Februari 2012

f e b r u a r i 2 012

|

nummer 2

Te vroeg geboren baby’s

Donormelk in de couveuse Penisprothesen: stijf door de dokter Nieuw kunstje van domme vetoplossers Investeren in een vest

p r o m o ti e s e n o r ati e s f e b rua r i

2 Promotie Penisprothe se

3 Promotie Bloeddruk meten

Osama Kamal Zaki Mahmoud: ‘Facing challenges in penile prosthesis implantation’.

Promotores: prof. dr. J.J.M.C.H. de la Rosette en prof. dr. E.J.H. Meuleman (VUmc) Tijd: 12.00 uur Zie het artikel op pagina 4

bij het hart

2 Promotie Darmk anker

Kristel Kemper: ‘Molecular identification and targeting of colorectal cancer stem cells’. Kankerstamcellen zijn in darmkanker verantwoordelijk voor het ontstaan en groeien van tumoren. Het identificeren en isoleren van kankerstamcellen en het testen van nieuwe therapieën gericht tegen deze cellen is daarom van groot klinisch belang. Kemper onderzocht de expressie en regulatie van twee eiwitten (CD133 en Lgr5) waarmee kankerstamcellen kunnen worden herkend. Daarnaast wordt aangetoond dat kankerstamcellen, die normaal ongevoelig zijn voor allerlei vormen van therapie, kunnen worden aangepakt met een eiwit dat ze aanzet tot zelfdoding, het induceerbaar caspase-9 construct.

Promotor: prof. dr. J.P. Medema Tijd: 14.00 uur 3 Promotie Le verchirurgie

Hendrik Marsman: ‘Hepatic steatosis in liver surgery: novel diagnostics and experimental therapy’. Patiënten met leververvetting (steatose) bij wie een deel van het orgaan moet worden verwijderd, hebben na de ingreep een groter risico op complicaties. Non-invasieve metingen van steatose met behulp van MRI-technieken blijken een nauwkeurig alternatief voor een leverbiopt.

Marsman keek ook naar het effect van een behandeling met omega-3 vetzuren.

Hij laat zien dat afname van steatose gepaard gaat met minder schade door zuurstofgebrek en de daarop volgende reperfusie (het weer op gang komen van de bloeddoorstroming), en leidt tot verbetering van de leverfunctie. Omega-3 vetzuurbehandeling resulteerde ook in beter functioneel herstel na gedeeltelijke verwijdering van de lever.

Promotores: prof. dr. T.M. van Gulik en prof. dr. J. Stoker Co-promotores: dr. M. Heger en dr.

C. Verhoef (Daniel den Hoedkliniek, Erasmus MC) Tijd: 12.00 uur

Bas van den Bogaard: ‘Central hemodynamics and arterial function’. Hoe is de centrale hemodynamiek (de bloeddruk bij het hart) bij patiënten met een aangeboren afwijking of genetische aanleg die kan leiden tot vaatafwijkingen? Die vraag stond centraal in het proefschrift van Van den Bogaard. Ook keek hij naar het effect op de bloeddruk van chocoladedrankjes, behandeling met bloeddrukverlagende medicijnen en gewichtsverlies met behulp van chirurgie, bijvoorbeeld door maagverkleining. Het blijkt dat sommige interventies, zoals het nuttigen van een van de geteste chocoladedrankjes, juist het tegenovergestelde bewerkstelligen van wat je zou willen.

Promotor: prof. dr. E.S.G. Stroes Co-promotores: dr. B.J.H. van den Born en dr. G.A. van Montfrans Tijd: 14.00 uur

behandeling van diepgelegen tumoren met hyperthermie zenden bronnen bij de patiënt elektromagnetische golven uit. De opwarming die hierdoor optreedt, versterkt het effect van radio- en/of chemotherapie. Interferentie tussen de golven wordt gebruikt om een hoge tumortemperatuur te bereiken zonder het gezonde weefsel te oververhitten. Computersimulatie kan dit proces beschrijven en daarmee behandelaars ondersteunen in het bepalen van de behandelstrategie. De betrouwbaarheid van deze simulaties wordt bepaald door weefseleigenschappen die alleen bij benadering bekend zijn. Door deze onzekerheden in het simulatieproces mee te nemen, kunnen beslissingen over de behandeling beter gefundeerd worden genomen.

Promotor: prof. dr. C.C.E. Koning Co-promotor: dr. J. Crezee Tijd: 10.00 uur

aandoening leidt tot een ernstige mate van droge ogen en mond, en is niet goed te behandelen. Met behulp van gentherapie werd in muizen met een SjS-achtige ziekte het effect onderzocht van drie immuun-modulerende eiwitten op de speekselklierwerking en op ontstekingen. Twee van de drie eiwitten die werden ingebracht in de speekselklier verminderden de ontsteking, maar verbeterden de speekselvloed niet.

Het eiwit CD40 had onverwacht weinig effect. Een nieuw beschreven eiwit (het cytokine APRIL) bleek bij patiënten met SjS in een lagere hoeveelheid aanwezig dan bij gezonde mensen. Deze bevinding geeft een interessant aanknopingspunt voor nieuwe therapieën.

Promotor: prof. dr. P.P. Tak Co-promotor: dr. J.A. Chiorini Tijd: 12.00 uur 10 Promotie AL S

7 Promotie Delier

Reumatoïde Artritis

Joost Witlox: ‘Delirium in the elderly: biomarkers and outcomes’. Delier is een plotseling optredende vorm van verwardheid. Het is één van meest voorkomende complicaties bij oudere mensen in het ziekenhuis. Ouderen met dementie lopen het grootste risico, wat een nauwe samenhang tussen deze twee stoornissen onderstreept. Witlox onderzocht welke veranderingen in de hersenen het risico op delier verhogen en of delier zelfstandig bijdraagt aan een slechte prognose of slechts een ‘marker’ is van een kwetsbare patiënt.

Het blijkt dat een delier een slechte prognose voorspelt, waaronder een grotere kans op overlijden, verpleeghuisopname en dementie. Delirante patiënten moeten daarom worden beschouwd als een zeer kwetsbare populatie die veel nazorg nodig heeft.

Promotores: prof. dr. W.A. van Gool en prof. dr. P. Eikelenboom Co-promotores: dr. J.F.M. de Jonghe (Medisch Centrum Alkmaar) en dr. C.J. Kalisvaart (Kennemergasthuis Haarlem) Tijd: 14.00 uur

Maartje Boumans: ‘Targeted therapies in rheumatoid arthritis’. In de laatste jaren is veel vooruitgang geboekt bij de behandeling van reumatoïde artritis (RA).Maar nog steeds bestaat de behoefte huidige therapieën te optimaliseren en nieuwe behandelmethodes te ontwikkelen. Dit proefschrift beschrijft studies met de anti-B-cel therapie rituximab met als doel meer te weten te komen over het werkingsmechanisme van dit medicijn en om het doseerschema te optimaliseren. Tevens heeft de promovendus in gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde onderzoeken twee nieuwe mogelijkheden onderzocht voor de behandeling van RA: remming van het eiwit osteopontine en remming van de vorming van interleukine-12 en -23. Beide behandelingen leken onvoldoende effect te hebben vergeleken met de placebogroep.

Promotor: prof. dr. P.P. Tak Co-promotor: dr. R.M. Thurlings Tijd: 10.00 uur

Sjögren

Maaike van der Graaff: ‘Upper motor and extra-motor neuron involvement in recent-onset motor neuron disease.’

Amyotrofische laterale sclerose (ALS), progressieve spinalespieratrofie en primaire laterale sclerose zijn ziekten van de motorische voorhoorncel. Deze aandoeningen worden vooral op klinische gronden van elkaar onderscheiden.

Dit proefschrift behandelt de vraag of bij de drie aandoeningen motorische en niet-motorische neuronen in de hersenen (zoals structuren betrokken bij geheugen of gedrag) zijn aangetast. Van der Graaff onderzocht dat bij patiënten, net nadat de diagnose was gesteld, met MR-spectroscopie en MR-diffusie tensor imaging. Bij alle patiënten bleek al vroeg in het ziekteproces dat motorische en niet-motorische neuronen waren aangetast. Het klinische onderscheid tussen de drie ziektebeelden lijkt dus niet terecht. Tevens volgde Van der Graaff in de zes maanden daarna met dezelfde technieken de verdere aantasting van de hersenen. Het corpus callosum (hersenbalk die de twee hersenhelften met elkaar verbindt) lijkt een belangrijke rol te spelen.

Promotor: prof. dr. M. de Visser Tijd: 14.00 uur

9 Promotie

Nienke Roescher: ‘Local gene therapy and the identification of therapeutic targets in Sjögren’s Syndrome’. Ongeveer 0,5 tot 1 procent van de bevolking heeft het syndroom van Sjögren (SjS). Deze

Zie verder pagina p. 27

10 Promotie

Warmtebehandeling tumoren

Martijn de Greef: ‘Loco-regional hyperthermia treatment planning: optimisation under uncertainty’. Tijdens

2

10 Promotie Syndroom van

AMC M aga zine februari 2012

2 Wetenschapskalender

4

18

Penisprothesen

stijf door de dokter

Niet te moeilijk graag

het is de cultuur domkop!

22

6

Klinische fysica

Te vroeg geboren baby’s

pol shoogte nemen zonder kijkoper atie

donormelk in de couveuse

8 Galzouten

nieuw kunstje van domme vetoplossers

24 Sikkelcelziekte

teruggetrokken met l ager IQ

10 26 Antistoffen

k ampioen blijft l anger leven

Dementie

loketgeneeskunde houdt niet van bemoeizorg

28 13

AMC Collectie

visuele muziek

Uitwendige defibrillator

investeren in een vest

30

14

De Stelling

Van student tot patiënt

balletdanser heeft geen vrije wil

gl a s meer dan half vol

31

16

Colofon/Berichten

Wilsonbekwame patiënten

pr aten voor een ander

Foto omslag: Edith Gerritsma

inhoud

AMC magazine

p e n i s p r o t h e s e n

Het onwillige lid Penisimplantaten zijn een laatste redmiddel voor mannen met erectieproblemen. Inmiddels lopen er wereldwijd twee miljoen rond met een prothese. Osama Shaeer, androloog en chirurg bij de medische faculteit van de Universiteit van Cairo, ontwikkelde methoden en technieken om problemen met de huidige penisimplantaten te verhelpen. Voor zijn promotieonderzoek, hij verdedigt op 2 februari zijn proefschrift in Amsterdam, kwam hij speciaal naar het AMC. Maar ten Evenblij

Het is geen onderwerp voor aan de borreltafel. Hoogstens helemaal aan het eind van de nacht met een enkele goede vriend, als de ochtend gloort, de waard de tapkast kuist en de alcohol de remmingen heeft weggenomen: erectieproblemen. Het gebruik van een pilletje Viagra wordt dan wel opgebiecht, maar een penisprothese om het onwillige lid in het gareel te krijgen, blijft taboe. Dat geldt nog sterker in andere landen.

In Egypte worden erectieproblemen niet licht besproken. De bevolking van het land geldt als conservatief, laat Shaeer vanuit Cairo weten. ‘Maar het onderwerp is nu booming in de media. Al gebeurt dat op een conservatieve manier. Grafieken mogen wel, maar echte beelden niet, dat wordt beschouwd als porno. We hebben een Arabische website die honderden hits per maand krijgt en daardoor, en door mond-tot-mond reclame, plaatsen we wekelijks bij zeker twee à drie mannen een penisprothese. Overigens gaat die website niet alleen over prothesen, maar in het algemeen over erectiestoornissen.’

Erg tevreden

De piezografie ‘Soulmade’ van Caren van Herwaarden, in 2004 in opdracht van de Kunstcommissie van het AMC gemaakt.

Penisimplantaten zijn inmiddels gangbaar als laatste redmiddel voor mannen bij wie de bloedreservoirs in de penis zich niet kunnen vullen. Ze bestaan al een jaar of dertig en er zijn wereldwijd zo’n twee miljoen mannen mee toegerust. De implantatie in een of twee van de reservoirs (de zwellichamen of corpora cavernosa waaruit de penis bestaat) is relatief eenvoudig en er zijn twee typen: de buigzame prothese, die al naar behoefte naar beneden of in erecte stand wordt gebogen, en de

4

AMC M aga zine februari 2012

oppompbare prothese die met behulp van een pompje in de balzak en zout water wordt opgepompt. Shaeer: ‘Ze zijn van uitstekende kwaliteit en niemand ziet het, alleen de patiënt. Patiënten en hun partners zijn er meestal erg tevreden over, al moeten ze er vaak wel aan wennen. Er is veel wetenschappelijke literatuur, waaruit blijkt dat de tevredenheid de eerste zes maanden na de operatie langzaam toeneemt tot zo’n negentig procent.

De implantatie is relatief eenvoudig. Mannen hoeven slechts een dag in het ziekenhuis te blijven, en al het weefsel, vooral de zenuwen, blijft behouden. In vijf tot vijftien procent van de gevallen treden complicaties op.

Maar die schaden niet de algemene gezondheid van de patiënt. In het ergste geval is de patiënt weer terug bij af, zonder erectie. Wel moet hij zich na de operatie anderhalve maand onthouden van seks en dat vinden niet alle mannen even gemakkelijk.’

Bindweefsel

Maar er is een kleine groep patiënten bij wie een implantatie niet zo gemakkelijk gaat omdat hun zwellichamen zijn geblokkeerd door bindweefselvorming (fibrose) of door de ziekte van Peyronie, die voorkomt bij ongeveer drie procent van de mannen. Hun penis vertoont bij erectie een meer of minder sterke kromming die een succesvolle geslachtsgemeenschap in de weg kan staan. Ook gebeurt het dat, dikwijls bij hevige seks, de prothese door de eikel of een andere plaats van de penis naar buiten komt of dat de penislengte en de omvang van de penis ongewenst veel afnemen door de implantatie van de prothese. Shaeer: ‘Ik heb tijdens mijn chirurgische arbeid allerlei methoden en technieken ontwikkeld om zulke problemen het hoofd te bieden. Deze vormen het onderwerp van mijn proefschrift.’

Shaeer heeft de afgelopen jaren geëxperimenteerd en uitgevonden. Allereerst technieken om mannen te helpen bij wie implantatie van een penisprothese lastig is. ‘Ik heb een aantal instrumenten en technieken ontworpen om het bindweefsel te verwijderen. Hiervoor gebruik ik een speciale endoscoop - een penoscoop - en echobeelden. Met een combinatie van diverse methodes, de Modified Shaeer techniek, ben ik erin geslaagd bij mannen met fibrose van de penis toch een prothese te implanteren.’ Shaeer boog zich ook over de obstakels die de kromme penis met zich meebrengt die ontstaat door de ziekte van Peyronie. ‘Door met behulp van de

penoscoop de bij de ziekte ontstane plaques van binnenuit te verwijderen, is een ingrijpender operatie of het inbrengen van een kromme en kortere prothese niet meer nodig.’

Supersizing

Ook voor het soms optredende probleem van de prothese die door het weefsel naar buiten komt, heeft Shaeer een oplossing. ‘Het heeft weinig zin om een nieuw implantaat in te brengen als de verzwakte plek, meestal in de eikel, waardoorheen het implantaat naar buiten is gekomen, niet wordt versterkt. Ik heb daarvoor een techniek ontwikkeld waarbij een stuk onderhuidweefsel wordt getransplanteerd. Daarmee kan de functionaliteit van de top worden hersteld.’

Een ander nadeel van penisprothesen is dat ze het formaat van de penis negatief kunnen beïnvloeden.

‘Veel mannen en hun partners vinden dat onbevredigend’, zegt Shaeer. ‘Dit speelt vooral bij patiënten met een kromme penis en mannen die dikker worden, waardoor ze meer vet aan de basis van het lid hebben.

Daarom kunnen we desgewenst een supersizing doen door middel van een chirurgische ingreep.’ Daarbij wordt het verbindingsmateriaal waarmee de basis van de penis aan het heupbeen vastzit, doorgesneden. Vervolgens wordt op deze plaats een kussentje van weefsel geplaatst, zodat de penis niet terugzakt in de holte van het heupbeen. Zo valt twee tot acht centimeter te winnen, vooral bij dikkere mensen. Shaeer: ‘Natuurlijk doen we dat alleen als er geen andere oplossingen zijn.

