2februari2008

AMC MAGAZI N E FEBRUARI

2008 |

NUMMER

2

Hartritmestoornissen: van slag door antidepressiva Trojaans virus tegen malaria 20G845 feb 2008.indd 1

18-01-2008 12:03:50

GRATIS PLAATSING

Je nieren. Van levensbelang.

Giro 88.000 www.nierstichting.nl

20G845 feb 2008.indd 2

18-01-2008 12:03:50

4 Vaccinontwikkeling

TROJAANS VIRUS TEGEN MALARIA

18 Verloskunde

AVONDS TOND HEEFT GOUD IN DE MOND

7 Berichten

ALLE PATIË NTGE GE VE N S STRAKS ONDER ÉÉN KNOP

20 De Vertrouwenscrisis

DE WERELDWIJDE PRETENTIES VAN HET MENSELIJK OORDEEL

8 Cardiologie

VAN SL AG DOOR ANTIDEPRESSIVA

24 Buikoperaties

10

BEDUCHT VOOR GIST

Hypertensie

ZONDER BIJWERKINGEN SCHADE VOORKOMEN

26 Berichten

12

BEURS VOOR ONDERZOEK NAAR DUIZENDPOOT

Alvleesklierkanker

IN HET KIELZOG VAN EEN SLUIPMOORDENAAR

28 AMC Collectie

15

KLEUR BIEDT TROOST

Wetenschapskalender

30 De Stelling

MET ROOD L ATE R D O OD

16

31

Durrer-instituut

Colofon/Berichten

HART VAN GENETISCHE AFWIJKINGEN

Foto omslag: Goos van der Veen/Hollandse Hoogte

INHOUD

20G845 feb 2008.indd 3

AMC MAGAZINE

18-01-2008 12:03:51

VACCINONT WIKKELING

MALARIA-EIWIT BINNENSMOKKELEN Door de vele gedaantewisselingen is de malariaparasiet een lastig doel voor vaccinmakers. Tot op heden zijn er dan ook nog geen effectieve stoffen waarmee je mensen zou kunnen inenten ter bescherming tegen malaria. AMC-promovenda Olga Ophorst zette bij het Leidse biotechbedrijf Crucell enkele stappen in de goede richting met een omgebouwd virus als potentieel vaccin.

Voor de gemiddelde tropentoerist is het doorgaans niet meer dan een ongemak: de pillen die je moet slikken v贸贸r, tijdens en na een verblijf in malariagebied. Een heel kleine minderheid heeft echter pech. Bij hen kunnen de middelen bijwerkingen veroorzaken, tot in het

4

20G845 feb 2008.indd 4

ergste geval psychoses aan toe. Maar dat is nog steeds niets vergeleken bij het leed dat de Plasmodium parasiet veroorzaakt bij de vaste bewoners van malariagebieden.

Jaarlijks sterven er 茅茅n tot twee miljoen mensen - voornamelijk kinderen onder de vijf jaar - aan malaria. Als

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:03:53

De vervaardiging van een vaccin tegen malaria op de ‘klassieke’ manier: bij muggen worden de speekselklieren verwijderd waarin de malariaparasiet zich bevindt. Deze P. falciparum wordt, in afgezwakte vorm, gebruikt voor het vaccin.

FOTO’S: TIM SLOAN/ANP

zij al prijzige medicijnen ter beschikking hebben, dan zijn die op de langere termijn niet afdoende. Al was het maar omdat de parasiet steeds weer ongevoelig lijkt te worden voor de werkzame stoffen. Een vaccin zou écht helpen. Maar dat blijkt nog een lastig verhaal.

‘Het grote probleem met malaria is de veelzijdigheid van de parasiet’, vertelt promovenda Olga Ophorst in het kantoor van haar werkgever, het Leidse biotechbedrijf Crucell. ‘Op het moment dat je geprikt wordt door een besmette mug, krijg je de parasieten die malaria veroorzaken in je lijf. Deze verhuizen binnen enkele minuten naar de lever. Na een paar dagen hebben de parasieten zich sterk vermeerderd en komen er tienduizenden vrij uit de lever om vervolgens bloedcellen te infecteren. Dit is het stadium waarbij de patient pas echt zichtbaar ziek wordt. Hij krijgt koorts en in het geval van Plasmodium falciparum kan hij sterven als er

geen medicijnen voorhanden zijn. Maar intussen is de ziekmaker al een paar keer van uiterlijk veranderd. De parasiet is dus niet in alle stadia door één en hetzelfde vaccin te bestrijden.’

A N D E R E TA C T I E K

De ontwikkeling van een ‘klassiek’ vaccin, met daarin verzwakte parasieten die alle ontwikkelingsstadia doorliepen, blijkt een lastige kwestie. De organismen moeten voldoende onschadelijk gemaakt zijn om niet alsnog malaria te veroorzaken, maar ook weer niet zó verzwakt worden dat ze niet meer naar de lever gaan, waar de belangrijkste afweerreactie op gang zou moeten komen.

Ophorst zette dan ook in op een andere tactiek. ‘Ons bedrijf experimenteert al langer met adenovirussen als vector, zeg maar vervoersmiddel, voor DNA-vaccins.

Het idee is dat deze op zichzelf onschuldige “verkoud-

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 5

5

18-01-2008 12:03:54

VACCINONT WIKKELING

Rob Buiter

heidsvirussen” een stukje vreemd DNA het lichaam binnensmokkelen. Dat DNA moet dan tot expressie worden gebracht, waarna het lichaam het bijbehorende eiwit als “vreemd” herkent en er een langdurige afweer tegen opbouwt.’

Maar ook aan het elegante idee van het virus als Trojaans paard dat een stukje vreemd eiwit naar binnen smokkelt, kleven nog de nodige praktische problemen.

Problemen waar Ophorst haar tanden in heeft gezet. Allereerst is daar de natuurlijke afweer van mensen tegen het adenovirus. ‘Het betreft een onschuldige, algemeen voorkomende ziekteverwekker. Veel mensen zijn dan ook immuun voor één of meerdere stammen van het virus. Ze maken het dus al onschadelijk voordat het zijn malaria-DNA kan afleveren bij de lever waar de afweer op gang zou moeten komen’, aldus Ophorst.

horst in een Amerikaans laboratorium uitvoerde, gaven hoop. ‘Ingeënte dieren die we vervolgens infecteerden met muizen-malaria bleken minder ziek te worden dan ongevaccineerde soortgenoten.’

Na de muis heeft Ophorst ook een eerste stap gezet naar de mens. ‘Maar nog niet in vivo’, moet ze erbij zeggen. ‘Met behulp van huidweefsel dat overbleef na operaties hebben we aangetoond dat ons Ad35-vaccin in staat is om ook in menselijk weefsel een afweerreactie tegen het ingebouwde eiwit op te roepen. Maar de grote vraag moet nog worden beantwoord: beschermt het vaccin niet alleen muizen tegen muizen-malaria, maar ook mensen tegen de beruchte P. falciparum, de voor ons dodelijke variant van de malariaparasiet? Muizen zijn niet gevoelig voor falciparum dus die test zullen we uiteindelijk echt met mensen moeten doen.’

S TA P N A A R D E M E N S

VA C C I N AT I E P R O G R A M M A’ S

Het virustype ‘Ad5’ is een soort die potentieel de beste afweer tegen het ingebouwde eiwit oproept, maar waartegen ook veel natuurlijke immuniteit blijkt te bestaan.

Een poging van Ophorst om dat Ad5 zó te verbouwen dat het de afweer omzeilt en daardoor de lever veilig kan bereiken, slaagde echter niet. Vandaar dat de onderzoekers hun toevlucht moesten nemen tot een ander virustype, ‘Ad35’, ‘weliswaar iets minder potent dan Ad5, maar nog steeds in staat om een reactie tegen het ingebouwde eiwit op te wekken. Alleen zonder dat de menselijke afweer dwarszit.’

Een volgend probleem is de juiste keuze van het malaria-eiwit. ‘Helaas komen er in verschillende ontwikkelingsstadia ook verschillende eiwitten tot expressie op de parasiet’, vertelt de promovenda. ‘We hebben gezocht naar een soort “grootste gemene deler”. Dat blijkt een eiwit te zijn dat op de zogenoemde sporozoïten voorkomt. Het eiwit is van de maag van de mug tot en met de lever van de geïnfecteerde mens zichtbaar. We hebben in ons virus dan ook het DNA voor een aangepaste versie van dit CS-eiwit ingebouwd.’

De eerste proeven met zo’n vaccin bij muizen, die Op-

Op dit moment worden in Amerika mensen geworven voor een Fase-I studie. Daarin zal moeten worden aangetoond dat het vaccin op zichzelf veilig is, nog helemaal los van de effectiviteit als malariabestrijder.

‘Maar uiteindelijk zul je dit middel naar het veld moeten brengen. Ik stel me voor dat het vaccin in bestaande vaccinatieprogramma’s voor kinderen wordt opgenomen in Afrika, Zuid-Amerika en Azië.’

Zelf hoopt Ophorst ook dat stadium van het onderzoek nog mee te maken. ‘Ik ben nu acht jaar bij dit bedrijf werkzaam, de laatste vier jaar als promovendus onder de hoede van AMC-hoogleraar en Crucell’s wetenschappelijk directeur Jaap Goudsmit. Ook voor bijvoorbeeld tuberculose wordt gewerkt aan een inentingsstrategie op basis van adenovirussen. Er is nog geen enkel commercieel vaccin te krijgen dat volgens dit principe werkt, en ik ga ook geen koffiedik kijken wanneer dat voor het eerst wel zo zal zijn. Maar ik hoop zeker dat ik zelf de lancering van een effectief vaccin mee zal maken. Het malariaprobleem is er meer dan groot genoeg voor!’

6

20G845 feb 2008.indd 6

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:03:54

ALLE P AT I Ë N T G E G E V E N S STR AKS ONDER ÉÉN KNOP

2008 moet het jaar worden van het Parelsnoer Initiatief, een gezamenlijk wetenschappelijk project van de acht universitair medische centra. De umc’s willen alle gegevens aan elkaar koppelen van hun chronisch zieke patiënten.

Met een paar drukken op de knop moet iedere onderzoeker straks deze informatie tevoorschijn kunnen halen.

Over enkele maanden zullen de eerste patiënten worden geïncludeerd. Dat levert in de toekomst een bijzonder en uniek cohort op met mogelijkheden voor behandelingen die op maat van het individu gemaakt zijn. En het zal leiden tot een sterkere positie van de farmaceutische en biotechnologische industrie in Nederland.

‘Dit is een megaproject’, stelt AMC-hoogleraar Dink Legemate, wetenschappelijk directeur van het Parelsnoer Initiatief. Samen met Maurits Ros, directeur bedrijfsvoering, geeft hij leiding aan het project. ‘We willen klinische data, patiëntgegevens, biologisch

PERSONALIA

Prof.dr. P. de Jong is op 13 december benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. De emeritus-hoogleraar was sinds 1995 wetenschappelijk directeur van het op het AMC-terrein gevestigde Interuniversitair Oogheelkundig Instituut (IOI) van de KNAW, dat inmiddels is opgegaan in

FOTO: SCIENCE PHOTO LIBRARY/ANP

materiaal van patiënten. En dat op landelijk niveau.’ En voor wie dacht dat je zoiets zomaar even organiseert: zo gemakkelijk is dat niet. Ieder ziekenhuis, zelfs iedere afdeling, verzamelt tijdens een onderzoek op zijn eigen manier alle gegevens. En die zijn weer met behulp van verschillende datasystemen opgeslagen. Wie die gegevens allemaal bij elkaar probeert te krijgen, heeft er soms maanden werk aan om ze overal vandaan te plukken. En dan is het nog maar de vraag of ze met elkaar te vergelijken zijn, want ze werden vaak op basis van verschillende criteria verzameld zodat je, zullen we maar zeggen, met appels en peren zit.

In 2006 stapte de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) op initiatief van het AMC naar de

overheid met een voorstel.

De acht umc’s wilden een gezamenlijke infrastructuur bouwen om patiëntgegevens en weefsels te verzamelen op het gebied van minstens acht chronische aandoeningen. Daartoe zouden een landelijke database en een beeld- en biobank opgezet moeten worden waarvoor de universitair medische centra hun gegevens op dezelfde manier aanleveren, volgens dezelfde definities. Het voorstel werd gehonoreerd met 35 miljoen euro vanuit het Fonds Economische Structuurversterking, de umc’s deden daar nog eens 32 miljoen euro bij.

Om te beginnen zullen de gepseudonimiseerde gegevens van patiënten (een vorm van privacybescherming waarbij je de patiënt nog wel in persoon kunt terugvinden) met de vol-

het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN).

Hij ontving de koninklijke onderscheiding voor zijn internationaal toonaangevende onderzoek naar oogziekten als glaucoom en leeftijdgebonden maculadegeneratie, in Nederland de meest voorkomende oorzaken van blindheid. Zijn ontdekking van het CFH-gen voor maculadegeneratie wordt beschouwd als een van de belangrijkste doorbraken in de

oogheelkunde van de laatste jaren. Daarnaast is door zijn onderzoek duidelijk geworden dat preventie van oogziekten, en met name van maculadegeneratie, mogelijk is. De Jong was ook hoogleraar Oogheelkunde aan de Erasmusuniversiteit Rotterdam. Hij ontving de Ridderorde na zijn afscheidscollege aldaar.

7

20G845 feb 2008.indd 7

gende aandoeningen opgenomen worden in een landelijke databank: inflammatoire darmziekten (een project dat vanuit het AMC gecoördineerd wordt), reumatoïde artritis, CVA (beroerte), erfelijke darmkanker, leukemie, neurodegeneratieve ziekten (zoals dementie), nierfalen en diabetes. Dit zijn de ‘parels’, waarvan er op korte termijn nog meer aan het snoer geregen zullen worden.

Aan het eind van dit jaar moet worden begonnen met het invoeren van de data via een centrale ICT-infrastructuur.

Het afgelopen jaar vond de voorbereiding plaats voor de start in 2008. ‘Een eerste belangrijke bestuurlijke uitdaging was om alle neuzen in de umc’s dezelfde kant op te krijgen. Dat lijkt te gaan lukken’, vertelt Legemate. ‘We hebben gemeenschappelijke definities afgesproken – aan welke kwaliteitseisen de weefsels en data moeten voldoen – en kwamen overeen hoe we wetenschappelijk, juridisch en ethisch te werk zullen gaan. Er is een reglement gemaakt waarin staat binnen welke kaders de betrokkenen aan de slag moeten. Een van de hoofdbrekens was wat je allemaal aan de patiënt moet vertellen over wat er met zijn gegevens zal gebeuren, voordat je zijn toestemming vraagt.’

Op 13 december is dr. M. Kamermans benoemd tot hoogleraar Neurofysiologie in het bijzonder de zintuigfysiologie. Hij is aangesteld bij het Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen (NIN).

