7 september

s e p te m b e r 2 013

|

nummer 7

Vaccinonderzoek

Prikken tegen de teek

Opinies over second opinion Ziekmakende naties Snelle test op psychoserisico

B E R I C H T E N COLOFON AMC Magazine is een uitgave van het Aca-

VENI-SUBSIDIES VOOR IMMUNOLOGEN

Deze zomer kregen zes AMC’ers een Veni-subsidie van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

Vier daarvan zijn verbonden aan de afdeling Experimentele Immunologie. De net gepromoveerde onderzoekers krijgen een bedrag van 250.000 euro.

Jeroen van Heijst van de afdeling Immunologie gaat onderzoek doen naar een betere manier om de tuberculosebacterie te bestrijden door middel van vaccinatie. Hoe kan deze de effectiviteit van de T-afweercellen verbeteren?

Op de IC Volwassenen wil Alexander Vlaar uitzoeken of de opslagduur van bloedproducten een rol speelt bij het optreden van benauwdheid kort na een bloedtransfusie.

Dat overkomt een groot aantal patiënten die een transfusie krijgen.

Victor Peperzak is een van de vier onderzoekers van de afdeling Experimentele Immunologie die een Venisubsidie krijgen. Hij gaat de regulatie bestuderen van overlevingseiwitten die ervoor zorgen dat kankercellen stress en chemotherapie doorstaan. Het doel is om nieuwe kankerspecifieke remmers te vinden.

Speciale afweercellen blijken hiv af te breken door een zelf-verteringsproces in gang te zetten. Carla Ribeiro bestudeert dit specifieke hiv-verteringsproces en zal aanknopingspunten geven om hiv-infectie te voorkomen of te bestrijden.

Felix Wensveen gaat onderzoeken hoe het komt dat je immuunsysteem je tegen een eerdere infectie beschermt,

maar dat het griepvirus van volgend jaar niet herkend wordt, ook al heb je dit jaar de griep gehad.

Het succes van een vaccin is afhankelijk van de vorming van geheugencellen. Voor het functioneren van geheugencellen is een juiste stofwisseling cruciaal. Rianne van der Windt gaat bestuderen hoe deze stofwisseling precies werkt en of manipulatie daarvan kan helpen om vaccins te verbeteren.

VIER VIDI’S

Vier onderzoekers van het AMC hebben een Vidi-beurs gekregen van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO). Met het geld – maximaal 800.000 euro per persoon – kunnen ze vijf jaar lang research doen en een eigen onderzoeksgroep oprichten. De beurs is bedoeld voor gepromoveerden die al een aantal jaren succesvol onderzoek hebben verricht. Ze behoren tot de beste twintig procent van hun vakgebied.

Willem Mulder, hoogleraar bij de afdeling Experimentele Vasculaire Geneeskunde, gaat onderzoek doen naar hybride nanodeeltjes om aderverkalking te bestrijden. Hiervoor richt hij zich op lipoproteïnen: lichaamseigen nanodeeltjes met een natuurlijke affiniteit voor atherosclerose.

In de hersenen van mensen die verslaafd zijn treden allerlei veranderingen op, waardoor ze minder controle hebben over hun gebruik.

Anneke Goudriaan van de afdeling Psychiatrie, wil weten of verslaving effectiever behandeld kan worden door het brein te stimuleren.

Na een maaltijd geven stoffen uit de lever een signaal

waardoor er tijdelijk meer energie verbruikt wordt, glucose wordt opgenomen en ontstekingen verminderen.

Stan van de Graaf van het Tytgat Instituut voor Lever- en Darmonderzoek zoekt uit hoe dat werkt en of hij dat signaal kan verlengen om suikerziekte en hartziekten te bestrijden.

Erik Rietveld, verbonden aan de vakgroep Wijsbegeerte (ILCC) van de UvA en aan het AMC (Brain & Cognition), buigt zich over vaardig handelen in concrete situaties.

Zijn filosofische onderzoek benut inzichten in de rol die de omgeving speelt bij alledaags vaardig handelen, zoals bijvoorbeeld fietsen, voor het begrijpen van de intuïtieve expertise van bijvoorbeeld chirurgen en architecten. Dat geeft nieuwe perspectieven op contextgevoeligheid en ‘hogere’ cognitie.

PROMOVEREN D O E J E Z O!

Oud-bestuursleden van AMC-promovendivereniging Aprove hebben een handboek geschreven voor de (bio)medische promovendus.

Hierin staan de ervaringen van 39 gepromoveerden centraal. Zij geven tips en adviezen voor bekende en veel voorkomende problemen die zich tijdens het promotietraject kunnen voordoen.

In ‘Promoveren doe je zo!’ is te lezen hoe procedures efficiënter kunnen verlopen, hoe valkuilen te vermijden zijn en waar je op moet letten bij het schrijven van een wetenschappelijk artikel.

Daardoor kan de promovendus zich richten op waar het uiteindelijk om draait: zijn of haar onderzoek.

Promoveren doe je zo! J.A.W. Tielbeek (2013), Bohn Stafleu Van Loghum

demisch Medisch Centrum. Het verschijnt

PERSONALIA

9 maal per jaar.

Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheids­

Dr. Willem Mulder is op 26 april benoemd tot hoogleraar Nanotechnologie toegepast binnen de Vasculaire Geneeskunde. Hij is zowel verbonden aan de afdeling Vasculaire Geneeskunde van het AMC als aan de Icahn School of Medicine at Mount Sinai (New York, VS) en geeft daar leiding aan het Nano­ medicine Laboratory.

Op 24 juni is dr. Judith Sluiter benoemd tot hoogleraar Medische selectie en begeleiding van werknemers.

Zij is al verbonden aan het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid.

Dr. Suzanne van de Vathorst is op 1 juli benoemd tot bijzonder hoogleraar Kwaliteit van de laatste levensfase en van sterven. De leerstoel is ingesteld vanwege de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE). Vathorst is eveneens verbonden aan de vakgroep Ethiek en Fillosofie van het Erasmus MC. Op 1 augustus is dr. Coen van Bennekom benoemd tot bijzonder hoogleraar Arbeid en Revalidatie, in het bijzonder bij mensen met nietaangeboren hersenletsel. De leerstoel is ingesteld vanwege de Stichting Heliomare.

Bijzonder hoogleraar ­Epidemiologie en bestrijding van armoedegerelateerde infectieziekten prof. dr. Frank Cobelens is met ingang van 1 oktober wetenschappelijk directeur van KNCV Tuberculosefonds. Cobelens geeft leiding aan de tbc-onderzoeksgroep van het A ­ msterdam Institute for Global Health and Development en de afdeling Global Health van het AMC.

zorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) mede­ werkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeks­instituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMCrelaties in het bedrijfsleven.

REDACTIE Frank van den Bosch (hoofdredactie), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie).

MEDE W ERK ER S Rob Buiter, John E ­ kkelboom, Maarten Evenblij, Tom H ­ aartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de ­Neder­landse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht ­universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doel­ stelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

REDACTIE-A DRE S AMC afd. Interne en Externe Communicatie, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl A BONNEMENTEN Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A DV ERTENTIE - E X PLOITATIE Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 ONT W ERP Grob|enzo, www.grobenzo.nl DRUK Drukkerij Mart. Spruijt bv COPYRIGHT © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2013 c/o Pictoright Amsterdam.

2

AMC MAGA ZINE september 2013

2 Berichten en colofon

18 Onderzoeksprogramma Sport

EEN WATERMETER VOOR DE MENS

4

19

Basispakket

OPINIES OVER SECOND OPINION

Wetenschapsdag AMC

MA AG-, DARM- EN LEVERZIEKTEN CENTR A AL

6 Vaccinonderzoek

PRIKKEN TEGEN DE TEEK

20 AMC collectie

DE VRIJHEID VAN NIEUW BABYLON

8 Gezondheidsbeleving

ZIEKMAKENDE NATIES

10

22 Protoncentrum Amsterdam

PRECIEZE KL APPEN TEGEN K ANKER

XMEN-lymfoom

GOEDKOOP BESCHERMD

11 EEG

SNELLE TEST OP PSYCHOSERISICO

24 De Stelling

OP ZOEK NA AR EEN CORPUS DELICTI

12 De aap die kan blozen

SIGNIFICANT VERSCHILLETJE

16 Oudere allochtonen

SCREENING OP DEMENTIE

INHOUD

Foto omslag: Marieke de Lorijn/Marsprine

AMC MAGAZINE

B A S I S PA K K E T

Op zoek naar besparingen stelde de orde van Medisch Specialisten onlangs voor om de second opinion uit het basispakket te halen. Maar daarmee worden met het badwater ook de nodige kinderen weggegooid, zeggen AMC-onderzoekers die de resultaten van een second opinion in de neurologie volgden.

Rob Buiter

belangrijk deel zitten daar psychosomatische klachten tussen die notoir lastig zijn te behandelen.’ Ook Ellen Smets, die als medisch psycholoog bij het onderzoek was betrokken, benadrukt dat het type patiënt een belangrijke factor is bij onderzoek op het gebied van second opinions. ‘Ik doe bijvoorbeeld ook research binnen de oncologie. Daar heeft een second opinion veel vaker te maken met een zeer ingrijpende diagnose en een bijbehorend voorstel voor een behandeling. Van iemand met bijvoorbeeld borstkanker die een advies krijgt voor borstamputatie kun je je goed voorstellen dat die graag extra informatie wil inwinnen voordat ze zo’n ingrijpend besluit neemt.’

Mogen we shoppen in de zorg?

Eén ding heeft de Orde van Medisch Specialisten in ieder geval bereikt met de stelling dat een second opinion niet meer standaard vergoed zou moeten worden uit het basispakket. Wie nu de zoektermen ‘second opinion’ en ‘resultaten’ intikt op Google, krijgt een behoorlijke lijst met sites die het nut van zo’n tweede consult denken aan te tonen. ‘Toch is er vooral nog heel veel níet bekend, zeker niet over de resultaten op de langere termijn’, zegt arts-onderzoeker Luuk Wieske.

In 2006 en 2008 deed Wieske als onderdeel van zijn wetenschappelijke stage een onderzoek bij de afdeling Neurologie van het AMC, onder leiding van de neurologen Edo Richard en professor Jan Stam. Deze afdeling heeft een aparte polikliniek voor mensen die een second opinion willen. Van de 183 patiënten uit het onderzoek kreeg 33 procent op de poli een – al dan niet relevante – nieuwe diagnose. Voor 23 procent van alle onderzochte patiënten had die nieuwe diagnose ook concrete gevolgen voor de behandeling. Maar vulden de patiënten twee jaar ná de second opinion een tevredenheidsenquête in, dan waren ze vrijwel allemaal weer net zo (on)tevreden over de zorg als op het moment dat ze hun second opinion aanvroegen. Sterker nog: 30 procent van de mensen was twee jaar na dato al op eigen initiatief voor een third of een fourth opinion naar een volgende zorgverlener gegaan.

