Discours november 2012 by Amsterdam UMC

RenĂŠe van der Leeuw en het killing season

discours jaargang 4 | nummer 3 | november 2012

magazine voor de Onderwijs- en Opleidingsregio van het AMC 1 discours

juni 2011

inhoud

Discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum Pagina 3

De Huismeester

Paul Tolenaar, BovenIJ Ziekenhuis Pagina 6 Multitasken

Meer dan één bal in de lucht Pagina 10 The Killing Season

Hoe veilig is aios-zorg? Pagina 12 Wachten…

Dubbele instroom bij co-schappen Pagina 14 Meer bevlogenheid

Omslag in onderwijs nodig Pagina 16 Tijdens consult

Praten over seks en soa’s 14 Pagina 18 Emoties

Tussen hork en huilebalk Pagina 20 Dedicated masterdocenten

AMC-onderwijsiconen wijzen de weg Pagina 22 Feedback

Arts-assistent geeft cijfers

Colofon Discours, november 2012 Jaargang 4, nummer 3 Verschijning: drie keer per jaar Oplage: 4800 Uitgave: Discours is een uitgave van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam.

Redactie: Tim van den Berg (onderwijsvoor lichter), Frank van den Bosch (hoofdredactie), Jasper Enklaar (eindredactie), Maas Jan Heineman (decaan), Debbie Jaarsma (hoogleraar Evidence based education), Simon Knepper, Mario Maas (voorzitter Onderwijsinstituut Geneeskunde)

Art Direction en Ontwerp: Van Lennep Fotografie: ANP, Janus van den Eijnden, Anne Huijnen, Sake Rijpkema Illustraties: Van Lennep Zet- en drukwerk: drukkerij Slinger, Alkmaar

Bijdragen: Suzanne Bremmers, Goda Choi, Daniëlle Kraft, Catrien Spijkerman, Tim Wong, Arthur van Zuylen

2 discours

Redactieadres: Afdeling Voorlichting Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9

november 2012

1105 AZ Amsterdam Telefoon: (020) 566 24 21 Email: discours@amc.nl Website: www.amc.nl/discours Niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

De Huismeester

Paul Tolenaar, BovenIJ Ziekenhuis ‘We beschouwen die meisjes en jongens als tijdelijke collega’s’

3 discours

juni 2011 2012 november

De Huismeester

‘ Co’s waarderen de menselijke maat’

Het BovenIJ Ziekenhuis, een kleinschalig streekziekenhuis in Amsterdam-Noord (313 bedden, 800 medewerkers, 26 specialismen/60 medisch specialisten), heeft volgens Paul Tolenaar (64) alles wat een clinicus wenst. ‘Kleine vakgroepen, kleine teams, korte lijnen, goede sfeer, geen ellebogenwerk, up to date technologie, goed patiëntencontact en het hele scala aan diagnoses en ingrepen dat je als specialist scherp houdt. Dat is voor mij de kracht van dit ziekenhuis.’ Co-assistenten waarderen die menselijke maat, stelt de chirurg vast. ‘Wij hebben het hier trouwens nooit over de co-assistenten. We noemen die jongens en meisjes bij hun naam, we beschouwen ze als tijdelijke collega’s.’ De Jelles, Marits en Elises worden door de afdeling Chirurgie van het BovenIJ Ziekenhuis betrokken bij en, onder toezicht, ingezet in de dagelijkse patiëntenzorg en op de OK. Juist om die reden kwam het co-schap Chirurgie in het BovenIJ Ziekenhuis dit jaar bij de Beste Co-schap Verkiezingen van de CoRaad van het AMC als nummer één uit de bus. Een paar jaar geleden kozen de huisartsen in Amsterdam-Noord de afdeling Chirurgie van het BovenIJ en Paul Tolenaar in het bijzonder ook als de beste op het gebied van samenwerking, toegankelijkheid en dienstverlening. Het vlijt hem, uiteraard, ‘maar de wachtkamer zit vol, dus handen uit de mouwen maar weer.’

Tekst: Daniëlle Kraft Beeld: Janus van den Eijnden

Hij heeft twee dochters en twee zoons en zijn hond Lytzka, ‘mijn jongste kind’. Ook Jelle, Marit, Elise, Annerie, Jasper en al die andere co-assistenten die onderwijscoördinator Chirurgie Paul Tolenaar in de loop der jaren aan het vak liet snuffelen, zijn – tijdelijk – een beetje zijn kinderen. ‘Die acht weken die ze bij Chirurgie meedraaien, zijn ze lid van ons team. Bij het afscheid wordt er standaard gehuild.’

4 discours

Doener Hij praat zoals hij werkt: snel en alert, met tussendoor een geruststellende opmerking of relativerende kwinkslag. Tolenaar is een doener; papierwerk en vergaderingen beschouwt hij vooral als ballast. En het wordt volgens hem alleen maar erger. De maatschappen Chirurgie van het BovenIJ, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis zijn sinds januari dit jaar gefuseerd en dat betekent volgens Tolenaar automatisch meer en langer vergaderen en ‘een hoop gedoe’ buiten het echte werk. Dat zal hij volgend jaar, als hij met pensioen gaat, in elk geval niet missen. Paul Tolenaar maakt zich niet druk. Hij wordt nooit boos. Hij raakt hooguit geïrriteerd als er bijvoorbeeld als gevolg van een inefficiënt OK-schema kostbare operatietijd verloren gaat. Dan wordt hij wat kortaf. Voor hoogdravende visionaire gedachten over onderwijs en opleiding heeft de chirurg echt geen tijd. ‘Een visie kunnen we ons in dit ziekenhuis niet permitteren. Wij draaien productie. Dat beetje extra tijd dat we hebben, besteden we liever aan persoonlijke aandacht aan de patiënt en inhoudelijke patiëntbesprekingen.’ Co-assistenten vallen wat dat betreft bij Tolenaar met hun neus in de boter. Of door de mand. ‘Co-assistenten mogen hier acht weken lang komen slurpen, maar ze moeten wel hun kansen pakken. Ik ben niet de commandant die ze controleert of op het matje roept.’ Schoenendoos Hij komt uit een warm katholiek Brabants gezin, is de middelste van vijf kinderen, en de enige jongen tussen vier zussen. Er was een tweelingbroer, maar die overleed tijdens of voor de geboorte. Tolenaar weet het niet. ‘Vandaag de dag is zoiets bij voorbaat al een trauma en schrijven psychologen er allerlei latere problemen aan toe, maar destijds, in 1948, ging het leven gewoon door. Mijn vader kreeg de overleden baby in een schoenendoos mee naar het crematorium. Zo ging dat. En ik heb er zelf, dacht ik, ook niets aan overgehouden.’ Hij haalde op zijn 25e in Utrecht zijn artsenbul en deed daarna de kort tevoren ingevoerde eenjarige huisartsenopleiding. Hij verhuisde daarvoor met zijn vriendin Margareth naar Zwolle, waar hij bij huisarts Ben Kam in de praktijk kwam. ‘Noem zijn naam alsjeblieft, een geweldige leermeester’, aldus Tolenaar, die nog steeds contact heeft met de nu 88-ja-

november 2012

De Huismeester

‘In mijn tijd betekende je als co-assistent nul komma nul. Het was achteraan aansluiten, kop dicht en koffie halen voor de hoogleraar. Ik kies bewust voor meedoen.’

Neurologie en Interne Geneeskunde bieden co-schappen aan, met elk hun eigen onderwijscoördinator. De co’s van Chirurgie lopen alleen mee op de afdeling en op de OK, later in hun masterfase krijgen ze nog een aparte stage poli-Chirurugie. De co’s van Tolenaar die al even meedraaien, maken de nieuwe co’s wegwijs. ‘De eerste keer dat ik ze zie, is tijdens de grote visite. Later die dag houd ik mijn introductiepraatje, met twee belangrijke boodschappen: jullie zijn nakomelingen van de homo sapiens, van de denkende mens dus, met de nadruk op mens. En: ik wil geen onderling gerommel. Daarna mogen ze naar huis en gaan we de volgende dag met z’n allen aan het werk.’

rige oud-huisarts. Met het vriendinnetje van toen is Tolenaar trouwens ook al weer 42 jaar samen. Ze kregen vier kinderen – ‘twee meisjes en daartussen twee hanen’ – en streken uiteindelijk in Edam neer. Zeven jaar geleden, toen hun laatste kind het ouderlijk huis verliet, deed hond Lytzka, een pup nog, haar intrede in huize Tolenaar. Een mooie, hoogpotige, donkerbruine kruising tussen labrador en Duitse staander. Zambia In Zwolle werd het plan om tijdelijk in Afrika te gaan werken uitgewerkt. ‘Een mens moet één keer in zijn leven echt iets zinnigs doen’, legt Tolenaar uit. De kersverse huisarts deed zijn tropenjaar in Arnhem en vertrok in 1976 met Margareth naar een medische post in de bush van Zambia. Na drie jaar keerden ze terug, met hun eerste kind. Niets in Nederland was daarna nog vanzelfsprekend. ‘Volle winkels, water uit de kraan, medicijnen bij een apotheek om de hoek; ik ben enorm gaan relativeren.’ Hij erkent het risico van cynisme, maar is, zegt hij, niet doorgeschoten. ‘Ik heb als chirurg gelukkig geen patiënten die zeuren om niks. In ons vakgebied krijgen we concrete en reële hulpvragen.’ Na zijn specialisatie Chirurgie in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein ging Tolenaar, in 1987, in het BovenIJ Ziekenhuis werken. Als onderwijscoördinator neemt hij elke acht weken drie nieuwe co-assistenten, merendeels van het AMC, onder zijn hoede. Ook de afdelingen

5 discours

Nuttig gevoel Als Tolenaar dan toch iets van een visie moet formuleren, dan is het dat hij zijn co-assistenten een nuttig gevoel wil geven, hen een paar chirurgische basisvaardigheden, zoals snijden en knopen, wil aanleren, en ze een reëel beeld van zijn vakgebied wil meegeven. ‘In mijn tijd betekende je als co-assistent nul komma nul. Het was achteraan aansluiten, kop dicht en koffie halen voor de hoogleraar. Ik kies bewust voor meedoen. En hopelijk ervaren de co’s dat wij snijders niet die arrogante plurken zijn, waarvoor chirurgen nog vaak worden aangezien. Ook als onze co’s straks, na hun studie, voor een ander specialisme kiezen, zullen ze met chirurgen te maken krijgen. Ook daarom is het dus belangrijk dat ze een reëel beeld van ons krijgen. Wij doen ons niet anders voor dan we zijn; wij zijn gewoon bezig, met ons vak en met onze patiënten.’