Dikke mannen adviseren we allereerst een dieet en eventueel kunnen we ook wat vet rond de basis van de penis wegzuigen.’

Tijdens zijn promotiestudie heeft Shaeer zijn technieken gestandaardiseerd en deze beschreven bij tien verschillende patiënten die hij in Cairo heeft geopereerd.

‘Het gaat om zeer kleine aantallen’, erkent Shaeer. ‘Ik krijg vijf tot tien moeilijke gevallen per jaar, terwijl we minimaal 125 penisprothesen implanteren. Maar ook voor die kleine groep patiënten is een bevredigende oplossing belangrijk. We hebben nu aangetoond dat de diverse door mij ontwikkelde methoden een aantal obstakels en moeilijke situaties in de penischirurgie kunnen overwinnen. Het is daarom belangrijk dat urologen die zijn betrokken bij het implanteren van penisprothesen, deze technieken kennen, zodat ze ook ‘moeilijke’ patiënten kunnen behandelen.’

AMC M aga zine februari 2012

5

t e

v r o e g

g e b o r e n

b a b y ’ s

De wederopstanding van de Eind vorig jaar ging de moedermelkbank van het AMC en het VUmc van start. De gedachte is dat vooral veel te vroeg geboren baby’s beter af zijn met donormelk als hun eigen moeder niet in staat is om borstvoeding te geven.

Onderzoek moet uitwijzen wat de voordelen zijn.

Marc v an den Broek

Baby’s die borstvoeding krijgen van een andere moeder, het lijkt op een verhaal uit een geschiedenisboekje. Welgestelde vrouwen huurden een min in, iemand die ook net was bevallen, om hun kind te voeden. Later ontstonden moedermelkbanken om vrouwen te helpen die om medische redenen geen borstvoeding konden geven.

Door de komst van de industriële babyvoeding en ziektes als aids verdwenen de banken. Het nieuwe hoofd van het Emma Kinderziekenhuis AMC, professor Hans van Goudoever, brengt de moedermelkbanken weer terug in Nederland, maar dan in een nieuw jasje.

Vijf academische centra, waaronder het AMC, zijn een onderzoek gestart om te kijken of donormoedermelk

te vroeg geboren kinderen kan behoeden voor ernstige ziektes of zelfs de dood.

‘We weten dat moedermelk beter is voor het kind’, zegt Van Goudoever. ‘Dat is overtuigend vastgesteld bij een groot onderzoek in Wit-Rusland waar een deel van de kinderen moedermelk kreeg en een ander deel kunstmatige melk. Daaruit en uit andere studies bleek heel duidelijk dat de moedermelkbaby’s later een beetje slimmer zijn, minder eczeem hebben, minder keel- , neus- en oorinfecties, minder overgewicht, een betere darmflora en een lagere bloeddruk hebben om maar wat te noemen.’

Onlogisch is deze bevinding niet, benadrukt Van Goudoever. ‘Evolutionair is het bizar om baby’s melk te geven van een ander organisme, in dit geval dus een koe, terwijl er melk aanwezig zou moeten zijn van de eigen soort.’ Vooral voor de heel kwetsbare kinderen zou moedermelk van levensbelang kunnen zijn, beseft de neonatoloog. Van de baby’s die worden geboren na een zwangerschap van 22 tot 24 weken (in Nederland enige honderden per jaar), leeft na een maand nog minder dan 3 procent. Na een zwangerschap van 25 tot 27 weken overlijdt bijna 15 procent in de eerste maand.

Daarna neemt de overleving spectaculair toe, want van de kinderen die tussen de 28 en 36 weken worden geboren, overlijdt nog slechts 1 procent rond de geboorte of in de eerste maand. Na een normale zwangerschap van 37 weken of langer is dat 1 promille.

Moedermelk zou deze cijfers iets gunstiger moeten krijgen en het aantal complicaties bij te vroeg geboren kinderen kunnen beperken. Het onderzoek waaraan het AMC deelneemt, richt zich op kinderen met een geboortegewicht van minder dan 1500 gram. Bij die grens hoort een zwangerschap van grofweg 32 weken, de individuele verschillen zijn groot. Het team van Van Goudoever wil die kinderen de eerste tien dagen van hun prille leven met moedermelk gaan voeden, ook als de moeder geen melk kan geven. Met donormelk dus.

Voldoende voorr aad

De bank is eind november 2011 geopend in het VUmc, waar Van Goudoever ook leiding geeft aan de kinderaf-

6

AMC M aga zine februari 2012

moedermelkbank deling. De prille samenwerking tussen de twee hoofdstedelijke academische centra krijgt dus hier al gestalte.

Van Goudoever nam het initiatief toen hij nog werkzaam was op het Erasmus MC en heeft het idee van Rotterdam naar Amsterdam meegenomen. ‘Het begin is er. Onlangs zijn we begonnen om de eerste kinderen te voeden met melk van de moedermelkbank’, vertelt hij niet zonder trots.

Vrouwen kunnen zich onder meer via de website van de moedermelkbank (www.moedermelkbank.nl) aanmelden en worden dan uitgebreid gescreend. Zo mogen de donormoeders hooguit twee glazen alcohol per week drinken en niet roken, om maar enige eisen te noemen. Omdat ziektes van de moeder via de moedermelk kunnen worden doorgegeven aan het kind, wordt de donor uitvoerig onderzocht door Sanquin, die verantwoordelijk is voor de werving en selectie van bloeddonoren. Vrouwen die geschikt worden bevonden, krijgen dan flesjes en een kolfapparaat. Ze mogen de melk maximaal acht weken in de diepvries bewaren. Bij vrouwen uit Amsterdam of Rotterdam worden de flesjes door een koerier opgehaald, anderen moeten naar het VUmc komen om de melk te doneren. ‘We zijn aardig begonnen’, kijkt Van Goudoever terug op de eerste maanden van de moedermelkbank. ‘Er is nu voldoende voorraad om de proef te beginnen.’

De ingezamelde melk ondergaat nog een serie behandelingen voordat die werkelijk aan een kind wordt gegeven, zodat de kans op het doorgeven van ziektes zo klein mogelijk is. ‘Het is moedermelk’, zegt Van Goudoever, ‘maar die is natuurlijk veranderd ten opzichte van de natuurlijke moedermelk die het kind uit de borst van de moeder zuigt. Daarom willen we weten of de behandelde donormelk beter is dan kunstvoeding op basis van koemelk.’

Gemiddelde moedermelk

Natuurlijke borstvoeding is een boeiend proces waarbij jongens een iets andere samenstelling moedermelk krijgen dan meisjes. ‘Tijdens de voeding verandert de samenstelling. Op het einde neemt het vetgehalte toe om het kind het signaal te geven dat het genoeg is zo.

Het krijgt een verzadigd gevoel en stopt met zuigen.

Dit kunnen we met onze donormelk niet voor elkaar krijgen. De kinderen krijgen gewoon gemiddelde moedermelk.’

De opzet van het onderzoek is eenvoudig. Alle veel te lichte baby’s krijgen in principe moedermelk van de eigen moeder. Als dat niet lukt, of als de moeder niet voldoende kan geven, dan krijgt een deel van de kinderen speciale voeding bereid uit koemelk. De rest krijgt donormelk. Het lot bepaalt wie wat krijgt.

De onderzoekers kijken eerst naar het effect op de korte termijn, de eerste tien dagen na de geboorte. Van Goudoever hoopt verschillen te zien in de mate waarin de kinderen zich door de eerste twee maanden vechten.

Bijvoorbeeld in de vorm van minder ernstige problemen met hun darmen of infecties. Ook hoopt hij op minder sterfte in de borstvoedinggroep. Hij verwacht een jaar of twee nodig te hebben om resultaten naar buiten te brengen. ‘Als het zo positief uitpakt als we verwachten, dan willen we alle kinderen met een laag lichaamsgewicht moedermelk geven tot ze worden ontslagen uit het ziekenhuis.’

Van Goudoever ziet geen probleem om voldoende donoren te vinden. Half november bij de opening van de Moedermelkbank waren er al dertig. ‘We weten dat ongeveer drie procent van de bevolking vrijwillig bloed geeft. Als we dat vertalen naar moedermelk dan is er jaarlijks ruim voldoende voor alle duizend kinderen in Nederland. Voor hen is jaarlijks ongeveer 25 duizend liter nodig, we denken dat er in een jaar tijd 75 duizend liter valt op te halen.’

De oude min-gedachte in een modern jasje dus. ‘Ach’, zegt Van Goudoever, ‘er zijn wilde ideeën over wat je met het product kunt doen. Het zou goed zijn voor kwalen als darmkanker, de ziekte van Crohn. Ik weet het niet. Laten we eerst maar eens de resultaten van het neonatenonderzoek afwachten.’

De neonatoloog is ervan overtuigd dat borstvoeding ontzettend belangrijk is voor iedereen en zeker voor veel te vroeg geboren kinderen. ‘Het heeft een grotere impact dan welke medische behandeling ook.’

Foto: Mischa Keijser/Hollandse Hoogte

AMC M aga zine februari 2012

7

g a l z o u t e n

Kan oma’s wonder­ middeltje diabetici helpen?

Rob Buiter

Galzouten blijken een actieve rol te spelen in de glucose­ huishouding. Met subsidie van het Diabetesfonds willen AMC-onderzoekers Hans Romijn en Maarten Soeters ontdekken wát ze precies doen, en hoe je mensen met type 2 diabetes daar eventueel mee kan helpen.

8

AMC M aga zine februari 2012

Oma wist het al lang: hardnekkige vetvlekken krijg je prima uit je kleren met ossengalzeep. Ook in de museumwereld heeft grootmoeders wondermiddeltje faam verworven. Daar doet de zeep wonderen voor onleesbaar geworden teksten op perkament. Het hoofdbestanddeel is, zoals de naam al zegt, gal van een gecastreerde stier, of om het even welk ander rund uit het slachthuis. En iedere chemicus zal het ook beamen: galzouten zijn sterke emulgatoren; ze lossen vet op zodat het door de darm – of door het water in de wastobbe – kan worden opgenomen.

Sinds een dikke tien jaar is er een nieuw kunstje aan de toch al indrukwekkende palmares van de galzouten toegevoegd. Aan het eind van de jaren negentig werden twee receptoren ontdekt, die onder andere in vetweefsel, op spiercellen en ook in de darm galzouten herkennen. Galzouten bleken ineens geen ‘domme’ vetoplossers te zijn, maar regelrechte hormonen! ‘Uiteindelijk is dat ook helemaal niet zo gek’, zegt AMCinternist en endocrinoloog Maarten Soeters, met de wijsheid van nu. ‘Als er eten door je darmen stroomt, knijpt je galblaas leeg en wordt er een cascade van verterings- en stofwisselingsprocessen in gang gezet.

De galzouten die via de galblaas in de darm worden uitgescheiden door de lever, worden door bacteriën in de darm omgezet in secundaire galzouten. We weten inmiddels dat de galzouten onder andere de uitschei-

ding van het ‘Glucagon-like Proteïne’ GLP1 stimuleren.

En daarmee zitten ze dus ook midden in de sturing van de glucosehuishouding.’

Sinds die eerste publicaties die van galzouten hormonen hebben gemaakt, zijn ze een bescheiden buzz op de congressen van internisten en diabetesdeskundigen, zegt hoogleraar Inwendige Geneeskunde en endocrinoloog Hans Romijn. ‘Ze hebben de interesse van researchers. Er worden af en toe posters aan gewijd, maar echt storm loopt het onderzoek nog niet. Het is voorlopig vooral een grote black box: aan de ene kant gaan er galzouten en voedsel in en aan de andere kant zien we van alles gebeuren met de bloedsuikerspiegels en met de insulinegevoeligheid van verschillende weefsels. Maar wát er precies gebeurt, niemand die het weet.’ Het Diabetesfonds heeft Romijn en Soeters nu de Ruby Diabetes Research Grant toegekend: een bedrag van €275.000 om de komende vier jaar te bekijken wat er ín die black box gebeurt.

Wel muizen geen mensen

Soeters en Romijn hebben voor die vier jaar een ambitieus onderzoeksschema ontworpen. ‘Er is inmiddels een indrukwekkende hoeveelheid proefdierstudies gedaan’, weet Soeters. ‘Maar vreemd genoeg ontbreekt de vertaalslag naar de mens. Dat translationele onderzoek, van het lab naar de mens, willen we graag aanpakken.’

Om te beginnen, willen de onderzoekers kijken wat de verschillen zijn in het galzoutmetabolisme van mensen met een hoge en een lage insulinegevoeligheid. Onder andere het spier- en vetweefsel van mensen met type 2 diabetes heeft een verlaagde gevoeligheid voor insuline, waardoor hun bloedsuikerspiegels te hoog worden.

De onderzoekers willen ook bij mensen en bij proefdieren kijken wat de effecten zijn van extra galzouten, of juist van minder galzouten na een maaltijd. Wat gebeurt er met de vet- en glucosestofwisseling, en met de gevoeligheid van verschillende weefsels voor insuline? ‘Galzouten bestaan al langer in medicinale vorm en daarnaast zijn er middelen die de heropname van galzouten uit de darm kunnen remmen’, verduidelijkt Soeters. ‘In het proefdieronderzoek wordt veel gewerkt met knock-out modellen: dieren die genetisch zo worden gemodificeerd dat ze bijvoorbeeld een bepaald galzout niet meer produceren. Dan kun je in detail bestuderen wat de effecten zijn van dat ene galzout.

Daarnaast hebben we voor onze studie een bijzondere groep patiënten, die van nature één bepaald galzout niet maken. Door middel van medicijnen kan dat probleem worden opgelost. Maar als je deze patiënten onderzoekt als ze dat medicijn een korte tijd niet

nemen, wat helemaal zonder gezondheidsrisico’s kan, dan kan je van dit ziektebeeld veel leren.’

Bij het werk zullen Soeters en Romijn ook gebruik maken van ‘gelabelde’ galzouten. Door gewone koolstofatomen in galzouten te vervangen door een versie met 13 in plaats van de gebruikelijke 12 protonen, kunnen zij de gangen van de galzouten en de af braakproducten in principe door het hele lichaam volgen. Romijn denkt dat het juist deze grondige en goed geïntegreerde aanpak is waardoor zijn groep dit onderzoek kan uitvoeren. ‘We kunnen een relatief beperkt aantal patiënten en controlepersonen bij wijze van spreken helemaal binnenstebuiten keren om te zien wat galzouten met de verschillende weefsels doen. Dat gaat tot het brein aan toe, want via vragenlijsten en keuzemaaltijden zullen we ook kijken wat de effecten zijn op bijvoorbeeld het hongergevoel.’ dieetinterventie

Uiteindelijk willen de onderzoekers ook nagaan wat de effecten zijn van veranderde concentraties in verschillende galzouten bij mensen met type 2 diabetes.

Mogelijk volgt uit dat deel van de studie een nieuwe behandeling voor deze ziekte. Bang dat er ‘dus’ een medicinale oplossing wordt gezocht voor een ziekte die voornamelijk wordt gezien als een probleem van een ongezonde levensstijl is Soeters niet. ‘Ik ben er in eerste instantie niet op uit om per se een medicijn te vinden voor type 2 diabetes. Laten we eerst nou maar eens onderzoeken wat er precies in die black box gebeurt.

Voor we weten welke van de verschillende galzouten precies van belang zijn, kun je überhaupt niets zinnigs zeggen over medicinale oplossingen. En het zou ook heel goed kunnen dat uit dit onderzoek geen nieuw geneesmiddel rolt, maar juist een slimme dieetinterventie. Er zijn immers al goede aanwijzingen dat bepaalde aminozuren een extra gunstig effect hebben op de activiteit van galzouten.’

Ook Romijn is niet bang dat hij met dit onderzoek een vermeend lifestyle-probleem als type 2 diabetes medicaliseert. ‘Zeker, type 2 diabetes is voor een deel een probleem dat voortkomt uit verkeerde leefgewoonten, maar dan wel in combinatie met iemands genetica. Aan dat laatste kun je weinig doen. Daarnaast is het niet primair de taak van een dokter om structureel te sleutelen aan de levensstijl van de Nederlanders. Dat is eerder aan de politiek. Wat wij wel kunnen, is op een gedegen manier uitzoeken hoe de biologie en de pathofysiologie van deze ziekte in elkaar grijpen en wat daarin de rol is van galzouten.’