Dr. R. Sanders van het Laboratorium voor Experimentele Virologie heeft de Mathilde Krim Fellowship Award gekregen van AMFAR, the American Foundation for Aids Research. Hij

De informatie die het Parelsnoer Initiatief op de lange duur verkrijgt, zal goud waard zijn, verwachten de deelnemers, waarmee vele interessante onderzoeksvragen beantwoord kunnen worden.

‘Niet alleen onderzoekers en de overheid maar ook de farmaceutische en biotechnologische industrie zal over de gegevens in de databank kunnen beschikken’, vertelt Legemate. ‘Uiteindelijk hopen we informatie die we in dit project vergaren aan het bedrijfsleven te kunnen verkopen. Dat is een van de manieren waarop we het initiatief verder willen financieren. Daarnaast zijn er contacten met liefdadigheidsinstellingen, en we hopen dat ook NWO en ZonMW een steentje willen bijdragen. ‘Bovendien wordt gemikt op Europese fondsen. Legemate: ‘Er zijn Europese gelden voor innovatieve projecten, maar dan moet je wel een meerwaarde hebben voor Europa. Daarom kijken we over de grens in een poging om tot een internationale databank te komen. Dat zal technisch wel te regelen zijn, maar er zijn zulke grote juridische en ethische verschillen tussen de landen, dat het nog heel wat moeite zal kosten om dat allemaal op elkaar af te stemmen.

Eerst die acht parels maar eens op orde krijgen.’ [IvE]

gaat met de beurs innovatief onderzoek doen naar de ontwikkeling van een HIV-vaccin op basis van neutraliserende antilichamen.

Prof.dr. Y.M. Pinto is per 1 februari benoemd tot hoogleraar Cardiologie in het AMC. Hij is afkomstig van de Universiteit Maastricht, waar hij eveneens hoogleraar was in de Cardiologie, in het bijzonder moleculair hartfalen.

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:03:54

C ARDIOLOGIE

Antidepressiva kunnen hartritme verstoren Veelgebruikte middelen tegen depressie, psychose en epilepsie kunnen bij sommige mensen tot fatale hartritmestoornissen leiden. Cardioloog Hanno Tan vond hier aanwijzingen voor. Nu wil hij uitzoeken wie het meeste risico lopen, en welke medicijnen zij het best kunnen mijden. Met een Vici-subsidie van NWO is Tan een onderzoekslijn gestart waarin ook andere oorzaken van hartritmestoornissen onder de loep worden genomen.

Het begon allemaal met één patiënt. Een twintigjarige vrouw die medicatie slikte tegen epilepsie, kreeg na een zelfmoordpoging met een overdosis van deze geneesmiddelen een hartstilstand door hartritmestoornissen.

Met haar hart was verder niets mis, dus daar kon het probleem niet liggen. Tan, die haar op zijn spreekuur

8

20G845 feb 2008.indd 8

kreeg, dacht echter meteen aan wat anders. ‘Het is bekend dat bepaalde middelen – zoals antidepressiva, middelen tegen epilepsie en ook antipsychotica – de natriumkanalen beïnvloeden. Deze kanalen zijn ook belangrijk voor de prikkelbaarheid van het hart.’ Het hart krijgt om de zoveel tijd een elektrische prikkel ten teken dat het moet samentrekken. Dit proces begint in de sinusknoop, die het startsein geeft, waarna het signaal zich verspreidt. De natriumkanalen spelen hierbij een belangrijke rol. Als deze geblokkeerd worden dan vertraagt de prikkelgeleiding. Met als gevolg dat de elektrische prikkel gaat rondzingen waardoor het hart veel te snel samentrekt. Het kan dan geen bloed meer rondpompen, en als dat te lang duurt treedt plotse hartdood op.

Tan, die ook verbonden is aan het laboratorium voor Experimentele Cardiologie van het Hartfaalcentrum,

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:03:56

past in dit lab een methode toe om te kijken wat geneesmiddelen doen met de stroom in natriumkanalen.

Hij gebruikt daarvoor een celkweek waarin hij een gen tot expressie brengt dat zorgt voor de vorming van het natriumkanaal in het hart. Met een elektrode meet hij dan de prikkelvorming. ‘Het middel dat mijn jonge patiënte slikte is in dit meetsysteem getest en wat bleek?

De natriumkanalen werden sterk geblokkeerd. Andere onderzoekers hebben nu hetzelfde aangetoond voor lithium, een veelgebruikt middel bij psychose.’

EEN MILJOEN NEDERLANDERS

Psychiaters wisten eigenlijk al – uit ervaring – dat de middelen die ze voorschrijven soms effect hebben op het hart. Ze vrezen het verschijnsel ook: de zwaar depressieve patiënt die aan plotse hartdood overlijdt door de medicatie die hij voor zijn aandoening neemt. Maar net als Tan weten ze niet hoe vaak zoiets voorkomt.

Want zoveel is wel duidelijk: niet iedereen die dergelijke middelen slikt, krijgt ritmestoornissen.

Cardioloog Tan deed een pilotstudie bij 1612 patiënten die gereanimeerd moesten worden en achterhaalde hun medicijngebruik. Daar kwam uit dat antidepressiva en anti-epileptica het risico op hartritmestoornissen lijken te verhogen. Het gaat om middelen die door ongeveer een miljoen Nederlanders geslikt worden.

De resultaten schreeuwden om vervolgonderzoek en dat gaat nu starten met de Vici-subsidie van 1,25 miljoen euro van NWO, die bedoeld is voor senior-researchers die met succes een vernieuwende onderzoekslijn hebben opgezet. Tan: ‘We willen weten hoe groot het risico is dat iemand loopt. Want het scheelt nogal of iemand twee keer of tien keer meer kans heeft op plotse hartdood. Volgende vraag is of de patiënt zelf bijdraagt aan het risico. Bijvoorbeeld omdat hij al aan een hartziekte lijdt of omdat hij geboren is met een genvariant die hem overgevoelig maakt voor natriumkanaalblokkers. Ook daar zijn gevallen van bekend. Zo heb ik een patiënt die aan het trainen is voor de marathon. Sinds hij antidepressiva slikt valt hij echter bij iedere inspanning flauw.

Hij blijkt zo’n genmutatie te hebben.’

Tan verwacht nog meer genvarianten te vinden die een grotere kans geven op hartritmestoornissen door medicatie. Daartoe gaat hij DNA-profielen verzamelen van slachtoffers van een plotse hartstilstand. ‘Helaas is daaraan geen gebrek, want het is een van de meest voorkomende doodsoorzaken: één op de vijf Nederlanders overlijdt eraan. Dat zijn zestienduizend mensen per jaar.’

Om aan de benodigde patiënten te komen, trekt de cardioloog op met AMC-collega Ruud Koster, die al langer met de ambulancediensten samenwerkt. Tan krijgt een melding na iedere reanimatie in Noord-Holland, en stuurt vervolgens een medewerker naar het ziekenhuis waar de patiënt naartoe is gebracht. ‘We vragen dan om het restant van het bloed dat ze daar hebben afgenomen

in verband met de behandeling van de patiënt. Zo verzamelen we het DNA.’ B E HAN D E LD ILE MMA’ S

Daarnaast hoopt de onderzoeker per groep van medicijnen vast te stellen hoeveel zij het risico vergroten op hartritmestoornissen. Hij gebruikt hiervoor de Pharmo-database die werd opgezet door professor Ton de Boer van het UMC Utrecht. Deze database bevat geanonimiseerde data van een groot deel van de apotheken in Nederland. Je kunt deze data gebruiken om het medicijngebruik van de gereanimeerde patiënten te vergelijken met dat van de rest van de bevolking. Hierdoor krijg je een aardig beeld, meent Tan. Blijkt dan dat middel A in de algemene populatie twee keer werd voorgeschreven maar onder mensen met een hartstilstand veertig keer, dan weet je dat het mis is.

Vervolgens keert de onderzoeker terug naar zijn lab voor de harde gegevens. Met zijn meetsysteem kijkt hij of de natriumkanalen bij de patiënten al afwijkend waren en of de situatie erger wordt als er bepaalde geneesmiddelen aan worden toegevoegd.

Uiteindelijk zullen DNA-gegevens, laboratoriumresultaten en gegevens van de Pharmo-database aan elkaar gekoppeld worden, zodat je tegen mensen met een bepaald genprofiel of ziektebeeld kunt zeggen dat ze een bepaalde groep medicijnen beter kunnen mijden. ‘Dat zal wellicht behandeldilemma’s met zich meebrengen.

Want ze slikken die middelen niet voor niets’, beseft Tan maar al te goed. ‘Dat probleem doet zich nu voor bij onze marathonloper. Maar het einddoel is om de therapie te verbeteren door veiliger middelen te gebruiken.

Het kan zijn dat je dan geen ideaal medicament slikt, maar wel een middel dat zo optimaal mogelijk werkt.’

De studie naar de effecten van antidepressiva, antipsychotica en middelen tegen epilepsie maakt deel uit van een groter geheel.

Met de Vici-subsidie wordt ook gekeken naar andere aspecten van hartritmestoornissen. Zo loopt er een project om een biopacemaker te ontwikkelen. In plaats van een apparaatje te implanteren dat een verstoord hartritme corrigeert door een elektrische puls af te geven, wil Tan uiteindelijk naar een behandeling met gentherapie. Hiermee moeten hartspiercellen ertoe aangezet worden om een nieuwe sinusknoop te vormen, die voor de prikkelvorming in het hart zorgt. Dit ter vervanging van de door een hartziekte beschadigde oorspronkelijke sinusknoop. (zie ook AMC Magazine van oktober 2007) Een laatste deel van de onderzoekslijn betreft een nadere studie van rechterhartkamerfalen, een aandoening die onderbelicht is omdat ze veel minder vaak voorkomt dan linkerhartkamerfalen en omdat ze momenteel niet te behandelen is. Bij rechterhartkamerfalen treden door bindweefselvorming structurele veranderingen op die op hun beurt weer tot hartritmestoornissen leiden. Tan zoekt uit hoe en wanneer je zou kunnen ingrijpen om deze veranderingen tegen te gaan.

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 9

Irene van Elzakker

9

18-01-2008 12:03:57

HYPERTENSIE

Een pil voor tien Een nieuw medicijn ontwikkelen dat niet alleen de bloeddruk verlaagt, maar ook de schade aan bloedvaten op de lange termijn voorkomt. En dan het liefst een pil zonder bijwerkingen. Vier universitair medische Centra, waaronder het AMC, en het farmaceutisch bedrijf Solvay Pharmaceuticals BV gaan daar de komende jaren aan werken. Zij kregen hiervoor subsidie van het Topinstituut Pharma.

Tenminste één op de tien Nederlanders heeft een te hoge bloeddruk. Verraderlijk, want je merkt er meestal niets van. Pas als de schade onherstelbaar is, ontstaan de eerste klachten. Een hartinfarct, een beroerte, maar ook blindheid en nierproblemen kunnen het gevolg zijn van een jarenlang sluimerend proces dat de bloedvaten aantast.

‘Medicijnen tegen hypertensie zijn superbelangrijk om beschadiging van de organen te voorkomen’, stelt Stephan Peters, universitair docent bij de afdeling Farmacologie en Farmacotherapie van het AMC. ‘Het probleem is alleen dat mensen vaak niet zo gemotiveerd zijn om dagelijks pillen te slikken tegen iets waar ze helemaal nog geen last van hebben. En de huidige bloeddruk-

10

20G845 feb 2008.indd 10

verlagers hebben bijwerkingen of werken niet op alle gebieden even goed. Van bijvoorbeeld ACE-remmers ga je hoesten en beta-blokkers beschermen wel tegen een beroerte, maar minder goed tegen een hartinfarct. We zijn daarom op zoek naar een middel dat maar één keer op een dag ingenomen hoeft te worden, geen bijwerkingen heeft en toch de ernstige gevolgen van hypertensie voorkomt.’

C O M B I N AT I E R E M M E R

‘Centraal in het onderzoek staan de kleinste slagaderen in ons lichaam, de arteriolen’, vertelt Ed van Bavel, hoogleraar Vasculaire Biofysica bij de afdeling Medische Fysica in het AMC. De arteriolen, ongeveer tien

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:03:57

n miljoen bloedvaten miljoen in totaal, bepalen de bloeddruk. Een kleine vernauwing van deze enorme hoeveelheid vaatbomen, leidt ertoe dat het hart tegen een veel hogere weerstand in moet pompen. Door de verhoogde druk raakt vervolgens al snel de vaatwand zelf beschadigd, waardoor het bloedvat blijvend kleiner wordt. Uit studies met muizen is gebleken dat arteriolen door een verhoogde bloeddruk binnen een paar dagen nauwer worden, maar dat het maanden duurt voordat ze weer wijder worden nadat de bloeddruk is gedaald.

De diameter van de arteriolen wordt door allerlei verschillende stoffen geregeld. Deze stoffen worden vaak in de wand van de bloedvaten zelf gemaakt. ‘Net als in de echte wereld heb je in de bloedbaan bad guys en good guys’, legt Peters uit. Endotheline wordt beschouwd als een bad guy, want het vernauwt de kleine bloedvaten.

Het C-type natriuretrische peptide (CNP) is een good guy, omdat het de bloedvaten wijder maakt. Het nieuwe medicijn waar wij aan gaan werken, remt twee enzymen waardoor het CNP stijgt en het endotheline daalt.’

De onderzoekers verwachten dat gelijktijdige blokkade van de twee enzymen - het endotheline converting enzyme (ECE) en het neutral endopeptidase enzyme (NEP) - niet alleen een gunstig effect heeft op de werking, maar ook op de structuur van het bloedvat.

RAADSELACHTIGE VETTEN

Om te bekijken of het nieuwe geneesmiddel echt zo goed is, zijn in totaal zeven onderzoekers en enkele analisten aangesteld. Zij zijn af komstig van het AMC, de universiteiten van Maastricht en Leiden en van het VU-Medisch Centrum. Ook Solvay Pharmaceuticals BV, waar de ECE/NEP-remmer is ontwikkeld, doet proeven met het middel. ‘Ieder academisch centrum heeft zijn eigen expertise en bestudeert het effect van de combinatieremmer op een bepaald gebied’, licht Peters toe. Zo richt het VUMC zich bijvoorbeeld vooral op de bloedhersenbarrière en worden in Maastricht hypertensieve ratten met het nieuwe medicijn behandeld. De afdeling Farmacologie en Farmacotherapie van het AMC verdiept zich in het effect van de ECE/NEP-remmer op sfingolipiden.

‘Sfingolipiden zijn erg interessant’, verklaart Peters.