‘Co-assistenten mogen hier acht weken lang komen slurpen, maar ze moeten wel hun kansen pakken.’ november 2012

Multitasken

Meer dan één bal in de lucht De meeste mensen zouden hun handen vol hebben aan een studie Geneeskunde, een medisch specialistische opleiding of een promotietraject. Voor sommige AMC’ers is één zo’n hoofdactiviteit niet genoeg. Zij houden meerdere ballen in de lucht. Hoe zorg je dat die niet vallen? Tekst: Tim Wong Beeld: Janus van den Eijnden

Sanne Bartels (28 jaar) is arts- onderzoeker bij Chirurgie en deed daarnaast de master Evidence Based Practice aan het AMC. ‘Na mijn studie Geneeskunde ben ik onder begeleiding van professor Bemelman be gonnen aan een promotieonderzoek naar kijkoperaties van de dikke darm. Daar komt veel bij kijken. Als je begint, heb je nog niet zo veel verstand van onderzoek doen. Dat moet je eerst leren en dat kost tijd. Daarnaast moet je ontzettend veel regelen. Ik werk in principe gewoon van maandag tot en met vrijdag en ben relatief vrij in mijn tijdsbesteding. Al met al ben ik ongeveer 40 à 50 uur in de week bezig.

De afgelopen twee jaar heb ik als voor bereiding op mijn promotieonderzoek de twee jaar durende onderzoeksmaster Evidence Based Practice gevolgd. Als ik les had maakte ik wel lange dagen. Dan begon ik om half acht ’s ochtends en was ik om tien uur ’s avonds klaar. Als ik tenta mens had, moest er ook worden geblokt in de weekenden. Af en toe schoot er wel eens een leuke avond bij in, omdat ik op zaterdag of zondag ’s ochtends vroeg in de bieb moest zitten. Maar verder was het allemaal goed te doen. Of ik het snel heb gedaan? Misschien. Van de 84 studenten die gelijk met mij waren begonnen hebben 14 studenten het ook in twee jaar gehaald. Omdat ik al onderzoek

6 discours

november 2012

deed voor mijn promotietraject, kon ik mijn werk ook als masterscriptie gebrui ken. Dat geldt niet voor iedereen. Onderzoek doen kan heel druk zijn, maar je bent vrij om het zelf in te delen. Kijk ik naar collega-promovendi, dan hebben we het allemaal druk. Maar je leert daar snel goed mee om te gaan. Eigenlijk zijn dit nu juist de jaren dat je nog wel eens een uurtje later op je werk kan verschijnen. Veel promovendi willen daarna in oplei ding tot specialist. Dan is het pas echt hard werken.’

Multitasken

Karel de Bree (24 jaar) studeert Geneeskunde en Psychobiologie. Daarnaast werkt hij twintig uur in de week. ‘Ik snoep tijd af van mijn avonden om rond te komen.’ ‘Ik ben vijfdejaars geneeskundestudent en hoop snel te worden ingeloot voor mijn co-schappen. Verder maak ik de laatste restjes af van mijn tweede studie, Psychobiologie, en werk ik op de afde ling Anatomie, Embryologie en Fysiologie. Daar maken ze een embryologie-atlas in 3D, die straks als app beschikbaar is voor smartphones. Omdat ik al best lang bij het project betrokken ben – ik heb er ook mijn wetenschappelijke stage gedaan

– vroegen ze of ik wilde helpen met het controleren van de data. Gemiddeld ben ik er twintig uur in de week mee bezig. Per week draai ik in totaal 50 à 60 uur. Lastig balanceren? In de weekenden ben ik wel vaak gewoon vrij, maar ik snoep veel tijd af van mijn avonden om ‘rond te ko men’. Door de overlap tussen Geneeskunde en Psychobiologie heb ik kunnen profite ren van de nodige vrijstellingen, al bete kende dat soms wel wat uitzoekwerk. Wat ook heeft geholpen zijn de videostreams van Psychobiologie. Op die manier kon ik veel colleges thuis volgen. Dat scheelt een hoop tijd. In plaats van steeds de halve stad doorcrossen, hoefde ik alleen maar te pendelen tussen het AMC en thuis.

7 discours

november 2012

Of ik veel druk ervaar om alles snel af te hebben? Niet heel erg. Aan de andere kant hoop ik me later wel te specialiseren en je wordt natuurlijk niet juichend onthaald op de afdeling van je dromen als je heel erg lang over je opleiding hebt gedaan. Een of twee jaar langer dan staat voorgeschreven is natuurlijk geen punt, maar dan moet je wel kunnen aantonen dat je je tijd nuttig hebt besteed.’

Multitasken

Fedja Vos (26 jaar) is co-assistent. Ongeveer een jaar geleden besloot ze met haar vriend René dat ze een kind wilde. ‘Je bent jong en je hebt energie voor alles.’ ‘Ik ben al best ver in mijn studie. Na de geboorte van Cosima heb ik eerst een tijdje rust genomen, maar een maand of drie geleden heb ik de draad weer opgepikt. Op dit moment loop ik mijn co-schappen bij Huisartsgeneeskunde. Daarna hoef ik nog mijn oudste en keuzeco-schap te doen en dan ben ik praktisch klaar. Op zich is het allemaal wel te combineren. Het ligt er een beetje aan of je goed kunt organiseren. Ik volg de normale co-schappen, weliswaar

in deeltijd, wat een dag minder is dan normaal, maar uiteindelijk is de studie belasting hetzelfde. Thuis verdelen we de taken. Mijn vriend zorgt een dag in de week voor de kleine, ik doe dat een andere dag. Voor de rest kunnen we rekenen op onze moeders. Dat maakt natuurlijk veel uit, want het betekent dat we Cosima nooit naar de crèche hoeven te brengen. Het is veel flexibeler qua planning. We wisten van tevoren dat onze moeders zouden helpen en dat is niet onbelangrijk geweest toen we besloten dat we een kind wilden. Mijn vriend had toen al een baan, buiten de medische wereld. Dat maakt het ook makkelijker. Ik kan me voorstellen dat het in de toekomst veel pittiger zou

8 discours

november 2012

zijn. De co-schappen vallen nog wel mee, maar als je allebei arts-onderzoeker of arts-assistent bent is het veel lastiger om te passen en meten. Veel mensen zitten met de handen in het haar als hun kind ziek is en ze geen oppas kunnen regelen. Dat hebben wij gelukkig niet. Je weet natuurlijk nooit wanneer het gaat lukken als je besluit om een kind te krijgen, maar liever nu dan wanneer ik bijvoorbeeld als agnio zou beginnen. Dan moet je je echt bewijzen. Als je dan een kind krijgt en er voor een tijdje uit moet… Uiteindelijk is de timing bij het nemen van zo’n beslissing echter secundair. Het leek ons gewoon heel leuk. Het voelde goed. Tja, je bent jong en je hebt energie voor alles.’