Wieske benadrukt dat de patiënten uit het onderzoek zeker niet model kunnen staan voor iedereen die een second opinion aanvraagt. ‘Bij de neurologie zien we bijvoorbeeld veel lichamelijke klachten waarvoor geen bevredigende verklaring wordt gevonden. Voor een

4

AMC MAGA ZINE september 2013

Toch willen beide onderzoekers niet suggereren dat de zorgvragers op de Second-opinion-poli bij neurologie alleen maar ‘lastig’ zijn. Ze steken de hand ook in eigen boezem. ‘Op deze poli werd uitgebreid de tijd genomen voor deze patiënten’, zegt Wieske. ‘Maar toch was het blijkbaar niet mogelijk om hen op de lange termijn tevreden te stellen. In plaats van de nadruk op meer diagnostiek, zou de nadruk bij deze mensen misschien meer op behandeling moeten komen te liggen.’

E X TR A INFORMATIE

Via ingezonden brieven en opiniestukken in de pers is veel, en nu en dan ook heftig, gereageerd op het voorstel van de Orde. Er verschenen bijvoorbeeld verhalen van mensen die door een second opinion ineens weer perspectief hadden gekregen nadat een eerste arts hen had opgegeven. Die verhalen zullen een minderheid van de patiënten betreffen, maar ze zijn daarmee niet onbelangrijk, vindt Smets. ‘Zelfs als de meerderheid van de second opinions niets zou opleveren, maar die kleine minderheid krijgt wel een belangrijke wijziging in een diagnose of een therapie, moet je mensen die zich dat niet kunnen veroorloven die mogelijkheid dan ontnemen door de second opinion niet meer te vergoeden?’

Volgens Smets is het hoe dan ook belangrijk om een onderscheid te maken tussen een second opinion uit behoefte aan extra informatie, of uit een behoefte om überhaupt een diagnose te krijgen. ‘In bijvoorbeeld de oncologie draait het relatief vaak om het inwinnen van extra informatie. Zeker tijdens een consult

Luuk Wieske en Ellen Smets.

FOTO: XANDER REMKES

waarin iemand slecht nieuws heeft gekregen, gaat veel informatie na de slechte boodschap verloren. Dan is er niet eens per se een second opinion nodig. Waarschijnlijk kan een herhaling van het eerste consult op een moment dat de emoties wat geluwd zijn al heel veel duidelijk maken.’

De artsen kunnen van hun kant ook veel bijdragen aan het ‘verwachtingsmanagement’, stelt Smets. ‘Het is essentieel om de behoefte van de patiënt te kennen.

Komt die bij jou in de spreekkamer omdat hij of zij de eerste arts niet vertrouwt? Wordt de patiënt doorgestuurd omdat de eerste arts het ook niet weet, en is het dus eigenlijk een doorverwijzing, terwijl de patiënt denkt dat het een second opinion is? Door continu te peilen wat de vragen en behoeften van de patiënt zijn, kun je al heel veel onduidelijkheid voorkómen. Voor bepaalde patiënten zal een second opinion misschien niet eens meer nodig zijn als de arts goed duidelijk maakt dat de diagnose of de behandeling in een multidisciplinair overleg, met meerdere deskundigen is besproken; dat die second opinion dus vaak al automatisch in het systeem zit.’

Met name onder de patiënten die met een vage diagnose bij een andere arts aankloppen zullen potentieel de nodige ‘zorgshoppers’ zitten. ‘Maar ook die mag je niet over één kam scheren. Natuurlijk, je wilt niet dat mensen eindeloos van de ene naar de andere arts lopen met vage klachten. Daar zal dus vast wel iets te besparen vallen. Maar hoeveel? Ik heb nog niemand goed

onderzoek zien presenteren op dat gebied’, aldus Smets.

‘Uit een Amerikaanse studie blijkt zelfs dat je met een second opinion soms geld kunt besparen’, vult Wieske aan. ‘In de VS eisen bepaalde verzekeraars bij een geplande operatie, zoals de plaatsing van een heupprothese, dat een andere arts daar nog eens naar kijkt.

De kosten van het extra consult worden daar meer dan terugverdiend omdat de indicatie voor de dure operatie niet altijd juist was gesteld.’

MARKETINGINSTRUMENT

Het positieve aan de oproep van de Orde, vinden beide onderzoekers, is dat de discussie is losgebarsten.

Smets: ‘Dat er gezocht wordt naar potentiële besparing is logisch. Maar onze overheid wil op alle mogelijke manieren de vrijheid van patiënten stimuleren. Prestaties van ziekenhuizen en ook van individuele artsen moeten openbaar worden; de patiënt moet iets te kiezen hebben. In die zin is een second opinion een wezenlijk onderdeel van ons zorgsysteem. Wat je niet wilt, is dat het zonder goede wetenschappelijke basis een marketinginstrument gaat worden van verzekeraars. “Bij ons krijgt u de second opinion wél vergoed.” Je mag toch hopen dat de zorg en het beleid op dit gebied niet worden gebaseerd op kretologie maar op onderzoek.

Hoeveel second opinions worden er in de verschillende specialismen aangevraagd, wat zijn de resultaten? Laten we eerst dat soort vragen zien te beantwoorden.’

AMC MAGA ZINE september 2013

5

VA C C I N O N D E R Z O E K

Twee vliegen in één klap Irene v an El z akker

Een vaccin tegen teken. Dat is wat een internationaal onderzoeksconsortium, aangevoerd door het AMC, voor ogen heeft. Zo’n vaccin kan ernstige ziektes voorkomen die door teken worden verspreid in Europa, zoals de ziekte van Lyme of teken-encefalitis, een hersenontsteking veroorzaakt door een virus. Het consortium heeft drie miljoen euro gekregen van de Europese Unie.

6

AMC MAGA ZINE september 2013

De schapenteek (Ixodes ricinus) is in opkomst in Europa. Dat heeft onder andere te maken met veranderingen in het klimaat waardoor zomers langer duren en winters warmer zijn dan normaal. In gebieden waar nauwelijks teken voorkwamen, kan een boswandeling tegenwoordig de nodige tekenbeten opleveren. En daarmee komen ook de ziektes die de kleine bloedzuigers kunnen overdragen vaker voor. Zoals de ziekte van Lyme, veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi, die zich in de darmen van de teek nestelt. Jaarlijks komen er in Europa 65.000 tot 85.000 nieuwe gevallen bij, vooral in Centraal- en Oost-Europa. In Nederland draagt ongeveer een kwart van de teken de bacterie, die reuma-achtige klachten kan veroorzaken, bij zich. De ECDC (European Center for Disease Control and Prevention) voorspelde vorig jaar in een artikel in Science dat de Borrelia-bacterie maximaal zal profiteren van de klimaatverandering en dat het aantal gevallen van Lyme verder zal stijgen. Dat zal niet alleen grote impact

hebben op de volksgezondheid, maar ook op de economie van vele Europese landen.

BOSWACHTERS

Met deze informatie in het achterhoofd diende internist-infectioloog Joppe Hovius samen met Tsjechische, Slowaakse, Duitse en Spaanse collega’s een aanvraag in bij de Europese Unie. Doel van hun onderzoek: over vijf jaar het bewijs leveren dat één vaccin tegen meerdere door teken overdraagbare ziekten werkt. Het mooie van het idee is, dat de inenting tegen de schapenteek zelf gericht is. ‘Parasieten, bacteriën en virussen, dat zijn de favoriete “smaken” van de teek’, weet Hovius. ‘Daarom hebben we een vaccin nodig dat tegen ál deze ziekteverwekkers werkt.’

Naast de Borrelia-bacterie gaat het bijvoorbeeld om een virus dat teken-encefalitis veroorzaakt, een hersenontsteking. De aandoening komt veelvuldig voor in 29 Europese landen. Jaarlijks zijn er op zijn minst tien tot twintig nieuwe gevallen per 100.000 inwoners.

De sterfte ligt tussen de twee (West-Europa) en veertig procent (Rusland), af hankelijk van de virusvariant waarmee iemand besmet is geraakt. Een andere ziekte die zich in toenemende mate via de teek verspreidt, is humane babesiose, veroorzaakt door een parasiet.

Ongeveer vijf procent van de boswachters in Slovenië is er bijvoorbeeld ooit mee in aanraking geweest. Bij mensen met een goed werkende afweer kan de parasiet weinig kwaad. Functioneert het immuunsysteem echter slecht, dan is er een grote kans op overlijden.

INVOERING VACCIN

Tegen teken-encefalitis zijn maar liefst drie vaccins ontwikkeld. Die werken echter alleen tegen dat virus. ‘Ze worden bovendien te weinig toegepast’, weet Hovius.

‘Daardoor is de dekkingsgraad van de inentingen veel te laag in landen waar de aandoening vaak voorkomt.’

‘Een vaccin dat ook tegen Lyme en al die andere ernstige infectieziekten kan beschermen, ligt waarschijnlijk beter in de markt’, vervolgt Hovius. ‘Daarom denken we samen met het RIVM alvast na over de invoering van zo’n breed vaccin en bij welke mensen en/of dieren je het zou moeten toepassen. Dat advies zal deel uitmaken van ons project.’

voorkomen dat een teek een ziekte overdraagt. De onderzoekers zullen via verschillende paden proberen te achterhalen waartegen het vaccin zich precies moet richten om succesvol te zijn. Daarvoor komt kennis over de manier waarop een teek zich voedt, goed van pas.

De onderzoeksgroep in het AMC heeft hiermee, onder leiding van Hovius, door de jaren heen al veel ervaring opgedaan. Hovius: ‘Een teek moet onder andere de afweer van zijn gastheer zien te omzeilen. Dat doet hij door via zijn speeksel bepaalde eiwitten af te scheiden die de immuunreactie onderdrukken. En daar profiteren de Borrelia-bacterie en andere ziekteverwekkers weer van. Via innovatieve technieken willen de ANTIDotE-onderzoekers speuren naar dat ene tekeneiwit dat bij de overdracht van zowel virussen, parasieten als bacteriën is betrokken. Hovius: ‘Als je een hevige afweerreactie uitlokt tegen een dergelijk eiwit, kun je voorkomen dat de teek al deze ziekteverwekkers overdraagt.’

IMMUUN

Daarnaast gaat het consortium gebruik maken van de antistoffen tegen teken die sommige mensen en dieren al bij zich dragen. Deze maken hen immuun voor de kleine bloedzuigers: kort nadat die bijten, vallen ze, door een snelle afweerreactie, van de huid af. ‘Sommige mensen, die gedurende lange tijd zo’n twintig keer per jaar door een teek zijn gebeten, rapporteren dat de huid rond de plek van de beet onmiddellijk rood wordt, wat zou kunnen betekenen dat ze er immuun voor zijn.’