‘De naam is afgeleid van “Sfi nx”, de leeuwenfiguur met vleugels en een vrouwenhoofd, uit de Griekse mythologie. Zoals de Sfinx ons voor een raadsel stelde, zo moet er ook nog veel worden opgehelderd over de functie van deze bijzondere vetten. De afdeling Farmacologie en Farmacotherapie heeft nu enkele jaren ervaring met

onderzoek naar sfingolipiden, mede dankzij Astrid Alewijnse, eveneens universitair docent. Afgelopen december zijn onze twee eerste aio’s op dit onderwerp gepromoveerd.’

De sfingolipiden spelen een belangrijke rol bij allerlei processen, zoals groei, ontwikkeling van cellen en geprogrammeerde celdood. Sommige van deze vetten hebben invloed op de verwijding en vernauwing van bloedvaten. Wat gebeurt er met deze sfingolipiden als je de ECE/NEP remmer toevoegt? En hoe reageert het bloedvat vervolgens? Peters hoopt hier meer zicht op te krijgen door bloedvaten van muizen in een badje te leggen en de verschillende stoffen toe te voegen. Wat de gevolgen van het nieuwe geneesmiddel in de cellen zelf zijn, wordt vooral door Alewijnse bekeken. Zij is gespecialiseerd in de moleculaire biologie van sfi ngolipiden.

VA AT WA N D S P E C I A L I S T E N

Ook de afdeling Medische Fysica van het AMC heeft al ruime ervaring op het gebied van kleine bloedvaten.

‘Wij bestuderen vooral veranderingen in de opbouw van de vaatwand. Er loopt op dit gebied bijvoorbeeld een groot project van de Hartstichting’, vertelt Van Bavel.

Voor de studie met de ECE/NEP-remmer kweekt de afdeling arteriolen van muizen en ratten. Na toevoeging van het nieuwe medicijn worden vervolgens veranderingen van de vaatwandspanning en -structuur onder de loep genomen. ‘Onze resultaten vormen straks een mooie aanvulling op die uit Maastricht’, verwacht Van Bavel. ‘Zij doen hetzelfde, maar dan in levende muizen.’

Het geld voor de landelijke studie naar de ECE/NEPremmer komt van het prestigieuze Topinstituut Pharma. TI Pharma, dat in 2006 is opgericht, is een samenwerkingsverband tussen twaalf academische centra, 22 farmaceutische bedrijven en de overheid. Samen staan zij de komende vier jaar garant voor in totaal 240 miljoen euro. Het geld wordt besteed aan verschillende projecten, allemaal gericht op het efficiënter ontwikkelen van nieuwe medicijnen.

‘Gezien het aantal aio’s dat aan dit project werkt, verwacht ik de eerste publicaties over ongeveer een jaar’, voorspelt Van Bavel. Het zal echter nog wel vijf à tien jaar duren voordat duidelijk is of het middel daadwerkelijk op de markt komt. De AMC’ers hopen dat hun inspanningen tegen die tijd niet alleen hebben geleid tot een effectief nieuw geneesmiddel, maar ook tot meer inzicht in de werking van de vaatwand.

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 11

FOTO: ROBERT LLEWELLYN/ZEFA/CORBIS

Cora Aalfs

11

18-01-2008 12:03:58

ALVLEESKLIERK ANKER

OPSPORING VERZOCHT Alvleesklierkanker komt meestal te laat aan het licht. Bovendien is er nog steeds geen goede behandeling voor. Daarom hopen AMC-artsen door het screenen van mensen die een hoog risico lopen, hun vooruitzichten te verbeteren. Een pilotstudie laat zien dat jaarlijkse controle van deze groep wel eens winst zou kunnen opleveren.

Een van de slechtste plekken om kanker te krijgen is de alvleesklier. Terwijl bij borstkanker zeker de helft van de patiënten na vijf jaar nog in leven is, is dat bij alvleesklierkanker over het algemeen niet meer dan drie procent. De helft van de patiënten is een half jaar na de diagnose overleden. Zelfs als er nog geopereerd kan worden, en chirurgen en pathologen tevreden zijn over het resultaat, is de overlijdenskans alarmerend hoog. Het probleem is niet alleen dat alvleesklierkanker akelig snel om zich heen kan grijpen, maar ook dat er haast geen specifieke symptomen van de ziekte zijn voordat het te laat is. En, voor artsen minstens zo’n groot probleem, er wordt amper vooruitgang geboekt in de behandeling. De vooruitzichten voor mensen met alvleesklierkanker — of met een verhoogde kans op deze aandoening — zijn de afgelopen jaren nauwelijks verbeterd. Ook daarin onderscheidt alvleesklierkanker zich negatief ten opzichte van borst- en veel andere vormen van kanker.

‘Een manier om toch wat aan de sterfte te doen, is screening,’ zegt maag-, darm- en leverarts Marco Bruno op zijn werkkamer in het AMC. ‘We kunnen het niet genezen, we weten niet goed hoe we het moeten voorkomen (behalve dan dat stoppen met roken de kans erop wel verkleint), dus dan blijft over vroege opsporing bij mensen met een verhoogd risico. Vandaar dat we een pilot-project zijn gestart met als centrale vraag: heeft het zin om met nieuwe technieken, zoals endosonografie, de alvleesklier van deze mensen in de gaten te houden zodat we afwijkingen eerder kunnen opsporen — misschien zelfs wel voordat het al echt kanker is, en we kunnen ingrijpen voordat het te laat is?’

ERFELIJKE COMPONENT

Maar hoe weet je of mensen een verhoogd risico hebben? Klinisch geneticus Irma Kluijt, ook af komstig van het AMC maar nu werkzaam in het Nederlands Kankerinstituut / Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, valt in:

12

20G845 feb 2008.indd 12

‘Het was ons en anderen al vaker opgevallen dat alvleesklierkanker ook een erfelijke component lijkt te hebben — er zijn families waarin deze aandoening vaak voorkomt maar waarvan we het gendefect niet kennen.

Daarnaast zijn er bijvoorbeeld families waarin BRCA2, een van de bekende ’borstkankergenen’, gemuteerd is, of die erfelijke melanomen hebben door een defect

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:03:58

leiding van Bruno en Kluijt werden strenge criteria opgesteld om mensen te selecteren met een zeer duidelijk verhoogd risico — een ‘lifetime risico’ op grond van erfelijke factoren van tien procent of hoger. Deze personen worden nu eens per jaar gecontroleerd met zowel endosonografie als een MRI-scan (het is nog niet duidelijk welke van de twee methoden het effectiefst is).

Zij staan bloed en poep af voor de weefselbank, en ze worden uiteraard intensief begeleid.

Ingekleurde CT-scan van uitgezaaide alvleesklierkanker. Te zien is de buikholte waarin de pancreas (donkerrood) en de lever (linksboven) liggen. Beide organen zijn aangetast door tumorcellen (blauwgekleurd).

FOTO: SCIENCE PHOTO LIBRARY/ANP

VOLKSGEZONDHEIDSPROBLEEM

p16-gen, dat de celdeling hoort te reguleren. Mensen uit families waarin deze problemen voorkomen, hebben eveneens een verhoogd risico op alvleesklierkanker.‘ Er werd alleen weinig met die kennis gedaan, het bleef allemaal ‘anekdotisch’. Vandaar dat de onderzoekers, zoals dat heet, de koppen bij elkaar staken en in 2005 het pancreas-surveillanceproject op poten zetten. Onder

Binnenkort, op een congres in Amerika, komen Bruno en Kluijt officieel met de eerste resultaten, maar ze steken hun enthousiasme niet onder stoelen of banken.

Dat de resultaten spectaculair zijn, willen ze niet zeggen, maar het zou, probeert Bruno onderkoeld, wel heel raar zijn als er verder niets mee gedaan werd. ‘Er is nog erg weinig bekend over alvleesklierkanker — zelfs over het natuurlijk beloop weten we nog amper iets — terwijl het niet eens zo’n zeldzame ziekte is. Het komt, met ongeveer 1500 nieuwe gevallen per jaar, heel wat vaker voor dan baarmoederhalskanker, en het is bovendien veel dodelijker. Bij ongeveer tien procent van de nieuwe gevallen lijkt erfelijke aanleg een rol te spelen, maar hoeveel mensen erfelijk belast zijn in Nederland en dus in aanmerking zouden kunnen komen voor surveillance, zou ik op dit moment nog niet durven zeggen. En dan, ook al is een ziekte relatief zeldzaam, als iedereen eraan overlijdt is er toch wel sprake van een volksgezondheidsprobleem.’

Hoewel het eerste gewin bij dit soort screeningsonderzoek altijd een beetje kattengespin is, lijken de resultaten inderdaad veelbelovend. Bij de eerste groep van 43 patiënten in Amsterdam en Rotterdam — ook het Erasmus Medisch Centrum doet mee — werden direct al drie mensen gevonden met een ‘echt’ carcinoom.

Bruno: ‘Bedenk wel dat dit gezonde, asymptomatische mensen waren die alvleesklierkanker bleken te

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 13

13

18-01-2008 12:03:58

ALVLEESKLIERK ANKER

Kankercellen in de alvleesklier.

FOTO: SCIENCE PHOTO LIBRAY/ANP

hebben. Daar konden we dus meteen vroeg bij zijn.

Twee van hen zijn geopereerd en zijn nu, voorzover we dat kunnen zeggen, “schoon”. Bij één patiënt was de tumor slechts twaalf millimeter groot en lijkt er een reële kans op genezing.’

Maar het kan ook gebeuren dat een tumor al zo ver is dat er weinig meer aan te doen valt. Dan heeft iemand uiteindelijk weinig aan de screening — hij weet alleen eerder dat het mis is. ‘Screening is altijd een afweging’, aldus Bruno. ‘Het is net als met screening op baarmoederhalskanker: je probeert er vroeg bij te zijn, voordat de kanker ontstaat, maar soms is het al te laat. En soms sla je ten onrechte alarm. Maar het verschil is wel dat alvleesklierkanker zo dodelijk is.’

Z I J TA K J E S

Hans van Maanen

Wetenschappelijk gezien wellicht nog interessanter was dat van de eerste reeks patiënten twintig procent al afwijkingen aan de alvleesklier bleek te hebben. Dat zijn de mensen van wie de onderzoekers waarschijnlijk het meest kunnen leren, aldus Bruno. ‘Bij hen zagen we bijvoorbeeld zijtakjes van de centrale buis, terwijl je die anders nooit ziet. Of we zagen cystes. De vraag is natuurlijk: zullen die mensen later alvleesklierkanker ontwikkelen? En hoe snel? Zijn die zijtakjes echt een

14

20G845 feb 2008.indd 14

voorstadium, en hoeveel hoogrisicopatiënten die nu een normale alvleesklier hebben, zullen later cystes krijgen? En nog mooier zou zijn: kunnen we misschien iets extra’s in het genetisch profiel vinden waardoor we kunnen voorspellen of iemand een nog sterker verhoogd risico heeft? En kunnen we daar dan wat mee doen?’

‘Wat ons trouwens erg opvalt’, merkt klinisch geneticus Kluijt op, ‘is de grote bereidheid om mee te doen aan de studie. Tien jaar geleden was dat veel moeilijker, en stonden mensen erg aarzelend tegenover erfelijkheidsonderzoek en screening. Het lijkt wel of ze aan het idee gewend zijn geraakt, en ook beter met de situatie hebben leren omgaan. Bijna niemand in onze hoogrisicogroep weigert mee te werken — al weten we natuurlijk niet hoeveel mensen zich helemaal niet voor onderzoek aanmelden. Maar degenen die wij zien, zijn allemaal erg gemotiveerd en begrijpen wat er aan de hand is.

Terwijl het toch niet niks is: dan weet je dat er in de familie veel erfelijke melanomen voorkomen, krijg je te horen dat er nog een ander probleem is — alvleesklierkanker. Een heel andere poot van ons onderzoek is dan ook: vergroot de screening nu de angst die deze mensen doorstaan, of helpt hij de angst te verminderen? Dat zijn minstens zo belangrijke vragen.’

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:03:59

WETENSCHAPSK ALENDER FEBRUARI

1 PROMOTIE

Mohammed Abid Hussein: ‘Endothelial cell-derived microparticles’. Promotor is prof.dr. A. Sturk, hoogleraar Klinische Chemie. Co-promotor is dr. R. Nieuwland.

Abid Hussein zocht naar betrouwbare merkers om in het bloed micropartikels te identificeren die afkomstig zijn van endotheelcellen. Daarbij keek hij met name naar eiwitten op het oppervlak van endotheelmicropartikels, die specifi ek van de oorspronkelijke cel afkomstig zouden zijn. Micropartikels komen vaak voor bij ziekten waarbij sprake is van een verstoorde functie van het endotheel zoals atherosclerose, diabetes, hartziekten en pre-eclampsie. Ze spelen een rol bij het stollingsproces en worden gebruikt door de oorspronkelijke cel om schadelijke stoffen te verwijderen. Abid Hussein laat zien dat het afsnoeren van deze kleine blaasjes een positief effect heeft voor de cel.

Tijd: 10.00 uur

ileus ontstaan: de darmen komen niet op gang, en dat leidt tot misselijkheid, braken, het uitblijven van de ontlasting en een vergroot risico op complicaties.

Proefdieronderzoek heeft aangetoond dat bij het aanraken van de darm tijdens een operatie stoffen vrijkomen uit mestcellen (cellen van het afweersysteem) die een ontstekingsreactie in de darmwand veroorzaken. Dit blijkt ook het geval bij patiënten die een buikoperatie ondergingen, concludeert The. In een kleine pilot-studie toont de promovendus aan dat medicijnen die mestcellen stabiliseren ervoor zorgen dat de darmwerking weer sneller op gang komt. Meer onderzoek is nodig, maar het lijkt mogelijk om met dergelijke geneesmiddelen een postoperatieve ileus te voorkomen. Daardoor zullen patiënten na een buikoperatie minder complicaties ondervinden en kunnen ze sneller naar huis.

Tijd: 10.00 uur

6 PROMOTIE

1 PROMOTIE

Maarten Jansen: ‘Local ablative therapies for malignant liver tumors. Clinical and experimental studies’.

Promotor is prof.dr. T.M. van Gulik, hoogleraar Experimentele Heelkunde, in het bijzonder fundamenteel chirurgisch onderzoek. Co-promotor is dr. R. van Hilligersberg (UMCU).

Patiënten met een levertumor die niet in aanmerking komen voor een gedeeltelijke verwijdering van de lever kunnen behandeld worden met radiofrequente ablatie (RFA). Bij deze techniek wordt de tumor met behulp van een electrode verhit, waardoor het weefsel afsterft.

Het afsluiten van de aanvoerende bloedvaten (die de lever afkoelen) resulteerde in de varkenslever tot een grotere RFA-lesie, laat Jansen zien. Ook beschreef hij de complicaties die bij patiënten kunnen ontstaan, en welke risicofactoren hierbij een rol spelen.

