8 oktober2013

o k to b e r 2 013

|

nummer 8

Nanotherapie

Hybride vehikel tegen aderverkalking Longschade door oud bloed Nummer ĂŠĂŠn in heelkunde Gewichtige moeders

b e r i c h t e n Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Aca-

S n e ll e r b e s c h e r m d tegen hooikoorts

Een consortium onder leiding van het AMC wil de huidige immunotherapie tegen hooikoorts verbeteren. Nu moet je minstens drie jaar lang iedere maand een prik halen in het ziekenhuis. De onderzoekers werken aan een behandeling die beter werkt en bovenal sneller aanslaat.

Tussen de vijf en tien procent van de hooikoortspatiënten krijgt immunotherapie. Zij worden regelmatig blootgesteld aan een extract van pollen waarvoor ze allergisch zijn, waardoor ze een soort weerstand opbouwen. Daarvoor moeten ze drie tot vijf jaar lang maandelijks naar de specialist voor een injectie. Daarna is een groot deel van de patiënten beschermd, vaak tot lang na het stoppen van de therapie.

‘Veel mensen houden de behandeling niet vol of beginnen er niet eens aan vanwege de duur en de belasting’, zegt professor Ronald van Ree van de afdeling Experimentele Immunologie. Daarom gaat hij met de afdelingen KNO en Celbiologie & Histologie van het AMC, centra in Duitsland, Polen, Denemarken en Oostenrijk en twee industriële partners, HAL Allergy en Biomay, samenwerken om de huidige immunotherapie te verbeteren.

Het consortium heeft daarvoor een Europese subsidie van zes miljoen euro gekregen.

Van Ree: ‘De huidige therapie houdt in dat je een extract neemt van de pollen waar iemand allergisch voor is. Dat meng je met een adjuvans, een hulpstof, en die combinatie spuit je in. Doordat je echter datgene waarvoor iemand allergisch is, rechtstreeks injecteert, kunnen soms heftige bijwerkingen ontstaan. Daarom

moet iemand na de prik voor de veiligheid een half uur in de wachtkamer blijven zitten.’

Allereerst willen Van Ree en zijn collega’s de stof die wordt ingespoten verbeteren. Ze vervangen het extract door een recombinant versie van het eiwit dat in berkenpollen verantwoordelijk is voor de allergische reactie. Dat laten ze door E. coli-bacteriën produceren. ‘We beginnen met berkenpollen omdat bekend is, dat één eiwit hierbij de hoofdrol speelt’, legt Van Ree uit.

De onderzoekers hebben de structuur van het eiwit zodanig aangepast, dat het niet meer goed aan IgE-antistoffen bindt – die verantwoordelijk zijn voor allergische reacties – maar wél een beschermende immuunreactie opwekt. Dat zou de bijwerkingen moeten voorkomen.

Daarnaast wordt een nieuwe hulpstof toegevoegd: vitamine D3. ‘Een allergie is een ontstekingsreactie die je wilt onderdrukken. Vitamine D3 blijkt dit proces te versterken, waardoor we hopen dat het effect van de immunotherapie sneller intreedt.’

Over twee jaar willen de onderzoekers beginnen met klinische trials bij patiënten. Ze gaan eerst de bestaande immunotherapie vergelijken met een behandeling waaraan vitamine D3 is toegevoegd. In de tweede fase van de studie zal het recombinante eiwit de plaats van het extract innemen. ‘Hopelijk heb je dan bijvoorbeeld nog maar één keer per jaar een prik nodig, net voor het pollenseizoen’, zegt Van Ree.

demisch Medisch Centrum. Het verschijnt

Kl i n i s c h e F e ll o w sh i p s

Drie AMC’ers kregen in de zomer een ZonMW Klinische Fellowship, een persoonsgebonden subsidie voor medici die klinische taken combineren met hoogwaardig wetenschappelijk onderzoek.

Europese gr ants

9 maal per jaar.

Oplage: 11.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheids­

Het AMC heeft van de zomer twee Advanced Grants van de European Research Council in de wacht gesleept. Celbioloog prof. dr. Hergen Spits en oncogeneticus prof. dr. Rogier Versteeg krijgen elk een bedrag van 2,5 miljoen euro.

zorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) mede­ werkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeks­instituten. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMCrelaties in het bedrijfsleven.

Redactie

Internist-nefroloog Paul Krediet gaat met de subsidie onderzoek doen naar het ontstaan van hoge bloeddruk. Soms wordt geprobeerd de bloeddruk te verlagen door zenuwbanen naar de nieren te blokkeren.

Dit biedt een unieke mogelijkheid voor het ontrafelen van de interactie tussen de nieren en het autonome zenuwstelsel.

Peter Bonta (Longziekten) neemt een nieuwe behandeling van ernstig astma onder de loep: bronchiale thermoplastiek (verwarming van de luchtwegen). De therapie werkt, maar hoe precies?

Joris Roelofs van de afdeling Pathologie onderzoekt welke rol bloedplaatjes spelen bij het ontstaan van diabetische nefropathie (nierschade veroorzaakt door suikerziekte). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat actieve bloedplaatjes verantwoordelijk zijn voor schade aan kleine bloedvaten.

Versteeg gaat daarmee onderzoek doen naar de variatie aan kankercellen in neuroblastomen, zeldzame tumoren van het zenuwstelsel die bij jonge kinderen voorkomen. Ook wordt gekeken wat de verschillen zijn en hoe deze verschillen ontstaan. Het doel is een therapie te ontwikkelen die alle variaties van de tumorcellen effectief te lijf gaat om zo de patiënt werkelijk te verlossen van de kanker.

Spits richt zich op Innate Lymphoid Cells, type 2 ofwel ILC2-cellen. Dit type afweercel lijkt een grote rol te spelen bij acute aanvallen van astma bij jonge kinderen na een besmetting met het verkoudheidsvirus HRV. Vermoed wordt dat verkoudheidsvirussen direct of indirect inwerken op ILC2.

Spits wil de werking en functie ontrafelen van ILC2-cellen nadat er een infectie met HRV is opgetreden. Daarnaast wil hij stoffen testen die menselijke ILC2-cellen in de longen kunnen beïnvloeden en middelen ontwikkelen die aangrijpen op HRV. Het uiteindelijke doel: nieuwe medicijnen die tegelijkertijd zowel ILC2-cellen als HRVs beïnvloeden, waarmee astma-aanvallen niet alleen behandeld maar ook voorkomen kunnen worden.

Frank van den Bosch (hoofdredactie), Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon Knepper, Andrea Hijmans en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Rob Buiter, John E ­ kkelboom, Maarten Evenblij, Tom H ­ aartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter Lomans, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Sandra Smets, Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de ­Neder­landse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht ­universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doel­ stelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afd. Interne en Externe Communicatie, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

A dv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv C o p y r i gh t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever. Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2013 c/o Pictoright Amsterdam.

2

AMC M aga zine september 2013

2 Berichten en colofon

12 Hyperbare geneeskunde

Brein met belletjes

4 Transfusies

Longschade door oud bloed

14 De aap die kan blozen

Beheersing van het emotioneel repertoire

6 Nanotherapie

Hybride vehikel tegen aderverk alking

18 Galzouten

Een wapen tegen welva artsziekten

20

8

AMC collectie

De gr ammatica van chaos

Nederlands wetenschappelijk onderzoek

Nummer ĂŠĂŠn in heelkunde

22 Maag-, darm- en leverziekten

Sleutelen a an de menselijke voedselfabriek

9

24

Leefgewoonten tijdens de zwangerschap

Gewichtige moeders

De Stelling

10

Onbesta anba ar pl agia at

Partnermishandeling

Tegels lichten in een rel atie

inhoud

Foto omslag: Marieke de Lorijn/Marsprine

AMC magazine

T r a n s f u s i e s

Bloedtransfusies zijn minder onschuldig dan vaak wordt gedacht. Bij naar schatting enkele duizenden patiënten veroorzaken ze jaarlijks benauwdheid en longschade. Gesterkt door een Veni-subsidie onderzoekt Alexander Vlaar of de bewaartermijn van donorbloed medeschuldig kan zijn.

Uiterste bewaartermijn bloed onder verdenking Simon K nepper

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Vers is gezond. Een waarheid als een koe, maar hoe vers moet vers precies zijn om geen gezondheidsrisico’s op te leveren? Als het om bloedproducten gaat, staat dat nog niet zo vast. ‘Voor rode bloedcellen geldt momenteel een uiterste bewaartermijn van 35 dagen’, zegt AMC-onderzoeker annex internist/intensivist in opleiding Alexander Vlaar. ‘Maar we weten ook dat zulke cellen op een gegeven moment uit elkaar gaan vallen.’

Jaarlijks krijgen zo’n 250.000 patiënten in Nederland een bloedtransfusie, meestal met zuurstoftransporterende rode bloedcellen. Zo’n donorgift blijkt niet zonder risico. In zijn promotieonderzoek van twee jaar geleden waarschuwde Vlaar samen met Nicole Juffermans, internist/intensivist in het AMC, voor de gevaren van TRALI. Dat staat voor transfusion-related lung injury, een combinatie van benauwdheid en longschade, die veelal te wijten is aan de aanwezigheid van antistoffen in het donorplasma. Bij sommige patiënten reageert het afweersysteem zo heftig op zulke stoffen, dat de longbloedvaten lek raken en de longen vollopen met vocht.

Ook overvulling kan vollopende longen en benauwheid

4

AMC M aga zine oktober 2013

veroorzaken. In dat geval is het de hoge druk die het vocht door de vaatwand heen duwt.

Bij patiënten op de gewone verpleegafdelingen verloopt TRALI vaak mild. Maar voor ernstig zieke patiënten, benadrukken Vlaar en Juffermans, gaat dat niet op.

Een direct verband is moeilijk aantoonbaar, maar bijna de helft van alle intensive care-patiënten met TRALI overlijdt binnen drie maanden. Ter vergelijking: van de IC-patiënten die een bloedtransfusie krijgen maar de complicatie niet ontwikkelen, overlijdt ongeveer een kwart.

Eén op de honderd

Om de kans op TRALI te minimaliseren, besloot bloedbank Sanquin al in 2007 bij transfusies geen vrouwelijk donorplasma meer te gebruiken. Directe aanleiding was de vaststelling dat ‘tot veertig procent’ van het door moeders afgestane plasma antistoffen bevat. Op de IC’s is het aantal TRALI-gevallen daarmee met tweederde afgenomen.

Over het totale aantal gevallen (binnen én buiten de

IC’s) doen uiteenlopende cijfers de ronde. ‘Officieel moeten artsen elk geval melden bij de bloedbank of het ziekenhuis’, verklaart Vlaar, ‘maar in de praktijk gebeurt het zelden. Omdat er geen echte behandeling voor bestaat, denk ik, en omdat ervan uitgegaan wordt dat het verloop bijna altijd onschuldig is. Nog belangrijker is waarschijnlijk dat TRALI relatief onbekend is en daarmee ook vaak niet wordt herkend.’ Wie afgaat op het aantal meldingen, moet concluderen dat de aandoening optreedt bij één op de drie- tot tienduizend transfusies. “Maar bij actief onderzoek kom je eerder in de buurt van de één op de honderd’, schat Vlaar. ‘Wat zo’n 2500 gevallen per jaar betekent.’

