5 mei

m e i 2 012

|

nummer 5

De Anna Reynvaan Lezing

Pijn!

Reanimatie: let op de longen Topvolleybal: een slag voor de vaten Dagdromen als therapie

pr o m o t i e s e n o rat i e s m e i

8 Promotie Knokkelkoorts

Khoa Thai: ‘Dengue: a trilogy of people, mosquitoes and the virus. Current epidemiology and pathogenesis in (non-) endemic settings’.

Dengue (knokkelkoorts) komt de laatste zes decennia steeds vaker en in steeds meer gebieden voor. De ziekte heeft een brede klinische presentatie en wordt veroorzaakt door vier serotypen.

Knokkelkoorts is een van de belangrijkste virusinfecties die door een vector (de denguemug) wordt overgedragen op mensen. De meerderheid van de patiënten herstelt zonder dat er complicaties optreden. Ongeveer tien procent ontwikkelt een ernstige ziekte, mogelijk met fatale afloop. Dit proefschrift bestaat uit een reeks van onderzoeken naar de aspecten van de mens, de mug en virale factoren die bijdragen aan de epidemiologie en pathogenese van endemische dengue in Vietnam.

Promotores: prof. dr. P.A. Kager en prof. dr. M.D. de Jong Co-promotores: dr. P.J. de Vries en dr. H.R. van Doorn (Oxford University Clinical Research Unit, Vietnam) Tijd: 10.00 uur 9 Promotie Y-chromosoom

Michiel Noordam: ‘The human Ychromosome: a sole survivor’.

Het Y-chromosoom zorgt er niet alleen voor dat je man bent, maar is ook van groot belang voor de aanmaak van zaadcellen. Eerder onderzoek van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde van het AMC toonde aan dat mannen met slecht zaad vaak stukjes van het Y-chromosoom missen. Noordam onderzocht of vermenigvuldiging van grote delen van het Y-chromosoom of van delen van een specifiek gen op het Y-chromosoom (het DAZ-gen) tot slecht zaad leidt. Dat bleek inderdaad het geval. Bovendien vond hij een nieuwe deletie (een ontbrekend stuk chromosoom) die niet leidt tot verslechtering van de zaadkwaliteit maar juist tot een verbetering.

Promotores: prof. dr. S. Repping en prof. dr. F. van der Veen Co-promotor: dr. A.M.M. van Pelt Tijd: 10.00 uur 9 Promotie Crigler Na jjar syndroom

Paula de Sousa Montenegro Miranda:

‘Gene therapy with Adeno-Associated Viral Vectors for inherited hyperbilirubinemia. Towards a clinical trial for Crigler-Najjar Syndrome’.

Crigler-Najjar syndroom type I (CNI) is een erfelijke afwijking van de lever veroorzaakt door een tekort van het leverenzym uridine-diphosphoglucuronosyltransferase. Dat enzym helpt bij de uitscheiding van een giftig bestanddeel van de lever in de gal. De promotie beschrijft de ontwikkeling van gentherapie voor patiënten met CNI. In een diermodel is vooral gekeken naar een beter begrip van hoe het ingebrachte gen reageert op de gastheer. De gegevens van deze promotie hebben de weg geopend naar een eerste klinisch onderzoek bij patiënten.

Promotor: prof. dr. R.J.P. Oude Elferink Co-promotor: dr. P.J. Bosma Tijd: 14.00 uur In het aprilnummer van AMC-Magazine is hierover een verhaal verschenen.

behandelen dan niet mdr-tbc. Voor de behandeling van mdr-tbc wordt gebruik gemaakt van tweedelijnsmedicijnen die minder effectief zijn en meer bijwerkingen geven. In China krijgen ongeveer 1,3 miljoen mensen per jaar tbc, van wie 120 duizend mdr-tbc hebben. He bracht de verspreiding van multiresistente tbc in China in kaart. Hij ontdekte dat de infectiepreventie in klinieken onvoldoende is, waardoor de ziekte zich verder kan verspreiden. In de meeste ziekenhuizen zijn tweedelijnsmedicijnen aanwezig, maar veel patiënten worden onjuist behandeld. Dat vergroot weer de kans op verdere resistentie, wat kan leiden tot extensief resistente tuberculose (xdr-tbc).

Promotor: prof. dr. M.W. Borgdorff Co-promotor: dr. S. van den Hof (KNCV Tuberculosefonds) Tijd: 10.00 uur 15 Promotie Hersenschade bij kinderen

10 Promotie Wondheling

Evelyne Frijns: ‘Controling hemidesmosome dynamics by phosphorylation of the integrin β4 subunit’.

De huid is belangrijk voor de bescherming van het menselijk lichaam tegen invloeden van buitenaf. Hiervoor is het noodzakelijk dat de huidcellen stevig verankerd zijn aan de basaalmembraan.

Deze verankering komt tot stand door hemidesmosomen, een complex van zes eiwitten waaronder integrine α6β4 en plectine. Raakt de huid beschadigd, dan moet deze worden hersteld. Uit het promotieonderzoek blijkt dat hierbij groeifactoren worden aangemaakt die het contact tussen integrine α6β4 en plectine verbreken. Op deze manier vallen hemidesmosomen uit elkaar, waardoor huidcellen zich kunnen verplaatsen naar de wond om deze te dichten.

Promotor: prof. dr. A.J.M. Berns (NKI) Co-promotor: dr. A. Sonnenberg Tijd: 12.00 uur 11 Promotie

Samson Gwer: ‘Seizures and intracranial dynamics in Kenyan children with acute non-traumatic encephalopathies’.

Gwer behandelt de verandering van de hersenen en de druk in de schedel bij kinderen in Afrika die in coma raken. Het belangrijkste resultaat is dat malaria minder vaak de oorzaak is van coma bij kinderen die in de kuststreek van Kenia wonen. Wel ziet de promovendus dat deze kinderen steeds vaker plotseling een epileptische aanval krijgen. Het medicijn dat wordt gegeven om dit soort aanvallen te voorkomen, fosphenytoin, werkt niet goed bij hen. Ook heeft Gwer gekeken naar een hulpmiddel om de hersendruk bij kinderen in coma te meten en ging hij na of bepaalde middelen gebruikt kunnen worden om die patiëntjes te behandelen.

Promotor: prof. dr. P. Kager en prof. dr. C. Newton (Kenya Medical Research Institute) Co-promotor: prof. dr. F. Kirkham (University College, Londen) Tijd: 12.00 uur

Multire sistente tbc

Guangxue He: ‘Epidemiology and control of multi-drug resistant tuberculosis in China’.

Multiresistente tbc (mdr-tbc) is ongevoelig voor de twee meest succesvolle medicijnen en is veel lastiger te

2

15 Promotie Dendritische cellen

Michiel van der Vlist: ‘C-type lectins on dendritic cells. Bittersweet interactions with virusses’.

Dendritische cellen (DC’s) zijn als

AMC M aga zine mei 2012

verkenners van het immuunsysteem constant aan het zoeken naar ziekteverwekkers. Wanneer DC’s er een tegenkomen, dan activeren zij het immuunsysteem om de indringer te vernietigen. Van der Vlist beschrijft hoe hiv-1 en het mazelenvirus DC’s kunnen misbruiken om infectie met deze virussen te bevorderen. Hij heeft in beeld gebracht hoe hiv-1 afweersignalen gebruikt om zijn eigen vermenigvuldiging te stimuleren. Ook heeft hij laten zien dat het mazelenvirus kan meeliften met de DC’s om meer cellen te infecteren.

Promotor: prof. dr. T.B.H. Geijtenbeek Co-promotor: dr. S.I. Gringhuis Tijd: 14.00 uur 16 Promotie Arbo-vraagbaak

Martijn Rhebergen: ‘From question to answer. Information for workers on occupational safety and health’.

Ongezonde en onveilige werksituaties roepen vaak vragen op bij werkenden.

Het vinden van een goed antwoord op deze vragen kan bijdragen aan het verbeteren van de werkomstandigheden. Uit Rhebergens onderzoek blijkt dat werkenden zelf vaak incomplete of onjuiste antwoorden vinden omdat ze moeite hebben met het vinden en selecteren van goede informatie. Om hen hierin beter te ondersteunen, creëerde de promovendus een online netwerkwebsite waar experts vragen over gezondheid, veiligheid en werk konden beantwoorden (www.arboantwoord. com). Werkenden die gebruik maken van het netwerk blijken veel vaker goede antwoorden te vinden dan personen die andere informatiebronnen raadplegen.

Promotores: prof. dr. F.J.H. van Dijk en prof. dr. C.T.J. Hulshof Tijd: 12.00 uur 16 Promotie Nierschade

Wilco Pulskens: ‘Pattern recognition receptors, sensing re(n)al danger’.

Pulskens bestudeerde de rol van verschillende receptoren van het aangeboren immuunsysteem (waaronder Toll-like receptor-4 en NLRP3-inflammasome) en liganden (bindingsmoleculen) die deze receptoren kunnen activeren tijdens acute en chronische nierschade.

Met behulp van diermodellen onderzocht hij ischemie/reperfusieschade en Zie verder pagina p. 15

2 Wetenschapskalender

18 Oratie Marcus Schultz

de intensive care van de toekomst

4 Reanimatie

let op de longen

6

20

De Anna Reynvaan Lezing

pijn is uit

Niet te moeilijk graag

vrije jongens zetten de toon

24

9

Bij de huisarts

somber in de praktijk

Topvolleybal

een slag voor de vaten

10

27 Congreskalender

Alzheimer

de kinderjaren van een ouderdomsziekte

28 AMC Collectie

Not in my backyard in de achtertuin

12

30

Plotse hartdood

een ongezonde erfenis

De Stelling

een Jehova is beter af

16 Onverklaarbare chronische buikpijn

dagdromen al s therapie

31 Colofon/Berichten

Foto omslag: Gene Blevins/LA Daily News/Corbis

inhoud

AMC magazine

r e a n i ma t i e

Als iemand op straat volgens de richtlijnen is gereanimeerd, zijn de kansen op overleven niet heel groot. Die kansen zouden wel eens kunnen stijgen als er behalve hart- ook buikmassage wordt toegepast, denken onderzoekers Yanru Zhang en John Karemaker. ‘Maar buikmassage moet dan wel subtiel gebeuren.’

Gebruik de buik Rob Buiter

Reanimatie voor EHBO’ers: het is nog niet zo veranderlijk als de voorjaarsmode, maar de inzichten worden wel met enige regelmaat bijgesteld. Sinds 2010 zegt de officiële richtlijn van de Nederlandse Reanimatieraad dat je na dertig keer hartmassage twee keer mond-opmond beademing moet toepassen. Dat wil zeggen: als je een getrainde EHBO’er bent. Een relatieve leek die met 112 belt, krijgt, als het goed is, inmiddels het advies om de mond-op-mondbeademing maar helemaal te laten zitten.

AMC-fysioloog John Karemaker snapt dat advies wel.

‘Het idee van reanimatie is onder andere dat de bloedsomloop weer “op druk” komt. Hartmassage is daarvoor al een vrij matig middel. En als je dan die massage ook nog gaat onderbreken door beademing, dan stort de met moeite opgebouwde druk meteen weer in. Vandaar dat onder andere de Amerikaanse Heart Association in haar richtlijn zegt dat je hoe dan ook moet blijven masseren, zonder mond-op-mondbeademing. Zij gaat ervan uit dat er en passant ook wel wat lucht door de longen wordt aangezogen.’

Karemaker is sowieso enigszins sceptisch over het effect van leken-reanimatie. ‘Begrijp me goed, niets doen is nog veel schadelijker. Maar de overlevingskansen van iemand die buiten het ziekenhuis is gereanimeerd, liggen rond de tien procent. De belangrijkste reden dat een hart na massage weer gaat kloppen is misschien wel dat het steeds een dreun krijgt. Wat dat betreft is de opmars van de automatische defibrillatoren een enorme winst.’

Gootsteenontstopper

Er is nog veel meer winst te behalen, denkt de onderzoeker. ‘Vorig jaar verscheen er een belangrijke studie in The Lancet. Daarin werd gekeken naar het effect van

4

AMC M aga zine mei 2012

massage met behulp van een cup; zeg maar een soort gootsteenontstopper die je op de borst van de patiënt kunt zetten en waarmee je niet alleen kunt duwen maar ook kunt trekken. Als je dat apparaat gebruikt, in combinatie met een klep op de mond, die voorkomt dat de longen zich bij iedere slag volzuigen met lucht, creëer je een soort vacuüm in de borstkas. Daardoor stroomt die borstkas beter vol met bloed. De algemene uitkomst van dat onderzoek was niet wezenlijk beter dan bij standaard reanimatie. Er was wel wat verbetering in de mate van hersenschade na hartstilstand. Dat suggereert dat de bloedsomloop inderdaad beter wordt onderhouden. Maar wat het meest opviel: er was méér longschade in de vorm van vochtophopingen (oedeem) door deze manier van reanimeren.’

Die verhoogde longschade zette Karemaker op een ander spoor: waarom gebruik je al het bloed dat toch al in de buikvaten zit niet om het hart op een subtiele manier van nieuw bloed te voorzien? Samen met biomedisch ingenieur Yanru Zhang heeft hij dat idee nu uitgetest; niet in vivo – in patiënten of proefdieren – maar ‘in silico’, in een computermodel. Zhang: ‘We hebben de druk en de circulatie in de verschillende lichaamsdelen – hart, kransslagader, longen – wiskundig beschreven en vervolgens berekend wat er gebeurt als je afwisselend druk uitoefent op de borst en op de buik. En wat blijkt? Als je de druk in de buik niet verder opvoert dan 40 mm kwik, dan verbetert de uitkomst van de reanimatie aanzienlijk.’ De resultaten van deze hartmassage in silico werden onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift Resuscitation.

Het effect van de hart- en buikmassage is tweeledig, schrijven de onderzoekers. Door de buikmassage wordt bloed vanuit de buik naar het hart gebracht, waardoor het hart beter wordt voorbereid op de volgende ‘slag’

van de massage. Bovendien wordt de buikaorta samengeperst, waardoor de druk in die kransslagader niet onnodig ver daalt. Maar wordt de druk in de buik verder opgevoerd dan de grens van 40 mm kwik, dan is de buikmassage juist weer contra-productief, waarschuwt Zhang. ‘Buikmassage is op zich niet moeilijk, maar als je te hard duwt, stijgt de druk in de longcirculatie te veel en krijg je weer een groot risico op oedeem.’

Samenwerken

Zhang en Karemaker zijn de eersten om te benadrukken dat dit nog maar een computermodelstudie was.

Maar toch durft Karemaker toe te geven: ‘Als ik nu hier buiten op straat iemand zou zien liggen met een hartstilstand, en Yanru staat naast mij, dan zouden we misschien deze nieuwe manier van reanimatie al wel toepassen. Het idee is dan dat één van ons honderd keer per minuut krachtige hartmassage toepast en de ander in precies de tegengestelde fase heel subtiele buikmassage. Want denk erom, 40 mm kwikdruk is niet veel!

Bij zo’n nieuwe manier van reanimeren draait het om goed samenwerken. Maar als de Hartstichting mensen toch al aanmoedigt om reanimeren in de praktijk, op een pop, te leren, dan valt deze vorm van hart-buikmas-

sage desgewenst ook wel onder de knie te krijgen.’

