AMC Magazine november 2011

n o v e m b e r 2 011

|

nummer 9

Hyperbare geneeskunde

Dokters voor de Noord/Zuidlijn EHEC: spiegelen aan Duitsland Hepatitis C op terugtocht door nieuw medicijn Geen maagzuurremmers in de wieg

w e t en s ch a p s k a l ende r n o v e m b e r

1 Promotie

Jolanda Lammers: ‘Splenic studies: prevention of pneumococcal disease on organisational, clinical and experimental level’. Promotores zijn prof. dr.

P. Speelman, emeritus hoogleraar Algemene Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder bacteriële infecties en prof. dr. T. van der Poll, hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder de afweer tegen infectieziekten. Co-promotores zijn prof. dr. J.B.L. Hoekstra en dr. M.J.M.H. Lombarts.

Lamers behandelt de preventie van ernstige infecties met gekapselde bacteriën, zoals de pneumokok, bij patiënten zonder milt (asplenie). Zij blijken in Nederland onvoldoende gevaccineerd te worden en krijgen zelden antibiotica voorgeschreven. Ze komen hiervoor in aanmerking, maar de miltfunctie blijkt lastig te meten.

Het bacteriële kapsel is verantwoordelijk, zo tonen dierproeven aan, voor ernstige infecties bij asplenie.

Tijd: 14.00 uur

1 Spinoz alezing

Voordracht van prof. dr. Ali Zumla (Professor of Infectious Diseases and International Health, University College London Medical School) over ‘A lifetime’s perspective on Tuberculosis’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 16.30 - 17.30 uur Inlichtingen: prof. dr. M.P. Grobusch, 020 566 4380, m.p.grobusch@amc.nl

2 Symposium

Het Amsterdam Institute of Global Health and Development en het AMC department of Infectious Diseases and Global Health organiseren het symposium ‘Enterohaemorrhagic E. Coli: Thinking beyond the recent outbreak’. Deskundigen uit Nederland en Duitsland bespreken de uitbraak van de EHEC-bacterie afgelopen voorjaar in Duitsland.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 - 17.10 uur Inlichtingen: mw. J. vantongeren@amc.nl, aighd-ehec@amc.nl Zie ook artikel op pag. 4

3 De Anatomische Le s

Voor de achttiende keer organiseren het AMC en de Volkskrant de jaarlijkse publiekslezing De Anatomische Les in het Amsterdamse Concertgebouw. De lezing, die handelt over veroudering, wordt dit jaar gegeven door dr. Linda Partridge van de University College London en directeur van het Max Planck Instituut voor de studie naar veroudering in Keulen. Zij werkt aan medicijnen die ons gezond oud maken en vertelt over haar speurtocht naar een gezonde oude dag in de lezing met de titel ‘Ze leefden nog lang en gelukkig’.

Het programma wordt muzikaal omlijst door Vladimir Sverdlov die de pianosonate 32 (opus 111) van Ludwig von Beethoven speelt. Ook is er een presentatie van het boek ‘Snijburcht, Lodewijk Bolt en de bloei van de Nederlandse anatomie’.

Plaats: Amsterdam, Concertgebouw Tijd: 13.30 – 17.30 uur

4 Promotie

Edwin van der Zaag: ‘Surgery for colorectal cancer.

Improving staging by the sentinel lymph node procedure’. Promotor is prof. dr. W.A. Bemelman, hoogleraar Minimaal Invasieve Chirurgie. Co-promotores zijn dr. C.J. Buskens en dr. W.H. Bouma.

Tijd: 11.00 uur Zie artikel op pag. 14

4 Promotie

Wes Onland: ‘Bronchopulmonary dysplasia and perinatal glucocorticoids in preterm infants. Changing practice based on evidence’. Promotor is prof. dr. M. Offringa, hoogleraar Klinische Epidemiologie in de kindergeneeskunde. Co-promotor is dr. A.H.L.C. van Kaam.

Te vroeg geboren kinderen hebben een verhoogd risico op longproblemen (bronchopulmonale dysplasie). Het medicijn dexamethason is gunstig voor de longen, maar verhoogt de kans op neurologische schade. Om nadelige effecten te verminderen, begint men later met deze therapie, is de dosis verlaagd en de toediening verkort. Maar dan vermindert echter het positieve effect op de longen, terwijl de kans op neurologische schade gelijk blijft. Een studie waaraan tien Nederlandse neonatale intensive care units en vijf Belgische meedoen, moet duidelijk maken of hydrocortison beter is dan dexamethason.

Tijd: 12.00 uur

4 Promotie

Lisette van der Molen: ‘Preventive rehabilitation in patients treated with chemoradiation for advanced head and neck cancer’. Promotor is prof. dr. F.J.M. Hilgers, hoogleraar Oncologie gerelateerde stem- en spraakstoornissen, in het bijzonder die bij de gelaryngectomeerden. Co-promotor is dr. M. A. van Rossum (LUMC).

Van der Molen onderzocht twee preventieve slik en kauw revalidatiemethoden bij patiënten met een kwaadaardige tumor in het hoofd-halsgebied die worden behandeld met chemotherapie en bestraling. Een intensief programma van slik- en kauwspieroefeningen is goed uitvoerbaar en de therapietrouw blijft hoog.

Deze preventieve revalidatie lijkt de slik- en kaakproblemen te beperken en vermindert stem- en spraakproblemen. De methode is opgenomen in het nieuwe hoofd-hals revalidatieprogramma dat de promovendus in het NKI-AVL ontwikkelde.

2

AMC M aga zine november 2011

Tijd: 13.00 uur

8 Cursus

Nascholing Jeugdgezondheidszorg. Dr. A.B. Sprikkelman (Kinderlongarts EKZ AMC) spreekt over ‘Koemelkeiwitallergie; de laatste stand van zaken’.

Internist-allergoloog dr. I. Terreehorst (afdeling KNO en Kinderallergologie EKZ AMC) belicht ‘Inhalatie- en voedselallergie bij het oudere kind’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 19.30 – 20.30 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. S. Beek, 020 566 8585, jgz@amc.nl

9 Promotie

Dirk de Korne: ‘Divergent sight: studies on the application of industrial quality and safety improvement methods in eye hospitals’. Promotor is prof. dr. N.S. Klazinga, hoogleraar Sociale Geneeskunde. Co-promotor is dr. J.D.H. van Wijngaarden (Erasmus MC).

De Korne onderzocht zes industriële kwaliteits- en veiligheidsmethoden: procesverbetering, veiligheidsmarkering, team training, kwaliteit-kosten-methode, waardeketen analyse en benchmarking (vergelijking).

Kwaliteits- en veiligheidsmethoden uit het bedrijfsleven blijken bruikbaar in ziekenhuizen, maar kunnen niet zonder meer worden gekopieerd. Toepassing van markeringsprocedures op vliegvelden leidde tot het beter positioneren van instrumentarium in de operatiekamer.

Tijd: 11.00 uur

9 Promotie

Jos Langenveld: ‘Hypertensive disorders in pre-term pregnancy: management and long-term consequences’. Promotores zijn prof. dr. B.W.J. Mol, hoogleraar Klinisch Evaluatieonderzoek in de verloskunde, gynaecologie en fertiliteit en prof. G.R. Saade (University of Texas Medical Branch). Co-promotor is dr. W. Ganzevoort.

Het proefschrift behandelt de gevolgen van hoge bloeddruk in de zwangerschap. In muismodellen onderzocht Langenveld de langetermijneffecten van niet-optimale doorbloeding van de placenta (moederkoek). Dit leidt tot vertraagde groei en slechtere vaatfunctie bij de nakomelingen. Het risico op herhaling bij een volgende zwangerschap is lager dan verwacht, maar het percentage vrouwen met een probleemloze zwangerschap is relatief laag. Aan de hand van de Nationale Verloskunde Database keek Langenveld naar gevolgen van een vroeggeboorte tussen de 34 en 37 weken. Die leidt vooral tot ademhalingsproblemen bij de zuigeling.

Tijd: 14.00 uur Zie verder pagina 20

2 Wetenschapskalender

18 Wijnvlekken

vetbolletjes helpen l a ser

21

4

Late effecten van kinderkanker

hartschade al s wisselgeld

De EHEC-uitbraak

spiegelen a an Duitsl and

6 Leverziekten

Hepatitis C op terugtocht door nieuw medicijn

22

8

Niet te moeilijk graag

verheffende vervl akking

Biomarkers

de hype is niet ver weg

27 Berichtenpagina

10

28

Hyperbare geneeskunde

dokters voor de noord/zuidlijn

AMC Collectie

een minuut zinsbegoocheling

13 Kindergeneeskunde

geen ma agzuurremmers in de wieg

30

14

De Stelling

dokteren doe je in het Engel s

Chirurgie

inkt in schildwachtklier

31 Colofon/Berichten

Sl a af van eigen gedachten

16 Pijn op de borst

dotteren of eerst pillen?

Foto omslag: Xander Remkes

inhoud

AMC magazine

D e

EHE C - u i t b r aa k

Lessen van een nieuwe bacterie Maar ten Evenblij

‘Een paar maanden geleden wist ik niets van EHEC, nu beschouwen sommigen mij als een deskundige. Dat is slechts ten dele waar, al heb ik wel de meeste patiënten met EHEC ter wereld behandeld.’ De Hamburgse tropisch geneeskundige dr. Jakob Cramer is de tel kwijt. Het zijn er minstens 166, want zoveel patiënten met een infectie van de agressieve en resistente variant van de E. colibacterie EHEC (enterohaemorragische E. coli) heeft hij opgenomen in zijn wetenschappelijke analyse van de uitbraak in de late lente van 2011. Cramer is een van de sprekers op het AMC-symposium ‘EHEC: Thinking beyond the recent outbrake’ op woensdag 2 november.

4

AMC M aga zine november 2011

Het symposium wil twee werelden met elkaar verbinden, zegt organisator Martin Grobusch, hoogleraar Tropische Geneeskunde in het AMC: de Duitse en Nederlandse wereld van de infectieziektenbestrijding.

‘Uitbraken zoals van EHEC in Duitsland, zullen we in Nederland niet kunnen voorkomen. De vraag is of we er anders op zullen reageren dan Duitsland, dat negen keer groter is dan ons land en een minder gecentraliseerde structuur kent voor opsporing en bestrijding van infectieziekten. Bepalend is natuurlijk hoe snel de bron van de uitbraak wordt gevonden.’

In de media is daar veel kritiek op gekomen. De autoriteiten zouden niet alleen te laat zijn geweest, ze zouden ook voortdurend nieuwe en vooral foute bronnen van de besmetting hebben aangewezen. Sla, komkommers, tomaten en uiteindelijk, kiemgroenten. Half mei kwamen de eerste patiënten in het ziekenhuis, die waarschijnlijk rond 10 mei besmet raakten. Pas half juni werd de bron ontdekt: een bedrijf in Bienenbüttel ten zuiden van Hamburg dat fenegriekkiemen produceerde uit een partij in november 2009 geïmporteerd Egyptisch fenegriekzaad.

Cramer verwijt het niemand. ‘Het was moeilijk omdat de besmetting uiteindelijk bleek te zitten in fenegriekkiemen, een “verborgen” ingrediënt op salade dat

Kiemgroenten.

Foto: Pierre Crom/ANP

mensen zich niet snel herinneren’, stelt de arts, die werkzaam is bij de Infectious Disease Unit van het UMC Hamburg en het Bernhard Nocht Institute for Tropical Diseases. ‘Het ongelukkige toeval wilde dat toen een partij komkommers werd getest deze ook EHEC-bacteriën bevatte. Pas later bleek dat die niet tot dezelfde stam behoorden als die van de uitbraak.

EHEC-bacteriën bevinden zich ook onder de bevolking.

We hebben alle EHEC-patiënten getest. Van hen was 1 tot 2 procent niet besmet met de uitbraak-stam, maar met een andere variant.’

Gezonde jonge mensen

Uiteindelijk registreerde Duitsland 4.321 patiënten met EHEC, van wie 852 ook HUS kregen. Dit haemolytic uraemic syndrome kenmerkt zich door de af braak van bloedplaatjes en nierschade. Vijftig patiënten overleden, van wie 32 aan HUS. Buiten Duitsland kregen 125 mensen EHEC of HUS, vooral in Zweden, Denemarken en Frankrijk. Van hen overleed er één. De Franse epidemie lijkt ook terug te voeren op zaad af komstig van hetzelfde Egyptische bedrijf. Als de bron eerder was ontdekt, zou dat weinig hebben uitgemaakt, is Cramers overtuiging. ‘De epidemie duurde uitermate kort.

Tachtig tot negentig procent van de gevallen kwam in de periode van 13 mei tot 5 juni aan het licht. Het is vrij gebruikelijk dat de bron van een voedselinfectie pas een week of twee na de eerste ziektegevallen wordt ontdekt.

Dat zou maar weinig patiënten hebben gescheeld.’

De Duitse uitbraak is terug te voeren op de E. coli-stam O104:H4, die voor het eerst in 2005 is aangetroffen in Zuid-Korea. Deze bacterie is resistent tegen enkele belangrijke antibiotica en maakt de darmwand gemakkelijker doorlaatbaar waardoor (bloedige) diarree ontstaat. Hij produceert ongelukkigerwijs ook een eiwit (verotoxine of shigatoxine) dat de wanden van de bloedvaten beschadigt en daardoor een tekort aan bloedplaatjes en ernstige nierschade veroorzaakt. ‘Normaal ontwikkelt tien procent van de EHEC-patiënten HUS, hier was dat 25 procent’, constateerde Cramer.

‘Zes, zeven dagen lang gebeurt er weinig. De patiënten hebben nauwelijks koorts en een vrij normaal bloedbeeld. Dan opeens, binnen 24 uur, verslechtert het bloedbeeld. Het aantal bloedplaatjes stort in, het creatinineniveau schiet omhoog en de hemolyse (het uit elkaar vallen van rode bloedcellen) gaat sky high.

We zoeken nu naar een manier om zo vroeg mogelijk te zien of zich HUS zal ontwikkelen, en wat de risicofactoren daarvoor zijn. Zijn dat de bloedwaarden, is dat leeftijd, geslacht of zwangerschap?’ Cramer herinnert

zich een jonge, gezonde vrouw van 45 jaar die drie keer per week hardliep. In een tijdsbestek van 24 uur kreeg ze HUS en nog steeds is ze niet hersteld.

Cramer: ‘In tegenstelling tot andere EHEC-uitbraken, hebben we nauwelijks kinderen en ouderen gezien. Wie eten fenegriekkiemen op salades of bagels? De gezonde, hoogopgeleide, relatief rijken. Er waren ook nauwelijks minderheden onder de EHEC-patiënten.’

Adequate reactie

Op het symposium, bedoeld voor iedereen die te maken heeft met de bestrijding van infectieziekten, zal Cramer samen met andere deskundigen die nauw betrokken zijn bij de uitbraak in Duitsland, ook iets vertellen over de directe behandeling van patiënten. ‘Je moet er bijvoorbeeld rekening mee houden dat zo’n epidemie veel effect heeft op de reguliere chirurgie omdat een groot beroep wordt gedaan op de intensive care. Operaties moeten worden afgezegd’, stelt Cramer, die zijn werk deed vanuit een eerstehulppost in enkele geïsoleerde containers, gescheiden van het ziekenhuis. ‘Ambulante patiënten die verdacht werden van EHEC, kwamen naar ons toe. Als leprozen in vroeger tijden, werden ze door sommige huisartsen geweigerd, uit angst voor besmetting van hun praktijk.’

De deelnemers aan het symposium zullen ook de waakzaamheid bij dit soort infecties en de bestrijding ervan bespreken. Daarnaast komen de microbiologische en genetische aspecten van de bacterie aan bod. ‘Het is zelfs maar de vraag of EHEC de juiste benaming is voor deze bacterie’, zegt Grobusch, die constateert dat de kans op een nieuwe uitbraak altijd aanwezig is. Ook in Nederland. ‘Ik denk dat de Duitse reactie adequaat was en weet niet of wij het beter zouden doen. Maar het is geen voetbalwedstrijd Duitsland-Nederland. We zullen nooit het definitieve antwoord krijgen op wat het best gedaan zou kunnen worden.’ Dat heeft ook alles te maken met de aard van de bacterie, die zich vooral via voedsel verspreidt, stelt Grobusch. ‘Mensen komen vaak laat en het is dikwijls moeilijk te traceren welke voedingsmiddelen de bron zijn. Infectieziekten duiken bij vlagen op, maar je kunt wel voorbereid zijn. De meeste zijn voorspelbaar. En af en toe komt er één voorbij die vol verrassingen zit. Dat maakt ons vak zo boeiend.’