Deels zullen die te wijten zijn aan antistoffen in het donorbloed, maar Vlaar ziet nog een andere mogelijke oorzaak: de conservering van bloedproducten. ‘Je zou je bijvoorbeeld kunnen voorstellen dat er uit de opgeslagen cellen afvalstoffen vrijkomen. Omdat die cellen voorafgaand aan de transfusie niet gewassen worden, gaan zulke stoffen mee de bloedbaan in. Bij zieke ontvangers kan dat net de bekende druppel te veel zijn, omdat hun afweer sowieso al op scherp staat.’

Zieke dieren

Observationeel onderzoek (zeg maar: achterafstudies) suggereert inderdaad een verband tussen TRALI en de opslagduur van bloedproducten. Maar volgens Vlaar laat dat onderzoek nog veel ruimte voor twijfel. ’Antistoffen in het bloed kunnen de uitkomsten vertroebelen. Daar komt bij dat transfusiepatiënten vrijwel nooit alléén oud of alléén vers bloed krijgen, meestal betreft het doses van verschillende afneemdata.’ Veelzeggender lijken de uitkomsten van de dierexperimenten die hij opzette.

‘Als je zieke dieren een transfusie met oud bloed geeft, treedt er longschade op. Bij vers bloed blijft die schade uit, zo simpel is het.’

NWO vond zijn bevindingen in elk geval veelbelovend

genoeg voor een royale Veni-onderzoekssubsidie. In samenwerking met – opnieuw – Juffermans én bloedbank Sanquin hoopt Vlaar daarmee in eerste instantie duidelijkheid te scheppen over de houdbaarheid van rode bloedcellen. ‘Het idee is eerst bij gezonde vrijwilligers bloed af te nemen’, vertelt hij. ‘Vijfendertig dagen later geven we die proefpersonen een injectie met het lipopolysaccharide, een signaalmolecuul dat een infectie-reactie uitlokt zonder echt tot infectie te leiden.

Vervolgens krijgen ze hun eigen rode bloedcellen terug; cellen die inmiddels de uiterste houdbaarheidsdatum hebben bereikt. Als die transfusies zorgvuldig worden uitgevoerd, kan eventuele longschade alleen op rekening komen van de conservering.’ Waarbij hij zich haast te benadrukken ‘dat de schade altijd mild en omkeerbaar zal zijn’.

Als er longschade is vastgesteld, wil Vlaar ook gezonde vrijwilligers die geen lipopolysaccharide toegediend kregen met hun eigen ‘oude’ bloed behandelen. ‘Zo hopen we aan te tonen dat de combinatie van oud bloed én ziekte de oorzaak is.’ Een deel van het onderzoek zal zich daarnaast richten op het vinden van een ‘marker’ die de longschade voorspelt. Want ook over de vraag bij welke patiënten extra voorzorgen wenselijk zijn, is het laatste woord nog niet gezegd.

Liever niet

De einduitkomsten verwacht Vlaar niet eerder dan over een jaar of twee. Mochten rode bloedcellen inderdaad te lang bewaard worden, dan zou dat ingrijpende consequenties hebben voor het voorraadbeheer van de bloedbanken. ‘Het enige wat er dan op zit, is te onderzoeken wanneer de houdbaarheidsduur precies verstrijkt’, meent Vlaar. ‘Kun je rode bloedcellen van 29 dagen oud nog wel toedienen? Of moet je eigenlijk na drie dagen al zeggen: liever niet?’ En dan tot nader order maar even zo vers mogelijk proberen te werken.

AMC M aga zine oktober 2013

5

Na n o t h e r a p i e

Precisiewapen tegen kwetsbare vaten Na een hart- of herseninfarct hebben patiënten veel kans op nieuwe, ernstige problemen met hun bloedvaten. Hoogleraren Erik Stroes en Willem Mulder gaan met nanotherapie de kwetsbare plekken in de vaten heel gericht behandelen. In het AMC zijn inmiddels twee patiëntstudies uitgevoerd.

Pieter L omans

Mensen die een hart- of herseninfarct overleven, lopen de opeenvolgende negen maanden een hoog risico op nieuwe vaatproblemen. ‘Die kans kunnen we met statines ongeveer twintig, dertig procent verlagen’, zegt Erik Stroes, hoogleraar Vasculaire Geneeskunde. ‘Bij ruim zeventig procent van de patiënten kunnen we een volgend infarct dus niet voorkomen, ook al slikken zij trouw hun statines. Dat rest-risico is veel te hoog.’

In de afgelopen tien jaar is dan ook veel onderzoek gedaan naar nieuwe middelen die het risico verder kunnen verlagen. ‘Met teleurstellende resultaten’, zegt Stroes. ‘De kans op nieuwe vaatproblemen blijft in deze groep patiënten onverminderd hoog. De vraag is dus hoe we de ziektelast en de kans op overlijden in deze groep verder moeten terugdringen.’

Nanotherapie zou wel eens het antwoord kunnen bieden. Niet voor niets heeft het onderzoek naar de toepassing ervan het afgelopen jaar in het AMC een enorme boost gekregen. Zo ontving het internationale consortium NANOATHERO, waar het AMC deel van uitmaakt, een grote subsidie van de Europese Unie voor onderzoek naar klinische toepassingen van nanotherapie voor kwetsbare bloedvaten. Daarnaast werd Willem Mulder op 1 juni benoemd tot hoogleraar Cardiovasculaire Nanogeneeskunde. Eerder dit jaar kreeg Mulder ook al een Vidi-subsidie van NWO voor zijn onderzoek naar hybride nanodeeltjes om aderverkalking te bestrijden.

Met de combinatie Stroes-Mulder krijgt de nanotherapie een enorme impuls. Mulder heeft in de VS aan de Icahn School of Medicine van het Mount Sinai met zijn eigen onderzoeksgroep veel kennis opgedaan over allerlei facetten van de nanogeneeskunde bij diermodellen van hart- en vaatziekten. Samen met Stroes vertaalt hij die kennis en ervaring nu naar de kliniek.

In slaap sussen

Een hersen- of hartinfarct ontstaat door atherosclerose, beter bekend als aderverkalking. Dat is een langdurig proces dat begint met een ontsteking in de vaatwand en een lokale opeenhoping van vetten. Zo ontstaat een verdikking, een plaque, die op een gegeven moment kan openbarsten als een puist. Brokstukjes van die puist

6

AMC M aga zine oktober 2013

kunnen als stolsels vast komen te zitten in de bloedvaten naar het hart- of de hersenen, met een infarct tot gevolg. Met statines is de hoeveelheid vet in het bloed terug te dringen, waardoor de kans op een herhaling kleiner wordt. Dat is een algemene aanpak.

Stroes: ‘Wij gaan met nanotechnieken uitsluitend de kwetsbare plekken behandelen. Meestal is een infarct een voorbode van meer narigheid in de vaten. Omdat er nog meer kwetsbare plaatsen met instabiele plaques zitten. Die gevoelige plekken willen we heel gericht “repareren”, binnen enkele weken.’

Veel van de benodigde technieken heeft Mulder de afgelopen jaren met zijn groep in Mount Sinai al ontwikkeld in diermodellen: ‘We denken dat het ontstekingsproces in de plaque de grootste boosdoener en risicofactor is. Dat proces willen we plaatselijk remmen. Daarvoor moet je in de eerste plaats stoffen vinden of ontwikkelen met een ‘exclusieve voorliefde’ voor de plaques. Dergelijke “dragers” bestaan van nature, bijvoorbeeld bepaalde lipoproteïnen, maar je kunt (synthetische) nanodeeltjes ook de juiste postcode meegeven door ze van specifieke moleculen te voorzien.

Deze dragers verbouw je vervolgens op zo’n manier, dat je er geneesmiddelen in kunt stoppen. Bijvoorbeeld een medicijn dat snel, effectief en plaatselijk het ontstekingsproces in die plaques blokkeert. Op een superslimme en snelle manier willen we zo de instabiele plaques in slaap sussen en onschadelijk maken.’

Mulder heeft onder andere in konijnen aangetoond dat deze aanpak werkt. ‘We kunnen nanodeeltjes maken die dagenlang in het bloed blijven zitten, waardoor ze voldoende tijd hebben om door te dringen in de instabiele plaques. Met beeldvormende technieken, fysiologisch onderzoek en genetische analyses hebben we aangetoond dat de dragers niet alleen de plaques bereiken, maar daar ook essentiële biomoleculaire processen beïnvloeden. Zelfs in macrofagen – de aanjagers van de ontstekingsprocessen in de plaque – zien we duidelijke

dit geval hebben we gebruik gemaakt van een liposoom, een kunstmatig gemaakt deeltje, gevuld met prednison.

Prednison wordt veel gebruikt bij ontstekingsziekte, maar is al binnen drie uur uit het bloed verdwenen.

Verpakt in liposomen komt het massaal in plaques terecht waar het lokaal en veel langer zijn werk kan doen. Het onderzoek wijst uit dat deze nanodeeltjes veilig zijn te gebruiken en dat ze inderdaad de plaques en macrofagen bereiken.’

In dieronderzoek zijn inmiddels al diverse nanodeeltjes getest, vaak ook weer gevuld met verschillende medicijnen om hun sussende kracht op de instabiele plaques te bepalen. Het medicijn simvastatine heeft lokaal in een hoge dosis bijvoorbeeld een ontstekingsremmende werking op de vaatwand. Prednison ook. Zo wordt nog voortdurend gesleuteld aan essentiële onderdelen van de vasculaire nanotherapie.

Ook het onderzoek waarvoor Mulder een Vidi-subsidie kreeg – dat draait om de bestrijding van plaques met hybride nanodeeltjes – past in die aanpak. ‘Het gaat om een lichaamseigen nanodeeltje, een lipoproteïne’, vertelt Mulder. ‘Dat wordt niet snel door het lichaam opgeruimd en heeft de eigenschap dat het vanzelf plaques opzoekt. Aan de binnenkant is het deeltje gevuld met een combinatie van polymeer en medicijnen. Het deeltje is lichaamseigen én kunstmatig, dus hybride.

De matrix van polymeer in het deeltje zorgt voor een langdurige en geleidelijke afgifte van het medicijn dat we erin stoppen.’