COLUMN

Deel het! Het is een onuitgesproken gedachte van menigeen in de zorg, realistisch edoch enigszins deprime rend: ik ben volstrekt vervangbaar. Iedere hulpverlener waant zich bij voorkeur onmisbaar, maar dit is uiteraard niet het geval. Voor degenen in ontkenning, laat ik het bij mijzelf houden. Na een lange studie en promotie onderzoek, trok ik de witte jas aan en begon aan het opwindende specialisatietraject tot internist. Ik werkte me uit de naad, maakte lange uren tot zorgen en onvrede van familie en vrienden en on dertussen stapelde het werk zich op. Om te ontkomen aan de dagelijkse hectiek maakte ik gaarne gebruik van de maandelijkse ‘Snapperdag’, een soort snipperdag bedoeld voor scholing in de geest van oud-hoogleraar Isidore Snapper (1889-1973). Het opvallendste aan de Snapperdag was niet zozeer het onderwijs, maar vooral de mate waarin mijn afwezigheid werd gemist: niet. De eerste Snapperdagen belde ik angstig de co-assistenten die mij (sic!) moesten gerust stellen dat de afde ling niet was ingestort. De volgende dag bleken de meeste patiënten beter of ontslagen. De realiteit is dat er geen enkele associatie is met het aantal aanwezige uren en het welzijn van de patiënt. De machine van het ziekenhuis draait prima door zonder de kleine schakel van de in dividuele aios. Wie zich dit realiseert kan onherroepelijk gedesillusioneerd en gefrustreerd door ploeteren of het vak verlaten, maar het kan anders. Topchirurg en schrijver Atul Gawande geeft in het nawoord van zijn boek Better: A surgeon’s notes on performance vijf suggesties om dagelijkse sleur te vermijden en je nimmer een vervangbare schakel op de werkvloer te voelen. Hij spoort col lega’s aan to become a positive deviant, vrij vertaald: onderscheid jezelf op een positieve manier. De open deuren don’t complain en change nemen we ons iedere dag voor, maar dat blijft voor velen lastig. Gawande benoemt daarnaast ask an unscripted question (‘Wat vond u van Ajax gisteren?’) en count something (If you count something you find interesting, you learn something interesting, refererend aan zijn eigen postoperatieve complicaties). Ik wilde stilstaan bij het laatste advies van Gawande: write something. Persoonlijk verwonder ik mij over dit advies, wetende dat veel collega’s totaal niet geïnteresseerd zijn in schrijven, of het nou hai ku’s zijn of wetenschappelijke artikelen. Ik zou het advies willen uitbreiden naar share something. Wij hebben het mooiste beroep dat er bestaat en wij worden iedere dag geconfronteerd met hevige emoties: zorgen, verdriet, angst, maar ook opluchting, blijdschap en geluk. Dit maakt ons werk bij zonder en daardoor verdient het om gedeeld te worden. Hoe u dit deelt, maakt eigenlijk niet uit, er zijn vele media beschikbaar: deel het op Facebook, Twitter, of uw blog. Columns, ingezonden brie ven, gedichten, verhalen en romans, wat u wilt. Aria’s en popsongs, ik hoor ze graag terug binnen kort. Maar net zo waardevol is het delen van uw verhalen op de werkvloer. Opleiders, deel uw ver haal met aios, aios met co-assistenten, co-assistenten met studenten, studenten met scholieren. Deel het en maak het positieve verschil. Goda Choi is internist-hematoloog i.o. en twittert via @GodaChoi

9 discours

november 2012

Veilige zorg killing season

Tekst: Jasper Enklaar Beeld: Janus van den Eijnden

Het killing season. Dan kun je maar beter niet in het ziekenhuis belanden, met al die beginnende artsen die dan op de patiĂŤnten worden losgelaten. Niets van waar, onderzocht RenĂŠe van der Leeuw. De zorg die aiossen bieden is even veilig als die van ervaren artsen. Onder een aantal voorwaarden welteverstaan. 10 discours

november 2012

killing season

In de zorg spelen assistenten een grote rol. Ze draaien dagelijkse productie, terwijl ze nog volop in opleiding zijn. Sterker nog, het verlenen van de dagelijkse zorg maakt onderdeel uit van hun opleiding, want uiteindelijk moet je het vak ook aan het bed leren. Maar is die zorg door artsen in opleiding eigenlijk wel veilig? Renée van der Leeuw, die als promovenda werkt bij de Professional Performance onderzoeksgroep van het AMC, publiceerde in BMC Medicine een onderzoek naar de veiligheid van de zorg, geleverd door assistenten. Het onderzoek is een samenwerkingsproject van het AMC en de University of California in Los Angeles (UCLA). Het reviewartikel is gebaseerd op bijna 100 artikelen, verschenen tussen 2004 en 2011, over de gevolgen van de arts-assistentenopleiding op de uitkomsten van de patiëntenzorg. De conclusie: als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan, is de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de zorg bij assistenten in even goede handen als bij ervaren specialisten. De publicatie past binnen het onderzoeksprogramma van de Professional Performance onderzoeksgroep van het Kenniscentrum Evidence-based Education van het AMC, vertelt Van der Leeuw. ‘Wat is het effect van de opleiding op de patiëntenzorg? Dat is een beetje een zwarte doos. Daarin zijn natuurlijk de assistent, de opleider, maar ook het leerklimaat, de organisatie en de context van belang. Mijn onderzoek richt zich op de opleider: welke invloed heeft een opleider? En hoe kun je als specialist optimaal functioneren in je rol als supervisor?’ De conclusie van het BMC-artikel is dat de zorg door aiossen even veilig is als door ervaren artsen. Was daar dan twijfel over? ‘In Engeland en de VS worden de maanden juli en augustus ook wel het killing season genoemd, want dan beginnen alle eerstejaars assistenten. Soms zijn ook hier patiënten die geen co-assistent aan hun bed willen hebben. Dat zou onveiliger zijn. Inderdaad zijn het geen mensen met jarenlange ervaring en een afgeronde opleiding. Wij hebben gekeken naar verschillen tussen jongerejaars- en ouderejaarsassistenten, en tussen assistenten en specialisten. Er zijn slechts enkele studies waaruit naar voren komt dat het slechter zou zijn om behandeld te worden door een assistent dan door een ervaren specialist. Maar daarbij was niet duidelijk hoe de supervisie was georganiseerd. De meeste studies wijzen erop dat assistenten goede patiëntenzorg leveren, maar wat meer tijd nodig hebben. En dat adequate supervisie daarbij essentieel is. Dat klinkt logisch, maar dit onderzoek levert waardevolle informatie op over de omstandigheden: hoe moet je de opleiding organiseren zodat mensen zo snel mogelijk en zo veel mogelijk leren, maar wel op een veilige manier voor patiënten.’ Het onderzoek is gebaseerd op de analyse van een groot aantal artikelen, waarvan de meeste over de Amerikaanse opleidingssituatie. Wat is dan de waarde van dit onderzoek voor Nederland? ‘De setting is anders, maar van de Amerikaanse studies uit de review zijn veel zaken toepasbaar op de Nederlandse omstandigheden. Er zijn contextverschillen, maar het belang van meer tijd voor assistenten bij operaties, en het aanpassen van de moeilijkheid van de casus op het niveau van de assistent zijn ook hier van toepassing.’

passend bij het niveau van de assistent. Soms heeft een assistent het nodig dat er iemand naast staat, soms alleen iemand die gebeld kan worden. Adequaat is heel individueel. Als je kijkt naar de individuele competenties van arts-assistenten dan pas je de opleiding en de supervisie daar het best op aan. Hoe je dat vormgeeft is afhankelijk van het niveau van de assistent. En dat heeft niet per se alleen te maken met het opleidingsjaar waarin iemand zich bevindt.’ Wat zegt dat over rol van de supervisor? ‘Die heeft een leidende rol. Toch heb je als arts-assistent zelf ook een verantwoordelijkheid: je moet aangeven in hoeverre je je bekwaam voelt. De supervisor moet daar alert op zijn, zich een beeld vormen van hoe iemand het doet, voordat hij kan zeggen: ik ben thuis en bel me maar als het nodig is.’ Een van de voorwaarden is meer (operatie)tijd. Botst dat niet met het lopend bedrijf, dat een ziekenhuis ook is. Extra tijd is er niet altijd. ‘Als opleidingsziekenhuis zou je die tijd moeten inplannen. Je weet dat specialisten sneller zijn dan assistenten, maar als je ze goed wilt opleiden, dan is het ook belangrijk om die tijd in je organisatie expliciet te maken. De studies in de review laten zien dat assistenten met extra tijd dezelfde uitkomsten van zorg kunnen leveren. In de praktijk is die tijd er soms niet, daarom moet je die zoveel mogelijk proberen te maken. Dan hoeft de specialist minder vaak te zeggen: ik neem het over, want de volgende patiënt staat voor de deur.’ U zou zelf nooit zeggen: liever niet in juli of augustus naar het ziekenhuis? ‘Nee, nooit. Ik heb zelf geneeskunde gedaan. Als er iemand is die iets moet leren: doe maar, je moet het toch ergens leren. Ik kan me wel voorstellen dat patiënten de gedachte van een killing season hebben, maar als de opleiding goed georganiseerd is, hoeft dat helemaal niet. Op basis van het review onderzoek is dat de conclusie. Als patiënt moet je misschien eerder vragen: hoe zit het met je supervisie en neem genoeg tijd om mij te opereren. Maar het is vooral een boodschap aan de opleidingen: het resultaat van de zorg door assistenten is niet per se minder goed dan die van specialisten, als aan deze voorwaarden wordt voldaan.’ Is deze studie een hart onder de riem van alle aiossen? ‘Haha, dat ze nu kunnen denken ‘ik doe het heus niet zo slecht’. Het killing season klinkt misschien als een aantrekkelijke krantenkop, maar assistenten zijn juist heel gedreven in het leveren van goede zorg en begaan met patiënten. Het idee van een killing season is daarom bijna oneerlijk. De onderzoeksresultaten staven dat.’ —

‘Als arts-assistent moet je zelf aangeven hoe bekwaam je je voelt.’