Voor meer informatie over het symposium, zie de wetenschaps­ kalender op pag. 2

AMC M aga zine november 2011

5

De EHEC-bacterie, gefotografeerd door het Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung (HZI).

Foto: Ma Ning/Xinhua Press/Corbis

L e v e r z i e k t e n

Naar een cocktail tegen Met een nieuw medicijn wordt de kans op genezing van hepatitis C bijna verdubbeld. Dat blijkt uit een publicatie in de New England Journal of Medicine (NEJM) over een studie, waaraan ook het AMC meedeed. In de VS en Europa is het middel al geregistreerd.

week, met een continue interferonspiegel, waardoor fluctuaties in het virusniveau tijdens de behandeling werden voorkomen.’ Tot op heden is dat de standaardbehandeling.

Het virus kent vier belangrijke genotypen die verschillend reageren op deze behandeling. Bij het meest voorkomende type 1 geneest maar veertig procent van de patiënten na een behandeling van een jaar. Bij type 2 en 3 is dat zeventig tot tachtig procent. Ook type 4 – dat veel voorkomt bij migranten uit Afrika – reageert matig op de standaardbehandeling.

Kr achtige remmer

Jasper Enkl aar

In de bestrijding van het hepatitis C-virus (HCV) zijn het laatste decennium een aantal belangrijke stappen gemaakt. AMC-internist/hepatoloog Henk Reesink was bij veel van die stappen betrokken. ‘Nederland is altijd koploper geweest in het HCV-onderzoek’, zegt hij.

Tot het einde van de jaren tachtig van de vorige eeuw was er een groep patiënten waarvan men niet precies wist welk type hepatitis ze hadden. Dat werd non-A/ non-B hepatitis genoemd. Toen rond 1988 het hepatitis C-virus werd ontdekt door een Amerikaans bedrijf, kon bij hartoperatiepatiënten in het AMC, die veel bloedtransfusies ontvangen hadden, voor het eerst aangetoond worden dat non-A/non-B hepatitis veroorzaakt werd door HCV. ‘Sommige artsen in Nederland dachten dat non-A/non-B bij ons niet voorkwam, maar nu wordt geschat dat er hier 60.000 chronisch met HCV geïnfecteerde patiënten zijn.’ Sinds die periode heeft het AMC aan veel HCV-onderzoek meegewerkt, om de testmethoden en de behandeling te verbeteren.

In de jaren negentig was alleen alfa-interferon beschikbaar, een biological met een breed antiviraal en afweerstimulerend effect. Daarna werd het medicijn ribavirine eraan toegevoegd. De combinatie met interferon gaf belangrijke verbeteringen. Ze voorkwam dat het virus terugkeerde na het stoppen van de therapie.

Rond 2000 werd nog meer belangrijke vooruitgang geboekt, vertelt Reesink. ‘Men slaagde er toen in om het interferonmolecuul te koppelen aan een polyethyleenglycol-molecuul. Met peg-interferon kregen we een veel langere halfwaardetijd. Vroeger kreeg je drie keer per week injecties. Nu bleef dat beperkt tot één keer per

6

AMC M aga zine november 2011

In 2003 sloegen onderzoekers een nieuwe weg in door een behandeling met peg-interferon te combineren met HVC-specifieke proteaseremmers, ontwikkeld voor het meest voorkomende genotype 1. Deze middelen onderdrukken het enzym protease dat HCV nodig heeft om zichzelf te vermenigvuldigen. De kracht zit hem in de combinatie. HCV is niet één virus, legt Reesink uit, maar een ‘wolk’ van lookalikes die allemaal net iets anders zijn dan de anderen. Alleen de fitste en dominantste virusstammen kunnen zich efficiënt vermenigvuldigen. Dat worden ‘wild type’ virussen genoemd, die de zwakkere virusstammen onderdrukken. Proteaseremmers kunnen zo’n wild type vernietigen. Maar het gevolg is dat zwakke broeders de kans krijgen om de kop op te steken. Reesink: ‘Met peg-interferon en ribavirine kun je veel van de minder fitte stammen vernietigen – vandaar de combinatie.’

In 2003 begonnen de eerste onderzoeken bij patiënten.

Deze leken veelbelovend: voor het eerst daalde het virus in twee dagen met een factor duizend. Dat was nog nooit eerder vertoond. Maar in een volgend stadium bleek dat apen door de toegevoegde proteaseremmer allerlei zwellingen kregen in het gladde hartspierweefsel. Dat soort bijwerkingen betekent het voortijdig einde van een medicijn-in-wording. Reesink: ‘Toch konden we hiermee wel een proof of principle leveren – het bleek een heel krachtige remmer van de vermenigvuldiging van het virus. Dat was een revolutie. Op basis daarvan hebben anderen de ontwikkeling voortgezet. Want de kern blijft: de protease remmen en daarmee direct ingrijpen op de levenscyclus van het virus.’

hepatitis C Slechts twee jaar later kwam een biotechbedrijf uit Boston met een andere proteaseremmer, telaprevir.

Samen met een andere onderzoeksgroep voerde het AMC de eerste klinische studies uit. Reesink: ‘Het middel bleek veilig, had niet de bijwerkingen van de eerdere proteaseremmer en het zorgde eveneens voor een sterke daling van het virus bij genotype-1 patiënten.’

In de Illuminate-studie werd onderzocht of de groep die het goed deed met deze medicijnencocktail nog korter behandeld kon worden. Over de laatste stap in het onderzoek verscheen half september een artikel in de NEJM, met Reesink als enige Europese medeauteur. Bij tweederde van de patiënten was het virus na vier weken niet meer aantoonbaar. In deze groep bleek er geen verschil tussen een behandeling van 24 of van 48 weken – de traditionele behandelduur. ‘De ene therapie blijkt dus niet slechter dan de andere’, vertelt Reesink. ‘Een groot deel van de patiënten hoef je maar de helft van de tijd te behandelen. Dat is winst omdat peg-interferon en ribavirine vervelende bijwerkingen hebben. De nieuwe, verkorte behandeling is aanzienlijk minder belastend.’

In de VS en Europa is telaprevir inmiddels geregistreerd. De nieuwe combinatietherapie is nog niet opgenomen in het vergoedingensysteem en de kuur is uiterst kostbaar. De nieuwe therapie is kansrijk, maar ook die biedt nog niet het definitieve antwoord om alle chronische HCV-infecties te genezen. Reesink verwacht dat het nog een aantal jaren zal duren voordat die doorbraak er komt. Er bestaat geen vaccin tegen HCV, maar het moet mogelijk zijn het virus nog sterker terug te dringen. ‘Het streven in de nabije toekomst is om hetzelfde resultaat te bereiken zonder peg-interferon, omdat de bijwerkingen daarvan zo hevig zijn.’

Specifieke werking

Reesink verwacht ook veel van lambda-interferon, dat een veel specifiekere werking heeft. ‘Het tot nu toe gebruikte alfa-interferon grijpt aan op bijna iedere cel in het lichaam. Lambda-interferon doet dat alleen op levercellen en op één soort witte bloedcellen. Tegelijk

heeft het wel ongeveer hetzelfde antivirale en afweerstimulerende effect.’ Studies laten dat ook zien, waarbij veel minder bijwerkingen werden waargenomen.

‘We kunnen dus nog vooruitgang verwachten’, zegt Reesink. ‘Door de combinatie van afweermodulerende en direct op het virus ingrijpende medicijnen hopen we in de toekomst bijna 90 procent van de patiënten te kunnen genezen. Het einddoel is dat je een cocktail van middelen krijgt, die weinig bijwerkingen kennen en die allemaal op verschillende wijze het virus aanpakken.

Dan hebben we het probleem van de chronische HCVinfectie voor het grootste deel de wereld uitgeholpen.’

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

AMC M aga zine november 2011

7

B i o ma r k e r s

Biomarkers – genen of stoffen in het bloed waarmee je het risico op ziekte en het slagen van een behandeling

Oppassen voor spectaculaire claims

kunt voorspellen – worden vaak met veel tamtam aangekondigd in publicaties. Maar wat blijft er over van de wetenschappelijke claims? Hoogleraar Patrick Bossuyt vindt dat onderzoekers en artsen kritischer moeten kijken naar de onderzoeksresultaten.

Hans v an Maanen

Foto: Marieke de Lorijn/Marsprine

Er wordt in een vooraanstaand tijdschrift melding gemaakt van een nieuwe genetische marker voor een belangrijke ziekte. Denkt u a) dat is de doorbraak waarop wij gewacht hebben, b) dat is interessant maar we wachten verder onderzoek af, of c) dat zal met een waarschijnlijkheid van 83 procent niet kloppen.

Als we een recent commentaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van AMC-onderzoeker prof. dr. Patrick Bossuyt mogen geloven, lijkt c) de beste reactie te zijn. Dat vraagt om een nadere toelichting, dus we zoeken hem op in zijn kamer op de altijd wat merkwaardige anderhalfde verdieping in de J-vleugel, waar Klinische Epidemiologie, Biostatistiek en Bioinformatica is gevestigd.

Bossuyt: ‘Ik schreef dat commentaar, “Balanceren tussen hoop en hype met biomarkers”, naar aanleiding van een stuk eerder dit jaar van John Ioannidis in de Journal of the American Medical Association. Ioannidis, bepaald geen onbekende onder epidemiologen, is in de wetenschappelijke literatuur op zoek gegaan naar artikelen over biomarkers - genen of stoffen in het bloed die van pas kunnen komen bij het opsporen en behandelen van allerlei verschillende aandoeningen. En dan vooral artikelen over biomarkers die sterk de aandacht hebben getrokken en die veel geciteerd zijn. Zoals het bekende BRCA1-gen voor erfelijke borstkanker, dat volgens de eerste studie uit 1994 ook een viermaal verhoogd risico op darmkanker geeft. Elf jaar later werden alle publicaties over het verband, dus BRCA1 als biomarker voor het risico op darmkanker, nog eens op een rij gezet, en daarin was het verband veel kleiner

8

AMC M aga zine november 2011

of zelfs niet significant meer. Dat eerste, spectaculaire resultaat is meer dan duizend keer geciteerd, het latere onderzoek nog geen dertig keer. Volgens Ioannidis waren bij 29 van de 35 biomarkers die hij onderzocht de aanvankelijke claims veel te optimistisch, en soms zelfs onhoudbaar.’

E x treme ziektegevallen

‘Er spelen, denk ik, twee dingen. Het eerste tref je in elke tak van wetenschap aan - publicatiebias. We brengen graag nieuwe, interessante dingen, en die trekken nu eenmaal veel aandacht. Maar bij het onderzoek naar biomarkers komt er nog wat bij. Meer dan elders wordt het belang van een goede onderzoeksopzet bij dit soort studies niet goed ingeschat. Je ziet, eerlijk gezegd, toch vaak dat mensen daar geen kaas van hebben gegeten en nogal onderschatten hoe moeilijk het is om dit soort onderzoek uit te voeren. Dan wordt er bijvoorbeeld gezegd dat een test honderd procent sensitief is, dus elke patiënt er feilloos uitpikt, en dan blijken extreme ziektegevallen met gezonde controles te zijn vergeleken.

Je hoeft geen wetenschap gestudeerd te hebben om te begrijpen dat je het dan iets te makkelijk maakt.’

‘Een van de dingen waar ik echt trots op ben, is dat wij al tien jaar geleden richtlijnen hebben gemaakt, de Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy, waarin wij auteurs uitnodigen om op een vaste, gedetailleerde manier te rapporteren over wat ze precies gedaan hebben. Die STARD is overal ruim geaccepteerd - maar je ziet dat auteurs en tijdschriften zich er niet altijd even goed aan houden.’

‘Het tweede probleem bij biomarkers is, kortweg, de praktijk. Een biomarker kan nog zo goed zijn en heel gevoelig een aandoening opsporen, de vraag die niet altijd wordt gesteld, is of mensen ook beter af zijn met die test. Hij moet allereerst extra kennis opleveren. Biomarkers voor hart- en vaatziekten kunnen wel mooi en interessant zijn, ze voegen eigenlijk niet zoveel toe aan wat we nu al weten met de klassieke risicofactoren.’

‘Bovendien moet je er als patiënt, als je positief scoort op zo’n diagnostische test, ook wat aan hebben. Je vooruitzichten moeten dankzij die marker beter zijn. En je moet er wat aan hebben als de test negatief is: dan moet je weten dat je een behandeling kunt nalaten.’

Nog wat ingewikkelder ligt dat, zo benadrukt Bossuyt, bij de zogeheten predictieve biomarkers, waarbij de gedachte is dat je de therapie kunt afstemmen op iemands genetische kenmerken. ‘Dan heb je bijvoorbeeld een gen gevonden waardoor mensen gebaat zouden kunnen zijn bij een bepaalde behandeling, of waardoor ze juist uitgesloten worden van de therapie. Voordat je dat gaat doen, moet je er wel heel erg zeker van zijn dat mensen zonder dat stofje inderdaad absoluut niks aan die behandeling hebben. Daar schort het nog wel eens aan. Vergelijk het met een aortaklepvervanging: oudere mensen doen het slechter met een kunstklep dan jongere, maar dat betekent niet dat je oudere mensen met een lekkend exemplaar geen kunstklep meer moet geven - ze zijn altijd beter af, ook al zijn ze minder beter af dan jongeren. Het verband tussen leeftijd en baat is duidelijk, maar je kunt er niet altijd op varen bij het nemen van therapeutische beslissingen. Het ontbreken van een gen dat je gevoelig maakt voor een bepaalde kankertherapie, betekent niet dat je die behandeling dan maar moet overslaan. Daarover laaien op het ogenblik, bijvoorbeeld bij de behandeling van hormoongevoelige borstkanker of de zin van chemotherapie, de discussies hoog op. Biedt de test werkelijk meerwaarde voor patiënten? Dat is een vraag die niet altijd gesteld wordt.’

moeten volgen om te zien wat daarvan geworden is, dan heb je een beter beeld.’

‘Maar het onderzoek naar biomarkers kan en moet zeker worden verbeterd,’ besluit Bossuyt zijn commentaar, en het interview. ‘Het eerste onderzoek is vaak klein, toevallige bevindingen worden uitvergroot, en de verwachtingen zijn hooggespannen. De hoop op meer en betere biomarkers hoeft nog niet ten grave worden gedragen, maar we hoeven ook niet elke nieuwe fantastische doorbraak meteen te geloven.’

‘We moeten onze verwachtingen temperen,’ zo sluit hij zich in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde weer bij Ioannidis aan, ‘en veel kritischer zijn over het gepubliceerde onderzoek. De hype is niet ver weg.’

Verwachtingen temperen

Terug naar Ioannidis en zijn biomarkers. Is het beeld zo somber als Ioannidis dat graag mag schetsen, of zijn er lichtpuntjes? Het effect is in zekere zin onvermijdelijk - eerst is men enthousiast, dan komen de bedenkingen - maar dat er sprake is van een ‘natuurwet’, zoals Ioannidis graag mag suggereren, gaat Bossuyt wat ver.

‘Bovendien, en daar lijkt Ioannidis geen rekening mee te hebben gehouden, gaat men niet voor niets juist die spectaculaire claims onderzoeken. Die zijn interessant en belangrijk, dus die lopen de meeste kans onderuitgehaald te worden. Je zou eigenlijk ook markers die niet zo de aandacht hebben getrokken vanaf het begin

AMC M aga zine november 2011

9

h y p e r b a r e

g e n e e s k u n d e

Duiken in hartje Amsterdam Ruim dertig meter onder de Amsterdamse binnenstad nemen dagelijks zo’n honderdtwintig man een diepe ‘duik’. Ze bouwen aan metrostation Vijzelgracht van de Noord/Zuidlijn. Sinds juni wordt er onder een overdruk gewerkt die gelijk staat aan een duik van acht tot tien meter onder water. Artsen van de afdeling Hyperbare Geneeskunde van het AMC en het Duikmedisch Centrum van de Koninklijke Marine staan paraat om arbeiders met verschijnselen van decompressieziekte te behandelen.

10

AMC M aga zine november 2011

Irene v an El z akker

Op de bouwplaats aan de Vijzelgracht is het een komen en gaan van grote containers. In totaal moet er ongeveer 19.000 kuub grond worden weggegraven voor de komst van het nieuwe metrostation. Gigantische stalen steunbalken en betonnen wanden moeten ervoor zorgen dat het gat onder de straat intact blijft. Nu een enorme hoeveelheid aarde is verwijderd, drukt er in de bouwput steeds minder gewicht op de bodem. Omdat het grondwater daar veel opwaartse druk geeft – en er geen tegendruk meer is van boven – kan de bodem van onderaf openbarsten waardoor de boel zou kunnen bezwijken.

