bent, stellen mensen om je heen zich minder kritisch op. Promovendi hebben vaak heel andere en nieuwe ideeën, ze verspreiden vuur. Zelf heb ik veel te weinig tijd om te lezen, dus via hen bleef ik op de hoogte van allerlei ontwikkelingen. En ik moest dingen uitleggen, me afvragen: snap ik het eigenlijk zelf wel?

Dat blijft een uitdaging.’

Roel Coutinho (Laren, 1946) studeerde geneeskunde aan de UvA. Na zijn tropenopleiding werkte hij anderhalf jaar in Guinee Bissau en Senegal. Terug in Nederland deed hij onderzoek bij de UvA-hoogleraren Virologie Flap Dekking (1913-2004) en Jan van der Noordaa en specialiseerde zich tot arts-microbioloog. In 1975 werkte hij tijdens zijn specialisatie bij de pokkenbestrijding in Bangladesh.

‘Daar ontstond mijn fascinatie voor de praktische kant van infectieziekten. Ik dacht: pokken uitroeien kán niet in een land waar het zo’n enorme chaos is.

Maar door een goede, rationele opzet van de vaccinatiecampagne, in combinatie met een goede en snelle surveillance, lukte het. Als laboratoriumonderzoeker kun je je helemaal verdiepen in de eigenschappen van micro-organismen en hun pathologie. Maar gedrag van mensen bepaalt net zo goed hoe een virus of bacterie zich verspreidt. Die combinatie interesseert mij. Ik moet er de public health-kant bij hebben om geboeid te kunnen blijven.’

Hij was net vader geworden, toen zich een ‘ongelooflijk suffe baan’ aandiende bij de GGD in Amsterdam.

‘Hoofd afdeling Volksgezondheid. Alles was daar gestoeld op de inzichten van dertig jaar eerder. Geen hond die solliciteerde, behalve ik. Ik was 31, had geen leidinggevende ervaring en kreeg een afdeling van meer dan honderd man onder me. Ik deed maar wat!’

Roel Coutinho grinnikt zelf om die laatste opmerking en relativeert: ‘Om het vak te leren ben ik naar het Center for Disease Control in Atlanta gegaan.’

Bestrijding van infectieziekten alléén volstaat niet, concludeerde hij. ‘Je moet als public health organisatie ook onderzoek doen vanuit de praktijk, anders verdort je werk. Op dat moment waren seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) in Amsterdam een groot probleem, net als virale hepatitis, dat zich ook via bloedtransfusies kon verspreiden. En toen kwam hiv.

We hebben de Amsterdamse Cohort Studies opgezet, waarin we bloed en allerlei gegevens verzamelden van

homoseksuele mannen en druggebruikers, de belangrijkste risicogroepen voor die aandoeningen. Dat is de basis van het onderzoek van de GGD Amsterdam geweest, op het snijvlak van medische microbiologie en menselijk gedrag.’

Die periode, de jaren tachtig en negentig, zal het hoogtepunt van uw loopbaan hebben betekend.

‘Met aids kwam zo’n groot en vreselijk probleem op ons af. We wisten weinig en een heleboel moest snel worden uitgezocht. Het was een fantastische setting: we deden vernieuwend, boeiend, wetenschappelijk en maatschappelijk relevant onderzoek. Erg motiverend.

Toch was het goed om ook daar afstand van te nemen.

Ik stond enorm in de publiciteit. Ik ben wel ijdel, maar op den duur had ik het gevoel mijzelf steeds te herhalen. En ja, het Nederlandse aidsonderzoek stond wereldwijd aan de top, maar we zijn er niet in geslaagd er een instituut van te maken. Het is mainstream onderzoek

AMC Maga zine februari 2011

17

Foto’s: Xander Remkes

geworden. Zo is het nu eenmaal gelopen. Bij de GGD Amsterdam is het hiv-onderzoek relatief klein geworden en staan hepatitis C en het humaan papillomavirus (HPV) tegenwoordig meer in de belangstelling.’

precies hoe hiv zich verspreidt, dat je daar wat aan kunt doen en desondanks heeft zich een drama in Afrika voltrokken. Dat geeft de beperkingen aan, maar die zie ik als een uitdaging.’

Worden de cohortstudies nog altijd voortgezet?

‘Ja, en er komt nog steeds veel uit. Ze hebben vooral waarde vanwege de lange follow up, sommige mensen volgen we al meer dan 25 jaar. Door de combinatie van epidemiologische gegevens, bloedmonsters en klinische gegevens vormen ze een goudmijn voor onderzoek naar bijvoorbeeld veroudering en hiv, de overdracht van hepatitis C - voornamelijk bij spuitende druggebruikers - en HPV, dat veel voorkomt bij homoseksuele mannen.’

Is effectieve behandeling niet veel succesvoller gebleken?

‘Rationele voorlichting hééft effect gehad in de geïndustrialiseerde landen. Aan het begin van onze cohortstudie onder homoseksuele mannen raakten jaarlijks acht op de honderd mannen besmet met hiv. Nu is dat één tot twee op de honderd. Er is in vergelijking tot de jaren tachtig iets gebeurd. Niet genoeg, maar dat zie je bij elke leefstijldiscussie. Daar raak ik niet gedesillusioneerd door.’

De moleculaire epidemiologie is erbij gekomen. Wat houdt dat in?

‘Het is nu mogelijk om virussen en bacteriën genetisch te typeren. Door vervolgens stammen te vergelijken, kun je heel precies zien hoe ze door mutaties zijn veranderd. Zulke typeringen krijgen pas echt waarde als je ze koppelt aan goede epidemiologische gegevens.

Ik heb zo’n zeven, acht jaar geleden een grote subsidie binnengehaald om aan de moleculaire epidemiologie te werken. Binnen de cohortstudies en binnen andere populaties, kunnen we preciezer volgen welke stammen van een bacterie of virus er circuleren. Met behulp van bioinformatica en modelbouw is uit te rekenen wanneer bepaalde mutaties in micro-organismen zijn opgetreden. Aan de hand van schattingen van mutatiesnelheden kun je nu zelfs achterhalen wanneer een bepaalde stam binnen een populatie mensen is geïntroduceerd.

Zo is dankzij moleculaire typeringen gebleken dat ESBL-bacteriën (bepaalde voor antibiotica resistente bacteriën, red.) bij mensen niet te onderscheiden zijn van ESBL-stammen bij kippen. Waarschijnlijk heeft overvloedig antibioticagebruik in de intensieve pluimveehouderij ervoor gezorgd dat die ESBL’s bij kippen zijn ontstaan en later zijn overgedragen. Als je dat weet, kun je het antibioticagebruik gaan aanpakken.’

A ngel a Rijnen

Maar de praktijk is weerbarstig. Vindt u het lastig om mensen van zulke zaken te overtuigen?

‘Succes is niet gegarandeerd. Het is vechten, maar niet tegen de bierkaai. De kracht van dit werk is dat je kunt laten zien hoe iets zit, dat er een rationele onderbouwing voor infectieziektenbestrijding is, dat het niet louter een kwestie van emoties is. Natuurlijk: we weten

18

AMC Maga zine februari 2011

Heeft u ervan geleerd?

‘In het begin was ik hoogmoediger, ik wist precies hoe het moest en was overtuigd van mijn gelijk. Dat is ook een vrolijke eigenschap, hoor. In de wetenschap moet je daar wel over beschikken, anders kom je geen steek verder. Maar beleidsmatig is het allemaal veel moeilijker en beland je soms in een spagaat. Ik ben bescheidener geworden over wat je kunt bereiken.’

Bij de GGD vond in de tijd dat Coutinho er aan de slag ging nauwelijks onderzoek plaats. Daarnaast stond het public health gerelateerde infectieonderzoek van het AMC niet met de benen in de praktijk bij gebrek aan een onderzoekspopulatie. Roel Coutinho is niet alleen de levende link tussen beiden geweest; hij heeft er – samen met anderen – voor geknokt dat de samenwerking werd uitgebouwd tot een academische werkplek.

‘Vijf jaar heb ik in de programmacommissie gezeten totdat ik zag dat het echt van de grond kwam. Ik vind dat heel belangrijk, ook voor de GGD. Zonder onderzoek verzand je in routine. Het gaat erom dat mensen nadenken. Martien Borgdorff, hoogleraar Internationale Gezondheidszorg in het AMC, is nu hoofd van het cluster Infectieziekten van de GGD. Maria Prins leidt er als principal investigator het onderzoek en is zopas in het AMC benoemd tot deeltijdhoogleraar Public Health in het bijzonder de epidemiologie van infectieziekten.

