6 juni 2011

j u n i 2 011

|

nummer 6

Volkspetitie over ziekte van Lyme

Tekenbeet zaait verwarring Wiegendood: het fatale duwtje Rekenen met oud bloed Longen effectief tegen griep

wetenschapsk alender juni, juli en augustus

1 Juni

8

Promotie

Refereermiddag

Koert de Waal: ‘Central blood flow measurements in newborn infants’. Promotor is prof. dr. J.H. Kok, hoogleraar Neonatologie. Co-promotores zijn dr.

A.H.L.C. van Kaam en prof. dr. N. Evans (University of Sydney). De bloedsomloop van een pasgeborene wordt vaak beoordeeld op grond van hartfrequentie, bloeddruk en capillaire vulling. Maar flow (bloeddoorstroming) geeft een beter beeld. Is deze te laag, dan kan dat leiden tot vertraagde neurologische ontwikkeling. Flow wordt bestudeerd met echocardiografische Dopplermetingen van bloeddoorstroming in de grote vaten die het hart verlaten of binnenkomen. De Waal onderzocht de meest gebruikte methoden onder diverse klinische omstandigheden.

Tijd: 12.00 uur

Bijeenkomst over speekselklieraandoeningen met voordrachten over ‘Diagnostiek en behandeling van speekselkliertumoren’, ‘Hyposalivatie en de ziekte van Sjögren’ en ‘Sialoadenitis en speekselstenen’.

Plaats: AMC, H2-211 Tijd: 15.00 – 20.00 uur Inlichtingen: secretariaat KNO, mw. M.B. van Huiden, 020 5668586, m.b.vanhuiden@amc.nl

1 Promotie

Maria Rijnders: ‘Interventions in midwife led care in the Netherlands to achieve optimal birth outcomes: effects and women’s experiences’. Promotores zijn prof. dr.

S.E. Buitendijk, hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg en prof. dr. J.A.M. van der Post, hoogleraar Verloskunde in het bijzonder hypertensieve zwangerschapsaandoeningen. Co-promotor is dr. T.A. Wiegers (Nivel).

Tijd: 13.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

1 Promotie

Hugo Horlings: ‘Improved classification of breast cancer by analysis of genetic alterations and gene expression profiling’. Promotor is prof. dr. M.J. van de Vijver, hoogleraar Pathologie. Doel van het onderzoek was betere classificatie van borsttumoren. Horlings analyseerde genetische veranderingen (zoals het aantal DNA-kopieën of het voorkomen van bepaalde mutaties) en genexpressieprofielen. Normaal borstweefsel onderscheidt zich van invasieve tumoren door verhoogde expressie van microRNA-21. Horlings gebruikte grootschalige RNA-interferentiescreening om genen op te sporen die misschien betrokken zijn bij resistentie tegen Trastuzumab (een middel gebruikt voor de behandeling van borstkanker) en ontdekte een biomarker. Wellicht kan die op termijn gebruikt worden voor identificatie van patiënten die niet reageren op Trastuzumab.

Tijd: 14.00 uur

8 Promotie

Susanne Snoek: ‘Neuro-immunity in intestinal disease. In vivo studies of postoperative ileus and colitis’. Promotor is prof. dr. G.E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterologie.

Tijd: 12.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

9 Promotie

Nienke Veldhuijzen: ‘The epidemiology of HPV and HIV among high-risk women and steady couples in Kigali, Rwanda’. Promotores zijn prof. dr. P. Reiss, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de complicaties van de behandeling van hiv-infecties, en prof. dr.

J.M.A. Lange, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder virale infecties. Co-promotor is dr. J. van de Wijgert. Veldhuijzen beschrijft de epidemiologie van het humaan papillomavirus (HPV) en het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) in twee verschillende bevolkingsgroepen in Kigali, Rwanda. Hoog-risico (HR)-HPV kan baarmoederhalskanker veroorzaken. Laag-risico (LR)-HPV wordt in verband gebracht met onder andere genitale wratten. Hiv en HPV zijn duidelijk met elkaar verbonden, en niet alleen omdat ze beide tijdens seksueel contact worden overgedragen. Onafhankelijk van het seksueel gedrag, komt HPV vaker voor bij patiënten met hiv. Recent is ook aangetoond dat de kans om hiv te krijgen mogelijk hoger ligt bij personen die een HRHPV-infectie hebben.

Tijd: 14.00 uur

9 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Gastro-intestinale Chirurgie houdt prof. dr. O.R.C. Busch zijn oratie ‘Chirurgische zorg uitgelicht’. Chirurgische zorg is complexer en specialistischer geworden.

Patiënten weten soms niet goed bij wie ze moeten zijn voor hun probleem. Gastro-intestinale chirurgie omvat operaties van het spijsverteringskanaal. Daarnaast bestaat er oncologische chirurgie, en daarom is niet duidelijk dat de maag-darmchirurg ook de kwaadaardige tumoren van het darmstelsel behandelt. Het is de taak van de beroepsgroep dit beter aan de maatschappij uit te leggen. Maar er zijn meer zaken die verbetering behoeven. Zo willen de patiënten meer transparantie over de kwaliteit van de geleverde zorg. Nu wordt vaak alleen gevraagd naar het aantal operaties dat een chirurg of ziekenhuis jaarlijks verricht, maar er moet ook duidelijkheid komen over de resultaten daarvan.

Tijd: 16.00 uur

ganiseerd door de afdeling Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bio-informatica (KEBB).

Plaats: IJmuiden, Holiday Inn Tijd: 10.00 – 19.00 uur (9/6) en 9.15 – 15.30 uur (10/6) Inlichtingen: mw. M. Leeflang, 020 566 945 of weon2011@amc.nl

9 & 10 cursus

Annual Course Endosonography Live in Amsterdam.

Een tweedaagse cursus onder voorzitterschap van prof. dr. Paul Fockens. Artsen demonstreren bij patiënten het gebruik van een scope voor onderzoek van maag en darmen.

Plaats: collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. J. Goedkoop 020 566 3926 of j.goedkoop@amc.nl

10 Promotie

Menno Vergeer: ‘HDL genes & HDL drugs’. Promotor is prof. dr. J.J.P. Kastelein, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de genetische aspecten van vasculaire aandoeningen. Co-promotores zijn dr.

J.A. Kuivenhoven en prof. dr. E.S.G. Stroes. Vergeer onderzocht de genetische basis van het menselijk HDL-cholesterolmetabolisme door middel van familieonderzoek en genetische associatiestudies in grote cohorten. Mutaties in verschillende cholesterolvervoerders zijn van invloed op de productie van insuline in de alvleesklier en van steroïdhormonen in de bijnier. Daarnaast blijken genetische varianten die effect hebben op HDL-cholesterol niet altijd geassocieerd met hart- en vaatziekten. Toch acht Vergeer het niet uitgesloten dat ingrijpen in het metabolisme van HDL-cholesterol wat kan opleveren. Onderzoek bij meer dan 16.000 mensen toonde aan dat genetische varianten die de activiteit van het eiwit PLTP verminderen, bescherming bieden tegen hart- en vaatziekten.

Tijd: 12.00 uur

10 Symposium

Bijeenkomst ter gelegenheid van het afscheid van dr. J.C. Davin, kindernefroloog in het Emma Kinder­ ziekenhuis AMC. Plaats: Amsterdam, De Brakke Grond (Vlaams Cultuurhuis) Tijd: 9.30 – 16.45 uur Inlichtingen: mw. C. van Burik, 020 566 2131, c.a.vanburik@amc.nl

14 Promotie

Bas Wind: ‘Photo- and laser therapy in pigment disorders’. Promotor is prof. dr. J.D. Bos, hoogleraar Der-

9 & 10 Congre s

WEON-congres 2011 over ‘Health and etnicity’, geor-

2

AMC M aga zine juni 2011

Zie verder pagina 11

2 Wetenschapskalender

18 Diepe hersenstimulatie

geen kunstmatig geluk

4

22

Wiegendood

het fatale duwtje

Gebroken Rijm

6

ha at is een z wellicha am

Forensische wetenschap

rekenen met oud bloed

24 Telebacteriologie

eindelijk weer difterie in Nederl and

26

8

Controle op de intensive care

overleven met suiker

Volkspetitie over ziekte van Lyme

tekenbeet z a ait verwarring

13 Het afweersysteem

longen effectief tegen griep

28 AMC Collectie

het menselijk tekort

14 Post-operatieve ileus

dagenl ang kotsmisselijk

30

16

De Stelling

iceman al s lokkertje

Verloskunde

breken en dr a aien

31 Foto omslag: Johan van der Wielen/Buitenbeeld/Hollandse Hoogte

inhoud

Berichten

Offensief tegen scheefstand

AMC magazine

w i e g e n d o o d

Kapotte genen in de babykamer Het gebeurt niet vaak: een werkstuk van tweedejaars­ studenten dat het tot review weet te schoppen in een wetenschappelijk tijdschrift. Eva Klaver en Marja Versluijs analyseerden samen met Ronald Wilders van het Hartfalencentrum de recente wetenschappelijke literatuur over wiegendood. Bij één op de vijf overleden kinderen blijkt sprake van genmutaties in het hart.

A ndrea Hijmans

Het is de nachtmerrie van elke ouder: ’s avonds een ogenschijnlijk kerngezonde baby in bed leggen, de volgende ochtend nietsvermoedend de kinderkamer binnenlopen om te constateren dat je kind dood is. Officieel heet het Sudden Infant Death Syndrome (SIDS), in Nederland spreken we van wiegendood: het plotseling overlijden van een kind jonger dan een jaar zonder dat een oorzaak wordt gevonden.

4

AMC M aga zine juni 2011

Wat weten we van SIDS? In een recent overzichtsartikel in het International Journal of Cardiology* sommen AMC’ers Eva Klaver, Marja Versluijs en Ronald Wilders een indrukwekkende lijst op van risicofactoren. Wiegendood is bijvoorbeeld geassocieerd met het mannelijk geslacht (er sterven meer jongetjes dan meisjes), een leeftijd tussen de twee en vier maanden, slapen op de buik, blootstelling aan sigarettenrook, een te warme slaapomgeving en de sociaal-economische status van de ouders. Ook wordt wiegendood in verband gebracht met infecties (de kans op overlijden zou toenemen door een overreactie op ontstekingsbevorderende stoffen), neurologische factoren (zoals de reactie van de hersenen op (dreigend) zuurstofgebrek), en varianten in de stofwisseling. Daarnaast circuleert al jaren de hypothese dat aangeboren hartafwijkingen een rol spelen: genetische mutaties die kunnen leiden tot potentieel dodelijke ritmestoornissen. Kortom, we weten heel veel maar tegelijkertijd bitter weinig.

Er is meer onderzoek nodig, stellen de auteurs van bovengenoemde review dan ook. Die aanbeveling is minder vrijblijvend dan het misschien lijkt. De AMC’ers hebben wel degelijk een idee in welke rich-

ting we het zouden moeten zoeken. Ze komen in hun artikel namelijk tot een opmerkelijke conclusie: één op de vijf kinderen die overleden aan wiegendood blijkt drager van wat we voor het gemak even een ‘hartritmemutatie’ noemen: een gen dat betrokken is bij de aanleg van ionkanalen in het hart. En die kunnen weer van invloed zijn op het ontstaan van ritmestoornissen zoals het Lange QT- of het Brugada-syndroom.

K apstok

‘Onverwacht ja, dat hoge percentage’, zegt hoofdauteur Ronald Wilders, onderzoeker bij het Hartfalencentrum.

‘Ter illustratie: hoewel ook hogere percentages circuleren, las ik een Frans artikel uit 2009 waarin onderzoekers schatten dat in ongeveer twee procent van alle SIDS-gevallen er een link zou zijn met zo’n mutatie.

Terwijl wij dus tot het tienvoudige komen.’

En er is nóg iets opmerkelijks aan de review: twee van de drie auteurs zijn student. Sterker nog, Eva Klaver en Marja Versluijs – ondertussen bezig met hun co-schappen – schreven de eerste versie, toen nog in de vorm van een paper, tijdens hun tweede studiejaar. Klaver deed dat in het kader van het Honourstraject (voor excellente studenten); zij volgde daarvoor een module over ionkanalen in het hart. Haar collega Versluijs diende een verzoek in om diezelfde module te mogen volgen, ‘gewoon uit interesse’. Coördinator Ronald Wilders: ‘Het oorspronkelijke idee was om Honoursstudenten een breed keuzevak te bieden waarin elke week een andere big shot zijn of haar specialisme zou belichten. Dat werkte niet goed. Veel sprekers zegden op het allerlaatste moment af. Als ze wel kwamen, bleef hun verhaal vaak aan de oppervlakte – in een uur tijd kun je nu eenmaal geen ingewikkeld researchterrein tot in de finesses behandelen. Dus gooiden we het over een andere boeg. Eén onderwerp, één rode draad: ionkanalen in het hart. Een kapstok waaraan we andere zaken ophangen, zoals moderne onderzoekstechnieken.’

Klaver en Versluijs concentreerden zich voor het keuzevak op wiegendood. Ionkanalen spelen, zo bleek uit de wetenschappelijke literatuur, een veel grotere rol dan gedacht. Versluijs: ‘Veel onderzoekers gaan uit van de triple risk-hypothese. SIDS zou een ongelukkige samenloop van omstandigheden zijn waarbij drie dingen samenkomen: een vatbaar kind, een gevoelige ontwikkelingsperiode en een stressor van buitenaf. Dat laatste kan buikligging zijn, waardoor wellicht de ademhaling verstoord raakt. Of oplopende lichaamstemperatuur (al dan niet door koorts), die de zuurgraad in het lichaam verandert. Of een infectie, die ontstekingsbevorderende stoffen vrijmaakt.’ Wilders: ‘Normaal gesproken leveren die dingen weinig problemen op. Maar misschien wél als daarnaast óók sprake is van een genetische mutatie in het hart. Die zou dan als het ware fungeren als de spreekwoordelijke druppel die de emmer doet overlo-

pen. Het fatale duwtje dat de balans de verkeerde kant op doet slaan.’

Italiaanse studies

Is er klinisch bewijs dat het literatuuronderzoek ondersteunt? Wilders: ‘We hebben een paar case reports van baby’s met een ionkanaalmutatie die aan een hartmonitor lagen en inderdaad gingen ventrikelfibrilleren – een vorm van ongecontroleerd samentrekken van de hartkamers waardoor het hart niet meer goed pompt.

Toevallig lagen ze in het ziekenhuis, anders waren ze waarschijnlijk overleden.’ Klaver: ‘Interessant zijn ook twee recente Italiaanse studies. In het eerste onderzoek werden 33.000 baby’s vanaf de geboorte gevolgd.

Daarvan overleden er uiteindelijk 24 aan wiegendood.

De helft bleek op het ECG (waarmee het hartritme zichtbaar kan worden gemaakt) een verlengde QT-tijd te hebben - een bekende risicofactor voor ritmestoornissen. Dat leidde tot een tweede studie, waaraan maar liefst 44.000 baby’s meededen. Allemaal gescreend op verlengde QT-tijd en indien nodig behandeld met medicijnen (bètablokkers). Geen van de kinderen uit deze tweede groep overleed aan wiegendood.’