Tekenimmuniteit kan ervoor zorgen dat het beestje niet goed in staat is om zich te voeden en dus ook geen ziekteverwekkers kan overbrengen. De onderzoekers willen daarom achterhalen welke antistoffen deze mensen aanmaken en tegen welke tekeneiwitten die gericht zijn. ‘Hiervoor wordt een bibliotheek aangelegd van de vele eiwitten die teken aanmaken in hun speeksel’, vertelt Hovius. ‘Met behulp hiervan willen we de eiwitten identificeren die je in een vaccin zou kunnen stoppen.’

Zo’n inenting gaat dan zowel het voeden van de teek als de overdracht van de ziekteverwekkers tegen.

Het is zeer wel mogelijk dat een dergelijk vaccin niet alleen tegen de schapenteek werkt, maar ook tegen andere teken, waardoor nóg meer door teken overdraagbare ziekten kunnen worden voorkomen. Dat zou natuurlijk een enorme stap voorwaarts zijn.’

AF WEER OMZEILEN

Het project kreeg het toepasselijke acroniem ANTIDotE: Anti-tick Vaccines to Prevent Tick-borne Diseases in Europe (www.antidote-fp7.org). In het consortium is de aanwezige expertise uit Europa over de ziekte van Lyme, humane babesiose en teken-encefalitis gebundeld. Hovius is coördinator. Hij kan nog niet al te veel kwijt over de manier waarop het vaccin moet

AMC MAGA ZINE september 2013

7

Een teek in alle stadia van zijn ontwikkeling: van larve (uiterst rechts) tot volwassen teek.

FOTO’S: MARIEKE DE LORIJN/MARSPRINE

G E Z O N D H E I D S B E L E V I N G

In Oost-Aziatische landen voelen mensen zich aanmerkelijk gezonder dan mensen in andere zich ontwikkelende landen. Inwoners van de voormalige Sovjet-Unie geven hun gezondheid het slechtste rapportcijfer ter wereld. Dit soort mondiale gezondheidsverschillen kan wellicht inzicht geven in de vraag hoe de volksgezondheid te verbeteren is.

Optimisme in het oosten A ngel a Rijnen

Lichaam en geest doen het niet alleen goed op een gezonde levensstijl en een dosis genetisch geluk. Een verhuizing kan ook een weldadig effect hebben. Sommige landen zijn namelijk beter voor je gezondheid dan andere. Een samenleving die doordrenkt is van corruptie, ongelijkheid en onderdrukking is ongezond. Als individu heb je daar echter geen invloed op.

Margot Witvliet wilde mensen in zulke landen een stem geven, vertelt ze. Witvliet is Amerikaanse. Ze studeerde psychologie in Colorado en deed haar master aan de Universiteit Leiden. Bij de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC promoveerde ze in juni dit jaar op het proefschrift ‘Can your country make you sick? Multi-level explorations of population health and human rights in a global perspective’.

Wereldwijde verschillen in gezondheid hebben niet alleen te maken met de hoeveelheid geld die aan gezondheidszorg wordt besteed. Margot Witvliet wist bijvoorbeeld al dat haar geboorteland relatief laag scoort op de wereldranglijst voor levensverwachting. ‘De VS nemen de 51ste plaats in op die lijst. Buurland Canada de twaalfde. Zulke verschillen in ranking laten zien hoe wonen in Canada, een land dat meer sociale bescherming biedt dan de VS, een paar jaar aan je leven kan toevoegen.’

De promovenda, inmiddels postdoc bij de afdeling Sociale Geneeskunde, onderzocht hoe burgerrechten, politieke systemen en typen verzorgingsstaten de gezondheid van wereldburgers beïnvloeden. Haar promotie-onderzoek bestaat uit diverse vergelijkingen op mondiaal niveau, waarbij ze nadrukkelijk ook keek

8

AMC MAGA ZINE september 2013

naar de naleving van mensenrechten in diverse landen.

‘Als je het hebt over mensenrechten en schendingen daarvan, dan denken mensen vaak aan zaken zoals marteling en mensenhandel. Maar mensenrechten omvatten veel meer. Kijk naar artikel 25 van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens. Daarin staat onder meer dat iedereen recht heeft op een minimale levensstandaard die nodig is om de gezondheid en het welzijn van zichzelf en zijn gezin te handhaven. Dat men recht heeft op een voorziening als iemand buiten zijn schuld geen bestaansmiddelen meer heeft. Maar dat gebeurt in veel landen niet. Wij hebben een begin gemaakt met te kijken wat voor consequenties dat kan hebben voor de gezondheid.’

CORRUPTIE

Witvliet gebruikte onder meer cijfers van een wereldwijd onderzoek naar hoe mensen hun gezondheid zelf beoordelen. Die studie, waarin ondermeer ook werd ingegaan op ervaringen met de zorg, vond plaats van 2002 tot 2004. De data zijn online beschikbaar. Een kwart miljoen inwoners uit 71 landen vulden destijds de gestandaardiseerde en gevalideerde vragenlijsten in. Uit een vergelijking van Afrikaanse landen met verschillende mate van corruptie, een van Witvliets deelonderzoeken, vond de promovenda een verband tussen het voorkomen van corruptie en het zich minder gezond voelen bij volwassenen. ‘Dat is wereldwijd een issue, zelfs in Europa zien we de invloed terug’, zegt ze. ‘Hoe dat werkt? Als je in armere landen zorg nodig hebt, komt het vaak voor dat je bij elke stap in het systeem iemand moet betalen om die zorg daadwerkelijk te krijgen.’

Verrassend is dat inwoners van China en andere landen in Oost-Azië een veel betere gezondheid rapporteerden dan mensen in andere ontwikkelingslanden.

‘Dat hadden we niet verwacht’, zegt dr. Anton Kunst, een van haar co-promotores. ‘In deze landen hadden mensen, zeker in het recente verleden, een heel laag inkomen. Op grond daarvan zou je een slechtere gezondheid en meer lichamelijke beperkingen verwachten. Maar de algemene gezondheidsbeleving in die landen evenaart die van Europeanen.’

Daarbij valt op hoe de verzorgingsstaat in Oost-Aziatische landen is opgezet. Kunst: ‘Met een vrij minimaal pakket aan sociale voorzieningen weet men er de volksgezondheid op een zeer behoorlijk peil te brengen.

Mogelijk draagt een strikte, maar duidelijke verdeling tussen wat burgers van de staat aan bijstand mogen verwachten en wat tot de taken van de familie behoort, bij aan het voorkómen van ziekten en beperkingen.’

COMMUNISME

Binnen Europa, zo was bekend, bestaat een groot verschil in volksgezondheid tussen oost en west. Hoe

oostelijker je gaat, hoe lager de levensverwachting en hoe slechter mensen hun gezondheid beoordelen. Uit het onderzoek van Witvliet is gebleken dat de voormalige Sovjet Unie zeer slecht scoort. De promovenda vermoedt dat het repressieve Sovjetregime hier waarschijnlijk debet aan is, evenals de grote omvang van alcoholmisbruik. ‘Maar je kunt je voorstellen dat de jongere generaties, die nauwelijks onder het communistische regime hebben geleefd, een minder slechte gezondheid rapporteren. Daarom heb ik hen eruit gelicht. In vergelijking met leeftijdsgenoten uit andere landen gaven zij echter nog steeds de laagste gezondheidsscore.’ Dat geeft te denken. Misschien betalen jongeren, evenals oudere mensen, de tol van een snelle overgang van een repressief communistisch regime naar een neoliberale samenleving met veel corruptie en een karige verzorgingsstaat.

Volgens Kunst en Witvliet moet toekomstig onderzoek uitwijzen hoe de gevonden verbanden precies verklaard kunnen worden. Kunst noemt de verbanden ‘eerste

indicaties’. ‘Wereldwijde research naar de invloed van landenkenmerken op hoe mensen hun gezondheid ervaren, was nog niet eerder gedaan. Dit was een eerste stap op een veelbelovend terrein van onderzoek.’

Witvliet meent dat het mondiale perspectief een belangrijke aanvulling is op meer gebruikelijk sociaal-geneeskundig onderzoek naar leefomstandigheden, levensstijl en gezondheid. ‘De manier waarop overheden hun sociaal beleid vormgeven, is overal anders. Omdat het van grote invloed kan zijn op de volksgezondheid, is het van belang om te weten wat het beste werkt en waarom.

Daarom vind ik het Oost-Aziatische voorbeeld interessant, ook voor Europa. Europa neigt ernaar westwaarts te kijken en neemt de VS nogal eens als ijkpunt. Ik zou zeggen: kijk ook eens in oostelijke richting, zeker in deze tijd waarin overheden minder uitgeven en we toch ons hoofd boven water moeten houden. Hoe komt het dat mensen in Oost-Aziatische landen hun gezondheid relatief beter beoordelen dan je zou verwachten? Misschien kunnen we daarvan leren.’

AMC MAGA ZINE september 2013

9

FOTO: HOLLANDSE HOOGTE

X M E N-LY M F O O M

Magnesium zit in goedkope geneesmiddelen tegen astma, brandend maagzuur en obstipatie (verstopping).

Maar het werkt ook tegen een zeldzame erfelijke ziekte die immunologische tumoren veroorzaakt. Dat schreef AMC-kinderarts Taco Kuijpers onlangs samen met Amerikaanse collega’s in Science.

Magnesium tegen tumoren A r thur v an Zu y len

FOTO: CORBIS

Slechts één streepje schelen ze van elkaar: X-MEN en XMEN. Waar de eerste een jongensfilmfantasie is over wezens met uit de hand gelopen krachten, is de tweede een uit de hand gelopen virusinfectie die vooral jongens treft. En waar de eerste overbekend is, blijkt de tweede even onbekend als zeldzaam. In het AMC ziet kinderarts Taco Kuijpers hooguit tien patiënten per jaar waarbij de gedachte aan XMEN speelt. ‘Het gaat om jongens met een typisch ziektebeeld’, vertelt de hoogleraar Kinderimmunologie. ‘Ze zijn besmet met het EpsteinBarr-virus dat de ziekte van Pfeiffer veroorzaakt, maar anders dan andere Pfeiffer-patiënten blijven ze daar heel erg lang mee kwakkelen. Het lukt ze niet om het virus werkelijk te klaren. Uiteindelijk ontwikkelt zich daardoor vaak een lymfoom, een tumor in de cellen van hun afweersysteem.’

XMEN werd twee jaar geleden voor het eerst beschreven door onderzoekers van de National Institutes of Health in het Amerikaanse Bethesda. Het gen dat aan de basis staat van deze ziekte, ligt op het X-chromosoom en zorgt ervoor dat T-afweercellen over een speciaal eiwit beschikken waarmee ze magnesium van buiten de cel naar binnen kunnen transporteren. Zonder deze magnesiumpoort ontstaat XMEN, een acroniem van X-gebonden, Magnesium, Epstein-Barr en Neoplasie (de medische term voor tumoren).

Na deze vondst zochten de Amerikaanse onderzoekers vervolgens samen met Kuijpers verder: hoe kun je patiëntjes met de aandoening makkelijk identificeren?