Dermatoloog Henri de Vries heeft een halve aanstelling in de SOA-kliniek van de GGD en een halve als AMChoogleraar. Het is een goed moment om te gaan en te zeggen: nu is het aan jullie.’

w e t e n s ch a p s k a l e n d e r f e b r ua ri

3 Promotie

Merlijn Kramer: ‘Travel and migration. HIV and STIs among ethnic groups in the Netherlands’. Promotor is prof. dr. R.A. Coutinho, hoogleraar Epidemiologie en preventie van infectieziekten. Co-promotores zijn dr. E.L.M. Op de Coul (RIVM) en dr. M. Prins (AMC en GGD Amsterdam).

Kramer beschrijft de rol van reizen en migratie in de transmissie van hiv en seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s). Slechts een klein deel van de migranten in het onderzoek van Kramer gaf aan on­ veilige seks in Nederland en in het land van herkomst te hebben. Het risico om hiv of andere soa op te lopen als gevolg van reizen naar het land van herkomst is dan ook klein. Transmissie van hiv vindt plaats binnen etnische groepen omdat sekspartners waarmee men onveilige seks heeft uit dezelfde etnische groep komen. Verschillen in hiv- en soa-prevalentie tussen verschillende etnische groepen in Nederland verdwijnen waarschijnlijk in de loop der tijd; het seksuele gedrag van tweedegeneratiemigranten lijkt steeds meer op dat van de autochtone populatie.

Tijd: 14.00 uur

3 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Neurologie houdt prof. dr. I.N. van Schaik zijn oratie getiteld ‘Neurologie in beweging’.

De neurologie is sterk in beweging: er is een enorme toename van kennis, diagnostische technieken en therapeutische mogelijkheden. Dit betekent een verschuiving van een louter beschouwend naar een steeds meer op therapie gericht vak. Door de tijdsdruk waarmee met een deel van deze therapieën moet worden begonnen, is de neurologie een acuut (be)handelend specialisme geworden. Daarnaast zijn neurologen in toenemende mate voor diagnostiek en therapie afhankelijk van andere specialismen en bevinden veel van hun patiënten zich op een grensvlak tussen de neurologie en andere disciplines. Dit alles heeft grote consequenties voor de organisatie van de neurologische zorg, de opleiding en het onderwijs.

De afdeling Neurologie in het AMC heeft een sterke traditie opgebouwd in klinisch, patiëntgebonden onderzoek. Dit zal meer dan tevoren weer verbinding moeten zoeken met preklinisch onderzoek, waarbij brandende klinische vragen wel leidend moeten blijven. In zijn oratie zal van Schaik uitgebreid stil staan bij al deze bewegingen.

Plaats: Universiteit van Amsterdam, aula Tijd: 16.00 uur

onder andere kinderchirurgie, sociale pediatrie en Global Child Health.

Plaats: Amsterdam, De Rode Hoed Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: ekzsymposium@amc.nl

4 Promotie

Frederik Slim: ‘Functioning with leprosy impairments in The Netherlands: the consequences and diagnosis of foot disabilities’. Promotores zijn prof. dr. F. Nollet, hoogleraar Revalidatie Geneeskunde en prof. dr.

W.R. Faber, emeritus-hoogleraar Tropische Dermatologie. Co-promotores zijn dr. C.H.M. van Schie en dr. M. Maas.

Lepra is een infectieziekte die kan leiden tot rest­ verschijnselen aan de handen, ogen en voeten.

Frederik Slim laat zien dat dergelijke problemen (vooral aan de voet) belangrijke consequenties hebben voor de dagelijkse activiteiten (met name het lopen) en voor de sociale participatie van ex-leprapatiënten in Nederland. Verder bleek dat bijna de helft van de onderzochte populatie vooral in de voorvoet een verhoogde voetdruk heeft, waarschijnlijk een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van voetzweren.

MRI-onderzoek kan osteomyelitis (een infectie van bot of beenmerg) aantonen en speelt daarom een belangrijke rol bij de follow-up van mensen met een neuropathische voet als gevolg van lepra.

Tijd: 10.00 uur

4

de reumatologie. Co-promotores zijn dr. D.M. Gerlag en dr. M.C. Lebre.

In de afgelopen decennia kwam een nieuw soort behandeling op tegen reumatoïde arthritis (RA): geneesmiddelen gericht tegen één specifiek molecuul.

Chemokinereceptoren vormen een interessant aangrijpingspunt. Ze lijken een onmisbare schakel in het migratieproces (chemotaxis) van ontstekingscellen naar het synovium (de gewrichtsbekleding, die bij RA ontstoken raakt). Bovendien is het relatief eenvoudig om functioneel blokkerende kleine moleculen te maken tegen chemokinereceptoren. Vergunst beschrijft onderzoek naar nieuwe middelen tegen celreceptoren die betrokken zijn bij chemotaxis. De uitkomsten blijken negatief. Een mogelijke verklaring is redundancy. Deze term verwijst naar het verschijnsel dat chemokinereceptoren door verschillende chemokinen geactiveerd kunnen worden. Wanneer je één soort receptor blokkeert, zijn andere chemokinen en chemokinereceptoren wellicht in staat om zijn functie over te nemen.

Tijd: 13.00 uur

4 Promotie

Olav de Peuter: ‘The ABC of heart failure. Adrenergic receptors, bèta-blockers and coagulation’. Promotor is prof. dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de vasculaire geneeskunde.

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

4

Promotie

Merit Tabbers: ‘Evidence-based guideline development in paediatric gastroenterology’. Promotor is prof. dr. H.S.A. Heymans, hoogleraar Algemene Kinder­ geneeskunde. Co-promotor is dr. M.A. Benninga.

Tabbers beschrijft de ontwikkeling van een Nederlandse richtlijn voor kinderen van 0 tot 18 jaar met obstipatie. Ze concludeert dat er een tekort is aan goed opgezette studies over diagnostische procedures bij deze leeftijdsgroep. Tevens ontbreken korte- en langetermijnstudies van voldoende grootte onder verschillende leeftijdsgroepen naar effectiviteit en bijwerkingen van dieetmaatregelen en laxeermiddelen.

Dergelijke onderzoeken kunnen alleen uitgevoerd worden als wetenschappers nationaal en inter­ nationaal samenwerken. Veel richtlijnen worden in de praktijk niet gebruikt omdat de implementatie ervan moeizaam verloopt. Daarom moeten er strategieën worden ontwikkeld om de richtlijnen in te voeren.

Tijd: 11.00 uur

3

4

Symposium

Promotie

11e EKZ Wetenschapssymposium over ‘Samenwerken in de zorg voor kinderen’, met presentaties over lopende onderzoeksprojecten op het gebied van

Clarissa Vergunst: ‘Chemokine receptor blockade in rheumatoid arthritis’. Promotor is prof. dr. P.P. Tak, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder

AMC Maga zine februari 2011

19

Boekpresentatie

AMC-patiënt Peter Kapitein heeft lymfeklierkanker.

Hij is de stuwende kracht achter de stichting Alpe d’Huzes, een groep fietsliefhebbers die elk jaar op 6 juni zes keer de Alpe d’Huez bedwingen. Daarmee halen ze geld op voor KWF/Kankerbestrijding.

Kapitein presenteert zijn boek ‘Ik heb Kanker….en leef een goed, gelukkig en gezond leven!’ en houdt een toespraak.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 uur

7 Congres

De thema-avond traumatologie getiteld ‘Neurotrauma. Beter. Sneller’, is bedoeld voor ambulance­ personeel, SEH-verpleegkundigen en andere geïnteresseerden.

Plaats: AMC, Cz 5 Tijd: 17.00 – 20.30 uur Inlichtingen en aanmelding: www.TraumaNetAMC.nl

Zie verder pagina 20

w e t e n s ch a p s k a l e n d e r f e b r ua ri

8

10

Promotie

Symposium

Michael van Geer: ‘Adenovirus targeting for gene therapy of pancreatic cancer’. Promotor is prof. dr.

R.P.J. Oude Elferink, hoogleraar Experimentele Hepatologie. Co-promotor is dr. P.J. Bosma.

Omdat pancreascarcinoom (alvleesklierkanker) een slechte prognose kent, worden nieuwe behandel­ methoden onderzocht zoals gentherapie met behulp van een adenovirus (verkoudheidsvirus). Conditioneel Replicerende Adenovirussen (CRAds) zijn in staat om zich alleen te vermeerderen in tumorcellen en deze te vernietigen zonder gezonde cellen kapot te maken.

De lage expressie van de adenovirusreceptor CAR op tumorcellen remt echter de opname van het therapeutische virus en daarmee de effectiviteit van de behandeling. Van Geer onderzocht een verkoudheidsvirus dat een alternatief receptoreiwit gebruikt om binnen te komen in tumorcellen. Deze cellen bleken het virus inderdaad beter op te nemen als het YSA-peptide tot expressie werd gebracht op het virusoppervlak.