U komt tot een aantal voorwaarden: extra operatietijd, voldoende evaluatietijd en adequate supervisie. Die bepalen dat de zorg even goed is als bij ervaren artsen en dat de patiëntveiligheid is gewaarborgd. Wat is ‘adequaat’? ‘Er zijn verschillende vormen van supervisie. Je kunt er als specialist naast staan, je kunt in huis zijn en oproepbaar, of alleen oproepbaar. Adequaat is

11 discours

november 2012

De kunst van de diagnostiek

108 Aantal wachtenden voor u:

Studenten moeten soms wel acht maanden wachten voordat ze aan hun coschappen kunnen beginnen. Frustrerend, vooral omdat er voor de zomer meer dan genoeg open plekken waren. â&#x20AC;&#x2DC;We hebben nog gewaarschuwd: kijk nou uit, straks wordt het druk!â&#x20AC;&#x2122;

Tekst: Catrien Spijkerman Beeld: Anne Huijnen

12 discours

juni 2011 2012 november

Wachttijd voor co-schappen

Een onaangename verrassing wachtte Laura de Bever (23), toen zij na een jaar in het bestuur van de studievereniging dit najaar wilde beginnen aan haar coschappen. Ze wist dat ze niet zou mogen meeloten in september: door haar bestuursjaar had ze vertraging opgelopen en moest ze voorrang geven aan studenten die wel op schema liepen. Ze had echter niet verwacht dat ze daardoor in de oktoberloting een van de 109 studenten zou zijn die met de co-schappen willen beginnen. ‘109! In het gunstigste geval kan ik op 11 maart beginnen, in het slechtste geval pas in juni.’ Ze zucht. ‘Een lange wachttijd betekent later afstuderen. Straks ben ik al 28 als ik eenmaal klaar ben - relatief oud. Dat vermindert mijn kansen op een promotie- en specialisatieplek.’ De lange wachttijden zijn grotendeels te wijten aan de dubbele instroom, legt professor Jan Prins uit. Hij is bestuurslid van het Onderwijsinstituut Geneeskunde. ‘Studenten uit het oude Curiusprogramma begonnen na drie en een half jaar college aan hun co-schappen. De studenten in de nieuwe bachelor-masterstructuur beginnen na drie jaar. In september diende de eerste lichting studenten zich aan die hun bachelor hebben afgerond. Tegelijkertijd zijn er ook nog een hoop studenten uit het oude Curiusprogramma, die niet meteen zijn begonnen met hun co-schappen, en dit na de zomer wilden doen. Die twee groepen komen nu samen.’

Meer plaats dan ooit Aangezien de opleiding dit probleem wel zag aankomen, besloot ze de capaciteit te verhogen, vertelt Barbara Fienieg van de afdeling Onderwijssupport. ‘Elke twee weken kunnen nu veertien studenten beginnen aan de co-schappen, voorheen waren dat er tien per twee weken. We hebben meer plaatsen dan ooit.’ Toch kunnen de extra plekken niet verhoeden dat in twee maanden de wachttijd opliep tot wel acht maanden. Frustrerend, vindt Fienieg. Vorig jaar - toen de collegeperiode van de Curiusstudenten afgelopen was en hun co-schapperiode begon - waren er lange tijd namelijk meer dan genoeg plekken. Er was zelfs leegstand. ‘Het was verschrikkelijk’, zegt ze. ‘We hadden de grootste moeite om studenten te vinden die wilden beginnen, terwijl we wisten dat er vanaf september een overschot zou zijn. Als ze zich in het voorjaar hadden ingeschreven, hadden ze meteen kunnen beginnen. Maar ze deden het niet.’ Volgens Prins was het voorafgaande jaren in het voorjaar ook altijd rustiger met aanmeldingen, maar leegstand had hij nooit eerder meegemaakt. ‘Heel raar!’ Onderwijssupport onderzocht waarom de Curiusstudenten niet aan hun co-schappen begonnen. Een deel bleek eerst de wetenschappelijke stage te willen doen, een ander deel wilde een pauze inlassen. Ze wilden eerst gaan reizen of even uitrusten, voor ze aan de zware co-schapperiode begonnen. Fienieg: ‘Het AMC heeft hier behoorlijk in geïnvesteerd, want de plaatsen worden structureel vergoed. Leegstand is bovendien schadelijk voor de zorgvuldig gewonnen goodwill bij de afdelingen van onze geaffilieerde ziekenhuizen, want ze hadden op de co’s gerekend.’ Als de Curiusstudenten wel allemaal meteen waren begonnen met hun co-schappen zouden er nu ook wachttijden zijn, geeft Fienieg toe. ‘Maar de pijn zou wel lichter zijn geweest. We hebben nog oproepen gedaan om de studenten te waarschuwen. Kijk nou uit, straks komen de bachelorstudenten en dan wordt het druk!’ Rijkelijk laat Hanneke Coumou (22) vindt dat die waarschuwing rijkelijk laat kwam. ‘Toen we rond eind december een van de laatste grote tentamens hadden, kwamen ze met de mededeling dat het beter zou zijn om in februari met de co-schappen te beginnen in plaats van eerst de wetenschappelijke stage te doen. Aangezien het in

13 discours

november 2012

het Curiussysteem gebruikelijk was om eerst een wetenschappelijke stage te doen, hadden veel studenten op dat moment al een stageplek geregeld. Dat ga je niet ineens omgooien.’ Zelf deed Coumou mee met de loting van eind september. Op 28 januari kan ze met haar co-schappen beginnen. ‘In de zomer heb ik het laatste onderdeel van mijn honoursprogramma afgerond, waarvoor ik twee en een halve maand in China ben geweest. Ik had in augustus kunnen loten, maar ik heb ervoor gekozen om nog even te wachten. Ik wilde nog een beetje acclimatiseren na China en wat geld verdienen. Ik had uitgerekend dat ik in december zou beginnen, het is januari geworden. Dat vind ik niet zo erg. Zo kan ik nog wat langer werken.’ Om de wond te verzachten, heeft het bestuur in ieder geval voor de bachelorstudenten een oplossing gevonden om de wachttijd nuttig op te vullen. Prins: ‘In tegenstelling tot voorheen mag de wetenschappelijke stage in de nieuwe structuur alleen na de co-schappen worden

‘Het idee van een paar maanden rust stond me wel aan. Maar dit is wat veel van het goede.’ gedaan. Maar studenten met een lange wachttijd krijgen toestemming om de stage tijdens de wachtperiode te doen.’ Dany Haroun (21) ziet dat nog niet zo zitten. ‘Ik heb net mijn bachelorthesis gemaakt - ook wetenschappelijk onderzoek. Ik weet niet of ik zo’n zin heb om meteen weer iets soortgelijks te doen.’ Doordat hij nog één tentamen moet maken, en vervolgens vier weken moet wachten op de uitslag, kan hij pas op 1 december meedoen met de loting. In het gunstigste geval kan hij daardoor in juli beginnen met zijn co-schappen. Als hij heel eerlijk is: hij had ook niet gewild dat hij na zijn laatste tentamen direct zou doorstomen en veertig uur per week in een ziekenhuis zou rondlopen. ‘Het idee van een paar maanden rust stond me wel aan: werken, en misschien reizen. Maar dit is wat veel van het goede. In het slechtste geval kom ik pas in september aan de beurt.’ Hij denkt even na. ‘Als ik zo lang moet wachten, ga ik natuurlijk wel een wetenschappelijke stage doen.’ —

Bevlogen doceren, bevlogen leren

Geen grensverleggers zonder bevlogenheid De snel veranderende zorg vereist een fundamentele omslag in het zorgonderwijs, betoogt Debbie Jaarsma. In de aula van de Oude Lutherse Kerk schetste de nieuwe hoogleraar Evidencebased education het toekomstperspectief van geneeskundeopleidingen waarin bevlogenheid en onderlinge samenwerking de dienst uitmaken.

waar het gaat om zaken als team-based learning, kennis van de zorgcontext en de zorgketen, aandacht voor eerstelijnszorg en de zorg voor chronisch zieken. De visitatiecommissie die vorig jaar haar ronde deed langs de acht Nederlandse geneeskundefaculteiten, kwam tot vergelijkbare conclusies. Het medisch onderwijs moet fundamenteel veranderen, bevestigde Jaarsma in de aula van de Oude Lutherse Kerk. Ook het medisch onderwijs in het AMC en zijn affiliatieziekenhuizen. Hoe pakken we dat aan? In Jaarsma’s inaugurele rede was ‘bevlogenheid’ het overkoepelende motto. Bevlogenheid in de betekenis van ‘een toestand van opperste voldoening die wordt gekenmerkt door energiekheid, toewijding en opgaan in het werk’. Alleen zulke bevlogenheid, stelde de hoogleraar, garandeert een succesvolle vernieuwing van het curriculum en daarmee een optimale onderwijskwaliteit.

Tekst: Simon Knepper Beeld: ANP

Optimisme Waar halen mensen hun bevlogenheid in de regel vandaan? Volgens de literatuur enerzijds uit ‘werkgerelateerde hulpbronnen’, waaronder feedback, ontplooiingsmogelijkheden en een gevoel van autonomie. Daarnaast putten ze uit persoonlijke hulpbronnen, zoals optimisme en stressbestendigheid. Dat de beide brontypen elkaar wederkerig beïnvloeden, zal geen verbazing wekken. Voor blijvende bevlogenheid is in elk geval het gevoel waardevolle taken te vervullen onmisbaar. In het huidige AMC, noteerde Jaarsma, staan patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek onmiskenbaar hoger in aanzien dan onderwijs. De bevlogenheid in het onderwijs stimuleren zou betekenen dat AMC’ers meer ruimte voor dat onderwijs krijgen. Ze zouden ook op ongeveinsde waardering voor hun onderwijstaken moeten kunnen rekenen, zowel van collega’s en direct leidinggevenden als van de hogere echelons. Hun onderwijskundige prestaties verdienen evaluatie aan de hand van kwalitatieve feedback, ‘gebaseerd op vertrouwen, observaties en gesprekken’. En competentieontwikkeling, gevoed door scholing in de breedste zin, zou bij hun ondersteuning een vanzelfsprekend credo moeten zijn.