Daarom worden de laatste meters onder verhoogde luchtdruk gegraven. Met deze overdruk wordt de bodem als het ware op zijn plaats gehouden. In het onderste deel van de bouwput is een enorme, afgesloten werk-

Toegang tot de personensluis.

kamer gemaakt waar compressoren lucht in pompen.

Vervolgens is de druk langzaam opgevoerd. Er werken dagelijks 120 man onder een luchtdruk van 1,8 tot 2 bar, wat gelijk staat aan een duik van acht tot tien meter diep.

Fles col a

‘Zo’n grote groep mensen maakt het werk qua organisatie en aanpak uniek’, zegt projectleider Maarten de Jong van aannemersbedrijf Max Bögl. Tussen zeven uur ’s ochtends en middernacht zijn maximaal zestig man tegelijk aan de slag. Zij betreden en verlaten de werkkamer via drie sluizen. Daarin wordt de druk langzaam aangepast aan die van de ruimte waar ze naartoe gaan.

Hoe lang de werklui in zo’n sluis moeten zitten, is af hankelijk van de luchtdruk in de werkkamer en de tijd die ze onder overdruk hebben gewerkt. Daar zijn speciale tabellen voor opgesteld.

Het lichaam moet namelijk tijd krijgen om zich aan te passen, vertelt technisch geneeskundige Xavier Vrijdag van de afdeling Hyperbare Geneeskunde. ‘Als we in een ruimte met overdruk komen, gaat het lichaam meer stikstof opnemen dan normaal. Keer je terug naar een gewone druk, dan wil het er vanaf. Neem je daar onvoldoende tijd voor – zoals bijvoorbeeld een duiker die van grote diepte te snel opstijgt – dan kan de stikstof niet goed weggevoerd worden via de longen.

Het lichaam maakt er dan belletjes van. Net als bij een fles cola waarmee geschud is. Die moet je langzaam opendraaien, anders spuit alles eruit. Bepaalde weefsels, zoals de gewrichten, vet en neurologisch weefsel, zijn gevoeliger voor die stikstof belletjes.’

Als het ‘opstijgen’ in de sluis te snel gaat, of als iemand te lang onder overdruk blijft, treedt decompressie- of duikersziekte op. Milde verschijnselen zijn jeuk, pijn in de gewrichten en gevoelsstoornissen in de ledematen (waardoor het er op lijkt dat bijvoorbeeld je arm slaapt).

Wordt de ziekte niet behandeld, dan kan de aandoening erger worden, variërend van neurologische verschijnselen door het uitvallen van zenuwen tot luchtembolieën.

Uiteindelijk kunnen het hart en de hersenen het begeven. De ernst van de klachten hangt af van de tijdsduur

en diepte van de duik en de decompressietijd die is genomen om weer van druk te komen.

Vanuit de controlekamer worden de werkplaatsen onder en boven de grond in de gaten gehouden.

Botten

Foto’s: Xander Remkes

Het werken onder overdruk gaat daarom gepaard met strikte veiligheidsmaatregelen. Zo ondergaat iedereen die in de overdrukruimte moet zijn een medische keuring bij een bedrijfsarts die gespecialiseerd is in de duikgeneeskunde. Mensen met hart- of longproblemen of een slechte conditie worden afgekeurd. Ook maakte projectleider De Jong afspraken met het AMC, dat samen met de marinebasis in Den Helder over de enige twee hyperpressietanks in Nederland beschikt waarmee duikersziekte behandeld kan worden. Er is een directe lijn met artsen van de afdeling Hyperbare Geneeskunde, die bij gezondheidsklachten van werknemers beslissen of er een ambulance gestuurd moet worden.

Voor noodgevallen is er in de bouwput een kleine vierpersoons hyperpressietank aanwezig.

Het AMC kreeg sinds de zomer negen arbeiders van de Noord/Zuidlijn op de Spoedeisende Hulp, waarvan er vier in de hyperpressietank behandeld moesten worden.

Drie gevallen gebeurden vlak na elkaar, wat tot een aanpassing van de tabellen leidde. ‘Die tabellen zijn opgesteld door wetenschappers aan de hand van jarenlange ervaringen van duikers’, vertelt Vrijdag. Bij werken aan bruggen, waarbij diep gedoken moest worden om aan de verankering te werken, bleek in het begin van de vorige eeuw al dat je niet te lang op grote diepte moet verkeren. Er gebeurden toen heel wat ongelukken en beroepsduikers werden niet oud. Vrijdag: ‘Nu weten we dat als je erg lang onder water blijft, de stikstof belletjes zelfs slecht doorbloed weefsel, zoals de botten, weten te bereiken. Hierdoor ontstaan botafwijkingen in de schouders, die vooral bekend zijn bij de oudere beroepsduikers.’

AMC M aga zine november 2011

11

h y p e r b a r e

De personensluis waarin de werklui eerst ‘op druk’ komen voordat ze de ruimte betreden waar arbeid onder overdruk wordt verricht.

Foto: Xander Remkes

g e n e e s k u n d e

De huidige tabellen, die speciaal afgestemd zijn op het zware werk dat onder overdruk wordt verricht, beschermen de werklui tegen dergelijke complicaties.

Desondanks kan het af en toe toch misgaan. Dat hoeft overigens niet alleen aan de tabellen te liggen. Er zijn informatiebijeenkomsten met de arbeiders gehouden, waarbij ze te horen kregen op welke verschijnselen ze alert moeten zijn. Nu is een klacht als schouderpijn makkelijk te verwarren met een pijnlijke spier door het zware werk, maar het zou dus ook een verschijnsel van duikersziekte kunnen zijn. ‘De patiënten die we zagen, liepen al een paar dagen met klachten rond’, vertelt Vrijdag. ‘Het zijn allemaal stoere kerels die niet zo makkelijk over een pijntje zullen beginnen. En omdat we vooral met Tsjechen te maken hebben, is doorvragen moeilijk. Gelukkig is er een tolk aanwezig.’

De vier arbeiders die in de hyperpressietank zijn behandeld, herstelden helemaal. Hun therapie bestond uit een sessie van vier uur. ‘Ze worden eerst naar een diepte van 18 meter gebracht, dus onder een druk van 2,8 bar’, legt Vrijdag uit. ‘Ook krijgen ze via een masker honderd procent zuurstof toegediend om de afvoer van de stikstof te vergemakkelijken. Vervolgens gaan ze naar een diepte van 9 meter en zo langzaam weer naar normaal.’ Door de patiënten opnieuw onder druk te brengen, worden de ontstane bellen kleiner en wordt voorkomen dat er nieuwe stikstof bellen komen, die nog meer schade kunnen aanrichten. Na de behandeling kregen de arbeiders een ‘duikverbod’: ze mochten de eerste vier weken niet onder overdruk werken.

Dikke lucht

Als we de bouwplaats op twintig meter diepte betreden – we bevinden ons op het dak van de werkkamer – klinkt opeens een donderend geraas. De materiaalsluis gaat open die de containers met grond moet doorlaten

12

AMC M aga zine november 2011

zonder dat er lucht ontsnapt waardoor de overdruk in de kamer naar beneden keldert. Als de deuren dicht zijn, treedt het geronk van de lange rij compressoren weer op de voorgrond.

Overal staan bakken waarin flesjes water voor het grijpen liggen. Voor de arbeiders die onder overdruk werken, vertelt Vrijdag, want die moeten genoeg drinken. ‘Als je te weinig drinkt, heb je weinig vocht in je bloed, wat de afvoer van stikstof moeilijker maakt.’

Via camera’s wordt vanuit een kantoortje de hele bouwplaats in de gaten gehouden. Te zien is hoe de werklui op 32 meter diepte bezig zijn met het maken van een 2.70 meter dikke vloer van gewapend beton, die uiteindelijk de druk van het grondwater moet weerstaan. Als de vloer gereed is, mag de overdruk eraf. ‘Tegen die tijd hebben we 11.000 kuub beton gestort en twee miljoen kilo wapening aangebracht’, vat De Jong het in cijfers samen. ‘Die mannen verrichten zwaar werk.’

Sluiswachter Fred van Gent, die bij gezondheidsklachten inschat of het AMC gebeld moet worden, weet precies hoe dat voelt. ‘Je merkt het al als je de sluis ingaat om rustig onder overdruk te worden gebracht. De eerste drie meter is het even wennen aan de druk op de oren.

Ben je eenmaal in de werkkamer, dan sta je tegen dikke lucht in te stoeien. Het lichaam moet harder werken en ademen wordt moeilijker omdat je longen inefficiënter gaan werken. Dat komt door de verhoogde gasdichtheid.

Logisch dat de mensen over vermoeidheid klagen.’

Naar verwachting gaat de druk er voor het eind van het jaar af. Het zware werk zal dan plaatsmaken voor iets minder zware arbeid.

Op 17 november besteedt netwerkorganisatie TraumaNet in het AMC aandacht aan ongevallen onder overdruk. Tijdens de bijeenkomst voor personeel dat betrokken is bij acute zorg, zal uiteengezet worden wat er zoal komt kijken bij grote projecten waarbij onder overdruk gewerkt wordt. Ook komt de rol van de afdeling Hyperbare Geneeskunde aan bod. TraumaNet stimuleert de samenwerking tussen ziekenhuizen en ambulancediensten zo­ dat slachtoffers van ongevallen op een goede manier opgevangen worden, ook tijdens rampen en crises.

K i n d e r g e n e e s k u n d e

Het heeft geen zin om maagzuurremmers voor te schrijven aan zuigelingen die steeds eten opgeven. Of het werkt, is niet bewezen en niet-medicamenteuze alternatieven helpen wel. Bovendien gaat het vaak spontaan over.

Zuurremmers niet effectief bij baby’s Jasper Enkl aar

De conclusie van Rachel van der Pol in haar eerste wetenschappelijke artikel loog er niet om: het is zinloos om baby’s bij wie de maaginhoud terugvloeit naar de mond, maagzuurremmers te geven. Dit gaat in tegen de heersende opvattingen. Na publicatie van haar review – een analyse van twaalf onderzoeken naar maagzuurremmers – in het medische vakblad Pediatrics eerder dit jaar begonnen de reacties dan ook binnen te stromen.

Er kwamen vragen van journalisten uit de hele wereld en het onderwerp dook op in allerlei internetforums.

Een maand lang was haar publicatie zelfs het meest gelezen artikel door Amerikaanse huisartsen. ‘Maagzuurremmers worden makkelijk gegeven en dan zegt iemand opeens dat je juist niks moet doen’, geeft de arts-onderzoeker als verklaring voor alle ophef.

Het terugvloeien van de maaginhoud naar de slokdarm (reflux) is pijnlijk en kan veel klachten geven.

Maagzuurremmers kunnen dan helpen. Het gebruik daarvan stijgt exponentieel volgens medeauteur en kinderarts Maag-, Darm- en Leverziekten Marc Benninga.

‘In Nederland, en ook daarbuiten, worden deze vrij verkrijgbare middelen erg veel geslikt.’ Bovendien worden maagzuurremmers steeds vaker ook aan zuigelingen voorgeschreven. Onnodig, zegt Benninga. ‘In de eerste maanden krijgt een zuigeling heel vaak melk. Melk is een alkalische vloeistof, die het zuur van de maag neutraliseert. Grote delen van de dag heeft een zuigeling dus geen last van de omhoog komende maaginhoud.

Waarom zou je dan toch 16 uur lang de zuurproductie proberen te beïnvloeden?’

Bij een recente studie werden zuigelingen met reflux volgens een vast protocol behandeld. Ze kregen op vaste tijden voeding, ouders mochten niet roken, en na het eten moesten ze goed letten op de houding van de baby.

Dat beleid werd vergeleken met het toedienen van zuur-

remmers. Het maakte niks uit. Benninga: ‘Doe je niets extra’s, dan zullen de klachten afnemen. Van alle zuigelingen heeft negentig procent last van maaginhoud die terugvloeit naar de mond. Na een jaar is dat nog maar vijf procent.’ Het neemt met de tijd af. De uitleg van de huisarts komt vooral neer op de boodschap ‘geduldig zijn’.

Aan deze uitleg ontbreekt het nog wel eens, denkt Van der Pol. ‘De dokter zegt dat het vanzelf over gaat, maar de ouders zitten wel met een huilend kind. Als je het niet goed uitlegt, gaan ze verder zoeken en dan komen patiënten vaak hier. Wij geven net wat meer informatie: hoe het mechanisme werkt, dat melk in feite buffert. En we nemen de tijd om dat te vertellen.’

Benninga: ‘Als kinderen veel huilen, onrustig zijn rond de voeding, een beetje overstrekken of ‘s nachts veel wakker worden, denkt men snel dat er een relatie is met de refluxziekte. Maar huilen is niet direct gerelateerd aan reflux.’ Je zou dat kunnen vaststellen door katheters in te brengen en zuurmetingen te doen, maar dat is voor zuigelingen een veel te ingrijpende handeling, vinden Benninga en Van der Pol. ‘Conservatieve maatregelen zijn in veel gevallen afdoende: ingedikte voeding, niet roken in huis en houdingsadvies. Als er wel klachten zijn, zoals niet goed groeien en bloed braken, dan moet je zeker een zuurremmer geven. Maar milde verschijnselen zijn geen goede indicatie.’

Kunnen maagzuurremmers bij zuigelingen ook schadelijk zijn? Daarop is het antwoord minder duidelijk.

De bijwerkingen zijn mild, maar dat wil niet zeggen dat de middelen ongevaarlijk zijn, zegt Van der Pol: ‘Bovendien weten we dat alleen van studies bij volwassenen. Voor kinderen zijn er geen goede onderzoeken naar bijwerkingen op de lange termijn.’

Foto: Ned Frisk Photography/Corbis

AMC M aga zine november 2011

13

c h i r u r g i e

Darmkanker?

Zoek de schildwachtklier!

Bij de behandeling van borstkanker is het al standaard praktijk: checken of de ‘schildwachtklier’ die bij de tumor hoort, vrij is van kwaadaardige cellen. Volgens chirurg Edwin van der Zaag is het meer dan de moeite waard om deze procedure ook bij darmkanker in te voeren. ‘Helaas zijn mijn collega’s nog terughoudend.’

Rob Buiter

Is het gezonde voorzichtigheid, onwil, ongeloof of gewoon conservatisme? Edwin van der Zaag, als chirurg verbonden aan het Gelre Ziekenhuis in Apeldoorn, wil er geen waardeoordeel over uitspreken. Feit is dat hij nog lang niet alle chirurgenhandschoenen op elkaar krijgt voor de belangrijkste stelling uit het proefschrift waar hij 4 november op promoveert bij AMC-hoogleraar Willem Bemelman. Volgens Van der Zaag zouden zijn collega’s er goed aan doen om bij het wegnemen van een stuk darm met tumoren te checken welke lymfeklier de zogenoemde ‘schildwachtklier’ is die bij de tumor hoort. ‘Na enige oefening gaat dat vrij eenvoudig’, zegt Van der Zaag. ‘Het enige wat je doet, is blauwe inkt in de tumor spuiten en vervolgens kijken welke lymfeklier ook blauw kleurt. Dat is dan de klier waar de tumor het meest direct mee in contact staat.’

Is de schildwachtklier geïdentificeerd, dan is het net als bij bijvoorbeeld borstkankeroperaties aan de patholoog om te beoordelen of deze vrij is van tumorcellen. Ook nu kijkt de patholoog al naar de lymfeklieren die tijdens een darmkankeroperatie worden uitgenomen. ‘Maar dat gebeurt min of meer ongericht’, aldus Van der Zaag. ‘In het weggenomen weefsel zitten heel veel klieren en die zal de patholoog logischerwijs nooit allemaal met evenveel nauwkeurigheid kunnen bekijken. Mijn stelling is: geef hem – naast de gebruikelijke methode – één klier, de schildwachtklier, waar extra aandacht naartoe gaat.’

Als de eventuele vervolgbehandelingen worden afgestemd op de bevindingen in de schildwachtklier, dan

14

AMC M aga zine november 2011

denkt Van der Zaag dat daar veel winst te behalen is.

Denkt. Hard maken kan hij dat nog niet. ‘Wat ik wel weet, is dit: van de patiënten die worden geopereerd aan kanker in de dikke darm of de endeldarm, en die volgens de huidige – zeg maar ‘ongerichte’ – procedure schone lymfeklieren hebben, krijgt ongeveer dertig procent toch weer kanker. Kijk je via de schildwachtprocedure, dan blijkt toevallig ook dertig procent van degenen met veronderstelde schone klieren toch tumorcellen in de schildwachtklier te hebben.’