Tijd: 14.00 uur

4 LEZING

In het kader van de lezingencyclus psychiatrie houdt prof.dr. Th. Doreleijers, kinder- en jeugdpsychiater van VUMC/De Bascule, een lezing over forensische kinderen jeugdpsychiatrie.

Plaats: AMC, Collegezaal 2 Tijd: 16.00 uur Inlichtingen: mw. M. Haages, 020 891 3607, m.haages@amc.uva.nl

5 PROMOTIE

Olle The: ‘Pathophysiology of postoperative ileus: from bench to bedside’. Promotor is prof.dr. G.E.E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterologie.

Co-promotor is dr. W.J. de Jonge.

Na een grote buikoperatie kan een postoperatieve

Michiel Coppens: ‘Thrombophilia’. Promotor is prof. dr. H.R. Büller, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de vasculaire geneeskunde. Co-promotor is dr. S. Middeldorp.

Mensen met trombofilie - afwijkingen in het bloedstollingssysteem - hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van trombose. Het testen op trombofilie is omstreden, maar gebeurt veelvuldig in de dagelijkse praktijk; niet alleen bij mensen met trombose, maar ook bij vrouwen met zwangerschapscomplicaties en patiënten met hersen- of hartinfarcten op jonge leeftijd. Het aantonen van een vorm van trombofi lie bij een patiënt zou meestal niet moeten leiden tot een aangepaste behandeling. Soms is dit echter minder duidelijk, zoals bij vrouwen met trombofilie en herhaalde miskramen, en bij aangedane vrouwen die na een trombose zwanger worden. Deze onzekerheid komt voort uit het gebrek aan behandelingsstudies voor mensen met trombofilie. In zijn promotieonderzoek geeft Coppens een overzicht van de huidige inzichten en mogelijke behandelingsgevolgen van de meest voorkomende vormen van de aandoening.

Tijd: 10.00 uur

6 PROMOTIE

Adrian Pistea: ‘Inward remodeling of small arteries.

Role of transglutaminases’. Promotor is prof.dr. E.T. van Bavel, hoogleraar Vasculaire Biofysica. Co-promotor is dr. E.N.T.P. Bakker.

Transglutaminases, enzymen die dwarsverbindingen maken tussen eiwitten, spelen een rol bij het afnemen van de diameter van kleine slagaders, de ‘inward remodeling’. Dit proces is kenmerkend voor patiënten met een hoge bloeddruk en wordt ook gevonden bij een langdurige vermindering van de bloedstroom. Pistea laat zien dat de remodeling vertraagd is in knockout muizen die geen transglutaminase-2 aanmaken.

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 15

In hun vaten zijn toch transglutaminase-achtige dwarsverbindingen aanwezig; de belangrijkste bron daarvoor is de stollingsfactor XIII, ook een transglutaminase. Ook onderzocht Pistea de interactie tussen de gladde spiercellen van de vaatwand en het omringende bindweefsel.

Tijd: 14.00 uur

6 NASCHOLING

Het Schisisteam van de afdeling KNO organiseert de refereerbijeenkomst ‘De behandeling van schisis’.

Sprekers zijn onder meer prof.dr. C.M.A.M. van der Horst, hoogleraar Plastische Reconstructieve Chirurgie, drs. S.M. Maas van de afdeling Klinische Genetica, drs. J.A.H. Lindeboom van Mondziekten en Kaakchirurgie en KNO-arts prof.dr. G.J. Nolst Trenité.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 15.00 – 20.00 uur Inlichtingen: secretariaat KNO, mw. M. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

6 SYMPOSIUM

Ter gelegenheid van de opening van het Centre of Immunology Amsterdam (CIA), een samenwerkingsverband tussen onderzoekers op het gebied van immunologie en infectieziekten van het AMC en Sanquin, wordt het symposium ‘CIA Uncovered‘ georganiseerd.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 9.30 - 17.45 uur Inlichtingen: mw. T. Pierik, 020 566 4966, t.m.pierik@amc.nl

7 PROMOTIE

Sophia Bruggeman: ‘Polycomb group genes in brain development and cancer: Ink4a/Arf and beyond’.

Promotor is prof.dr. M.M.S. van Lohuizen, hoogleraar Biologie en Epigenetische regulatie van normale en kanker-stamcellen.

Bruggeman onderzocht de rol van twee Polycomb groep (PcG) genen (Bmi1 en Ring1b) in de ontwikkeling van de hersenen en het glioom, een hersentumor waar vermoedelijk stamcellen bij betrokken zijn. De genen verhogen de intensiteit van de celdeling via onderdrukking van Ink4a/Arf (een stukje DNA dat voor twee genen codeert). Via een andere route, die tot nu toe niet eerder geassocieerd werd met de PcG-genen, reguleren ze de hechting aan de extracellulaire matrix en de differentiatie van cellen.

Tijd: 14.00 uur

Zie verder pagina 27

15

18-01-2008 12:04:00

DURRER- INS TITUUT

DNA-BANK VOOR ERFELIJKE HARTAFWIJKINGEN In februari gaat in het AMC het Durrer-instituut voor Cardiogenetisch Onderzoek van start. Dit centrum beschikt over een uitgebreide landelijke databank met bloedmonsters van patiënten met een erfelijke hartafwijking. Doel van het nieuwe instituut is om de daarvoor verantwoordelijke genetische mutaties te ontrafelen. Meer inzicht maakt het mogelijk patiënten in een vroeg stadium op te sporen en vervolgens te voorkomen dat ze aan een plotse hartdood overlijden.

Als toeschouwers tijdens een basketbalwedstrijd in de Verenigde Staten konden de hoogleraren Cardiologie Yigal Pinto en Arthur Wilde het niet nalaten op dat moment ook over hun vakgebied te praten. ‘Erg hè’, verontschuldigt Pinto zich met een lach. Maar dat gesprek was wel de basis van het nieuwe Durrer-instituut voor Cardiogenetisch Onderzoek, dat in februari

16

20G845 feb 2008.indd 16

officieel is geopend met een onderkomen in het AMC. Beide cardiologen concludeerden tijdens hun verblijf in Amerika dat het tijd werd om het onderzoek naar genetische afwijkingen bij hart- en vaatziekten in Nederland te centraliseren. Om dat mogelijk te maken, zouden de bloedmonsters van vele patiënten met erfelijke hartafwijkingen in één databank ondergebracht moeten

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:00

worden. Tot nu toe worden die verspreid bewaard in diverse academische centra, wat grootschalig onderzoek bemoeilijkt.

Pinto en Wilde dienden hun idee in bij het Interuniversitair Cardiologisch Instituut Nederland (ICIN). Deze KNAW-alliantie van de cardiologie-afdelingen in de acht universitair medische centra stimuleert, coördineert en verricht onderzoek naar oorzaak en behandeling van hart- en vaatziekten. Daarbij gaat het om zowel verworven als erfelijke aandoeningen. De overgrote meerderheid van de hart- en vaatziekten is verworven, terwijl een kleine groep patiënten genetisch is belast en ondanks een gezond leefpatroon toch plotseling kan overlijden. Vaak gaat het om jonge mensen.

In opdracht van het ICIN werd het plan verder uitgewerkt. Dit resulteerde in de oprichting van het Durrerinstituut, waarin Pinto participeert. ‘De AMC-hoogleraar Dirk Durrer, die in 1984 is overleden, was een van de grondleggers van het ICIN. Uit eerbetoon is het natuurlijk mooi om zo’n nieuw instituut naar hem te vernoemen.’

U N I E K E C O M B I N AT I E

Het Durrer-instituut is ondergebracht in het Hartfaal Centrum. Dit is het onderzoekscentrum waar onder leiding van Antoon Moorman, hoogleraar Embryologie en Moleculaire biologie van hart- en vaatziekten in het AMC, drie afdelingen zijn geïntegreerd op het gebied van hartonderzoek. Het zijn de afdelingen Cardiologie/Experimentele Cardiologie, Fysiologie en Anatomie.

Om die onderlinge samenwerking te bevorderen, is een verdieping in het AMC daartoe heringericht. Pinto, sinds kort hoogleraar Cardiologie in het AMC, spreekt van een interessante en unieke combinatie. ‘Nergens vind je in ons land zo’n bundeling op het gebied van de hartbiologie. Bovendien is het onderzoek niet alleen fundamenteel maar ook patiëntgericht. Dat spreekt mij erg aan.’

D E F I B R I L L AT O R

Volgens Pinto is door de opkomst van de genetica de gezondheidszorg sterk aan het veranderen, wat de laatste jaren ook geldt voor zijn eigen vakgebied. ‘Als student geneeskunde leerde ik nog om patiënten te behandelen.

In plaats daarvan behandelen we nu steeds vaker een laboratoriumuitslag. We zien tegenwoordig regelmatig mensen gezond het ziekenhuis binnenwandelen, maar weer vertrekken als patiënt omdat ze een gendefect blijken te hebben.’

Hij licht toe dat zo’n gendefect wordt ontdekt omdat eer-

der een familielid plotseling daaraan is overleden. Om te achterhalen of ook anderen binnen de familie dat risico lopen, volgt een genetisch onderzoek. De dragers van de betreffende mutatie zijn dan ineens potentieel patiënt. Maar zij krijgen niet allemaal last van hartfalen. De belangrijkste vraag is volgens Pinto dan ook waarom de een wel problemen krijgt en de ander niet.

‘Voorheen richtten onderzoekers zich vooral op de hartpomp die niet goed meer knijpt, maar in de hartspier spelen zich allerlei moleculaire veranderingen af waar we met name in de kliniek nog onvoldoende zicht op hebben. Die proberen we te achterhalen. Het is van belang te weten welke factoren in de rest van het DNA mede bepalen of de mutatie ontaardt in een hartziekte.

Als je die mechanismen kent, kun je een goede voorspelling doen en de dragers selectief behandelen met bijvoorbeeld een implanteerbare defibrillator. De risicogroep overlijdt namelijk meestal aan een ritmestoornis.’

BLOEDMONSTERS

Om het risicovolle omgevings-DNA te traceren, is onderzoek bij vele dragers noodzakelijk. Door mensen uit verschillende families met elkaar te vergelijken, is bovendien de kans groter om de gemeenschappelijke moleculaire schakelaars te vinden, die het hart aanzetten tot hartfalen. Nu van vele honderden dragers in Nederland bloedmonsters in het Durrer-instituut liggen opgeslagen, is het logistiek een stuk eenvoudiger dergelijke studies te doen.

Naast materiaal dat af komstig is van families waarin mutaties voorkomen, bevat de bank ook duizenden bloedmonsters uit populatieonderzoeken. Als voorbeeld noemt Pinto een studie naar cholesterolverlagende middelen, waaraan honderden mensen meededen met aderverkalking in de kransslagaders. Een deel van hen kreeg ondanks die medicijnen toch een hartinfarct.

Door het DNA-profiel van alle proefpersonen met elkaar te vergelijken, is het beter mogelijk afwijkingen te vinden bij de mensen die geen baat hadden bij de cholesterolverlagers. Aan de hand daarvan kan straks wellicht van tevoren worden bepaald of het voor iemand wel of niet zinvol is die middelen te gebruiken.

Pinto vertelt dat ook al deze bloedmonsters in de toekomst bruikbaar zijn voor onderzoek. ‘Het is belangrijk dat niet alleen het AMC met de databank aan de slag gaat. Deze is voor alle academische afdelingen van het ICIN toegankelijk. Van concurrentie is absoluut geen sprake en er was ook geen weerstand tegen onze plannen. Iedereen ziet het voordeel in van de centrale opslag en een landelijk onderzoekscentrum.’

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 17

‘Human Heart’ van Andy Warhol.

FOTO: ANDY WARHOL FOUNDATION/CORBIS

John Ekkelboom

17

18-01-2008 12:04:02

VERLOSKUNDE

’s Avonds inleiden beter voor baby Bevallingen die ‘s avonds spontaan op gang komen, verlopen vlotter dan bevallingen die overdag beginnen. Onderzoek in het AMC toont echter aan dat dit niet geldt voor ingeleide baringen. Die duren even lang, ongeacht wanneer ze beginnen. Toch lijkt het erop dat vrouwen die voor het eerst een kind krijgen, beter ‘s avonds kunnen starten met de inleiding: hun borelingen komen in een betere conditie ter wereld.

Spontane baringen vertonen vaak een vast ritme: ze verlopen volgens een 24 uurs patroon en beginnen bij voorkeur ’s avonds. Uit eerder wetenschappelijk onderzoek, onder meer van gynaecologen Maria Pel (AMC) en Marion Heres, blijkt dat bevallingen die in de avonduren starten, vlotter verlopen en minder complicaties meebrengen dan baringen die op een ander moment van de dag beginnen. Dit verschil hangt samen met de hoeveelheid van het hormoon oxytocine dat een cruciale rol speelt bij de start van een bevalling. ’s Avonds is

18

20G845 feb 2008.indd 18

namelijk sprake van een verhoogde gevoeligheid van de oxytocinereceptoren in de spierlaag in de wand van de baarmoeder.

Met dit gegeven in het achterhoofd vroeg verloskundige Jannet Bakker zich af of het positieve effect van een snellere bevalling ook zou optreden bij ingeleide bevallingen (met oxytocine per infuus). Een belangrijke vraag, want hier in het Westen wordt één op de vier baringen inmiddels kunstmatig opgewekt. In de meeste ziekenhuizen starten deze inleidingen om

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:02

pragmatische redenen - overdag is er meer personeel aanwezig - in de ochtend, waarbij dus geen rekening wordt gehouden met het natuurlijk bioritme.

Bakker startte eind 2003 een studie die antwoord moest geven op de vraag of het opwekken van de weeën volgens het natuurlijk bioritme (starten in de avond) een kortere baringstijd oplevert dan de standaardbehandeling in de ochtend. Drie Amsterdamse ziekenhuizen werkten mee aan het onderzoek: naast het AMC waren dat het Slotervaart Ziekenhuis en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis. In totaal heeft Bakker ruim 270 bevallingen opgenomen in haar studie.

De resultaten zijn verrassend. Bakker kon wat betreft de tijdsduur geen significante verschillen vinden tussen de ingeleide groep die om negen uur ’s avonds startte en de groep bij wie om zeven uur ’s ochtends de weeën werden opgewekt. In beide gevallen duurde de bevalling van een eerste kind elf à twaalf uur en ruim zeven uur bij een volgende baby.

O N VE RWAC HT

In haar studie keek Bakker ook naar andere uitkomstmaten, zoals de behoefte aan pijnstilling van de moeder, de conditie van de zuigeling en de tevredenheid bij patiënt en zorgverleners. Daar vond ze onverwacht wel verschillen, met name bij moeders die bevielen van hun eerste kind. Na een inleiding in de avond bleken de baby’s in een betere conditie ter wereld te komen. Er waren minder complicaties, zoals ademhalingsproblemen, en er vonden minder opnames van de baby’s plaats ter observatie. In deze groep werd achttien procent van de kinderen opgenomen, terwijl dit percentage bij de ochtendgroep ruim dertig procent bedroeg.