Betekent dit dat we voortaan eigenlijk alle baby’s zouden moeten screenen op verlengde QT-tijd? De dokters in spé twijfelen. Klaver: ‘Het advies om baby’s niet op de buik te leggen heeft wiegendood al sterk gereduceerd. Laten we ons eerst richten op andere, makkelijker te beïnvloeden risicofactoren. Niet roken in de buurt van de baby bijvoorbeeld, of het kind niet te warm instoppen.’ Versluijs: ‘Screening veroorzaakt een hoop onrust, en vaak voor niets. Stel dat je een mutatie vindt, moet de rest van de familie dan ook onderzocht en wellicht behandeld worden?’ Wilders: ‘Er zijn genvarianten die veel voorkomen, maar nauwelijks tot problemen leiden. Behalve als de persoon in kwestie óók drager is van een tweede en misschien ook derde variant; dan zit hij plotseling toch in het schuitje. Waar ga je op screenen? Lange QT-tijd verhoogt de kans op ritmestoornissen. Maar ook behandeling kan soms tot problemen leiden. Kortom, een dilemma.’

Voor de zekerheid wordt de kwestie ook nog even voorgelegd aan Arthur Wilde, hoogleraar Cardiologie en deskundige op het gebied van (de genetische achtergronden van) plotse hartdood. Hij meldt desgevraagd dat zwangere vrouwen uit families met het lange QT-syndroom al tijdens de zwangerschap extra worden gecontroleerd en begeleid. ‘Bijna altijd maken we na de geboorte een ECG bij de baby.’

* Eva C. Klaver, G. Marja Versluijs, Ronald Wilders: Cardiac ion channel mutations in the sudden infant death syndrome’. In: International Journal of Cardiology. In press.

AMC M aga zine juni 2011

5

Foto: ANP

F o r e n s i s c h e

w e t e n s c h a p

De kleur van bloed

het verschil tussen zuurstofarm of zuurstofrijk, al zijn de aderen in de leerboekjes vaak blauw gekleurd en de slagaderen rood.’

De afgelopen vier jaar heeft natuurkundige Bremmer zich in alle details verdiept van de kleur van bloed, en vooral hoe die in de loop der tijd verandert. Hij hoopt er 29 juni op te promoveren. ‘Al in de jaren vijftig zijn mooie grafieken gepubliceerd van de veranderingen in het kleurspectrum van een druppel bloed. Maar als je dat verhaal probeert om te draaien, dus je neemt een oudere druppel en probeert de kleur te matchen met een bepaalde leeftijd op die grafiek, dan blijkt daar een enorme spreiding in te bestaan. Daarom wilde ik eerst de kleurveranderingen begrijpen in plaats van ze botweg te meten.’

Koffiefilter

De recherche kan in de nabije toekomst de leeftijd van een bloedvlek op een t-shirt of laken bepalen. Alles wat ze daarvoor nodig hebben, zijn een gecontroleerde lichtbundel en een eenvoudige spectrometer. Voor het bijbehorende rekenwerk ontving Rolf Bremmer, promovendus bij de afdeling Biomedical Engineering & Physics van het AMC de Emerging Forensic Science Award 2011.

Rob Buiter

‘Heb jij je wel eens afgevraagd waarom een blauwe plek blauw is, of waarom je bloedvaten als blauw door je huid ziet schemeren?’ Daar heeft fysicus Rolf Bremmer de verslaggever meteen al mooi tuk. Het leek zo simpel: bloed is rood, en als je een helderrode bloedvlek op een kledingstuk ziet is hij dus vers. Hoe ouder hij wordt, hoe bruiner. Dus je hoeft alleen maar een maat voor bruin te nemen, en je weet wanneer een bloedvlek op een kledingstuk is terechtgekomen. Handig voor de rechercheur die op een plaats delict bebloede kleding aantreft. Maar zo simpel is het verhaal dus blijkbaar niet.

‘Wit licht bestaat uit veel verschillende kleuren’, doceert Bremmer, ‘en al die kleuren hebben hun eigen karakteristieken. Zo dringt blauw licht veel minder diep in de huid dan rood licht. Blauw weerkaatst dus eerder, vandaar dat je vaten blauw lijken, terwijl er toch echt rood bloed doorheen gaat. Aan het directe oppervlak van de huid, zoals bij de lippen, zie je bloed nog wel als rood, maar bij kou trekt het dieper weg, waardoor ze blauw worden. Het heeft dus ook niet te maken met

6

AMC M aga zine juni 2011

De belangrijkste kleurstof in bloed is het rode hemoglobine. Door verzadiging met zuurstof wordt dat nog roder oxi-hemoglobine. Een klein deel daarvan wordt omgezet in met-hemoglobine. Omdat het lichaam daar niets mee kan, zijn er speciale eiwitten die met-hemoglobine opruimen en er weer gewoon hemoglobine van maken. Dat wil zeggen: zolang het in een gezond lichaam zit. ‘Als dat niet langer het geval is, blijft het met-hemoglobine aanwezig. Dat is een van de redenen waarom bloed bruin wordt met de tijd.’

Tijdens zijn eerste experimenten bescheen Bremmer druppels bloed met een gecontroleerde lichtbron, en het gereflecteerde licht analyseerde hij met een spectrometer. Hij zag inderdaad de bruinkleuring in de tijd optreden. ‘Voor een deel kon ik dat keurig fysisch verklaren uit de omzetting van oxi- naar met-hemoglobine. Maar er was meer aan de hand. Er zat nog een kleurpiek in het spectrum die ik niet kon verklaren.’

De promovendus nam daarom een soort koffiefilter met oude bloedvlekken erop en liet daar met water de verschillende bestanddelen een voor een uit vloeien. De mysterieuze fractie met de kleur die hij niet kon verklaren, kwam inderdaad keurig gescheiden van de rest uit het filter. ‘Het eureka-moment van mijn promotiewerk kreeg ik toen ik in de literatuur ging zoeken. Methemoglobine wordt buiten het lichaam namelijk omgezet in hemichrome. De onbekende kleur die ik vond, paste volgens de scheikundige literatuur precies op het spectrum van hemichrome. Het klinkt als een simpel abc’tje, maar dat had nog nooit iemand zo gedetailleerd uitgeplozen.’

Nu Bremmer de chemie van een ouder wordende druppel bloed in kaart had, met de bijbehorende kleurstalen, kon hij aan het rekenen slaan. ‘Ik heb het verloop van de drie verschillende componenten – oxi-hemoglobine, met-hemoglobine en hemichrome – en hun kleuren in de tijd uitgezet. Daaruit komt een referentiegrafiek, waarmee je de kleur van een druppel bloed met onbekende ouderdom kunt matchen. ‘Bloed van één dag

oud kunnen we nu met een nauwkeurigheid van enkele uren bepalen, een druppel van negen dagen oud met een nauwkeurigheid van enkele dagen.’

Het lijkt misschien nog steeds een behoorlijk natte vinger, maar daar denken rechercheurs uit binnen- en buitenland anders over. ‘Voor research op hun vakgebied is veel minder geld beschikbaar dan voor medisch onderzoek. De forensische wetenschap loopt daardoor vele jaren achter. Forensische experts zijn al heel enthousiast over deze resultaten. Het geeft ze voor het eerst een enigszins betrouwbare methode om bloedvlekken op de plek waar een misdrijf is gepleegd in de tijd te plaatsen. Alles wat je nodig hebt, is een klein koffertje met een lichtbron, een spectrometer en een laptop. Een paar duizend euro, meer is het niet.’

Lipgloss

Toch zal er nog heel wat bloed vloeien voor de onderzoeksmethode van Bremmer gemeengoed is geworden.

‘Mijn research gaat tot nu toe uit van bloedvlekken op wit katoen, dus niet op een blauwe spijkerbroek, niet op kunststof kleding en ook niet op muren of vloeren.

Bovendien moet er nog veel werk worden gedaan om de veranderende kleuren te relateren aan de temperatuur.

Bij warmer weer gaat het verval sneller.’

Ondanks dat komen er nu al concrete vragen op de promovendus af. ‘Rechercheurs vroegen ons bijvoorbeeld of we het verschil kunnen zien tussen bloed en andere producten, zoals verf of rode wijn. Dat blijkt heel goed te gaan. Rode lipgloss van de drogist komt nog het dichtst in de buurt van de kleur van bloed, maar zelfs dat kunnen we met onze meetmethode goed onderscheiden. En ons advies is ook al gevraagd bij een aantal zaken. Maar je begrijpt dat ik daar omwille van het onderzoek niets over mag zeggen. Het gaat hier per slot van rekening niet over de diefstal van een ijsje.’

De waarde van Bremmers onderzoek is niet alleen door de rechercheurs ‘in het veld’ erkend. Ook de forensische wetenschap weet zijn werk te waarderen. Bij het volgende congres van de American Academy of Forensic Sciences, in 2012 te Atlanta, zal Bremmer de Emerging Forensic Science Award 2011 ontvangen.

AMC M aga zine juni 2011

7

Rolf Bremmer met de speciale camera die de leeftijd van bloedvlekken kan bepalen.

Foto: Marco Okhuizen/Hollandse Hoogte

V o l k s p e t i t i e

o v e r

z i e k t e

va n

Ly m e

Teken Ruim 77.000 mensen zetten hun handtekening onder het burgerinitiatief over de ziekte van Lyme. Hiermee plaatsten zij het onderwerp op de agenda van de Tweede Kamer. Inzet van het initiatief: de behandeling van de ziekte van Lyme moet beter en er moet meer onderzoek naar de aandoening komen. Een serieus te nemen doelstelling, vinden deskundigen van het AMC. Tegelijkertijd ruimen ze een paar misverstanden uit de weg. Lyme moet geen kapstok worden voor mensen met symptomen die geen relatie hebben met een infectie van de Borrelia bacterie.

8

AMC M aga zine juni 2011

Maar ten Evenblij

Op 17 maart was het zo ver. Toen mochten de initiatiefnemers van de volkspetitie de Tweede Kamer uitleggen waarom het nodig is om meer onderzoek te doen naar de ziekte van Lyme, een aandoening die wordt overgebracht via de beet van een teek die besmet is met de Borrelia burgdorferi bacterie. Zij stellen dat er een half miljoen mensen in Nederland zijn die de infectie hebben opgelopen. Artsen herkennen de aandoening lang niet altijd, zeker niet wanneer zij een chronische fase is ingegaan.

Over die twee stellingen valt het nodige te zeggen, stellen emeritus hoogleraar Inwendige Geneeskunde Peter Speelman en internist-infectioloog in opleiding Joppe Hovius. Hovius promoveerde in 2009 op de ziekte van Lyme en Speelman was voorzitter van de commissie die in 2004 de eerste Nederlandse richtlijn voor de behandeling van deze aandoening opstelde.

Wat betreft het aantal besmettingen: ‘Lyme is een toenemend probleem, want het aantal tekenbeten stijgt’, zegt Hovius. ‘In Nederland krijgen jaarlijks zo’n 22.000 mensen een rode kring na een tekenbeet, wat erop

duidt dat ze besmet zijn geraakt met de Borrelia bacterie. Dat is een verdrievoudiging sinds 1994. We hebben echter geen aanwijzingen dat er in Nederland een half miljoen mensen met de ziekte van Lyme rondlopen.’

Speelman: ‘De diagnostiek laat ons in de steek. Er is geen test die zegt: uw ziekte komt door de Borrelia bacterie. Want ook bij mensen die ooit geïnfecteerd waren en zijn genezen, dus geen actieve infectie hebben, vind je antistoffen tegen de bacterie. Vijf tot tien procent van de gezonde Nederlandse bevolking heeft antistoffen tegen Borrelia. Omdat zij geen specifieke symptomen vertonen van de ziekte van Lyme, betekent dit dat de aanwezigheid van antistoffen tegen Borrelia niet gelijk staat aan een actieve infectie. Dat is voor veel mensen hoogst verwarrend.’

Bovendien zijn er talloze laboratoria die nieuwe tests gebruiken, zoals de PCR-test die geen eiwitten of antistoffen aantoont, maar DNA van de bacterie. Die tests zijn onvoldoende betrouwbaar en geven vaak onterecht aan dat iemand een infectie heeft. Hovius: ‘Ze zijn wel betrouwbaar in huidweefsel, gewrichtsvloeistof en soms in hersenvocht, maar niet in urine en bloed. Landelijk worden op dit moment enkele veel gebruikte Lymetests onderling vergeleken zodat er afspraken gemaakt kunnen worden over het gebruik en de interpretatie ervan. Dat is dan ook een terecht verzoek van de burgerpetitie.’

Vroege ziek te van Lyme

Daarnaast is op internet veel informatie te vinden over het volledig ontbreken van antistoffen, terwijl er wel een Borrelia-infectie zou zijn. Een serologische test zou in zeker de helft van de gevallen onterecht geen infectie aantonen. Dat voedt de onrust onder patiënten die klachten hebben, maar geen antistoffen tegen Borrelia. ‘Deze constatering geldt alleen voor de vroege fase’, benadrukt Hovius. ‘Bij dertig tot vijftig procent van de patiënten met vroege Lyme vallen geen antistoffen aan te tonen, omdat de productie daarvan langzaam op gang komt. Maar in die fase van de ziekte zijn antistoffen niet informatief. Daarom doen we op dat moment nooit serologisch onderzoek, maar behandelen we direct met antibiotica. Zou je overigens een aantal weken later kijken, dan kunnen bij alle onbehandelde mensen bij wie vroege Lyme is geconstateerd, wel antistoffen worden aangetoond. Hier nadert de gevoeligheid van de test de honderd procent.’

Overigens is een tekenbeet geen gegarandeerd vonnis voor de ziekte van Lyme. Naar schatting is in Nederland één op de vijf teken besmet met Borrelia en de bacterie wordt zelden overgedragen als de teek binnen 24 uur wordt verwijderd. Hovius: ‘Recent Nederlands onderzoek toont aan dat het risico op de ziekte van Lyme kleiner is dan één procent. Gewoonlijk duurt het een

dag of vijf, zes voor een teek zich volledig heeft volgezogen met bloed, waardoor de bacterie de tijd krijgt over te gaan van teek naar mens. In verreweg de meeste gevallen zal het immuunsysteem de bacterie de baas worden. Krijgt de bacterie toch voet aan de grond, dan zal tachtig tot negentig procent van de geïnfecteerden een kenmerkende rode kring op de plek van de tekenbeet ontwikkelen, het erythema migrans. Dit vroege stadium van de ziekte van Lyme moet je behandelen

Specialisten over ziekte van Lyme

Neuroloog Diederik van de Beek, afdeling Neurologische Infectieziekten ‘De Borrelia bacterie kan neuroborreliose veroorzaken: een ontsteking van het zenuwstelsel. Er is een acute en een meer chronische variant. De laatste is relatief zeldzaam. Toch vragen steeds meer patiënten zich af of hun klachten, zoals vermoeidheid, veroorzaakt kunnen worden door een chronische neuroborreliose. Dat is goed te onderzoeken in bloed en eventueel in hersenvocht. Komen daaruit geen aanwijzingen voor een infectie met de Borrelia bacterie, dan moet worden gezocht naar een andere oorzaak van de klachten. Het is goed uit te leggen aan patiënten dat het dan geen zin heeft om verder naar Lyme te zoeken, maar wel naar een andere verklaring voor hun symptomen. De ziekte van Lyme is een maatschappelijk probleem en het is goed dat deze verder wordt onderzocht.’

Hoogleraar Paul-Peter Tak, afdeling Klinische Immunologie & Reumatologie ‘Geregeld schrijven patiënten hun gewrichtsklachten toe aan de ziekte van Lyme. Bijna altijd zijn ze eerder behandeld met antibiotica, maar hebben ze nog last van hun gewrichten of aanhechtingen van pezen. We doen dan vaak een kleine kijkoperatie en onderzoeken een stukje weggenomen weefsel met de PCR-test en kweek op actieve Borrelia bacteriën. Maar zo’n test moet je altijd beoordelen in het licht van het klinische beeld van de patiënt. Iemand kan inderdaad bijvoorbeeld een dikke knie krijgen van een actieve infectie met Borrelia of als reactie op een (inmiddels overwonnen) infectie. In dat laatste geval moet je niet behandelen met antibiotica, maar met ontstekingsremmers. Er zijn heel veel redenen waarom iemand last van zijn gewrichten krijgt. Bij 85 procent van de patiënten die we zien vanwege Lyme vinden we geen aanwijzingen voor een relatie met Borrelia. Ze hebben vaak een andere reumatische ziekte. Wij moeten een goede diagnose stellen en daarover goed met de patiënt communiceren. Dit burgerinitiatief kan ertoe leiden dat we over nog betere middelen beschikken om Lyme bij late klachten uit te sluiten.’