AMC M aga zine februari 2012

9

Foto: Hulton-Deutsch Collection/ Corbis

d e m e n t i e

GĂŞnante vragen van een huisarts A ndrea Hijmans

Stel, een man van tegen de tachtig meldt zich bij de huisarts met gehoorproblemen en zijn dokter besluit meteen maar even een geheugentestje te doen. Meneer is immers al aardig op leeftijd en maakt een wat broze, kwetsbare indruk. Handelt die huisarts voortvarend? Of getuigt zijn aanpak juist van betutteling? En wat als de uitkomst van het onderzoek wijst op cognitieve achteruitgang? In discussie over de zin van vroegdiagnostiek bij dementie.

10

AMC M aga zine februari 2012

Moet een huisarts zich bekommeren om niet-gemelde problemen? Kan hij verantwoordelijk worden gesteld voor de gezondheid van een klachtenloze patiënt? Eind vorig jaar stelde huisarts Hans Grundmeijer, verbonden aan de afdeling Huisartsgeneeskunde van het AMC deze vragen aan de orde in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde*. Specialisten hebben volgens hem de neiging ernstige aandoeningen zo vroeg mogelijk op te willen sporen: urologen zouden het liefst alle oudere mannen testen op prostaatspecifiek antigen, psychiaters zien wel iets in een depressievragenlijst voor alleenstaanden en orthopeden bepleiten botdichtheidsonderzoek voor elke vrouw in de overgang. ‘Begrijpelijk, specialisten zien de ellende die een aandoening met zich mee kan brengen en hopen dat die op tijd ontdekt wordt. Maar huisartsen hebben veel meer met gezonde mensen te maken. Zij zijn dan ook eerder beducht voor valspositieven en nodeloze bangmakerij.’ Maar de tendens te willen screenen heeft ook, denkt Grundmeijer, ‘te maken met het geloof in de maakbaarheid van het leven en de tendens verantwoordelijkheid voor veiligheid en welzijn bij “de autoriteiten” te leggen’.

Aanleiding voor zijn verzuchtingen in het NtvG was een eerdere review in het International Journal of Geriatric Psychiatry*. Onderzoekers van VUmc en AMC keken hoe accuraat huisartsen zijn als het gaat om het vroegtijdig vaststellen van dementie. Eric Moll van Charante, net als Grundmeijer in het AMC werkzaam bij Huisartsgeneeskunde en één van de auteurs van het artikel: ‘De diagnose blijkt zeer betrouwbaar – als een huisarts zegt dat een patiënt dement is dan klopt dat. Maar die diagnose komt wel pas relatief laat.’

Jammer, want met het stellen van de diagnose komt vaak een einde aan een periode van grote onzekerheid voor patiënt en familie, en pas dan wordt in de praktijk gestart met gestructureerde zorg en begeleiding. De onderzoekers breken dan ook een lans voor – jawel – vroegere diagnostiek van dementie.

Opknappen van duidelijkheid

Grundmeijer trekt het nut daarvan in twijfel. ‘Wilson en Jungner, twee epidemiologen van de World Health Organisation, hebben in 1968 eisen geformuleerd waar

screening aan dient te voldoen. Je moet bijvoorbeeld iets kunnen doen aan de betreffende aandoening. En het percentage foutpositieven mag niet te hoog zijn.

Laten we dat eens betrekken op vroege dementie. Wat heb ik als huisarts te bieden? Natuurlijk, mensen knappen op van duidelijkheid. Maar in een vroeg stadium kan ik die niet verschaffen. In plaats daarvan krijgen we heel veel foutpositieven. En vage percentages: “U hebt zoveel kans om dement te worden”. Ik word geacht de gênante vragen te stellen uit de Minimental State Examination [een korte vragenlijst die een indruk geeft van het cognitief functioneren van ouderen – AH] aan een patiënt die eigenlijk komt voor een ingegroeide teennagel. Komt dat de kwaliteit van leven ten goede?

Integendeel. Angstige mensen worden nog angstiger.’

Moll van Charante is een andere mening toegedaan, maar wil om te beginnen graag iets rechtzetten: ‘Wij pleiten beslist niet voor dementiescreening. Wel denken we dat het opportuun kan zijn de diagnose eerder te stellen. Patiënten komen zelden met geheugenklachten op het spreekuur. Niet vreemd – gebrek aan ziekteinzicht is kenmerkend voor Alzheimer. Daarom dient de huisarts zich pro-actief op te stellen.’

Hoe helpt dat de patiënt? ‘We hebben geen wondermedicijn maar wel degelijk iets te bieden. Zorgcoördinatie door een goed opgeleide, gespecialiseerde casemanager dementie. Praktische hulp – aanpassingen in huis bijvoorbeeld, of de aanschaf van een rollator of andere hulpmiddelen, bezoek van een ergotherapeut die het valrisico kan inschatten, of van iemand die advies kan geven over de WMO – maar ook aandacht voor psychologische problemen. Betrokkenen kampen met veel stress, lijden onder het gevoel de greep op het leven te verliezen. Misschien gaan ze maar niet meer naar hun kaartclub, niet meer op bezoek bij vrienden. Mantelzorgers zijn vaak uitgeput of lijden aan een depressie. Je kunt dat bespreekbaar maken en in een eerder stadium steun bieden – heel belangrijk voor de kwaliteit van leven. Nee, de prognose wordt er inderdaad niet beter op door vroegdiagnostiek. Maar het stelt patiënt en naaste in staat om zelf nog te beslissen over belangrijke zaken als een zinvolle dagbesteding, bewindvoering of

AMC M aga zine februari 2012

11

Foto: Marco Okhuizen/Hollandse Hoogte

* Hans G.L.M. Grundmeijer ‘Vroegdiagnostiek naar dementie: niet doen’. In: NTvG, 2011; 155:A3821 Pim van den Dungen et al.: The accuracy of family physicians’ dementia diagnoses at different stages of dementia: a systematic review’. In: Int J Geriatr Psychiatry (2011). DOI: 10.1002/ gps.2726 COMPAS-D staat voor Casemanagement Of deMented Persons And PsychoSocial interventionsDevelopment. Het onderzoek maakt deel uit van een grotere evaluatiestudie van het casemanagement in en om Amsterdam (COMPAS-E). Tevens is het onderdeel van een groot, langlopend project in het kader van het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) waarin diverse zorgmodellen worden onderzocht voor patiënten met dementie in de huisartsenpraktijk.

zelfs euthanasie. Ze kunnen zich – met de nodige hulp – beter voorbereiden op wat komen gaat.’

zorgsysteem. Zo worden alle 75-plussers in Engeland elk jaar gescreend. Nee, wij gaan zeker niet iedereen onderzoeken – het is de kunst de kwetsbare ouderen eruit te pikken. Wie dat zijn? Momenteel ontwikkelen we een model waarmee we met een paar gerichte vragen patiënten met een verhoogd risico op functieverlies hopen te identificeren’. At risk kunnen bijvoorbeeld ouderen zijn die veel medicijnen slikken, het afgelopen jaar een valpartij doormaakten, problemen hebben met mobiliteit of geheugen, of al een jaar of twee niet meer op het spreekuur zijn geweest.

Dergelijke proactieve geriatrische bemoeizorg wijst Grundmeijer niet per definitie af, maar de winst die het oplevert moet wel aanzienlijk zijn. ‘Alle mensen ouder dan zeventig onderzoeken en ondervragen: daar zie ik weinig in. Kijk, de basis van ons vak is loketgeneeskunde. De patiënt komt naar mij toe: “Ik heb wat.

Leg me uit wat het is – of niet is.” Het begint, anders gezegd, met een vraag van de patiënt.’

‘Mensen in nood moet je proberen te helpen’, aldus Grundmeijer. ‘Maar dat is iets anders dan problemen actief opsporen: “Bent u misschien in nood?” Het is een trend. We zouden eigenlijk bij alle kinderen moeten nagaan of ze niet worden mishandeld. Elke vrouw vragen of ze vroeger misschien seksueel misbruikt is.

Laten we eerst zorgen dat de vragen waar mensen zelf mee komen goed worden opgepikt.’

K wetsbare ouderen

De review waar Grundmeijer op reageerde, is onderdeel van een studie die deze maand van start ging: COMPAS-D*, waarop eerste auteur Pim van den Dungen (VUmc) binnen enkele jaren hoopt te promoveren. In zeven huisartsenpraktijken in Aalsmeer en negen in Uithoorn wordt het effect bekeken van wat we voor het gemak maar even omschrijven als psychogeriatrische bemoeizorg. In een deel van de praktijken verandert niets, de overige huisartsen krijgen een getrainde verpleegkundige speciaal voor dementiediagnostiek. Hij of zij gaat bij ouderen langs en let op signalen die kunnen wijzen op cognitieve achteruitgang. Indien nodig komt de patiënt in een vervolgtraject met meer ondersteuning en begeleiding. Moll van Charante: ‘In veel landen is een periodiek ouderenconsult ingebed in het

12

AMC M aga zine februari 2012

De stellingen zijn betrokken, zo lijkt het. We eindigen dit artikel met een patstelling – of toch niet? Vroegdiagnostiek van dementie is weinig zinvol, vindt Grundmeijer nog altijd, maar huisartsen moeten natuurlijk wel ‘hun oren en ogen open houden’. Vooral ook ‘laagdrempelig zijn’ en het woord dementie in de mond durven nemen. ‘De meeste mensen zijn heel blij als we het beestje bij de naam noemen.’ En dat laatste klinkt Moll van Charante als muziek in de oren.

u i t w e n d i g e

d e f i b r i l l at o r

Een proef in het AMC met een uitwendige defibrillator in de vorm van een vest is succesvol verlopen.

Hiermee kunnen patiënten met een plots verminderde hartpompfunctie de wachttijd overbruggen die is ingesteld om het hart een kans te geven op herstel.

Negen van de twaalf vestdragers bleken na die periode geen implanteerbare defibrillator (ICD) nodig te hebben.

Vest houdt patiënt uit ziekenhuis Het LifeVest, zoals de in Amerika al veelgebruikte uitwendige defibrillator wordt genoemd, werd in 2000 voor het eerst bij een patiënt toegepast. In de loop der jaren is het vest een uitkomst gebleken voor mensen die door een hartinfarct, ritmestoornissen of een infectie een verminderde hartpompfunctie hebben. ‘De ervaring leert dat de pompfunctie met medicijnen kan verbeteren’, vertelt cardioloog Reinoud Knops. ‘Daarom hanteren we als richtlijn dat je het hart drie maanden de kans moet geven om te herstellen. Is dat na die periode onvoldoende gebeurd, dan implanteren we een ICD.’ Maar dat wachten is niet zonder risico. In die tijd kunnen ernstige, dodelijke ritmestoornissen optreden.

Daarom brengt de patiënt de drie maanden door in een ziekenhuisbed, aangesloten aan allerlei bewakingsapparatuur. Dat is niet alleen erg duur, maar ook geen pretje voor de persoon in kwestie. Het AMC had in 2009 de Nederlandse primeur met het vest als alternatief voor een langdurig ziekenhuisverblijf.

Inmiddels zijn er twaalf personen mee ‘behandeld’. Bij negen patiënten bleek de pompfunctie zodanig hersteld, dat zij geen inwendige defibrillator nodig hadden.

De overige drie hadden al een ICD, maar die moest er tijdelijk uit. Bij hen was vooraf dus al bekend dat ze na het vest weer een inwendige defibrillator zouden krijgen.

‘Van deze twaalf patiënten hebben we geleerd dat we goede voorlichting moeten geven over de werking en het gebruik van het apparaat’, zegt Knops. ‘Op zich is het vrij duidelijk. Via sensoren op de huid wordt een ritmestoornis gedetecteerd, waarna een apparaat dat aan je middel is bevestigd, een luid en duidelijk signaal geeft dat er een shock toegediend gaat worden. Omstanders horen dan dat ze de patiënt niet mogen aanraken.

De patiënt zelf kan, als er sprake is van loos alarm, het proces stoppen door twee knoppen tegelijkertijd ingedrukt te houden.’

Uit de proef bleek ook dat het vest de eerste twee maanden trouw wordt gedragen: zo’n tachtig à negentig procent van de tijd. Daarna neemt het enorm af. ‘Dat is de grens van wat mensen aankunnen. Want ze zeulen een erg oncomfortabel en zwaar apparaat met zich mee. Gelukkig komt die grens ongeveer overeen met de draagtijd van het vest.’

Om patiënten te stimuleren het vest toch te blijven gebruiken, laten de cardiologen hen iedere twee weken naar het ziekenhuis komen. Tijdens het bezoek wordt het apparaat uitgelezen. Bij geen enkele patiënt hoefde het vest in te grijpen. Wat het meest voorkwam, was dat het apparaat ten onrechte een shock wilde toedienen.

Elders in Nederland – enkele ziekenhuizen gebruiken het vest inmiddels ook – heeft het LifeVest één leven gered.

Er lijkt dus een mooie toekomst weggelegd voor de uitwendige defibrillator. ‘Dat is nog onzeker’, zegt Knops.

‘Het vest kost 4.000 euro per maand en wordt niet vergoed door de zorgverzekeraars. Wij konden die twaalf patiënten behandelen dankzij een speciaal budget van de Raad van Bestuur. En dat geld is op. We hebben al enkele verwijzers moeten teleurstellen.’

Erg jammer, want hoewel zo’n vest een flinke investering vergt, scheelt het een duur ziekenhuisverblijf.

Knops rekent voor: ‘Jaarlijks kan het AMC tussen de 15 en 20 patiënten helpen. Dat levert een besparing op van een half miljoen euro.’

De cardioloog hoopt voor 2012 iets te kunnen regelen met de zorgverzekeraars. ‘We willen hiermee zeker verder. Er is veel tijd en mankracht in gestoken. Het zou zonde zijn als het nu eindigt.’

AMC M aga zine februari 2012

13

Irene v an El z akker

Het LifeVest is oncomfortabel en zwaar.

Foto: afdeling Cardiologie

va n

s t u d e n t

t o t

pat i ë n t

Het slechte voorbeeld Goed voorbeeld doet goed volgen, ook in de spreekkamer.

Een kettingrokende longarts of stevig drinkende leverarts is daarom ondenkbaar. Maar hoe zit het met het gezondheidsgedrag van studenten geneeskunde, onze dokters-in-de-dop? Dat kan beter, zo blijkt uit recent onderzoek van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid.

A r thur v an Zu y len

Bijna was het wetenschappelijke artikel ontsnapt aan de aandacht. Vooral door de titel, die op het eerste gezicht weinig vuurwerk doet vermoeden: Health behaviours, care needs and attitudes towards self-description: a crosssectional survey among Dutch medical students. Op het tweede gezicht blijkt deze publicatie in PLoS One van afgelopen november wel degelijk bijzondere gegevens te bevatten.

Het artikel gaat over het gezondheidsgedrag van geneeskundestudenten en is gebaseerd op een online vragenlijstonderzoek onder ruim 900 van de 2700 studenten van een Universitair Medisch Centrum (UMC) in Nederland. ‘Het meest opvallend is hun drank- en eetpatroon’, aldus onderzoeker Judith Sluiter van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, die samen met haar collega Monique Frings-Dresen en student-onderzoeker Tjeerd van der Veer alle gegevens analyseerde. ‘Liefst 46 procent van de studenten geneeskunde blijkt te veel alcohol te drinken en 51 procent van hen houdt er ongezonde eetgewoonten op na. Daar staan overigens ook gunstige cijfers tegenover: 90 procent van hen beweegt voldoende en slechts 6 procent rookt.’

Healthy doc – healthy patient

De studie van het Coronel Instituut is nationaal gezien de eerste in zijn soort, maar internationaal loopt Nederland op dit terrein niet voorop. Landen als Duitsland, Groot-Brittannië, Polen, Griekenland, Japan, India, Colombia en Vietnam doen al langer onderzoek naar het gezondheidsgedrag van aspirant-medici. ‘Het verst zijn ze in Canada en de VS’, vertelt Frings-Dresen.

‘Vooral dankzij de Canadese arts Erica Frank, die een

14

AMC M aga zine februari 2012

belangrijke inspiratiebron was voor onze studie.’