Natuurlijk heeft Bakker deze verrassende vinding proberen te verklaren. ‘Wellicht hangt het samen met de hoeveelheid oxytocine die vrouwen krijgen; de behoefte hieraan was bij de avondgroep beduidend minder.

Dit zou te maken kunnen hebben met de al eerder genoemde verhoogde gevoeligheid van de oxytocinereceptoren in de baarmoederwand. Maar het kan ook samenhangen met het gedrag van de artsen. Wellicht geven zij in de avond minder hormoon en voeren ze de hoeveelheid langzamer op dan overdag. Het personeel heeft doorgaans in de avonduren meer tijd en wacht wat rustiger af hoe de bevalling verloopt. Dit komt het kind ten goede: het krijgt de tijd om tussen de weeën door bij te komen. Dan is het logisch dat de baby in een betere

conditie ter wereld komt. Nader onderzoek zal moeten uitwijzen of deze verklaring juist is’, aldus Bakker.

De onderzoekster zag de positieve uitkomst niet bij vrouwen die van hun tweede of volgende kind bevielen. Daar was geen significant verschil in de avond- en ochtendgroep wat betreft een noodzakelijke opname van het kind. Wel werd bij de ochtendgroep vaker een kinderarts geconsulteerd: bijna in de helft van de gevallen, versus een kwart bij de avondgroep.

PIJNBELEVING

Een ander aspect dat opviel, was dat barende vrouwen uit de avondgroep meer behoefte hadden aan pijnstillende middelen. Een ondubbelzinnige verklaring hiervoor heeft de onderzoekster niet. ‘Vanuit de literatuur weten we wel dat ’s nachts de pijnbeleving anders is. Bevallende vrouwen vragen dan vaker om pijnstillers. Ook weten we dat het niets te maken heeft met verschillen in aandacht, tijd, steun of informatieverschaffing van het personeel gedurende de bevalling. Uit onze enquête die we na afloop van de bevalling onder de deelnemers uitvoerden, bleken beide groepen even tevreden over deze aspecten.’

Wat levert de studie van Bakker nu in de praktijk op?

Volgens Bakker zouden ziekenhuizen die te kampen hebben met overvolle verloskamers tijdens kantooruren met een gerust hart inleidingen ook ’s avonds kunnen starten. Zeker bij vrouwen die bevallen van hun eerste kind. Haar onderzoek toont aan dat dit volledig verantwoord en veilig is. In het AMC is dit beleid inmiddels gemeengoed. Bakker: ‘Zeker in een universitair medisch centrum als het onze is de kwaliteit van de zorg 24 uur per dag gewaarborgd. Als er een indicatie is voor een inleiding, de vrouw in goede conditie verkeert en ze zelf ook in de avond wil beginnen, doen wij dat.’

De aanwijzingen die Bakker nu heeft dat inleidingen die ‘s avonds van start gaan voordelen opleveren voor vrouwen die van hun eerste kind bevallen, zullen nader onderzocht moeten worden. ‘Voor ouders is het prettig als ze hun kind direct na de geboorte bij zich kunnen hebben en er geen medische zorg nodig is. Dus hoe gezonder de baby’s ter wereld komen, des te beter. De toekomst zal moeten uitwijzen of we ons beleid zodanig gaan aanpassen dat inleidingen tijdens kantooruren zijn weggelegd voor zwangeren die al eerder zijn bevallen, en dat vrouwen die hun eerste kind krijgen in de avonduren mogen komen.’

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 19

FOTO: OWEN FRANKEN/CORBIS

Edith Gerritsma

19

18-01-2008 12:04:03

DE

VERTROUWENSCRISIS

Als vertrouwen het sociaal kapitaal van een samenleving is, wordt het Nederlandse vermogen serieus bedreigd. Op tal van maatschappelijke terreinen lijkt het vertrouwen weg te sijpelen. Andere segmenten en mechanismen - marktwerking, individualisering, schaalvergroting – mogen zich juist verheugen in een overmatig vertrouwen, dat vaak niet minder schadelijk uitpakt. In AMC Magazine belichten uiteenlopende wetenschappers en publicisten de vertrouwenscrisis. Deze maand: Jaap van Heerden, hoogleraar Psychologie aan de Universiteit van Maastricht.

Verbeten optimisme over het menselijk oordeel

Ik heb ooit kennisgemaakt met de gedachte dat de toekomst met de kracht van een orkaan op ons af stormt.

Die gedachte fascineerde mij onmiddellijk. Zou dat waar zijn? Zij werd in deze woorden geformuleerd door een professor in de sociologie die de waarschuwing overbracht, dat als wij ons niet met de toekomst bemoeien, de toekomst zich met ons zou gaan bemoeien op een manier die ons allen zou bezuren.

Het was dus een kwestie van de toekomst vóór zijn.

Leek de situatie eerst nog betrekkelijk vredig, zij was in werkelijkheid kritiek. Hoeveel tijd restte ons nog voordat de toekomst ons van de fiets zou rukken?

Inmiddels ligt deze alarmerende fase alweer een tijdje achter ons en nu doet zich natuurlijk de vraag voor of wij de toekomst hebben gekregen die wij juist hoopten te vermijden, of dat we de toekomst met succes naar onze hand hebben gezet. Daarover is een serieus maar in wezen zinloos debat mogelijk. Hoe het ook zij, de professorale waarschuwing heeft destijds geleid tot een korte opbloei van de toekomstkunde, met verve beoefend door Herman Kahn, die het genre wetenschap-

20

20G845 feb 2008.indd 20

pelijk aanzien gaf. Ik heb hem een keer horen spreken over het jaar 5000 en meteen deed zich het probleem voor dat je hem niet durfde tegenspreken, door bijvoorbeeld op te merken dat hij zich naar beste inschatting duizend jaar vergiste. Hoe zou je dat aannemelijk kunnen maken en als je dat niet kon, welke aanwijzing had je dan dat Kahn het bij het rechte eind had?

De toekomstkunde ligt terecht achter ons. De zwakte van deze wetenschap lag hierin, dat zij het totaal wilde voorspellen. Er was eigenlijk geen vraag die zich aan de zucht tot extrapolatie onttrok en zo kon je met het ontwerpen van scenario’s waarin alle vragen zich verenigden wel een tijdje bezig blijven. Leerzaam was wel dat mensen daarbij niet gemakkelijk over hun eigen levensverwachting heen stappen. Zij achten het waarheidsgehalte van een voorspelling hoger naarmate de kans dat ze de uitkomst nog kunnen meemaken groter is. En er bestaat een intuïtief vermoeden dat een schets die pas over honderden jaren zijn beslag krijgt een uiting van frivoliteit is.

Het lijkt alsof de kwaliteit van het menselijk oordeel af hankelijk is van een tijdslimiet. Dat is tot op zekere hoogte waar, maar belangrijker is dat de kwaliteit van het menselijk oordeel over de toekomst af hangt van

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:03

de randvoorwaarden die je wilt handhaven. Als alles tegelijk verandert, ga je ten onder in perplexiteit. Je zou kunnen zeggen dat de toekomstkunde door niet selectief te zijn een karikatuur maakte van het menselijk oordeel.

R AD VAN AVO NTU UR

Historisch gezien is de mate waarin men vertrouwen heeft in het menselijk oordeel aan heftige schommelingen onderhevig. Van tijd tot tijd wordt aangetoond dat het menselijk oordeel natuurlijke beperkingen kent of gemakkelijk misleid wordt door irrelevante of onopgemerkte informatie. De psychologie heeft dat elegant en dwingend gedaan. Een schatting van het aantal ontwikkelingslanden dat lid is van de Verenigde Naties komt aanzienlijk hoger uit als de proefpersoon even daarvoor bij het rad van avontuur op een hoog nummer een taart of een fles jenever of een andere traktatie gewonnen heeft. Zo’n schatting komt lager uit als dat gebeurde na een zelfde prijs op een laag nummer. En geen proefpersoon die het oorzakelijk verband doorheeft.

Als men proefpersonen vraagt op basis van een korte biografische schets hun waardering te geven voor een historische figuur, laten we zeggen Raspoetin, en diens

geboortedatum laat samenvallen met de verjaardag van de proefpersoon, zal hij hoger gewaardeerd worden dan wanneer men die aanpassing nalaat. En ook in dit geval wordt de manipulatie niet doorzien.

Soms wordt betoogd dat het menselijk oordeel tijdelijk verzwakt is en niet meer voldoet aan de hoge eisen die men voorheen kon stellen, door het gemakzuchtig zwichten voor retoriek of sentimentaliteit. Daar zijn historische voorbeelden van. Klassiek is natuurlijk de aanklacht van Johan Huizinga in zijn pamflettistisch werk ‘In de schaduwen van morgen’, over de verzaking van het oordeel. Dat boek stamt uit 1935, maar is nog steeds de moeite van het bestuderen waard, omdat het naast een aanklacht ook een pleidooi behelst om de kracht van het menselijk oordeel te herstellen. Alleen al die overweging sluit uit dat men Huizinga kan beschouwen als een cultuurpessimist. In plaats van de natuurlijke onvermijdelijkheid te aanvaarden verzet men zich tegen het volwassen worden, betoogt hij. ‘Puerilisme willen wij de houding noemen van een gemeenschap, die zich onmondiger gedraagt, dan de staat van haar onderscheidingsvermogen haar zou veroorloven…’

Huizinga’s voorbeelden zijn misschien enigszins gedateerd, want hij noemt als blijk van puerilisme de wereld-

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 21

De Nederlandse bevolking mocht in 2005 door middel van een referendum haar oordeel geven over deelname aan de Europese grondwet.

FOTO: HERMAN WOUTERS/ HOLLANDSE HOOGTE

21

18-01-2008 12:04:03

DE

VERTROUWENSCRISIS

altijd hoogtij gevierd. De ethiek, de betrokkenheid, de voorbeeldfunktie, de geloofsovertuiging, de zendingsijver, de getuigenis van het goede, het plichtsbesef, de naastenliefde, de persoonlijk betrokkenheid, de zedenmeesterij, het schuldbesef en de hypocrisie zijn altijd kenmerken van onze cultuur geweest. Samenvattend zou men het totaal van deze reacties de neiging tot moraliseren kunnen noemen.

Jaap van Heerden.

FOTO: XANDER REMKES

wijde verspreiding van het kruiswoordraadsel. Maar het gaat hem om ‘de verlaging der maatstaven van kritische oordeelvelling’. Daar zouden ook eigentijdse voorbeelden van gegeven kunnen worden als men vasthoudt aan de teneur dat vermaak boven kennis wordt gesteld.

NINTENDO

Is er sinds de tijd van Huizinga veel veranderd, is de neergang van het kritisch oordeel gekeerd? Is puerilisme niet langer de karakteristieke mentaliteit van onze gemeenschap, ondanks de simpele vervanging van het kruiswoordraadsel door Nintendo?

Het zal niemand zwaar vallen te betogen dat de wereld sinds 1935 aanzienlijk veranderd is. Onze vraag is veeleer of het vertrouwen in het menselijk oordeel mede door de groei van een sterk historisch besef en de wereld omvattende communicatieve mogelijkheden zodanig is toegenomen, dat wij er van overtuigd kunnen zijn dat het eindelijk eens een beetje beter met de wereld zal gaan. Als wij althans de mening zijn toegedaan dat een betere wereld af hangt van de kwaliteit van onze beslissingen en ons kritisch oordeel.

Een kritisch oordeel vereist kennis en de eerste vraag is dus of wij bereid zijn ons die kennis eigen te maken.

De meeste zaken zijn zo gecompliceerd, dat het enig uithoudingsvermogen vergt alleen al de feiten op een rijtje te krijgen. In Nederland heeft het moralisme

22

20G845 feb 2008.indd 22

Daar moeten twee zaken over opgemerkt worden. In de eerste plaats blokkeert en hindert de neiging tot moraliseren de onbevangen kennisverwerving. Altijd is het morele oordeel er eerder dan het intellectuele resultaat. In een moraalcultuur weegt het hebben van een opinie zwaarder dan kennis van zaken. Die opinie mag gebrekkig in elkaar steken, inconsistenties bevatten, zwak beargumenteerd zijn en de feiten loochenen, hij is respectabel en kostbaar omdat hij de uiting is van een hoge morele betrokkenheid. Dat wordt gewaardeerd, omdat men hoe dan ook het goede wil. Deze geesteshouding staat een zorgvuldige kennisname van de feiten en het wegen van argumenten, waarop een kritisch oordeel in de eerste plaats gegrondvest is, onmiskenbaar in de weg. De neiging tot moraliseren is in onze tijd zo sterk dat zij zelfs de hoeksteen van het onderwijs dreigt te worden. Kinderen moeten zich leren uiten, hun betrokkenheid uitbeelden, leren delen. Rekenen en taal zijn binnen die ontwikkelingspsychologie ondergeschikt geworden.

In de tweede plaats doet zich het merkwaardige fenomeen voor dat kennisname van de feiten zo’n omvangrijke en vaak ook zo’n frustrerende aangelegenheid is, dat het moraliseren bij wijze van spreken nog de enige uitweg is om tot een oordeel te komen. Opschorting van het oordeel omdat de greep op het probleem niet krachtig genoeg is, wordt niet gezien als een respectabele optie. Betrokkenheid is de snelste weg. Wij weten

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:04

genoeg om ja te zeggen of Wij weten genoeg om nee te zeggen. Het moraliseren is in veel gevallen een magische bezwering van het sluimerend besef van onwetendheid en onkunde.

Natuurlijk bestaat vaak ook het vermoeden dat verdere bestudering van het probleem het moraliseren problematisch maakt omdat nuances een scherpe scheiding tussen goed en kwaad dreigen aan te tasten. Dan kiest men voor het behoud van het moraliseren en wordt de kennisverwerving gestopt. Hoe men in het leven staat verdient respect, ook als het betekent dat onbevangen navraag naar de grondslag en rechtvaardiging van die houding uitgesloten wordt. Dat is tevens het einde van het kritisch oordeel.

OPINIEONDERZOEK

Er is nog een andere ontwikkeling, naast de neiging tot moraliseren, die ons vertrouwen in het menselijk oordeel enigszins tempert. Die ontwikkeling hangt samen met het feit dat wij steeds beter geĂŻnformeerd worden over wat er in de wereld gaande is en dat ons oordeel daarover bijna dagelijks wordt gevraagd. Niemand kan zich hieraan onttrekken, want bijna elke gebeurtenis gaat gepaard met een opinieonderzoek. Dat sterkt ons in het idee dat wij er een mening over kunnen hebben, maar weerspiegelt die mening ons kritisch oordeel?

Dat kan haast niet. En toch wordt het vanzelfsprekend geacht dat wij daarover een opinie hebben.