Of die dertig procent met tumorcellen in de schildwachtklier dezelfde dertig procent is waarbij de kanker terugkeert, kan Van der Zaag bij gebrek aan voldoende patiënten niet statistisch hard maken. Het omgekeerde bewijs denkt hij wel te hebben. ‘Onder de patiënten die écht schone klieren hadden, dus ook geen tumorcellen in de schildwachtklier, was de vijfjaarsoverleving nagenoeg honderd procent! De terugkerende kanker moet dus zitten in de groep met vervuilde schildwachtklieren.’

Kliederen

Zo op het eerste gezicht lijkt het dus logisch om patiënten met darmkanker te onderzoeken op tumorcellen in de schildwachtklier. Zijn die aanwezig, dan geef je een aanvullende chemokuur na de operatie. ‘Maar zo makkelijk gaat dat niet’, benadrukt Van der Zaag.

‘Volgens de regels van de evidence based geneeskunde wil je eerst sluitend bewijs hebben dat deze mensen er daadwerkelijk iets mee opschieten als je de indicatie voor chemotherapie uitbreidt. Dat kun je niet zomaar doen omdat collega Van der Zaag stelt dat het gezondheidswinst zal opleveren. En helaas staan veel collega’s nog sceptisch tegenover onze bevindingen.’

Een van de belangrijkste bezwaren blijkt te zitten in de getallen: er zou per saldo niet voldoende winst te halen zijn. Van der Zaag bestrijdt dat. ‘Procentueel hebben deze criticasters misschien gelijk. Maar reken even mee: volgens de huidige werkwijze is veertig procent van de lymfeklieren van mensen met darmkanker ‘schoon’. Als ik zeg dat daar nog dertig procent schildwachtklieren tussen zitten die toch tumorcellen bevat-

ten, dan gaat het dus om dertig procent van veertig procent, is twaalf procent. Maar niet alle tumorcellen in de schildwachtklier zijn relevant. Ongeveer de helft van die twaalf procent heeft enkele losse cellen die geen echte uitzaaiingen zullen vormen. Maar als de andere helft wél baat zou hebben bij aanvullende chemotherapie, dan heb je het in Nederland bij 14.000 patiënten per jaar over ruim achthonderd mensen die je mogelijk beter zou kunnen helpen. Wie gaat die achthonderd patiënten vertellen dat we dat niet de moeite waard vinden?’

Een ander bezwaar dat de promovendus veel hoort, zit in de procedure zelf. Het zou te lastig zijn. Ook dat bestrijdt Van der Zaag. ‘Het gaat om het spuiten van wat inkt. Die procedure hoef je niet eens in het lichaam van de patiënt uit te voeren. Bij het wegnemen van een stuk darm met tumoren neem je sowieso al veel omliggend weefsel mee, dus je kunt ook buiten het lichaam inkt in de tumor spuiten. De schildwachtklier zal ook dan nog blauw kleuren. Zeker, de eerste paar keer loop je het risico dat je met inkt gaat kliederen. Maar na tien of twintig keer oefenen kan iedere chirurg dit zonder lekkage uitvoeren.’

Van der Zaag vermoedt ook dat hij de tijdgeest een beetje tegen heeft. ‘Het is tegenwoordig wel “in” om naar het genetisch profiel van een tumor te kijken. Het risico op uitzaaiingen zou je dan kunnen inschatten op basis van het genotype. Maar ik durf nu al te stellen dat het goedkoper is om de agressie van een tumor te checken via het fenotype, dus de uiteindelijke uitingsvorm van de tumor. Een beetje inkt is goedkoper dan een gentest.’

losse tumorcellen in de schildwachtklier, of clusters van cellen van 0,2 tot 2 mm groot. Ik ben bang dat de procedure daardoor niet gericht genoeg zal worden ingezet. De uitkomst zal dan onvoldoende statistische draagkracht hebben. Ik ben daarom nog in gesprek met de opstellers van die studie om het protocol op dit punt aan te passen.’

Overigens verwacht Van der Zaag dat de statistiek in de toekomst wel eens makkelijker zou kunnen worden.

‘Vanaf 2013 zal de preventieve darmkankerscreening van start gaan. Je mag dus verwachten dat de groep waarbij je er vroeg bij bent groter gaat worden. Het aantal mensen met verondersteld schone lymfeklieren zal in absolute zin dan ook groter worden. En dat is juist de patiëntengroep die baat heeft bij de schildwachtklierprocedure. In de toekomst zal de procedure dus aan relatief belang kunnen winnen.’ De promovendus wil maar zeggen: hij laat het er nog bepaald niet bij zitten. ‘Let maar op, dit verhaal wordt vervolgd.’

Darmkankerscreening

Op dit moment wordt in een aantal Nederlandse ziekenhuizen vervolgonderzoek voorbereid. Patiënten met schone klieren die volgens de schildwachtklierprocedure tóch tumorcellen in deze lymfeklier blijken te hebben, zullen – willekeurig – wel of geen aanvullende chemokuur krijgen. Maar Van der Zaag is nog niet gerust op dat vervolgonderzoek. ‘In de huidige opzet wordt geen onderscheid gemaakt tussen enkele

AMC M aga zine november 2011

15

p i j n

o p

d e

b o r s t

Bij een aanzienlijk deel van de patiënten met pijn op de borst is sprake van hartschade, maar bestaat geen acuut levensgevaar. Toch worden deze patiënten meestal meteen gedotterd. Onderzoek van Robert Riezebos wijst uit dat het misschien toch verstandig is om de ‘aangeslagen’ hartvaten eerst met medicijnen te stabiliseren en pas dan te dotteren. Dat verlaagt de kans op een (klein) hartinfarct na de ingreep.

Wachten met dotteren loont vaak Pieter Lomans

Artsen worden voortdurend geconfronteerd met verschuivingen in het soort patiënten dat ze zien. De afgelopen decennia zijn mannen bijvoorbeeld minder gaan roken, waardoor het aantal gevallen van longkanker inmiddels terugloopt. Bij vrouwen is dat omgekeerd: zij zijn in deze periode juist meer gaan roken en krijgen vaker longkanker.

Ook in de cardiologie treden dergelijke verschuivingen op. Promovendus Robert Riezebos, cardioloog in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG): ‘We zien de laatste jaren een toename van het aantal mensen dat zich

16

AMC M aga zine november 2011

meldt met pijn op de borst. Soms is meteen duidelijk dat het een groot hartinfarct betreft. Dan is het noodzakelijk om een afgesloten kransslagader zo vlug mogelijk te openen. Bij veel mensen is het beeld echter minder duidelijk. Deze laatste groep wordt steeds groter en met de vergrijzing zet die trend zich waarschijnlijk verder door. Omdat pijn op de borst door uiteenlopende factoren kan ontstaan, is het onze taak zo snel mogelijk de juiste diagnose te stellen en daar een optimale therapie op af te stemmen.’

Die wens lag ook aan de basis van de OPTIMA-studie,

een van de onderzoeken waarop Riezebos in oktober promoveert. ‘Pijn op de borst in rusttoestand kan vaak een voorbode zijn van een hartinfarct’, zegt Riezebos, ‘dus moet je snel handelen. Het eerste waar je naar kijkt is of het om een dreigend hartprobleem gaat.’ In de OPTIMA-studie dienden zich 251 mensen aan met pijn op de borst. Bij meer dan honderd van hen hingen de klachten niet samen met een hartprobleem, of was er sprake van een acuut hartinfarct waarbij onmiddellijk moest worden ingegrepen door te dotteren of een bypass aan te leggen.

Het onderzoek van Riezebos richt zich met name op de resterende groep. ‘Dat zijn de patiënten met een acuut coronair syndroom die medicamenteus gestabiliseerd kunnen worden. In vaktermen spreken we dan over een non ST-elevatie acuut coronair syndroom. Dat betekent dat er dus wel degelijk sprake is van dreigende ernstige hartschade omdat kransslagaders tijdelijk afgesloten zijn geweest.’

Maar ook voor deze patiëntengroep stellen de bestaande richtlijnen dat het verstandig is om vroeg te dotteren.

‘Dat klinkt ook logisch’, zegt Riezebos, ‘want er is wel degelijk kans op verdere schade doordat de gedeeltelijke afsluiting die nu al voor problemen zorgt, zich zal gaan uitbreiden. Het algemene idee is daarom dat je die schade het best kunt voorkomen door vroeg te dotteren.’

Warzone

Samen met klinisch-epidemioloog Jan Tijssen, die ook fungeert als zijn promotor, stelde Riezebos zich de vraag of dat daadwerkelijk zo is. ‘In enkele andere studies waren aanwijzingen te vinden dat even afwachten in combinatie met medicijngebruik eveneens goed werkt’, zegt Riezebos. ‘Dat was bijvoorbeeld af te leiden uit de ICTUS-studie van AMC-cardioloog Rob de Winter. Vandaar dat we de OPTIMA-studie hebben opgezet om uit te zoeken welke aanpak de beste resultaten oplevert.’

Nadat ruim honderd patiënten waren afgevallen omdat ze niet aan de criteria voldeden, hield Riezebos 142 patiënten over met een acuut coronair syndroom. Die werden willekeurig in twee groepen verdeeld. De ene groep, 73 patiënten groot, werd onmiddellijk gedotterd.

Bij de andere groep, die uit 69 patiënten bestond, werd de dotterbehandeling een dag uitgesteld. Beide groepen kregen een mix van medicijnen op maat toegediend, met onder andere bètablokkers, ACE-remmers, cholesterolverlagers en bloedplaatjesremmers.

Riezebos: ‘Gemiddeld genomen werden deze patiënten een dag later pas gedotterd. Op dat moment werken de medicijnen al volop en zijn de “aangeslagen” kransslagaders min of meer gestabiliseerd. In plaats van dotteren in een “warzone” – want dat is het als je meteen aan

de slag gaat – kun je nu dotteren in enigszins tot rust gekomen, stabielere coronaire vaten.’

De vraag is natuurlijk, of er in beide groepen een verschil in uitkomst te vinden is. Riezebos: ‘Hoewel het aantal patiënten relatief klein is, zien we inderdaad een verschil. In de “gestabiliseerde” groep die met een dag uitstel wordt gedotterd, vinden minder, veelal kleine infarcten plaats na de ingreep. In de wachttijd tot de ingreep zien we geen extra problemen ontstaan. Deze groep lijkt dus baat te hebben bij medicijnen gevolgd door dotteren. In het OLVG waar ik werk, hebben we dat al in de praktijk ingevoerd, het AMC heeft daar nog niet voor gekozen. Daarmee lopen we in het OLVG een beetje vooruit op de troepen. In de officiële richtlijnen wordt ons onderzoek genoemd als interessante bevinding. Eerst is waarschijnlijk nog bevestiging in andere studies nodig om de sprong naar officiële richtlijn te maken.’

In enkele andere onderzoeken – waaronder ABOARD en ISAR COOL – is al wel soortgelijke research gedaan, maar met wisselende resultaten. Volgens Riezebos heeft dat onder meer te maken met verschillende uitgangspunten in de andere studies. ‘Dat zijn eigenlijk meer strategiestudies, waarin wordt gekeken of iemand met pijn op de borst snel een hartcatheterisatie moet ondergaan. Zoals ook uit ons onderzoek blijkt, volgt bij lang niet iedereen een dotterbehandeling. Daardoor krijg je meer ruis in de resultaten. Onze studie richt zich uitsluitend op de gedotterde patiëntengroep en is juist meer mechanistisch van aard.’

Biomarkers

Riezebos en zijn collega’s zijn al met de opzet van een vervolgstudie bezig om het effect nog beter in beeld te brengen. Daarbij gaan ze ook kijken naar een verhoogde bloedingskans. ‘Via medicijnen stabiliseren we de bloedvaten en gaan we de stolling tegen zodat de kans op een infarct kleiner wordt. Maar we hebben nog onvoldoende in kaart gebracht of dat leidt tot een groter risico op bloedingen, waardoor je de gunstige effecten van antistolling misschien weer teniet doet.’

Voor de verdere karakterisering van patiënten onderzocht Riezebos ook de waarde van enkele biomarkers.

Vooral het stofje NT-proBNP lijkt bij mensen met pijn op de borst een sterke voorspeller van de ernst van de hartproblemen. Riezebos: ‘Ik verwacht dat we de komende jaren aan de hand van combinaties van biomarkers een nog scherper profiel van de patiënt kunnen maken. De anamnese en gebruikelijke onderzoeken blijven van groot belang, maar voor het “finetunen” zal het belang van de biomarkers alleen maar verder toenemen.’

AMC M aga zine november 2011

17

Dotterprocedure in het AMC (foto uit 2005).

Foto: Xander Remkes

W i j n v l e k k e n

De huidige lasertherapie om wijnvlekken te verwijderen, werkt slechts bij de helft van de patiënten. Onderzoeker

in te brengen. Daarbij maakt hij gebruik van medicijnen

die een diameter van 4 tot 26 micrometer. Bij wijnvlekken is de doorsnede veel groter, wel tot 500 micrometer.

Door het extra bloed in die vaten krijgt de huid een rode kleur. De oorzaak van deze afwijking is grotendeels onbekend. Wel weten we dat wijnvlekken in de loop der jaren groter en donkerder van kleur worden.’

verpakt in vetbolletjes. Van technologiestichting STW

Revolutie

Michal Heger van de afdeling Experimentele Chirurgie heeft een nieuwe methode bedacht om daar verbetering

kreeg hij een Valorisation Grant om deze veelbelovende aanpak verder te ontwikkelen.

Vetbolletjes lokken met de laser John Ekkelboom

Het heeft bioloog en chemicus Michal Heger flink wat moeite gekost om een subsidie te krijgen voor zijn onderzoek naar een nieuwe behandeling voor wijnvlekken. ‘Deze aandoening is niet levensbedreigend en komt weinig voor. Subsidieverstrekkers zijn daarom niet gauw bereid hierin te investeren. Maar veel patiënten lijden er psychisch onder. Vooral omdat de purperrode wijnvlekken meestal op het hoofd zitten en dus erg opvallen.’ Heger is dolgelukkig dat het hem nu eindelijk is gelukt. Wees de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) de afgelopen jaren tot driemaal toe een subsidieaanvraag af, Technologiestichting STW ziet wel heil in zijn research en biedt hem nu een Valorisation Grant van 25.000 euro voor verder onderzoek. Voor het Bureau Kennistransfer van het AMC was dit meteen een reden om de patentaanvraag voor de unieke aanpak verder te financieren.

Wijnvlekken komen bij ongeveer 0,1 tot 0,3 procent van de bevolking voor. Doorgaans gaat het om één exemplaar, maar dat kan variëren van een klein plekje tot zelfs de helft van het lichaam. Heger legt uit dat de huid uit twee lagen bestaat: allereerst de epidermis en de dermis daaronder. ‘De dermis bevat haarvaten die de huid voorzien van zuurstof en voeding. Normaal hebben

18

AMC M aga zine november 2011

Om wijnvlekken te maskeren, waren patiënten vroeger vooral aangewezen op schmink. Later kwamen er therapieën zoals verwijdering met vloeibare stikstof – een techniek die ook wordt toegepast bij wratten – of met de CO2- of argonlaser. Al deze methoden gaven onvoldoende resultaat en de kans op littekens was groot. De introductie van de pulsed dye laser in het ziekenhuis begin jaren tachtig betekende een doorbraak. Het licht hiervan, met een golflengte van 577 tot 600 nm, wordt sterk geabsorbeerd door de hemoglobine in het bloed.

Door de wijnvlek telkens met een pulsduur van enkele milliseconden te belichten, bouwt de warmte zich hoofdzakelijk op in de sterk uitgezette, veel bloed bevattende wijnvlekvaten. Door hittecoagulatie gaan deze vaten kapot, waarna het afweersysteem ze opruimt. De kleine vaten raken niet oververhit en blijven gespaard.

Ook Heger beschouwt de komst van deze technologie, die destijds mede dankzij het Lasercentrum van het AMC is ontwikkeld, als een revolutie in de behandeling van vaatafwijkingen. Helaas heeft deze therapie slechts bij vijftig procent van de wijnvlekpatiënten voldoende effect. Bij de rest blijven de rode vlekken zichtbaar. Dat komt volgens Heger doordat een groot deel van het laserlicht onderweg wordt gereflecteerd en verstrooid en vervolgens wordt geabsorbeerd door melanine, het natuurlijk pigment in de epidermis. Slechts een fractie van het licht bereikt de bloedvaten. Bij de grotere haarvaten dringen de fotonen bovendien niet ver genoeg door, zeker wanneer de vaten dieper liggen. Daardoor blijft het onderste gedeelte van die vaten na de behandeling intact en verdwijnt de wijnvlek dus niet compleet.