Frank is initiatiefnemer van het project ‘Healthy doc – healthy patient’, een combinatie van onderzoek naar de leefstijl van geneeskundestudenten en een speciaal interventieprogramma om studenten aan te zetten tot gezondere leefgewoonten. ‘Gezonde artsen leveren gezonde patiënten op, zo weten we sinds een jaar of vijftien dankzij onderzoek van Frank en haar collega’s’, aldus Frings-Dresen. ‘Op zich logisch, want een arts met een gezonde leefstijl zal die gezonde gewoonten eerder in de spreekkamer ter sprake brengen. Daardoor zullen patiënten dat sneller oppikken en zelf gaan toepassen. Of omgekeerd: stel je voor dat een dokter met geelbruine vingers en een doorrookte stem aan patiënten gaat vertellen dat ze moeten stoppen met roken – dat werkt ongetwijfeld minder goed.’

Br aafste meisjes

Minstens zo interessant blijft hoe je de onderzoeksresultaten van het Coronel Instituut precies moet interpreteren. Eerste vraag is of ze ook iets zeggen over de gemiddelde geneeskundestudent in Nederland. ‘Jazeker, volgens ons kun je de data veilig extrapoleren’, stelt Sluiter. ‘Wij hebben dezelfde vragenlijst vorig jaar bij drie van de acht UMC’s afgenomen en daarbij vinden we vergelijkbare uitkomsten. Verbazingwekkend vergelijkbaar zelfs: het verschil tussen studenten geneeskunde in pakweg Amsterdam, Rotterdam en Maastricht is volgens onze gegevens bijna verwaarloosbaar.’

Tweede vraag is hoe geneeskundestudenten zich verhouden tot hun collegastudenten. Zijn ze de braafste jongetjes – of beter meisjes, want ruim zeventig procent van de aankomende artsen is tegenwoordig vrouw – van de universiteit? Onderzoek van het Bureau Studentenartsen van de UvA wijst enigszins in die richting.

Hierbij krijgen studenten via een online vragenlijst geïndividualiseerde feedback en kunnen ze hun eigen scores afzetten tegen die van de gemiddelde student, waarna ze informatie en verwijzingen op maat ontvangen. Afgelopen jaar deden bijna 2200 Amsterdamse studenten mee aan deze test (zie ook www.studentengezondheidstest.nl). Geneeskundestudenten kwamen gunstig uit de verf qua algemene gezondheid, rookgedrag en hun kwaliteit van leven. Vanwege het relatief kleine aantal studenten geneeskunde dat deelnam (acht procent van het totaal) en het grote aantal non-responders kunnen daar helaas nog geen al te harde conclu-

sies uit worden getrokken; het wachten is op verdere resultaten van dit lopende project. Volgens het Bureau Studentenartsen komt uit onderzoek naar voren dat studenten vaker dan niet-studerende leeftijdsgenoten last hebben van gezondheidsklachten. Bovendien blijken zij hiervoor geen – of in een te laat stadium – hulp te zoeken, waardoor hun klachten onnodig verergeren en hun studieresultaten worden beïnvloed.

Dat sluit aan bij de studie van de Coronel-onderzoekers, die behalve het gedrag ook de gezondheidsattitude van geneeskundestudenten onder de loep namen. ‘We wilden weten wat ze doen als ze zélf ziek worden’, legt Sluiter uit. ‘Daarbij vonden we iets opvallends: hoe verder studenten gevorderd zijn in hun geneeskundestudie, des te “slechter” worden ze als patiënt. Eenmaal in hun co-schappen blijken ze zowel zelfzorg als het voorschrijven van medicijnen door naaste collega’s aanvaardbaarder te vinden. Eenzelfde cultuur zie je ook onder artsen – het lijkt geaccepteerd gedrag om het zelf te fixen, of tussen het werk door even een collega te consulteren.’

Volgens Frings-Dresen geen goede zaak, omdat studenten zichzelf daarmee tekort doen als ze ziek zijn. ‘Bij eenvoudige aandoeningen kan dat misschien weinig kwaad, maar psychosociale klachten zoals een burn-out bespreek je niet even in de deuropening. Bedenk wel dat artsen wat dit betreft een risicogroep vormen: ze hebben lange en onregelmatige werktijden, en worden vaker dan andere beroepsgroepen geconfronteerd met emotionele piekmomenten.’

Professioneel Gedr ag

Sluiter en Frings-Dresen vinden dat er in de geneeskundeopleiding méér aandacht moet komen voor het eigen hulpzoek- en gezondheidsgedrag, omdat zowel toekomstige artsen als hun patiënten daarvan zullen profiteren. ‘Het gaat ons daarbij niet om bevoogden.

Als opleidingsinstituut kun je roken of drinken niet verbieden – iedereen heeft recht op eigen keuzes. Maar je kunt studenten tijdens hun opleiding wél bewuster maken van de risico’s en consequenties van hun gezondheidsgedrag. Bijvoorbeeld via attitude-onderwijs of via interventieprogramma’s zoals Erica Frank die heeft opgesteld voor Amerikaanse en Canadese geneeskundefaculteiten. Bij beroepen als machinist, buschauffeur of brandweerman zijn dergelijke interventies al langer gangbaar, dus waarom niet voor aankomende

dokters? Naar aanleiding van onze publicatie hebben wij hierover aanbevelingen gedaan aan de onderwijsinstituten van alle UMC’s.’

Volgens Jan Swinkels, voorzitter van de commissie Professioneel Gedrag van het AMC, biedt het onderzoek van het Coronel Instituut een mooi handvat om studenten een spiegel voor te houden. ‘Ik denk dat vooral studie-adviseurs, psychologen en studentenartsen er hun voordeel mee kunnen doen.

Maar extra interventieprogramma’s verwacht ik niet zo snel. Er is binnen onze geneeskundeopleiding al veel aandacht voor wat gezond en ongezond is. Dat zit verweven in alle onderwijsblokken, dus studenten weten het heus wel. Of ze die kennis ook op zichzelf betrekken, blijft natuurlijk de vraag. Maar dat is een gecompliceerde materie, omdat hetzelfde ongezonde gedrag niet voor iedereen even slecht is.

Iedereen heeft een individueel recuperatievermogen, en bij de meeste jonge mensen is dat gelukkig hoog. Een heel ander verhaal wordt het als studenten door hun gezondheidsgedrag fouten gaan maken waar patiënten de dupe van worden.

Via onze docenten, tutoren en de commissie Professioneel Gedrag hebben we dan de mogelijkheid om in te grijpen, en dat gebeurt in de praktijk een behoorlijk aantal keren per jaar. Studenten kan dan de wacht worden aangezegd, waarna we het probleem analyseren. In samenspraak met de studieadviseurs krijgen ze dan hulp om hun gedrag te verbeteren.’

AMC M aga zine februari 2012

15

w i l s o n b e k w am e

pat i ë n t e n

Familieleden die optreden als vertegenwoordiger van een wilsonbekwame patiënt hebben meer onder­ steuning nodig. Hun wettelijke bevoegdheden worden onderschat en bij conflicten met zorg­profes­sionals trekken ze te gemakkelijk aan het kortste eind. Dat leert onderzoek van het AMC en de Rijksuniversiteit Groningen, door opdrachtgever ZonMw bekroond met een Parel.

Neem het optreden van ‘onbenoemde’ vertegenwoordigers. Anders dan omringende landen kent Nederland heel weinig door de rechter aangewezen vertegenwoordigers zoals mentoren en curators. Daar is ook nauwelijks behoefte aan. ‘Onze wetgeving biedt alle ruimte voor onbenoemde vertegenwoordigers’, stelt Gevers.

‘Partner, ouder, kind, broer of zus, in die rangorde.’

Zorgprofessionals blijken door de bank genomen weinig te weten over de rol en status van zulke onbenoemde vertegenwoordigers. ‘Vaak wordt gedacht dat

Ongediplomeerd in het diepe Simon K nepper

Een authentieke schelp-met-parel op een natuurstenen voetstukje, ziedaar de ZonMw Parel. Het kleinood blijkt enkele malen per jaar te worden toegekend aan projecten die als ‘voorbeeld en inspiratie’ kunnen dienen voor de honderden onderzoeken die ZonMw jaarlijks subsidieert. Sjef Gevers, emeritus AMC-hoogleraar Gezondheidsrecht, ontving het recentelijk samen met Heinrich Winter (RU Groningen) voor een analyse van wetgeving en praktijk rond wilsonbekwaamheid bij meerderjarige patiënten.

‘In ziekenhuizen moet je dan denken aan bijvoorbeeld zwaar gesedeerde intensive care-patiënten, mensen die bewusteloos zijn binnengebracht en ernstig dementerenden’, verklaart Gevers. Als over zulke patiënten belangrijke zorgbeslissingen moeten worden genomen, overleggen artsen noodgedwongen met een vertegenwoordiger. Wat bepaalt de Nederlandse wet- en regelgeving daar precies over? En houdt de dagelijkse praktijk zich aan de voorschriften? Om dat uit te vissen, verdiepten de onderzoekers zich niet alleen in de wetboeken, protocollen en richtlijnen, ze interviewden ook hulpverleners en vertegenwoordigers van wilsonbekwame patiënten. In ziekenhuizen gebeurde dat laatste met name op intensive care-afdelingen. Daarnaast polsten ze beroeps- en koepelorganisaties.

Algemene conclusie: de wetten en voorschriften zitten goed in elkaar en innerlijke tegenspraken vertonen ze niet, wat gezien de bonte verscheidenheid al een prestatie van formaat mag heten. Maar in vergelijking met andere landen is onze wetgeving wel summier.

Een tikje te summier eigenlijk en daardoor te weinig sturend. Dat regelgeving en praktijk, zoals Gevers het netjes formuleert, ‘niet altijd overeenkomen’, heeft daar zeker mee te maken. Al is het eerst en vooral een zaak van onwetendheid bij de zorgverleners.

16

AMC M aga zine februari 2012

ze minder bevoegdheden hebben dan een officieel aangewezen vertegenwoordiger. Dat is onjuist, voor de wet hebben ze dezelfde status.’ Het zou goed zijn als hulpverleners zulke niet onbelangrijke feiten meekregen in de opleiding en bijscholingen, stellen de onderzoekers in hun vuistdikke eindrapportage.

De bevinding dat hulpverleners het begrip ‘wilsonbekwaamheid’ verschillend interpreteren, acht Gevers niet direct zorgwekkend. ‘Je moet er wel voor zorgen dat die verschillen binnen de perken blijven, via gemeenschappelijke richtlijnen bijvoorbeeld. Maar de ene situatie is de andere niet en zolang de praktijk zelf geen knelpunten genereert, moet je niet alles willen vastleggen.’

Wel zou de wetgever er volgens hem verstandig aan doen te benadrukken dat zelf beschikkingsrecht de norm is. Daarom adviseren de onderzoekers een extra wetsartikel op te nemen: de vaststelling van wilsonbekwaamheid kan pas aan de orde zijn wanneer alles is gedaan om patiënten tot een eigen beslissing in staat te stellen. Ter aanvulling zou de ‘zelfregulering’, de eigen regelgeving van beroepsgroepen en sectoren dus, moeten bepalen dat die vaststelling pas wordt overwogen wanneer er werkelijk een zwaarwegende zorgbeslissing aan de orde is. Voor IC’s een niet zo heel relevante toevoeging, tekent Gevers aan, ‘omdat daar bijna alle beslissingen zwaarwegend zijn’.

Zorgelijker is dat hulpverleners in de praktijk heel weinig blijken te vragen naar het bestaan van schriftelijke wilsverklaringen. Te meer omdat de wetgever bepaalt dat zulke verklaringen in principe bindend zijn.

Gevers: ‘Je moet heel goede argumenten hebben om ervan af te wijken, en ook met eventuele mondelinge verklaringen moet volgens de wet serieus rekening gehouden worden. Wij adviseren zorginstellingen daar

in hun richtlijnen meer aandacht aan te geven. Als er ook maar even gelegenheid voor is, zou de boodschap moeten zijn, probeer dan uit te vinden of de patiënt zelf ooit zijn stem heeft laten horen.’

Slecht op de hoogte

Behalve de hulpverleners zijn ook onbenoemde vertegenwoordigers zelf vaak slecht op de hoogte van hun bevoegdheden, constateert het rapport. En zeker als hun zwaarwegende functie uit de lucht komt vallen, hebben ze behoefte aan iemand die ze in hun taken bijstaat. Die ondersteuning zullen de instellingen in beginsel zelf moeten bieden. Gevers: ‘Ik weet toevallig dat de IC-afdeling van het VUmc werkt met familiebegeleiders; vrijwilligers die voor emotionele bijstand zorgen. Het moet te regelen zijn dat die elke vertegenwoordiger standaard een foldertje aanreiken met een paar vuistregels, en met een verwijzing naar medewerkers die specifieke hulp kunnen bieden. Zulke dingen zullen her en der ook al wel gebeuren.’

In geval van botsende visies blijkt de vertegenwoordiger gemakkelijk in een lastig parket verzeild te raken. De angst dat ruzie de patiënt duur zal komen te staan, hoe onwaarschijnlijk dat in werkelijkheid ook is, kan hem ervan weerhouden de zaak hoog op te spelen. Professionals hebben bovendien het voordeel zich te kunnen beroepen op hun wettelijke ‘plicht tot goed hulpverlenerschap’, een handig instrument om de ander buitenspel te zetten. Daarom pleit het rapport ervoor zo’n beroep wettelijk alleen toe te staan als er aantoonbaar ernstig nadeel voor de patiënt dreigt. In zulke gevallen zou ook de verplichting moeten bestaan een andere hulpverlener te raadplegen en daarvan verslag te doen in het patiëntendossier.

Daarnaast wordt aanbevolen de positie van vertegenwoordigers te verstevigen met een goede beroepsmogelijkheid. ‘In de huidige situatie kunnen ze bij conflicten hun gelijk alleen halen door een juridische procedure aan te spannen’, zegt Gevers. ‘De conceptwet Cliëntenrechten Zorg voorziet in een externe geschilleninstantie, maar daar kunnen vertegenwoordigers zich dan niet rechtstreeks tot richten. Wij vinden dat die mogelijkheid er alsnog in moet.’

tegenwoordigers van IC-patiënten zijn in het algemeen zeer te spreken over hun interactie met de professionals. Opmerkelijk, vindt Gevers, want juist op de IC is meebeslissen er niet vaak bij. ‘Daar staat tegenover dat er veelvuldig en goed wordt uitgelegd hoe het ervoor staat en wat er gaat gebeuren. Op IC’s is dat kennelijk voldoende om familieleden ervan te overtuigen dat ze serieus worden genomen.’

Sjef Gevers.

Foto: Sake Rijpkema

Serieus genomen

Onderling blijken zorgsectoren flinke verschillen te vertonen als het gaat om de tevredenheid van vertegenwoordigers. Die tevredenheid is het grootst in de zorg voor verstandelijk gehandicapten; binnen de psychiatrie weerklinken de meeste klachten. Mogelijk vanwege de specifieke omgang tussen hulpverlener en patiënt, denkt Gevers. ‘In de psychiatrie is die omgang vaak heel intensief, familieleden krijgen gemakkelijk het idee te worden buitengesloten.’

Voor de ziekenhuizen valt de score niet slecht uit: ver-

AMC M aga zine februari 2012

17

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

De infantilisering van het cultuurbegrip Sjoerd de Jong (1960) is ombudsman van NRC Handelsblad. Van zijn hand verscheen in 2008 ‘Een wereld van verschil. Wat is er mis met cultuurrelativisme?’ (Bezige Bij)

Wat hadden ze een lol, aan tafel bij Pauw en Witteman.

Rapper Ali B. en PVV–Kamerlid Hero Brinkman waren eind september vorig jaar samen te gast in dat programma. Ali plaagde Hero: ‘Ik loop je te dollen, Hero!’

Het Kamerlid voegde de rapper toe, na een kritische opmerking over de VARA: ‘Join the family!’

Tegen het einde nodigde de rapper het Kamerlid uit om zijn show te komen bezoeken: ‘Ik zet je op de gastenlijst, zwarte lijst. ‘Zei ik nou gasten- of zwarte lijst?’ Dat leek hem nou leuk. ‘Ik vind het leuk om jou één keer te weigeren. ‘En dan gewoon binnen te laten.’