En weer kwam hij zijn Olympische bravourstukje vertonen, Epke Zonderland. En weer bracht hij het er nipt zonder kleerscheuren vanaf. Adembenemend divertissement, zeker in grootbeeld. Maar Debbie Jaarsma vertoonde het turnhoogstandje niet bij wijze van verstrooiing. Volgens de nieuw benoemde onderwijshoogleraar is de meesterproef die Zonderland zichzelf oplegde in hoge mate vergelijkbaar met de uitdaging waarvoor de huidige zorgopleidingen staan. Hoogstaande kwaliteit blijven leveren in een snel veranderende omgeving – het vereist niet minder dan een revolutionaire omslag in het onderwijs, betoogde Jaarsma in haar oratie. De urgentie daarvan kan nauwelijks iemand meer ontgaan. In The Lancet laakte een internationaal consortium twee jaar geleden de mismatch tussen de uitdagingen van de zorg en de opleidingen van toekomstige zorgprofessionals. Die opleidingen zouden tekort schieten

14 discours

november 2012

Bevlogen doceren, bevlogen leren

‘Tijdens langdurige co-schappen zijn ze écht participerend en waardevol voor de afdeling.’ Dat vereiste ‘gevoel van autonomie’ maakte Jaarsma concreter door vast te stellen dat docenten al in een vroeg stadium daadwerkelijk betrokken moeten worden bij curriculumveranderingen. Met de introductie van Principal Educators in het AMC, stelde ze vast, wordt in elk geval een belangrijke stap in de goede richting gezet. Daarbij draait het immers om bevlogen docenten die expliciet worden beoordeeld op hun innovatieve en leidende rol in het onderwijs. Principal Educators krijgen een belangrijke taak bij innovaties van het curriculum en het AMC biedt ze een duidelijk carrièreperspectief. Precies zoals het hoort. Leuker leren En de studenten, waar moeten die hun bevlogenheid vandaan halen? Jaarsma stelde leuker leren voor. Daarvoor zullen studenten zich allereerst verbonden moeten voelen met hun docenten en andere studenten. Net als bevlogen doceren vraagt bevlogen leren verder om autonomie: studenten moeten hun eigen leerproces kunnen inrichten en hun eigen interesses kunnen ontplooien. Voortdurende feedback is daarbij onontbeerlijk. Informatierijke feedback, dus bij voorkeur niet de gemakkelijke weg van het cijfers uitdelen. Hoe ziet een curriculum eruit dat én rekening houdt met de toekomst van de zorg én de bevlogenheid stimuleert? In sneltreinvaart schetste Jaarsma haar eigen toekomstvisioen: een ‘flipped’ curriculum, waarin studenten de noodzakelijke kennis opdoen via weblectures, YouTubefilmpjes van de Kahn Academy (www.khanacademy.org) of Massive Open Online Courses (www.tubechop.com/watch/507509). Op hun eigen tijd en in hun eigen tempo. In Nederland zouden alle medische faculteiten en hogescholen moeten samenwerken om zulke weblectures vorm te geven, vond Jaarsma. Ze zouden ingesproken kunnen worden door een select groepje van onze landelijk meest briljante hoorcollegegevers, ‘want er zijn er maar een paar die dat echt heel goed kunnen’. Het traditionele hoorcollege kan zo uit de curricula verdwijnen, om plaats te maken voor bijvoorbeeld het concept van team-based learning. Binnen elk

15 discours

studiejaar worden grotere cohorten daarvoor opgedeeld in kleinere units en interdisciplinaire samenwerking staat hoog genoteerd. Studenten van alle zorgopleidingen leren met elkaar en van elkaar door gezamenlijke onderwijsmomenten, door samen te gamen, simulatieoefeningen te doen en door samen op de werkplek te staan. Op die manier is veelvuldige interactie met zowel medestudenten als docenten gewaarborgd. Echt participerend Feedback en toetsing zouden daarbij moeten worden ingericht volgens een uitgekiend toetsingsprogramma. Een programma dat niet alleen op kennis gericht is, maar evenzeer op in de praktijk geleverde prestaties. Om die reden krijgen geneeskundestudenten in Jaarsma’s ideaalconcept al vroeg verantwoordelijkheden toebedeeld en worden ze betrokken bij belangrijke vraagstukken. Tijdens langdurige co-schappen zijn ze écht participerend en waardevol voor de afdeling. Coaching, intervisie of mentorbijeenkomsten kunnen de emotionele en professionele ontwikkeling van die studenten ondersteunen. Toekomstmuziek? Niet per se. Volgens Jaarsma krijgen enkele van haar droombeelden al gestalte in de huidige master Geneeskunde. Jaarsma’s Centrum voor Evidence-based education wil er graag aan bijdragen met onderzoek, ontwikkeling, advisering en training. Haar eigen rol ziet ze inmiddels vooral in het maken van verbindingen en het bevorderen van de samenwerking tussen docenten/opleiders en ‘onze eigen afdeling’. Indachtig de woorden die hoogleraar Cardiologie Ron Peters zijn nieuwe onderwijscollega al bij haar aantreden meegaf: ‘Steek alsjeblieft de glasstraat over’. Want het Centrum voor Evidence-based education past bescheidenheid, erkende Jaarsma. Er valt veel te leren over de context van de zorg, het ziekenhuis, over het onderzoek en het leven van docenten, opleiders en studenten. Welke laatste drie groepen ze op haar beurt van harte uitnodigde om meer te komen leren van de onderwijskundige perspectieven ‘door bijvoorbeeld te participeren in onze scholing of onze projecten’. Kon het welgevoegelijker? —

november 2012

Praten over soa’s

‘Bent u dan de actieve of de passieve partner?’

‘Heeft u wel eens seks met mannen?

Hoe begin je over seks? Praten over seks en soa’s blijkt nog altijd lastig te zijn, vinden studenten geneeskunde. Daar moet wat aan gedaan worden, zegt Jan van Bergen, de kersverse bijzonder hoogleraar Hiv en soa in de eerste lijn. De leerstoel is ingesteld door Soa Aids Nederland en het Aids Fonds. ‘Durf te vragen naar wat zich werkelijk afspeelt in de slaapkamer.’ Tekst: Suzanne Bremmers Beeld: Van Lennep

‘Heeft u ook anale seks?

‘Vindt u het goed als ik u een aantal intieme vragen stel?

Heeft u seks met mannen, met vrouwen, of met beiden?

16 discours

november 2012

Praten over soa’s

bij toeval bij een 57-jarige man ontdekt dat hij hiv heeft.’

Van Bergen heeft de afgelopen vijf tien ja ar veel onderzoek geda an naar soa’s en hiv. Een belangrijk deel van dat onderzoek speelde zich af in de huisartsenpraktijk, want daar vinden de meeste soagerelateerde consulten plaats. Maar juist bij de huisarts worden vaak nog niet de goede vragen gesteld. ‘Bij navraag in drie grote regionale laboratoria blijkt dat huisartsen nauwelijks anale monsters insturen bij chlamydia-testen. Van de 12.000 testen waren er vier anale monsters. Dat is raar, aangezien anale seks bij homomannen een belangrijk onderdeel is van het repertoire. Als je weet dat vijf procent van de mannen het afgelopen jaar seks heeft gehad met andere mannen, dan mist de huisarts dus veel.’ Om daar verandering in te brengen denkt Van Bergen na over de scholing van artsen en heeft hij antwoorden gevonden op vragen als: hoe begin je over seks en wat zijn de goede vragen om te stellen? ‘Zowel artsen als patiënten beginnen niet graag over seks, maar de arts is de professional en zou op allerlei manieren aan moeten geven dat het een veilig onderwerp is. Het lastigste is als patiënten langskomen met een verzwikte enkel en je zelf denkt dat het belangrijk is om te testen op hiv.’ Van Bergen werkt een dag in de week als huisarts in een praktijk in Zuidoost. Hiv komt relatief vaak voor bij zijn patiëntenpopulatie. Als iemand bijvoorbeeld naar hem toekomt voor de jaarlijkse meting van de bloeddruk stelt hij meteen voor om ook op hiv te testen. Dat gaat tenslotte in een moeite door. ‘Sommige mensen zouden dat discriminatie vinden, maar geen enkele huisarts heeft problemen om obese Hindoestaanse patiënten regelmatig te controleren op diabetes. Bij die groep weten we namelijk dat diabetes relatief vaak voorkomt. Het is eerder oneerlijk om het niet te doen. Laatst nog heb ik

Begin Een belangrijke voorwaarde om over seks te kunnen praten, is het kennen van je eigen normen en waarden. Een open deur, maar wel belangrijk. ‘Als je homoseksualiteit eng vindt, is het ook lastig om er over te praten. Als je zorgverlener wilt worden, moet je toch leren om erover te praten.’ Van Bergen raadt studenten aan om op een open manier over seks te beginnen, bijvoorbeeld door bij een patiënt die komt voor een soa-test te vragen: ‘vindt u het goed als ik u een aantal intieme vragen ga stellen’. Belangrijk is dan om goed door te vragen; heeft de patiënt seks met mannen of met vrouwen of met beiden? Heeft de patiënt ook anale seks en is hij dan de actieve of de passieve partner? ‘Zeg daarbij dat het noodzakelijke vragen zijn, omdat je anders niet weet waar de monsters moeten worden afgenomen.