Ook hier speelt een ethische notie een rol. Wij worden allemaal medeverantwoordelijk geacht voor hoe het in de wereld gaat. Je dient ook daarin je betrokkenheid te tonen en je macht te laten gelden, hoe gering die macht ook is. De helden van onze tijd, in hun functie vergelijkbaar met de ridders uit de Middeleeuwen die de moraal gestalte gaven, zijn de Bekende Nederlanders die in het kader van een nationaal televisieprogramma in verre landen schoolschriftjes uitdelen aan noodlijdende

kindertjes, en ons oproepen daarvoor een geldelijke bijdrage te storten op een gironummer dat aan het einde van de uitzending in beeld verschijnt. Dat sterkt ons in het illusoire denkbeeld dat wij over die situatie een oordeel kunnen hebben.

Meer informatie leidt niet automatisch tot kennisvermeerdering en daarmee tot een beter oordeel, want daartoe zou de informatie gewogen moeten worden en in een kader geplaatst waarbinnen de feiten gerangschikt kunnen worden, ongeveer zoals de automonteur of de huisarts zijn diagnose stelt. Problemen waarover men ons oordeel vraagt, worden eigenlijk nooit onderzocht op het punt van hun oplosbaarheid. Het opperen van de mogelijkheid dat ze niet oplosbaar zijn wordt direct als cynisch ervaren. Dat sterkt ons in het idee dat het menselijk kritisch oordeel alle problemen aan kan: thuis, in je eigen buurt, op je werk, in het culturele leven, in de wetenschap, over de grenzen, wereldwijd, en eens en voorgoed.

Daarmee zijn wij eigenlijk terug bij de pretentie, waaraan de toekomstkunde ten onder ging. Was haar pretentie dat zij de toekomstige ontwikkeling van het geheel zou kunnen voorspellen, de huidige pretentie is dat wij het geheel kunnen beoordelen. Dat is een illusie van almacht, die een verbeten en obstinaat optimisme vereist. Het vertoon van dit optimisme kan onmiskenbaar allure hebben, maar getuigt niet per se van een kritisch oordeel. Wel degelijk kan het vertrouwen daarin ondermijnd worden, als wij aan het kritisch oordeel geen eisen stellen en er genoegen mee nemen dat het op ĂŠĂŠn lijn gesteld wordt met het hebben van een opinie. Het vragen om een oordeel suggereert dat wij in principe vertrouwen kunnen hebben in het menselijk oordeel. Maar een kritisch oordeel sluit niet de erkenning uit dat sommige zaken niet te beoordelen zijn.

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 23

23

18-01-2008 12:04:05

BUIKOPER ATIES

Schimmels op Infecties met schimmels en gisten vormen een groeiend probleem in ziekenhuizen.

Bijna eenvijfde van de IC-patiënten met buiksepsis heeft inmiddels te kampen met zo’n infectie, waarbij de kans op sterfte kan oplopen tot veertig à vijftig procent.

Preventieve behandeling met een gistdodend medicijn vermindert de problemen behoorlijk, zo ontdekten chirurgen van het AMC onlangs. In ieder geval binnen Nederland, waar het resistentieprobleem niet zo groot is als elders.

We kennen ze vooral uit brood en wijn, maar gisten komen bijna overal voor. Deze eencellige schimmels gedijen heel goed op plekken waar het lekker vochtig én warm is. Vooral Candida albicans lijkt alom aanwezig, al zijn ook andere soorten in opmars. Candida zit niet alleen in aarde en in afval, maar bijvoorbeeld ook op de huid en in de slijmvliezen van onze mond en darmen.

Voor gezonde mensen is dat normaal gesproken geen probleem: het gaat om een ‘commensaal’, een goede gast die bij ons inwoont. Vervelender wordt het wanneer gistcellen zich te snel vermenigvuldigen. Dan ligt een schimmelinfectie op de loer – denk aan luieruitslag bij baby’s, een vaginale infectie bij vrouwen of een hardnekkige voetschimmel tussen de tenen.

‘Echt gevaarlijk wordt het pas wanneer gisten doordringen tot plaatsen in het lichaam die normaal gesproken steriel zijn, zoals bloed of de buikholte’, vertelt gastrointestinaal chirurg Marja Boermeester van het AMC. ‘Dan is er sprake van een ernstige infectie, waarbij organen uiteindelijk niet meer goed functioneren en een patiënt kan overlijden. Bij mensen met een ernstige buikvliesontsteking lijkt gist steeds vaker de oorzaak.

Zo’n infectie wordt inmiddels al bij meer dan zeventien procent van de IC-patiënten gevonden. De kans op sterfte is dan hoog: veertig à vijftig procent van deze kritieke patiënten overlijdt.’

Bijkomend probleem is volgens Boermeester de diagnostiek. ‘Gistinfecties zijn helaas vrij lastig te herkennen’, vertelt de chirurg. ‘Bestaande bloedtests geven

24

20G845 feb 2008.indd 24

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:05

de IC slechts in zeventig procent van de gevallen een goede uitslag en het klinische beeld verschilt niet wezenlijk van bacteriële besmettingen. Bij infecties buiten de bloedbaan is het lastig om onderscheid te maken tussen kolonisatie – iets wat veel voorkomt bij ziekenhuispatiënten – en een infectie. Wanneer een infectie wordt vermoed duurt het twee of drie dagen voordat de kweekuitslag bekend is. Dat zijn kostbare dagen, want hoe sneller je behandelt hoe groter de kans op herstel.’

opvallend resultaat, want SAP en SDD zijn nooit rechtstreeks met elkaar vergeleken via een klinische trial.

Dankzij onze meta-analyse, waarbij we statistisch een indirecte vergelijking hebben verkregen tussen beide strategieën, kunnen we daar nu toch uitspraken over doen’, aldus Boermeester. ‘Wereldwijd heeft SAP de meeste aanhang en aanvankelijk dachten we dat onze studie daar de onderbouwing voor zou leveren. Het was dan ook een eye-opener dat SDD er beter uitkwam.’

TWEE STROMINGEN

RESISTENTIE-RISICO

Vanwege deze problemen onderzocht Boermeester het effect van profylaxe: het vóóraf geven van medicijnen die voorkomen dat in de buik of elders een ernstige gistinfectie ontstaat. Samen met de afgelopen najaar gepromoveerde onderzoekers Olivier van Till en Oddeke van Ruler van de afdeling Chirurgie en met Hans Reitsma van de AMC-afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, deed Boermeester een uitgebreide literatuurstudie. Daarbij vergeleken ze meer dan dertig bestaande klinische trials met elkaar. De resultaten publiceerden de AMC’ers begin december in het wetenschappelijke tijdschrift Critical Care.

Er bestaan op dit terrein grofweg twee stromingen onder behandelaars, legt Boermeester uit. De eerste groep is voorstander van SAP (single-drug antifungal profylaxis) waarbij de patiënt via een infuus of pil één gistdodend medicijn krijgt toegediend – in de praktijk vaak fluconazol. De tweede stroming gelooft meer in SDD, selectieve darmdecontaminatie. Hierbij wordt een combinatie van vier anti-microbiële middelen gegeven, waaronder een anti-gist medicijn. Boermeester: ‘SDD is eigenlijk een typisch Nederlandse aanpak, die in de jaren tachtig vanuit het AMC en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis werd geïntroduceerd door Chris Stoutenbeek, het toenmalige hoofd van de IC-afdeling in het AMC. Het idee erachter is dat je sluimerende subklinische infecties in het lichaam de kop indrukt, waardoor het aantal kolonisaties van bacteriën, schimmels en gisten sterk daalt. Dat zou de kans op een infectie sterk moeten verminderen.’

De recente literatuurstudie laat zien dat zowel dankzij SAP als SDD het aantal gistinfecties bij ernstig zieke patiënten omlaag gaat. SDD-profylaxe blijkt gemiddeld effectiever en blijkt de overall ziekenhuissterfte onder patiënten bovendien verder te verlagen dan SAP. ‘Een

Maar wie verwacht dat de combinatiebehandeling nu breed ingevoerd zal worden, komt volgens Boermeester helaas bedrogen uit. ‘Op dit moment gebruikt ongeveer de helft van de Nederlandse ziekenhuizen de SDD-aanpak om infecties door gisten en bacteriën te voorkomen. Ook in Scandinavische landen zou het de eerste keuze kunnen zijn. Elders is men daar veel minder van overtuigd, vooral in Zuid-Europa en de VS. Daar is de resistentie-problematiek van oudsher veel groter: er waren micro-organismen rond die bestand zijn geraakt tegen meticilline en het sterkere antibioticum vancomycine. Gevreesd wordt dat de introductie van SDD in zo’n omgeving de resistentieproblemen verder zou verergeren, en de vraag is of dat opweegt tegen de lagere sterftecijfers van de profylaxe. In onze contreien is het risico op resistentie veel kleiner.’

Tot een wereldwijde aanpak met SDD zal het dus niet snel komen, verwacht Boermeester. ‘Misschien wel nooit, want er zullen eerst nieuwe klinische studies gedaan moeten worden in een omgeving met veel resistentie. Eerlijk gezegd heb ik er een hard hoofd in dat dergelijke trials er komen, want de meeste believers zitten in Nederland. Na twee opeenvolgende grote Nederlandse SDD-studies – van het AMC en het UMC Utrecht – ligt de bal bij de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). Die moet beslissen welke landelijke aanbevelingen er komen in de richtlijn voor de SDD-behandeling. Boermeester: ‘Een andere belangrijke pijler zou een verbeterde infectie-registratie op IC’s moeten zijn. Er bestaat al het landelijke registratiesysteem NethMap, maar in die database zijn IC-patiënten niet te onderscheiden en wordt geen registratie gedaan van infecties met gisten of schimmels. Een goede registratie van dit groeiende probleem is cruciaal, want dan kun je het effect van onze bevindingen beter

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 25

De schimmel Candida albicans, sterk vergroot.

FOTO: VISUALS UNLIMITED/CORBIS

Ar thur van Zuylen

25

18-01-2008 12:04:06

BEURS VOOR ONDERZOEK NAAR DUIZENDPOOT

Onderzoeker Derk Amsen van de afdeling Celbiologie en Histologie heeft van de Landsteiner Stichting voor Bloedtransfusie Research een beurs gekregen van 700.000 euro. Hiermee gaat hij verdere studies verrichten naar Notch, een receptor die aan het oppervlak van cellen zit en betrokken is bij de meest uiteenlopende lichaamsprocessen. Zo kan deze receptor twee verschillende afweerreacties aansturen. Amsen wil weten hoe Notch dat voor elkaar krijgt.

Het lijkt op het eerste gezicht wat ongewoon, een fellowship voor een immunologische studie van een stichting die onderzoek financiert dat gericht is op het verbeteren van bloedtransfusies en transplantatie van bloedcellen. ‘Mijn werk is zeer fundamenteel’, legt Amsen uit, ‘en de resultaten ervan zullen op veel terreinen implicaties hebben. Zoals op het vlak van beenmergtransplanties bij leukemiepatiënten en op het gebied van het ontstaan

K WF- GELD VOOR

van bloedziektes, zoals leukemieën.’

Notch heeft alles met communicatie te maken, legt de onderzoeker uit. Van buiten de cellen komen signalen – via boodschappermoleculen – die de cel vertellen hoe deze zich moet gedragen. De boodschap kan bijvoorbeeld zijn ‘ga jezelf delen’ of ‘differentieer, verander van identiteit’. Die informatie moet op de een of andere manier bij de cel naar binnen, en daar komt Notch om de hoek kijken. Deze receptor bevindt zich aan het celoppervlak en geeft de boodschap door aan de celkern.

‘De afgelopen twintig jaar is duidelijk geworden dat de receptor betrokken is bij differentiatieprocessen in het centraal zenuwstelsel, in verschillende organen, in de bloedvaten en in het bloedsysteem. Ook regelt Notch de celdeling en overleving van diverse celtypes. De receptor heeft dus nogal wat functies en het is onduidelijk hoe hij dat in zijn eentje allemaal doet.’

Doordat het zo’n duizendpoot is, is Notch ook bij verschillende ziektes betrokken, zoals bij kanker. Meer dan de helft van sommige kankersoorten wordt veroorzaakt door mutaties in het Notch-gen. En de lijst van

vormen van kanker waarbij de receptor betrokken is, groeit dagelijks, aldus Amsen. ‘Vanuit therapeutisch oogpunt zou het dus heel aantrekkelijk zijn om Notch uit te schakelen.

Een complete blokkade van de receptor is echter geen goede optie omdat hierdoor ook de werking van Notch in gezonde cellen stilgelegd wordt. Het zou mooi zijn als we specifi ek bepaalde functies konden uitschakelen, zoals bijvoorbeeld de mechanismen die cellen aanzetten tot ongecontroleerde deling.’

Maar dan moet Amsen eerst meer over Notch te weten komen. De onderzoeker deed al een belangrijke ontdekking.

‘Notch is een nogal ongebruikelijke receptor. De meeste receptoren werken als een soort aan/uit knop van de radio. Wanneer een molecuul aan de buitenkant van de receptor bindt gaat bij wijze van spreken de radio aan. Normaliter kunnen dergelijke receptoren alleen de intensiteit van de respons – het volume van de radio – beïnvloeden: hoe meer er tegelijkertijd geactiveerd worden, hoe hoger het volume.

Bij Notch is het echter mogelijk om ook de kwaliteit van de respons te reguleren. Met andere woorden: de aan/uit knop kan

eveneens het ontvangen kanaal veranderen.’

Welke respons door Notch wordt aangezet, is afhankelijk van het boodschappermolecuul dat aan de receptor bindt, toonde Amsen aan. Er zijn twee families van dergelijke moleculen: Delta en Jagged. Via deze moleculen laat Notch een T helper cel (die deel uitmaakt van het immuunsysteem) twee heel verschillende dingen doen. In het ene geval ontwikkelt deze zich tot een T helper 1 cel, die onder andere de afweer aanstuurt tegen ziekteverwekkers die zich in cellen nestelen.

In het andere geval vertelt Notch hem dat hij zich moet differentiëren tot T helper 2 cel, die de strijdtroepen tegen bijvoorbeeld parasieten in stelling

Kahler genoemd, een vorm van kanker van de B-cellen.

Bij MM is sprake van een ongebreidelde groei van kwaadaardige cellen in het beenmerg, wat uiteindelijk leidt tot een tekort aan bloedcellen en botafbraak. Momenteel is deze vorm van kanker niet te genezen: patiënten leven gemiddeld een jaar of vier. Omdat MM zo afhankelijk is van omgevingssignalen, zouden deze wel eens een uitstekend doelwit kunnen vormen voor een therapie. De projecten van Spaargaren en Pals gaan daar verder op in.