Veel belangrijker dan een eventuele aanpassing van de richtlijn vindt Karemaker het vervolgonderzoek. ‘Het blijkt dat er nog verrassend weinig studies zijn gedaan naar longschade na reanimatie. Is het zo dat een deel van de patiënten die een reanimatie op straat niet overleven eigenlijk stikt door overmatig longoedeem? We weten het gewoon niet. Daar moet en daar zal ook eerst onderzoek naar worden gedaan. Samen met collega’s van het Erasmus MC zullen we gericht gaan kijken in hoeverre vochtophopingen in de longen een probleem vormden bij mensen die na een hartstilstand zijn overleden.’

De auteurs zijn blij dat hun onderzoek is gepubliceerd in het sterk klinisch georiënteerde tijdschrift ­Resuscitation. Karemaker: ‘Wij zijn beiden fundamentele wetenschappers. De klinici moeten hiermee aan de slag. We verwachten ook niet dat van de ene op de andere dag de richtlijnen zullen worden aangepast.

Maar op onze waarschuwingen ten aanzien van longoedeem krijgen we in ieder geval al instemmende reacties van cardiologen.’

AMC M aga zine mei 2012

5

Foto: Frank Muller/Zorginbeeld.nl

d e

a n n a

r e y n v aa n

l e z i n g

De pijnexcursies van Jürgen Simon en Garfunkel zongen het al: pain is all around. Pijn hoort erbij en in ziekenhuizen zeker, redeneren de meeste patiënten. De spreker van De Anna Reynvaan Lezing op 24 mei denkt er anders over. Jürgen Osterbrink, professor in de Verpleegwetenschappen in Salzburg, heeft het tot zijn levenstaak gemaakt om pijn de wereld uit te krijgen. Klinkt ambitieus? Is het ook. Osterbrink begon klein, met zijn project voor ‘pijnvrije ziekenhuizen’. Inmiddels werkt hij eraan om de complete Duitse stad Münster pijnvrij te krijgen.

Fija Nijenhuis

Ja, hoe doe je dat, een hele stad pijnvrij krijgen? En wat bereik je ermee – behalve dan verminderd lijden?

Osterbrink, met een glas gezond ogende thee voor zich in zijn kantoor in de Paracelsus Medizinische Privatuniversität in Salzburg, denkt even na. ‘Misschien moeten we bij het begin beginnen’, zegt hij dan. Waarom raakt iemand begeesterd door pijn en pijnbestrijding? De kiem daarvoor werd gelegd in 1986, het jaar waarin Osterbrink als verpleegkundige een opleiding anesthesie en IC-verpleging volgde in het universiteitsziekenhuis van Münster. Hij constateerde dat veel patiënten op de verkoever-afdeling, waar je na een operatie terechtkomt, niet goed behandeld werden voor hun pijn. Ze leden, zag Osterbrink. ‘En dan ging het als volgt. De verpleegkundige zegt tegen de patiënt: “Ik heb u een half uur geleden een pijnstiller gegeven, dus nu moet u een half uur wachten op de volgende.” Farmacologisch gezien is dat correct. Maar in humanitair en professioneel opzicht is dat geen goede behandeling.

Het ziekenhuisverblijf van patiënten die pijn leden, zagen we, duurde bovendien langer door de slechte pijnbehandeling en de bijwerkingen van de medicatie.’

Osterbrinks nieuwsgierigheid was gewekt en hij ging een masteropleiding verpleegwetenschappen volgen in Glasgow. Voor zijn afstudeerscriptie onderzocht hij hoe het in die Schotse stad was gesteld met de pijn en pijnbehandeling van 150 patiënten na een ziekenhuisopname. Veertig procent van hen ervoer dusdanig pijn

6

AMC M aga zine mei 2012

Osterbrink dat het gevolgen had voor het dagelijks leven. Fysiologische functies namen af: mensen konden niet goed ademhalen en waren niet in staat lange afstanden te lopen zonder pijn te lijden. ‘Ik dacht: we hebben hier te maken met een enorme lacune in de behandeling.’

huizen in Duitsland, Oostenrijk en Zwitserland. Het certificaat, waaraan onder meer een organisatie voor palliatieve zorg en een organisatie van verpleegkundigen zich gecommitteerd hebben, is drie jaar geldig.

‘Omdat het best gemakkelijk is om het te krijgen, maar het veel moeilijker is het te houden.’

Niet nodig

Een groot nadeel, zegt Osterbrink, is dat iedereen – of het nu in Duitsland, Oostenrijk of Nederland is – pijn als vanzelfsprekend ziet. Mensen verwachten pijn. ‘Stel, je zegt tegen tien mensen: “U krijgt een nieuwe heup.

Denkt u dat dat pijnlijk zal zijn?” Ik verzeker je dat honderd procent van hen zegt: “Natuurlijk.” Men accepteert een pijnlijke behandeling als een onveranderlijk gegeven. Ik denk dat wij als professionals hierin een taak hebben. Vooral na een operatie is pijn niet nodig. Maar ook niet in verpleeghuizen en ook niet in hospices waar mensen tijdens hun laatste levensfase verblijven.’

Dan dient het volgende probleem zich aan. Want niet alleen patiënten verwachten pijn, ook voor verpleegkundigen en artsen lijkt het erbij te horen. Toen Osterbrink in 2004 begon met zijn onderzoek dat als werktitel ‘pijnvrije ziekenhuizen’ meekreeg, werd bevestigd wat hij al vermoedde: verpleegkundigen en artsen hadden weinig kennis over een goede pijnbehandeling. ‘Dat bleek uit een analyse van 25 ziekenhuizen in heel Duitsland, van het hoge noorden tot het diepe zuiden.

Deels is het een communicatieprobleem. We merkten dat artsen zelden met elkaar praten over het onderwerp, ze spreken er evenmin over met verpleegkundigen en ook verpleegkundigen hebben het er onderling niet over. Andere oorzaak is dat pijnbehandeling geen deel uitmaakt van het onderwijs aan beide beroepsgroepen.

Het staat niet op de agenda van opleiders en dat is merkbaar in de dagelijkse praktijk in zorginstellingen.’

De logische volgende stappen waren volgens Osterbrink dan ook het ontwikkelen van meer bewustzijn en het introduceren van een gestandaardiseerde pijnbehandeling in ziekenhuizen. Zo’n protocol had hij in 2003 al opgesteld, op verzoek van de Duitse minister van Gezondheidszorg. Het geldt voor 1,2 miljoen verpleegkundigen in Duitsland. ‘Daarnaast hebben we in de ziekenhuizen zogenaamde quality circles gevormd waarin artsen, verpleegkundigen en farmacologen nadenken en met elkaar spreken over pijnbestrijding.’

Ziekenhuizen die de pijnbehandeling goed op orde hebben, ontvangen een certificaat. Inmiddels zijn er volgens Osterbrink al tachtig uitgedeeld aan zieken-

K apiteins op een schip

Verpleegkundigen hebben de belangrijkste taak als het gaat om pijnbestrijding, vindt Osterbrink. ‘We wachten al zestig jaar tot artsen dit oppakken en die doen het niet. Niet omdat ze niet willen, maar omdat ze weinig tijd hebben. Wij als verpleegkundigen hebben het grote voorrecht dat we 24 uur per dag in contact staan met patiënten.’ Zestig jaar geleden verscheen een artikel in het medisch-wetenschappelijke tijdschrift New England Journal of Medicine waarin werd aangetoond dat ziekenhuizen nauwelijks aan pijnbehandeling deden. ‘Nu hebben we de technologie om pijn goed te bestrijden, de medicatie, de kennis… en nog doen we het niet. En de patiënt weet niet aan wie hij om hulp moet vragen.

De patiënt verwacht pijn. Maar wie pijn heeft, knapt minder snel op dan iemand zonder pijn. En dus wordt zo iemand later dan “nodig” ontslagen.’

Elke verpleegkundige zou onderwijs moeten krijgen over pijnbehandeling, meent de professor. Daarnaast zijn gespecialiseerde pijnverpleegkundigen nodig.

‘Zij zijn degenen die signaleren wanneer een protocol aanpassing behoeft, of wanneer er een verandering in een behandeling nodig is. Zij zijn op de hoogte van de laatste wetenschappelijke inzichten die ze weer kunnen doorgeven aan hun collega’s. Gespecialiseerde verpleegkundigen zijn als kapiteins op een schip dat voorzichtig navigeert te midden van alle dagelijkse beslommeringen op een afdeling.’

72 uur

Osterbrink is voorstander van farmacologische en niet-farmacologische pijnbehandelingen. ‘Je kunt iemand na een orthopedische operatie medicatie geven, maar je kunt daarnaast een koud kompres op de wond leggen of de patiënt ademhalingsoefeningen leren.’ Bij chronische en niet-acute pijn is de behandeling anders, moeilijker ook, aldus Osterbrink. Voor kankerpatiënten – ‘van wie zeventig procent pijn lijdt, zo blijkt uit onderzoek’ – en ouderen is een pijndagboek geschikt.

‘Wanneer ze ontslagen worden, geef je ze een boekje mee waarin ze dagelijks kunnen schrijven hoe de pijn

AMC M aga zine mei 2012

7

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

Jürgen Osterbrink.

Foto: Paracelsus Medizinische Privatuniversität

was; ’s ochtends, ’s middags, ’s avonds, ’s nachts.

Welke bijwerkingen van de medicatie waren er, welk effect had de pijn op de dagelijkse bezigheden? Want je herinnert je dit niet als je weer in het ziekenhuis of bij de huisarts komt. We zijn in staat om pijn en pijnervaringen ongeveer 72 uur te onthouden. Daarna is het een grote, grijze massa.

We ontwikkelen nu ook een elektronisch pijndagboek voor op de smartphones en iPads. De gegevens zijn eenvoudig door te sturen naar huisartsen.’

Het gestandaardiseerd bestrijden van pijn is nog in ontwikkeling. Gold het protocol dat Osterbrink in 2003 schreef voor alle soorten pijn, de nieuwe versie gaat alleen over de behandeling van acute – bijvoorbeeld postoperatieve – pijn. In oktober volgend jaar moet een aparte standaard gereed zijn voor de behandeling van chronische en niet-acute pijn.

‘Er is veel literatuur over post-operatieve pijn, maar er is bijna geen kennis over pijn bij ouderen, bij kankerpatiënten en bij mensen met dementie. Dus nadat ik het project “pijnvrije ziekenhuizen” had afgerond, dacht ik: waarom kijken we niet naar een hele stad, en dan niet alleen naar ziekenhuizen, maar ook naar verpleeghuizen en hospices en bij patiënten thuis. Want een patiënt in een ziekenhuis wordt meestal goed – of minder goed – voor pijn behandeld. Maar als hij het ziekenhuis verlaat, ontstaat er een hiaat in de behandeling. De patiënt ervaart dat ook als zodanig. Dus in het ziekenhuis moet een plan gemaakt worden voor de directe periode na het ontslag.’

Na grondig onderzoek werd voor Münster gekozen. Veel bijval voor zijn plan kreeg Osterbrink in eerste instantie niet. Een gestandaardiseerd pijnvrij ziekenhuis, oké, kreeg hij als reactie. Maar een gestandaardiseerde pijnvrije stad? Onmogelijk. En heel duur bovendien. ‘Ik dacht: dus moeten we het nu doen. Nu, twee jaar later, doet iedereen mee.’

8

AMC M aga zine mei 2012

Het onderzoek loopt tot 2013, maar enkele uitkomsten, onder meer over de pijnbehandeling van kankerpatiënten thuis, zijn al bekend. ‘We hebben voor het eerst niet alleen de patiënten zelf vragen gesteld, maar ook hun directe naasten. Wat we ontdekten is dat er een zeer grote behoefte is aan een interdisciplinaire behandeling van pijn. Patiënten, ook kankerpatiënten, worden tegenwoordig zo snel mogelijk ontslagen. En vrijdagmiddag is een geliefd ontslagmoment. Meestal hebben patiënten dan niet direct een afspraak met hun huisarts. De meeste pijn hebben deze patiënten tussen vrijdagmiddag en maandagmorgen.’

Thuiszorgverpleegkundigen zijn ook niet gefocust op pijn bij hun patiënten, weet Osterbrink. ‘Uit ons onderzoek is gebleken dat de helft van deze groep verpleegkundigen in Münster niet met patiënten praat over pijnbehandeling. We trainen daarom momenteel honderd verpleegkundigen uit ziekenhuizen, verpleeghuizen, hospices en thuiszorg. Honderd, omdat dat een getal is dat niet te ontkennen valt. Voor al die verpleegkundigen komen communicatieplatforms zodat hun kennis toeneemt én ze die onder elkaar verspreiden.

Tijdens deze casemeetings kunnen ze bijvoorbeeld in gesprek gaan over casussen of over de behandeling van een “moeilijke” pijnpatiënt.’

Over eigen muren heen

Osterbrink vindt het belangrijk dat verpleegkundigen over de eigen muren heen kijken: ‘Als ziekenhuis moet je naar mijn mening open staan voor andere zorginstellingen. Ga je in gesprek met collega’s van verpleeghuizen en hospices, dan krijg je een beter begrip van wat de individuele patiënt ervaart als hij het ziekenhuis verlaat. Dus, ga op excursie naar een verpleeghuis.

En natuurlijk zeggen de verpleegkundigen dan: daar hebben we geen tijd voor. Niemand heeft tijd. Maar mijn standaardantwoord hierop is altijd: “Je bespaart tijd als je de situatie beter begrijpt”.’

Het komt erop neer – zo vat Ostenbrink samen – dat een verpleegkundige niet te zeer gefocust moet zijn op de eigen doelgroep, bijvoorbeeld de ziekenhuispatiënt.

‘Wij denken altijd: het ziekenhuis is er voor de patiënt.

Maar we moeten meer denken: we zijn verantwoordelijk voor de gezondheid van de patiënt. En die verantwoordelijkheid eindigt niet bij de deur van het ziekenhuis.’

t o p v o l l e y b a l

Smashen met koude vingers Opvallend veel mannelijke topvolleyballers kampen met koude of verkleurde vingers aan de hand waarmee zij smashen. Dat blijkt uit een onderzoek bij Nederlandse A-league spelers. Dergelijke klachten wijzen op een abnormale doorbloeding van de hand. Dat kan het gevolg zijn van een vaataandoening in de schouder, iets wat verder uitgezocht zal worden in het AMC. Irene v an El z akker

‘Een onbekend probleem dat veel meer aandacht verdient’, vat radioloog Mario Maas de resultaten samen van een onderzoek dat vierdejaars geneeskundestudent Daan van de Pol uitvoerde. De student raakte via het 2e jaars keuzeonderwijs ‘Topsport, dans en muziek als werk’ van mede-onderzoeker Paul Kuijer (Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid) betrokken bij de studie. Wekenlang bezocht van de Pol, die zelf de Academie voor Lichamelijke Opvoeding afrondde, volleybaltrainingen van topteams met vragenlijsten in de aanslag. Zijn aanpak leidde ertoe dat 99 van de 107 benaderde spelers meededen aan het onderzoek.