AMC M aga zine juni 2011

9

Onderzoekers van de Universiteit van Wageningen tellen het aantal teken dat zij in een bosperceel vingen.

Foto: Bert Janssen/Hollandse Hoogte

Na een tekenbeet kan een rode, ronde plek ontstaan (erythema migrans). Die wordt langzaam groter en in het midden lichter van kleur.

De huiduitslag wijst op besmetting met de ziekte van Lyme.

Foto: Charlotte Bogaert/Hollandse Hoogte

met antibiotica. De kans dat de therapie succesvol is, ligt tussen de 96 en 100 procent.’

Hevige ontstekingen

Bij een klein percentage van de onbehandelde patiënten kunnen er na enige maanden, of in uitzonderlijke gevallen na jaren, chronische uitingen van de ziekte van Lyme ontstaan. Zoals hevige ontstekingen van gewrichten, zenuwen, hart en huid. Deze fase wordt ook wel gedissemineerde Lyme genoemd. Speelman: ‘Ook dan zijn antibiotica effectief. Geregeld komt het voor dat patiënten toch aspecifieke klachten – klachten waarvan de oorzaak onduidelijk is – houden na de behandeling. Die verminderen of verdwijnen meestal na enige tijd. Er zijn geen wetenschappelijke aanwijzingen dat het gaat om een persisterende Borrelia infectie, toch wordt er dan vaak gesproken over “chronische Lyme”.’

De restklachten kunnen ook verklaard worden door een post-infectieus syndroom, een afweersysteem dat van slag is of restschade na een eerdere ontsteking.

In overeenstemming daarmee hebben verschillende klinische studies geen effect aangetoond van herhaalde behandeling met antibiotica. Er lopen nog onderzoeken naar de rol van antibiotica in deze omstandigheden.

Hovius: ‘Ook in het AMC gaan we een klinische studie opzetten die uitpluist waarom sommige patiënten na de behandeling aspecifieke klachten houden. Uiteraard dient iedere patiënt goed te worden nagekeken en moet in elk afzonderlijk geval worden overwogen om wel of geen extra antibiotica voor te schrijven. Maar we hebben geen aanwijzingen dat het nuttig is de hele groep mensen met aspecifieke klachten op die manier

10

AMC M aga zine juni 2011

te behandelen. In Nederland spreken we dan waarschijnlijk over enkele duizenden mensen. Als iemand bijvoorbeeld moe blijft, wil je onderscheid kunnen maken tussen een actieve infectie en een niet actieve, eerder doorgemaakte infectie. Dat kan alleen met goed gevalideerde tests die nog niet algemeen beschikbaar zijn.’

Kl achten serieus nemen

Kortom, verwarring alom. Er zijn klinieken die garen spinnen bij de verwarring over chronische Lyme en tegen hoge vergoedingen twee keer per week intraveneus antibiotica toedienen. Vaak maandenlang.

‘In mijn optiek is dat zinloos’, zegt Speelman. ‘Een dergelijke interventie heeft te veel bijwerkingen om haar te scharen onder de categorie “baat het niet dan schaadt het niet”. Afgezien van de kosten. Mensen met aspecifieke klachten die ze toeschrijven aan de ziekte van Lyme moeten we zeker serieus nemen. Maar we moeten oppassen dat het blijven behandelen van een niet aangetoonde Lyme, andere therapieën in de weg gaat staan.’ Hovius deelt de mening van Speelman.

‘Over een aantal aspecten van de ziekte van Lyme is nog te weinig kennis en daar zou op verschillende plekken in Nederland research naar gedaan kunnen worden. Het is goed dat dit probleem wordt aangekaart, dat er beter wordt geluisterd naar patiënten en dat hun klachten serieus worden genomen. Wellicht veroorzaakt dat een verandering in de benadering van patiënten die zich melden met de vraag of zij de ziekte van Lyme hebben. Dat betekent echter niet dat we maar altijd antibiotica moeten geven. Dat is geen goede geneeskunde.’

wetenschapsk alender juni, juli en augustus matologie. Co-promotores zijn dr. J.P.W. van der Veen en dr. A. Wolkerstorfer. Wind behandelt de effecten van laserbehandelingen bij melasma (zwangerschapsmasker, een aandoening gekenmerkt door donkere vlekken in het gezicht) en de naevus van Becker (pigmentvlekken op de schouders). Ook onderzocht Wind vitiligo (een huidziekte waarbij pigmentcellen verloren gaan waardoor witte vlekken op de huid ontstaan). De effectiviteit van behandeling met smalband UVB-fototherapie thuis en in het ziekenhuis bleek vergelijkbaar.

Na zogenaamde minigraft-transplantaties bij vitiligo (waarbij kleine stukjes gepigmenteerd weefsel worden geïmplanteerd in de witte huid) wordt de patiënt vaak nabehandeld met UVA of UVB. Aanvullende lichttherapie lijkt hierop weinig tot geen effect te hebben.

Tijd: 14.00 uur

14 Symposium

Bijeenkomst voor MR-laboranten en radiodiagnostisch laboranten over onderwerpen die betrekking hebben op het dagelijks gebruik van MR Abdomen.

Plaats: collegezaal 5 Tijd: 9.00 uur Inlichtingen: mw. M. Evers 020 566 8698, m.r.evers@amc.nl

14 Awards Se ssion

De AMC Graduate School reikt prijzen uit voor de beste publicaties van jonge wetenschappers en de beste promotie. Daarnaast worden de beurzen bekendgemaakt voor 2011 en de winnaar van de wetenschappelijke outreach award van het AMC. Plaats: collegezaal 1 Tijd: 15.00 uur Inlichtingen: graduateschool@amc.nl

15 Promotie

Kelias Phiri Msyamboza: ‘Interventions, surveillance and monitoring of malaria in pregnancy in rural Southern Malawi’. Promotor is prof. dr. B.J.M. Brabin, hoogleraar Tropische Kindergeneeskunde. Co- promotor is dr. S. Gies (Instituut Tropische Geneeskunde, Antwerpen). Malaria tijdens de zwangerschap is een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte bij moeder en kind. In Afrika ten zuiden van de Sahara is de beschikbaarheid en het gebruik van drie effectieve interventies gericht op preventie en beheersing van malaria tijdens de zwangerschap, lager dan de aanbevolen zestig procent. Het gaat om de preventieve behandeling met sulfadoxine-pyrimethamine (IPTpSP), casemanagement en controle van de mug (met insecticide geïmpregneerde bednetten of binnenshuis gebruik van een spray). Een aanvullende aanpak met betrekking tot levering, monitoring en evaluatie kan leiden tot verbetering van de beschikbaarheid en het gebruik van deze interventies, met name IPTp-SP.

Tijd: 10.00 uur

15 Promotie

Hanke Matlung: ‘Inflammation and transglutaminases in vascular remodeling and atherosclerosis’. Promotores zijn prof. dr. E.T. van Bavel, hoogleraar Vasculaire Biofysica en prof. dr. C.J.M. de Vries, hoogleraar Medische Celbiochemie. Co-promotor is dr. E.N.T.P. Bakker. Atherosclerose (aderverkalking) ontstaat door een ingewikkeld samenspel van risicofactoren en lokale omstandigheden in de bloedvaten. Matlung bestudeerde deze omstandigheden in experimentele modellen en humaan weefsel. Zij vond relaties tussen het stromingsprofiel van het bloed, interactie van witte bloedcellen met de vaatwand, en het risico op atherosclerose en op kwetsbare plaques. Een cruciale factor hierin was het enzym transglutaminase, dat een rol speelt in zowel de interactie van leukocyten met de vaatwand als in calcificatie. Dit biedt aanknopingspunten voor toekomstige behandeling.

Tijd: 14.00 uur

15

sen en internisten.

Plaats: collegezaal 5 Tijd: 19.00 uur Inlichtingen: mw. C. Sibbing. 020 566 4380, c.s.sibbing@amc.nl

16 & 17 Elfde Amsterdam Foot and Ankle Course

Plaats: AMC Tijd: 8.00 – 17.25 uur (16/6) en 8.00 – 16.30 uur (17/6) Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, 020 566 8585, afac@amc.nl of www.ankleplatform.com

17 Promotie

Sarah Siegelaar: ‘What goes up must come down.

Glucose variability and glucose control in diabetes and critical illness’. Promotor is prof. dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde.

Co-promotor is dr. J.H. de Vries.

Tijd: 10.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

17

Carrièredag

Medische carrièredag voor ouderejaars geneeskundestudenten en co-assistenten waar ze zich kunnen oriënteren op het vervolg van hun opleiding.

Plaats: diverse plekken in het AMC Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. L. Stocker 020 566 46474 of mcd@mfas.net

16 Promotie

Janine Stutterheim: ‘Minimal residual disease detection and monitoring in children with neuroblastoma’.

Promotores zijn prof. dr. H.N. Caron, hoogleraar Kinderoncologie en prof. dr. C.E. van der Schoot, hoogleraar Experimentele Immunohematologie. Copromotor is dr. G.A.M. Tytgat. Neuroblastoom is een zeldzame vorm van kinderkanker. Kinderen met een hoog risico om te overlijden hebben meestal uitzaaiingen. Deze groep kan geïdentificeerd worden door tumorcellen op te sporen in het beenmerg (tumorload). Tijdens de therapie zegt tumorload iets over de respons op de behandeling. Is hij laag dan spreekt men van minimale resterende ziekte (Minimal Residual Disease, MRD). Stutterheim zocht naar nieuwe markers om MRD te detecteren en keek naar de klinische relevantie daarvan. Enkele nieuwe markers bleken beter dan bestaande. Ze pleit voor een combinatie van markers omdat niet alle markers in dezelfde mate aanwezig zijn bij verschillende patiënten.

Tijd: 11.00 uur

Heijermanslezing

Bijeenkomst over ‘Infectieziekten en werk’. Door globalisering komen werknemers sneller in aanraking met infectieziekten die tot voor kort in Nederland onbekend waren. Deze middag gaat over de risicoinschatting, de kennis over de Mexicaanse griep en de zorgen over Q-koorts bij werknemers.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 13.00 – 17.00 uur Inlichtingen: ncvb@amc.nl of www.beroepsziekten.nl

17 Promotie

Onno Holleboom: ‘Genetic disorders of HDL metabolism: from model to mechanism’. Promotores zijn prof. dr. J.J.P. Kastelein, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de genetische aspecten van vasculaire aandoeningen, en prof. dr. E.S.G. Stroes, hoogleraar Inwendige Geneeskunde in het bijzonder de vasculaire geneeskunde. Co-promotores zijn dr. J.A. Kuivenhoven en dr. G.K. Hovingh. Mensen met een hoog HDLcholesterol in het bloed lopen minder kans op hart- en vaatziekten. Holleboom ontdekte twee enzymen, LCAT en ppGaINAc-T2, die een belangrijke rol spelen in het HDL-metabolisme. Zij vormen daardoor potentiële aangrijpingspunten voor toekomstige therapieën.

Tijd: 12.00 uur

22 Promotie

Marie-Louise Meewisse: ‘Sequelae of traumatic stress.

Psychopathology, cortisol, and attentional function

16 Klinische avond

Bijscholing tropische geneeskunde voor overige art-

AMC M aga zine juni 2011

11

Zie verder pagina 12

wetenschapsk alender juni, juli en augustus in the aftermath of a disaster’. Promotores zijn prof. dr. B.P.R. Gersons, emeritus-hoogleraar Psychiatrie, prof. dr. R. Kleber, hoogleraar Psychotraumatologie (UU) en prof. dr. M. Olff, hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD. Twee jaar na de vuurwerkramp in Enschede (2000) leed de helft van 260 onderzochte getroffenen aan een psychische stoornis. Posttraumatische stress stoornis (PTSS) kwam voor bij 22 procent, een fobie bij 21 procent en een depressie bij 16 procent. Direct na de ramp had ongeveer de helft een psychische stoornis, na vier jaar nog maar 30 procent. Getroffenen met PTSS of depressieve klachten hadden ook problemen met aandacht en concentratie. Bij mensen met PTSS bleken die tot jaren na de ramp aanwezig, ook als de PTSS-klachten voorbij waren. Getroffenen met depressie hadden een lagere cortisolspiegel en bleken meer te roken.

Tijd: 13.00 uur

MATE-forum 2011 is een bijeenkomst over MATE (Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie), een nieuw instrument voor het vaststellen van klinisch relevante patiëntkenmerken bij de behandeling van verslaving.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.30 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. M. Spits, 020 891 3708, m.e.spits@amc.nl

23

23 & 24

eiwitsignaleringsroute. Tegelijkertijd zorgt het ervoor dat deze macrofagen meer bacteriën ‘opeten’. Hierbij zijn specifieke subtypes van de nicotinerge acetylcholine-receptor betrokken. Het roken van sigaretten, dat een beschermend effect heeft bij colitis ulcerosa, geeft een opregulatie van die specifieke receptor subtypes.

Tijd: 14.00 uur

23 Forum

Promotie

Zomercursus

Jochem van Werven: ‘Applications of Magnetic Resonance spectroscopy for non-invasive assessment of hepatic steatosis’. Promotores zijn prof. dr. J. Stoker, hoogleraar Radiologie, in het bijzonder abdominale beeldvormende diagnostiek en prof. dr. T.M. van Gulik, hoogleraar Experimentele Heelkunde, in het bijzonder fundamenteel chirurgisch onderzoek.

Co-promotores zijn prof. dr. P.L.M. Jansen en dr. ir.

A.J. Nederveen. Leververvetting wordt veroorzaakt door de stapeling van vet in de lever; het komt tegenwoordig vaker voor vanwege onder andere de toename van overgewicht. Met Magnetic Resonance (MR)-spectroscopie kan dit op een non-invasieve manier worden gemeten. Van Werven onderzocht de reproduceerbaarheid van MR-spectroscopie en de nauwkeurigheid ervan in vergelijking met andere beeldvormende technieken in een cohort van extreem dikke patiënten. Hij evalueerde leververvetting in een experimenteel proefdiermodel en bekeek de mogelijkheid om MR-spectroscopie te gebruiken voor de bepaling van de samenstelling van levervet in ratten en patiënten.

Tijd: 12.00 uur

Negentiende Amsterdamse Zomercursus Diagnostische pathologie over leverpathologie.

Plaats: AMC, afdeling Pathologie, refereerzaal, M2126.

Tijd: 9.00 – 17.15 uur Inlichtingen: secretariaat Pathologie, 020 566 5635, a.c.brunsveld@amc.nl

23 Promotie

Esmerij van der Zanden: ‘The vagus nerve as a modulator of intestinal inflammation’. Promotor is prof. dr. G.E. Boeckxstaens, hoogleraar Neurogastroenterologie. Co-promotor is dr. W. J. de Jonge. De hersenzenuw nervus vagus heeft een ontstekingsremmend effect. Van der Zanden onderzocht hoe deze zenuw ontstekingen in de darm onderdrukt. Acetylcholine, het boodschapperstofje van de nervus vagus, blijkt darmmacrofagen (ontstekingscellen) op twee verschillende manieren te beïnvloeden. Het remt de uitscheiding van ontstekingsstoffen via een bepaalde

Promotie

Rick Bezemer: ‘Optical methods for the assessment of microvascular perfusion and oxygenation’. Promotor is prof. dr. C. Ince, hoogleraar Klinische Fysiologie.