Levensgevaarlijk

Toen Heger in 2002 in het Lasercentrum (tegenwoordig opgegaan in de afdeling Biomedical Engineering & Physics) kwam werken, was het bekend dat de laserbehandeling voor wijnvlekken bij veel mensen weinig tot geen effect heeft. Om de therapie te verbeteren, onderzocht hij hoe bloedvaten precies reageren op het licht van de laser. Hij toonde aan dat het trombose in het vat veroorzaakt, maar dat het bloedstolsel vervolgens weer snel wordt afgebroken als gevolg van fibrinolyse. Hij besloot om met behulp van medicijnen de vorming van stolsels een steuntje in de rug te geven en de fibrinolyse tegen te gaan. ‘Het zomaar inspuiten van antifibrinolytica en medicijnen die de stolling bevorderen zou natuurlijk levensgevaarlijk zijn. De meeste wijnvlekpatiënten hebben immers helemaal geen

Behandeling met de argonlaser van een wijnvlek in de nek van een jong meisje.

stollingsproblemen. Om dat gevaar te omzeilen, heb ik besloten die medicijnen te verpakken in liposomen. Dat zijn ultrakleine vetbolletjes die al worden gebruikt om bepaalde medicijnen intraveneus toe te dienen.’

Medicijnen inpakken in liposomen heeft alleen zin als de vetbolletjes de gewenste bestemming bereiken, in dit geval de grotere wijnvlekvaten waar laserlicht de trombose op gang brengt. Heger dook het laboratorium in en bestudeerde verschillende soorten liposomen. Bij toeval ontdekte hij een soort die uitsluitend bindt aan geactiveerde bloedplaatjes. ‘Deze liposomen stapelen zich op in het door de laser opgewekte bloedstolsel zonder het gebruik van antilichamen. De liposomen doen hun werk dus vanzelf. Hoe dat komt, is een compleet raadsel, maar het is wel precies wat ik zocht. Het scheelt namelijk een hoop gedoe en geld, waardoor de therapie betaalbaar wordt voor de patiënt.’

rapie met het bestralen van de wijnvlek met laserlicht van 670 nm. Als reactie daarop wordt het antifibrinolyticum vrijgegeven en brengt de fotosensitizer de productie van zuurstofradicalen op gang. Deze giftige zuurstofradicalen activeren bloedplaatjes en de stollingsmechanismen. Zo hoopt Heger de stolselvorming in de grote bloedvaten te versterken, waarna deze compleet dicht komen te zitten en het immuunsysteem ze vervolgens opruimt. Het eindresultaat is daarmee vergelijkbaar met wijnvlekvaten die in eerste instantie wel goed reageren op laserbelichting. Heger: ‘Als deze aanpak in hamsters werkt, zal STW hoogstwaarschijnlijk de tweede fase van de Valorisation Grant van 200.000 euro uitbetalen om het commerciële traject in gang te zetten. Daarna zullen we spoedig de overstap maken naar klinische studies. In eerste instantie beperken we ons dan tot patiënten bij wie de gangbare lasertherapie niet of onvoldoende werkt.’

In vitro

De bevindingen zijn tot nu toe alleen in laboratoriumschaaltjes gedaan. Daarop promoveerde Heger in juli 2009 aan de Universiteit van Amsterdam. Nu wil hij in hamsters onderzoeken of zijn nieuwe therapie ook in levende organismen werkt. Zo’n behandeling start met het intraveneus toedienen van de liposomen. Een deel van de liposomen bevat een fotosensitizer die het samenklonteren van bloed moet versterken. Het andere deel bevat antifibrinolytica om af braak van de stolsels tegen te gaan. Na de injectie volgt de gangbare methode met de pulsed dye laser. Deze veroorzaakt trombose in de grote bloedvaten, waardoor de liposomen zich daar tevens gaan ophopen.

Om de medicijnen lokaal te activeren, eindigt de the-

Wijnvlek bij een baby.

Foto’s: Science Photo Library/ANP

AMC M aga zine november 2011

19

w e t en s ch a p s k a l ende r n o v e m b e r

10 Promotie

Rosaline Pouw: ‘Endoscopic eradication of Barrett’s oesophagus with early neoplasia’. Promotor is prof. dr.

P. Fockens, hoogleraar Gastrointestinale Endoscopie.

Co-promotores zijn dr. J.J.G.H.M. Bergman en dr.

B.L.A.M. Weusten.

Endoscopische behandeling van een Barrett-slokdarm met vroege vormen van kanker is veilig en effectief. De grootste afwijkingen kunnen eerst in een kijkoperatie worden verwijderd, vervolgens kan men het resterende Barrettslijmvlies veilig en effectief weghalen met radiofrequente technieken. Deze behandelmethode resulteert bij meer dan 90 procent van de patiënten in volledige verwijdering van het Barrettslijmvlies.

Tijd: 10.00 uur

10 Promotie

Simone van den Berge: ‘The endogenous repair capacity of the Parkinsonian brain’. Promotores zijn prof. dr. E.M. Hol, hoogleraar Biologie van glia en neurale stamcellen (UvA) en prof. dr. D.F. Swaab, emeritus-hoogleraar Neurobiologie. Van den Berge promoveert aan de Faculteit Natuurwetenschappen, Wiskunde en Informatica.

De promovenda onderzocht stamcellen in het volwassen brein in relatie tot veroudering en de ziekte van Parkinson. Van den Berge toont aan dat Parkinson-patiënten nog evenveel delende stamcellen hebben als gezonde mensen van dezelfde leeftijd. Hoopgevend, omdat deze stamcellen nieuwe zenuwcellen kunnen vormen.

Tijd: 12.00 uur

11 Symposium

Het jaarlijkse congres van de studierichting Medische Informatiekunde staat in het teken van ‘Een zorg extra? ICT voor de patiënt. Wat betekent de invoering van het Elektronisch Patiënten Dossier voor de patiënt en het ziekenhuis?’

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 13.00 – 17.10 uur Inlichtingen: dhr. C. Zaal, tel 020 566 4639 of c.a.zaal@amc.nl

11 Promotie

Helena van der Pal: ‘Cardiovascular disease after treatment for childhood cancer’. Promotores zijn prof. dr. H.N. Caron, hoogleraar Kinderoncologie en prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, hoogleraar Epidemiologie van kanker (VUmc). Co-promotor is dr. L.C.M. Kremer.

Tijd: 11.00 uur Zie artikel op pag. 21

11 Promotie

Chaim Huyser: ‘Neuroimaging studies in pediatric obsessive compulsive disorder’. Promotores zijn prof.

dr. F. Boer, emeritus hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie en prof. dr. D.J. Veltman, hoogleraar Neuroimaging van psychiatrische ziekten, in het bijzonder angst- en stemmingsstoornissen. Co-promotor is prof. dr. E. de Haan.

Huyser onderzocht de anatomie en het functioneren van het brein van kinderen en adolescenten met een obsessieve compulsieve stoornis (dwangstoornis).

Kinderen met een dwangstoornis vertonen verschillen in functie en grootte van bepaalde hersengebieden.

Door psychotherapie vindt aanpassing plaats in een ander gebied van het brein waardoor de dwangsymptomen verminderen. In de MRI is gekeken naar de activatie van hersengebieden tijdens een planningsopdracht, een taak met conflicterende stimuli en de reactie op verschillende emotionele plaatjes. Na psychotherapie verdwijnen meestal de verschillen tussen kinderen met en zonder dwangstoornis.

Tijd: 13.00 uur

11 Or atie

Ter gelegenheid van haar benoeming tot hoogleraar Publieke Gezondheid, in het bijzonder de epidemiologie van infectieziekten, houdt prof. dr. M. Prins haar oratie getiteld ‘De geplaagde stad. Infectieziekten en publieke gezondheid’.

Tijd: 16.00 uur

15 en 16 Ru yschlezing en ma stercl a ss

Ruyschlezing door prof. dr. Christopher K. Glass (professor of Cellular & Molecular Medicine, University of California San Diego, VS). De lezing staat in het teken van ontstekingsprocessen in neurodegeneratieve ziekten en de specifieke rol van nucleaire receptoren hierbij. Glass onderzoekt de ontwikkeling en functie van macrofagen, ontstekingscellen die een belangrijke rol spelen bij de afweer en in ontstekingsziekten.

Daags na de lezing geeft professor Glass een masterclass.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 17.00 – 18.00 uur Inlichtingen: mw. S. van Vliet, 020 566 7806, s.a.vanvliet@amc.nl Informatie over de masterclass: prof. dr. C. de Vries, c.j.devries@amc.nl

16 Promotie

Mercedes Valls Serón: ‘Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor and bacterial infections’. Promotores zijn prof. dr. J. C. M. Meijers, hoogleraar Experimentele Vasculaire Geneeskunde en prof. dr. Ph. G. de Groot, hoogleraar Biochemie van trombose en hemostase (UMCU).

Centraal staat de wisselwerking tussen een onderdeel van het fibrinolytische systeem (verantwoordelijk voor het oplossen van bloedstolsels) – de zogenaamde trombine-activeerbare fibrinolyse inhibitors of TAFI – en

20

AMC M aga zine november 2011

bacteriën. De binding van TAFI aan een specifieke bacterie, Streptococcus pyogenes, werd gekarakteriseerd, en de promovenda onderzocht hoe deze interactie de uitkomst van infectie met de bacterie beïnvloedt.

Tijd: 12.00 uur

17 Na scholing

Thema-avond van netwerkorganisatie TraumaNet AMC over ‘Traumatologie onder druk’ voor ambulancemedewerkers, SEH-verpleegkundigen en andere geïnteresseerden uit de acute zorg. Aan de orde komen onder andere het werken onder druk aan de Amsterdamse Noord/Zuidlijn, behandeling met hyperbare zuurstof en duikongevallen. Tevens kan een aantal mensen de hyperbare zuurstoftank van het AMC bezoeken.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 17.00 – 20.15 uur Inlichtingen: 020 566 3285, TraumaNetAMC@amc.nl of www.TraumaNetAMC.nl Zie ook het artikel op pag. 10

18 Or atie

Prof. dr. Lieuwe de Haan aanvaart zijn leerstoel Psychotische Stoornissen met het uitspreken van zijn oratie ‘Scheiding der Geesten’. Aan bod komen zorg en onderzoek gericht op de sociale interactieproblemen van psychotische patiënten. Zonder anderen zijn we verloren. Ons brein is toegewijd aan sociale interactie. Subtiele verstoringen bij psychotische patiënten hebben grote sociale gevolgen. Zorg en onderzoek richten zich op het verminderen van deze interactieproblemen. Daarvoor is meer begrip nodig van de variatie tussen patiënten en daarmee samenhangende specifieke interventies.

Tijd: 16.00 uur

18 Symposium

De Netherlands School of Occupational Health organiseert het najaarssymposium ‘Health check mania’.

Steeds vaker bieden bedrijven testen en onderzoeken aan om ziektes op te sporen voordat ze zich manifesteren. Is dat zinvol? Wie moet dat betalen? Zijn de meetinstrumenten deugdelijk en betrouwbaar?

Plaats: Regardz Planetarium, Amsterdam Zuidoost Tijd: 9.30 – 16.00 uur Inlichtingen: 020 409 7000, f.vlek@nspoh.nl of www.nspoh.nl

18 Symposium

De heelkundig specialisten van het AMC organiseren het symposium ‘Cutting Edge’. Tijdens het symposium komen nieuwe technieken op het gebied van de heelkunde aan bod en de organisatie reikt diverseprijZie verder pagina 26

la t e

e f f e c t e n

va n

k i n d e r k a n k e r

Een op de acht overlevenden van kinderkanker die bestraald zijn én behandeld werden met anthracyclines, heeft dertig jaar later een ernstige hartaandoening. Dat blijkt uit het proefschrift van oncoloog Heleen van der Pal. Het belangrijkste probleem dat optreedt, is hartfalen.

Irene v an El z akker

Hartproblemen bij overlevers Benauwdheid, opgezette benen, de trap haast niet meer op kunnen omdat je buiten adem bent: allemaal symptomen van een hart dat niet goed meer in staat is om bloed rond te pompen. ‘Deze verschijnselen zie je normaal alleen bij oudere mensen. Maar ook bij dertigers die kinderkanker overleefden, kom je hartfalen tegen’, vertelt promovenda Heleen van der Pal. Het is een bekende complicatie van de chemotherapie en bestraling in het gebied van het hart.

Dat is de keerzijde van het succes dat tegenwoordig wordt geboekt bij kinderen met kanker. Door de huidige therapieën is na vijf jaar nog zo’n tachtig procent in leven. Maar met de leeftijd nemen ook de gezondheidsproblemen als gevolg van de behandeling toe.

Om kinderen te blijven volgen en controleren op late bijwerkingen, riep het Emma Kinderziekenhuis AMC in 1996 de Polikliniek Late Effecten Kindertumoren (PLEK) in het leven – tegenwoordig de PLEK/LATERpoli genoemd.

‘Daarnaast beschikken we over een unieke database’, zegt Van der Pal, die aan de speciale polikliniek verbonden is. Sinds 1966 worden de gegevens opgeslagen over de diagnose en behandeling van alle kinderen met kanker die in het EKZ/AMC opgenomen waren. Toen de PLEK-poli startte, zijn de overlevenden teruggeroepen en onderzocht, wat waardevolle gegevens over late bijwerkingen opleverde en de mogelijkheid bood om de huidige zorg te evalueren.

Hoewel al duidelijk was dat anthracyclines en bestraling in het hartgebied hartschade veroorzaken, waren er nog geen harde cijfers. Hoe groot is het risico dat patiënten lopen precies en om hoeveel mensen gaat het? Van der Pal deed onderzoek in een cohort van 1362

patiënten die minstens vijf jaar na de behandeling nog in leven zijn. Zo telde de oncoloog het aantal ernstige hartaandoeningen. Ze vond er 50 bij 42 patiënten. Meer dan de helft kampte met hartfalen, gevolgd door hartklepafwijkingen, ischemische hartziekten (zoals een infarct) en ritmestoornissen. Dertig jaar na de behandeling was de kans op een ernstige hartaandoening het grootst in de groep die zowel radiotherapie als anthracyclines kreeg. Een op de acht patiënten loopt dat risico.

Daarnaast maakten cardiologen een echo van het hart bij jongvolwassenen die in hun kindertijd met middelen behandeld werden die potentieel schadelijk zijn voor het orgaan, maar zich desondanks gezond voelen.

27 procent van de 525 personen had een verminderde hartfunctie. Van der Pal: ‘We denken dat zij gaandeweg hartaandoeningen ontwikkelen die wél klachten geven.

Dat is onze grote zorg. Gemiddeld zijn die mensen 25 jaar oud. Als je dan al een verminderde hartfunctie hebt, hoe gaat het dan op je 65e?’ Er zijn wel richtlijnen voor deze groep. Sommige patiënten krijgen preventief medicijnen. Ook wordt er bij een aantal van hen vaker een echo gemaakt.

‘We kunnen nu beter het risico inschatten dat iemand loopt op een hartaandoening. Is iemand niet met anthracyclines of bestraling in de hartregio behandeld, dan is de kans op hartschade erg klein.’ Van der Pals onderzoek heeft ook bijgedragen aan het verminderen van de risico’s. Zo is het beter om anthracyclines niet in één keer toe te dienen, maar beetje bij beetje via een infuus. De piekdosis is dan lager, waardoor het hart minder wordt belast. Ook wordt heel anders bestraald.

Op termijn zullen daardoor de late effecten minder ernstig zijn.

AMC M aga zine november 2011

21

Foto: Jamie Grill/Tetra Images/Corbis

In zijn geruchtmakende Waar zijn de intellectuelen? signaleerde de Engelse cultuursocioloog Franklin Furedi een ‘dumbing down’ van onze cultuur. Politici, gezags­ dragers, media en culturele instanties zouden zich met hun traditionele voorbeeldfunctie geen raad meer weten.

Lijdt de samenleving aan acute verkleutering? In de serie ‘Niet te moeilijk graag’ wordt de kwestie voorgelegd aan uiteenlopende wetenschappers en publicisten.

Aflevering 3: Henri Beunders over de afkeer van massa en

Foto: Bas Beentjes/Hollandse Hoogte

massacultuur.

22

AMC M aga zine november 2011

N i e t

t e

m o e i l i j k

g r aa g

Altijd één meer dan u dacht Henri Beunders is hoogleraar Geschiedenis van Maatschappij, Media en Cultuur aan de Erasmus Universiteit.