Welke medicijnen worden ditmaal gebruikt? Mulder: ‘Simvastatine, omdat we weten dat het werkt. Daarnaast gaan we ook cannabinoïden testen. Tamelijk recent is duidelijk geworden dat cannabinoïden – beter bekend als THC, een van de werkzame stoffen in marihuana – in kleine hoeveelheden ontstekingsremmend werken en mogelijk plaques kunnen voorkomen. In cellijnen hebben we veelbelovende resultaten gezien en we zijn nu bezig met dieronderzoek. In de loop

effecten van onze nanotechniek. Kortom: het werkt. We zijn nu aanbeland in een fase waarin we die technieken bij de mens gaan toepassen. Tegelijkertijd blijven we ook preklinisch en klinisch onderzoek doen naar de beste nanodragers en optimale medicijnen.’

van dit jaar gaan we het project via de (social) media promoten. Door middel van crowdfunding willen we dat onderzoek verder financieren en tegelijkertijd het grote publiek deelgenoot maken van ons fascinerende onderzoek.’

Marihuana

Meer informatie over het onderzoek van het consortium NANOATHERO: http://cordis.europa.eu/projects/rcn/106699_en.html Meer informatie over het onderzoek van Mulder met cannabinoïden: www.HighOnNano.com

Binnen het Europese consortium zijn de eerste stappen voor gebruik bij de mens al gezet. Stroes: ‘In een eerste trial, die in het AMC is uitgevoerd, hebben we gekeken of we nanodeeltjes veilig kunnen toepassen. In

AMC M aga zine oktober 2013

7

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

N e d e r l a n d s

w e t e n s c h a p p e l i j k

o n d e r z o e k

Toppositie in chirurgische trials

Nederland is bijzonder goed in chirurgische trials. In aantal en in kwaliteit lopen we voorop, blijkt uit onderzoek van AMC-chirurgen Marc Besselink en Usama Ahmed Ali. Maar kunnen we die voorsprong vasthouden?

Jasper Enkl aar

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

De oorsprong van de publicatie van Marc Besselink en Usama Ahmed Ali in het medisch tijdschrift Annals of Surgery lag in een gesprek in een taxi. Op de terugweg van een congres vertelde Besselink een geïnteresseerde taxichauffeur over zijn chirurgisch wetenschappelijk onderzoek. Daarmee was het toch zo slecht gesteld, dacht die chauffeur, tot verbazing van Besselink. ‘Wij hebben zelf het gevoel dat we het goed doen’, vertelt hij, ‘zeker in vergelijking met andere landen. Hoog tijd om dat gevoel eens te objectiveren.’

Besselink en collega Ahmed Ali (en een aantal collega’s uit Utrecht, Nijmegen en Washington) verrichtten een systematische review van alle chirurgische trials, gepubliceerd in PubMed tussen 1999 en 2009. Ze keken naar het aantal en de kwaliteit van de gerandomiseerde gecontroleerde chirurgische studies. De resultaten, kort gezegd: in tien jaar is het aantal gerandomiseerde trials sterk toegenomen, met vijftig procent. Ook de kwaliteit nam toe, vooral bij Europese studies. Dat is een aanzienlijke correctie van het beeld dat Lancet-hoofdredacteur Richard Horton in 1996 schetste over de wereldwijde chirurgische onderzoekspraktijk. Horton publiceerde zijn commentaar onder de veelzeggende titel ‘Surgical research or comic opera’. Hij klaagde over de overmaat aan case-studies en het gebrek aan gerandomiseerde trials binnen de chirurgie. ‘Does surgical research have a future’, vroeg Horton zich af.

Met de objectieve cijfers in de hand kan Besselink de vraag van Horton nu overtuigend met ‘ja’ beantwoorden. De stijging van het aantal gerandomiseerde trials is zichtbaar over de hele breedte van de algemene chirurgie, blijkt uit het onderzoek. Een van de verklaringen is waarschijnlijk dat er meer onderwijs is over het opzetten en uitvoeren van goede gerandomiseerde trials. ‘En in de chirurgische wereld dringt steeds meer

8

AMC M aga zine oktober 2013

door hoe belangrijk het is om op deze manier onderzoek te doen.’

De grootste stijging in aantallen vond met name plaats in China, Afrika en Zuid-Amerika. De kwaliteit van deze trials is echter nog zeer laag. Dat is anders in Europa, en in het bijzonder in Nederland. Kwaliteit – ofwel een laag risico op bias – werd beoordeeld aan de hand van vier gevalideerde items voor kwaliteit van een gerandomiseerde trial. Nederland heeft een absolute koppositie, concludeerden Besselink en Ahmed Ali. ‘Dat komt omdat we al enkele decennia bezig zijn met evidence based medicine. Er zijn goede trialbureaus, en er is volop aandacht voor kwaliteit, onder andere door opleidingen en cursussen op dit gebied. Ook hebben we in Nederland veel goed geschoolde klinische promovendi en researchpersoneel. Bovendien vertrouwen chirurgen in Nederland elkaar en zijn ze bereid in elkaars trials te participeren.’

Onze koploperpositie ligt wel onder vuur, vreest Besselink. ‘Iedereen kijkt nu jaloers naar Nederland, maar vroeg of laat zullen we worden ingehaald. Anderen gaan het ook leren. Als koploper moeten wij onze kennis exporteren en met goede buitenlandse centra samenwerken, waardoor we onze leidende rol kunnen vasthouden.’

Dat sluit aan bij de ontwikkeling dat steeds meer onderzoek internationaal wordt gefinancierd. Toch denkt Besselink ook dat deze publicatie kracht kan bijzetten aan Nederlandse subsidieverzoeken. ‘Veel trials kun je alleen maar in de Nederlandse situatie uitvoeren. Alleen hier heb je zo’n hoge organisatiegraad en is het mogelijk een brede selectie van patiënten voor studies te vinden.

Dat is specifiek voor de Nederlandse chirurgie.’

l e e f g e w o o n t e n

t i j d e n s

d e

z wa n g e r s c h a p

Kinderen van moeders met overgewicht hebben op vijfjarige leeftijd een relatief hoge bloeddruk. Dat blijkt uit de langlopende ABCD-studie (Amsterdam Born Children and their Development). Misschien een kwestie van een verkeerde afstelling, denkt onderzoeker en postdoc Maaike Gademan van de afdeling Sociale Geneeskunde.

Gewicht moeder beïnvloedt bloeddruk kind A ndrea Hijmans

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

In 2003 ging in Amsterdam een grootschalig en langlopend onderzoek van start, dat kijkt naar de relatie tussen leefgewoonten tijdens de zwangerschap en de gezondheid van (pasgeboren) kinderen met een verschillende etnische achtergrond: de ABCD-studie.

In eerste instantie lag de nadruk op zwangerschapsuitkomsten, zoals verschillen in kindersterfte, aantal vroeggeboorten, geboortegewicht of complicaties tijdens de zwangerschap. Nu wordt elke vijf jaar de geestelijke en lichamelijke ontwikkeling gemeten van de kinderen, in de hoop vroege oorzaken van bijvoorbeeld overgewicht of gedragsproblemen op te sporen.

In de laatste meetronde werd bevestigd – het vermoeden bestond al eerder – dat er een relatie bestaat tussen het gewicht van de moeder voordat ze zwanger werd en de bloeddruk van het kind. Kort samengevat: hoe zwaarder de moeder in spe, hoe hoger de bloeddruk van haar kind op kleuterleeftijd. Gademan: ‘De verschillen met kinderen van slanke moeders zijn klein, maar we weten dat ze in de loop der jaren verder kunnen toenemen.’

Hoe is dit te verklaren? De omgeving waarin het kind zich voor de geboorte ontwikkelt, zou van invloed kunnen zijn. Het embryo wordt als het ware anders voorgeprogrammeerd, denken onderzoekers. Dat blijkt bijvoorbeeld ook uit het bekende Hongerwinteronderzoek, een grote epidemiologische AMC-studie onder vrouwen die zwanger waren tijdens de laatste, door voedseltekorten gekenmerkte oorlogswinter, hun kinderen en kleinkinderen. De gevolgen van voedselschaarste blijken overwegend negatief. Nakomelingen van ‘Hongerwintermoeders’ zijn op latere leeftijd gemiddeld dikker, lopen meer kans op onder andere diabetes

AMC M aga zine oktober 2013

en hart- en vaatziekten en hebben een ongunstiger vetverdeling in hun bloed. Dat laatste geldt eveneens voor zwangere vrouwen met overgewicht. Zij hebben vaak meer vet (en glucose) in het bloed, weet Gademan. ‘Het kind krijgt in de baarmoeder dus al meer voedingsstoffen binnen. Dat zou effect kunnen hebben op de afstelling van het verzadigingsgevoel’, speculeert ze. Kinderen die minder snel verzadigd zijn, eten meer, worden dikker en kunnen een hogere bloeddruk ontwikkelen. Ook zijn kinderen van te zware moeders (net als veel Hongerwinterbaby’s) bij de geboorte vaker te klein of te groot. Met name te kleine kinderen die na de geboorte extra hard groeien, hebben later een grotere kans op hart- en vaatziekten.

En wie weet heeft het overgewicht ook effect op de instelling van de bloeddrukregulatie vanuit de hersenstam. Bij activiteit en inspanning zorgt het sympathisch zenuwstelsel voor een hogere hartslagfrequentie, verwijding van bloedvaten in de spieren en een hogere ademhalingsfrequentie. De spijsvertering wordt dan juist op een lager pitje gezet. Werkt dit systeem misschien anders bij de kinderen met een hogere bloeddruk? En zo ja, is er inderdaad een relatie met het gewicht van de moeder? Gademan: ‘Hier vonden wij geen aanwijzingen voor. Maar let wel, de metingen gebeurden in rust. Daarom zouden we ze graag overdoen in een situatie van inspanning of stress. Wat gebeurt er dan met de activiteit van het sympathische zenuwstelsel en de bloeddruk?’

Op 22 juli verscheen een artikel over de relatie tussen het gewicht van de moeder en de bloeddruk van haar kind op vijfjarige leeftijd in het blad Hypertension.

9

Pa r t n e r m i s h a n d e l i n g

Komt een vrouw bij de dokter Kunnen orthopedisch chirurgen en traumachirurgen slachtoffers van partnermishandeling herkennen en hen helpen uit hun situatie te komen? De Canadese gezondheidszorgonderzoeker Sheila Sprague zegt van wel. Zij deed promotieonderzoek naar de mogelijkheden voor een vangnet ná de Spoedeisende Hulp.

eerder een ziekenhuis bezocht wegens verwondingen door partnergeweld?’

Aan het onderzoek deden de orthopedie- en trauma­ chirurgie-afdelingen van twaalf ziekenhuizen mee, zeven in Canada, één in de VS, twee in Nederland (het AMC en het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis), éen in Denemarken en één in India. Om beïnvloeding te voorkomen, zaten de vrouwen altijd alleen in een kamer bij het beantwoorden van de vragen, ook als ze samen met iemand naar het ziekenhuis gekomen waren.

Geen meldingsplicht

L ie sbeth Jongkind

‘Als een vrouw op de Spoedeisende Hulp binnenkomt met een botbreuk, is dat niet bepaald het ideale moment om over mogelijke mishandeling te beginnen’, stelt Sheila Sprague. ‘De pijn, de stress en het ontbreken van een vertrouwensband met de arts, maken het allemaal lastiger om een open gesprek te voeren over zo’n gevoelig onderwerp. Zowel voor de vrouw als voor de arts.