Bezemers onderzoek richtte zich op de microcirculatie (de bloedsomloop in de kleine haarvaten), die een essentiële rol speelt in gezondheid en ziekte. Doel was het ontwikkelen en valideren van nieuwe technologieën waarmee de microvasculaire perfusie (doorbloeding) en oxygenatie (zuurstofverzadiging) gemeten kunnen worden.

Tijd: 12.00 uur

3 - 29 Summer School Genee skunde

‘The Amsterdam International Medical Summer School 2011’ over ‘Molecular pathways in cancer topics: initiation, maintenance and therapy’.

Plaats: AMC Inlichtingen: mw. J. Mulder, 020 566 7038 of www.amsu.edu

3 - 15 Summer School Medische Informatiekunde

‘The Amsterdam International Medical Summer School 2011’ over ‘Bridging health care with IT’.

Plaats: AMC Inlichtingen: mw. J. Mulder, 020 566 7038 of www.amsu.edu

4 t/m 13

24 Promotie

BioBusine ss Summer School

Danielle van Manen: ‘The influence of host genetic factors on HIV-1 infection’. Promotor is prof. dr. H. Schuitemaker, hoogleraar Virologie, in het bijzonder de viro-pathogenese van aids. Co-promotor is dr. A.B. van ’t Wout. Het ziektebeloop na hiv-infectie kan sterk verschillen. Zonder antivirale therapie ontwikkelen sommige geïnfecteerden aidsverschijnselen binnen twee jaar na infectie, bij andere kan dat meer dan vijftien jaar duren. Bovendien lijken bepaalde mensen minder gevoelig voor hiv. Verschillende genetische gastheerfactoren zijn geassocieerd met ziektebeloop na infectie, maar die verklaren niet alle variatie tussen individuen. Van Manen vond nieuwe gastheerfactoren die verband houden met infectie, ziekteverloop of immuunreactie na infectie.

Tijd: 14.00 uur

Zomeruniversiteit waarin masterstudenten, promovendi en post docs kunnen kennismaken met life science-instituten, kennisinstellingen en biotechbedrijven.

Plaats: AMC Inlichtingen: www.biobusinessummerschool.nl, 020 566 1614 of bbss@amc.nl

29 Promotie

Rolf Bremmer: ‘Non-contact spectroscopic age determination of bloodstains’. Promotor is prof. dr. A.G.J.M. van Leeuwen, hoogleraar Biomedische Fysica. Co-promotor is dr. ir. M. Aalders.

Tijd: 12.00 uur Zie artikel elders in dit nummer

1 Juli 12

6 Symposium

Naar aanleiding van drie promoties op 7 juli (zie hieronder) bij prof. dr. A. Moorman wordt het symposium ‘New insight into heart development. From bench to backside’ gehouden. De drie promovendi lichten hun promotie toe. Slotspreker dr. Loren Field houdt de Ruyschlezing (zie onder).

Plaats: AMC Theatrum Anatomicum L2-242 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: hfrc@amc.nl

6 Ruyschlezing

Dr. Loren Field (Indiana University School of Medicine, Indiana, USA) spreekt over ‘Cardiac growth & regeneration’ (zie ook hierboven). De lezing staat in Zie verder pagina 21

AMC M aga zine juni 2011

h e t

af w e e r s y s t e e m

Longen herinneren griep Griep- en andere virussen die via de luchtwegen binnen­ komen, worden in de longen razendsnel bestreden. Door doelgerichte afweercellen die alleen daar huizen. Dat klinkt logisch, maar tot nu toe dachten wetenschappers dat afweercellen vanuit het bloed de rest van het lichaam in

Het inademen van griepvirussen.

Foto: Science Photo Library/ANP

trekken. Niets is minder waar, ontdekte promovenda Berber Piet. Haar onderzoek verklaart waarschijnlijk ook waarom we slechts sporadisch griep krijgen.

Wat gebeurt er precies in de longen op het moment dat een griepvirus het lichaam binnenkomt? Berber Piet, verbonden aan de afdelingen Experimentele Immunologie en Longziekten, nam de proef op de som met weefsel van patiënten die een stuk long moesten laten verwijderen. Wat ze zag, was een uiterst efficiënt verdedigingssysteem dat virussen vakkundig buiten het lichaam houdt.

In het bijzonder keek de promovenda naar de T-cellen, een speciaal soort witte bloedcellen die het geheugen van de afweer vormen. Zij zorgen ervoor dat een vreemd organisme bij een volgend ‘bezoek’ aan ons lichaam meteen herkend en bestreden wordt. Piet: ‘Als een virus of andere ziekteverwekker ons voor het eerst besmet, dan worden er T-cellen op afgestuurd. Zij ontwikkelen zich tot geheugencellen die alleen tegen deze indringer gericht zijn. Als het vreemde organisme terugkeert, kunnen deze cellen zich snel delen, zodat de ziekteverwekker geen kans krijgt om het lichaam verder binnen te dringen.’

De promovenda zag dat de geheugencellen die griepvirussen herkennen, vooral in de longen zitten. Precies op de plek waar ze het hardst nodig zijn. De cellen beschikken zelfs over speciale eigenschappen waardoor ze zich kunnen verankeren in de bekleding van de luchtwegen. Daar vormen ze de eerste verdedigingslinie tegen de griep.

Een opmerkelijke vondst, die onlangs gepubliceerd werd in het wetenschappelijk tijdschrift Journal of Clinical Investigation (JCI). ‘Men dacht namelijk altijd dat als je een virus inademt, de afweercellen vanuit de bloedbaan naar de longen reizen. Uit mijn onderzoek blijkt dat ze er al zijn’, legt Piet uit. ‘Bovendien lijken ze

qua uiterlijk en functie totaal niet op T-cellen buiten de longen.’

De promovenda denkt dat ieder orgaan zijn eigen afweersysteem heeft, speciaal ingesteld om dat stukje van het lichaam te verdedigen. En dat heeft gevolgen voor het wetenschappelijk onderzoek. Nu kijken researchers die het immuunsysteem bestuderen, vrijwel uitsluitend naar bloed. Wat daar gebeurt, is de algemene gedachte, is een afspiegeling van afweerprocessen elders in het lichaam.

Maar de reactie van de T-cellen in de longen blijkt anders. ‘Elders zie je geheugencellen die giftige stoffen hebben klaarliggen. In de longen is dat niet zo. Maar als het nodig is, zijn die stoffen binnen enkele minuten aangemaakt. Vaak heb je niets aan grof geschut in de longen. We ademen namelijk constant van alles in.

Op schadelijke organismen moet onmiddellijk gereageerd worden, terwijl onschuldige stoffen met rust gelaten moeten worden. Dat vergt een geavanceerde en georganiseerde afweer. Een systeem dat virussen heel specifiek aanpakt zonder allerlei afweerprocessen te activeren. Want juist daarvan word je ziek.’

Volgens Piet verklaart deze bevinding ook hoe het komt dat mensen relatief weinig door griep worden geveld.

‘Griepvirussen veranderen om de haverklap, maar T-cellen herkennen juist delen van het virus die niet zo vaak wijzigen. En daar kunnen ze razendsnel tegen optreden. Uit onderzoek blijkt dat T-cellen die zich het influenzavirus herinneren dat in 1918 een pandemie veroorzaakte, ook het Mexicaanse griepvirus van 2009 herkennen. Daarom hebben uiteindelijk maar weinig mensen de Mexicaanse griep gekregen.’

AMC M aga zine juni 2011

13

Irene v an El z akker

p o s t- o p e r at i e v e

i l e u s

Darmen in staking Het overkomt bijna iedereen die een buikoperatie ondergaat. De operatie is geslaagd en toch ligt de patiënt dagenlang kotsmisselijk in bed. Eten lukt niet en poepen ook niet. Promovendus Susanne Snoek onderzocht hoe deze aandoening, post-operatieve ileus, precies ontstaat en ontdekte een nieuw aanknopingspunt voor behandeling.

Ber ber Rou wé

Raak ze niet aan, die darmen! Zelfs niet zachtjes!

Chirurgen zijn op hun hoede als ze een buikoperatie moeten doen. Ze weten dat de spijsvertering van de patiënt dagenlang stil kan komen te liggen. Het hoeft niet eens te gaan om een darmoperatie. Ook als de darmen alleen maar opgepakt en opzij gelegd hoeven te worden om bijvoorbeeld bij een zieke baarmoeder of lever te kunnen, is het mis. Susanne Snoek, die 8 juni op het onderwerp promoveert: ‘Op het eerste gezicht zie je niets aan de darmen: geen scheurtjes, geen

14

AMC M aga zine juni 2011

beschadigingen. Maar binnen een paar uur leegt de maag niet meer en stoppen de darmen met bewegen.’

Daardoor kunnen patiënten niet meer poepen, loopt de maag vol met maagsappen en worden ze misselijk.

Ze kunnen flinke buikpijn krijgen. Vaak willen ze niet eten en moeten ze overgeven. Af en toe zelfs zo heftig, dat hechtingen in de buikwand ervan scheuren. Snoek: ‘Soms verslikt de patiënt zich in het braaksel en loopt hij daardoor een longontsteking op. Post-operatieve ileus vertraagt het herstel met gemiddeld enkele dagen tot een week.’

De aandoening is erg vervelend, kostbaar en moeilijk te voorkomen of behandelen, zegt Snoek. ‘Met laparoscopie, een operatietechniek waarbij de chirurg zijn instrumenten inbrengt via piepkleine sneetjes in de buik, is de ileus vaak korter en minder hevig dan bij gewone operaties. Maar laparoscopie is slechts voor een deel van de patiënten mogelijk. Daarnaast zijn er medicijnen tegen ileus en kan de pijnstilling rondom de operatie worden aangepast. Ook helpt het om meteen na de ingreep wat te eten, blijkt uit onderzoek van onze groep.

Maar nog steeds krijgen de meeste mensen ileus.’

Post-operatieve ileus begint zodra de chirurg de buik opent en onbedoeld een van de vele pijn- en gevoelszenuwen rond de darmen prikkelt. Een paar uur na de operatie gaat de aandoening over in een heftige, langdurige en ingewikkelde fase. Kort gezegd raken de darmen ontstoken. De geprikkelde pijn- en gevoelszenuwen activeren waarschijnlijk mestcellen. Deze afweercellen staan bekend om hun cruciale rol bij het plotseling opkomen van hooikoortsaanvallen en andere allergische reacties. Mestcellen bevinden zich in het slijmvlies van onder andere mond en darmen.

Wanneer ze lichaamsvreemde stoffen tegenkomen, of ziekteverwekkers zoals bacteriën, produceren ze onmiddellijk allerlei ontstekingseiwitten. Die eiwitten lokken op hun beurt weer andere soorten afweercellen naar de darmen. Al die afweercellen stapelen zich op in de spierlaag van de darmen en veroorzaken een lokale ontsteking. De hersenen pikken die op en geven vervolgens een alarmsignaal af dat het hele spijsverteringskanaal lamlegt.

Snoek zocht nieuwe aangrijpingspunten voor behandeling. ‘We wilden alleen de darmontsteking remmen en de rest van de afweer van de patiënt intact laten.’

Daartoe onderzocht ze eerst het mechanisme van ontsteking in detail. Snoek: ‘De darmen bestaan uit drie lagen. Eerst een dunne, ondoordringbare laag van epitheelcellen, zeg maar de binnenbekleding van de darm. Daarna komt een zachte slijmlaag en ten slotte de eerder genoemde spierlaag. Die spieren zorgen voor de knedende, poep voortstuwende beweging.

Normaal kunnen bacteriën uit de ontlasting niet door de binnenbekleding van de darm heen. Maar bij ileus raakt de bekleding “lek” en belanden bacteriën in de slijm- en spierlaag. Dat komt door mestcellen, blijkt uit mijn onderzoek. Bij muizen zonder mestcellen raakt de darmwand niet lek.’

Jicht

‘Je zou verwachten dat de binnengedrongen bacteriën dé uitlokkers zijn van een darmontsteking,’ zegt Snoek.

‘Maar dat is niet zo, blijkt uit mijn onderzoek. De bacteriën verergeren de ontsteking waarschijnlijk als de ileus eenmaal ontstaan is. Maar ze zijn niet de oorzaak.’

Daarvoor moeten we terug naar de mestcellen. Die maken niet alleen de darmwand lek, ze activeren ook afweercellen, waarschijnlijk macrofagen. Snoek: ‘Dat is een type afweercel waarvan er vele liggen te sluimeren in de spierlaag van de darmen. Waarschijnlijk werkt het zo: mestcellen activeren macrofagen. Macrofagen scheiden het ontstekingseiwit IL-1β uit en dat zet een hele keten van afweerreacties in gang.’ Snoek blokkeerde het eiwit met anakinra, een medicijn dat bij mensen gebruikt wordt voor onder andere jicht. ‘We maakten een snee in de buik van muizen, tilden er de dunne darm uit en rekten die enkele minuten heel zachtjes op met twee natte wattenstaafjes. Dat beschadigde de darm niet zichtbaar, maar de dieren kregen

er wel post-operatieve ileus van. Muizen die vóór de operatie het medicijn anakinra kregen, hadden minder last van ileus. Er waren de dag na de ingreep minder afweercellen te vinden in de spierlaag van hun darmen.

Ook raakte de epitheellaag minder lek voor bacteriën.

En het belangrijkste: de darm bewoog beter, hij stuwde de poep voort.’

Of anakinra ook werkt bij mensen, heeft Snoek niet onderzocht. Wel probeerde haar collega Olle The van de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten eerder een andere stof – ketotifen – uit bij een kleine groep patiënten. Dit middel is een antihistaminicum, een middel dat gebruikt wordt bij allergieën. Het zorgt dat mestcellen minder ontstekingseiwitten maken. Snoek: ‘Ketotifen hielp tegen buikkrampen en de maag leegde beter.

Onze resultaten samen suggereren dat het op de juiste manier remmen van mestcellen een goede aanpak kan zijn bij mensen die een buikoperatie moeten ondergaan.’ Het klinische onderzoek met het anti-histaminicum wordt voortgezet bij de Katholieke Universiteit Leuven, die ook samen met het AMC naar nieuwe manieren zoekt om mestcellen te remmen.

De chirurg tilt een stukje van de dar-

Nicotine

men op tijdens een buikoperatie.

Daarnaast probeerde Snoek de darmontsteking op een heel andere manier aan te pakken, namelijk via de nervus vagus. Dat is een zenuw die zowel de darmen als het afweersysteem sterk beïnvloedt. De nervus vagus geeft de signaalstof acethylcholine af. Die stof stimuleert de darmbeweging én remt afweercellen. Bij proefdieren kan de nervus vagus gestimuleerd worden met een elektrode. Snoek: ‘Dat vermindert bijvoorbeeld buikvliesontsteking en ook post-operatieve ileus. Wij hebben geprobeerd om de werking van de zenuw na te bootsen met op acethylcholine lijkende stoffen, zoals nicotine.’