Onderzoek met muizen toonde echter aan dat de lever nagenoeg al het virus weer afbreekt. Wil het Ad-YSA gebruikt kunnen worden voor behandeling dan zullen dus eerst manieren moeten worden gevonden om die opname door de lever te remmen.

Tijd: 14.00 uur

Bijeenkomst over ‘Culturele diversiteit in de gezondheidszorg’. Het AMC verricht zijn kerntaken (patiënten­zorg, onderwijs en onderzoek) onder het motto ‘The professional in the lead’: leidinggevenden worden geacht hun domein grondig en van binnenuit te kennen. Onder de titel ‘The professional in the lead’, organiseert het AMC elk jaar een symposium over belangrijke ontwikkelingen in de geneeskunde.

Dit jaar staat culturele diversiteit centraal. De bijeenkomst wordt afgesloten met een discussie onder leiding van de nieuwe voorzitter van de Raad van ­Bestuur, prof. dr. Marcel Levi, over ‘Het zwart­witbeleid van het AMC’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 12.00 - 18.00 uur Inlichtingen: de Congresorganisatie van het AMC, 020 566 8585, pitl@amc.nl

8 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Dr. M.A. Benninga (Maag-, Darm- en Lever-groep van het Emma Kinderziekenhuis AMC) spreekt over obstipatie, één van de meest voorkomende klachten op de kinderleeftijd.

Speciale aandacht krijgt de nieuwe richtlijn over het onderwerp. Kinderarts in opleiding M.P. van Wijk van het Emma Kinderziekenhuis AMC belicht gastrooesofageale reflux.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. H.J.Th. van der Wal, 020 566 8585, jgz@amc.nl

9 Ga sthuislezing

In de serie historische lunchlezingen over de geschiedenis van de geneeskunde spreekt prof. dr.

Joost Vijselaar, bijzonder hoogleraar ­Geschiedenis van de Psychiatrie (UU) over ‘een magazijn van ­gekken’. Centraal in zijn lezing staat het Amsterdamse Buitengasthuis (een verre voorloper van het AMC), door sommigen beschreven als een ‘ware hel’ of een ‘magazijn voor gekken’ waar het ging om de zorg voor krankzinnigen.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 13.00 – 13.30 uur Inlichtingen: mw. M. Stouthard, 020 566 7469, m.e.stouthard@amc.nl

11 Promotie

Oswald Bloemen: ‘Brain markers of psychosis and autism’. Promotores zijn prof. dr. D.H. Linszen, ­emeritus-hoogleraar Psychiatrie in het bijzonder ­psychotische stoornissen bij adolescenten, en prof. dr. J. Booij, hoogleraar Experimentele Nucleaire ­Geneeskunde in het bijzonder onderzoek naar ­neuropsychiatrie.

Mensen met een ultra hoog risico (UHR) voor het ontwikkelen van een psychose hebben een kans van tien tot veertig procent om psychotisch te worden binnen twee jaar, meestal vanwege hun schizofrenie. Autisme spectrum stoornissen (ASS) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een psychose.

Bloemen heeft met verschillende technieken de anatomie en functie van de hersenen van UHR-patiënten en ASS-patiënten zichtbaar gemaakt. Hij keek vooral naar dopaminerge neurotransmissie, afwijkingen in de witte stof, volumetrische veranderingen en glutamaat­ functie. Daaruit blijkt dat psychose bij UHR- en ASS-patiënten gepaard gaat met afwijkingen op deze gebieden.

Tijd: 13.00 uur

11 Promotie

Tjeerd Aukema: ‘Surgical implications of novel PET technologies in breast cancer, lung cancer and melanoma’. Promotor is prof. dr. E.J.T. Rutgers, hoogleraar Heelkundige Oncologie in het bijzonder de diagnostiek en de behandeling van het mammacarcinoom.

Co-promotores zijn dr. R.A. Valdés Olmos (NKI-AvL), en dr. H.M. Klomp (NKI-AvL).

FDG PET/CT is een relatief nieuwe techniek die het energieverbruik (metabolisme) van verschillende organen en weefsels van een patiënt in beeld kan brengen.

Veel kwaadaardige tumoren verbruiken naar verhouding veel suiker; daardoor worden ze zichtbaar op de

20

AMC Maga zine februari 2011

FDG PET/CT. Bepalend voor prognose en ­b ehandeling van een kankerpatiënt zijn de mate waarin de ziekte zich heeft verspreid door het lichaam en de aanwezigheid van afstandsmetastasen. Het is dan ook belangrijk om een patiënt voor de (chirurgische) behandeling nauwkeurig te onderzoeken. Daarnaast moet je het resultaat van de behandeling die je voor de ­operatie toepast om de tumor alvast te verkleinen, goed monitoren. Aukema beschrijft de rol van FDG PET/CT bij het vaststellen in welk stadium de kanker verkeert en bij het bepalen in hoeverre de therapie aanslaat bij borstkanker, longkanker en melanoom.

Tijd: 14.00 uur

15 Ruyschlezing en Ma stercl a ss

Professor Charles Dinarello houdt zijn lezing ‘Interleukin-1β and Interleukin-37, the gatekeepers of inflammation’. Dinarello (Medische Faculteit, Universiteit van Colorado) is één van de grondleggers van de cytokine biologie. Hij heeft meer dan achthonderd artikelen gepubliceerd over Interleukin-1, Tumor Necrosis Factor, IL‑18 en de nieuwe cytokines IL‑32 en IL‑37. Dinarello richt zijn aandacht op interleukine-1 en verwante cytokinen om ontstekingen te kunnen blokkeren. Zijn werk leidde tot therapieën voor zeldzame afwijkingen aan het afweersysteem, en voor meer voorkomende ziektes zoals diabetes. Voorafgaand aan de lezing verzorgt Dinarello een masterclass.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. J. van Kammen, 020 566 8502, j.vankammen@amc.nl

16 Promotie

Renske Scheenstra: ‘Influence of heat and moisture exchangers (HMES) on tracheal climate in laryngectomized individuals; towards optimal pulmonary rehabilitation’. Promotor is prof. dr. F.J.M. Hilgers, hoogleraar Oncologie-gerelateerde stem- en spraakstoornissen, in het bijzonder bij ­gelaryngectomeerden.

Co-promotor is dr. S.H. Muller (NKI/AvL).

Patiënten bij wie het strottenhoofd verwijderd is, krijgen een tracheostoma: een opening in de hals waardoor ze voortaan moeten ademen en spreken.

Maar dat kan tot forse longproblemen leiden. Omdat de lucht niet meer via de neus naar binnen gaat, wordt deze niet meer verwarmd en bevochtigd, zodat klimaatproblemen ontstaan. Daarvoor zijn stoma­ filters ontwikkeld. Deze heat and moisture exchangers (HME’s) functioneren echter niet optimaal.

Scheenstra vergeleek verschillende HME’s. De nieuwste exemplaren werken beter, ook bij temperaturen hoger dan de lichaamstemperatuur, maar bereiken nog steeds niet de temperatuur- en luchtvochtigheidswaarden die normaal zijn in de bovenste luchtwegen.

Zie verder pagina 26

be r ich t e n

tegen hart- en vaatziekten. Dit jaar is de prijs voor het eerst uitgereikt in de aanwezigheid van Prins Willem Alexander.

De hoogleraar Inwendige Geneeskunde en oprichter van de afdeling Vasculaire Geneeskunde gaat met het geld onderzoek doen naar extreme erfelijke afwijkingen die tot hart- en vaatziekten leiden. Zo hoopt hij genetische factoren te vinden die de kans op harten vaatziekten vergroten of juist verkleinen. De ontdekking van dergelijke genen maakt het

mogelijk om nieuwe medicijnen te ontwikkelen.

Kastelein vond al eerder genetische afwijkingen in de cholesterol- en vetstofwisseling van Nederlandse families waarin hart- en vaatziekten op jonge leeftijd optreden. Deze ontdekkingen kunnen eveneens leiden tot nieuwe behandelingen die het aantal hartinfarcten verminderen. Hoog cholesterol is namelijk een belangrijke risicofactor voor het krijgen van een hartinfarct. Ongeveer twintig procent van het aantal nieuwe gevallen van hartziekten is hieraan toe te schrijven.

Een afname van het cholesterolgehalte kan het risico op een coronaire hartaandoening tot wel 35 procent verminderen.

Kastelein meent dat er nog veel meer winst te behalen is.

De Hartstichting Wetenschapsprijs is voor een internationaal erkend toponderzoeker die een zichtbaar grote wetenschappelijke bijdrage heeft geleverd aan innovaties in de strijd

de dokter gaan, duurt het vaak een poos voordat de diagnose met zekerheid is gesteld. Medicijnen helpen lang niet altijd.