‘Mij lijkt de massa maar om drie redenen een blik waard: als vage kopie van grote mannen, met een versleten plaat op slecht papier gedrukt, vervolgens als verzet tegen die grote mannen en ten slotte als werktuig in de handen van grote mannen. Voor de rest mag ze dansen voor de duvel en de statistiek’.

Dat schreef Friedrich Nietzsche in 1874 in zijn traktaat ‘Over nut en nadeel van geschiedenis voor het leven’.

De ‘filosoof met de hamer’ wilde het echte leven, vitalistisch en heldhaftig. Een held is iemand ‘die tegen de feiten van de werkelijkheid in gaat’. Die werkelijkheid was, vooral door het christendom, een decadente slavenmentaliteit – met al dat gepraat over schuld, God en verzoening. Zijn Duitse nazaat Peter Sloterdijk heeft er in zijn essay ‘Woede en Tijd’ op gewezen dat Nietzsche zijn woedende pijlen beter had kunnen richten op het opkomende socialisme, het geloof van ‘de massa’.

Zelf begint Sloterdijk zijn essay met de opmerking dat reeds in de eerste zin van de hele schriftelijke Europese overlevering, het beginvers van de Ilias, het woord ‘woede’ opduikt. Fataal en plechtig als een appèl dat geen tegenspraak duldt: ‘Godin, bezing ons de woede van de zoon van Peleus, Achilles (…)’. Misschien is het inderdaad wel door het christendom gekomen dat het begrip woede zo’n slechte klank heeft gekregen, terwijl het in de Griekse tijd de kern van heldhaftigheid was, naast die sluwheid van Odysseus.

In deze nog jonge 21e eeuw lijkt iedereen vervuld van woede. ‘De massa’ is woedend op ‘de elite’, zoals de elites op hun beurt woedend zijn dat die massa woedend is en het, erger nog, overal laat weten. Op straat en op televisie, op internet, waar ook. Het liefst zeggen al diegenen die het over de ‘verdomming’ van onze cultuur hebben ronduit: ‘Tais-toi, et soit belle, met al die tatoeages van je’. Hoewel, dat laatste stoort blijkbaar ook, die opdringerige zichtbaarheid van die massa. Dus eigenlijk luidt het devies gewoon: Wees tevreden en blijf thuis. Maar ja, de mensen zijn niet meer op hun plek te houden.

Al armbel

Sinds ‘de opstand der burgers’ is de angst voor en af keer van ‘de massa’ weer sterk aanwezig, en is er in

AMC M aga zine november 2011

den brede weer grote vraag naar cultuurpessimisme, waarin ditmaal wordt voorzien door met name Britse schrijvers zoals socioloog Franklin Furedi en psychiater Theodore Dalrymple, de laatste het meest recent in ‘Door en door verwend’. Daarvóór waren het vooral Franse filosofen die op de alarmbel drukten, zoals Alain Finkielkraut met zijn boek ‘De ondergang van het denken’ (1987). Finkielkraut sloot aan bij de kritiek op de massa- en mediacultuur van Amerikanen. Zoals die van Allan Bloom (‘The Closing of the American Mind’, 1987) en Neil Postman (‘We amuseren ons kapot’, 1985), in feite allemaal varianten op het doembeeld dat Daniel Boorstin al in 1962 beschreef in ‘The Image. A guide to pseudo events in America’.

Al die naoorlogse kritiek op de massa was goeddeels ook kritiek op de massamedia, waarbij de rolverdeling altijd kraakhelder was: de media waren de dader, de burgers het slachtoffer. Die burgers zouden het verschil tussen werkelijkheid en fictie niet meer zien, ze zouden gaan imiteren wat ze zoal zagen of hoorden. Of ze zouden als couch potato langzaam maar zeker veranderen in een soort gehypnotiseerde zombie of zelfs menselijke mutant.

Intellectuelen, zo kunnen we concluderen, hebben niets met ‘de massa’. Schijnbaar hadden ze dat even in de tijd dat het marxisme populair was en menig intellectueel rondliep in de kleding van de kolenboer (die wegens het aardgas zelf al was uitgestorven), om te laten zien dat hij helemaal solidair was met die massa. Maar dat ook de intellectuelen toen de massa niet serieus namen, was natuurlijk zo klaar als een klontje, zeker voor wie Lenin had gelezen. Die noemde de massa van sympathisanten en meelopers immers ‘nuttige idioten’, idioten die hij goed kon gebruiken om de revolutie van zijn voorhoede te doen slagen.

In West-Europese landen als Engeland en Nederland heeft ‘de massa’ in de halve eeuw voorafgaand aan de Tweede Wereldoorlog bij mensen die zichzelf intellectueel, kunstenaar of anderszins highbrow noemden voornamelijk angstvisioenen opgeroepen. De term highbrow is af komstig van Virginia Woolf, die ondanks al haar progressieve feminisme een scherp en ronduit racistisch onderscheid à la Lombroso maakte met hen die

23

N i e t

Henri Beunders.

Foto: Xander Remkes

t e

m o e i l i j k

g r aa g

lowbrow waren. Waarbij de categorie mensen die zowel van hoge als lage cultuur hield of daartussen wilde bemiddelen – de middle­brows – volgens Woolf nog als de ergste kon gelden.

De Britse letterkundige John Carey heeft in zijn ‘The Intellectuals and the Masses’ (1992) de haat van zo vele Britse schrijvers sinds Nietzsches tijd tot 1940 tegen ‘de gewone man’, in aantal zo sterk gegroeid door de industriële revolutie en urbanisering, uitvoerig gedocumenteerd. Het is tamelijk schokkend om te lezen hoe sterk vele auteurs die nu tot ‘de canon’ behoren van die gewone man walgden: van H.G. Wells, W.B. Yeats en D.H. Lawrence tot Bernard Shaw en Virginia Woolf.

Sommigen bepleitten sterilisatie, anderen vonden de Eerste Wereldoorlog eigenlijk wel een goed idee om eens een flink deel van de massa op te ruimen. Het meest gebruikte beeld waarmee ze die massa aanduidden was tinned food, ingeblikt voedsel. Dat aten die gewone mensen niet alleen, tezamen léken ze er ook op.

Reduceren

Dit soort intellectuelen vulde de periode tussen Nietzsche en Hitler op met evenveel woede als navenant radicale oplossingen. Die natuurlijk niet werkten. In plaats van een tot hooguit één miljard mensen gereduceerde wereldbevolking zijn er nu zes, misschien al wel zeven miljard mensen. En in onze tijd woont tweederde daarvan in steden. Precies dat was de bron van de af keer van de massa na 1870: men kwam die massa simpelweg steeds vaker tegen op straat. En wat misschien nog erger was: de massa kon dankzij de Onderwijswetten van na 1870 nog lezen ook. Naast dat blikvoer werd daarom ‘de krant’ voor de intellectuele aristocraten het toppunt van domheid.

Volgens John Carey vormden de modernistische literatuur en de abstracte kunst, inclusief de Dada-beweging, het antwoord op die lezende massa. Omdat gewone mensen een gewoon verhaal wilden – waarin schrijvers als Conan Doyle met zijn Sherlock Holmes overigens

24

AMC M aga zine november 2011

ruim voorzagen – gingen de ‘aristocraten van de geest’ zó moeilijk dichten, schrijven en schilderen, dat alleen nog ingewijden mee konden praten over de diepere betekenis van hun producten.

Misschien heeft de Franse socioloog Pierre Bourdieu zijn theorie van het nuttigen van cultuur als wijze van distinction wel op die ontwikkelingen gebaseerd.

Volgens Bourdieu willen mensen via de cultuur en de lifestyle die ze zichzelf aanmeten, laten zien tot welke groep ze behoren. Zijn theorie sloeg in Nederland enorm aan, maar waarom is mij nooit helemaal duidelijk geworden. Misschien omdat het gemakkelijker was om het gedrag van mensen te bestuderen dan iets zinnigs te verzinnen over de cultuur en de kunstwerken zelf. En misschien omdat de massa in de jaren tachtig nog niet dat angstaanjagende gezicht had dat ze tegenwoordig (blijkbaar) voor velen heeft.

Want ook in Nederland is de angst voor die massa al tot bijna hetzelfde niveau opgelopen als in de beschreven periode. De houding van de overheid ten opzichte van de massa en vooral ook de massamedia mag ik altijd graag illustreren met het schilderij ‘De Schreeuw’, door Edvard Munch geschilderd in 1895, het jaar dat Nederland kennismaakte met de film. Behalve de angst voor het janhagel dat óók gewoon in die nieuwerwetse tram bleek te stappen, koesterde men toen de oprechte angst dat het door de links-liberalen ingezette Beschavingsoffensief – al snel breed gedeeld door de nieuwe emancipatiepartijen van sociaal- en christendemocraten – onherroepelijk zou mislukken als die massa niet naar bibliotheek of Concertgebouw zou gaan, maar naar de ‘prikkelbioscoop’.

Niet voor niets heeft de overheid de massamedia altijd gereguleerd, via de Filmkeuring en via de Omroepwet bijvoorbeeld. Het kabinet-Drees wenste destijds ook geen invoering van de televisie. Die invoering is doorgedrukt door Philips, zoals 15 jaar later het bedrijfsleven de Ster-reclame doordrukte. Alleen over internet waren de kabinetten-Paars aanvankelijk zeer enthousiast, maar ook ten aanzien van dat medium heerst inmiddels de overtuiging dat het mensen dom maakt en hersenspoelt.

Dubbelzinnig

Vóór 1940 domineerde onder de Nederlandse schrijvers net als in Engeland een sterke af keer van de massacultuur, de af keer die in Amerika al zo zichtbaar was geworden. Na 1945, en zeker in the Sixties, werd de relatie van elites of anti-elites – zoals Provo – tot de

massacultuur dubbelzinniger. Zo hadden de Provo’s het voortdurend over het klootjesvolk, dat thuis stom voor die TEEVEE zat, als men al niet in zijn even stompzinnige OTOOTJE aan het rijden was. Een handvol progressieve schrijvers en intellectuelen probeerden, toen die tv letterlijk niet meer was weg te denken of te schrijven, toch maar hun aandeel erin te veroveren. Zo ontstond het veelbesproken Zo is het toevallig ook nog eens ’n keer. De poging mislukte: na het item ‘Beeldreligie’ (‘Geef ons heden ons dagelijks beeld’) kreeg presentatrice Mies Bouwman uitwerpselen door de brievenbus. Prompt schreef Harry Mulisch in zijn ‘Bericht aan de Rattenkoning’ (1967) over de ‘hysterisatie door de TEEVEE’.

Destijds sprak men van hysterisatie, nu van de dumbing down of infantilisering van onze cultuur. Wat een onzin! Tien jaar geleden heb ik de ontwikkelingen in de afgelopen eeuw naar een mediacultuur ‘verheffende vervlakking’ genoemd. Verheffend – want ik althans voel me verheven door al die zogenaamd alledaagse populaire cultuur, omdat het daarin over precies dezelfde thema’s gaat als in de eerder genoemde Ilias, in de drama’s van Shakespeare enzovoort. De Amerikaanse hoogleraar Engels Richard Keller Simon heeft in ‘Trash Culture’ aan de hand van talloze voorbeelden laten zien dat die strips, die films en die muziek in wezen hervertalingen zijn van werken uit de ‘grote traditie’. Rambo is de Ilias in een nieuw jasje, Star Trek bevat dezelfde karakters en thema’s als Gulliver’s Reizen, Apocalypse Now is Joseph Conrad’s Hart der Duisternis. En de Cosmopolitan bevat dezelfde thema’s als Sense and Sensibility of Madame Bovary. Sterker, als Madame Bovary een abonnement had gehad op de Cosmopolitan was ze nog steeds alive and kicking geweest.

In wezen zegt Keller Simon hetzelfde als de Amerikaanse hoogleraar godsdienstwetenschappen Joseph Campbell in zijn bekende boek ‘De held met de duizend gezichten’ (1949): in al die verhalen en religies van de afgelopen millennia, af komstig uit al die verschillende culturen, kunnen we een ‘monomythe’ destilleren. Altijd gaat het over dezelfde held, dezelfde reis, zijn queeste en zijn terugkeer. En altijd gaat het over goed en kwaad.

geschiedschrijving vanaf de jaren zeventig die gewone man centraal werd gesteld in de steeds populairdere ‘microgeschiedenis’. Hella Haasse schreef behalve over prinsessen ook over planters in Indië, Geert Mak dankt zijn naam als populairste historicus aan het beschrijven van de lotgevallen van de inwoners van Jorwerd, enzovoort. Die invalshoek heeft de geschiedschrijving veel evenwichtiger gemaakt.

Daarbij komt: in de afgelopen jaren waren juist de populairste boeken en films die waarin enerzijds de genoemde ‘monomythe’ centraal stond (denk aan Gladiator), en waarin anderzijds soms de ingewikkeldste zaken aan de orde werden gesteld. Of we nu Harry Potter noemen of films als Star Wars, The Matrix, Memento en Inception, terugkerende thema’s zijn het wezen van de tijd, van de herinnering en het implanteren van dromen in een ander.

Als ik uit De Stadsschouwburg kom na de zoveelste opvoering van Hedda Gabler of een Griekse tragedie, hoor ik zelden mensen opgewonden praten over wat ze zojuist hebben gezien – als ze überhaupt al iets zeggen. Maar ik kan me geen fellere discussies herinneren met mijn kinderen dan na weer zo’n Potter-film waarin Harry en zijn maten even terugvliegen in de tijd, bijvoorbeeld om Hagrids verboden lievelingsmonster, hippogrief Scheurbek, van de slacht te redden. De berichten die eind 2011 in de wetenschapsbijlagen te lezen waren over de neutrino, die sneller vliegt dan het licht, moeten vele Potterfans bekend zijn voorgekomen.

In plaats van erover te blijven klagen, doen we er beter aan de inhoud van veel populaire cultuur te vergelijken met die van de terecht ingestelde ‘canon’ van belangrijke werken. Dan zou blijken dat het altijd is gegaan om de moraal van het verhaal, om goed en kwaad. Al zullen weinigen ze nog kennen, de Tien Geboden en de Zeven Hoofdzonden zijn – over de hele linie genomen – zelden ver weg.

Wie vervuld is van woede over de veronderstelde ‘verkleutering’, zou die woede in zichzelf eens moeten analyseren: waarom vinden we zelf die trash culture heimelijk soms zo aangenaam? Daarbij is de uitspraak van Nederlands eerste massapsycholoog Kurt Baschwitz geen slecht uitgangspunt: ‘Tot de massa die u zo veracht, behoort altijd één meer dan u dacht’.

Prinsessen

Als we het hebben over verheffende vervlakking van ‘de gewone man’ komen daar wat mij betreft nog twee inhoudelijke punten bij. Het eerste is dat in de

AMC M aga zine november 2011

25

w e t en s ch a p s k a l ende r n o v e m b e r zen uit voor nieuwe ontwikkelingen op het gebied van de heelkunde.

Plaats: Hotel Arena, Amsterdam-Oost Tijd: 9.00 – 18.30 uur Inlichtingen: seohs@amc.nl

19 Tropenartsen Carrièredag

Informatiedag voor tropenartsen(-in-opleiding), studenten en andere belangstellenden rond het thema ‘Ontwikkelingswerk van alle kanten’. Dorine van Norren (ministerie van Buitenlandse Zaken) en Arjan Hehenkamp (Artsen zonder Grenzen) belichten voor- en nadelen van ontwikkelingswerk. Ook vertellen oud-tropenartsen over hun eigen ervaringen.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: dhr. J. Stiggelbout, 06 520 85047 of via www.tropenopleiding.nl

22 Promotie

Bellinda King-Kallimanis: ‘Unbiased measurement of health-related quality of life’. Promotores zijn prof. dr.

F.J. Oort, hoogleraar Methoden & Technieken (UvA) en prof. dr. M.A.G. Sprangers, hoogleraar Medische Psychologie, in het bijzonder onderzoek naar kwaliteit van leven.

Het proefschrift behandelt statistische methoden om de kwaliteit van leven beter vast te stellen. De promovenda keek of er sprake is van onzuiverheid (bias) in bestaande datasets over de kwaliteit van leven en of die er uit te filteren is. Het onderzoek kwam bias tegen als gevolg van de gebruikte meetmethode.

De promovenda ontwikkelde een methode om deze onzuiverheid beter te onderkennen.