Het eerste onderzoek draait om N-cadherin, een adhesie-

molecuul. De pathologen ontdekten dat het in ongeveer de helft van de MM-patiënten tot expressie komt op de kankercellen. Zij menen dat het molecuul een sleutelrol speelt in de groei van MM-tumorcellen doordat het betrokken is bij de interactie tussen de kwaadaardige cellen en de omgeving.

Bedoeling is om de functie van N-cadherin in tumorgroei en –lokalisatie zo gedetailleerd mogelijk te onderzoeken.

De informatie die daaruit voortkomt, leidt wellicht tot een verbeterde diagnose en

ONDERZOEK NAAR M U LT I P E L M Y E L O O M

Onderzoekers Marcel Spaargaren en Steven Pals van de afdeling Pathologie wisten eind vorig jaar gezamenlijk twee projectsubsidies binnen te halen van de KWF Kankerbestrijding. In totaal is bijna een miljoen euro beschikbaar voor hun studies naar Multipel Myeloom (MM), ook wel de ziekte van

Tumorcellen zijn niets meer of niets minder dan lichaamscellen die zich ongecontroleerd en eindeloos beginnen te delen.

Vaak komt dat door mutaties in genen die dit vermenigvuldigingsproces controleren. Maar ook signalen uit de omgeving van de tumor dragen een steentje bij. Dat geldt vooral voor Multipel Myeloom, een vorm van kanker die sterk afhankelijk is van de omgeving van het gezwel.

26

20G845 feb 2008.indd 26

brengt. Hoewel dit ongebruikelijke gedrag van Notch tot nu toe alleen in T cellen is aangetoond, is het waarschijnlijk dat hetzelfde proces zich ook in andere celtypes voordoet.

Amsen wil nu ontrafelen hoe Notch in staat is om zulke verschillende responsen aan te zetten. ‘Dat biedt mogelijkheden om remmers te ontwikkelen die specifi eke functies van de receptor uitschakelen – bijvoorbeeld bij kanker – zonder zijn nuttige werkzaamheden te remmen. Anderzijds is het wellicht mogelijk om bepaalde eigenschappen van Notch te stimuleren. Bijvoorbeeld zijn vermogen om T cel differentiatie te versnellen – een belangrijke bottleneck bij beenmergtransplantaties.’ [IvE]

Afname van beenmerg voor transplantatie.

FOTO: RALF-FINN HESTOFT/CORBIS

behandeling van de ziekte.

Project nummer twee zal het Syndecan1-eiwit nader bekijken. MM-cellen hebben veel van dit eiwit op het celoppervlak. Pals en Spaargaren vermoeden dat Syndecan-1 cruciaal is voor de groei van MM-tumorcellen doordat het de binding en activiteit van groeifactoren reguleert.

Daarom is ook dit eiwit een potentieel doelwit voor de behandeling van de ziekte van Kahler.

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:06

WETENSCHAPSK ALENDER FEBRUARI

7

14

O R AT I E

SYMPOSIUM

Prof.dr. S. Florquin, hoogleraar Pathogenese van nierschade en herstel, houdt haar inaugurele rede getiteld ‘Pathologie is een veeleisende dame van grote schoonheid’.

Tijd: 14.30 uur

De afdelingen Medische Biochemie, Inwendige Geneeskunde en Kindergeneeskunde organiseren een symposium over lysosomale stapelingsziekten getiteld ‘Het Lysosoom Centraal. Verleden, heden en toekomst van het lysosomale onderzoek in Amsterdam’. In de afgelopen 45 jaar is de biochemische en genetische basis van meer dan veertig lysosomale stapelingsziekten opgehelderd. Het AMC concentreert zich op een aantal van deze aandoeningen. Enkele zullen tijdens dit symposium aan bod komen, waarbij zowel de nieuwe ontwikkelingen vanuit de biochemie als de mogelijkheden en (vooralsnog) onmogelijkheden van behandeling belicht zullen worden.

Plaats: Amsterdam, KNAW gebouw, Trippenhuis Tijd: 10.00 - 16.00 uur Inlichtingen: secretariaat Endocrinologie en metabolisme, secr.endo.metab@amc.nl en www.lysosomen.nl

7 SYMPOSIUM

De afdeling Anesthesiologie organiseert het symposium ‘Perioperatief vochtbeleid’.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 18.30 – 21.00 uur Inlichtingen: mw. S. van de Graaf, divisie Hospital Care, B. Braun Medical bv, 0412 672435 of sabine.van_de_graaf@bbraun.com

9 SYMPOSIUM

Tijdens het symposium ‘Congenitale Hypothyreoïdie’ zullen de resultaten van het nationale Congenitale Hypothyreoïdie- onderzoek (aangeboren schildklierhormoontekort) aan bod komen. De studie werd gecoördineerd door het Emma Kinderziekenhuis AMC. Bij patiënten is gekeken naar intelligentie, motorische vaardigheden en sociaal-emotionele ontwikkeling. Het symposium is bedoeld voor patiënten en hun ouders en andere geïnteresseerden.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 12.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. B. Wiedijk, 020 566 2027, b.m.wiedijk@amc.nl

13 PROMOTIE

Angelique Lemckert: ‘Adenoviral vectors: a possible road to an HIV vaccine’. Promotor is prof.dr. J. Goudsmit, hoogleraar Armoede-gerelateerde ziekten.

Co-promotor: dr. Menzo J.E. Havenga (Crucell Holland BV).

Vaccins gebaseerd op adenovirus5 (Ad5), een wijdverspreid en onschuldig verkoudheidsvirus, blijken te kunnen zorgen voor een effectieve T-celrespons tegen HIV. Hun vermogen om een immuunreactie op te wekken, wordt echter verminderd door de reeds aanwezige immuniteit tegen Ad5. In die immuniteit spelen zowel ad5-neutraliserende antilichamen als CD8+ afweercellen een rol. Lemckert identificeerde het eiwit in het ad5-partikel waar deze antilichamen zich voornamelijk tegen richten. Tevens onderzocht zij of het mogelijk is zeldzamere varianten van het adenovirus als basis voor een HIV-vaccin te gebruiken.

Meerdere interessante vector-kandidaten kwamen uit het onderzoek naar voren; vooral die gebaseerd op Ad26 lijkt veelbelovend.

Tijd: 14.00 uur

15 PROMOTIE

Olga Ophorst: ‘Evaluation of adenoviral vectors as vaccine for malaria’. Promotor is prof.dr. J. Goudsmit, hoogleraar Armoede-gerelateerde infectieziekten. Copromotor is dr. M.J.E. Havenga (Crucell Holland bv).

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

15 PROMOTIE

Saskia Mandey: ‘IL-1B and mevalonate kinase deficiency’. Promotor is prof.dr. R.J.A. Wanders, hoogleraar Klinische Enzymologie van Stofwisselingsziekten. Copromotores zijn dr. H.R. Waterham en dr. J. Frenkel (UMC Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis).

Mevalonaat Kinase Deficiëntie (MKD) kenmerkt zich door periodieke koortsaanvallen. Vaccinaties, infecties, verwondingen en spanningen (bijvoorbeeld voor een verjaardag) kunnen een aanleiding zijn, maar vaak is die er niet. Oorzaak van de ziekte is het slecht functioneren van het enzym Mevalonaat Kinase (MK), dat betrokken is bij de aanmaak van isoprenoïden, stoffen die bij verschillende lichaamsprocessen een rol spelen. De ernst van de ziekte wordt bepaald door de plaats van de mutatie in het MK-gen, die weer van invloed is op de activiteit van MK. Bloedcellen van patiënten scheiden meer van het cytokine (ontstekingseiwit) IL-1ß uit. Een oorzaak hiervoor blijkt een tekort aan gegeranylgeranyleerd eiwit. Dit biedt wellicht aanknopingspunten voor behandeling.

Tijd: 14.00 uur

19 PROMOTIE

I. Idro: ‘Seizures in children with acute falciparum malaria; Risk factors, mechanisms of neuronal damage and neuro-protection’. Promotoren zijn prof.dr. P.A.

Kager, hoogleraar Tropische Geneeskunde en prof. dr. C. Newton (University of Londen, The Wolfson Centre). Co-promotor is dr. B.G.R. Neville (University of Londen, The Wolfson Centre).

Malaria komt vooral voor bij kinderen jonger dan vijf jaar, en veroorzaakt toevallen, variërend van eenvoudige koortsstuipen tot complexe toevallen met het risico op het ontstaan van neurologische en cognitieve beperkingen. Idro onderzocht onder meer het verband tussen enkele genetische varianten en het ontstaan van toevallen bij kinderen in een gebied in Kilifi aan de Keniaanse kust. Tevens keek hij naar mogelijkheden om de ontwikkeling van schade aan zenuwcellen te voorkomen.

Tijd: 14.00 uur

19 LEZING

AMC Ruyschlezing door Alan Hall, voorzitter van het programma Celbiologie van het Sloan-Kettering Institute in New York en deskundige op het gebied van eiwitten betrokken bij vormveranderingen in cellen.

Plaats: AMC, Collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. Y. Donselaar, 020 566 8502, y.e.donselaar@amc.nl

19 NASCHOLING

Nascholing Jeugdgezondheidszorg over ‘Het slappe kind, en hoe verder?‘ Vaak wordt meteen na de geboorte vastgesteld dat een kind slap is, maar soms valt het pas in de loop van de eerste levensjaren op door een vertraagde motorische ontwikkeling, snel moe worden of gangstoornissen. In de voordracht van kinderarts prof.dr. B.T. Poll-The, hoogleraar Kinderneurologie van het Emma Kinderziekenhuis AMC, worden de begrippen spierhypotonie en spierzwakte besproken.

Plaats: AMC, Collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 22.00 uur Inlichtingen: De congresorganisatie van het AMC/Nicolaes Tulp Instituut, mw. A. Bouhout, 020 566 3595, jgz@amc.nl

28 SYMPOSIUM

‘The older patient at risk: treatment of the risk, the patient or both?’ Tijdens dit symposium ter gelegenheid van vijf jaar Ouderengeneeskunde in het AMC staat de vraag centraal hoe we onze oudere patiënten optimaal kunnen behandelen, en hoe we ze kunnen behoeden voor risico’s daar waar richtlijnen en wetenschappelijke onderzoeken soms geheel of ten dele ontbreken.

Plaats: AMC, Collegezaal 5 Tijd: 8.45 – 17.00 uur Inlichtingen: afdeling Ouderengeneeskunde, 020 566 5991, of geriatrie@amc.nl

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel, Oudezijds Voorburgwal 231, en bij grote belangstelling in de aula van de universiteit, Lutherse Kerk, Singel 411 te Amsterdam. Oraties vinden plaats in de aula. Voor meer informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws kunt u contact opnemen met de AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Connie Engelberts, 020 566 29 29; voor inlichtingen over congressen, symposia en nascholingscursussen: het Nicolaes Tulp Instituut, de congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

20G845 feb 2008.indd 27

18-01-2008 12:04:08

AMC

COLLEC TIE

HET ONZICHTBARE LEVEN NAAST DE DOOD

Janneke Wesseling

Het werk van Rini Hurkmans (Deurne, 1954) is een poging om het onzegbare te zeggen. Van alles wat onzegbaar en niet te vatten is, is de dood dat misschien het meest. De kunstenares schept beelden die een vorm geven aan verlies, leegte, aan de afwezigheid van een geliefde.

Hurkmans, die haar opleiding volgde aan de Academie St. Joost in Breda, maakt sinds 1982 fi lms, foto’s en ruimtelijke installaties. Voor de nieuwbouw van het Psychiatrisch Centrum kocht het AMC drie fotowerken aan uit 2006, getiteld ‘Blossom’ (nr. 2, 4 en 8). Het zijn tweeluiken, met links steeds een portret van een donkere jonge man en rechts een beeld van kleurrijke balen textiel en stoffen. De stoffenkraam ziet eruit als een weelderig bed. En de portretten, achter spiegelend glas dat het zicht enigszins belemmert, zijn omlijst door gordijnen van witte kant en versierd met goudkleurige kwasten of een bloem. Deze foto’s herdenken doden, de enscenering verleent aan hen iets heiligs. De gladde gezichten, zonder rimpels of baard, zijn tijdloos. Hurkmans vatte de tweeluiken in een witte omlijsting die het aspect van de dood benadrukt.

Het contrast tussen de twee delen van elk werk is groot. Links weinig of geen kleur, rechts rood, goud en hemelsblauw. Links verstilling, rechts luxe en sensualiteit. Het verleden naast het hier en nu, de dood naast het leven.

De fotowerken zijn stills uit een zeven minuten durende videofi lm die net als de foto’s ‘Blossom’ heet en op twee schermen naast elkaar wordt geprojecteerd. Op het rechterscherm strelen handen de glanzende stoffen, een verkoper pakt een baal op, een vrouw drapeert witte kant om haar gezicht. Hun stemmen weerklinken in de markthal. Links is alles stilte, spiegeling en verbleekte kleur. Het rechterbeeld is veel aanweziger dan het linker. Dan klinkt er, zacht eerst en in de verte, een dreunende toon door de marktdrukte heen. Het langzame, regelmatige dreunen wordt steeds sterker en overstemt de mensendrukte. Langzamerhand komen de portretten van de doden naar voren en verdringen de beelden van de markt naar de achtergrond.

Het lijkt alsof de dodenmars de doden tot leven wekt, totdat uiteindelijk gedreun en beelden vervagen.

De geportretteerden zijn Iranezen die sneuvelden in de oorlog tussen Iran en Irak in de jaren tachtig van de vorige eeuw en als martelaren worden vereerd. In glazen kastjes op een kerkhof in Teheran richtte hun familie voor hen een soort bruidskamers in waar zij, als moslims, na hun heldendood de hen beloofde maagden ontmoeten.

Dit ritueel van symbolische bruidskamers zie je ook terug in processies waarin de martelarendood herdacht wordt. Familieleden dragen tijdens zo’n ceremonie onder andere een soort bruidskamer mee, een met doeken bedekte lijkbaar, soms met baldakijn.

Het is Hurkmans niet om Iranezen of moslims te doen, maar meer in algemene zin om rouw, een gevoel van ontheemding en een verlangen naar bescherming en koestering. Zoals ook in de fi lm ‘Dear Son’ (2003, 6 minuten), waar een vrouw steeds

28

20G845 feb 2008.indd 28

een witte blouse op haar schoot opvouwt. We zien alleen haar handen en haar schoot. Met zachte stem leest zij, als een monologue intérieur, een brief voor aan een zoon die zij heeft verloren of misschien nooit heeft gehad. Zij zit steeds op een ander bed, in een andere jurk en met een andere sprei en kleurige stoffen om haar heen. Kleur biedt troost, zegt Hurkmans. De verandering van omgeving suggereert een eeuwige herhaling, door alle tijden heen, van hetzelfde verhaal.