Maas: ‘Die hoge score was voor ons essentieel omdat we dachten dat we met een zeldzaam verschijnsel te maken hadden. Uit het onderzoek bleek echter het tegenovergestelde.’ Maar liefst 27 procent van de topvolleyballers heeft wel eens last van koude vingers tijdens een training of een wedstrijd. Nog eens 18 tot 20 procent maakte daarnaast melding van blauwe of bleke vingers.

‘Dat is een graadje erger’, legt Maas uit. ‘Het begint met af en toe een koude vinger, gevolgd door verkleuringen en in een nog later stadium steeds vaker optredende tintelingen en pijn.’

In het AMC hebben artsen sinds de jaren negentig – het Nederlandse volleybal was net in opkomst – een handjevol topspelers gezien met dergelijke klachten. Toen al leverde dat een publicatie op, waarin beschreven werd dat de problemen aan de slaghand veroorzaakt worden door kleine bloedpropjes die de slagaders in de vingers blokkeren.

Waarschijnlijk zijn de bloedpropjes af komstig uit de slagader in de schouder. Deze is omringd door het opperarmbeen en allerlei spieren, en krijgt het zwaar te verduren tijdens het smashen. Hierdoor ontstaan

uiteindelijk kleine stolsels. Bij het smashen wordt de slagader als een tube tandpasta dichtgedrukt, waardoor de stolsels richting de vingers geduwd worden. Daar zijn de bloedvaten zo klein, dat ze gemakkelijk verstopt kunnen raken.

Een echte blessure dus, die op tijd behandeld moet worden om onomkeerbare schade aan de bloedvaten en vingers te voorkomen. Hoe erg het kan worden, blijkt uit een e-mail die de onderzoekers ontvingen toen hun resultaten op de website van de Nederlandse Volleybalbond verschenen. Daarin beschrijft een voormalig topvolleyballer dat hij last kreeg van tintelingen in zijn vingers. Het eindigde ermee dat hij een operatie nodig had aan zijn hand, waarbij bleek dat alledrie de slagaders in zijn pols geblokkeerd waren. Zijn middelvinger was er zo slecht aan toe dat deze geamputeerd moest worden.

‘Een topspeler zal niet zo snel klagen, die denkt dat bepaalde klachten erbij horen. Daarom is het goed dat zowel spelers als sportartsen op de mogelijke gevolgen gewezen worden’, zegt Van de Pol. ‘Het geven van bloedverdunners om de stolsels in de vingers op te lossen, is onvoldoende. Want het probleem zit hem in de slagader in de schouder.’

Dat laatste willen de onderzoekers in een vervolgstudie zichtbaar maken. Alle ondervraagde volleyballers zullen opnieuw uitgenodigd worden voor verder onderzoek van schouder en vingers. Daarnaast wordt nagedacht over een goede behandeling die ingrijpende operaties en een lange herstelperiode moet voorkomen. Én er wordt gewerkt aan een traject voor vrijetijdsvolleyballers met klachten aan hun slaghand. Maas: ‘Hopelijk zien we dan ook hoe groot de invloed is van de trainings- en speelfrequentie.’

AMC M aga zine mei 2012

9

Foto: Timothy Tadder/Corbis

A l z h e i m e r

Het geheim van het jonge brein Jasper Enkl aar

Om meer te weten te komen over de ouderdomsziekte Alzheimer, moet je het brein in ontwikkeling bestuderen. Daarin ligt mogelijk het antwoord op de vraag hoe we in een eerder stadium het ontstaan van deze vorm van dementie kunnen opsporen of zelfs afremmen. Het AMC gaat dat met een Europese groep onderzoeken.

10

AMC M aga zine mei 2012

Drie jaar en drie miljoen euro. Dat is wat het Develageproject gekregen heeft om het Alzheimeronderzoek een stap verder te brengen. Eleonora Aronica werkt als neuropatholoog van het AMC mee aan het Europese initiatief, waarbij zeven instituten uit zes landen elk een deel van de studie uitvoeren. Het project wil moleculaire paden in de hersenen identificeren die een rol spelen bij zowel de ontwikkeling als de veroudering van het brein.

De onderzoekers denken dat afwijkingen in de hersenontwikkeling na de geboorte zouden kunnen bijdragen aan ouderdomsziekten als Alzheimer. In het AMC – de enige Nederlandse deelnemer – houdt Aronica zich al heel lang bezig met neurodegeneratieve ziekten bij jonge mensen, aandoeningen waarbij langzaam zenuwcellen afsterven. Dat bepaalt ook haar rol in het internationale consortium: zij kijkt vooral naar het brein in ontwikkeling. Hersenonderzoek is essentieel voor meer

inzicht in neurodegeneratieve ziekten, legt Aronica uit.

‘Met alleen een klinische diagnose ben je er nog niet.

De ziekte van Alzheimer bijvoorbeeld, kan alleen na het overlijden vastgesteld worden door de hersenen nader te bekijken.’

Op basis van hetzelfde hersenmateriaal gaan de Develage-onderzoekers bepaalde eiwitten bestuderen. Bij verschillende neurodegeneratieve ziekten is er sprake van een opeenhoping van die eiwitten. ‘Vaak blijkt dat Alzheimer een subgroep is’, zegt Aronica. ‘Je ziet veelal een overlapping van verschillende pathologieën. Bij het overgrote deel van de patiënten vind je zo’n mixvorm, naast de eiwitten die specifiek bij Alzheimer horen.’

Downsyndroom

Het onderzoeksmateriaal waarover Aronica dankzij het consortium kan beschikken, bestaat onder andere uit een groot cohort van patiënten met ‘echte’ Alzheimer.

Daarnaast is er materiaal van negentig- tot honderdjarigen zonder neuropathologische verschijnselen. Want terwijl een groeiend aantal mensen te maken krijgt met deze vorm van dementie, is er ook een groep die oud wordt en geen van de kenmerkende Alzheimerafwijkingen in het brein blijkt te hebben. De Universiteit van Wenen, die het consortium aanvoert, zal zich richten op ouderen van boven de negentig jaar met een normale cognitie. In Wenen proberen de researchers het verschil te achterhalen tussen normale fysiologische veroudering en pathologische veroudering. Zo hopen zij meer inzicht te krijgen in beschermende factoren en risicofactoren voor dementie. Aronica: ‘Als zij ontdekken welk eiwit belangrijk is bij het normale verouderende brein, dan komen ze bij ons terug om te vragen wat dat eiwit doet in de ontwikkelingsfase. Dat is het bijzondere aan ons consortium: er is een groot aandeel van neuropathologen en we gebruiken hetzelfde materiaal, zowel om de ontwikkeling van het brein als de aftakeling ervan te bestuderen.’

Aronica doet uitgebreid onderzoek naar verschillende ontwikkelingsstoornissen. Die worden gekenmerkt door een fout in de ‘organisatie’ van de cortex, legt ze uit. ‘We weten dat in de vroege ontwikkeling van het brein bepaalde eiwitten en signaleringsroutes een grote rol spelen. Zo’n belangrijke route is mTOR, die van invloed is op de celgrootte en celgroei. Recentelijk zijn er veel publicaties verschenen die laten zien dat activatie van mTOR ook plaatsvindt tijdens een neurodegeneratieve ziekte. Dan speelt de route een rol in de verandering van een eiwit dat Alzheimer veroorzaakt.

En het remmen van mTOR met het middel rapamicine verbetert de cognitieve functie bij Alzheimer, blijkt uit een experimentele studie.’

Aronica gaat nog meer van dit soort signaleringsroutes

onder de loep nemen. Daarvoor bestudeert ze onder meer hersenen van patiënten met het Downsyndroom.

‘Zij hebben een groter risico op Alzheimer. Bij het Downsyndroom is het brein als het ware voorgeprogrammeerd om deze vorm van dementie te krijgen.

Daar vind je veel eerder de tekenen van vroege veroudering. Dat maakt het tot interessant materiaal om te kijken of er vroeg in de ontwikkeling al iets mis is met bepaalde eiwitten. Via de collega’s in Oostenrijk krijgen we de kans om een collectie hersenen van foetussen met het Downsyndroom te onderzoeken.’

Toename of afname

De opdracht van Aronica is om de hersenen van ‘normale’ kinderen en die van leeftijdgenoten met het Downsyndroom met elkaar te vergelijken. Ze bestudeert de hippocampus en de temporale cortex. ‘We kijken of er een toename of juist een afname is van een bepaald type cellen en eiwitten, en of er een verschil is tussen de twee groepen.’ Aronica concentreert zich op twee belangrijke fasen: de corticogenese (de ontwikkeling van de cortex) en de synaptogenese, de aanleg van de verbindingen tussen zenuwcellen. ‘Mogelijk begint het neurodegeneratieve proces heel vroeg, maar we kunnen dat niet op een hersenscan zien. Daarom proberen we andere manieren te vinden om heel vroege tekens van Alzheimer zichtbaar te maken. Een aantal vragen komt dan naar boven over de ontwikkeling van het brein: wat doet een bepaald eiwit, waar komt het tot expressie, welke functie heeft het, welke structuur beïnvloedt het, en in welke fase van de synaptogenese of van de celcyclus speelt het een rol? Daar is weinig over bekend, niet in het jonge brein, en niet bij het brein van Downpatiënten.’

Het zijn veel vragen. Teveel om in een project van drie jaar te beantwoorden. Maar toch wordt de noodzaak om een oplossing voor Alzheimer te vinden steeds groter.

Door de vergrijzing neemt het aantal ouderdomsgerelateerde aandoeningen, zoals Alzheimer, toe. Dat zal een zwaar beroep doen op de zorg in heel Europa.

We weten echter nog te weinig om de overgang van een normaal verouderend brein naar een beginnend Alzheimerbrein te herkennen. Meer kennis over de genen en routes die bijdragen aan de vroegste Alzheimerstadia maakt eerder ingrijpen mogelijk, verwacht Aronica. ‘Als we weten welke mechanismen dan optreden, zouden we die kunnen blokkeren of in elk geval de progressie kunnen vertragen. Maar dat halen we niet met dit onderzoek, dat is een volgend project.’

Voor meer informatie over het project: www.develage.eu

AMC M aga zine mei 2012

11

Red on Black II. Uit een serie gefotografeerde runderhersenen van fotograaf Marieke de Lorijn.

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

p l o t s e

h a r t d o o d

Als er een AMC-dokter is die ietwat gespannen naar sport­ wedstrijden zit te kijken, is het wel professor Arthur Wilde.

Natuurlijk is er de spanning van de wedstrijd zelf, maar Wilde schrikt ook op als er ineens een sporter zonder duidelijke reden op het veld bewusteloos raakt. Vaak een probleem met het hart weet hij. Recent was het weer raak. Een jonge voetballer kwam naar het AMC met plotse hartproblemen; hij haalde het niet. In Engeland kreeg stervoetballer Fabrice Muamba in hetzelfde weekeinde een hartstilstand. Hij overleefde.

Specialist in ontregelde ritmes Marc v an den Broek

Alsof de duivel ermee speelt, ziet Wilde vanuit zijn werkkamer de Amsterdam Arena in de verte liggen.

Hij vertelt over de voetballer die onlangs het AMC werd binnengebracht. ‘Regelmatig gaan jonge mensen zo plotseling dood’, zegt hij. ‘Het is vaak erfelijk.’ Wilde krijgt voor zijn jarenlange onderzoek naar genen die aan de wieg staan van plotse hartdood de prestigieuze Distinguished Scientist Award van de Amerikaanse Heart Rhythm Society. Het is niet de eerste keer dat de AMC’er met meer dan driehonderd publicaties achter zijn naam, wordt geëerd. Hij kreeg twee jaar geleden de Franse Descartes-Huygensprijs.

Hoe gaat dat verder met de familie van de overleden jongen?

‘Het is dramatisch als iemand zo jong sterft. De dokters moeten de familie erop wijzen dat een erfelijke oorzaak een rol kan spelen bij het overlijden. Als de familie toestemming geeft, kan er DNA-onderzoek worden gedaan. Op die manier kun je een hoop ellende voorkomen bij bloedverwanten met hetzelfde gendefect.’

Vroeger stierven mensen door een hartstilstand en dat was het dan. Er is veel veranderd de laatste vijftien jaar.

‘De genetica over hartritmestoornissen bestond niet voor 1995. Ik had onderzoekservaring met ionkanalen, eiwitten die het samentrekken van de hartspier moge-

12

AMC M aga zine mei 2012

lijk maken. Onderzoek toonde aan dat de genen van de ionkanalen aan de basis staan van zeldzame erfelijke ziektes die hartritmestoornissen tot gevolg kunnen hebben. Met geld van de Hartstichting ben ik op zoek gegaan naar erfelijke oorzaken van die stoornissen en plotselinge hartdood. In het AMC werkt er een groot team aan. Ik noem Connie Bezzina en de afdeling Moleculaire Genetica onder leiding van Marcel Mannens.’

Wat zijn die oorzaken van plotse hartdood?

‘Een gezond hart is goed beschermd tegen hartritmestoornissen. Het gaat fout als er bindweefsel ontstaat.

Dat is het geval met de meeste hartspierziektes. Het kan ook misgaan als de elektrische eigenschappen van het hart verstoord zijn, dat zijn aandoeningen als het lange QT-syndroom. Uiteindelijk krijg je dezelfde ritmestoornis, in de volksmond een hartstilstand. Niet helemaal de juiste benaming, want het hart klopt heel snel, maar pompt niet. Hieraan kun je alleen iets doen als je er op tijd bij bent. Je dient een elektrische stroomstoot toe om het hart weer in het gareel te krijgen.’

Bij de ene ziekte zie je iets aan de hartspier, bij de andere niets?

‘Ja, bij een elektrische hartziekte vind je tijdens een obductie een volledig gezonde hartspier. En als je van

de overleden patiënt geen hartfilmpje hebt, is het niet goed te achterhalen wat de oorzaak is.’

Is inmiddels bekend welke genen ten grondslag liggen aan een plotse hartstilstand?

‘Een groot deel, die in families ziektes veroorzaken, kennen we inmiddels. Daarom screenen we die families uitgebreid op genetische afwijkingen. Alle kinderen worden onderzocht en krijgen medicijnen of soms een apparaatje als een pacemaker of een ICD, dat ze beschermt tegen ritmestoornissen.’

Kunnen we de kans op plotse hartstilstand verkleinen door bij de geboorte te screenen naar aangeboren hartafwijkingen, zoals in Italië?

‘Dat vind ik geen goed idee. Tegenover de drie kinderen die een echte erfelijke hartritmestoornis hebben, staan er waarschijnlijk honderd die je misschien ongerust maakt of die je voor niks gaat behandelen. Het lijkt niet kosteneffectief.’

Een sportkeuring dan om mensen eruit te halen die hun hart flink gaan belasten?

‘Dat lost ook niet alles op. Kijk, de voetballer die in Engeland een hartstilstand kreeg, heeft een sportkeuring gehad. Een hele goede zelfs. En toch gebeurt het.

Het is dus een illusie om te denken dat je ze er allemaal uit pikt.’

Maar wat dan wel?

‘In Nederland passen we cardiogenetica toe. Bij een patiënt met deze hartproblemen gaan we in de stamboom van de familie kijken, we noemen dat cascadescreening. Soms vind je tientallen mensen met dat gendefect die je eventueel preventief kunt gaan behandelen. Als je dat structureel doet in Nederland, dan moet het net zich op den duur gaan dichten. Ik denk dat we van het lange QT-syndroom dertig tot veertig procent van de families in beeld hebben. Als we tien jaar doorspeuren, komen we een behoorlijk eind.