Snoek: ‘Onze onderzoeksgroep heeft eerder aangetoond dat nicotine post-operatieve ileus kan remmen bij muizen. Je moet dan een specifieke variant van nicotine hebben die alleen een bepaald type nicotinereceptor stimuleert.’ Hoe nauw het luistert, bleek toen Snoek nicotine uitprobeerde bij muizen met een andere darmziekte, colitis ulcerosa, een chronische ontsteking van de darm. ‘Gewone nicotinepleisters of roken kunnen het ziekteverloop bij patiënten met colitis ulcerosa verbeteren. Ik gaf daarom muizen twee stoffen die elk één type nicotinereceptor stimuleren. De ene stof remde de ontsteking iets, maar de andere verergerde de ziekte.’ Ook kunnen nicotine of nicotine-achtige stoffen niet zomaar toegepast worden bij mensen. Snoek: ‘Nicotinereceptoren komen veelvuldig voor in lichaam en brein. Het stimuleren ervan geeft, zelfs al doe je dat bij één type receptor, veel neveneffecten.’ Vervolgonderzoek richt zich daarom op colitis ulcerosa. ‘Bij postoperatieve ileus wegen de voordelen waarschijnlijk niet op tegen de nadelen.’

AMC M aga zine juni 2011

15

Foto: Shelley D. Spray/Corbis

v e r l o s k u n d e

Meer dan de helft van alle zwangere vrouwen gaat voor de bevalling naar het ziekenhuis. Dat percentage blijft toenemen. Vrouwen die verwezen worden, kijken echter negatiever terug op hun bevalling. Twee interventies op het einde van de zwangerschap kunnen volgens onderzoeker Marlies Rijnders onnodige verwijzingen voorkomen: het draaien van de baby en het breken van de vliezen.

me mee bezig hou - verwijzing naar het ziekenhuis - is relevant voor de grote groep van gezonde zwangere vrouwen in de eerstelijnszorg. Daar is bijna geen onderzoek naar gedaan in Nederland.’ Dat is tamelijk opmerkelijk, want ons land was lange tijd het gidsland voor de verloskundige organisatie. Het illustreert volgens Rijnders dat die reputatie meer op geloof en ideologie is gebaseerd dan op gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de eerstelijnszorg.

Tevreden terugkijken

In Nederland neemt het aantal vrouwen dat voor de bevalling naar het ziekenhuis moet, al jaren toe. Nu is het 51,4 procent. Bij eerste kinderen is dat percentage nog hoger. In slechts drie procent van de gevallen gaat

Thuis bevalt beter Jasper Enkl aar

‘Zwangerschap en geboorte zijn een vrij natuurlijke aangelegenheid. Toch bevalt meer dan de helft van de vrouwen in het ziekenhuis omdat ze specialistische hulp nodig hebben.’ Dat is een merkwaardige situatie, vindt Marlies Rijnders. Door haar specifieke achtergrond was zij de aangewezen persoon om na te gaan hoe dat komt. Ze heeft namelijk ervaring als verloskundige én als onderzoeker op dit terrein. In 1999 stopte ze met haar praktijk. Na tien jaar begeleiden van zwangerschappen en bevallingen koos ze voor verdere studie en research. Dat werd epidemiologie aan de VU en onderzoek op het gebied van zwangerschap en diabetes in het AMC. Vervolgens rolde Rijnders in een baan bij TNO Behavioural & Societal Sciences, waar ze sinds 2000 senioronderzoeker verloskunde en kraamzorg is.

Ze richt zich vooral op de eerstelijnszorg rond bevallen.

In juni gaat ze promoveren bij Simone Buitendijk, AMC-hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg en Joris van der Post, hoogleraar Verloskunde in het bijzonder hypertensieve zwangerschapsaandoeningen.

‘Er wordt veel onderzoek gedaan in klinieken, met hoog-risicopatiënten’, zegt ze. ‘Het onderwerp waar ik

16

AMC M aga zine juni 2011

het om spoedverwijzingen. ‘Het gros gaat op z’n dooie akkertje naar het ziekenhuis’, zegt Rijnders. Uit haar onderzoek blijkt dat vrouwen die verwezen worden negatiever zijn over hun bevalling. En het omgekeerde geldt eveneens: zwangeren die thuis willen bevallen en dat ook gedaan hebben, kijken het meest tevreden terug op hun ervaring.

Dat pleit dus voor de thuisbevalling, maar toch blijft het percentage verwijzingen stijgen terwijl de populatie niet zieker wordt. Nu is het wel zo dat risico’s bij zwangeren beter kunnen worden vastgesteld, legt Rijnders uit. ‘Maar als je weet dat de thuisbevalling een positieve ervaring oplevert, waarom wordt er dan bij een verhoogd-risicobevalling geen andere oplossing aangedragen dan een verwijzing naar het ziekenhuis? Er is een grote groep vrouwen met een zogenaamd medium risk.

In ons denken hebben we hen allemaal geschaard bij degenen die topklinische zorg zouden moeten krijgen.’

Een van de achterliggende oorzaken van deze ontwikkeling zijn de Peristat-cijfers, het Europese overzicht uit 2008 van babysterfte vlak voor, tijdens en na de geboorte, waarbij Nederland opvallend slecht scoorde.

‘Daarna zijn er snel allerlei oplossingen gepresenteerd, terwijl we nog niet eens goed kunnen duiden waar het probleem zit. Er kan veel verbeterd worden aan het Nederlands verloskundig systeem, maar dramatisch slecht was het ook niet.’

Vliezen breken

Natuurlijk moeten de vrouwen die het nodig hebben, specialistische gynaecologische zorg krijgen, vindt Rijnders. Maar die klinische zorg moet geen automatisme worden. ‘Ik ben bang dat de keuzevrijheid van vrouwen in het gedrang komt als we alles rondom zwangerschap en geboorte tot een klinische aangelegenheid maken.

De kunst is om de balans terug te vinden. Die is zoek.

Ik vind dat er een te grote focus is op klinische zorg en centralisatie van de zorg in grote ziekenhuizen. Dat is misschien mijn verloskundige invalshoek.’

Op basis van wetenschappelijk onderzoek pleit Rijnders voor het vaker toepassen van twee interventies die onnodige verwijzingen kunnen voorkomen: het draaien van een baby in stuitligging - de versie - en het breken van de vliezen in de 42e week. ‘Met een stuitligging moet je naar de gynaecoloog - dat is terecht en logisch.

Maar op het moment dat het kind gedraaid is, kun je die verwijzing voorkomen. Sowieso leidt een versie mits geslaagd - tot een betere uitgangspositie om te bevallen, want een hoofdligging is altijd beter dan een stuitligging.’

Toch blijkt uit Rijnders onderzoek dat een kwart van de vrouwen bij wie het kind verkeerd om ligt, geen uitwendige versie ondergaat. ‘Onacceptabel’, schrijft de promovenda daarover in haar proefschrift. ‘Een kwart, dat is echt teveel’, licht ze toe. ‘Ik vind dat niet normaal, want het is een effectieve, veilige en acceptabele interventie.

Voor een deel ondergaan vrouwen geen versie omdat ze zelf niet willen, maar ook omdat de zorgverlener het niet ziet zitten.’ Samen met het AMC onderzoekt Rijnders nu hoe meer vrouwen de uitwendige versie zouden kunnen krijgen.

De andere interventie, het breken van de vliezen thuis om de bevalling in te leiden, werd vroeger meer toegepast, maar raakte volgens de promovenda uit de mode. Naar aanleiding van een klein observationeel onderzoek door een Urker huisarts maakt de methode een revival door. ‘Als je deze interventie opnieuw introduceert, moet je wel aantonen dat ze effectief is.

Dat was de belangrijkste reden om een trial te doen.’

In haar onderzoek laat Rijnders zien dat het breken van de vliezen bij een zwangerschap van bijna 42 weken inderdaad tot meer spontane bevallingen leidt. ‘En dus

tot meer thuisbevallingen en meer baringen zonder medische ingrepen.’

Steunen

Het breder toepassen van de interventies die Rijnders onderzocht, leidt niet alleen tot meer thuisbevallingen, maar ook tot grotere tevredenheid bij vrouwen. Rijnders: ‘Ik ben niet de enige die dat heeft gevonden, dat resultaat komt elke keer weer terug.’ Ook verloskundigen moeten naar hun eigen rol kijken, zegt de promovenda. ‘Zij weten dat vrouwen zich sterker voelen als je bij de bevalling blijft en ze ondersteunt. Er is minder pijnbestrijding nodig, en minder interventies. Maar wat gebeurt er op het moment dat een zwangere verwezen wordt? Er is kennelijk iets aan de hand, de vrouw schiet in de stress en juist degene die ze kent en vertrouwt, gaat op dat moment weg. Vervolgens krijgt ze te maken met een nieuwe club zorgverleners. Daar zit een groot manco in ons systeem.’

Foto: ImageShop/Corbis

AMC M aga zine juni 2011

17

d i e p e

Damiaan Denys.

h e r s e n s t i m u l at i e

Elektrodes in het kleptomanenbrein?

Foto: Xander Remkes

Diepe hersenstimulatie mag nog zo’n ingrijpende behandeling zijn, het wordt de laatste jaren bij steeds meer aandoeningen toegepast.

Psychiater Damiaan Denys, beducht voor wildgroei, pleit voor duidelijke begrenzing. ‘Steeds weer zie je de ethische regelgeving achter de medische praktijk aan lopen. Waarom zouden we er nu niet eens op tijd bij zijn?’

Simon K nepper

Een vertegenwoordiger van de biologische school in de psychiatrie? Als men wil, maar zelf zou hij het dus nooit zo zeggen. Biologisch, niet-biologisch, voor Damiaan Denys zijn het achterhaalde onderscheidingen die de fundamentele eenheid van lichaam en geest maar verdonkeremanen. Zoals hij ook weinig op heeft met de voorspelling dat de psychiatrie ooit in de neurobiologie zal opgaan. Psychiatrische stoornissen ontstaan door biologische factoren én omgevingsfactoren, en of de hard core materialisten het nu op prijs stellen of niet: de beste behandelingen doen aan beide aspecten recht.

Typisch voorbeeld: diepe hersenstimulatie bij dwangstoornissen, een therapie waaraan Denys zelf in belangrijke mate heeft bijgedragen. ‘De natte droom van de neurobiologische wetenschap’, stelt de AMC-hoogleraar Psychiatrie mild ironisch. ‘Maar wat we steeds opnieuw zien, bij alle 33 patiënten die we hier nu toe hebben behandeld, is dat die hersenstimulatie pas echt goed werkt in combinatie met cognitieve gedragstherapie.’

Diepe hersenstimulatie (of DBS, deep brain stimulation) houdt in dat in twee overeenkomstige hersenge-

18

AMC M aga zine juni 2011

biedjes, aan weerskanten van het brein, een elektrode wordt geplaatst. Gevoed door een elders in het lichaam geplaatste batterij geeft zo’n elektrode permanent stroomstootjes af. Door de prikkeloverdracht te veranderen, kunnen die de ziektesymptomen dempen of zelfs helemaal wegnemen.

Bij bewegingsstoornissen zoals de ziekte van Parkinson behoort DBS inmiddels tot het vaste behandelpalet.

Maar steeds vaker wordt de therapie ook toegepast bij aandoeningen met een psychiatrische component.

Aangemoedigd door het succes bij dwangstoornissen gebruikt Denys’ eigen afdeling DBS al enige tijd bij patiënten met ernstige depressie, in een onderzoek dat samen met het Tilburgse Sint Elisabethziekenhuis wordt uitgevoerd. Ook therapieresistente eetstoornissen en verslaving staan in het AMC op de nominatie voor experimentele DBS-behandeling. Onderzoekers van de Universiteit van Maastricht publiceerden - samen met onder meer AMC-neuroloog Marina de Koning-Tijssen recentelijk over diepe hersenstimulatie bij de ziekte van Gilles de la Tourette, en in Duitsland en Canada wordt zelfs al geëxperimenteerd met DBS bij dementie.

Wat maakt de in alle opzichten veeleisende behandeling zo aantrekkelijk? Deels waarschijnlijk de omkeerbaarheid, die voorheen juist bij herseningrepen ondenkbaar was. Andere pluspunten noemt Denys de beperkte bijwerkingen, de relatief snelle afname van de klachten en de bijzondere status van de doelgroep. ‘Bij de gangbare indicaties hebben we het over patiënten met zeer ernstige, chronische aandoeningen, voor wie geen alternatief bestaat. Ik heb mensen met dwangstoornissen gezien die op de rand van zelfmoord stonden. Zelfs wanneer je maar een klein deel van die groep kunt helpen, is de winst enorm.’

Bij patiënten met dwangstoornissen ziet u de klachten met gemiddeld zestig procent afnemen. Wat zegt dat over de oorzaak van die stoornissen?

‘Dat is nu een van de dingen die diepe hersenstimulatie zo interessant maken. De klassieke hypothese stelt dat dwangstoornissen angststoornissen zijn, en dus te maken hebben met veranderde concentraties van onder andere serotonine en dopamine in het brein. Maar die hypothese rammelt, dat maken we op uit metingen bij onze patiënten en ook bij dieren. Op de neurotransmitterconcentraties in het gestimuleerde gebied blijkt DBS nauwelijks effect te hebben. Opmerkelijk genoeg treden er ook geen veranderingen op in hersengebieden die normaliter bij angstregulatie betrokken zijn. Er zijn sterke aanwijzingen dat de gebieden die wél veranderen in hersencircuits liggen die geassocieerd zijn met reward, beloning. Op dit moment zou ik zeggen: effectieve DBS werkt niet direct in op de angst, maar het geeft een boost aan de motivatie van patiënten om zich

tegen hun dwanghandelingen te verzetten. Het maakt ze sterker.’

Die elektrodes implanteert u terwijl de patiënt bij bewustzijn blijft. Dat moet voor patiënten een angstaanjagende ervaring zijn.

‘Om misverstanden te voorkomen: de ingreep wordt verricht door Rick Schuurman en Pepijn van de Munckhof van de afdeling Neurochirurgie. Maar het is zeker waar, sommige patiënten staan doodsangsten uit. Die knijpen de vingers van onze psychologisch medewerkers helemaal fijn. Het zonderlinge is: anderen vinden het een hemelse ervaring. Tijdens de operatie zit hun hoofd vastgeschroefd in een frame, ze kunnen hun dwanghandelingen niet uitvoeren, de omgeving is clean, steriel. Kennelijk ontlenen ze daar rust aan, zoals ook de noodzaak om alles los te laten en zich over te geven een onverklaarbare rust teweeg kan brengen.

Overigens zeggen alle patiënten achteraf dat de operatie niet in verhouding staat tot het lijden daarvóór.’

Maar toch. Heb je een stevige persoonlijkheid nodig om de behandeling goed te kunnen ondergaan?

‘Dat idee heb ik wel, ja. De operatie neemt ongeveer een dag in beslag, maar het optimaal instellen van de elektroden soms wel een jaar. Het is een proces van trial and error waardoor patiënten in een emotionele achtbaan terechtkomen, zeker als ze voor depressie worden behandeld. Als de elektrodes worden ingeschakeld, kunnen ze zich van de ene op de andere seconde helemaal perfect voelen. Soms na wel twintig jaar peilloze duisternis. Vaak zie je dan een soort hypomanie ontstaan, tegen het manische aan, een gemoedstoestand die twee of drie dagen later weer helemaal in elkaar kan klappen. Die extreme stemmingswisselingen en de wisselende reacties van de omgeving vragen een hoop van de patiënt. Niet iedereen doorstaat dat goed. We proberen onze patiënten erop te screenen, maar dat is moeilijk. Alleen al omdat alle DBS-gegadigden vanwege hun uitzichtloze situatie extreem gemotiveerd zijn.’

Elders vertelde u van een vrouw met dwangstoornissen die door de behandeling niet van haar aandoening afkwam, maar er wel een permanent geluksgevoel van kreeg. Daardoor maalde ze niet meer om die aandoening. U hebt de behandeling stopgezet, vanuit de motivatie dat de psychiatrie er niet is om mensen gelukkig te maken. Als datzelfde permanente geluksgevoel was opgetreden bij een vrouw die voor depressie werd behandeld, was u dan ook gestopt?