Wat gaat er precies mis bij hen? En wat valt daar tegen te doen? In Science publiceerden ze half juli de antwoorden op deze vragen.

‘Het bijzondere van ons onderzoek is dat we bij XMENpatiënten een direct verband hebben gevonden tussen hun magnesiumprobleem en de gebrekkige klaring van

10

AMC MAGA ZINE september 2013

het Epstein-Barr-virus’, aldus Kuijpers. ‘De verbindende schakel blijkt een bepaalde receptor op hun afweercellen, het eiwit NKG2D (waarbij NK staat voor Natural Killer cells, red). Bij een lage magnesiumconcentratie binnen de afweercellen vermindert de hoeveelheid van dit eiwit op de buitenkant van die cellen, waardoor ze het virus minder goed kunnen aanvallen en verwijderen.’

Deze ontdekking bleek de sleutel tot eenvoudigere en snellere diagnostiek van de ziekte. Kuijpers en zijn collega’s beschrijven in hun publicatie ook een experimentele behandeling met magnesiumpreparaten, waaronder magnesiumgluconaat en magnesiumsulfaat.

‘Het gaat nog om vrij kleine aantallen patiënten, maar zij blijken hier baat bij te hebben’, aldus de hoogleraar.

‘Dankzij de preparaten stijgt de hoeveelheid magnesium in hun afweercellen, herstellen deze cellen hun expressie van NKG2D-receptoren en daalt het aantal virusdeeltjes in het bloed.’

Goed nieuws volgens Kuijpers. Want wellicht zijn de goedkope magnesiumverbindingen een alternatief voor de bestaande dure behandeling met het monoklonale antilichaam rituximab. Die therapie kost 15.000 euro per patiënt per jaar, en wordt onherroepelijk gevolgd door een een beenmergtransplantie die het veelvoudige kost. Kuijpers: ‘Verder onderzoek zal duidelijk moeten maken of de magnesiumbehandeling klinisch haalbaar en voldoende effectief is. Bovendien willen we de effecten op de langere termijn uitzoeken. Aangezien XMEN-patiënten uiteindelijk een belastende beenmergtransplantatie moeten ondergaan, zou het een enorme winst zijn als we dat zouden kunnen voorkomen door patiënten vanaf een vroeg stadium extra magnesium te geven.’

E E G

Hersengolven voorspellen psychose Met doelgerichte therapie kun je een psychose vóór zijn. Maar is zo’n contactbreuk met de werkelijkheid te voorspellen? Voor wie de signalen kent: ja.

Psycholoog Mirjam van Tricht stuitte op een hersengolf die de betrouwbaarheid van de voorspelling kan opschroeven tot bijna negentig procent.

FOTO: FLIP FRANSSEN/HOLLANDSE HOOGTE

Simon K nepper

Al zo’n jaar of vijftien speuren onderzoekers wereldwijd naar een betrouwbare methode om jongeren te identificeren die ‘waarschijnlijk’ op korte termijn een eerste psychose zullen krijgen. Met gerichte cognitieve gedragstherapie wordt de kans op zo’n psychose aanmerkelijk kleiner en daarbij geldt: hoe eerder, hoe beter.

Vandaar de zoektocht naar vroege signalen.

Onderzoekers van het Early Psychosis Prevention and Intervention Centre in Melbourne deden al een goede gooi met een aantal criteria die, zeker in combinatie, tien tot veertig procent kans opleveren op een psychose binnen één jaar. ‘Dan moet je denken aan milde psychotische symptomen, zoals af en toe een stem horen, of een familielid in de eerste graad met een psychose én een duidelijke achteruitgang in het dagelijks functioneren’, zegt psycholoog Mirjam van Tricht, die bij het AMC op het onderwerp promoveerde. ‘Maar daarmee zijn we er nog niet. Veel jongeren vertonen de kenmerken zonder op korte termijn een psychose te ontwikkelen. Als die toch dat etiket krijgen, liggen onnodige angst, stigmatisering en onterechte behandeling op de loer.’ Zodat er weinig anders op zit dan de criteria meer te verfijnen.

Van Tricht probeerde dat met een neurofysiologische invalshoek: hersengolven. Uit eerder onderzoek is bekend dat een afwijkende P300, een hersengolf die ongeveer 300 milliseconden na het aanbieden van een belangrijke stimulus optreedt, een goede ‘biomarker’ van schizofrenie kan zijn. De P300-golf is gerelateerd aan hogere cognitieve functies, waaronder concentratie en geheugen. Wie weet, redeneerde Van Tricht, kan hij ook bijdragen aan het voorspellen van een eerste psychose.

AMC MAGA ZINE september 2013

In het AMC volgde ze zestig jongeren die naar de AMCzorglijn Vroege psychose waren verwezen vanwege hun veronderstelde risico. Drie jaar na de verwijzing bleek bijna één op de drie jongeren werkelijk een psychose te hebben ontwikkeld. En wat ze vermoedde kwam uit: precies bij die groep liet het EEG ongeveer een jaar vóór die episode een afwijkende P300 zien.

‘Alle proefpersonen kregen afwisselend lage en hoge tonen te horen’, legt Van Tricht uit, ‘nadat we ze hadden geïnstrueerd dat alleen de hoge belangrijk waren. Bij de psychosegroep bleek de P300 na zo’n hoge toon duidelijk lager te blijven dan bij andere hoogrisicojongeren en gezonde leeftijdgenoten.’ Met één uitzondering: stevige cannabisgebruikers (ten minste viermaal per week een joint) vertoonden een vergelijkbare P300 – en daarmee een vergelijkbaar gestoorde informatieverwerking.

‘Uiteindelijk verklaart die waarschijnlijk het verhoogde psychoserisico’, denkt Van Tricht.

Als ‘onaf hankelijke’ voorspeller van psychoses kan de P300 nog niet gelden, benadrukt ze. Maar samengevoegd met de gangbare testen maakt een EEG de selectie nu wel veel fijnmaziger. Bij jongeren die én voldoen aan de high-risk-criteria én duidelijk slechter zijn gaan functioneren, betekent de P300-afwijking volgens de promovendus ‘een kans van tegen de 90 procent om op korte termijn in een psychose verzeild te raken’.

Waarmee we ons nog niet rijk moeten rekenen, want zie die hoogrisicojongeren maar eens onder behandeling én in de EEG-kamer te krijgen. ‘Hun terugtrekgedrag zal een obstakel blijven’, realiseert Van Tricht zich.

Maar elke vroege interventie is er één.

11

D E

A A P

D I E

K A N

B L O Z E N

Wat maakt ons en mens? In welke opzicht binnen het springen we er ĂŠcht uit psjournalist dierenrijk? Wetenscha eemt een Govert Schilling ondern ht naar achttiendelige zoektoc t. onderscheid en unicitei

Aflevering 1

98.7% chimp Zijn alle verschillen tussen mens en aap terug te voeren op

Gover t S chilling

het genoom? Nee, zegt fysioloog Jan Eggermont van de KU Leuven. Dat is een te eenzijdige benadering.

12

AMC MAGA ZINE september 2013

Op de E40, ergens halverwege Brussel en Leuven, bedenk ik opeens dat ik een ander T-shirt aan had moeten trekken. Het ligt thuis in de kast: egaal zwart, met in witte letters de tekst ‘98.7% chimp’. Ooit gekocht in de souvenirwinkel van Naturalis in Leiden, en altijd goed voor wat gefronste wenkbrauwen of een samenzweerderig glimlachje. Nog beter: ik had een tweede exemplaar van het shirt mee moeten nemen voor Jan Eggermont, hoogleraar Fysiologie aan de Faculteit Geneeskunde van de KU Leuven. Niet aan gedacht. Ondanks die 1,3 procent verschil ben ik als Homo sapiens blijkbaar toch niet zó slim.

We weten het, maar het blijft moeilijk voorstelbaar: puur genetisch gezien is er bijna geen verschil tussen de mens en de chimpansee. Als je alleen kijkt naar het deel van het DNA dat daadwerkelijk ‘codeert’ voor de aanmaak van eiwitten, is er zelfs sprake van 99,4 procent overeenkomst. ‘Toch is er nog geen enkele chimpansee die met de Negende Symfonie van Beethoven, de Taj Mahal of de Koran voor de dag gekomen is’, aldus Eggermont tien jaar geleden in het Belgische wetenschapstijdschrift Karakter. Hoe kan zo’n klein genetisch onderscheid tot zulke grote verschillen leiden?

In zijn werkkamer legt Eggermont uit dat een genetisch onderscheid van één procent toch best substantieel is.

‘Het gaat dan al gauw over dertig miljoen basenparen in het DNA, verspreid over vele duizenden genen. Dat kan enorme verschillen in uiterlijk tot gevolg hebben.’ En dan hebben we het nog niet over de culturele verschillen tussen mens en mensaap, die misschien nog wel belangrijker zijn voor ons evolutionair zelf beeld. Want kennis omtrent de sterke genetische overeenkomst draagt volgens Eggermont weinig bij aan het doorgronden van de mens in al zijn dimensies – cultureel, sociaal, cognitief, emotioneel enzovoort.

DOOLHOF

De route die ik volg van de ontvangsthal van het Universitair Ziekenhuis Leuven naar Eggermonts kantoor op de afdeling Onderwijs & Navorsing 1 voert door een doolhof van gangen, trappen, deuren en liften. Bijna net zo chaotisch als de evolutie van het leven op aarde, alleen hingen daar geen bordjes en pijlen bij. Evolutie kent geen doel of richting, hoe graag sommigen ook mogen geloven dat de menselijke intelligentie een onvermijdelijk ‘eindstation’ vormt. Eggermont: ‘Zo’n zes miljoen jaar geleden is er op de Afrikaanse savanne een ontwikkeling in gang gezet waarvan niemand het verloop kon voorspellen.’

Ongeveer zes miljoen jaar geleden leefde de laatste gemeenschappelijke voorouder van mens en chimpansee. Al sinds de tijd van Carl Linnaeus en zijn Systema

Naturae (1735) worden die twee als verschillende soorten beschouwd in één groot taxonomisch systeem. Biologen brengen ze nu onder in dezelfde klasse (zoogdieren), dezelfde orde (primaten) en dezelfde familie (­Hominidae, mensachtigen), maar in verschillende geslachten: Pan en Homo. In het geslacht Homo is er één soort, de mens of Homo sapiens, terwijl het geslacht Pan twee soorten telt: de gewone chimpansee (Pan troglodytes) en de bonobo of dwergchimpansee (Pan paniscus).

Dat die twee soorten – mens en chimpansee – zo nauw verwant zijn, weten we sinds anderhalve eeuw, voornamelijk dankzij het boek Evidence on man’s place in nature van Thomas Huxley uit 1863, vier jaar na de publicatie van Darwins The origin of species. Nog eens acht jaar later durfde Darwin het ook zelf aan om over de evolutionaire oorsprong van de mens te schrijven, in zijn boek The descent of man.