Hilariteit. Hero lachte onwennig mee. Ook na Ali B.’s uitleg hoe je ‘knuffel–Marokkaan’ een positieve lading kunt geven. En na een fragment uit het tv-programma Ali B. op volle toeren, waarin de rapper en een Surinaamse collega bij Corry Konings thuis met open mond luisteren naar de oer-Hollandse tranentrekker ‘Huilen is voor jou te laat’.

Het commentaar van Ali B. op het fragment met de smartlap was trefzeker: ‘Er ontstaat iets tussen twee totaal verschillende werelden. Het is hartstikke mooi om ze dichterbij elkaar te zien komen, dat ontroert gewoon.’

En dat was allemaal nog voor het veelbesproken dank­ woord van acteur Nasrdin Dchar bij de uitreiking van de Gouden Kalveren 2011. Hij riep uit: ‘Ik ben een Nederlander. Ik ben een moslim. En ik heb een fokking Gouden Kalf in mijn handen!’ Het werd een instant-hit op Youtube.

Maar wat gebeurde hier nu eigenlijk?

Vragen over cultuur en culturele af komst hebben Nederland tien jaar in hun ban gehouden. Stond alles vroeger in het teken van ‘de samenleving’ (jaren zeventig) of ‘de economie’ (jaren tachtig en negentig), nu draaide alles om ‘cultuur’. Culturele argumenten gingen het debat over integratie en Nederlandse identiteit beheersen, een tendens die nog werd versterkt door onrust over de islam. Het is de cultuur, domkop! Of het nu gaat om het verklaren van de superioriteit van het Westen of om Marokkaanse straatcriminaliteit in Gouda.

18

AMC M aga zine februari 2012

Daarbij werd een op de keper beschouwd infantiele karikatuur gemaakt van wat een cultuur eigenlijk is en wat die in het leven van mensen betekent. Mensen werden in debatten over immigratie en integratie steeds meer gezien als het ‘product’ van hun (eigen) cultuur, hun opvattingen en gedrag als geheel en al ‘cultureel bepaald’. Dat gold zowel voor de nieuwe categorie van ‘niet–westerse immigranten’ (met name moslims), die helemaal gevormd zouden zijn door ‘premoderne’ culturen, als voor Nederlanders, die het product zouden zijn van de Verlichting en de strijd tegen Spanje. Tegelijk werd ‘cultuurrelativisme’ nu gezien als de grote boosdoener van het multiculturele denken, en als teken van onze verloedering: we zijn niet eens meer trots op onze eigen cultuur.

Een paradoxale situatie. Waarom? Opvallend genoeg was dat idee – dat mensen gevormd worden door hun cultuur, en niet bijvoorbeeld door de economie of hun sociale leven – nu juist het centrale uitgangspunt van wat in de antropologie geldt als: cultuurrelativisme! Het gedrag van mensen wordt daarin ‘gerelateerd’ aan hun cultuur. Je zou dus kunnen zeggen dat de felste bestrijders van het cultuurrelativisme, van Pim Fortuyn en Rita Verdonk tot Geert Wilders, er stilletjes aanhangers van zijn. Alleen verstaan zij er zelf iets anders onder, namelijk de neiging je eigen cultuur ‘weg te relativeren’.

Maatschappelijke zorgen

Dat hameren op cultuur, en op de noodzaak trots te zijn op de eigen cultuur, weerklonk tien jaar lang door alle opiniepagina’s en praatprogramma’s. Maar wie weet komt er langzaam maar zeker een einde aan.

In de week dat Ali B. en Hero Brinkman elkaar op tv troffen, berichtte het NOS Journaal bijvoorbeeld dat ‘integratie’ was verdwenen uit de topvijf van maatschappelijke zorgen onder Nederlanders. Op nummer één stond nog steeds de evergreen ‘normen en waarden’, maar integratie had zijn plaats in de rangorde van kopzorgen moeten afstaan aan een nieuwkomer: ‘gezondheidszorg en ouderenzorg’.

In zijn geruchtmakende Waar zijn de intellectuelen? signaleerde de Engelse cultuursocioloog Franklin Furedi een ‘dumbing down’ van onze cultuur. Politici, gezags­ dragers, media en culturele instanties zouden zich met hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten.

Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie ‘Niet te moeilijk graag’ wordt de kwestie voorgelegd aan uiteenlopende wetenschappers en publicisten.

Aflevering 6: Sjoerd de Jong over de begripsverwarring in

Acteur Nasrdin Dchar houdt zijn

het cultuurdebat.

vangst nemen van zijn Gouden Kalf.

veelbesproken speech bij het in ontFoto: Felix Kalkman/Hollandse Hoogte

AMC M aga zine februari 2012

19

N i e t

Sjoerd de Jong.

Foto: Xander Remkes

t e

m o e i l i j k

g r aa g

Iets eerder had Paul Scheffer in een ontspannen interview in Het Parool al gesuggereerd dat het allemaal wel goed kwam. Er is volop vooruitgang, al zijn er ook ‘moeilijkheden’. Alleen, laten we ook eens het positieve benadrukken.

‘Nu zou ik willen stellen dat er veel dingen goed gaan die niet worden opgemerkt’, zei Scheffer.

Laten we niet vergeten: ‘Wij leren hier wel met elkaar te leven dwars door alle vooroordelen heen’.

En dat kwam uit de mond van de man die doorbrak met het ‘multiculturele drama’.

Frits Bolkestein was er in juli ook al laconiek over in zijn H.J. Schoo-lezing.

Niet de islam was een gevaar voor het Westen, maar het Westen was dat eerder voor de islam. En als een handjevol moslima’s hier zo nodig in een zwarte tent wil rondlopen, moeten ze dat vooral zelf weten. ‘We leven in een vrij land, aldus Bolkestein. Minister Leers sprak later alweer van immigratie als ‘verrijking’ – en hoefde niet eens af te treden.

Maar wat is er dan veranderd? Zijn de problemen verdwenen, louter door ze tien jaar lang te benoemen?

Voeren allochtonen niet langer ‘alle verkeerde lijstjes’ aan?

Nou nee. Die cijfers zijn nog steeds niet geweldig, maar wel bemoedigend. Het onderwijspeil van tweede generatie Turkse en Marokkaanse Nederlanders is spectaculair gestegen. Er begint zich een Marokkaanse middenklasse te vormen. Alleen: dat was in 2004 ook al zo, toen een commissie van de Tweede Kamer onder leiding van VVD’er Stef Blok een rapport presenteerde over de staat van de integratie in Nederland. Ook daaruit bleek al, dat er wel veel schortte aan het integratiebeleid (dat werd bijvoorbeeld nauwelijks geëvalueerd), maar dat er desondanks aanzienlijke vooruitgang was geboekt. Die commissie had al volop oog voor de vele dingen die goed gaan, maar ‘niet worden opgemerkt’.

Minder somber vaatje

Een paar andere dingen zijn natuurlijk wel veranderd.

20

AMC M aga zine februari 2012

Want hoe lang kun je hameren op hetzelfde aambeeld?

Geert Wilders tamboereert wel door over de islam, maar mengt steeds meer sociale zekerheid en pensioenen door zijn boodschap. Paul Scheffer is inmiddels hoogleraar Europese Studies geworden in Tilburg. En Frits Bolkestein is de afgelopen tien jaar zo vaak nagepraat dat de grand old man mogelijk uit pure ergernis eens uit een ander, minder somber vaatje wilde tappen.

Misschien belangrijker: buiten is een kille wind opgestoken. Terwijl Nederland zich wiegde in het nationale integratiedebat, klotste sinds 2008 een heel andere crisis tegen de kade. Eén die te maken heeft met hardere valuta dan de pasmunt van culturele identiteit. De kredietcrisis bracht omvallende banken en instortende huizenmarkten. In Nederland presenteerde het kabinet de somberste Miljoenennota sinds jaren.

Die kille wind heeft het integratiedebat mogelijk enkele graden afgekoeld. Het debat over de islam is een zaak voor lief hebbers en autodidacten geworden. Het burkaverbod haalde nog maar net de voorpagina’s, in plichtmatige stukjes. Wat rest van het multiculturele drama – en dat is: ergernis over criminaliteit van Marokkaanse straatjeugd – wordt bij elkaar geveegd onder de noemer normen en waarden. Altijd goed.

Al die matiging (die natuurlijk niet zo genoemd mag worden, want ‘je toon matigen’ is nog steeds taboe) maakt het misschien mogelijk eens goed onder ogen te zien hoe simplistisch er in het debat is gesproken over mensen en culturen. De praktische wijsheid van het leren omgaan met verschillen – tolerant waar mogelijk, streng waar nodig – zou het dan wie weet weer kunnen winnen van het tobberige navelstaren waaraan zoveel politici, opinieleiders en journalisten zich een decennium lang hebben overgegeven.

In dat debat werd cultuur gezien als iets dat ‘ons’ principieel onderscheidt van ‘hen’. De onze is heel anders dan de hunne (en natuurlijk beter). Bovendien moeten we loyaal zijn aan de onze: de stap van cultuurrelativisme naar ‘cultuurverraad’ is niet groot. Cultuurrelativisme geldt als de interne vijand, die met de vijand van buiten (de islam) het fundament van de Nederlandse cultuur ondergraaft. Dat idee is bijvoorbeeld te vinden in Martin Bosma’s boek ‘De schijn-elite der valsemunters’ en bij tal van conservatieve opiniemakers.

Niet uit één stuk

Maar antropologen denken allang niet meer in zulke termen over culturen, als een soort massieve blokken die keihard tegenover elkaar staan, het hele leven van de mensen die erin opgroeien bepalen, en onderling totaal onvergelijkbaar zijn. Natuurlijk, er zijn grote – en soms

zelfs principiële – verschillen tussen culturen. Maar culturen zijn ook veranderlijke en complexe verschijnselen die van binnen heterogeen zijn en naar buiten toe open. Het eerste betekent dat er niet maar één Nederlandse, Marokkaanse, islamitische of Westerse cultuur is waar iedereen het over eens is. Het tweede geeft aan dat culturen met elkaar in contact staan, elkaar beïnvloeden en doordringen – en zich transformeren.

Met andere woorden: culturen zijn niet ‘uit één stuk’, net zomin als mensen. ‘Authentieke’ culturen bestaan in die zin niet eens. En juist omdat een cultuur niet uit één stuk is, en mensen niet het ‘product’ zijn van één massieve cultuur, is het mogelijk te communiceren, elkaar te begrijpen en bekritiseren – en te veranderen.

De eerste echte cultuurrelativisten waren vooral Amerikaanse antropologen halverwege de twintigste eeuw. Zij wilden laten zien dat ook niet-westerse culturen respect verdienen als expressies van menselijke zingeving en vernuft. De grondlegger van de moderne culturele antropologie, de Duits-Amerikaanse etnograaf Franz Boas (1858–1942), was ervan overtuigd dat ook ‘primitieve’ volken cultuur hadden, en deelden in een algemeen menselijk moreel besef. Dat sprak eind negentiende eeuw niet vanzelf, toen nog volop de overtuiging leefde dat niet-Europese volken ergens tussen mens (cultuur) en dier (natuur) in hingen.

Het respect voor andere culturen waar onderzoekers als Boas voor pleitten, betekent nog niet dat je culturen niet kunt vergelijken: antropologen doen niet anders. Of dat je er geen kritiek op mag hebben, of niets van ‘mag’ vinden. Waar het hen eerder om ging, was dat onderzoekers zich bewust werden van hun eigen culturele bagage. Dat wil allerminst zeggen dat ze geen mening mogen hebben over, bijvoorbeeld, weduweverbranding.

De vraag is wel: welke conclusies trek je uit zo’n moreel oordeel? Cultureel antropologen hebben het archaïsche gebruik van weduweverbranding in India uitputtend onderzocht en geprobeerd te verklaren zonder meteen ‘de Indiase cultuur’ te verketteren als een poel van barbarij of achterlijkheid. Zoals het nazisme ook nog niet betekent dat ‘de Europese cultuur’ crimineel is.

Wat nog heel iets anders is, dan het ‘even goed’ vinden van de Indiase praktijk en de moderne Nederlandse regelgeving voor begrafenissen.

Van dit cultuurrelativisme is in het Nederlandse debat een karikatuur gemaakt, die vooral een retorisch doel diende: afrekenen met de goedpraters van de multiculturele samenleving. Terwijl opvallend genoeg kenmerken van dat karikaturale cultuurrelativisme niet meer in de antropologie te vinden waren, maar juist bij de politici en publicisten die er het hardst tegen van leer

trokken. Wij hebben onze cultuur, was de boodschap, zij de hunne – and never the twain shall meet. Ja, tenzij zij zich aanpassen.

Spr aak verwarring

Terug naar Pauw en Witteman. In die uitzending werd de spraakverwarring compleet, toen Hero Brinkman uitlegde dat de multiculturele samenleving toch echt mislukt was. Want daar blijven we het met zijn allen natuurlijk wel over eens. Brinkman lichtte dat als volgt toe: er was niets terechtgekomen van het idee ‘dat al die culturen met elkaar zouden samensmelten tot één cultuur’. ‘Dat is een droom geweest’, zei hij. Wat belangrijk blijft, is natuurlijk ‘hoe je dan verder met elkaar gaat samenleven.’

Met die laatste uitspraak heeft hij groot gelijk. Maar die mislukte droom waar hij van spreekt – het idee dat culturen zullen samensmelten tot één cultuur – is geen multiculturalisme, maar juist het tegendeel: assimilatie. Multiculturalisten gaan er juist vanuit dat mensen hun cultuur moeten kunnen behouden en niet hoeven te ‘samensmelten’. Als er volgens deze uitleg van Brinkman dus iets is mislukt, is het de monoculturele samenleving.

Hoe dan ook blijft het de vraag ‘hoe je met elkaar gaat samenleven’. Ook die woordkeus van Brinkman is interessant – want met elkaar omgaan in een samenleving is iets anders dan een Leitkultur opleggen en iedereen dwingen zich daaraan te conformeren. Het is ook precies de vraag die multiculturalisten stellen: hoe moeten burgers van zulke verschillende origine en tradities vreedzaam met elkaar omgaan? Zouden behalve wetshandhaving ook tolerantie en respect misschien kunnen helpen? Join the family, Hero.

Een modern cultuurrelativisme combineert de humanistische inzet van Franz Boas en de zijnen met een dynamisch, complex cultuurbegrip. Dat betekent dat cultuurverschillen niet constant tot probleem moeten worden gemaakt, of zelfs moeten worden gecriminaliseerd, maar dat er altijd ruimte moet blijven voor reflectie, confrontatie en kritiek. In concreto: vrouwenbesnijdenis kan bestreden worden, zonder direct ‘de Somalische cultuur’ als een compleet misbaksel af te schrijven.

Zulk gematigd relativisme kan, na jaren van paniek, verkoeling brengen in het oververhitte cultuurdebat.

Het zou een goed idee zijn – met of zonder krediet­ crisis. Ali B. en Corry Konings namen er al een voorschotje op.

AMC M aga zine februari 2012

21

K l i n i s c h e

f y s i ca

De elastische bandjes die de botjes in de pols bij elkaar houden, zijn moeilijk van buitenaf in beeld te brengen.

Schade aan deze ligamenten kun je meestal alleen opsporen via een kijkoperatie. Het AMC en de TU Delft ontwikkelden een alternatief voor deze ingrijpende diagnostiek waarbij niet gesneden hoeft te worden.

Niet meer uit de losse pols John Ekkelboom

Hoe vaak het probleem voorkomt, weten Geert Streekstra en Martijn van de Giessen niet precies.

Immers bij het vaststellen van een beschadiging aan de ligamenten in de pols zijn er grote onzekerheden.