Kinderen die in deze families worden geboren, kun je allemaal onderzoeken. Als het nodig is bieden we ze therapie die ze beschermt. Daarnaast krijgen ze het advies om niet intensief te gaan sporten.’

Wat met de personen die nu leven bij wie het gendefect is ontstaan?

‘Die zul je missen, maar dat is gelukkig zeldzaam. Bij ongeveer vijftien procent van onze patiënten met het lange QT-syndroom zie je dat de genfout bij henzelf is ontstaan. Ze hebben een weeffout van de natuur waar je niks aan kunt doen.’

Je hebt medicijnen en pacemakers om hartritmestoornissen tegen te gaan. Wat bepaalt de keuze?

‘Sommige medicijnen zijn prima in staat om bepaalde

AMC M aga zine mei 2012

13

Arthur Wilde: ‘Een sportkeuring lost niet alles op.’

Foto: Xander Remkes

hartritmestoornissen te behandelen, bij andere komt de inwendige defibrillator in beeld. Op grond van de genen kun je zien welke therapie de meeste kans heeft.

Die genetica heeft echt iets veranderd. Ik schat dat vele tientallen mensen alleen op grond van hun genafwijking een inwendige defibrillator hebben gekregen en dat neemt langzaam toe. We onderzoeken natuurlijk of die patiënten langer leven, om zo het gebruik van de defibrillatoren beter te onderbouwen.’

Genezen van een aangeboren hartafwijking zit er niet in?

‘Nee, want in alle hartcellen zitten de afwijkingen, dus je kunt die foute cellen niet opruimen, zoals bij kanker.

Je moet gaan reguleren. Er zijn stappen om met gentherapie te gaan behandelen, maar dat is ver weg. Je kunt een genetische afwijking repareren die tot gevolg heeft dat een bepaald eiwit niet goed of helemaal niet wordt aangemaakt. Dat zou je ook kunnen corrigeren door medicijnen te geven die de patiënt zijn hele leven moet slikken.’

Waarom maakt u zich publiekelijk boos als farmaceutische bedrijven middelen van de markt halen waarbij enkele patiënten baat hadden?

‘Dit speelt voortdurend. Soms kan onze apotheek een middel nog zelf maken, soms niet. Zo hebben we een patiënt die een middel nodig heeft dat van de markt is gehaald. We hadden nog een kleine voorraad en toen die op was, kreeg hij weer stoornissen. De productie van het medicijn werd gestopt omdat de fabrikant er niets meer aan verdiende. Onbegrijpelijk. Als je hun slogans leest, dan zeggen ze goed te zijn voor de patiënt, maar ze zijn er vooral voor de aandeelhouders.’

U test mensen, u redt hun leven. Maar dan krijgen ze problemen met verzekeringen en hypotheken. Hoe ziet u dat?

‘Dat is een keerzijde. Talentvolle jonge voetballers willen mijn boodschap niet horen. Begrijpelijk. Ze zijn bezig met een carrière en dan moet je stoppen. Bij verzekeringen zit een rare kronkel. Als je niets doet, dan kun je zomaar overlijden. Met tijdige behandeling is die kans veel kleiner, maar ben je moeilijker te verzekeren.

Tien jaar geleden werd je nog gestraft, maar dat verbetert. Als je laat zien dat je wordt behandeld, dan heb je tegenwoordig minder problemen om een verzekering af te sluiten. Soms hebben we geen therapie, dat is een lastig dilemma.’

14

AMC M aga zine mei 2012

U timmert wetenschappelijk aan de weg. En dan komt daar het afdelingshoofdschap. Besturen en managen.

Bevalt die combinatie?

‘Het was een bewuste keuze. Dit speelde in 2002, ik was net met cardiogenetica begonnen. Men kon toen om ons prille vakgebied heen. Er moest een nieuw hoofd komen en de kans bestond dat die persoon mijn genetisch onderzoek zou stoppen. Dus ben ik zelf hoofd geworden en kon ik zelf richting geven aan de research.

Veel wetenschappelijk werk doe ik in de avonduren.

Ik vind het leuk om te doen, dus je houdt het vol. We kunnen echt mensen helpen, dat geeft bevrediging.

Ik had een jongen die haast bedlegerig was vanwege ritmestoornissen. Door onderzoek bleek dat bestaande medicijnen, die niemand in verband bracht met zijn ziektebeeld, bij hem prima werken. Hij voetbalt weer.

Daarnaast heb ik zeker tien personen bij de neuroloog weggehaald die voor epilepsie werden behandeld. Ze hadden een erfelijke ritmestoornis. Ik weet niet of ze nog hadden geleefd als ze niet de juiste behandeling hadden gekregen.’

Uw faam reikt inmiddels over de grenzen. U houdt spreekuur in New York en Djedda in Saoedi-Arabië?

‘New York heeft een reden. In de VS werd genetisch onderzoek niet vergoed, dus artsen voerden het niet uit.

Dat is nu veranderd, maar er zijn haast geen dokters die de kennis hebben. Dus ik ga drie keer per jaar een paar dagen naar New York en dan zie ik patiënten. Ik vind het leuk, ik wou dat ik hier zoveel tijd had voor patiëntenzorg. Sinds een jaar heb ik ook contacten in SaoediArabië. Dat is wetenschappelijk interessant. Ik kom ziektebeelden tegen die ik in Nederland zelden zie.’

Waar staan we over tien jaar?

‘Ik hoop dat het probleem van de plotse hartdood dan is opgelost met ons onderzoek. Dankzij onze kennis van zeldzame vormen van hartstilstand kunnen we nu de genetische achtergrond ontrafelen van de veel meer voorkomende vormen. Zo speuren we nu naar genetische factoren die de kans hierop voorspellen, bijvoorbeeld na een infarct. Een op de vier mensen met een hartinfarct overlijdt omdat ze daarna een hartstilstand krijgen.’

22 Promotie Cocaïne verslaving

Cleo Crunelle: ‘Development of new neurobiological strategies to treat patients with cocaine dependence’.

Middelen tegen roken (varenicline) en afslanken (rimonabant) kunnen de beschikbaarheid van bepaalde dopaminereceptoren in de hersenen verhogen.

Deze eigenschap is mogelijk bruikbaar in de behandeling van cocaïneverslaving. Crunelle ontdekte dat ongeveer één op de vier patiënten met een drugsverslaving ook ADHD heeft, en dat hun verslaving de werkzaamheid verkleint van het kortwerkende ADHD-medicijn methylfenidaat. Zij vond echter geen verband tussen de bezetting van de dopamine-transporter door gebruik van het langwerkende ADHD-middel Concerta en verbetering van ADHD-symptomen in patiënten die ook verslaafd zijn aan cocaïne. Dat geeft aan dat hogere doseringen waarschijnlijk niet effectief zullen zijn in deze patiënten. Bij cocaïneverslaafde ADHD-patiënten ligt het voor de hand de werkzaamheid van geneesmiddelen te evalueren die niet primair op de dopamine-transporter aangrijpen.

Promotores: prof. dr. J. Booij en prof. dr. W. van den Brink Tijd: 14.00 uur 23 Promotie Af wijkende bloedvat vorming

Ludovica Jorna: ‘Angiogenesis in congenital vascular malformations. A dynamic view on a static lesion’.

Aangeboren afwijkingen in de aanleg van bloedvaten zouden, omdat de vaten langzaam groeien, pas op latere leeftijd klachten geven. Dat blijkt niet altijd zo te zijn, want bij een deel van de afwijkingen vormen zich nieuwe, kleine bloedvaten, waardoor de afwijkende groei sneller gaat. Uit Jorna’s onderzoek blijkt

dat deze nieuwe vaten vaak worden gevormd in die afwijkingen waar het bloed snel stroomt door aanwezigheid van fistels (niet natuurlijke verbindingen) tussen slagaders en aders. Een toename van kleine bloedvaten was tot nu toe bekend bij zeer jonge patiënten met een goedaardige woekering van de vaten. Zij worden met succes behandeld met medicijnen. Mogelijk kunnen die middelen ook worden toegepast bij kinderen met snel groeiende aangeboren afwijkingen in de aanleg van de bloedvaten.

Promotores: prof. dr. S. Florquin en prof. dr. C.M.A.M. van der Horst Co-promotor: dr. A.C. van der Wal Tijd: 13.00 uur

dat mensen met een erfelijke aanleg voor hartfalen mutaties in het gen KLF15 kunnen hebben.

Promotor: prof. dr. Y. Pinto Co-promotor: dr. E.E.J.M. Creemers Tijd: 12.00 uur 24 Promotie Hersentumoren

Dominique van Rooijen: ‘Improving radiation dose delivery for moving targets using image guidance’.

De laatste jaren zijn technieken ontwikkeld om beter te kunnen bestralen.

Twee daarvan zijn Intensity modulated radiotherapy (IMRT) en Image-guided radiotherapy (IGRT). IMRT maakt het mogelijk om met een hogere precisie te kunnen bestralen, waardoor er een lagere dosis in het gezonde weefsel terecht komt. Hiervoor is het nodig te weten waar de tumor zich precies bevindt, zodat er niks gemist wordt. Hier wordt IGRT voor gebruikt. Van Rooijen onderzocht hoe met deze technieken de behandeling van blaastumoren en longtumoren geoptimaliseerd kan worden.

Promotor: prof. dr. C.C.E. Koning Copromotores: dr. A. Bel en dr. M.C.C.M. Hulshof Tijd: 14.00 uur

Tijana Borovski: ‘Cancer stem cell niche - the place to be’.

Glioblastoma Multiforme (GBM) is de meest voorkomende en meest agressieve kwaadaardige tumor die ontstaat in de hersenen. Slechts tien procent van de patiënten met een GBM overleeft meer dan vijf jaar, ondanks gecombineerde behandelingen met chirurgie, radiotherapie en chemotherapie. Borovski richtte zich op een kleine groep kankerstamcellen in het GBM, waarvan gedacht wordt dat ze een cruciale rol spelen bij de groei en de verspreiding van de tumor en bij de resistentie tegen de behandeling. De promovenda toont aan dat deze kankerstamcellen een complexe groep vormen en erg weinig op elkaar lijken. Het micro-milieu van de tumor – vooral de endotheelcellen in de bloedvaatjes die de tumor voeden – is belangrijk voor het instandhouden van de kankerstamcellen. Door de interactie met het micro-milieu te verstoren, zou je het beschermende effect op de kankerstamcellen kunnen opheffen en ze gevoelig kunnen maken voor de behandeling.

Promotor: prof. dr. J.P. Medema.

Co-promotores: dr. N.A.P. Franken en dr. M.R. Sprick (HI-STEM, DKFZ, Heidelberg, Duitsland) Tijd: 14.00 uur

24 Promotie Hart

25 Promotie Reumatoïde

Joost Leenders: ‘Three fingers on the brake. Kruppel-like factor 15, a repressor of cardiac gene expression’.

Leenders ontdekte dat tijdens de ontwikkeling van hartfalen de hoeveelheid van het eiwit KLF15 in het hart afneemt. Dat heeft tot gevolg dat er geen natuurlijke rem meer is op genen die belangrijk zijn bij de groei van het hart die voorafgaat aan hartfalen. In dit proefschrift staat beschreven hoe de hoeveelheid KLF15 gereguleerd wordt en wat de moleculaire gevolgen daarvan zijn. Tevens laat Leenders zien dat KLF15 potentieel interessant is als therapie voor hartfalen en heeft hij ontdekt

Ruth Klaasen: ‘Rheumatoid arthritis.

Predictors of clinical response to TNF blockade’.

De prognose van reumatoïde artritis (RA) is de laatste tien jaar sterk verbeterd door nieuwe therapeutische mogelijkheden. Een van deze middelen blokkeert TNF, een pro-inflammatoir cytokine. Dertig procent van de patiënten reageert echter niet op het medicijn.

Klaasen zocht naar biomarkers en kenmerken bij de patiënt die kunnen voorspellen bij wie het middel werkt (de respons). Ze vond een aantal biomarkers dat de respons op groepsniveau

23 Promotie R adiotherapie

artritis

AMC M aga zine mei 2012

15

voorspelt. Op basis hiervan kunnen bestaande behandel-algoritmen verder worden verfijnd. Ook keek de promovenda naar de relatie tussen (adipo) cytokines en botdichtheid in relatie tot de klinische respons op TNF-blokkade in RA. Promotor: prof. dr. P.P. Tak Co-promoters: dr. C.A. Wijbrandts en dr. D.M. Gerlag Tijd: 16.00 uur 30 Promotie Epilepsie

Mattia Maroso: ‘The role of IL-1 receptor/toll-like receptor signaling in seizures’.

Epilepsie is een van de meest voorkomende neurologische aandoeningen. Ze komt voor bij ongeveer één procent van de wereldbevolking. Ongeveer dertig procent van alle epilepsiepatiënten reageert niet op de beschikbare medicijnen. De belangrijkste uitdaging is het ontwikkelen van nieuwe anti-epileptica voor de therapieresistente vormen van epilepsie. Maroso onderzocht de moleculaire mechanismen die betrokken zijn bij onbehandelbare epilepsie en suggereert dat ontstekingsprocessen in de hersenen, optredend bij aanvallen, een belangrijke rol spelen bij de aandoening.

Promotor: prof. dr. D. Troost Co-promotores: dr. E.A.M. Aronica en dr. A. Vezzani Tijd: 10.00 uur 30 Promotie Botbe weeglijkheid

Lijkele Beimers: ‘Subtalar joint kinematics and arthroscopy. Insight in the subtalar joint range of motion and aspects of subtalar joint arthroscopy’.

Beimers ontwikkelde een nieuwe techniek om de beweeglijkheid van botten te meten op basis van herkenning van botcontouren in computer-tomografiedata (CT-BCM). De verplaatsing en draaiing van het ene bot ten opzichte van het andere bot kan met behulp van CT-BCM nauwkeurig worden bepaald. In gezonde proefpersonen en in geopereerde patiënten werd het totale bewegingsbereik van het gewricht tussen hiel- en sprongbeen (subtalaire gewricht) berekend met CT-BCM. Vervolgens geeft Beimers een literatuuroverzicht van de verschilZie verder pagina p. 26

pr o m o t i e s e n o rat i e s m e i

unilaterale ureterobstructie (een model van chronische nierschade). TLR4 en NLRP3 zijn betrokken bij het ontstaan van een zeer heftige ontstekingsreactie met nadelige gevolgen voor de nieren.

Tevens werd de expressie van verschillende lichaamseigen liganden bij nierschade in kaart gebracht.

Promotor: prof. dr. S. Florquin Co-promotor: dr. J.C.Leemans Tijd: 14.00 uur

o n v e r k l aa r b a r e

c h r o n i s c h e

b u i k p i j n

Blijvend beter door hypnose

Hypnose kan succesvoller zijn dan medicatie bij kinderen met onverklaarbare chronische buikpijn. Uit recent onderzoek blijkt dat het positieve effect van een behande­ ling door de hypnotherapeut vier jaar later nog steeds aanhoudt. Is het tijd om onze scepsis ten aanzien van hypnose te laten varen?