Overigens stuit het idee van een gemeenschappelijke voorouder van aap en mens in bepaalde kringen nog steeds op weerstand – naar schatting tweederde van de Amerikaanse bevolking moet er bijvoorbeeld niets van hebben. De ontdekking van het DNA als drager van erfelijke informatie, en de ontrafeling van het genoom van mens, Neanderthaler en chimpansee hebben daar weinig aan kunnen veranderen. Maar daar hebben we wel die kernachtige tekst op mijn thuisgelaten T-shirt aan te danken. Door het in kaart brengen van miljarden basenparen – de ‘treden’ in het wenteltrapvormige DNA-molecuul – kunnen biologen de genetische verschillen tussen twee soorten eindelijk kwantificeren.

Mens en chimp lijken meer op elkaar dan de eerste en tweede druk van The origin of species.

Maar horen ze dan eigenlijk niet thuis in hetzelfde taxonomische geslacht? Moeten we de gewone chimpansee niet herclassificeren als Homo troglodytes, of de denkende mens als Pan sapiens? Eggermont neemt even de tijd voordat hij mijn vraag beantwoordt. En een slok water. Ja, wetenschappers als Jared Diamond en Morris Goodman hebben ervoor gepleit om Homo sapiens te beschouwen als de ‘derde chimpansee’, naast de gewone chimp en de bonobo. Maar dat gaat hem toch net wat te ver, al omschrijft hij het als een ‘interessante gedachteoefening’. ‘De vraag is hoeveel gewicht je toekent aan die genetische classificatie – is dat werkelijk voldoende?

Ik geef er de voorkeur aan om het wat ruimer te zien, en ook andere criteria mee te laten spelen.’

Die andere criteria – dat zijn zaken als taal, religie, kunst, zelf bewustzijn, empathie, toekomstgerichtheid, noem maar op. Precies de onderwerpen die later in deze serie aan bod zullen komen. Minder goed te kwantificeren, maar ogenschijnlijk veel essentiëler voor

AMC MAGA ZINE september 2013

13

ILLUSTRATIE: HENK VAN RUITENBEEK

D E

A A P

D I E

K A N

B L O Z E N

het beantwoorden van de vraag ‘Wat maakt ons mens?’ dan die paar procent genetisch onderscheid. En er is lang niet altijd sprake van een eenduidige koppeling tussen die intrigerende aspecten en de structuur van het menselijk genoom. Bovendien, zegt Eggermont: ‘De culturele en maatschappelijke evolutie van Homo sapiens is net zo goed door toevalligheden gestuurd als de biologische evolutie.’

TIJDMACHINE

Fascinerend vindt hij het. Dat blijkt wel uit zijn antwoord op mijn favoriete vraag: Stel, je mag één keer een reis maken met een tijdmachine. Ga je dan naar het verleden of naar de toekomst, en welke periode kies je uit? Eggermont hoeft er niet lang over na te denken. Enkele duizenden jaren voor het begin van onze jaartelling, ergens in Mesopotamië, zegt hij, toen nomaden nederzettingen begonnen te bouwen en jacht plaats maakte voor landbouw. ‘Ik weet wel dat ik op één bepaalde dag in die periode natuurlijk niets zie gebeuren, maar het was wel een sleutelmoment in onze maatschappelijke en culturele evolutie. Daarna is het allemaal heel snel gegaan.’

Ja, er is dus méér dan genetica. Wij mogen tot dezelfde biologische soort behoren als de eerste Homo sapiens van een slordige honderdvijftigduizend jaar geleden, maar die eerste ‘wijze mens’ zullen we toch sneller associëren met de Neanderthaler dan met Newton. En het is maar de vraag of een mensenbaby van honderdduizend jaar geleden, direct na de geboorte met diezelfde tijdmachine getransporteerd naar 2013, hier precies zo zou functioneren als de eerste de beste Daan of Sophie.

Zelfs als je de mens wél uitsluitend op het niveau van DNA-strengen en eiwitproductie beziet, is er meer dan de klassieke genetica, legt Eggermont uit. Eeneiige tweelingen hebben identiek DNA, met precies dezelfde sequentie van de basenparen A-T (adenine-thymine) en C-G (cytosine-guanine) – de vier nucleïnezuren waaruit ons erfelijk materiaal is opgebouwd. ‘Maar aan bepaalde delen van het DNA kunnen zich chemische restgroepen binden, zoals methylgroepen, die uit drie waterstofatomen en één koolstofatoom bestaan. De aanwezigheid van zo’n restgroep kan van invloed zijn op de productie van eiwitten.’

Epigenetica is het sleutelwoord. Het DNA is identiek, maar dankzij die extra modificaties kan de zogeheten genetische expressie toch verschillend zijn. Het is een van de redenen dat ook eeneiige tweelingen niet echt honderd procent identiek zijn. ‘We hebben het hier over zeer “mobiele” informatie’, zegt Eggermont, ‘die varieert per individu, maar ook per celtype, en die boven-

14

AMC MAGA ZINE september 2013

dien verandert in de tijd. Zo kunnen epigenetische variaties ontstaan onder invloed van omgevingsfactoren. Onder bepaalde omstandigheden kunnen ze zelfs doorgegeven worden van ouder op kind.’ Wie alleen maar naar de ATCG-code van het DNA kijkt, ziet dus veel over het hoofd.

DERTIG MIL JOEN AF WIJKINGEN

Ook de vergelijking van het erfelijk materiaal van de mens met dat van de chimpansee is complexer dan je op het eerste gezicht zou denken. Kijk je puur naar de ruim twintigduizend afzonderlijke genen – de delen van het DNA die de informatie bevatten voor de aanmaak van eiwitten – dan vind je die eerder genoemde overeenkomst van 99,4 procent. Maar de verschillen worden groter als je ook let op de niet-coderende stukjes DNA in zo’n gen (de zogeheten introns) en tussen de genen, of als je kijkt welke genen meer dan eens voorkomen in het DNA – dat zijn bij de mens weer andere dan bij de chimpansee. ‘En dan zijn er ook nog verschillen in de temporele regeling’, zegt Eggermont.

‘Bepaalde delen van het niet-coderende DNA zijn via een chemische omweg in staat om de “activiteit” van een gen tijdelijk te stimuleren of juist te onderdrukken.’

Terwijl Eggermont mij inwijdt in de geheimen van de genetica, bestudeer ik zijn lichaamsbouw, zijn hoofd, de vorm van zijn mond en de inplant van zijn haar. We lijken totaal niet op elkaar. Twee keer Homo sapiens, maar met kleine genetische verschillen. Elders op de planeet vind ik met gemak mensen met wie ik nog veel minder uiterlijke kenmerken deel. Hoe groot is eigenlijk de genetische variatie binnen één soort? Welk percentage zou er op mijn T-shirt moeten staan als ik mezelf niet vergelijk met een chimpansee maar met de zeven miljard andere mensen op aarde?

‘Als je puur naar de DNA-sequentie kijkt, is er sprake van zo’n 99,9 procent genetische overeenkomst tussen mensen’, antwoordt Eggermont. Waarmee hij nog maar eens wil benadrukken dat het verschil tussen mens en chimpansee – grofweg één procent, af hankelijk van je definitie – echt niet zo klein is. ‘Eén procent klinkt heel onbetekenend, maar het genoom bevat zo’n drie miljard basenparen, dus in absolute aantallen gaat het altijd nog om dertig miljoen afwijkingen.’ Voeg daarbij de verschillen in het aantal DNA-duplicaties en het aantal chromosomen (23 bij de mens en 24 bij de chimpansee), en aap en mens verschillen meer dan voldoende van elkaar om geen (vruchtbaar) nageslacht te kunnen krijgen – de officieuze ‘voorwaarde’ om van één soort te kunnen spreken.

Hoe moet dat verder met Homo sapiens, vraag ik. Stel dat we de tijdmachine toch de toekomst in sturen, wat zien we dan over pakweg drie miljoen jaar? Eggermont legt zijn handen in zijn nek, denkt na, klemt zijn mond dicht, staart in de verte, tuit zijn lippen. Voor de zekerheid vraagt hij of drie miljoen jaar nog wel binnen de verwachte levensduur van de zon ligt. Ja? Goed. Weer is het even stil. Dan zegt hij: ‘Ik denk dat “de mens” er dan nog wel is. De vraag is natuurlijk of we hem zullen herkennen. Welke fenotypische veranderingen zullen er tegen die tijd allemaal zijn opgetreden? In drie miljoen jaar tijd – ongeveer twintig maal de tijd die verstreken is sinds het ontstaan van Homo sapiens – kan er heel veel gebeuren.’

En daar durft de Vlaamse hoogleraar zowaar flink te speculeren. ‘Ik verwacht dat er een soort technologisch geassisteerde mens kan ontstaan. De augmented reality van Google Glass is een heel primitieve eerste stap. Wie weet leven er later mensen met geïmplanteerde chips – eventueel al vóór de geboorte aangebracht – die bijvoorbeeld de zintuiglijke waarneming versterken. En wat betreft evolutionaire concurrentie voor Homo sapiens: het lijkt me waarschijnlijker dat die uit de richting van de robotica en de artificial intelligence gaat komen dan dat de rioolrat intelligent wordt.’ Voorzichtigheidshalve voegt hij eraan toe dat dat echt pure sciencefiction is.

Tuurlijk – dat was die tijdmachine ook.

Wat géén sciencefiction Jan Eggermont (1962) studeerde in 1987 af als arts aan de is maar keiharde realiteit: KU Leuven, en promoveerde daar in 1991 in de medische wij oefenen actief invloed wetenschappen. Sinds 2002 is hij hoogleraar Fysiologie aan de uit op onze leefomgeving, Faculteit Geneeskunde van de KU Leuven. Eggermont woont in en daardoor indirect ook Leuven, is getrouwd en heeft drie kinderen. Zijn antwoord op op het evolutieproces. de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Een mens is wie spelenderDankzij technologie en wijze op zoek gaat, liefde in het heelal legt en zorg draagt voor geneeskunde kunnen de de toekomst.’ minder goed aangepaste individuen zich toch voortplanten, en is survival niet meer louter voorbehouden aan the fittest. Tegelijkertijd zadelen onze intellectuele vermogens, culturele ideeën en technologische vaardigheden ons op met een grote verantwoordelijkheid verpleegsters, patiënten, bezoekers – met elkaar in ten opzichte van onze soortgenoten en van de planeet gesprek, geholpen door medische technologie, gekleed die we bewonen. ‘Maar ik ben van nature een optimist’, in laboratoriumjas of zomerjurkje, voortdurend in een zegt Eggermont. ‘Ik geloof meer in positieve dan in des- ondoorgrondelijke wisselwerking met de omgeving. Het tructieve krachten, en ik zie de menselijke intelligentie valt niet mee. Misschien wel zo rustig om je als Pan toch vooral als een pluspunt.’ troglodytes niet te vermoeien met de vraag ‘Wat maakt ons chimp?’ Wie heeft er nog een zwart T-shirt, maatje Als ik de Leuvense campus Gasthuisberg weer verS, met de opdruk ‘98.7% human’? laat via de drukke hal van het ziekenhuis, probeer ik me voor te stellen hoe het is om mijn omgeving te bekijken door de ogen van een chimpansee. Artsen,

AMC MAGA ZINE september 2013

15

FOTO: MARIEKE DE LORIJN/MARSPRINE

O U D E R E

A L L O C H T O N E N

Tijdens haar opleiding tot klinisch geriater trof Juliette Parlevliet regelmatig oudere migranten, doorverwezen door hun huisarts vanwege cognitieve problemen, soms een teken van dementie. ‘Vaak was er geen woord te wisselen omdat we elkaars taal niet spraken. Dan kon ik alleen afgaan op wat de familie vertelde. Maar klopte dat wel?’ Een nieuwe test omzeilt de taalbarrière.