Röntgenfoto’s, CT en MRI geven onvoldoende contrast en/of resolutie waardoor de flinterdunne polsbandjes niet of nauwelijks zijn te zien. Na een valpartij blijft het daarom gissen of de ligamenten zijn ingescheurd en of deze beschadigingen de oorzaak zijn van de hevige pijn in het polsgewricht. De enige manier om daar uitsluitsel over te krijgen, is via een artroscopie, een kijkbuisoperatie. Zo’n inwendig onderzoek is niet alleen belastend voor de patiënt, maar kan tevens schade aanrichten. Toch is deze benadering noodzakelijk om een gepaste therapie te kunnen aanbieden. Polspatiënten kunnen meestal lange tijd hun handen niet meer goed gebruiken. Dat levert onder meer veel arbeidsverzuim op, gemiddeld bijna een jaar. puzzel

Sinds 2005 onderzoekt de afdeling Biomedical Engineering and Physics van het AMC, met Streekstra als projectleider, naar een patiëntvriendelijkere oplossing voor deze invasieve vorm van diagnostiek. De technologiestichting STW subsidieert deze studie, waardoor vier promovendi zich kunnen verdiepen in de kinematica van de pols. Twee van hen zijn al gepromoveerd, onder wie Van de Giessen in november vorig jaar. Hij werkte tijdens zijn promotieonderzoek zowel op de genoemde

22

AMC M aga zine februari 2012

afdeling in het AMC als bij de Quantitative Imaging Group van de TU Delft. De samenwerking tussen beide afdelingen, bijgestaan door de AMC-afdelingen Plastische en Reconstructieve Chirurgie en Radiologie, leidde tot een totaal nieuwe manier om beschadigde polsbandjes op te sporen.

Klinisch fysicus Streekstra legt uit dat de bestaande beeldvormende technieken niet alleen onvoldoende beeldinformatie geven maar dat die gegevens ook alleen maar iets zeggen over de pols in rust. ‘Aan die statische informatie heb je weinig. Het gaat namelijk om pijn die optreedt als je de pols gebruikt. Daarin zitten in totaal acht botjes die ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. Wij willen weten of die bewegingen afwijken.

Blijken ze abnormaal, dan is de kans groot dat beschadigde ligamenten de boosdoeners zijn.’ Van de Giessen, die van oorsprong elektrotechnicus is, vergelijkt de polsbotjes met puzzelstukjes die normaal mooi in elkaar passen. ‘De ligamenten houden ze bijeen. Zijn ze ingescheurd, dan valt die puzzel uit elkaar.’

Vierdimensionale beelden

Al eerder ontwikkelde het AMC samen met Philips de 4D Rotational X-ray, waarop Bart Carelsen in 2007 binnen hetzelfde STW-project promoveerde. Hierbij draait een mobiele C-boog met röntgenbron en detector een halve slag om het te onderzoeken lichaamsdeel.

Tijdens die halve rotatie maakt het systeem 90 tot 450 röntgenfoto’s, die uiteindelijk in een 3D-beeld worden

omgezet. De 4D-RX kan bovendien driedimensionale beelden van, in dit geval, een bewegende pols opnemen, met als resultaat 4D-beelden. Hoewel deze techniek een mooi inzicht geeft in die bewegingen, zeggen de 4D-beelden nog niets over wat wel en niet afwijkend is.

Om afwijkend van gezond te kunnen onderscheiden, ontwikkelde Van de Giessen een statistisch model.

Daarbij beperkte hij zich in eerste instantie tot volgroeide polsen van volwassen mannen en vrouwen.

De beweging van de polsbotjes hangt nauw samen met hun vorm. Omdat die vorm per individu sterk verschilt en daarmee ook de onderlinge bewegingen van de botjes, was het volgens Van de Giessen niet zo eenvoudig om een bewegingsmodel te maken dat universeel toepasbaar is. Hij bestudeerde daarom eerst bestaande 3D-röntgenbeelden van patiënten van de afdeling Radiologie die hun pols hadden gebroken. Bij dit soort opnamen worden altijd tegelijkertijd de gebroken en de gezonde pols in beeld gebracht. Door van al die patiënten het gezonde gewricht in kaart te brengen, kreeg Van de Giessen een indruk welke botvormen onder de noemer ‘normaal’ vallen. ‘We hebben al die botjes met hun oppervlakten digitaal geïsoleerd en in dezelfde houding gelegd. Daarna zijn we op zoek gegaan naar een verband tussen de vormvariaties en de bewegingen van polsbotjes die bij proefpersonen met de 4D-RX zijn geregistreerd. Omdat er zoveel variatie in beweging van die botjes is, moesten we ons model vereenvoudigen.

We kijken niet meer naar de beentjes zelf maar naar de spleten daartussen en hoe ze ten opzichte van elkaar verschuiven. Zo kun je zien op welke plaatsen in het polsgewricht de beweging afwijkend is.’

Uit het promotieonderzoek van Van de Giessen blijkt dat het model kan voorspellen waar er iets mis is in het polsgewricht. Deze bevindingen zijn echter beperkt tot simulaties en drie patiënten. De onderzoekers pleiten daarom voor een uitgebreide validatiestudie bij een grote groep patiënten voordat de nieuwe diagnostiek de kliniek in kan. De deelnemers aan een dergelijke studie moeten dan hun polsen op de nieuwe manier in kaart laten brengen en ter controle een kijkoperatie ondergaan. Van de Giessen: ‘We willen weten hoe nauwkeurig en gedetailleerd de detectie is. Dit onderzoek kan inmiddels in een gewone CT-scanner plaatsvinden, omdat we die geschikt hebben gemaakt voor 4D-opnamen. Een arts kan nu makkelijk zo’n scan aanvragen.

Maar eerst moeten we nog valideren.’

Betere ther apiekeuze

Op het beeldscherm in zijn kantoor toont Streekstra een animatie van een pols in beweging. De rode vlekken op enkele plekken in het gewricht geven aan dat daar iets misgaat en dat wellicht de omliggende ligamenten niet goed meer functioneren. In het groen geeft het programma tegelijkertijd aan hoe de beweging eigenlijk normaal zou moeten zijn. Streekstra: ‘Zo zie je in één oogopslag wat er aan de hand is en op welke wijze je de afwijking het beste zou kunnen corrigeren.

Dat kan bijvoorbeeld met fysiotherapie of met een operatie waarbij een plastisch chirurg enkele botjes vastzet of de gescheurde ligamenten hecht. Het doel is om de pijn weg te nemen en verdere slijtage te voorkomen.

Ook kunnen we dankzij deze vorm van diagnostiek nutteloze operaties voorkomen.’

Foto linkerpagina: De vijftien botten in een gezonde pols.

Links: Als de ligamenten beschadigd zijn, schuiven de botten niet meer zo goed in elkaar. De foto rechts toont de twee middelste polsbotten, die gedraaid zijn. Groen geeft normale botspleten weer, rood de afwijkende.

Foto’s: Martijn van de Giessen

AMC M aga zine februari 2012

23

S i k k e l c e l z i e k t e

Lager IQ door zuurstofgebrek Méér kans op een lager IQ, op stil en teruggetrokken gedrag, op een lagere kwaliteit van leven. Kinderen met sikkelcelziekte hebben meer cognitieve en psychosociale problemen dan gezonde leeftijdsgenoten. Het idee was dat hersenschade hiervoor verantwoordelijk is. Promovenda Channa Hijmans vond vooral een sterke samenhang met hun hemoglobinegehalte.

A ngel a Rijnen

Sikkelcelziekte (SCZ), een erfelijk bepaalde vorm van bloedarmoede, is het gevolg van een speling der natuur.

De in Nederland vrij zeldzame ziekte beperkt zich tot mensen met Afrikaanse roots. Een genetisch bepaalde afwijking in de zuurstoftransporteur van het bloed, hemoglobine, maakt rode bloedcellen van SCZ-patiënten niet rond maar sikkelvormig.

‘Sikkelcellen’ bewegen zich wat stroef door de bloedvaten, vervoeren minder zuurstof en neigen tot samenklonteren, zeker bij infecties, vochtgebrek of na zware lichamelijke inspanning. Bloedpropjes kunnen

24

AMC M aga zine februari 2012

niet alleen veel pijn veroorzaken, maar ook ernstige infecties en orgaanschade, zoals hersen-, milt-, bot- of longinfarcten.

Sinds 1 januari 2007 zit SCZ in het pakket van de hielprikscreening. Jaarlijks worden in ons land daarmee zo’n veertig baby’s met de ziekte opgespoord. Inmiddels zijn er in Nederland ongeveer duizend kinderen met SCZ. Ze zijn snel en vaak moe, moeten leefregels in acht nemen om een pijnlijke ‘crisis’ (het klonteren) te voorkomen en ontkomen soms niet aan bloedtransfusies als de bloedarmoede te erg wordt.

Is het raar dat het ouders, leerkrachten en zorgverleners opvalt dat deze kinderen vaker dan anderen niet goed mee kunnen komen op school? Misschien niet. Maar hoe is te verklaren dat, zoals Amerikaans onderzoek aantoonde, kinderen met SCZ gemiddeld een lager IQ hebben? En zou dat in Nederland ook zo zijn?

Veerkr achtig

‘Eén van de meest ernstige complicaties van SCZ is hersenschade’, introduceert neuropsycholoog Channa Hijmans de gedachtengang dat kinderen door SCZ intellectueel wel degelijk op achterstand kunnen raken.

‘De hersenen zijn zó essentieel voor het functioneren.’

AMC-kinderarts Xandra van den Tweel toonde enkele

jaren terug in haar promotieonderzoek aan dat meer SCZ-patiëntjes dan voorheen was aangenomen hersenschade hadden. Soms was die te wijten aan beroertes met uitvalsverschijnselen, maar vaker door ‘stille’ herseninfarcten zonder zichtbare symptomen.

Toen zich dat beeld begon af te tekenen, startten kinderhematoloog Karin Fijnvandraat en Martha Grootenhuis, hoogleraar Psychosociale zorg van het chronisch zieke kind, in 2007 het project AANPAK. Dat staat voor: Aandacht voor NeuroPsychologische Afwijkingen bij Kinderen met sikkelcelziekte. Beide projectleiders zijn co-promotor van het promotieonderzoek dat Channa Hijmans uitvoerde binnen het Emma Kinderziekenhuis AMC (EKZ). De neuropsycholoog promoveerde op 20 januari.

Hijmans onderwierp patiëntjes en gezonde broertjes en zusjes aan tal van neurocognitieve en psychologische testen. Ouders en leerkrachten kregen vragenlijsten voorgelegd. De broers en zusjes waren nodig om de invloed van de sociaal-economische status eruit te kunnen filteren. ‘Kinderen met sikkelcelziekte zijn vooral van Ghanese en Surinaamse afkomst en groeien vaak op in gezinnen met sociale en financiële problemen’, vertelt de promovenda. ‘Hun sociaal-economische achtergrond kan meespelen in hun ontwikkeling.’ Juist omdat hersenschade frequent voorkomt, werd het onderzoek gericht op neuropsychologische beperkingen, maar ook op gedrags- en emotionele problemen die daaruit kunnen voortvloeien en op de kwaliteit van leven.

De testresultaten zijn vergeleken met die van een Nederlandse normgroep. En toen bleek dat ook in ons land sikkelcelpatiëntjes een aanzienlijk lager IQ hebben, ook lager dan dat van gezonde broertje en zusjes. Daarnaast hadden ze meer problemen met visuele informatieverwerking, planning en aandacht vasthouden. ‘Ze hebben minder verstorende gedragsproblemen dan wij hadden verwacht’, aldus de promovenda. ‘Daarentegen gedragen ze zich vaker teruggetrokken. Een kwart kampt met emotionele problemen, zoals angstige en depressieve gevoelens.’

De kwaliteit van leven van jonge patiëntjes is op veel gebieden laag in vergelijking tot de Nederlandse normgroep. Echter, op de tienerleeftijd ervaart het merendeel de ziekte niet als bijzonder overheersend of storend.

De promovenda benadrukt dan ook dat kinderen met SCZ zeer veerkrachtig zijn, meer dan hun ouders vaak denken. ‘Met het merendeel gaat het goed. Ze kunnen zich aanpassen aan en leven met de ziekte - op school, in sociaal opzicht. Dat is een compliment waard. Maar we kennen nu beter de omvang en aard van de problemen die er óók zijn.’

mende kinderen hersenMRI’s voorhanden waren, is niet gebleken dat neuropsychologische beperkingen samenhangen met hersenschade. ‘We hadden gedacht dat kinderen met stille infarcten het op neuropsychologisch gebied het slechtst zouden doen’, aldus Channa Hijmans. ‘Maar dat verband hebben we niet gevonden.

Wel een associatie tussen neuropsychologische problemen en een laag hemoglobinegehalte (Hb). Hoe dat mechanisme precies werkt, weten we nog niet zo goed, maar we weten wél dat zuurstof belangrijk is voor het goed functioneren van de hersenen.’

Als het Hb het risico op cognitieve of psychosociale problemen bepaalt, zouden behandelaars dan bij de behandeling bepaalde waarden moeten nastreven? ‘Ik denk dat het Hb meer een marker is voor de ernst van de ziekte’, zegt kinderhematoloog Karin Fijnvandraat.

‘Je moet het zeker in de gaten houden. Maar het betekent niet dat je het Hb ten koste van alles met transfusies moet opkrikken. We weten nog niet of dat echt gaat helpen, bovendien bestaan er risico’s op complicaties, zoals ijzerstapeling.’

Kritische leef tijden

Het team van het EKZ grijpt de onderzoeksresultaten aan om de psychosociale zorgverlening aan sikkelcelpatiëntjes verder te verbeteren. Voor het hele kinderziekenhuis zijn digitale screeningsinstrumenten ontwikkeld voor problemen op psychosociaal gebied.

Ouders en kinderen kunnen zelf via het web vragenlijsten invullen. Deze informatie wordt verwerkt in overzichtelijke grafiekjes, plaatjes en profielen. Multidisciplinaire teams zien dan in één oogopslag hoe hun patiënten in psychosociaal opzicht functioneren. Zijn er signalen dat het niet goed gaat, thuis of op school, dan kan er eerder maatschappelijk werk of psychologische of pedagogische ondersteuning worden ingeschakeld.

‘Dat ontwikkelingstraject was al in gang gezet’, aldus Martha Grootenhuis. ‘Dit proefschrift draagt bij aan een voor sikkelcelziekte aangepaste screeningsmethode. Zo is duidelijk geworden hoe zinvol het is om leerkrachten te betrekken bij het beoordelen van het functioneren van deze kinderen. Ook gaan we voor deze patiëntengroep gebruik maken van korte vragenlijsten, als eerste screening van problemen in het dagelijks leven. Daarnaast gaan we protocollen opzetten voor een uitgebreidere screening naar neuropsychologische problemen, ook voor andere patiëntengroepen. We willen alle kinderen dan zien op kritische leeftijden, bijvoorbeeld op het moment dat ze naar het voortgezet onderwijs overstappen of de kindergeneeskunde verlaten. Zodat we zo nodig tijdig advies kunnen geven of interventies kunnen aanbieden.’

Signalen

Uit AANPAK, waarbij van een deel van de deelne-

AMC M aga zine februari 2012

25

Foto: Amaury Miller/Hollandse Hoogte

a nti s t o f f e n

Langer leven voor elitetroepen Onderzoekers van het Landsteinerlaboratorium, waarin het AMC en Sanquin samenwerken, hebben een manier gevonden om een bepaald type antistof langer te laten leven. Dit immunoglobuline, IgG3 genaamd, is zeer krachtig tegen allerlei ziekteverwekkers. De aangepaste antistof is een uitstekende kandidaat voor bijvoorbeeld immuuntherapie tegen kanker.

Irene v an El z akker

Boven: Een onderzoeker bestudeert de moleculaire structuur van het immunoglobuline G. Computermodel van de moleculaire structuur van het immuno­globuline G. Foto’s: Science Photo Library

Om de strijd aan te gaan met ziekteverwekkers of ontspoorde cellen, beschikt het lichaam over een arsenaal aan antistoffen, elk met een eigen functie en speciale eigenschappen. Zo zijn er vijf soorten immunoglobulines (afgekort Ig), zeg maar de officieren van ons afweersysteem: IgA, IgG, IgM, IgE en IgD. IgG is onderverdeeld in vier subtypen: IgG1 tot en met 4. Elk van deze soorten wordt onder verschillende omstandigheden gemaakt.

Als je kijkt naar hun eigenschappen, zou je het IgG3 de elitestrijdkracht onder de immunoglobulinen kunnen noemen. Deze antistof steekt qua mogelijkheden met kop en schouders boven de rest uit. Immunoglobulinen kunnen namelijk twee dingen doen: ze activeren het complementsysteem, dat onder andere gaatjes maakt in het beschermende omhulsel van ziekteverwekkers, en ze activeren Fc-receptoren, die zich aan de indringer hechten, zodat andere cellen weten dat deze moet worden opgeruimd. ‘De meeste immunoglobulinen zijn redelijk tot goed in één van die taken. IgG1 voert ze allebei aardig uit en is daardoor een gewild antilichaam voor het ontwikkelen van immuuntherapieën. Maar IgG3 is uitmuntend op beide vlakken’, vertelt Gestur Vidarsson van de Sanquin-afdeling Experimentele Immunohematologie.