‘Zeker. Waarom gaan we alle depressieve mensen niet met heroïne behandelen? Omdat we kunstmatig geluk niet als menswaardig zien! Lijden hoort bij het leven en mijn opdracht als arts gaat niet verder dan mensen tot normaliteit te brengen. Stel dat een ervaringsmachine

AMC M aga zine juni 2011

19

Chirurg Rick Schuurman brengt elektroden aan voor diepe hersenstimulatie bij een patiënt met een dwangstoornis.

Foto: afdeling Neurochirurgie

bestaat waar jij in mag stappen. Je krijgt een elektrode geïmplanteerd, je zweeft in een soort van bad en je zou elk gelukzalige gevoel kunnen creëren waar jij op kickt.

Zou je de rest van je leven in zo’n machine willen doorbrengen? Ik stelde die vraag recentelijk aan een groep neurochirurgen en het antwoord was unaniem: nee.

Maar toen ik aan het eind van mijn praatje de casus met die vrouw ter sprake bracht en vroeg: “Wie van u zou die elektrodes uitzetten?”, was er niemand die zijn vinger opstak. Heel interessant, kennelijk voelden ze daar geen contradictie in. Alsof de authenticiteit van de ervaring bij patiënten minder zwaar weegt dan bij jezelf.’

Evengoed is het de psychiater die bij DBS mede bepaalt wat voor de patiënt normaal is.

‘In die zin balanceer je ook altijd tussen verbeteren en genezen. Om aan te geven hoe complex dat kan zijn: stel dat die patiënt vóór zijn ziekte een heel slecht karakter had. Dat zijn normale zelf impulsiever, gevaarlijker is dan zijn patiënten-zelf, waardoor zijn partner mogelijk in de problemen komt. Of dat hij vanouds een sterke neiging tot pikken had. Wat moet ik dan doen?

Niet behandelen? Wel behandelen maar het voltage langs slinkse weg wat hoger instellen, zodat hij zich lekker voelt zonder te hoeven stelen? Wij vinden dat onethisch. We zijn artsen en geen pastoors.’

En als die patiënt voor zijn ziekte een seriemoordenaar was?

‘Da’s een lastige. Dan krijg je eenzelfde soort discussie als bij het dilemma over Hitler-en-de-tijdcapsule.

Kent u dat? Stel, je beschikt over een tijdcapsule, je hebt een geladen revolver op zak en je krijgt de kans Adolf Hitler te ontmoeten terwijl die als vierjarige in het bos aan het spelen is. Gebruik je die revolver? Veel mensen zouden het lef niet hebben, denk ik. Maar je kunt goed beargumenteren dat ze wél het morele recht en zelfs de

20

AMC M aga zine juni 2011

morele plicht hebben. Botst mijn plicht als arts bij die seriemoordenaar met mijn morele plicht? Wat moet het zwaarste wegen?’

Van kleptomanen en moordenaars gesproken, het aantal indicaties voor DBS zit sterk in de lift. Hoe lang duurt het nog voor u onverbeterlijke criminelen gaat behandelen, gesteld dat daar medisch perspectief in zit?

‘In het AMC vinden we DBS uitsluitend te overwegen bij zeer ernstige ziekten. Maar wat is ziekte? Echte kleptomanie is een ziekte. Seriemoord, dat ligt al moeilijker.

Er is een grijs gebied tussen ziekte of sociaal ongewenst gedrag, zulke etiketten zijn vaak tijd- en cultuurbepaald. Pedofilie is, denk ik, een ernstige psychiatrische aandoening, maar bij de oude Grieken was het een vrij normaal element in de verhouding tussen leermeester en leerling. Ik vind niet dat het aan psychiaters of neurologen is om zich erover uit te spreken welk gedrag in dat gebied een indicatie voor DBS zou kunnen zijn. Dat moet de maatschappij bepalen, en wat mij betreft zo snel mogelijk. Je ziet steeds weer dat ethici en regelgeving de medische techniek achterna hollen. Laten we ons dan nu eens op tijd bezinnen. Er is al volop kennis over DBS, ik zie geen belemmering om ook over de kaders na te denken.’

Wie zouden dat op zich moeten nemen?

‘Ik denk aan een commissie met vertegenwoordigers van de verschillende belangengroepen. De medische beroepsgroepen, de politiek, patiëntenorganisaties, misschien ethici. Als we nu geen actie ondernemen, is er kans op een wildgroei van DBS. Met het risico dat politiek en maatschappij zich op zeker moment rot schrikken en het aantal indicaties halsoverkop zo sterk inperken, dat ook bonafide toepassingen eraan moeten geloven. Daar moet je niet op willen wachten.’

wetenschapsk alender juni, juli en augustus het teken van regeneratie van het hart. Field onderzoekt in hoeverre hartspiercellen in staat zijn tot deling en/ of stamcelactiviteit. Het uiteindelijke doel is strategieën te ontwikkelen om het beschadigde hart te herstellen.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.uva.nl

7 Promotie

Bouke de Boer: ‘Morphology, growth and patterning of the developing heart. Methods and applications’.

Promotores zijn prof. dr. A.F.M. Moorman, hoogleraar Embryologie en Moleculaire biologie van hart- en vaatziekten en prof. dr. A. Hasman, hoogleraar Medische Informatiekunde. Co-promotores zijn dr. J.M. Ruijter en dr. F.P.J.M. Voorbraak. Hartontwikkeling is een complex proces. Razendsnel transformeert het hart in wording van een buisvormige structuur naar een hart met vier kamers. Dit is mogelijk door toevoeging van cellen aan de instroom- en uitstroomzijde en door lokale verschillen in celdeling. Met de genexpressiepatronen van twaalf genen konden in een 3D-model van het hart achttien ruimtelijke domeinen worden gedefinieerd, elk met een uniek genexpressieprofiel.

Twee van die gebieden leidden tot de ontdekking van een nieuwe geninteractie. Ook zag De Boer grote verschillen in celdelingssnelheid tussen de verschillende delen van het hart.

Tijd: 11.00 uur

7 Promotie

Aleksandr Sizarov: ‘Three-dimensional and molecular analysis of the developing human heart’. Promotor is prof. dr. A.F.M.Moorman, hoogleraar Embryologie en Moleculaire biologie van hart- en vaatziekten. Sizarov beschrijft op eiwit- en RNA-niveau de expressiepatronen van transcriptiefactoren en andere eiwitten gedurende de ontwikkeling van het menselijke hart.

De resultaten worden op een nieuwe interactieve wijze in driedimensionale modellen gepresenteerd.

Zijn morfologische en moleculaire beschrijving van groei en differentiatie van het menselijke hart is in overeenstemming met de huidige kennis verkregen uit proefdieronderzoek en vormt dus een stevige basis voor vervolgstudies naar de pathogenese van aangeboren hartafwijkingen.

Tijd: 13.00 uur

Sebastiaan Bol: ‘Host genetic effects on HIV-1 replication in macrophages’. Promotor is prof. dr. H. Schuitemaker, hoogleraar Virologie, in het bijzonder de viro-pathogenese van aids. Co-promotor is dr. A.B. van ’t Wout. Bol ging op zoek naar humane eiwitten die hiv-vermenigvuldiging ondersteunen of remmen, met name in macrofagen. Deze cellen leven lang, gaan niet dood als gevolg van hiv-infectie en zijn - doordat ze zich veelal in weefsels bevinden - lastig bereikbaar voor hiv-remmers. Hierdoor vormen hiv-geïnfecteerde macrofagen één van de belangrijke barrières voor het genezen van mensen met hiv. Bol infecteerde macrofagen van honderden gezonde donoren met hiv en zocht naar verbanden tussen de mate waarin het virus zich vermenigvuldigde en variaties in het DNA (SNPs) van de betreffende proefpersonen. Hij identificeerde SNPs die coderen voor twee eiwitten die wellicht betrokken zijn bij hiv-replicatie in macrofagen.

De SNP in één daarvan lijkt ook geassocieerd met ziektebeloop.

Tijd: 14.00 uur

7 Promotie

Gert van den Berg: ‘Growth of the developing heart’.

Promotor is prof. dr. A.F.M. Moorman, hoogleraar Embryologie en Moleculaire biologie van hart- en vaatziekten. Het hart ontwikkelt zich door een aaneenschakeling van complexe processen. Voor dit promotieonderzoek is een methode ontwikkeld voor het 3D weergeven van celdeling tijdens de hartontwikkeling.

Het blijkt dat het vroege hart niet deelt, maar groeit door toevoeging van sneldelende cellen van buiten.

Celdeling in het hart wordt opnieuw aangezet op plekken waar boezems en kamers zich ontwikkelen. De onderzoeksresultaten verduidelijken de embryologische oorsprong van hartafwijkingen. Vanuit één bron van sneldelende voorlopercellen, gelegen buiten het orgaan, wordt de hartspier gevormd. Veranderingen van celdeling in deze cellen kunnen hartafwijkingen veroorzaken. De resultaten kunnen van belang zijn voor de behandeling van hartziektes bij volwassenen.

Tijd: 15.00 uur

8 Promotie

Promotie

Maarten Rademakers: ‘Fractures around the knee: Insight in diagnosis, treatment and follow-up results’.

Promotor is prof. dr. C.N. van Dijk, hoogleraar Orthopedie. Co-promotores zijn dr. ir. L. Blankevoort en dr. G.M.M.J. Kerkhoffs. Het proefschrift richt zich op diagnostiek, behandeling, uitkomsten en langetermijnresultaten van fracturen rond de knie. De promovendus keek onder andere naar de variatie in beoordeling

Alle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

7

AMC M aga zine juni 2011

van 2D- en 3D-scans voor diagnostische doeleinden en verrichtte biomechanisch onderzoek naar verschillende fixatiemethoden bij de chirurgische behandeling van complexe tibiaplateaufracturen.

Tijd: 13.00 uur

12 Promotie

Else Kop: ‘EGF-TM7 receptors in rheumatoid arthritis.’

Promotor is prof. dr. P.P. Tak, hoogleraar Reumatologie. Co-promotor is dr. J. Hamann. Kop onderzocht de rol van bepaalde receptoren (EGF-TM7) in synoviaal weefsel (de binnenbekleding van de gewrichten) in patiënten met reumatoïde artritis. Drie van deze receptoren komen in ontstekingscellen veel tot expressie. Bovendien zijn twee bindingspartners van deze receptoren aanwezig op synoviale fibroblasten (bindweefselcellen). Muizen waarin de receptor CD97 was uitgeschakeld, bleken beschermd tegen artritis. EGF-TM7-receptoren dragen wellicht bij aan het vasthouden van ontstekingscellen in het synovium.

Onderdrukking van deze receptoren kan een basis zijn voor nieuwe geneesmiddelen.

Tijd: 14.00 uur

15 Promotie

Jelle Vosters: ‘Sjögren’s syndrome: new animal models and salivary gland gene therapies’. Promotor is prof. dr. P.P. Tak, hoogleraar Klinische Immunologie en Reumatologie. Co-promotor is dr. J.A. Chiorini (NIH, Bethesda, VS). Sjögren’s syndroom (SjS) is een auto-immuunziekte van de speekselklieren. Patiënten hebben last van een droge mond. Onderzoek met muismodellen toont aan dat verminderde speekselproductie niet altijd gelijk opgaat met de mate van ontsteking. Waarschijnlijk spelen andere factoren een rol. Uit Vosters muizenstudies bleek dat B-cellen (onderdeel van de afweer), een belangrijk aangrijpingspunt voor (gen)therapie kunnen zijn. Dit geldt met name voor B-celstimulerende cytokines als APRIL en BAFF. Het neutraliseren van beide cytokines zou echter ook negatieve effecten kunnen hebben. Vervolgstudies zullen zich daarom richten op het selectiever blokkeren van BAFF. Tijd: 14.00 uur

26 Augustus Symposium

Symposium ter gelegenheid van het afscheid van prof. dr. P.P. Tak, hoogleraar Reumatologie, met toonaangevende sprekers uit binnen- en buitenland.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: mw. R. van Aalst, 020 566 7765, Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: De congresorganisatie van het AMC, secretariaat 020 566 85 85.

21

G e b r o k e n

R i j m

De vergeldingsdrift van haat Fr ans Meulenber g

Ziekenhuizen zijn bij uitstek broed­ plaatsen van emoties. Dichters gelden als meesters van de gecomprimeerde emotie. Voegen ze naast schoonheid ook iets toe aan ons weten? Een serie verkenningstochten langs de grenzen van emoties, poëzie en zorg onder het aan Lucebert ontleende adagium: ‘Een goed woord vindt steeds een goede plaats.’

‘Haat is een deugd’, schreef Gustave Flaubert in één van zijn brieven. Woorden die later vleugels aangemeten kregen. Flaubert (1821-1880) verwoordde kernachtig zijn af keer van de huichelarij, van een wereld vol charlatans en van de tijd waarin hij leefde. Van echte ‘haat’ lijkt echter geen sprake, eerder van woede.

De klassieke Griekse filosoof Aristoteles verkende de grensgebieden van woede en haat in zijn ‘Retorica’.

Anders dan woede, kan haat gericht zijn op groepen mensen. Denk aan een term als ‘vreemdelingenhaat’ waar het woord ‘vreemdelingenwoede’ niet bestaat.

Woede is een affect dat na verloop van tijd aan kracht inboet, terwijl haat een hartstocht is die steeds dieper in iemand invreet. Iemand op wie men kwaad is, wil men iets betaald zetten, eventueel pijn doen. Zo niet bij haat: de gehate mens moet compleet van het toneel verdwijnen. Haat wil vernietigen en gaat daarbij calculerend te werk, terwijl woede het berekenende brein veelal uitschakelt.

De sleutel tot het fenomeen haat ligt besloten in ‘Sonnet XL’ waarin Shakespeare (1564-1616) verheldert hoe haat zich verhoudt tot liefde, namelijk als communicerende vaten: Wie leerde u, meer mijn min te doen ontgloeien, Hoe meer mijn rede dwingt, dat ik u haat? (vertaling: L.A.J. Burgersdijk) Het hebben van emoties maakt dat we in een toestand van ‘slavernij’ verkeren, meent de filosoof Baruch Spinoza (1632-1677), want ‘de mens die aan zijn hartstochten is onderworpen, heeft niet zichzelf, maar het lot als meester’. Liefde is volgens Spinoza de blijdschap die de overgang markeert van een kleinere naar een grotere volmaaktheid. In het verlengde van liefde ligt haat, ‘een droef heid samen met het idee van een uitwendige oorzaak’. Wat de slachtoffers bindt, is een gevoel van machteloosheid. Haat en liefde zijn elkaars valse spiegelbeeld. En wie eenmaal tegelijkertijd liefde en haat voor één en dezelfde mens heeft ervaren, weet in zijn gedachten die twee emoties altijd met elkaar verbonden. Het is deze ambivalentie waarnaar Shakespeare verwijst in zijn sonnet. Petrarca (1304-1374) ziet die tweeslachtigheid evenzeer, inclusief de slavernijgedachte van Spinoza (‘ik kan me niet bevrijden’). Hij koppelt in ‘Sonnet 134’ liefde daarentegen niet aan haat voor de ander maar aan haat voor zichzelf: Ik zie verblind, ik schreeuw en kan niet praten, ik haat mezelf en hou van iedereen, ik roep om hulp en wil het leven laten (vertaling: Frans van Dooren) Filosofen zijn koel en analytisch, hun beeld van

22

AMC M aga zine juni 2011

r­ ancune oogt wat bleekjes. Meer inkleuring geven Shakespeare en Petrarca. Modernere dichters schetsen een fel expressionistische voorstelling ervan, zoals Charles Baudelaire die in ‘Overdraagbaarheid’, verschenen in 1857, verheldert hoe haat en wraakzucht bezit kunnen nemen van een mens. Hij schreef dit gedicht voor zijn voormalige geliefde: Engel van goedheid, hebt gij ook de haat gekend, Vuisten gebald in ‘t donker, en de woedetranen als Wraak haar infernaal avondappèl kwam slaan en ‘t bevel kreeg over onze wil en ons talent?