Op de orthopedie- of traumachirurgie-afdeling, waar de follow-up en de controles plaatsvinden, en de vrouw een paar keer achter elkaar dezelfde arts spreekt, is de situatie veel geschikter voor signalering van huiselijk geweld. En al helemaal voor het begeleiden naar hulp.’

De Canadese Sprague is zorg-onderzoeker aan de vakgroep Klinische Epidemiologie van de Mc Master University in Ontario. Vanwege een intensieve samenwerking tussen het AMC en de Canadese universiteit kon ze promotie-onderzoek gaan doen bij professor Carel Goslings van de Trauma Unit AMC. Op 28 oktober hoopt ze te promoveren op de mogelijke rol van orthopedie- en traumapoli’s en hun chirurgen bij het signaleren van partnergeweld: mishandeling van vrouwen door hun (ex)levenspartner. Ongeveer 35 procent van alle vrouwen ter wereld is in de loop van haar leven slachtoffer van een vorm van partnermishandeling.

Partnergeweld is net als kindermishandeling of ouderenmishandeling een vorm van huiselijk geweld. Voor Spragues onderzoek beantwoordden 2945 vrouwen met een botbreuk een schriftelijke vragenlijst over hun sociaal-economische levensomstandigheden, hun verwonding en hoe ze eraan gekomen waren, en over hun relatie. Ze kregen vragen als ‘Voel je je veilig in je huidige relatie?’, ‘Slaan, schoppen of duwen je partner en jij elkaar als jullie ruzie hebben?’, ‘Is er een e­ x-partner die maakt dat je je onveilig voelt?’ en ‘Heb je wel eens

10

AMC M aga zine oktober 2013

Spragues conclusies: in de totale onderzoeksgroep is ca.

1 op de 6 vrouwen in het afgelopen jaar fysiek (3 procent), emotioneel (16 procent) of seksueel (1 procent) mis­ handeld door haar partner. Bij 1 op de 50 vrouwen met een botbreuk, is die breuk veroorzaakt door geweld van de partner en aan maar 14 procent van die vrouwen is ooit eerder door een arts of andere zorgverlener gevraagd of ze mishandeld werden. Van alle vrouwen die meededen aan het onderzoek, is slechts aan 6 procent ooit eerder door een zorgprofessional gevraagd naar eventuele partnermishandeling.

Partnermishandeling is de belangrijkste oorzaak van niet-dodelijke verwondingen bij vrouwen. Voordat een vrouw een botbreuk oploopt, is daar gewoonlijk een geschiedenis van minder ernstige verwondingen aan voorafgegaan. Maar het is voor artsen niet verplicht partnermishandeling te melden aan de autoriteiten. De meeste ziekenhuizen hebben daarom geen procedures voor screening op partnermishandeling of protocollen om ermee om te gaan. En de meeste artsen zijn ook niet geschoold in het herkennen ervan.

Sprague: ‘Dat is vaak ook lastig. Soms is het natuurlijk niet te missen, maar soms is er alleen iets verdachts, dan klopt het verhaal dat de vrouw vertelt bijvoorbeeld niet met het type breuk. En vaak is er helemaal niks bijzonders te zien. Juist dan komt het aan op het stellen van de juiste vragen op de juiste manier.’

Sprague vond uiteraard verschillen tussen verschillende onderzochte landen. In Nederland en Denemarken had 12 procent van de vrouwen het afgelopen jaar met mishandeling door hun partner te maken gehad, in de VS, Canada en India was dat 18 procent. Gevraagd naar ervaringen met mishandeling in hun hele leven, meldde 40 procent van de Amerikaanse vrouwen, 24 procent van de Europese vrouwen en 18 procent van

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

de Indiase vrouwen in het verleden door een partner mishandeld te zijn. Specifiek gevraagd naar lichamelijk partnergeweld, had 20 procent van de vrouwen in Canada en de VS daar ooit mee te maken gehad, versus 13 procent in Nederland en Denemarken en slechts 2 procent in India. Het lage Indiase cijfer zou verklaard kunnen worden door een aantal zaken, zoals de acceptatie van de gestelde vragen in de Indiase cultuur, meent Sprague. 22 deelneemsters weigerden nog mee te doen aan de studie toen ze hoorden dat het om een onderzoek naar partnergeweld ging. Daarnaast waren de meeste ondervraagde vrouwen uit India vrij jong en hadden ze nog nooit een relatie gehad.

patiënten nauwelijks (bij minder dan 1 procent) voorkwam. Ook voelden zij zich ongemakkelijk bij het idee over het onderwerp met patiënten te moeten spreken.

Verder zeiden ze er onvoldoende tijd voor te hebben.

Sprague pleit voor bijscholing, zodat chirurgen zich comfortabeler voelen in de begeleiding van slachtoffers van partnergeweld. Sprague: ‘Maar het is natuurlijk ook heel goed mogelijk om dat soort gesprekken niet door de chirurgen zelf, maar door een verpleegkundige of een maatschappelijk werker te laten voeren. Ook in het kader van het genoemde tijdgebrek. Het maakt namelijk niet uit wie het doet, als het maar gebeurt.’

Wat vindt de patiënt ervan?

Onvoldoende tijd

Artsen die vrouwen met botbreuken behandelen, kunnen in theorie een grote rol spelen bij het screenen op partnermishandeling en het helpen van de slachtoffers. Om te peilen of ze die rol ook in de praktijk kunnen vervullen, of dat daar bijvoorbeeld bijscholing voor nodig zou zijn, ondervroeg Sprague de 186 orthopedische en traumachirurgen van de deelnemende ziekenhuizen naar hun ideeën over huiselijk geweld. Van hen vulde 51 procent de enquête in. Het bleek dat zij in hun opleiding nauwelijks informatie over partnermishandeling hadden gekregen, zodat hun kennis erover nogal te kort schoot. Hierdoor dachten zij bijvoorbeeld bijna allemaal ten onrechte dat partnergeweld bij hun

In Canada vindt 81 procent van de ondervraagde vrouwen het een prima idee om iedere vrouw met een botbreuk op partnermishandeling te screenen, in de VS is dat 66 procent. In Nederland en Denemarken is men minder enthousiast: slechts 18 procent vindt die vraag niet ongepast.

Sprague zelf vindt het informeren naar mogelijk partner­geweld bij een vrouw met een botbreuk vergelijkbaar met het screenen op osteoporose bij een patiënt die ouder is dan 50 en een bot breekt. ‘Statistisch gezien is partnergeweld is nu eenmaal een risicofactor voor partnermoord’, stelt ze. ‘Door in te grijpen vóór het zover komt, kunnen levens worden gered.’

AMC M aga zine oktober 2013

11

h y p e r b a r e

g e n e e s k u n d e

Een duik in de hersenen Een herseninfarct kan ontstaan door een bloedpropje of door luchtbelletjes die een bloedvat in de hersenen afsluiten. Dat laatste overkomt vooral duikers, maar soms ook patiënten die een hartoperatie of andere ingreep ondergaan. Dat blijkt uit het proefschrift van marine-arts Robert Weenink, die aan een methode werkt om deze zeldzame hersenembolieën sneller op te sporen.

A r thur v an Zu y len

Vliegen, varen, duiken en reddingsacties op zee – voor de gemiddelde dokter zijn het geen gangbare bezigheden. Voor de half september gepromoveerde arts-onderzoeker Robert Weenink ligt dat anders. Niet dat hij dagelijks in de lucht of op zee zit, maar door zijn werk als marine-arts maakt hij het allemaal wel ge­regeld

12

AMC M aga zine oktober 2013

mee. Weenink is bij de Koninklijke Marine in Den Helder ook verbonden aan het Duikmedisch Centrum, het belangrijkste kenniscentrum binnen de Nederlandse duikwereld. Daarnaast werkte hij de afgelopen jaren deels in het AMC aan zijn promotie-onderzoek, dat gefinancierd werd door het ministerie van Defensie.

Samen met zijn marine-collega en co-promotor Rob van Hulst deed Weenink onderzoek naar een even zeldzame als gevaarlijke complicatie: CAGE. ‘Dat staat voor Cerebral Arterial Gas Embolism, een aandoening waarbij gasbelletjes vastlopen in de hersenvaten’, vertelt Weenink. ‘Net zoals bij de bekende caissonziekte ontstaat dit meestal door snelle drukverschillen in het lichaam. Dat komt het vaakst voor bij duikers, maar soms ook in de luchtvaart. Het bijzondere van CAGE is dat het eveneens kan optreden bij patiënten op de OK in een ziekenhuis. Dan moet je denken aan een hart- of hersenoperatie, waarbij per ongeluk lucht in de vaten wordt aangezogen. Die luchtbelletjes kunnen vervolgens in de hersenvaten stranden en daar een afsluiting – een embolie – veroorzaken. Met als gevolg een herseninfarct. Volgens ons zou CAGE een verkla-

ring kunnen zijn voor de neurologische en cognitieve problemen waar sommige patiënten na zo’n operatie mee kampen.’

K westie van f ysica

Hoewel het onderscheid in de praktijk soms lastig blijkt, verschilt CAGE wel degelijk van de gevreesde caissonziekte. Zowel klinisch, fysisch als fysiologisch.

Weenink: ‘Bij caisson- of decompressieziekte komen in het lichaam belletjes zuiver stikstof vrij, het hoofdbestanddeel van de ingeademde lucht. Dat is een kwestie van fysica: de oplosbaarheid van een gas neemt evenredig toe met de druk. Dus hoe dieper je duikt, hoe meer stikstof oplost in je weefsels. Wanneer je vervolgens heel snel naar boven stijgt, neemt de druk te snel af en wil het opgeloste stikstof weer weg. Op dat moment ontstaan de stikstof belletjes. Gebeurt zoiets in een orgaan, dan raakt het weefsel lokaal beschadigd. Maar het kan ook ergens in de bloedbaan gebeuren, waardoor een vat wordt afgesloten.’

CAGE is heel andere koek, legt de promovendus uit.

Daarbij gaat het om belletjes die door een barotrauma (longoverdukletstel) in het bloed terechtkomen en van daaruit naar de hersenen stromen. ‘Ook dat is een kwestie van fysica: druk en volume van een gas zijn omgekeerd evenredig. Onder hoge druk neemt een gas dus minder ruimte in. Wanneer een duiker opstijgt neemt de druk in zijn omgeving af en zet de lucht in de longen uit. Normaal gesproken hoeft dat geen probleem te zijn. Maar bij bepaalde longaandoeningen, zoals astma of emfyseem, kan air trapping optreden: lucht raakt opgesloten in de longen en beschadigt bij het uitzetten de longblaasjes. Daardoor kan lucht in de longvenen belanden, waarna het via de linkerhartkamer in de hersenvaten terechtkomt en tot CAGE kan leiden.’