Toch hebben wetenschappers het antilichaam altijd links laten liggen tijdens hun zoektocht naar behandelingen die gebaseerd zijn op het gebruik van antistoffen. In tegenstelling tot de broertjes IgG1, 2 en 4 – die een halfwaardetijd hebben van drie weken – leeft IgG3 namelijk maar kort. De antistof heeft een halfwaardetijd van slechts een week.

26

AMC M aga zine februari 2012

Vidarsson en zijn collega’s van het Landsteinerlaboratorium wilden weten waarom dat zo is. Standaardwerken op het gebied van de immunologie zeggen dat het aan de structuur ligt. Alle IgG’s hebben de vorm van een Griekse Y, alleen is de ‘staart’ van IgG3 langer. Daardoor zou dit immunoglobuline vatbaarder voor af braak door enzymen zijn, en dus korter leven. Vidarsson: ‘Wij geloofden deze redenering niet. Nu hebben we ontdekt hoe het wél zit.’ Sterker nog, de onderzoekers slaagden er ook in om IgG3 langer te laten leven. Hun vondst haalde Nature Communications, de online versie van het gerenommeerde tijdschrift Nature.

De sleutel tot een langer leven ligt besloten in de aminozuren waaruit de immunoglobulinen bestaan. IgG3 heeft op een bepaalde plek arginine in zijn staart, de overige broertjes hebben het aminozuur histidine. Als de immunoglobulinen gerecycleerd moeten worden – een klus die een receptor met de naam FcRn voor zijn rekening neemt – ontstaat er een strijd wie er aan de receptor mag binden. ‘IgG3 verliest dan, en wordt afgebroken’, vertelt Vidarsson. ‘Toen we het histidineaminozuur van IgG1 omwisselden met het arginine van IgG3, bond IgG3 wél aan de Fc-receptor.’

Onder de donoren van Sanquin vonden de onderzoekers mensen met IgG3-antistoffen die histidine bevatten in plaats van arginine. Hun IgG3 had net als de andere G-broertjes een halfwaardetijd van drie weken.

Het ‘afwijkende’ IgG3 werd toegepast in een immuuntherapie tegen pneumokokken, bacteriën die een longontsteking kunnen veroorzaken. Muizen bleken volledig beschermd tegen de pneumokok. Ter vergelijking werden de dieren ook met het kortlevende IgG3 en met IgG1 behandeld. In het eerste geval waren ze niet beschermd en in het laatste geval slechts gedeeltelijk.

De conclusie mag duidelijk zijn: aangepast IgG3 is zeer bruikbaar voor antistoftherapie. ‘Niet tegen alles’, nuanceert Vidarsson. ‘Het geldt alleen voor behandelingen waarbij de functie van de Fc-receptor en het complementsysteem belangrijk is. Een goed voorbeeld daarvan is immuuntherapie tegen kanker.’ En dat is de volgende stap die de onderzoekers gaan nemen. Samen met andere onderzoeksinstellingen wordt gewerkt aan een behandeling tegen tumoren.

Machtelt Bouwman: ‘Fabry disease: studies on diagnosis, screening and patients’ perspectives’. De ziekte van Fabry is een zeldzame, ernstige ziekte waarbij de afbraak van vetachtige stoffen is verstoord. Op volwassen leeftijd kan dit leiden tot hartfalen, nierfalen en schade aan de hersenen. De behandeling met een enzymtherapie is nog niet optimaal. Een belangrijke vraag is of deze ziekte bij de hielprikmeting (een onderzoek kort na de geboorte om ziektes vast te stellen) moet worden meegenomen. De promovendus acht dit nog niet wenselijk omdat vroege behandeling niet effectief is. Ook is het verloop van de ziekte bij patiënten die (nog) geen duidelijke symptomen hebben, niet goed te voorspellen.

Promotores: prof. dr. F.A. Wijburg en prof. dr. C.A. Hollak Co-promotores: dr. G.E. Linthorst en dr. M.C.B. van Zwieten Tijd: 12.00 uur

Myoclonus dystonie is een zeldzame bewegingsziekte, die wordt veroorzaakt door mutaties in het SGCE-gen. Er is weinig bekend over de pathologie van de ziekte. Dit proefschrift beantwoordt de vraag waarom patiënten duidelijke neurologische symptomen vertonen, hoewel het SGCE-eiwit niet overal in het lichaam te vinden is. De promovenda heeft de expressie van het gen in de hersenen onderzocht en vond daar voor de eerste keer een vorm van het SGCE-gen die zeer actief is in de kleine hersenen.

Ook zag ze dat deze vorm van het gen een eiwit beïnvloedt dat te maken heeft met de afgifte van neurotransmitters.

Mycolonus dystonie wordt vermoedelijk veroorzaakt door een afwijkende vorm van het SGCE-gen in de hersenen waardoor in de kleine hersenen de afgifte van neurotransmitters is veranderd.

Promotor: prof. dr. F. Baas Co-promotor: dr. M.A.J. de KoningTijssen Tijd: 14.00 uur

17 Promotie SOA’s

21 Promotie

Raymond Heijmans: ‘Molecular typing of Treponema pallidum and Neisseria gonorrhoeae’. De seksueel overdraagbare aandoeningen syfilis en gonorroe worden veroorzaakt door de bacteriën Treponema pallidum en Neisseria gonorrhoeae. Heijmans onderzocht technieken voor de moleculaire genotypering van deze ziekteverwekkers.

Genotypering van T. pallidum op basis van het sterk polymorfe tprK-gen bleek ongeschikt om de overdracht van de bacteriën te bestuderen in hoogrisicopopulaties. Heijmans gebruikte MLVA, een techniek voor genotypering, om de moleculaire epidemiologie van N. gonorr­h oeae te bestuderen. Dat verschafte waardevolle inzichten in de verschillende genotypen van de gonorroe-bacterie, de infectiebron van besmettingen, seksuele transmissienetwerken en de populatiedynamiek van de betreffende bacteriesoort.

Promotor: prof. dr. R.A. Coutinho (UMCU) Co-promotores: dr. S.M. Bruisten en dr.

M.F.Schim van der Loeff Tijd: 12.00 uur 17 Promotie Dystonie

Katja Ritz: ‘Phenotypes and mechanisms in myoclonus-dystonia’.

Pre statiemanagement

Jeremy Veillard: ‘Health system performance management: Studies on its development and use at international, national/jurisdictional and hospital levels’. De economische en financiële crisis en de stijgende uitgaven in de zorg hebben de belangstelling voor het prestatiemanagement in de zorg vergroot. Dit proefschrift geeft aan hoe het sturen op prestatie in de zorg kan worden toegepast, zowel internationaal, nationaal, als op het niveau van een ziekenhuis. De belangrijkste bevindingen zijn dat het sturen op prestaties nauw moet aansluiten op de manier waarop de zorg wordt gemanaged en dat er goede hulpmiddelen moeten komen waarmee managers en politici het sturen op prestatie kunnen gebruiken.

Promotores: prof. dr. N.S. Klazinga en prof. dr. A.D. Brown (University of Toronto, Canada).

Tijd: 14.00 uur

DLK1 en Notch2, tijdens de leverontwikkeling. Het DLK1-eiwit is normaal alleen aanwezig in de embryonale lever. Het verschijnt ook bij een hepatoblastoom (kwaadaardige leverkanker bij kinderen) maar lijkt geen rol te spelen bij het ontstaan daarvan. Transgene muizen met verhoogd DLK1-eiwit in de lever ontwikkelden namelijk geen levertumoren. Dit eiwit kan wel worden gebruikt om de ziekte vast te stellen. Falix heeft verder aangetoond dat het Notch2-eiwit, dat ook belangrijk is in de embryonale fase, eveneens geen rol speelt bij het ontstaan van een hepatoblastoom.

Het blijkt wel onmisbaar te zijn voor de aanleg van de galwegen.

Promotores: prof. dr. W.H. Lamers en prof. dr. D.C. Aronson (Radboud Universiteit Nijmegen) Tijd: 13.00 uur 24 Promotie Af weersysteem

Sonja Zahner: ‘Who controls the controllers? β-catenin and e-cadherin signaling in dc function’. Dendritische cellen zijn te vinden op de grenzen van het lichaam (huid, slijmvliezen). Na herkenning van binnendringende, kwaadwillende micro-organismen mobiliseren ze beschermende immuuncellen in lymfeklieren. Zahner richtte zich op de vraag hoe dendritische cellen auto-immuniteit en allergieën voorkomen door immuuncellen tolerant te maken voor eigen lichaamscellen of ongevaarlijke stoffen in het milieu. Experimenten met gemuteerde muizen laten zien dat, zodra de signaalstof β-catenine in dendritische cellen actief wordt, dit op cruciale wijze bijdraagt aan de ontwikkeling van immuuntolerantie. Deze resultaten geven een moleculaire basis aan het concept dat dendritische cellen door specifieke prikkels tolerantie induceren.

Promotor: prof. dr. M.L. Kapsenberg Co-promotor: dr. B.E. Clausen (Erasmus MC) Tijd: 10.00 uur 24 Promotie Re sistente infectie s

23 Promotie Le verk anker bij kinderen

Farah Falix: ‘DLK1 and the Notch pathway in the liver’. Waarom bij sommige kinderen een kwaadaardige vorm van leverkanker ontstaat, is onduidelijk. Falix onderzocht de rol van twee eiwitten,

kan leiden tot een nieuwe aanpak in de behandeling van resistente infecties.

De promovendus beschrijft een nieuw ontwerp van een RNAi-molecuul dat een aanzienlijke verbetering is ten opzichte van het huidige ontwerp. Verder is de impact van hiv-1 infectie op RNAi in verschillende celtypes bekeken. Het ontrafelen van het RNAi mechanisme van de menselijke cel is zeer belangrijk voor RNAi-gerelateerd fundamenteel onderzoek en verbetering van RNAi-gebaseerde therapeutische toepassingen.

Promotor: prof. dr. B. Berkhout Tijd: 14.00 uur

Nick Schopman: ‘Interplay between the RNA interference machinery and hiv-1’. Resistente infecties zijn lastig te behandelen. In dit proefschrift wordt een verbeterde RNA interferentie (RNAi)-gebaseerde anti-hiv-1 gentherapie beschreven die in de toekomst

AMC M aga zine februari 2012

27

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van promoties en oraties: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

p r o m o ti e s e n o r ati e s ja n ua r i

15 Promotie Ziek te van Fabry

amc

c o l l e c t i e

Volksschilderkunst op niveau T ineke Reijnder s

Met zulke planten en koeien zou een kunststudent niet moeten aankomen. Docenten schilderkunst wijzen dergelijke uniforme motieven als platte kitsch van de hand. Gijs Frieling, een midcareer schilder met een formidabele staat van dienst, heeft juist wél de vrijheid genomen om het decoratieve element tot zijn signatuur te maken en vormen van volkskunst naar hartelust te omarmen. Het begon ermee dat hij zijn schilderijen ophing in een gedecoreerde omgeving. Alle wanden had hij dan kleurrijk bedekt met repeterende patronen van gestileerde bloemen, korenaren of andere voortbrengselen van de natuur. Niet lukraak of overvol, maar juist fijnzinnig gecomponeerd volgens symmetrische decoratieschema’s. Meestal zijn die wandschilderingen tijdelijk, een enkele keer leiden ze een langer leven, wanneer ze bijvoorbeeld in opdracht voor een bepaalde lokatie zijn gemaakt.

Dan worden de patronen aangepast aan de bouwkundige omstandigheden.

Eind 2011 transformeerde Frieling het volledige interieur van het Haagse Walden Affairs, een pand dat door kunstenaars wordt beheerd en inmiddels weer witgekalkt is voor de volgende kunstenaarsbijdrage. Mede dankzij de ruimtelijke articulering van Ad de Jong, beeldhouwer van tintelende ruimte-indringers, liep beider ingreep uit op een magnetiserende ervaring voor de bezoeker. Dat Frieling, stevig verankerd in de voorhoede van de hedendaagse kunst, de vrijheid neemt om te putten uit het picturale erfgoed van onder meer Pompei, Turkse badhuizen en Hindelooper volksschilderkunst, maakt hem tot een schilder met lef.

Van grenzeloze lef heeft hij trouwens regelmatig blijk gegeven.

Een project van historische proporties vond op zijn initiatief in het voorjaar van 2010 plaats in het Amsterdamse W139 bij zijn afscheid als directeur. Naar aanleiding van Thomas Manns Doktor Faustus brachten acht Nederlandse schilders, waaronder Frieling zelf, op de hoge muren voorstellingen aan geïnspireerd op het perfide personage dat kunstenaars corrumpeert in ruil voor uitblinken. De tentoonstelling bewees maar weer eens dat Frieling in grote thema’s kan denken en daarin anderen mee kan slepen.

Bovenmaatse muren vormen al geruime tijd een geliefde uitdaging voor de schilder. Ik herinner me het overweldigende effect in 1998 van één van zijn eerste megaschilderijen, ‘Network’, in kunstenaarscentrum Paraplufabriek in Nijmegen. ‘Network’ mat 4 bij 12 meter.

De af beelding is met andere merendeels verdwenen muurschilderingen gedocumenteerd in het fraaie boek ‘Vernacular Painting’ dat in 2009 uitkwam ter gelegenheid van de door Gijs Frieling gewonnen Cobra Kunstprijs Amstelveen. Hij schrijft daarin: ‘Aanvankelijk schilderde ik op muren zodat ik op echt grote schaal kon werken. Omdat ze uiteindelijk altijd weer overgeschilderd werden, kon ik alles schilde-

28

ren wat ik wilde, zoals beelden van Jezus Christus.’ Op deze manier heeft Frieling zich losgemaakt van elke restrictie en van elk taboe, waaronder de stelregel dat serieuze schilderkunst High Art is en geen Low Art, zoals de makkelijke effecten van volksschilderkunst. Gijs Frieling is gewoon te grootmoedig om wat dan ook uit te sluiten. Dus ook geen populaire af beeldingen of verleidelijke kleuren, zoals blijkt uit een recent voor de AMC-collectie verworven schilderij.

Het spannende van dit werk is dat de herhaling van motieven, de stileringen en de symmetrie ditmaal niet zijn ingezet als decoratieve achtergrond, dus in het tweede plan, maar opgeschoven zijn naar het eerste plan en een hoofdrol spelen in de volle autonomie van het schilderij. Het is ernst.

Koeien, heuveltjes, struiken, het bootje, het hondje: al die losse prentenboek-elementen bevolken een op zichzelf staand schilderij.

Dat is voor de toeschouwer even wennen. Een plot of samenbindende verhaallijn ontbreekt. Het rare is dat de voorstelling desondanks niet vrijblijvend lijkt, maar juist geheimzinnig en een beetje magisch.

Wordt hier een spel gespeeld met verborgen betekenissen? De titel is Bischofsberger, naar de naam van een Zwitserse galeriehouder.

Minder bekend van deze handelaar in Warhol en Liechtenstein is dat hij een kenner en verzamelaar is van Appenzeller Volkskunst. Dat ontdekken was voor Frieling een zekere aha-erlebnis, het verklaart de combinatie van popart taartpunten en stereotypisch groen in dit schilderij.

Het verklaart niet alles, en zeker niet zoiets als het omfloerste karakter van een diffuse luchttrilling boven verre bergen. De schilder creëert fictie en onbestemde schoonheid, vergelijkbaar met muziek die ook complexe ervaringen teweegbrengt zonder expliciete definiëring.

Frielings werk ís visuele muziek en dat niet alleen door de opvallende ritmes. De motieven zijn met dynamische hand geschilderd en neigen automatisch naar een soort van crescendo. Een knop die tot bloei komt, een zich vertakkende twijg, een boom die het landschap gaat overkoepelen: het is de natuur zelf waaruit de groeikracht voortkomt.

De schilder stelt zich bescheiden, moderato, op. Alsof die omhoogstrevende potentie van de natuur door de mensenhand het best kan worden weergegeven in gelijkvormigheid.