Engel van goedheid hebt gij ook haat gekend?

(Vertaling: Peter Verstegen) Intense woede, tranen, machteloosheid, gebalde vuisten: eindelijk lekt het gif van haat uit poëzie. Haat is een binnenvetter, het liert alsmaar op, een vat waarin de druk steeds verder wordt opgevoerd. Maar wat is de metafoor komt van de negentiende-eeuwse Emily Dickinson - de ‘palate of hate’? Het smaakt uniek en bitter, aldus ‘Haat’ van Mark Boog: Als een watten deken wordt de walging die de dag is uitgespreid over de velden.

Eronder woekert haat.

Oogst! De houdbaarheid is goed, de smaak met weinig vergelijkbaar.

Eet, nee: schrans, laat druipen langs de kin het rode sap. Spuug uit de spit en zaai.

Boogs min of meer verrassende advies luidt de haat te zaaien, te oogsten én op te slurpen, door het eerst langs de kin te laten sijpelen om de pit vervolgens uit te spuwen. Fel, vol af keer. Haat zoekt namelijk een uitweg. Maar waar is die uitweg, of desnoods nooduitgang, als liefde en haat verstrengeld raken bij het einde van een relatie? Dus niet langer in de theoretische setting van een filosofisch debat, maar op de alledaagse levensvloer? James Fenton verzucht dat er blijkbaar mensen bestaan die in een goed gesprek de dingen nog even op een rijtje kunnen zetten, in alle redelijkheid (uit ‘Let’s Go Over It all Again’):

Hem lukt het niet met zijn ex. Het gaat meteen fout en hij zou haar nog veel harder en dieper willen kwetsen en verwonden: Maybe there’s more where that came from, Something more malign.

Let me damage you again.

For the sake of auld lang syne.

Ook Nederlandse dichters vertolken dit gevoel en geven poëtische einde-relatie-adviezen. Neem Wim Sonnevelds venijnige ‘Tearoom Tango’ (‘Je hebt me belazerd, je hebt me bedonderd’) of de Utrechtse stadsdichter Ingmar Heytze die in ‘Alle goeds’ zijn af keer onversneden brengt: Hoor eens ik haat je, ik schreef dat je lief was en licht en nog wat onzin over je gezicht maar nu haat ik je, god wat haat ik je.

De dichter flirt met eigen wrok. In de tweede strofe vervormt hij het ooit aanbeden uiterlijk van de ex-geliefde tot een heuse spotprent (met rijmwoorden als ‘paardenbek’ en ‘gierennek’). Twee jaar eerder geselde hij de voormalige geliefde al verbaal in ‘Jongenswraak’: Ze wordt van mollig tot gezet, een roos van vlees in spijkerbroek.

Haar botten raken langzaam zoek.

Haar billen zwemmen in hun vet.

Haar boezem zakt tot dun beslag.

Haar navel trekt zich langzaam terug.

Haar schouderbladen plooien zich tot reuzel op haar onderrug.

Haattaal is genadeloos. Haat komt veelal voort uit een projectie van de eigen schaduwzijde op een ander. De façade waarmee haat de eigen machteloosheid aan het zicht onttrekt, is torenhoog. De hater verheft zichzelf boven de gehate onmens. Haat is een zwellichaam, vol pathos. Het verblindt en smeekt om ontlading. Die ultieme verlossing draagt haat vanaf het prilste begin al met zich mee: wraak. Dat tonen al die haatdragende versregels aan: de afrekening is begonnen.

Some people are like that.

They split up and then they think: Hey, maybe we haven’t hurt each other to the uttermost.

Let’s meet up and have a drink.

Let’s go over it all again Let’s rake over the dirt.

Let me pick that scab of yours.

Does it hurt?

AMC M aga zine juni 2011

23

Foto’s: Corbis

t e l e b ac t e r i o l o g i e

Meekijken met Door de komst van een speciale camera kunnen kweekjes van bacteriën voortaan digitaal geanalyseerd worden. Sterker nog, met een snelle internetverbinding kunnen ze live besproken worden met de andere kant van de wereld. Het AMC wisselt nu kennis over bacteriën uit met Vietnamese onderzoekers.

monsters. Dat ging tot voor kort grofweg zoals in de tijd van Pasteur en Koch. Een monster van een zieke patiënt, dat kan bijvoorbeeld bloed of urine zijn, wordt in een petrischaaltje gelegd. Daarin is een voedingsbodem aangebracht waarop de bacteriën kunnen groeien.

De petrischaal wordt een nachtje in de oven gezet en dan kijken en ruiken de laboranten welke bacteriekolonies zijn gaan groeien. Vervolgens vissen ze de verdachte kolonies eruit en bepalen ze welk antibioticum nodig is om de indringer uit te schakelen.

Duurz ame ondersteuning

Marc v an den Broek

Het decor is simpel, een beeldscherm bij een computer en een microfoon. Op een dinsdagochtend zitten drie medewerkers van de afdeling Medische Microbiologie iets na negenen voor de computer. Het is tijd om contact te gaan leggen. Vietnam komt aan de lijn. ‘Hello’, zegt bacterioloog Lan Nguyen enthousiast. Voor haar is het drie uur in de middag. Na enige keren proberen is de lijn eindelijk zo goed, dat spreken tussen Amsterdam en Ho Chi Minh City zonder al te veel echo’s verloopt. Er luisteren in Vietnam een aantal collega’s mee van een kinderziekenhuis, vertelt Lan. De eigenlijke sessie begint. Lan presenteert de bacteriologische kweek van een zestigjarige patiënt.

De deelnemers zien elkaar niet, maar het systeem zit zo in elkaar dat Amsterdam als het ware meekijkt op de computer van Lan in Ho Chi Minh City. Als Lan de plaatjes van een bacteriekweek op haar scherm laat verschijnen, zien de drie Amsterdamse onderzoekers hetzelfde plaatje. Bij deze sessie zijn dat Caroline Visser, Patricia Brinke, beiden van de afdeling Medische Microbiologie en Constance Schultsz van de afdeling Global Health. kleine revolutie

De drie vrouwen kijken naar het scherm. Ze kunnen het plaatje vergroten om een beter zicht te krijgen op de kweekbodem waar de bacteriën groeien. De kolonies presenteren zich in allerlei kleuren. ‘Past bij een longontsteking. Beslist’, oordeelt het trio. ‘Je weet nu dat de patiënt besmet is, daar moet je rekening mee houden’, zegt Visser.

Dat deze uitwisseling mogelijk is, heeft te maken met een kleine revolutie in de analyse van bacteriologische

24

AMC M aga zine juni 2011

Deze werkwijze is onlangs geautomatiseerd. Centraal daarbij is een speciale camera die de petrischalen met de kolonies fotografeert. De laborant hoeft de schaaltjes er niet meer bij te pakken, maar kan de verdachte kolonies vanaf een beelscherm zien. Het bacteriologisch laboratorium van het AMC is een van de eerste in Nederland met een dergelijk systeem, ontwikkeld door het Friese bedrijf Kiestra Lab Automation.

Door de digitale foto’s en snel internet kunnen de gegevens van kweken nu ook over grote afstanden worden uitgewisseld. Medische Microbiologie heeft via Menno de Jong, hoogleraar Klinische Virologie en hoofd van de afdeling, een samenwerkingsverband met Vietnam. Mede door zijn initiatief is een camera die kant op gegaan om petrischalen met verdachte kolonies te fotograferen en de beelden via het internet te delen met Amsterdam.

‘Deze werkwijze staat in de kinderschoenen’, zegt De Jong. ‘We onderzoeken of het mogelijk is om zo duurzame ondersteuning te leveren. Dit project, een samenwerking van Vietnam, de Health(e)Foundation, het AMC en Kiestra, heeft subsidie van het ministerie van Buitenlandse Zaken. De hoop is dat de telebacteriologie in meer landen kan beginnen.’

Maar hij heeft meer motieven. De Jong heeft vijf jaar bij het ziekenhuis voor tropische ziekten in Ho Chi Minh City gewerkt. Hij hielp in Zuidoost-Azië microbiologische laboratoria van de grond tillen. ‘En dan ga je weg’, zegt hij. ‘Daarna is het heel lastig om opgebouwde laboratoria en microbiologische kennis te laten voortbestaan. Vaak blijkt dat je aanwezigheid op de lange termijn niet veel heeft uitgehaald en dat is zonde.’ Met de telebacteriologische sessies en e-learning – microbiologische cursussen op een memory stick of op het internet – hoopt De Jong de kennis ook voor de langere termijn over te dragen. De e-learning cursussen worden

Vietnam

Onderste foto, van links naar rechts: Patricia Brinke, Caroline Visser en Constance Schultsz.

Foto’s: Xander Remkes

ontwikkeld door de Health[e]Foundation, in nauwe samenwerking met Nederlandse microbiologen.

De Jong heeft grootse plannen met het uitrollen van het systeem. Ook in de kleinere ziekenhuizen van Vietnam moet een camera komen om de schaaltjes te fotograferen. De laboranten in de streekziekenhuizen overleggen dan met een beter uitgerust ziekenhuis in Ho Chi Minh City. Dat centrale ziekenhuis raadpleegt dan weer een partner-instelling elders in de wereld.

Het belang van de kennisoverdracht is groot, benadrukt De Jong. Hij noemt de toenemende resistentie van bacteriën voor antibiotica als een drijfveer om ermee door te gaan. Maar de kennisoverdracht is geen eenrichtingsverkeer van Nederland naar Vietnam. ‘Wij zien soms bacteriën die hier al lang zijn verdwenen.

Via de kweken uit Vietnam kunnen we onze artsen en laboranten patiënten presenteren met cholera, difterie – ziektes die we hier alleen in een boek zien. Nu komen deze als het ware echt voorbij.’

In de sessie op de vroege dinsdagmorgen is dat niet anders. Uit Vietnam komen beelden van de bacterie die difterie veroorzaakt, een ziekte die in Nederland nauwelijks meer voorkomt, maar nog wel veelvuldig in Oost-Europa en Azië. De kweek roept enthousiaste reacties op in Amsterdam. Dit is het moment dat de Amsterdamse bacteriologen weer iets wijzer worden.

Tot slot geven de Amsterdammers kort wat college over het kweken van bacteriën. ‘Begrijp je het?’ ‘Not sure’, zegt Lan, waarna Amsterdam toezegt wat artikelen toe te sturen. De sessie loopt op haar eind. Over twee weken weer.

Lan laat per e-mail weten ingenomen te zijn met de sessies. ‘Sinds we begonnen zijn, heeft ons ziekenhuis veel geleerd. Ik krijg goede adviezen die ik kan doorgeven aan mijn laboranten zodat we onze technieken steeds verbeteren.’

Ze haalt een voorval aan waarbij de steun van Amsterdam van levensbelang is geweest. ‘Ik had een vrouw met een acute longontsteking. Haar afweersysteem was erg zwak, wat je vaak ziet bij dat soort gevallen. Ze had gedurende een aantal dagen een katheter. Maar zelfs na vijftien dagen behandelen met antibiotica bleef ze besmet met stafylokokken. De AMC’ers zeiden dat ik de katheter moest weghalen omdat die waarschijnlijk de bron was van de infectie. Toen we dat deden, herstelde de vrouw snel en konden we stoppen met de medicatie.’

AMC M aga zine juni 2011

25

c o n t r o l e

o p

d e

i n t e n s i v e

ca r e

Diabetici proberen hoge glucosespiegels in hun bloed te vermijden, om schade aan het lichaam te voorkomen.

Patiënten op een intensive care krijgen ook zo’n suikerpiek. Moeten deze uitschieters altijd in de hand gehouden worden? Promovenda Sarah Siegelaar stelt van niet. Uit haar onderzoek blijkt dat het verlagen van de glucoseconcentratie naar normale waarden op de IC juist schadelijk kan zijn.

Suikerpieken niet altijd slecht A nne Koeleman

Wanneer je op de intensive care ligt, vecht je lichaam voor je leven. Verschillende hormonen gieren door je lijf. Er komen stresshormonen vrij, zoals adrenaline en cortisol, die helpen om de schade aan het lichaam zo snel mogelijk te herstellen. Deze stoffen zorgen er ook voor dat de suikerwaarde in het bloed stijgt.

Bloed bevat normaal gesproken tussen de 3,3 en 7,8 millimol glucose per liter. Te grote hoeveelheden kunnen schadelijk zijn. ‘Een piek in het suikergehalte van boven de 7,8 millimol glucose per liter heet een hyperglycemie,’ vertelt promovenda Sarah Siegelaar. ‘Chronische hyperglycemie heeft op den duur een schadelijk effect op de ogen, nieren, hart- en bloedvaten en zenuwen.’

Chronische hyperglycemie wordt normaal gesproken geassocieerd met de ziekte diabetes mellitus. ‘Iemand met diabetes heeft een tekort aan het hormoon insuline, dat ervoor zorgt dat bloedsuiker als energie wordt opgenomen door de cellen in het lichaam. Omdat de glucose in het bloed blijft, hebben diabetici regelmatig een suikerpiek.’

Patiënten op de intensive care krijgen echter vaak ook hyperglycemie. ‘Het is dan niet chronisch, maar een acute reactie op lichamelijke stress. Ernstige hyperglycemie vertraagt de genezing van wonden en zorgt voor problemen met de afweer. Op de IC moeten deze suikerexplosies in het bloed dus in de gaten gehouden

26

AMC M aga zine juni 2011

worden’, zegt Siegelaar. ‘Maar waar trek je de grens, wanneer grijp je in?’

Liever hyper

Vóór 2001 werd er op de IC pas ingegrepen bij een zeer ernstige hyperglycemie (meer dan 12,0 millimol per liter). De laatste jaren is het juist gebruikelijk om heel vroeg in te grijpen. Op de intensive care wordt de bloedsuikerspiegel zorgvuldig binnen de perken gehouden.

‘Een IC-patiënt krijgt net als een diabeet insuline toegediend om binnen de gewenste bloedsuikerwaarden te blijven’, legt Siegelaar uit. ‘De meeste IC’s houden de suikerspiegels gemiddeld tussen de 4,5 en 6,0 millimol glucose per liter.’

Deze strakke regulatie is ontstaan naar aanleiding van een beroemd onderzoek in Leuven uit 2001, van Greet van den Berghe. Siegelaar: ‘Volgens haar studie zouden bijna de helft minder patiënten op de IC overlijden wanneer de glucosewaarde in het bloed gestabiliseerd wordt tussen de 4,4 en 6,1 millimol glucose.’

Helaas valt het niet mee om dezelfde resultaten te behalen. Geen van de latere studies bewees dat de regulatie echt werkte. En een grote Australisch-Nieuwzeelandse studie, de NICE-SUGAR, toonde in 2010 zelfs aan dat zo’n aanpak nadelig kan zijn. Siegelaars studie sluit daar bij aan. Uit haar onderzoek blijkt dat een té strikte

controle van hyperglycemie de kans op overlijden doet toenemen. ‘De resultaten van mijn studie staan haaks op die van Van den Berghe. We onderzochten de kans op overlijden in twee groepen: patiënten opgenomen met een internistische of met een chirurgische reden.