A nne Koeleman

‘Hypnose, dat is toch kwakzalverij? Hoezo ga je dat op kinderen uitvoeren? Waar haal je het lef vandaan?’

Allemaal reacties die kinderarts maag-, darm-, leverziekten prof. dr. Marc Benninga kreeg toen hij zich ging verdiepen in het gebruik van hypnotherapie bij onverklaarbare chronische buikpijn.

Zijn antwoord hierop is simpel. ‘Op dit moment is de werkzaamheid van elke vorm van medicatie tegen chronische buikpijn niet getest, althans, niet op kinderen.

16

AMC M aga zine mei 2012

Toch schrijven we die geneesmiddelen voor. Waarom zouden we een methode waarvan wél bewezen is dat die werkt dan niet gebruiken, alleen omdat het onder de complementaire geneeswijzen valt?’

Zelf was Benninga ook nog een scepticus toen hij in Frankrijk een congres bijwoonde met de spreker Peter Whorwell, die al jaren hypnotherapie toepast bij volwassenen met het prikkelbare darmsyndroom. ‘Hij had tijdens zijn presentatie alleen maar positieve verhalen over hypnose. Ik dacht: “Wat een onzin”.’ Later zat de kinderarts naast hem tijdens het diner. Benninga vroeg of de hypnotherapie ook bij kinderen zou helpen. Volgens Whorwell zou het bij deze groep nog beter werken: ‘Kinderen hebben meer fantasie, die kun je beter motiveren om de oefeningen te doen.’

Geen hocus pocus

Als voorstander van evidence based medicine besloot Benninga deze claim te onderzoeken. Samen met kinderarts Arine Vlieger van het Antoniusziekenhuis in Nieuwegein bekeek hij bijna vijf jaar geleden de effecti-

viteit van hypnose bij kinderen met chronische buikpijn waarvoor geen lichamelijke oorzaak kon worden gevonden. ‘Toen gingen we bij 52 kinderen na of kinderartsen het beter deden dan een hypnotherapeut.’ De deelnemers aan de studie werden in twee groepen opgesplitst: de ene helft kreeg zes sessies van een half uur met hypnotherapie, de andere helft een even lang durend consult bij de kinderarts.

Met hocus pocus heeft de toegepaste hypnotherapie weinig te maken: de patiëntjes werden niet in trance gebracht om vervolgens rond te rennen als een kip.

‘Het gaat niet om de hypnose die je ziet op tv, waarin een hypnotiseur de controle overneemt. De toestand waarin de kinderen worden gebracht, lijkt meer op een staat van volledige ontspanning, dagdromen.’ Tijdens alle oefeningen hielden de kinderen volledige controle over zichzelf’, schetst Benninga. De sessies volgden het protocol van Whorwell en bestonden uit een combinatie van concentratie-oefeningen en oefeningen op het gebied van visualisatie, ego-versterking en ademhaling.

‘Hypnotherapie gaat over afleiding van pijn en angst.

De kinderen wordt bijvoorbeeld gevraagd om zich voor te stellen hoe het er in hun buik aan toe gaat. Vervolgens leren ze hoe ze hun buik kunnen vertellen dat het anders moet. Maar ook moeten ze zich voorstellen hoe ze een wilde rivier kunnen opdragen om een rustig beekje te worden.’

Na afloop van de sessies werd gekeken hoeveel kinderen een verlaging van de pijnscores aangaven van minstens 80 procent. ‘Met verrassende resultaten: de hypnotherapeut had in 85 procent van de gevallen succes, wij als kinderartsen kwamen net aan de 25 procent. Whorwell had gelijk.’

Blijvend effect

Bijna vijf jaar na het starten van hun eerste sessie is alle kinderen uit het eerdere onderzoek gevraagd om opnieuw mee te doen; 49 van de 52 kinderen gaven daar gehoor aan. De resultaten verschenen afgelopen maand in The American Journal of Gastroenterology. ‘Ze hielden via een buikpijndagboek bij hoe de afgelopen week was verlopen: hoe vaak en hoe lang ze buikpijn hadden, en hoe intensief de buikpijn was. De verwachting was eigenlijk dat het effect van de hypnotherapie snel zou zijn verdwenen.’ Dat bleek niet het geval. ‘Het effect was wel iets minder geworden, maar er was na 4,8 jaar nog steeds een score van 68 procent succes.’ De controlegroep zakte naar een succespercentage van 20.

Hiermee is Benninga’s onderzoek nog niet ten einde.

Zijn groep heeft twee grote subsidies van ZonMw gekregen om verder te kijken naar de mogelijkheden van hypnose. Er wordt op dit moment een studie opgezet waaraan 260 kinderen met chronische buikklachten mee zullen doen; verreweg de grootste groep waarbij hypnotherapie ooit is getest. De helft van de kinderen krijgt een hypnotherapeut, de andere helft een CD waarop de zes sessies van de hypnotherapeut zijn opgenomen. ‘In Amerika is eerder al gebleken dat een CD bijna net zo effectief is als een therapeut. Als dat ook voor kinderen met chronische buikkramp waar blijkt te zijn, hebben we hier een grote besparingspost op de zorg. Reken maar uit: er zijn ongeveer 100.000 kinderen met deze klacht. Als zij effectief behandeld worden met hypnose in plaats van traditionele methoden, scheelt dat om te beginnen miljoenen aan laboratoriumkosten. Blijkt daarnaast ook de cd effectief, dan spaar je per kind ongeveer 600 euro uit aan hypnosesessies. Opnieuw een besparing van bijna zestig miljoen!’

Waarom werk t hypnose?

Benninga kan geen uitspraak doen over de werkzaamheid van hypnotherapie bij andere klachten, zonder dat daar meer onderzoek naar wordt gedaan. Wel zijn er legio positieve resultaten op het gebied van angst, acute en chronische pijn en psychosomatische ziekten.

‘Er is een bekend verhaal over een kind dat zich moest voorbereiden op een beenmergpunctie. Dat is een ontzettend pijnlijke prik. De hypnotherapeut nam het kind toen mee naar de manege, waar het zich zo concentreerde op het verzorgen van die paarden, dat het die prik niet eens gevoeld heeft. Kennelijk kun je door concentratie met je verstand de pijnbeleving uitschakelen.’

Dat lijken verschillende MRI-studies ook uit te wijzen.

‘In die onderzoeken worden hypnotische suggesties gegeven, vervolgens zie je de pijncentra deactiveren.’

Waarom dat zo werkt, weet nog niemand. Maar Benninga vindt dat geen reden om hypnotherapie terzijde te schuiven. ‘Er zijn zoveel dingen die gewoon niet te begrijpen zijn. Stel dat je obstipatie hebt, en je gebruikt twee jaar lang een laxeermiddel. Daarna stop je ermee en vervolgens kun je ineens gewoon poepen. Ik heb geen idee hoe dat komt, maar dat doet niets af aan de bruikbaarheid van de behandeling!’

AMC M aga zine mei 2012

17

Foto: Henglein and Steets/cultura/ Corbis

o r at i e

M a r c u s

Sc h u l t z

Het nieuwe beademen ‘Jaren geleden was mijn vakgebied dogmatisch en weinig evidence based’, zei hoogleraar Intensive-Care­genees­ kunde Marcus Schultz eind april in zijn inaugurele rede.

‘Veel was niet bekend, en misschien wel daarom was alles geoorloofd om doodzieke patiënten het leven te redden.

Niet erg. We wisten niet beter, we deden ons best.’ Dat was jaren geleden. Tegenwoordig bloeit ook op de IC het wetenschappelijk onderzoek. Wat zijn de speerpunten? Wat levert het ons op? Met de hoogleraar speculeren we over de IC van de toekomst.

A ndrea Hijmans

‘Mechanische beademing zouden we moeten afschaffen,’ stelt Marcus Schultz enigszins provocerend. ‘We zien het als levensreddend, maar het kan óók buitengewoon negatieve gevolgen hebben.’

Beademing is nog steeds één van de speerpunten binnen het onderzoek in zijn vakgebied – veel ICpatiënten kunnen nu eenmaal voor kortere of langere tijd niet zonder. Toch is al een kleine veertig jaar bekend dat mechanische beademing ernstige schade kan veroorzaken aan de longen. ‘Dat kwam naar voren uit onderzoek met rattenlongen die buiten het lichaam werden beademd met grote, middelgrote en kleine teugen, zeg maar: grote en minder grote happen lucht.

Vooral bij grote teugen werden de longen als het ware te ver opgeblazen, te veel opgerekt.’

En toen werd het stil. Pas vijftien jaar later kreeg het onderzoek een serieus vervolg in de vorm van experimenten met levende proefdieren, en (ruim) tien jaar later volgden klinische studies. De uitkomsten daarvan noemt Schultz ‘pijnlijk’: ‘Beademen met grote teugen – destijds de standaard – bleek tot veel extra doden te

18

AMC M aga zine mei 2012

leiden.’ Gelukkig is de praktijk ondertussen bijgesteld.

Een simpele aanpassing – ‘Inderdaad, het verkleinen van de ademteugen behelst niets meer dan een eenvoudige draai aan de teugvolumeknop’ – met grote gevolgen. ‘Het kost niets, en het brengt de sterfte met een kwart naar beneden.’

Winterslaap

Maar daarmee zijn we er nog niet. Schultz: ‘Bij gewone ademhaling zorgt het aantrekken van middenrif en borstspieren voor een tijdelijke vergroting van de borstholte. Daardoor ontstaat onderdruk ten opzichte van de buitenlucht. Die wordt weer opgeheven door lucht van buiten, via mond, neus en keelholte, naar de longen te laten stromen: we ademen in. Dat doen we dus, anders gezegd, door gebruik te maken van negatieve druk. Als we beademen, doen we juist het omgekeerde: we persen van buitenaf lucht in de longen – dus onder positieve druk. Dat zou voor de conditie van de longen wel eens een groot verschil kunnen maken. Vroeger had je de ijzeren long: een bak, meestal van metaal, waarin de patiënt lag en die zorgde voor negatieve druk in de borstkas. Misschien nog niet zo’n gek idee.’

Goed: op dus naar beademen onder negatieve druk, en met kleine teugen? Maar zelfs dan dreigen de longen een fikse klap te krijgen. ‘Vergeet vooral niet dat ICpatiënten meestal ernstig ziek zijn. Velen kampen bijvoorbeeld met een longontsteking. Als je vervolgens door beademing nog meer schade aan die longen veroorzaakt, kan dat tot drama’s leiden: de kans op overlijden is groot. Hoe beïnvloeden longontsteking en beademing elkaar? Nicole Juffermans, één van de hoofdonderzoekers op de IC, doet daar nu research naar. Ze kijkt onder andere naar het effect van bloedtransfusies.’

‘Het lijkt erop dat een transfusie, zeker in combinatie met beademing met grote teugen, extra schade aan de longen oplevert. Daarnaast richt ze zich ook op een interessante optie om longschade te beperken: het omlaag brengen van de lichaamstemperatuur. Allerlei processen verlopen langzamer, er is minder zuurstof nodig en er wordt minder koolzuur geproduceerd. Bij patiënten met kans op hersenschade na reanimatie is

koeling al heel gebruikelijk maar misschien moeten we die methode wel veel breder toepassen. Alle IC-patiënten in een soort winterslaap brengen.’

Rekken en strekken

Op de IC groeit en bloeit, kort samengevat, het onderzoek. Kort geleden werd zelfs een begin gemaakt met een geheel nieuwe researchlijn. ‘In Europees verband zijn we bezig om longcellen van gezonde proefdieren te isoleren en op te kweken voor onderzoek. De nadruk ligt op rekken en strekken. Wat gebeurt er als die cellen onder spanning staan? Produceren ze bepaalde eiwitten of enzymen, gaan ze vaker of juist minder vaak dood?

Als dat resultaat oplevert, willen we vervolgens dezelfde trucjes uithalen met longcellen uit zieke muizen.

Met een beetje geluk hebben we daardoor straks veel minder dieren nodig voor dit soort onderzoek. Sterker nog: ook bij mensen is het relatief eenvoudig om longcellen te “vangen”, om ze vervolgens bloot te stellen aan stretch and strain en andere testen.’

In het IC-lab van de toekomst, vermoedt de hoogleraar, zou onderzoek met gekweekte longcellen dan ook best wel eens één van de nieuwe standaarden kunnen worden. ‘De kennis die dat oplevert, moet natuurlijk altijd weer nader bestudeerd worden in levende wezens – eerst in de muis of de rat, op termijn in de mens.

Maar het gebruik van proefdieren neemt zeker verder af. Niet zelden zal een hypothese immers al sneuvelen in de rek- en strekfase (met gekweekte cellen).’

Koolzuur

Terug naar de klinische setting. Naar de vraag die aan het begin van dit verhaal al even werd aangestipt. Hoe ziet een IC er over een jaar of tien uit? ‘Koeling van patiënten behoort misschien wel tot de standaardprocedures’, speculeert de nieuwe hoogleraar. Beademing daarentegen gebeurt nog maar mondjesmaat. ‘Want waarom beademen we eigenlijk? Een belangrijke reden: het koolzuurgehalte in het bloed is te hoog of het zuurstofgehalte te laag. Dat laatste is minder belangrijk dan we denken. Onderzoeksresultaten van collegaresearchers suggereren dat een te hoge zuurstofspanning zelfs schadelijk zou kunnen zijn. Koolzuur is een

ander verhaal. Normaal gesproken blazen we koolzuur af, zoals dat heet, door adem te halen. Op een IC zou je koolzuur ook uit het bloed kunnen halen met speciale filters. Die worden steeds beter en veiliger. Dus straks proberen we eerst met filters het teveel aan koolzuur uit het bloed te halen en gaan we pas daarna, als het echt niet anders kan, beademen. Datzelfde filter maakt beademen dan echter een stuk eenvoudiger en zorgt er misschien ook wel voor dat het korter kan. Dat scheelt longschade en bespoedigt herstel.’

Het definitieve einde van een ‘noodzakelijk kwaad’?

‘Wie weet. En als beademen onverhoopt toch af en toe nog moet, dan misschien in een ijzeren long. Nieuwestijl, dat wel.’

AMC M aga zine mei 2012

19

Marcus Schultz: ‘Mechanische beademing zouden we moeten afschaffen.’

Foto: Xander Remkes

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

Overpeinzingen in het Artistiek Medisch Centrum A br am de Sw aan wer d in 2 0 02 uni ver siteit shoog­ ler aar S ociale Wetenschap aan de Uni ver siteit v an A ms ter dam en is sinds 2 0 07 emer itus . Daar voor w as hij hoogler aar S ocio­l ogie aan de U vA . Hij ­p ubliceer de onder andere ‘Zor g en de s t aat’ en ‘B akens in ­n iemandsl and’. In 2 0 0 8 ­o nt v ing hij voor zijn e s s ay s de P.C. Hoof tpr ijs .

In het AMC kom ik niet voor mijn genoegen maar voor mijn gezondheid. Toch stond ik er laatst op de gang, in een verloren kwartiertje tussen twee afspraken, kunst te genieten. Daar zijn de hallen en de corridors van het AMC op ingericht. Er hangen, staan en liggen verspreid over een gangenstelsel van een kilometer of vijftig zo’n zesduizend werken van Nederlandse kunstenaars uit de tweede helft van de twintigste eeuw. Dat is de grootste verzameling op die noemer in Nederland en dus in de hele wereld.