Esperanto voor Alzheimer

16

AMC MAGA ZINE september 2013

A ndrea Hijmans

Het komende decennium zullen er steeds meer ‘oude ouderen’ komen van Turkse en Marokkaanse af komst.

Naar verwachting neemt het aantal allochtone ouderen met dementie dan ook fors toe. Maar hoe groot is die groep? En hoe kun je op een betrouwbare manier vaststellen wie er met cognitieve problemen kampt?

‘Juist bij de eerste generatie migranten zul je vaak een taalbarrière moeten overwinnen’, weet Parlevliet.

Toen ze in het kader van haar opleiding tot klinisch geriater een onderzoek moest opzetten, koos Parlevliet daarom (samen met Miriam Goudsmit, tegenwoordig GZ-psycholoog in het Slotervaartziekenhuis) voor het ontwikkelen van een taalonaf hankelijke, cognitieve screening. ‘Dat was nieuw. Er waren wel tests voor niet-Nederlandstaligen, maar die gingen ervan uit dat degene die de screening afnam de taal van de betreffende oudere sprak. Terwijl de praktijk is dat de meeste artsen of neuropsychologen geen Turks, Arabisch of Berber beheersen. Wat we nodig hebben, is een cognitieve screening waarbij gesproken taal geen barrière vormt.’ Die kwam er – de Cross-Culturele Dementiescreening (CCD) – en werd in een pilot in onder andere moskeeën en buurthuizen uitgeprobeerd en

gevalideerd. Neuropsycholoog Özgül Uysal (toen nog in opleiding) hielp met de dataverzameling.

VISUELE A ANWIJZINGEN

Waarom moet er taalonaf hankelijk worden gescreend?

Parlevliet legt uit: ‘Geheugenproblemen en gedragsveranderingen worden in allochtone kring vaak gezien als iets dat nu eenmaal hoort bij ouder worden. Wanneer is er echt iets mis? Moeilijk te beoordelen, vooral vanwege een taboe op “afwijkend gedrag”. De huisarts bezoek je pas als het echt niet meer gaat. Je zou kunnen zeggen dat de betreffende oudere dan waarschijnlijk al zo veel cognitieve problemen heeft dat je geen test meer nodig hebt. Maar de trend is natuurlijk niet voor niets om de diagnose dementie zo vroeg mogelijk te stellen.

Dan kun je patiënt en familie namelijk eerder en beter bijstaan.’

Een cross-culturele test dus, zeg maar: het taalonafhankelijke antwoord op de MMSE, de Mini-Mental State Examination (een veelgebruikt kort neuropsychologisch onderzoek dat een globale indruk geeft van het cognitief functioneren). Uysal, inmiddels promovendus: ‘De CCD screent met behulp van plaatjes van gewone objecten: een stoel, een kopje, een tv. Die moet de proefpersoon onthouden en na een tijdje opnieuw aanwijzen. Voor een andere taak moeten hokjes met stippen worden verbonden. Kortom, de proefpersoon moet iets doen als respons, in plaats van een (verbale) reactie te geven op een vraag of opdracht.’

‘De test helemaal non-verbaal maken kon niet’, vervolgt Parlevliet. ‘Proefpersonen begrepen de aanwijzingen onvoldoende. Daarom hebben we gesproken instructies toegevoegd. Die hoef je als testafnemer niet zelf voor te lezen of uit te spreken: daarvoor hebben we een digitaal programma dat de instructies in de eigen taal op de computer afspeelt. En net als bij “normale” instructies bij een neuropsychologische test bevat het programma ook aanmoedigingen: “Nee, dat is fout maar probeert u het nog een keer”. Uit de pilot bleek dat het frustrerend is om alleen maar te horen dat een antwoord niet goed is.’

ENORME A ANTALLEN

Als vervolg op die pilot ging vier jaar geleden, met subsidie van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars, het Symbol-onderzoek van start in vier grote steden: Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Den Haag. Net als Uysal is ook Parlevliet projectleider. Hoogleraar Klinische Geriatrie/Ouderengeneeskunde Sophia de Rooij heeft de leiding van het onderzoek. Belangrijkste doel van Symbol: vaststellen hoe de gezondheidstoestand is van oudere (niet-westerse) migranten in Nederland en hoe vaak dementie in deze groep voorkomt. Uysal: ‘Harde cijfers ontbreken. Alzheimer Nederland rept van enorme aantallen maar kan die bewering (bij gebrek aan een betrouwbare test) niet goed onderbouwen. In

Denemarken blijkt de prevalentie anderhalf tot tweemaal zo hoog als onder de autochtone bevolking, maar of dat voor Nederland ook op gaat weten we niet.’

Symbol gaat echter over meer dan alleen het aantal gevallen van dementie. Wat zijn bijvoorbeeld realistische ‘af kapwaarden’ voor de CCD-test: wanneer is de cognitie normaal, en bij welke testscore is waarschijnlijk sprake van dementie? En hoe zit het met bijkomende kwalen? Oudere migranten kampen vaker met chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten of diabetes. Welke relatie heeft dat met het voorkomen van dementie? En wat is de invloed van een relatief lage sociaal-economische status?

Aan het Symbol-onderzoek deden uiteindelijk ruim 2500 oudere, in principe gezonde migranten mee. Zij kregen de CCD voorgelegd en er werden aanvullende gegevens verzameld over bijvoorbeeld zelfredzaamheid, depressie, eenzaamheid en kwaliteit van leven.

Een enorme logistieke operatie – ruim 30 interviewers bezochten de ouderen (en een groot aantal mantelzorgers) thuis of in buurt- of gezondheidscentra. Hoe reageerden proefpersonen op het onderzoek? Uysal: ‘De groep gezonde ouderen begreep goed wat de bedoeling was, dat ze bijvoorbeeld aan de computer moesten antwoorden. Mensen met wie het in cognitief opzicht wat minder bleek te gaan, waren vaak nogal verbaasd dat er bijvoorbeeld geluid kwam uit het apparaat. Dat zien we overigens vaker – het is óók gewoon een generatiekwestie. Meest opvallend: deelnemers vonden het doorgaans leuk om mee te doen, en fijn dat er aandacht is voor het probleem.’

ALZHEIMER-THEEHUIZEN

De CCD kan helpen bij het opsporen van cognitieve problemen. En dan? Parlevliet: ‘Steeds meer casemanagers op het gebied van dementie zijn van nietNederlandse af komst en kunnen migranten dus gericht ondersteunen. Om de gevolgen van dementie onder migranten meer onder de aandacht te brengen, worden ook voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd in onder andere Alzheimer-theehuizen – een variant van de bekende Alzheimer-café’s – waarin patiënten, mantelzorgers en deskundigen in informele setting samenkomen.’ Het traject ná de diagnose is niet het grootste probleem, wil Parlevliet maar zeggen. ‘De bestaande voorzieningen zijn op een behoorlijk niveau. Steeds meer verpleeghuizen hebben bijvoorbeeld een cultuurspecifieke dagopvang.’

Prima ontwikkeling, vindt de klinisch geriater, maar op termijn misschien minder vaak nodig. ‘De allochtone oudere van de toekomst is waarschijnlijk beter geïntegreerd, en kan wellicht gebruik maken van reguliere voorzieningen.’ Of de CCD over 15 jaar nog nodig is, zal moeten blijken.

Foto: Hollandse Hoogte

AMC MAGA ZINE september 2013

17

O N D E R Z O E K S P R O G R A M M A

S P O R T

Het is een wezenlijke vraag voor topsporters én voor patiënten op de intensive care: hoe hoog is het vochtgehalte in het lichaam? Met geld van een nieuw onderzoeksprogramma gaat het AMC een sensor ontwikkelen die dat eenvoudig kan meten.

Vier ton voor vochtmeting Marc v an den Broek

FOTO: ARTHUR VRIEND / HOLLANDSE HOOGTE

Ieder mens bestaat voor ongeveer tweederde deel uit water. Kennis uit de boekjes die al decennialang bekend is. Maar het is lastig om op een eenvoudige manier nauwkeurig te achterhalen hoeveel water iemand met zich meedraagt. Het AMC coördineert de speurtocht naar een sensor om het vochtpercentage op eenvoudige wijze – zonder prikken, snijden of laboratoriumbepaling – vast te stellen.

Zo’n vochtsensor is van belang voor topsporters.

Moeten ze drinken tijdens een wedstrijd of hebben ze voldoende water in hun lijf? Wat is de ideale vochttoestand tijdens een marathon of ander duursportevenement? Kan de atleet de drinkpost overslaan of moet hij wat drinken om de man met de hamer voor te blijven?

Dat het AMC zich met een dergelijke vraag bezighoudt, is niet vreemd. Behalve voor sporters is een vochtsensor bruikbaar bij patiënten op de Intensive Care. Bij deze kwetsbare groep is een goede vochtbalans van belang.

Verder is er interesse vanuit de geriatrie. Ouderen slaan niet altijd alarm als ze dreigen uit te drogen.

Kortom, een mooie vraag voor prof. dr. Ton van Leeuwen, hoogleraar Biomedische Fysica in het AMC. Hij heeft vier ton subsidie gekregen voor de ontwikkeling van een methode om op eenvoudige wijze de hoeveelheid water in menselijk weefsel te meten. Dit project is onderdeel van het onderzoeksprogramma Sport van het NOC*NSF en het ministerie van Volksgezondheid.

Het AMC werkt samen met het UMC St. Radboud in Nijmegen.

‘Vocht is van wezenlijk belang voor een topsporter’, zegt Van Leeuwen. ‘Uitdroging leidt tot mindere prestaties.

Iemand die zich langdurig inspant, is snel twee liter

18

AMC MAGA ZINE september 2013

zweet kwijt. Daardoor kan kramp of ander ongemak ontstaan. Maar de precieze relatie tussen vochtverlies en ongemak is niet duidelijk, domweg omdat we de vochttoestand in de mens niet eenvoudig kunnen vaststellen, hoe verbazingwekkend dat ook klinkt.’