Schuurpapier

Volgens Weenink veroorzaken de gasbelletjes in de hersenen op twee manieren problemen. ‘In de eerste plaats wordt een hersenarterie afgesloten, waardoor het achterliggende gebied minder of zelfs geen zuurstof meer krijgt. Precies zoals bij een afsluiting door een vast bloedstolsel, al gaat het bij CAGE om een tijdelijke blokkade doordat zo’n gasbel uiteindelijk wel weer oplost. Maar daarnaast treedt ook weefselschade op: de gasbelletjes beschadigen het endotheel, de binnenwand van de bloedvaten. Dat komt doordat ze als een soort schuurpapier langs de vaatwand raspen. Door deze celschade kunnen ontstekings- en stollingsreacties ontstaan.’

Reden genoeg dus om CAGE tijdig vast te stellen en aan te pakken. De beste behandeling is hyperbare zuurstoftherapie, waarbij patiënten in een druktank 100 procent zuurstof inademen. Weenink: ‘Die aanpak is verge-

lijkbaar met de behandeling van caissonziekte. Door de overdruk worden de gasbellen kleiner en door de overmaat aan zuurstof wordt het stikstof sneller “uitgewassen” – ook weer een fysisch proces. Bovendien heeft hyperbare therapie een ontstekingsremmend effect. De algemene gedachte is dat je deze behandeling zo snel mogelijk moet beginnen, maar het is bekend hoeveel vertraging daarbij kan ontstaan. Wij hebben geprobeerd dit uit te zoeken in een proefdiermodel, waarbij we na het optreden van de gasbellen twee of vier uur wachtten. Opvallend genoeg bleek de hyperbare zuurstoftherapie in beide groepen géén positief effect te hebben op het brein. Er moet dus nog meer onderzoek plaatsvinden naar het juiste gebruik van deze behandeling bij CAGE.’ L akmoesproef

Een ander probleem lijkt de diagnostiek: hoe stel je vast of er sprake is van CAGE? De symptomen zijn namelijk diffuus. Weenink: ‘Het varieert van herseninklemming met een coma tot voorbijgaande neurologische problemen, zoals stoornissen in iemands motoriek of zintuigen. De ernst hangt vooral af van het formaat van de gasbelletjes en de duur van de blokkade in de hersenen.

Onder water of in de lucht is goede diagnostiek helaas onmogelijk. En op de OK is een patiënt onder narcose – als er bij complicaties al überhaupt aan deze zeldzame aandoening wordt gedacht. Beeldvormende technieken als CT- of MRI-scans kunnen wel hersenschade vaststellen, maar de gevoeligheid daarvan laat te wensen over.’

Weenink zocht daarom samen met de AMC-afdelingen Experimentele Anesthesiologie en Experimentele ­Chirurgie naar snellere en betere diagnostiek van de aandoening. Het resultaat: twee veelbelovende methoden. ‘Wij hebben als eersten kwantitatieve electro-encephalografie gebruikt bij CAGE. Dat is een geavanceerde variant van de bekende hersenfilm of EEG, en levert veel verschillende meetwaarden op.

Enkele daarvan blijken een goede marker te zijn voor vroege schade in de hersenen. Ook het niet-invasief meten van de zuurstofsaturatie in de hersenen blijkt daarvoor een goede lakmoesproef.’

Al zijn studies beperkten zich trouwens tot een diermodel – de experimenten vonden plaats bij varkens.

Volgens Weenink zal dan ook meer onderzoek nodig zijn vóórdat de stap naar mensen kan worden gezet.

‘Maar in de toekomst hopen we spin-off te zien, zowel in de duikwereld als in de kliniek. Bijvoorbeeld betere monitoring tijdens operaties, zodat we de bellen beter herkennen en patiënten kunnen bewaken die risico lopen op dit type hersenembolieën. Uiteindelijk willen we natuurlijk ook beter begrijpen wat de bijdrage is van CAGE aan post-operatieve complicaties.’

AMC M aga zine oktober 2013

13

Foto: Marlon Mendonca Dias/ Hollandse Hoogte

D e

aa p

d i e

k a n

b l o z e n

tot

Wat maakt de mens en mens? In welke opzicht

binnen het springen we er ĂŠcht uit psjournalist dierenrijk? Wetenscha eemt een Govert Schilling ondern ht naar achttiendelige zoektoc t. onderscheid en unicitei

Aflevering 2

Lachen gieren, brullen Is de lach voorbehouden aan de mens? Nee, betoogt

Gover t S chilling

primatoloog Jan van Hooff, maar we hebben het repertoire wel uitgebreid. Wie weet krijgen we ooit ook meer controle over huilen en blozen.

14

AMC M aga zine oktober 2013

‘Let op wat er gebeurt’, zegt Jan van Hooff. ‘Hoe mensen reageren op een apenlach.’ We lopen in Dierenpark Amersfoort. Het is een warme zomerdag; er zijn veel bezoekers. Van Hooff zet extreem grote ogen op, ontbloot zijn opeengeklemde tanden in een gigantische grimas, spreidt zijn armen en loopt recht op een mooie, donkerharige vrouw af.

Ik weet niet wat ik zie. De vrouw lijkt heel even te schrikken, maar direct daarna glijdt er een stralende glimlach over haar gezicht. Ze loopt de lange primatoloog tegemoet en omhelst hem. Ongelooflijk – kan het echt zo makkelijk zijn?

Dan stelt Van Hooff mij voor aan zijn goede kennis en buurtgenoot, die hij vlak daarvoor in de menigte had ontwaard. Ik schiet in de lach – een gekke mengeling van ongemakkelijkheid, opluchting en plezier. Ik ben beetgenomen.

Op het terras van Parkrestaurant de Olifant vertelt Van Hooff, emeritus-hoogleraar Ethologie en Socio-ecologie aan de Universiteit Utrecht, honderduit over emoties en gelaatsuitdrukkingen bij mensen en chimpansees. Aan een naburig tafeltje zie ik andere dierentuinbezoekers verbaasd opkijken wanneer hij zijn betoog illustreert met hoog opgetrokken mondhoeken of ritmische smakgeluiden. Van Hooff zelf gaat helemaal op in zijn onderwerp. ‘Dankjewel dat ik zo uitgebreid mocht praten over mijn passie’, zegt hij aan het eind van het interview.

Achtertuin

Hoe kun je niet gepassioneerd raken door diergedrag wanneer je als kind opgroeit in Burgers’ Zoo? Johan Burgers – vee- en vleeshandelaar en groot dierenliefhebber – begon het honderd jaar oude park ooit als Faisantarie Buitenlust in ’s‑Heerenberg. In 1939, zestien jaar na de verhuizing naar Arnhem, droeg hij de leiding over aan dochter Lucie en schoonzoon Reinier van Hooff, de ouders van de toen driejarige Jan. ‘Het park was onze achtertuin’, zegt Van Hooff. ‘Klauterde je met een vriendje over een hek, werd-ie belaagd door een leeuw, moest je thuis weer een smoes bedenken om die krassen en schrammen te verklaren.’ Óók nooit vergeten, ergens begin jaren vijftig: als tiener aan het eind van de dag de laatste bezoekers naar de uitgang van het park begeleiden, en dan even stilstaan bij de mandril. Die dan steevast – Van Hooff doet het voor – zijn gebit ontblootte en hevig met zijn hoofd heen en weer begon te schudden. Bezoekers bang natuurlijk: die grote aap leek op het punt van aanvallen te staan! Maar Jan wist beter; van bedreiging was absoluut geen sprake. Sterker: even later begon de mandril hem liefdevol te vlooien. Die vertrokken bek was niets

minder dan een vriendelijke begroeting van een goeie bekende.

Prachtig om dan later, tijdens je biologiestudie, te lezen dat de beroemde etholoog Irenäus Eibl-Eibesfeldt precies die ‘glimlach van de mandril’ omschreef als een teken van drift. ‘Helemaal fout!’ roept Van Hooff.

‘Als een mandril je bedreigt, gaan de lippen juist naar voren, kijkt hij je aan, en maakt hij verticale knikkende bewegingen met zijn hoofd!’

Ethologie – het onderzoek van diergedrag – werd in Utrecht niet als studierichting aangeboden, dus Van Hooff verhuisde eind jaren vijftig naar Oxford, om in de leer te gaan bij Nobelprijswinnaar Niko Tinbergen. In de London Zoo onderzocht hij de evolutie van gelaatsexpressies, vooral bij apen. Onder leiding van de Londense curator zoogdieren, zoöloog, publicist en programmamaker Desmond Morris.

Ik veer even op. Van zoölogie en ethologie weet ik niet veel, maar Desmond Morris ken ik natuurlijk van zijn succesvolle boek The Naked Ape (1967), dat ik in mijn tienertijd verslond. ‘Een klapper’, zegt Van Hooff. ‘Voor het eerst werd de mens aan een breed publiek gepresenteerd als een zoölogische soort.’

Het was een prachtige tijd, eerste helft jaren zestig.

Desmond was acht jaar ouder dan Jan, maar ze konden het uitstekend met elkaar vinden en raakten dik bevriend. ‘Urenlange discussies met enorm veel pret.

De basis voor De naakte aap is eigenlijk voor een deel gelegd op die avondjes bij Desmond.’

Van Hooff schiet weer in de lach als hij terugdenkt aan de vele ‘gedragsexperimenten’ die ze samen uitvoerden, bij voorkeur in gezelschappen. Op een borrel rondlopen bijvoorbeeld, praatjes maken met voornamelijk onbekende mensen, en kijken wat er gebeurt als je nooit glimlacht. ‘Al heel snel verliest dan iedereen zijn interesse. Lachen en glimlachen zijn enorm belangrijke factoren in sociale relaties.’ Of lipsmakkende geluidjes maken naar de vrouw die tegenover je in de trein zit.

‘Bij apen is dat een teken van goedgezindheid. Het is groeten op z’n makaaks. Mensen reageren daar toch heel anders op’, lacht Van Hooff.

Bizar gedr ag

Toch raakte hij er steeds meer van overtuigd dat lachen geen exclusieve menselijke emotie is. Onze lach – en onze glimlach – zijn langs evolutionaire weg tot stand gekomen. ‘Nee, ik heb die evolutiegedachte niet van kindsaf meegekregen’, vertelt hij. ‘Ik ben van roomskatholieke komaf, en toen onze biologieleraar pater Van Nieuwenhoven over evolutie vertelde, vroegen wij ons op de gang nog af of hij dat wel zou mogen zeggen.’

AMC M aga zine oktober 2013

15

Illustratie: Henk van Ruitenbeek

d e

aa p

d i e

k a n

b l o z e n

Paus Pius XII bevestigde in 1950 in zijn Encycliek Humani Generis weliswaar al dat er geen tegenstelling bestaat tussen de evolutietheorie en de geloofsleer, maar maakte nog wel een voorbehoud met betrekking tot de menselijke geest. Darwin had in 1871 echter al gesuggereerd dat ook die een evolutionaire oorsprong heeft.