Eigenlijk heb ik er zelden of nooit iemand zien doen wat ik daar deed: kunst genieten. Dat kan ook niet iedereen, daar moet je voor geleerd hebben. Om te beginnen, en dat is wel het minste, dient de genieter even stil te staan bij het werk, minstens een minuut. De blik blijft dan onafgebroken gericht op het kunstwerk, dat met snelle oogbewegingen nauwkeurig opgenomen wordt. Hierbij kan de connaisseur een paar passen achterwaarts doen (om diepte en overzicht te krijgen), en dan weer een paar passen naar voren (om een frappant detail te verkennen). Het spreekt vanzelf dat hierbij de omgeving volstrekt genegeerd wordt. De kunstgenieter gaat geheel op in het kunstwerk.

Dit hele gedragsrepertoire is nogal ongebruikelijk in het ziekenhuis. Daar is juist regel dat mensen zich in de kortste tijd begeven van de ene naar de andere plek, met vaart als het om studenten en assistenten gaat, met gezwinde pas als ze tot het immer gezonde personeel behoren, met aarzelende tred als bezoeker of ambulant patiënt, en zittend of liggend voortgeduwd als gevorderd lijder. Het maakt niet uit, als het tempo er maar in blijft.

Ik denk niet dat de duizenden werkers en patiënten veel aandacht aan de uitgestalde werken besteden. Dat is niet zo erg. Ook als je er niet op let zijn die kunstwerken toch op de achtergrond aanwezig als veelvormige, veelkleurige versiering die het intimiderende gebouw

20

AMC M aga zine mei 2012

(bij de oplevering het grootste van Europa) kan opvrolijken, of minstens minder angstaanjagend maken. Ik zou geen betere vorm van decoratie weten voor zo’n betonkolos.

Chimpansee

Een halve eeuw geleden werden de meeste mensen niet goed bij de aanblik van abstracte kunst. ‘Dat had een chimpansee beter gekund.’ En toen er tien, twintig jaar later weer wel iets herkenbaars op het doek werd afgebeeld viel die popart ook verkeerd, want het was lieflijk noch verheven, fraai noch diepzinnig, maar een platte af beelding van alledaagse sleurbeelden. Toch denk ik dat de dagelijkse aanblik van eigentijdse kunst de voorbijgangers doet wennen aan de beeldtaal van ons tijdperk.

Jarenlang had ik als ik zat te werken eigentijdse concertmuziek aanstaan, enkel als muzikaal behang. Ik weet dat die onachtzaamheid mij zwaar zal worden aangerekend door de echte lief hebbers van de moderne muziek. Maar ik ben zo in de loop der jaren gewend geraakt aan het muzikaal idioom van de afgelopen eeuw. Het klinkt niet meer zo raar, en daardoor kan ik nu ook beter luisteren met volle aandacht. Op dezelfde manier zullen wellicht ook de ongeïnteresseerde passanten vertrouwder raken met de eigentijdse kunstwerken in het AMC. Dat maakt het hun gemakkelijker om in zo’n kunstwerk opeens iets te herkennen, wanneer ze er om welke reden dan ook een keer wel alle aandacht aan willen besteden. Bijvoorbeeld omdat een ander ze erop wijst, of omdat een detail, een krul, een kleur iemand opeens pakt, of omdat ze, zoals ik die dag, even een kwartier niets te doen hebben. Als die ontoegankelijke kunst maar geduldig beschikbaar blijft, dan komt er vroeg of laat wel een moment dat iemand toch naar een kunstwerk kijkt en er opeens iets in ziet.

De lief hebbers van eigentijdse beeldende kunst en

In zijn geruchtmakende Waar zijn de intellectuelen? signaleerde de Engelse cultuursocioloog Franklin Furedi een ‘dumbing down’ van onze cultuur. Politici, gezags­ dragers, media en culturele instanties zouden zich met hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten.

Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie ‘Niet te moeilijk graag’ wordt de kwestie voorgelegd aan uiteenlopende wetenschappers en publicisten.

Aflevering 8: René Cuperus over de verdwijning van het

Kunst op een van de hoofdpleinen in het AMC.

socialistische verheffingsideaal.

Foto: Hans van den Bogaard

AMC M aga zine mei 2012

21

N i e t

Abram de Swaan Foto: Xander Remkes

t e

m o e i l i j k

g r aa g

trouwens van de kunsten in het algemeen worden bewogen door zendingsdrang. Waar zij zo van genieten, dat moeten ook andere mensen, liefst alle mensen, leren waarderen.

Daar worden die andere mensen beter van. Ook de collectie van het AMC heeft in dat missiebesef haar oorsprong. Een groot deel van de collectie komt uit de kelders van de oude steunregeling voor kunstenaars, die van tijd tot tijd een kunstwerk moesten inleveren om hun uitkering te blijven ontvangen. Een ander gedeelte is betaald met de 1%-regeling, waarbij het rijk een subsidie gaf van 1 à 2 procent van de bouwsom voor kunstwerken die het nieuwe bouwwerk zouden verfraaien. De aankopen voor het AMC werden aanvankelijk uitgekozen door gedreven verzamelaars in eigen kring die ook een deel van hun particuliere collectie inbrachten.

De kunstschatten van het AMC konden worden bijeengebracht doordat doortastende enkelingen een goed gebruik maakten van het verheffingsstreven van de Nederlandse overheid. Alle levensbeschouwelijke stromingen in het Nederland van de vorige eeuw waren het over één ding eens, en daar waren ze het zozeer en al zolang over eens dat ze het er nooit over hadden en dus niet eens merkten hoe eens ze het wel waren: het volk moest verheven worden. De mensen moesten naar school, uiteraard, maar ze moesten ook leren het hogere in kunst en cultuur te waarderen. Uit zichzelf deden ze dat niet, althans niet in grote meerderheid. Als je de mensen hun eigen voorkeuren liet volgen dan kwam je uit bij smartlappen, betraande zigeunerkinderen en andere aantastingen van de goede smaak in betere kringen.

Niet ter discussie

Wat nu wel en wat niet tot de hoge kunst en de hoge cultuur gerekend moest worden, daarover waren de partijen het niet eens. De avant-gardekunst (en het

22

AMC M aga zine mei 2012

meeste wat nu in het AMC hangt behoorde daar toen toe) viel beter bij de linkse partijen (vooral de PvdA en D’66), bij de behoudender partijen hield de kunstliefde op na 1900. Maar het beginsel stond niet ter discussie: mensen moeten worden opgevoed in hun artistieke voorkeuren.

In medische kring bestond daarvoor misschien een bijzondere ontvankelijkheid, want mensen moesten en moeten nog steeds worden opgevoed (nu heet dat voorgelicht) om gezond te eten, met regelmaat hun handen te wassen, veel te bewegen, weinig te drinken en niet te roken. Medici zijn onverbeterlijke volksopvoeders. Het culturele verheffingsstreven gaat daar goed mee samen.

Volksverheffers gaan er zelden vanuit dat er aan henzelf nog iets te verheffen is, het zijn de anderen die moeten worden opgetild naar hoger sferen.

Rondom 1970 heeft zich in Nederland een belangrijke koersverandering in de samenleving voltrokken. Maar anders dan de meesten denk ik dat niet de provo’s de voorhoede waren van die omslag, maar hun ergste tegenstanders. Het is nu duidelijk dat de provo’s, die zich in alle opzichten leken af te keren van de maatschappelijke en politieke elites uit die tijd, zelf deel hadden aan de algemene consensus over de volksverheffing. Ook zij meenden dat mensen alle toegang moesten krijgen tot kunst en cultuur (en een jointje op zijn tijd). Eigenlijk school in elk mens een kunstenaar die met wat subsidie en voorlichting vanzelf te voorschijn zou komen. De provo’s waren radicaal democratisch én ongegeneerd elitair, want de rest was maar ‘klootjesvolk’. Van hun culturele revolutie kwam niets terecht en van het spreidingsbeleid voor kunst en cultuur van de overige partijen ook niet veel.

Commercieel korset

Aan de overzijde van de samenleving voltrok zich een heel andere revolte: die van de ‘vrije jongens’. Een aantal platendraaiers en platenbazen wilden de muziek uitzenden die het grootste publiek kon trekken, en dat was niet het beschaafd vermaak van de nogal preutse omroepen, vastgeklonken als ze waren aan de zuilen.

Die radiorebellen werden gesteund door een heel ander slag vrije jongens, zakenlui die gingen ‘stunten’ met rechtstreeks uit de buurlanden geïmporteerde tv’s. Zo probeerden ze de ‘verticale prijsbinding’ te ontduiken waarmee toen Nederlandse ondernemingen met alle steun van de staat de prijzen hoog wisten te houden.

De vrije jongens van Veronica en de Tros hebben de cul-

turele revolutie in Nederland gewonnen met hulp van de vrije jongens in het zakenleven. Zo werd niet alleen de verticale prijsbinding maar ook de verticale smaakbinding afgebroken. Op den duur werden de ‘vrije’ omroepen in het bestel opgenomen. En zij pasten zich niet aan: allengs voegden de gevestigde omroepen zich naar de volksvoorkeur in het commercieel korset.

Er kwamen gaandeweg tientallen zenders, die telkens net genoeg van de volgende golflengte verschilden om de luisteraar het idee te geven dat die een eigen keus maakte door op het ene of het andere station af te stemmen. En toen kwam het internet, waar iedereen met een paar klikken zijn eigen gading kan vinden.

De kerken liepen verder leeg, de zuilen brokkelden nog meer af en de culturele elites die onder het oude regime de smaak hadden bepaald, verloren aan gezag. Niet langer beheerst nu nog een hiërarchie van goede naar slechte smaak de culturele voorkeuren. Tot in de jaren zeventig vonden mensen die maar nauwelijks wisten wie Beethoven was, dat ze dat eigenlijk hoorden te weten en dat ze daar ook naar zouden moeten luisteren.

Maar ja, ‘hun soort mensen’ deed dat nou eenmaal niet.

Nu vinden ze dat André Hazes een standbeeld verdient naast Rembrandt, Spinoza of Multatuli.

‘Roll over Beethoven’, riep Chuck Berry (‘I need a shot of rhythm ‘n blues’). In één kreet, in één dichtregel vatte hij daarmee de hele culturele revolutie samen en hij riep zich in datzelfde lied uit tot de dandy van het opkomend consumentisme: ‘Don’t step on my blue suede shoes’.

De elites hebben hun greep op het culturele aanbod verloren. Dat aanbod is inmiddels mateloos uitgebreid.

Bijna alles is bijna overal bijna altijd te verkrijgen. Wat in New York, Tokyo, Berlijn of Dubai te koop, te zien, te horen is, dat is allemaal vrijwel tegelijk ook in Amsterdam of Kopenhagen beschikbaar. Op elke plek ter wereld is de variëteit van het aanbod enorm vergroot, maar tussen de ene plek en de andere is het verschil in aanbod vrijwel verdwenen: dat is de kortste beschrijving van de globalisering. Het is trouwens – niet toevallig – ook de chemische definitie van een homogeen mengsel.

Die vermenging en gelijkschakeling verloopt via honderd digitale zenders en miljoenen internetsites. Geen gezag dat dit nog onder controle heeft, geen elite die het nog voor het zeggen heeft.

Mensen kiezen uit dat zozeer gevarieerde aanbod een paar elementen die bij ze in de smaak vallen. Dat doen ze omdat ze door vrienden, door een recensent in de

krant, of op een website die ze al kennen, daarop geattendeerd zijn. In die grote wilde wereld van duizenden zenders en miljoenen sites weten ze toch de weg te vinden door af te gaan op de aanwijzingen van mensen in hun naaste omgeving. Het mondiale aanbod wordt lokaal geselecteerd.

In re al time

Als het AMC-gebouw nu werd opgeleverd en alsnog artistiek verfraaid moest worden, kwam het geld daarvoor niet meer van de overheid maar van de sponsors en de loterij. Niet de hoogleraar-specialist zou de keuze maken, er werd over gestemd (in de grote AMC-artshow) door het voltallig personeel en wie weet ook nog de patiënten. De publieksprijs zal dan gaan naar een interactief totaalkunstwerk: een LED-scherm van 10 bij 10 meter in de grote hal waar iedereen in real time zijn filmpjes op kan zetten.

Maar in één opzicht blijft de visie van de hooglerarencollectioneurs actueel: het zal ook nu, juist nu, nog steeds gaan om kunst van eigen, Nederlandse bodem.

Daarin waren ze toen hun tijd ver vooruit.

De elites hebben hun greep verloren. De dragers van het medisch gezag ook? De AMC-collectie was artistiek gezaghebbend, maar het fundament ervoor is gelegd door medische autoriteiten. Hun oordeel des onderscheids in kunstzaken was ook een uitvloeisel van hun medisch gezag, alsof hun klinische blik hen ook een artistiek oog verschafte. Zo konden ze zich op tweeërlei terrein onderscheiden van de oningewijden, de leken.

Pierre Bourdieu, de grote socioloog van het kleine onderscheid (la distinction), toonde aan hoe de kenners zich door hun onderscheidingsvermogen onderscheidden van de brede massa. Zijn piramide van brede, lage cultuur aan de basis en smalle, hoge cultuur aan de top is nu, dertig jaar later, uiteengevallen in een veelheid van culturele brokstukken: een gefragmenteerde cultuur.

Na mijn kunstkwartier schakel ik van mijn kennersallure naar de patiëntenstand, sla mijn artistieke blik neer en betreed wat bedremmeld de spreekkamer voor het deskundig oordeel van de arts.

AMC M aga zine mei 2012

23

b i j

d e

h u i s a r t s

Screenen op depressie: effectief maar nutteloos Depressies blijven in de huisartspraktijk nogal eens onopgemerkt. Kan het screenen van hoogrisicopatiënten helpen? Jawel, ontdekte promovenda Karin Wittkampf.

Alleen: patiënten die je op deze manier identificeert, zitten niet te wachten op huisartsenhulp voor hun depressie.

24

AMC M aga zine mei 2012

Simon K nepper

Met depressies hebben huisartsen het nogal eens moeilijk. Volgens Engels en Amerikaans onderzoek krijgt grofweg de helft van de patiënten met een depressieve stoornis abusievelijk een andere, of zelfs helemaal geen diagnose toegewezen. Het UMC Utrecht kwam in recent onderzoek zelfs uit op tweederde.

Zulke vergissingen zijn simpel te verklaren, zegt huisarts annex onderzoeker Karin Wittkampf. ‘Vaak

gaat het om mensen die zelf geen idee van hun depressie hebben. Ze kloppen aan met lichamelijke klachten, zoals maag- en darmproblemen, hoofdpijn en gewrichtsongemakken. Als huisarts word je dan gemakkelijk op een verkeerd spoor gezet.’ Notoir verraderlijk zijn ook chronische aandoeningen zoals diabetes en hart- en vaatlijden, die depressieve klachten kunnen uitlokken maar ze ook eindeloos kunnen maskeren.