Van Rootselaar en Maurits onderzoeken welke hersengebieden betrokken zijn bij het ontstaan van de ET. Zij maken hiervoor tegelijkertijd gebruik van fMRI om de hersenactiviteit te meten en EMG om de spieractiviteit tijdens het trillen vast te stellen. Hun bevindingen moeten leiden tot een beter begrip van de afwijkingen in de hersenen bij essentiële tremor en daarmee tot een snellere en betere vaststelling van de aandoening, en een meer gerichte behandeling.

Ook zullen de ervaringen met

EMG-fMRI waardevol zijn voor toekomstig hersenonderzoek naar de oorzaken van andere bewegingsstoornissen.

Het tweede project betreft de ziekte van Huntington, een ongeneeslijke erfelijke aandoening die bepaalde delen van de hersenen aantast. Dat gaat gepaard met onwillekeurige bewegingen die langzaam verergeren, verstandelijke achteruitgang en psychische symptomen. Uiteindelijk overlijdt de patiënt. Huntington ontstaat door de ophoping en samenkleving van eiwitfragmenten die een verlengde glutamine-reeks bevatten.

Kennelijk zijn onze hersencellen niet voldoende in staat om

deze reeksen effectief op te ruimen. Een goede kandidaat die dat misschien wel zou kunnen, is het proteasoom, dat wel degelijk interesse in de eiwitten heeft, maar tekort lijkt te schieten. Dr. E.A.J. Reits van de afdeling Celbiologie en Histologie wil het proteasoom zodanig activeren dat het in staat is om de klonterende eiwitfragmenten op te ruimen.

Pri j s H a r t s t ich t i n g voor John K a stelein

De eerste Hartstichting Wetenschapsprijs ter waarde van 1 miljoen euro is naar AMC-hoogleraar John Kastelein gegaan. Hij werd door een internationale jury unaniem gekozen omdat hij wereldwijd een grote stempel heeft gedrukt op het onderzoek naar cholesterol, vetstofwisseling en slagaderverkalking.

S u b s idi e v o o r o n d e r zoeken na ar beven en Huntington

Twee AMC-projecten op het gebied van spierziekten en bewegingsstoornissen kregen onlangs een subsidie toegekend van het Prinses Beatrix Fonds. De onderzoeken starten dit jaar. In totaal honoreerde het Fonds zeven Nederlandse projecten met zo’n 1,9 miljoen euro.

Dr. A.F. van Rootselaar van de afdeling Neurologie van het AMC en professor N.M.

Maurits (RU Groningen) gaan uitzoeken wat er mis gaat bij essentiële tremor (beven). Bij iedereen komt beven in geringe mate voor, vaak zonder dat de persoon zelf daar wat van merkt. Wanneer de tremor ernstig is en het dagelijks functioneren beïnvloedt, is sprake van een abnormale tremor.

Waarschijnlijk ligt de oorzaak daarvan in de hersenen. Essentiële tremor (ET) wordt gekenmerkt door het ritmisch beven van de handen, zonder andere klachten. Het komt erg vaak voor, veel vaker dan de ziekte van Parkinson, die ook met trillen gepaard gaat. Niet elke patiënt zoekt medische hulp. Bij degenen die wel naar

AMC Maga zine februari 2011

21

Foto: Xander Remkes

Ge br o k e n R i jm

Het speeksel van woede

De cultuurgeschiedenis is doortrokken van woedeboeken. Neem de bijbel. In het Oude Testament duikt woede regelmatig op, waarbij de ‘hittige toornigheden’ soms een heuse eruptie lijken: ‘Toen daverde en beefde de aarde, en de gronden der bergen beroerden zich en daverden, omdat Hij ontstoken was. Rook ging op van zijnen neus, en een vuur uit zijnen mond verteerde: kolen werden daarvan aangestoken.’ (Psalm 18, 8-9) Het is hetzelfde opperwezen dat de arme Job laat lijden: ‘Hij heeft mij rondom afgebroken, zodat ik henenga, en heeft mijne verwachting als eenen boom weggerukt.

Daartoe heeft Hij zijnen toorn tegen mij ontstoken, en mij bij Zich geacht als zijne vijanden’ (Job 18, 10-11). Het gerucht wil inderdaad dat Job alles ontnomen is. De Nederlandse dichter Willem Godschalk van Focquenbroch (1640-1670) echter plaatste daarbij een schalkse kanttekening in zijn Thalia, of geurige zang-godin, waarbij God de arme Job één ding liet behouden, al bood dat weinig troost. Integendeel: De duyvel sloegh met felle slagen, Den vromen Job, aen ziel, en lijf; En had hem al sijn goedt ontdragen: Maar tot de swaerste van sijn plagen, Soo liet hy hem alleen sijn Wijf.

Homerus staat met zijn Ilias en Odyssee aan de basis van alle westerse literatuur. Hoe belangrijk het thema woede is in de Ilias blijkt uit de openingsregels:

Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed­

Muze, bezing ons de wrok van de zoon van Peleus, Achilles, die ongenadige wrok die de Achaeërs grenzeloos leedbracht Achilles,

plaatsen van emoties. Dichters gelden

(Vertaling: H.J. de Roy van Zuydewijn)

als meesters van de gecomprimeerde

Het toonbeeld van woede is Achilles die, nadat zijn vriend Patroklos gedood is, in zijn wraaktocht ijlhoofdig de ene Trojaan na de andere afslacht, totdat de rivier schuimt van het bloed en zelfs tegen Achilles in opstand komt: Achilles sprong van de oever / Midden de stroom in, die zwol en hem razend van woede te lijf ging.

emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie verkenningstochten langs de grenzen van emoties, poëzie en zorg onder het aan Lucebert ontleende adagium: ‘Een goed woord vindt steeds een goede plaats.’

22

AMC Maga zine februari 2011

Achilles’ woede kent vele schakeringen zoals boosheid, verbolgenheid, wrevel, verontwaardiging, razernij, verbittering, norsheid, wrok, manie en blinde furie. Zijn caleidoscopisch karakter maakt Achilles tot een held van onze tijd: mokkend, moedig, egocentrisch, trouw in zijn liefdes, meedogenloos voor zijn slachtoffers en tevens in staat tot grootmoedigheid. Geen dichter wist woede zo in al haar nuances in te kleuren als de oude bard Homerus.

Dante Alighieri (1265-1321) beschrijft in ‘De goddelijke komedie’ een denkbeeldige reis door het hiernamaals, van de Hel via de Louteringsberg naar het Paradijs.

De hel bestaat uit ‘kringen’ en elke kring is de verblijfplaats voor mensen die in hun leven een specifieke zonde begingen. Dante onderscheidt zeven hoofdzonden: trots, afgunst, traagheid, gierigheid, gulzigheid, wellust en… toorn. Afdalend in de vijfde hellekring, gereserveerd voor de zielen van toornige en trage lieden, ontwaart hij in een zwarte poel ‘bemodderde mensen, die helemaal naakt waren en wier gezicht door toorn was verwrongen. Ze beukten op elkaar in, niet alleen met de vuisten maar ook met het hoofd en de borst en de voeten, waarbij ze bovendien met de tanden elkaars vel in stukken scheurden.’ (Hel, canto VII, vertaling Frans van Dooren) De hellegasten betreuren hun lot en de fouten gemaakt bij leven: ‘Tijdens het zoete door zonlicht beschenen leven waren wij ellendelingen, omdat we een smeulend vuur in ons binnenste ronddroegen; nu vreten wij onszelf hier op in deze zwarte drek.’ Woede, met haar zelf opvretende effect, is voor Dante dus een zonde. Wie zondigt, wacht een hels autodafe.

Wat maakt gewone stervelingen woedend? Dat gebeurt als iemand constateert dat er onrecht is geschied én ervan overtuigd is dat iemand hiervoor verantwoordelijk is. De emotie zoekt een richting, een concreet doel.

De woede is vervolgens een ‘ontstekingsreactie’. De één ontsteekt in blinde woede, sommigen kleuren rood en anderen trekken wit weg. Tanden knarsen, ogen flikkeren, vuisten ballen, gezichten verstrakken. Men kan stil vallen of gaan schreeuwen. Dat geschreeuw klinkt luidkeels, terwijl de woorden in ijltempo voorbijrazen, gevlochten in speekseldraden en zonder interpunctie: zonder komma’s, puntloos en vol uitroeptekens.

Woede is daarmee een kleurrijke compositie in diverse registers. Dat maakt woede wellicht tot het belcanto der emoties.