Tijd: 12.00 uur

22 Promotie

Brendon Scicluna: ‘Systems-based approach for the identification of novel genes influencing cardiac electrical traits’. Promotor is prof. dr. A.A.M. Wilde, hoogleraar Cardiologie. Co-promotor is dr. C. Bezzina.

Plotse hartdood hangt samen met zowel genen als omgeving. Een abnormaal hartfilmpje is een risicofactor voor plotse hartdood. In muizen zijn nieuwe genen gevonden die het ECG beïnvloeden. Ook reactiepaden in de mitochondriën (de energiecentrales van de cel), het hartweefsel dat samentrekt en de afweer kunnen de uitkomst van het ECG beïnvloeden. Uit het proefschrift blijkt dat chemokines een rol spelen bij de hartactiviteit en het risico op plotse hartdood.

Tijd: 14.00 uur

outcomes’. Promotor is prof. dr. G. M. Schippers, hoogleraar Verslavingsgedrag en Zorgevaluatie. Copromotores zijn dr. M.W.J. Koeter en dr. U.W. Nabitz.

Blankers onderzocht effectiviteit en kosten van psychologische zorg via internet (e-mental health) bij problematisch alcoholgebruik. In een gerandomiseerd onderzoek vergeleek hij een weinig intensieve zelfhulpinterventie met een intensieve chat-therapie.

Intensief chatten met een behandelaar geeft de beste resultaten. Het beste is om cliënten eerst zelfhulpinterventie aan te bieden en bij het uitblijven van resultaten over te gaan naar een intensieve therapievorm.

Dat leidt tot lagere kosten bij gelijkblijvende kwaliteit van zorg. Vijf procent van de ziektelast wereldwijd is toe te schrijven aan problematisch alcoholgebruik.

De gezondheidszorg bereikt de meerderheid van de probleemdrinkers niet.

Tijd: 10.00 uur

Promotie

25 Promotie

23 Promotie

Jeroen Vis: ‘The heart in down syndrome’. Promotor is prof. dr. B.J.M. Mulder, hoogleraar Cardiologie, in het bijzonder congenitale cardiologie bij volwassenen. Copromotor is dr. B.J. Bouma.

De helft van de kinderen met het Downsyndroom heeft een aangeboren hartafwijking, meestal een atrioventriculair septumdefect, waarbij een opening zit tussen de linker- en rechterhartkamer. Wanneer dit niet op kinderleeftijd chirurgisch wordt gecorrigeerd, kan op latere leeftijd hoge bloeddruk in de longslagader ontstaan. Als gevolg hiervan zijn patiënten kortademig bij inspanning, ontstaat soms hartfalen en is hun kwaliteit van leven aangetast. Vis keek gedurende vier jaar naar de effecten van het medicijn bosentan bij patiënten met en zonder Downsyndroom.

Bosentan heeft een langdurig en blijvend effect op de inspanningscapaciteit.

Tijd: 14.00 uur

24 Promotie

Julia Eekels: ‘Silencing of hiv-1 co-factors’. Promotor is prof. dr. B. Berkhout, hoogleraar Humane Retrovirologie.

Hiv-1 en de ziekte aids kunnen tegenwoordig goed behandeld worden met een combinatietherapie. Wel moeten veel patiënten levenslang medicijnen nemen die veel bijwerkingen kunnen hebben. Ook kan het virus resistent worden. Daarom zoekt men naar aangrijpingspunten voor nieuwe medicijnen, bijvoorbeeld cellulaire eiwitten die hiv-1 gebruikt voor zijn vermenigvuldiging. Het remmen daarvan leidde in een aantal gevallen tot minder hiv-1 deeltjes.

Tijd: 12.00 uur

23 Matthijs Blankers: ‘E-mental health interventions for harmful alcohol use: research methods and

Wilhelmus Aanhaanen: ‘The role of Tbx2 in the development of the atrioventricular canal and conduction system of the heart’. Promotores zijn prof. dr. V.M. Christoffels, hoogleraar Ontwikkelingsbiologie, in het bijzonder de moleculaire ontwikkelingsbiologie van het hart en prof. dr. A.F.M. Moorman, hoogleraar Embryologie en Moleculaire Biologie van hart- en vaatziekten.

Het atrioventriculaire kanaal verbindt boezems en kamers in het embryonale hart. Daarnaast is het betrokken bij de scheiding van het hart in een linker en rechter deel. Het gen Tbx2 speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van het kanaal. Wordt het gen uitgeschakeld, dan kan dat leiden tot ritmestoornissen in het volwassen hart.

Tijd: 11.00 uur

25 Promotie

26

AMC M aga zine november 2011

Marieke Tromp: ‘End-stage renal disease in children. Management, outcomes, improvement of care’.

Promotor is prof. dr. M. Offringa, hoogleraar Klinische Epidemiologie in de kindergeneeskunde. Co-promotores zijn dr. J.W. Groothoff en dr. J.H. van der Lee. Kinderen met een levensbedreigende vorm van nierfalen worden in tien centra in Nederland en België behandeld. Tussen die centra bestaan grote verschillen; er zijn weinig richtlijnen voor kinderen die nierdialyse krijgen of een transplantatie. Aan slechts zeven procent van de aanbevelingen ligt wetenschappelijk bewijs ten grondslag. Niet-westerse kinderen worden minder snel getransplanteerd en hebben daardoor langer dialyse nodig. Tromp vond geen betrouwbare methode om bij kinderen met een ernstige nierziekte in een vroeg stadium hart- en vaatziekten op te sporen.

Tijd: 12.00 uur

25 Promotie

Nienke van den Esschert: ‘Clinical and experimental studies on portal vein embolization. Diagnosis of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia’. Promotor is prof. dr. T.M. van Gulik, hoogleraar Experimentele Heelkunde in het bijzonder fundamenteel chirurgisch onderzoek. Co-promotores zijn dr.

S.S.K.S. Phoa en dr. M. Heger.

Van den Esschert onderzocht mensen met levertumoren die niet geopereerd kunnen worden omdat er te veel leverweefsel moet worden weggehaald. Door de poortader dicht te maken naar het deel van de lever waar de kanker zich bevindt, verschrompelt dat stuk en groeit het andere deel van de lever. Na een aantal weken is het gezonde deel groot genoeg om alsnog veilig een operatie uit te kunnen voeren. Embolisatie (afsluiting) van de poortader met niet-oplosbare materialen leidt tot de meeste groei.

Tijd: 14.00 uur Zie verder pagina 32

b e r i c h t e n

G enee s k u nde o p m a at

De drie Nederlandse topin­ stituten op het gebied van life sciences-onderzoek, het BioMedical Materials pro­ gramma (BMM), het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) en Top Institute Pharma (TI Pharma), gaan voor het eerst zeven ge­ zamenlijke onderzoeksprojec­ ten financieren. Zij investeren 29 miljoen euro in research naar personalized medicine : geneeskunde op maat. Bij twee van de projecten is het AMC betrokken.

In het project IBIZA (Imaging Biomaterial-associated

Immune-responses and -infection using Zebrafish Analysis) staan de problemen centraal die kunnen optreden bij het gebruik van biomaterialen. Medische implantaten en prothesen kunnen een hevige reactie van het afweersysteem uitlokken of een infectie veroorzaken. Om dergelijke problemen te voorkomen, moeten biomaterialen gebruikt worden die zo goed mogelijk bij de patiënt passen (compatibel zijn) en geen haard vormen voor infecties. Dat kan bereikt worden door het oppervlak van de materialen te coaten met een Geneesmiddelen Afgifte Systeem (Drug Delivery System of DDS). Dit systeem kan zowel antibiotica afgeven als stoffen die het op hol geslagen afweer-

systeem corrigeren.

Biocompatibiliteit wordt momenteel pas getest in een laat stadium van de ontwikkeling van biomaterialen. Als dan blijkt dat een prothese niet goed bruikbaar is bij mensen, is er al veel geld aan gespendeerd. In het door Bas Zaat van de afdeling Medische Microbiologie geleide IBIZAproject moeten zebravissen uitkomst bieden. De bedoeling is om een model te ontwikkelen waarbij al in een vroeg stadium immuunreacties en risico’s op infectie vastgesteld kunnen worden. Aan de hand van dat model zal een nieuw DDS tegen infectie ontworpen en getest worden.

Het tweede project waaraan het AMC meedoet, is een door

het UMC Groningen geleid onderzoek naar hartreparatie door middel van stamcellen.

Na een hartinfarct loopt de hartspier schade op. Het door zuurstoftekort verloren gegane weefsel wordt vervangen door littekenweefsel, wat de vorm en ook de functie van het hart niet ten goede komt. Onderzoek van de afgelopen tien jaar wijst uit dat stamcellen de capaciteit hebben om het hart te repareren, waarbij het zijn oorspronkelijke staat behoudt.

Maar de vele klinische trials hiermee leverden slechts bij een beperkt aantal patiënten een minimale verbetering op van de hartfunctie. Een van de redenen hiervoor is dat de omgeving van de hartspier na het infarct een negatieve

invloed heeft op de stamcellen.

Het project ICARUS (Intelligent Cardiac Repair Using Materialguided Stem Cells) gaat ervan uit dat het wel lukt als de stamcellen goede instructies ontvangen. De onderzoekers willen op collageen gebaseerde recombinante microbolletjes gebruiken die stamcellen verspreiden én instrueren door de afgifte van groeifactoren.

parnassusweg 201, 1077 Dg Amsterdam the netherlands

Evidence Based Practice MSc/Drs START 10E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2011

Kringloop 173 te Amstelveen

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

t: F: m: i: e:

+31 20 30.505.60 +31 20 30.505.67 +31 6 27.47.48.88 www.eefjevoogd.nl merel@eefjevoogd.nl

Deze riante, goed onderhouden en lichte villa (ca. 285m2) is strategisch gelegen in de wijk Groenelaan, dichtbij de “International School”. De grote en fraai aangelegde tuin (zuid, ca. 150m2) heeft veel privacy en een riant terras. IND.: Entree/hal, toilet met fontein; riante Z-vormige woonk. (ca. 88m2) met vloerverwarming en (gas) open haard. Half open keuken v.v. div. apparatuur; inpandige berging/ bijkeuken. 1e verd.: twee slaapk. v.v. airco (v/h 3 kmrs); 2 keurige badk. Zolder: riante dakkapel (2002); (werk-)kamer; stookhok;veel bergruimte. Bouwjr. 1972, oplev. In overleg.

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Vraagprijs € 899.000 k.k. amc-voogd 110930.indd 1 AMC M aga zine november 2011

27

04-10-2011 13:23:35

amc

c o ll e c t i e

Het raam uit T ineke Reijnder s

Begaan met het menselijk bestaan, dat is een onmiskenbare karaktertrek van Jaap de Ruig, gezien zijn projecten. Zijn bijdrage aan Art Amsterdam in 2010 had een wel heel specifiek karakter. Wat hij toonde was een kleine werkplaats waar trechters werden gemaakt. De ‘booth’ stond vol met glimmende trechters van plaatstaal. Daar was David, een Rom (lid van de Romagemeenschap) uit Zuid-Roemenië de hele dag aan het werk. Normaal verkoopt deze David zijn trechters langs de kant van de weg, maar het ontbreekt hem aan een vergunning, en de kans op een boete is maar al te reëel. Ingekapseld in een kunstbeurs onderging David heel wat meer welwillendheid.

Bovendien zag hij er mooie foto’s hangen en die interesseerden hem bovenmatig. Jaap de Ruig was zelf fotograaf toen ze elkaar voor het eerst leerden kennen, zo’n twintig jaar geleden. David was toen negen. Fotograferen gebeurt niet onder de Roma’s in de wijk waar hij woont, niemand heeft een camera. De Ruig en David maakten toen een afspraak: David kreeg een camera te leen en mocht fotograferen wat hij zelf belangrijk vindt . Met grote regelmaat stuurt David foto’s op via internetcafés, waarna een selectie wordt gemaakt door Jaap de Ruig (‘mijn professor’ zei de Romfotograaf plagerig tijdens een interview dat galeriehoudster Maria Chailloux had georganiseerd in Loods 6, waar herfst 2011 een grote serie prints te zien was). Die promoveert zichzelf zo tot delegerend fotograaf, ‘hij maakt de foto’s die ikzelf zou willen maken’. David ziet het op zijn beurt als een missie: het vastleggen van de mens en zijn omgeving, binnen zowel als buiten. Op die manier bewijst hij dát ze er zijn, wie ze zijn en hoe ze zijn, de mensen van zijn Romagemeenschap in een buitenwijk van een Roemeense stad. Kleurrijk, denk je meteen, en het klopt: de kleuren zijn in veel foto’s de bouwstenen van de compositie.

Ooit reisde De Ruig (hij is van 1957) met zijn partner Mariët Meester per zelfgebouwde woonwagen, getrokken door hun paard, door Frankrijk. Het was hun invulling van de stage die vijfdejaars studenten van de Groningse Academie Minerva destijds moesten regelen. Tot hun verbijstering ontmoetten ze veel vijandigheid, de bevooroordeelde vrees voor woonwagens vol stelende zigeuners bleek er in Europa diep in te zitten. Om de haverklap kregen ze politiecontrole.

Ze ontwikkelden daardoor een zekere zielsverwantschap. Mariët Meester, inmiddels een zeer productief schrijfster, bundelde haar ervaringen met Roma in het boek ‘Sla een spijker in mijn hart’ (2006).

Behalve films, kiest De Ruig de laatste jaren vooral de video-installatie

28

als middel om, zoals hij het formuleert op zijn site, ‘een bizar fenomeen genaamd leven te onderzoeken’. Als om te laten zien dat het leven nooit en te nimmer ongecompliceerd verloopt, onderwerpt De Ruig ook de videotechniek aan ingewikkelde constructies. Hij rekt het illusionistisch vermogen van beeldende kunst op tot zoiets als een magische truc.

De nieuwe aanwinst van het AMC heet ‘The Burden’ en die vraagt om wakkere kijkers, want in ruim een minuut voltrekt zich een ware zinsbegoocheling. Ik kan rustig verklappen wat er gebeurt, zodra je gaat kijken kan niets het gevoel van totale verrassing bederven. En ook als je maar doorgaat met kijken (het is een loop), houdt het werk niet op te overrompelen. Er staat een man, de kunstenaar zelf, voor een open raam van een bovenetage. Op de vensterbank ligt een steen, een flinke brok natuursteen. Langzaam tilt de man de zware steen op tot boven zijn hoofd. Hij houdt dat een tijdje vol, totdat zijn armen weer dalen en de steen uit het raam gooien. Hij valt langs de gevel naar beneden en gedurende een kort moment, o wonder van timing en dubbelprojectie, zie je hem ook daadwerkelijk op de grond liggen, daar, vlakbij de toeschouwer. Onmerkbaar verschijnt in de steen even het hoofd van De Ruig, die op deze rigoureus lichtvoetige wijze verbeeldt wat je soms zou willen doen met de zwaarwegende last die je hoofd terneerdrukkend in beslag neemt als je je verdiept in de onfortuinlijkheden van het leven: ermee het raam uit.

‘The Burden’ (2005, dubbelprojectie 1’08”) is de collectie binnengekomen als cadeau. Bij het afscheid van Geert Jan van Oenen, de gezaghebbende bouwmeester van het AMC wiens vertrek vlak voor de zomer met onder meer het (foto)boek ‘Aaibaar Beton. Dertig jaar bouwontwikkeling in het AMC’ luister is bijgezet, zorgde een viertal betrokken architecten voor dit uitzonderlijke cadeau. Het ging niet met Van Oenen mee naar huis, maar is bestemd voor permanente vertoning in het gebouw.

Het spreekt vanzelf dat zulke fascinerende videowerken patiënten helpen om de wachttijd te bekorten. Zoals het gebouw steeds weer wordt aangepast aan een kwaliteitsvolle beleving, zo draagt ook de kunst – in dit geval de bewegende kunst – bij aan het gevoel even van het dagelijkse leed los te komen en op een hoger, esthetisch ervaringsniveau te belanden. De plannen van de afdeling Kunstzaken om zoveel mogelijk wachtruimtes te voorzien van videokunst zijn met Jaap de Ruigs installatie in een aanstekelijke stroomversnelling gekomen.

AMC M aga zine november 2011

Jaap de Ruig The Burden 2005, 1/5, videoinstallatie, locatie proefopstelling: vide M01

AMC M aga zine november 2011

29

telling de stelling de stelling de stelling de st

Griep in een vreemde taal ‘The study Medicine in the Netherlands should be educated in English.’ Tiende stelling bij het proefschrift van Birit Broekman (AMC) over de invloed van stress tijdens de zwangerschap en vroegste jeugd op cognitie en sociaal-emotioneel functioneren.