Burgers’ Zoo als achtertuin hielp natuurlijk ook enorm.

‘Freud heeft de lach wel verklaard als de uiting van seksuele frustratie’, zegt Van Hooff, ‘maar die is nooit bij de beesten gaan kijken.’ Zelf deed hij niet anders. Ook in de jaren zeventig nog, toen zijn vrouw en hij in Bilthoven niet alleen hun drie eigen kinderen opvoedden, maar jarenlang ook één of soms twee jonge chimpansees in het gezin hadden rondlopen. ‘Daar speelde en stoeide ik mee – ze werden letterlijk beetgenomen. Dan trokken ze hun bek wijd open en maakten ze van die ritmische kuchgeluiden. Hun manier van lachen.’ Ook nu nog, als hij soms met zijn kleinkind op schoot zit, kan hij het niet nalaten om gelaatsuitdrukkingen door een wetenschappelijke bril te bekijken.

Een bizar gedrag is het wel, lachen. In een bijdrage aan een boek van ontwikkelingspsycholoog Willem Koops dat dit jaar verschijnt, beschrijft Van Hooff wat je ziet: ‘iemand die de mond wijd openspert, de lippen iets terugtrekt zodat de tanden grotendeels worden ontbloot; die daarbij een schaterend salvo van korte blaffende geluiden uitstoot, waardoor hij, bijna stikkend, in een toestand van diepe uitademing belandt; die vervolgens na een lange inademingsgier in een volgend salvo losbarst; die daarbij z’n hoofd achterover gooit, waarbij z’n lichaamsspieren ontspannen en hij steun moet zoeken om te voorkomen dat hij “dubbel ligt”, en er biggelen zelfs tranen over z’n wangen.’ Aliens zouden er waarschijnlijk geen chocola van kunnen maken.

Tot enkele tientallen jaren geleden werd lachen gezien als uniek menselijk gedrag, vertelt Van Hooff. Je hebt er immers humor voor nodig, was de gedachte, en humor vereist relativeringsvermogen, en dus zelf bewustzijn.

‘Maar in een sociale spelsituatie vertonen chimpansees hetzelfde gedrag. Stoeien, robbedoezen, quasi-vechten – ook apen weten dan dat een harde lel niet gemeend is.

In plaats van “bewustzijn” gebruik ik liever het woord “benul”, dat vind ik zo’n leuk Nederlands woord. En waar je bij de mens dan “HA-HA-Ha-ha-ha-ha” hoort’, – Van Hooffs uitstervende schaterlach galmt over het terras van Parkrestaurant de Olifant – ‘klinkt het bij chimpansees meer als een hijgend en kuchend “hehheh-heh-heh-heh”, op dezelfde toonhoogte.’

In het spel ligt waarschijnlijk de basis: je wordt even in verwarring gebracht, beetgenomen (vaak letterlijk),

16

AMC M aga zine oktober 2013

en dat levert spanning op. Maar daarna realiseer je je dat het maar flauwekul is en kun je weer ontspannen.

Lachen zou je dan kunnen beschouwen als een geritualiseerde snelle afwisseling van spanning en ontspanning. En de bijbehorende spierverslapping – Van Hooff memoreert de beroemde scène waarin Bill Clinton zich gierend van de lach slechts staande weet te houden door zich aan Boris Yeltsin vast te klampen – die zie je bij dieren ook. ‘Een hijgende en kwispelende hond gaat ook opeens laag in de poten.’

Natuurlijk zijn er daarnaast grote verschillen. Mensen kennen ook de ‘commentaarlach’ – we maken ons samen vrolijk om een persoon of een gebeurtenis.

Dat heeft dus alles te maken met het uitwisselen van meningen over de wereld om ons heen. Die commentaarlach zou heel goed uit de ‘oerlach’ geëvolueerd kunnen zijn onder invloed van toenemend (zelf) bewustzijn en de ontwikkeling van taal. Maar volgens Van Hooff is daarbij echt sprake van een gradueel verschil, en niet van een absoluut of ‘principieel’ verschil tussen mens en dier. De behoefte tot het vormen van een gemeenschappelijke belevingswereld is bij een chimpansee niet geheel afwezig, maar is bij de mens gewoon enorm veel groter.

PanAm-smile

Ook onze glimlach – een blijk van goedgezindheid, blijdschap of geluk – is langs evolutionaire weg ontstaan, al kent hij een totaal andere oorsprong. Wat begon als een ‘geblokkeerde vluchtneiging’ – ethologisch jargon voor een situatie waarin sprake is van angst, vaak gepaard met luid en hoog krijsen – ontwikkelde zich tot een stille blijk van onderdanigheid, en daarna tot een uitdrukking van niet-agressieve gezindheid en zelfs een aanhankelijkheidsbetuiging. Onze ‘oprechte’ glimlach, met kraaienpootjes en al (officieel de Duchenne-glimlach genoemd, naar een beroemde 19e-eeuwse Franse neuroloog) heeft bij de mens inmiddels gezelschap gekregen van de meer formele ‘PanAmsmile’, waarbij alleen de spieren rond de mondhoeken betrokken zijn. Tot op zekere hoogte hebben wij de lach onder controle gekregen.

Hoe zit dat met andere emoties? ‘Een lach kunnen we onderdrukken. En op commando lachen lukt ons ook wel’, zegt Van Hooff, ‘al komt het meestal geforceerd over. Maar op commando huilen is al veel moeilijker.’

Lang geleden, in de bioscoop van Renesse, is het hem wel eens gelukt, toen hij met een groepje vakantievrienden een enorm sentimentele film bekeek. ‘Voor de grap begonnen we overdreven hard te snikken, en uiteindelijk biggelden er echte tranen over mijn wangen.’ Tranen onderdrukken bij heftige emoties of

Jan van Hooff (1936) studeerde biologie in Utrecht en Oxford (bij Nobelprijswinnaar Niko Tinbergen). Van 1980 tot 2001, toen hij met emeritaat ging, was hij hoogleraar Gedragsbiologie aan de Universiteit Utrecht. Van Hooff woont in Bilthoven, is getrouwd en heeft drie kinderen en acht kleinkinderen. Zijn antwoord op de vraag ‘Wat maakt ons mens?’: ‘Onze enorme behoefte om onze ervaringen en wereldbeelden met anderen te delen.’

intense pijn is nog veel moeilijker. Van Hooff: ‘Huilen is in feite een hulpeloosheidssignaal, en de roep om hulp gaat gepaard met een vorm van infantilisering: we ondernemen zelf niets meer, en nemen het liefst een foetushouding aan.’

De spelende chimpansees en de zonnende Japanse makaken in Dierenpark Amersfoort lijken totaal niet bezig met het sturen en beïnvloeden van hun eigen emoties. ‘Toch houden apen wel eens de hand voor de mond om een emotie te verbergen’, vertelt Van Hooff.

‘En als het alfamannetje van de kolonie langs komt lopen, zie je soms dat een opgewonden chimpansee met zijn handen zijn erectie verbergt.’

Na het gesprek met Van Hooff bekijk ik onze evolutionaire neefjes opeens toch heel anders, alsof elke gedragsvorm een verborgen boodschap herbergt. Zo nauw verwant, en toch zo ondoorgrondelijk. En plotseling begrijp ik de fascinatie van de beroepsetholoog: je wilt in die koppen kunnen kijken, maar je moet het doen met uiterlijkheden. Zo wordt het een intrigerende puzzel; een spannende speurtocht.

Niet dat we het emotionele repertoire van Homo sapiens volledig begrijpen overigens. ‘Blozen is bijvoorbeeld een raadselachtige respons’, zegt Van Hooff, ‘en bovendien een psychologisch probleem, want blozen is gênant, en daardoor ook nog eens zelfversterkend.’ Tegelijkertijd is blozen iets typisch menselijks – een sociale emotie die vrijwel alleen in gezelschap een rol speelt. Hoe dat zo heeft kunnen evolueren, als het om een ‘handeling’

gaat die voor de ‘actor’ zelf zo ongewenst is? Niemand weet het, maar volgens Van Hooff is er misschien toch sprake van een biologisch zinvol signaal: ‘Als je iemand aan het blozen maakt, weet je dat je hem of haar op de een of andere manier hebt geraakt. Ondertussen wordt de blozer door goedbedoelende omstanders in zijn waarde gelaten.’

Blozen kunnen we al helemáál niet op commando.

Onderdrukken lukt ook voor geen meter, behalve indirect, door het vermijden van mogelijk gênante situaties.

Maar, speculeert Van Hooff, misschien gaat dat er ooit wel van komen. Homo sapiens is een extreem sociaal dier, en als onze sociale wisselwerking en af hankelijkheid toeneemt, is er ook behoefte aan een groter repertoire van emotionele expressiemechanismen. Wie weet krijgen we daar in de toekomst meer controle over, en zullen we beter in staat zijn om ons huil- en bloosgedrag te beïnvloeden, net zoals ons dat tot op zekere hoogte lukt met lachen. Dan verliest het echter wel zijn waarde als een ‘eerlijk’ signaal.

Als ik afscheid van hem neem, verwacht ik dat Jan van Hooff – 77 jaar oud – naar de parkeerplaats van de dierentuin loopt. In plaats daarvan volgt hij mij naar de fietsenstalling, waar hij zijn driewielige ligfiets heeft staan, compleet met oranje vlaggetje. ‘Heerlijk ritje naar Bilthoven’, zegt hij, om vervolgens het bos in te peddelen.

Ik kan een gelukzalige glimlach niet onderdrukken.

AMC M aga zine oktober 2013

17

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Ga l z o u t e n

Na een maaltijd geven stoffen uit de lever – galzouten – ons lichaam een signaal waardoor het tijdelijk meer energie verbruikt, glucose opneemt en ontstekingen vermindert. Stan van de Graaf, biochemicus in het AMC, gaat uitzoeken of hij dit signaal kan verlengen om diabetes, overgewicht en hart- en vaatziekten te bestrijden. Hiervoor kreeg hij een Vidi-beurs van NWO en een Europese subsidie (ERC Starting Grant) van 1,5 miljoen euro.

Afvallen na de maaltijd Maar ten Evenblij

De belangrijkste bestanddelen van de gal, die in de lever wordt geproduceerd, zijn galzouten. Ze worden in de lever gemaakt uit cholesterol, en werken als een soort zeep die stimuleert dat vetten en vetoplosbare vitaminen, zoals vitamine D, worden opgenomen in de darmcellen en afgegeven aan het bloed. Van de Graaf, verbonden aan het Tytgat Instituut voor Lever- en Darmonderzoek: ‘Met het bloed van de poortader komen de galzouten weer in de lever terecht, waar het grootste deel wordt opgenomen. Een klein deel blijft echter in de bloedbaan. Na het eten ontstaat daardoor een piek van galzouten in het bloed. Het lichaam detecteert dat.’