Sinds 1993 maakt Hurkmans eenmaal in de twee jaar een zelfportret in zwartwit onder de titel ‘Pietà’. De Pietà is een een bekend iconografisch gegeven uit de kunstgeschiedenis, van de maagd Maria die liefdevol het dode lichaam van Christus op haar schoot houdt.

Op de tweede foto van de reeks is Hurkmans te zien met een vorm of abstracte sculptuur op schoot die aan een grote cocon doet denken. Onmogelijk te zeggen of de cocon zwaar is of licht; in feite is hij allebei tegelijk omdat hij gemaakt is van piepschuim bekleed met lood - materialen die hier een sterke symbolische lading krijgen. Het roept de vraag op wat het is dat wij kunnen of moeten bewenen. De Pietà-serie schept voor de beschouwer de ruimte om die vraag te stellen en zelf te beantwoorden. Op een andere foto houdt Hurkmans, gezeten in een grote loods vol oud papier een grote prop schoongewassen, wit papier vast. Of zij zit in een open veld met een bos hooi.

Hurkmans, opgegroeid in Brabant, kent de katholieke rituelen en processies van vroeger. Nu, in een geglobaliseerde wereld, ziet zij verwante rituelen in andere culturen. Alles is zichtbaar en toegankelijk geworden.

Ook al zijn die andere rituelen ons uiterlijk misschien vreemd, we herkennen de betekenis onmiddellijk.

In ‘Blossom’ (zowel in de foto’s als de fi lm) bewerkstelligt Hurkmans een fascinerende omkering van de dingen. De levenden praten, gebaren en onderhandelen, maar we krijgen ze niet te zien. De doden zien we wel, zij kijken ons recht aan. Zo is er een aanwezigheid in de dood, en een afwezigheid in het leven. Leven en dood zijn hier heel dicht bij elkaar gebracht.

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:08

RINI HURKMANS, ‘BLOSSOM 2 EN 4 ’, 2006, VIDEOSTILL, 38 X 79 CM

AMC Magazine februari 2008

20G845 feb 2008.indd 29

29

18-01-2008 12:04:08

stelling de stelling de stelling de stelling de stelling de stelling de stelling

20G845 feb 2008.indd 30

Rood slaat niet dood

‘Wie gezonder en langer wil leven, kan beter links stemmen.’ Tiende stelling van Marije van Dijk (Erasmus Universiteit Rotterdam) bij een proefschrift over effecten van groeihormoonbehandeling bij kinderen en jongvolwassenen die al sinds hun geboorte te klein zijn.

Om roekeloze conclusies voor te zijn: de promovendus roept ons niét op voortaan het hokje van Groen Links of de SP in te kleuren. De zaken liggen genuanceerder. Haar stelling ontleende Van Dijk aan het eerbiedwaardige medische vakblad The Lancet. De Amerikaanse hoogleraar Vicente Navarro, in de Volkskrant getypeerd als ‘de marxistische luis in de pels van de medische wetenschap’, publiceerde daarin onderzoek naar de samenhang tussen de politieke gezindte van regeringen en de gezondheid van de bevolking.

Voor de gelegenheid onderscheidde Navarro in West-Europa en de VS vier typen overheden: sociaal-democratische, christen-democratische, rechtsliberale en dictatoriale. Wat betekent die politieke kleur voor parameters als levensduur en kindersterfte?

‘Onder linkse regeringen blijkt de kindersterfte gemiddeld lager te zijn en de levensverwachting hoger’, vat Van Dijk samen. ‘De Scandinavische landen kwamen als beste uit de bus, die hebben een lange sociaal-democratische traditie. Spanje en Portugal, allebei tientallen jaren dictatoriaal geregeerd, scoorden het slechtst.’

Kortom: hoe roder, hoe gezonder. Een direct gevolg van het welbekende linkse streven naar grotere sociale gelijkheid, suggereert Navarro, en de promovendus valt hem daarin bij. Zelf is ze geneigd de toegankelijkheid van de medische zorg als doorslaggevend te beschouwen. Vandaar haar terughoudendheid bij het verstrekken van een stemadvies voor de Nederlandse situatie. ‘Anders dan in bijvoorbeeld de VS staan bij ons ook de meer conservatieve partijen voor een brede bereikbaarheid van de gezondheidszorg. Als er over drempels wordt gesproken, gaat het bijna altijd om relatief luxe zaken. Voorzieningen in de sfeer van tandheelkunde en zo, die niet levensverlengend zijn.’

Mogen we weten wat Van Dijk bij de jongste verkiezingen heeft gestemd? ‘Niet zo ultralinks hoor. Gewoon PvdA.’ En dank u, ze is reuze gezond. [SK]

30

AMC Magazine februari 2008

18-01-2008 12:04:09

KERS TC ADE AUTJE S VA N N W O

Zes AMC’ers hadden in 2007 een bijzonder goede kerst, toen de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) haar subsidies in december bekendmaakte. Er vielen in totaal twee Vici’s, drie Veni’s en een Casimir-subsidie.

De Vici-subsidie voor excellente, zeer ervaren onderzoekers die met succes een vernieuwende onderzoekslijn hebben ontwikkeld, ging dit jaar naar dertig onderzoekers, waaronder de AMC’ers prof.dr. J.P. Medema van het Laboratorium voor Experimentele Oncologie en Radiobiologie en dr. H.L. Tan van de afdeling Cardiologie. Zij krijgen maximaal 1,25 miljoen

ACUTE HERSEN HULP WINT PRIJS

Met het project ‘Time is Brain’ won de Acute Hersen Hulp van het AMC onlangs de UnivĂŠ Paludanus Prijs 2007. Deze is bedoeld voor initiatieven die zichtbaar een bijdrage hebben geleverd aan de verbetering van de zorg in Nederland. Het winnende team kreeg van verzekeraar UnivĂŠ tienduizend euro en een onderscheiding.

euro van NWO en het AMC om in vijf jaar tijd een eigen onderzoeksgroep op te bouwen.

Medema wil nagaan of het klopt dat bij kanker maar een klein deel van de tumorcellen de echte aanstichter is van het kwaad. Tan doet onderzoek naar oorzaken en mogelijke behandelingen van hartritmestoornissen. Zo bekijkt hij of vaak gebruikte medicijnen als antidepressiva en antiepileptica het risico op plotse hartdood vergroten, doordat zij de prikkelvorming in het hart beĂŻnvloeden. Over de onderzoeken van Medema en Tan vindt u elders in dit nummer uitgebreidere artikelen.

Drie recent gepromoveerde wetenschappers ontvingen een Veni-subsidie van maximaal 208.000 euro, waarmee zij drie jaar lang onderzoek kunnen doen en ideeĂŤn kunnen

ontwikkelen. Het gaat om dr.

J.M. Alkemade van de afdeling Endocrinologie en Metabolisme, dr. L. Reneman van Radiologie en dr. L.E.B. De Rycke van Klinische Immunologie en Reumatologie. Zij behoren tot de 89 gelukkigen die dit jaar een Veni kregen.

Alkemade neemt een mutatie onder de loep in de schildklierhormoonreceptor. Deze zorgt er bij muizen voor dat ze mager en nerveus zijn. Dit komt door een verandering in de hersenen die zij gaat proberen te herstellen. Daarnaast is ze op zoek naar patiĂŤnten die een soortgelijke mutatie hebben.

Kinderen krijgen steeds vaker psychofarmaca voorgeschreven, terwijl niet duidelijk is of en hoe dit hun hersenontwikkeling beïnvloedt. Daarom wil Reneman met behulp van neuroimaging technieken nagaan of er risico’s of juist

‘Wij vinden dat andere ziekenhuizen in Nederland deze goed gecoĂśrdineerde zorg en organisatie zouden moeten overnemen’, zei de jury over ‘Time is Brain’. De Acute Hersen Hulp heeft de tijd tussen de aankomst van een patiĂŤnt met een beroerte, hersenbloeding of herseninfarct en de start van de behandeling weten te verkorten. Dit gebeurde door een nauwe samenwerking tussen ambulancediensten uit de regio en medewerkers van de afdeling Spoedeisende Hulp, Radiologie en Neurologie.

Zaten er eerst zo’n 75 tot 90 minuten tussen aankomst in het ziekenhuis en behandeling, door een strak behandelprotocol is deze tijd verkort naar 26 minuten.

Dat is van levensbelang, want een patiĂŤnt met een acuut CVA moet binnen drie uur worden behandeld, waarbij letterlijk iedere seconde telt.

Het verkorten van de tijd tot aan de behandeling vergroot de kans op een goed herstel.

Zo kun je ernstige invaliditeit en opname in een verpleeghuis voorkomen.

COLOFON AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

REDACTIE Frank van den Bosch, Connie Engelberts, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

MEDEWERKERS Rob Buiter, John Ekkelboom, Olivia Ettema (illustraties rubriek), Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotograďŹ e werken AMC Collectie),

20G845 feb 2008.indd 31

onverwachte voordelen zitten aan het voorschrijven van antidepressiva op jonge leeftijd.

De Rycke buigt zich over de behandeling van reuma door middel van TNF-blokkers. Deze therapie heeft spectaculaire vooruitgang gebracht voor reumapatiĂŤnten. Toch verschijnen in het bloed van deze patiĂŤnten antistoffen tegen lichaamseigen materiaal. De Rycke wil uitzoeken hoe deze antilichamen ontstaan, en waarom ze geen aanleiding geven tot nieuwe auto-immuunziekten.

Tot slot was er ook nog een Casimir-subsidie voor drs. A.C. du Croix-van Bon van de afdeling Inwendige Geneeskunde.

Dit geld, ten hoogste 100.000 euro, moet het mogelijk maken dat onderzoekers van kennisinstellingen tijdelijk bij bedrijven werken en vice versa. Op die manier komt een uitwisseling

Frank van Kolfschooten, Pieter Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotograďŹ e), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

REDACTIE-ADRES AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99

tussen bedrijven en kennisinstellingen tot stand, zodat kennis en talent voor research en development en innovatie beter benut wordt. Ook vergroot de subsidie de carrièrekansen van de onderzoekers.

Vijftien researchers zijn nu in de gelegenheid gesteld om de overstap te maken naar onder andere MKB-bedrijven of grote, internationaal opererende bedrijven zoals Thales, Unilever en Philips.

Du Croix-van Bon gaat zich bij Philips Electronics bezighouden met een project op het gebied van diabetes mellitus.

Zij zal data gaan verzamelen van variabelen die het glucosemetabolisme beĂŻnvloeden bij mensen met suikerziekte.

Met deze gegevens worden algoritmen voor insulinetoediening opgesteld om deze vervolgens te valideren in een groep diabetici.

5NIEKE $6$

(UISMUS VOOR SLECHTS

"ESTEL NU SNEL OP WWW VOGELBESCHERMING NL MUS

E-mail: magazine@amc.uva.nl ABONNEMENTEN Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement â‚Ź 22,00.

A DV E R T E N T I E - E X P L O I TAT I E Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 ONTWERP Grob|enzo, www.grobenzo.nl DRUK Drukkerij Mart. Spruijt bv C O PY R I G HT Š AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Beeldrecht te Amstelveen. Š 2008 c/o Beeldrecht, Amstelveen.

18-01-2008 12:04:09

reetje de Graal in blijde verwachting hoot ons ook het grote dilemma te de twee lievelingen van de Duitse s voor komen te staan. Immers, rekend tíjdens het WK Voetbal in kend! De vraag waarvoor Rafael moet door het publiek beantwoord in het ma ‘NFA’. Maar liefst 76,2 procent king vond dat de vader gewoon bij aanwezig moest zijn: zo’n belangrijk et. Wat ik niet wist, is dat de grote o’n probleem ooit op zijn eigen wijze oeg echtgenote Dennie een paar et belangrijke match hun zoon Sjonnie . Aan die opgelegde keizersnede volgens mijn ‘NSE’-collega’s, zijn erlosser! In dit nummer deze week ronden.

O N S T L W E I K J A KEN. OBST r nieuws hebben we ook over Ronnie Geeuw! Zijn scheiding van Renolda ep kwam na al die jaren, zoals je dat og onverwacht. Ik had altijd de indruk eigen wijze gelukkig waren en dat liefdesformule zou kunnen verstoren. o’s van Albert Zweijn bewijzen het men met reporter Eddo Brederoode et geheime liefdesnestje van Ronnie vrouw in zijn leven Geertje Terwijl

Knokke, waar Ronnie en Henriëtte samen een hotel verlieten. Anderen gingen naar de sneeuw. Maar niemand van de BN’ers heeft daar een huis als die we in Colorado fotografeerden en die u ziet het niet.

D

e vraag waarvoor Karel moet kiezen, werd door het publiek beantwoord in het BC-programma ‘NBC’. Maar liefst 76,2 procent van de bevolking vond dat de vader gewoon bij de bevalling aanwezig moest zijn: zo’n belangrijk toernooi of niet. Wat ik niet wist, is dat de grote Johanna Wuiff zo’n probleem ooit op zijn eigen wijze oploste hij vroeg echtgenote Dennie

keizersnede dankt Joha collega’s, zijn bijnaam D deze week meer achter interview met Amanda keer trouwde zij met ‘Id Maar hoewel zij dus de en de trouwringen slech behoefden, hadden de t verschillend kunnen zijn

A

lle sterren zijn van vakantie, o het showbizzse

JE ZIET MEER MET EEN GELEIDEHOND.

Ga eens een straatje om en je komt nogal wat obstakels tegen: plantenbakken, vuilcontainers, laaghangende takken, een omgevallen fiets of een opgebroken stoep.

Als ziende loop je er eenvoudig omheen, maar zonder zicht is dat een stuk lastiger. Met een geleidehond kunnen blinde en slechtziende mensen ook moeiteloos obstakels onderweg ontwijken. Letterlijk en figuurlijk, want voor visueel gehandicapten is zelfstandig naar buiten gaan al een hele stap. Een geleidehond geeft hen bewegingsvrijheid en zelfstandigheid. Daarom vragen wij u om ons te steunen. Zo kunnen wij geleidehonden blijven opleiden om blinden en slechtzienden meer van de wereld te laten zien.

Kijk voor meer informatie op www.geleidehond.nl of bel 020 - 496 93 33 (tijdens kantooruren)

Ja, ik word graag vriend van KNGF Geleidehonden Ik machtig KNGF Geleidehonden om (tot wederopzegging) maandelijks € van mijn rekening af te schrijven.

Achternaam

m/v

Voorletters Straat

Ingangsdatum machtiging

Handtekening

Stuur mij liever een acceptgiro voor mijn donatie.

Postcode / Plaats Geboortedatum

Stuur deze bon in een gesloten envelop naar: KNGF Geleidehonden, Antwoordnummer 570, 1180 WB Amstelveen

E-mailadres

(een postzegel is niet nodig, maar mag natuurlijk wel)

Rekeningnummer

20G845 feb 2008.indd 32

KNGF_A4-FC.indd 1

Telefoon

18-01-2008 12:04:10

1/20/06 3:41:04 PM