Meer dan de helft van de zorgverleners krijgt te maken met woede en agressie. Een poëtisch voorbeeld is ‘Spreekuur’ van Gerrit Achterberg. In dit gedicht krijgt woede een alledaags gezicht. Een patiënt voelt zich verweesd, onwetend en onwetend gehouden door de artsen (‘beesten van mensen’). Tegen de geheimtaal van de medici (‘ijdele monologen’ in ‘gebroken talen’) vindt hij geen ander verweer dan een tirade. Hier de tweede strofe:

Gramschap springt als een panter over en mijn keel is een vat met bloed.

Een ziedende eb en vloed onmacht en haat tegen deze doven, die alleen in hun witte bef geloven, brandt in schuim over de tafel.

Foto’s: Corbis

De woede lijkt in dit gedicht terecht – boosheid is dan nodig. Onterechte woede komt ook voor. Dan spelen, naast onrecht, vooral machteloosheid of angst een rol.

Angst voor ontbering, aantasting, verlies of dreiging maakt dat de woede zich nogal willekeurig richt op degene die tegenover de patiënt zit. Zorgverleners moeten zich vooral realiseren dat het niet altijd persoonlijk bedoeld is. Wat behoorlijk lastig kan zijn, gezien die panter in het gedicht…

Net als poëzie is woede ‘een daad van bevestiging’, woorden ontleend aan Remco Campert. ‘Zie mij, ik bén, vrees mij!’ De mens blijft grotendeels onmachtig tegen het lot dat ziekte heet, net zoals zorgverleners – ondanks alle goede bedoelingen – veelal machteloos staan.

Goede literatuur brengt zelfs eeuwen later goede literatuur voort. In het epische dichtwerk Omeros van Derek Walcott heet een arme visser Achilles. Deze Achilles is vooral boos op mensen die hem willen fotograferen na een dag hard werken. Dan komen namelijk de toeristen op hen aangestoven om het tafereel te vangen, als meeuwen vechtend om een vangst; Achilles schreeuwde dan vangen, tegen hun klikkende camera’s wierp Achilles een denkbeeldige lans. als meeuwen vechtend om eenen vangst; Het was de kreet schreeuwde dan van een krijger die zijn enige ziel verliest de klik van eencamera’s cycloop. en wierp een denkbeeldige tegen hun klikkende lans.

Achilles is een bezienswaardigheid. Hij wil echter geen object van armoede zijn voor een leuk vakantiekiekje.

Armoede is geen amusement. Vandaar zijn schuimbekkende woede over deze postkoloniale krenking. Een gevoel dat V.S. Naipaul nog treffender én cynischer formuleert in zijn werk ‘In a Free State’: ‘A medal, a postcard; and all that was asked in return, was anger and a sense of injustice.’ Woede mag dan soms wegebben, in de onderstroom blijft het broeien: een gevoel Fr ans Meulenber g van onrechtvaardigheid.

AMC Maga zine februari 2011

23

Ha r t f a l e n

Doopceel lichten van een Medisch bioloog Ralph van Oort gaat een ‘slecht’ gen onderzoeken dat wel eens de sleutel zou kunnen zijn tot het ontstaan van hartfalen. Hij kreeg hiervoor een Veni-subsidie van NWO. Hiermee borduurt hij voort op een eerdere ontdekking tijdens zijn promotieonderzoek. Hij vond toen dat de transcriptiefactor MEF2 een cruciale rol speelt bij hartfalen.

Hartfalen is een toenemend probleem in de westerse wereld. Dit komt niet alleen door een slechte leefstijl.

Mensen worden ook steeds ouder dankzij de medische vooruitgang, waardoor zij meer kans hebben op het krijgen van hart- en vaatziekten. In Nederland hebben naar schatting 200.000 mensen hartfalen. Bij hen heeft het hart zijn pompfunctie voor een groot deel verloren. De onderliggende oorzaak kan verschillend zijn. Zo kan de patiënt eerder een hartinfarct hebben gehad, met een verhoogde bloeddruk kampen, lijden aan een hartklepaandoening of een hartritmestoornis hebben. Het gevolg is telkens dat het hart gaat compenseren en overbelast raakt, wat uiteindelijk kan leiden tot hartfalen.

Uitgerek t

Ralph van Oort, postdoc en medisch bioloog bij het Hartfaalcentrum in het AMC, tekent op een A4-tje drie harten. Het eerste exemplaar is normaal en gezond, het tweede vergroot en het derde is uitgerekter en heeft dunnere wanden. Dit is de uiterlijke verandering die een falend hart doormaakt. ‘In eerste instantie zie je dat het orgaan geleidelijk groter wordt. Er komen niet meer hartcellen bij, maar elke cel neemt in omvang toe. Met deze hypertrofie reageert het hart op de overbelasting door die onderliggende aandoeningen. Vaak wordt dit gezien als iets wat slecht is. Ik denk persoonlijk dat die vergroting op zich nog niet zo erg is, maar wel als die ontaardt in hartfalen. In dat stadium worden de hartcellen langer en dunner en verliest het hart geleidelijk

24

AMC Maga zine februari 2011

zijn functie. Mensen raken eerder vermoeid en worden kortademig bij inspanning.’

Op dit moment is hartfalen niet te genezen. Ongeveer de helft van de patiënten gaat binnen vijf jaar dood. Wel is het mogelijk de klachten te verminderen. Dit kan bijvoorbeeld met operaties aan hartkleppen of kransslagaders, medicijnen die de pompkracht van het hart verbeteren of de bloeddruk verlagen, een pacemaker of in sommige gevallen met een harttransplantatie.

Mooier zou het zijn om hartfalen te voorkomen. Om dit te bereiken, wordt er veel onderzoek gedaan naar de hypertrofie van het hart. Van Oort is als wetenschapper vooral geïnteresseerd in de fase daarna. Zijn onderzoek, waarop hij in 2007 promoveerde, deed hij in het Hubrecht Instituut in Utrecht. Hij keek naar de signaaltransductie in de hartspiercellen in de verschillende fasen van het zieker wordende hart. ‘Als zo’n cel van buitenaf wordt gestimuleerd, worden er receptoren op die cel aangezet. Deze kunnen eiwitten activeren, die op hun beurt weer andere eiwitten wakker schudden.

Die cascade wordt vertaald in de celkern. Daarin zorgen transcriptiefactoren ervoor of genen wel of niet worden aangezet. Een van die regulatoren is MEF2, waaraan ik mijn promotieonderzoek heb gewijd.’

Sarcomeren

Lange tijd heerste de gedachte dat MEF2 (myocyte enhancer factor-2) juist de genen aanzet die zorgen voor de groei van het hart. Het onderzoek van Van Oort weerlegde deze hypothese. Stimulatie van MEF2 liet

kwaad gen

geen duidelijke hartvergroting zien en de afremming ervan geen hartverkleining. De medisch bioloog legt uit dat MEF2 medeverantwoordelijk is voor de veranderingen ná de hartgroei die hartfalen in gang zetten. Daarbij worden volgens hem hartcellen niet alleen langer en dunner, maar gaan ook de sarcomeren verloren. Dit zijn eiwitstructuren die helpen bij het samentrekken van spieren. Door de teloorgang van sarcomeren verloopt de contractie van het hart steeds moeizamer.

Hoewel MEF2 geen grote invloed heeft op de groei van het hart, zou remming ervan waarschijnlijk wel hartfalen kunnen tegengaan, vermoedde Van Oort. Ook dat zocht hij uit. ‘Helaas klopte die veronderstelling niet. Integendeel, de situatie werd alleen maar erger.

MEF2 is in staat om meerdere genen te reguleren: genen die slecht zijn voor het hart, maar ook genen die nodig zijn om de energiebalans in de hartcel op peil te houden tijdens stress. Met de Veni-subsidie wil ik die slechte genen in kaart brengen en bestuderen.’ Tijdens zijn promotieonderzoek kwam hij al één kandidaatgen op het spoor, namelijk dystrophia myotonica protein kinase (DMPK). Hij remde deze in gekweekte hartspiercellen, waarna de af braak van de sarcomeren en de verlenging van de hartspiercellen verminderden.

In het vervolgonderzoek gaat de wetenschapper de functie van DMPK niet alleen in gekweekte hartcellen bestuderen, maar ook in muizen. Dat proefdiermodel gaat hij zelf ontwikkelen. Hoe hij dit gaat aanpakken, weet hij al dankzij zijn postdoc-onderzoek de afgelopen drie jaar aan Baylor College of Medicine in Houston, Texas (VS). Daar richtte hij zich op de calciumhuishouding in falende hartspiercellen, waarvoor hij een muismodel ontwikkelde waarin een bepaald eiwit is geremd.