Er zijn meer schilders wier werk gebaseerd is op kleurrijke decoratieve patronen, zoals Takashi Murokami, Beatriz Milhazez, Lily van der Stokker. Het grote verschil is dat het bij Frieling niet om popartachtige egale kleurvlakjes gaat, maar dat het uitgangspunt altijd een illusionaire schilderachtigheid is. Want Frieling blijft ondanks zijn onorthodoxe opvattingen en zijn zwak voor wat oppervlakkig als kitsch gekwalificeerd kan worden, een klassieke schilder. Kijk hoe hij tovert met verlopende kleuren en verrast met een palet dat zojuist aan de tralies van het taboe is ontsnapt.

AMC M aga zine februari 2012

Gijs Frieling Bischofberger 2011, Case誰netempera op doek, 170 x 280 cm, locatie: H0, boven de portiersbalie

AMC M aga zine februari 2012

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Gilles de la Tourette is geen ballet ‘Als vrije wil niet bestaat, is het onderscheid tussen willekeurige en onwillekeurige bewegingen zinloos’. Negende stelling bij het proefschrift van Richard Beukers (AMC) over hersenscantechnieken bij de erfelijke bewegingsstoornis Myoclonus Dystonie.

Eerst maar even de zure appel: ook neuroloog Beukers ziet weinig hoop voor een vrije wil. En niet alleen vanwege dat steeds weer aangehaalde onderzoek van Benjamin Libet, die zou hebben aangetoond dat ‘bewust’ genomen besluiten al vóór de bewustwording zijn geïnitieerd in de hersenen.

Beukers: ‘Vanuit de geneeskunde en de psychologie weten we dat keuzen te beïnvloeden zijn met bijvoorbeeld pillen. Bij verslaafden worden veelbelovende experimenten gedaan met diepe hersenstimulatie.

Kennelijk is wat wij willen nauw verstrengeld met ons lichaam, dat zou toch te denken moeten geven. Daar komt bij: mensen zijn dieren, en dieren handelen altijd instinctmatig. Moet je aannemen dat mensen dat niet doen, omdat bij ons het zelf bewustzijn meer geëvolueerd is? Lijkt me niet zo logisch.’

Daarom verbaast het hem dat het altijd de non believers zijn die zich moeten verantwoorden. ‘In mijn optiek ligt de bewijslast bij de gelovigen.’ Wat niet wegneemt dat het dagelijks leven om een zekere inschikkelijkheid vraagt. Beukers: ‘Voor praktische doeleinden is de illusie van een vrije wil goed hanteerbaar, al was het alleen maar omdat anders de psychologie en de rechtspraak in elkaar zouden zakken.’ Diezelfde inschikkelijkheid moeten we dan maar aan de dag leggen bij ‘willekeurige’ en ‘onwillekeurige’ bewegingen, oordeelt hij grootmoedig. Want eerlijk is eerlijk, waar zou de geneeskunde blijven als de spierschokken bij Myclonus Dystonie en de spasmen bij Gilles de la Tourette voortaan over één kam werden geschoren met de bewegingen van een huisschilder of balletdanser?

‘Onnauwkeurige woorden zijn het wel’, benadrukt de promovendus zekerheidshalve. ‘Termen als doelgericht en niet-doelgericht komen veel meer in de buurt. Dus je moet er niet te veel over nadenken.’ [SK]

30

AMC M aga zine februari 2012

b e r i c h t e n

G e nt h e r a pi e AM T ni e t op Europese mark t

De gentherapie die is ontwikkeld door onderzoekers van de afdeling Vasculaire Geneeskunde en het bedrijf Amsterdam Molecular Therapeutics (AMT), is afgekeurd door de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA. Het gaat om het middel Glybera, een virus met een ingebouwd gen dat bij patiënten met de vetstofwisselingsziekte LPL-deficiëntie defect is. AMT weet nog niet of het doorgaat met onderzoek naar Glybera.

Aan de gentherapie is ruim tien jaar gewerkt, onder meer in het AMC. Daar is de stap van proefdier naar mens gemaakt.

De onderzoekers richtten AMT op, met de gentherapie voor LPL-deficiëntie als voornaamste idee. Het gaat om een zeldzame ziekte, die bij één op de miljoen mensen voorkomt.

Door een kapot gen wordt het eiwit Lipoproteïne Lipase (LPL), een stof die vet afbreekt, niet aangemaakt. Daardoor stapelt het vet zich op in het bloed en krijgen patiënten last van terugkerende ontstekingen van de alvleesklier. Die zijn heel pijnlijk en kunnen tot een levensbedreigende infectie van

het buikvlies leiden.

Ruim dertig patiënten kregen de gentherapie, waarbij een door AMT ontwikkeld virus wordt toegediend waarin een goed werkend LPL-gen is ingebouwd. De resultaten waren positief. Daarop besloot AMT het middel voor te leggen aan de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA. Hoogleraar Vasculaire Geneeskunde John Kastelein, wiens onderzoek aan de basis ligt van de gentherapie, gaf de afgelopen maanden in Londen uitleg over de behandeling om de EMA ervan te overtuigen dat Glybera klaar is om op de markt te worden gebracht. Tot zijn grote frustratie kwam de toestemming er niet.

De geneesmiddelenautoriteit oordeelde dat er onvoldoende bewijs was dat de gentherapie werkt. Er waren te weinig proefpersonen onderzocht en er was onvoldoende informatie over de langetermijneffecten.

‘Erg teleurstellend’, zegt Jörn Aldag, CEO van AMT. ‘Want het comité van experts dat de EMA adviseert over dit soort behandelingen, had met een tweederde meerderheid aanbevolen dat Glybera onder bepaalde omstandigheden goedgekeurd zou moeten worden.’

In de Volkskrant foeterde Kastelein: ‘We hebben de minst riskante registratie voorgesteld:

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 15.400 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redac tie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

iedere maand twee patiënten behandelen waarbij de EMA het recht zou houden om bij tegenvallers de registratie meteen in te trekken. Maar zelfs dat wilden ze niet. Ze zeggen blijkbaar het liefst nee, en dan is er dus niemand die ze ter verantwoording roept.’

tekenen voor de toekomst van Glybera, is nog niet duidelijk.

‘Momenteel evalueren we de mogelijkheden’, aldus Aldag.

Voor Amsterdam Molecular Therapeutics kwam de klap hard aan. Glybera is het belangrijkste product van de onderneming. Na de bekendmaking dat het niet de markt op kan, daalden de koersen van het bedrijf.

AMT kondigde ontslagen aan en meldde in december financieel in zwaar weer te zitten.

Inmiddels hebben ze wat extra geld binnen weten te halen.

En er is nog een lichtpuntje: begin dit jaar werd bekend dat de Amerikaanse Food an Drug Administration (FDA) de weesgeneesmiddelenstatus heeft verleend aan een gentherapie voor hemofilie B (een ziekte waarbij het bloed moeilijk stolt), waarvoor AMT het virus ontwikkelde dat het gen moet overbrengen. Dat betekent dat er soepelere regels zijn voor een eventuele toelating van de behandeling op de Amerikaanse markt. Enkele maanden eerder kreeg de gentherapie in Europa dezelfde status.

Wat deze ontwikkelingen be-

Dr. Ellen Laan van de afdeling Gynaecologie/Verloskunde krijgt een eredoctoraat van de Katholieke Universiteit Leuven vanwege haar verdiensten in de seksuologie. Op 15 maart zal het eredoctoraat tijdens een academische zitting worden uitgereikt. De KU Leuven kent de eretitel toe in het kader van het vijftigjarig bestaan van het Instituut voor Familiale en Seksuologische Wetenschappen.

p e r s o n a li a Prof. dr. Menno de Rie is op 15 december 2011 benoemd tot hoogleraar Dermatologie. Hij was eerder al verbonden aan de afdeling Huidziekten.

Op 7 november 2011 is prof. dr. Ester Derks benoemd tot bijzonder hoogleraar Genetics in Psychiatry vanwege de Stichting Volksbond Rotterdam. Vanaf 1 januari 2012 is zij werkzaam bij de afdeling Psychiatrie.

Prof. dr. Gijs van den Brink is op 1 december 2011 benoemd tot hoogleraar Experimentele Gastroenterologie. Hij was al verbonden aan de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten.

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets , Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl

AMC M aga zine februari 2012

Op 15 december 2011 is prof. dr. Martha Grootenhuis hoogleraar Psychosociale zorg voor het chronisch zieke kind geworden. Zij werkte al bij de Psychosociale afdeling van het EKZ/AMC.

31

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Adv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ontw erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2012 c/o Pictoright Amsterdam.

c o n g r e s s e n e n c u r s u s s e n f e b rua r i

r u b r i e k s n aam

1 t/m 3 Cursus EBM

Evidence based-medicine in de klinische praktijk, bedoeld voor (huis)artsen, specialisten, sociaal geneeskundigen, paramedici en verpleegkundigen.

Tijd: 9.00 – 17.00 uur Plaats: AMC, collegezaal 3 Inlichtingen: mw. H. Spitteler, Dutch Cochrane Center, 020 566 5602 of cochrane@amc.nl 3 Symposium Urologie

De afdelingen Urologie van AMC en VUmc organiseren ‘Urologie Live 1’. Op twee parallelle OK’s worden urologische operaties gedemonstreerd (steenchirurgie en penischirurgie).

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: Secretariaat Urologie, 020 566 6030

voor artsen die duikkeuringen doen en andere in duiken geïnteresseerde dokters.

Plaats: AMC, B1-120 Tijd: 9.15 – 17.15 uur Inlichtingen: n.a.schellart@amc.nl of www.duikresearch.org 14 Na scholing Jeugdgezondheidszorg

Psychiater prof. dr. R.J. van der Gaag (UMCN en voorzitter Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie) spreekt over ‘Vroege herkenning autisme bij het jonge kind’. Hij gaat in op een aantal heel vroege kenmerken van autisme.

Onder de titel ‘Geef me de 5’, bespreekt gedragsdeskundige mw. C. de Bruin vervolgens de kenmerken van autisme.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, jgz@amc.nl

8 Congre s Hepatitis C

‘Hepatitis C: future treatment and prevention’, met bijdragen over ‘The global burden of HCV (Hepatitis C virus) and HCV disease’, ‘New drugs against HCV: direct acting antivirals’, ‘From HIV monitoring to monitoring of HIV, HCV and HBV infections’ en ‘Vaccine prospects for HCV infections’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 17.20 uur Inlichtingen: mw. J. van Tongeren, j.vantongeren@aighd.org 9 Symposium Palliatie ve zorg

Het AMC verricht zijn kerntaken (patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek) onder het motto ‘The professional in the lead’: leidinggevenden worden geacht hun domein grondig en van binnenuit te kennen. Onder de titel ‘The professional in the lead’, organiseert het AMC elk jaar een symposium over belangrijke ontwikkelingen in de geneeskunde. Dit jaar staat palliatieve zorg centraal. De bijeenkomst wordt afgesloten met de discussie: ‘Het levenseinde is bespreekbaar’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 12.00 – 18.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, pitl@amc.nl 11 Na scholing

15 Ga sthuislezing

Historische lunchlezing door dr. Maria Pel van de Vrouwenkliniek AMC over Ignàc Semmelweis, een Hongaarse arts in het 19e eeuwse Habsburgse rijk.

Tegenwoordig staat hij bekend als de vader van de antiseptische methode, zeg maar: handenwassen tegen kraamvrouwenkoorts. Deze ontdekking leidde weliswaar tot een spectaculaire daling van de kraamvrouwensterfte maar werd destijds niet met open armen ontvangen. Pas toen er een wetenschappelijke onderbouwing voor zijn ontdekking kwam, werden zijn aanbevelingen gemeengoed in de medische wereld.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 13.00 – 13.30 uur Inlichtingen: Historische Commissie AMC, mw. M. Stouthard, 020 5668235, m.e.stouthard@amc.nl 16 Congre s Hersenletsel

‘Niet-aangeboren hersenletsel en arbeidsparticipatie’, met o.a. presentatie van de gelijknamige richtlijn.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 13.00 – 17.15 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, j.s.mulders@amc.nl of www.amc.nl/congres 16 Amsterdams

Duikgenee skunde

Kindersymposium

Nascholing onder de titel ‘Medical aspects of compressed air work at sea level and altitude’. De nascholing is bedoeld

Het eerste gezamenlijke wetenschapssymposium van de afdelingen Kindergeneeskunde van VUmc en AMC staat 32

in het teken van de wetenschappelijke speerpunten van de Amsterdamse academische kindergeneeskunde. Ook wordt de ‘Hugo Heymanslezing’ gelezen door professor Piet Borst.

Plaats: Amsterdam, Westergasterrein, Klönneplein 4 Tijd: 9.00 – 17.15 uur Inlichtingen: contact@amsterdam­ kindersymposium.nl of www.amsterdamkindersymposium.nl 17 Global Child He alth Lecture

De Global Child Health Group (GCHG), een groep kinderartsen verbonden aan het Amsterdam Institute for Global Health and Development (AIGHD), wil wereldwijd een bijdrage leveren aan het verbeteren van de gezondheid van kinderen. Op uitnodiging van de GCHG houdt prof. Dominic Kwiatkowski (Wellcome Trust Center for Human Genetics, Oxford University, en directeur van het Malaria Programme, Wellcome Trust Sanger Institute) de eerste Global Child Health Lecture getiteld ‘Translating genome science into tools for global health. New approaches to reduce childhood deaths due to malaria’. De lezing wordt voorafgegaan door de ‘1st rising research star lecture’ over ‘The importance of anemia in (HIV) infection in children. Dangers and opportunities of comorbidity’ uitgesproken door dr. Job Calis (AIGHD).

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 15.00 – 17.00 uur Inlichtingen: dr. M. Boele van Hensbroek, 020 566 8220, m.boele@amc.nl 19 Publiek sdag Hart- en

diverse locaties) Tijd: 12.45 – 17.00 uur Inlichtingen: www.hartstichting.nl/ kalender (ook voor aanmelding) of www.amc.nl 21 Ruyschlezing

Prof. dr. Jeff Barrett (Sanger Institute) houdt de Ruyschlezing over ‘Promises and pitfalls of genetic association studies; the case of IBD’. Barrett ontwikkelde onder andere programmatuur voor de analyse van genetische variatie in de mens (Haploview) en was betrokken bij de HapMap, een atlas van veel voorkomende genetische variaties bij de mens.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl of prof. dr. G. van den Brink, g.r.vandenbrink@amc.nl 24 Congre s Melioidosis

De ‘European Melioidosis Network Meeting’ gaat over de tropische infectieziekte melioidosis. Organisator is het Center for Experimental Molecular Medicine (CEMM) van het AMC. Het programma bevat sessies over ‘Hot topics in molecular biology and pathogenesis’, ‘Risk factors, routes of infection and the role of diabetes in melioidosis’ en ‘What’s new in melioidosis prevention?’

De dag wordt afgesloten met de toekenning van de Young Investigator Awards.

Plaats: Amsterdam, Trippenhuis Tijd: 9.00 – 17.15 uur Inlichtingen: melioidosis@amc.nl of www.amc.nl/melioidosis2012

va atziek ten

De Hartstichting organiseert in samenwerking met het AMC en De Hart & Vaatgroep een aantal publieksdagen met als thema ‘Tussen lab & leven’ over wetenschappelijk onderzoek naar hart- en vaatziekten. In het AMC kan het publiek kennismaken met wetenschappers en hun werk. Het programma bevat o.a. een publiekslezing over ritmestoornissen. ’s Middags zijn er verschillende workshops, zoals een demonstratie van reanimatie, ontmoetingen met onderzoekers en rondleidingen door laboratoria van het Hartfalen Research Centrum en de afdelingen Medische Biochemie en Vasculaire Geneeskunde. Ook is het mogelijk om ervaringen te delen met (partners van) hart- en vaatpatiënten.

Plaats: AMC, collegezaal 5 (workshops

AMC M aga zine februari 2012

29 Symposium Huisartsgenee skunde en afscheidscollege

‘Tijd om te gaan’, bijeenkomst ter gelegenheid van het emeritaat van hoogleraar Huisartsgeneeskunde Bert Schadé, die ook zijn afscheidscollege houdt onder de titel ‘Tellen tot twaalf’.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 13.30 – 16.45 uur. Afscheidscollege: 15.35 – 16.15 uur Inlichtingen: mw. A. van der Graaff, 020 566 4609 of mw. M. Jambroers, 06 30150860 Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.