‘Zowel artsen als patiënten beginnen niet graag over seks, maar de arts is de professional en hij zou op allerlei manieren moeten aangeven dat het een veilig onderwerp is.’ De patiënt heeft het recht om te weten waarom de vragen gesteld worden. Anders lijkt het al snel op voyeurisme. Hoe moeilijk het ook is, je hebt die vragen nodig om een goede diagnose te stellen. Dat is het grote knelpunt. Als je niet durft te praten over seks en wat er feitelijk gebeurt in de slaapkamer, kun je geen goede anamnese afnemen, geen goede diagnose stellen en geen goede therapie geven.’ Oefenen Dat er te weinig gesproken wordt over seks is eigenlijk vreemd, want er zijn allerlei standaarden en richtlijnen waar artsen zich aan moeten houden. ‘Wat artsen behoren te doen, weten we. Toch blijkt dat niet genoeg te zijn. Als het gaat

17 discours

november 2012

over seks is er een wereld van verschil tussen wat men zegt en wat men doet, ook in de spreekkamer. Daarom wil ik me in het onderwijs richten op de praktijk. Ik vraag studenten om een consult na te doen. Welke vragen stel je, hoe verloopt het gesprek? Een veelgemaakte fout is aan mannelijke patiënten vragen of ze homoseksueel zijn. Dan zie je die man verbijsterd kijken en heel resoluut ontkennen. Is dat wel de goede vraag, vraag ik de student dan. Sommige mannen hebben seks met mannen, maar noemen zich niet homoseksueel. De vraag die je moet stellen is dus: heeft u wel eens seks met mannen? Dan krijg je ineens een heel ander verhaal.’ Essentieel volgens Van Bergen als het gaat over seksualiteit is dan ook: oefenen, oefenen en nog eens oefenen, waarbij hij uiteraard doelt op het oefenen van hiv- en soaconsulten met patiënten. Van Bergen ontwikkelt naar aanleiding van de nieuwe soa-standaard die volgend jaar uitkomt een online nascholingsprogramma voor huisartsen en huisartsen in opleiding. Aan de ene kant zijn er veel filmpjes te zien zodat huisartsen kunnen beoordelen wat ze goed vinden gaan bij een consult en wat ze zelf anders zouden doen. Aan de andere kant is er ook groepsonderwijs met simulatietraining. Na afloop wordt wetenschappelijk onderzocht of deelnemers betere resultaten boeken tijdens hun echte consulten. Het blijft niet alleen bij plannen maken. Afgelopen zomer heeft Van Bergen een e-learning module van anderhalf uur over seksualiteit opgeleverd. Verplichte kost voor studenten die zich aan het voorbereiden zijn op de co-schappen. Er moet in de studie geneeskunde meer aandacht voor seksualiteit en soa’s komen. Daarbij zijn er volgens Van Bergen twee mogelijkheden: of die aandacht komt vanuit het vakgebied van de seksuologie of seksualiteit wordt meer geïntegreerd in alle disciplines. De voorkeur van Van Bergen gaat uit naar het laatste. ‘Als je in het blok maag-darm-leverziekten praat over anale klachten is het raar om alleen aan het anuscarcinoom te denken. Het zou bij homomannen net zo goed kunnen gaan om een HPV-gerelateerde tumor. Seksualiteit ter sprake brengen, hoor je eigenlijk ook te doen bij diabetici en als iemand net een operatie heeft gehad. Bij patiënten met een hoge bloeddruk kunnen medicijnen effect hebben op de seksualiteit. Seksualiteit is eigenlijk een onderwerp waar alle specialisten rekening mee zouden moeten houden.’ —

Emotionele achtbaan

Tussen hork en huilebalk Als wij haar half oktober spreken is Esther Helmich (1975) bijna in between jobs. Na een kleine twintig jaar Nijmegen – waar ze geneeskunde studeerde, haar opleiding tot specialist ouderengeneeskunde volgde en parttime docent/onderzoeker was bij de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde – gaat ze het UMC St Radboud verruilen voor het AMC. Vanaf december werkt ze daar twee dagen per week bij het Centrum voor Evidence-based education, naast haar andere baan als specialist en opleider in het Amsterdamse verpleeghuis Vreugdehof. In het AMC zal Helmich als senior onderzoeker de expertise gaan gebruiken die ze de afgelopen tien jaar opbouwde in het Radboud. Daar begeleidde ze co-assistenten die tijdens hun Nijmeegse master een verplicht co-schap lopen in een verpleeghuis, en was ze één van de coördinatoren voor de verpleeghulpstage van bachelorstudenten. Bovendien deed Helmich vanaf 2007 kwalitatief onderzoek naar de ervaringen van deze groep. Dit culmineerde in een proefschrift dat ze eind september verdedigde aan de Radboud Universiteit en waarvan de titel boekdelen spreekt: ‘Becoming a doctor: the early emotional and professional development of medical students’.

Het geneeskundecurriculum is nog niet volmaakt. Studenten moeten tijdens hun opleiding bijvoorbeeld beter leren omgaan met emoties, zo poneerde Esther Helmich in haar proefschrift waarop ze eind september promoveerde in Nijmegen. Daarbij is niet alleen een cruciale rol weggelegd voor studenten zelf, maar ook voor docenten en opleiders. Zij fungeren immers als belangrijkste rolmodel voor aankomend artsen. Tekst: Arthur van Zuylen Beeld: Anne Huijnen

18 discours

Impact Rode draad in haar proefschrift is de relatie tussen emoties en gedrag. ‘We kennen allemaal wel het fenomeen van overdracht en tegenoverdracht in de spreekkamer – zeg maar de wisselwerking tussen arts en patiënt’, vertelt Helmich. ‘Maar volgens mij realiseert niet iedereen zich hoe groot de impact van emoties in deze setting kan zijn. Wanneer een arts tijdens een consult bijvoorbeeld geïrriteerd raakt of boos wordt, is de kans groot dat dit de medische besluitvorming beïnvloedt. Maar ook emoties tussen collega’s op de werkvloer kunnen enorme impact hebben. Je moet als arts dus heel goed je negatieve – en positieve – emoties kunnen hanteren. Dat is één van de verantwoordelijkheden die je dokterstitel met zich meebrengt. Sterker nog: het is naar mijn mening een kern van je professionaliteit.’ Helaas is het leren omgaan met emoties een ondergeschoven kindje binnen de opleiding, aldus Helmich. ‘Ik vind dat er bij geneeskunde te weinig aandacht is voor emoties, ook in de verpleeghulp- of praktijkstage van het eerste jaar. Terwijl dat een geschikte periode is om er bij stil te staan, omdat studenten dan voor het eerst echt in aanraking komen met patiënten. Ze worden dan vaak geconfronteerd met heftige emoties. Maar de emotionele aspecten van hun professionele ontwikkeling krijgen vrij weinig aandacht, ook niet tijdens de co-schappen. Dan komt er zoveel tegelijk op studenten af, dat de aandacht voor emoties onder dreigt te sneeuwen. Terwijl het een cruciale fase is in de ontwikkeling tot dokter, want de meeste co’s spiegelen zich aan het gedrag van de artsen die ze dagelijks zien.’

november 2012

Emotionele achtbaan

Daar ligt volgens Helmich nog een schone taak voor de opleidingen. ‘Die zouden hun artsen en docenten bewuster moeten maken van de voorbeeldfunctie die ze hebben. Ze zijn een rolmodel voor studenten. Niet alleen qua medische vaardigheden, maar ook qua communicatie en het omgaan met emoties. Ik denk dat opleidingen via teach-the-teacherprogramma’s nog behoorlijke vooruitgang kunnen boeken op dit terrein.’ Expliciet Volgens Helmich valt de aandacht voor emoties prima te integreren in de opleiding tot arts. Wat haar betreft hoeft dat niet per se via nog meer zelfreflectie. ‘Begrijp me goed: het is belangrijk dat daar aandacht voor blijft, want zelfreflectie helpt studenten kritisch te blijven op hun eigen gedrag. En dat helpt weer om een completere dokter te worden. Maar het is wel een beetje een besmet woord, dus daarmee komen we niet. Emotietraining bereik je ook door meer onderwijs te geven over emoties, met aandacht voor overdracht en tegenoverdracht. Verder kun je het implementeren in de bestaande communicatietrainingen, al dan niet met simulatiepatiënten. Belangrijk blijft expliciete aandacht voor emoties op de werkvloer. Niet alleen door er als begeleider explicieter naar te vragen bij studenten, maar ook via je eigen gedrag: door te laten zien hoe jij er zelf mee omgaat. Ook zou je kunnen denken aan Grand Rounds met speciale aandacht voor het omgaan met emoties, zoals ze dat in de VS op bepaalde plekken doen. Er leiden meerdere wegen naar Rome.’ Daarnaast pleit Helmich er voor dat het contact met de praktijk gedurende de hele geneeskundeopleiding een rol gaat spelen. Bijvoorbeeld door