Die eenvoud is van belang omdat een sporter zijn wedstrijd of training niet wil onderbreken, zodat een onderzoeker op zijn gemak het vochtgehalte kan bepalen. Vandaar dat de sportwereld (Wielerunie KNWB, Triathlonbond en Atletiekunie KNAU) geïnteresseerd is in het onderzoek. Voetbalclub Vitesse levert spelers bij wie de sensor tijdens de trainingen wordt beproefd.

Waarom is het zo moeilijk om het vocht in het lichaam te bepalen? Op zichzelf is het meten van een vloeistof in een vaste stof zo ingewikkeld niet. Je stuurt licht door de vaste stof en kijkt hoeveel erdoorheen komt of hoeveel wordt weerkaatst. Van Leeuwen: ‘Deze techniek is het uitgangspunt. We gaan meten hoeveel licht door het lichaam wordt gereflecteerd. Dat doen we met verschillende golflengtes om een betrouwbare schatting te krijgen. Bij het menselijk lichaam is dat niet zo eenvoudig. Je hebt te maken met de huid en het onderliggende weefsel, die elk andere eigenschappen bezitten.’

Een andere vraag is waar er moet worden gemeten.

Liefst op een plek in het lichaam waar het licht niet door botten hoeft en waar geen grote bloedvaten lopen.

‘Je komt dan uit bij de plooi in de hand tussen duim en wijsvinger’, zegt Van Leeuwen.

Hij is voorzichtig optimistisch of er een goede vochtsensor uit de bus komt. ‘Ik denk niet dat we het vochtpercentage tot op tienden van procenten kunnen bepalen, maar tot één procent nauwkeurig, dat moet lukken.’

W E T E N S C H A P S D A G

Menselijke voedselfabriek houdt open huis Het rommelt en borrelt in het AMC. Zondag 6 oktober staat in het teken van ‘Onderzoek in de menselijke voedselfabriek’.

Tussen 11.00 en 16.00 uur praten toponderzoekers het publiek bij over nieuwe ontwikkelingen op het gebied van maag-, darm- en leverziekten (MDL), één van de zwaartepunten binnen het AMC. Wat weten we over onze ingewanden, en wat heeft de patiënt aan die kennis?

A M C

Kern van het programma vormen vijf blokken waarin patiënten, behandelaars en onderzoekers achtergrondinformatie geven over onderstaande thema’s: ‘Een sluipmoordenaar in de darmen’ (over darmkanker). Eén op de twintig Nederlanders krijgt darmkanker. Als je de ziekte vroeg ontdekt, is er een grote kans op genezing. Daarom begint eind 2013 in Nederland een bevolkingsonderzoek. Screening kan minstens 1400 levens per jaar redden, aldus onderzoeker Evelien Dekker. Maar wat is de beste manier om te screenen?

‘Onkruid wieden in de slokdarm’ (over Barrett-slokdarm). Door omhoogkomend maagzuur (reflux) kan de bekleding van de slokdarm veranderen. Er ontstaat dan een Barrett-slokdarm, die onrustige (afwijkende) cellen bevat. Dat verhoogt de kans op slokdarmkanker. Maar kanker ontstaat niet van de ene dag op de andere, weet Jacques Bergman, hoogleraar Gastro-intestinale Endoscopie.

‘Ik zeg altijd tegen patiënten: “U heeft een grasveld waarop onkruid groeit. Daar schiet niet binnen 24 uur een enorme distelstruik uit de grond. Als je maar regelmatig wiedt blijf je die gemakkelijk de baas”.’

Hoe doe je dat, wieden in de slokdarm?

‘Oorlog in de darmen’ (over de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, chronische darmontstekingen). Iedereen heeft miljarden bacteriën in zijn darmen. Sommige zijn nuttig, andere potentieel schadelijk. Om ons te wapenen tegen die laatste groep staan wachtposten gereed, ontstekingscellen die klaar staan om onmiddellijk in te grijpen als dat nodig is. En soms ook als het niet nodig is: afweercellen uit het lichaam zelf kunnen chronische en pijnlijke darmontstekingen veroorzaken. Geert D’Haens, hoogleraar Inflammatoire Darmziekten, analyseert de achtergronden van deze vuile oorlog.

‘De gammele slokdarm’ (over slikproblemen). De slokdarm duwt eten van de mond naar de maag. Bij de ziekte achalasie gaat de slokdarm niet meer goed open en kunnen patiënten geleidelijk aan niet meer slikken en dus niet meer eten. Een mysterieuze aandoening, die iedereen kan treffen. Arjan Bredenoord en andere onderzoekers van het AMC proberen het geheim van de ziekte te ontrafelen en ontwikkelen nieuwe en betere behandelingen.

‘Gele kriebel’ (over geelzucht en jeuk). De lever is de zuiveringsfabriek van het lichaam en fabrikant van allerlei stofjes die we nodig hebben voor de spijsvertering. Als de lever en/of galwegen ziek zijn, gaat dat vaak gepaard met geelzucht (een gele kleur van de huid en ogen). En met gekmakende jeuk, vaak vele malen erger dan pijn.

Ulrich Beuers, hoogleraar Klinische Leverziekten en Ronald Oude Elferink, hoogleraar Experimentele Leverziekten, komen met ideeën voor mogelijke oplossingen.

Hoogleraar Experimentele Oncologie Jan Paul Medema opent de dag en legt uit waarom sommige vormen van dikkedarmkanker extra gevaarlijk zijn.

De open dag bestaat niet alleen uit praatjes. Onderzoeksgroepen en ziekenhuisafdelingen van het AMC presenteren nieuwe vindingen op het gebied van MDL op de wetenschapsmarkt. Kom dus naar het AMC en maak kennis met nieuwe behandelingen, bevlogen behandelaars en superonderzoek door toponderzoekers!

De wetenschapsdag ‘Het rommelt en het borrelt. Onderzoek in de menselijke voedselfabriek’ is onderdeel van het landelijke Weekend van de Wetenschap op 5 en 6 oktober. Meer informatie: www.amc.nl/wetenschapsdag.

FOTO: EDITH GERRITSMA

AMC MAGA ZINE september 2013

19

A M C

C O L L E C T I E

Speel, geniet, leef!

S andr a Smet s

Ze lijken op het soort tekeningen dat je wel meer zag in de jaren vijftig en zestig – stadsgezichten, stoere bruggen, geometrische lijnen. Kortom, de trotse tekenen van de wederopbouw. De oorlog was voorbij, er zat optimisme in de lucht en de bouwlust voorspelde een toekomst vol vrede en welvaart. Aan die stoere en hoekige wereld die verrees, doet Constants ‘Nieuw Babylon’-serie (1956-1969) wel enigszins denken. Maar er is een groot verschil. Constant bracht een andersoortig toekomstvisioen. Waar veel tijdgenoten de bouwlust om hen heen tekenden, schetste Constant een gebouwde omgeving die nog niet bestond. Hij wilde plannen tekenen voor een wereld die veel gelukkiger zou maken dan die saaie nieuwe woonwijken en kantoortorens. Hadden we daarvoor nou de oorlog gewonnen, was dit nou vrijheid?

Dat kon beter, vond Constant Anton Nieuwenhuys (1920-2005) en hij begon zijn ‘Nieuw Babylon’-ideaal. Dit tekende hij uit in architectonische schetsen waarvan het AMC er verschillende bezit – soms vooral skyline, dan weer met mensen erop, of met tekstuele toelichtingen.

Altijd zijn het bouwsels met verdiepingen en bochten en hoekjes waarvan de functie niet vaststaat: je bent dus vrij om te doen wat je wilt. In deze ideale wereld is grond collectief bezit en is arbeid volledig geautomatiseerd, zodat de mens niet meer hoeft te werken.

Deze ideeën had Constant gebaseerd op Johan Huizinga’s theorie van de Homo Ludens ofwel de spelende mens. Spel en creativiteit zijn onontbeerlijk voor de menselijke cultuur, stelt historicus Huizinga.

Dat betekent dat de mens vrij van geest hoort te zijn. Daarvoor zouden planologen moeten ophouden met bepalen waar mensen dienen te werken, wonen, winkelen. Dat soort hokjesdenken moest weg, stelde

20

Constant in navolging van Huizinga. Echte vrijheid betekent zelf bepalen waar je heen gaat en hoe je je leven leidt.

Dit Nieuw Babylon werd Constants levenswerk – het slokte hem zo op dat hij stopte met schilderen. En dat was nogal een stap. Hij was geen architect of planoloog, hij was beeldend kunstenaar, en niet onverdienstelijk. In 1948 had hij met Karel Appel, Corneille en een paar Belgische en Deense kunstenaars Cobra opgericht: een schildersbeweging met een uitermate expressionistische beeldtaal. ‘Een schilderij is niet een bouwsel van kleuren en lijnen, maar een dier, een nacht, een schreeuw, een mens, of dat alles tezamen’, schreef Constant in dat oprichtingsjaar. Cobra stond voor spontaniteit en wilde expressie, geïnspireerd door onder meer kindertekeningen die immers ook ontstaan zonder restricties of pretenties. De veelkleurige expressie van Cobra ging erom te kunnen schilderen wat je maar wilt, geleid door je gevoelens, die met passie op het doek smijtend. Dát betekende vrijheid – de vrijheid die zo belangrijk was na 1945.

Vanuit die gedachte is Constants Nieuw Babylon een begrijpelijke stap. Al zien deze prenten er hoekiger en minder kleurig uit dan zijn expressionistische schilderijen, ook hier ging het hem om vrijheid.

Jarenlang bouwde Constant samen met assistenten aan zo’n stad – of eigenlijk wereld – waarin zo weinig mogelijk beperkingen waren: elke belemmering is er een te veel. Hij financierde het project met de verkoop van zijn oudere Cobraschilderijen – dit was belangrijker.

Nieuw Babylon bestond uit prenten en schaalmodellen van plexiglas, roestvrij staal, aluminiumdraad, hout. Het waren keer op keer aanzichten van een soort nomadenkamp op wereldniveau, met de kaart van Europa als onderlegger. Die topografische invulling maakte Constant al een stukje praktischer dan Mondriaan of Lissitzky, wiens

AMC MAGA ZINE september 2013

hoekige schilderijen eigenlijk ook blauwdrukken waren voor een te bouwen ideale wereld. Hun plannen bleven abstracter, al bleven ook Constants meer uitvoerbare ontwerpen op dezelfde plekken: in musea. Hij exposeerde ze in het Stedelijk Museum Amsterdam, vertegenwoordigde er in 1966 Nederland mee op de Biënnale van Venetië en in 2005, het jaar dat Constant overleed, werd zijn ‘Nieuw Babylon’ geëerd op de prestigieuze Documenta-tentoonstelling in Kassel. ‘Nieuw Babylon’ bleef inspireren. En niet alleen musea. Rem Koolhaas zei al eens dat Constants visioen veel architecten heeft beïnvloed. Maar het idealisme ervan is moeilijk uitvoerbaar gebleken, zo bewijst een van de gebouwen die ernaar ontworpen is: Hoog Catharijne in Utrecht.