Nu gaat hij zo’n dier kweken specifiek voor DMPK. Van Oort, die sinds mei dit jaar verbonden is aan het Hartfaalcentrum in het AMC, is blij dat hij zijn Venionderzoek juist in dit centrum mag doen. ‘Hier wordt namelijk op een en dezelfde afdeling zowel fundamenteel als klinisch onderzoek gedaan. Dat is vrij uniek. Op elk deelgebied van hartfalen hebben we hier een expert in huis. Je kunt enorm veel van elkaar leren.’ Mede dankzij die expertise verwacht hij binnen enkele jaren meerdere ‘slechte genen’ te vinden, zoals DMPK. ‘Ik hoop echter dat DMPK de centrale spil is bij de sarcomeeraf braak. Als dat klopt, kunnen we misschien ooit bij de eerste verschijnselen van hypertrofie ingrijpen en daarmee ernstig hartfalen voorkomen.’

Ingrijpen

Deze ‘kwade jongen’ krijgt in eerste instantie alle aandacht van Van Oort. Er is nog weinig over bekend, behalve dat mutaties van DMPK betrokken zijn bij een skeletspierziekte, die soms gepaard gaat met hartfalen.

AMC Maga zine februari 2011

25

Foto: Science Photo Library/ANP

John Ekkelboom

w e t e n s ch a p s k a l e n d e r f e b r ua ri Vooral op het gebied van de temperatuur valt nog winst te behalen.

Tijd: 10.00 uur

het derde en laatste deel komen kwaliteitsaspecten in de behandeling van slokdarmkanker aan de orde.

Tijd: 14.00 uur

16

25

Promotie

Promotie

Margot Joosen: ‘Vocational rehabilitation of patients with prolongued fatigue’. Promotor is prof. dr.

M.H.W. Frings-Dresen, hoogleraar ­Arbeidsgebonden ­A andoeningen. Co-promotor is dr. J.K. Sluiter.

Joosen onderzocht de invloed van arbo-begeleidingsprogramma’s op het dagelijks functioneren en de arbeidsparticipatie van patiënten met aanhoudende vermoeidheidsklachten. De meeste programma’s bieden multi-modale begeleiding: een combinatie van fysieke, psychologische en werkgerichte interventies.

Zowel op de korte als de lange termijn (tot 18 maanden na begeleiding) hebben drie bestaande multimodale arbo-begeleidingsprogramma’s ­positieve effecten. Ze verminderen vermoeidheidsklachten en verbeteren het functioneren in het dagelijks leven en de arbeidsparticipatie. Nu wordt de begeleiding met dergelijke programma’s gemiddeld pas na 2,5 jaar gestart. Joosen beveelt aan om dat vroeger te doen.

Tijd: 14.00 uur

Reza Khajouei: ‘Usability evaluation of health care information systems: comparison of methods and classification of usability problems’. Promotor is prof. dr. A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde.

Co-promotor is dr. M.W.M. Jaspers.

In ziekenhuizen wordt steeds meer gebruik gemaakt van informatiesystemen, maar de gebruiksvriendelijkheid laat vaak te wensen over. Khajouei testte twee methodes om de gebruiksvriendelijkheid te beoordelen. Hij constateert dat beide methoden ongeveer evenveel, maar verschillende problemen aan het licht brengen. Uit een enquête onder artsen en verpleegkundigen blijkt dat er veel problemen zijn met het gebruik van de informatiesystemen, maar dat men uiteindelijk toch positief is.

Tijd: 10.00 uur

18 Promotie

Ewout Courrech Staal: ‘Improvement of the multi­ modality treatment of oesophagal cancer’. Promotor is prof. dr. E.J.T. Rutgers, hoogleraar Heelkundige ­Oncologie in het bijzonder de diagnostiek en behandeling van het mammacarcinoom’. Co-promotor is dr. J.W. van Sandick (NKI/AvL).

Courrech Staal beschrijft diverse onderzoeken gericht op het verbeteren van de multidisciplinaire behandeling van slokdarmkanker. In het eerste deel van het proefschrift staan chemoradiotherapie en chirurgie centraal. Deel twee richt zich op het gebruik van biomarkers in de behandeling van slokdarmkanker. In

literatuur worden aangepast. Herstel van de anatomie van de voorste kruisband moet de kans op knieslijtage reduceren.

Tijd: 12.00 uur

25 Promotie

Peter Blanken: ‘Heroin-assisted treatment. From efficacy to effectiveness and long-term outcome’.

Promotores zijn prof. dr. W. van den Brink, hoog­ leraar Klinische Epidemiologie op het gebied van de verslavingszorg en prof. dr. J.M. van Ree, emeritushoogleraar Psychofarmacologie (UU). Co-promotor is dr. V.M. Hendriks (Parnassia Addiction Research Center).

Tijd: 14.00 uur Zie ook artikel elders in dit nummer

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit

25

van Amsterdam vinden plaats in de

Promotie

Agnietenkapel

Carola van Eck: ‘Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction – a changing paradigma’. Promotor is prof. dr. C.N. van Dijk, hoogleraar Orthopedie. Copromotores zijn dr. ir. L. Blankevoort en prof. dr. F.H. Fu (University of Pittsburgh, VS).

Van Eck onderzocht de anatomische reconstructie van de voorste kruisband en verwerkte haar bevindingen in een richtlijn. Deze leidt een chirurg door alle stappen van de behandeling, vanaf het onderzoeken van de patiënt en het uitvoeren van de operatie tot het beoordelen van het postoperatief herstel. De richtlijn heeft de vorm van een stroomdiagram dat gevolgd kan worden tijdens de gehele procedure. Hij is toepasbaar op zowel enkele als dubbele-bundelreconstructies en kan op basis van onderzoek of wetenschappelijke

Oudezijds Voorburgwal 231

26

AMC Maga zine februari 2011

Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

be r ich t e n

Ki n d e rh e r s e n e n i n beeld

Wat gaat er precies mis in het brein als kinderen neuropsychiatrische aandoeningen als ADHD en depressie krijgen?

En hoe kun je aan de hersenen zien of medicijnen voor deze ziekten aanslaan? Onderzoekers van het AMC en de UvA kregen samen met Franse en Italiaanse collega’s 700.000 euro subsidie om deze vragen met behulp van nieuwe MRItechnieken te beantwoorden.

‘We weten erg weinig over de oorzaak van veel neuropsychiatrische ziektebeelden bij kinderen. Gemakshalve gaan we ervan uit dat er in het kinderbrein grofweg hetzelfde aan de hand is als bij volwassenen. Daarom krijgen kinderen vaak medicijnen die alleen bij volwassenen getest zijn.

Maar is dat wel verstandig?

Het is bijvoorbeeld bekend dat antidepressiva voor volwassenen veel minder goed, of soms tegengesteld werken bij kinderen met een depressie’, vertelt neuroradioloog Liesbeth Reneman.

Onderzoek hiernaar is erg moeilijk. Voor de beeldvor-

A n d e rh a l f m i l j o e n voor tumoronderzoek

Tumoren beter vinden, goed afbakenen en nauwkeuriger behandelen. Dat zijn de doelstellingen van onderzoekers van het AMC, de UvA en het LUMC in het project IMPACT. Ze ontvingen een IOP (innovatiegerichte onderzoeksprogramma’s)-overheidssubsidie van bijna 1 miljoen euro om de mogelijkheden van fotodynamische therapie te verkennen.

mende technieken die het kinderbrein in beeld kunnen brengen, zoals SPECT en PET, moet je licht radioactieve stoffen toedienen. Daaraan wil je jonge kinderen die nog volop in ontwikkeling zijn, niet blootstellen.

Nieuwe MRI-technieken, die geen radioactiviteit nodig hebben, zouden hierin uitkomst kunnen brengen. Reneman en haar collega’s kregen recent een omvangrijke subsidie van Priomedchild, een samenwerking van Europese onderzoeksfinanciers, waaronder ZonMw, die research steunt naar medicijnen voor kinderen. Hiermee willen zij nagaan of nieuwe MRI-technieken het seroto-

nine- en het dopaminesysteem in de hersenen goed in beeld kunnen brengen. Serotonine en dopamine zijn neurotransmitters (stoffen die boodschappen doorgeven). De eerste stof speelt een belangrijke rol bij angststoornissen en depressie, de tweede is betrokken bij ADHD. ‘Wat we willen weten, is of we deze transmitters in beeld kunnen brengen en of ze inderdaad veranderen na medicatie. En wat betekenen de veranderingen die we waarnemen voor het kind?’, legt Reneman uit. De neuroradioloog en coördinator van het Europese project is op zoek naar biomarkers: stoffen die vertellen of een ziekte

aanwezig is en of een medicijn aanslaat. Hiervoor maken de wetenschappers gebruik van moleculaire beeldvorming, zoals farmacologische MRI – die de serotonine- en dopaminehuishouding kan weergeven – en proton MR spectroscopie, waarmee de vorming van nieuwe zenuwcellen in de hersenen (neurogenese) bekeken kan worden.