19 discours

studenten een langere periode te verbinden aan een vast team en hen zorg te laten geven aan eenzelfde groep patiënten. ‘Het verpleeghuis vormt de ideale plek om zelf actief te participeren in zo’n community of practice’, vertelt de arts-onderzoeker. ‘Patiëntgerichtheid en samenwerking staan daar immers centraal. Door gedurende hun opleiding vaker in een verpleeghuis mee te draaien kunnen studenten al vóór de co-schappen kennis en vaardigheden opdoen in de praktijk. Dit is belangrijk voor de ontwikkeling van hun professionele identiteit. Ze krijgen dan beter zicht op de verschillende rollen op de werkvloer – arts, verpleegkundige, patiënt – en leren hoe ze zich daar toe moeten verhouden. Die ervaringen kunnen ze vervolgens meenemen in hun ontwikkeling tot arts.’ Beoordelen Rest de vraag of – en hoe – je studenten goed kunt beoordelen op hun omgang met emoties. ‘Dat lijkt op het eerste gezicht misschien lastig, omdat emoties van een heel andere orde zijn dan feitenkennis’, aldus Helmich. ‘Harde feiten kun je makkelijk meten en toetsen via tentamens. Emoties kun je niet berekenen, maar je kunt studenten er wel op afrekenen. Want zoals gezegd behoort het goed hanteren van emoties tot de competenties van een goede arts. In Nijmegen deelden we studenten daarbij off the record in twee uitersten in: de huilebalken en de horken. Mensen uit de eerste groep kun je via training en ondersteuning goed bijsturen en beter leren omgaan met hun emoties, maar bij de tweede groep lukt dat helaas minder. In de praktijk blijken dit gelukkig allebei vrij kleine groepen. De meeste studenten vallen er precies tussenin.’ —

november 2012

Mentoren wijzen de weg De nieuwe masteropleiding Geneeskunde luidt de komst in van een nieuw fenomeen: Dedicated Masterdocenten. Deze AMConderwijsiconen begeleiden drie jaar lang een aantal co-assistenten bij hun eerste echte stappen in het artsenbestaan. ‘Dit moet echt een erebaan worden.’ Tekst: Tim van den Berg Beeld: Sake Rijpkema

Internist-nefroloog dr. Liffert Vogt legt geduldig uit hoe een nierbiopsie in zijn werk gaat. Om hem heen buigen acht geneeskundestudenten zich voorover en stellen gericht vragen. ‘Mogen we straks tijdens de co-schappen zelf een biopsie doen of moeten we altijd de nefroloog bellen? En wanneer haal je de radioloog erbij?’ De studenten, net begonnen aan de master Geneeskunde, zijn niet zomaar nieuwsgierig naar de handeling. De kennis kan straks van groot belang zijn wanneer ze zelf voor een patiënt staan. Na een inleiding van twee weken starten ze met hun co-schappen. Gelukkig staan ze er niet alleen voor: Dedicated Masterdocent Vogt gaat ze er doorheen slepen. Bij de laatste evaluatie van de studie Geneeskunde kwam als een van de kritiekpunten naar voren dat de begeleiding van co-assistenten beter kon. Kindernefroloog Jaap Groothoff en kinderendocrinoloog Paul van Trotsenburg, coördinatoren van de masterfase Geneeskunde, beamen dat. ‘Co-assistenten hopten van co-schap naar co-schap met verschillende wijzen van begeleiding’, zegt Groothoff. ‘We misten hierdoor een lijn in de ontwikkeling van de student tot arts.’ Intensief contact Met ingang van het huidige academische jaar is de studie Geneeskunde aan het AMC/UvA opgedeeld in een bachelor- en masterfase. De masterfase bestaat uit de co-schappen, aangevuld met een wetenschappelijke stage en enkele onderwijsmomenten. Nieuwe masterstudenten worden begeleid door een Dedicated Masterdocent (DMD). De 52 DMD’s krijgen ieder een groepje van zeven of acht studenten onder

20 discours

hun hoede, die ze gedurende de drie jaren van de master begeleiden. In het eerste half jaar is het contact intensief en treedt de DMD vooral op als docent bij het aanleren van medische, communicatieve en organisatorische vaardigheden. Geleidelijk verandert die rol meer in begeleiding en reflectie, zowel via persoonlijk gesprekken als door uitwisseling van ervaring en groepsintervisie. De bijeenkomsten vinden plaats tijdens terugkomdagen. De studenten kunnen dan praten over medisch inhoudelijke zaken. Hoe breng je bijvoorbeeld een tube in? Maar ze praten vooral over andere problemen die bij een co-schap komen kijken. Hoe om te gaan met een lastige specialist? De DMD dient een rolmodel te zijn voor de student. Acteurs Voordat ze aan hun co-schappen beginnen, krijgen studenten eerst twee weken training in het voeren van een medisch consult. Deze training wordt afgesloten met een assessment, waarin hun medische kennis en handelen nog een laatste keer zijn getest. De studenten van DMD Liffert Vogt hebben dit assessment zojuist achter de rug. Twee acteurs met onder andere vervelende jeuk, falende nieren en complicaties tijdens de zwangerschap, testten de toekomstige artsen. De consulten werden opgenomen met video en achteraf besproken door de groep. Een goede voorbereiding op de co-schappen, vindt DMD Vogt. ‘In voorgaande studiejaren werden voorafgaand aan de co-schappen ook twee voorbereidingsweken gegeven, maar deze waren nog vrij algemeen. Nu focussen we op de patiënt die de coassistent vanaf het eerste co-schap wegwijs zal maken in de theorie.

november 2012

dedicated masterdocenten

Met praktische voorbeelden krijgen de studenten een idee van wat ze straks te wachten staat.’ Deze vorm van just-in-time-learning zal tijdens de gehele masterperiode worden aangehouden, zodat de studenten de juiste informatie precies op het goede moment voor hun kiezen krijgen. Hierin speelt de Dedicated Masterdocent een belangrijke rol. ‘De studenten komen telkens weer samen met hun mentor,’ zegt Van Trotsenburg. ‘De DMD kent daardoor de sterke en zwakke punten van de studenten en kan ze daardoor gericht begeleiden.’

zelfvertrouwen op te doen. Dat is voor patiënten straks ook fijner.’ Wanneer de co-schappen eenmaal echt beginnen, komen de studenten elke donderdag bijeen voor onderwijs. In voorgaande jaren waren de onderwijsactiviteiten van co-assistenten meer verspreid over de week. ‘Daardoor lag onderwijs voor studenten vaak in de weg van het patiëntcontact’, zegt Vogt. ‘Het was onduidelijk voor artsen wanneer de studenten er wel of niet waren. Nu is de co-assistent elke donderdag afwezig, maar weet iedereen wel waar hij aan toe is. Dat geeft een bepaalde rust.’

Niet de minsten Voor de post van DMD zijn niet de minsten ingeschakeld. Zo staan onder meer Raad van Bestuursleden Marcel Levi en Maas-Jan Heineman op de kandidatenlijst. Groothoff: ‘Het is bijzonder dat mensen aan de top hier aan mee doen. We willen dat de DMD een erebaan is. Hij of zij moet een zekere uitstraling hebben waar de studenten tegenop kunnen kijken.’ De nadruk van de bijeenkomsten ligt daarbij vooral in het eerste jaar, wanneer de studenten nog relatief onervaren zijn. De DMD is gemiddeld ongeveer dertig uur per jaar bezig met de werkzaamheden. Hoewel ze nog niet aan haar eerste co-schap is begonnen, ziet masterstudent Julie de Graaf de mentorsessies met de DMD al wel zitten. ‘Als we straks problemen hebben tijdens de co-schappen, dan kunnen we er in deze groep mee terecht. Dat is wel een fijn idee.’ Ook de twee weken voorbereiding op de co-schappen vielen in de smaak. Julie: ‘Hiermee komen we alvast in de medische sfeer. Het helpt om wat

De opzet van de nieuwe master, met de Dedicated Masterdocenten, wekelijkse terugkomdagen en het just-in-time-learning, is onderdeel van een nieuw type onderwijs, zo merkt Vogt op. ‘Uit onderzoek blijkt dat persoonlijker onderwijs in groepjes beter werkt dan het oude frontale onderwijs. Massaal onderwijs in hoorcolleges kan wel werken, maar leren in de context van een actueel patiëntenprobleem blijkt effectiever om medisch handelingen aan te leren. De opgedane kennis dient uiteraard wel getoetst te worden. Het vraagt om een nieuw soort denken. Hopelijk kunnende Dedicated Master Docenten daar ook een bijdrage aan leveren.’ —

21 discours

‘De Dedicated Masterdocent moet een rolmodel zijn voor de student’

november 2012

feedback

Goed rapportcijfer van de leerling Arts-assistenten kunnen sinds vijf jaar hun opleiders beoordelen met het evaluatieprogramma SETQ. Voor het eerst zijn nu alle SETQ-cijfers van medisch specialistische opleidingen in Nederland met elkaar vergeleken. Twee opleidingen van het AMC staan in de top drie. Tekst: Tim van den Berg Beeld: Van Lennep

Wat is het geheim van een goede medisch specialistische op leiding? Prof. dr. Olivier Busch, hoofdopleider chirurgie in het AMC, zoekt het vooral in het draagvlak binnen de afdeling. ‘Er zijn altijd een paar specialisten die wat minder affiniteit hebben met onderwijs. Het is dan aan de groep om die mensen er toch bij te betrekken.’ De aanpak lijkt te werken. De afdeling Chirurgie eindigt in de landelijke vergelijking van SETQ bij de eerste drie, net als de AMC-afdeling Neurologie. De meting voor SETQ gebeurt elke zomer. Aiossen beoordelen dan anoniem hun opleiders op twintig punten en kunnen daarnaast nog goede en zwakke punten (verbeterpunten) van hun opleiders aan dit lijstje toevoegen. Dit resulteert in een evaluatierapport voor elke opleider, die per eigenschap kan zien hoe goed hij of zij het doet binnen de afdeling. ‘Dat was in het begin wel even wennen’, herinnert Busch zich. ‘Het krijgen van feedback was niet gebruikelijk onder specialisten. Maar na de eerste schok begon het wel te leven. Chirurgen zijn meestal competitief ingesteld en willen niet als nummer 16 van de 22 eindigen. Uiteindelijk gaan veel specialisten toch nadenken over hoe ze bepaalde eigenschappen kunnen verbeteren.’ Moeilijk meetbaar Dat het AMC goed scoort in de landelijke vergelijking is niet zo vreemd, vindt Kiki Lombarts, coördinator van het evaluatiesysteem. ‘De opleidingen binnen het AMC werken al vanaf het begin met SETQ en plukken daar nu de vruchten van. Het is moeilijk meetbaar te maken, maar vijf jaar SETQ heeft de opleidingscultuur in huis zeker beïnvloed. De kwaliteit van opleiden is nadrukkelijker een punt van aandacht, transparanter en beter bespreekbaar. De centrale opleidingscommissie van het AMC heeft zich daarvoor actief ingezet. Ook de clusterbrede aanpak, waarbij alle opleidingen gelijktijdig meten en de resultaten regionaal bespreken, draagt positief bij aan de kwaliteit van de opleidingen.’