Hoe krijgen huisartsen zulke verborgen depressies boven water? Wittkampf zocht de oplossing in het screenen van hoogrisicopatiënten. In Groot-Brittannië wordt die methode aanbevolen in de NICE-guideline, vergelijkbaar met onze CBO-richtlijnen. Britse dokters krijgen het advies zich te concentreren op drie groepen: patiënten die al eerder een depressie hebben gehad, patiënten met een ernstige lichamelijke aandoening (vooral als die handicaps met zich meebrengt) en patiënten met andere psychische problemen zoals dementie.

Wittkampf, die haar promotieonderzoek aan de opsporing wijdde, was eigenzinnig genoeg om voor drie andere groepen te kiezen. Zeventigplussers vielen bij haar buiten de screening. ‘In die leeftijdscategorie manifesteren depressies zich vaak anders dan in de grote groep’, legt ze uit. ‘Dat vergt deels ook andere meetinstrumenten.’ Al eerder voor depressie behandelde patiënten kwamen bij Wittkampf evenmin in aanmerking, vanuit de overweging dat een beetje huisarts bij die groep sowieso alert zal zijn op herhaling. Op grond van literatuuronderzoek en haar eigen common sense beperkte zij de risicoselectie tot patiënten die veelvuldig de huisarts bezoeken, patiënten met psychosociale problemen en patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten.

Alternatief therapeut

Zeventienhonderd van die hoogrisicopatiënten, verdeeld over twaalf huisartspraktijken en geen van allen bij de huisarts bekend als depressief, kregen van haar een lijst gerichte vragen toegestuurd. Bijna de helft vulde die in.

Respondenten met duidelijk verhoogde antwoordscores werden telefonisch benaderd voor een interview, dat definitief uitsluitsel over de diagnose moest geven. Zo identificeerde Wittkampf uiteindelijk 71 patiënten met een depressieve stoornis: welgeteld vier procent van de risicopopulatie. ‘Op zichzelf een redelijk hoge score’, meent ze, ‘aangezien het aandeel depressieve patiënten in de huisartsenpraktijk gemiddeld rond de zes procent ligt.’

Dat de uiteindelijke screeningsopbrengst toch tegenviel, kwam omdat maar zo opmerkelijk weinig gegadigden doorstroomden naar een behandeltraject. Van de 71

door screening geïdentificeerde patiënten bleek de helft al onder behandeling: bij een psychotherapeut, een alternatief therapeut, een psychiater of – voor verwante klachten – gewoon bij de huisarts. En van de nog niet behandelde helft, 35 patiënten groot, voelden 14 patiënten niets voor de gang naar de huisarts.

‘De meesten omdat ze het stempel depressie niet wilden of omdat ze zichzelf niet geschikt vonden voor behandeling’, verklaart de onderzoeker. ‘Veel weigeraars wezen er ook op dat hun klachten een concrete oorzaak hadden: relatieproblemen, geldzorgen, slechte behuizing.’ Zodra die omstandigheden zich ten goede keerden, meenden de betrokkenen, zouden hun klachten vanzelf wel afnemen. ‘Helemaal geen gekke gedachte’, stelt Wittkampf. ‘Want zeker voor wat mildere depressies geldt dat veranderde omstandigheden reële verlichting kunnen brengen.’

Stigma

Vijfendertig depressieve patiënten minus de 14 die niet behandeld wilden worden. Dan blijven er 21 te behandelen patiënten over, zou je denken, maar dat is nog te optimistisch. Vier van de aanvankelijke instemmers kwamen niet opdagen, waardoor het nettoresultaat uiteindelijk bleef steken op 17 behandelde patiënten.

Precies één procent van de gescreende risicogroep – en zoals Wittkampf zelf vaststelt: ruimschoots te weinig voor een dekkende kosten-batenrekening.

Screening in de huisartsenpopulatie heeft geen zin, is haar slotsom. ‘Onbehandelden met een milde depressie zitten niet op het stigma “depressief” te wachten. Voor zover die al behoefte hebben de huisarts in te schakelen, geven ze hun klachten liever een andere naam.’ En wat de ernstiger varianten aangaat: de eerder genoemde studie van het UMC Utrecht bevestigde nog eens dat de kans op het missen daarvan klein is. Ook voor die groep is screening dus overbodig.

Tegelijk wijst ze erop dat een kwart van de aangeschreven hoogrisicopatiënten kampte met somberheid, angst- en paniekklachten of somatisatie (psychische of emotionele problemen die zich lichamelijk uiten).

Diezelfde patiënten bleken veelal voor ándere klachten te worden behandeld, klachten die meestal als ‘onverklaard’ te boek stonden. Wittkampf: ‘Wij merkten dat ze het heel prettig en zinvol vonden concrete vragen over hun psychosociaal welbevinden te beantwoorden. Ze voelden zich gehoord.’ Toch nog een categorie dankbare patiënten dus, én opnieuw een aanwijzing dat zulke vragen bij onverklaarde klachten een vruchtbare invalshoek kunnen bieden.

Foto: Rick Nederstigt/ANP

AMC M aga zine mei 2012

25

In het aprilnummer van het AMC-Magazine zijn drie promoties niet vermeld, wegens het te laat beschikbaar komen van de gegevens. Hieronder hebben we ze alsnog opgenomen.

24 a pril Promotie Microcirculatie tijdens hartoperatie s

Bekta¸s Atasever: ‘The microcirculatory response during cardiac surgery’.

De promovendus onderzocht de functie van de haarvaten in patiënten die een hartoperatie ondergingen met of zonder hart-longmachine. De zuurstofvoorziening in weefsels kan op verschillende manieren worden ontregeld. Atasever bracht deze in beeld met behulp van een handmicroscoop onder de tong in combinatie met zuurstofmetingen van tongweefsel en hersenen. Bij patiënten die aan de hart-longmachine lagen, beperkt de verminderde zuurstofafgifte de zuurstofvoorziening van het tongweefsel. Oorzaak is bloedverdunning door gebruik van het apparaat tijdens

hartklep- of bypassoperaties. Bij patiënten die niet aan de hart-longmachine lagen, is de zuurstofvoorziening van het tongweefsel en de hersenen beperkt door verminderde zuurstoftoevoercapaciteit. Dit wordt veroorzaakt door het positioneren van het kloppend hart tijdens bypassoperaties.

Promotores: prof. dr. B.A.J.M. de Mol en prof. dr. ir. C. Ince Co-promotor: dr. C. Boer (VUmc) Tijd: 12.00 uur 25 a pril Promotie Roken en z wangerschap

Gibby Koshy: ‘Pregnancy smoking, child health and nutrition’.

In de wijk Merseyside in Liverpool roken relatief veel zwangere vrouwen. Koshy onderzocht de effecten hiervan op de gezondheid van het kind. Hij keek onder andere naar moeders met astma. Zij lopen een grotere kans op vroeggeboorte, en dat verhoogt weer de kans op het krijgen van kinderen met astma. Roken tijdens de zwangerschap bleek echter niet geassocieerd met de luchtwegaandoening. Wel vond hij een verband met een kleine lichaamslengte en ernstig overgewicht. Dat laatste verhoogt ook de kans op ADHD. Bovendien is de kans op een kind met ADHD groter als de zwangere rookt. Hoe meer de moeder rookt, des te groter de kans op die aandoening. Koshy constateerde ook dat vrouwen die roken, vaker een meisje krijgen.

Promotor: prof. dr. B.J.M. Brabin

(Universiteit van Liverpool) Tijd: 12.00 uur 26 a pril Promotie Voedingssupplementen voor z wangere vrouwen

Dominique Robertfroid: ‘Prevention of intrauterine growth retardation by multiple micronutrient supplements during pregnancy in Burkina Faso’.

Een groeiachterstand in de baarmoeder kan ernstige consequenties hebben, ook op de langere termijn. Meisjes met een laag geboortegewicht hebben bijvoorbeeld meer kans om zelf ook een kind te krijgen met een laag geboortegewicht. Robertfroid onderzocht bij zwangere vrouwen in Burkina Faso de gezondheidseffecten van twee soorten voedingssupplementen: een supplement met vijfien micronutriënten (UNIMMAP) en het standaardsupplement met ijzer en foliumzuur (IFA) dat wordt aanbevolen door de WHO. UNIMMAP zorgde voor meer foetale groei dan IFA, maar het effect is relatief klein, waarschijnlijk doordat de ijzerconcentratie in het supplement de helft is van die in IFA. Ook zijn er aanwijzingen dat de overlevingskansen in de neonatale periode door UNIMMAP niet verbeteren. In sommige gebieden bleek de perinatale sterfte met UNIMMAP verhoogd, wellicht ook door de lagere ijzerconcentratie. Robertfroid pleit ervoor zwangere vrouwen UNIMMAP te geven in plaats van IFA, maar alleen in gebieden met een goed gezondheidszorgsysteem.

ZUIDERZEEMUSEUM ENKHUIZEN Het leukste uitje van Noord-Holland 2011 Bron: ANWB WWW.ZUIDERZEEMUSEUM.NL

26

Promotor: prof. dr. B.J.M. Brabin Co-promoter: prof. dr. P. Kolsteren (Universiteit Gent) Tijd: 12.00 uur

AMC M aga zine mei 2012

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van promoties en oraties: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Foto: Hugo Schuitemaker

pr o m o t i e s e n o rat i e s m e i

lende kijkoperatie-technieken van het subtalaire gewricht. Een gemodificeerde kijkoperatie waarbij het subtalaire gewricht wordt vastgezet, leidt tot uitstekende resultaten bij patiënten met een gedeeltelijke botvergroeiing in de achtervoet.

Promotor: prof. dr. C.N. van Dijk Co-promotores: dr. ir. L. Blankevoort en dr. ir. G.J.M. Tuijthof Tijd: 16.00 uur

Slotcongres van het Onderzoeksprogramma Preventieve Bedrijfsgezondheidszorg over preventie op de werkvloer, belicht vanuit het perspectief van werknemers, bedrijven en (bedrijfs-)gezondheidszorg. Het thema is ‘Gezond, actief en betrokken aan het werk’.

Plaats: AMC Tijd: 9.00 - 18.00 uur Inlichtingen: www.gezondactiefenbetrokken.nl

Adeno Associated Viral Vector mediated liver directed gene therapy’. Nathwani onderzoekt de mogelijke toepassing van gentherapie bij hematologische afwijkingen en kanker. In zijn lezing zal hij een overzicht geven van de ontwikkelingen op dit terrein en mogelijke toepassingen in de nabije toekomst van gentherapie in met name de hematologie.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 - 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl

9-11 Cursus Nierpathologie

14 Cursus E vidence-ba sed

Bedrijfsgezondheidszorg

6th European renal pathology course 2011. Driedaagse cursus voor nefrologen en pathologen in opleiding.

Plaats: AMC, refereerzaal M2-126 Inlichtingen: mw. J. Huges, 020 566 7519, b.m.huges@amc.nl 10 Afscheidssymposium

‘Van kijken naar zien’. Symposium ter gelegenheid van het afscheid van dr. Jaap Kloek over cardiothoracale chirurgie, onderwijs en beeldvorming.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 - 18.00 uur Inlichtingen: afscheid.jaap@amc.nl 10 Ma stercla ss

Masterclass door dr. Amit Nathwani (UCL Cancer Institute, Londen) over ‘Genetherapy and the Crigler-Najjar syndrome’.

Plaats: AMC, L0-223.1 Tijd: 9.30 uur Inlichtingen: dr. P.J. Bosma, p.j.bosma@amc.nl 10 Symposium Crigler-Na jjar syndroom

Symposium ‘Can we turn the light off?

Novel treatments for Crigler-Najjar syndrome type 1’. Organisatie: het Tytgat Instituut.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 13.00 - 17.00 uur Inlichtingen: tytgat-institute@amc.nl In het aprilnummer verscheen een artikel over dit onderwerp.

10 Ru yschlezing

Dr. Amit Nathwani (UCL Cancer Institute, Londen) houdt de Ruyschlezing ‘Effective correction of Factor IX deficiency in hemophilia B patients by

zoeken

In deze cursus zal worden uitgelegd hoe de traditionele aanpak van informatievoorziening kan worden vervangen door een interessante en inhoudelijk hoogwaardige manier van werken: evidence-based zoeken en selecteren.

Organisatie: Dutch Cochrane Centre & Medische Bibliotheek AMC. Plaats: AMC Tijd: 10.00 - 17.00 uur Inlichtingen: mw. F. van Etten, f.s.vanetten@amc.nl 14 Refereeravond

Plaats: AMC, L0-223-1/collegezaal 5 Tijd: 2/4:1 12.00 - 18.00 uur, 22 en 23/4: 9.00 - 17.00 uur, 25/4: 9.00 - 13.00 uur Inlichtingen: www.amsterdam2012.healthgrid.org 22 Symposium E vidence Ba sed Practice

Symposium ‘10 jaar Evidence Based Practice’ ter gelegenheid van het tweede lustrum van de masterstudie Evidence Based Practice. Het thema is ‘Bridging healthcare and science’.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: 020 566 6944, masterstudies@amc.nl 22 E xpert Meeting

In het kader van De Anna Reynvaan Lezing wordt een Expert Meeting gehouden met als titel ‘Paincare & palliative care’. Jürgen Osterbrink, de Anna Reynvaanspreker van dit jaar, zal daar zijn visie uiteenzetten.

Plaats: Hogeschool van Amsterdam Tijd: 8.30 - 13.00 uur Inlichtingen: www.amc/arl 23-25 Work shop science

Gemeenschappelijke refereeravond van de afdeling Verloskunde/Gynaecologie AMC - VUmc. Plaats: AMC, collegezaal 2 Tijd: 18.00 - 20.30 uur Inlichtingen: mw. I. Vink, c.s.vink@amc.nl 15 Refereeravond

In de reeks ‘Avonden met Emma’ organiseert de afdeling Nefrologie/Urologie van het Emma Kinderziekenhuis AMC een refereeravond voor kinderartsen, arts-assistenten en belangstellenden.

Plaats: AMC, Fonteijnzaal Tijd: 17.15 - 20.45 uur Inlichtingen: mw. S. Wolking, 020 566 4054, ekzevents@amc.nl 21-25 Congre s He althGrid

HealthGrid 2012 Conference Amsterdam. Op dit congres staan de laatste ontwikkelingen centraal op het gebied van geavanceerde computing- en datainfrastructuur die gebruikt wordt voor onderzoek in de gezondheidszorg, biomedische wetenschappen en life sciences.

gate ways

4th International workshop on science gateways for lifesciences (IWSG-Life).

Onderzoekers uit de life sciences, bioinformatica en computerwetenschappen wisselen kennis en ervaring uit over het gebruik van science gateways als middel om grote dataverzamelingen en applicaties te delen en te gebruiken.

Plaats: AMC Tijd: 9.00 - 17.00 uur Inlichtingen: www.iwsg-life.org/site/iwsglife2012

jdesel@scem.nl, www.euccan.eu In het aprilnummer verscheen een artikel over dit onderwerp.

24 De Anna Re ynvaan Lezing

Ter gelegenheid van de jaarlijkse nationale verpleegkundige lezing spreekt prof. Jürgen Osterbrink over pijnbestrijding, pijnmanagement, het pijnvrije ziekenhuis en de pijnvrije stad. Osterbrink is verpleegkundige en directeur van het Institute of Nursing Science van de Paracelsus Universiteit te Salzburg, Oostenrijk. Voorafgaand aan de lezing worden de Anna Reynvaan Wetenschapsprijs en Praktijkprijs uitgereikt. Aansluitend is er een receptie in de Stadsschouwburg.