Reneman: ‘Dat laatste doen we samen met Paul Lucassen van het Swammerdam Institute of Life Sciences van de UvA. Dierstudies suggereren dat neurogenese betrokken zou kunnen zijn bij depressie en we willen nu kijken of dit proces daadwerkelijk veranderd is bij

De meeste tumoren worden relatief laat ontdekt en vervolgens behandeld met conventionele methoden als chirurgie of radiotherapie. Deze technieken hebben echter veel nadelen.

Daarom wordt gezocht naar minder invasieve, lokaal toepasbare technieken. Veelbelovend is fotodynamische therapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een fotosensitizer die wordt toegediend aan de patiënt, en die zich selectief ophoopt in afwijkend weefsel.

Na activatie met licht komt er een cascade van reacties op gang en worden de abnormale

cellen vernietigd.

Binnen het project IMPACT combineren de onderzoekers drie componenten. Zo zal er gebruik gemaakt worden van up-conversion-nanodeeltjes.

Deze werden ontwikkeld door onderzoekers van het Van ’t Hoff Institute for Molecular Sciences van de UvA en hebben de unieke eigenschap dat ze zichtbaar licht genereren als ze worden beschenen met infrarood licht. Ook gebruiken de researchers de recent ontwikkelde sensitizer Bremachlorine. Enkele uren na toediening verdwijnt dit middel uit gezond

weefsel en hoopt het zich op in tumorweefsel. Dat het goed werkt, is door het LUMC aangetoond.

Tot slot wordt gewerkt met spectroscopie, een specialiteit van de AMC-afdeling Biomedical Engineering and Physics.

Hiermee kan de samenstelling van weefsel gemeten worden. De techniek wordt al in de kliniek gebruikt voor het vinden van tumoren. Spectrale beeldvorming maakt het mogelijk om een groot gebied te analyseren.

De onderzoekers werken eveneens samen met de bedrij-

AMC Maga zine februari 2011

27

kinderen met een depressie.’

[IvE]

Nieuwgeboren zenuwcellen (rood) zichtbaar gemaakt onder de microscoop. De volwassen hersencellen zijn groen.

Foto: Paul Lucassen en Vivi Heine

ven O2view en Percuros. De IOP-subsidie is afkomstig van Agentschap NL, een agentschap van het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie. Hiermee wil de overheid de onderzoekswereld toegankelijker maken voor het bedrijfsleven en contacten tussen beide werelden verbeteren en intensiveren.

amc c o l l e c t i e

Vergankelijke arrangementen

Janneke We s seling

Op het eerste gezicht zie je gewoon foto’s van bloemstukken op een zwarte achtergrond. De kransen en rozetten zijn heel mooi op kleur samengesteld, met een grote variatie aan bloemen, dat wel. Blauw en wit, met ranonkel, een viooltje, madelief, orchidee. Oranjerood, met onder andere een vlijtig liesje, afrikaantje, tulp. Helderrood en lichtblauw, met een pioenroos, dahlia, akelei, vergeetmijniet en blauw druifje. Het zijn kwetsbare combinaties van bloemen, niet met van die bloemen uit de bloemenindustrie die tien dagen rechtop blijven staan. Sommige zijn al verlept of verdord. En er zitten ongebruikelijke dingen tussen: een witte champignon, een huisjesslak, blauwgrijze schimmel op een zaaddoos.

Gezien het soort bloemen moeten het piepkleine bloemarrangementen zijn, nog geen tien vierkante centimeter. De prints zijn uitvergroot tot 63 of 75 vierkante centimeter, of in een enkel geval nog groter, 150 centimeter. De tekening op een cyclaamblaadje, de haartjes op een opgerold varenblad, de meeldraad in de pioen, het kleinste detail is haarscherp. Het is allemaal zo precies dat het iets heel gekunstelds heeft.

De symboliek van vergankelijkheid en verval ligt voor de hand. De prints roepen zeventiende-eeuwse bloemstillevens in herinnering, en ze lijken ook op graf kransen. Vergankelijkheid is inderdaad een hoofdthema in het werk van Mirjam de Zeeuw, die van 1978 tot 1985 studeerde aan de Academie voor Beeldende Kunsten in Tilburg en aan de Jan van Eyckacademie in Maastricht. De bloemenkransen en rozetten zijn geïnspireerd op zogenaamde Totenkronen, bruidskronen van zilverdraad, glas en edelstenen die jonggestorven maagden in sommige Europese landen vanaf de 16e tot in de 20e eeuw meekregen in het graf. De bruidssymboliek zit ook in de bekende bruidsjurkeninstallatie van De Zeeuw. Hiervoor had ze tientallen verschillende witte bruidsjurken gefotografeerd en gezeefdrukt op een zwarte achtergrond. Gezien de welvingen en bollingen zit er duidelijk een lichaam in de jurken(dat van haar zelf), maar dat lichaam is weggeretoucheerd zodat er mysterieuze, witte omhulsels overbleven.

Het materiaal voor de bloemenprints, waarvan er vijftien zijn aangekocht door het AMC, vond De Zeeuw op straat in haar woonplaats Amsterdam. Het zijn weggegooide, vertrapte bloemen, of bloemen die tussen de stenen groeien. Ze moet ze snel verwerken, want ze worden snel onbruikbaar. De Zeeuw maakt er composities mee die ze vervolgens scant met de computer. Strikt genomen is de print dus geen foto, er komt geen fotocamera aan te pas. De scherptediepte van

28

de scanner, die maar een klein lensje heeft, is zeer gering. Maar de scherpte van de opname is des te groter, en het beeld is heel direct, bijna tastbaar omdat de fotokorrel ontbreekt.

Na het scannen van het bloemenarrangement begint het eigenlijke monnikenwerk, namelijk het schoonmaken van de scan. Vuil en stof, viezigheid van de straat, haartjes, sappen enzovoort , alles wordt zorgvuldig, van millimeter tot millimeter, weggewerkt. Pas wanneer dat voltooid is kan de afdruk worden gemaakt.

De Zeeuw vervaardigde eerder fotoscans voor het project Schone Stof (2007), dat de uitkomst was van een opdracht om een kunstwerk te maken voor de in 2000 door de vuurwerkramp verwoeste wijk Roombeek in Enschede. Het viel haar op dat de bewoners voortdurend met poetslappen in de weer waren om hun woningen vrij te houden van het alsmaar neerdwarrelende stof van de bouwactiviteiten. De Zeeuw maakte scans van allerlei soorten stof: uit de stofzuiger, uit de droger, van poetslappen enzovoort.

Wat is er nuttelozer dan stof afnemen? Het doet denken aan het ‘Alles is ijdelheid’ uit het bijbelboek Prediker. Alles is stof, wijzelf zijn stof en wij zullen tot stof wederkeren. Dit gevoel van nutteloze herhaling, van de vergeefsheid der dingen, is misschien kenmerkend voor het werk van De Zeeuw. Ze verwerpt deze vergeefsheid niet, ze verzet zich er niet tegen, maar kijkt ernaar met een gefascineerde blik. Een voorbeeld is de foto-opdracht die zij deed voor het Centrum voor Verpleeghuiszorg De Poort in Amsterdam. Dit project, bestaande uit 24 grote kleurenfoto’s, gaat over herinneringen aan een voorbije tijd.

Ieder beeld toont een foto-opname van een interieur. Bijvoorbeeld een foto van een ouderwetse kapsalon met vergulde spiegels en allerlei prullaria, gefotografeerd aan de muur van een moderne kapsalon. Of een opname van een kapstok met jassen en hoeden, gefotografeerd aan de muur boven een oude man in een stoel, naast een tafeltje met daarop een oude handnaaimachine en een pendule. De man zit in zijn leunstoel maar is ergens anders, hij verblijft met zijn gedachten in een vorig leven dat hij deelde met zijn vrouw, de jassen aan de kapstok symboliseren het bestaan als een kortstondige passage.

Lichtvoetig is het allemaal niet. Het is beklemmend, vol van de benauwdheid van een burgermansbestaan, en soms, zoals de bloemenfoto’s, op het randje van kitsch. Kitsch is natuurlijk zelf een belichaming van leegte, van vergeefsheid. De vergeefsheid is prachtig uitgedrukt in een gedicht van Nelleke Noordervliet, dat staat afgedrukt op een fotowerk van De Zeeuw uit 1994: ‘De beklemming van de / dingen. O, ging het maar voorbij. / Het gaat voorbij. Dan pas: / weemoed. Altijd te laat.’