Toch blijft het plan overeind, als droom en hopelijk als richtinggevend toekomstvisioen. Telkens duiken er weer schetsen en maquettes van

op in musea en tentoonstellingen. Zo ook in het dit jaar heropende Rijksmuseum tussen de iconen van de twintigste eeuw. Het AMC heeft een aantal grafische werken uit deze serie opgehangen in de gangen van dit gebouw dat zelf ook een stad lijkt die uitnodigt tot dwalen. Maar zelfs als Constants utopie de gebouwde omgeving niet echt verandert, dan nog kunnen deze prenten oproepen tot zijn beoogde levenshouding: ga erop uit, dwaal, speel, geniet, leef!

Constant New Babylon (Labyrismen) 1962, litho, 38 x 47 cm locatie: bouwdeel F/G, 7e verdieping

AMC MAGA ZINE september 2013

21

P R O T O N C E N T R U M

A M S T E R D A M

Nieuwe bestralingsbehandeling

Amsterdam is een van de vier plekken in Nederland waar patiënten over enkele jaren protonentherapie kunnen ondergaan, een nieuwe, geavanceerde behandeling tegen kanker. Om dit mogelijk te maken, komt er een Amsterdam Proton Therapy Center. Dit is een samenwerking tussen het AMC, het VUmc en het Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, waar de bestralingsapparatuur komt.

Marc v an den Broek

22

AMC MAGA ZINE september 2013

Protonentherapie is een belangrijke, veelbelovende en voor Nederland nieuwe mogelijkheid in de strijd tegen kanker. Bij dergelijke ontwikkelingen moet een wetenschappelijke instelling als het AMC niet aan de zijlijn staan, verklaart hoogleraar Radiotherapie Coen Rasch de deelname van het AMC aan het project. ‘Er was in Nederland enige scepsis over de therapie, maar persoonlijk ben ik voorstander. We willen in het nieuwe centrum onderzoeken of we deze scepsis over de behandelwijze kunnen wegnemen. Daar ben je academische instelling voor.’

Het AMC kan niet in zijn eentje de investering van tachtig miljoen euro ophoesten om een centrum voor protonentherapie te realiseren. De samenwerking met de twee andere instellingen in Amsterdam die zich met academische zorg bezighouden, is daarom niet meer dan logisch. Rasch: ‘Een unieke kans voor de drie oncologische afdelingen in deze stad, vooral omdat de afdelingen Radiotherapie elkaar prima aanvullen.’

De faciliteit had op het terrein van het AMC kunnen komen, vertelt Rasch. ‘Dat was waarschijnlijk de goedkoopste oplossing geweest, maar we kwamen er relatief laat bij.’

KINDEREN

Protonentherapie is een bestraling met deeltjes, net zoals radiotherapie. Bij de laatste wordt gebruik gemaakt van fotonen (heel lichte deeltjes), bij de protonentherapie gaan de naar verhouding veel zwaardere protonen de kankercellen te lijf. Dat heeft een groot voordeel boven de traditionele bestraling. Fotonen zijn het meest effectief op het moment dat de bundel het lichaam betreedt, vlak onder de huid. Hoe dieper de straling moet doordringen, hoe geringer het effect. Om die reden wordt een tumor meestal van meer kanten bestraald zodat de totale dosis in het gezwel hoog is en het omringend weefsel zo veel mogelijk wordt ontzien.

Protonen hebben andere eigenschappen. Bij deze deeltjes neemt het effect van de straling juist toe nadat ze het lichaam zijn binnengedrongen. De bundel is zo af te stellen dat de deeltjes op één bepaalde plaats in het lichaam hun energie afgeven. Vanwege die eigenschap kun je de tumor heel gericht bestralen, zodat de schade aan het omliggende weefsel veel minder is. Er kan een hogere dosis worden gegeven, wat de kans op gene-

voor Nederland zing vergroot, of er kan gekozen worden voor dezelfde dosis met minder bijwerkingen. Rasch: ‘Conventionele bestraling is voor veel patiënten een goede keuze. Maar soms ligt een tumor erg dicht bij een vitaal orgaan en dan kan protonentherapie uitkomst bieden.’

Rasch denkt dat kinderen hier veel baat bij hebben.

Bij hen is het lichaam volop in ontwikkeling en is het zaak de schade aan gezond weefsel tot een minimum te beperken, want ze hebben nog een lang leven voor zich.

‘Bij protonentherapie daalt de kans dat op latere leeftijd secundaire tumoren ontstaan, kanker veroorzaakt door de behandeling.’

Verder komen patiënten in aanmerking die een gezwel hebben vlakbij de hersenstam die vitale functies als ademhaling en hartslag regelt, de zogenaamde schedelbasistumor. Rasch: ‘In het buitenland is daarmee ervaring opgedaan en is bewezen dat behandeling met protonen beter is. Om een heel simpele reden: als je het omliggende weefsel niet bestraald, ontstaan er ook geen bijwerkingen. Bij andere tumoren – ik denk aan long-, borst-, hoofdhals- en gastro-intestinale kanker – zal voor een specifiek deel van de patiënten de nieuwe behandeling effectiever zijn. Dat moet we nog wel klinisch aantonen. En dat gaan we in samenwerking met de andere protonencentra die in Nederland gebouwd zullen worden, proberen te doen.’

DEELTJESVERSNELLER

Over centra waar in ons land protonentherapie kan worden aangeboden, is lang nagedacht en onderhandeld. In het buitenland bestaan zo’n vijftig van dergelijke centra waar inmiddels negentigduizend patiënten zijn bestraald. Nederland aarzelde omdat er niet al te veel keihard wetenschappelijk bewijs is dat protonentherapie ondersteunt. In 2009 heeft de Gezondheidsraad het signalement Protonenbestraling gepubliceerd waarin hij constateert dat om en nabij de negenduizend patiënten met kanker baat kunnen hebben bij bestraling met protonen, ongeveer tien procent van alle kankerpatiënten in Nederland. ‘Dat rechtvaardigt de realisatie van een beperkt aantal voorzieningen voor protonenbestraling in ons land in de komende jaren’, aldus de raad.

Sindsdien zijn er allerlei initiatieven ontstaan. Deze zomer ontving het ministerie van Volksgezondheid vier

aanvragen voor een vergunning, keurig verdeeld over Nederland. Behalve in Amsterdam, zijn er drie andere consortia die een protonencentrum willen bouwen: Groningen, Rotterdam/Delft en Maastricht. De verwachting is dat alle vier de consortia een vergunning krijgen.

Volgens de planning zal het ministerie van VWS nog dit jaar de vergunning verlenen en zal het Amsterdamse protonentherapiecentrum in 2017 gereed zijn, als de financiering voor het centrum tijdig rond komt.

Er is immers veel geld nodig om de installatie te bouwen. Er moet een deeltjesversneller worden geïnstalleerd en die heeft veel ruimte nodig. In die versneller worden waterstofdeeltjes (bestaand uit één elektron en één proton) van het elektron ontdaan. De protonen die overblijven, worden met magnetische velden versneld. Met radioactiviteit heeft dit niets te maken. Als de deeltjesversneller wordt uitgezet, zijn de protonen weg.

K ANS OP GENEZING GROTER

Rasch verwacht dat er in de beginjaren van het Amsterdam Proton Therapy Center (APTC) plek is voor zo’n zeshonderd personen per jaar. Voor de patiënt verandert er nauwelijks iets, de bestraling lijkt op een conventionele bestraling. De radiotherapeut maakt een inschatting of protonentherapie voordelen heeft boven de traditionele werkwijze. AMC-patiënten die in aanmerkingen komen voor de bestraling met protonen, krijgen deze therapie dus niet in het AMC, maar moeten naar het APTC. Wel worden ze ook daar behandeld door artsen van het AMC, verzekert Rasch. Als alles goed gaat, kan de capaciteit in de loop van de tijd groeien naar duizend per jaar.

Een ogenschijnlijk nadeel van de protonentherapie lijkt de prijs, die is namelijk grofweg het dubbele van een conventionele bestraling. Rasch maakt daar geen punt van. ‘Bestraling is nog steeds goedkoper dan een behandeling met medicijnen (chemotherapie).

Bovendien is de vergelijking met conventionele bestraling moeilijk, want we gaan ervan uit dat de kans op genezing groter is. Wellicht zijn er ook minder bijwerkingen, waardoor er op de lange termijn aanzienlijke kostenbesparingen mogelijk zijn.’

AMC MAGA ZINE september 2013

23

In de VS wordt protonentherapie al ruimschoots toegepast, in dit geval voor de behandeling van prostaatkanker.

FOTO: HOLLANDSE HOOGTE

Of kwam de kogel toch van rechts?

‘De forensische wetenschap zou er baat bij hebben wanneer celmateriaal dat ter beschikking van de medische wetenschap is gesteld ook voor forensisch onderzoek gebruikt kon worden.’ Negende stelling bij het proefschrift van Toineke Westen over lichaamsidentificitatie aan de hand van schaars of slecht DNA. Toe maar. Ben je net bekomen van het nieuws dat die sluwe Amerikanen onze digitale gangen bijna even secuur nagaan als Google en Facebook, komt er iemand met de suggestie afgestane lichaamscellen voortaan a priori verdacht te maken.

Arme ziekenhuispatiënten! Want kijk even in het opnameboekje van, willekeurig voorbeeld, het AMC: al het van patiënten verkregen lichaamsmateriaal kan in beginsel gebruikt worden voor medisch-wetenschappelijk onderzoek.

Straks ben je de kliniek nog niet uit of je wordt de boevenwagen in gewerkt: sorry meneer, maar dat DNA van u is ook aangetroffen in het café waar ooit die nare moord is gepleegd.

Welnee, zo zal dat helemaal niet gaan. Alleen al niet omdat Toineke Westen uitsluitend ter beschikking gestelde l­ichamen op het oog heeft. ‘Die zouden we heel graag

gebruiken voor de validatie van onze research’, verklaart de promovendus, verbonden aan het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). ’Ik denk bijvoorbeeld aan een recent NFIproject om aan de hand van RNA weefsels te identificeren.

Stel: iemand is doodgeschoten, er zijn kogels aangetroffen die het lichaam hebben geperforeerd en je wilt weten wie van de verdachten het dodelijke schot loste. Dan is het handig om met een RNA-test te kunnen aantonen door welke weefsels zo’n kogel is gegaan, maar zulke testen vereisen altijd validatie met humaan celmateriaal. Waar haal je dat vandaan als je instelling niet onder een universiteit of ziekenhuis valt?’

De oplossing ligt voor de hand, meent Westen: in het standaardcontract waarmee lichamen ter beschikking worden gesteld ‘voor medisch-wetenschappelijk onderzoek’ komt een aanvullende clausule over forensisch gebruik.

‘We kunnen ook gewoon dat medisch schrappen’, oppert de promovendus. Maar dan nog wel even zien te voorkomen dat je wordt ontleed door een enthousiaste politicoloog of sociaal geograaf. [SK]