Plaats: Stadsschouwburg van Amsterdam Tijd: 14.00 - 17.00 uur Inlichtingen: www.amc.nl/arl Zie ook het artikel op pagina 6 29 Perifeer vaatlijden

Bijeenkomst van ClaudicatioNet, een landelijk netwerk voor gesuperviseerde looptherapie voor patiënten met perifeer vaatlijden. De bijeenkomst is bedoeld voor fysiotherapeuten, huisartsen, vaatchirurgen en interventieradiologen.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.00 - 21.30 uur Inlichtingen: m.j.koelemaij@amc.nl 31 Interklinische avond

Interklinische scholingsbijeenkomst, georganiseerd door Nascholing Interne Geneeskunde Amsterdam (NIGA). Tijdens deze avond worden ziektegeschiedenissen van patiënten met gevarieerde problematiek besproken.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 20.00 - 22.30 uur

23-25 Congre s kindermishandeling

De 1st European Conference on Child Abuse and Neglect is de eerste Europese conferentie over kindermishandeling en –verwaarlozing. Het is bedoeld voor iedereen die met dit onderwerp te maken heeft, van kinderartsen tot sociaal werkers en juristen. De organisatie is in handen van het Team Kindermishandeling AMC en het Nederlands Forensisch Instituut Plaats: De Meervaart, Amsterdam Inlichtingen: mw. J. Desel,

AMC M aga zine mei 2012

27

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: AMC Congresorganisatie, secretariaat 020 566 85 85.

congressen en cursussen mei

9 Congre s

amc

c o l l e c t i e

Knus wachten op de catastrofe

S andr a Smet s

2012 wordt het jaar dat de wereld vergaat. Het zou al millennia in de Majakalender staan, we hebben nog pakweg zes maanden. Waar moeten we heen, wat heeft nog zin? Misschien kunnen we troost vinden in het bouwsel van Rob Voerman dat onlangs geopend werd bij het AMC. Voerman is een kunstenaar die gefascineerd is door catastrofes. In zijn grafische werken tekent hij allesverzengende ontploffingen en als tegenhangers bouwt hij sculpturale schuilplekken: kamertjes, hutjes, huisjes, bric-a-brac-constructies. Daar kunnen we ons even beschermd wanen als de buitenwereld zich zo dramatisch tegen ons keert.

Zo ook het gebouwtje bij het AMC. Het is een kleine cocon, knus, met een bar bovendien. Als het even kan, voorziet Voerman zijn gebouwtjes van drink- en rookgelegenheden. Drinken verbroedert en in tijden dat de wereld vergaat is er weinig anders dat nog zin biedt.

Geplaatst in een vierkant perkje vlakbij het Psychiatrisch Centrum, is het huisje omringd door zachte boomschors en gekromde zitbankjes.

Die laatste ontwierp Voerman speciaal voor deze locatie. Daar kunnen medewerkers tijdens de lunchpauze gaan zitten, bij gebrek aan een drankvergunning kunnen ze beter zelf een broodtrommel met wodka meenemen.

Maar is het nu een beeld, een object, of, wat is het eigenlijk? ‘Ik zou het gewoon een beeld noemen’, reageerde Voerman eerder dit voorjaar vanuit New York. ‘Maar ja, het is ook een huisje natuurlijk. Met kenmerken van zowel een kerk, een nachtclub en een schuurtje als een bunker.’

Voerman was in New York voor een werkperiode bij het gerenommeerde ISCP, het International Studio & Curatorial Program, een instelling voor kunstenaars die net beginnen of halverwege hun carrière zijn. Daar kon hij inspiratie opdoen met zijn voorliefde voor onmetelijke, door rampen geteisterde steden. Zijn doemkunst raakt niet alleen een gevoelige snaar in het keurig uitgedokterde Nederland. Dat merkte hij toen hij zijn apocalyptische visioenen opgesteld zag staan in galeries en beurzen in New York, waar ook de zanger van REM en de beroemde feminist Kiki Smith Voermanfans bleken te zijn. Van dat kosmopolitische bestaan reisde hij dit voorjaar terug naar Arnhem, naar zijn atelier, om ook nog even met een potje verf bij het AMC te stoppen. Hij moest wat hoekjes van zijn constructie aanstippen zodat het nu weer spiksplinternieuw oogt.

Het beeld dateert namelijk uit 2009, toen Voerman het speciaal

28

ontwierp voor de Bijlmer. Een grote kunstroute met buitenkunst wilde laten zien dat de Bijlmer weer oké is, via kunst die inhaakte op deze omgeving. Toen Voerman er aan de slag ging, viel hem op dat de Bijlmer ruimtes mist die een soort grijze gebieden vormen in steden: ‘Ruimtes en plekken waar nog mogelijkheden zijn voor alternatieve initiatieven. Schuurtjes zoals je die vindt in achtertuinen, waar wat wordt aangerommeld. En dat juist in een wijk waar heel actieve en levendige gemeenschappen uit vele windrichtingen gehuisvest zijn.’

Maar zoals de Bijlmer tot in alle gaatjes functioneel is uitgedacht, is de omgeving van het AMC dat natuurlijk ook. Hier vind je geen wildgroei aan krakerspanden of boomhutten. Zodoende is het Bijlmerbeeld ook hier op zijn plek als contrast met het keurig vierkante plantsoentje waar het in staat. De titel, ‘Not in my Backyard’, verwijst ernaar dat het een misbaksel is, een zwerver, een puist in de planologie.

Maar al ziet het eruit alsof het schots en scheef in elkaar is gezet met bananendozen, niets is minder waar. Op een degelijke ondergrond van H-balken rust een skelet van stalen wanden. Ze zijn deels grijs gelakt, deels opgebouwd uit groen en bruin geverfde plankjes. Het heeft een grofvuilachtige look and feel, maar het materiaal is oerdegelijk gepantserd – hufterproof en afsluitbaar om zorgenloos nachten in de buitenruimte door te brengen. Tussen de metaalplaten rijzen rode glas-in-loodramen hoog en gotisch op. Alleen, wie binnenstapt zal zich niet wanen in het goddelijk licht van de Heilige Geest. Eerder bieden de ramen uitzicht op een wereld die bloedrood kleurt door een naderende apocalyps.

Het beeld bij het AMC kan zijn wat je er maar in wilt zien – een kerk, een krot, een ruimteschip met de omringende bankjes als landingsgestel. Voerman heeft er lol in om in zijn bouwsels ongelijkvormigheden te combineren. Behalve kunstruimtes annex bar ontwierp hij al een auto annex huis en zelfs een bejaardentehuis annex varkenskot – een idee dat nog niet is omarmd door projectontwikkelaars. Door de fantasie te prikkelen, wil Voerman een tegenwicht bieden aan een verbeeldingsloze wereld waar alles gewoon is wat het is – een bankje is altijd een bankje, een prullenbak altijd een prullenbak. Het leven is al zo voorspelbaar. Zo niet in ‘Not in my backyard’, een concentratie van allerlei fantastisch drama. Maar er gewoon je boterham opeten mag natuurlijk ook. Zeker als blijkt dat het werk en de wereld in 2013 nog gewoon bestaan.

AMC M aga zine mei 2012

Rob Voerman Not in my Backyard 2009, staal, glas en polycarbonaat locatie: buitenplein Q / Psychiatrisch Centrum

AMC M aga zine mei 2012

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Zeg dat je Getuige bent ‘Het verwachte bloedverlies bij hartchirurgie beïnvloedt de uiteindelijke behoefte aan transfusiebloed. Daarom zijn Jehova’s Getuigen beter af.’ Zevende stelling van Bektaş Atasever (AMC) bij een proefschrift over de microcirculatie na hartchirurgie.

Dat de meeste Jehova’s bloedtransfusies weigeren, mag bekend verondersteld worden. Ziekenhuizen houden daar zoveel mogelijk rekening mee. Notoir bloederige ingrepen worden zo ingekleed dat het bloedverlies tot een minimum beperkt blijft. Zo liggen gelovigen bij hartklepoperaties in beginsel niet aan de gebruikelijke hart-longmachine, maar aan een kleinere pomp. ‘Die verdunt het bloed minder, waardoor de hoeveelheid rode bloedcellen beter op peil blijft’, legt Atasever uit. Ook het handwerk wordt aangepast. ‘De chirurg doet sommige dingetjes net even anders, net wat bedachtzamer vaak. En de anesthesist kan een belangrijke bijdrage leveren door tussentijds minder bloed af te nemen en minder infusievloeistof te gebruiken.’

Al die kleine beetjes helpen niet alleen transfusies voorkomen, ontdekte Atasever, ze bevorderen ook aantoonbaar de weefseldoorbloeding – en daarmee het herstel.

‘Tijdens een operatie blijven de haarvaatjes bij Jehova’s Getuigen beter doorbloed dan bij andere patiënten. En omdat ze geen vreemd bloed krijgen, zullen Jehova’s sowieso geen last hebben van transfusiegerelateerde complicaties zoals SIRS, het beruchte systemic inflammatory response syndrome.’

Ingewikkelder dan gewone hartchirurgie hoeven bloedsparende operaties volgens hem niet te zijn, en meer dan de gangbare tijd is een vakbekwaam chirurg er niet aan kwijt. Maar waarom dan eigenlijk niet alle hartpatiënten zo geopereerd? Met transfusiebloed achter de hand zouden niet-gelovigen dan zelfs extra goed af zijn. ‘Sommigen komen daar niet voor in aanmerking’, stelt Atasever. ‘Bij gecompliceerde patiënten kan aanvullend bloed onvermijdelijk zijn. Maar bij de grote groep zie ik geen zwaarwegende bezwaren, het is puur een kwestie van chirurgen goed opleiden en ze voldoende ervaring laten opdoen.’

Tot alle ziekenhuizen zo ver zijn blijft het natuurlijk nog even behelpen. Een welgemeende tip daarom voor hen die binnenkort onder het mes moeten: zeg dat je Getuige bent! Gaan ze echt niet natrekken. [SK] 30

AMC M aga zine mei 2012

b e r i c h t e n

p e r s o n al i a

Hoogleraar Cardiologie prof. dr. Arthur Wilde krijgt in mei de award voor ‘Distinguished Scientist’ van de Heart Rhythm Society. Deze zal tijdens het HRS-congres worden uitgereikt. De award is een erkenning voor zijn onderzoek

op het gebied van hartaandoeningen. Hij behoorde tot de eerste wetenschappers die het belang inzagen van genetisch onderzoek bij patiënten die een hartstilstand hebben gehad en hun familie. Wilde is hoofd van het AMC Hartcentrum. Zijn afdeling is een Mekka geworden voor patiënten van over de hele wereld die kampen met ziekten ontstaan door slecht functio-

nerende ionkanalen in het hart, zoals het Brugada syndroom en het lange QT-syndroom.

Zie ook het artikel op pagina 12.

Veerle Eggens van de afdeling Genoom Analyse won in maart de eerste prijs van de Genetica Retraite. Zij krijgt de prijs voor haar presentatie getiteld: ‘CLK2 missense mutation in a family with pontocerebellar hypopla-

JCR is an Academic Clinical Research Organization (ACRO) and an independent subsidiary of the UMC Utrecht.

We provide full-scale global clinical trial services to (inter)national pharmaceutical and biotechnology companies and academic clinical investigators.

JCR seeks candidates for two positions of

sia type 7’. De Genetica Retraite is een jaarlijkse bijeenkomst voor jonge onderzoekers van de Nederlandse universiteiten die research doen op het gebied van genetica. Zij kunnen zo kennis maken met elkaars werk en met nieuwe ontwikkelingen in hun vakgebied.

R e c h t z e tt i n g

In het aprilnummer van AMC Magazine stond in de rubriek De Stelling per abuis vermeld dat Mariëlle Poels haar promotieonderzoek in het AMC heeft verricht. Dat moest het Erasmus MC zijn.

AMC-LOOP 2e editie

Scientific Officer (0,5fte)

Ziekenhuis kampioenschap

Tasks and responsibilities

 Explore and develop new research opportunities for Phase III/IV trials, particularly

e

29 e

ditie

Zondag 17 juni 2012

in the areas of infectious, mental and cardiovascular diseases;

 Perform desk and pipe-line research on innovative medical interventions with societal relevance ready to enter later stage clinical trials;

and analysis prior to proposal preparation.

Requirements

Afstanden:

1 km Kinderloop 5, 10 en 15 km individueel 5 en 10 km bedrijvenloop

 Medical Doctor with a relevant clinical specialization (infectiology, cardiology, internal medicine);

 PhD in clinical research or equivalent experience;  Solid knowledge of pharmaceutical research;  Excellent (English) communication and networking skills.

Interested?

Send your CV and motivation to vacancies@juliusclinical.com. For more information visit our website www.juliusclinical.com.

Broederplein 41-43 • 3703 CD Zeist • The Netherlands • T +31 30 656 99 00

De AMC-Loop ondersteunt: OSB e-learningproject, Universitair Asiel Fonds, Stichting Medische Hulp Kenia

flyer.indd 1

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 15.400 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redac tie Frank van den Bosch (hoofdredactie), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets , Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-adre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl

AMC M aga zine mei 2012

WWW.AMCLOOP.NL

 Assist in the planning and development of the design of research protocols;  Liaise with Scientific Officers and Project Managers in preliminary protocol design

31

6-3-2012 13:03:33

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ontw erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv C o pyr i g h t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2012 c/o Pictoright Amsterdam.

Het Emma Kinderziekenhuis AMC in Amsterdam werkt de laatste jaren hard aan een bijzonder zorgvernieuwingsproces dat ‘De Metamorfose’ heet. Onderdeel daarvan is de complete vernieuwbouw van het Emma dat nu plaatsvindt. Zorg en huisvesting worden afgestemd op alle verschillende fases in de ontwikkeling van de patiëntjes. Zodat ’n ziek kind zich zo gewoon en zo gelukkig mogelijk kan voelen. Ondanks verblijf in ziekenhuis en behandelingen.

De nieuwe afdeling Zuigelingen & Kinderchirurgie is al in gebruik. Eind april verhuizen de Oncologie patiëntjes naar de nieuwe Oncologie afdeling. En in september is de Grote Kinderen afdeling klaar. Vervolgens worden de Tienerafdeling en de Intensive Care Kinderen verbouwd.

In 2014 is er een geheel verbouwd Emma met veel één persoonskamers voor privacy en een logeerbed voor ouders of broertje, zusje, vriendje. Met eigen badkamers en multimedia faciliteiten. Met terrasjes, kinderrestaurant, bioscoop/theater, sport- en beweegruimte (ook voor ouders) en veel speelruimte. Zodat ’n ziek kind zich zo gewoon en zo gelukkig mogelijk kan voelen in het Emma.

Wees er van overtuigd dat het Emma haar best doet om het allerbeste kinderziekenhuis te worden. Uw financiële steun is daarbij onontbeerlijk. Helpt u Mee? Giro 2388 Stichting Steun Emma Kinderziekenhuis AMC www.steunemma.nl