AMC Maga zine februari 2011

Mirjam de Zeeuw Rozet 6 2010, 94 x 94 cm lokatie: Q gebouw, 2e verdieping

AMC Maga zine februari 2011

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Kansen voor de toverkol ‘Een evidence-based behandeling is niet per se het beste voor de geblesseerde (top)sporter.’ Negende stelling bij het proefschrift van Jaap Jansen (Erasmus Universiteit Rotterdam) over de behandeling van sportgerelateerde liesblessures.

Marijana Kovacevic heette ze, de wonderdokter bij wie Arsenals Robin van Persie eind vorig jaar zijn heil zocht. De excentrieke Slavische behandelde Van Persie’s enkelkwetsuur met een pasta die ze had aangelengd met celmateriaal uit paardenplacenta’s. Pardon? Sceptici zagen hun gelijk bewezen toen Van Persie zich kort na zijn terugkeer op vaderlandse bodem tot het AMC wendde, waar hij prompt een operatie onderging aan drie afgescheurde enkelbanden. Het weerhield hem er niet van zijn weldoenster warm aan te bevelen.

‘In Van Persie’s kielzog zijn allerlei andere Nederlandse voetballers bij mevrouw Kovacevic langs geweest’, weet Jansen. Niks nieuws onder de zon, want volgens de promovendus rommelen topsporters wel vaker in de alternatieve marge en meestal zonder ernstige gevolgen. ‘Al kan het natuurlijk ook flink misgaan, zoals bij Arjan Robben.’

Tsja, Robben. Leek vanwege zijn gescheurde hamstring het wereldkampioenschap te kunnen vergeten, maar werd nipt gered door de onorthodoxe capriolen van fysiotherapeut Dick van Toorn. Wat heet gered? Jansen: ‘De rekening wordt betaald door Bayern München, daar zit hij nu nog steeds geblesseerd op de bank.’ Zuur natuurlijk, maar de aantrekkingskracht van het alternatieve circuit zal er voor andere vedettes niet geringer om worden. En neem het ze maar eens kwalijk, stelt de promovendus. ‘Als je vlak voor een enorm belangrijke wedstrijd moet kiezen: een evidence-based behandeling die je zes weken uit de running houdt óf iets onbewezens, waarmee je misschien razendsnel weer op de been bent, wat doe je dan? Toch maar even wachten tot er tenminste drie randomised controlled trials overheen gegaan zijn?’

De vraag stellen is haar beantwoorden. Al lijken in heksenkledij gehulde Slavische huisvrouwtjes die met wonderpasta leuren wel érg doorzichtig. Jansen, lankmoedig: ‘Er blijft altijd een kansje dat zo’n mevrouw iets effectiefs heeft opgeduikeld. Afgezet tegen heel grote sportbelangen kan dat genoeg zijn.’ [SK]

30

AMC Maga zine februari 2011

be r ich t e n

Afstoting donornieren

Waarom zijn mensen die na een niertransplantatie een virusinfectie doormaken, gevoeliger voor afstoting van de donornier? Een consortium van het AMC, het UMC St Radboud en het LUMC start binnenkort met onderzoek hiernaar. Zij kregen 1,5 miljoen euro van de Nierstichting, dat een Consortium Programma in het leven heeft geroepen om de toepassing van nieuwe wetenschappelijke inzichten bij de patiënt te stimuleren.

De noodzaak om de resultaten na een niertransplantatie te verbeteren, is groot vanwege het tekort aan donornieren en wachtlijsten voor transplantatie. Dankzij sterkere afweeronderdrukkende medicijnen lukt het steeds beter om snelle afstoting van de donornier te voorkomen. Keerzijde hiervan is dat mensen na een transplantatie vatbaarder zijn voor virusinfecties. Vooral besmetting met het cytomegalovirus (CMV) is een groot probleem.

Er zijn aanwijzingen dat er een verband bestaat tussen virusinfecties en (chronische) afstoting, en dat het geheugen van het afweersysteem voor vroeger doorgemaakte ziektes hierin meespeelt.

Het consortium, onder leiding van AMC-hoogleraar Ineke ten Berge, wil meer te weten komen over het samenspel tussen de afweerreactie tegen ziekteverwekkers en lichaamsvreemde eiwitten op een donornier. Met deze kennis kan betere afweermedicatie gekozen worden en kan wellicht de zoektocht naar de best passende donor geholpen worden.

850.000 euro voor e va l u at i e o p l e id e r s

Het ministerie van Volks­ gezondheid heeft 850.000 euro subsidie gegeven aan een AMC-project waarbij aankomende specialisten anoniem commentaar kunnen geven op hun opleiders. Het is de ­bedoeling dat de opleidende artsen hierdoor beter worden in hun werk. Uiteindelijk zou daarmee de kwaliteit van de zorg kunnen worden verbeterd.

De methode die wordt gebruikt, heet SETQ (Systematic Evaluation of Teaching Qualities) en is ontwikkeld door onderzoekers van het AMC. Inmiddels hebben meer dan twintig opleidingsziekenhuizen het systeem overgenomen.

De subsidie van het ministerie wordt gebruikt om het systeem

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede werkers Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

verder te verbeteren. Daarvoor werken de onderzoekers samen met de Universiteit van Maastricht.

De opleidende artsen krijgen tijdens functioneringsgesprekken te horen wat de artsen in spe van hun aanpak vinden.

Volgens onderzoekers Kiki Lombarts (afdeling Kwaliteit en Proces Innovatie) en professor Maas Jan Heineman (afdeling Verloskunde/Gynaecologie) kan het project leiden tot een cultuurverandering op de afdelingen van ziekenhuizen.

In het AMC gebruiken de meeste opleidingen SETQ al twee of drie jaar.

personalia

Prof. dr. P. Baas is met ingang van 21 december 2010 benoemd tot bijzonder hoogleraar Pulmonale Oncologie vanwege de Stichting Het Nederlands Kankerinstituut (NKI-AvL). De leerstoel valt onder de afdeling Longziekten.

Op 23 december 2010 zijn prof. dr. E.S.G. Stroes en prof. dr. S. Middeldorp respectievelijk benoemd tot hoog­ leraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de vasculaire geneeskunde en hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder trombose en

hemostase. Zij vormen een duo-hoogleraarschap ter opvolging van prof. dr. H.R. Büller, die in 2008 tot Akademiehoogleraar vanwege de KNAW is benoemd.

Prof. dr. L. de Haan is op 23 december 2010 benoemd tot hoogleraar Psychotische Stoornissen bij de afdeling Psychiatrie.

Eveneens op 23 december is benoemd prof. dr. A. AbuHanna. Hij wordt hoogleraar Medische Informatiekunde bij de afdeling Klinische Informatie­kunde.

Daarnaast is op 23 december prof. dr. M. Prins benoemd tot hoogleraar Public Health in het bijzonder de epidemiologie van infectieziekten. Zij is tevens verbonden aan de GGD in Amsterdam.

Prof. dr. G. D’Haens is op 23 december benoemd tot hoogleraar Inflammatoire Darm­ ziekten. Hij was in België onder meer verbonden aan het Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg te Leuven en het Imelda Ziekenhuis in Bonheiden.

Op 10 december 2010 kreeg dr.

H. Sadri Ardekani de Jan Swammerdam Fertiliteitsprijs. Deze onderscheiding van farmaceut MSD wordt om de twee jaar uitgereikt aan een in Nederland

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adres AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC Maga zine februari 2011

31

werkzame arts, onderzoeker of onderzoeksgroep die zich verdienstelijk heeft gemaakt op het gebied van het klinisch wetenschappelijk onderzoek naar de voortplantingsfunctie en naar diagnostiek en behandeling van vruchtbaarheidsproblemen bij de mens. Sadri Ardekani kreeg de prijs voor zijn recente baanbrekende werk op het gebied van menselijke spermatogoniale stamcellen.

Hij is er als eerste in geslaagd om dit type stamcellen te laten delen buiten het menselijk lichaam.

C o rr e c t i e

In het vorige nummer van AMC Magazine is een storende fout geslopen in de rubriek personalia. Het betreft het bericht over dr. L.E.C.M. Blank, die een oeuvreprijs ontving van de Stichting Odas. Blank kreeg de prijs vanwege zijn verdiensten in de brachytherapie. Brachytherapie maakt geen gebruik van verhitting zoals in de tekst stond, maar is een vorm van radiotherapie. Hierbij wordt een radioactieve bron in of tegen de tumor geplaatst, zodat de tumor een hoge bestralingsdosis krijgt, terwijl gezonde weefsels in de nabije omgeving zo veel mogelijk gespaard worden.

Abonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Advertentie - e xploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont werp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv C o p y righ t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

Beter onderwijs, betere artsen Weten wat de studentenraad doet? www.destudentenraad.nl