In beide groepen bleek dat de kans op overleven het hoogst is bij patiënten die gedurende de hele opname op de IC een iets te hoge bloedsuikerspiegel hebben.

Verlaging naar normale waarden is schadelijk. Dit geldt ook als de IC-patiënt suikerziekte heeft. Bij diabetespatiënten met hyperglycemie was de kans om te overlijden zelfs kleiner.’

Waarom werkt het strak reguleren van het glucosegehalte niet? ‘Een mogelijke verklaring is dat je dan eerder een glucosewaarde onder de 3,3 millimol per liter krijgt, een hypoglycemie. Organen hebben die suiker nodig. De regulatie kan ervoor zorgen dat de bloedsuikerwaarde ineens té laag wordt’, zegt Siegelaar. ‘Een hypoglycemie verhoogt de kans op overlijden aanzienlijk. Diabetici lopen het meeste risico om te sterven tijdens een “hypo”.’

Wat zegt Siegelaars onderzoek daarover? ‘IC-patiënten hebben de grootste kans op overleven met een bloedsuikerspiegel tussen de 7,0 en de 9,0 millimol glucose per liter. Voor diabetici is 7,5 tot 10,0 zelfs veiliger, omdat ze beter tegen hyperglycemie en slechter tegen hypoglycemie blijken te kunnen.’

Siegelaar deed daarnaast nog een interessante ontdekking: met schommelende glucosespiegels moet je uitkijken. ‘Een grote variatie in bloedsuikerwaarden bij patiënten met diabetes is niet gevaarlijk, maar bij de niet-diabetici op de IC is het oppassen geblazen; grote schommelingen van de bloedsuiker bij deze patiënten geven een grote kans op overlijden.’

Siegelaar denkt te weten hoe dat komt. ‘Het lichaam van een diabeet is meer gewend aan wisselingen in de glucosewaarden. Ook is het gewend aan hoge suikerpieken. Dat kan een verklaring zijn waarom op de intensive care diabetici minder snel overlijden dan nietdiabetici met hyperglycemie.’ Of dat de ware reden is, weten we pas na meer onderzoek, en dat is precies wat Siegelaar wil gaan doen. ‘Ik ben er hopelijk nog wel een tijdje zoet mee.’

Schommelen

De huidige regulatie van bloedsuiker op de IC voldoet dus volgens Siegelaar niet meer. Het lijkt hoog tijd om nieuwe gewenste bloedsuikerwaarden op te stellen.

AMC M aga zine juni 2011

27

amc

c o l l e c t i e

Kijken is voelen

Janneke We s seling

Zien is aanraken. Het oog raakt de dingen aan. Al kijkend voelen we de ruwheid van een houten plank, de koele gladheid van staal, de warme textuur van wol, de zachtheid van een huid. Kijken is voelen, zegt de schilder Micha Patiniott (Amsterdam, 1972).

Patiniott – die twee jaar doorbracht aan de Rijksakademie en daarna als artist in residence werkte in het Fine Arts Work Center in Provincetown, Massachusetts – schildert vaak handen. ‘The Conductor’, een klein schilderij uit 2007, toont twee handen waarvan er een extreem is uitgerekt; de vingers reiken slierterig over het doek naar een verre horizon. In ‘Dialogue’ probeert een hand iets in een schrift te schrijven, maar wordt daarvan weerhouden door een andere, grotere hand.

In ‘Spooky Hands’ houdt een zwarte man verschrikt twee blanke handen met zeer lange, aan elkaar gegroeide, blanke vingers voor het gezicht. En in het recente ‘Body of Work’ duwt een hand een andere hand tegen een stapel tekeningen aan.

Ze zijn geschilderd naar de handen in het schilderij van Caravaggio, ‘De Ongelovige Thomas’ (1601-1602). Jezus duwt de wijsvinger van Thomas in de snede in zijn ontblote bovenlichaam. Een heel vingerkootje verdwijnt erin en duwt de huid omhoog. De handeling is door Caravaggio op een zeer realistische manier, agressief bijna, geschilderd, het doet pijn om er naar te kijken.

Thomas’ vinger prikt in de huid van het schilderij. Ik weet niet of Caravaggio het ook zo heeft bedoeld, maar kijken door een vinger in een snede te stoppen zou je op kunnen vatten als een metafoor voor het maken van kunst. Schilderen is het voelend kijken naar wat er gebeurt met de verf die de schilder aanbrengt op het doek. De kunstenaar is een ongelovige Thomas die eerst moet hebben gezien voordat hij kan geloven.

In ‘Body of Work’ wijst de hand van Patiniott naar een aantal op elkaar gestapelde tekeningen, een bescheiden oeuvre, een verzameling van bladen die hier in zekere zin een lichaam zijn. Wat er op de vellen papier staat, krijgen we niet te zien, we zien alleen de geschilderde tekeningen op doek. Ze omlijsten elkaar. Het kunstwerk wijst

28

naar zichzelf, het is zich van zichzelf bewust, het becommentarieert zichzelf. Chiquer gezegd: het kunstwerk heeft een metakwaliteit.

Het zichzelf becommentariëren komt veel voor in de schilderijen en gouaches van Patiniott. Zo maakte hij schilderijen die tegen elkaar aan staan tegen de muur. En lege, geprepareerde doeken om de hals en de polsen van een jongen, ze rusten als een witte zeventiendeeeuwse kraag op zijn schouders en hangen als mouwen aan zijn armen. Of een interieur waar we van buitenaf door drie ramen naar binnen kijken, de muur met ramen werkt als een omlijsting waar doorheen we een glimp zien van een wereld ‘achter’ het vlak. Dit laatste schilderij, getiteld ‘Inside Out’, is geïnspireerd door ‘Vrouw aan het Venster’ van Kaspar David Friedrich. Patiniott verwijst vaak naar voorbeelden uit de kunstgeschiedenis. De kunstenaar, in principe geldt dit voor iedere kunstenaar, is zich bewust van het feit dat hij in een traditie staat, hij verhoudt zich met zijn werk tot andere werken.

Patiniott maakt ‘zachte beelden’, zegt hij zelf. Het zijn lichtvoetige beelden, die ontstaan uit een open, voor zover mogelijk onbevangen kijk op de wereld. Geen spectaculaire voorstellingen, maar schilderijen naar aanleiding van kleine gebeurtenissen, ze laten het vreemde aan gewone dingen zien. Er zit vaak ook een soort tragiek in, een weemoedigheid die te maken heeft met het menselijk tekort.

‘Full Story’ toont, net als ‘Body of Work’ maar dan op een andere manier, een stapeling van vellen papier. Een open boek rolt zwierig, alle bladzijden gespreid, door een landschap. Opnieuw functioneert het schilderij, of de gouache, vooral als huid, als levend oppervlak, dun en transparant. Er zitten veel kleurnuances in de virtuoos geschilderde werveling van papier, toetsen bruin, rood en geel.

Ook hier kunnen we niet zien wat er op de vellen papier staat, het is een spel van verbergen en onthullen. Het gaat niet om de inhoud van het boek, net zomin als om de inhoud of de betekenis van het schilderij. Het gaat om het boek, en om het schilderij als object, om de handeling van het schrijven, van het schilderen. De schilderijen van Patiniott gaan uiteindelijk allemaal over het maken van schilderijen, over het scheppingsproces, met alle kwetsbaarheid, al het niet-weten, alle onzekerheden van dien.

AMC M aga zine juni 2011

Micha Patiniott Body of work 2010, gouache,acryl en potlood op papier, 45 x 53 cm

Full Story 2008, Gouache en acryl op papier, 43 x 34 cm

AMC M aga zine juni 2011

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Tot de nek in de klontjes ‘De Iceman, bekend vanwege zijn vermogen om urenlang in een ijsbad te verblijven, zou best eens kunnen lijden aan de ziekte van Fabry’. Tiende stelling bij het proefschrift van Marieke Biegstraaten (AMC) over de ziekte van Fabry en de ziekte van Gaucher.

Mogelijk ten overvloede: mevrouw Biegstraaten bedoelt niet ijsman Ötzi, de vijfduizend jaar oude mummie die in 1992 in de Ötztaler Alpen werd aangetroffen. Van Ötzi is geen speciale voorkeur voor lage temperaturen bekend. Hier gaat het om de Nederlander Wim Hof (52), die blootsvoets over besneeuwde bergen klautert en regelmatig tot zijn nek in bakken met ijsklontjes verkeert, naar het schijnt zonder noemenswaardig ongemak.

Zelf schrijft Hof zijn vermogens toe aan technieken waarmee hij het autonome zenuwstelsel zou beïnvloeden. Maar een reguliere medische verklaring ligt meer voor de hand, denkt Biegstraaten. De ziekte van Fabry zou een serieuze kandidaat zijn. ‘Dat is een stofwisselingsziekte waarbij de natuurlijke opruiming van grote moleculen in het lichaam wordt belemmerd’, legt ze uit. ‘Daardoor raken onder andere de dunne zenuwen aangetast. Meestal het eerst in de voeten, en dan geleidelijk aan steeds meer naar boven toe.’

In haar promotieonderzoek constateerde Biegstraaten dat Fabrypatiënten moeite hebben met het ervaren van lage temperaturen. ‘We hebben temperatuurplaatjes op hun handen en voeten gezet en de warmte tot nul graden teruggeschroefd.

Daar voelen ze niets van. Misschien kun je nog lager gaan, maar ik denk dat je dan last krijgt met de Medisch Ethische Commissie.’

De Iceman Fabrypatiënt? Tsja. Wim Hofs ongevoeligheid gaat aanzienlijk verder dan zijn voeten en handen. Als hij echt aan Fabry lijdt, zou het Fabry in een vergevorderd stadium moeten zijn. Hoe waarschijnlijk is het dat de ziekte zo lang onopgemerkt is gebleven?

‘Heel onwaarschijnlijk’, erkent de promovendus monter. ‘Ik zou het leuk vinden zijn zenuwvezels eens goed te bestuderen, maar die stelling was eigenlijk vooral bedoeld om aandacht voor mijn proefschrift te krijgen.’ Gelukt, mevrouw Biegstraaten. Door het oog van de naald, Iceman. [SK]

30

AMC M aga zine juni 2011

b e r i c h t e n

N e tw e r k v o o r d y s t o n i e pat i ë n t e n

De afdelingen Neurologie van het AMC, het Leids Universitair Medisch Centrum en het Nijmeegse UMC St. Radboud gaan samenwerken op het gebied van de behandeling van dystonie. Zij zetten een netwerk op van neurologen en fysiotherapeuten, en hebben voor beide specialismen behandelrichtlijnen opgesteld.

Dystonie is een chronische neurologische ziekte die ontstaat door een verkeerde aansturing van de spieren vanuit de hersenen. Dat uit zich in overmatige samentrekkingen van bepaalde spieren, die leiden tot abnormale bewegingen en standen. In de meeste gevallen beperkt de dystonie zich tot één deel van het lichaam, bijvoorbeeld de nek. Dat heet focale dystonie.

Zijn er problemen in meerdere delen van het lichaam, zoals nek, romp en ledematen, dan spreken artsen van gegeneraliseerde dystonie. De meest voorkomende vorm van de aandoening is scheefstand van de nek ofwel cervicale dystonie.

In Nederland zijn er naar schatting 20.000 patiënten met deze ziekte, waarvan 8.000 met cervicale dystonie.

Een belangrijk deel van de behandeling bestaat uit het toedienen van injecties met botuline, een natuurlijke stof die wordt uitgescheiden door de bacterie Clostridium botulinum. De botuline toxine wordt ingespoten in de spier die zich onwillekeurig samentrekt.

Hierdoor verslapt de spier en verminderen de contracties.

Een scheefstaand hoofd krijgt zo bijna zijn normale positie terug.

Naast de botuline-injecties is er fysiotherapie voor patiënten met cervicale dystonie. Maar het is nog steeds niet goed bekend wat hierbij de goede aanpak is. Er zijn wel aanwijzingen dat botuline in combinatie met goede fysiotherapie effectiever is dan botuline alleen.

Probleem is ook dat er onder paramedici, zoals fysiotherapeuten, een gebrek is aan expertise op het gebied van dystonie. Voor een deel omdat er geen gerichte training is: goede richtlijnen voor paramedische behandeling ontbreken. Bovendien zien therapeuten nauwelijks patiënten met dystonie. Vermoedelijk behandelt elke fysiotherapeut in Nederland tijdens zijn loopbaan hooguit enkele gevallen.

Dat is onvoldoende om goede expertise op te bouwen en te onderhouden.

Allemaal redenen voor de oprichting van DystonieNet,

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

waarin Amsterdam, Leiden en Nijmegen gaan samenwerken op het gebied van patiëntenzorg, onderwijs en onderzoek.

Het netwerk zal zich in eerste instantie richten op patiënten met cervicale dystonie. Voor neurologen wordt momenteel een botulinebehandelrichtlijn opgesteld, zodat ze deze allemaal op dezelfde manier uitvoeren. Daarnaast wordt binnen het netwerk een fysiotherapeutische behandelrichtlijn ontwikkeld en zal een selecte groep fysiotherapeuten verspreid over het land volgens die richtlijn aan de slag gaan.

Beide beroepsgroepen zullen nauw met elkaar samenwerken.

personalia

Dr. M. Olff is per 1 april benoemd tot hoogleraar Neurobiological mechanisms of prevention and treatment in trauma and PTSD. Op 7 april is dr. R.B.M. Landewé benoemd tot hoogleraar Reumatologie, in het bijzonder outcome research.

Dr. C.B.L.M. Majoie is per 14 april benoemd tot hoogleraar Neuroradiologie. Hij was al verbonden aan de afdeling Radiologie.

Dr. J.J. Homan van der Heide is per 21 april benoemd tot hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder nefrologie.

Dr. C. Hulshof is per 1 mei benoemd tot hoogleraar Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde. Hij is verbonden aan het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid. Initiatiefnemer voor de leerstoel is de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, NVAB. Per 3 mei is dr. R.A.A. Mathôt benoemd tot hoogleraar Klinische Farmacologie.

De International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) heeft in mei de IFCC Distinguished Award for Laboratory Medicine and Patient Care 2011 toegekend aan prof. dr.

R.J.A. Wanders. Het hoofd van het Laboratorium Genetische Metabole Ziekten kreeg de driejaarlijkse onderscheiding vanwege zijn wetenschappelijke prestaties door de jaren heen. Hij werd vanuit de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde voorgedragen voor de prijs als kandidaat vanuit Nederland.

De jaarlijkse Emerging Forensic Science Award 2011 is naar promovendus R. Bremmer gegaan (afdeling Biomedical Engineering & Physics). Hij werd onderscheiden vanwege zijn baanbrekend onderzoek naar de leeftijdsbepaling van bloedvlekken (zie artikel elders in dit nummer). De Award is ingesteld door de Academy of Forensic Sciences (AAFS).

Promovendus E. van der Pol van de afdeling Biomedical Engineering & Physics en het

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Janneke Wesseling, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.uva.nl

AMC M aga zine juni 2011

Laboratorium Experimentele Klinische Chemie heeft de Young Investigator Award gewonnen van de International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Deze award is een stimuleringsprijs voor jonge, veelbelovende onderzoekers. Van der Pol krijgt de prijs voor zijn onderzoek naar de detectie van microparticles in bloed. Deze deeltjes, kleiner dan een duizendste millimeter, spelen een belangrijke rol bij stollingsprocessen en mogelijk ook bij de signalering van tumoren.

31

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ontw erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv Copyright © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

Beter onderwijs, betere artsen Weten wat de studentenraad doet? www.destudentenraad.nl