Niks mis met de Nederlands taal, verzekert psychiater Broekman telefonisch vanuit Singapore, waar ze sinds vier jaar woont. Maar de globalisering dendert onstuitbaar voort, dus waarom wachten tot de wal het schip keert? ‘Artsen raadplegen elkaar wereldwijd over ziekteproblemen, geneeskundestudenten doen studieonderdelen in het buitenland en chatten met verre collegastudenten’, zegt Broekman. ‘Allemaal in het Engels.

Waarbij nog komt dat Engels sowieso de taal van de wetenschap is. De medische vakliteratuur, de MED-LINEdatabank, congressen – een arts die zijn vak wil bijhouden, moet die taal gewoon heel goed onder de knie hebben. Onze geneeskundefaculteiten spelen daar niet op in.’

Daarmee doen ze ook zichzelf tekort, meent ze. Voor buitenlandse waarnemers is de kwaliteit van Nederlandse opleidingen slecht in te schatten. Broekman: ‘Een van de gevolgen is dat op de geldigheid van Nederlandse basisartsdiploma’s in het buitenland geen peil te trekken valt. In Singapore bleek ik puur toevallig aan de slag te kunnen omdat de UvAopleiding hier erkend wordt. Als ik aan de VU had gestudeerd, had ik meteen kunnen inpakken.’

Goed, dan onderwijzen we voortaan in het Engels.

Maar denk nu eens aan die arme patiënten. Wat moeten Hollandse grieplijders straks met een huisarts die alleen in het Engels over hun kwaal kan converseren? Zo’n vaart zal het volgens Broekman niet lopen. ‘Twee jaar co-schappen tijdens de studie betekent twee jaar in het Nederlands omgaan met patiënten, verpleegkundigen en andere artsen. Dat verleer je niet hoor.’ En het hoeft allemaal ook niet van vandaag op morgen. Broekman: ‘Al begonnen we maar met de hoorcolleges. Als die twee praktijkjaren gaandeweg worden aangevuld met vier Engelse opleidingsjaren, is het uiteindelijk ook de patiënt die daar garen bij spint.’ [SK]

30

AMC M aga zine november 2011

b e r i c h t e n

D wa ngpat i ë n t o nde r he t v e r g r o o t g l a s

Journalist Marte van Santen volgde ruim twee jaar Maaike (49), die aan een dwangstoor­ nis lijdt. Ze ging voor, tijdens en na de behandeling op de speciale dwangpoli van het AMC met Maaike mee en schreef daarover in ‘Slaaf van mijn gedachten’. Het boek is in september gepresenteerd in het AMC. Naar schatting zijn er zo’n 400.000 mensen in Nederland met een dwangstoornis. Velen doen dingen volgens een bepaald ritueel. Maar het verschil zit hem in de gedachtes die je eraan koppelt. Leveren die angst op of belemmeren ze het dagelijks leven, dan is er sprake van een dwangstoornis. Zo lijdt Maaike aan smetvrees en controledwang. Allesoverheersend is de drang om eindeloos schoon te maken, dingen honderden keren te checken en alles in een vaste volgorde te doen.

Mensen denken vaak dat ze er maar mee moeten leven. Voor de buitenwereld lijkt dat leven

ook redelijk normaal omdat ze hun klachten goed verborgen weten te houden. Terwijl ze in feite een eenzaam en geïsoleerd bestaan hebben. Maaike zocht hulp nadat ze AMC-hoogleraar Psychiatrie Damiaan Denys in een tv-uitzending had horen vertellen over de behandeling van dwangstoornissen met diepe hersenstimulatie.

Maar daar kwam ze niet voor in aanmerking. Ze kreeg een combinatie van medicijnen en cognitieve gedragstherapie, waarbij ze bewust angstige situaties moest opzoeken. Deze methodes zijn heel effectief voor het merendeel van de dwangpatiënten.

Van Santen maakte het hele behandeltraject van achttien weken mee. Maar het boek gaat over meer dan alleen de therapie. Het geeft ook veel informatie over oorzaak en behandeling van een dwangstoornis. En het laat zien wat er omgaat in het hoofd van een dwangpatiënt. De journalist hoopt dat ‘Slaaf van mijn gedachten’ meer bekendheid geeft aan dwangstoornissen en dat het mensen aanspoort om hulp te zoeken. Het boek is bedoeld voor iedereen: patiënten, behandelaars en leken.

Colofon AMC Magazine is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum.

Het verschijnt 10 maal per jaar. Oplage: 18.000 exemplaren.

AMC Magazine wordt toegezonden aan huisartsen, specialisten, gezondheidszorginstellingen in de regio Amsterdam, Het Gooi en Almere en aan (oud) medewerkers van het Academisch Medisch Centrum en de in het AMC gevestigde onderzoeksinstituten, alsmede aan studenten van de Faculteit Geneeskunde. Verder ontvangen alle Nederlandse ziekenhuizen en de landelijke advies- en beleidsorganen op het terrein van de gezondheidszorg het magazine, evenals de persmedia, de rijksoverheid en AMC-relaties in het bedrijfsleven.

Redactie Frank van den Bosch, Marc van den Broek, Jasper Enklaar, Edith Gerritsma, Simon J. Knepper, Andrea Hijmans, Johan Kortenray (hoofdredactie) en Irene van Elzakker (eindredactie).

Mede w erk er s Hidde Boersma, Rob Buiter, John Ekkelboom, Maarten Evenblij, Tom Haartsen (fotografie werken AMC Collectie), Liesbeth Jongkind, Pieter

‘Slaaf van mijn gedachten’, Marte van Santen, Nieuw Amsterdam, 2011, 265 pagina’s.

ISBN: 9789046810545

onvruchtbaar zijn geworden.

Op 27 september is dr. F.G.J. Cobelens benoemd tot hoogleraar Epidemiologie en bestrijding van armoede gerelateerde infectieziekten. De leerstoel is ingesteld vanwege het Genootschap ter bevordering van Natuur-, Genees- en Heelkunde.

pe r s o n a l i a

Dr. A.G. Becking is vanaf 1 september werkzaam als hoogleraar Diagnostiek en behandeling van groei- en ontwikkelingsstoornissen van mond, kaak en aangezicht.

Op 23 september is dr. T.P.V.M. de Jong benoemd tot hoogleraar Kinderurologie. De leerstoel is ingesteld vanwege de Stichting Steun Emma Kinderziekenhuis AMC. Prof. dr. S. Repping nam op 24 september de Tom Voûte Award in ontvangst van Stichting KiKa. Hij kreeg de onderscheiding vanwege het onderzoek van het Centrum voor Voortplantingsgeneeskunde naar het herstel van de vruchtbaarheid bij jongens die door kankerbehandelingen

De Goslingsprijs 2011 voor het beste proefschrift in de reumatologie is gegaan naar dr. C.A. Wijbrandts. Zij deed onderzoek naar reumatoïde artritis (RA).

Een van haar conclusies is dat TNF-alfaremmers niet alleen ontstekingen in gewrichten tegengaan, maar ook het risico op hart-en vaatziekten en botontkalking kunnen verminderen.

De Goslingsprijs is een tweejaarlijkse prijs vernoemd naar professor J. Goslings, de eerste hoogleraar Reumatologie in Nederland. De prijs wordt uitgereikt aan onderzoekers onder de 40 jaar die promoveren op een onderzoek in de reumatologie.

In september kreeg prof. dr.

W.A. van Gool de Köhler Intensive Care Medicine Award 2011 uitgereikt. Deze prijs wordt

Lomans, Hans van Maanen, Annet Muijen, Len Munnik (illustratie De Stelling), Xander Remkes (fotografie), Tineke Reijnders, Angela Rijnen, Berber Rouwé, Henk van Ruitenbeek (illustraties), Arthur van Zuylen NFU Het AMC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s.

Andere UMC’s die deel uitmaken van de NFU zijn het AZM, Erasmus MC, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum.

In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s.

Redactie-a dre s AMC afdeling Voorlichting C0-229, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. +31 (20) 566 24 21 fax +31 (20) 696 78 99 E-mail: magazine@amc.nl

AMC M aga zine november 2011

toegekend door de German Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine en de Charité Center for Anesthesiology, Operating-room Management and Intensive Care Medicine. Van Gool ontving de onderscheiding vanwege zijn voortrekkersrol op het gebied van ontstekingsonderzoek en vanwege zijn research naar delirium, neuro-inflammatie, dementie en de cholinerge controle van microglia.

31

A bonnementen Abonnementen-administratie: zie redactie-adres.

Jaarabonnement € 22,00.

Adv ertentie - e x ploitatie Van Vliet, Bureau voor Media-Advies, t 023 571 47 45 Ont w erp Grob|enzo, www.grobenzo.nl Druk Drukkerij Mart. Spruijt bv C o p y r i gh t © AMC Magazine. ISSN: 1571-411x Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

Van werken van beeldende kunstenaars aangesloten bij een CISAC-organisatie zijn de publicatierechten geregeld met Pictoright te Amsterdam. © 2011 c/o Pictoright Amsterdam.

w e t en s ch a p s k a l ende r n o v e m b e r

25 Symposium

De negentiende AMC Allergiemiddag behandelt onder meer de ontwikkeling van een meerdaagse hooikoortsverwachting. Uit Duitsland wordt het onderwerp perioperatieve anafylaxis besproken.

Plaats: Olympisch Stadion, Amsterdam Tijd: 14.00 – 18.00 uur Inlichtingen: secretariaat KNO, mw. M.B. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

25 Or atie

Ter gelegenheid van zijn benoeming tot hoogleraar Huisartsgeneeskunde houdt prof. dr. Henk van Weert zijn oratie getiteld ‘De wetenschap van de huisarts’.

Dagelijks ziet de huisarts veertig patiënten, van wie dertig met nieuwe, vaak ongedifferentieerde klachten.

Hij dient met beperkte middelen een adequate diagnose te stellen; de academische huisartsgeneeskunde leverde daaraan een belangrijke bijdrage. Diagnostische strategieën werden echter veelal ontwikkeld voor enkelvoudige aandoeningen en welomschreven klachten.

Het (diagnostisch) beleid bij multimorbiditeit en complexe vragen is vaak gebaseerd op gefragmenteerd bewijs, meestal afkomstig uit een onjuist spectrum van patiënten. Empirisch onderzoek zal dat gat niet volledig kunnen vullen. Huisartsen zijn daarom aangewezen op klinisch redeneren. Training daarin is noodzakelijk, zowel in het basisonderwijs als in de vervolgopleidingen.

Tijd: 16.00 uur

29 Promotie

Jenny Renju Komrower: ‘A detailed review of how scaling-up a sexual and reproductive health intervention to improve young people’s health can affect the coverage and quality of its implementation’. Promotores zijn prof. dr. B.J. Brabin, hoogleraar Tropische Kindergeneeskunde en dr. A. Obasi (University of London).

In Tanzania probeert men jongeren voordat ze seksueel actief worden informatie te geven over geslachtsziekten. Dat gebeurt op kleine schaal, de effectiviteit ervan is niet goed onderzocht. Kleinschalige projecten die via school lopen, kunnen echter opgeschaald worden.

Tijd: 12.00 uur

29 Congre s

De 5th Netherlands Conference on hiv pathogenesis, prevention and treatment.

Plaats: Amsterdam, Koninklijk Instituut voor de Tropen Tijd: 9.00 – 18.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw. I. de RidAlle promoties van de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam vinden plaats in de Agnietenkapel Oudezijds Voorburgwal 231 Amsterdam.

der, 020 566 8585, registration@nchiv

29 Symposium

De afdeling Anesthesiologie organiseert een bijeenkomst over drie belangrijke vormen van medicamenteuze pijnbestrijding ‘Cannabinoïden, opioïden en COX2-remmers’. Key note spreker is prof. dr. Zeilhofer (ETH, Zürich), expert op het gebied van onderzoek naar NSAID’s, GABA en cannabinoïden.

Plaats: AMC, collegezaal 1 Tijd: 18.00 – 20.45 uur Inlichtingen: mw. S. Gopal, 020 566 2292, pijn@amc.nl of www.amc.nl/anesthesiologie

29 Symposium

De afdeling Juridische Zaken organiseert in samenwerking met de medische directie en het Stafconvent van het AMC het symposium ‘Informed consent’.

Dit is de eerste bijeenkomst in een reeks van vijf die Juridische Zaken en de Medisch-Ethische Commissie jaarlijks organiseren over gezondheidsrechtelijke en ethische onderwerpen onder de naam ‘broodje recht’ of ‘broodje ethiek’.

Plaats: AMC, collegezaal 4 Tijd: 17.00 – 19.00 uur Inlichtingen: Juridische Zaken, mr. D.M. Looten, 020 566 1701, d.m.looten@amc.nl

29 Na scholing

Derde Herfstpalet Hematologie EKZ AMC. Aan de hand van casuïstiek worden diagnostiek, preventie en follow-up van kinderen besproken met drie hematologische aandoeningen: anemie in het algemeen en auto-immuun hemolytische anemie in het bijzonder, sikkelcelanemie en neutropenie.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 15.00 – 20.30 uur Inlichtingen: mw. S. Wolking, secretariaat Events EKZ AMC, 020 566 4054, ekzevents@amc.nl

30

genetische testen op dragerschap van sikkelcelziekte en drie andere aandoeningen: trombofilie, herhaalde miskramen en mannelijke subfertiliteit. De patiënten in het onderzoek waren vooraf niet genetisch gecounseled. De wetenschappelijke onderbouwing van het nut van sommige tests laat soms te wensen over, kennis over de ziekte en de genetische test blijkt vaak onvoldoende, zowel bij patiënten als bij artsen. Een afwijkende testuitslag leidde bij sommige patiënten tot onrust, ook op de langere duur, en had invloed op de kinderwens.

Tijd: 13.00 uur

30 Promotie

Bas Kreike: ‘Gene expression profiling of breast cancer to identify subtypes and to predict local recurrence after breast conserving therapy’. Promotores zijn prof. dr. M.J. van de Vijver, hoogleraar Pathologie en prof. dr. G.M.M. Bartelink, hoogleraar Klinisch-Experimentele Radiotherapie.

Bij sommige borstkankerpatiënten die een borstsparende therapie ondergingen, keert de kanker lokaal terug. Met behulp van microarray genexpressieprofilering werd een groep genen gevonden die dit kan voorspellen. De vondst kan echter nog niet klinisch worden toegepast. Een homogeen geachte subgroep van borstkankertumoren (de basal-like tumoren) kan met microarray genexpressietechnieken worden onderverdeeld in meerdere subgroepen.

Tijd: 14.00 uur

30 Symposium

Congres ‘Leren in de beroepspraktijk’, georganiseerd door AMC, HvA en het ROCvA. Doel is het delen van kennis over leren van het werk en werkend leren. Het programma bestaat uit lezingen, masterclasses en workshops rond het thema ‘praktijkleren’.

Plaats: AMC, collegezaal 5 Tijd: 9.00 – 17.00 uur Inlichtingen: AMC Congresorganisatie, mw J. Mulders, 020 5668924 of beroepspraktijk@amc.nl

30

Promotie

Refereermiddag

Fleur Vansenne: ‘Measuring the effects of genetic testing. Studies on thrombophilia, sickle cell trait, recurrent miscarriage and male subfertility’. Promotores zijn prof. dr. P.M.M. Bossuyt , hoogleraar Klinische Epidemiologie en Biostatistiek en prof. dr. N.J. Leschot, emeritus hoogleraar Klinische Genetica. Co-promotores zijn dr. C.A.J.M. de Borgie en dr. M. Goddijn.

Vansenne onderzocht de psychosociale effecten van

De afdeling KNO organiseert een refereermiddag over ‘Het oor en het gehoor’. Er zijn voordrachten over ‘De uitwendige gehoorgang gezien door de bril van de dermatoloog’, ‘Akoestiek van de uitwendige gehoorgang’ en ‘Luisteren naar muziek: wat zit er tussen de oren?’

Plaats: AMC, H2-211 Tijd: 15.00 – 20.00 uur Inlichtingen: secretariaat KNO, mw. M. van Huiden, 020 566 8586, m.b.vanhuiden@amc.nl

Bij grote belangstelling in de aula van de universiteit Lutherse Kerk Singel 411 Amsterdam.

Oraties vinden ook plaats in deze aula.

Voor informatie op het gebied van medisch wetenschappelijk nieuws: AMC-wetenschapsvoorlichters Edith Gerritsma, Andrea Hijmans en Marc van den Broek, 020 566 29 29.

Voor inlichtingen over congressen, symposia en cursussen: AMC Congresorganisatie, secretariaat 020 566 85 85.