22 discours

Een landelijke vergelijking van medisch specialistische opleidingen aan de hand van SETQ-scores gebeurde nog niet eerder. ‘Daar is het eigenlijk ook niet voor bedoeld’, zegt Lombarts. ‘De rapporten zijn echt bedoeld als feedback voor de opleiders. Met deze landelijke vergelijking wilden we zichtbaar maken welke opleidingen het goed doen, in de hoop dat anderen daar iets van kunnen leren.’ De scores van verschillende opleidingen in Nederland ontlopen elkaar overigens niet veel. Het zijn vooral de cijfers van de specialisten zelf die soms behoorlijk van elkaar verschillen. ‘Dat zie je bij vrijwel alle opleidingen’, zegt Lombarts. ‘De uitdaging ligt er juist in om ook de opleiders die het in de ogen van aiossen wat minder doen, uit te nodigen om zich te verbeteren.’ Van elkaar leren Daarvoor zijn voldoende mogelijkheden. Lombarts: ‘De SETQ-rapporten worden steeds vaker meegenomen in het jaarlijkse functioneringsgesprek van specialisten. Daarmee wordt de opleiding net zo belangrijk als het medisch handelen en het doen van onderzoek.’ Verder kent Lombarts verhalen van afdelingen die de SETQ-scores openlijk met elkaar bespreken, soms zelfs met andere afdelingen uit de regio. ‘Men kan dan van elkaar leren wat wel en niet werkt.’ Olivier Busch denkt dat ook de afdeling Chirurgie de SETQ-rapporten nog beter kan oppakken. ‘Er blijven genoeg verbeterpunten. We zouden bijvoorbeeld nog iets strenger kunnen worden wanneer dezelfde kritiek elk jaar weer terugkomt. Dan is het niet vreemd om aan een specialist te vragen: “Wat ga je doen om dit punt te verbeteren?” Staat de afdeling met meer vervolgstappen dan straks helemaal bovenaan de lijst met best beoordeelde opleidingen? Busch: ‘Ach, het is leuk om te zien dat we het goed doen, maar het gaat natuurlijk niet om rapportcijfers. Het gaat er vooral om dat we aiossen een goede opleiding bieden.’ —

november 2012

ag en da

agenda

15 en 16 november

10 december

4 februari

Onderwijscongres

Speeddate 2012

Training

NVMO-congres. Thema:

Jaarlijkse speeddate met specialisten

Training Solliciteren naar een

Assessment for learning

Plaats AMC, Voetenplein

opleidingsplaats

Plaats MECC, Maastricht

Tijd 16:00 - 18:00 uur

Plaats nog niet bekend

Inlichtingen www.nvmo.nl

Inlichtingen

Tijd 9.30 - 17.00 uur

www.coraaduva.nl/Speeddate

Inlichtingen knmg.artsennet.nl

20 november Ruyschlezing

10 januari

Prof. Alexander Tarakhovsky

Opleiden voor opleiders

19 februari

(Rockefeller University New York) over

STARTmodule Communicatie (andere

Masterclass

‘Epigenetic control of inflammation’

data 26, 28 februari en 13 juni)

Masterclass Solliciteren naar een

Plaats AMC, Collegezaal 1

Plaats Boerderij Langerlust,

opleidingsplaats

Tijd 17.00 – 18.00 uur

Amsterdam

Plaats Domus Medica Utrecht

Inlichtingen mw. S. van Vliet,

Inlichtingen Coby Baane,

Tijd 19.00 - 22.00 uur

s.a.vanvliet@amc.nl,

j.a.baane@amc.nl, 020 566 50 63

Inlichtingen knmg.artsennet.nl

020 566 7806 15 januari 29 november

Ruyschlezing

26 februari

Opleiden voor opleiders

Prof. Helen Hobs (University of

Opleiden voor opleiders

Coachen bij leren op de werkplek

Texas Southwestern Medical

STARTmodule Modernisering (ook

Tijd 15:00 - 19:00 uur

Center) over ‘nature, nurture and

op 12 april en 13 juni)

Inlichtingen Coby Baane,

nonalcoholic fatty liver disease’

Plaats Boerderij Langerlust,

j.a.baane@amc.nl,

Plaats AMC, Collegezaal 1

Amsterdam

020 566 50 63

Tijd 17.00 – 18.00 uur

Inlichtingen Coby Baane,

Inlichtingen mw. S. van Vliet,

j.a.baane@amc.nl,

s.a.vanvliet@amc.nl,

020 566 50 63

020 566 7806

29 november De Anatomische les Terrie Moffitt (Duke University,

7 maart

King’s College) en Avshalom Caspi

24 januari

Workshop

(King’s College) over ‘Groter worden

Masterclass

Workshop Solliciteren voor

met zelfbeheersing’

Masterclass Solliciteren na

co-assistenten

Plaats Concertgebouw Amsterdam

afronding van je specialisatie

Plaats nog niet bekend

Tijd 13.30 - 16.00 uur

Plaats nog niet bekend

Tijd 19.00 - 22.00 uur

Inlichtingen

Tijd 13.30 - 21.00 uur

Inlichtingen

www.amc.nl/anatomischeles

Inlichtingen: http://knmg.artsennet.nl

http://knmg.artsennet.nl

23 discours

november 2012

uit de polder

Helemaal thuis in Japan Inge Muntjewerff loopt haar wetenschappelijke stage in de Japanse stad Kagoshima. Ze verzamelt daar gegevens met behulp van een Holter ECG voor een statistische analyse van patiënten met het aangeboren lange-QT-syndroom.

Ik loop mijn cardiologische wetenschappelijke stage in Kagoshima, Japan, op de afdeling kindergeneeskunde. Ik werk hier omdat in dit ziekenhuis een grote database beschikbaar is met 24-uurs ECG’s van patiënten. Negen maanden ben ik bezig geweest met het regelen van deze stage. Nu ik hier eindelijk ben voel ik me helemaal thuis.

Vlak voor de kust van Kagoshima ligt de actieve vulkaan Sakurajima, die om de zoveel tijd een aswolk de lucht in spuwt waardoor het as regent in de stad. Overal

Ik heb mijn eigen bureautje waar ik aan kan werken, in een kamer die ik deel met twaalf mensen: twee secretaresses, één ervaren arts en voor de rest eerste- of tweedejaars artsen. Meestal een gezellige boel. Mijn Japanse kennis wordt dagelijks op de proef gesteld door de taal, maar ook door programma’s op mijn computer die hoofdzakelijk uit Japanse karakters bestaan.

waar je kijkt ligt zwarte as op straat of in zakjes bij elkaar geveegd, wachtend om te worden opgehaald door de opruimingsdienst. Als er te veel as in de lucht zit loopt iedereen met mondkapjes en met paraplu’s in de hand. Wanneer een tyfoon weer voor regen zorgt, dan spoelt alle as weg en krijgen we grote blubberplassen.

Kagoshima Medical Center is een klein lokaal ziekenhuis dat een beetje in de schaduw staat van het grote universiteitsziekenhuis verderop in de stad. Veel Japanse stafleden spreken slecht Engels. Ik leer het personeel hier Engels en zij leren mij Japans en Japanse gewoontes.

Japan is beroemd om zijn onsens, waarin je in een heet bad plonst en daar een paar uur in blijft weken. In Ibusuki Samen met een kinderarts, een diabetesverpleeg kundige en de secretaresse van mijn Japanse begeleider onderneem ik in het weekend allemaal uitjes. We bezoeken dan schrijnen en tempels, beklimmen bergen en drinken Japanse thee. Vaak krijg ik nieuwe soorten Japans eten voorgeschoteld, wat meestal erg lekker is. Tussen hun diensten door wil ik ook nog wel eens met de eerste- en tweedejaars artsen uit eten gaan. Dat is ontzettend leuk.

wordt je eerst buiten begraven onder warm zand en lavasteen, om alle onreinheid eruit te zweten voordat je het bad in gaat. Dit wordt soms zelfs om therapeutische redenen voorgeschreven. Ik vond het vooral erg ontspannend nadat ik vlak ervoor 4,5 uur lang een berg had beklommen.