Onderzoekers dachten dat het innemen van extra galzouten de vetopname zou stimuleren en zou leiden tot een toename in gewicht. Van de Graaf: ‘Verrassend bleek in 2006 het tegenovergestelde. Met extra galzouten gaan muizen juist meer energie verbruiken. Dat komt doordat ze onder invloed van galzouten een hormoon in de dikke darm vrijmaken – het glucagonlike peptide-1, GLP-1 – dat de opname van glucose bevordert doordat het de gevoeligheid van cellen voor insuline vergroot. Daardoor ontstaat een gevoel van verzadiging en stoppen de dieren eerder met eten. Ook stimuleren galzouten de productie van schildklierhormoon, waardoor de muizen meer energie gebruiken, zodat ze afvallen.’

Galzouten blijken ook een remmend effect te hebben op ontstekingscellen. Vooral de activiteit van macrofagen vermindert als een specifieke receptor – de TGR-5 receptor – op hun celoppervlak door galzouten wordt geactiveerd. Van de Graaf: ‘Als macrofagen minder actief zijn, ontstaan er minder snel atherosclerotische plaques en minder snel hart- en vaatziekten.’

Natuurlijke activering

De industrie heeft veel geïnvesteerd in een zoektocht naar stoffen die de TGR-5 receptor activeren. Tever-

18

AMC M aga zine oktober 2013

geefs, want dergelijke stoffen doen de galblaas enorm opzwellen in muizen en apen en veroorzaken mogelijk ook jeuk. Tot klinische studies is het daardoor nooit gekomen. Om die reden koos Van de Graaf voor een andere benadering om met behulp van galzouten overgewicht en hart- en vaatziekten tegen te gaan. Hij probeert gebruik te maken van het mechanisme dat de galzouten uit het bloed in de lever worden opgenomen.

‘Als ik kan bewerkstelligen dat die opname vermindert, blijven er na een maaltijd meer galzouten in het bloed circuleren en duren de gunstige effecten langer.

De voordelen daarvan zijn dat de piek van galzouten hetzelfde ritme als normaal blijft volgen naar gelang de voedselinname en dat er waarschijnlijk geen bijwerkingen optreden door een synthetische activering van de TGR-5 receptoren.’

Gelukkig voor Van de Graaf blijkt er op levercellen een eiwit te zitten dat zorgt voor het transport van galzouten vanuit het bloed de levercellen in. Misschien dat het ook enkele geneesmiddelen vanuit het bloed vervoert, maar er zijn, behalve galzouten, geen natuurlijke stoffen bekend die het eiwit de lever in transporteert. Het transporteiwit is NTCP gedoopt en onbekend is hoe cellen de activiteit ervan reguleren of hoe het vervoer kan worden beïnvloed. De komende vijf jaar wil de groep van Van de Graaf onderzoeken of de hypothese juist is dat de duur van de piek van galzouten in het bloed na het eten kan worden verlengd door het remmen van het transporteiwit NTCP. Hij zal bij muizen nagaan of er een veilige manier is om het NTCP te remmen. Van de Graaf: ‘We beschikken over een bestand van 1.200 bekende medicijnen die we in weefselkweken gaan testen op hun effect op de NTCPtransporteur. Daarvoor hebben we een speciale sensor ontwikkeld die een fluorescerend signaal afgeeft als galzouten de cel inkomen. Als we erachter komen hoe

we in het laboratorium het transport van galzouten naar levercellen kunnen beïnvloeden, gaan we in het bloed van muizen het effect ervan onderzoeken op de dynamiek van de galzouten, het glucosemetabolisme en atherosclerose (aderverkalking).’

Hepatitis-B-virus

Toevallig lijkt de NTCP-transporteur nog een belangrijke rol te spelen. Het ziet er naar uit dat hij als een landingsplaats op de levercellen fungeert voor het hepatitis-B-virus, waardoor het virus de levercel weet binnen te dringen. Van de Graaf: ‘Het zou een bonus van ons onderzoek zijn, als zou blijken dat de door ons gevonden remmers van de NTCP-transporteur ook het binnendringen van het hepatitis-B-virus zou verminderen.’ Daarnaast zijn er mensen met erfelijke aandoeningen bij wie het transport van galzouten is verstoord.

Het leven van zulke patiënten kan misschien worden verlicht als er meer inzicht is in hoe het transport van galzouten kan worden beïnvloed met medicijnen.

Van de Graaf denkt dat zijn Vidi-onderzoek uiteindelijk zal leiden tot een manier om de hoeveelheid galzouten in het bloed te beïnvloeden, en zo wellicht ook overgewicht en hart- en vaatziekten te verminderen. ‘Maar ik geloof niet dat er ooit een pil zal komen, waardoor mensen onbeperkt kunnen eten zonder dat ze er de nadelen van ondervinden. Een remmer van de opname van galzouten zou wel mensen met overgewicht kunnen helpen en hun glucosemetabolisme langer op orde kunnen houden. De extra energie die wordt gebruikt onder invloed van meer galzouten in het bloed wordt omgezet in warmte. Dat extra energiegebruik kan geen kwaad. Mensen die veel sporten gebruiken ook veel energie en zijn gezonder.’

AMC M aga zine oktober 2013

19

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

am c

c o l l e c t i e

Gestold verleden

20

AMC M aga zine oktober 2013

wilde komen. Het was te pijnlijk en te persoonlijk. Maar mensen om hem heen brachten daar tegenin dat een persoonlijke ervaring ook een meer universele betekenis kan hebben. En wat hadden ze gelijk!

Meteen bij de eerste presentatie als onderdeel van een groepstentoonstelling in het Gentse Museum Dr. Ghuislain werd de exceptionele kwaliteit herkend. Naast de tentoonstelling kwam er ook een boek en sindsdien krijgt ‘Hier woont mijn huis’ (Lannoo, 2012) een overweldigende respons. Tot 8 december zijn de foto’s te zien op de grote openingstentoonstelling van huis Marseille in Amsterdam.

T ineke Reijnder s

Er zijn fotografen die de lens benutten om te loeren en te roeren in andermans wereld. Ze eigenen zich beelden toe met de bedoeling, de beste bedoeling vaak, de waarheid te onthullen. Er zijn ook fotografen voor wie de lens dient als een schild, een instrument waarachter ze zich kunnen verschuilen en de aangetroffen situatie vertragen en op pauze zetten. Zo’n houding koos Eddo Hartmann op de dag dat hij onverwacht de kans kreeg om rond te kijken in het huis van zijn jeugd. Hij kon ook niet anders, de confrontatie met het huis dat hij twintig jaar eerder, net veertien geworden, met zijn moeder en oudere broer was ontvlucht vanwege de terreur van hun vader, was te wrang. Vroegere buren hadden hen ingeseind: deuren, luiken en ramen stonden plotseling open. De vader die er altijd was blijven wonen was eruit. Het bleek om een huisuitzetting te gaan, het huis was wegens schulden verkocht en curatoren hadden alles van waarde meegenomen. Paperassen waren bekeken en kasten met boeken en documenten leeggegooid, boven op spullen die zich al eerder hadden opgehoopt.

Eddo Hartmann is een volbloed fotograaf met ruime internationale opdrachtervaring, maar oog in oog met zijn traumatische jeugd trilde hij zo hevig dat de foto’s kans liepen onscherp te worden. Hij heeft zich er daarom op toegelegd om als een politiefotograaf de plaats delict te documenteren. Functionele foto’s wilde hij maken. Met afstand. Geen close-ups, maar overzichten.

Het begon met een stel snapshots met een kleinbeeldcamera die Hartmann op dat moment bij zich had. Na een paar dagen kreeg hij voor het laatst de mogelijkheid om terug te keren en systematisch alle vertrekken met grootbeeld vast te leggen. Hij ging van de zolder naar beneden, fotografeerde een ruimte vaak in twee richtingen en nam steeds een zodanig standpunt in dat de foto’s eenvoudig leesbaar zouden zijn, beantwoordend aan, zoals hij dat noemt, een fotografische grammatica. Hij heeft gedocumenteerd wat hij aantrof. Zonder hiërarchie. Niets werd aangeraakt of verplaatst, hij heeft ook niets meegenomen. Zijn broer, die archivaris is, reageerde anders maar niet minder beroepsmatig: die begon direct dozen te nummeren.

Eddo Hartmann vertelde dit alles tijdens een vraaggesprek met hoogleraar Psychiatrie Damiaan Denys. De afdeling Kunstzaken van het AMC had het lunchgesprek onlangs gearrangeerd in verband met Hartmanns tentoonstelling in de Brummelkamp Galerie. ‘Wilde je het verleden intact laten?’, luidt een vraag. ‘Ja’, antwoordt Eddo Hartmann, ‘het was het laatste wat ik met mijn vader deelde’.

Het duurde een tijd voordat de fotograaf met dit project voor de dag

Het huis van Hartmanns jeugd is een statig pand dat met uiterste finesse is ingericht. De goede smaak en smetteloze esthetiek domineren, maar schrijnen des te heviger nu ze in het licht staan van een dramatische teloorgang. Dat de schitterende behangsels zo fel van kleur waren zag Hartmann pas toen hij er die dagen in maart 2008 even terug was. In zijn jeugd ging het huis in schemer gehuld om niets te laten verbleken, zijn vader was antiekhandelaar. Een kamer behangen met roze-rode rozen zou zo uit een duur woonmagazine kunnen komen, maar toebehorend aan een puber die er niks mocht ophangen, past het vertrek eerder in een boek over ziekelijke obsessies.

Verscholen onder de chaos bleek alles er nog precies zo bij te liggen als het na het overhaaste vertrek was achtergebleven. Hier lag gestold verleden. Nadat hij foto’s voor de tentoonstelling had uitvergroot, zag Hartmann bijvoorbeeld een bellijst liggen met de namen en nummers van klasgenoten. Of je zulke details nu wel of niet weet als je de foto’s bekijkt, is niet doorslaggevend. Het verhaal erachter klinkt evengoed door als een hartverscheurende cri de coeur, verstaanbaar ook voor mensen die de achtergrond niet kennen.

De rommel slaat als een vloedgolf door het huis en veroorzaakt een harde visuele botsing. Daardoor zit er grote dynamiek in de foto’s, ook al ligt alles stil en beantwoorden de beelden aan uitgebalanceerde composities. De tragiek van opperste bourgeois schoonheid aangevreten door onvermogen, vraagt van het kijken een onophoudelijk vergelijk. Het oog springt heen en weer tussen het rijk van de esthetiek en dat van de ontwrichting. Vreemd genoeg geldt die clash als een aanmoediging voor de hedendaagse toeschouwer, opgegroeid met Luceberts dichtregel ‘In deze tijd heeft wat men altijd noemde / schoonheid schoonheid haar gezicht verbrand’. Zelden zie je ontsporing zo droog, zo kraakhelder en tegelijk zo meeslepend in beeld gebracht. Ik ben verliefd op fotografie, zegt Hartmann. Hij verstaat zijn vak. Boven de pijnlijke inhoud uit, bevraagt hij het vermogen van fotografie om tijd te voorschijn te halen, kort te sluiten, te bewaren en te laten rijpen. Hoe langer dat gebeurt, hoe beter de foto.

Eddo Hartmann Kantoor # 2 2012, C-print op 3 mm dibond 100 x 120 cm (beeldmaat 75 x100 cm)

AMC M aga zine oktober 2013

21

maa g - ,

d a r m-

e n

l e v e r z i e k t e n

Meer dan diëten Maag-, darm- en leverziekten zijn zo oud als de mensheid. Eten is zo belangrijk dat als er iets hapert in de menselijke voedselfabriek er onmiddellijk actie wordt ondernomen.

‘Veel meer dan diëten was er vroeger niet’, zegt professor Paul Fockens, hoofd Maag-, Darm- en Leverziekten (MDL). ‘Dat is de afgelopen vijftig jaar drastisch veranderd.’ Het sleutelen aan de ingewanden heeft een hoge vlucht genomen.

Marc v an den Broek

Op zondag 6 oktober organiseert het AMC een kijkje in de garage van de Maag-, Darm- en Leverartsen.

Waarom zijn de ziektes aan de spijsvertering eigenlijk zo belangrijk voor het AMC dat er een speerpunt van is gemaakt? ‘Dat is simpel’, zegt Fockens. ‘Er was een bevlogen arts die het veld onder zijn hoede heeft genomen, Guido Tytgat. En sindsdien heeft het AMC daarop intensief voortgeborduurd, en is het een van de zeven speerpunten van het wetenschappelijk onderzoek in het AMC.’ Het tijdperk Tytgat illustreert de snelle ontwikkeling in dit veld. Hij is de man van de maagzweren. Fockens: ‘In de jaren vijftig en zestig was zes weken ziekenhuis met het Meulengrachtdieet, gepureerd voedsel met veel melk en room, niet ongewoon. Artsen dachten soms dat een maagzweer ook met stress had te maken.

Allemaal onwaar. Er werd ontdekt dat een bacterie, de

22

AMC M aga zine oktober 2013

­Helicobacter pylori, de boosdoener is. Sindsdien is er een daarop afgestemde behandeling met medicijnen en hoor je er niet veel meer over.’

En waar komt die naam maag-, darm- en leverziekten, kortweg MDL, vandaan? ‘Vroeger was ik gastro-enteroloog. Als ik dat op feestjes vertelde dan wist niemand wat ik deed. De af korting MDL is bekend, net zoals KNO voor keel-neus-oor. Het omschrijft waar het over gaat. Een aantal specialismen is ziekte-georiënteerd zoals oncologie en reumatologie. Bij MDL staat het orgaansysteem centraal. Het gaat altijd een beetje mank, welke indeling je ook kiest, erkent Fockens. ‘We kunnen darmkanker opsporen en voor de behandeling komen chirurg en oncoloog in beeld. Chronische darmontsteking behandelen we zelf, er is immers geen specialisme zoals chronische ontstekingen. Wij hebben bij MDL niet de behoefte elke ziekte helemaal zelf te

behandelen. In het AMC werken de teams zo goed samen dat het ook niet hoeft.’

De sfeer op de afdeling, op het hele AMC, is ook ongedwongen. Iedereen gebruikt voornamen, bemerkte Fockens toen hij 24 jaar geleden in het AMC kwam. ‘Vóór mij was professor Tytgat afdelingshoofd. Toen kwam een verpleegkundige naar hem toe die zei: ‘Guido, er is een patiënt voor je.’ Ik viel om van verbazing. Dat zegt iets over de AMC-cultuur en die is goed. Je kunt professor zijn, maar als er iets niet deugt dan zal iedereen er wat van zeggen.’

K aarsje

Het thema MDL heeft de afgelopen jaren een enorme vlucht gemaakt, want de mogelijkheden van onderzoek in darmen zijn enorm verbeterd. Fockens: ‘In de verre oudheid konden we tien centimeter van de darm bekijken, bijgelicht met een kaarsje. Als dat onvoldoende was, werd iemand met een serieus probleem opengemaakt door de chirurg die ging kijken wat er mis was.

Niet ideaal allemaal.’

De stap voorwaarts kwam toen de beeldvorming verbeterde. ‘Eerst hadden we röntgenfoto’s die na het inbrengen van bariumpap grote afwijkingen in de darmen zichtbaar maakten. Nu schuiven we slangen met lampjes en camera’s, endoscopen, door mond of anus naar binnen, om de kleinste details te onthullen.

En we kijken met CT en MRI diep in het lichaam om een diagnose te stellen’, zegt Fockens.

De ontwikkelingen gaan snel. Niemand vindt het leuk om een slang in zijn slokdarm of anus te krijgen, realiseert Fockens zich. ‘Voor diagnostiek, om vast stellen of iemand een kwaal heeft, stappen we hopelijk binnen tien jaar over naar de minder belastende MRI- of CTscan. Als we iemand onderzoeken en af hankelijk van wat we zien, willen behandelen, dan blijft de endoscopie in beeld.’

Het thema MDL zal de komende maanden sterk in de belangstelling staan bij het grote publiek, want in januari 2014 begint het bevolkingsonderzoek naar darmkanker bij 55-plussers. Dit is een van de vijf onderwerpen die tijdens de voordrachten van de open dag in het AMC aan bod komen.

‘Ik ben blij dat we met het bevolkingsonderzoek beginnen’, zegt Fockens. ‘De vraagtekens die worden gezet bij de landelijke screening naar borstkanker, spelen hier minder. Darmkanker kent als bijzonderheid een voorfase met goedaardige poliepen. Die kunnen uitgroeien tot kanker. Door die poliepen op te sporen en weg te halen, kun je kanker voorkomen. We verwachten dat er per jaar ongeveer 2500 mensen minder komen te overlijden door darmkanker, dat is ongeveer de helft.’

Crohn

Een andere belangrijke groep ziekten in de spijsverteringsfabriek zijn de chronische darmontstekingen, zoals de ziekte van Crohn. Dat is een aandoening die voor sommige patiënten uitermate beperkend kan zijn vanwege chronische diarree, soms pijn en totaal onverwachte vermoeidheid. Ook hier liggen grote ontwikkelingen in het verschiet, vooral betere medicijnen.

‘Vroeger gingen deze patiënten naar de chirurg, die de stukken ontstoken darm weghaalde. Maar het kwam vaak terug. Nu krijgen we meer dan negentig procent onder controle met medicatie.’ Fockens hoopt op een doorbraak, een medicijn dat de ziekte werkelijk geneest, iets waarnaar in het AMC onderzoek wordt gedaan.

Toegankelijke topzorg

Behalve deze twee grote thema’s omvat het spijsverteringssysteem veel meer aspecten, zoals de lever, de slokdarm en de alvleesklier. De slokdarm komt op de publieksdag op twee manieren aan bod. Soms tast maagzuur dat onbedoeld in de slokdarm terechtkomt, de binnenwand aan en dan ontstaat een zogenoemde Barrettslokdarm. Dat kan leiden tot kanker.

Daarnaast is er een zeldzame aandoening waarbij de patiënt niet goed kan slikken. Fockens: ‘Het is een vervelende aandoening, maar we zijn een van de weinige academische ziekenhuizen die zich over dit probleem buigen. Kennelijk vindt men het niet sexy.’ Ook is er aandacht voor patiënten met jeuk, een ongrijpbare bijwerking van problemen bij gal en alvleesklier.

Het AMC excelleert in het vakgebied, wordt dit voldoende uitgedragen? ‘Het is goed dit thema aan een groot publiek te presenteren’, vindt Fockens. Maar je moet duidelijk maken dat niet iedere patiënt met een MDL-aandoening naar het AMC hoeft te komen, want we leveren zorg voor de probleemgevallen. Veel patiënten kunnen prima in het ziekenhuis in de buurt worden geholpen. We gaan er binnenkort toe over patiënten die hier zijn behandeld en met wie het beter gaat, terug te verwijzen naar een regioziekenhuis waarmee wij intensief samenwerken. Dat is nogal een verandering. We hebben toegankelijke topzorg, die we beschikbaar houden voor de groep patiënten die het echt nodig heeft. Anders is deze topzorg niet meer te betalen.’

Zondag 6 oktober is er een open dag in het AMC met als thema: ‘Het rommelt en het borrelt. Onderzoek in de menselijke voedselfabriek’. Bezoekers zijn welkom tussen 11.00 en 16.00 uur. Meer informatie: w w w.amc.nl /wetenschapsdag.

AMC M aga zine oktober 2013

23

Foto: Xander Remkes

Aan de haal met het Bloemendaalse orakel ‘Then there was the man who drowned crossing a stream with an average depth of six inches. (W.I.E. Gates)’.

Negende stelling bij het proefschrift van Saskia Luijnenburg (­Erasmus MC) over lange-termijnuitkomsten na correctie van de aangeboren hartafwijking tetralogie van Fallot.

Die verdronken man, die gemiddelde diepte… Hé, denkt de rijpere lezer. Waar heb ik dat eerder gelezen? Bij Godfried Bomans, precies. Die noteerde eind jaren zestig: ‘Een statisticus waadde vol vertrouwen door een rivier die gemiddeld één meter diep was. Hij verdronk.’

Interessante coïncidentie. Zou Bomans zijn inspiratie misschien aan Gates hebben ontleend? De meester-stilist was immers ook niet te beroerd om zich het auteurschap van Spleen (‘Ik wou dat ik twee hondjes was/ Dan kon ik samen spelen’) te laten aanleunen. Maar het kan natuurlijk evengoed omgekeerd zijn gegaan. Wat weten we tenslotte helemaal van W.I.E. Gates?

Eerst maar even het wereldwijde web op om te zien wanneer die zijn inval neerpende. Gekke naam trouwens, W.I.E. Gates. Wie geht’s. Op internet vind je hem een keer of tien terug, maar zonder nadere persoonsgegevens en,

ook al verdacht, uitsluitend in verband met de aangehaalde quote. Misschien kan de promovendus opheldering bieden?

Noppes. Dat is te zeggen: mevrouw Luijnenburg laat een tweetal mails over de kwestie onbeantwoord en blijkt, ook bij herhaald pogen, telefonisch onbereikbaar.

Toeval?

De Sherlock Holmes in ons glimlacht superieur. Die W.I.E Gates heeft natuurlijk nooit bestaan en de aan hem toegeschreven uitspraak komt van een grapjas die met Bomans’ citatenboek aan de haal is gegaan. Een Nederlander hoogstwaarschijnlijk, want tot Duitse of Engelse vertalingen hebben Bomans’ aforismen het voor zover bekend nooit gebracht. Ander niet al te gewaagd gokje: de grap is van recente datum. Want tien treffers op het web houdt nog niet over en in het pre-Windowstijdperk zou niemand op de naam Gates gekomen zijn.

Of hebben we hier te maken met een van de mystificaties waarmee het Bloemendaalse orakel zich zo graag onledig mocht houden? Die dekselse Bomans zal ons toch niet over het graf heen zelf bij de neus nemen? [SK]